/
ISBN: 2630-8207
Текст
TRAUMA-EREDETU
DISSZOCIACIO
Elmelet es terapia
A PSZICHOLOGIA GYAKORLATA
SZERKESZTETTE:
Kuritarne Szabo lldiko
Molnar Judit
Nagy Aniko
A gyermekkori bantalmazas es elhanyagolas, ahogyan mas traumatikus elmenyek is, bar-
mely korban es barhol elofordulhatnak. Ugyanigy nem kotheto sem helyhez, sem idohoz
az a jelenseg, hogy az emberek (kozottiik a mentalis egeszseggel foglalkozo szakemberek is)
hajlamosak atnezni az erintettek eletet uralo, felnottkorba is ativelo szenvedesek felett.
Mar kozel egy evszazada, hogy a magyar pszichoanalitikus, Ferenczi Sandor, ramutatott
ezekre a katasztrofalis kovetkezmenyekre, es arra, hogy a traumatizacio hogyan vezet a sze-
melyiseg disszociacidjahoz. Hangja pusztaba kialtott szo maradt, gondolatait nemzetkozi
szinten kollegai becsmerlese kiserte.
Ez az ertekes gyujtemeny, mely a teriilet klasszikusainak szamito angol es magyar eredetu
hozzajarulasok kincsestara, ekes tanubizonysaga annak, hogy a mentalis egeszseg teriileten
dolgozok, nemzetkozi szinteren es Magyarorszagon egyarant melyen felismertek es tovabb-
fejlesztettek Ferenczi uttoro gondolatait. A kotet olyan klinikai es empirikus tanulmanyok
gazdag tarhazat kinalja, melyek jelentosen gyarapitjak tudasunkat, segitik a trauma-eredetu
disszociacid megerteset, es fejlesztik diagnosztikus es terapias keszsegeinket.
A Trauma-eredetu disszociacid: Elmelet es terdpia nemcsak azok szamara hasznos olvas-
many, akik erre a meg mindig igen mellozott teriiletre specializalodtak, hanem a mentalis
egeszsegiigy barmely teriileten dolgozok, illetve a meg kepzesben levo szakemberek szamara
is. Annal is inkabb, hiszen palyafutasunk soran elobb vagy utobb mindannyian talalkozunk
olyan paciensekkel, akik trauma-eredetu disszociacidban szenvednek, s a mi felelossegiink,
hogy a leheto legjobb segitseget nyujtsuk szamunkra.
Onno van der Hart PhD
Emeritus professzor a kronikus traumatizacio pszichopatoldgiaja teriileten
Klinikai- es Egeszsegpszicholdgiai Tanszek, Utrechti Egyetem Utrecht, Hollandia
Kuritdrne Dr. Szabo Ildiko klinikai szakpszicholdgus, pszichoterapeuta, szupervi-
zor. Tanszekvezeto egyetemi docens, a Debreceni Egyetem NK Magatartastudo-
manyi Intezet Klinikai es Egeszsegpszichologiai Tanszeket, valamint a DE-n folyd
klinikai szakpszicholdgus kepzest vezeti. Klinikai temakkal, ezen beliil a sulyos
szemelyisegzavarokkal, valamint a disszociativ zavarok kialakulasaban komem-
zo szerepet betolto gyermekkori traumatizacidval foglalkozik az oktato es kutato
munkaja soran, valamint pszichoterapias gyakorlataban is. Szamos kozlemenye
es tobb kotete latott napvilagot ezekben a temakban. Kiemelt fontossagunak tartja
az elmelet es a klinikai (pszichoterapias) gyakorlat integracidjanak kepviseletet.
Dr. Molnar Judit PhD klinikai szakpszicholdgus, felnott integrativ hipnoterapeuta.
Palyajat a Debreceni Egyetem Pszichiatriai Tanszeken kezdte, ahol 10 evig dol-
gozott klinikai pszichologuskent. 2008 ota egyetemi oktatasban tanit, jelenleg a
DE Nepegeszsegiigyi Karan, a Magatartastudomanyi Intezetben adjunktus. PhD
disszertaciojat a sziiles utani szorongasos zavarok temakoreben irta. Erdeldode-
senek fokuszaban a posztpartum psziches problemak mellett a gyermekkori trau-
matizacio es a disszociativ zavarok melyebb megertese all, kiilonos tekintettel azok
kotodeselmeleti vonatkozasaira es kezelesere. Egyetemi oktato- es kutatomunkaja
mellett maganrendelesben praktizal.
Nagy Aniko, okleveles egeszsegpszichologus, doktorjelolt, klinikai szakpszichold-
gus rezidens. PhD kutatasaban a gyermekkori csaladon beliili bantalmazas fel-
nottkori egeszsegi allapotra gyakorolt hatasat vizsgalta szamos betegpopulacio
bevonasaval. Jelenleg a Debreceni Egyetem Magatartastudomanyi Intezete rezi-
densekent szakmai gyakorlatat a DE Klinikain tolti.
Reszt vesz az Intezetben zajlo oktatasban, pszichologiai
alapozo targyakat oktat a DE szamos kepzeseben ma-
gyar es angol nyelven.
9 786155 443817
A PSZICHOLOGIA GYAKORLAIA
Sorozatszerkeszto: Polonyi Hinde - Abari Kalman
A sorozat olyan tudomanyos megalapozottsagu, ismeretterjesztd jellegfl
munkakat tesz hozzaferhetove, amelyek reszletes es koherens kepet nyuj
tanak a pszichologia valtozatos temairol. Celunk, hogy megismertessiik
az olvasoval, hogyan alkalmazhatok a lelektan eredmenyei a minden-
napjainkban, hogyan jelennek meg a pszichologia jol ismert jelensegei
a minket koriilvevo vilagban. Kotetsorozatunk az elmeleti tudas alap-
veto szerepenek elismerese mellett, a pszichologia es hatarteriileteinek
gyakorlati jellegii, szakszeru bemutatasara vallalkozik. Ajanljuk a sorozat
koteteit mindenkinek, egyetemi hallgatoknak, gyakorlo szakembereknek
es a temak irant erdeklodo nagykozonsegnek is, de a szakmai igenyesseg
es a tudomanyos megkozelites miatt kiadvanyainkat az egyetemi oktatok
is haszonnal forgathatjak.
A sorozat tervezett kiadvanyai 2018-2020 kozott:
Sztancsik Veronika: A mentalis betegseg belyege
Polonyi Tunde es Abari Kalman (szerk.): Pszichologia,
Pedagogia, Technologia
Szeman-Nagy Anita: A hangulatzavarok es az idbelmeny
a pszichoterapidban
I’olonyi Tunde, Abari Kalman es Szabo Fruzsina (szerk.):
Innovacio az oktatasban
Polonyi Tunde, Nagy Aniko es Balajthy Daniel:
Pszichologiai gyakorlatok I.
Polonyi 1'iinde, Abari Kalman es Kiss Tamas (szerk.):
Vdlsagok niegelozese es kezelese
I' I. Ivlnj-iij eyjkoilata ISSN 2630-8207
TRAUMA-EREDETU
DISSZOCIACIO
Elmelet es terdpia
Szerkesztette:
Kuritarne Szabo Ildiko
Molnar Judit
Nagy Aniko
II. R£k6czt Ferenc Megyei es Varosi Konyvtar
ним
М2
201001368525X
ERDEKELTSEGNOVELO
TA MOG ATAS
Oriole! ns !5rsai
2018 | Uu<l.i|>esl
I
«) ()i iol<l es 1.11 s.u Ki.hIo es S/olg.'ill.ilo Kit.
Minden jog Icniil.n l\ а. Л kbnyv bai milyen moduli toi tend masolasa,
soks/orositasa a kiailo es a szerz.dk irasbeli engedelyehez kdtott.
Forditok: Erdei Marta (2.), Kato Szabolcs (2.), Vegvari Edit (3.), Toth-Merza
Katalin (4.), Belteczki Zsuzsanna (5.), Knapek Eva (6.), Velkey-Racz Anna
(7.), Balatjhy-Hidegh Bernadett (12.), Fekete Zita (13.), Brieger Katalin (14.),
Tasko Edina (15.), Kuritarne Szabo Ildiko (16.), Bodor Bernadett (17.)
A forditast az eredetivel osszevetette: Kuritarne Szabo Ildiko (2., 3., 4., 5., 6.,
7., 13., 14., 15), Marjan Babett (12., 17.), Molnar Judit (2., 3., 4., 5., 6., 7., 12.,
13., 14., 15., 16., 17.), Nagy Aniko (2., 3., 4., 5., 6., 7„ 12., 13., 14., 15., 16., 17.)
ISBN 978-615-5443-81-7
Olvasoszerkeszto: Kiss Marianne
Nyoinfatiis: Erdi Rozsa Nyomda
Nyomdai elokeszites: Szeker Ella
Kiadja: Oriold es Tarsai Kiado es Szolgaltato Kft.
1155 Budapest, Szent korona utja 11. 1./4.
www.orioklbooks.com | inloQi’orioklbooks.com
Megrcndcllicld a kiado fcnti clcilieloscgcin.
TARIAIOMJI (iY/1 К
ELoszo...........................................................7
ELMELET
1. Bevezeto gondolatok a disszociaciorol.......................13
Kuritarne Szabo Ildiko, Molnar Judit
1. Komplex traumatizacio gyermek- es serdulokorban ... .31
: Cook, A:, Blaustein, M., Spinazzola, J., van der Kolk, B. (szerk.)
3. Traumaval osszefijggo disszociacio: a konceptualis
vilagossag elveszett es megtalaltatott.........................79
van der Hart, O., Nijenhuis, E., Steel, K., Brown, D.
4. A disszociacio-elmelet legujabb fejlemenyei...............101
Spitzer, C, Barnow, S., Freyberger, H. J., Grabe, H. J.
5. Disszociativ zavarok a DSM-5-ben...........................113
Spiegel, D., Loewenstein, R. J., Lewis-Fernandez, R., Sar, V., Simeon, D.,
Vermetten, E., Cardena, E., Dell, P. F.
b. Az EMDR, a mentalis zavarok trauma-disszociacio modell-
jen alapulo pszichoterapia.................................181
Colin A. Ross
7. Az MPD vagy DDNOS diagnozisu paciensek megkulonboz-
tetese a В csoportba tartozo szemelyisegzavarban szen-
vedoktol......................................................191
Suzette Boon, NelDraijer
8. A disszociacio felismerese es meresenek lehetosegei fel-
nottkorban es gyermekkorban...................................213
Naqy Aniko, Kuritarne Szabo Ildiko
У. A trauma es a disszociacio Rorschach jegyei................249
Andrejkovics Monika
10. A gyermekkori traumatizacio kutatasanak modszertani
kerdesei....................................................269
Balajthy Daniel, Kuritarne Szabo Ildiko
I I. Maladaptiv almodozas......................................285
Sdndoi Alexanditi, Molnar Judil
PSZICHOTERAPIA
12. Az ISTSS szakmai kezelesi iranyelvei a felnottkori
komplex PTSD kezelesehez....................................305
Cloitre, M., Courtois, C.A., Ford, J.D., Green, B.L., Alexander, R, Briere, J.,
Herman, J.L., Lanius, R., Stolbach, B.C., Spinazzola,VandderKolk, B.A., van
der Hart, O.
13. Az imaginacio alkalmazasa komplex disszociativ zavarban
szenvedo betegek kezelesenek elso fazisaban.................321
Onno van der Hart
14. Stabilizacios munka a trauma kezeleseben................337
Janina Fisher
15. Traumatikus emlekek kezelese disszociativ identitas-
zavarban (DID-ben): indikaciokes kontraindikaciok. . . .353
Suzette Boon
16. A traumas emlekek kezelese komplex disszociativ
zavarban szenvedo betegeknel................................375
Onno van der Hart, Kathy Steele, Eilert Nijenhuis
17. Az atdolgozott Fraser-fele Disszociativ AsztaI Technika:
az enallapotokkal folytatott munkat szolgalo strategia
disszociativ zavarokban es az ego-state terapiaban . . . 401
George A. Fraser
18. ...Mely fajdalommal tudatjuk, hogy Teri ket es fel eves
koraban elhunyt... - Egy csaladi gyasz feldolgozasanak
tortenete...................................................423
Biro Erzsebet
19. Jellegzetes ego-state iilesek es KIP kepek komplex
gyermekkori bantalmazas aldozatanal.........................449
Belteczki Zsuzsanna
Eloszo
\ disszociacioval kapcsolatos ismeretek bovitese teren sok a tennivalonk. In
lion hosszu evek dta alig jelent meg mervadb szakirodalom ebben a temaban,
pedig a disszociativ zavarokkal kiizdo betegek felismeresehez es kezelesehcz
nelkiilozhetetlen ez a tudas. A nyugati vilagban ugyanakkor, az utdbbi evtize
dckben nagyon fellendiilt a disszociacid kutatasa. Kiilonosen a trauma-eredetu
disszociativ betegek jobb megertesevel es kezelesevel kapcsolatos klinikai le
n'ilet viragzik, ahol uj, szemleletformalo koncepciok jelentek meg olyan elmc
let i es klinikai megalapozottsaggal, amire batran epithet az a szakember is, akt
eldszdr dolgozik komplex disszociativ beteggel. Itt elsosorban az Onno van der
I lari es munkatarsai (2006) nevevelfemjelzett strukturalis disszociacid modi ll
re gondolunk, melynek a terapias vonatkozasait Suzette Boon, Kathy Steele es
Onno van der Hart szamos irasukban kristalytiszta logikaval adjak at a gya
koi Id szakembereknek. Az dlenjaro nemzetkozi egyesiiletek, mint peldaul az
1SSTD (International Society for the Study of Trauma and Dissociation) es az
I '.S'I’D (European Society for Trauma and Dissociation) kiildetesiiknek teki nt i к
a traumatizacidval, disszociacioval es minden trauma-eredetu kbrkeppel кар
csolatos tudas terjeszteset a szakma es a kozvelemeny szamara. Onalld folydira
lokat hoztak litre ennek a nehez es elhanyagolt tematikanak, konferenciakal,
tieningeket, online kurzusokat tartanak, a felnott es gyermek disszociativ pa
cicnsek kezelesevel kapcsolatos szakmai iranyelveket jelentetnek meg. Poulos
nak tartjak az erintett szakemberek kozotti egyuttmukodes es kommunikacio
elosegiteset is. Az ESTD a tema irant erdeklodo volt szocialista orszagokkal
kapcsolatban kiilonosen tamogatd, a Debreceni Egyetemen 2018 tnajusaban
rendezelt disszociacid konferencia is az ESTD tamogatasaval jott letrc.
A disszociacioval loglalkozo szakemberek a komplex disszociativ zavarokal
a mentalis eges/segiigyben gyakran dvezo szkcpliii/musra is reagalnak: szigo
ru modszcrtannal letrejotl nemzetko/i egyiillnnikodcsen alapulo kutalasokkal
hivjak lei a ligyelmel a sokszor tel sem isnu rt di •/<< lallv betegek lelczesere,
spei ialis kczelesi igenycile, a dlSSZ.oci.ili\ ps/ii hop.ilologi.il ncm/6 komplex
gyermekkoi i liaumali/ai 10 lelcnscgeic es a кiv.in.ilo (spei i.ilis) terapias slid
tcgia clei lieloscgcie (Bt and es inlsai, .’() I<>)
Ekolel szei kes/loikenl a saj.il disszoi i.tliv bclcgcink l< i .ipi.ij.i soi.in Iellat tilo
disszociativ vilag csodaja 6s nchezscgei, a szakirodalombaii lellelhcld hihetcl
len bolcsesseg es klinikai tapasztalat inspiralt benniinkel, mnnkankal pedig a
nemzetkozi szakirodalom nagyjainak batoritasa es tamogatasa segitette. A disz-
szociativ betegekkel vegzett terapias munka es a disszociacio szakirodalmanak
tanulmanyozasa nem elozmenyek nelkuli: jol illeszkedik a Debreceni Egyetem
Magatartastudomanyi Intezeteben dolgozo klinikai szakpszichologus oktatok
erdeklodesehez, es szerves folytatasat jelenti a borderline es komplex traumati-
zaciot elszenvedett betegekkel szerzett tapasztalatainknak. A kotetben nehany
fontos cikk magyarra forditott valtozatat, valamint sajat es kollegaink irasait
nyiljtjuk at az olvasonak. Nehez volt a valogatas a tengernyi anyagbol, de ossze-
allitasunk - elso lepeskent - remelhetoleg segiteni fogja a disszociativ betegek
kel dolgozo kollegakat.
A kotetet klinikusoknak, a mentalis egeszseggel foglalkozd elmeleti szakem-
bereknek es pszichologus hallgatoknak ajanljuk. Kiilonosen fontos lenne, hogy
ne csak az egeszsegiigyben, hanem az elet barmely teriileten traumatizalt popu-
lacioval talalkozo szakemberek tajekozottak legyenek a traumatizalt szemelyek
viselkedeset mozgato rejtett, belso erok vilagaval kapcsolatban, akar iskolakban,
gyermekvedelemben, vagy biintetes-vegrehajtasi intezmenyekben dolgoznak.
A kbtet elso fejezete a disszociativ zavarok kialakulasaban etiologiai szerepet
jatszo gyermekkori komplex traumatizacio kerdeskdret tekinti at az egyesult
allamokbeli National Child Traumatic Stress Network komplex trauma mun-
kacsoportjanak tanulmanya alapjan. Tisztazza az alapfogalmakat, a traumati-
zacio jellemzoit es kovetkezmenyeit, osszefoglalja a terapias vonatkozasokat. A
teljes koru attekintest nyujtd anyagot rovid esetreszletekkel illusztraljak.
A kovetkezo harom fejezet (Van der Hart es mtsai., 2004; Spitzer es mtsai.,
2006; Spiegel es mtsai., 2011) a disszociacio konceptualis kerdeseit mutatja be.
A disszociacio definiciojat, az idesorolhato jelensegek koret es tipusait mai na-
pig vitak ovezik, csakilgy, mint a normal es a patologias disszociacio kozotti
kapcsolat kerdeset. F.ppen ezert felbecsiilhetetlen erteku a klinikusok szamara a
Van der Hart es munkatarsai nevehez kotodo strukturalis disszociacio modell,
amely pontosan definialja, hogy mit tekint disszociativ jelensegnek (azaz a sze-
melyiseget alkoto pszichobiologiai rendszerek megosztottsagat), es melyek a
kapcsolodo, de nem disszociativ jelensegek. A strukturalis disszociacio modell
driasi segitseg, biztos vezerfonal es ertelmezesi keret a trauma-spektrum zava-
rok megerteseben es kezeleseben.
Spiegel es neves munkatarsai tollabol a DSM-5 disszociativ zavarok feje-
zetenek elokeszito anyagat olvashatjuk. A tomor anyag a disszociacioval kap-
csolatos kritikus kerdesek attekintese utan sok informaciot nyujt az egyes
disszociativ korkepekrol, es egyiittal bepillantast enged a DSM mddositasok
muhelytitkaiba.
Colin Ross, aki szinten neves szakember a trauma-eredetu diss/m i.'u io le-
ren, osszekoli, inlegralja a Iraiuna credetu zavarokkal k.ip<solalos lci.ipi.is
niodi ll' k'I llc\ '/i tc'.eii а/ I M I >B, 1 । nil'll i||'. h s/o>. i.U io es .1 disszoi la
i io Brow n tele BASK modi ll|ein к in I . in i |i i ininologi.n al meglogahna/.oll
il.ipx(lesci ko/oll mutalja li I a paihi.. al
Sn/i'llc Boon, az elenjaro Holland diss/oi i.i* id iskola tagja, Van dei I lari
szillenn l.irsa, a disszociativ iilenlilasz.nai Ban (icgcbbi elneve/essel nmllip
lex szemelyisegzavarban (MPI))) szemedo betegek dramalikus szemelyiseg
zavartdl valo clkiilbnilescben segit. Irasaban olyan finom jelentcsarnyalatokra
lu'vja lei a figyelmunket, amelyek a beiegek reszletes kikerdezese nelkiil nem
del nlnenck ki.
A kovelkc/6 negy fejezetet a Debreceni Egyetem Magatartastudomanyi In
l-zclenck munkatarsai irtak. Bemutatjak a disszociaciora utalo jeleket, kerdoi
ves es inlerjii eljardsokatfelnottesgyermekdisszociativkorkepek eseten (Nagy
\niko, km il.irne Szabo Ildiko); valamint a Rorschach tesztben a traumali/.a
cioia es a disszociaciora utalo sajatossagokat (Andrejkovics Monika). Balaj
ili\ I >aniel egy sokat vitatott temdt targyal, az elfeledett, majd ujraemlekezeU
(leioveied) emlekek (peldaul a felnottkorban elobukkano, evtizedekkel ко
i.ibb.m (orient gyermekkori trauma-emlekek) kerdeset, ezeknek hitelessegel.
\ kerdeskor polarizaltsagat sokszor nem tudomanyos tenyek, hanem szemelyes
ci inletlseg. szemelyes erdekek is mozgatjak. Sandor Alexandra es Molnar Judil
leje/ete egy ill hon korabban meg le nem irt jelensegre, a maladaptiv nappali
ilrnodo/asra hivja tel a figyelmet.
\ konyv masik nagy tartalmi egysege a komplex traumatizaciot elszenve-
dei! beiegek psz.ichoterapiajaval foglalkozik. Abban teljes a szakmai konszen
zu .. bogy a traumatizalt betegek eseteben harom fazisii terapidra van sziikseg,
ei ie < pul az ISTSS magyarra forditott szakmai iranyelve is. Hosszii stabilizacio
I ell, hogy megelozze a trauma feltarast, ebben Van der Hart es J. Fischer irasa
cgcszcn konkret eszkoztarak bemutatasaval kinal segitseget. A traumafeltaras
a lei apia masodik szakaszaban - nagy kihivasok ele allitja a beteget. Gondos
h Imercsre van sziikseg, hogy eldonthessiik, lehetseges-e belefognunk ebbe a
mnnkaba (S. Boon, 1997), es ha igen, milyen kriteriumok teljesiilese sziikseges
i bhvz, lov.ibbii, hogy hogyan illeszkedhetiink a legjobban a beteg teherbh dsa
ho/ (\ an der 1 lari es mtsai, 2012). A fejezetekbol nemesak a szemleleti kerde-
Ido l es a Icrapias strategia lenyegevel, hanem konkret terapias technikakkal
is incg.isiiicrkcilheliink (pl. hipnozis, EMDR, ego-state technikak, disszociativ
a ./i.il ledmika), es a vonatkozo fejezetek reven a strukturalis disszociacio el
ni< R i inelyebb megismeresevel is gazdagodhatunk.
\(y,ul ket esetismertetes zarja a kotetet. Biro Erzsebet egy csaladi gyaszlel
dolgoz.isl n le, melyben a csaladi rendszer eg£szevel, az alrendszerekkel es az
eg\( ii( kkel is foglalkozik, narrativa modszert alkalmazva. Belteczki Zsuzsa
(•si lr pi dig egy komplex gyermekkori (raumalizaciol elszenvedelt lerfibeleggel
lolytalotl tcrapia lonlos icszleleit mutalja be, clsosorban az ego stale Icchnika
illii./li.ilasa celjabol
1 s.e/Ai.s lt>k
ELMELET
Bevezeto gondolatok a disszociaciorol
Kuritarne Szabo Ildiko, Molnar Judit
ill и .1 lejezelbcn a disszociacio szakirodalmanak nehany fontos szempontja-
। । hi\iuk lei a ligyelmet, es megkisereljiik kiemelni es dsszekotni - a teljesseg
l m< nelkid a kotetben szereplo fejezetek mondanivaldjat. Nehany olyan
Mt l< n< 11 es ehneleii vonatkozasra is utalunk, amelyek a dontoen klinikai hang-
iilyu ( y /clekbcti kevesbe jelennek meg.
Torteneti aspektusok
A dt s/oi i.k io jelentese nem egyseges a szakirodalomban. A fogalom legkorab-
1'1 h । nalaLa turn a traumatizacioval, hanem az allati magnetizmus (Mesmer)
a liipno/is (meslerseges szomnambulizmus) jelensegevel allt kapcsoltban
11 г 11 !l>09). Jelenlcse a tudat/tudatossag (vagy az akkoriban a hasonlo erte-
I. inlx n li.is/nAll s/emelyiseg, ego, lelek, elme) megosztottsagara utalt (Van der
II ul Doiaby, 2009).
/ 1 I ben Piiysegur nidrki, Mesmer tanitvdnya hipnotizdlt egy egysze-
iii loldnnivcst, Viktort. Viktor a magnetikus szeansz sordn ertelmesen
l’i elected a hipnotizorrel, es teljesitette a szuggesztiokat. Viktor eber
о// 1/>(|//><ш ainnezids volt a szeansz sordn tortentekre, de ha iijra indu-
tiillak a niesleiseges szomnambulizmust (hipnozist), azderilltki, hogy
К /'. л го// az iisszcs megelozo illesre emlekezni, sot kivaloan ernleke-
। и ii ebei allapotban tortent esemenyekre is. A disszociacio atyjdnak
idaHlcll Пепе land (1859-1947) hires esetei hasonlo inodon kettos
iinhilossaggal. hellos szenielyiseggel rendelkeztek. Lucie semmire sem
। inh K ell a hipiidzis sordn tortent esernenyekbol, de a indsodik, hip-
nuiiktis s enielyisege, akit Adrienne-iiek liivott, emlekczett mindenre.
\ihieiiiie volt az, ahi vegrehajtolta a posdhipnotikus utasitasokat. Ha
I ih ie engedehneskedetl a negativ halhn indciakia vonalkozb szuggesz-
lidknak, lelhil nem hit In ruyr neni hallotta a hennitalott ingei I, Adri
i'liiii hilhi Ibillalla a I \diiunii < nih < It ih liiiiiy alyaii hainiia
(ikiis clelcsemeiivic is, aiiiiie 1 iitic анте io null \lnnlc ck lanclcl
a disszociacid else Ibrvcnyeiiek iiiegjogahiiu. </><//</ w click iiiiszci iiit
a hiszterids tiinetek, a vaksdg, benulds, anesztezia, ainnc in nem In
dattalan lelki jelensegek, hanem az elveszettnek hill n elck, gondo
latok es egyeb pszicholdgiai funkeiok valdjdban tudatosak, esupdn
csak nem kapcsolddnak az elsodleges szemelyiseg ёп-erzetehez. Ezek
a tudatos tartaimak es jelensegek mas gondolatokkal es eszleletekkel
kapcsolodva egy masodik tudatossagot kepeznek. A masodik tuda-
tossag/szemelyiseg sajdt en-elmennyel, sajdt szelferzettel rendelkezik.
A hiszterids szenzoros es motoros hidnytilnetek tehdt nem deficitek,
hanem a normal mentalis allapottal es az ennel valo osszekapcsoltsdg
(asszocidcio) eldgtelensegebol szdrmaznak. (Dell, 2009). Ahogy Taine,
a francia filozofus fogalmaz: „Ket gondolat, ket akarat, ket killonbozo
magatartds letezik ugyanazon szemelyben, melyek kozill az egyiknek
a szemely tudatdban van, a masiknak nines tudataban. Az emberi agy
szinhaz, ahol idonkent egy mdsik szinpadon egy mdsik darabot jdtsza-
nak, melyekbol csak az egyik van kivildgitva. ... Az ego megkettozo-
desere talaltunk rd itt, ket pdrhuzamos esfiiggetlen sorozat szimultdn
jelenlcterc, a cselekvcsek ket kozpontjara egymds mellett, ugyanabban
az agyban, mindkettonek megvan a maga dolga, megpedig egymdstol
eltero dolga - az egyik a szinpadon, a mdsik a szinfalak mogott zajlik.”
(Taine, 1878; idezi Van der Hart es Dorahy, 2009).
A 19. szazad masodik feleben a disszociacid kulcsfogalom volt a hiszteria
es a hiszterias tiinetek magyarazataban. Janel a hiszteriat a szemelyes szintezis
betegsegenek tartotta. (A korabeli hiszteria fbgalom a mentalis zavarok tagabb
koret, a mai disszociativ, konverzios, szomatizalo, borderline es poszttraumas
allapotokat jelolte, Van der Hart es Horst, 1989). A szintetizalo funkeiok gyen-
gesege hiszteriasoknal alkati adottsag, de betegseg, kimeriiltseg es a traumati-
kus esemenyek keltette vehemens erzelmek is szerepet jatszanak benne. A hisz-
teriasok csokkent integrativ kapacitassal rendelkeznek, a tudatossaguk mezeje
beszukiilt, igy a szemelyiseget alkoto gondolatok es funkeiok nem kepesek in-
tegralodni, hanem disszocialodnak es onalld eletre kelnek. Minei sulyosabban
traumatizalt a szemely, annal eroteljesebb a dezintegracid, es annal fragmental-
tabb a szemelyiseg (Van der Hart es Dorahy, 2009).
Janet velemenye szerint a disszociacid sem nem univerzalis, sem nem nor-
malis jelenseg. Hiszteriasoknal fordul eld, akik veleszuletett mddon korlatozott
integrativ kapacitasuk miatt nem kepesek a traumatikus elmenyt a szemelyise-
giikbe integralni. A disszociacid soran nem lehasitjak a traumatikus emleket az
elsodleges szemelyisegukrol, hanem a traumatikus elmenyek (6s a lrauui.ilikus
elmenyek emlekei) soha nem is asszocialddtak az elsodleges szcnich isdggel,
nem epiillek bele, hanem egy, a szemelyisegen beliil elo ni.r.ik к ihL./ci he/ so
roloellak. Л/elsodleges szemelyisegegysc;gessege et inh lli n . Ji , ot )lt( ц> altal,
111II11 III III h.is.nl If, I IK 11 .1 li .11IIII.Il il. n , < hl и ,n<|. es enilekek so! 1.1 mtn IS
nil.il л/ elsodleges s/tuiil)iscg r<"/ci Им и s eniponlbol a/ amne/ia illu/to:
i i к .ddlcgcs s/einely iscg m in keph leu .1/ cmk'kczcsre, hanem nem is ren-
Ь ll (zil .i tudassal A hisz.lerias betegek ,il usunj ps/ichologiai fiankeioszintje
I oo ikczli hcn a It lumilikus cscnicnyek az clnie egy szeparalt szegmensebe
11 lultn 1 es egy masodik pszichobiologiai rendszert, egy masik tudatossagot
I • pi /nek, amelyek az automat izmusok riljan emancipalddnak, onalld eletet el-
in Im I (Delk 2009).
A disszociacid letrejotte:
aktiv vagy passziv folyamat eredmenye?
I i< ml nem loglalkozott hosszan es kimeritoen a disszociacio fogalmaval.
V in ./Lei iav al kapcsolatban azt a (kesobb visszavont) nezetet kepviselte, hogy a
Iif./i< i ta li.iuinalikus gyermekkori tortdndsekkel fugg ossze. Kialakulasaban az
fllop.isnak es a konverzionak tulajdonitott nagy szerepet. A Janet-fele megko-
Iii< ss< I cllenletben, a freudi koncepcioban ahisztdrias amneziavagy a hiszte-
il i lu nulas akltv, energiat igёnylд vёdekezб manover eredmenye (Dell, 2009).
tieji'iiie motivalt, aktiv erok kiizdelmenek koszonheto, es сё1га iranyul: ved
flz • llogadhatallan vagyak es kesztetesek ellen. A pszichodinamikus szemleleti
u im k mcgleleloen a fokusz nem a jelenseg (a disszociativ allapot vagy ha-
ul i .) lelezescn van, hanem az azt ktrehozo, egymassal konfliktusban allo erok
din niiik.ijara keriilt. A tudat tartalmainakhasadasa, maga a jelenseg, ehhez кё-
। I tn.isodlagosjelentosegu.
I пи t disszociacid koncepciojanem tetelezpozitivvagy adaptivcelt: a Janet-i
dt szoi i,u io a szintetizald kapacitas gyengesdgdbol kovetkezik, lenyegeben az
liiloi in.к inleklolgozo rendszer elegtelensege. A mentalis funkeioszint olyany-
u\ it a ,d,k sony, hogy egyes informaciok megkeriilik az egot ё8 letrehoznak egy
m.।.ik, imlalos, ile az elsodleges szemёlyisёg szamara nem hozzaferheto tarto-
inanyi a elnicben. A nem-pszichoanalitikus megkozelitesben a disszociacio
i li.и c/i a disszociativ pszichikus szervezбdёst es strukturat jelentette elsosor-
I in I //el s/emben a freudianus modell az aktiv, motivalt folyamatokra, nem
i di .s uci.H id strukturakepzo vonatkozasaira koncentral, 6s a disszociacidt let-
'' ho/o elh.it ito vedekezo folyamatokat 6s eroket univerzalis jelensegek meg-
m dv.inidasanak lekinti. Ferenczi kiv6telt кёрег, 6 hangsiilyozza, hogy adisszo-
t.n io li iginenluinokra osztja a szemёlyisёget, amelyek mindegyike szeparalt
/< iiii'ljisrgkenl viscJkedik, mikozben nem is tudnak egymas letezeserol.
Knsii maskent fogalmazva a lenli ket iwzopont azt а кёЫёв! implikalja,
hop । dtss/m iac io el hat tlasnak lekinlhelo e, melynck celja a szeimily vёdelme;
o .nn a dtss/odlkio a vedekezes iisszeomlasa, melynck soran a kezelhetetlen
11 zcliin .ill.ipolok htllci hehk a szemely coping kapac il.is.il, akad.ilyozzak a pszi-
holoi'ial es hiolovjai lol\atnalok inlcgt л io al, s.ijalos, niodosult inlot tnacio
It l<Inigo/,( .ho/ (ill cnnek a In.inj aho/) \e/clm. (Nt cithur, es Den Bolt, .’007).
A model n elmelelek (peldaul I’utii.iiii iig) ncuvrll dr.zl- id \ isclkedescs alia
polok modellje, idezi I )ell, 2009), noha elismerik. hogx a disszm ia< i<S vidolunk
dot is belolt, inkabb az integrally kapacilas hianyakenl, fejlddcst k.uosodaskenl
ertelmezik a patologias disszociaciot (elsosorban a szemely iseg si t ukl oral is meg
osztottsagat is erinto komplex disszodativ zavarokat) (Carlson es mtsai, 2009).
A szemelyiseg strukturalis disszociacioja mint
a traumaval osszefuggo zavarok alapveto jellemzoje
A Van der Hart es munkatarsai altal kepviselt strukturalis disszociacio modell
(2006) a Janettol szarmazo eredeti disszociacio felfogast kepviseli es fejleszti
tovabb. A strukturalis disszociacio a szemelyiseg megosztottsagara utal, ami
traumatikus esemenyek kovetkezteben jon letre, es integrativ deficitkent ertel-
mezett. A modell integral) a a szerzok disszociativ betegekkel szerzett klinikai
tapasztalatait, a disszociacio klinikai es elmeleti szakirodalmat es a fejlodesi
pszichopatologia szemleleti keretet (Steele es mtsai, 2009).
A trauma-eredetu strukturalis disszociacio a szemelyiseg tartos megosztott-
sagat, disszociativ szervezodeset jelenti, melyben a szemelyiseg sajatos pszicho-
biologiai aln ndszerekre, szemelyisegreszekre hasad, amint a szerzok a disszo-
ciacio modern kori alapmuveben, a The Haunted Self (2006) cimu kotetiikben
kifejtik. A traumatikus esemenyekre adott valaszkent letrejovo megosztottsag
nem veletlenszeru, hanem evolucios alapokkal rendelkezik. A disszociativ sze-
melyiseg egy vagy tobb, a hetkoznapi elet viteleert felelos alrendszerbol (latszo-
lag normalis szemelyiseg, Apparently Normal Part of the Personality, ANP) es
egy vagy tobb ugynevezett erzelmi szemelyisegreszbol all (Emotional Part of
the Personality, EP). Mindegyik resz sajatos tartos mintazattal, „szemelyiseg-
gel” rendelkezik: a tobbi resztol eltero, egyedi modon latja a vilagot, onmagat es
~ masokat, mas tipusu ingerekre aktivalodik, es sajatos valaszkeszseggel rendel-
kezik. Mindegyik reszre jellemzo az egyedi tartalmu „nonrealization”, azaz ki-
- sebb (vagy tobbnyire nagyobb) „vakfoltjaik” vannak az oneletrajzi emlekezetbe
tartozo miiltbeli esemenyekre (ANP), avagy a jelenre vonatkozoan (EP-k). Az
EP-k a traumatikus emlekeket es a traumaval kapcsolatos vedekezo rendszere-
ket tartalmazzak, mig az ANP fel a traumatikus emlekektol, elkeriili azokat, es
a mindennapi feladatokra koncentral. Az ANP (bar nagyon magas szinvonalon
is funkcionalhat, eppen azert, mert levalasztja a traumat) csak latszolag norma-
lis, valojaban sok a hianytiinete: elidegenedettseg, tompultsag, amnezia az on-
eletrajzi emlekezet fontos (traumatikus) aspektusaira. Az EP-k a multban ra-
gadtak, a jelent, tobbek kozott azt a fontos tenyt nem realizaljak, hogy a szemely
immar nem vedtelen kisgyermek. Az EP-k, ha aktivalodnak, intruziok formaja-
ban betorhetnek az ANP tudataba, vagy teljesen atvehetik a viselkedes lololi
kontrollt. Az ANP-k es EP-k bcjosolhatdan kiilonbozo ps/ii hologi.u h/u>logiai
es neuronalis valass/al reagalnak a Iraumahoz kondii i«»n.ill nip,< l‘'i-<• Л/ I I’ к
az erzelmi reaklivilashoz lixallak, mig az ANP к g1.in>l|.il iz ( min inii.iliiasl
\ di.ss/oi I.il iv s/cmcl\ iscgs/ct \ . z< >< I • In I .plcxil.iS knlonlclc s/m l)i'tl kep
\ r.cllicl i, melvekel elsodlcges (akiil -.liiss/, Ziivar. P1SD), masodlagos es liar
hiidlagos (Id I >) Sl111klui-ills ilissziи i,к иikci11 os/1. 11 у u/n.ik a s/er/ok. Komplcx
s/ci vc/Pdes eseleu a reszek konllikliisban .illhal nak egymassal, vagy egyes re-
ek li llielnck a lobbieklol. Inli iiziv iliiiamika, bonyolull, rendszerszemlelet-
bi n ei lelmezheld belsd elel jellem/6 a disszocialiv betegre, de az is lehetseges,
ho ;y (egyes) reszek hosszii ideig alvo, lalens iillapotban vannak. A reszek ko-
>111 lobia es az ebbol kovetkezo elkeriiles az allapot fennmaradasaert felelos
i gyik Icnyezo. Az egyes szemelyisegreszek kiilonbozo mertekben kidolgozot-
lal es aulouomok. Lehetnek erdteljesen, amnezias gattal elvalasztott modon
. rp.uallak, vagy csak kevesbe szeparaltak; kiilonbozo szerepeket toltenekbe,
t mindegyik rendelkezik sajat szelferzettel.
\ disszocialiv liinetek a szemelyiseg strukturalis megosztottsaganak mani-
li i.u ku. A slrukturalis disszociacio elmelet elutasitja a disszociacio fogalma-
n.il kilagilasal (lasd alabb). A tiineteket ket szempont szerint csoportositjak:
рч/iiiv cks negativ, pszichoform es szomatoform tiinetekkent. Tehat ez a modell
(a RNO 10-hez hasonldan) a konverzios tiineteket es az intruziv szomatikus
li.nun.। lijraeleseket is a disszociativ tiinetek korebe sorolja. Nagyobb hang-
mi} l liclyez a pozitiv tiinetekre, melyek az ANP-be betdro es az ANP szama-
i i । nidcgen EP-k erzesei, gondolatai, viselkedesmodjai, vagy szenvedest keltd
11.mm.i eredetu fragmentumok. A pozitiv tiinetek szenvedest keltenek, mig a
in I'.iin liinelek (hianytiinetek), azaz az amnezia, az erzelmi dermedtseg, de-
pn szonali/acid (rovid tavon) vedo szerepet toltenek be.
\ sii ukl ura I is disszociacio koncepcio nemesak a disszociativ zavarok er-
i< Ime/esiben es kezeleseben iranymutato, hanem az bsszes trauma-spektrum
/n\ .111.1 alkalmazhatd. A disszociacio ebben aszemleleti keretbenminden trau-
in.i spekirum zavar (akut stressz zavar, PTSD, komplex PTSD, disszociatiy^jCaiTTjx.
t.iink) ko/os es specifikuskozponti pszichobiologiaipatomechanizmusa^ v
га |
Normal es patologias disszociacio
\ .iiiiklinalis disszociacio elmelet olyan szakmai kontextusban jelent meg;—
imi lybcn a/ 1960-as evek vegetdl a modosult tudatallapotok (hipnozis) irant
uh ,'ujiill ludomanyos erdeklddes iij jelentestartomanyokat vont be a disszo-
ii.iJd logalmaba. Ebben a kitagitott ertelmezesben nemesak a szemelyiseg
11 в i'i is/1 oil saga biil (kompartmentalizacidjabol) szarmazo tiineteket, hanem
i niinlosull ludalallapoiokhoz tartozd jelensegeket is a disszociacio reszenek
Ickmiik, hololl a lag koncepcio kritikusai szerint - a disszociacio e ket for-
mal.। alapvctden kiddnbd/o mechanizmusokon alapul. (Az utdbbit detachment
(i hdcgcncdcs) clneve/essel is s/oklak illelni.) Megjelenik I lilgard neodisszoci-
। ins Iriiii.ij.i, aiuely s/erinl az emberi clmc a hierarebikusan s/ervezell kont-
nillu iids/i ii knck kos/oiiluiocn kepes kiilbnbdzd aklivilasol. szimullan vegre
li.ijl is,и,i, llli lyt'l s/mli ii diss/oi i.iliv iiiiikodcsmiidii.ds Ickinlcuek. A liipno/is
kutatasbol jol isincrt rcjtctt mcghgyclo p.ii ,nhg ni.i imii llilg,.ud Lisci htisen
igazolja a mentalis aktivitasok cgyinasfol vis/onylag |ii|.',gclh ji ( diss/ос i.ill) inii
koctesenek kepesseget.
A fentiekkel parhuzamosan az akademikus (nemklinikai) inegkozelilesben
a 20. szazad utolso evtizedeiben uralkodova valt az ugynevezett disszociativ
kontinuum hipotezis. Ennek tiikreben a disszociacio dimenzionalis jelenseg,
amely normal es patologias (a szemёlyisёg strukturalis megosztottsagan alapu-
16) disszociativ jelei^geket egyarant tartalmaz. Tobbek kozott Braun, Hilgard,
Vermetten, Bremner, Spiegel, Waller (idezi Dell, 2009) kepviselik ezt az allas-
pontot. Eszerint a disszociativ jelensёgek az emberi ё1тёпу reszei, melyek a
normal disszociaciotol egёszen a dimenzio masik vёgёn elhelyezkedo patolo-
gias megnyilvanulasokig terjedhetnek. Ez a tag disszociacio fogalom multidi-
menzionalis konstruktum, amely szamos kiilonbozo eredetu es tipusu elmenyt
foglal magaba: a mar emlitett modosult tudatallapotokat, mint a deperszona-
lizacio, abszorpcio, spontan transzallapotok; a szimultan zajlo kiilonbozo kog-
nitiv aktivitasokat (pl. beszelgetesbe meriililnk, es kozben autot vezetiink) ёв a
szemёlyisёg megosztottsagabol eredo patologias disszociativ jelensёgeket (mint
рёМаи! az amnezia).
A dimenzio egyik vёgpontjan allnak a normal disszociativ jelensegek, ame-
lyek viszonylag gyakoriak es bizonyos кбгЫтёпуек kozott (stressz, faradtsag,
betegsёg, monoton aktivitas) barkivel elofordulhatnak. Ezek, ha rovid ideig tar-
tanak, ё8 spontan oldodnak, nem jelentenek pszichopatologiat. Korossa csak
akkor valnak, ha sulyosak es tartosan vannak jelen, akadalyozva a mindennapi
elet vitefot.
A normal disszociacio ё8 a patologias disszociacio elhatarolasaban a disz-
szociativ jelenseg elobbiekben emlitett tipusa es idotartama mellett a disszoci-
ativ mйkodёsm6d fennallasanak adaptiv jellege is fontos szempont (Dalenberg
es Paulson, 2009). A peritraumatikus disszociacio рёЫаи!, amely kozvetleniil
a traumatikus ё1тёпу atelese soran aktivalodik, ha gyorsan oldodik, normal
es adaptiv ё1тёпупек tekintheto, hiszen a fenyegeto helyzetben valo tufofost
szolgalja. A tudat beszukii^se, az ёггёквгет eszleles megvaltozasa, vagy az
6rzelmi ledermedes vёd a megrazo ё1тёпу П^ё1ё8ё1б1, atmenetileg megszu-
nik vagy csokken a testi fajdalonforzet, az esetleges atmeneti amrfozia pedig
kozvetleniil a traumat koveto idoszakban mentesit az elfogadhatatlan 0>г1ёпё8
tudatosulasatol. Az igaz, hogy a peritraumatikus disszociacio PTSD kialaku-
lasra hajlamosit, de nem dnmagaban a traumatikus е8етёпу soran jelentkezo
disszociacio а ра^^ёп faktor. A PTSD ёв a disszociativ zavarok 1<1а1аки1а5аёгГ
az a felelos tёnyezб, hogy a disszociativ jelensёgek a tёnyleges fenyegetёs meg-
sziinte utan is fennmaradnak.
A normal disszociacio leggyakoribb formaja az (funkcioromlast nem ered-
тёпуего, idotartamat tekintve kontrollalhato) abszorpcio, mclynek soran a
szenfoly intenziven belemeriil valamely belso (pl nappali rflmoJo/.isbu) vagy
kiilsd ingerbe (pl. konyvbe, lilnmczesbe), es mimic kozben .i i< iht.i il каре so
latos ludalossjga jclcntoscn lecsokkcn vagy inigs/uink hn суд ben j tudat
bl I '.< gcllck, kill nyc/ctl lll)’,< I <1.1 l \ .11< > 111 lloll ..Ij'.lll.lk, O'.S/CI eildc/etlsegcnik
cl .1 fir. .i lllll 11 lllk< l< >k ll.lk I lllc('\.lllo/ 1 llol \ 111 S/o indy lick ad.iptlV Cl'tlkc
I < >iu i\ <u bel it I into, Io pcl<l in I .i muni l> vain ml'ii/iv bclcuici tiles korlatozza
,i I oinve/cti ingerek ir.inli nyilotts.igiiiik.il
\ кlinikiiiiib.iii a kiilsd belso ingerekkcl kapcsolatos tudatossag valtozasat
I < Id.nil olyan jelekbol vehetjiik eszre, bogy elvesz a beteg valaszkeszsege, nem
vagy к eves be eiti, amit mondunk neki, nehezen vagy nem valaszol, maga ele
ni< ।< <l. elhallgat. A szem behunyasa vagy az egy pontra fixalt tekintes inditja el
igy kiscrbeti a iolyamatot, amelyet spontan transzallapotkent vagy autohip-
nolikiis (clensegekkent is ertelmeznek (Loewenstein, 1991). A beteg elreved,
< 1 ./.ill", kikapcsol (Steele es mtsai, 2017), amit a tudati integracid atmeneti
nx gs/ak.idasanak, tehat disszociacionak tartanak a kitagitott disszociacio kon-
I" io kept iseloi. (A strukturalis disszociacio ёгкекпёЬеп a fenti jelensёgeket
11 il .ikkoi tekintik valddi disszociacionak, ha a tudatallapot fentiekben leirt
ii iloss.igaici t a beteg egyik disszociativ szemёlyisёgrёsze a felelds, akinek ez a
il usos nifikiidesmodja - mikozben a betegnek foteznek mas szemёlyisёgrё
i>< i i-., .ikik megfelelokapcsolatban vannaka realitassal.)
A tudati eberseg es osszerendezett^g jelentos elteresei esetdn az ё1тёпу fi-
gycl nibc nem vett aspektusai nem keriilnek kodolasra, feldolgozasra es nem
It11< gi .dodnak, kovetkezeskeppen кёзбЬЬ nem, vagy csak igen kevёssё felidez-
h i<>k (।es/letesebben Van der Hart ds mtsai., 2004, ebben a kotetben). Az em-
l< I < csie vald keptelei^get ilyen esetben nem amnezias gat okozza, hanem a
Осу Inn fokuszon kiviil keriilt informacid eszlelesre es rdgzftesre sem keriilt.
(Il li.it Ii.i a traumatikus ёкпёпуек soran a tudati szint lecsdkkentёsёvel, vagy a
l mt.i/i.i\ ilagba vald belemeriilessel vёdekezett a beteg, hiabavalo erofeszftrs a
I-1 ipi.i s<n an az ezen traumatikus ет1ёкек felidёzёsёre vald torekves: nines ott,
innl kciesiink).
\ disszociacio fogalmanak kitagitasa osszefugg a DSM-III-ban is kёpviselt
io, lunctlam hangsullyal, amely nem a tiinetek kialakulasaert felelds etio-
logi.ii lenyezd figyelembexLtelevel osztalyoz (nem tekinti kriteriumnak, hogy
i .Ir.s/oi ialiv jelei^gek a szemёlyisёg strukturalis megosztottsagabol szar-
ii izzaiiak), hanem esupan a jelensёget, a normalisan integralt funkeiok meg-
il .i<l.is.it n ja le. b’.hhez hozzajarult tovabba a disszociaciot тёгб kdrdoivek
in |',i< l<'iiese is (Van der Hart ёв Dorahy, 2009). РёМаи1 a DES szamkkosan
clcsen ilelinialta a disszociaciot, a kerdoiv itemei szamos kiilonfele ё1тёпу!
и n.ik le A keidoivek megjelenese osztonozte az empirikus kutatasok elterjedё-
. i <lc emellctt hozzajarultak a disszociacio koncepciot ovezo bizonytalansag
I niiin.it,i<l is ilioz, mivel a till tagan definialt (normal ёв patologias) ёз екёгб
пи . Ii.ini/inussal kcletkezo disszociativ elmenyeket nem killonboztetik meg.
\ diinenzionalis modellel szemben allnak a kategorialis megkozelites (a ti-
। ologiai modell) kepviseli’ii (kozottiik Van der Hart es a strukturalis disszoci-
in modell meg.ilkvtoi), nkik lanet 19. s/a/adi komepcidjat kipviselik, mely
< i ini a patoldgi.is diss/iK i.к ioban s/envedo s. cm lyck jclcntosen kiilonbd/
n< k a popul.u i<> tobbi t.igi.ilol Vekiiiciiyiik s/< iuil noini.d disszoci.icid vagy
egyalt.ikm nem Icte/ik (ez a szelsosigcsebb hidmn.imm. .illaspont), vagy h.i
Idtezik, akkor a disszociacio patoldgids tormaj.i ellol |<l<nl<> in ehci (D.ilcn
berg es Paulson, 2009). A normal ds a palologias diss/mi.u n> tcli.it nemcsak a
disszociacid mertekeben, hanem minosegi jellemzbiben is citer egymastol, mas
tipust (kategoriat) kepvisel, amit a DES kerddiv ugynevezett taxonja empiriku-
san is jelez (lasd Nagy A. es Kuritarne irasat e kotetben).
A disszociacioval kapcsolatos elmeleti modellek ds az empirikus kutatasok
20. szazad vegi reneszansza idejen nines egyetertes a klinikus es akademiai
szakemberek kozott abban, hogy mi is a disszociacio jelentese es pontosan mi-
lyen jelensegek tartoznak a disszociacid korebe.
A, palologias (stiukturalis) disszociacid viszonylag reszletes, jo magyarazoer-
tekkel rendelkezo definicioja Dell es O’Neil (2009, Eloszd) szerint igy hangzik:
„А patoldgids disszociacio a pszicholdgiai funkeiok normal integraci-
ojdnak teljes vagy reszleges szeteseseben nyilvdnul meg. A disszocia-
tiv szeteses vdratlamd megvdltoztatja a szemely szokdsos miikodeset,
olyan modokon, amit a szemely nehezen tud megmagyardzni. A sze-
mely tudatos pszicholdgiai mukodesenek bdrmely aspektusdt szettb-
redezheti a disszociacio. Ezek az aspektusok a szemely tudatossdga,
testelmenye, a vilag, a szelf, az elme, az dgencia-erzet, a szdndek, a
gondolkodas, a hitrendszer, a tudas, afelismeres, az emlekezes, az er-
zelem, az akarat, a beszed, a cselekedet, a latds, hallds, szaglas, izleles,
erintes stb. elmenye. A disszociacio mindezeket vdratlamd szettorheti,
megvdltoztathatja, vagy betdrhet mindezen mukodesekbe. Bar egyes
disszociativ diszrupcidknak resze az amnezia (amelyet a szemely csak
kesobb ismerfel, sot neha egydltaldn nem ismerfel), de a disszociativ
elmenyek jelentds hdnyaddban nem vesz reszt amnezia. A disszocia-
tiv intnlziok elsoprb tobbsege a megjelenesilk pillanatdban tudatosan
megtapasztalhatd. Mivel a normal mtlkddesmdd szetesese egydltaldn
nem elovetelezheto, a szemely ijeszto, autonom intruziokent eli meg
azokat. A leggyakoribb disszociativ intnlziok a hanghalldsok, a de-
perszonalizdcio, a derealizdcio, az enidegen, »beidtetett« gondolatok,
vdgyak, erzelmek es cselekedetek. Bar nehdny disszociativ jelenseg Idt-
hatd a megfigyelo szamara (pelddul a konverzids tiinetek, a vaksdg
vagy a benuldsok), a legtobb disszociativ tiinet teljes egeszeben szub-
jektiv (egydltaldn nines Idthatd jele, vagy csak minimdlisan Idthato),
kovetkezeskeppen »ldthatatlanok« mdsok szamara.”
\ dr.•./<>( i.itiv koikepek m in i itkak bzonr • •./(Inggcsben illnak a gyermek
I <и । 11 .uiiii,iIi/.h iov.il, .iiiii |.ii \ Anj s/d и пи к t< ki t <ill (Kin it.и lie es Tisljar Sza-
h > 201 5)
\/ allagpopnlacioban a depciszonalizacro.s zavar ekifordulasi gyakorisaga
R/.intos knlonbozo orszagban vcg/cti kutatasok alapjan 0,8-2,8% (Siegel es mt-
li '(J I I ebben a kotetben), a disszociativ amnezia elofordulasa 1,8-7,3% (Si-
eg-1 cs mtsai, 2011). A disszociativ identitaszavar (DID) az atlagnёpessёg 1,1-
l i".. .ib.ni lordul elo, mig hospitalizalt pszichiatriai betegek koreben szigoru
inddbzei t.mt alkalmazva 0,8-5,4%-os gyakorisagot шёгкек strukturalt interjuk
a I'ltsi-gcvel (Brand es mtsai, 2016). New Yorkban, egy lerobbant lakokornye-
l<ii diol nagyobb a traumatikus esem6nyeknek valo kitetts6g, a felvetelre ke-
। nit betegek 6%-a kapott DID diagnozist (Foote es mtsai, 2006) szinten struk-
liii di 1111 ci Ju, s nem disszociaciot mero szuroteszt segits6gevel. Megszallottsagi
dl.ipotok, amelyek a DID kulturalis variaciojanak tekinthetok, az atlagpopula-
11. -b.in 2% os gyakorisaggal fordulnak elo, elsosorban azsiai orszagokban (osz-
i loglalj ik Brand 6s mtsai, 2016).
A disszociativ zavarok tehat nem kevesb6 gyakoriak, mint a szkizofrenia, a
bipol.n is aflektiv zavar, vagy a kenyszerbetegseg, megis ritkan keriilnek felis-
iii i sic Pedig egetoen nagy sziikseg lenne а кбгкёр iddben tort6no felisme-
h .< ! c.s kez.eles6re. A pszichiatriai zavarokban szenvedo serdiilok 6s fiatal
l< Inottek koreben a disszociativ betegek funkeiokarosodasa a legsulyosabb az
n л/сч vi/sgalt zavar koziil, amint ezt egyholland kutatas igazolta (Ferdinand es
inis.ii. 1995). A legsulyosabb, legkomplexebb disszociativ кбгкёрЬеп szenvedo
b tegck, a Dll) paciensek atlagosan 6-12 evet toltenek a mentalis ellatasban,
inn lull nicgkapnak a megfeleld diagnozist (Brand 6s mtsai, 2016). A vilag bar-
uicly taian kutatjak (peldaul Ausztraliaban, Kinaban vagy Svajcban), a szigoru
О Inn ic-ssel a/onositott disszociativbetegeknekcsakegy toredeket kezeltek mar
< hit.it.is elott megallapitott disszociativ zavar diagnozissal.
1 >iss/<ici.it iv tiinetek szamos nem disszociativ zavarban is elofordulhatnak.
Di i|',nos/tikai kriteriumkent szerepelnek egyes disszociativ tiinetek az akut
11 ess/ zavar, a P l'SD, a borderline szemelyisegzavar, a szomatizacios zavar 6s a
I .uni zavai (panikroham) kriteriumlistajaban. Disszociativ jelens6gekkel gyak-
i in t.il.ilkozbatunkszkizofreniaban,szem61yis6gzavarokban, szorongasos zava-
tol ban, cvcszavarokban, OCD-ben is. A PTSD-ben szenvedo betegek 14,4%-a
< к ntosHi diss/ocial, amint ezt egytobb, mint 25 ezer fot feldleld, 16orszagb61
о i-gyujiolt nagy mintan igazoltak. Ez a kutatas vezetett a PTSD disszociativ
di ipiis.m.ik bcvc/etc'sehez a DSM-5 ben (Brand 6s mtsai, 2016). A disszociativ
iiincti k p leiileti. arra ligyelmezlet, hogy a кбгкёр trauma eredettel johetett let-
i tehat gondosan lei kell tai mink a beteg elotiirtenetet (Farina ёв Liotti, 2013).
Prognozis
A disszociacio jelenlete az allapot svilyossagat es kedve/oileii knnenelet jelez
(Farina es Liotti, 2013). Nemesak azert, inert a betegek diss/<><. lattv Liinete-
ket is produkalo alcsoportja fejlбdёsi trauma-eredettel rendelkezik, hanem a
traumatizaciotol fuggetleniil is. A disszociativ betegek specifikus kihivasok е1ё
allftjak a klinikust, mert a traumatikus elmenyeket el nem szenvedett pszichi-
atriai betegek kezeleseben megszokott terapias strat6giak ё8 technikak kevesse
hasznalhatdak pszichiatriai betegek disszociativ, traumatizalt alpopulacidiban.
Nemesak az erzelemszabalyozas es az egyёb kёszsёgek deficitjei es disszocia-
tiv szёttбredezettsёge kepezi az akadalyt, hanem a terapias kapcsolat kiepitese
ё8 fenntartasa is komoly nehёzsёgekbe iitkozik a kapcsolati bizalmatlansagtol
szenvedo disszociativ betegekkel.
Disszociativ zavarok a DSM-ben
A DSM-II (1968) disszociativ es konverzids hiszteriakent osztalyozta a disszo-
ciativ zavarokat. A deperszonalizacids neurozis onalld diagndziskent szerepelt,
szinten a neurdzisok csoportjaban.
Az ateoretikus, tiinettani osztalyozasra torekvo DSM-III-ban (1980) a hisz-
t6rias neurozis disszociativ altipusa a deperszonalizacioval egyiitt egy uj cso-
portba, a disszociativ zavarok когё keriilt, mig а hiszterias neurozis konverzids
altipusat - noha a korabbi disszociacio koncepcio szerves reszet kepezte - a
szomatoform zavarok когё soroltak. A DSM-III disszociativ zavarok fejezete-
nek nyito mondata a disszociativ zavarok alapveto jellemzojekent a tudat, iden-
titas vagy a motoros viselkedes normalisan integralt funkeioinak modosulasat
fogalmazta meg. Ide sorolta a pszichogёn amneziat, a pszichogёn fugat, a mul-
tiplex szemёlyisёget, a deperszonalizacids zavart es az atipusos disszociativ za-
varokat. A szoveg utalt arra, hogy a deperszonalizacio disszociativ zavarok когё
sorolasat vitak oveztek, mivel а когкёрпек - a tobbi disszociativ zavartol екёгб
modon - nem resze az emkkezetet erinto zavar. A disszociativ zavarok defini-
cidjabol a motoros хчвеи^ёв! (a disszociacio periferias idegrendszeri mani-
fesztacioit) a DSM-III-R (1987) torolte, ё8 helyette a tudat, az identitas vagy
az ет1ёкегё8 normalisan integralt funkeioinak modosulasat vezette be azzal a
сё11а1, hogy a disszociativ jelensёgeket meg inkabb elkiilonitse a szomatoform/
konverzids zavaroktdl (North, 2015).
A DSM-IV (1994) az ё8г1е1ё81 is hozzatette az integracio felbomlasaval jaro
pszicholdgiai funkeidk DSM-III-R-beli listajahoz. A DSM-IV-ben a pszichogёn
amnezia ё8 pszichogen fuga elnevezest disszociativ amnezia es disszociativ fuga
elnevezesre modositottak, a multiplex szemёlyisёget pedig disszociativ identilas-
zavar elnevezessel ШеОёк. A mashova nem osztalyozotl kategori.in bcliili het al
eset (reszletesebben lasd Spiegel ё$ mtsai, 2016, ebben a koi< lb< n) egvikc a/ e
I-1 ilcl I н и li ilil iSZ< H" S/cH pli'l DI >N< ' I ( ill 11 H Г| (i I I-.'.I х 1.111\ c disc >| dd In >1 < ill ic I
Wise '.pci died), .imel\ ,i 1 >11 > he/ и.iс, -hi Ii,r . -uh * I-cii kepci и Ie, de a DI D ki ite
i nun.ti csak ics/heii teliesnlnek v.ig\ in in l< lji--.cn knloniilnek el a szemelyiseg-
ill.ipotok, vagy a s/vmcl)es nifoi т.н n>kk.ii kapisolalos amnezia nem jellemzd
i i|iik Izekbcn az eselckben a res/ek kcvCsbe ki lolgozottak, kev6sb6 autonom
пинки! (I evesbe szepaialtan) nuikodnek, es a mindennapi eletben kev6sb6 akti-
Viik. mint a valodi 1)11) betegek disszociativ reszei. A disszociacio DDNOS-ban
I evesbe siilyos: a reszek inkabb intruziokent fejtik ki a hatasukat, nem veszik at
h lies cges/cben a kontrollt а visclkccks folott (Van der Hart 6s mtsai, 2006), to-
vubb.i noha rendelkeznek sajat szelferzettel, de tudjak, hogy reszei а szemelyiseg-
nck (Steele es mtsai, 2017). Szamos kutatas szerint ez a leggyakoribb disszocia-
ilv /aval, lehat semmik6ppen nem tekintheto „maradёk” vagy atfpusos esetnek.
I nil elsdsorban a DID DSM-IV szerinti diagnosztikai krit6riumai a feleldsek,
unit a I >SM-5-bcn orvosoltak (lasd Spiegel 6s mtsai, 2016, ebben akotetben).
\ DSM 5 (2013) a kovetkezo teriiletek integracidjanak az el6gtelens6gek6nt
n 1.1 к i disszociativ zavarokat: tudat, eml6kezet, identitas, erzelmek, percepcio,
i< .iicpie/cntacio, motoros kontroll 6s viselked6s (azaz a motoros funkeiokat
\ i ./.ibelyeztek a listaba, az 6rzelmeket 6s a test6rzetet pedig ujonnan a listahoz
idt.ik) A disszociativ fugat a DSM-5-ben a disszociativ amnezia altipusak6nt
i> lolheijiik, a derealizaciot pedig a deperszonalizacids zavarhoz tarsitottak (lasd
i/ -dabbi tablazatot 6s Spiegel 6s mtsai irasat ebben a kotetben). A DDNOS
ili -.cic inck 16bbs6ge a DDOS, azaz az egyeb meghatarozott (other specified)
I .in j’lii i.iba keriilt at. A DSM-5 most eloszor explicit modon megemlfti, hogy
li li /п» -k pozitiv disszociativ tiinetek (intruzidk, amelyek a tudatossagba betdr-
vc iiugs/akitjak a szubjektiv elmeny folyamatossagat), valamint negativ disz-
<n i.it iv tiinetek, melyeknek soran a normalisan hozzaferheto informaciok 6s
L । > 1111 < > 11.1111 a t d folyamatok nem h ozzaerh etdk vagy nem kontrollalhatok.
\ I'.NO- 10 a disszociativ 6s a konverzids zavarokat kozos csoportba sorolja,
vts. niii a deperszonalizacids-derealizacios szindromat nem disszociativ zavar-
I. nt os/t.ilyozza, amint a kovetkezo oldali tablazat is mutatja.
Differencialdiagnosztika
\ diss/о» ialiv identitaszavarban szenvedo betegek В csoportbeli szem61yis6g-
ii.iinkiiil valo megkiildnb6ztet6s6vel kapcsolatban olvashatd egy empirikus
I'ul-ilas a kotetiinkben S. Boon tollabol. A disszociativ reszek 6s az 6nallapotok
Ugo si,itc ek) kiilonbozosegeit Nagy Aniko 6s Кигйагпё Szabo Ildiko fejezete
< nilili Nem szerepel ngyanakkor a kotetben a DID szkizofreniatolvalomegkii-
Idnbo/tetesc, e/erl a legfontosabb s/empontokat ill ismertetjilk.
\ s/ki/oirenia Schneider lele patognomikiis tiinetei (Neale 6s Oltmanns,
Г'И2), .iinclyckct a BNO It) es a DSM IV kitiintetett diagnosztikai ёг(ёкй tii-
ncb l и к ti.lil<>lt>gy.tkoiibb.ik DID hen, mint s/ki/otren (Sch) betegek kdreben.
BNO-10 Disszociativ (konverzios) zavarok DSM IV I H Disszociativ zavai ok DSM 5 Dis’.zo< lativ zavarok
F44.0 Disszociativ amnezia Disszociativ amnezia Dfsszot tai iv amnezia Jelblendo, ha disszoci- ativ fugaval
F44.1 Disszociativ fuga Disszociativ fuga
F44.2 Disszociativ stupor DDNOS-ban kodolhato
F44.3 Transz es megszallottsa- gi zavarok DDNOS-ban kodolhato Egyeb meghatarozott disszociativ zavarok kozott kodolhato
F44.4 Disszociativ mozgasza- varok
F44.5 Disszociativ konvulziok
F44.6 Disszociativ anesztezia es erzes zavar
F44.7 Kevert disszociativ (kon- verzios) zavarok
F44.8 Egyeb disszociativ (kon- verzios) zavarok F44.80 Ganser szindroma F44.81 Multiplex szemelyiseg F44.82 Atmeneti disszociativ (konverzios) zavar gyer- mek vagy serdiilokorban DDNOS-ban kodolhato Egyeb meghatarozott disszociativ zavarok: Kevert disszociativ tiinetek Identitaszavar hosszan tarto intenziv kenyszerito meg- gyozes hatasara Akut disszociativ reak- ciok Disszociativ transz
Disszociativ identitas- zavar Disszociativ identitas- zavar
F44.9 Nem meghatarozott diszszociativ (konverzios) zavar Mashova nem osztalyo- zott disszociativ zavar (DDNOS) Nem meghatarozott disszociativ zavar
F48.1 Deperszonalizacios-de- realizacios szindroma (Egyeb neurotikus zavarok kozott) Deperszona lizaci 6s zavar Deperszonalizacios/de- realizacios zavar
Beszedhang hallucinaciok: Dorahy es mtsai (2009) 34 szkizofren beteget ha-
sonlitottak ossze 29 DID beteggel. A kiilonbsegek a kovetkezok: a DID betegek-
nelkorabbi eletkorban (gyakran mar gyermekkorban) elkezdodlek ah.ini’li.illj
sok(I8eves kor eldtti kczdet: DID: 90%, Sch: 32%), a DID bcle^ck lobb Нинцо!
Ii ilb 'Itdk, mini a/ Si к lii ti j'.ck ('mi",, v«. । ’"и) rg\ I iv< h lli l in11i<l< n DID l><-leg
Il illoll gycl mckhango(ka)t IS, .1 .’! izoln II I lb.in is.ik kel In. A knnimen
I ib> li.illin in.к ink kelszii, <i paibeszed li.illin in.к ink otszoi gyakoribbak vollak
i I ИI * lx li g< k kni ebeii mini i s/ki/nlicn licicgck kni ehen. A DID beiegek sok-
1 il gjal i.ibbin, ak.ir alkunln.in halljak л li.ingnk.il, Nem volt kulonbseg a ket
.ipnii knznii a kovelke/6 ket tenyezobcm (l)eszlcll lokacio (mindket csoport
nil ibb beluhnl jovo hanghallasok.it elt meg), (2) а szen^ly altalanos es aktualis
h nigiikii.। es .i hang hangulata kozotti kongruencia tekintetdben: пит1кё1 cso-
। ml i ,.i|.ii hangulatatol inkabb elteronek itelte meg a hangokat.
\ I >11 > beiegek koieben a tbbbi schneideri elsorangu tiinet is megjelenhet.
i 4 nt । a gondolatok elvondsanak es a gondolatok betevesenek elmenye, ё$ az
11 zes, hogy a testdt, az ёггёвей, а кё5г1е1ё5ек ё8 a cselekedeteit valamilyen его
Viigy valaki mas kontrollalja vagy befolyasolja. Ezeket пет ёгак sajatjuknak a
b> i< ri к es nem vagy кеуёввё rendelkeznek agencia^rzettel veliik kapcsolatban.
I an passziv befolyasoltatasos ё!тёпуек a disszociativ szemёlyisёgrёszek (al-
|. и I ) aktivitasabbl szarmaznak, reszleges intruzionak tekinthetok. A DSM-5
i I И11 kni kep Icirasanal ismerteti is ezeket az ё1тёпуеке1, ё8 a DID differenci-
<1 di.igiiosztikajanal utal a pszichotikus zavaroktol vald elkiilonftds szйksёges-
। lie es a i nerlegelendo szempontokra. A tizenegy schneideri elsorangu tiinet
I nzul i sup.in a gondolatok szetsugarzasa ёв а 1ёурегсераок nem jellemzoek a
I’ll» belegekie (Steele ёв mtsai, 2017).
\ Dll) beiegek altal гг^ёк vizualis, olfaktoros, taktilis ёв szomatikus hal-
hti in.и ink valoszinuleg valdjdban flashbackek (Moskowitz ёв mtsai, 2009).
I ’ill, 11 in laldiagnosztikai szempont, hogy a DID betegekre nem jellemzo, hogy
|i vi szmes magyarazattal latnak el oket (DSM-5).
I zi к .i szempontok arra figyelmeztetnek, hogy a DID betegeket helyteleniil
g n liniikuskent diagnosztizalhatjuk, amint ezt kutatasi adatok is jelzik (Ross,
HU'»). \ leves diagnozis lehetбsёgёt a pszichdzisokkal foglalkozo szakemberek
linos kevcsbe lartjak szamon, mint a disszociacio szakirodalmaban. A disszo-
i.H io szakirodalmaban tobbek уё1етёпуе szerint a komplex patologias disz-
" । icio es pszichozisok nem teljesen elkiiloniilo kategoriak, ami talan nem is
I, I 11iiIк in njdonsagnak, hiszen mar szaz ёууе! ezelott a bleuleri koncepcioban
i luhjezniloit. A DID diagnozist meg kell fontolni a szkizofrennek ttino beteg
. i ti'bcii. ha gyermekkori traumatizaciot szenvedett el, ha vannak disszociativ
iinu h i, ha sok komorbid zavar allfenn, ё8 ha 5окрогктё5 schneideri elsoran-
gn liinct exploralhato (Ross, 2009).
Moskowitz es munkatarsai (2009) еппё! tovabb mennek, ё8 driasi
I irodahni bazisra cpitve amellett ёгуе1пек, hogy a pszichozisok ёв a szki-
.ilieina eppeii ligy pszichoszocialis eredetiiek, mint a tobbi mentalis zavar. A
g blinzisok biomedikalis modellje szerintiik п^ёгеН a paradigmavaltasra.
\/ n| p n adignia a kotodcs gyermekkori traumatizacid - disszociacio - ideg-
b jlodes fogahnaival irhatd le (Read es mtsai, 2014).
Terapia
A disszociativ betegek szamara a szakmai iranyelvek es neves szakemberek ha-
rom fazisbol allo terapiat javasolnak, teljes konszenzusban. A szakaszok a kb-
vetkezok:
1. Bizalom, biztonsag, stabilizacio es tiinetcsokkentes
2. Trauma feltaras 6s feldolgozas (kozben ismetelten stabilizalas!)
3. Az identitas integracioja, visszakapcsolodas a jelenbe.
Az elso fazis elsosorban a biztonsag es a bizalom megalapozasara, a tiinetek
csokkent6s6re ё8 kёszsёgfejlesztёsre iranyul, valamint sok pszichoedukaciot is
tartalmaz. A szakasz celja a mindennapokban torteno jobb funkcionalas el-
ёгёве, es (amennyiben lehetsёges) a beteg felk6szftese arra, hogy кёрев legyen
szembenezni traumatikus emtekeivel. Emellett dolgoznunk kell a szemёlyisёget
brintd kiterjedt Fejlr^^si elmaradasok ё8 torzulasok korrigalasan is. А Те]1<>с1ё-
si elmaradasokat ё8 karosodasokat onmagaban a traumatikus ет1ёкекеп valo
munka nem korrigdlja! A szemёlyisёgdeficitek meghaladasaban jo segitseget
nyujt a dialektikus viselked6sterapia (Linehan, 2010).
Mar az elso szakaszban dolgozunk a disszociativ reszekkel is: feltarjuk 6ket,
kapcsolatba 1ёрйпк veliink, azonositjuk a triggereket, segitjiik a jelenbe valo
lehorgonyzast, vagy a disszocialt reszekbol a realitasba valb visszaterest. А сё1
a jobb egyйttmйkбdёs, a reszek kozotti empatia ёэ egyйttmйkбdёs kialakita-
sa, amivel tulajdonkeppen mar az integracio iranyaba tesziink арго 1ёрёвеке1.
Atmenetileg azonban ёрреп ellenkezo 1ёрё8ек is szйksёgessё valhatnak a stabi-
lity biztositasa ёМекёЬеп: egyes rettego vagy destruktiv disszociativ reszek es/
vagy az intruziv traumatikus emlekek kontener technikakat igёnyelnek, peldaul
segithetiink nekik egy kepzeletbeli biztonsagos helyre valb visszavonulasban.
A disszociativ betegek terapiajaban gyakran hasznalt hipnozis soran az elso
szakaszban dontoen ilyen protektiv technikakat alkalmazunk (Kluft, 2001; Van
der Hart, 2012, lasd ebben a kotetben). A disszociativ reszekkel folyo munka
csoportos kёszsёgfejlesztб trening formajaban is tort6nhet. A S. Boon 6s mun-
katarsai (2011) altal ktrehozott „Coping with Trauma-Related Dissociation”
cimti k6zikonyv az egyёni terapia megsegit6s6ben is jol hasznalhatd.
Csakis a masodik fazisban, szamos кгйёпшп elerese utan (lasd Van der Hart,
2012; Van der Hart 6s mtsai, 2012 fejezeteit ebben a kotetben) keriilhet sor a
traumatikus emkkek feltarasara ё8 integralasara. Vigyazzunk: trauma-munkara
nem minden beteg alkalmas! Ha nem allnak a beteg rendelkez6s6re a feltarashoz
6s integraciohoz szuks6ges 161ektani kapacitasok 6s kiilso forrasok, a traumati-
kus ет!ёкек destabilizalnak es ujra-traumatizalnak oket (S. Boon, 1997, lasd
ebben a kotetben). A traumatikus ет!ёкекке1 valo munka nem pus/tau a Iran
matikus еветёпугб! valo Ье5гё1ре1ё81 vagy katarlikus IcrcagaLr i i< 1< nl. hanem
azё1тёпу szintezisct is: a reszeknek meg kell oszlaniuk < g.\ in.r ..il i . ..alikus
ё1тёпу cddig clkiilbniilve taroll kiilonbO/б.г.pekln ail I । ш iprii lepesckbcn
1'4 I 111 , Nok IlldolgO/O, ,| lesZek dl ./I III 11 . n >11.1 II 1 Ol'lll, toil UJI ,lsl| llkllll .ill) vs
। il li ! к niiink.il il t.itva i lellat js . J (ogljll н/п tilesek koze.
Л li.ii m.idik l.izisban folyl.ilodik az eg< sz lei apias loly.iiiialol atszovO lajdal
in И ^Inii и ck 11 .iliz.iiiojal kisero gyaszmnnka. valamint nagy hangsulyt kap
। iklnZiiii lelbol lakado alullcjlctl ktfszscgck lov.ibbi kibontakoztatasa, рёШаи!
,| . nl.iikvsz.scg, inliniilas, szexualitas teriileten. Segitjiik a jelen teljesebb
пи |'< li a i es <i jovobe, az elel ertelniebe vetell bit megerosodeset.
\ i лрыь kapi sola! a szokasosnal nagyobb kihivasok ele allitja a terapeutat.
Л i^x/rk mmdegyike maskent viszonyul hozzank: egyesek intenziven kotod-
I ma .,>k Iclnek a kotodestol, ismet masok a kapcsolati vilagtol valo vissza-
Vainl r l picleialjak vagy bizalmatlanok, haragosak, csalodottak. Minei inkabb
It o, lativ a beteg, az EP-k aktivalodasa annal inkabb rigid, szёlsбsёges, reg-
i< iv, rg\ mass.il ossze nem bekitheto, a belso rendszer clienteles eroinek di-
ii in il Mal aktivalo atteteleket indit be. A kezelonek szupervizidra ёз tamogato
a in.n kozossegie van sziik^ge. Kluft (1993) а kovetkezokeppen foglalja dsz-
< I >11» belegckkel lolytatott pszichoterapia alapelveit, melyek a traumatizalt
1ч |. uh g< lozo tapasztalatainakellentezisei:
I I'.iz ion sagos keret ёв hatarok, a terapias szerepek gondos orzese (szem-
ln n a konibban elszenvedett sulyos hata^rtesekkel);
2 \ beteg aktiv reszvetele a terapias folyamatban (a korabbi tehetetlensёg-
I’el kiszolgiiltatottsdggal, masok altal valo kontrollaltsaggal szemben);
I I । os i ei aphis sz.бvetsёg kialakitasa, ёв a fenntartdsan valo folytonos man-
ia a teljes lolyamat soran;
I \/cltemetelt traumatikus ет1ёкекеп valo munka;
\ disszociativ reszek kozotti szeparaltsag ё5 konfliktusok oldasa, empa-
tla, kooperacid kialakitasa kozottiik;
- Minden rcszl egyenlo tisztelettel kell, hogy kezeljen a terapeuta. El kell
kciiilm, bogy legyenek kedvenc ,,alter”-eink (рёк!аи1 a beteg gyer-
mck lesz.ei). Konzisztens terapeutai magatartas sziil^ges (mert a disz-
szoi uiiv reszek reszben ёрреп агёп jottek ktre, hogy kezelni tudjak a
lontos szemclyek siilyosan inkonzisztens viszonyulasat);
\ disztunkcionalis alapvetd вётак megvaltoztatandoak, ё5 гетёпу! kell
ebies/ienunk a betegben. Ehhez a legjobb eszkozok a terapias kapcsolat-
b.in megelt kbzos tapasztalatok;
H. Ki iuljnk a beteg lelesleges 1й11егЬе1ё5ё1, illeszkedjiink a beteg teherbi-
i.is.ilioz, hiszen rengeteg siilyosan tulterhelo ё!тёпу1 kellett a betegnek
inegelnic;
ч Modelkiljuk, lanilsuk a lelelossegteljes viselkedest, mert masok felelotle-
ntil viselkedlek a beleggel;
tu \kuv, incleg, lugahnas terapias, terapeutai attilud sziikseges. A passzi-
vil.isl es a technikai neiitralitasl a Dll) beteg a toiodes hianyakent vagy
< Inlasit.iskent elheti meg. Л beteg nuiltj.iban azok a szcuiclyek, akik te-
licllck Volna ci te v.il.unit, i Imiilasztolt.ik a vedclniel;
I 1. A disszocialiv reszek iiagyon sok kognitiv lorzilassal es logikai lnb.tv.il
gondolkodnak, ezekel is kori igalnunk kell.
Vegiil erdemes megemliteniink, hogy jelenleg egy nemzetkozi osszefogason
alapulo nagy, prospektiv terapias hatastanulmany van folyamatban. A TOP
DD kutatasban (Treatment of Patients with Dissociative Disorders), melyet
Bethany Brand vezet, 280 DID vagy DDNOS beteg es kezeloje vesz reszt 19
orszagbol. A terapia kezdete elott, valamint a terapia 6., 18. es 30. honapjaban
tortent allapotfelmeres. A 30. honapban a betegek kedvezobb tiinetprofilt mu-
tattak, mint a terapia kezdete elott a kovetkezo teriileteken: depresszio, disszo-
ciacio, PTSD tiinetek, altalanos distressz, ongyilkossagi kiserletek, szandekos
onsertes, korhazi kezelesek szama, adaptiv funkcioszint (Brand es mtsai, 2014).
A TOP DD-t vezeto kutatocsoport tovabbi celja egy internetalapu pszichoedu-
kativ intervencids program letrehozasa betegek es terapeutaik szamara.
Irodalom
Booh, S , Si <Ie, К , Van det Hart, O. (2011): Coping with trauma-related struc-
lural dissociation. W.W. Not ton&Company, New York.
Bi and, B.lSai, V., Stavropoulos, I’., Kruger, C., Korzekwa, M„ Martinez-Taboas,
A., Middleton, W. (2016): Separating Fact from Fiction: An empirical exam-
ination of six myths about dissociative identity disorder. Harvard Review of
Psychiatry, www.harvardreiewofpsychiatry.org
Brand, L.B., Loewenstein, R.J., Spiegel, D. (2014): Dispelling myths about disso-
ciative identity disorder treatment: An empirically based approach. Psychi-
atry, 77,(2), 169-188.
Carlson, E.A., Tuppett, M.Y., Sroufe, L.A. (Dissociation and the development of
the self. In: Dissociation and the dissociative disorders, DSM-V and beyond.
(eds.: Dell P.F., O’Neil J. A.), Routledge, Taylor &Francis Group, New York,
39-52.
Dalenberg, C.J., Paulson K. (2009): The case for the study of “normal” disso-
ciative processes. In: Dissociation and the dissociative disorders, DSM-Vand
beyond, (eds.: Dell P.E, O’Neil J. A.), Routledge, Taylor &Francis Group, New
York, 145-154.
Dell, P.E (2009): Understanding dissociation. In: Dissociation and the dissocia-
tive disorders, DSM-V and beyond, (eds.: Dell P.F., O’Neil J.A.), Routledge,
Taylor &Francis Group, New York, 709-826.
Dorahy, M.J., Shannon, C., Seagar, L., Corr, M„ Tewart, K„ Hanna, D., Mul-
holland, C., Middleton, W. (2009): Auditory hallucinations in disso» iative
identity disorder and schizophrenia with and witlioul a Jiililhood trauma
history: Similarities and differences. Journal oj Net runs and \l al il 1 >is use,
I I R9 H'W
I 111 t В , I lolti, < i. (2013) I >oes .1 dr.soc i.iliw | A) i hopathologli ,il dimension
I | \ review <>n dissociative processes .ini! symptoms in developmental
Il (inn i p< с 11 inn disoi del s. ( Unit ul Neuropsvi luali i', 10,(19) 11-18.
I 1 n uni R 1 , van dci Reiden, M., Vcrhidst, EC., Nienhuis, F.J., Giel, R.
il > > >) \ ssessnieni ol prevalence of psychiatric disorders in young adults.
/Ion h lititniiil о/ Psychialry, 166,480- 488.
I, । Ц, Snndin. Y., Kaplan, M., Legatt, M.E., Lipschitz, D. (2006): Prevalence
of di o< (alive disorders in psychiatric outpatients. American Journal ofPsy-
ililnhv, I r. *.( I), 623 629.
I lull 1 Г (.’ooi): I Associative disorders. In: International Handbook ofClinical
Ihyiods (1 ds. Borrows, G.D., Stanley, R.O., Bloom, P.B.), John Woley &
.... 1 id. 187-201.
I । В p I’ (ion t); Basic principles in conducting the psychotherapy of MPD.
tn । IniKdl Pei spot lives on Multiple Personality Disorder. (Eds.: Kluft, R.P.,
t ни । G ). American Psychiatric Press, Washington, DC.
I hi t inn s/ I., I isljar Szabo E. (2015): Ugy szerettem volna, ha nem bantot-
I di vulna A is.ilMon beliili gyermekkori traumatizacio: elm61et es terapia.
। 'Hold c.s Riis.ii, Budapest.
I lin h in. M M. (2010): A borderline szemelyisegzavar kognitiv viselkedesterdpid-
lil d< dn lna, Budapest.
I in wi iг I. in. IL|. (1991): An office mental status examination for chronic com-
I'liix dr.sin i.uive symptoms and multiple personality disorder. Psychiatric
। liuiu ol Noi ill America, 14(3), 567-604.
io imvilz, A., Read, )., Farrelly, S., Rudegeair, T., Williams, O. (2009): Are
y. lioiu .yinploms traumatic in origin and dissociative in kind? In: Dis-
Hkuillon oud Ilie dissociative disorders, DSM-V and beyond, (eds.: Dell P.E,
i j'Nt d | A ), Routledge, Taylor &Francis Group, New York, 521- 534.
. d., | M„ Olinianns, T.E (1992): Szkizofrenia: fogalomalkotas es osztalyozas.
hi R hndiii pscichologiai szoveggyujtemeny. (Szerk: Nagy J.), Tankonyvkiado
V dial it. Budapest, 74-96.
If. iilnii, I.R.S., Den Boer, J.A. (2007): Psychobiology of traumatization and
li.инн.i related structural dissociation of personality In: Traumatic dissocia-
te щ Nem oluology and treatment. (Eds: Vermetten, E., Dorahy, MJ., Spiegel,
I >), \inei к an Psychiatric Publishing Inc., Washington, 219-238.
I i id. J„ Losse, IL, Moskowitz, A., Perry, B. (2014): The traumagenic neurode-
v lopnu iital model of psychosis revisited. Neuropsychiatry, 4 (1), 65-79.
t<o ( A. (2009); the theory of a dissociative subtype of schizophrenia. In;
I 'г.-.in niiion and the dissociative disorders, DSM-V and beyond, (eds.: Dell
I' I (I’Ncd J A ), Routledge, Taylor &Francis Group, New York, 557-570.
i.. Ie, К , Dorahy, M. van der I lari, O., Nijenhuis, R.S. (2009): Dissociation
v. । us Alteration in consciousness: related but different concepts. In: Dis-
tn iiition mid the dissot innve disorders, DSM I anti beyond, (eds.; Dell P.E,
rl'Ncil l-A.), Routledge. I’avloi SiFrancis Group, New York, 155 170.
Steele, k„ Boon, S , van der I l.n t. (). (2017): Treating trauma related divau i.i
lion, a practical, integrated approach. W.W. Norlon&Company, New 'ioik..
van der Hart, O., Horst, R. (1989): The dissociation theory of Pierre |anet. lour-
nal of Traumatic Stress, 2 (4), 1-11.
van der Hart, 0., Nijenhuis, R.S., Steele, K. (2006): The haunted self. Structur-
al dissociation and the treatment of chronic traumatization. W.W. Norton&-
Company, New York.
van der Hart, O., Dorahy M.J. (2009): History of the concept of dissociation. In:
Dissociation and the dissociative disorders, DSM-V and beyond, (eds.: Dell
P.F., O’Neil J. A.), Routledge, Taylor &Francis Group, New York, 3-26.
Internetes forras
http://www.isst-d.org/downloads/memodocs/topdd.pdf
https://topddstudy.com/
„Л rir/nU > сип и ki'u'S. lul <i viliiy tuiyyiui
i t's clyesuek limlh l. нс hiiyvtl, hoyy eyveiliil
iiiciiien i iijhi keresztiil"
Komplex traumatizacio gyermek- es
SERDULOKORBAN1
•\l<-\aiulra Cook, Margaret Blaustein, Joseph Spinazzola,
Bessel van der Kolk (szerkesztok)
Esetreszlet
\ l I < ves Michael! anyai nagysziileihez Ье1уег1ёк, miutan 6t es ket ki-
• hl-h -.iverci kiemellek a ver szerinti sziileik otthonabol. Bar korabban
/.time icl/i s eikezetl a gyermekvedelmi szolgalatokhoz, nem allt ren-
.1. II i /esie elcgendo bizonyitek ahhoz, hogy kiemelhessek a csaladbol
। J -1 пн-кекс!, mivcl sem Michael, sem a lestverei nem voltak hajlan-
d-i >1 i li.ilds.igi s/emelyekkel beszelni. Tizenegy eves koraban azonban
и hid niegmutatta a testen levo zuzddasokat az iskolai tanAcsadonak,
- k<>/<-lie vele, hogy az apja bantotta, ёв hogy soha !<>ЬЬё nem akar ha-
uik mu (>l es ket 1ев1уёгё! tr^g aznap кгетекёк a csaladbol. Az ezt
I -v- i-i n.ipokban a gyermekek elmondtak, hogy a csaladban a sziilok
i'j il । in vet eked nek, orditoznak egymassal, targyakkal dobaloznak, to-
Vul-h.i .1/ .ipa kiszamithatatlanul erdszakos, egy miniatur baseball iitovel
KTin-n.il ( lnl-l liaumatic Stress Network (Ed. Cook, A., Blaustein, M., Spinazzola, J., van der
! нН И A ) (241)'). < oniplex Inuiiiia in Children and Adolescents - National Child Traumatic
n । mi N< l win к ('(implex I'r.niina Task Force.
A munk.ili.tti ies/i vellck: Margaret Blaustein, Alexandra Cook, Marylene Cloitre, Ruth De-
lhi-.4, Julian liiid, Michele I Icndeison, Rebecca Hubbard, Kristine Jentoft, Cheryl Lanktree,
Illi I । Hit I".in I i.iiit.uul, Erna Olafson, Richard Kagan, Karen Mallah, Dan Medeiros, David
Г-1, ovilz. Paul Pagoncs, Frank Pulliam. Raul Silva, Sabina Singh, Stefanie Smith, Joseph Spi-
i -//il.i Bessel van del Kolk
I . In i lu/el a Niin/cli (iyeiinelc Tiauinalikus Stress/ I lalozal (National Child Traumatic
Sue* NcIwoil, Ni I SN) komplex liauina Munk.usoporli-itol www.Nt ITSN.org, 2003
Л Ni iii/eli C)’ciiijci< li auiiialikiis Slicss/ ll.ilo/atol аСуеппек I r.iumatikiis Stress/. Nemzeti
Iso/piutl 1 onidlll.llyi
veile oket. Egys/ct a/ is elofoidiilt, hogy be/ai tak oket es liibb, mini < у\
napig nem adtak nekik sem enni, sem inni. A gyermekek elmond.isa
alapjan mindket sziilo folyamatos szerhasznald. A legkisebb gyermek
arrol is beszamolt, hogy az apa megerintette intim testreszeit. Bar a ket
idosebb gyermek tagadta, hogy szexudlisan is bantalmaztak volna oket,
Michael пё1 nemi uton terjedo betegsёget diagnosztizaltak az orvosi ki-
vizsgalas soran. Mindharom gyermek arra utalt, hogy az otthoni bantal-
mazasoknak kiilonosen Michael valt а celtablajava, a ket kisebb testver
kbziil a sziilok egyet-egyet maguk melle allitottak. Michaelt gyakran
bezartak a szobajaba, es mindket sziilo dt hibaztatta a csaladi ргоЫёта-
кёг1. Michael elmondta, hogy szandekosan vallalta a cel tabla szerepet,
hogy megvedje a kisebb tes^reit a bantalmazastol. A gyermekek vallo-
masara tamaszkodva az apat letartoztattak es vad ala helyeztek а кё1 idd-
sebb gyermekёvel szemben elkovetett testi sertes es tettlegessёg miatt.
A csaladbol valo kiemelest kovetden a harom teshrert elvalasztottak
egymastol. A birosagi eljaras soran a sziiloket megfosztottak sziildi joga-
iktol, a legkisebb gyermeket drdkbefogadast eldkeszitd nevelootthonban,
а ket nagyobbat pedig кё1 kiildnbdzd rokonndl helyeztek el. Michael a
csaladbol valo kiemelest kovetden az anyai nagymamajahoz keriilt, ahol
kezdetben visszahuzddonak ds csendesnek mutatkozott. Sok idot toltbtt
egyediil a szobajaban, sajat belso vilagot alakitott ki maganak, kinosan
iigyelve arra, hogy az rejtve maradjon a nagyanyja eldl. Bar a felnottek-
kel udvariasnak es egyiittmukbddnek bizonyult, de nehёzsёgei voltak
a kortarskapcsolatok teren ё8 кёр1е1еп volt tartosan bevonodni а teve-
kenysёgeibe. Annak еПепёге, hogy a vizsgalatok nem mutattak ki Mi-
chaelnel semmilyen tanulasi zavart es atlag feletti IQ-t irtak le, Michael
folyamatosan egyeseket szerzett az iskolaban, fdkent amiatt, mert nem
volt hajlando elkesziteni a hazi feladatat. Emellett visszatdro migrenes
fejfajastdl is szenvedett, de szamos vizsgalat kizdrta a fizikai koreredetet.
Ё)8гакапкёп1 Michael pliissallatokkal vette koriil magat, es azt allitotta,
hogy igy nagyobb biztonsagban drzi magat.
Michael \'15е1кеЬё5е egyre szabalyozatlanabba valt, miutan а когёр8о
testx^rt is a nagymamanal Ье1уе/ёёк el. Kiilonosen ёггёкепу volt arra, ha
a huga tobb figyelmet kapott, mint d, ёв a testx^re куе1еп1ё8е1 is gyak-
ran ingeriilt^ 1ейёк. A terapiaban arrol szamolt be, hogy a testv^re ko-
zelsege olyan, mintha „minden ^gi dolog lijra у'185га1ёгпе”. Gatoltsaga
robbanekonysagra valtott, gyakoriak voltak a dilhos indulatkitd^sek, a
csaladtagokkal szembeni verbalis es fizikai agresszid, tovabba szamos
jel utalt arousalprobkmakra (pl. alvasi- es koncentracids nehёzsёgek,
ingerlёkenysёg, irritabilitas). A nagymama, akinek szii^n traumati-
zalt gyermekkora volt, egyre depresszivebl^ valt, tulterheltek Michael
indulatkitoresei, egyre nehezebben tudta biztositani a kcl g' ei тек kd
vetkezete.s ellalasat. A gyermekvcdelmi szolgalal ism< l< li l><\<>n r.aval
lontolbra v click a gyermekek mcg inlcn/ivebb s/mirn min n>> rllalasal.
Mil jelenl <1 komplex 11 auin.it iz.k id?
I.uinpl.x li.iiiiii.iti/.ici<) kilcjc /. > egys/em iii.il .1 gyermekek traumatikus
in. и n.k loi leno kilellsegerc, cseiinck .1/01111,ili es lioss/iitavu kovetkezme-
m • io \ komplex !i aumalikus esemenynek valo kilcllseg alatt azt drjilk, hogy
I . 1 in. I multiplex traumatikus esemenyt el at a gondoskodd rendszerben,
l.l .и .. 1.11 -..is kornyezelbcn, melynck alapvctoen a biztonsagds a stabilitas for-
1 da nt kcllcnc s/olgalnia az eletdben. A komplex traumanak valo kitettseg
1 hi ,1 gvei mekkel szembeni rossz banasmdd kiilonbozo tlpusai egy idoben,
i egymast kovetden tbrdulnak eld. Ide ertjiik a korai eletkorban kezdddo es
1 1 .nil us ci /elmi abrizust es elhanyagolast, a szexualis- ds fizikai abiizust, illet-
,i/ol .it .1/ esclcket, amikor a gyermek csaladon beliili eroszak szemtanuja.
I 01.11 traumatikus elmenyek (pl. a sziildi elhanyagolas es az erzelmi abiizus),
1/ c > к ercdmdnyekent megjelend erzelemszabalyozasi zavarok, a biztonsa-
11 b i/is es az iranymutatas elvesztese, valamint а veszelyre utald jelek felis-
IH. i< < 1 e \aid keptelensdg es az ezekre adott valaszreakcio elmaradasa gyakran
in ilJ. li .iiim.ikhoz vezet (pl. fizikai ds szexualis abiizus, vagy a lakohelyen el-
/. uv d< Ll cros/ak formajaban).
Л I .nuplex traumakkimenete alatt azt a sokfele klinikai tiinetet drtjiik, ame-
l)i I iti.iiimatikus esemenyek atdlesdt kovetden jelennek meg. A traumatikus
и .-мн/1 k-Is valo kitettsdg a korai gyermekkorban maradando kovetkezmdnyek-
t. I |.n, пн lycknek nemesakresze a PTSD (poszttraumas stressz zavar), de jdval
ml г. nmi.itnak azon. A kovetkezmdnyek szamos teriileten okoznak karoso-
<1 r i (,1) oiiszabalyozasi-, kotodesi-, szorongasos- es affektiv zavarokat csecse-
1110 i s gyermekkorban; (b) addikeiokat, agressziot, szocialis tehetetlensёget ds
ivi* '.ivarokat; (c) disszociativ es szomatoform zavarokat, kardiovaszkularis-,
m и? sere es immunologiai betegsёgeket; (d) szexualis zavarokat serdiilo- ds
i. limit 1-orban es (e) reviktimizacidt (Dube, Anda, Felitti, Chapman, ds mtsai.,
uni, I >nbe, Anda, Felitti, Croft ёв mtsai., 2001; Felitti ёв mtsai., 1998; Gordon,
mi)I lei nian, Perry, es van der Kolk, 1989; Lyons-Ruth ёх Jacobovitz, 1999;
•impsou es Miller, 2002; van der Kolk, Roth, Pelcovitz, Mandel, es Spinazzola,
in . l< ncs alatt; Yehuda, Spertus, ё5 Golier, 2001).
A gyermekkori komplex traumatizacio koltsegterhei
\ gyei mekkori komplex traumatizacio oriasi terhet rd a tarsadalomra, mind az
1111I4 11 clctckrc gyakorolt hatasat, mind a felmeriilo kdltsdgeket tekintve. Habar
1 '\ri mekkori komplex traumatizacio kdltsdgterhei sok esetben felbecsiilhetet-
I, in k, 1 uvetke/menyei merhetok az egeszsegiigyi kiadasokon, a mentalis ellatas
ipi n\bcveielcn, a leliiieriilo tarsadalmi koliscgeken ds az aldozatoknal kialakulo
]. ., i. Ii.il.igiai terhckeii kcres/liil.
\ g) ci m. kkori elli.inyagolas es banlalm.i/as inci.lenciaja a gyermekvedelmi
./Illg.tl.ilok (Child Pint, i lion Service) m ilvantaiL.isai es 3 ncm/eti epidemic.)
logiai kntalasok ailalai alapjan becsiilheto meg. ВЛг mindkct huksi uimh/ri
ieltehetoleg alulbecsiili a traumak valodi gyakorisagat, a rossz banasmod (cilia
nyagolas es/vagy bantalmazas) novekvd incidenciaja vitan feliil all mcg akkor
is, ha a legkonzervativabb - hivatalos iratokbol szarmazd - becslesekre tamasz-
kodnak is. Az Egyesult Allamok Szocialis Miniszteriumanak Gyermekiigyi Iro-
daja altal felAllitott Nemzeti Gyermekbantalmazas es Elhanyagolas Adatgyiijtd
Szervezet (National Child Abuse and Neglect Data System) 2001-ben 903 ezer-
re tette azoknak az eseteknek a szamat, ahol bizonyithatd volt a gyermekek-
kel szembeni rossz banasmod. Ez magaban foglalta az elhanyagolast, az orvosi
ellatas biztositasanak hianyat, a fizikai es szexualis abuzust es a pszicholdgiai
bantalmazast.
Az epidemioldgiai kutatasok ettol nagyobb gyakorisagu gyermekkori komp-
lex traumatizacidt igazoltak. A gyermekkori abuzus es elhanyagolas harmadik
nemzeti incidencia kutatasa (1996) kongresszusi megbizas alapjan vizsgalta a
gyermekbantalmazas es elhanyagolas gyakorisagat egy orszagos reprezentativ
mintan. A vizsgalatba 5600 szakembert es 42 megye 842 intezmenyet vontak be
(Sedlak es Broadhurst, 1996). A vizsgalatban az artalom-mutatd („Harm Stan-
dard”) alapjan 1993-ban 1 553 800 gyermek 61t at abuzusbol vagy elhanyagolas-
bol szarmazd artalmat. Ez az adat 217000 szexualisan bantalmazott, 338900
fizikailag clb inyagolt, 212 800 erzelmileg elhanyagolt es 381700 fizikailag elha-
nyagolt gycimekcl tartalmaz.
A vcs/clyc/icicttscgi mutatot („Endangerment Standard”) alkalmazva az
IW 1 cvi gyermek abuzus cs elhanyagolas incidenciaja majdnem a duplaja az
elozo adatnak (azaz 2815600 gyermek bizonyult veszelyeztetettnek). A ve-
s/elyc/teleUscgi mutato azoknak a gyermekeknek a szamara utal, akik olyan
elhanyagolast vagy bantalmazast szenvedtek el, melyek az artaimak szempont-
jabdl kockazatot jelentenek. Az elozo, 1986-ban keszitett masodik nemzeti fel-
meres eredmenyeihez kepest ezek az adatok meredek emelkedest mutatnak;
az abuzust vagy elhanyagolast elszenvedd gyermekek szama mindket emlitett
mutatdval szamolva megnegyszerezodott 1986 es 1993 kozott.
Az emlitett harmadik felmeres artalom-mutatdjat alapul veve a gyermekban-
talmazas es elhanyagolas teljes evi kolts6gterhe 94 milliard dollarra becsiilheto
(Fromm, 2001). A kozvetlen koltsegek, melyek a gyermekbantalmazashoz es
elhanyagolashoz kothetok (24,4 milliard dollar) a kdrhazi kezelesek kolts6geit,
a kronikus betegsegek kezelesi vonzatait, a mentalis egeszsegiigyi rendszer, a
gyermekjdleti, a rendfenntarto es a birosagi rendszer koltsegeit tartalmazzak.
A kozvetett koltsegek (69,7 milliard dollar) a kiilonleges oktatast, a fiatalkori
bunozest, a felnottkori mentalis egeszs6giigyi ellatas kiadasait, valamint a ter-
melekenyseg kies6sebol es a felnottkori bunozesbol szarmazo kolts6geket jelen-
tik. A gyermekkori bantalmazas es elhanyagolas napi koltsegvonzata 258 millid
dollarra becsiilheto (Pelletier, 2001).
Л komplex Iraumalizat id (Impnos/Likus kcr desei
I /ih । u In.iti i.и di.ignos/tikns oszut.lyoz.isi leridszerek nem tartalmaz-
n il «4 hi im glelcjo beteg.s6gk.itegori.il, im lv a h.iumalizalt gyermekeknehez-
. . in. I leljcs koicl kilejezne. A s/iiken delinialt PTSD diagnozist gyakran
H dm । il ugy.iii, de a Pl’SD nem ragadja meg a tobbszoros, kronikus trau-
n I . |.. 1< (l.uleSie gyakorolt, szt’les korre kiterjedd hatasat. Mas diagndzisok
। . a ..i । il .i b.ini.ilniazott es elhanyagolt gyermekek езекёЬеп: depresszio, fi-
, I. mill.in\os hiperaktivitas zavar (ADHD), oppozicios zavar, viselkedesi za-
. । di/.ill s/oiongas, szeparacids szorongas, reaktivkotodesi zavar. Ezek
I 'im i -ok a iraumAt elszenvedo gyermek elmenyeinek egy-egy aspektusat
• i । .I. nag\on gyakran nem ragadjak meg a teljes tilneti kepet. Ennekered-
I ppen a kezeles gyakran az azonositott konkret viselkedesre fokuszal,
h'l .11 hogy a komplex traumatizalt gyermekek tiineteinek alapjat kepezo
i । .lull J. in nekre helyezne ahangsulyt.
Л niekkori komplex traumatizacio lehetseges kimenetei
|‘ li и i inuhiiany hel olyan elsodleges teriiletet emel ki, amelyekben karosodas
ii|i\. IL. io meg a komplex traumatizaciot elszenvedett gyermekeknel. Ezeknek
। i. 11..ПК nologiailag megalapozott teriileteknek a m eghat arozasanal a mar
m. nh vo gyeiniek klinikai es kutatasi szakirodalomra tamaszkodtak a szerzok,
iliminl а/okia a lelnottekkel kapcsolatos kutatasokra, melyek a DESNOS
l ....I. is ol Extreme Stress Not Otherwise Specified2), azaz „mashova nem
i Т о. oil sulyos stressz-zavarok” kategdriara iranyultak (Pelcovitz es mtsai.,
•" i in Jei kolk, Pelcovitz, Roth, Mandel, McFarlane, es Herman, 1996;
и di । kolk. Roth, es mtsai., megjelenes alatt). Mindezeket az eredmenyeket
i । iii-iii Gyermek Stressz Halozat (NCTSN) Komplex Trauma Munkacso-
I ii| пик szakmai tapasztalataival is kieg6szitettek. A karosodas het terciletdt
। J ilibi.ikh.in azonositottak: (I) kotodes; (II) biologia; (III) erzelemszabalyo-
K>N|(1\ l.hsszociacid; (V) viselkedesszabalyozas; (VI) kognicio es (VII) ёпкёр.
А к и.. .odasok a lejlddesbe agyazottan 1ёрпек fel, ёз hatassal vannak a tovabbi
i. |I<..I. .и А/ I. s/amu tablazat tartalmazza e Ьё1 teriiletet, valamint рёМака!
и J о i.ii lei л/ egyes tei Liletekhezkapcsolodo tiinetekre.
A IHSNOS I inclynck liuietlibl.i|.i nicucgyc/ik .i koinpli x I’I SI) vel mini iinallo diag
imvlikns kali'i'oliat s/eicll к vnln.i lieve/ctleliii .1 Icnl i.le/ell s/akembciek D.SM IV be,
.....I a ul us, k<.i.in kc/diiiln. s/.imos h riilcin- kiii'ijedd inl. ipi-1 s/oii.ilis li.uiina eredelu
I in. .I'lkr.l .1 I’ I si > nem loll li k< Пнкёрреп (.1 s/< ikes/luk iii<)',|i'p,}/isc)
1. tablazat: Karosodasi Leruletek a komplex traumat ateld gyermekek kMieben
I. Kot odes
Bizonytatansag a vilag megbizhatosagaban es kiszamithatosagaban
Hatartartasi problemak
Bizalmatlansag es gyanakvas
Szocialis izolacio
Interperszonalis nehezsegek
Nehezsegek a masik erzelmi allapotara valo rahangolodasban
Nezopontvaltassal kapcsolatos problemak
Nehezen erez masokat szovetsegesenek
IL Biologia
Szenzomotoros fejlodesi problemak
Testi kontaktussal kapcsolatos hiperszenzitivitas
Analgezia (fajdalomerzet hianya)
Koordinacid-, egyensuly- es tonusproblemak
A borkontaktus lokalizasanak nehezsege
Szomatizacid
Gyakori es szerteagazo orvosi problemak, pl. medencei fajdalmak, asztma,
boibctcqsegek, autoimmun betegsegek, pszichogen (pszeudo-epilepszias) gorcs-
rohamok
III. Erzelemszabalyozas
Az erzelmi bnszabalyozas nehezsegei
Az erzelmek es a belso elmenyek leirasanak nehezsege
A belso allapotok felismeresevel es leirasaval kapcsolatos problemak
Vagyak es kivansagok kozlesenek nehezsege
IV. Disszociacio
Tudatallapotok kozotti eles valtasok
Amnezia
Deperszonalizacid es derealizacio
Ket vagy tobb elkulbnitheto tudatallapot jelenlete, melyekre memoriazavar jel-
lemzo a masik allapotban tapasztalt esemenyekre vonatkozdan
। lil.iz.il К. и ими I. г.11_«ч ul<*L«-k । luniipli-x ii.iiiin.il ,iifin L[v<-iiiu-l <-l< hui'bcii
V Vhrlkeildsszabalyoz^s
,<ll-'' IlllpulZUSkoiltlol
t iiui nv mag.itaitis
. k Ill-Ill ,'lgI CSS710
i I ,-i.i. iiiiiiyiiijl.ito viselkedesek
AlvAVPV.uok
I i /Р Hi l-
i' i-h- H-tiv‘./«‘r-abuzus
r ziv (iiilzoit) egyuttmiikodes
i, r.,/i< in-, vr.clkedes
ii. U ,<.k tncgertesenek es betartasanak nehezsege
ii иiiii.iitkir, nnilt kommunikalasa a mindennapi viselkedesen vagy a jatekon
Mim/tul (tzezuilis, agressziv jatekok stb.)
VI kiigllli 6
и. i i-ui-k .i ligyelem szabalyozasaban es a vegrehajto funkciok teriileten
t . . ti-klji<J<”. fcnntartasanak hianya
Az u| liituiinadok feldolgozasanak nehezsege
I'iuI l< in.ik ,i (eladatra fokuszalassal es a feladatok befejezesevel kapcsolatban
I Af WS All.inilosaggal kapcsolatos problemak
Ah ।vi л-. <-s elorelatas nehezsegei
Av Hu tniii-nt esemenyekkel kapcsolatban a sajat hozzajarulasuk felismeresenek
..•I....•<
I Mill - ! z iVdlok
и »lvfi-|in<l<‘si problemak
i i . «I ion oiicntacios problemak
м ut и ikir. os vizualis percepcios problemak
Ah"inpl'.'x irii vizualis mintazatok csdkkent megertese
VII f nk«vp
in in(7ik -./olicrzet folyamatossaga es bejosolhatosaga
(iyi-i |Ц1-1 -Iki ilonultseg erzet
i. U-i-pptl kapcsolatos zavarok
Ц." ’ uy uiiei tokeles
/<-иу<-п fj biintudat
Д mekkori komplex traumatizacio kovetkezmenyeinek megalapozott
li iio-./iik.ii besorolAsahoz tovabbi hivatalos epidemiologiai kutatasokra van
<ul- '.i g I nock ellenere tigy veljiik, hogy az altalunk bemutatott fenomenolo-
I и al.ipnkra cpitctt elmeleti keret lenyeges klinikai haszonnal jar, mivel bizto-
ii i ,iz cj'ctocii s/iikscges kiindulopontot a komplex traumat а1ё!б gyermekek
I ipt и inj.iva) kapisolatos tovabbi kutatasokhoz, a terapia lovtibbfejlesztesehez
• it s/akinapolilikai ke/deiiiciiyezesek szamaia.
A komplex trauma fejlodesre gyakorolt hatasai
A komplex trauma kovetkezmenyei a legnagyobb valdszinuseggel akkor jelen-
nek meg es maradnak fenn, ha a gyermek vagy a csecsemo bejosolhatatlan es
kontrollalhatatlan veszelynek van kiteve. Ekkor ugyanis a gyermeknek az ero-
forrasait, melyek normalis esetben a novekedest es fejlddest szolgaljak, a tul-
elesre kell fordltania (Ford, megjelenes alatt; van der Kolk, megjelenes alatt). A
veszely, bejosolhatatlansag es kontrollalhatatlansag legnagyobb forrasa egy cse-
csemo vagy gyermek szamara az, ha nem all rendelkezesre egy megbizhatdan
vedelmezo, valaszkesz gondozd (Cicchetti es Lynch, 1995). A gondozd azaltal,
hogy segiti a gyermek testi es viselkedeses valaszainak szabalyozasat, tapasz-
talatot nyujt az „egyiittes szabalyozasra” („ко-regulacidra”), ami hozzajarul az
onszabalyozas elsajatitasahoz (Schore, 2002; Siegel, 1999).
Az elsodleges gondozdval tortend kozos szabalyozas hianya akadalyozza a fi-
zikai es erzelmi allapotokszabalyozasi kepessegenek kialakulasat.
1 la traumalizalt gyermeket vizsgalunk, a kotodesi kapcsolat a vizsgalatnak
rcndkiviil fontos reszet kepezi. A gyermekkori traumatikus stressz jelenlegi
kom cpln.ili/.u ioja kevcssc hangsulyozza a specifikus traumatikus esemenyek
li.it.is.in.ik es a kotodesi kapcsolat zavaranak megktilonbozteteset. Annakerde-
ki ben. I.ojp mind jobban megertsiik ezeknck a gyermekeknek a viselkedeset,
es incglddi ke/clesi lei vet dolgoz uissunk ki szamukra, a korai gondozoi kap-
csolatokban bekovetke/6 zavarok hatasat integralnunk kell a traumatizacio (es
a traumatizacio kjnienetcineJk) fejlodesi modelljebe.
Kotodes
Az elsodleges gondozdval valo korai kapcsolat az a kapcsolati kontextus, mely-
ben a gyermek legkorabbi - a szelfre, a masikra, illetve a szelf es a masik kap-
csolatara vonatkozd - modelljei kialakulnak. Ez a kotodesi kapcsolat biztositja
az alapot szamos fejlodesi kompetencia kialakulasahoz is, melyek a kovetkezok:
az onszabalyozasi kapacitas; a biztonsagerzet (melynek a segitsegevel a gyer-
mek felfedezheti a kornyezetet); a korai agenciaelmeny (annak tudata, hogy
kepes hatassal lenni a vilagra); az expressziv (kifejezd) es receptiv (megerto)
kommunikacid kepessdg. A gondozo es a gyermek kozotti kapcsolat maga is a
traumatizacio forrasa lehet, es/vagy erosen kihathat ra egy masik tipusu trau-
ma, s ebbdl kovetkezoen a fent emlftett fejlodesi kompetenciak sulyosan karo-
sodhatnak.
A biztonsagos kotodesi mintazat - mely hozzavetoleg az atlag populacio 55-
65%-anal van jelen - ugy tartjuk, hogy a szenzitiv, valaszkesz gondozas ered-
mdnyekeppen jelenik meg. A gondozo kontingens modon valaszol a csecsemo
jelzeseire, biztositja szamara a megfelelo stimulaciot es gondozast. A csecse-
mdk kepesck a gondozo altal nyiijlotl szabalyozasi stratcgiak inlcrn.ili/.il.is.iia,
es elsajalitjak, hogyan kiizoljcnek es crtelnie/ycnek nonvciballs | 1 let 1'rau
Iliulll 1Г. li<W cscliii л\.il.I'./l i ./ I'limlo I I iinup ill I I |'\< i mek Iiuj’.tci lido
( Inn l>\ hoi X a Io к к pub .i'l <*> a 'll и 111 Idi lulgo i .il
\ I>.n11.ilin.izolI gyri iiii'ki к kni' li и .i In <4/i tiihni kolmlcs gyakorisaga kb
। il < /i li sen HO*1,, folotl van Л In/lon ,agol nyn|l<> diadikus kapcsolat kialaku-
I' ui.ik kndaica olyan scriilckein koinyczelet alakithat ki, mely lehetove teszi
। I niiiplcx lr inmati/acio bekovctkcztcI. A trauma bekovetkeztenek utdhata-
il nt <i In/onytalan vagy szorongb kotodesi mintazat tovabb sulyosbodhat,
b i a gyci nick ugy eszleli, hogy a gondozoja nem foglalkozik az elmenyeivel
11 il distiessze kovetkezteben (pl. a gondozo magas stressz-szintjenek koszon-
1k и к и. \ agy inert a gondozd disszocial, elkeriild elharitast alkalmaz, intoxikalt,
ig\ a gondozo sajat feldolgozatlan traumaja miatt).
\ bizonytalaiHil kotodo gyermekeket elkeriilo, ambivalens es dezorganizalt
i' npni inki a oszthatjuk. Az elkeriilo kotodesi mintazat a bejosolhatoan visz-
i.inia ato gondozassal all kapcsolatban. Azok a gyermekek, akiket a sziileik
I uh IlIicii hgyclmen kivul hagynak vagy elutasitanak, megtanuljak, hogy' sajat
hi i)4ik is ligyelmen kivul hagyjak vagy megkerdojelezzek az erzelmeiket, kap-
i Milai.iikat, vagy akar sajat testilk jelzeseit is. Sot, mindezeken till elkeriilhetik,
< Ini.isilhatjak a kotodesi kapcsolatokat, vagy mely ambivalenciat elhetnek meg
л I In n, nem esupan a gondozoikkal, hanem mas felnottekkel szemben, vagy
I hi i.и s kapcsolataikban is (Ainsworth, 1978).
11.1 a gyermek azt tapasztalja, hogy a szulok kiszamithato modon valtogatjak
о 11 vi nylelenilo es a hitelesito valaszokat, ambivalens kotodesi mintazat ala-
I ulli.it ki (Ainsworth, Blehar, ds Waters, 1978), melyben a gyermek megtanulja
liniti к zni a felnott valtasait akozdnyossegeselhanyagolas, valamint atulzott
bi lolakiidas ko/ott. Ezeknek a gyermekeknek a megkiizdesere gyakran az jel-
b । и zu. hogy azonnal eltavolodnakazoktol a szemelyektol (sziiloktol, tanaroktdl
V'lpy mas fontos felnott szemelyektol), akik akar az elutasitas, akar a tulzott
ьnodes (l icit mutatjak.
\mikor az egyiittes szabalyozas nem biztositott, vagy averziv kovetkez-
<i<< и; । kkcl jar a korai eletevekben, a gyermek ki van tdve az osszes alapvetd
I'ji.i ps/ijio szocialis keszsege sulyos es komplex seriilesenek, melyet dezorga-
n all kuiodeskeiit trunk le (Cassidy es Mohr, 2001; Cicchetti es Toth, 1995;
I \inis Ruth es (acobovitz, 1999; Maunder es Hunter, 2001). A dezorganizalt
I ।.Indi s kisgyermekek eseteben kiszamithatatlan viselkedest jelent a gondozdk
..... (xaltakozva csimpaszkodik, elutasito, vagy agressziv). Az idosebb gyer-
iiH-kel m l, serdiiloknel, felnotteknel a dezorganizalt kotodes rigid, szelsose-
, i< iiiatikusan rendezodo primitivkapcsolati munkamodellekben nyilvanul
uh g, melyek kiizepponljaban a tuleles all (Lyons-Ruth es Jacobovitz, 1999).
I zel a innnkamodellek vagy a lehetetlenseg temaja когё szervezodnek (elha-
j viiiolisag, elarultsag, kudarc, csiiggedes: peldaul „А harag barmilyen kifeje-
/> । wgzcles lehet”, „Scriilt vagyok, ezert megerdemlem az elutasitast”) vagy a
I in.szciilu kontroll когё osszpontosnlnak (pl. hibaztatas, elutasitas, intruzio,
Iki'.zIiIiI.is kcny szei iteiii'in kell jz eniberelo t. hngy azt legyek, aiuit en aka-
iol' ,S< nkilii n sein bizh.itsz hog,у scgiteni lug, mlndciiki csak kihas/nal ”).
Л/ ily mddon visdkedu gycrnickck sziilci gyakran nem kcpcsck m<-}>\< <l< in .1
gyermekeiket, es anyai sz.erepiikben tehetellennek elik meg magiik.it (George
es Solomon, 1996).
Azok a gyermekek, akik kiszamithatatlan eroszaknak es ismetelt elhanya-
golasnak vannak kiteve, gyakran nem kepesek a nyelvi ds verbalis feldolgozasi
kepessegek megfelelo elsajatitasara. Ugy kiizdenek meg a fenyegeto helyzetek-
kel es a tehetetlenseg erzesevel, hogy korlatozzak a korillottuk zajld esemenyek
feldolgozasat. Emiatt ezek a gyermekek keptelenek koherens valaszt adni a ki-
hivast jelento eletesemenyekre, ehelyett inkabb dezorganizalt mddon cseleksze-
nek (Siegel, 1999).
A dezorganizalt kotodes feltetelezhetoen megakadalyozza a neuralis kapcso-
latok fejlddeset bizonyos kritikus agyteriileteken (pl. a jobb es bal orbitalis pre-
frontalis keregben, valamint az e ket teriiletet osszekotd idegpalyakon; Schore,
2001). Ez a kotodesi stilus erzelemszabalyozasi zavart es stresszkezelesi nehezse-
geket eredmenyezhet. Ezen till problemat okozhat az empatia es a masokert vald
proszocialis aggodas teriileten is. Emellett a kapcsolati problemak nyelvi eszko-
zokkel tortend megoldasaban is kialakithat hianyossagokat. Idovel a dezorgani-
zalt kotodes PTSD tiinetekhez, borderline, vagy antiszocialis szemelyisegzavar
kialakulasahoz is vezethet (Herman, Perry, es van der Kolk, 1989; Main, 1995).
Egy kozelmultbeli attekintesben Maunder es Hunter (2001) arra mutatott
ra, hogy a kotodesi zavar allatoknal es embereknel gyakran nem atmeneti, ha-
nem elethosszig tartd fizikai betegseghez vagy pszichoszocialis diszfunkcidhoz
vezethet. Ezek harom utvonalon keresztiil lephetnek fel, melyek az alapvetd
bio-pszicho-szocialis kompetenciak sdriildsdre utalnak, ds parhuzamba allitha-
tok a dezorganizalt kotodes kulcstenyezdivel:
1. stresszre vald fokozott hajlam (pl. a figyelem fdkuszalasanak es az arou-
sal szint szabalyozasanak problemai, azaz az dszleles, a figyelem aktivala-
sanak, fenntartasanak es orientalasanak nehezsegei);
2. erzelemszabalyozasra vald keptelenseg kiilsd segitseg nelkiil (pl. intenziv
drzelmekkel vald elarasztottsag vagy eltompult emdciok es cselekedetek,
azaz az erzelmi aktivacid, konzervacio, exploracid es konszolidacid ne-
hezsegei);
3. segitsegkereses megvaltozasa (pl. excessziv (tiilzott) segitsegkereses es
dependencia vagy tarsas elszigetelddes es a kapcsolatok felbontasa, azaz
az affiliacio es az exploracid hianyossagai).
Ugy trinik, hogy nem csak a biztonsagos kotodesi kapcsolattol torteno sze-
paracid, hanem a biztonsagos kapcsolat kialakulasanak zavara is okozhat tartds
bioldgiai szabalyozasi zavart.
Вк>1< >Ц|.1
Л iii tiinbiologi.il vies genetik.nl.ig rlolm/.ilo/ntl piogi.imot kdvel, inelyet koi-
li (li li.il.iчок iuodosil.Hl.lk Л stimul.u i<> szclsiisegesen alacsony vagy magas
inlji-i (pl stress/. eselen) adaptiv alkalina/kodasi folyainatokat aktivalnak.
I . I .»l\ .in .igyi st i uktiirak es idegp.ilyak .dial vezereltek, melyek az eres soran
i 1 ki (Perry es Pollard, 1998). Igy az agy sajat magat alakitja, formalja,
mil о I '< u a kiilvilag ingereire valaszol, ezzel egy idoben pedig a genetikailag
im yli.it.no/ott eresi lolyamat is zajlik.
\ nli tesi koveto nehany honapban csupan az agytorzs ёв a kozepagy (azaz
1< .1 ii'i cuci ulcus es a kisagy) eleg erett a testi funkcidk es az eberseg fenntarta-
ilio/ es s/ahalyozasahoz. Ezek a primitfv strukturak szabalyozzak a vegetativ
hl . и njs/crl. A vegetativ idegrendszer a szimpatikus agan keresztiil noveli az
ни r ill, a pai aszimpatikusonkeresztiilpedigmodulaljaazt. A valaszkesz gon-
tn । hi.mya a folyamatosan fennallo rossz banasmod, elhanyagolas, vagy a
. iiiido/oi dis/funkcid (pl. anyai depresszid) - elethosszig tarto stresszel szem-
f'Cin । * akiivilashoz vezethet. A korai deprivacid utan akar egy enyhe kesob-
bl iiess/halas is siilyos reaktivitashoz es diszfunkcidhoz vezethet (Gunnar es
1 и.и/. ll.i,2O()2).
Г isgyei mekkorban azoknakaz agyteriileteknekaz erese zajlik, amelyek: (1) a
11 /1 и o< bemenetek szureseert, a fontos informaciok azonositasert (talamusz;
iiin.iioszeiizoros kergi teriiletek), (2) a potentials veszelyjelzesek felismere-
. 11 (amygdala) es az ezekre adott valaszreakcid kialakitasert (insula), (3) a
|i. niesleli osszefiiggeseket tartalmazd kiilso ingerek es informaciok felismere-
.. 11 (hippokanipuszterulete), valamint (4) agyorsceliranyosvalaszokkoordi-
ii il . ..и 11 (ventralis tegmentum; striatum) felelosek. Ez ido alatt egy fokozatos
II. dod.is zajlik a jobb agyfeltekei dominanciatdl (azaz az erzekelesrol es az er-
t 11-1 ol) a bal hemiszferas dominancia fele (nyelvi funkcidk, az absztrakt gon-
11< .11 nd.is, hossz.u tavu tervezes) (De Bellis, Keshavan, es Shifflett, 2002; Kagan,
hi 11) Л кisgyermek fokozatosan tanulja meg, hogyan tajekozodjon a kiilso es
I l.o koi nyezclben (ahelyett, hogy valamely inger megjelenesere reflexszeruen
1 iil.r./oljon), es azl, hogyan eszleljen es reagaljon.
\ ti.iiiina azonban megakadalyozza a jobb es bal feltekei agymukodes integ-
। ii ioi.il, ami megmagyarazza, hogy a traumatizalt gyermekek miert reagalnak
' iicsszhalasokra „irracionalis” viselkedes mintazatokkal. A nem-traumati-
/ di gyeriiiekek onniagukrol es a vilagrol alkotott szemantikus (azaz verbalis,
I * <1 .ip.) h lleke niiikodeshez kapcsolhato) semai altalaban osszhangban vannak a
I < и m < /< tiikre adult crzelmi valaszaikkal (jobb feltekei funkcio). Ezzel szemben
। li.ini.iliii.izott vagy elhanyagolt gyermekeknel elesen elterhet az, ahogyan on-
ni.ii',ilk.и er/ckclik, es amilyen valaszt adnak a kbrnyezetiikre. Stressz. hatasara az
il. mzcsi kepcssegeik (bal agyfeltekei lunkcid) s/etesnek, ds a (jobb agyfeltekei
mill ndi shez kotudd) vil.iggal kapcsolatos erzclmi senniik vainak uralkodova.
Liini l i iedmciiyckeppen kontrolkilallan dulivel es lelietellcuseggcl reagalnak
u i ilbaidcn, 1998; Kagan, 'Otti, leu hci, \iiderscnes Pokari, 2002).
Koi a gycrnickkoi ban a biologiai szempontbol ves/elyeztetetl g)< i nivkckncl
magas a kockazata annak, hogy zavar lep lei a valosagorientacio (pl. aulizmiis),
a tanulasi keszsegek (pl. diszlexia) vagy a kogniliv es viselkedeses onszabalyo-
zasi kepessegek teriileten (pl. ADHD). Az a kisgyermek vagy ovodas, aki (a)
traumatikus esemenyeket dlt at, vagy (b) akinel korabban nem alakultak ki az
alapveto onszabalyozasi kepessegek, valamint nines megtarto kapcsolata a gon-
dozo(k)kal; ez a gyermek fokozottan ki van teve annak, hogy nem megfeleloen
fejlodnek azon agyteriiletei, amelyek elengedhetetlenek a kolcsonos kapcsola-
tok kialakitasahoz (pl. szeparacids szorongas vagy oppozicios zavar alakul ki),
es stresszhelyzetekben nem kepes az erzelmi valaszai modulalasara (ami pl. de-
presszioban vagy fdbiakban nyilvanulhat meg) (Kaufman, 2000).
A gyermekkor kozepso szakaszaban es serdiilokorban azoknak az agyterii-
leteknek a leggyorsabb a fejlodese, amelyek a vegrehajto funkeiok harom fd
pillerehez kapcsolddnak, es amik elengedhetetlenek az ondllosaghoz es a kap-
csolatokban valo elkotelezoddshez.
E harom fd pilfer a kovetkezoket foglalja magaba: (1) az dntudatossagot ds
a masik ember iranti valddi, oszinte drdeklodest (anterior cingularis kereg)
(2) a komplex erzelmi allapotok valenciajanak es jelentesenek ertekeleset (or-
bitalis prefrontalis kereg) es (3) a cselekvesi tervek felallitasanak kepesseget,
amelyet a multbeli tapasztalatokra es a masik perspektivajanak pontos meger-
tesebol szarmazo belso referenciakeretre tamaszkodva alakit ki (dorsolateralis
prefrontalis kereg).
Serdiilokorban az agyfejlodes ezeken a teriileteken es a limbikus rendszer-
ben (pl. a hippokampusz teriileten) robbanasszeru a mielinizacionak koszon-
hetoen, melynek soran vedohiively alakul ki az idegsejtek koriil. Mindezek
konszolidaljak az uj tanulasi folyamatokat, megerositik a dontesi strategiakat
es az alaphiedelmeket, melyek „a munkamemdria stabil ds konnyen elerheto
rendszereve valnak” (Benes, Turtle, ds Kahn, 1994).
A traumatikus stresszorok vagy a korabbrdl eredeztethetd onszabalyozasi
deficitek serdiilokorban - ha nem allnak rendelkezesre megtarto felnott kap-
csolatok es kortars kapcsolatok - zavarhoz vezethetnek az onszabalyozasban
(pl. eveszavarok), vagy az interperszonalis kolcsonossegeben (pl. viselkedes-za-
var), a valosagorientacidban (pl. gondolkodasi zavar), vagy ezeknek a fontos
keszsegeknek a kombinalt zavarat eredmenyezhetik (pl. borderline szemelyi-
segzavar, kronikus addikcio).
A reziliencia biologiaja
Szamos tanulniany igazolta, hogy a korai eletevekben, vagy akar kesobb is a
lejlodds soran a bcjdsolhald, kontrollalhato vagy megmenckiildssd vdgzodo
slresszhelyzctek atdlcsc, vagy az olyan stresszhely/.clek, ainrhi k soi.in a gycr-
mck rendelkeziscre all a valaszkdsz gondozdval valo kap< -.ol.ii </ ,i biold-
gi u inlegiitasl. Elihez sziiksdges nieg az is, hog\ a gyri ин I и> I una 1 livioscgc
kgycn bi/loiis.igos.m l<-ll< Ji/in. < xphii.ilin i I <n n\./11< I Biologiai lugalinak
I J i Im i /ck ,i lapas/t.il.ilok lol 0//.1I i Inppol .inipns/ cs .1 prelronl.ilis kereg
ц innalis iniikodescL, aiiul) vim'/Im </. iff m/en kivanc sisagban, a szocialis
1 iiiis/li.in, 1 munkamcmoi i.ibitn, .1 s/orong;ls ke/cleseben cs a gondoskodasra
iln I < pcsscgben iejc/odik ki (('.hampagnc es Meaney, 2001; Gunnar es Don-
dl.i, ‘002; Schore, 2001). Sol, a bi/tonsagos kotodesi kapcsolat helyreallita-
। pnilckiiv halasii a korai eletkorban elszenvedett stresszhatasokat kovetoen,
1.1.1 eni 1 .1 hosszutavii biologiai es viselkedeses karosodasokat, meg abban az
- lin n is, ha (a) pusztan vizualis vagy szimbolikuskapcsolat jbnletreagondo-
u a gy 11 nick kozott, taktilis kapcsolat azonban nem, (b) ha a tarsas es fizikai
I и n\ г/el sulyosan elszegenyedett vagy (c) a gondozo nem a gyermekbiologiai
nliiji ((innnar es Donzella, 2002).
Erzelemszabalyozas
Л/. li>/o fejezetek a kora gyermekkori traumatizacio alapveto szabalyozasi
и nd ./erekie gyakorolt lehetseges artalmas hatasait jartak korul. Az erzelem-
ib ilyo/jsban reszt vevo neurobiologiai rendszerek karosodasa szamos trau-
ni.iii/.ill gyermeket tesz ki a sokretuen manifesztalodo erzelemszabalyozasi
1 i,iiok kockazatanak. Az erzelemszabalyozasi deficiteket nagyjabol harom
i Mipnilba sorolhatjuk (a) a belso erzelmi allapotok azonositasanak deficitjei,
lb) 1/ ei zelmek biztonsagos kifejezesenek nehezsegei es (c) az erzelmek modu-
hihi iiiiiik csokkent kepessege.
\ belsfl erzelmi allapotok azonositasahoz az aktivacios allapotok differen-
11l.1s.1nak kepessege, ezek ertelmezese es megfelelo cimkevel torteno ellatasa
11 'I lioldog vagyok”, „meg vagyok ijedve”) sziikseges. Sziileteskor a csecsemo
ill?, ki pcs az allapotai megkiilonboztetesere, de ha a gondozo a sziiksegleteire
к. josolh.itoan es difterencialtan valaszol, a fejlodo gyermek fokozatosan kepes-
milk az erzelmi elmenyei es valaszai differencialasara. Ehhez hasonloan, a
I м 1 inckek azaltal tanuljakmeg masoknonverbaliskommunikaciosjelzeseinek
l Ime/csct, hogy kovetkezetesen osszeillesztik (parositjak) masok erzelemki
l< i< /1 sei cs viselkedeset. Ha inkonzisztens erzelmi es viselkedeses reakeiokat
к 1 igo modellek veszikkoriil a gyermeket (pl. amosolyhoz elutasfto viselkedes
p.iiosiil), vagy ha a gyermekazaltalakimutatotterzelmekreinkonzisztensvala-
H7ok.il кар (pl. a gyermek distresszere a gondozo duhvel, elutasitassal, taplalas-
il vagy ko/iinnyel reagal), az nem biztosit megfelelo keretet tapasztalatainak
1 li huc/eschcz.
\ bant.ihna/ott gyerniekeknel mar egeszen koran, 30 honapos korban iga-
oli.ik a s/clf cs a masik aflektiv allapolainak diflerencialasi es cimkezesi defi-
. dp i (Beeghly es( nchclti, 1996).
\/ ci/elmi allapotok .i/onosit.isat kovelden .1 gycrmcknek kepesnekkelllen
1111 .1/ ei /chnei bi/lonsagos kilejc. Cii'ie, ni-ipl a belso allapotainak nioduldlasa-
lu es v iibtilvi) hsiIhi is \ komplex li.iinii.iii/.u iol els/cnvedctl gyenuekeknel
inindket keszseg k.iiosodolt. A tiaumalizalt gyermekek erzcleinkifcjc/cbben
megjeleno torzulasok a leljes spcklrum minden valtozatiit felolelik: a tulszaba
lyozott, rigid erzelemkifejezestol kezdve egeszen a rendkivill labilis, exploziv,
robbanasszeru erzelemkifejezesig (pl. Gaensbauer, Mrazekes Harmon, 1981).
Az erzelmek kifejezesenek es a belso allapotok szabalyozasanak kepessege кар
csolatban all egymassal, igy a komplex traumat atelt gyermekeknel az onszaba-
lyozasi es onmegnyugtatasi kepessegek deficitjei mind viselkedeses, mind er-
zelmi szinten kifejezodnek. Azok a gyermekek, akik nem kepesek kovetkezetes
modon szabalyozni belso elmenyeiket, alternativ strategiakat alkalmazhatnak,
peldaul disszociativ megkiizdest (az erzelmek kronikus eltompitasa); az emo-
cionalisan terhelt helyzetek elkeriileset (meg a pozitiv erzelmeket is elkeriilik);
es/vagy viselkedeses strategiakat alkalmaznak (pl. pszichoaktiv szerhasznalat).
Azok a gyermekek, akik nem talalnak valamely erzelemszabalyozast segito kon-
zisztens strategist, nyilvanvaloan emocionalisan labilisak, a legkisebb stresszre
is gyorsan eszkalalodo, szelsoseges valaszt adhatnak, es sulyos onmegnyugta-
lasi nehezscgcktol szenvedhetnek
Idovcl a tiaumalizalt gyermekek seriilekennye valnak a kronikus erzelem-
s/.ibalyo/asi nchezsegekhez kapcsolodo mentalis zavarok (peldaul a hangulat-
z.ivarok) kialaknlasaval es lenninaradasdval szemben. A komplex traumati
zScib szabalvozasi kepessegekre gyakorolt elethosszig tarto hatasara jo pelda
a gyerinekkorban I ran mat izaltak koreben mert depresszio prevalenciaja.
A gyermekkori traumatizacio es a kesobbi depresszio kozotti szoros egyiitt-
jaras mara jol megalapozott (Putnam, 2003). A friss ikerkutatasok - melyek a
legmegbizhatobb tudomanyos bizonyitekok koze sorolhatdk, mivel kontrollal-
ni tudjak a genetikai es csaladi tenyezoket - meggyozoen dokumentaltak, hogy
a kora gyermekkori traumatizacio, kiilonosen a szexualis bantalmazas, dramai
mertekben megnoveli a major depresszio 6s szamos mas negativ kovetkezmeny
kialakulasanak kockazatat. Az ikerkutatasok azt jelzik, hogy nok eseteben a
gyermekkori szexualis abuzus 3-5-szordsere noveli a major depresszio kialaku-
lasanak az eselyet (Dinwiddie, Heath, es mtsai., 2000; Nelson, Heath, es mtsai.,
2002). Szamos tenyezo befolyasolja a kapcsolat szorossagat, peldaul a gyermek
eletkora a trauma kezdetekor, a traumatizacio idotartama, az elkovetohoz fiizo-
do kapcsolat, az elkovetok szama, hogy kenyszeritessel tortent-e, az anyai tamo-
gatas es a szexualis abuzus tipusa(i) (Putnam, 2003). Azon gyermekek koreben,
akik behatolassal jaro szexualis bantalmazast szenvedtek el, a depresszio kiala-
kulasanak kockazata 8,1-szeres, az ongyilkossagi kiserlete 11,8-szeres a nem
bantalmazottakhoz kepest (Fergusson, Horwood, es Lynskey, 1996; Lynskey, es
Horwood, 1996).
A gyermekkori traumatizacio ugy tunik, nem csak a major depresszio kiala-
kulasanak kockazatat noveli, hanem megvaltoztatja a betegseg lefolyasat. rosz-
szabb prognozist eredmenyezve. A gyerinekkorban elszenvedett tr.inm.iti/acio
koraibb kezdetuaffektivzavarokrahajlamosit, amely lobb hetcgsrgepi/oddal es
rosszabbprognozissal jaregyiitt (Putnam,2003). A g.ycinirkkotul l>.in ii.nitna
tizall depresszids uokncl a betegseg hosszabb lelolya’ in "I in abbul H'.igal
nil I ,I.uni.ml kezckst kic (Zlotim I li\ in Milk i, । s K( iIik i, es inis.ii., 199 >).
A Ji |iicss/i<i ki/clcscl niegm liv/Hi .1 ni< gl< 1< Io (Ii igno/is liianya, a lerapids
•ii isok kovelesenek lu he/itctl .eg , lovaliba li.i a bcleg bi/losilasa nem fedezi
i I г/cles kollscgeif, vagy ba a bcleg nem rendelkezik a kezeleshez sziikseges
no i ч loi i asokkal. Ji/en akadalyok ko/nl s/amosat a gyermekkori traumati-
ze i<i\.il s/orosan dsszefiiggo negaliv fejlodesi utvonalak alakitanak ki, peldaul
г/ il к sony iskola/.ollsag, menlalis betegseg, szerabuzus, rossz fizikai egeszseg,
iiiiiiik.iiielknliseg. Ezert tehat azoknak a legkisebb az eselye arra, hogy adekvat
11 .-lesi kapjanak, akik a depresszio kockazatanak a leginkabb ki vannak teve.
Disszociacio
A diss/oi i.icio a gyermekkori komplex traumatizacio egyik fo jellemzdje. Le-
nyrgclx’ii a disszociacio nem mas, mint ,,az informacidk es az elmenyek nor-
iii th ..in elvarhatd modon torteno integralasanak kudarca” (Putnam, 1997, 7.
о ) \ disszociacio soran a kognicid erzelmeknelkiil van jelen, vagy erzelmeket
I иieg a s/emely kognicid nelkiil, testerzetek jelenhetnek meg tudatosulas nel-
klil, v 'g) i epetitiv viselkedesek ismetlodnek hianyzo tudatossag mellett (Chu,
I " >I). \ disszociacio kontinuumot kepez: a normalis disszociativ elmenyektdl
I iindiih'.i (pl. vezetes kozben belemeriiliink a gondolatainkba) a traumatikus
. ш и) sortin jelentkezd peritraumatikus disszociacion at, egeszen a konti-
iniuin masik vegen elhelyezkedo disszociativ zavarokig. Habar a disszociacio a
iiiiiidcnt elaraszto traumatikus elmeny atelesekor vedekezo mechanizmuskent
li'l Id, a traumatikus esemenyeknek valo kronikus kitettseg eseten problemat
a I nin disszociativzavarokat eredmenyezhet, melyek kesobb akezeles fokusza-
! in .illh.itnak. Sot, egyre tobb kutatas azt vizsgalja, hogyan jarul hozza a pe-
fili .iiim.ilikus disszociacio a PTSD kialakulasahoz (Weiss, Marmar, Metzler, es
I'.nleldt, 1995).
\ diss/oi iaciot szamos bioldgiai markerrel hoztak osszefiiggesbe azon kor-
i. I n n>k alapjan, amelyeket a Disszociativ Elmenyek Skala (Bernstein es Put-
n mi, I9i4<>) es nokbal hippokampuszanakterfogatesokkenese (Stein, Koverola,
11 inn.I, Toichia, es McClarty, 1997), illetve a gerincveloi folyadekneurotransz-
iinih । s/inlje es metabolitjai kozott talaltak. (Demitrack, Putnam, es Rubinaw,
l ’’9 I) lovabba, a disszociacio feltetelezhetoen kapcsolatban all a stresszvalasz-
d (,i hipoialamusz hipofizis-mellekvese tengellyel) (Putnam, 1997).
I’liin.im (1997) szerint a disszociacio 3 alapveto funkeidja a kovetkezo: a
p , iiliologiai drtelemben elaraszto helyzetekben a viselkedes automatizalasa,
i l.ijd.ilm.is emlekek es erzesek kompartmentalizacioja es a szelftol valo elide-
!( ncdcs clt.ivolodas szelsoseges traumaval valo szembesiiles eseten. Ha
। ii.ium.itiz.u io kionikus, a gyermek a traumatikus elmeny kezeleseben egy-
! naj',\obb inerlckbcn l.imaszkodik a diss/ociacidra, igy aztan a disszociacio
vi । II ( di scs es crzelems/.ibalyo/.isi problcmakhoz, vjlamml az enkep zavara-
I in. \ ( /с!
Visclkcdcsszabalyozas
A kronikus gyermekkori traumatizacio a viselkedes alulszabalyozolt es liilsza-
balyozott mintazataval egyarant osszefiigg. A tulszabalyozottsag olyan strate-
gia, amely a tehetetlenseg es az erotlenseg erzese elleneben lep fel, olyan erzesek
ellen, amelyek gyakran mindennaposak a kr6nikusan bantalmazott gyermek
szamara. Az abuzalt gyermekek gyakran mar nagyon koran, akar ket eves kor-
tol kezdve rigid tulszabalyozott viselkedeses mintazatokat mutathatnak, amely
peldaul a felnottek kereseihez tortend kenyszeres (kompulziv) alkalmazkodds-
ban nyilvanul meg (pl. Crittenden es DiLaila, 1988). Sok traumatizalt gyermek
eroteljesen ellenall a napi rutin megvaltoztatasanak, rugalmatlan viselkedesi
mintazatokat mutat peldaul a tisztalkodasi szokasokban, vagy gyakoriak az
evessel kapcsolatos problemak, amelyekben rigid modon kontrollalja a tapla-
lekbevitelt.
Az alulszabalyozott vagy impulziv viselkedesek reszben a vegrehajto funkci-
6k hianyossagabol fakadhatnak, a tervezesert, szervezesert, valaszkesleltetesert
es a viselkedeskontrollert felelos kognitiv keszsegek deficitjebol kovetkezoen.
A vegrehajto lunkeidk karosodasara a traumatizalt gyermekek koreben szamos
bi/onyilek .ill rcndelkezesrc (Id. alabb a Kognicio fejezetet). A vegrehajto funk-
ciok d liciljenek egyik kovetkezmenye az impulziv valaszok megemelkedese,
peldaul ag essziv viselkedes formajaban. A korai eletkorban elszenvedett trau-
matizacio szignifikansan osszefugg az impulzuskontroll zavarok, pl. az oppozi-
cios zavar kialakulasaval (pl. Ford es mtsai., 2000).
A kronikusan traumatizalt gyermekek viselkedesi mintazatai ugy is ertel-
mezhetok, mint a tularado stressz kozegeben eletbe leptetett vedekezo adap-
taciok. A gyermekek, amikor a traumara emlekezteto jegyekkel talalkoznak,
ujrajatszhatjak az altaluk atelt trauma egy-egy viselkedeses aspektusat (pl. ag-
resszio, onserto magatartas, szexualizalt viselkedes, kontrollalo kapcsolati di-
namika). Ezek lehetnek automatikus viselkedeses valaszreakciok, vagy olyan
kiserletek, melyekkel az elmenyeik felett igyekeznek kontrollt vagy uralmat
szerezni. A gyermekek ezeket a strategiakat hasznalhatjak a belso elmenyeik
szabalyozasi deficitjevel valo megkiizdes eszkozekent is. Peldaul a fejlettebb
megkiizdesi modokkal nem rendelkezo traumatizalt fiatal szerhasznalat se-
gitsegevel keriili el az elviselhetetlen erzelmi arousal ateleset. A szexualisan
bantalmazott gyermekek az interperszonalis kapcsolatokat illeto megfelelo
keszsegek hianyaban szexualis viselkedessel szereznek elfogadast es intimi-
tast. Vegezetiil a gyermekkorban elszenvedett traumatizacio olyan kedvezot-
len esemenyek kockazatat novelik, mint peldaul a pszichoaktiv szerhaszna-
lat vagy abuzus, serdiilokori teherbeeses es sziilove valas, ongyilkossag vagy
mas onserto magatartasformak, bunozes vagy ismetelt aldozatla valas (Anda,
2002).
Kot'IlK KI
\ .i tsciiio es kisgyei inckl <n . l< p n ,i p iniekck ki.il.ikiij.ik a vilagrol alko-
lotl korai munkaniodell|ukct, es kile|l<s/tjk kesobbi eleliik alapveto kognitiv
1'ilokovcil. l.zalalt az idosz.ik al.ill kialakul a korai szelferzet, az ёп ёв a masik
I ,i|4'u>laii modelljc, az <>k oko/aiisag mcgei tesbnek alapjai es az agencia-erzet.
\ prospcktiv vizsgalatok kiinulatlak, hogy keso csecsemokorra a bantal-
in.i/o, elhanyagolo sziilok gyermekeinek kognitiv mukodese elmarad a kont-
luiksopoil gyermekeihez kepest (Egeland, Sroufe, es Erickson, 1983). Ugy
lunik, az elhanyagolassal tarsulo szenzoros es erzelmi deprivacio kiilonosen
I uosiija a lejlodest: az elhanyagolt csecsemok expressziv es receptiv beszed-
l< ilodese megkesett, valamint az ossz-IQ deficit is kimutathato naluk (Allen es
lilivci , 1982; Culp, Watkins, Lawrence, Letts es mtsai., 1991; Vondra, Barnett,
< i < '.icchetli, 1990). A kognitiv kepessegek ezen elmaradasai a tovabbiakban is
friiniiiaradnak: az elhanyagolt es bantalmazott gyermekek IQ-ja alacsonyabb,
iniiil a tarsaike, valamint ok aranytalanul trilreprezentaltak az intellektualis fej-
li"nlcsi elmaradas spektrumban (Sandgrund, Gaines, es Green, 1974).
Iskolaskorban az iskolai keszsegek es az iskolai teljesitmeny a fejlodesi kom-
|4 lenciak fontos teriiletet jelentik. Az iskolai teljesitmenyt szignifikansan be-
ll i|\ asolja, hogy a gyermek mennyire кёрев belso elmenyeinek szabalyozasara,
i s hogy kompetens-e a kortarskapcsolataiban. Ovodaskorra a bantalmazott
gyejmekek mindket teriileten elmaradast mutatnak, frusztracio-turesiik ala-
i ninyabb, tobb diihot es ellenallast tanusitanak, es jobban fuggnek masok ta-
iiKiisiiasiitol, mint a nem bantalmazott, mintajukhoz illesztett tarsaik (Egeland
<s mtsai., 1983; Vondra es mtsai., 1990). Altalanos iskolaban a rosszbanasmod-
к. in leszesiilo gyermekek feladatvёgzёsnёl kevesbe" kitartok, nagyobb esellyel
I > । iilik el a kihivast jelento feladatokat, ёв nagyobb szйksёgйk van a tanari ut-
iiiLit.n.isra es visszajelzesekre (Shonk ёв Cicchetti, 2001). Felso tagozatra, majd
ko/< piskolds korra a rossz banasmodban reszesiilo gyermekek az atlagosnal
I । vcsbe szorgalmasak, ёв gyakrabban kapnak az iskolaban megrovaet vagy fel-
liiggcsztest (Eckenrode, Laird, ёв Dorie, 1993).
kora gycrmekkorra a probUmamegoldas 1егёп a bantalmazott gyermekek
I < sbc ki eativak ёв rugalmaeak, mint a kortareaik (Egeland ёв mteai., 1983).
\ I csobhi gyermekkor folyaman azok a gyermekek ёв eerdiilok, akik PTSD di-
ignozisban szenvednek- vagy bantalmazas miatt, vagy abbol kifolyolag, hogy
is.iI.hIod beliili eroezak szemtanui voltak -, a figyelem, az abeztrakt gondol-
I od.is es a vegrehajto funkciok deficityTt mutatjak (Веегв ёв de Bellis, 2002).
Л loss/ banasmodban гёвгевгИб gyermekekiwl kora gyermekkortol kezdve
igi s/cn kozcpiskolas korig egyre nagyobb karosodas mutathato ki a vёgre-
li.ijlo hinkcibk mйkodёsёhez kotodd teljesitnwny 1еги1е1ёп. Ezzel szemben a
m in bantalmazott, de pszichiatriai zavarban szenvedo gyermekek еве1ёЬеп
i vrgrchajto limkcidkhoz sziikseges keszsegek fokozatosan fejlodnek. A ban-
t.ilm.i/ott isopor! ke/ilelbcn elmarad, de idovel incgkozeliti a normativ illesz-
|i It к on 11 < >11< sopoi I f< jlodesi ivcl (Mezz.u appa, Kindlon, es l;ai Is, 2001).
Also tago/.itos koir i i ioss/ b.iiiasmodb.iii ics/csulo gye rmci <1 < t g\ il ।.11>
ban ulaljak spccialis oktatasl nynjto iiilcziiienyekbc (Shonk es ( icchiili, '(JOI).
A bAntalmazolt gyermekek a slandai rdizall les/.leken rosszabb eredniciiy I et nek
el, mint tarsaik, tovabba rosszabb jegyeket kapnak, es az iskolai teljesitnieny
mas indikatoraiban is kimutathato az elmaradasuk. Ezek a gyermekek gyak-
rabban buknak meg, es az atlagpopulaciohoz kepest haromszor gyakoribb az is,
hogy nem fejezik be az iskolat. Ezeket az eredmenyeket a legkiilonfelebb trau-
matipusok eseteben (pl. fizikai, szexualis abuzus, elhanyagolas, csaladon beliili
eroszak) igazoltak. Az eredmenyek nem tulajdonithatok mas pszichoszocialis
stresszorok (pl. a szegenyseg) hatasanak (Cahill, Kaminer, es Johnson, 1999;
Kurtz, Gaudin, Wodarski, es Howing, 1993; Leiter es Johnsen, 1994; Shonk es
Cicchetti, 2001; Trickett, McBride-Chang, es Putnam, 1994).
Ёпкёр
A gondozdval valo korai kapcsolat nagymertekben befolyasolja a koherens
szelferzet fejlodeset. Idovel a gyermek biztonsagos, stabil, integralt identitas-
tudatot szilardit meg es tesz belsove (Bowlby, 1988). A valaszkesz, szenzitiv
gondozas es a pozitiv korai tapasztalatok lehetove teszik a gyermek szamara,
hogy dnmagarol pozitiv es kompetens modellt alakitson ki. Ezzel szemben,
ha a gyermek szignifikans masoktol sorozatos bantast es/vagy visszautasitast
tapasztal, es ezzel osszefiiggesben az eletkoranak megfelelo kompetenciai sem
fejlodnek ki, az nagy valoszinuseggel a hatekonysag hianyaval, tehetetlenseggel,
elegtelenseg-erzettel es szerethetetlenseggel jellemezheto szelferzet kialakula-
sahoz vezet. Az en reprezentaciojanak egyes valtozatai hatassal vannak arra,
hogyan ktizd meg a gyermek a traumaval (Liem es Boudewyn, 1999). Azok a
gyermekek, akik onmagukat erotlennek vagy inkompetensnek elik meg, ma-
sokkal kapcsolatban pedig az az elvarasuk, hogy elutasitjak es semmibe veszik
majd oket, nagyobb valoszinuseggel hibaztatjak onmagukat a negativ tapaszta-
lataikert, valamint problemat jelent szamukra a tarsas tamogatas igenylese es az
arra valo megfelelo reagalas.
A bantalmazott gyermekeknel a szelferzet modosulasa mar kora gyermek-
korban megjelenik. A bantalmazott gyermekek mar 18 honapos korukban
nagyobb valoszinuseggel valaszolnak onmaguk felismeresere semleges vagy
negativ erzelemmel, mint nem-traumatizalt tarsaik (Schneider-Rosen es
Cicchetti, 1991). Ovodas korban a bantalmazott gyermekek kevesbe beszelnek
belso allapotaikrol, kiilonosen, ha azok negativak (Cicchetti es Beeghly, 1987).
A traumatizalt gyermekeknek szamos nehezsegiik akad a sajat kepessegeik
megiteleseben is: ovodaskorban a kepessegeik feliilertekelese jcllemzo rajuk, az
altalanos iskola vegere azonban a kepessegek jelenlos alulbccsk sc ide lolddik
el azertekelesiik (Vondra, Barnett, es Cicchetti, I9K9). I'diioit koi i,i jdlcinzocii
sulyos onvadlol szenvednek (Liem es Boudewyn. 1 '>'>'>)
\ dr.'./o. niegkuzdl " il'l !' । i I-.oIktcii sz.ell?rzel fe|lodcsci.
\ dr.s/oii.ii io h.11>1111.111 ilk.ilin.i/ । । |< L utils /aval I ol <1/ .1/ igycn cinlcke/clenck
loly iouoss.ig.il>. in cs i s/cll micgi .u io .ili.ui (I'ill n.iiii. 1993, p. 10). Л dis.sziH.ial iv
iiu gl u/des iddvcl stilyos z.ivan'l to/ \ г /edict .1/ idcntitas Icjlodeseben es integ-
i,k io|.il>,ui, a iraumalt/alt cgyvn onclciraj/i enileke/.eteben fellepo „lyukak” es az
< liiK iiyck koiitimiilasaiiak hianya kovetkezteben. A krdnikus disszociacio disszo-
1 i.iii\ zavarok kialakulasahoz vezclhct (pl. mashova nem osztalyozott disszociativ
1011 es disszociativ identitaszavar), melyben a disszociativ identitasok kepzodese
1 m.il.idaptiv megkiizdes eszkoze (van der Kolk, van der Hart, es Mannar, 1996).
A komplex traumatizacio es a csalad
\ es.ikul kiemelt szerepet jatszik abban, hogyan alkalmazkodik a gyermek a
ti .iiim.ilikus elmenyekhez. A gyermek reakciojat tobbekkozott az befolyasolja,
bogy .1 csaladi kornyezet milyen mertekben felelos az aldozatta valasaert, ho
gv.ui rcagalnak a sziilok a traumatikus esemenyre vagy annak kitudodasara,
in 1 hen mertekben befolyasolja a szuloket a sajat gyermekkori vesztesegiik es/
v.igy .1/ al taluk elszenvedett traumatikus elmenyeik, valamint az egyeb sziiloi
p .zk liopalologiak.
\ Iinuma utohatasa soran a sziildi tamogatas kulcsfontossagu kozvetito te-
ii\> /0 annak meghatarozasaban, hogyan alkalmazkodika gyermek az aldozatta
1 d.islioz. A csaladi tamogatas es a megfelelo sziildi erzelmi miikodes enyhiti
I’ I SD tiinetek kialakulasat, es elosegiti a gyermek tiinetekkel valo megkiiz-
desci (Cohen, Mannarino, Berliner, es Deblinger, 2000). A szexualis bantal-
iu iz.is teriileten zajlo kutatasok egybehangzd modon igazoljak Finkelhor es
Kendall Tackett (1997) kijelenteset, miszerint „a gyermek tarsas tamogatd
к ndszcienek valasza, kiilonoskeppen az anyae, a legfontosabb faktor a kime-
n< п-I meghatarozasaban, sokkal fontosabb tenyezd, mint maganak a viktimiza-
tionak az objektiv reszletei.” A gyermek traumatizacidjara adott sziildi valasz
li нош Id lema menten irhatole: 1) elhinni es hitelesiteni a gyermekelmenyet,
') I [’.} crmek erzelmeinek toleralasa, es 3) a sajat (sziildi) erzelmi reakciok ke-
clesc 1 la a sziilo tagadja a gyermeke elmenyeit, a sziilo-gyermek kapcsolat
uhos.in seriil. Ilyen esetekben a gyermek kenytelen ugy tenni, „mintha” a
11 nun.I nem is tortent volna meg. Ebben a kontextusban a gyermekazt tanulja
икс h< >gy nem bizhat az elsodleges gondozoban, es azt, hogy a nyelv es a kom-
ii'iiiukacid nem segit a nehezsegek lekiizdeseben. Tovabba, mivel a trauma ta-
nk и 1, a gyermek vedtelen az ujbdli traumatizacidval szemben. Biztonsagerzet
in II ol .1 gyermek nem tudja elkezdeni a traumatikus elmenyekintegracidjat, es
m in Tepes rij utakat talalni a megkiizdeshez. Epp ellenkezoleg: asziildi erveny-
ii li niies icheletlensegel es remenytelenseget sziil a gyermekben.
\ sznlok - erlheto modon - gyakran zaklatottak, ha a gyermekiik trauma-
iil us .i itienyckel elt al 1/ckbcn az esetekben a szemelyes distress/, akada-
I o/halja a s/iildket abban hogy adekvai gondoskodasl nyiijtsanak a gyerme-
kuknck (Winston es mtsai., 2uu ’) I l.ibar linkcllior cs kcndall I.u lu ll (I'm )
szerint nem nuiga a sziiloi distress/ ai (almas a gyermekre nezvc, lianciu inkabb
az, amikor a sajat zaklatoltsaguk feltilirja, vagy eppen eltereli a figyelmei a gyer-
mek sziiksegleteirol. A gyermekek azzal reagalhatnak a sziilok zaklatottsagara,
hogy elkeriilik vagy elnyomjak a sziilok szamara distresszt okozo erzeseiket es
viselkedesiiket, teljesen elkeriilik magukat a sziiloket, vagy parentifikalodnak,
es ok probaljak meg csokkenteni a sziileik szorongasat (Deblinger es Heflin,
1996). Mindezek kovetkezteben a gyermeknek nehezsegei lesznek a stresszes
vagy traumatikus helyzetekkel valo megkiizdes szempontjabol olyannyira fon-
tos erzelem felismeresben es az erzelmek kommunikaciojaban (Wiehe, 1997).
A traumatizalt gyermekek gyakran fajdalmas emlekeket elesztenek fel a ver
szerinti vagy eppen az uj otthont ado nevelosziilokben. Azok a sziilok, akiknek
a sajat kotodesi kapcsolataik problemasak, kiilonoskeppen seriilekenyek a sajat
gyermekiik nevelese soran felmeriilo problemakkal kapcsolatban. A sziiloknek
a sajat gyermekkorukkal kapcsolatos informaciokhoz valo hozzaferese es ezek
koherens tortenetbe foglalasanak kepessege tekintheto a hatekony neveles es
sziiloi szerep legerosebb indikatoranak (Main es Goldwyn, 1994).
A sziilok a sajat megoldatlan traumatikus elmenyeik miatt elkeriilhetik a sajat
erzelincik atelesel, ami inegnehezitheti szamukra, hogy „olvassak” a gyermek
ci /chni allapotat cs meglelelden valaszoljanak arra. Ezen kiviil a feldolgozatlan
tranmatbi icnctlel rendelkezo sziiloknek gondot okozhat, hogy gyermekiik sza-
nulra bizlonsagos kornyezetet alakitsanak ki, mivel nehezebben azonosithatjak
a veszelyeztetd koriilmenyeket. Raadasul a gyermekek kozelsegkereso maga-
tartasa elohivhatja a sziilok sajat fajdalmas emlekeit. A sziilok es gondozdk a
gyermek traumara adott viselkedeses reakeioira szemelyes fenyegeteskent vagy
provokaciokent tekinthetnek, ahelyett, hogy a gyermekkel tortentek ujrajatsza-
sakent vagy a gyermek szamara verbalisan kifejezhetetlen elmenyek viselkede-
ses megjelenitojekent ertelmeznek azokat. A bantalmazott gyermek kozelseg
iranti egyideju igenye es felelme elohivhatja a sziilok sajat veszteseggel, elutasi-
tassal vagy bantalmazassal kapcsolatos elmenyeit.
A sziildknel fennallo pszichopatologia es szerhasznalat szinten megneheziti,
hogy segitsek a gyermekek traumabol torteno felepiileset. Egy kronikus men-
talis betegseg vagy szerhasznalati zavar megakadalyozhatja a sziiloket abban,
hogy kovetkezetesen elerhetok es valaszkeszek legyenek a gyermekiik szamara,
igy a gyermek a jovobeli aldozatta valas szempontjabol veszelyeztetettnek te-
kinthetd. A csaladon beliili eroszak vagy bantalmazas karakterisztikus adap-
taciok3 jellegzetes mintazatait alakitja ki. Amikor a trauma kiszamithato gon-
3 McAdams elmelete szerint a szemelyiseg hdrom kiilonbozo aspektusbol kozelilheto meg -
a diszpozicionalis vonasok, a karakterisztikus adaptaciok, illetve az integraliv cli lloitenetck
szintjen. A karakterisztikus adaptaciok a szenitly vagyait, s/iiksegk-leit. Idclmeit,
kontliktusait, erdeklodeseit, es ertekeit tiikrbz.ik; illelve .>/1 > iikhIdI is. dingynn i/egyen a
kiilonbozd szocialis szerepnt bcldllvec/ckcl mcgv.iluMliJ i i)? II iuli (ini.liini nu pjcgy/cs
Kiln l icttiiilciiel c's iilciitilas a talh icph i iiliti n ii ihimli/i f . n linliyin /eldl
ciniii cikke alapjan)
dn/oi < insz.ik cicdmciiy с, । up I । I I . Ц- . j. . n < ugedeliiicsse v alh.il n.ik.
loh jin.itos.ii) cllcnol zik j sziiloi |< I. । । il ( nu gpi oh.ilyik inodosll.ini .1 Csclc
i < <li li iket anu.ik cuk keben hogy пн is ln//ck i zuloi eios/akot. A kiszanul
li il.itl.in sziiloi .igrcsszio sz< I'.osi j;< s inag.it jrtasbcli cs erzehni ingadozashoz
vr. clin t, niivcl ilycn eselbcn л gyei inckck kcplelenek bejosolni, hogy a sziilo
nnkoi vagy milyen koi nhnciiyck kozott banthatja oket (Crittenden, 1998).
\ csaladon beliili viklimizacio a legtobb esetben megnoveli akockazatat az
itilionon kiviili aldozatta valAsnak is. Azok a gyermekek, akiknek otthon nem
rl rii ।к ki a sziiksegleteit, mashol kereshetnek tamogatast, igy nagyobb a koc-
1 ,i. iia, hogy kihasznaljak oket. Tovabba, a veszelynek valo kronikus kitettseg
il ail.ilyo/halja a gyermek termeszetes belso figyelmezteto rendszerenek mu-
kodcsi't. es erzeketlenne teheti a veszelyjelzesekre. Vegezetiil, a tobb forrasbol
и ша/o vagy tobbfele tipusii traumanak kitett gyermek - fiiggetleniil attol,
h< i;y az csaladon beliili vagy kiviili - nagyobb valdszmiiseggel lesz negativan
< i illicit (Garbarino, Kostelny es Grady, 1993; Margolin, 2000).
A komplex traumatizacio etnokulturalis vonatkozasai
Mig az emberek biologiai oroksege kozos, az egyes szemelyek tobb etnokultu-
i lie csoporthoz tartoznak, egyedi csaladi es kulturalis orokseggel, illetve gene-
111.11. । d о 11 sagokkal rendelkeznek, melyek egymasra hatva alakit j ak fejlodesiiket
i ’ . । /1, a I logyan a traumat atelik. Az etnokulturalis valtozok eseteben ovatosnak
1 rll Icnniink a kategdriak hasznalataval (pl.: menekiilt, varosi lakohely, etnikai
i opuri, anyanyelv, szociodkondmiai statusz, nemzetiseg), mivel fennall an-
il.<k a vcszelye, hogy ezekkel elfedjiik a nagyobb csoportokon beliili jelentos
I ulonbscgeket (Loo es mtsai., 2001; Marsella, Friedman, Gerrity es Scurfield,
I '*'><>). \ komplex traumatizacidhoz vald alkalmazkodas etnokulturalis vonat-
I iiz.isjinak tanulmanyozasa soran a tagabb kategoriakbdl kell kiindulni, majd
uicl) i blue asva kell a szubkategdriak fele haladni, melyek tiikrozik a csoportok
Oziitti, kozossegi, csaladi es egyeni kiilonbsegeket.
Н.п konkret formai valtozatosak lehetnek, a kultiira hatasa nem esupan
.c okra a traumatizalt csoportokrakorlatozddik, akiknekmegszakadt akapcso-
l.i j/ clsodleges kulturajukkal, kozdssegiikkel es otthonukkal (pl.: menekiiltek
v igy hcvjndorldk). Azon fiatalok vagy csaladok etnokulturalis kotelekei is se-
iiilhctnck vagy megtorhetnek, akik nem kenyszeriiltek otthonaik elhagyasara,
P' hlaul kalasztrofak, haboriik, politikai elnyomas, szegenyseg, rasszizmus vagy
I dziisscgi croszak nyoman (Garbarino es Kostelny, 1996; Rabalais, Ruggiero es
Seoul, 2002)
\ ij.iuinalorlcnet es a kovetkezmenyes PTSD felmeresenek mindig a kul-
lui ihs vonatkozasok ligyelembevetelevel kell tortennie. Ez magaban foglalja
। h illi-i ct, i kozosseget cs azokil a modokat, ahogyan a szakember, illetve az
। loll is.il.u! koiiniiuiiik.il ,i/ interakeidik soran. (Manson, 1996). Kiilonbozo
tiiokultiii alls lidllcrcl ben clli id 0auinaupusok jelenbetnek mcg (pk: haboni,
ncpirtiis, csaladi crdszak, kozossegen beliili cioszak, gyerniekbanlalma/as).
Ezen tulmenoen, az eltero kulluralis, nemzelisegi, nyelvi, spirilualis cs elnikai
hatterrel rendelkezo emberek a kulcsfontossagii, traumaval kapcsolatos konst
ruktumokat sokfelekeppen ertelmezik, es kiilonbozo kifejezesekkel irjakle (pL:
a flashbackek lehetnek „viziok”, a hyperarousal lehet idegroham („attacque de
nerves”), a disszociacio lehet szellemek altali megszallas; Loo es mtsai., 2001;
Manson, 1996). Abban, hogy valaki egy PTSD reakciot szenvedest okozonak
vagy olyan problemanak eljen meg, mely indokoltta teszi a beavatkozast, nem-
csak nemzetisegi vagy kulturalis csoportok kozott lehet kiilonbseg, hanem az
egyes alcsoportokon belul is (pl.: valtozo lehet egy orszag foldrajzi regioinak
kiilonfele szubkulturai kozott, vagy elterhet egyazon foldrajzi teriileten belul
kiilonbozo vallasi kozossegek kozott is). Ennek eredmenyekepp a pszichomet-
riai felmeresben alkalmazott standardizalt meroeszkozok olyan kerdesekkel
konfrontalhatjak a gyermeket es a csaladot, melyeket elfogadhatatlannak (pl.: a
peyote kaktusz tiltott kabitoszerek koze sorolasa), irrelevansnak (pl.: a ver sze-
rinti csalad megkiilonboztetese a kozeli baratoktol egy olyan csoportban, amely
a kozosseg minden tagjat csaladtagnak tekint), hianyosnak (pl.: az egeszseg-
ngyi dial ast csak a nyiigati orvoslasra vagy terapias szolgaltatasokra korlatozni,
kiz.ii va ezzel a gyogyilas es gybgyildk tradicionalis formait), vagy egyszeruen
6 ihcLcllei nek tarlanak (Manson, 1996).
Gyernickcknel a kulluralis tenyezok befolyasolhatjak az egyes fogaimak,
mint pcldaul a tarsas intencionalitas es kauzalitas megerteseben es kommu-
nikaciojaban, a szelf es masok megkiilonbozteteseben, a szimbolizacios ke-
pessegben, valamint a munka- vagy hosszu tavu memoriahoz valo hozzaferes
kepessegeben megjeleno fejlodesi kiilonbsegek jelleget es megjelenesi formait
(T. Miller, 1998; Salmon es Bryant, 2002). Nehany kulturaban peldaul a gyer-
mekeket arra szocializaljak, hogy a szandekot es az okozati osszefiiggeseket
kollektiv csoportjellemzoknek, nem pedig az egyes egyenek tulajdonsagainak
tekintsek. Szexualis zaklatas eseten ezek a gyermekek nem biztos, hogy felfe-
dik az abiizust, mivel azzal veszelyeztethetnek azt, hogy a csalad es a kozosseg
ertekes tagjakent fogadjak el oket. Lehet, hogy ez az elfogadottsag a gyogyulas
szempontjabol sokkal fontosabb, mint az, hogy tudjanak nemet mondani, ke-
pesek legyenek korrigalni onhibaztato gondolataikat, vagy hogy meg tudjanak
nyugodni az elaraszto erzelmek kozepette. A traumatizacio felmeresere mind
felnottek (pl.: Loo es mtsai., 2001), mind pedig gyermekek szamara (Ford es
mtsai., 2000) dolgoztak ki kulturalisan erzekeny megkozeliteseket. Ezek alkal-
massagat, pszichometriai megbizhatosagat, validitasat es kiilonbozo etnokultu-
ralis csoportokban, kontextusokban es kozossegekben valo alkalmazhatosagat
szisztematikusan azonban meg nem ertekeltek.
A kiilonbozo kulturak eltero csaladfogalmakkal rendelkezhetnck annak te-
kinteteben, hogy kit tekintenek csaladtagnak, a csaladtagok niilycn s/crcpekkel
es felelossegekkel birnak, es mennyire vannak jek n .i gycrhitl iltliben. Ez a
kezelcs kivalaszlasanal valik fonlossa, kiilonosen ann.il cldiinn . .oian hogy a/
cgy6ni vagy csaladlcrapias niodszci a leejobb m< pl o/< til, \ \al.r./i«>n leiapia
li.Il k'lll'l .1 < salad SZIlksCgleh II < ./ahull <|i Illi J' Ip .<111 bl/los, hogy illes/kc
dil ihhoz. ,1 ki.ilti.ii ilisan mcg-dapi <>tl s/c ink li Ни /, uh llycl .i < salad a gyermek
и iids/ci hen bclolloll szeicpciol gondolkodil . Kaadasnl gyakori, hogy a kultu-
i ihs beilleszkcdcs (akkuhui.u n>) < li< io s/mljei ligyelhelok meg egy csaladon
h lul is. Peldaul azok a gyermekek, akik az ligyesiilt Allamokban sziilettek, de
ulcik mar felnotlkenl erkezlck az orszagba, gyakran kevert, bikulturalis etni-
I a idcntilastudaltal rendelkeznek, es ez gyakran vezet a kulturalis kiilonbsegek,
vJ.imint az eltero etnikai identitas koriil szervezodo csaladi konfliktusokhoz.
\ gyermekek es serdiilok poszttraumatikus karosodasat megelozo vagy az
। < >1 il kez.elb beavatkozasok tipikusan a nyugati orvoslas szemleleti kereteben
ii'llek lei re (Parson, 1997). Ugyanakkor a bizonyitekokon alapulo modellek,
Unni peldaul a kognitiv-viselkedeses terapia (Cohen es mtsai., 2000), a szem-
luo/gasokkal torteno deszenzitizalas es ujrafeldolgozas (EMDR) (Chemtob,
11J m es van der Kolk, 2000; Greenwald, 1998) vagy a sziilo-gyermek diadikus
ps/ji huterdpia (Lieberman, van Horn, Grandison es Pekarsky, 1997) kivaloan
ulapl.ilhatdk nemesak a fejlodesi, hanem az etnokulturalis kiilonbsegek keze-
l> 11 <• is. Peldaul ezekbe az eljarasokba beepithetok elemek, melyeket a kultur-
। ccitikus reziliencia faktorok erositesere alakitottak ki. Ezeket a tenyezoket
oh .hi empirikus kutatasok azonositottak, melyek eltero kulturakbol szarmazo,
I iilonbozo tipusii komplex traumat atelt gyermekeket vizsgaltak (pl.: mentalis
nig ihnassag palesztin gyermekek koreben, del-afrikai gyermekek megkiizdesi
tiiiloi i jsai, afrikai-amerikai gyermekek kozotti tarsas tamogatas).
\ gyogyulast elosegito termeszetes eroforrasok szinten letfontossaguak le-
hi iiii k a gyermekek komplex traumatizaciobol torteno felepiileseben (Manson,
I'tho). Szamos, az oslakosok kulturajabol szarmazo mechanizmus szolgalja az
t z< lemszabalyozasban, a testi allosztazisban, az ertelemadasban vagy a kapcso-
I.ч|.is teren jelentkezo komplex traumatizaciobol szarmazo problemak kezele-
.< I \ ii.ivajo indianoknal peldaul az Ellenseg utja (Enemy Way) vagy a Szepseg
। ii ।,i (Be.iuly Way) szertartasok szolgaljak a harcosok spirituals megtisztulasat es
i и .as n-mtegraciojat (Manson, 1996). Ezeket amodszerek es ritualekat erdemes
I mu- .i prevencioba es a komplex traumatizacidt tulelo gyermekek terapiaja-
l>i ink gi alni. Ehhez gondos etnografiai vizsgalatokra es a traumatikus stressz
,ik< । toi, valamint az egyes kulturalis kozossegek kozotti egyiittmiikodesre van
ol .eg. Vcgczetiil, a prevencionak es a terapias intervencioknak szamolniuk
Il i/zal is, hogy a rasszizmus espolitikai/etnikai/tarsadalmi osztalyokat erinto
. hnoni.is iraumatikus stressznek tekintendo (Looes mtsai., 2001).
Megkiizdes es a protektiv tenyezok
\ 1 omplcs traumalizacid potencialisan rombolo hatast gyakorol a fejlodesben
l<\o g.yci nukre, megis cldfordulhal hogy tgyes gyermekek kiilonfele teriile-
P I i-ц I < pcsek hatekony cs kompclens nuikodesre (Kendall I’ackett, Williams
। I inkclhoi, 1**91; Ma O u cs ('o.itsworlli, 1‘ЯЯ) A rcziiicnciat mar nem sta
tikus jellemzunek vagy egy egynemii, globalis konsli uktmnnak (eknilpil Im
nem inkabb olyan tobbszdrosen delerminalt es fejlodo kompetencia domain
nek, amelyet individuals, a csaladi es a tarsas kornyezeti tenyezok interakcidja
formal (Masten es Coatsworth, 1998; Waller, 2001). Egy gyermek megfeleloen
funkcionalhat bizonyos teriileteken (pk: tanulmanyi teren), mig mas teriilete-
ken problemai lehetnek (pl.: magatartas) (Luthar, Cicchetti es Becker, 2000).
A kompetencia-teriiletek valtozhatnak, ha a gyermekek uj stresszorokkal es uj
fejlodesi kihivasokkal szembesiilnek. A masodlagos es harmadlagos prevencid
szempontjabol letfontossagii a komplex traumatizaciot elszenvedett gyermekek
traumara adott valaszai kontinuumanak, valamint a rezilienciajuk hattereben
allo megkiizdesnek es a protektiv faktoroknak a megertese (Egeland, Carlson es
Stroufe, 1993).
A kompetencia es a reziliencia szamos protektiv tenyezovel - egyeni, csaladi
es kornyezeti valtozokkal - osszefiigg (Masten es Coatsworth, 1998). A rezilien-
cia a szokasos adaptacids folyamatbol fejlodik es nem csupan a kiveteles egyenek
koreben jelenik meg (Masten, 2001). Szamos faktort talaltak, melyek kiemelten
iontosak a reziliencia kialakulasaban: (a) pozitiv kotodes es jo kapcsolat erzel
mileg lainogabi es kompetens felnott csaladtagokkal vagy a gyermek kornyeze-
teben elo fclnollekkel; (b) a kognitiv es az onszabalyozd kepessegek fejlodese;
(t) i gyei ick onmagaidl alkototl pozitiv hiedelmei es (d) hatekony cselekvesre
vonalkozo motivacid (Luthar es mtsai., 2000; Masten, 2001; Werner es Smith,
1992; Wyman, Sandler, Wolchik es Nelson, 2000). A rezilienciaval kapcsolatos
egyeni laktorok koze sorolhatok tovabba: az alkalmazkodd, nyugodt termeszet,
a pozitiv temperamentum es a tarsas viselkedes; a belso kontroll, de hibaztatas
eseten kiilso oktulajdonitas; a hatekony megkiizdesi strategiak; az onuralom es
az autonomia merteke; a kiildnleges adottsagok; a kreativitas es a spiritualitas
(Werner es Smith, 1992). Tovabbi a rezilienciat fokozo csaladi es kornyezeti fak-
torokat is azonositottak, melyek a kovetkezok: meleg, strukturat biztosito es a
gyermekekkel szemben magas elvarasokat tamaszto sziiloi attitud; szociookond-
miai eroforrasok; kapcsolat a tagabb csaladdal; proszocialis kozossegi intezme-
nyekbe tartozas es hatekony iskolak (Masten es Coatsworth, 1998).
A legnagyobb veszelyt a rezilienciara nezve a protektiv rendszerek osszeomlasa
jelenti: az agyfejlddes es az azzal dsszefiiggo kognitiv es onszabalyozd kepessegek
karosodasa; a karosodott gondozd-gyermek kapcsolat; valamint ha a gyermek
elveszti motivaciojat arra, hogy kapcsolatba keriiljon a kornyezetevel, es hogy
uj keszsegeket sajatitson el, es hogy tanuljon. Sulyosan artalmas helyzetekben az
elegtelen sziiloi neveles es a gyenge kognitiv keszsegek megnovelik a maladaptiv
gyermeki magatartasmintazatok elofordulasanak kockazatat, mig a megfeleld in-
tellektualis keszsegek es a megfelelo sziiloi gondozas megvedi a gyermeket, es fej -
leszti a kompetenciat (Masten, 2001). Vegiil, a tamogato kapcsolalok es kognitiv
erdforrasok segitik tompitani a trauma legsiilyosabb haiasjii ,,v- d‘ «oltaskcnl”
szolgalnak a gyermekek szamara az artaimak ellen (St bimnici,
Mas kulalasok a gyermekkori komplex liaumaii/a. к» । uloil talas/kcnl
megjelend megkiizdesi sli.ilegiak loiilossa)'. u i \ il.if.iloll il h i ho-.s/u lavu
iik iil.il is cgcs/scg I mil.il ok I >,in ( \ .и I l.i । il, Hl \ .ii I Ln il, bond es Vaillant, I 986).
\ megkiizdesi stralegiak ,i ]>•./!< Iioloi'i и vi il, 1 < /o nu t li.ini/jiiusok kifejezbile
ci I /< k a gye.r inckkiKban ki.il ikulo । loickin \alas/ок .i trauma es deprivacio
к lilolj’o/asaiidk. es/kozckcni li.ingsnlyozzak, korkilozzak vagy blokkoljak a bel-
li es kiilsii valosag dszleleset. Minei sulyosabb a komplex traumanak valo ki-
ll ttseg gyerinekkorban, annul erosebb egyes megkiizdesi strategiak- ugymint
nbhmaiio, humor, altruizmus es elfojtas - hasznalata, melyek kapcsolatban
।II11.1к a fclnoltkori eletterhek sikeres kezelesevel, es hozzajarulnak a felnott-
I in । pozitiv mentalis egeszseghez. Ezzel ellentetben atulnyomdan primitivve-
Ji 11 о meihanizmusok hasznalata (disszociacio, projekcid, passziv agresszio
lupoi hondriazis) sulyosabb funkciodeficitekkel, es idovel egyre sulyosbodo
P /i. hopalologiaval hozhato kapcsolatba.
A gyermekkori komplex traumatizacio felmerese
\ ki/ilist indokid kezdeti traumatikus esemeny jellegetol fiiggetleniil, az el-
loi'.iiloii standard kezeles jellemzoen atfogd, szeleskorri felmerest tartalmaz,
пн I ) ink sorau megfigyelest, a gyermekkel/fiatallal es az elsodleges gondozdk-
k.il loi ti no klinikai interjut, jarulekos informaciokat (melyek adott esetben -
I ।il.ikiol gyermekvedoszervezetektdl,korabbi terapeutatdl, igazsagiigyiszak-
। loiol, gycrinekorvostol stb. szarmaznak) hasznalunk. A klinikai interjuknak
on/iszlens f'ormatumot kell kovetniiik, ahol a klinikus egy specialis, atfogd
h lb Ui in lapot hasznal. A felmeresek soran standardizalt meroeszkozoket is al-
I ilui.iziink: onbevallason alapuld eszkozoket, valamint a traumatipus fiiggve-
nyi In и a gondozokkal es/vagy tanarokkal felvett meroeszkozoket, a fejlodesi/
I i onoloi'i ii laktorokat es az adatokat szolgaltatdk elerhetoseget. Az ilyen, tobb
oil In n ! civet t atfogd es szeleskoru felmeres segit a trauma terapia fazis-orien-
। »1! modclljcn alapuld kezelesi celkituzesek meghatarozasaban.
M।v< I .1 traumatizacio felmereseben gyakran a biinteto es/vagy a hagyateki
I и ..ig is reszl vesz, elengedhetetlen, hogy forenzikus es klinikai tekintetben
up nzlialo es szigorii eljarasrend szerint tortenjek. Pontosabban, a felmeres
'K.ui nyitott kerdeseket kell feltenni es minden relevans uj informacidt resz-
l и <n dokumentalni kell. Meg akkor is, ha a beutalas klinikai felmereskent
11 dodott, barmilyen uj informacid, reszlet a gyermekbiztonsagat szolgaldjogi
• iiiJrii/ili-sL'k gerincet kepezheti.
A klinikai interjuk altal felmert teriiletek
Д / ,iilo)4> vi/sgalal mind a komplex traumatikus expoztciot, mindpedigakomp-
b'X liauma kinieiieleleil (a/ adaptaciot) lelmcri, melyet a tiinetek es azanamnezis
I ipir. ps/ii lioldgiai i i lekclese kisi r. A fclmeresnek a beutalas okaval, a/ aklua
11 pi I >b 11 III ikkal l s a pi obi I 111.1 к l<» telle tel lek isilli I tcti'si Vfl kl II kc/doilllie. Л/
an nnnc/ishcn i kovclkc/ii mloi т.н iok s/ci epc Ijenek. fejl6d/sl< i I c d id
lortcnct, a gyermek es a csalad Iraumatbrlenele, a gycrniek/scrdulo cs nz ilsod
leges gondozdk kolodesi kapcsolatai, a gyermekvedo szervezetek intezkcclcsei es
korabbi elhelyezesek tortenetei, betegsegek, vesztesegek, sziilotol valo szepara-
cio/elhagyatas, halalesetek, szulok, csaladtagok mentalis betegsegei, szerabuzus,
csaladtagok biintetett/biintetlen eldelete, a gyermek es a csalad megkiizdesi ke-
pessegei es erossegei, tovabba barmilyen mas stresszor (pL: kozossegen belii-
li eroszak, gazdasagi problemak, faji diszkriminacid). A klinikusoknak fel kell
merniiik minden tipusu traumatikus elmenyt, mivel tekintelyes meretu bizo-
nyitek tamasztja ala, hogy a kiilonbozo traumatipusok gyakran halmozodnak.
A traumatikus elmenyek termeszetevel kapcsolatos informaciok gyiijtese mel-
lett fontos tovabba, hogy informacidt szerezziink a trauma feltarasanak (beval-
lasanak) koriilmenyeirol, a csaladtagok es szakemberek erre adott reakcioirdl, a
gyermek biztonsaganak kerdeserdl, es arrol, hogy a gyermek/serdiild mennyire
kepes erzeseket kifejezni a traumatikus elmennyel kapcsolatban.
A traumaeredet felmeresen till a klinikusoknak fel kell merniiik a komp-
lex traumahoz valo alkalmazkodast a korabban emlitett het teriileten: biold-
gia, kotodes, erzelemszabalyozas, disszociacid, viselkedesszabalyozas, kognicid,
es oneszleles. Ezeket a teriileteket jelen allapotuk, valamint fejlodesi osvenyek
szempontjabdl is meg kell vizsgalni.
Standardizalt meroeszkozok
A meroeszkozok a kezdeti felmeresek reszei; 6 vagy idealisan 3 havonta pedig
a kezeles folyamatanak nyomon kovetesere hasznaljak oket. Emellett egyenre
szabott es empirikusan megalapozott informacidt nyujtanak a klinikai dontes-
hozashoz, valamint a terapia lezarasakor is alkalmazhatok, ahol a meroeszko-
zok altal nyujtott informaciok a kezeles eredmenyeit allapitjak meg, es a kezeles
befejezesenek indoklasat tamasztjak ala. Amikor lehetseges, utankovetes is ja-
vasolt, hogy meghatarozhato legyen a pozitiv kezelesi kimenetelek tartossaga.
A standard pszicholdgiai es neuropszichologiai vizsgalatok is hasznosak lehet-
nek a gyermek komplex traumahoz valo alkalmazkodasanak tovabbi megerte-
seben, valamint a tanulasi nehezsegek es gondolkodasi zavarok sajatossagainak
meghatarozasaban, illetve mas lehetseges organikus tenyezok felderiteset ille-
toen. Fontos, hogy a funkcionalitas tobbfele teriiletet vizsgaljuk es tobb for-
rasbol (pl.: sziildk, tanarok es a gyermek) es tobbfele kornyezetbol (pl.: iskolai
vagy otthoni) szerezziink informacidt. Egy tipikus kivizsgalas soran az alabbi
meroeszkozok valamely kombinaciojat alkalmazzak:
• Meroeszkozok gyermekek/serdulok szdmara
Trauma Symptom Checklist for Children (I S< < , BrlciT) IK 1Л li.iuma
Reminders Inventory, Children’s l’TS[> IR.n lu>n Ind. (l’\ Adoles
ill I >iv,i>( i ll i\ I xp< iirih < ib । Piilii.iin). 'loulh Sell Report
(YSR, \1 llillb.k II), ( )< I me|. Ihpn /1О Kudou (( hlldlcllS I >cpi cs.sioll 111
Vi nloi ) ( I >1, l\0V;li s)
- Mei ocszkozbk szulok/gondo/ok szamaia
I <yermek Visclkedes KYrdoiv (Child Behavior Checklist, CBCL, Achenbach),
< hild I hssocialive Checklist (CDC, Putnam), Child Sexual Behavior Inventory
(< .Bl, I Tiedrich), Traumatic Events Screening Inventory (TESI, Ford)
• Mcioeszkbzdk tanarok szamara
< .к her Report Form (TRF, Achenbach): Ezekkel a meroeszkozokkel kapcso-
I dos lovabbi informaciok es hasznalatuk elonyei szamos forrasbol elerhetok
(liicdnch, 2002); Ohan, Meyers es Collett, 2002; Pearce es Pezzot-Pearce,
I'ri ; Briere es Spinazzola, megjelenes alatt).
A gyermekkori komplex traumatizacio kezelese
Fazis-alapu megkozelitesek
• Inlervencios szuksegletek
\ 11 iiunatizAlt gyermekek es serdiilok szamara olyan intervenciokat kell kidol-
u/i11 cs icsztelni, melyek kozvetleniil a komplex traumatizacio egyes teriileteit
Inzziik meg. Ezidaig a traumatizalt fiatalok kezeleset 4 fd celkore epitettek: (1)
bl loiisug a kornyezetukben, az otthonukban, az iskolaban es a lakdhelyiikon,
( ) /u szsegfejlesztes az erzelemszabalyozas es interperszonalis funkcionalitas
i< । ulcleii, (3) ertelemadds az atelt multbeli traumatikus esemenyekkel kapcso-
I и Ban, hogy a fiatalok egy pozitivabb, adaptivabb nezdpontot alakithassanak ki
11 и magukrol a jelenben, es remenyt ebresszunk a jovojiikkel kapcsolatban, es
(I) a re. iliencia novelese es a szocialis halozatba torteno integralas.
M.ijdnem minden traumatizalt fiatalnak vagy folyamatosan traumatiza-
l< । >i nyezcttel kell szembeneznie, vagy eppen meg kell talalni a helyet egy uj
I oi nyczclben. fgy a kezeles kezdetben arra fokuszal, hogy egy olyan torodesen
hiztonsagon alapulo rendszert hozzon letre, melyben a gyermek es a csalad
• 1 . dbeti a gyogyulas folyamatat. Ez gyakran azt jelenti, hogy a klinikusok
i \ < । mckvcdelmi szervezetekkel es a birosaggal egytitt egy biztonsagosabb
I d okoi nyezel kialakitasaert dolgoznak. Szinten lenyeges, hogy megnyerjiik a
Vh.iladot cs az iskokit es mas, elsodleges tamaszt nyujto szemelyeket, hogy letre-
ho/h.issiink egy biztonsagot nyujto halozatot a gyermek elettereben.
< ,.ik c/ulan Ichclscgcs, hogy a bantalmazas okozta karok gyogyitasat es az
.hts/icit. vagy ki sem alakult keszsegek rchabililaeiojal biztositsuk. Ezen alap-
I < s.'scgck kialakil is i pi Id.nil iizilmck a/onosiias.i cs kapcsolat kialakitasa
egy mAsik embeiTcl a Iciapias konlextushan loilenik, de n . gondoz/iL
bevonasaval, hogy az iijoiman lanuli keszsegek otlhon megeiositesl ny <i jenek.
A vegso kihivast ezen kepessegek mindennapokba torteno alvilelc es .1 tovabbi
fenntartasa jelenti. Ez a vegso erofeszites a kezelesben is gyokerezhet, de sziik-
seg van a csaladdal es kozossegi szervezetekkel valo egyiittmukodesre is.
• Miert hasznaljunk fdzis-alopu intervenciot?
A kezeles fazisalapu vagy szekvencialis mcgkozeliteset konszenzus ovezi. A
traumatizalt felnottekkel vegzett kutatasok azt jelzik, hogy ha a terapiaban az
osszes teriileten egyidejuleg dolgozunk, az „informatics tulterhelest” okozhat,
es igy a tanulas nem megy teljesen vcgbe. Ez killonosen igaz azokra a gyerme-
kekre, akiknek a figyelmi es informacidfeldolgozasi kepessegei kevesbe fejlet-
tek, mint a felnotteke. Az egymas utani fazisokra epiilo kezeles eseten az egyik
fazisban megtanultak epitokovekkent szolgalnak a kovetkezo fazis szamara.
A folyamat nem linearis, gyakran sziikseges visszaterniink a kezeles korabbi
fazisaira aimak erdekeben, hogy a fo csapasvonalon maradjunk.
Mieldtl barmilyen kezeles igazan elkezdodhetne, eloszor a gyermek es a csa-
lad bj/ionsagaval kell loglalkoznunk. Lehetetlen barmely gyermek vagy felnott
szam.ira, hogy nj infoi niacibkat dolgozzon fel, mikozben a tiiltiesert kiizd.
A kezeles lokns/a a halozatepites a gyermek es a csalad szamara ebben a korai
szakaszban. I jinellogva a klinikusok szorosan egytittmukodnek a gyermekve-
do szolgalatokkal, az iskolarendszerrel es mas szolgaltatokkal, hogy biztonsagot
teremlsenek es kialakitsanak egy, a gyermek es a csalad sziiksegleteit tekintetbe
vevo kezelesi tervet. A terapias kapcsolat vonatkozasaban a fokusz a bizalom-
epitesen es a pozitiv munkakapcsolat kialakitasan van.
A masodik szakaszban az erzelemszabalyozasi keszsegek fejlesztese segiti
a klienst a traumatikus ёкпёпуек atdolgozasaban. Amint a gyermekek fejlet-
tebb п^кг^ёв! technikakkal ё5 jobb erzclemszabalyozasi kapacitassal ren-
delkeznek, jobban кёрезвё valnak a traumatikus ет1ёкек kommunikaciojara
ёв feldolgozasara. Ez a folyamat a traumahoz kapcsolodo р5г1сЬё5 distressz
свбккепёвёЬег vezet, es тёгвёкИ az otthoni kornyezetben talalhato traumara
emtekezteto elkerulhetetlen emk’kcz.Letokkel kapcsolatos reaktivitast (pl.: isko-
lak, utcak, hangok). Az ёгге1ет$гаЬа1уога5 ёв az egy^b tarsas kёszsёgek fejltxte-
se lehetove teszi, hogy a fiatalok тавкёп! lassak magukat a jelenben, mint ami-
lyenek a traumatikus еветёпуек bekovetkeztekor voltak. A kёszsёgfejlesztёs,
ёв a kontraszt akozott, hogy kik voltak ezen еветёпуек soran ёв akozott, hogy
кгккё valtak, magabiztosabb ёnkёpet eredir^nyez, ё8 megmutatja nekik, hogy a
valtozas lehetsёges.
A kezeks utolso szakaszanak сё(]'а, hogy beleplantaljuk a fiatalokba a rezili-
encia alapelveit, hogy кёрехек legyenek a tovabbi fejlddbsrc pozitiv, cg6sz^ges
ёв mйkodбkёpes modokon, ёз elkeriiljek a jovobeli ......... 10I rs/vagy ag
ressziv magatartast. A negyedik szakasz mlerveiu ioi soian a u /ilicin i.i < pito
kbveit alakitjak ki vagy erfisitik meg (DeRosa <s mt..11,, .'.(Mil) I hi» belelarto
11 I’lhljLlI. hoj:y .1 ll.lt.llok.il I I. ills I. I 1.1 Ilol I , | ilhlvi lljU'i.lJ’J prog I .lluokb.l
on|.lk be, Jzoliosllj.ik JZ < h..... I l.'lelo ( g< ki t, V.il.ililinl .1 CS.lkiilokk.il
। . 1 -o/ossepckkcl cgyull inukoih t ni.isini.iliz.ilj.ik .i bizlonsagot, es baloritjjk a
liilaJok.il kiilonleges adolls.ij'.nk I< lcszl<s<ie kiakiia/asara. I'/iitan a irauma-
iil u', vliiieny mar nem eleluk kozponti aspcklusa lesz, hanem elettortenetiik
к A Vi valik.
- l\ nuplex traumakezelesi programok gyermekek es
.eidulok szamara
lig .i iiaumatizalt gyermekek es sziileik kezelese tulnyomoan a kozosscgi
hl ni.ills egeszsegiigyi ellatas kereteben, korhazakban, iskolakban es otthoni
I a । lyc/elben (a csalad stabilizaciojat segito teamek segitsegevel) zajlik, fejlesz-
ilall all nehany traumaspecilikus kezelesi program gyermekek es serdiilok
111111 a I izek kozill jonehany korabbi, felnottekkel vegzett kezelesek mintaja-
i i i pul (Cloitre es mtsai., 2002; Ford, megjelenes alatt; Turner, DeRosa, Roth
6 I ».i\ idson, 1996), habar ezeket az intervenciokat nyilvanvaloan modositjak,
Inigy incgfeleljenekaz eletkori sajatossagoknak. Szamos kezelesi modellt alaki-
!oii,i|4 ki kiilonbozo koru gyermekek es csaladjaik szamara (Cloitre es mtsai.,
in).’, ( ohen es Mannarino, 1998; DeRosa es mtsai., 2003; Hembree-Kigin es
MiN il, 1995; Kagain, megjelenes alatt; Lieberman es mtsai., 1997; Lyons Ruth
Й |.u obvitz, 1999; Rivard es mtsai, 2003).
\ kisgyermekek szamara valasztando kezeles a szulo-gyermek diadikus mo-
th U< и al.ipul (Hemree-Kigin es McNeil, 1995; Lieberman es mtsai., 1997; Lyons
Rnili ( s Jacobvitz, 1999). Mivel a kotodes minden szempontbol letfontossagu
о rg< s/scges fejlodeshez, valamint a trauma feldolgozasahoz, a kezeles soran
। /iiloi lahangolodas elosegitese az elsodleges сёк Enelkiil nem alakulhat ki
(। zscges kotodes ovodaskoru gyermekeknel. Ennelfogva, akkor a legjobbak
। . .< lyek a gyogyulasra, ha az intervencio korai es a sziilo-gyermek kapcsolat-
l> Iokns7.il
\ s/csualisan bantalmazott latenciakoru gyermekek szdmara, Cohen es
I inn.ii ino (1998) kialakitott egy kezelesi programot, melyben a gyermekek
on kJ, ii.mniaspecifikus terapias programban vesznek reszt. Ezzel egyidejuleg
• ziilcik kiilon terapias foglalkozasokra jarnak, hogy kepet kapjanak gyerme-
l ni Ii zeleserol es uj modokat tanulhassanak, melyekkel tamogatni tudjak a
j yri nickel .1 megkdzdesben. Kimutattak, hogy ez az intervencio egyiitt jar a
I pii .s/ios tiinetek csokkenesevel es a szocialis kompetencia novekedesevel.
I iihi z li.isonloan, Kagan (megjelenes alatt) letrehozta a Real Life Heroes prog-
. .moi ir.nimatizalt gyermekek szamara, mely kreativ muveszeti elemeket, elet-
iiMimcitcl lolytalott munkat es hosok metaforait alkalmazza, hogy segitse a
уч । inckekcl es sziileiket a traumafeldolgozashoz szilkseges kepessegeik erdsi-
i. . In n es a kotodes kialakitasaban, ujjaepiteseben.
Sz.iinoi csopoi linodcll is kidolgo/as alall .ill olyan serdiilo lanyok szamara,
I il s/ xiiahsjn v.lgy fi/ik.ilis.in b inl.ihn.i/oll ik (Cloilre, Kocnen, Cohen es
1 Lin, 211112), vagy ,1 <sal.idon beliili cros/ak s/ciiil.miii voll.ik (I )< |L> i < . inl.ai ,
2003). Cloilre es mimkalarsai egy 16 iilesbol allo ke/eles kialakiLr.an dolgo/
nak, olyan serdiilokoru lanyok szamara, akikel szexualisan vagy h/ik.nlag ban
talmaztak. Ez a kezeles a korabban emlitett harom fazisra epul: erz.elemsza-
balyozasi es hatekony interperszonalis keszsegek fejlesztese, a trauma narratlv
elmondasa es reziliencia (ki)alakltasa. Hasonlokepp, DeRosa es munkatarsai
tagabb kezelesi celkituzesei koze tartoznak: „А pillanat kezben tartasa” strate-
gia, mely segit a lanyoknak, hogy amikor epp akut distresszt elnek at, hateko-
nyabban tudjak kezelni es szabalyozni erzelmeiket es impulzusaikat az ,,itt es
most”-ban; a „Mcgkiizdcsi strategiak kiepltcsc”, mely erositi a trauma hatasaival
valo megkiizdesi kepesseget, beleertve a triggerek azonositasat, a harag kezele-
set es a problemamegoldo strategiakat; vegiil a „Reziliencia novelo strategiak”,
melyek segitenek a resztvevoknek azokat a jelenben hasznalt adaptacios m6-
dokat azonositani, melyek sikeresnek bizonyultak. Az elozetes adatok ezidaig
azt mutatjak, hogy ez a fazis-alapii megkozelites sokkal sikeresebb a kialakulo
PTSD tiinetek kezeleseben, az erzelemszabalyozas, a depresszio, disszociacio,
duh kezelcsebcn es a tarsas kompetencia fcjlcsztcscben, mint a szupportlv ke-
zeles vagy puszlan egyes keszsegek fejlesztese (Cloitre, 2002).
A lenlebb einlitetl kezelesek mindegyikehez terapias kezikonyvet, utmu-
lalol dolgo/lak ki, hogy gondosan dokumentaljak a beavatkozasok rcszleteit
<S lolyan akil, illelve hogy bizlosilsak a kezelest nyujtok kozotti egyseges mu-
kodesl. Л manualok megalkoiasaval es a komplex traumatizaciot elszenvedett
gyermekek es serdiilok sikeres terapiainak dokumentacidjaval elkezdhetiink
hatast gyakorolni az ellatasi standardokra es a legjobb gyakorlati iranyelvek ki-
dolgozasara. A manualizalt terapiak egyertelmu elonye az, hogy terjeszthetok,
es jol hasznalhatok a klinikuskepzes szamos kiilonbozo helyzeteben. Azonban
a terapias manualoknak korlatai is vannak, ugyanis a traumatizalt fiatalok keze-
lese csakis egyenre szabott modon lehetseges. A manualok kozossegi ellatasban
valo elterjesztese soran adaptalni kell oket annak erdekeben, hogy kulturalisan
relevansak, illetve eleg rugalmasak legyenek, valamint kielegitsek a gyerme-
kek es sziileik igenyeit. A kezikonyveket tovabba igazitani kell a gyermekek es
serdiilok eletkori es fejlodesbeli sajatossagaihoz. A legfontosabb pedig, hogy a
gyermekkori komplex traumatizacio kezelcscvel kapcsolatos klinikai dontes-
hozas mindig az erintett gyermek igenyeinek, erossegeinek es trauma-kimene-
teleinek atfogo es szcleskoru felmeresevel kezdodjek, hogy egyenre szabott es
empirikusan megalapozott kezelest tudjunk nyujtani.
• Nyitas a kozosseg fele
A mentalis egeszseg teriilete egyre elerhetobb a csaladok szamara, ami egyre
tobb kozosscgalapii programhoz vezetett (pl.: iskolak, gyermekvedo szolgala-
tok, menedekhelyek, csaladjogi birosagok programjai). I'gytl kirmclvc ezek
koziil, az iskolai alapii intervenciok kulcslonloss.igii h<i//.il< i<".i 11\ujlh.iln.ik a
mentalis ellatasra szorulo gyermekek s/.im.ir.i, cs n.ijn ,s< gii 11 < I |< Icnlhclnck
nbbaii. bogy clhai ilsak .1 kr/ili- • I' in ill< > p n. iij',\ i. ps/iclies cs logis/iik.n
il adalyokal liaumaval k.iju ........aj. I <> l.il<> pi < igramokal lelcnlcg is loly
lalnak cs Ics/lclnck iskol.ikban l.ikmui , cl< klicn. l /ck a szakcmberck szembe
duck a „valddi del" kilij\ asaival, miko/ben olyan gyermekek es serdiilok nagy
<n .ihilelldloil po[nildcio|d\dl dolj'/i/iidk, al ik kronikus stresszel es eroszakkal
b h ollhoiiokban, ko/ossegekben, valaminl inslabil kornyezetben elnek es ott is
inaiadiidk (Derosa, es mlsai., 2003; Cook, Henderson es Jentoft, 2003).
X/ iskokiban vagy kozossegben latott traumatizalt gyermekeketkronikus er-
। Icms/abalyozasi, erzelmi es magatartasbeli deficitjeikkovetkezteben gyakran
vvs/clyczlelettkent azonositjAk. Ezek a hianyossagok sokszor vezetnek specialis
cs/vagy a11 ernativ iskolai vagy bentlakasos elhelyezesekhez, melyekben a dolgo-
ок . Idiiarok es tanacsadok gyakran valnak elsodleges gondozokka es kotodesi
cniclyckke. Ennek kovetkezteben a traumatizalt gyermekekkelvalokozossegi
пшика soran a beavatkozasnak a gyermek mellett a gyermek koriilmenyeire is
I । II и anyulnia. Cook, Henderson es Jentoft (2003) javaslata szerint a trauma-
il dll gyermekekkel valo, kozossegi szinteren vegzett munkat lin. „kornyezeti
niodcllben” kell vegezni. Ez a konceptualis modell (ARC4) a gyermeket es a fel-
iiolickel a kornyezetiikben vizsgalja, es harom fo teruletre fokuszal: (1) bizton-
i'os kolodes kiepitese a gyermek ёв a gondozo(k) kozott; (2) az onszabalyozo
I < I’C.sscgck erositese; es (3) keszsegfejlesztes sokfele teriileten.
V gyermek es a gondozd(k) kozotti kotodes erositesenek erdekeben negy
ildpclvnek mindenkepp meg kell valosulnia. Az elso alapelv ertelmeben struk-
Im dll cs kiszamithato kornyezetet kell kialakitanunk szokasok es napirend be-
W/ciescn keresztiil. Ez magaban foglalja a magatartas szabalyozasat es a korla-
mk Id.illiiasat is. A masodik alapelv szerint a felnott azon kepessegenek, hogy
i ili.nigolodjon gyermekenek erzelmeire, fejlodnie kell, hogy igy a gyermek
i/clmcire, s ne azok viselkedeses megnyilvanulasaira reagaljon, A harmadik
iLipelv d gondozd segitese abban, hogy modellkent szolgaljon az intenziv er-
/< buck hdlekony kezeleseben, azzal, hogy segit a gyermeknek a nehez erzel-
m J megnevezeseben, es az azokkal valo megkiizdesben. Meg kell jegyezniink,
InigV jhhoz, hogy a felnott valaszoljon, es ne pusztan reagaljon a gyermek al-
I ipoidira, sziikseges, hogy maga is adaptiv megkiizdest taniisitson a nehez kd-
। iihnciiyckre adott sajat erzelmi valaszaival kapcsolatosan. A negyedik alapelv
। ih< sercl, megerosites kore epiil; itt azokat a lehetosegeket keressiik, melyek
i'iicock arra fokuszalni, hogy a gyermek pozitiv dolgokat csinal. Ez abban
' i',ii a gyermeknek, hogy a kompetenciaival, ne pedig a deficitjeivel azonosul-
uui I /i-к az alapelvek nagy valoszinuseggel elosegitik, hogy a gyermek koto-
il । kapcsolalai biztonsagosabbak legyenek, ami aztan alapjaul szolgal az dsz-
inbbi kompetencia fejlodesenek. Meg kell jegyezni, hogy ezekaz alapelvek
• d b lc konlcxtusban alkalmazhatok, beleertve a klinikai, iskolai, otthoni vagy
I <i/osscj',i alapii ellalasokat.
I Л iiuhIcII .ui)’.ol iovhIiIcsi' AKl , .inicly a I olodcs (Allailinieiil), ons/.ibalyo/as (Itcgiilalion)
I i< pilcseic ёх a kes/si'i'li iks !• sic (Conip- icncy), a pi<>i;i uu 11 > | ilkicie ulal
A./ ons/.tb ilyo/o kcpessdgek j.iviias.i es j kuldnbozd lei illeti I < n t>ut«-n<>
kompelenciafejles/.les a traiimaspecihkus, iskolai alapi'i inegko/ehh ,ck ko/os
celja. (DeRosa es mtsai., 2003; Cookes mtsai., 2003). A cel a kognitiv, eizclmi,
fizikai es spirituals keszsegek fejlesztese (James, 1989). A kognitiv keszsegek
fejlesztesere szolgalo technikak koze sorolhato peldaul a direkt oktatas5, a tor-
tenetmondas technikaja es a biblioterapia. Fejlett erzelmi keszsegekre muve-
szeten, jatekon es test-orientalt strategiakon keresztiil tehetiink szert. A trau-
matizalt vagy elhanyagolt gyermekek jatektevekenysege gyakran gatolt vagy
egyaltalan nem jatszanak, mig masok tijrajatszhatjak traumatikus elmenyei-
ket. Ezaltal a jatek alapveto szerepet tolt be a gyogyitas elosegiteseben es azon
keszsegek tanulasaban, melyek a kesobbi fejlodesi szakaszokban szuksegesek
(James, 1994).
A fizikai iigyesseg testmozgason keresztiil fejlodik. Az olyan tevekenysegek,
mint a joga, a zene, a mozgas, az iskolai es iskolan kiviili sportok, valamint a
drama egyeni es csoportos formaban is alkalmazhatoak. Sot, az ilyen tevekeny-
segeket kiegeszito modszerekkent be lehetne es be is kellene vonni a kezeles
tervezesebe. Ezek a tevekenysegek szamos modon segitik a gyermekeket: (1)
segitsegiikkel olyan uj kifejezesi eszkozt talalnak, mely csokkenti az arousalt es
closegili a megnyugvast; (2) erositik a kornyezetiikbe vetett bizalmat; (3) csok-
kentik az i/olicidt; es (4) a distresszel valo megkiizdeshez elerheto eszkozo-
kel (vizu ilis taktilis, auditoros, kinesztetikus) alakitanak ki (Macy, R., Macy,
D., Cross, S., Brighton, I’., es Rozelle, D., 1999-2003). A test-orientalt terapiak
es tevekenysegek megtanithatjak a gyermekeknek, hogy a fenyegeto ingerekre
adott fiziologiai valaszaikat hogyan valtoztassak meg, ami vegiil a funkcionali-
tas javulasahoz vezet. Ezek a technikak hatekony terapiat nyujtanak azoknak a
gyermekeknek, akik fizikailag szelsosegesen seriilekenyek vagy torz testkeppel
rendelkeznek (James, 1989). Vegezetill, a kiegeszito terapiak egy termeszetes
kozeget biztositanak a tanitasra, befogadasra, integraciora es szocializaciora,
melyek mindegyike letfontossagu a reziliencia erositeseben.
A traumaspecifikus kornyezeti kezeles ugy tunik, sikeresen javitja az erze-
lemszabalyozast. Ezt a sikeresseget alatamasztja, hogy kevesebb a felfiiggesztes
es az agressziv kitoresek szama; javul a figyelemszabalyozas, mely a tanulmanyi
feladatokra forditott idobol lathato; tarsaik egyre jobban befogadjak a gyerme-
keket/serdiiloket, no a csoporthoz valo kotddes, melyre a konfliktusok csok-
keno szama utal. A szabalyokkal valo jobb egyiittmukodes es az elvarasoknak
valo megfelelesi torekvesek pedig arra utalhatnak, hogy a felnott-gyermek kd-
todesi kapcsolatok is javulnak (Cook es mtsai., 2003).
Az iskola-alapu modell alapelvei felhasznalhatok mas szintereken is, bele-
ertve a lakohelyeket, menedekhelyeket es gyermekvedo szolgalatokat. Annak
5 A direkt oktatas az alapveto keszsegekclsajatitasat szolgalo oktakisi lix hiiik.i. iiielynek alapjal
Bandura szocialis tanulaselmclete kepezi. Л direkt oktatas al.i|><lv il.ipon i' 1‘aiieictek es
keszsegek elsajalitasa soran a vilagos cclokat clcinckiv kell luini.mi h.a.ipi .ai l.unliu nan) i
tassal kell kisi-rni a tanuliikat az elsaialilas lotyanial.ib.ni lli.nlii.ii iiu-gi<1 i /a/io/irin Az
oktatas sl>atii$idi es moils civi i nun konyvi il ipianl
< I .!< kch< li. Iio;',) jelcillos II Illi ...... 1 1,1 uni I I ,1 II, mil), ill/, ill gyci
in, l<k eidckibcii elengedlu li 11< n lui) | .щи ,. eg) uttiHukodjunk izckkel a
I <i ’ossegi leiidszcickkrl. 1'iniek i > v • n .i । I'.odlcgcscn a bizlonsagia, keszseg-
I. |h s/lesie, jelenles.iilasi.i cs a ic/ili< in i.i notclescrc fokiiszald lazis-orientalt
nioili lll lag korben lehet .ilk.ilnia/iii
i\zichofarmakoldsiai kezelesek
\ ii aiimali/all gyermekek es serdiilok pszichofarmakologiai kezeleset elsosor-
!• in a ps/ichoszocialis kezelesi modszerek kiegeszitesenek tekintjiik. A gyogy-
n/iics kezeles segitseget nyujt azon tiinetek kezeleseben, amelyek ronthatjak a
ps/ii hoszocialis kezelcsekhez elengedhetetlen figyelmi es tanulasi kcszsegcket,
vnr.y eppen egy clliclyczcsi eljarast nehezithetnek meg. A gyogyszereket azon-
l>aii isak a traumaspecifikus kezeles kiegeszitesekent szabad hasznalni, es nem
шпак liclyettesitesere. Hat nyilt tanulmany erheto el az orvosi irodalomban es
lig.ilabb egy, pozitiv eredmennyel vegzodo kettos vak vizsgalatot publikaltak
gy 11 inckek PTSD kezeleserol. Ezen kutatasok hatranya, hogy a vizsgalt mintak
I ।. leis/amiiak voltak. A szelektiv szerotonin visszavctelt gatlo szerek (SSRI)
ill .ilni.i/asaval kapcsolatos ujabb kutatasok eredmenyei igcrctesnek tiinnek.
\Il ilanossagban, a gyogyszeres kezelessel torteno korai intervenciokal csak a
ulyosabb esetekre es a fennallo komorbid zavarokra kellene tartogatni, vagy
mi, kezelesek kiegeszito elemekent kellene alkalmazni. Tovabbi kutatasokra
v.in s/iiksdg ahhoz, hogy fel lehessen merni a gyogyszerek hatasossagat es biz-
lim.igossagat, valamint azokat a kbriilmenyeket, ahol a pszichoszocialis keze-
1. .i к hasznos kiegeszitoi lehetnek, vagy eppen elsokent valasztando kezelesi
h iic'giakcnt jelenhetnekmeg (Id. Silva, Cloitre, Davis es mtsai., 2003).
• Л gyermekkori komplex trauma kezelesenek osszegzese
A li.u.ilokra iranyulo fazis-alapu kezelesi eljarasokkal kapcsolatos eldzetes ada-
ink .111.1 ulalnak, hogy ezek a terapiak tiinetenyhiilest nyiijtanak, javitjak a tar-
। kcs/scgeket es az erzelmek kezeleset, illetve kovetkezetesen feliilmuljak a
ip in specilikus szupportiv terapiakat. Ezek a programok azonban meg csak a
h jli's/les l«./.detifazisbanvannak. Meg tbbbevnyi munka sziikseges, hogy tesz-
I, In к e kc/.elesekalapelveit, es adaptalni tudjakazokat kulturalisan es foldrajzi
liif, ll<To populaciokra. Tovabba fontos, hogy a szakma es az NCTSN (Nemzeti
11)ia nick Traumatikus Stressz Halozat, National Child Traumatic Stress Net-
v oik) Iblytassa az uj multimodalis, empirikusan alatamasztott intervenciok
11 il ikit.is it ds vizsgalatat, melyek a komplex traumatizaciohoz valo adaptacio
/dies koul leledik. Ezzelegyidejiilegpedighozzaferestnyujtsanakaklinikusok
мт и.i a sziikseges kepzesekhez es eroforrasokhoz, hogy alkalmazzak, md-
। Misak cs crldkcljek az elcrbeto kezelesi niodokat a traumatizalt gyermekek
Viillu/aios population). Vege/cliil, konszenzus van azzal kapcsolatban, hogy az
mil i vein iokn.ik az crossegek hjles/lcset, valaminl a liinclck csokkenlcscl kell
celo/.niuk. lly modon a gyermekek es srnli.ilok sz.imara nynjtoll k< 11< .ck pic
vencids program kent is szolgalnak a lelnoltkori ncgativ kovctkczmciiyek ellen.
Ajanlasok es jovobeli iranyvonalak
Javaslatok komplex traumatizalt gyermekekkel dolgozo
klinikusok szamara
1. Noveljek a nyilvanossag cs a szakemberek tudatossagat a gyermek- es
serdiilokori kronikus komplex traumatizacio^ al kapcsolatban.
2. Alakitsak ki az ellatas atfogo, a komplex traumatizacio fazisorientalt ke-
zelcsi modelljen alapulo kontinuumat.
3. Noveljek az egyuttmukbdest az egyes kozossegi szervezetek es hivatalok
kozott, melyek traumatizalt gyermekekkel es gondozoikkal foglalkoznak
4. Ismerjek fel es vegyek ceiba a multimodalis kezeles alabbi celjait komp-
lex traumatization atesett gyermekeknel:
a) biztonsag noveldse a gyermek kornyezeteben
b) belso bizlonsagerzet es kompetencia kialakitasa
c) lejlodesi litvonalak modositasa egy pozitivabb, egeszsegre torekvo
irAnyba
d) egeszseges elsodleges kotodesi kapcsolatok gondozasa, valamint egyeb
tarsas tamasz kialakitasa es apolasa
5. Hozzanak letre, valositsanak meg, terjesszenek es tamogassanak olyan
prevencids programokat es szolgalatokat, melyek csokkentik a gyermekek
kitettscgct az otthoni, iskolai vagy kozdssegi eroszaknak
Javaslatok komplex trauman atesett gyermekeket vizsgalo
kutatok szamara
1. Keszitsenek tobb helyszinen zajlo epidemiologiai tanulmanyokat a komp-
lex gyermekkori trauma expoziciok es kimenetek vizsgalatara.
2. Alakitsanak ki es teszteljenek bizonyitckokon alapulo fazis-orientalt ke-
zelesi formakat a komplex trauman atesett gyermekek szamara.
3. Tekintsenek at es crtekeljenck igeretes programokat es innovativ inter-
vencids modelleket, melyek szolgaltatasi szektorokat kapcsolnak ossze
(pl.: Head Start program; fiatalkoruakra vonatkozo igazsagszolgaltatasi
rendszer; mentalis egeszseg). Emellett probaljak elerni a komplex trau-
man atesett gyermekeket tobbfele kornyezetben (pl.: s/iild gyermek,
kortars alapil, hitalapu kozossegek), valamint tobbtclc l< i iilctcn (pl.: kli
nikai szolgaltatasok; kiegeszild ke/clesck, tanulmaiiyi i ikinai Icjlcsz
les) keresztiil
I I (>//.III.ik li ll I' V.lgy J'.'.I lip II>1 I(>1\.1 il.ill'.Ill li\o eg) lllllllllkodi si
к cl akademikiis itil< /111< iivcl1 c‘ I < '/< • •< g.i I 11 и 11 a к kozol I annak crdeke
Inn hogy ko/o.ssi g al ipu I iillni .ilr>.in и lev ins, cktkorho/ illeszkedo
nilervencidkal tcjless/cnck ki es Ic.s/icljciiek traumatizalt gyermekek es
sei dtilok segitesere.
I'ordilsanak tobb figyelmcl a reziliensfiatalokjellemz6inekmeg£rtesere,
v ilamint azon kezelesek es erossegekre alapozo kezdemenyezesek hata-
s.iii a, melyek fokuszaban a traumatizalt gyermekek es serdiilok kompe-
lenciajanak, pozitiv onbecsiilesenek es rezilienciajanakfejlesztese all.
Javaslatok a komplex trauman atesett gyermekek neveben
eljaro donteshozok szamara
I l.imogassak a komplex gyermekkori trauma nepegeszsegiigyi proble-
mak£nt torteno elismereset, mely evente gyermekek millioit erinti az
Amerikai Hgyesiilt Allamokban.
V.illaljanak olyan politikai torekveseket, melyek csokkentik a szakadekot
az clerheto eroforrasok es a komplex trauma altal erintett gyermekek es
i. saladok sziiksegletei kozott.
I I livjak fel a figyelmet arra, hogy hatekony kezelesek erhetok el komp-
lex Iraumat elszenvedett gyermekek szamara; ezeket az intervencidkat
.i/ouban integralni kell azokba a rendszerekbe, melyeknek az erintett
gyermek tagja.
I (iy.ikoroljaiiak hatast az allami, szovetsegi es alapitvanyi ellatas megter-
vezesere es kialakitasara. Tervezzenek meg es hozzanak letre kepzesi es
kulatasi tamogatasokat, melyek a jobb megertest, a kezelesi lehetosegek
Ii jlcszteset es az eroforrasokhoz valo hozzaferes noveleset elkotelezetten
s/olgaljak a komplex trauma altal erintett gyermekek es csaladok szamara.
5, l ubbizzanak az iranyadd intervencios es prevencids programok helyi,
.iliami es szovetsegi koltsegvetesbe vald beepiteseert, kiemelve az integ-
i alt programokat a szovetsegi, allami es helyi iigynoksegeken at, beleert-
ve a Vedelmi, Igazsagiigyi, Oktatasiigyi Hivatalokat es az I’gcszscgugyi
I livalalokat; a Jarvanyiigyi Kbzpontot; es a Szerhasznalattal es Mentalis
I gcs/seggel kapcsolatos Adminisztracids Hivatalt.
(i ' I amogassak a DSM-5-ben a komplex gyermekkori trauma empirikusan
.ilalamaszlhatd tiineteivel egyenerteku leiro diagnozisanak bevezeteset,
bogy ckisegitsek a klinikusok szamara a komplex trauma kovetkezme-
nyeinck jobb megerteset gyermekeknel es serdiiloknel; ezek alapjan rog-
/ilsck a kezelesi iranyelveket es ndveljck a harmadik fel (biztositok) altal
iiyu loll kompen/aciol a mentalis ellatasban, amelyet ezeknek abetegek-
n к a kezclcse igenyel.
Gyermek Traumatikus Stressz Nemzeti llalo/at
komplex traumatizaciora iranyulo felmerese
Az NCTSN keszitett egy felmerest a komplex traumatizacidnak valo kitettseg-
rol, annak kovetkezmenyeirol es azokrol a kezelesi megkozelitesekrol, melye-
ket olyan erintett gyermekek es csaladok kaptak, akik kczelcsen es/vagy atfogd
vizsgalaton vettek rcszt 2002-ben. Huszonot halozati oldalon keresztiil 1699
gyermekrol sziilettek osszesitett adatok (Spinazzola es mtsai., 2003). Ez a minta
koriilbeliil 15%-at teszi ki a teljes gyermekpopulacionak, akiket a haldzat koz-
vetlen ellatasba vont egy negyedev soran.
Az eredmenyek feltartak, hogy a gyermekek tulnyomo tobbseget (78%)
tobbszoros es/vagy hosszan tarto trauma erte, atlagban 3 traumatipussal. To-
vabba arra is ramutattak, hogy a traumatizacio tipikusan korai eletkorban kez-
dodik, atlagosan 5 eves kori kezdettel. A traumatizacio atlagos eletkori kezdetet
felmero klinikusok 98%-a 11 eves kor elotti, 93%-uk pedig 8 eves kori kezdetrol
szamolt be. Az interperszonalis viktimizacio egysegesen a traumatipusok legel-
terjedtebb formaja a gyermekek koreben, helyszine pedig tipikusan az ottho-
ni kornyezet (1. abra). Pontosabban, a kovetkezo traumatipusok mindegyike
megjelent koriilbeliil a vizsgalt gyermekek felenel: pszicholdgiai bantalmazas es
elhanyagolds (pl.: verbalis abiizus, erzelmi abuzus vagy erzelmi elhanyagolas);
traumatikus veszteseg, mentdlisan beteg vagy szerhasznalb sziilo; es csalddon
beliili eroszak. Ezeket az elmcnyeket szorosan koveti a szexualis bantalmazas/
eroszak es elhanyagolds (pl.: fizikai sziiksegletekben, orvosi ellatasban, vagy ta-
nulmanyokban), mindketto megfigyelheto legalabb harombdl egy gyermeknel.
A gyermekek kevesebb, de igy is jelentos szazalekanal figyelhetd meg fizikai
bantalmazas/eroszak vagy terrorizmus az Egyesiilt Allamokon beliil. A nem
interperszonalis viktimizacidval dsszefiiggo traumatipusok szignifikansan rit-
kabban jelentek meg: kevesebb, mint 10-bdl 1 gyermek volt kiteve sulyos bal-
eseteknek, betegsegnek vagy katasztrofanak.
A felmeres tovabba feltarta, hogy a traumanak kitett gyermekek nagy szaza-
lekanal jelennek meg poszttraumatikus kovetkezmcnyek, melyeket nem fed le
a standard PTSD, a depresszio vagy a szorongasos zavarok diagnozisa (2. abra).
Figyelemre meltd, hogy a vizsgalt gyermekek legalabb 50%-a mutatott jelentos
zavarokat az alabbi teriileteken: erzelemszabdlyozds; figyelem es koncentrdcio;
negativ enkep-, impulzuskontroll; es agresszib vagy kockdzatvallalds. Tovabba,
koriilbeliil a minta egyharmada mutatott jelentos problemakat szomatizdciovak
kbtodessel, viselkedesi vagy oppozicios zavarrah szexualis erdeklbdesscl, aktivitds-
sal vagy elkeriilessel; es disszocidcidval kapcsolatban.
Annak ellenere, hogy kezelesek szeles skalaja elerheto a komplex liaumanak
kitett gyermekek szamara, nines egyseges klinikai kons/enzus a/ok vjs/oiiyla
gos hatekonysagardl. Nevezetcscn, a klinikusok all.d Icgli.ih I .ibbn.ik Hell 7
intcrvencios mod koziil 5 61 ii jiilcklciapi.d, n > n hhipmkul, ti mid
lisziszlciiim leuipi a, a lh i<i]4itl a >// imii-d пн uh t пин huigil a 7
I abid 11 lUIDdl 1|>ич>к piev.jliiH i.i .1 .i I hinzi 11 (lyeinickkoi I 11 ailllinl iklis Ski essz
k(llaU) H.ilo/.ll h'tineie < L)'-|l (II 169'/)
**q удпа» <»*
2. abra: Komplex li.ium.ilio/ toitcno alk.ilm.i/kod.r. .1 Nem/eil (v<-rin< l-hiii tr.ni
matikus Stress/ Kutato I lalozat felmeiescbcn (N 1699)
F id I \i- .L’<-halrl <41} Hik i\i ii. и>1 । , । <h<iI(,iI (. sak a/ir///i7ii/s. c/cssi'gi/
rip'iin /<7(i/’Z.il es < saladlenipi.il I.niiiil.il ([>\< i hlmiien hatekony ke/elesiiek
ibbcn ,i popular ioban. mi)’ .1 laiitiaknh tapiai es az atlhcnii terapiakat pedig
I mi ikc/elcsen halastalarmak < n< kcli< k Mindtiz.onallal, a felmerest vegzo kli-
iid iisok lobbsege egyonli lucn a gondo/ok akliv bevonasat tartja a hatekonysag
zempontjabol a legfoniosabbnak a gyermekek kezeleseben. Szamos klinikus
mien halekonynak taitja a kombinalt kezelesi megkozeliteseket, valamint rd-
mnlallak, mennyire sziikseges a kezelesi szolgaltatasokat a gyermek specifikus,
I ni 11 < \ I ua I is tenyezokon alapulo sziiksegleteire szabni. Ezek a tenyezok maguk-
b in loglaljak a fejlodesi szakaszt, melyben a gyermek van, a szociokulturalis
Ent xtust es a kornyezeti eroforrasok elcrhctoscget. Vegezetiil szamos klinikus
i mini noil, hogy milyen fontosak a szolgaltatasi szektorok (pl.: iskolak, men-
i dis cgeszseg, szocialis intezmenyek) kozott koordinald szolgalatok a komplex
11 .i и m a n a к ki tett gyermekek hatekony kezeleseben.
Irodalomjegyzek
Ainsworth, M. S., Blehar, M. C., Waters, E., (1978). Patterns of attachment: A psy-
। halogical study of the strange situation. Oxford, England: Lawrence Erlbaum.
Ml. и. R. 11., & Oliver, J. M. (1982). The effects of child maltreatment on lan-
guage development. Child Abuse & Neglect, 6, 299-305.
\nil i R. (2002, November). The wide ranging health effects of adverse child-
hood experiences. Paper presented at the 18th Annual Meeting of the Inter-
ii iiional Society for Traumatic Stress Studies, Baltimore, MD.
IL । phly, M_, & Cicchetti, D. (1996). Child maltreatment, attachment, and the
Ri II system: Emergence of an internal state lexicon in toddlers at high social
। isk. hi M. Hertzig, & E. Farber (Eds.). Annual progress in child psychiatry
uid । Itild development (pp. 127-166). Philadelphia, PA: Brunner/Mazel.
и 11 S R„ & De Bellis, M. D. (2002). Neuropsychological function in children
wdh ma I treatment-related posttraumatic stress disorder. Journal ofPsychia-
hv /59,483-486.
Hi iirs, I M„ Turtle, M. & Khan, Y. (1994). Myelination of a key relay zone in
llu hippocampal formation occurs in the human brain during childhood,
। lulescence, and adulthood. Archives of General Psychiatry, 51,477-484.
In । n Icin, I.. M., & Putnam, F. W. (1986). Development, reliability, and validity
i । dissociation scale. Journal of Nervous & Mental Disease, 174, 727-735.
Hi wlh) I (1988). A secure base: Parent-child attachment and healthy human
h \< lopment. New York, NY: Basic Books.
m к и I , N Spinaz/ola, | (in press). Phenomenology and psychological assess-
|iiiiil ol complex pu iUiauniatic states. Joniiial о/ Tiaiinialic Stress.
Cahill, I, Г., Kaminei, R. К., Johnson, I’. (i. (1999), I >cvclopini nl.il । и unlive,
and behavioral sequelae ol child abuse. Child & Adolescent /’>»•< hiali к < Huies
of North America, 8, 827-843.
Cassidy, J., & Mohr, J. J. (2001). Unsolvable fear, trauma, and psychopathology:
Theory, research, and clinical considerations related to disorganized attach-
ment across the life span. Clinical Psychology: Science & Practice, 8, 275-298.
Champagne, E, & Meaney, M. J. (2001). Like mother, like daughter: Evidence
for non-genomic transmission of parental behavior and stress responsivity.
Progress in Brain Research, 133, 287-302.
Chemtob, С. M., Tolin, D. E, van der Kolk, B. A. (2000). Eye movement desensiti-
zation and reprocessing. In E. B. Foa &T. M. Keane (Eds), Effective treatments
for PTSD: Practice guidelines from the International Society for Traumatic Stress
Studies (pp. 139-154). New York, NY: Guilford Press.
Chu, J. (1991). The Repetition compulsion revisited: Reliving dissociated trau-
ma. Psychotherapy, 28, 327-332.
Cicchetti, D., & Beeghly, M. (1987). Symbolic development in maltreated
youngsters: An organizational perspective. New Directions for Child Devel-
opment, 36, 47-68.
Cicchetti, D„ & Lynch, M. (1995). Failures in the expectable environment and
their impact on individual development: The case of child maltreatment. In:
D. Cicchetti & D. J. Cohen (Eds.), Developmental psychopathology, Vol. 2:
Risk, disorder, and adaptation (pp. 32-71). New York: John Wiley & Sons.
Cicchetti, D., & Toth, S. (1995). A developmental psychopathology perspective
on child abuse and neglect, Journal of the American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry, 34, 541-564.
Cloitre, M. (2002, November). Working with the multiply traumatized adoles-
cent. Paper presented at the Pre-Meeting Institute at the International Soci-
ety of Traumatic Stress Studies, Baltimore, MD.
Cloitre, M., Koenen, K., Cohen, L.R., & Han, H. (2002). Skills training in af-
fective and interpersonal regulation followed by exposure: A phase-based
treatment for PTSD related to childhood abuse. Journal of Consulting and
Clinical Psychology, 70, 1067-1074.
Cohen, J.A., & Mannarino, A.P. (1998). Interventions for sexually abused chil-
dren: Initial treatment findings. Child Maltreatment, 3, 53-62.
Cohen, J. A., Mannarino, A. R, Berliner, L., & Deblinger, E. (2000). Trauma-fo-
cused cognitive behavioral therapy for children and adolescents: An empiri-
cal update. Journal of Interpersonal Violence, 15, 1202-1223.
Cook, A., Henderson, M., & Jentoft, K. (2003, May). Out of the Office and into
the community. Presented at The Boston Trauma Conference, Boston, MA.
Crittenden, P. (1998). Dangerous behavior and dangerous contexts: Л 35-year
perspective on researchon the developmental etfecls of < liikl pliysi, al abuse.
In P. Trickett &C. Schellenbach (Eds.), Violence \gaiml ( hddren in the Pam
ily and the Conummily (pp. 11 38). Washington, I >< Unno in Гус lining
ical Association.
' i itlcndcn, I’M., tx I MLalla, 11 I , ’ ч111ч।l-.iv, (. o/n| >1 lance: I lie devel
qniK iii ol .in inhibiloiv uipnir - ti ili \ in ml,пну lounial a/ Abnormal
( laid /Si'i/lo/oy r, l<>. -8S
< nip, R. I.., Walkms, R. \ , L.iwhiilc, I!.. I.ells, D., el al. (1991). Maltreated
childrens language and speech development: Abused, neglected, and abused
11id neglected, lirsl I <inyiniy<', II 377 389.
I )> Bellis, M. 1)., Keshavan, M. S., & Shifflett, H. (2002). Brain structures in pedi-
> i r i c null treatment- related posttraumatic stress disorder: A sociodemographi-
i ally matched study. Biological Psychiatry, 52, 1066-1078.
I > bhnger, li., & Heflin, A. (1996). Cognitive behavioral interventions for treat-
ing sex ually abused children. Thousand Oaks, CA: Sage.
11- mill ack, M. A., Putnam, E W., & Rubinow, D. R. (1993). Relation of disso-
< i.ilive phenomena to levels of cerebrospinal fluid monoamine metabolites
and beta-endorphin in patients with eating disorders: A pilot study. Psychi-
ulri Research, 49, 1-10.
I J< Rosa R., Pelcovitz, D., Kaplan, S., Rathus, J., Ford, J., Layne, C., & Saltzman,
\V (2003). Group treatment for adolescents with complex PTSD manual North
I к н е University Hospital, Adolescent Trauma Treatment Development Gen-
in, National Child Traumatic Stress Network.
Dinwiddie, S., Heath, C., Dunne, M., Bucholz, K., Madden, R, Slutske, W,
I'-m ul, L„ Statham, D. & Martin, N. (2000). Early sexual abuse and lifetime
I >41 hopalhology: A co-twin-control study. Psychological Medicine, 30, 41-52.
I 'икс, S.R., Anda, R.F., Felitti, V.J., Chapman, D.P., Williamson, D.E, & Giles,
\\ 11. (2001). Childhood abuse, household dysfunction, and the risk of at-
i< mpled suicide throughout the life span: Findings from the adverse child-
hood experiences study. JAMA: Journal of the American Medical Association,
V<6 5089-3096.
I lube, S. R , Anda, R. E, Felitti, V. J., Croft, J. B., Edwards, V. J., & Giles, W. H.
I oi > I). G rowing up with parental alcohol abuse: Exposure to childhood abuse,
ncgli cl, and household dysfunction. Child Abuse & Neglect, 25, 1627-1640.
i I < m ode, Laird, M., & Doris, J. (1993). School performance and disci-
plinary problems among abused and neglected children. Developmental Psy-
.hology, 29, 53-62.
I gcl.md, B. R., Carlson, E., & Sroufe, L. A. (1993). Resilience as process. Devel-
ni'iiu ut & Psychopathology, 5(4), Special Issue: Milestones in the development
I resilience, 517-528.
land B., Sroufe, A., & Erickson, M. (1983). The developmental consequence
"1 dillcrciil patlerns of maltreatment. Child Abuse & Neglect, 7,459-469.
I hili V.J., Anda., R.F.,Nordenberg,D„ Williamson, D.E, Spitz, A.M., Edwards,
\ , 11 al (1998). Relationship of childhood abuse and household dysfunction
! >1 папу ol the leading causes of death in adults: The adverse childhood expe-
in in.es (ACT) study. American Journal о/ Preventive Medicine, 14, 245-258.
I ergiisson, l>. M., I ynskey, M T, & Horwood, L. J. (1996). Childhood sexual
ibusc and psychiatric disorder in young adulthood: 1. Prevalence ol sexual
abuse .uni lailois associated will) sexual abuse, loin nnl of the l/iu / a an 1< nil
ешу о/ Child & Adolescent Psychiatry, 35, 1355 1364.
Fergusson, D. M., Horwood, L. )., & Lynskcy, Mi. T. (1996). Cliililliuoil sexual
abuse and psychiatric disorder in young adulthood: II. Psychial i ic outcomes
of childhood sexual abuse. Journal of the American Academy of Child & Ad-
olescent Psychiatry, 35, 1365-1374.
Finkelhor, D., & Kendall-Tackett, K. (1997). A developmental perspective on
the childhood impact of crime, abuse and violent victimization. In D. Cic-
chetti & S. Toth (Eds.), Rochester Symposium on Developmental Psychopa-
thology and Developmental Perspectives on Trauma (pp. 1-32). Rochester,
NY: University of Rochester Press.
Ford, J. (in press). Treatment of the complex sequelae of psychological treatment.
Special Issue of the Journal of Traumatic Stress.
Ford, J.D., Racusin, R., Ellis, C., Daviss, W.B., Reiser, J., Fleischer, A., & Thom-
as, J. (2000). Child maltreatment, other trauma exposure, and posttraumatic
symptomatology among children with Oppositional Defiant and Attention
Deficit Hyperactivity Disorders. Child Maltreatment, 5, 205-217.
Friedrich, W. N. (2002). Psychological assessment of sexually abused children
and their families. Thousand Oaks, CA: Sage Publications.
Fromm, S. (2001). Total estimated cost of child abuse and neglect in the United
States Prevent Child Abuse America.
Gaensbauer, Mrazek, D. & Harmon, R. (1981). Emotional expression in abused
and/or neglected infants. In N. Frude (Ed.), Psychological Approaches to
Child Abuse (pp. 120-135). Totowa, NJ: Rowan and Littlefield.
Garbarino, J., & Kostelny, K. (1996). The effects of political violence on Pales-
tinian childrens behavior problems: A risk accumulation model. Child De-
velopment, 67, 33-45.
Garbarino, J., Kostelny, K„ & Grady, J. (1993). Children in dangerous environ-
ments: Child maltreatment in the context of community violence. In D. Cic-
chetti & S. Toth (Eds.), Child Abuse, Child Development, and Social Policy
(pp. 167-189). Norwood, NJ: Ablex Publishing Corporation.
Gordon, H. W. (2002). Early environmental stress and biological vulnerability
to drug abuse. Psychoneuroendocrinology, 27(1-2), Special Issue: Stress and
drug abuse, 115-126.
Greenwald, R. (1998). Eye movement desensitization and reprocessing
(EMDR): New hope for children suffering from trauma and loss. Clinical
Child Psychology and Psychiatry, 3, 279-287.
Gunnar, M. R., & Donzella, B. (2002). Social regulation of the cortisol levels in
early human development. Psychoneuroendocrinology, 27(1-2), Special Issue:
Stress and drug abuse, 199-220.
Hembree-Kigin, T.L., & McNeil, C.B. (1995). Parent-child interaction therapy.
Kluwer Academic/Plenum Press.
Herman J. L., Perry J. C., & van der Kolk В. Л. (1989). < Inklhixxl nanma in Boi
derline Personalily Disorder. American Joninal <>/1' uhiali) Ila )•><) 495.
I h i Iii.iи. |. (I ’*’*?)( on11>1<a I’ I '.I > \ 11*hoi.. .III \ I\OIS ol prolonged .ind
repealed liainna. Journalо/ I liiimlillii Stress, 1,377- 'Ml.
I lines, В (ll>K9). healing /ншт../i .,/ ihihheu New insights mid crealhe iiiler-
vemimis. Lexington, МЛ: I exiiiglon I looks/1). I . I leath and Com.
I.lines, B. (lM9d). Handbook lor treatment ol attachment-trauma problems in
। hildicn. New York: Maxwell Macmillan International
I ag.m ). (2003). Surprise, uncertainly and mental structures. Cambridge, MA:
I larva rd University Press.
Lagan, R. (in press). Rebuilding attachments with traumatized children: Healing
limn losses, violence, abuse, and neglect. Binghamton, NY: Haworth Press.
1 aiifman, J., Plotsky, P. M., & Nemeroff, С. B. (2000). Effects of early adverse
experiences on brain structure and function: Clinical implications. Biologi-
tiil Psychiatry, 48, 778-790.
I nd.ill Tackett, K. A., Williams, L. M., & Finkelhor, D. (1993). Impact of sex-
ual abuse on children: A review and synthesis of recent empirical studies.
Psychological Bulletin, 113, 164-180.
Kin I/, P. I)., Gaudin, J. M., Wodarski, J. S., & Howing, P. T. (1993). Maltreat-
ment and the school-aged child: School performance consequences. Child
\husc & Neglect, 17, 581-589.
I eiier, J„ & Johnsen, M. C. (1994). Child maltreatment and school perfor-
mance. American Journal of Education, 102, 154-189.
I i< Herman, A. E, Van Horn, P., Grandison, С. M., & Pekarsky, J. H. (1997).
Mental health assessment of infants, toddlers, and preschoolers in a service
pi opram and a treatment outcome research program. Infant Mental Health
lorn mil, 18, 158-170.
I Irin, J. 11., & Boudewyn, A. C. (1999). Contextualizing the effects of childhood
sexual abuse on adult self-and social functioning: An attachment theory per-
pei tive. Child Abuse & Neglect, 23, 1141-1157.
11io Fairbank, J., Scurfield, R„ Ruch, L., King, D., Adams, L., & Chemtob,
1 (2001). Measuring exposure to racism: Development and validation of a
K.ke Related Stressor Scale (RRSS) for Asian American Vietnam veterans.
Psychological Assessment, 13, 503-520.
Lut I i.i ।, S.S., Cicchetti, D., & Becker, B. (2000). The construct of resilience: A criti-
i al evaluation and guidelines for future work. Child Development, 71, 543-562.
I yons Ruth, K., & Jacobovitz, D. (1999). Attachment disorganization: Unre-
.< >l\ ed loss, relational violence, and lapses in behavioral and attentional strat-
egies. In: J. Cassidy & P. R. Shaver (Eds.), Handbook of attachment: Theory,
H'scurch, and clinical application, (pp.520-554). New York, NY.
M.u). R., Macy, D., Gross, S., & Brighton, P. (1999-2003). Basic and advanced
11.lining manual for thel2-session classroom based psychosocial interven-
tion program (CBI): Stress inoculation targeting threat & terror for K-8th
gt.nle youth. Ilie Center fair I'ratinia Psychology, Boston, MA.
M un, M„ &Gold'vyn.R (ll,1,l) Adult Attachment Hating and Classification Sys-
tems, Version (cU Unpublished manuscript, University of California at Berkeley.
Manson, S. (1996). I lie wounded spnil: Л e nil oral lorniid.il ion < il । > > 111 inni.it
ic stress disorder. Culture Medicine and Psychiatry, 20, -189 19
Margolin, G. (2000). ’Ilie eflecls of family and community violence on i hildren
Annual Review of Psychology, 1-40.
Marsella, A.J., Friedman, M.J, Gerrity, E.T., & Scurfield, R.M. (Eds.) (1996).
Ethnocultural aspects of posttraumatic stress disorder: Issues, research, and
clinical applications. Washington, DC: American Psychological Association.
Masten, A. S. (2001). Ordinary magic: Resilience processes in development.
American Psychologist, 56, 227-238.
Masten, A., & Coatsworth, J„ (1998). The development of competence in fa
vorable and unfavorable environments: Lessons from research of successful
children. American Psychologist, 53, 205-220.
Maunder, R. G., & Hunter, J. J. (2001). Attachment and psychosomatic medi-
cine: Developmental contributions to stress and disease. Psychosomatic Med-
icine, 63, 556-567.
Mezzacappa, E., Kindlon, D., & Earls, F. (2001). Child abuse and performance
task assessments of executive functions in boys. Journal of Child Psychology
& Psychiatry & Allied Disciplines, 42, 1041-1048.
Miller, T.W (Ed.) (1998). Children of trauma: Stressful life events and their effects
on children and adolescents. Madison, CT: International Universities Press.
National Child Abuse and Neglect Data System (2001). The Childrens Bureau
of the U.S. Department of Human Services.
Nelson, E., Heath, A., Madden, P, Cooper, M., Dinwiddie, S., Bucholz, K., et al.
(2002). Association between self-reported childhood sexual abuse and ad-
verse psychosocial outcomes: Results from a twin study. Archives of General
Psychiatry, 59, 139-146.
Ohan, J.L., Myers, K„ & Collett, B.R., (2002). Ten-year review of rating scales.
IV: Scales assessing trauma and its effects. Journal of the American Academy
of Child & Adolescent Psychiatry, 41, 1401-1422.
Parson, E.R. (1997). Posttraumatic child therapy (P-TCT): Assessment and
treatment factors in clinical work with inner-city children exposed to cata-
strophic community violence. Journal of Interpersonal Violence, 12, 172-194.
Pearce, J. W., & Pezzot-Pearce, T. D. (1997). Psychotherapy of abused and ne-
glected children. New York, NY: Guilford Press.
Pelcovitz, D., van der Kolk, B., Roth, S., Mandel, E, Kaplan, S. & Resick, P. (1997).
Development of a criteria set and a structured interview for disorders of ex-
treme stress (SIDES). Journal of Traumatic Stress, 10, 3-16.
Pelletier, M. (2001). Total annual cost of child abuse and neglect in the United
States. Prevent Child Abuse America.
Perry, B. D., & Pollard, R. (1998). Homeostasis, stress, trauma, and adaptation:
A neurodevelopmental view of childhood trauma. Child & \dalesrenl Psy-
chiatric Clinics of North America, 7, 33 51.
Putnam, F. (1993). Dissocialive disorders in children: Behavior il profiles and
problems. Child Abuse and Neglei / 17, 39 I >
I'liln.llll. I' W (199 ) I т/нт III hlldirii tiihl ч fills, \ dcvelopmeillal
pt i </л'i Ni w York N't ( иill< ii , I I’li .
I’nln im, к (200'). len ycai i Ii npdil< review; Child .sexual abuse./our
mil о/ llie Aiiiericnn 1< uih uiv и/ ( laid and \di’lcsceiii Psychiatry, 43,269-278.
R Ji.il.us. A., Ruggiero, l\., \ Scolli, |. (2002). Multicultural issues in the re-
ponse ol children to disasters. In A. La Greca, W. Silverman, E. Vernberg,
N M Roberts (Eds.), Helping children cope with disasters and terrorism (pp.
73 99). Washington: American Psychological Association.
Ku nd, |. C., Bloom, S. L., Abramovitz, R., Pasquale, L. E„ Duncan, M.,
McCorkle, D. et al. (2003). Assessing the implementation and effects of a
о uinia focused intervention for youths in residential treatment. Psychiatric
i >mu lerly, 74, 137-154.
Salmon, K., & Bryant, R.A. (2002). Posttraumatic stress disorder in children: The
influence of developmental factors. Clinical Psychology Review, 22, 163-188.
S.iiuigj mid, A., Gaines, R. W. & Green, A. H. (1974). Child abuse and mental
i ctai dalion: A problem of cause and effect. American Journal of Mental De-
bt it my, 79, 327-330.
hncid er-Rosen, K., & Cicchetti, D. (1991). Early self-knowledge and emo-
i ion il development: Visual self-recognition and affective reactions to mirror
.ell images in maltreated and non-maltreated toddlers. Developmental Psy-
diolngy, 27, 471-478.
bon-, A. (2001). The effects of early relational trauma on right brain devel-
o|>nienl, affect regulation, and infant mental health. Infant Mental Health
Ima mil, 22, 201-269.
Si hoie, A. N. (2002). Advances in neuropsychoanalysis, attachment theory, and
u uinia research: Implications for self psychology. Psychoanalytic Inquiry, 22,
S/n’i ml Issue: Self-regulation: Issues of attention and attachment, 433-484.
Si .ll.ik, A., & Broadhurst, D. (1996). Executive summary of the third national
in Jtlcnce study of child abuse and neglect (NIS-3). National Clearinghouse
mi t hild Abuse and Neglect Information. Washington, DC: U.S. Department
ol 1 Icalth and Human Services.
Iniiil, S. M., & Cicchetti, D. (2001). Maltreatment, competency deficits, and risk
li и .к ademic and behavioral maladjustment. Developmental Psychology, 37, 3-17.
к y< I, D |. (1999). The developing mind: Toward a neurobiology of interpersonal
tpciiciice. New York, NY: Guilford Press.
ih.i, R R., Cloitre M., Davis L., Levitt J., Gomez S., Ngai I, & Brown, E. (in press).
I .и ly Intervention with Traumatized Children. Psychiatric Quarterly, 74.
uii|i'.on Г. I,., & Miller, W. R. (2002). Concomitance between childhood sex-
ii il and physical abuse and substance use problems: A review. Clinical Psy-
। lio/ogv Review, 22, 27-77’.
jhii.i/zoI.i, J., l ord, J., van der Kolk, B., Blaustein, M., Brymer, M., Gardner, L.,
M , Silva, S„ et al. (2003, November). Complex trauma in the National Child
turn malic Stress Network Paper presented at the 19 th Annual Meeting of the
Inter nation.>1 Sm icly lor 1 i anmalic Suess Studies, ( Iih ago. |1 liiip 7 WWW.
nctsnet.org.
Stein, M. B., Koverola, C., Hanna, C., Torchia, M. G., & McClarly (19'» 7). I lip
pocampal volume in women victimized by childhood sexual abuse. Psycho-
logical Medicine, 27, 951-959.
Teicher, M. H., Andersen, S. L., & Polcari, A. (2002). Developmental neuro-
biology of childhood stress and trauma. Psychiatric Clinics of North Ameri-
ca, 25, Special Issue: Recent advances in the study of biological alterations in
post-traumatic stress disorder, 397-426.
Trickett, P., McBride-Chang, C., & Putnam, E (1994). The classroom perfor-
mance and behavior of sexually abused females. Development & Psychopa-
thology, 6, 183-194.
Turner, K., DeRosa, R., Batson, R., & Davidson, J.R.T. (1996). A multi-modal
treatment for incest survivors: Preliminary outcome data. Clinical Psycholo-
gy and Psychotherapy, 3, 208-219.
Vaillant, G. E. (1994). Ego mechanisms of defense and personality psychopa-
thology. Journal of Abnormal Psychology, 103, 44-50.
Vaillant, G. E., Bond, M., & Vaillant, C.O. (1986). An empirically validated hi-
erarchy of defense mechanisms. Archives of General Psychiatry, 73, 786-794.
van der Kolk B.A. (2003). The neurobiology of childhood trauma and abuse.
Child and Adolescent Clinics of North America, 12, 293-317.
van der Kolk, B.A., Pelcovitz, D„ Roth, S., Mandel, E, McFarlane, A.C., Her-
man, J. (1996). Dissociation, somatization and affect dysregulation: The
complexity of adaptation to trauma. American Journal of Psychiatry, 153
(suppl), 83-93.
van der Kolk, B., Roth, S„ Pelcovitz, D„ Mandel, E, & Spinazzola, J. (in press).
Disorders of Extreme Stress: The empirical foundation of complex adapta-
tion to trauma. Journal of Traumatic Stress.
van der Kolk, B. A., van der Hart, O. & Marmar, C. (1996). Dissociation and
Information processing and in PTSD. In B. A. van der Kolk, A. C. McFarlane
& L. Weisaeth (Eds.), Traumatic Stress: The effects of overwhelming experience
on mind, body and society (pp. 303-327). New York: Guilford Press.
Vondra, J., Barnett, D., & Cicchetti, D. (1989). Perceived and actual competence
among maltreated and comparison school children. Development & Psycho-
pathology, 1, 237-255.
Vondra, J. I., Barnett, D., & Cicchetti, D. (1990). Self-concept, motivation, and
competence among preschoolers from maltreating and comparison families.
Child Abuse & Neglect, 14, 525-540.
Waller, M. A. (2001). Resilience in ecosystemic context: Evolution of the con
cept. American Journal of Orthopsychiatry, 71, 290 -297.
Weiss, D. S., Marmar, C. R., Metzler, T. J., & Ronfeldl, II M, (1995) Predicting
symptomatic distress in emergency services personnel loin mil <>/ (vusulliitg
& Clinical Psychology, 63, 361 368.
\\' I ini A .A., & Smith Л I . (t '>’>' 1 / heli ilk J uh lieu /кип bnlh In in lull hood.
Ilh.u a, NV C oi nd I I )ni\ < । al \ Г । <'KS.
\\ idle, \. (I‘>97). \ppio.u Imi)', i hil<l ilm ,<• liealnicnl trout the perspective of
< inpathy. ( liihl Abuse uiiil Ni elci I ’/,1191 1201.
Winston, 1 kassun Adams, N„ Vivarelli O’Neil, C., Ford, J., Newman, E.,
B.i\l, ( ., Slatlord, I*, & ( annan, A (2002). Acute stress disorder in children
and I heir parents alter pediatric traffic injury. Pediatrics, 109, e90.
Wy man, 1*. A., Sandler, I., Wolchik, S., & Nelson, K. (2000). Resilience as cu-
mulative competence promotion and stress protection: Theory and interven-
lion In I). Cicchetti & J. Rappaport (Eds.), The promotion of wellness in chil-
dicu and adolescents (pp. 133-184). Washington, DC: Child Welfare League
ol America.
< Inula, R., Spertus, I. L., & Golier, J. A. (2001). Relationship between child-
hood traumatic experiences and PTSD in adults. In S. Eth (Ed.), PTSD in
children and adolescents (pp. 117-158). Washington, DC: American Psychi-
iim Association.
/loi nick, C., Ryan, C., Miller, I., & Keitner, G. (1995). Childhood abuse and
leiovery from depression. Child Abuse & Neglect, 19, 1513-1516.
Traumaval osszefuggo disszociacio:
A KONCEPTUALIS VILAGOSSAG ELVESZETT ES
MEGTALALTATOTT1
Onno van derHart(1), Eilert Nijenhuis(2), Kathy Steel(3),
Daniel Brown(4)
(I )l Irechti Egyetem, Klinikai Pszicholdgiai Tanszek, Heidelberglaan 1, 3584
( S l Jirecht, Hollandia, egyetemi tanar
( ’) Mentalhigieniai Kozpont Drenthe, Assen, Hollandia, pszichologus
( 4 Metropolitan Pszichoterapias Tarsasag, Atlanta, Georgia, USA, pszicho-
lei apeula
(1)1 larvard Orvosi Egyetem, Cambridge, Massachusetts, USA, docens
I evelezd szerzo: Onno van der Hart, o.vanderhart@fss.uu.nl
< 'dkih'izes: A disszociacid pontatlan fogalmi meghatdrozdsa megnehe-
hi и Irauinaval osszefilggo disszociacio megerteset. A kutatas es klini-
kai gynkorlat szamara ezert a heurisztikus megoldds javasolt.
Mdilszer(ek): Kritikailagfelillvizsgaljuk a disszociacio jelenlegi koncep-
iiiuliziicioit, majd osszehasonlitjuk azokat egy olyan iij elmelettel, amely
iiiagaba /oglalja a disszociacioval kapcsolatos klasszikus megkozelltese-
ki l, vnlainint a trauma-eredettel szdmolo olyan korszerti elmeleteket,
ainclyek disszociacid alatt a szemelyiseget alkoto pszichobioldgiai rend-
Sicick iiilegracidjanak hidnydi, azaz a szemelyiseg strukturalis disszo-
। /<<< idjid ertik.
I icdinenyek: A disszocidcidra vonatkozd jelenlegi nezetek vagy tiilsdgo-
чш kilcrjeszlett, vagy tiilzottan sziik ertelmezest nyiijtanak. Feldlelnek
nlvaii iicin disszociativ jelensegeket is, mint a tndat mezejenek es szint-
idufk rigid vdltozasai, melyek a nem traumatizdlt populdcio koreben is
yvnkoriiik, es neni jdrnak egyiitt strukturalis disszociacioval. Ezek a ne-
opoutok liiblniyireJigyelmen kiviil hagyjdk a disszociacio szomatoform
| I tiiiio van tier I l.u I, I'llei I Nijcnluus, Kathy Steel, Oaniel BiOwn (200'1): Traiiina-relltted dis-
Htiiiaiiiiii u>iu <-ptit.il Luily Io.I ind luuiid Ли tialr.in & Weir Zealand Journal oj I’^ydiiairy,
W(ll I )'ИИ, и
es pu. ihv hiuctcil, c.s alnbccsiilik az inlcgraliv hianyossagok yhiiidseycl,
mikbzben lumysidyozztik a disszociacio psziches vedekczd /imki /о /(7
leget. Nem kindhiak kozos pszichobiologiai magyardzatol a traumaval
dsszefiiggo zavarok teljes spektrumdra. A szemelyiseg strukturalis disz-
szocidcioja valoszimileg legalabb ket pszichobiologiai rendszer kiilon-
vdldsdval jar, melyek miudegyike tobbe-kevesbe elkiiloniilt apperceptiv
kozponttal rendelkezik. Ez a szemelyiseg disszociativ resze. A struktu-
rdlis disszocidcionak hdrom prototipikus szintjet feltetelezziik, melyek
sajatos, traumaval kapcsolatos zavarokkal korreldlnak.
Kbvetkeztetesek: Ha a disszociacio fogalmdt a szemelyiseg strukturalis
megosztottsdgdra korldtozzuk, az lehetoseget ad arra, hogy elkiildnitsiik
a rokon vondsokat mutato, de nem disszociativ jelensegektol. Emellett
keretet ad a disszociativ tiinetek rendszerezesere, s minden traumaval
dsszefiiggo zavarra ervenyes kozos pszichobiologiai fejlodesi utat ir le. A
traumaval dsszefiiggo disszocidciot az integrativ deficitek esfobias elke-
riiles tartjafenn. Ez a konceptualizdcid elosegiti a traumaval osszefuggo
zavarok diagnozisdt, osztdlyozdsdt, kezeleset es kutatdsdt.
Knlcsszavak: disszociacio, pszichoform disszociacio, szomatoform disz-
szoi idcio, elmclel, trauma
A traumaval dsszefiiggo disszociacio konceptualis tisztasaganak megteremte-
sc egelocn sziikst’gesse valt. Athato felreertes ovezi a disszociacio mibenletet,
amely eleve kizarja az arra vonatkozo konszenzust, hogy milyen jelensegek, tii-
netek es zavarok tartoznak a traumaval osszefuggo disszociacio targykorebe
[peldaul 1-3]. A disszociacio kifejezest nem csak az olyan „valodi” disszociativ
tiinetek jeldlesere hasznaljak, mint peldaul a disszociativ amnezia, hanem olyan
nem-disszociativ jelensegekre is, mint az abszorpcid. Raadasul gyakran elofor-
dul, hogy fontos disszociativ tiinetcsoportok fel nem ismertek maradnak.
Sok szerzo megkiilonboztetes nelkiil hasznalja a disszociacio fogalmat olyan
folyamatok jelzesere, amelyek letrehozzak es fenntartjak az integracio zavarat,
s ugyanezzel a terminussal utalnak az ilyen folyamatok eredmenyere, valamint
a disszociacio tiineteire is. Nines konszenzus abban a tekintetben sem, hogy a
disszociacio milyen mertekben tolt be vedekezo funkeiot vagy tekintheto in-
tegracios zavarnak. Voltak olyan javaslatok, miszerint magat a kifejezest kellene
elvetni, ez azonban nem oldana fel a konceptualis ellentmondasokat.
Elso korben a fogalom ,,tul tag” ertelmezesenek kerdeset kell tisztazni [4].
Beletartozik-e a disszociacio fogalmaba az abszorpcio, a kepzeleti bevonodas
es az almodozas? Letezik-e „normalis disszociacio” a „patologias” disszociaci
oval szemben [peldaul 5-7]? A deperszonalizacio es a derealizacio disszocialiv
jelensegnek szamitanak-e?
A kerdesek masodik kore a fogalom ,,lul sziik” cilehnc/esi t j.ii ja korill.
Disszociacionakcsak a funkcioveszlcs ncgaliv liindci s/.iniii.in.il, inini peldaul
az amnezia, vagy a pozitiv liinelek is ide i.ii m/n.i! mini pehl.iul az inlriizidk?
I 1‘. I.1 / JI nil) .1/ IS, llllljy J ‘IlSS/'H 1,1. .11 > I'.ilk 11/ Illi I’S/ll I H>f 111 II) (.1/.1/ I) nil 1.11 is)
liinclckre von.itko/ik, vagy a l< Jin n I . iin |;|i Icnhcl, a/а/ a s/omaloforin dis/
in iah\ tiinetek is ide soiol.indok |8,'>| \ konver/.ios limetek kiilonboznek-e
1 s/oinalolorin disszocialiv liinrlcklol? Van e leljogosultsaga a konverzids
,-iv.n es disszocialiv zavar inegknlonbo/.lelesenek? Az akut stressz zavar es a
I'os/iiraum itikus stress/, zavar (PTSD) alapvetoen szorongasos zavarok, vagy
I'..cren jarnak disszociacioval [10-12]? Letezik-e a traumaval dsszefiiggo za-
v.uoknak olyan spektruma, melyek kozos pszichobiologiai fejlodesi uttal jelle-
iiu- lictdk? Vegezetiil: a disszociacio deficitnek [13] tekinthetd, vedekezesnek
] I 11 vagy mindkettdnek?
\ konceptualis vilagossag megteremtesere tett erdfeszitesek velemenyiink
. nut Pierre Janet disszociacioval kapcsolatos nezeteinek ujragondolasaval
l./il<>dnek [13,15]. Alapos klinikai megfigyeles es elmeleti elemzes alapjan
I ui I es a kortars elmeletalkotdk azzal a felvetessel alltak eld, hogy a disszocia-
. to a szemelyiseg „organizalt megosztottsagat” [13,16], azaz a mi terminoldgi-
nik szerint aszemelyisegstrukturalis disszociacidjat jelenti. Ez a megosztottsag
। b gielen integracidt jelent „a szemelyiseget alkotd ideak es funkcidk ket vagy
Idlib icndszerekozott” [15,p. 332]. Ezekarendszereknem legiires terbenletez-
iii I . hanem szelferzettel rendelkeznek, fiiggetleniil attol, mennyire kezdetleges
Vugj ( lorehaladott a fejlettsegi szintjiik [peldaul 16-18]. A disszociacio fogal-
in пик azon crtelmezese, miszerint az a szemelyiseg strukturalis disszociacidja,
। h.u les Myers munkassagaban valt vilagosabba [19]. Az else vilaghaboruban
il nian Iraumatizalt katonak megfigyelese alapjan Myers azzal a felvetessel elt,
11 >p,y । 11 aumaval dsszefiiggo disszociacio ket reszre szakadassal, egy „latszolag
imi inali.s” szemelyisegre es egy un. „erzelmi” szemelyisegre valo hasadassal jar.
I .ilib reszletezett okokbdl mi a „latszolag norrnalis szemelyisegresz” (‘appa-
Hfully normal part of the personality’, ANP) es az „erzelmi szemelyisegresz”
iiKilioiial part of the personality’, EP) kifejezeseket hasznaljuk. Nemileg md-
l.i unlink Myers kifejezeset, hogy hangsulyozzuk: csak egyetlen szemelyiseg
in iki elegteleniil integralt. A Latszolag Norrnalis Szemelyisegresz (tovabbi-
t J in ANP) arra szolgal, hogy a szemely a traumat kovetden is tudjon mukdd-
>i h< iko/napi eleteben, mig az Erzelmi Szemelyisegresz (EP) egy (velt) fenye-
|n и i< nagal, es a multban atelt traumatikus elmenyhez fixalt. Osszessegeben
. Iiniuijli itd, hogy a 19. szazadban es a 20. szazad elejen a disszociacio fogalma
..... kciscget kizardan aszemelyiseg strukturalismegosztottsagarautalt. Ez
i l.ig.ihiii lis/tasag elveszett, de lijra megtalalhato, alapot nyujtva e teriilet to-
l ibl'i b jlddcschcz.
I liisznr <i/i vessziik szemiigyre, hogyan hasznaljak jelenleg a disszociacio
l.i .ihn.ii ini lag, illetve tul szuk ertelemben. Azutan korvonalazzuka szemelyi-
, li ul turalis disszociacidjanak elnieletct, amely a strukturalis disszociacio
I...plcMiasanak liiggvc’nyeben luirom prototipikus szintet allapit meg. Vegiil
un |>'. ii.iliuk c/cn chnclct crbsscgcil es korlatait a kulalas es a klinikai gyakorlat
। inpniiij.ibol
A fogaimak tul tag ertelmezesc
Disszociativ tunetek versus a tudat szintjet es a tudat
mezejet2 erinto modosulasok
Az olyan jelensegek, mint az abszorpcio, elrevedes, nappali almodozas, kepze-
leti bevonodas, megvaltozott idoerzekeles es transzszera viselkedes, modosull
tudatallapotoknak tekinthetok. Ezek a tudatvaltozasok lehetnek kvalitativak,
azaz a tudat szintjet erintoek, illetve kvantitativak, a tudat terenek kiterjedeset
illetoek. A tudat szintje a tudatos eberseg minosegbel i szintjet jelenti, mig tudat-
mezo alatt azoknak a kiilso es belso ingereknek vagy ingertipusoknak a meny-
nyiseget ertjuk, amelyek egy adott idoben a tudat szamara hozzaferhetoek. Igy a
tudatmezo a beszukiilttol (korlatozottol) a tagasig terjedhet, mig a tudatszint az
alacsony - magas kontinuumon helyezkedik el. Ezen modosulasok mindegyike
lehet adaptiv vagy maladaptiv. Peldaul fenyegetettseg eseten a magas tudatszint,
amelyben a fenyegeto ingerekre szukiil a tudatmezo, adaptivnak tekintheto, de
maladaptiwa valik, amikor valos veszely hianyaban lep fel hipervigilancia es
az eszlelt veszelyre iranyitott kizarolagos figyelem. Adaptiv lehet, ha az egyen
egeszseges relaxalas celjabol keriil transzallapotba (alacsony tudatszint), mig a
terapiaban megjeleno elrevedes (alacsony tudatszint) es a figyelmi fokusz hia-
nya (a tudatmezo tulzott merteku tagassaga) maladaptiv jelenseg.
Maladaptiv modosult tudatallapotok nem csak traumaval dsszefiiggd zava-
rokban vannak athatoan jelen, hanem sok mas mentalis zavar eseteben is [20].
Ugyanakkor ezeket a megvaltozott tudatallapotokat a legtobb szerzo disszocia-
tiv jelensegnek tekinti [21,22] amikor traumatizacioval hozhatok kapcsolatba,
mig mas mentalis zavaroknal nem tekintik oket annak. Az enyhebb formakat
„normal disszociacionak” hivjak (peldaul a vezetes kozben bekovetkezo atme-
neti koncentraciohianyt), mig az extrem formakat „patologias disszociacionak”.
A tudatmezo beszukiilesenek a tudat szintjenek csokkenesevel egyiitt jaro meg-
nyilvanulasait a „kontextus disszociacioja” [23], vagy maskeppen a „disszoci-
ativ elidegenedes” [24] terminussal illetik. Azonban a koncentracio atmeneti
hianya, a figyelmi fokusz valtozasai es mas tudatallapot-modosulasok onma-
gukban nem implikaljak a szemelyiseg disszociativ reszeinek letezeset, azaz a
szemelyiseg strukturalis disszociaciojat [9,15,19,25]. A disszocialt elmeny es
2 A tudat mezeje kifejezest a latomezo analogiajara alkalmazta Janet. A tudatos tszleles a lato
mezo kozponti reszcn tortenik. A periferias ingereket tudatosan nem, vagy kevesbe eszleljiik,
de akaratlanul reagalhatunk rajuk (peldaul a fejiinket automatikusan egy a periferian elmoz
dulo inger tele fordltjuk). A tudatmezd beszukiileset Janet nemcsak a perceplualis folyama
tokkal kapcsolatban alkalmazza, hanem tagabban drtelmezi: azon pszidnildgini jelensegek
szamanak csokkeneset erti alatta, amelyekegyidejuleg kepesek az egyazon szemelycs nidalos
sagba integralodni. Janet a disszociacio mellell a liidalmezo li<-.ziikulc‘.<-l i< tmli a hiszleiia
alapveto jellemzdjenek. (A szerkeszlok.)
Ibi ras- Van der 1 lari, ()., I lorsl, К. (19H9)' Ilie dr1 oliali"ii III- <> у 1'iei n Janel lolliinil <1/
Thiiiiiiulit Sin v>, 2,(1), I I 1
I nd.г. 11 Id 1)01 i/.tl \ .1 v ,111, igy I l\ 11< )• \ i 1111 \ 11.11 <... I. ,1 I ig ус 11 m 1 >ol (a s/cmely i
«g bannely i cszeutk Iij'.x L"'1J kiZdil ingiick nem idezhelok lei. Egy cgycn
I nlojibozo ilisszou.iliv s/ciinlvr cgid.zi i I nlonbo/o szintu cs kiterjcdesu tu
(l.ii.iss.iggal reniklkeznck, d<- cgyik sem iciidelkezik olyan szeleskoru tudatos-
igg.d, mint egy teljcscn intcgi.ili s/cincly. A tudat modosulasai, kiilonosen a
ngul es patologias modosulasok, rendszerint a strukturalis disszociacio kise-
io ddiscgci, de lenyegileg kiilonbozo jelensegekrol van szo. Az elso esetben
и ।<il \ an s/6, hogy az egyen nem kepes bizonyos ingerekre figyelni, igy azok
oh i nem lesznekkodolva, mig a masik esetben a szemelyiseg egy disszociativ
ir wrbcn megtortenik az adott inger bevesese a memoriaba, igy az inger elvileg
. lolnvh.tto.
I hnclclben viszonylag konnyu kiilonbseget tenni a disszociativ tiinetek es
। iiid.iimddosulasok kozott. A gyakorlatban azonban ez azert okoz nehezse-
। t, inert a tudatmddosulasok bizonyos formai fenomenologiajukban atfedest
niniainak a disszociativ tilnetekkel, ahogy azt kesobb targyalni fogjuk. Nehany
b I>ci s/onalizacios tiinet disszociativ, mig nehany csak a tudatallapot modosu-
li in.ik tekintendo.
Deperszonalizacio es derealizacio
P । szimalizacio es derealizacio elofordul egeszseges szemelyeknel is enyhebb
11 < ss/h.itasra, illetve sokmas pszichiatriai zavarban is [20,26]. A deperszonali-
i. jo ।igy jcllemezheto, mint amely: (i) kivalto esemeny hatasara kovetkezik be;
uu incgs/akad a szelfrol vagy a testrol valo tudatossag, idegenszeruseg, isme-
tvtli nseg vagy testenkiviiliseg erzese jelenik meg; (iii) affektusoktol valo elide-
. и. des, azaz dermedtseg jon letre; (iv) valoszerutlenseg erzese lep fel, mintha
cun ly alomban lenne; es (v) a testtel kapcsolatos perceptualis valtozasok
igy li.dhicinaciok jelentkeznek [26,27]. A derealizacio soran az egyen a kor-
nyi'z.i.tevel kapcsolatban eli meg a valdszerutlenseg es idegenszeruseg erzeset,
4miiill torzul a ter- es idoerzekeles [26]. Mindket jelenseg soran megtartott
in и.id ,i realitasvizsgalat.
\ /.ikirodalom a deperszonalizaciot es derealizaciot regota disszocia-
ii tuiicikcnt tartja szamon. Bizonyos mertekig itt is jelen van nemi zavar a
nicl) iscg strukturalis disszociacioja es a tudatmodosulas kozti kiilonbseget
J 1.1 < h i । Л/ olyan allapotok altal kivaltott deperszonalizacio, mint az alvasmeg-
..... betegseg, pszichoaktiv szerhasznalat, szenzoros deprivacid es enyhetol
*'l/ipcsig terjedo distressz, altalaban tudatallapot-modosulassaljar, nem pedig
iiul im.dis diss/.ociacioval. Steinberg [26] szerint a „patologias” deperszonali-
i. to nicgl iilonbozteto jegye a megfigyelo es az atelo enresz kozotti disszoci-
to. unci} a szemelyiseg strukturalis disszociacio)anak egy specialis esete. Ez
d on clmenye a s/cxualis abuzust elszenvedo tildozatoknak [28], autobalese-
1.1 /( nvedoknek [2l>] es harci bevetesben reszesiilo katonaknak [30]. Putnam
| И I .i/t is felvetclle, hogy a mcgligyelo es .ilclo cm/sz chss/o* । . <ki.ii mcg ki ll
kiilbnbdzletni a deperszonalizacio egycb tiineteitol.
Nem-disszociativ jellegti deperszonalizacib es derealizacid kisci Ik li a slnik
turalis disszociaciot a tudatmodosulas megnyilvanulasakent, siilyos fonnaban.
[26]. A szemelyiseg disszocialt enreszei gyakran elnek meg ilyen modosult tu-
datallapotokat [32].
A fogaimak tul szuk ertelmezese
Negativ es pozitiv disszociativ tiinetek
A pszichiatriaban regdta megfigyeltek a pozitiv es negativ disszociativ tiinetek
letezeset [9,15,19,33-35]. A negativ tiinetek a latszdlagos hianyokra utalnak,
igy peldaul az emlekezes, a motoros kontroll, egyes keszsegek vagy a szomato-
szenzoros tudatossag teriiletein megnyilvanulo funkcidkiesesekre. Ezen kepes-
segek elvesztese azert csak „latszolagos”, mert azok a tapasztalatok, amelyekhez
az egyik disszocialt szemelyisegrdsz nem fer hozza, egy masik szemelyisegresz
szamara elerhetok lehetnek. A pozitiv disszociativ tiinetek disszociativ intru-
zibkat jelenlenck. Ezek az intnlziok akkor jelentkeznek, amikor az egyik disz-
szociiilt szemelyisegieszhez tartozo „gondolatok es funkeiok” atmenetileg
belepnek egy masik szemelyisegresz pszichobioldgiai teriiletere. Pelda erre a
hipermnezia (amikor a traumatikus emlek betdr) [36] es egy sor kesobb reszle-
tezett szomatoform disszociativ tiinet.
A jelenleg elerheto szakirodalom csak nehany negativ disszociativ tiinetet
ismer el, peldaul az amneziat vagy a deperszonalizacidt [21,27]. Nehany szerzo
azonositotta az ellentetuket, a pozitiv disszociativ tiineteket [9,24,36,37], de a
tobbseg nem [3,38,39].
A szkizofrenidra jellemzd Schneider-fele elsorangu tiinetek altalaban je-
len vannak a disszociativ identitas zavarban (DID) es a komplex PTSD-ben
[40-42], de mas traumaval osszefuggo zavarokban is megfigyelhetok. Ezek a
jelensegek (a gondolatsugarzast kiveve) mind a disszociativ elmenyek betoreset
is jelenthetik, igy pozitiv disszociativ timeteknek is tekinthetok. Az intnizio a
DSM-IV szerint alapveto diagnosztikai kriteriuma a PTSD-nek, de gyakran
nem tekintik disszociativ jelensegnek. Pedig az intnizio olyan szemelyiseg
resz(ek) integraltsaganak hianyat jelzi, amely(ek) a traumatikus esemenyhez
fixalodtak, ezaltal a szemelyiseg integraltsaganak az elegtelensegere utal. A po-
zitiv disszociativ tiinetek, beleertve az intruziokat, gyakoriak a traumaval dsz-
szefiiggd zavarokban.
Pszichoform <•'. *•/<»пы।*»!<>iin div.zoi i.tLiv LuncLck
\ lilcnlcgi s/.il in.и allaspnnl |m| il >.<(?< csak ,i ps/K holorm disszociaciot |9|,
i/az a menu» iaval, ludait.il < s idi niiiass.il kapcsolatos mentalis funkeiok disz-
iKiaiioi.il tekinti diss/oi i.itiv liinclnck (a DSM IV-benszereplomddon). Az,
hug\ a disszociativ tiinelckhcz mozgassal, lesti erzettel es percepcidval kapcso-
liios funkeiok, azaz szomatoform disszociacio [8,33,43,44] is tartozik, sokaig
Isikkadt. Ennek figyelmen kivul hagyasa mar csak azert is meglepo, mert a
omatolorm disszociativ tiinetek a hiszteria [15] majd kesobb az elso vilagha-
l'iи us granatsokkfobb tiinetei koze tartoztak [9,19]. Az elmult evtizedben egy-
K inkabb ndvekvo elismeres ovezi a szomatoform disszociaciot. Szamos javas-
I H s/11letet t arra vonatkozdan, hogy a konverzids tiinetek es zavarok elnevezes
unatolorm disszociativ tiinetekre es zavarokra valtozzon, meg ha vannak is
logalmazasbeli kiilonbsegek a javasolt newaltoztatast illetoen az egyes szerzok
ki oi a I 19,22,33,43-46]. Ennek elfogadasat empirikus vizsgalatok eredmenyei is
ilatam.isztjak [8,47-49].
Negativ szomatoform disszociativtiineteknektekintjiik a szenzoros, percep-
i и ihs, allektiv es motoros funkeiok latszolagos hianyat. Pozitiv szomatoform
dr-s/ociativ tiinetnek szamitanak a traumatikus ujraeles szenzoromotoros es
Uh kuv a.spektusai, azazazok a szenzdriumot erinto torzulasok, fajdalom, tikes
p.inikiiinetek, amelyet egy disszocialt enresz erez, egy vagy tobb enresszel nem
ml и alt modon [9,15,23,33]. Nehany negativ szomatoform disszociativ timet
।ж I'l.il.ilhato a BNO-IO diagnosztikaikategdriaikozott disszociativmozgas- es
i /('s/.ivarkent [45]. A BNO-IO ugyanakkor kihagyja a pozitiv szomatoform
th • in iacidt.
A szemelyiseg strukturalis disszociacioja
I'liln.iin [31 ] a strukturalis disszociacid eseteben traumaval kapcsolatos fej-
li "lc.i nt at feltetelez, mely szerint a traumatizalt csecsemo vagy kisgyermek
liszkrct viselkedeses allapotokat” el at repetitiv modon. Ezek az allapotok a
..... koheziv szemelyiseg elozmenyei. Csecsemok es kisgyermekek ese-
ii Ik и .i pszichobioldgiai mukodes es szelferzet meg nagymertekben allapot-
higgb |50|. A gyerek integrativ kapacitasa [51] egyreszt olyan agyi strukturak
। к hobioldgiai eresevel fejlodik, amelyek a fobb integracids feladatokat lat-
i >1 r I (peldaul hippokampusz, prefrontalis lebeny), masreszt olyan kepessegek
l । il.il ukisaval, amelyek kepesek fenntartani, szabalyozni es integralni ezeket
। ill.ipoiokat |31,51]. A kiilonbozo diszkret viselkedeses allapotok kohdzidjat
. ..( niokncl es gyerekeknel a biztonsagos kotodes is elosegiti, amely hziolo-
, i.n cs pszicholdgiai szabalyozd szerepet toll be [52,53]. A gyermek ismetlodo
H.iiimaliz.icibja vcszelye/teti ezeket a pszichobioldgiai fejlodesi folyamatokat,
il ul.ilvozva czcknek a viselkedeses allapoloknak az integraciopt [311. Putnam
i liiu k le jo logadlal.r.h.in icszesull [54,55], es vizsgalaii eredmenyek is alata-
maszlottdk, hogy a traiimali/acid sulyossaga es .1 (k /oigaiiiz.il( I dtdd* 1 I <>i и
fejlodesi szakaszban lontos elorcjelzdje a scrdiildkon diss/odath lumti knek
[56]. A diszkret viselkedeses allapotok kozotti integracio hianya 1 s/л imlyiseg
disszociativ reszeinek elozmenyekent tekintheto.
E teriilet tovabbfejlesztesehez reszletes elmeletre van sziikseg, amely kepes
bejbsolni, hogy a szemelyisegnek milyen tipusri disszociativ reszei, es kozot-
tiik milyen kiilonbsegek alakulnak ki a traumaval osszefuggo zavarok eseteben.
Bar elvileg a disszociativ reszek valtozatossaga korlatlan [57], a szemelyiseg
bizonyos modon valo felosztddasa megis valoszinubb trauma eseten, mint a
tobbi varians. Amikor meg akarjuk hatarozni, hogy trauma hatasara hogyan
hasad reszekre a szemelyiseg, erdemes szamba venni az evolucibsan elohriro-
zott operacios rendszerek [58] (vagy mas neven funkcionalis rendszerek [59],
illetve akcibrendszerek) letezeset [60]. Ezek a pszichobioldgiai rendszerek ve-
lesziiletettek, bnszervezodoek, es sajat magukat stabilizaljak idbi kereteken
belul a homeosztazis tdrvenyszerusegeinek megfeleloen, illetve fogekonyak a
klasszikus kondicionalasra. Tapasztalatok es cselekedetek befolyasoljak es for-
maljak oket, jellegzetes erzelmi torekvessel birnak, valamint szelektiv figyelmet
iranyitanak olyan kulcsingerekre, amelyek az altaluk betdltdtt funkcio ellatasa
szempontjabol relevansak. Ide tartozik (i) szamos olyan akciorendszer, amely
kifejezetten a mindennapi tevekenysegeket latja el es a faj tuleleset szolgalja, az
energiahaztartas, szociabilitas, kotodes, reprodukcid, gondoskodas (utddgon-
dozas), exploracib es jatek reven; (ii) a vedekezo akciorendszer (szamos alrend-
szerrel), amely fenyegetettseg eseten szolgalja az egyen tuleleset. A gondoskodd
szemelyektdl valo tenyleges szeparacid vagy annak veszelye aktivalja a felelmi
rendszert es a kbtodesi szemely iranti vagyakozast, es beinditja a kbtodesi sze-
mely kereseset. A ragadozdtdl valo felelem a vedekezo alrendszereket aktivalja,
azaz a hipervigilanciat, menekiilest, lefagyast/analgeziat, harcot es totalis dn-
alavetest/aneszteziat. A rekuperacid (felepiiles) olyan alrendszer, amely szoro-
san kapcsolodik a vedekezeshez. Magaba foglalja a fajdalomerzet visszatereset,
a seb ellatasat, a csoporttol valo elszigetelodest es a pihenest. A pszicholdgiai es
erzelmi fenyegetettseg szubmissziv, agressziv, elkeriilo es mas olyan kapcsolati
vedekezeseket aktival, amelyek a kotodesre es szociabilitasra iranyulo akcid-
rendszerekkel allnak kapcsolatban.
A szemelyiseg traumaval osszefuggo strukturalis disszociaciojanak lenyege
es elsodleges formaja a mindennapi eletet szervezo, valamint a vedekezo akcio-
rendszereket mukodteto szemelyisegreszek kozotti integracio hianya, amely a
testi integritast es az eletet veszelyezteto fenyegetettseg hatasara jott letre. E ket
akciorendszer cselekvesi torekvesei, ha erdteljesen eletbe lepnek, kolcsonosen
gatoljak egymast. Ezert eroteljes fenyegetes, kiilonosen tartds fenyegetettseg
eseten nem konnyen integralddnak. Szamos elso vilaghaboriis katonaorvos
megfigyelte ezt az elsodleges strukturalis disszociaciot akul h.uim.iti/acidt el-
szenvedett („granatsokkos”) katonaknal. [9,19,61,62|. Myers | l‘>J 1 st 1 nkturalis
disszociaciot egy vddekezdst s/olgalo erzelmi s/cnu l) r.< gi < . ( >)i<>1 il (part
of) the personality, tovabbial l> 111 1Г) es egy, a lull о nipt litnlu.it>! it cllato
Ill znl и; l к >1 ill ill' S/cincIv I .< gii .• I I j.[-.11 fill I j i ни in il (| i.i I I ol ) I he pci so
n ilily, lov.ibln ikl> in \NI') I o oil, x ilio ji.i .Io hi (.ilii i n.il.iskcnl) logalma/la
meg Muni az I I* nnnd i/ ANP iol ell iilonilhi to modon killonbdzik a pretrau
ni.ilikns s/enielyiscglol Л/ I P In line rag,id a lis.ilodolt akeidban (vedekezes,
i> I upci ,ir io, kotodesi visclkedes), cs ligychne a kulcsingerek egy igen szukko-
nir fixalodik (Icnyegeles, pilienes, gondozo iranti sziikseglet). Az EP figyelme
i> h.ii clsosorban a traumara iranyul, amelyet jelen esemenykent el (ujra). Az
ANP lobias a traumas emlekekre es az ezekkel az emlekekkel rendelkezo EP-
ic, о;) tudatanak teret a mindennapi elet velejardira szukfti. A fdbias elkeriiles
g <> san is kialakulhat [63], de fokozatosan is ratanulhat a szemely, idovel gene-
। ili/alva a fobias tendenciakat. Az ANP-t illetoen ez hozzajarulhat a traumara
on.iiko/d tobbe vagy kevesbe kiterjedt amnezia kialakulashoz, az elidegene-
li lie/ cs a tompultsag erzesehez.
\ / 11 /cl mi szemelyisegresz es az altala tarolt traumatikus emlekek elkeriilese
Ivan criclcinben adaptiv, hogy a traumas emlekekhez valo hozzaferes akada-
|)n/n,l a/ ANP folytatolagos miikodeset amindennapi eletben. Ebben az erte-
I. mln n a disszociacio vedekezo funkeidt tolt be. Azok a szerzdkazonban, akik
uni a disszociacio elsosorban pszicholdgiai vedekezes az elaraszto felelem-
in> I, fajdalommal, gyasszal es tehetetlenseggel szemben [2,14,64], rendszerint
ikal a negativ pszichoform disszociativ tiinetekrol beszelnek. A pozitiv pszi-
holoi m disszociaciot (peldaul flashbacket) es a pozitiv szomatoform disszoci-
। ! (peldaul a traumavalosszefiiggo fajdalmat) aligha tekinthetjiik vedekezesi
! lensegnek. Talaldbb hat, ha a traumaval osszefuggo strukturalis disszociaci-
oi dcln iikent kezeljiik, azaz az integrativ kapacitas hianyat latjuk benne [13].
А/ । g,)'d< jelenlegi allaspont szerint a disszociacio egyben deficit es vedekezes
III |fir' 67|. Csak elegtelen integrativ kapacitas mellett tolthet be a szemelyiseg
u iiiin.ival osszefuggo strukturalis disszociacidja vedelmi funkeiokat, amennyi-
I n l<licldve teszi, hogy az ANP kepes legyen folytatni miikodeset a minden-
n ipi Id ben A strukturalis disszociacio psziches vedekezo mechanizmuskent
b< Uilioii haszna megszunik, ha a beteg integrald kapacitasa novekszik.
\/ I P es ANP jellegzetessegei nagyjabol leirhatoak a negativ es pozitiv,
। nliolorm es szomatoform disszociativ tiinetek terminusaiban. Az ANP-t
ol ban a veszteseggel vagy gatlassal kapcsolatos tiinetek jellemzik, azaz
•ly.in negativ disszociativ tiinetek, mint peldaul az amnezia, az anesztezia es a
I’cunl.is. Az EP timetei rendszerint az ANP-be valo akut atmeneti disszociativ
bill u/n>kcnt jelennekmeg, vagyatrauma teljes ujraelesekent. Ezeklehetnekpo-
iiiv ps/ichoform es szomatoform disszociativ tiinetek. Az EP azonban atelhet
с '.it i\ Iundeket is, a traumahoz kozvetleniil kapcsolodo lefagyast, analgeziat,
। г 'ti’/ial, a jelenben (terben, idoben) valo tajekozodas kepessegenek elvesz-
l I cs a szemelyiseg egyeb reszeihez valo kapcsolodas elegtelenseget.
Muni a/ ANP, mind az EP mutat DSM-IV szerinti szemelyisegvonasokat,
' >,a kornyczctrc ds onmagara iranyulo erzckeles, viszonyulas es gondolko-
11 i.ntos mint i/ it ii” |(> b30. o.[. Az ANP eseteben ezek a mintak „a sze-
iii. I <s is I.ns is licly/i Icl 11 s/clcs korben alh.ilj.ik Л/ I P k .illalaban nem
jelcnnck meg a helyzclck szclcs korcbeii, kiz.nokig re.ikliv.u к । < .< ь u Ei nick cl
lenere, ha ezeket a disszociativ reszeket szcmelj isegnek hivnjiik, ahogy Myers
tette, helyteleniil sugallanank kiilonalldsagukat. A paciens egyetlen szcmelyi-
sege az, amely ket vagy tobb reszre vagy pszichobiologiai rendszei re vail szet.
Igaz, Altalanos szabalykent elmondhatd, hogy az ANP-k kiilonosen, de az EP-k
is inkabb tobb mint egy allapotbdl allnak. Az ANP peldaul kiilonfele erzelrnek
kel (pl. szomorusaggal, drommel, bosszusaggal) es a viselkedesek, erzetek es
mentalis tevekenysegek szeles valasztekaval rendelkezik. Az EP-k lehetseges
allapotai szinten kiilonfelek es komplexek lehetnek, legalabbis az ido egy re-
szeben, olyan affektusokkal, mint retteges, duh, panik, valamint a traumahoz
kapcsolddo viselkedesek es erzetek. Ahogy azt Braude [57] megjegyezte, a sze-
melyiseg disszociativ reszei hajlamosak „apperceptiv kdzpontkent” mukodni,
azaz tobbe vagy kevesbe rendelkeznek szelftudatossaggal, es egy sor mentalis
allapotot sajatjukkent elnek meg, mig mas allapotokat nem.
Az ANP es az EP kozotti disszociacio merteke valtozo. Valamennyi sze-
melyes tapasztalat es proceduralis, szemantikus es epizodikus memdria min-
den keppen kozos. Szigorilan veve nines a szemdlyisegnek olyan resze, ami
nem-disszocialt, ha a szemelyiseg egyszer strukturalisan megosztott. Ezen al-
laspontunk clienteles a szakirodalom nagy reszevel. Spiegel es Cardena peldaul
azt ailitja, hogy a „disszocialt viselkedesek es kognicidk (EP) hatast gyakorol-
hatnak a viselkedes £s az £lmeny nem-disszocialt komponenseire” (ANP) [27,
367. o.[. A strukturalis disszociacio egyszerubb eseteiben es a traumatizacio
korlatozottabb formainal az ANP hataskore sokkal nagyobb, mint az EP-e, de
ez a kiilonbseg csokken vagy akar el is tlinik a hosszan tartd, ismetlodo trauma-
tizacidbdl szarmazd komplexebb formaknal.
Habar a strukturalis disszociaciot dimenzionalis konstruktumkent erdemes
kezelni, heurisztikus okokbdl kifoiyolag jd, ha harom prototipikus szintet meg-
kiildnboztetmink [37,60,68,69]. A szemelyiseg disszociativ reszei minden szin-
ten tobbe vagy kevesbe komplexek, es tobbe vagy kevesbe autondm mddon
letezhetnek. A disszociativ reszek idovel tovabb alakulhatnak azaltal, hogy ki
vannak teve a jelen kondicionalo hatasanak, valamint szociokulturalis tenyezok
is befolyasolhatjak oket (szekunder elaboracid).
Elsodleges strukturalis disszociacio
Az elsodleges strukturalis disszociacio eseten egyetlen ANP van jelen, amely-
re az elidegenedettseg jellemzo, es reszben vagy teljesen amnezias a traumara,
valamint egyetlen (rendszerint igen korlatozott hataskoru) EP, amelyhez hiper-
mnezia es a trauma iijraelese kapcsolddik. A traumaval bsszefiiggd zavarok
egyszerubb formai, peldaul az akut stressz zavar, az egys/crii pos/tiraumas
stressz zavar (PTSD), az egyszerii disszociativ amnezia. v. az > gyszriii szoma
toform disszociativ zavarok (peldaul a DSM IV szeiinii I niiv i ios zavarok cs
1 UNO 10 szcimti «11 ss/< i« i .111 \ hioz.'i । | ,ч zav.it) nagy valoszinuseggcl
«// I I/ elsodleju s sti iiklui ili . di л/i и 1.1 i< i\.11 i< ll< nu zheldek.
Bu ll 110] ketellenvch rl i ll .i. dl.ip soldtbjn, hogy a I’TSI) t disszociativ
ivun.ik tekinlsuk. l/ek iy,yik< ,i dissziu. ia<. io’ pontos jelentese koriili zurza-
Vui volt. \z in bcmuiaioii. poziliv < s negaliv iiinelekkel, valamint aszemelyiseg
-.odli-ges strukturalis disszoi taciojaval kapcsolatos elemzes a PTSD disszo-
i il iv /avarkent valo telfogasat tamogatja. Brett masik ellenvetese szerint, noha
Van Jilcdes (az akut stressz zavar es) a PTSD es a DSM-IV-beli disszociativ
/uvaiok liinetei kozt, a patoldgiat tekintve megis jelentos kiilonbsegek vannak
I o iiiiiik. A traumaval osszefuggo zavarokban megfigyelhetd egyre komple-
Xi 14) sii ukturalis disszociacio, az egyre kidolgozottabb es autondmabb reszek,
V 1111111111 a kronikus traumatizacio karakterre gyakorolt hatasa szamos, a pszi-
Impalologkiban megfigyelt kiildnbsegre magyarazatot adhat.
Masodlagos strukturalis disszociacio
A szi nii lyiseg disszociacioja tulmutathat az egyetlen ANP es EP kialakulasan
(aui' b ck ii mindennapi, illetve a vedekezo akciorendszerek menten jottek Idt-
i< 1 lovabbi megosztottsag johet letre ket vagy tobb vedekezest szolgalo al-
ii ndszei kozott, azaz a hipervigilancia, menekiiles, ledermedes, hare es tota-
li । >n,d.ivetes, valamint a kotodesi szemely iranti vagyakozas es a rekuperacio
I uni i loiban. Az EP tovabbi reszekre vald hasadasat a szemelyiseg masodlagos
и iikiur.ilis disszociacio)akent fogjuk fel. Az ilyen EP-ket sokkal beszukiiltebb
ind ilnu zd jellemzi, mint ahol egy EP van, s ez a szelsoseges beszukiiltseg je-
h niii .i n korlatozzaaz EP-kelmenyvilagates viselkedeses repertoarjat egy vagy
u| hi nchany, sajatos vedekezo celokat szolgalo alrendszerre. Az EP-k tudat-
nnlji- v.iltozd lehet, hipervigilancia es lefagyas eseten magas; totalis onalavetes
! n alacsony.
Ilii zek az alrendszerek idoben, es a fenyegetettseg kozelsegenek fokozd-
.11- .ix 11 egymas utan aktivalodnak, a jelenseget szekvencialis strukturalis disz-
zui i.iuionak, vagy roviden szekvencialis disszociacionak javasoljuk elnevezni
I (i| \ । eszekre osztodas egy pillanat alatt is megtbrtenhet, peldaul egy meg-
lij In I P es egy elmenyateld EP kozott (disszociativ deperszonalizacio), vagy
•i urn >' cgyidcjulegaktivEP kozott, amelyekmindegyike masfajta fizikai vedel-
nii iiuiki iot toll be. Ezt parhuzamosstrukturalisdisszociacionakvagyparhuza-
iiin:. ilr.szociacidnak hivjuk [70].
A masodlagos strukturalis disszociacio nagyobb valdszinuseggel jelentkezik
l nipli xebb traumaval osszefuggo zavarok eseten, mint peldaul az akut stressz
lux и komplcxebb formainal, komplex PTSD-nel [71,72] (mas neven extrem
in xz z.ivaroknal |73|), traumaval dsszefuggd szemelyisegzavaroknal [74,75],
'! i hov.i нет osztalyozolt disszociativ zavarnal (DDNOS) [68], komplex disz-
iH । iti'v jmnczi in.il cs komplex szomatolorm disszociativzavaroknal. Habara
I iSM l\ nem tai talma/z.i. a koiuplcx PTSD m.iisib.i loej.il egy sin, a PTSD di
agnoszl ikus kalcgoi i.ij.iiuil tels<null deskripl iv jellem/ol, aim 1 \ । l< >I<»<lulli.11 es
gyakrabban megligyelhetd inlerperszonalis strcss/or escleif (p 125). l /ck az
interperszonalis stresszorok altalaban nem csak egyellen traumalikus esemenyt
foglalnak magukba, ezaltal novelik a strukturalis disszociacio komplexebb
szintjenek valoszinuseget es annak az eselydt, hogy minden, vagy legalabbis a
legtobb resz bekapcsolodjon a kapcsolati vedekezesbe.
Harmadlagos strukturalis disszociacio
Harmadlagos disszociacionak nevezziik, ha az EP-k disszociacio)an till az ANP
is szethasad [60,69]. A harmadlagos strukturalis disszociacio a disszociatividen-
titaszavarra (DID) korlatozodik, mely gyakran mutat komorbiditast a komplex
PTSD-vel vagy szemelyisegzavarokkal. A korai es tartos traumatizacio megaka-
dalyozhatja a viszonylag kohdziv pretraumatikus szemelyiseg letrejottet [31].
Igy a gyerekkori trauma megzavarhatja a mindennapi diet funkeioinak
szentelt akeiorendszerek integracio iranyaba tarto norrnalis fejlodesi utjat,
elosegitve az egynel tobb ANP megjeleneset. Az ismetlodo gyermekkori trau-
matizacio az EP-k masodlagos elaboraciojat is fokozza.
A DID betegek tobbsege, ha nem mindegyike, nem csak abuzust, hanem
korai eliikortdl kezdodoen jelentos elhanyagolast es sulyos kotodesi proble-
makal is elszenvedett [56,76-79]. Ha az elhanyagolas es trauma korai kezdetu,
dezorganizalt/dezorientalt kotodesi stilus alakul ki [55,80]. Valojaban ez a ko
todesi stilus szervezettnek tunik: kronikus es sokszor rapid valtasok jellemzik
a kotodesi es az egyeb mindennapi akeiorendszerek (ANP), illetve a vedekezd
rendszerek (EP-k) kozott [55,81]. A bantalmazo gondviselotol valo szeparacid
aktivalja a kotodesi rendszert, a vele valo kozelsdg pedig a vedekezd rendszert.
Ez a valtakozd mintazat a kotoddstdl es a kapcsolat megszakadasatol val6 f6bi-
as felelemben nyilvdnul meg. A kotodes es a vedekezes kozott letrejovo tartos
strukturalis disszociacio teszi lehetove, hogy ezek a gyerekek tuleljek a tartosan
bantalmazo tarsas kornyezetet. Azonban ez a disszociacio diszfunkcionalissa
valik, ha mas, biztonsagos kapcsolatokban alkalmazzak. Az ANP strukturalis
disszociacio) a nem kizarolag a trauma alatt kovetkezik be; akkor is elofordulhat,
ha a hetkoznapi diet elkeriilhetetlen aspektusai a mult traumajahoz kapcsolod-
nak, es olyan kondicionalt ingerre valnak, amelyek reaktivaljak a traumatikus
emlek(ek)et. Peldaul egy gyermekkori szexualis abuzust elszenvedett DID be-
teg terhes lett, es a terhesgondozas kereteben sztikseges volt, hogy megvizsgalja
egy nogyogyasz. Letrehozott egy u) ANP-t, aki kepes volt a traumatikus emle-
kek betorese nelkiil elviselni a fizikai vizsgalatokat, mivel a vizsgalatok olyan
ingerek voltak, amelyek a szexualis eroszak emleket aktivaltak.
Ha tobb kiilonbozo ANP van, az egyes ANP-k tudatmc/cjc koi l.iiozottabb,
mint egy egyediil levo ANP-ё. Minden ilycn ANP s/clckliwn ic.u'.il .i/okra a
specifikus ingerekre, amelyek a sajal korl.u<>/ott kilir|ed<".ii ilU’Ucnds/eieil
(pl. utodgonilo/as, munkaveg/es) mozgosilj.ik Nili.iuy \ Г jnl luuki ion.il, ds
<1 111111<I< 111<-к 111< 1.11.11>.i11 х .111 luil.iio .ifiil ин 'I. k<n l.ilo/otl oljan ci idem
In n, h<>)',v nem logj.ik l< 1 и .r. Li uh . I. j. Ii niij .cgci I >11) ben a szemelyiseg
u Ii.un diss/oilaii\ icszc mind ANP, mind I 1' |egyd kel bir, ami megneheziti
। iiii i'kiilonbii/ietesiikci. c/< 11 |.i\,i*.<>111ik a szemelyiseg disszociativ reszeinek
|.i *.11111111 к11s megkozclilcscl
A strukturalis disszociacio fenntartasa
A wrmclyiseg strukturalis disszociaciojanak tartos fennmaradasa a PTSD-tdl
l< г/d vc a I >1 D ig a traumaval kapcsolatos zavarok alapvetd jellemzdje. Mivel az
. b 11 и gamzmusok termeszetehez feltehetoen hozzatartozik az integraciora valo
Inn kves [511, mi tartja fenn a strukturalis disszociaciot, ha megszunt a trau-
nuii/acid? Az egyik valoszinu magyarazat a klasszikus traumaval osszefuggo
11 indicioiiaJas. A tanulas ezen tipusa soran a tulterhelo elmenyt, vagy magat az
mcnyt jelzo vagy kisero kiugro ingerek tarsitasa tortenik. Miutan a tulelok
и i/ekapcsoltak a korabban semleges, mostanara feltetelesse valt ingereket es a
l. Hi ilcn ingert (azaz a traumatizalo esemenyt), a feltetelesse valt ingerekre az
. i Jcti rcakciokhoz hasonlitd vedekezd reakciokkal fognak reagalni. Peldaul a
. nndvisclo bantalmazas eseten megjeleno specialis hangulata (peldaul harag)
& tiz a/ inger, amely latszolag kivaltotta ezt a lelkiallapotot, felteteles ingerre
.lh.il, amely triggerelheti az olyan vedekezd reakcidmintazatokat, mint a me-
п. 111 les, Idagyas, hare vagy alarendelodes.
A klasszikus, traumaval dsszefiiggo kondicionalasnak lehet olyan hatasa,
urn ly lenntartja a strukturalis disszociaciot [60]. A strukturalis disszociacio
nt ni lokcletes, igy a traumatikus emlekek intruzid formajaban betorhetnek a
. mely mdataba. Amikor a szemely integrativ kapacitasa nem elegendo azin-
u p j. lohoz, az ANP ezekre a pozitiv disszociativ tiinetekre jellegzetes mentalis
। Ik । nlo magatartassal fog reagalni: a tudatmezo beszukitesevel vagy a tudat-
i/ini lei sokkentesevel, illetve az EP es a traumatikus emlekek ismetelt disszo-
11. in i\,d. I'zzel egyidejuleg az ANP megtanulja, hogy felje es keriilje azokat a
I.. Io es kiilso ingereket, amelyekaz EP-re utalnak, vagy azt jelzik. Azidd miila-
i\ il ,i belso es kiilso felteteles ingerekes kontextusok egyre szelesebb koret kell
( \NI’ nek keriilnie. Nehany fobias elkertiles automatizalodik, es kikeriil a
i id.dossag hatokorebdl.
\ I l.iss/ikns felelem-kondicionalason kivul a kiilso es belso ingerek ertekelo
I ..mb. lonalasa is zajlik [82]. Ennek a kognitiv tanulasi folyamatnak erdteljes
b >1 г । van. Ilyenkor egyiitt jelentkezik ket inger, egy semleges es egy olyan in-
l <i, anidyel a szemely affektiv tonusa alapjan negativan (vagy pozitivan) er-
1.1 11 I nnek credmenyekeppen a korabban semleges inger is hasonlo negativ
( iv) po/iiiv) erzelmi szinezettelfog birni. Ha peldaul a traumatikus esemenyt
• g\. nldjcsnek cite meg a szemely, az ANP ratanul, hogy szegyellje es meg-
. az I P I.
M.isodl.igos cs harmadlagos diss/ос i.i<_ io eseten .1/ I'P к \1 I' I 1111 gl.uiul
hatnak fclni egymastdl, elutasitjak cs clkcriilik cgymast .1 kl.r.s/ikiis cs az eric
kelo kondicionalas hatasmechanizmusai alapjan. Ezek a kondk ion.ill telclmi 0
ertekelo valaszok akadalyozzak az egeszseges integrativ torekvesckct. A struk
turalis disszociacio krdnikussa valasaban ilyen ongerjeszto visszacsatolasok is
szerepet j atszanak.
Kapcsolati tenyezok a strukturalis disszociacio
fenntartasaban
A tarsas tanulas is megerositheti a fdbias elkeriilest es fenntarthatja a struktura-
lis disszociaciot. A traumat kovetoen nyujtott tarsas tamasz tompitja a negativ
kovetkezmenyeket [83,84]. Ha azonban a jelentos masok tagadjak a traumat,
ahelyett, hogy segitenek a fajdalmas elmeny integracio]at, vagy letiltjak azt,
hogy beszelni lehessen rdla, a disszociativ tendenciak erosodnek, peldaul a csa-
ladon beliili szexualis abiizus eseteben [85]. Szamos tanulmany azt talalta, hogy
a disszociativ amnezia legerdsebben ennel a traumatipusnal jelentkezik [86,87],
tovabba a komplex disszociativ zavarokban szenvedo paciensek nagy szamban
arrol sziimoltak be, hogy az abiizust kovetoen teljesen hianyzott a tamogatas es
a konszolidacid |87|. Ezen kiviil a PTSD is osszefiiggesbe hozhatd a traumat
kovetd tarsas tamasz hianyaval [88]. Ennek megfeleloen a strukturalis disszo-
ciacid fennmaradasa reszben a traumat kovetd azonnali es hosszii tavu tarsas
tamasz, valamint a helyreallitd elmenyek hianyabdl fakadhat.
Megbeszeles
A disszociacidnak a szemelyiseg strukturalis megosztottsagakdnt valo ertelme-
zese feloldja azokat a konceptualis probldmakat, amelyek korabban akadalyt
jelentettek ezen a teriileten. Ez az ertelmezesi keret a tudatszint es tudatme-
zo valtozasait rokon, de nem disszociativ jelensegnek tartja, es ujra bevezeti
a pozitiv es a szomatoform disszociativ tiineteket. A negativ es pozitiv disz-
szociativ tiinetek egy olyan traumaval osszefiiggo strukturalis disszociaciobdl
fakadnak, amely viszonylagos megosztottsagot, de nem teljes szeparaltsagot
hoz let re a masok feldl erkezd testi fenyegetes es a kotddes elvesztese elleni
vedekezest szolgald („erzelmi szemelyisegreszek”, EP-k), valamint a hetkoznapi
funkcionalast ellatd (latszdlag normalis szemelyisegreszek, ANP-k) akcidrend-
szerek altal medialt szemelyisegreszek kozott.
Ez az elmelet egyediilallo heurisztikakent szolgal a kutatas szamara, mivel
magyarazatot nyujt arra, hogy mi szervezi es kapcsolja osszc .1 Irauinaval dsz
szefiiggo zavarok szeles spektrumat, illetve milycn pszii hobioloju.ii kiilonbseg
allfenn a disszociativ reszek kiilonbozo tipusai (ANP к Es | P kj 1 nznii |6,89|.
Nem ismeriink mas olyan clmcletct, aincl} kd/ds p'./iLlnilnnlngi.u s/nbs/tratu
mot es ki/elesj mrgl ozcIiUmI |.i\.i *• ii i II uniuiv.il <> ./elngj;o zavarok teljes
,]>cl 11 iiin.i s/<i11i.ii ,i. /kll.il.iin> ,• .igb.in i/l Ii ig.ilm.izza meg az elmelet, hogy az
ANP I es IT k bejbsolhalo.in kulonbn/o pszu hologiai, liz.iologiai es neuralis
Vnl I'.szjl rcagalnuk kondh ion.di lenyegelo nigcrckrc. Az EP-k az erzelmi reak-
livit.i-.ho/ lixallak, mig az ANP k gaioljak az emocionalitast. Ezeket a hipotezi-
.l i'i a Dll) betcgekkel vcgzell legh issebb kutatasok is igazoljak [89, Reinders
. ini'..и, nem publikalt adat |. Ezzel Psszefiiggest mutat az a hipotezis is, hogy az
ANP \ el Psszehasonlitva az EP alacsonyabb integrativ kapacitassal rendelkezik,
hi. ly I i'll eves konzisztens azzal a vizsgalati eredmennyel, miszerint a trauma-
bo/ lixalt disszocialt gyerekreszek (EP-k) kisebb EEG-koherenciat mutatnak,
mint azok a felnott reszek, amelyek a hetkoznapi funkcionalitasert felelosek
(ANP) 190]. Tovabbi felteves, hogy az ANP es az EP kondicionalt felelmi inge-
ii 1 nek kiteve kiilonbozo neuroendokrin es neuralis profillal rendelkezik. Ez-
/.1 । gvbevago eredmeny, hogy a PTSD-ben szenvedo betegek kortizolszintje
vin.ik higgvenye, hogy bevonodnak-e a traumatikus emlek(ek)be (felelemteli
I P I, liiperarousallal), vagy nem (ANP vagy teljesen alarendelodo hipoarou-
ill .iielo EP) [91]. Agyi metabolizmusuk mintazata attol fiigg, hogy ujraelik-e
li inm.itizalo esemenyt, mikozben traumas forgatokonyveket hallgatnak (hi-
р. i .innisalt mutato EP) vagy negativ disszociativ reakeiot alakitanak ki (ANP
Vulnpoarousalban levo EP) [92]. Vegezetiil, ezen elmelet szerint a disszo-
n.itiv reszek kiilonbozo tipusait az idegrendszer kiilonbozo teriiletei medial-
111 \ z A N P-k foleg a paraszimpatikus idegrendszer bolygoidegenek ventralis
l.iilr|4'\el vannak kapcsolatban; a hiperarousalt (menekiilest, lefagyast, harcot)
.i. 1.1 I P k a ventralis vagus ideg szimpatikus idegrendszer folotti kontrolljanak
J 1 vnesevel es magaval a szimpatikus idegrendszerrel; mig a hipoarousalt at-
, In teljesen alarendelodo EP-k a paraszimpatikus idegrendszer dorzalis vagalis
। i \ el. Ezek a felvetesek egybevagnak Porges „polivagalis elmeletevel” [93].
\, liukturalis disszociacio elmeletet ellenorzo kutatas nehezsegekbe iitko-
il li.i a betegek nem tanultak meg - akar terapias segitseggel, akar nelkiile -
I niiiiiill.ilt modon aktivalni a vizsgalni kivant disszociativ reszeket, vagy olyan
(. kben, amikor nem szandekoltan, de mas reszek aktivalodnak a vizsgalat
hi in, mint akit vizsgalni kivantunk. Tovabbi nehezseget jelent a vizsgalati
। .| uni ok homogenitasa szempontjabol, hogy akeiorendszerek komplex
ipoiija (peldaul jatek, menekiiles es hare) kozvetiti a disszociativ reszek
null odcset minden vizsgalati csoportban, es ezek a reszek eltero akeiorendsze-
.. I In- vonodnakbe avizsgalat alatt.
V Iis/tan disszociativ tiinetek es a tudatvaltozasokmegkiilonboztetese is ne-
ii<*/ < I’d jelenlhet mind a kutatas, mind a klinikai gyakorlat teren, ahogy azt
I..1 .ilib.m kifejtettiik. Azonban mindenkeppen sziikseges megfigyelniink, hogy
. 1 ,i jelensegek strukturalis disszociacioval jarnak-e vagy a nelkill jelentek
ni< nnvel .i terapias beavatkozasok a strukturalis disszociacio jelenletetol fug-
п. n dteroek lehetnek. A strukturalis disszociacio elmelete szerint a kezeles
lyi a diss/ociall res/ek mentalis tartalmaik es akeibrendszereik - integra-
. in|.i i i;y koherens szcmcl} iseg kerclcin bcliil. Ahhoz, hogy ez a lolyamat siker-
id jarjon, a bcleg ps/ii liobiologi.ii tolerant ia.lbl.ik.in bchil т.п ul .1 meg Rell
haladni azokat a tobiakat, amelyek lennlai Ijak a slrukluralis dr s/o< iai 10I fgy a
strukturalis disszociacio elmelete segit megei teni a fazisoi ienl.di kezeles s/iik
segesseget, amely a j el en leg elfogadott kezelesi standard siilyosan tiaumalizalt
betegek eseteben [68]. Az elmelet azt a felfogast tamasztja ala, hogy a terapia
nak az ANP integrativ kapacitasanak es hetkoznapi funkcioszintjenek nbvele-
sevel kell kezdodnie, ideerlve a beteg azon kepesseget, hogy pszichofizioldgiai
allapotokat szabalyozzon, es toleraljon. Hatarok kozott kell tartani azokat az
EP-ket, amelyek ujraelesekkel tbrnek be. Ezutan az EP-k integrativ kapacitasat
kell novelni annak erdekeben, hogy az eddigieknel (reflexiv vedekezes, szavak-
ba nem ontheto retteges, extrem mertekben beszukiilt tudatmezo, reflexiv hie-
delmek es idobeli dezorientacio) komplikaltabb muveletekre legyenek kepesek.
A kiilonbozo reszek kozotti kommunikacio es kooperacio eloszor a hetkoznapi
eletre es nem a traumatikus multra iranyul6 kozos fokusszal kezdodik, amely
igy a fobias elkertiles 6s a szernelyisegreszek kozotti ismetlodo konfliktus helye-
re lephet. Csak akkor lehet fontolora venni a traumatikus emlekek atdolgozasat,
ha elegendo fejlodes tortent ezen es a funkcionalas egyeb teriiletein. A kezeles
akkor er veget, ha a korabban disszocialt reszek egy koherens szemelyisegge ol-
vadnak ossze, 6s a tulelo megtanulja, hogyan alkalmazkodjon es funkcionaljon
jelenlegi eleteben a leheto leghatasosabb es leghatekonyabb m6don. A hetkoz-
napi ele; akciorendszerei funkcionalisabba es kohezivabba valnak, mikozben a
vedekezd rendszerek csupan valodi fenyegetes eseten lepnek eletbe.
Irodalomjegyzek
1. Brunet A, Holowka DW, Laurence J-R. Dissociation. In: AminoffMJ, Daorff
B, eds. Encyclopaedia of the neurological sciences. San Diego: Academic
Press, 2001.
2. Cardena E. The domain of dissociation. In: Lynn SJ, Rhue JW, eds. Dissoci-
ation: clinical and theoretical perspectives. New York: Guilford, 1994; 15-31.
3. Marshall RD, Spitzer R, Liebowitz MR. Review and critique of the new
DSM-IV diagnosis of acute stress disorder. American Journal of Psychiatry
1999; 156:1677-1685.
4. Gershuny BS, 'Phayer JF. Relations among psychological trauma, dissoci-
ative phenomena, and trauma-related distress: a review and integration.
Clinical Psychology Review 1999; 19:631-637.
5. Carlson EB. Studying the interaction between physical and psychological
states with the Dissociative Experiences Scale. In: Spiegel I), cd. Dissocia
tion: culture, mind, and body. Washington, DC: American Psychiatric Press,
1994; 41-58.
Minis К Ilie I null ibnlKHi III I higlilin ' . |.i. I Mill l<> .111 inidi i standing ol
dr.soi i,it ion. Aniri ii an J i4i) на I о/ l‘ о lnali г 1 99*), 156: 1850 1855.
\\.illci N(i, Putnam I \\ i il’on 1.Ц types ol dissociation and dissociative
ic l'< * i taxonomic in.ilvsis oi <h .ми i.iitvt experiences. PsychologicalMeth-
od'. 1996; 1:300 321.
К Nijciiluiis ERS. Soiiiiiloliuin dissociation: phenomena, measurement, and
theoretical issues. Assen; Van Gorcum, 1999. (Reprinted: Norton, New York
200 I).
V Van der Hart O, Van Dijke M, Van Son M, Steele K. Somatoform disso-
lution in traumatized World War I combat soldiers: a neglected clinical
Iki ilagc. Journal of Trauma and Dissociation 2000; 1 (4):33—66.
10 I tret i Г A. Tire classification of posttraumatic stress disorder. In: Van der
Kolk BA, McFarlane AC, Weisaeth L, eds. Traumatic stress. New York: Guil-
lord, 1996; 117-128.
11 I l.tvidson JRT, Foa EB. Diagnostic issues in posttraumatic stress disorder:
considerations for the DSM-IV. Journal of Abnormal Psychology 1991;
I IK): 616-355.
12 Spiegel D, Frischholz EJ, Spira J. Functional disorders of memory. In: Old-
man |M, Riba MB, Tasman A, eds. Review of psychiatry, vol. 12. Washing-
Ion. DC: American Psychiatric Press, 1993; 747-782.
< la net P. L’automatisme psychologique. Paris: Alcan, 1889.
I 1 ipiegel D. Dissociation and trauma. In: Tasman A, Goldfinger SM eds. Re-
view of psychiatry, vol. 10. Washington, DC: American Psychiatric Press,
I‘>93; 261-275.
15, land P. The major symptoms of hysteria. New York: Macmillan, 907.
1< Van der Hart O, Dorahy M. Dissociation: history of a concept. In: Dell
IT, O’Neil J, eds. Dissociation and the dissociative disorders: DSM-V and
beyond. Chicago: ISSD, in press.
I Miu hell TW. Medical psychology and psychical research. London: Methuen,
1922
l Pt икс M. The dissociation of a personality. London: Longmans, Green, 1905.
I" Myers CS. Shell shock in France, 1914-1918. Cambridge: Cambridge Uni-
isity Press, 1940.
it ' nuns P. Depersonalization and derealization. In: Michelson LK, Ray WJ,
< ds Handbook of dissociation. New York: Plenum, 1996; 291-305.
I Bci nsiein E, Putnam FW. Development, reliability, and validity of a disso-
ciation scale. Journal of Nervous and Mental Disease 1986; 174:727-735.
Pay WJ, Faith M. Dissociative experiences in a college age population:
follow up with 1190 subjects. Personality and Individual Differences 1995;
18:223 230.
' i Bullci I , Duran REF, Jasiukaitis P, Koopman C, Spiegel D. Hypnotizability
and traumatic experience: a diathesis-stressmodel of dissociative symp-
tomatology. American Journal of Psychiatry 1996; 153(Festschrift Supple-
iiiinl);12 63.
24. Allen JG, Console DA lewis! I lissoi lative detachment nul m< inoi у iiii
pairnicnt: reversible amnesia or encoding failure? Compielhii'.n < ISychiat
ry 1999; 40:160-171.
25. Brown P, Macmillan MB, Meares R, Van der Hart O. Janet and I Tend: re-
vealing the roots of dynamic psychiatry. Australian and New Zealand Jour
nal of Psychiatry 1986; 30:480-491.
26. Steinberg M. Interviewer’s guide to the Structured Interview for DSM-IV
Dissociative Disorders (SCID-D), revised. Washington, DC: American Psy-
chiatric Press, 1994.
27. Spiegel D, Cardena E. Disintegrated experience: the dissociative disorders
revisited. Journal of Abnormal Psychology 1991; 100:366-378.
28. Gelinas DJ. The persisting negative effects of incest. Psychiatry 1983;
46:312-332.
29. Noyes R, Kletti R. Depersonalization in response to life-threatening danger.
Psychiatry 1977; 18:375-384.
30. Cloete S. A Victorian Son: an autobiography, 1897-1922. London: Collins,
1972.
31. Putnam FW. Dissociation in children and adolescents: a developmental per-
spective. New York: Guilford, 1997.
32. Van der Hart O, Steele K. Time distortions in dissociative identity disorder:
Janetian concepts and treatment. Dissociation 1997; 10:91-103.
33. Nijenhuis ERS, Van der Hart O. Somatoform dissociative phenomena: a
Janetian perspective. In: Goodwin JM, Attias R, eds. Splintered reflections:
images of the body in trauma. New York: Basic Books, 1999, 89-127.
34. Van der Hart O, Friedman B. A readers guide to Pierre Janet on dissocia-
tion. Dissociation 1989; 2:3-16.
35. Janet P. L’amnesie et la dissociation des souvenirs par lemotion. Journal de
Psychologic 1904; 1:417-453.
36. Meares R, Hampshire R, Gordon E, Kraiuhin C. Whose hysteria: Briquet’s,
Janets or Freuds? Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 1985;
29:356-363.
37. Nijenhuis ERS, Van der Hart O. Forgetting and reexperiencing trauma:
from anesthesia to pain. In: Goodwin JM, Attias R, eds. Splintered reflec-
tions: images of the body in trauma. New York: Basic Books, 1999; 39-65.
38. Bremner JD. Acute and chronic responses to psychological trauma. Where
do we go from here? (Editorial) American Journal of Psychiatry 1999;
156:349-351.
39. Harvey AG, Bryant RA. Dissociative symptoms in acute stress disorder.
Journal of Traumatic Stress 1999; 12:673-680.
40. Kluft RP. First rank symptoms as diagnostic indicators ol multiple person
ality disorder. American Journal of Psychiatry 1987; 1 11:293 298.
41. Ross CA, Joshi S. Schneiderian symptoms and childhood ti uun.i in the
general population. Comprehensive Psvchinli г 1оо», и чг> 1 1
1 II gli I I, bill V I III 1 Uli I I \l ill li I'l < I II 11J 1,11 1 si III 111 UlssIH 1,11 l\e identll)
lisorilei witli oih< i ili.ifjii । .Ц| gi1_ш|1ъ ц-.ii i .1 -.I i ii< I hi ed interview in lui
key (’tnnprchiiisivc Гм । lihil) i I' 351
IL Ncmiah |C. I )is.si>< mi uni onveision, jnd somatization. InrTasnian A,
(loldtinger SM, eds. kri н ir о/psyi hialry, Vol. 10. Washington, DC: Ameri-
can Psychiatric Press [99l;248 260.
i I Nijenhuis ERS, Spinhoven P, Van Dyck R, Van der Hart O, Vanderlinden J.
I he development and psychometric characteristics of the Somatoform Dis
soi ialion Questionnaire (SDQ-20). Journal of Nervous and Mental Disease
PJ96; 184:688-694.
I > World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and behav-
ioral disorders. Geneva: World Health Organization, 1992.
lii kihlstrom JR Dissociation and conversion disorders. In: Stein DJ, Young
IE, eds. Cognitive science and clinical disorders. San Diego: Academic Press,
1992; 247-270.
I Bowman ES. Pseudoseizures. Psychiatric Clinics of North America 1998;
21:649-657.
1,4, Knyk J, Van Dyck R, Spinhoven P. The case for a dissociative interpretation
ol pseudoepileptic seizures. Journal of Nervous and Mental Disease 1996;
ISE168-474.
i i Sa г V, Kundakci T, Kiziltan E, Bakim B, Bozkurt O. Differentiating dissocia-
i ive disorders from other diagnostic groups through somatoform dissocia-
tion in Turkey. Journal of Trauma and Dissociation 2000; l(4):67-80.
u Wolff PH. The development of behavioral states and the expression of emo-
tions in early infancy. Chicago: University of Chicago Press, 1987.
I Siegel DJ. The developing mind: toward a neurobiology of interpersonal expe-
rieiicc. New York: Guilford, 1999.
4; i .corge C, Solomon J. Representational models of relationships: links be-
tween caregiving and attachment. Infant Mental Health Journal 1996;
I 198 216.
1 Infer MA. Hidden regulators: implications for a new understanding of at-
i.u hment, separation and loss. In: Goldberg S, Muir R, Kerr J, eds. Attach-
ment theory: social, developmental and clinical perspectives. Hillsdale, NJ:
\n.dytic Press, 1995; 203-230.
1 I on.igy P. Multiple voices vs. meta-cognition: an attachment theory per-
pei live. Journal of Psychotherapy Integration 1997; 7:181-194.
I io ii G. Disorganization of attachment as a model for understanding dis-
mj< lalive psychopathology. In: Solomon J, George C, eds. Attachment disor-
gmii alion. New York: Guilford, 1999; 291-317.
n < Ig.iw.i |R, Sroufe LA, Weinfield NS, Carlson EA, Egeland B. Development
nd the fragmented self: longitudinal study of dissociative symptomatolo-
y hi a nonclinical sample. Development and Psychopathology 1997; 9:855-
H/9
57. Braude SI Inst person phihil: multiple pcrsonalilv iii.I d» pliilusnpliv <>/
mind. Revised edition. Lanham: Rowman anil l.illlelield, I'»''
58. Panksepp ). Affective neuroscience: the foundations <>/ hitman and animal
emotions. New York: Oxford University Press, 1998.
59. Fanselow MS, Lester LS. A functional behavioristic approach to aversively
motivated behavior: predatory imminence as a determinant of the topop
raphy of defensive behavior. In: Bolles RC, Beecher MD eds. Evolution ami
learning. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum, 1988; 185-212.
60. Nijenhuis ERS, Van der Hart O, Steele K. The emerging psychobiology о I
trauma-related dissociation and dissociative disorders. In: D’Haenen D,
Den Boer JA, Willner P, eds. Biological psychiatry. London: Wiley, 2002;
1079-1098.
61. Brown W War neuroses: a comparison of early cases seen in the field with
those seen at the base. Lancet 1919; ii:833-836.
62. Ferenczi S. Die Psychoanalyse der Kriegsneurosen. In: Freud S, ed. Zur Psy-
choanalyse der Kriegsneurosen. Leipzig/Vienna: Internationale!' Psychoana
lytischer Verlag, 1919; 9-30.
63. Markowitsch HJ, Kessler I, Van der Ven C, Weber-Luxenburger G, Albers
M, Heiss W-D. Psychic trauma causing grossly reduced brain metabolism
and cognitive deterioration. Neuropsychologica 1998; 36:77-82.
64. Marmar CR, Weiss DS, Metzler TJ, Delucchi K. Characteristics of emer
gency services personnel related to peritraumatic dissociation during criti
cal incident exposure. American Journal of Psychiatry 1996; 153(Festschrilt
Supplement):94-102.
65. Erdelyi MH. Dissociation, defence, and unconscious. In: Spiegel D, ed. Dis
sociation: culture, mind, and body. Washington, DC: American Psychiatric
Press, 1994; 3-20.
66. Nemiah JC. Early concepts of trauma, dissociation, and the unconscious:
their history and current implications. In: Bremner JD, Marmar CR, eds.
Trauma, memory, and dissociation. Washington, DC: American Psychiatric
Press, 1998; 1-26.
67. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual oj
mental disorders (DSM-IV). Washington, DC: American Psychiatric Press,
1994.
68. Brown D, Scheflin AW, Hammond DC. Memory, trauma treatment, and the
law. New York: Norton, 1998.
69. Van der Hart O, Van der Kolk BA, Boon S. The treatment of dissociative-
disorders. In: Bremner JD, Marmar CA, eds. Trauma, memory, and dissoci
ation. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1998; 253-283.
70. Van der Hart O, Steele K, Boon S, Brown P. The treatment of traumatic
memories: synthesis, realization, and integration. Dissoi ialion 1993; 6:162
180.
71. Herman )L. Complex PTSD: a syndrome in suivivoi•. ol piulongcd and
repeated trauma. Journal oj Tiaiinialn S7irc» pri.1 i i tul
1 Rolli S, Newman I l'('l<o\if I» \ , . I< i lo[l- H.\ Mandel IS ( ompli x
I' I S| i in vuluns expo.<J |<> < xn il mJ pliy.ii.il abuse: results from Ilie
DSM l\ field trial Im po .in.nun iii. stress disorder. Joiiriuil о/ Traumatic
Slices 1997; 10:539 555.
I'l kovil/ D, Van (lei Kolk BA, Rolli S, Mandel FS, Kaplan S, Resick P. De-
vi. lopmcni ol a criteria set and a structural interview for disorders of ex-
heme stress (SIDES). Journal о/ Traumatic Stress 1997; 10:3-16.
I llii man )L, Van der Kolk BA. Traumatic origins of borderline personality
disorder. In: Van der Kolk BA ed. Psychological trauma. Washington, DC:
\merican Psychiatric Press, 1987; 111-126.
(iiilynkina K, Ryle A. The identification and characteristics of the partially
dissociated states of patients with borderline personality disorder. British
loin mil of Medical Psychology 1999; 72:429-445.
( i mins P. Confirmation of childhood abuse in child and adolescent cases of
nnill iple personality disorder and dissociative disorder not otherwise spec-
ilied. Journal of Nervous and Mental Disease 1994; 182:461-464.
Drnijer N, Langeland W. Childhood trauma and perceived parental dys-
hunt ion in the ethology of dissociative symptoms in psychiatric inpatients.
\incrican Journal of Psychiatry 1999; 156:379-385.
H Nijenhuis ERS, Spinhoven Ph, Van Dyck R, Van der Hart O, Vanderlinden
I I )egree of somatoform and psychological dissociation in dissociative dis-
uidiT is correlated with reported trauma. Journal of Traumatic Stress 1998;
1171 1-730.
ч Russ C A, Norton GR, Wozney K. Multiple personality disorder. An analy-
sis ol 236 cases. Canadian Journal of Psychiatry 1989; 34:413-418.
К lam M, Morgan H. Disorganization and disorientation in infant strange sit-
n.iiion behavior: phenotypic resemblance to dissociative states? In: Michelson
I K, Ray WJ, eds. Handbook of dissociation. New York: Plenum, 1996; 107-138.
HI i 111 к nden PM. Attachment and risk for psychopathology: the early years.
lom mil of Developmental and Behavioral Pediatrics 1995; 16:S12-S16.
Bay ens F, Hermans D, Eelen P. The role of CS-UCS contingency in human
evaluative conditioning. Behavior Research and Therapy 1993; 31:731-737.
ИI I Ik I it A. 1 he aftermath of an industrial disaster. Acta Psychiatrica Scandina-
\iia 1997;96:1-25.
I Unni/ MG, Schallow JR. Social support and coping strategies as mediators
<>1 adult adjustment following childhood maltreatment. Child Abuse and
Neglect 1997;21:211-226.
1 к-yd )|. Betrayal trauma: the logic of forgetting abuse. Cambridge, MA:
I lai varil University Press, 1996.
Vanderlinden J, Van Dyck R, Vandereycken W, Vertommen H. Dissocia-
I ion ami traumatic experiences in the general population of the Nether-
lands Hospital and Community Psychiatry 1993; 44:786-788.
И Ni; nhuis E RS, Spinhoven P, Vanderlinden J, Van Dyck R, Van der Hart O.
oinaloform dissociative symptoms as related loanimal defensive reactions
to pi cd.Hoi у iiiiiiiinciKe and iiipii y. Join mil <»/ \bnoiimi! I L '/<>i;r 199,4;
107:63-73.
88. King LA, King DW, P'airbank JA, Keane TM, Adams GA. Ki sihciue recov
ery factors in post-traumatic stress disorder among female and male Viet
nam veterans: hardiness, post war social support, and additional stressful
life events. Journal of Personality and Social Psychology 1998; 74:420-434.
89. Reinders AATS, Nijenhuis ERS, Paans AMJ, Korf J, Willemsen ATM, Den
Boer JA. One brain, two selves. Neuroimage 2003; 20:2119-2125.
90. Ciorciari J. The electrophysiological processes associated with dissociative
identity disorder. Paper delivered at the International Conference on Trail
ma, Attachment, and Dissociation, Delphi Centre, Melbourne, September
12-14, 2003.
91. Mason JW, Wang S, Yehuda R, Riney S, Charney DS, Southwick SM. Psy
chogenic lowering of urinary cortisol levels linked to increased emotional
numbing and a shame-depressive syndrome in combat-related posttrau
matic stress disorder. Psychosomatic Medicine 2001; 63:387-401.
92. Lanius RA, Williamson PC, Boksman К (et al.) Brain activation during
script-driven imagery induced dissociative responses in PTSD: a functional
magnetic resonance imaging investigation. Biological Psychiatry 2002;
52:305-311.
93. Porges SW. The polyvagal theory: phylogenetic substrates of a social ner-
vous system. International Journal of Psychophysiology 2001; 42:123-146.
A DISSZOCIACIO-ELMELET LEGUJABB
FEJLEMENYEI1
Carsten Spitzer, Sven Barnow, Harald J. Freyberger,
Hans Joergen Grabe
I i ust Moritz-Arndt Egyetem, Pszichiatriai es Pszichoterapias Intezet HAN-
'.I Klinikum Stralsund, Nemetorszag
lollchet Pierre Janet a disszociacio fogalmdt mar a 19. szdzad vegen be-
i c rile a pszichidtridba, konceptualizdldsdt meg mindig vitdk ovezik,
min a disszociativ es a konverzids zavarok DSM-IV es BNO-lO-beli
i llci d osztdlyozdsaban is tilkrozodik. Mivel a disszociativ pszichopato-
login szdmos kdrkepben klinikailag igen jelentos, nagyon ertekesek az
idohbi evekben zajlo, a jelenlegi konceptualizdcid ujragondoldsdra es
poiilositdsdra irdnyulo torekvesek. A legigeretesebb es leginkdbb meg-
erou> megkozelitesek a disszociaciot minbsegileg kiilonbozo tipusokra
и I ink: patologias vs. nem-patoldgids disszocidcid es a „detachment” vs.
Loiiipartmentalizdcid”. A cikk dttekinti a disszociacioval kapcsolatos
h yigcretcsebb megkozelitesek tudomdnyos es klinikai lehetosegeit, illetve
Ao/ liiliiil.
Kiilcsszavak: patologias disszocidcid, elidegenedes (detachment), kom-
pui iiiiciitalizdcid, klasszifikdcio
di s/tu iacio a disszociativ zavarok lenyegi jellemzoje [1-3]. Ezen tulmenoen
il ni siicssz.-zavar, a poszttraumas stressz-zavar (PTSD) es a borderline sze-
ni<his< vyavar (BPD) diagnosztikus kriteriumai kozott is szerepelnek disszo-
i a iv i linenyek [ 1,4-6]. Disszociativpszichopatologia tovabba szamos mentalis
/..inban is megjelenhet, (peldaul szkizofrenia, hangulatzavarok, kenyszerbe-
i.g .g es szomatoform zavarok), valamint tarsulhat kiilonbozo szemelyiseg-
.n.i-.oklio/ is [7-13]. A disszociacio szorosan kapcsolodik a traumatikus el-
fin n\rkhe/ | l, M, 15], es meglete kedvezotlen terapias kimenetelt es magas
I pii । I, । ,, B.unow, S, I k jIk i;;i । 11 J., (ir.ibc, 11 J. (2006). Recent developments in the theo-
ry ul dnsii. i ilioii ltii/А/ I’lvdilalrv, 5:2.
vi.ss/aesesi i.il.il jelc/hel clou", legalabbis p.imk/a\ .11 han < I rm /<1 lnii-gsi-g
ben szenvedo paciensek I oreben 11(>, J 7|.
Annak ellenere, bogy felismertiik 1 disszociacio klinikai Imilossagal, koii
ceptualizalasat folytonos vitak ovezik. Azon megallapilas, hogy „nem all ten
delkezesre egyetlen, koherens definicio (...) amelyet a tenia oss/cs kutaldja
tidv6z61ne”[18], megmutatkozik a disszociativ zavarok BNO-lO-ben es DSM
IV-ben torteno definiciojanak es osztalyozasanak eltereseiben. Mig a DSM-1V
a disszociaciot a „tudat, a memoria, az identitas vagy a kornyezet eszlelesenek
altalaban integralt funkeioinak szetszakadasakent” jellemzi [1], a BNO-IO „а/,
emlekek, az identitastudat, a pillanatnyi erzesek, es a testmozgasok kontrollja
kozotti integracio teljes vagy reszleges megszunesekent” definialja [2]. Osszc
gezve, mindket diagnosztikus rendszer allaspontja megegyezik abban, hogy a
disszociacio az dneletrajzi memorial, a tudatot es a szemelyes identitas teriiletet
erinti. Ugyanakkor a BNO-IO elfogadja, hogy a motoros es a szenzoros rend
szerek is erintettek lehetnek, s az igy keletkezo tiineteket a konverzio terminus
ala sorolja. Ezzel ellentetben a DSM-IV a disszociaciot a pszichikus funkeiok
es rendszerek szintjere korlatozza. Kovetkezeskeppen a DSM-IV a konverzios
zavarokat a szomatoform zavarokkoze sorolja, mig a BNO-IO azt allitja, hogy a
disszociativ es a konverzios zavarok egy kategoriaba tartoznak, s ez a kategoria
fuggetlen a szomatoform zavaroktol.
Az „akademikus” vitak mellett, a DSM-IV es a BNO-IO disszociativ zavaro
kat illeto osztalyozasanak a klinikai hasznossaga is kerdeses. Peldaul egy nagy
szabasu, 11292 pszichiatriai beteg bevonasaval kesziilt eszak-amerikai vizsgalni
soran a disszociativ zavarokban szenvedok 57%-a atipusos besorolast kapott,
mert a tiinettanuk a DSM-IV-ben felsorolt disszociativ zavarok egyetlen tipn
sanak a kriteriumait sem teljesitette maradektalanul [19]. Ezzel megegyezocn
a klinikailag jelentos disszociativ tiinetekkel rendelkezo pszichiatriai betegek
alcsoportjaban a betegek 60%-a a maradek (DDNOS) kategoriaba sorolodott,
azaz a mashova nem osztalyozott disszociativ zavar diagnozist kapta [201.
Hasonlo osztalyozasi nehezsegeket jeleztek a nyugati vilagon kivul is, pelda
ul Indiabol es Ugandabol [21, 22]. Indiaban a disszociativ zavarban szenvedo
jarobetegek 90%-at soroltak a mashova nem osztalyozott disszociativ zavar al
kategoriaba [23]. fgy nem meglepo, hogy szamos szerzo a disszociativ zavarok
csoportjan belul tovabbi diagnosztikus kategoriak kialakitasat javasolja [241.
Peldaul indiai klinikusok a „rovid disszociativ stupor” diagnozist javasoltak,
ami hasonlit az eszak-amerikaiak altal proponalt „disszociativ transz-zavar” di
agnozishoz [25, 26]. Ez a transzkulturalisan jelentos megszallottsagi allapotok
szindromat is magaba foglalja [27].
A BNO-IO, a DSM-IV es a klinikai tapasztalatok kozotti cllentmondasok
nemesak a disszociacio konceptualizalasat ovezo zurzavart illus/.t raIjak, hanem
szerepet jatszhatnak a fennmaradasukban is |28|. S/ereikseie mind a klini
kusok, mind a kutatdk egyre inkabb tiszlaban vannak a diss/m j.k jo let minus
szemantikus nyitottsagaval cs ti'ilsagosin .itlogo dclmj. вчаеа! 118, ’8|. S/inios
erofeszites torlent a jelenlegi koncepcid U|iag>udol.r и a cs poiilosit.isaia, s
► 'I "I'lHh Г.) ikf .1 «1IS-»/... II. 1....llll.iubo/.! k.llegO/l.jkl.l loltelld
J. к iszldb.u a 11 .in) til I-bbi n a ikkL" и । n'idcn iHrk inljuk a disszociacioval кар
nlaliis Icgigcretcsebh vs Icguil .ilib iu< gg\<>/«> nicgkozelilescket, megpedig a
p iiiiluj'ias cs a nem patologias di-.s/.n i.u'io I iizolli kiildnbsegtetelt, valamint
i bdi reucdes (dcta. Iiniciil) Cs a „konip.irlmentalizacio” (reszekre osztottsag)
II iilonilescre tell javaslalot.
A patologias disszociacio
I' <1 ic |anel a 19. szazad vegen szisztematikusan kidolgozta a disszociacio fogal-
mai | ’У |. Janet a disszociaciot diszkontinuus jelensegnek tekintette, ami csak a
>. и nla I is zavarban szenvedo, fokent hiszterias betegeknel jelenik meg, es egeszse-
g h/i mclyeknel nem fordul elo [30]. Ezzel ellentetben kortarsai, William James
1111 cs Morion Prince [32], valamint a kesobbi elmeletalkotok [33, 34] a disz-
/<>« ia. mi dimenzionalisfolyamatkentkonceptualizaltak, melynekertelmebena
11 11111111111 n egyik vegen a normalis es viszonylag gyakori disszociativ elmenyek,
Hiinl peldaul a nappali almodozas all, a masik vegen pedig a sulyos es klinikailag
I Iwans lormak, mint peldaul a disszociativ zavarok helyezkednek el.
I iz ugynevezett „disszociativ kontinuum” egeszen mostanaig a disszoci-
un'n 11 loglalkozo teriileten az egyik uralkodo alapelvnek tekintheto [33,34].
I nm k ellenere a disszociacio kategorialis vagy dimenzionalis szemlelete koriili
.11 uji.। elobukkant [8]. A szeles korben hasznalt, onkitoltos Disszociativ Ё1-
ui< nyek Skala (Dissociative Experiences Scale, DES) [35, 36] taxonometrikus
• Jriii/isc empirikusan igazolta a kiilonbseget a disszociacio egy dimenziona-
ll in m patologias tipusa es egy nem folytonos, patologias tipusa kozott [37].
I i patologias disszociacio a kerdoiv 8 allitasa segitsegevel, az ugynevezett
I >1 t.ixonnal (DES-T) azonosithato. Ezek az itemek fokent a derealizaciot
। I i/ erz.esl, hogy mas emberek, targyak es a kiilvilag nem valodiak) es a de-
! 11 । iii.il zacidt (azt az erzest, hogy a szemely sajat teste nem tartozik hozza)
па nt lei Лnnakellenere,hogy a DES-T teteleinelerheto pontszamnumerikus
• inpoiitbol folytonos, a mogottes faktor kategorialis termeszetu (nem vonas
Ik ’ii), azaz egy olyan elkiilomilo kategoriat kepvisel, aminek az egyen vagy
1 't'l'i. v.igy nem. A patologias disszociacio biometrikus strukturajat egy nagy-
. ib i-ai. allagpopulacion vegzett vizsgalat is igazolta [38].
I / illagpopulacion vegzett vizsgalatok eredmenyei szerint a patologias disz-
ou i.u m cldfordulasi gyakorisaga Eszak-Amerikaban 2-3,3% koze esik [38,
/| I iirop;ii kutatasok 0,3%-os gyakorisagot jeleznek egy nem-klinikai popu-
I и h if.in es 1,8 2,9%-ot egyetemista mintakban [40,41]. Veletlenszeiuen kiva-
li Jolt pszichiatriai fekvobetegek kozott a patologias disszociacio prevalenci-
ii । ,1 12,7% |40,41|. A specifikus diagnosztikus csoportokban magasabbak
i d i и is.igi adalok: az eveszavar diagnozissal rendelkezo nok koreben a pa-
ijo, i.is disszociacio gyakorisaga zl,8 48,6% kozott mutatkozott az eveszavar
iipti uol luggocn, a jelenseg leggy ikrabbm a Ido purgalo anorexiasok cso-
portjalian, legi ilkahban a lalasi /av.ult.iu s/invcdokinl loididl <|6 | II, I2|.
Deperszonalizacids zavarban (Depersona I isat ion Disorder. DI’DI a patologias
disszociacio prevalenciaja 64% [43].
Annak ellenere, hogy a DES-T alapjan tortend besorolas es a klinikai diag
ndzisok kozotti kapcsolat kiilondsen a disszociativ zavarokban szenvedok esc
teben erdteljesen vitatott [40,43,44], felmeriilt, hogy a patologias disszociacio
ban szenvedd paciensek disszociativ zavar [37], poszttraumas stressz-zavar vagy
- kisebb mertekben - szkizofrenia [38] diagndzissal rendelkeznek. Mas kutatdk
megkerddjeleztek ezeket az eredmenyeket [8, 40, 43, 45], es amint emlitettiik,
a patologias disszociacio eveszavarokban [42] es szemelyisegzavarokban [41,
46] is gyakori. Ezen feliil Putnam es munkatarsai (1996) megallapitottak, hogy
erdteljesen disszociald szemelyek mindegyik diagnosztikus csoportban elofor
dulnak. A demografiai jellemzdk es a patologias disszociacio kozotti kapcsolat
kutatasa nem vezetett egybehangzd eredmenyekhez. Bar egyes vizsgalatokban
a patologias disszociacio elofordulasat gyakoribbnak talaltak fiatalok koreben
[38, 39, 41, 47], ugyanakkor a fiatalabb eletkor es a deperszonalizacids zavar
kozott nem mutatkozott ez az osszefiigges [43]. A vizsgalatok dontd tobbsege a
patologias disszociacio es a nem kozott sem talalt kapcsolatot [38, 43, 47, 481,
kiveve egy tanulmanyt, amelyben a ferfi nem magasabb DES-T pontszammal
jart egyiitt [39]. A csaladi allapotot tekintve a patologias disszociacidban szen
vedo szemelyekkozott tobb az egyediilalld [39, 41].
Bar a legtobb kutato egyetert abban, hogy a patologias disszociacio taxon
(DES-T) hasznos eszkoz [42,43], azonban modszertani problemak csokkenthe
tik a klinikai es tudomanyos erteket. Kezdetben egy komplex statisztikai eljaras
segitsegevel soroltak a vizsgalati szemelyeket a patologias disszocialok csoport
jaba [38]. Mas kutatdk [39, 42] a dimenzionalis kiiszobertekekre tamaszkodtak
(peldaul 20 vagy 30), mig ismet masok [38] a rigid vagdertekkritikatlan haszna-
lata ellen erveltek. fgy a kiilonbozo kutatasok eredmenyeit nehez osszehasonlita
ni. Kovetkezeskeppen tovabbi kutatasokra van sziikseg, hogy letrehozzunk egy
altalanosan elfogadott modszert, mely a patologias disszociacio empirikus meg
hatarozasat szolgalja. Egy masik modszertani problema a dimenzionalis jellegii
DES-T pontszam es a kategorikus csoporttagsag iddbeli stabilitasaval kapcsola
tos. Mindket adat alacsony volt egy ket hdnapos periddus soran [49], ami a palo
Idgias disszociacio kutatasaban a keresztmetszeti vizsgalatok korlataira hivja fel
a figyelmet. Tovabba meg mindig nem eldontott, hogy a patologias disszociacio
tenyleg egy tipus-konstruktum-e [43], mi tobb, letezdse is erosen vitatott [49|.
A jovobeni kutatasok feladata ezeknek a problemaknak a megvalaszolasa.
Detachment es kompartmentalizacid
Meg mindig nines teljcs koru kons/en/us a// il knpi -.<>1 ill» in hogy ponlosan
mi is a disszociacio. A terminus kiildniclc ha n il il.iuil < ird« na .idoil alapos,
s/is/lcma(ikus allckinlesl 118|, A div./oii.nnil hiioni I-uluiiho/o modon ula
I< iiinil л incutahs iiukI.iIiI.i >1 v ip ’ 1 i/olb mlcypacio lii.uiy.il,
mini nil gvallo/oil ludalall.ipiHui i inlni illi.uilo шиli.ini/inusi. A liarma
hl I ilxgori.i lenyegiben a in i il I < ll<> liniki itfj.il lejczi ki, az elso es masodik
I ilcgi'ni.i izonban inind.sCgili.g kiildnbo/.ik egymastdl. A disszociacio fogalmi
II /t.i/asaval kapcsolatos kgh iss< bl> nugko/elilesek lobbsegeezta dichotomiat
1 pvtsdi. A disszociacio c kcl lipnsat „kompartmentalizacionak” es „detach-
im nlnek' ncvezlek el [28, 50|.
\ kompartmentalizacid azon folyamatok es aktivitasok akaratlagos kontroll-
| так i < s/lcges vagy teljes kudarcat jelenti, amelyeket norrnalis esetben az aka-
i ilm.ik belolyasol (peldaul a normal esetben elerheto informaciok tudatossagba
ilo clolnvasanak keptelensege). A kompartmentalizacid megerteseben kulcs-
i. u\< /<>, bogy a kompartmentalizalodott folyamatok, informaciok es funkciok
ini.ibbi i is normalisan mukodnek (eltekintve attdl, hogy az akaratlagos kont-
' 41 s/imara nem elerhetok), azaz befolyasoljak az erzelmeket, a kognicidt es a
.1 .ilkizlcsi, A kompartmentalizacid klinikai megjelenesi formai a disszociativ
i<mi< /i.i es a konverzids tiinetek, sot lehetseges, hogy az ligynevezett szomato-
liи m disszociacio egyeb formai is ide sorolhatdk [51].
I //cl ellentetben a detachmentet (elidegenedest) a megvaltozott tudatal-
lipoi s/ubjektiv elmenyekent definialjuk, amelyet a szemely dnmagatdl es a
। niuloiie levo vilagtdl valo elidegenedese jellemez. Ezen megvaltozott allapo-
I b.in ,i/ erzelmi elmeny gyakran hianyzik vagy elhalvanyodik. Leird szinten
I i n liment mint derealizacid es/vagy deperszonalizacid (peldaul testen ki-
di < line ny) nyilvanul meg. A detachment jelensege osszefugg a traumaval
i poszttraumas stressz-zavarral, illetve nagyon hasonlo a peritraumatikus
It oi i.icid (a traumatikus esemeny soran jelentkezd disszociativ elmenyek),
Vi I iiiiinl ,i/ erzelmi dermedtseg fogalmahoz [28]. Felmeriilt, hogy az intru-
• l\ i nilckeket es flashbackeket a peritraumatikus detachment magyarazhatja:
ii i ii hrnentre jellemzo megvaltozott tudatallapot akadalyozza a (traumaval
I ч । .ol.ilos) informaciok kddolasat es konszolidaciojat, igy gyengen integralt
pi' , entacidk kialakulasahoz vezet. A nem kelloen integralt reprezentaciok az
inti n/iok kialakulasahoz elengedhetetlenek [52].
I ompartmentalizacid es a detachment meggyozd konceptualis es tiinetta-
I ।loiibii/osegenek igazolasara a klinikai, pszichometriai es kiserletes vizsga-
I it- .1 b< J lovabbi bizonyitekokat is talaltak. Peldaul azoknal a pacienseknel, akik
I in ps/iches zavarban szenvednek, amelyre a kompartmentalizacid jellemzo
। . Id ml s/omatizticids zavarok), alig tapasztalhatdak a detachmentre jellemzo
rfiin < lt es vice versa [7, 43, 53, 54]. Tovabba a disszociativ elmenyeket mero
.11 (DES) falctoranalitikus vizsgalatainak tobbsege [35, 36] konzisztens md-
.1.4. /< i\.ilas/tolta a deperszonalizacid/derealizacio (azaz detachment) faktort
fi । umnc/i.it (ami a disszociacio kompartmentalizacid tipusat kepviseli) [55].
i pul ,i kiserleles vizsgalatok eredmenyei azt jelzik, hogy a detachment egy
। . i ihl us menlalis allapot, melynek a neurofiziologiai profiljat a limbikus er-
. Inn к nds/ei lop down gallasa es a jobb prelrontalis kereg aktivacidja jellem
i(.| 1/ az allapot noliiiiiis lunkciol kcpvisci: a szorongas minimalizalasal
CS a visi'lkcili si-s konlroll Iciinl.il las,\l szolg.ilj.i ixticin h ir,< pi ! Н'.ц’, eseten
Mindcmellcll kii/isinci I, hogy с/ a/ allapol nagyon <.]i-.z1111il- inii.ili .s,i valik,
ha ienyegetcs hianyaban aktivalodik, vagy kronikus allapoll.i \ alii \ lenlicklol
elteroen a kompartmentalizacio mogott nem talallak jelleg/ctes ncuroh/.iolo
giai profilt.
Vegiil, de nem utolsosorban a fent emlitett dichotomia klinikai szempontbol
jelentos es terapias kovetkezmenyeket is tartalmaz [28]. A detachment tipusn
disszociacio prototipikus peldaja a deperszonalizacios zavar, mig a kompart
mentalizacidra a konverzios zavar a legjobb pelda. A poszttraumas stressz-za
varban mind a kompartmentalizacio, mind a detachement megfigyelheto. A
terapias megkozeliteseket illetoen a kompartmentalizacio a kompartmentali
zalt elemek ujraaktivalasaval es ujraintegralasaval. hipnozis, direkt es indirekt
szuggesztiok hasznalataval sikeresen kezelheto (azaz konverzios zavarban a
normal mukodesmod visszaallithato). Az ujraeleses technikak a procedures
reprezentaciok elereset szolgaljak [28, 57].
Mivel a detachment egy specifikus modosult tudatallapotot kepvisel, a te
rapias strategiaknak a potencialis triggerek azonositasara kell koncentralniuk;
arra, hogy hogyan allithato meg a detachmentet kivalto hatasuk, es ha megis
triggerelodott a szemely, hogy vethet ennek az allapotnak veget. A kognitiv vi-
selkedesterapias technikak, mint peldaul a figyelemtrening, vagy a dialektikus
viselked ester apia egyes elemei, peldaul a keszsegfejlesztes, hatekonyak lehetnek
a detachmenttol szenvedo betegek szamara [58, 59]. Jovobeni kutatasok sziik-
segesek a kiilonbozo terapias megkozelitesek hatekonysaganak vizsgalatara.
Nehany kritikus vonatkozast is meg kell emliteniink. Noha azt allitottak,
hogy a kompartmentalizacio klinikai manifesztaciojakent szamon tartott szo-
matizacios es konverzios zavarban szenvedo betegeknek altalaban nincsenek
detachment tiineteik [7, 54], szamos klinikai vizsgalat konverzios zavarban
es kiilonoskeppen pszichogen epilepszias rohamokban szenvedo betegeknel
is magas szintu disszociativ elmenyeket mutatott ki [60-63]. Klinikai szem-
pontbol nehez eles hatarvonalat huzni a detachment es a kompartmentalizacio
kozott. Peldaul a csolatas derealizaciokent es konverziokent is ertelmezheto,
folyamatos atmenettel [64]. Egy masik kritikus teriilet a disszociativ amnezia,
ami kompartmentalizacioval magyarazhato olyan ertelemben, hogy ez az aka
rat kudarca valamely specifikus emlekek tudatossagba emelesevel kapcsolat
ban (azaz a felidezesi deficit). Ugyanakkor egyes esetekben a detachment mint
modosult tudatallapot akadalyozza meg az informaciok kodolasat es tarolasal,
fokent traumatikus anyag eseteben [28]. Vagyis a disszociativ amnezia egya
rant letrejohet kompartmentalizacio reven (felidezesi kudarc) es detachment
(kodolasi es tarolasi deficit) kovetkezteben, vagy lehet akar mindketto kovet
kezmenye. Tehat nyilvanvalo, hogy a disszociacio ket javasolt tipusanak az el
kiilonitese nem mindig konnyu.
K( )V< “I k< ‘/I (•! < *'.( ‘k
\iin.ik cllciiei e, hogy a diss/«n i-u id kinul-u ц knlosege kelsegtelcn, a logaloin
|ih iih-siaiii nyilotl.s.iga kom cpinjlis /lir/.ivaih<>z vezel, ez pedig korlatozza a
l< I.... cricket. S/nciUscic a lijnjabb lejiemenyek megprobaltak finomita-
i I n I- onccptualizaciokal. l-./ek a mcgkozelitesek arrafele konvergalnak, hogy a
I /in i.h iol minbsegileg kiilonbozo tipusokra bontjak, mint a patologias vs.
u< in palologias disszociacio es a detachment vs. kompartmentalizacio. A disz-
Ui lucid clmelet igeretesnek tuno uj felosztasanak tudomanyos es klinikai re-
iiu i.ii.i mcg bizonyitasra var.
\ jovdbeni kutatasoknak kiemelt figyelmet kell forditaniuk a kovetke-
n l- ruk-lckre: a) az elmeleti konceptualizacio tovabbi finomitasara; b) az uj
'in । pi ink enipirikus igazolasara; c) a koncepcidk klinikai kerdesekre vald
11 dinazasara, kiildnoskeppen a klasszifikacio, a differencialdiagndzis, a pa-
Iiiiih i h.iiii/musok es a terapias vonatkozasok szempontjaira (az utdbbit felte-
u‘h и 11 anszkulturalis szempontbol is tekintetbe kell venni); d) a koncepcio
i nossagal a disszociaciot is tartalmazo mas teruleteken (akut stressz-zavar,
I' I J • c> borderline szemelyisegzavar) is ertekelni kell.
\ disszociacio elmelet sajatos tortenetdt figyelembe veve, melyben a 19. sza-
I ijlnls’6 ket evtizede jelentette az elso csucspontot, majd a 20. szazad eleji ha-
il I.is.it kovetoen a 70-es evektol ismet az erdeklodes kozeppontjaba keriilt a
| nsrg | VI I, biztosak vagyunkabban, hogy az elmelettel kapcsolatos legtijabb
It |lt nu-iiyck meg inkabb megalapozzak a disszociacio jelentoseget a pszichiat-
i и .i ps/ic. hoterapia es a pszichoszomatikus orvoslas teriileten.
Irodalomjegyzek
I \ 11 ici ican Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of men-
i 11 disorders, 4th ed. Washington: American Psychiatric Association, 1994.
\\<n Id Health Organization. The ICD-10 classification of mental and be-
ll a\ ior.il disorders. Clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneva:
\\oi Id I lealth Organization, 1991.
piegel I) (ed). Dissociative disorders: a clinical review. Lutherville: Sidran,
I '>'> 1.
i Bi . inner )D, Marmar CR (eds). Trauma, memory, and dissociation. Wash-
in '.ton: American Psychiatric Press, 1998.
uncoil I), Nelson D, Elias R et al. Relationship of personality to dissocia-
lun and childhood trauma in borderline personality disorder. CNS Spectr
'l)(H;8:755-62.
6. Spitzer С, Filler К, Freyberger III Postlraurn ali< sires <Ji <><.!< i dissoci
ation and self-destructive behavior in borderline patients. / Psychosoin
Med Psychother 2000;46:273-85.
7. Brown RJ, Schrag A, Trimble MR. Dissociation, childhood interpersonal
trauma, and family functioning in patients with somatization disorder. Am
J Psychiatry 2005;162:899-905.
8. Putnam FW, Carlson EB, Ross CA et al. Patterns of dissociation in clinical
and nonclinical samples. J NervMent Dis 1996;184:673-9.
9. Spitzer C, Haug HJ, Freyberger HJ. Dissociative symptoms in schizo-
phrenic patients with positive and negative symptoms. Psychopathology
1997;30:67-75.
10. Grabe HJ, Goldschmidt F, Lehmkuhl L et al. Dissociative symptoms in ob-
sessive-compulsive dimensions. Psychopathology 1999;32:319-24.
11. Grabe HJ, Rainermann S, Spitzer C et al. The relationship between di
mensions of alexithymia and dissociation. Psychother Psychosom 2000;
69:128-31.
12. Grabe HJ, Spitzer C, Freyberger HJ. Relationship of dissociation to temper
ament and character in men and women. Am J Psychiatry 1999;156:1811-3.
13. Vogel M, Spitzer C, Barnow S et al. Dissociative experiences and psycho
pathological distress in schizophrenics with and without PTSD. Psychopa
thology (in press).
14. Gershuny BS, Thayer JF. Relations among psychological trauma, disso
ciative phenomena, and trauma-related distress: a review and integration.
Clin Psychol Rev 1999;19:631-57.
15. Steiner H, Carrion V, Plattner В et al. Dissociative symptoms in posttrau
matic stress disorder: diagnosis and treatment. Child Adolesc Psychiatr
Clin N Am 2003;12:231-49.
16. Michelson L, June K, Vives A et al. The role of trauma and dissociation in
cognitive-behavioral psychotherapy outcome and maintenance for panic
disorder with agoraphobia. Behav Res Ther 1998;36:1011-50.
17. Rufer M, Held D, Cremer J et al. Dissociation as a predictor of cognitive
behavior therapy outcome in patients with obsessive-compulsive disorder.
Psychother Psychosom 2006;75:40-6.
18. Cardena E. The domain of dissociation. In: Lynn SJ, Rhue RW (eds). Disso
ciation: theoretical, clinical, and research perspectives. New York: Guilford,
1994:15-31.
19. Mezzich JE, Fabrega H, Jr., Coffman GA et al. DSM-III disorders in a large
sample of psychiatric patients: frequency and specificity of diagnoses. Ain
J Psychiatry 1989;146:212-9.
20. Saxe GN, van der Kolk BA, Berkowitz R el d Dissociative disorders in
psychiatric inpatients. Am J Psychiatry 19‘B;15O 10 1 11
21. Das PS, Saxena S. Classification ol dissociative Kian in I'SM 111 KandK’D
10 (1989 dr.ill). A study ol Indian out pain nt- III I Г hiali у t'H ] J 59:125
\ .hi I >uijl M. ( .11 <h ।i.i I I >< ! hij1 11 II" v ilhhi\ ol OsM IV tlissoi i.i
IlVl <I1S<1I<I<IS l,ll<)’Oll< m oulll Wl I l/|'|ll<l.l I'l.lllSlllh I’syclll.llry
'О(Г>;|.’:219 11.
’чм-ii.iS, Pias.ul k\. I )SM III .nil, I.i.siIk alion ol dissociative disordersap
plied to psychiatric unlpalients in India. Am ) Psychiatry 1989;146:261-2.
I Kihlslrom |E One hundred years ol hysteria. In: Lynn SJ, Rhue RW (eds).
I >1,social ion: theoretical, clinical, and research perspectives. New York:
< .milord, 1994:365-94.
\le\andcr PJ, Joseph S, Das A. Limited utility of ICD-10 and DSM-IV
classification of dissociative and conversion disorders in India. Acta Psy-
chiatr Scand 1997;95:177-82.
picgcl I), Cardena E. Diagnostic issues of dissociative disorders. In: Michelson
I Is, Kay WJ (eds). Elandbook of dissociation. New York: Plenum, 1996:227-50.
( i.iw AC, Ding Q, Levine RE et al. The clinical characteristics of possession
disorder among 20 Chinese patients in the Hebei province of China. Psy-
Chialr Serv 1998;49:360-5.
11ul 1 nes EA, Brown RJ, Mansell W et al. Are there two qualitatively distinct
loinis ol dissociation? A review and some clinical implications. Clin Psy-
hol Rev 2005;25:1-23.
1 l.inei P. Lautomatisme psychologique. Paris: Nouvelle Edition, 1889.
l(J Putnam EW. Pierre Janet and modern views of dissociation. J Trauma
Si 1 ess 1989;4:413-29.
11 lames W. The principles of psychology. Cambridge: Harvard University
Press, 1890/1983.
Pi nue M. The dissociation of a personality. New York: Oxford University
Press, 1905/1978.
»1 Putnam FW. Dissociative phenomena. In: Spiegel D (ed). Dissociative dis-
orders A clinical review. Lutherville: Sidran, 1993:1-16.
I Ross CA. History, phenomenology, and epidemiology of dissociative dis-
01 <Ii is In: Michelson LK, Ray WJ (eds). Handbook of dissociation. New
Toil.: Plenum, 1996:3-24.
lt< 111 si ci n EM, Putnam FW. Development, reliability, and validity of a dis-
ik 1.ilion scale. J NervMent Dis 1986;174:727-35.
1 । >1 Ison EB, Putnam FW An update on the Dissociative Experience Scale.
I )r.'.o< ialion 1993;6:16-27.
\\ a I l< r NG, Putnam FW, Carlson EB. Types of dissociation and dissociative
P pcs. A taxometric analysis of dissociative experiences. Psychol Methods
1 jot) 21.
\\.111 <1 NG. Ross CA. The prevalence and biometric structure of pathologi-
al dissociation in the general population: taxometric and behavior genetic
lindings I Abnorni Psychol 1997;106:499-510.
1 • Scril.it S, Sicin MB, Forde DR. Prevalence of dissociative experiences in a
inniiiiiily simple: relationship to gender, ethnicity, and substance use. J
Nci v Men I Dis .1001 I '> I I I 5 20.
III. Mmlestin ), I'liu Г. leslinj' the dissoi i.ili\< l.i\<>ii I * \«. I i . I у Res
200'1; 126:77-82.
41. Spitzer C, Barnow S, Grabe II) el al. Frequency, Jinnai ami di niogiaplm
correlates of pathological dissociation in Europe. Journal <>l liauina and
Dissociation 2006;7:51-62.
42. Waller G, Ohanian V, Meyer C et al. The utility of dimensional and categor
ical approaches to understanding dissociation in the eating disorders. Br |
Clin Psychol 2001;40:387-97.
43. Simeon D, Knutelska M, Nelson D et al. Examination of the pathologi
cal dissociation taxon in depersonalization disorder. J Nerv Ment Dis
2003;191:738-44.
44. Ross CA, Duffy CMM, Eliason JW. Prevalence, reliability and validity ol
dissociative disorders in an inpatient setting. Journal of Trauma and Dis
sociation 2002;3:7-17.
45. Welburn KR, Fraser GA, Jordan SA et aL Discriminating dissociative idem i
ty disorder from schizophrenia and feigned dissociation on psychological test
and structured interviews. Journal of Trauma and Dissociation 2003;4:109-30.
46. Goodman M, Weiss DS, Mitropulou V et al. The relationship between
pathological dissociation, self-injury and childhood trauma in patients
with personality disorders using taxometric analysis. Journal of Trauma
and Dissociation 2003;4:65-88.
47. Irwin HJ. Pathological and nonpathological dissociation: the relevance ol
childhood trauma. J Psychol 1999;133:157-64.
48. Spitzer C, Klauer T, Grabe HJ et al. Gender differences in dissociation. A
dimensional approach. Psychopathology 2003;36:65-70.
49. Watson D. Investigating the construct validity of the dissociative taxon: s I a
bility analyses of normal and pathological dissociation. J Abnorm Psychol
2003;112:298-305.
50. Allen JG. Traumatic relationships and serious mental disorders. New York:
Wiley, 2001.
51. Nijenhuis ERS. Somatoform dissociation. Assen: Van Gorcum, 1999.
52. Brewin CR, Holmes EA. Psychological theories of posttraumatic stress dis
order. Clin Psychol Rev 2003;23:339-76.
53. Baker D, Hunter E, Lawrence E et al. Depersonalisation disorder: clinical
features of 204 cases. Br J Psychiatry 2003;182:428-33.
54. Brown RJ. Dissociation and conversion in psychogenic illness. In: Hallet M.
Cloninger CR, Fahn S et al (eds). Psychogenic movement disorders: psy
chobiology and treatment of a functional disorder. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2005:131-43.
55. Stockdale GD, Gridley BE, Balogh DW et al. Confirmatory factor analysis
of single- and multiple-factor competing models of the dissociative experi
ences scale in a nonclinical sample. Assessment ?0b’;,>'»I I on.
56. Sierra M, Berrios GE. Depersonalization: luiiiobinlopn.il perspectives.
Biol Psychiatry 1998;41:898 908.
O.ikl.'V I »Л I l\|>11<>'.г. .111.1 .III’I'I 111 >i I 111 11 >4 lt< .ilin. nl ol liy.slcli.i. In ll.llli
1 111 P\V, B.ISS ( , M.ll '.II.ill I (id.) 1 null lllplll. II \ .IppiO, I. lies Io ihc sillily
о I Ii) lei 1.1: clinical and tli< •н < I n . 11 p< i .pi. 11 ves () \ lord: (. )\lord Uni verst I у
Pi ess, 2001 JI2-29.
I liinii'i EC, Biker D, Phillips Ml el ,il. Cognitive-behavior therapy for de-
pei son.ilisation disot der: an open si inly. Behav Res Ther 2005;43:l 121-30.
• I im lian M. Cognitive behavioral treatment of borderline personality dis-
он let New York: Guilford, 1993.
<.i> I lai den Cl,. Pseudoseizures and dissociative disorders: a common mech-
anism involving traumatic experiences. Seizure 1997;6: 151-5.
(1 Pi iieici' C, Schultz-Venrath U, Rimpau W. Dissociative and associated psy-
i h< .pathological symptoms in patients with epilepsy, pseudoseizures, and
both seizure forms. Epilepsia 2002;43:188-92.
.pii/er C, Spelsberg B, Grabe HJ et al. Dissociative experiences and psy-
hopaihology in conversion disorders. J Psychosom Res 1999;46:291-4.
1 S и V, Akyuz G, Kundakci T et al. Childhood trauma, dissociation, and
p .) < hiatric comorbidity in patients with conversion disorder. Am J Psychi-
ili'y 2004;161:2271-6.
I ‘.pii /er C, Wrede KH, Freyberger HJ. The “AMDP scale for dissociation and
conversion (AMDP-DK)”: development of an observer-rated scale and
In st psychometric properties. Fortschr Neurol Psychiatr 2004;72:404-10.
Disszociativ zavarok a DSM-5-ben1
David Spiegel, M.D.(1), Richard J. Loewenstein, M.D.(2i3),
Roberto Lewis-Fernandez, M.D.(4i5), VedatSar, M.D.(6),
Daphne Simeon, M.D.(7), EricVermetten, M.D. Ph.D.(8>,
Erzel Cardena, Ph.D.(9>, Paul F. Dell, Ph.D.(10>
11) Pszichiatriai Tanszek, Stanford Egyetem, Palo Alto, (2) Sheppard Pratt
I le.ilih System, Towson, Maryland, (3) Pszichiatriai Tanszek, Maryland
I Maryland, (4) Pszichiatriai Tanszek, Kolumbiai Egyetem, Kolum-
I ч i, (5) New York-i Pszichiatriai Intezet, New York (New York State Psychi-
.111к Institute), (6) Pszichiatriai Tanszek, Isztambul Egyetem, Isztambul, (7)
Г. uhiatria es Magatartastudomanyok, Albert Einstein Orvostudomanyi
I niskoki, New York, (8) Egyetemi Orvosi Kozpont, Utrecht, Hollandia, (9)
I' ./ii Imlogiai Tanszek, Lund Egyetem, Lund, Svedorszag, (10) Trauma Koz-
j < n 11 (Recovery Center), Norfolk, Virginia.
I rvelezo szerzo: David Spiegel, Pszichiatriai Tanszek, Stanford Egyetem,
I’.il<> Allo, Kalifornia. E-mail: dspiegel@stanford.edu
Hutter: Bemutatjuk azokat az ajdnldsokat, amelyek a disszociativ za-
rni ok (Dissociative Disorders, DD) DSM-5-beli diagnosztikus krite-
i iiuihiiiiak reviziojara vonatkoznak. A DSM ismetlodo felillvizsgdlata
Icheloseget nyujt arra, hogy dttekintsiik az egyes specifikus diagnozisok
olapjiiid szolgdlo alapfelteveseket, valamint a diagnosztikus kriteriu-
niokknl kapcsolatos empirikus bizonyitekokat, illetve azok hidnydt.
\lodszerek: Jelen cikk a disszociativ zavarokhoz kapcsolodo klinikai,
Iciioinenologiai, epidemiologiai, kulturdlis es neurobioldgiai adatokat
ickmli at azert, hogy a DSM-5-ben naprakesz, bizonyitekokon alapuld
diss <»< iativ zavar diagnozisokat es diagnosztikus kriteriumokat hatd-
iu. on niea Elsokent a disszocidcid definicidit, majd a DSM-IV-TR
es a BNO 10 disszocidcid meghatdrozdsat es a disszociativ zavarok
кою eptnalizdldsdt illeto eltereseit vizsgdljuk meg. Emellett dttekintjilk
I pn'l'cl. I> I oewcnslcin, It I, I cwis lei ntindcz, R„ Stir, V., Su icon, D„ Vermetten, E., Car
<l> ii t I , I tell, 1’ I' (2011) I Jissiki.iIivi. disoidcrs in LSM 5. Depression and Anxiety, 28,824-
ii diss. <н nn io <’> ii dissent iiitiv Z<n шок dc/uiu lo/itlb io1' nil.ibiin>
stibb koriccptiidlis kerdesekct is. Attckiutc>inik iihippui <i />sti > dE.
szociacio logahnanak mbdositdsdt ajuiiljiik, s uicgvitatjuk < iinulus/lolt
definicionak a disszociativ tiinetek es zavarok ertebncccsCiv gvakoroll
kovetkezmenyeit.
Eredmenyek: Az aldbbi ajdnlasokat tessziik a DSM-5-hdz.
1. A deperszonalizdcios zavarban (Depersonalisation Disorder,
DPD) a derealizdcids tilneteknek is szerepelniiik kellene.
2. A disszociativ fuga a disszociativ amnezia altipusa kellene, hogy
legyen.
3. Meg kellene vdltoztatni a disszociativ identitdszavar (Dissociative
Identity Disorder, DID) diagnosztikai kriteriumait, hogy nagyobb
hangsulyt kapjon a disszociacio es az amnezia mindennapi eletre
kifejtett diszruptiv termeszete es a traumatikus esemenyek is. Az
identitdszavar definiciojdnak tartalmaznia kellene a megszdllottsdg
elmenyt is.
4. A nem-specifikus disszociativ zavar kategoridnak tartalmaznia kel-
lene a disszociativ transz zavart is.
Konkluziok: Egyre tobb bizonyitek van arra, hogy a disszociativ zava-
rok traumatikus elozmenyekkel es specifikus idegi mechanizmusokkal
kapcsolodnak ossze.
Kulcsszavak: hipnozis, alvds, stressz
Bevezetes
Cikkiinkben bemutatjuk azokat az ajanlasokat, amelyek a DSM-5-ben a dis/
szociativ zavarok (Dissociative Disorders, DD) diagnosztikus kriteriumainak
reviziojara vonatkoznak. A DSM-5 idoszakos feliilvizsgalata[l-3] lehetoseget
nyujt arra, hogy attekintsiik az egyes specifikus diagnozisok alapjaul szolgalo
hipoteziseket es a diagnosztikus kriteriumokkal kapcsolatos empirikus biz<>
nyitekokat vagy azok hianyat. Jelen cikk a disszociativ zavarokhoz kapcsolodo
klinikai, fenomenologiai, epidemiologiai, kulturalis es neurobiologiai adalo
kat tekinti at azert, hogy naprakesz, bizonyitekokon alapulo disszociativ zavai
diagnozisokat es diagnosztikus kriteriumokat hatarozzon meg a DSM-5 ben.
Elsokent a disszociacio definicioit, valamint a disszociativ zavarok koncep
tualizalasanak es a disszociacio meghatarozasanakkuldnbscgeit vizsgaljuk meg
a DSM-IV-TR-ben[4] es a BNO-10-ben[5], Emellell a diss/oci.icio es a dis/
szociativ zavarok definiciojahoz tartozd altalanosabb kmo-pln-ilis kcrdesckct
is osszegezziik. Attekintesiink alapjan a DSM dlsi./Oi i.k id fogalin.'mak mo
dositasat ajanljuk, smcgvilaljiik ennek a 111<<|<>-.n<>lt J, inn idn.-ik ,i disszoi ialiv
tiinetek es zavarok ci Iclmc/cscrc gyakoiolt I <>\< 11 । ... il
\ tovabbi.ikb.ni a I t'sM <li "'i.ih iv.uok к < i into |.i\.isl.il.nnk
I il k.i|icsolalos kciilvsi I । I. < ili<>l ul < gcs, j iliss/ociativ zavarok 1 )SM-5
l>< Ii inodositoll diagno ,/iiLu I iiiiiiuiii.nl lekint jiik al E/,ek a kovetkczok:
I Maradjon e a dcpcrs/onali/acios zavar (Depersonalization Disorder,
DPD) a DSM -5 diss/oi iattv zavarok fejezeteben, vagy keriiljon at masik
fejezetbe? Vagy a deperszonalizacios zavart mas psziches zavar vagy za-
varok szorongasos zavarok, pszichotikus zavarok, szemelyisegzavarok
l iinetenek kell tekinteni?
Ha a deperszonalizacios zavar onallo disszociativ zavar marad, mi a
kapcsolat a deperszonalizacio es derealizacio tiinetei kozott a javasolt
d iagnosztikus kriteriumokban?
2. \ disszociativ amneziat (Dissociative Amnesia, DA) tovabbra is disszo-
ciativ zavarkent fogjuk-e fel, vagy a disszociativ amnezianaka DSM egy
olyan fejezeteben kellene szerepelnie, amely a traumaval valo kapcsolatat
hangsulyozza, peldaul az akut stressz zavar (Acute Stress Disorder, ASD)
vagy a poszttraumas stressz-zavar (Posttraumatic Stress Disorder, PTSD)
l iinetcsoportjanak reszekent?
». Alatamasztja-e az osszes adat azt, hogy a disszociativ fuga (Dissociative
Fugue, DF) onallo diagnosztikus kategoriakent szerepeljen a DSM-ben?
Vagy ezt a diagnozist meg kellene sziintetni? Vagy a disszociativ fuga
jobban meghatarozhato lenne masik cimszd alatt, peldaul disszociativ
idcntitaszavarkent (Dissociative Identity Disorder, DID) vagy disszocia-
tiv amneziakent, esetleg a mashova nem osztalyozott disszociativ zavar
[Dissociative Disorder Not Otherwise Specified, DDNOS) egyik alesete-
kenl?
I Meg kell-e valtoztatni a disszociativ identitdszavar (DID) diagnosztikus
kriteriumait? Amennyiben igen, a diagnosztikus к riteri umoknak polite-
i ikus vagy kevert poli- es monotetikus mintara kellene-e epiilniuk, vagy
maradjon tisztan a monotetikus kriteriumrendszer bizonyos modosita-
sokkal?
A jelenleg csak a DSM-IV-TR fiiggelekeben szereplo disszociativ transz
zavart (Dissociative Trance Disorder, DTD) a DSM-5-ben specifikus disz
szociativ zavarkent kellene-e konceptualizalni? Vagy ha nem, akkor egy
masik disszociativ zavar, peldaul disszociativ identitdszavar keretein be-
lli! kellene konceptualizalni?
। к I iutan szamos disszociativ zavar feliilvizsgalatat javasoltuk, milyen pel-
d.ikkal szolgalhatnank, amelyek segitenek a klinikust a mashova nem
osztalyozott disszociativ zavar diagnozis (DDNOS) es a specifikus disz-
s/oi iativ zavarokmegkiilonbozteteseben?
\ < gnl attekintjiik a legfrissebb adatokat, kiilonosen a neurobiologiai vo-
nalkozasiiakat, amelyek alatamasztjak a disszociativ zavarok diagnoszti-
kus kategdriail, res/lu n azerl, hogy ismertessiik az ezen zavarokkal kap-
isolatos rcgdla Inin-illo cllclitnionddsokat.
A disszociacio cs a disszociativ zavarok (DD) iiu-vli.it.но/ isa
Sem az Amerikai P.szichialriai Tarsasag (Al’A) DSM l\ I R i< | l|, sem a/
Egeszsegiigyi Vilagszervezet (WHO)altal kibocsatott BNO 1I>|1| nem delini
alja atfogoan a disszociaciot. Ehelyett mindketto tomor jellemzcsl ad a disszo
ciativ zavarokrol, amelyeket a DSM-IV mint „alapveto jellemzoket”, a BNO-10
pedig mint „kozos alapokat” nevez meg. A disszociacio DSM-IV-TR es BNO
10 szerinti konceptualizacioja szamos vonatkozasban nem all osszhangban
egymassal, tobbek kozott abban, hogy mely zavarok tartoznak a disszociativ za
varok kategoriajaba. Tovabba, a disszociativ zavarok szamat, tiineteit, lefolytisal
es kimenetelet illetoen sines egyseg. Peldaul a BNO-10 a disszociativ zavarokai
a konverzios zavarokkal azonosnak tekinti, igy a disszociativ zavarokhoz sorol
ja a pszeudo-epilepszias rohamokat, a pszichogen afoniat, valamint a disszoci
ativ aneszteziat es erzeskieseseket. A DSM-IV-TR es az BNO-10 disszociativ
zavarok (DD) kategoriat az 1. tablazat tartalmazza.
1. tablazat: DSM-IV-TR disszociativ zavarok es BNO 10 disszociativ
(konverzios) zavarok
DSM-IV-TR Disszociativ zavarok__________________________________________
Deperszonalizacios zavar
Disszociativ amnezia
Disszociativ fuga
Disszociativ identitaszavar
Disszociativ zavar MNO (mashova nem osztalyozott)
BNO-W Disszociativ zavarok________________________
Disszociativ amnezia
Disszociativ fuga
Disszociativ stupor
Transz(szerii) es megszallottsagi zavarok
Disszociativ mozgaszavarok
Disszociativ konvulziok
Disszociativ anesztezia es erzeskieses
Kevert disszociativ (konverzios) zavar
Egyeb disszociativ (konverzios) zavar
Ganser-szindroma
Multiplex szemelyisegzavar (DID)
Atmeneti disszociativ (konverzios) zavarok gyermek- es serdiilokorban
Nem meghatarozott disszociativ (konverzios) zavar
A jelenlegi kutatasok azt jelzik, hogy a DSM-5 uj definiciojanak meghataro
zasa soran hasznos lenne a DSM-IV es a BNO-10 diss/ш i.iln domainjeinek
kombinalasa. [6-9]
A disszociacio a normalis, szubjeklive inlcp.ijh p-./u h«>l<>p,nit lunkiioiialas
egy vagy Lobb aspektusanak mcgs/ak.ul.isa es/vap dr. I <11111111111.i-..i, bclecrl
Vr de min ki/,uni.i|’,<r..in .1 cinl. l.. <! 1/ ulrnlil.isl, a linkiliiss.ii',nl. .1/
III, si cs .i и к >ii и us koi il и JI I I । 11\ । j.,11 и n ,i p ./к lioliiolopi.it 1 it like iok a/.on
|" kllis.ii, anielyekink mmnal . .ilbcri oss/ikapi sollaknak, asszocjallaknak
koiHilin.ilinak kellenr Icnniiik, iliss/oii.ilodlak.
\/ al ulabb patologias ihss/m i.uio esclcn a disszociacio elsosorban trauma-
iil us es/vagy nagyon mcglciliclo escm£nnyel osszefiiggesben jonletre. Azelet-
boss/ig larlo disszociativ megjelenesi formak (peldaul a disszociativ identita-
.i\ai (DID) eseteben) a disszociativtiineteka traumatol, illetve a megterhelo
। im nyeklol fiiggetlen koriilmenyek kozott is rendszeresen jelentkezhetnek.
\ disszociativ tiinetek nem pusztan a normal neurokognitiv funkeiok eleg-
hh nscgel jelentik, hanem hirtelen kialakulo diszrupcionak is tekinthetoek:
. Ivi s/nek a sziikseges informaciok, az elmeny diszkontinuussa valik, vagy „a
Vi gichajto mukodesekbe es a szelf-erzetbe visszatero, kellemetlen, akaratlan
i।iii и/iok” tornek be.[10] (p 226) A disszociativ tiinetek elarasztjak es akada-
I i>//.ak a szemely normal pszichologiai funkeioinak folyamatossagat azzal,
lr 7',} betornek a tudatba es/vagy kitorlik a tudatos elmeny, a gondolkodas vagy
Irkves bizonyos aspektusait.[ll] A disszociativ tiinetek „pozitiv” es „nega-
iiv" isoportra oszthatoak. A pozitiv disszociativ tiinetek (mint peldaul a flasch-
b.H kek es/vagy a tudatos elmeny hirtelen megszakadasa, amelyet az identitas
rgy olyan aspektusa idez elo, amely korabban nem volt resze a szemely tuda-
in ..iganak vagy szocialis interakeiojanak) megzavarjak a szemelyt normalis
।nir। .ikeioiban es intruziv szimptomakkent jelentkeznek. A negativ disszociativ
Idncii k a normal tudatos miikodest olyan deficit tiinetek reven szakitjak meg,
in* l\ek az emlekezest, a szelferzetet es/vagy a test kiilonbozo reszeinek erzeke-
h si s I ontrollkepesseget erintik.
i >ss/cgzes: Patologias disszociacio akkor jon letre, ha a mentalis folyama-
i"l ludalossagat es kontrolljat illeto normal integracioban akaratlan tores ke-
1.11 r/ik. Disszociativ tiinetek a pszichologiai mukodes valamennyi teriileten
b jilkezhetnek. A disszociativ tiineteket az alabbiak szerint jellemezhetjiik:
j a ludatossagba es a viselkedesbe betoro akaratlan es kellemetlen intruziok,
111111\ eki’i a szubjektiv elmeny folyamatossaganak elvesztese kiser (azaz „pozi-
in diss/ociativ tiinetek) es/vagy (b) olyan esetek, amikor a szemely keptelen
bl nnyos olyan informaciokhoz hozzaferni, vagy olyan mentalis funkeiokat
I * и 11 u 11 Li I n i, amelyek normal esetben konnyen elerhetoek vagy kontrollalhato-
il (.i/.i/ „negativ” disszociativtiinetek).
\ DSM-IV ugy fogalmazza meg, hogy a disszociativ zavarok „alapveto
lilli ni/ii|c” a tudat, memoria, identitas vagy a kornyezeti erzekeles altalaban
...i. j’l.ill funkeioinakhirtelen megszakadasa” [[3]p 519], mig a BNO-IO sze-
' nt „a disszociativ es konverzios zavarok kozos alapja, hogy megsziinik az in-
ii pi .u io a/ emlekek, az identitastudat, a pillanatnyi erzesek es a testmozgasok
I i.niiollj.i kozott [[4] p 151]. Fontos szempont, hogy a BNO-10 a disszociativ
Bin1 iink.it elsosorban olyan akut zavarokkent irja le, amelyek altalaban nehany
In I va|',y lionap alall enyliLilnek, es amelyeknek a kezdete stresszteli, traumati-
I il esemcnvckkel es/v igy folci.ilh.Italian, inegoldhalallan problenuikkal fiigg
dsszc. Ezzcl ellentelben a DSM l\ I R (<>!>!> diss/oi i.iln ix и I hoss/u xlot.it
tanni, kronikus betcg.segkenl hataroz. meg. Л disszociJlix i<l< niil.is/.ivar, a d
perszonalizacios zavar, a disszociativ amndzia & a indshova mm osztalyozoit
disszociativ zavarok nehany formaja sorolhato ide.
Ha pontosabban szeretnenk meghatarozni a disszociacio deiiniciojat es cr-
telmezesi tartomanyat, segitsegimkre lehet, ha explicate tessziik azt a fogalm I
zurzavart, amely negativ modon befolyasolja a disszociacio definialasat. Pel-
daul valaki megjegyezte, hogy „a disszociacio fogalma tobbszoros jelentes-za
varban szenved2” (Stephen Mariner, M.D. szemelyes kozles, Chicago, 1993).
Roviden, a disszociacio kifejezest az dmdleli absztrakcid kiilonbozo szintjein
levo, kiilonbozo fogaimak leirasara hasznaltak. Ezt a helyzetet jdl tiikrozi Kluft
nem publikalt tanulmanya, mely szerint a szakirodalom a disszociacio fogalmat
tobb mint husz kiilonbozo ertelemben hasznalja.
Ennek a cikknek пет cdlja, hogy attekintse ezt a komplex kerdeskort. Ha
alaposabban szeretnd attekinteni e temat, akkor Cardena es Dell, illetve masok
attekinto tanulmanyat ajanljuk [12-15]. A szakirodalomban a disszociacio di
tnenzionalis, adaptfv folyamatokkent (nem pusztan kategorikus zavarkent) ke-
riilt leirasra. Az a tendencia, amely a disszociacio dimenzionalis es kategorialis
koncepcidjat bsszemossa, zavarossa teszi, hogy mirol is van szd. A BNO disszo-
ciativ zavarokrol szolo meghatarozasa a kategorialis pszichopatologiai jellem
zoket hangsiilyozza: „А konverzids terminust szeles korben alkalmazzak ezen
zavarok nemelyikere, azt sugallva, hogy a szemely szamara megoldhatatlan
konfliktusokbdl es probldmakbdl szarmazd kellemetlen affektusok valahogyan
tiinetekke alakulnak” [[4], p 152]. A DSM-IV-TR viszont minimalizalja azt az
elkepzelest, hogy a disszociacio adaptiv is lehet (lasd a disszociativ zavarokrol
es a konverzids zavarokrol szolo fejezetet).[16]
A jelenlegi DSM-rendszer a konverzids zavarokat a szomatoform zavarok
kozott targyalja. Valojaban Brown es munkatarsai [ 17], valamint mas szerzok is
azt ajanlottak, hogy a DSM-5-ben a konverzids zavarokat ujra egyesitsek a disz-
szociativ zavarokkal. A DSM-IV-TR a deperszonalizacids zavart (DPD) disz
szociativ zavarkent osztalyozza, mig a BNO-10 a DPD-t az „egyeb neurotikus
zavarok”-hoz sorolja. A BNO a „tobbszoros szemelyiseget” az „egyeb disszocia-
tiv zavarok” kozott emliti, mig a DSM-IV-TR-ben a disszociativ identitaszavar
onallo betegsegkent szerepel. A BNO-lO-ben a disszociativ zavarok csoportja
ban szerepelnek a transz- es megszallottsagi zavarok, de a DSM-IV-TR-ben a
disszociativ transz zavar csak a В fuggelekben, a tovabbi kutatast igenylo kdrke
рек kozott jelenik meg. A BNO disszociativ zavarokkal kapcsolatos megkozeh
tese szamos tekintetben nagyobb hasonldsagot mutat a DSM-II-vel[18], ahol a
hiszterias neurdzist „konverzids tipusra” ds „disszociativ tipusra” osztottak, es
amelyben a deperszonalizacids zavar kiilonalld kategdriakenl szerepelt, mint
„deperszonalizacids neurozis”.
2 A tobbszoros jclcnlcs (multiple nic.iiiing) kilejczes .Hol I / n’i iiiuln pj (multiplex pci
sonality ra) ut.il a szerkcs/lfl mepjep.yzcse
Adisszoi ни io diiix-ii/ioii.ilr> kalcvoii.ilis
koi к < |>( ioi
\ ilr.s/Oii.^CKi logalin.il a/ iinbiu cline kiilonbozo /ii/yrinzalainak leirasara
has'/naljak. Icle soroljak a fokus/all vagy inegosztolt figyelem es az abszorpcio
n.Hinal aspektusaitl I9,2O|, melyek kozi.il nehany a hipnotikus kapacitas alapjat
11|>< /heli |21 ], emellett olyan, reszben filggetlenmentalis modulokat is jelolhet,
nelyck (udatosan nem hozzaferhetok[6]„ tovabba olyan megvaltozott tuda-
i ill ipoiokat is jelenthet, amelyek kiilonfele helyzetekben (vallasos eksztazis,
lu|'iioiikus elmeny es/vagy traumatikus, vagy megterhelo koriilmenyek) akti-
Viilodnakl 12,19,21-23].
\ disszociacio kiilonfele populacioknal merheto pszichobiologiai vonast is
|. k ni [24]. A taxonomiai elemzes azt jelzi, hogy ket kategorialisan kulonbo-
.1 disszociativ dimenzio letezhet, a „nem-patologias” es ,,patologias”[25-27].
1'nd.isiil a disszociacio intrapsziches vedekezd mechanizmuskent is leirhato
। u hodinamikus terminusokkal, amely kialakulhat akut trauma hatasara, a
яп mely intrapszichikus traumajanak kesobb kialakulo kovetkezmenyekent,
Viil.iminl megterhelo tapasztalatok, es/vagy az ezek altal eloidezett toleralhatat-
I in konlliktusok eredmenyekent. [23,28,29]
Sok dimenzionalis megfogalmazas a disszociaciot adaptiv jellegunek tekinti
I ni \ .igy kronikus veszely es/vagy trauma eseten, amely a pszicholdgiai tulelest
olj ilja az elkerulhetetlen kronikus fenyegetes vagy fogsag koriilmenyei ko-
11 121,30 33] Tehat az irodalomban a disszociacio mint dimenzionalis adap-
i и in e> mint a pszichopatologia kategorialis formajais megjelenik. Ezinherens
Him l<m ellentmondonak tunhet. Azonban a disszociativ zavarok kezelese soran
t ni .egunkre lehet, ha szem elott tartjuk a disszociacio mindket konceptua-
II i. ioj.it. Mindez segithet abban, hogy felismerjiik a disszociativ paciensek
J ipiiv eroforrasait, amelyeket magukkal hoznak a terapiaba is, ugyanakkor
и nios hogy ne romanticizaljuk a sulyos diszruptiv tiineteket, a diszfunkcio-
n Jis clct vezetest es a disszociativ paciensek altal tapasztalt distresszt.[34,35]
I mi llet( ha figyelembe vessziik a disszociacio terminus kiilonbozo ertelmeze-
il tis/tabban lathatjuk a klinikusok es a kutatok bizonyos csoportjai kozott
li (in dlo vitakat, akik egyebkent ugy lunik, hogy elbeszelnek egymas mellett,
I'M и hogy a disszociacio es a disszociativ zavarok eltero aspektusairdl beszel-
1.1 Mindenesetre nehez a disszociativ zavarokat anelkul jellemezni, hogy ne
. iinciik figyelembe a disszociacio adaptiv es maladaptiv aspektusait, amint ez
i l iiiiilmanyiink kesobbi fejezeteibol egyertelmuen kideriil.
Nem-patologias es patologias disszociacio
\ „noi m.il” vagy „altalanosan integralt” elmemukodes meghatarozasa nem
11 пи) и kerdcs, de enmk a (em.in.ik a reszletes ismerletese tulmutal tanulma-
miinl mi. Vllalanossjgb.in clmondh.ito, bogy a disszociativ tiinetek athatobb,
dis/t upltvabb cs n.igyobb s/cnvcdcst oko/<» p lcn ,. e >1.. mint a iniitii.il ps/teho
biologiai kepessegek ds e/cktiek a kepessegeknek a /av.iiat fp< kl.uil s/okasos
feledekenyseg, imaginativ tevekenysegekbe lot leno bevondj as, bizonytalansag
erzes azzal kapcsolatban, hogy valamit niegtettiink e vagy sent sib ). Л taxono
miai elemzes szerint ket kontinuum van: a normalis es patologias disszociae io
kontinuuma, es kozottiik kategorialis megosztottsag; nem pedig egy konti
nuum, amely szerint folyamatos atmenet allna fenn a „normal” disszociaciot 61
haladva a „patologias” disszociacio fek.[26,36]
Dalenberg[20] alternativ ndzopontja szerint a normal disszociativ kapaci
tas es a disszociativ valaszok, kiilonosen az abszorpeids kapacitas, legalabbis
reszben a patologias disszociacio szubsztrdtumanak tekinthetdek, es nem olyan
jelensegeknek, amelyek kategorikusan kiilonboznek. Ezt a nezopontot erosilik
a disszociacio genetikai kutatasai (lasd alabb a genetikai vizsgalatokrdl szolo Ie
jezetet).[37] Ez egybevag az adaptiv, illetve patologias disszociacio megkiilon
boztetesenek stressz-diatezis elmeletevel. [25,38] Valdjaban ezek nem osszefer
hetetlen koncepcidk. A patologias disszociacio tobbszoros, krdnikus, komplex
tiinetekkel jard extrem szintje, amely - kiilonosen, ha korai eletkorban kezdo
dik - athatd modon mddositja a normal folyamatokat, minosegi es kategorialis
ellerest eredmenyezhet a normalis disszociaciohoz kepest.
A DSM es a BNO megfogalmazasai Janet disszociacio fogalmabdl erednek,
amclyet 6 „desagrdgation mentale”3-nak nevezett.[39] Janet a mentalis elemek
integraciojanak elcglelenseget tartotta a hiszterias (azaz disszociativ es konver
/.ids) betegsegek alapveto aspektusanak. Ezek az elgondolasok illeszkednek a
modern konnekeionistak mentalis folyamatokrol alkotott „alulrdl epitkezo"
modelljeihez, ilyen peldaul McCelland es Rumelhart parhuzamosan megosz
tott feldolgozas modellje.[40,41] A neuronalis halozatok ezen komputacids
modelljeben az informaciok integracidja cel, nem pedig adottsag. A neuronalis
rendszerek, amelyek tobb millid neuron egyidejii tiizeldseert feleldsek, kohe
rensen kell, hogy mukodjenek. Ennek megfelelden nem meglepo, hogy az in
formacidk komplett integracidja nem mindig valosithatd meg. Az ilyen neuro
nalis halozatok beragadhatnak a local minima4-ba, ezaltal keptelenne valnak a
feldolgozasra, hacsak valamilyen uj, aktivalo energiahoz nem jutnak. Ez a kon
ceptualizacid a disszociativ jelensegek matematikai modellje[42].
Disszociativ tiinetek es a disszociacio szubjektiv elmenye
Segitsdgiinkre lehet, ha megertjiik, hogy a disszociativ tiinetek szubjektiv megc
Idse - kiilonbozo tenyezdknek koszonhetoen - elterhet a disszociativ zavarok
3 Mentalis szeteses/dezintegracio - a szerk. megjcgyzese
4 Alokalis minimum fogalma a matematikaban egy .ulnll intei v.illuinon bcliili legahicsonyabb
erteket jeloli, mely cgybeeshel a glob.ilis iniiiiiiiuiii ri tel, 1ч I <lr .uinl । li< n> is lehet Igi mini
olyan, cgylajla relatlv minimum ertelei kept isel (I <>n,i It, nliiqa i <.a (pisti) Anali/e.
Tankonyvkiado. Budapest ) - i s/eik megtegy tsr
I.и/ 1.11 10/0 l|',> I dljgllo 'll III | l>/o|l I’l lil.llll .1 dl^S/Ol l.lll\ fdcllll
I i ./их .111 H'lculcg komplex ।» c.zt (i .hi 11 i.i i Ii । Ii и I ,i /.iv.ii kenl ertelmezziik, amely
и I./ii ml 5 b eves koi ,d,ill ki /.dddik | 13. I 11 lcll< (cle/hctb, hogy az cmlitelt
! jl-idcsi ablak utan kons/ohd.il<>dik a/ egyscgcsebbe vail szubjektiv szelferzet,
<g}< b lejlodesi kogmtiv valtoz.isok is jelentkeznek. Ez masfajta identitasza-
Uilinz vez.et. mini a disszociativ idcntitasz.avar alternalo identitasai, akikmeg-
i« lip lo еь/vagy traumatikus koriilmenyek hatasara alakulnakki. Mas komplex
Ii ।n miiv tiinetekaz elet kesobbi szakaszai soran is letrejohetnek[22]
\ disszociativ identitaszavarban szenvedo paciensek es a gyermekkori kez-
li in komplex disszociativ zavarban erintett betegek elethossziglan adaptaldd-
piik a kiomkus komplex disszociativ tiineteikhez. Peldaul ezek a betegek csak
оЫ। jonnek ra, hogy nem mindenki amnezias az aktualis fontos elmenyeire,
O/t igy .h i a, hogy a felnottek a legtobb csaladban nem szoktak gyerekekkel
«ifxu.ilis kapcsolatot letesiteni. Raadasul a disszociacio a disszociativ tiinetek
iiul.iiiisnlasatol is megvedi az egyent. Peldaul a disszociativ amneziaban szen-
h11de iensek nem tudjak felidezni, hogy a klinikai interju soran amneziasok
11 il a szenielyes elmenyeikre, azaz „amneziasok az amneziara”.[45]
I i'll.il a gyermekkori kezdetu disszociativ zavarban szenvedo paciensek
in.i I i,i.i kapcsolatban allnak ezekkel az elethosszig tarto tiineteikkel, mint az
I ul trauma hatasara kialakulo, felnottkori kezdetii disszociativ szimptomak-
I иmlclkezo betegek, es elternek a kronikus deperszonalizacios zavarban
11wdd pdciensektol is, akik folyamatos, fajdalmas, fokozott ebersegrol es
h hi s/envedesrol szamolnak be deperszonalizacios tiineteikkel kapcsolat-
| in Л deperszonalizacios tiinetek rendszerint serdiilo vagy felnottkorban ala-
I iiln.ik ki.[46]
\ disszociacio adaptiv termeszetebol kovetkezik, hogy a gyermekkori kez-
h iu kumikus disszociativ zavarban szenvedo szemelynek nagyobb distresszt
ulo/i11к a disszociacio kovetkezmenyei, mint maguka disszociativtiinetek Pel-
i nil । i.in.ir diihos lesz egy disszociatividentitaszavarban szenvedo diakra, aki
। j>li h o lelidezni, hogy valaha is tudott bizonyos fontos tananyagokat, noha
। ।и.11 korabban mar meggy6zodott arrol, hogy a gyerek ezt az anyagot jol
iib giamil(a.]45] Masreszt, a disszociativ identitaszavarban szenvedo szemely
। bl' s/envedest el meg az intruziv tiinetei miatt. Ilyen peldaul a „nem sajatnak
о/- и dis/foria, az intruziv fajdalmas testerzetek, melyeknek nines kognitiv
n ul o/a.sa vagy a szemely nem erzi azokat dnmagahoz tartozonak; vagy ha
I < teg olyan koriilmenyek kozott talalja magat, amire nem emlekszik, hogy
• igyiiii kcriilt oda, es igy tovabb.[47]
11 hctele/heto, hogy a disszociativ tiinetek csokkentik a szubjektiv distressz
и. । и fel a trauma vagy stressz kozvetlen kontextusaban is es kesobb is; a disz-
ni i.iU\ lolyamatok megvedik a szemelyt a stresszteli, nyugtalanito es/vagy
и uiiii.iiikiis informaciok teljes tudatosulasatdl.[23] Az is feltetelezheto, hogy
di ,/oi i.ihv tiinetek (peldaul a disszociativ amnezia, a folyamatos deperszo-
П »hZ J| io cs derealizacio. a traumatikus informaciok elvalasztasa a normal tu-
i i(o s.iytol cs mas diss/oci.iliv lolyamatok) csokkentik a s/cnvcdcst azoknal a
disszoi i.Hiv gyere kekni I .ikilt oly.m kortilmenyek ко/oil n> bl ihol lolya
matos a lenyegctes, a rettegesesa lehetetleiiseg a kronikn..in di zhmki ion.dis,
eroszakos es/vagy Irauinatizalo koriilmenyek miatl. I.bbcn .i/< ,<|1><п ,i disszo
ciacid mint reziliencia-faktor miikodhet, amely lehetove les/i a kotodes kepcs
segenek kifejlodeset meg a traumatizalo es/vagy elhanyagolo gondozokhoz is,
s emellett segiti az egeszsegesebb szocialis, kognitiv, intellektualis es onmegh
gyelo kepessegek kialakulasat. [33,48,49] Ez kiilonosen igaz olyan koriilmenyek
kozott, ahol egymassal ellentetes szerepekre van sziikseg az egyszerre trauma
tizalo es protektfv sziilovel szemben, es amelyet az „elArultatas traumaja”-ken(
emlitenek. [33,49]
Dimenzionalis es pszichodinamikus nezopontbol a disszociaciot, kiilonosen
a gyermekkori kezdetii formakat, a pszichologiai elmeny fontos szervezojekent
es intrapsziches vedekezeskent is ertelmezhetjiik. Ennek megfeleloen az ilyen
egyenek psziches eletenek fobb aspektusait disszociativ folyamatok jellemz.i к
A gyermekkori kezdetii disszociativ zavarok egyik fontos kovetkezmenye, hogy
a disszociativ tiinetek a mindennapi kontextusban is megjelenhetnek olyan
elet-stresszorokra adott valaszkent, amelyek nem traumatikusak.[22] Az az
elkepzelds, hogy a disszociativ folyamatok azert leteznek, hogy csokkentsek
a szubjektiv distressz legalabb nehany aspektusat, dsszevag a neurobioldgiai
adatokkal, melyek szerint azon szemelyek, akik a PTSD disszociativ formaiban
szenvecinek, „erzelmi tulmodulalast” mutatnak, ahol az orbitofrontalis kortex
fokozott aktivitasa gatolja az amygdala es az inzularis kortex aktivitasat, ami nt
azt kesobb targyaljuk.[50] Hasonlokeppen, olyan kutatasok soran, ahol globalis
disszociativ amneziaban szenvedo pacienseket es olyan nagymdrtekben hipna
bilis normal szemelyeket vizsgaltak, akiknel jelentkezett a poszthipnotikus am
nezia, azt talaltak, hogy a hippokampalis teriileteket es az okcipitalis kortexet
is gatolja a frontalis kereg, amely teriilet feltehetoleg az epizodikus oneletrajzi
emlekek felidezesevel all dsszefiiggesben.[51-53]
Kepletesen szolva, a disszociativ valaszkeszseg alapveto aspektusai az elide
genedes (detachment) vagy „kompartmentalizacio” fogalmakkal konceptuali
zalhatoak. 154] Az elidegenedds a deperszonalizacios/derealizacios elmenyeket
tartalmazza, a kompartmentalizacio pedig olyan disszociativ elmenyeket jelent.
mint peldaul az amnezia vagy az emlekanyagnak a folyamatos szelferzettol valo
elszeparalasa. Sajnos a disszociacio altalaban akadalyozza a traumatikus el me
nyek feldolgozasat, ezaltal az emlekek nem verbal is, erzelmileg elaraszto, kep
szeru es szenzoros formaban tarolodnak. [55,56]
A disszociacio atmeneti osszeomlasa disszociativ flashbackekhez, illetve
egyeb poszttraumas intruziv tiinetekhez vezethet. Ilyenkor feltetelezhetoen <t
frontalis kortex mar nem tudja gatolni a hippokampuszt, az amygdalat, az inzu
Idt es a hozzajuk kapcsolodo teriileteket. A vegrehajto funkcidk szinten problc
matikusak lehetnek, mivel az intruziv tiinetek (filler heli к a diss/oi i.iliv pacieic.
pszichologiai kapacitasat es/vagy a traumatikus enil< k< 1 i< disszocialodnak,
es ismet kevesse hozzaferhetokke valnak. I zek । 1<и lim ivd. j< h ntos kovet
kezmenyekkel jarnak a poszttraumas z.ixaiul di ’ociallv lniiniinak kezelesi I
ill l< >< 11 I >()| I olllos, hoi .1 dr. II. i Iliv I>| I| I' I I ill ill loodoslloll VpoziclOS
Ir/iksic gyej Kill S/ll’.Cin V ll I zk‘ iZ Ige! Hull llll.lk. A Slllyos d isszoci.ic id
i icpo/Hio ilapn ki /i les hunt।.iinilil .i. idj.il kepi/i i PTSD expozicios ke/e
nek legnevesebb k< p\ r.< l<>i s/i rini is | > | A la/tkus kezelesi modellek, ahol
li.ingsiily a tiinetkezelesi kds/segen, a disszociacio modositasan, a biztonsag
1.1 ilakilasan van.es ezeket (ekintik a terapia elsodleges feladatainak, ugy tunik,
И it r.osabbak a PTSD disszociativ tormaiban es a sulyos disszociativ zavarok
fi.clcn.l t5,58|
Diilcrencialcliagnosztikai szempontok a disszociativ zavarok es
a pszichotikus zavarok vonatkozasaban
li i к >n к nologiai vizsgalatok azt mutatjak, hogy a pszichotikus es a disszociativ
loll .mi itok olyan tiineteket produkalhatnak, amelyek latszdlag hasonlithatnak
i, 1 in.isra, de az etiologia, a terapias valaszkeszseg es a feltetelezett pszichobio-
liigi n I latter tekinteteben ezen korallapotok kiilonboznek egymastol. Peldaul
lull \alamint Ross es mtsai[47,59] arrol szamoltak be, hogy magas aranyban
l il.iltak Schneider-fele elsorangu tiineteket (First Rank Symptoms, FRS)[60]
li o.iativ identitaszavarban szenvedo paciensekneL Ez az aranyszam meg
uni il is magasabb, mint amit egyes kutatasok szkizofrenia diagnozissal ren-
l. II । /<> beiegek eseten irtakle. Egy atlagpopulaciot vizsgalo kutatasnal Ross es
]n In .и r61 szamoltak be, hogy az FRS nagymertekben korrelalt a gyermekkori
I Jnt.ilmazassal es disszociativtiinetekkel.[61] Dell[7] szamos kesobbi vizsgala-
in( valamint sajat adatait attekintve ugyanerre az eredmenyre jutott.
.n nos kutatas azt igazolta, hogy a disszociativ zavarokat gyakran nem meg-
I ki'ii diagnosztizaljak, hanem pszichotikus zavarnaktartjak. Ezen paciensek
ii gsi'gi'I latrogen modon rombolja a tobb eves tdves diagnozis ds teves tera-
। >« | r. • (>31 Raadasul mindez mind a pszichotikus zavarokkal, mind a disszoci-
' /и 11оkkalkapcsolatoskutatasokrazavaroanhat,hiszenolyanszemelyeket
I vonn ik a vizsgalatokba, akiket tevesen diagnosztizaltak. Valojaban, ha a
i> \ i .ii diagnosztizalt disszociativ pacienseket kivennenk a feltetelezett pszi-
I ।il11 us beiegekkutatasi csoportjabol, segitenenk a pszichotikus zavarok diag-
io i .in.ik, kezelesenekespszichobiologiai jellemzoinekvizsgalatat. Mindegyik
li i.'iios/nkai csoport korrekt korismezese alapveto mind a klinikai munka,
hiiik| .1 kulalas szempontjabol.[35]
Ndi inyan hangot adtak aggodalmuknak azzal kapcsolatban, hogy a disszo-
I и u> I >SM I V-TR-hez es BNO-lO-hez kepest tagabb definicidja a-disszocia-
f n .irok luldiagnosztizalasahoz vezethet, es a valojaban pszichotikus zava-
oi b "I \ igy pszichotikus tiinetekkel jaro hangulatzavarban szenvedo betegek
I < и i.it iv z ivar diagnozist fognak kapni (Michael First, American Psychiatric
о< i il ion S in I )iego ( A, May 23,2007). Azonban a Disszocitativ Elmenyek
I I (DissoClativ'e Expeciinccs Scale, L>ES)[24,64,65) valamint a Disszociativ
11 ник Inn i in )cgy zekc (DD1. Intel view Schedule DDIS)|o6| cs a DSM IV
ben s/ei eplo disszo< i.itn /ал л ok ill igiios/li/al.isai 4 >./< >lr i|< > 11111 I in ,i!t К Inn
kai Interju (Strucluied ('.linical Interview I'oi DSM l\ DI) i 11 > 1>)|(>7-6‘)|
validitasi vizsgalatai azt inutattak, hogy a disszocialiv za\.nok jol niegkiiloi)
boztethetoek a pszichotikus es egyeb zavaroktol[70|, es kitiino dis/kriininans
validitassal rendelkeznek. [8] Igy szamos klinikai es psziehonuli lai eszkoz all
rendelkezesiinkre, melyek segitsegevel a disszociativ zavarokat egyertelmuen el
lehet kiilomteni a pszichotikus zavaroktdl.[58]
A pszichologiai tesztekkel vegzett kutatasok szerint is szignifikans kulonb
segek vannak a sulyos disszociativ es pszichotikus betegek kozott a kovetkezo
mutatdk tekinteteben: traumatikus valasz, szemelyisegszervezodes, kotodesi
kepesseg, realitas-vizsgalat, realitassal valo kapcsolat, onmegfigyeles kepessege,
a logikus, realitason alapuld gondolkodas kepessege.[48,71-73] Kezelesi szein
szogbol nezve a disszociativ zavarban jelentkezd hallucinacidk altalaban nem
reagalnak a nagyon magas ddzisu antipszichotikus kezelesre meg akkor sem, h.i
a paciensek szamos antipszichotikumot kaptak.[74] Ugyanakkor a disszocialiv
hallucinacidk altalaban reagalnak a pszichoterapias intervencidkra, peldaul .1
„hallucinacidk” mobilizalhatdk a terapia soran akar formalis hipndzis kerete
ben, akar anelkiil. [35,75]
A poszttraumas tartalom komplex perceptualis es szomatoszenzoros hallu
cinacids tiinetekben jelenhet meg anelkiil, hogy a szemely tudna, hogy mivel
fuggenc k ossze a hallucinacidi. [76] A disszociativpaciensek ujratapasztalhatjak
vagy ujraelhetik a traumat, amelynek soran azt hiszik, hogy valdjaban egy ma
sik idoben/ masik helyen vannak, s a traumatikus ё1тёпу ёрреп megtortenik
veliik.[23] Az ilyen allapotokat at6ld paciensek, akik multimodalis disszocialiv
hallucinacidkrdl is beszamolnak, a disszociativ (hiszterias) pszichdzis diag
nosztikus konstruktumaba is beleillenek (lasd alabb)[77-79], amelyet a DSM
Ш-ban feltehetoen a Rovid Reaktiv Pszichdzis kategdriajaba soroltak be.[8()|
Ha a realitas-vizsgalatot ёв az atmenetileg dezorganizalt viselkeddst vessziik
tekintetbe, ezek a paciensek funkcionalisan „pszichotikusnak” tunhetnek, de
ennek a folyamatnak az etioldgiaja poszttraumas ds disszociativ eredetu.
A disszociativ (hiszterias) pszichdzis amellett, hogy egy sajat jogan Idte/o
kulbnalld betegseg (lasd alabb a DDNOS-7-rol szolo fejezetet), krizisallapol
ban ra is rakddhat a kronikus komplex disszociativ zavarokra, akar a disszoci
ativ identitaszavarra, akar a DDNOS 1-es altipusara (207, 210). Egy disszoci.i
tiv identitaszavarban szenvedo paciensben, akit az ido nagy reszeben a „host",
vagyis gazda-identitas kontrollal (mikozben az „alter” identitasok el vannak
nyomva), stresszteli еветёпуек hatasara felborulhat ez az egyensuly. Mivel .1
„host” szemёlyisёg mar пет кёрев a dominanciaja fenntartasara, a sok elnyo
mott alternativ identitas reaktivalddhat, ёв a sulyos disszociativ tiinetek, Hash
backek „disszociativ (1^1ёпа5) pszichdzist” okozhatnak. [|8I], pp. 165-I75|
Belso konfliktusok is vezethetnek az alternativ identiMsok ko/du zajlo konl
roll ёвЬекйуав megszerz^re iranyuld kiizdelcmhi /. Az .illcrnalh identitasok,
akik koziil imhany hosszii ideig alvo allapolhan \oli i|< zidrk, к lelnielesck,
agresszivaklehctnck, vagy levesznickkcl i< nd< II < /ln tn> I |)< 1 /( 1/ .illapoioi
l>ii)'o.i|i<> .ill.ipoln.ik |J'’| \ ig\ । ) \ iи 11 ни II. li I. tc/o (iol>bs/oi uiosj Ind.i
In ..I)' ’ (< in (nisi ionsnc •,) 11 ,p.,.| n< Mv/nl |SI| \z clobbi dnevezes az al
i i и.div identitasok kozolli p.yors \ .ilt.isok.il lejczi ki, az.l ahogyan az alternativ
til< niii.isok a kontroll inip/i-izesicit kii/ileiiek; mig az utobbi a disszociativ
I» и i u ii к ilnicntii ds.szeoiiikis.ila utal. Tehat a disszociativ (hiszterias) pszi-
ho is bizonyos esetekben „diagnosztikus ablak” lehet a disszociativ identitas-
। .n i a nczve. A disszociativ (hiszterias) pszichdzis a kronikus disszociativ za
uok (elledez.esehez vezeto utat jelentheti azon orszagokban, ahol aklinikusok
disszoc iat iv zavaroknak inkabb az akut megjelenesi formait ismerik.
1 /< ket iz eseteket nem szabad osszekeverniink az olyan betegekkel, akik
un in s.ik szkizofreniatol szenvednek, hanem jarulekos jelensegkent disszoci-
iil\ lunetekrol is beszamolnak. Nehany szerzo a szkizoffenia disszociativ altf-
(iii il -nt irja le ezt a jelenseget, amely a disszociativ (hiszterias) pszichozissal
IL ok then nem korlatozodik az akut epizddra. [83,84]
\ disszociativ pacienseknek nincsenek a hallucinacidikat vagy a Schnei-
I i l< Ie elsbrangu tiineteiket magyarazd teveszmeik. Ehelyett ezeket a tiinete-
। iiH i’iiiagyardzhatatlannak es remisztonek tartjak: olyan tiinetnek, ami jelzi,
Inigy ok „bi iiltek”.[85] A disszociativ paciensek altalaban megkiserlik eltitkol-
iii i.и mnalizalni ezen tiineteiket, es mivel felelem es szegyenerzet ovezi oket,
I iluidulliat, hogy meg sem emlitik oket a klinikai interju soran.[71]
i lull 1987-es klasszikus tanulmanya szerint[86] a disszociativ identitas-
MV.n I in n szenvedo pacienseknel nem fordul eld a gondolatok szetsugarza-
Irlli.mgosodasa vagy teveszmds percepcid; azaz nines pszichotikus szintri
b it и/.iv.ii uk, es nem mutatnak valddi deluziv gondolkodast. A disszociativ/
। ii'./i11 niinatikus gondolkodaszavarok abban is elternek a pszichotikus gon-
.11 od.is/avaroktdl, hogy rendszerint a szubjektiv szelf-megosztottsag erzetere
<|ч 1.1.nil, hogy az alter-identitasok nem ugyanabban a testben elnek) es a trau-
1111 к 11 s cl in enyekkel kapcsolatos felelosseg es hibaztatas kerdeseire centralnak,
i с/, n teniatikaval kapcsolatban elnek teves attribucidkkal (oktulajdonitassal).
| 1.87,881
\ disszociativ hanghallasok gyakran komplexek es megszemelyesitettek.
i 11 iz crzekcsalddasok szamos szubjektiv vonassal rendelkeznek, a „fellazult
...dulkoikistdl” kezdve a tobbszoros szimultan belso beszelgetesekig. A disz-
• I. i.iliv akusztikus hallucinacidk tartalma sokfele lehet: pejorativ, onsertes-
o \.i n szuicid cselekmenyre utasito5; tamogatd, gyerekes; neutralis (peldaul
и] ui lii'ikoznapi temak megbeszelese, mint az idojaras vagy a sport); viccelo-
1.) к Idi inleli es gyanakvo; vedelmezo es tamogatd; iildozo stb. A disszociativ
MVidi.iii szenvedo paciensekndl zenei hallucinacidk es szamos mas hang hal-
li. in-u io is jelentkezhet.[43]
\ disszociativ zavarban szenvedo paciensek vizualis hallucinacidi az alter-
(i niii.isok kepzeteikent, elenk, partialis flashbackkent, vagy a stresszt okozd
in. ni.dis i.u lalmak alalakilasara vagy elrejtesere iranyulo prdbalkozaskent er-
A 11 ilhii in.u ickii.ik i zek i ho 111.11 ink.il.li a pszicliofikus dcpivsszio, mini a szkizofieniadiag
iiuzi ,.ll|HZ vc/cliu l
lelmezhelock .1 legink.ibb.|S9| A komplexhalhnni.i> i>i |mi«i I pos/llrau
mat ikns tartaimak is reszei lehelnek, melyek pcncpfn.ilr. ew n/om.ilos/en/onrs
jelensegekben fejezodnek ki anelki.il, hogy a szerni'ly Ind.it.il».nt lennc, hogy
ezek a jelensegek mivel fiiggnek dssze.[76] A disszociativ $i Inn idcr lele elso
rangu tilnetekrdl szold beszamolok komplexek, gyakran szinte kokoi vonaso
kat hordoznak: „Ugy erzem, mintha valaki mas akarna sfrni a szememmel”...
„Azoknak a szellemeknek az erzesei jottek belem” stb.[90]
A nagymertekben hipnabilis paciensekndl is konnyen kivalthatdak hallo
cinacidk valamennyi szenzoros dimenzidban, es „negativ” hallucinacidkat is
tapasztalhatnak (olyan szenzoros elmenyeket, amelyek a tudatos percepciotdl
elvalasztottak).[91] A disszociativ identitaszavarban szenvedo paciensek a leg
hipnabilisabbakbarmelyik klinikai csoporttal osszehasonlitva, tovabba a PTS I)
ben szenvedo betegek is magas hipnabilitassal rendelkeznek.[92,93] A DID
ben es ezzel osszefuggo betegsegekben szenvedo paciensek gyakran szamolnak
be valamennyi perceptualis teriileten jelentkezo hallucinaciokrdl: akusztikus,
vizualis, olfaktoros, taktilis, gusztatoros, szomatoszenzoros es negativ hall in i
naciok is kialakulhatnak.[90] Fontos megjegyezni, hogy a pszichotikus betegek
mas klinikai csoportokhoz kepest szignifikansan kevesbe hipnabilisak, amely
szinlen azt sugallja, hogy a disszociativ es a pszichotikus hallucinacios jelense
gek eltero etioldgiaval rendelkeznek. [91, 93-95]
Osszefoglalva, a fenti megallapitasok konzisztensek azzal a hipotezissel, mi
szerint a disszociativ elsorangu tiinetek es hallucinacidk etioldgiaja elter a pszi
chozisban eszlelt jelensegek etioldgiajatol.
A deperszonalizacios zavar (DPD) es a derealizacio
A deperszonalizacios zavarnaka DSM-5 disszociativzavarok csoportjaban kell
szerepelnie, vagy a DSM-5 egy masik csoportjaba kell atsorolni? Vagy a DPI > t
ugy kell tekinteni, mint egy masik betegseg vagy betegsegek (szorongasos za
varok, pszichotikus zavarok, szemelyisegzavarok stb.) tiinetet? Ha a deperszo
nalizacios zavart tovabbra is kiilonallo betegsegnek tartjuk, mi a kapcsolat a
deperszonalizacios es derealizacids tiinetek kozott a javasolt diagnosztikus ki i
teriumokban? A DSM-IV-TR-ben a deperszonalizacidt elkiilonitettek a dere.'i
lizacidtdl, mivel az utobbit a mashova nem osztalyozott disszociativ zavar esetci
koze soroltak. A BNO-10-ben, bar a deperszonalizacios zavar nem szerepel a
disszociativ zavarok kozott, a diagnosztikus kriteriumok magukban foglajjak
mind a deperszonalizacidt, mind a derealizacidt.
Mindket diagnosztikus rendszer deperszonalizacios zavar kriteriumai a .’
tablazatban szerepelnek. A DPD disszociativ zavarok koze sorokisat szamos ei \
tamogatja. A deperszonalizacid es a derealizacid mV disszCh i.iliv zavarokb in
is gyakran elofordulnak, a peritraumalikus diss/oii.icidtbl kezdve a disszocia
tiv identitaszavarig, de mcgjclcnhctnck (ohbek k<>/<>n h.iiignl.iti, s/<>ioiigjso'.,
obszessziv koinpulziv zavarban ds szkizofn m.ih.rri । | I l|
iz.il Л il< |>< r>/(»iiJli/.n lii /.iv.ii './И IV Ш BNO 10 чml I dlagnos/tl
ku*. кг il <ч нini.ii
Р1Л1 IV TR deperszonalizdc.lds zavai rllngtiosztikus kriteriumai (300.6)
Л I и tbs vagy visszciteio cliiu-ny.-li, amelyekben a szemely ugy erzi, mintha
<-lszakadt volna, vagy kulso szenileldje lenne a sajat testi vagy mentalis
lolyamatainak (pl. olyan erzes, mintha almodna).
П A deperszonalizacios elmeny ideje alatt a realitas erzekeles megtartott
marad.
( A deperszonalizacio klinikailag jelentos szenvedest vagy a szocialis, munka-
helyi vagy mas funkeiok romlasat okozza.
I > A deperszonalizacios elmeny nem kizarolag mas mentalis zavar, mint szkizo-
11onia, panik-zavar, akut stressz-zavar vagy mas disszociativ zavar folyaman
loidul elo, es nem tulajdonithato pszichoaktiv szer (pl. visszaelesre alkalmas
szei, gyogyszer) kozvetlen elettani hatasanak vagy altalanos egeszsegi alla-
potnak (pl: temporalis epilepszia).
a /ini ) 10 deperszonalizdcids zavar diagnosztikus kriteriumai (F48.1)
V.. у .i. (a) es (b) egyiitt, vagy a (c) es (d) egyiitt teljesul.
.1 Deperszonalizacios tiinetek, mint peldaul a szemely ugy erzi, hogy sajat
erzesei es/vagy elmenyei elidegenedtek, tavoliak, nem a sajatjai, elvesz-
lek stb.
1 Doiealizacios tiinetek, mint peldaul targyak, emberek, es/vagy a kornyezet
v.ilotlannak, tavolinak, mestersegesnek, szintelennek, elettelennek stb.
lunik.
c Annak elfogadasa, hogy ezek szubjektiv es spontan valtozasok, nem kulso,
idegen erok vagy emberek altal letrehozottak (azaz belatas)
i i iszta tudat es toxikus zavartsag vagy epilepszia hianya.
A stresszel es a traumaval valo kapcsolat
\ 11 p. rsz.onalizacid es a derealizacio az akut traumara adott elso szamu va-
i ikuo. Nagyon gyakori tobbek kozott azoknal, akik kozlekedesi balesetet
> iry < izrlmi/verbalis bantalmazast szenvedtek el, valamint a bebortonzottek
I... In n is. 131,96-100] Klinikai beszamolokbdl ismeijiik, hogy a verbalis/er-
i bantalmazas a traumatizalt szemelyekre pusztito hatast gyakorol. [101]
I u,i| Io ’| inasokkal egyiitt azt allitja, hogy a deperszonalizacio „elohuzalo-
• и patio vakisz - resze a human pszichobioldgiai tuleld rendszernek - ami
nli a s/orongast, tamogatja a pszichobioldgiai hiperarousalt, hogy elo-
n-.с a/ adapt iv viselkedes fennmaradasat, es megorizze a fizikai eroforra-
a l< nycgcietlseg es veszely eseten. A deperszonalizacidval kapcsolatos za-
iii.I । /i n valaszok generalizalddasat es tartds fennmaradasat jelentik olyan
। .I In n is, aniikoi Dctu all Venn kozvetlen lenyegetettseg, eppen ugy, ahogy
I' I Si > ben jcleiitki zd h l< Inn ic.iktivitas is drtelmezhetd a/ adapliv, kondici
on.lit kid ini Iraki io genci ali/.u io|akcnl olyan kdzcgbi n i inn inlnint.it i/<ju
kozvetlcn koriihnenyeken, amdyekben kdetke/ctl. \ jdcnk gi mnioliiologiai
vizsgalatok azt jelzik, hogy a gyermekkori verbalis/crzdnn b.hil.ilmaz.is s/a
mos pszichobioldgiai valtozassal osszefiigghet, pelddul a I >ES si alan elert ma
gas disszociacios pontszammal, a limbikus rendszer abnormal itasaival, a s/.rii
keallomany terfogatat erinto elteresekkel. Ezeken tulmenoen a feherallomany
frakcionalt anizotropiajanak valtozasait mutattak ki a corpus callosumban, a
corona radiataban es mas teriileteken. A gyermekkori 6rzelmi bantalmazast
elszenvedettek neurobiologiai kutatasokkal kimutathato dteresei hasonldak a
gyermekkori szexualis abuzus tuleloinel talaltakhoz.[99,103,104]
Nozologia
Ket nagy kohorsz vizsgalat[46,105] jelezte, hogy a deperszonalizacios zavai
nozologiaja konzisztens az eletkori kezdet, az akut es kozvetett elozmenyek, a
tiinettan, a kognitiv szervezodes, a lefolyas, a terapias valaszkeszseg (elsosorban
a valaszkeszseg hianya) es a nemek aranya tekinteteben.[106] Ezen vizsgalatok
soran elvegzett faktoranalizisek azt sugalljak, hogy a DPD tiinetek negy vagy
dt faktorral jellemezhetoek: dermedtseg, a szelf es masok irrealitasa, atmeneli
dezintegracio es perceptualis zavarok (peldaul mikropszia, makropszia, testcn
kiviili elmenyek es a targyak es a sajat test irrealitasanak erzese).[ 106] Ezek a
vizsgalatok nem talaltak kiilonbseget a dominansan deperszonalizacioban,
illetve a dominansan derealizacioban szenvedo paciensek kozott, megcafolva
azt, hogy a DSM-IV-TR kiilon kategorizalja a deperszonalizacios zavart es a
„deperszonalizacio nelkiili derealizaciot” (az utobbit a mashova nem osztalyo
zott disszociativ zavarok koze sorolva).
Epidemiologia
Kiilonbozo orszagokban - az USA-ban, Kanadaban, az Egyesiilt Kiralysagban,
Torokorszagban es Nemetorszagban - elvegzett kutatasok azt mutatjak, hogy
a deperszonalizacios zavar prevalenciaja 0,8-2,8 % kozott van. [24,107-1101.
Ez az arany nagyjabol megfeleltetheto mas DSM-IV-TR-beli zavarok -a szki
zofrenia, a bipolaris zavar 6s az obszessziv-kompulziv (OCD) zavar - elotord n
Iasi gyakorisaganak.
Komorbiditas
Mivel a deperszonalizacio mint tiinet mas ment.ilis z.i\ .nokh.in is gyakori, van
nak, akik megk^rdojelezik, hogy a I >1’1) LuJoiiallo l>' lt gs< g > 11 I 11 A knL cm
li(e(t (annlmanyok azonban csak azok.il a s/< nidyd < ( Vont.ik be a kiit.itasb.i,
iLil ncl ,i <k|>cis/<>n,ili/.n Ki'. .1111 I. .!<(< , к |< il\as.l <g)CI (cluiucn clkulo
null .1 komorbid hangulat iiuiii. .r.n . vS s.4 inch iscg/.iv.iioklol, A kronikus
ik |’i is/otializjcio kulonhle k< aulimuyck k<>/i>li kezdbdhet, peldaul rcndkivi.il
nugtcrhcld es/vagy iraumalikus t semciiyek eseten, szerabuzus, hangulat- vagy
zoiongasos zavar epizddjai eseten, valamint spontan mddon is.[106] Azonban
। deperszonalizacios zavar eseten a deperszonalizacioperzisztal azutan is,hogy
। komorbid allapotokremisszibbakerultek.
\ PTSD-hez hasonldan a deperszonalizacios zavar is krdnikussa valhat mar
I nr .и cletkorban, vagy kesleltetett kezdetii is lehet, melyet valamely kesdbb je-
li'iitkczo stressz triggerel. Nehany deperszonalizacios zavarban szenvedo be-
li gncl a szorongasos es hangulatzavarok masodlagosan alakulnak ki (azaz a
I >1’1) kezdete utan);[44] ez hasonlo azokhoz az OCD-s betegekhez, akiknel sze-
I under mddon fejlddikki a hangulatzavar.fi 12] Roviden, akarcsak a szorongas
vngy a depresszio eseten, ahol a mas pszichiatriai betegsegekkel valo komorbi-
। hi .is nem zarja ki annak a lehetdseget, hogy a szorongas es a depresszio kiilon-
IIt» diagnosztikus entitaskent letezzen, ennek megfeleloen a deperszonalizacio
in.is pszichiatriai zavarokkal vald egyiittjarasa sem zarja ki azt, hogy a deper-
Hmnalizacid mint kiilonallo diagnosztikai entitas fennalljon.
Neurobiologia
\ deperszonalizacios zavarban szenvedd paciensek hasonlo neurobioldgiai
in।ni.izatot mutatnak, mint a mas disszociativ zavarokban szenvedd betegek.
| »(> | (. isszefoglalva, a deperszonalizacios zavarral kapcsolatban vegzett kepalko-
i(A izsgalatok harom aktivitasbeli elterest irtak le konzisztens mddon: 1) a posz-
l< i и>r kortikalis szenzoros asszociacids teruletek aktivacidja, foleg az inferior
1 iiicl.ilis lebeny teruleten; 2) prefrontalis aktivacid; es 3) alimbikus rendszer
iiLisa.[46,50] Ezek az eredmenyek elternek a hangulat es szorongasos zavarok
len lathatd sajatossagoktol. Ugyanakkor ezek a megallapitasok konziszten-
1 .i/okkal az inferior parietalis lebeny erintettseget mutatd, tobbszorosen ki-
ll nil.itott eredmenyekkel, amelyeket a testen kiviili elmenyek szimulalasa[113],
ilb Ive a megvaltozott agenda-elmenyt atelo egeszseges onkentesek vizsgalata
и .in nyertek.[114]
I /i к az eredmenyek hasonldak azon PTSD-ben szenvedd paciensek kep-
ilknio vizsgalatokkal nyert eredmenyeihez is, akiknek a trauma-tortenetiik-
iJoii pszichobioldgiai valaszaik egyediilalld mintazatot mutatnak, s akik a
। ii./iiraumas stressz-zavar kiilonallo, disszociativ altipusat alkotjak.[115-117]
i । idasul ezek az eredmenyek konzisztensek az alternald identitasokkal rendel-
<i disszociatividentitaszavarbanszenveddpaciensekrCBFkutatasiadataival,
il ik szenielyes trauma-dlmenyeiket nem oneletrajzi emlekkent elik meg.[L18]
A deperszonalizacios zavarban szenvedd betegek masfajta hipotalamusz-hipo-
ll/if inellckvesekereg (J U’A) tengely szabalyozasi zavar mintazatot mutatnak,
mini a PI SI) ben vagy mas hangulati vagy szorongasos zavarban szenvedo pa-
<. iensek.| 1 I 9| Л ilepeis/onali/ai ios /avail baseline ij I' \ L< Of I 1111 > > 1 11 livil.is,
csokkent negahv feedback gall;is| I 19,121)] es a ps/к Ikv./ih i.ilr .liesszre adoll
csokkent reaktivitas jellemzi. Ez a mintazat elter alibi, .unit ma <>i depressz.io
ban talaltak, ahol a baseline hiperkortizolemiat a sLressz.orukra adott fokozoll
HPA-tengely valasz kiseri, tobb - bar nem az osszes [1211 vizsgalal szerint.
Simeon es munkatarsai[122] azt talaltak, hogy deperszonalizacids zavarban
szenvedo betegeknel az alap noradrenalin-szint jelentos mertekben csokkenl,
ahogy a disszociacio a szorongasra adott valaszkent fokozddott - a megnovc
kedett noradrenerg tonus bizonyitekai ellenere. Sierra es munkatarsai[123| azt
igazoltak, hogy a deperszonalizacids zavarral kiizdd betegek erzelmi ingerekre
csokkent bor-vezetdsi reakeidt mutatnak egeszseges kontrollszemelyekhez es
szorongasos zavarokban szenvedd paciensekhez kepest. Ezek az eredmenyek
egybeesnek azzal a hipotezissel, hogy a DPD-s paciensekre csokkent autondm
idegrendszeri valasz jellemzo. A deperszonalizacids zavar (szukos) pszicho
farmakoldgiai kezelesenek attekintesdben Sierra[102] velemenye szerint ezen
betegseg lehetseges agensei es neurobiologiai celpontjai a CB1 cannabinoid
agonistak, a kappa opioid agonistak, az NMDA antagonistak es az 5HT2C ago
nistak lehetnek.
A deperszonalizacids zavar transzkulturalis aspektusai
Castillo[124] olyan deperszonalizacids zavar tiinetlistat allitott ossze, amely
potencialisan kiboviti a DPD transzkulturalis validitasat. Castillo tiinetsora ha
sonlo a legujabb, nyugati vilagbdl szarmazo adatokon alapuld faktoranalitikus
modellekhez: deperszonalizacid es/vagy a derealizacid allandd vagy visszatero
elmenye, melynek soran a szelfrdl es a kornyezetrdl alkotott elmeny eltorz.nl,
es ez potencialisan fizikai vagy erzelmi dermedtseghez vezet; a testkep meg
valtozasa; annak az elmenye, hogy a szemely a sajat mentalis folyamatainak
vagy a sajat testenek kiilso szemleldje; robotszeruseg erzese; az idd erzekelese
nek torzulasa; olyan drzes, mintha a sajat teste vagy a kdrnyezete „irrealis” vagy
alomszeru lenne. Vizualis disztorziok (mikropszia, makropszia, teleopszia, pel
opszia, metamorfopszia es a tererzekeles elvesztese) is elofordulnak. A diag
ndzis szempontjabdl Idnyeges, hogy a deperszonalizacid/derealizacio elmenye
nem kizardlag kulturalisan elfogadott vallasi vagy ritualis tevekenyseg sor.in
jelentkezik, tovabba hogy a paciens sajat kulturalis normai szerint sem tekint
hetd normalisnak.
Javasolt DSM-5 diagnosztikus kriteriumok
Osszefoglalva, azt javasoljuk, hogy a depers/on.ili/.u n>-. /.iv.n tovabbra is a
DSM-5 disszociativ zavarok kalegdriajaban s/< upi l|i n \/ adalok bssze.ssc
gc amellell szdl, hogy a lidnikus, pci/r zlcir. <b p> i . "iiah ai lo/dcicalizaciii
klili'ii,illo niciil.ihs /av.ii Kell 1ич'.\ I gvu, is bogy </ a zaxai sokk.il liikabb
Ii i .onlil j diss/o< i.il i\ z.i\.uni-1 a, nun! .< in kuloiiho/iic tbliik. I', korkepek a
h n < ),<. li-sic es a ves'/elyiv adult liiim.in ps/ii hobiologiai alapvalaszkenl erlel-
liii lictoek.
\ depi i s/onalizacios zavar nem egy, hanem tobb tiinetbol all. Ezeket sze-
u p< liehii kell a diagnosztikai krileriumok kozott es a korkeprol szolo szove-
gcs ics/ben is. A jelenlegi kutatasok tamogatjak azt a BNO-lO-ben szereplo
I micepeidt, amely szerint deperszonalizacids zavarban deperszonalizacio es/
Vagy derealizacio is elofordulhat, tehat a DPD es a mashova nem osztalyozott
di /<>< i.itiv zavar diagnosztikai kriteriumait ennek megfeleloen kellene mo-
I, > .ii.ini.
л deperszonalizacios/derealizacios zavar javasolt DSM-5
diagnosztikus kriteriumai (300.6)
Л A paciensnel teljesiilhet az A1 vagy az A2 vagy pedig mindketto.
Л1. Legalabb egy honapig az elidegenedes allando vagy visszatero elmenye,
vagy mintha a szemely a sajat elmejenek vagy testenek kiilso szemleldje
Lcnne (peldaul annak az erzese, mintha alomban lenne; irrealis oneszleles,
percepcios valtozasok; erzelmi vagy fizikai dermedtseg; az idderzekeles
lorzulasa)
AZ. Legalabb egy honapig a kornyezet irrealitasanak allando vagy visszatero
dmenye (peldaul a kornyezetet a szemely irrealisnak, alomszerunek, elide-
genedettnek, kodosnek vagy vizualisan torzultnak eli meg).
1 A deperszonalizacio vagy a derealizacio elmenye alatt a valosagvizsgalat
ei i itetlen marad.
। t'-lentos szenvedes vagy funkcidromlas
l> A deperszonalizacids vagy derealizacios elmeny nem kizarolagosan mas men-
t.ilis zavar tunetekent jelenik meg, mint peldaul szkizofrenia, panikzavar,
• ikut stressz-zavar vagy mas disszociativ zavar, es nem tulajdonithato szer-
hdsznalat kozvetlen elettani hatasanak (peldaul visszaelesre alkalmas szer,
gvogyszer), vagy altalanos egeszsegi allapotnak (peldaul komplex parcialis
inhamok).
Disszociativ amnezia (DA) es
disszociativ fuga (DF)
i i.< rdes: A disszociativ amneziat tovabbra is disszociativ zavarkent koncep-
hi di .iluik, vagy a DSM egy masik fejezeteben kellene szerepelnie, hangsu-
Ijn/vu a n.iumaval valo kapcsolatat, peldaul az akut stressz zavar vagy PTSD
inn. u '.opoi ljanak res/ekent? Az elsd kerdes tdrgyalasat azzal kezdjuk, hogy
пЗДрilaljnk a <liss/o< ialn ainnc/ia ilcliniciojat, jellem/dit <?s lenomenologitijat.
A disszociativ amnezia delink i<»|.i
A disszociativ amnez.ial a s/akirodalom haiomlclckip|>< n I n p.y .il|.i
• Elozo vagy jelenlegi oneletrajzi memoria-deficit az elelloi tend bizonyos
aspektusaival kapcsolatban, amely olyan klinikai timet vagy jelenseg, amely
rol a paciens beszamol, vagy aminek jelei nyilvanvaloak, es amelyek eksosoi
ban traumatikus, stresszteli, es/vagy megterhelo elmenyekhez kapcsolodnak
(peldaul gyermekkori szexualis vagy fizikai bantalmazas, haborus cselek
menyek, koncentracios tabor, szexualis eroszak, termeszeti katasztrofa stb.)
Tobb kutatas szerint a disszociativ amneziat csak azutan ismerik fel, min
tan felidezhetoek azok az emlekek, amelyek kerabban elerhetetlenek vol la к
Ezt gyakran „helyreallitott” (recovered) memorianak, vagy semlegesen es
precizebben „a traumatikus elmenyek kesleltetett felidezesenek” nevezziik
[125-131]
• A DSM-IV-TR-ben a disszociativ amnezia a disszociativ zavarok csoporl |a
ba tartozd кбгкёр.
• A disszociativ amndzia lehet egyes DSM-IV-TR zavarok diagnosztikai ku
tEriumba foglalt tiinete: akut stressz zavar, PTSD, szomatizacids zavar, dis/
szociativ fuga, disszociativ identitaszavar ds a DDNOS 1. alesete.
A disszociativ amndzia DSM-IV-TR es BNO-IO szerinti - egymastdl ellc
ro - definicidi a 3. tablazatban olvashatdak. A disszociacio definicidibol ко
vetkezoen a DSM-IV-TR es a BNO-IO valamelyest kiilonbozo disszociativ
amndzia konceptualizacidt tartalmaz. A BNO-IO precipitald tenyezokenl a
jelenlegi, akut stresszteli esemdnyeket hangsulyozza, mig a DSM-IV-TR s/c
lesebb koru (az igazan traumatikus esemdnyeken tulmutatd) szemelyes inloi
macidkat nevez meg a disszociativ amndzia kivaltd tenyezoikdnt. Az amnezia
„а szemdly multjanak дsszessёgёt vagy annak egy reszet” dr inti. Tovabba a
DSM-IV-TR azt sugallja, hogy a disszociativ amndzia az elettortdnet bar тс I)
esemenydvel kapcsolatosan megjelenhet, nemesak friss tortendsekkel osszc
fuggesben.
A fent emlitett meghatarozasok alapjan a disszociativ amndzia drtelmezesi
tartomanyat egyreszt a kognitiv zavarok, masreszt a „kozdnseges feleddkeny
sёg” hatarolja. A disszociativ amndzia es a kognitiv zavarok differenciakliag
ndzisat szamos tanulmany targyalja. [43,132,133] A 4. tablazatban talalbaloak
a disszociativ amnezia ё8 a kognitiv zavarok kozotti szembedtlo elteresek. Л
DSM-IV-TR kognitiv zavarok csoportjaba a delirium, a demenciak es az am
nesztikus zavarok tartoznak. Ezek zart коропуавёггИёвекке!, a hippokampir./
уёгкегп^ёвёпек zavaraval egyiitt jaro anoxiaval, athatolo 16(1 seriilc'ssel, ccn b
rovaszkularis betegsёgekkel stb. fiigghetnek 6ssze.| I 41 Ndh.iny eselben a dis/
szociativ anumzia ё8 a kognitiv zavarok cgyiill jat hjln.ik (pelilaul olyan diss/o
ciativ identitaszavarban szenvedo belegnel, akinek .nhos f<jsei ulesl kuvelu n
masodlagosan kognitiv delicittiinetci is vannak)
I l.ililazal Л (1г,'.л>< i.il iv .ши i<-. l.i il >Л| I >',M IV II- <-•. HNO 10 nil i meghdldiu
Z4:..i
li'.M IV TR
1'1 \t>: A trauma egy foulos aspckti is.ua v.ilo vissZdemlekezes keptelensege
i'.l> Kcptelenseg a trauma egy fontos aspektusanak felidezesere
4om<itizdci6s zavar: nines definicid, a B4 kriteriumban szerepelnek pszeudoneu-
roliiyi.ii tiinetek: disszociativ tiinetek, pdldaul amnezia
i‘A. A disszociativ amnezia alapveto tiinete a fontos szemelyes informaciokra valo
!•.•./.w-mlekezes keptelensege (altalaban traumatikus vagy stresszteli informacidk-
1л), es ez till kiterjedt ahhoz, hogy a szokasos feledekenyseggel magyarazzuk
ul A vezetd zavar a hirtelen, varatian elutazas otthonrdl vagy a megszokott mun-
i ikninyezetbol a miiltra (a szemely teljes multjara vagy annak egy rdszere) valo
vl .•,/<!< mlekezes keptelensegevel
i'ii> A fontos szemelyes informaciokra valo visszaemlekezes keptelensege, es ez
lol Idlei jedt ahhoz, hogy a szokasos feledekenyseggel magyarazzuk
uno 10
Lb.. ----—________•_i__id*_x...........................................
ПI A (egfobb tiinet az emlekek elvesztese altalaban valamilyen fontos aktualis
. . meimyel kapcsolatban, ami nem magyarazhato szervi megbetegedessel, es till
I m-i |cdt ahhoz, hogy feledekenysegre, faradtsagra fogjuk. Altalaban az amnezia
I'iilrges es szelektiv, kozeppontjaban valamilyen varatian traumatizalo esemeny
All peldaul baleset vagy varatian halaleset... a legkirivdbb peldak a harcteri cse-
h kunhiyeket megeld ferfiakat erintik (153-154.0.).
I" A disszociativ amnezia osszes tiinete jelen van, es emellett (latszdlag) celsze-
iii nia/asok eszlelhetoeka beteg otthonabol vagy munkahelyerol (155.o.)
i>a disszociativ amnezia; DF: disszociativ fuga; DID: disszociativ identitdszavar;
l' I SO: poszt traumas stressz-zavar; ASD: akut stressz-zavar
A disszociativ amnezia csak szokvanyos vagy normalis
feledekenyseg?
1.1. пит. vila zajlik arrol, hogy a disszociativ amnezia valoban kiilonbozik-e a
<1 v.iuyos leledekenysegtol.[33,125,135] Nehany kognitiv pszichologus ketel-
I ihl ihban, hogy 1) letezik-e disszociativ amnezia, kiilonosen akorai dletkor-
l hi b'-l ovclkezett traumatizacidval kapcsolatban, es2) hogy zajlanak-e olyan
in। did.1116 pszichobioldgiai folyamatok, amelyek velhetoen megmagyarazzak
11 i \ I 1125,135,136] Roviden, sok kognitiv pszichologus azt allitja, hogy a kli-
iil n ul il.ibecsiilik a feledekenyseg normal formainak szerepet, es a disszocia-
li uh iiiiirij/avar olyan „specialis” mechanizmusaithangsiilyozzak, amelyekaz
m|i 11 z< ( (udoinanyos ktilaf.isanak Io iranyvonalan kiviil esnek. Valoszinuleg
I i iiika iiiindkcl old.da In ly! illo, de egyik sem ad niagyarazalof az olyan fele-
dck<nysi-j;i e, aiiieh i<jl J dis ;/<)i i.il i\ ainiicziaL'an ..I>> ..ir><k rciids/c
rescii beszaniolnak.
Ugyan a DA-ban szenvedo egyeneknel szokvanyns lib del < n\seg is eloloi
dulhat (es valdban elo is fordid), de a disszociativ ainin /i aban s/envedo bcleg
olyan oneletrajzi informaciot veszi't el, ami egyebkent az enilckc/et szokasos
reszet kepezi (azaz azt, hogy mit csinalt 6 maga, hova ment, mil gondolt akk<>i,
milyen erzeseket elt meg, kik voltak meg jelen, 6k mit mondtak, mit csinallak.
mi tortent ezutan stb.). Ez elter a normal feledekenysegtol, hiszen 5 percccl
korabban tortent esemenyekre nem emlekeznek (ez a disszociativ identitasz.i
varban szenvedo betegek klasszikus mikroamneziaja), vagy a szemelyes iden
titasukra (nem emlekszem a nevemre, vagy arra, hogy ki vagyok en), vagy az
utobbi 3 evre (ami gyakori disszociativ amifoziaban). Tehat azok a tenyezok,
amelyek ellentetben allnak a szokvanyos feledekenyseggel, mint peldiiul .1/
azonnalisag es az intenzitas, a disszociativ amneziaval osszeegyeztethetoek.
Ebben az attekintesben a(z) (inadekvat modon) szokvanyos feledekenyscg
nek nevezett emlekezessel kapcsolatos komplex termeszetu problemak niq;
vitatasara nem vallalkozhatunk. A kognitiv pszichologiaban a kutatok altal
azonositott memoriazavarokon kiviil[137] az oneletrajzi emlekezetet vizsga
16 szakemberek is sokfele, az oneletrajzi memoriat erinto normal emlekczcli
problemat, hibazasokat es deficiteket irtak le.[138-140] Ezeket a problemakai
a 4. es 5. tablazatban osszesitjiik. Fontos, hogy az oneletrajzi emlekezes problc
mai a legrelevansabbak a disszociativ amneziaval valo szembeallitasban, bai .1
DA-ban szenvedo pacienseknel is megjelenhet a feledekenyseg szokvanyosabh
formainak mindegyike.
A disszociativ amnezia klinikai vizsgalatai
A disszociativ amneziaban levo emtekezeszavarral kapcsolatos modern ad.i
tok nagy resze alapos esettanulmanyokbol szarmazik, vagy olyan paciensek
eseteinek sorozatabol ered, akik generalizalt DA-ban; sulyos, szelektiv DA b.i 11
es disszociativ fuga epizodot koveto generalizalt vagy szelektiv DA-ban sz.cn
vedtek; tovabba disszociativ identitaszavarban szenvedo betegek emlekczcli
problemait vizsgalo esettanulmanyokon, vagy eseteinek sorozatain alapszik
[141-155] Ezek a vizsgalatok nagyon hasznosak, de nagyobb mintak sziik
segesek ahhoz, hogy a disszociativ amneziaval kapcsolatosan egyertelmubb
kovetkeztet6seket vonhassunk Ie. A klinikai esetekben a disszociativ amnezia
szamos formaban manifesztalodik. Ezek a DA tipusok megtalalhatoak az ’•
tablazatban. [156]
Kritchevsky es munkatarsai[144] standard neuropszichologiai teszlcklnl
vizsgaltak tiz beteget, akiknel a szemelyes eletiikkel es/v.igy az idenlitdsukk.il
kapcsolatos tartos, siilyos disszociativ amnezia alll I< nl Alial.inossagban .1
betegek jol teljesitettek az anlerograd nicnioii.i i< szhl-<-n \ n\ ilvanos <-s<-
menyekkel es a hires arcokkal kapcsolahc, lnr , u nhii inctnoi ial vizsgafo
E
о
z
E
о
z
о
on
О
on
о
on
ф Ф
on on
E
о
Z
П5
_Q
ZJ
5. tablazat A diss/cx i.itiv amnezia (ipusai
Lokalizdlt amndzia egy bizonyos idoszakia vagy egy bi/.oiiyOi i-.•iiK nyic valo
visszaemlekezesi keptelenseg (peldaul ongyilkossagi l>-ti> . vigy egy ко
riilirt idoszakra, peldaul a 12 eves kora elotti periodusi.i; vagy seininire sem
emlekszik masodik, harmadik osztalyos korabol stb.)
Szelektiv amnezia: keptelen visszaemlekezni nehany (de nem az bsszes) ese-
menyre, amely egy korulirt idoszakban tortent, peldaul egy harci esemeny,
vagy egy szexualis eroszak bizonyos reszeire stb.
Rendszerezett amnezia: keptelen visszaemlekezni az emlekanyag bizonyos ka-
tegoriaira, peldaul keptelen felidezni harmadik osztalyos koraban az otthoni
eletet, de emlekezik az iskolai tortenesekre; vagy keptelen emlekezni egy
bizonyos szemelyre, peldaul egy allitolagosan bantalmazo fiiitestverre.
Folyamatos amnezia: keptelen visszaemlekezni az egymast koveto esemenyekrc,
ahogyan ezek tortentek (azaz folyamatos anterograd disszociativ amnezia).
Ez rendkivul ritka, megjelenhet mint disszociativ pszeudodelirium, pszeu
do-demencia, pszeudo-amnesztikus-konfabulatoros szindroma.
Ceneralizdlt (slobdlis) amnezia: a teljes eletet, altalaban a szemelyes identita
sat is elfelejti a szemely.
Tematikus disszociativ amnezia: DID-ben vagy DDNOS-ban a kiilonbozo iden-
titas-allapotok fel tudjak idezni ugyanazon idoszakokat, de nem kdpesek
visszaemlekezni azokra az esemenyekre es/vagy temakra, amelyekre a tobbl
identitas allapot emlekszik.
DA: disszociativ amnezia; DID: disszociativ identitaszavar; DDNOS: mashovd
nem osztdlyozott disszociativ zavar
teszteken (amelyeket DA-ban szenvedo betegek egyedi memoriavizsgalal.i
ra mar korabban is alkalmaztak), a betegek kiilonbozo idioszinkrazias me
moria-deficiteket mutattak, de ezek a deficitek egyenenkent konzisztensnek
mutatkoztak. Azonban az egyik vizsgalati alany beismerte, hogy az anme
ziat szimulalta, ket masiknak pedig kiterjedt es tartos disszociativ amnezia
val rendelkezo alterei voltak. Ez az utolso eredmeny egybevag a disszocialn
identitaszavar szakirodalmabol szarmazo klinikai beszamolokkal, melyekben
disszociativ identitaszavarban szenvedd vagy DID vonasokkal rendelke/6
sulyos DDNOS pacienseknel generalizalt disszociativ amneziardl szamoltak
be. [43,44]
Altalanossagban elmondhato, hogy a disszociativ amneziaban az onelelraj
zi memoria deficit]e a kozponti jelenseg, amely mind az epizodikus, mi ml a
szemantikus aspektusokat erinti (azaz athatolhatatlan amnezia tapaszlallia(<>
a szemelyes identitassal es az elettortenet jelentos hanyadaval kapcsolatban)
Extrem esetekben aproceduralis memoriais erintetl lehet.1157| Az bncletraj/i
emlekek szubjektiv elhalvanyulo minosegevel cllentclbi n । diss/oc iativ ainm-
zia gyakran jol korvonalazott hatarokkal rendclke/ik i iz hal.irozoit ke/ilrl
es veg jellemzi: az emlekek egy spccilikus cl<'lkott.i vonatl о <>an liianyo/nak.
। ,i s/riiid) a/lilloin .n ml igy pi . il|l n 1 il. j'oi lajanak telide/eseie ki p
li 11 1221
Л/ и nil ilomban j in in oi '.mil и. uulu/i.nol s/olo bes/amolok legtobbj£-
I и ./< и pkS memoriaveszti s sokkal kilci icdlebb, mint a traumatikus elmenyek
^yvs aspcklusaira vonalko/o lokali/alt amnezia, amely akut stressz-zavarban
I’I4> ben jelentkezhet. A disszociativ amneziaban az dneletrajzi emlekezet
|уг.ч li lies korszakaira valo visszaemlekezesikeptelenseg a tipikus, aproblema
и и sak egy specifikus traumatikus esemenyre vagy egy traumatikus idoszakra
. ki nil liarcteri cselekmenyek sorozatara) vonatkozik. Altalaban a nyilvanos
। in. nyckkel kapcsolatos emlekanyag hozzaferheto, mig a privat esemenyek
«Hili l.e nem lelidezheto.[51,141,144,145,158]
Д disszociativ amnezia es a disszociativ fuga epidemiologiaja
। iltmiologiai vizsgalatok szerint [109,159,160] a disszociativ amnezia pre-
11 u мм 1,8-7,3% kozott van. Sar torok nokkel vegzett kutatasa jelezte a leg-
i i r>.ibb prevalenciat (7,3%). Ross kanadai vizsgalata szerint a disszociativ
шин zi.i a leggyakoribb disszociativ zavar (6,0%), mig mas vizsgalatok szerint a
। udik kggyakoribb (a DDNOS utan). Xiao 6s munkatarsai[161] kinai pszi-
i hi i и betegeket es gyari munkasokat vizsgaltak a DDIS kinai verziojaval. A
। у и i iuu11kasoknal a disszociativ amneziaprevalenciaja 0,2% volt, a fekvobete-
I in I s/intcn 0,2%-ot talaltak, a jarobetegeknel pedig 1,3% volt az elofordulasi
1L1 ч is.ig- (Megjegyzes: a pacienseket reszben az alapjan valasztottakki, hogy
• in nieii) iikben gyermekkori fizikai vagy szexualis bantalmazas szerepelt.)
i ouh i s munkatarsai! 162] kutatasukban egy problemas varosresz jarobeteg
I lllnl ч-m a 82 paciens 10%-a felelt meg a disszociativ amnezia diagnosztikai
oi. inimamak, es egyiknel sem teljesiiltek a disszociativ fuga diagnosztikus
। ii< i mm.и
\ disszociativ fuga prevalenciaja Kanadaban es az USA-ban 0%-os volt, to-
il 4 uuk korcben 0,2%, es 1,3% kinai jarobetegek eseten (disszociativ fugat a
t in и Ii kvobetegek es gyari munkasokkozott nem diagnosztizaltak).
Neurobiologiai adatok
\li"gi.m korabban is emlitettuk, a neurobiologiai adatok (amelyek genera-
li ill disszociativ amneziaban; disszociativ fugat koveto generalized! DA-ban
tn им Jo beiegek; valamint normal, igen hipnabilis, poszthipnotikus amnezias
Hj'iuk vi/sgalatabol szarmaznak) hasonlo neuronalis halozat mintazatokat
। ui iin.ik, mini amit a PTSD-ben kialakulo disszociacio eseten talaltak. Ezek
| I tg.dalok altalaban a temporalis/hippokampalis teriiletek frontalis lebeny
I li gailasai jelzik, val iniinl az okcipilalis kerget erinto gritlast, amelyrol ugy
mdnljuk. кареsnlalb.in all a/ i pi/odikus oiiclelraj/i emlekezet visszanyeresc
vel.fj 1,53,1 S i | 1-,/ck .1/ ad.ilok a luppokampus/ Ii<>ni di l< f< n\ all.ili gall.i
sa - hasonloak ahhoz, amit Anderson es nninkalai'. 11 a iji< jn«>i ia szupress/id
vizsgalataik soran lelrtak.[ 163 J Anderson es nuinkatai sai liipon zisc szerini az
altaluk len t neuronalis halozat alapot szolgaltathal a nem knant emlekek el
nyomasanak megertesehez.
A disszociativ amnezia dimenzionalis es szubjektiv
fenomenologiaja
Disszociativ amneziaban az „elfelejtett” oneletrajzi informaciok „benne van
nak” az elmeben, de a tudatos elme szamara nem hozzaferhetoek. Bar az elk<
rilles, az ellenallas es a pszichologiai „keszenlet” szeszelyeinek kiszolgaltaloii.
a valddi disszociativ amnezia elvileg megis mindig visszafordlthato. Az einki
rendelkezesre all, de nem hozzaferheto. Ennek ellenere a szemely erzelmi re
akcidit es viselkedeset a disszociativ informaciok anelkul is befolyasolhalj.ik,
hogy tudatosan felidezhetoek lennenek. Ami nem lathato, az nines szamiizvi
az elmebol.[164-166] Hasonlo modon, a disszociativ informaciok ideiglenesen
hozzaferhetove valhatnak a tudatos felidezes szamara, aztan redisszocialodnak
A redisszocialodast gyakran arra az idoszakra vonatkozo amnezia kiseri, ami
kor az emlek tudatosan hozzaferheto volt. Ez mind a pszichoterapia, mind a
mindennapos interakeiok soran elofordulhat.
Ezen jelensegek alapjan nehany kutato es klinikus arra a kovetkeztetesre jn
tott, hogy a szemelyek amneziarol szolo beszamoloi szinleltek vagy hamisak
Valojaban eppen ellenkezoleg, a disszociativ amneziaval rutinszeriien tarsulnal-
az erzelmekre es viselkedesre kifejtett indirekt disszociativ hatasok.[166| Sol.
ugyanez a jelenseg a kognitiv zavarokban kialakulo amnezia bizonyos formal
nal is megfigyelheto. Peldaul kutatasok kimutattak az implicit tanulas jelenlchl
hippokampalis leziokban szenvedo amnezias szemelyeken[167,168] es „vakl.i
tas” soran. A vaklatas soran a kortikalis vaksagban szenvedo szemely a velel Irn
nel jobb szinten tud vizualis ingereket megkiilonboztetni.[169] A disszoci.u ю
soran tapasztalhato explicit emlekek elohlvasaval kapcsolatos nehezsegek v.i
loszinuleg tul nagy hangsulyt adnak a kerdeses informacio elerhetetlenscp-
nek. Peldaul azok a traumatikus elmenyek, amelyek nem teljesen elerlielot !*
az explicit felidezes szamara, hatast gyakorolhatnak a szemelyre: egy lifllx n
megeroszakolt no keriilni fogja a lifteket annak ellenere, hogy nehezsegel ok<>/
szamara, hogy emlekezzen a tamadasra. Olyan esetekben, ahol a disszoci.il l\
amnezia a szemely jelenlegi eletenek konfliktusaibol vagy nem megfeleld vise!
kedesebol szarmazo distresszel is kapcsolatban all, keveredhelnek a disszoi i.il h
es a szinlelt elemek, megnehezitven a differencialdiagm'>/isl.| 15'11 Vegul, mn < I
a disszociativzavarban szenvedo betegeknek jol kidolj-o/oii shalcgi.iik v.um.il-
arra, hogy tavol tartsak maguklol a diss/ocbdl infoim.i< kA ,n nem rilka, hop
az amnezias szemely meg onmaga efol is < h<jii a/ mm. zi 1 h ic/csel.
Копки In<hl.r.
i iniiis cs i\lilslein| I 7()| 21 olyan р.п icir.t vizsgalt, akik leljesilcllek a DSM-
III It |'s/i< liogc:n (ihss/o.i (i\) nniu /ia diagnosztikai krileriuniait. A betegek
li iszih iat iv zavarokkal ktizdd рас icnsek szamara kialakitott magas progresszi-
I и t и (entrumban ies/csiillck kezelesben. Apaciensekakut, friss, valamint ko-
i 'bbi disszociativ amneziaban szenvedtek, Loewenstein konceptualizaciojahoz
h । "i।loan, mely szerint a disszociativ amnezia megjelenhet akut, florid forma-
I m is (rendszerint generalizalt DA-kent, vagy intenziv, szelektiv, az elettorte-
iii tn \ agy az identitasra vonatkozo amneziakent), es rejtett formaban is, ahol a
* u o-14 kt iv emlekezetvesztes a szemely eletenek diszkret epizodjaira vonatko-
il | H21 Ezeknek a betegeknek szamos tarsuld tiinete volt: deperszonalizacio,
ini nl.ii/avarok, szerhasznalat, szomatoform tiinetek es szemelyisegzavarok,
I >b и i /ck a komorbid allapotok a magas progresszivitasu kezelest megkivand
il ns allalanos korlefolyassal is osszefiigghettek.
\ kntalasokba bevont DA szemelyek nagy aranyban szamoltakbe gyermek-
", li/ikai es szexualis bantalmazasrdl. Azonban az amnezias paciensek sza-
hiii klinikai szempontbol kiildnboztek a disszociativ identitaszavarban szen-
I i I" legektol, peldaul ritkabb volt koriikben a gyermekkori traumatizacio,
il.ii .nnyabb pontszamot ertek el a DES kerdoiven, es ritkabban fordultak eld
и ' id lianghallasok, onsertesekes fuga-epizodok. Ugyanakkor ezen kutatas so-
i in in hi hasznaltak a disszociativ zavarokra vonatkozo strukturalt diagnoszti-
I и inti ijukat, es nem szamoltakbe a komorbid PTSD aranyardl.
j'"‘.s es munkatarsaiketszazegypszichiatriaimagankorhazbanbennfekvd be-
t vi/sgaltakmeg[171] aDDIS-sel,[66] aDSM-IV Strukturalt klinikai interju
I.....ativ zavarokra vonatkozo kerdeseivel (SCID-D),[68] es klinikai interju
I г 'I lent. A vizsgalati eszkoztol fiiggden a betegek 7,3% (SCID-D) vagy 13,4%-
l )i )IS) lelelt meg a disszociativ amnezia diagnosztikai kriteriumainak. Azon-
", । disszociativ amnezia (es a deperszonalizacids zavar) reliabilitasi mutatoi
। "ibl, ni.isnak bizonyultak a ket strukturalt interju es a klinikai interju tekinte-
1 В n (,i klinikai interju segitsdgevel nyert DA prevalencia 11,5% volt). A paci-
" I egy alcsoportja mind a disszociativ amnezia, mind a deperszonalizacids
и diagnosztikus kriteriumait teljesitette, es igy vagy mindket betegseg kate-
। к ib.i be kellett sorolni oket, vagy a mashova nem osztalyozott disszociativ
и di.ignozist adtak meg nekik. Ross es munkatarsai szerint ezek a paciensek
I 1 d jobban illenenek egy tagabb disszociativ diagnosztikai konstruktumba,
11 koi nem kellene belekenyszeriteniink oket egy rezidualis kategoriaba.
Osszefoglalas
lil< ii. । leiiii adalok oss/esseget tekintetbe veve azt ajanljuk, hogy a disszo-
||iii!\ lumezia mint diagno/is maradjon meg a DSM-5-ben, es ne rendeljiik
nt i ak diagnosztikai katcj'oir i ala A disszocialiv iinnc/iarol bebizonyoso
doll, hogy sokkal koinplexehb cs sokohlahibb jclcir.i g iniiii .1 ..pc. ilikns I1.111
nia-cnilekek egyes reszeivel kapcsolalos leliddz.es hi.inya, .|j 1 I’lSD recs.iz
akut stressz-zavarra jellemzo. Enielletl az epideniiologiai, .1 Icnonienologiai, .1
pszichometriai es a neurobioldgiai adatok is alatamaszljak, hogy a disszoi i.iln
amnezia tovabbra is diagnosztikus kategdriakent szerepeljen.
Tovabbi kutatasok seglthetnek a disszociativ amnezia kiilonbozo incrje
lenesi formai es a disszociativ identitaszavar kozotti kapcsolat tisztazasab.ni.
valamint a disszociativ amnezia es a DDNOS kozotti hatarok vilagossa icicle
ben. Lehetseges, hogy azt fogjuk talalni, hogy a disszociativ amneziaban szen
vedo paciensek egy alcsoportjanal elofordulhatnak olyan tarsuld disszocialn
tiinetek, mint peldaul a deperszonalizacio, a spontan transz es a disszocialn
eletkor-regresszio. Vegiil tovabbi vizsgalatok segithetnek annak eldontesebcn.
hogy a PTSD-ben vagy az akut stressz-zavarban szenvedo betegeknel mikoi
kellkomorbid DA-t is diagnosztizalni. Egy masik lehetoseg a PTSD disszocialn
altipusanak a DSM-5-be valo befogadasa, ami leegyszerusitene a diagnoszl ikir.
dilemmakat. [50] Ugyanakkor mivel a disszociativ tiinetek es a (legtobb) egyeb
PTSD tiinet a pszichopatoldgia eltero dimenzidit kepviselik (noha mindegyih
osszefiigg a traumaval), azt ajanljuk, hogy valamennyi lokalizalt amnezia esc
ten adjunk disszociativ amnezia diagnozist.
A disszociativ amnezia iij, DSM-5 szerinti definicidja
A folyamatos egyeztetesek alapjan a DA definiciojanak konzervativ ujrafog.il
mazasa a kovetkezo: a disszociativ amnezia soran a szemely keptelen arra, hogv
fontos, szemelyes informaciokat (melyek sokszor a traumaval kapcsolalos.il..
es nem illeszkednek a szokvanyos feledekenyseghez) felidezzen. A disszocialn
amnezia alapveto jellemzoje az dneletrajzi informaciok tudatos felidezesciick
keptelensege, amelyeket (1) sikeresen kellene tarolni a memdriaban (2) es noi
malis esetben konnyen felidezhetoeknek kellene lenniiik.
2. kerdes: Az adatok osszessege alatamasztja-e, hogy a disszociativ lug.i
(DF) kiilonallo diagnosztikus kategdriakent szerepeljen a DSM-ben? Vagy e/l
a diagnozist torolni kellene? Vagy a disszociativ fuga jobban ertelmezhelo < g\
masik disszociativ zavar alesetekent, peldaul a disszociativ identitaszavar v.ig>
a disszociativ amnezia (ha a disszociativ amneziat tovabbra is disszociativ z.i
varnak tekintjiik), vagy a mashova nem osztalyozott disszociativ zavar cgyil
alesetekent?
A DSM-IV-TR, valamint a BNO-IO disszociativ amneziara es disszoi i.iln
fugara vonatkozo diagnosztikus kriteriumai a 3. tablazatban olvashatok.
A BNO-IO szerint a disszociativ amnezia a disszociativ fuga egyik leg|<
lentosebb alkotoeleme (disszociativ fuga Л kiilerinni) Annul koiabban enih
tettiik, a BNO-IO hangsulyozza, hogy a disszoi i.iln ..../1.1 cs a disszoi i.iln
fuga a jelenlegi slresszorokra adoll aknl v.d.iszl i ul к l> nil < J \ I >SM IV lit
szerint a disszociativ ainnczia cs a ihsszuci.iln I iig.i n < li)).;gcsln ii alln.ik, Jr .1
.I|,s» /<>> I II l\ llll'.lll.lll к 1. 11.1 Ll 11< • .mill. 1.1 ,1 gt..ill/.ill (llsS/Ol l.ltlV .HIlllC/l.lIlO/
ig .i lokali/all ih.ss/m i.ili\ .iniiii 1.1 .illi.ilolh.il.ill.iii lorinAiboz hasonlo, 6s az
lib nul.is inegvallo/asa is di.ii.4ios/likus ki ilci ninikcnl szerepel.
iscvcs s/is/lcinalikus adat all rendclkezesre a szakirodalomban adisszociativ
ft, iv.il 1 ipcsolalosan. Az adalok elsosorban kis eset-sorozatokbol es egyeni
I leu isokbdl szarmaznak. A legnagyobb szamu eset-sorozatot Fisher kozol-
|< ,\/ 11л1() es evekben.] 172,173] Coons friss publikacidjaban ot disszociativ fu-
.li.tii szenvedo ferfi esetet ismertette.[174] Hacking szocial-tortenelmi tanul-
ili in) iban a 19. szazad vege fele Franciaorszagban a ferfiak koreben elofordulo
Ь oeialiv fuga „jarvanyrol” irt. Ekkortajt volt intenziv a nok koreben elo-
Inidulo biszteriaval es multiplex szemelyiseggel kapcsolatos erdeklodes.[175]
oiib.m ezeknek a „szokevenyeknek” a disszociativ zavarok modern koncep-
|i iliz.i' iopihoz valo viszonya nem tisztazott.
11 vel a disszociativ fugat mint tiinetet a disszociativ identitaszavarban szen-
do paciensek szisztematikus vizsgalataiban megemlitik[L76], es tudott, hogy
। di»s/o< iativ fugamennyire ritka, ezert (a jelenlegi vagy multbeli) fuga klinikai
пн gallapilasa nagyobb valoszinuseggel jelzi a disszociativ identitaszavar jelen-
li li I mint az onallo fugat. A statisztikai valoszinusegnekmegfeleloen atapasz-
i ilt I Imikusok azt figyeltek meg, hogy sok disszociativ fugaval diagnosztizalt
। b tens valdjaban inkabb komplex disszociativ zavarban szenvedonek, altala-
I tn disszociativ identitaszavarral rendelkezonek tunik (ahol egy amnezias sze-
i I r.i g allapot jon letre, aki megfutamodik a szemely aktualis koriilmenyei
. J. d is, cs elmenekiil a sajat identitasatol is).[43,177]
H.ii .i disszociativ fuga korabbi koncepcidi egy iij identitas letrejottet felte-
I lek. nincsenek olyan szisztematikus adatok, amelyek ezt alatamasztanak.
Мщ \ isel Bourne klasszikus fuga esetet is - aki elhagyta otthonat, honapok-
kii I < subb uj neven elve talaltakmeg, s nem emlekezett a multjara - eredetileg
i I . tins ludatossag” egyik esetekent irtakle, nem fugakent.[178]
I b rung Fast es munkatarsai[145] egy olyan paciensrol szamoltak be, akinel
ini lyes elettortenetevel kapcsolatosan athatolhatatlan retrograd amnezia
.ri. nil< /ell ket hetes fuga utan. Annak ellenere, hogy az esettanulmany egy
i..( t rpi/odon alapszik, a pszichometriai es neurobioldgiai adatok sok tekin-
|‘||н n .1/ intenziv, retrograd disszociativ amnezia eseteihez hasonldak (lasd
I nli I>1>)
> и/i login Iva, keves szisztematikus adat all rendelkezesre a disszociativ
in Ui s/envedo paciensek allapotanak legtobb aspektusaval kapcsolatban.
t .hi held adatok szerint sok disszociativ fugaban szenvedo beteg teljesiti a
i ... i.iti\ identitaszavar diagnosztikus kriteriumait, es a fennmaradd DF-
p i. ii nsck jelentos resze nem kiilonbozik a sulyos retrograd, lokalizalt vagy
in । di/.di disszociativ amneziaban szenvedo betegektol, legalabbis miutan a
1ц > pi/<id vegel er.[ 132,177,179]
i к alapjan azt ajanljuk, bogy a 1 )SM 1 V-Tll disszociativ fuga kategoriajat
iniiii onallo diavjios/likii, cntilasi lavolilsuk el a disszociativ zavarok koziil, es
ч di /<ц ialiv ainnczi.ik .illipus.iki nl soroljuk be
lov.lbbl klll.ll.lsok s/llksi gcsck, hogy lis/l.i. if I di inl.lln HIllK'/l.l .1
disszociativ idciililaszavai cs a jelenlcg DDNOS mil cihhnr/clt cschk кар
csolatat. Tovabba azt javasoljuk, hogy a DSM 5 s/o\< gcs i< s/< ivs/lclcseu is
mertesse a disszociativ amnezia kiilonbozo altipusail, kozoiink .1 disszociativ
fugat is, amint az a 6. tablazatban lathatd.
6. tablazat: A disszociativ amnezia javasolt diagnosztikus kriteriumai a DSM 5-bcn
______________(300.12)____________________________________________________________
A A fontos szemelyes (altalaban traumatikus vagy stresszel osszefuggo)
informaciokra vald visszaemlekezes keptelensdge, mely elter a szokvanyos
feledekenysegtol. Az amnezia lehet lokalizalt, szelektiv, szisztematikus,
folyamatos, tematikus vagy generalizalt. Megjegyzes: Ket alapveto forma
ja van a disszociativ amnezianak: (1) lokalizalt amnezia, amely specifikus
esemenyekre, vagy esemenyre vonatkozik es (2) generalizalt amnezia,
amely az identitasra es az elettortenetre vonatkozik. DF akkor all fenn, h«i
a generalizalt amnezia celiranyos utazassal kisert.
В Ez a zavar nem kizarolag, DID, PTSD, ASD vagy szomatizacios zavar soran
jelentkezik, es nem tulajdonithato pszichoaktiv szer kozvetlen elettani
hatasanak (drog-abiizus, gydgyszer) vagy neuroldgiai vagy mas altalanos
egeszsegi allapotnak (amnesztikus zavarnak, vagy mas kognitiv zavarnak).
C A tiinetek klinikailag szignifikans szenvedest vagy a szocialis, foglalkozasbc
li, vagy a mukodes mas fontos teriileteit erinto karosodast okoznak.
DA: disszociativ amnezia; DF: disszociativ fuga; DID: disszociativ identitasza
var; PTSD: poszttraumas stressz-zavar; ASD: akut stressz zavar
A disszociativ identitaszavar (DID) diagnosztikai
kriteriumainak attekintese es revizioja
Sziikseg van-e a disszociativ identitaszavar diagnosztikus kriteriumainak meg
valtoztatasara? Es ha igen, a diagnosztikai kriteriumoknak politetikus, kcvcii
poli- es monotetikus format kellene kovetnilik, vagy maradjon a monotelikui
kriteriumrendszer bizonyos modositasokkal?
A DSM-IV-TR disszociativ identitaszavar diagnosztikus kriteriumai a k<>
vetkezoek:
Disszociativ identitaszavar (300.14)
A Egy szemelyben ket vagy tobb kiilonbozo s/emclyr.cg/'./cnK-iyi-.cci.illapot lel<v<-
se (mindegyik onallo, sajat es viszonyl.ig i.iih'r. rs.'lilthl. vl-./onynl.isi cs gotidol
kodasi rendszerrcl bn, mind oum.iv.i. muni I'ulvil.H' vi-.miivdi.inj
I •’111 •ly'l1 ko.ul I".' il.ilib | < il libii, .. |i .Itiyil 1'1. il |<‘L*l i'll a 111 >/ □ .1 ./(iiielyi
V>il it11>-Iу lontos s/eitK-lyi”. mb и in n ци i v.ilii viyi/.iemlekezosi keplelenseg, amely
ini kiU-tjcdt ahhoz, hogy a •.znk.i'.ii'. i<-l«•<l<*k<чlyseygel megmagyarazhato legyen.
11 Az ivar nem tulajdoinlh.itop zu hn.ikl iv szei kozvetlen elettani hatasanak (pelda-
ul „blackout” [atmeneti teljes tudat es emlekezetkieses] vagy zavart viselkedes
nlkuhul intoxikacio alatt), vagy altalanos egeszsegi allapotnak (peldaul komplex
। in i.iiis epilepszias roham). Megjegyzes: a gyermekeknel a tiinetek nem tulajdo-
iiiih.itoak kepzeletbeli jatszotarsnak vagy egyeb fantaziajateknak.
\ BNO 10 nem ad meg diagnosztikus kriteriumokat, de a disszociativ iden-
l U .in.- ivarral kapcsolatosan az alabbiakat allitja: „Alapveto jellemzoje ket vagy
lol'b kiilonallo szemelyiseg Jetezese egy egyenen beliil, es egy idoben csak egy
к llirift. Mindegyik szemelyiseg komplett, sajat emlekekkel, viselkedesekkel
pi< Rienciakkal; ezek markansan elterhetnek az egyetlen premorbid szeme-
1)1 .11< >1” (161 .o.). A BNO-10 disszociativ identitaszavar leirasa nem gyermek-
Hiih zdetii komplexposzttraumas fejlodesi zavarkent ertelmezi e betegseget.
I । и i as nem veszi figyelembe a DSM-Ш megjelenese 6ta sziiletett disszocia-
iv,n okkal kapcsolatos kutatasi eredmenyeket. Ebbol kifolyolag mi a DSM-
I R diagnosztikai konstruktumara fokuszalunk.
disszociativ identitaszavar DSM-IV-TR szerinti diagnosztikus
kriteriumainak attekintese
li s/oi taliv identitaszavar DSM-IV-TR szerinti kriteriumaival kapcsolatos
I mil'll tasaikat ot pontban foglaltak bssze a kutatok. (1) A kriteriumok nem
J li nicgleleloen a DID komplex klinikai jelensegeit. (2) A kriteriumok nem
। ]чч ihkusak a klinikumban valo alkalmazashoz. (3) Az egyik alter-identi-
'I । ni.isikba torteno (konnyen eszlelheto) viselkedesvaltas viszonylag ritka
к Hi >lih disszociativ identitaszavarral kiizdo paciens eseteben. (4) Ennek az a
ii ill r/menye, hogy magas a teves negativ disszociativ identitaszavar diagno-
'i i) a, cs ezzel egyiitt elfogadhatatlanul magas a mashova nem osztalyozott
ь m.1 il iv zavar diagnozis rataja. (5) A kriteriumok koziil kizartak a patolo-
• iiicgs/.illottsag elmenyet, ami a disszociativ identitaszavar nagyon gyakori
и m ./kiiliuialis formaja.
[ |!ii| I hnikus es kutato velemenye szerint a DSM-IV-TR diagnosztikai kri-
। mm и nem niegfeleloen irjak le azokat a disszociativ tiineteket, amelyek a
i. in mliv idenlitaszavarra leginkabb jellemzbek.[7,180] A kutatasok ismet-
b u nyolc disszociativ tiinet jelenletet dokumentaltak disszociativ iden-
। о и ban (lasd 8. tablazat), amelyek koziil csupan kettot ragadnak meg a
I l\ I'R diagnosztikus kriteriumai. Szamos kutato azt siirgeti, hogy eze-
luvabbi disszociativ lunclcket vonjak be a DSM-IV-TR reviziojaba vagy
I liiiMii'M'be, es a/ igy kicgeszilelt kriteriumok szerepeljenek a disszociativ
identilaszav.il DSM > heli inegh.it.iioz.is.in.il. Dell a/l .illiii.i ln> ' a dv,s/o< i
aliv idcnlilaszavar ezen jol dokninent.ill (nuclei kepezil dj о 1 In lunilk
olyan patognonukus niintazatal, melyek egyedid a DID n |< Ik m/6<k.| 1811
Nehany kutatd a DSM-IV-TR-ben szereplo DID kiiteiшток klinikai hasz
nossagaval kapcsolatos aggalyanak adott hangot, miszerint keves.se hasznallui
toak fel a betegseg diagnosztizalasahoz. Peldaul Latz es m unkatarsai a DSM IV
kiadasa utan ezt mondtak: „Mi meg mindig bizonytalanok vagyunk abban,
hogy mely specifikus klinikai kriteriumokat alkalmazzuk a diagnozis megallapi
tasa soran”. [182] (1348.0., kiemeles a cikk szerzoi altal) Coons es Chu hasonlo
szellemben ervelnek, szerintiik a disszociativ identitaszavar diagnosztiziilas.il
jelentosen segitenek az olyan diagnosztikus kriteriumok, amelyek megleklo
modon tiikrozik a DID tipusos poliszimptomatikus megjeleneset.[183]
A disszociativ identitaszavar diagnosztizalasaval kapcsolatos legfrissebb al
tekinto tanulmany hangsulyozza ezen zavar poliszimptomas megjelenesel es
az tin. „disszociativ felszinnek” (surface) nevezett rendkivtil finom jelensegcl
(637.0.), amelyet a szakertok arra hasznalnak, hogy eszleljek az alter-idenli
tasok jelenletet.[184] Vegezetiil, mind Kluft[185], mind Dell[75] megjegye/i<.
hogy a DSM diagnosztikus kriteriumai a disszociativ identitaszavar diagndzts.il
teljesen azoktol a klinikai jelensegektdl teszik fuggovt', amelyek ritkan fordid
nak eld, es ha meg is jelennek, az esetek jelentos reszeben nehezen eszlelhetock
Konkrttabban, a disszociativ identitaszavar diagnozisa azt kivanja meg, hogy a
klinikus megallapitsa „ket vagy tobb kiilonallo szemelyiseg vagy szemelyiscg.il
lapot jelenletet”, akik„felvaltva iranyitanak” (DSM-IV-TR A es Б kriteriumai)
Azonban ugy tunik, hogy a legtobb DID-ben szenvedo paciens ritkan ,,vall‘
nagyon latvanyos modon. Tovabba, amint Latz es munkatarsai megjegyeztck,
a DSM-IV-TR diagnosztikai kriteriumai keves utmutatast nyujtanak ahlioz,
hogy meghatarozzuk, mikor van valojaban jelen „ket vagy tobb kiilonallo sze
melyiseg”, melyek „felvaltva iranyitanak”. [182]
Mind a klinikai kutatasok, mind az epidemioldgiai vizsgalatok rendszeresen
azt jelzik, hogy a DDNOS kategdria vagy a leggyakrabban elofordulo diss/o
ciativ diagnozis, vagy az egyike a leggyakrabban elofordulo disszociativ diag
nozisoknak.[9,160,162,186] Spiegel es Cardena[164] a DDNOS diagno/isok
aranytalanul magas szamat tekinti a DSM-5-ben megoldando legnagyobb
problemanak. A mashova nem osztalyozott disszociativ zavar attekintcsc es
elemzese soran az a megallapitas sziiletett, hogy a DDNOS esetek tobbsege vn
lojaban nem diagnosztizalt (vagy rosszul diagnosztizalt) disszociativ identilas
zavar eset. [7,181]
Ezzel kapcsolatban a Hollandiaban zajlo nagy disszociativ zavar kutatasuk.il
kommentalva a kovetkezoket irtak le a kutatok:[187] „Vegiil szeretnenk meg
jegyzest fuzni a kutatasban resztvevd DDNOS diagnozissal rendelkezd bvi<-
gekkel kapcsolatban. Ezeknek az eseteknek a nagy reszeben az MPD (Mullipli
Personality Disorder, multiplex szemelyiscgzavar) di.ignozisr.i gy.makodlunk
mar akutatasiinterjii soran (melyel aszonban nem indiuk m< gcrdsilcni). Ezd<
ben az eselckbcn a mashova nem os/t iljnzoli d, niiilr ai u diagiidzr.l
illlhilhlllk Icl. L’.u tdl.Ul |obl l< inn ! |l< It MI'I) lol bcs/i'llli. llogy megkll
louho/ivihi'ssuk e/< ket ,1/ < .(t( I । I .1/ ti'.i, i alipusos csclcklol. Л/ egy eves utan
Invites soi,in 24 I >1 >N< )S n.il ili.ig.nos/Li/.ili p.uieiis ko/.iil hus/rol nyerliink
t.n ibbi mfomiAciol \ hu-.zbol 19 p.uicns MP1) diagnozis! kapott a mashova
u- iij osztiilyozolt <liss/oi i.Uiv zavar diagnozisa helyett a kezelojetol, akik a ku-
I'hi illo alter szenielyisegektol leirast tudtakadni.” (120-121.0.).
I'ovahha, a patologias megszallottsag elmenyet, amely a disszociativ iden-
fit is/.ivai nagyon gyakori kifejezodesi modja a vilag kiilonbozo kultiiraiban,
I >Sk I 1V-TR diagnosztikai kriterium-rendszere nem tartalmazza. A disszo-
l iti\ transz zavarokrol szolo fejezet ezt a kerdest a kesobbiekben reszletesen
i ng)ulja.
О hat a DSM-IV-TR diagnosztikus kriteriumai a disszociativ identitaszavar
• ily.in klinikai megjelenesi formaira hivatkoznak, melyek nehezen eszlelhetok
1 nloiiosen egy atlagos klinikus szamara, aki talan nem is ismeri a disszocia-
iiV identitaszavar legjellemzobb tiineteit. Feltetelezhetd, hogy ez sok al-negativ
Din diagnozishoz, tovabba sok al-pozitiv DDNOS diagnozishoz vezet, vagy a
It t <к i.it iv zavarok egyaltalan nem kerulnek diagnosztizalasra.
Felul kell-e vizsgalni a disszociativ identitaszavar
diagnosztikus kriteriumait?
disszociativ identitaszavar diagnosztikus kriteriumai az eredeti DSM-III
It ipnos/tikus kriteriumaibol szarmaznak, de az alapveto harom reszbol allo
nioiioielikus struktura megmaradt. A DSM-III-bol a DSM-III-R-be, majd a
DM I \ TR-be torteno fejlodes harom fo valtozast jelentett.
I l-.okent a szemelyisegeket (identities) „komplexkent es integraltkent” ir-
l ll l< melyek egyeni viselkedessel es „szocialis kapcsolatokkal” rendelkeznek.
\ iiiodositiis soran a szemelyisegeket az informacid-feldolgozas kozpontjaikent
|1ч j. oll.ik. A masodik apro valtoztatas a DSM-III-R-bol a DSM-IV-TR-be
i du л menet soran tortent, a kontroll vonatkozasaban: az eddig (a DSM-III-R-
I" n) „dominansnak” vagy „teljes egeszeben kontrollalonak” nevezett identita-
•I ineghatarozasabol a „teljes” kifejezest elhagytak. Ez a valtoztatas implicit
Ion Ichetdve tette, hogy a kontroll passziv befolyasoltatas reven is erve-
nyesulliessen. Harmadreszt, a DSM-IV-TR bevezette az amnezia kriteriumat,
। • hen ,i/.6rt, hogy minimalizalja a teves diagnozisok szamat, de azert is, mert
• ihsszoi iativ identitaszavar amnezia nelkiil nagyon ritkan fordul eld.
Ь lenleg, a disszociatividentitaszavar fenomenoldgiajaval kapcsolatos sokkal
ч ipol>b adatbazisnak koszonhetoen a munkacsoportnak azt kell eldontenie,
Inigy (1) vagy megtartjuk a DSM-IV-TR kriteriumokat (lasd fentebb) talan
Ii l>h valtozialasokkal, vagy (2) feliilvizsgaljuk a kriteriumokat a kutatasi ada-
। il mi alapuld monolelikus politelikus tiinetesoportok kialakitasaval, amelyek
'I " oibaii slruklurall intci iiikbol (DDIS, SCID D) vagy atfogd diagnosztikus
nlи s/.miolo Kei doivikl io| (M11)) szarmaznak.
A DSM IV 1R diagnosztikus kritei1uin.nl <-t into u.igyobb
valtoztatasok mellett szolo eivd'
Ketfele ervesoportot sorakoztatunk fel a DID DSM 1\ I R ki ilei iumainak
nagyobb valtoztatasa mellett: (1) politetikus erv, (2) klinikai hasznalhatosagra
vonatkozo erv.
Politetikus erv: A leggyakoribb mentalis betegsegek jelentos reszenel a DSM
III—R es DSM-IV-TR felhagyott a monotetikus diagnosztikai kriteriumok
hasznalatdval. A legtobb zavar eseteben politetikus vagy kevert monoteli
kus-politetikus diagnosztikai kriteriumokat fejlesztettek ki (peldaul a PTSD
nel). A monotetikus (altalaban 2-4 szamii) kriterium azt kivanja meg, hogy
az osszes kriterium teljesiiljon a diagnozis felallftasahoz. Ezzel ellentetben a
politetikus vagy kevert mono- es politetikus forma eseten nehany kriterium
teljesiilese is elegendo a diagnozishoz. Altalaban dt vagy tobb tiinet sziikseges,
amelyek tobb kiilonbozo alkategoriaban szerepelhetnek, peldaul 3 tiinet telje
siilese az A kriteriumbol, 2 tiinet a B-bol stb. Dell[ 180] szerint a monotetikus
kriteriumok sok hatrannyal rendelkeznek. Azt allitja, ezeket sokkal nehezebh
alkalmazni, es ebbol kovetkezoen a klinikusok nagyobb valoszinuseggel hagy
jak figyelmen kiviil. [188] Ennek koszonhetoen a monotetikus meghatarozasok
mestersegesen alacsony gyakorisagi mutatokat, azaz magasabb aranyu al-ne
gativ diagnozist eredmenyeznek, mint az alternativ tipol6giak.[189] Dell azl
javasolja, hogy a DSM-5 vegyes monotetikus-politetikus kriteriumrendszerl
tartalmazzon a disszociativ identitaszavar diagnosztizalasahoz.
A DSM-IV-TR disszociativ identitaszavar kriteriumainak jelentosebb valtoz
tatasa mellett szolo erv a klinikai hasznalhatosag szemszogebol: Ennek az
ervnek az a lenyege, hogy a DSM-IV-TR disszociativ identitaszavarrol szolo
A es Б kriteriumanak klinikai hasznalhatosaga korlatozott. Ezek a kriteriumok
esupan a disszociativ identitaszavar definicidjdt tartalmazzak (ket vagy tobb kii-
lonallo szemelyiseg jelenlete), ahelyett hogy azt irnak le, hogy ezek az alternalo
identitasok hogyan mutatkoznak meg a klinikai vizsgalat soran. Raadasul, a
ket vagy tobb „kiilonallo” szemelyisegre helyezett kizarolagos hangsuly is prob-
lematikus, mivel a disszociativ identitaszavar kiilonallo identitasai tobbnyire
nem jelennek meg az interjii alatt, es ha megis, a „kiilonalldsagot” sok esetben
nehez felmerni. [181,190]
Kluft es Dell szerint[181,188] a DID eseteknek esupan 15%-a mutat a diag
nosztikus interjuk soran konnyen megfigyelheto alter szemelyisegeket. A fenn
marado eseteknel ritkan jelennek meg egyertelmuen azonosithato identitasok,
kiveve, amikor ezek a paciensek krizisben vannak. [89] Kluft a „diagnosztizalha
tosagi ablak” kifejezest hasznalta a DID betegek felreerthetetlen valtasai latens
termeszetenek leirasara.[191] A klinikai hasznossag mellett szolo erv szerint a
disszociativ identitaszavar diagnosztikai kriteriumainak ket alapveto jelenseg
rendszert kellene tiikroznie: (1) a DID korjcl/6 luncU t ( ill* i identitasok, akik
valtanak) es (2) a DID tipikus klinikai nicgicleiiCsi iorinai.il Mi a diss/ocialiv
iil< ntil.r./.ix .u I ipujiг. {• tin пн । i« Ь । h и 11i.i| i Кi I 1,111.1 adalhalmaz .iih.i
1 r./l <11 < a ki i Лем < Dell ’ '•! ill ihi.iIiv lilt nlil.r.zaxarb.in szenvedo bclcggcl
Illicit MlD.iilat.nl nji arl< iiii'.'m a I >11» |>.n к и ak hcl Icggyakoi ibb liinclenek
Iiptisos klinikai nici'jeli ni sr a km itkizo: (I) ismclIddiVvisszalero amnezia (2)
। well alleracio szubjektiv clineiiye (I) kontrollalallan, disszocialt viselkedes
vugy bcszcd clolordulasa ( I) ket szell allapol kozotti belso kiizdelem elmenye
(S) deperszonalizacio (6) a gondolatok betevese, gondolatok elvonasa es (7)
ponlan Iransz. Ezek kozill a tiinetek koziil a DSM-IV-TR disszociativ identi-
। is/avai kriteriumai csak egyet tartalmaznak, a disszociativ amneziat.
\ disszociativ identitaszavar tipusos klinikai megjelenese a DID modern
। inpn ikus irodalmanak attekintesebol is megismerheto. Az emlitett iroda-
loin szisztematikus attekintese hasonld eredmenyeket mutat, mint Dell MID
ilapii elemzese. A 7. tablazat a disszociativ identitaszavarban szenvedo paci-
. nseknel elofordulo nyolc disszociativ tiinet szazalekos kozeperteket mutatja.
kz adatokat olyan kutatasok soran nyertek, amelyek a DSM-Ш megjelenese
ui.in sziilettek: amnezia (100%), szelf-alteracio (98%), elsorangu tiinetek (94%),
li.uighallasok (92%), transz-allapotok (91%), szomatoform tiinetek (83%), de-
pi rszonalizacid (77%) es derealizacid (63%).
Mindket DID jelenseg-sorozatnak (azaz a korjelzo valtas (switching) jelen-
a i',cnek es a disszociativ identitaszavar tipikus klinikai prezentaciojanak) alkal-
ni.i aiak kell lennie a DID diagnosztizalasara. A klinikai hasznossag erve szerint
izoiibaii a disszociativ identitaszavar tipusos klinikai megjelenesi formaibolki-
।l.ikHott diagnosztikus kriteriumok preferalandok. Miert? Azert, mert a nyilt
ih.is jelensege nagyon ritka. Az egyetlen kutatas, amely a valtas gyakorisagat
mci ie fel, azt jelzi, hogy az onbevallott valtas viszont meglepoen gyakori.[192]
S-iinos mind a klinikai tapasztalatok, mind a szakertoi velemenyek azt mutat-
l ik. hogy a nyilt, konnyen eszlelheto valtas az esetek 85%-aban alig fordul elo,
ii li.it lul ritka ahhoz, hogy a disszociativ identitaszavar adekvat diagnosztikai
I-1 ilcriumakent szolgaljon. Viszont Dell helyesen vetitette elore, hogy a disz-
mialiv identitaszavar pontosan diagnosztizalhato kizardlag a DID tipusos
I Inukai megjelendse alapjan (azaz anelkiil, hogy megfigyelheto lenne az alterek
I ozoiii valtas).[7,9,180]
I Ml ezen hipotezist a MID kifejlesztesevel tesztelte, ami a disszociacid szub-
kl iv clmenyenek meresere szolgald onkitoltos, papir-ceruza teszt. A MID hasz-
n ikilaval Dell[7,9,180] es masok[193] kimutattak, hogy a disszociativ identitas-
/.n .и megbizhatoan diagnosztizalhato a viselkedesvaltas megfigyelese nelkiil is.
Ervek a DSM-IV-TR diagnosztikus kriteriumainak kisebb
modositasa mellett a DSM-5-hoz
led clii/o disszocialiv zavar munkacsoport (DSM-III-R es DSM-IV) merle-
gi lle, hogy vajou szukscgcs e ui diagnosztikai kriteriumokat kifejleszteni azon
I iiiaiasi adatok alapjan, aniclyck az 1980 as es a korai 1990 es evekben sziilet-
lek. А/<>п1’а 11 i и 11 ul ki t cselbt и ,i 11 in nk.к sopoi tok ii]'\ <l< и ill ii I hogy (kiyclili
igazilasokkal) incglat tjak i/okat a/egys/ciu di .s/оч ili\ idcntil.i aval diag
nosztikai kriteriumokat, amelyek a DSM - 111 ban szercpi ll< I
Ahogyan a 7. tablazat mutatja, a leglobb disszociativ iileiililas/avarral ku/
do paciens a disszociativ tiinetek hasonlo keszletevel rendelkc/ik. Mivel c/cu
tiinetek legtobbikenek nagy az eldfordulasi gyakorisaga, a disszociativ idcnli
taszavarban szenvedo paciensek tiinetei relative uniformizaltak. Ez azt jelcnli,
hogy ket tiinet szimultan jelenlete (megpedig az identitas szubjektiv tnegos/
tottsaga es a disszociativ amnezia) alapjan a legtobb DID beteg azonosithato
Ha a populacid heterogenebb, politetikus diagnosztikus kriteriumok sziikse
gesek, mivel a populacid szamos tagjdnal a diagnosztikus tiineteknek csak egy
resze all fenn, ami a politetikus (tobb teteles) megkozelitest teszi sziiksegesse.
A poszttraumas stressz zavar elkeriilesi tiinetei jo peldakent szolgalnak an .1.
hogy mikor sziiksegesek a politetikus kriteriumok. Ezek az elkeriilesi tiinetek
nem korrelalnak szorosan egymassal, igy a PTSD-ben szenvedd kiilonbozo s/e
melyeknek nagyon eltero elkeriilo tiinetei lehetnek.
Ugy tunik, hogy a disszociativ identitaszavarban szenvedd paciensek popu
lacidja eleg homogen ahhoz, hogy a politetikus diagnosztikus kriteriumok nem
javitanak a disszociativ identitaszavar diagndzisanak a megbizhatosagat vagy .1
validitasat, a diagnozis egyszerubb, monotetikus kriteriumokkal is felallithato.
Az ilyen monotetikus kriteriumrendszer magatdl ertetodo mddon egyszerubb.
mint a politetikus kriteriumok hosszabb listaja, s megkonnyiti a diagnozis lei
allitasat azok szamara, akik ritkan talalkoznak ezzel a korkeppel. Ebbol a szeni
pontbol nezve a DSM-IV diagnosztikus kriteriumainak csak kisebb mddosi
tasara van sziikseg. Azonban Dell es masok kutatasi adatai alapjan ezeknek .1
modositasoknak tartalmaznia kellene azt is, hogy az identitaszavar es az eh he/
kapcsolddo viselkedes-valtas kozvetlen megfigyelese nem szukseges a diagnd
zishoz, hanem errol a paciens vagy masok megbizhatoan beszamolhatnak.
Raadasul a DSM-5 szoveges reszenek melysegeben kell targyalnia a disszociat 1 v
identitaszavarban szenvedd paciensek komplex fenomenologiajat, es azt is, hogy
hogyan lehet elkeriilni, hogy a tipikus DID pacienseket sziiksegteleniil a mashov'i
nem osztalyozott disszociativ zavar kategdriajaba soroljak. Tovabbi kutatasok sc
githetnek annaktisztazasaban, hogy hogyan lehet az egyszeru, monotetikus kritc
riumokat meg inkabb felhasznalobaratta tenni a klinikusok szamara. Ebben a vo
natkozasban tovabbi kutatasok segithetnek abban is, hogy felmerjiik a disszocial iv
identitaszavarban jelentkezo viselkedes-valtasok gyakorisagat. Dell vizsgalati es/
koze, az onkitoltos MID, elsosorban a specifikus disszociativ tiinetek felmercsc
re kesziilt, es nem a DID betegek valtasainak felmeresere, igy nem meglepo mo
don nem sok bizonyitekot nyujt a gyakori viselkedesvaltasra vonatkozoan. Sem
a DDIS, sem a SCID-D nem kodolja specifikusan a valtast a disszociativ tiinetek
fejezetben, bar a SCID-D-nek a vizsgald megfigyelescit rogzito ids/c egy item ere
jeig lehetove teszi a megfigyelt identitasvaltozasok (a vallasok) kddolasat. Л/011
kutatasok, amelyeket specialism! arra fejles/lcnek ki, hi>g\ niegbi/hatdan dclek
taljdk a viselkedes-valtasokat, tovabbi .1dalokk.1l s/olj ill 1 il 1 >al- , 11 kt-idcskorbim
.. ta&iazat; a ~,-..c kozos turet el of or о „.a si g.a-onsaga DID-beo
Vizsgalat [hivatkozas] Esetszam Mero- Amnezia Szelf- Schneideri elso- Hangok Transz Szomatoform Deperszo- Dereai-
(N) eszkoz*3'0 alteracio rangu tiinetek tiinetek nalizacio zacic
klinikusok diagnosztizaltak, a 41 fos mintat a SCID-D-vel diagnosztizaltak)
Gsszcfoglal.'is
Vegezetiil, a munkacsopoi t csak kisebb vallo/l.n.r<i|. и .i|.ml ,i diss/.ocialh
identitaszavar diagnosztikus krileriuinaiban a DSM 5 bcn (lipin mcglogal
mazast szeretnenk, amely tartalmazza a megszallollsdgga! jaio /.n arokat, hogv
segitsiika diagnozist olyan kulturakban, ahol azidentitas-vallassal jard diss/o
ciativ zavarok „diagnosztikus fiilkejet” a megszallottsaggal kapcsolatos tiiiulck
toltikbe. Az utobbi pontot alaposabban targyaljuk a kovetkezo reszben.
Ajanlott diagnosztikus kriteriumok a DSM-5 disszociativ
identitaszavarahoz (300.14)
A Az identitas athato zavara, amelyre ket vagy tobb kiilonallo szemelyisegallapol,
vagy a megszallottsag elmenye jellemzo, es a szelferzet, a kognicio, a viselkedm.,
a hangulat, az eszleles es/vagy az emlekezes folytonossaganak megszakadasav.il
jar. Ezt a zavart eszlelhetik masok, vagy beszamolhat rola a paciens is.
В A mindennapi vagy traumatikus esemenyekkel kapcsolatos fontos szemelyes in
formacidk felidezesenek keptelensege, ami nem felel meg a mindennapos foie
dekenysegnek.
C A tiinetek klinikailag jelentos szenvedest, es a tarsas, munkahelyi vagy egyeb
fontos teriiletek miikddesenek karosodasat okozzak.
D A zavar nem szeles korben elfogadott kulturalis vagy vallasi gyakorlat resze c.
nem tulajdonithatd pszichoaktiv szer kozvetlen elettani hatasanak (peldaul alk<>
hol-intoxikacio soran kialakuld kaotikus viselkedes, vagy eszmeletvesztes) vagy
altalanos egeszsegi allapotnak (peldaul komplex parcialis rohamok). Megjegyzc.
gyermekeknel ezek a tiinetek nem tulajdonithatdak kepzeletbeli jatszotarsnak
vagy mas fantazia jateknak.
Jelolje, ha:*
a nem epileptikus rohammal vagy mas konverzids tiinetekkel jar
b olyan szomatikus tunetekkel jar, amelyek elternek a kiilonbozo szemelyi-
seg-allapotokban (kiveve az a pontban emlitett kikotest)
* ezek a jelblesek meg megfontolas targyat kepezik
Mashova nem osztalyozott disszociativ zavarok
(DDNOS) a DSM-5-ben
A munkacsoport a mashova nem osztalyozott disszociativ zavar DSM-IV- 11<
diagnosztikus kategoriajaban szamos problemat talalt, akarcsak a DDNOS kli
nikai megjelenesi fbrmait bemutato alesetek tekinteteben. A DSM-IV-TR. In n
szereplo DDNOS leirast es az azzal kapcsolatos pdldakal a 8. Dblazal lai l.il
mazza.
.ihl.iz.it (’>»[<l.ik .i I>'.ЛЛ IV IP 1>1»ПГ (ip in i.iliv . avai MNO k.itcvoiiaj.iia
I A disizoci liv pli inii i.z.iviiii / |i.i-.i>iil<> klinikai kepek, amelyek nem meritik
I t Ld|cs meileklx-n ann.il 1чHeiinm.ni Peldaul a) nines jelen ket vagy tobb
kiiion.illd szcmclyr.i'g.ill.tpni. vagy b) nem all fenn valamely fontos szemelyes
inloi mactora valo visszaemlekezcsi keptelenseg.
Iif'peiszonalizacio nelkuli derealizacio felnottekben
i Disszociativ allapotok, amelyek tartos es intenziv eroszakos befolyasnak kitett
‘.zi melyekben fordulnak eld (peldaul:’’agymosas”, gondolat-atformalas, vagy a
uirvgyozddes atformalasa (indoctrination) fogsagban levo szemelyeknel)
i Disszociativ transz zavar: egyszeri vagy epizodikus, a tudat allapotot, identi-
i.i t vagy a memdriat erinto zavarok, amelyek nem kbtodnek sajatos fbldrajzi
in lyekhez es kulturakhoz. A disszociativ transz magaban foglalja a kozvetlen
koinyezettel kapcsolatos tudatossag besziikuleset, vagy sztereotip magatartas-
lorniakat vagy mozgasokat, amelyeket a szemely ugy el meg, mintha valakinek a
Ivuiiiollja alatt lenne. A megszallottsagi transz magaban foglalja a szokasos er-
lelrmben vett szemelyes identitas felcsereleset egy uj identitassal, amelyet va-
l.imilyen lelek, его, istenseg vagy mas szemely hatasanak tulajdonit, es sztereo-
Hp „onkentelen” mozgasokkal, vagy amneziaval tarsul. Azsiaban valdsziniileg a
meyszallottsagi transz a leggyakoribb disszociativ zavar. Ilyen peldaul: az amok
IIiidonezia), a bebainan (Indonezia), a latah (Malajzia), a piblotoq (Eszaki Sarkvi-
d*k), az ataque de nervios (Latin-Amerika), es a megszallottsag (India). Adisszo-
। i.iliv zavar vagy transzallapot nem elfogadott resze a szeleskoriien elfogadott
kollektiv kulturalis vagy vallasi gyakorlatnak (lasd a disszociativ transz zavar
luv.ibbi kutatasra szant kriteriumait).
i Olyan tudatvesztes, stupor vagy kdma, amely nem tulajdonithatd altalanos
rvrszsegi allapot kovetkezmenyenek.
i. < ..mser-szindrdma: kbzelito mellevalaszolas kerdesekre (pl: 2+2=5) amennyiben
min tarsul DA-val, vagy DF-fel.
-----------------------------------------------------------------------------—---
da disszociativ amnezia, DF: disszociativ fuga, DDNOS: disszociativ zavar MNO,
DID: disszociativ identitaszavar.
\ in.isliova nem osztalyozott disszociativzavar kategdriaval kapcsolatos leg-
iimios.ibb problemakat alabb soroljukfel.
1 A ranylalanul magas a DDNOS prevalenciaja.
2. Kerdeses, hogy a csak derealizacidban szenvedo paciensek (azaz a DD-
NOS 2. peldaja) kiilonboznek-e azoktol, akiket a DSM-IV szerinti de-
pcrszonalizacios zavarral diagnosztizaltak.
i Kerdeses, hogy a DDNOS tartalmazzon-e akut es szomatoform disszo-
11 il iv zavar formakat. Az akut es szomatoform disszociativ megjelenesi
liHiuakat a BNO 10 hangsulyozza. Azon pszichiaterek szamara, akik a
BN() 10 cl liasz.naljak, isnieros a disszociativ zavarok akut es/vagy szo-
in.iloloi in koiu< piii.ili/.k ioja.
Mi a kapcsolaL a DDNOS 1 (kiilonosen <i DDI-H г. 1Л) es a
disszociativ identitaszavar ko/uLLf
A mashova nem osztalyozott disszociativ zavar kateg6riajav.il kapcsolatos leg
nagyobb nehezseg, hogy mindenfajta epidemiologiai vizsgalni szerint mag.i-.
(40% feletti) a prevalenciaja. Sok szerzo foglalkozott mar ezzel a nozologiai/di
agnosztikai problemaval[164,181,194-198], es arra a kovetkeztetesre juloliak,
hogy a problema a DDNOS-1 alesete es a disszociativ identitaszavar kozotti
hatarfeliilet kerdese. Mivel a DDNOS heterogenebb kategoria, mint a disszo
ciativ identitaszavar, igy a kezeles megvalasztasa is nehezebb, de a kriteriumok
tisztazasa segithet ebben is.
Amint korabban emlitettiik, a disszociativ identitaszavar diagnosztizala-..i
nehez, mivel a valtas ritka, es a legtobb klinikus bizonytalan abban, hogy ho
gyan igazolja a „ketto vagy tobb kiilonallo identitas jelenletet”. Ezert azok .i
komplex disszociativ tiineti kepet mutato paciensek, akiknel nem nyilvanvafo
az alter-identitasok jelenlete, rutinszeriien mashova nem osztalyozott disszoi i
ativ zavar diagnozist kapnak. Ezek a diagnozisok osszhangban vannak a DSM
IV DDNOS-1 leirasaval: „А disszociativ identitaszavarhoz hasonld klinikai
megjelenes... amelyben nincsen ket vagy tobb kiilonallo szemelyisegallapot'
(490.O.).
Ha a disszociativ identitaszavar diagnosztikus kriteriumait ugy valtoztatnank
meg, hogy azok ttikrozzek a DID tipikus klinikai megjelenesi formait (aza/
komplex disszociativ megjelenes, meg nem erositett alter-identitasokkal), akkoi
ezek a komplex DDNOS paciensek megfelelnenek a disszociativ identitaszav.u
diagnosztikai kriteriumanak. Hogy vilagos legyen: ezek a komplex DDNOS I
betegek altalaban visszatero kronikus, komplex disszociativ amnezias tiinelck
rol; fugarol; szomatoform es konverzios tiinetekrol; deperszonalizaciorol/derea
lizaciorol; spontan transzrol es olyan intruziv tiinetekrol szamolnak be, mini az
„el6id£zett” erzesek, kesztetesek es/vagy cselekedetek, gondolat behelyezes vag)
elvonas es a szelf megosztottsaganak szubjektiv erzete. Ezen tiinetekrol vagy 1ч-
szamolnak maguk a betegek, vagy megjelennek a klinikai kepben. Mindazonall.il
ezen betegek nem felelnek meg a DSM-IV-TR disszociativ identitaszavar diag
nosztikus kriteriumainak, mivel a klinikus nem tudja megerositeni „a ketto vagy
tobb kiilonallo identitas” jelenletet.[187,193,199-202]
Ha elemzesiink helytallo, akkor a DDNOS tulzottan magas prevalenciajanak
oka nem a DDNOS-1 diagnosztikus kriteriumaiban keresendo. Valojaban a
DDNOS magas prevalenciaja a disszociativ identitaszavar diagnosztikus krile
riumaibol adodik, megpedig abbol a nehezsegbol, hogy a ket vagy tobb kiilon
allo identitas jelenletenek igazolasa problemas a komplex disszociativ betegek
eseteben.
Ahogy a disszociativ identitaszavarrol szolo fcjc/clhi-n isnu-i leltiik, a num
kacsoport nem a gyokeres valtoztalasok melk-ll fogl.il .ill r.i i Dll) diagnosz
tikus kriteriumaira vonalkozdlag. I'.lu-lyeil nniul a <lr. z«>> i it is id<-iilitds/a\ai.
mind a DDNOS kaleg6riaj.il illclden (!) az iij I-1 il« iimiml \il igo-.an kinioiu!
Ill hug) л di.igno/i'.lio/ hi m ul । f । i. .ilfci idcni it.isok ko/\cl Icn inegli
. l<sc (a/а/ Rib tele In Li । "i li ii b ib u । ь/\ .ir.y к leges/it 6 mloi inaciuk is ele
iiiluck); es (2) olyan s/ovcgc/cs |ax .isoll, amely segiti a klinikusl abban, hogy
пн eel Ke ,i disszoi ialiv jelensegek sgcklnnn.il; kozoltiik a DID identitasok ,,el-
I iiliiiniltscget" is. Ka.id.isul a DSM 5 szoveges resze hosszasan fogja targyalni
। ilr s/oi ialiv identitaszavar es a DDNOS-1 differencialdiagnozisanak temajat.
l> u p vi/sgalatok segithetnek a disszociativ identitaszavar, a DDNOS-1 es a
hilibi disszociativ zavar diagnosztikus kriteriumainak es tarsuld jellemzoinek
•nioiniiasaban.
Д csak derealizacioban szenvedo pacienseknek
(DDNOS 2 aleset) deperszonalizacios zavar diagnozist kell-e
kapniuk a DSM5-ben?
'Iiogy.m a fentiekben ismertettiik, a jelenlegi adatok nem mutatnak feltuno
kiilniibscget a deperszonalizacios zavarban szenvedo paciensek es a esupan
I min'kiis derealizacioban szenvedok kozott. Kovetkezeskepp a deperszonali-
ь ins zavar javasolt diagnosztikus kriteriumai a DSM-5-ben tartalmazzak a
bp i s/onalizaciot, a derealizaciot, vagy mindkettot.
Milyen DDNOS alesetek ajanlottak a DSM-5-hoz?
\ disszociativ allapotokat sok Eszak-Amerikan kiviili orszagban hagyoma-
i ।> ..in kizarolag akut es atmeneti reakeionak tartjak, ugyanakkor a kronikus
i| .n/ih iativ zavarokra iranyulo figyelem messze elmarad ettol. Az eurdpai pszi-
iln.iitia es a BNO-IO az akut es reaktiv disszociativ szindromakra helyezi a
!i ingsnlyi, beleertve a szomatoszenzoros (konverzios) tiineteket is. Ezzel szem-
lii'il a/ eszak-amerikai pszichiatria es a DSM a kronikus disszociativ zavaro-
I it li.uigsLilyozza, es ekozben kevesbe ismeri fel a reszleges, akut es atmeneti
Il s/oi ialiv manifesztaciok vilagszerte elofordulo megjelenesi formait, ami pe-
lip n.igyon fontos lenne ahhoz, hogy a disszociativ zavarok teljes spektrumara
h Hiivjnk vilagszerte a klinikusok figyelmet. Ahhoz, hogy a disszociacid teljes
। 11-1 rumat megfeleloen lefedje, es hogy a kulturalisan eltero elvarasoknak is
mi gli leljen, a DSM-5-nek foglalkoznia kell az akut disszociativ megjelenesi
iniiii ikkal is. Ezert ket iij DDNOS fajtat javaslunk (# 6 es 7).
\ I its/olag akut disszociativ allapotok fel nem ismert kronikus disszociativ
iiiv.iinki a, peldaul a disszociativ identitaszavarra vagy a DDNOS-l-re is rara-
i ndliatiiak, de a paciensek jelentos reszdnel az akut megjelenesi forma rovid
b's/akokra korlatozddik, es egyszeri vagy tobbszoros epizddkent jelentkezik
i ido cloichaladlav.il |‘>7j А/ akut disszociativ allapotok a srilyossag szeles
I il ij hi niozoghalii-ik ke/dvc a Icgenyhebb alkalmazkodasi zavar szintjevel
cg6sz.cn a kva/i pszii holikus jelensegekig, ainclv li a I ala ! nb.osabb lok.n
kepviselik. Mig a disszociativ liinelck b;ii inilyen ton bin.x iu|.i mint peldaul
hallucinaciok, amnezia, deperszonalizacio vagy slnpoi ;< l< n I lici akut ilisszo
ciativ zavarban, az alter-identitasok jelenlete altalaban m in nsze ennek az alia
potnak. tgyezeket amegjelenesi formakat nem lehet a 1)1 )N( )S I be besorolni
Mi ket uj DDNOS fajtara (# 6 es 7) tesziink javaslatot. Mindket allapol al
meneti jellegu, idotartamuk rovidebb, mint 1 hbnap, es vegyes disszociativ
tiinetek jellemzik oket. Amig a DDNOS-6 a spektrum viszonylag gyengc
mersekelt reszet kepviseli, a DDNOS-7 a legsulyosabb format fedi le.
A #6 forma stresszteli esemenyre adott akut reakcio, mely kifejezett distresszt
vagy karosodast okoz. Ezek az atmeneti megjelenesi formak gyakoriak az epi
demioldgiai vizsgalatokban[110], es sok esetben eros kulturalis mintazatot ко
vetnek. Peldaul, az ataque de nervios (attack of nerves, idegroham) szamos esc
te a karib-szigeteki latinoknal kevert disszociativ tiinetekkel jelentkezik.|2() t|
Az attakok (ataques) az erzelmekes a viselkedes kontrolljanakelvesztesevel jam
akut paroxizmusok, amelyek percektol orakig tartanak, es tipikusan akut Iran
matikus esemenyekre adott valaszkent jelennek meg. [204] A javasolt DDN( )S
altipus diagnosztikus lehetoseget nyiijtana ennek a megjelenesi formanak. 12()'> |
A #7 forma akut allapot, amelyet pszichotikus es disszociativ tiinetek jel
lemeznek. Egy honapnal rovidebb ideig tart, es jelentos distresszt vagy funk
cioromlast okoz. A multban ezt az allapotot „reaktiv disszociativ pszicho
zis”-nak, vagy „hiszterias pszichbzis”-nak neveztek. [78,80,206,207] Noha ez a
zavar utanozhatja az akut szkizofreniform, manias vagy delirans allapotokal,
de azokkal ellentetben hirtelen sziinik meg, es nem maradnak kovetkezm enyck
utana (azaz szkizotipias vagy negativ tiinetek).
A diagnozist segito tampontok koze sorolhatoak a disszociativ tiinetek, a
hangulat megtartottsaga, a jo premorbid pszichoszocialis funkcionalas es a va
ratlan/hirtelen kezdet. A legfontosabb tiinetek a vizualis es akusztikus haiku i
naciok es a dezorganizalt vagy nagymertekben szokatlan viselkedes. A gondol
kodas formailag osszefiiggestelennek tunhet, es a realitas-vizsgalat idolegesen
karosodott lehet. Gyerekes viselkedes, szokesi kiserletek, katatonia, dezorgani
zalt vagy atavisztikus viselkedes figyelheto meg. Mas tiinetek is jelentkezhcl
nek, peldaul flashback, konverzios szimptomak es a viselkedes es a kooperacio
szintjenek valtozekonysaga.[78,208-210] Esetenkent az akut betegseg teljes
idotartamara kiterjedo amnezia jelentkezhet, amely alatamasztja az epizod
disszociativ termeszetet. [78,208,211]
Javaslat a DDNOS 6-7-re
A Stresszteli esemenyre adott akut reakeiok, melyek egy honapnal rovidebb
idotartamiiak, es amelyeket kevert disszoci.itix tnm lck icllemeznck (mini
peldaul deperszonalizacio, dcrcaliz.u io. anim /ia il Indamssaj: mcgszakad.i
Sa es/vagy stupor), amelyek jelentos szemedt .1 \ ipv I .iinsodasl ideznek el<>.
i'S IICIIl koi l.ll« >Z«>< lll.ll- III l-.ll Hi' III.ill /.IV.II Ilinitl'IIC lllllll pclll.llll .1/ .ikllt
11 csbZ/.ivar, d< h'riuii p /и. и। il'iis /.-u.и v.igy egy nia.sik diss/ocialiv zavar.
I* \kin allapolok, .iiik lyi I egy lion.ipn.il rovidebb idotai lamuak, es amelye-
I < i kcverl diss/oii.iti\ lunciek (peldaul amnezia, disszociativ flashback,
i ludalossag megs/akad.isa) cs pszichotikus tiinetek (peldaul katatonia,
ikus/likus, vizualis, es/vagy multimodalis hallucinaciok, teveszmek, jelen-
losen zavart viselkedes) jellemeznek, es amelyek jelentos szenvedest vagy
k.u osodast ideznek elo, es nem teljesiilnek az akut stressz zavar, pszichoti-
I us zavar, delirium vagy mas kognitiv zavar, illetve mas disszociativ zavar
I । ilci iumai. A DSM-5 DDNOS kategdriajanak egyes javasolt aleseteit a 9.
i.ibla/at tartalmazza.
> tablazat: Ajanlott DSM-5 DDNOS kategdriak
I Л disszociativ identitaszavarhoz hasonlo klinikai megjelenesi formak, de nem
Lcljesiil a zavar minden ismerve. Peldaul (a) nines jelen ket vagy tobb kiilonallo
rinelyisegallapot, vagy (b) a fontos szemelyes informacidkra vald visszaemle-
-zesi keptelenseg nem jelentkezik.
r szociativ allapotok, amelyek olyan szemelyeknel fordulnak eld, akik hosszan
i.и to, intenziv, kenyszerito meggydzesnek lettek kiteve (peldaul „agymosas”,
pondolat-reform, vagy indoktracio fogsagban levo szemelyeknel).
J A disszociativ transz, melyre a kozvetlen kornyezettel kapcsolatos tudatossag
lirs/iikulese, vagy sztereotip magatartasformak vagy mozgasok jellemzoek, es
iinclyeket a szemely ugy el meg, mintha valakinek a kontrollja alatt lenne. A
llv./ociativ transz zavar nem normal resze a szeles korben elfogadott kollektiv
l luiralis vagy vallasi gyakorlatnak.
i olyan tudatvesztes, stupor vagy koma, amely nem tulajdonithato az altalanos
< ly.zsegi allapotnak.
। i.inscr szindroma: kozelito mellekvalaszolas kerdesekre (peldaul 2+2=5), ameny-
nviben nem tarsul disszociativ amneziaval.
6 '.iirsszteli esemenyre adott akut reakeiok, melyek 1 honapnal rovidebb idotar-
। umiak, es amelyeket kevert disszociativ tiinetek jellemeznek (mint peldaul
'к perszonalizacio, derealizacio, amnezia, a tudatossag megszakadasa es/vagy
.1 upor), jelentos szenvedest vagy karosodast ideznek eld, es nem korlatozodnak
m.isik mentalis zavar tiineteire, mint peldaul az ASD, delirium, pszichotikus za-
vni. vagy masik disszociativ zavar.
' Akut .illapotok, amelyek egy honapnal rovidebb idotartamiiak, es amelyeket ke-
Vi'it disszociativ tiinetek (peldaul amnezia, disszociativ flashback, a tudatossag
ini'gszakadasa) es pszichotikus tiinetek (peldaul katatonia, akusztikus, vizualis,
rs/vagy multimodalis hallucinaciok, teveszmek, jelentosen zavart viselkedes)
(••((«nieznek, es amelyek jelentos szenvedest vagy karosodast ideznek eld, es
wm teljesiilnek az ASD, pszichotikus zavar, delirium, vagy mas kognitiv zavar,
lllcivc mas disszociativ zavar kriteriumai.
/>Л disszociativ umiie/ui, DI; disszociativ fuga, ASD: akut stressz zavar
A disszociativ zavaiok kozc kellene । •jhoIiii
a disszociativ transz zavart (DTD), mely jrlrnleg a
DSM-IV fuggelekeben szerepcU
A DSM-IV-TR disszociativ transz-zavar kriteriumai ket, cgymassal карем»
latban allo disszociativ allapotot irnak le, ez a patologias transz es a patologi.is
megszallottsagi transz (pathological possession trance, PPT). A disszocialiv
transz zavar nagyon gyakori vilagszerte, de csak mint a DDNOS egyik lajlaja
szerepel a DSM-IV-TR-ben. A DSM-IV-TR fiiggelekeben szereplo disszo» i
ativ transz zavar kriteriumai a BNO-IO TPD (transzszeru ds megszallolls.igi
zavarok) kriteriumain alapulnak.
Nagyon fontos megjegyezni, hogy a disszociativ transz-zavar patologi.r.
megszallottsagi transz komponense jelentos fenomenoldgiai hasonldsagol mu
tat a disszociativ identitaszavarral. Ez az identitas megvaltozasanak a /av.it.i
(disorder of identity alteration), amely megvaltozott tudatallapot soran jclenl
kezik. A disszociativ identitaszavartdl elteroen a megszallottsagi allapotokban .1
megvaltozott identitas(ok)at megszallottsagnak tulajdonitjak (kiilso lelek, сю.
istenseg vagy mas szemely altal valo megszallottsag), es nem belso szemelyi
segallapotokkal magyarazzak. A patologias megszallottsagi transzhoz tarsul»»
tiinetek olyan sztereotip vagy kulturalisan meghatarozott magatartasfoi in.ik
vagy mozgasok, amelyeket a megszallo agens hatasanak tulajdonit a szemclv,
es/vagy teljes vagy reszleges amneziaval tarsulnak. Fontos megjegyezni, hogy .1
megszallottsagi transz allapot nem elfogadott resze a kollektiv kulturalis vagy
vallasi gyakorlatnak.
Nehanyan feltettek a kerdest: „Ha a patologias megszallottsagi transz a dis/
szociativ identitaszavar kulturalis variansa, es ha a DSM-5 DID kategdriajab.iu
szerepeltetjiik, ez a besorolas nem fogja mestersegesen fokozni a disszocialiv
identitaszavar prevalenciajat vilagszerte?” Masok a kovetkezot kerdeztek: ,,Va
jon a disszociativ identitaszavar DSM-IV-TR kriteriumai kulturalis vaksagoi
tiikroznek, mivel a DID-nek csak a megszallottsaggal nem jard variansait is
mertetik?”
A disszociativ identitaszavar megszallottsaggal jard formainak (azaz a PI ’ I
nek) a DSM-5 DID fejezetebe valo besorolasa csak kisebb valtoztatasok.il
tenne sziiksegesse, a kriteriumok kovetkezo szavakkal torteno kiegeszilcscl
„vagy megszallottsag elmenye”. Az ilyen dontes azt is maga utan vonna, hogv
a disszociativ transz-zavar ket komponense elkiilonulne, es igy a megszalloil
saggal nem jaro patologias transz a DDNOS-ba keriilne. Tovabbi alternal iv.1
lehet, hogy a DSM-5 (a) a disszociativ transz-zavart tovabbra is a niashova
nem osztalyozott disszociativ zavar kategorian beli.il (es a fiiggelekben) tar 1ja
vagy (b) a disszociativ transz-zavart, vagy csak a patologias megszallolls.igi
transzt uj zavarkent tiinteti fel.
„Amegszallottsag” tagabb fogalom, mini .1 patologi.r. mcgsz.illollsagi Iran./
mert esemenyek (peldaul betegseg, s/cicm•.< t|» n-,i g) tn ig) iia/alaia ncnisp»
till lib oktulajdi •nii.rli nl 1» Ii.i n.ilh.ili'i, de ez liillci|ed a palologias idenli
I i .valtas logaliu.in.|2l2| I N/emben a patologias nieg.sz.alloltsagi transz.ban
a mcgszallotlsag clnn iii< ii< k isak eg) kisebb res/ere (okusziilunk: (1) a tudat
ni> g\ allozAsara, ahol .i szemely ugy cli meg, hogy az identitasat egy ose, egy
Ii l< к vagy mas entilas vctle al (azaz megsz&llottsagi transz), es (2) es ezek a
illozasok akaratlanok, szenvedest okoznak, nem kontrollalhatok, gyakran
i ..... es konfliktust ideznek elo az egyen es az ot koriilvevo szocialis vagy
nnmkakomyezete kozott (azaz a megszallottsagi transz patologias).[213]
\ patologias megszallottsagi transz explicit modon kizarja az olyan nem-pa-
mlnyi.is megszallottsagi allapotokat, amelyek kulturalisan elfogadottak es nem
nlo/uak szenvedest (peldaul a kizardlag vallasi ritualek soran jelentkezo al-
i ipniok, amelyek nem okoznak karosodast). A normal transz es a patologias
un gs/.illottsagi transz kozotti kiilonbseg - Lewis terminoldgiaja[214] szerint a
ni r.ilis” es a „periferias” megszallottsag - jol leirhatd. A normal vagy kultu-
ili ..i11 cllogadott transzallapotot atelo szemely a disszociatividentitaszavarban,
Timely disszociativ zavarban vagy mas pszichiatriai zavarban szenvedo sze-
nn I) ckkel osszehasonlitva szignifikansan kisebb valoszinuseggel mutat elterest
p ./к hopatoldgia, a szubjektiv distressz, az alacsony szocialis tamogatottsag,
* kin .ibbi pszichiatriai kortortenet es a traumatikus helyzetek vonatkozasaban.
I 5.215 217]
A patologias megszallottsagi transz (PPT)
prevalenciaja es megoszlasa
A । iioiogias megszallottsagi transz rendkiviil kiilonbozo kulturakban fordul
rlu vil.tgszerte.[212,218-223] A kulturalis tenyezok befolyasoljak a patologias
ни g'./.illottsagi transz prevalenciajat es specifikus helyi jellegzetessegeit, pel-
I nil ,i/l, hogy mely megszall6 agensnek tulajdonitjak az elmenyt. Szeleskoru
ijcjtsege miatt a PPT globalis zavarnak tekintheto, amely nem kotodik egy
hl uiiyos kulturahoz. Nehany disszociativ identitaszavarban szenvedo beteg az
US \ ban is visszatero nem kivant megszallottsagi allapotnak tartja a betegse-
. l | '2 1,225] Az 6 esetiikben a disszociativ identitaszavar fenomenologiajat al-
i il ib.m ,i/ befolyasolja, hogy olyan vallasi csoportokhoz tartoznak, amelyek a
n.ii 11i.iliv megszallottsagot hangsulyozzak(peldaul piinkosdistak,karizmatiku-
>1 ) \ lenyeg az, hogy a pszichiatriai betegsegek „kulturalis platoplaszticitasa-
n.ik"[226| megfeleloen a disszociatividentitaszavar es a patologias megszallott-
ij'i li ms/ specifikusfenomenologiajatahelyikulturalisjellemzokalakithatjak.
\ lc ilobb orszagban - Torokorszag es India kivetelevel - nem allnak ren-
I /I'sre adatok a PPT atlagpopulacidban valo prevalenciajarol. Egy ko-
|i loiokois/agi varos reprezentativ mintajanak epidemioldgiai vizsgalataban
mcljiick soran a DDIS l|227] hasznaltak - sokkal nagyobb volt a DSM-IV
' iinti disszociativ idcnlil.is/avar (1,1%) es a DDNOS I (4,1%) aranya, mint
i ilr.s/ociativ trans/ /avaic (0,6%)|228|. Ugyanakkor videki indiai kbzoss£-
gekbcn ,i 1’1’1 pic\.ilciii i.ij.it (' lion.i|><_>» idol,n I.ini । '(>u и1' ".. 1.1, <-g} <
idol a i lam cselen 3,5% i a bccsiillek, a i egiotol. a v i / ill iniiil.ilcil es a Idnn-n >.
modszeretdl liiggden. [229,2301 Az onkentes (iioiin.il) ijr g.z.illollsjgi trans/
ugyanezen vizsgalat szerint tovabbi 0,2- 1,8% kal jarnlt lio/z.i az eldz.d adatok
hoz a 6-12 honapos periodusban.
A patologias megszallottsagi transz Indiaban a disszociativ jdrd betegek ко
zott is gyakori. Saxena es munkatarsai tobb mint 4000 indiai jaro beteg acl.it .i
it tekintettek at, koziiliik 104-en rendelkeztek disszociativ zavar diagnoziss.il
[231] Ezen eseteknek csak 5-10 %-a kapott specifikus disszociativ zavar diag
nozist a DSM-Ш vagy DSM-III-R szerint (disszociativ identitaszavar diagno
zis nem szerepelt kozottiik). Ezzel ellentetben a BNO-IO alapjan a disszociati\
zavarban szenvedok 85,5%-a specifikus disszociativ diagnozist kapott.12311
A paciensek 74%-a disszociativ konvulzioban, 9,5%-a transz es megszallottsagi
allapotokban, mig 2%-uk disszociativ mozgaszavarban szenvedett. Indiai klini
kusok DID esetsorozatokat is ismertettek[232], de ez joval ritkabb volt, mint a
patologias megszallottsagi transz. Az egyik sorozat harom esetenel kettos s/e
melyiseg allt fenn, nem osszetettebb megjelenesi formak. Valamennyi esetbcn
az indiai kozeg sajatossagainak tulajdonithato eroteljes kulturalis jellegzclcs
segeket tapasztaltak (peldaul az alter szemelyiseg angolul beszelt es a nyug.it i
ruhazatot preferalta, hogy ezzel magasabb tarsadalmi helyzetiinek tunjon).
Ezen eredmenyek a patologias identitas alteraciokat is tartalmazo komplex
disszociativ zavarok prevalenciajaban es kulturalis jellegzetessegeik tekinleli
ben megmutatkozo regionalis kiilonbozosegeket jelzik. Ez osszhangban .ill i
nyugati disszociativ identitaszavar szakirodalmaban szereplo DID identitasok
masodlagos strukturajaval (peldaul nevek, nemek es egyeb leiro jellegzete.ssc
gek). Az alter-identitasok masodlagos strukturaja szamos kiilonbozo tenye/ol
- peldaul intrapszichikus, fejlodesi, poszttraumas, csaladon beluli, szocio kul
turalis, autohipnotikus, muveszeti stb. - tiikroz.[233]
A patologias megszallottsagi transz es
a disszociacio kapcsolata
A patologias megszallottsagi transz disszociativ eredetere vonatkozo empii ikir.
bizonyitek szamos PPT-ben szenvedo szemely esetenek leirasabol, vagy esc
tek sorozatabdl szarmazik.[213] Gaw es munkatarsai[222] megszallottsaghan
szenvedo kinai fekvo betegeket vizsgaltak, es a cselekedetek feletti kontroll cl
veszteset, a kornyezet felismeresenek zavarat, a szemelyes identitas elveszlrsct.
fajdalomra valo erzeketlenseget, a hang tonusanak megvaltozasat, es a valo
sag fantaziatol valo elkuldnitesenek zavarat talaltak. Szingapuri fekvobetegek
mintajaban Ng[234] hasonlo manifesztaciokat in Ie. szok.itl.m vokalizacio
mozgasok (peldaul razkddas), fajdalomra valo ei/eki tlenseg, ncni lokus/all
vagy fixalt tekintet, es egy masik idenlit.isiol valo пн j.i. > n/ ijcs. ki.mpooi c>.
Rhoades[221| az on. tljimitili I iil.i Ie, .mid Ii ни i p. Ik in о iiiegs/alloUs.ig.i
ill l|'ot. nil lVlltk soiai < 1\ । . ill । ,’rj • I 11 .nil ii I \ alas/kes/seg, gloss/olall.l
(||} l\< kcn s/olas), iib ntil г ill' i i' hi, 11i.iul c/l kovetoen amnezia jelentkezik.
(ailine/ I'aboas|2.35,2 4>| I.1 I'neit Kuo i identitas altcracioval jaro mcg
ilhillsagi csctrdl s/.niiolt In, akikre eids liatast gyakorolt a helyi espiritista
(i| ii ihszta) liitrends/er, amely s/.ciinl folyamatosan kapcsolatban allunka hol-
t ik Nzellenievel. A ket beteg tiinettana valtozatos volt: glosszolalia, hallucinaci-
il hi in epileptikus gorcsrohamok, transzallapotok, a host (gazda) identitassal
do \ itak es/vagy amnezia jelentkezett.
\z Indiabol es mas kornyezetbdl szarmazo esetleirasok nagyon hasonlok
11J ’ <<S|. Van Duijl es munkatarsai[239] Ugandaban 119 tradicionalis gyb-
p}iink.it lelkeresd megszallottsagban szenvedo betegnel az alabbi tiineteket
ligy lick meg: akaratlan fejrazas vagy egyeb testreszek remegese (amit a szel-
Irini knek tulajdonitottak), megvaltozott hangon torteno beszed (a hangbbl a
ii.liliu k lelismertek egy bizonyos szellem hangjat), es azonositatlan erok altal
i do In lolyasoltatottsag erzese, amely szokatlan viselkedest eredmenyezett.
nu gs/allottsagban szenvedo betegek kozel fele arrol is beszamolt, hogy va-
Itnn Ibgja a testiiket, s emiatt keptelenek beszelni vagy mozogni, Ezekben a
111 \ il ban a disszociativ identitaszavar rovid esetleirasait mind a hagyomanyos
, yov,\ iiok, mind a helyi egeszsegiigyi dolgozok mindig szellem altal letrehozott
nu gs/allottsagnak tartottak.[219]
I /. ket az esetismerteteseket szisztematikus bizonyitekokkal tamasztottak
ll । Van Duijl es munkatarsai a DES-t (DisszocitativElmenyek Skala) es a Szo-
n iinl'oi m Disszociacio Kerdoivet (Somatoform Dissociation Questionnaire ,
l’i > ’ll)1240] hasznalva a 119 ugandai PPT-s eset pontszamait hasonlitottak
hi /• i/. ugyanazon falvakban eld 71 fonyi random modon kivalasztott menta-
|l in cgcszseges szemellyel.[239] A patologias megszallottsagi transzban szen-
ln paciensek pontszamai szignifikansan magasabbak voltak, mint a kont-
n'li । niclyeke mind a DES (35,3 vs. 21,2; p<0,0001), mind az SDQ-20 (39,4
1 1 : p<0,0001) alapjan. Tovabba szoros osszefiiggest talaltak a patologias
и.। I'p/.illottsagi transz kulturalisan meghatarozott jellemzoi es az elobb ern-
lit. it skakikon elert eredmenyek kozott, ezzel megerdsitve a PPT disszociativ
И llcgd.
A traumaval valo kapcsolat
\ patologias megszallottsagi transzot bemutato esetismertetesek szamos
1 /es, de nem feltetleniil traumatikus precipitalo tenyezorol szamolnak be.
\ in in traumatikus okokkoze sorolhatoaka szerelmi csalodasok, a munkahe-
I >i ds'vagy vallasi konfliktusok. A traumatikus pdlust az egyertelmuen trauma-
111 11 .liess/orokkepviseiik, peldaulmegeroszakolas, gyermekekhalala esa ferj
и । >\ilkokisa.| 124, 223, 241] Ezekben a kutatasokban nem mertek fel szisz-
iiiu.iiikiis modon a gyernickkori bantalmazast, ami lehetetlenne teszi, hogy
iijuk a gyci nickkoi I tiaiimakat a disszociativ zavarok eredetebol ezekben a
populailokb.m Peld.nil cg\ nidi.ll mint.ib.m < lilln|l ' I j iii< ri< i',\< /le, hop .1
patologias megs/allollsagi trails/ .1 nok client n\ ill < 10 al I o\( tki /mcnyekcnt
jelenlkezhel. Ide sorolhalo a s/elektiv abortus/, a < ,ei .1 nu»p.) ilkossag. a ha/.is
sag clotti kapcsolat kiderulesevel kapcsolatos gyilkossag, a s/exu.ilis eiiis/ak a
prostitucio celjabol torteno emberkereskedelem, a „ho/omany gyilkossag" (.1/
uj menyasszonyt megdlik, ha a hozomAnyt kevesnek talaljak), a hazassagon he
liili bantalmazas, a boszorkany megolese es a sati (az bzvegy elegetese).
Napjaink eddigi legatfogobb tanulmanyaban Van Duijl es tarsai szisztenia
tikusan vizsgaltak ezt a kerdest[239], es szignifikans osszefiiggest talaltak a
patologias megszallottsagi transz es a korai eletkorban elszenvedett traumati
zacio kozott. Az Uganda! falvakban patologias megszallottsagi transzban szen
vedo (mar emlitett) szemelyek jelentosen magasabb pontszamokat ertek el a
Harvard Trauma Kerdoiven[242], valamint a Traumatikus Elmenyek Listajan
(Traumatic Experiences Checklist)[243], mint az illesztett egeszseges kont
rollszemelyek. A pontszamok mindket skalan szorosan korrelaltak a disszocki
cioval es a PPT tuneteivel. A buthani menekiiltek koreben elofordulo tomeges
pszichogen betegsegeket szellem-megszallasnaktulajdonitottak (identitas alte
racio nelkiil). Ezeknel a menekiilteknel a szisztematikus felmeres tobb ujkeletii
es korai traumat igazolt, mint a kontrollcsoportban.[244]
A patologias megszallottsagi transz kapcsolata a DSM-IV-TR-beli
disszociativ identitaszavarral
A disszociativ identitaszavar es a patologias megszallottsagi transz kozott a ket
allapot fenomenoldgiai hasonlosaga, a kozos disszociativ eredet es a traumaval
es egyeb stresszorokkal vald osszefiigges a javasolt kapcsolat alapja. Mind a disz
szociativ identitaszavarban, mind a patologias megszallottsagi transzban olyan
egymassal inkompatibilis identitasok mutatkoznak meg, akiket amnesztikus gat
valaszt el egymastol. Ezek a szemelyisegallapotok megvaltozott tudatallapot so
ran jelentkeznek, es eltero kognicio, erzelmek es magatartas jellemzi oket.
A disszociativ identitaszavar es a patologias megszallottsagi transz koziil I i
elsodleges kiilonbsegtetel az alter-identitasok jellemzoin es a nekik tulajdoni
tott eredeten alapul.[211] A disszociativ identitaszavar feltehetoen traumati
kus, elhanyagolo es/vagy abuziv kora gyermekkori kornyezetnek val6 kitettseg
soran alakul ki. Ezek a fejlddesi zavarok megakadalyozzak, hogy a disszociativ
gyerek egyseges szelf-erzetet alakithasson ki, ehelyett tobbszoros szelf-erzet jdn
letre, amely a fejlodes idotartama alatt tovabb formalodik. Ezeket az alter iden
titasokat, amint mar emlitettuk, poszt-traumatikus, fejlodesi, csaladon beliili,
pszichoszocialis, interperszonalis eskulturalis tenyezdk alakitjak.[22,2331
A patologias megszallottsagi transzban jelentkc/o alter identitasok terme
szetfeletti eroket kepviselnek, tipusosanhalott embeiek s/clleniet, vagy egy kul
turalisan elfogadott szelleracl, deniont. islenscgcl, all.itot \.ip\ uutikus alakot.
A disszociativ identitaszavar allereilol chciocn a ting, dlo nitilasok kollcktivc
h'U'/o h nycki I kcpy r.i liu I Pi III nil ii)'\ iiii a szcllcm mcgs/allhal kiilonbozo
il.ullai’ok.il gi-iiciji ini on I co nil (vagy lobbckcl egy I.dim cs tigyanazon
i in । ,ii ion bclul) |1 s| Az alici szemely iscgck ell его eredete jnkiibb kulturalis
ii mc/okkel, scmminl j«»l koi nhi I patologias lolyamatokkal fugg ossze, peldaul
i. zal hogy a s/.ell szoi fall's kllogasa memiyire individualis vagy porozus (divi-
.lu.ilis)| 124,245], azaz a kulturalis tenyezok befolyasoljak a kozos disszociativ
i itc/is mintdzddasat.
Mind .i disszociatividentitaszavar alter-identitasai, es/vagy a patologiasmeg-
illollsagi transz megszallo entitasai sztereotip vonasokat hordoznak („gyer-
lucl illetek”, „vedelmezok”, „introjektumok”, „bossziiallo szellemek”, „diihos
rUciiek”), melyek magatartasformakkal, erzelmekkel es kogniciokkal rendelke-
n si.ibil alternalo szerepekbe rendezddnek. Ezekkel a szenrelyisegallapotokkal
к и kapcsolatba az erintett beteg szocialis kornyezete. Raadasul tobbgeneracios
zm ialiv identitaszavarrol is beszamoltak olyan csaladok eseten, ahol hason-
lo idi nlitasok vagy reciprok identitasok jelentek meg generaciokon keresztiil,
। 111 l.iuI egy diihos, eroszakos szliIo identitas, aki csak egy rettegd, remiilt gyer-
ш< кi idcntitassal van kapcsolatban, es kolcsonosen amneziasok a violens in-
h i .iki io lezajlasa utan. [246,247] Erdekes, hogy a kozosseg-centrikusabb keleti
i nliniakban a disszociativ identitasok a kozosseg egy tagjanak formajat veszik
к I mig a sokkal individualisztikusabb nyugati tarsadalmakban a disszociacio
I nlonbozo belso individualis identitasokat eredmenyez.
\ patologias megszallottsagi transz az eset-sorozatokban altalaban atme-
!p li es epizodikus allapotkent jelenik meg, mig a DID tipikusan kronikus.
I,' lietscges, hogy a patologias megszallottsagi transz kialakulasat ugyanaz a
/rlt porozussag” facilitalja, mint amely az alter-identitasok kiilso eredettulaj-
lunii.isaban szerepet jatszik, es ez a stresszorokszelesebb skalaja kovetkezteben
up gjelend atmenetibb allapotokhoz vezet.[238] Azonban az is lehetseges, hogy
p.itologias megszallottsagi transz esetek csak ligy tiinnek, mintha tranziens
. vpi/odikus jelensegek lennenek, de valojaban enyhebb formaban tartosan
!• niiAllo jelensegek iddszakosan nyilvanvalova val6 megjelenesi formairol van
•1 /I a lehetdseget a PPT-s esetek visszaesesevel kapcsolatos adatok megero-
iiil Indiaban peldaul nem voltak ritkaka 15 even beliil bekovetkezo relapszu-
nl cs akar ket vagy harorn evtized utan is beszamoltak visszaesesekrol.[223]
1 gy vi/sgalatban 15 szemely koziil negynel megallapitottak, hogy korabbi epi-
п. I nk is voltak,[248] es egy masik kutatas-sorozatban egy szemely eseteben
li.iiuni egy mast koveto posztpartum megszallottsagi transzallapotrol szamol-
i ik he.1249] Kinaban a kronikus patologias megszallottsagi transzban szenvedo
irnu lyeket, akiknel visszatero epizodok jelentkeztek, korhazban kezelik.[222]
, lyobb PPT minta szisztematikus kutatasa sziikseges ahhoz, hogy tisztazzuk
• Zt a kerdcst. Ez a teendonk a patologias megszallottsagi transz traumatikus
l iv.illo lenyezoivel kapcsolatban is.
\ IUD hen es a patologias megsziillottsagi transzban szenvedo paciensek te-
I .ip(utai altal.ili.ui dii< kt inodoii konmiunikalnak ezekkel az alter-identitasok-
I il hai milycu ku niabaii is ii) il\aniiljanak mcg abbdl a cclbol, bogy „hangot
adjanak” panaszaiknak, tiszt.iz/ak a dislress/ koi uliiirim и . Ь hetolcg 01 vti
soljak azokat. Az identitasok fcjliidcse, sokkal adaptiv.il>l> konlipiii.кiova valo
vegleges atalakulasuk, vagy az egyetlen szelfallapotta valo ogysegcMilesuk kept-
zi idovel a javulas legfobb bazisat.
Vegiil nehany korai kepalkoto eljarassal gyujtott adat is bsszekapcsolja a
ket korallapotot, bar nem all rendelkezesiinkre specifikus adat a patoldgias
megszallottsagi transszal kapcsolatban.f213] Azokon a szemelyeken vegzett
SPECT perfuzios vizsgalatok, akik normal megszallottsagi transzt eltek at (ok
kereszteny glosszolaliasok, akik akaratlanul „nyelveken beszelnek” es megszal
lottsagukat a Szentleleknek tulajdonitjak) azt talaltak, hogy a glosszolalia utan
a dorzolateralis prefrontalis kortexben csokkent a verataramlas, a rendszercs
eneklessel osszehasonlitva.[250] Ezek az adatok konzisztensek a disszocialiv
identitaszavarban leirt, az orbitofrontalis regiot erinto hipoperfuzios leletekkel
[251,252] Az eredmenyek nem azt jelentik, hogy a patologias megszallottsagi
transz a frontalis lebeny diszfunkciojaval lenne kapcsolatban. Ezek az el me
nyek inkabb a frontalis strukturak kozotti intenzivebb kapcsolatokkal allnak
osszefiiggesben, amely az akaratlansag elmenye eseten jelenik meg, es amelyml
igen hipnabilis szemelyek eseten is beszamoltak. [253,254] A kontrollnelkiili
seg elmenyenek kutatasa soran nyert adatok, melyek az anterior cingulum es a
dorzolateralis prefrontalis kortex altal modulalt inferior parietalis kortex akti
vitasanak csokkeneset igazoltak, szinten relevansak lehetnek a megszallottsag
elmenyevel kapcsolatban is. [213]
Ajanlasok a DSM 5-hdz
A fent leirtak fenyeben, azt ajanljuk, hogy a DSM-1V szerinti disszociativ iden
titaszavart es patologias megszallottsagi transzot tigy tekintsiik a DSM-5-ben,
mint a disszociativ identitaszavar revidealt gyujtokategoriajanak peldait. Ez a
gyujtokategoria magaban foglalna a megszallottsag elmenyet, mint az idenli
tas-alteracio egyik kifejezodeset a zavar altalanos meghatarozasaban. Ez a val
tozas a kovetkezoekben fejezodne ki:
a) A disszociativ identitaszavar A-kriteriumat ki kellene egesziteni a „megszal
lottsag elmenye” kifejezessel, amint azt a DID modositott kriteriumai (fen
tebb) mutatjak.
b) A patologias megszallottsagi transz prevalenciajaval es tiinettani variansaiv.il
kapcsolatos szoveges magyarazatban a PPT nyugati es nem-nyugati vilagban
tapasztalhato tunettanat le kell irni (megszallottsag versus nem-megszallott
sag). A DSM-5 disszociativ identitaszavar diagnosztikai krileriumaival kap
csolatos teljes javaslat es ezek az ajanlasok is az elozo fcje/elben i ilalhatoak
\/ allekinlelt sz.il 11<<I iI>>111 alapian kisebb vallo/l.ilasuk.il ).i\aslinik a Jis/
oiialiv zavarok I >SM > b> li l< na.alio/: a elereali/aciot tegyiik a deperszona
ll/а. ids zavarhoz, a diss/oi ial i\ Inga a disszociativ amnezia altipusa legyen, es a
। aiologi.is niegszalloltsagol tegyiik huzza a disszociativ identitaszavarhoz.
Novekvo szamu bizonyitek igazolja a disszociativ zavarok es a traumatizacio
каре solalat, es tobb ismeretiink van a disszociacio hattereben allo specifikus
nciiion.ilis mechanizmusokkal kapcsolatosan.
Koszonetnyi Ivanitas
I / a iikk a DSM-5 Szorongas, Obszessziv-Kompulziv Spektrum, Poszt-Trau-
iii.iiikus es Disszociativ Zavarok Munkacsoport felkeresere sziiletett. A szerzok
iiuink.ij.it tartalmazza, amelyet a munkacsoport figyelmebe ajanlunk. A cikk-
ben szercplfi ajanlasok jelenleg elozetesnek tekinthetoek; nem feltetleniil a vegso
Idvuslalokat vagy donteseket tartalmazzdk, mivel a DSM-5 osszedllltdsa megfo-
Ivaiiiiilbiin van. Az is lehetseges, hogy a cikk ajanlasai modositasra keriilnek az
«ven lei ulet szakertoitol nyert tovabbi adatok es informaciok alapjan. Raadasul
J/ c/en tanulmanyban targyalt zavarok kategorizalasat a tobbi DSM-5 munka-
i u>poi I es a DSM-5 altalanos szerkezetevel foglalkozo DSM-5 Bizottsagjavas-
I ii.nv.il is harmonizalni kell.
\z ebben a tanulmanyban szereplo gondolatokra es ajanlasokra nagy hatast
.ikoroltak azok a megbeszelesek, amelyek a Disszociativ Zavarok Kutataster-
vc/< • Konferenciain hangzottak el, es amelyeket a Trauma es Disszociacio Kuta-
l.i ..inak Nemzetkozi Szervezete (International Society for the Study of Trauma
ind I Association, ISSTD) szponzoralt 2005 es 2009 kozott. Szinten koszonjiink
I и queline Worden ertekes segitseget a kezirat vegleges valtozatanak megszii-
h leseben.
Irodalomjegyzek
I American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders (Revised). 3rd ed. Washington, DC: American Psychi-
atric Press; 1987.
2, American Psychiatric Association. Diagnostic And Statistical Manual of
Menial Disorders. 3rd ed. Washington, DC: American Psychiatric Press;
1980.
i American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders I )sM IV-'I'R (Text Revision). 4th editor. Washington,
DC: Ainciii an l’sy< Inali n Press; 2000.
I Ainu паи I’syihialiii Association. 1 bagno sti. uni '.iiir.ln.il Manual ol
Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision Ufi • 4 Washington, D(
American Psychiatric Press; 2000.
5. Organization WH. The ICD-10 Classification ol Mental ami Behavioural
Disorders: Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines. Geneva, Swil
zerland: WHO; 1992.
6. Butler LD, Duran RE, Jasiukaitis P, et al. Hypnotizability and traumatic ex
perience: a diathesis-stress model of dissociative symptomatology. Am )
Psychiatry 1996;153:42-63.
7. Dell PF. A new model of dissociative identity disorder. Psychiatr Clin Nort h
Am 2006;29:1-26.
8. Gleaves DH, May MC, Gardena E. An examination of the diagnostic va
lidity of dissociative identity disorder. Clin Psychol Rev 2001;21:577-608.
9. Dell PF. The multidimensional inventory of dissociation (MID): a com
prehensive measure of pathological dissociation. J Trauma Dissociation
2006;7:77-106.
10. Dell PE The phenomena of pathological dissociation. In: Dell PF, O’Neil
JA, editors. Dissociation and the Dissociative Disorders: DSM-V and Be
yond. New York: Routledge; 2009.
11. Kihlstrom JF, Barnhardt TM, Tataryn DJ. The psychological unconscious.
Found, lost, and regained. Am Psychol 1992;47: 788-791.
12. Cardena E. The domain of dissociation. In: Lynn SJ, Rhue JW, editors.
Dissociation: Clinical and Theoretical Perspectives. New York: Guilford;
1994:15-31.
13. van der Hart O, Dorahy MJs. History of the concept of dissociation. In:
Dell PF, O’Neil JA, editors. Dissociation and the Dissociative Disorders:
DSM-V and Beyond. New York: Routledge; 2009:3-26.
14. Braude SE. The conceptual unity of dissociation: a philosophical argument.
In; Dell PF, O’Neil JA, editors. Dissociation and the Dissociative Disorders:
DSM-V and Beyond. New York: Routledge; 2009:27-36.
15. Dell PF. Understanding dissociation. In: Dell PF, O’Neil JA, editors. Dis
sociation and the Dissociative Disorders: DSM-V and Beyond. New York:
Routledge; 2009:709-825.
16. Faust D, Miner RA. The empiricist and his new clothes: DSM-Ш in per
spective. Am J Psychiatry 1986;143:962-967.
17. Brown RJ, Cardena E, Nijenhuis ERS, et al. Should conversion disor
der be reclassified as a dissociative disorder in DSM V? Psychosomatics
2007;48:369-378.
18. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual ol
Mental Disorders, 2nd ed. Washington, DC: American Psychiatric Press;
1968.
19. West LJ. The dissociative reactions. In: Freeman AN I, Kaplan III, editors
Comprehensive Textbook of Psychiatry. Baltimore W illiams and Wilkins,
1967.
I) I ialcnbi i g ( I lliec.r.i b>i th< lu-h <d noint.il dissociation. In. Dell I’l,
O’Neil |Л, editors I h'.'.oi i.ilioi) niil tin Dissociative Disorders: DSM V
and Beyond. New 5oil Ri>ull< dg<- ’tXt'M |‘> I . I.
*1 llilgard I R. Divided ( onsi lousness; Multiple Controls in Human Thought
and Action, Expanded Edition. New York: Wiley; 1986.
Pulnani FW. Dissociation in Children and Adolescents: A Developmental
Model. New York: Guiltord; 1997.
,’.i Spiegel D. Dissociation, double binds, and posttraumatic stress. In: Braun
lit I, editor. The Treatment of Multiple Personality Disorder. Washington,
I >C: American Psychiatric Association; 1986:61-77.
I Ross CA, Joshi S, Currie R. Dissociative experiences in the general popula-
tion. Am J Psychiatry 1990;147: 1547-1552.
25. Butler LD. Normative dissociation. Psychiat Clin N Am 2006; 29:45-62.
(i Waller NG, Putnam FW, Carlson EB. Types of dissociation and dissociative
types: a taxonometric analysis of dissociative experiences. Psychol Meth-
ods 1996;1:300-321.
27. Waller NG, Ross CA. The prevalence and biometric structure of patho-
logical dissociation in the general population: taxonmetric and behavioral
genetic findings. J Abnorm Psychol 1997;106: 499-510.
8 I oewenstein RJ, Ross D. Multiple personality and psychoanalysis: an intro-
duction. Psychoanal Inq 1992;12:3-48.
Rapaport D. Emotions and Memory. Baltimore: Williams and Wilkins;
1942.
Ii). 1 lerman JL. Trauma and Recovery. New York: Basic Books; 1992.
11 lacobson E. Depersonalization. J Am Psychoanal Assoc 1959;7: 581-610.
52. van der Hart O, Brom D. When the victim forgets: traumainduced amnesia
and its assessment in Holocaust survivors. In: Shalev AY, Yehuda R, McFar-
lane AC, editors. International Handbook of Human Response to Trauma.
New York: Plenum; 1999;233-248.
I I I ’rcyd JJ. Betrayal Trauma: The Logic of Forgetting Childhood Abuse. Cam-
bridge: Harvard; 1996.
11 Brand B, Armstrong JA, Loewenstein RJ. Psychological assessment of pa-
tients with dissociative identity disorder. Psychiatr Clin N Am 2006;29:145-
168.
15. Brand BL, Classen CC, Lanius R, et al. A naturalistic study of dissociative
identity disorder and dissociative disorder not otherwise specified patients
treated by community clinicians. Psychol Trauma Theory Res Pract Policy
2009;1:153-171.
In Putnam FW, Helmers K, Horowitz LA, et al. Hypnotizability and dissocia-
tivity in sexually abused girls. Child Abuse Neglect 1994;14:615-625.
17. Beckcr-Blease KA, Deater-Deckard K, Eley T, et al. A genetic analysis of
individual diHerenies in dissociative behaviors in childhood and adoles-
cence. J Child Psychol Psychiatry 2004;45: 522-532.
38. Bui lei 1 I), Duran RI , lasmkailis P, cl al. I l\ pnol i .-al ч 111 \ ,ni<l 11 auniat н c\
perience: a diathesis stress model ol ilissoc laliw .i i|>1 ii.iI<>l<>{ду. Am I
Psychiatry 1996;153:42-63.
39. Janet P. LAutomatisme psychologique. Paris: Alcan; 1889.
40. McClelland JL, Rumelhart DE. A distributed model of human learning and
memory. In: Clelland JL, Rumelhart DE, editors. Parallel Distributed Pro
cessing. Cambridge, MA: MIT Press; 1986.
41. Kruschke JK. ALCOVE: an exemplar-based connectionist model of cate
gory learning. Psychol Rev 1992;99:22-44.
42. Li D, Spiegel D. A neural network model of dissociative disorders. Psych i
atr Ann 1992;22:144-147.
43. Loewenstein RJ, Putnam FW. The dissociative disorders. In: Sadock BJ, Sa
dock VA, editors. Comprehensive Textbook of Psychiatry VIII. Vol. 1. 8th
ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 2004:1844-1901.
44. Simeon D, Loewenstein RJ. Dissociative disorders. In: Sadock BJ, Sadoik
VA, Ruiz P, editors. Comprehensive Textbook of Psychiatry. Vol. 1. 9th
ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer/Lippinoctt Williams & Wilkens;
2009:1965-2026.
45. Putnam FW. Diagnosis and Treatment of Multiple Personality Disordei
New York: Guilford; 1989.
46. Simeon D, Knutelska M, Nelson D, et al. Feeling unreal: a depersonal iza
tion disorder update of 117 cases. J Clin Psychiatry 2003;64:990-997.
47. Kluft RP. First rank symptoms as a diagnostic clue to multiple personalit)
disorder. Am J Psychiatry 1987;144:293-298.
48. Brand B, Armstrong JA, Loewenstein RJ, et al. Personality differences on
the Rorschach of dissociative identity disorder, borderline personality dis
order, and psychotic Inpatients. Psychol Trauma Theory Res Pract Policy
2009;1:188-205.
49. Freyd JJ, DePrince AP, Zurbriggen EL. Self-reported memory for abuse
depends upon victim-perpetrator relationship. J Trauma Dissociation
2001;2:5-16.
50. Lanius RA, Vermetten E, Loewenstein RJ, et al. Emotion modulation in
PTSD: clinical and neurobiological evidence for a dissociative subtype. Am
J Psychiatry 2010;167:640-647.
51. Kikuchi H, Toshikatsu F, Nobuhito A, et al. Memory repression: brain mccl i
anisms underlying dissociative amnesia. J Cogn Neurosci 2009; X:l-12.
52. Hennig-Fast K, Meister F, Frodl T, et al. A case of persistent retrograde am
nesia following a dissociative fugue: neuropsychological and neurofum
tional underpinnings of loss of autobiographical memory and sei f-awan-
ness. Neuropsychologia 2008;46:2993-3005.
53. Mendelson A, Chalamish Y, Solomonovich A, et al. Mesmerizing шепни у
brain substrates of episodic memory suppression and posthypnolic amne
sia. Neuron 2008;57:159- 170.
54. Holmes EA, Browne RJ, Mansell W, et il \n I h< и Iwo qualitative!) dis
I Ilk I lot Ills ol dls'.oi Lil UH I \ i< ' li VV Jlkl oiii, < huh j| implications. Gin I
PsjvIiqI Rex 'Dil i G I ’ '
> ’ Rauch SI, van def Kolk li \ i .!< i RI , cl al. A symptom provocation study
<>l posliratimaln stress disonl i using positron emission tomography and
si ripl driven imagery. Arch Gen Psychiatry 1996;53:380-387.
•о I .mius RA, Williamson PC, Densmore M, et al. The nature of traumatic
memories: a 4-T fMRI functional connectivity analysis. Am J Psychiatry
.’004; 161:36-44.
57. Роа I IB. Treating the Trauma of Rape. New York: Guilford; 1998.
18. Cloitre M, Stovall-McClough K, Nooner K, et al. Treatment for PTSD relat-
ed Io childhood abuse: a randomized controlled trial. Am J Psychiatry. July
1,2010 2010:appi.ajp.2010.09081247.
'i Ross CA, Miller SD, Reagor P, et al. Schneiderian symptoms in multiple per-
sonality disorder and schizophrenia. Compr Psychiatry 1990;31:111-118.
no Schneider K. Clinical Psychopathology. 5th ed. New York: Grune and
Stratton; 1959.
fi I Ross C, Joshi S. Schneiderian symptoms and childhood trauma in the gen-
eral population. Compr Psychiatry 1992;33:269-273.
(i, Putnam FW, GuroffJJ, Silberman EK, et al. The clinical phenomenology of
multiple personality disorder: a review of 100 recent cases. J Clin Psychia-
try 1986;47:285-293.
8 ' Roon S, Draijer N. Multiple personality disorder in the Netherlands: a clin-
ical investigation of 71 patients. Am J Psychiatry 1993;150:489-494.
<> I Bernstein EM, Putnam FW. Development, reliability, and validity of a dis-
sociation scale. J Nerv Ment Dis 1986;174: 727-735.
i> > (\n Ison EB, Putnam FW, Ross C, et al. A discriminant validity analysis of
i he Dissociative Experiences Scale: a multicenter study. Paper presented
al 7th International Conference on Multiple Personality and Dissociative
States, Chicago; 1990.
<>i). Ross C, Heber S, Norton G, et al. The dissociative disorders interview
schedule. Dissociation 1989;2:169-188.
i>7. Steinberg M. The Structured Clinical Interview for DSM-III-R Dissocia-
tive Disorders (SCID-D). Washington, DC: American Psychiatric Press;
1993.
68. Steinberg M. The Structured Clinical Interview for DSM-IV Dissociative
I lisorders-revised (SCID-D-R). Washington, DC: American Psychiatric
Press; 1994.
< i Steinberg M. Advances in the clinical assessment of dissociation: the
S( 11) D-R. Bull Menninger Clin 2000;64:146-163.
0. Boon S, Draijer N. The differentiation of patients with MPD or DDNOS from
patients with Cluster В personality disorder. Dissociation 1993;6:126-135.
I Armstrong JG, Loewenstein RJ. Characteristics of patients with multiple
personality and dissociative disorders on psychological testing. J Nerv
Men! Dts 1990.178 118 154
72. Armstrong |( . 1 he |>s)4 hohigii al in ^.ini/ation <d iihiIi i| b piron.ihty dis
Ordered patients as revealed in psychological testing P'vJiiafi ( lin North
Am 1991; 14:533 546.
73. Armstrong )G. Reflections on multiple personality disordci as a develop
mentally complex adaptation. Psychoanal Study Child 1995;50:349 36-1.
74. Loewenstein RJ. Psychopharmacologic treatments for dissociative identity
disorder. Psychiatric Ann 2005;35:666-673.
75. Chu JA, Loewenstein RJ, Dell PF, et al. Guidelines for treating dissociative
identity disorder in adults. J Trauma Dissociation 1994 2005;6:69-6149.
76. Braun BG. The BASK (behavior, affect, sensation, knowledge) model ol
dissociation. Dissociation 1988;1:4-23.
77. Sar V. The scope of dissociative disorders: an international perspective.
Psychiatr Clin North Am 2006;29:227-244.
78. van der Hart O, Witztum E, Friedman B. From hysterical psychosis to rcav
tive dissociative psychosis. J Traum Stress 1993; 6:43-64.
79. van der Kolk B, Kadisch W. Amnesia, dissociation and the return of the
repressed. In: van der Kolk B, editor. Psychological Trauma. Washington,
DC: American Psychiatric Press; 1987:173-192.
80. Spiegel D, Fink R. Hysterical psychosis and hypnotizability. Am J Psychia
try 1979;136:777-781.
81. Sar V, Ozturk E. Psychotic symptoms in complex dissociative disorders.
In: Moskowitz IS, Dorahy M, editors. Psychosis, Trauma and Dissocia
tion: Emerging Perspectives on Severe Psychopathology. New York: Wiley,
2008:165-175.
82. Moskowitz A, Schaefer I, Dorahy ME. Psychosis, Trauma and Dissocia
tion: Emerging Perspectives on Severe Psychopathology. New York: Wiley,
2009:165-175.
83. Ross CA. Dissociative schizophrenia. In: Moskowitz IS, Dorahy M, editors
Psychosis, Trauma and Dissociation: Emerging Perspectives on Severe Psy
chopathology. New York: Wiley Press; 2008:229-283.
84. Sar V, Taycan O, Bolat N, et al. Childhood trauma and dissociation in
schizophrenia. Psychopathology 2010;3:33-40.
85. Bremner JD, Vermetten E, Afzal N, et al. Deficits in verbal declarative
memory function in women with childhood sexual abuse-related posttrau
matic stress disorder. J Nerv Ment Dis 2004; 192.
86. Kluft RP. First-rank symptoms as a diagnostic clue to multiple personality
disorder. Am J Psychiatry 1987;144:293-298.
87. Fine CG. Thoughts on the cognitive perceptual substrates of multiple pci
sonality disorder. Dissociation 1988;1:5-9.
88. Fine CG. Tire cognitive sequelae of incest. In: Kluft RP, editor. Incest-Relal
ed Disorders of Adult Psychopathology. Washington, DC: American Ps)
chiatric Press; 1990:161-182.
89. Kluft RP. Clinical presentations of multiple pcisonahiy disorder. Psyclnati
Clin North Am J 991; 14:605 (>29.
')и I О WCIIstell) R| \ll Iillli I Illi III ll ,1 llll . I \ 1111111.111 < > 11 lol I lllOIlK i olllpleS
dissoualive s) 1111 >t >i i >iiiul mullipli |4i-.он.ilily disoi del. Psychialr (Jin
North Am I‘>‘»|; 1 | oil |
И Spiegel 11, Spiegel D Гипсе and liealment. 2nd ed. Washington: Ameri-
can Psychiatric Press 2001.
” Ii ischholz EJ, Lipman I S, Braun BG, et al. Psychopathology, hypnotizabil-
ify, and dissociation. Am J Psychiatry 1992;149: 1521-1525.
'Л. Spiegel D, Hunt T, Dondershine H. Dissociation and hypnotizability in
posttraumatic stress disorder. Am J Psychiatry 1988; 145:301-305.
•Ll Spiegel D. Dissociation and hypnosis in posttraumatic stress disorders. J
l i aumatic Stress Studies 1988;1:17-33.
> Pettinati HM, Kogan LG, Evans FJ, et al. Hypnotizability of psychiatric in-
patients according to two different scales. Am J Psychiatry 1990;147:69-75.
»<i Noyes R, Hoenk PR, Kuperman S, et al. Depersonalization in accident vic-
tims and psychiatric patients. J Nerv Ment Dis 1977; 164:401-407.
9 Noyes R, Kletti R. Depersonalization in response to life threatening danger.
( оmpr Psychiatry 1977;8:375-384.
••H Putnam FW. Dissociative phenomena. In: Spiegel D, editor. American
Psychiatric Press Annual Review of Psychiatry. Vol. 10. Washington, DC:
\merican Psychiatric Press; 1991; 145-160.
leicher MH, Samson JA, Polcari A, et al. Sticks, stones, and hurtful words:
। dative effects of various forms of childhood maltreatment. Am J Psychia-
ii у 2006;163:993-1000.
UH). Simeon D, Guralnik O, Schmeidler J, et al. The role of childhood in-
terpersonal trauma in depersonalization disorder. Am J Psychiatry
2001;158:1027-1033.
101 Mullen PE, Martin JL, Anderson JC, et al. The long-term impact of the
physical, emotional, and sexual abuse of children: a community study.
( hi Id Abuse Negi 1996;20:7-21.
10’ Sierra M. Depersonalization disorder: pharmacological approaches. Ex-
pert Rev Neurotherapy 2008;8:19-26.
0)' leicher MH, Rabi K, Sheu Y-S, et al. Neurobiology of childhood trauma
and adversity. In: Lanius RA, Vermetten E, Pain C, editors. The Impact of
Early Life Trauma on Health and Disease: The Hidden Epidemic. Cam-
hi idge: Cambridge University Press; 2010:112-122.
11 > I l eicher MH, Samson JA, Sheu Y-S, et al. Hurtful words: association of ex-
posure to peer verbal abuse with elevated psychiatric symptom scores and
ini pus callosum abnormalities. Am J Psychiatry 2010;167:1464-1471.
Hi. Simeon D, Knutelska M, Nelson D, et al. Examination of the patholog-
ic il dissociation taxon in depersonalization disorder. J Nerv Ment Dis
2003;191:738-744.
Ilin Simeon D. Depersonalization disorder. In: Dell PF, O’Neil JA, editors.
I hssociation and 1 Associative DisordersDSM-V and Beyond. New York:
Roni ledge; 2009 111 112.
11)7. Foote В, Smolin Y, Ni l I DI, <•( al. Dissociative <11 .• >i <l< । in<l in’< idality in
psychiatric outpatients. J Ncrv Men! Dis 21)08; l’><> "> io
108. Hunter EC, Sierra M, David AS. Ihe epidemiology c>l <l< personalisation
and derealisation. A systematic review. Soc Psychiatry INyc Inal r Epidemi
ol 2004;39:9-18.
109. Johnson JG, Cohena P, Kasena K, et al. Dissociative disorders among
adults in the community, impaired functioning, and axis I and II comoi
bidity. J Psychiatr Res 2006;40:131-140.
110. Sar V, Akyuz G, Dogan O. Prevalence of dissociative disorders among
women in the general population. Psychiatry Res 2007; 149:169-176.
111. Simeon D, Abugel J. Feeling Unreal: Depersonalization Disorder and the
Loss of Self. New York: Oxford; 2006.
112. Zohar J, Insel TR. Obsessive-compulsive disorder: psychobiological ap
proaches to diagnosis, treatment, and pathophysiology. Biol Psychiatry
1987;22:667-687.
113. Arzy S, Thut G, Mohr C, et al. Neural basis of embodiment: distinct con
tributions of temporoparietal junction and extrastriate body area. J Neu
rosci 2006;26:8074-8081.
114. Dell PF. Involuntariness in hypnotic responding and dissociative symp
toms. J Trauma Dissociation 11:1-18.
115. Lamus RA, Williamson PC, Boksman K, et al. Brain activation during
script-driven imagery induced dissociative responses in PTSD: a func
tional magnetic resonance imaging investigation. Biol Psychiatry
2002;52:305-311.
116. Lanius RA, Hopper JW, Menon RS. Individual differences in a husband
and wife who developed PTSD after a motor vehicle accident: a functional
MRI case study. Am J Psychiatry 2003; 160:667-669.
117. Lanius RA, Williamson PC, Bluhm RL, et al. Functional connectivity of
dissociative responses in posttraumatic stress disorder: a functional mag
netic resonance imaging investigation. Biol Psychiatry’ 2005;57:873-884.
118. Reinders AA, Nijenhuis ER, Quak J, et al. Psychobiological characteris
tics of dissociative identity disorder: a symptom provocation study. De
partment of Biological Psychiatry, University Medical Center Groningen,
University of Groningen, Groningen. Department of Cardiology, Univci
sity Medical Center Groningen, University of Groningen, Groningen. The
Thorax Center and Nuclear Medicine and Molecular Imaging, University
Medical Center Groningen, University of Groningen, Groningen. Mental
Health Care Drenthe, Assen, The Netherlands; 2006.
119. Simeon D, Guralnik O, Knutelska M, et al. Hypothalamic pituitary-ad re
nal axis dysregulation in depersonalization disorder. Neuropsychophar
macology 2001;25:793-795.
120. Giesbrecht T, Smeets T, Merckelbach 11, el al Drpeisun.ih/.iiion expe
riences in undergraduates arc related to lictglili ueJ stoss cortisol n.
spouses. J Ncrv Menl Dis 2007; 19 S '8.’8
I ' I ( iH'Si I >.i \ is 1, \\ 11111 Im H I < . iiii ,i. I \ . < I . 11 I >epi cssion and si I ess I e.U
li\ity ill meta stalls bl- e.lk.ubei I’syJiosoiu Med 2006;68:675 683.
122 Simeon I), ( iiii.ilink (). Kniih lska M, et al. Basal norepinephrine in deper-
sonalization disorder I’s)4 Inatry Res 2003; 121: 93-97.
123. Sierra M, Senioi < i, Dalton J, et al. Autonomic response in depersonaliza-
tion disorder. Arch Gen Psychiatry 2002;59: 833-838.
121 Castillo RJ. Spirit possession in South Asia, dissociation or hysteria? Part
1: rl heoretical background. Cult Med Psychiatry 1994;18:1-21.
I i Brown D, Scheflin AW, Hammond DC. Memory, Trauma, Treatment, and
the Law. New York: Norton; 1998.
I .’6. Williams LM. Recall of childhood trauma: a prospective study of womens
memories of child sexual abuse. J Consult Clin Psychol 1994;6:1167-1176.
127. lidwards VJ, Fivush R, Anda RF, et al. Autobiographical memory disturb-
ances in childhood abuse survivors. In: Freyd JJ, DePrince AP, editors.
Trauma and Cognitive Science: A Meeting of Minds, Science, and Human
Fxperience. Binghamton, NY: Howarth; 2001.
128. I.lliott DM, Briere J. Posttraumatic stress associated with delayed recall of sex-
ual abuse: a general population study. J Interpers Violence 1995;8:628-647.
I2‘) F.lliott DM. Traumatic events: prevalence and delayed recall in the general
population. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1997;65:811-820.
I it). Briere J, Elliott DM. Prevalence and psychological sequelae of self-report-
ed childhood physical and sexual abuse in a general population sample of
men and women. Child Abuse Negi 2003; 27:1205-1222.
131. Courtois CA. Recollections of Sexual Abuse: Treatment Principles and
Guidelines. New York: Norton; 1999.
I 12. Loewenstein RJ. Psychogenic amnesia and psychogenic fugue: a compre-
hensive review. In: Tasman A, Goldfinger S, editors. American Psychiatric
Press Annual Review of Psychiatry, Vol. 10. Washington, DC: American
Psychiatric Press; 1991; 189-222.
I < t. I.ishman WA. Organic Psychiatry. 2nd ed. Oxford: Blackwell; 1987.
III. Cummings JL. Frontal-subcortical circuits and human behavior. Arch
Neurol 1993;50:873-880.
I k5. I .oftus EE The reality of repressed memories. Am Psychol 1993;48:518-537.
I l(>. (ionway MA, editor. Recovered Memories and False Memories. Oxford:
Oxford University Press; 1997.
I 17. Schacter DL. The seven sins of memory: insights from psychology and
cognitive neuroscience. Am Psychol 1999;54:182-203.
I <8. Conway MA, Rubin DC. The structure of autobiographical memory. In:
(ioIlins AF, Gaterhcole SE, Conway MA, Morris PE, editors. Theories of
Memory. Hillsdale, NJ: Erlbaum; 1993:103-139.
I I*». Conway MA, Pleydell-Pierce CW. The construction of autobiographical
memories in the self memory system. Psychol Rev 2000;107:261-288.
I io Kiblslroin |li “So that we might have roses in December”: the functions of
autobiogi aphu al memory. Appl (iogn Psychol 2009;23:1 179 I 192.
1J1 S< liarII I I >1 , Wang 1’1., Tnlving 1 I'iiiu (tonal к iingi.i.l, шик a i i <|iian
Illative study. Neuropsychologia 1982;20: ' I >1.'
142. Schacter DL, Kihlslrom JF, Kihlstrom 1.С. Aulobiogiapliu al memory in a
case of multiple personality. J Abnoi in Psychol 1989;‘t8:',08- 511.
143. Bryant RA. Autobiographical memory across personalities in dissociative
identity disorder: a case report. J Abnorm Psychol 1995; 114:625—631.
144. Kritchevsky M, Chang J, Squire LR. Functional amnesia: clinical de
scription and neuropsychological profile of 10 cases. Learn Membr 2004;
11:213-226.
145. Hennig-Fast K, Meister F, Frodl T, et al. A case of persistent retrograde
amnesia following a dissociative fugue: neuropsychological and neu
rofunctional underpinnings of loss of autobiographical memory and
self-awareness. Neuropsychologia 2008;46:2993-3005.
146. Kikuchi H, Fujii T, Abe N, et al. Memory repression: brain mechanisms
underlying dissociative amnesia. J Cogn Neurosci 2010;22:602-613.
147. Markowitsch HJ. Retrograde amnesia: similarities between organic and
psychogenic forms. Neurol Psychiatry Brain Res 1996;4:108.
148. Markowitsch HJ. Psychogenic amnesia. NeuroImage 2003;20: S132-S138.
149. Markowitsch HJ. Functional neuroimaging correlates of functional amne-
sia. Memory 1999;7:561-583.
150. Markowitsch HJ, Fink GR, Thone A, et al. Persistent psychogenic amnesia
with a PET-proven organic basis. Cogn Neuropsychiatry 1997;2:135-158.
151. Markowitsch HJ, Fink GR, Thone A, et al. A PET study of persistent psy
chogenic amnesia covering the whole life span. Cogn Neuropsychiatry
1997;2:135-158.
152. Markowitsch HJ, Kessler J, Russ MO, et al. Mnestic block syndrome. Cor-
tex 1999;35:219-230.
153. Markowitsch HJ, Kessler J, Weber-Luxenburger G, et al. Neuroimaging
and behavioral correlates of recovery from mnestic block syndrome anil
other cognitive deteriorations. Neuropsychiatry Neuropsychol Behav
Neurol 2000;13: 60-66.
154. Kopelman MD, Christensen H, Puffett A, et al. The great escape: a
neuropsychological study of psychogenic amnesia. Neuropsychologia
1994;32:675-691.
155. Huntjens RJC. Apparent Amnesia: Interidentity Memory Functioning in
Dissociative Identity Disorder. Ridderkirk, the Netherlands: Ridderprint;
2003.
156. Janet P. The Mental State of Hystericals. New York: G.P. Putnams Sons; 1901.
157. van der Hart O, Nijenhuis ERS. Generalized dissociative amnesia: episod
ic, semantic, and procedural memories lost and found. Aust N Z J Psychi
atry 2001;35:589-600.
158. Kapur N. Amnesia in relation to fugue slates distinguishing a neurolog
ical from a psychogenic basis. Br I Psychi.it i \ I*>*»|; I 5*> 8/2 877.
I Ross ( I Ilf I'pllll Hill ill \ ol lllllll l|'l< [H I ,<>ll.l|ll\ dlSOldl'l .ind dlssoi I.)
(loll I'syi In.If 1 < 1111 Ninth \||| I‘f'H . I r.f) t *17.
IbU V Sai, (i Лк\и/ (* Dog,in I’leraleiKc ol dissociative disorders among
women in the geneial ।>o|4il,il ion. I’syi hiatry Res 2007; J 49:169-176.
lot Xiao Z, Yan II, Wang Z, el al. I'rauina and dissociation in China. Am J
Psychiatry 2006;163:1388-1391.
In’ I note B, Smolin Y, Kaplan M, et al. Prevalence of dissociative disorders in
psychiatric outpatients. Am J Psychiatry 2006;163: 623-629.
Io I. Anderson MC, Ochsner KN, Kuhl B, et al. Neural systems underlying the
suppression of unwanted memories. Science 2004;303:232-235.
I i.l Spiegel D, Cardena E. Disintegrated experience: the dissociative disorders
revisited. J Abnorm Psychol 1991;100:366-378.
I'd Spiegel D. Recognizing traumatic dissociation. Am J Psychiatry 2006;
163:566-568.
I tai ( hristianson S-A, Engelberg E. Remembering and forgetting traumatic ex-
periences: a matter of survival. In: Conway MA, editor. Recovered Memo-
ries and False Memories. Oxford: Oxford University Press; 1997:230-250.
1t* Milner B, Squire LR, Kandel ER. Cognitive neuroscience and the study of
memory. Neuron 1999;20:445-468.
I uh l .ichenbaum H. A cortical-hippocampal system for declarative memory.
Nat RevNeurosci 2005;1:41-50.
I (>*> I amme VA. Blindsight: the role of feedforward and feedback corticocorti-
< al connections. Acta Psychol (Amst) 2001;107: 209-228.
lot oons PM, Millstein V. Psychogenic amnesia: a clinical investigation of 25
cases. Dissociation 1992;5:73-79.
i I Ross C, Duffy C, Eliason JW. Prevalence, reliability and validity of disso-
i iative disorders in an inpatient setting. J Trauma Dissociation 2002;3:7-
17.
172 Fisher C. Amnesic states in war neurosis: the psychogenesis of fugue. Psy-
choanalQ 1945;14:437-468.
I' < Fisher C, Joseph ED. Fugue with awareness of loss of personal identity.
PsychoanalQ 1949;18:480-493.
I I. Coons PM. Psychogenic or dissociative fugue: a clinical investigation of
live cases. Psychol Rep 1999;84:881-886.
175 I lacking I. Mad Travelers: Reflections on the Reality of Transient Mental
Illnesses. Charlottesville: University of Virginia Press; 1998.
I <• Ross CA, Miller SD, Reagor P, et al. Structured interview data on 102 cases
ol multiple personality disorder. Am J Psychiatry 1990;147:596-601.
177. Ross CA. Dissociative amnesia and dissociative fugue. In: Dell PF, O’Neil
J A, editors. Dissociation and the Dissociative Disorders: DSM-V and Be-
vond. New York: Routledge; 2009:429-434.
178 Sid i s B, Goodhart SP. Multiple Personality: An Experimental Investigation
Into the Nature ol I Inman Individuality. New York: D. Appleton & Co.; 1905.
179. Howley I, Ross (A. Ilie stniiturc ol ihs.soi i.ui\< Iii.uk i i.ise icpoil. |
1’raunia Dissociation 200 5/1:1(19 12'1.
180. Dell PE Why the diagnostic criteria lor dissociative identity disorder
should be changed. J Trauma Dissociation 2001 ;2: 7-37.
181. Dell PF. The long struggle to diagnose Multiple Personality Disorder
(MPD); Partial MPD. In: Dell PF, O’Neil JA, editors. Dissociation and
the Dissociative Disorders: DSM-V and Beyond. New York: Routledge;
2009:403-428.
182. Latz TT, Kramer SI, Hughes DL. Multiple personality disorder among Ie
male inpatients in a state hospital. Am J Psychiatry 1995;152:1343-1348.
183. Coons PM, Chu J. Psychiatrists’ attitudes toward DDs diagnoses. Ameri-
can Journal of Psychiatry 2000;157: 1179-1180.
184. Kluft RP. Diagnosing dissociative identity disorder. Psychiatric Annals
2005;35:633-643.
185. Kluft RP. Making the diagnosis of multiple personality disorder. In: Flach
F, editors. Directions in Psychiatry. New York: Hatherleigh; 1985:1-10.
186. Johnson JG, Cohen P, Kasen S, et al. Dissociative disorders among adults
in the community, impaired functioning, and axis I and II comorbidity. )
Psychiatr Res 2006;40:131-140.
187. Boon S, Draijer N. Multiple Personality Disorder in the Netherlands: A
Study on Reliability and Validity of the Diagnosis. Amsterdam: Swets N
Zeitlinger B.V; 1993.
188. Blashfield RK. Contemporary directions in psychopathology: toward the
DSM-IV. In: Millon ТЕК, Gerald L, editors. Structural Approaches to
Classification. Contemporary Directions in Psychopathology: Toward the
DSM-IV Vol. xiv. New York, NY: Guilford Press; 1986:363-380.
189. Morey LC. Personality disorders in DSM-Ш and DSM-III-R: convcr
gence, coverage, and internal consistency. Am J Psychiatry 1988; 145:573-
577.
190. Dell PF. The long struggle to diagnose Multiple Personality Disorder
(MPD); MPD. In: Dell PF, O’Neil JA, editors. Dissociation and the Disso
ciative Disorders: DSM-V and Beyond. New York: Routledge; 2009:383
402.
191. Kluft RP. Multiple personality disorder. In: Tasman A, Goldfinger S, ed
itors. American Psychiatric Press Annual Review of Psychiatry, Vol. 10.
Washington, DC: American Psychiatric Press; 1991:161-188.
192. Loewenstein RJ, Hamilton J, Alagna S, et al. Experiential sampling in the
study of multiple personality disorder. Am J Psychiatry 1987;144:19-24.
193. Gast U, Rodenwald F, Dehner-Rau C, et al. Validation of the German ver
sion of the Multidimensional Inventory of Dissociation (MID-d). Annual
meeting of the International Society for the Study of Dissociation Vol.
Chicago, IL, 2003.
194. Lipsanen T, Korkeila J, Pcllola P, el al. Disso. i.iiivc JisoiJiis among ps\
chiatric patients. Eur Psychiati) .’001 P> ,t >
I'i Ross t DSM 111 |ч<>1>1< in in iIi.ij'ikr.inrji.iiii.il Ii>inibol multi,'It [’iiмт
ably ill ми d() Jr u nii|’.i|'<i J R Soc hied I ')X.);78:9H 93b.
l‘><! Rossi. A. Dissociativ< lihiiiii\ I >lsoi del: I tiagnosis, Clinical Features, and
Heal ment ol Muhiple Pi-i suitably. New York: Wiley; 1997.
I > Steinberg M. Updating diagnostic criteria for dissociative disorders: learning
from scientific advances. | Trauma Dissociation 2001;2:59-63.
I'>8 ( ardena E, Spiegel D. Diagnostic issues, criteria and comorbidity of dis-
sociative disorders. In: Michelson LK, Ray WJ, editors. Handbook of Dis-
sociation: Theoretical, Empirical and Clinical Perspectives. New York:
Plenum Press; 1996.
199. Akyuz G, Dogan O, Sar V, et al. Frequency of dissociative identity disorder
in the general population in Turkey. Compr Psychiatry 1999;40:151-159.
'no Graves SM. Dissociative disorders and dissociative symptoms at a com-
munity mental health center. Dissocation 1989;2: 119-127.
’0|. Saxe GN, van der Kolk BA, Berkowitz R, et al. Dissociative disorders in
psychiatric inpatients. Am J Psychiatry 1993;!50: 1037-1042.
I'ulkun H, Sar V, Yargic LI, et al. Frequency of dissociative disorders
among psychiatric inpatients in a Turkish University Clinic. Am J Psychi-
atry 1998;155:800-805.
'D 1 I cwis-Fernndez R, Gorritz M, Raggio GA, et al. Association of trauma-re-
lated disorders and dissociation with four idioms of distress among Latino
psychiatric outpatients. Cult Med Psychiatry 2010;34:219-243.
о I (uiarnaccia PJ, Canino G, Rubio-Stipec M, et al. The prevalence of ataques
de nervios in the Puerto Rico Disaster Study: the role of culture in psychi-
atric epidemiology.) Nerv Ment Dis 1993;181:157-165.
’()5 Lewis-Ferna 'ndez R, Garrido-Castillo P, Bennasar MC, et al. Dissocia-
tion, childhood trauma, and ataque de nervios among Puerto Rican psy-
chiatric outpatients. Am J Psychiatry 2002;159: 1603-1605.
'no Van der Hart O, Witztum E. Dissociative psychosis: clinical and theoreti-
i al aspects. In: Moskowitz A, Schafer I, Dorahy M, editors. Trauma, Psy-
chosis, and Dissociation: Emerging Perspectives on Severe Psychopathol-
ogy. London: Wiley; 2008.
’0 Graham C, Thavasotby R. Dissociative psychosis: an atypical presen-
tation and response to cognitive-analytic therapy. Irish J Psychol Med
1995;12:109-111.
'()8 I'ulkun H, Yargic LI, Sar V. Dissociative identity disorder presenting as
hysterical psychosis. Dissocation 1996;9:241-249.
.".)*» Van der Hart O, Spiegel D. Hypnotic assessment and treatment of trau-
ma induced psychoses: the early psychotherapy of H. Breukinkand mod-
ern views, hit J Clin Exp Hypn 1993;41: 191-209.
' I () Sar V, Ozlurk E. Psychotic presentations of dissociative identity disorder.
Im Dell PF, O'Neil JA, editors. Dissociation and the Dissociative Disor-
der- DSM V and Bcvoiul. New York: Routledge; 2009:535-545.
21 1. Lewis l ein,uule/ R. Martine/ laboas A, Sai \ <1 al lh< ь>'л iiiltui.il
assessment ol dissociaton. In: Wilson JP, Tang C, cdiloi Ihct ross ( ul
tural Assessment ol Psychological Trauma and PTSD. New York: Spring
er; 2007:279-317.
212. Bourguignon E. Possession. San Francisco: Chandler & Sharp; 1976.
213. Cardena E, Van Duijil M, Weiner L, et al. Possession/trance phenomena.
In: Dell PF, O’Neil JA, editors. Dissociation and the Dissociative Dis
orders: DSM-V and Beyond. New York: Routledge; 2009.
214. Lewis IM. Ecstatic Religion. 2nd ed. London: Routledge; 1989.
215. Moreira-Almeida A, Neto FL, Cardena E. Comparison of brazilian spir-
itist mediumship and dissociative identity disorder. J Nerv Ment Dis
2008;196:420-424.
216. Negro PJ, Palladino, N-P, Louza MR. Do religos mediumship dissociative
experiences conform to the sociocognitive theory of dissociation? J Trau
ma Dissociation 2002;3:573.
217. Laria AJ. Dissociative Experiences Among Cuban Mental Health Patients
and Spiritist Mediums. Psychology. Boston: University of Massachusetts;
1998.
218. Freed RS, Freed SA. Ghost illness in a north Indian village. Soc Sci Med
1990;30:617-623.
219. Van Duijl M, Cardena E, De Jong JTMV The validity of DSM-IV disso
ciative disorders categories in South-West Uganda. Transcult Psychiatry
2005;42:219-241.
220. Eguchi S. Between folk concepts of illness and psychiatric diagnosis. Cult
Med Psychiatry 1991;15:415-421.
221. Kianpoor M, Rhoades GFJ. “Djinnati,” a possession state in Ballooshistan.
Iran. J Trauma Pract 2005;4:147-155.
222. Gaw AC, Qin-Zhang D, Levine RE, et al. The clinical characteristics ol
possession disorder among 20 Chinese patients in Hebei Province of Chi
na. Psychiatr Serv 1998;49: 360-365.
223. Lewis-Fernandez R, Guarnaccia PJ, Ruiz P. Culture bound syndromes. In:
Kaplan H, Sadock B, editors. Comprehensive Textbook of Psychiatry. New
York: Lippincott, Williams & Wilkins; 2009:2519-2538.
224. Ross CA, Ness L. Symptom patterns in dissociative identity disorder pa
tients and the general population. J Trauma Dissociation 2011 (in press).
225. Bull DL, Eliason JW, Ross CA. Exorcism revisited: positive outcomes with
dissociative identity disorder. J Pyschol Theol 1998;26:188-196.
226. Alarcon RD, Bell CC, Kirmayer LJ, et al. Beyond the fun house mirrors:
research agenda on culture and psychiatric diagnosis. In: Kupfer DJ, First
MB, Regier DA, editors. A Research Agenda for DSM-V. Washington
DC: American Psychiatric Press; 2002:219-289.
227. Sar V, Koyuncu A, Ozturk E, et al. Dissociative Jisoidcis in the psychiatric
emergency ward. Gen Hosp Psychiatry 200 ;.’9 1 • '•()
'28 Ross CA, I libri S, Noiluu • >H, , I il Hi.' dr. ocialive disorders inlci view
Si I nd (I Ie: a st i u< It uied Hili i \ к w 1 Jlssoi I .it 1011 I 989; 16V 178.
"I ( arslaiis GM, Isapiii RI IhcGual Unix erse ol kola: Social Change and
Menial Disorder in .in Indian Village. Berkeley: University of California
Press; 1976.
230. Venkalaramaiah V, Mallikarjunaiah M, Chandrasekhar CR, et al. Posses-
sion syndrome: an epidemiological study in West Karnataka. Indian J Psy-
chiatry 1981;23:213-218.
'H.l )as PS, Saxena S. Classification of dissociative states in DSM-III-R and
It DIO 1989 (draft). Br J Psychiatry 1991;425-427.
'32. Adityanjee, Raju GS, Khandelwal SK. Current status of multiple personal-
ity disorder in India. Am J Psychiatry 1989; 146:1607-1610.
33 Klu ft RP. The natural history of multiple personality disorder. In: Kluft RP,
editor. Childhood Antecedents of Multiple Personality. Washington, DC:
American Psychiatric Press; 1985:197-238.
234. Ng B-Y. Phenomenology of trance states seen at a pyschiatric hospital in
Singapore: a cross-cultural perspective. Transcult Psychiatry 2000;37:560-
579.
235. Mai tinez-Taboas A. A Case of spirit possession and Glossolalia. Cult Med
Psychiatry 1999;23:333-348.
236. Martinez-Taboas A. Psychogenic seizures in an Espiritismo context: the
role of culturally sensitive psychotherapy. Psychother Theory Res Pract
Train 2005;42:6-13.
37. Carden'a E, Lewis-Fernandez R, Beahr D, et al. Dissociative disorders. In:
Widiger TA, Frances AJ, Pincus HJ, Ross R, First MB, Davis WW, editors.
Sourcebook for the DSM-IV. Vol. II. Washington, DC: American Psychi
alric Press; 1996:973-1005.
1 <8. I .ewis-Fernandez R. Culture and dissociation: a comparison of ataque
de nervios among Puerto Ricans and possession syndrome in India. In:
Spiegel D, editor. Dissociation: Culture, Mind and Body. Washington, DC:
American Psychiatric Press; 1994:123-167.
239. Van Duijl M, Nijenhuis E, Komproe IH, et al. Dissociative symptoms
and reported trauma among patients with spirit possession and matched
healthy controls in Uganda. Cult Med Psychiatry 2010;34:380-400.
' io. Nijenhuis ER, Spinhoven P, vanDyck R, et al. The development and psy-
chometric characterstics of the somatoform dissociation questionnaire
(SDQ-20). J NervMent Dis 1996;688-694.
11 Ng B-Y, Chan Y-H. Psychosocial stressors that precipitate dissociative
I rance disorder in Singapore. Aust N Z J Psychiatry 2004;38:426-432.
.42. Mollica RF, Caspi-Yavin Y, Bollini P, et al. The Harvard Trauma Ques-
lionnaire. Validating a cross-cultural instrument for measuring torture,
И.пипа, ami posllianniatii stress disorder in Indochinese refugees. J Nerv
Men! Dis I9')?;I8() I I I 116
213. Nijenhuis I II van dei I Lu I O, Ki ucgci К. I h< p ,. |, im и н Ui.ii.uIvi
istics ol the Traumatic F.xpeiienccs Qucslioim.iiii- ( i't < ) In .1 findings
among psychiatric outpatients. Clin Psychol Psycholhri .'.<t0.’.;9;200 210
244. Van Ommeren M, Sharma B, Komproe I, et ai. Trauma .ind loss as deici
minant of medically unexplained epidemic illness in a Bhutanese refugee
camp. Psychol Med 2001;31:1259-1267.
245. Umesue M, Matsuo T, Iwata N, et al. Dissociative Disorders in Japan: a
pilot study with the dissociative experiences scale and a semi-structured
interview. Dissociation 1996;9:182-189.
246. Kluft RP. Childhood multiple personality disorder: predictors, clinical
findings, and treatment results. In: Kluft RP, editor. Childhood Anteced
ents of Multiple Personality. Washington, DC: American Psychiatrii
Press; 1985:167-196.
247. Braun BG. The transgenerational incidence of dissociation and multiple
personality disorder: a preliminary report. In: Kluft RP, editor. Childhood
antecedants of multiple personality. Washington, DC: American Psych i
atric Press; 1985:127-150.
248. Teja JS, Khanna BS, Subrahmanyam ТВ. Possession states in Indian Pa
tients. Indian J Psychiatry 1970;12:71-87.
249. FreedSAF RS. Spirit possession as illness in a North Indian village. Eth
nology 1964;3:152-171.
250. New berg AB, Wintering NA, Morgan D, et al. The measurement of re
gional cerebral blood flow7 during glossolalia: a preliminary SPECT study.
Psychiatry Res 2006;148:67-71.
251. Sar V, Unai SN, Kiziltan E, et al. HMPAO SPECT study of cerebral perfu
sion in dissociative indentity disorder. J Trauma Dissociation 2001;2:5-25.
252. Sar V, Unai SN, Ozturk E. Frontal and occipital perfusion changes in dis
sociative identity disorder. Psychiatry Res 2007; 156:217-223.
253. Gruzelier J. Frontal functions, connectivity andnerual efficiency un-
derpinning hypnosis and hypnotic suscepticibility. Contemp Hypn
2006;23:15-32.
254. Horton JE, Crawford HJ, Harrington G, et al. Increased anterior corpus
callosum size associated positively with hypnotizability and the ability to
control pain. Brain 2004; 127:1741-1747.
255. Bliss EL. Multiple personalities: a report of 14 cases with implications for
schizophrenia and hysteria. Arch General Psychiatry 1980;37:1388-1397.
256. Kluft RP. Childhood multiple personality disorder predictors, clinical
findings, and treatment results. In: Kluft RP, editor. Childhood Anteced
ents ofMultiple Personality Disorder. Washington, DC: American Psychi
atric Press; 1985:168-196.
257. Kluft RP. First-rank symptoms as a diagnostic clue to multiple personality
disorder. Am J Psychiatry 1987;144:293 298
1 .4 I ’ill i». i r n I \\ , ( .in < >11 ) J ’> i II н 1111 и i I I B.u Icin I , Post RM. I hi' i linu л I
phciioiiK iiology nl niulli|'li । 11 .iиi.iliiу ilr.oiili i: review ol 1(10 recent
i.ises | (. Ini PsyiIn.in \ 1986 l :285 L
'19. Bliss EL. 1986. Mnllipli I’cison.ihiies, Allied Disorders and Hypnosis.
New York: Ox lord Unixiisily Press.
HO Coons PM, Bowman ES, Milstein V. Multiple personality disorder: aclini-
cal investigation of 50 cases. J Nervous Mental Disease 1988;176:519-527.
'Ы. Ross CA, Norton GR, Wozney K. Multiple personality disorder: an ana-
lysis of 236 cases. Canadian J Psychiatry 1989; 34:413-417.
<>2. Ross CA, Miller SD, Reagor P, Bjornson L, Fraser GA, Anderson G. Struc-
tured interview data on 102 cases of multiple personality disorder from
lour centers. Am J Psychiatry 1990b; 147:596-601.
2u 5. Dell PF, Eisenhower JW. Adolescent multiple personality disorder. J Am
Academy Child Adoles Psychiatry 1990;29: 359-366.
’6 1. I lornstein NL, Putnam FW. Clinical phenomenology of child and ado-
lescent dissociative disorders. J Am Academy Child Adoles Psychiatry
1992;31:1077-1085.
'65. Boon S, Draper N. Multiple personality disorder in The Netherlands: a
study on reliability and validity of the diagnosis. Amsterdam/Lisse: Swets
& Zeitlinger; 1993.
’<>(>. Sar V, Yargic I, Tutkun H. Structured interview data on 35 cases of disso-
ciative identity disorder in Turkey. Am J Psychiatry 1996;153:1329-1333.
2u7. M iddleton W, Butter J. Dissociative identity disorder: an Australian series.
Australian & New Zealand J Psychiatry 1998;32:794-804.
'<18 Dell PF. A new model of dissociative identity disorder. Psychiatric Clin
North America 2006b;29:l-26.
6.
Az EMDR, A MENTALIS ZAVAROK TRAUMA-
DISSZOCIACIO MODELLJEN ALAPULO
PSZICHOTERAPIA1
Colin A. Ross
I he Colin A. Ross Institute for Psychological Trauma.
I; mail: rossinst@rossinst.com
1 szerzo ervek sordt mutatja be azzal kapcsolatban, hogy miert tekint-
hctjiik a szemmozgdsokon alapuld deszenzitizacid es ujrafeldolgozds
(Rye Movement Desensitisation and Reprocessing, EMDR) modszeret
n inentdlis zavarok trauma-disszocidcio modelljere epillo terdpidnak.
Az EMDR Pierre Janet trauma-disszocidcio elmeletevel, a disszocidcid
Braun-fele BASK modelljevel es a Janet gondolatainak ujkeletu feldol-
yozdsdn alapuld strukturalis disszocidcid elmeletevel is konzisztens. Az
I'M DR sordn alkalmazott terapias eljarasok konzisztensek a trauma
pszichoterdpidjdnak harom szakaszos modelljeivel is, tovabba, a mdd-
szer jelentos valtoztatas nelkiil alkalmazhato a komplex disszociativ
nvarok kezeleseben. A szerzo szerint az EMDR terapias kimenetelevel
kapcsolatos irodalomra ugy is tekinthetiink, mint a trauma okozta disz-
szocidcio kezelesenek irodalmara.
Kulcsszavak: szemmozgdson alapuld deszenzitizacid es ujrafeldolgozds;
пиита; disszocidcid
\ s/cinmozgasokon alapulo deszenzitizacid es ujrafeldolgozas (tovabbiakban
I MI >R, Eye Movement Desensitization and Reprocessing) modszeret Francine
Sliapno lejlesztette ki (Shapiro, 2001). Az EMDR-t szeleskoruen alkalmazzak,
es i poszttraumas stressz-zavar (PTSD; lasd American Psychiatric Association,
'uo i; Bisson & Andrew, 2007) bizonyitekokon alapulo kezelesi eljarasai kozott
1.11 Ij.ik s/amon.
I < ulii) \ H< ‘ IMI’Ri' она Uauma dissociation model of mental disorders, Hevisla
Ibiiotiini'i /шип ih I'MiuiiiiiiHHiloliieiti i I hu't lnilbii, E2. ISSN "’007 8S 11
I's/.ik Amci ikdb.in a/ EMDR s/.ikin.u cgye-.iih I. i rlkozi IMDR
Egyesiilct (www.emdtia.org), mig .iz elsodleges kepzo inti niriiv az IMDR
Intezel (www.enidr.com). Tovabbi EMDR szervcz.el meg lobbek ko/bll az
EMDR Europe (www.emdreurope.org) es az EMDR lliero.tmerica (www.
emdriberoamerica.org). Jelen tanulmany amellett kivan ervelni, hogy az
EMDR a mentalis zavarok trauma-disszociacio modelljen alapszik. Az EM I )R
a mentalis zavarok szeles koreben hasznalhato (Solomon & Shapiro, 2008),
hiszen a modell perspektivajabol nezve szamos kiilonbozo viselkedes es Lu
net alkalmas targetnek2 a kezeles soran. Shapiro leirja (2001; 11-13.0.), hogy
,,az EMDR-rel kapcsolatban kedvezo terapias eredmenyekrol szamoltak be a
vizsgalati populaciok szeles koreben, ahogy az a kovetkezokben targyalt esei
tanulmanyokbol es kontrollalt vizsgalatokbol is lathato.” Ezt kovetoen olyan
kutatasokra hivatkozik, amelyek PTSD-t, fobiakat, panikzavart, gyaszt, kemi
ai szer- es jatekfiiggdseget, teljesitmenyszorongast, szomatoform zavarokat es
szemelyisegzavarokat vizsgaltak.
Az EMDR soran feldolgozatlan traumat kezelunk, disszocialt erzelmek, em
lekek es egyeb psziches tartaimak formajaban. Amint azt Shapiro (2001, 3.o.)
allitja: ,,az adaptivinformaciofeldolgozasi modell ertelmeben, amely az EMDR
gyakorlatat vezerli, azt mondhatnank, hogy az esemeny elegteleniil lett feldol
gozva, es ezek az automatikusan felbukkand gondolatok, erzesek es testi reakei
ok nem megfelelo modon szinezik at az eszlelest es a viselkedest.” Meglatasom
szerint az EMDR Pierre Janet (1965; 1977) trauma-disszociacio elmeletevel, a
disszociacio BASK modelljevel (Braun, 1988a; 1988b), valamint a Janet elniclc
tebol kiinduld modern megkozelitessel, a strukturalis disszociacid elmeletevel
(Van der Hart, Nijenhuis, es Steele, 2006) is konzisztens.
Janet szerint a traumatikus tortenesek elviselhetetlen £rzeseket es emlekekei
eredmenyeznek, melyek ezutan levalnak - disszocialodnak - a felnott vegre-
hajto szeltjerol es elkiiloniilve keriilnek tarolasra, igy feldolgozatlanok marad-
nak. A tiinetek azert lepnek fel, mert a disszociacio nem tokeletes; a ledisz
szocialt rekeszekbol (compartment) erzesek, emlekek, testi erzetek tornekbe a
vegrehajto szelfbe, es olyan tiineteket hoznak letre, mint peldaul a flashbackek,
pszichoszomatikus tiinetek, rettegessel teli allapotok, hiperarousal tiinetek, va
lamint a DSM es a BNO szamos fejezeteben talalhato tiinetek szeles tarhaza.
A terapia magaban foglalja a disszocialodott (emlek)anyag reintegraciojat, igy
az feldolgozhatova es lekiizdhetdve valik. Amint ez megvaldsul, az intruziv tii
netek nem jelentkeznek tobbe. Janet modellje alapvetoen megegyezik Shapiro
EMDR modelljevel (2001). A szerzo az alabbiakban a mentalis zavarokEMDR
ben hasznalatos modelljet mutatja be, s nem konkret terapias modszereket is
mertet.
2 Megjcgyzx’S: targetnek nevezziik az I’Mim L«M1 .iz.,1. i 1/ nnlci-.l I, liipj'. irkel, jtivnlxli
szceiiariokat stb., ainelyckcl .iz IM I >R sq tin u I h I n on nl iliiigo/itt .1 IokI
Az TMDR foly.nn.il,m.ik lovid bcmutatasa
\/ I Ml >l\ egy nyol. l.i/r.ii I < /< It si piotokoll, melyek koziil a 4 6. lazis dolgo-
/tl s/einmozgasokkal vagy niaslajia bilaleralis ingerlessel'. Az EMDR fazisai a
Love! kez.dk:
• Elso: Anamnezis es terapias terv kialakitasa
• Masodik: Elokeszites
• I larmadik: Felmeres
• Ncgyedik: Deszenzitizalas
• Otodik: Installacio
• 11 atodik: Testerzesek monitorozasa
♦ I letedik: Lezaras
• Nyolcadik: Ujraertekeles
\ psziches trauma pszichoterapiajanak harom szakaszbol allo modelljeben
(t otn iois & Ford, 2009) gondolkodva az EMDR elso es masodik fazisa megfe-
Irl az elso szakasznak (a terapias szovetseg kialakitasa, lehorgonyzas (ground-
ing,), biztonsag, keszsegfejlesztes es edukacio a terapias modellben). Az EMDR
’ <> fazisa megfeleltetheto a traumaterapia masodik szakaszanak, melyben az
।kt iv iraumafeldolgozas zajlik. Az EMDR 7-8. fazisa a traumaterapia harma-
dil szakaszaval (konszolidacio es megoldas) allithato parhuzamba. Az EMDR
Ii inuadik fazisa EMDR-re specifikus technikai eljarasokat tartalmaz, melyek
igitsegc'vel meghatarozhatova valnak a celemlek (target) komponensei es
iiicgallapithatjuk a kiindulo ertekeket4, melyekkel az EMDR 4-6. fazisa soran
I iiM tlietjuk a paciens folyamatra adott reakeioit. Az altalanosabb anamne-
is Iclvctel es felmeres az elso fazis soran tortenik. Ebben a fazisban azonositjuk
i kesdbbi fazisok soran feldolgozando EMDR targeteket is.
\z EMDR szamos mas terapias iskola alapelveinek es technikainak a keve-
n4 I loglalja magaban, elsosorban a kognitiv viselkedesterapia, az expozici-
o ici.ipia, a rendszerszemlelet, a pszichodinamikus alapelvek, a mindfulness
(I, It niudatossag) es az elmenyalapu terapiak alapelveit (Shapiro and Forest,
F»')7; Shapiro, Kaslow, and Maxfield, 2007). Az installacio eredmenyekeppen -
nu lyre az, EMDR 5. fazisaban keriil sor - a pontatlan, traumatikus emlek altal
Vezi icli negativ kognici6kat es hiedelmeket sokkal pontosabb, adaptivabb es
p.i/ilivabb kogniciok valtjak fel. Az installacio vegeredmenye ugyanaz, mint
a kognitiv terapiaban, csak a terapias eljaras kiilonbozo. Kognitiv terapiaban a
I MigjegyzZs: bilateralis ingerRs lehet meg peldaul a terdek finom kopogtatasa, vagy hangjelze-
sekkel Ioi leii6 stiinul.k'io fiilhallgaton keresztiil - a ford.
I M< jingyzes: л/ EMDR soian a feldolgozis elott es alatt akezelesi protokollnakmegfelelo sza-
h.ilyszei usi’gekcl ku\eh<• Inbbszor is megkerdezziik a klienst, hogy az adott emlek egy tizfoku
1 .il.m meiinynr i\ uii.t zani.ii.i (Subjective Units of Disturbance, SUD, 0- egydltaldn nem
av iio. 10 a Icp.z.n.ii'ibl unit cl Ind kcpzclni), s az a cel, hogy a teklolgozas soran a SUD
Cl ickc <1 legyvil I fool
negaliv Incdelmckcl logikai es lilo/oli.n elem/esnck \i tnil il.i v.il.iminl incl
Jettuk es elieiiuk szolo bi/onyilekokal keresunk, miko/ben h"-.s..r> bcs/elgelc-.
zajlik a terapeutaval.
Ezzel szemben az EMDR soran ugy installaljuk a pozitiv kogmciokat, hogy
a pozitiv emlekhalozatokkal valo kapcsolatot erositjtik, es novcljuk az ehluv
kapcsolddd halozatban a generalizacids hatast. Ezt szemmozgasokkal, erini
getessel, vagy dichotikus hangingerrel erhetjiik el. Az EMDR installacids lazi
sa sokkal kevesbe verbalis, mint a kognitiv terapia. Ahogy azt Shapiro (201 I,
73.0.) is allitja: „Az installacid fazisa akkor kezdodik, amikor a kliens erzelmi
szintje O-ra csokken a SUD skalan. Ezen a ponton a klinikus megkeri a kliens I,
hogy egyszerre koncentraljon a legmegfelelobb pozitivkognicidra es a targetre
Ezutan a klinikus addig folytatja a szemmozgas-soiozatokat, amig a kliens po
zitiv kogm'cioval kapcsolatos ertekeldse el nem dri a 7-et (a maximalis erteket) .1
VoC [Validity of Cognition - a kognicio ervenyessege] skalan”.
Hasonlokeppen, a 4. fazisban torteno deszenzitizacid bizonyos fokig a P'I'SI >
kezeleseben alkalmazott klasszikus expozicids terapiakra emlekeztet, ndhany
dologban azonban kulonbozik azoktdl. A klasszikus expozicid soran elaraszi
juk a szemelyt a traumatikus emlekekkel mindaddig, amig a habituacio es a de
szenzitizacio be nem kovetkezik. Az EMDR soran az expozicid merteke kisebb,
es az elmeleti hatter is mas: a klasszikus expozicid a tanulaselmeleten alapszik,
mig az EMDR-ben alkalmazott deszenzitizacid az adaptiv informacidfeldolgo
zasi modellen nyugszik. Ahogy Shapiro (2001, 23.o.) irja, „osszehasonlitva .1/
EMDR-t a direkt terapias expozicioval, az EMDR olyan alternativ kezelesi mb
dot kinal, mely szilksegtelenne teszi az eros szorongast keltd inger prolong.ilt
expozicidjat, megis gyorsan megtortenik a traumatikus esemeny deszenziti/a
cidja. Az incidensre valo fokuszalast nem kell olyan sokaig fenntartani, mini
a standard terapiakban, igy a sziikseges expozicid mennyisege az EMDR-ben
joval alacsonyabb”.
E modell ertelmeben az EMDR rigy mukodik, hogy a traumat hordozo neuron
haldzatokat (es az azt kisdro negativ kogniciokat) osszekapcsolja az agy sokkal
kiterjedtebb adaptiv, rugalmas neuronhalozataival. Shapiro ugy irja le az adaptIv
inform aciofeldolgozasi modellt, hogy „ugy tunik, egy sajatos ftzioldgiai rendszci
be agyazottan letezik egy olyan neurologiai egyensuly, mely lehetdve teszi, hog)
az informacid adaptiv modon keriiljon feldolgozasra. Adaptiv megoldas alatt a/t
ertenr, hogy kiepiilnek a megfeleld asszociacidkhoz sziikseges dsszekottetesek a/
agyban, az egyen szamara az elmeny konstruktiv modon felhasznalhatova valik,
valamint egy pozitiv erzelmi ds kognitiv semaba integralddik”.
Az alapvetd analdgia az adaptiv informacidfeldolgozasi modell mukoddsdie
a seb kitisztitasa, annak erdekeben, hogy a test termdszetes dngydgyitd folya
matai atvehessek a tovabbi teendoket. Az EMDR eltavolitja azokat a blokkok.it,
melyek az agyat a termdszetes gyogyulasi folyamatban megakadalyoz/ak. A
terapeuta reszdrol kevesebb az aktiv erdfes/itds, nu i I .1/ agy lermds/etes gyo
gyulasi folyamatai atveszik a feladalol es les/ik ,1 doiguk.H Mvabbi leilmikai
kiilonbsdg mdg, hogy a kla.ss/ikus e\p<>/n i<> n< m i.u 1 ilm.i/ bil.iteialis mgeilest
’.Ii.ipno lelias.i s/cl ml .)/ .id.lpl >V ii'h "in i. 1< ih*ld<ilg‘>/.!'. CgeszscgCS kapCSolalok
<4 .r.s/o< i,к ink ki.il.ikih>'..i n\<n < । (111111 11 у < /1 ,i/ (einlck)jiiyag inlegraciojal.
I 7 .i/t nnplikalja. hogy л/l Ml )R .ill hii.i/.f .i clou a/ anyag levalasztva es disz-
OLi.ily.i (nem asszoi i.ill.ni) kcuill t.irolasia, e/ert drvclek amellett, hogy az
I MDR .ilapvetoen a trauni.i disszociacio modelireepiil.
\z I'MDR a mentalis zavarok es addikciok atfogo modelljen is alapul. Ez a
iiaumabol valo feldpiilds harom szakaszbol allo modellje (noha 8 fazisra van
h lo'.ziva), ezert ebben a tekintetben is hasonlatos a legtobb terapias modell-
h<7 (( ourtois and Ford, 2009). Tovabba, az EMDR egy harom pilleren alapulo
pioiokollt kbvet, amely a multra, a jelenre es a jovore is koncentral. Az EMDR
explicit modon trauma-modell, igy a komplex disszociativ zavarok standard
I ( zclcsi modszereire ishasonlit (Ross, 1997; Ross and Halpern, 2009; Nijenhuis
uni Van der Hart, 201 la; 201 lb; Steele, Van der Hart, and Nijenhuis, 2009; Van
d-1 I Ln t, Nijenhuis, and Steele, 2006). Az EMDR-ben a traumatikus esemenye-
111 nagy T es kis t kategoriakba soroljuk; a nagy T-esemenyek megfelelnek a
I r,M | V-beli PTSD „А” kriteriumaban leirtaknak (American Psychiatric Asso-
i i.ii юн, 1994), mig a kis t-esemenyek a kevesbe katasztrofalis eletesemenyeket
loglaljak magukba, melyek ettol fiiggetleniil szinten traumatikusak a gyermek
иn.ira. Ahogy Shapiro (2001, 55.0.) irja: „Noha a kis t-vel az olyan termeszetu
l ip.iszi.ilatokat jeloljiik, amelyek elofordulasa mindennapos, ezeket az eseme-
ny> ket a gyermek nem erzi „kicsinek”. S6t, a gyermekkori megalazast tekint-
li< tjuk a nyajtol valo elszakitas evolucios megfelelojenek”. Tehat a traumatikus
Г?< пи пу delinicioja az EMDR-ben tagabb, mint a PTSD DSM-IV kritdriuma-
il'.in, de a disszociativ zavarok irodalmaban hasznalatos trauma definicidkkal
I Hiizisztens (Ross, 1997; Ross and Halpern, 2009). Mind a nagy T-, mind a kis
i li.iuinak a trauma komponenseinek disszociaciojahoz vezethetnek, s mind-
I m> target lehet az EMDR kezelds soran.
Az EMDR mogott meghuzodo trauma-disszociacid
modell
\liogy a trauma-disszociacio elmdiet altalaban, rigy az EMDR is kifejezetten
। nagy T/kis t-trauma modellt veszi alapul. „А klinikai tapasztalat azt jelzi,
ling) szamos megbetegedes, beleertve a depresszio bizonyos formait is, korai
liipas/l.datok hatasara alakult ki, /.../ melyek konnyen azonosithato kritikus
11in nyekcl - mint peldaul szexualis eroszak vagy testi sertes - es olyan joval
и I itl.m.ibbnak tuno, csaladdal, tarsakkal, idegenekkel vagy masokkal folytatott
ut'Imas intcrakciokat is magukban foglalnak, amelyek hosszantarto negativ
li.il.ist hagynak maguk utan” (Shapiro, 2001, 5.O.).
\ininl Janet (1965; 1977) modellje, ugy az EMDR pszichopatologiarol alko-
lijlt modellje is a slruklmalis disszociacion alapszik, melyben a traumatikus er-
zi Imek, gondolalok esrnilcl < k । pszn.be elkiilbniilt rekeszebcn (compartment)
! । । nliii’k I.in>l.isi a i-i।и I i In>< leti nek Van del I I n t, Nijenhuis ds Steele (2006)
allali Icklolgozasaban a diss/ot i.ilt ics/nck lai lalma/ma li II < gy ,ajal s/ep.liall
idenhtasanak szubjekliv ci zclevel rcndclkezd resz szellel \age t nall.ipolol. Ez a
kdvetelm6ny az HMDR adaptiv informacidfeldolgozasi modcll|<b<n nem szcre
pel, de egeszen konnyeden beleillesztheto. A megsebzett belso gyermek jelenie
te az EMDR terapeuta altal gyakran eszlelheto: „a trauma / .../ feltetelezhetocn
diszfunkcionalis mddon, nem megfeleld formaban tarolodott (azaz implicit/
motoros, es nem explicit/narrativ emlekkent) /.../ A diszfunkcionalisan ta
rolt emlekben meg benne van nehany, az esemeny megtortentekor jelen leva")
szenzoros percepcid es gondolat is. Lenyegeben magaba zarja a gyermekkori
perspektivat, ami ahhoz vezet, hogy a szemely a jelent (a multbeli) csokkenter
tekuseg nezopontjabdl eli meg /.../ A kliensek, amikor korabbi elmenyeikrol
beszelnek, akar gyermeki intonacidba is valthatnak” (Shapiro, 2001, 4.o.).
A strukturalis disszociacio elmeletdn beliil (Van der Hart, Nijenhuis, and
Steele, 2006) a „gyermekhangra valtast” ugy irjak le, mint a felnott vegrehaj
to szelfbol - vagyis a Latszdlag Normalis Szemelyisegbol (Apparently Normal
Personality, ANP) - a seriilt belso gyermekbe, vagyis egy Erzelmi Szemely i
segre&zbe (Emotional Personality, EP) vald valtast. A strukturalis disszociacio
elmelete szerint a PTSD az EP ANP-be vald betolakodasakent ertelmezheto:
disszocialt erzelmek, emlekek, testcrzetek, arousal es kognicidk tornek be az
ANP-be. Az intruziok oszcillald, visszatero mddon valtakoznak az clienteles
mukodessel: az erzelmeknek, emlekeknek, arousalnak, testi erzeseknek cs
kognicioknak az ANP-bdl egy EP-be torteno visszavonasaval. Ezen visszavo
nas a PTSD DSM-IV kriteriumaiban is leirt amnezia/ ledermedes tunetegylit
teset eredmenyezi, mig az intruziok flashbackeket, remalmokat, megriadasi
reakciot es arousal tiineteket okoznak. Az EMDR szerint ugyanez tortenik,
csak az EMDR ezt nem nevezi strukturalis disszociacionak, a reszeket pedig
nem nevezi ANP-nek es EP-nek.
A strukturalis disszociacio elmelet fogalomrendszere valamelyest kiilonbo
zik az EMDR-etol, de az alapveto modell ugyanaz. Az egyetlen lenyeges kii
lonbseg, hogy - ahogy azt Van der Hart, Nijenhuis es Steele (2006) megfogal
mazzak - a strukturalis disszociacio megkivanja az EP jelenletet, mig az EM I )R
csupan megengedi azt, de nem teszi kotelezove. Az EMDR implicit mddon is
meri el az EP-t, mig a strukturalis disszociacidban az EP es az ANP a modell
explicit femjelzdje.
Velemenyem szerint az EP jelenletenek kivanalma sziiksegteleniil korlatoz
za a strukturalis disszociacio elmeletenek alkalmazasi lehetosegeit. Szamomia
ugy tunik, hogy - ahogy az EMDR-ben - a disszocialt trauma (nagy T es kis I)
emlekbetdresei olyan rekeszekbol (kompartmentumokbdl) is szarmazhatnak,
amelyek nem nyujtanak otthont egyetlen EP-nek sem. Ettol ez nekeni meg,
mindig strukturalis disszociacid, akkor is, ha - a strukturalis disszociacio deli
nicidjanak reszekent - nem koveteljiik meg az EP jelcnlelei.
Az EMDR Braun (1988a; 1988b) disszociacio nio<lcll|evcl, a BASK kal is
konzisztens. Ebben a modellben a trauma disszocialt komponeusci viselke
desbol (behavior), crzelembol (aflc'Ct), leslci/eibnl (.< и .al|i>n) \agy tudasbol
(kll< twlcilgc, < <i|'Illi н Hl ) jlln.d \ I'. \ sis Hindi III .IZZ.ll ,1 icll.ll .llkoll.lk meg,
liogy rendszcibe loglalj.i i Jr in i.itix ulciillldb/.ivji/lobbsziiros szemelyi
। gz.iv.u (dissociative iJiiiiil\ di-,indi i DID, multiple personality disorder
Ml’l >), valamini a lr.ium.iv.il osszeluggo es disszociativ zavarok teljes spektru-
in.in.ik kezelesct es az at t<>1 valo gondolkodast. Akarcsak az EMDR, a BASK
modi II is niegengedi cs alkalmazkodik ahhoz, ha jelen van egy EP, de nem ko-
\< leli meg azt. Shapiro (2001, p.321) egyetert ezzel a nezoponttal: „AzEMDR-
Ih ii a larget komponenseinek felsorakoztatasa konzisztensnek tunik a disz-
s/ociacid Braun altal megalkotott BASK modelljevel. Feltetelezziik, hogy az
(hyieleniil feldolgozott traumatikus emlek fragmentumokban tarolodik. Ha
ig) van, akkor lehetseges, hogy az EMDR eljarasai azt szolgaljak, hogy a trau-
niatikus anyag kiilonbozo darabkai kozott kiepiiljenek a megfelelo kapcsola-
lok, es hogy facilitaljak az informacio narrativ (vagy explicit) emlekezetben
Un leno tarolasat.”
„Л traumatikus anyagkiilonbozo reszei kozotti megfelelokapcsolatok kiepi-
li'se” ugyanaz, mint a disszocialt en-allapotok, resz-szelfek, identitas-allapotok,
illi i szemelyisegek vagy EP-k integralasa. A dolgokat csak akkor kell ossze-
kapcsolni, ha azok szetkapcsolt vagy disszocialt allapotban vannak. A cikkben
bcmuiatott hipotezisem ertelmeben az EMDR-ben a „kiilonbozo darabkak”
in mesak EP-k lehetnek, hanem a BASK modell alkotdelemei is, melyek nem
। < ।idelkeznek szubjektiv szelferzettel.
Az EMDR kezelesi iranyelvei a disszociativ
zavarokkal kapcsolatban
V EMDR-nek nincsenek kezelesi iranyelvei a daganatos megbetegedesekre,
ns/lcoartrozisra vagy tiidogyulladasra vonatkozoan. Miert? Mert az EMDR
r/< kre a problemakra nem volna esszerii vagy hatekony kezeles. Ez esupan
i/ cn feltetelezesem, de nem ismerek senkit, aki azt allitotta volna, hogy da-
piii.itos megbetegedes, oszteoartrozis vagy tiidogyulladas kezelesere lehetne
h.is/nalni az EMDR-t. Ugyanakkor a disszociativ zavarok kezelesere letezik
I M DR kezelesi iranyelv. Miert? Mert a kepzett klinikusok tapasztalatai alapjan
i/ I M DR esszerii es hatekony kezeles a disszociativ zavarokban. Igaz ugyan,
bogy nincsenek olyan kontrollalt es prospektiv kutatasi eredmenyek, amelyek
i disszociativ zavarokra alkalmazott EMDR terapias kimenetelet vizsgaltak
Vdii.i Remelem, hogy a jovoben vegeznek majd ilyen kutatasokat, de addig
nit s ketsegem a felol, hogy az EMDR hatekony a disszociativ zavarok kezele-
i In n. Miert?
Szamos oka van annak, hogy ez a velemenyem. Eloszor is, az EMDRkonzisz-
ii ns mind az allalanos trauma irodalomban, mind pedig a disszociativzavarok
ii.id.ilm.iban len t h.iiom sz.ikaszos kezelesi iranyelvekkel. Eppen ezertbarmely
Ij.uima disszoi i.u iii iiKidcll li.iuma komponensevel is konzisztens. Masodszor,
cs । zi t.mom i Ifglonlo- iblni.il-, az EMDR celja az, hogy inlcgralja a Irauma
diss/ос i,ill eleineil, s e/altal leloldltalova v.iljek az ininriul Vi s/.ivonasul
ciklikus vallakozasa. Л/ IMDRgyogynl.isi lelepiilesi imijcjl. mil) a uicgoklasi
es a hosszii tavii remisszidl celoz.z.a. Nem sz.amil, hogy nu a diagnozis, inert .1/
EMDR a disszocialt pszicholdgiai struktiira gydgyitasara loktis/al. Az EMDR
kezeles mindig a disszociacid terapiaja, akkor is, ha nem diagnosztizalunk dis/
szociativ zavart.
E tekintetben az EMDR Braun (1988a; 1988b) BASK modelljere hasonltl
A BASK modell disszociativ zavarral diagnosztizalt betegekre is alkalmazh.il<»
(amnezia - a tudas disszociacidja), es konverzios zavarban szenvedo betegekre
is (konverzios benulas - a viselkedes disszociacidja; konverzios anesztezia .1
testerzet disszociacidja). A BASK modell impulzus kontroll zavarokban, peld.i
ul az intermittald exploziv zavarban is alkalmazhatd, amelyben egy disszocialt
affektus (duh) betdrese tortenik. Az EMDR es a BASK modell a DSM/BNt)
zavarok szeles koreben hasznalhatd, ha a zavarokat ugy konceptualizalj uk, mini
amelyeknek a viselkedes, az affektus, a testerzet vagy a tudas mogottes diss/о
ciacidja az alapja.
Ez hasonlo Van der Hart, Nijenhuis es Steele (2006) strukturalis disszociacio
modelljenek logikajahoz. A strukturalis disszociacio elmeleten beliil a PTSD
eppugy pel da a strukturalis disszociaciora, mint a disszociativ identitaszavar.
Szamos kiilonbozo DSM es BNO zavar alapulhat a strukturalis disszociacidn,
meg akkor is, ha szorongasos-, pszichotikus-, vagy szemelyisegzavarkent osz
talyozzuk oket. Peldaul, velemenyem szerint a DSM-IV szerinti szkizofren sze
melyeknek egy alcsoportja a szkizofrenia egy disszociativ altipusatol szenved,
amely konzisztens a strukturalis disszociacid elmeletevel (Ross, 2004). Ezek
ben az esetekben az auditoros hallucinacidk eppen ugy az EP-ktol szarmaznak,
mint a disszociativ identitaszavarban (DID), es a szkizofrenia ugyamigy trail
mara adott valasznak tekinthetd, mint a PTSD vagy a DID.
A harmadik ok, amiert rigy gondolom, hogy az EMDR a trauma-disszocia
cio modellen alapul, az a teny, hogy leteznek EMDR iranyelvek a disszociativ
zavarok kezelesere vonatkozdan (Shapiro, 2001). Az EMDR iranyelvek elosziii
is a disszociacio standardizalt meroeszkozokkel torteno alapos felmereset java
soljak. Javasoljak tovabba, hogy a terapeuta legyen kepzett mind a disszociativ
zavarok kezeleseben, mind pedig az EMDR-ben, valamint arra figyelmeztetnck,
hogy ne lepjiink till koran vagy till agressziv modon az EMDR 4. fazisaba. Л/
EMDR vonatkozasokat leszamitva ezek az iranyelvek megegyeznek a disszoi 1
ativ zavarok irodalmaban leirtakkal. Ezeken a figyelmezteteseken kiviil az alap
veto EMDR munka a DID-ben szenvedo es a nem-DID padensekkel ugyanaz
Az aktiv deszenzitizaciot es ujrafeldolgozast megelozoen elobb a rendszeren
beliili kommunikacion, az egyuttmukodesen es a disszociativ szemelyiseg
reszek egymasrol valo kolcsonos tndasan kell dolgozni, am ba ezt elerliik, .1/
EMDR nagyjabol ugyanolyan, mint a nem-DID esetekben.
Az alapveto ok, ami miatt ez lehetsdges: az EMDR a iranina disszociacid
modellen alapuld terapia. Ezert has/nalhalo <>l\ .111 k<>nn\ et 1 a I >11 > kczeleseben.
miutan az elso harom fd/is leladal.nl elvegeztnl Maputo tnodostlasok nem
nl.sr'gi' .i'k, inci I .1/ IMI »B , । I' > J. i. n ill ilin.r. .1 sli ukhii .ills Jivs/in i.к i<>
I e/clcsei c; ei re letl kil.ilali a
\/1 bis/cm, ha ig\ lek11iluni-. ,i. I Ml IK u cs a haniii.i disszociacio modell
и a/ nagyon h.is/iios L lu l a diss/iH ialiv zavaiok teriileten, megpedig ket ok-
I ol gaz.dagitja a DID kc/ckscic s/olgalo terapias eszkozok tarhazat, valamint
i kezeles kiinenetelevel kapcsolatos EMDR irodalom egyiittal a trauma es a
disszoi i.icio kezelesenek kinienetevel kapcsolatos irodalom rcszevc is valik. Te-
I niieiiel arra, hogy a disszociativ zavarok kezelesenek kimenetelevel kapcso-
I iios kutatasok szama csekely (Brand, Classen, McNary, & Parin, 2009; Ross,
on'.), nagyon hasznos volna, ha ugy hivatkozhatnank az EMDR irodalomra,
1111111 .im i bizonyitja a trauma es disszociacio hatekony kezeleset. Termeszetesen
to\abbra is fennmarad az igeny a diagnosztizalt disszociativ zavarok EMDR-rel
loi tend kezelesenekkimenetelevel kapcsolatos kutatasokra.
Kovetkeztetesek
li. li ii i ikkben amellett sz616 erveket mutattunkbe, miszerint az EMDR a men-
i dis zavarok trauma-disszociacio modelljere epiil. Az EMDR modelljet ossze-
li.isonlitottuk es szembeallitottuk a BASK modellei, a strukturalis disszociacio
Imeletcvel es a traumatizacioharom szakaszbol allopszichoterapiasprotokoll-
j.iv ,iI. A szcrzd arra is ramutatott, hogy sziikseg van olyan kutatasokra, melyek a
iliagnosz.tizalt disszociativ zavarokra vonatkozoan vizsgaljak az EMDR terapias
I micnetelet.
Irodalomjegyzek
American Psychiatric Association. (2004). Practice guidelines for the treat-
ment of patients with acute stress disorder and posttraumatic stress disorder.
Arlington, VA: Author.
American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of
menial disorders, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association.
Bisson, & Andrew, M. (2007). Psychological treatment of post-traumatic stress
disorder (PTSD). Cochrane Database of Systematic Reviews, 18(3): CD003388.
1111 P://d x.doi.org/10.1002/14651858. CD003388.pub3
Biand Bl.., Classen, C.C., McNary, S.W., & Parin, Z. (2009). A review of disso-
< i.ilive disorder I real nieiil studies. Journal of Nervous and Mental Disease,
197, 616 654.
I'.i.uin, B.(i (1988a). Ih> В ASK (behavior, affect, sensation, knowledge) model
ol rlrssoci.ilion Dr. •>< i tlion 1(1), 123.
Braun, BA i. (1988b). Ilie BASK model ol Jismk i.iIhhi ( Jun i| ippln alioie.
Dissociation, 1(2), 16-23.
Courtois, C., & Ford, J.D. (2009). Treating complex haumaln stress disorders
An evidence based guide. New York: Guilford Press.
Janet, P. (1965). The major symptoms of hysteria. New York: Hainer (Original
work published 1907).
Janet, P. (1977). The mental state of hysterical. Washington, DC: University
Publications of America (Original work published in 1901).
Nijenhuis, E.R.S., & Van der Hart, O. (2011a). Dissociation in trauma: A new
definition and comparison with previous formulations. Journal of Trauma
and Dissociation, 12, 416-445.
Nijenhuis, E.R.S., & Van der Hart, O. (201 lb). Defining dissociation in trauma.
Journal of Trauma and Dissociation, 12, 469-473.
Ross, C.A. (1997). Dissociative identity disorder. Diagnosis, clinical features,
and treatment of multiple personality (2nd ed.). New York: John Wiley.
Ross, C.A. (2004). Schizophrenia. Innovations in diagnosis and treatment. New
York: Haworth Press.
Ross, C.A. (2005). A proposed treatment outcome study of trauma model thei
apy and dialectical behavior therapy.
Ross, C.A., & Halpern, N. (2009). Trauma model therapy. A treatment ap
proach for trauma, dissociation, and complex comorbidity. Richardson, TX:
Manitou Communications.
Shapiro, E (2001). Eye movement desensitization and reprocessing. Basic prin
ciples, protocols, and procedures. Second edition. New York: Guilford Press.
Shapiro, E, & Forrest, M. (1997). EMDR. The breakthrough therapy for over
coming anxiety, stress and trauma. New York: Basic Books.
Shapiro, E, Kaslow, F.W., & Maxfield, L. (2007). Handbook of EMDR and fam
ily therapy processes. New York: John Wiley.
Solomon, R. M., & Shapiro, F. (2008). EMDR and the adaptive information
processing model: Potential mechanism of change. Journal of EMDR Pr;n
tice and Research, 2(4), 315-325.
Steele, K„ Van der Hart, O., & Nijenhuis, E.R.S. (2009). The theory of trail
ma-related structural dissociation of the personality. In P.E Dell & J.A. O’Neil
(Eds.), Dissociation and the dissociative disorders: DSM-V and beyond (pp
239-258). New York: Routledge.
Van der Hart, O., Nijenhuis, E.R.S., & Steele, K. (2006). The haunted sell
Chronic traumatization and the theory of structural dissociation of the pel
sonality. New York: Norton.
AZ MPD VAGY DDNOS DIAGNOZISU PACIENSEK
MEGKULONBOZTETESE A В CSOPORTBA TARTOZO
SZEMELYISEGZAVARBAN SZENVEDOKTOL* 1
Suzette Boon, Nel Draijer
l i ce University Pszichiatria Tanszcken, Amszterdam, Hollandia, Ph.D. pszi-
clioldgusok
Ujboli kiadas kapcsan levelezo szerzo: S. Boon, Ph.D., Pszichiatria Tanszek,
free University, De Boelelaan 1117, 10811-IV Amszterdam, Hollandia
\ kntatas az Amszterdamban, 1992. majusaban megrendezett „International
l onlcrence on Multiple Personality Disorder & Dissociative States” konferen-
i i.in keriilt bemutatasra
lelen cikk „ Az MPD vagy DDNOS diagnozisu paciensek es В csoportba tar-
i<>/<) szemelyisegzavarban szenvedo paciensek osszehasonlitasa” cimu fejezet
id.iplacioja (In. S. Boon esN. Draijer (1993). Tobbszoros szemelyiseg Hollandid-
b<ia. A diagnozis reliabilitdsdnak ds validitdsanak vizsgdlata. Swets &Zeitlinger,
\ । ns/, terdam)
Absztrakt. A klinikai kep hasonldsdgai miatt a multiplex szemelyisd-
gel (MPD, Multiplex Personality Disorder), valamint a mdshova nem
osztalyozott disszociativ zavart (DDNOS, Dissociative Disorder Not
Otherwise Specified) tevesen borderline szemelyisdgzavarkent (BPD,
Borderline Personality Disorder) vagy egyeb B-csoportba tartozo szeme-
lyisegzavarkent diagnosztizdlhatjak. Annak erdekeben, hogy megtaldl-
juk azokat a tiineteket, melyek segitenek e zavarokat elkilloniteni, negy
belcgcsoportot hasonlitunk ossze: DDNOS pdcienseket (N=24); MPD
pdcienseket (N=49); disszociativ patologidjuk felmerese celjdbbl hoz-
uiik kiildott BPD s vagy hisztrionikus szcmelyisegzavarban szenvedo
pdcicitsekel (N=2I); valamint B-csoportba tartozo szemelyisdgzavarral
diagnoszticall konliollpacienseket (N-19). Minden pdcienssel ket in-
I BtHiii, S , I h .ni* i. Nc (I u,n)« I Ik ihllui t ill i.ilioii i>l p.niunls willi MPD or DDNOS hum pa
I h'lll'. wilh i lush I h pl I till illlv ill dilikl Dls-ЧШ hl/IDII, () ? V
lerjii Kcrtill lelvctelre: a Sh ukl in all Klinikai liihi ш I \ I III H Otsz
szociahv Zavarok felmcrtscrc (SCID D, Structured < liimiil Interview
for DSM-III-R Dissociative Disorders), valamint a Slrnklimill liuiiiiiii
Interju (STI, Structured Trauma Interview).
Bar fenomenoldgiailag szamos teriileten tapasztalhatunk dtfedesl
az MPD vagy DDNOS paciensek es a B-csoportba tartozo szemelyiseg
zavarral diagnosztizdlt betegek kozott, egyertelmiien azt taldltuk, hogy
ezek a csoportok megkulonboztethetok egymdstol, megpedig disszociativ
tiineteik sulyossdga es tipusai, az egyes schneideri tiinetek prevalenciaja,
valamint a gyermekkori traumatikus esemenyek sulyossdga alapjan.
Bevezetes
Jelen kutatas celja a multiplex szemelyiseg (MPD) es a mashova nem oszt.i
lyozott disszociativ zavar (DDNOS) megkiilonboztetese a borderline szenic
lyisegzavartdl (BPD) es mas B-csoportba tartozo szemelyisegzavaroktol (azaz
a DSM-Ш [American Psychiatric Association, 1987, p. 337.] szerinti antis/o
cialis, hisztrionikus es narcisztikus szemelyisegzavaroktol). E zavarok megku
lonboztetese azert fontos, mert Hollandiaban az MPD vagy DDNOS diagno
zisu betegek tobbsegenel eszrevetlen marad a disszociativ zavar, s a paciensckei
BPD-vel vagy mas B-csoportba tartozo szemelyisegzavarral diagnosztizaljak
Ez korantsem meglepo, hiszen fenomenoldgiailag jelentos atfedes van az eni
litett zavarok tiinetei kozott (Horevitz & Braun, 1984; Putnam, Guroff, Silber
man, Barban, & Post, 1986; Kluft, 1987a, 1987b, Fink & Golinkoff, 1990; Ross,
Heber, Norton, & Anderson, 1989; Eink, 1991). Emellett szamos tanulmam
eredmenyei mutattak ra, hogy az MPD-s pacienseknel gyakran all fenn pat
huzamosan a BPD diagndzisa (Horevitz & Braun, 1984; Ross, et al., 1990)
Etioldgiailag mind az MPD, mind a BPD szoros kapcsolatban all a traumati
kus elmenyekkel es a gyermekkori elhanyagolassal, bar a gyermekkori Iran
ma prevalenciaja a BPD-s betegeknel altalaban alacsonyabb, mint az MPD s
betegek kozott. A BPD kapcsan tobbek kozott Herman, Perry es van der Kolk
(1989), Zanarini, Gunderson, Marino, Schwartz es Frankenberg (1989), Ogata,
Silk, Godrich, Lohr es Westeen (1990), Shearer, Peters, Quaytman es Ogden
(1990), valamint Raszek (1992) kutatasait emelnenkki. Az MPD-t illetoen Bliss
(1986), Putnam es munkatarsai (1986), Coons, Bowman es Milstein (1988).
Loewenstein es Putnam (1990), valamint Ross es munkatarsai (1991), a z.avai
gyermekkori traumatizacidval valo kapcsolatara vonatkozdan pedig Draijei cs
Boon (1993) biztositottak empirikus adatokat.
Megjelenesiikben vald ketsegtelen hasonlosagaik ellenere a kerdcs az, hogy
az MPD (vagy DDNOS) es a BPD fenomenoldgiailag es etioldgiailag milyrn
mertekben hasonlitanak. Vajon mcgkiilonbdztelheloek < i.’ymastdl? Fgycs
szerzok az MPD re a borderline szemelyiseg,szet \ ezo rs gj pci ifikus tipu
sake ill lekinlcnck, az identitas Ir.ig.ineni.u v-. a Ii r.il.i I <> <>tli li.isonlosagol
ни hi к i (i I. ii), Bui-.I i и, \ ( и i'. iii< i I I l.r.d пит, I ink, I‘>41). 11< и i \ И/ cs
। । ii in 11 ‘>s |) । igy (,11.111.1 к ,i/ MI'I > I uh hi.il l< । /.is ,ii , li.ih.ir a/ MPD diagnozisat
i In li.и minili.ironi pacicus i .i I isM III hoidciline szemelyisegzavar
Li ilia iuiii.iiii.ik is meglclell Ki mp. < iIIh i Ison es Totem (1988) liz MPD-s es
ii/ I’.I’D s bcleget hasonhloll.ik ossze. Mindket csoportban jelentos merteku
। tinliigiiil talaltak, ligyminl ongyilkossagi kiserletek, eveszavarok, alvaszava-
iol vagy s/ci hasznalat, ugyanakkor a pszichopatologiai, torteneti, demografi-
II, vikiminl a pszichologiai tesztek valtozoiban (mint peldaul az MMPI) nem
Il lalisztikai kiilonbseg. A ket csoport kozotti alapveto kiilonbseg szerintiik
i пн nun lazavarban all. Finkes Golinkoff(1990) kutatasukban a szkizofrenia, a
lll'l । cs a/ MPD harom diagnosztikus csoportjat hasonlltottakossze egyatfogo
p । hologiai tesztbatteria es egy sor strukturalt interju segitsegevel. Ugy talal-
i il i/ MM PI es az MCMI (Millon Clinical Multiaxial Inventory) tekinteteben
.' hl PI) nem kiilonbozott a BPD-tol, azonban a betegcsoportok kozott jelen-
in kiilonbseget talaltak olyan klinikai jellegzetessegekben, mint a disszociativ
iiitu ii k, a schneideri tiinetek szama, valamint az olyan, etiologiai szempont-
luil relevans kerdesekben, mint a gyermekkori bantalmazas sulyossaga. Sajat,
.< H i D vel vegzett eldvizsgalatunkban az MPD es a BPD eseteben talaltunk
i < h my mcgkiilonboztetojegyet, melyek koziil az amnezia bizonyult legjelento-
blmek. A csoportok alacsony mintaelemszama nem tette lehetdve, hogy hata-
iii • at abb kovetkeztetcseket vonhassunk le (Boon & Draijer, 1991).
J. к n vizsgalatban negy betegcsoport eredmenyeit hasonlitjuk ossze: ket
li s/m i.iliv zavarban szenvedo betegcsoportet, valamint a B-csoportba tartozo
nicljisegzavarral diagnosztizalt betegek ket csoportjaet. A negy csoport a
JlnK/ociativ tiinetek prevalenciaja es sulyossaga, egyes schneideri es pszichoti-
i ।. timclck prevalenciaja, a szuicidium, az oncsonkitas, a PTSD tiinetek, vala-
...ml ,i paciensek altal kozblt, gyermekkori bantalmazassal kapcsolatos elme-
n ’ I prevalenciaja tekinteteben keriil osszehasonlitasra.
Modszerek
Eszkozok
Minden beleggel lelvctelre keriilt a Strukturalt Klinikai Interju DSM-III-R
i и . ./in laliv Zavarok felmeresere (SCID-D), ezt kovetoen pedig a Strukturalt
11 .inm.i Interju (STI).
\ *>( 11) D egy felig strukturalt diagnosztikus interju, mely a DSM-III-R-
। u n s/ci eplo disszociativ zavarok felmeresere szolgal (Steinberg, Rounsaville, &
i и i lu lli, 1990; Steinberg, 1993). A disszociativ tiinetek ot teriiletenek kierte-
11 h .< l segili, ligyminl a/ amnezia, a deperszonalizacio, a derealizacio, az iden-
iilas/.iv.ii cs a/ identitas v.iltako/.isa. A mar emlitett elovizsgalatban a megblz-
li.iliisai'.i mtilakik i in (0,b) vs a kivalo tartomanyokban (0,95) mozogtak. Egy
lioll.iiul valnlita* vizsp,al.il megeiosilclle ezrn a<lalo|,.il Jloou Dtaijcr, 1991,
1993).
A Strukturalt Trauma Interju egy Draijer (1988) alt.il kidolgozoil strtiklu
ralt inter jun alapul. A kerdesek sora a gyermekkori es lelnoilkori szexualis es
fizikai traumakra, valamint azazokhoz kapcsolodo tiinetekre vonaikozik, mint
peldaul az oncsonkitas, szuicidium, eveszavarok, poszttraumas stressz-zavai
(PTSD), tovabba a borderline (BPD) es hisztrionikus szemelyisegzavarok in
netei. Az interju ezen resze a SCID-D utan keriilt felvetelre. Az osszes interjul
a szerzok vezettek, s vide6- vagy hanganyag formajaban rogzitettek. Minden
paciens alairt egy betegtajekoztato es beleegyezo nyilatkozatot, mely a video es
hangfelvetelek kdszitdsere is kiterjedt.
Minden disszociativ zavarban szenvedo paciens eseteben az elkovetkezo egy
even beliil legalabb egy utankovetes tortent. A legtobb esetben egytol negy evig
terjedo idointervallumot felolelo utankoveteses adatok allnak rendelkez6si e.
Az utankovetesek alkalmaval a kovetkezo harom modon tortent az adatgyujtes
(1) minden kezelo klinikus kitoltott egy strukturalt kerdoivet a kezelesi elozme
nyekre, bantalmazassal kapcsolatos elozmenyekre, valamint a korabbi diagno
zisokra vonatkozdan; (2) a klinikussal tortend, a kezelesi nehezsegeket erintd
konzultacidk reven; vagy (3) a beteggel es a klinikussal kozosen folytatott, a
kezelesi nehezsegekre iranyuld megbeszelesek utjan.
A disszociativ zavarral diagnosztizalt paciensek gyermekkori traumatikus
elmenyeiiol rendelkezcsre allo informaciok, igy tehat a Strukturalt Trauma In
terjii soran nyert adatokon es a kiildo klinikus beszamoldin alapulnak. A s/.c
melyisegzavarban szenvedo paciensekre vonatkozo tovabbi informaciok gyiij
tese nem szisztematikus modon tortent; a gyermekkori traumara vonatkozo
informacidkat ezen betegeknel a Strukturalt Trauma Interju alapjan nyertiik.
A kontrollcsoport a kutatasi celt szolgalo interjut megelozoen egy fuggetlen
pszichiater altal keriilt diagnosztizalasra, a Present State Examination (PSI )
(Wing, Cooper, & Sartorius, 1974) es a Strukturalt Interju DSM-III Szemelyi
segzavarok felmeresere (SIDP-R, Structured Interview for DSM-Ш Personality
Disorders') (Pfohl, Stang, & Zimmerman, 1982) felhasznalasaval.
Vizsgalati szemelyek
Negy kiilonbozo betegcsoport vett reszt a vizsgalatban. (I) DDNOS diagnoziss.il
rendelkezo betegek (N=24); (II) MPD diagnozisu betegek (N=49); (III) BPD vagy
hisztrionikus szemelyisegzavarban szenvedo szemelyek, akiket a disszociativ pa
toldgia felmerdse celjabdl kuldtek a klinikusokhoz (N=21) - esetiikben a kutatasi
interju alkalmaval kizartak a disszociativ zavarok fennallastinak lehetoseget. Eire
a csoportra a tovabbiakban III. csoportkent vagy „konzuliacioi a kuldott В cs<>
portbelibetegekkent” utalunk. (IV) Egy pszichi.ili iai konliolk .oponbol kikeriilo,
B-csoportbeli szemelyisegzavarral diagnoszii/ali l>< L< gi I iz eseinkbcn a kul.i
tasi interju alkalmaval ugyancsak kizartak a diss/onaliv za\.u l< mi illasanak Ichc
lir.i'gci I / iiiobbi csi'i'in li । ii ibb ' l\ \iip\ !' i.s<i|ku tin Ii k<niliollbelr
pl I lM>pol Ij.lkl'lll 111 \ .> I к < >Z 11111 \ Illg) I'.npllllol .1/(11 ll.lsollliljllk OSSZ.C, hog)
11 ICgJ 1.11.11 o/Z t ik .1/ okel llu gklllollbo/li Io || III j'/( Ic.ssCgekcl.
Л I >1 >NOS es Ml'I > <h.igii6/it.ii bclcgek (1. es II csoport) koziil otven erede-
nlcg a sajat kezek'i klinikusa altal kei uh diagnosztizalasra, hozzank pedig azert
11 111\ iloiiak oket, hogy rcs/l vegyenek egyik kutatasunkban. A tobbiek (N=23)
Chclcben a tcrapeutaban lelmeriilt a disszociativ zavar fennallasanak lehetose-
.e, s tovabbi kivizsgalasra kiildtek oket hozzank. A disszociativ zavar diagno-
7i ..i ,i kutatasi interju sordn keriilt megallapitasra. Az utankovetes alkalmaval e
Mi’.nozisok kiilon megerositest nyertek. Fontos megjegyezni, hogy az utankd-
v. I i s iddpontjaban majdnem minden DDNOS diagnozisu beteg teljesitette az
Ml'l > diagnosztikus kriteriumait (a huszonnegy DDNOS beteg koziil hiisznal
\ .in ntankovetesre vonatkozo adatunk, koziiliik tizenkilenc teljesitette az MPD
I i Hei iiimait az utankovetes alkalmaval).
\ III. csoport (N=21), olyan betegekbol allt, akiket a kiildo klinikus BPD-
vel (N= 19) vagy hisztrionikus szemelyisegzavarral (N=2) diagnosztizalt. Ezen
pacicnseket az dket kezelo terapeuta a disszociativ tiinetek felmcrese celjabol
I uldle hozzank. A kutatasi interju alkalmaval a disszociativ zavar fennallasa-
n.il lehetosege kizarasra keriilt, bar a csoport tulnyomo resze (76,2%) sulyos
< •» kronikus deperszonalizaciorol szamolt be es tulajdonkeppen teljesitette a
di pci szonalizacids zavar diagnosztikus kriteriumait. Ezt a diagnozist azonban
nem kaptakmeg, mivel a DSM-III-R ertelmeben a deperszonalizacio a szeme-
I) iscgzavarok egy tiinetenek tekinthetd.
A IV. csoport (N=19) olyan paciensekbol allt, akik korabban a pszichiatriai
I'onirollcsoport tagjaikent reszt vetteka SCID-D validitas vizsgalatdban (Boon
tk I haijer, 1993). Ebbol a csoportbol kivalasztas litjan azok a betegek keriiltek
। v i/sgalatba, akik megfeleltek a BPD (N=8), a hisztrionikus szemelyisegzavar
(N I) vagy a szemelyisegzavar MNO (N=7) (borderline, hisztrionikus, nar-
iis/likus vagy antiszocialis jegyekkel rendelkezok) diagnosztikus kriteriuma-
ii ak. Disszociativ zavarok fennallasanak lehetosege a kutatasi interju alapjan
I i/.ii hato volt.
Statisztikai eljaras/elemzes
\ m gy csoport kozotti kiilonbsegeket a disszociativ tiinetek sulyossaga - me-
l)ct a SCI D-D segitsegevel mertiink -, valamint a traumatikus esemenyek
i lolonlulasi gyakorisaga es sulyossaga menten vizsgaltuk. Egyszempontos va-
ii iiuiaanalizist vegeztiink, hogy kideriiljon, vannak-e atfogo kiilonbsdgek a
(.ID 1) pontszamok vagy a trauma siilyossagat jelzo ertekek vonatkozasaban
। ooportok kozoit. Л/ egyes disszociativ tiinetek es mas, traumahoz kotheto
Luiidck, mint az onk.irosiio niagatartasformak es evesi problemak prevalen-
ii.ij.tb.in Icllctclezi lt .illoyo kuloubsegek vizsgalata Khr prbbakkal tortent. Az
i g)es csopoi lok kn/oiii I iiloiihscgek az alabbiakbdn keriilnck bemutatasra.
Eredmdnyek
Demografiai jellemzok es a kezeles modja
A negy betegcsoport nem kiilonbozott egymastol kor, csaladi allapot vagy isk<>
lazottsag tekinteteben. Az atlageletkor 32,8 ev (SD=9,21; terjedelem: 15-57 ev)
volt; a betegek 54,9%-a meg sosem volt bazas, 25,7%-a hazassagban elt, 19,5% a
pedig elvalt. A paciensek 13,3%-anakegy, 12,4%-anak ketto, 12,4%-anak ketto
nel tobb gyermeke volt, mig 61,9%-uk gyermektelen volt.
Bar a betegek iskolazottsag tekinteteben nem kulonboztek egymastol, megis
csekely, de szignifikans kiilonbseg mutatkozott jelenlegi foglalkoztatasuk teien
(Khi2=10,27; df=3; p<0,05). A paciensek minddssze 23%-anak volt munkaja
a kutatasi interju idopontjaban. Az MPD-s betegeknek esupan 12%-a alll al
kalmazasban, mig a DDNOS diagnozisii betegeknek 29%-a, a III. csopoilb.i
tartozoknakpedig 19%-a. Ezzel ellentetben a IV. csoport tagjainakmintegy lelc
dolgozott az interju idejeben (49%).
A betegek a kezeles mddjat illetoen nem kulonboztek egymastol. A kutakisi
interju idopontjaban az osszes beteg 73,5%-a jarobeteg, 26,5%-a pedig fekvobe
teg ellatasban reszesiilt. A betegek kozott nem mutatkozott kiilonbseg a tekin
tetben, hogy mely eletkorban kerultek eloszor a pszichiatriai ellatorendszerbc
Az erre vonatkozo atlageletkor 23,74 evvolt (SD=8,83; terjedelem: 9-53 ev).
A negy csoport kozotti kiilonbsegek a disszociativ tiinetek
sulyossaga tekinteteben
A disszociativ tiinetek - ugymint amnezia, deperszonalizacio, derealizacio,
identitaszavar, valamint az identitas valtakozasa - sulyossaganak tekinteteben
a negy csoport kozotti osszehasonlitas eredmenyeit az 1. tablazat szemlelteli.
A negy csoport kozott szignifikans kiilonbsegek mutatkoztak mind az ot d i sz
szociativ tiinet sulyossagat illetoen, valamint a SCID-D osszpontszam eseteben
is. Minden egyes teszt szignifikans eredmenyt mutatott a meghatarozott szig
nifikancia szinten, a Bonferroni proba alkalmazasaval.
Ezt kovetoen tovabbi osszehasonlitasokra keriilt sor az egyes csoporioh
kozott (lasd 1. tablazat). A DDNOS es MPD diagnozisu betegek kozott nem
mutatkozott kiilonbseg egyik tiinet sulyossagat illetoen sem. Mindket csopoi I
minden egyes disszociativ tiinet siilyossagaban szignifikansan kiildnboz.nl I
azonban a IV. csoporttol (B-csoportbeli kontrollbetegek). Tovabba mindkci
csoport szignifikansan kiilonbozott a III. csoporttol (konzultaciora kiildoli
B-csoportbeli betegek) az amnezia, az identitaszavar es az identitas valtakoz.i
sanak sulyossagat tekintve, ugyanakkor a deperszonaliz.n id es derealizacio In
neteit illetoen aDDNOS vagy MPD diagnozisu Inligck cs a III csoporl bclcgei
kozott nem jelentkezett szignifikans kiilonbseg
A il i soporlb I lai lo/o szeineh iscg/avai i al iJj.ij'.ik Ii ill I if h >< к i sopoi I .11
(111 cs IV. csoport) szinlen kiiloiibo/Lck cgyniastol a oss.< <l| ../oi ia(iv luncl
sulyossagiinak tekinteteben. Alli, csoport bctcgei sulyosabb dtss.oi iativ lune
tektol szenvedtek, mint a IV. csoport Lagjai (last! 1. tabla/ai) Az ol disszoi iali\
tiinet sulyossagbeli kiilonbsegeinek grafikus megjelenile.se az I. abran lalhalo.
Amnezia
az identitas
DEPERSZONALIZACld
fizikai abiizus
Derealizacio
szexualis abuzus
IDENTITAS^RZETTEL
KAPCS. KONFUZld
megvaltozasa
Eszkozok: SCID-D es STI
Sulyossag: 1-4 (disszoc. tunetek), 0-3 (fizikai abuzus), 0-4 (szex. abuzus)
1. abra: Disszociacio es a trauma sulyossaga a negy diagnosztikus csoportban
Tovabbi osszehasonlitasok az egyes disszociativ tunetek
prevalenciaja tekinteteben
A negy csoportban tovabbi elemzeseket vegeztunk az egyes disszociativ tiinetek
prevalenciajat illetoen.
Amnezia: Az amnezias epizodok elofordulasi gyakorisagaban a csoportok
kozott szignihkans kiilonbseg mutatkozott (Khi2=56,66; df=3; p<0,0001). A l< >
vabbi csoportok kozotti osszehasonlitasok azt mutattak, hogy a DDNOS vagy
MPD diagnozisu betegek csaknem mindegyike beszamolt a kovetkezo amne/i
as tiinetekrol: tartosan fennallo amnezias epizodokrol; napi vagy heli rends/c
resseggel jelentkezo epizodokrol; olyan idoszakokrol, melyekiol a betegek nem
tudtak szamot adni; vagy fuga allapotokrdl (mely sor.in az egyen isinerellen
helyen talalja magat).
ILirillll isopoi I u,ip\ I' । (MI'S' iiiI.ii |.l (rfi, imnezia bizonyos Loi
in шик icimallasal, ik' . sal ny lt« пи lb I In и lovabba, nk mmoscgileg in.is
I * pp и I ak lc .1/ .iiiiiiezi.il. i null iz MI’I> \ ,i|.y I HINOS iliagno/isii betegek. A
III i sopoi I betegei .ilk.ilin.inki nl к lenike/o emlekezeti nehezsegekrol szamol-
l.ik be, melyekeiosen kapcsulmll.ik a jelenben (apasztalt deperszonalizacios tii-
iii l< kite/ vagy a gyermekkori elmenyekre valo amnezia valamely formajahoz.
I bbi'ti a csoportban igen keves volt azok szama, akik fugardl vagy specifikus
idoi blokkok kieseserol tettek volna emlitest. A disszociativ zavarban szenvedo
p.u iensek szignifikansan killonboztek a III. csoport tagjaitol a vilagosan ha-
lt rolt idokieses kieses£nek gyakorisagaban es sulyossagaban, valamint a fuga
111.1 pi 11 ok el ofbrdulasdban.
\ IV. csoportnak esupan toredeke (26,3%) szamolt be nemi emlekezeti ne-
lu zsegrol. A III. es IV. csoportok kozott nem volt minosegi kiilonbseg az am-
iii zia leirasaban. A IV. csoportban a memdriaproblemak deperszonalizacids
i pi/odokkal vagy esetenkent gyermekkori elmenyekkel alltak osszefiiggesben.
\ III. csoport betegei ugyanakkor szignifikansan kiilonboztek a IV. csoport
i.ip,i.ni61 bizonyos amneziara vonatkozo itemek elofordulasi gyakorisagdban ёв
sulyossagaban.
I hperszonalizdcio: Az elidegenedes es kozony altalanos erzesei jelen voltak
i beiegek tobbsegenel minden csoportban. Egyeb elmenyek - peldaul amikor
i szemely mintha kivulrol latna magat, a test eszlelesenek megvaltozasa (Khi2=
.о, df-3; p<0,0001) vagy az analgezia, a fajdalomerzekeles hianya (Khi2=
Л 18; df=3; p<0,0001) - kimagasldan gyakoriak voltak a disszociativ zavarban
H/rnvedo betegek koreben (93,5-93,9%), siiriin jelentek meg a III. csoport be-
b gcinek beszamoloiban (46,6, illetve 70%), de majdnem teljesen hianyoztak a
IV i soport eseteben 5,3%). A deperszonalizacios elmenyek minosegeben jelen-
ii.. .iiledes mutatkozott az I., II. es III. csoportok kozott. A IV. csoport betegei
ug\ .m.ikkor maskepp jellemeztek a deperszonalizaciot, mint a tobbi csoport. A
Hi perszonalizaciorol bizonytalanabb leirasokat adtak, mint peldaul a valosze-
intlcnseg erzese, vagy a gepies, automatizalt viselkedes. Az emlitett erzeseket
rl .nMirban stresszhez, panikrohamokhoz vagy kaotikus viselkedeshez kotottek.
\ ket, szemelyisegzavarban szenvedd paciensekbol allo csoport kozott szig-
iiilik.ins kiilonbseg mutatkozott az osszes deperszonalizacidra vonatkozo item
k.ipc.san, s minden esetben a III. csoport szamolt be gyakoribb es sulyosabb
di pci szonalizacids epizodokrol.
/ >17 ealizdcio: A derealizacio altalanos erzesei, mint peldaul az az erzes, hogy
iz egyen kornyezete homalyossa (Khi2= 24,27; df=3; p<0,0001) vagy valosze-
i ullcniie valik (Khi2= 24,66; df=3; p< 0,0001), gyakoriak voltak az I., II. es III.
i soporiokban, a IV-ben azonban nem. A IV. csoportnak esupan egy kisebb
1сч/с szamolt be hasonlo erzesekrol. „Az egyen baratainak vagy rokonainak
к I nem isnierese” item tjsztan differencialta a disszociativ zavarban szenvedo
In legckcl a szemelyisegzavarban szenvedd betegek ket csoportjatol. Ez az item
i py sulyosabb (lisszni i.iii\ .illapolra utal, melynek soran a szemely latszdlag
ncln icag.il ko/eli b.u.il ma, vagy nem ismcii fel azokat. A disszociativ zavar-
ban szenvedo betegeknek jelentos rcsze sz.inmll .......il i i lnirns iol. inig .1
III. csoporl bclcgeinek mindossze I()"<> а. Л I\. i .opent I igi.ni л ez .1/ ih tn cg\
altalan nem volt jellcmz.b. Vcgi’tl, a disszociativ z.iv.nb.in s/envedo betegek a
derealizacio erzeseit gyakrabban tapasztallak nieg, mint 1 s/cinelyisegzavaios
paciensek. A III. csoport ismet szignifikansan magasabb pontszamot ert cl a
derealizacio vonatkozasaban, mint a IV. csoport.
Identitaszavar. Mind a negy csoport tagjai beszamoltak aktualisan fcnn.illo
belso kiizdelmekrol, azok minosegeben azonban a disszociativ zavarban szen
vedok jelentosen kulonboztek a szemelyisegzavaros paciensektol (III. es IV. cso
port). A disszociativ paciensek 95,8%-a ugy jellemezte ezt a belso harcot, mint
amely tobb (tobb mint ket) resziik kozott dul. Gyakran hallottak is ezeket a re
szeket, amint kulonbozo hangokkent szolalnak meg. A szemelyisegzavaros be
tegek olyan polarizalt kiizdelemrol szamoltak be, mely ket dtlet, gondolat vagy
resziik kozott zajlik (90-100%). A szelffel vagy identitassal kapcsolatos osszeza
varodottsag szubjektiv erzese a disszociativ zavarban szenvedo betegek koreben
igen gyakorinak mutatkozott. A III. csoport eseteben is surrin fordultak elo az
emlitett erzesek, mig a IV. csoport betegeinek mindossze egyharmadanal.
Az identitas valtakozasa: A disszociativ zavarral el6 paciensek minden egyes
item tekinteteben szignifikansan kulonboztek a szemelyisegzavaros paciensektol.
Bar a III. csoport betegeinek jelentos resze szamolt be arrol, hogy id6nkёnt ugy
viselkedik, mintha mas ember lenne, tovabbi kerdesekkel elkiilonithetove valtak
a disszociativ zavarban szenvedo betegektol. A szemelyisegzavaros paciensek (III.
es IV csoport) ezen eltero viselkedesmddokat enazonosnakeltek meg, s mint mar
emlitettiik, ellentetben a disszociativ zavarban szenveddkkel, gyakran nagyon
polarizalt viselkedesrol szamoltak be. A disszociativ zavarban szenvedok az egyes
viselkedesmodokat enidegennek eltek meg. Tovabba, az arra iranyulo kerdesekrc,
amikor mas szemelykent viselkedtek, jellemzoen olyan valaszokat adtak, hogy
olyan kepessegeik vannak, melyeknek nincsenek tudatdban, vagy amneziasok .1
viselkedesiikre. A ket szemelyisegzavaros csoport koziil a IV. csoport eseteben az
identitas valtakozasara vonatkozo itemek egyike sem volt jellemzo.
Erdekes osszehasonlitani, hogy a kiilonbozo csoportok milyen verbalis cs
nonverbalis reakeiokat adtak az identitas valtakozasaira vonatkozo kerdesek
re. Altalaban veve a DDNOS diagnozisu betegeknek jelentette a legnagyobb
nehezseget, hogy az interju ezen szakaszaban valaszoljanak a kerdesekre. Bi
zonytalanok lettek, disszocialni kezdtek, amneziassa valtak az oket interjuvolo
szakember kerdeseire, vagy a fejiikben hallott hangok aktivitasanak fokozdda
sarol szamoltak be. Idonkent kozoltek, hogy egy hang a fejiikben azt mondta,
ne valaszoljanak semmilyen kerdesre, vagy a gondolataik visszavonodtak, eset
leg „kiiiriilt a fejiik”.
A MPD diagnozisu betegek tobbsege nem mutatott ilyen jellegu problem.!
kat. Az identitas valtakozasara vonatkozo kerdesek az alter sz.cindyisegcikkcl
kapcsolatos valaszokat hivtak elo. A diszkusszidban ki logunk icrni azokra a
hipotezisekre, melyek a disszociativ betegek ket > supcii n.in.ik ezen ellero rc.ik
cioit magyarazhatjak.
\ SZ JJnl}lSl )'/ V I I I l.llllSlk (111 CS IV. csop(ll'l) .sclllllllll'll' nchczscgcl
пгт iniil.ill.ik az hlciihl r ill.ikoz.is.il ci mlo kcidcsckncl Vagy nem isinei lek
h I c/ckd .iz clnu iiyckci, \.ig) olyan pcklakal emellek ki, melyek minosegileg
ji к iiLosen cllerlek a diss/oc i.H iv pacienseknel (apasztaltaktol. Soha nem disz-
o( i.iliak, s nem szamoltak be az interju soran kozbeszolo hangokrol.
Nehany schneideri tiinet es egyeb pszichotikus tiinetek
prevalenciajanak osszehasonlitasa
\ disszociativ zavarokban szenvedo paciensek szignifikansan kulonboztek a
i/cniclyisegzavaros paciensektdl egyes schneideri esnehany egyeb pszichotikus
liincl gyakorisaga tekinteteben. Az olyan schneideri tiinetek, mint a beszed-
h.nigok hallasa a fejben (Khi2=39,97; df=3; p<0,0001), a kommentalo jellegu
linighallasok (Khi2=59,56; df=3; p<0,0001), vagy a passziv befolyasoltatottsagi
i< Icnsegek (Khi2=50,87; df=3; p<0,0001) igen gyakoriak voltak a disszociativ
/п\anal diagnosztizalt paciensek koreben. Folyamatban levo belso dialogusok
mien surun fordultak elo naluk, ezek azonban a szemelyisegzavaros pacien-
.11 iid is altalanosak voltak. Ismet kiemelendd, hogy ezek a dialogusok azonban
nnnoscgileg kulonboztek egymastol. A szemelyisegzavarban szenvedo betegek
1111 cs IV. csoport) ezeket a dialogusokat sajat, gyakran polarizalt gondolataik-
lioz hasonlonak irtak le, mig a disszociativ zavarban szenvedok inkabb a fejiik-
l> n kiilonbozo hangok kozott zajlo pdrbeszedrdl, vagy velemenyek es gondo-
I link egesz tarhazarol szamoltak be. Ezeket a gondolatokat, velemenyeket vagy
li.mgokat nem sajatjukkent eltek meg, vagy enidegenek voltak.
Ongyilkossag, oncsonkitas, eveszavar tiinetek
Vi/sgalalunkban tanulmanyoztuk az ongyilkossag, oncsonkitas, valamint az
i veszavarok tiineteit. Habar az ongyilkos magatartas mind a negy csoportban
jclcii volt, visszatero ongyilkossagi kiserletek sokkal gyakrabban fordultak eld
.iz 1,11. es III. csoportokban.
\ negy betegesoport szignifikansan kiilonbozott egymastol az olyan onserto
isclkcdesmddok tekinteteben, mint a falcolas es egesi seriilesek okozasa vagy
a onsebzes (Khi2=22,91; df=3; p<0,0001). Az oncsonkitas eldfordulasi gyako-
i г..iga igen magas volt a disszociativ zavarban szenvedo betegekkoreben: a DD-
b ()S diagnozisu betegek 78,3%-a, azMPD diagnozisubetegek83,3%-a szamolt
fi. viss/alero onsertesrol, bar gyakran amneziasok voltak ezen viselkedesiikre.
\z oik sonkitas szinten rendszeresen elofordult a III. csoportban (76,2%), a IV.
iMiporlhan azonban sokkal ritkabban (26,3%).
\ isszalerd ongyilkossagi krserlelekrol mind a negy csoportban beszamoltak:
л/ I csopoilban a hi lcpi I 1 "о a, a 11. csoportban 55%-a, a 111. csoportban
»."’<i a, a IV. csopoi ll>.in p< div. .'.6% a.
A negy csoport nem kiilonbu/oll egymaslol az <-\ i s/.iv.ii him lek picvalcn
ciaja tekintelcben. Minda/onallal, a DDNOS diagnozisu p.u iriisek 52<’<> a, az
MPD diagnozisu betegeknek pedig 53%-a szamolt be faliisruhamokhoz кар
csolodo amnezias epizodokrol. Hasonlorol a szemelyisegzav.u ban szenvedo
betegek nem szamoltak be.
PTSD es BPD
A poszttraumas tiinetek igen gyakoriak voltak az I., II. es III. csoportokban, a
IV. csoportban ugyanakkor gyakorlatilag egyaltalan nem voltak jelen. A teljesi
tett kriteriumok szamaban szignifikans, atfogo csoportkozi kiilonbsegek mutat
koztak: a trauma ujraelese (F=37,25; df=3,92; p<0,0001), a traumaval osszefuggo
ingerek keriilese (F= 28,86; df= 3,91; p<0,0001) es a fokozott arousal (F=47,26;
df=3,92; p<0,0001) tekinteteben. A disszociativ zavarban szenvedo betegek esc
ten a poszttraumatikus stressz szindroma teljes koru felmerese nem mindcn
alkalommal volt lehetseges, tekintve, hogy egyes betegek amneziasok voltak
gyermekkorukra vagy nem tudtak traumas elmenyrol beszamolni. Ennek elk-
nere ugy talaltuk, hogy a negy csoport szignifikansan kiilonbdzbtt egymastol a
PTSD elofordulasanak tekinteteben (Khi’=27,5; df=3; p<0,0001). A DDNOS di
agnozisu betegek 60%-a, az MPD-s betegeknek pedig mintegy 89%-a felelt meg
a PTSD diagnosztikai kriteriumainak. Az amnezias epizodok kovetkezteben a
tobbi, disszociativ zavarban szenvedo paciens eseteben nem volt lehetseges a
PTSD teljeskortifelmerese. Aszemelyisegzavarban szenvedobetegekkoziil a III.
csoport tagjainak 65%-a, a IV. csoport betegeinekpedig 11%-a teljesitette a P'l'SI >
diagnosztikai kriteriumait.
Habar osszessegeben szignifikans csoportok kozti kiil6nbs£g mutatko/oll
abban, hogy hany beteg teljesiti a DSM-III-R borderline szemelyisegzav.u
kriteriumait, melyet a kutatdsi interju soran mertiink fel, (Khi2^ 16,68; df t;
p<0,0001) az I., II. es IV. csoportok nem kiilonboztek egymastol (41%, 40%,
illetve 42%). A III. csoport betegeinek (konzultaciora kiildott B-csoportbeli be
tegek) mintegy 90%-a felelt meg a BPD kriteriumainak. A teljesitett borderline
kriteriumok atlaga nem kiilonbozott a disszociativ zavarban szenvedo betegek
koreben (DDNOS: 4 kriterium; MPD: 4,4 kriterium) es a IV. csoport betegeinel
(3,4), azonban a III. csoport atlaga szignifikansan eltert ezektol (6 BPD kriteri
urn) (F=8,84; df=3,103; p<0,0001).
A gyermekkori bantalmazas prevalenciajanak es
siilyossaganak osszehasonlitasa
Habar osszessegeben szignifikans kiilbnbsegeket l.il.iltnnk a negy diagnoszli
kus csoport kozott a fr/ikai (Khi2 26.15; dl i, p 0 0(>(>l) ,i ^/cxnalis .ibn/iis
(Khi-15,29; dl 3; p-0.0001) pie\ лЬ чкыыЬ in a di u i.iliv z.iv.iib.m szemi
J<> heiegek (77,0 ’’I,l)"„) ip id 11ibml"> lil .'igiidil .iiisaii ,i ill. csopoit l.igj.i
ili’il. .1 konzull.ii loi.i knliloll l< i .<i|mii Ibcli In к gcklol 1,57,1 61%). Л szemelyi
,i g/dvmban szenvedo р.п i n .< I !< I » sopui Ip mind a li/ikai, mind a szexualis
ibii/us pi evalenciaja lekiiilctilxii kiiloubozotl egymaslol.
\ disszociativ zavarral diagnosziizAll betegek mindemellett szignifikansan
I iilonbo/iek a III. es IV. csoport lagjaitol a fizikai es szexualis abuzus sulyossd-
ib.in. Л III. csoport betegei szignifikansan siilyosabb szexualis es fizikai ban-
i.ihn.i/asiol szamoltak be, mint a IV. csoportei (lasd 2. tablazat).
\ disszociativ zavarral diagnosztizalt betegek, akik koziil szinte minden-
l i b.ileves kora elotti bantalmazasrol szamolt be, szignifikansan kiilonboztek
i szemelyisegzavarban szenvedo paciensektol annak tekinteteben, hogy hany
£\cs korukban kezdodott az oket ert szexualis abuzus (F=28,68; df-3,56;
p 0,0001). A III. csoport betegei („konzultaciora kiildott B-csoportbeli bete-
I ”) korabbi eletszakaszban eltek at szexualis abuzust (hat es tizenket eves kor
I и/oil), mint a IV. csoport kontrollbetegei (akik legtobbszor kora serdiilokori
li.inl.ilmazasnak estek aldozatul).
\z I. abra a gyermekkori fizikai es szexualis abuzus sulyossagaban, valamint
,i/ oi disszociativ timet tekinteteben feltart kiilbnbsegeket szemlelteti.
Diszkusszio
\ vizsgalatba bevont negy diagnosztikus csoportot azert hasonlitottuk bssze,
Iing.) hasonlosagokat es kiilbnbsegeket keressiink a disszociativ zavarban szen-
< do betegek es a B-csoportba tartozo szemelyisegzavarral diagnosztizalt sze-
iin lyek kozott. Kivancsiak voltunk tovabba, hogy kutatasunk soran talalunk-e
I iiloiibsegeket a disszociativ zavarban szenvedo betegekket csoportja, valamint
। II i soportba tartozo szemelyisegzavarral diagnosztizalt betegek ket csoportja
i o/oll. J lollandiaban, a klinikai gyakorlatban ezt a negy csoportot gyakorta
igy.ilt.ik'm nemkiilbnboztetik meg egymastol, hanem a B-csoportba vagy „dra-
in. iiikus klaszterbe” soroljak, es annak megfelelben kezelikoket.
MPD es DDNOS
\z MPD es DDNOS paciensek nem kiiloniiltek el egymastol szignifikansan
। disszociativ tiinetek sulyossagaban, valamint a SCID-D osszpontszamaban
»< in. lovdbba nem kiilonboztek a tbbbi tiinet, a PTSD tiinetek, a BPD tiinetek
V igy .i tmumatbrtenet tekinteteben sem. Mivel az utankbveteses adatok szerint
, uk lobbsege, akik a kutatasi interju alatt DDNOS diagnozist kaptak, kesbbb
о MPI) ki iicrium.iii is leljesiiciic'k, nem meglepo, hogy nem talaltunkszamot-
ii vo/jclcnlos elleicsrkct a k< l i sopor! kozott. Ket teriileten azonban megis mu-
i ill o/t.ik kiilonbscgik: (I) м ibdis es nem verbalis reakcioik az inlerji'i egyes
и /ii sui .m; es (?) .illei s/i nx lyiscpcik lele/esei iil v.ilo liiikilossagnk.
2. tablazat: Д gyermekkori fizikai es szexualis abuzus sulyossaga a negy kiilonbozo diagnosztikus csoportban (atlag, szoras) es
atfogo bsszehasonlitas varianciaanalizis segitsegevel (df=3, 86)
Sulyossag: 1 (Hianyzik), 2 (Enyhe), 3 (Mersekelt), 4 (Sulyos)
A 1 >1 >N( )S pt oil III I икр I' told. I . •< )>>!.. Illi i< .iki lol V.lltolt.lk к I .1/ <1111
i iivi.il .1, <1/ identitas luegy .illi> и .i 1цн uh 11 tint leki c von.llkozA kerde
i k, mini i/ MI’D s In li p kbiil, .ikil n\ui’odl.ibbnak luiitek a liineteiket erin-
iii bcszelgetis soran. Л/ inlerjii even i< s/iiben a DDNOS diagnozisii betegek
gyakran vedekezo allasba liehezkcdlek, disszociaini kezdtek, vagy a fejiikben
hallolt liangok zavaro halasrol szamoltak be. Esetiikben tobb ambivalencia es
belso kiizdelem mutatkozott meg, mint azon betegeknel, akik mar az MPD di-
.ii’iioz.isaval alltak kezeles alatt.
A DDNOS betegek sok direkt vagy indirekt jelet (vagy „пета jeleit”) adtak
liter szemelyisegek jelenletenek. Ilyen peldaul, amikor a szemely masoktol hall
oh an viselkedesekrol, melyeket 6 elfelejtett, vagy amikor olyan targyakat fedez
lei maganal, melyekrol nem tud szamot adni. A DDNOS diagnozisii betegek
koziil azonban egy sem tudott magyarazattal szolgalni ezekre az elmenyekre,
vagy beszelni alter szemelyisegeirol.
I izek az eredmenyek hatarozottan megerositik azokat a klinikai megfigye-
leseket, miszerint az MPD diagnozisii betegek kezdetben minimalizaljak, ta-
i',adjak disszociativ tiineteiket, vagy nincsenek tisztaban azokkal (Kluft, 1985;
1987b&c; Putnam et al., 1986; Franklin, 1990).
I lorevitz es Braun (1984) eredmenyeihez viszonyitva mi nem talaltunk olyan
ok MPD (vagy DDNOS) diagnozisii beteget, aki teljesitette volna a DSM-
III R borderline kriteriumait is (70% versus 40-41%).
A „В’’-csoportba tartozo szemelyisegzavarok
\ III. es IV. csoportok betegei a B-csoportba tartozo szemelyisegzavarok va-
Imielyikenek klinikai diagnozisaval rendelkeztek. A III. csoportnak azonban
csaknem minden tagja megfelelt a BPD kriteriumainak (19 vagy 21), mig a
IV. csoportban tizenkilenc betegbol esupan nyolc teljesitette azokat. A teljesi-
n it BPD kriteriumok szamanak atlaga szinten kiilonbozott ezekben a csopor-
tokban. Emellett egy olyan tendenciara figyeltiink fel, miszerint a III. csoport
bciegei korabbi eletkorban keriiltek az ellatorendszerbe (atlag=I9,8), mint a
IV. csoport tagjai (atlag=25,4) (t=l,92; df=36; p<0,l). Ez korlatokat szab а kdt
i soport pontos osszehasonlitasanak. Tekintve, hogy a klinikai gyakorlatban a
В csoportba tartozo szemelyisegzavarral diagnosztizalt betegeket hajlamosak
meglehetosen homogen csoportnak tekinteni - bar a tiinetekben jelentos atfe-
d< s Iapasztalhato -, ugy dontottiink, hogy kozelebbrol is megvizsgaljuk mind-
ku csoportot.
A betegek azon csoportjanal fordultak elo legkoncentraltabban a borderline
tegyek, akiket disszociativ tunetek felmerese celjabol kiildott hozzank az oket
l« /elo terapeuta. Л В i soportbeli kontrollbetegek ilyen szempontbol a disszo-
i i.itiv belegekhe/ volt d< h.isonloak
Ugy l.ikilltjk, bogy i III i.soport (kon/uliaciora kiildott В csoportbeli bete-
gek) s/igiiilikairi.m kuloiibii oil a IV. csoport belegcitol (B csoportbeli kotil
rollbetegek) a disszociativ tiinetek, kiilonosen J ilcp iszmnlli i>'<> prevalcit
ciaja es sulyossaga tekinteteben, valamint a PTSD es .1/ onsciio magatattn
prevalenciajaban. Vegezetiil, ez a ket csoport a gyermekkori szi xuiilis es fizikai
abuzustortenet elofordulasi gyakorisdgat £s sulyossagat illetoen is elkiiloniili
egymastol. A III. csoport betegeinel a gyermekkori szexualis es fizikai ban!al
mazas magas prevalenciajat talaltuk, mig a IV. csoport - beleertve a nyolc BPD
diagnozisu beteg alcsoportjat is - egyediil erzelmi elhanyagolasrol szamolt lx
Ezen eredmenyek, szamos mas kutatassal osszhangban (Herman, Perry, & van
der Kolk, 1989; Fink & Golinkoff, 1990; Coons & Milstein, 1990; van der Kolk,
Perry, & Herman, 1991), megerositik a traumatikus elmenyek, a disszociativ
patologia es az onserto magatartas kozott feltetelezett kapcsolatot.
Ezen ket csoport osszehasonlitasa azt mutatja, hogy meglehetosen kiUdnbo
zo tunetprofillal rendelkezo betegek is egy diagnosztikus kategoriaba kerulnek
a П-es tengelyen. Vizsgalatunkban azt talaltuk, hogy a gyermekkori fizikai es
szexualis abuzustortenetrdl szamot add borderline betegek lenyegesen tobb
disszociativ tiinetet, elsosorban sulyos es kronikus deperszonalizacidt mulai-
nak, mint azok a borderline paciensek, akik egyediil erzelmi elhanyagolast 1.1
pasztaltak. Velemenyiink szerint ez egy I-es tengelyes deperszonalizacios zavai
diagnozisanak felallitasat teszi indokoltta az emlitett esetekben. Egy effele diag
nozis sokatmondo volna (a П-es tengelyes diagndzison felul), mivel ugy tiinik,
hogy a deperszonalizacio gyermekkori traumatikus elmenyekhez kotheto, ami
re sziikseges lenne figyelmet forditani.
DDNOS es „konzultaciora kuldott
B-csoportbeli betegek”
Vegezetiil, a DDNOS betegeket (I. csoport) hasonlitottuk ossze azokkal, akikei
disszociativ zavar felmerese celjabol kiildtek hozzank (III. csoport vagy ,,kon
zultaciora kiildott B-csoportbeli betegek”). Velemenyiink szerint ez az utol
so osszehasonlitas igen relevans a klinikai gyakorlat szempontjabdl, tekintve
hogy ezen ket csoport megkiilonboztetese a legnehezebb. A vizsgalatban fizikai
vagy szexualis bantalmazast atelt BPD-s vagy hisztrionikus szemelyisegzavar
ban szenvedo betegektol igyekeztiink elkiildniteni azon pacienseket, akik az
MPD halvany jegyeit mutattak, de nem teljesitettek annak minden kriteriumai
(s tizbol negy paciensnel BPD diagnozis is fennallt). A klinikai gyakorlatban
ennek a ket betegcsoportnak a differencialasa a legnehezebb, mivel mindkello
szdmos disszociativ tiinettel rendelkezik. Tovabba, a legtobb MPD-s beteg kcz
detben nem MPD-skent mutatkozikmeg. Eredmenyeink tiikreben ezen szemc
lyek gyakran nincsenek tisztaban alter szemelyisegeik jelenldtevel. Л SCID I>
pontszamainak osszehasonlitasa azt mutatta, hogy mindket csOpoit belegeinel
sulyos es kronikus deperszonalizacio all I'enn A 1 >1 >N< >8 <h tgndzisii betegek
megis tiszlan elkiildm'theldek voltak a III isopwit I ig) utol m.iidneiii minden
ul у. hi 11 ci и .il.ipj.in, i in I) iz .111 и к z i .ii i i uh । nil.is/.। \ .ii i d cs, .1/ identitas meg
V ,ilt<>z.is.ii l von.it kozott \ [<< I l .<i| о, I l>>\ Al>l>.i i si Inn hlci i luiiclck cloloidukl
i ;y ikoi isAg.iban is kiiloiilio/oll tgvm.r.lol \ I >DNOS betegek tobb elsorangii
liiiH ict mulattak. Vegiil, a ket csopoi i vilagosau elkiilbniilt a gyermekkori fizi-
1 .и es szexualis abii/us siilyossagiiban es elelkori kezdeteben.
\ paciensek SCI!) D inleijura adott reakeioinak osszehasonlitasa klinikai
Nleinponlbol igen relevans. Amint azt mar korabban leirtuk, a DDNOS diag-
no/rsii betegek tobbsegenek nehezseget okozott valaszolni a SCID-D interju
bi/onyos reszeire, elsosorban a kozvetlenill vagy kozvetetten az alter szeme-
lytsegek fennallasara vonatkozo kerdesekre (mint idokieses, hangok hallasa,
nly,hi largyak talalasa, melyekkel keptelen elszamolni, stb.). Ezzel szemben a
111 csoport tagjainak ez nem tunt ugy, hogy problemat okozna. Nem reagaltak
v< ilcke/den, nem kezdtek disszocialni, es gyakran keszsegesen hoztak fel pel-
l.ikal amneziara, mivel a jelenben az amnezia nem jelentett realis problemat
y.imnkra. Nem voltak leplezni valo alter szemelyisegeik. Az iddkiesesre felho-
oli peldaik minosegileg jelentosen kulonboztek a DDNOS betegek peldaitol.
I mellett, naluk az interju soran nem jelentkeztek zavaro hangok, szemben a
1 И >NOS betegekkel, akik az interju folyaman gyakran szamoltak be a hangok
I nnsi.ins zavaro hatasaroL
Miudent egybevetve, a disszociativ tiineteknek van egy olyan csoportja,
l.rlcertve a SCID-D interjura adott kiilonbozo reakeiokat, amely megkiildn-
bn/teti a „rejtett” MPD-s betegeket a B-csoportba tartozo szemelyisegzavarral
eh.ignosztizalt es traumatortenettel rendelkezo betegektol. Ezek a paciensek
i.i.ul.isul a gyermekkori fizikai es szexualis abuzus sulyossagaban es eletkori
kc/dcteben is elkiilonithetoek egymastol. Fontos azonban hangsulyozni, hogy
•/си nagyon komplikalt esetek egy reszeben nines „biztos valasz” a SCID-D
interju felvetele utan az MPD diagnozisanaklehetosegerol vagy valoszinfisege-
inl Vannak betegek, akik kepesek vegigiilni egy ketoras interjut anelkiil, hogy
diss/ocialnanak, s akiktagadjak es nincsenek tudataban az amnezias epizodok-
n.ik vagy az identitas megvaltozasat kisero jeleknek. Habar nem gyujtottiink
./is/tematikusan utankoveteses adatokat a III. csoport minden betegerol, a hu-
s/uiiegy betegbol tizennyolcrol van informacionk az oket kezelo klinikustdl.
I •ctiikben a kezeles alatt semmi nem mutatott MPD-re, kiveve egy betegnel,
iLinel a disszociativ zavar felderitetlen maradt a kutatasi interju soran. Ez egy
li.it.d serdiilove! esett meg, aki sikeresen osszezavarta az interju vezetdjet, ta-
idta a legtobb disszociativ tiinet fennallasat es szamos „borderline” elharitast
niiit.ilotl az interju folyaman. Az eloadasmodja bizonytalan es meglehetosen
I-ndos volt. Azonkiviil, az interju idejen a beteg egy kezelesi programban vett
и s/t mas traumatizalt serdillokkel, igy felmerillt a kerd£s, hogy vajon csakbe-
icgt.n sai viselkedc-scl ulanozza-e alany. Az interjut kovetoen fokozatosan egyre
iiyilvanvalobbd v.ill. bogy s/.imottevo idokiesesseljellemezheto epizodok alltak
li nn iiala. Kin iilbdul h l cv mulva az egyeni terapiaban alter szemelyisegei is
mcgicletitck.
Kovetkeztetesek
A kovetkezo kiserleti kovetkeztetesek vonhatdak le a kutabisnnkbol:
1. Bar az MPD vagy DDNOS paciensek es a B-csoportba tartozo sze
melyisegzavarral rendelkezo betegek eseteben fenomenoldgiailag sok
teriileten atfedes tapasztalhato, egyёrtelmйen azt talaltuk, hogy ezek .1
csoportok elkiilomthetoek egymastdl a disszociativ tiinetek csoportja es
sulyossaga, egyes schneideri tiinetek prevalenciaja, valamint a gyermek
kori trauma sulyossaganak alapjan.
2. Jelen kutatasban, az MPD es DDNOS betegek fokent abban kiilonboz.lek.
mennyire vannak ludataban az alter szemelyisegek jelenletenek, valam ml
azon vedekezesi reakeidkban, melyeket a SCID-D interju probldmasabb
reszeinel mutattak. Tovabbi kutatasok sziiksegesek annak meghataroza
sara, milyen gyakori az a kutatasunkban megfigyelt jelenseg, hogy a DD
NOS az MPD egy megjelenesi formaja.
3. A B-csoportba tartozo szemelyisegzavarban szenvedo, elsosorban a BPD
diagnozisu betegek nagyon heterogen tiinetprofilt mutathatnak. A/on
betegek eseteben, akiknel visszatdrd szuicid magatartas, oncsonkii.is
vagy gyermekkori traumatortdnet van jelen, rutinszeru szures lennc in
dokolt a disszociativ patologia кёкёгкёрегёвёге.
4. Azoknal a П-es tengelyen szerr^ly^gzavarral diagnosztizalt betegeknel,
akik gyermekkorukban fizikai vagy szexualis traumat szenvedtek el, az
I-es tengelyen adott deperszonalizacids zavar diagnozis fontos jelenles
tobblettel birna. A kronikus ёв sulyos deperszonalizacio ugy tunik, clsb
sorban a traumatortdnethez kotheto, s nem esupan a „szemdlyisdgzav.n
egy tiinete”.
5. Fontos, hogy a klinikusok mind jobban tudatositsak, hogy az MPD nem
MPD-кёп! jelenik meg. Е1кёргеШе1б, hogy a tipikus „dramatikus” BPD
eloadasmod valdjaban egy MPD-s esetet jelenit meg.
6. Az MPD diagnosztizalasi folyamat anak szamos szakasza lehet. A SCI D
D-vel torteno elsd diagnosztikus felir^res soran a betegek tobbsdge .1
DDNOS vagy a deperszonalizacids zavar kritdriumait fogja teljesitem
Fokozatosan egyre tobb informacio valhat elerhetove az alter szemelyi
sdgekrol, ami megerositi az MPD diagndzist. Egyes esetekben, ha az al
lapot nagyon rejtett, hosszantarto diagnosztikus fazis valhat szuksdgessc
11 < >< I. »l< >n>)«-м,у/< *к
Линч nan Psychialt i<. Awn i.ilion (1987). Diagnostic and statistical manual of
mental disorders, 3rd Edition Revised. Washington, DC: Author.
Hlr.s, I.. ((986). Multiple personality, allied disorders, and hypnosis. Cambridge:
i unbridge University Press.
H<>on, S , & Draijer, N. (1991). Diagnosing dissociative disorders in the Neth-
i i lands: A pilot study with the Structured Clinical Interview for DSM-III-R
dissociative disorders. American Journal of Psychiatry, 148, 4, 458-462.
Hoon, S., 8< Draijer, N. (1993). Multiple personality disorder in the Netherlands:
I study on reliability and validity of the diagnosis. Amsterdam: Swets &
/cillinger.
i I n y, W.E, Burstin, KJ., 8c Carpenter, J.S. (1984). Multiple personality disorder
। nJ borderline personality disorder. Psychiatric Clinics of North America, 7
(I), 89-99.
t ooi is, P.M., Bowman, E.S., & Milstein, V. (1988). Multiple personality dis-
ouler: A clinical investigation of 50 cases. Journal of Nervous and Mental
Disease, 176, 519-527.
oons, P.M., & Milstein, V. (1990). Self-mutilation associated with dissociative
disorders. DISSOCIATION, 3(2), 81-87.
I >i aijer, N. (1988). Seksueel misbruik van meisjes door verwanten: Een landelijk
onderxoek naar de omvang, de aard, de gezinsachtergronden, de emotionele
belekcnis en de psychische en psychosomatische gevolgen (Intrafamilial child
sexual abuse: Prevalence, backgrounds, and impact). Den Haag: Ministerie
van Sociale “Laken en Werkgelegenheid”.
I ’i.iijer, N., & Boon, S. (1993). Trauma, Dissociation, and Dissociative Disor-
ders. In S. Boon &N. Draijer (Eds.). Multiple personality disorder in theNeth-
ei lands: A study on reliability and validity of the diagnosis. Amsterdam: Swets
К Zeitlinger.
1 ink, 1). (1991). The Comorbidity of Multiple Personality Disorder and DSM-
III R Axis II Disorders. The Psychiatric Clinics of North America. Multiple
Personality Disorder, 14, 3, 547-566.
I ink, IX, & Golinkoff, M. (1990). Multiple personality disorder, borderline per-
sonality disorder, and schizophrenia: A comparative study of clinical fea-
tures. DISSOCIATION, 3(3), 127-134.
I i anldin, J. (1990). The diagnosis of multiple personality disorder based on sub-
i h dissociative signs. Journal of Nervous and Mental Disease, 178(1), 4-14.
I l.ith.iway, S.R., & McKinley, J.C. (1983). Manual for the Administration and
Si oring of the MMPI. Minneapolis, Minnesota: National Computer Services.
Ili inian, J.L., Perry, J.C., & van der Kolk, B.A. (1989). Childhood trauma in
borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 146, 390-
V)5.
J lorevil/, R.P., & Hi.inn, III, (198-1). Arc illullipb pi < и dillcs hordi i hn<
Psychiatric Cliinc.s о/ North Anieriui, 7(I), <>l) 88.
Kemp, K„ Gilbertson, A.D., & Torero, M. (1988). [he dill< u nii.il diagnosis ol
multiple personality disorder from borderline personality disordei DIS\(>
CIATION, 1(4), 41-46.
Kluft, R.P. (1985). The natural history of multiple personality disorder. In RI'
Kluft (Ed.), Childhood antecedents of multiple personality (pp. 197-238)
Washington, DC: American Psychiatric Press.
Kluft, R.P. (1987a). An update on multiple personality disorder. Hospital and
Community Psychiatry, 38,4, 363-373.
Kluft, R.P. (1987b). First-rank symptoms as a diagnostic clue to multiple pci
sonality disorder. American Journal of Psychiatry, 144, 3, 293-298.
Kluft, R.P. (1987c). Making the diagnosis of multiple personality disorder. In
F. Flach (Ed.), Diagnostics and Psychopathology (pp. 207- 225). New York
W.W. Norton.
Loewenstein, R.J., & Putnam, F.W (1990). The clinical phenomenology <>l
males with MPD: A report of 21 cases. DISSOCIATION, 3(3), 135-143.
Milton, T. (1982). The Milton Clinical Multiaxial Inventory Manual (,2nd edt
tion). Minneapolis, Minnesota: National Computer Services.
Ogata, S.N., Silk, KR., Goodrich, S., Lohr, N.E., Westen, D„ & Hill, E.M. (1990)
Childhood sexual and physical abuse in adult patients with borderline pci
sonality disorder. American Journal of Psychiatry, 147, 1008-1013.
Pfohl, B., Stangl, D., & Zimmerman, M. (1982). The Structured Interview /ai
DSM-III Personality Disorders (SIDP). Iowa City, IA: University of Iowa
Hospitals and Clinics.
Putnam, F.W, Guroff, J.J., Silberman, E.K, Barban, L., & Post, R.M. (1986). Tin
clinical phenomenology of multiple personality disorder. Journal of Clinical
Psychiatry, 47, 285-293.
Raszek, S.W (1992). Childhood abuse and personality disorders. Journal ol
Personality Disorders, 6(2), 109-116.
Ross, C.A., Heber, S., Norton, R., & Anderson, G. (1989). Differences between
multiple personality disorder and other diagnostic groups on structured in
terview. Journal of Nervous and Mental Disease, 177, 8,487-491.
Ross, C.A., Miller, D.S., Reagor, R, Bjornson, L., Fraser, G.A., & Anderson, G
(1990). Structured interview data on 102 cases of multiple personality disor
der from four centres. American Journal of Psychiatry, 147, 596-601.
Ross, C.A., Miller, D.S., Reagor, R, Bjornson, L., Fraser, G.A., & Anderson, G
(1991). Abuse histories in 102 cases of multiple personality disorder. Ca/ia
dian Journal of Psychiatry, 36, 97-101.
Shearer, S.L., Peters, C.P., Quaytman, M.S., & Ogden, R I.. (1990). Frequency
and correlates of childhood sexual and physical abuse histories in adult le
male borderline inpatients. American Journal of /’jyi hiali г. 11 ,211 216.
Steinberg, M. (1993). Structural interview to DSM IV Jis ociHive disorders
(SCID-D). Washington, DC: American P-.p ln.it i n Pn ss
Mclllhl I g, M , Ri Hills.|\ lllr H I liiliilll I • \ ( l‘»‘M>) I he si I III t UI III i III III .11
inli’i view loi dissoi i.ili'< ill .<>i«L । l'i' liiitui.il) 11 port ou .1 new diagnostic
11isli ii11lent. Лшегн an loui ihiI <>( /Sv< I nail r, I 17, /о 82.
vun tier Kolk, В.Л., Pei i), |.l lleiuian, (1991). C hildhood origins of
sell destructive behavior. \merican Journal oj Psychiatry, 148, 1665-1671.
Wmg, J.K, Cooper, J.E., & Sartorius, N. (1974). Measurement and classification
ol psychiatric symptoms: An instruction manual for the PSE and Category pro-
yiiim. London: Cambridge University Press.
Zanarini, M.C., Gunderson, J.G., Marino, M.E, Schwartz, & Frankenberg.
(1989). Childhood experiences of borderline patients. Comprehensive Psy-
t hialry, 30, 18-25.
A DISSZOCIACIO FELISMERESE ES MERESENEK
LEHETOSEGEI FELNOTTKORBAN ES
GYERMEKKORBAN
Nagy Aniko, Kuritdrne Szabo Udi ко
к Icjezetben ismertetjiik azon anamnesztikus es klinikai jeleket es tiineteket,
mielyek eseten felmeriilhet a disszociativ mukodesmod gyanuja. Bemutatjuk
। Iclmeres javasolt lepeseit, es szamos, a disszociacio felmeresere alkalmas me-
n,<szkdzt ismertetiink, melyek segitseget nyujtanak a disszociacio felismerese-
l>i n, valamint a disszociacio sulyossaganak es tiineteinek minel pontosabb es
Hogobb felmereseben.
Lelnott es gyermek paciensek koreben hasznalhato szuroteszteket, kerdoi-
vekct es strukturalt interjumodszereket vonultatunk fel, melyek nemcsak a ki-
lt jc/ett disszociativ zavarok diagnozisanak merlegelese soran hasznalhatoak,
liancjn segitenek a kiilonbozo mentalis zavarokban (PTSD, borderline szeme-
h isegzavar, eveszavarok) jelenlevo komorbid disszociativ tiinetek azonositasa-
b in es a megfelelo terapias strategia kidolgozasaban (Van IJzendoorn es Schu-
i iij'el, 1996).
A disszociacio felmeresenek nehezsegei
\ disszociativzavarok felismerese nehez. Mivel a disszociacidnakszamos defi-
ii a idja es leirasa letezik, az sem egyszerii kerdes, hogy mit is (mely gyanujele-
1 l l iineteket, mukodesmodokat) keressiink (Steele es mtsai., 2017). A klinikus
rz.ikemberek kepzeseben sem szerepelnek megfelelo siillyal a disszociativ je-
ll nscgek es korkepek, es sokan koziiliik szkepticizmussal tekintenek a disszoci-
Lh jelcnsegekre. Tovabbi nehezseget jelent, hogy a paciensek kerdezes nelkiil
i ul .in szamolnak be a disszociativ tiineteikrol, sot inkabb tagadjak, minimali-
ilj.ik. rai ionali/aljak azokal (Loewenstein, 1991). Ennekhattereben allhat am-
ii< zi.r, a li jiinialikiis elincmekkcl (eli belso vilaggal valo szembenezestol valo
K tleges; az onmcj’.i li . । <>iini< ginulakis szinle minden egyes aspeklusat ovezo
zcg,)cii<i zci iik k ni Ulol hog} л IcrapeLila nem liisz nekik vagy elmebctcgnek
logja lai tain oket. Л disszoi i.um i ejlell lei uu s < l< k< pi . i i . i\ - I k< /<> .tkadaly I
A legkomplexebb disszocialiv zavarok kora gyei ntekkoiban kr/dodnek, ig) a
beteg sokszor felsem ismeri, hogy elmcnyei (belso hangli.ill.isok. amnezias epi
zodok) masokkalnem szoktak elofordulni. A disszociativ s/cmelyisegmukodes
olyan, a felszin alatt zajlo privet elmeny, amivel a beteg mindig is egyiili ell. s
nem all rendelkezesere olyan nezopont, ami alapjan ezt akar dnmaga szamara
konceptualizalhatta volna, vagy a felmeres soran emlftesre meltd jelens^gnek
minosftene (ISSTD, 2011). A belso, rejtetl vilag feltarasatol valo vonakodas a
traumatizalt paciens segito szemelybe helyezett bizalmanak hianyabol is fakad
hat. Tehat ahhoz, hogy a valddi ргоЫёта kideriilhessen, a klinikusnak kerdez
nie kell!
A legfeltunobb disszociativ jelenseg, a disszociativ szemelyisegreszek koziil n
nyilvanvalo valtas, a disszociativ identitaszavarban (DID) szenvedo paciensek
esupan 5-6%-a eseteben fordul elo a felmero iilesek soran (Steele es mtsai.,
2017). Azok a DID betegek, akik dramai modon fejezik ki allapotukat, a disz
szociativ identitaszavar mellett sokszor komorbid hisztrionikus szemelyiseg
zavarban is szenvednek, vagy pedig valamilyen aktualis sulyos stresszterlic
les a felelos azert, hogy atmenetileg lathatova valnak a felerdsodott tiineteik
A legtobb disszociativ beteg extrem mertekben igyekszik elkeriilni, elrejtem,
elkendozni disszociativ reszeit, es megmagyarazza, normalizalni probalja a
masok altal eszlelt furcsa megnyilvanulasait. A legtobb bantalmazott gyerck
egyebkent is mestere annak, hogyan lehet lathatatlanna valni. F.ppen ezert, ha
olyan beteggel talalkozunk, akibol teljesen hianyzik a disszociativ reszei iran
ti fobia, ehelyett epp ellenkezoleg, szorongas es szegyenerzet nelkiil beszel a
bantalmazottsagarol, szivesen es reszletesen tarja fel disszociativ mukodesel.
esetleg media-gyartotta szinezetu bizonyitekokat sorol, es feltunoen sok idol
tolt DID chatszobakban, gondolnunk kell arra, hogy lehetseges, hogy a bcleg
abban erdekelt, hogy valamely kiilsd vagy belso elony erdekeben disszocialiv
zavar diagnozist kapjon. Tovabbi differencialo szempont, hogy a nem disszo
ciald betegek kiilonosebb erzelmi reakcio nelkiil jelzik kerdesiinkre, hogy nem
szoktak ilyen elmenyeik lenni, mig a tenyleges disszociativ betegek nehc/cn,
szegyenkezve, szorongva vagy haragosan reagalhatnak (Steele es mtsai., 201 ,
lasd Suzette Boon differencialdiagnosztikardl szolo irasat a kotetben).
A disszociativ szemelyisegszervezodes - kezelesi stratёgiat meghataro/6
alapveto probkmakent valo felismertset a tipikusan poliszimptomatikus klini
kai kep is jelentosen neheziti (ISSTD, 2011). A disszociativ betegeknek ugyams
szamos egyёb pszichiatriai tiinetiik is lehet, ёз inkabb ezekre a tiinetekre pa
naszkodnak, nem a disszociativ тйксИёзйкге. A traumara emlekezteto trigge
rek panikrohamig fokozodo szorongast kelthetnek, a toleralhatatlan erzesek
tompitasat (vagy az elkerii^st) a pszichoaktiv szerhasznalat vagy viselkedcsi
addikeiok szolgalhatjak. Gyakoriak az alvaszavarok, rem.ilmok, a szexualis < •.
parkapcsolati ргоЫётак. Elofordulhatnak hanghallasok es m.i-. Si hneider Iclc
elsorangii tiinetek, (melyek a pszichozis ki\i/sgAl is цак uany.iba lerclik a kli
Illi Us In’,) chiii'l), ondc-.li .) \ । l< I i i< i г । I < , Ii/ I'llcilki'/o veglet: depress/)
о kun nit .ill.ipolok is t Bl iibl nil .ii,21jIG).
Komplex diss/oi i.iln z.i\.uolli.m a/ cg)cs disszociativ szemelyisegreszek
in is mas viselkedcsimidok.it es elleto hinetekel produkalnak. Ha a disszoci-
iliv s/cmelyisegrcs/ek lelelosek .1/ egyes liinclekert, a klinikus sokszor ellent-
inoiiil.isokkal lerhesnek ere/licli a bcleg beszamoldjdt (tehdt ez is gyamijelkent
• ib'kclendo). Peldriul egyes reszek megmagyarazhatatlan testi fajdalmakrol
p.in.is/kodnak (szomatikus flashback), mig mas szemelyisegreszek panasz-
meniesek (analgeziasok). A tiinetek a dominans szemelyisegreszek valtakozo
il in alodasabol kovetkezoen rapid modon kezdodnek es ugyanolyan hirtelen
cl is mulhatnak. Ilyenkor reszletesen exploralnunk kell a tiinetviselkedes elotti,
1 I o/ben zajlo es az utana kovetkezo torteneseket, es azt, hogy a beteg hogyan
lie i /I meg, mennyire volt „6 maga” jelen.
/\ / eddig targyalt neh£zsegek azt a veszelyt hordozzak magukban, hogy el-
miil.iszijuk felismerni a disszociativ tiineteket es zavarokat. Ugyanakkor ateves
po/iiiv diagnozis lehetosege is fennall.
\ valodi disszociativ mukodesmodot meg kell kiilonboztetniink a nor-
mal ni allapotoktol (ego-state) es a - nemileg rokon koncepcidt kepviselo -
Young Tele semamodoktol. Vigyazzunk, mert az en-allapotok onmagukban
нет jelentenek disszociativ zavart! Mindenkinek lehetnek kiilonfele en-alla-
pi н.п, de ezek kevesbe szeparaltak, kevcsbe kidolgozottak es kevesbe jellemzo
1.1111 к az amnezia, mint a disszociativ szemelyisegreszekre. Watkins es Watkins
1 l'»lH) difterenciacio-disszociacio kontinuuman a normal szemelyiseghelyzet-
In / illeszkedo es egymdssal megfeleloen kooperalo adaptiv en-allapotai а коп-
ти и nn egyik vegen helyezkednek el, az egymastol amnezias gattal tobbe-ke-
vvsbe elvalasztott disszociativ allapotok a kontinuum masik vegen talalhatdk,
mig a neurotikus es viselkedesi problemakkal rendelkezo betegek a kontinuum
1. o/i pen helyezkednek el.
\/ en-allapotok hipndzis soran konnyen megjelennek. Ha a klinikus az ugy-
umc/ett ego-state technika soran parbeszedbe bocsatkozik veliik, felfedezheti,
bogy az en-allapotok a normal szemelyisegtol markansan eltero erzelmekkel,
I ognicidval es viselkedesmodokkal rendelkezhetnek. A hipnozis soran megje-
Iciio jol kidolgozott ёп-dllapot azonban dnmagaban meg nem jelent disszoci-
ii iv s/cmelyisegszervezodest - a disszociativ en-allapotoknak az iilesen kivul,
ponlan is meg kell jelenniuk! Tovabbi differencidldiagnosztikai szempont,
hogy a hetkoznapok soran az egyes en-allapotok - noha hatassal lehetnek a
nnlyisegre - nem veszik at a viselkedes folott a teljes kontrollt, es megmarad
1 s/cinelyiseghez valo tartozas szubjektiv erzete. Az ёп-allapotok es a disszoci-
ii iv szemelyisegreszek megkiilonboztetese sokszor nehez, nagy az atfedo zona,
111 I) et Walkinsek konlinuum hipotezise is kepviseL Az egyeb tiinetek megletet
vagy liianyiit is lekmtetbc Kell venniink, peldaul hogy elofordul-e amnezia, int-
111/iok, kslen kivtili clinciiyck, Schneider fele elsorangii tiinetek. Minden egyes
Him l cxploi.ilas.i soi.in lo i junk lobb konkret peldat a betegtol (Loewenstein
rml, Steele es ini', u НЧ )
Mely esetekben indokolt a disszot i<k io Iclmerese?
Ha az alabbiak koziil tobb is elofordul az, anamnczisbcii i iclcnlcg:
• Gyermekkori traumatizacio az anamnezisben, kiilonosen, ha a trauiuali
zacio korai kezdetu, komplex tipusii;
• Sok tiinet, sokfele diagnozis, hosszu kezelesi elozmenyek;
• A betegnek szamos tiinete es panasza van, de ennek ellenere „csodalatos
gyermekkorrol” szamol be (amnezias a gyermekkori traumatikus el me
nyeire);
• Sikertelen korabbi kezelesek, kiilonosen, ha tapasztalt terapeutanal jai l
a beteg;
• Az elettorteneterol alkotott narrativaja nem koheziv es nem koherens;
• A szemely a dezorganizalt kotodes jeleit mutatja;
• A kliens megoriilesrol es/vagy zavarodottsagrol, vagy ettol valo telelem
rol szamol be;
• Jelentos mennyisegti nappali almodozas;
• A fajdalom blokkolasanak kepessege, magas fajdalom tolerancia;
• Szamos pszichiatriai es orvosilag megmagyarazhatatlan testi tiinet (pelda
ul fejfajas, hasi es nogyogyaszati problemak, kronikus alvaszavar, konver
zios tiinetek: anesztezia, analgezia. Az erzekszervi eszleles vagy a fiziologi
as allapotok erzekelesenek elvesztese, atmeneti benulasok, gyengesegek. Л
disszociativ betegek 78%-a fejfajasrol szamol be, ami gyakran az en-allapo
tok kozotti valtas vagy a reszek kozotti belso kiizdelem jelzoje);
• Eroteljes hangulatingadozdsok, sokszor azonosithato kulso ok nelkiil;
erzelmi viharok es meg nem magyarazhato siras, ami olyan hirtelen ei
veget, mint ahogy kezdodott. (Differencialdiagnosztikai ertekii, hogy
a borderline betegek kifejezetten reaktivak, az interperszonalis eseme-
nyekkel kapcsolatban hiperszenzitivek!) (Brand es mtsai., 2016);
• A magatartas es a kiillem megvaltozasa (peldaul a paciens neha teljesen
apolt, maskor rendezetleniil erkezik);
• Atmeneti tudat- vagy emlekezetkieses (black-out) alkohol vagy drug
hasznalattol fiiggetleniil;
• Amnezia a gyermekkor egyes idoszakaira/esemenyeire, vagy olyan fon-
tos elettorteneti esemenyekre, amely nem magyarazhato szokasos felede
kenyseggel (sajat eskiivojere peldaul); amnezia a jelen nem-traumatikus
esemenyeire, akar a korabbi tiles anyagara, vagy a beteg beszamol arrol
hogy mikor mit csinalt, kesobb viszont keptelen ra visszaemlekezni (</fi>
remembered behavior);
• Deperszonalizacio es derealizacio (mintha almodna, nem cine, nem leu
ne valodi, kodben tapogatozna stb.);
• Szandekos fizikai onsertes (a depers/onaliz.u н>к>1 v.iry .1 kibirhatatl.m
lelki fajdalomtol valo inegszabadul.is ci dckrlx n);
• A testerzet lorzulasa;
• listen kl\ uh clincm. I
• Meglevo kcsz C)'1< i- • . I • pcHSi ri I iIIik ik Ii clvcszlese (peldaul autovc
/vies);
• Flashbackek (allal.ib.ui a 11 .niin.iv.il kapcsolatos Lartalommal), melyeket
a beteg vagy a kczclii levesen hallucinacionak mindsithet;
• Intruziv erzesek, impulzusok es/vagy cselekvesek, testerzetek (Peldaul a
beteg nem kepes kontrollalni azt, hogy mit mond, mert egy disszociativ
resz befolyasolta anelkiil, hogy teljesen atvette volna a kontrollt. A beteg
tigy eli meg, mintha az erzeseit, szandekait, gondolatait, cselekedeteit va-
laki mas hozta volna letre vagy iranyitana, vagy mintha az erzesei varat-
lanul, deriilt egbol villamcsapdsk£nt erkeznenek);
• Л beteg viselkedeseben masok vesznek eszre valtozasokat, vagy arrol
szamolnak be, hogy a beteg „hazudozik”;
• A kliens hangokat hall a fejeben (A hangok: gyermek es felnott hangok,
gyakran gyereksiras. A beteg gyakran multbeli fontos szemelyekhangjat
veli felismerni, rendszeresen vagy allandoan hallja oket, altalaban mar
gyerekkora 6ta, s a hangok kommentaljak a beteg viselkedesel vagy egy-
masra reagalnak.);
• Enidegen gondolatok varatian betorese vagy a gondolatok hirtelen eltu-
nese.
11.1 a kezelo az alabbi, disszociaciora utalo viselkedeses jegyek valamelyiket ta-
p.isztalja az tiles soran:
• Hosszu reakcioido a kerdes es a valasz kozott (a szemelyisegreszek befo-
lyasat jelezheti);
• Folyamatossag hidnya a beszedben: a beteg valamirol beszel, majd meg-
all a mondat kozepen es egy egeszen mas temarol kezd beszelni;
• Mikroamnezia: a beteg nem tud visszaemlekezni az dt perccel ezelotti
beszelgetes tartalmara;
• A beteg onmagara tobbes szam elso szemelyben („mi”) vagy egyes szam
harmadik szemelyben („6”) utal; a beszedstilus vagy hangszin megval-
tozik;
• Transzviselkedes (elreved, elhallgat, szeme felakad);
♦ A terapeuta zavart es/vagy maga is disszocial az iilesek sorAn, ami annak
a jele lehet, hogy projektiv identifikacioval itvette a beteg disszociacidjat;
• A beteg az iileseken konnyen elsajatitja a megkiizdesi technikakat, de
keptelen oket az iilesen kiviil is alkalmazni;
• A disszociativ szemelyisegreszek kozott valtas tortenik: megvaltozik a
beteg beszedenek stilusa, vagy megjelenik egy gyermek resz, vagy a beteg
hirtelen nem ludja, hogyki a terapeuta.
(I oewenslcin. loop I'wombly, 2017; Boon es mtsai., 201 I; Steele es mtsai.,
'017;Chelet/, .’01 < Ihhl I), .’01 I).
Az atfogo es szisztematikus felmcic. Irprsei
A felnotteket erinto disszociacio felnierese es kezelese kapisaii jeh'ideg az az
egy iranyelv all rendelkezesiinkre, melyet az International Society lor the Sind)
of Trauma and Dissociation (ISSTD) dolgozott ki a disszociativ identitaszavai
ban (DID) szenvedo betegeket kezelo szakemberek szamara (ISSTD, 2011). Az
iranyelv szerint a disszociacio atfogo felmeresenek az alabbiakra kell kiterjed
nie:
• a terapias iilesek soran gyujtott informacio
• sziirokerdoivek
• strukturalt interjuk
• korabbi kezelo(k)tol szarmazo informacio
• heteroanamnezis (csaladtagok, kornyezet)
A disszociativ mukbdesmod felismerese a terapia tervezesehez sziikseges, de
nem elegseges. A megfelelo diagnozis felallitasa mellett mindenkeppen fel kell
merniink az esetleges komorbid zavarokat, a beteg szemelyisegenek szinvona
lat es sajatossagait, a komplex traumatizacio fejlodesi elmaradast es maladapl iv
megkiizdest eredmenyezo hatasat, a poszttraumas kognicio tartalmat, az erzc
lem- es onszabalyozasi, valamint kapcsolatszabalyozasi zavar kiterjedtseget, .1
beteg kiilso-belso eroforrasait es deficitjeit (Steele es mtsai., 2017).
A felnottkorban elofordulo disszociacio merese
Kerdoives eljarasok
Disszociaciot тёгб k6rdoiveket az 1980-as evek kozepetol kezdtek kidolgoz
ni. A kerdoivek az akkori tudomanyos allaspontnak megfeleloen a szelesen er
telmezett disszociativ jelensegeket merik, nem csak a patologias disszociaciot
(Van der Hart es Dorahy, 2009).
Disszociativ Elmenyek Skala (Dissociative Experiences Scale, DES) (Bernstein
es Putnam, 1986): Az elso es a maig legszelesebb korben hasznalt validalt mere
eszkoz a disszociativ elmenyek felmeresere a Bernstein es Putnam (1986) altal
kialakitott 28 tetelt tartalmazo onbeszamolo tipusu kerdoiv, mely 18 eves kor le
lett hasznalhato. A DES megjelenese jelentds szerepet jatszott a disszociaciov.il
kapcsolatos kutatasok megszaporodasaban. A szerzok a tetelek kialakitasaban
a DSM-III-ban szereplo disszociativ zavarok kriteriumail leljesito szemelyek
interjuit, valamint a disszociativ zavarok kezelesebcn j.irt.is s/.ikemberekkel
valokonzultaciokat vettck alapul. A DES a nemzeiko/i gyakoilailian rendkiviil
eherjedt klinikai sziiroeszkoz, de kittalasho/ is ki\.il>>.ni I1.1 ./nalh itu: mar tobb,
iiiiiiI I 100 kutal.isli.lll li.г./и.ill il (I i iiil < I ’(l(l') \ -.k.il.i .1 dlss/m l.u lol'.l Valo
li.i l.iuiol mini von.i-il imi i..i ouli in a Jr, './in i. ih\ /aval di.igno/isanak Ickilh
las.ua ncin alkalm.i/li.ilo, Xiiir.lioiig cs mmik.il.nsai 1997 ben kidolgozlak a
I i i doiv scrdtilbki c adaplall, \ alidall \ .illnz.il.il (Л1 IES, kisd kesobb).
A vi/sgalali s/emelyeknck vicinilis analog skalan van lehetosege a valasza-
d.isia A kerdoiv minden egyes letclcnel egy 100 mm-es vonal talalhato, a ket
\egen 0 % es 100 % lelirattal. A kitoltok az alabbi instrukeiot kapjak: „Jelolje
mcg az egyenesen, hogy milyen iddkozonkent tortenik meg ez Onnel!”. Az er-
Ickeles soran 5 mm-es pontossaggal kell lemerni, hogy a szemely a vonalon
hoi jelolte meg azt az erteket, melyet onmagara nezve jellemzonek tart. A 28
I cnlesre adott valasz atlagat tekinthetjiik a szemely disszociacio pontszamanak,
amely kifejezi a szemelyre jellemzo disszociacio merteket.
A meroeszkoz harom alskalaja az amnezia, a deperszonalizacio es azabszorp-
। io. A megbizhatosag vizsgalat eredmenye alapjan a kerdoiv megbizhato (Cro-
nb.ich a-(),93) es stabil (teszt-reteszt vizsgalat, r=0,84 (p<0,001)).
A meroeszkoz kialakitoi a DES-t tobb almintan is felvettek, mely csoportok-
к.m a median ertekek a kovetkezdk voltak (lasd 1. tablazat):
1. tablazat: DES median ertekek kiilonbozo diagnosztikus alcso-
portokban
Diagnosztikai csoportok DES pontszamok (median)
egeszseges felnott 4,38
alkoholfiiggok 4,72
szorongasos fobia 6,04
agorafobia 7,41
egeszseges serdiilok 14,11
schizofrenia 20,63
poszttraumas stressz zavar (PTSD) 31,25
tobbszoros szemelyisegzavar (MPD) 57,06
\ DES skalan a disszociativ zavarban szenvedo betegek atlagosan 47,6 pontot
ci nek el, mig a nem disszociativ kontrollok csak 12,0 pontot (Van IJzendoorn
cs Schuengel, 1996).
Carlson 6s munkatarsai (1993) szemelyisegzavarban szenvedo betegeket
vizsgalva 30 pontnal huztak meg a hatart. Az ez alatti atlagpontszamot kisebb
mcrlekii disszociacionak, az efolottit pedig nagyobb merteku disszociacionak
Ickmleltek. Maaranen cs munkatarsai (2008) kutatasukban azonban 20 DES
ponls/.imnal Ini/iak inegezt a hatarvonalat.
A vi/sgalalok alapian a mcrdcs/kbz kivalo konvergens validitassal jellemez-
hclo m is diss/oi 1.1< nd im hi ki rddivekkel es inle.rjiikkal bsszevelvc, valamint
Пи гм kellcu kmicl.il i |'ci ili и।m.ilikiis diss/oi i.iciol merii I’DI'Q val A DES
predikliv v.ilidilasa is jouak bi/onyiill (dlss/Oi i.iln /.i\.1 li.iumalikus cl
me пуск/1’ I SD kapcsolat a), diszkri initial iv validitas.i .i/onh.ni \ .il.uiu vcl gycn
gebb. A meroeszkoz erzekeny a valaszadoi cs kerdczobiztosi hib.ikra (response
and experimenter bias'). Az elvegzett vizsgalatok alapjan ugy lunik, bogy a DES
inkabb azt тёп, hogy jelen pillanatban hogyan iteli meg a vAlaszado a korabbi
disszociativ elmenyeit es tiineteit. Ennek megiteleset azonban szamos tenyezo
torzithatja (peldaul a disszociativ amnezia, az oneletrajzi memdria sajatossagai,
valamint a kordbbi elmenyek megitelese valtozhat a negativ elmenyek terapia
soran torteno atdolgozasabdl kovetkezoen is) (Van IJzendoorn es Schuengel,
1996).
A diszkriminans validitas vizsgalata soran nem talaltak nemi kulonbsegekel.
Gyenge kapcsolat mutatkozott a DES pontszamok es az eletkor kozott (a fiatalok
tobb disszociativ tunetrdl szamoltak be), az iskolai vegzettseggel nem volt szig
nifikans kapcsolat (Van IJzendoorn es Schuengel, 1996). Dunn es munkatarsai
(1993) szignifikans korrelaciot talaltak az IQ-val (a magasabb IQ alacsonyabb
DES pontszamokkal jart egyiitt). Paolo es munkatarsai (1993) szerint legalabb
kozepfoku vegzettseg szukseges a DES teteleinek megertesehez (ez reszben ma
gyarazatot adhat az afroamerikaiak magasabb disszociacio ertekeire).
A szocialis kivanatossagot mero skalaval nem talaltak osszefuggest, azonban
a DES erosen korrelalt az altalanos distresszel, melyet a General Health Ques
tionnaire-rel mertek (Walker es mtsai., 1992), valamint a HSCL-90 fdbia-szn
rongas, harag-hosztilitas, szomatizacio es depresszio alskalaival (Norton cs
mtsai., 1990). Tovabba osszefugges mutatkozott a DES es a Beck Depresszio
Kerdoiv altal mert depresszioval is (Gleaves es Eberenz, 1995). 26 tanulmany
ban tettek emlitest a DES pontszamok es a fizikai, valamint a szexualis abuzus
kozotti osszefuggesrol (Kirby, Chu es Dill, 1993).
A DES szimuldciora erzekeny, transzparens kerdoiv, ezert javasolt a kerdoiv
tobbszori felvetele es az atlagpontszam ilyen modon torteno kialakitasa. A me
roeszkoz szamos valtozata elkesziilt, melyek a valaszadas modjaban ternek cl
egymastol.
A meroeszkozt akar a vizsgalt szemelyt jol ismero masik szemely is kitoltheti
A DES-t hazankban csak nemreg adaptaltak. Kocsis-Bogar Krisztina (2015)
doktori ertekezeseben vizsgalta a DES magyar valtozatanak a megbizhatosag.il
es faktorstrukturajat, melyrdl pszichometriai adatok ezt megeldzoen nem all
tak rendelkezesre. Az elemzes alatamasztotta a magyar valtozat haromfaktoros
szerkezetet, azonban a faktorok olyan magas egyiittjarast mutattak, ami alapjan
megkerddjelezhetd, hogy a harom faktor tenyleg harom kiilonbozo jelensegct
mer.
Disszociativ Elmenyek Skala-Taxon (DES-T) (Waller es mtsai., 1996): A
DES-Taxon a normal es a patologias disszociacio elkulomleseie alkalmas. A
DES merdeszkozbol Waller es munkatarsai kialakilollak cg\ olyan X tetelbol
allo skalat (DES-Taxon), mely alkalmas a p.ilob'igi.ii d a/iui.hio mercserc
A Disszociativ Elmenyek Skala (DI S) lavonomcli il u i Icm/cse empiriku
Ill Ig.lzoll.l .1 klll(lllb',C)4 I 1 .Il . III I II !<• . gj dllm IlZIOIhlltS, ПС1П pJlldugij.S
lipib.i, es egy allol nimo.i pilcg I ulniilm. <> nem lolylonos, patoldgi.is tipusa
kiizolt (lasd bovrbbim Spit i i-s inL>ji 1006, ebben a kotetben). Л patold-
j’l.is disszociacid, hasonli>.in az amnczias elmenyekhez, kategorikus jelenseg,
mig mas, a normal disszoi i.k io koiebe larlozd jelensegek (az abszorpeid es
i kep/eleti bevunodas) tnnieszeliiknel fogva folytonos jelensegek/vdltozdk
(Waller es mtsai., 1996). Л patologias disszociacid jelensegkorebe a disszo-
< ialiv amneziat, a tartds vagy visszatero deperszonalizdcidt-derealizacidt es
az identitas megvaltozasat soroljuk. A DES taxonon magas pontszamot elero
«.zcinelyek valdsziniileg disszociativ zavarban szenvednek, mig azok, akik a
laxonhoz sorolt teteleken nem ernek el magas pontszamot, feltehetoleg nor-
mal disszociativ jelensegeket elnek meg. Ezen megkozelites szerint a magas
DES osszpontszam onmagaban nem jelent kdros pszichopatoldgiat, nem utal
a szemelyiseg strukturalis disszociacidjara. A nyolc taxon item jobban szuri
i disszociativ zavarokat, mint a DES osszes (huszonnyolc) tetele, bar a taxon
idobeli stabilitasat illetoen kedvezotlen kutatasi eredmenyek lattak napvilagot
11 ’alenberg es Paulson, 2009). A DES-T az eredeti meroeszkoz alabbi teteleit
t.irlalmazza: 3, 5, 7, 8, 12, 13, 22, 27. Ezek az itemek fokent a derealizacidt es
। deperszonalizacidt merik fel. A kerdessor a DES legsulyosabb disszociativ
1111 ictekre vonatkozo dllitasait, a DID betegekre jellemzo tiineteket tartalmazza
(Waller es mtsai., 1996).
A Disszociativ Elmenyek Skala (DES)
valtozatai
Disszociativ Elmenyek Skala II. (Dissociative Experiences Scale II, DES-II)
(C arlson es Putnam, 1993): A Carlson es Putnam altal letrehozott DES kerdoiv
m isodik valtozata, melynek konnyebb az ertekelese. A korabbi vizualis analog
•.k.ilan torteno valaszadast egy 0%-tdl (soba) 100%-ig (mindig) terjedo tizes
hcoszlasu skala valt fel. Peldaul:
I) 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%
1. abra: A DES II valaszadasi skalaja
Disszociativ Elmenyek Skala - verbalis ertekelessel (Dissociative Experi-
। net s Scale Verbal Quantifiers, DES-VQ) (Wright, Gaskell es O’Muirchear-
i.ni’h, 1994): A Bernstein es Putnam altal letrehozott DES kerdoiv harmadik
vahozala, ahol a DI S altal felmert disszociativ elmenyek elbfordulasi gyakori-
sa ’al szoveges valas/lclictoscgekkd adhatja meg a vizsgalati szemely.
□ □
soha a Ikai-
mankent
□
meg-
lehetosen
gyakran
П
nagyon
gyakran
П
mindig
2. abra: A DES-VQ valaszadasi skalaja
Disszociativ Elmenyek Skala - osszehasonlitasokkal (Dissociative Experian <•%
Scale - With Comparisons, DES-C): A Bernstein es Putnam altal letrehozoii
DES kerdoivnek azon valtozata, ahol a valaszado disszociativ tiineteinek gya
korisagat masokhoz kepest ftelheti meg.
sokkal kevesbe,
mint masok
ugyanannyira
mint masok
sokkal inkabb,
mint masok
3. abra: A DES-C valaszadasi skalaja
Roviditett Disszociativ Elmenyek Skala (Brief Dissociative Experiences Scale,
DES-B) (Dalenberg es Carlson, 2010): A Roviditett Disszociativ Elmenyek Ska
la 8 tetelt tartalmaz, melyekre a szemelyek egy otfoku Likert tipusu skalan (0
egyaltalan nem, 4- naponta tobbszor) adhatnak valaszt. A tetelek az elmull hel
napra vonatkoznak.
A DES kerdoiv ezen valtozatat a szerzok a DSM-5-ben leirt disszociativ za
varok kriteriumaihoz probaltak igazitani. Habar a tetelek nem kovetik konzrk
vensen a kriteriumrendszert, de felmerik az identitaszavarat, a memorial illeld
problemakat (ezek a disszociativ identitaszavar fo kriteriumai a DSM-5-ben)
es a deperszonalizacidt-derealizacidt, melyek a deperszonalizacid/derealizdt ю
zavar diagnosztizalasat segitik. Kritikakent fogalmaztakmeg a DES-B valtozat
tai kapcsolatban, hogy noha a cel a meroeszkoz DSM-5-hoz valo igazitasa lei I
volna, megis jelentos mertekben inkonzisztens azzal.
Disszociacio Kerdoiv (Dissociation Questionnaire, DIS-Q) (Vanderlinden es
mtsai., 1991): A Vanderlinden es munkatarsai altal kialakitott 63 tetelbol allo
onbeszamold tipusu kerdoiv a pszichologiai disszociacio meresere alkalmas. A
vizsgalati szemelyeknek egy otfoku Likert tipusu skalan (1- egyaltalan nem,
2- kisse, 3- kbzepes mertekben, 4- tobbnyire, 5- rendkiviili modon) van le
hetosegiik valaszt adni, aszerint, hogy milyen mertekben erzik magukra nezvr
igaznak az adott allitast (peldaul „Neha elfog az az erzes, hogy a testein megval
tozik”).
A kerdoiv tetelei mar meglevo tesztekbol 6s a klinikailag disszocialiv c.so
portba sorolt betegekkijelenteseibol szarmaznak X/ ig) os'./ev.ilogatoll 95 le
telt ot fuggetlen, disszociacioval fogl.ilkozo s/.ikeinl>< i u< . le al, es j.ivaslatukia
a kerdoiv 63 letclre redukalodoll. A les/i eit. | <|. ( <n hi iz egyes telelekic
U II lit pi Illi Cl Icklk ill I.H'.ll 11 Г / 11 ll|i d V’ \ I g I II III Illi lll.lll/IS ( \ .null I linden
6s nils.ii., 1991) ,il.i|> ли in у\ ,il .1 ii.ii । ।ниr.iii>|।,ik uh iilihis. iivai („Megesik,
hogy bclcnezck a tuk<nb< г in in I'.nierrm nu g iiiagam.” „Olyan cr/esem van,
niinlli.i ket (vagy lobb) < mbtrbdl lemick."), koiilivllveszles („Megesik, hogy
v.ilaniil teszek anelkiil. hogy ineggonilolnam.”, ,,'leljesen elveszitem az idoer-
zekem.”), amnezia („Megesik, hogy egyaltalan nem vagyok kepes visszaemle-
ke/ni eletem jelentos esemdnyeire, mint peldaul az erettsegi vizsgam, vagy az
esknvom.”), bevonodas („Olyan tisztan vissza tudok emlekezni regebben tortent
esemenyekre, hogy ugy erzem, ujra atelem oket.”).
Egyes disszociaciot mero teszt eknel (peldaul DES, PAS) a DIS-Q hosszabb
es osszetettebb meroeszkoz, azonban egyszeruen pontozhato.
A pszichometriai vizsgalat (Vanderlinden es mtsai., 1992a, 1992b) alapjan
i leszt eros belso konzisztenciaval jellemezheto (Cronbach a=0,96). Az alska-
kik Cronbach a ertekei: identitaszavar (0,94), kontrollvesztes (0,93), amnezia
(0.93), bevonodas (0,75). A teszt-reteszt reliabilitas a teljes kerdoivre 0,94; az
ilskalakra (elozo sorrendben) 0,92, 0,92, 0,93, 0,75. Ezen ertekek a teszt kiva-
16 stabilitasat mutatjak. A meroeszkoz megbizhatoan differencial a disszociativ
zavarban szenvedok, a mas pszichiatriai diagnozissal rendelkezok es a normal
popnlacio kozott. Vanderlinden es munkatarsai (1993) es Sainton es munka-
laisai (1993) vizsgalata alapjan a DiS-Q magasan korrelal a DES-sel, tehat az
.illaluk felmert jelensegkbr jelentosen atfed.
A disszociativ zavarban szenvedo szemelyek azonositasahoz a javasolt va-
yiUTlek 2,5. A DID paciensek DIS-Q-n elert atlagos pontszama 3,5 (SD=0,4).
\ DDNOS (Dissociative Disorder Not Otherwise Specified, Mashova nem
osztalyozott disszociativ zavar) paciensek atlagos pontszama 2,9 (SD=0,6). (A
I )SM-5 DDOS-nak, egyeb meghatarozott (other specified) disszociativ zavar-
nak nevezi a korabban DDNOS-nak nevezett „maradek” kategoriat. Mivel a
hivatkozott irodalmak a DSM-5 megjelenese elottrol szarmaznak, a tovabbiak-
li.ui a DDNOS roviditest hasznaljuk. - a szerkesztok tnegjegyzese).
A kerdoivet Varga Katalin es Osvat Judit forditotta es standardizalta 1996-
b.m, joval a nemzetkozileg szeles korben hasznalt DES magyar adaptacioja-
nak megjelenese elott. A magyar nyelvu DISQ-H belso konzisztenciaja kivalo
(( ronbach a=0,96). A magyar vizsgalat soran a faktoranalizis egy faktort jel-
zclt. A magyar kerdoiv teszt-reteszt reliabilitas a teljes kerdoivre 0,85, az al-
к.Jake (korabbi sorrendben) 0,79, 0,80, 0,82, 0,83. A teszt magyar valtozata is
megbizhato es stabil. A DISQ-H-val vegzett vizsgalatok enyhe eletkori ossze-
Higgest mutattak ki, mely szerint az eletkor elorehaladtaval csokken a disszo-
। ijcio. A magyar eredmenyek szerint a magasabb iskolazottsagu szemelyek, va-
l.unint hazassagban elok eseteben kevesbe gyakoriak a disszociativ elmenyek.
\ magyar vizsgalati szemelyek nagyaranyban szamoltak be (37,2%) valamilyen
< K/envedetl traiimarol, ezen beliil is a leggyakoribb az erzelmi traumatizacio
voll, А/ adalok a/l muiallak, hogy mind a szexualis, mind a korhazi trauma
magasabb diss/oi i4ti<'>val jai l egyiill.
Miiltidiineiizioiiafis Diss/ociikid Kerdoiv (.Mullidim, it-.iiaud Inwiiloi
Dissociation, MID) (Dell, 2006): Л Mullkliiiicn/ion.ili. Di. oii.iiio Kerdoiv
218 tetell tartalmazo, szaniildgeppel kierlekclhclo, onbcs/aniold lipusii тек»
eszkoz, mely rendkivul atfogdan meri fel a patologias diss/ш incidl, valamint
alkalmas a disszociativ zavarok diagnosztizalasdra is. A szeinelyeknek egy li
zenegy fokozatu Likert tfpusu skalan (0- soha, 10- mindig) van lehetdseguk a
valaszadasra. A tetelek egy 7. osztalyos iskolas olvasasi szintjenek megfelclocn
keriiltek megfogalmazasra. A kerdoiv kitoltese 30-90 percet igenyel.
A MID disszociaciora vonatkozo 168 tetele ketfele mddon rendezheto: eg)'
reszt felmerhetjiik a patologias disszociacio 14 kiilonbozo teriiletet, masrcs/l
ugyanezek a tetelek 23 disszociacidval kapcsolatos diagnosztikai skalaba is tel
oszthatdk. Mindket ertekelesi mod jo vagy kivald pszichometriai mutatdkk.il
rendelkezik, jdl korrelal a tobbi disszociaciot mere teszttel, es kepes a kiilonbo
zd diagnosztikus kategoriakba tartozo betegek elkiilonitesere (Dell es Lawson.
2009). A kitoltes validitasanak mereset ot skala (otven tetel) szolgalja, melyek
azonositjak a torzulast eredmenyezo tipikus valaszadasi mintazatokat.
Dell es Lawson (2009) egy nagy nemzetkozi adatbazis 2696 fot felolelo lie
terogen mintajan vizsgalta es igazolta a MID faktorstrukturajanak stabilitas.it
A MID disszociaciot mero tetelei 12 elsodleges faktorba rendezddtek, melyek
a kovetkezok: a szelffel kapcsolatos konfuzio, amnezia, disszociativ dezorien
tacid, m< mdriaproblemdk okozta distressz, disszociativ szemelyisegreszekkcl
kapcsolatos szubjektiv tudatossag, derealizacid/deperszonalizacid, diihos ini
ruzidk, iildozteteses intruziok, transzallapotok, flashback, testi tiinetek, hia
nyossagok az oneletrajzi memdriaban. Egy masodlagos, magasabb rendu la к
tort is azonositottak, mely a patologias disszociacio. Mindez arra utal, hogy ,i
patologias disszociacio feltunoen kiilonbozo klinikai jelensegekben fejezodhel
ki, de ezek a nagyon heterogen jelensegek megis egyetlen, koherens tenyezobol,
a patologias disszociacidbdl szarmaznak (Dell ds Lawson, 2009).
A MID operacionalizalja a patologias disszociacio jelenseget es szubjekln
elmenyet, valamint reszletes DID profilt nyiijt, feltarja a beteg belso vilagat is
(Dell, 2006), igy igen hasznos a terapia tervezeseben is. Diagnosztikus eszkoz
kent hasznalhatd olyan paciensek eseteben is, akik kevert disszociativ, pos/l
traumas es borderline tiinetektol szenvednek. Klinikai kutatasokhoz is alk.il
mas eszkoz. A kerdoiv megbizhato, stabil, tovabba jo konvergens, konstrukl u111
es diszkriminativ validitassa! rendelkezik. A MID a teljes disszociativ jelenseg
kort lefedi, es reszletesebben meri fel a jelenseget, mint a rovidebb onbeszamo
Id jellegu kerdoivek vagy a strukturalt interjuk.
A kerdoiv kidrtekelese Excel programban tortenik, ahol kiszamitasra kern I
nek mind az alskala pontszamok, mind a diagnosztikus kategdriak pontszain.u
(peldaul DID, DDNOS, PTSD, sulyos borderline szcmelyiscgzavar). A kiertc
keles soran (az MMPI-hoz hasonldan) gralikus prolil cajzolddik ki a szemeh
disszociacidban vald erintettseget illelocn.
A MID ertekelesehez kdt ponto/asi icndszcil alkaliu.izli.iiimk: oss/ponl
szam, valamint a sulyos disszociacio pouls ama \ ,>•. vpnnls/ain 0 100 lei
iiIIk'I \ <0 lag.) .llnllllll pl'lll /1111 ,| | I |. Illllkll'i S/.II1I.IIJ .1 lIlSSZOl l.lllV
I’S. b hopjlologld Icini.ill.i . 11 III lilnlii.igil \ IO\.ig) .1/ al.lttl oss/poilts/aill
iI.k sun) iin i lekii (lisszm 1.11 i<i| 11 lol \ '.ul)os diss/in i.icio ponts/amai (0 168)
i mpiiikii.s vagbcilckck il.ipi.iii ci l< hiH /lieiok a 23 disszocidcioval kapcsolatos
diagnosztikai skala c.scIcIh n
Dell 220 disszociativ idenlilas/avarban szenvedo pacienst bevond vizsgala-
i ili.ii) .1/ altagos osszpontszam 50,6, az atlagos sulyos disszociacio pontszam
I > I volt. Egy atlagos DID paciens a 23 disszociativ tiinet koziil 20,2-tol szenve-
ilrll. Ilyen sok tiinetbol allo disszociativ profil csak a DID betegekre jellemzo.
I cn poliszimptomatikus profil napfenyre keriilese segithet a DID diagnozis
l< l.ilhlasaban akkor is, ha nem latjuk a legspecifikusabb tiinetet, a disszociativ
nics/.ek kozotti valtast. A DID betegek leggyakoribb MID tiinetei a kovetke-
•<>k .imnezia, a szelf megvaltozasanak szubjektfv elmenye, kontrollalhatatlan,
di /oi ganizalt viselkedes vagy beszed, az enreszek kozotti kiizdelem elmenye,
li pcrszonalizacid, gondolatok behelyezese vagy elvondsa, spontan transzalla-
1'iitok (Spiegel es mtsai., 2011; ebben a kotetben). A MID pontszamok alap-
i.in szignifikansan elkiilonithetok egymastol az alabbi betegesoportok: DID,
I >1 »NOS, kevert pszichiatriai, valamint nem klinikai kontroll csoportok (Dell,
IlJ06). A kerdoivnek serdiilo valtozata is van (A-MID).
bibbskalas Disszociacio Kerdoiv (Multiscale Dissociation Inventory, MDI)
(Ui iere, 2002): A Tobbskalas Disszociacio Kerdoiv 30 tetelbol allo onkitoltos
к. iddiv. A teteleket otfoku Likert tipusu skalan (1- soha, 5- nagyon gyakran)
hhet ertekelni annak megfeleloen, hogy az elmult hdnapban az adott tiinet mi-
lyeii gyakran fordult elo a szemely eseteben. Az MDI kitdltese megkdzelitoleg
I и 15 percet vesz igenybe, a kerdoiv kiertekelese es a profil felallitasa kevesebb,
in ml 5 percet igenyel. A kerdoiv a disszociativ elmenyek egymastol viszony-
l.ig I nggetlen hat tipusat meri: elszakitottsdg/szetszakitottsdg (disengagement)
ronbach a=0,83), deperszonalizdcio-derealizdcio (Cronbach a=0,91), az er-
chiiek korldtozottsaga (Cronbach a-0,94), memoriazavar (Cronbach a=0,74),
identitas disszociacio (Cronbach a=0,75). A faktorok olyan gyengen korrelal-
ii ik egymassal, hogy a disszociacio kevesse koherens, inkabb multifaktorialis
11 ailnek tunik a teszt megalkotdi szerint (Briere, Weathers es Runtz, 2005).
A MDl-t nagy population standardizaltak, melynek soran 444 traumaal-
dii/alot, tovabba mas klinikai es nemklinikai mintakat vontak be a kutatasba,
• isszesen tobb, mint 1300 fol. Az MDI-n elert pontszamok T-pontokka konver-
i.ilhatok, melyek klinikailag megbizhato modon abrazoljak a szemelyek aktua-
hs disszociativ tiinetprofiljat. Az identitas disszociacio alskalan a DID betegek
csei cben 15 pont a vagoertek. A 15 vagy afolotti pontszam a DID-ben szenvedo
•zenidyek 93%-at azonositja, es a DID diagnozissal nem rendelkezok 92%-
il kepcs kiszurni. Mind a normal populacid eseteben, mind a validalas soran
vi/sg.il( mintakon jo ps/ichomclriai mutatokkal rendelkez.ett az MDI (Briere,
Wc.iiliciscs Riinlz, .’OO'i).
Di.ss/ocialiv I'olyainalok Skala (I I'/u < Snih I >I‘S) (l I.n i is< hi
es Watson, 1992): Л Disszociativ l olyamatok Skala a Luialibi iik nlcs/kd/okioj
elteroen a normal tartonidnyba eso disszociativ tcndeiu ukjt nu n. A kerdoiv
harom alskalaja: feledekenyseg (automatikussag ds gondallans.ig), iletnchiHcni
(deperszonalizacio es derealizacio), kepzelet (abszorpcio cs (anlazia). Watson
(2001) vizsgalatai alapjan a DPS magasan korrelal a DES-sel (r=0,58-0,61) es a
QED-del (r=0,73-0,75).
Perceptualis Valtozasok Skala (Perceptual Alterations Scale, PAS) (Sandens,
1986): A PAS dnbeszamold tipusu kerdoiv, mely 60 tetelbol all. Teteleit negy to
kozatu Likert tipusu gyakorisagi skalan ertekelik a kitoltdk. Sanders a tdtelekel
az MMPI-bdl valogatta ki, tovabba Hilgard neodisszociacos elmelete alapjan
fogalmazott meg tovabbi allitasokat.
A kerdoivnek harom alskalaja van: erzelem, kontroll es eszleles. A mero
eszkoz jo megbizhatosagi mutatoval rendelkezik (Cronbach a=0,95). Normal
population vegzett vizsgalat alapjan a median ertek 90,22 (SD=16,24). A kei
ddiv (a tobbi disszociacio teszttel ellentetben) az erzelmi folyamatok disszoi ।
acidjara vonatkozo allitasokat is tartalmaz (pelddul: „Elofordul, hogy siras vagy
nevetes fogja el, amit nem tud kontrollalni”). A szerzo kutatasai szerint a I’As
segitsegevel jdl elkiilonithetok a normal evok a falasrohamokkal jellemezhclo
szemelyektoL
Disszociativ Elmenyek Kerdoiv (Questionnaire on Experiences of Dissociation,
QED) (Riley, 1988): A Riley altal kialakitott meroeszkoz 26 tetelbol all. A tele
lek a disszociacioval ds disszociativ identitaszavarral foglalkozo irodalom nyo
man keriiltek kialakitasra. A vizsgalati szemelyek valaszaikat igaz-hamis tipusu
skalan adhatjak meg („Gyakran tunodotn, ki is vagyok valdjdban"). A kdrddn
kitoltese es kiertekelese gyors ds egyszeru. Az eredeti vizsgalat soran az egesz
seges kontrollszemdlyek atlagpontszama 9,92 (SD=4,28) volt, a DID betegekc
pedig 24,6. Riley a tesztet a DES melle kiegeszito, alternativ eszkozkent ajanlpi
hasznalatra.
Dunn es munkatarsai (1993) vizsgalatukban igazoltak, hogy a QED klini
kailag hasznos szuroeszkoz a disszociativ identitaszavarban szenvedo betegek
kiszuresdhez. Ehhez a szerzok vagoertekkent a 15 vagy afolotti pontszam has/
nalatat javasoljak, mely sikeresen elkiilonitette a DID betegeket a kontroll vag)
alkoholfuggo szemelyektdl.
Klinikus Altai Kitoltott Disszociativ Allapotok Skala - (Clinician-Adiiniiu
tered Dissociative States Scale, CADSS) (Bremner ds mtsai., 1998): A CADSS a
szemely jelenlegi disszociativ tilneteinek felmeresere alkalmas valid, megbi/li.ito
meroeszkoz. A kerdoiv 27 tetelt tartalmaz, melynek egy tes/el a szemely (I•*
tetel), masik reszet a klinikus (8 tetel) tolli ki. A valaszadasi.i egy dttoku l.ikei I
tipusu skalan (0- egyaltalan nem, 4 rcndkivuli mci leklicn) \ an h hcldseg.
A SZI’l/ok .1 tcll'lckl I .1 ill In I н li. / 11 11 < >< 1.11111.111.1 к .llhkllltlSC lit.Ill .11.1
I itollak ki. Az alhl.isi 1 it .i p b nb )'i lull । tic vciii.ilkozl.il va kell niegvalaszol
in. \ klinikiis.ili.il kii<ill. nib> I 11 il< si 1. ol\.iii visclkctlcsckel jelolnek, melyek a
.z.ikiiodalom szerint a disszoi i.ili\ allapotok velejardi. A klinikus megfigyeli a
melyl a valaszadas soran, es ez alapjan iteli meg ezen viselkedesek jelenletet
i szemely eseteben.
A CADSS-nak harom alskalaja van: amnezia (14,15), deperszonalizacio (3-
z), derealizacio (I, 2,8-13, 16-19). A vizsgalatok soran a kiilso szemelyek meg-
iteleseben nagyfoku konzisztenciat tapasztaltak. A CADSS magas szenzitivitas-
..il rendelkezik, kepes a poszttraumas stresszzavarban (PTSD) vagy komorbid
disszociativ zavarban szenvedo szemelyek 86%-at kiszurni es elkiilonfteni mas
I >< I cgcsoportoktol (szkizofrenia, hangulatzavarok) es az egeszseges kontrollsze-
11 iclyekiol. A szerzok javasoljak a CADSS hasznalatat a disszociativ tiinetek ido-
brli kbvetesere is.
A kerdoiv mersekelten korrelalt a DES-sel (r=0,48), mely abbol is fakadhat,
hogy a CADSS aktualis disszociativ allapotokat mer, mig a DES az altalanos
disszociativ tiinettant. A szerzok a teljes kerdoiv hasznalatat javasoljak (es nem
iz alskalak szerinti ertelmezest) a betegesoportok kozotti differencialashoz. A
kerdoiv kevesse alaposan meri fel az identitaszavar tiineteit. A megfigyelonek
яре. ialis kepzesre van sziiksege a kerdoiv hasznalata elott a kerdoiv valid kitol-
irst- erdekeben.
Disszociativ Allapotok Skala (State Scale of Dissociation, SSD) (Kriiger es
M.ice, 2002): A Disszociativ Allapotok Skala azaktualisan fennallo disszociativ
к Icnsegeket felmero onkitoltos kerdoiv. A skala erzekenyen meri a disszociativ
.ill.ipot(ok)ban bekovetkezd valtozasokat es azok sulyossagat.
Az SSD 56 tetelt es het alskalat tartalmaz: derealizacio (1-8 tetelek), deperszo-
iinlizdcid (9-16), identitaskonfuzio (17-24), identitasvdltozds (25-32), konverzio
(33 to), amnezia (41-46) es hipermnezia (47-56). Ebbol 5 alskala a disszoci-
i. io a DSM-IV es BNO-IO altal definialt kozponti tiineteinek felel meg (am-
m /ia, derealizacio, deperszonalizacio, identitaskonfuzio, identitasvaltozas). A
Iidoiv detektalja a disszociacio intenzitasanak rapid es atmeneti valtozasait is.
Az SSD tetelei korabban a pszichiatriai szakirodalomban publikalt, mar
im glevo meroeszkozokbol keriiltek atvetelre. Mindegyik tetelt aszerint fogal-
1111 /1 a к at, hogy azok a kitoltes pillanataban a szemely eseteben fennallo disszo-
i ialiv allapotokat merjek. A szemelyek egy modositott vizualis analog skalan
.idhalj.ik meg valaszaikat. Az onkitoltos formatum reszbeni megtartasa mellett
g/olo erv az volt, hogy a szemely altal atelt disszociativ elmenyekhez klinikus-
I t nl nehez objektivhozzaferest szerezni, az onertekeles validabbnak bizonyul a
disszociativ elmenyek mereseben (Burisch, 1984).
V elvegzetl kutatasok bizonyitottak, hogy az SSD hatekonyan meri a disz
s/iKi.itiv tiinetek sulyussag.it az enyhe es sulyos tiinetektol szenvedo betegek
I im bcii egyar.ml \ pinhkiiv validities vizsgalala igazolta, hogy a 3,9-es SSD
itkigponts/ani iiii gl ozi hliilcg ini i'duplazza a disszociativ zavar fennallasanak
d \ alob/JIIUSCgCl .1 S/Cllicly CSlIlbcll \ Ь/ I/Ок a/<Hlb.lll ll.lll)".lll\O//.lk, ll(>)',\
nem javasoll a mciocs/koz diagnosztikai iclokia loi i< iin Ii । nalata, \alamnil
hogy az SSL) nem alkalmas a hossz.u tavti vallo/asok nyonioii km cli sere.
Peritraumatikus Disszociativ Elmenyek Kerdoiv (Pciilrainiialic Dissociative
Experiences Questionnaire, PDEQ) (Marmar, Weiss es Metzler, 1994): Л I’e
ritraumatikus Disszociativ Elmenyek Kerdoiv 10 tetelt tartalmaz, es a korabbi
meroeszkozoktol elteroen a traumatikus esemeny alatt es az azt kovelii orak
ban bekbvetkezo disszociaciot m£ri. A PDEQ altal mert jelensegek: bizonyos
idoegysegek „kiesese”; idoerzek modosulasa az esemeny alatt; kiiiresedettseg;
„automata uzemmodban” val6 cselekves; a szemely olyan erzese miszerint az
esemeny nem valodi; az esemenyen kivul „lebeges” erzese; test£rzet torzulas.i,
zavartsag azzal kapcsolatban, hogy mi tortenik a szemellyel es az ot koriilve
vokkel; az esemeny bizonyos reszleteinek nines tudataban a szemely; dezoi i
entacio. A PDEQ tehat felmeri a deperszonalizacidt, derealizaciot, testen kivul i
elm£nyeket, amneziat, torzult idoeszlelest es a modosult testerzeteket is.
A kutatasok igazoltak, hogy a peritraumatikus disszociacio merteke noveli
a PTSD kesobbi kialakulasanak az eselyet (Birmes es mtsai., 2003). A kerdoiv
teteleit egy otfoku Likert tipusu skalan (1- egyaltalan nem igaz, 5- teljes mei
tekben igaz) lehet megvalaszolni. A 15 feletti pontszam szignifikans merlekii
disszociaciot jelez. A kerdoiv megbizhato (Cronbach a=0,79) (Birmes es mtsai.,
2005).
Szomatoform Disszociacio Kerdoiv (Somatoform Dissociation Questionnaire.
SDQ-20, SDQ-5) (Nijenhuis, Spinhoven, Van Dyck, Van der Hart, Vanderlin
den, 1996, 1997): Az SDQ-20 a szomatoform disszocidcid (azaz a konverzids
tiinetek) sulyossdgdt meri fel. A szomatoform disszociativ jelensegek a komp
lex disszociativ zavarok kozponti reszet kepezik, a szemelyiseg disszociativ re
szeinek manifesztumai (azaz az SDQ nem a szelesen ertelmezett disszocialiv
kontinuum hipotezisre epiil; Nijenhuis, 2000). A 20 teteles valtozat kialakitasa
soran SCID-D-vel diagnosztizalt disszociativ zavarban szenvedoket (n=50) es
mas diagnozissal rendelkezo szemelyeket (n=50) vontak be. A szemelyek egv
75 tetelbol allo kerdoivet toltottek ki, melynek allftasai a klinikai tapasztalat es
a szakertok meglatasa szerint a szomatoform disszociacio jelensegere vonal
koztak. Ezt kovetoen a kerdoiv arra a 20 tetelre redukalodott, amelyek a legna
gyobb diszkriminativ ertekkel rendelkeztek a (szomatoform) disszociacioban
erintett betegek es a kontrollszemelyek kozott. A valaszokat egy otfoku l.ikei I
tipusu skalan (1- egyaltalan nem igaz ram, 5- teljes mertekben igaz ram) ad
hatjak meg a szemelyek. A kerdoiv 16 eves kortol hasznalhato.
Az SDQ-20 belso konzisztenciaja magas (Cronbach a 0,96), jo konvergens
validitassal rendelkezik (magas interkorrelacio a I )ISQ \ al), es a pontszamok.it
nem befolyasolja abetegneme vagy elelkora. Л/ SIH > ’0 /al <lo kriiiiiiial dis/
szociativ betegek (atlagponlszam >0,7; SD II 7) < s a l oiitroll betrgcsopoiI
kozott (alkigponls/am-= 22,9; SD 3,9). \ DID d< I r< i<l< II < .<_> s/cmelyck (al
I.lgpoills/.llll 57, I, S| > I I ') д/ Ii ii i |i tl niigli h ku n lli.lg.isabb ponls/.iniol
. i lek cl, mint a DDN( >' id i< ink Ike ill t.iil.igpinitsz.ini. 11,6, SI > 11,9) (Z
2.Ю, p 0,021).
Л/ SI >Q 20 ycwocs An । In nl к liclio/l.ik egy redukall, 5 tetelbol allo valto-
zaioi (S7)Q 5). A Hiviilih ii mi ioes/koz jol diszkriminal disszociativ zavarban
envedd betegek es egyeb pszichiatriai diagnozissal rendelkezo betegekkozott.
\z SDQ-5 szenzitivitasa (94%) es specificitasa (98%) magas, pozitiv prediktiv
< । li ke 84%, valamint kivalo negativ prediktiv ertekkel bir (99%). A kutatdk a
vizsgiilatok soran az SDQ-5 sulyozatlan osszpontszamaval dolgoznak (5-25).
X disszociativ zavarban szenvedok94%-a 7 folotti erteket, a kontroll-betegcso-
poi I 98%-a 7 vagy annal kevesebb pontot ert el. Pszichiatriai betegek koreben
। disszociativzavarban szenvedok kisztiresehez a javasolt vagoertek8 vagy afo-
lotti sulyozatlan osszpontszam. A szemely kiszurese utan strukturalt klinikai
11 uci j rival javasolt a tovabblepes (SCID-D, DDIS, lasd aldbb). Az SDQ-5 onallo
skiilakent is megbizhatoan alkalmazhato, nem esupan az SDQ-20-ba beagyaz-
va. A vizsgalatok eredmenyei alapjan a disszociativ zavarokat jobban diszkrimi-
n.ilja egyeb pszichiatriai betegsegektol, mint a DES.
l ovabbi vizsgalatok lennenek sziiksegesek a divergens validitas vizsgalatara,
ill< Ive a szomatoform disszociacio felmeresere kiilonbozo pszichiatriai beteg-
csoportok eseteben. A szomatoform disszociacio es a trauma elozmeny kozotti
iiss/eliigges is feltaratlan ez idaig (Nijenhuis es mtsai., 1996, 1997,1998; Nijen-
liins, 2010).
Strukturalt interju modszerek
Strukturalt Klinikai Interju a DSM-IV Disszociativ Zavarok felmeresere
(Structured Clinical Interview for DSM-IV Dissociative Disorders, SCID-D)
(Steinberg es mtsai., 1993, 1994a, 1994b, 1995): A SCID-D nemzetkozileg a
leginkabb elfogadott es szeles korben hasznalt felig strukturalt interju. Felvetele
4) 90 percet vesz igenybe. A SCID-D a disszociacio alabbi ot teriiletet, vala-
nunt a tiinetek gyakorisagat es sulyossagat meri fel: amnezia, deperszonalizacio,
derealizacio, identitdskonfuzio es identitasvaltozds. Segitsegevel megallapithato
v agy elvetheto az ot, DSM-IV szerinti disszociativ zavar diagnozis. A klini-
kai interju felvetelehez specialis kepzettseg sziikseges. Az interju teljes anyaga
к kerdezendo. Az egyes itemeket tovabbi kerdesek kovetik, melyek az elmeny
bcleg altali leirasara, gyakorisagara, specifikus peldakra, valamint a tiinet szo-
11.dis lunkcionalasra es munkateljesitmenyre gyakorolt hatasara vonatkoznak.
A SClD-D-t a szerzok folyamatosan fejlesztik, legiijabb verzioja a DSM-5-
iin .il.ipul, A European Society for Trauma and Dissociation (ESTD) a SCID-D
li.is/nalatara vonatkozo treningeket nyiijt. A kiilonbozo ertekelok kozotti
1 oiiziszlcncia jon.ik/kiv.ilonak mutatkozott a vizsgalatok soran. A SCID-D
teszt rctes/l es dr./ki iiiiin.ins validilasa is megfelelo. Kiilonbozo 61etkori cso-
poi lokban is mcgl и I i.i dilli i ciii i.ildiagnoszlikai erteket, sei diilokkel es tel not
tekkel cgyaranl iclvchelo Megbi/haldan has/u.illi.im. mud < ledmcnyr lurj'.rl
len a szemely pszichiatriai koreldzincnycildl, (.ii-.adaliiii .lalus/alol cs aklualis
panaszaitdl. A SC1D-D a klinikus szamara a diagnosztikai ci leken (nl a kezeles
megtervezeseben, a beteg nyomon koveteseben, valamint a tiinetek moniloio
zasaban is hasznos eszkoz.
Magyar nyelven az alabbi kezikdnyvben erheto el a DSM-5-re adapt a It val
tozata: First, M. B. es mtsai. (2016): SCID-5-CV (Strukturalt klinikai interju a
DSM-5 zavarok felmeresere, klinikus verzio).
Disszociativ Zavarok Interju (Dissociative Disorders Interview Schedule,
DD1S) (Ross es mtsai., 1989): A Ross es munkatarsai altal kidolgozott DDIS is
strukturalt interjumddszer. Az interju osszesen 131 a DSM-Ш kriteriumokat
vizsgalo kerdest tartalmaz, es 15 temakort fed le. Keresre az interju protokolljat,
kodolasi szabalyait es a normativ adatokat is rendelkezesre bocsatjak a szerzok.
A DDIS altal lefedett 15 temakor nem korlatozddik a disszociativ tiinetekrc
es disszociativ zavarokra, hanem szamos, a disszociativ zavar(ok)ban szenve
do betegre jellemzo egyeb pszichiatriai tiineteket is mer (szomatikus panaszok,
alkohol- vagy/es drogfiiggoseg, pszichiatriai kortortenet, depressziv epizodok,
szkizofrenia, transzallapotok es alvajaras, gyermekkori abuzus, a multiplex sze
melyiseg (MPD) masodlagos jegyei, extraszenzorialis percepcios elmenyek,
borderline szemelyiseg, pszichogen amnezia, pszichogen fuga, deperszonaliza-
cid, MPD, atipikus disszociativ zavarok).
A rendkiviil alapos interju segitseg lehet a kiilonfele disszociativ kdrformak
differencialdiagnosztikajaban. Vizsgalatok soran a DDIS az MPD-t illetoen
100%-os specificitast (a nem betegek helyes kizarasa) es 90%-os szenzitivitast
(tenyleges betegek helyes azonositasa) mutatott.
A gyermekkorban es serdiilokorban elofordulo
disszociacio felismerese
A disszociacio felismerese es diagnosztizdldsa gyermek- es serdiilbkor-
ban is alapos felmerest igenyel. Az eletkorspecifikus disszociativ tilne-
tek mellett a gyermek fejlodesenek minden teriiletet fel kell tdrnunk.
Ahhoz, hogy a kezelo kepes legyen gyermek- es serdiilokoruak disszo-
ciattv mukddesmddjanak felismeresere, a disszocidcioval kapcsolatos
ismeretekre es szuperviziora van sziikseg (Potgieter-Marks, 2016).
A tiinetek felmerese soran kdriiltekintoen, szuggesztidtol es iranyi-
tott kerdesektol mentesen kell begytijtenilnk az inlorniacidt (Walker,
1999).
Szamolnunkkell azzal, hogy a gyermek, a tiaum.ihku^ < mlekckkel es a/ a/ok
hoz kapcsolodo ingcrekkcl kapcsoialos vcdcl c/u < II < i ul< slu.l kovclkczocn, iv
lu lol<j; iiinnk-11 oly.in I Hl I III,] il. Il Hill i.iki Uli < Ik< Illi .1 lel.ipias iile.se
I и ami.i Ii auiu.ijan.ik \ al.inn l\ i |'illu .it lieindil hat na. E/erl is lonlos, hog)
,i |i Inic-rcs soidu nc «.slip.hi ,i .ij.it iiiegfigyelcseinkie es a gyermek nyujtolla
11 lion и<’n lokra lainaszkudiunl In Joi т.н iol kell szerezniink a sziiloktol, a tana-
inl lol es mas fontos s/emelyektol is. meri lehelseges, hogy a disszociativ tiine-
h к nincsenek konzisztens mddon jelen a gyermek eletenekosszes terilleten, es
y.iki.m nem lathatoka lerapiaban sem (Potgieter-Marks, 2016). Gondolnunk
11 II .ii ।a is, hogy a disszociativ gyerek az otthonaban sokkal extremebb viselke-
|. smodokat produkalhat, mint az eletenek mas szinterein. A sziilok tehetetlen-
। ge, ketsegbeesese, eszkoztelensege, amit a gyerekkel vald sajat tapasztalataink
il.ipj.in esetleg nem latunk indokoltnak, nem feltetlenul a sziiloi kompetenciak
ch-glelensegebdl szarmazik. Mindez azt is maga utan vonhatja, hogy a gyer-
niekrol adatokat szolgaltatd szemelyek beszamoloibdl egymastol jelentosen
In n> kep rajzolddhat ki, melyet nem a beszamoldk megbizhatatlansaga ma-
I'y.ll.i/.
'.pocifikus tiinetek, melyek disszociacio jelenletere utalhatnak
a gyermekek eseteben
• Kepzeletbeli bardtok/szemelyek; akikre a gyerek „belso lathatatlan ba-
ratok”-kent vagy olyan baratokkent utal, akikrol senki sem tud. Ezek a
baratok vagy szemelyek minosegiikben vagy funkcidjukban elternek a
kisgyermekek eseteben altalanosan megjeleno es normalisnak tekinthe-
lo kepzeletbeli baratoktdl. Ezek valojaban disszociativ allapotok, melyek
lehetnek segitdk, vedelmezok, gondoskodok, bantalmazdk, vagy a gyer-
mek valddi eletkoranal fiatalabb regressziv allapotok. A gyermek felhet
is az egyes kepzeletbeli szemelyektol, es szeretne megszabadulni toliik,
vagy oket tartja a legjobb baratjanak. Eldfordulhat, hogy hallja oket vi-
tatkozni, vagy iizeneteket kiildenek a gyermek szamara;
• A gyermek afejeben hangokat hall (kiabalast, beszelgetest vagy sirast). A
hangok nemkivanatos viselkedesre biztathatjak, peldaul arra, hogy meg-
tamadjon vagy bantson masokat;
- A gyermek eldtorteneteben fizikai onsertds, szexualizdlt vagy agressziv,
croszakos viselkedes szerepel;
• A gyermek eldtorteneteben szamos orvosilag megmagyardzhatatlan szo-
matikus tiinet szerepel;
» A gyermek amnezias, nem esupan a traumatikus elmenyeire, hanem sem-
1 eges, pozitiv vagy negativ esemenyekre is. Vigyazzunk, mert az amnezi-
at gyakran elrejti egy konnyed „elfelejtettem” vagy „nem tudom” valasz.
A diss/oi i.il iv gyerek elfelejtheti peldaul, hogy tegnap iinnepeltek a nev-
iiapj.it, vagy Iio)’,) eppen dsszeveszett a legjobb baratjavaL Nem ismeri
tel a/ok.il a |.ii I- ol al. amelyekkcl a terapias szobaban korabban gyakran
j.iis/otl, v.igj .1/ i Io <i ulcsen raj/oll rajzail l.ilva lagadja, bogy korabban
I.ilia volna okcl. A gycruick amnc/ias Icliil а р.п pen i cl a/i loll tdrlcn
tekre is (mikroamnezia);
• Adisszociativtunelekkeljellemezhetogyennckcl gn/Anm vadoljdk Ini ti
dozassal. A hazugsagok gyakran ertelmetlennck liinnck, inert a gycrek
nek nem szarmazik belole semmilyen elonye, es azert is, mert az, hogs a
kerdeses dolog megtortent, nyilvanvalo, peldaul jelen voltak szemtamik,
• A gyermek viselkedese hirtelen megvdltozhat: nyugodt allapotbol agresz
sziwa, szorongova, regressziwe vagy kontrollalova valhat. A vallasok
soran gyakran a hangja es az arckifejezese is jelentosen megvaltozik;
• A gyermek bizarr informaciokat tarhat fel, vagy repetitiv, ertelmellcn,
bizarr testmozgast produkalhat;
• A sziilok es a tanarok gyakran szamolnak be hullamzd teljesitmenyibl.
Peldaul a gyermek kepes elvegezni egy bizonyos tevekenyseget, vagy ten
delkezik egy bizonyos keszseggel az egyik nap, majd masnap keptelen cl
vegezni az adott aktivitast, vagy keptelen hasznalni ugyanazon keszsegcl.
A gyermek ezekhez hasonlo kovetkezetlenseget mutathat az etel vagy .1
ruhak preferenciaja szempontjabol;
• A gyermeknek nehezseget okozhat a realitdshoz valo kapcsolodds az ott
honi vagy iskolai feladatvegzes soran, inkabb fantaziaba menekiil cs/
vagy valtogat a kiilonbozo fantaziakarakterek kozott;
• A disszociativ gyermek keptelen vagy csak korlatozott ideig kepes a va
losaghoz kapcsolodni. A fantdziavildgba valo bevonbdds olyan merteku,
hogy negativan hat a gyermek altalanos teljesitmenyere. (A normal Ian
tazialas soran a gyermek elvezi a fantaziat, de kepes gyorsan visszavi.ilI am
a valosagba es vallalja a megfelelo felelosseget);
• Az iskola koncentrdcios problemdkat, transzszerii allapotokat es tanulasi
problemakat jelezhet, kiilonoskepp olyan feladatok eseteben, melyekhc/
integrativ keszsegek sziiksegesek (olvasas, matematika);
• Az IQprofil pontszamai nagy szorast vagy valtozo ertekeket mutatnak .1/
ismetelt fel vet el soran;
• A gyermek kezlrdsa valtozo lehet;
• Szomatoform disszociacio jelenlete, mely a testerzetekkel kapcsolatos 111
datossag hianya eseten enurezishez es enkoprezishez vezethet.
(ESTD, 2017; ISSD, 2003; Potgieter-Marks, 2016)
A disszociacio felmerese a gyermekek eseteben
Az utobbi idoben a disszociacioval foglalkozo nemzetkozi szervezetek iranyd
veket dolgoztakki a gyermekkorban es serdiilokorban mcgiclcno disszocidi ю
ra vonatkozoan (European Society for Trauma and Dissociation, I ,S I D; Inlet
national Society for the Study of Dissocial ton ISSD) I n 11 .imclvck kilcrnck
a disszociativ zavarok elmeleli, dillcrciu laldiagno /id 11 vonaik.i/.isair.i, vala
iii I ill scgllscgi I и) и 111. il 111Г i 11 i ml" i' I in I «1 disszm i.iliv z.iv.uok (chnci csi
pinlnkiilljiil cs l< i.ipi-i. ли pl i < IhcSi I ill< to 11 is.
\ disszociativ z.iv.n di.ipiozis icl.illilas.inak iolyainata az alabbi elcme-
I rl i.iilahnazza: klinikai inli iju, sziiio kcrdoivck, slrukturalt klinikai interjiik,
I /и hologiai tcsztck, kuinoibid allapotok lelmerese, orvosi kivizsgalas, gydgy-
zcics cs hipnozison alapulo intcrvencidk, kezeles soran folyamatos allapotko-
\ des.
\ klinikai interju tobb iilesbol all. Informacidt gyujtiink a sziiloktdl, gondo-
ik t<>1, magatdl a gyermektol, az iskolatdl a gyermek elotorteneterdl, tiineteirol,
li.i11nialikus elmenyeirol, jelenlegi es korabbi funkcioszintjerol.
\ klinikai interju soran az alabbi teriiletek exploralanddk:
• A gyermek elotortenete, kiilonos tekintettel a korai kotodesre, kotodesi
kapcsolatokra, traumatikus elmenyekre, az erzelmi, szocialis, fizikai es
kognitiv fejlodesre, a viselkedesre;
• Disszociativ es traumaval dsszefilggd tiinetek: a mar emlitett kepzeletbe-
li baratok (erdemes rakerdezni, hogy vajon „vannak-е olyan kiilonleges
bardtai, akikrol senki sem tud”), remalmok, auditoros es vizualis halluci-
nacidk, feledekenyseg, intruziv gondolatok es erzesek, ledermedes, szo-
matikus panaszok, szexualis panaszok, deperszonalizacio, derealizacio,
identitasvaltakozas es identitaszavar, flashbackek, bizonyos helyzetekhez
kotheto magas szintu agresszio vagy szorongas;
• A gyermek kezelesi elotortenete: megelozo diagndzisok, sikertelen korab-
bi kezelesek, siilyosbodd es fluktuald erzelmi es viselkedeses problemak;
• A gyermek altal elszenvedett traumatizacio teljes koru felmerese: elha
nyagolas, fizikai, erzelmi es szexualis abuzus, csaladon beluli eroszak,
szervezett csoportok altal elkovetett eroszak, bullying, izolacid, elutasi-
tottsag, korai szeparacid, orokbefogadas, vesztesegelmenyek, sulyos be-
tegsegek es traumatikus orvosi beavatkozasok;
• A gyermek jelenlegi helyzetenek felmerese: biztonsagerzet (fizikai es er-
zelmi ertelemben egyarant), jelentos kotodesi szemelyek elerhetosege,
szeretetkapcsolatok a sziilokkel vagy elsodleges gondozokkal, egyeb in-
terperszonalis kapcsolatok, diszfunkcionalis csaladi mintak, pszichiatri-
ai kdrelozmeny a csaladban, csaladi titkok, melyek hatassal lehetnek a
gyermekre, csaladon kiviili tamogato forrasok, transzgeneracids disszo-
ciacio;
. Ajanlott az iskolaval felvenni a kapcsolatot es informacidt szerezni a
gyermek csaladon kivuli kozegekben valo funkcionalasardl es viselke-
deserol;
• Disszociaciov.il oss/efiiggd hajlamosito, kivaltd es fenntarto tenyezok
jZOllOSll.ls.1 .1 l s.ll.ldl’.lll
A klmtk.H Iclll ill's (it.Ill .1 |'\Cttnik (lltkoi.tll.il 11 li )'11 I Ii i pio|(ktl\ li(ll
nikak alkalma/lialoak (raj/ol.is, vtlag|atek, I1.1t4.1l1k) ('>iII»« 1 . .'01 Wieland,
2015). A ielmeres soran szcr/elt inlottn.u iok ni.tlli.il 1.1k । normalisan elvai
hato szelf-integracid jelentos hianyara. A gyermek .1 s/dt I1.1gmenl.icic> ei/cset
externalizalhatja, рёШаи! rajzaiban megjelentilicit: iol>l> kiilonbozo s/enicl\
kent abrazolhatja onmagat, tobb szemellyel azonosithalja onmagat, vagy ku
lonbozd nevekkel illetheti magat. Az „Inside Outside” technika (Baita, 201 >.i,
2015b) kifejezetten a disszociativ gyermek felmerese celjabol keriilt kifejlcs/
tesre. Eloszor arra kerjiik a gyermeket, hogy rajzolja le azt, ahogyan 61 masok
latjak, majd azt rajzolja le, ami aktualisan zajlikbenne, ami a fejeben van, a/l a
belso erzest, ami megmagyarazza, hogy peldaul miert sir eppen (Waters, 2010).
A technika alkalmas az en-allapotok feltarasara es a rajuk valo reflektalasr.i
Megkerdezhetjiika gyermeket, mit ёгегпек а £е)ёЬеп levo belso allapotai, meg
tudhatjuk, hogy a reszek tudataban vannak-e egymas letezdsenek, kommum
kalnak-e egymassal es a gyermekkel, ёв milyen hatast gyakorolnak a gyermek
ёггёвеке es viselkedesere.
Elofordulhat, hogy a klinikusnak ismetelten meg kell vizsgalnia, hogy tenn
allnak-e a disszociativ tiinetek a gyermeknel, mivel kezdetben a gyermekek h.ij
lamosak elrejteni a disszociativ tiineteket ёв allapotokat (Struik, 2014).
Strukturalt klinikai interjuk
Fejlodesi Traumatizacio Zavar - Strukturalt Interju (Developmental Trunina
Disorder Structured Interview, DTD-SI 8.0.) (Ford es Developmental Disordei
Work Group, 2011): A DTD-SI felig strukturalt interju, mely a komplex Iran
tnanak valo kitettseg het kriteriumat (peldaul interperszonalis viktimiz.u 10.
elsodleges gondozoval valo kapcsolat zavarai), a szabdlyozdsi zavar harom li
pusat (erzelmi/szomatikns, kognitiv/viseUw^ses, a szelfet es az interperszona
lis kapcsolatokat ёпп1о zavarokat), valamint a poszttraumas spektrum tiiiieh il
(intruziv ujraeles, aktiv elkeriileses tiinetek) тёп fel. A tiineteknek legalabb
honapon at kell fennallniuk, ёв legalabb mersdkelt vagy sulyos funkciokaroso
dasnak kell jelen lennie.
A meroeszkoz Van der Kolk (2005) fejlodesi traumatizacio zavar elmelcicji
alapul (Кигйагпё, 2015). А fejk'Wsi traumatizacio zavar a multiplex traum.iti
kus artalmakat elszenvedett gyerekek komplex tiinettanat irja le. A konccpi 10
megalkotoi (az amerikai National Child Traumatic Stress Network szaketnbc
rei) arra hivjak fel a figyelmet, hogy a gyermekkoru komplex traumaaldozalok
gyakran nem kapnak megfeleld diagnozist ёв kezeUst, hanem olyan diagno/i
sokban reszesiilnek, amelyek nem fejezik ki a traumaeredetet, ёв a tunellann.d
is csak egy-egy resz-aspektusat ragadjak meg. A tobbszaz empirikus knt.it.>-
adataival alatamasztott fejk^si traumatizacio zavar (D I'D) diagnozis es kt ih
riumlista sajnalatos modon nem keriilt be a DSM 5 be.
Sli iiklnr.ill klinikai luli'i |u ii I l\ I >i-.sz<H i.iliv /.ivaiok leliudi wit
(Slriii'tui al < luniiil h '.'i1' ' ) /’ M l\ I'lvsot niiiir /)/so/i/(-r.s St ID D)
( diiiilnigcsniis.il I'i'H) uno l.iinjliti.iny bizonyilolta, hogy a SCID О
in.и Io eves korlol li.is/n.ilh.iio .ibb.in .1/ esetben, ha a serdiilok a ligyelmiik
Ii niilartasara tai losan kcpcsck, es allagus vagy atoloLLi a kognitiv funkeioszint-
jnk (a tamilmanyokal lasd az tioilalonijegyzekben).
Д komorbid zavarok vizsgalata es a szomatikus
koreredet kizarasa
\ disszociativ tiinetekkel vagy disszociativzavarral kiizdo gyermekeknel gyak-
। a 11 cszlelhetoek tarsuld tiinetek es/vagy zavarok, peldaul obszessziv-kompulziv
aval, eveszavarok, PTSD, reaktiv kotodesi zavar, ADHD, figyelemzavar, han-
gulalzavarok (kulonosen depresszio es П-es tipusu bipolaris zavar), szerabuzus,
onsei tes es ongyilkossagi kiserletek, pszichotikus es/vagy prepszichotikus alla-
।'oi<>k, autizmus spektruni zavarok, magatartaszavarok, oppozicids zavar. Ezek
iiiind lehetnek valddi komorbid zavarok, de eredhetnekaz eredeti trauma-ere-
dcii'i disszociativzavar felrediagnosztizalasabol is.
A diflerencialdiagnosztika szempontjabdl fontos meggyozodni arrdl, hogy
нет all fenn egyeb altalanos szomatikus megbetegedes, mely disszociaciot
ni.ui/d tiineteket produkalhat (az epilepszias rohamok, allergia, toxinoknak
valo kitettseg, droghatas, neuroldgiai betegsegek kizarasa kotelezo).
Traumatikus elozmdny(ek) vizsgalata
\ disszociacio es a traumatikus esemenyek kozotti szoros kapcsolat minden
< .i lben indokolja a traumatikus eldzmeny(ek) vizsgalatat gyermekekes serdii-
1< >k eseteben is. Bizonyos esetekben mar a felmeres kezdeten van informacidnk
.1 gyermek/serdiilo altal elszenvedett traumardl (peldaul gyermekvedelembol
n ke/.o jelzes vagy orvosi lelet reven) vagy disszociativ tiinetekrol, azonban az
sclek lobbsegeben ezeknek valamelyike, vagy akar mindegyike rejtve van a
Ii Imeres kezdeten a szakember elott. Dokumentalt traumaeldzmeny eseteben,
h.i ,i gyermek/serdiilo aktualisan nem is mutat disszociativ tiineteket, feltet-
Icn indokolt annak alapos felme^se. Forditott esetben, amennyiben manifeszt
Jiss/ociativ tiineteket eszlel a klinikus, a traumaeldzmeny felmerese elenged-
lu Icllcn. A rejtve meghuzddd tiinetek felmereset nehezitheti a gyermek am-
in /i.ija es esetleges konfabulacioja; a csalad tagadasa es manipulacidja; a hi-
v.il.dos leljegyzesek hkinya; a meglevo informaciok torzult es toredezett volta.
\ terapia soran iij informacid felszinre keriilese eseten indokolt a felmeres
istm l lose.
Pszichologiai tesztek (projekliv let hnikak,
neuropszichologiai tesztek sib.)
A hagyomanyos pszichologiai vizsgaldeljarasok nem alkalmasak a disszociacio
diagnosztizalasara, de a vizsgalat soran adott valaszok es a viselkedes megero
sitheti a klinikus gyanujat a disszociacio fennallasat illetoen. A teszteles soran
megjelenhetnek a disszociaciora utalo viselkedeses jegyek vagy valaszadasi
mintazatok (peldaul felejtes, traumara utalo imaginacid, passziv problemameg
oldasra utalo jelek) (Silberg, 1998).
Szurokerdoivek
A felmeres soran ajanlott legalabb egy kerdoiv hasznalata a gyermek/serdiilo
poszttraumas es disszociativ tiineteinek felmeresere. A kerdoivek eredmenyei
megerosithetik a disszociacio fennallasanak gyamijat, de annak kizarasara nem
alkalmasak, mivel a gyermek tiinetei es disszociativ allapotai gyakran rejtve
maradnak. A kerdoivek azonban alapjat kepezhetik egy, az eredmenyekre epit 6
reszletes klinikai interjiinak. Fontos szem elott tartanunk, hogy a kezeles soran
egy bizonyos idd elteltevel a disszociaciot тёгб pontszamok bizonyos mertek
ben emelkedhetnek (csokkenes helyett), mivel a gyermekek/serdiilok a terapias
kozeg biztonsagat erezve pontosabban beszamolnak ezekrdl a belso elmenye
ikrol.
Emlitesre melto, hogy az egyetlen szurokerdoiv, mely diagnosztikus ertekii
nek bizonyult ez idaig, a Multidimenzionalis Disszociacio Kerdoiv serdiilokrc
adaptalt valtozata (MID; Dell, 2002; Ruths, Silberg, Dell es Jenkins, 2002).
Onkitoltos kerdoivek
Gyermek Disszociativ Elmenyek Skala es Poszttraumas Tunetek Kerdoiv
(Childrens Dissociative Experiences Scale & Posttraumatic Symptom Inventory,
CDES & PTSI) (Stolbach, 1997): A Stolbach altal kialakftott 37 tetelt tartalma/o
onkitoltos szuroeszkoz 6-12 eves kor kozott alkalmazhato. A kerdoiv tdtelci
kozott szerepelnek a DES-bdl atvett tetelek, valamint a DSM-IV PTSD kale
gdriajat felmero tetelek is. A valaszadasra egy negyfoku Likert tipusu skalan
van lehetoseg. A meroeszkoz megbizhato (Cronbach a=0,89), kitoltese megko
zelitoleg 30 percet vesz igenybe. A CDES & PTSI hasznalhatd akar 12-18 koi
kozott is. Szamos eurdpai nyelvre leforditottak, igy szeles korben hozzafei held
meroeszkoz.
A disszociativ tiineteket тёпкfel az alabbi tetelek: 1. 2, I,8,9, It), 12, 13, 15,
16, 19, 21, 23, 24, 25, 27, 29, 31, 32, 33, 34. Л pos/llrauina lunelekel telnieie
sere az alabbiak szolgalnak: 3, 5, 6, 7, I 1. 11 17,18.22,46, K), 35, 37, A CDIA
es a PTSI nem kezelhelok kiilon alskalakk, nt \iu< nmiben a gytimck 1 m I
ru.igjobb .ill.igpoiils/.iiiKii < i . I il и । i I >1 (di-.s/m lain liiiKlck), ak.H .( I’ I SI
(poszlli лип.is I uni lik) II lUk e»r Li I u (oss/| <iii Is/j mol lek 11 live I I )IS dis
k iki>2l pool, I* LSI .ilsk.il.i I )|xml), v.il<•s/iHiisillicli), hogy klinikai szinlii tii
iicickcl tapas/lal meg az adult lenilcieii.
\ 20, 28, 36 lei elek oss/ege iiiul.ilja meg a klinikus szamara, hogy a gyermek
I i .il.iszai validnak tekinthetoek e |>l alulbecsles (disszimulalas), >6 nem valid
v.ikiszadas (szimulalas)J. Ezeket a teteleket nem szamoijuk bele az osszpont-
,/jniba (osszpontszam=disszociativ 61menyek+poszttraumas tiinetek-(20, 28,
*(-)).
A 34 vagy afolotti osszpontszam klinikai szintu tunetek megletere, 42 vagy
•ilolotti pontszam PTSD megletere utal. Az eredeti tanulmany alapjan a mani-
li szl PTSD vdpderteke 43 pont volt az osszpontszamot tekintve, mely ertek a
kesobbi kutatasok, valamint a klinikai tapasztalok alapjan validnak bizonyult.
\ meroeszkoz alkalmas a traumatizalt gyermekek kiszures6re.
< .yermek Perceptualis Valtozasok Skala (Childrens Perceptual Alterations Scale,
( IAS) (Evers-Szostak £s Sanders, 1992): Evers-Szostak es Sanders meroeszkoze
8 12 eves kor kozott alkalmazhatd. A kerdoiv 28 tetelet a gyermek maga vala-
s/olja meg, kitoltese 10-15 percet vesz igenybe. A meroeszkoz tetelei a felnott
i.iltozat (Perceptual Alterations Scale, Sanders, 1986) teteleit veszik alapul.
Scrdiild Disszociativ Elmenyek Skala (Adolescent Dissociative Experien-
ces Scale, ADES) (Armstrong, Putnam, Carlson, Libero es Smith, 1997): Az
\I)ES 30 tetelt tartalmazo onbecslo skala, melynek teteleire a vizsgalati sze-
melyeknek egy tizenegy foku Likert tipusu skalan kell valaszt adniuk (0- soha,
10 mindig). A meroeszkoz 1118 eves kor kozott alkalmas a normal merteku
6s a patologias disszociacio meresere, kitoltese 10-15 percet vesz igenybe. A
klinikiimban a patologias disszociacio elterjedt sziiroeszkoze serdiilok kore-
ln n. A serdiilok normal populaciojaban es a klinikai populacioiban is feltarja a
disszociacio merteket es mintazatat. Az allitasok jelentesiiket tekintve inkabb
. Imenyeket es megkiizdesi strategiakat irnak le, es nem tiineteket vagy kepes-
seghianyokat neveznek meg, azaz kevesse transzparens a kerdessor.
Л meroeszkoz teteleit a szerzbk es tapasztalt klinikusok alakitottak ki, vegle-
ges lormajat harom atdolgozas utan nyerte el. A szerzok korabbi tapasztalatai
alapjan all pontos skala megbizhatobban diszkriminal a patologias es normal
disszociacio kozott, mint a 4 vagy 5 pontos skalak. Az ADES szerzoi es kiala-
kitoi multidimenzionalis megkozelitesben ertelmezik a disszociaciot, fogalma
dljlt szamos konstruktumot egyesitenek (amnezia, deperszonalizacio, dereali-
z.icib, passziv befolyasoltatas, identitas mddosulas, abszorpcio).
\z ADES negy alskalat tartalmaz: disszociativ amnezia (ide tartozo ttdelek:
2, 5, 8, 12, 15, 22, 27), abszorpcio es kepzeleti bevonodds (1, 7, 10, 18, 24, 28),
/></.«/!' befolydsollaliis (1, 1 I, 16, 19, 23), deperszonalizacio es derealizacio (3, 6,
I [, 13, 17,20,21,25,26,29, 30). A kerdoiven elert osszpontszam az 6ssz.es te-
|< li< adoll poiiis/.im ill । '.I lovabba a s/cr/ok kidolgo/lak ket alskalat, melyek
kilcfe/ellen a depeis/onali/.ii io hatas.il vizsgaljak I .1 I < I il .1 .1I.1 .1 luivclkcz<>
disszoi tail identitas (ide lartozo letelek: 3, 9, 21, 9) <4 d/л.01 ailiv ко/чsolodo'-
(11,20, 26).
A kutatasok alapjan a magas ADES osszpontszain szamos iiaiiniatikus elo/
mennyel osszefugg. Az ADES osszpontszain alkalmas ana, hogy megkiilon
boztesse a disszociativ zavarban szenvedo serdiiloket a normal serdulok popu
laciojatol, valamint a mas diagnozissal rendelkezo serdulok populaciojatol is. A
serdiilokor a disszociacio szempontjabol is fontos fordulopont.
Ugy tunik, hogy az egeszseges serdilles velejaroi lehetnek az alabbi disszocia
tiv elmenyek: indentitaskonfuzio 6s megosztottsag erzes, idoszakos deperszo
nalizacio es abszorpcio. A patologias disszociacio jegyeivel (erzelmek, viselke
des es kognicio kronikus kompartmentalizacioja) ellentetben, ezek a normal iv
disszociativ tendenciak csokkenhetnek a felnottkorba valo atlepes soran.
A meroeszkoz kialakftoi (Smith es Carlson, 1996) serdiilo klinikai mintan
(12-18 ev, N=102 (56 fiu, 46 lany)) teszteltek az ADES reliabilitasat es vali
ditasat. Het diagnosztikus csoport kerult kialakitasra: DID/DDNOS (n=l3),
affektivzavarok (n=24), szerhasznalat zavarai (n=18), oppozicios zavar (n= 16),
impulzuskontroll zavar (n=14), pszichotikus zavar (n=8), egyeb (n=9). A ker
doiv egeszeben es alskalait tekintve is megbizhat6 (Cronbach a (tovabbiakban
a)=0,93; amnezia a=0,85; abszorpcio a=0,72; passziv befolyasoltatas a-0,73;
deperszonalizacio es derealizacio a=0, 82). A teszt-reteszt vizsgalat nem keriilt
elvegzesre. Az ADES pontszamok es az eletkor, etnikai hovatartozas, es a ne
mek kozott nem talaltak szignifikans osszefiiggest.
Az ADES-en elert atlagos pontszam szignifikansan kiilonbozott a szemelyek
eseteben az elszenvedett traumatol fiiggoen (F [3,97] =4,52, p<0,05) (lasd 2.
tablazat).
2. tablazat: ADES atlagpontszamok az elszenvedett trauma tipusa
szerint
Elszenvedett trauma tipusa ADES atlagpontszamok
nem traumatizalt 2,09 ± 1,59
fizikai trauma 2,64 ± 1,99
szexualis trauma 3,47 ±1,65
fizikai es szexualis trauma 3,68 + 1,82
A disszociativ zavarban szenvedo serdulok csoportja szignifikansan kiiion
bozott mind az altalanos pszichiatriai betegek csoportjatol, mind a normal p<>
pulaciotol (lasd 3. tablazat).
A disszociativ csoport mind a negy alskala tekinteteben szignifikansan ma
gasabb pontszamot ert el, mint a normal csoport. Minden alskala meglelelo
diszkriminativerovel rendelkezika disszociativ zavarban szenvcdok es az atlag
pilplll.li IO l.ll’J.II koZolt \ \ I >1 S . | I >1 p< >lll'.Z.lfllok ll.lgyillCI tckbcll koi
iclalt.ik (1 0,77)
3. tablazat: ADI S .iH ivpoiii'./.iniak az egyes diagnosztikai csoportokban
Diagnosztikai csoportok
normal csoport
altalanos pszichiatriai csoport
disszociativ zavar csoport
ADES atlagpontszamok
2,2 ± 1,4
2,2 ± 1,6
4,8 ± 1,1
lovabbi kutatasokra lenne sziikseg, melyek celul tuzik ki a meroeszkoz fak-
lorslrukturajanak feliilvizsgalatat, a kereszt-validitas es a teszt-reteszt megbiz-
11 jtosag vizsgalatok elvegzeset. A megfelelo vagoertek meghatarozasa is tovabbi
I ul.ilasok feladata. A szerzok javaslata szerint a meroeszkoz alkalmas lehet a
khnikumban egy a disszociativ tiineteket reszletesebben es melyebben feltaro
inlet jut megelozoen, valamint segithet a serdiiloknek a terapia soran felismerni
As jobban verbalizalni az altaluk atelt elmenyeket.
A meroeszkoz hasznalatat korlatozo egyik tenyezo, hogy az eszkoz nem
• lis/kriminal megfeleloen a disszociativ zavarban szenvedok es a pszichotikusok
I o/.ott. Ezert a szerzok szisztematikusabb diagnosztikai eljarasokat javasolnak
(peldaul strukturalt interjiik) a kesobbi vizsgalatokhoz. Az ADES nem kizarolag
disszociativ zavarban szenvedo szemelyeknel hasznalhato, hanem pszichiatri-
.II zavarhoz tarsulo disszociativ tiinetek felmeresere is, mivel az ezzel gyakran
< gyiill jaro agresszivitas, onsertes, ongyilkossagi veszely jelentosen megnehezit-
lieii a betegkezeleset.
Gondozo altal kitoltheto kerdoiv
< I’ycrmek Disszociativ Tiinetlista (Child Dissociative Checklist, CDC) (Putnam,
I lelmers es Trickett, 1993): A Putnam es munkatarsai (1993) altal kialakitott 20
ictelt tartalmazo meroeszkoz 4-14 eves kor kozott alkalmas a disszociacio es a
iinieti viselkedes meresere. A kerdoivet altalaban agyermekgondozoja/sziiloje
h>llj ki, de kitoltheti akar a gyermek pedagogusa is. A valaszok megadasara
ncgylbku Likert tipusu skalan (0- soha nem igaz, 3- gyakran igaz) van leheto-
,rg. A kitoltonek az elmult 12 honapra nezve kell megitelnie a tiinetek elofor-
lul.isi gyakorisagat. A meroeszkoz megbizhato (Cronbach a=0,86) es valid, ki-
tol I ese 5 percet vesz igenybe. A korabban elvegzett vizsgalatok alapjan a kerdoiv
< u dmenye megbizhatoan jelzi a patologias disszociacio jelenletet traumatizalt
cs bantalmazott gyermekek eseteben.
Az egeszseges, ист traumatizalt gyermekek alacsony pontszamot ernek el a
( IK’ и. A 12 I’uyv nlololli osszponlszam utal patologiiis disszociaciora. А тё-
loeszkoz tobbszui is lehchcto bizonyos idopeiibdtison beliil. Az ismelelt fel
vetel eseten a tiauinati/alt gyermekek ponts/am.ii m< । i] dl, n inn cl edhelnek
(1 -3 ponttai), mivel a kerdoiv allitasaival valo toL’b'-zi>• । i.d iiko/as i.ui.iiiyil
hatja a kitolto (gondozo) figyelmct az aprdbb di.sszoi i.iliv tiinetekre is, amelyek
esetleg korabban elkeriillek a figyelmet.
A kerddiv megbizhatosagdt mersekli, hogy agondozd tolli ki, a valaszok az <>
szubjektiv megitelesen nyugszanak. A CDC 12 eves kor koriil elveszti szenziti
vitasal (Putnam es mtsai., 1993).
Klinikus altal kitoltheto kerdoivek
Disszociativ Jegyek Profilja (Dissociative Features Profile, DFP) (Silberg, 1990)
A DFP 5-17 eves kor kozott alkalmazhato meroeszkoz, melyet a klinikus toll ki
A DFP ket reszbol all: viselkedesek (teszteles soran jelentkezd szokatlan viscl
kedesformak) es markerek (aktualis teszt valaszok). A masodik resz onalld.m is
alkalmazhato, azonban a kerdoiv validitasa igy csokken. A validitas-vizsgalatok
alapjan a meroeszkoz a disszociativ tiinetektdl szenvedo gyermekek es serdiilok
93%-at sikerrel azonositja. Silberg a kerdoiv hasznalatat mas pszichologiai cl
jarasok kiegeszitesekent javasolja (Rorschach, TAT, rajzvizsgalat, Wechsler lelc
Intelligence Teszt).
Gyermek Viselkedeses Tiinetlista (Child Behavior Checklist, CBCL) (Adieu
bach es Rescorla, 2001): A CBCL a legelterjedtebben hasznalt standardi/alt
meroeszkoz, melyet a gyermek gondozoja vagy pedagogusa tolthet Id. A CB( I
a gyermek internalizalo es externalizdlo visclkedcset ertekeli, es gyakran has/
nalatos az ADHD diagnosztizalasa soran. A kerdoivnek vannak olyan tetclei is,
amelyek atfednek a disszociativ tunetekkel. Ezek a tetelek az alabbi jelensegekcl
merik fel: a gyermek viselkedese eletkori szintje alatt marad, nem tud koncenl
ralni, figyelme hosszu tavon nem fenntarthato, zavartnak vagy kodds allapot
ban levonek tunik, nappali almodozd, elveszik a gondolataiban, tekintete iires.
hirtelen valtozik a hangulata. Szamos tanulmany alkalmazta a CBCL-T a gy< i
mekek koreben elofordulo disszociacio azonositasara (Malinosky-Rummel es
Hoier, 1991; Sim es mtsai., 2005).
Irodalomjegyzek
Achenbach, T. M., Rescorla, L. A. (2001): Manual for the ЛХЕВА school </ vc
forms and profiles. Burlington, VT: University of Vermont, Research Centci
for Children, Youth, & Families.
Armstrong, J.G., Putnam, F.W, Carlson, I II, I il><-m. I > , Snnlli, S. R. (IW )
Development and validation of a me.ram ot ,uli>|rs( cut dissolution? Hu
\dolcs< cnl I ii‘.'.oi i >it i' L ]i4inhil t)/ Nei i <»//s mill Mental
Dneuse, 185(8) |‘Л pi
B.nt.i, S. (201 i;i): I J.ilin.i (-I (i\i it . <>lilj I ft' go/ nil my sisters with me”. lieal
nieiil о/ dissociative tdcnliiy disi'idc/ in п sexually abused young child. In: S.
Wieland (Ed.), Dissoi i.iltoii in traumatized children and adolescents - The-
ory and clinical interventions (2nd ed.) (pp. 41-88). London: Routledge.
II nia, S. (2015b): Rompecabczas: Unaguiaintroductoria al trauma у la disocia-
। юн en la infancia. Amazon: Create Space.
Beinstcin, E. M., Putnam, F. W. (1986): Development, reliability, and validity
ol a dissociation scale. Journal of Nervous and Mental Disease, 174: 727-735.
Humes, P., Brunet, A., Carreras, D., Ducass6, J. L., Charlet, ). P, Lauque, D.,
S/tulman, H., Schmitt, L. (2003): The predictive power of perilraumatic dis-
sociation and acute stress symptoms for posttraumatic stress symptoms: a
t luce-month prospective study. Am J of Psychiatry, 160(7): 1337-9.
Birmes, P, Brunet, A., Benoit, M., Defer, S., Hatton, L„ Sztulman, H., Schmitt,
I .. (2005): Validation of the Peritraumatic Dissociative Experiences Ques-
tionnaire self-report version in two samples of french-speaking individuals
exposed to trauma. European Psychiatry, 20(2): 145-51.
Boon, S, Steele, K., Van der Hart, O. (2011): Coping with trauma-related disso-
ciation. W.W. Norton & Company, New York.
Bi and, B. L., Sar, V, Stavropoulos, P., Kruger, C„ Korzewka, M., Matinez-Taboas,
A., Middleton, W. (2016): Separating fact from fiction: An empirical exam-
ination of six myths about dissociative identity disorder. Harvard Review of
Psychiatry, 257-270.
Bi emner, J. D, Krystal, J. H., Putnam, F. W., Southwick, S. M., Marmar, C„
Charney, D. S., Mazure, С. M. (1998): Measurement of dissociative states
with the Clinician-Administered Dissociative States Scale (CADSS). Journal
о I Traumatic Stress, 11(1): 125-136.
Bi n re, J. (2002): Multiscale Dissociation Inventory. Odessa, Florida: Psycholog-
ical Assessment Resources.
Bi iere, J., Weathers, F. W., Runtz, M. (2005): Is dissociation a multidimensional
i i instruct? Data from the Multiscale Dissociation Inventory. Journal of Trau-
matic Stress, 18:221-231.
Bui isch, M. (1984): Approaches to personality inventory construction. Ameri-
can Psychologist, 39: 214-227.
( .ii Ison, E. B., Putnam, F. W. (1993): An update on the Dissociative Experienc-
es Scale. Dissociation, 6:16-27.
( arlson, E. B., Putnam, F. W., Ross, C. A., Torem, M., Coons, P., Dill, D., Loe-
wenstein, R. J., Braun, B. G. (1993): Validity of the Dissociative Experiences
Scale in screening for multiple personality disorder: A multicentre study.
\merican Journal о/ Psychiatry, 150: 1030-1036.
< heletz, R. A. (201 5) Ten things to consider on the road to recognizing disso-
(i.ilivc processes in yotti psychotherapy practice, Psychiatry, 78: 288-291.
Dalciiberg ( , Carl on I (20)0): New versions oj the Dissociative Experiences
Scale: l/и DI S R (Revised) and the DI S /»(/«>/</J l'.ip< । pr< ruled .it Au
nual Meeting ol the I nterii.it ion al Soi icly, Nov rinln ।
Dalenberg C. J., Paulson K. (2009): I he case lor Ilie stin.lv ol ‘'normal" dissoci
ation processes. In: Dissociation and the dissociaitw disorders, DSM-V and
beyond, (ed.: Dell P. E, O’Neil J. A.), Routledge, Taylor & Francis Group, New
York, 145-154.
Dell, P. F. (2002): Dissociative phenomenology of dissociative identity dis
order. The Journal of Nervous and Mental Disease. 190(1): 10-15. doi:
10.1097/00005053-200201000-00003.
Dell P. F. (2006): The Multidimensional Inventory of Dissociation (MID): Л
comprehensive measure of pathological dissociation. Journal of Trauma &
Dissociation, 7(2): 77-106.
Dell P. E, Lawson D. (2009): An empirical delineation of the domain of patho
logical dissociation. In: Dissociation and the dissociative disorders, DSM-V
and beyond, (ed.: Dell P. E, O’Neil J. A.), Routledge, Taylor & Francis Group.
New York, 667-692.
Dunn, G. E., Paolo, A. M„ Ryan, J. J., Van Fleet, J. (1993): Dissociative symp
toms in a substance abuse population. American Journal of Psychiatry, 150:
1043-1047.
Dunn, G. E„ Ryan, J. J„ Paolo, A. M., Miller, D. (1993): Screening for MPD:
clinical utility of the Questionnaire of Experiences of Dissociation. Dissoci
ation, 6(1): 38-41.
Evers-Szostak, M., Sanders, S. (1992): The childrens perceptual alteration scale
(CPAS): a measure of childrens dissociation. Dissociation, 5(2): 91-97.
Frankel A. S. (2009): Dissociation and dissociative disorders: Clinical and fo
rensic assessment with adults. In: Dissociation and the dissociative disorders,
DSM-Vand beyond, (ed.: Dell P. E, O’Neil J. A.), Routledge, Taylor & Francis
Group, New York, 571-584.
Gleaves, D. H„ Eberenz, К. P. (1995): Correlates of dissociative symptoms
among women with eating disorders. Journal of Psychiatric Research, 29(5):
417-426.
Harrison, J. A., Watson, D. (1992): The Dissociative Processes Scale. Unpub
lished ms., University of Iowa.
Kirby, J. S., Chu, J. A., Dill, D. L. (1993): Correlates of dissociative symptom
atology in patients with physical and sexual abuse histories. Comprehensive
Psychiatry, 34(4): 258-63.
Kocsis-Bogar Krisztina (2015): A szkizofrenia spektrum es a traumatikus
eletesemenyek osszefuggesei. Doktori ertekezes. Semmelweis Egyetem Men
talis Egeszsegtudomanyok Doktori Iskola, Budapest.
Kruger, C., Mace, C. J. (2002): Psychometric validation of the State Scale of Dis
sociation (SSD). Psychology and Psychotherapy: Jhcorv, Research and Pkk
tice, 75: 33-51.
Kuritarne Sz. I. (2015): A gyermekkori cs.il.ulon Ih IuIi ii .iiini.ili/acio es kovet
kezmenyei. In: Ugy szerellem volna, ha iiein banloitak whta I < su/di/nn beliili
ywniiekkori traumah .1. m 11пиЧе1 . /< i.ifuii (s/cik,: K111it.it lie Sz. I., ) tsi
j.u Sz.ibo I .) ч-st. ( И i*il.l 1 t л ..и, I 1 52.
I ni wiiistiiii, R. I <l,**»l) Mi I'llui nictil.il status examination lor chronic
complex dissoi i.itivc symptoms and multiple personality disorder. Psychiat-
1 if ( liitics oj North Anu 1 ictl, I 1(3): 567- 604.
M.i.11 anen, R, Tanskanen. A., Hintikka, J., Honkalampi, K„ Haatainen, K.,
Koivumaa Honkanen, H„ Viinamaki, H. (2008): The course of dissociation
m (he general population: a 3-year follow-up. Comprehensive Psychiatry,
l’>(3): 269-274.
da I inosky Rummel, R. R., Hoier, T. S. (1991): Validating measures of dissocia-
tion in sexually abused and nonabused children. Behavioral Assessment, 13:
H 1-357.
Mai mar, C. R., Weiss, D. S., Schlenger, D. S., Fairbank, J. A., Jordan, В. K., Kul-
ka, R. A., Hough, R. L. (1994): Peritraumatic dissociation and posttraumatic
st 1 ess in male Vietnam theater veterans. American Journal of Psychiatry, 151:
902-907.
Nijenhuis, E. R. S. (2000): Somatoform dissociation: Major symptoms of disso-
< iative disorders. Journal of Trauma and Dissociation, 1(4): 7-32.
Nijenhuis, E. R. S. (2010): The scoring and interpretation of the SDQ-20 and
SDQ-5. Activitas Nervosa Superior, 52(1): 24-28.
Nijenhuis, E. R. S., Spinhoven, P, Van Dyck, R„ Van der Hart, O., Vanderlin-
den, J. (1996): The development and the psychometric characteristics of the
somatoform Dissociation Questionnaire (SDQ-20). Journal of Nervous and
Mental Disease, 184: 688-694.
Nijenhuis, E. R. S., Spinhoven, R, Van Dyck, R., Van der Hart, O., Vander-
linden, J. (1997): Tire development of the Somatoform Dissociation Ques-
tionnaire (SDQ-5) as a screening instrument for dissociative disorders. Acta
Psychiatrica Scandinavica, 96(5): 311-318.
Nijenhuis, E. R. S., Spinhoven, R, Van Dyck, R„ Van der Hart, O., Vanderlinden,
J. (1998): Psychometric characteristics of the Somatoform Dissociation Ques-
I lonnaire: A replication study. Psychotherapy and Psychosomatics, 67: 17-23.
Norton, G. R., Ross, C. A., Novotny, M. E (1990): Factors that predict scones on the
I Associative Experiences Scale. Journal of Clinical Psychology, 46:
I’.iolo, A. M., Ryan, J. J., Dunn, G. E., Van Fleet, J. N. (1993): Reading level of
(he Dissociative Experiences Scale. Journal of Clinical Psychology, 49(2):
209-11.
I’olgicter-Marks, R. P. (2016): Disszocial vagy nem disszocial. A disszociativ jel-
lemzok komplexitasanak feltarasa gyermekeknel es serdiiloknel. Pszichoterd-
pia, 25(4): 301-309. (forditotta: Kuritarne Sz. I.)
Putnam, E W., Helmers, K., Trickett, P. K. (1993): Development, reliability and
validity of a child dissociation scale. Child Abuse & Neglect, 17(6): 731-741.
doi:I0.1016/S0I 15 .’I t K08180004-X
Riley K. G„ (1988); Measurement ol dissociation. Ihe Journal of Nervous and
Mi'iilul Dnci/se. I (if/) I 19 50.
Ross, С. A., I Ichi г, S., Norton, ( к I<„ Andci son fl . \ n 1* i •.» >11 . ( , , Bau lul. I'
(1989): Ilie dissociative disorders interview s<li<diih \ Mi iu lured inlet
view. Dissociation, 2: 169 189.
Ruths, S., Silberg, J., Dell, P. E, Jenkins, C. (2002): Adolesi cut dissociative uleit
tity disorder: An elucidation of symptomatology and validation of the Mui
tidimensional Inventory of Dissociation (MID). Paper presented al the 19ili
International Fall Conference of the International Society for the Study ol
Dissociation, Baltimore, Maryland.
Sainton, K., Eliason, J., Mayran, L„ and Ross, C. A. (1993): Reliability oj tin
new form of the Dissociative Experiences Scale (DES) and the Dissocial ion
Questionnaire (DIS-Q). In B. G. Braun, J. Parks (Eds.), Proceedings ol I Ik-
10th international conference on multiple personality/dissociative states (pp
125). Chicago: Rush.
Sanders, S. (1986): The Perceptual Alteration Scale: A Scale Measuring Disso* i
ation. American Journal of Clinical Hypnosis, 29(2): 95-102.
Silberg, J. L. (1996): The dissociative features profile. Lutherville, MD: The Sidi an
Foundation.
Silberg, J. L. (1998): Dissociative symptomatology in children and adolescent-,
as displayed on psychological testing. Journal of Personality Assessment. ' I
421-439.
Silberg, J. (2013): The child survivor: Healing developmental trauma and dissoi i
ation. New York: Routledge.
Sim, L., Friedrich, W. N., Hobart, D. W., Trentham, B., Lengua, L., Pithers, \V
(2005): The Child Behavior Checklist as an indicator of posttraumatic st re-.-,
disorder and dissociation in normative, psychiatric, and sexually abused
children. Journal of Traumatic Stress, 18: 697-705.
Smith, S. R., Carlson, E. B. (1996): Reliability and validity of the Adolescent
Dissociative Experiences Scale. Dissociation, 9: 125-129.
Steele, K., Boon, S., Van der Hart, O. (2017): Treating trauma-related structural du
sociation, a practical, integrated approach. W. W. Norton & Company, New Vuk
Steinberg, M„ Cichetti, D. V., Buchanan, J., Hall, P., Rounsaville, B. (1993)
Clinical assessment of dissociative symptoms and disorders: The Structured
Clinical Interview for DSM-IV Dissociative Disorders. Dissociation, 6: 3 In
Steinberg, M. (1994a): Interviewers guide to the Structured Clinical Interview
for DSM-IV Dissociative Disorders (SCID-D). Revised edition. Washing
ton, DC, American Psychiatric Press.
Steinberg, M. (1994b): Structured Clinical Interview for DSM-IV Dissociative
Disorders (SCID-D). Revised edition. Washington, DC, American Psyilu
atric Press.
Steinberg, M. (1995): Handbook for the assessment of dissociation: a clinic . I
guide. Washington, DC, American Psychiatric Press.
'•lolb.ll 11. В < .(I'»'» ) Uh i lllhlli II'. ill 4'1 hlllt'C i \pCI ICIU'l'S Hl/lc tllhl pOStllllll
inatii symptom iii" nh'i । llalion th ./< i lopim ul. and validation о/ и sell re
pul I incasiirc. Boiildi i.1 < ’ Umvei sil у of ( oloi ado. Unpublished manuscript.
Slunk, Л. (201 I): J'icaliiig chiniiicallv traumatized children. Don't let sleeping
dugs lie! London; Routledge.
\ in IJzendoorn, M. 11., Schuengel, C. (1996): The measurement of dissociation
in normal and clinical populations: Meta-analytic validation of the Disso-
i. i.itive Experiences Scale (DES). Clinical Psychology Review, 16: 365-382.
Van der Hart, T., Dorahy, M. J. (2009): Dissociation: The history of a construct.
In P.E Dell & J.A. O’Neill (Eds.), Dissociation and dissociative disorders:
I >SM IV and beyond (pp. 3-26). New York, NY: Routledge
Vanderlinden, J., Van Dyck, R., Van der Eycken, W., Vertommen, H. (1991):
Dissociative experiences in the general population in the Netherlands and
Belgium: A Study with the Dissociation Questionnaire (DIS-Q). Dissocia-
tion, 4: 180-184.
Vanderlinden, J., Van Dyck, R., Van der Eycken, W, Vertommen, H. (1992a):
11 ie Dissociation Questionnaire. Nederlands Tijdschrift voor de Psychologic,
17: 134-142.
Vanderlinden, J., Van Dyck, R„ Van der Eycken, W, Vertommen, H. (1992b):
I Associative experiences and trauma in eating disorders. International Jour-
nal of Eating Disorders, 13: 187-193.
\ anderlinden, J., Van Dyck, R., Van der Eycken, W., Vertommen, H., Verkes, R. J.
(1993): The Dissociation Questionnaire: Development and characteristics of a
new self-reporting questionnaire. Clinical Psychology & Psychotherapy, 1:21-27.
\ arga K., Osvat J., Vanderlinden J. (1996): A disszociacio fogalma, merese es a
„Disszociacio Kerdoiv” (DISQ-H) bemutatasa. Magyar Pszichologiai Szem-
/<•, 36(1-3): 125-150.
Walker, A. G. (1999): Handbook on questioning children. Washington DC: ABA
(. enter on Children and the Law.
Walker, E. A., Katon, W. J., Neraas, K„ Jemelka, R. P., Massoth, D. (1992): Dis-
sociation in women with chronic pelvic pain. American Journal of Psychiatry,
1 19(4): 534-537. doi: 10.1176/ajp. 149.4.534.
Waller, N. G., Putnam, E W„ Carlson, E. B. (1996): Types of dissociation and
dissociative types: A taxometric analysis of dissociative experiences. Psycho-
logical Methods, 1: 300-321.
Walers, F. S. (2016): Healing the fractured child. Diagnosis and treatment of
voulh with dissociation. Springer Publishing Company.
Wal kins, H. H„ Watkins, J. G. (1993): Ego-state therapy in the treatment of dis-
sociative disorders. In: Clinical perspectives on multiple personality disorder.
(cd.: Kluft, R. R, Fine, C. G.), American Psychiatric Press, 277-299.
Watson, D. (2001): I Associations of the night: Individual differences in sleep-re-
lated cxpcriciu cs and their relation to dissociation and schizotypy. Journal of
\lniorinal Psychology, 110; 526 535.
Wieland, S. (.’015): I >№<>< union in children and adult м < nti thcoi у and iluiti al
interventions (2nd lid.). London. Routledge.
Wright, D. B„ Gaskell, G. D., O’Muircheartaigh, C. A. (194 |): | low much is
“Quite a bit”? Mapping between numerical values and vague quantifiers. Ap
plied Cognitive Psychology, 8: 479-496.
Internetes forrasok
Twombly, J. H.: The DES and Beyond: Screening for Dissociative Disordered
Clients, https://www.emdrhap.org/content/wp-content/uploads/2013/11/
HAP-DES-Article-Joanne-Twombly.pdf
Iranyelvek
European Society on Trauma and Dissociation (ed. Potgieter-Marks, R„ Sa
bau, A., Struik, A.) (2015): Guidelines for the assessment and treatment ot
children and adolescents with dissociative symptoms and dissociative dis
orders. Retrieved from: http://www.estd.org. Update: https://www.estd.org/
sites/default/files/files/estd_guidelines_child_and_adolescents_first_upda
te_july_2.pdf
International Society for the Study of Dissociation (ISSD) (2003): Guidelines
for the evaluation and treatment of dissociative symptoms in children and
adolescents. Retrieved from: http://www.isst-d.org/downloads/childguide
lines-isstd-2003.pdf
International Society for the Study of Trauma and Dissociation (2011): Guide
lines for treating dissociative identity disorder in adults, third revision. Join
nal of Trauma & Dissociation, 12(2): 115-187.
Segedanyagok a meroeszkozokhoz
Meroeszkozokfelnottkorbcm
SDQ-20: http://www.enijenhuis.nl/sdq/
MID: A kerdoiv elerheto az alabbi forrason, hasznalata a szerzo engedelyehez k< >
tott: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.10029781 I 180931 I6.app3/pdl
A szerzo altal kialakitott rovid ulmutald:
http://www.emdrtherapyvolu.siaa otn/downfi'.ids/l)nda documents/
dissocialion/Mini Manual MID 6 1> pdl
A/i'/dc.S A<>. ok ^ITIIIir/ i .'../I'koi/'<Ш
National (Juki 11.nun.Hit Slu ss Network: Slandardizcd Measures to As
sess Complex 11.hihi.i Iittp://www.nctsn.org/trauma4ypes/complex-
trauina/staiiil.iuli/ed measures assess-complex-trauma
I onl es Developmental Disorder Work Group, 2011: Developmental Trauma
Disorder Structured Interview, DTD-SI 8.0. https://www.ncmhjj.com/
wp-content/uploads/2015/03/DTD-SI_ParentV10.6_07-24-14.pdf
hiiiuliiianyok a SCID-D hasznalatarol serdiilok koreben
I it lp://ge.tt/9Cc2vEhl?c
A TRAUMA ES A DISSZOCIACIO
Rorschach-j egyei
Andrejkovics Monika
Bevezetes
\ Rorschach teszt olyan szemelyisegvizsgalo eljaras, amely a szemely percep-
11nil is, kognitiv, affektiv, problemamegoldo jellemzoit mozgositja egy szokatlan
iiigerhelyzetben, melyekbol a szemely altalanosabb jellemzoire kovetkeztethe
timk (Meyer es Viglione, 2008). Bar vannak szociokulturalis hatteren alapulo
kulonbsegek, a vizsgalatok szerint eleg nagymerteku a hasonlosag a kiilonbozo
kultiirkorokben kapott valaszok kozott (Meyer es mtsai, 2007).
A kiilfoldi Rorschach-irodalom alapvetoen ket jelolesi rendszeren alapul,
niclyekben vannak jelentos elteresei a hazai jelolesi hagyomanyhoz kepest. Sok
U gy azonban megtalalhato vagy megfeleltetheto az altalunk ismert jeleknek. A
I <1 altalanosan elterjedt rendszer az Exner Comprehensive System (CS; Exner,
’002), illetve ennek a tovabbfejlesztett valtozata, a Rorschach Performance As-
sessment System (R-PAS; Meyer es mtsai, 2012).
A trauma es a disszociacio Rorschach-irodalma igen szeleskorti. Alkalmazoi
I i.isznosnak tartjak a betokozodott traumatikus elmeny feltarasaban, a szoron-
)\is mertekenek es a szemelyiseg mukodesere gyakorolt hatasanak felmerese-
1м n, a traumas intruziok altal okozott kognitiv zavarok megismereseben, az
<-i/elemszabalyozas szinvonalanak megallapitasaban, valamint a vedekezesi
iiicchanizmusok es az esetleges disszociacio felismereseben. A Rorschach-teszt
h.is/nos kiegeszito eszkoz az egyeb pszichodiagnosztikai eljarasok mellett (in-
ic iJu, MMPI, onbecslo skalak), mivel a valaszadas akaratlagosan nehezen be-
lolyasolhato.
Trauma elszenvedesein ijt.ilo
Rorschach-jegyek
A traumara adott bifazisos psziches valaszt eldsz.br Horowitz irta le (19 <>),
melynek egyik osszetevojet a kovetkezok jellemzik: erzelnickkel valo elarasz
tottsag, intruziv emlekek, ujraeles, intenzfv felelmi reakcibk, es keszenlet a ki i z
desre vagy a menekiilesre. A masik jelensegcsoport az elkeriilo valasz, iilctvc
az erzelmi es kognitiv beszukiiltseg. E ket reakciomod valtakozhat, vagy ak.n
egyszerre is jelen lehet egy adott szemelynel.
A Rorschach-teszt ingeranyaga lehetoseget teremt arra, hogy feltarjuk az el
kerilles es az erzelmi benultsag altal elfedett traumatikus elmenyeket. Ezt azon
ban nagyon koriiltekintoen kell vegezniink. Mindvegig tudataban kell leninmk
annak, hogy a szemely a traumas elmenyek atelese ellen azert vedekezik, mei t
azokat tillzottan megterhelonek erzi. A tesztingerek triggerelhetik a trauma
ujraeleset, ami fajdalmakkal es intenziv szorongassal jar. Emiatt fontos mar a
tesztfelvetel elott jo kapcsolatot kialakitani a pacienssel annak erdekeben, hog)
az ingeranyag altal aktivalodott elmenyei ne ujratraumatizaloak, hanem inkabb
terapias iranyba mutatok legyenek. Egyiittmukodo paciens eseteben nagyobb
esellyel kapunk ertelmezheto teszteredmenyt a vedekezo beallitottsagu szenie
lyekhez kepest. A Rorschach-teszt ingeranyaga a szemely belso asszociacidit
mozgositja, amelyek egy reszet - a fajdalmas elmenyekhez kapcsolodokat a
disszociaciora hajlamos szemely igyekszik tavol tartani. Megfelelo rapport esc
ten a Rorschach-teszt felvetele segit ezekhez a tartalmakhoz kozelebb jutni. In
nek erdekeben a szokasosnal is nagyobb figyelmet kell forditani a rapport kiala
kitasara. Elofordulhat, hogy a tesztelmeny annyira felkavaro a betegek szdmai a,
hogy a felvetel utan idot kell szanni a beteg megnyugtatasara. Ezt a vizsgal.it
idejenek megtervezesenel figyelembe kell venniink.
Tobb szerzo is (pl. Opaas es Hartman, 2013; Viglione, 2012; 2008; Brand cs
mtsai, 2006) osszegezte a traumahoz kapcsolodb ket fo jelensegcsoport - azaz a
traumas elkeriiles es a traumaval valo elarasztottsag - Rorschach-jegyeit. Ezek
a kovetkezok:
A traumas elkeriiles es az erzelmi tompultsag kovetkezmenyei:
menekules a fajdalmas asszociaciok felbukkanasa ellen
• Alacsony feleletszam (< 14) es magas Lambda (L) ertek (a csak 1' dctei
minanst tartalmazo valaszok szama osztva a tobbi valasz szamaval): kop.
nitiv elkerulesl, tulkontrollalast es ezaltal kognitiv beszukiilest jeleznck,
• magasabb T%, es emellett a T es Td valaszokban nem szerepel mas i.u
talmi kor. Ezszinten az egyedi tartaimak lelbnkkan.isa elleni vedekezcs
• szines lablaknai lecsokken a valaszok szama, .uni 'izclnii benuitsagf.i
ulal;
• kc\cs kornpli \ \ 111 (lol ib d< 11 .ini r, 1.11 t.ilfiij/o valasz, .uni azt
iclzi, lu>j’,\ al 'Uiii' । I toblih h inpi । ci с is Icl tud ligyclm az dlc(o); szin
fen erzelmi li( iiiili'..ipiil ji lez
• az FT miiulkci (ikiakln al.к sonyak az. ertekek (erzelmi es kognitiv beszii-
kullsegre ufaI, d< inkabb az introverzid tele hajlik a mutato.
Az intenziv es fajdalmas affektusokkal (traumaval) valo
elarasztottsag es a hiperarousal jegyei
• A megmunkalatlan szlnvalaszok tulsulya (FbF+Fb>FFb): erzelemszaba-
lyozasi nehezsegeket jelez (az erzelmi kontroll gyengiileset);
• extravertalt ET: az erzelmekkel valo elarasztottsag jele;
• sok arnyekolasvalasz: mivel a tesztingerben az arnyaltsag az elrejtett, ta-
kart, tehat nehezen kiveheto tartalmakat sejteti, ezert szorongast es felel-
met jeleznek a szemely kontrolljan kivul eso eroktol
• b-valaszok: a trauma kontrollalhatatlansagahoz es a trauma integralatlan
elmenyehez kapcsolodo tehetetlenseg-erzes jele;
• Traumatic Content Index (TCI, lasd alabb) magasabb erteke: traumas
elmenyekkel valo elarasztottsag, azaz intruziok jelenlete;
• Hipervigilancia Index (HVI, lasd alabb) jelez: fokozott keszenleti alla-
pot, hiperszenzitivitas;
• traumas gondolkodaszavar jegyei (lasd alabb): megmutatjak, hogy a trau-
mas emlekek mennyire interferalnak a pontos percepcio es a logikus gon
dolkodas kepessegeivel, azaz csokken-e a realitasteszteles.
A Traumatikus tartalom index (Traumatic Content Index,
TCI, Armstrong, 1991)
Az index a sajat testtel kapcsolatos intenziv aggodalmakat, a seriiles-
un grongaltsag erzeset, valamint a fizikai integritassal kapcsolatos aggodalma-
kal ineri.
Kiszamitasanal osszeadjuk az Exner-fele jeloles kovetkezo tartalmait:
• Szex tartaimak (a nemi szerveket es a szexualis aktivitast tartalmazo va-
laszok), amik a szexualitassal kapcsolatos felelmeket jelzik;
• Ver tartaimak, ami a destrukciotol, seriilestol valo felelmeket jeleznek;
• Anatomia tartaimak (csont, izom, belso szervek), amik a test reprezen-
taciojanak integralatlansagara, a testhatarok seriilekenysegere utalnak
(mivel nem egeszembert eszlel);
• Morbid f.irtalm.ik (MOR): egy eloleny vagy egy targy halott, megron-
gulodott, Iciombolt, elrontotl, serult, megsebesiilt, eltorbtt (pl. „Halott
kulya”, ,J ll<>ii lid (i ’ „Korhadt la”, „Sebesiiles”, „Szakadl ruha”) vagy
egy largynak vagy egy szcnielynek egycrb hnucn diszkii i.h crzcst vag\
jellemzot tulajdonil a szemely (pl.: „Копии ha ', „Szomoi ii la", „Boldog
talan ember” „Egy ember sir”, „Lehangoltsag'). A Morbid tartalniaL .1
seriilt test percepciojara utalnak, negativ attitudre a sajat test mukodesi
vel kapcsolatban, illetve a fragmentalt vagy siilyosan seriilt szeitre, tehat
testi es psziches seriilest is jeleznek;
• Agressziv mozgasok (AG): barmely mozgasvalasz, amelyben a cselekves
vagy a tdrten£s egyertelmiien agressziv. Ez arra utal, hogy a szemely a
kornyezetet agresszioval telinek, ellensegesnek eszleli.
Ezen jegyek osszeget elosztjuk a valaszok osszegevel. Ha ez az ertek elei 1
vagy meghaladja a 0,3-at, akkor valdszinu, hogy valamilyen traumatikus el
menyben volt resze a szemelynek (nem csakszexualis traumat jelez) (Weiner,
2003, p.323). Opaas vizsgalataban (2013) traumatizalt menekiilteknel 0,-11
volt az atlaga. Szexualis abiizust elszenvedett jarobetegek eseteben 0,32 allag
erteket talaltak (Kamphuis es mtsai, 2000). Brand es mtsai (2009) mintaja
ban DID (disszociativ identitaszavar) betegeknel 0,57, borderline betegeknel
0,38, mig pszichotikus betegeknel 0,23 erteket kaptak. Normal populacioban
0,05 koriili volt az atlag (Scimeca es mtsai, 2015). A vizsgalatok alapjan a T( I
aranylag jol jelzi a traumas anyag betoreset a kepzetaramlasba. Brand es mtsai
(2009) szerint lehetseges, hogy a DID es a szkizofren betegek elkuldnitescrc
is alkalmas lehet. Fontos megjegyezni, hogy dnmagaban a TCI nem differcn
cial a szexualis es a nem-szexualis abilzus elszenvedese kozott (Kamphuis es
mtsai, 2000).
A Hipervigilancia Index (HVI) azt meri fel, hogy a szemely hogyan koncent
ralja a figyelmet, hogyan alkot kepzeteket, hogyan tekint magara es masokra,
illetve mindez hogyan befolyasolja az informaciofeldolgozas folyamatat, .1/
dneszlelest es masok eszielAset. A hipervigil szemelyek mindezen teriiletekcn
fokozott keszenletben vannak a folyamatos veszelyerzet miatt, nem mernek
bizni masok szandekaiban es nem bizzak magukat masokra.
A pozitiv Hipervigilancia Index (HVI) kriteriumai (Weiner, 2003, p. 176.)
(vagy: a Hipervigilancia Index akkor jelez, ha):
• Textura-valaszok hianya a jegyzokdnyvben. A textura-valaszok olyan ai
nyaltsag valaszok, amelyek taktilis benyomast implikalnak, pl. lagy, sima,
durva, szords, nedves, stb. Mivel ilyenkor taktilis-vizualis intermod.ilis
informaciofeldolgozarol van szo, ami a korai kotodes kialakulasaban
alapveto jelentosegu, ezert a textura-valaszok az interperszonalis kon
taktus es kotodes igenyenek tekinthetok. Л text 11га valaszok hianya a
jegyzokonyvben a pozitiv HVI-hez kolclezd jcg\
Ezen kiviil a kovetkezo 7 jegybbl legalabh I nek t< ||< -.uliue kell;
• M + (M) + Md > 6, ami azt jclzi, hogs |< ! nlo-- hgyelnu't lordil a lais.is
kornyczetre.
• (М), (М<1), ( Г), ( 1<1) I ( 1/ и||>1>1>1 |< I, I ни nem li.iszualjuk, ск- ii lei
iik/ui luiljuk, ba az null Xi I I i al-.ai nk s/aniolni). I'./ jelzi, bogy ,i szc
mely eidsen vedckezik a valo kapi sokiiok elk'll a/iiltal, hogy az alakokal
inkabb kep/ck-tbcliiick, nmitseiii valosagosnak eszleli.
• M + T : Md + ’I'd <1:1, ami ana utal, hogy az alakoknak inkabb areszle-
teire lokuszal, mintscm azok egeszere, ami vedekezo vagy hiperkritikus
attitudot jelez.
• Kuba >3, ami a szovegkornyezettdl fuggoen onmaga vedelmet vagy a
masik attekinthetetlenseget (alcazast, takarasat) fejezik ki.
• A szemely tendencia-szeruen foglalkozik azzal, hogy a kep reszei ho-
gyan viszonyulnak egymashoz (format is tartalmazo, kombinativ jellegu
vagy figura-hatter valaszok), ami a szemely fokozott figyelmel fejezi ki
azzal kapcsolatban, hogy a dolgok milyen kapcsolatban allnak egymassal
(Zf> 12, ami egy tablazatbol szamithato, a mi jelolesiinkben ennek nines
megfeleloje).
• Legalabb egy tablan a tabla nem erintkezo, tavoli reszei kozott is jelentes-
teli kapcsolatot alkot (kiveve a VII. es VIII. tablat, ahol ezt a legkonnyebb
megtenni). Ez a kornyezet alapos pasztazasat jelzi.
• zw > 3, ami a hatterben levo haragot vagy nehezteldst jelzi, ami altalaban
maladaptiv modon keriil felszinre. Ez ugy kapcsolodik a hiperszenziti-
vitashoz, hogy azok az emberek, akik magukban nehezen fogadjak el a
harag jelenletet, hajlamosak masoknak tulajdonitani azt a projekcio me-
chanizmusaval.
A 1IVI csak akkor informativ, ha jelez; sikeres alkalmazkodas eseten nem
nyiijt bovebb informaciot. A normal populacionak csak 3%-aban jelez ez az
mdex, igy eleg jol alkalmazhato. Aranylag ritkan jelez osztalyon kezelt szki-
zohen betegeknel is (16%), valamint depresszio eseten (8%). Azonban para-
noid szkizofrenek 88%-aban pozitiv az erteke, paranoid szemelyisegzavarban
.zenvedoknel pedig 90%-ban. Tehat jelezhet paranoid tiinetkepzodest is, de
m in paranoid betegeknel is jelzi az interperszonalis bizonytalansagot, bizal-
matlansagot (Exner, 1993, p. 439).
\ traumas gondolkodaszavar (Traumatic thought disorder, TTD) fogalmat
Vmslrong vezette be a traumatizalt pacienseknel tapasztalhato konfabulativ
valaszok sajatos tipusara. Szerinte ez egy dinamikus, allapotfuggo jelenseg, amit
a traumas ingerek triggerelnek (Kleiger, 2013). Legfobb jellemzoje a distanci-
anak az affektusok altal kivaltott csokkenese, azaz a traumas elarasztottsag -
unit a Korschach-tabiak kiilonbozo jellemzoi valtanakki -, illetvejellemzi meg
az ezt kiiveto villas/ is. A valasz szinvonala ilyenkor csokken (lehet rosszul or-
g.nii/alt vagy pers/cveraliv), es tartalmazhatja a betokozodott traumas elmeny
ingycit. Г./zel d' s/cliii’.i'.i sbcn almenetileg jelentosen romlik a realitasteszteles.
Ila a s/ciiicly tcahl.r.tiszli.'lese alapvetocn epnek mutatkozik egeszen addig,
auiig a Koischai Ii It /tbi n li.uim.itikus valaszokat nem ad (tehat nines rcalitas
cr/ekeks zavaiia utalo |eg) sem <1/ elso intel |iib.in, .1 in pl 1 MMl’l ban), <
csak ekkor tapasztalunk torzult, pontatlan peicepi 101. uialo < gycket. ann-lyef
formailag ponlatlanok vagy illogikusan kombinaltak, ,ikk<>i </ inkabb trauma-,
gondolkodaszavarra utal, mintsem pszichdzisra. Л/ illogikus, fcgyelmezetli-n
gondolkodas tehat valoszinuleg a traumas intruziok miatt jelenik meg (Biami.
2006). A Rorschach-valaszokban ott jelentkezik a leginkabb a percepcio c .1
gondolkodas fegyelmezetlensege, ahol traumas tartaimak keriilnek felsztm e, es
ezek altalaban embervalaszok. A „traumas gondolkodaszavar” a kovetkezellcii
es kegyetlen tarsas kornyezetnek kitett szemelyeknel jelenik meg mint a kiilso
kaosz belso lekepezodese.
A traumas gondolkodaszavar jellemzoi:
• Konfabulaciok elofordulasa, amik jelzik a percepcio pontossaganak l<-
romlasat a traumas tartalommal kapcsolatban. Szemleletes vagy priiui
tivkepzetekjelenhetnekmeg agressziv, szadisztikus, szexualis-anatonii.u
eroszakra vonatkozo tartalmakkal tarkltva. Pelda egyhaborus veterantul
szarmazd valaszra (IV. tabla): „Olyan, mint egy hosszu sotet lit, ahol rob
banas volt. Valami elpusztult es darabokra tepte szet a robbanas. Vei
testek mindeniitt, emberek segitsegert kialtanak, sirnak, orditanak.” I’d
da egy szexualis abuzust elszenvedett pacienstol (II. tabla): „Elsore, aunt
latok, az az, hogy olyan, mint a rajzaim, amik feketek es verrel vannak
boritva.” Utoteszt: „Ezt csinaltam regebben. Vagtam magam es volt eg\
fekete filctollam, amivel irtam. Megvagtam magam es elfedtem a l’eket<-
szlnt a verrel.” Mindezek a valaszok a feldolgozatlan trauma ujraelescl
jelentik. Van der Kolk szerint (1989) a traumat elszenvedok gyakran
elveszitik azt a kepessegiiket, hogy a traumas elmenyt szimbolikusan
reprezentaljak, es ehelyett a trauma szemleletes kepei konkretan meg
jelennek a Rorschach-tesztben adott valaszaikban. Ezzel osszhangb.m
van Armstrong leirasa a traumaval osszefuggo konfabulacids valaszok
r61, miszerint azok en-vonatkozasuak es szemleletes, primitiv kepzcli-
ket tartalmaznak, ami a flashback-elmenyek Rorschach megfeleldikcul
ertelmezhetok.
• Tendencia valdszerutlen kombinaciokra (pl. Juxtapoziciokra): ket vagy
tobb reszlet kozott valoszerutlen kapcsolat kialakitasa, pl. „Egy lab ki.ill
a foldbol.” „Egy menyet maszik egy pillangdn”.
• Megtapadas a valaszokban: proprioceptiv reakcio, perszeveracio. lizek .1
traumatikus elmennyel valo tiilzott foglalkozas, illetve a keszenleti ull.i
pot jelzoi, ha a jegyzokonyvben a Hipervigilancia Index erteke jelez,
ha megjelennek a traumas tartaimak szemleletes kepei.
• Rossz adekvacioju valaszok elofordulhatnak .1 jegyzokonyvben, ezei t .1/
Fl% es F2% csokkent lehet. Mivel a kiilloldi Rorschach irodalom m.r.
mutatokathasznal ezzel kapcsolatban, < ••it .щг iu tanipontokat nem
tudunk adni.
A -./ivii.ilf. .ilin/ir. jcqyci
\ Rorschach tcszlet rl< )’, H i'.ot.i alkahna/zak a gyermekkori szexualis abuzus
liosszii tavu kmrlkc. iiiciiwiik к li lnii resere. Vannak olyan tanuhnanyok is -
|i.n kisebb szamban amelyek az elszenvedett szexualis abuzus Rorschach-m-
ilikalorail igyekeznek azonosilani, de az alacsony elemszam miatt meg csak
k< /Jelinek tekinthetok az eredmenyek.
I.mlitesre melto azonban Kikuchi es mtsai (2010) vizsgalata, amelyben 108,
exualis abuzust elszenvedett pszichiatriai nobeteg Rorschach-adatait hasonli-
tot I a к ossze 48 olyan pszichiatriai nobeteg adataival, akik viszont nem szenved-
lek el szexualis abuzust. Aket vizsgdlati csoportban hasonlo aranyban fordultak
Io kiilonbozo pszichiatriai diagndzisok. (A szexualis abuzus csoportban: 6,5%
s/kizofrenia, szkizotipias es paranoid zavarok; 15,5% hangulatzavarok; 49,1%
neiirotikus, stresszhez tarsulo es szomatoform zavarok; 8,3% viselkedeszava-
i ok, melyek fiziologiai zavarokkal es testi tenyezokkel tarsulnak; 15,7% a felnott
./cmelyiseg es viselkedes zavarai; 4,9% a viselkedes es az erzelmi-hangulati elet
rendszerint gyermekkorban vagy serdiilokorban jelentkezo zavarai). Harom
Rorschach-jegyet talaltak, melyek szignifikansan eltertek a ket csoport kozott:
• az agressziv es hosztilis tarralmak felszaporodasa (a szexualis abuzus
csoport Rorschach Hostility Scale pontja: 19,99 +15,96, mig a kontroll-
csoporte: 12,37+8,57)
• FFb < FbF + Fb (a szexualis abuzus csoport 88%-aban, a kontrollcsoport
63%-aban fordult elo)
• szex valaszok b-vel vagy Asszoc B-vel a noi szex areakban: a szex vala
szok flashbackkent ertelmezhetok, mig a b es az Asszoc В felelmet es
fesziiltseget jelez a szexualitassal kapcsolatban. (A szexualis abuzus cso-
port 76%-aban, a kontrollcsoport 2%-aban fordult elo). Noi szex areak
a szerzok vizsgalataban: II. tablan 3; IV. tablan 12; VI. tablan 16, 17; VII.
tablan 4, 5; VIII. tablan 15).
Л szerzok megjegyzik, hogy az agressziv es a hosztilis tartaimak nem csak
•./exualis abuzus elszenvedese eseteben jellemzbk, hanem pl. borderline szeme-
l\ isegzavarban is. Tovabba a PTSD-ben szenvedo haborus veteranoknal gyako-
। iak a Ver es az Anat tartaimak, demenciaban pedig a Szex es Anat tarlalmak.
\ leldolgozatlan szinvalaszok hangsulya jellemzo bipolaris affektiv zavarra es
borderline szemelyisegzavarra is. A szerzok a szexualis abuzusra a legjellem-
< >l>bnek a szex areakra adott b vagy Asszoc В valaszokat talaltak, bar a szexua-
lis abuzust elszenvedettek 24%-anal nem jelent meg ez a jegy. A szerzok szerint
l< hetseges, hogy ok a vizsgalt minta egy sajatos alcsoportjat alkotjak.
I eavitt es I aboil (I '>'»') a Rorschach-valaszok tartalmi elemzesevel 8 kalegoriat
l.ilall jellcin/oiick a s/vxualis abii/ust elszenvedett szemelyek jegyzokbnyvei-
Ill'll. I'/l'k .1 viktlllliz.il КЛ .ll k.l|>l sokltos kcp/l'tl.ll l.lllll.ll ,lt |i II lllllk ПК )’,, Г II
szexualis trauma emleknyoinainak Ickinlhcldk, .iuic|\< kcl .1 tcs/Liiigcr akliv.il
Ezek a kovetkezok:
1. Szorongasos szextartalom: olyan valaszok, mint peldaul egypenisz, ami
artalmas lehet.
2. Szexualis aktivitas: Olyan valaszok, amelyekben vaginalis, analis vagj
oralis kozosiiles, csokolozas, szexualis jellegu erintes, kezzel, nyeivvtl
torteno ingerles szerepel.
3. Szexualis eroszakra utalo tartalom.
4. Testi seriilesre utalo valasz: peldaul torott kar, seb, megseriilt vagina, vet
zo mell, berepedt koponya.
5. Felnott viktimizacid: Olyan valasz, amelyben egy felnott tamadast v.ig\
leigazast szenved el.
6. Gyermeki viktimizacid: Olyan valasz, amelyben egy gyermek tamadast
vagy leigazast szenved el.
7. Felnott felelme: Egy felnott fdl valamilyen tamadastol vagy fdlelmetesnvk
eli meg a kornyezetet.
8. Gyermek felelme: Egy csecsemo vagy egy gyermek valamilyen tamadas
tol fel vagy felelmetesnek eli meg a kornyezetet.
Ertekeles: Ket vagy tobb kategoria elofordulasa jelez.
Leavitt es Labott (1996; Leavitt, 2000) jol alkalmazhatonak tartja a szexualis
abuzus elofordulasanak valoszinusitesere. Utdbbi vizsgalataban 36 no jegyzo
konyvet - akik szexualis abuzust szenvedtek el es nem voltak amneziasak 1.1
- vetett ossze nem-abuzalt paciensek adataival (115 fo). A klasszifikacio port
tossaga 83% volt. A nem-abuzalt mintanak csak 4%-aban jelentek meg ezek a
jegyek. Tehat a 8 jegy szenzitivitasa es specificitasa magasnak mondhatd. Igv
harmadik csoportot is vizsgaltak: olyan felnott betegeket, akik sokaig arnnczi
asak voltak az abuzusokra, de ez felnottkorban tudatosult benniik („recovered
memory”). E csoport 52%-nal jelentek meg ezek a jegyek. Tovabbi vizsgalatol
igenyel, hogy t6ves negativ teszteredmeny vagy teves memoria all-e fenn a m.i
radek 48% beteg eseteben ebben a csoportban.
A Traumatic Content Index erteke informativ lehet, ami bar nem specifikus
a szexualis abuzusra nezve, pozitivan korrelal az elszenvedett szexualis abiizu
sok szamaval (Kamphuis es mtsai, 2000).
Vegezetiil meg kell jegyezniink, hogy bar vannak adatok arra nezve, hogy az cl
szenvedett szexualis abuzus bizonyos Rorschach-jegyek jnigjilendsct ercdine
nyezi jegyzokonyvekben, kizardlag a Rorschach ercdntcnv .ikipjan nem szab.ul
arrdl dontest hoznunk, hogy fennalll-c vagy sent .1 kci di scs abuzus.
A dr»/()< i.к io Roi-л h,u h jegyei
\ disszociativ identu.is z.n.ii (DID) diagnosztizalasanal szem elott kell tarta
mink azt, hogy .1 pai iens olyan ei zehni seriileseil es fajdalmas emlekeit probal-
jnk leltarni, ami ellen a disszociacio vedekezesiil szolgal. Mindez fokozottan
igaz a projektiv tesztek alkalmazdsara, ahol a tesztinger triggerelheti a trauma
ijjraeleset, sot a disszociaciot is, 6s a disszocialt allapotok kozotti valtas akar
koz.vetleniil is megfigyelheto a tesztfelvetel soran (Brand et al, 2006). Disszo-
c iativ zavarok eseteben a tesztvizsgalat alatt a paciens vagy intenziv affektu-
iokkal elarasztott, vagy erzelmileg beszukiilt, tompa. Mivel DID eseteben a
icszteredmenyt befolyasolhatjak a szemelyisegallapotok kozotti valtasok, ezert
nem jellemzo a betegekre a tesztjegyek egyetlen jol koriilirt csoportja, inkabb
i komplexitas es az ellentmondasok bizonyos egyiittjarasa. Amint azt a trau-
ma! izacio kovetkezmenyeinel mar emlitettiik, a Rorschach-tesztben megjelen-
lu tnek egyreszt a traumas elkeriiles, masreszt a traumaval valo elarasztottsag
icgyei. Disszociacioval reagalo betegeknel sokszor egyszerre van jelen a trau-
mas emlekekkel valo elarasztottsag, mikozben ugy vedekeznek ezek ellen, hogy
< llavolitjak ezeket az elmenyeket.
Tesztfelvetel soran disszociativ betegeknel elofordulhat, hogy megijednek
i lablatol, es felretoljak azt, mintha az valoban artalmas lenne. Neha valtast
liiggerel a tabla a szemelyisegreszek kozott vagy intruziv PTSD tiineteket hiv
do, mint peldaul a flashback (Brand es mtsai, 2006). Brand es mtsai (2009) lei
h ivjak a figyelmet a DID betegek Rorschach- tesztfelvetelevel kapcsolatban arra,
hogy a kiilonbozo disszocialt allapotaikban felvett teszteredmenyek egymastol
clleroek lehetnek. Igy, ha egy csak egy adott enresz vesz reszl a valaszadasban,
ikkor az eredmeny nem altalanosithato az egesz szemelyisegere. Ezert, mint
ihogyan a terapiaban is fontos az, hogy a szemelyiseg minden reszevel kapcso-
I .i I ban legyiink, igy a teszthelyzetben is figyelmet kell forditani erre. A szerzok
। kovetkezo kiegeszitest alkalmazzak az instrukcioban a tesztfelvetel elott: „Az
< mbereknek lehetnek kiilonbozo hangulati- vagy en-allapotai. Ha On iigy erzi,
liogy ez igaz Onre, akkor most megkerem, hogy engedje meg maganak, hogy a
zemelyisegenek minden fontos resze reszt vegyen a valaszadasban.”
Szamos kutato foglalkozott a disszociacio Rorschach-jegyeivel. Osszessege-
bcn egyetertenek abban, hogy a disszociativ zavaroknal jellemzo a valaszokra
। kognitiv komplexitas £s az alapos tartalmi kidolgozottsag. A magas komple-
xiias a Rorschach-tesztben azt jelenti, hogy a szemely' kepes az elmelyiilt gon-
Jolkodasra dnmagarol es az interperszonalis vilagrol, de ez fokozott figyehni
kcszenlettel £s kenyszeres-ruminativ jellemzokkel is egytitt jarhat. (Pelda a
komplex valaszra: „Hal” helyett: „Ez olyan, mint egy hal, ami uszkal egy tropusi
kot nyezetben, mivel ezek olyan rak formajuak, es ezek meg kiilonbozo szinu
h.il.ik, ez a z.old pedig liinar”) (Exner es Erdberg, 2005, p. 126)
Wagner(I 978) leltelek /te, hogy a kevesbe komplex pszichologiai mechaniz-
miisokkal reiidelkczd konvcizios betegekhez kc'pest a disszociacioval reagdl6
betegek ItoisJi.e b \al is "I in ii’.isabir lokil kidolgozottsag, introspekcio es
konlliklusok jellcnizik ( ’’magasabb tokii kompl» \il.r. lnp<it< zi ,<•). At inslionp
es Loewenstein (1990) vizsgallak eloszbr ezt a Inpole/i I disszociativ zavai 1111
att osztalyon kezell betegeknel (14 16). Eredtnenyeik iiicglclcllck Wagner Ingo
tezisenek. A 14 beteg koziil 9 volt introvertalt, 4 ambiekvalis es csak egy volt
extrovertalt. A szerzok szerint a disszociativ zavarral rendelkezo betegek saj.ilos
Rorschach-konfiguracidt mutattak, ami jelentosen eltert a szkizofren es a boi
derline betegek valaszainak mintazatatdl azaltal, hogy pszicholdgiai komplesi
tast, interperszonalis kapcsolatokat es magasan fejlett onmegfigyelo keszsegcl
mutatnak. A szerzok szerint a felszini instabilities mogott gyakran fejlettcbb es
stabilabb szemelyisegszervezodes all. Armstrong szerint (1991) ezen betegek
tulnyomdan kepzeleti-gondolati megkiizdesi mddjai elkiilonithetok a PTSD
ben lathatd emocionalisabb stilusil valaszmintazatoktdl.
Wagner es mtsai (1983) 5 jellegzetesseget irtakle a DID Rorschach-jegyeiu
vonatozdan:
1. Legalabb 6 mozgasvalasz a jegyzokonyvben (B, Bsec, Bkl, BF vagy b),
ami fokozott hajlamot jelez a fantazialasra. Ez a DID betegeknel envedcl
mi celokat szolgal, mivel a belso fantaziavilag tobb pozitiv megerosilessel
bir, mint a killso kornyezet.
2. Legalabb ket mindsegileg eltero embermozgas valasz PL: „Ket embet
akik egy partit terveznek” es „Ket ember vitatkozik”.
3. Legalabb egy olyan mozgasvalasz, ami zsarnoksaggal, elnyoniass.il
kapcsolatos. Pl. „Ez a capa meg akarja tamadni a kisebb halakat” vagy
„Mintha ez kesziilne lecsapni erre a ket kisebbre”.
4. Legalabb 3 kromatikus szinvalasz, es FbF + Fb > FFb
5. Legalabb egy pozitiv („piros pillangd” vagy „piros csokornyakkendo”) cs
egy negativ („ver”) kromatikus szinvalasz
Wagner szerint mind az ot jegy teljesiilese sziikseges a DID definitiv diagtu»
zisahoz, 4-nel kevesebb jegy pedig ellene szol. Kesobbi szerzok megjegyeztck
azonban, hogy igen alacsony elemszamu minta nyoman dolgozta ki ezeket .1
mutatdkat.
Labott es kollegai (Labott es mtsai 1992; Leavitt es Labott, 1998) is azonn
sitottak disszociacidra jellemzo jegyeket. Azt felteteleztek, hogy ket jdl kiraj
zolddo jelenseg jellemzi a disszociativ zavarokat: a „Disszociacid” es a Hasit.is
(Spaltung).
1. „Disszociacid-valasz” kriteriuma, hogy a kovetkezo harombol legalabb
egy eloforduljon:
a) A szemely olyan dolgon keresztiil lalja a vilagot, ami azt kevdsbe kive
hetove teszi, elhomalyositja. PL: „Minllij \ d.mn lellion keresztiil lai
nam a hegyet.” „Mintha egy hosszu t smiin keresztiil Lilnek valamil
homalyosan.” ,,1'mberek felliovel k<>nih< u „Selalas a kodben.” ,J g\
embet szellems/ei ii .irnveka’ .1 nslbol I u ij ulmin .il.iknk” ,,l;gv an ,
Hill < Kcs/ltl ,1/ il ll <1 ilingy.Ill I< I0I<I<1<I1I .1 S/HI kcsegbeil .ll.lk
az cso .il’l.iloji I-< i< /lul ,.K<«II>< Inn kolozol I vai'os, <1 bllborckban
.1 s/nu k h.ilv.iin .il mini rgy niesebcli laj.’ „Egy alak lalyolon keresz
liil.” Onmar.iikbaii a lust, fi lho, kod valaszok nem tartoznak ide. (A
mi jclolesiinkben soks/oi ezek Elhomalyosodas-, esetleg Dereizalas-
valaszok.)
b) Fokozott tavolsagbdl - melysegbol, messzesegbdl - lat valamit,
ami miatt az nehezen kivehetd vagy messze van a tobbi jol lathatd
dologtdL Nem csak arrol van szo, hogy valami kismdretu, mert tavol
van (a repiilorol nezett taj nem tartozik ide), hanem arrol, hogy nem
lathatd tisztan. Pl. „Ezek az emberek mintha nagyon messze lennenek,
homalyosan latszanak.” „Egy koponya messzirdl nezve, baljdslatu fel-
hdk kozd rejtve.” ,,Egy bubordkban levo var, messzirdl nezve.”
c) Tajdkozddasi nehezseg megelese: olyan erzet a valaszban, hogy a
valasz tartalma instabil vagy gyorsan mozog, megvaltozik (on-
magaban tuz, explozid, vulkankitdres nem tartozik ide). PL: „Egy
tornado mindent elsopor es tormelek repiil mindenfele.” „Szornyu
vihar tepi le az emberrdl a kabatot.” „Targyak mozognak spiralisan,
oda-vissza hullamozva a levegdben.”
Ezek a jegyek az integralt szelf-erzet hianyat fejezik ki a Rorschach-tesztben
(bizonytalansag, distancirozas, diszkontinuitias formajaban).
2. ,,Splitting”-valaszok (a mi jelolcsunkbcn Spaltung-reakcidk): valami
szetszakad, kettdvalik vagy tobb reszre esik szet. Ez a jegy a tobbszords
szemelyiseg szelfjenek megosztottsagat ragadja meg. Harom megjelenesi
mddja van Rorschach-valaszokban:
a) Ember megosztottsaga, hasadasa, szetesdse, vagy az ember darabok-
bdl all.
b) Absztrakt hasitottsag: kevesbe definialt targyak vagy absztrakt
kepzetek szettornek, szetesnek darabokra, foleg valamilyen belso
feszultseg miatt.
c) Megosztottsag, ami nem emberi szeparaciot/hasitast tartalmaz. Pl.
allat kozepen szetvagva, sejtosztddas.
Mivel a b) es c) kriteriumok nem noveltekaz ember Splitting-valaszok diszk-
1 nninativ erteket, ezert ezeket kesobb kivettek a kriteriumok koziil (Leavitt es
I abort, 1998).
Ezt a ket jelzest - „Disszociacio” es „Splitting” - nevezik az irodalomban
I aboil jegyeknek. Akkor jeleznek, ha legalabb egy „Disszociacid”- es legalabb
egy ,,Splitting”-jegy megjelenik a jegyzokonyvben. A ket jegy egyiitt jo kriteri-
11m validilass.il rendelkezik (szorosan korrelal a Dissociative Experience Scale
<1 lekeivel). 1 laliam .1 .1/, !i<ig\ deg rilkan jelez, de akkor aranylag bizlosan. Va
los/inii, hog\ n< in < l< >' < 1 z< k< ny a disszoi iacio minden esetere.
B.n.u h (1M8r>, iiic/i I \nci cs bdbci g, 'I)<)'>) ml I >11 > < .< I< ii .1 i jiu l) r-rg
konfliklusos komponcnsei (.1 rejtetl allernali; s/eimh< i?l.) .1 kovclkc/o |<
gyekben nyilvanulnak meg a Rorschach-valaszok soran
1. Rcjtozkodes-valaszok akar az utotesztben is: (rejtozkodes-takarAs vala
szok): a valasz egy reszet eltakarja a valasz masik resze es ezaltal az. mas
nak tunik; vagy alarc-valasz
2. Tagadd valaszok az utdteszt soran: a szemely egy valaszt vagy valasz
reszletet tagad az utotesztben, vagy nagyon nehezen talalja meg; vagy
a szemely konfabulal annak erdekeben, hogy megmagyarazzon egy va
laszreszletet az utdteszt soran.
Barach szerint DID-ra utal, ha 3 vagy tobb valaszban megjelenik e kel jcl
lemzd valamelyike.
Labott es munkatarsai tobb tanulmanyban is vizsgaltak az elobb bemula
tott jegyek elofordulasat disszociativ zavarban szenvedd betegeknel. 1992 <s
munkajukban 16 DID nobeteg eredmenyet hasonlitottakossze 16 pszichiatriai
kontrolleval. Szignifikansan magasabb ertekeket talaltak a DID betegeknel .1
Wagner-fele mozgasvalaszok es az elnyomas valtozdiban, illetve a Labott tele
Disszociacio- es Splitting-valaszokban. A Wagner-jegyekhelyesen klasszifik.il
tak a betegek 45%-at, a Barach Rejtozkodes+Tagadas-valaszok a betegek 66"»
at, mig a Labott-fele Disszociacid+Splitting-jegyek a betegek 94%-at.
Egy masik vizsgalat eredmenye szerint (Leavitt es Labott, 1997) a Rorschach
Disszociacid-valaszok erds szignifikans korrelacidban alltak a disszociacio kei
ddives onjellemzd meresevel (Dissociative Experience Scale). A Rorschachb.m
ket Disszociacio-valaszt is ado szemelyek DES pontja a skala disszociacidt jel/o
ponthatara (30) fele esett (35,86). Egy Rorschach-Disszociacio-valasz esclcn
ez 25,48 volt, mig azoknal, akik nem adtak egyetlen Disszociacid-valaszt sem,
10,11. A szerzok szerint a Rorschach-tesztre adott valaszok soran a mentalis
folyamatok vizualis lekepezddesei jdl meg tudjak ragadni a disszociacio media
nizmusat. A Rorschach-valaszok tehat elkiildnitik a disszociativ statusz harom
kategdriajat: minimalis (nines Disszociacio-valasz), kozbiilsd (egy Disszocia
cid-valasz) es magas (ket vagy tobb Disszociacid-valasz).
Ugyanezen szerzokkesdbb (1998) egy nagyobb mintan (27 fd) ellendrizlck .1
kiilonbozo szerzok disszociacidra utalo jegyeinek bevalasat a disszociativ zava
rok helyes besorolasaban pszichiatriai kontrollcsoporthoz kepest. A Labot t j<
gyek - Disszociacid+Splitting - 78%-os szenzitivitast es 97%-os specificitast
mutattak, es az atfogo helyes besorolas 92%-os volt. A Barach-fele Rejtozko
des+Tagadas 63%-os szenzitivitast, 89%-os specificitast es 82%-os atfogo helyes
besorolast mutattak. Vegiil a Wagner-fele jegyek 67%-os szenzitivitast, 90% os
specificitast es 84%-os atfogo helyes besorolast mutattak
Scroppo esmunkatarsai (1998) 21 felnott DID nobcleg .ul.it.ii alapjan jellem
zonek talalta rajuk a kepzeleti es projekliv mm< i« h I-« I aza, olyan mindsegek
kel ruhazzak fel az ingeri (Rorschach lablak.il), aumi I i.aiL mm lemk lkcznck,
pl l’,\,|к<>| ibb.ik I nio/p.i 1 dun I! mu ihl I fpi 1 .| 1 li\ l) cs .1 niolbldilas va
l.is/ok, l /ck R.i/ul ci, J. i >i. n . guk m hi |ill< inz<i|C и kepeknck. cllcnlelbcn
i lorinav.il, sziiihcl v.n \ nn\ di i).), il amik vaioban megjelcnnek a lablakon.
Szignifikansan gyakoi ibbn.ik lai.dt.i I >11 > betegeknel nein-disszocialiv pszichi-
ilii.it belegekhcz kepcsl a ki >\ <1 kczokct
- mozgasvalaszok (barmely embermozgas, allatmozgas, illetve b);
• inkongruens kombinaciok: egyetlen tartalomba von be inadekvat mo-
don kiilonbozo reszleteket, pl.: „Egy nd csirkefejjel”, „Penisz szarnyak-
kal”, „Egy denever, itt vannak a szarnyai, teste, es a kezei” - a mi jeld-
lesiinkben ezek altalaban Juxtapoziciok, illetve Befestesek, pl.: „Piros
medve” „Ember sarga szemekkel”;
• fabulativ kombinaciok: valoszerutlen kapcsolatokat alkot ket vagy tobb
dolog kozott, pl.: „Egy nyul feje es fust jon ki a szemebol”, vagy valosze-
rutlen transzparenciak, pl.”Itt ill egy nagy ember es latszik, ahogyan ver
a szive.” Ide soroljak az Inadekvat kinesztezia kombinativ eseteit is: „Egy
csirke kosarat tart a kezeben.”
• Ver-, Anat-, illetve Morbiditas-tartalmak;
• emberreszlet valaszok (fragmentalt szemelypercepcid);
• Tendencia-szeruen (de nem szignifikansan) gyakoribbak voltak a di-
menzionalitasra utalo valaszok: melyseg, tavolsag, kiterjedes („kicsi”,
„kisebb”, „nagy”, „nagyobb”, „elotte”, „mogotte”, „perspektivikusan”,
„alulnezetben”). Ez valoszinuleg olyan perceptualis jellemzo, ami a kli-
nikai kepben akut disszociativ allapotokban is megjelenik: furcsa, irrealis
tavolsagbol eszleli a dolgokat. Tipikusan a melyseg-valaszokban kifeje-
zodhet a fokozott, de beszukiilt figyelem egy adott dologra, mfg mas dol-
gok iranyaba csokken, emiatt csokken a kontextualis informacio.
A Rorschach-teszt fontos eldnye lehet az onjellemzo mddszerekkel szemben
az, hogy a vizsgalati szemelyek kevesbe tudjak akaratlagosan befolyasolni a va-
laszokat. Labott es Wallach (2002) vizsgalatukban a DID szimulalasara kertek
meg 50 noi egyetemi hallgatot. Mig az onjellemzo skalan (DES) emelkedett
pontszamot tudtak elerni, addig a Rorschach-tesztben nem jelent meg valasza-
ikban a fent leirt haromfele - Wagner, Labott es Barach - disszociacio konstel-
l.icio. Tehat olyan vizsgalatok eseteben, ahol felmeriil a szimulalas lehetdsege,
ha.sz.nos lehet a Rorschach-teszt eredmenye.
Mivel disszociativzavarban szenveddknel megjelenneka trauma Rorschach-
icgyei is (mivel a disszociaciot trauma valtja ki), ezert hasznos lehet annak elkii-
lonilese, hogy a PTSD-re jellemzo Rorschach-jellemzdkon felul milyen jegyek
i/onosithatok a traumara disszociacioval reagalo szemelyeknel. Ezzel kapcso-
I ub.in Brand es mtsai (2006) vcgeztek kutatast jelentos elemszamu betegmin-
l.in, ahol a P TSD n lelul mulatkozo disszociativ jegyeket kerestek. 100 sulyos
disszociativ zavarban t7S DID es 22 DDNOS) szenvedd beteg (mindnel jelen
volt cgyidcjiili v P I SD is) Rorschach jegyeil hasonlitottak ossze a kovelkezd
csoporlokk.il: kronikus 1* I SP ben szenvedo viel n.inu u In нюк (II Io), akut
slressz.l nemregiben aleld, de ke/elest nem kcresd liaboidb \clci.inok (30 l<>),
depresszids bent fekvo betegek (193 Io) es ’normal'’ leliiollck (17 > Io). Ercdnu
nyeik temakoronkent a kovetkezok:
I. Vegyes szinvonalu interperszonalis funkciondlas: A disszociald betegek a
normal csoporthoz hasonlo mertekben adtak „COP” valaszokat (koopc
ralas, egyertelmuen pozitiv interakciot kifejezo mozgasvalaszok ket vagy
tobb dolog - ember, allat vagy targy - kozott), azaz az eg£szs£gesekh<v
hasonldan kepesek egyuttmukodo kolcsonos kapcsolatok kialakilas.ii.i,
mig a depressziosok es az akut stresszt atelo veteranok kevesbe. A dissz» >
cialo csoport a normal mintahoz hasonldan crdeklodest mutatott mas< >k
irant es a tobbi betegcsoporthoz kepest kevesebb elidegenedest (pl. kc
vesebb embervalasz). Az akut es a kronikus PTSD-vel es a depresszibv.il
ellentetben (ahol csokkent az embermozgas-valaszok szama), a disszoc i
alo betegeknormal mertekben kepesek mozgositani a fantaziajukat (cm
bermozgas-valaszok) es kepesek empatikus viszonyulasra (jo szinvon.i
lii embermozgas-valaszok). A disszociacio kepessege valoszinuleg scgii
megorizni a fantazia es az empatia kepessegeit meg a korai, kronikus
trauma ellenere is. Mindemellett azonban naluk tobb torzult kep jelenik
meg masokrol (rossz adekvacioju embermozgas-valaszok) a tobbi bcleg,
csoporthoz es a normal csoporthoz kepest. Igy tehat egyszerre van jelen
masok szandekainak teves es pontos percepcioja attdl fuggden, hogy me
lyik szemelyisegresz hozzaferheto.
2. Disszociativ distancirozds: A disszocialo betegek introvertaltabbak, mint
a normal csoport vagy a tobbi betegesoport. Valoszinuleg ez a jelenscg
kozvetleniil fiigg ossze a disszociacioval: azt a kepesseget jelzi, hogy a
szemely ,,ki tudja kapcsolni” a fajdalmas tapasztalatait a fantazia es a
gondolkodas segitsegevel. A borderline betegekre jellemzo erzelmi sli
lusu megkiizdestol (extravertalt ЁТ) is elter ez a fajta fesziiltsegkezelesi
mod; valamint a hiszteriasok dramatikusabb, mulekony es felszines ci
zelmi megnyilvanulasaitol is.
A megnott szamu b-valasz nem volt jellemzo a disszocialo betegekre, mig,
a nem-disszociald, traumatizalt betegekre ez jellemzo. A b-valaszok szituativ
tehetetlenseg-erzest jeleznek, amit a traumatikus helyzet kontrollalhatatlans.i
ga okoz. A disszociacio azonban lehetove teszi, hogy a szemely a sajat belso
vilagara fdkuszaljon es elmelyedjen a fantaziaiban (sok embermozgas-valasz,
introvertalt ET), igy kevesbe legyen tudataban a kulvilagnak valo kiszolgalta
tottsaganak. Ez a reakcio protektiv jellegu az abuzus alali ds segiti a rezilienci.il,
azonban tartosan fennallva eltavolitja az illetot a kiilso vcs/c!) es/leleselol, ami
teret ad az iijratraumatizacionak.
A disszocialobetegek tobb dimenzionalil.isr.i ul.ilo vd.r./i adtak a tobbi cso
porthoz kepest, ami a/l jelzi, hogy kepesek kil< j< . tl I i\ol igbul s/cinlelni j
Ji •! r,< >k at es а/ < 1111« ii) < I-1 . I । uilu и <lr tun ill In l.iin A z ci /cl 1111 loinpullsag
i,i ul.ilo egyeb )eg)ckkel । gviili 11 Mcg,и i bclcgcknck mcgkii/dcni a lajdalnus
iinlekekkel.
\/ erzelmek lavoll.u las.in.ik kepessege mellett jelen van a traumds el me
nyekkcl valo elarasz.LolLs.ig is. Л I rauinalic Content Index atlaga 0,5 volt, ami
magasabb ertek, mini a normal es a depresszios csoporte. Ez utobbi ket jellem-
4 । Iraumdra adott bilazisos reakcio felerosodeset jelzi. Ez a bifazisos reakcio
meg kilejezettebb akkor, ha kozvetleniil egymast koveto valaszokban jelenik
mcg: eloszor megjelenik a valaszban a traumas tartalom intenziv szorongas-
. 11 kiserve (pl. „Egy veres vagina” korai szexualis abuzus elszenvedese eseten),
inajd kozvetleniil utana lejatszodik a disszociacio a valaszban, mivel atvaltas
пи lenik egy biztonsagos, kellemes „menedekhely” fele (pl. „Tavoli kastely fel-
liokkel koriilveve”, ami a valaszban pozitiv erzelmi kicsengesu).
I. Kognitiv dezorganizdcio (traumasgondolkoddszavar): A disszocialo bete-
gek es az akut stresszt elszenvedo veteranok komplexebb, kidolgozottabb
valaszokat adtak (tobb komplex valasz, alacsony Lambda-ertek), mint
az egeszseges es a kr6nikus stresszt elszenvedo veteran csoport. Ezek
szerint nem jellemzo rajuk a traumas elkeriiles, nem tudnak a fajdal-
mas ingerektol defenziv modon eltavolodni, ami viszont jellemzo a kro-
nikusan traumatizalt, de nem disszocialo haborus veteranokra. Tehat a
disszocialo betegek ebben az crtclcmbcn nagyon is tudataban vannak
az eletiik fajdalmas, traumatizalt aspektusainak. Az alacsony feleletszam
naluk valoszinuleg a traumas asszociaciok korlatozasat szolgalja a Ror-
schach-tesztben. A realitastesztelesiik durvan nem seriilt, de a normal,
illetve a kronikus PTSD csoporthoz kepest tobb olyan jegy jelent meg
naluk, ami fegyelmezetlen es illogikus gondolkodasra utal (a mi jelole-
siinkben pl. Juxtapozicio, Konfabulacio, Befestes, Antrop BF, Szubjektiv
reakci6, Kitero verbalizacio), de pszichozisra utalo jegyek nem jelentek
meg. (Azonban meg tobb ilyen logikai kisiklast mutattak a depresszios
es az akut stresszt elszenvedo szemelyek). Tehat a disszocialo betegekre
is jellemzo a „traumas gondolkodaszavar”, illetve az a tendencia, hogy
egymassal ossze nem fiiggo kepzeteket dsszeillesszenek. Ez segitheti azt
a kepessegiiket, hogy onmagukat kiilonbozo en-allapotok kombinacioja-
kent eljekmeg, es nem koheziv szelfkent. A disszocialo betegek masreszt
hajlamosak arra, hogy egymassal osszefiiggo kepzeteket viszont nem
illesztenek ossze, ezert seriilekenyek az illogikus gondolkodas iranyaba
(„Gyerekkoromban az apam abuzalt engem.” + „Megengedem az apam-
nak, hogy a gyermekemre vigyazzon.”)
(jsszegezve Brand es mtsai vizsgalatanak eredmenyeit elmondhato, hogy a
kronikus PTSD ben szenvedo, de nem disszocialo betegek psziches mukode-
scl allialja jz vizilnn is .i szocialis elkeriiles, a liilzollan besziikiilt szemlelet,
„Lsolatas". 1'z/el sz<nil>< n a disszor i.ilo kronikus PTSD beiegekncl a disszocia
Ill) h'lllloVC |CS/I S/.llIlllkl.l, llOg) I’S/ll IlCSCIl rl<l|>< 11 III II ld| lll.lk .1 klolllkll'.
trauma ellenere Kcp/clchik elenk, gondolkodasuk koinplex. I । pcsvk .1/ 01
rellexiora, de vegyes az interperszonalis funkcionalasuk ч. unon.iki cs jelleni
zo rajuk a traumas gondolkodaszavar: seriil a кёр/.etek logikus integralasa es
csokken a realitas konvencionalis eszlelesenek kepessege. Ezek az eredmenyek
megfelelnek a disszociacio trauma-elmeletenek, mely szerint a disszociacio
vedekezes a tulzottan megterhelo, intruziv, traumatikus elmenyek ellen. Ann
strong es mtsai (1990) szerint a disszociacio egy olyan atipusos fejlodesi rilvo
nalat tesz lehetove, ahol egyszerre vannak jelen ellentmondasok es komplexii.is.
seriilekenysegek es erossegek. Az ilyen szemely erdeklodest mutathat masok
irant, de felreertheti oket; reflektiven viszonyulnak az elmenyeikhez, de I ri I in
volvalodhatnak; es vedekeznek az erzelmek ellen, mikozben el vannak araszi va
a traumas elmenyekkel. Kepesek a terapeutaval egyiittmukbdni, de folyamalo
san figyelni kell arra a terapeutanak, hogy nem erti-e 6t is felre a paciens, tehat
fokozott figyelmet kell forditani a jo terapias kapcsolat fenntartasara. Brand cs
mtsai tapasztalatai szerint felkesziilt szakember adhat visszajelzest a paciensnek
a teszteredmenyekrol, ha kelloen hangsiilyozza a paciens erossegeit is. Ezzel
egyiitt lehet beszelni arrol, hogy mennyire jellemzo a betegre az erzelmek cl
kei iilese, milyen temak mozgositjak benne a traumas elarasztottsagot es a gon
dolkodas szmvonalanak romlasat.
Differencialdiagnosztikai szempontok a DID eseteben: borderline szemtlyi
segzavartol es szkizofreniatol valo elkiilonites (Brand es mtsai, 2009)
Mivel a DID betegek a pontos diagnozis felallitasa elott sokszor kapnak boi
derline szemelyisegzavar vagy pszichotikus zavar diagnozist, ezert fontos met
legelni ezeket a differencialdiagosztikai szempontokat is. Brand £s mtsai (20(D)
67 DID beteg, 40 borderline szemelyisegzavarban szenvedo beteg, illetve 4 <
pszichotikus zavarban szenvedo beteg Rorschach-eredmenyet hasonlitollak
ossze.
A DID betegek a borderline betegekhez kepest, akik szinten hajlamosak a
disszociacidra es trauma-eredetu tiinetekkel is rendelkeznek:
• fokozottabb szocialis erdeklodest mutattak (M% magasabb);
• nagyobb a kapacitasuk a jo interperszonalis funkcionalasra; jobb empa
tias es egyiittmukodesi keszseg jellemzi oket (tobb COP valasz);
• pontosabb a percepciojuk, illetve megtartottabb a logikus gondolkodA
suk a traumas tartaimak ellenere is (pl. F%-ok)
• logikusabban tudtak gondolkodni (kevesebb logikaikisiklas volt, pl. Jux
tapozicio);
• kevesebb valaszt adtak.
A DID betegek a pszichotikus zavarban szcnveddkho/ l i p. t.
fokozottabb szocialis erdeklodest mui.iU.il (M">. m.ip.i .ihb);
• Ii.ii;)<«Ц» I i| ii.i ul .1 i<> nilcipcis/onalis iunkcionalaчa (tobb < OP
valasz);
• valas/aik lobb h aumatikus ass/.ociaciol lartalmaztak (magasabb TCI er-
(ek);
• megtartotlabb a logikus gondolkodasuk a traumas tartaimak ellenere is;
• jobb az erzelemszabalyozasi keszsegiik (kisebb volt a FbF+Fb-FFb erte-
ke);
• magasabb a komplexitas a kepzetaramlasban (alacsonyabb Lambda, ma-
gasabb komplex valasz arany).
Erdemes megemliteni azt is, hogy a harom betegcsoport kozott nem volt
kiilonbseg a rossz adekvacios foku embermozgas-valasz szamaban, azaz a szo-
i i.ilis felrccrtelmezesckben. Ennek hattere azonban eltero lehet: a traumatizalt
betegek vagynak a tarsas kapcsolatokra, de meg is hatralnak toliik a korabbi
kcdvezotlen tapasztalataik miatt, mig a szkizofren betegek keptelenek toleralni
i masik ember kozelseget a testhatarok diffuzioja miatt.
Az MMPI-2 traumatizaciora es disszociaciora
utalo jegyei
Vegezetiil hasznosnak tartjuk kiterni a Rorschach projektiv teszt mellett a ma
sik leggyakrabban alkalmazott klinikai szemelyisegvizsgal6 eljaras, az MM PI
mformaciofeluletere is.
Strukturalt tesztekben - mint pl. az MMPI -, a DID betegek sokszor adnak
invalid profilt annak ellenere, hogy tilneteik nem szinlelesbol adddnak (Brand
et al, 2006). Tapasztaltak DID betegeknel olyan elmenyeket a tesztkitoltes so-
i an, hogy eros belso konfliktust okozott a kerdesekmegvalaszolasa, mivel a sze
melyisegiik eltero reszei elteroen ereznek, gondolkodnak es viselkednek. Azon-
ban, ha ugy instrualjuk a beteget, hogy azt valaszolja, ami az ido legnagyobb
reszeben igaz ra, es ne gondolkodjon till sokaig a valaszon, akkor a legtobb DID
beteg ki tudja tolteni az MMPI-t.
A legkovetkezetesebb es legjellegzetesebb elteres, amit leirtak a traumatizalt
betegeknel, kiilonosen, ha DID is fennail, az F skala ertekenek megemelkedese.
Ezt altalaban szimulacid vagy pszichozis jelekent ertelmezziik, azonban DID
betegeknel is megemelkedhet a disszocialt allapotokkal osszefuggo hanghal-
l.isok miatt, illetve a sulyos csaladi konfliktusok miatt. Ezen till szamos mas
skala erteke is megemelkedhet. A leggyakoribb az F es az Sc skala magas erteke,
mivel az Sc skala szamos olyan tetelt tartalmaz, ami osszefugghet a traumaval
cs disszociacidval. Gyakran olyan sok skalaertek is megemelkedik, hogy a profil
gyakorlatilag invalid. Ilyen esetekben - mint egyebkent is a szakma szabalyai
szerint - egyeb ics/tcredmenyekkel es a teljes klinikai keppel egybevetve kell
megilelni, h<>g\ piofil hallerebcn cxlrem mcrlekii distress/., vagy a tiinetek
dliilzasa, vag\ s/mliil.b id ill, esetleg pszichozis. Az MM PI 2 ben az l (p) skala
и п 11 ugy al.i к Hol 1.1 к ki, bogy ell.ivoh'lotLik .i 11 .iiiui.i I i.ii.i il i/ I1 2 .k.ila I I <•!<
11)61 - altalaban nem magas DID betegeknel. I/ a sk.il.i 11< gi ill abb ps/nbop.i
tologiai telclckct larlalmazza, amit meg nagyon sulyos ps/н lu.iti iai beiegek r.
ritkan valasztanak igaznak. Az Sc skala eseteben csak nchany lelel vonatkozik
hanghallasra vagy teveseszmere. Az allitasok nagy resze a kovetkezokkel I ugg
ossze: figyelem- es memoriabeli nehezsegek, didegenedeserzes, diszfbria, ne
gatfv enkep, szokatlan szenzomotoros elmenyek, sajat viselkedesre valo ainnc
zia, csaladtagok felol jovo fenyegetettseg-erzes. Ezekjellemzoklehetnek a DIO
betegek elmenymodjara, tapasztalataira. Azt, hogy az Sc skala megemelkedcsr
hattereben pszichozis vagy trauma all, gyakran tisztazhato a kritikus tetelek at
beszelesevel. Peldaul, DID beteg eseteben a vizualis hallucinacio tartalma lch< i
az, hogy bnmagat latja gyermekkent, amikor az apja molesztalja 6t.
A Pp, D, Pa, Pt es Hd skalak ertekei szinten gyakran megemelkednek DID
betegeknel. A szexualis abuzus tobb mint 30 eves MMP1 irodalmaval ez oss/
hangban van, amely szerint a Pp es az Sc skalak magas ertekei mellett enyhebbcn
emelkedett D, Pt vagy Pa ertekeket irtak le. Bar ezen skalak hagyomanyos ertel
mezese arra utalhat, hogy a betegeknek pszichopatias vagy szkizoform vonas.uk
vannak, az alskalak elemzese tisztazhatja a magas ertekek hatteret. Disszociativ
zavarban szenvedo betegeknel megnohet a Pdl alskala erteke, ami csaladi prob
lemakra utal, a Pd4, ami tarsas elidegenedest jelez, es a Pd5, ami az entudaloss.ig.
hianyat jelzi (az angol szakirodalomban a Pp skalat Pd-kent hasznaljak: ,,psy
chopathic devition”). Ezekhez kepest kevesbe jellemzoek az autoritas-problc
mak (Pd4) es a bizarr szenzoros elmenyek (Sc6). Azonban meg az utobbi alskal.i
is tartalmaz olyan teteleket, amelyek inkabb disszociativ, semmint bizarr, valodi
pszichotikus tiineteket jeleznek, (pl. nem emlekszik vissza korabbi tevekenysv
geire), tehat a tetelek atgondolasa segithet tisztazni a magas ertek okat.
Azonban mas tesztekhez hasonloan az MMPI sem tudja diagnosztizalm a
DID-et. Harom disszociacios indexet is kialakitottak, de egyiknek sem meglc
lelo a szenzitivitasa vagy a specificitasa.
A disszociaciot mero specialis skalakrol es inter) umodszerekrol a Nagy Am
ko es Kuritarne Szabo Ildiko altal irott fejezetben lehet olvasni.
Irodalomjegyzek
1. Armstrong, J. (1991). The psychological organization of multiple person
ality disordered patients as revealed in psychological testing. Psyihiali/<
Clinics of North America, 14, 533-546.
2. Armstrong, J.G., Loewenstein, R.J. (1990). < Ih.ii.u i< i isii« > <»( Patients wnh
Multiple Personality and Dissociative Disouli i <>n P.jeliologic.il Testing
Journal of Nervous & Menial I K( ) I 1.4 5 (
I К.и .к li. I' (I 4,4(1) Kin Ji i.li i|'ii <'I M 1'1 > m uiLill iple pci son.ihl) disoi
dri .ind iк>nnmil11>1. 11. .hi iln .li >iili i in \ и Inns <>l sexu.il abuse. Paper
piesenleil al Ihc IliuJ I iii< i n.itnni.il < onleieuie on Multiple Personality/
Dissociative Stales, ( Im apo
I Brand, В. I,., Armstrong, | G., N Loewenstein, R. J. (2006). Psychological
assessment of patients with dissociative identity disorder. Psychiatric Clin-
ks о/ North America, 29( 1), 145-168.
> Brand, B. L., Armstrong, J. G„ Loewenstein, R. J., & McNary, S. W. (2009).
Personality differences on the Rorschach of dissociative identity disorder,
borderline personality disorder, and psychotic inpatients. Psychological
t rauma: Theory, Research, Practice, and Policy, 1(3), 188.
Exner, Jr, J. E. (2002). The Rorschach, A Comprehensive System. Volume 1,
Basic Foundations and Principles of Interpretation. 4th edition. John Wiley
& Sons.
7. Exner Jr, J. E., & Erdberg, P (2005). An Issue of Dissociation. In: Exner Jr,
|. E., & Erdberg, P. (2005). The Rorschach, Advanced Interpretation. John
Wiley & Sons.
8 Goldfinger, D. A., Amdur, R. L., & Liberzon, I. (1998). Rorschach patterns
of response in Vietnam veterans with posttraumatic stress disorder versus
combat and normal controls. Depression and Anxiety, 8(3), 104-111.
9. I lorowitz, M. J. (1976). Stress response syndromes. New York: Jason Aron-
son. Kamphuis, J. H., Kugeares, S. L., & Finn, S. E. (2000). Rorschach cor-
relates of sexual abuse: Trauma content and aggression indexes. Journal of
Personality Assessment, 75(2), 212-224.
I о. Kamphuis, J. H„ Kugeares, S. L., & Finn, S. E. (2000). Rorschach correlates
of sexual abuse: Trauma content and aggression indexes. Journal of Person-
ality Assessment, 75(2), 212-224
I I Kikuchi, K., Kikuchi, Y., Horikawa, Y., & Horikawa, K. (2010). Verification
of Rorschach indicators of sexual abuse. Yonago Acta medica, 53, 53-58.
12. Kleiger, J. H. (2013). Disordered thinking and the Rorschach: Theory, re-
search, and differential diagnosis. Routledge.
I 1 Van der Kolk, B. A., & Ducey, С. P. (1989). Tire psychological processing
of traumatic experience: Rorschach patterns in PTSD. Journal of Traumatic
Stress, 2(3), 259-274.
I I Labott, S. M., Leavitt, E, Braun, B. G., & Sachs, R. G. (1992). Rorschach in-
dicators of multiple personality disorder. Perceptual and Motor Skills, 75( 1),
147-158.
I Labott, S. M., & Wallach, H. R. (2002). Malingering dissociative identity
disorder: objective and projective assessment. Psychological Reports, 90(2),
525-538.
Io I eavitl, E, & Labott, S. M. (1996). Authenticity of recovered sexual abuse
memories: A Rorschach study. Journal of Traumatic Stress, 9(3), 483-496.
17. Leavitt, E. К I aboil, S. M. (1997). Criterion related validity of Rorschach
analogues ol Jr. au i.it ion Psychological Assessment, 9(3), 241.
18. 1 e.ivilt, I'., 8< I abolt, S. M (1998) Roisili.i fi indu ilm;. <>l di.ssoi i.ilivi
identity disorders: Clinical utility and llieoielK.il unpin .ilions. lotuiial <•/
Clinical Psychology, 54(G), 803-810.
19. Leavitt, F. (2000). Surviving roots of trauma: Prevalence ol silent signs ol
sex abuse in patients who recover memories of childhood sex abuse .is
adults. Journal of Personality Assessment, 74(2), 311-323.
20. Meyer, G. J., Erdberg, P., & Shaffer, T. W. (2007). Towards international noi
mative reference data for the Comprehensive System. Journal of Personality
Assessment, 89 (SI), S201-S216.
21. Meyer, G. J., es Viglione, D. J. (2008). An introduction to Rorschach As
sessment. In R. P. Archer & S. R. Smith (Eds.), Personality Assessment, (pp
281-336). New York, NY: Routledge.
22. Meyer, G. J., & Eblin, J. J. (2012). An overview of the Rorschach Perlot
mance Assessment System (R-PAS). Psychological Injury and Law, 5, 107
121.
23. Opaas, M., & Hartmann, E. (2013). Rorschach assessment of traumatized
refugees: An exploratory factor analysis. Journal of Personality Assess
ment,95(5), 457-470.
24. Scimeca, G„ Bruno, A., Pandolfo, G., La Ciura, G., Zoccali, R. A., & Mus
catello, M. R. (2015). Extrasensory Perception Experiences and Childhood
Traum a: A Rorschach Investigation. The Journal of Nervous and Mental di\
ease, 203(11), 856-863.
25. Scroppo, J. C., Drob, S. L., Weinberger, J. L., & Eagle, P. (1998). Identifying,
dissociative identity disorder: A self-report and projective study. Journal ol
Abnormal Psychology, 107(2), 272.
26. Viglione, D. J., Towns, B., & Lindshield, D. (2012). Understanding and us
ing the Rorschach inkblot test to assess post-traumatic conditions. Psycho
logical Injury and Law, 5(2), 135-144.
27. Wagner, E. E. (1978). A theoretical explanation of the dissociative reai
tion and a confirmatory case presentation. Journal of Personality Assess
ment, 42(3), 312-316.
28. Wagner, E. E., Allison, R. B., & Wagner, С. E (1983). Diagnosing multiple
personalities with the Rorschach: A confirmation. Journal of Personality
Assessment, 47(2), 143-149.
29. Weiner, I. B. (2003). Principles of Rorschach Interpretation. Routledge.
A GYERMEKKORI TRAUMATIZACIO KUTATASANAK
MODSZERTANI KERDESEI
AZ UJRAEMLEKEZETT EMLEK VISZONTAGSAGAI
Balajthy Daniel, Kuritarne Szabo Ildiko
A csaladon beliili gyermekkori traumatizacio temakoret nemesak az egyiittcr-
zes es a segiteni akaras szandeka, hanem szegyen, titok, tabu, ketelkedes es ta-
gadas is ovezi. A trauma szinte minden szereploje, az elkoveto, a cserbenhagyo,
a inagukat vaknak tetteto es hallgatasba burkolodzo szemtanuk (a csaladtagok,
.1/ ismerosok, a szukebb es tagabb kbrnyezet), a donteshozdk es legtobbszor
maga az aldozat is abban erdekelt, hogy azok a szornyusegek, amiket a felnott
kovet el egy gyermek ellen, ne keriiljenek napvilagra. A szakemberek koreben
sem ismeretlen a szkepticizmus. A traumatikus esemenyek tenyleges megtor-
lente tudomanyos kutatasok targya, ahol megfeleld modszertan segitsegevel
bizonyitani kell valodisagukat, hogy az emberi sorsokat megnyomorito gyer-
inekkori bantalmazas ne valhasson tagadas targyava.
A gyermekkori bantalmazas gyakorisaganak kutatasa modszertanilag ne-
hez kerdes. A bantalmazas - kiilonoskeppen a szexualis bantalmazas - ti-
lokban zajlik, az aldozaton es a bantalmazon kivul masok, akik szemtanuk
Ichetnenek vagy kozbelephetnenek, rendszerint nincsenek jelen (Kuritarne,
2015). A gyermek aldozatok nem jelentik fel a sajat sziileiket, hiszen a gon-
dozo tamogatasara elemi modon rautaltak; az elkoveto pedig egyertelmuen
a bantalmazas titkanak megorz£seben erdekelt. A tobbi csaladtag vagy maga
is niegfelemlitett aldozat, vagy erotlen, tehetetlen poziciot tolt be a rendszer-
ben, esetleg a csalad erdekeinek veil vedelmeben cserbenhagyja a bantalma-
/.tsnak kitett gyermeket. Egyes esetek ugyan a gyermekjoleti/gyermekvedelmi
hatosagok tudomasara jutnak, de ez az osszes traumatizalo esemenyhez kepest
i sak a jeghegy csucsat jelenti. Ezen adatgyujtesi nehezsegek kovetkezteben a
gyermekkori traumatizticio gyakorisaganak kutatasaban a felnott aldozatok
kikerdezese tekinlhcto a leggyakrabban alkalmazott modszernek (Asmussen,
.’010). Ez a reliospektix niodszerlan azonban szubjektivitassal terhelt. A train
maiikus clozini n al aiailagosan clhallgalhalo, vagy eppen ellenkezoleg, va
lotlan allii e ol I il is i Io b lict allni, nnko/bcu a multra vonatkozoonbcvall.isos
adatok hitclessegel nem koniiyi'i cllcnoi i/iii R.i.kI.i ul iZ •> uih mibcvalla
si hajlandosag sem elegendo tcllelel, his/.en az cmbi U i mbkc/vt iniikoi.li .<
hibakkal es torzitasokkal tarkilott (Schachter, 1997). kcideses, bogy egyalla
lan emlekszik-e a valamikori aldozat az akar evliz.edekki I korabban toilful
traumatikus esemenyekre. A traumatikus esemenyek emlekcinek lelid£zcselol
gyakran disszociativ amnezia ved, ami a gyermekkori bantalmazas prcvalen
ciajanak az alabecsleset eredmenyezi. A torzitas egy masik lehetseges mddj.i.
amikor a szemely valami olyasmire „emlekszik”, ami soha sem tortent meg,
tevesen vadolja bantalmazassal a kornyezetet, ami eppen ellenkezo hatassal, .1
gyakorisagi adatok megemelkedesevel jar.
A multbeli bantalmazottsAgra vonatkozo szandekos hamis vadaskodas si»
lyos kovetkezmenyekkel jar. Nemcsak arrol van sz6, hogy a kilencvenes evekbci 1
(elsosorban az USA-ban) az immar felnotte valt gyermekek hamis indokokk.il
buntetojogi pereket inditottak az allitolag bantalmazo sziileik ellen, hanem
hogy ezek a nagy nyilvanossagot kapott iigyek az aldozatok altal tenylegesen
elszenvedett bantalmazasok hitelesseget is megkerdojeleztek. A teves emle
kekkel kapcsolatos gyanakvas a klinikai gyakorlatot is bearnyekolta. Szakm.n
berkekben es a kozbeszedben is felmerult, hogy a bantalmazassal kapcsolatos
emlekeket a terapeuta iilteti a betegbe a terapias folyamat soran. Ez egy olyan
hamis, onaltato tarsadalmi narrativat hozott letre, amely azt sugallja, hogy .1
gyermekkori szexualis bantalmazas valojaban izolaltan elofordulo, ritka jelcn
seg, es esupan arrol van szo, hogy bizonyos szakemberek a sajat preszti/.siik
novelese erdekeben eltulozzak a problemat, sot meg attol sem riadnak vissza,
hogy fals eseteket krealjanak (Cheit, 2016).
A kutatasi adatok arra utalnak, hogy sajnos inkabb alabecsles tortenik. Л/
onbevallasos mddszert hasznalo epidemiologiai vizsgalatok eredmenyei a Lip
jan vilagszerte a lanyok 15-18%-a, mig a fiuk korulbeliil 8%-a valik gyermek
kori szexualis bantalmazas aldozatava (Stoltenborgh es mtsai., 2011; Barth cs
mtsai., 2013). Ugyanakkor a hivatalos statisztikakban ennek alig tobb mini .1
3%-a jelenik meg. Ez azt jelenti, hogy minden 30 esetbol csak egyszer deriil
feny a bantalmazasra, es csak ezen esetekben indul hivatalos eljaras az elkoveto
ellen (Stoltenborgh es mtsai., 2011). Raadasul, ha az elkoveto csaladtag, mcg
ennel is kisebb az eselye, hogy az dldozat masoknak is beszamol az abuzusidl
Felnek az elkoveto reakciojatol, az esetleges bossziitol, vagy felnottkent is rd
tegve tartjakbe az „errol senkineksem beszelhetsz!” parancsat. Attol is tarth.il
nak, hogy senki nem fog nekik hinni. Eros szegyen es megsebzett onertekclcs
jellemzi oket, melynek beszennyezettseg-erzet a magva. Buntudat is kepezhetl
a feltaras akadalyat, mert ugy erzik, ok, a valamikori gyerekek tehettek arrol,
hogy aldozatta valtak.
Szamos esetben az amnezianakkoszonhetoen a b.inl.ilm.izas emlekei aline
netileg elerhetetlenne valhatnak, es csak £vekkel, evti/cdekkel kesobb lot nek .1
felszinre. Ezek az ujraemlekezett emlekck (/«чоеснч/ //k iihi/ics) jelentik a leg
kritikusabb kerdest a trauma es enilcke/el lein.d.. u
/\/ uji.irnilrkr/ell emlekek jellemzoi
I Iclyrcallilott vagy up jemlekezctt (recovered) emleknek nevezziik azt a je
lenseget, amely soran egy traumatikus esemenyrol kialakitott emleket a sze-
mely egy atmeneti idoszakon keresztiil keptelen felidezni, majd azt kovetoen
1/ alapvetoen ep emlek ujra hozzaferhetove valik szamara. (Mivel az eredeti
angol kifejezest nehez magyarra forditani, a tovabbiakban a helyreallltott es
iijraemkkezett emlek kifcjezeseket szinonimakent fogjuk hasznalni). A ku-
talok kozott kialakult konszenzus szerint ahhoz, hogy teljes bizonyossaggal
helyreallltott emlckrol beszelhessiink, a kovetkezo felteteleknek kell teljesul-
nink: a) bizonyitekokkal kell alatamasztani, hogy a kerdeses esemeny valoban
megtbrtent; b) ezt kovetoen sziikseges egy atmeneti periodus meglete, amely
soran a szemely keptelen felidezni az esetet; c) vegiil az amnezias idoszakot
kovetoen a szemely vissza tud emlekezni az esemenyre (Gleaves, Smith, Butler,
К Spiegel, 2004).
A disszociativ amnezia, melynek soran a mem6riaban tarolt emlekanyag
nem hozzaferheto, kiilonbozo formakban jelentkezhet. Lokalizalt amnezianak
nevezziik azt, amikor a szemely nem emlekszik a gyermekkora egy bizonyos
periodusara, mig szelektiv amnezianak, ha bizonyos emlekek eseten jelentkezik
iz amnezia, peldaul a szemely az iskolai elmenyeit kepes felidezni, de az oi l hon
lalain belul zajlo tortenesekrol nines emleke (DSM-5). Az amnezias beteg egy
keresztmetszeti kutatasban oszinten allithatja, hogy vele nem tortent gyermek
kori bantalmazas; ha pedig a mentalis ellatdsban jelenik meg, nem emlit gyer
mekkori bantalmazast. Ha jelentosen disszocial, lehetseges, hogy csodalalos
gyermekkorrolmesel, vagy arrol, hogy a gyermekkorarol (vagy annak bizonyos
aspektusairol) nincsenek emlekei (Twombly, 2013).
A felejtes ritkan „mindent vagy semmit” jellegii. Sokkal inkabb dimenzionA
lis jelensegkent kepzelheto el, amely a teljes amneziatbl az esemenyek es azok
bizonyos aspektusainak reszleges felejtesen at a folytonos, hezagoktol mentes,
elenk es reszletgazdag emlekezesig terjed (Brewin, 2012).
Az aldozatok gyakran rendelkeznek valamilyen emlektoredekkel a bantal-
mazasrol, de emlekeik fragmentaltak, nem allnak ossze integralt egessze, es
megfelelo feldolgozas hijan nincsenek jelentesadassal ellatva. Emlekezhetnek
bizonyos tipusu bantalmazasra vagy valamely elkovetore, de nines emlekiik a
s/inten megtortent mas tipusu bantalmazas elszenvedeserol, vagy a lelektani
Itilelest alapjaiban fenyegeto masik elkovetorol. Elofordulhat, hogy az oket ert
fizikai vagy erzelmi bantalmazasrol be tudnak szamolni, de a szexualis abuzus-
i a amneziasak. Maskor csak a traumatikus emlekek bizonyos szenzoros aspek-
t usai hivhatok elo. Peldaul a traumarol kialakitott testi es erzekszervi benyoma-
sok hozzaferhetbek - az illatok, az izek, az erintesek, a rajuknehezedo test sulya
viszont a hozzajuk kapcsolod6 kepi es narrativ elemek hianyoznak (Brewin,
2012; Van der 1 lai I, Boll, es Van Der Kolk, 2005).
Л teljes amiiczj.nal iaio esclekel nagyobb figyelem ovezi a kutatok, a klini-
l.usok es a laikir, I o/\clcmcny icszcreidl. A rcszleges lelejtes sokkal nehezeb
ben mcgragadhalo jelenseg, s/inle lehctelien HKnlonin in i inn in.il lek'lies l<>
lyamatatdl, eppen ezei I kevesbe kulaloll jelenseg, nolia l< 11< l« l< zheloen sokk.il
gyakrabban fordul elo, mini a teljes felejtes (L)el’riine es ints.n , '01
A traumatikus emlekek visszaterese
A korabban elerhetetlen emlekek visszaterese altalaban varatlanul, valamilyen
kiilso trigger hatasara tortenik (Brewin, 2012). A szituaciok es ingerek s/eles
kore miikodhet triggerkent. Sokszor nines is szemantikus kapcsolat a kiv.illo
inger es a traumatikus esemdny kozott, a traumatikus elmeny es a fizikai jel
zoinger kozotti kapcsolat kondicionalassal jott letre, melynek soran esupan az
idobeli egyiittjarasnak koszonhetoen asszocialddnak egymashoz. A kutatasok
szerint a leggyakoribb triggerek a kovetkezok: a traumaval kapcsolatos konyv
vagy filmelmenyek; az aldozat gyermeke abba a fejlodesi szakaszba er, a me
lyikben a pacienst bantalmaztak; fizikai kontaktussal jard helyzetek; fizikailag
fenyegeto helyzetek; modosult tudatallapotban folytatott terapia (Brewin, 201
Van der Hart, Bolt, es Van Der Kolk, 2005) Az emlekek visszaterese esupan a
vizsgalati szemelyek 10-15%-nal (Elliot, 1995; Wilsnackes mtsai., 2002) toile
nik terapias keretek kozott. Meg abban az esetben is, ha a kliens kezeles alali
all, az emlekek leggyakrabban a terapias iilesen kivul, spontan mddon keriilnek
elo.
A vizsgalati szemelyek beszanioldi alapjan az emlekek visszaterese leginkabb
a PTSD-re jellemzo intrrizidkhoz hasonlo. Az emlekek hirtelen, sokkszei iien
jelentkeznek, minosegiiket tekintve toredezettek, inkoherensek. Gondolatok he
lyett inkabb erzekszervi benyomasokat (impresszidkat) tartalmaznak, amelyek
mindenfele modalitasbdl szarmazhatnak, de jellemzoen vizualisak. Ezeket az
erzekszervi benyomasokat jelenbeli elmenykent elhetik meg, amelyeket az esc
meny bekovetkeztekor fellepd eredeti erzesek kisernek. A felidezeskor hiany
zik az emlekezeti tudatossag, amely az oneletrajzi emlekekct altalaban jellem/i
(Brewin, 2007; Ehlers es Clark, 2000). A fentebb leirtak azt az elkepzelesl la
masztjak ala, hogy a traumatikus emlekek az atlagos emlekektol elterd mddon
szervezodnek, s inkabb implicit, perceptualis informaciokent tarolddnak, sem
mint explicit, narrativ emlekkent (Van der Hart, Bolt es Van der Kolk, 2005).
Bar az vijraemlekezett emlekekkel kapcsolatban leggyakrabban a gyermek
kori csaladon beliili szexualis bantalmazas szokott eszilnkbe jutni, a vizsgal.i
tok azt mutatjak, hogy szinte minden traumatikus elmeny kivalthat kdsobbi
amneziat, mint peldaul a fizikai bantalmazas, orvosi beavatkozasok, haboriik,
balesetek (Brewin, 2012). Mivel az elerheto szakirodalom liilnyomd tobbsege is
a gyermekkori szexualis bantalmazassal kapcsolatos telejlesre konccntral, ezei I
a tovabbiakban az ezekkel kapcsolatos eredmenyek beiuulatas.n a lokuszahink
A traumatikus elmenyek hatasara leltepo icl< |les < <hil.is.in.ik gy.ikoi i
sagat vizsgald kutatasok eredmenyei hi leioj'.im I \ s/rxn.ilis.in b.mlulmazolt
paciensckbol ,illo klinikai mintaval dolyp/o \ i/'.galaml dapjan Briere vs ( опц
( l')‘i >) .i/i lalallak, । I' ipia 1' b н и ics/csnlo T'O paciens 59% a sza
moll be valaimlyen niei n I и Ii l< |l> -.nil \ < rowlcy (2007) kutatasaban reszlvevo
ktonikiis szexualis .ibu/U ' . il I c/cll M) no < a szamolt be reszleges lelejlesrol,
mig 17% uk teljes Idijlesiol. Ezzel s/cmben Freyd, DePrince es Zurbriggen
(2001), valamint Epstein es Bottoms (2002) szexualisan bantalmazott egyetemi
li.illgalok.kal folytatott vizsgalataiban a risztvevok 14%-a szamolt be az abiizus-
'al kapcsolatos felejtesrol, mig Schultz es mtsai. (2003) hasonlo mintan 38%-os
gyakorisagot talalt. Az Egyesiilt Allamokban folytatott orszagos, reprezentativ
mintaval dolgozo kutatasokban 30% es 50% kozotti volt a felejtes gyakorisaga
(I lliott is Briere, 1995; Wilsnack is mtsai, 2002).
A felejtes merteket befolyasolo tenyezok
\ gyermekbantalmazas minden formaja kivalthat amniziat, ugyanakkor a ku-
latasok azt mutatjak, hogy a gyermekkori szexualis abuzus a bantalmazas tobbi
loi majandl gyakrabban okoz felejtest, es a mirtike is nagyobb (Melchert, 1999;
I M’rince es mtsai., 2012). A szexualis bantalmazas sulyossaga korrelal a felejtes
mci tikevel, de Elliott is Briere (1995) vizsgalata arra hivja fel a figyelmet, hogy
.1/ abuzus objektiv sulyossaganal fontosabb, hogy az aldozat szubjektive hogyan
lie meg azt. Az elkovetotol valo felelem, a fenyegetettseg merteke es a distressz
,/ignifikans prediktornak bizonyult az amneziara nizve, mig a fizikai eroszak
vagy a behatolassal jaro szexualis bantalmazas nem.
Л hosszantarto, kronikus bantalmazas (II. tipusii trauma) - barmilyen hi
hcletlennektunik - nagyobb valoszinusiggel valt ki amneziat, mint az egysze-
11. jol koriilhatarolhatd esetek (I. tipusii trauma) (Chu, Frey, Ganzel, is mtsai.
1999). Ezt tamasztjak ala Terr bantalmazott gyerekekkel folytatott vizsgala-
lai, amelyben azok a gyermekek, akiket rovid ideig tarto, jol korulhatarolha-
to abuzust szenvedtek el, vilagosan is riszletesen be tudtak szamolni a veliik
lortentekrol. Ezzel szemben a kronikusan bantalmazott gyermekekre kiterjedt
amnezia jellemzo, amelyhez egyib tunetek - disszociacio, tagadas, azonosulas
л / agresszorral, a szelf feli iranyitott agresszio - tarsulnak.
Szamos kutatas eredmenye arra utal, hogy minel fiatalabb korban kezdodik
a/ abuzus, annal valoszinubb az amnizia kialakulasa, noha ez az osszefugges
nem minden esetben megfigyelheto (Widom & Morris, 1997; Williams, 1995).
I ehetseges, hogy a korai kezdet nem onmagaban rendelkezik prediktiv ertek-
kel az amniziara vonatkozoan, hanem sokkal inkabb arrol van szo, hogy a ko-
i .ii kezdetu abuzusra jellemzo tinyezok egyiittese vezet felejtishez: az elkoveto
tdbbsegeben csaladtag, az abuzus hosszan tart, a kiilso tamogatas hianyzik, is a
iraumat elkendozi a csaladi dinamika (DePrince is mtsai., 2012).
Az elkovelohoz valo viszony is jelentosen befolyasolhatja a felejtis mertikit.
SzAmos vizsgal.il iga/olla, hogy minel kozelebbi hozzatartozd az abuzus elko-
veidje, annal n.ip.x*»l>l> x alii-./iniiseggel alakul ki amnezia. Ennek magyarazatara
dkolla meg leiinil i I o yd (1998) az „elarullalasi trauma elmelelel” (betrayal
11 <hi I ii.i theory), ,n nel) ,i kotodesi ligui a a It ah dai nil ala .1 tn i ia i kotodesi 11 an
malizacio leglenycgcscbb jellcinc/djenck. I'icyd aki maga r. a gycimekkoii
csaladon beliili szexualis bantalmazas aldozalaul csell ilsosoiban ana a kci
desre szeretett volna valaszt talalni, hogy mi molivalja a gyci nickel a fclcjles
ben, hogyan segiti az amnezia a tulelest. Freyd modellje s/et ini amnezia akkoi
fog kialaknlni, ha az elkoveto a gyermek legbelso kornyezetebol keriilt ki. Л/
abuzus elkovetesevel az elkoveto visszael a gyermek feltetlen bizalmaval, elai 111
ja a kotodesi kapcsolatot. Freyd szerint a felejtes elsodlegesen nem azert fog he
kovetkezni, mert az abuzus emleke szenvedest okoz a gyermeknek. Az amnezia
sokkal inkabb egy implicit, tudattalan dontes kovetkezmenye, amely az adotl
helyzetben adaptiv, es a gyermek tuleleset szolgalja. Az aldozatta valt gyermek
kezelhetetlen konfliktusban drlodik, hiszen a bantalmazas fenyegeto emlekc
nyilvanvaldan arra kesztetne, hogy minel messzebb menekiiljon az elkoveto
tol, nehogy megint bekovetkezzen a bantalmazas. Masreszt, a gyermekben, aki
egyediil gyenge es keptelen az onfenntartasra, van egy evolucidsan gyokcre
zo, nagyon eros sziikseglet a szignifikans kotodesi szemellyel vald szoros кар
csolatra, meg akkor is, ha az bantalmazo. Freyd szerint az aldozat sok esetben
ugy oldja fel a konfliktust, hogy a disszociacio segitsegevel kizar a tudatabdl
minden traumahoz kapcsolodd tartalmat. Azzal, hogy a bantalmazott aldozat
elvalasztja a traumatikus esemenyeket a hetkoznapi det tobbi aspektusatol, a
gondozdval valo kapcsolat fenntarthatdva valik. Szamos olyan empirikus bi /о
nyitekot talaltak, amely az elarultatas jelentdseget tamasztja ala. Freyd (I99n)
munkacsoportja korabbi vizsgalatok adatait ujraelemezve kimutatta, hogy szig
nifikansan gyakrabban kovette amnezia a bantalmazast, ha az elkoveto csalad
tag volt - azaz ha elarultak a gyermeket -, mint ha csaladon kiviili szemely volt
a bantalmazo. Mas kutatasok is arra kovetkeztetesre jutottak, hogy az inceszt
traumak szorosan osszefuggnek a felejtessel. Freyd es munkatarsai (2012) is
hangsulyozzak, hogy bar a legtobb figyelmet a teljes amneziaval jard esetek
kapjak, ezek ritkabban fordulnak eld. Az aldozatok sokszor csak „maskent"
emlekeznek, ugy torzitjak az emlekeket, azok egyes elemeit elhagyva, nuiso
kat megvaltoztatva, hogy a gondozdval valo harmonikus kapcsolat hamis кере
fennmaradhasson.
A fenti kutatasok mind azt jelzik, hogy eppen a legsulyosabb gyermekkoji
traumatizacio - ami a legsulyosabb, hosszantartd, komplex pszichopatologi.il
okozza - keriil a legnagyobb valdszinuseggel amnezias gat moge.
A helyreallitott emlekek mogott allo lehetseges
mechanizmusok
A traumakutatassal foglalkozd szakemberek tobbsege a Jiss/ociaciol les/i tele
losse a helyreallitott emlekek kialakulasaeiI. (Л di-.szoi i.u idrdl reszletesebbcn
lasd a kotet vonatko/d fejezeteit). Sz.imos l>i/<>mii< I \.m .ni.i von.ilko/o.in,
hogy a peritrauinalikus disszociacio, л/.ilt.il liogj I ii<< itj.i i ikai.ill.iros eni
Il'kl'/eti loly.llll.llol llllllnd. ill iii> 'luni II .1/ ,lk.II .Il I.Ill lllllckck cloloidlll.l
mak xalos/imisi pl, niigi.il " I l|i .iz । nil kc/cl nnikodcset (Brewin, 2007).
\ diss/oi i.u io c*. .1 Ii .nun.ilikи шик zi i mind a klinikai, mind a normal min-
l.in vegzell kutalAsokb.in koiid.il egymassal. A vizsgalati mintakban a disszo-
dldo nicnten jol elkiilomihelok egymasldl azok a szemelyek, akik helyrealli-
ioii.es azok, akik folyloiios emlekekrol szamolnakbe a bantalmazasuk kapcsan
(lolylonos emlek alall azt ertjiik, hogy folyamatosan fel tudjak idezni a trauma
i nilekel). Az elobbiek rendre szignifikansan magasabb pontszamokat ertek el a
disszociaciot mero skalakon (Dalenberg es mtsai., 2012).
A kiserletes, laboratoriumi vizsgalatok eredmenyei is arra utalnak, hogy a
disszociacio olyan alapvetd kognitiv folyamatokmegvaltozasaval all kapcsolat-
ban, mint az emlekezet vagy a figyelem. Peldanak alljon itt Moulds es Bryant
kiserlete (2005), amely soran disszociativ tiineteket mutato traumatizalt vizsga-
l.iu szemelyek, disszociativ tiineteket nem mutato traumatizalt vizsgalati sze-
melyek es nem traumatizalt, disszociativ tiineteket nem mutato vizsgalati sze-
melyek emlekezeti teljesitmenyet vizsgaltak egy iranyitott felejteses paradigma
.egilsdgdvel. A vizsgalati szemelyek azt az instrukciot kaptak, hogy egy szolista
bizonyos elemeit jegyezzek meg, mig mas szavakat felejtsenek el. A disszocia-
l iv liinetekkel rendelkezo csoport szignifikansan kevesebbet tudott felidezni az
dfelejtendd, traumahoz kotheto szavak koziil, mig neutralis szavak eseten nem
\<>ll kulonbseg a felidezesi teljesitmenyiikben.
Mas kutatok nem vonjak ketsegbe azt, hogy az abuzus valoban megtortent,
Je a helyreallitott emlekek kialakulasaert a nem a disszociaciot, hanem a nor-
mal emlekezeti folyamatokat teszik fclelosse. Az egyik lehetseges magyarazat
szerint, ha a gyermekkori szexualis bantalmazas elfelejtodik, az azert van, inert
a megeles pillanataban nem volt traumatikus az egyen szamara (Loftus, Garry,
es l-eldman, 1994; McNally, 2012). Eszerint lehetseges, hogy egyes esetekben
az aldozat gyermekkent nem ertette, hogy pontosan mi tortenik vele az abuzus
<»i an, ezert nem elte meg traumatikusnak a tortenteket. Kesfibb, amikor fel noil
lejjel szembesiil az abdzussal, radobben annak siilyossagara, es ekkor jelennek
meg a traumatizaltakra jellemzo tiinetek.
Egy masik alternativ magyarazat Schooler (2001) megfigyelesen alapszik.
Schooler kvalitativ modon, interjiik es bizonyitekok keresesevel vizsgalta a
helyreallitott emlekek hattereben meghiizodo bantalmazasok valodisagat.
I redmenyei alapjan az esetek tobbsegeben valoban bizonyithatoan megt or-
ient a bantalmazas, ugyanakkor meglepo modon szamos paciens eseteben
I a la II olyan hozzatartozot, baratot, akik azt allitottak, hogy az adott vizsgalati
szemely beszamolt a vele tortent abiizusrol abban a periddusban, amelynek
soran a vizsgalati szemely allitasa szerint amnezias volt az adott esemenyre.
Si hooler ertelmezese szerint ezek az esetek a normal felejtes szamlajara ir-
h.ilok: a paciensek egcsz egyszeruen elfelejtik, hogy korabban emlekeztek az
abiizusra es ezl mdsiikkal is megosztottak. Kesobb, amikor valamilyen trigger
h.ii.is.ira v.ii.iil.mul vissz.iiu a bantalmazas emleke, ugy tiinik sziimukra,
mintha az vegig аник zi.is g.il alall lelt volna. Azaz nem csak anol van szo,
hogy egy adoll idds/akon kere.szlul nem endeke/h I- с/ , i < viss/.Hcil
emlekre, hanem arrol, hogy ellelejlellek azt is, hog,) koiabh.m cmlekezlrl,
(Geraerts es mtsai., 2007).
A helyreallltott emlekekkel szemben az a legszelsosegesebb krilika, hogy
letrejottilkben nines szerepe olyan „misztikus” folyamatoknak, mint az elloji.i-.
vagy a disszociacio, megjelenesiik esupan a terapeutak szuggesztiv technika
inak koszonheto, amelyek teves emlekeket hoznak let re az arra fogekony p.'u i
ensekben (Loftus, 1993). Teves emleknek nevezziik azt, ha a szemely meg van
gyozodve, hogy az altala felidezett esemeny megtortent vele, holott valojaban
nem. Szamos kiserleti paradigma letezik a teves emlekek vizsgalatara. A ku
tatok a leggyakrabban hamis bizonyitekokkal (pl. retusalt csaladi fotdk), meg
nem tortent esemenyek elkepzeltetesevel vagy hamis visszajelzesekkel hoznak
letre teves emlekeket a vizsgalati szemelyekben. Elsore megleponek tiinhei,
de az emberek legalabb harmadaval elhitethetok olyan meg nem tortent gy« t
mekkori esemenyek, hogy peldaul gyermekkent eltevedtek egy bevasarlokoz
pontban, vagy felboritottak egy kancso italt egy eskiivon (Loftus & Pickrell.
1995). A teves emlekekkel es a tanuvallomasok megbizhatosagaval kapcsola
tos kutatasok ramutattak arra az altalanos lelektanbol jol ismert tenyre, hogy
az emberi emlekezet miikodese torzitasokkal terhelt, es hajlamos a hibazasra
(Schachter, 1999).
Az eln^let legnagyobb problemajat az jelenti, hogy nagyon nehez ekvi
valensnek tekinteni olyan hetkoznapi elmenyek emlekeit, mint egy nap a vi
d&mparkban, vagy eltevedes egy plazaban, azzal, hogy valakit gyermekkenl
szexualisan bantalmaztak. Ahhoz, hogy egy teves emlek letrejojjon, sziikseges,
hogy az implantalni kivant esemenyt a szemely ugy itelje meg, hogy az valo
szinuleg megtortenhetett vele, tehat illeszkedik a sajat szemelyes elettortenete
be. Ezt kovetoen letre kell hoznia onmagaban az esemeny kepet es narrativa).ii
Vegiil az igy konstrualt emleket tevesen a sajat szemelyes oneletrajzi emleke
zetenek kell tulajdom'tania (Pezdek, Blandon-Gitlin, Lam, Hart, & Schoolei,
2006). A vizsgalatok azt mutatjak, hogy az emberek eleg valoszinutlennek He
lik, hogy szexualisan bantalmaztak oket, inkabb szisztematikusan alabeeslik a
csaladon beliili szexualis bantalmazas elofordulasanak gyakorisagat (Pezdek
es mtsai., 2006).
Azzal kapcsolatosan sines egyetertes a kutatok kozott, hogy a vizsgalat i s/e
melyek milyen hanyadaban hozhatok letre teves emlekek. Brewin es Andrews
(2016) metaanalizisiikben 48 teves emlek letrehozasaval kapcsolatos kut.ii.r.
iittekintd'se soran arra a kovetkeztetesre jutottak, hogy bar atlagosan a vizsgala
ti szemelyek 47%-a tapasztalt valamilyen elohivasi elmenyt, a kutatok szerint
azonban ezeknek esupan 15%-a volt teljes ertekii emlek. Ugyanakkor voltak.
akik elesen biraltak a tanulmanyt, azzal ervelve, hogy a szerzok nem meglelelo
modon hasonlitottak ossze a kiilonbozo paradigmak < i< dmenyeil, es a lews
emlekek elofordukisi aninya joval magasabb, mini a in< l.ianah/isben ko/oh
adatok (Lindsay es Hyman, 2017),
A helyir.illilolI (‘inh'lvk rncgbizhatosagaval
k.i|)( solalos vizsgalatok
I zcls ulan minden gy.ikorlali iiiiink.il lolytatd szakeniberben jogosan meriil fel
.1 ki ides, bogy hihetiink e azoknak a pacienseknek, akik helyreallltott emlekek
inialI fordulnak segitsegert, vagy a terapias folyamat soran szamolnak be ban-
i.ihnazottsagukia utald, korabban nem emlitett emlekek felbukkanasardl. Va-
li >l>an bantalmazas tortent, vagy inkabb minden valdsagalapot nelkiilozd teves
i n ilekekrol van szo?
Ahogy azt mar a bevezetoben emlitettiik, a helyreallltott emlekekkel kap-
csolalos vizsgalatoknak szamos mddszertani kihivassal kell szembenezniiik.
\ leggy akrabban alkalmazott retrospektiv vizsgalatok - amelyek soran felnott
vizsgalati szemelyek szamolnak be gyermekkori bantalmazasukrol tobb evti-
zcdes tavlatokbdl visszatekintve - megbizhatosagat erosen befolyasolhatja az
i. nilekezet torzito szerepe. Az emlekezet nem tigy mukodik, mint egy vided-
Iclvetel, amely ujra es iijra ugyanugy lejatszhatd, a valdsag ettol tavol all. Az
emlekek kodolasa soran nem a tapasztalt esemenyek tokeletesen pontos repre-
zvnlacidja jon letre az emlekezetiinkben, hanem olyan tenyezok is tukrozodnek
ben ne, mint eldzetes informacidink, motivacioink, szemelyes interpretacionk
•lb. Ugyanaz a szemely ugyanazt a helyzetet maskent ertekelheti a kontextustdl
luggoen, gondoljunk csak a kctertcinhi abrak okozta vizualis illuzidkra. Ra
.ul.isiil az elohivas sem tokeletes, kiilonosen akkor, ha a felnott eime sziirojen
keresztiil szeretnenk eldhivni gyermekkori emlekeket. Ha nehezen emleksziink
egy esemenyre, akkor altalaban rekonstrukcidhoz vagy kovetkeztetesekhez fo-
lyamodunk, es konnyen eldfordulhat, hogy olyan elemekkel egeszitjiik ki a tor
lenctet, amelyek meg sem tortentek (Schachter, 1999). Az emlekezet kodolasa
es elohivasa konstruktiv es rekonstruktiv folyamat, amely letrehozhat valddi
cs teves emlekeket is. Tovabb neheziti az informacidgyujtest az, hogy az esetek
lobbsegeben a bantalmazas egyetlen taniija az elkoveto, aki erosen motivalt,
hogy soha ne deriiljon ki, mi tortent (Kuritarne, 2015).
Bar sok kiserletes kutatas sziiletett, amelyek megprobaljak kikiiszdbolni a
\ isszaemlekezesbol fakado torzitasokat, ezeknek a vizsgalatoknak a kiilso vali-
diiasa es altalanosithatosaga erosen megkerdojelezheto, hiszen nyilvanvald eti-
fai okokbol kifolyolag a kutatok nem hozhatnak letre olyan kiserleti helyzetet,
amely valoban traumatikus lenne a vizsgalati szemelyek szamara. Olyat pedig
\ i gkepp nem, amely a gyermekkori csaladon beliili szexualis gyermekbantal-
ina/assa] lenne analog. Azonban indokolatlan lenne azt allitani, hogy egy jelen-
eg nem letezik esupan azert, mert kiserletes koriilmenyek kozott nem tudjuk
mcgismetelni. Eppen ezert a helyreallltott emlekek pontossaganak megitelese-
I or a kontrollall laboratoriumi vizsgalatok helyett fokent klinikai esettanulma-
nyokra kell tamas/kodnunk, amelyek kvalitativ modon, a bizonyitekok utola-
i’os Icltarasaval es ckmzesiivel vizsgaljak a helyreallitott emlekek pontossagat
(( okmgelu. 200‘t)
A idiospektix modem n)ei I ti.nmialikiis eldzinrin. I I. ну I, g. s niegloi li u
tdnck viz.sgalalara hasznalt bi/onyilckokat mcgbizhabr.agnl. s/cnnt liaioni
csoportba sorolhatjuk. A legerosebbek az olyan bizunyilel <>1 amelyek опта
gukban is igazold jellegiiek lehetnek, mint peldiiul a gyeimekkorban rogzileii
birdsagi, rendorsegi vagy orvosi dokumentumok. Kozepesen cros bi/.onyitek
nak tekintjiik a csalad, a baratok vagy mas aldozatok beszamoldit. Erre pelda
lehet egy gyermekkori barat, aki megerdsiti, hogy az abuzus bekovetkezlekoi
az aldozat beszelt neki a bantalmazasrol. (Ez esetben csak a vallomas hiteles
sege vizsgalhato, de az nem, hogy a feltetelezett aldozat annak idejen igaz.it
mondott-e). A megerosltes leggyengebb formaja pedig az, amikor csak ari a vo
natkozoan vannak bizonyitekok, hogy a gyanilsitott elkoveto masokat ba nt al
mazott (DePrince es mtsai., 2012).
Nagyon fontos kiemelni, hogy a bizonyitekok hianya nem jelenti azt, liop.y
a helyreallitott emlekben szereplo traumatikus esemeny nem tortent meg. A
gyermekkori szexualis bantalmazas jelentos reszet azok az aldozatok sem lud
jak bizonyitekokkal alatamasztani, akiknek folytonos emlekiik van a bantalm.i
zasrdl, mivel nincsenek tanuk, a csalad tobbi tagja titkoldzik, de az is elofordul,
hogy az elkoveto meghal, mire az aldozat szembesitene a tortentekkel. A vizs
galatokban nem is cel minden helyreallitott emlek valddisaganak bizonyil.is.i,
ugyanakkor az igazolt esetek meggydzo bizonyitekkent szolgalnak azzal a szel
soseges velemennyel szemben, amely szerint minden helyreallitott emlek csak
a fantazia sziilemenye (Colangelo, 2009).
Az egyik legkorabbi kutatas, amely a helyreallitott emlekek hitelesseget vizs
galta, Judith Herman es Emily Schatzow (1987) nevehez fuzodik. Mintajttk '
nobdl allt, akik egy incesztus aldozatok szamara tartott rovid csoporttei api.m
vettek reszt. 64 szazalekuk azt allitotta, hogy volt olyan idoszak, hogy nem, vagj
csak reszlegesen voltak kepesek felidezni az oket ert bantalmazast. Ennek ellenc
re 74 szazalekuk talalt olyan kiilso forrasbol szarmazd bizonyitekot, amely meg
erdsitette az abuzus tenyet. A folytonos es a helyreallitott emlekkel rendelkezA
szemelyek kozott nem volt szignifikans kiilonbseg az igazolhatdsag aranyab.ni
Feldman-Summers es Pope (1994) vizsgalataban hetvenen vettek reszt, akik azt
allitottak, hogy gyermekkorban abuzus aldozatava valtak, de arrdl csak helyie
allitott emlekiik van. Az esetek 47%-ban sikerult ezt bizonyitekkal is alataniasz
taniuk. Hasonlo eredmenyeket kapott Couacaud (1999), akinek a vizsgalatab.m
azoknal a noknel, akik azt allitottak, hogy gyerekkorukban bantalmaztak oket. tie
volt egy idoszak az eletiikben, amikor ezt nem tudtak felidezni, 46%-ban talaltak
bizonyitekot az abuzusra. Azoknal az aldozatoknal, akiknek folytonos emlekiik
volt a bantalmazasrol, 65%-ban tudtak azt bizonyitekokkal is igazolni.
Geraerts es munkatarsai laboratdriumi vizsgalataban (2007) 128 szexualis.hi
bantalmazott szemely vett reszt, akik koziil 57-en ertettek egyet azzal alht.is
sal, hogy volt olyan idoszak az eletiikben, amikoi пет voltak hidalaban aimak,
hogy valaha is abuzus aldozatai voltak, de kesobb elke/dli k । mleke/ni a ban
talmazasra. Az 57-bdl 16-an mondtak azt. Iiog\ a t< i.ipia .man sikeriilt lioz/a
ferniiik az emlekeikhez. A kutatok нет I.il.ili.il I lilmibsegcl az igazolt vsetel
.ii.inyjl tekinlv* -I b >| (они nil. I J lendclkezi) csoport es azok kozott, akik
I'<>iiI,iii hcl\ ic.i 1111<>iI < nil. I г l I < I и ink Ikr/lck X/.ok ko/ul, akik a terapia so
i hi nyertck vissz.i .iz rmli ki il i i i nki sem mdta e/t bi/onyilekkal alalamasz-
(.ini. Ulobbiban s/ciepi l jals/halolt a kis mintaelemszam is.
Williams (199J) masik oklalrol vizsgalta meg a kerdest. 129 olyan not azono-
afott, akikel 17 evvel korabban, meg gyermekkent kezeltek egy szexualis ban-
i.ilmazas aldozatai reszere kialakitott klinikan. Az aldozatok 38 szazaleka nem
11 nit a felidezni az abuzust, amellyel dokumentaltan kezeltek a klinikan. Mecha-
nic, Resick es Griffin (1998) prospektiv vizsgalataban ket hettel a megeroszako-
I.isiikat kovetoen a vizsgalati szemelyek 37%-ra mutatott amnesztikus tiineteket
a bantalmazassal kapcsolatosan, mig harom honappal kesobb 16%-uk.
Л helyreallitott emlekek hitelessёgёvel kapcsolatban az egyik legmeggyo-
zobb Ыгопуйёки! a Ross Cheit altal 1998-ban ktre hozott Recovered Memory
1’ioject (www.recoveredmemory.org) szolgal. A Brown Universityn dolgozo
< licit gyermekkёnt maga is abuzus aldozatava valt, de csak felnottkent tertek
\ issza az erre vonatkozo ет1ёкек A projekttel az volt а сё1)а, hogy letrehozzon
egy olyan, mindenki szamara ekrheto internetes adatbazist, amely dsszegyujti
.iz igazolt helyreallitott ет1ёкек eseteit. Az egyre boviilo adatbazisba csak szi-
goru kritf'riumoknak megfelelo esetek keriilhetnek be: az eseteknek ellenoriz-
hetonek ёв visszakereshetonek kell lenniiik, illetve legalabb kozepes erбssёgй
bi/опуйёкок meglete szйksёges. A projekt honlapjan ma mar e!6rheto 53 bird-
..igi, 25 klinikai ёв 33 egyёb eset (pl. oknyomozo ujsagirdk altal felgongyolitell
ugyek) reszletes leirasa ёв a hozzajuk kapcsolodo Ыгопуйёкок. 2014 ben Cheit
.1 15 ё-vig tarto kutatomunkajanak eredrr^nyeit konyv formaban is megjelentet
te, amelyben cafolja, hogy az elkovetok alaptalan boszorkanyiildozEs aldozatai
let lek volna (Brand ёв McEwen, 2016).
Bar a vizsgalatok ]'е1^ёпё1 fogva ovatosan kell bannunk a kovetkeztetёsek
megfogalmazasaval, кёё fontoe tanulsagot vonhatunk le. Egyreszt az eredrrk-
nyek egybehangzoan azt mutatjak, hogy a helyreallitott ет1ёкек jelentos ha-
nyadaban Ыгопуйёкокка! is alatamaszthato, hogy valoban megtort^nt az
abuzus, azaz hitelee ет1ёкгб1 van sz6. Ez ternk'szetesen nem zarja ki annak
1<11е(с">вёу>ё1, hogy bizonyos esetekben fals az ет1ёк, ugyanakkor a folytonos ёв
a helyreallitott ет1ёкекке1 biro vizsgalati szemelyek kozott hasonlo a trauma-
i ikus еветёпуек bebizonyosulasi aranya. Tehat ugy tunik, hogy semmivel sem
кеуёвЬё megbizhatoak azoknak a pacienseknek a traumarol szolo beszamoloi,
akik atmeneti amne'ziat eltek meg, mint azon tarsaike-, akik vёgig emlekeztek.
Hogyan ertekeljuk a helyreallitott emlekeket
gyakorlo szakemberkent?
\ liclyreallitott emlekek jclensegc iT^g ma is a pszichologia legvitatottabb 1ё-
inai koze tartozil V ehniilt kel cvli/cd kulatasainak halasdra а уё!стёпуек
jeleiilosen ko/iliilli l । inasho/, cs manapsag a Icgtiibb s/.ikenibcr cgyctcrt
abhan, hogy lete/nck valodi liely rcalhtott emlekek ]<n al I । Fl> a k<>iis/cn/iis .1
gyakoiisagukat es a lehetseges psziches mechani/iiiusokal dlctocn, c/ert 11.igу
sziikseg lenne tovabbi kutatasokra (Belli, 2012). Sajnos .1/ nbjcktiv, tudoma
nyos ismeretszerz£st nagyban megneheziti a klinikai gyakoi latbaii traumati
zalt paciensekkel foglalkozo terapeutak, valamint az akademiai berkekboi
folyo alapkutatasokban resztvevo kutatok kozott megfigyelheto eleg mark air.
szembenallas. Kutatoi oldalrol gyakran hangzik el, hogy a gyakorlo szakemhe
rek nem elegge kbvetik a kurrens szakirodalmat, s nem ismerik az emlekezel
mukodesevel kapcsolatos friss kutatasi eredmenyeket. A terapeutak pedig azi
kifogasoljak, hogy a ludomany elefantcsonttornyaban ulo akademikusok elel
szeriitlen kiserletek reven probalnak elmeleteket bizonyitani, mikozben nin< s
tapasztalatuk a valodi pdciensekrol, kiilonosen a legrejtelyesebb disszocialo
szervezodesu betegekrol.
Az ellenteteket tovabb melyiti a felek szemelyes erintettsege ё8 bevonoda
sa, ami miatt a tudomanyos parbeszed gyakorta szemelyeskedo vitaba csap at
Fokent a kilencvenes evekben az Egyesiilt Allamokban oriasi nepszerusegnck
orvendtek a helyreallitott emlekek, tobb bestseller onsegito konyv jelent meg, a
temaban es szamos onjelolt szakember kezdett el a ’’helyreallitott emlekezi t"
terapiaval foglalkozni. Ennekhatasara megnovekedett azoknak a szemelyeknd
a szama, akik radobbentek, hogy gyermekkent bantalmaztak oket, s igy karle
ritesi perek sokasaga indult meg (Cheit, 2016). Ezek egy jelentos reszeben nagy
valoszinuseggel valojaban nem tortent bantalmazas, hanem az anyagi haszon
szerzes volt a fo motivacio. Masok azt gondoltak, hogy annak hattereben, hog\
boldogtalanok es nem a remelt modon alakult az eletiik, csakis az allhat, hog\
gyermekkent bantalmazas erte oket, csak nem emlekeznek ra (Banfalvi, 201 >)
A teves emlekek valodisaganak legnagyobb tagadoja, Elizabeth Loftus szemr
lyesen Allt a hare elere, es szamos perben kozremukodott tudomanyos szakei
tokent. Letrehoztak egy alapitvanyt is (False Memory Syndrome Foundation)
azzal a cellal, hogy „megvedjek az artatlan csaladtagokat a terapeutak szuggeszlioi
altal letrehozott koholt vadaktol” (Loftus, 1996, 281. o.). Ok azt a szelsdseges
allaspontot kepviselik, hogy gyakorlatilag minden helyreallitott emlek valdja
ban teves emlek, es ezt a nezetet igyekeztek minden lehetseges forumon tei
jeszteni. Ajelenseg leirasara kiilon diagnosztikai kategoriat javasoltak, amelyet
„teves emlek szindromanak” (false memory syndrome) neveztek el. Azonb.in
a teves emlek szindroma - megfelelo tudomanyos bizonyitekok hijan - m in
keriilt be egyik elfogadott pszichiatriai nozologiai rendszerbe sem, ellenben .1
disszociativ amnezia a DSM-5-ben, a BNO-10-ben es a korabbi kiadasaikb.in is
megtalalhato (Cheit, 2016).
Loftus es kovetoi a helyreallitott emlekek kialakitasaert (amelyek szenntiik
valojaban teves eml£kek) egyertelmiien a iatrogen inddszereket alkahn.i/o
terapeutakat tettek feleloss6. A teves emlek parti s/akcnibi rek retorik.ii.ib.iii
sajnos gyakran megfigyelheto, hogy a s/elsoseges <-.c t< ket rim-lik ki (pl. a/o
kat, akik egyenesen „helyrealh'lotl emlek lctapi.il ij.udan.ik), cs nem tes/u<4
hiloiilisey.it .1 ..и I,il.iii. il < । hl . nin lb l ohm alapulo niods/cu kkel Jolgozo
li an male t.i pent.if Io । ill 11 ulliis * I'n k<i<ll, I O') -i, I oil ns, J 996).
Ugyanakkoi, n< in hint । ! gs < । h.ingsnlyozni, hogy a traumak kezelesevel
loglalkozo terapias n .iny/.iiok iniiidcgyike egyertelmuen elutasitja szuggesztiv
technikak hasznalal.it es helyelte a trauma kezelesenek harom fazisu megko-
zcliteset javasolja (DePrince es mtsai., 2012). A megfelelo terapia a beteg elme-
nyeinek feltarasara torekszik, es gondosan elkeriili a szuggesztiv kerdeseket. A
traumatikus koreredetre utalo adatokat hipoteziskent kezeli, s az ujabb adatok
lenyeben ismetelten feliilvizsgalja azokat. A klinikai tapasztalat nem a trauma-
likus emlekek „gyartasa” mellett szol, hanem eppen ellenkezoleg, inkabb azzal
kiizd, hogy a traumatizalt beteg nagyon nehezen tudja elfogadni, hogy gyer-
mekkora fontos szemelyei brutalisan atleptek egy tilalommal ovezett hatart,
i s erzelmileg, szexualisan vagy fizikailag bantalmaztak es/vagy elhanyagoltak.
I losszu terapias munkat kivan az elettorteneti narrativa atirasa, a folyamat ujra
es iijra visszatero ketsegekkel es a bantalmazo szemellyel kapcsolatos buntudat-
i.d van tele, hiszabetegneknehezvegkepplemondania ajobb gyermekkorba es
megfelelobb sziilokbe vetett hiterol.
Irodalomjegyzek
Asmussen, K. (2010). Key facts about child maltreatment. NSPCC.
Banfalvi A.:(2015). Abilzus, trauma, ertelem - A fizikai es a leki trauma kiilon-
bozosegei. In: Kuritarne Sz.I, Tisljar-Szabo E. (Ed.), Ugy szerettem volna, ha
nem bantottak volna - A csaladon beliili gyermekkori traumatizacio: elmelet
es terapia (pp. 75-88). Budapest: Oriold es Tarsai.
Belli, R. F. (2012). Epilogue: Continuing points of contention in the recovered
memory debate True and False Recovered Memories (pp. 243-255): Springer.
Brand, B. L„ McEwen, L.: Ethical standards, truth, and lies. Journal of Trau-
ma&Dissociation, 17(3), 259-266.
Brewin. (2007). Autobiographical memory for trauma: Update on four contro-
versies. Memory, 15(3), 227-248.
Brewin, C. R. (2012). A theoretical framework for understanding recovered
memory experiences True and false recovered memories (pp. 149-173):
Springer.
Brewni, C. R„ & Andrews, B. (2017). Creating memories for false autobiogra
phical events in childhood: A systematic review. Applied Cognitive Psycho
logy, 3/(1), 2 23.
(. Лк-it, R. E. (2010). ///с o'ilch hunt narrative: politics, psychology, anil the sexual
(i/uisc ofdiddn ii New York: Oxford University Press.
(. Ini, |. A., Fiey, I , M., (.an/vl II. I... X Matti ic \\ I \ (I'1’'1’) Xhiiioi ii". n(
childhood abuse: I li.ssot i<iI ion, amnesia, and , <n i < il •< н il ion \iiii i h an h>iu
nal of Psychiatry.
Colangelo, J. J. (2009). 'Die recovered memory conliovcis} A rcprcscntalivc
case study. Journal of child sexual abuse, 18(1), 103-121
Couacaud, K. L. (1999). Recall of childhood sexual abuse: Abuse characteristu \
and clarity of memory. ProQuest Information & Learning.
Crowley, M. S. (2007). Memories of Childhood Sexual Abuse Narrative Anal)
ses of Types, Experiences, and Processes of Remembering. Journal oj in lei
personal violence, 22(9), 1095-1113.
Dalenberg, C. J., Brand, B. L., Gleaves, D. H., Dorahy, M. J., Loewenstein, R. I
Cardena, E„ Spiegel, D. (2012). Evaluation of the evidence for the trauma
and fantasy models of dissociation. Psychological bulletin, 138(3), 550.
DePrince, A. P., Brown, L. S., Cheit, R. E., Freyd, J. J., Gold, S. N., Pezdek, l\ ,
& Quina, K. (2012). Motivated forgetting and misremembering: Perspn
tives from betrayal trauma theory True and false recovered memories (pp
193-242): Springer.
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual «I
mental disorders (DSM-5№). American Psychiatric Pub.
Ehlers, A., Clark, D.M. (2000). A poszttraumas stressz-betegseg kognitiv mo
dellje, Psychiatria Hungarica, 15(3), 249-275.
Elliott, D. M., & Briere, J. (1995). Posttraumatic stress associated with delayed
recall of sexual abuse: A general population study. Journal of traumatic stress
8(4), 629-647.
Epstein, M. A., & Bottoms, B. L. (2002). Explaining the forgetting and recovei \
of abuse and trauma memories: Possible mechanisms. Child maltreatment.
7(3), 210-225.
Feldman-Summers, S„ & Pope, K. S. (1994). Tire experience of” forgetting"
childhood abuse: a national survey of psychologists. Journal of consulting
and clinical psychology, 62(3), 636.
Freyd, J. J. (1998). Betrayal trauma: The logic of forgetting childhood abuse: I Ln
vard University Press.
Freyd, J. J., DePrince, A. P„ & Zurbriggen, E. L. (2001). Self-reported memoi \
for abuse depends upon victim-perpetrator relationship. Journal of Trauma
& Dissociation, 2(3), 5-15.
Geraerts, E., Schooler, J. W., Merckelbach, H., Jelicic, M., Hauer, B. J., & Ain
badar, Z. (2007). The reality of recovered memories corroborating coni in
uous and discontinuous memories of childhood sexual abuse. Psychology ul
Science, 18(7), 564-568.
Gleaves, D. H„ Smith, S. M., Butler, L. D., & Spiegel, D. (2004). False and rci о
vered memories in the laboratory and clinic: A re\ iew of experimental and
clinical evidence. Clinical Psychology: Scieiu e ami l’i m tn e, 11( I), 3 28.
Herman, J. L., & Schatzow, E. (1987). Recovei у and \i i itn ation ol memories oj
childhood sexual trauma. Psyclioauuhln /"-г< h<>by\ /(I), I
Kin il .11 iul, I S (,'olj \r । nii'l-1-<n i i-..iI.kIoii beliili (i .iiiiii.itiz.ii. hi i > k<»vcl
kczineinci In hut ц u mt I, I i-.1j.ii Szabo E. (Ed.), Ugy szerettem volmi, ha
nem bantoltak volna \ csaLulnii beliili gyermekkori traumatizacio: elmelet
es terapia (pp. I ' 52). Budapest: Orioid es Tarsai.
I indsay, I). S., & I lyiu.iii, I. E. (2017). Commentary on Brewin and And-
rews. Applied ( oguilive Psychology, 31(1), 37-39.
11 il l us, E. E (1993). The reality of repressed memories. American psychologist,
18(5), 518.
I oltus, E. E, Garry, M., & Feldman, J. (1994). Forgetting Sexual Trauma: What
I )oes It Mean When 38% Forget?. Journal of Consulting and Clinical Psycho-
logy, 62(6), 1177-1.
I ol tus, E. E, & Pickrell, J. E. (1995). Tire formation of false memories. Psychiat-
ric annals, 25(12), 720-725.
I oltus, E. (1996). Memory distortion and false memory creation. Bulletin of the
\merican Academy of Psychiatry and Law, 24(5), 281-295.
McNally, R. J. (2012). Searching for repressed memory True and False Recov-
ered Memories (pp. 121-147): Springer.
Mechanic, M. B., Resick, P. A., & Griffin, M. G. (1998). A comparison of nor-
mal forgetting, psychopathology, and information-processing models of re-
ported amnesia for recent sexual trauma. Journal of consulting and clinical
psychology, 66(6), 948.
Moulds, M. L., & Bryant, R. A. (2005). An investigation of retrieval inhibition
in acute stress disorder. Journal of traumatic stress, 18(5), 233-236.
I'.itihis, L„ Ho, L. Y, Tingen, I. W„ Lilienfeld, S. O., & Loftus, E. F. (2014). Are
I he “memory wars” over? A scientist-practitioner gap in beliefs about repres-
sed memory. Psychological Science, 25(2), 519-530.
I'vzdek, K., Blandon-Gitlin, 1., Lam, S., Hart, R. E., & Schooler, |. W. (2006). Is
knowing believing? The role of event plausibility and background knowledge
in planting false beliefs about the personal past. Memory & cognition, 34(8),
1628-1635.
Si hacter, D. L. (1999). The seven sins of memory: Insights from psychology and
cognitive neuroscience. American psychologist, 54(5), 182.
Schooler, J. W. (2001). Discovering memories of abuse in the light of me-
ta-awareness. Journal of Aggression, Maltreatment & Trauma, 4(2), 105-136.
I err, L. (1991). Childhood traumas: an outline and overview. The American
journal of psychiatry, 148(1), 10.
I wombly, J.H. (2013). The DES and Beyond: Screening for Dissociative Dis-
ordered Clients. Trauma and Recovery: HAP Newsletter http://www.em-
drhap.org/content/wp-content/uploads/2013/11/HAP-DES-Article-Joanne-
Twombly.pdf.
Van der Hart, O., Bolt, H., & Van Der Kolk, B. A. (2005). Memory fragmenta-
tion in dissociative identity disorder. Journal of Trauma & Dissociation, 6(1),
55-70.
Widoni, ( S , Mui 11'., S (I ) V i ui .H \ ol adult i> . > >111 . ' i> nr nl > hildlic u>d
vic timi/ation, pat I 2: < hildhood sexual abuse /’> и liii/uu/i ;/ нлм'л.опсп/, '>( I).
34.
Williams, L. M. (1994). Recall oi childhood trauma a piospeclive study ol
womens memories of child sexual abuse. Journal oj toasulliag and dnuial
psychology, 62(6), 1167.
Williams, L. M. (1995). Recovered memories of abuse in women with do< u
mented child sexual victimization histories. Journal of traumatic stress, >S( I),
649-673.
Maladaptiv almodozas
Sandor Alexandra, Molnar Judit
Debreceni Egyetem, Nepegeszsegiigyi Kar, Magatartastudomanyi Intezet,
Debrecen
Bevezetes
\ nappali almodozas legtobbiink szamara jol ismert, kellemes es gyakori bel-
•<> (ev£kenyseg, az emberi letezes lenyeges komponense (Klinger, 2009). Mint
। ludatmukodes termeszetes jelensege, egeszseges, adaptiv es konstruktiv
i< rmeszetu, s szamtalan elonnyel bir az egyen eleteben: elosegiti a szelferzet
ki.dakulasat, segiti a problemamegoldast, a kreativitas forrasakent muveszeti
i s 1 udomanyos munkak kibontakozasat inspiralja, kiilonfele tarsas szituaciok
rlovetelezesevel a szocialis keszsegek fejlodeset teszi lehetove (Glausiusz, 2009,
‘Oil). Almodozassoran,elszakadvaakiilsoingerektolesfeladatoktol,elmeriil-
hetiinkfantaziavilagunkban, gondolatainkban, erzeseinkben (Glausiusz, 2009).
\ / elmeriiles elmenye lehetoseget ad multbeli tortenesek felelevenitesere, de jo-
\ obeli esemenyek atgondolasara is, hiszen a kepzelet vilagaban kockazat nelkiil
b.n mi atelheto (Glausiusz, 2011).
I lagyomanyosan ket nagy alcsoport letezik a gondolatok csoportjan beliil,
melyet a temaval foglalkozok almodozaskent cimkeznek: a tiilnyomoreszt ira-
nyilas alatt nem allo, spontan gondolatok (pl. elkalandozas), illetve a legalabb
i esz.ben kepzeletszotte gondolatok. Kutatasok szerint ezek az osszes gondola-
lnnk legalabb 50 szazalekat teszik ki, ami napi szinten hozzavetolegesen 2000
nappali alom epizodnak felel meg (Klinger, 2009).
A legtobb ember sajat magaval, valamint a mindennapi elet kozvetlen tar-
i.ilmaival, siirgeto problemaival kapcsolatosan almodozik: celokrol, vagyakrol,
Iclelmekrol (Glausiusz, 2009).
Maladaptiv almodozas
a lathatatlan korkcp
Szamos olyan mindennapi viselkedesforma, mely eredeli liinkcidjAb.m
adaptiv (alvas, eves, ivas, szex, jatek stb.), valhat tulzott merlektive, igy dis/
funkcionalissa, sulyos esetben patologiassa is (Somer, Ross, Soifer-Dudek < •.
Halpern, 2017a). Az almodozas tulzott merteket olto, addiktiv formajardl, ,i
maladaptiv almodozas jelensegerol, Eli Somer irt eloszor 2002-ben egy kvalit i
tiv vizsgalat nyoman, es a kovetkezokeppen definialta azt: „А maladaptiv нар
pali almodozas olyan kiterjedt kepzeleti tevekenyseg, mely helyettesiti az enibt i i
interakcidkat es/vagy akaddlyozza a tanulmdnyokkal kapcsolatos, az mterpci
szonalis, valamint a szakmai tevekenysegeket” (Somer, 2002,197. o.).
Bar az elso tudomanyos kozlemeny ota tobb mint 15 ev telt el, szakmai k<>
rokben tovabbra sem nyert szeleskdru ismertseget a maladaptiv almodozas
jelensege (Somer, Lehrfeld, Bigelsen es Jopp, 2016c). Ugyanakkor az elso pub
likaciok ota vilagszerte tobbezer tulzott m6rtekben almodozo szemely jelent
kezett, es osztotta meg tapasztalatait a szerzoknek irt levelekben, inlcrneh s
forumokon, weboldalakon. Emellett szamos online csoport szervezodolt, uln>1
az erintettek sorstarsakra igyekeznek bukkanni (Somer, 2013). A maladaptn
nappali almodozdk szenvedese, szegyenerzete kifejezett, gyakran a legko/e
lebbi csaladtagjaik sem tudnak „szenvedelyukrol”. Helyzetiiket neheziti, h<»g\
a maladaptiv almodozas sokaig fel nem ismert es meg nem nevezett jelenst >
volt. A maladaptiv almodozok allapotukkal kapcsolatban korabban semmileli
kapaszkodot, ertelmezesi keretet nem kaptak, ami tovabb melyitette izol.it к»
jukat es allapotukkal kapcsolatos remёnytelensёgйket. Bar napjainkra a hely
zet - legalabbis az online eUrheto tartalmakat tekintve - valtozott, a malad.ip
tiv almodozas jelensёgёvel szemben gyakorta a szakemberek is tanacstal.mul
allnak. Egyesek normalizaljak a sulyosan diszfunkcionalis szintii allapolok.it
mig nehanyan mar felismerik ugyan, de a jelenseg тё1уеЬЬ ismeretenek hijan,
adekvat kezeUsi eszkozbk nelkiil szembesiilnek pacienseik jelentos dislrcsszi
okozo tiineteivel.
Bar az elso кбг1етёпу ota tobb kvalitativ es kvantitativ kutatas is szulcli il
a temaban (Schupak t\s Rosenthal, 2009; Bigelsen t\s Schupak, 2011; Bipel
sen es Kelley, 2015; Bigelsen, Lehrfeld, Jopp es Somer, 2016; Somer, Somei <.
Jopp, 2016a, 2016b; Somer ёв mtsai., 2016c; Somer es mtsai., 2017a; Somei
Soffer-Dudek es Ross, 2017b; Somer, 2018), a jelensёg teljes megismeresc
megert^se tovabbi vizsgalatokat igёnyel.
Jelen tanulmany сё^а, hogy osszefoglalot nyujtson a maladaptiv alniodo/.o.
sal kapcsolatos relevans irodalmi adatokrol, bele6rlve a zavar kulcsjelleinzoi
nek, kozponti 1ётатак, funkeioinak ё8 lehetseges kialaki.il.isi mechaniz.mijjn
inak 18тег1е1ё8ёВ
A m.iLul.ipt iv almodozas fenomenologiaja
A maladaptiv alm<>d<>z<>k sok esetben olyan tdrlenetekel, esemenyekel, szerep
lokel krealnak, melyek a valosagban nem leteznek. Egy resziik beszamol arrol,
bogy amikor belepnek az altaluk elkepzelt vilagba, kellemes erzes arasztja el
oket: ez az erzelmi beteljesiiles pillanata szamukra. Ami hianyzik a vilagbol, az
eleliikbol - peldaul kapcsolatok, onbizalom, hatalom, szeretet arra ratalalnak
l.mGziavilagukban (Bigelsen es Schupak, 2011). Az almodozassal egy olyan va-
gyolt vilag teremtheto meg, melyben a szemely erot, batorsagot, biztonsagot, in-
i imitast, hatalmat elhet at, kompenzalva ezzel a valos hianyossagokat, diszfunk-
i (okat, a mindennapi nelkiilozeseket (Somer, 2002). A maladaptiv almodozok
szamara olyannyira vonzo es jutalmazo a sajat belso vilagukban valo elmeriiles,
bogy az akar az addikcio merteket is elerheti (Glausiusz, 2011). Egyesek napi
nyolc orat vagy meg tobb idot is tolthetnek almodozassal, kirekesztve ezzel a
kiilvilag esemenyeit, ingereit (Somer, 2002; Bigelsen es Schupak, 2011; Bigelsen
cs mtsai., 2016; Somer es mtsai., 2016a). Az almodozas prioritassa valhat, az
.ilomvilagban toltott ido, a figyelem megosztasanaknehezsege pedig jelentosen
megneheziti a kapcsolatok kezdemenyezeset es apolasat, valamint funkeiorom-
List okoz. „Olyan vagyok, mint egy alkoholista kimerithetetlen alkoholkeszlet-
Icl barhovd is megyek.”- fogalmazza meg eleterzeset egy problemas almodozo
(Glausiusz, 2011,30. o.). A maladaptiv almodozok, elmondasaik alapjan sosem
tevesztik ossze a valosagot a fantaziavilaggal, megis segitsegre szorulnak, mivel
sokan kozuliik ugy erzik, fuggosegben elik mindennapjaikat (Bigelsen es mt-
sai., 2016), elveszitettekakontrollt almodozasuk lolott. „(...) A nappalidlmodo-
iis egyre uralkodobbd valt az eletemben. Olyan volt, mintha elveszitettem volna
n irivirdnyitot, es mintha a televizid, amit nem lehetett kikapcsolni, folyamatosan
szolt volna afejemben. (...)” (Bigelsen es Kelley, 2015, 2. o.).
A maladaptiv almodozast kisero diszfunkcionalis jellegzetessegek (rafordi
loll ido, kontrollvesztes, funkcioromlas) miatt az erintettek almodozassal kap-
iMilatos erzesei gyakran ambivalensek. „Neha azon tunodom, hogy ez teljesen
liinkreteszi az eletemet. Neha viszont ugy gondolom, hogy ez a legjobb dologaz
i-ldemben.” (Bigelsen es Schupak, 2011, 1642. o.). A kovetkezmenyes szegyen es
i it kolozas fokozhatja a masoktol valo elzarkozast, s szocialis izolaciohoz vezethet
(Bigelsen es Schupak, 2011; Bigelsen es mtsai., 2016; Somer es mtsai., 2016a).
A maladaptiv almodozas kulcsvonasai
Somer es munkatarsai (2016b) egy kvalitativ vizsgalat nyoman irtak le a ma-
ladaptiv almodozas kulcsvondsait. A vizsgalatvezetok melyinterjuk soran a
maladaptiv almodozas jellegzetessegeire, kialakulasara, az almodozok szamara
bordozoll jelenlcscire kerileztek ra, valaszt keresve arra, hogy hogyan valik egy
egeszseges, ternii ',/1 l< s tevekenyseg patologias merleku, minden idol lelemesz
Io, dlszfllllkl loH.lllS SZok.lSS.I. A V l/sl'.li.ll SOI.Ill I III.ill.1.1| I1\ .lllllojo/.ls .ll.lll
bi jellegzelessegcil azonositollak: gycnge ad.iptanu; пю/g.r. cs zene s/eiepc.
magany versus motivacio az elloglallsag kerescsdie, mint a liii/oll alniodo/ i
ket szabalyozoja; erzekszervi komponensek; ciikh ion.dis jellemzok; a jelcnli I
merteke az almodozas soran; narrativak. Amaladaptiv almodozas elobbi kuk s
vonasait a szerzok harom fo kategoriaba soroltak:
a) A maladaptiv almodozas sziikseges feltetelei: mozgas es zene szcrvpr,
magany versus motivacio az elfoglaltsag keresesere;
b) A maladaptiv almodozas tartalmai: kapcsolatok es csaladi elet; szoci.ilr.
statusz;
c) A maladaptiv almodozas ё1тёпуёпек tapasztalati jellemzoi: ёггёквлс! \ i
komponensek; emocionalis jellemzok.
Agyenge, elegtelen alkalmazkodds a maladaptiv almodozas kivalto 1ёпуе/бц-
es sulyos kovetkezmenye. Az almodozok ordogi korben ёНк az ёкШке!: a nun
dennapok terhei elol, megnyugvast keresve, кёргекШк vilagaba menekiilnek.
amivel azonban nkg nagyobb stressznek ёв szenve^snek teszik ki inaguk.il
A tulzott тё11ёкй almodozas miatt sulyos idбvesztёs kphet fel, akar a leg.i
lapvetobb szйksёgletek (eves, ivas, alvas) kielegitese is zavart szenvedhel, s .1/
almodozok minden arra iranyulo torekvese, hogy felhagyjanak ezzel a tew
keny^ggel, hiabavaldnak bizonyulhat. A tulzott almodozas maladaptiv jcllv
gёt az alabbi vallomas is szemklteti: „А парок legnagyobb reszet otthon lolloui
dlmodozdssal. Egyedul elek, igy konnyen tudok egesz nap dlmodozni. Az ainiaii
erzett szorongas, hogy igyfogom tolteni az egesz eletemet, egyre csak noveks ik
Ugy erzem magam, mint egy szellem, aki csak dtsiklik az eletfelett. Minel eroseh
bek afelelmeim, annal lehangoltabbd vdlok, annal tobbet kell dlmodoznoni, /loyr
jobban erezzem magam. Ez egy ordogi kor.” (Somer ёв mtsai., 2016b, 6. o.).
A maladaptiv almodozo szemelyek almodozas kozben gyakran isnietlbdo
mozdulatokat vagy mozdulatsorokat vёgeznek, valamint sok esetben a zene
hallgatds inditja el, illetve tartja fenn a fantazialast: „(.. J Igy hdtfekszem az tig г
ban fejhallgatdval afejemen, ringato mozdulatokat vegezve, inert azsegil, luyv
valahogyan elmeriiljek az dlomvilagomban.” (Somer ёв mteai., 2016b, 7. о.). А/
almodozaehoz eziiks6ges modoeult tudatallapot kialakulaeat eloeegiti, ba mini
maliera redukalodnak a szenklyt ёгб kiilso hatasok, aki elmerul egy ritualizall.
mozgassal ктвёЛ, zene Altal vezetett mentalis tevёkenysёgben. A repetitiv, gy.ik
ran monoton хпвеШебёвев mintazatok (kineszd^zia) egyik knyeges feladal.i .1/
аи'егеСёв a valosagbol a kapzelet vilagaba, valamint a fantaziavilag ёкпёпуепнк
fizikailag ОиЧёпб eljatszasa, lejatszasa (Somer, 2002). Ezek a visszat6r6 inn/
dulatok ёв/vagy dallamok tehat az indukciot, az clinci iileet, tovabba valtozatos
ёггёвек а1ёквё1 ezolgaljak, igy az almodozas s/iiksegs/ei ii lenye/oikenl .1/0
noeitottak oket a ezerzok (Somer ёв mtsai., 2016b). /\ kines/ti /ia jclcnsegciirk
kiemelkedo вгегерё! az almodozas lolyain.itab.in lliy,< I .< n cs S< linpak (201 I)
vizsgalala is niegerosili, hiszen a kiil.il r.b.m ic. cs oninai'.at tulzott al
mo.lo/okcnl ilclun.ilnl lul.l.-.p pl./К- a l.mt.i/ial.issal egyulcinlcg \a
l.iinilycn mo/g.r.l r. \< । in I ['t ill.nil । nig.ilozn.ik, lulmik, lorognak. Tovabbi
I iscid jvk-nsegc Lint iliiiodo/.iMiak a bcszcd, motyogas, vagy az arckileje
zcs incgvaltozjs.i Л к giobbcn ezeket a tevekenysegeket akkor hajtjak vegre, ha
egyediil vannak (Bigelscn cs mtsai., 2016).
A maladaptiv almodozokszerint a repetitivfantazialassal valoegyikmegkilz-
ilesi lehetoseg az, ha a szemely a kiilso ingerek fele forditja figyelmet, szandeko-
san keresve azt az elfoglaltsagot, mellyel az almodozas atmenetileg megsziintet-
hcio: „Megertettem, hogy a leheto legtobb iddt kell masok tdrsasdgdban toltenem.
Ilogy ne egyediil legyek, hanem hdzon kivill annyit, amennyit csak lehet, hogy
bizlositsam azt, hogy az elmem megteljen olyan dolgokkal, melyek elteritenek az
almodozdstol.” (Somer es mtsai., 2016b, 8. o.). Abban az esetben, ha semmilyen
crdekes inger nines az almodozok kornyezeteben, magdnyosak vagy unatkoz-
II.ik, figyelmiik gyakran a fantaziavilaguk fele terelodik, visszater az almodozas
ir .inti sovargas, kenyszerito vagy. Az elterelo modszer sikere az egyeni motivd-
(/otol fiigg, az erdeklodes merteketol, mellyel a szemely a killvilag esemenyei
к le fordul. A maladaptiv almodozok egy alcsoportja teljes kontrollvesztest el at
.1/ almodozassal szemben. Esetiikben nines olyan megkiizdesi mechanizmus,
mely mukodne, mivel sovargasuk till eros, igy az alomvilag ujra es ujra betor a
ludatukba (Somer es mtsai., 2016bу
Az almodozok elenk vizualis jellegu fantazialasrol szamolnak be. Vannak,
.ikik nappali almaikat olyan eroteljesnek elik meg, mint egy ejszakai almot, ma-
,ok hasonlonak velik azokat a valosaghoz. „Olyan, mint a valosdg szinekkel, ilia
inkkal es izekkel. Hallom a kiilso hangokat, de ki is tudom zdrni oket." (Somer es
mtsai., 2016b, 11. o.). A nappali almok elmeny- es valoszeruseget az almodozas
soran atelt erzelmek szeles skalaja is fokozza. „Neha a nd, akirolfantdzidlok, sze-
ret engem, es olyankor boldog vagyok, neha gyulol engem, es elkezdek sirni a va-
losdgban, ugy drtem, hogy dlmodozom es kozben sirok.” (Somer es mtsai., 2016b,
I I. o.). Egy-egy jelenet elkepzelese soran nem csak pozitiv erzesek jelenhetnek
meg; gyakoriak az intenziv negativ erzelmek is, melyek a belso biztonsagos vi-
l.igban megis megelhetove valnak: „Sziikseget erzem, hogy negativ jeleneteket
kredljak az dlmodozdsok soran, hogy felebresszek magamban egy bizonyos erzest,
mely egyertelmuen nem pozitiv, megis megteszem - ez egy masik fiiggbseg a ma-
ladaptiv dlmodozdsban. (...)” (Somer es mtsai., 2016b, 12. o.).
A maladaptiv almodozas modellje
Somer es munkatarsai (2016a) 16 onmagat maladaptiv almodozokent definialo
s/cmely ёкпёпуе! alapjan irta le a maladaptiv almodozas kialakulasanak, fejlo-
desenek modelljel: (I) vclesziiletett kepessegaz elenk fantazialasra; (2) almodozas
cs kirsas izolacio kcliidnyii tit; (3) a trauma szerepe a maladaptiv almodozas
ki.ikikiilasab.m, ( I) .1/ .ilmodo/as julalmazd hatasa; (5) kielegithetetlen sdvdrgds
az «ilmodo/.r. 11 mt (<•) ( i'i'i'// es titkolozas; (7) sikcrtelen kezelesi kiserlelek.
„Azulii dlmodozoin, iiiiiiohi iilcllem (...)" logalm izz.i in« j; egy ma
ladaptiv ahnodozo szemely (Somei es mtsai., 20lba, t <».) \ koiossavalo.il
modozas kialakulasaban kiemelkedoen fontos lenye/o a vrlcsz.iiletetten elenk
fantazialasra valo hajlam, valamint az izolaltsag, a kivulalldsag, a kiilbncscg cl
menye. A maladaptiv almodozok mar gyermekkorukban felfedeztek magnk
ban a kepzeloero jutalmazo hatasait, es korai eveiktol fogva intenziven a I mo
doznak. Az almodozas alternativ forrasava valhat az erzelmek atelesem k, az
ertekesseg, a biztonsag megelesenek, amit a gondozo szemelyek nem ludtak
megfeleloen nyujtani gyermekiiknek. A tulzott merteket olto almodozas gj a
kori kivalto tenyezoje a fokozatosan sulyosbodo izolalodas a tarsaktok a inn
gdny, elhagyatottsag es visszautasitottsag mindent athato erzese. A maladaptiv
almodozas es a tarsas mellozottseg kozotti kapcsolat ketiranyu, igy maga az in
tenziv almodozas is sulyosbithatja a tarsas helyzetekben fellepo diszfunkcion.i
lis mukodest, fokozva az elszigetelodest, a massag erzeset: „(...) Olyan, mhilhn
egyfelhon illnek, es onnan neznek mindenkit, de nem igazdn ereznem, hogy elek
(Somer es mtsai., 2016a, 3. o.). Az almodozok koziil sokan ertekesebbnck es
erdekesebbnek tartjak a fantaziavilagukban krealt szereplokkel fenntartott k.tp
csolatokat, melynek kovetkezteben a valodi interakciok ertekiiket vesztik. Az
almodozas soran atelt pozitiv erzesek, elmenyek miatt a valosagba valo vissza
teres gyakran szomorusaggal, lehangoltsaggal jar (Bigelsen es Schupak, 2011)
Agyermekkorukban averziv elmenyeket atelokkoreben kiilonosen erosse v.il
hat a fantaziavilag kompenzald hatasanak vonzereje. Az almodozok egy rcszr
arrol szamol be, hogy az egyik legfobb stresszor az eletiikben diszfunkcionj
lisan mukodo csaladjuk, tovabba olyan averziv koriilmenyek megtapasztaki
sa volt, melyek gyermekkent elkeriilhetetlenek, megoldhatatlanok voltak. Az
inadekvat gondozoi magatartas, valamint a lathatatlansag elmenyenek hatasara
a gyermek rakenyszeriilt, hogy sajat belso forrasokat, megkiizdesi modok.il lei
lesszen ki, s a fajdalmas magannyal szemben kepzeleteben egy olyan kompen
zacios, „karpotlast nyujto” letformat teremtett meg, melyre mindig is vagyott
„Gyilloltem az eletem minden egyes aspektusdt, olyan messzire kellett tdvolodiiom
tole, amennyire csak lehetett. Serdillokenl kezdtem dlmodozni az eletemrdl, ug\
kepzeltem, hogy teljesen mas eletem van..’’ (Somer es mtsai., 2016a, 4. o.). Itai
a Somer 2002-es publikaciojaban bemutatott almodozok mindannyian gyvi
mekkori traumatizacio aldozatai voltak, kesobbi vizsgalatok (Schupak es Ro
senthal, 2009; Bigelsen es mtsai., 2016) nem tamasztottak ala a maladaptiv ,d
modozas traumaeredet-hipoteziset, igy feltetelezhetoen tobb fejlodesi iilvon.il
letezik. Ezek koziil az egyik a gyermekkori bantalmazas lehet, mely az almod<>
zas kiilonbozo sulyossagu formaihoz vezethet. Mas almodozok nem szainoln.il-
be korai artalmas elmenyekrol; szamukra az almodozas oromforraskenl, idd
tolteskent, szorakozasi lehetosegkent szolgal. Ismet masok szamara a n.ippali
almok „orvosoljak” az ujra es ujra visszatero pmbk m.1k.1t illetve usillapilj' Ik .1
felbukkano nehezsegek altal kellett distresszt (Smin г mis.n , 201(м).
A gyermekkori fajdalmas elmcnyekke! \.il<> nn gk uzd> .t ayjlo tulzott ,ilm<>
dozas sok evvcl kesobb is valloz.ill mul (oping un . Iiauiziiiiiski u[ mukddlk 1
leglobb probl. П1.1-, alm.,.1,.... . I. l.b.n \z almodo/Js irgyanis egy b.irmikoi
.kihcto mentalis I. \ 1 n\ .i_g uni} .1/01111.ill gydgynkenl szolgal a distress/!
<>ko/o elmenyek l. ll. p.-sckoi. „Minden uapptili aloni illeszkedik a pillanalnyi
>. iiksegleteinihez. (. )' (Soniet cs mtsai., 2016a, 4. o.). Az almodozas egyik ki-
cmelt funkcioja, bogy a szemely jobban erezze magat, jobb kedvre deruljon az
elkepzelt jelenetek altal, azonban az ido elorehaladasaval elvesziti a kontrollt a
levekenysege felett: „Ez nagyon vonzo. Es egy nap raebredlem, hogy ami a se-
gilscget jelentette szamomra, csapddba ejtett es nem tudtarn abbahagyni... em-
lekszem, hogy nem akartam lemenni, mert sokkal szorakoztatobb voltfent lenni,
lekiidni a sbtetben, almodozni.” (Somer es mtsai., 2016a, 5. o.).
A nappali almok jutalmazo ereje abban rejlik, hogy a valos elet esemenyei-
hez hasonlo szenzoros es emocionalis minoseggel bir. Ez az elmeny amellett,
hogy kellemes, hosszan fenntarthato, igy eg)' obszessziv sbvdrgds fellepese re-
ven addiktiv termeszetiive valhat. Az a tenyezo, amely alapjan a maladaptiv es a
normal merteku almodozas leginkabb differencialhato, a fantazidlas visszatero,
ismetlodo, nem kontrollalhato volta, tovabba a kielegithetetlen sovargas a te-
vekenyseg irant. Amikor a belso vilagban valo elmeriiles addiktiv jelleget olt,
.1 s/emely minden idejet felemeszti, titkolozas, allando mentegetozesek forrasa
lesz, es a kiilvilag esemenyei, tortenesei erdektelenne valnak. „Fizikailag nehez,
hogy abbahagyjam. Olyan, mint egy fiiggbseg”; „Olyan, mint egy addikcid. Azt
hefolydsolhatom, hogy milyen drogot akarok, de azt nem, hogy abbol mennyitfo-
gyasztok.” - szamol be nehany interjualany az almodozas karos voltarol (Somer
cs mstai., 2016a, 5. o.).
A maladaptiv almodozok olyannyira szegyellik a fantazialas iranti megszal-
lotlsagot, hogy igyekeznek azt mindenki elol elrejteni, igy eletilknek ezt a (je-
lentos) reszet titok ovezi. Tobbsegiik mindent elkovet annak erdekeben, hogy
meg szerettei elol is rejtve maradjon a titka: „Mindenki elol titokban tartom az
ahnodozdsom (kiveve a Wild Minds weboldal latogatdit, amit csak mafedeztem
Id). Sot, meg a naplomba sem Irak errol, mertfelek, hogy valaki taldn elolvassa
(most vagy esetleg a halalom utan)” (Bigelsen es Schupak, 2011, 1644. o.). Az
< । intettek egy resze beszamol arrol is, hogy a tevekenysegiik egyik legsulyosabb
k.ivetkezmenye a valos feladatok, illetve a szeretett szemelyek elhanyagolasa,
.uni miatt intenziv buntudattal es allando lelkifurdalas erzesevel elik minden -
impjaikat. „А rengetegido, amit ugy erzed, elpazarolsz egy kepzeletbeli kozossegre,
inikozben a szeretteidet mellozod a valos eletedben, dridsi buntudatot tud okoz-
ni." (Bigelsen es Schupak, 2011, 1642. o.). A maladaptiv almodozok koreben
olyan eroteljes a felelem a megalaztatastol, hogy meg hosszu terapias kapcsolat-
b.m sem merik az almodozas tenyet feltarni a kezelojilk elott: „Voltam regebben
egy terapeutdndl, de till gyava voltam, hogy beszeljek neki az dlmodozasrol.” Sok
cselben ezert a szakemberek felreertik vagy fel sem ismerik a tiineteket, nem
iiicglelelo diagno/isl adnak, esetleg felesleges gyogyszeres kezeleseknek vetik
al.i a paciensek» t Mas terapeulak, akiknek az almodozok megnyilnak, vissza-
ulasiljak a probh ni.ii nem hisznck ugyanis a problenia Ictezeseben, nem crlik
mrg klicns. iki I l\i I Ik IIcI c doll ablniliiigvlam a uvolc hoiuipja tai lb tcnipial,
nici I ugy ihezlciii li(h;v /</ lerapeuhliul nem Sil ину ('.чин । < s nils.ii, .’I)I<>.i,
5. <>.). 1'enti lenyezok bssz.efi'tggeseil az I. abra s/ciiik In ti
Vetesziiletett
kepesseg az elenk
fantazialasra
Jutalmazo elmeny
Belso vilag
felfedezese
Trauma es
elhanyagolas
1. abra: A maladaptiv almodozas modellje: elozmenyek, jellemzok, fenntarto
tenyezok, kovetkezmenyek (Forrds: Somer es mtsai., 2016a, 6. o.)
A maladaptiv almodozas fobb funkcioi
Somer (2002) gyermekkorukban traumatizalt szemelyekkel folytatott vi/sg.i
latai soran a maladaptiv almodozas ket kozponti funkciojat azonosilotta: (I)
stressztol es fdjdalomtol valo szabadulas hangulatjavito £s vagyteljesitd fant.i/i
ak altal; (2) intimitas, csillapitas, megnyugvas atelese a fantaziavilagban.
A maladaptiv almodozok a kepzeletiikben megalkotoll lorieneteknek, s/<-
reploknekkoszonhetoen atmenetileg elszakadhaln.ik a realilas fajdalmas elm<-
nyeitol, nehez elethelyzetektol, es magikus ulaz.ist 1< I1<111< P cgyvagyakk.il U li
fantaziavilagba: „Ez egy uienckiili’si id ablml, am и .ill 6 nmsl " bun loiteiiik
Olyan sok koriihneny van a niindeiiinipi < l< il>< n ann im an nul .1 z alnioth>
segil, hogy не erezzein a Jclehm i I I a /anhi ьшнЬап iiiinyua ciihink 17 . • ni
iiiiigiiiu Kiir, hoyp ili'i Ihiiyyoin и Ke/< clctciii vihigal, cbbol az ciobol sciiinii
sem imnud." (Sonu i, uu2, 21) I. o).
А/ almodozas masik fontos lunkcibja egy olyan kozeg megteremtese, mely
biztonsagos, bar.itsagos, melyben az ohajtott szeretetkapcsolatok leteznek:
„Amikorfilniet nczek a tv-ben, е!кёрге!ет, hogy van egy baratnom, aki rndlet-
leni ill. Beszelgetunk a filmrol. Megosztjuk az elmenyeinket. Atolelem... ossze-
bujnnk... nagyon kellemes, kedves elmeny” (Somer, 2002, 204. o.).
I.gy kesobbi vizsgalat soran a tulzott merteket olto fantazialas fobb funkcio-
i.ikent azzal azonositottak, hogy olyan erzesek, elmenyek ateleset, megtapasz-
i alasat teszi lehetove, melyek a valo eletbol hianyoznak. Az almodozas kozben
szamtalan erzes atelheto: nyugalom, ellazultsag, izgalom, boldogsag. Az egyik
\ ,/sgalati szemely igy nyilatkozott a fantazialasrol: „... lehetove teszi szamomra,
hogy sziineteltethessem a kimeletlen valosagot, es hogy megtapasztalhassak egy
olyan eletet, amit korabban nem. [...]” (Bigelsen es Schupak, 2011, 1642. o.).
Az elkepzelt jelenetek olyan emocionalis kompenzatorikus erovel birnak,
melynek reven az erzelmi tamogatas elmenye, a kompetencia, a masok altali
'•lismeres atelhet6ve, megtapasztalhatova valik. Visszatero mintazat az almo-
dozok koreben, hogy a szeretet es a csaladi kapcsolatok kiemelkedoen fontos
s/erepet toltenek be a megteremtett fantaziakban. A problemas almodozok el-
mondasai alapjan elofordul, hogy a csaladi eletrol komplex, a mindennapokon
aiivelo, vegtelen torteneteket szonek, mely egy televizids szappanoperahoz ha-
sonlithato. A csalad sokszor kiilonbozik a valos csaladtol, tokeletes, idilli, liar
inonikus kapcsolatok teremtodnek a kepzelet vilagaban, mely kapcsolalok akar
valtozhatnak az ido elteltevel, ahogy maga az almodozo es az elete is valto/ik
(meghazasodik, gyermeket vallal, unokai sziiletnek az alomvilagaban). Mas
almodozok nem kepzelik bele magukat a jelenetekbe, tortenetekbe, csak idil
li kapcsolatokrol, olyan szemelyekrol almodoznak, akik boldogok, sikeresek,
ncpszeruekes viszontszeretik egymast (Somer es mtsai., 2016b, Somer, 2018).
Kozponti temakent jelenik meg tovabba a teljesitmeny es annak elistnerese
masok reszerol. Gyakori azon szemelyek koreben, akik kritikus, akadalyo-
zo legkorben nottek fel, s ennek kovetkezteben inadekvatnak es bizonytalan-
nak eltek meg magukat, fantaziavilagukban azonban olyan eletet biztositottak
onmaguknak, melyben a siker, hirnev, elismertseg erzese atelheto szamukra.
A maladaptiv almodozok onmegelese gyakran a nem megfeleloseg, szocialis
.ilkalmatlansag, erotlenseg когё epiil, mely azonban egy csapasra megszunik,
amikor visszaterhetnek a belsd vildgukba (Somer ёв mtsai., 2016b).
A maladaptiv almodozas tematikaja
Somer (2002) a gyermekkorukban traumat at61t maladaptiv almodozok nap-
p.ili lanlazijib.in bl gyakran elofordulo tartaimat azonositott: (1) eroszak; (2)
idcalizalt szdl, ( 4 h.il.ilom es konlroll; (4) fogsag, kiszabadtilas, menekiiles; (5)
szexualis ai oij'.al
Л lanla/i.ik egyik gy.tkoti elcnte az agrcsszio olj.ui p l> ц.1< к i lkcp/ck’si.
melyek verontasrol, brutalitasrol szolnak (habotai, toss/ < mhi t< к legyo/csr)
A kegyetlenseg, konyortelenseg a vizsgalati szemelyek iik hi.iIis vilagaban ego
szinten, enazonos elmenykent voltak jelen. „Amikor a rosszjink cllen harcob>k
(afantdziavildgomban), nagyon fenyegeto, rideg ember vagyok. Azt sem briiioni
hogy fel kell dldoznotn az eletem, ha magammal vihetek nehdnyat koziiluk. (ho
momet lelem a klnzdsukban, mind mentdlisan, mind fizikailag. Szadisztikrnmii
erdszakos tudok veliik lenni.” (Somer, 2002, 205. o.).
Gyakori tovabba, hogy az almodozokdnmagukat idealizdltan, azaz olyann.ik
jelenitik meg kepzeletiik vilagaban, amilyenek mindig is szerettek volna k-nm
„Altalaban konzervativ es szereny vagyok. De amikor almodozom, az a fciji h
hetek, aki valojaban szeretnek lenni. Rengeteg tortenetet szovok arrol, hog)’ mu
sziveket torok ossze. [...] (Somer, 2002, 205. o.)”.
Az almodozas emellett hatalommal is felruhazhat: altala a szemely domin.nr.
egyenisegge, politikai tisztsegviselove, vezetove, emberfeletti kepessegekki I
biro hosse valhat (Somer, 2002).
Visszatero tema volt Somer (2002) vizsgalataban a csapdaba eses, clmcih
kiiles es megmenekiiles is. „Van negy karakter, akik ismetlodoen felbukkuimak
az dlmodozdsaim soran. Ket testverpar, akik egymdssal kotottek hdzassdgol /. /
ok valdszinuleg az enem egyes aspektusait kepviselik. Az dlmodozdsok kiizpouti
temdja az ofogsdgba esesuk. Egysotet, dohos, gotikus bortonben afalhoz vannak
lancolva. A kastely szolgdja pedig idorol-idore lemegy megkinozni oket.” (Soniet,
2002, 206. o.). Egy masik vizsgalati szemely reszletesen kidolgozott tortenclcl
szott a fogsag es menekiiles temajarol: „[...] Az ellenfelem megfogalmazza а ко
veteleseit es megfenyeget egy pisztollyal. Egyforro italt toltok magamnak ds stabil
kezzel kortyolgatom, rdmosolygok es kozlom vele, hogy ongyilkosjeldlt vagyok, ivi
semmivel nem tud megfelemliteni, inert nines semmi veszitenivaldm. Rdclnvd.
hogy elveszitette az alkudozdst, dsjelt adok, hogy elkezdodhet a lazadds. Inucniol
olyan, mint egy hollywoodi akcidfilm: robbandsokkal, fiisttel es sok verrel. llabai
megserultem, igyekszem minel tobbfoglyot kiszabaditani es biztonsdgba helyc. iu
oket.” (Somer, 2002, 206. o.)
Az almodozas szolhat tovabba flortolesrol, csdbitdsrol, szexualis erdszakiol,
bunossegrdl is. „Amikor egy vonzo lanyt Idtok az utedn, hozzdadom az elnicnihen
levo lanyok archivumahoz. Otthon ordkat toltok maszturbdcioval, mikozben ai ml
fantdzidlok, hogy a Idnnyal szeretkezek. Ujra es ujra ezt teszem, amigki nem clem
az izgalmam. Ez nagyon regi szokdsom. Nagyon sok idomet es energidmal lekoii"
(Somer, 2002, 207. o.).
Somer es munkatarsai kesobbi vizsgalatukban (2016b), maladaptiv almod<>
zokkal keszitett interjuik alapjan, a koros almodozas kel kozpotiti temajai н t.ti-
le: a kapcsolatok es a csaladi diet, illetve a tdrsadalnn slatus.: kore szet ve/odo
fantaziakat. Szamos resztvevo szamolt bcarn'tl, ln»g\ .ilmodo/.isuk ko/epponl
jaban a szeretet atelese all, valaminl oly.tn c-..il.t<ii I .ip.-.ol.itok lant j/ial.ts.i
melyek kompenzaljak a sajal isaladbau -tL« Ji 11,1 11 - l 1 lli.iiiy.ip.itl.ist, Л tn.r.tl.
tenia a sikcr, clisincres, halalom cs hit m \ t ltn> n\ < н i<>i l.il|,i ii.ir.ib.iti. пн <1
azoknal .1 szeimh I im 1 ji li'iiin I meg elsosorban, akik krilikns koi nyc/ctbcn
ndttek lei, cs szm I.ills kes/scgiik hianyosak.
Bigelscn es Scluip.ik .’(111 es vizsgalatukban a maladaptiv almodozds ket
to lipusakenl a karaktcrvezerell almodozast es az aspirdcios, szelfre iranyuld
almodozast hataroztak meg. A karaktervezerelt almok kitalalt, vagy filmben,
konyvben megjeleno karakterekrol vagy az almodozok sajat eletebol ismert
s/cmelyekrol szolnak, de akar sajat maguk is bekeriilhetnek egy-egy tortenetbe,
inlerakcioba lepve a kitalalt szereplokkel. Bizonyos alkalmakkor az almodozok
lartdzkodnakattol, hogy magukat is beleszojek a kepzelgesekbe, megmaradnak
a narrator szerepeben. A masik tipusba a tokeletes, idealizalt enrol vagy aspi-
i aciokrol, torekvesekrol szolo fantaziak tartoznak. Vannak, akiknel mindket
tipusri almodozas megjelenik.
A korosan almodozok fantaziainak tematikajaval szemben a normal mertek-
ben almodozd szemelyek leginkabb sajat, valos eletiikkel kapcsolatosan almo-
doznak („Megtervezetn a felesegem sziiletesnapi bulijdt, elkepzelem, hogyan fog
Iczajlani.”), vagy vagyteljesito fantaziakat szonek, mint peldaul otthoni proble-
mak megoldasa vagy a lotto megnyerese (Bigelsen es mtsai, 2016, 33. o.).
Meres: a maladaptiv almodozas skala
Somer es munkatarsai (2016c) a maladaptiv almodozas jelensegenek felmere-
sere egy 14 itemes, onbevallason alapulo meroeszkozt dolgoztak ki. A Ma
I.idaptiv Almodozas Skala (Maladaptive Daydreaming Scale, MDS) a vizsgalat
eredmenye szerint igen magas szenzitivitdssal es specificitassal rendelkezik, jo
pszichometriai jellemzokkel bir, segitsegevel nagy biztonsaggal elkiilonithelok
а Iulzott mertekben almodozok a normal almodozoktol. A skala vagoerteket
25 percentilisnel hataroztak meg, tovabba faktoranalizissel egy harom fakto
i os szerkezetet azonositottak: Sovargds (Yearning), Kinesztezia (Kinesthesia) es
Karosodas (Impairment). A Sovargds faktora olyan kerdeseket foglal magaba,
melyek az almodozas iranti intenziv vagyakozast, tovabba az ezen mentalis te-
vckenyseg gyakorlasa kozben megelt elvezet vizsgaljak. A Kinesztezia faktora
olyan itemeket tartalmaz, melyek az almodozast kisero kompulziv viselkedeses
mintazatokat merikfel. Azon kerdesek, melyeka kontrollalhatatlan almodozas
kovetkezteben fellepo distresszt es diszfunkciot irjak le, a Karosodas faktorba
csoportosultak. Vizsgalatuk szerint az MDS skalan magasabb pontszamot ele-
rok nagyobb mertekti egeszsegkarosodasrol szamoltak be, tovabba szocialis
liclyzetekben diszfunkcionalis mukodest eltek meg, es nagyobb mertekii funk-
cioromlast tapasztaltak, mint az alacsonyabb pontszamot elero csoport.
A Maladaptiv Nappali Almodozas Skala magyar nyelvre forditasat es adap-
t.uiojat a Debrcceni Egyetem Magatartastudomanyi Intezeteben Sandor Ale-
xandra Phi > h.dli'.iio, valamint a maladaptivalmodozast kutato munkacsoport
vig/i, Dr. Mo|n.и jmlii vc/etcscvel.
A maladaptiv almodozas kapcsolula mas psziches
jelensegekkel
Fantaziagazdagsag (Fantasy-prone personality)
Hipnoziskutatasaik soran Wilson es Barber (1981) olyan kivaloan hipnoliz.il
hato szemelyek csoportjat azonositotta, akik elenk kepzeloerovel rendelke/
nek. A fantazialas, kepzelges szamukra az elet velejaroja, egyfajta sziikseglri,
valamint fantazialasuk automatikusan, akaratuktol fiiggetlenul indul. Kep/eleti
tartalmaikat minden szenzoros modalitasban megtapasztaljak (latjak, hallj.ik
tapintjak), teljesen bevonodva elikmeg azt, amit elkepzelnek. Wilson es Barbu
(1983, idezi Somer, 2002) azokat a szemelyeket, akik elenken almodoznak. ।
idejiik nagy reszet fantaziavilagukban toltik, „fantasy-prone personality", а/а/
„fantazialasra hajlamos”, vagy „fantaziagazdag szemelyiseg” elnevezessel illci
tek. A fantaziagazdagsag tbbbnyire adaptiv elmenyekkel, kepessegekkel, s/<-
melyisegvonasokkal tarsulva az atlagpopulacio 4%-ara jellemzo. Ugyanakkoi
Wilson es Barber azt is leirja, hogy az extrem almodozas hattereben gyakran
a magany elmenye, illetve az averziv kornyezetbol valo menekiilesi kiserlel .ill.
igy megkiizdesi eszkozkent is szolgalhat.
A fantaziagazdagsag, fantazialasra valo hajlam („fantasy prone”), Sonu i
(2013) hipotezise szerint nem fedi le teljes mertekben az altala kutatotl „ma
ladaptive daydreaming” jelenseget, hiszen a maladaptiv almodozas leglobb
jellegzetessege, hogy gatolja a maganelet kiteljesedeset, akadalyozza az iskolai
es/vagy munkahelyi teljesitmenyt, illetve a mindennapi funkeiok ellatasat. Mig
a tulzott merteket blto almodozas szenvedesnyomast es funkcioromlasl око/,
addig a fantaziagazdag szemely nem tapasztal sem szenvedest, sem distress/i
almodozasai soran. A Wilson es Barber altal leirt fantaziagazdag szemelyiseg,
tulajdonsagainak felmerese a Kreativ Elmenyek Kerdoiv segitsegevel tbrtemk
(Creative Experiences Questionnaire, CEQ), melyet Merckelbach es munkalai
sai (2001) dolgoztak ki. A kerdoiv felmeri a fantaziaba valo mely bevonodast, a
fantaziagazdagsag fejlodesi elozmenyeit es a fantazialas kovetkezmenyeit. I\ei
doives vizsgalatukban a ket jelenseg, azaz a fantaziagazdagsag es a maladaptiv
almodozas kozott Somer es munkatarsai (2016c) szignifikanskapcsolatot tal.il
tak, azonban eredmenyeik szerint a ket konstruktum megsem feleltetheto meg
teljesen egymasnak.
Felnottkori ADHD (Figyelemhianyos/hiperaktivitas zavar)
Az Egeszsegugyi Vilagszervezet altal kidolgozolt l elndlt \l>lll>Sziiroles I (on
bevallason alapulo 1.1 valtozal; ASKS v. J. I. Ises Jci <•. mls.ii 1005) cjteke .,/
MDS ponts/am Somer cs niunkaldis.im ik \i/'.g il.it.ihan s/igmlik.iiis k.ipe.o
lalban alltak egymassal
l\ lllhllld}1! < \ Jfllhhio
\ V I/sg.il il .il.-ip .hi ill i i l< in d< I nil 1 к igy j m.11.id.I |>l iv .illliodo/as < им bl>
Lipcsolalot uinl.il .i lip,\i h hi I <>iu 1'iiti.ii i<> piobk'inaival, mini a hipei.iklivilas
hiiieleivel. I./ a/ i ii ihm n) dsszhangb.in all a vizsgalali szemelyek altal elmon-
ilottakkal is, mely s/ciini a kulso nigerekre, a kornyezetiik esemenyeire korlato-
/«>11 ligyelmi kapacitass.il rendelkeznek (Somer es mtsai., 2016c).
Obszessziv-kompulziv zavar
\ lentebb emlitett vizsgalat tovabbi eredmenye, hogy a kenyszeres zavar (melyet
,i l;oa E. es munkatarsai altal kidolgozott (2002) OCI-R obszessziv-kompulziv
kerdoiv javitott valtozataval mertek) es a maladaptiv almodozas szignifikans
kapcsolatban alltak egymassal Az OCI-R alskalai koziil a Megszallottsag es az
I llenorzes erosebb kapcsolatban allt az MDS pontszammal, mint a kompulziv,
viselkedeses komponensek (Semlegesites, Rendezgetes, Felhalmozas). A leg-
eiosebb egyiittjaras pedig az OCI-R Megszallottsag alskalaja es az MDS Ka-
rosodas faktora (maladaptiv almodozas kovetkezteben fellepo diszfunkciot es
s/envedest magaba foglalo kerdesek) kozott mutatkozott. A tulzott almodozas
siirgeto erzese hasonlosagot mutat a kenyszerbetegseg obszessziv jellemzoivel,
viszont az azt kisero viselkedesformak (ringatdzas, jarkalas) elternek a keny-
s/crbetegsegben megjeleno tipikus viselkedesektol. Felmeriil a kerdes, hogy a
iiilzott merteku, gyotro almodozasi kenyszer hattereben neurokemai elteresek
•illhatnak-e, es kezelheto-e gyogyszeresen a zavar (Somer es mtsai., 2016c).
Disszociacio
A Disszociativ Elmenyek Skala (DES, Bernstein es Putnam, 1986) osszpontsza-
ma es az MDS pontszam kozott szinten szignifikans kapcsolat mutatkozott. A
maladaptiv almodozas legerosebb egyiittjarast a DES Abszorpcio alskala ite-
meivel, mig az Amnezia es a Deperszonalizacio alskala kerdeseivel gyengebb
kapcsolatot mutatott. A maladaptiv nappali almodozas es az abszorpcio kap-
csolata jol ertelmezheto, hiszen az almodozas a kepzelet vilagaba valo mely,
leljes bevonodas allapota. A maladaptiv almodozasnak a DES tobbi alskalajaval
mutatott kapcsolatat magyarazhatja, hogy a belso vilagban valo elmeriiles min-
dent athato elmeny, egyfajta eltavolodas a kiilso esemenyektol, a sajat testtol.
Miudemellett, a kepzeleti tevekenysegbe valo bevonodas soran nehezze valhat
a v.dosagban elvegzett es a kepzeletben veghez vitt cselekedetek kozti kiilonb-
scgtetel, igy a „zavaro”, interferalo mentalis folyamatok miatt fellelheto bizo-
nyos foku memoriadeficit (Somer es mtsai., 2016c).
Jelenlet elmenye
A legszorosabb kapcsolat a maladaptiv almodozas es a jclciilel elmenye (Sense
of Presence in Daydreaming, SPD, mely egyreszt a Slater, Steed, McCarthy <•.
Maringelli, 1998, virtualis vilagban atelt jelenlet elmenyenek modositotl kerdc
seit tartalmazta, tovabba Witmer es Singer, Immersive Tendency Questionnaire.
1994, elmeriilest mero itemeit) kozott allt fenn. Ez azt mutatja, hogy az alniodi >
zas egyiklegfobb hajtoereje a kepzelet altal teremtett elmenyben valo elmei files
vagya, tovabba azt is jelentheti, hogy a fantaziavilagban valo teljes jelenlet prio
ritast elvez a kulvilag esemenyeivel szemben (Somer es mtsai., 2016c).
Tarsulo zavarok
Somer es munkatarsainak (2017b) 39 maladaptiv almodozokent azonositott
szemely nem reprezentativ mintajan vegzett vizsgalata is megerositette, hogj
a maladaptiv almodozas jelensege mellett gyakori mas pszichopatologia fenn
allasa. A maladaptiv almodozashoz tarsulo zavarok felmeresere a SCID-5 ( 1
(Strukturalt klinikai interju a DSM-5 zavarok felmeresere, klinikus verzio) <•.
a SCID-D-R (Strukturalt klinikai interju a DSM-IV Disszociativ zavarok lei
meresere) meroeszkozoket alkalmaztak. A vizsgalati szemelyek mindegyikr
(egy kivctcllel) egynel tobb zavar, 74,4%-uk haromnal is tobb zavar, 41,1% uk
pedig negynel is tobb zavar diagnosztikus kriteriumait teljesitette. A maladap
tiv almodozokbol allo minta 76,9%-ara teljesiiltek az ADHD diagnosztikus
kriteriumai (27 tiilnyomdreszt figyelemhianyos megjelenesi forma, 1 hiperak
tiv/impulziv megjelenesi forma, 2 kombinalt megjelenesi forma); 66,7%-ara a
depressziv zavar kriteriuma; 71,8 %-ara szorongdsos zavar diagnozis; 53,9% at a
kenyszeres es kapcsolodo zavarok kriteriumai teljesiiltek, mig 28,2% kiserdl
mar meg korabban ongyilkossagot.
A korabban bemutatott vizsgalatok alapjan elmondhato, hogy szamos men
talis zavar mellett jelentkezhetnek a maladaptiv almodozas tiinetei. Sajnos a
maladaptiv almodozok sok esetben a kezelok elott sem mernek megnyiliu, a
pszichiaterek es terapeutak pedig gyakran az ismert betegsegkategoriak es kt i
teriumlistak alapjan diagnosztizaljak es kezelik oket. A jovobeli vizsgalatok nat
arra kellene fenyt deriteni, hogy a maladaptiv almodozasnak milyen a viszonv-t
a komorbid zavarokhoz: azoktol teljesen fiiggetlen, avagy azoknak csak tiinclc,
esetleg eppen a komorbid zavarral valo coping mechanizmuskent funkiion.il
az almodozas. A szerzok meggyozodese, hogy a maladaptiv almodozas nem
teljesen fiiggetlen a vizsgalt zavaroktol, de nem is teljesen magyarazhato az<»|.
fennallasaval (Somer es mtsai., 2017a, 2017b).
Milhlihl >ll\ dlllli'il"
Java-,oil diagnosztikus kriteriumok
A maladaptiv alm<>dit/as nem szcrepd egyik diagnosztikai kezikonyvben sem,
annak ellenere, hogy klinikailag jol delinialt jelenseg (Somer es mtsai., 2017a).
A maladaptiv almodozas elnevezes mellett a szerzok ujabban (Somer es mt-
sai., 2017a,b) a „Daydreaming Disorder (Maladaptive Daydreaming)”, vagyis
a/ Almodozas zavara (Maladaptiv almodozas) komplexebb elnevezest valasz-
lottak es javasoltak az altaluk kidolgozott diagnosztikus kriteriumokkal egyiitt.
Javasolt diagnosztikus kriteriumok az Almodozas Zavarhoz
(Maladaptiv Almodozas, Somer es mtsai, 2017a, 180. o)
A. Tartos es visszatero fantaziatevekenyseg, ami elenk es alomszeru, az egyen el-
mondasa alapjan az alabbiak koziil ketto vagy tobb fennallt egy 6 honapos idd-
szak alatt; melyek koziil az egyik kdtelezoen az (1) kriterium:
1. Mikozben almodozik, intenziv abszorpcios/belemertiles dlmenyt 61 at, mely
vizualis, auditiv vagy affektiv jellemzdkkel bir.
2. A nappali almodozast eloidezi, fenntartja vagy felerdsiti a zenehallgatas.
3. A nappali almodozast eloidezi, fenntartja vagy felerdsiti a sztereotip mozgas
(pl. ritmusos lepegetes, ringatdzas, kezmozdulatok).
4. Gyakran almodozik olyankor, amikor distresszt el meg vagy unatkozik.
5. Az almodozas hossza vagy intenzitasa fokozodik, ha masok nincsenek jelen
(pl. tobbet almodozik, amikor egyedijl van).
6. Bosszussa valik, amikor nem tud almodozni, vagy amikor almodozasat felbe-
szakitjak, vagy korlatozzak.
7. Inkabb almodozik, minthogy mindennapos teendoket, szocialis, tanulmanyi,
munkahelyi tevekenysegeket vegezzen.
8. Ismetlodo sikertelen kiserleteket tesz arra, hogy kontrollalja, csokkentse
vagy abbahagyja az almodozast.
B. A zavar klinikailag jelentos szenvedest vagy a tarsas, munkahelyi vagy mas fon-
tos terOletek mukodesenek karosodasat okozza.
C. A tiinetek nem tulajdonithatoak valamely szer (kabitoszer vagy gyogyszer) vagy
mas egeszsegi allapot (pl. demencia) elettani hatasanak es nem magyarazhato-
ak jobban autizmus spektrum zavarral, figyelemhianyos/hiperaktivitas zavarral,
szkizofrenia spektrum es mas pszichotikus zavarokkal, bipolaris I zavarral, keny-
szeres es kapcsolodo zavarokkal, disszociativ identitaszavarral, szerrel kapcso-
latos es addiktiv zavarokkal, neurokognitiv zavarokkal.
Jelolok:
Jelenlegi slilyossag:
• Enyhe: tbbbnyire distresszt el meg, de nines nyilvanvalo funkcioromlas
• Mersekelten sulyos: a funkcionalitas egy terulete erintett (pl. munka)
• Sulyos: a funki lomilltds tobb mint egy terulete erintett (pl. munka, iskola,
szoddlls i4cl)
Az A kritcriiuii altalanossagban uja Ie a zavart. unhbul s/nkseges iz Al
kriterium fennallasa, mely az. abszorpciot, az almodo/.isii.ui v.ilo elnui nl<-st
foglalja magaba. Mivel onmagaban az elenk abszorpcios kepesseg nem leltet
lentil jelez pszichopatologiat, ezert sziikseges a В kriterium tcljcsiilese is, mely
kiterjed a tulzott merteku almodozas altal okozott szenvedesnyomasra cs funk
cioromlasra, mely eleri a klinikailag jelentos szintet. A C kriterium a kizaro t<
nyezoket oleli fel. Az A2-A8 kriteriumok koziil szinten legalabb egynek kell
teljesiilnie, megfelelve ezzel a DSM-5 altal hasznalt politetikus diagnosztikai
kriteriumrendszernek. A maladaptiv almodozas siilyossagi fokanak jelolesevcl
a javaslat eleget tesz a diagnosztikai rendszer dimenzionalis szemleletenek is. A
diagnosztikai kriteriumok alapjan a szerzok kidolgoztak a SCIMD struktui alt
kerdoivet is (Structured Clinical Interview for Maladaptive Daydreaming) a je
lenseg adekvat azonositasara.
Zarogondolatok
Valoban patologizalni kell-e a tulzott almodozast? A ketezres evekig ez a ket des
fel sem meriilt: a legtobb orvos, pszichologus, sziilo valasza az lett volna, hogy
nem, hiszen nem tartottak szamon addiktiv, patologias mertekii almodozast
Eli Somernek es munkatarsainak koszonhetoen ugyanakkor egyre ismertebbr
valt a jelenseg koros valtozata, ami a „Maladaptive Daydreaming” (maladaptiv
almodozas) elnevezest kapta. Az internet terhoditasaval egyre tobb forumon
jelentkeztek azok, akik korosnak iteltek almodozasukat, es ketsegbeesve kerestк
a segitseget. A maladaptiv nappali almodozas leirasa merfoldkove valt: az et in
tettekkapaszkodot kaptak, megelhetikazt, hogy szenvedesiik okanakvan neve,
s nincsenek egyediil. 2002 ota szamos Youtube video mutatja be a maladaptiv
almodozas jelenseget, leteznek Facebook csoportok, weboldalak, ahol a proble
ma megbeszelheto, az erzelmek kifejezhetoek, ahol mindenki megertesl ny< i
het (Bigelsen es Kelley, 2015). Az Interneten fellelheto aktivitas es a jelenseg
szakmai korokben valo ismertsege kozott azonban meg mindig szakadek t.i
tong. A Somer es munkatarsai altal javasolt DSM-5 kriteriumok kidolgozas.iv.il
megnyilt a lehetoseg a jelenseg pontosabb azonositasara, ugyanakkor a s/ei
zok (Somer es mtsai., 2017a) felhivjak a figyelmet arra, hogy tovabbi kulal.i
sok sziiksegesek ahhoz, hogy a „Maladaptiv Almodozas Zavar” validitasa teljes
mertekben alatamaszthato legyen. Az adekvat kezelesi formak kidolgozasalioz
nagyon fontosnak tartjak azokat a jovobeni kutatasokat, melyek a hajlamosito
es fenntarto tenyezoket, valamit a komorbid zavarokkal valo pontos kapcsol.i
tot erintik (Somer es mtsai., 2017b).
I1 |/, , ilpl Г ,'|' ,1 । ,
liodalomjegyzek
Bernstein, F,. M . I’nln.itn, Г. W.: Development, reliability, and validity of a dis-
sociation scale, loin iiul oj Nervous and Mental Disease, 174(12):727-735,
1986.
Bigelsen, J., Kelley, T„: When Daydreaming Replaces Real Life [online cikk]. The
Atlantic, 2015. Letoltes helye:
http://www.theatlantic.com/health/archive/2015/04/when-daydreaming-re-
places-real-life/391319> [Leoltes ideje: 2016. december 15.].
Bigelsen, J., Schupak, C.: Compulsive fantasy: proposed evidence of an un-
der-reported syndrome through a systematic study of 90 self-identified
non-normative fantasizers. Consciousness and Cognition, 20(4):1634-1648,
2011.
Bigelsen, J., Lehrfeld, J. M., Jopp, D. S„ Somer, E.: Maladaptive daydreaming:
Evidence for an under-researched mental health disorder. Consciousness and
Cognition, 42: 254-266, 2016.
I'oa, E. B., Huppert, J. D., Leiberg, S., Langner, R., Kichic, R., Hajcak, G.,
Salkovskis, P. M.: The Obsessive-Compulsive Inventory: Development and
validation of a short version. Psychological Assessment, 14(4):485-496, 2002.
(llausiusz, J.: Devoted to Distraction. Psychology Today, 42(2): 84-91, 2009.
Glausiusz, J.: Living in a Dream World. Scientific American Mind, 22:24-31,
2011.
Kessler, R. C., Adler, L„ Ames, M„ Dernier, O., Faraone, S., Hiripi, E., Walters,
E. E.: The World Health Organization adult ADHD self-report scale (ASRS):
A short screening scale for use in the general population. Psychological Med-
icine, 35(2):245-256, 2005.
Klinger, E.: Daydreaming and fantasizing: Thought Flow and Motivation. In:
Markman, K. D„ Klein, W. M. R, Suhr, J. A. (szerk.): Handbook of imagina-
tion and mental simulation. New York: Psychology Press, 2009, 225-239.0.
Merckelbach, H„ Horselenberg, R., Muris, R: The creative experiences ques-
tionnaire (CEQ): A brief self-report measure of fantasy proneness. Personal-
ity and Individual Differences, 31: 987-995, 2001.
Schupak, C., Rosenthal, J.: Excessive daydreaming: A case history and discus-
sion of mind wandering and high fantasy proneness. Consciousness and Cog-
nition, 18(l):290-292, 2009.
Slater, M„ Steed, A., McCarthy, J., Maringelli, E: The Influence of Body Move-
ment on Subjective Presence in Virtual Environments. Human Factors,
40(3):469-477, 1998.
Somer, E.: Maladaptive Daydreaming: A Qualitative Inquiry. Journal of Con-
temporary Psychotherapy, 32(2/3): 197-212, 2002.
Somer, E.: From adaptive fantasy to dissociative psychopathology: On forms
of daydreaming \ lommcntary on Young, W.C. (1988). Observations on
Fantasy in 11 и I oi mat ion ol Multiple Personality Disorder Dissociation. Dis
s()(/<///om К 4 H 'It, 'till
Somer, li., Somer, I.., |o|’|>, 1 >. S ( Inldliood Anhi < <l< ol- ш<1 M.nnl.lining I a
tors in Maladaptive Daydreaming. the /uni ind <>/ M t ions and Mental I
ease, 204(6):471-478, 2016a.
Somer, E., Somer, L., Jopp, D. S.: Parallel lives: A phenomenological study ol
the lived experience of maladaptive daydreaming. Journal of Trauma and
Dissociation, 17(5): 561-576, 2016b.
Somer, E., Lehrfeld, J., Bigelsen, J., Jopp, D. S.: Development and validation ol
the Maladaptive Daydreaming Scale (MDS). Consciousness and Cogniti > /
39: 77-91, 2016c.
Somer, E., Ross, C. A., Soffer-Dudek, N„ Halpern, N.: Maladaptive Daydream
ing: Proposed Diagnostic Criteria and Their Assessment With a Structuri d
Clinical Interview. Psychology of Consciousness: Theory, Research, and l’ia<
tice, 4(2):176-189, 2017a.
Somer, E., Soffer-Dudek, N„ Ross, C. A.: The Comorbidity of Daydreaming
Disorder (Maladaptive Daydreaming). The Journal of Nervous and Menial
Disease, 205(7)1525-530, 2017b.
Somer, E.i Maladaptive Daydreaming: Ontological Analysis, Treatment Rat ion
al; a Pilot Case Report. Frontiers in the Psychotherapy of Trauma and Disso
Nation, l(2):l-22,2018.
Wilson, S C., Barber, T. X.: Vivid Fantasy and Hallucinatory Abilities in tin
Life Histories of Excellent Hypnotic Subjects (“Somnambules”): Prelimin.it \
Report with Female Subjects. In: E. Klinger (szerk.) Imagery: Vol.2. Concepts,
results, and applications. New York: Plenum, 1981, 133-149. o.
Wilson, S. C., Barber, T. X.: The fantasy-prone personality: Implication l<n
understanding imagery, hypnosis, and parapsychological phenomena. In
Sheikh, A. A. (szerk.): Imagery: Current theory, research, and application
New York: Wiley, 1983, 340-390.
Witmer, B. G.„ Singer, M. J.: Measuring immersion in virtual environment-.
(ARI Technical Report 1014). Alexandria, VA: U. S. Army Research Institute
for the Behavioral and Social Sciences, 1994.
PSZICHOTERAPIA
Az ISTSS SZAKMAI KEZELESI IRANYELVEI A
FELNOTTKORI KOMPLEX PTSD KEZELESEHEZ* 1
Keszitette a KomplexTrauma Munkacsoport (CTTF):
Marylene Cloitre, Chris Courtois, Julian Ford, Bonnie Green,
Pamela Alexander, John Briere, Judith L. Herman, Ruth
Lanius, Laurie Anne Pearlman, Bradley Stolbach, Joseph
Spinazzola, Bessel van der Kolk, Onno van der Hart
1. Bevezetes
Attekintes: A PTSD kezelesere az ISTSS iranyelveket fejleszlett ki; az elso
valtozat 2000-ben kesziilt el, melyet a 2008-as feliilvizsgalt kiadas kovetelt (Foa,
Keane, Friedman es Cohen, 2008). A 2008-as iranyelv elismeri, hogy a PTSD
elmeleti kerete nem foglalja magaba azon szemelyek legfontosabb tuneteit es
problemait, akik altalaban komplex PTSD-nek nevezett, hosszantarto es is-
nictlodo traumat szenvedtek el, peldaul gyermekkori szexualis abuzust, csala-
don beliili eroszakot es politikai eroszakot. Ismeretes, hogy ezek a nehezsegek
si resszel terhelt eletvitelhez es kepessegcsokkeneshez vezetnek. Kovetkezes-
kcppen az ISTSS kifejlesztette a legjobb, gyakorlaton alapulo iranyelveket, hogy
segitseget nyujtson a klinikusoknak a komplex PTSD-ben szenvedo szemelyek
kczelesevel kapcsolatos dontesekben.
Az iranyelvek a Komplex Trauma Munkacsoport (Complex Trauma Task
Force, CTTF) tevekenysegenek az eredmenyei. A munkacsoportot Bonnie
Green elnok jelolte ki 2000 novembereben azzal a kiildetessel, hogy elomozdit-
s.i a hosszantarto es ismetlodo interperszonalis traumat elszenvedett szemelyek
1 Cloitre, M., i ourlois, С.Л., Ford, J.D., Green, B.L., Alexander, P., Briere, J., Herman, J.L.,
I .niius, R Stolli.ii Ii, Hi , Spinazzola, J., Vand der Kolk, B.A., van der Hart, O. (2012). The
J.S'/'.S’.S l-\perl < он rnx>/j I'liiiliHeiil Guideline /or Ciwi/’/rx PTSD in Ailulh. hllp://www.islss.
uq;/lsrSS M.uii/iiiedi.i/l to, iiinciits/lS I SS lixperl Coiiccsiisus Guidelines Гог Comp-
lex I'TSH t.ipd.iiod (HitiJl । dl
nehezsegcinek niegeitcset. A mtiiikacsoportnak az volt 1 .pei ilikus celja hngv
a trilelokkel kapcsolatban bsszeallitson egy klinikai <4 nnpiiikiis isincrel.iii) .1
got, es hogy szakmai ajanlasokat tegyen a komplex ti.iuma halasaival es keze
lesevel kapcsolatos kutatasokra vonatkozoan (Green, 2000). A munkacsopoi 1
eloszor a komplex PTSD-vel kapcsolatos cikksorozatat publikalta a Journal • >1
Traumatic Stress kiilonkiadasaban, 2005-ben (a 18. kotetben). Tovabbi, 2(J0N
ban az ISTSS vezetosege javaslatot tett arra, hogy letrehozzanak egy ahhoz h 1
sonlo szakertoi konszenzus-felmerest, mint ami a 2000-ben megjelent, I’TSI >
re vonatkozo ISTSS iranyelvekhez kesziilt. A felmeresnek az volt a celja, hog)
szakertoi velemenyekhez jusson a komplex PTSD kiugro tiineteivel, s meg in
kabb az azok kezelesere vonatkozo ajanlasokkal kapcsolatban.
Ezt a beszamolot a kozelmultban publikaltuk a Journal of Traumatic Slic^
c. folyoiratban (Cloitre, Courtois, Charuvastra, Carapezza, Stolbach es Green.
2011). A felmeres eredmenyei azt mutatjak, hogy a vizsgalatba bevont 50 s/.ik
erto klinikus 84 szazaleka a fazis-alapu vagy szekvencialis megkozelitest a Ika I
mazza elsonek valasztott kezeleskent komplex PTSD eseten. Abban is eros volt
az egyetertes, hogy a kezelesnek betegkozpontunak kell lennie, es hogy az in
tervenciokat a legjelentosebb tunetekhez kell igazitani. Az itt kozolt iranyclvek
az emlitett felmeres eredmenyein alapulnak, valamint azon klinikai es empn 1
kus szakirodalmak attekintesen, amelyeket a felmeres beszamoldja tartalm.iz
• A komplex PTSD definicioja
Annak erdekeben, hogy letrehozzunk egy szakertoi konszenzus-felmerest, be
szamoljunk a felmeresben resztvevok kezelesi javaslatairol, s vegiil klinikailag
hasznos iranyelveket hozzunkletre, a komplex PTSD egyseges definiciojara van
sziikseg. Aklinikai es empirikus irodalom altal megfogalmazott komplex PTSI >
diagnosztikus konceptualizacioja meglehetosen valtozatos, az egyes tiinellist.il-
jelentOs atfedesben vannak egymassal, de nem azonosak. A szindroma allerna
tiv elnevezesei a kovetkezok: mashova nem osztalyozott (MNO) ext rem stressz
zavar (DESNOS, Herman, 1992; Pelcovitz, Van der Kolk, Roth, Mandel, Kaplan
es Resick, 1997), PTSD es tarsulo zavarok a DSM-IV-ben (APA, 2000), a sze
melyiseg tartds valtozasa katasztrofa atelese utan a BNO-ban (WHO, 199.’)
A valasztott definicio szamos tiinetet tartalmaz, melyeknek a konceptualisan
koherens es gyakran hasznalt kategoriai a fent emlitett diagnosztikus jcllein
zokbdl szarmaznak.
Az ISTSS munkacsoport komplex PTSD definicioja magaban loglalja a
PTSD lenyegi tiineteit (ujraeles, elkeriilo magatartas/ledermedes es hiperarou
sal), mindezt osszefuggesbe hozva az onszabalyozas kepesscgenek sokretii
zavaraval. Az utobbiak ot atfogo teriiletre oszlhatok: (a) az erzclcins/abah<
zas nehezsegei, (b) kapcsolati keszsegck zavara. (<.) a ligyclcm es tudaiossag,
megvaltozasa (pl. disszociacio), (d) negativ hiej< l< nncndszcr es (e) szoniati
kus distressz vagy dezorganizacui. A k<»iupl< \ Г I SI > iipikn .an a hosszantailn
vagy elhuzodo, illetve iiiulliplcx inli ipi i .zmiair. li auniatikiis cscmcnyi k ко
velkeznienyi, mi lv I il t.in oly.ni hely/rtcklHU jclcntkc/nek, ahol h/ikai,
pszichologiai, eh il <>i ln h .ik.ul.ilyok, csaladi/koi nyezcti vagy tarsas korlato/as
niiatt nines klulos.g az clnicnckiilesre (Hermann, 1992). Ilyen traumatikus
stresszor lehet gyermekkori fizikai es szexualis abuzus, gyermekek fegyveres
konlliktusba torteno toborzasa, csaladon beliili eroszak aldozatava valas, sze-
\ualis vagy rabszolga-kereskedelem, kinzas atelese, fajirtas, vagy egyeb szerve-
zett formaju eroszakos cselekedeteknek torteno kitettseg.
• A diasnosztikoi rendszerekkel valo kapcsolat
X/. iranyelvek celja, hogy forraskent szolgaljanak a klinikusok szamara, amikor
olyan paciensek kezelesi lehetosegeit merlegelik, akik atelik a PTSD tiineteket
(ujraeles, elkeriilo magatartas, hiperarousal), es a fent felsorolt ot teriilet vala-
mclyikeben vagy mindegyikeben nehezsegekkel kiizdenek.
Ezen feliil az is elvarhato, hogy az iranyelvek azokkal a kezelesi dontesekkel
kapcsolatban is relevansak legyenek, melyek a BNO-n (WHO) vagy a DSM-en
(Amerikai Pszichiatriai Tarsasag) alapulo diagnosztikus felmeresekbol szar-
maznak. A BNO-11 tervezete egy uj diagnosztikus kategdria, a komplex PTSD
bevezeteset is tartalmazza, amely helyettesitheti a „szemelyiseg tartos valtozasa
katasztrofa atelese utan” elnevezesu diagnozist, melynek tiinetprofilja jelentos
merteku atfedesben van az ISTSS profiljaval. Ami a DSM-5-dt illeti, a trauma-
val osszefuggo zavarokra vonatkozo javaslat egy disszociativ PTSD altipust is
tartalmaz, mely valoszinuleg hasonlo terapiat igenyel, mint a komplex PTSD-
l>en szenvedo betegek szamara ajanlott kezeles (lasd: Lanius, Brand, Vermetten,
I rewen es Spiegel, 2012).2
2. A komplex PTSD kezelesenek leirasa
A komplex PTSD tiineti profilja felismeri az erzelmi, tarsas, kognitiv es pszi-
chologiai kompetenciak elveszteset, melyek a komplex traumanak valo hosz-
szantarto kitettseg kovetkezteben vagy nem tudtak megfeleloen kifejlodni, vagy
karosodast szenvedtek. Ezert a komplexPTSD kezelese nem csak a pszichiatriai
tiinetek csokkentesere helyezi a hangsulyt, hanem ezzel egyenrangu modon az
alapveto funkcionalis kepessegek, az onszabalyozas, valamint a pszichoszocia-
lis es kornyezeti eroforrasok fejleszteset is hangsillyozza. A legujabb, komplex
traumaval kapcsolatos prospektiv kutatasok igazoltak, hogy a pszichoszocialis
ci olorrasokkal kapcsolatos vesztesegek (pl. csokkent en-hatekonysag, proszoci-
alis viselkedes, tarsas tamogatas) gyakoriak, es az idd elorehaladtaval hozzaja-
i ulnak a PTSD tiinetek siilyosbodasahoz es kronikussa valasahoz (Betancourt,
Brennan, Rubin Smith, Fitzmaurice es Gilman, 2010; Hobfoll, Mancini, Hall,
Canetti (S Bonanno. 201 I). Az eroforras-alapii inlervenciok nclkiildzhctetle-
2 \/ ин r.l* h ul I 1 \ db’l’.iu I.H <1 P I SI) diss/oc i.iliv ,iliipns.il. (a s erkesMk
tttryjivv Ac I
лек a komplex Р I SD lei ары minden egyes s/akas. al>.ui ( < Ijul- hogy ja\ ils.ik
a funkcioszintel, hozzajai uljanak a tiinetek kezele .eln / . < lo-.ey.ilsek a inlcl<>
csaladi es kozossegi integrdcidjat.
Az ajanlott kezelesi modell egy harom szakaszbol vagy l.i/isbdl allo kez<
les, melyben minden szakasznak sajatos a funkcidja. Az elso lazis a s/cnich
biztonsaganakkialakitasara, a tiinetcsdkkentesre es a fontos emocionalis, lai s.r.
espszicholdgiai kompetenciak fejlesztesere fdkuszal. A masodik fazis a trauma
tikus emlekek megoldatlan aspektusainak a feldolgozasat helyezi a kozdpponl
ba. Ez a szakasz a traumatikus emlekek attekinteset es ujraertekelesel hang
sulyozza, hogy azok a szelf, a kapcsolatok es a vilag adaptiv reprezenlacioj.iha
integralodhassanak. A harmadik fazis, a kezeles utolso szakasza, a kezelds nyc
resegeinek a megszilarditasat szolgalja annak erdekeben, hogy megkonnyitsr i
paciens szamara az atmenetet a terapia lezarasa es a kapcsolatokba, munk.ib.i
vagy tanulmanyokba es a tarsas eletbe valo nagyobb bevonodas kozott.
3. A bizonyftekok altalanos ereje
Eddig kilenc tanulmany jelent meg olyan terapiakrdl, ahol felnott szemelyi I
komplex PTSD tiineteit vettek ceiba, es amelyekben a kezelesben valo reszo
telnek a feltetele a komplex traumatizacidval terhelt anamnezis volt (1. tabla/.il
osszefoglalas es hataserosseg). Ezen tanulmanyok mindegyike gyermekkori li
zikai es/vagy szexualis abuzust alkalmazott bevonasi kriteriumkent. Mindegyil-
tanulmany randomizalt kontrollalt vizsgalat volt (RCT), melyek a tovabblii
lesztett vagy fazis-alapu traumakezelesi modellt vizsgaltak. Negy tanulmany .1
stabilized es rehabilitacids programok elonyeit ertekelte. Ezekben nem vag\
csak nagyon kis mertekben jelent meg a traumafeldolgozas komponense (Brad
ley es Follingstad, 2003; Dorrepaal et al., 2010; Ford, Steinberg es Zhang, 201 I
Zlotnick et al., 1997). Negy kutatas trauma-fdkuszu komponenst is tartalma
zott, melyet szekvencialisan (Cloitre, Koenen, Cohen es Han, 2002; Cloitre < I
al., 2010; Steil, Dyer, Priebe, Kleindienst es Bohus, 2011) vagy parhuzamosan
zajlo, a stabilizacidra, keszsegfejlesztesere valamint az ismetelt es korai tranm.i
sajatos vonatkozasaira iranyulo terapias osszetevovel integraltak (Chard, 200’>)
Egy program egyeni betegvezetessel kiegeszitett trauma-fdkuszil csoporm
rapia formajaban zajlott (Classen et al., 2011). Ezidaig egy olyan tanuhnam
sziiletett (Cloitre et al„ 2010), amelyben befejezodott egy fazis-alapu ke/ch
(keszsegfejlesztes, majd utana az emlekek feldolgozasa), egy expozicid lokir./ii
kezeles, valamint egy keszsegfejleszto kezeles szemelyek kozotti osszeliasonh
tasa. Ezen tanulmany eredmenyei a fazis-alapu megkozelites Idlenyet jclezlel
az expozicid-fdkuszu elrendezessel szemben, mig a csak keszsegcket fejleszh»
elrendezes eredmenyei ezen ket terapias feltetel kiizotl helyr/kedtek el.
A fazis-alapu vagy szekvencialis tcrapi.iv.il kap( •ail.ii<>„in olyan iamlomi/.ih
kontrollalt vizsgalat, mely a lelnotikorb.iii ab li l ompb ti nim.ikho/ к ip« s«»l<>
do komplex PTSD re iranyult voln i nu g m m l.iioii u..ip\ il igol III olj in l> I
not I koi i kc/J< lu I 'nuplex и и ini.ik i ol van szd, unit .1 meinknlti к cs a kinzas
11.ik vagy nepii (a .n il I.iicll szemelyek elnek al. Az erinletlek gyakran elveszitik
az otthonukal, anj.igi i.naikat, csaladjukal - vagy nagy tavolsagra keriilnek
ho/zatartozoikiol emelleil kulluralisan nagyon eltero kozegbe kerillhetnek,
cs oriasi, lolyamatosan jelenlevo erzelmi szenvedest es distresszt elnek at. Ezen
.myagi, tarsas, pszicholdgiai es erzelmi koriilmenyeknek a megfigyelese vezetett
.1 szekvencialis vagy fazis-alapu kezelesek ajanlasahoz, amelyekben az erzelmi
slabilizacio es az eroforrasok fejlesztese megelozi a trauma emlekenek feldol
gozasat (Hinton, Rivera, Hofmann, Barlow es Otto, 2012; Nickerson, Bryant,
Si love es Steel, 2011). A PTSD-ben es egyeb komorbid tiinetekben szenvedo
menekultek eseteben (akiket nem vizsgaltak komplex PTSD iranyaban) a fa-
zis alapii megkozelitest hasznalo kezelesekkel kapcsolatos elozetes vizsgalatok
az I jelzik, hogy az erzelemszabalyozasi strategiak, kiilonosen a szomatikus el-
menyekre iranyulok, csokkentik a PTSD-t (lasd: Hinton et al., 2012; Morina,
Maier, Bryant, Knavelsrud, Wittmann et al., 2012).
Az 1. tablazatban lathatd, hogy a stabilized terapiak kozepestol nagy mer-
lekig terjedd hataserosseggel jarnak a PTSD-re, az erzelemszabalyozasra es a
tarsas/interperszonalis kimenetekre nezve. Azon terapiak, amelyek egyarant
lartalmazzak a stabilizaciot/keszsegfejlesztest es az emlekek feldolgozasat, alta-
l.iban jobbnak tekinthetok, mint azok, amelyek csak a stabilizacios komponenst
alkalmazzak. Az egyeni terapiak hatasosabbnak bizonyultak, mint a csoportte-
rapiak.
4. Ajanlasok
Az ajanlott kezelesi modell a fazisorientalt vagy szekvencialis kezeles, amelyet
.1 kezeles elott felmert terapias sziiksegletek hierarchiaja vezerel. Az elso fazis a
slabilizaciora es a keszsegfejlesztesre fdkuszal, melynek szamos fontos funkcidja
van. Az elso cel, hogy a beteg biztonsagat, ami minden mentalis terapianak a
prioritasat kepezi, biztositsuk. A masodik cel, hogy erdsitsiik az erzelmek tuda-
lositasanak es kifejezesenek kepesseget, pozitivabba tegyuk az enkepet, foglal
kozzunk a szegyen es buntudat erzesevel, es fejlessziik a szemely interperszo-
nalis es tarsas kompetenciait.
Azaltal, hogy erositjiik e teriileteket, javitjuk a mindennapi eletben valo
Iunkcionalast, noveljiik a magabiztossagot, ami hozzajarul az elkotelezddeshez
es a terapia folytatasa iranti motivaciohoz. Vegul a kezdeti keszsegfejlesztesre
и anyuld szakasz fokozza a trauma-feldolgozo munka hatekonysagat, es hozza-
|.n ul a PTSD tiinetek csokkentesehez (lad Cloitre et al, 2010).
A beteg biztonsagdra vonatkozo (elso fazishoz sorolt) cel azon betegjel-
leinz.dk vagy kornyezeli faktorok csokkenteset jelenti, amelyek a beteget vagy
ni.isokat vcs/el) c/tclik l .hhez gyakran csdkkenteniink kell a tiineteket (pl.
gyogyszeiel scyn .uvcl) es fcjlesztenunk kell az alapveto ongondoskodas
kepesseget 1 l.i 1 <)'\cii tov.ibbt.i is ki van tevc a kockazatos kdriilmenyek
1. tablazat: Komplex PTSD Klinikai Vizsgalatok (n=9)
Szerzo, ev Minta jellemzo Kezelesi mod Terapias feltetelek Vizsgalati eszkozbk Csoporton beliili hatasnagysag
Elotte- utana FU-Elotte es 1-3 ho utani FU—Elotte es 6-12 ho utani
Bradley&Fo1lingstad,2003 teljes letszam (59)
Bebortonzott nok, gyer- csoportterapia DBT-GRP (24) TSI-A Arousal 0,68 -
mekkori abuzus TSI-lntruziv 1,00
TSI-Disszociativ alskala 0,94
TSI-Arousal 0,75
Varolista (25) TSI-lntruziv TSI-Disszociativ alskala 0,05 -0,16 -
0,27
0,15
3-a-d 2005 teljes letszam (71 j "< I • J , 3 hbnap FU 12 hbnap FU
Nok, gyermekkori csoport- es egyeni CPT (36) CAPS 2,79 2,50 2,41
szexualis abuzus terapia DES 0,74 0,85 1,01
Varolista (35) CAPS 0,20
DES 0,16
. cSSr*’" тСЭ 20Ю Teljes letszam (166) - - 6 hona: - _
Nok, gyermekkori csoportterapia es TFGT (55) PCL 0,58 0,65
szexualis abuzus egyeni tanacs- TSI Szelf-refer. 0,35 0,56
adas/betegvezetes TSI-Duh 0,40 0,59
PFGT (56) PCL 0,90 0,91
TSI Szelf-referencia 0,36 0.57
TSI-Duh 0,14 0,43
Varolista (55) PCL 0.56 0,43
TSI Szeif-refer. 0.20 0,20
ts J ‘Л 0.01
1. tablazat: Komplex PTSD Klinikai Vizsgalatok (n=9) (folyt.)
Minta jellemzo Kezelesi mod Terapias feltetelek Vizsgalati eszkozbk Csoporton beliili hatasnagysa;
Elotte- utana FU-Elbtte es 1-3 ho utani FU-ЕЙКЗ 6-12 rto utani
et al. 2002 Teljes letszam (58)
Nok, gyermekkori fizikai Egyeni terapia STAIR+MPE (33) CAPS 1,79 2,55 3,05
abuzus/gyermekkori TSI-Disszociacio 1,65 1,61 1 85
szexualis abuzus NMR 1,42 1,59 2 05
IIP 1,58 1,41 1 83
Varolista (27) CAPS 0,35 -
TSI-Disszociacio 0,19
NMR 0,22
IIP 0.18
Cloitre et al, 2011 Teljes letszam (104) 3 Honap FU 6 Honap FU
Nok, gyermekkori fizikai Egyeni terapia STAIR+MPE(33) CAPS 1,51 2,03 2,23
abuzus/gyermekkori TSI-Disszociacio 0,91 0,99 0.81
szexualis abuzus NMR 1,27 1,22 1.44
IIP 0,75 1,24 1,46
STAIR+SC (38) CAPS 1,74 1,65 1,91
TSI-Disszociacio 0,99 1,14 1.24
NMR 0,78 0,41 0,86
IIP 0,66 0,20 0,64
SC+MPE (33) CAPS 1,47 1,44 1,37
TSI-Disszociacio 0,81 0,75 0,92
NMR 0,77 0,56 0,95
IIP 0,47 0,42 0,68
1. tablazat: Komplex PTSD Klinikai Vizsgalatok (n=9) (folyt.)
Szerzo, ev Minta jellemzo Kezelesi mod Terapias feltetelek Vizsgalati eszkozbk Csopo Elotte- utana Ton beliili hatas FU-Elbtte es 1-3 hb utani nagysag FU-Elbtte es
aaietai.zuio Talk» «сч Teljes Ihtszam (55) 6 hbnap FU
Nok, gyermekkori fizikai Csoportterapia Stabilizalb csoportte- DTS 1 or ' d „„ abuzus/gyermekkori rapia (55) K i,uo - 1,00 szexualis abuzus DES 1,04 - 0.40 cord et al, 2011
........ 3 honap FU 6 hbnap FU Nok, interperszonahs Csoportterapia TARGET CAPS inn 1 n eroszak ьиь 1,11 1,17 ,NnMR 0,89 0,53 0 86 IIP-Bevonbdottsag 0,51 0,27 0,76 PCT Sip5 1,04 111 116 NMR 0,31 0,52 0 72 IIP-Bevonbdottsag 0,37 0,42 o’l7 Varolista CAPS 0,30 NMR 0^00 _ IIP-Bevonbdottsag 0,26
tablazat: Komplex PTSD Klinikai Vizsgalatok (n=9) (folyt.)
Minta jellemzo Kezelesi mod Terapias feltetelek Vizsgalati eszkozbk Csoporton beliili hatasnagysa:
Elotte- utana FU-Elbtte es 1-3 hb utani FU-E.trees 6-12h6rtn
et al, 2011 Teljes letszam (29) ShetFU
Nok, gyermekkori sze- Csoportterapia DBT-PTSD bentlaka- PDS 0,83 1,38
xualis abuzus sos/osztalyos/intez- menyes terapia
Ztotnick et al 1997 Teljes letszam (48)
Nok, gyermekkori sze- Csoportterapia Erzelem- kezelesi DTS 0,74 -
xualis abuzus csoport (17) DES 0,63
Varolista (16) DTS 0,04 -
DES -0,03
DBT-GRP= Csoportos dialektikus viselkedes-terapia; CPT= kognitiv feldolgozo-terapia; TFGT= Trauma fokuszu csoportterapia; PFGT= Jelen Fokuszu Csoport-
terapia; STAIR= Erzelmi es Interperszonalis Keszsegfejlesztes; MPE= Modositott hosszan tartb expozicid; SC=Szupportiv tanacsadas; Tx=Terapia; TARGET=
Trauma erzelem szabalyozas: utmutatas a pszichoedukaciohoz es terapiahoz; PCT= Jelen fokuszu terapia; AM= Erzelemkezeles: TSI= Trauma tunet kerdoiv;
IIP= Interperszonalis problemak kerdoive: CAPS= Klinikailag Adminisztralt PTSD Skala; DES= Disszociativ Elmenyek Skala; PCL= Posttraumatikus Stressz
Zavar Checklist; IIPE32= Interperszonalis Problemak Kerdoive-E32 itemes verzio; NMR= Negativ Hangulat Szabalyozasa; IIPE Involvement IIP alskala: tulzott
bevonodas felmeresehez; PDS= Poszttraumatikus zavarok diagnosztikus skalaja: DTS= Davidson trauma skala
lick, pclll.ltll oly.lll VCS/l l\CS \ CIO /jhlf, lull lllllli ll\< I I ll/oll ll, . 111 < > III1.111
nem luil clmcnckiilni, ki kill alakilaiiuiik eg} bi/iou ..igi l< i\cl, v.ilaimul a/o
nositanunk kell azokat az cibloi rasokat, akikcl bc\ujilialiink (pl. csal.ultagok.
kozossegi biztonsagi szolgalat). Az elso fazis a trauma lialasaival kapesolalu-.
pszichoedukaciot is tartalmaz, kiilonos tekintettel a tarlos, korai kezdetii vagi
halmozott traumakra, mivel ezek kapcsolatban allnak az egyen szemelyiscglcj
lodesevel, eletpalyajaval, vilaglatasaval, kapcsolataival es tiineteivel. A bea\ at
kozasoknak ebben a szakaszban bizonyitekokra alapozottaknakkell lenniuk, <-.
illeszkedniiik kell a paciens egyeni sziiksegleteihez, kiilonos hangsulyt fektetve
az erzelem-szabalyozasi keszsegekre, a stressz-kezelesre, a tarsas es kapcsol.iti
keszsegek fejlesztesere es a kognitiv ujrastrukturalasra. A meditacio es a tu
dates jelenlet (mindfulness) gyakorlatok eroteljes masodlagos eljarasok, vagus
fontos es hasznos intervencidk, de onmagukban nem elegendoek. A terapi.r.
kapcsolat a tamogatas, megerosites, batoritas kifejezese reven es az egeszseges
kapcsolat modellezese segitsegevel fontos szerepet tolt be az erzelmi es szoci.dr.
keszsegek fejleszteseben az elso fazisban. Az elso fazis soran az egyeni terapias
tiles a kezeles javasolt formaja, de a (terapeuta altal vezetett) csoportterapia is
megfelelo alternativa.
A masodik fazis kozvetleniil a trauma emlekenek attekintesere es iijrueilf
kelesere fokuszal. A folyamat egy tenylegesen es szubjektive is biztonsagosn.il>
megelt kornyezeti kontextusban a traumatikus esemeny valamilyen formaban
tortend altekinteset vagy ujramegtapasztalasat (pl. annak elbeszelese altal) |<-
lenti. A folyamat terapias haszna abbol ered, hogy fenntartjuk a paciens ci zcl
mi megelesre valo kepesseget a megterhelo emlekek felelevenitese soran, aki
mindekozben fizikai, erzelmi es pszichologiai szempontbol sertetlen mat ad \
terapeuta jelenlete, batoritasa, iranyitasa es visszajelzesei egyarant segitik a pa
cienst a biztonsagerzet fenntartasaban es az emlekek feltarasanak folytatasab.ui
A biztonsag megtapasztalasa, es a figyelmi, kognitiv es erzelmi eroforrasokho/
valo hozzaferes biztositjak azokat a terapias koriilmenyeket, amelyben a Iran
matikus elmenyek jelentesenek ujraertekelese vegbemehet. A cel az, hogy do
segitsiik a traumatikus elmeny ujraszervezodeset es az oneletrajzi emlekezetbc
torteno integraciojat oly modon, hogy sokkal pozitfvabb, egyutterzobb, kohe
rensebb es folyamatosabb szelferzet es masokhoz valo kapcsolati mod johessen
letre. Ebben a kezelesi szakaszban egyeni terapia (mely magaban foglalhat ch
hez kapcsolodo csoportterapiat) ajanlott.
A traumatikus emlekek sikeres feldolgozasaval kapcsolatban tobblele mcg
kozelites letezik, melyekben ugyanakkor kozos a traumatikus esemenyek s/ci
vezett felidezese. Ez elsodlegesen verbalisan tortenik, de sokszor mas cs/ko
zokkel, peldaul muveszeti alkotasokkal vagy a traumakra emlekeztelo cs .01
ujraertekelo szimbdlumokkal (pl. narrativ expozicids tcr.ipia: Schauer, M
Neuner, E. es Elbert, T. (megjelenes alatt)) is segitik .1 lolyamalot. A traumati
kus emlekek feldolgozasara szanl liiesck soran ajanlotl, bogy ujra attekintsuk
es folytassuk az erzelemszabalyo/as, az ciih.it. koin ig cs a taisas keszsegek h i
lesztesere iranyulo inlcrvcnciokal.
Л li.и iii Kill 1.1 i i< Ik 111zi>jc, liogy segili .1 p.u ienst ,1/ atmcnctbcn, a lerapia
l>ol valo kilcpc.lx ii < 4 a ko/osscg cletcben valo clkolelezddesbcn.
A kezeles v6ge lek a terapeuta es a paciens niegszilarditja az eniocionalis, tar
sas cs kapcsolat i koiupetenciakban szerzett nyeresegeket. A terapeuta tamogatja
cs vezeti az egyeni a keszscgei alkalmazasaban, hogy megerositse biztonsagos es
i.nnogato tarsas kapcsolati halojat, es hogy kialakitsa es erositse az intim es csa-
ladi kapcsoiatait. At kell gondolnunk es meg kell szervezniink a paciens tanu-
lasra, munkaba allasra, rekreacios es tarsas aktivitasokra vagy jelentesteli hob-
bikra vonatkozo terveit. A harmadik fazisban megtervezzuk a javasolt tovabbi
uleseket is, ahol felelevenitjiik a megtanult keszsegeket, vagy az elet tamasztotta
kihivasokkal foglalkozunk. Ezek az iilesek a visszaeses megelozeset es a men-
t.ilis egeszseg fenntartasahoz sziikseges, alternativ eroforrasok azonositasat is
szolgaljak. A harmadik fazis lenyegeben az utogondozas tervezese, mely olyan
egyeb pszichiatriai zavarok eseteben, melyben jelentos szemelyes vagy szocialis
ci bforras-vesztesegek allnak fenn, rutinnak szamit, de ami komplex PTSD ke-
zeles eseten elkeriilheti a figyelmiinket.
5. A kezeles menete
lelenleg csak hianyos adatok allnak rendelkezesiinkre, es nines egyetertes a ke-
zeles idealis idfitartamat vagy specifikus lefolyasat illetoen. A kutatasokrol sz.616
szakirodalomban komplex PTSD tunetprofilt mulato paciensek eseteben 4-5
honapra teheto a kezelesi ido, es ezen idotartam alatt lenyeges eredmenyek sz.ii
lettek. Azonban az ISTSS szakertoi (a korabban emlitett felmeresben) hosszabb
kezelesi idot javasolnak, mint amit az eddigi klinikai vizsgalatokban alkalniaz
lak. Bar nem volt konszenzus a kezeles idealis idotartamat illetoen, a szakertok
lobbsege szerint az elso fazisban 6 honap, a masodik fazisban 3-6 honap a realis
idotartam, vagyis az elso ket fazis egyiittes idotartama 9-12 honap koriil alakul.
A harmadik fazis idotartamat a szakertok 6-12 honap idotartamra hataroz-
i.ik meg a felmeresben, amely alatt a tunetek remisszioban vannak. Konszenzu-
sos ajanlas szerint ez a szakasz heti talalkozasokbol all, mely az ido elorehalad-
i.ival a paciens allapotatol fuggoen fokozatosan csokkentheto.
A kezelesi fazisok idotartamat es a fazisok kozotti atmeneteket illeto dontesek
.1 klinikus megiteleset igenylik. Ezzel kapcsolatban szamos tenyezot figyelembe
kell venni. Az elso fazisban a tiinetek enyhiileset, valamint az egeszsegkarosito
megkiizdesi vagy erzelemszabalyozasi strategiak (drogabuzus, onserto maga-
i.irtas, kockazatos vagy agressziv viselkedes) csokkentesenek kepesseget kell
nicgfigyelnie es merlegelnie, tovabba figyelembe kell vennie a vegrehajto funk-
i iok es az elethez sziikseges kepessegek javulasat is. A masodik fazist, a trauma
i inlekenek fcldolgo/asat, akkor kell elkezdeni, amikor a terapeuta es a paciens
ko/dtt egyetei tvs s/iiletett abban, hogy a paciens megfelelo keszsegekkel es sta-
bilitassal rcndcll < zd .ihlioz, hogy a traumalokus/u munkaba biztonsagosan
bcIciiicics/ki dlH ‘-si 11 I / il.ill a la/is alatt v.irliatoak es elorc nieglej ve/hclock
a visszaesesek. A beteg viss/.aler azelso lazis lel.kl.il.nlк> hop, у un.tlaiinlja vagy
iijra megszilarditsa keszsegeit, mieloll lolylatnA a trauma l<hlolgo/ast. A h.n
madik fazisba torteno atlepes akkor tortenik, amikor а/ ido el6rehaladlav.il a
tiinetek altalanosan es konzisztens modon remisszioba keriiltek, es a terapeut.i
es a paciens kozott ez a dontes kollaborativ modon megsziiletett.
Meg kell jegyezniink, hogy nehany komplex PTSD-ben szenvedo egyennek
sokkal hosszabb intenziv kezelesre (1. es 2. szakasz) van sziiksege, mint a ten
tebb emlitett, koriilbeliil 12 honapos idotartam.
Mivel nehany paciens eseteben fennail a traumanak valo kitettseg es az egyeb
eletstresszek folytonos kockazata, es szemelyesen is seriilekenyek, sziiksegesse
valhat, hogy visszaterjiink az elso fazishoz a masodik fazis elkezdese vagy be
fejezese utan. A sulyosan seriilt paciensek eseten nehany eves kezelesi idorc
lehet sziikseg es/vagy megszakitasokkal ugyan, de folyamatosan tarto kezeles is
sziikseges lehet az egyen elete soran.
6. Osszegzes
Jelenleg kituno konszenzus van a komplex PTSD-ben szenvedo felnottek keze
lesere iranyulo fazis-alapu megkozelites tekinteteben, melynek hasznalatat ket
A szintu (randomizalt kontrollalt) kutatas is tamogatja. Bizonyitekok igazoi
jak e kezeles elonyeit a PTSD tiinetekkel kapcsolatban. Ugyanennyire fontos
hogy ez a terapia a zavar egyeb kulcsfontossagii aspektusait, a tartos es pet
vaziv erzelem-szabalyozasi problemakat, a kapcsolati zavarokat, a figyelem es
a tudat modosulasait (pl. a disszociaciot), az artalmas hiedelemrendszerekct.
valamint a szomatikus distresszt vagy a dezorganizaciot is megoldja. Raadasnl
az iranyelvek felismerik es hangsulyozzak a rugalmas, paciensre szabott keze
lesek szuksegesseget, ahol a beavatkozasok a prominens tiinetekhez kell, hogy
illeszkedjenek.
Az, hogy a fazis-alapii kezelest javasoljuk az optimalis kezelesi strategiakent
komplex PTSD-ben, megegyezik mas trauma-spektrum zavarokkal foglalko
zo szakertoi testtiletek (pl. Australian Center for Posttraumatic Mental Health,
2007; International Society for the Study of Trauma and Dissociation, 2011;
es a National Institute for Clinical Excellence, 2005; American Psychologic.il
Association Division 56 (Trauma Psychology) and International Society for the
Study of Trauma and Dissociation, elokesziiletben) javaslataival, ami azt ink
rozi, hogy a legjobb gyakorlatra vonatkozo velemenyek, sot tagabb erteleniben
veve a komplex trauma hatasaival kapcsolatos velemenyek is egysegesek.
A vizsgalat segitett e betegesoportban talalhato fontos tudasbeli szakadekok
feltarasaban is. Bar egyes, a komplex PTSD tiineteinek megragadasat szolgalo
vizsgalati eszkozdk es strategiak kidolgozasra keriiltek (l.isd Briere, es Spin.iz
zola, 2009), tovabb kell dolgoznunk azon, hogy niegbi/h.ilo, korszerii c;S kit
nikus-barat eszkozoket hozzunk litre. Tovabbi knl.it.i-.oki.i van sziikseg olyan
fontos populaciok fazis alapii terapias nierl о < In i n 1 kicrlekclcscvel k ip
< sol.ilb.il I mini |ч l<l nil । mi in |. u II < к cs masok, ,ikik I cl i iot I koi ukl i.iii i si net Io
<lo, liosszaiil.ii to v.ii',] । in ill iplcx tibs/akot sz.envedtek cl
Bi/onyitolt, hoy,) a komylcx traumat elszenvedett betegpopulacio, peldaul
a gyermekkori szexualis vagy fizikai bantalmazas aldozatai, hasznosithatjak a
idvid, trauma kb/pontii terapiakban valo reszvetelt is, bar az eldny merteke
tanulmanytol fiiggoen valtozd (lasd Cloitre es masok, 2011). A traumakutatas
napirendjeben a kovetkezo kritikus lepes a traumaval osszefuggo kiilonbozo
szindromak es zavarok optimalis kezelesenek azonositasa. Szisztematikus kuta-
lasok sziiksegesek annak megallapitasara, hogy mely terapias strategiak es be-
avatkozasok maximalizalhatjak az egyes specifikus betegesoportok szamara az
elonyoket. Ez a jelenlegi paradigma teszteleset jelenti, mint peldaul a szekven-
i Lilis versus egyetlen mddozatra fdkuszald trauma-terapiak direkt osszehason-
litasa; a fazis-alapii terapiak egyes komponensei sorrendjenek a tesztelese (pl.
kcszsegektol haladva az expozicid iranyaba, avagy az expoziciotdl a keszsegek
iranyaba); es a valtozasok mertekenek ertekelese annak erdekeben, hogy meg-
hatarozzuk a maximalis nyereseggel jard kezeles hosszat.
Az eredmenyek optimalizalasa megkivanja az uj kezelesi mddszerek megis-
mereset is. Ilyenek peldaul a komplementer medicina strategiai, amelyek a szo-
matoszenzoros tapasztalatokra es a test-lelek kapcsolatra fokuszalnak, es ame-
lyek hatekonysagat gyarapodd bizonyitekok tamasztjak ala (pl. Telles, Singh, es
Balkrishna, 2012). Vegiil klinikus-barat algoritmusok kifejlesztese, melyek elo-
segitenek a beteg tiinetprofiljahoz illeszkedo terapia kivalasztasat (lasd peldaul
Baars, Van der Hart, Nijenhuis, Chu, Glas, es Draijer, 2011), megkonnyitve a
hatekony kezelesi a kdzossegi klinikai ellatasban.
A Komplex Trauma Munkacsoport tagjai:
Pamela Alexander
John Briere, PhD*
Marylene Cloitre, PhD
Christine Courtois, PhD*
Iulian Ford, PhD*
Bonnie Green, PhD
Judith L. Herman, MD
Ruth Lanius, MD, PhD
Laurie Anne Pearlman, PhD*
Bradley Stolbach, PhD
Joseph Spinazzola, PhD
Bessel van der Kolk, MD*
Onno van der Hart, PhD*
"Л munkacsoport eredeti tagjai, akiket Dr. Green es az ISTSS Igazgatotanacsa
nevezett ki 2000-ben.
7. Irodalomjegyzrk
Australian Centre for Posttraumalic Mental I leallli. (.’0i)7). Australian Guide
lines for the Treatment of Adults with Acute Stress Disorder anil Post l i on
matic StressDisorder. Retrieved from http://www.acpmh.unimelb.edu.au/siii-
resources/guidelines/ACPMH/FullASDandPTSDGuidelines.pdf
American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual ol
mental disorders 4th ed., text rev.). Washington, DC: Author.
American Psychological Association (Division 56 Trauma Psychology) and
International Society for the Study of Trauma and Dissociation (in prepaia
tion). Complex Trauma Treatment Guidelines.
Baars, E., Van der Hart, O., Nijenhuis, E. R. S., Chu, J. A., Glas, G„ & Draijei,
N. (2011). Predicting stabilizing treatment outcomes for complex posttrau
matic stress disorder and dissociative identity disorder: An expertise-based
prognostic model. Journal of Trauma & Dissociation, 12(1), 67-87.
Betancourt, T. S., Brennan, R. T, Rubin-Smith, J., Fitzmaurice, G. M., & Gil
man, S. E. (2010).Sierra Leones former child soldiers: a longitudinal study <>1
risk, protective factors, and mental health. Journal of the American Academe
of Child and Adolescent Psychiatry, 49(6), 606-615.
Bradley, R. G., & Follingstad, D. R. (2003).Group therapy for incarcerated
women who experienced interpersonal violence: A pilot study. Journal о I
Traumatic Stress, 16, 337-340. doi:10.1023/A:1024409817437
Briere, J., & Spinazzola, J. (2009) Assessment of sequlae of complex trauma
Evidence-based
Measures. In C. A. Courtois, & J. D. Ford (Eds), Treating complex traumata
stress disorders: An evidence-based guide. New York: The Guilford Press.
Chard, К. M. (2005). An evaluation of cognitive processing therapy for tin
treatment of posttraumatic stress disorder related to childhood sexual abuse
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73,965-971. doi: 10.1037/00 ’'
006X.73.5.965
Classen, С. C., Palesh, O. G., Cavanaugh, C. E„ Koopman, C., Kaupp, J. W,
Kraemer, H. C.,.. Spiegel, D. (2011). A comparison of trauma-focused and
present-focused group therapy for survivors of childhood sexual abuse \
randomized controlled trial. Psychological Trauma: Theory, Research, Pna
tice, and Policy, 3, 84-93. doi:10.1037/a0020096
Cloitre, M„ Courtois, C.A., Charuvastra, A. Carapezza, R. Stolbach, B.C., К
Green, B.L. (2011). Treatment of Complex PTSD: Results of the ISTSS Expei I
Clinician Survey on Best Practices. Journal of Traumatic Stress, 24, 615 627
Cloitre, M., Koenen, К. C„ Cohen, L. R., & Han, 11. (2002). Skills training in
affective and interpersonal regulation followed by exposure: A phase based
treatment for PTSD related to childhood abuse lomiial ol Consulting and
Clinical Psychology, 70, 1067 1074. doi io 103 70022 006X.70.5.1067
Cloitre, M., Stovall McClough. К. C , Noon» i К , orba-. I' Cheuy, S , |.n к
son,C. 1., ... Petkova, E. (.’010) licituiint lui P1SD ielated to childhood
abuse; Л i ai i* l« mil rd i (nil । < illi il tiial. Ainei и on /oinmil о/ /’sr< Inuli г, /(>',
915 92 1 din HI I I (>/appi.aip.2010.090812 1/
Dorrcpaal, I.., Ihomaes, K., Smit, J.H., Van Balkom, A.J.L.M., Van Dyck, R.,
Veltman, D.J., & Draijer, N. (2010). Stabilizing group treatment for com-
plex posltraumalic stress disorder related to childhood abuse based on psy-
cho-education and cognitive behavioral therapy: A pilot study. Child Abuse
& Neglect, 34, 284-288. doi:10.1016/j.chiabu.2009.07.003
boa, E. B., Keane, T. M., 8c Friedman, M. J., (Eds.). (2000). Effective treatments
for PTSD: Practice Guidelines from the International Society for Traumatic
Stress Studies. New York, NY: Guilford Press.
I'oa, E. B., Keane, T. M., Friedman, M. J., & Cohen, J. (2008). Effective treat-
ments for PTSD: Practice guidelines from the International Society for Trau-
matic Stress Studies. (2nd Edition ed.). New York: The Guilford Press.
l ord, J.D., Steinberg, K.L., & Zhang, W. (2011). A randomized clinical trial
comparing affect regulation and social-problem solving psychotherapies for
mothers with victimizationrelated PTSD. Behavir Therapy, 42, 560-578.
Green, B. L. (2000). Introducing Issues in the Treatment of Complex PTSD.
Stresspoints, 15 (4), 10.
I linton, D.E., Rivera, E.I., Hofmann, S., Barlow, D., & Otto, M.W. (2012). Adapt-
ing CBT for traumatized refugees and ethnic minority patients: Examples for
culturally adapted CBT (CA-CBT). Transcultural Psychiatry, 49, 340-365.
I lerman, J. L. (1992). Complex PTSD: A syndrome in survivors of prolonged
and repeated trauma. Journal of Traumatic Stress, 5, 377-391.
1 lobfoil, S.E., Mancini, A.D., Hall, B.J., Canetti, D., Bonanno, G.A. (2011). The
limits of resilience: Distress following chronic political violence among Pal
estinians. Social Science Medicine, 72 (8), 1400-1408.
Lanius, R., Brand, B., Vermetten, E„ Frewen, P.A., & Spiegel, D. (2012) The disso
ciative subtype of Posttraumatic Stress Disorder: Rationale, clinical and neuro-
biological evidence and implications. Depression and Anxiety, 29, 8, 701-708.
Morina, N., Maier, T„ Bryant, R., Knavelsrud, C, Wittmann , L., Rufer, M.,
Schnyder, U„ & Muller, J. (2012). Combining biofeedback and Narrative Ex-
posure Therapy for PTSD and Persistent Pain in Refugees: A pilot study. Eu-
ropean Journal of Psychotraumatology, 3,17660 - http://dx.doi.org/10.3402/
ejpt.v3i0.17660
National Institute for Clinical Excellence. (2005). Post-traumatic stress disorder
(PTSD): The management of PTSD in adults and children in primary and sec-
ondary care (Clinical Guideline 26). Retrieved from http /www .nice. org. uk
/nicemedia/ df/ CG026 NICE guideline.PDF.
Nickerson, A., Bryant, R. A., Silove, D., & Steel, Z. (2011). A critical review of
psychological treatments of posttraumatic stress disorder in refugees. Clini-
cal Psychology Hevieiv, 31,399-417.
Pclcovitz, D., Van dei Kolk, B., Roth, S., Mandel, E, Kaplan, S., 8c Resick, P.
(1997). Dcvi.lopmi nl ol a criteria set and a structured interview for Disor-
ders of I xtieuu Mu яч (81 DI S) .Joni nnl oj IrauiiHitii Stress, 10,3 16.
Schauer, M., Neuner, I., & Elbert, I. (in press). //i< i /< Inns ruin’; Manual n/
narrative exposure therapy Jor the Ircahiieiil о/ sin rirois о/ irnr and hnluu
Gottingen, Germany: Hogrefe & Huber.
Steil, R., Dyer, A., Priebe, K., Kleindienst, N„ & Bobus, M. (2011). Dialer li
cal behavior therapy for posttraumatic stress disorder related to childhood
sexual abuse: A pilot study of an intensive residential treatment program
Journal of Traumatic Stress, 24,102-106. doi:10.1002/jts.20617
Telles, S., Singh, N„ & Balkrishna, A (2012). Managing mental health disoi
ders resulting from trauma through yoga: A review. Depression Research ami
Treatment. Published online 2012 June 19. doi: 10.1155/2012/401513
World Health Organization. (1992). International Statistical Classification о/ Dis
eases and Related Health Problems (10th revision). Geneva, Switzerland: Authoi
World Health Organization, (n.d.). ICD-11 Alpha. Retrieved from http://.ipps
who.int/classifications/icd 11 /browse/f/en
Zlotnick, C., Shea, T. M., Rosen, K., Simpson, E., Mulrenin, K„ Begin, Л., X
Pearlstein, T. (1997). An affect-management group for women with post
traumatic stress disorder and histories of childhood sexual abuse. Journal n/
Traumatic Stress, 10, 425-436. doi:10.1023/A: 1024841321156
8. Ajanlott irodalom
Cloitre, M., Koenen, K.C., & Cohen, L. R. (2006). Treating Survivors of Childhood
Abuse: Psychotherapy for the Interrupted Life. New York: The Guilford Press.
Courtois, C. A., Ford, J. D„ & Cloitre, M. (2009). Best practices in psychother
apy for adults. In C. A. Courtois, & J. D. Ford (Eds), Treating Complex Trail
matic Stress Disorders: An evidence-based guide (pp. 82-103). New York: 'Ilie
Guilford Press.
Courtois, C. A., & Ford. J. D. (2013). Treating complex trauma: A sequenced,
relationshipbased approach. New York: The Guilford PressFord, J.D., Coin
tois, C.A., Steele, K., Van der Hart, O„ &Nijenhuis, E.R.S. (2005). Treatment
of complex posttraumatic selfdysregulation. Journal of Traumatic Stress, IS.
437-447. doi:10.1002/jts.20051
Herman, J.L. (1992). Trauma and Recovery: The aftermath of violence f rom do
mestic violence to political terrorism. New York, NY: G
Luxenberg, T, Spinazzola, J„ Hidalgo, J., Hunt, C., & van der Kolk, B. (2001)
Complex trauma and the Disorders of Extreme Stress (DESNOS) diagnosis,
part two: Treatment. Directions in Psychiatry, 11, 395 415.
Luxenberg, T, Spinazzola, J., & van der Kolk, B. (2001). ( omplex trauma and
the Disorders of Extreme Stress (DESNOS) diagnosis, part one: Assessment
Directions in Psychiatry,! 1, 373-393.
Van der Kolk B.A., McFarlane Л.С., Weis.n th I (I'»'»(,) Tiauimilic Stress: die
effects of overwhelming experience <>n iiuiid bodi uiidsonelv New York, (iml
ford Press
Kl IMAGINACIO ALKALMAZASA KOMPLEX
DISSZOCIATIV ZAVARBAN SZENVEDO BETEGEK
KEZELESENEK ELSO FAZISABAN1
Onno van der Hart
Klinikai es Egeszsegpszichologiai Tanszek, Utrechti Egyetem, Sinai Mentalis
Eg£szsegkozpont, Amstelveen, Hollandia
A komplex disszociativ zavarban es az egyeb komplex traumahoz kap-
csolodo zavarokban szenvedo betegek standard elldtdsi modja a fdzis-
orientdlt kezelesi mod, melyben a terapias folyamatot segithctik az
imagination alapulo technikak. Jelen tanulmanyban arra helyezzilk a
hangsidyt, hogyan haszndljuk az imaginaciot a kezeles elso /dzisabaii
(stabilizdcio, tilnetrednkcib, keszsegfejlcsztes), de annak is szenleliink
nemi figyelmet, milyen alkalmazdsi lehetosegei vannak a terapia ma-
sodik es harmadik fdzisdban. A meglevo imaginativ technikak jelentos
rdsze arra irdnyul, hogy a paciens adaptivabban tudjon fnnkcionalni a
mindennapi eletben, ami azonban a szemelyiseg kiilonbozo disszociativ
reszeinek a bevondsdt is megkivdnja. A reszek egyiittmukodd reszvetele
a kezeles kesobbi fdzisaiban is alapveto. Epp ezert nagy segitseget jelent
az emlitett technikak koriiltekinto alkalmazdsdban, ha ismerjiik es ert-
jilk ezen zavarok disszociativ sajatossdgait.
Kulcsszavak: a szemelyiseg disszociacidja; fazis-orientdlt kezeles; a ke-
zeles elso fazisa; irdnyltott imagindcio
Bar a DSM-IV szerinti disszociativ zavarok egyaltalan nem ritkak, meg mindig
igen gyakori, hogy a pszichiatriai es pszicholdgiai allapotfelmeres soran nem is-
inerik fel azokat, igy az ilyen zavarokban szenvedo paciensek nem kapjak meg a
megfelelo kezelesi Tobb vizsgalat eredmenye alapjan a pszichiatriai fekvobeteg
cll.itasban 4 21% os a disszociativ zavarok teljes korenek prevalenciaja, mig a
I V.in dii II.ul i’ ' 1 ii'.c nl image)} in phase I tiealmciit of dieiits with чипркх
Jissodalne di-,'4 i.l< i I iiiniii ilH 1'411 nut и/ l‘s)’t l<olnitninilol<w. <:.S’ ISS
IcgkoiHplcsebb disS/Ol l.ll l\ ZdWir, J/.IZ .1 ill 1ZOI I.iliv idi lllll.l Z.IV.II (dlssot 1.1
live identity disorder, DID) gyakoi isaga I (I.i-.d s.ir, ’(ill). \ DSM l\ ./<
rinti komplex disszociativ zavarok azaz a Dl D es .1 juAsIxn a nem osztalyozott
disszociativ zavar (DDNOS Ibaltipus), valamint az egy eb komplex ti aum.ilioz
tarsulo zavarok, mint peldaul komplex PTSD - eseten a standard elkitas 4 la
zisorientalt kezelds. Ez harom fazisbol epul fel: (1) bizLonsag, stabilizauo, tn
netredukcio es keszsegfejlesztes; (2) a traumatikus emlekek kezelese; (3) a sze
melyiseg (re)integrdcioja es rehabilitacio (pl. Brown & Fromm, 1986; Brown.
Scheflin & Hammond, 1998; Chu, 2011; Courtois, 2010; International Sociely
for the Study of Trauma and Dissociation, 2011; Van der Hart, Nijenhuis .4
Steele, 2006). A kezelesi modell spiralis, melynek kiilonbozo fazisai a paciens
igenyeinek megfeleloen valtakozhatnak. A standard ellatasi forma olyan ko\cl
kezetes klinikai megfigyeldsek eredmenyein alapul, melyek szerint a paciensek
nagy reszenek sziiksege van bizonyos specifikus keszsegek kialakitasara, mieldt 1
szembenezhetnenek a traumatikus егп1ёкек es szemelyiseguk integraciojan.il
faradsagos kihivasaival. A stabilizacidt szolgalo keszsegek magukban foglaljak
az arousal es az impulzusok szabalyozasanak keszseget, a reflektiv funkeiona
last, az energia kezeleset, a kapcsolati keszsegeket, a vegrehajtd funkeiokat, .1/
egeszseges kapcsolatokat, tovabba egyeb, a mindennapi alkalmazkodast szolg.i
16 keszsegeket. Mindemellett a disszociativ reszek kozott empatias es koopci a
tiv kapcsolatokat kell Idtrehozni.
Mint cikkiinkbol alabb lathato lesz, az iranyitott imaginacio fontos szcic
pet jatszhat a kezeles elso fazisaban. Emellett termeszetesen a kezeles masodik
es harmadik fazisa is szamos lehetoseget kinal az effajta munkara. A komplex
disszociativ zavarokban, illetve az egyeb komplex traumahoz kapcsolodo zava
rokban megjeleno disszociativ folyamatok termdszetenek megertese eloscg.it
heti az imagination alapulo technikak koriiltekinto hasznalatat.
A (komplex) disszociativ zavarok disszociativ
termeszete
A DSM-IV a disszociaciot, vagyis ezen zavarok alapveto jellemzojet ugy 11 1.1
le, mint „a tudat, memoria, identitas vagy a kornyezeti erzekeles altalaban in
tegralt funkeioinak szdtvalasa”2. Az a teny, hogy ezek a szetvaldsok a motoro*
ds percepcios funkeiokat is erinthetik - amint azt a BNO-10 is emliti (Woild
Health Organisation, 1992) -, gyakran elkeriili a figyelmet. A disszociacio cl
melete szerint, mellyel a jelen tanulmany is egyetert, a disszociacio a szeme
lyiseg reszekre valo szdtvalasa, mely az integracio sikertelensegen alapul (Van
der Hart es mtsai., 2006). A disszociativ szemelyiseg olyan pszichobiologiai I1.1
tarok altal szeparalt alrdszekbol all, melyek cllcro cs kiilonallo, elso szcmcl 11
perspektivaval rendelkeznek. Ezekel az ali< nd-.z< и ki I ill .1 szemelyiseg disz
2 A DSM IVniodubilutl szovege liiiil.ig 1 \111111nl 1 1 p <il ( not pg I‘i7) (4 kml.)
s/ou.ilix tcs/ciu< I iii \< //ni ii/onb.m < clnevc/csek is isiiici tck imnden
lei in11иisii.iк пн .ши.il ,i maga clonyci es hatiauyai Bar a disszoiiacio, cs
ezzel egyiitt a cliss/i iciaiiv zavarok elsfisorban egy kezdeti integracibs deficit/
hianyossag kbvetkr/teben alakulnak ki, a disszociativ 8гетё1у masodlagosan
lulclcsi stralcgiakenl is alkalmazhatja azokat (Van der Hart es mtsai., 2006).
I ord (2009) velemenye a komplex PTSD-ben megjeleno disszociacidrol sza-
mos egyezest mutat az ciltalunk osztott nezettel. Szerinte a disszociacio a testi
integritas helyreallitasara tett automatikus kiserletkent ertelmezheto (szemben
a tudatosan inditott es iranyitott kiserletekkel), melynek soran a test dominans
iniikodese a szelf-regulaciotol a szelf megtartasa fele tolodik el (472. o.). Ez az
uitomatikus torekves, amely szerepet jatszik a szemelyiseg disszociaciojanak
lenntartasaban, az individuum mindennapi mukodest v6gzo disszociativ гё-
s/ctol (Id. lent) alapvetoen azt kfvanja meg, hogy a traumatikus emlekeket 6s
a t raumas emlekekhez kapcsolodo disszocialt reszeket tartsa tavol. Valojaban
hcliilrol fakado fobiak egёsz sora jatszik szerepet a szemёlyisёg disszociacioja-
nak fenntartasaban, kozottiik a traumatikus emUkektol valo fobia 6s a disszo-
i iativ reszektol valo fobia. Fontos, hogy a disszociativ identitaszavar (DID), a
mashova nem osztalyozott disszociativ zavarok (DDNOS) ёв az egyeb komplex
11 aumaval bsszefiiggd zavarok kezelese soran ertsiik meg 6s tartsuk tiszteletben,
I logy a paciens alapveto igёnye az, hogy ezekre a fobiakra tamaszkodhasson - s
e/. vonatkozik az iranyitott imaginacio alkalmazasara is. Ebbol az is kovetkezik,
hogy a stabilizacibt szolgalo kёpessёgek kidolgozasanak meg kell eloznie a trau-
matikus emlbkekkel vegzett munkat. A kёszsёgek megszerzAse a disszociacio
oldodasaban is szerepet jatszik.
A szemelyiseg disszocidcidja fenomenologiailag disszociativ tiinetekben ma
nifesztalodhat. Ezeket negativ (funkeiok elvesztese mint az afonia, amnezia es
a paralizis; kёpessёgek elvesztbse, peldaul az olvasase) vagy pozitiv (intruziv
tiinetek, mint рёИаи! a flashbackek vagy hanghallasok); pszichoform (рёМаи!
amnbzia, hanghallasok, gondolatbeйltetёs) vagy szomatoform (рёМаи! anesz-
tezia, tic, a traumahoz kapcsolodo testi ёгге1ек) kategoriakba sorolhatjuk (Ni-
jenhuis & Van der Hart, 2011; Van der Hart ёв mtsai., 2006). A disszociativ
icszeket tovabba a tudatallapot valtozasaival is jellemezhetjiik, ami magaban
ibglalja a beszukiilt tudatallapotot, az abszorpeiot, valamint az imaginativ be-
vonodas kёpessёgёt. Ezeket egyes szerzok disszociativ jelensёgeknek tekintik,
melyek azonban bizonyosan nem specifikusak a disszociativ zavarokban szen-
vedo egyёnekre (Van der Hart 6s mtsai., 2006).
A szemёlyisёg strukturalis disszociaciojanak elnMlete a disszociativ reszek
ket fo tipusat kiilonbozteti meg (Myers, 1940; Van der Hart, 2006). Az egyik
,i szemelyiseg ugynevezett latszolag norrnalis resze (Apparently Normal Part of
the Personality, ANP), mely elsodlegesen a mindennapokban funkcional, mi-
kozben igyekszik elkeriilni a traumara emlekezteto dolgokat. A masik pedig a
szemelyiseg Erzelmi ics-e (Emotional Part of the Personality, EP), mely a trauma
idejehcz li\ahxlutl, a h.unnatikus tapasztalatok kronikus ujraelese jellemzi, es
<iz a/okk.il s/ciiibrni vcdi'kczcsbcn erdekelt (hare, nicnekiiles, lefagyas, „hollta
tettete.s” vagy osszeonilas). A szemelyiseg egyetlen \Nl’ к ёч egyetlen ЕР к
hasadasat, nielyben mindket res/ sajat, egyes s/am <•!:•<• •, , U!i I) n perspcktiva
val rendelkezik, a szemelyiseg elsodleges slrukturdlis diss. o< ni< idjainik ncve/ziik
Ez az egyszeru poszttraumatikus disszociativ zavarokra jellemzo, beleerlvc a
PTSD-t. Ha a szenwly kronikus vagy hosszan tarto traumatikus elmenyekkel
szembesiil, kiilonosen gyermekkorban, amikor a fejlodesbeli korlatok miatt i
szeirelyiseg integrativ kapacitasa meg termeszetszeriileg kisebb - a disszoi ia
cio komplexebbe es kronikusabba valhat. A szemelyiseg masodlagos struklunilis
disszocidcioja eseten egy ANP, de tobb mint egy EP van jelen. Az EP-knek ez a
megosztottsaga gyakran a hare, a menekiiles, a lefagyas es az osszeomkis rela
tive diszkret v^dekezesi modjainak sikertelen integraciojan alapulhat (Ogden,
Minton & Pain, 2006, Van der Hart es mtsai., 2006). Mas reszek olyan tolcr.il
hatatlan erzelmi tapasztalatokat hordozhatnak, mint a szegyen vagy a mag.i
nyossag. Masodlagos disszociacio jellemezheti a komplex PTSD-t, a traunuiv.il
osszefuggo borderline szemelyisegzavart es a DDNOS lb altipusat, azaz. azt a
tipust, mely leginkabb hasonlit a disszociativ identitaszavarra. Vegiil, a szeme
lyiseg harmadlagos disszocidcioja eseten nem csak tobb mint egy EP t de tobb
mint egy ANP-t is talalunk. Ez a disszociativ identitaszavarra (DID) jellem
zo. A szemelyiseg megosztottsaga egyre inkabb fokozodhat a funkeiokepesseg
fenntartasara, valamint a traumatikus emlekek elkeriilesere iranyuld tbrckvrs
soran. Jelen tanulmanyban a hangsiilyt az olyan szemelyekkel vegzett imagi
nativ munkara helyezziik, akik a szemelyiseg masodlagos vagy harmadlago-.
disszociaciojaban szenvednek - kiemelten a DDNOS es a DID paciensekrc.
Iranyitott imaginacio a kezeles
elso fazisaban
A komplex disszociativ zavarokban szenvedo paciensek egyik kozos isnici v<-.
hogy jelentos kepessegiik van a kepzeleti bevonodasra, akar jo ez szamukr.i,
akar nem. Jol megalapozott klinikai megfigyeles, hogy a szemelyiseg kiilbnbd/< •
disszociativ reszei igen eros imaginativ kepesseggel rendelkeznek, s gyaki.m
melyen elmeriilnek kepzeletbeli elmenyekben. Valoszinuleg mind az abs/oip
cio, mind az imaginativ bevonodas inkabb onkentelen jellegu, hasonldan a
traumatikus elmenyek (melyek vagy tartalmaznak esupan kepzelt elemckct,
vagy nem) EP-k altali ujraelesehez. Mindemellett azonban a paciens imagin.i
tiv bevonodasra valo kёpessёgёt talan sokkal gyakrabban lehetne a kezelcsbcn.
gyogyito cellal hasznositani, mint azt a klinikusok altalaban gondoljak. A keze
Hs elso fazisaban a fokuszt £бкёп1 az ANP(k) megerositcsiic helyezziik, a/л/ a
szenmly mindennapi funkcionalasat ёз az ANP(k) kilKinlelc belsii elmenyekki-l
szembeni fobias felelmeinek legyozesel segitjuk \ di-.s/ocialiv res/ektAI vald
fobia legalabb reszbeni legyozese nag\<>n l« n\« p.< a imaginativ te< Inukai-
megfelelo alkalmazasahoz, liis/en c/< k a i< < hull al in igul ban Ihglaljak a dr./
szociativ reszek kozotti koopeian'dl
Л tciар< ul.। lii]'ini i ill I .i|4.soLil<>s !<>i in.ills tudasa olyan crdloi i as/kim
mely cletrc hivh.it i i p.u icns imaginativ kepcssegeit (Klult, 1992). E szakci
idem bii tok.il>,m ugy,mis tudjuk, hogy valamennyi verbalis es nonverbalis te-
rapias komniimikacid szuggesztidkent mrikbdhet, mely terapias imaginacidt
valthat ki a tai stilb erzelniekkel es kognicidkkal, a legzds, a testtartas es a moz-
gas valtozasaival egyiitt, ami segiti a terapias valtozast. Ez a szakertelem azt is
ludatositja a terapeutaban, hogy a terapias kommunikacidnak akaratlanul ar-
ia Imas kovetkezmenyei is lehetnek, peldaul fenyegeto kepzetek alakulhatnak ki.
A disszociativ zavarok kezelesdben hatekonynakbizonyulo terapeutak azonban
- legyenek akar hivatalosan kepzettek hipndzisban, akar nem - szakertoknek
tekinthetok abban, hogy kiaknazzak a paciens hajlamat a kepzeleti bevonddas-
ra. Cikkiinkben nehany olyan technikat ismertetiink, melyek a paciens ima-
ginativ bevonodasat mozgositjak, kiilonos tekintettel - bar nem kizarolag - a
kezeles elso fazisa soran alkalmazott technikakra (tovabbi peldakert lasd Boon,
Steele & Van der Hart, 2011; Krakauer, 2001).
Imaginativ vedofelszereles
A disszociativ szemelyek szamara az egyik legnagyobb kihivas, hogy minden-
napjaik soran gyakran talalkoznak olyan szituacidkkal es kapcsolatokkal, melyek
tiilsagosan megterhelik erdforrasaikat, s igy maladaptiv valaszokat valthatnak
ki beloliik. Peldaul egy potencialis fenyegetes (mint egy diihos emberrel valo
talalkozas) reaktivalhatja az EP-ket es azon traumatikus emlekek ujrajatszasat,
melyekhez az EP-k kapcsolddnak. Ez komoly szabalyozasi zavart vagy akar kri-
zishelyzetet is eredmenyezhet. Boon es mtsai (2011) leirnak egy olyan specialis
i maginacids gyakorlatot, mely bizonyos fokig segithet hatekonyabban megkiiz-
deni ezekkel a disszociativ reszekkel. A terapeuta megkeri a klienst, hogy kdpzel-
jen el egy olyan raktarhelyiseget, mely telis-tele van mindenfele vedofelszereles-
sel. Ezek kozott olyan veddoltozek vagy kbpeny is talalhatd, mely megvedi dt a
stresszes vagy fesziilt helyzetektol. A paciensek kivalasztjak a szamukra legmegfe-
lelobb vedofelszerelest es esetleg kiilonbozo vedelmezo targyakat is a kiilonbozo
rcszek szamara. Amig a padensek az elkepzelt vedooltozet viselese kbzben vedel-
i net, magabiztossagot es nyugalmat elnek at, gyakorolhatjak a korabban stresszes
s/.ituacibk elkepzeleset ugy, hogy kozben ebben a nyugodt allapotban maradnak.
Ezeket a vddofelszereleseket sajat maguk megbvasa erdekeben akkor is „viselhe-
tik”, ha masok olyan erzelmeivel talalkoznak, melyek prbbara teszik oket.
Belso biztonsagos helyek
Clyakori, hogy bi/onyos diss/.ociativ rcsz.ck, kiilonosen egyes EP-k, sokkal na
gyobh veddiiK l ig< in cluck a kiilvilag hatasaival vagy m.is reszekkel szemhen.
Az egyik lrgisin< к, hh <•« Icgh.isznosahh terapi.is lechnika soran segiliink a pa
ciensnek mini ANP nek, hogy a kiilonbozo IP kcl <g\nitiniikodvc ki.il.ikк->a
azoksajat biztonsagos helyet (pl. Brown & Iroinin I ч.чо, \ nui< i 11,n t cs inis.и ,
2006). Habelso vagykulso fenyegetes felbukkaiuisa varhalo. akkor a vedelenni
szorulo reszek mintegy megelozo jelleggel felkereshetik ezeket a helycket. Iz a
technika kiilonosen hasznos abban a specialis esetben, ha valamely res/.eknek
meg kell beszelniiik olyan esemenyeket vagy elmenyeket, melyek mas EP kben
reaktivalhatjak a traumatikus emlekeket (ilyen helyzet allhat elo, amikor a k</<-
les masodik fazisa alatt megbeszeljiik, hogy mely traumatikus elmeny legyen az
integrativ munka celpontja). Nehany resz osztozhat ugyanazon a biztonsagos
helyen, mig masok sajatot igenyelhetnek. A terapeuta osztonzesiil fel is kinalh.it
nehany peldat, mint peldaul egy jol elrejtett kunyho vagy lakatlan sziget, de a
legfontosabb alapelv az, hogy a szoban forgo resz teljes biztonsagban es tai tai
mazva erezze magat az elkepzelt biztonsagos helyen. Egy sulyos traumat elszcn
vedett paciens extrern modon remiilt EP-je egy katonai bunkerben levo loall.isi
imaginalt biztonsagos helykent, tobb mint egy meter vastag beton falakkal. I la
sziikseges, a belso biztonsagos helyek mellett a terapeuta segithet a pacienscm I
tovabbi extra vedelmet letrehozni a nem kivant konfrontaciok ellen (pL „belso
hangszigetelt fal”).
Egy disszociativ identitaszavarban szenvedo paciens, Etty eseteben a gyri
mek reszek egy foldbe vajt biztonsagos iireget akartak maguknak egy fa alatt
Ket masik resz, kbztiik a segitd resz, egy szuk folyosot asott, mely az iireglu z
vezetett. Egy rendkivul siilyosan traumatizalt gyermek-resz azonban — akit is
metlodoen sziik szekrenyekbe zartak, ami miatt klausztrofdbiatol szenvedell
- tiilsagosan felt lemenni az iiregbe. A terapeuta azt javasolta a segito resznek.
hogy azzal tudna segiteni az ijedt reszt, ha atmenetileg mindkettejiiket 6ssz<
zsugoritana, mialtal a bejarat, a folyosd es az iireg is hatalmasnak tunhet.
„Igy mindketten lemehettek az iiregbe, korbenezhettek es visszajohettek. Ma/d
ujra lemehettek es ujra visszajohettek. Bent is es kint is addig maradhaltok,
ameddig akartok. Olyan gyakran mehettek be esjohettek ki, amilyen gyakran
csak szilksegetek van rd ahhoz, hogy megszokjdtok ezt a helyet, es biztonsa
gosan erezzetek itt magatokat. S azutdn, ha bdrmikor, bdrmelyikotok iigr
szeretne, mindketten ismet normal meretiiek lehettek. Mil gondoltok erriil?"
Ez a strategia hatasosnak bizonyult a paciens szamara. Igy vegiil rendclke
zesere allt egy biztonsagos hely, ahova a gyermek-reszei elvonulhattak, ha ci к
volt szuksegiik. Amikor peldaul a paciens ANP-kent tudta, hogy olyan szitna
cid varhato, mely triggerkent hathat, szolt a gyermek EP-knek, hogy vonulj.i
nak vissza a biztonsagos helyiikre. Ez az ANP egy csovezeteken keresztiil India
tajekoztatni az iiregben tartozkodo rdszeket, ha mar biztonsagos volt helyzet. <
segitett nekik abban, hogy ismet kijohessenck, ha ok ugy kivantak.
Vegezetiil a biztonsagos hely imaginai io oly an disszoi ialiv reszek cscu bi n
is hasznalhatd, akik till nagy tajdalm.il upclncl aliln./, bogy inozgosithas ,.ik
megkiizdesi kepessegciket, vagy attol b hu h'T.i m ni Indjak kontiollalni
illipulzusaik.lt (Kluft, 1990a) ,,ll\< n < a h I In n a In I <> biztolisay.os hely kepi
I • г I» ’ пн li> tl h 111 • I m—J I I—rrt—— —— .- —,., ___ _____ ___
igen I i.iszi к li In I In i n i ii< lozhelov e valbat .111.11.1 .1 koi 11.1/1 >,i kci iilcs, egy
s/uicid kiseik l. oir.i it(ls \agy egyeb konlraprodukliv acting out magatartas
lormak” ( 12. о). Mig a s/.cinelyiseg egy kompetens rt’sze (egy ANP) vallalja
a mindennapi del ugyeiert a leleldsseget, a terapeuta a fajdalommal kiizdo re-
s/eknek azt javasolja, vonuljanak vissza sajat biztonsagos helyiikre, ahol Ьёкё-
ben pihenhetnek, megengedve maguknak, hogy „elnyomjon az alom, egy olyan
alom, mely nyugodt es zavartalan lesz, egёszen addig, mig ismet be nem Idpsz
ebbe a szobaba, hogy megkezdhessiik a kovetkezo iilesiinket” (342. o.).
A traumatikus emlekek tartalmazasa
A kezetes elso fazisaban a terapeuta segithet a paciensnek egy olyan imaginalt
kontenert alkotni, melyben traumatikus emlekeit tarolhatja. Gyakran hasznala-
(osak а szdfek, banki trezortermek, асё! kazettak, szelencek, szamitdgepes fajlok
vagy video szalagok. Esetenkent beiktathatunk egy extra biztonsagi intёzkedёst
is: alkothatunk а szefen egy zarat, melyhez ket kulcs tartozik: az egyik a pacien-
se, a masik а terapeutae. fgy a traumatikus епйёкек egёszen addig elzarhatoak,
mig a kezeles masodik fazisaban mindketten egyet nem ertenek azok integrala-
saval (szintёzisёvel es realizaciojaval).
Az imaginalt talalkozohely
A kezeles elso fazisanak egyik legfontosabb сё1ккйгё5е abban segiteni a pa-
cienseket - az ANP(k)-kel kezdve -, hogy legyozzek a szemёlyisёg disszocia-
t iv reszeitdl vald fobiajukat, s kolcsonos elfogadas es kooperacio alakuljon ki
kozottiik a mindennapi ё!еГ ргоЫётатак megoldasa, valamint az onreflexid
novelese erdekeben (Van der Hart es mtsai., 2006). Ezek a terapias valtozasok
jelentosen hozzajarulnak a stabilizaciohoz es tiinetredukciohoz, hiszen a szaba-
lyozAsi zavarok nagy resze es szamos (de nem az osszes) tiinet szoros kapcsolat-
ban all a disszociativ reszek kozotti belso konfliktusokkal.
A reszek kozotti belso kooperacidt elosegiti egy imaginalt talalkozohely 1ё4~
rehozasa, ahol а reszek osszegyulhetnek, s megvitathatjak kiilonbozo cdljaikat,
valamint azt, hogyan tudjak azokat strukturalt, biztonsagos modon elerni. Ezek
a helyek - a paciens es a kiilonbozo reszek egyёni igёnyei mentdn - valtozato-
sak lehetnek, de gyakran hasznalt sti^gia Fraser disszociativ asztal technikaja
(Fraser, 2003). Ennek soran abban segitiink, hogy a paciens, illetve meginkabb
nehany resze, egy asztalt es szekeket imaginaljon egy biztonsagos konferencia-
teremben. Azok a paciensek, akik az ilyen termeket kezdetben пет erzik biz-
tonsagosak, egyeb tal.ilkozdhelyeket preferalhatnak. A terapeuta javasolhatja,
hogy tegyenck tciitdt is az asztalra, igy lesz valami, ami ala a gyermeki reszek
i Ibujhalnak, .ib<>|'\aii ,izt is, hogy legyenek lalmelyedesek vagy sotetebb helyek
is a hclyisi gbi n. ihnl i icszek cyydoic elrcjlozlictnek iniko/ben megis lull
gathatjak, ami a s/obaban tortenik. J iasei jav.isol .1 .1/ 1111.1 ’inall nukiofonok e-,
reflektorfenyek hasznakilal a talalkozb sordn, aim elo .< gin a icndc/ett es tis/le
letteljes kommunikaciot. A terapeuta hangsiilyozza az „nlcsclniik” szciepcnek
fontossagat, aki a reszek kozbssegenek szolgalataban leleldsseget vall.il azeit
hogy biztositsa minden egyes resz felszolalasi lehetoseget, segitse a targyalas Io
lyamatat es a megallapoddsok meghozatalat. A legcdlravezetobb az lehet, ha ma
gukat a reszeket kerdezziik meg, szerintiik ki az kbziiliik, aki a legalkalmasabb
ennekaszerepnekabetbltesdre. Egyes paciensekeseten ezlehet egy felnot( ANP.
masoknal egy segito resz vagy egy olyan resz, aki a teljes belso rendszert isnu i 1
A terapeuta javasolhatja egy „titkar” bevonasat is, aki irasban rogziti (pl. cgv
imaginalt szamitbgdpen) legalabb a napirendi pontokat es ameghozotl dbntesi
ket. A terapeuta a sajat szerepet ebben a kontextusban szigoruan a konzukiisi I
egyikekent definialja, kiilonbskdppen az uldselnok resz iranyaban. Igy a pat n-ir,
kialakitja annak keszsdgdt, hogy osszehozza a reszeket ds targyalasokat bonyoht
son le kbztiik, ahelyett, hogy kizarolag a terapeutara tamaszkodna.
Egyes paciensek szamara a belso talalkozohely alapvetoen egy konfeiciu i.it<
rem funkciojat tblti be; peldaul itt lehet megegyezdsre jutni az aznapi teendok lis
tajat illetoen, es az este folyaman kidrtekelni a dbntdsek es az azokhoz kapcsi>l< >11< >
cselekvesek kimenetelet. Kesobb azonban a paciensek gyakran arra kezdik has/
nalni ugyanezt a helyet, hogy a rdszek tobb tarsas es erzelmi tartalmat oszthassa
nak meg egymassal. Martha, egy disszociativ identitaszavarban szenvedo pai 1 e 1 r..
ennek megindito peldajaval szolgal. Oteves resze, aki intenziv ejszakai lelehnu
miatt enurezistol szenvedett, vegiil nagyobb biztonsagban tudta magat drezni i-цс
lente, s megszabadult tunetdtol. A tobbi resz a gyermeket az asztalra tette, s tapss.il
ds gratulaciokkal osztoztak teljesitmenye fblott erzett oromeben. Mas paciensik
szamara a belso talalkozohely a kezdetektdi fogva ilyen funkdot lat el.
A belso kozosseg kiepitese
A belso talalkozohely, a biztonsagos helyek es a traumatikus emlekek tait.il
mazasara szolgalo eszkozbk imaginacioi egy elaboraltabb belso struklinabun
integralodhatnak, peldaul egy haz kepeben. Marion, egy DID-ben szenvedo
paciens egy ilyen hazat alakitott ki egy targyalbteremmel, biztonsagos helyek
kel a felnottebb reszek szamara (peldaul az egyetemista resz szamara a tetoti 1
volt az), valamint gyerekszobakkal, ahol a gondoskodo reszek feliigyelhettck
a gyermek-reszeket. Az egyes EP-khez tartozb traumatikus emlekek tarol.i -1
ra szolgalo hely egy kis bunker volt, nem messze ettol az imaginalt haztol. А/
ilyenfajta kimunkalt struktiirak tovabbi segitseget jelenthetnek a bclsb ellog.i
das es kooperacid javitasaban. Az egyes res/ck igy peldaul ineglaiogathatial-
egymast, ami a belso kominunikacio es empali.i novi kedesel s/olgalja \ .ig\
megbeszelhetik, melyik resznek kellene l>i/toir.ag<e. helyie vonulma es nie| il
lehet jelen, ha egy potencialisan lej/aklaio (( in.1 nu g,\ iLal.i'.aia kei lil oj Mini I
aktivabbau dolgoznak egyiitt, annul kilcn ell l-li lev/ .1/ egyni.is kd/utt ci/eii
' J <. /;/»» , 111, ,h i iiihilh iiitibiiii . iiiuklt^/ К
komloil es bi/l< in- .i)’( I/< sc Rovidcn, az ilyen нитка scgithcti, hogy a reszek
csoportkeiit/tcaml ent niiikoiljeiick egyiitt, a gyogyulas cs a tcnipiaban valo tcl-
jesebb reszvciel mellett elkotelczodve. Minei inkabb kepes a terapeuta segiteni
az ilyen belso helyek kimunkalasat, annal inkabb a folyamat resztvevbinek erez-
hetik magukat az egyes reszek. Ahogy a paciens egyre jobban megtanul reflek-
lalni es csillapitani onmagat, egyre gazdagabba es tamogatobba valo imaginativ
tartalmai is tiikrozni fogjak ezeket a kepessegeit.
A bblcsesseg belso forrasa
A „megengedo” hipnozist alkalmazo pszichoterapiaban a terapeuta javasolhat -
ja a paciens szamara, hogy hasznalja „tudattalan elmejet” (vagy „belso elmejet”,
„varazslojat”, „belso bolcsessege forrasat”) egzisztencialis problemai megolda-
sara (Erickson, 1980). Nem csupan azt tanacsoljuk a paciensnek, hogy tisztelet-
leljesen kozelitsen „belso elmejehez”, hanem arra instrualjuk, kepzeljen el egy
helyet beliil, ahol belso bolcsess£genek forrasa talalhato, valamint a hozza veze-
to utat is. Egy Judith nevti paciens peldaul, aki edesapja halala ota megoldatlan
gyasszal kiizdott, egy hosszu, kanyargos lepcsosort kepzelt el egy hegyen, me-
lyen le kellett ereszkednie, mig egy ajtoval lezart helyhez nem ert, amit egy spe-
cialis kulccsal tudott kinyitni. Ez a szoba volt „belso gydgyulasanak” helye. Eh-
hez leiilt egy nagy, lila kristalybol („a Kristaly”) kifaragott szekre. Vele szemben
egy tabla helyezkedett el, melyet arra hasznalhatott, hogy kerdeseket tegyen fel
egy oreg varazslonak (Van der Hart, 1988). Krakauer (2001) terjesztette ki ezt
a megkozelitest a komplex disszociativ zavarban szenvedo betegek kezelesere.
Azt tanacsolja, hogy a szemelyiseg egyes reszei hasznaljak iranymutatasra „a
tudattalan elme belso bolcsesseget”. Ajanlatos ezt a megkozelitest alkalmazni,
ha a reszek elakadnak a donteshozatalban olyan fontos kerdeseket illetoen, me-
ly ekben a valasztas komoly kovetkezmenyekkel jar. Ilyenek lehetnek: belekezd-
jen-e a kezeles masodik fazisaba, elhagyja-e a pszichiatriai osztalyt, szakitson-e
<i partnerevel, felmondjon-e a munkahelyen es keressen-e masikat. A terapeuta
lermeszetesen nem haritja at a terapia teljes felelбssёgёt a paciens „belso bol-
i sesseg6re”, de komolyan veszi ezt a belso forrast, hiszen az noveli a paciens
autondmiajat es ellensiilyozza a maladaptiv dependenciat a terapeutatol (vo.
Steele, Van der Hart & Nijenhuis, 2001).
Iranyitott imaginacid a kezeles masodik fazisa alatt
А/ elso fazisban alkalmazott iranyitott imaginativ technikaknak jo resze na-
gyon has/nos a kc/cles masodik fazisa alatt is, melynek fokuszaban a trau-
niatikus enik kvk iiiligidcioja 6s leldolgozdsa, azaz a traumatikus emlekekhez
kapcsolddo lobi.i <>Id.i ..i all \liho/, hogy vikigosan inegcrthcssuk, niilyen ki
ln\ .isokl al I < H s/< nil', ik /me a p.i< iciisiick es a teiapcut.in.ik a masodik la/is
alatt, fontos, hogy kiilonbseget tegynnk az mtegi.u к> I . I ./iiil|e kozott. inel\< l
aszakirodalom sok esetben nem kiilomt el megfclcliM u eg\ in istol (Van <lei I lai t
es mtsai., 2006). A szintezis a traumatikus tapaszial.itok ley,tobb elemeinek az
ANP(k) es az EP(k) kozotti megosztasat jelenti. Ez alakitja at az ujrajatszaskent
(reenactment) jelentkezo traumatikus emlekeket szimbolikus verbalis (nana
tiv) beszamoldva, mely nem deperszonalizalt, hanem hiteles oneletraj/i 11.11 1 a
tiva. A szintezis igy az egyes traumatikus emlekek fokozatos expozicioja melli lt
a maladaptivmentalis es viselkedeses reakeiok megelozesebol es a (rauitialilsir.
emlekek kiilonbozo disszociativ reszek kozotti megosztasanak es elfogadas.in.il
elosegitdsebdl all. Masreszt, ha a paciens szintetizalta a traumatikus emlekit, .1
kovetkezd Idpds sziiksegszeruen annak realizalasa, hogy a trauma megtortent
a miiltban. Vegiil realizalnia kell azt is, hogy megtortent ugyan az esemeny, d<
mostanra annak mar vege van, hogy az aktualis jelen kiilonbozik a multtol г.
sokkal realisabb is annal, es hogy ennek az esemenynek szamos kovetkezmenj<
volt es a tovabbiakban meg lesz is az 6 eletdre nezve. A terapia fblyamdn a ku
lonbozo esemenyek narrativait es azok kovetkezmenyeit tovabb kell inlegr.ilni
a szemelyiseg egyes reszei kozott es azokon beliil is. Az imaginativ technikak .1
traumatikus emlekek szintezise soran kiilonosen hasznosaklehetnek.
A kezeles masodik fazisat akkor kezdhetjiik el, ha a paciens integracibs ka
pacitasa mar van olyan mertdku, hogy az ANP(k) es a legfontosabb EP(k) k<
pesek tobbd-kevesbe adekvat funkcionalasra a jelenben, vagy legalabb kepcs .1
paciens a terapeutaval egy viszonylag stabil kapcsolatot fenntartani, tolei aim
es szabalyozni arousal szintjet, s mar kifejlesztette a belso empatia es toleram 1.1
egy bizonyos merteket. Amennyiben kerdeses, hogy elkezdhetjiik-e egy adott
traumatikus emlek integraciojat, a terapeuta osszehivhatja azokat a res/eki 1.
akik kepesek megvitatni a mellette es ellene szold erveket, akik kepesek szeiu
benezni a traumatikus emlekekkel, es akik ismerik a traumaban drin tel I EP k< I
Ezek a reszekdsszegyiilhetnek a belso talalkozohelyen, mig azok, akiknek nun
kellene jelen lenniiik, a biztonsagos helyiikon maradnak. A traumatikus enil<k
komplexitasatdl, illetve a paciens es az erintett reszek integracids kapacitas.itol
fiiggoen egyetertdsre kell jutni abban, hogy a kezdeti szintezis esupan a tr.m
matikus emlek egy toredeket fogja erinteni, s a folyamatban esupan egy vagi
ket EP fog reszt venni. Ha peldaul a traumatikus emlek a harag eroteljes erzesi 1
hordozza, akkor a „harcos EP” osztja meg elsonek vehemens erzesei t, mig .1
haragtol felo EP-k a sajat biztonsagos helyiikon maradnak.
Ha rovidesen sor keriil a tenyleges integraciora - a kivalasztott traumatikus
emldk szintezise reven -, a terapeuta tudakozodik, hogy az abban res/tvevo
valamennyi EP jelen van-e az erre kijelolt belso helyen. Az osszes tobbi i< .zt
ismetelten arra szolitjuk fel, hogy foglaljak el biztonsagos helyiiket - ha s/ui <
ges, akar egy „hangszigetelt fal” mogott. Egyes rdszeknek arra lehet s/iikseguk.
hogy a tavolbol figyeljdk a szintezis folyamatat. I hlx n segitsegiikre lehet, ha < g\
masikimaginalt terembol, ablakon keres/iul figydik, es belso telefonon keresz
tiil hallgatjak az esemenyeket. A jelen l<\oos <1 1/0I jz Jd’k, akik a trauma
tikus emlckhczkapcsolbdnak, a lamogalu i . \ ig । t.ilo luuki. 10kk.1l icudclki zo
। cs/ek сь d il I 11 iiu ) .ik.iij.ik owt.iiii .1 11 .niiu.itikus t.ip.iszt.1l.1tok.1l, ova
tos.ni stiuktiii ill nio.lou, hogy ezzel is mcgelozzek .1/ ujralraiiniatiz.iiiot cs a
kontrollalatlan iIiss/ih i.iiiv rcakciokat (Van der Hart, Steele, Boon & Brown,
1993; Van der I kil l es mtsai., 2006). (Szamtalan modja van annak, hogyan
oszlhatjuk fel a komplex traumatikus emlekeket dimenziokra, melyeket azutan
s/intetizalunk, ennek targyalasa azonban tillmutat jelen irasunkkeretein;ld. pl.
kluft, 1990a, b, c; Van der Hart es mtsai., 2006). A „megosztast” itt szo szerint
ei tjiik. A terapeuta targyal a pacienssel, azaz azzal a disszociativ resszel, aki
kepviseli a tobbi erintett reszt, a talalkozo (=szintezist szolgalo files) es a meg-
osztas elokesziileteirol. Ha peldaul egy EP sziikseget erzi annak, hogy megossza
sajat, reszleges tapasztalatait, akkor arra instrualhatjuk, hogy foglaljon helyet
egy imagi nalt szeken, s azok a reszek, akikkel meg akarja osztani az elmenyt,
legyenek kozel hozza, tamogato rnodon kapcsolodva.
Ha egy traumatikus emlek szintezise csak reszben tortenik meg az files so-
ran, a terapeuta szuggesztiokat ad a kovetkezo alkalommal meg megosztasra
varo tartaimak tartalmazasara (lehatarolasara). Ha az iilesnek ez a resze be-
lejezodott, a terapeuta minden esetben azt javasolja, hogy az erintett reszek
pihenjenek es vigasztaljak egymast. Szamos imaginativ kepzetet mozgositha-
1 nnk ennek erdekeben. Peldaul az erintett reszek csendben elsetalhatnak egy
gydnydru, vadviragos retie, ahol siit a nap ёв lagy szello lengedez. Itt, ha van
kcdviik, lefekiidhetnek a fube es nezegethetik az ёgbolton Ьёкёвеп uszo fel-
hdket (Watkins, 1990). Vegiil a terapeuta arra ad szuggesztiokat, hogy teljesen
inegnyugodva ёв felfrieeiilve 1ёгпек viseza az Шёвге, ami lehetdve teszi, hogy a
paciens biztonsagban Ьага1ёгЬеввеп.
Egyes esetekben maguk a paciensek is eloallhatnak relevans imaginativ ke
pekkel. 8гёреп szemklteti ezt Martha, egy DID paciens esete (Van der Hart
es mtsai., 2006). Martha tobb resze is igen sze’p munkat vёgzett a szint£zisen
dolgozo iileseken, кёвбЬЬ azonban krizisallapotba keriilt, ami miatt rovid hos-
pitalizacio is szйksёgessё valt. Mindez azert tenant, mivel ligy erezte, a tovabbi
integracio ёМекёЬеп sziil^ges lenne, hogy az й1ёв soran a biztonsagos helyen
tartozkodo, ёв a hangszigetelt fallal vёdett reszek is informalva legyenek arrol,
pontosan mi mindent is osztott meg egymassal a tobbi resz. Ez azonban tulsa-
gosan is elarasztotta ot. A terapeuta azt tanacsolta neki, azaz a kontrollt gya-
korlo гёвгекпек, hogy fejlesszenek ki a megosztas ezen specifikus formajahoz
egy biztonsagos eljarast. Martha кёвбЬЬ ezt irta (Van der Hart ёв mtsai., 2006):
„Joval a szintezis-iiles elott dsszejoviink (azaz egy vagy ket hettel hamarabb)
egy hangszigetelt helyisegben, ahol megbeszeljilk a szintezis kovetkezo lepe-
set azokkal a reszekkel, akik meg akarjdk osztani a traumatikus emleket...
Letrehoztunk egyfeligateresztofalat („membrant”) koztiink es azok kozott a
reszek kozott, akik nem voltak jelen a szintezisnel. Igy a megosztott trauma-
likus elmeny < sepprdl cseppre, egeszen egyenletesen, egyfajta ozmozissal lep
be a rends. cihc. ahol a. ok fogadjak, akik kepesek jobban befogadni es mcg-
cih'ni a-1 lv\ m in knnfriHilalink oket direkl mbdoii a kegyellen igazsdggal,
I s /yv пан I • II tobbi bi lekiidniiiik ja ki iziskn.ponlba]” (3 o.).
Iranyitott imaginacio a kezeles hannadik lazisa alatl
A kezeles harmadik fazisanak szerepe a szemelyiseg (rehntegrai ioja es rehabili
tacioja. Ez magaban foglalja a reszek fuziojtit - ami ismetlddo, visszatero iiih g
rativ muvelet es vegso soron egy koherens es konzisztens szemelyiscgge loi
tend egyesitesiiket (unification), aki egyertelmuen egy koherens elettdrtencth I
rendelkezik. Bar a specifikus traumatikus esemenyek szintezise es realizacidj.i
soran az erintett reszek fuzioja magaban is megtortenhet, ez tavolrol sem min
dig tortenik igy. Egyes reszeknek sok idore van sziiksdgiik ahhoz, hogy meg
oszthassak sajat dlettdrtdnetiinket, kdszsdgeiket es drdeklddesi koreiket, mielott
kepesek lenndnek feladni kiilonallasukat es eggye valni. Mindemellett az, hog)
nyomast gyakoroljunk a reszekre a fiizidt illetoen, kontraindikalt. Mikor clci
kezik az ideje, az egyesiildst szolgalo imaginativ ritualek kiilonosen nagy segit
seget jelenthetnek az ilyenfajta atalakulasok realizalasaban (pl. Kluft, 1993; Van
der Hart es mtsai., 2006). A reszek fuziojat segitd imaginativ tartaimak lehet ink
peldaul a tanc, az olelds, az egymasba olvado fdny- ds vizsugarak. Az ilyen pel
dak arra inspiralhatjak a pacienseket, hogy megalkothassak es vegrehajthassak
sajat fuzioval kapcsolatos ritualeikat. Mary peldaul, aki nagyon szeretelt iiszni.
azt kdpzelte, hogy a reszek, akik keszen alltak az eggye valasra, egyszerre ng
rottak fejest egy liszomedencebe, majd a felszin alatt uszva megdleltdk egymast
Mikor ujra kiemelkedtek a vizbol, mar eggye valtak.
A harmadik fazis gyaszmunkat is tartalmaz, kiilonos tekintettel mindau.i.
amit a szemely kronikus traumatizacidja miatt elszalasztott vagy nelkiilozoii
elete folyaman. Ez egy nehez ds nagyon fajdalmas kihivas, mellyel a paciens
nek ujra ds ujra szembe kell neznie. Mikor eljon az ideje, bizonyos imagin.it i\
bucsii-ritualek (Van der Hart, 1988) kifejezetten nagy segitsdget jelent het nek
A paciens elkepzelheti peldaul, hogy hoi es milyen koriilmenyek kozott moiul
bucsut az elhunyt sziilonek/elkovetdnek. A bucsuzas egy tenyleges rituale foi
majat is oltheti, mint peldaul egy bucsulevel iinnepelyes eltemetese, es/vagy az
ezekhez a szemelyekhez kotodo targyak egyeb modon torteno eltavolitasa. I la
megfelelo az idozitds, az ilyen ritualek elvegzese hozzasegitheti a paciens!, hog \
szimbolikusan elengedje multbeli vesztesegeit.
Vegiil, a kezeles harmadik fazisa magaban foglalja azoknak a kiilonfele (obi
aknak a felszamolasat is, melyek megakadalyozzak, hogy az illeto normalis, кi
eldgito eletet dlhessen, azaz gatoljak a fejlodeset. Ez esetben az iranyitott im.igi
nacio soran a terapeuta segithet a pacienseknek elkdpzelni, hogyan szeretnenek
viselkedni vagy viszonyulni az diet kiilonbozo teriiletein, peldaul az intim кар
csolatokban. A paciensek eloszor megfigyelhetik idealis enjiiket egy TV k< p
ernyojen vagy egy szinhaz szinpadan, ahogy eppen a kivant modon visellu d
nek, majd kesobb elkdpzelhetik, ahogy belcpnek a kt'pei nyobc vagy lellcpnck
a szinpadra ds osszeolvadnak enidealjukk.il Ennek sui .m abban is segilheljuk
pacienseinket, hogy uj erdeklddesi k<>u»k< t i s i< \cki n\segeket Ii <k/hess< n< I
fel (Brown & I’romm, I486).
1 i h’ln h ill.,ihi , •ml ii t’thili a ill ii г-------
Megbeszeles
Az imaginaiiv tci linikak olyan jdl ismerl eljarasok, melyeknek ott kellene len-
niiik minden terapeuta standard kezelesi repertoarjaban, akik komplex disz-
szociatlv zavarokban vagy mas, komplex traumahoz kapcsolodd zavarokban
(melyek szinten disszociativ sajatossagokkal birhatnak) szenvedo paciensekkel
dolgoznak. Jelen irasunkban a technikakat onalld intervenciokkent abrazoltuk,
azonban a valodi klinikai gyakorlatban ezeket gyakran kombinalva alkalmaz-
zuk. Ahhoz, hogy hatekonyan dolgozhassunk ezekkel a technikakkal, a terape-
utanak meg kell ertenie a paciens szemelyisdgenek disszociativ strukturajat.
lizen technikak alkalmazasanak leginkabb megfelelo modja, ha egyenre sza-
bottan, a paciens sziiksegleteihez es jellemzdihez igazitva hasznaljuk azokat, es
abban segitiink, hogy a beteg kialakithassa sajat egyedi imaginacidit. A terape-
uta altal bemutatott peldak pusztan a paciens inspiralasat szolgaljak.
Az iranyitott kepelmennyel vegzett munka nem mindig problemamentes.
I .egjelentosebb buktatoi az idozites es a gyozkbdes. Ahogy korabban emlitettiik,
a terapeutanak mindig eszben kell tartania, hogy a komplex disszociativ zava-
rokban szenvedo paciensek egy sor, beliilrol vezerelt fdbia reven tartjak fenn
disszociacidjukat es abbol eredd problemaikat. Ezeket a fobiakat koriiltekinto-
cn, lepesrdl lepesre kell exploralnunk es feloldanunk a terapia egyes fazisai alatt.
Az imaginativ munka bevezetesenek is ebbe a megkozelitesbe kell illeszkednie,
szinten kifejezetten szemelott tartva a fokozatossagot. A terapeuta elsokent a pa-
cienssel egyiitt ellenorzi, hogy egyetdrtenek-e a reszek egy bizonyos problema
vagy kihivas feldolgozasaval. A terapeuta ezutan erdeklodhet afelol, hogy van-e
.1 paciensnek valamifele elkepzelese a megoldasrol, illetve, amennyiben nines,
hajlando-e meghallgatni egy lehetoseget. (Ha nem, finoman meg kell tudakolni
annak okat.) Amikor a terapeuta vegiil felkinalja az imaginativ munka egy spe-
cifikus formajat, mely hasznos lehet, esetleg mas paciensek peldait felhasznalva,
igyekszik felderiteni az egyes reszek ezzel kapcsolatos ellenallasat, ds tisztelettel
banni azokkal. Ha kihagyjuk ezt a lepest, az a kesobbiekben nem kivant reakei-
okhoz vezethet. Vegezetiil, a technika beinutatasakor hasznalt fogalmazasmdd
jelentos hatassal lehet annak elutasitasara vagy elfogadasara ndzve.
Meg kell jegyezniink, hogy nem allnak rendelkezesiinkre empirikus ada-
iok az imaginacio alkalmazasarol a harom kezelesi fazis soran. Ez rdszben fa-
kadhat abbol, hogy esupan nehany kutatas foglalkozott a komplex disszociativ
zavarokkal (vo. Brand, Classen, McNary & Zaveri, 2009) - bar egy jelentos
kutatas eppen folyamatban van. Tovabba a hosszu kezeles es az abban megje-
lend tenyezok komplexitasa meginkabb megneheziti az iranyitott imaginacio
hatasanak vizsgalatat. Az empirikus adatok hianya ellendre is nehez azonban
elkepzelni, hogyan lehetne terapiat vegezni komplex disszociativ zavarokban
szenvedo p.u icnsckkcl az itt leirt technikak legalabb nemelyikenek alkalma-
zasa nclkul.
Irodalomjegy/ek
American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manu.il <>l
mental disorders (4th ed.). Washington, DC: Author.
Boon, S., Steele, K., & Van der Hart, O. (2011). Coping with trauma related
dissociation: Skills training for patients and therapists. New York/London
Norton.
Brand, B. J„ Classen, С. C„ McNary, S. W, & Zaveri, P. (2009). A review ol
dissociative disorders treatment studies. Journal of Mental and Nervous I )is
ease, 197, 646-654.
Brown, D„ & Fromm, E. (1986). Hypnotherapy and hypnoanalysis. Hillsdab
NJ: Lawrence Erlbaum Associates.
Brown, D., Scheflin, A. W., & Hammond, C. D. (1998). Memory, trauma tic.it
ment, and the law. New York/London: W.W. Norton & Co.
Chu, J. A. (2011). Rebuilding shattered lives: Treating Complex PTSD and dis
sociative disorders (2nd ed.). Hoboken, NJ: John Wiley & Sons.
Courtois, C. A. (2010). Healing the incest wound: Adult survivors in therapy
(2nd ed.). New York: W.W. Norton & Co.
Erickson, M. H. (1980). The collected papers of Milton H. Erickson on hypno
sis: Vols. 14 (E. L. Rossi, Ed.). New York: Irvington.
Ford, J. D. (2009). Dissociation in complex posttraumatic stress disorder oi
disorders of extreme stress not otherwise specified (DESNOS). In P. F. I Ml N
J. A. O’Neil (Eds.), Dissociation and the dissociative disorders: DSM V and
beyond (pp. 471-485). Neil: New York: Routledge.
Fraser, G. A. (2003). Frasers “Dissociative Table Technique” revisited, revised
A strategy for working with ego states in dissociative disorders and ego stale
therapy. Journal of Trauma and Dissociation, 4(4), 5-28.
International Society for the Study of Trauma and Dissociation (2011). Guide
lines for treating dissociative identity disorder in adults, third revision. Join
nal ofTrauma and Dissociation, 12, 115-187.
Kluft, R. P. (1990a). Containing dysphoria in MPD. In D. C. Hammond (Id ).
Handbook of hypnotic suggestions and metaphors (pp. 342-343). New Yoi к/
London: W.W. Norton & Co.
Kluft, R. P. (1990b). The fractionated abreaction technique. In C. D. Hammond
(Ed.), Handbook of hypnotic suggestions (pp. 527-528). New York: W \\
Norton & Co.
Kluft, R. P. (1990c). The slow leak technique. In C. D. Hammond (Ed.), I Lind
book of hypnotic suggestions (pp. 529-530). New York: W.W. Norton К ( <
Kluft, R. P. (1992). Hypnosis with multiple personalit) disorder. Ameik.iii
Journal of Preventive Psychiatry and Neurology, Г» 27.
Kluft, R. P. (1993). Clinical approaches to Ihr inligialion ol personalities. In It
P. Kluft, & ((I. Fine (Ed.s.), ( linn al p< । p< < 11 \ s on multiple per sonalit \
disorder (pp. 11) I 133). Washington I1» \nu i u jii I'sychiali u Press.
Kiakancr, S 'i ('(К) I) I icafing dissociative identity disordei I lie powei ol the
collective heart Philadelphia Brunner Routledge.
Myers, C. S. (I'MO). Shell shock in I'rance 1914-18. Cambridge: Cambridge
University Press.
()gden, P„ Minton, K., & Pain, C. (2006). Trauma and the body: A sensorimo-
tor approach to psychotherapy. New York/London: W.W. Norton & Co.
Sar, V. (2011). Epidemiology of dissociative disorders: An overview.
Epidemiology Research International. Article ID 404538, 8 pages.
D01:10.1155/2011/404538.
Steele, K., Van der Hart, O., & Nijenhuis, E. R. S. (2001). Dependency in the
treatment of complex posttraumatic stress disorder and dissociative disor-
ders. Journal of Trauma and Dissociation, 2(4), 79-116.
Van der Hart, O. (1988). An imaginary leave-taking ritual in mourning therapy.
International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 36, 63-69.
Van der Hart, O., Nijenhuis, E. R. S„ & Steele, K. (2006). The haunted self:
Structural dissociation and the treatment of chronic traumatization. New
York/London: W.W Norton & Co.
Van der Hart, O., Steele, K., Boon, S., & Brown, P. (1993). The treatment of
traumatic memories: Synthesis, realization and integration. Dissociation, 6,
162-180.
Watkins, H. H. (1990). Watkins’ Silent Abreaction technique. In C. D. Ham-
mond (Ed.), Handbook of hypnotic suggestions (pp. 530-531). New York:
W.W. Norton & Co.
World Health Organization (1992). ICD-10. The ICD-10 classification of men
tai and behavioural disorders: Clinical descriptions and diagnostic guide-
lines. Geneva: WHO.
Stabilizacios munka a trauma
KEZELESEBEN1
Janina Fisher, Ph.D.
О Hat 6 es szupervizor, HRI Korhaz Trauma Kozpontja, Boston, MA, magan-
rendeles, Watertown, MA
Bar mara a legtobb terapeuta mar hallott arrol, hogy a traumafeldolgozas kez-
detekor a biztonsagra es a stabilizaciora kell helyezni a hangsulyt, gyakran meg-
is nehez tudni, hogy pontosan hogyan segitsiink a traumatizalt betegnek stabi-
lizalodni. Klinikuskent konnyen megeshet veliink, hogy annyira magaval ragad
benniinket a krizisek, ongyilkossagi kiserletek, hospitalizaciok, drog- es alko-
liol relapszusok s az autodestruktiv acting outok hullamvasutja, hogy vegiil mi
magunk is ugy erezziik, kicsuszott a keziinkbol az iranyitas. Ugy vclem, azert
tbrtenhet meg olyan gyakran, hogy egyiitt hullamvasutazunk a paciensekkel,
ahelyett, hogy segitenenk nekik leszallni rola, mert kepzesiink passzivabb sze-
rep felvetelere osztonoz minket, mint ami a kezeles stabilizacios fazisaban nieg-
I eLelo lenne. Az empatikus hallgatas, a paciens batoritasa arra, hogy atvegye az
iranyitast, valamint erzeseinek es tapasztalatainak figyelmes hallgatasa valoja-
ban karos lehet a terapia e szakaszaban.
Az ilyen allitas termeszetesen ellentmond annak, amit a klinikusok nagy
tobbsegenek tanitottak: hogy lehetne az empatikus hallgatas helytelen? Hogy
lehetne a paciens erzeseire valo odafigyeles valaha is kontraproduktiv? Hogyan
is gondolhatnank arra, hogy meggatoljuk a pacienst abban, hogy kezdemenye-
/6 legyen?
Azonban azzal, ha empatikusan hallgatjuk a paciens beszamolojat peldaul
egy flashbackrol vagy remalomrol, erosithetjiik intruziv tiineteit. Ha passzi-
vak es egyiitterzoek vagyunk, mialatt a paciens felsorolja azokat a heti eseme-
nyeket, melyek a falcolashoz vezettek, osszejatszhatunk azzal a hiedelmevel,
bogy keptelen megkiizdeni a mindennapos stresszteli esemenyekkel, s azok
csak exLrem modszerekkel kezelhetok. Ha nem cimkezziik aktivan tunetkent
I I isliei, I (l*|,i'i Hie wuil ol stabilization in tiauin.i (ic.itmcnl. Paper presented at Ilie Trau
ina ( enl< r l । li.
Л laiiuliiiau) illii'ip "Il i 11 iiiiu.i lsi>/ponl |9W es cloadasMiKi/alail
a paciens onulakit.it, julodcstruktn niipiil/.u'.ail, s/oiony, г.al, hipei vigil.in
ciajal es onszabalyozasi nehezsegeil, azzal azt a li< inonii.l tamogathatjiil ,
hogy ezek a tiinetek a paciens vomisai, nem pedig a tianm.iho/ kapcsolodo
zavar jellegzetessegei.
A stabilizacios munka tehat a terapeuta valtozasaval kezdddik: vallo/nia lull
az attitudjet es a valtozasban betoltott szerepet illetoen. A terapeutanak eloszoi
azt az attitudot kell magaeva tennie, hogy semmi, meg a paciens erzesei sem
fontosabbak a biztonsagnal es stabilitasnal. A terapeutanak erosen kell hiniiir
abban, hogy a traumatikus elmenybol nem lehet felepiilni kello stabilities nel
kill, ami pedig ahhoz sziikseges, hogy az egyen anelkiil legyen kepes emlekezni
a miiltra, hogy az elarasztana, ds ezzel ujratraumatizalna dt. A terapentau.d.
tovabba magara kell vallalnia a tanar vagy vezeto szerepet a pAciens elott. A
traumatuleldk nem tudjak megtanitani onmaguknak, hogyan erezzek niaguk.it
biztonsagban es stabilan, mert nines kiinduUsi alapjuk, jelentesteli elmeuyuk
arrol, mit jelentenek azok a szavak, hogy „biztonsag” es „stabilitas”. Kelseglx
esett sziiksegiik van egy tanarra: valakire, aki biztositja a tanulashoz sziikscgi
strukturat, boseges informacidt es visszajelzest ad nekik. A hagyomanyos ps/i
chodinamikus kepzes visszatart minket attol, hogy strukturaljuk a teriipi.it
visszajelzest adjunk, de a munka e fazisaban meg kell talalnunk a modjal, hogi
a paciens erdekeben feliilkerekedjiink a tanultakon. Egy traumatiilelo erlelnu s,
produktiv eletet el het anelkiil, hogy emlekezne a traumara vagy feldolgo/mi i /1.
de nem lehet ilyen elete a stabilizacios munka nelkiil. A paciensnek szolo iizc
net egyszeru: a traumabol nem lehet felepiilni anelkiil, hogy ne foglalkoznank
a biztonsag, ongondoskodas, reparativ tarsas kapcsolatok es az univerzumba
vetett megiijulo bizalom temaival. A terapeuta feladata nem csak az, hog) t.i
niija legyen ennek a folyamatnak, hanem az is, hogy megtanitsa a paciensnek.
mikent erheti ezt el.
Mint minden oktatasi paradigmaban, a terapeutanak oktatasi modellekn
es eszkozokre van sziiksege. A stabilizacios munkahoz sziikseges legfonlosabb
eszkozok a kovetkezok: pszichoedukacio; a terapeuta altal nyiijtott modell .11
rdl, hogyan figyeljiink a biztonsagra; keszsegfejlesztes; illetve a paciens erm cl
valo felruhazasa azaltal, hogy megtanitjuk neki, hogyan vegye kezbe az. iraii) 1
tast a terapias folyamat folott.
A pszichoedukacio hasznalatanak a kezeles ezen fazisaban ket celja van:
1. a paciens tanul a tiineteirdl: hogyan ismerje fel, hogyan josolja be oket,
mit jelentenek, hogyan kezelhetoek, illetve
2. csokkenti a paciens szegyenerzetet, zavarodottsagat es azt az drzesi 1.
hogy megoriilt, legfokeppen abban az esetben, ha a pszichoeduk.ii u> .
anyagot empatikus es megerosito nyelven kozoljiik.
A terapia ezen szakaszaban nem hangsulyo/h.iio i-|. ggc, niilycn fontos .1 p.i
ciens szdgyendrzctenck csbkkentesr. A stabihz u 10 )i Ii nl<r. i< nyezo|c a p.u u ir.
szercpenck loko/alos atdchni.il.is.i .ikbi/.iilnil iuli|.»v< 1)1).111 modon (anitjid
a panelist ,i ti.iujii.iinl < .1 l'TS|) iol, inellyel hangsiilyo/.ni Indjuk, es egyiitt
otiilni annak, lioy.v li.i ktsgyci inekkcnt kepes volt tulelni ezeket a szdniyu elme
nyeket, akkoi ininden eiolorrasa megvan ahhoz, hogy meg ludjon szabadul-
ni az azok miatt keletkczelt liinetektok Azt szeretnenk kozvetiteni neki, hogy
ezek a tiinetek teljesen erthetoek, ha a traumatikus elmdnyre torteno valaszkcnt
tckintunk rajuk. Minden tiinet vagy egy melyen kddolt emleket reprezental,
vagy egy olyan, kihivasra vagy veszelyre irdnyulo megoldasi torekvest, mely-
lyel gyermekkent nezett szembe. Ezek talalekony es mukodokepes megoldasok
voltak egy megterhelo kornyezettel szemben, maskiilonben nem iilne most itt
veli'mk. Ez a megkozelites nemcsak felszabaditja a tiileldt a szegyen alol, ha-
il em megerositoleg is hat, hiszen egy olyan szemely kepe rajzolodikki, aki okos,
kreativ, talalekony, s nagyobb az iranyitasa a sorsa felett, mint ahogy azt erzi.
Minden egyes problemas tiinet atkeretezheto a megfelelo pszichoedukacid-
val. Az ongyilkossagi kcsztetcsek peldaul lijraertelmezhetok iigy, mint elsop-
to erzelmek jelenleteben tett kiserletek a csapdaba esettseg-, tehetetlenseg- es
kontrollnelkiiliseg erzesevel valo megkiizdesre, vagy iigy, mint a halalvagynak
vagy a traumatikus elmeny kozepette atelt megsemmisiilestol valo felelemnek
az „erzelmi emlekei”. A falcolas vagy mas tipusu onsertesek lehetoseget nyujta-
nak arra, hogy a trauma pszichobioldgiai hatasairdl edukaljuk a pacienst: arrol,
I iogy a ver latvanya vagy a seriiles okozta fizikai fajdalom hogyan valt ki csilla-
pit6 es eberseget fokozd adrenalin valaszt. Mikozben elismerjiik, hogy ezeknek
a rovidtavii megkiizdesi modszereknek hosszu tavon negativ kovetkezmenyei
vannak, a pszichoedukacios megkozelites csokkenti a szegyent es onhibazta-
tast, s elosegiti mas coping strategiak kialakitasat ugyanazon tiineti problema
megoldasara. A hipervigilanciat peldaul igy keretezhetjiik at: „megtanultad,
hogy vigyazz magadra, mert akkoriban nem volt mas, aki megvedett volna”; a
szexualis acting out-ot: „megtanultad, hogyan legyen hatalmad a ferfiak felett,
inert korabban nekik volt hatalmuk feletted”; a bizalmatlansagot es paranoiat:
„megtanultad, hogy biztonsagosabb a legrosszabbat feltetelezni az emberekrdl,
nem pedig a legjobbat”; az onutalatot pedig a kovetkezokepp: „dnmagad hibaz-
tatasaval talaltad meg annak a modjat, hogy megvedd a csaladod (vagy hogy
ugy crezd, ezzel kepes vagy nemileg kontrollalni a helyzetet)”.
A stabilizacios munka pszichoedukacios reszenek masik kulcsiizenete, hogy
a Iraumatulelonek emlekek helyett tunetei vannak. Rendkiviil nagy segitseg a
paciensek szamara, ha megertik, hogy sok tiinetiik emlek-ekvivalens. Peldaul a
szorongas es panik tunetei szinte mindig „erzes flashback”-ek, melyeket egy itt
es mostban torteno, viszonylag artalmatlan esemeny valt ki, mint peldaul alko-
nyatkor egyediil lenni egy szobaban. Ha a paciens ugy lenne kepes emlekezni
a traumara, mint ahogy mi emlekszilnk vissza nem traumatikus esemenyekre,
azt tudna mondani maganak: „gyuldlom ezt a napszakot, mert arra emlekez-
lel, hogy amikor regen besotetedett, attol kellett rettegnem, mi tortenhet ve-
lein az ejszaka tovabbi rcszeben”. Mivel a trauma emlekei nem nyelvi, hanem
szenzoros lot in.il».ui i.nolodnak, a paciens a fenyegelest meginagyarazhallan
genetalizall zotoup.i Vug,) panikroham torinajaban cli at. Ila megtanitjuk a
paciensnek, hogy a/ok a tiinetek .1/ einlekei sigitlu lunl in I 1 .ibb.in. hogy 11.1
gyobb konlrollei/ctel alakitson ki a/ok lelell, s/eim Inn.n 1 ,ili\aja pedig ep.i
tijabb reszlettcl gazdagodjon. Peldaul: „Е/ elkepe.s/l<> minden nap eniiyin
feltem, es megis kepes voltam iskolaba jarni, olosokel s/eie/111, majd ha/ajomn
es segiteni anyamnak a kisebbekkel?”.
A stabilizacios szakaszban minden pszichoedukacios informacio ha./
nos, mert segitsegiikkel a paciens szamara ertelmet nyernek elaraszto ei /csei
es viselkedёse. Gyakran a paciensekkel egyiitt nezem vegig a PTSD DSM IV
szerinti diagnosztikai kriteriumait, hogy ok is lassak, mibol vonom le a kdvet
keztetest, hogy nem oriiltek meg, csak traumatizalodtak. Az ongondoskoda,
technikainak bevezetesehez segitseget nyujthatnak fejlodeslelektani копи р
ciok - peldaul, hogy gyermekkorban a kiviilrol kapott, egeszseges csillapita.
internalizacid reven onmegnyugtato funkciova valik. Segithetiink a paciensm к
normalizalni az altala patologizalt erzeseket, peldaul a bizalmatlansagol, vagi
forditva, ,,tiinet”-kent cimkezni azokat az erzeseket, amiket „normalisnak” dl
meg, peldaul az onutalatat. Ha a terapeuta tanar, akkor mint a j6 tanarok, bai
milyen informaciot megad, amire a tanulonak sziiksege lehet a tanulas e/en
szakaszaban.
Tovabba, a tanar/terapeuta fontos modellkent is szolgal. A modellnyujl
idealis esetben mar a pacienssel valo elso talalkozaskor elkezdodik, legyen .1/
akar telefonos, akar szemelyes. Ket celt szolgal: indirekt modon uj keszsegeket
tanit a paciensnek, direkt modon pedig a vedelem es biztonsag olyan tapas/t.i
latat kinalja a paciensnek, amiben azelott talan soha nem volt resze. Azt s/eii t
nenk modelldlni, hogy allando erdeklodest es torodest mutatunk a bizionsag
es az ongondoskodas irant. Tehat peldaul egy uj pacienssel valo elso Iclelonos
erintkezes soran a modellnyujtas magaban foglalhatja, hogy megkerdez/iik
a pacienst, vannak-e strategiai arra nezve, hogy biztonsagban legyen addig,
amig nem talalkozunk, vagy megbizonyosodunk r61a, hogy кар addig kiilso
tamogatast. A terapeuta maris kifejezi, hogy torodik a biztonsaggal, es olyan
attitudot kozvetit, hogy a biztonsag fontos resze a terapianak. A modellnyiijl.r.
az elso interju alatt is folytatodik. Mindig ki kell fejezniink, hogy torodimk a
traumatortenet atbeszelesenek kovetkezmenyeivel, s az interju vegen erdenn
kiterni arra, hogy a paciens nem erzi-e tulterhelve vagy nem biztonsagban ma
gat, illetve, ha igy van, mit lehet tenni ellene. En peldaul gyakran azzal ve/e
tern be a traumarol es csaladi tortenetrol valo kerdeseket, hogy azt mondom
„Amikor az abuzus-tulelokmegprobaljakelmeselni valakinek, hogy mi lot tent
veliik, gyakran ujraelik azt. Tortent mar Onnel is ilyen? Nem szeretnem, hog\
elarasztva menjen el innen, tehat szoljon, kerem, ha nagyon fesziilt, vagy alljon
meg, tartson sziinetet, s majd egy ideig masrdl bes/elgeliink.”. Ha cszreves/eiu.
hogy a paciens eros szorongast el at, felbes/akilom. es azt mondom: ,,S/eiet
ne megallni es mely levegot venni? Nem s/cicliu nk. hoy,) e/ .1/ interjt'i im p,
jobban megviselje, szoval lassitsunk". Mey, akk<n is nieg.dlhatok es megkerdt /
hetem: „Hogy viseli minde/l? I;olytalhat|iikf ". h > p >> i. ns nem l its/ikles/ull
nek. 1 la egy inslabil p.'u tens lem.ilmokiol 1 II > Id b | clmcnxckiul s/.miol he,
।u ni I < i<l< । iii 11и g, mil t.ii lahua/nak. meg 1 hiss/u lei.ipialuin sem. I l.i ,i
paciens onkciil ns/.lj.i meg a/ inlormaciot, megkerde/eni: „Bi/lonsagos errdl
bes/clme? Milyen les/, ha beszel rola? Jobban vagy rosszabbul logja erezni ma-
tpl?’’ Ha magatol nem megy bele a reszletekbe, kifejezheteni, hogy ha szeretne,
szivcsen meghallgatom, de figyelmeztetem, hogy ha beszel az elmenyekrol, az
azzal j arhat, hogy ujra ateli azokat.
A kerdes mindig az: „Ha megtesz valamit (beszel r61a, felfedi az abuzust, ki-
j.itszik valamit, segitseget ker vagy elkeruli a segitsegkerest), jobban fogja erez-
ni magat vagy rosszabbul?”. Vegyiik eszre, hogy ez a megkozelites a PTSD-r61
es annak hatasairol szolo pszichoedukaciot egy olyan modellnyujtassal kombi-
nalja, mely arra iranyul, hogyan monitorozhatja a paciens tiineteit es hogyan
elozheti meg, hogy ovatlansaga miatt azok sillyosbodjanak - akar terapias tiles
alatt, akar mindennapi eletenek kontextusaban.
Ha a paciens beszelni akar az emlekeirol, de korabban elofordult, hogy
ekozben destabilizalddott, akar addig is elmegyek, hogy azt mondom: „Talan
szeretne beszelni az emlekeirol, de ez nem biztonsagos onnek, es hanyagsag
lenne reszemrol, ha engednem, hogy olyasmit tegyen, ami kockazatos az On
szamara. Azt nem akadalyozhatom meg, hogy a rendelon kivul artson maga-
nak, de itt megtehetem.”. Ha a paciens azzal vadol, hogy nem torodom a sze-
melyevel, vagy a vele tortentekkel, azt mondom: „Legalabb annyira szeretnem
hallani az emlekeit, mint amennyire On meg szeretne osztani azokat, de nem
lehetek onzo es nem batorithatom, hogy megosszon velem valamit, amikor
ludom, milyen arat fog kesobb fizetni erte”. Hasonlokepp, ha a pdciens egy
nnserto acting out utan arrol akar beszelni, mennyire nem torodik vele a csa
ladja, ragaszkodni fogok hozza, hogy bar nagyon sajnalom, hogy a csaladja
nem kepes tamogatni ot, eloszor a biztonsagarol kell beszelgetniink. Vagy ha
egy paciens izolalodik, es nem megy el munkaba vagy osszejovetelekre, ez lesz
az erdeklodesem fokuszaban, mivel ha a paciens nines jelen aktivan az itt es
mostban, megno a PTSD tiinetek felerosodesenek kockazata. Mindezeket az
mtervenciokat a pszichoedukacio kontextusaba agyazom be: elmagyarazom
a paciensnek, hogy minel inkabb izolalodik, lelektanilag annal inkabb ujrate-
remti gyermekkori kornyezetet, s ezzel megnoveli az intruziv emlekek trigge-
i elhetosegenek eselyet; valamint azt, hogy nehezsegei vannak annak teren,
hogy megvedje vagy akar ertekelje testi es lelki biztonsagat, mert megfosztot-
tak a gondoskodas ds vedelem tapasztalataitoL
Ahogy lathatjak, a modellnyujtasi munkanakhozzaadott terapias erteke van
azaltal, hogy behozza a biztonsaggal es stabilitassal kapcsolatos munkat az atte-
lelbe. Es ahogy barmilyen attetellel valo munka soran, elofordulhat, hogy a pa-
ciensnek ez nem mindig tetszik, es sziiksege lehet arra, hogy kifejezze haragjat
vagy nemtetszeset, amikor a terapeuta meg a terapias oraban is ragaszkodik ah-
boz, hogy „elso a bi/lonsag”. Ugy tekintek erre, mint egyfajta terapias „kemeny
szeretel” allaspoulj.на; gondoskodobb dolog a stabilizaciohoz ragaszkodni a
terapias oral».in mini mcgengcdni a paciensnek, hogy vegso soron onpusztito
modon oriel- rdp n
Elcgendo modcllnv uil.lss.il cs ps/n hocduk.u ин al 111. a li.iiiin.is Unit l< il
kel leginkabb bsszelorrolt рас iensck is elki zd< u< I. 11.» 1 4id»»\a \.ilni .111.1, hog>
stabilizacios keszsegeket tanuljanak. Ez a hajlainhisap up lejlodik ki, hogs .1
tanar/terapeuta modellnyujtason es pszichocdtik.u ion kcics/liil ismellodocn
megkerddjelezi a paciens onmagarol es tiineteirol alkoiolt kepei.
A traumatizalt pacienseknek a stabilitas megdrzesehez a kovetkezo keszsc
gekben kell jartassaggal rendelkezni:
• a lehorgonyzas („grounding”) es osszpontositas technikai
• coping strategiak az ongyilkossagi es autodestrukttv impulzusok kezclescluz
• a biztonsagukat erintd mcgallapodas (szerzddes) onmagukkal es masokk.il
• a stresszes vagy triggerelo esemenyek anticipalasara valo kepesseg
• annak megtanulasa, hogyan nyugtassak meg a testiiket es az elmejiiket
• kiilonbseget tenni a mult es a jelen valdsaga kozott, es megtanulni, hog) .m
maradjanak „a jelenben”
• felismerni es jobban hasznositani disszociativ kepessegeiket.
Lehorgonyzas („grounding”) es osszpontositas
Ezek a technikak olyan keszsegeket foglalnak magukba, melyek barmikoi has/
nalhatdak, amikor egy paciens distresszt el at, legyen az barmilyen mertekn
de fdleg akkor hasznosak, amikor elarasztotta valik, disszocial, vagy loko/o
do szorongast tapasztal. A „lehorgonyzas” arra a kepessegre utal, hogy nem
csak testben, de lelekben is ket labbal allunk a folddn. Altalaban azzal inch lok,
hogy megkerem a pacienst, vegyen egy mely lelegzetet, vagy sohajtson. Azlan
elmagyarazom neki, hogy nem szeretnem, ha megterhelne [az, amirol beszcl
getiink], tehat meg fogunk allni, es eloszor lehorgonyozzuk ot. Azt javaslom.
valtoztassa meg a testtartasat, es probalja megfigyelni azt az erz£st, ahogy ul.il»
feje a folddn nyugszik, a szeket maga alatt, vagy nezzen korbe es figyelje- mcg,
mi tunik ismerosnek a szobaban. Bar a „lehorgonyzas” sz6 szerint a folddel v.il<>
kapcsolatra tamaszkodik, hasznos lehet nehany erzeket lefedni: milyen taklilr.
vagy kinesztetikus erzekletek segitik abban, hogy minel inkabb lehorgonyo/c .1
erezze magat? Milyen vizualis vagy hallasi ingerek segitenek neki abban, hog\
minel inkabb jelen legyen a testeben? Minel fdkuszaltabban? Lehet, hogy has/
naljuk az irodamban levo szamos targy egyiket, hogy megnezziik, melyek tud
jak lehorgonyozni a pacienst (ha van koztiik ilyen): a szivarvanyszinci 1 ugo, .1
szivacslabda, a stresszlabda, az imagyongy-karkoto, a ragacs vagy a gymm.i’
Elmagyarazom, hogy lehorgonyzo hatasu lehet hideg targyak, peldaul kovek
vagy akar jegkockakmegerintese, illetve, hogy a szaglas nagyon hatekony ci /< к
a lehorgonyzashoz, ha olyan illatokat tud lal.ilni, melyek nagyon erdsen кар
csolodnak a jelen pillanathoz, mint peldaul касс, Ira, alkohol vagy egy p.trluni
A seta, mosogatas vagy vasalas kincs/ictikm. clm<n\< s/inlen lehorgoiiy/o tud
lenni, meri ezek lokus/alt tcvck- ii)si gcl. 1 . ikug\ mini a puzzle, a kctes/tic 1
vcnyck vagy । 1 I'loj'ili . J,ih kus lc\ckenyscgek is lehctnek Idiorgonyzoak, de
ugy.imgy a lo/cs, ,i 1<1 ii s/kcdcs is. Mindannyiunkuak sziikscgiink van olyan
levekenysegekic az drtiinkben, melyeksegilenekosszponiositani, lehorgonyoz
ni es jelen lenni a icstunkben, de a traumatiilelok szamara ezek a kepessegek
abban nyujlanak segitseget, hogy felvegyek a kiizdelmet azzal a poszttraumas
koiTorgassal, melyben a szomatikus es aftektiv betdresek, valamint az elkeriiles
es ledermedes valtogatjak egymast.
A jelentos disszociativ tiinetekkel elo szemelyek gyakran olyannyira hozza-
szoktak ahhoz, hogy nincsenek jelen a testiikben, hogy meg kell oket tanitani,
I logyan vegyek eszre, milyen mertekben vannak lehorgonyozva. Azzal kezdem,
hogy megkerdezem oket: „Mennyire erzi magat teljesen jelen a testeben eb-
ben a pillanatban? Hany szazalekban? 50%? 20%? 75%?”. Vegyiik eszre, hogy
annak nyugtazasaval kezdem, hogy nagyon valoszinutlen, hogy teljesen jelen
vannak, ezaltal nem inditom be a szegyen- es tokeletlenseg-erzesiiket. Neha
egy-egy paciensnek magyarazatra van szriksege azzal kapcsolatban, mit jelent
ez, de a legtobb trauma-tulelo szamara olyannyira ismeros a valtozd merteku
„jelen-nem-leves”, hogy megnyugtatja oket ez a tipusu beszelgetes. Miutdn
megdllapitottunk egy szdzalekot, a terapeuta es a paciens kiserletezhet azzal,
hogyan lehet segiteni, hogy a paciens teljesebben visszakeriiljon a testebe: segit,
ha az egyik fent leirt erzekeszervi modalitast hasznalja? Segit, ha felkel es jarkal
az. irodaban vagy iilohelyet valtoztat? Segit, ha melyen lelegzik? Segit, ha az
idojarasrol, a haziallatairol, a gyerekeirol, a lakasarol vagy arrol a konyvrol be-
szel, melyet legutobb olvasott? Segit, ha valami konkretabbat csinal, a beszednel
kevesbe intellektualisat? (En peldaul tartok az irodamban egy festoallvanyt egy
tomb papirral es filctollakat, hogy akar a paciens, akar en diagramokat csinal
hassunk, listakat keszithessiink, leirhassunk celokat vagy iitemterveket, vagy
rajzolhassunk. Ezek a tevekenysegek gyakran rendkivul hasznosak a lehorgony-
zashoz, mert elvonjak a paciens figyelmet az intenziv erzelemrol, vagy verbalis,
intellektualis formaba helyezik at, ami kevesbe megterhelo.) Figyelem: a tera-
pias iilesek ritkan hasznosak, ha a paciensek kevesebb, mint 60%-ban vannak
jelen a testiikben. Nem csak azert, mert a paciens nagyon keveset fog profitalni
az. iilesekbdl, melyeken nines jelen, hanem mert annak is nagyobb a valoszinu-
sege, hogy a paciens veletleniil triggerelodik, anelkiil, hogy a terapeuta vagy a
paciens raeszmelne, mi is tortenik.
Coping strategiak ongyilkossagi es autodestruktiv
impulzusok kezelesehez
Idtetelezve, hogy a szakaszt a terapia elso hetei soran modellnyujtas es pszi-
choedukacib reven megalapoztak, a terapeuta ёв a pdciens keszen allnak arra,
hogy dkez.djeiiek dolgozni a paciens legkevesbe biztonsagos tiilelesi strategia-
uiak slabilizal.r.an \ munka a „Vedohalok” kilejlesztesevel kezdodik. Konk
u tan, mil log (i nni a p.ki< ns, amikor szcnibc kell neznie ezekkel az en'ileljcs
impul/usokkal, jhelyell, hogy kij.its/.in.i oket; In i < ill ir./i wdohalo inel.i
fordjal szoklam felajanlani: a koleltancosnak tobb, mint egy veddhafoja \an
Ket vagy harom halcS van alatla es egy bizlonsagi kolcl koniloltc, inert arniie
kiserletet tesz, az nagyon-nagyon veszelyes. Hasonloan, a klepiilcsi folyamat
is veszelyes a traumatiilelo szamara, mert a miiltra valo eniltkezes lajdalma
ujra a tuleleset fenyegeti. Ezen metafora hasznalataval segithetiink a pdcicns
nek 3 vagy 4 szintu „vedohaldt” kifejleszteni: egyet a stresszorok vagy a ve
szelyes impulzusokat kivaltd triggerek elorejelzesere, egyet az autodest ritkliv
gondolatoknak es enyhe impulzusoknak, egy masikat az intenziv impulzivitas
nak, egyet pedig a kontrollvesztett impulzivitasnak, mellyel majdnem mimlig
egyiitt jar, hogy a paciens siirgdssegi ellatasba vagy kdrhazba keriil. Az ei /<-.
vagy vagyakozas ilyen elkiilonitese az impulzustol es a szandekos cselekveslol
donto fontossagu a traumatizalt paciensekkel valo munkaban: az ongyilkossagi
gondolat vagy vagy a trauma gyakori, tiinetben kifejezodo emleke. Ha a terape
utak iigy valaszolnak a gondolatra vagy vagyakra, mintha azok veszelyes let lek
lennenek, azzal ovatlanul fokozhatjak a pdciens szuicidalitasat. Ha elkillonit juk
a fajdalom megszunese utani termeszetes vagyakozast az impulziv vagy ak.n
szandekos cselekedettol, akkor a gondolat kisebb esellyel fogja novelni a veszch
merteket. [Figyelem! Sose egyezziink bele abba, hogy az elso vagy masodik ve
dohalo magaban foglalja a „terapeuta felhivasat”, mert ez a terapeutara valo
tulzott tamaszkodasra fog biztatni, mikozben az a cel, hogy noveljiik a paciens
eroforrasait es kontrollerzetet. Ha szeretnenk, a 3-as vagy 4-es Vedohaldba be
levehetjiik.] A Vedohalo megkozelites hasznalata altal a paciens letrehozhat eg)
rangsort a coping strategiak kozott, ahogy a kovetkezo pelddban is lathatd:
1. Vedohalo
• A nap kezdeten es vegen olvassa el a triggerek listajat, hogy be tudja josolm
a lehetseges triggerelodest es elarasztottsagot.
• Olvassa el a terapeuta Coping Emlekezteto kartyajat.
• Maradjon aktiv a sebezhetoseg vagy elarasztottsag idoszakai alatt: vegyen
reszt olyan tevekenysegekben, amelyek segitenek kapcsolatban maradni .1/
itt es mosttal.
2. Vedohalo
• Vegezzen lehorgonyzd tevekenysegeket: setaljon, mosogasson, rakjon ki
puzzle-t, tegyen ujabb setat.
• Nezze vegig a nem biztonsagos gondolatokkal kapcsolatos coping strategiak
listajat.
• Probaljon kapcsolatban maradni a jelcnnel cs a tdbbi cmberrel.
3. Vedohalo
• Ne maradion egyediil (luvjon al vagy fel valakil, amig azl nem erzi, hogy
impulzivilasa i sokkenl).
• I laszmilja a lideldkeszletet, ami segit az impulzusok kezekseben (lasd alabb).
• Hagyjon iizenetet a terapeuta uzenetrogzitojen.
• Olvassa vegig a Szandekok listajat (mit fog tenni es mit nem fog tenni).
4. Vedohalo
• Hivja fel a terapeutat.
• Menjen be a siirgossegire.
Egy tovabbi megkiizdcsi eszkoz egy tulelokcszlct kidolgozasa. A pacienst
arra kerjiik, hogy allitsa ossze azoknak a targyaknak a listajat, melyek bizto-
sitani tudjak a tuleleset, barmennyire veszelyezteto allapotban erzi is magat. A
terapeuta elmagyarazza, hogy fontos meg azelott osszeallitania egy tulelokesz-
letet, hogy veszelyezteto allapotba keriilne, mert mire sziiksege lesz ra, addigra
mar nem lesz kepes arra, hogy tisztan gondolkodjon. Egy tulelokeszlet tartal-
mazhat egy terapeuta Altai irt kartyat vagy jegyzetet; egy megerositest; olyan
dolgok listajat, amiket a paciens megtehet, hogy biztonsagban tartsa magat; egy
fenykepet valamirol vagy valakirol, amiert/akiert erdemes elni. Tartalmazhat
egy talizmant, egy atmeneti targyat, mint peldaul egy pliissallatot, a felhivhato
emberek listajat, tamogatast es szeretet kifejezo leveleket a barataitol, vagy akar
egy listat arrol, hogy miert erdemes elnie, fiiggetleniil attol, hogy mennyire meg
akar halni. A terapeuta felelossege nem er veget azzal, hogy megkeri a pacienst,
allitsa ossze a tulelo keszletet. Ahhoz, hogy ez a technika miikodjon, sziikseg
van arra, hogy a terapeuta idorol idore ellenorizze, hogy a tiileld keszlet meg-
van-e, es hogy megfelelo-e ahhoz az oriasi feladathoz, hogy segitsen felven-
ni a paciensnek a kiizdelmet a poszttraumas ondestruktivitassal. Ha a paciens
kijatssza a veszelyezteto impulzusokat, fontos, hogy a terapeuta rakcrdezzen,
hasznalta-e es hogyan a tulelo keszletet, s batoritsa annak javitasara, ha az nem
bizonyul eleg megtartonak.
Egy harmadik strategia, mely hasznos lehet a veszelyezteto vise! kedcssel valo
megkiizdcshcz, a Biztonsagi Homero megalkotasa. Ennek a stralcgianak meg-
van az a tobblet haszna, hogy kialakitasahoz nagyon alaposan at kell beszelniink
a pacienssel erzelmi allapotait, illetve azt, hogy hogyan tud megkiizdeni azokkal.
1 iloszor is, a paciens es a terapeuta a veszelyezteto erzesek meresere megalkot egy
l-10-ig terjedo skalat, ahol a 10 az ongyilkossagi viselkedest jelenti, azt, hogy a
paciens habozas nelkul kepes veget vetni az eletenek. Ezt kovetoen arra kerjiik a
pacienst, hogy szerkesszen homerot egy nagymeretii rajzlapon. A homero egyik
oldalan lenirol Icicle sorolja fel a szamara leginkabb ismeros veszelyezteto erze-
sek mindcgyd <1 A homero masik oldalan pedig irja le, jelenleg hogyan kiizd
mcg e/ckkcl az .ckki l (egycnkent, illetve ha tobb erzes egyiitt fordid elo).
A inegkiizdi a r< /I I c/detben erdemes ceruzaval irni, mert a terapias munka
loknsza .1/ les/, hogyan ludja a pancns a k<>, ka alo( plrnio ci/csckel egiszsr
gesebb, algondoltabb, jelenre iranyulobb modon Lezchii Uyakran meg hale
konyabb mind a paciens, mind a terapeuta szamara, ha a Ihztonsagi I I6m< >o
cgeszet vagy egy reszei a terapias iilesen keszitik el. Ez a in<gkozelil& a paciens
nek az elindulasban segit, a terapeutanak pedig abban, hogy vilagosan ki India
fejteni, hogyan lehet a paciens erzesei es cselekedetei kozotti kapcsolat rol gon
dolkodni. Mar maga a feladat, melyben ilyen tipusii osszefuggeseket allapitunk
meg, segit az impulzivitas lekiizdeseben, mert a paciens lathatja, gyennekkou
tehetetlenseg-erzese milyen mertekben ivel at felnott eletere. A melyen gydkcre
zd ongyulolet es az elaraszto onserto kesztetesek kozepette a paciens lenyegel>< n
passziv es var valakire, aki megmenti, vagy pedig bantalmazoival (tudattalamil)
osszejatszva ugyanazokat az erzeseket erositi magaban, melyek annak idejen .1/
cletet veszelyeztethettek, azzal, hogy addig ismetelgeti oket, amig azok egyre iga
zabbnak es igazabbnak tunnek. Nagyon megerosito hatasii lehet, amikor a p.n 1
ens es a terapeuta elkezdenek dolgozni azon, hogy a paciens pontosan mil ind
tenni az egyes tipusii es intenzitasii erzelmek jelenleteben. (Tipp: ha a paciens
egyaltalan nem kcpes semmilyen egeszseges megkiizdesi modot kitalalni egyes
erzelmi allapotokkal szemben, es/vagy kitart amellett, hogy sehogyan sem kepi s
arra, hogy megtegye, amit mi javaslunk, kerdezziik meg, gyermekkent hogyan
elt tiil: hogyan toltotte az idejet, amikor nem bantalmaztak, hogy volt kepes nap
r61 napra talpon maradni. Magyarazzuk el neki, hogy meg egy kiiit nelkiili, leh
tetlen szituacioban ragadt gyerek is osztonosen talal modokat a megkiizdesi < < •
is kellett, hogy talaljon, kiilonben nem elte volna tiil. Magyarazzuk el, hogy bai
felnottkent sokkal tobb lehetosege van, mint gyerekkent volt, a ketsegbeesettscg
es remenytelenseg erzelmi emlekei megakadalyozhatjak, hogy hasznalni India
ezeket a lehetdsegeket.)
A szerzodes tanulasa
A legtobb terapeuta jartas az alapveto biztonsagra iranyuld szerzfidesekhen.
mert ez resze a kockazatos viselkedesek kezeleset celzo kepzesiinknek. A li .iu
matiilelokkel valo munkaban azonban gyakran nehez a szerzodeskotes, miwl
ezek a paciensek kifejezetten erzekenyek a hatalom es kontroll kerdeskoreiu-
Egy szerzodesbe valo beleegyezes gyakran ellenallast es lazadast valt ki („nem
kenyszerithet ra”), vagy novelheti a tehetetlenseg erzetet (,,ha a terapeutam
nem lett volna, talan mar halott lennek”). A legjobb megkozelites, ha a szvrzo
deskotesben annakmeghatarozasara fektetjiika hangsiilyt, milyen kolele/ctisi
geknek kell a paciensnek eleget tennie a gyogyulas erdekeben, legyen a/ akai .1/
onsertes megfekezese, az idopontokon valo kovelke/eles megjelenes, egy st 1 nl<
turaltabb napi eletvezetes kialakitasa, vagy a/ A A oss/i jovelcleken valo k sa <
tel, akkor is, ha a paciens utalja azokat ]J< ah- < llo-ii a/l s/rretnenk, hogy a
paciens onmagaval s/ci /ddjon, ha ez eg\allalan l< In 1 ,< I la az ci lektelenscg
erzdse niegakadalyozza, hogy k< p<‘s l< gy< n onni igai 11 szri/odni akkm 1 s ci
/.(kies leh< I < )’) uly.’iii s/ci/Ades, amit oiimagaval k<>( a gyogyulasa, vagy a le
i.ipia melletti ell otrlc zodeserol. Ila azeit nehez szerz.odni, inert a paciens nem
bi/ik azon kepesscgcbeji, hogy meg ludja ovni onmagat, akkor arra is meg lehet
tanilani, hogy a lepcsofokokat aprobb darabokra bontsa: peldaul ahelyett, hogy
„Vigyazni fogok a biztonsagomra” lehet, hogy jobb a „Hasznalni fogom a tul-
elokeszletemet minden egyes alkalommal, amikor azt erzem, hogy Ha
paciens a szerzodeskotes egesz gondolatanak ellenall, helyenvalo egy kis pszi-
choedukaciot alkalmazni: peldaul lehet, hogy meg kell crtenie, hogy az egeszsc-
ges csaladok elkotelezodnek amellett, hogy megovjak a gyerekeiket, meg akkor
is, ha ez onfelaldozassal jar, es hogy neki nem volt lehetosege, hogy az ilyen
elkotelezodeseket megtanulja, mivel veszelyezteto kornyezetben nott fel. A leg-
gyakoribb hiba, amit terapeutakent elkovetiink a szerzodeskotessel kapcsolatos
munkaban az, hogy nem kiserjiik nyomon, ha a paciens megszegi a szerzodest,
akar veliink, vagy dnmagaval szemben. Tanaroknak kell lenniink: Miert nem
tartotta be a szerzodest? Hogyan kell valtoztatnunk rajta, hogy legkozelebb mu-
kodjon, ha nem erzi magat biztonsagban? Tobb strategist kellene tartalmaznia
a szerzodesnek arra vonatkozoan, hogyan vigyazzon magara?
Az anticipacio tanulasa
Mivel az impulzivitast es az intruziv tiineteket sokkal nehezebb kontrollalni,
miutan mar felerosodtek, a paciensnek a tunetek felerosodese elott van a leg-
lobb eselye arra, hogy stabilizalja onmagat, nem pedig utana. Minden egyes
alkalommal, amikor a paciens onsertest kovet el vagy acting outol, az. elso ker-
desem: „Mi volt a trigger?” vagy „Eszrevett valamilyen korai figyelmezteto je-
let?” „Visszagondolva, melyek voltak a korai figyelmezteto jelek, melyeket talan
nem vett eszre akkor?” Az egyes onserto epizodokat megelozo napokon vagy
orakon vegigmenni nagyon faraszto/faradsagos munka, de kifizetodo. Keres-
siik a triggereket, azaz a miiltbeli traumatikus elmenyek finom vagy kevesbe
finom emlekeztetoit. Figyeljuk meg, mi volt a paciens reakeioja a triggerekre,
es az hogyan vezetett a kovetkezo lepeshez, majd a kovetkezohoz, es a kovet-
kezohoz. Kerdezziink tovabb: „Mit tett, hogy megprobaljon segiteni magan?”
Ha a vSlasz erre az, hogy: „Semmit, mit tehettem volna?”, akkor tudjuk, hogy
egy kis pszichoedukaciora van sziikseg, hogy segitsiink a betegnek meglatni
azon lehetosegek sorat, melyek barmikor elerhetok szamara, azzal egyiitt, hogy
miert olyan nehez szamara meglatni azokat az adott pillanatban. Ezekben a
reszletes elemzesekben a terapeutanak csodas lehetosege nyilik arra, hogy se-
gitsen a paciensnek anticipalni a kovetkezo krizist, valamint hogy folytassa a
pszichoedukacios informaciok tarhazanak kiepiteset. Tovabba, a kockazatos
viselkedes elves/iti a „largyalasi valuta” jelleget, ha tovabbra is a kezeles egyik
kozponli lokusza tnarad, de tobbe mar nem csak olyan modszer, mellyel a pd-
(iens a incgincnles ui.iiii vagyal leje/i ki, erzelme.it kommunikalja vagy az elet
о li.dal lololli li.ii.ilm.il |ii/<>m iija. Л bizlons.ig koriil zajld munka inonolon es
ismet lodd, s legnagyobb resze ideal is esetben .1/ < l< >11 h и n nil . mielotl a p.u icir.
tenylcgesen cselekvcsbe lorditja a vcszclyczlchi iiiipulzn >>kal Riihard Mull
„egeszsegbe untatja a pacienseit”. Nekiink pedig idc.ilis esetben a stabililasig
kellene untatni a pacienseinket.
Az anticipacidval kapcsolatos munka nem csak egy acting out epizddot ко
vetoen hasznos, hanem a jovdre nezve is. Peldaul, ha a paciensnek aktualisan
sok veszelyeztetd erzese van, vagy eppen egy stresszteli esemenynek ndz ele
be (allasinterjura, randira megy, hazalatogat a csaladjahoz, tomegkozlekedesi
hasznal, vagy at kell veszelnie a terapeuta szabadsagat), akkor rendkiviil crlekes
arra forditani a terapias iddt, hogy elore elprobaljuk, hogyan lehet ezekkel a
helyzetekkel megkiizdeni. Buzditsuk arra a pacienst. hogy az esemenyig vezeld
minden egyes lepest problemakent kezeljen es oldjon meg, attol a ponttdl ke/d
ve, ahol a szorongas elkezd noni, mert ha nem igy tesz, nagy valosziniiscggel
triggerelodni fog. Hasznaljunk pszichoedukacidt az ellenallas csokkentdseic
a biztonsagos, egeszseges kornyezetben nevelt gyerekek felnovekvesiik soran,
nagyreszt modellnyujtas reven megtanuljak, hogyan anticipaljak, mi lesz ne
hez szamukra, es mit tegyenek olyankor. Tanitsuk meg a paciensnek, hogy .1
legrosszabbra kesziiljon, de ne arra szamitson. (A traumatulelok jellemzoen .1
legrosszabbra szamitanak, de aztan a legjobbra kesziilnek, illetve nem siket ail
felkesziilniiik egyikre sem - ami veszelyes strategia.)
A test es az elme lecsillapitasa
Ezek a kepessegek donto fontossaguak a stabilizacid, s vegso soron a trauma lei
dolgozasa es integracioja szempontjabol. Segit, ha elmagyarazzuk, hogyan око/
a PTSD hyperarousalt, hogyan hatnak a traumatikus elmenyek az erzelmek in
tenzitasanak velesziiletett szabalyozasi kepessegere, s ez hogyan torkollik vegnl
a hyper- £s hypoarousal kozotti valtogatas kronikus mintazataba. Az agy 1 1
zelmi Hdfokszabalyozojanak metaforaja a legtobb paciensnek segit megcrlem
ezt a koncepciot. Elmagyarazom, hogy az Erzelmi Hofokszabalyozd, ami kepes
automatikusan megakadalyozni, hogy az intenziv erzesek till intenzivve (tn!
forrdva), vagy levalasztotta (tiil hidegge) valjanak, elvesz, amikor a kisgyerek
hosszan tarto traumanak van kiteve. Ennek eredmenyekeppen a tuleld erzelmi
hdfoka vagy tul forro, vagy tul hideg, es nem szabalyozddik ujra automatikusan
Ez azt jelenti, hogy a paciensnek el kell sajatitania az Erzelmi Hdfokszabalyozo
„kezi” szabalyozasanakkepesseget. Kezdetben ez akeszseg ugy tanithato, hog\ .1
paciens azt gyakorolja, hogyan tudja ertelmi eszkbzokkel csillapitani £s lenyiig
tatni erzeseit. Reszben maris tanult valamit enrol a k^szsegrbl, ha az Ei/elnn
Hofokszabalyozd metaforaja nagyobb intellektnalis megertcsl adolt s/ani.11.1.
melynek segitsegevel meg tudja nyugtatni inagai. hog\ nem oriil! vagy tii|< i
zekeny. A legtobb terapeuta rendelkezik azzal a kepesst pgel hogy a kogim 10I
hasznalja az erzelemszabalyozashoz. de a p.< leira inf nek explii ilen meg, kell
tam'lani, hogyan beszeljeiick ki inap.ukbol g\ I Н г I hogyan nyngtass.ik mcg.
.i |obb .ijp Ь ll< k< iul < I i Lui ag)feltcke nyelvi es vegrehajto limki loin.ik haszna
I.it.iv.il A test ин gin iij'J-il.is ira is meg kell oket tanitani, amire legjobb a legzesi
lechnikak taint.is.i A meilitaliv legzes standard insli ukeioin tul (a rekeszizom-
es a mellkasi legzes megkiildnboztetese, a legzesre valo osszpontositas, hagyni,
bogy a legzes fokozatosan lassabba es nyugodtabba valjon, eszrevenni a hatast
<1 testben) a traumatulelok szimara hasznos, ha van egy mantrajuk vagy egy
olyan pozitiv allitasuk, melyre legzes kozben koncentralhatnak, inert ez segit
elterelni figyelmiiket az intenziv erzesrol vagy az esetleges intruziokrol. Meg
lehet tanitani nekik peldaul, hogy lelegezzek be azt a minoseget, vagy menta-
lis allapotot, amire sziiksegiik van (ugymint: „Belelegzem a biztonsagot”, vagy
„Belelegzem a nyugalmat”), es lelegezzek ki az elaraszto erzest („Kilelegzem a
fajdalmat”, vagy „Kilelegzem a felelmet”). [Figyelmeztetes: nehany traumatizalt
paciens szamara eleinte ellenjavallottak a legzesi technikak, mivel novelik a hi-
pervigilanciat es fokozzak a szorongast. Az ilyen tulclok szamara az ellazulas
egyenld a veszellyel szembeni sebezhetoseggel. Nekik olyan instrukeiokra van
sziiksegiik, melyek hangsiilyozzak, hogy a relaxacio nem osszeferhetetlen az
eberseggel, mint peldaul: „Belelegzem az eberseget”, vagy „Kepes vagyok le-
nyugtatni a testem es eberre tenni az elmem.”]
Megtanulni, hogyan maradjunk a jelenben
hz az a keszseg, mely valoszinuleg a leghasznosabb barmely traumatulelo sza-
mara a felepiiles egesz folyamata soran. Ennek oka, hogy a PTSD es a disszo-
ciativ zavarok alapvetoen gondolkodasi zavarok, melyekben a millt jelenne £s
a jelen miiltta valik. Egy flashback vagy remalom soran peldaul az intruziok es
a szenzoros emlekek elsoprik az elme valosagtesztelo kapacitasat. Amikor az
intruziv lijraelcs szenzoros modalitasa taktilis, affektiv, kinesztetikus vagy ol-
laktorikus, a legtobb paciens azt gondolja, hogy a flashback a jelen valosag egy
darabkaja es megprobalja ennek fenyeben ertelmezni az elmenyt. Mar az elso
interjutol fbgva tanitanunk kellene a pacienst az intruziv tiinetekrol es azok je-
lenteserol. Ha egy beteg arrol panaszkodik, hogy retteg olyan helyzetben, mely
a legtobb ember szamara nem lenne remiszto, vagy hogy elemi ereju szegyent
el at olyan elmeny soran, mely a legtobb ember szamara csak enyhen zavarba-
ejto lenne, tudnia kell, hogy ilyenkor „erzes-flashbackje” van, nem pedig egy
veszelyes es megszegyenito vilagban el. A legtobb paciens nem tudja, hogy a
,,llashback”-ek nem kizarolag vizualisak, es csak ritkan (vagy soha nem) nar-
rativ jelleguek. A legtobb flashback toredezett szenzoros elmeny, amely erint-
heti az affektiv, vizualis, taktilis, fzlelesi, szaglasi, hallasi es motoros rendszert.
A legtobb intruziv tiinet affektiv, nem pedig vizualis. Ha valaki traumatulelo,
j „jelenben tn.irad.is lanulasa” annak megtanulasaval kezdodik, hogyan ertel-
niezziik helyescn .1/ rime es test aktualis valosagra valaszul adott iizeneteit.
Pekl.iul a/ i)',\il kill.slvnye/6 az a gondolal, hogy intenziv es elsoprd erze-
sck a jek iibi'ii 1 -.al egy I d vHlcn, nyilvanvalo veszelyre valaszul jelennek meg.
A remulel akkor csrs.ikis akkoi hclyenvalo, ha < g\ l.i\ iiitval. gvoistilo jai imivcl.
lolvajjal vagy hegyi orosz.lannal nezimk szembi I >nh a j< lenhcn isak agrcsszi
oval kapcsolatos helyzelben bukkan fel, mini peldaul ha a/llaijuk, hogyvalakil
fizikailag bantalmaznak, fdleg ha az illeto egy s/en lell szemely Л gyasz akkoi
helyenvalo, ha valaki meghalt vagy veget ert egy kapcsolat. Ila ezen intenziv,
elsopro ereju erzesek barmelyike megjelenik a mindennapokban, akkor az biz
tosan „multbol jovo erzes”. Ez nagyon leegyszerusitett modellnek tiinhet, de fel
szabadito a traumatiilelok szamara, ha egyszer megertik ezt az alaptetell.
Kezdetben ugy oktatom ezt a keszseget, hogy megtamtom a paciensnek.
hogy azonositsa az „erzes flashbackeket” (vagy affektiv betdreseket), es a „bos/
szu, lassu flashbackeket” (az onpusztito iranyba halado, vagy disszocialt allo
potban toltott orakat es napokat, amelyek szemmel lathatdan kfviil esnek az
iranyitasan). Peldaul, ha egy paciens arrol szdmol be, hogy paniktiinetek miatt
egesz heten felt elhagyni a lakasat, pszichoedukaciora van sziikseg: a paniklu
netek a kronikus felclem erzelmi emlekei, melyet gyermekkent clt at, amikoi
attol felt, hogy mi fog tortenni. Otthon gyakrabban fordul elo, mivel az oil hona
volt az a kornyezet, amelyben akkor veszelyben volt. Ezekre a paniktiinctekie
iigy reagalt, mintha azok veszelyt jeleztek volna a jelenben, es a veszelyt nem .1/
otthonan beliilre, hanem azon kiviilre helyezte, ahogyan azt valoszinrileg gyri
mekkent is tette. A „hosszu, lassii flashback” peldaja egy konzultacios eselhol
szarmazik: hat <tv terapia utan a paciens kepes volt elvegezni szakmai t.innl
manyait, ahogyan arrol mindig is almodott, de eppen a diplomaosztoja eloll
egy bantalmazo exbarat bosszubol tavoltartasi vegzest szerzett a paciens ellen
A ket esemeny veletlen egybeesese sulyos dekompenzacidt inditott el, mclybcn
a paciens a PTSD tiinetek ellenere is funkcionalni kepes diakbol es any.ibol
olyasvalakive valt, aki a ketscgbeeses es onutalat gondolataiban elveszve lol
totte minden egyes nap minden percet. Egyfajta „toredek-kepessegkcnl" mcg
orizte a gyermeke gondozasara valo kepesseget, de majdnem minden kor.il»
ban mukodo kepesseget elvesztette. Poszttraumasan a multban „ragadl”, ahol
minden gyermekkori eredmenyet tonkre tudta tenni, es gyakran tonkre is lcli<
a csaladjaban levo szamtalan elkoveto valamelyike azzal a feddessel, hogy ma
ganak koszonheti a bantalmazast, mert annyira rossz es gonosz. Az cleichcn
elert komoly siker ds a mas cselekedetei miatti igazsagtalan vad kombin.n ioj.i
honapokig tarto epizodot inditott el, amelyben ujraelte azoknak az eveknek a
tehetetlenseg-, gyengeseg-, es rosszasagerzeset. A konzultacidt kovetden, an
nak erdekeben, hogy segitsen neki „visszaterni a jelenbe”, a terapeuta tamogal in
kezdte a pacienst abban, hogy allast keressen valasztott szakmajan belul. I g\
honapon beliil a paciensnek lett allasa, allapota pedig teljesen kompenzalodoil
Ahogy ebbdl apeldabollatszik, dnmagaban annak, hogy a tiinetet a P I'SI) egyik
tiinetekent azonositjuk, nem pedig a valosagrol szolo ko/leskent, meguyuglam
es centralizalo hatasa van. Tovabbi hasznos tcc.luuki ana, hogy a miillat а ц
lentol fiiggetlenkent jelenitsiik meg, а/ I izchm M< iol<lc I z akkor alkalnia/ha
to, amikor a paciensek olyan erzesckiol szainoln.il h<, nu lx< kkcl kapcsolatban
akar 6k, akar a lerapeula ralalnak ana, hogx a ol nimstiirk osszha.iigbali a
H'len konh \|H aval \ I'.Il nn,l nicgkerem, hogy k.njai szctl.iras.iv.il, eg) „ilyen
n.igy volt ki /mo/iliil.ill.il ahi azolja, nnlycn intenziv volt a/ erzes. Majd meg
kcrdezcni: „Л/ | .. ci/cs| h.iny szazalekban van osszhangban azzal, ami az ill
cs moslban (orient? Mekkora resze sz6l valoszinrileg a [trauma es elhanyagolas
.1/011 aspektusarol, ami ugyanezt az erzest okozta volna]?” A legtobb paciens
rcndkiviil gyorsan megerti ezt az elgondolast, anelkiil, hogy kiildnosebben so-
kat edukalnank oket erre, es azonnal elismeri, hogy az erzes 80 vagy 90%-ban a
miilt altal vezerelt. Ha a paciens hajthatatlanul hiszi, hogy erzeseit elsodlegesen
a jelen koriilmenyek vezerlik, es nem sok koziik van a miilt traumajahoz, az jel-
zes a terapeutanak arra, hogy siirgosen pszichoedukaciora van sziikseg. A paci-
ens egyes - ha nem az osszes - perceptiv elmenyet finoman, de kitartoan olyan
i n formaciokkal kell szembeallitani, melyek segitenek neki kiilonbseget tenni
a kozott, amit en „objektiv realitasnak” es „posztlraumas realitasnak” hivok.
Peldaul ha „veszelyesnek” allitja be a tolakodo, idegesito szomszedasszonyat,
leallitom es atkeretezem az allitast, esetleg igy: „Nem veszelyes - triggereli Ont,
tolakodo, idegesito, de nem veszelyes. A veszelyes emberek fenyegetik masok
letezeset, emberi jogait vagy testet”. Esetleg az allitast lehetosegkent hasznalom
arra, hogy tobbet tanitsak a paciensnek arrol, hogyan hatnak ra a triggerek:
„Tudja, miert hatott a szomszedasszonya viselkedese triggerkent Onre? Lehet,
hogy a veszelyes emberekre emlekeztette az eleteben?” Ahogy no a paciens
differencialasra valo kepessege, iigy az Erzelmi Merolec hasznalatanak egyre
jclentosebb pozitiv hatasa lesz. Idovel a paciens megtanithato, hogy iigy hasz-
nalja ezt az eszkozt, hogy az adott pillanatban erzeseit egy jobb perspektivaban
tudja tartani azaltal, hogy megtanul „lemerni” egy reakeiot, mielott reagalna a
szemelyre vagy a helyzetre.
Egy masik modszer arra, hogy a miilt es jelen elkiiloniteset megtanitsuk,
a pszichoedukacio, melynek soran megtanitjuk a paciensnek, hogy felismer-
je a mindennapi elete soran felbukkano poszttraumas reakeiokat es tiineteket.
A gyermekkori abiizus egyik tragediaja az, hogy a hetkoznapi elct es a het-
kbznapi kapcsolatok legaprobb reszletei jelentik a PTSD tiinetek triggereinek
legjelentosebb forrasat, mert a gyermek ismetlodo traumatizalasa is ilyen alia
gos esemenyek kontextusaban tortent. (Gyakran azt a parhuzamot allitom fel a
pacienseknek, hogy szamukra egy tipikus nap olyan, mint a veteranok szamara
egy visszaiit Vietnamba). A paciens azzal kapcsolatos tudatossagat, miszerint a
traumamegvaltoztatja azt, ahogyan az egyen a kornyezeti ingerekre reagal, no-
vel hetjiik azzal, ha megkerjiik, figyelje meg, hogyan reagalnak az esemenyekre
az eleteben szercplo nem traumatizalt emberek, vagy elkepzeltetjiik vele ugyan-
ezt. A terapia elorehaladtaval, amikor a jelenben valami triggereli a miiltat,
vegiil lehorgonyzo technikakon dolgozunk, hogy elosegitsiik a „jelenbe valo
visszaterest”. A kesobbiekben pedig a paciensek megtanuljak anticipalni vagy
azonnal felismei ni, amikor a miilt es a jelen elkezdosszekeveredni, es hasznalni
a keszscgeikct, hogy a jelenben maradjanak. [Figyelmeztetes: Nagyon nehez
ezen a keszscj’i n dolpo/ni, ha a pacienseknek nines az ill es mostban ertelem-
mcl biro ch ic \hho hogj teljes mertekben a hasznukra v.iljon barmilycn ti
piisu lekpiiksi program vagy lerapia. szukscgul \ in ndi.ni) l<\ekenys<gi<' az
eletiikben, ami lehorgonyozza oket a jdenbcn, leg,м п az ak.n hobbi, onkenh ,
munka, kreativ tevekenyseg, csalad vagy munka. |
A stabilizacios munka lenyege, hogy kognitiv lavolsagot tcremlsunk az «I
arasztd erzelemtdl. Ha felidezziik Bessel van der Kolk kepalkotd elj.irasokk.il
vegzett kutatasanak megallapitasat, a poszttraumas affektiv intruziokat a bal
felteke, foleg a nyelvi teriiletek relativ inaktivitasa kiseri, illetve fokozott akti
vitas az amygdalaban es egyeb szenzoros memorial erinto teriileteken. Talan
ugy ertelmezhetjiik tehat a stabilizaciot, mint a munka olyan reszet, mclybcn
a paciens megtanulja hasznalni a bal felteke elemzesi es tervezesi kapacitas.il.
hogy segitsen a jobb feltekenek az elarasztd erzesekkel, erzekletekkel 6s rsz
leletekkel szemben. A stabilizacio elofeltetele a trauma atdolgozasanak, meri
maskent az „atdolgozas” ujratraumatizaciova valik: az intruziv affeklusok .1
hozzajarulasa nelkiil arasztjak el a pacienst, majd otthagyjak kiszipolyozva ।
megbelyegezve, pontosan ugy, ahogy az eredeti trauma idejen erezte map,.11
Ugy szeretek gondolni a stabilizacios munkara, hogy a pacienst hatalommal 111
hazzuk fel az emlekezes folyamata folott: amikor ugy dont, hogy keszen all cm
lekezni es ujraelni a traumat a sajat feltetelei szerint, uralja azt, ahelyell, hog\
ettol megfosztotta es ujratraumatizaltta valna. Szamunkra, akiknek nehezscg< 1
jelent „terapiasnak” latni a stabilizacios munkat, fontos, hogy ne becsiiljiik li-
a pacienseinknek nyujtott segitseg hatasat a jelen feletti kontroll megszerz
ben, hiszen ez olyan erzes, mellyel a multban soha nem rendelkeztek. Ahogy.in
Judith Herman mondja a tuleloknek, „Epp eleg rossz, hogy megfosztottak .1
gyermekkoratol - elfogadhatatlan, hogy meg annak lehetoseget is elveszils».
hogy a jelenben eljen.”.
Traumatikus emlekek kezelese disszociativ
IDENTITASZAVARBAN (DID-BEN):
INDIKACIOK ES KONTRAINDIKACIOK1
Suzette Boon, Ph.D2
A szerzo koszonetet fejezi ki Dr. Onno van der Hart-nak a korabbi valtozathoz
ftizott ertekes megjegyzeseiert, es kollegakent nyujtott folyamatos tamogatasaert.
Absztrakt
A traumafeltdrdst es az azt koveto integraciot celzo modell a legeredme-
nyesebbkent elfogadott kezelesi mod a disszociativ identitaszavart (to-
vdbbiakban DID) kezelo terapeutdk szeles kdrcben. Azonban ez a mo-
dell nem biztos, hogy minden DID betegszamara a legjobb valasztas. Az
alacsonyabb szinten funkciondlo pdcienseknek gyakran nines cleg (en)
erejiik, vagy pedig terapias alkalmassdguk, es lehetosegeik korldtozottak
ahhoz, hogy elbirjanak egy ilyen kezelest. Jelen cikk celja, hogy korbe-
jdrja a DID pdciensek kezelesenek masodik fdzisdba tdrteno dtlepeset,
azaz a traumas emlekek feldolgozdsdnak indikdeidit es kontraindikdei-
6it. Osszedllitottunk egy listdt, mely segit a terapias folyamat ertekelese-
ben, s abban, hogy jol megalapozott dontest hozzunk arrol, hogy az elso
fdzisbol (stabilizdcid es tilnetcsokkentes) tovdbblepjiink-e a masodik fd-
zisba (a traumas emlekek feldolgozdsa). Azokat a kriteriumokat fogom
bemutalni, melyek szerepet jdtszanak abban a dontesben, hogy csak az
elso fdzisra koncentraljunk, s ne lepjiink tovdbb a mdsodikba. A lista
haszndlatdt klinikai pelddkon keresztiil mutatom be.
I Boon, S. (1997). The treatment of traumatic memories in DID: Indications and Contra-indi-
cations. Dissociation, 10:2. Jelen cikk egy pienaris eloadas atdolgozott kezirata, mely az ISSD
V. Tavaszi Konlerenciajan hangzott el. (1995. mdjus 10-13., Amszterdam).
2 Dr. Sn/ctic Boun klinikai szakpszichologus es pszichoterapeuta Hollandiaban, az amszterda-
mi Del /Dun I'r.aii Kiyimi.ilis Koi h.iz pszichiali iai ambulanciajjn, es Den Dolderben, a Wil-
lem Ai in' I l"i t bihzr I ben Ki.iduss.il kapcsolatb.m I >i. Suzelle Boon levelezesi ci'nie: Ki.igg
//NW, l'i > Iios I n InllH I) \ Anr.zlcidain, I loll intli i
A sulyos diss/oi i.ilIV /av.nok ke/clesi sl.iiul.n<l|.i i >•.' il r< <41i ill.ill inodell,
melyet eloszor Pierre land (Van dei I lari, Brown 8< v.m <ki Kolk, 1989) nl
le, napjainkban pedig egyre tobb kortars klinikus lolkibol olvaslialinik ioI.i
(Brown, Scheflin, & Hammond, 1998; Herman, 1992, Klnll, 1993a, 11 orc wit/
& Loewenstein, 1994).
E model] szerint a kezeles harom szakaszbol all: 1) slabilizacio es liinek sok
kentes (Herman, [1992] a biztonsagerzet megteremtdset hangsulyoz/a); .’) a
traumas emlekek feldolgozasa (ami magaba foglalja az azokhoz карем >l<>d<>
vesztesegek elgyaszolasat); 3) integracid es visszakapcsolodas. Bar a DID ps/i
choterapiajanak eredmenyeivel kapcsolatosan kontrollalt vizsgalalokat tin g
nem vegeztek, a legsikeresebb kezelesi formanak az integracio-fokuszu modi III
tartjak (Kluft, 1984; 1986 es 1993b). Ez a megkozelitcs kepezi az alapjat az In
ternational Society for the Study of Dissociation MPD es a DID kezelesere v<>
natkozo hivatalos iranyelveinek is (1994, 1997).
A DID hatekony kezelese soha nem kezdodhet a trauma atfogd fellai asav.il
Epp ellenkezoleg, ahogyan arra Kluft, Fine es a tema sok mas szerzoje ravila
git: a traumaval csak azutan dolgozhatunk, miutan azt kellokeppen mcg.iki
poztuk (Fine, 1991, 1993; Kluft, 1986, 1991, 1993a, b & c). Azutdbbi evckbin
egyre nyilvanvalobba valt, hogy nem minden DID beteg kepes a traumatikus
emlekek integraciojara (Boon, 1994, 1995; Boon & Van der Hart, 1995, I
Kluft, 1993a &b; 1994, Horewitz & Loewenstein, 1994). Egyes esetekben i s.ik
a stabilizaciot es a tiinetcsokkentest celzo technikak alkalmazhatok. Ilyen
kor a cel lenyegdben az, hogy segitsegiinkkel a paciensek a disszociaciot < g\
hatekonyabb megkiizdesi modkent hasznalhassak. Ez a megkozelites egybe
cseng Kluft adaptacionalizmus fogalmaval. A megkozelites fontos jellcin/uji
a pragmatizmus, melyben a hetkoznapi mukodesek fenntartasa es szerve/c .<
valamint a funkeidszint javitasa jelenti az elsodleges prioritast. Kluft (1988b)
szamos ervet felsorol, ami miatt a terapeutak kedvelik ezt a modell t: I) к oft
seghatekony 2) kevesbe hisznek a pszichoterapia valodi valtozast eredmenyezi >
hatasaban 3) kiegettek a terapeutak. En meg egy fontos indokkal szeretnem
megtamogatni ezt az allaspontot: a betegek jelentos resze valojaban nem lo-
pes az integracid eleresere. Sulyos kotodesi problemak, az enerd hilinya < a
kisero pszichiatriai problemak kovetkezteben a terapias alkalmassag alapvi to
hianyossagai vagy a motivacio hianya egyarant hozzajarulhatnak ahhoz, hogi
a paciens nem birja el a traumas emlekek feltarasara es azok integraciuj.it.i
iranyulo, intenziv terapiat.
Jelen tanulmanyban azokat a tenyezdket targyalom, melyek szerepet j.it .z
hatnak abban a dontesben, hogy csak a stabilizaciora fdkuszaljunk. Bemul.iiol
egy listat, mely segit a terapias folyamat ertekeleseben, es abban, hogy jol in<-g
alapozott dontest hozhassunk arrdl, vajon tovabblephclnnk e az elso sz.ik.e./
bol (stabilizacio es tiinetesokkentes) a masodikb.i (li.inm.is emlekek leldolgo
zasa). Klinikaipdldaksegitsegevel mulatom In ,i Ir.t.i h.is/n.ilal.n.
Piognozis es kezelesi celok
A 1)11) kezelesi piognozisat illetoen kezdetben a terapeutak nagyon oplimis-
lak voltak (kluft, 1984, 1986a). Bar a kezelesre vonatkozo megkozelitesek sok
szempontbol kiilonboztek (Kluft, 1993a), a kezeles sikerenek elsosorban az in-
legraciot tekintettek, amirol azt gondoltak, hogy a legtobb paciens szamara el-
erheto. A tema ilttoroi, nehany kiveteltol eltekintve (peldaul Caul, 1988; Kluft,
1984) keves figyelmet forditottak az egyidejuleg fennallo szemelyiscgzavarok
es kotodesi problemak komplexitasara. A traumafeldolgozasra es integracio-
i a osszpontosito kezelesi mod indikacioit es lehetseges kontraindikacioit nem
Iargyaltak reszletesebben az irodalomban, es sajnalatos modon az ISSD irany-
elvei sem tesznek r61a emlitest, meg a legutobbi, atdolgozott valtozatban sem.
A szakemberek fokozatosan kezdtek elfbgadni, hogy a DID betegek csoportja
nagyon heterogen, es eltero kapacitassal rendelkeznek a kezelesben valo resz-
vetelt illetoen (Kluft, 1993; Horewitz & Loewenstein, 1994; Groenendijk & Van
der Hart, 1995).
A szakirodalmat attekintve lathatjuk, hogy nehany szerzo emlitest tesz a ke-
zeles zsakutcairol, kudarcokrdl vagy rossz prognozisrol. Kluft (1984) 10 paci-
ensrol ir (117 fos vizsgalati csoportjabdl, melynek tagjait 6 kezelte), akiknek
kezelese sikerteleniil vegzodott. Ezekben az esetekben a tobbeves erofeszites el-
lenere sem sikeriilt kialakitani a terapias kapcsolatot, valamint nehany mas jel-
legzetesseg is fennallt a kovetkezokbol: a paciensek az enero sulyos hianyaban
szenvedtek, meg mindig osszefonodott viszonyban alltak a traumatizalo sze-
inellyel, szemelyisegrcszeik kozott hosszabb ideje „hadviseles” huzddott, szer-
hasznalok voltak vagy antiszocialis viselkedesjegyeket mutattak. Mindamellett
az ebben a korai tanulmanyban resztvevo paciensek tiilnyomd tobbsege na-
gyon kedvezoen reagalt a kezelesre.
Nemregiben Kluft (1993c, 1994a) osszehasonlitotta az Altala kezelt paciensek
eredmenyeit a Coons (1986) hatekonysagvizsgalataban bemutatott paciensek
eredmenyeivel. Kluft paciensei sokkal nagyobb aranyban javultak: kezeltjeinek
75%-a gyorsan integrdlodott, mig Coons pacienseinek csak 25%-a reagalt ilyen
pozitivan a kezelesre. Pacienseik azonban nagyon eltero hatterrel rendelkez-
lek. Kluft paciensei magasabb iskolai vegzettseguek voltak, s a terapia nagyreszt
maganrendeles keretei kozott zajlott, mig Coons paciensei allami korhazakbol
keriiltek ki. Kluft egyik kovetkeztetese az lett, hogy az MPD/DID nagyon he-
lerogen allapot, prognosztikailag eltero altipusokkal: 1) magasan funkcionalo
DID betegek, akik pozitivan reagalnak a terapiara es gyorsan fejlodnek; 2) ala-
csonyabb szinten funkcionalo DID betegek tarsulo П-es tengely zavarral, akik
kevesbe pozitivan reagalnak a terapiara (a kezeles ebben az esetben lassiibb es
teljes integracid valoszinuleg nem erhetd el); 3) a DID betegek azon csoport -
],), akik nem ludjak hasznositani a terapias kapcsolatot, eletviteliik disszociativ,
s nem tudnak v.iltoztalni onpusztito vagy antiszocialis viselkedesiikon. Ho-
icwilz es I oewcnslcin (1994) szinten a Kluftehoz hasonlo harom altipust kii-
lonbo/let mcg
Azt a lenyt, bogy a 1)11) beiegek t, sopoi i ,n pl<nlir in | ubaiL'o. lb I и К jsl u
lazottsaguk es kezelesiik koi iilmeiiyei szemponi|al<>>l uugciosili a/ az osszi
hasonlito vizsgalat, melyben a Putnam es Loewenstein (1993) altal veg/ett, a
jelenlegi kezelesi gyakorlattal kapcsolatos felmeresbol szarmazd arlalokal vclcl
tek ossze 71 hollandMPD paciensklinikai vizsgalalabol nyerl adatokkal (Boon
& Draijer, 1993). Putnam es Loewenstein vizsgalataban [N=305] a pacienst |.
81%-at maganpraxisban kezeltek es 43,5%-uk diplomas volt. A Holland belt g11
koziil csak 12% rendelkezett az amerikai diplomanak megfelelo kepeshcsscl. \
paciensek kisebb hanyadat maganpraxisban (21%), 54%-ukat pszichiatriai |.i
robeteg ellatas keretei kozott, 14%-ukat pszichiatriai fekvdbetegkent, 10% uk.it
pedig nappali korhazban kezeltek. A Holland pacienseknek mindossze IS"» a
rendelkezett allassaL Ezekbol az adatokbdl arra kovetkeztethetiink, hogy a hoi
land betegek tobbsege valoszinusithetden az alacsonyan funkcionald csopoi Iba
tartozott.
David Caul (1988), egyike azoknak, akik elsdkcnt foglalkoztak a kezeles
prognozisaval, szamba vette a prognozist befolyasolo tenyezoket: 1) a (korah
bi) kezelesek hossza a DID diagnozis felallitasat kovetoen; 2) a terapenlak s/.i
ma, akik a pacienst a diagnozis felallitasa utan kezeltek; 3) az alszemelyisegt к
kiilontartasaba fektetett narcisztikus energia; 4) a paciens folyton-folyvast ,.ni
traumas anyag” feltarasara torekszik a megoldas keresese helyett; 5) larlosan
eroszakos magatartas; 6) a konfabulacio merteke; 7) kontrollra vagy a ter.ipias
folyamat uralasara valo kitarto torekves; 8) keves vagy' semmilyen erzelmi hat
landdsag a valtozasra.
Putnam (idezi Comstock & Vickery, 1992) becslesei szerint a DID betegei
egyharmada nem kezelheto. A kezeles sikertelensegenek oka lehet a beteg trail
majanak merteke, hossza, intenzitasa; felndttkent a trauma ujrajatszasara valo
hajlam; testi es pszichiatriai betegsegek egyiittes jelenlc'tc; a paciens hajlama a
masodlagos betegsegelonyokre; annak a kepessegnek a hianya, hogy a paciens
az ingereket kognitiv vagy erzelmi torzitds nelkiil kezelje; intellektualis kepessr
gek, valamint a motivacio hianya a multban tortentek lekiizdesere.
Bizonyos, hogy az alacsonyan funkcionald paciensekkel szerzett klinikai
tapasztalataim befolyasoltak, mikent velekedem a trauma-feldolgozdsra es az
integraciora fokuszalo kezelesi modell prognozisardl, indikacidirdl es konlia
indikacidirdl. Ez vezetett ahhoz a gondolathoz, hogy az „integrands modell
ben” torteno kezeles nem mindig megvaldsithatd, ds neha az „adaptacionalisia
allaspont” a legjobb, amit ajanlani tudunk. Nem minden paciensnek az inti g
racidra fokuszalo, intenziv terapia a legjobb, es nem minden paciens cleg eios
- meg akar a szokasosnal hosszabb stabilizacids szakasz utan sem - a traumas
emlekek feldolgozasanak nagyon is embert prdbald fazisahoz, ami pedig az in
tegraciohozvezetd sziiksegszeru lepes. Sot, ha olyan par icnssel kezdiink int< n
ziv terapiat, aki nem birja el ezt a fajla pszuhoieiapi.il, konnyen eldfordulhat
hogy romlani kezd az allapota, es a lei apia lolyi.ii.i .a meg nagyobb kart okoz
hat. Ickintettel arra, hogy a jelenleg < llogad<>n . | г. rb"a standard'' az intenzix
pszichoterapia, melyben „legalabb heli 1 < l ul t 11\a olnak (issf) ( mub lines,
tool, 1 99 '), ih iii I >uni) и i kezeles Idkuszaii.ik (vagy .1/ ulcsek gy.ikoi isagan.ik)
megvaltozl.il.is.i anclkiil, hogy a pacicnsben ne jelemie meg elkeriilliclctJcnul
az elhagyaslol valo lelelem, a harag, vagy annak az erze.se, hogy „terapias ku
darcca” valik; es cgyidejiileg a terapeuta oldalan is eros viszontatteteli erzesek-
kel szamolhatunk.
Az alacsonyan funkcionald paciensek jelentos rcszcnck terapiaja csak a kri-
ziskezelest, stabilizaciot es a tiinetcsokkentest kellene, hogy fokuszba helyezze.
A cel lenyegeben az, hogy a paciensnek segitsiink a disszociaciot hatekonyabb
megkiizdesi modkent hasznalni. Boon es van der Hart (1994, 1995, 1996) a
stabilizaciot es tiinetcsokkentest celzo intervenciok nyolc tipusat irja le a DID
paciensek kezelesenek elso szakaszaban, es ot olyan tenyezot, melyek segitse-
giinkre lehetnek annak a dontesnek a meghozasaban, hogy a tovabbiakban is
csak ezekre a kezelesi eelokra fokuszaljunk. Amennyiben a korlatozott terapias
cel ok mellett dontiink azon paciensek eseteben, akik ugy tunik, nem kepesek
a trauma feldolgozasara es integraciojara, szamolnunk kell azzal a hatrannyal,
hogy e paciensek egyenstilya mindig instabil marad, amit konnyen kibillent-
hetnek stresszes, vagy mas nehez eletesemenyek. Azonban a traumara foku-
szalo kezeles szamukra till nagy erzelmi megterhelest jelentene, es kronikus
dekompenzaciohoz vagy meg rosszabb kovetkezmenyekhez vezethetne.
A korlatozott kezelesi celok valasztasat befolyasolo
kriteriumok
A DID betegek kezelesenek elso szakasza mindig a stabilizaciora fokuszal, ki-
alakitva a szemely biztonsagerzetet es ongondoskodo funkeidit. Nagyon fontos
tovabba a terapias szovetseg megteremtese. Az elso szakasz hossza a pacienstol
fuggden nagyon valtozo lehet, es kiilonosen fontos a terapia iitemezese (Fine,
1991; Kluft, 1993b).
Ebben a kezelesi szakaszban a kovetkezo kezelesi strategiak alkalmazasa
ajanlott (Boon & Van der Hart, 1994, 1995):
a) Olyan altalanos szupportiv intervenciok, melyeket krizisben levo paciensek
eseteben is alkalmazunk;
b) Pszichoedukacio a disszociacidrol, DID-rol es PTSD-rol, ami novelheti a
kontrollerzetet es esokkentheti a szorongast es a szegyenerzetet; illetve a ko-
todesi problemakkal kapcsolatos pszichoedukacio;
c) A traumatikus emlekekkel vald megkiizdest es az azoktol vald elhatarolddast
segito technikak tanltasa (Brown & Fromm, 1986; Van der Hart, Boon & van
Everdingen, 1990), azaz a disszociativ kepessegek konstruktiv hasznalatanak
lanitasa;
d) Egyiillmiikodes lanitasa a kiilonbozo enreszek kozott, kiilonosen azok kozott
a felnoll < ni< './<1 1ч»/о11, melyek nincsenek tudalaban a miillban lorlent Iran
in.inak, cs .inielyel f<>1-1 nl 1 mindenn.ipi elctben funkcionalnak (Kluft 199 <c);
e) Pozitiv kapcsolat cpiiesc <i tciapciila cs az ago s!»ztv vag\ onpuszt it<> iiszck
kozott (gyakran „clkovelo-inlrojekhmiokn il nevezelt ics/ik). majd l<
sobb ezen reszek es mas reszek kozott;
f) Kognitiv terapia alkalmazasa a kiilonbozo reszek liibas kognicioinak es al.ip
felteveseinekkorrigalasara (Fine, L988, L992; Ross, 1989);
g) Par- vagy csaladterapia a pacienssel, partnerevel es jelenlegi csaladjaval (Га
nos, Panos & Alfred, 1990; Sachs, Frischholz & Wood, 1988);
h) Krizisintervenci6s protokoll letrehozasa, mely sziikseg eseten rovid t.ivn
korhazi kezelest is magaban foglalhat.
Sajat tapasztalatom az, hogy nem ajanlatos mar az elso szakaszban fclt.u in
minden szemelyisegreszt, mert az triggerelheti a traumat, es olyan tiiltciln !<•
erzeseket hivhat elo, amit a paciens (meg) nem tud toleralni. Fine (1991) is
Kluft (1991) mas nezopontot vallanak. En az elso szakasz soran inkabb a min
dennapi eletben aktivan resztvevo reszekkel, a kognitiv megfigyelo reszekkel. <
ha lehetseges, az ugynevezett „elkoveto- introjektumokkal” dolgozom Ez-’l ।
reszek gyakran sok kaoszt es onpusztitast okoznak, de nagyon jo terapias s/n
vetsegesiinkke valhatnak, ha megertik, hogy a terapia nem fog nekik vagy m.i.
resznek artani, es nem fogjak „funkeiojukat” sem elvesziteni.
Az alacsonyan funkcionalo paciensekkel vegzett munka soran nem mindig
konnyu eldonteni, vajon tovabblephetiink-e a traumafeldolgozas szakaszaba, < .
ha igen, akkor mikor.
En a kovetkezo tenyezoket szoktam szamba venni a sajat klinikai munkam
soran, mikor arrol dontok, hogy maradjunk-e csak a stabilizacio fazisdban,
vagy egy atfogo kezelest alkalmazzak (Boon & Van der Hart, 1994, 1995, rwo,
Van der Hart, Van der Kolk, & Boon, 1997):
1. A paciens jelenlegi szemelyes es szakmai funkcionalasa
A DID betegek nagyon kiilonbozokepp funkcionalnak a mindenna
pokban. Egyes betegek munkaba jarnak, vannak, akik tanulnak, hubbi
jaik, barataik vannak es szeles tarsas tamogato rendszer veszi koriil oket
Masok azonban nem eleg iskolazottak es/vagy keptelenek munkat v.d
lalni. Egyeseknek hosszu pszichiatriai kortortenetiik van, nem tudn.ik
stabil kapcsolatokat fenntartani, vagy semmilyen tamogatast sem tndnak
szerezni kornyezetiiktol. Gyakran jelen vannakmas I-es tengely diagno
zisok is, mint peldaul sulyos depresszios epizod vagy anorexia, melycki i
kezelni kell.
Az elso szakaszban az egyik cel a paciens szemelyes funkciosz.intjcm I-
fejlesztese kellene, hogy legyen. A pacienst a kovetkezokben segithet nk
1) hasznos napkozbeni tevekenysegek kialakitasa; 2) tamogatokapis<jla
tok kialakitasa mas fontos szemelyekkel U I icrapids szerzddcsbcii fog
laltak betartasanak megtanulasa 1) inipul/ir.konlroll; cs 5) a/ ongoii
doskodasra valo kcpcssc;g Icjlcsztrsc
\ iii.i)',.г. ill lunki loii.ilo paciensek ,ill.il.il>.in nem kiizikliek jelentos
ртиЫ< iii.ikk.il .1 li nt leksorolt tci iileteken. Azonban a kezelesnek az. 6
eseiiikben is nagyon kissan kell haladnia (Kluft, 1986b, 1993a). A trau-
niatikus emlekek korai feltarasa es kezelese anelkiil, hogy eloszor meg-
szilarditanank a paciens lijrastabilizalodasi kepesseget, sulyos funkci-
oromlast eredmenyezhet. Az alacsonyan funkcionalo paciensek kozott
vannak, akiknek sikerul fokozatosan fejleszteni szemelyes funkcionalasi
szintjilket a terapia elso szakasza soran, mig masoknak nem. Ha idovel
sem sikerul funkcionalasukat fejleszteni, es a paciens elszigetelt marad,
keptelen barmilyen napi tevekenyseget vallalni, nem tud szupportiv kap-
csolatokat kiepiteni, es keptelen megtanulni, hogy stabilabban kapcso-
lodjon masokhoz (beleertve a terapeutat is), akkor a terapia fokusza nem
helyezheto at a traumatikus emlekek kezelesere.
2. П-es tengely zavar jelenlete
Sok DID betegnek van tarsulo II-es tengely zavara; gyakran felelnek
meg egy vagy akar tobb szemelyisegzavar leiro, DSM-IV kriteriumainak
is. 71 holland pacienssel vegzett kutatas soran a paciensek 38%-a telje-
sen megfelelt a borderline szemelyisegzavar kriteriumainak (5 vagy tobb
jellemzo illett rajuk a 9-bol), mig 65%-ukra 4 vagy kevesebb kriterium
bizonyult jellemzonek (Boon & Draijer, 1993). Azonban az ugynevezett
szemelyisegzavar-kriteriumok nemelyike fel nem ismert poszttraumati-
kus tiinet lehet, melyek megszunnek a kezeles soran. Ugyanakkor, ha egy
DID beteg minden szemelyisegreszenek ugyanarra a szemelyisegzavarra
jellemzo, merev viselkedesi mintaja van, akkor a kezeles igencsak bonyo-
lult lehet. A tarsulo Il-es tengely zavarral is rendelkezo betegek sokkal
nehezebben tudnak a terapeutaval kotodest kialakitani. Gyakran patolo-
gias dnmegnyugtato viselkedeseik vannak, interperszonalis kapcsolata-
ikban gyenge az iteletalkotasuk, es hajlamosak korabbi traumatikus ko-
todeseik ujrajatszasara. A terapeuta „tesztelese”, valamint nehany acting
out viselkedes a terapia elejen meg „normalisnak” tekintheto, azonban
ha ez nem vonhato kontroll ala a stabilizacios szakasz soran, akkor nem
boles dontes a traumas emlekek feldolgozasanak szintjere lepni.
A sulyos П-es tengely problemak motivaciohianyt, valamint a sajat
gyogyulas feletti felelossegerzet hianyat is okozhatjak.
3. A paciens eletciklusa es /vagy varatian krizisek
Neha a paciens eletciklusa jelentosen behatarolja a terapia lehetosege-
it. A DID-ben szenvedo nobetegek szamara a terhesseg es egy kisgyer-
mek nevelcse nagyon megterhelo lehet. Altalanossagban, a terapianak
ilycnkiir a stabilizaciora kell fokuszalnia, kiilonosen akkor, ha a paciens
cs.ik keve tamogalasl кар a partneretol vagy mas fontos szemelyektol.
Ido-.rlil) In ti )'il eseteben a/ elelkor szinten szerepet jatszh.it a terapia
loklr.z.iii >1 iiu )'li.il.nozas.iban. Sok id<>s eniberiiek esokkent az cncrc
je. igy nehezebb lehet ill >irn ui к eg) 111< gl< । lii l< • li । .ipi.il Kluft (I*»>-.*;< )
hangsiilyozta annak jclentdseget. hog) a/ idmcbb Mil > beligekkel « ..il
nagyon lassan haladjunk. En azt gondoknn, hog) ,ok esetben az idosebh
DID pacienseket azzal tudjuk a legjobban segileni, ha a terapia isai- i
stabilizaciora fokuszal.
Varatian krizisek szinten korlatozhatjak a trauma-feldolgozas lehelo
segeit. Ezek a krizisek nagyon kuldnbozdek lehetnek, de mindig e/ekk< I
kell eldszor foglalkoznunk. Vegiil a paciens vagy hozzatartozdjanak ,u
lyos fizikai gyengesege vagy halalos betegsege szinten a kovetkezo sz.i
kaszba lepes kontraindikaciojat jelenti.
4. Szerhasznalat
Sok DID betegnek van olyan szemelyisegresze, mely alkohol es/vag\
szerhasznalo. Altalaban ez egyfajta ongyogylto torekves, mely a tian
mas emlekekkel es hozzajuk kapcsolodo erzesekkel tortend megkiizdesi
szolgalja. Egyes klinikusok szerint az alkohol es/vagy droghaszn.dat .1
trauma feldolgozasa utan megszunik. Masok azt hangsulyozz ik, hog\
az alkohol es/vagy mas szerhasznalatot kiilonallo problemakent kell D
zelniink. Az en velemenyem az, hogy az alkohol- es drog-addiki nil a
terapia kezdeti fazisaiban kell kezelni. A betegeknek (vagy az egyes sz<
melyisegreszeknek) a testet karosito alkohol, drog vagy nagymennyisi gn
gyogyszerhasznalat helyett uj megkiizdesi modokat kell tanulniuk I la
nem tanulnak mas megkiizdesi modokat, nagy a kockazata annak, hog\
a szerhasznalat stilyosbodik a masodik szakaszban, amikor olyan <1 /
sekkel szembesiilnek, melyeket nem tudnak toleralni. Ha a paciens nr in
motivalt az alkohol vagy szerhasznalat abbahagyasara, a traumas emli
kek feldolgozasat korainak tartom.
5. Jelenben is zajlo abdzus
Egyertelmu, hogy abban az esetben, ha az abuzus jelenleg is lenn.ill
a terapia fdkusza csak az lehet, hogy segftsiink a paciensnek, hogy in< g
all itsa az abuzust, vagy kiszabaditsa magat a helyzetbol. Tapasztal.il.inn
szerint nehany esetben egy hosszasabb pszichiatriai osztalyos kezeles I.(
pesse tette a pacienst arra, hogy veget vessen egy bantalmazo кар» s<>1.11
nak. A vilag sok reszen azonban erre a megoldasra nines lehetdscg.
Osszegezve, rendszerint nemesak egy tenyezo, hanem e faktorok komlnmi
cioja vezet ahhoz a donteshez, hogy a terapiaban csak a stabilizar 161 a i<>kus/,il
junk. Gyakran lehetetlen jol megalapozoll dontesL hozni a kezeles kczd< i< n
Egyes esetekben a traumas emlekek fddolgoz.is.i < s.ik eg) elhiizodo stabihz.n 1
6s szakaszt kovetoen valik lehetsegessc, v.ipv innkoi a p.u lens egy masik • I
szakaszba lep.
A terapias iolyamatot ertekeld lista
I’lsokenl Kluli (I*>*» I a\l>) lejlesztelt ki egy eszkozl (Dimension of’lherapeutic
Movement Instrument, DTM1) a DID betegek t erapids haladasanak merese-
re. Ezt az eszkbzt kifejezetten az integraciot celzo kezelesekre terveztek (Kluft,
1994b), es a terapias haladas 12 dimenziojat jeloli. Kluft a paciensek harom
isoportjat kiilonitette el a DTMI-n elert pontszamok alapjan: Magas, Kozepes
es Alacsony fejlodesi ivii betegek. Habar ez az eszkoz az alkahnazkodast segito
kezelesek eseteben is hasznalhato, igazabol arra terveztek, hogy az integraci-
6s terapiakban merje a paciensek fejlodesi ivet. Peldaul a funkcionalitast mero
skala (13. dimenzi6) opcionalis (szabadon valaszthato).
Mivel elsosorban kozepesen es alacsonyan funkcionalo paciensekkel szerez-
tem szemelyes tapasztalatot - mind sajat pacienseim kezelesekor, mind pedig a
konzultaciok es szuperviziok alkalmaval-, sziikseget ereztem egy olyan ellendr-
/6 lista kifejlesztesenek, melynek segitsegevel a klinikus jol megalapozott don-
test hozhat arrol, hogy csak az elso fazisban maradjon-e a terapia, vagy teljes
koru kezelest alkalmazzon. Ez az ellenorzo lista abban kiilonbozik a DTMI-tol,
bogy az adaptacios iranyvonal kepezi az alapjat. A fokusz elsosorban a terapia
elso szakaszara helyezodik, es nem tartalmazza az integraciot erinto dimenzi6t.
A lista hasznalataval a kovetkezo teriileteket ertekelhetjiik szisztematikusan:
diagnosztikai ertekeles; pszichiatriai kortbrtenet es elozetes kezeles; traumator-
tenet; jelenben is folytatodo abuziv kapcsolatok; a diagnozis elfogadasa; jelen-
legi funkcionalitas; az eletciklus es jelenlegi funkcionalitasra gyakorolt hatasa;
mas problemas teriiletek (peldaul anyagi problemak, altalanos egeszsegiigyi
problemak) hatasa a jelenlegi funkcionalitasra; a terapias keretek es hatarok
elfogadasa; a terapeutaval torteno egyiittmukodes merteke; a terapias kapcsolat
specialis problemateriiletei es a kezeles alatt fellepo krizisek.
A terapeuta minden egyes teruletet felmer a kezeles kezdetekor. A tovabbi
Iclmeresek olyan gyakran tortennek, ahogy az sziiksegesnek Idtszik; en a fel
evenkenti felmerest reszesitem elonyben. A legtobb teriilet a kovetkezokeppen
pontozhato: I) hianyzik; 2) jelen van; 3) ritkan; 4) visszateroen; 5) gyakran;
8) nem megxtelheto. A lista kiilonbozo reszei nek nines alpontszama es ossz-
pontszama sem. Az eszkoz klinikai hasznalatra kesziilt, nem kutatashoz. A lista
alapjan betegenkent es terapeutankent is nagyon kiilonbozo dontesek sziilet-
hetnek, a terapeuta szemelyes tapasztalatatol es terapias szakertelmetol fftggd-
en. Azonban altalanossagban azt hiszem, hogy az elso szakaszbol a masodikba
torteno lepes csak akkor tortenhet meg, ha a paciens a Vl-tolXlV-ig terjedo te-
riileteken (lasd melleklet, a ford.) jelentos problemak nelkiil funkciondl, es na-
gyobb testi vagy pszichiatriai komorbid allapotok nem bonyolitjak a helyzetet.
fin az alabbi mddokon hasznaltam az ellenorzo listat: 1) a sajat pacienseim
vrlckelesere es kollegakkal folytatott esetmegbeszelesekre, hogy a lista alapjan
hozhassunk donti sl ,irr<SI, megfelelo e az ido a kovetkezo szakaszba lepeshez;
2) egyes p.i‘ iciv.i I inoiivilasara, kiilonbsen, amikor a paciens „tobb es gyor-
sabb” tciapi.if >1 ni vagy n< ni ludoll elegge lelelos.segel vallalni a sajat keze
leseeit. Ezekben ,1/ esetekben a hst.i tilesekcn t<>ii< ul ha 11.1l.il i\ il sikrrijlt 1
pacienst motivalni a lerdpla elso szakasz.dban s/ulc. gcs \ .ill<»/t it isokra M 1
esetekben abban segilelt, hogy a paciens cliogadja, hogy a „tobb es gyorsabb
terapia abban az adott idopontban nem lenne a legbolcscbb kezelesi stiategi.i
Tovabba a komorbid allapotokkal es kotodesi problemakk.il kapcsolatos psy.l
choedukacio segftett ezeknek a pacienseknek megerleni, hogy az esetiik in in
„terapias kudarc”, hogy idot kell adniuk maguknak, es sajat tempojukat koveim
ahhoz, hogy elorebb jussanak a terapiaban. 3) Szuperviziok es konzultacrdk al
kalmaval is hasznos eszkoz.
Az ellenorzo lista hasznalatat nehany paciens terapias folyamalanak k u a-.a
val mutatom be.
• Elso pociens
Agnes 28 eves volt, amikor pszichiatriai osztalyunkra utaltak akut krizis miatt
Miutan a baratja elhagyta, darabokra torte a lakasat, fogta raasfel eves kisli.il <
atment az edesanyjahoz. Ezutan regi szobajaban elbarikadozta magat, a tn/ol
toknak az ablakon keresztiil kellett behatolniuk. A vizet es az etelt elutasitotta
igy akarata ellenere korhazi kezelest rendeltek el. Erre vegiil nem keriilt si и
mert mire megerkezett a masodik pszichiater, hogy megitelhesse az, allapot.it
addigra Agnes ujra enni kezdett. Beszelni azonban nem akart, es kontaktusba
sem lehetett vonni. Par nappal kesobb gyermekevel hirtelen elhagyta edesany 11
otthonat, es visszament a lakasaba.
Ezutan ambulans terapiara kapott beutalot a cikk szerzojehez. Az elso iilc.cii
azt mondta, multbeli problemai miatt nines sziiksege terapiara, csak a jclcniul
akar beszelni. Azonban vilagossa valt, hogy sulyos disszociativ tunetei vann il
(peldaul majdnem teljesen amnezias volt az elmult krizisre). DDNOS diagno
zist kapott, s felmeriilt a DID gyanuja.
A lista hasznalataval az alabbi kep rajzolodott ki a pszichoterapia elso hoiiap
jai alatt. Agnes egy klasszikus DID (lasd Kluft, 1985) kepet mutatta, azaz volt
egy depresszios foszemelyisege, aki nagyon defenziv es titkolozo volt a ihsszo
ciativ tiinetekkel kapcsolatban. Nem mutatott mas pszichiatriai problemat .1/
I-es tengelyen, a П-es tengely diagnozis pedig nem volt vilagos. Nehany elozi n
jarobeteg kezeles szerepelt a korelozmenyeben, de hospitalizacio nem. Ismet Ii।
do, sulyos fejfajasokon kiviil egyeb szomatikus panaszt nem emlitett. Jclcnbeh
funkcionalitasa nagyon problematikus volt. Apolono volt, de nem dolgozolt
mert a kisgyermeket kellett nevelnie. Anyagi problemakkal kiizdbtt, a h.iz b< 1
leti dija pedig olyan magas volt, amit nem engedhetett meg maganak kotablu
baratjanak tamogatasa nelkiil. A ferfi, miutan Agncst elhagyta, a kbzbs go 1
mekert nem vallalt semmilyen felelosseget. Agnesnek semmilyen tarsas him 1./
nem allt rendelkezesere, edesanyjaval es lellestwreivel pedig nagyon ambi
valens volt a kapcsolata. Olykor problemat jelentetl sz.im.u .i, hogy nn gtel< lo< n
gondoskodjon magarol <5s gyermekdrdl B.11 idonl . jit erds sziiicid keszn t< 1
erzett, ezeket sikciuh kontroll alatt tul im i Hi .zamoli etkezesi piobli in il ml
is, lokcnt 1 llasiol • N Ii ui) jsh»I Szei I in sz i i.S Lit i prol >k-i i nem volt Annak cl
leneic, lioi'.v s/jiiios s/iinclyisegrcsz li t levelel a terapeutanak az ev soran, ds a
Dll) niegcrositcst inert, Agnes ambivalensen viszonyult a diagnozishoz.
Mindemellctl a terapias kereteket es hatarokat elfogadta, es hajlandosagot
mutatott a terapeutaval valo egyiittmukodesre, hogy javulhasson a helyzete.
Motivalt volt arra, hogy onszuggessztios technikakat tanuljon a betoro traumas
emlekek elhatarolasara, az enero erositesere stb. Egy ewel kesobb Agnes sokkal
jobban funkcionalt. Ovodat talalt gyermekenek, sikeres vizsgakat tett le, elkez-
ilett egyetemre jarni, es olcsobb lakast is talalt. Nyitottabb lett disszociativ tu-
netei irant, es elfogadta a DID diagnozist is. Azonban meg mindig nem rendel-
kezett megfelelo tarsas tamasszal. Gyakran keveredett meglehetosen destruktiv
i nterakciokba korabbi baratjaval es edesanyjaval, amik idonkent siilyosan
veszelyeztettek a stabilitasat. Ekkorra kotodesi problemai keriiltek a terapia
lokuszaba. A terapia harmadik evenek vegere elkezdett megtanulni nagyobb
tavolsagot tartani, es sikeriilt (legtobbszor) nem belebonyolodnia a destruktiv
i nterakciokba. Ezzel egy idoben sikeriilt iij barati kapcsolatokat is kialakitania.
Sokkal jobban funkcionalt a lista minden teriileten, es sikeriilt kelloen eros te-
rapias szovetseget is kialakitani. Ekkor jott el az ideje, hogy a terapeuta es Agnes
cldontsek, lepjenek-e a masodik, a traumas emlekek feldolgozasanak szakasza-
ha. A dontes jonak bizonyult. Agnes most, nagyjabol ot ewel kesobb, teljesen
i ntegralt.
• Masodik paciens
Marianne 34 eves volt, amikor eloszor utaltak diagnosztikai konzultaciora. Az
azt megelozo ot evben, valasa utan, pszichiatriai kezelesen vett reszt. Gyerme-
ke nem volt. Eloszor egy sulyos szemelyisegzavarban szenvedokkel foglalkozo
pszichoterapias klinikan kezeltek, ahol a feltarasra es a miiltra fokuszalo cso-
portterapian vett reszt. Ezen terapias rezsim hatasara teljesen dekompenzalo-
dott, es az allapota rohamosan romlott. Ezutan kronikusabb, alacsonyabban
l unkcionald paciensek kezelesere szolgalo fekvobeteg osztalyra utaltak, ahol
„itt es most” fokuszu egyeni terapiaban reszesiilt. Bentfekvese soran DID gya-
nuja meriilt fel. A cikk szerzojevel valo konzultacio megerositette a diagnozist,
s a terapias terv az lett, hogy segitsiink a betegnek a korhazat elhagyni es ujra
egyediil elni. A konzultaciot kovetden, negy ewel kesobb ujra a cikk szerzoje-
hez utaltak, szupportiv terapiara. Akkoriban kronikus betegek szamara letre-
hozott atmeneti otthonban elt.
A listan a kovetkezo profilt mutatta: Azon till, hogy az I-es tengelyes DID
diagnozis mellett a Il-es tengelyen borderline szemelyisegzavar diagnozist ka-
pott, szervezett bunozoi halozat altal elkovetett sulyos bantalmazas torteneterol
s/amolt be. Ilabir nem allt kapcsolatban a bunozo csoporttal, folyamatosan
iijrajatszott.i a li.inm.il azzal, hogy hagyta magat felszedni, megverni esbantal-
iiiti/ni. M.is '.ul\o. niipiis/lito viselkedesei is voltak, rigymint ismetlodo mely
v.igdsok s in.ri % 'tin id vi .clkedisek, melyek kovetkezmeiiye szamos siirgos
scgi cl Lil.is kit. Sui uh м-l I irs/1 koi 11,1/1 l.< /< ! • u • o] v.p’gys, < 11 ki iMldl
A korhaz.i kc/clcsck soran gyermek res/cibe vagx 111 । dr.szoi ialiv all.ipolokba
regredialddolt, ami tobb oranyi iigyclmcl hi/lositoii s/ainaia a kc/clos/cmclx
zet reszerol, amig az „itt es most” ba vissz.ahoztak. Nagyon kcxes napkdzbcni
elfoglaltsaga volt es nem rendelkezett tarsas tdniasszal sem. Sok nche/seget ji
lentett szamara a terapias keretek es hatarok betartasa. Gyakran jclciilki zt< I
krizisek. Hajlamos volt kiilonbozo terapeutak bevonasara es kozliik valo ha
sitasra, ami konfliktusokat es heves vitakat generalt az ot ellato szakembeu I.
kozott a kezelesevel kapcsolatban. Az egyeni terapids iileseken gyorsan vallott
egyik enallapotbol a masikba, ami nehezitette a terapias munkat. Habar hajlan
dosagot mutatott az egyiittmukodesre, valojaban alaasta a terapeuta minden
arra iranyulo kiserletet, hogy magasabb foku stabilizacio elereseben segit sc ol
Folyamatosan traumas emlekekkel akart foglalkozni az iilesen, es csak azul.iu
hagyta ezt abba, miutan a terapeutaja nyiltan megmondta neki, hogy be I> II
fejezni a terapiat, ha ezt folytatja. Ket evbe telt - nagyon komoly halarszaha-.
sal - mire sikeriilt Marianne-t megtamtani, hogyan tud minimalis felelosscgi 1
vallalni a kezeleseert. A masodik ev vegen ugy dontottem, megmulalom neki
a listat es egyiitt fogjuk lepontozni. Elmagyaraztam neki, milyen munkat k< I
lene elvegezniink ahhoz, hogy a kovetkezo terapias szakaszt - ami nil azt al II
totta, hogy be akar lepni - elerhesse. Abban az idoben a lista legtobb leriilelin
nagyon keves pozitiv pontszamot kapott. A konfontraciot kovetoen Mariann*
hirtelen es meglepoen elkezdte megvaltoztatni a viselkedeset. Abbahagyla on
maga vagdosasat, jelentosen csokkentek a siirgossegi hivasok es beutalasok.
munkat is sikeriilt talalnia. Az erzesekkel, flashbackkel stb. szemben is e!kcz<l< 11
uj megkiizdesi modokat tanulni. Marianne jelenleg, a terapiaja negyedik ev
ben azt tervezgeti, hogyan hagyja el az atmeneti otthont, es kezdje ujra a saj.it
eletet elni. Sikeriilt megtartania az elmiilt evben az dllasat, es elkezdelt b.u.iii
kapcsolatokat kialakitani. Onpusztito viselkedeseit, a tiilevest kiveve, sokk.il
jobban tudja kontrollalni. A terapiaban kotodesi problemai keriiltek ko/cp
pontba. Marianne sokkal jobban teljesit a hosszantarto, kemeny es folyamalo.
hatarszabas (ami hianyzott, mielott hozzam kiildtek volna), a pszichoeduk.n 10
majd a listaval valo konfrontacio 6ta. Bar meg mindig az elso fazisban vagyunl.
es a kotodesi problemak atdolgozasahoz meg idore van sziiksdg, mielott .illcp
nenk a traumafeltaras szakaszaba, ennek lehetosege most mar meglontolli.iio
• Harmadik paciens
Sandra egy vonzo, 30 eves no, akinek elozo pszichoterapiaja hat cvig l.utoii
A kezelese soran DID diagnozist kapott. Masik varosba koltozese utan kci nit
hozzam. Valasat kovetoen egyediil elt, es adminiszlralorkenl dolgozott. I IcIm
genkent kemenyen drogozik, es ilyen allapotban hagyja, hogy lerliak h.ml.il
mazzak. Folyamatosan kiteszi mag.it HIV AIDS v.igj m.is szevnalis lilou tn
jedo betegsegek veszelyenck. Л terapias l.< n niimlig, pontos, mindig |ch и
van, udvarias, cs idonkdnt nagyon i. ibilo \ Icl ztui ii nagyon cg\ ullmiiLodo
v.i !< >|.il >.m .1/1>п1>111 । |'ii>l>.ilko/<is<iiiH clknciv scniuim In in v.ilfoz.il Amikoi
j li r.ipi.it < Iki iltiil ii.igyon kevcs eiulcke volt gyet inekkotabol, de idonkcnt
nagyon rossz .dinai cs flashback -szerii elmenyei voltak anol, hogy mindkcl
sziiloje, valamint a kornyezetenek mas szemelyei bantalmazzak. Annak elle-
uere, hogy bcszamol ezekrol az elmenyekrol, elutasitja annak a lehetoseget,
hogy ezek valoban megtortenhettek a multjaban. Nem tud, vagy nem akar
azon dolgozni, hogy a droghasznalat felett nagyobb kontrollt szerezzen. Het-
nil hetre megfogadja, hogy abbahagyja a szerhasznalatot, es hogy tobbe nem
teszi ki magat a kiilonbozo ferfiak altali bantalmazasnak, de keptelen ezekkel a
viselkedesekkel felhagyni. Nem enged a droghasznalatert es bantalmazasokert
lelelos enallapotokhoz hozzaferni. Eddig nem volt lehetseges Sandranak sem
mas megkiizdesi mechanizmusokat, sem kontener-technikakat tanitani. Sand-
ia nagyon alacsony pontszamot кар a lista szamos teriileten, es sok ev terapia
utan is nagyon nehez barmilyen valtozast elerni az eseteben. Ebben a helyzet-
hen egyaltalan nem lehet a masodik szakaszba valo lepesrol gondolkodni. A fo
i el a jelenlegi funkcionalitas megorzese es az allapotrosszabbodas megelozese
(peldaul allasanak elvesztese).
• Negyedik paciens
(I race 44 eves hazas no, felnott gyerekei vannak. A terapeutajaval jott konzul-
laciora. A masodik szakaszba szeretett volna lepni, es elkezdeni a traumafel-
ilolgozast, de a terapeutaja nem volt biztos abban, hogy ez jo dontes-e. Grace
koriilbeliil negy eve jart jelenlegi terapeutajahoz DID diagnozissal. Ezt megelo-
zoen eveken at jarobeteg terapidra jart, ahol megallapitottak a diagnozist. Ez a
kezeles egy krizist, es pszichiatriai osztalyos felvetelt kovetoen szakadt meg. Az
cimult evekben Grace-nek sikeriilt visszaszereznie sajat eletet, es meglehetosen
jol funkcionalt. A ferje vallalkozasaban dolgozott, akit nagyon tamogatonak irt
le. Stabil szupportiv bazissal rendelkezett, a lista legtobb teriiletet tekintve prob-
lemamentes volt, kiveve egy nagyon fontos reszt. Annak ellenere, hogy szamos
enallapothoz lehetove tette a hozzaferest, s nagyon kemenyen es sikeresen dol-
gozott a tartalmazast es biztonsagos helyet segito hipnozis technikakkal, meg
mindig fobias volt a „belso kommunikaciora” es rettegett a „diihos reszektol”,
azok koziil is kiilonosen az ,,Apa”-nak nevezett resztol. A konzultacio soran
.itvaltott egy reszbe, aki azt mondta, hogy (az Apanak) ,,el kell tunnie”. A listat
haszndltam, es elmagyaraztam Grace-nek es a terapeutajanak, hogy ugy gon-
ilolom, a traumaval valo munkara a jovoben akkor lenne lehetoseg, ha megen-
gedne a kapcsolatfelvetelt a „diihos reszekkel”. Azt is elmagyaraztam, hogy a
traumaval valo munka lehetetlen es zatonyra fut a „diihos reszek” engedelye es
egyiittmukodese nelkiil, mivel ezek a reszek tartalmazzak a diihos erzeseit. Ve-
giil sikeriilt a diihiis reszeket „atbeszelni” es atcimkezni oket segitokkent. Grace
mcgci telle ezt a magyarazatot, ёв a terapeutajaval egyiitt tervet keszitettek arra,
hogy hogyan pii'baliakmcg javitani a kommunikaciot azokkal a reszekkel, me-
hek adilig nem vettek ieszt a kc/elesbcn.
Megbeszele'.
Kiilonbozo eseteken keresztfil mutatlain be a lista hasznalaiat cs azokat a sz* in
pontokat, melyek fontosak, amikor arrol dontiink, bogy az dso szakaszbol .1
masodikba, a traumas emlekek feldolgozasanak szakas/aba lepjiink. Mind .1
negy pacienst pszichiatriai jardbeteg reszlegen kezeltek, es valdsziniilcg Klult
terminusai szerinti kozepes vagy alacsony fejlodesi ivu betegnek feleltck mcg
Az elso paciensnel a stabil integraciot a terapia nyolcadik evere sikerult elci in
A tobbieket DID diagndzissal negy-nyolc eve kezelik, de patologiajuk komplr
xitasa miatt a masodik szakaszba valo atlepes meg nem keriilhel szoba. I lab.11
az alacsonyan funkcionalo DID paciensek nyilvanvaloan kiilonbozo ut.ikon
haladnak, egy masik tenyezot is fontolora kell venniink, ami befolyasolja tci .1
pias haladasukat.
A paciens-valtozdkon kivul bizonyos terapeuta-valtozdk is befolyasolja к .1
kezeles kimenetelet. Az eurdpai orszagokhoz kepest Hollandiaban az clnnilt I ti
evben megkiildnbdztetett figyelmet kapott a DID diagnozisa es kezelesc (Van
der Hart & Boon, 1990), de meg mindig keves a tapasztalt terapeutak szama
Annak ellenere, hogy az elmiilt evekben intenziv kepzes valt elerhetove, sol.
terapeuta meg csak az elso DID beteget kezeli. Tovabba, a terapeutak gyakian
nagyon kiilonbozo alapokkal rendelkeznek, egyeseknek jelentos pszichulri ipi
as elokepzettsdgiik van, masoknak kevesebb. Mindezekbol adodoan, az clnnilt
evekben a konzultaciok tobbsegeben azt tapasztaltam, hogy a kezelesi hclyzch 1
az adott paciens eseteben tobb tenyezo kombinacidja befolyasolta. Majdm iu
minden paciens osszetett eset volt, jelentos П-es tengely problemakkal, es sza
mos terapeuta keves tapasztalattal rendelkezett a sulyos szemelyisegzav.u <d
es kotodesi problemak kezeleseben, valamint a specialis DID kezelesi tec Inn
kakban (mint peldaul abban, hogyan kell kezelni a „diihos reszeket”, es h<>r\
kell segiteni a paciensnek az ezekkel a reszekkel szembeni fobia lekiizdi'si l>< n.
amint az az elozo leirasban szerepelt).
Kiilonosen gyakoriak voltak a kerettartasi problemak azoknal a paciens* I
nel, akik allapotromlas eseten regressziv dependenciaba keriiltek, akik koili.izi
befekvesre szorultak, es a kiegett, tulsagosan bevonddott, eros viszont.itI< t* li
erzesekkel kiizdo terapeutak eseteben. A kotodesi problemakkal kiizdo pa* 1
ensek egy hdten ketszer, haromszor jartak olyan terapeutakhoz, akik sz.iiu 11 1
nehezseget jelentett a terapias keretek es hatarok tartasa, valamint az attetcli < s
viszontatteteli erzesekkezelese. Hibaztatnunkkellene ezeket a terapeutak.it! I /
tipikus holland problema lenne? Egyaltalan nem gondolom. Velemdnyem z«
rint ez jellemzo csapda a DID betegek kezelesekor, kiilonosen a komplex prop
lemakkal kiizdo, alacsonyan funkcionalo paciensek eseteben. Nagy lapas/l. 1l.1t
sziikseges a terapias hatarok felalh'tasahoz, az attetcli es viszontatteteli cizc.rl
kezelesehez, illetve az alacsonyan funkcionalo paciensek allapot rosszahbod.i
sanak megelozesehez. Ebbol a szcinpontbol .1/ niirnzn kezelesre (heti lot.л it
files) helyezett till nagy hangsiily,az int< gi.u 101.। mint „az cgyellen es (l<-g|o|,l.)
kezelesi eljarasra’ lokuszalo tci ipia in* air- i< in* 11 cket cbicszlliel mind a pa
i lenseklun, inind .i l< i|>< tilakban, s vdgul kjiok.it око/lut. Vclcmenyem s/c
t int az ISSI) kc/< l< si n anyclveinek jovobeni atdolgozasakor ligyclembe kellene
venni ezeket .1 piobleniakat, es tobb figyelmet kellene fordilani az alternativ
kezelesi ulaki a. Ezzel megelozheto lenne azoknak a paciensek (es terapeutaik
nak) a traumatizacioja, akik „kezelesi kudarenak” tekintik magukat, mert nem
kepesek kovetni az integracid fele vezeto utvonalat.
A kepzeseken es szuperviziokon jelenleg azt tanacsolom a terapeutaknak,
hogy heti egyszeri iilessel kezdjenek, kiilonosen, ha a pacienseknek Il-es tengely
problemaik vannak, es a terapeuta viszonylag tapasztalatlan. Konnyebb a tera-
pias iilesek gyakorisagat heti egyrol kettore valtoztatni, mint forditva. Azokban
л/ esetekben, ahol a fokusz kezdetektol a stabilization van, mert vilagosan lat-
szik, hogy ez az egyetlen realis ut, az iilesek gyakorisaga lehet meg heti egynel is
kevesebb, annak erdekeben, hogy megelozziik a regressziv dependenciat.
A paciensekkel dolgozva azt tapasztaltam, hogy a lista nagyon hasznos an-
nak a magyarazata soran, hogy milyen lehetseges kezelesi utvonalak vannak, es
segit megindokolni, hogy az adott idopontban miert a stabilizaciora fokuszalo
kezeles a leheto legjobb lehetoseg. Kluft (1994) kozzetette indokait azzal kap-
csolatban, hogy miert nem osztja meg a DTMI-n elert pontszamot pacienseivel.
1 <ileg a rosszul teljesito paciensekre gyakorolt negativ hatasat tartotta aggalyos-
nak. Szerintem ennek akkor lehet kedvezotlen hatasa, ha a traumas emlekek
fcldolgozasat es integracidjat tartjuk az egyetlen lehetseges utvonalnak. Nekem
nagyon mas tapasztalataim vannak. Amikor a paciensekkel a listat pontozzuk,
in indig alapos magyarazatot adok, es edukalom oket a problemakrdl, amikkel
t.ilalkozunk. Azt tapasztaltam, hogy ha empatikusan meg tudtam magyaraz-
ni az erveimet a stabilizaciora fokuszalo kezeles mellett, a paciensek pozitivan
rcagaltak, s ezzel meg lehetett elozni, hogy „rossz betegnek” vagy „terapias ku-
darenak” erezzek magukat. Neha, amikor ugy gondolom, hogy a paciens egyer-
tehnuen tobbre lenne кёре8, es nagyobb felelosseget kellene vallalnia, a listaval
valo konfrontacid segiti a paciens motivalasat. De meg ekkor is nagyon fontos a
lista kozos ertekelesenek idozltese. Ezt jol illusztralja a masodikkent bemutatott
beteg esete. Marianne nagyon bonyolult paciens volt, akinel a korabbi keze-
les mely regresszidt idezett eld. Evekbe telt, mire sikerult helyrehozni az elozo
kezeles hatasait es hatarokat szabni, ami nagyon nehez feladat lett volna egy
komplex DID diagnozisban tapasztalatlan terapeuta szamara. Azonban amikor
si keriilt ezeket a hatarokat felallitani, a lista hasznalata nagy segitseget jelentett
j tovabbi lepesek fele torteno motivalasban.
Zaro megjegyzesek
A DID betegek jelentos kiilonbseget mutatnakaz enero es a terapias alkalmas-
s;ig tekinteteben. I l.ib.ir a DID kezelesevel foglalkozo legujabb megkozelitesek
sokkal tobb ligyclinet foiditanak a terapia iitemezesere, az enero novelesere es
a DID bete/el eg.' in s< b< .Inloscgciick lelbecsulestie, sok paciens eseteben
megsem erheto el az integiacio. Nagyobb hg) clnii 1 I |h in bn<lil.itн a prugjio
zisra, a kezelest illetoen pedig kontrollalt v izsg.ilaiol. s ul :gusek, hogy |'obbai>
eltudjuk donteni, melyik paciensnek, mikor tnilyen ki /< l< st tornia lenne a leg
jobb.
A trauma feltarasat es feldolgozasat csak akkor lehet elkezdcili, ha bizonyos
feltetelek teljesiiltek: a paciens stabilizalodott es tunetei csbkkentek; a par lens
elsajatitott bizonyos keszsegeket, mintpeldaulamindennapi eletben vnl<> Inid
cionalitas; tamogato kapcsolatokat tart fenn; kontrollal rendelkezik az onpii.z
tito viselkedesek felett; ki tudott alakitani bizonyos merteku egyiillniukodc .t
a kiilonbozo reszek kozott; es egy eros terapias szovetseget a terapeutaval I .
magaban foglalja az elkoveto-introjektummal valo jobb szovetseg kialakihis.it
is. Amennyiben ezek a feltetelek nem teljesiilnek, a traumara iranyulo nun 4 i
ellenjavallt.
Az altalam bemutatott lista elozetes hozzajarulaskent tekintheto azokIn>/ i
klinikai dbntesekhez, melyek soran azt merlegeljiik, hogy a komplex disszoi ia
tivzavarok terapiaja soran atlephetiink-e az elso szakaszbol a masodikba. Mi\ < I
az elso szakaszt es a paciens jelenlegi mukodeset tartja szem elott, a К hilt .ill al
kifejlesztett DTMI kiegeszitoje lehet.
Irodalomjegyzek
Boon, S. (1995, May). Treatment of traumatic memories: Always, never, mu
times, now, later? Paper presented at the Fifth ISSD Annual Spring ( ouh i
ence, Amsterdam, The Netherlands.
Boon, S., & Draijer, N. (1993). Multiple personality disorder in the Nelin ।
lands: A clinical investigation of 71 patients. American journal of Psychi.it i \
150, 489-494.
Boon, S., &van der Hart, 0.(1994). Supportive psychotherapy for MPD patient-.
In B.G. Braun & K.L. Robins, (Eds.) (1994). Proceedings of the 11th Inteiiw
tional Conference on Dissociative States. Chicago: Rush.
Boon, S., & van der Hart, O. (1995). De behandeling van de multiple pci soon
lijkheidsstoornis [Treatment of multiple personality disorder]. In O. van <l< i
Hart (Ed .), Trauma, dissociatie en hypnose (pp. 165-186). Lisse ; Swets .'h
Zeitlinger.
Boon, S., &van der Hart, O. (1996). Stabilisatie en symptoomreduclie in de hi
handeling van patienten met een dissociatieve idcntileitsstoornis |Stabili/.i
tion and symptom reduction in the treatment ol patients with a dissoi iiti\<
identity disorder], Tijdschrilt voor Psychi.it ric, 18, (59 172.
Brown, D., & Fromm, E. (1986). I lypnuth lap and h) pnoanalysis. 11 lb ч m
Hillsdale, NY
Brown, 1 >, '>i bi'llin \ \\ \ I l.unniond, ( .1). (1998). Mi-цu>i у, 11<uiin.i Iry.il
incut, .iii<l tin 11\\ New Yui k: W.W. Norton.
(. 'aul, D. (1988) Deter mining prognosis in the treatment of multiple personal!
ty disorder. I DISSOCIATION, 1(2), 24-26. 72 DISSOCIATION, Vol. X, No.
2. June 1997
(. onistock, C., & Vickery, D. (1992). The therapist as victim: A preliminary
study. DISSOCIATION, 5(3), 155-158.
Coons, P. (1986). The treatment progress in 20 patients with multiple personal-
ity disorder. Journal of Nervous and Mental Disease, 174, 12, 715—721.
l ine, C.G. (1988). Thoughts on the cognitive perceptual substrates of multiple
personality disorder. DISSOCIATION, 1(4), 5-11.
Bine, C.G. (1991). Treatment stabilization and crisis prevention: Pacing the
therapy of the MPt) patient. Psychiatric Clinics of North America, 14, 661-
675.
I'ine, G.G. (1992). The cognitive therapy of multiple personality disorder. In A.
Freeman & F.M. DAttilio (Eds.), Comprehensive textbook of cognitive-be-
havior therapy (pp. 347-360). New York: Plenum.
I'ine, G.G. (1993). A tactical integrationalist perspective . In R.P. Kluft & C.G.
Fine (Eds.), Clinical perspectives on multiple personality disorder (pp. 135-
153). Washington, DC: American Psychiatric Press.
(iroenendijk, I., & Van der Hart, O. (1995). Treatment of DID and DDNOS pa-
tients in a regional institute for ambulatory mental health care in the Nether-
lands: A survey. Dissociation, 8, 73-83.
Herman, J.L. (1992). Trauma and recovery. New York: Basic Books.
I lorevitz, R„ & Loewenstein, R.J. (1994). The rational treatment of multiple
personality disorder. In S J. Lynn & J .W. Rhue (Eds.), Dissociation (pp. 289-
316). New York: Guilford.
International Society for the Study of Dissociation (1994, 1997). Treatment
guidelines for Dissociative Identity Disorder. Northbrook, IL: Author.
Kluft, R.P. (1984). Treatment of multiple personality disorder: A study of 33
cases. Psychiatric Clinics of North America, 7, 9-29.
Kluft R.P. (1985) The natural history of multiple personality disorder. In R.P.
Kluft (Ed .), Childhood antecedents of multiple personality disorder (pp.
197-238). Washington, DC: American Psychiatric Press.
Kluft, R.P. (1986a). Personality unification in multiple personality disorder: A
follow-up study. In В .G. Braun (Ed.), The treatment of multiple personality-
disorder (pp. 29-60).Washington, DC: American Psychiatric Press.
Kluft, R.P. (1986b). High-functioning multiple personality patients: Three
cases. Journal of Nervous and Mental Disease, 174, 722-726.
Kluft, R.P. (1988a). The post-unification treatment of multiple personality dis-
order: First findings. American Journal of Psychotherapy, 42, 212-228.
Mult, A.P . (1988b) Ihe phenomenology and the treatment of extremely com-
plex niuhiph p< i sou.ilily disorder. DISSOCIATION, 1(4), 47-58.
Kluft, К.I*. (1988c). Oil heating (he iildci paliriit wftli multiple pel s< >n ilil у
disorder: „Race against tiine” 01 „make haste shnvh \niei ican Join n.il < >1
Clinical Hypnosis, 30, 257-260 .
Kluft, R.P. (1991). Multiple personality disorder. In \ I'asman & S .M. Goidliu
ger (Eds.), American Psychiatric Press Annual Review of Psychiatry, (Vol in
pp. 161-188). Washington, DC: American Psychiatric Press.
Kluft, R.P. (1993a). The initial stages of psycho-therapy in the treatment ot innl
tiple personality disorder. DISSOCIATION, 6, 145-161.
Kluft, R.P. (1993b). Clinical approaches to the integration of personalities. In R I'
Kluft & C.G. Fine (Eds.), Clinical perspectives on multiple personality dism
der (pp. 101-133). Washington, DC: American Psychiatric Press.
Kluft, R.P. (1993c). The initial stages of psychotherapy in the treatment ol innl
tiple personality disorder patients . DISSOCIATION, 6, 145-161.
Kluft, R.P . (1994a). Treatment trajectories in multiple personality disordi i
DISSOCIATION, 7(1) , 63-76.
Kluft, R.P. (1994b). Clinical observations on the use of the CSDS Dimension,
of the Therapeutic Movement Instrument (DTMI) DIS’ SOCIATION, ( I)
273-28.
Kluft, R.P. (1996). Treating the traumatic memories of patients with dissoi м
tive identity disorder. American Journal of Psychiatry, 153 (Festschrift Sup
plement), 103-110.
Panos, P.T., Panos, A., & Alfred, G.H. (1990). The need for marriage therapv in
the treatment of multiple personality disorder. DISSOCIATION, 3,10 II
Putnam, F.W., & Loewenstein, RJ. (1993). Treatment of multiple personality
disorder: A survey of current practices . American Journal of Psychiati \
150,1048-1052.
Sachs, R.R., Frischholz, E j., & Wood, J. (1988). Marital and family thei ap\ m
the treatment ofmultiple personality disorder. Journal of Marital and Family
Therapy, 14, 249-259.
Ross, C., & Ross, C.A. (1989). Multiple personality disorder: Diagnosis, < 1цщ .,1
features, and treatment. New York: Wiley.
Van der Hart, O., Brown, P & Van der Kolk, В .A. (1989). Pierre Janet’s 11 c.ii
ment of post-traumatic stress. Journal of Traumatic Stress Studies, 2, 5 4
395.
Van der Hart, O„ Boon, S ., & Van Everdingen, G.B . (1990). Writing assign
ments and hypnosis in the treatment of traumatic memories. In M l . I asi A
D .P. Brown (Eds.), Creative mastery in hypnosis and hypnoanalysis: A l est
schrift for Erika Fromm (pp. 231-253). Hillsdale, NJ: L. Erlbaum Assoc । n<
Van der Hart, О ., & Boon, S . (1990). Contemporary interest in multiple pci
sonality disorder and child abuse in the Netherlands DISSOCIATit >N, Si I)
34-38.
Van der Hart, O, Van der Kolk, В .,& Boon S (1997) I rcatment of dissochuio
disorders. In: Bremner & (.. Mai nici (I 'Js ) 11 uim.i, mcinoi у and I tissue 1i
tion . Washington, DC: Amein.au l’-.y i_ln.it in I'nss
Melleklet
A DID terapias folyamatat ertekelo lista
I. IlLETRAJZI ADATOK
Nev
Nem
Csaladi allapot
Gyerekek
Iskolai vegzettseg
Foglalkozas
II. DSM-IV DIAGNOZISOK A terapia kezdeten Kesobb
l-es tengely lies tengely lll-as tengely SCID-D tunetprofil DES pontszam
III. PSZICHIATRIAI k6RTORTENET A terapia kezdeten Kesobb
Elozetes kezeles Fekvobeteg kezeles Szuicid kiserletek
iv. egeszsEgugyi kortortenet A terapia kezdeten Kesobb
Szomatikus panaszok Neuroldgiai panaszok Neurologiai vizsgalatok Egyeb
Pontozas: 1 ln.iuy/ik, L jelen van, 3=ritkan, 4^visszateroen, 5 gyakran, 8=nem
mr I'itcihehi
V.TRAUMATORTLNET A tri apia IvZiIrleH Kesbbb
Emlekek a bantalmazasrol Bantalmazas 12 ev felett Szexualis abuzus Fizikai abuzus Egyeb abiizus/trauma 6-12 eves kor kozott Szexualis abuzus Fizikai abuzus Egyeb abuzus/trauma 6 eves kor alatt Szexualis abuzus Fizikai abuzus Egyeb abuzus/trauma Nincsenek emlekei abiizusrol Nincsenek emlekei egyeb traumatikus esemenyekrol
VI. FOLYAMATOS/JELENLEG IS ZAJLO ABUZUS A terapia kezdeten Kesobb
Az eredeti elkoveto altali befolyasoltsag Beszamol jelenben is zajlo abiizusrol Uj bantalmazo altali behaldzottsag Nyilvantartott abiizus A trauma ujrajatszasa Prostitiicio Destruktiv kapcsolatok fontos szemelyekkel
VII. JELENLEGI FUNKCIONALITAS A terapia kezdeten Kesobb
1. Napi aktivitasok munka/tanulas/iskola onkentes munka gyerekekrol valo gondoskodas, haztartas ellatasa hobbi/sport
Z.Tamogato halo parkapcsolat gyerekekkel valo kapcsolat baratokkal valo kapcsolat kollegakkal valo kapcsolat mas jelentos kapcsolatok
Pontozas: 1=hianyzik, 2-jelen van, 3 rilk.ui, -I vl-.-.-tbси-ц, '» gyakian, 8 iicin
megitelheto
VII. JEU Nl 1 (.1 1 IINIU IONALI1 AS (folyt.) A terapia kezdeten Kesobb
3. Ongondoskud.ib test! apoltsag etkezes alvas
viii. eletciklus /jelenlegi funkcionalitAsra GYAKOROLT HATASA A terapia kezdeten Kesobb
IX. JELENLEGI FUNKCIONALITAS! BEFOLYASOLO EGYEB problemAk A terapia kezdeten Kes6bb
Anyagi problemak Egeszsegijgyi problemak Lakhatasi problemak Szerhasznalat Alkohol Drogok Gyogyszer
x. speciAlis problemak A terapia kezdeten Kesobb
Onserto viselkedes Kenyszercselekedetek Etkezesi problemak Antiszocialis viselkedes Tbrvenyellenes cselekedetek Egyeb problemak
XI. A DID DIAGNOZIS ELFOGADASA A terapia kezdeten Kesobb
XII. A TERAPIAS KERETEK ES HATAROK ELFOGADASA A terapia kezdeten Kesobb
Pontozas: 1 In.iiiy/ik, / I'-U'ii van, 3=ritkan, 4=visszateroen, 5=gyakran, 8=nem
iiK-gilctheti)
XIII. A TERAPEUTAvAL VALO EGYUTTMUKODtS Mf К11' KI A leiapia kc/dcK’ii Kesobb
Hajlandosag arra, hogy kapcsolatba lephessunk az enallapotokkal Hajlandosag arra, hogy kapcsolatba lephessunk a ban- talmazd reszekkel Hajlandosag a belso kommunikacid/reszek kozotti egyiittmukddes tanulasara (vagy novelesere) Hajlandosag (hipnozis) technikak tanulasara: Enerd fejlesztese Betoro traumas emlekekkel valo megkijzdes/ kontener-technikak Onmegnyugtatas Intenziv erzesekkel vald megkuzdes, szabalyozas Hazi feladatok elvegzesere vald hajlandosag
XIV. A TERAPIAS KAPCSOLATBAN JELENTKEZO SPEClAUS PROBLEMAK A terapia kezdeten Kesobb
Sulyos kotodesi problemak Intenziv terapias kapcsolatban vald elkbtelezddesre vald keptelenseg Folyamatos „teszteles” (Tulzott) kontrollalas (Tulzott) manipulacio (Tulzott) elvarasok Folyamatos szuicid fenyegetodzes Regressziv dependencia (eras gondoskodas iranti vagy) Figyelem-felkeltes az ijlesek kozott Aterapeutaval szembeni agressziv megnyilvanulasok A sajat „jolletert” vald felelossegvaHalas hianya (masoktdl varja, hogy helyette dolgozzanak)
XIV. A TERAPIA SORAN JELENTKEZO KRIZISEK A terapia kezdeten Kesobb
A terapeuta felhivasa telefonon Pszichiatriai beutalas Szuicid kiserletek Sulyos oncsonkitas Sulyos (eletveszelyes) fogyas Egyeb krizisek
Pontozas: 1=hianyzik, 2=jelen van, 3=ritkan, A visszaleioen, 5 gyakran 8 nem
megitelheto
A TRAUMAS EMLEKEK KEZELESE
KOMPLEX DISSZOCIATIV ZAVARBAN SZENVEDO
BETEGEKNEL1
On no van der Hart(1>, Kathy Steele®, Eilert Nijenhuis®
(1) Klinikai es Egeszsegpszicholdgiai Intezet, Utrechti Egyetem, Utrecht,
Hollandia
(2) Metropolitan Tanacsado Szolgalat, Atlanta, GA, USA
(3) Littenheidi Klinika, Pszichiatriai ds Pszichoterapias Maganklinika, Litten-
heid, Svdjc
Levelezo szerzd: Onno van der Hart, Ph.D., Klinikai es Egeszsegpszichologiai
Intezet, Utrechti Egyetem, Heidelberglaan 1, 3584 CS Utrecht, Hollandia
Tel. 31 (20) 253-1785, FAX 31 (20) 253-4718 Email: o.vanderhart@uu.nl
Absztrakt
A komplex disszociativ zavarban szenvedo betegek kiilonbozo prototipi-
kus disszociativ szemelyisegreszekkel rendelkeznek. Az egyik prototipus
az a resz, aki a mindennapi eletet irdnyitja, s kozben probdlja elkeriilni
a traumatikus emlekeket. A masik prototipus az ezen emlekekhez, azaz
a traumatikus elmenyek szenzomotoros es eras erzelmi toltessel kisdrt
ujradleseihez (reenactments) fixalt resz, melyek az eszlelt vagy tenyleges
fenyegetdssel kapcsolatos, emlosokre jellemzo vedekezo reakcidmintdza-
tokat tartalmazzak. Onhipndzisra valo kepessegiikfolytdn a disszociativ
betegek altalaban alkalmasak a hipndzis terapias haszndlatdra, ha az
a jelenleg elfogadott fdzisorientdlt kezelesbe van bedgyazva. A kezdeti,
stabilizacios fazisban, a mindennapokban resztvevo rdsz(eke)t erdsitjuk,
a traumatikus emlekekhez fixalt reszeket mederben tartjuk, s nagyreszt
urrd leszilnk egymastol vald fobidjukon. A masodik fazis a traumati-
kus emlekektol vald fdbia legyozeset es az ezutdn kovetkezo integrdciot
tartalmazza. Ez a kezelesi fazis rendszerint tovabbi stabilizacios sza-
kaszokkul vallakozik. A terapeutdnak gondoskodnia kell arrol, hogy a
I i)nno van i 11 и I Kiiliy Sleelc, I Herl Nijenhuis; The treatment of traumatic memories in
p.ilu ul . Mlh । niiipli ilr. uu.line disorders. Revista tbcioaiiicricana de Psieolrauiitirtologla у
1)1м>чиччп\о1 i inn ’01 ? ISSN: 2007 8S11
Iraiiiihilikns enilekikkel villa konfioiildi in iii hiiliiiljii ung <i /’iili is
integiativ kcpcsscgcl, igy и bcleg и tiiiiiiinilikt< . nih'k<k. t nainiliv, un
elelrajzi emlckekkc trariszfoi ntdllialja.
A traumas emlekek kezelese
komplex disszociativ zavarban szenvedo betegeknel
„Mindenekelott nem szabad elfelejteniink, hogy azok a muvcletek, nirlvik ,i
traumatikus emlekek legyozesehez elengedhetetleniil szukscgesck, s nn ln к
vegiil sikeresen felszdmoljdk azokat, nehezek, es nagy drat kell fizelni eiliik ‘
Pierre Janet (1919/25, 69 hi
A jelenlegi standard kezelesi elvek szerint a traumatikus emlekek kezelese a
komplex trauma-eredetu zavarokban - koztiik a disszociativ identitaszavai ban
(dissociative identity disorder, DID) es a mashova nem osztalyozott disszoi i
ativ zavarban (DDNOS) - szenvedo betegek eseteben fazisorientalt mcgko/c
litesben zajlik (peldaul Brown, Scheflin es Hammond, 1998; Chu, 1998; ( ош
tois, 1999; Gelinas, 2003; Herman, 1992; Kluft, 1993, 1997b; Steele, Van d.-i
Hart es Nijenhuis, 2001, 2005; Van der Hart, Nijenhuis es Steele, 2006/20OHI
A fazisorientalt kezeles Pierre Janet (1898a, 1919/25) ilttoro munkassagabol
ered, aki a kezeles harom fazisat irta le: (1) stabilizacio es tiinetcsokkenles; (.’) ,i
traumatikus emlekek kezelese es (3) a szemelyiseg (ujra)integralasa es relialnh
tacio (Van der Hart, Brown es Van der Kolk, 1989). A modell spiralis, melylx n
ezek a kiilonbozo kezelesi fazisok a beteg igenyeihez igazodva valtakozli.ifn.il
(Courtois, 1999).
Cikkunk fokuszaban a 2. szakasz, a traumatikus emlekek kezelese all. \ k<
zelest az integracio terminusaiban (rjuk le, mely a szintezist es a realizacidl log
lalja magaba. Mint fentebb emlitettiik, ennek elofeltetele az elso fazisban o g
zett munka. Igy ismertetiink nehany alapveto, a terapia kezdeten alkalmazott
stabilizacios megkozelitest is, melyekre sziikseg van, mielott fontolora vesszul
a traumas emlekek kezeleset. A kezeles bemutatasa a szemelyiseg struktui.ih
disszociaciojanak elmeleten alapul.
Traumatikus emlekek es
a szemelyiseg strukturalis disszociacidja
A komplex traumahoz kapcsolodo zavarok egesz speklrumara jellemzo |uy\
a traumatikus emlekek a beteg szemelyisepemk disszoi ialiv szei vezudcsclii z
kapcsolodnak. Ennek a szervezddcsnek. v agyv. a ,z< mc!\ iscg sii ukliiiahs <Ir.z
szociaciojanak mcgertcse alapveto rzi n nulcl d akcii s kczclesclicz .Mini
korabbi niunkaiiikhan leirh.ik (Niivnlnii \ in dci I lai I es Slcclc ’00', '01)1
Steele enil' -U ''"11 > ‘00 \ in dei I Lil t cs mlsai 2006/200'S), ez alatt azl ri t
ink, hog) Ii......и io oi.in a bcleg szcinelyisege kcl vagy tobb psziJiobio
logiai abend .zci 11 valik szel. Ezen alrendszeiek funkeioi nagyon rigidek es
egymis clol tnlzotlan clzartak, igy adaptiv kompromisszum jon letre. Az egyik
prolotipikus szemelyiseg-alrendszert a szemelyiseg erzelmi reszenek nevez-
ziik (Emotional Part of the Personality, EP; Myers, 1940). EP-kent a paciens
a traumatikus elmenyek szenzomotoros es nagy erzelmi toltesu ujraeleseihez
(reenactment) rbgziilt, melyek az eszlelt vagy tenyleges fenyegetes ellen eletbe
leptetett vedekezd akciotendenciakat foglaljak magukban. Vagyis az EP a trau-
matikus emlekekhez fixalt. A masik prototipust a szemelyiseg latszolag norma-
ls reszenek hivjuk (Apparently Normal Part of the Personality, ANP; Myers,
1940), mely a traumatikus emlekek es gyakran a belso elmenyek altalanos elke-
i iilesehez fixalt, s a mindennapi eletben valo mukodesre fokuszal. ANP-kent a
szemely latszolag normalisnak tunhet, de negativ tiinetei vannak: elidegenedes,
ledermedes es a traumatikus emlekkel kapcsolatos reszleges vagy teljes amne-
zia. Emellett az ANP az EP-kbdl szarmazo intruziokat el at.
A szemelyiseg egyetlen ANP-re es egyetlen EP-re valo, traumabol szarmazo
megosztottsaga jelenti az elsodleges strukturalis disszociaciot, mely az egyszeru
poszttraumas disszociativ zavarokat jellemzi, beleertve a PTSD-t is. Az ANP es
az EP kozotti disszociacio megakadalyozza a traumatikus emlekek integraciojat, s
elzarja annak lehetoseget, hogy azok narrativ oneletrajzi emlekekke alakuljanak at.
Amint az elsodleges strukturalis disszociacio leirasa is jelzi, a traumaval osz-
szefiiggo strukturalis disszociacio nem veletlenszeruen tortenik, hanem nagy
valoszinuseggel azok menten az evolucidsan elokeszitett pszichobiologiai ak-
eiorendszerek menten bontakozik ki, melyek az adaptiv mentalis es viselkede-
ses mukodeseket vezerlik (Lang, 1995; Panksepp, 1998; Van der Hart es mtsai
2006/2008). Az egyik nagy akeiorendszer vedekezd jellegu, s kiilonfele erdfe-
szitesei a kozelgo fenyegetes tulelesere iranyulnak (Fanselow es Lester, 1988).
A vedekezo akeiorendszer az averziv ingerektol valo menekiilest vagy az aver-
ziv ingerek elkeriileset szolgalja. Alrendszerei a menekiiles, a lefagyas, a hare es
a totalis onalavetes (Porges, 2001). A tobbi akeiorendszer a mindennapi funk-
cionalasert felelos (Panksepp, 1998). Ezekhez tartozik az energiaszabalyozas,
a kotodes es a gondoskodas, az exploracid, a tarsas kapcsolatok (Porges 2001),
a jatek es a reprodukeid. A mindennapi funkcionalasert felelos rendszereket a
vonzo inger megkozelitese jellemzi (Lang, 1995). A szemelyiseg szorosan osz-
szefugg az akciorendszerekkel, melyek integracioja fejlodesi feladat (Nijenhuis
cs Den Boer, 2009; Van der Hart es mtsai, 2006). A vedekezesert felelos akeio-
icndszer, valamint a raindennapokert (azaz a vonzo ingerek megkozeliteseert)
felelos akeiorendszerek integracioja nagy kihivas, kiilonosen abban az esetben,
ha a vedekezo rendszer kronikus bantalmazas miatt erdteljesen es ismetelten
aktivalodik, s ha a tiileld korlatozott integrativ kapacitassal rendelkezik. Ilyen-
kor az averziv mgcick elkeriileset es a vonzo ingerek megkozeliteset szolgalo
akcidreiids/t ick ./< I\alhalnak, es a liilelo szemelyisegenek alternalo es egy-
jnassal \ ri .сир। ih i ndsz< icibe (azaz az ANP-be es az El’ be) szervezodhetnek.
Az ЕР (ulnyoilioies/l .1/ .111.11 Vll.I|'l>ol './.>1 111.1/41 Villi I I zo rendszci .lll.ll k<>Z
vetitett lixalt akciotendenciakkal reagal az cszli-li \ag\ i< mleges I’eiiyegciesic
(Nijenhuis, 2004; Van der I lari es mtsai, 2( )()<>/?(>(>.'<) \z I I’ к akaiatlan, rigid
es elsosorban az eszlelt fenyegelesre konccnti jlo, cxlrem beszukiilt ligyelmi
fokusszal rendelkeznek, s a fenyegetest a traumatikus miilt lenyeben tiilcrh-
kelik. Az EP kezdetleges (mint az akut es egyszerii PTSD-ben), vagy jobb.m
kidolgozott es autonom szelfkepzetet alakit ki (ami a komplex PTSD ben. j
DDNOS es a DID korkepek eseteben lathato). Mindegyik ANP es EP (ipikiis.m
egy-egy sajatos bizonytalan kotodesi mintazathoz is rogziilt, melynck nientcn
vagy megkozelitik a kapcsolatokat, vagy vedekezok azokban (Steele, Van <l< i
Hart es Nijenhuis, 2001). Az ebbol kovetkezo alternates es versenge's а кар so
latot kereso es a kapcsolat ellen vedekezo reszekkozott a dezorganizalt/dczoi i
entaltnak nevezett kotodesi stilus szubsztratumanak tekintheto (Liotti, |9’»4)
A traumatikus emlekek megoldasa definicio-szerun magaba foglalja ennek a
bizonytalan kotodesi stilusnak a (bizonyos merteku) megoldasat is.
Ha a traumatizalo esemenyek nagyon elarasztok es/vagy hosszantai tok, az
EP tovabbi szetvalasa kovetkezhet be, mikozben az ANP intakt marad. Ez a
masodlagos strukturalis disszociacio, aminek alapjaul szolgalhat, hogy a vede
kezo akciorendszer viszonylag kiilonallo alrendszerei (peldaul a hare, mein
kiiles, lefagyas, osszeomlas) kozotti integracio sikertelen marad. A masodlago-i
strukturalis disszociacio fokent a komplex PTSD-re es a DDNOS-ra, a klinil- n
gyakorlatban leggyakoribb disszociativ zavarokra jellemzo.
Vegiil, a harmadlagos disszociacio nem esupan egynel tobb EP-t, hanem cgvinl
tobb ANP-t is tartalmaz. Az ANP felosztodasa akkor tortenhet meg, ha a mm
dennapi elet bizonyos elkeriilhetetlen aspektusai olyan erosen asszocialodnak .i
traumatikus esemenyekkel, hogy ujraaktivaljak a traumatikus emlekeket. A beteg
szemelyisege egyre novekvo mertekben osztodik annak erdekeben, hogy megki
serelje fenntartani a funkcionalast, s kozben elkeriilhesse a traumatikus emlekelui
Az ANP tovabbi osztodasa a mindennapi eletet szolgalo akeiorendszerek niciihn
tortenik. Peldaul amikor egy DID beteg a neveloapjatol 16 evesen gyereket sziih.
kifejlesztett egy masodik ANP-t, aki a gyermek anyjanak erezte magat. Ez a ma
sodik ANP a kotodes es gondozas akeiorendszere menten mukodott, es о newl
te a gyermeket. Ugyanakkor a beteg az eredeti ANP-kent dolgozoll, elsosorban
az energiagazdalkodas, a tarsas kapcsolatok es az exploracio akciorendszcrcin I
kozvetitesevel. 6, az eredeti ANP, nem hitte el, hogy van gyermeke. A li.nm.nl
Iagos strukturalis disszociacio csak a DID betegekre vonatkozik. Nehany cxiirni
alacsony integrativkapacitassal rendelkezo DID paciensben, akik nagyon liozz.i
szoktaka disszociativ mukodesmodhoz, iij ANP-k johetnek letre esupan abbol a
celbol, hogy az elet kisebb frusztracioival meg tudjanak birkozni. Ezen beteg.t !
eseteben a disszociacio eletstilussa valt, s prognozisuk altalaban kedvezdtleir
A koran kezdodo sulyos elhanyagolas cs b.iiitalm.i/as eseteben egy iiagynn
korai fejlodesi utvonal vezet a sti uktur.ilis dis- in i.u idlioz, melynck soi .in aL.i
dalyba iitkoz.ik a kiilonbozo aki idrcml .z< r< I .dial lu>/vctilctt diszkret viselli
desallapotok integracio ir.iny.ib.i l.um, ! i iiu s cu , |ejl<><lesc (Putnam, I'*1)
Siegel, i r, i i > i < >1 < »i I >. 111 ,1 s/ellei/e( meg nagyon all.ipotlnggo (Woll,
1990), s a kisg\। i inckck a gondo/oval valo pozitiv es biztonsagos mter.ikcio
soran kc/dik < l.-„i|.iiii,ini azokat a keszscgekel, amelyek a relative kiilonallb vi-
selkedesallapotok es a hozzajuk tartozd akeiorendszerek fenntartasat, mddosi-
(asat es inlegralasal szolgaljak (Putnam, 1997). Tehat korai es kronikus trauma-
tizacio eseten a csecsemo kiilonfele akeiorendszerek altal medialt, kezdetleges,
integralatlan mentalis es viselkedeses allapotainak keszlete integralatlan ma-
rad, s ezek az allapotok egyre rigidebbe es egymas fele egyre zartabba valnak
a szemelyiseg egeszenek szervezodesi rendszereben. Ez tartdsan integralatlan
pszichobioldgiai alrendszerekhez vezethet. A szemelyiseg ezen kezdetleges al-
rendszerei vegiil kiilonbozo merteku kidolgozottsagot es autondmiat ernek el,
s ANP-кё es EP-ke valnak.
A szemelyiseg strukturalis disszociaciojat elsosorban egy sor, a trauma-tul-
clokre jellemzo fdbia, valamint kapcsolati tenyezd tartja fenn (Nijenhuis es mtsai,
2002; Steele es mtsai, 2001, 2005). Janet (1904) kozponti fdbiakent a traumatikus
emlekekkel kapcsolatos fobiat irta le, ami a trauma teljes realizaciojanak es a sze-
mely eletere gyakorolt hatasanak elkeriileset jelenti. Egyre eroteljesebb viselke-
deses es mentalis elkeriiles, tobbek kozott a szemelyiseg disszociacidja sziikseges
ahhoz, hogy amit a szelffel, masokkal es a vilaggal kapcsolatban kibirhatatlannak
eszleliink, annak a realizacidjat megakadalyozzuk. Ebbol az alapveto fobiabol az-
tan ujabb, mindent behalozo fdbiak szarmaznak. A fobiakat olyan reflexiv hiedel-
mek tarthatjak fent, mint peldaul „Megoriilok, ha elkezdek erezni”; „Az abuzus
nem velem tortent”; „Az en hibam volt”; „Nem volt nagy dolog”. A sikeres keze-
leshez elengedhetetlen a fdbiak komplexumanak legyozese, es a tulelo mentalis
hatekonysaganak (azaz a mentalis funkeioszintnek) es mentalis energiaszintjenek
a novelese. Az 1. tablazat ezeket a traumaval kapcsolatos fobiakat mutatja be az
egymas utan kovetkezo kezelesi fazisoknak megfeleloen.
1. tablazat: Fazisorientalt kezeles: a traumaval kapcsolatos fdbiak legyozese
1. fazis: Tunetcsokkentes es stabilizacio
• A kotodestol es a kotodes elvesztesetol valo fdbia legyozese, kulonoskeppen
a terapeutaval kapcsolatban
• A mentalis akcioktol (belso elmenyektol, erzesektol, gondolatoktol,
testerzetektol, vagyaktol, fantaziaktol) valo fdbia legyozese
• A szemelyiseg disszociativ reszeitol (ANP-tol, EP-tdl) valo fdbia legyozese
2. fazis: A traumatikus emlekek kezelese
• Az elkovetovel/elkovetokkel kapcsolatos kotodesi fdbia legyozese
• Az EP-k terapeutaval kapcsolatos kotodesi fobiainak legyozese
• A traumatikus emlekektol valo fdbia legyozese
3. fazis: A szemelyiseg integracidja es rehabilitacidja
• A normalis dtettol valo fdbia legyozese
• Л/ kuckazatvallalastdl es a valtozastdl valo fdbia legyozese
• Az niHmii.i -i'll bi llin' .i szcxualitastdl es a testkeptol valo fdbia legyozese
1. szakasz: Stabilizes io Luii< ii<‘<liik( io
A traumatikus emlekek kezelesel sziikseg.szei iien meg ki ll cloznie a (gyaki.m
hosszu ideig tarto) stabilizacid es a sokkal adaptiv,ibh rellcktiv fiinkcio, eiz<
lemszabalyozas, kapcsolati es eletvezetesi keszsegek kialakulasanak (Biown es
mtsai 1998, Courtois, 1999; Gelinas, 2003; Kluft, 1997b; Linehan, 1993; Ogden,
Minton es Pain, 2006; Steele es mtsai, 2005; Van der Hart es mtsai, 2006/08) \
kezeles az ANP-vel / ANP(k)-kel es azokkal az EP(k)-kel kezdodik, akik mini
zivak, es akadalyozzak a mindennapi eletet es a terapiat. A kezeles e la/isa ai i a
fdkuszal, hogy novelje a szemelyiseg ezen reszeinek integrativ kapacitasat vagi
mentalis szintjet. A betegeket tamogatjuk abban, hogy legyozzek a (rauni.ii.il
kapcsolatos fdbiaik egesz sorat, melyekakovetkezok: (1) kapcsolati fobiak a ki।
zelsegtol, elhagyatastol, vesztesegtol es elutasitastol, kiilonosen a terapeul.iv.il
kapcsolatban; (2) a belso elmenyeket (mentalis tartalmakat) generalo nicntali
akcioktol valo fobia, mint peldaul az erzelmek, testerzetek, gondolatok, kepzc
tek, fantaziak, kivansagok es sziiksegletek; (3) a disszociativ reszektol valo lohia
(Ezeknek a disszociativ reszeknek olyan sajat rigid mentalis akeidikes nienl.ilr.
tartalmaik vannak, melyek elfogadhatatlanok lehetnek a tobbi resz szani.n.i)
Egyes mentalis akeiok es tartaimak fobias elkeriilese, kiilonosen a konlliktn
sos es intenziv erzelmek es az ezekhez kapcsolodo testerzetek elkeriilese i к p
akadalyozza a traumatikus emlekekkel valo adaptiv konfrontaciot, ezei I mm
denkeppen a kezeles elejen kell foglalkozni veliik. Mivel a disszociativ ivszel
integraciojanak hianya (az ANP-k es EP-k kozott, valamint a kiilonbozo IT 1
kozott) a tartosan fennallo traumas emlekek gyokere, feltetleniil segiteni kell a
betegnek, hogy a disszociativ reszektdl valo fobiajat legyozze, mielott a 11 .in
matikus emlekekkel kezdenenk dolgozni. Az elso fazisban abban is segitimk a
betegnek, hogy a traumahoz kondicionalodott kiilso (kornyezeti, kapcsol.iii)
es belso ingereket (erzelmek, EP-k betorese) azonositani tudja, s meg ludjon
kiizdeni veliik. Terapias keretet biztositunk az EP-k ezen ingerekbol szai m.i/o
ujraaktivalddasanak a kezelesehez, valamint az ingerekre adott viilasznimi.it
modositasahoz. Az elso fazisban a beteget mint ANP-t tamogatjuk a noi m.ih
funkcionalas iranyaba tarto fejlodesben, mikozben az EP-k egyre jobb lelisme
reset es a disszociativreszekkozotti egyiittmukodest is szemmel tartjiik (Klnli,
2006; Van der Hart es mtsai, 2006/2008), valamint segitjiik abban, hogy el< i j< n
egy olyan optimalis mentalis szintet, amely lehetovi teszi a 2. fazis inunk.i|.ii
A disszociativ reszekkel es a traumatikus emlekekkel rendszerszeink k tln и
kell dolgoznunk. Minden egyes intervened eloszor es mindenekelott j ./<
melynek, mint teljespszichobioldgiai rendszer alkalmazkodasanak CejlestU < и
kell iranyulnia. Ehhez tobb lepesbol allo szisztem.it ikus munkara van stiikia p
Az elso vonalbeli intervenciok a teljes szenielyisegic ii anyulnak, es oly.m n । li
nikakat tartalmaznak, mint peldaul az atbcszi lcs. A kovetkezo szokaso k p«
azegyes reszek (ANP es EP) kozotti inlci ,il<1 io c losej-.itese Nagyon fontos, hoy s
a kiilonbozo reszek aktivan dolgozz.iti.il । g\ 111.1...1I liog\ isokkentsnk .1 up.,
ditAsukal cs az egymastol vald < lzait igul it In cu ma •kuloiibcn a beteg ezl
а inunk.it ii.idj । i h ।,i|u in,iii.ik, .iinivel csak .1 disszociativ s/ervc/odcs leiin
111.ir.nl.is.it l< hi t ( l< 1111 \ betegei mint ANP I aria baloriljuk, hogy aprankent
logadja el es hallgassa meg a tobbi reszei, es kezdjen rcagalni sziiksegleteikre.
I la ez a lepcs Ichcletlen, a terapeuta atmenetilegdolgozhat egy kiilonallo resszel
annak erdekeben, hogy lehorgonyozza a jelenben, a jelen fele orientalja, sza-
balyozza es korrigalja a jelentosebb kognitiv torzitasokat. Azutan aprankent a
beteg mas reszeit batoritjuk az egymassal vald munkara, hogy a rendszerszintu
alkalmazkodas folytatasat eldmozditsuk.
A mentalis akcioktol es a disszociativ reszektol vald fobia legyozese azt is
magaban foglalja, hogy a betegnek meg kell tanulnia, hogyan tud adaptlvabb
modokon megkiizdeni a felelmetes es szegyellt ingerekkel.
Ebben az irasban azokat a terapias technikakat emlitjiik meg, amelyek a 2.
fazis munkaja soran kiilonosen ertekesek. A hipndzis nagyon ertekes technika
a disszociativ betegek kezeleseben (peldaul Kluft, 1994, 1999; Ross, 2000), mi-
vel ezek a betegek mersekelten vagy nagyon hipnabilisak, es gyakran keriilnek
autohipndzisba, beleertve a transzallapotokat es a transzlogikat.
Az ANP azokat a mentalis akeiokat keriili leginkabb, melyek a trauma-
tikus emlekek es az azokhoz kapcsolodo szenzoros elmenyek, erzelmek es
hiedelmek ujraaktivalodasaval jarnak. Az 1. fazisban a disszociativ reszek a
biztonsagos es nyugodt hely imagindcio hasznalataval megtanulhatjak, hogyan
vedhetik meg atmenetileg magukat ezektol a nagyon stresszteli emlekektol.
A biztonsagos hely olyan hely, ahol biztonsagban levonek es vedettnek er-
zik magukat. Ha a biztonsag fogalma es elmenye meg ismeretlen szamukra,
olyan helyet kepzelhetnek el, ahol relative nyugodtnak erzik magukat. A re-
szek kozos helyeket is hasznalhatnak, vagy lehet sajat kiilon helyiik. A paciens
szamara tudatosabba es konnyebben elerhetove tehetjiik pozitiv erdforrasait
EMDR (peldaul Gelinas, 2003; Twombly, 2000) vagy hipndzis technikakkal
(peldaul Hammond es mtsai, 1988), ami segit abban, hogy fokozatosan nd-
vekedjen a szemelyiseg minden egyes disszociativ reszenek integrativ kepes-
sege. Hasznosak lehetnek a stabilizaciot elosegito EMDR es hipndzis techni-
kak kiilonbozo kombinacioi, ha a terapeuta mindket modalitasban kepzett
(peldaul Beere, Simon es Welch, 2001; Fine es Berkowitz, 2001). A betegek-
nek imaginativ kontenertechnikakat is tanithatunk, hasznalhatunk peldaul
banki trezort, szamitdgepen torteno tarolast es hasonldkat (peldaul Brown
cs Fromm, 1986; Kluft, 1993; Sachs es Peterson, 1996; Van der Hart es mtsai,
1993, 2006/2008). Az ilyen imaginacio lehetove teszi a traumatikus emlekek
es mas fenyegetd belsd elmenyek atmeneti tarolasat. E technikak segitsege-
vel a beteg megtanulhatja a maladaptiv elkeriiles es a sajat kontroll ala vont,
egeszseges iitemezes es idozites kozotti kiilonbseget. A disszociativ reszektol
valo fobia legyozese javitja a reszek kozotti kooperaciot es egyiittmukodest,
mely altal loko/alosan fejlodik a belsd kooperacio es empatia. Ezt a koope-
rdcidt closcgilheli egy iniaginalt taldlkozohely (Fraser, 1991; Krakauer, 2001),
vagy egy |7/ч'/ </i laiE > elo rendszer vagy mas kommunikdeios rendszer (ha
a dnckt t 1I.1II 4/1 nil igos,111 lenycgeto). Egyes reszeknek bi/onyos esetek
ben azt javasolhaljuk, bogy niaradjanak l.ivol a ial ilkoz.e.oktol, s ainikoi a
szakasz celjanak megfeleloen a traumatikus < nil< l< I hiulnek mcgbes/cles
re, inkabb huzodjanak be a biztonsagos, nyugodt hdyukrc. lov.ibbi hipno/r.
technikak lehetnek a belso alvas vagy pihenes egyes lultei belt reszek szaniaia,
valamint az ido-torzitas, melynek soran a pihenes es nyugalom pillanatail
vagy a jelenben-leves erzeset hipndzissal megnyr'ijtjuk.
Ezek es az ehhez hasonlo technikak, melyek az intenziv £rzelmekkel \aln
megkiizdesre es a disszociativ reszek kozotti kezelheto interakcidk eldnio/di
tasara javasoltak, a paciens disszociativ es hipnotikus kepessegeinek strah gi.u
hasznalatara epitenek, mikozben egyidejuleg novelik a beteg integracids sziijt
jet, egeszen addig a pontig, ahol a reszek kepesek felismerni egymas letezcsei, a
kozottiik levo konfliktusokat es az egyes reszek szuksegleteit. Peldaul ket vag\
tobb disszociativ resz kozott a kommunikacidt es kooperaciot csak akkoi ln<l
juk a mindennapi elet kozos tervezcsere es kivitelezesere vonatkozd leladatok
adasaval elosegiteni, amikor a disszociativreszek mar tudjak, hogy hogyan <>-.z
szanak meg egymassal bizonyos belso elmenyeket, mikozben masokat tailal
maznak, tovabba akkor, ha e reszek mindegyiket lehetseges a jelen pillanati.i
fdkuszalni. Az 1. fazis pszichoedukaciot is tartalmaz, a pozitiv eroforrasok (pel
daul relaxacios keszsegek, a napi aktivitasok strukturalasa, energiagazdalkod.i
a testi eroforrasok kiaknazasa, mint peldaul a lehorgonyzas es a kitcjezo muz
gasok facilitalasa; Ogden es mtsai, 2006) imaginativ es viselkedeses gyakoi la
sat. Tovabbi intervencidk a helyettesito hiedelmek modositasara iranyuln.ik .1
reflektiv gondolkodas serkentese reven, valamint a jelenben mar nem adapt n
traumaval kapcsolatos meggyozodesek tesztelese altal. (A helyettesito hicilel
mek maladaptiv hiedelmek, melyek a sokkal komplikaltabb mentdlis ak< idl at
helyettesitik). Vegiil, a kezeles korai szakaszaban alapveto fontossagri egy in
galmas, meleg es vilagos keretek koze helyezett terapias kapcsolat kialakil.v..1.
csakugy, mint az egyeb aktualis kapcsolatokon valo munka, ugy, hogy all al.i
aprankent el6rhessiik az iljonnan szerzett biztonsagos kotodes egy bizonyc>s l<.
kat (peldaul Fosha, 2003; Kluft, 1993, 1997; Steele es mtsai, 2001; Van der I Ln t
es mtsai 2006/2008).
A 2. fazis kontraindikacioi
Akkor kezdhetjuk el a 2. fazist, amikor az integrativ kapacitas elcrle azt a inn
teket, hogy az ANP(k) es a legfontosabb EP-k kepesek tobbe-kevesbe adds' >
tan funkcionalni a jelenben, vagy legalabb fenn tudnak tartani egy viszoinlag
stabil terapias kapcsolatot, kepesek toleralni es s/abalyozni az arousalt, cs Lt
fejlesztettek bizonyos merteku belso empalial es kooperaciot. Л lenti кпр и
umok barmelyikenek hianya kontiaindil»a, iol lu p< z a 2. szakasz elkezdesi н
Kontraindikacio tovabba a jelciileg zajlo iiilci p«.i • zmiahs abuzus, a jcleiileg, za|
16 sz.crhasz.nalat vagy m.is ondcsti ukln \ 1 .< II < !> ,< I , az aktualis akut elelki izi
sek v.ig) azok .1 hoi in il i<li>',/j|«>k, amikor extra energi un es odaiigyelcsre van
sziikseg; e\li< in clrlloi, fizikai vagy lerminalis betegseg; ps/icho/is; baunely, a
letipids alaplolyamalot akadalyozb sulyos karakterologiai problema; valamint
az ANP к es az IP к kozotti kontroll al at I an valtasok (Boon, 1997; Kluft, 1997a;
Steel es Colrain, 1990; Steele es mtsai, 2001; Van der Hart es Boon, 1997). A sta-
billizacios celok a magasan funkcionalo paciensek eseteben meglehetosen gyor-
san elerhetoek, de nagyon hosszu idot (gyakran tobb evet) vesznek igenybe
a kevesbe jol funkcional6 betegeknel. Noha e celok koziil sokat elerhetiink a
kevesbe jo prognozisu betegek csoportjaban is, a 2. fazis munkaja rendszerint
siilyosan destabilizalja oket. Nehany extrem sulyos esetnel gyakran a teljes sta-
bilizacio sem elerheto - naluk az 1. fazisnak megfelelo munka lesz a kezeles
vegso celja. Minden esetben sziikseges a beteg tajekoztatas utani beleegyezese a
2. fazisba lepessel kapcsolatban.
Viszontattetel es a traumatikus
emlekek kezelese
A terapeutak ket viszontatteteli poziciora lehetnek hajlamosak a traumatikus
emlekek kezelesevel kapcsolatban (Van der Hart es Steele, 1999). Eloszor is,
liilsagosan megigezheti oket a beteg traumatikus emlekeinek tartalma, s kont-
rafobias attitiidot fejleszthetnek ki ezek irant. Ez tulzott es korai traumara valo
fokuszalast, es az erzelmi es a mindennapi elet vitelehez sziikseges keszsegek
fejlesztesenek elhanyagolasat eredmenyezheti. A masik esetben a terapeuta
lulzottan azonosul a beteg realizaciojanak hianyaval, es osszejatszik a bete-
gdvel abban, hogy teljes mertekben elkeriiljek a traumatikus emlekekkel valo
loglalkozast. Ezert a terapeutaknak kitartdan vizsgalniuk kell a motivacidjukat
es azt, hogy azok hogyan keresztezik a standard kezelesi tervet es a terapias
folyamatot.
A standard trauma-munkaban kepzetlen terapeutak koreiben tovabbra is
gyakori nehany olyan mitosz a traumas emlekek kezelesevel kapcsolatban, me-
lyek vegzetes kovetkezmenyekhez vezethetnek. Ezek a mitoszok gyakran a disz-
szociacid es az integracid alapveto felreertesen alapulnak. Peldaul a terapeuta
nem erti azt az alapelvet, hogy egy adott disszociativ resz emlekezhet es ujra-
elhet egy emleket, mikozben egy masik resz totalisan tavoli es deperszonalizalt
maradhat, melynek eredmenyekeppen nehany paciens sok evig tarto „emle-
kezes-munka” utan tovabbra is disszocialt marad. Vagy azt hiheti a terapeuta,
hogy az extrem erzelmi intenzitas a gyogyulas jele, mikozben az extrem erzel-
mek a paciens nem megfelelo integrativ kapacitasanak koszonhetoen fokozzak
.i folyamatos disszociaciot. Vegiilmegeshet, hogya terapeuta nem tartja eszben,
hogy az einlckc/es onmagaban nem elegendo, hanem a realizdcio - ami az em-
leke/ctbol \ al<> \ iss/.ihivas utan kovetkezo hosszu es nehez munka - a trauma-
tikus cmlckcl un gokkis.imik a valodi kulcsa.
1. fazis: A LiaumaLikus einh-lu k kc/rhSe
A 2. szakasz fd celja a traumatikus emlekek intcgi .и <> а Az Integra*, io szintc / г.
bol es realizaciobol all, s sziiksegtelenne teszi a diss/oeijeidt. Л/, bogy lllily* n
modon erjiikel ezt a celt, es hogy milyen technikakat basznalunk, betegrdl b-
tegre jelentosen valtozhat, mivel a disszociativ szemelyek meglehetos* n hen
rogen csoportot kepeznek. Ami az egyik pacienssel jol miikodik, katasztrolaln.
lehet a masik beteg szamara a traumatikus emlekek kezeleset illetoen. I /ci i i
terapeutaknak rugalmasaknakkell lennitik a traumatikus emlekek kezclcsebci1.
s minden egyes beteggel egyiittmukodve kell megtalalni, hogy milyen megko
zelltes a leghatekonyabb.
Az integracio - fuggetleniil attol, milyen uton erjuk el azt - mindig m ip.aba
foglalja a korabban elkeriilt es megvaldsithatatlan mentalis akeiokat b.loszdr 1
a traumatikus elmeny alapveto elemeit szintetizalni kell, azaz meg kell о.ч. him
az ANP(k)-kel es az EP(k)-kel, es szimbolikus verbalis (narrativ) beszamofov .1
kell alakitani, mely nem deperszonalizalt, hanem valddi oneletrajzi narraina
Az iranyitott szintezis - amirol alabb reszletesebben szot ejtiink - olyan mi< 1
vencio, mely egy adott traumatikus emlek fokozatos expoziciojal, valamint .1
maladaptiv mentalis es viselkedeses reakeiok megelozeset foglalja magab 1 t< •
vabba eldseglti a kiilonbozo disszociativ reszek kozott a traumatikus cmlcki !
megosztasat es elfogadasat. Ha a beteg szintetizalta a traumatikus emlekei, * p
masik integrativ terapias intervencio, az iranyitott realizaci6 kovetkezhcl. \z
iranyitott realizacid ket tovabbi mentalis akeiot tartalmaz, a perszonilika. k>i
es a prezentifikaciot. A perszonifikdcio az a mentalis akeid, melynck sor.in .1/
egyen szemelyes elmenyet tenyleg a sajatjava tessziik. Aprezentijikdcifi msg.il> >
foglalja a jelen tudatos megeleset, mikozben a szemely tudataban van nnih|.i
nak es a jovojenek is. Ez adaptiv akeiokhoz vezet a jelenben. Vegso fokon а I»
teg mint teljes egesz, realizalja, hogy az esemeny megtortent, s ma mar lul \ an
rajta, tovabba felismeri, hogy a tenyleges jelen kiilonbozik a miilttol, s a j<l« n
sokkal valddibb, valamint hogy az esemeny bizonyos kovetkeznienyekke! |.n 1
(es jarhat a tovabbiakban is) az eletere nezve. A beteg kepes az emlek kohci < ir
es rugalmas narratlvajanak megalkotasara, mikozben a jelenben marad, c ...
jelentkezikszenzomotorosujraeles.Eztanarratlvattovabbkell integialm a <z>
melyiseg minden egyes reszeben es a reszek kozott is.
A kezeles soran a mentalis es viselkedeses akeiok lassankent egyre rugalma
sabba valnak a korabban rigid disszociativ reszek kozott. Amint kialakul < g\
rugalmasabb es kevesbe disszociativ szemelyisegstruktura, s amint a disszo. 1
ativ reszek egyre inkabb a jelen fele orientalodnak, egyre kevesbe van szul
seg arra, hogy a szemely fixalt maradjon a vddekezo akeiokhoz, es eg} к .znl
segtelenebbek mas, a triggerekre adott automatikus icakciok is. M/g abban 1/
esetben is, ha a szemelynek jovobeli stresszes cscnn-nyekkel kell szcinl>cne/in<
kepes leszhatekonyabb <5s adaptivabb к akuokia Nagjon fontos, bogy l>< n у
megertse azt az alapelvct, bogy az IT ket < s ,iz \NI’(kj <1 tbkozaios.ui cl l < II
fogadnia, mint egyazon szeniclyiscg к ,z> il ahop in azt is, bogy minden 1 g\>
I CS/ Iclcll, J'J-I I I.III...'ll .1/ USS/CS lobbl ICS/llck CS ICS/CI I IS. M.lskllloilhcll .1
beteg .1 Ici.ipi mat peldaul, bcbis/ittcrkcnt has/.nalhalja, vagy elvai h.itja, hogy
a tei.ipeut.i s/.ib.idils.i mcg egyes reszeitol, bimtesse meg, vagy kontrollalja azo-
kat, ahelyett, hogy s/cmelyes fclelosseget vallalna a reszek tetteiert, melyek ve-
gul is a beteg sajaljai.
A traumatizalt szemelyek eseteben oly szembetuno bizonytalan kotodesi
mintazat alapja az abuziv gondozoval kapcsolatos kotodes es vedekezes akei-
orendszereinek kronikus alternalasa (Liotti, 1999; Nijenhuis es mtsai, 2002;
Van der Hart es mtsai, 2006/2008). Ertelemszeru, hogy az effajta bizonytalan
kotodesi mintazat megoldasahoz szintetizalni kell az azokkal a szemelyekkel
megelt kapcsolati traumatizaciot, akik bantottak a beteget. Az EP-knek nyujtott
kapcsolati intervenciok az EP-k azon vedekezo reakeioinak (lefagyas, menekii-
les, hare, osszeomlas) modositasara iranyulnak, melyek a korabbi elkovetokkel
valo jelenlegi kapcsolat soran jelennek meg, vagy jelen eletiik olyan szerep-
loivel szemben, akiket tevesen fenyegetonek eszlelnek. Egyes EP-k a kotodes
utani sovargasban fixalddtak, rautaltan es kitartdan ragaszkodnak ahhoz, hogy
iijra es ujra keressek a kapcsolatot a bantalmazdval, fiiggetleniil attdl, hogy az
milyen rettenetesen viselkedik a beteggel szemben. A szemelyiseg ezen disz-
szociativ reszeire iranyulo intervenciok a terapeutaval megszerzett biztonsagos
kotodes kontextusaba agyazddnak. Mindezeken till, a vedekezes kiilonbozo
alrendszereihez fixalddott EP-knek sokkal egyiittmukddobbe es empatiasabba
kellene valniuk egymassal. Peldaul egy alarendelodo EP elkezdhet kooperalni
es kommunikalni egy harcias EP-vel, aki pedig megvedheti dt. Azonban sokat
kell dolgozni a harcos EP-kel ahhoz, hogy tenyleg empatiaval es kooperativan
tudjanak vedelmezni, amint azt az 1. fazisban emlitettiik.
A traumatikus emlekektol valo fobia legyozese
Ez az egyik legnehezebben legyozheto fobia, az ANP(k) es az EP(k) magas szin-
l ri, tartos integrativ kapacitasa sziikseges hozza. A sikerhez elengedhetetlen a
megfelelo terapias tempo megtalalasa, es a beteg hiper- es hipoarousaljanak a
szabalyozasa. A fazis elkezdese ellen szolo kontraindikaciokat szigoruan be kell
tartani. Minei alacsonyabb a beteg integrativkapacitasa es energiaja, annal las-
siibb a kezeles ezen lepcsofoka, melynek soran gyakran visszateriink az 1.fazis
intervencidihoz. Mint fentebb emlitettiik, a gyogyulas kulcstenyezoje a trauma-
tikus emlekek integracidja, mely a szintezist es a realizacidt foglalja magaba. A
lokozatos iranyitott szintezis olyan modulalt es kontrollalt terapias intervencid,
melyben a betegnek mint egesznek, vagy nehany kivalasztott disszociativ resz-
nek segitiink, hogy a jelenben maradjon, mikozben szintetizalja a traumatikus
emleket (Van der Hart es Steele, 2000), vagyis az emlek kognitiv, szenzomoto-
ros, alfekliv cs viselkedeses komponenseit. Noha a disszociativ zavarok teriile-
ten (peldaul l ine, 1‘tu V, Kluft, 1988, 1994; Putnam, 1989; Ross, 1989) gyakran
a koillivlldll h ii iK'iihi'. (uhiciii lion) va\>y abrcakliv munka kifejezest has/naljak
ezen inter vein io lei rasara, mi .1 .s\ is tri mmii-.l ।' > 1 .11 |i 11 Л. szinlezis 1 ।
fcjezes a mentalis akciok integrativ (criiieszcliL h ing iulyo/za, cs clkenili azt .1
szuggesztiot, hogy dnmagaban a vehemeiis erzelmek kilcjezcse hordozza a t<
rapias nyereseget (Huber, 2003; Van der Hart es mtsai, 199 t; lasd Van dei Hail
es Brown, 1992. - egykritikai elemzes). Az iranyitott szintczisl hosszu elokes/i
to szakasz elozi meg, majd a realizacio es a tovabbi inlegracid lepesei kovetik
Elokesziilet. Az iranyitott szintezisre valo gondos felkesziiles maximalizdl ja an
nak valoszinuseget, hogy a munka a beteg integrativ kapacitasanak hatar.un
beliil megy vegbe. Igy a terapeuta es a paciens arra torekednek, hogy elkerul
jek a vehemens erzelmeket - amelyek definicioszeruen kivul vannak a beteg
tolerancia-ablakan - es az azokat koveto ondestruktiv viselkedest. klonkenl
segithet, ha ugy intezziik, hogy legyen valaki, aki hazaviszi a bet eget egy egy
megtervezett szintezis-iiles utan, es vele is marad, tamogatdan rendelkezcscir
all. Sziikseges lehet, hogy a beteg vegyen ki szabadsagot, vagy tehermentesitsr
magat kotelezettsegei alol, vagy legalabbis ugy ossza be az ide jet, hogy az elc
gendo pihenest es onmagara forditott idot tegyen lehetove. Sokat segitenek .1/
eldre tervezett mddon meghosszabbitott iilesek, melyeknek nem az elmenyek
intenzitasanak es idotartamanak a novelese a celja, hanem a traumatikus elmc
nyek sokkal lassabb adagolasa, es az, hogy elegendo idot hagyjunk a betegnek
arra, hogy teljesen visszaorientalodjon, es ismet lehorgonyozzon ajelenben.
A betegnek alaposan meg kell ertenie a traumatikus elmenyek integral iogi
nak a celjat es elmenyet. A tempd kontrolljara es tamogatasara hasznalhaliink
hipnozist, de csak akkor, ha a terapeuta jol kepzett, a beteg pedig megszokia .1
formalis hipndzis hasznalatat, es tajekoztatas utani beleegyezeset adta.
A 2. fazisban azonositanunk es kezelniink kell a kiilonbozo ANP-k es IP к
helyettesfto hiedelmeit es viselkedeses akcidit (Janet, 1945). Ezek a hiedelinek vs
viselkedesek olyan alacsony mindsegii akciok, melyek a jelenbeli adaptiv aL 1
dkat helyettesitik. Mar az 1. fazisban azonositanunk, es egy bizonyos mertckig
korrigalnunk kell a kognitiv hibakat es torzitasokat, koztiik a helyettesfto Ine
delmeket is, de nehanyuk esupan a szintezis megtortente utan valik mddosit
hatdva. A helyettesfto fantaziak gyakran megmentesrol szolnak (a csalad vagy
a terapeuta altal); a miilt meg nem tortentte tevesevel kapcsolatos kivansagiol,
hogy a „valddi” mult tiinjon el; arrol a vagyrol, hogy a beteg feladhassa Irie
losseget es gondoskodjanak rdla; valamint a magikus gydgyitassal kapcsolatos
remenyrol. De ide tartozik az „arany fantazia” is, mely arrol szdl, hogy minden
sziiksegletiinket tokeletesen kielegftheti egy masik ember, s a legnyilvanvalobb
mddon az a hiedelem, hogy a disszociativ reszek nem tartoznak a szvllliez
Minden egyes hiedelem a traumatikus emlekek integracioja, valamint a num
kat kisero, sziikseges gyasz elleni vedekezest s/olgalja e/ei t ezeket a traumati
kus emlekekkel vald munkat megelozoen ki ll a ke/cles iclj.iva lenniink.
A helyettesfto hiedelem dnmagaban kevesln- tonto:., mint a realiz.icid Ina
nya (nonrealization), amit died (Janet, l‘> I • \.m <l< 1 Hail mtsai, I’MH), d<
ketsegteleniil ke/elni kell A ke/cles ‘.01 an clos/ui 1 ihui aijnk a idlexiv lur ch I
nickel ii.ii',\I'u\,пч sodalatos volt, i n i sahilotlam cl <M”; „Nem kell dol
goznom, пн 11 I - н м vagyok"; „( > nem az en gyci niekem, en szingli vagyok es
buli/ni akaiok ab ). \ maladaptiv hiedelmekel hordozo ANP kel es EP ket
azokkal az egyeb reszekkel kell fokozatosan es gyengeden konfrontalnunk, akik
nem hisznek ezekben a hiedelmekben; azaz a beteget arra terelgetjiik, hogy dol-
gozzon a belso konfliktusos hiedelmeivel. Peldaul, egy tulelo serdiilo ANP-kent
szabadsagra es jatekra vagyott, es tagadta, hogy 6 anya. Fokozatosan segitse-
get kapott abban, hogy empatiat erezzen mas gyermekek irant, aztan a „belso”
gyermeke (EP-je) irant. Ez a sajat gyermekkoraban fizikailag bantalmazd any-
javal kapcsolatos traumatikus emlekei szintezisehez vezetett. A beteg kepesse
valt arra, hogy a gyermek EP-t mint onmaga reszet elfogadja, s amint integralta
lortenetet, azt is elfogadta, hogy mara mar felnott es van egy valodi gyerme-
ke. A helyettesfto hiedelmek felszamolasahoz az abuzus relevans tenyeinek es
kontextusanak megertese sziikseges. Peldaul, miutan egy beteg teljes eg£szeben
realizalta, hogy nagyon pici gyermekkent egyediil volt a nagybatyja hazaban,
senki nem volt ott, hogy segftsen neki, s a nagybacsi fizikai erot alkalmazott
a szexualis eroszak soran, kepesse valt arra, hogy elengedje azt a gondolatot,
bogy 6 csabitotta el a nagybatyjat. Ez egyreszt jelentosen csokkentette a sze-
gyen-erzetet, masreszt extrem gyermekkori tehetetlensegenek tovabbi fajdal-
mas realizaciojahoz vezetett, melyet addig kitartdan elkeriilt.
Az irdnyftott szintezis tobbfelekeppen megkozelitheto, a terapeuta keszsegei-
(61 es a beteg igenyeitol fuggoen. Nehany beteg ugy dolgozik leghatekonyabban
az emlekek szintetizalasaval, ha nehany resz jelen van, mig a tobbiek egy biz-
tonsagos helyre huzodnak es nem vesznek reszt a szintezisben. Masok hateko-
nyabbnak talaljak a szintetizalast akkor, ha minden resz jelen van.
Ha lehetseges, hasznos a beteget ugy felkesziteni, hogy kognitivan exploral-
juk a traumatikus emlek altalanos tartalmat, beleertve a kezdetet es a veget,
valamint azokat a sajatos aspektusokat, amelyek a legfenyegetobbek, s amelyek
patogen rnagvakbxnt (Van der Hart es mtsai, 2006/2008) vagy forro pontokkent
(hot spots) (Brewin, 2003) ismertek. Ezt sokszor azokkal a disszociativ reszek-
kel lehet legjobban csindlni, akik az emlekrol meglehetosen deperszonalizalt
bozzaallassal szamolnak be, anelkiil, hogy ujraelest valtananak ki. Igy azoknak
a reszeknek, akik meg nem allnak keszen a reszvetelre, az esemeny kognitiv
megbeszeleset megelozoen erdemes visszahuzodniuk biztonsagos helyiikre. A
tervezes - a tartalomtol fiiggetleniil - arra a dontesre fokuszal, hogy kezdetben
mely reszeknek kellene reszt vennie a szintezisben. Ezek egyreszt azok a reszek,
akik a traumatikus emlek valamely aspektusat hordozzak, azok, akikkel meg-
oszthato a traumatikus emlek, valamint a segito szerepet betolteni kepes reszek,
akik batoritanak, strukturat vagy komforterzetet biztositanak a szintezis soran
vagy kozvetlenul utana. A traumatizalo esemenyek kezdeterol es vegerol valo
tudas nagyon hasznos abban, hogy megelozziik, hogy a beteg „beleragadjon a
kozepebe” az iianyitoii szintezis soran (lasd Sachs es Peterson, 1996).
Mindcmclh II -.ok oly.m paciens van, akiknek ilyen megfigyelo reszek nem
allnak lend1 11 с ч iv, vagy akik nem kepesek az erzelmekel megleleloen tar-
lalinazni. Azok .1 betegek, akik a s/nih /i.l iiitfln u<ii luplclcnek <>|>i<kli\
modon megosz.iam a loi teuiekcl, ugy к sz it I к | • »l hl hogy segitiink minden
resznek a legrosszabb lorgatokonyv vegiggondol.is.ib m „Mi az elkcp/iHu i<.
legrosszabb dolog, amivel meg kellhet kuzdcuic azzal kapcsolatban, amire cm
lekszik?”; „Ha eztortenne, hogyan tudnank mindkeiien scgiicni Onnck .ibb.in,
hogy a leheto legjobban kezelje a helyzetet?”; „Mi mas lehet meg, amivel nclicz
lehet megbirkoznia?”. Ezutan a kezeles a disszociativ reszek „osszcgyiijt см I
tartalmazhatja, melynek soran a terapeuta eloszor a kapcsolatot es az страна
drzeset erosfti a reszek kozott. Peldaul azt javasolja, hogy legyenek kozcl e.g\
mashoz es fogjak meg egymas kezet, ugy, ahogy egy szeretetteljes es szoros k< >
telekben elo csalad egyiitt gyaszolna; vagy azt, hogy minden egyes rdsz kcrcssc
meg a neki megfelelo, kenyelmes kozelseget-tavolsagot a tdbbiektdl; vagy pedig
arra instrualja a beteget, hogy erintse ossze az ujjai veget a reszek egym.isho/
valo kozeledesenek metaforajakent. Tovabbi eroforras-serkento szuggesztidk is
adhatok, peldaul jelezziik, hogy minden disszociativ resznek megvan a maga
adott erossege (mely a tetteit medialo sajatos akcid-(al)rendszerhez каре solo
dik), hogy az egyiittlet minden reszt erosebbe tesz, hogy minden resz mcgoszi
hatja a sajat erejet a tobbi resszel, es nyer is a tobbiek erejebol. Ezl kovetden
adhatunk szuggesztiokat a biztonsagos jelennel es a terapeutaval valo к tpc.so
latra vonatkozoan is, majd lassan a traumatikus emlek bevezetesere von ilko/o
instrukcio kezdodik, melynek soran gyakran emlekeztetjiik arra a disszodaih
reszeket, hogy maradjanak egyiitt, s maradjanak a jelenben.
Iranyitott szintezis. Az iranyitott szintezisnek az a lenyege, hogy az abb. i
resztvevo disszociativ reszeket a terapeuta rovid, intenziv elmenyek soio/.H.m
vezeti keresztiil, melyeknek soran a traumatikus emlekek disszocialt aspektus.u
felidezesre es megosztasra keriilnek a disszocialt reszek kozott. A szintezis a
beteg es a terapeuta erofeszitese a kollaborativ es kontrollalt ujraaktivalas ua
nyaba. Nem sziikseges, hogy a traumatikus emlek minden egyes reszletc mcg
osztasra keriiljon. Amiket feltetleniil meg kell osztani, azok a patogen mayvnk
azaz a traumatikus elmeny legfenyegetobb aspektusai, melyeket a beteg eddif
minden aron elkeriilt. A resztvevo EP-k megosztjak egymassal es mas spe» ill
kus reszekkel - gyakran, de nem mindig az ANP(k)-kel is - a traumat izalo < .<
mennyel kapcsolatos sajat tapasztalataikat. Ha sziikseges es lehetseges. a belt g
es a terapeuta megbeszelik es egyezsegre jutnak abban, hogy mely elctlei ul« i.
ket (peldaul a munka vagy a sziiloi szerep) es az azokhoz tartozo disszoi i tin
reszeket kell megvedeni a szintezis elmenyetol. Mindazonaltal nehany beng
szamara az 1. fazis munkaja elegendo ahhoz, hogy minden disszocialh и
egyidejuleg reszt vehessen a szintezisben.
A sikeres szintezishez elengedhetetien, hogy a bcleg arousal s/inljc m l<
gyen tul magas, es hogy mind a belcpm к mind a к rape.ut так lcgy< n < l< p< n
do kontrollja: a panikot, az atvalt.isl (switchiii)',) cs । и uim.ilikus cmli к n|l«>li
disszocialasdt meg kell clozni. 1 logy czl <1<ци1 a lei.ipcutaii.ik el ki ll maps i
r.iznia, hop,у a traumat uem az ci ed> ti Ii In ngi i Io. el.n as/to cscmcnykcnl I- • 11
ti|i alapaszl.ihii t/а/ hi tn a iikscyes cs нет kell uji.ielni. Ehelyett a/ arousal!
nnKlositli.il [ill ]'< hl.nil .1 I hstrcss/ S/ubjektiv l.gysege (Subjective Unit of I >isi
rcss, SUI) Wolpc. valamilyen valtozalanak hasziuilataval.2 A disszocialiv
reszeket an a is instruulhaljuk, hogy nekik „csak annyit kell megtapasztalniuk,
amennyit sziikseges tudni, erteni es meggyogyitani”. Az iranyitott szintezis si-
kerehez elengedhetetlenek azok az erdfeszitesek, melyekkel a beteget lehorgo-
nyozva tartjuk a jelenben, es a terapeutahoz valo kapcsolodasat orizziik. Segit,
ha a szintezis-iiles soran a beteg figyelmet bizonyos idokozonkent ujra es ujra
a testi clmcnyeire es a terapeuta hangjara iranyitjuk, eltavolitva az emlek tartal-
matol, ezzel is tamogatva a szabalyozast es a jelen-orientaciot. Az is segito, ha
a szintezissel toltott idobe rovid sziineteket iktatunk az tiles soran. Ezekben a
sziinetekben a beteget arra batoritjuk, hogy relaxaljon („Elengedheti az osszes
lesziiltseget, lelegezzen csendesen es nyugodtan, tudvan, hogy ezen a helyen,
itt es most biztonsagban van”). A beteget (es minden, a szintezisben reszt vevo
reszt) arra osztonozziik, hogy lepjen kapcsolatba a terapeutaval. Segithet, ha
az ido torzulasara vonatkozo hipnotikus szuggesztiokat alkalmazunk, peldaul
hogy a szintezist a realis idohoz kepest sokkal rovidebbnek, a kozottiik levo
sziineteket pedig sokkal hosszabbnak elje meg a beteg. A szintezis vege fele a
gyogyulasra vonatkozo kiilonfele szuggesztiok es imaginaciok is javasolhatdak.
A beteg integrativ kapacitasatol es preferenciaitol fuggoen a szintezis gyors
es atfogo modon, vagy nagyon fokozatosan is vegezheto.
Gyors iranyitottszintezis. Van der Hart es mtsai (1993) irtak le a szintezis gyors
valtozatat. A melyrehato elokeszites soran a szemelyiseg megfigyelo rcszevel
egy, a patogen magvakat is tartalmazo objektiv narrativ beszamolot keszitiink.
A beszamolot nehany egysegre tagoljuk es megszamozzuk (peldaul egytol otig,
vagy egytol tizig). A terapeuta szamol, s minden egyes szammal a traumatikus
emlek soron kovetkezo patogen magvaval hozza kapcsolatba a beteget, batorit-
va a resztvevo reszeket, hogy osszak meg egymassal reszleges elmenyeiket. Ezek
az elmenyek egyiittesen lefedik a teljes traumatikus emleket. Az egyes egysegek
kozott a terapeuta sziinetet javasol, melyben a beteg szabalyozza a lelegzetet, es
lehorgonyoz a jelenben. Ha egy kor vegere ertiink, a terapeuta megkerdezheti,
hogy a teljes traumas emlek hany szazaleka keriilt megosztasra es mely aspek-
I usok nem. Ha maradt megosztani valo anyag, akkor targyalhatunk a paciens-
sel egy masik korrol.
Irakcionalt iranyitott szintezis. Ez sokkal fokozatosabb megkozelites, melyben
a I raumatikus emlekek szintezise, vagy a traumatikus emlekek egy sorozatanak
szintezise tobb kisebb lepesre van tagolva, ami tobb vagy akar sokiilest is igeny-
be vehet (Fine, 1993; Huber, 2003; Kluft, 1988, 1990a, 1994; Sachs es Peterson,
1996; Van dei Hart es mtsai, 1993,2006/2008). Ez a megkozelites abban az eset-
ben indikall, h.i a beteg integrativ kapacitasa es szorongastoleranciaja nagyon
2 A b|il>|c- in I ini "I I 1 less (SI ID) egy 0 10 loku skakiii azl iiieri, hogy az adott einlck,
Clliii'll) пн Im) in n nu и In li g s/.iin.lr.l (a Inidilo inegjegyzene)
korlatozolt, de egy specifikus traumatikus «iill«lk ml<r.i.r ioj.i < Ikerulhi lctk n
(Kuft, 1990a). Л (rakcionalt iranyiioli s/inl< /r.iiil vrgi< l<n sok variai iojavan
Peldaul a szintezis a kezdetekben a szen/omoloios aspcktusoki a koi lato/odh.il.
es a kovetkezd korokben kovetkeznek az drzclnu aspeklusok es kogmuok (t >g
den es mtsai, 2006). A szintezist korlatozhaljuk egyszerre csak egyetlen s/enzo
ros dimenzidra, peldaul a felelemre, a fajdalomra vagy a haragra. Teheljiik azt.
hogy csak egyetlenegy EP elmenyet osztjuk meg, vagy a traumatikus elniein
nek esupan egy specifikus ido-intervallumban zajlo darabkajat stb. A tei ipeajta
rdvidebb szamolasokra strukturalhatja a szintezist, peldaul otig szamol tiz Iк
lyett, s mindegyik megszakithato a pihenesre, nyugodt legzesre es a terapeuta
val valo kapcsolatteremtesre osztonzo szuggesztiokkal. A frakcionalt iranyiL«»li
szintezis relaxacios es nyugalomra vonatkozo treninggel is parosithatd (Kluli.
1990a; Van der Hart es Spiegel, 1993). Vegiil, arra is adhatunk szuggcszlioi.
hogy az affektusokat nagyon fokozatosan vagy lassan osszak meg, peldaul eg\
specifikus traumatikus emlekhez tartozd bsszes erzelem dt szazalekat naponta
(Kluft, 1990b). Titralt szintezist EMDR-rel es a SUD gyakori alkalniazasav.il r
vegezhetiink (peldaul Gelinas, 2003; Twomby, 2000). Valoban, ha a kognitiv ki
retet es a fent leirt elokeszitest alkalmazzuk, az EMDR megfelelo megkdzcliti
lehet a tenyleges szintezishez.
Tartalmazas. Altalaban a traumatikus emlek minden olyan aspektusaval, n i h
az files vegeztevel meg nem osztott maradt, foglalkoznunk kell a kovetkezd ul<
sen. Elovigyazatosnak kell lennfink, hogy a kozbeeso idoben az emlek ne t< i
helje tul a beteget, peldaul iigy, hogy egy elkepzelt banktrezorban taroljuk ok< i
vagy elnyerjuk a disszociativ reszek egyeterteset arra vonatkozdan, hogy cinli
keiket nem fogjak az iilesek kozott megosztani egymassal. Mindemellett gy .d
ran hasznos az iranyitott szintezis-filesek koze kognitiv feldolgozast s/olgalo
iileseket beiktatni, mivel a betegnek iddre es tamogatasra lehet szfiksege a hl ко
hogy perszonalizalja es teljes mertekben prezentifikalja a traumatikus ehiieni i.
es a mindennapi elete folyamatban levo dolgaival is tbrodhessen. A paciens az
eddigi egyiittmukodeseert es kemeny munkajaert batoritast kell, hogy k.ipjon
Az iilesek kozott nelkiilozhetetlenek a komforterzetre es az erzesek kezcli-.i i •
vonatkozo szuggesztidk.
Iranyitott realizdcid. A szintezis dnmagaban nem elegseges az. integral io el
eresehez. Ahhoz, hogy a traumatikus emlek teljesen narrativ dneleti aj/i i ml< !
ke valjek, realizalni kell azt. Korabban mar jeleztiik, hogy a realizacid keifajta
mentalis akciobol all: a perszonifikaciob6\ es a prezentifikdciobol (Janet, l‘>o i
1928; Van der Hart es mtsai, 1993, 2006/2008). A reallizacio sok kogniiii .
erzelmi munkat tartalmaz, kiilonosen mindannak a/ elgyas/olasat, ami \o|i .
mindannak, ami nem lehet. I la a piciens k< p< s lcniii.irt.ini a traumatikus < iu
lekekkel kapcsolatban ezeket a nijg.is s/intu akriokat, akkor kepes a }< l< nlu n
maradni, mikozben egy trauin.itizalo nu n\ t < lb( ,/< l, anelkiil, hog\ uji.n lu.
azt, vagy depei s/onali/.illla valn.i \ 11 ill. ,u io oi i i a < s nagyon magas i/inin
kognilis < ill < 1 (iv UH и J il lolig gy.iszinunk.it igcnyel, aim oda vczet, hogy
ellogadjuk, aim v in, s 1 •;< ['issi valunk a valtozasra es a jelenben valo alkalmaz
koilasra.
Minlan a 2. la/isbaii elvegzelt munka lehetove teszi, hogy a beteg magasabb
s/intii alfogd integrativ kapacitast nyerjen, es a traumatikus emlekektol valo
lobia mar nines az eloterben, elkezdodhet a 3. fazis. Altalaban inkabb egyspon-
tan oda-vissza lepkedes zajlik ebben a fazisban, mivel a paciensnek altalaban
egyre no az igenye arra, hogy folytassa a jelenbeli eletet. Ahogy a realizacid ha-
lad, a fejlodessel kapcsolatos orom es felszabadulas valtakozik az elszenvedett
vesztesegek miatt megiijuld gyasszal. A gyaszterapia nelkiilozhetetlen minden
szakaszban, de kiilonosen a 2. es 3. szakaszban, amikor a vesztesegek teljes re-
al izalasa zajlik. Az ido multaval azonban a gyaszold epizddok intenzitasa es
idotartama fokozatosan csokken. „А tiilelok eljutnak oda, hogy megertik es
elfogadjak, hogy a veszteseg a traumanak elkeriilhetetlen resze, s hogy vegso
soron elethossziglan tarto feladatuk az ujra es ujra jelentkezo gyasz aradasat es
csokkeneset nyugalommal fogadni” (Van der Hart es mtsai, 1993, 173.0.).
Esetpelda
A kovetkezo eset a szintezis atfogobb, gyors megkozeliteset illusztralja.
• Donna esete
Donna (nem a valddi neve) 39 eves, kronikus depresszioban, DDNOS-ban
es komplex PTSD-ben szenvedo paciens volt. A tunetei kozott a negyeves
kora koriili traumatizald esemeny(ek)re valo visszaemlekezesi keptelen-
seg, allando szomatoszenzoros elmenyek - peldaul sztereotip grimaszolas,
elore-hatra iranyulo eszeveszett fejrazas, kopkodes es oklendezes, gyotro
arc es fejfajas - szerepeltek, valamint elofordult, hogy a beepitett szekreny-
ben ebredt fel sikoltozva es panik kozepette. Korabban dt evig jart intenziv
expressziv es katartikus terapiaba, amelyben arra batoritottak, hogy elje
iijra ezeket az elmenyeket, abban a remenyben, hogy visszater az eidetikus
emlekezete, de ez nem sikeriilt, es a beteg idovel jelentosen dekompenza-
Iddott. Amikor a szerzok egyikevel terapiaba kezdtek, a kezeles fdkuszaba
a gyogyszeres kezeles, valamint a disszociacioval es a traumatikus emle-
kek jellemzoivel kapcsolatos pszichoedukacio kombinacidja keriilt, tovab-
ba intenziv munka zajlott a mentalis akeiok es disszociativ reszek fdbias
elkeriilesen, amivel elozo terapiajaban nem dolgoztak. A felmeres soran
DDNOS tiinetek keriiltek a felszinre, valamint a belso reszek lete miatti
intenziv szdgyen, amit az elozo terapeutajanaknem tart fel a beteg. Donna
meg volt л ml g vozodvi hogy driilt, es hogy a terapia sikertelensegenek az
о gyengi- i g< iz o| । hili n/iven loglalko/tunk e/ekkel a helyettesito hie-
dclim l kcl i a I" u g i/on hajlamaxal, bogy dnm.igal hibaztassa, es vissza
hiizddjon. ha szegyciikezik. < fondest hgy lim I Imditottunk .1 bizion ag.o.
terapias kapcsolat kiepiteserc. Л beteg okos \oil < ч kiv.nu si, ,1 bibliolei.ipi
at nagy segitsegnek (alalta, kiilonosen a ti.ium.itiz.u 10 ps/icliohiologiaja
val kapcsolatban. A pszichoedukacio es az olvas.i.s jclcntdscn esokkeiltcLLr
a disszociativ reszekkel es a belso elmenyekkel кар. solatos s/egyeiier/eici
es felelmet. Donna fokozatosan egyre jobban tunkciomilt a mindennapi
eletben, es arra a konkluzidra jutott, hogy nem kell pontosan tudnia, mi
tortent, annak erdekeben, hogy megoldja a multjat. Ennekellenere trineti
epizodjai folytatodtak.
A traumatikus multtai kapcsolatos munkara valo elokesziilct soran
Donna egyre inkabb felismerte es elfogadta harom belso reszet: egy re
miilt gyermeket, aki sulyos fajdalmakat el meg, egy „halott” gyermeket
es egy diihos, cinikus serdiilot. Biztonsagos helykent egy tengerparti haz
szolgalt, melyben minden resznekvolt sajat szobaja, es rendelkezcsre al II
egy veranda, ahol a reszek osszegyulhettek. A terapeuta arra kerte a bete
get, hogy gyakorolja e biztonsagos hely elkepzeleset minden reggel es cstc
progressziv relaxacid es a beteg altal valasztott megnyugtato zene kisere
teben.
Az iranyitott szintezis-iilesek, melyek koze kognitivabb iileseket is be
iktattunk, e harom resz elmenyeire es hiedelmeire fdkuszaltak. A serdiild
resszel kezdtiink, s a fiatalabbak fele haladtunk. Az iilesek altalaban loi
malis hipndzis indukcidval es mely relaxacidval kezdddtek. A terapeuta
arra instrualta Donnat, hogy menjen a biztonsagos helyere es ellenoi izze
minden reszet. Egy iilessorozat soran a terapeuta arra kerte, hogy men
jen a „halott” gyerek szobajaba, iiljon ott vele csendesen, majd aprankent
menjen kozelebb, fogja meg a kezet, es beszeljen megnyugtatoan hoz/.a. A
terapeuta szuggesztiot adott arra vonatkozdan, hogy nezzen ki az ablakon,
ahol nehany allatot lat, akik jatszanak, es a tuleleshez sziikseges dolgokat
tanuljak, mintpeldaul az elelemkeresest, a jatekos kiizdelmet stb. Az alia
tok kozott volt egy kicsi oposszum is, akinek az volt a dolga, hogy ,,p< »ssz 11
mot jatsszon”, azaz halottnak tettesse magat. Donna - aki fel volt vcrtezA <
az osszeomlas vedekezo mechanizmusaval kapcsolatos pszichobioldgiai
tudassal - megbuvolve nezte, ahogy az oposszum „meghalt”, majd u|ia
es ujra eletre kelt. Az iizenet az volt, hogy ha a „halott” gyerek megcizi
hogy biztonsagban van, akkor 6 is eletre tud majd kelni. A terapeuta, idA
progresszidt hasznalvaarrakerte, hogy ahalott gyermekmenjen keresztiil
mindannak az elejen, kozepen es vegen, ami tortent, hogy meglapaszt.il .1
a biztonsag azon perceit, orait, napjait, honapjait, eveit es evtizedcit, .щи-
lyek a regmult es a jelen kozott tortentek. Donna spontan mddon sum
kezdett es azt mondta „Szegeny kicsi gyermek! Annyira sajnalom! M.11
biztonsagban vagy velem! Tudok rolad gondoskodni. En nem tudl.un,
hogy te beleragadtal abba, ami Lortent, niitldll vrgel. < rt volna!” A gyci
mek resz lassankent kicsit megmo/diilt. es neh.im honap mtilva valdb.in
eletre kelt, cs megtapaszt.ilta a jclcnbcn \ alo letel
Az ulcsi I < iiii.iI .<и<I/.il.ill.in .1 tcr.ipciit.i .h i.i kerte I hiiin.il, bogy a
rcttcgo < , l.yd.ilin.il .il (lizik.ii lajdalom, sztercotip mozdulatok, panikalla
po(ok) nu y< In pp ci nick resz elmenyebol vegyen al egyetlen cseppnyil. A/.t
ajanlotta, bogy ezi a cseppet tegye egy esesze gozolgd, forrd, megnyugtatd
teaba. Amint a beteg kortyolt a teabdl, es erezte, hogy a meleg szetarad a
testeben, felszivddott a csepp, es a teste alkalmazkodott hozza, eppiigy,
mint a homeopatias szerekhez, melyeket Donna gyakran hasznalt. Amint
az iilesek soran egyre ndtt a turokepessege, egyre tobb cseppet lehetett a
teahoz adni. Ezen tulmenoen Donnat es a gyermeket megkerdeztiik az
egyes tiineteknek leginkabb megfelelo „ellenmeregrol”. Peldaul a sztereo-
tip grimaszolasra es kopkodesre egy kellemes szajoblogetes es az edes na-
rancs ize volt megfelelo; a fejfajas puha parnat, a szemre helyezett huvos
kendot, es sok pihenest igenyelt. Ily mddon minden fixalt elmenyt le lehe-
tett zarni. Donna, anelkiil, hogy vilagos emlekei lettek volna arrol, hogy
mi is tortent, elkezdte elfogadni es realizalni ennek a gyermek resznek
az elmenyeit. Iddvel, amint Donna elfogadta es realizalta, a resz jobban
megkozelfthetove valt a Donnaval valo interakeiokra, kevesbe volt a trau-
matikus emlekekhez fixalt es tobbet volt a jelenben. Bar ez a resz nemver-
balis maradt, vilagos volt, hogy traumatikus emlekei megoldodtak. Ket ev
alatt Donna integralta a harom disszociativ reszt, es intruziv tiinetei tel-
jesen lecsokkentek. Ugy hiszi, hogy negyeves koraban valdszinuleg meg-
eroszakoltak az dvodaban, de bekeben van azzal, hogy nincsenek vilagos
emlekei. Visszament dolgozni, es teljesen funkeiokepes a negy evig tarto
kezeles utan.
Konkluziok
A traumatikus emlekek jelenlete - szemben a megterheld esemenyekrol alko-
tott dneletrajzi narrativ emlekekkel - a szemelyiseg disszociativ szervezodesere
utal. Ez a szervezddes legalabb egy zsibbadt, elkeriilo reszt (aki a mindennapi
elet aktivitasaira fokuszal), es legalabb egy, a traumahoz es a valodi vagy esz-
lelt fenyegetesre adott, emlosokre jellemzo vedekezo mintazathoz fixalt reszt
tartalmaz. A traumatikus emlekek kezelese a terapianak nehez szakasza, amely
a betegtol elegendd integrativ kapacitast kivan meg. Ezt a szakaszt meg kell
cloznie egy, az erzelmi es eletvezetesi keszsegeket fejleszto gondos es melyre-
hatd fazisnak, amely az ANP mindennapokban vald funkcionalasat erositi, es
mederben tartja azon EP-ket, akik akadalyozzak a funkcionalast. Ezt kovetoen
szisztematikusan es fokozatosan a traumaval kapcsolatos kiilonbozo fdbiakkal
dolgozunk. Ide tartozik a kotodestdl es a kotodes elvesztesetdl vald fobia, kii-
lonosen a teiapeutaval kapcsolatban, a mentalis akcidktol vald fobia, es a sze-
niclyiseg disszociativ rcszeitol vald fobia. Ez a kezdeti fazis lehet rovid, lehet
hosszii, vag) Ichci a kezeles vegcdlja, a beteg altalanos mentalis es viselkedeses
lunkeids/intjclol tuggdcn. I Li clci Ink .1/ I 1.1/r. । > l|.ul. < Ikczdodhct ,1 11.111111.1
tikus emlekek kezelese.
A traumatikus emlekek kezelcsenek lcU)<g< .1/ inlegi.ujo, .1/ egycn sz<
melyisdgenek novekvo integrAcibjaval egyiin Ixlcciivc a s/clferzvt idobeli cs
kiilonbozo kontextusokat erinto integracidjanak novckcdcsel. Az inlcgi.u u>
nehany uj mentalis akcio, peldaul a szintezis es a realizacio kivilelcz&cl is mcg
kivanja (az utobbi perszonifikacidbdl es prezentifikacidbdl all). Az iranyiloli
szintezis soran a szemelyiseg kivalasztott reszeit a traumatikus emlekek s/iszie
matikus, gyors vagy frakcionalt expozicid) anak tessztikki, elosegi t j ii к ezen cm
lekek szinteziset, es megelozztik az ujboli disszocialast vagy a mentalis elkeriiles
egyeb formait. A disszociativ reszeket ugy valasztjuk ki, hogy tartalmaz/ak .1
traumatikus emlekeket hordozo EP-ket (azaz azt a reszt, aki ujraeli a traum.il 1
zald esemenyt) es azokat a reszeket akiknek - a terapeuta es a paciens egyulh s
megitelese szerint - integralniuk kell az emleket es rendelkeznek a sziikscgc-
integrativ kapacitassal. Az intervencidt a reszt vevd disszociativ reszek ini eg
rativ kapacitasanak hatarain belli! kell elvegezni. A szintezis nem elegcndo .1/
integraciohoz, az tovabbi munkat igenyel a traumatikus emlek realizaciojan.ik
iranyaba. Kiilonbozo, hipndzisban vegzett es egyeb technikak tamogaljak e/cu
uj integrativ akciokat.
Amint az esetpelda illusztralja, az iranyitott szintezis elokeszitesenek es к 1 \ 1
telezesenek mindig egyenre szabottnak kell lennie. Nehany paciens goiulos < •.
reszletes tervezest es kivitelezest igenyel, peldaul kiterjedt traumatizaltsaguklx >1
es extrem disszociacidjukbdl fakadoan. Mas betegek, gyakran azok, akik kc\
be traumatizaltak, s akiknek disszociativ reszei kevesbe fejlettek es elkiilont 1 It< к.
kevesbe kepesek ily modon felkesziilni, s gyakran nem igenyelnek ilyen szinlu
reszletes munkat. Az ilyen betegekszamara letre lehet hozni egy belso bes/clgi
test arrol, hogy mely traumatikus emlek (vagy a traumatikus emlek mely resze )
alljon a kovetkezo tiles fokuszaban, s a tenyleges iranyitott szintezis soran sol
kal kisebb hangsulyt kell arra fektetni, hogy a specifikus tartalom megos/l.isi .1
kertiljon. A terapias technikak kivalasztasaban a terapeuta kepzettsege cs pn
ferenciai is szerepet jatszanak. Peldaul egyes terapeutak az EMDR I prclvi.il
jak a fent leirt iranyitott szintezis-technikak helyett (peldaul Fine es Berkox 11 /,
2001; Forgash es Copeley, 2008; Gelinas, 2003). Azok a terapeutak, akik mind
az iranyitott szintezisben, mind az EMDR-ben jartasak, a valaszkist a bcleg,u
bizhatjak. Egyes betegek valtogathatjakpreferenciaikat, azemlektol es sajaf al.
tualis sziiksegleteiktol fuggden. Mindazonaltal minden esetben a terapeuia 1 •.
a beteg donti el reflektiv modon, mely reszeknek kell, es melycknek nem lu ll
reszt vennitik az elokeszitesben es az iranyitott szintezisben.
Vegtil nehany megjegyzes a kronikus traumatizaciot elszenvedett, komplrx
disszociativ betegek traumatikus emlekeinek kezelese soran hasznall bipuo/r.
rdl.
A tulelok koziil sokan mdrsckcllen vagy n.ipou lupn.ibilis.ik. s hajl.imo ,.i|.
intenziv abszorpeidra es kcpzcleti Ixvoiiod.r.i.i, mcluk leimes/chs modon
megjelcimek, amikor a szemely li.iiiiii.ilil ir. vml< l i kkel koulioulAlodik. lulai
<1<>пкс|'|’С1>, .1/ ll|l,l.ll tIVllh dull Il lUlll.lllkll . Clllllkck CS pdj.llll .1 t Kill I IKI 11 к US
cllllcliyck SOI .III I1.1IL >1 I II i Hi li I loss/lllllul.llll lupnotikus s/ugges/tiokkcnt is
tclloghatok. \ b< t< g il' <>i|i< loi.i. 111i.iginacitSr.i cs disszociaciora valo kcpcs-
scgc cs hajlain.i kill.r./u.illi.ilo az intcgrAcio erosites6re. Az elkepzelt bizton-
s.igos helyre, a belso lalalko/ohelyre es a traumatikus emlekek tartalmazasat
szolgalo bauktrc/oiта vonatkozo szuggesztiok jo peldak erre. A struktura es a
tartalmazas biztositasara tovabbi technikak is hatekonyak lehetnek. Peldaul a
beteg integrativ kapacitasat tamogathatjuk azzal, hogy a szintezisnek idohata-
rokat szabunk. A kort a „Rajta!” szoval kezdjilk es a „Stop!” szoval fejezziik be,
kozben szamolunk, valamint a relaxacidra, a felepiilesre es az ido torzulasara
vonatkozo szuggesztidkat adunk a korok kozotti sziinetekben. Tehat a hipnozis
technikaknak nagyon is helye van a kronikusan traumatizalt betegek kezelese-
ben, beleertve a traumatikus emlekek kezeleset is.
Irodalomjegyzek
Beere, D.B., Simon, M.J., & Welch, K. (2001). Recommendations and illustra-
tions for combining hypnosis and EMDR in the treatment of psychological
trauma. American Journal of Clinical Hypnosis, 43(3-4), 217-231.
Boon, S. (1997). The treatment of traumatic memories in DID: Indications and
contra-indications. Dissociation, 10, 65-80.
Brewin, C.R. (2003). Posttraumatic stress disorder: malady or myth? New Ha-
ven: Yale University Press.
Brown, D.P., & Fromm, E. (1986). Hypnotherapy and hypnoanalysis. Hillsdale,
NJ: L. Erlbaum Associates.
Brown, D., Scheflin, A.W., & Hammond, D.C. (1998). Memory, trauma treat-
ment, and the law. New York: W.W. Norton & Co.
Chu, J.A. (1998). Rebuilding shattered lives: The responsible treatment of com-
plex posttraumatic stress and dissociative disorders. New York: Guilford
Press.
Courtois, C. (1999). Recollections of sexual abuse: Treatment principles and
guidelines. New York: W.W. Norton & Co.
Fanselow, M.S., & Lester, L.S. (1988). A functional behavioristic approach
to aversively motivated behavior: Predatory imminence as a determinant
of the topography of defensive behaviour. In R.C. Bolles & M.D. Beecher
(Eds.), Evolution and learning (pp. 185-212). Hillsdale, NJ: Erlbaum.
l ine, C.G. (1993). A tactical integrationalist perspective on the treatment of
multiple personality disorder. In R.P. Kluft & C.G. Fine (Eds.), Clinical per-
spectives on multiple personality disorder (pp. 13 5-153). Washington, DC:
Aiiicik.ui I1, sch ilric Press.
I'ine, (.(>., К Berkowitz, A. S. (2001), I hi v\ 11 at lung pi oloi ol I he mil<i i< .1
tion ol hypnosis and EMDR in the ti calinent ol dissociative identity disorder
and other dissociative responses, Fye Movement De,sensitization Керки ess
ing. American Journal of Clinical I lypnosis, I 4 5 I). 275-290.
Forgash, С., &M. Copeley (Eds.), Healing the heart ol trauma and dissociation
with EMDR and ego state therapy. New York: Springer.
Fraser, G. A. (1991). The dissociative table technique: A strategy tor working
with ego states in dissociative identity disorder and ego-state (herapy. I >is-.< ।
ciation, 4, 205-213.
Gelinas, D. J. (2003). Integrating EMDR into phase-oriented treatment 1«ч
trauma. Journal of Trauma & Dissociation, 4(3), 91-135.
Hammond, D.C., & Cheek, D. B. (1988). Ideomotor signaling: A method to,
rapid unconscious exploration. In D. C. Hammond (Ed.), Hypnotic mdu<
tion and suggestion: An introductory manual (pp. 90-97). Des Plaines, II
American Society of Clinical Hypnosis.
Herman, J.L. (1992). Trauma and recovery. New York: Basic Books.
Horevitz, R., & Loewenstein, R.J. (1994). The rational treatment ol multiph
personality disorder. In S.J. Lynn & J.W. Rhue (Eds.), Dissociation: 1 him al
and theoretical perspectives (pp. 289-316). New York: Guilford.
Huber, M. (2003). Wege der Traumabehandlung: Trauma und Trauinabehand
lung, Teil 2. Paderborn: Junfermann Verlag.
Janet, P. (1898). Traitment psychologique de 1’hysterie. In A. Robin (Ed.), li ,ui<
de therapeutique appliquee. Paris: Rueff. (a) Also in: P. Janet (1911), lei.it
mental des hysteriques, 2nd. ed. (pp. 619-688). Paris: F. Alcan.
Janet, P. (1898). Nevroses et idees fixes, Vol. 1. Paris: Felix Alcan, (b)
Janet, P. (1904). L’amnesie et la dissociation des souvenirs par I’emot ion Journal
de Psychologic, 1, 417-453.
Janet, P. (1907). The major symptoms of hysteria. London & New York: M.u
millan.
Janet, P. (1919). Les medications psychologiques (3 vols.). Paris: F. Alcan. I ng
lish edition: Psychological healing (2 vols.). New York: Macmillan, 192 » R
print: Arno Press, New York, 1976.
Janet, P. (1928). revolution de la memoire et de la notion du temps. Paus; \
Chahine.
Janet, P. (1935). Realisation et interpretation. Annalcs Medico l's\
chologiques, 93, 329-366.
Janet, P. (1945). La croyance delirante. Schweizerische Zeitschrift fur Psyi Iml
ogie, 4, 173-187.
Kluft, R. P. (1988). On the treatment of the older patient with multiple pri son
ality disorder: “Race against time” or “make haste slowly”? American loin n.d
of Clinical Hypnosis, 30, 257-260.
Kluft, R. P. (1990). The fractionated ahic.u tion lei hnique. In ( . I). I l.nnniond
(Ed.), I landbook ol hypnoth suggest......... (pp. 527-5’8), New York VV W
Nor ton & Co. (a)
Mull, R. I’ (IЛ>| 1 и 1> >w h ll technique. III ( . I). I Luiii11011(1 (Ed.), I I.iinil>ook ol 11}|>
none snggt Jiiiir, (pp, '> "i «)). New York: W. W. Norton & (o. (b)
Klult, R. I’. (l'»‘»i) Иц- itnli.il stagesol psychotherapy in the treatment ol mul-
tiple personality disorder. Dissociation, 6, 145-161.
Klult, R.P. (1994). Applications of hypnotic interventions. HYPNOS, 21, 205-
223.
Kluft, R. P. (1996). Treating the traumatic memories of patients with disso-
ciative identity disorder. American Journal of Psychiatry, 153(Festschrift
Suppl.), 103-110.
Kluft, R. P. (1997). On the treatment of traumatic memories: Always? Never?
Sometimes? Now? Later? Dissociation, 10, 80-90. (a)
Kluft, R. P. (1997). The initial stages of psychotherapy in the treatment of mul-
tiple personality disorder. Dissociation, 10, 145-161. (b)
Kluft, R.P. (1999). An overview of the psychotherapy of dissociative identity
disorder. American Journal of Psychotherapy, 53, 289-319.
Kluft, R.P. (2006). Dealing with alters: A pragmatic clinical perspective. Psychi-
atric Clinics of North America, 29, 281-304.
Krakauer, S.Y. (2001). Treating dissociative identity disorder: The power of the
collective heart. Philadelphia: Brunner Routledge.
Lang, P.J. (1995). The emotion probe: Studies of motivation and attention.
American Psychologist, 50, 372-385.
Linehan, M.M. (1993). Cognitive behavioral treatment of borderline personal-
ity disorder. New York: Guildford Press.
Liotti, G. (1999). Disorganization of attachment as a model for understanding
dissociative psychopathology. In J. Solomon & C. George (Eds.), Attachment
disorganization (pp. 297-317). New York: Guilford.
Myers, C.S. (1940). Shell-shock in France 1914-18. Cambridge: Cambridge
University Press.
Nijenhuis, E.R.S. (2004). Somatoform dissociation: Phenomena, measurement,
and theoretical issues. New York: Norton.
Nijenhuis, E.R.S., & Den Boer, J.A. (2009). Psychobiology of chronic traumatiza-
tion and trauma-related structural dissociation of the personality. In P.F. Dell,
& J. O’Neil (Eds.), Dissociation and dissociative disorders: DSM-IV and be-
yond (pp.337-365). New York/London: Routledge.
Nijenhuis, E.R.S., Van der Hart, O., & Steele, K. (2002). The emerging psy-
chobiology of trauma-related dissociation and dissociative disorders. In H.
D’haenen, J.A. den Boer & P. Willner (Eds.), Biological psychiatry (pp. 1079-
1098). Chicester, UK: John Wiley & Sons.
(Jgden, P., Minton, K„ & Pain, C. (2006). Trauma and the body: A sensorimo-
tor approach to psychotherapy. New York/London: Norton.
Panksepp, J. (1998). Affective neuroscience: The foundations of human and an-
imal emotions New York/Oxford: Oxford University Press.
Putnam, F. W (19.49) Diagnosis and treatment of multiple personality disor-
der. N<\\ Vorl Gnillonl Press.
Putnam, EW. (1997) I )i.ssoe ialion in i hildx i| mJ .1 J< < ids: A ib'vclopincn
tai perspective. New York: Guilford.
Ross, C. A. (2000). Re: The effects of hypnosis on dissoi i.ilive identity disor
der. Canadian Journal of Psychiatry, 45, 298 - 299.
Ross, C. A. (1989). Multiple personality disorder: Diagnosis, clinical features
and treatment. New York: John Wiley.
Sachs, R. G., & Peterson, J. A. (1996). Memory processing and the healing expe-
rience. In L. K. Michelson & W. J. Ray (Eds.), Handbook of dissociation (pp.
475-498). New York: Plenum.
Siegel. D. (1999). The developing mind: Toward a neurobiology of interperson-
al experience. New York: Guilford.
Steele, K„ & Colrain, J. (1990). Abreactive work with sexual abuse survi-
vors: Concepts and techniques. In M.A. Hunter (Ed.), The sexually abused
male (Vol. 2, pp. 1-55). Lexington, MA: Lexington Press.
Steele, K„ Van der Hart, O., & Nijenhuis, E. R. S. (2001). Dependency in the
treatment of complex posttraumatic stress disorder and dissociative disor-
ders. Journal of Trauma and Dissociation, 2(4), 79-116.
Steele, K., Van der Hart, O., & Nijenhuis, E. R. S. (2005). Phase-oriented treat
ment of structural dissociation in complex traumatization: Overcoming
trauma-related phobias. Journal of Trauma and Dissociation, 6(3), 11-53.
Twombly, J. H. (2000). Incorporating EMDR and EMDR adaptations into the
treatment of clients with dissociative identity disorder. Journal of Trauma &
Dissociation, 1(2), 61-80.
Van der Hart, O., & Brown, P. (1992). Abreaction re-evaluated. Dissociation, 5,
127-138.
Van der Hart, O„ Brown, P., & Van der Kolk, B. A. (1989). Pierre Janets treat
ment of posttraumatic stress. Journal of Traumatic Stress, 2, 379-396.
Van der Hart, O„ Nijenhuis, E.R.S., & Steele, K. (2008). El yo atormentado: I a
disociacion estructural у el tratamineto de la traumatizaci6n cronica. Bilbao,
Espana: Desclee de Brouwer. (Original publication: Hie haunted self: Stria
tural dissociation and the treatment of chronic traumatization. New York/
London: Norton.)
Van der Hart, O„ Nijenhuis, E.R.S., Steele, K., & Brown, D. (2004). Trauma re-
lated dissociation: Conceptual clarity lost and found. Australian and New
Zealand Journal of Psychiatry, 38, 906-914.
Van der Hart, O. & Spiegel, D. (1993). Hypnotic assessment and treatment <>l
trauma-induced psychoses: The early psychotherapy of H. Breukink ami
modern views. International Journal of Clinical and Experimental I lypno
sis, 41,191-209.
Van der Hart, O., & Steele, K. (1999). Reliving or reliving childhood trauma
A commentary on Miltenburg and Singer (1997). Iheory & Psychology. '<
533-540.
Van der Hart, O., & Steele, K. (2000) lip inl<p,i al ion ol ti.nim.ilii imnioin
versus abreaction: Clarification ol I- innm>log\ I'.SD News, 18(2), I >.
Van det 11.и I, i • Steele, K„ Boon, S„ & Brown, I’ (1993). Ilie (realment ol
traum.iln iikiiioik" Synthesis, realization, and integration. Dissociation, 6,
162 ISO. (See also; www.trauniapagcs.com).
Woll, l).P (19**1)). Being of several minds: Voices and versions of the self in
early childhood. In D. Cicchetti & M. Beeghly (Eds.), The self in transition:
Infancy to childhood (pp. 183-212). Chicago, IL: Chicago University Press.
Wolpe, J. (1969). The practice of behavior therapy. New York: Pergamon Press.
AZ ATDOLGOZOTT FRASER FELE DISSZOCIATIV
Asztal Tech nika:
AZ ENALLAPOTOKKAL FOLYTATOTT MUNKAT
SZOLGALO STRATEGIA DISSZOCIATIV ZAVAROKBAN
ES AZ EGO-STATE TERAPIABAN1
George A. Fraser
Absztrakt: Szamos disszociativ zavar terdpidjdban azjelenti a kihivdst
- ami egyetlen mas pszichiatriai zavar vagy testi problema eseten sines
jelen -, hogy olyan szemelyt kell kezelniink, aki tobbszoros es egymastol
disszocialt identitdsokkal rendelkezik. Minden identitas vagy endllapot
hisz a maga kuldndllo letezeseben, es abban, hogy kepes a tobbi, egyi-
dejtdeg letezo endllapot bdrmifele segitsege nelkiil kapcsolddni a kulvi-
laghoz. A disszociativ zavarok kezelesenek elsodleges modja - mas za-
varokhoz hasonldan - a pszichoterdpia (valamint pszichofarmakonok
abban az esetben, ha komorbid elso tengely zavarok okoznak funkei-
ondlis kdrosoddst). A disszociativ zavarok kezeleseben a terapeutanak
azonban gyakran szilksegszeru a kiilonbozo endllapotokkal kapcsolatba
lepnie. Ha figyelmen kiviil hagyjuk a kliens endllapotokra vonatkozo
szubjektiv valosdgdt, az gyakran a kezeles sikertelensegehez, pusztdn a
komorbid feltetelekre valo eredmenytelen fdkuszdldshoz, a terapia be-
fejezesehez, vagy egy mdsik terapeutdhoz valo menekilleshez vezet. Az
eredmenyes terapia kulcsa gyakran epp az, hogy felismerjilk es elfogad-
juk a kliens elkiiloniilt endllapotainak szubjektiv realitdsdt, valamint
az, hogy a terapeuta kepes a klienst az endllapotok kozotti diszharmo-
nia es amnezids korldtok oldoddsa fele terelni. Szamos kliens szamara
azonban az endllapotok kozotti valtas kontrolldlhatatlan es kaotikus.
A Disszoi ialiv Asztal Technika olyan technika, mely segiti a klienseket
I h.isci. 11, А (чин) li ,is<-is “I Associative ('able Technique” Revisited, Revised: A Strategy for
Win king null I >" ' i its. , in I Jissoci.il ive I Jisordcrs and Ego Slate therapy’. Journal oj Trauma
(Hi<{ I )h,<Di hilhui I 1 Ж
belsd C Util III I’Dllll к JlIlSlIH’ll'St'blll, I'tlhlllllllt III'/',III /log) Ф llkllllllllll CS
SZClblllyOZHI llldjdk ll Valtasoklll Cs a bclsii koitlitllliiiktilldl 1 I >lxs in I
ativ Asztal Technika kiegeszilo strategia a ps nlioh lapmbaii, mely sikc
resnek bizonyult a kulbnbozb eiidllapotok kozutli belsd cgyaltniukodc^
kialakitdsdban es azok integraciojdban. A hipndzis cs </ Gestalt terapia
alapelveire, valamint klinikai tapasztalalokra tdmaszkodva, a Disszu-
ciativ Asztal Technika modszerei lehetove teszik a terapeuta szamara,
hogy megtanitsa disszocidlo pdcienset az endllapotai kozotti interakcio
elosegitesere, valamint a disszocialt dnallapotok integralasdra, vegso
sown pedig azok osszekapcsoldsdra vagy osszeolvasztdsdra. Az caul
lapotok egyi'ittmiikodese es egymdsrbl valo tuddsa, valamint az, hogy
megtanulnak egysegkent miikodni, konzisztens szelferzet kialaknlasat
eredmenyezheti. Jelen cikk a Disszociativ Asztal Technika eredeli kozlc
тёпуёпек bovitett es korszerusitett vdltozata (Fraser, 1991).
Kulcsszavak: dndllapotok (ego-states), disszociativ zavarok, disszociativ
identitaszavar, ego-state terapia, integrdcid, fuzid
A Disszociativ Asztal Technika olyan terapias strategia, mely abban segit ।
terapeutanak, hogy disszociativ zavarokban hozzaferjen a disszocialt szcim
lyiseghez vagy disszocialt enallapotokhoz (mas neven alterekhez), s azokkal
dolgozzon. A technika elsodlegesen a korabban multiplex szemelyisegzjv.ii
nak (MPD - multiple personality disorder) nevezett disszociativ iden t it as/.iv .it
(DID - dissociative identity disorder, American Psychiatric Associat ion, I 99 t)
kezeleseben hasznosithato. Disszocialt enallapotokazonban jelen lehet nek mas
disszociativ zavarokban is, peldaul a mashova nem osztalyozott disszoc ial i v za
var (DDNOS) es a disszociativ fuga eseteben. A Disszociativ Asztal Technika
az ego-state terapiaval (Watkins & Watkins, 1991, 1993, 1996) egyiitt is h.r.z
nalhato, valamint mostansag szoktak alkalmazni a disszociativ betegek EMI >1<
terapiajanak (Eye Movement Desensitization and Reprocessing; Shapiro, I 94.)
kiegeszitesekent is (Paulsen, 1995).
Egyes terapeutak megkozelitese szerint a diszfunkcionalis enall.ipotokat It
gyelmen kiviilkellene hagyni annakremenyeben, hogy vegiil „eltunnck”. Nim
azonban olyan tanulmany, amely tamogatna ezt a felfogast. Ezzel s/einben a
keres kimenetekrol szamoltak be olyan esetekben, ahol a disszocialt en.dl.ipo
tokat bevontak a terapiaba. Ez ramutat arra, hogy milyen fontos a disszoi i.il i\
zavarok ervenyessegenek elfogadasa, es a megfelelo terapia alkalmazas.i (R<>.
1997). Ez a tanulmany segitseget szeretne nyujtani azok szamara, akik ki
szen allnak nehez es kihivasokka! teli terapiat nyujtani a disszociativ /ax.uban
szenvedoknek, olyan terapiat, amelynek resze az enallapolokkal valo egye/ki
des is. A Disszociativ Asztal Technika clsokciit 1991 ben keriilt publik.il.r.i i
(Fraser, 1991), es azota jelentos neps/ei iiscgi r h it s/ci t. A masodik i ikk, nn l\
e strategia kidolgozottabb valtoz.il.il kin.dia. a I >iss/<h и» i6 Kutatasa>’i t 1 ikl<>
Nenizelkozi larsas.ig elso, I loll.null.ib.in l.ntotl ule-a u, az ams/u idaim I i к
Egyelemen clhang/olt plcii.ii r. i Inada .ul ipt-da i \<ilt (li jscr, 199 ') Mi\< I
cgyszciih n ill ilin.i/li.iio, cs scgifsegevcl a/ endllapotok koiniyin hozz.ileilie
hick, a Disszm i.ilix As/t.iltcilinikat szamos lerapeula cllog.idj.i es alkalmazza
a terapia kuluiibo/o szakaszaiban. A technika kiilonosen hasznos dialdgusok
letrehozaisaban, melyek segitscgcvel a terapeuta raveheti a kiilonbozo enalla-
potokat, hogy targyaljanak egymassal, ami vegiil az en fragmentacidjanak fel-
oldasahoz vezet, A kliens szamara lehetove teszi, hogy megismerje sajat „belso
szereposztasat”, ami egy korai traumatikus elmennyel valo megkiizdes kiser-
letekent alakult ki. A Disszociativ Asztal Technika nem onalld terapia, inkabb
kiegeszito strategia, mely segitseget nyujt a terapeutanak az altala preferalt tera-
pias megkozelites alkalmazasa soran.
Noha az „asztaltechnikakent” is ismert Disszociativ Asztal Technika az enal-
lapotok elereseben es kezeleseben hasznosnak bizonyult, az evek alatt sor keriilt
nehany olyan modositasra, melyek konnyebbe tettek a technika alkalmazhatd-
sagat. Ez a legfrissebb valtozat meg egyszerubben alkalmazhato a kiilonbozo
disszociativ allapotok kezeleseben - azon allapotokeban, melyek aktiv mddon
kizardlagos kontrollt is szerezhetnek, vagy esupan beliilrol befolyasoljak a sze-
melyt. Ezen kiviil a jelenlegi, atdolgozott valtozat a Disszociativ Asztal Techni-
ka strategist nagyobb reszletesseggel targyalja, mint az eredeti.
Az asztaltechnika ismertetese elott meg kell emliteni nehany, a technika al-
kalmazhatosagara vonatkozo felvetest. Egyes kliensek ugy jelentkeznekterapia-
ra, hogy tudataban vannak sajat disszociativ mukodesuknek, s lehet, hogy nem
igenyelnek segitseget a rendszeren beliili parbeszed megkezdesehez. Masoknak
olyan enallapotaik lehetnek, melyek onkent, spontan mddon jelennek meg a
terapias iilesen, vagy azonnal jelentkeznek a terapeuta kercsere. Ilyen esetekben
nem feltetleniil sziikseges az asztaltechnika hasznalata. Bizonyos helyzetekben
a terapeutak az cnallapotok megnyeresere inkabb egyeb strategiakat reszesite-
nek elonyben, peldaul az irast vagy a napldzast. Tehat az asztaltechnika esupan
egy a szamos strategia koziil, mely alkalmas az enallapotokhoz vald hozzafe-
reshez. Mindazonaltal az asztaltechnika azon till, hogy strategiakat biztosit az
cnallapotok eleresehez es a dialdgus-helyzet kialakitasahoz, tovabbi elemeket is
tartalmaz, melyekfacilitaljak a disszociativ betegekkel zajlo terapias folyamatot.
Bar az asztaltechnika nem igenyel formalis hipndzis indukeidt, meg kell je-
gyezni, hogy a disszociald paciensek altalaban erosen hipnabilisak (Boyd, 1997;
Rhue & Lynn, 1991), s a (disszociativ zavarok) szamos klinikai jellegzetessege
osszefuggesben allhat az autohipnotikus transz jclenscgevel. A hozzaferest segi-
to strategiak - igy az asztaltechnika is - athiizodhatnak a hipnotikus jelensegek
korebe, akar akarja a terapeuta, akar nem. Eppen ezert javasoljuk, hogy barki,
aki az asztaltechnika! hasznalja, vagy legyen hivatalosan kikepzett hipnozisban,
vagy az elso esetei soran legyen elerheto szamara egy olyan szupervizor, aki
jartas a hipnozisban es az enallapotok kezeleseben.
Bar viszonylag egyszeruen alkalmazhato, nem lehet elegge hangsiilyozni,
hogy a disszocial iv asztaltechnika, azaltal, hogy azonnal kapcsolatot teremt az
enallapulokk.il. nagyon gyorsan a melyerehatol a disszociacio jelensegenek- az
cn.illapoiok pi Jig \ .igy s/ivcsen logadjiik ezt a probalkozasl, vagy sem. Annak,
aki ezl а кч hiiik.il alkalmazza, j<>1 Iclkcsziillni I- ki II l< nine .11 i.i. hogy az cuall.i
potokkal valo inlerakcio kovelkezmcnycil kczclm Ind a \z enallapotok опта
gukra gyakran elkulbniill enlitaskcul IckuiLijicl , s clvaij.ik cmick clkim и scl,
miutan beleegyeztek a terapeutaval valo kapisolallclvciclhe. Bar a lerapcnl.il
ertik, hogy a disszocialt enallapotok nem kiilonallo „cmhcrck”, hanem egyazon
szemely disszocialt aspektusai, kezdetben a terapia elomozditasa es a Icrapi.v.
szovetseg kiepitese erdekeben azalegjobb,ha elfogadjuk, hogy a reszek his/uck
sajat szeparalt identitasukban. A pozitiv terapias kapcsolatot jobban elmelyiii,
ha kezdetben keriiljuk a szeparaltsag teveszmejenek agressziv megkcrdojelczi
set. Kezdetben eredmenyesebb lehet, ha azzal a newel vagyidentitassal utalunk
az enallapotokra, akiknekonmagukat hiszik. A terapia elorehaladlaval, lepcsi <>1
lepesre lehet ramutatni arra, hogy az enallapotok mindegyike valojaban a kh
ens teljes szemelyisegenek egy-egy resze, es arra, hogy az amnezias gal a к Idol
dasa es az enallapotok harmdniajanakletrehozasa a terapia vegso celja.
Gyakran elofordulhatnak korai kapcsolati problemak a terapiaban, amclyc
ket minel hamarabb rendezni kell. Meglehetosen gyakori peldaul, hogy az cnal
lapotok tevesen azt hiszik, hogy a terapia celja az 6 megszuntetesiik. E’ontos ко
ran tisztaznunk, hogy az enallapotok nem eltavolitandok vagy „megoknddk",
meg akkor sem, ha „kellemetlenek”. Ezek a „kellemetlen” allapotok gyakran
olyan его es asszertivitas birtokaban vannak, amelyre nagyon nagy sziikscg
lesz, amikor vegiil csapatta integralodnak. A terapeutanak azt is el kell idobcn
magyaraznia, hogy az osszes enallapot specialis sziiksegletek miatt fejlddoii
ki, s mindegyikiiknek fontos szerepe van, amelyet a terapia elorehaladasav.il
jobban meg fognak erteni. A terapeutak az egymassal gyakran ellenscges cn.il
lapotok kozott hamar egy tanar, mediator vagy targyalo szerepeben erezhelil
magukat. Egy diihos enallapottal szembesiilni felelemkelto lehet az ezen a l<
riileten kezdo es a mar gyakorlott terapeutaknak egyarant. Megis, ezek a di 1 hi r.
enallapotok gyakran olyan vitalis erovel rendelkeznek, amire az ёпа11аро|<>|.
integraciojanak folyamataban es azon tul is sziikseg lesz.
Bar az asztaltechnika reven elerheto a hipnozis allapota, ez alapvetdcn i-g\
imaginacios technika (imagery strategy). Kezdetben vezetett imagindcios Ld h
nikakent tekintettem rd, de valojaban a terapeuta tenyleges iranyitasa minim.1
lis: a hely elrendezese, ahol az enallapotok egymas kozotti interakeioja zajhl-
Ezek utan az enallapotok kozotti kommunikacio nagyobbreszt a pdcicns 1I1.1I
beliilrol iranyitott. Igy a technikat helyesebb beliilrol vezerelt imagin.ii ion.d
(inner-guided imagery) tekinteni, es nem vezetett imaginacionak, mivel .1/
utobbi arra utalna, hogy a terapeuta javasolja a tartalmakat.
Jelen cikk feltetelezi, hogy a terapeuta jartas a disszociativ zavarok klinikai
megjelenesi formaiban es terapias celjaiban. I las/nos, ha az olvaso ismci 1 .1
Disszociativ identitaszavar kezelesenek iniiiyelvcH (Inlernational Society loi lln
Study of Dissociation, 2000) <5s a vonalko/o klimk.ii sz.ikirodalm.il (l.isd I’ui
man, Guroff, Silberman, Barban, К J'osl, I'ttio, Ross, 1989, 1997; Mull, I9'H )
Az olvaso elonyere valhal lovabba .1 uoi к .lu>|4ikon, pcld.inl .1 1 hsszoi i.u 10 ku
talas Nemzclkozi larsas.ig.in.ik r\cs .......... valo rcszvcld vagy cnn< I- .1
lapn.ik с . tl<>.l|ui< I .1 I <1 Richard Klull altal s/erkesziclt Disscocnicia: I 'cjlddcs
ii inliv iiviiKi/J'iiii (Dissociation: Progress in die Dissociative Disorders)
az. olvas.isa,
A Disszociativ Asztal Technika
Az asztal beallitasat megelozo munka
A tovabbiakban a terapiara jelentkezo enallapotra ,,fo szemelyisegkent” fogok
utalni. Ezidaig nines altalanosan elfogadott kifejezes annak az enallapotnak a
megnevezesere, aki eloszor jelenik meg a terapeuta irodajaban segftseget keres-
ve. A ,,fo szemelyiseg”-en kivul hasznalatban levo egyeb megnevezesek: „szii-
letett szemelyiseg” (birth personality), „gazda szemelyiseg” (host personality),
valamint ujabban a „latszolag norrnalis szemelyiseg” (APN - apparently nor-
mal personality; Steele, Van der Hart & Nijenhuis, 2001). Valojaban barmely
enallapot kezdemenyezheti a terapiat, noha leggyakrabban a mindennapi teve-
kenysegek elvegzeseert felelos szemelyisegresz teszi ezt (az, aki valoszinusithe-
toen amnezias azokra az idoszakokra, amikor mas allapotok veszik at az iranyi-
tast). Ebben a tanulmanyban, az eredeti cikkemben is szereplo ,,fo szemelyiseg”
kifejezest hasznalom. A Disszociativ Asztaltechnikat barmelyik enallapot elin-
dithatja, nem esupan a ,,fo szemelyiseg”. Meg mielott a kliens belekezdene az
asztaltechnikaba, erdemes arra is gondolnunk, hogy legalabb nehany enallapot
mar hallgatozik, noha a terapeuta veliik meg nem kezdemenyezte a formalis
kapcsolatfelvetelt. Ekkor erdemes a fo szemelyiseget emlekeztetni arra, hogy
a terapianak az a celja, hogy az osszes szemelyiseget bevonjuk a terapias fo-
lyamatba es uj csapatta alakitsuk oket, valamint, hogy az egyik enallapot el-
tavolitasa nem szerepel a terapia napirendi pontjai kozott. Ennek a tisztazasa
hatekonyabb egyuttmukodest tesz lehetove az asztaltechnika alkalmazasanak
megkezdesekor. Mindemellett terapeutakent nem szabad meglepodniink, ami-
kor varatlanul az ellenallas, vagy akar a szandekos szabotalas eseteivel szembe-
suliink - sot, inkabb az lenne meglepo, ha ilyen nem tortenne.
A klienst tajekoztatni kell arrol, hogy a technika celja, hogy kapcsolatot ala-
kitson ki sajat belso rendszerevel (egyesek szamara ez nagyon zavaros rendszer,
amelyben a belso enallapotok kozott korabban soha nem folyt szabalyozott
dialogue). Tavaszi nagytakaritashoz hasonlithato az, amikor a terapeuta meg-
probalja rendszerbe foglalni a disszocialt enallapotok kaotikus interakeioit a
terapia korai szakaszaban: minden bekeriil a „szoba kozepere”, mielott megta-
lalna valodi helyet. Emiatt kezdetben a dolgokmeg szetesettebbnek tunhetnek.
Tajekoztatnunk kell a klienst, hogy a terapia sokkal kaotikusabbnak tunhet sza-
mara, mielott valoban ehnozdulna a belso egyiittmukodes es a vegso megoldas
iranyaba. Egyes terapeutak azt kivanhatjak, barcsak a szemely alairna egy taje-
ko/oll k < < nyil.il! o/alot, ezzel is jelezve, hogy tudataban van annak,
hogy i l-.ulonho о • irill ipoLokk d valo kapcsolatlelvclel, valamint a konfliktu-
sok lelledcse cs nicgoklasa incglei hcl<> lelu I a l< t .i| 'i.il>.111 I <i .ipcut.lkciil pedig
tudataban kell lenniink annak. hogy a lei ipia sz.miunkia is mcglcrhclo lelui
keriilniinkkell a tiilzoit bevonodasl, .1 tulli 1 hclddi a <!, vifdeniink kell s/< nu
lyes hatarainkat. Ha nehezsegeket tapasr.lalunk a tci ipi.i soran, ne hez.it il uni
szupervizidt kerni, vagy megosztani azt kollcgainkk.il.
Termeszetesen senki sem azelso iilesen hasznalja a disszociativ as/taltn Inn
kat; az csakalapos diagnosztikai fclrncrcst, az egyeb komorbid allapotok nicil<
geleset es megfelelo kezeleset kovetoen alkalmazhato. Ha a paciens dc|>1 • . u >
vagy szuicid veszelyeztetettseg all fenn, helytelen, ha elkezdjiik alkalinaz.ni i/
asztaltechnikat; ezen esetben elsokent a depresszio kezelendd. Az egyeb ко
morbid allapotokat, a szerabuzust, a szorongasos zavarokat (kozbtliik a po.zi
traumas stressz zavart), az eveszavarokat, es az onserto viselkedesl medcibi n
kell tartani. Lehetseges, hogy ezen problemak kezelese kozben is tudjnk ha.z
nalni az asztaltechnikat, ez a klinikai koriilmenyektol fiigg. A terape.nl.ikn d
ismerniiik kell a fazis-orientalt terapiat, mely a gyermekkori abuzus tuldom< I
kezelesere szolgald mddszer (lasd Chu, 1998; Courtois, 1998; I lei man, I1*' 'I
A fazis-orientalt kezelesi modell elso szakaszkent a stabilizaciot ajanlia, nu h1 1
a traumas emlekekhez valo hozzaferes es feldolgozas kovet. A korai stabili i< u•
alapveto celja tobbek kozott a biztonsagerzes megalapozasa, a soks/nni li’nu 1
tan merseklese, az alapveto funkeiok fenntartasa, es a paciens azon l« p<
geinek fejlesztese, melyek segltik ot az egyiittmukodesen alapulb kapi snl.itol.
kialakitasaban. Egyes sulyos es kronikus gyermekkori traumat atelA s/cnu h • i
szamara a stabilizacio hosszu idot vehet igenybe, mielott a traumatikus clou
nyek es az azokra adott reakeiok feltarhatova valnanak a terapiaban.
Az asztal
A Disszociativ Asztal Technika imaginacios technika, melynck alkalm.i/.i
sat elosegiti a kliensek hipnabilitasa. A paciens mindvegig a terapias hcl 1 < g
egyik szekeben ill, ahogyan az hagyomanyosan is tortenik egy (erapiab 1 n \ 11
nak erdekeben, hogy az asztaltechnika alkalmazasa minel egys/erubb l< p< n
a strategiak leirasakor szo szerint kozlom az altalam mondotlakat, ah<»g\ ami
tenylegesen elhangzanak a pacienssel valo munka soran. Egyes st ralegiak 1 < ./
ben a Gestalt terapiabol es a hipnozisbol szarmaznak, mig masokal a li hnil ।
alkalmazasa soran szerzett klinikai tapasztalataim alapjan dolgo/tam Iki
A Disszociativ Asztal Technika gyakran hasznalja egy biztonsagos szub.i
ban elhelyezkedo asztal kepzetet, melyet szekek vesznek kbriil az cnalLipotul-
szamara (a fo szemelyiseg szamara is). Elofordulhat, hogy nchany p.uicns bi
zonyos okokbol kifolyolag nem szeretne ezt az clrcnde/csl h.is/nalm N<l d
megengedhetjiik, hogy sajat maguk val iss/.ik mcg a I il ilkozo helys/im 1 1 ) \ ।
sekpeldaul olyan helyet valasztanak, iiiijiiIi.i eg) s/dda loiul iilncnck < g\ i< n
gerparton, mig masok eniicl joval s/cnich- rbh hcl) s/inl Maga .1/ eh< nd< /<
nem kiemelkcdden fontos a tc< linika .ilk.ilni i/.isa 01 an, his/cn maguk .1/ ulap
clvck minden <-.i fboi । uno ik Л leglobb кIк us s/eicli h.isznahii .1/ Js/(al
imaginai lot, niehhi gy.ikt.in eg) konleieni ias/obalio/ hasnnlo atmoszfera
tarsul, ami help I .ulh.il .1 tei.ipi.i alatt folyo inegbcszelcseknek.
Az asztal imaginaciojanak beallitasa
Eloszor is azt mondom a paciensnek: „Kerem, most csukja be a szemet, es mi-
elott az asztalhoz mennenk, arra kerem, kepzelje el, hogy egy kellemes, biztonsa-
gos helyen van. Egyesek tengerpartot vdlasztanak, mig masok valamilyen egyeb
megnyugtato, kellemes helyet. Amikor ezt megtaldlta, kerem, irja le nekem, hogy
mit lat”. Ez altalaban egy-ket percig tart. Az elkepzelt hely ilyen modon torteno
leirasa ket szempontbol is hasznos szamomra. Eloszor is, kideriil, hogy tenyleg
elkepzeltek-e a kellemes, pihenteto helyet. Amint elkezdik bemutatni sajat ke-
piiket - legyen szo akarmilyen helyrol -, megtudom, hogy kepesek-e valojaban
fokuszalni egy belso kepre. Nem volt olyan disszociativ zavarban szenvedo pa-
ciensem, aki ne tudott volna szinte azonnal egy egeszen elenk kepet vizualizal-
ni. (Tulajdonkeppen a disszociativ betegek kepzeleti munkara valo kapacitasa
kivalo, alighanem ezert is mukodik olyan hatekonyan az asztaltechnika az 6
esetukben). Abban az esetben, ha megsem jelent meg semmilyen kep, akkor
tudatos vagy tudattalan ellenallast feltetelezhetiink (peldaul egy alter enallapot
beavatkozasat), amelyet a folytatas elott fel kell oldanunk. Masodszor, a kep
leirasa azert is hasznos, mert ezaltal kialakitok a paciensek fele egyfajta elvarast
arra vonatkozoan, hogy a belso kepeik leirasa alatt is tudjanak beszelni hozzam.
Gyakran ez az egyszerii strategia is elegendo ahhoz, hogy a disszociald egyen
transzallapotba keriiljon, anelkiil, hogy a terapeutanak formalis hipnozis in-
dukciot kellene alkalmaznia.
Ha maguk a kliensek nincsenek benne a jelenetben, azt mondom: „Szeret-
nem, ha latnd magat ezen a kellemes helyen. Figyelje meg peldaul, hogy milyen
ruhdt visel”. Ezutan altalaban konnyen odakepzelik magukat a jelenetbe. Azzal,
hogy erre kerem oket, tulajdonkeppen azt az elvarast kozvetitem felejiik, hogy
kepesek erre. Ez a lepes azert fontos, mert azt varom toluk a kesobbiekben,
hogy onmagukat az asztal koriil iilo tagok egyikekent lassak. Azokban a ritka
esetekben, amikor meg ezek utan sem latjak onmagukat, meg egyszer meg-
ismetlem: „Azt szeretnem, hogy helyezze el magat ezen a kellemes es pihenteto
helyen, majd irja le, milyen is on”. A legtobben ezek utan mar kepesek elkepzelni
magukat, igy tovabb haladok (akkor is, ha meg mindig nem latjak onmagukat,
de a kepet legalabb leirtak). Ha nem sikerul megalkotni a kepet, merlegelniink
kell az ellenallas lehetoseget, ami utalhat a paciens vedekezesere, valamint arra,
bogy az asztaltechnika alkalmazasahoz tobb elokesziilet sziikseges. Annak a le-
hetosege is leimeriil, hogy ujra kell ertekelniink a disszociativ zavar diagnozisa-
nak klinik.ii megakipozottsagat.
A kovrlk' /oM I 1<>I) l.ilom: „Azt szeretnem, ha most megvdltoztatnd ezt a ke-
pet \iiiikciiiu kep tilt el hogy e^y bizlonsiigos szobaban van. A szobdban taldl
egy aszliill, aniil s^ekek n //<7\ Lui nl Az > ( i ik I in h'<i< ii tobbi s <-A /м</н;
azoke, akik szerepelnek a belso eleleben.”. I la .1 p.u к ir. ckkorra in.11 adoll tic
vet a belso rendszere tagjainak, akkor niondhalom. Iiog\ „А scekck tnaganak,
es azoknak a belso szereploknek a szdmhra vannak ill, akiktdl tiidoinasa van
(Hasznalhatunk konkret neveket vagy egyeb hivalko/asokal is, anidyekel l«>
rabban a paciens maga hasznalt az enallapotaira valo utalaskor, peldaul „belso
hangok”) Mindig igyekszem a kliens altal korabban mar hasznalt kifejezest kkcl
utalni az enallapotokra, hogy sajat reszemrdl keriiljek barmifele sugalma/asi,
Ezt kovetoen az alabbiakat mondom: „Szeretnem hangsulyozni, hogy ez egy
biztonsagos szoba, amelyben senkinek nem eshet bantoddsa. En nem baiiloin eg vi
kiiket sem, es maguk sem bdntanak engem. Es az asztal kdrul i'dok sent bantjak
egymdst. Ez a hely azert van, hogy jobban megisrnerjilk egymdst. Beszclgclhetiink
egymassal, de nemforditjuk at cselekvesbe. Senkit nem engedilnk be ide, azokal
kiveve, akik szerepet jatszanak a belso eletdben.” (Ezeket a mondatokat huzza
igazithatjuk a konkret esetekhez.) A celunk az, hogy beallitsunk egy targyalo
termet, es egyuttal azt is jelezziik, ez nem csak egy ujabb kozeg, ahol a terapiat
megelozo, kaotikus kapcsolatok folytatodhatnak majd. Azt is fontos nvoniah
kositanunk, hogy az elvaras parbeszed kialakitasa mind a terapeutaval, mint a
rendszeren beliil, nem pedig a dolgok gyakorlatban valo ,,megcselekv£se”.
Ezutan igy folytatom: „Szoljon, ha latja onmagat az egyik szekben”. Mivel k<
sdbb nezetelteres adodhat abbdl, hogy ki is iiljon az asztalfdre, igy gyakran azt
javaslom, legyen ovalis az asztal. Ahogyan korabban emlitettem, ha a paciens
barmilyen nehezseget tapasztal az asztal elkepzelese soran, azt javaslom, hogy
valasszon egy masik talalkozo helyet, amelyet jobbnak talal.
Majd ezt kerem: „Most mondja el, mit lat a tobbi szeken”. Az erre adott vala
szok nagyon kiilonbozoek lehetnek. Ha szerencsesek vagyunk, az dssz.es ci m
tett szemelyiseg rendelkezesre all, es elhelyezkedett az asztal koriili szekeken.
vagy valamilyen mas, altaluk valasztott helyszinen. Ugyanakkor gyakrabban
fordul el6, hogy apaciens azt feleli, a szekek ott vannak, de meg senki nem nl
benniik. Mivel a terapeuta magabiztossaga abban, hogy a paciens vegiil sikei
rel fog jarni az imaginacid soran, rendkiviil fontos, igy nem szabad, hogy az
ilyesfajta keslekedes tiirelmetlenne vagy nyugtalanna tegye. Ha egyetlen in isik
enallapot sem erkezett meg az asztalhoz (vagy a paciens altal valasztott m.r.
helyre), a terapeuta ragaszkodjon akorabbi keresehez. igyfolytathaljuk: „Rend
ben, most azt szeretnem kerni, hogy nezzen az ajto irdnydba (abban az esc then
is, ha a paciens korabban nem emlitette, hogy lenne ajto), es most litvja be a
»tobbieket« (itt hasznaljuk azt a kifejezest, amellyel a kliens korabban enalla
potaira utalt). Kerje meg oket, hogy jojjenek be a szobdba, es foglaljanak heh et
Ebben a szakaszban a terapeuta turelmesen var, melynek julalma altalaban .1/.
hogy legalabb nehany belsd szereplo vonakoilva az asztalhoz itl. I'.ldfordnlhat
peldaul, hogy az asztal kdri.il het tires sz.ck lalalh ito. tic cs ik harom ciiall tpoi
erkezik meg. „Nagyon jo, es amikor timid a tobbiek n kelloen liiJonsagO'-nak
erzik, barmikor bejohetnek, ha kds en alhnik (hbyeil c/csiik ideje iiagy <m v il
to/6 lehet).
.Л/ A'./I.il |>1' illll i.lli.il .zak.ls/.i clilckcs I.ip.iszl.il.ilok.il, cs Hl ill V.H I Iclis
nieicsckci lio/li.tl a belso i n iciiil.s/ci iniikoilescnek valiidi kilcijcdcseiol. Ial.in
a I )iss/oi i.il iv A ./Lal Icihnika legbainulalosabb resze az, amikor ezen az elso
alkalmon a Io szemelyiseg lenylegesen vizualizalja a tobbi enallapotot. Hiszen
mindezidaig lehet, hogy csak a hangjukat hallotta, vagy a tobbi ember elmon-
dasabol ismerte a viselkedesiiket £s a szemelyisegiiket. De ami a legerdekesebb,
hogy mindegyik enallapot sajat identitas-erzettel es testkeppel erkezik az asz-
talhoz. A f6-szemelyiseget gyakran meglepi az enallapotok fizikai megjelenese
(peldaul, hogy az a goromba hang, amelytol annyira felt, tulajdonkeppen egy
kisgyermeki enallapothoz tartozik; vagy, hogy az egyes enallapotok kiilonbozo
nemuek; vagy egyesek ugy neznek ki, mint a fo szemelyiseg fiatalabb koraban).
Ezzel kapcsolatban hangsiilyoznunk kell, hogy ami az asztalnal megjelenik, az
nem a fo-szemelyiseg interpretacioja, hanem sokkal inkabb az egyes enalla-
potok altal eszlelt sajat identitas. Ez a szakasz gyakran egy ujfajta megelest ad
a pacienseknek arrol, hogyan mukodik a belso rendszer, es az asztaltechnika
hatekonysaganak ez az egyik kulcseleme. A kiilonbozo enallapotok kiilleme
utalhat arra az idoszakra, amikor letrejottek, vagy a belso rendszerben jatszott
szerepiiket szimbolizalhatja (peldaul kemenynek tuno vagy csabito szemely).
Az asztal koriil megjeleno szekek szama gyakran pontosabb becslest ad a bel-
so rendszer komplexitasarol, mint ahogyan azt a kliens megitelni kepes. Peldaul
ha kezdetben a paciens ket belso hangrol szamol be, varhato, hogy a biztonsagos
szobaban harom szek lesz - egy a fo szemelyisegnek es egy-egy a ket belso hang-
nak (cnallapotnak). Azonban, ha ugyanez a szemely hat szek megjeleneserol
szamol be, melyek koziil csak kettot foglalnak el a korabban emlitett enallapo-
tok, eros lehet a gyaniink, hogy a tovabbi betoltendo szekek olyan enallapotokat
kepviselnek, amelyek bar leteznek, de meg nem fedtek fel magukat. A terapia
elorehaladasaval es a bizalom novekedesevel varhato, hogy a negy (vagy tobb)
meg ismeretlen vendeg vegiil csatlakozni fog az asztalhoz. Tartsuk szem elott,
hogy ritkan jelenik meg mindenki az asztal elso beallitasanal. A komplex esetek-
nel honapokra vagy meg tobb idore lehet sziikseg, mire mindenki megjelenik.
A dialogus beallitasa
Most, hogy az asztal koriil osszegyultek a csoport kezdeti tagjai, a kovetkezo le-
pes az enallapotok kozotti kommunikacio jol szervezett menetenek kialakitasa.
Ne feledjiik, hogy egeszen eddig a pontig az enallapotok altalaban varatlanul,
spontan modon mutatkoztak meg, a fo szemelyiseg szamara jelentos szorongast
okozva ezzel. Lehetseges, hogy nehanyan koziiliik csakis a szemelyisegen beliil
mukodtek, gunyolodo akusztikus hallucinaciok vagy „beiiltetett” cselekvesek
lormajaban (hasonloan a schneideri elsorangu tiineteknel leirtakhoz; Gainer,
1994). Egyes beiegek eseteben korabban soha nem zajlott parbeszed a belso al-
lapol.iiv.il, < i/ ciijll.ipotok egymassal kapcsolatos tudatossaga (co-conscious
awareness i In.im Zoll
A rcflcktor fcny vagy mikinliinfo hnika
A kovetkezokben a rellcklorlenynek vagy imkiolouh »: hmkanak ncvczell кощ
munikacios strategist mutatom be. „Most, hogy muni hi vaitinik az as tahini,
azt szeretnem, ha kialakitandnk egy modszert ana, hogy lud/aiiak velem cs egr
mdssal kommunikdlni. Vdlaszthatjdk azt, hogy kozvetleniil hozzditi hes.-.elnak
vagy azt is, hogy a fo-szemelyisegen (a nevet hasznaljuk) keresztul tcszik ezt II
donthetjilk, hogy egy reflektorfeny legyen ebben a segftsegilnkre, ami megvilagityi
azt, aki beszelni kivdn, vagy dtadhatunk egy mikrofont annak, aki szdlni szentne
Melyiket szeretnek inkabb, a reflektorfenyt vagy a mikrofont?” Ha ugy ddnicnck,
hogy egyik sem elfogadhato, azon dolgozom, hogy talaljunk egy mindenki all al
jovahagyott alternativ megoldast. (A tovabbiakban ugy fogalmazok, mini ha a
reflektorfenyre esett volna a valasztas). „Rendben. Azt szeretnem, hogy ami km
egyvalaki beszel, a tobbiek mind figyeljenek, igy teljes tudataban lehetnek ma/d
mindannak, ami a terdpidn elhangzik.” Fontos kiemelniink, hogy а Гб s/cmc
lyisegtol is elvarjuk, hogy figyeljen a tobbiekre, amikor azok beszelnek. Iz az
asztaltechnika egyik nagyon fontos eleme, mivel arra tanitja a fo-szemelyiscgrl.
hogy figyeljen, mikozben a tobbi szemelyiseg kommunikal a terapeulaval i-,
egymassal. Terapeutakent fontos szerepiinkvan abban, hogy elosegilsiik az. am
nezias gatak feloldasat. Sok enallapot ekkor tapasztalja meg eloszor, milyen r.
tudataban lenni a tobbi enallapotnak, es hogy milyen meghallani a hangjuk.il
Igy az is elkeriilheto, hogy az ules vegen a fo-szemelyiseg sziikseget ere/.ze, hog\
megkerdezze: „Nos, mi tortent, mikozben a tobbiekkel beszelgetetl?” I dial <•/
a strategia hasznunkra lehet az amnesztikus gatak felszdmoldsdban. Kihang-ai
lyozom, hogy mindenkinek figyelnie kell a beszelgetesre. Ez a strategia lejleszli
azon enallapotok kozott is a kapcsolatot, akik eddig talan nem is voltak luda
taban egymas letezesenek, vagy akik bizonyos okok miatt nem voltak bcs/cln
viszonyban.
A kovetkezovel folytatom: „Szeretnem bemutatni, hogyan miikbdik a tv,llck
torfeny- technika (vagy a mikrofontechnikaj. Tegyefel a kezet, aki hajlamlo len
ne velem elsokent beszelni! (Szamithatunk ra, hogy lesz olyan onkent jcknlke <>
aki keszen all beszelni a terapeutaval). Ezutan megszolitom a fo szeniclyisi get
„Ki tettefel a kezet?” Ha senki nem jelentkezik, javasolhatok egy olyan oiiken
test, akirol feltetelezem, hogy leginkabb hajlando lenne beszelni velem. I\o
szonom a jelentkezeset! Azt szeretnem, hogy ha mindannyian a rc/lektmleant
figyelnenek, ami arra fog vetiilni, aki eppen hozzdm beszel. Amikor lidromig > a
molok, a reflektorfeny (az onkentes megnevezesej-ra fog vildgilaiii. Kcs:en till
mindenki? Egy... ketto... harom. Nagyszeru, most meseljen nckcni imigai >/ err
kicsit.”A valaszalapjan a terapeutafelmerheti, milyenmertekri egyiittmuk<»J« a
sikerult elernie. Torekedjiink a nyitott vegii kerdesek hasznalatara a sugaliua
z6 kerdesek helyett. Ha minden jol megy, a terapeuta megludhalja a Ickzol.dn
enallapot nevet es a szerepet. Egy ro\id lais ih',.e,l kdvclAcll iiugkuszoiioin .1/
adott enallapotnak a lelszolalast, iiiajd a/( I.unit -.<>l<>m legyunk meg, cg\ pi<>
bat, hogy meggyo/odlu ssiink atiul, Imp.i imudi nl 1 vilagosan lalj.i, liogym
Illllkodlk < I HU II !ч/( I I /I lllolllloill: ,,K< >SC()IIOIII, llOgV < IgCh'lt Vl'll’lll. Must
inegkeiem in i n korbe. I nt/a i’ esetlcg, hogy ki lenne a kovetkezo, akiakar
velem bes dycini Anitiif egy masik enallapot onkent jelentkez.ik, meg a ref-
lektorleny alall „iildhoz” szolva igy folytatom: „Megkernem arra, hogy amikor
haromigszaiuolok, iranyitsa a reflektorfenyt arra, aki beszelni fog! Koszonom...
egy... ketto... harom. (A kovetkezo onkenteshez szolva.) Koszonom magdnak
is, hogy vdllalta a beszelgetest. Meseljen nekem egy kicsit magarol”. Ismetelten
fontos megjegyezni, hogy igyekszem nyitott kerdeseket hasznalni, amikor csak
lehetseges. Ezek a paciensek nagymertekben szuggesztibilisek, ezert a terapeu-
tanak mindig eszben kell tartania, hogy keriilje a sugalmazo kerdesek haszna-
latat, mind itt, mind pedig a terapia soran.
A dialogus beallitasanak szakaszat azzal a keressel fejezem be, hogy a reflek-
torfeny keriiljon vissza a fo-szemelyisegre. Ekkor megkerdezhetem ot, milyen
elmenyeket elt at a folyamat soran. Gyakran egy iilesen beliil vegzem el az asztal
beallitasat es a dialogustechnika bemutatasat is. Abban az esetben, ha esupan
nehany enallapot van jelen, mindegyikojiikkel beszelek roviden a reflektorfeny
vagy mikrofonstrategia segltsegevel. Mas esetekben pedig lezaraskent a fo-sze-
melyiseghez szolok, aki meg mindig az asztalnal ill a reflektorfenyben. „Sze-
retnem megkoszonni mindenkinek az egyiittmilkddeset. Ez az a strategia, amit
kesobb is hasznalhatunk annak erdekeben, hogy konnyeden tudjunk egymassal
beszelni. Es most visszahozom (megnevezve a fo-szemelyiseget) a rendelombe.
A tobbiek pedig mostantol meg vannak hivva minden terapias tilesre, hogy tud-
jdk, mi tortenik. Rendben, amikor otig szdmolok (a fo-szemelyiseghez szolva),
kerem, lassan nyissa ki a szemet es terjen vissza a rendelobe (az asztaltol). Ke-
szuljon fel, egy... ketto... harom... negy... ot.” Amint kinyllt a paciens szeme,
megkerdezem: „Nos, meselje el milyen volt!”. Ilyenkor remenykedem, hogy azt
hallhatom, hogy az osszes enallapot lathato volt a fo-szemelyiseg szamara, es
hogy kepes felidezni a reflektorfeny alatt iilok (vagy mikrofont hasznalok) al-
tal elmondottakat. Emlekeztetem a klienst, hogy elvarasaim szerint mostantol
kezdve mindenki szamara hallhato lesz az enallapotok kozotti tarsalgas a tera-
pia soran. Tovabba emlekeztetem az osszes enallapotot arra, hogy mindannyi-
uk terapeutaja vagyok, es mindenkivel igyekszem partatlan es igazsagos lenni.
Varhatdan nem lesz szukseg minden iilesen a mikrofon- vagy reflektor-
feny-technika hasznalatara. Gyakran megesik, hogy a technika nehany iilesen
valo hasznalata utan kialakul a kozvetlen beszelgetes mikentje valamennyi
enallapot kozott. Vagyis az egyes enallapotok hamarosan spontan kezdenek fel-
szdlalni, anelkiil, hogy a reflektorfennyel/mikrofonnal bajlodnanak.
Mediatortechnika
klonkenl a di ilogns beallitasa soran, bizonyos okokbol kifolyolag nehany enal-
lapol nem h.ijl.imlo vagy nem kepes kozvetleniil megszolalni. Ekkor alkalma-
/om a/l a stiaicgi.ii imclycl mediatortechnikanak nevezek (amelyet kozvetito
technikjkcnl einhtctleiu IWI bin publil ill и >ujl Megki' dezem -i v<>
nakodo enallapoloi, bogy hajlando lenne e bes/i hu .1 lo ,s/rincly iseggel, aki rz
utan beszamolhatna nekcm a beszelgetesiikrol, vagy r. bnyegeben egy lohn.u s
szerepet toltene be az adott enallapot es kozteni. All.1l.1b.u1 ilyen kor az lot lenik,
hogy a vonakodo enallapot mar nehany iizenelvaltasl kovetoen elkez.di meg
keriilni a foszemelyiseget, vagyis sikerul elerniink azt, hogy tobbe mar nine;
sziiksegiink mediatorra, es kozvetleniil beszelhetiink egymassal. A medialoi
technika abban az esetben is rendkivul hasznos lehet, ha egy enallapot olyan
nyelven beszel, amelyet a terapeuta nem ert, vagy ha egy enallapot fel, vagy lul
felenk, vagy tul fiatal, vagy valamilyen okbol kifolyolag szegyell beszelni. Az
utobbi esetben megkerhetem a mediatort vagy egy masik onkent jelenlkezot,
hogy kozvetitse, amit ez az enallapot kozolni probal. A mediatortechnika hjsz
nalatakor szamos improvizacidt alkalmazhatunk.
Az asztal es a dialogus beallitasa (kozottiik a mediatortechnika is) a Disz
szociativ Asztal Technika esszenciaja. Nehany alkalom utan a kliens niegla
nulja, hogyan alkalmazza oket a terapeuta egyszeru felkeresere is. A lerape
utanak csak annyit kell mondania: „Szeretnem, ha most az asztalhoz nienne"
Ez a mondat hamarosan onmagaban is elegendo lesz annak elereserc, hogy .1
szemelyisegek osszegyuljenek az asztal koriil. Raadasul, mivel a reflektorfcny
vagy a mikrofon hasznalata tobbe mar nem sziikseges, a terapeutanak elegendi >
annyit mondania: „Szeretnek beszelni ...-vel”. Az enallapotok a megfelelo im.i
ginaciot hasznaljak a terapeuta minden tovabbi iranyitasa nelkiil. Gyakorlal ilag
a terapia ezen pontjan kevesebb, mint egy perc alatt elerhetjiik, hogy az allei
szemelyisegek osszegyuljenek az asztalnal es parbeszedbe kezdjenek. A klien
sek altalaban jobban szeretik beesukott szemmel alkalmazni ezt a technikal, ez
segiti az imaginaciora valo fokuszalast. Azonban amint bejelentkeztek az en.il
lapotok, a paciensek gyakran kinyitjak a szemiiket es mindvegig nyitva is 1.111
jak, amig valamelyik enallapottal beszelnek, ahogyan ez barmely mas tarsalga-.
soran szokott lenni. Amikor pedig masik enallapotba valtanak, lehet, hogy c g\
pillanatra beesukjak a szemiiket.
A Disszociativ Asztal Technika jelentosege messze tulmutat a fen I ebb r.
mertetett lenyegi elemeken. A biztonsagos szoba (vagy barmely mas valaszloil
hely) az asztalokkal, szekekkel es az enallapotokkal egyiitt olyan talalkozdluh
lye, „terre” valik, ahol tovabbi kiegeszito strategiak is alkalmazhatoak a ler.ipi.i-.
folyamat soran. Ennek a folyamatnak az a celja, hogy segitsiik az enallapotok.il
annak realizalasaban, hogy mindannyian ugyanannak a puzzle-nak egy eg\
letfontossagu darabjai, akiket a terapia soran ki kell rakni, egymashoz kell d
leszteni. Ennek felismerese utan kepesse valnak egyiittmukodni es egyiiUe .1 n
funkcionalni, meghozza olyan modon, ami a legkenyclmcsebh mindiiyaiuf
szamara. A tovabbi integracio elonyeirol a kovelkczokcppen teheliink eiuliiv.i
„Annyira kellemes iigy eltolteiii eyy eyes-- iia/tni. hoyv veyiy tmlatahmi r</// <111
nak, hoi volt es mil csinfd/, i'</yy pehluiil nwcl miiiuk iinlniubmi cbiedm. hoy\
ejszaka nem hayyla el uZi/yi'.it, к.т re </AAi’/ mi/ftj/ kiment a Innlos • biibti I
lortcnik, amikor viyic miiiilniiiivhiii i vviiii l< п< к I </1 enh'irn'^ doleo m
А/ rn.dlapotvaltashoz tarsulo fcjfajasok
(Switching Headaches)
Nehany kliens az egyik enallapotbol a masikba torteno valtas soran hirtelen
fellepo fejfajast tapasztalhat. Ez lehet kifejezetten fajdalmas is. Valtashoz tarsulo
fejfajasnak nevezziik altalaban. Ha a terapeuta iigy veli, hogy az adott fejfajas a
kialakulasa ideje alapjan minden bizonnyal enallapot-valtashoz tarsul, es nem
valamilyen mas fizikai allapot kovetkezmenye, akkor a kovetkezo iranyitott
imaginaciot alkalmazhatja: „Hunyja be a szemet, es kepzeljen el egy akkora leg-
gombot, amekkora ez a fejfajas. Most kezdje el szepen lassan kiengedni a levegot
ebbol a leggombbol. Ahogyan egyre kisebb es kisebb lesz, csak engedje egyre td-
volabb es tdvolabb a kepzeleteben. Ahogyan a leggomb egyre messzebb keriil, ugy
enyhill afejfdjdsa is. Amikor a leggomb olyan pici lesz, amennyire csak lehetseges,
es olyan messze keriil, amennyire csak tud, lassan nyissa ki a szemet.” Ha a fejfajas
valdban enallapot valtashoz kapcsolddott, az imaginacio eredmenye lenyugo-
zo lehet mind terapeutakent, mind klienskent. A fajdalom dramaian csokken,
vagy akar teljesen meg is szunik.
A kepernyo strategia
A kepernyo strategia szamos kiilonbozo modon hasznalhato. Vannak olyan
esetek peldaul, amikor egy enallapot szeretne a tobbiek tudomasara hozni egy
esemenyt vagy esemenyeket, amely(ek)et ismerniiik kell, mielott egyaltalan
megkiserelnek az egyesiilest. Altalaban az elmenyek aprankcnt torteno meg-
osztasat javasoljuk, es nem azt, hogy az enallapotok elokeszites nelkiili fiizioja
szakitsa at a gatakat. A disszociacio termeszetebol adodik, hogy a traumatikus
es felelemkelto esemenyeket esupan nehany, de nem az osszes enallapot em-
lekezete tarolja. A fuzio altalaban lebontja ezeket az amnesztikus gatakat. A
terapia soran a legjobb az lenne, ha nem kellene foglalkozunk uj traumatikus
emlekanyaggal elore nem tervezett pillanatokban.
A kepernyo strategia egyik alkalmazasi lehetosege tehat olyan tortenetek
vagy esemenyek megosztasa, amelyrol egy enallapot vagy az enallapotok egy
csoportja azt gondolja, hogy fontos lenne az osszes enallapotnak ismernie azt.
Termeszetesen ez felveti azt a kerdest, hogy ez es az ehhez hasonlo technikak
nem vezetnek-e vajon hamis emlekek kialakulasahoz. Noha a hipnozis, a veze-
tett imaginacio vagy mas hasonlo mddszerekvaloban felszinre hozhatnak teves
emlekeket, ezek eppen ennyire valodi emlekek is lehetnek (Kluft, 1995). Kiilso
igazolo adatok hianyaban nem varhato el a terapeutatdl, hogy dontest hozzon
az emlekek hitelesseget illetoen. Ez egy igen lenyeges kerdes, amit feltetleniil
meg kell vilal nunк magaval a pacienssel is, hogy elkeriilhessiik a masokkal valo
indokolallan koiifioiilacidt, vagy az olyan birdsagi iigyeket, amelyek kizarolag
ezeken .1 kiil .o ip,.i/<>l.is nelkiili cmlekcken alapulnak. A kliensckct tajelkoztat-
ni kell a lei.ipi lb hi l< lul< zctl emlekek kis/ainilhal iLkinsagaidl. A terapeutanak
mindvegig keriilnie kell a sugahnazd kerd^a krt । nk.il a l< hmkakal, nu<
lyek belolyassal lehelnek az emlekek tarlalmaia Nrni Inn salkozom lovabbi
reszletekbe a helyreallitott emiekekre vonatkozo uicgloniol.isokat es iranyelvc
ket illetoen, hiszen a tema kiterjedt vizsgalata elerhvto mas lot rasokban (lasd
Brown, Scheflin & Hammond, 1998; Kihlstrom, 1991).
Ha megvitattuk a varhato nehezsegeket es a paciens tajekozott beleegyi /.d
set adta, megfelelo koriiltekintessel haladhatunk tovabb a kepernyotec.hnika
alkalmazasaval. Tovabbra is a biztonsagos szoba imaginacidjat hasziuilva (az
asztallal egyutt), azt mondom: „Eszre fog venni egy mozivdsznat, vagy egy lei <7
esetleg egy szdmitdgep monitort a szoba egyik sarkaban. Amikor valaki ligy er,i.
elengedhetetlen, hogy a tobbiek tudomdsdra hozzon egy ditaluk meg isnieirllcn
tortenetet, amelyrol tudniuk kell annak erdekeben, hogy egy csapaitd valhassn
nak, akkor az esemenyt mozifilm vagy video formdjdban kozvetiteni ludja. 1
nezok mindannyian taldlnak maguk elott egy tdvirdnyitot, amivel, ha ugy erzik.
hogy mar nem kepesek tovabb nezni az adott esemenyt, megdllithatjdk a kd.pct.
vagy akar le is nemithatjdk azt. Mindenkinek sajat tdvirdnyitoja van, igy bmki
is dllitja meg a filmet, nem fogja zavarni azokat, akik tovabb is nezm szciel
nek.”. Kezdeskent ezt mondom: „Most meg fogunk nezni egy olyan esemenyt.
amit (megnevezve a konkret endllapotoi) fontosnak erez megosztani. Aniikoi
hdromigszdmolok, ajelenet elindul a kepernyon. Ha kenyelmetleniil crezue ;//</
gat, bdrrnikor kikapcsolhatja”. Altalaban megkerem az enallapotot, hogy irj.i le,
amit bemutat. Ezaltal nem csak a lejatszott esemenyt tudom nyomon kovetni.
hanem a tortenetet meselo emocionalis allapotat is, es megbizonyosodhalok
arrol, hogy nem fog belecsuszni az esemeny cijraclescbc vagy eletre keltcscbe
Ha ugy erzem, hogy az erzelmek tulsagosan elszabadulnak, azt javaslom, hogy
szakitsuk meg vagy tegyiik felre az adott jelenetet, es kesobb rovidebb, kibn
hatobb reszletekben megnezhetjiik azt. Ezt kovetoen ellenorizhetem a reakc i
dkat, es ebben a kezdeti szakaszban meg egyszer emlekeztetem az endlkipu»
tokat mindazokra a nehezsegekre, amiket az emlekek visszaidezese kivuhh.il
Az ebbol adddd tapasztalatok mind a kliens, mind pedig a terapeuta szamai a
kiilonosen megterheloek lehetnek. A terapeutanak mindig keszen kell allma
arra, hogy kozbelepjen, ha valami varatian tortenik. A kiviilrdl nyugodtsagoi
sugarzo terapeuta - fiiggetleniil attol, hogy beliil eppen mit el meg -, megnyug
tatdan hat a paciensre. Az emlekekkel valo aktiv munka folyamatat mindig az
adott egyenhez kell illeszteniink. Abban az esetben, ha terapeutakent kelscgc
ink tamadnak, jobb, ha tulzott ovatossaggal jarunk el, es csak lassan haladunk
az emlekek fcltarasaban. Ugyanakkor a kliensek szamara gyakran a gyogynl r.
kulcsa lehet a traumatikus esemenyeknarrativajanak megalkotasa, eppen ezi'r I
egyesekszamara elengedhetetlen az emlekekkel valo aktiv munka.
A kepernyd/mozivaszon technika masik lelhaszii.il.isi modja a terapia soi.m
aktualisan kialakulo amnesz.likus cpizodok k< zel« sc Ilyen (set lehet p< Idaul
az, amikor egy enallapol alvellv az uanyit.ist .i? t luzu nap soran, es a lohbicl
nagyon Jeldultak, inert nem tudjak mi i»ih nl I g\ a l< nlihcz hasonlo eselbcn
azt inond.in.im; \an rd m<>d. Itogv lellM/ik i i lnu-\ mi loiteiiik a klcsrll tda
ilhltl, I'rlddul l/| //(4'V il USZlallllll Ci (lliegllCVCZVe Л/ adoll Clldl
lapotoi), </A/ ut\ < ih' (i iiiinvihist, (i kcpcniyo nyilscycvcl nic^ liitlju jclcinlctii nz
ez ido iiliitt lot leiileket ". Bar ekkor meg lehet, hogy batoritanom kell az adott
reszt, hogy mulassa meg a tobbieknek, mi tortent, rovidesen azonban - elcrve
a terapia elsodleges celjainak egyiket - az enallapotok megtanulnak maguktol
osszegyulni, es kitalalni, hogyan torhetik at ezeket az amnesztikus idoszako-
kat. Ez egy rendkiviil eroteljes tapasztalat lehet mindannyiuknak. Ugyanakkor,
ahogyan korabban emlltettem, ezek a „visszajatszasok” nem garantaljak, hogy
az adott emlek tortenetileg is hiteles lesz.
A Belso Segito (The Inner Self Helper)
Ralph Allison (1974) alkotta meg a kifejezest erre a sajatos, ugyanakkor kisse
csaloka enallapotra, habar mar a korabbi terapeutak, igy Pierre Janet is ismer-
tek ezt a vitatott enallapotot. A belso segito ritkan jelenik meg spontan modon,
es ha felszinre keriil, akkor ugy beszel, mintha a tobbi enallapot monitorozo-
ja vagy megfigyeloje lenne, nem pedig egy kozuliik. Ugy tunik, hogy ismeri
a tobbiek osszes emleket, es idonkent ertekes informaciokkal tud szolgalni a
terapeutanak. A belso segito nem jelenik meg a disszociativ asztalnal, es nines
olyan vizualis kepzet (image) rola, amely lathatova tenne ot a tobbi enallapot
szamara.
A „belso segito” koncepcioja az 1980-as cvekben kikeriilt a szakmai szohasz-
nalatbol. Egy masik disszociativ zavarokkal foglalkozo terapeutaval, Christine
Comstock-kal kozosen megis hasznosnak talaltuk, es megkisereltiik ujraelesz-
teni a koncepciot, ezuttal a „kozponti enallapot” kifejezest hasznalva, ami a resz
rendszerben elfoglalt helyere utal (Comstock, 1987). Mindezen probalkozasok
ellenere a belso segito mar nem altalanosan hasznalt fogalom a disszociativ
identitaszavar terapiajaban, ezert nem fogok kiterni az ezzel kapcsolatos resz-
letekre. Ennek ellenere megis fontosnak tartottam megemliteni, mivel spon-
tan modon megjelenhet a terapia folyaman. Azoknak, akik tobbet szeretnenek
megtudni, Ralph Allison (1974) irasat ajanlom. Ezenkiviil jelen iras szerzoje-
nekeredeti, disszociativ asztaltechnikarol szolo cikkeben (Fraser, 1991) is talal-
hatunk a belso segito/kozponti enallapot eleresehez hasznalhato strategiakat.
A probafiilke-technika
Ezt a technikat az eredeti cikkben (Fraser, 1991) meg „Atalakito- (transfor-
mer) technikanak” neveztem, de a modositott es talan megfelelobb megne-
vezese a probafiilke-technika. A technika hasznalata nem minden esetben
sziikseges, ahogyan a kepernyo strategia sem sziiksegszeru minden kliens
s/dniAia. A onb ni a pacienseknel gyakran elofordulnak a szemely valos bio-
Idgiai mnuiul i km.itol kiiliinbo/6 enallapotok. Egyes eselekben a biologiai
valdsaghoz lorleno pszii hologiai alk.dni.i/ki id.r. m.ig.ilnl 11 lelodden le/.i|hk .1
terapia sortin, vagy a fuzioval egy idobcn megoldddil* Mas csclckbeii viszonl
jelen van az a csaknem tevesz.me szintu nieggyozodes az .idolI en.illapol ellen*
korara, nemere vagymas jellegzetessegere vonalkozo.in, mely jelenlos g.ilja az
integration ak es a fuzidnak egyarant. Fontos tisztazni, hogy ezeket a kifejezc
seket Kluft (1993) alapjan definialom. Az integracio kilejezes arra a lolyamalra
utal, ahogyan az enallapotok egyuttmukodnek, es ez az osszeolvadas elnienyi1
vel jar egyiitt. Nehany kliens donthet ugy, hogy esetiikben a terapia vegso cclj.i
egy osszhangban mukodo, kooperativ csapat kialakitasa, tehat a cel inkabb
az integracio („egysegesites”), es nem a fuzid („osszeolvadas”) elerese. Masok
szamara a vegso cel az integracio es a teljes egyesiiles (fuzid) lehet. A kliens
szamara barmelyik tunjon is megfelelobbnek, az elfbgadhatd, mivel az adoll
pillanatban feltehetoen az az elerhetd legjobb kompromisszum vagy dontes. Л
tobbseg szamara valoszinuleg megis a teljes fuzioval megvaldsuld integracio a
legjobb es a legstabilabb megoldas.2
Az enallapotok folyamatos fejlodesenek reszletes bemutatasa egy terapias Io
lyamat soran tulmutat a jelen iras keretein. Itt annyit jegyeznek csak meg, hogy
egyes enallapotok termeszetszeruen, fokozatosan fejlodnekes haladnak i kliens
valodi kora, allapota es neme elerese fele. Vannak azonban olyan esetek, a me
lyekben a probafiilke-technika hasznalata segit formalnunk annak a mikenljel,
ahogyan az enallapotok sajat magukra tekintenek. Vegyiinkpeldanak egy 5 eves
enallapotot, aki elmeselte a sajat tortenetet es most mar „fel szeretne noni”, de
nem azon nyomban. Ebben az esetben megkerdeznem, melyik az az elelkoi.
ahova fejlodni szeretne, amit meg kenyelmesnek erezne. Tegyiik fel, azt niondj.i,
hogy 12 eves szeretne lenni. Ekkor a kovetkezokkel folytatnam (a disszocialiv
asztal beallitasabdl kiindulva): „А szoba egyik oldalan megfigyelhetsz maid egr
apro probafillket, eppen olyat, mint amit az iizletekben is taldlhatsz, ahol fclpra
bdlhatod a ruhakat, hogy lasd, jot dllnak-e. Eszre fogod venni, hogy az ajtd helyen
egy szep, mindent eltakard fiiggony taldlhato. Beliil egy nagy tilkrot es egy lamgat
taldlsz, igy mindent lathatsz majd. A fiiggony szep es vastag, igy amikor beat vagy.
kivi'drdl senki sem lathat teged. Aprobafiilke biztonsagos es csak a tied. Senki нет
bdnthat bent teged, es ha szeretnel, bdrmit kerdezhetsz tolem, amikor bent икуг
Ha elhelyezkedtel odabent, mondd, hogy rendben. (Varjuk meg a valaszl!) Kes.cn
dllsz? Amikor otig szdmolok (vagy tetszolegesen barmeddig), crezni fogod, aim
gyan 5 evesbol 12 evesse valtozol. Akkor... egy... ketto... harom. Egyre idoscbbnek
erzed magad... negy...dt! Es most 12 eves vagy! Nezz bele a tilkorbe es mondd el.
milyennek latod most magad." (A leiras segit eldontenem, hogy mukodolt e a/
instrukcio - javareszt igen - vagy, hogy sziikseges e tovabbi iranymutalasl ad
nom). „Rendben, mostpediggyere ki aprdbaji'ilkebal. liizonydra cszrcvclled. Imgv
2 Forditoi megjegyzds: Fraser (1991) eredeti eikkeben .1 kdvrlkvzokcl nja: A li’i/io .1 b n; lep
fizikai egyesiilesl jelenli, az integracio pedig az cp\illliniikodi t.iniilasi lol\.ini.ilfil ann h il
mar a lYizid eloll elkezdodik es a/iil.’in ь lob tahidd I still ns, ihr i.-nn iminn /,* ш,/|, ,i/<
the acliuilact of phyiicnllvjnininv aihlnih ,11104 mic/н tn tin /imce.w о/ конину tn 11.a A
tovether. u'lik h нт hcybl bc 'nic and 1 Olllllllh ,ilhl fHMiill (Mull, I'JSS)
lobbi't ludsZ, mini Immbban. es (ha ez szukseges), nmsl mai irg) In is beszelni,
mint egy I eves Nos, h igy erzed magad?”.
F.hhez h.isonlo.in ugyanezt a probafillket hasznalhalom akkor, ha az enalla-
pot nemi idenlit isat szeretnem a szemely valodi biologiai nemere atalakitani
(ezt a fo-szemelyiseg altalaban helyesen eszleli). Ezt minden esetben hosszas es
alapos eldkeszites elozi meg a terapiaban, amikor megerdsitjiik az adott enal-
lapotot abban, hogy az ereje nem a nemetol fiigg, hanem a szemelyisegeben
rejlik. A nemi identitas ilyen jellegu megvaltoztatasa kezdetben gyakran ellen-
allasba iitkozik. Amikor azonban eljon a valtozas ideje, ugyanazt a strategist
alkalmazom, mint amit az eletkor megvaltoztatasanal ismertettem: „Amint el-
szdmolok otig erezni fogod, ahogy fiubol lannyd (vagy forditva) valtozo/. Keszen
dllsz?” Ezutan ismet a prdbafulkeben talalhatd tiikor hasznalatara kerem oket,
mely nemesak szamukra ad lehetoseget a valtozas leirasara, hanem engem is
segit annak megvizsgalasaban, hogy sikeresen lezajlott-e a folyamat.
Az egyesites (fuzio) strategia!
Az enallapotok egyiittmukddese igen eltero iitemben fejlddhet az egyes bete-
geknel, a terapia elorehaladasa es szamos kiilonbozo technika hasznalata re-
ven (az egy ev meglehetosen gyorsnak tekintheto, sokkal gyakoribb, hogy az
egyiittmukodes elerese eveket igenyel a terapiaban). Terapeutakent tudjuk,
hogy a cel nem csak az enallapotok kozotti kooperativ integracio kialakitasa,
hanem idealis esetben maga a fuzio, amikor az osszes enallapot egyesiil immar
egy teljes, komplett szemelyiseget alkotva. Ahogyan korabban emlitettem, ezt
nem minden kliens szeretne, es joguk van megvalasztani, mi a legjobb a sza-
mukra.
Kezdetben az egyesiilesre (fuzidra) vonatkozo barmely javaslat ketkedest,
vagy akar teljes elutasitast valthat ki. Mint korabban emlitettem, ez azert lehet-
seges, mert eleinte ugy tunhet, hogy a terapeuta olyan szemely, aki bizonyos
enallapotokat ki akar iktatni, mig masokat elonyben reszesit. A terapia eloreha-
ladtaval, ahogy az enallapotok egyre inkabb biznak a terapeutaban, mert meg-
tapasztaltak, hogy egyarant partatlan es tamogato az osszes enallapottal szem-
ben, eljon az az ido, amikor kialakul annyi bizalom feleje, ami elegendo a fuzio
koncepciojat bemutathatd egyuttmukodeshez.
Reszleges es ideiglenes fuzio
Egyes terapeutak egyetlen nagy lepesben vegzik el az egyesitest, akkor, amikor
az osszes enallapot keszen all a fuzidra. Szamos disszociativ identitaszavarban
szenvedo p.u ienssel vegzett munkam soran azonban azt tapasztaltam, hogy
sokkal eldnvo''cbb Jehel egy ideiglenes fuzid, vagy ket vagy tobb enallapot osz-
sZeolvaszi.r 1 \ !’ leges ideiglenes luzid alaLL kcL dolgol tilck. Eloszor is, azt
hogy a rcndszernek csak cuy resze kclldvagy i<>l h /.in. hi < g \ < iiallapnl
- egyezik bclc az egyesitesbe. Masodsoiban pedig a I, hoi1,' а/ о ..zcohad .r
vagy egyesiiles elore meglialaro/oll es korlalozolt idbi< szol, melyet az adott
iilesen dontunk el (ez lehet nehany pert, vagy lai dial ak.it a kovetkezo nlesig,
megegyezes szerint barmeddig). Az elore kijeloll idokcict lelellevel minden
enallapot visszater korabbi allapotaba, egeszen addig, amig nem sziilelik egy
ujabb megallapodas egy hosszabb tavu (es talan tobb reszt bevono) hizioia
Ezek a kiserletek az erintett enallapotok szamara lehetoseget adnak, hogy I at
hassak, mit is akarnak igazan”. A tobbiek pedig, akikkiviilrolfigyelik az egyesii
lesi kiserletet, megbizonyosodhatnak arrol, hogy nem csakhogy nem „vesznek"
el a reszek az egyesiiles soran, hanem az idokeret leteltevel ismet sikeresen sze
paralodnak sajat identitasukat megorizve, barminemiimodosulas nelkiil.
Abban az esetben, ha ket enallapot megegyezett a fo-szemelyiseggel egy resz
leges ideiglenes fuziot illetoen, azt mondom: „Szeretnem, ha most harman,
beleegyeztek ebbe az dtmeneti es reszleges dsszeolvaddsba (vagy fiizioba), /<•/<;//
ndnak ds egymdsra nezndnek. A tobbiektol pedig azt kernem, hogy nezzck regie
es figyeljdk meg, hogy senki nem vesz el ebben a folyamatban, es talan Idllialiak
majd azt is, hogy teljes mertekben lehetseges a csoport szamara, hogy egy < sapat
kent dolgozzanak egyiitt. Most pedig azt szeretnem, hogy Onok harman /ogiak
megegymas kezet, es alkossanak egy kort”. (Ennek elvegzese meg senkinek nem
jelentett problemat, meg akkor sem, ha a kor a kiilonbozo kultiirakban ellen>
jelentesekkel bir - de igeny szerint ez az egyeni esetekhez illeszthclo). „Keiein.
bolintsanak, amikor megcsindltdk.” (A bolintast megvarva.) „Jo, most, ahogvan
otig szamolok, a kezfogdst megtartva kezdjenek el egymds iranyaba seldlni, elei
ve a teljes osszeolvaddst, mire otig szamolok. Kesziiljenek fel! Egy, kezdjenek el
egymds felesetdlni, ketto..., harom..., most kezdjenek el egybeolvadni..., negy
probdljak megtaldlnia tokeletes illeszkedest..., ot... es most ntindannyian egykdm
vannak jelen! Es most egy nevsorolvasdst szeretnek tartani, megmntalva a tobbi
eknek, hogy mindannyian leteznek egyiitt, ebben az uj egysegben."
Ezutan nevsorolvasast tartok, megkerve 6ket, hogy egyenkent valaszolian.il.,
amikor megszolitom oket. Majd azt mondom: „Rendben, most azt szerelneiii
kerni, hogy nyissdk ki a szemilket mar egykent, egyesiilve egymdssal, es njak l<.
mit tapasztalnak.”Ezt kovetoen megvarom, ahogy tapasztalataikat mai kiizdsen,
egy egysegkent megfogalmazzak. Gyakran azt mondjak, hogy mennyire erdeki
ez az iij tapasztalas. Neha ugy ttinik szamukra, mintha most vilagosabb l<tnn<-
a rendelom. Kiilon megkerhetem oket, hogy figyeljek meg, hogy igy egycsuki
is tudataban vannak egymas gondolatainak es erzeseinek. Egyeseket a reszlr
ges egyesiiles megtapasztalasa segiti annak a felismeresehez, hogy milycn < l<>
nyokkel jarna az egy egysegkent valomtikikks. Masoknak nyomaszlo lehet .1/
atmeneti fuzio. Elkepzelheto, hogy egy resz szamara nem megszokott.ik azok .1
kellemetlenerzesek, ami a masik resznek (.1 lohbicknek) mindennapos Az il\< n
esetekben nehany percre korlalozom .1 Inzio nl<>l.11 tam.it
Az egyesiiles chucuyel kiivvldtn ig\ lolyla ol r. ,,A/< i’<yvi li'ink, liogy < к
pan kiseiiel yollaiia huyv beiiiuim/hi'-ain 1 < dvadds vmhalo chniycH <•
(///(/. iiiiihh и к Пего < s kiilso /журуи/о mcgbi oovosor/Z/o^so// arrol, hogy
sciiki /u ni hunk cl ebben a gyakoi lalban. J'chul az crcdcli dllapolukba valo visz-
szaicreshc. isak aiuiyil kell tciuiiiik, hogy megjorditjdk azt a folyamalol, omit az
egyesillcsncl csiiiallunk. Most visszaszdmolok bttol. Amikor az egyhez erek (vagy
a nullahoz), akkora visszaternek az dsszeolvadds elotti, megszokott dnmagukhoz.
Kesziiljenek fel! Ot, negy..., kezdjenek el hdtralepni..., harom, most mar a korben
dllnak, egymds kezet fogva... ketto, engedjek el egymds kezet es lepjenek meg egyet
hdtra. Egy, es most ismet killondlloak egymastol!”. Ezt kovetoen tobbnyire megvi-
tatjuk a tapasztaltakat, majd egy olyan altalanos eszrevetelt teszek, mint pelda-
ul: „Tehat mindannyian Idthatjdk, hogy a fuzio (egyesiiles) lehetseges. Nemfognak
elveszni. Reszesedhetnek egymds erejebol es otleteibol, elkezdhetnek ugy mukbdni,
mint barki mas a vildgon - egyesitve az erejilket, egyiitt kepesek lehetnek megoldani
bdrmilyen helyzetet, anelkiil, hogy egy vagy tobb endllapotra disszocidlddndnak.”
A vegleges fuzio
Esetenkent valtozhat az, hogy hanyfelekeppen es hany alkalommal sziikseges
megkiserelni a reszleges egyesiilest, mielott az enallapotok keszen allnak a tel-
jes egyesiilesre. Bar egyesek inkabb beernek valamifele egyiittmukodo csapat
letrehozasaval is, arra batoritom oket, hogy torekedjenek az enallapotok tel-
jes egyesitesere, mivel tapasztalataim szerint ez mukodik a legjobban. Amikor
megegyezesre jutunk egy egyiittmukodo, egymasrol kolcsonosen tudo megosz-
tott tudatossaggal biro csapat letrehozasaban, vagy meg inkabb a teljes fuziot
illetoen, akkor a tartos egyesiiles letrehozasat a kovetkezo szavakkal vezetem
ezt be: „Szeretnek gratuldlni mindannyiuknak, hogy elerkeztek ehhez a kiilon-
leges pillanathoz, amikor mindannyian megegyeztek abban, hogy egy szemellye
egyesillnek. Felkeszilltek arra, hogy egy emberkent megosszdk egymassal kepes-
segeiket, es hogy kepesek legyenek boldogulni a vilagban anelkiil, hogy disszoci-
dlniuk kellene.” (Ezt a reszt sajat belatasom szerint kiegeszitem attol fiiggoen,
hogy mire van meg sziikseg.) „Azt szeretnem, ha most mindannyian megfog-
ndk egymds kezet, es ahogyan elszdmolok tizig (vagy barmeddig), szeretnem, ha
egymds fele setdlndnak, es osszeolvadnanak, eppen ugy, ahogyan azt korabban
a reszleges egyesiiles gyakorldsdnal tettilk az illeseken. Azzal az elteressel, hogy
most abban egyeztek meg, hogy egyiitt maradnak! Kesziiljenek fel!” Ezutan las-
san szamolok, folyamatosan batoritva az egyesiilest a reszleges fuzio korabban
ismertetett utasitasai szerint. „Most mindannyian, nyissdk ki a szemiiket, mar
egy szemelykent. Gratuldlok! Sikerult! Meselje el, milyen erzes!” Altalaban a fuzio
sikeres, bar nehany esetben kisebb modositasra lehet sziikseg. Ennek megite-
lese a terapeutara van bizva, az adott kliens sziiksegleteit alapul veve. A siker
itt gyakran egy katartikus С8йс8ё1тёпу, biztos vagyok benne, hogy mindenki
felismei i, niilycn kiilonleges pillanat is ez. Noha ez csakegy 1ёрёве a terapianak,
amely idoidl iddic bontakozott ki a honapok vagy az ёуек folyaman, n^gis ezt
tekiui ni- i к i |<n< lcpcsiicka teljes kezeles soran
A fuzio ulaiii inlrqi -i< 1<>
De a terapia ezzel nem zarult le, bar a leglobb cselln n a di.-,szo< iativ aszl.il hnsz
nalatara tobbe mar nem lesz sziikseg. A terapeuta nuienlol a fuzio ulaiii inleg
racio szakaszdba lep. Ebben a fazisban a terapeuta mcglanilja a pdciensl arra,
hogyan kezelje az eletben felbukkano kiilonbozo stresszorokat iigy, mint egy
teljesen integralt szemely, anelkiil, hogy ismet a disszociaciot hasznalna meg,
kiizdeskent. A fuzio elotti integracio a disszociativ asztaltechnika bevezetesevcl
elkezdodott. Ebben a szakaszban az integracio mar egy egyseges szemclyiseggcl
(fused person) folytatodik. Az egy csapatkent vald egyuttmiikodes sziiksegessc
ge talan nyilvanvalobb, mint valaha volt.
A terapia tovabbi lepeseinek ismertetese tiilmutat jelen tanulmany kcrclein
Erdemes azonban megjegyezni, hogy a fuziot koveto kezdeti szakaszban a rcgi
szokasok visszaeseseket (rovid disszociativ epizodokat) okozhatnak, es sz.uk
seg lehet az enallapotok ujraegyesitesere is egy varatian stresszhelyzetet koveto
„szethullas” utan. Ekkor is segitsegiinkre lehet az asztaltechnika hasznalata. 1 la
a terapeuta kitarto es tiirelmes, vegiil minden a helyere keriil. Remelem, hogy a
disszociativ asztaltechnika hasznosnak bizonyul az olvasok szamara. Azonban
erdemes eszben tartanunk, hogy ez csak kiegeszito strategia, s iigy tekintsunk
ra, mint olyan eszkozre, ami elosegitheti a kliens es a terapeuta kozott zajlo
terapias folyamatot. A disszociativ asztaltechnika! elso alkalommal hasznalok
nak bizonyara oromot okoz majd hasznalatanak egyszerusege. Ne feledjiik, c
technikaval nagyon gyorsan eljuthatunk a tudattalan folyamatok melyere, ezei t
mindig kello kbriiltekintetessel hasznaljuk, ahogy az emlitesre keriilt a lannl
many legelejen is. A felelossegteljes es eredmenyes pszichoterapia kiaknazz.i
mind a paciens, mind a terapeuta kёpessёgeit es lehetбsёgeit, igy elosegitve egy
biztonsagos ёв hatekony kezelest.
Irodalomjegyzek
American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual ol
mental disorders, 4th ed. Washington, DC: Author.
Brown, D., Scheflin, A.W., & Hammond, D.C. (1998). Memory, trauma ticat
ment, and the law. New York: Norton & Co.
Boyd, J.D. (1997). Clinical hypnosis for rapid recovery from dissociative idenli
ty disorder. American Journal of Clinical I lypnosis. It), 97- 1 10.
Chu, J.A. (1998). Rebuilding shattered lives New York John Wiley & Sons
Courtois, J.A. (1998). Recollections of sexual abus< New York- W.W. Norton
& Co,
h.isri । A lib Jri.o< i.ilive l.ible leilnnque A slialegy loi working
with ego I.Ues in dissoi iative disorders and ego stale therapy. I tissueialion:
Progress in ilu I hssocialive Disorders, 4, 205 -213.
Fraser, G.A. (IW3). Special treatment technique to access the inner personality
system ol multiple personality patients. Dissociation: Progress in the Disso-
ciative Disorders, 6, 193-198.
Gainer, K. (1994). Dissociation and schizophrenia: An historical review of con-
ceptual development and relevant treatment approaches. Dissociation: Prog-
ress in the Dissociative Disorders, 7, 261-271.
Herman, J.L. (1992). Trauma and recovery. New York: Guilford Press.
International Society for the Study of Dissociation (2000). Guidelines for Treat-
ing Dissociative Identity Disorder (Multiple Personality Disorder) in Adults
(1997). Journal of Trauma & Dissociation, 1(1), 117-134
Kihlstrom, J.F. (1994). Hypnosis, delayed recall, and the principles of memory.
International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 42, 337-345.
Kluft, R.P. (1993). Multiple personality disorder. In D. Spiegel (Ed.), Dissocia-
tive disorders: A clinical review (pp. 17-44). Lutherville, MD: The Sidran
Press.
Kluft, R.P. (1991). Clinical presentation of multiple personality disorder. Psy-
chiatric Clinics of North America, 14, 605-630.
Kluft, R.P. (1995). The confirmation and disconfirmation of memories of abuse
in dissociative identity disorder patients: a naturalistic study. Dissociation:
Progress in the Dissociative Disorders, 8, 253-258.
Paulsen, S. (1995). Eye Movement Desensitization and Reprocessing: Its cau-
tious use in the dissociative disorders. Dissociation, 8, 32-44.
Putnam, F.W., Guroff, J.J., Silberman, E.K., Barban, L., & Post, R.M. (1986). The
clinical phenomenology of multiple personality disorder: A review of 100
recent cases. Journal of Clinical Psychiatry, 47, 285-293.
Rhue, J.W., & Lynn, SJ. (1991). Fantasy proneness, hypnotizability, and mul-
tiple personality disorder. In J.F. Schumaker (Ed.), Human suggestibility:
Advances in theory, research and applications (pp. 200-218). Florence, KY:
Taylor & Francis.
Ross, C.A. (1989). Multiple personality disorder: Diagnosis, clinical features,
and treatment. New York: John Wiley & Sons.
Ross, C.A. (1997). Dissociation identity disorder: Diagnosis, clinical features,
and treatment of multiple personality, 2nd ed. New York: John Wiley & Sons.
Shapiro, E (1995). Eye movement desensitization and reprocessing: Basic prin-
ciples, protocols New York: Guilford Press.
Steele, K., van der Hart, O„ & Nijenhius, E.R.S. (2001). Dependency in the
treatment of complex posttraumatic stress disorder and dissociative disor-
ders. Journal of Trauma & Dissociation, 2 (4), 91-92
Walkins, J.G., & Watkins, H.H. (1991). Hypnosis and ego-state therapy. In
I’A. Keller, К S.R. I leyman (Eds.), Innovations in clinical practice: A source
book, vol. 10 (pp. 21 17). Sarasota, FL: Professional Resource Press.
Watkins, J.li., & Watkins, 11.11. (1993). ligo .1 it tin i ipy in the treatment ol
dissociative disorders. In R.P. Klult &(.(, line (Id.) < linieal perspectives
on multiple personality disorder (pp. 277 .’on). Washington, I )C: Лпмткап
Psychiatric Press.
Watkins, J.G., & Watkins, H.D. (1996). Overt-covert dissociation and hypnotic
ego state therapy. In L.K. Michelson, & W.J. Ray (lids.), I landbook of disso
ciation: Theoretical, empirical, and clinical perspectives (pp. 431-448). New
York: Plenum Press.
18.
... Mely fajdalommal tudatjuk, hogy teri
KET ES FEL EVES KORABAN ELHUNYT...
Egy csaladi gyasz feldolgozasanak tortenete
Biro Erzsebet
December kozepe van. Soha nem csongott ennyit a telefon ebben az idoszak-
ban a rendeloben. Mindenki beteg, mindenki rosszul van, mindenkinek siirgos
segitsegre van sziiksege... mar nem is veszem fol. Megint csong... Erre miert
valaszolok?
- Jo napot kivanok, Bir o doktor a telefonnal. Miben segithetek?
- Jo napot kivanok... Vilma vagyok - es szavai konnyekbe fulladnak.
- ...Hallgatom... mi a baj?
- A korzeti orvosom adta meg a nevet... hogy On segithet.. .de itt senki sem
segithet.. .nem hiszem.
- Mondja csak, hallgatom.
- Teri meghalt...
A zokogas mindent elnyom.
- ... Hallgatom... Probalja meg folytatni. Varok!”
Majd fel ora kellett, hogy megtudjam, ket es fel eves kislanyuk, Teri, oktober
19 en varatlanul meghalt. Ismeretlen eredetu kardiomiopatiaval kezeltek, miu-
tan hat honapig Berlin-szfv biztositotta a szlv mukodeset.
A telefonos bejelentkezes soran megtudom, hogy kislanyuk halala ota „nem
elnek”, csak tulelnek. „Az apa is”- mondja Vilma a telefonban. Neki nines ener-
giaja, nem alszik, nem eszik, gyogyszert nem szed, mert nem akar. Az apa alta-
tot szed, konyveloi munkajat el tudja latni. Hateves kislanyuk, Tunde, rendesen
jar iskolaba, de nehezen alszik el, remalmai vannak. Egy pszichologus koveti
hetente egyszer. Megigertem, hogy a szabadsag utan visszahivom Vilmat, es
adok nekik idopontot.
Tiindel viszonylag bizJonsagban ereztem, leven hogy terapiaban volt, igy
cs ik a s/iilol- ml <i<lt.im idopontot jnnuar kozepere. Az elso szemelyes talalko-
zas soran ket megtort, taskas szemu, faradt, fesiiletlen, hanyagul oltozolt cm
berrel talaltam szemben magam. Nagyon-nagyon szomoruak voltak. A diskur
zus szaggatott, a tortenet, amit meseltek, zavaros volt: keveredtek az idoponlok,
konnyek tortek elo be! ol u к ket mondat kozott vagy a szo kozepen.
Osszefoglalom, amit ezen az elso iilesen megtudtam:
Teri lanyuknal 6 hdnapos koraban - 2013-ban - ismeretlen eredetu kardio
miopatiat diagnosztizaltak, mikozben Spanyolorszagban voltak nyaralni .1/
anyaagi nagysziiloknel. Ezt kovetoen a gyermek kompenzalt allapotban voll
21 honapos koraig, 2015-ig. Ekkor dekompenzalodott, minek kovetkczlcbcn
intenziv osztalyon kezeltek 3 hetig, s rovid idon beliil ketszer hirtelen, siiIyo-,
keringes-osszeomlas allt be nala. Atkeriilt a kozponti egyetemi kardioldgia
intenziv osztalyara, ahol transzplantacios varolistara vettek es Berlin-szivhcz
csatlakoztattak. (A Berlin-sziv egy kozepes meretu, hutoszekreny nagysagji
gep, ami ligy mukodteti a szivet, hogy a gyerek hasiiregen keresztul a s/ivbc
beepitett csorendszer latja el a pumpa funkciot).
A sziilok es novere, Tunde, atkoltoztek ebbe az egyetemi varosba, bogy Tci 1
kozeleben lehessenek. Teri jol volt, fokozatosan dsszeszedte magat, kielcgilocn
fejlodott, jokedvu, kellemes betegnek irtak le. Tobb sebeszeti beavatko/ason
esett at altatasban, amit - a sziilok elmondasa alapjan - jol tin t, ligy rcggel
teljesen varatlanul telefonhivast kaptak, hogy Teri azon az ejszakan meghall.
Nem akartak elhinni, amikor az orvosoklegemboliarol beszeltek. A kcringesbe
levego keriilt, a gep leallt volna vagy valami meghibasodott hirtelen? Oklob< >
19-et irtak.
A temetes oktober 28-an volt. Szep, viilam ceremonial, „iinncpscgel” s/ci
veztek: diaporama-vetites mutatta be I'eri rovid elclcl gycrekdalok.il enekclu I-
xylofon kiserettel, bohoc velell ciganyki i< ktl. clkisci vc ulolso uijan. A Icmch
utan meg egy honapig ebben az egyetemi v.iro.lian m.iiadljk. Nem hidlak < I
menni, de maradni is nehez voll
I l.l/.K I I I /М 1 III. I linp I I I )'I I >111 К И I III.II I ICHI .1 ICJ’I. Ill 11 llll’ll I’d I
rc cnilckc/t. li i>1 11 |. iiijkii.il nd uni/.il.i zokogasinhainok, rcin.ilinok sora
kovclkc/cll \ ilm i и. iii DHi/iliill ki . itthomol. allg evctt, egesz nap fekiidl, tires
Ickintcllcl a srmnn’br iiu u ilve Mcg egy ranlottat sem voll kepes megcsinalni.
Fer6 a iiHinkaLu mcnekiiit, 6 ville limdet az iskolaba, fozott. A kommunikacio
megsziini kb/tiik, mini ket idegen bolyongtak a kiiltelki hazukban, mint ket
palyat vesztett. bolygo keringtek egymas koriil.
A szinkron es diakron dimenzid integralasa
A csaladot его trauma tobb specificitassal bir; erinti az egyent es az egesz
rendszert. A jelenben tortenik, de aktivalja a mult traumait es a jovokep is
osszeomlik.
A szinkron dimenzio az „itt es most”-rol sz61, a jelenrol. Minden csalad-
tagra direkt vagy indirekt modon hatassal van a tortenes: aki resztvevo volt,
ohatatlanul tovabb viszi poszttraumas allapotat a kornyezetere, a nem resztve-
vokre. Ez az indirekt hatas.
Diakron sikon azt ertjiik, hogy a jelen tortenesek aktivalnak a miiltbol min-
den olyan emleket, ami ugyanabba az asszociacios halozatba, lancba tartozik.
Az agyi neuronhalozatokba rendezodott hasonlo tartalmu erzelmi es szenzo-
rialis elemek tiinetek formajaban jeleznek. Itt minden egyes szemely sajat elet-
tortenete lep szinre.
Ha igy konceptualizaljuk a csaladi traumat, az felelmetesen komplexnek es
nehezen atlathatonak tunik. Mindenki egyszerre eli meg a jelen problemat, s
ehhez egyenenkent hozzaadodik a mult „demonjainak ebredese”. Milyen ko-
vetkezmenyekkel jar ez a varatian robbanas? S mi befolyasolja az egyen, illetve
a rendszer (csalad) reakeiojat?
A rendszer alapstabilitasa, hierarchikus berendezkedese, kotodesi dinamika-
ja, eroforras-tara meghatarozo a trauma pillanataban. Magatol ertetodik, hogy
egy szetzilalt, eroszakban es durvasagban £16 csalad mas reakeiot mutat, mint
egy kiegyensiilyozott, szeretetteljes csalad.
Itt nines strategiara vonatkozo recept! A vezerfonalat, es azt, hogy milyen
szempontok dontenek a terapias munkaban, a kovetkezo 2. abra szemlelteti.
Mi a diagnosztikus megkozelites?
• A trauma jellege: sulyos, akut sokk egy kfonikus folyamat lezarasakent
• Intenzitds: extrem sulyos
• Biztonsagi faktoroк jelenlete vagy hianya a csalad, illetve a sziilok szintjen
a jelenben es a multban (az esemenyt megelozoen): biztonsag, szemelyi-
segstruktura, parkapcsolat stabilitasa, eroforrasok.
A fclvazolt s/iluacioban a terapia elejen csak azt lehetett felmerni, hogy a
sziilok allapola iicin lette Ichelove a biztonsagos kereteket, vagyis azt, hogy a
-
1. CSALAD
^4n0ft, ЫчуОО, teheteten. AgiwtuMita?
к Butone*g, keretek, narratlva
2. SZULdK
S&ruttek. EMDR? KteOs
v.Aiiyegyeni?
Alrendszerek
o-fjywiA,
\3. EMDR /
gyerek,
\ 1.2/3.../
\ /
\/
V
2. abra: Strategia
sziilok a tolerancia-ablakukon beliil maradjanak, es ezzel szabalyozzak a gyei
mek erzelmi kilengeseit is.
Hierarchikus rendszer: a kronikus betegseg kihatasa a rendszerre, a incgosz
tas.
Az itt bvmutatott csaladi gyasz terapiajan keresztiil szeretnem v.i/ohn a
pszichotraumatologia iranyvonalat, a terapias lehetosegeket es erednienyckci
Kiterek arra is, hogy az ilyen tipusu beavatkozas a terapeuta res/ciol milv< t>
paradigmavaltast igenyel.
Eloszor is felmerjiik a csalad allapotat: a seriiles minoseget, a kotodesi nun
takat, azt, hogyvan-e agresszivitas, eroszak a csaladban, megvannak-c a bizton
sagos keretek vagy sem. Kulcsfontossagu, hogy a csalad mint rendszer szinij<*n
milyen volt a verbalis kommunikacio a trauma elott es utan, valamint hoy,\ a
sziilo a jelen traumajaval (amihez a multbol aktivalodott trauma is laisulhat)
milyen biztonsagos keretet es hierarchikus egyensiilyt kepes biztositani.
A rendszer vizsgalata utan a sziiloknel keressiik a seriilesekct, parkapc sol.it i
es egyeni szinten egyarant. Kerdes, hogy mi a trauma az „itt es most” ban, hop
a seriiles befolyasolja- e a biztonsagos kereteket teremto kapacitasukal, tov.ib
ba, hogy mi es mennyire aktivalodott a multjukbol. Igy dontjiik el a k< /< l<
menetet: kinek, mikor, mire van sziiksege. Peldaul kozos vagy egyeni kc/c|<
stabilizalas vagy trauma feldolgozas indikalt-e (peldaul EMDR, Eleliil Ink i>ia
cio, hipnozis).
A kovetkezo lepes az alrendszerek feltarasa, vagyis a sziilo gyerck ko.ili< ю
a tes^rekkozotti kapcsolat, a csaladi hierarchia inindsege. Minde/ lonto-. u
eroszak, a kirekesztes, az izolacio elkeritlese miatt.
Ezutan a gyerekek egyeni kezelese kovelk< zik, olyan sorrcndben, aliop a/i
a folyamat elorehaladasa soran niegitrjljuk I / iitobbi fontossaga abban iijhl
hogy mikozben az a 2. abran lalhato lob '.er s/rl< .< l>l> res/ciol haladiink l< h l>
a gyerekek egyre nagyobb biztons.igb m । /ik niagnk.il \ ilas/l kapnak 1 < i <1.
seikic, < !. iti< piubb'Hidjk egy ics/ct. Nckik ,i Icgfonlos.ibb a bi/fonsag, .1
mcgk \ <> .I mint i es annak halekonys iga a/ erzelein regularloban.
Ill deiinialn.nu ,1 lolerancia-ablak logalmal es jelcnloseget. Egy olyan erzelmi
savrol van s/<>, amin beliil jol erezziik magunkat, es amin beliil tudunk marad-
ni, akkor is, ha kiilonbozo intenzitasu es jellegu kulso vagy belso ingerek ernek.
Peldaul egy idegesito kollega, egy rossz hir, vagy egy iskolai rossz jegy lattan
elszorul a torkunk, felgyorsul a sziweresiink, okolbe szorul a keziink. Ezek az
erzelmi es vegetativ reakciok rovid analizalas utan megoldodnakes nyugalmi
allapot all be. Ellenben, ha tul eros az inger vagy meghaladja a szabalyozo kapa-
citasunkat, akkor a felelem panikba csaphat at, a haragbol duh lesz- ezt hivjuk
hiperaktivalasnak. A masik veglet az, amikor az illeto gyenge, tehetetlennek
erzi magat vagy nem erez semmit, „lefagy”, elajul - itt beszeliink hipoaktiva-
lasrol vagy disszociaciorol. Leggyakrabban ezek az allapotok valtjak, kovetik
egymast.
A traumat elszenvedett betegek tolerancia-ablaka keskeny, ami inadekvat er-
zelemszabalyozast es gyakori kontrollvesztest eredmenyez. Kapacitasuk, hogy
kellemetlen kulso ingerek betdresekor a tolerancia-ablakukon beliil maradja-
nak, elegtelen. Trauma eseten ket iranyban „kilengenek”: lefagyasrol, disszoci-
aciorol beszeliink, amikor a hipoaktivalt zonaba zuhan a szemely. Ez az, amikor
siri csond van a csaladban. A hiperaktivalt, tiilhergelt, agitalt, impulziv reakciok
adjak a masik vegletet. Ez az, amikor a folyoso is visszhangzik es repul a tanyer.
Terapias beavatkozasunk elso lepese ezert a tolerancia-ablak szelessegenek
felmerese es tagitasa stabilized technikakkal. Ilyen peldaul a legzestechnika,
relaxacio, joga, meditacio, mindfullness (tudatos jelenlet).
Visszaterve a gyerekek reakciojahoz: akut trauma eseten az amiigy is keskeny
tolerancia-ablakuk hirtelen beszukiil, kollabal. E redukall sav kiszelesitesehez a
sziilo es a kornyezet stabilitasa es aktiv segitsege sziikseges: a sziilo a sajat erze-
lemregulaciojaval szabalyozza a gyermekeet is.
A csaladi szinten nem szabalyozott trauma a kotelekek lazulasaval es bom-
lasaval jar, a csaladtagok kozott empatiavesztes, egoizmus, izolacio fordulhat
elo, az alrendszerek - koaliciok kialakulasa „bunbakot” es agresszivitast sziil. A
kommunikacio seriilese szakitashoz, hierarchia-bomlashoz, kaoszhoz vezethet.
A pszichotraumatologiai kutatasok - tobb evtizedes tapasztalatot feldolgoz-
va - egyertelmuen kimutattak, hogy a gyerekkorban megelt trauma elakadast
okoz a seriiles pillanataban, fejlodesi blokkot, gatat kepezve: az erzelmi, kog-
nitiv, szocialis es viselkedesi mintak befogadasa elakad. Ha a gatat oldjuk, a
gyerek behozza lemaradasat, ha nem, akkor seriilesei rossz alapokkent szolgal-
nak, es a gyermek kesobb a psziches zavarok kimerithetetlen tarhazaval talalja
szemben magat.
Az itt levezetett terapias gondolkodas dinamikaja az, hogy:
• a csoporltdl az egyen fele, majd vissza, az egyentol a csalad/csoport fele
hal.idnuk .1 folytonos valtozasokat kovetve;
. en kill.ii is kiiininunik.icibl ciositiink;
• a „illicit’ helyiil .1 hogyan \.in a ko/< ppmiil in
• az inlerakciok es a/ mlrapszichcs lol) jniali ik < )•> । ih i leknek;
• akontextus mini kozos nevezo scgifi a/ eg)ullmul od< t kizarja .1 han
tast;
• a „minden vagy semmi” gondolkozas erlelmi I vesz.li;
• az „egyik vagy masik” helyett az „egyik es masik" kp szinrc.
A terapias beavatkozasok boseges tarhazabol en az EMDR-t (Eye Movement
Desensitization and Reprocessing) valasztottam. Koztudott, hogy az liMDR I
a WHO ket eve elismerte, mint valasztando traumakezelesi mctddust. An
EMDR-en beliil is a narrativdt emelem ki, melyet kesobb Tunde egy lerapi
as iilese kapcsan ismertetek. Ez egy onalloan is hasznalhato, idotlen iddk ol ।
letezo technika.
Ebben az indikacioban kozel all meg az Eletut Integrdcios technika, ami
Peggy Pace amerikai terapeuta nevehez fuzodik. Kozvetlen munkatarsa ( alln
Thorpe, gyermekspecialista, aki szupervfzorom volt tobbek kozott ennel .1/
esetnel is. Munkajara az irodalomjegyzekben hivatkozom. A kiilonbozo alkal
mazott metodusokat az esetlelras kapcsan reszletesen ismertetni fogom
Meg nehany mondat a terapeuta szereperol
es az elvarasokrol
Az ilyen dialektikaju kezelesnel paradigmavaltasrol van szo: a terapeuta felval
lalja azt, hogy polivalens: csaladterapeuta, parterapeuta - nem a klasszikns eric
lemben -, valamint az egyeni problemakis az 6 kezeben vannak. Hasznos leln-t
kollegak bevonasa is, szem elott tartva, hogy ez specialis kepzettseget igenyel
A terapeuta biztositja akereteket, a tolerancia-ablak kiszelesiteset, a realilasl
konnyen atlatja, egyiitt gondolkodik a csaladdal. Semleges, illetve poziliv .ill 1
tudot teremt mindenki fele. Fokozottan kell figyelnie az attetekviszonlalh tcl
jelensegere, mivel tobb szemellyel is foglalkozik egy allando mozgasban к vd
rendszeren beliil. Figyelnie kell iigy a verbalis, mint a non-verbalis tarlalonn a
Ezen feliil meg a vikarialo seriiles, valamint a terapeuta sajat miiltjanak akin <
lodasa is komplikalhatja az ertelmezest es a terapias munkat.
A komplexitas miatt a sajat terapias tapasztalat es a szupervizids segitsi g
egyarant rendkiviil hasznos, mondhatnam elengedhetetlen. Azalabbiakban 10
viden ismertetem, hogy mivel talaltam magam szemben ennek a kezeksnck 1
soran.
Tunde fele rendkiviili empatiat ereztcm. B.ir niindig fiilig erl a s/.i a s a/l
mondta, hogyjol van, a tekintete mely szomoi usjgot lukrozoll. lobbszdi 1 <!<
raltam a szupervizoromnak errol, es anol is, hog) .1/ anya mennyire nnu s jo|
О csak annyit mondott, hogy ez az anyi lobb mp.ilial es megcrlesl igiini l
Hirtelen nem ludtam hov.i lenni -zl a m< indaLnl rnigiicm ndi.ui) kep, ещк I
Ibit a fels/inic, kellcniclk n lesi eizrsd I 1 .ci lebrn cs mcgvoh .1 m.igyai izal
А/ си bztilrim < <>|<лсч Imgyci nickel ves/letfck cl diflci i.ib.iii a nii (nrgycn
volnuik iv I v< ick) s/.ulclcsunk doll. I'/l a gyas/l ok soln nem dolgo/lak (cl
az dtveiics cvekbcn cue nem nagyon volt Ichcldseg - igy cleliinknek s/erves
resze volt .1 „batyank" tortenete. A terapia soran Tunde szomoriisdga aktivalla
bennem a Iranszgenerados gyasz emleket, ugyanakkor az anya tehetetlensege,
magaba fordulasa negativ attitudot valtott ki belolem. Mindez a szupervizorom
segitsegevel es a sajat terapias tapasztalatomnak koszonhetoen, gyorsan meg-
01 dodott.
Es most lassuk a gyakorlati reszt!
Az elso terapias iilestinkre mindenkit behivunk, es a ,,tolcser-strategia“ koncep-
ciojat kovetve eldontjiik, kit, mit, mikor es hogyan kezeliink. Rovid tavra, tehat
negy-ot iilesre terveziink, akar parhuzamosan tobb csaladtaggal is.
A tovabblepes eldontesenel figyelembe vessziik ennek a periddusnak a
valtozasait mind rendszer, mind egyeni szinten, majd lij felallassal es uj te-
rapias cellal megyiink tovabb. Vagyis a terapeuta koveti azt, ami tortenik, es
beavatkozasaival alkalmazkodik hozza. Ez a felallas tiszteletben tartja a csalad
ritmusat es igenyeit.
Nehez, de halas ez a folyamat. A csalad es az egyen szimultan respektakist,
bizalmat erez. A terapias kozeg biztonsagot ad, a trauma-fdkuszu szemlelet
egy kozos nevezot. A parhuzamos szinkron es diakron megkozelites pedig el-
melyiti, kiszelesiti az dnismeretet. A kotodesek es a kapcsolatok uj dinamikat
kapnak a csaladon beliil. A csalad a trauma, seriiles helyett egy tortenettel fog
tovabblepni, ami kozos, csakiigy, mint az ebbol fakado uj eroforrasok. Ez az
ugynevezett csaladi reziliencia. Ugy gondolom, hogy egyben a transzgenera-
cids trauma atvitelenek a prevencidjardl is beszelhetiink.
A progresszid egy kaotikus, inkoherens tortenetbol egy olyan tortenet fele
halad, aminek van ertelme. A kotodesi mintazat atalakul, egy reziliensebb kd-
tddesi forma sziiletik, jobb kommunikacios stilussal (Sroufe 1997).
Az elmelet utan kanyarodjunk vissza a gyaszold csaladra! Nem volt olyan ker-
des, amire valaszt tudtam kapni az elso iilesek alatt. A jelen trauma sulyossaga,
egy gyerek elvesztese a legsulyosabb traumak koze tartozik. A sokkallapot tii-
netegyiittesenek intenzitasa nem hagyott ralatast a reszletekre: a fatdl nem lat-
tuk az erdot. A klasszikus, metodikus anamnezisfelvetel lehetetlen volt, egeszen
julius kozepeig, vagyis a kezeles elso hat hdnapjaban.
Elso megfigyeleseim a csalad szintjen a kovetkezdk voltak: a viselkedes kao-
tikus, hiperaktivaltsag es disszocialt, lefagyott allapot valtogatja egymast min-
denkinel. A csaladtagok kozott a kapcsolat felilletes, empatiamentes, aggresszi-
vitassal es vadaskodassal teli. Lefagytak banatukban, Tiinde leginkabb a sziiloi
tamogatas hianyaban. Biztonsagos keretek nem leteznek.
Egyenekre lebontva a kovetkezoket lehet elmondani: Fero antidepresszanst
es altatot szed, a munkaba menekiil, probal odafigyelni Tiindere. Minden este
nyujld gyakorLilok.it csinal, ami relaxalo hatassal van ra: a mozgas mobilizalja
eslevc/eti a lest les/iiltsiigeit.
Vilma keplelcii voll b.u minciim vi/clim n riil.u ioi.i I < il ii . 111 > .1 .11 >l.i li
rcndkivi.il keskeny, es hoi hipoaklivilasbati roll.vagyis lekigyutl", hoi leljc-.en
kataton vagy agitalt voll. Ez utobbi impnlziv lohamokbaii nyil\.mult meg, vci
balisan agressziv, meggondola tian fenyegelesekkel jolt <!<>, mini pcld.inl a \ala-.
Ez a ket fazis suriin valtogatta, kovette egymast.
Tunde hosiesenviseli sorsat. Mindenhezalkahnazkodik, minden! elfogad 1/
utolso hat honapbanpeldaulott kellett hagynia az iskolat, a barat noket, a pom
kat, hogy Teri mellett legyen a csalad. Nagyon hamar talalt uj baratokal, ngv \ 1
selkedett, hogy ne okozzon gondot az amugy is szomoru sziilcinek. Egyszox al
vedekezesi pozba vonult, „disszocialt” allapotban minden konnyebb voll m ki
„...nekem nem beteg a szivem, en nem felek, nem sirok. Sot, amikor Ген „cl
szallt az angyalokkal”, akkor sem voltam szomoru, es nem is hianyziк nekci 11
Lehasitotta az elviselhetetleniil szomoru erzelmeket, es ezzel, ideig braig,
dalatosan meg tudta vedeni magat. De milyen aron: az iilesek alatt tele van ag
godalommal, Vilmaba kapaszkodik, aztan rohan az apja karjaiba, vissza. Nem
tud egy helyben maradni. Az esti lefekves nehez, a remalmok niindemiaposaj.
A csaladot ert traumaban az elso es legfontosabb kerdes a gyerekek biztonsa
ga, amit a sziilo allapota, erzelemszabalyozo es biztonsagot teremto kapai ita .a
hataroz meg. Az erzelmi tamogatas annal fontosabb, mine! fiatalabbak a gycrc
kek. A magzati es preverbalis korban elszenvedett trauma soran az. erzelmi i<
gulacio forrasa teljes mertekben a sziilo. Kisgyermekkorban, kb. 6 7 eves koi ig
pedig koveti a kornyezetenek erzelmi hangulatat, elnyomva a sajaljal. Л gy <• 1 < I-
maganya ilyen csaladi szituacioban a kornyezet erzelmi toltesevel azonosnl
A trauma csaladi feldolgozasaval a PTSD kialakulasat es a gyerek fejlAdescben
beallo blokkot vagyunk hivatottak megakaddlyozni.
Egy gyermek elvesztese a legsulyosabb trauma, ami a sziiloket cs a lest ven
ket erheti. Tanulmanyok kimutattak, hogy a hazassagok 60%-a ket even helul
valasba torkollik egy meg nem oldott trauma - gyermek elveszlTse utan
A gyerekeket nem vizsgaltak ebben a vonatkozasban, de nem nehez exli apolal
ni, hogy mik a kovetkezmenyek: iskolai problema, depresszio, kotodesi za\ai,
szemelyisegzavar, drogba es/vagy alkoholba menekiiles, hogy csak ncliam.it
emlitsek, vagyis a fejlodes normal menete egy ponton megakad, cs mas vn
gtinyra terelodik.
Diagnosztikailag es a sulyossag megitelese szempontjabol fontos teny, hog\
Teri halala akut trauma, betegsege pedig kronikus trauma, ami ket cs tci < \< n
keresztiil terhelte kiilonbozo intenzitasokban, varhatd vagy vtirallan ki i/r.> I
ben a csalad minden tagjat. A halalos itelet felhoje mentheletlcnii! oil lebi g.i it
minden pillanatban.
A terapiat a sziilokkel kczdlcm. Biztonsagot adolt hogy I'iindc egy kolh gaim
nel van, klasszikus verbalis terapiaban Az < Iso ler.ipias lilcsiink 20lo januai
15-en volt. A mai napig osszesen i? alkalomm.il lalalkozhink: 7 iilesnnk \<>li .1
I mi i.il, I > I < ни 11 'll \ ilin.ixal, 13'1 iindevcl, cbbdl 1 a s/iildpai vagy egy s/uid
jclenletcbi.ii
Felajanlolt.ini, bogy egyeni iilesckkel kezdiink, es feldolgozz.uk veliik Teri
elettortenetet. Mindketten meghatarozzak, mikor kezdodik nekik ez a tortenet,
es egy specialis protokollal fogunk dolgozni rajta, amit menet kozben ismerte-
tek. A kovetkezokben felvazolom egy-egy tiles tartalmat es kimenetelet.
Ferdval kezdiink. Eloszor elmagyarazom neki a modszert: az Eletut Integracid
PTSD protokolljat. Felidezi a traumas tortenetet, es a felvillano kepeket cim-
szavakban elmondja a terapeutanak, aki pontosan feljegyzi azt elejetol a vegeig.
A traumas esemeny a multban zarul le, de a beteg folytatja a hetkoznapi eseme -
nyekkel a jelen pillanatig. Itt kis sziinetet tartunk, majd a terapeuta felolvassa az
esemenysort, szigoriian ragaszkodva a beteg szavaihoz, egyes szam harmadik
szemelyt alkalmazva. A beteg jelzi, ha kepben van, Igy a terapeuta idezheti a
kovetkezo momentumot a jelenig. Ha a beteg a rovid sziinetben uj kepet, emle-
ket emlit, a terapeuta felveszi azt a listara a kovetkezo menetben. Az ismetlesek
szama valtozd (ot - tiz).
• A bevezetes
T: Kerem, meselje el Teri tragediajat ugy, ahogy ez most elojon az emlekeibol...
kezdje ott, ahol ez Onnek kezdodik ... egyik esemenyt hozza a masik utan
...eleg tavirati stilusban mondania... fontos, hogy kovessek egymast a torte-
nesek, anelkiil, hogy akarmelyiknel is idot toltene vagy belemeriilne (A cel,
hogy koherens tortenet sziilessen, aminek van eleje es vege, a multban befe-
jezodott, es az elet megy tovabb).
T: Helyezkedjen el a leheto legkenyelmesebben a fotelban...lelegezzen egyen-
letesen... erezze a kontaktust a talpa es a talaj kozott... a fotel es a hata ko-
zott... probaljon vegig az „itt es most”-ban maradni mikozben visszater a
miiltba es felidezi a torteneseket... szoljon, ha ugy erzi, hogy kezdhetjiik...
F (Bolint, szemei nedvesek): ...Almombdl ebreszt a telefoncsorges... felugrok,
rossz mozdulat es visszadobom... erzem, elont a panik... nem latom szem-
iiveg nelkiil a szamot... a kdrhaz, talan a transzplantaciohoz van sziv.. .nem,
az iigyeletes orvos... problema van... „jojjenek, Teri a miitoben van”... hi-
vom Vilmat... kocsival megyek, nem emlekszem az utra... kdrhaz, intenziv
osztaly... a folyosdn mozgas... az orvos azt mondja, hogy meghalt...meg-
halt az ejjel...elmegyek Vilmaval...itt a Tiinde...mondom neki, nem tudom
hogyan...osszeomlik, nema, nez a semmibe... Vilma csaladja erkezik... a
testveremjon ... azismerosokjonnek ... Terit betoljakazagyona szobaba...
Uram atyam!!! .... milyen allapotban ...ez nem igaz ... mit csinaltak vele...
(Teri 88 cm es 9,45 kg volt. Masfel orat volt a miitoben, ahol is intubaltak,
Lijraclesztettc-k, injekcidkat kapott, ezmagyarazza az allapotat. - a szerzo nieg-
jegyzcse) (Iluiigjn cluknd, zokog.)
Г ... l olylassa, ki tein Mi tor lent nl.m.i?
T: Ker egy pohar vizel?
F:... Nem, koszonom. ...a baralokkal ebedellimk nagy Joves menes... lerivel
maradtunk...nem tudtam ranezni, csak tartottam a karomban...magamhoz
oleltem ...
T: ...Es aztan?
F: ... Masnap reggel a temetkezesi vallalat... jobban nezett ki... a temeles szet
vezese.. .nehez .. .oktober 19. es 28. kozott.. .fenykepek, videok, kedvcnc vet
sei, mesei...nagyon szep volt. ..sokan elkisertek...szep volt ez az ulolsd lit .
latni Terit 10 nap utan...az egyetemi varosban maradok masnap... Tiindel
iskolaba viszem...utana egyediil... szuper nehez november 20-ig... Vilma
nem akar elmenni a varosbol...mintha meg tortenhetne valami...nczcin a
balkonrol a korhazat... el akarok mennill! ... pakolas egyszer... kipakokb
masodszor... Tunde iskolaba jar.. .az 6 programja napjaink gerincoszlopa
Ja, a ceremonia utan voltunk egy termalfiirdoben...aztan karacsonyig sem
mi... Vilma osszebalhezik a batyjaval, masnap a noveremnel ebedelunk.,.
Teri mindenhol ott van...egy het a hegyekben a noveremekkel...utana mun
ka, Tiindenek iskola, mosas, hetkoznapok... szomoni monotonia...
T: .. .Emlekezzen vissza, hogy mit reggelizett ma?
(Az utolso esemeny, amit ideziink, egy jelenkozeli hetkoznapi tortenes, pel
daul a reggeli vagy az ebed, vagy amikor a buszon iilt. Ezzel eli meg a beteg,,
hogy a trauma es a jelen kozott az ido nem allt meg, az elet megy tovabb, a
traumas esemeny pedig tavolodik.)
F: (Bolint.)
T: ...Vegyen egy melyebb lelegzetet ...amikor iigy erzi, visszavarom az „ill is
most”-ban.
F: (Kinyitja a szemet.)
(A folyamat soran a beteg becsukva tartja a szemet anelkiil, hogy erre irtst
rukciot kapott volna. Ajelzeseibol - ujjaval jelez vagy a fejevelbiccent - tudjiik
hogy koveti az esemenyeket, a figyelme a miilt es a jelen kozott megoszloLL Az
ismetlesek eldrehaladtaval egyre tovabb tartjak nyitva a szemiiket, es „nezik"
vegig az esemenyeket.)
Ferolassan bemozgatja vegtagjait, nyujtozkodik, fejettenyerebe tcmeli. Nj n
godt csend tolti be a rendelot.
F: Nagyon nehez volt, nagyon hianyzik...
T: Azt javaslom, ismeteljiik meg rogton. Menjnnk vissza i lortenetre. A vallo
zas az ismetlessel tog jonni. Л/ isniiHIcs li.it.r.,n । a negativ es pozitiv elm<
nyek erzelmi kilcngesei hat inoniz.iloiln.il-. n e-.< in< n\ek, res/ietek |<>шн1-
eld, amik a tot lenctet loly unatossa t< /11 \ < mlekck I iszclcscdvse fcls/imi
Iio//.। .1/ < |о1>ч1 .r.ol il is, ainik lehctovd tcllck a Inkles! Minden a heljeie
keriil kIoIm h < s IciIhii egyarant. Most en logoni olvasni cgyiu.is nlan aze.se
inenyekcl abban a sot rendben, ahogy On hozla. Kerem, kovesse. I la kephen
van, jelez/en egy lejbiccentessel vagy egy ujjal, es en megyek tovabb a kovet-
kezore, addig, amig a jelenbe nem eriink. Ertheto, mit fogunk csinalni?
F: Uhmm.
T: Ha felkesziilt, jelezze.
F: Rendben, kezdjiik.
T:.. .Almabol ebreszti a telefoncsorges... (F. bolint) felugrik, rossz mozdulat es
visszadobja ... (E bolint) (Es igy olvassa tovabb a terapeuta Fero elozoleg
osszeallitott tortenetet egyes szam harmadik szemelyben, egeszen az aznapi
reggeli felidezeseig. Ezutan kis sziinetet tartunk.)
... Gondoljon a mai reggelire...es varom!
T: Ker egy pohar vizet? Hogy erzi magat? Milyen volt? Volt-e kiilonbseg az
elsohoz kepest?
Ft ...Konnyebb volt ...iij emlekek jottek. ..nagyon faradt vagyok, es neheznek
erzem magam.
T: Megismeteljiik, rendben?
F: Igen ...
T: ...Almabol ebreszti a telefoncsorges ...(F. bolint) felugrik, rossz mozdulat es
visszadobja ... (F. bolint)
... Gondoljon a mai reggelire... es varom!
T: Milyen volt? Hogy erzi magat?
F: Kicsit konnyebb. Emlekeztem, hogy szerette a Teri, mikor massziroztam a
talpat, mikor kartyat vetettunk a latnokkal. Jo emlekek is vannak...
T: Megismeteljiik, rendben? Ez lesz a negyedik utazas...
F: J6...
T: ...Almabol ebreszti a telefoncsorges...(F. bolint) felugrik, rossz mozdulat es
visszadobja ... (F. bolint)
... esa reggeli narancsle es lekvaros kenyer...
F: (Hosszasan nyujtozkodik, mozdulatai lassitott felvetelre emlckeztetnek. Na-
gyon messzirdl jon, area kisimultabb, tekintete szomorii, de az egesz ember
kellemes nyugalmat araszt.) Ez volt, ez van ... iires a fejem es szediil. Vegig-
mentem a tortenetemen, mintha messzebb lenne es aludni kiildene.
T: Befejezziik mara. Pihenjen. Valoszinu sok minden fog ezekben a napokban
meg a felszinre jonni. Hagyja a gondolatokat, emlekeket szabadon mozog-
ni, probalja megjegyezni oket, az almait is es mindent, amit fontosnak tart.
Gondoljon a pohar vizben felkevert homok metaforara: ma felkevertiik, ne-
hany nap kell, mig leiilepszik...ez egy uj allapot lesz. Kovesse a folyamatot...
legyen megfigycld minden ilv.iias nrlknl, inig 1/ i.ij Jll.ipol be.ill. I/ .1/
integrands Mzis.
Negy ilyen iilesiinkvolt. A tortenet vaitozotl, uj emlekek jciltek, igy koherens
es komplett lett. A rossz, lebenito emlekek vesztetlck inhnzilasiikbol az ismel
les soran, reszint mert iddben a helyilkre keriiltek, vagyis ellavolodtak, reszinl
mert mas, jo emlekek is elokeriiltek.
A trauma, mint tudjuk, fragmentaltan rogzul az agyban, es ezek a fragmen
tumok egymastol elszigeteltek. Amikor a kiilonbozo fragmentumokat aktival
juk ebben a terapias folyamatban, az asszociacios kapcsolodasok felgyorsulnak
Ez elosegiti, hogy egy komplett, eroforrasokat is magaban foglalo egyseges tor
tenet sziilessen.
Fero jobban erezte magat, tudott koncentralni a munkajara, az antidepresz
szivumot elhagyta, csak altatot szedett. A parkapcsolat azonban nehez volt:
kommunikacios keptelensegben eltek. Tobb fenyev tavolsagra ereztem ezt a kel
embert egymastol. Fero batortalanul azt is elmondta, hogy a kapcsolatuk mar
Teri sziiletdse elott sem volt harmonikus. Nem is erti, hogy ment bele hogy
vallaljanak egy masodik gyereket?
Feroval parhuzamosan Vilma is jott iilesekre, s az altala megelt verziot ugyan
igy probaltuk feldolgozni.
T: Teri halalan fogunk dolgozni, rendben? ... Oktober 19-en halt meg. Jo dal u
mot mondok?
V: Igen, 19. Ketto es fel eves volt, junius 9-en sziiletett.
T: Mi az, ami Onnek a legfajdalmasabb most?
V: Hogy nines, hianyzik...
T: Szeretnem tudni, hogy Onnek hoi kezdodik ez a gyasz? Hol kezdodik ez a
tortenet: amikor azt mondtak, hogy meghalt? Vagy amikor elkoltoztek, meri
Terinek a korhazban kellett Jennie a Berlin-szivhez „csatolva”? Vagy ami koi
hat honapos koraban eloszor allitottak fel a diagnozist?
V: Az elso sokk az volt, amikor eloszor korhazba keriilt Spanyolorszagban
nem tudtuk, hogy mirol van szo... Aztan Spanyolorszagban korhazai kellcll
valtani ... es ott mondtak mar, hogy lehet, hogy „gepre” kell tenni... Szbval
ezvolt a masodik sokk...Tavalyhusvetkor, amikor dekompenzalodott, akkoi
nem aggodtunk, mert tudtuk, hogy volt megoldas. Jol is volt, eluiazlain,
a repiiloteren kaptam a hirt, hogy megint intenziv osztalyon van, es akkoi
sziiletett meg a vegleges dontes, hogy at kell menniink az egyetemi varosba,
es a Berlin-szivre kell csatolni. Itt keriilt irans/planlacibs vardlistara. Illa
na a korhazban egymas utan porbglek a nehc/ebbncl nehezebb pillan.ilol.
Nagyon gyenge es alultaplalt voila/ clejihi, ugyanalckoi biopszi.il kellett si
nalni... a Berlin sziv c.sallako/lal.is is eg) nap iiniid voll... ezek az oiak
veglelennek tiinlek .esnagyon najpon nag\<>n h llunl. Igy hull.imokban
jolt» к Пн nl< I i Zi l i nagyon s/oiongo allapolok. cs lil.ill.i a incgnyilgvas.
hogy cl* I In 11 \ hi ..
T: Es a Bci Im s/iV nl an a kovetkezo allomas mi volt?
V: Utana voll tobb beavatkozas is, niindegyik altatasban: a geppel tdbbszor voll
problema ...vagynem is tudom... Amikor ezeka beavatkozasokelore voltak
programozva, akkor fol tudtuk kesziteni, es meg tudtuk nyugtatni Terit, es ez
minket is megnyugtatott. A siirgossegi beavatkozasoknal nem mindig vol-
tunk ott. Egy ilyen eset ejszaka tortent, es masnap reggel, amikor mentiink,
csak sirt, sirt, vigasztalhatatlan volt ... Ugy ereztem, hogy haragszik ram,
amiert nem voltam ott... Buntudatom volt.
T: Hogy is volt ezzel a Berlin-sziwel? Fekiidnie kellett? El tudja magyarazni
nekem?
V: Nem kellett fekiidnie, csak az elejen... aztan delelott is, delutan is setalt,
ha volt szemelyzet... Az intenziv osztalyon neha sok volt a beteg... meg a
gepet ket-harom embernek kellett vinni vele... nem mindig ertek ra. ... es
nem tudtam magamhoz olelni, csak oldalt tartani a karomban... odavittiink
egy asztalt es nagyon sok mindent csinaltunk vele: szeretett rajzolni, festeni,
gyurmazni. Playmobilt jatszottak Tiindevel... babazott, meseltiink neki...
megosztottuk az idot az apjaval, es sokat harcoltunk azert is, hogy kiilso em-
berek johessenek, peldaul a bohoc, a furulya tanar... Amikor odaerliink, el-
mondtak nekiink, hogy ez egy maraton lesz, es magunkkal is kell foglalkoz-
nunk, magunknak is kell segiteni, keresni azt, hogy hoi tudjuk osszeszedni
az energiainkat... a delutani alvasa alatt pihentiink... mikor meghalt, buntu-
datom volt, hogy miert nem voltam vele tobbet...
T: Tudnia kell, hogy mindent megtett, amit tudott Teriert, akinek a szivet meg a
legeminensebb professzorok sem tudtak meggyogyitani, a legjobban felsze-
relt, legmodernebb korhazban...Igaz? Es mert sajat magaval is foglalkozott,
azert tudott Terivel is foglalkozni. Igy van?
V: Lehet...eszembe jutott egy remalom a halalanak eloestejen...elderzet volt...
Az edesapam egy kadban volt, belefulladt... fel volt fujodva es en ki akartam
huzni... egyediil voltam, segitsegert kiabaltam...nehez volt, nem tudtam ki-
huzni,es felebredtem... Es itt csorgott a telefon...bementem a korhazba...
mondtak, hogy megalit az ejszaka a gep ...lila volt (Teri).. .bevittek a muto-
be...kerdeztem, hogy hogy van...ram nezett: hat sose felejtem el az arckife-
jezeset, amikor mondta, hogy meghalt...(zokog)
T: Es aztan...
V: £s aztan mintha nem tudtam volna tovabb uralni a testemet.. .nem ereztem
semmit.. .nem sirtam.. .halott voltam.
T: Es aztan...
V: Es aztan megerkeztek a testvereim... nem tudom pontosan, ki... En a Te-
rit akartam latni mindenkeppen... latni akartam, vartuk, hogy hozzak. Az
aneszteziologus erkezett, Teri le volt takarva egy lepedovel, es mondtak,
bogy nem nagyon szcp .. .es valoban borzaszto volt... teljesen fol volt fujod-
va, cs ez voll a remalom az apammal...
T: Menjen lovahb, legyen szivcs. Mi ,i kowtkcz" ein cl
V: Azlan kerdezlek, hogy meg ak.irom c Illicit tin., I i l.in fclohozlcituk, es
akkor a karomba vettem, atoleltem...
T: Es aztan mi tortent?
V:... Jottem-mentem... ki... be...muszaj volt levcgdl venncm, a/.tan visszaiol
tem hozza...beszeltem hozza...bocsanatot kertem tdle...es este hazanicn
tiink a lakasba. Az ejszaka semmit nem aludtam, es olkor felebredtem, nem
tudtam aludni es azota is igy van: otkor felebredek...
T: Iszik nehany kortyot a teajabol, nehogy kihuljon, vagy vizet ker?
V:... El kellett donteni, hogy mi legyen a sorsa Teri testenek... ott maradl mas
nap reggelig, aztan a temetkezesi vallalat elvitte.-.masnap a csaladtagok is
jottek, nem tudom ki, nem tudom, milyen sorrendben... a Fero ndvere egy
hetig veliink aludt... ugy funkcionaltunk, mint a robotok. ..gondolkodm
kellett, hogy milyen temetest csinalunk Terinek.. .beszeltunk egy emberi ei.
minden nap mentiink megnezni a temetkezesi vallalatnal... Probaltuk elo
kesziteni a ceremoniat: rengeteg videofilmet, fotoalbumot neztiink at, hogy
egy szep diaporamat (sic!) hozzunk ossze. Sokan jottek latogatni benniin
ket. Ez az oszi sziinet volt, Tunde nem jart iskolaba, az unokatestverei jotlek
hozza, moziba mentek. Aztan ossze kellett szedni Teri holmijat... dn nem
tudtam tobbet a kdrhazba menni... elsem tudtam kepzelni, hogybelepjek. Л
sdgornom es az unokaocsem mentek osszeszedni a holmijat. Rengeteg jalek
volt, rengeteg rajz. (Sokat sir, mikozben ezt meseli). Utana jott a cercmo
nia... En nem akartam egyaltalan elmenni az egyetemi varosbol: nyilvanvalo
volt, hogy azert jottiink ide, hogy ot megmentsiik, es nem akartam nelkiilc
elhagyni a varost. Nem igy tortent, es nekem a Terim nagyon, nagyon, n.i
gyon hianyzik...(zokog). Nagyon nehez volt ott...De elhagyni a varost ncl
kiile, az meg nehezebb. Aztan megvolt a ceremonia, es egy hdnapra ra baza
tertiink a hazunkba... Es azota folyamatosan keressiik a valaszt a kerdesekn
miert Teri, miert ez a betegseg? Vajon miert dontott ugy, hogy el megy? Az
iizenetek, amiket kiild nekiink a mediumokon keresztiil, nagyon megnyug
tatdak.. .ez jo. (Es sir...) Nem tudok mit mondani, nines mit mondani...
T: Es a temetes utan mi tortent? Tudna itt folytatni?
V: Aztan volt karacsony... nagyon nagyon nehez volt nelkiile.. .Osszeveszl ci 11.1
batyaimmal, ami egyaltalan nem zavar, most mar csak a fontosabb dolgokk.il
foglalkozok...nem hagyom magam elarasztani ilyen problemakkal. Ami 1
Terivel tortent, az maskepp vilagitja meg szamunkra a dolgokal, mdskepp
latunk mindent.
T: Rendben, tartsunk egy kis sziinetet. Es ahogy mar elmagyarazlam, meg cg\
szer atmegyiink ezen a torteneten, en fogom hozni az esemenyeket egeszt n
a telefontol a mai napig. Szoljon, ha kezdheljtik A zsebkendo oil van a jobb
oldalan, a folddn. Lelegezzen nyugodlan, egycnlclcsen, cs en egym.is11l.1n
mondom az esemenyekel, ahogy az elobb diklalia
... Csorgotl a telefon...(b<>////i), bemcnl .11 01 ha/b.i , .(boltill) mondlak, hog\
mcgallt az ejszaka a gep...
I'nilcki//ci। \ iss/a, amikor lo/oll... Mikoi clos/oi jiill ide a reiidclombe
Tegnap ftiiule pszicholdgusa inegnyngt.ito velenubiyt ailoll. 6s este I'iindi
el tudoll aludni... Most vcgyen egy m< lyebb, hosszabb lelegz.elet, es jojjon
vissza az „itt es most”-ba.
T: Kiilonbozott-e valamiben az elozotol?
V: (Nem tud valaszolni, mert konnyei fojtogatjdk.)
T: Kerem, folytassuk... Lelegezzen nyugodtan, egyenletesen, erezze a talpat a
talajon, es emlekezzen vissza, amikor...
... csorgott a telefon ...(bolint), bement a korhazba...(bolint), mondtak,
hogy megalit az ejszaka a gep...
... Es este Tiindi el tudott aludni...Vegyen egy mely, hosszabb lelegzetet, es
tartson egy kis sziinetet...
V: Nagyon, nagyon nehez ez az egesz...Uj reszletek, emlekek jottek elo... Al-
landoan btinosnek erzem magam. Felteszem a kerdest, hogy milyen voltam
Terivel: jo anya voltam vagy sem, mindent megtettem-e amit lehetett, amit
kellett, vagy sem.
T: Nem tudom, hogy milyen anyja volt Terinek. Azt tudjuk, hogy nagyon ne-
hez jo anyanak lenni, de jo anyanak lenni egy beteg gyerekkel, akinek hat
honapos kordtol egy nagyon rossz prognozisu betegsege van, az egy kiilon
fogalom. Ez egy kollegnom megjegyzese volt, akinek volt egy sulyos beteg es
egy egeszseges gyereke... Folytathatjuk?
V: Igen...
T: Lelegezzen egyenletesen, nyugodtan, es emlekezzen vissza...Csorgott a te-
lefon... (bolint), bement a korhazba...(bolint), mondtak, hogy megalit az ej-
szaka a gep...
... es este Tiindi el tudott aludni.
V: Nagyon nehez.. .vannak reszek, amik nehezek...
T: Hogy erzi magat? Mi tortenik a testeben?
V: Faj a fejem, es a testemben fesziiltseg van...
Vilmanal ugyanazzal a protokollal inditottunk, mint Feronal: az filetiit In-
tegracio PTSD protokolljaval. Mikozben meselte a Terivel kapcsolatos kdrhazi
elmenyeket, tolerancia-ablakan magasan kilengett, pszichomotoros nyugtalan-
sag, fejfajas, zokogas tiineteivel. Ugy dontottem, hogy Ketoldali Alternalt Sti-
mulalassal (KAS; az EMDR-ben hasznalatos Alternating Bilateral Stimulation,
BLS magyar megfeleloje) segithetjiik a folyamatot. Ez nem resze a protokollnak,
de indokolt volt a klinikum alapjan. A kinesztetikus/taktilis alternalo ingerlest
a terapeuta csinalja, peldaul a terden alternaltan kopogtatva, vagy egy egyszeru
eszkoz vezerlesevel: ez a ket tenyerben elhelyezett mandula nagysagu vibralo
Lest, aininek az iiHcnzit isa sebcssdge szabalyozhalo.
Л I<! I/ volt, hogy Vilin.l ,1 lok l.iin 1.1 .1111,il III In lul III.u ul|<m \ KAS sigil
a leslben dsszegyull iesziillscg lokozjlus eval u d т ib m um hiil hagy a kog
nitiv megoldasra, menlalizalasra. Lcnyuglalva az .inogil.il.it az mlotm.uiok a
prefrontalis kereg fele haladnak, ahol analizalas, eiichnczis ul in bftken’ilnek a
hippocampusba es a hipotalamuszba. Ez biztositja egyrcszl, hogy az emlek ugy
rendezodik a memdriaban, mint egyseg, az adddig szeis/oil lrauma-1 ragmen
tumok helyett. Masreszt, az asszociaccids kapcsolddasok felgyorsulasa segili a
trauma feldolgozasat.
Tehat itt Ketoldali Alternalt Stimulalassal (KAS) segitettem a folyamaloi
Kezebe adtam a taktilis vibralo „mandulacskakat”, es prdbakent bekapcsoliam.
T: Erzi a tenyereiben a vibralast? Eleg eros? Kellemes? Ezzel folytatjuk, folya
matosan erezni fogja a vibralast, is ez segit a testi fesziiltseg szetoszlatasaban,
levezeteseben.
...nyugodtan, lassan lelegezzen, emlekezzen vissza, amikor ... csorgoll a le
lefon ... (bolint) bement a kdrhazba ... (bolint) mondtak, hogy megalll az
ejszaka a gep...
... es este a Tiindi el tudott aludni... (Itt megallitom a KAS-l, kerem, hogy
terjen vissza az „itt es most”-ba.)
V: Kevesbe volt nehez, konnyebb volt.
T: Hogy erzi magat a testeben?
V: A fejem meg egy kicsit faj, es nehez a testem... nem fesziiltnek, gorcsbsnek,
hanem nehiznek erzem. Es fdleg a vallamon erzek egy nehez sulyt.
T: Meg egyszer visszateriink...lelegezzen nyugodtan, egyenletesen, emlekezzen
vissza, amikor ...csorgott a telefon ... (bolint), bement akdrhazba... (bb/ш/),
mondtak, hogy megalit az ejszaka a gep...
... es este a Tiindi el tudott aludni... Hogy erzi magat?
V: Faradt vagyok. A rajzai jutottak eszembe...es meg sok mas. Mostjd!
T: Rendben, mara befejezziik. Nagy utat jart be. Es tudja, mi mindent kell ji
gyelnie. Hivjon, ha valami eldjon, ami nem tud varni a kovetkezo alkalomig.
Tobb ilyen iilesiink volt. Az eredmeny hullamzd volt. Vilma nem India cl
fogadni a megvaltoztathatatlant, agressziv volt eletlarsaval. Tiindevel nem in
dott foglalkozni, allanddan osszehasonlitotta Terivel, a mintagyerekkel. J6v.il
kesobb sikeriilt csak feloldani ezt az idealizalast, is javitani a kapcsolatukon.
Anyak napjan peldaul, Tunde nagyon kedves ajandekot csinalt neki. (j egy
rendkiviil kreativ, jd manualitasu kislany. A szavak, amikkel aladla, terapias ci
tekuek voltak a mamanak: „ezt tolem kapvd, nagyon szerellek. Teri is gondol
rad es csinalt neked ajandekot, csak most nem iml) i odaadni
Tiindet ket honap utan hozluk be a h i.ipiab.i \/ cl .<> is.il.uli iilesie ot m in
hivtam be, inert egyreszl tel akarL nu nu i ni i znlnl . t z< l< nis/.ibalyozo kap.u i
lasat, masrcszl 6 mar cgycni loi.ipi.ib in \oll S/ulct .< iniiii javul isl nem < szh I
tel< n.il.i f\ 11 j'I и < Il ul . hog) < / lien i .1 t< i <i]>iз siket telenscgchol lak.nl, hanem
a konl Alusl <•! ami lov.ibbra is olonisnlyu.
fine a/ tiles amikoi is Tiindevel eloszor talalkozlam:
Tunde batortalanul bujt hoi anyjahoz, hoi apjahoz, akiktisztes tavolsagra iil-
tek egymastol. Erezheto fesziiltsegtik, szomorusaguk nem segltett lanyuknak.
Vilma konnyes szemei nem kerullck el Tunde figyelmet.
En megmutattam neki a kis asztalt, ahol rajzolhat, valaszthat ceruza, filctoll
es zsirkreta koziil. Kerdesemre, hogy ki mondja el, miert vannak most igy itt
csaladostol, senki nem adott valaszt, nem tudtak megfogalmazni a problemat.
T: Mivel egyeldre nem tudunk beszelni sem a Tunde alvasproblemajarol, sem
masrol, labdazzunk!
... egy kis rongylabdaval kezdemenyeztem a jatekot. Negyven percen ke-
resztiil jatszottunk, ami a hangulat gyokeres fordulatat hozta. Mindenki atvette
a jatek hevet, neven szolitotta azt, akinek dobta, aztan egy fiu vagy lany nevet
mondott, attol fiiggoen, hogy milyen nemunek dobta, vegiil mindenki meselt
egy rovid pozitiv tortenetet.
Kovetkezo iilesiinkre megkertem a sziiloket, hogy keszitsiik elo iras-
ban Tiinde ilettortinetit, ami a magzati periodustol indul, utana a szii-
letesevel, a korai gyermekkoraval, a Teri sziiletesevel folytatodik, es min-
den massal, ami utana tortent, egeszen a mai napig. A tortenetben j6,
semleges es rossz emlekek vannak szelektalas nelkiil, mint a valosagban...
Ez az egyik valtozata a narrativanak. A sziilok leirjak es eloadjak a gyermek
elettortenetet, mikozben a terapeuta vagy folyamatosan alkalmazza a KetoIda-
li Alternalt Stimulalast, vagy akkor lep kozbe, amikor erzelmi reakcio kulso
jegyet figyeli meg a gyereken. Ennel a korosztalynal a mimika es a testbeszed
megfigyelese van elot£rben. A tortenetet tobbszor ismeteljiik: hoi az egyik szii-
16 olvassa, hoi a masik. Az ismetles hatasa az, hogy a negativ es pozitiv elme-
nyek erzelmi kilengesei harmonizalodnak, uj esemenyek, reszletek jonnek elo,
ami gazdagitja a tortenetet es folyamatossa teszi azt. Idoben es terben egyarant
rendezodik az eletut, minden a helyere keriil. A tolerancia-ablakot ez az egesz
folyamat szelesiti. Az erzelmi eltavolodas nagyobb energiateret ad a jelenben le-
tezesre. Integralodik, hogy a traumanak „vege, nines mar veszely”. Az emfokek
kiszelesedese felszinre hozza az eroforrasokat is, melyek lehetove tettek, hogy
a szemely tullepjen a trauman. Ez pozitiv lecsengest ad a terapias folyamatnak,
ugyanis az eroforrasokat mint energiaforrasokat es mint kompetenciat fogja
tudni tovabbvinni magaval a szemely es a csalad minden tagja.
Tiinde narrativajat eloszor mindket sziilo jelenleteben csinaltuk.
Az anya, Vilma kezdi meselni a gyerek elettortenetet:
V: .. I losszti vaiako/as ulan egy pii 1 b ba 1 Ьч I "O•> p”> d j.il><»1 с/ a h.ij
nali orakban voll ... nagyon, nagyon nclui/ i/i gondo la any i hogy m in
is akart megsziilelni... Ichcr riih.is oi vosok st gin lh I nehany nap ulan a
korhazbanminden rendben voll, es hazamenlek ... s/<p nagy ha/ban l.ikt.ik,
ahol igencsakhideg volt. Apicibebi esunyan mcgl.i/olt es kapott egy beleg
seget, amivel a korhazba kellett vinni.
T (Tundihez fordulva): Amikor ezt hallod, mi tbrtenik?
Tunde: Nehezen lelegzek.
T: Most akkor gondolj erre. Kepzeld el a pici bebit, akinek nehez levegol ven
ni, erezd a mellkasod (mutatom neki), es en „kopogtatni” fogok a terdeden
jobb-bal-jobb-bal...
(Itt KAS-t alkalmazok)
T: ... es most milyen?
Tunde: Jobb...
T: Rendben, akkor anya csak folytassa...
V: .. .Eljott a tavasz, mentiink sokat a mezore, lattunk teheneket.
T: Milyen, ha most a tehenekre gondolsz?
Tunde: Huh, nagyon jo!
T: ...Es hoi erzed a testedben ezt a „nagyon jot”?
Tunde: (Mutatja a mellkasat)
T: Most megint kopogtatok a terdeiden... aztan anya folytatja...
V: Egyiitt voltunk nyaron a tengeren papival, mamival...
T: Na, most milyen, ha a tengerre gondolsz?
Tunde: Hu, de jo...
T: Es hoi erzed a testedben?
Tunde: (Ugyancsak a mellkasat mutatja.)
T: Na most akkor megkerlek, hogy te csinald a „pillangot”. (Mutatom: kel ke
zevel ellenoldali vallat megfogja, mintha sajat magat megblelnd, es „kopoglal'
-jobb-bal-jobb-bal ...I) Addig csinald a pillangot, Tiinde, amlg nem erzed
hogy nagyon-nagyon-nagyon, tehat haromszor jo!
(A pillango - „Butterfly Hug” - a KAS egy valtozata. Leginkabb pozilfv ri
zesek testbe epitesere es felerositesere hasznaljuk gyerekekncl - de lelnollekcn
is alkalmazhato. Traumafeldolgozasnal a gyereknek bizonyos autonomi.il .id,
mivel 6 hatarozza meg a ritmus, a stimulalas intenzitasat es hossziisagal).
V: Tiinde szepen nott, elkeriilt a bolcsodebe, ahol nagyon jol ereztc magat
T (Megint fdlbeszakitva az anyat): Milyen erzes ezt hallani?
Tunde: j6666...
T: Hol erzed? Es csinald megint magadnak a „pill.mgol”!
V: Tiinde megismerte a gondozondkel, nagyon sok ijj gycreket, jol erc/lc m I
gat... egyszercsak dkczdeU jarni cg\c\<s koi.) l«-li dkczdcll bcs/elm
Masfel eves kora koriil mar lutoll l< L< \•«, forani k< ( nagyon s/ep gyciiy.i
\<ill j Ini I i|.i11 .1 p.ip.i sziiktcsimpi Mltkik pi/zat CSinAll, es ,i gyci tj ,i ,i/ k< I
1><>1ик n< rlya voll
T: Anukoi ci ic gondolsz, hogy erzed magad?
Tunde: Nagyon, nagyon jo...
T: Akkor megint hoi erzed a testedben?
...Es akkor ezt az erzest megtartod, es megint csak te kopogtass, csinald a
pillangot...
V: Aztan anyanak egy masik bebi volt a pocakjaban.. .Tiinde nagyon oriilt neki,
allandoan simogatta az anya hasat.. .puszit adott a kistestverenek...
T: Amikor erre gondolsz, hogy erzed magad?
Tunde: Nem tudom...
V: Telt az ido es megsziiletett Teri, mindenki nagyon-nagyon boldog volt, Tiin-
de is, vitte testverenek az ajandekokat a korhazba... De amikor anya es apa
hazajottek Terivel, sok minden megvaltozott.. .anya, apa most ket gyerekkel
foglalkozott... es anya Terit sokaig szoptatta...
T: Milyen neked, ha arra gondolsz, hogy anya es apa Terivel vannak?
Tunde: (Nem reagdl.)
A terapeuta Ketoldali Alternalt Stimulalast alkalmaz, es ekkor Tunde oda-
megy az edesanyjahoz, es ugyanazt csinalja neki (kedves kis koterapeuta).
T: Tudod, Tiinde, anya egy felnott ember, te kislany vagy, hateves... a nagyok, a
felnottek azert vannak, hogy foglalkozzanak a kicsikkel, a gyerekekkel, mint
peldaul a hateves kislanyukkal. Mit gondolsz?
V:...mentekmegint a tengerpartra, homokvarat epitettek, aztan jott aziskola...
T: Milyen most az iskolara gondolni, arra, amikor kezdted?
Tunde: Nagyon jo...
T: Hol erzed a testedben? Igen, a mellkasodban... most megint en kopogta-
tok...
V: Tiindi szeptemberben iskolaba ment... nagyon sok gyereket ismert, sokat
ismert mar az ovibol, es aztan telt mult az ido, karacsony jott... Es mi tortent
nyaron? Nyaron meghalt a Papi (a spanyolorszagi nagypapa anyai agon). Ne-
kiink meg haza kellett jonni Spanyolorszagbol, ott lett rosszul Teri eloszor,
Bilbaoban kellett maradni... a korhazban... es akkor persze megvizsgaltak
rogton a Tiindet is. Csak egy olyan kontroll volt... tudni akartak, hogy 6 jol
van-e vagy...
T: Tiinde, ha erre gondolsz, akkor mi tortenik?
Tunde: Semmi.
T: Emlekszel, amikor a repiiloben voltatok es a Teri rosszul lett? Ha erre gon-
dolsz, mi tortenik?
Tunde: Semmi.
T: KAS...Valtozik valami? Es most gondolj a szobara, ahol anyuval, apuval
aludtatok. ..emlekszel, milyen szinu volt a fal? Tetszett neked az a szoba?
....Milyen linomsagokal etlclck? Any i <s apa l< lb I h"}’,) mi loileiuk leu
vel. Es Le? 'Ге feltel?
Tunde: Nem...
V: Es aztan maradtunk nehany napig...Teril kiddn ivpulo vine, le meg apaval
repultel...
Tunde: Nem tudom.
T: Jo, csakhagyjad jonni, ami jon. Van-e a repiildnek neve? fis most mi lorkhiik
a szivecskedben es a hasadban? En egy kis szomorusagot latok.
Tunde: Nem, faradt vagyok.
T: Faradt vagy, mert sokmindentortentitt. Esegy kislanylehet szomoru, null
latja, hogy apa es anya szomoru, £s mert a kistestvere beteg. Es a kislanynak
mennyi, mennyikerd£s forgathat a fej6ben: Az en szivemis beteg?... Nekem
is korhazba kell mennem?... Fajni fog? ...Es apa, anya szeretik-e Ot, hiszcn
mindig Terivel vannak? Nagyon, nagyon egyediil erezhette magat ez a kis
lany. Mit gondolsz Tunde? Most hogy erzed a szivedet es a pocidal? fis j<i
vagy rossz gondolatok cikaznak most a fejecskedben?
Tunde: Nem tudom ...
T: Akkor en csak kopogtatok, es te szolsz, ha valami valtozik... Es most nem
tudom: szomoru vagy faradt vagy?
Tunde: Faradt...
T: Most tudnom kell, hogy erzed magad. Figyelj: A ket kezemet eloszor 60
centire tartom egymastol, aztan kozelitem 30, 20 centire, es a vegen a ket
tenyerem ossszeerintem. (Ez a gyerekekkel hasznalt skala, amivel az erzdin 1
ik intenzitasat merjiik.) A ket lenyer egyiitt: 0 - minden rendben, es imm I
tavolabb tartom egymastol a ket kezet, annal intenzivebb a rossz erzes. Most
gondolj a tehenre, £s hogy mi finomat ettel tegnap este, es a rajzodra. I z
mind jo gondolat, ugye?
Tunde: (Bolint.)
T: Most ha van valami, ami ekkora - a kezemet kb. hiisz centire eltavolilom
egymastol -, akkor kinyitod otthon a varazsdobozodat es beleteszed. Jo?
(A gyerekek fejlodesi stadiumuknak megfelelo feladatokat kapnak, hogy
megtanuljak erzelmeik felismereset, szabalyozasat es verbalis kifejezesct lit
Tunde azt a feladatot kapta, hogy egy bizonyos intenzitast meghalado zavaro <i
menyt vagy gondolatot tegyen felre a varazsdobozaba, ez egy idore elvarazs< >1, i
elnyeli a bajokat. De ez lehet bobo szelence, gondgyujto, baki lada, bibi larolo
skatulya... amit minden hasznalat utan jol be kell zarni. A gyerekek niiiidcti
alkalommal elhozzak magukkal, es egyesevel szedjiik elo es oldjuk meg, amit
talalunk benne.)
T: Tehat ha jon egy rossz gondolal, ami nem tetszik. amit nem szereisz, megint
csak kinyitod a varazsdobozl i‘s beleteszed Nagyon nagyon sok holy \ in
abban a dobozban, meglatod! < smalunk ig\ )’n>l>al most gondolsz calamm
ami - 20 cm I iniilatok ciinyi
TuNDI (Holllll I
Г: I'.s c/t hoi er /cd-
lUNDE.' (Mlltilljil il JiJCl.)
Kopogtatds (KAS) - 10 cm-t mutat.
Kopogtatds - teljesen osszeteszi a tenyeret.
T: Erzed, hogy mar semmi sines a fejedben?.. .akkor most pillangd... Egy mely
belegzes, felfiijod a hasadat es utana kifujod a levegot a szadon, ugy, hogy
mindenki hallja... Ugy latom, hogy minden rendben. Milyen volt, amit ma
csinaltunk?
Tunde: (Boldogan csak bolint a fejevel.)
T: Neked nagyon jo, Tunde, bravo! Es anyunak?
V: Most dbbbentem ra es fogtam fol, hogy mennyire, mennyire nehez lehetett
neki... Megprobaltuk, amit lehetett...
T: Igy is van, azt tettek, amit tenniiik kellett, es amit tudtak az akkori energia-
ikkal es eroforrasaikkal.
Tunde: (Odaszalad az anyjdhoz, nagy puszit ad neki, es ezzel lezdrtuk ezt az
idlest.)
Kiilonos hangsulyt helyeztem itt a jo gondolatok 6s erzesek megerositesere
testi szinten, hogy legyen mit „elohivnia” rossz pillanataiban otthon es a te-
rapias folyamatban. Igy bovitjuk eszkoztarat, ami elosegiti a tolerancia-ablak
szelesiteset, es az erzelemszabalyozas csiraja.
Tunde fejlodeset nehany rajzaval illusztralom: az elso rajz 2016. marciusaban
kesziilt, kertem, hogy rajzolja le onmagat. Tunde azt a cimet adta neki, hogy
Robot. A masodik rajz 2016. aprilisi: En, vagyis Tunde. A kovetkezo ketto no-
vemberben k6sziilt es a gyasz feldolgozast szemlelteti: negy agybol egy tires - ez
a mostani csalad. Es a Teri sirja, 6 meg a mennyorszagban a Kis Herceggel.
A pillanatnyi helyzet a kovetkezo: Fero szeptember 9-e ota nem jar egyeni
iilesbe. Vilmaval heti egy, illetve kethetente egy iilesiink van, Tund6vel minden
harom hetben-egy honapban talalkozom. A varoteremben mindig van egy kis
beszelgetesre alkalom, hogy kepben legyek mindenkirol, meg akkor is, ha a
terapia sziinetel, hogy a dinamikat kovessem.
Harom esemenyt emelnek ki, ami meghatarozo volt a terapiaban.
Az elso, amikor Tunde eloszor jott, es a csaladdal dolgoztunk az alvaszava-
ran. Ez a terapiaban fokuszvaltas volt a sziiloknek: a figyelem a lanyukra terelo-
dott, es oket sziiloi szerepkorbe tette.
A masodik a Teriert felelos professzorokkal valo talalkozas a rendelomben.
Ez volt hivatott tisztazni Teri halalanak koriilmenyeit.
A hosszu es problemas korhazi ellatas kapcsan ugyanis a sziildk nagyon sok
panaszt es szomonisagot gyujtottek ossze. Az orvosi kar es az apolok iranyaban
rendkiviil sok visszafojtott harag volt benniik. A puszta teny, hogy ezek az or-
Tunde in.r.ixlih i .ij/.i
lo-.ok ellogadl.ik koi ll.l/on klv lilt bl.'S/i'Igeli -.1 .1 .lilol I < к л |< t e>.| >ek| list <".
< I llp.lt III I stlglil /<>11. Megi >IZOI lyosod 1.1 к . I’lUg) II. Ill l< ч l ц| < 1111 »< I I ln.IV.ll koZ.IS
bol sz.it ni.l/o Iulia, a klelossegel igy helyie liidt.il l<. egy niei li.iiiik.n lu'h.i,
a isallakozo szelep meghibasodasa okozla a legetiibbli.il. Minden ketdesukie
valaszt kaplak.
A liiiriiuiilik nagy lordulo 2016. oktober 19 e, a leri halalanak elso evlordit
loja voll.
Egy halaleset utan minden elso evfordulo aktivalja az eredeti Iraumat. Л/
о esetiikben mar volt Teri nelkiil egy karacsony, egy sziiletesnap es egy ny.ui
szabadsag a megszokott helyeken. Halalanak elso evfordulojat szorongva vat
tdk. Vegiil egy egeszen egyszerii kis ceremoniat szerveztek, ahol csak harman
voltak. Tiinde termeszetesen a sziilei konnyei, szomorusaga miatt aggodoll, de
mar al tudta engedni magat sajat szomorusaganak is.
Ez az. esemeny egy szep, iij csaladi koheziorol tanuskodik, egy iij dinanuka
sziileleserol. Mindenkit rendkiviil biztonsagban ereztem ebben az egysegben
Osszelbglalva ennek a nem eg£szen egyeves terapianak az eredmenyei!:
• A csalad mint iij egyseg funkcional, a sziilok biztonsagos keretel nyujia
nak Tiindenek, a sziilopar koherens, a hierarchia letezik. A sziilopar egyet
ertesben dont es j61 kiegeszitik egymast. Sziildi szerepiikben mcgerosddtck
• A parkapcsolat - amint ki lett mondva nehany hettel ezelott - olyan, mini
Teri sziilet£se elott volt, es egyikiik se akarja, hogy ez megvaltozzon. Iz
nekik a homeosztazis, amiben j61 erzik magukat.
• Kozos elfoglaltsaguk olyan csoportok latogatasa, ahol gyermekiikel cl
vesztett sziilokkel lehetnek egyiitt, vagy a halal spiritualis megkozeh'tese
a tema.
• A sziilok egyenenkent mindketten funkcionalnak a munkajukban, a szo
cialis eletben. Mindketten iigy erzik, hogy rengeteget tanultak sajdt m.i
gukiol ebben a terapias folyamatban, elnek, s nemcsak „tiilelnek", min
denre van energiajuk, amit a hetkoznapok igenyelnek.
• Vilma terapiajaban a borderline szemelyisegzavar elemeit - erzelmi insta
bilitas, depresszios hangulat, elegtelen erzelemszabalyozas, fruszlracioia
diihkitbr^sckkel valaszol, impulziv, kapcsolataiban tavolsagtarlo, larskap
csolataban maganyosnak es elszigeteltnek erzi magat - probaljuk meg,ко
zeliteni az 6 ritmusaban, probalom ott fogadni, ahol van, kbvclni, anni о
hoz. О abban a ket evben veszitette el sziileit, amikor Teri beleg voll, < •
erre eddig nem is tudott gondolni. Az anyaszerep megerositese, a sz<>< i.ilis
kapcsolatok egyensiilyban tartasa, csaladi konfliktusainak a feldolgozas.i
a vezerfonal.
Az EMItR iilesek inelleU az Eletiit hileg,i,h to inetodnsl alkalmazom. !•'./ ulobbt
a beleg allal megadoll elelvonalon minden cli-levbcii egy kel emlek dolgo
Zik A terapeuta ve/eli a bele)',el i /el en I < ie/,znil. Iobbs7.br isnielclve .1/ rgi-./
< Il I VOIl.ll.ll \/ Г. I III lit SI к III II l III III ll I ll.ll.ls.ll.l .1/ ISCIIICIlyck l I /chin lollcsci
v.illo/n.ik, kohcii и < Ii Udi lend rajzolodik ki es inlcgi alodik. А/ eioloi r.isok
Icls/inrc kei iiltsc lercl ad a vallozasoknak. Ennek bovebb magyarazalara jelen
munkank kerdeben nines lehetoseg.
Remelem, az eset bemutatasaval sikeriilt illusztralnom, hogy egy csaladot
kozosen ert barmilyen traumas esemeny kezelesenel mennyire fontos mind az
egyen, mind a rendszer seriilesenek a feldolgozasa.
Koszonom Cathy Thorpe-nak es Michel Silvestre-nek szaktudasukat, humani-
tasukat es turelmiiket. Ok az oktatoim, akik tanacsaikkal evek dta segitenek
abban, hogy terapias eszkoztaramat gazdagithassam, es emberi kozelsegem se-
gitse betegeimet.
Ajanlott irodalom
Josse, E.(2011): Le traumatisme psychique : chezle nourrisson, lenfant et lado-
lescent. Bruxelles, De Boeck
Morris-Smith, J„ Silvestre, M. (2015): L’EMDR avec lenfant et sa famille -
Contextualisation et travail integratif, Dunod
Schore, A.N. (1994): Affect Regulation and the Origin of the Self: The Neuro-
biology of Emotional Development, Laurence, Erlbaum
Shapiro, E, Kaslow, F.W.(2013): EMDR et therapies familiales - manuel prac-
tique, Inrees
Shapiro, R.(ed.)(2009): EMDR Solutions II: for Depression, Eating Disorders,
Performance, and More 1, New York, Norton &Company
Siegel, D.J.(2015): The Developing Mind: How Relationships and the Brain In-
teract to Shape Who We Are, New York, The Guilford Press
Sroufe, L.A.(1997) : Emotional Development: The Organization of Emotional
Life in the Early Years October, Cambridge University Press
Thorpe, C. (2016): Les strategies therapeutiques de 1’ICV - L’lntegration du
Cycle de la Vie Poche, DunodSylvie Prager-Sechaud: Les memoires de nais-
sance - L’empreinte fondamentale, 2015, Dangles
Zech, E., Vandenbussche, E (2010): La therapie par exposition a la narra-
tion de Schauer, Neuner et Elbert - Manuel de traitement de letat de stress
post-traumatique apres la guerre, la torture et la terreur (Broche). Presses
Universitaires Louvain
19
Jellegzetes ego-state ulesek es KIP
KEPEK KOMPLEX GYERMEKKORI BANTALMAZAS
ALDOZATANAL
Belteczki Zsuzsanna
Az alabbiakban egy gyermekkoraban bantalmazott ferfibeteg ambulansan zajlo
pszichoterapiajanak azon reszleteit emeljiik ki, melyek a traumatikus gyermek-
kori elmenyek szimbolikus abrazolasaval segitettek a terapias munkat, valamint
illusztraljuk a traumatikus elmenyek nyoman keletkezett enallapotokkal folyta-
tott ego-state technikat.
Adam 31 eves, technikuskent dolgozik, menyasszonya van (Luca). Koranal joval
fiatalabbnak tunik, kozepmagas, sportos testalkatu. Szorongasos es depressziv
panaszai miatt ker segitseget, melyek evek ota fennallnak, es az utobbi idoben
sulyosbodtak. Az emberi kapcsolatok kialakitasa es megtartasa is nehezseget
okoz szamara. Alvasproblemakat es sulyos betegsegtol valo felelmet is emlit.
Elmondja, hogy idonkent nagyon agressziv, az apja es a szkizofren nagybatyja
az, akiknel alig tudja megakadalyozni, hogy ne tettlegesseggel reagaljon rajuk.
Elettorteneti adatok, a psziches tunetek
alakulasa, dsszegzese
Adam sulyosan diszharmonikus, bantalmazd, elhanyagolo koriilmenyek kozott
nott fel. Csaladjaban gyakorlatilag mindenki pszichiatriai beteg (volt). Erzel-
mi, fizikai bantalmazas, erzelmi, fizikai elhanyagolas es diszfunkcionalis csaladi
koriilmenyek kisertek vegig gyermekkorat. Elmondja, hogy apai nagyapjan ki-
viil senki nem szeretgette, nem gondoskodott rola, gyakran megszcgyenitettek,
megalaztak, elutasitottak, vertek (anyja elettarsai, anyai nagyapja), sziiksegletc-
irol sem gondoskodtak. Sziilei 3 eves koraban elvaltak. Anyja, aki szkizoaffektiv
vagy bipolaris zavarban szenvedett, a paciens 18 eves koraban ongyilkos lett.
Apja alkoholbeleg, negy evvel ezelottig napi rendszeresseggel alkoholizalt, szam-
I 11.) 11SZ< >1 koill I ollv I'S/ti 11 lll.ipol! >.| k< I Illi \ < 11 i. Il !!•) Il 1 III UM )'< . \ I /< и IJ I >.ll|
voltak egymassal, cnilcks/jk ai i i hogy ledkg< «»•_!• | oi I iiill i csuladlagok
ko/oll. Anyja a manias es depresszids epizbdjai чн.т n< m loiodoll vele Am
janak tobb baralja, elcllarsa voll, ezek koziil voll. aki icnds/eresen mcgveile
\nyai nagyapja „diklalor” kenl viselkedell az. ollhonaban Adam elmeseli, hoy,у
.imikor penzl lopoll foie, a lepcson rugdosta le. Л csaladban lobben pszichiatriai
beiegek: anyja occse szkizofren, sulyos tiinetei vannak, egyediil el. Apai nagyap
ja, az cgyediili szemely, akivel pozitiv gyermekkori emlekeket tud felelevcmlem.
elhunyl. Apai nagyanyja regota beteg, ugy gondolja, hogy egy titkos szei vczcl
mcgligyeli, iildozi ot es csaladjat, de nem fordult orvoshoz.
A pacienst gyermekkoraban adaptacids zavarok, externalizalo viselkedes
zavar jellemezte, gyakran volt az iskolatarsaival szemben agressziv, az iskolai
szabalyokat folyamatosan es sulyosan megsertettc, a tekintely szemelyekkel
kapcsolatos oppozicid jellemezte. Serdiilokent alkohol, drogabuzusok jelenlck
meg, lobbszor keriilt eszmeletlen allapotba, emellett szamos impulziv kockazat.
vallalasrol, veszelyes cselekmenyekrol szamol be (a busz hatsd reszebe kapasz
kodva kbzlekedett, kockazatos helyeken biciklizett stb). Gyakran verekcdisbe
keveredett, volt olyan eset, amikor majdnem megoltek. Gyakran lopoll nagy
sziileitol penzt, amit drogra, alkoholra, bulizasra koltott. Ebben az idoszakban
csak rdvid parkapcsolatai voltak. Anyja halala forduldpontot jelentett eleleben,
akkor valtoztatott eletvitelen. Edesanyja vonat ala ugrott, nem lehet tudni, hogy
szexualisan bantalmaztak-e, vagy a szexualis bantalmazas a tevesznfoje vc>ll. de
cz vezette az ongyilkossaghoz. A paciens 18 eves koraban azonositotta a balesel
helyszinen anyjat, errol reszletesen szamol be, tobb intruziv kepe van a I rage
diaval kapcsolatosan. Anyja halalat kovetoen attdl felt, hogy teljesen elziillik,
bajlektalanna valik.
A terapias folyamat kesobbi szakaszaban az anyjaval kapcsolatos elmenyei,
biinludata is megjelent. Anyja halalaig nem tudta - mivel senki nem mondia
mcg neki - hogy az anyja beteg. Csak azt elte meg, hogy az anya hoi iilolte,
chezlette ot, hoi pedig mindenen nevetett, es mindent megengedell, de cm
lekszik olyan idoszakokra is, amikor csak fekiidt. Az anya ongyilkossaga eloll
Adam mar nagyon sokat ivott, nem torodott az akkor sulyosan depresszids
anyjaval. Amikor azanyjameghalt, „egyszeriienuj eletet kezdett”, az anyja min
den hasznalati targyat, fenykepet eltiintette, de a terapia soran megfogahnazl.i,
bogy ennek a tragedianak minden emleket, rossz erzeset „beliil elraklarozla'
Ebben az idoszakban az egyik pszichoaktiv szer fogyasztasat koveldcn mi
gyon intenziv panik-rosszullete lett. Meg egyfontos tenyezorol szamoll he. .mu
addigi elelvitelenek megvaltoztatasara kesztette: talalkozott egy lelkcss/el aki
iranyi mulatolt neki, es aki embersegc miatt pcldakepeve valt. Adam loisloij.ti
laiuilmanyokal kezdett, de nem Icje/le be. Iclcnlcg kel mus/akban dolgozik.
mimkajaval elcgedell. Apai nagyapja is segilettc .iz .myj.i halalaulan, igy lanuh.i
meg, hogyan kell a penzl beoszlani. ha/l.iilast ve/ctni. I gy hosszabb kapt sol.il
ut.in, inicfnctcii isnierkedett mcg I ucav 1 i l-.ip <>lat barilsagnak indull, d<
Luca jclcnleg niai a mcnyasszony.i Mi т.н idb am.it nagyap i, mi’janyja,
s/kt/<»li< 11 ii.ivv |.i ip ti nagyanyjs es alkoholisla apja is i i lain.is/kodik, .1
s/mlcn ,,/uios koiuhnenyek koziil” szarmazd Luca gimnazisla leslvererol iso
gondoskodik.
A gyermekkori komplex traumatizacio ellenere tehat Adam latszolag jol
funkcional, ami jo enerore utal. Munkahelye van, addiktiv problemait lekiiz-
dotte, parkapcsolatban el, tamogatja csaladtagjait. Ebben jo intellektusa, a je-
lenlegi tamogato parkapcsolata es a nagyapjaval megelt pozitiv gyermekkori
kapcsolat is szerepet jatszhat. Ugyanakkor Adam elettere meglehetosen beszu-
kiilt, feltehetoen az elkeriilo strategiai miatt. A gyermekkori traumatizacio a
terapia kezdete elott felszin alatt rejtdzott, es - az egyes szemelyek indukalta
agressziv viselkedestol eltekintve - esupan nemspecifikus tiineteket eredme-
nyezett. Ugyanakkor a nagyon sulyos, komplex, tobb elkoveto altal elszenvedett
bantalmazottsag, elhanyagolas, sulyosan inkonzisztens sziiloi magatartas mar a
felmerd fazisban figyelmeztetett a melyben meghuzodd sulyos kapcsolati, in-
dulati es erzelemkezelesi nehezsegekre. A szorongas es a (kozepes sulyossagii)
depresszios tiinetek felerosodeseert feltehetoen az a felelds, hogy egyre kbze-
lebb keriilt a hazassag es a csaladalapitas gondolata.
Adammal modosult tudatallapotban vegzett terapiat terveztem. A Katatim
imaginativ pszichoterapia (KIP) alkalmas a rejtett tartaimak feltarasara, mikoz-
ben a szimbolikus megjelenites vedelmet is nyiijt. Szem elott tartottam, hogy
a KIP, mivel feleleveniti az eltemetett emlekeket, sulyosan traumatizalt bete-
gekkel csak akkor megengedhetd, ha vilagosan latjuk, hogy nem terheli tiil a
beteget. Az ego-state technika alkalmazasa ugyanezen feltetelek eseten ajanlott.
Az ego-state kivaloan alkalmazhato a traumaaldozatok jellegzetes trauma-in-
dukalt enallapotainak megszdlaltatasara es megszellditesere.
A terapias folyamat
Adam pszichoterapiaja soran a biztonsag es stabilitas megteremtese annak
ellenere hosszu idot vett igenybe, hogy ongondoskodo kepessege ekkor mar
megfelelo volt, korabbi onbantalmazd viselkedesformai (pszichoaktiv szer,
abuzusok, impulziv cselekedetek) megszuntek. Parhuzamosan farmakoterapia
is zajlott, antidepresszivumot (agomelatin) es anxiolitikumot (alprazolam) ja-
vasoltam. A beteg a gydgyszereit az eloirasnak megfelelden szedte. A terapias
kapcsolatot illetoen ugy ereztem, gyakran „prdbara tesz”, hogy mennyit birok
elviselni, mennyire vagyok elkotelezett. Az az erzes, hogy a terapias kapcsolat
fontos szamara, megremitette Adamot. Seriiltseget, elszigeteltseget, fajdalmait
igyekezett elrejteni, maskor pedig csalddottsag es leertekeles is megjelent ira-
nyomban, ha az „omnipotens megmento” szerepnek nem feleltem meg. Az eset
konceptualizacidjat es szuperviziojat Kuritarne Szabo Ildiko vezetesevel a Bor-
derline szemelyisegzavar es Trauma munkacsoport segitette.
A pszichoterapia elso eveben KIP kepekkel dolgoztunk. Nehany tiles rele-
vans res/lcleil ismcrtciein
A l>i/Ions.igos liely 111 i.ip.i t i.il.is i soi .in 1/ 11 ,11 и i) \. 11-| । ol< I о и ni, < gy 11 il> in
lol \ < /el, koi ni.iliyoz. I'l /1 nagyappl ko/e ls< ,’el I < Hi un bl/sel retd Cl Vest I I
pas/.tal, boldog, gybityoikoilik а пшьлi lalb in. oly .m iniiithi az elottuk !<$v< > (It
soli,i nem akarna elfogyni Л/ nlomegbes/cles soian ihnondl.i, hogy nagyap
j.ihoz cioseii kolodoll, cs amikor meghalt, nehezen visellc veszlesegel. I /I ig\
jellemzi: „beliilrol meghaltam, csakamaszkom ell tovabb". Ez az egyetlen olyan
kepe, amelyben meghitt egyiittlet, szeretet es gondoskodas jelent meg.
A viraga elo, de mar elszaradt viragzatu lila orchidea. A kepben furcsa, del
s/eiiillen, a beteg megfogalmazasaban „absztrakt” valtozas zajlikle: az cls/aradl
vnagz.at hclyet lenyek valtjak fel, egy eziistrozsa jelenik meg a noveny Lelcjcn,
amely vilagit, olyan, mint egy karacsonyfadisz, de nem el - ez a maszk, az epnek
latszd, de nem valodi, nem elo onmagat reprezentalhatja. Ugy erzi, a viragbdl
valami ki akar torni, fergek ragjak a gyokereit, ez az elszenvedett banlalmaza
sokra, a fel nem dolgozott traumas emlekekre utal. Fizikai, erzelmi dermedtscg
ks/ultseg jelenik meg a kepben. A megbeszeles soran ezeket az erzcsekcl a Ii
zikai bantalmazas soran tapasztaltakhoz hasonlitja, illetve ahhoz a traumatikus
esemenyhez, amikor edesanyja kicsavarodott testet megmutattak neki.
Adam tobbszor mint kiilso szemlelo, „robotszeru alak” jelenik meg a kcp< к
ben - ez disszociativ mechanizmusra, deperszonalizaciora utalhat, illetve azzal
dllhat kapcsolatban, hogy igy tavolsagot tart, kontrollalhatja a kepben valo tbi
leneseket. A retet is ugy pasztazza, mint egy kamera. Az elburjanzolt, „lenne
sz.cles” ret kezdetben nyugodt, majd kellemetlen testi erzesek jelennek mcg,
clneheziil a teste, fejgorcsbt, vegtagbizsergest erez. A csendes retet varallanul
markolok zavarjak meg nagy robajjal, szetmarjak a retet, a beteg fel, nagyon
rossz erzeseket el meg. Ez a motivum, hogy a csendes, nyugodt, idonkent kd
Icmes hangulatot valami fesziiltseggel teli, varatian, durva, sokszor brulalis val
Lozas szakitja meg, a legtobb imaginacio soran megjelent, a harmoniat kaos/
valtotta fel. Ezt a varatlanul kirobbano fcszultscgckkcl teli gyermekkori elmc
nyekkel es a paciens gyermekkori tehetetlensegevel, kiszolgaltatottsagava 1 ho/
Ink osszefuggesbe. A gyermekkoraval, amirol azt mondja, nem tudja, hogyan
sikerult tulelnie.
A kepekben sok volt a disszociaciora utal jelenscg, peldaul a denalui alodas
(eleltelenne, mas halmazallapotuva valas, az erdoszel fai muanyagbbl voltak
LEGO figura-szertiek), es gyakoriak voltak a hirtelen valtasok, a kepbe hit Lc
len berobbanb felelmetes, fenyegeto agressziv tartaimak. A hegy magas, s/ikkis,
kovek horzsoljak kezet, labat, nagyon megszenvedi a feljutast, ugy erzi „ird.ill.m
tiirelemre” van sziiksege. A perspektiva a csucson beszukiilt, lefele konnycbbi ц
haladl. Minkin leert, a hegyre visszanezve ismef komor kepet laloll, az eg is
Ickeleve, a hegy pedig Drakula varahoz vail hasonldva.
Az elso haz hivokepre Drakula vara jelenik meg, s/akadckkal koi bcvcvc. n.i
gyou ielehnelcs, lenyegeto crzcsl kch, s ntm 1 diet mcgkozclilcni. A masodil
hi/ leher fain, regi n.idledelcs p u .is/lh.i/ iis/l.i es mcgnynglalo. Mint in l>c
l< p, koi bene/: „ill a lakd nem кар scinnui a in I- rs/< n. ininilcnl inagaiiak ki ll
meglcicinlcinc” (ahog)ati о niagi к о nil in ni< । i iionllil del I Jj il niag.i
s/.пи.и.i) lli un bilbos Lenience, dongiill p.kllo k</iinnnk,i lus/eiI.uto. diofa
.szckrenv, ol}.in, mini egy lalumuzeuni. Fogahna sines hogyan lehet ilyen ten
det larlani
Javaslom neki, hogy nezzen korbe.
P: Van itt egy ajto, jobb oldalon. Ugy erzem, itt be kell, hogy menjek.
T: Mit lat, Adam?
P: Jelenleg semmit, itt teljes a sotetseg, (ires fekete a ter, nagyon nehez taj£ko-
zodni.
T: Probaljon meg valamilyen tajekozodasi pontot keresni!
P: Erzem, hogy talaj van a labam alatt, valahonnan feher cslkok szurddnek be,
olyan 1-1,5 meterig latok. A padlo dongolt fold lehet.
T: Milyen erzes itt lenni?
P: Nem felek, de olyan furcsa erzes, csapdosok a kezemmel, nem tudom, hoi
van a fal, vagy van-e egyaltalan. Most beiitottem a fejemet egy lampaba.
Felkapcsolom, olyan, mint egy masodik vilaghaborus katonai lampa. Eros
a feny.
T: Milyen ez a szoba?
P: Ez nem olyan, mint egy paraszthaz, hanem egy orvosi steril laborhoz ha-
sonlithat, csak egy feher agy van benne, meg a lampa. A fal is feher, lehet,
hogy csempe. Hanyingert erzek. Most varatlanul tortenik valami, megjelenik
a levegoben egy orvosi szike, nem fogja semmi. A falat vegigvagja a szike.
T: Hogyan is van ez?
P: Olyan, mint egy mutet, vekony vagast ejt a szike, a falbol most elkezd omleni
a ver, piros es sok, mar a bokamig er, ez minden racionalitasnak ellentmond.
T: Mit lehetne most csinalni?
P: Nem tudom, mar a terdemig er a ver, az ajto becsapodott, horrorisztikus a
kornyezet, de nem veszitettem el az iranyerz£kemet, odamegyek az ajtohoz,
megragadom, kimenekiilok. Most ismet itt vagyok a paraszthazban.
T: Milyen erzes ujra itt lenni?
P: Sokkal jobb itt lenni, ebben a megnyugtato kornyezetben, de zsibbadok, az
arcomon erzem a bizsergest. Kimegyek a hazbol, itt a tornacon latom, hogy
a kiilso feher falakbol ver szivarog, olyan mintha csotores lenne, az ablakok
gonosz szemekke valtoznak, a haz elkezd harapni, fureszfogai lesznek, pr6-
bal utanam jonni, de atugrok a keritesen, tovabb nem kovet.
A masodik haz, amely kifejezi a varatlanul kitoro gyermekkori brutalis fizi-
kai agresszidt es a rettegest, amitol nem lehet elmenekiilni, mindkettonk sza-
mara nehez volt. Adam elmondta, hogy gyermekkent allanddan veszelyben
erezte magat, sokaig kesekkel aludt, hogyha barki megtamadja, vedekezni tud-
jon. Azota is fokozott keszenleti allapotban van, mindig „eberen figyel”, min-
den bantast megtorol, bar abban 6 is biztos, hogy tulzottan reagal, mert a nem
lu! sulyos konllikiusok lelidczik iniilljanak kegyetlen elmenyeit, es a „bantast”
nem jol .i/onosllj i
Л Icr.ipl.l SOI.ill cgyic gy.lkl abban mciiill l> I Iio)'} tl.li’Jon n< iie/< li kolll
lol !|.i verbalis agicss/iojU, apja cs szkizolun n ig L >i> 11 nagyon rovtil ido
al.ill oly in allapolba luilja jullalni, amit iielie/cn bn 11 iggei kenl a kiabalast, a
mcgalazasl, meg.szcgyenllesl, az oldalan „bantast mvvzlc meg. Meglogalinaz
la. bogy keptelen konlliklusaikat kezelni. Ilyenkoi nagyon diihos, Ibleg apj.i
val kapcsolalosan bosszufantaziak jelennek meg. I .gy egy ilyen kirohanas utan
lelkiismerelfurdalasa van, nagyon rossznak, nem szerelhetonek erzi magat.
Diihel gyakran Lucan vezeti le, egy olyan szemelyen, aki erre soha nem adott
okot. Maskor az ellenkezo vegletbe keriil: dnmagat kihasznalhatonak, gyenge
nek, vedtelennek eli meg, es fel attol, hogy mindent elveszlthet. A kepek tehat
ludalkozelbe emelteka bantalmazott gyermekl£tallapotait: a rettegd kiszolgal
lalollsagot, az alig kontrollalhatd diihot, a buntudatot, es az onmagat rossznak
megelrj enallapotokat.
A haz utan, mivel a beteg kepes volt a kepben abrazolodott erzesekkel es
larlalmakkal dekompenzacio es elharitas nelkiil szembesiilni, es mert erez.hclo
volt, hogy valami nagyon ki akar fejezodni, ego-state technikaval dolgoztunk,
ahol az agresszid testet oltott es megszolalt.
Adam mar a transz melyiilese soran azt tapasztalta, hogy „valami ki akat
lorni”, kiizd ellene. Ezt a nagyon rossz erzest nem tudta szavakba onteni, lor
zultnak erezte az arcat.
Az agressziv szemelyis£gr£sz megszolltasakor azt mondta: „Meg a hatlcrbcn
van, azt mondom neki, jdjjon elo, most elje ki magat!”
T: Kerem, hogyjojjon elo az a szemelyisegresz, amelyik lenezo, kotekedd, kri
tizald, agressziv.
P: Itt vagyok.
T: Mi a neved?
P: Ba.. .ddjon meg mindenki.
(Hangja megvaltozott, rendkiviil nyers, durva lett, az agresszivitas ilyen nyilt
lelszinre toresere nem voltam felkesziilve, nagyon nehezen tudtam folylalni a
parbeszedet, de folytattam a protokollnakmegfeleloen).
’ Г: Koszonom, hogy jelentkeztel. Hany eves volt Adam, amikor kialakullal?
P: Mi kozod hozza? Mi a f.. .szt faggatsz? Vele voltam mindig.
(Tovabbra is minden onuralmamra sziiksegem volt, hogy a tovabbi kerdcse
ket feltegyem.)
T: Mi volt a szandekod, miben segitetted?
P: Mindenben. Kurvara nem erdekelt, mikor adok erot neki, azt akarlam, bogy
menjen, eljen, gyotorjon, romboljon, aztan dicsekedjen vele. Kellellem neki
a li'ilelt'shez, mert agressziv volt mindenki, az apja, a nagysz.iilok, az eleii.u
sak, a lanarok is, csak szivattak Masliogy kellett volna csinalnia, vernek kcl
lell volna lolynia. Tiilsegi'lellem minden dolgon, amin ep esszel nem Indoll
volna lid lenni.
T: Meri mi lell volna a celoil?
I' ( । \ 11 !• < i',I .il .ul.ни I.ii igni bridle, .1/ eszevcl, a kcpessegei vel toblne vilielle
volna, iIviIji',1 a lehelcli volna bclole, inosl nem geccsolna, menu ember
lehet ne, de <"> ezt nem akarta, a nagyapja akadalyoz.la meg.
(Apai nagyapja, az egyetlen gondoskodo, szereto felnott a kornyezeteben.)
T: Mert mit csinalt Adam nagyapja?
P: Egy puhanyt nevelt belole.
(Lathatd, hogy az agresszidert felelos enallapot az eredeti szemelyiseghez ke-
pest szogesen eltero velemenyt kepvisel.)
T: Es most milyen kapcsolatban vagy Adammal?
P: Most en uralkodok rajta, elvezem, hogy elojohettem, pedig jol eltemetett.
Az elethez en lennek sziikseges, izgalmakkal teli fildozesek zajlananak, az
eszevel ki tudna magat vagni, felnenek tole, biiszke lehetne. Nem pofazhat-
nanak neki, remfilet koltozne a szemiikbe. Engednie kellene Adamnak, hogy
en legyek felfil.
T: Mi tortenne akkor?
P: Elvalnek, keresnek jo baratokat, elinditanam a karrieremet, de arra gondo-
lok, hogy Adam till gyenge ahhoz, hogy ezt veghezvigye.
(Szogesen eltero vagyak, motivacid, eletterv jelenikmeg.)
T: Miben nyilvanul meg, hogy Adam gyenge?
P: Csak ironizal, poenkodik, kevesebbet kotekszik. Legszivesebben azt monda-
nam neki, egy loszar, amit most csinalsz, tobb van benned, mint a legtobb
emberben, de egy hiilye kis kocsog, csak giirizzen, meg lopni sem kepes.
Mindig egy szemet, egy hiilye volt. Mar nem fogad el engem.
T: Miben gatoltad Adamot?
P: Semmiben, velem lehetett volna „valaki”, de nem kellettem neki, hat egye
meg, amit fozott.
T: Hogyan tudnal a mostani Adamnak segiteni, aki mar felnott?
P: Megtanitanam az emberismeretre, ezt talan hasznalja is, de most tavol tartja
magat a rossztol, adnek neki egy kis egdt, reflexeket, hogy ki tudja vagni
magat nehez helyzetekbdl. De ez biztosan nem eleg, most nem hasznalja a
tehetseget, inkabb verekednie kellene, kmoznia masokat.
Az utdmegbeszelest mindketten nehezen kezdjuk el. Adam szegyelli magat,
hogy ennyire durva es agressziv volt, ugyanakkor „komoly utazasnak” tartja,
azt, ami tortent. En is megprdbaltam csokkenteni a resz destruktivitasa altal
okozott szorongasomat, amit nehez volt kezelnem az tiles alatt is. Adam sze-
rint sokkal sertdbb dolgokat tudott volna mondani, de igyekezett visszafojtani
azokat. Fizikailag is faradt, kimeriilt lett az files vegere. Ugy gondolja, tenyleg
„gengszter”, „maffiafonok” lehetett volna, adddtak lehetosegei. Volt baratai ko-
zfil tobben ilyen utat valasztottak, es nagyot veszitettek rajta. Nem tudja, mi
tartotta vissza, kevesse hiszi, hogy ez tudatos valasztas lett volna, inkabb a velet-
lenen miilt, vagy azon, hogy ebben az iddszakban jelentkeztek szorongasos tii-
netei (velheloen egy masik enresz). Azt gondolja, ha ez a resze erosbdott volna,
akkor az loinbolashoz vezelell volna, es vagy bortonben iilne, vagy gyilkossag
aldozjta lemte (egy k<>< smai Veiekedes soian п n\ । / iiiaidiicin nu gollek. base
ball-iitovel lamadtak ta).
Az iiles ulan - megkpelescre megkonnyebbilb a . i/< и \/t moiidta, en /
te, hogy ez a „rossz” mindig munkalkodoll bemie, urokke oil voll a lialLci
ben. 13 eves koratol kezdett „begozolni” - Ganxsla /.ohl, Tankcsapdai, majd
punk-egyutteseket hallgatott. Ugy erezte, mindenhol bantjak, megalaz/.ik.
otthon is, az iskolaban is, valamilyen masik cel kellett neki, olyan viselkedes
mod, amiben nem kell megelnie a tehetetlenseget, rettegcsct, elnyomollsag.lt.
(A bantalmazd szerep felvetelevel vedekezett a kiszolgaltatott aldozati pozicio
ellen). „Maffiafonok” (igy neveztiik ezt a reszt), teljesen akkor tudott kibon
takozni, amikor ivott vagy drogozott - ilyenkor verekedett is. Most csak kel
ember tudja belole ezt az indulatot kivaltani, a szkizofren nagybatyja es az apja
Az ego-state-ulesek folytatasa
A terapia soran egy olyan erzelmi szemelyisegresz is korvonalazodott, aki
szorong, gyenge, kiszolgaltatott. Szemben a „Maffiafonokkel”, ezt a szemelyi
segreszt nehezen talalta meg. Azzal segitettem, hogy kertem, kepzeljen el egy
olyan jelenetet, amikor vedtelennek, esendonek, tehetetlennek erezte magat.
8-9 evesnek iatta magat, TV-t szeretett volna nezni, valamilyen rajzfilmet, de
ezt nem tudta megtenni, mert az apja reszegen gajdolt, majd arrol kezdett el
beszelni, hogy megfigyelik, es biztosan elraboljak oket.
Ezt a tehetetlen, kiszolgaltatott enallapotot „Erzelmesnek” hivjak. Erzelmes
regen keletkezett, 8-9 eves volt Adam, mikor kialakult. (Feltehetoen ettol ко
rabban keletkezhetett, de az iiles soran Adam nem mereszkedett a meg koraibb
ёкпёпуе! kozelebe). Az enallapotok kozott kibekithetetlen, tartos konfliklus
dull: Erzelmest a Maffiafonok mindig elnyomta, „a fejen taposott es kegyel
lentil rohogott”, mert az Erzelmes sebezheto, gyenge volt. Erzelmes akkor voll
elol, amikor Adam depresszios volt, akkor mutathatta meg sajat magat, erze
kenysёgёt. Maffiafonok Erzelmest ёв Adamot is arra tanitotta, hogy gatoliu
kell az erzelmeket, jobb agresszivnak lenni, mint puhanynak. A kemenyseg es
„poenossag” Maffiafonok szerint esetleg meg megengedheto, de ha kimulatja
a gyengesёgёt, az tamadasi feliiletet jelent. Erzelmes azt is tudja, hogy Adam
nak nagyon sok energiajat felem^szti, hogy feken tartsa a sokszor kegyellen
Maffiafonokot. (Az egymassal szoges ellent6tben allo enallapotok, amint Ial
hattuk, tudnak Adamrdl is ёв egymasrol is, nines kozottiik amffizias gal. I'ehal
nem tekintheto kifejezetten disszociativszemёlyisёgszervezбdёsйnek a beteg a
modosult tudatallapotban idonkent megjelcno disszociativ jelensegek ellenere
sem. Az, hogy az. 6nallapotok a hipnozisban mark.ins szubjekliv szellei zetiol
es specifikus erzelmi es viselkedeses val.iszkeszsegi<»l les/nek laniihtzonysagot,
nem elegendo bi/onyilek az enallapotok \ al6di <li ./«Kiativ elkuliiniillscgcK
Ugyanakl oi egyerlelmu, hogy sok a konlhl.lu' uz enall.ipotok kozoll. Mind
ezen szempontok alapjan Adam mid <»«l. ...dja a Watkins lele ilillerencia
i u> * 11 . zi »< i i, i<> I out 11 ini in I (Lisi I Nagy Aniko es Kill ll.il lie Sz I Icie/clel el>
1н и а кбм iln и) ko/i pso lai tom.inyriba sorolhatd.
Л ket n ill ipul ko/olli koopenkio cs az Adammal valo integral to nelie/cn
jbll letre. M.illi.itdiidk jovobeli pozitiv lorekvesekenl azt fogalmazluk meg,
hogy lovabbra is erot es energiat, valamint vedelmet nyujt Adamnak es Erzel-
mesnek, de teret ad Erzelmes erzekenysegenek, empatiajanak is - elsosorban
Luca, illetve Luca kishuga iranyaban. Maffiafonok azonban sokaig problemas-
nak erezte a „visszavonulast”. Nehezen fogadta el, hogy meg kell valtoznia, hogy
az agresszivitas teren „elszaladt vele a 16”, es ennek hatranyai vannak: elriasztja
magatol az embereket. A Maffiafonok tettvagyat, ambiciojat kiemeltem, de arra
is ravilagitottam, hogy Adam mar felnott, es hogy az eszkozein finomitani kell.
Erzelmesnek az lett a terve, hogy nyit mas emberek fele, kapcsolatba keriil ve-
liik, de hogy ez ne legyen „eltulzott”, Maffiafonok figyelmeztetheti. Ezt a tervet
a reszek elfogadtak.
A tovabbi iilesek soran arra deriilt ferry, hogy a realitasban az agressziv sze-
melyisegresz elkezdett fokozatosan megszelidulni. Ez abban nyilvanult meg,
hogy egyre ritkabbak lettek a konfliktusok, elfogadobba valt masok, elsosorban
Luca es munkatarsai, csaladtagjai velt vagy valos hibai irant. Mar csak egy-egy
alkalommal jelentek meg a triggerek utan a kontrollvesztett allapotok (peldaul
amikor az apja lopassal vadolta). A kornyezeteben levo szemelyeket, munkatar-
sait, ismeroseit arnyaltabban itelte meg. Ebben az idoszakban kezdett kiizdo-
sportra jarni, egyesiiletet is alakitottak. A sportot kihivasnak tekinti, csokkenti
a tehetctlenscg-erzeset, fegyelemre szoktatja es segit az alvasproblemaiban is. A
valtozasrol ugy szamol be, hogy azt „nem eroltette”, csak jott, nem erzi kenysze-
ritettnek. Mindez hasonloan nagy fordulopontot jelentett szamara, mint ami-
kor leszokott a pszichoaktiv szerekrol.
Lassankent a terapias folyamatnak a masodik, az emlekezes es gyasz sza-
kaszaba leptiink. Egyre tobb, a bantalmazasokkal, elhanyagolassal es a veszte-
segekkel kapcsolatos emleke keriilt felszinre, amelyeket addig „homalyosnak”
tartott. Sem az anyjat, sem a szeretetteljes nagyapjat nem gyaszolta meg annak
idejen. Ugy erzi, amikor veszhelyzet van, „kikapcsol”, ugy csinalja a dolgokat,
mint a robot - ez deperszonalizaciot jelez. Tobbszor hangsulyozta, hogy na-
gyon sok mindent eltemetett magaban -„nagyon tud asni”.
Kesobbi kepei megvaltoztak, elobbek lettek, tobb nyugalmat sugaroztak.
Gyiimolcsfaja szilvafa, amely gyumolcsot hoz, igaz, az meg eretlen. Az ut,
amely fontos helyre visz, nyugodt kis hazikohoz vezet, amelybe mar csak be
kell koltozni. A masodik allatcsalad kepeben rokakat lat, ezt idealisnak, erze-
lem-telinek eli meg, csodalkozva tapasztalja, hogy, „ilyen kiegyensulyozott is
lehet az elet”. (Az elso allatcsalad egy kigyofeszek volt, 5-6 egymasba gabalyo-
dott kigyot latott, akik agresszivek voltak egymassal. О maga egy tojasban tilt,
es hartyan keresztiil figyelte a torteneseket. Azon toprengett, talan nem kelle-
ne megsziiletni). A kedvenc allat kepeben kis nemet juhaszkutya jelenik meg,
aki kezdetben riadt, mindent nagynak, idegennek erzekel maga koriil, majd
„csetlo hollo" leplckkel lelfedezi a vilagot, szaglaszik, nezelodik, „ovatosan is-
merkedik a koi uyezetevd”. I .kkoi ib.iu a rc.il is clcl i<-i Ix-ii is 1 >< Is<» mcgciosodcsl
tapasztalt, Luca barataival egy t.irsasdgba jai (. Az cgpk p.iui.il kisl.uiy szulelell.
akit a kezebe adtak, ekkor furcsa, de jo erzes toltoilc <1, es in<ii uem tartott.i ki
zartnak, hogy neki is gyereke legyen, akiert lelelosseggel tartozik, es ak il szcrei
Nehany hete uj lakasba koltoztek, ugy erezte, ezzel iij lejczel nyilik az eletc
ben is. A terapias kapcsolaton beliil ekkor mar erzekelheto lett a mas embcrck
fele nyitas, a kotodesek elmelyiilese, a visszakapcsolodas es az onmagaval valo
megbekeles. Elmondta, hogy sokkal stabilabbnak erzi magat, ezt kornyezetc is
visszajelzi. Jobban turi es kezeli konfliktusait, elfogadja onmagat es masokal is
- hibaikkal egyiitt. A trauma-emlekek, az azokhoz kapcsolodo erzesek kezelese
kevesebb problem at jelent szamara. Tisztaban van azzal, hogy a traumatikus
esemenyeket es azok hatasat nem lehet meg nem tortentte tenni, de mtir keves
be hiizodik vissza a miiltba, a jovobe tekint.
Az eset ismertetese a beteg tudtaval es beleegyezesevel tortent. Nehany szeme
lyes adatot a felismerhetoseg elkeriilese ёМекёЬеп megvaltoztattam.
Irodalomjegyzek
Daubner Bela (1994). Ego State therapy. Integrativ Hirmondo, 1.(9—31)
Emmerson, Gordon (2007). Ego State Therapy. Crown House Publishing Ltd.
Gati Agnes (2015). Disszociativ identitaszavar hipnoterapias megkozelitese.
In: Ver les Gabriella (szerk): Hipnozis-hipnoterapia. Medicina Konyvkiado
Zrt. Budapest, pp 405-416.
Herman, Judith(2011). Trauma es gyogyulas. Halter Kiado - NANE Egyesii
let. Budapest
Kuritarne Szabo Ildiko, Tisljar-Szabo Eszter (2015). Ugy szerettem vol
ria, ha nem bantottak volna... Oriold ёв Tarsai Kiado, Budapest
Leuner, Hanscarl (2013). A katatim imaginativpszichoterapia alapjai. Ani
mula, Budapest