А. Байес де Луна
М. Фиол-Сала
Э. М. Антман
ЭКГ
при инфаркте миокарда
с подъемом ST
Практическое руководство для врачей
Производственно-практическое издание
Байес де Луна А.,
Фиол-Сала М., Антман Э. М.
ЭКГ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ ST
Редактор: Ф. И. Плешков
Верстка и дизайн: П. С. Скакун
Оформление обложки: П. С. Скакун
Подписано в печать с готовых диапозитивов заказчика 24.04.2009.
Формат 70Х1001/16- Печать офсетная. Бумага офсетная.
Усл. печ. л. 9,10. Уч.-изд. л. 3,43.
Тираж 2000 экз. Заказ 989.
ООО «Медицинская литература».
129515, г. Москва, ул. Цандера, д. 12.
При участии издателя Ф. И. Плешкова.
Лицензия № 02330/0133038 от 30.04.2004.
210001, г. Витебск, ул. Кирова, 1—3.
Республиканское унитарное предприятие
«Издательство «Белорусский Дом печати».
ЛП № 02330/0494179 от 03.04.2009.
Пр. Независимости, 79, 220013, Минск.
ЭКГ при инфаркте миокарда
с подъемом ST
Практическое руководство для врачей
The 12-Lead ECG
in ST Elevation
Myocardial Infarction
A PRACTICAL APPROACH
FOR CLINICIANS
A. Bayes de Luna, MD, FESC, FACC
Professor of Medicine, Universidad Autonoma Barcelona
Director of Institut Catala de Cardiologia
Hospital Santa Creu i Sant Pau
St. Antoni M. Claret 167
ES-08025
Barcelona
Spain
M. Fiol-Sala, MD
Chief of the Intensive Coronary Care Unit
Intensive Coronary Care Unit
Hospital Son Dureta
Palma
Mallorca
Spain
E. M. Antman, MD
Senior Investigator, TIMI Study Group
Professor of Medicine, Harvard Medical School; and
Director of the Samuel A. Levine Cardiac Unit at the Brigham & Women’s Hospital
Cardiovascular Division
Brigham and Women’s Hospital
75 Francis Street
Boston
USA
With the collaboration of A. Carrillo, J. Cino, I. Cygankiewicz
fit Blackwell
Futura
ЭКГ при инфаркте
миокарда
с подъемом ST
ПРАКТИЧЕСКОЕ
РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ
А. Байес де Луна
М. Фиол-Сала
Э. М. Антман
Перевод с английского
Ф. И. Плешкова
Медицинская литература
Москва
2009
УДК
ББК
616.127-005.8(083.13)
54.10
Б96
Перевод е оригинального издания на английском языке
A. Bayes de Luna, М. Fiol-Sala, Е. М, Antmann «The 12-Lead ECG in ST Elevation Myocardial
Infarction. A Practical Approach for Clinicians», 2007.
Печатается по договору с издательством Blackwell Publishing Ltd, Оксфорд.
Перевод оригинального издания выполнен издательством Издатель Ф. И. Плешков.
Blackwell Publishing Ltd не несет ответственности за точность перевода.
Вее права защищены. Никакая часть данной книги нс может быть воспроизведена в любой
форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.
Авторы, редактор и издатели приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных
в данной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых лоз лекарств, а также схем
применения технических средств. Однако эти сведения могут изменяться. Внимательно изучайте
сопроводительные инструкции изготовителя по применению лекарственных и технических
средств.
Байес де Луна А.
Б 96 ЭКГ при инфаркте миокарда с подъемом ST / А. Байес де Луна,
М. Фиол-Сала, Э. М. Антман: пер. с. англ. — М.: Мед. лит.. 2009 — 112 с., ил.
ISBN 978-5-89677-138-8
В книге всемирно известных авторов детально представлены вопросы приме-
нения электрокардиографии при инфаркте .миокарда с подъемом ST. Предло-
женный авторами революционный подход к интерпретации стандартной ЭКГ в
12 отведениях позволяет не только констатировать наличие инфаркта и опреде-
лить его локализацию, но с большой точностью установить, окклюзия какой
коронарной артерии и на каком уровне произошла и какие сегменты миокарда
оказались вовлечены в патологический процесс. Это существенно расширяет
потенциал ЭКГ в современных условиях широкого применения методов интер-
венционной кардиологии и кардиохирургии, а также увеличивает прогностичес-
кие возможности электрокардиографии при остром инфаркте миокарда.
Для кардиологов, специалистов по ЭКГ и функциональной диагностике, тера-
певтов.
УДК616.127-005.8(083.13)
ББК 54.10
Сайт издательства в Интернете: www.medlit.biz
© Изд. Плешков Ф. И.,
изд. Чернин Б. И., 2009
ISBN 978-5-89677-138-8
ISBN 1-4051-5786-0 (англ)
© 2007 Antonio Bayes de Luna, Miguel
Fiol-Sala, Elliott Antman
Published by Blackwell Publishing
Содержание
Глава 1
Стенки сердца и коронарное кровообращение..............................1
Стенки сердца и их деление на сегменты: важность универсальной номенклатуры.. 1
Коронарное кровообращение: перфузия стенок сердца.....................5
Глава 2
Динамика ЭКГ при инфаркте миокарде с подъемом сегмента ST..............9
Глава 3
Концепция вектора повреждения: прямые и реципрокные изменения..........11
Глава 4
Клиническая интерпретация и практическое значение изменений ST........15
Определение местонахождения окклюзии и стратификация риска:
роль изменений сегмента ST..........................................15
От окклюзированной артерии к зоне миокарда под угрозой и к
соответствующим изменениям ЭКГ...................................16
От электрокардиографического паттерна к определению причинной артерии,
места окклюзии и области риска...................................44
Другие характеристики подъема сегмента ST, имеющие значение для прогноза.... 51
Определение объема миокарда зоны риска с помощью суммирования
подъемов и депрессий сегмента ST.................................51
Использование морфологических особенностей ST для оценки прогноза.52
Изменения сегмента ST при ишемии, обусловленной
окклюзией нескольких сосудов........................................52
Глава 5
Заключение. Выводы....................................................55
Глава 6
Клинические задачи для самоконтроля...................................59
Литература............................................................93
Предметный указатель..................................................96
v
Предисловие
Электрокардиография (ЭКГ), внедренная в практику более чем 100 лет назад Эйнтхо-
веном, продолжает оставаться важным для клиники методом с постоянно появляю-
щимися новыми диагностическими и прогностическими возможностями. ЭКГ остает-
ся одним из краеугольных камней «диагностики у постели больного», как это утверждала
еще более 50 лет назад клиническая школа Пола Вуда (Paul Wood). Электрокардиог-
рафия является «золотым стандартом» диагностики сердечных аритмий, нарушений
проводимости, синдромов предвозбуждения, острого коронарного синдрома и инфар-
кта миокарда с формированием зубцов Q.
Кроме того, метод также полезен для диагностики других заболеваний сердца и ис-
польуется при широком спектре различных клинических ситуаций в связи с простотой
выполнения и низкой стоимостью. Также имеется хорошая корреляция между изме-
нениями ЭКГ, прогнозом и некоторыми видами генетических мутаций при патологии
ионных каналов, например, при синдромах удлиненного интервала QT.
Роль ЭКГ при остром коронарном синдроме (ОКС) является стержневой у пациен-
тов как с подъемами сегмента ST, так и без подъемов. Классификация ОКС в зависи-
мости от наличия или отсутствия подъемов сегмента ST является очень важной для
определения тех пациентов, которые нуждаются в неотложной реперфузии. Однако
кроме такой классификации, врач, занимающийся лечением пациентов с инфарктом
миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI — ST elevation myocardial infarction) может
с помощью тщательного анализа изменений сегмента ST получить дополнительную
важную информацию о причинной артерии, месте окклюзии, коронарном доминиро-
вании и размере участка миокарда, находящегося под угрозой.
Сплав знаний и опыта в электрокардиографии и коронарной патологии, которым
владеют Энтони Байес де Луна, Мигель Фиол и Эллиотт Антман привел к созданию
этой замечательной книги, которая на ста страницах содержит всю современную ин-
формацию о роли ЭКГ, записанной с поверхности тела, для диагностики и лечения
STEMI. Авторы, использовав концепцию вектора повреждения, сформировали два ори-
гинальных дедуктивных подхода. Во-первых, взяв за основу место окклюзии, авторы
объясняют механизм формирования различных ЭКГ-паттернов с помощью четких схем
и корреляций между ЭКГ и результатами коронарной ангиографии. И во вторых, что
наиболее важно для практических врачей, курирующих пациентов со STEMI, авторы
объясняют, как нужно анализировать изменения ST, чтобы определить, какая арте-
рия вовлечена и где находится место окклюзии. Более того, книга содержит важные
прогностические ключи, которые можно получить из ЭКГ, записанной с поверхности
тела. Также имеется весьма полезный раздел для самоконтроля.
Я уверен, что эта книга окажется чрезвычайно полезной для всех специалистов,
вовлеченных в работу с пациентами с острым коронарным синдромом. Практическое
применение изложенной в книге информации очень важно для быстрого принятия
решений, касающихся лечения. Более того, я настоятельно рекомендую эту книгу не
только врачам, оказывающим помощь при острой коронарной патологии, но, в связи
с ее дидактической направленностью, всем клиницистам, желающим узнать, как раз-
вивается инфаркт миокарда и как получить о нем информацию с помощью наиболее
важного и легкодоступного диагностического инструмента: электрокардиограммы.
vi
Предисловие vii
Я поздравляю авторов с их пониманием проблемы, а также издательство Blackwell
P..?nshing с выходом прекрасной книги.
Валентин Фастер (Valentin Fuster)
Executive Director, Mount Sinai Heart
President, World Heart Federation
Past President, American Heart Association
Введение
ЭКГ является важным диагностическим инструментом для пациентов с болезнями
сердца и другими состояниями. Ценность метода наиболее очевидна у пациентов с
острым коронарным синдромом (ОКС) и узкими комплексами QRS. Обсуждение слу-
чаев ОКС с широкими комплексами QRS оставлено за рамками данной книги, извес-
тно, что такие состояния сами по себе сопряжены с плохим прогнозом. В случае ОКС
с узкими комплексами QRS электрокардиография имеет ключевое значение не только
для диагностики, по также для прогноза и стратификации риска. ЭКГ лежит в основе
подразделения пациентов с ОКС на две группы — с подъемом сегмента ST (инфаркт
миокарда с подъемом сегмента ST — ИМП ST = STEMI — ST elevation myocardial
infarction) и без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия / ОКСБП ST =
NSTEACS). Такое разделение важно, так как пациентам с ИМП ST безотлагательно
показана реперфузия.
Наша книга дает возможность кардиологам, специалистам по интенсивной терапии
неотложных состояний, интервенционным кардиологам и врачам общей практики
понять изменения ЭКГ, что поможет установить правильный диагноз и построить адек-
ватное лечение при ИМП ST. Мы объясняем, как при разных типах ИМП ST правиль-
но использовать концепцию вектора повреждения, определить его направление и про-
екции во фронтальной и горизонтальной плоскостях. Это позволяет корректно
интерпретировать изменения сегмента ST, определить место окклюзии и объем мио-
карда левого желудочка, находящегося под угрозой. Мы используем универсальный
подход, позволяющий объяснить изменения ЭКГ при окклюзии коронарной артерии
любой локализации. На схеме, состоящей из четырех частей, мы показываем схемати-
ческое изображение коронарного древа, иллюстрирующее место окклюзии (а), зону
риска, представленную на схеме деления левого желудочка на сегменты, предложен-
ной Североамериканским Обществом Визуализации (the North American Society of
Imaging) (b), расположение 17 лсвожслудочковых сегментов на полярной карте (с), и
проекцию вектора повреждения на положительные и отрицательные полуполя скаляр-
ной ЭКГ в 12 отведениях (d).
Мы благодарим доктора Фастера, который написал предисловие к этой книге и вы-
сокоэффективных сотрудников издательства Blackwell Publishing, благодаря которым
стал возможным ее выход в свет.
viii
Список сокращений
Di...........диагональная ветвь (первая)
ОМ...........тупоугольная краевая ветвь / ветвь тупого края (obtuse marginal)
Si...........перегородочная ветвь (первая)
STEMI........ST elevation myocardial infarction
ИМП ST.......инфаркт миокарда с подъемом ST
ЛОГ..........левая огибающая коронарная артерия / огибающая артерия
ЛПН..........левая передняя нисходящая коронарная артерия /
передняя межжелудочковая артерия
ОКС..........острый коронарный синдром
ОКСБП ST.....острый коронарный синдром без подъема ST
ПКА..........правая коронарная артерия
ТКВ..........тупоугольная краевая ветвь / ветвь тупого края
ЧКИ..........чрескожная коронарная интервенция
ЧТКИ.........чрескожная транслюминальная коронарная	интервенция
IX
ГЛАВА 1
Стенки сердца и коронарное кровообращение
Сердце расположено в центрально-левой части грудной клетки (лежит на диафрагме),
перхушка направлена вперед, вниз и влево. Миокард, включая специфическую ткань
проводящей системы, кровоснабжается за счет правой коронарной артерии (ПКА),
левой передней нисходящей коронарной артерии (ЛПН) и левой огибающей коронар-
ной артерии (ЛОГ) (рис. 1).
Стенки сердца и их деление на сегменты: важность
универсальной номенклатуры
Левый желудочек имеет форму конуса. Хотя приводимые границы не являются точ-
ными. он может быть разделен (за исключением верхушки) на четыре стенки, кото-
рые имеют классические наименования: перегородочная (септальная), передняя, бо-
».?зая (латеральная) и нижнезадняя (рис. 2).
Базальная часть нижнезадней стенки часто продолжается вверх и в этом случае ста-
нозится по настоящему задней и поэтому именуется задней стенкой.
В течение более 60 лет термины задний инфаркт, заднее повреждение и задняя ише-
мия использовались, если предполагалось вовлечение базальной части нижнезадней
.пенки (Bayes de Luna, 1999; Chou Te-Chuan et al., 1977; Goldman, 1964; Kennedy et al.,
l-"o; Wagner, 2002).
Стенкам сердца присваивались и другие наименования (Roberts, Gardin, 1978), но
консенсус Североамериканских обществ визуализации (Cerqueira, 2002) подразделяет
пезыи желудочек на 17 сегментов и 4 стенки — перегородочную, переднюю, боковую
нижнюю (рис. 3 и 4). Данный консенсус предполагает, что нижнезадняя в классичес-
• :м варианте стенка должна именоваться нижней в связи с ее «непрерывностью», а
--и. сегмент должен именоваться нижнебазальным, а не задним. На рис. 3 и 4 представ-
лены 17 сегментов, на которые подразделяются четыре стенки сердца (6 базальных, 6
.дедних. 4 апикальных и верхушка). В правой части рис. 4 стенки сердца с соответ-
.р.ющими сегментами представлены на полярной карте-схеме в виде «бычьего гла-
- с базальными сегментами снаружи и верхушкой внутри. Нам кажется, что приня-
в соответствии с консенсусом терминология является наиболее приемлемой и
: •'.легчает интерпретацию ЭКГ.
Если предположить, что сердце расположено в грудной клетки со строго заднее-
“ередней ориентацией, как это представлено на полярной карте-схеме в виде «бычье-
п? плаза» или на поперечных сечениях сердечно-сосудистых магнитно-резонансных
-.-мограмм, в случае вовлечения (повреждения или некроза) базальной части нижней
пленки (в соответствии с классической номенклатурой — задней стенки), вектор не-
кроза в сагиттальной плоскости будет направлен строго сзади наперед. Это вызвало бы
1
2 Глава 1
LAD
Рис. 1. Коронарное кровообращение: (а) территория ЛПН; (Ь) территория ПКА и ЛОГ; (с)
кровоснабжение перегородки. Передняя часть кровоснабжается перегородочными ветвями
ЛПН, а нижняя часть — перегородочными ветвями задней нисходящей коронарной артерии
(ПКА или реже ЛОГ). Цифрами помечены следующие элементы: (1) левый основной ствол; (2)
ЛПН; (3) ЛОГ; (4) ПКА; (5) первая перегородочная ветвь (Si); (6) первая диагональная ветвь
(D-i); (7) ПЖ ветвь; (8) задняя нисходящая ветвь ПКА; (9) задняя боковая ветвь ПКА; (10)
тупоугольная краевая (ОМ) ветвь ЛОГ; (11) заднебазальная ветвь ЛОГ; (12) ветвь АВ узла
(ПКА).
появление RS (R) морфологии комплекса QRS в отведениях Vi-2, а вектор поврежде-
ния был бы зарегистрирован в виде депрессии сегмента ST в этих же отведениях
(рис. 5а). Тем не менее, магнитно-резонансная томография (Blackwell et al., 1993; Pons-
Llado, Carreras, 2005) предоставляет доказательства in vivo, что сердце ориентировано
не строго сзади наперед, а также под углом справа налево (рис. 6). Это объясняет,
почему паттерн «RS ^/депрессия ST» в отведении Vi возникает при некрозе и по-
вреждении боковой стенки (рис. 5 с), а вовлечение задней стенки (по классической
номенклатуре; нижнебазальный сегмент нижней стенки по нынешней номенклатуре)
вызывает депрессию ST, более выраженную в отведениях V2-3, чем в V|, а также RS
морфологию в отведении V| (рис. 5Ь).
Стенки серлиа и коронарное кровообращение
3
Рис. 2. Левый желудочек может быть разделен на 4 стенки, которые именуются передней (А),
-/жнезадней (IP), перегородочной (S) и боковой (L). Нижнебазальная часть нижнезадней стенки
:б= чно обозначается как задняя стенка.
Рис. 3. (а) Сегменты, на которые делится левый желудочек в соответствии с поперечными
течениями, выполненными на базальном (В), среднем (М) и верхушечном (А) уровнях (рис. 6).
Вазальное и среднее сечение подразделяются каждое на 6 сегментов, верхушечное сечение —
-а 4 сегмента. Вместе с верхушкой они составляют 17 сегментов, на которые может быть
аазделен левый желудочек в соответствии с классификацией, предложенной
Североамериканскими Обществами Визуализации (Cerqueira, 2002). 17 сегментов
-седставлены на сердце, открытом в горизонтальной плоскости длинной оси (Ь) и вертикальной
гагиттапьно-подобной) плоскости (с).
4 Глава 1
Рис. 4. Изображение сегментов, на которые делится левый желудочек в соответствии с
поперечными сечениями на базальном, среднем и верхушечном уровнях, основанное на
положении, что сердце расположено в грудной клетке строго в задне-передней позиции.
Сегмент 4 (нижнебазальный) в соответствии с классической номенклатурой именовался задней
стенкой. Базальное и среднее сечения подразделяются на 6 сегментов каждое, в то время как
верхушечное сечение делится на 4 сегмента. Обратите внимание на расположение
папиллярных мышц на среднем сечении. Справа все 17 сегментов представлены в виде
полярной карты-схемы («бычий глаз»), так как они видны на радиоизотопных изображениях.
Рис. 5. (а) Неправильное представление о расположении сердца в грудной клетке. Оно связано
с экстраполяцией классической концепции, отраженной в большинстве книг по ЭКГ и методам
визуализации (рис. 4). В соответствии с этим, вектор повреждения (IV) и вектор некроза (NV),
которые находятся примерно на одной линии, но направлены в противоположные стороны,
объяснили бы RS морфологию комплекса QRS и депрессию сегмента ST, наблюдаемую в Vi в
случае ИМП ST, поражающего в основном нижнебазальный сегмент (заднюю стенку). Однако, в
соответствии с истинным положением сердца в грудной клетке (Ь и с) морфология RS с
максимальной депрессией сегмента ST в отведении Vi наблюдается в основном при
вовлечении боковой стенки, (с) При вовлечении нижнебазального сегмента в отведении Vi
отмечается морфология RS с меньшей депрессией ST в V-j, чем в V3, так как в этом случае и
вектор повреждения, и вектор некроза направлены в сторону V3, а не Vi (b).
Стенки серлиа и коронарное кровообращение
5
Рис. 6. Магнитно-резонансная томография, (а) Расположение сердца в грудной клетке в
: :с-=етствии с сечением грудной клетки в плоскости, обозначенной линией XY на рис. 6Ь. (Ь)
2 с з=-ите внимание, что данное продольное вертикальное сечение представлено под углом
сиали наперед и справа налево (сагиттально-подобная плоскость, смотри линию CD на рис. 6а)
*:э-ому соответствует рис. 5Ь и 5 с, но не рис. 5а.
Другие причины исключения использования термина задний'.
1. Задней стенки часто на самом деле не существует, так как вся нижняя задняя стен-
ка лежит расплатанной на диафрагме.
2. Даже если имеется некроз, при этом обычно не возникает зубца R. в отведении \Д
эквивалент зубца Q) в связи с тем, что заднебазальный сегмент нижней стенки де-
поляризуется с задержкой в 40—50 мс.
Коронарное кровообращение: перфузия стенок сердца
-Д рис. 7b-d показано, как стенки сердца и их сегменты кровоснабжаются от трех ос-
- :е:-:ь:\ коронарных артерий. На рис. 7а сегменты с перекрестным кровоснабжением
скачены серым цветом. На рис. 7е представлена взаимосвязь между 12 отведения-
ми ЭКГ. записанной с поверхности тела, и четырьмя стенками сердца.
Левая передняя нисходящая коронарная артерия (ЛПН)
.ГПН кровоснабжает переднюю стенку в основном через диагональные ветви (сегмен-
та ~ и 13), переднюю часть перегородки через перегородочные ветви (сегменты 2, 8
чдсть 14-го сегмента; сегмент 14 иногда одновременно кровоснабжается правой ко-
6 Глава 1
Рис. 7. Кровоснабжение сегментов левого желудочка соответствующими коронарными
артериями (b, с, d), представленное на карте-схеме типа «бычий глаз». В соответствии с
анатомическими вариантами коронарного кровообращения существуют вариабельные зоны
одновременного кровоснабжения из нескольких артерий (а). Верхушка (сегмент 17) обычно
кровоснабжается ЛПН, но иногда ПКА и даже ЛОГ. Сегменты 4, 10 и 15 кровоснабжаются ПКА
или ЛОГ, в зависимости от того, какая из этих артерий является доминирующей (ПКА более чем
в 85 % случаев). Сегмент 15 часто частично кровоснабжается ЛПН. (е) 12 отведений ЭКГ и их
отношение к полярной карте-схеме. Сокращения: D-j, первая диагональная ветвь; ЛПН, левая
передняя нисходящая коронарная артерия; ЛОГ, левая огибающая коронарная артерия; ОМ,
тупоугольная краевая ветвь; ЗБ, заднебазальная ветвь; ЗН, задняя нисходящая коронарная
артерия; ЗЛ, заднелатеральная ветвь; ПКА, правая коронарная артерия; Si, первая
перегородочная ветвь.
ронарной артерией), и часто часть сегментов 3 и 9, которые также кровоснабжаются
ПКА. Часто ЛПН кровоснабжает верхушку и часть нижней стенки, так как ЛПН обо-
рачивается вокруг верхушки в 80 % случаев (сегмент 17 и часть сегмента 15). Правая
ножка пучка Гиса также кровоснабжается первой перегородочной ветвью ЛПН.
Правая коронарная артерия
Эта артерия кровоснабжает, в дополнение к правому желудочку, нижнюю часть пере-
городки (частично сегменты 3 и 9). Сегмент 14 в большей степени относится к ЛПН,
но иногда кровоснабжается обеими артериями. ПКА также кровоснабжает значитель-
ную часть нижней стенки (сегменты 4, 10 и 15). Сегменты 4 и 10 вместо ПКА могут
кровоснабжаться огибающей коронарной артерией, если эта артерия имеет доминан-
тный тип (это наблюдается у 10 % пациентов). По крайней мере часть сегмента 15 кро-
воснабжается ЛПН, если ЛПН имеет большую длину. Часть сегментов 5, 11 и 16 в не-
Стенки сердца и коронарное кровообращение
7
случаях может кровоснабжаться через заднебоковые ветви ПКА, если эта ар-
*;гия является выражено доминирующей. Наконец, ПКА кровоснабжает сегмент 17 в
-т-тле. если ЛПН очень короткая. АВ узел обычно кровоснабжается артерией АВ узла,
зетзью задней нисходящей артерии.
Левая огибающая коронарная артерия
огибающая коронарная артерия кровоснабжает большую часть боковой стен-
— кровоснабжение передней базальной части (сегмент 6), средних и апикальных
.--щ.тков (сегменты 12 и 16) осуществляется совместно с ЛПН. Часто огибающая ко-
г< -дрная артерия полностью кровоснабжает нижнюю часть боковой стенки (сегмен-
5 и. 11). за исключением случаев выраженного доминирования ПКА. Она также кро-
Ш'.:-:.дбжает, особенно если является доминирующей артерией, значительную часть
-:и.<неи стенки, в первую очередь сегмент 4, иногда сегмент 10 и даже часть сегмента
15 и верхушку (сегмент 17).
ГЛАВА 2
Динамика ЭКГ при инфаркте миокарде с
подъемом сегмента ST
И -;.:ркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМП ST) обычно возникает у пациентов
; тслной или почти полной окклюзией коронарной артерии и тяжелым нарушением
<г<’3оснабжения соответствующих сегментов миокарда желудочков. После полной
:«.'.ЮЛ1И ишемия возникает вначале в субэндокардиальных слоях миокарда, вызывая
-пдеение высоких зубцов Т, но вскоре ишемия становится трансмуральной и гомо-
(подъем ST). При сохраняющейся окклюзии эпикардиальной коронарной ар-
сегмент ST претерпевает изменения — из вогнутого кверху он становится вы-
' кверху. И, наконец, вслед за этим появляется зубец Q, обусловленный
-кдззом, и возникает инверсия зубца Т (отрицательный зубец Т) (рис. 8).
Р»с. 8. Отведение V3: изменения формы QRS и ST/T при ИМП ST, связанном с окклюзией
nesc? передней нисходящей коронарной артерии. Время после окклюзии: (а) несколько минут,
Т ' -ас, (с) 1 день, (d) 1 неделя.
9
"ЛАВА 3
Концепция вектора повреждения: прямые и
реципрокные изменения
развитии инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМП ST), в отведениях,
ре-утрирующих электрические сигналы от стенок сердца, противоположных зоне
~:зре.<дения миокарда (зоне под угрозой), часто может записываться депрессия сег-
ST (реципрокные изменения). Эти изменения сегмента ST наблюдаются в отве-
--л. отличных от тех, которые использовались для диагностики ИМП ST. При трапс-
шурутьном повреждении изменения в прекордиальных отведениях указывают на
лно левой передней нисходящей коронарной артерии (ЛПН), изменения в нижних
.—делениях указывают на окклюзию левой огибающей коронарной артерии (ЛОГ) либо
коронарной артерии (ПКА). Однако, если трансмуральное повреждение воз-
-хзуТ? в основном в нижнебазальном сегменте нижней стенки и/или в боковой стсп-
'лз.ыьный и средний задние сегменты боковой стенки), что отмечается в некото-
Гь.-> елхчаях окклюзии ЛОГ, подъем сегмента ST будет отмечаться только в задних
отведениях (которые не входят в число стандартно регистрируемых 12 отве-
те- лъ. Депрессия сегмента ST, регистрируемая в отведениях Vi~3, является их зер-
отражением и может сопровождаться подъемом сегмента ST в нижних отве-
де- --: -:х и или отведениях V5-6, который может быть менее выраженным, чем депрессия
ST г '' Такие пациенты с окклюзией ЛОГ несомненно имеют ИМП ST и нуждают-
д-f з реперфузионной терапии (см. клинический случай 1, с. 61). С другой стороны, в
случаях окклюзии ПКА проксимальнее правожелудочковых ветвей или при очень
гкои ПКА подъем сегмента ST в отведениях Vi-3 может быть гораздо более выра-
жл-НуМ. чем в нижних отведениях.
Eke вышеизложенные факты, которые представляют особый интерес для иденти-
п>- .'_-ции вовлеченной коронарной артерии, базируются на принципе, что вектор no-
ire сения направлен в сторону зоны повреждения и вызывает подъем сегмента ST в
введениях, на которые направлено «острие» вектора, и депрессию ST в отведени-
£1. -у которые направлен «хвост» вектора (противоположные отведения) (рис. 9—11).
П:к?му, направление вектора повреждения обусловлено расположением зоны мио-
ьсу. находящейся под угрозой, которое определяется окклюзированной артерией и
?'.! ОККЛЮЗИИ.
И. рис. 9“11 видно, что изменения сегмента ST в реципрокных отведениях дают
ж: и* сжность врачу определить, (а) локализуется ли место окклюзии ЛПН проксималь-
нее дистальнее се первой диагональной ветви (Di) (рис. 9), (Ь) локализуется ли
ж_у--?зия в ЛОГ или ПКА и (с) расположено ли место окклюзии проксимальнее или
-ИС'-_гьнее первой перегородочной ветви (Si) (рис. 11).
11
12 Глава 3
II, III, aVF
Рис. 9. При обследовании пациента с ИМП ST с подъемом ST в прекордиальных отведениях
(от Vi-2 до Х/д-б) мы можем быть точно уверены, что имеется окклюзия ЛПН. Сопоставление
подъема сегмента ST в отведениях от V-i-2 до V4-6 с изменениями ST в отведениях II, III и aVF
дает нам возможность определить, расположено ли место окклюзии проксимальнее или
дистальнее D-j. Если окклюзия проксимальная, вовлекается большая область миокарда
передней стенки и вектор повреждения направлен вперед и вверх, даже в тех случаях, когда
имеется очевидное вовлечение нижней стенки, что может отмечаться в случае длинной ЛПН.
Это объясняет депрессию сегмента ST в отведениях II, III и aVF, так как в сторону этих
отведений направлен «хвост» вектора повреждения. И наоборот, при вовлечении меньшей
массы миокарда передней стенки при окклюзии достаточно длинной ЛПН, расположенной
дистальнее Di возникает U-образный инфаркт (нижнепередний). При этом вектор повреждения
направлен вперед и немного вниз, и поэтому обычно вызывает появление небольшого подъема
сегмента ST в отведениях II, III и aVF, так как в сторону этих отведений направлено «острие»
вектора повреждения (см. рис. 17 и 19).
Концепция вектора повреждения: прямые и реципрокные изменения 13
II, III, aVF
Рис. 10. При ИМП ST с подъемом сегмента ST в отведениях II, III и aVF изучение состояния ST
5 др ."их отведениях облегчает идентификацию окклюзированной артерии (ПКА или ЛОГ) и даже
тоседеление места окклюзии и некоторых анатомических характеристик (например,
дсчА—ирования). Например, на рисунке мы можем видеть, что депрессия сегмента ST в I
~едении означает, что это отведение смотрит в сторону «хвоста» вектора повреждения,
-егсавленного вправо — поэтому окклюзия локализована в ПКА. И наоборот, при окклюзии ЛОГ
:~едение смотрит в сторону «острия» вектора повреждения, который в этом случае
-атэвлен влево и вызывает подъем сегмента ST в I отведении. Таким образом, оценка
c-ve-ений сегмента ST в I отведении может дать ключ к идентификации вовлеченной
«ссс-арной артерии.
^с. 11. При вовлечении высоких сегментов перегородки, связанном с окклюзией ЛПН до
гтс «де^ия первой перегородочной ветви (S-j) зона повреждения генерирует вектор
токе-дения, направленный во фронтальной (Ь) и горизонтальной (а) плоскостях вверх, вправо
* зтезед Это объясняет подъем ST в отведении aVR и Vi, а также депрессию ST в нижних и
то* *  отведениях, особенно во II и Vg (см. рис. 13).
ГЛАВА 4
Клиническая интерпретация и практическое
значение изменений ST
22т-. :<?рректной стратификации риска у пациента с инфарктом миокарда с подъемом
жгмента ST (ИМП ST) анализ ЭКГ, записанной при поступлении, должен включать
cie~.??miie характеристики изменений ST: (а) оценку подъема и депрессии ST в разных
отведениях, что позволяет врачу локализовать место коронарной окклюзии и пример-
ас :ценить зону миокарда, находящуюся под угрозой, (Ь) суммировать в мм девиации
жехентл ST, что позволяет с определенными ограничениями рассчитать зону миокарда,
жьх:д-:щ\юся под угрозой, (с) оценить морфологические особенности подъема сегмента
ST.. что дает дополнительную информацию, касающуюся прогноза. Мы сфокусируем
«_е внимание на оценке изменений ST с целью определения места окклюзии (Bayes
ж L_r.a. Fiol, 2006; Birnbaum ct al., 1994, 1996; Gorgels et al., 2003; Martinez-Dolz et al.,
2.* 2. Prieto et al., 2002; Sclarowsky, 1999). Несмотря на все преимущества этого подхо-
ди. мы хотели бы сделать акцент на некоторых его ограничениях, в особенности свя-
ж--ы\ с транзиторным характером некоторых девиаций ST и малым числом пациен-
тв определенных группах исследования.
Определение местонахождения окклюзии и
стратификация риска: роль изменений сегмента ST
rfcv: классической оценке ЭКГ при ИМП ST, отведения с подъемом ST используются
XL. определения локализации повреждения, но не предполагается поиска признаков,
жыг-ег.яюших определить место окклюзии и зону миокарда, находящуюся под угрозой.
Н- следующих страницах мы объясним, как мы можем получить всю нужную для
информацию с помощью адекватного и тщательного изучения корреляции меж-
аг» данными коронарной ангиографии и особенностями девиации сегмента ST, кото-
зые ггражают соотношение между направлением вектора повреждения и положитель-
ными и отрицательными полуполями различных отведений ЭКГ. Вся эта информация
иг’.зслит нам определить месторасположение миокарда зоны риска в зависимости от
пол.н'зированной артерии и может даже помочь в решении вопроса о необходимости
ж»?-:ного чрескожного коронарного интервенционного вмешательства (Bayes de Luna,
F.»:.. 2;|06; Gorgels et al., 2003; Gallik et al., 1995; Sclarowsky, 1999).
А сейчас мы обсудим два различных аспекта этих корреляций: (1) какие изменения
ЭКГ отмечаются и какие зоны миокарда находятся под угрозой при различных лока-
егшци.ях коронарной окклюзии и (2) как выполнить обратную процедуру, т. с. оирсде-
на основании анализа изменений ЭКГ локализацию зоны миокарда, находящего-
ct псп угрозой, и места окклюзии. Практические врачи, работая с пациентом с болью
t ~ ли в приемном отделении и отделении неотложных состояний должны научиться
15
16 Глава 4
очень быстро выполнять эту вторую процедуру, так как изменения ЭКГ развиваются
намного раньше повышения уровня биомаркеров инфаркта.
1. От окклюзированной артерии к зоне миокарда под угрозой и к
соответствующим изменениям ЭКГ
В табл. I представлены наиболее частые паттерны ИМП ST: в зависимости от место-
расположения окклюзии в системе коронарного кровообращения приведены вовле-
ченные сегменты миокарда и описаны изменения сегмента ST в различных отведени-
ях. В данном разделе рассматривается пространственное расположение вектора
повреждения при каждом варианте окклюзии. Попадание вектора повреждения в по-
ложительное или отрицательное полуполе того или иного отведения ЭКГ определяет
либо подъем, либо депрессию сегмента ST в этом отведении при различных клиничес-
ких ситуациях (Fiol et al., 2004b; Wellens et al., 2003).
Левый желудочек подразделяется на две зоны: переднеперегородочную и нижнебо-
ковую (рис. 7а). Вовлечение переднеперегородочной зоны возникает при окклюзии
левой передней нисходящей коронарной артерии (ЛПН) и ее ветвей (табл. I, левая
часть), в то время как вовлечение нижнебоковой зоны отмечается при окклюзии пра-
вой коронарной артерии (ПКА) и левой огибающей коронарной артерии (ЛОГ) (табл. I,
правая часть). Мы разберем 12 различных вариантов локализации коронарной окклю-
зии с соответствующими двенадцатью областями миокарда под угрозой: 6 в переднепе-
регородочной зоне (левая часть табл. I) и 6 в нижнебоковой зоне (правая часть табл. I).
Далее обсуждаются ЭКГ паттерны, соответствующие этим различным областям.
Переднеперегородочная зона: окклюзия ЛПН и ее ветвей
Окклюзия ЛПН (табл. I, 1— 6) может быть расположена (а) выше отхождения первой
диагональной (Dj) и первой перегородочной (Si) ветвей, (Ь) выше ветви D), но дис-
тальнее ветви Si, (с) ниже как ветви Si, так и ветви D], (d) выше ветви S,, но дисталь-
нее ветви Di, (е) окклюзия ЛПН, затрагивающая диагональные ветви без вовлечения
перегородочных ветвей или просто селективная окклюзия D1-D2, (f) окклюзия ЛПН с
вовлечением перегородочных ветвей, нс затрагивающая диагональные ветви, или, в
редких случаях, селективная окклюзия S1-S2 (Bayes de Luna, Fiol, 2006; Bayes de Luna,
Malik, 2005; Birnbaum et al., 1994; Engelen et al., 1999; Sclarowsky, 1999).
Окклюзия выше отхождения ветвей Di и Si*
Если окклюзия расположена выше отхождения ветвей Di и Si (рис 12а), область мио-
карда, находящаяся под угрозой, большая и без лечения может развиться обширный
передний инфаркт миокарда. Область поражения при такой окклюзии представлена на
рис. 12b, а ее проекция на полярную план-карту —- на рис. 12с. Наиболее поражены
сегменты 1, 2, 7, 8, 13, 14 и 17, частично сегменты 12, 16, 3, 9 и 15.
В данном случае вектор повреждения направлен вперед и вверх, иногда чуть вправо
или влево в зависимости от преобладающего вовлечения перегородки (наиболее час-
то) или боковой стенки (рис. 12d). Проекция этого вектора на положительные полу-
поля отведений V1-V4 и aVR объясняет подъем сегмента ST в этих отведениях. При
преобладании вовлечения переднебоковой области подъем сегмента ST отмечается
также в отведении aVL и часто в 1 отведении в связи с тем, что вектор повреждения
* Иногда имеется вторая перегородочная или диагональная ветвь при очень коротких и узких Di
или Si
Клиническая интерпретация и практическое значение изменений ST 17
F»c. 12. ИМП ST, обусловленный окклюзией ЛПН проксимальнее Di и Si: (а) место окклюзии;
t v/зкард в зоне риска выделен серым цветом; (с) пораженные сегменты выделены серым
на полярной карте-схеме в виде «бычьего глаза»; (d) вектор повреждения в острой
и его проекция на фронтальную, горизонтальную и сагиттальную плоскости. Вектор
япесе-дения обычно направлен в какой-то степени вправо (обратите внимание на стрелки во
®~ <’ ~П‘|. так как окклюзия расположена проксимальнее не только D-,, но и S-|. Соотношение
емд. проекцией вектора в ГП и ФП и осями различных отведений объясняет изменения
rsrv-e-Ta ST в этих отведениях (см. текст).
югедируется на положительное гемиполе aVL и на границу положительного гемопо-
зя 1 гтзедения (около -90°). Чем больше подъем сегмента ST в отведении aVL (передне-
5>:ч.:з?е вовлечение), тем меньше выражены изменения ST в отведении aVR (передне-
теэег?лодочное вовлечение) и наоборот. Депрессия сегмента ST возникает в нижних
педения.х. особенно во 11, а также в отведениях V5-6 в связи с тем, что поражение
зетеднелерегородочной области обычно выражено сильнее, чем переднебоковой и
яеч- ~ повреждения направлен вправо и вверх (рис. 12d и 13). По нашему опыту (Bayes
те Fiol, 2006), депрессия сегмента ST в нижних отведениях (Ill + aVF > 2.5 мм)
лдтх.:-.: наводить на мысль о проксимальной окклюзии ЛПН выше Di (рис. 9), в то
жеч -. как депрессия сегмента ST в с подъемом сегмента ST в отведениях aVR и Vi
18 Глава 4
Табл. 1. Инфаркт миокарда с подъемом ST: корреляции между изменениями ЭКГ, зонами
повреждения миокарда и локализацией коронарной окклюзии
/. Наиболее выраженный подъем в отведениях: грудных, I, aVL
(переднеперегородочная зона)
Окклюзированная артерия	Пораженная область миокарда	Отведения с изменениями (см. рис. 7)	сегмента ST
1. Окклюзия ЛПН проксимальнее Di и Si	Обширная	• ST t в V-i-4 и aVR переднеперегородочная зона (особенно сегменты 1,2,	• ST 1 во II, lll.aVF, часто в V5..6 7,8, 13, 14, 16 и 17)
2. Окклюзия ЛПН проксимальнее но дистальнее Si	Переднеперегородочная или	• ST t от V2 до Vs_6,1, aVL обширная передняя (особенно	• ST I во II, III,aVF сегменты 1,7, 13, 14, 16 и 17)
3. Окклюзия ЛПН дистальнее Di и Si	Верхушечная (особенно	• ST t от V2 до V4 5, I, aVL сегменты 13, 14, 15, 16,	• ST t или = во II, III, aVF 17, частично 7 и 8)	При короткой ЛПН изменения менее выражены
4. Окклюзия ЛПН проксимальнее S-,, но дистальнее D-,	Переднеперегородочная	• ST t от Vi до V4-5 и aVR (особенно сегменты 2, 8,13,	• ST t или = во II, III, aVR 14, 15, 16 и 17)	• ST 1 в V6
5. Субокклюзия ЛПН с вовлечением D-,, но не Si (селективная окклюзия D-i)	Ограниченная переднебоковая	• ST t в 1, aVL, иногда V2-V5-6 (особенно сегменты 7,13, 12,	• ST I во II, III, aVF (Ш>11) частично 1 и 16)
6. Субокклюзия ЛПН с вовлечением S-], но не D-| (селективная ОККЛЮЗИЯ Si)	Перегородочная (особенно	• ST t в V1-2, aVR сегменты 2, 8, иногда частично • ST 1 в 1, II, III, aVF, Vs (ll>lll) 1,3, 9 и 14)
ч-.иническая интерпретация и практическое значение изменений ST 19
Продолжение табл.1.		
1 -гибслее выраженный подъем в нижних и/или боковых отведениях (нижнебоковая зона)		
з аованная жг-ес^я	Пораженная область миокарда (см. рис. 7)	Отведения с изменениями сегмента ST
7 2м:«.~<зия ПКА тс-зимальнее ПЖ	To-же, что для типа 8 плюс повреждение правого желудочка	•	ST t во II, III, aVF (IIIXI) •	ST 1 в I, aVL •	ST t в V4R с T+ •	ST = или t в Vi
S. >:<_--ззия ПКА зис*=льнее ПЖ эе~ей	Нижняя стенка и/или нижняя часть перегородки (особенно сегменты 3, 4, 9, 10, 14и 15)	•	ST t во II, III, aVF (IIIXI) •	ST 1 в I, aVL •	ST 1 в Vi-3, но при очень малой зоне поражения почти нет STv в Vi-2
5 2мз_-<зия выражено лзм/чиоующей ПКА	Большая часть нижнебоковой зоны (особенно сегменты 3,4,5,9, 10, 11, 1415, 16и 17). Повреждение ПЖА при проксимальной окклюзии ПКА	•	ST t во II, III, aVF (IIIXI) •	ST 1 в V-1-з > ST t во II, III, aVF. При проксимальной окклюзии ПКА ST V1-3 = или t •	ST 1 в I, aVL (aVLX) •	ST t в Vs-e > 2 мм
X 2»:«л-ззия ЛОГ тс* зимальнее тсззй ОМ ветви	Боковая и нижняя стенки, особенно нижнебазальная часть (сегменты 4,5,6, 10, 11, 12)	•	STv в Vi-3 (зеркальная картина) более выражен, чем •	ST t в нижних отведениях •	ST t во II, III, aVF (IIXII) Обычно ST t в V5-6 •	ST t в I, aVL (OaVL)
*’ >хгюзия первой ~<о>нольной «паевой (ОМ) зс’-оии	Боковая стенка(особенно сегменты 6, 12 и 16)	•	Часто ST t в I, aVL, V5..6 и/или II, III, aVF. Обычно небольшой •	Часто небольшое STv в V-i _з
"2. 2м<~юзия эьсаженно доминирующей ЛОГ	Большая часть нижнебоковой зоны (особенно сегменты 3,4,5,6,9, 10, 11, 12, 15и 16)	•	ST t во II, III, aVF (II 3= Ill) часто больше, чем STv в V1-3 •	Возможно ST 1 в aVL, но не в 1 •	ST t в V5-6 иногда очень выражен
20 Глава 4
Рис. 13. (а) ЭКГ в сверхострую фазу ИМП ST, обусловленного окклюзией ЛПН проксимальнее
Di и S-|. Регистрируется подъем ST от Vi до V3, а также в aVR. Также отмечается депрессия
ST в отведениях II, III и aVF (наиболее выраженная во II отведении), а также в Vg-б- Эти
изменения можно объяснить окклюзией ЛПН, расположенной проксимальнее не только D-j, но
также и S-], которая вызывает появление вектора повреждения, направленного вперед, вверх и
в некоторой степени вправо, проекция которого попадает в отрицательное гемиполе отведения
\/б, а иногда также V5 и I, и в положительное гемиполе отведений Vi и aVR. (b) Коронарные
ангиограммы до (слева) и после (справа) реперфузии.
является весьма специфичной для окклюзии проксимальнее ветви Si (STt aVR и Vi +
STI Уб > 0) (рис. 11 и 36).
Минимальный подъем сегмента ST в отведении V] в некоторых случаях вовлечения
верхней части перегородки (окклюзия выше S|) может быть объяснен тем фактом, что
верхняя часть перегородки кровоснабжастся не только ЛПН, но также ПКА (двойное
кровоснабжение).
Типичный пример электрокардиограммы при данном типе ИМП ST представлен на
рис. 13а наряду с данными коронарной ангиографии (рис. 13b) до и после тромболи-
тической терапии.
\-.иническая интерпретация и практическое значение изменений ST 21
Йвс. 14. /МП ST, обусловленный окклюзией ЛПН проксимальнее D-,, но дистальнее Sc (а)
•кгс : клюзии; (Ь) миокард в зоне риска; (с) полярная карта-схема в виде «бычьего глаза» с
в=де_е-.'ем пораженных сегментов. Вовлечение верхушки зависит от наличия короткой или
да-н:? ЛПН — она поражается при длинной ЛПН, что наблюдается примерно в 80 % случаев;
яЗ эе-~оэ повреждения в острой стадии направлен вперед, вверх и в какой-то степени влево
о6сг~.,те внимание на стрелки во ФП и ГП), если не вовлечена верхняя часть перегородки.
“сое<_>-я вектора повреждения на положительное или отрицательное гемиполе того или иного
згаеде-ия объясняет подъем или депрессию сегмента ST в этом отведении (см. текст).
Оссгозпя проксимальнее ветви D\, но дистальнее ветви 5]
IL?".- окклюзия распространяется на D], но не на Si (рис. 14а), область миокарда,
«зл гдгшаяся под угрозой, может трансформироваться в передний инфаркт миокарда,
зас_~:<траняющийся до средне-нижней части переднеперегородочной и переднебо-
*са«. •; стенок (в связи с проксимальной окклюзией ветви D|). Помните о том, что вер-
ея.-' передняя часть боковой стенки кровоснабжается ЛОГ. При малых размерах вет-
я ы ' б\дет вовлекаться более значительная зона перегородочной стенки. Без
о	sr.—тинного проведения реперфузионной терапии зона некроза перегородочной стенки
е иске" оказаться большой (все перегородочные ветви, расположенные дистальнее Si)
« 3.7 .следствии сформируется обширный инфаркт миокарда (рис. 14b). Область, вов-
а зетея При данной окклюзии, и ее проекция на полярную план-карту представлены
за : л 14с. Наиболее пораженными оказываются сегменты 1, 7, 13, 14 и 17, по также
«ас— тно сегменты 2, 8, 15 и 16.
22 Глава 4
В данном случае вектор повреждения направлен вперед, вверх и немного влево
(рис. 14d). Проекция вектора повреждения на положительные и отрицательные геми-
поля разных отведений во фронтальной (ФП) и горизонтальной плоскости (ГП) объяс-
няет подъем сегмента ST в отведениях от V2-3 до V5-6, но обычно не в Vi, так как
проекция вектора в этой плоскости часто направлена влево и обычно попадает в пре-
делы отрицательного гемиполя отведения V!. Сопоставления направления вектора по-
вреждения с гемиполями различных отведений ЭКГ объясняет подъем сегмента ST в 1
отведении и особенно в отведении aVL, а также депрессию сегмента ST в нижних от-
ведениях (111 + aVF > 2.5 мм) (рис. 14 и 15). Обычно депрессия сегмента ST в 111 отве-
дении выражена сильнее, чем во II, так как 111 отведение направлено в противополож-
ную сторону по сравнению с отведением aVL, и поэтому проекция вектора повреждения
на отрицательное гемиполе 111 отведения имеет максимальную амплитуду — это отве-
дение направлено почти параллельно «хвосту» вектора.
Типичный пример данного типа ИМП ST представлен на рис. 15а вместе с коронар-
ными ангиограммами данного пациента (рис. 15b) до и после фибринолитической те-
рапии.
Окклюзия дистальнее ветвей 51 и D\
Если окклюзия расположена дистальнее ветвей Si и Di (рис. 16а), область миокарда,
находящаяся под угрозой, включает нижнюю треть левого желудочка с практически
обязательным вовлечением некоторой части нижней стенки и вовлечением только
дистальной части боковой стенки (верхушечный инфаркт). На рис. 16b представлена
зона поражения, на рис. 16с эта зона дана на полярной карте-схеме. Наиболее пора-
жены сегменты 13, 14, 15, 16 и 17, иногда могут частично поражаться сегменты 7, 8, 12
и 16.
В данном случае вектор повреждения направлен вперед и часто несколько влево
(в сторону верхушки), но не вверх. При ЛПН достаточной длины, она может крово-
снабжать значительную часть нижней стенки и в этом случае вектор повреждения
направлен также вниз (рис. 16d). Проекция этого вектора на ФП и ГП объясняет
подъем сегмента ST в отведениях от V2-3 до V4-6, но не в V! и/или aVR, поскольку
обычно вектор повреждения проецируется на границу между положительным и от-
рицательными ге.миполя.ми отведения V) и определенно на отрицательное гемиполе
отведения aVR. В связи с тем, что этот вектор направлен вниз, обычно определяет-
ся небольшая депрессия сегмента ST в отведении aVR и подъем ST в отведениях II.
111 и aVF (II > III, т. к. обычно вектор повреждения направлен несколько влево). При
короткой ЛПН инфаркт миокарда, вызванный окклюзией дистальнее S, и Di имеет
небольшие размеры и в типичных случаях изменения во ФП отсутствуют — если они
все же возникают, то характеризуются только незначительным подъемом или деп-
рессией сегмента ST.
Типичный пример ЭКГ при ИМП ST данного типа представлен на рис. 17а вместе с
коронарными ангиограммами у этого пациента до и после фибринолитической тера-
пии (рис. 17b).
Также подъем сегмента ST в прекордиальных и нижних отведениях наблюдается при
ИМП ST, связанном с окклюзией самых проксимальных отделов ПКА. В данном слу-
чае подъем сегмента ST обычно более выражен в отведении Vj, чем в отведениях V3-
4, в то время, как при окклюзии ЛПН наблюдается противоположное соотношение
(т. е. подъем сегмента ST V] < V3-4). В табл. 2 приведены ЭКГ критерии, позволяющие
определить причинную артерию (проксимальная окклюзия ПКА или дистальная ЛПН)
в случае подъема ST в прекордиальных и нижних отведениях (см. также с. 50).
Клиническая интерпретация и практическое значение изменений ST 23
Лес. 15. (а) ЭКГ при ИМП ST, связанном с окклюзией ЛПН проксимальнее Di, но дистальнее S-,.
ССса'ите внимание на подъем ST в грудных отведениях от V2 до V5 и депрессию ST в
г^елениях II, III и aVF. Тем не менее, нет ни подъема ST в Vi и aVR, ни депрессии ST в Ve, так
«ги > спюзия расположена дистальнее S-, и проекция вектора повреждения попадает на границу
ес. положительным и отрицательным гемиполями отведений aVR и V1, а также на
кгомтельное гемиполе отведений Vs-6. (b) Коронарные ангиограммы до (слева) и после
стигаа) реперфузии. Стрелкой показано место окклюзии.
Оссюзмя, расположенная проксимальнее ветви S\, но дистальнее ветви D\
Елли окклюзия расположена выше Sj, но не D) (рис. 18), что отмечается редко (< 5 %
ИМП ST), область миокарда, находящаяся под угрозой, может трансформироваться в
игтеднеперегородочный инфаркт миокарда. Область миокарда под угрозой значитель-
и: больше, если имеется очень маленькая ветвь Di и большая ветвь Dj. Тем не менее,
жег-::-:о отмечается большее вовлечение перегородочной и передней стенок, чем бо-
24 Глава 4
Рис. 16. ИМП ST, обусловленный окклюзией длинной ЛПН, расположенной дистальнее Di и S-,:
(а) место окклюзии; (Ь) миокард в зоне риска; (с) полярная карта-схема в виде «бычьего глаза»
с выделением пораженных сегментов; (d) вектор повреждения направлен вперед, слегка влево
и в какой-то степени вниз, что приводит к подъему сегмента ST в отведениях ФП и ГП, но
подъем ST в гораздо большей степени выражен в прекордиальных отведениях горизонтальной
плоскости, чем в нижних отведениях фронтальной плоскости (см. текст).
ковой (рис. 18b и с). Область, которая обычно вовлекается при данной окклюзии, пред
ставлена на рис. 18b, а ее проекция на полярную план-карту приведена на рис. 18с
Наиболее поражены сегменты 2, 8, 13, 14, 16 и 17, как правило, частично поражаютс:
сегменты 3, 7, 9 и 15. Обычно сегмент 1 и часть сегмента 7 имеют перекрестное кро
воснабжение и защищены от окклюзии ЛПН дистальнее Di.
Вектор повреждения направлен вперед, вправо и иногда вниз, особенно при длин
ной ЛПН, которая оборачивается вокруг верхушки — при этом поражается часть ниж
ней стенки. При этом, если поражение передней стенки выражено не сильно (окклю
зия дистальнее большой ветви D|, вовлечение нижней стенки может оказаться боле
выраженным, чем вовлечение передней стенки. Проекция вектора повреждения н
положительные и отрицательные гемиполя различных отведений во ФП и в ГП объяс
няет подъем сегмента ST в отведениях от V] до V4. а также изоэлектрический или под
пятый над изолинией сегмент ST в нижних отведениях (если в нижних отведения
имеется подъем ST, он более выражен в III отведении, чем во II, так как вектор пс
Клиническая интерпретация и практическое значение изменений ST 25
(а)
Лс 17. а) ЭКГ при ИМП ST в случае окклюзии ЛПН дистальнее Di и Sr Обратите внимание на
шса-ечный подъем ST в грудных отведениях от V2 до V5. 5 и менее значимый подъем ST в
агведе-иях II, III и aVF. Подъем ST в отведениях горизонтальной плоскости выражен
жгч^е.пьно сильнее в связи с тем, что проекция вектора повреждения на ГП имеет гораздо
®сгь_. -о амплитуду, чем проекция на ФП (см. рис. 16). (Ь) Коронарные ангиограммы до (слева)
справа) реперфузии. Стрелкой показано место окклюзии.
fcfin 2. Дифференциальный диагноз окклюзии ПКА и ЛПН на основании деталей подъема ST в
Ж»о-=-  отведениях (в особенности от Vi до V3-4) и нижних отведениях (II, III, aVF)		
	ПКА (проксимальная ПКА)	ЛПН +
’Or . - до Уз_4	Обычно ST 1 (VPV3-4)*	Обычно ST t (V3-4>Vi)
Нис-ч.'е отведения	Обычно ST t больше, чем в грудных отведениях	Обычно ST t значительно меньше, чем в грудных отведениях
if < =. _	STv (обычно в сумме > 5 мм)	Обычно нет ST 1 , особенно в 1 отведении
”1 *с-.--счительных случаях проксимальной окклюзии выражение доминирующей ПКА подъем
ST может наблюдаться во всех грудных отведениях — в отведениях от Vi до Х/з-д в
: -роксимальным расположением окклюзии, а в V5-6 в связи с выраженным
лшии-i-'zзванием ПКА (локальный вектор повреждения) (см. рис. 28 и случай 12).
•“Дис*=~=ная окклюзия длинной ЛПН или дистальная окклюзия ЛПН + тотальная окклюзия ПКА с
цивт-ге1.' коллатеральных сосудов.
26 Глава 4
Рис. 18. ИМП ST, обусловленный окклюзией ЛПН, расположенной проксимальнее S-j, но
дистальнее D-p (а) место окклюзии; (Ь) миокард в зоне риска; (с) полярная карта-схема в виде
«бычьего глаза» с выделением пораженных сегментов; (d) вектор повреждения направлен
вправо и вперед в связи с окклюзией проксимальнее Si. В случае длинной ЛПН, когда
поражается также нижняя стенка, вектор может быть направлен вниз. Это обусловлено тем, что
при окклюзии дистальнее D-, поражается небольшой объем миокарда передней стенки. В
результате отмечается подъем ST в грудных отведениях от Vi до V3.-4, а также в отведениях II,
III и aVF (в связи с окклюзией дистальнее D-|). Окклюзия проксимальнее Si объясняет подъем
ST в V-| и aVR, а также депрессию ST в Vg, I и aVL - вектор повреждения в данном случае
направлен вправо и проецируется на положительное гемиполе aVR и V-|, но на отрицательное
гемополе отведений I, aVL и Vg (см. текст).
вреждения направлен слегка вниз и вправо, II > III). Депрессия сегмента ST наблюда-
ется в отведениях Vf, и aVL, иногда отмечается подъем сегмента ST в отведении aVR
(рис. 18d).
Типичный пример ЭКГ при ИМП ST данного типа представлен на рис. 19.
Окклюзия ЛПН с вовлечением диагональных ветвей, но с сохранением
кровотока по перегородочным ветвям, или селективная окклюзия ветви D]
В данном случае (рис. 20а) в зону миокарда, находящегося под угрозой, вовлекаются
средние и нижние отделы передней стенки и частично средние, а иногда и нижние
участки боковой стенки, но не базальные отделы боковой стенки, которые кровоснаб-
Клиническая интерпретация и практическое значение изменений ST 27
Л«С. 19. Типичный пример ЭКГ при ИМП ST в случае окклюзии ЛПН проксимальнее Si и
д>с~альнее D-|. Обратите внимание на подъем ST в отведениях II, III и aVF, обусловленный
жс-озией дистальнее D-,, а также на подъем ST в aVR и в грудных отведениях от Vi до V4 в
=э-з*ании с депрессией ST в Vg, что связано с окклюзией проксимальнее Si.
ждется ЛОГ. На рис. 20b и 20с представлены вовлеченные сегменты миокарда и их про-
гкди.я на полярную карту-схему. Наиболее поражаемыми сегментами оказываются 7 и
?. частично поражаются сегменты 1, 12 и 16 (Birnbaum, 1996).
Вектор повреждения направлен вверх, влево и вперед (рис. 20d), что в соответствии
с -роекцией вектора повреждения на положительные и отрицательные гемиполя раз-
хг-.ных отведений объясняет подъем сегмента ST в отведениях I, aVL и иногда в пре-
шсдиальных отведениях, особенно от V2-3 до V5-6, а также депрессию сегмента ST в
ттгедениях II, III и aVF (III > 11). Наличие небольшой депрессии ST в V2-3 может на-
хд.<даться в некоторых случаях множественной окклюзии нескольких сосудов (D] +
-Т’-'Г или ПКА). Классическая электрокардиография предполагает, что отведение aVL
джстрит на высокие отделы боковой стенки. Тем не менее, наличие в отведении aVL
ждъема ST в острую фазу или комплекса QS в хроническую фазу инфаркта без сопут-
r-j-.-юшего зубца Q в Vs-б, как в рассматриваемом случае, объясняется вовлечением
седнеи части передней и боковой стенок, кровоснабжаемых D], а не верхних отделов
-’зон стенки, которые кровоснабжаются ЛОГ (Bayes de Luna, Fiol, 2006).
28 Глава 4
Рис. 20. ИМП ST, обусловленный избирательной (селективной) окклюзией D-j, т. е. окклюзией
ЛПН с вовлечением диагональных, но без вовлечения септальных ветвей: (а) место окклюзии;
(Ь) миокард в зоне риска; (с) полярная карта-схема в виде «бычьего глаза» с выделением
пораженных сегментов; (d) вектор повреждения и его проекция на фронтальную,
горизонтальную и сагиттальную плоскости, определяющая девиации сегмента ST в
соответствующих отведениях. Направление проекции вектора во ФП соответствует углу около
-30° — это объясняет подъем ST в отведениях I и aVL и депрессию в нижних отведениях,
особенно вП1 (см. текст).
Пример ЭКГ при данном типе ИМП ST с комплексом QS в отведении aVL в хрони-
ческую фазу инфаркта приведен на рис. 21.
Окклюзия ЛПН с вовлечением перегородочных ветвей, но с сохранением
кровотока по диагональным ветвям, или селективная окклюзия ветви
В данном случае зона риска включает больший или меньший объем миокарда перего-
родочной стенки в зависимости от числа вовлеченных перегородочных ветвей с неко-
торым распространением поражения на переднюю стенку. Изредка окклюзия локали-
зуется в самой перегородочной ветви — S] или S2 (рис. 22а). На рис. 22b и с представлена
зона поражения и ее проекция на полярную схему-карту. Наиболее поражены сегмен-
ты 2, 8 и иногда части сегментов 1, 3, 9 и 14.
Вектор повреждения направлен вперед, вверх и вправо (рис. 22d) и поэтому его про-
екция на положительные и отрицательные гемиполя разных отведений во фронталь-
Клиническая интерпретация и практическое значение изменений ST 29
Рис. 21. (а) Типичные изменения ЭКГ при ИМП ST в случае окклюзии D-,. Обратите внимание на
"сдъэм ST в отведениях I, aVL, \/з—б и депрессию ST в отведениях II, III и aVF. (b) ЭКГ того же
*а_,-ента в хронической стадии с комплексами QS в aVL и низкой амплитудой зубцов R в I
“едении.
|ФП) и в горизонтальной (ГП) плоскостях объясняет подъем сегмента ST в Vj, Уд
» AR с депрессией ST в отведениях 11, III, aVF (II > III) и Уб, а также отсутствие подъема
ST с aVL.
На рис. 23 приведен пример ИМП ST, связанного с окклюзией большой ветви S] во
тсемя чрескожной коронарной интервенционной процедуры (Tamura et al., 1991).
Нижнебоковая зона: окклюзия ПКА или ЛОГ
Т.ти проксимальной окклюзии ПКА с вовлечением правых краевых ветвей, которые
сх'зоснабжают правый желудочек (ПЖ), инфаркт также поражает большую часть этого
ке.” дочка. ПКА в конце своего хода разделяется на две ветви — заднеперегородочную
--сравняется к задней части перегородочной стенки) и заднебоковую (направляется
30 Глава 4
Рис. 22. ИМП ST, обусловленный субокклюзией ЛПН с поражением септальных ветвей, но с
сохраненным кровотоком по диагональным ветвям. В исключительных случаях возможна
селективная окклюзия Si или S2: (а) место окклюзии; (Ь) миокард в зоне риска; (с) полярная
карта-схема в виде «бычьего глаза» с выделением пораженных сегментов; (d) вектор
повреждения и его проекция на фронтальную, горизонтальную и сагиттальную плоскости,
определяющая изменения сегмента ST в соответствующих отведениях. Обратите внимание,
что этот вектор направлен вверх, вперед и вправо, что объясняет подъем ST в отведениях V-i
и aVR, депрессию ST в нижних отведениях, I и Vg, а также отсутствие подъема ST в aVL (см.
текст).
к нижней стенке, а при выраженном ее доминировании к задней части боковой стен-
ки) (рис. 1 и 7). Мы прокомментируем далее изменения ЭКГ, возникающие при лока-
лизации окклюзии проксимальнее и дистальнее ПЖ ветвей, а также при выраженном
доминировании ПКА (табл. 1b, от 7 до 12).
ЛОГ проходит по верхним отделам боковой стенки левого желудочка, направляясь
кзади и дает начало одной или нескольким тупоугольным краевым ветвям (ТКВ), ко-
торые кровоснабжают значительную часть боковой стенки и особенно базальную часть
нижней стенки (рис. 1 и 7). При выраженном доминировании она также кровоснабжа-
ет нижнюю часть этой стенки и даже часть нижних отделов перегородочной стенки.
Мы прокомментируем изменения ЭКГ при расположении окклюзии до отхождения
ТКВ, в самой ТКВ и при значительном доминировании ЛОГ.
Клиническая интерпретация и практическое значение изменений ST 31
Рис. 23. (а) Исходная ЭКГ. (Ь) Типичные изменения ЭКГ при окклюзии большой Si артерии во
асемя ЧТКИ с вовлечением базального и возможно также среднеперегородочного отдела
~=r~jra et al. 1991, с изменениями). Обратите внимание на депрессию ST в отведениях II и Vg и
*C“=sm ST в aVR и V-j.
Окклюзия ПКА проксимальнее ПЖ ветвей
Ес-'.и окклюзия ПКА расположена проксимальнее ветвей, кровоснабжающих правый
кз.~;-дочск, зона риска включает не только нижнюю стенку и часть нижних отделов
•етегородочной стенки, но также ПЖ. На рис. 24b и 24с показана вовлеченная область
иизкарда и полярная карта-схема в случае короткой ПКА или сбалансированного
доминирования. Наиболее поражаются сегменты 3, 4, 9 и 10, а также частично сег-
»;-:ты 14 и 15.
32 Глава 4
Рис. 24. ИМП ST, обусловленный окклюзией ПКА проксимальнее правожелудочковой краевой
ветви в случае сбалансированного доминирования: (а) место окклюзии; (Ь) миокард в зоне
риска; (с) полярная карта-схема в виде «бычьего глаза» с выделением серым цветом наиболее
пораженных сегментов; (d) вектор повреждения и его проекции на фронтальную,
горизонтальную и сагиттальную плоскости, определяющие изменения сегмента ST в
соответствующих отведениях. Обратите внимание, что этот вектор в связи с вовлечением
правого желудочка направлен вниз и вперед, причем вперед в большей степени, чем при
окклюзии ПКА дистальнее ПЖ ветвей. Вектор повреждения обычно падает на край
положительного гемиполя отведения V-, или попадает в него (между +100° и +200°) и это
объясняет, почему в Vi и даже в V2-3 сегмент ST может оставаться изоэлектрическим или
даже быть поднятым над изолинией (см. текст).
В связи с распространением инфаркта на правый желудочек, вектор повреждения,
который в случае инфаркта, связанного с окклюзией ПКА, всегда направлен вниз, назад
и вправо, при вовлечении правожелудочковых (ПЖ) ветвей становится направленным
в меньшей степени назад и в большей степени вправо, чем при инфаркте миокарда без
вовлечения ПЖ (сравните рис. 24d и 26d). Проекция вектора повреждения на положи-
тельные и отрицательные гемиполя различных отведений во ФП и в ГП объясняет
подъем сегмента ST в отведениях II, III и aVF (III > II), а также депрессию сегмента ST
в отведениях Vg, I и aVL (aVL >1). Это также объясняет, почему в случае окклюзии,
расположенной проксимальнее ПЖ краевых ветвей, депрессия сегмента ST в отведе-
ниях V]-з отсутствует и может даже регистрироваться подъем сегмента ST, особенно
Клиническая интерпретация и практическое значение изменений ST 33
Рис. 25. (а) ЭКГ в случае ИМП ST, вызванного проксимальной окклюзией ПКА с вовлечением
“савого желудочка. Обратите внимание на подъем ST в отведениях II, III, aVF. Подъем
?=* *мента ST в III отведении выражен сильнее, чем во II — это связано с тем, что проекция
вектора повреждения на фронтальную плоскость попадает в положительное гемиполе III
сведения в большей степени, чем II. Этот же вектор объясняет депрессию ST в I отведении, а
~зкже изоэлектрический или поднятый ST в отведениях V-i-з наряду с подъемом ST и
"сложительными зубцами Т в дополнительных отведениях V3R-V4R. (Ь) Коронарные
э-~иограммы до (слева) и после (справа) реперфузии. Стрелкой показано место окклюзии.
з V] (Fiol et al., 2004а). По этой же причине подъем сегмента ST может определяться в
етзедениях V3R и V4R. Запись ЭКГ в отведении V4R в сверхострую фазу инфаркта мо-
• ет быть использована для дифференциальной диагностики между окклюзией ПКА про-
ксимальнее ПЖ ветви, окклюзией ПКА дистальнее ПЖ ветви и окклюзией ЛОГ (рис. 37)
Kellens et al., 2003). Однако изменения сегмента ST в этих отведениях имеют транзи-
-эрный характер и часто не регистрируются. Показано, что для диагностики окклю-
зии проксимальнее ПЖ ветви с такой же эффективностью (Fiol et al., 2004а) может
использоваться отведение Vj (изоэлектрический или поднятый над изолинией сегмент
ST। Еще одно преимущество такого подхода — отсутствие необходимости регистра-
ции дополнительных отведений. Рис. 25 демонстрирует сходную морфологию подъема
ST в отведениях Vi и V3-4R.
При окклюзии проксимальнее ПЖ ветвей в некоторых случаях, если ПКА очень
.короткая и имеется вовлечение исключительно правого желудочка (Finn, 2003), подъем
34 Глава 4
сегмента ST может обнаруживаться в отведениях от V] до V3-4, но подъем в V] выра-
жен сильнее, чем в V3-4 (Vi > V3-4) — прямо противоположная картина по сравнению
с окклюзией ЛПН дистальнее ветвей S| и Dp В последнем случае подъем сегмента ST
также может наблюдаться в прекордиальных и нижних отведениях, но в V3 -4 он выра-
жен в большей степени, чем в Vi (Sadananden et al., 2003). ЭКГ-критерии для диффе-
ренциальной диагностики между окклюзией ПКА и ЛПН в случае подъема ST в обеих
группах отведений представлены в табл. 2.
Типичная ЭКГ при данном типе ИМП ST представлена на рис. 25а вместе с коро-
нарными ангиограммами у этого пациента до и после чрескожной транслюминальной
коронарной ангиопластики.
Отсутствие значительной депрессии сегмента ST в Vj-3 может также наблюдаться
при небольшом нижнем ИМ вследствие окклюзии недоминирующей ПКА в самых
дистальных ее отделах. В данном случае зона риска очень мала и поэтому подъем сег-
мента ST в отведениях II, III и aVF также выражен незначительно.
Окклюзия ПКА дистальнее основных ветвей, питающих правый желудочек
При расположении окклюзии ПКА сразу дистальнее отхождения ПЖ ветвей (рис. 26а)
и в случае сбалансированного доминирования зона риска включает часть нижнебоко-
вой зоны, как и в случае окклюзии проксимальнее ПЖ ветвей (см. выше). На рис. 26b
и 26с представлены вовлеченная зона миокарда и ее отображение на полярной карте-
схеме. Вовлекаются сегменты 3, 4, 9 и 10, а также частично сегменты 14 и 15. В данном
случае никогда не отмечается поражения правого желудочка, так как основная арте-
рия, кровоснабжающая правый желудочек, отходит от ПКА проксимальнее места ок-
клюзии.
Вектор повреждения направлен вниз, вправо (хотя и в меньшей степени по сравне-
нию с окклюзией проксимальнее ПЖ ветвей) и назад (хотя обычно он направлен в
большей степени вниз, чем кзади). Хотя при данном типе инфаркта может поражаться
большее число сегментов левого желудочка, чем при ИМ, связанном с окклюзией ПКА
проксимальнее ПЖ ветвей, направление вектора повреждения при двух этих типах ИМ
различно и это различие обусловлено вовлечением правого желудочка (сравните рис. 24d
и 26d). Проекция данного вектора на положительные и отрицательные гемиполя раз-
личных отведений во фронтальной и горизонтальной плоскостях объясняет, почему в
данном случае обычно отмечается более выраженный подъем сегмента ST в отведе-
ниях II, III и aVF (111 > 11), чем депрессия сегмента ST в Vi-3 (проекция вектора на
фронтальную плоскость имеет большую амплитуду, чем его проекция на горизонталь-
ную плоскость) (рис. 26d). В связи с тем, что вектор повреждения направлен вправо и
вниз, часто депрессия сегмента ST регистрируется в отведениях I и Vg, а наиболее вы-
ражена в отведении aVL. Это обусловлено тем, что вектор повреждения проециру-
ется на отрицательные гемиполя этих отведений, в наибольшей степени это относит-
ся к отведению aVL.
Типичный пример ЭКГ при данном типе ИМП ST представлен на рис. 27.
Окклюзия ПКА при ее выраженном доминировании
При выраженном доминировании ПКА (рис. 28а) область риска захватывает значитель-
ную часть нижнебоковой зоны, которая включает заднюю часть перегородки, нижнюю
стенку и даже верхушку при наличии короткой ЛПН, а также часть задней и нижнюю
часть боковой стенки. Вовлекаются сегменты 3, 4, 5, 9, 10, 11, 14, 15 и 16 (рис. 28b и с).
Вектор повреждения направлен вниз, назад и вправо. При окклюзии, расположен-
ной проксимальнее ПЖ ветвей, вектор повреждения направлен вправо в большей сте-
пени и может даже проецироваться на положительное гемиполе отведения V, (см.
Заключение. Выводы 35
Рис. 26. ИМП ST, обусловленный окклюзией ПКА ниже ПЖ ветвей (показаны стрелкой). При
савной степени доминирования ПКА и ЛОГ зона риска левого желудочка может быть такой же,
«а- и при окклюзии ПКА проксимальнее ПЖ ветвей, (а) Место окклюзии; (Ь) миокард в зоне
э>»:ка; (с) полярная карта-схема в виде «бычьего глаза» с выделением серым цветом наиболее
“ссаженных сегментов; (d) вектор повреждения, направлен назад и в какой то степени вправо,
-с з гораздо меньшей степени, чем при окклюзии ПКА с вовлечением ПЖ ветвей —
тедставлены его проекции на фронтальную, горизонтальную и сагиттальную плоскости,
тгседеляющие изменения сегмента ST в соответствующих отведениях. В данном случае
эе'-ор повреждения целиком попадает в отрицательное гемиполе отведений V-i —2 — поэтому в
тмх отведениях будет отмечаться депрессия сегмента ST. Так как ПКА не является
доминирующей, сегмент ST в Мб находится на изолинии или слегка опущен. В дополнительных
сведениях V3R и V4R регистрируются положительные зубцы Т без подъема сегмента ST,
«скорый характерен для вовлечения ПЖ ветвей.
о-'с. 28d). Это объясняет изоэлектрический или даже слегка поднятый над изолинией
сегмент ST в отведении Vi, который иногда также поднят в V2-4 (рис. 28d). Подъем же
сегмента ST в V5-6 (при вовлечении прилегающих к верхушке отделов нижней и боко-
эси стенок) объясняется наличием покального вектора повреждения (рис. 28d). Этот
текальный вектор повреждения может проявиться в V5-6 в связи с его близостью к пре-
<грдиальным отведениям. Влияние данного локального вектора повреждения стано-
1-г7ся более очевидным при расположении окклюзии дистальнее ПЖ ветвей. В после-
36 Глава 4
Рис. 27. (а) ЭКГ в случае ИМП ST, вызванного окклюзией ПКА дистальнее ПЖ ветвей.
Обратите внимание на подъем ST в отведениях II, III. aVF (III > II) и депрессию сегмента ST в I
отведении. Депрессия ST также регистрируется в правых прекордиальных отведениях (V-|~2).
(b) Коронарные ангиограммы до (слева) и после (справа) реперфузии. Стрелкой показано место
окклюзии.
днем случае вектор повреждения направлен вправо в меньшей степени и не создает
значительного противодействия локальном}- вектор}- повреждения. Поэтому подъем
сегмента ST в V5-6 обычно более выражен при отсутствии вовлечения правого желу-
дочка.
В целом, в этих случаях очень важным является наличие подъема ST в отведениях
11, III и aVF, а при окклюзии дистальнее ПЖ ветвей отмечается также депрессия ST в
V1-3, хотя обычно соотношение суммарного подъема ST в II III aVF к суммарной деп-
рессии ST в V1-3 превышает 1. Сегмент ST может оставаться изоэлектрическим или
даже приподниматься над изолинией при окклюзии выше ПЖ ветвей — в этом случае
может также отмечаться подъем сегмента ST в V5-6. В исключительных случаях про-
ксимальной окклюзии выраженно доминирующей ПКА может наблюдаться подъем ST
в отведениях II, 111, aVF и во всех прекордиальных отведениях (см. случай 12, глава 6).
В такой ситуации требуется дифференциальный диагноз с окклюзией ЛПН (см. табл. 2).
При выраженном доминировании ПКА в отведениях V5-6 обычно отмечается подъем
сегмента ST (распространение повреждения на прилегающие к верхушке участки нижней
и боковой стенок) (Nikus et al., 2004). Подъем сегмента ST в V5-6 объясняется нали-
Клиническая интерпретация и практическое значение изменений ST 37
Рис. 28. ИМП ST, обусловленный окклюзией выражение доминирующей ПКА: (а) место
>клюзии может располагаться до или после ПЖ ветвей; (Ь) миокард в зоне риска; (с) полярная
«аэта-схема в виде «бычьего глаза» с выделением серым цветом наиболее пораженных
сегментов; (d) вектор повреждения имеет большое значение и направлен вниз, а также вправо в
ссльшей или меньшей степении в зависимости от расположения окклюзии до или после ПЖ
эётвей (1: дистальная окклюзия, 2: проксимальная окклюзия). Проекция вектора повреждения на
емиполя различных отведений объясняет морфологию ST. Однако, подъем сегмента ST в Vs-6
ссъясняется локальным вектором повреждения (ЛВП) (см текст).
-.нем локального вектора повреждения (см. выше) (рис. 28). Однако в отведениях 1 и
Л L наблюдается депрессия сегмента ST, в то время как в случае выраженного доми-
нирования ЛОГ может отмечаться депрессия сегмента ST в aVL, но в 1 отведении сег-
мент ST может быть слегка приподнятым над изолинией, изоэлектрическим двухфаз-
ным и только в крайне редких случаях отмечается его незначительная депрессия (рис. 34
и 35).
Типичный пример изменений электрокардиограммы при данном типе ИМП ST пред-
;~.1влен на рис. 29.
В подострой и хронической фазах инфаркта одновременное вовлечение боковой! и
нижней стенок объясняет наличие зубцов Q в нижних отведениях и RS форму комп-
лекса QRS в отведении Vi — при этом вектор некроза нижнебоковой зоны направлен
з сторону отведения V] (см. рис. 5).
38 Глава 4
Рис. 29. (а) ЭКГ в случае окклюзии выражение доминирующей ПКА дистальнее ПЖ ветвей.
Обратите внимание на критерии окклюзии ПКА: подъем ST в III отведении больше, чем во II;
подъем сегмента ST в нижних отведениях выражен сильнее, чем депрессия ST в V-i-з; подъем
ST в Vs-б равен или превышает 2 мм. Заметьте, что в данном случае первый шаг алгоритма на
рис. 37 (депрессия ST в I отведении) для диагностики окклюзии ПКА использовать невозможно,
а сумма отклонений ST от изолинии выше, чем в случае окклюзии ПКА без ее выраженного
доминирования, также расположенной дистальнее ПЖ ветвей. (Ь) Коронарные ангиограммы до
(слева) и после (справа) реперфузии. Стрелкой показано место окклюзии.
Окклюзия ЛОГ проксимальнее первой ОМ ветви
В данном случае (рис. 30а) область риска захватывает большую часть боковой стенки
и может также распространяться на нижнюю стенку, особенно на базальные ее сег-
менты. На рис. 30b и 30с представлена вовлеченная область миокарда и полярная кар-
Клиническая интерпретация и практическое значение изменений ST 39
Рис. 30. ИМП ST, обусловленный проксимальной окклюзией недоминирующей ЛОГ: (а) место
экклюзии; (Ь) миокард в зоне риска; (с) полярная карта-схема в виде «бычьего глаза» с
выделением серым цветом наиболее пораженных сегментов; (d) вектор повреждения обычно
-аправлен в большей степени назад, чем вниз, а также влево. Его проекции на фронтальную,
'эризонтальную и сагиттальную плоскости объясняют соответствующие изменения морфологии
ЭКГ — депрессию ST в V-i-з, часто более выраженную, чем подъем ST в нижних отведениях; а
’акже больший подъем ST во II отведении, чем в III (см текст).
га-схема в случае сбалансированного доминирования. Вовлекаются сегменты 4, 5, 6,
10. И, 12 и частично сегмент 16.
Вектор повреждения направлен влево и в большей степени кзади, чем вниз. Проек-
ция этого вектора на фронтальную и горизонтальную плоскости объясняет, почему
зо II отведении регистрируется такой-же как в III отведении или даже более выражен-
ный подъем сегмента ST, а депрессия ST в Vi-з выражена значительнее, чем подъем
ST в отведениях II, 111 и aVF. Иногда эта разница весьма впечатляющая, например,
превышающая 5 мм депрессия ST в правых прекордиальных отведениях в сочетании с
подъемом сегмента ST в нижних отведениях, едва достигающим 1—3 мм (см. также
случаи 1 и 15 в главе 6). Вероятно, это обусловлено тем, что базальные сегменты ниж-
ней стенки, кровоснабжаемые нсдоминирующей ЛОГ, расположены вертикально выше
изгиба нижней стенки (место перехода заднедиафрагмальной стенки в заднебазальную).
. Зак. 989
40 Глава 4
(а)
Рис. 31. (а) ЭКГ в случае ИМП ST, связанногос проксимальной окклюзией недоминирующей
ЛОГ. Обратите внимание на подъем ST в отведениях II, III, aVF (II > III), а также в I и Vg, и
депрессию сегмента ST в V-i-з, которая более выражена, чем подъем ST в нижних отведениях.
(Ь) Коронарные ангиограммы до (слева) и после (справа) реперфузии. Стрелкой показано место
окклюзии.
Несмотря на преобладание депрессии ST над подъемом, при данном типе инфаркта
миокарда реперфузионная терапия может оказаться весьма эффективной (см. случай 1
в главе 6).
Типичный пример данного типа ИМП ST представлен на рис. 31, где наряду с ЭКГ
приведены коронарные ангиограммы до и после тромболитической терапии.
Окклюзия первой ОМ ветви
При окклюзии первой ОМ ветви, отходящей от ЛОГ (рис. 32а) зона риска включает
значительную часть передней стенки, а также задние отделы боковой стенки (рис. 32b
и 32с). ОМ ветвь отходит от ЛОГ и ложится в левожелудочковую тупоугольную крае-
вую борозду, кровоснабжает базальный отдел боковой стенки (в передней и задней ее
частях), затем направляется вниз по границе боковой стенки, часто достигая около-
Клиническая интерпретация и практическое значение изменений ST 41
Рис. 32. ИМП ST, обусловленный окклюзией тупоугольной краевой ветви (ОМ): (а) место
окклюзии; (Ь) миокард в зоне риска; (с) полярная карта-схема с выделением пораженных
сегментов; (d) вектор повреждения, направленный влево, в некоторой степени кзади и обычно
вверх, но иногда вниз. В некоторых случаях, при маленькой ОМ ветви, изменения ST могут
вообще отсутствовать. Если они все же возникают, подъем ST наблюдается в отведениях,
отражающих боковую стенку и/или в нижних отведениях, особенно во II и aVF. В Vi-3 обычно
регистрируется небольшая депрессия сегмента ST. При ИМП ST, вторичном к селективной
окклюзии Di в V2-3 обычно обнаруживается подъем сегмента ST (рис. 21), но при наличии
множественного двух/трехсосудистого поражения может отмечаться небольшая депрессия
сегмента ST (см случай 9 в гл. 6).
верхушечных отделов этой стенки. Вовлекаются сегменты 5, 6, 12 и 16. Кровоснабже-
ние этих сегментов осуществляется совместно с промежуточной ветвью (если после-
дняя имеется).
Вектор повреждения направлен влево и немного кзади, также в некоторой степени
зверх или вниз (рис. 32d). Проекция этого вектора на положительные и отрицатель-
ные гемиполя различных отведений во фронтальной и горизонтальной плоскостях
объясняет небольшой подъем сегмента ST в так называемых отведениях боковой стенки
11. aVL, V5-6), а также иногда в нижних отведениях, особенно во II и aVF (рис. 33). В
некоторых случаях вектор повреждения направлен в большей степени назад — при этом
з нижних отведениях отмечается подъем, а в отведении aVL может регистрироваться
42 Глава 4
Рис. 33. ЭКГ в случае ИМП ST, обусловленного окклюзией тупоугольной краевой ветви (ОМ).
Обратите внимание на небольшой подъем ST в отведениях I, II, III, aVF, V5-6 и небольшую
депрессию сегмента ST в V-i-з (сравните с рис. 20).
депрессия сегмента ST (см. случай 13 в главе 6). Так как вектор повреждения направ-
лен кзади, в грудных отведениях от Vi до V3 может отмечаться небольшая депрессия
сегмента ST (рис. 33), в отличие от подъема сегмента ST, который часто наблюдается
в отведениях от V2 до V4 при ИМП ST, обусловленном окклюзией первой диагональ-
ной ветви (рис. 20 и 21). Это связано с тем, что, хотя при окклюзии первой диагональ-
ной ветви вектор повреждения также направлен влево, он, кроме того ориентирован
вверх и в некоторой степени кпереди. При окклюзии первой ОМ ветви вектор повреж-
дения обычно направлен влево, но также несколько назад и обычно немного вниз
(Birnbaum et al., 1996) (сравните рис. 20d и 32d). При окклюзии небольшой ОМ ветви
изменения могут быть минимальными, если они вообще возникают. Фактически, ЭКГ
часто остается нормальной.
В подострую или хроническую стадию часто регистрируется QR или R форма ком-
плекса QRS в боковых отведениях (1, aVL и/или V5-6) в сочетании с RS(R) комплекса-
ми в V], но в отведении aVL никогда не обнаруживаются комплексы типа QS. Напро-
тив, при ИМП ST, связанном с окклюзией первой диагональной ветви, в отведении aVL
могут регистрироваться комплексы QS без появления зубцов Q в отведениях V5-6.
Типичный пример ИМП ST, связанного с окклюзией первой ОМ ветви представлен
на рис. 33, в данном случае в хронической стадии не произошло формирования клас-
сического инфаркта миокарда с зубцами Q (отмечается нормальная ЭКГ).
Окклюзия выражении доминирующей ЛОГ
При выраженном доминировании ЛОГ (рис. 34а) и ее проксимальной окклюзии, в зоне
риска оказывается большая часть боковой и нижней стенок, а также некоторые сег-
менты задней части перегородки. Вовлекаются сегменты 3, 4, 5, 6, 9, 10, 11, 12, 15 и 16
(рис. 34b и с).
Вектор повреждения в случае выраженного доминирования ЛОГ играет важное ди-
агностическое значение и направлен влево в меньшей степени. Во фронтальной плос-
кости вектор повреждения чаще всего находится в диапазоне между +60° и +90°. Это
означает, что он может попадать в отрицательное гемиполе отведения aVL, но часто
проецируется на положительное гемиполе 1 отведения или, по крайней мере, на гра-
ницу между его положительным и отрицательным полями. Это объясняет (рис. 34d),
Клиническая интерпретация и практическое значение изменений ST 43
Рис. 34. ИМП ST, обусловленный проксимальной окклюзией выражение) доминирующей ЛОГ: (а)
место окклюзии; (Ь) миокард в зоне риска; (с) полярная карта-схема в виде «бычьего глаза» с
выделением серым цветом наиболее пораженных сегментов; (d) вектор повреждения направлен в
большей степени назад, чем вниз, а также слегка влево или даже слегка вправо. Описание
проекций вектора на фронтальную, горизонтальную и сагиттальную плоскости, и соответствующих
изменений ЭКГ в виде подъемов и опущений сегмента ST приведено в тексте.
почему в этой ситуации часто регистрируется небольшая депрессия ST в отведении aVL
в сочетании с двухфазным изоэлектрическим или даже в редких случаях слегка депрес-
сированным сегментом ST в 1 отведении (см. случай 15 в главе 6). Подъем сегмента ST
в отведениях II, 111 и aVF часто выражен в меньшей степени, чем депрессия ST в Vi-
;. В тех случаях, когда подъем ST в отведениях II, III и aVF выражен в той же мере или
превышает депрессию ST в Vj-з, подъем ST во I! отведении обычно более выражен,
чем в III отведении, а в I отведении четкая депрессия отсутствует — т. е. отмечаются
те же ЭКГ-признаки, что и при проксимальной окклюзии выражение доминирующей
ПКА. Однако подъем ST в V5-6 при окклюзии выражение доминирующей ЛОГ обыч-
но выражен гораздо заметнее, чем в случае окклюзии выражение доминирующей ПКА
(см. рис. 29 и 35).
При дистальной окклюзии выражение доминирующей ЛОГ ЭКГ-признаки очень
сходны с дистальной окклюзией короткой ПКА.
Типичный иримен ЭКГ при ИМП ST, связанном с окклюзией выражение домини-
рующей ЛОГ, представлен на рис. 35.
44 Глава 4
2.	От электрокардиографического паттерна к определению
причинной артерии, места окклюзии и области риска
С клинической точки зрения можно утверждать, что в большинстве случаев самым
выраженным изменением ЭКГ, обнаруживаемым практическим врачом, является
подъем сегмента ST в прекордиальных отведениях (Vi-б) (переднеперегородочная об-
ласть) (рис. 36) или в нижних отведениях (нижнебоковая область) (рис. 37). Мы пока-
жем, что, основываясь на таком подходе, можно достаточно точно определить не только
причинную артерию, но даже и место ее окклюзии (Fiol et al, 2004а-с). Можно разде-
лить все случаи инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST на две большие группы в
зависимости от того, в каких отведениях ЭКГ регистрируется наиболее выраженный
подъем сегмента ST: (а) в прекордиальных отведениях (от V1-2 до V4-6) или (б) в ниж-
них отведениях (II, III и aVF).
Подъем сегмента ST наиболее выражен в грудных отведениях
(от V1-2 ДО V4-6)
Подъем сегмента ST, наиболее выраженный в грудных отведениях (от V1-2 до V4-6),
отражает окклюзию ЛПН (Bayes de Luna, Fiol, 2006; Engelen et al, 1999; Haraphongsc ct
al, 1984; Porter et al, 1998; Sapin et al, 1992; Tamura et al, 1995).
Алгоритм, следуя которому, можно установить характеристики окклюзированной
артерии и место окклюзии, приведен на рис. 36.
На первом этапе алгоритма необходимо оценить сегмент ST (наличие или отсут-
ствие депрессии) в отведениях II, III, aVF, а также его отклонения в отведениях aVR,
Vi и Ve (см рис. 9 и И). В зависимости от того, какие изменения сегмента ST наблю-
даются, можно определить, расположена ли окклюзия проксимальнее либо дисталь-
нее первой диагональной ветви (Dj) и/или первой септальной ветви (Si).
а)	Если в отведениях II, III и aVF имеется депрессия ST (> 2,5 мм в III + aVF) — веро-
ятнее всего, окклюзия расположена проксимальнее первой диагональной ветви (Di)
(или второй диагональной ветви (D2) в случае, если имеется очень маленькая Di).
Если сегмент ST также поднят в Vi и/или aVR, или отмечается его депрессия в Ve
(STt (Vi и aVR) +STI(Ve) > 0) — окклюзия вероятно расположена также прокси-
мальнее первой септальной ветви (Si). Если эта сумма меньше нуля — окклюзия,
вероятно, расположена между Si и Dp ИМП ST со сходными изменениями ЭКГ
может также развиваться при вовлечении нескольких сосудов (многососудистом
поражении). По данным посмертного исследования коронарных артерий, даже при
вовлечении основного ствола левой коронарной артерии, которое проявляется резко
выраженой депрессией сегмента ST, может формироваться ИМП ST в том случае,
если ранее не было эпизодов ишемии миокарда (т. е. коллатеральное кровообраще-
ние отсутствует).
Ь)	Если сегмент ST остается изоэлектрическим (депрессия ST < 0,5 мм или подъем ST
< 0,5 мм) или наблюдается его подъем в отведениях II, III и aVF — окклюзия рас-
положена дистальнее Dp На следующем этапе следует оценить отведения aVR, Vi
и/или Ve, чтобы удостовериться, что окклюзия расположена также дистальнее Si
(STt (Vi и aVR) +STI(Ve) < 0), что чаще всего и наблюдается. В тех редких случа-
ях, когда Si отходит от ЛПН ниже ветви Di и окклюзия ЛПН расположена дисталь-
нее Di, но проксимальнее S], сегмент ST в нижних отведениях является изоэлект-
рическим двухфазным или приподнятым над изолинией (окклюзия дистальнее Di),
а сумма подъемов ST в aVR и V| и депрессии ST в Ve превышает ноль (окклюзия
проксимальнее Si). В этих редких случаях нижним отведением с максимальным
подъемом сегмента ST является III отведение (III > 11), поскольку при этом вектор
повреждения направлен вниз и вправо, т. е. его направление во фронтальной плос-
Клиническая интерпретация и практическое значение изменений ST 45
Рис. 35. ЭКГ в случае ИМП ST, обусловленного проксимальной окклюзией выраженно
доминирующей ЛОГ. Обратите внимание на критерии окклюзии ЛОГ. Подъем ST во II отведении
выражен значительнее, чем в III при наличии изоэлектрического ST в I отведении (второй шаг
алгоритма на рис. 37). В aVL отмечается депрессия ST, обусловленная доминированием ЛОГ. При
окклюзии недоминирующей ЛОГдепрессия ST в aVL отсутствует (ST на изолинии или приподнят,
см рис. 31). Значительный подъем ST в отведениях V5..6 также не характерен для окклюзии
выраженно доминирующей ПКА (рис. 29). С другой стороны, сумма девиаций ST намного больше
величины, характерной для проксимальной окклюзии недоминирующей ЛОГ (рис. 31).
кости практически совпадает с направлением оси III отведения и проекция этого
вектора в большей степени попадает в положительное гемиполе этого отведения по
сравнению с другими нижними отведениями (рис. 19). Напротив, если окклюзия рас-
46 Глава 4
*При депрессии ST < 2,5 мм трудно оценивать месторасположение окклюзии относительно D1,
но XST1 (aVR+v,) + STI (V6) < о свидетельствует об окклюзии дистальнее S,
Рис. 36. Алгоритм определения места окклюзии ЛПН при инфаркте миокарда с подъемом ST, наиболее выраженным в грудных отведениях.
Клиническая интерпретация и практическое значение изменений ST 47
Рис. 37. Алгоритм определения причинной артерии (ПКА или ЛОГ) при инфаркте миокарда с
подъемом ST в нижних отведениях.
положена дистальнее и Si и Dj, подъем сегмента ST выражен сильнее во II отведе-
нии, чем в III, поскольку вектор повреждения направлен в сторону верхушки (см
рис. 17).
с)	Если отмечается только незначительная депрессия сегмента ST (< 2,5 мм в III +
aVF) определить, расположена окклюзия проксимальнее либо дистальнее Г>|, на-
много сложнее. Однако, если значение «формулы вовлечения септальных ветвей»
(STt (V] и aVR) +STI(V6)) меньше или равно нулю, окклюзия, вероятно, располо-
жена дистальнее и S, и Dp
Мы показали (Fiol, 2006), что ИМП ST, обусловленный окклюзией ЛПН проксимальнее Si
и Di, сопровождался более тяжелым течением, более высоким классом Killip в остром пе-
риоде и меньшими значениями ФВ ЛЖ в постинфарктном периоде по сравнению с вариан-
тами инфаркта миокарда, связанными с окклюзией ЛПН других локализаций (р< 0,05).
48 Глава 4
В дополнение, если при ИМП ST появились характерные признаки блокады правой
ножки пучка Гиса, это убедительно свидетельствует о поражении верхних отделов пе-
регородки, обусловленном окклюзией, расположенной выше ветви Si, т. к. правая ножка
пучка Гиса кровоснабжается именно этой ветвью (см случай 7 в гл. 6). Данный при-
знак является чрезвычайно специфичным (100 %), но имеет низкую чувствительность
(14 %) (Corgels et al, 2003).
Подъем сегмента ST наиболее выражен в отведениях II, III и aVF, либо
имеется депрессия сегмента ST в отведениях Vi-з
Подъем сегмента ST, наиболее выраженный в отведениях II, III и aVF, либо депрессия
сегмента ST в отведениях Vi-з (зеркальная картина) отмечаются при преимуществен-
ном вовлечении нижних и боковых сегментов, что может наблюдаться при окклюзии
ПКА или ЛОГ (рис. 37) (Birnbaum et al, 1994; Fiol et al, 2004c; Herz et al, 1997; Kosuge et
al, 1998; Lew et al, 1986; Saw et al, 2001; Tamura et al, 1995).
В данном случае полезно оценить изменения ST/T в дополнительном отведении
V4R — это позволит решить, расположена ли окклюзия в проксимальной или дис-
тальной части ПКА, либо в ЛОГ (рис. 37) (Wellens et al, 2003). Так как ЭКГ в V4R
часто не регистрируется, а также в связи с тем, что изменения ЭКГ в этом отведе-
нии часто имеют транзиторный характер, нами разработан алгоритм оценки стан-
дартной ЭКГ в 12 отведениях, позволяющий решить, вовлечение какой из двух ар-
терий, ПКА или ЛОГ, послужило причиной развития ИМП ST (рис. 37) (Fiol et al,
2004с).
а)	Первый шаг: оцените сегмент ST в I отведении. Его депрессия свидетельствует об
окклюзии ПКА, подъем — об окклюзии ЛОГ. При изоэлектрическом сегменте ST в
I отведении следует перейти ко второму шагу алгоритма.
Ь)	Второй шаг: оцените состояние сегмента ST в отведениях II, III и aVF. Если подъем
ST во II отведении более выражен или аналогичен подъему ST в III отведении —
окклюзия расположена в ЛОГ. Если же подъем ST в III отведении более выражен,
чем во II, следует перейти к третьему шагу алгоритма.
с)	Третий шаг: рассчитайте следующее соотношение:
ESTI (Vi, V2, V3)
Z ST t (II, III, aVF)
Если величина этого соотношения превышает 1, причинной артерией является ЛОГ;
когда же величина меньше или равна 1 — можно говорить об окклюзии ПКА.
Используя описанный алгоритм, можно с 95 % уверенностью определить, какая
артерия, ПКА или ЛОГ, является причиной ИМП ST (Fiol et al, 2004c).
Если точно установлено, что причинной артерией является ПКА, важно знать, яв-
ляется ли ее окклюзия проксимальной или дистальной. Для решения этого вопроса
наиболее важным является отведение V) и в меньшей степени отведения I и aVL. В
целом, при проксимальной окклюзии ПКА в V) обнаруживается изоэлектрический или
поднятый над изолинией сегмент ST (рис. 38). Подъем ST может распространяться на
грудные отведения до V3-4, но обычно в V] он выражен сильнее, чем в V3-4.
При дистальной окклюзии ЛПН, как это уже рассматривалось, подъем сегмента ST
также может возникать в прекордиальных и нижних отведениях. Однако, в этом слу-
чае: (а) подъем ST в прекордиальных отведениях выражен в гораздо большей степени,
чем в нижних отведениях; (Ь) в отведениях V3-4 регистрируется больший подъем ST,
чем в V]. Кроме этого, дополнительным ЭКГ-критерием в пользу ПКА является деп-
рессия сегмента ST (обычно менее 5 мм) в отведениях I и aVL. В случае дистальной
Клиническая интерпретация и практическое значение изменений ST 49
Рис. 38. (а) ЭКГ при ИМП ST, обусловленном проксимальной окклюзией ПКА. Депрессия ST в
отведениях I и aVL (aVL>l), а также II и III (111>Н) указывает на окклюзию ПКА. Отсутствие
депрессии ST в Vi является надежным критерием вовлечения правого желудочка
(проксимальной окклюзии ПКА), так как в этом случае вектор повреждения направлен вперед и
вправо. Поскольку ПКА является доминирующей, также имеется подъем ST в Vs_6 (локальный
вектор повреждения, см рис. 28). (Ь) ЭКГ при ИМП ST, связанном с дистальной окклюзией ПКА.
В данном случае отмечаются сходные с ЭКГ(а) изменения сегмента ST в боковых и нижних
отведениях (признаки окклюзии ПКА), но депрессия ST в V-|_з указывает на дистальную
окклюзию, так как вектор повреждения направлен кзади (в сторону нижнебоковой стенки).
Поскольку в данном случае выраженного доминирования ПКА нет — подъем ST в Vs
отсутствует.
окклюзии ЛПН обычно четкая депрессия ST в этих отведениях отсутствует (рис 17 и
25, табл. 2).
Если мы сравним ЭКГ-паттерны в случае окклюзии выражение доминирующих ПКА
и ЛОГ (рис. 29 и 35), то увидим, что оба варианта протекают с подъемом ST в V5-6 и
обычно с депрессией ST в aVL, однако депрессия ST в I отведении является призна-
ком, который гораздо более характерен для окклюзии ПКА, хотя возможны некото-
рые исключения (см случай 15 в гл. 6). С другой стороны, подъем ST, более выражен-
ный во II отведении, чем в III, характерен для окклюзии ЛОГ, а не ПКА, и наоборот.
И, наконец, в случае окклюзии выражение доминирующей ПКА подъем ST в Ve обычно
никогда не превышает 3—4 мм, что вполне возможно в случае выраженного домини-
рования ЛОГ (см рис. 35а).
50 Глава 4
Подъем ST в нижних и прекордиальных отведениях
Подъем ST в нижних и прекордиальных отведениях может наблюдаться при ИМП ST,
связанном с окклюзией в дистальной части ЛОГ, либо в самой проксимальной части
ПКА. ЭКГ критерии в пользу окклюзии той или другой артерии приведены в табл. 2,
на рис. 17 и 25, а также в клиническом случае 12 в главе 6.
Подъем сегмента ST наиболее выражен в боковых отведениях — I, aVL и
V5-6
Подъем сегмента ST, наиболее выраженный в боковых отведениях, может наблюдать-
ся при ИМП ST, связанном с окклюзией первой-второй диагональных ветвей (либо
при окклюзии ЛПН с вовлечением диагональных, но без вовлечения септальных вет-
вей), или первой-второй тупоугольно-краевых ветвей (ОМ), или иногда промежуточ-
ной ветви (ramus intermedius).
В пользу диагноза окклюзии первой диагональной ветви или эквивалентной окклю-
зии ЛПН свидетельствует более выраженный подъем сегмента ST в так называемых
боковых отведениях (Уб, I и aVL) по сравнению с нижними отведениями (в которых
обычно отмечается депрессия ST) (рис. 21). Напротив, при окклюзии ОМ в обеих груп-
пах отведений может наблюдаться небольшой подъем ST, так как для вектора повреж-
дения в этом случае не характерно направление вверх (сравните рис. 21 и 33), он даже
может быть направлен вниз — при этом подъем сегмента ST может отмечаться только
в нижних отведениях (см. случай 13 в гл. 6). Вообще, подъем сегмента ST в прекорди-
альных отведениях (от V2-3 до V5-6) может обнаруживаться при окклюзии первой ди-
агональной ветви. Это объясняется направлением вектора повреждения, который обыч-
но ориентирован в некоторой степени вперед. Тем не менее, в некоторых редких
случаях мы можем наблюдать при ИМП ST, связанном с окклюзией Dj, небольшую
депрессию ST в V2-3, обычно если окклюзия первой диагональной ветви сочетается с
окклюзией другой артерии (D] + ЛОГ или ПКА). Напротив, подъема сегмента ST в
прекордиальных отведениях не отмечается при ИМП ST, обусловленном окклюзией
ОМ ветви. В этом случае имеется небольшая депрессия сегмента ST или обнаружива-
ются только минимальные изменения ЭКГ, так как окклюзия ОМ ветви обычно вы-
зывает появление вектора повреждения, направленного в определенной степени кзади
(сравните рис. 21 и 33). В некоторых случаях такая окклюзия может не вызывать ни-
каких изменений ЭКГ.
В хронической стадии переднебоковой инфаркт миокарда небольших размеров, свя-
занный с окклюзией первой диагональной ветви, может вызвать появление QS комп-
лексов в отведении aVL и даже в I отведении. Однако в V5-6 зубцы Q не появляются.
Напротив, при инфаркте, вторичном по отношению к окклюзии ОМ ветви QS комп-
лексы могут появляться в отведениях V5-6 и даже в I и aVL, однако чаще всего в aVL
комплексы QS не регистрируются, а отмечается только снижение амплитуды зубца R.
Иногда вовлечение боковой стенки наблюдается при ИМП ST с поражением как
переднеперегородочной области (связанном с окклюзией ЛПН проксимальнее диаго-
нальных ветвей, рис. 14 и 21), так и нижнебоковой области (вторичном к окклюзии
ЛОГ |I, aVL и/или V5-6, рис. 31 и 35| или доминирующей ПКА [только V5-6, рис. 29]).
При выраженном доминировании ПКА подъем сегмента ST в Vs-б обычно равен или
превышает 2 мм (Nikus et al., 2005), но в случае выраженного доминирования ЛОГ может
отмечаться даже более выраженный подъем ST в V5--6 (рис. 35).
Клиническая интерпретация и практическое значение изменений ST 51
Изменения ST в aVR и дополнительных отведениях
В некоторых случаях ИМП ST, связанного с окклюзией ЛПН, изменения ST могут
также обнаруживаться в отведении aVR. Это отмечается при локализации окклюзии
проксимальнее S]. Однако в этом случае в других отведениях регистрируются еще бо-
лее выраженные подъемы ST (рис. 13 и 19).
С другой стороны, наличие в aVR подъема ST, равного или превышающего
0,5 мм, в сочетании с депрессией ST (часто очень выраженной) во многих отведе-
ниях (>8) свидетельствует в пользу диагноза неполной окклюзии основного (глав-
ного) ствола левой коронарной артерии или о вовлечении трех сосудов (трехсосу-
дистом поражении). В случае вовлечения главного ствола левой коронарной
артерии депрессия ST обычно весьма выражена и в отведениях V4-5 отсутствуют
положительные зубцы Т (Kosuge et al., 2005; Yamaji et al., 2001). Если депрессия ST
отмечается во многих отведениях, но выражена сильнее в грудных отведениях, чем
в отведениях от конечностей, и сочетается с положительными зубцами Т в V4-
5 — окклюзия расположена в проксимальном отделе ЛПН (Bayes de Luna, Fiol,
2006; Nikus et al., 2005).
Мы уже говорили о том, что анализ ЭКГ в дополнительном отведении V4R помогает
определить, расположена ли окклюзия в ЛОГ или в ПКА (см рис. 37 и стр. 48). Однако
на практике ЭКГ в V4R регистрируется нечасто и изменения в этом отведении обычно
имеют транзиторный характер и могут ограничиваться сверхострой стадией инфаркта.
В определенной степени полезной заменой отведения V4R может быть отведение V)
(Fiol et al., 2004а), однако иногда имеются существенные различия морфологии ЭКГ в
этих двух отведениях (см случай 14 в гл. 6).
И, наконец, задние отведения могут оказаться полезными, хотя ЭКГ в них также
записывается не часто. Показано, что использование дополнительных правых и задних
грудных отведений только в небольшой степени повышает диагностическую чувстви-
тельность традиционной записи ЭКГ с поверхности тела в 12 отведениях (Schmitt et al.,
2001; Zalenski et al., 1997).
Алгоритмы, представленные на рис. 36 и 37, а также оценка изменений сегмента ST
в боковых отведениях, aVR и дополнительных отведениях позволяют практическому
врачу точно определить место окклюзии в системе коронарных артерий и оценить объем
миокарда в зоне риска. В табл. 3 и 4 приведены наиболее важные ЭКГ критерии для
определения места коронарной окклюзии (см. стр. 55—57).
Другие характеристики подъема сегмента ST, имеющие
значение для прогноза
Определение объема миокарда зоны риска с помощью
суммирования подъемов и депрессий сегмента ST
С целью количественного определения миокардиальной зоны риска следует оценить
как подъемы, так и депрессии сегмента ST. Последние являются отражением не суб-
эндокардиального повреждения, но субэпикардиального (трансмурального) повреж-
дения удаленных участков миокарда. Поэтому, например, при окклюзии ЛПН более
верное представление об объеме повреждения миокарда можно получить, прибавив к
суммарному подъему ST в грудных отведениях суммарную депрессию ST в отведениях
II, III и aVF (сравните рис. 15 и 17). Показано, что прогноз хуже (более высокая веро-
ятность развития первичной фибрилляции желудочков) при значительной (больше
15 мм) величине суммы девиаций сегмента ST (Hathaway et al., 1998). Кроме того, подъем
сегмента ST более 7 мм в трех самых характерных отведениях в сочетании с артери-
52 Глава 4
альной гипотензией является маркером наихудшего прогноза, особенно при нижнем
инфаркте миокарда (Fiol et al., 1993).
Однако, следует принимать во внимание некоторые ограничения метода суммации
девиаций ST, в частности, при инфарктах, обусловленных окклюзией доминирующей
ПКА проксимальнее ПЖ ветвей. Несмотря на большой объем пораженного миокарда
левого желудочка сегмент ST в правых грудных отведениях часто остается изоэлектри-
ческим или может даже приподниматься над изолинией, так как вовлечение правого
желудочка противодействует депрессии ST, которая обычно наблюдается при обшир-
ных инфарктах, связанных с окклюзией ПКА. Вовлечение правого желудочка приво-
дит к тому, что вектор повреждения становится более направленным вправо (рис. 24)
и маскирует депрессию сегмента ST в отведениях Vj-з (рис. 25). Поэтому, при одина-
ковой степени доминирования ПКА, окклюзия проксимальнее ПЖ ветвей (рис. 25)
может сопровождаться изоэлектрическим ST в отведениях Vj—2 и меньшей суммарной
девиацией сегмента ST, чем окклюзия после отхождения ПЖ ветвей (рис. 27), хотя в
первом случае размеры инфаркта существенно больше.
Использование морфологических особенностей ST для оценки
прогноза
Описаны три варианта изменений формы конечной части желудочкового комплекса
ST/T, которые могут помочь в оценке прогноза (рис. 39) (Birnbaum et al., 1993). В слу-
чае небольшого подъема сегмента ST без характерной выпуклости, переходящего в
высокий и широкий зубец Т (тип А или класс 1) прогноз лучше, чем при подъеме ST
выпуклостью кверху (тип В или класс 2), и особенно, чем при выпуклом ST в сочета-
нии с деформацией конечной части комплекса QRS (тип С или класс 3). В последнем
случае коронарная окклюзия, вероятно, расположена очень проксимально, а колла-
теральное кровообращение не развито. При типе С соотношение точка J/зубец R обыч-
но превышает 0,5 (рис. 39 с). Данный тип изменений отражает вовлечение волокон Пур-
кинье, которые более резистентны к ишемии, чем обычные кардиомиоциты.
Следовательно, появление изменений типа С свидетельствует о том, что зона ишемии
достаточно велика, а сама ишемия выражена очень сильно. Изменения типа С могут
появляться вскоре после эпизода выраженной острой ишемии. Этот электрокардиог-
рафический симптом имеет большое значение, так как он показывает необходимость
неотложного лечения с целью избежать прогрессирования и расширения зоны инфар-
кта. Это особенно важно, если сравнивать пациентов различных групп с одинаковой
длительностью боли в грудной клетке. Если пациент поступил в отделение интенсив-
ной терапии через 6 часов после возникновения боли в груди с изменениями ST/T типа
А, его прогноз будет лучше, чем в случае, если бы такие изменения были зарегистри-
рованы через всего лишь 15 минут после начала боли.
Изменения сегмента ST при ишемии, обусловленной
окклюзией нескольких сосудов
Все обсуждаемые ранее случаи ИМП ST были связаны с окклюзией одного причинно-
го сосуда, хотя окклюзии могут отмечаться одновременно в нескольких сосудах.
Хотя четкие электрокардиографические критерии окклюзии нескольких сосудов
отсутствуют, следующие ключевые признаки должны насторожить врача в отношении
критического сужения двух или более сосудов:
Клиническая интерпретация и практическое значение изменений ST 53
Рис. 39. Обратите внимание на три типа нарушений репопяризации, которые могут наблюдаться
в острую стадию ИМП ST с вовлечением нижнебоковой (слева) и переднеперегородочной
(справа) областей. (А) Высокие и/или широкие зубцы Т, часто отмечаются при ИМП ST
переднеперегородочной области. (В) Аномальный подъем ST без изменений конечной части
QRS. (С) Характерный подъем ST в сочетании с деформацией конечной части комплекса QRS
(см текст).
1.	У пациента с инфарктом миокарда с подъемом ST в отведениях II, III и aVF нали-
чие депрессии ST в грудных отведениях начиная с V2-3 и максимально выраженной
в V4-5 может быть объяснено окклюзией ПКА в сочетании с выраженной обструк-
цией ЛПН (Nikus et al., 2005).
2.	Подъем сегмента ST в правых грудных отведениях (V|-3) в сочетании с депрессией
ST в левых боковых отведениях (aVL, I, V4-6) наводит на мысль о вовлечении не-
скольких сосудов (Kurum et al., 2002). При ИМП ST, обусловленном окклюзией ЛПН
проксимальнее D, и S| (т. е. при окклюзии одного сосуда) подъем сегмента ST так-
же может регистрироваться в грудных отведениях от V] до V4 и сочетаться с депрес-
сией ST в V5-6. Однако в случае такой окклюзии ЛПН депрессия ST в I отведении
отсутствует, а в отведении aVL, если и имеется, то очень незначительная (см рис. 12
и 13).
3.	Показано, что при ИМП ST, связанном с окклюзией длинной ЛПН дистальнее D]
и S] подъем ST возникает в грудных отведениях, а также в отведениях II, III и aVF.
Однако такое сочетание может быть также объяснено окклюзией ЛПН в сочета-
нии с тотальной окклюзией ПКА и развитием коллатерального кровотока из бас-
сейна ЛПН в бассейн ПКА даже при отсутствии существенного удлинения ЛПН. К
сожалению нет какого либо ЭКГ критерия, помогающего дифференциальной диаг-
ностике этих двух состояний, так как в обеих ситуациях подъем ST в грудных отве-
дениях является более важным, чем в нижних.
54 Глава 4
Рис. 40. ЭКГ при ИМП ST, обусловленном окклюзией выраженно доминирующей ПКА
дистальнее ПЖ ветвей. Депрессия ST в I отведении указывает на окклюзию ПКА. Более
выраженный подъем ST в III отведении по сравнению со II, а также величина соотношения
STI(V-|+V2+V3)/STt(ll+lll+aVF) меньше 1 также говорит в пользу вовлечения ПКА. Подъем ST в
Vg-б свидетельствует о том, что ПКА настолько длинная, что достигает нижних отделов
боковой стенки (сверхдоминирование). При коронарной ангиографии была обнаружена не
только окклюзия выраженно доминирующей ПКА, но также множественные некритические
окклюзии ЛПН. Корректная интерпретация ЭКГ убедила врача интервенциониста, что причинной
артерией является ПКА и поэтому чрескожная коронарная интервенция была успешно
выполнена именно на ней.
4.	Наличие небольшой депрессии ST в V2 -4 при ИМП ST, обусловленном окклюзией
первой диагональной ветви (D|) (подъем ST в отведениях I, aVL, V5- 6 и депрессия
ST в отведениях И, III, aVF) заставляет заподозрить поражение нескольких сосудов,
в первую очередь D| + ЛОГ или ПКА.
ИМП ST обычно возникает вследствие критической окклюзии только в одной причин-
ной коронарной артерии. Однако эта окклюзия в большинстве случаев развивается на
фоне множественного атеросклеротического поражения коронарных артерий. Поэтому
при необходимости срочной чрескожной коронарной интервенции перед специалис-
том по интервенционной кардиологии встает вопрос, на какой артерии следует выпол-
нять это вмешательство — и правильно ответить на этот вопрос позволяет коррект-
ная интерпретация ЭКГ (рис. 40). ЭКГ дает важную информацию для трактовки
результатов коронарной ангиографии, которая помогает идентифицировать причин-
ную артерию в случае многососудистого поражения, но к сожалению эта информация
очень часто недооценивается при принятии клинического решения (Nikus et al., 2004,
2005). Поэтому тесному сотрудничеству врачей клиницистов со специалистами по ЭКГ
и интервенционной кардиологии следует придавать особое значение. Современные
технологии связи делают возможным в течение буквально секунд получить консуль-
тацию специалистов, находящихся в любой точке Земного Шара (Leibrand et al., 2000).
ГЛАВА 5
Заключение. Выводы
Наша книга подчеркивает важность оценки изменений сегмента ST у пациентов с ин-
фарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМП ST) и узкими комплексами QRS.
Эта информация позволяет практическому врачу установить место окклюзии и опре-
делить зону риска миокарда левого желудочка. Дедуктивный диагностический подход,
описанный в этой книге (рис. 36 и 37, табл. 1), делает возможным определить место
окклюзии очень быстро, сразу же после записи ЭКГ в 12 отведениях. Это чрезвычайно
важно при необходимости неотложной реперфузии и особенно, если показана экст-
ренная чрескожная транслюминальная коронарная интервенция (ЧТКИ). Точное
определение места окклюзии особенно важно при проведении ЧТКИ у пациента с ате-
росклеротическим поражением нескольких коронарных артерий. В табл. 3 и 4 сумми-
рованы изменения сегмента ST при окклюзии различных коронарных артерий в раз-
личных их отделах. В табл. 5 приведены варианты ИМП ST с наиболее высоким риском
осложнений и смерти при поступлении, требующие более интенсивного лечения и
наиболее тщательного наблюдения и контроля.
Мы убеждены, что даже с учетом ограничений (см. стр. 15 и табл. 5), применение
изложенных в книге принципов позволит врачам клиницистам на основании ЭКГ бо-
лее точно оценить прогноз у пациентов с ИМП ST и более оптимально подойти к вы-
бору метода и тактики реперфузии в различных клинических ситуациях.
Табл. 3. ИМП ST: подъем сегмента ST в грудных отведениях
ЭКГ критерии (изменения ST) в пользу того или иного места окклюзии ЛПН
1.	Окклюзия ЛПН выше ветви D-j: подъем ST от V2 до Х/д-б. Депрессия ST по крайней мере в
двух нижних отведениях (IIl+aVF^2,5 мм), хотя это менее значимый признак, чем подъем ST
в грудных отведениях
2.	Окклюзия ЛПН ниже ветви Di: подъем ST также от V2 до \/д-б- Депрессия ST в отведени-
ях II, III и aVF отсутствует. В этих отведениях регистрируется изоэлектрический или незначи-
тельно приподнятый над изолинией сегмент ST
3.	Окклюзия ЛПН выше ветви S-j: независимо от расположения и состояния D-j отмечается
подъем сегмента ST в отведениях aVR и \Д и депрессия ST в Vs в связи с тем, что вектор
повреждения направлен вверх и вправо
4.	Окклюзия ЛПН ниже ветвей Si и D-j: подъем ST от V2 до V^. Обычно небольшой подъем
ST наблюдается в отведениях II, III и aVF, в отведениях aVR и Vi подъем ST не обнаружива-
ется
5.	Окклюзия ЛПН с вовлечением септальных, но без вовлечения диагональных ветвей —
селективная окклюзия S-|: подъем ST в V-J.-2 и aVR, депрессия ST в отведениях II и Vs
6.	Окклюзия ЛПН с вовлечением диагональных, но без вовлечения септальных вет-
вей — селективная окклюзия Dj: часто подъем ST в отведениях I, aVL, Vg_6 (иногда и в
других грудных отведениях), депрессия ST в отведениях II, III и aVF
55
56 Глава 5
Табл. 4. ИМП ST: подъем сегмента ST в нижних и боковых отведениях
ЭКГ критерии (изменения ST) в пользу окклюзии ПКА, ЛОГ, Di и ОМ
1.	Окклюзия ПКА
а.	Обычно отмечается депрессия сегмента ST в отведениях I и aVL, причем депрессия ST в
aVL выражена сильнее, чем в I отведении
б.	Подъем сегмента ST в III отведении обычно выражен сильнее, чем во II
в.	Депрессия сегмента ST в правых грудных отведениях обычно выражена меньше, чем
подъем ST в нижних отведениях. Это особенно характерно для окклюзии проксимальнее
ПЖ ветвей — в этом случае сегмент ST в \/з_4 находится на изолинии или даже несколь-
ко приподнят над ней, при этом подъем ST в V-| всегда более выражен, чем в \/з_4.
Напротив, в случае окклюзии ЛПН подъем ST в \/з„4 выражен сильнее, чем в V-|
г.	При доминировании ПКА подъем ST наблюдается в отведениях V5 и Vg. Подъем ST в
этих отведениях, равный или превышающий 2,5 мм, указывает на выраженное доминиро-
вание ПКА
2.	Окклюзия ЛОГ проксимальнее первой ОМ ветви
а.	Обычно подъем ST в отведениях I и aVL
б.	Подъем, ST во Ц отведении обычно такой же или выражен в большей степени, чем в III
в.	Подъем сегмента ST в отведениях II, III и aVF обычно выражен меньше, чем депрессия
ST в правых грудных отведениях
г.	При выраженном доминировании ЛОГ приведенные выше критерии будут сочетаться с
депрессией ST в отведении aVL, но очень редко в I отведении
3.	Окклюзия ОМ ветви
а.	Обычно имеется подъем сегмента ST в так называемых боковых отведениях (I, aVL, Vs-e).
Иногда эти изменения присутствуют только в нижних отведениях, особенно во II и aVF
б.	Часто обнаруживается небольшая депрессия ST в Vi-з
4.	Окклюзия Di
а.	Подъем сегмента ST может нааблюдаться в так называемых боковых отведениях,
особенно в I и aVL. Фактически эти отведения смотрят на передние и часто на средне-
нижние, но не на высокие отделы боковой стенки. В связи с тем, что вектор повреждения
при окклюзии ветви Di направлен вверх в большей степени, чем при окклюзии ОМ, в
нижних отведениях обычно регистрируется депрессия ST
б.	Подъем сегмента ST может обнаруживаться в грудных отведениях, обычно с V2 по V3,
иногда подъем.достаточно выраженный. Напротив, при окклюзии ОМ ветви сегмент ST в
V2-3 обычно изоэлектрический или отмечается его депрессия (сравните рис. 21 и 33).
Изредка при окклюзии ветви Di в грудных отведениях может наблюдаться небольшая
депрессия ST. Обычно это является отражением окклюзии нескольких сосудов (чаще
всего D-| + ЛОГ или ПКА)
Заключение. Выводы 57
Табл. 5. ИМП ST: прогностическое значение изменений сегмента ST при поступлении
1.	Определите место окклюзии. Следующие локализации характеризуются более высоким
риском:
а.	Проксимальная окклюзия ЛПН (в особенности проксимальнее Si и D-j). Характерны
следующие критерии:
•	Подъем ST от V-i до Ve
•	Четкая депрессия сегмента ST в отведениях II, III, aVF, а также подъем ST в отведени-
ях aVR.aVL и I
•	Вновь возникшая блокада правой ножки пучка Гиса, а в некоторых случаях блокада
левой ножки или двухпучковая блокада
б.	Окклюзия выраженно доминирующей ПКА (особенно при локализации окклюзии прокси-
мальнее ПЖ ветвей). Критерии:
•	Подъем ST в отведениях II, III, aVF (lll>ll)
•	Подъем ST в Vs 2 мм
•	Изоэлектрический или приподнятый над изолинией сегмент ST в случае проксимальной
окклюзии ПКА
с. Окклюзия выраженно доминирующей ЛОГ:
•	Подъем сегмента ST в отведениях II, III, aVF (ll>lll) часто выражен сильнее, чем
депрессия ST в V-t—з
•	В левых грудных отведениях иногда отмечается очень выраженный подъем ST (> 4-
5 мм)
•	В случае окклюзии выраженно доминирующей ЛОГ депрессия сегмента ST часто
отмечается в aVL, но крайне редко в I отведении. В случае окклюзии выраженно
доминирующей ПКА депрессия ST отмечается как в I отведении, так и в отведении aVL
2.	Подсчитайте сумму депрессий и подъемов сегмента ST во всех отведениях (в мм)
•	Величина более 15 мм обычно свидетельствует о большом объеме миокарда в зоне
риска
•	Существуют некоторые ограничения данного метода. В случае вовлечения правого
желудочка сегмент ST в отведениях V-|_2 часто становится изоэлектрическим, что
приводит к недооценке распространенности инфаркта.
3.	Оцените морфологию сегмента ST
• Прогноз наихудший в тех случаях, когда характерный куполообразный подъем сегмен-
та ST сочетается с деформацией конечной части комплекса QRS и соотношением
точка J/зубец R > 0,5
ГЛАВА 6
Клинические задачи для самоконтроля
Эта глава дает читателю возможность применить принципы анализа изменений сег-
мента ST, изложенные в книге, в серии из 15 клинических случаев. Каждый случай
содержит одну или несколько ЭКГ в 12 отведениях, которые необходимо проанализи-
ровать и интерпретировать в режиме самоконтроля. Предлагается выбрать правиль-
ный ответ из списка вариантов ответов. Краткое объяснение правильного варианта
сопровождается изображениями ангиограмм коронарных сосудов, демонстрирующи-
ми причинную коронарную артерию и место ее окклюзии. Приведены перекрестные
ссылки на соответствующие полярные карты-схемы и диаграммы вектора поврежде-
ния в предыдущих главах, облегчающие понимание материала. Определение места
окклюзии наряду с оценкой других изменений ЭКГ и клинического состояния паци-
ента дает информацию, необходимую для окончательного решения по обследованию
и лечению в каждом клиническом случае.
59
Клинические задачи для самоконтроля 61
Случай 1
Клиническая основа
У 52-летнсго мужчины отмечается характерная клиническая картина острого коро-
нарного синдрома (ОКС). Вначале предполагался инфаркт миокарда без подъема сег-
мента ST, так как наиболее выраженным изменением сегмента ST была депрессия в
отведениях V1-3. Тем не менее, наличие небольшого подъема ST в отведениях 11, 111,
aVF, а также в V5-6 предполагает ИМП ST. Также обнаруживаются изодвухфазный ST
в 1 отведении и небольшая депрессия ST в aVL.
Какая артерия является причинной в данном случае ОКС?
А. Это инфаркт миокарда без подъема ST, вызванный частичной окклюзией ЛПН
Б. ИМП ST, обусловленный проксимальной окклюзией ЛОГ
В. ИМП ST, обусловленный окклюзией ПКА
62 Глава 6
Ответ для случая 1: Б
Правильный ответ — ИМП ST, обусловленный проксимальной окклюзией ЛОГ.
Мы использовали следующую логику:
1.	Несмотря на то, что наиболее выраженным изменением сегмента ST является деп-
рессия ST в грудных отведениях Vj-з, в данном случае однозначно можно говорить
об ИМП ST на основании наличия небольшого подъема ST в отведениях 11, III, aVF,
V5-6. Важно, чтобы практические врачи помнили, что в случае таких изменений ЭКГ
депрессия ST в отведениях V]-3 является зеркальным отражением подъема ST в от-
ведениях, отражающих базальные и боковые отделы нижней стенки.
2.	Такое зеркальное изображение обычно возникает в связи с окклюзией ЛОГ, кото-
рая кровоснабжает базальные и боковые сегменты нижней стенки. Гигантская деп-
рессия ST возникает в связи с тем, что в данном случае в наибольшей степени по-
вреждаются нижняя часть боковой стенки и нижнебазальные сегменты нижней
стенки. При этом вектор повреждения смотрит в сторону, противоположную отве-
дениям V]—з (см рис. 5).
3.	Диагноз окклюзии ЛОГ основывается на алгоритме, приведенном на рис. 37: изод-
вухфазный сегмент ST в I отведении, ST 11>Ш, но значение STI(Vi+V2+V3)/
STt(II + III+aVF) определенно превышает 1.
Клинические задачи для самоконтроля 63
4.	Аналогичные изменения сегмента ST в отведениях V]—з могут отмечаться в случае
непроксимальной окклюзии доминирующей ПКА (рис. 5), но в этом случае подъем
сегмента ST в 111 отведении выражен сильнее, чем во 11, а величина ST4(Vi+V?+V3)/
STt(ll + lll+aVF) меньше 1.
5.	Данный случай напоминает случай 15. Однако отмечается изодвухфазный сегмент
ST в I отведении, в то время как в случае 15 наблюдается небольшая его депрессия.
Депрессия ST в 1 отведении при окклюзии ЛОГ наблюдается чрезвычайно редко,
даже в случае проксимальной окклюзии, и поэтому свидетельствует в пользу диаг-
ноза окклюзии ПКА (рис. 37). В этой ситуации помочь дифференциальной диагно-
стике могут изменения ЭКГ в правых грудных отведениях — так, наличие отрица-
тельных зубцов Т говорит в пользу окклюзии ЛОГ (см случай 15). Депрессия сегмента
ST в этих отведениях возникает только в случае выраженного доминирования ЛОГ
(в этом случае она кровоснабжает большую часть нижнебоковых отделов) и про-
ксимального расположения окклюзии. Однако, если окклюзия выражение домини-
рующей ЛОГ расположена дистально, размер зоны риска является примерно таким
же, как в случае дистальной окклюзии короткой ПКА — в обоих случаях измене-
ния ЭКГ минимальны, а иногда нс обнаруживаются вовсе.
64 Глава 6
На рис. 30 показано, как проекция вектора повреждения на фронтальную и горизон-
тальную плоскости объясняет изменения морфологии сегмента ST в различных отве-
дениях в случае проксимальной окклюзии ЛОГ.
Клинические задачи для самоконтроля 65
Случай 2
Клиническая основа
У 48-летнего мужчины отмечается клиническая картина, характерная для инфаркта
миокарда без гемодинамических нарушений.
На ЭКГ:
1. Подъем сегмента ST в отведениях II, 111, aVF, а также небольшой подъем ST в
V5-.6 (< 2 мм)
2. Депрессия сегмента ST в отведениях Vi-3
Какая артерия является причинной при этом ИМП ST?
А.	Проксимальная окклюзия доминирующей ПКА
Б, Дистальная окклюзия доминирующей ПКА
В.	Окклюзия ЛОГ
66 Глава 6
Ответ для случая 2: Б
Правильный ответ — дистальная окклюзия доминирующей (но не сверхдоминирую-
щей) ПКА (см коронарные ангиограммы).
Мы использовали следующую логику:
1.	Первые два шага алгоритма на рис. 37 оказались неинформативными: сегмент ST в
I отведении является изоэлектрическим, во II и III отведениях отмечается пример-
но одинаковый подъем ST. Однако третий шаг убедительно свидетельствует об ок-
клюзии ПКА (подъем ST в отведениях II, III и aVF выражен сильнее, чем депрессия
ST в отведениях Vj—з).
2.	Окклюзия является дистальной, так как в отведениях Vi-3 отмечается четкая деп-
рессия сегмента ST.
3.	ПКА является доминирующей, но не сверхдоминирующей, так как подъем ST в
отведениях V5-6 немного меньше 2 мм (Escola et al., 2004).
Рис. 28 демонстрирует, как проекция вектора повреждения на фронтальную и гори-
зонтальную плоскости объясняет изменения морфологии сегмента ST в различных
отведениях в случае проксимальной и дистальной окклюзии ПКА. На рис. 29 представ-
лен пример дистальной окклюзии сверхдоминирующей ПКА (подъем ST в Vg, > 2 мм).
ДоЧКИ
Клинические задачи для самоконтроля 67
Случай 3
Клиническая основа
У 57-летнего мужчины отмечаются клинические признаки, характерные для ОКС.
На ЭКГ:
1.	Депрессия сегмента ST в отведениях 1 и aVL (aVL> 1)
2.	Подъем сегмента ST в отведениях 11, 111 и aVF (П1>11)
3.	Депрессия сегмента ST в отведениях V]-з, но менее выраженная, чем подъем ST в
отведениях 11, III и aVF
4.	Уплощение зубца Т и небольшая депрессия ST в V5-6.
Какая артерия является причинной при этом ИМП ST?
А.	Проксимальная окклюзия доминирующей ПКА
Б. Дистальная окклюзия короткой ПКА
В.	Окклюзия ЛОГ
V.
68 Глава 6
Ответ для случая 3: Б
Правильный ответ — дистальная окклюзия короткой ПКА.
Мы использовали следующую логику:
1.	На данной ЭКГ имеются три ключевых диагностических признака окклюзии ПКА,
представленных на алгоритме на рис. 37:
а.	Депрессия ST в 1 отведении.
б.	Подъем ST в III отведении выражен сильнее, чем во 11.
в.	Подъем ST в нижних отведениях выражен сильнее, чем депрессия ST в отведениях
Vi-з-
2.	Окклюзия расположена дистальнее правожелудочковых ветвей, так как имеется деп-
рессия ST в грудных отведениях от Vi до V3. По нашему опыту, отведение V] имеет
не меньшее значение для дифференциальной диагностики между проксимальной и
дистальной окклюзией ПКА, чем дополнительное отведение V4R (см. случай 15).
3.	Наконец, ПКА в данном случае короткая, о чем свидетельствует отсутствие подъе-
ма ST в левых грудных отведениях. Тем не менее, окклюзия является полной и это
объясняет тяжесть повреждения и ишемии (сумма девиаций ST превышает 15 мм).
Рис. 26 показывает, как проекция вектора повреждения на фронтальную и горизон-
тальную плоскости объясняет изменения морфологии сегмента ST в различных отве-
дениях в случае дистальной окклюзии короткой ПКА.
Клинические задачи для самоконтроля 69
Случай 4
Клиническая основа
У 57-летней женщины отмечаются клинические признаки, характерные для ОКС. Боль
в груди сохраняется в течение 2 ч.
На ЭКГ:
1. Подъем сегмента ST в грудных отведениях от Vi до V4, а также в aVR, небольшой
подъем обнаруживается в aVL
2. Депрессия сегмента ST в отведениях 11, 111, aVF и Vg
Какая артерия является причинной при этом ИМП ST?
А. Окклюзия ЛПН проксимальнее D] и Si
Б. Окклюзия ЛПН дистальнее Si и D]
В. Окклюзия ЛПН с вовлечением диагональных ветвей, но без вовлечения септаль-
ных ветвей (селективная окклюзия Di)
70 Глава 6
Ответ для случая 4: А
Правильный ответ — окклюзия ЛПН проксимальнее Di и Si.
Мы использовали следующую логику:
1.	Подъем ST в отведениях Vi-4 в сочетании с депрессией ST в отведениях III и aVF,
равной или превышающей 2.5 мм четко свидетельствует об окклюзии ЛПН прокси-
мальнее D],
2.	Суммарный подъем ST в отведениях V] и aVR, превышающий или равный депрес-
сии ST в Уб говорит в пользу того, что окклюзия расположена также проксимальнее
Si.
3.	При окклюзии ЛПН проксимальнее Di и S] депрессия ST во II отведении выражена
сильнее, чем в III.
4.	При окклюзии ЛПН дистальнее D) и S| в отведениях И, III и aVF сегмент ST будет
изодвухфазным или поднятым над изолинией.
5.	Окклюзия ЛПН с вовлечением септальных, но без вовлечения диагональных вет-
вей также может вызвать депрессию ST в отведениях 11, III и aVF, а также сопро-
вождаться подъемом ST в aVR и V], который суммарно в этих двух отведениях пре-
вышает депрессию ST в отведении Vf, (STt(aVR+Vi) — ST4Ve> 0). Однако, при этом
подъем ST в отведениях Vi—4 выражен не столь сильно, а в отведении aVL подъем
ST (такой, как в данном случае) вообще отсутствует, так как вектор повреждения
направлен в большей степени вправо.
Рис. 12 показывает, как проекция вектора повреждения на фронтальную и горизон-
тальную плоскости объясняет изменения морфологии сегмента ST в различных отве-
дениях в случае окклюзии ЛПН проксимальнее Si и D) (место окклюзии показано стрел-
кой).
Клинические задачи для самоконтроля 71
Случай 5
Клиническая основа
У 62-летнего мужчины отмечаются клинические признаки, характерные для ОКС. На
ЭКГ обнаруживаются изменения, типичные для инфаркта миокарда с подъемом ST в
отведениях И, 111, aVF, V5 и Vg, а также депрессия ST в отведениях I, aVL, грудных
отведениях от Vi до V3.
Какая артерия является причинной при таком ИМП ST?
А.	Проксимальная окклюзия доминирующей ПКА
Б. Непроксимальная окклюзия выражснно доминирующей ПКА
В.	Проксимальная окклюзия ЛОГ
4 Зак. 989
72 Глава 6
Ответ для случая 5: Б
Правильный ответ — непроксимальная окклюзия выраженно доминирующей ПКА.
Логика, которую мы использовали в данном случае:
1.	Нет сомнения, что причинной артерией является ПКА, так как в 1 отведении от-
мечается депрессия сегмента ST (первый шаг алгоритма на рис. 37). В дополнение
к этому подъем ST в 111 отведении выражен сильнее, чем во 11, а депрессия ST в
правых грудных отведениях (Vi-з) меньше, чем подъем ST в отведениях 11, 111 и aVF.
2.	Окклюзия не является проксимальной, так как в данном случае не обнаруживается
отчетливой депрессии ST в отведенияхУц-2. В дополнительном отведении V4R нет
подъема ST, что также является признаком в пользу дистальной окклюзии.
3.	ПКА является выраженно доминирующей, так как в отведении Хд, подъем ST равен
или превышает 2 мм.
4.	Окклюзия тотальная с большой зоной риска (суммарная девиация ST превышает
30 мм).
Рис. 28 показывает, как проекция вектора повреждения на фронтальную и горизонталь-
ную плоскости объясняет изменения морфологии сегмента ST в различных отведениях
в случае непроксимальной окклюзии выраженно доминирующей ПКА (вектор 1).
Клинические задачи для самоконтроля 73
Случай 6
Клиническая основа
У 67-летней женщины наблюдаются клинические проявления ОКС. На ЭКГ обнару-
живаются признаки инфаркта миокарда с подъемом ST в грудных отведениях от V] до
Уб. Небольшой подъем ST регистрируется во II отведении, в отведениях Ш и aVF сег-
мент ST остается изоэлектрическим. Депрессия ST отмечается в отведении aVR.
Какая артерия является причинной при данном ИМП ST?
А. ЛПН, окклюзия проксимальнее D) и Sj
Б. ЛПН, окклюзия дистальнее D) и S)
В. ЛПН, окклюзия проксимальнее D], но дистальнее Si
74 Глава 6
Ответ для случая 6: Б
Правильный ответ — ЛПН, окклюзия дистальнее D| и Si
Мы использовали следующую логику.
Ясно, что имеется окклюзия ЛПН (выраженный подъем ST во всех грудных отведе-
ниях). В данном случае:
1.	Тот факт, что сегмент ST в нижних отведениях (II, 111, aVF) находится на изолинии
или слегка приподнят над ней, является свидетельством в пользу окклюзии дистальнее
Di (см. рис. 36).
2.	С другой стороны, сегмент ST слегка приподнят в V), но опущен в aVR и поднят в
\'7, таким образом, что соотношение (STt(aVR+Vi) + STIVg) оказывется меньше
нуля. Это свидетельствует о том, что окклюзия ЛПН расположена также дисталь-
нее ветви Si.
3.	Морфология сегмента ST в отведении V4, а также значительная сумма девиаций
сегмента ST свидетельствуют об очень острой и выраженной ишемии. Однако тот
факт, что окклюзия расположена дистальнее Si и D] наводит на мысль, что зона
риска не такая огромная, как может показаться после первого взгляда на ЭКГ
Рис. 17 показывает, как проекция вектора повреждения на фронтальную и горизон-
тальную плоскости объясняет изменения морфологии сегмента ST в различных отве-
дениях в случае окклюзии ЛПН дистальнее Si и D).
До ЧКИ	После ЧКИ
Клинические задачи для самоконтроля 75
Случай 7
Клиническая основа
47-летний мужчина поступил в клинику с клиническими симптомами, сопоставимыми
с ОКС трехчасовой продолжительности. На ЭКГ (рис. А) обнаруживается блокада
правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) с выраженным подъемом ST во всех грудных отве-
дениях, 1 и aVL, а также депрессия ST в отведениях 11, 111 и aVF. Также имеется подъем
ST в отведении aVR. Была выполнена экстренная чрескожная коронарная интервен-
ция. БПНПГ была свежей, она исчезла в подострой стадии (рис. Б), когда стали видны
признаки обширного переднего инфаркта миокарда (комплексы QS в отведениях
Vi-6, 1 и aVL) со сходными, но менее выраженными девиациями сегмента ST в тех же
отведениях.
Какая артерия является причинной при данном ИМП ST?
А.	ЛПН, окклюзия проксимальнее Di и S)
Б. ЛПН, окклюзия дистальнее D] и Si
В.	Субокклюзия ЛПН с вовлечением диагональных ветвей
(А) При поступлении
(Б) Спустя 18 часов
76 Глава 6
Ответ для случая 7: А
Правильный ответ — ЛПН, окклюзия проксимальнее Di и Si
Мы использовали следующую логику:
1.	ИМП ST, который сопровождается появлением на ЭКГ признаков полной блокады
правой ножки пучка Гиса с подъемом ST в грудных отведениях, I и aVL, вызван ок-
клюзией ЛПН проксимальнее Di и S|.
2.	Это обусловлено тем, что правая ножка пучка Гиса кровоснабжается первой сеп-
тальной артерией, а подъем ST в отведениях I и aVL означает, что окклюзия ЛПН
расположена выше не только первой септальной артерии, но также выше и первой
диагональной артерии.
3.	При ИМП ST с такими параметрами характерна большая зона риска (см. рис. 12),
которая может трансформироваться в обширный передний инфаркт миокарда, как
это видно на ЭКГ на рис. Б, где комплексы QS обнаруживаются во всех грудных
отведениях, а также I и aVL.
Рис. 12 показывает, как проекция вектора повреждения на фронтальную и горизон-
тальную плоскости объясняет изменения морфологии сегмента ST в различных отве-
дениях в случае окклюзии ЛПН проксимальнее Di и Si.
После ЧКИ
Клинические задачи для самоконтроля 77
Случай 8
Клиническая основа
54-летний мужчина был госпитализирован с загрудинной болью ишемического типа.
При анализе первой ЭКГ (рис. А) врачи обратили внимание на отсутствие подъема
сегмента ST, но недооценили высокие и широкие зубцы Т в отведениях Vi-3, несмот-
ря на форму комплекса QRS rS в Vi и QS в V2-3. Мы хотели бы подчеркнуть, что по-
явление таких зубцов Т иногда предшествует подъему сегмента ST. В данном случае
пациент продолжал оставаться в больнице для дальнейшего обследования и наблюде-
ния. Спустя 18 часов ЭКГ продемонстрировала характерный ИМП ST (рис. Б) в подо-
строй стадии со все еще значительным подъемом ST в отведениях V2-4, изоэлектри-
ческим сегментом ST в отведениях, характеризующих нижнюю стенку, небольшим
подъемом ST в V5-6 и депрессией ST aVR.
Какая артерия является причинной при данном ИМП ST?
А.	ЛПН, окклюзия проксимальнее D) и Si
Б. ЛПН, окклюзия дистальнее Di и Si
В.	Субокклюзия ЛПН с вовлечением септальных артерий
(А) При поступлении
(Б) Спустя 18 часов
78 Глава 6
Ответ для случая 8: Б
Правильный ответ — ЛПН, окклюзия дистальнее Dj и Si
Мы использовали следующую логику:
1.	Несомненно, что окклюзированной артерией является ЛПН, так как в отведениях
от V2 до V4 обнаруживается QS паттерн в сочетании с подъемом сегмента ST.
2.	Изоэлектрический сегмент ST в отведениях II, III и aVF свидетельствует о располо-
жении окклюзии дистальнее Dj.
3.	С другой стороны, отрицательное значение суммы подъемов ST в Vi и aVR и деп-
рессии ST в (STt (aVR и Vi) + STI (Vg) < 0) говорит о том, что окклюзия распо-
ложена также дистальнее и Si.
4.	Мы хотели бы подчеркнуть, что некорректная интерпретация первой ЭКГ (недо-
оценка при наличии загрудинной боли такого характерного для острой ишемии
миокарда электрокардиографического признака, как широкие и высокие зубцы Т в
V]-з, особенно в сочетании с комплексами QS в V2-3) привела к задержке в начале
лечения и крайне нежелательным последствиям для пациента в плане прогноза.
Рис. 16 показывает, как проекция вектора повреждения на фронтальную и горизон-
тальную плоскости объясняет изменения морфологии сегмента ST в различных отве-
дениях в случае окклюзии ЛПН дистальнее Di и S[.
До ЧКИ	После ЧКИ
Клинические задачи для самоконтроля 79
Случай 9
Клиническая основа
66-летний мужчина поступил в клинику с клиническими признаками, подозрительны-
ми в отношении ОКС. На ЭКГ отмечается подъем сегмента ST в отведениях I и aVL,
значительная депрессия сегмента ST в отведениях III и aVF, а также небольшая деп-
рессия ST в отведениях V3-4.
Какая артерия является причинной при данном ИМП ST?
А. Дистальная окклюзия ЛПН
Б. Окклюзия тупоугольной краевой ветви (ОМ)
В, Субокклюзия ЛПН с вовлечением диагональных ветвей или селективная окклюзия
первой-второй диагональных ветвей (D1-D2)
80 Глава 6
Ответ для случая 9: В
Правильный ответ — окклюзия D]
Мы использовали следующую логику:
1. При данном ИМП ST наибольший подъем ST отмечается в отведениях I и aVL с
зеркальными изменениями в отведениях III и aVF. Такие изменения являются ве-
сомым доказательством в пользу вовлечения территории первой-второй диагональ-
ных артерий. У данного пациента коронарная ангиография продемонстрировала
селективную окклюзию D|.
2. При окклюзии Di в различных прекордиальных отведениях часто могут обнаружи-
ваться небольшие подъемы сегмента ST (см рис. 21). В данном случае небольшой
подъем ST регистрируется в отведениях V2-3. В связи с этим необходимо провести
дифференциальный диагноз с окклюзией ОМ (тупоугольной краевой) ветви. В пользу
окклюзии Di свидетельствуют следующие признаки:
а.	В случае окклюзии ОМ ветви в отведениях фронтальной плоскости могут отмечаться
а) подъемы ST в отведениях I, aVL, но также II, III и aVF или б) подъем сегмента ST
только в нижних отведениях, как в примере 13. Подъем же сегмента ST только в
отведениях I и aVL, как в данном случае, при окклюзии ОМ ветви не встречается
никогда.
Ь.	В связи с этим, несмотря на наличие депрессии сегмента ST в отведении V3 (кото-
рая наиболее часто отмечается при окклюзии ОМ ветви), мы не сомневаемся, что
в данном случае имеется окклюзия Di. Мы заметили, что в случае окклюзии Dj с
небольшой депрессией сегмента ST в отведениях V2-3 часто присутствует значитель-
ный стеноз другого сосуда (ЛОГ или ПКА), как и в данном случае (дистальная ок-
клюзия ПКА на 70 %).
с.	В хронической стадии инфаркта после окклюзии О, на ЭКГ часто обнаруживается
паттерн QS в отведении aVL, но не в V5-6. Таким образом, комплексы QR.S типа
QS, обычно низкоамплитудные, в отведении aVL без сопутствующих зубцов Q в от-
ведениях V5-6 отражают не высокий боковой инфаркт миокарда (окклюзия ЛОГ), а
инфаркт средних отделов передне-боковой стенки (окклюзия Di), как в данном слу-
чае (см рис. 21).
Рис. 20 показывает, как проекция вектора повреждения на фронтальную и горизон-
тальную плоскости объясняет изменения морфологии сегмента ST в различных отве-
дениях в случае окклюзии первой диагональной артерии.
Дочки
После ЧКИ
Клинические задачи для самоконтроля 81
Случай 10
Клиническая основа
30-летний мужчина поступил с загрудинной болью, продолжающейся более 24 часов и
некоторые ее особенности (например, усиление при глубоком вдохе) не совпадают с
характеристиками ишемической боли. Однако, в связи с повышением содержания био-
маркеров (КФК 415, МВ 27, сердечный тропонин I 0,11) и диффузным подъемом сег-
мента ST был предположен развивающийся обширный передний инфаркт миокарда пока
еще без формирования зубцов Q.
Каков правильный диагноз?
А. Проксимальная окклюзия ЛПН
Б. Проксимальная окклюзия ПКА
В. Миоперикардит
aVF
III
82 Глава 6
Ответ для случая 10: В
Правильный ответ — миоперикардит
Мы использовали следующую логику:
Против острого коронарного синдрома (ОКС) свидетельствуют следующие призна-
ки:
1.	Наличие интенсивной и длительно сохраняющейся прекордиальной боли не ише-
мического характера.
2.	Боль длится 24 часа, но формирования зубцов Q не произошло, несмотря на диф-
фузный подъем сегмента ST.
3.	В дополнение к этому, подъем сегмента ST отмечается в 10 отведениях без зеркаль-
ных изменений, в некоторых из них (V+—имеется выпуклость книзу, более харак-
терная для перикардита, чем для острого развивающегося ИМП ST.
4.	Явный подъем сегмента PQ в отведении aVR свидетельствует в пользу диагноза пе-
рикардита.
5.	Повышение содержания биомарксров часто наблюдается в случае миоперикардита.
Поэтому мы не можем поставить знак равенства между таким повышением и под-
тверждением диагноза инфаркта миокарда.
6.	Результаты коронарной ангиографии оказались нормальными, а ЭКГ претерпела
динамику, типичную для перикардита (см рис. ниже).
Клинические задачи для самоконтроля 83
Случай 11
Клиническая основа
62-летний мужчина поступил с болью в грудной клетке висцерального типа, эпицентр
боли находился в области спины. На ЭКГ отмечается подъем сегмента ST в правых
грудных отведениях и депрессия ST в отведениях V5-6, I и aVL в сочетании с выражен-
ными отрицательными зубцами Т, что наводило на мысль о «смешанном паттерне»
(гипертрофия левого желудочка и ишемия).
В связи с интенсивной дорсальной болью в грудной клетке и наличием на ЭКГ чет-
ких признаков гипертрофии левого желудочка была рассмотрена необходимость ис-
ключения расслаивающей аневризмы аорты.
Каков правильный диагноз в данном случае?
А.	Проксимальная окклюзия ЛПН
Б. Инфаркт миокарда без подъема ST
В.	Расслаивающая аневризма аорты
84 Глава 6
Ответ для случая 11: В
Правильный ответ — расслаивающая аневризма аорты. Диагноз был подтвержден с
помощью компьютерной томографии (см. рис. ниже).
Мы использовали следующую логику:
1.	Подъем сегмента ST в отведениях Vi-2 является зеркальным отражением измене-
ний вследствие гипертрофии левого желудочка с перегрузкой, отмечающихся в от-
ведениях V5 и V6. Рассмотрите внимательно форму QRS-ST в отведениях Vi-2 —
это, несомненно, зеркальное отражение кривой ЭКГ в отведении Vg.
2.	Отрицательный результат коронарной ангиографии, дорсальная локализация боли
в грудной клетке наряду с имеющимися изменениями ЭКГ требуют исключения
расслаивающей аневризмы аорты.
3.	Данный пример показывает, что, прежде чем установить диагноз ИМП ST, необхо-
димо исключить другие заболевания, которые могут вызывать подъем сегмента ST.
К состояниям, при которых отмечаются боль в груди и подъем ST, относятся рас-
слаивающая аневризма аорты, острый перикардит, тромбоэмболия легочной арте-
рии, и, в исключительных случаях, пневмоторакс.
Клинические задачи для самоконтроля 85
Случай 12
Клиническая основа
61-летний мужчина был доставлен в нашу клинику для срочной чрескожной коронар-
ной интервенции после установления диагноза ИМП ST. Перед переводом была про-
ведена фибринолитическая терапия. На ЭКГ — подъем сегмента ST во всех грудных
отведениях, 11, III и aVF (подъем ST в 111 отведении выражен сильнее, чем во II), а
также депрессия сегмента ST в отведениях 1 и aVL. Отмечается QR паттерн в III отве-
дении, в отведениях V,-з амплитуда зубца R крайне мала (rS паттерн), в отведении V3
она скачкообразно увеличивается (паттерн RS).
Какая артерия является причинной при данном ИМП ST?
А.	Проксимальная окклюзия выражено доминирующей ПКА
Б. Дистальная окклюзия длинной ЛПН
В.	Окклюзия более чем одной коронарной артерии
86 Глава 6
Ответ для случая 12: А
Правильный ответ — проксимальная окклюзия выражено доминирующей ПКА
Мы использовали следующую логику:
Изменения ЭКГ могут трактоваться в пользу самой проксимальной окклюзии вы-
ражено доминирующей ПКА, связанной с расслаивающей аневризмой аорты типа А с
вовлечением правой коронарной артерии, а не в пользу дистальной окклюзии длин-
ной ЛПН по следующим причинам (табл. 2):
1.	Подъем сегмента ST в нижних отведениях намного более выражен, чем в грудных
отведениях. Кроме того, подъем ST более выражен в III отведении, чем во II.
2.	Депрессия сегмента ST в отведениях I и aVL весьма значительна, чего никогда не
наблюдается в случае дистальной окклюзии ЛПН.
3.	В грудных отведениях V,-з регистрируются комплексы QS (маленькие «г») с подъе-
мом сегмента ST, что можно объяснить дилатацией правого желудочка вследствие
инфаркта ПЖ, а в отведениях V4-6 подъем ST сочетается с зубцами Т достаточно
большой амплитуды. Подъем сегмента ST во всех грудных отведениях может быть
объяснен (см. табл. 2) либо проксимальным вовлечением (подъем ST в отведениях
V1-4), либо выраженным доминированием (подъем ST в отведениях V4-6) правой
коронарной артерии (ПКА).
4.	Другие коронарные артерии нормальные.
Рис. 28 показывает, как проекция вектора повреждения на фронтальную и горизон-
тальную плоскости объясняет изменения морфологии сегмента ST в различных отве-
дениях в случае проксимального вовлечения выраженно доминирующей правой коро-
нарной артерии.
► Разрыв интимы
-* Лоскут интимы
* Истинный просвет
** Ложный просвет
Клинические задачи для самоконтроля 87
Случай 13
Клиническая основа
42-летний мужчина поступил с клиническими проявлениями острого коронарного
синдрома без гемодинамических нарушений. На ЭКГ отмечаются:
1. Небольшой подъем сегмента ST в отведениях II, III и aVF
2. Депрессия сегмента ST в отведениях V]-з с изодвухфазным ST в I отведении
Какая артерия является причинной при данном ИМП ST?
А. Недоминирующая ПКА
Б. Проксимальная окклюзия ЛОГ
В. Окклюзия тупоугольной краевой (ОМ) артерии
88 Глава 6
Ответ для случая 13: В
Правильный ответ — окклюзия ОМ артерии.
В данном случае использование стандартного алгоритма не привело нас к опреде-
ленному заключению. Сегмент ST в I отведении является изодвухфазным, в III и II
отведениях отмечается практически идентичный подъем сегмента ST, и, наконец, со-
отношение суммарной величины депрессии ST в Vi—з к суммарному подъему ST в от-
ведениях II, III и aVF примерно равно единице. Относительно небольшие отклонения
ST от изолинии говорят в пользу дистальной окклюзии ПКА или ЛОГ, включая окк-
люзию ОМ. Коронарная ангиография показала, что имеется окклюзия большой ОМ
артерии.
Тем не менее, в целом, при ОМ окклюзии подъем сегмента ST отмечается нс толь-
ко в нижних, но также в боковых отведениях, так как вектор повреждения чаще всего
направлен к отметке 0° (см. рис. 32 и 33). В данном случае, напротив, он расположен
между +60° и +90° (отрицательный в aVL и изоэлектрический в I отведении).
Данный случай демонстрирует, что в редких случаях, особенно если изменения сег-
мента ST выражены не сильно, возникают трудности с определением направления
вектора повреждения. Кроме того, индивидуальные особенности анатомии коронар-
ных артерий делают в этом случае сложной задачу точной идентификации причинной
артерии, кровоснабжающей нижнее-боковые отделы сердца. По нашему опыту такого
рода затруднения возникают менее, чем в 10—15 % случаев.
Рис. 32 показывает, как проекция вектора повреждения на фронтальную и горизон-
тальную плоскости объясняет изменения морфологии сегмента ST в различных отве-
дениях в случае окклюзии тупоугольной краевой (ОМ) ветви.
Клинические задачи для самоконтроля 89
Случай 14
Клиническая основа
46-летний мужчина поступил с острой болью в грудной клетке ишемического харак-
тера, длящейся 8 часов.
На ЭКГ отмечаются:
1.	Подъем сегмента ST в отведениях П, HI, aVF и V5-6
2.	Депрессия сегмента ST в отведениях I, aVL, Vi и
3.	Зубцы Q в отведениях Ш и aVF
Какая артерия является причинной при данном ИМП ST?
А.	Проксимальная окклюзия ПКА
Б. Дистальная окклюзия доминирующей ПКА
В.	Проксимальная окклюзия ЛОГ
90 Глава 6
Ответ для случая 14: Б
Правильный ответ — дистальная окклюзия доминирующей ПКА.
Мы использовали следующую логику.
1.	Причинной артерией в данном случае является правая коронарная артерия (ПКА).
Придти к такому заключению помогает использование следующих шагов алгорит-
ма, приведенного на рис. 37:
А. Депрессия сегмента ST в I отведении
Б. Подъем сегмента ST в III отведении выражен сильнее, чем во II
В. Z STi(V|, V2, V3)/ Z STt(II, III, aVF) < 1
2.	Окклюзия ПКА, вероятно, является дистальной, о чем свидетельствует депрессия
сегмента ST в отведениях Vi-2. Хотя в отведении V4R отмечается незначительный
подъем ST (подъем ST в этом отведении является признаком в пользу проксималь-
ной окклюзии ПКА), коронарная ангиография показала дистальную окклюзию.
3.	ПКА является доминирующей, так как отмечается подъем сегмента ST в V5-6, но
не выражено доминирующей, так как в этих отведениях подъем ST < 2 мм.
Рис. 28 показывает, как проекция вектора повреждения на фронтальную и горизон-
тальную плоскости объясняет изменения морфологии сегмента ST в различных отве-
дениях в случае дистальной окклюзии доминирующей ПКА.
До ЧКИ	После ЧКИ
Клинические задачи для самоконтроля 91
Случай 15
Клиническая основа
54-летний мужчина поступил с острой загрудинной болью и клиническими признака-
ми, совместимыми с диагнозом острого коронарного синдрома (ОКС).
На ЭКГ отмечаются:
1.	Депрессия сегмента ST в отведениях от V] до V3-4 — является наиболее выражен-
ным и заметным изменением ЭКГ
2.	Подъем сегмента ST не столь выражен, наблюдается в отведениях П, III, aVF и в
большей степени Vg
3.	Небольшая депрессия сегмента ST отмечается в отведении aVL и еще менее выра-
женная в I отведении
Какая тип ОКС имеется в данном случае?
А. ИМП ST, связанный с окклюзией выражено доминирующей правой коронарной
артерии (ПКА)
Б. ИМП ST, связанный с окклюзией выражено доминирующей левой огибающей ко-
ронарной артерии (ЛОГ)
В. ИМ без подъема ST, связанный с субокклюзией левой передней нисходящей коро-
парной артерии (ЛПН)
92 Глава 6
Ответ для случая 15: Б
Правильный ответ — окклюзия выражено доминирующей ЛОГ.
Мы использовали следующую логику.
1.	Хотя в данном случае наиболее впечатляющим изменением ЭКГ является депрес-
сия сегмента ST в отведениях V1-4, утверждать о наличии инфаркта миокарда без
подъема ST не представляется возможным — подъем сегмента ST присутствует в
нижних отведениях и отведении Ve. Известно, что в некоторых, достаточно частых
случаях ИМП ST, связанного с окклюзией ЛОГ, особенно при преимущественном
вовлечении истинно заднего сегмента нижне-базальной стенки (см. с. 39), депрес-
сия сегмента ST в грудных отведениях V1-4 выражена значительно сильнее, чем
подъем ST в нижних отведениях.
2.	Депрессия ST в грудных отведениях Vi-4 не может быть обусловлена окклюзией
ЛПН. Если бы причиной была такая окклюзия, то не было бы подъема ST ни в от-
ведении Хд, ни в нижних отведениях.
3.	ЛОГ должна быть выражено доминирующей, чтобы в отведении aVL появилась деп-
рессия ST, хотя в I отведении она не столь выражена. По нашему опыту, результа-
том окклюзии выражено доминирующей ЛОГ являются только те случаи подъема
сегмента ST в отведениях II, III и aVF, в которых также отмечается депрессия ST в
I отведении и которые не связаны с окклюзией ПКА. В случае окклюзии выражен-
но доминирующей ПКА подъем сегмента ST в отведениях II, III и aVF был бы го-
раздо сильнее, чем депрессия ST в правых грудных отведениях V1-4, а депрессия ST
в 1 отведении и особенно в отведении aVL была бы гораздо более впечатляющей,
чем в данном случае окклюзии ЛОГ.
4.	В данном случае была записана ЭКГ в дополнительных правых и задних грудных отведе-
ниях. В дополнительных правых грудных отведениях отмечается депрессия ST с отрица-
тельными зубцами Т, которые указывают на окклюзию ЛОГ (рис. 37), а дополнительные
задние грудные отведения дают нам зеркальное отображение отведений Vi —3. Хотя точная
диагностика возможна и без использования дополнительных грудных отведений, измене-
ния в отведениях V3-4R являются надежным подтверждением окклюзии ЛОГ.
5.	Случай, отображенный на рис. 35, который также иллюстрирует окклюзию выра-
жено доминирующей ЛОГ, представляет пример полной окклюзии (сравните коро-
нарограммы в этих двух случаях), при этом отмечается более выраженная и тяже-
лая ишемия. Сумма девиаций сегмента ST в случае, представленном на рис. 35
значительно выше, чем в рассматриваемом случае, когда окклюзия ЛОГ не являет-
ся полной (48 мм против 22 мм). Мы напоминаем, что об очень плохом прогнозе
можно говорить, если сумма девиаций сегмента ST превышает 15 мм.
Рис. 34 показывает, как проекция вектора повреждения на фронтальную и горизон-
тальную плоскости объясняет изменения морфологии сегмента ST в различных отве-
дениях в случае окклюзии выраженно доминирующей ЛОГ.
Литература
Bayes de Luna A. Textbook of Clinical Electrocardiography. New York: Futura Publishing;
1999.
Bayes de Luna A, Fiol M. El ECG de la cardiopatia isquemica: correlaciones clinicas у de
imagen e implicaciones pronosticas. Barcelona Prous Science; 2006.
Bayes de Luna A, Malik M. Electrocardiography. In: Camm J, Serruys P, Luscher J, eds.
Textbook of Cardiology. London: Blackwell Publishers; 2005.
Birnbaum Y, Hasdai D, Sclarovsky S, Herz I, Strasberg B, Rechavia E. Acute myocardial
infarction entailing ST segment elevation in lead AVL: electrocardiographic differentiation
among occlusion of the left anterior descending, first diagonal and first obtuse marginal
coronary arteries. Am Heart J 1996; 131 : 38.
Birnbaum Y, Sclarovsky S, Blum A, Mager A, Gabbay U. Prognostic significance of the initial
electrocardiographic pattern in a first acute anterior wall myocardial infarction. Chest
1993;103: 1681.
Birnbaum Y, Solodky A, Herz I, et al. Implications of inferior ST-segment depression in
anterior acute myocardial infarction: electrocardiographic and angiographic correlation.
Am Heart J 1994; 127 : 1467.
Blackwell GB, Cranney GB, Pohost GM. Slide Atlas of MRI: Cardiovascular System. London:
Gower Medical Publishing; 1993.
Chou Te-Chuan, Helm RA, Kaplan S. Clinical Vectorcardiography. New Ycrk: Grune &
Stratton; 1977.
Engelen DJ, Gorgels AP, Cheriex EC, et al. Value of the electrocardiogram in localizing the
occlusion site in the left anterior descending coronary artery in acute anterior myocardial
infarction. J Am Coll Cardiol 1999;34 : 389.
Eskola M, Nikus K, Niemela K, Sclarovsky S. How to use ECG for decision support in the
catheterization laboratory. Cases with inferior ST segment elevaton acute coronary
syndrome. J Electrocardiol 2004:37 : 257.
Finn A, Antman E. Images in clinical medicine: isolated right ventricular infarction. N Engl]
Med 2003;349: 17.
Fiol M, Carrillo A, Cygankiewicz I, et al. New criteria based on ST changes in 12 leads surface
ECG to detect proximal vs distal right coronary artery occlusion in case of an acute
inferoposterior myocardial infarction. Ann Noninvasive Electrocardiol 2004a;9(4):383.
Fiol M, Cino J, Cygankiewicz I, et al. The value of an algorithm based on ST segment deviations
to locate the place of occlussion in left anterior descending coronary artery in case of ST-
egment elevation-myocardial infarction. 2006. (Submitted)
Fiol M, Cygankiewicz I, Guindo J, et al. Evolving myocardial infarction with ST elevation:
ups and downs of ST in different leads identifies the culprit artery and location of the
occlusion. Ann Noninvasive Electrocardiol 2004b;9 : 180.
Fiol M, Cygankiewicz I, Carillo A, et al. Value of electrocardiographic algorithm based on
'Ups and Downs' of ST in assessment of a culprit artery in evolving inferior myocardial
infarction. Am J Cardiol 2004c;94 : 709.
93
94 Литература
Fiol М, Marrugat J, Bayes de Luna A, Bergada J, Guindo J. Ventricular fibrillation markers
on admission to the hospital for acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1993;71 : 117.
Gallik DM, Obermueller SD, Swarna US, Guidry GW, Mahmarian JJ, Verani MS.
Simultaneous assessment of myocardial perfusion and left ventricular dysfunction during
transient coronary occlusion. J Am Coll Cardiol 1995;25 : 1529.
Goldman M. J. Principles of Clinical Electrocardiography. San Francisco: LPM
Publishers; 1964.
Haraphongse M, Tanomsup S, Jugdutt BI. Inferior ST segment depression during acute
anterior myocardial infarction: clinical and angiographic correlations. J Am Coll Cardiol
1984;4 :467.
Hathaway WR, Peterson ED, Wagner GS, et al, for the GUSTO-I Investigators. Prognostic
significance of the initial electrocardiogram in patients with acute myocardial infarction.
JAMA 1998;279 : 387.
Herz I, Assali AR, Adler Y, Solodky A, Sclarovsky S. New electrocardiographic criteria for
predicting either the right or left circumflex artery as the culprit coronary artery in inferior
wall acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1997,80 : 1343.
Karmpaliotis D, Turakhia MP, Kirtane AJ, et al. Sequential risk stratification using TIMI
risk score and TIMI flow grade among patients treated with fibrinolytic therapy for ST-
segment elevation acute myocardial infarction. Am J Cardiol Nov 1, 2004;94(9): 1113.
Kennedy RJ, Varriale P, Alfenito JCTexbook of Vectocardiography. New Jersey: Harper and
Row; 1970.
Kosuge M, Kimura K, Ishikawa T, et al. New electrocardiographic criteria for predicting
the site of coronary artery occlusion in inferior wall acute myocardial infarction. Am J
Cardiol 1998;82: 1318.
Kosuge M, Kimura K, Ishikawa T, Toshiak E, Setoshi V. Predictors of left-main or three
vessel disease in patients who have acute coronary syndromes with non-ST segment
elevation. Am J Cardiol 2005;95 : 1366.
Kurum T, Oztekin E, Ozcelik F, Eker H, Ture M, Ozbay G. Predictive value of admission
electrocardiogram for multivessel disease in acute anterior and anterior-inferior myocardial
infarction. Ann Noninvasive Electrocardiol 2002;7 : 369.
Leibrand PN, Bell SJ, Savona MR, et al. Validation of cardiologist's decisions to initiate reper-
fusion therapy with ECG viewed on liquid crystal displays of cellular phones. Am Heart
J 2000; 140 : 747.
Lew AS, Laramee P, Shah PK, Maddahi J, Peter T, Ganz W. Ratio of ST-segment depression
in lead V2 to ST-segment elevation in lead aVF in evolving inferior acute myocardial
infarction: an aid to the early recognition of right ventricular ischemia. Am J Cardiol 1986;
57 : 1047.
Martinez-Dolz L, Arnau MA, Almenar L, et al. Utilidad del ECG en la prediccion del lu-gar
de la oclusion en el infarto agudo de miocardio en el si'ndrome coronario agudo de-bido
a oclusion de la arteria descendente anterior aislada. Rev Esp Cardiol 2002;55(10): 1036.
Nikus КС, Eskola MJ, Virtanem VK, et al. ST depression with negative T waves in leads
V4—5 — a marker of severe coronary artery disease in non-ST elevation acute coronary
syndromes. Ann Noninvasive Electrocardiol 2004;9 : 207.
Nikus C, Sclarovsky S, Eskola M, Niemela K. Modern morphologic electrocardiographic
interpretation — a valuable tool for rapid clinical decision making in acute ishemic
coronary syndromes [editorial comment], J Electrocardiol 2005;38 : 4.
Pons-Llado G, Carreras F. Atlas of Practical Applications of Cardiovascular Magnetic
Resonance. New York: Springer; 2005.
Porter A, Sclarovsky S, Ben-Gal T, Herz I, Solodky A, Sagie A. Value of T-wave direction
with lead III ST-segment depression in acute anterior wall myocardial infarction:
electrocardiographic prediction of a 'wrapped' left anterior descending artery. Clin Cardiol
199821 :562.
Литература 95
Prieto J A, Gonzalez C, Hernandez MA, De la Torre JM, Llorca J. Prediccion
electrocardiografica de la localization de la lesion en la arteria descendente anterior en el
infarto agudo de miocardio. Rev Esp Cardiol 2002;55 : 1028.
Roberts WC, Gardin JM. Location of myocardial infarcts: a confusion of terms and definitions.
Am J Cardiol 1978;42 : 868.
Sadananden S, Hochman S, Kolodzjcz A, et al. Clnical and angiographic characteristics of
patients with combined anterior and inferior ST segment elevation in the initial
electrocardiogram during acute myocardial infarction. Am Heart J 2003; 146 : 653.
Sapin P, Musselman DR, Dehmer GJ, Cascio WE. Implications of inferior ST-segment
elevation accompanying anterior wall acute myocardial infarction for the angiographic
morphology of the left anterior descending coronary artery morphology and site of
occlusion. Am J Cardiol 1992;69 : 860.
Saw J, DaviesC, Fung A, Spinelli]], Jue J. Value of ST elevation in lead HI greater than lead
II in inferior wall acute myocardial infarction for predicting in-hospital mortality and
diagnosing right ventricular infarction. Am J Cardiol 2001 ;87 : 448.
Schmitt C, Giinter L, Scmieder S, Karch M, Neuman FJ, Schomig A. Diagnosis of acute
myocardial infarction in angiographically documented occluded infarct vessel. Limitations
of ST elevation in standard and extended ECG leads. Chest 200i; 120 : 1540.
Sclarowsky, S. Electrocardiography of Acute Myocardial Ischemia. London: Martin
Dunitz;1999.
Tamura A, Kataoka H, Mikuriya Y, Nasu M. Inferior ST segment depression as a useful
marker for identifying proximal left anterior descending artery occlusion during acute
anterior myocardial infarction. Eur Heart J 1995; 16 : 1795.
Tamura A, Kataoka H, Mikuriya Y. Electrocardiographic findings in a patient with pure septal
infarction. Br Heart J Mar 1991 ;65(3): 166.
Wagner GS. Marriot's Electrocardiography. Philadelphia: Williams and Wilkins; 2002.
Wellens HJ, Gorgels A, Doevendans PA. The ECG in acute myocardial infarction and unstable
angina. Boston: Kluwer Academic Publishers, 2003.
Yamaji H, Iwasaki K, Kusachi S, et al. Prediction of acute left main coronary artery obstruction
by 12-lead electrocardiography. ST segment elevation in lead a VR with less ST segment
elevation in lead VI.] Am Coll Cardiol 2001 ;38 : 1348.
Zalenski RJ, Rydman RJ, Sloan EP, et al. Value of posterior and right ventricular leads in
comparison to the standard 12-lead electrocardiogram in evaluation of ST-segment
elevation in suspected acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1997;79 : 1579.
Предметный указатель
аорта, расслаивающая аневризма 83-4, 83,
84
боковая стенка 3
вектор повреждения 11
депрессия ST в правых грудных отведени-
ях 48
дополнительные отведения 51
задняя стенка 3
зеркальный паттерн 11, 48
инфаркт миокарда динамика ЭКГ 9
консенсус североамериканских обществ
визуализации 1
коронарная артерия
левая огибающая 7
левая передняя нисходящая 5
правая 6
коронарные сосуды, схема 2
кровообращение коронарное 2
левая огибающая коронарная артерия см
ЛОГ
левая передняя нисходящая коронарная
артерия см. ЛПН
левый желудочек сегменты
ЛОГ окклюзия 13, 29
окклюзия ОМ ветви 40, 41, 42, 88
при выраженном доминировании ЛОГ
42, 43, 45, 92
проксимальнее ОМ ветви 38, 39, 62
ЛПН окклюзия 12
выше D1 и S1 16, 17, 70, 76
дистальнее D1 и S1 22, 24, 25, 72, 74, 78,
90
проксимальнее D1, но дистальнее S1 21,
23
проксимальнее S1, но дистальнее D1 23,
26, 27
селективная окклюзия D1 26, 29, 80
селективная окклюзия S1 26, 30, 31
магнитно-резонансная томография 5
место окклюзии идентификация 44
миоперикардит 84
морфология сегмента ST 52
мультисосудистая окклюзия 52-54, 54
нижнезадняя стенка 3
окклюзия
длинной ЛПН 16
ЛОГ 13
ЛПН 12
нескольких артерий 52
ПКА 13
перегородочная стенка 3
переднеперегородочная зона 16
передняя стенка 3
перфузия стенок сердца 5
ПКА окклюзия 13, 29
дистальнее ПЖ ветвей 34, 35, 36, 68
при выраженном доминировании ПКА
34, 37, 38, 66, 86, 90
проксимальнее ПЖ ветвей 31, 32, 33, 86
повреждения вектор 11
подъем ST
в боковых отведениях 50
в грудных отведениях 44, 46
в нижних и грудных отведениях 50
в нижних отведениях 47, 48
правая коронарная артерия 6
правой ножки пучка Гиса блокада 48, 75,
76
прекордиальные отведения 12, 25, 44, 46,
47, 55
прогноз при инфаркте миокарда 51
прогностическое значение девиаций ST 52,
53, 57
прямые изменения ЭКГ 11
расположение сердца в грудной клетке 4
реполяризации нарушения 53
реципрокные изменения ЭКГ 11
сегменты левого желудочка 3
стенки сердца 1
суммирование девиаций ST 51
чрескожные коронарные интервенции 15
96