/
Автор: Мартынов А.И. Драпкина О.М.
Теги: патология сердечно-сосудистой системы сердечно-сосудистые заболевания внутренние болезни медицина практическая медицина терапия практическое руководство
ISBN: 978-5-9704-5214-1
Год: 2019
Текст
ФГБУ «НМИЦ ПМ» Минздрава России
РЕКОМЕНДУЕТ
ТАКТИКА
ВРАЧА-ТЕРАПЕВТА
УЧАСТКОВОГО
ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО
Под редакцией
члена-корреспондента РАН О.М. Драпкиной,
академика РАН А.И. Мартынова
ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА
«ГЭОТАР-Медиа»
ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА
«ГЭОТАР-Медиа»
ФГБУ «НМИЦ ПМ»
МИНЗДРАВА РОССИИ РЕКОМЕНДУЕТ
ТАКТИКА ВРАЧА
ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО
В ЛЮБОЕ ВРЕМЯ
НА ЛЮБОМ ЭКРАНЕ
| В ЛЮБОМ МЕСТЕ
3 ► СМОТРЕТЬ ВИДЕОРОЛИК О НОВОЙ СЕРИИ «ТАКТИКА ВРАЧА
ммм
ТАКТИКА
ВРАЧА
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ В ОДНОМ МЕСТЕ
В каждой главе книги размещены QR-коды для перехода:
- от международных непатен-
тованных названий лекарствен-
ных средств на соответствую-
щую страницу лекарственного
справочника «ГЭОТАР»
- на страницу элек-
тронной версии книги
с дополнительной
информацией
Активируйте БЕСПЛАТНО электронную версию здесь...
Зарегистрируйтесь и активируйте
код на сайте www.rosmedlib.ru
Для получения доступа
к полной версии:
0 перейдите на интернет-страницу
www.rosmedlib.ru
0 зарегистрируйтесь
0 в поисковой строке введите название
книги, нажмите «Найти»
0 по запросу программы введите
скретч-код
Отсканируйте QR-код
и получите электронный
вариант книги
СКРЕТЧ-КОД ДЛЯ ДОСТУПА
X0D3-X6RZGYB2
Техническая поддержка: info@rosmedlib.ru I +7 [917) 550-49-08 I +7 (495) 921-39-07, доб. 654
ФГБУ «НМИЦ ПМ» Минздрава России
РЕКОМЕНДУЕТ
@ @ © О
ТАКТИКА
ВРАЧА-ТЕРАПЕВТА
УЧАСТКОВОГО
ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО
Под редакцией
члена-корреспондента РАН О.М. Драпкиной,
академика РАН А.И. Мартынова
Москва
ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА
«ГЭОТАР-Медиа»
2019
УДК616.1/.9-07-085(035.3)
01-УПС-3208
ББК 54.1/57.4-4-5я81
Т15
Т15 Тактика врача-терапевта участкового: практическое руководство/под ред. О. М. Драп-
киной, А. И. Мартынова. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 208 с. : ил. — (Серия «Тактика
врача»). - DOI: 10.33029/9704-5214-1-TER-2019-1 -208.
ISBN 978-5-9704-5214-1
Практическое руководство по терапии содержит современную и актуальную инфор-
мацию о диагностике, лечении и профилактике основных заболеваний и синдромов,
наиболее часто встречающихся в практике врача-терапевта участкового.
Предназначено для врачей-терапевтов участковых, врачей общей практики, клини-
ческих ординаторов и студентов старших курсов медицинских вузов.
Книга имеет электронную версию, активировав доступ к которой можно получить
дополнительные информационные материалы (уточняющие рекомендации, разверну-
тые речевые модули, нюансы взаимодействия лекарственных препаратов).
УДК 616.1/9-07-085(035.3)
ББК 54.1/57.4-4-5я81
Права на данное издание принадлежат ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». Воспроизведение
и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не могут быть осуществлены без
письменного разрешения ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа».
ISBN 978-5-9704-5214-1
© Коллектив авторов, 2019
© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2019
© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», оформление, 2019
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие............................................................4
Участники издания......................................................5
Список сокращений и условных обозначений...............................7
Клинические рекомендации и доказательная медицина......................9
Глава 1. Тактика врача-терапевта участкового при оказании медицинской помощи
по поводу заболевания.................................................11
1.1. Анемия железодефицитная...................................11
1.2. Анемия хронических заболеваний............................11
1.3. Артериальная гипертензия..................................12
1.4. Внебольничная пневмония...................................24
1.5. Бронхиальная астма........................................31
1.6. Грипп.....................................................49
1.7. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь....................58
1.8. Дислипидемия..............................................64
1.9. Инфекция мочевыводящих путей: пиелонефрит, цистит,
бессимптомная бактериурия......................................71
1.10. Ишемическая болезнь сердца...............................79
1.11. Остеоартроз..............................................87
1.12. Остеопороз...............................................94
1.13. Острый тонзиллофарингит..................................94
1.14. Ревматоидный артрит.....................................102
1.15. Сахарный диабет.........................................110
1.16. Синдром раздраженного кишечника.........................122
1.17. Функциональная диспепсия................................130
1.18. Хроническая болезнь почек...............................136
1.19. Хроническая обструктивная болезнь легких................143
1.20. Хроническая сердечная недостаточность...................156
1.21. Язвенная болезнь........................................165
Глава 2. Тактика врача-терапевта участкового при оказании медицинской помощи
при неотложных состояниях............................................173
2.1. Неотложная помощь при анафилактическом шоке..............173
2.2. Неотложная помощь при ангионевротическом отеке...........175
2.3. Неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы........177
2.4. Неотложная помощь при гипертоническом кризе..............179
2.5. Неотложная помощь при желудочно-кишечном кровотечении....183
2.6. Неотложная помощь при кардиогенном шоке..................184
2.7. Неотложная помощь при отеке легких.......................188
2.8. Неотложная помощь при остром коронарном синдроме.........189
Глава 3. Тактика врача-терапевта участкового для раннего выявления
онкологической патологии.............................................200
Приложение. Вакцинопрофилактика респираторных инфекций групп риска....203
Список литературы....................................................205
ПРЕДИСЛОВИЕ
Настоящее практическое руководство из серии «Тактика врача» предназна-
чено для врачей амбулаторно-поликлинического звена и освещает актуальные
вопросы терапии.
Цель данной серии — помочь врачам первичного звена за короткое время
найти оптимальное решение в любых ситуациях, придерживаясь подходов, из-
ложенных в национальных клинических рекомендациях.
В книгу вошли наиболее часто встречающиеся болезни органовдыхания, пи-
щеварения, а также такие важные заболевания и состояния, как хроническая
сердечная недостаточность, сахарный диабет, дислипидемия и анемии. Мате-
риал изложен по единой структуре, состоящей из определения, классификаций
с примерами формулировок диагноза, диагностики, лечения, реабилитации
и профилактики. Особенно удачной находкой является указание для каждой
болезни ориентировочных сроков временной нетрудоспособности и критериев
выздоровления. В электронных приложениях авторы предложили уточняющий
материал, при помощи которого врач может получать дополнительную инфор-
мацию, отражающую ключевые утверждения современных рекомендаций.
Практическое руководство создано большим коллективом авторов, которые
стремились понятным для врачей языком изложить оптимальный объем и по-
следовательность лечебно-диагностических мероприятий. Формат и дизайн
руководства позволили хорошо структурировать материал, ключевые вопросы
диагностики и лечения изложены в виде таблиц и схем. Особенностью книги
является раздел формирования приверженности пациентов к профилактике
и лечению заболеваний, который содержит специальные речевые модули и ин-
фографику.
Мы надеемся, что книга станет удобным инструментом для врачей-терапевтов
участковых. В свою очередь, авторы с благодарностью примут предложения
по улучшению практического руководства и критические замечания.
Доктор медицинских наук,
профессор, член-корреспондент РАН,
директор ФГБУ «НМИЦ ПМ» Минздрава России
О. М. Драпкина
4
Главные редакторы
Драпкина Оксана Михайловна — доктор медицинских наук, профессор,
член-корреспондент РАН. директор ФГБУ «НМИН ПМ» Минздрава России,
президент АНО «Национальное общество усовершенствования врачей имени
С.П. Боткина»
Мартынов Анатолий Иванович — доктор медицинских наук, профессор, акаде-
мик РАН, президент Российского научного медицинского общества терапевтов
Рецензенты
Антипушина Диана Николаевна — врач-пульмонолог ФГБУ «ГВКГ им. акаде-
мика Н.Н. Бурденко» Минобороны России, г. Москва
Булгакова Елена Сергеевна — младший научный сотрудник отдела фундамен-
тальных и прикладных аспектов ожирения ФГБУ «НМИЦ ПМ» Минздрава России
Гиляревский Сергей Руджерович — доктор медицинских наук, профессор
кафедры клинической фармакологии и терапии ФГБОУ ДПО «РМАНПО»
Минздрава России, член правления Общества специалистов по сердечной не-
достаточности
Зятенкова Елена Витальевна — кандидат медицинских наук, врач-кардиолог
ФГБУ «НМИЦ ПМ» Минздрава России
Кобалава Жанна Давидовна — доктор медицинских наук, профессор, заведу-
ющая кафедрой внутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной
диагностики РУДН
Лавренова Евгения Александровна — научный сотрудник отдела фундаменталь-
ныхи прикладных аспектов ожирения, врач-эндокринолог ФГБУ «НМИЦ ПМ»
Минздрава России
Небиеридзе Давид Васильевич — доктор медицинских наук, профессор, руко-
водитель отдела профилактики метаболических нарушений ФГБУ «НМИЦ ПМ»
Минздрава России, член правления Всероссийского научного общества кардио-
логов, национальный координатор по профилактике сердечно-сосудистых забо-
леваний от Европейского общества кардиологов
Поверина Регина Ямилевна — руководитель группы по разработке и реализации
профильных образовательных программ отдела организационно-методическо-
го управления и анализа качества медицинской помощи ФГБУ «НМИЦ ПМ»
Минздрава России
Скрипникова Ирина Анатольевна—доктор медицинских наук, профессор, руково-
дитель отдела профилактики остеопороза ФГБУ «НМИЦ ПМ» Минздрава России
Смирнова Маргарита Игоревна — кандидат медицинских наук, ведущий науч-
ный сотрудник отдела первичной профилактики хронических неинфекционных
заболеваний в системе здравоохранения ФГБУ «НМИЦ ПМ» Минздрава России
Хадзегова Алла Блаловна — доктор медицинских наук, профессор кафедры
обшей терапии, кафедры клинической функциональной диагностики ФДПО
РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России
Шаталова Анастасия Марковна — кандидат медицинских наук, заместитель
директора по перспективному развитию медицинской деятельности ФГБУ
«НМИЦ ПМ» Минздрава России
5
Шепель Руслан Николаевич — помощник директора по регионально-
му развитию ФГБУ «НМИЦ ПМ» Минздрава России, руководитель отдела
организационно-методического управления и анализа качества медицинской
помощи ФГБУ «НМИЦ ПМ» Минздрава России
Явелов Игорь Семенович — доктор медицинских наук, профессор, ведущий
научный сотрудник отдела клинической кардиологии и молекулярной генетики
ФГБУ «НМИЦ ПМ» Минздрава России
Авторский коллектив
Архипов Евгений Викторович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры
общей врачебной практики факультета повышения квалификации и профессио-
нальной подготовки специалистов ФГБОУ ВО «Казанский ГМУ» Минздрава
России
Валеева Лариса Васильевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры
кардиологии факультета повышения квалификации и профессиональной подго-
товки специалистов ФГБОУ ВО «Казанский ГМУ» Минздрава России
Гайфуллин Рустем Фаизович — главный врач ГАУЗ «Городская поликлини-
ка № 21» г. Казани
Галеева Зульфия Марселевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры
кардиологии факультета повышения квалификации и профессиональной подго-
товки специалистов ФГБОУ ВО «Казанский ГМУ» Минздрава России
Галявич Альберт Сарварович — доктор медицинских наук, профессор, заведу-
ющий кафедрой кардиологии факультета повышения квалификации и профес-
сиональной подготовки специалистов ФГБОУ ВО «Казанский ГМУ» Минздрава
России
Зинатуллина Роза Салиховна — заслуженный врач Республики Татарстан,
врач-терапевт «Городская поликлиника № 21» г. Казани
Камалов Гадель Маратович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры
кардиологии факультета повышения квалификации и профессиональной под-
готовки специалистов ФГБОУ ВО «Казанский ГМУ» Минздрава России
Камашева Гульнара Рашитовна — кандидат медицинских наук, доцент ка-
федры обшей врачебной практики факультета повышения квалификации
и профессиональной подготовки специалистов ФГБОУ ВО «Казанский ГМУ»
Минздрава России
Касимова Любовь Николаевна — заместитель главного врача по экспертизе
временной нетрудоспособности ГАУЗ «Городская поликлиника № 21» г. Казани
Надеева Розалия Акимовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры
обшей врачебной практики факультета повышения квалификации и профессио-
нальной подготовки специалистов ФГБОУ ВО «Казанский ГМУ» Минздрава
России
Тимерзянов Айрат Исмагилович — врач-онколог ГАУЗ «Республиканский кли-
нический онкологический диспансер» Минздрава Республики Татарстан
Шулаев Алексей Владимирович — доктор медицинских наук, профессор, про-
ректор по региональному развитию здравоохранения ФГБОУ ВО «Казанский
ГМУ» Минздрава России
Менеджеры проекта
Муртазин Альберт Инзирович — координатор электронной версии
Чернобровкина Гульнара Ильдаровна — руководитель проекта «Тактика врача»
СПИСОК СОКРАЩЕНИИ И УСЛОВНЫХ
ОБОЗНАЧЕНИЙ
р — лекарственное средство не зарегистрировано в РФ
АГ — артериальная гипертензия
АГП — антигипертензивный препарат
АД — артериальное давление
АЛТ — аланинаминотрансфераза
АМР — антагонисты минералокортикоидных рецепторов
АРА — антагонист рецепторов к ангиотензину
ACT — аспартатаминотрансфераза
АЦЦП — антитела к циклическому цитруллинированному пептиду
БА — бронхиальная астма
БПВП — базисные противовоспалительные препараты
ГИ БП — генно-инженерные биологические препараты
ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ДАИ — дозированный аэрозольный ингалятор
ДДАХ — длительнодействующие антихолинергики
ДДБА — длительнодействующие ft,-агонисты
ДЛП —дислипидемия
ДПИ —дозированный порошковый ингалятор
ЖДА — железодефицитная анемия
иАПФ — ингибитор ангиотензин-превращающего фермента
И БС — ишемическая болезнь сердца
И ГК — ингаляционные глюкокортикоиды
И МТ — индекс массы тела
КДАХ — короткодействующие антихолинергики
КДБА — короткодействующие р,-агонисты
КТ — компьютерная томография
ЛПВП — липопротеины высокой плотности
Л П Н П — липопротеины низкой плотности
МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра
М П К — минеральная плотность кости
НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты
ОЖ — окружность живота
ОКС — острый коронарный синдром
ОТФ — острый тонзиллофарингит
ОФВ' — объем форсированного выдоха за первую секунду
ПГТТ — пероральный глюкозотолерантный тест
ПСВ — пиковая скорость выдоха
СД — сахарный диабет
СКФ — скорость клубочковой фильтрации
СН — сердечная недостаточность
СОЭ — скорость оседания эритроцитов
СРК — синдром раздраженного кишечника
7
ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания
ССП — сахароснижающие препараты
ТИА — транзиторная ишемическая атака
УЗИ — ультразвуковое исследование
ФВ — фракция выброса
ФК — функциональный класс
ХБП — хроническая болезнь почек
ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких
ХСН — хроническая сердечная недостаточность
ЦВБ — цереброваскулярная болезнь
ЧДД — частота дыхательных движений
ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство
ЧСС —частота сердечных сокращений
ЭКГ — электрокардиография
Эхо К Г — эхокардиография
CAT (COPD Assessment Test) — оценочный тест хронической обструктивной
болезни легких
HbAlc — гликированный гемоглобин
SpO, — насыщение гемоглобина кислородом
8
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
И ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА
Клинические рекомендации (guidelines) — это документ, который создается
группой экспертов на основании выполненного систематического анализа наи-
лучших доказательств наиболее эффективных лечебных или диагностических
вмешательств, а также содержит информацию об эпидемиологии соответствую-
щего заболевания и его прогнозе.
Обоснованность применения каждого пункта рекомендации определяется
классом рекомендаций с указанием уровня доказательности, который отражает
качество и/или объем соответствующей доказательной информации, на которых
основана такая рекомендация.
Классы рекомендаций по использованию метода диагностики (лечения) для
описанного заболевания в упрошенном виде выражают следующую позицию
авторов: «согласно представленным доказательствам, при данном заболевании
это делать нужно/можно/нельзя».
• Класс I («РЕКОМЕНДУЕТСЯ»). Доказательства и/или общее соглашение
свидетельствуют, что применение метода в указанной ситуации является
благоприятным, полезным и эффективным.
• Класс Па («следует рассматривать возможность применения»). Доказатель-
ства противоречивы и/или имеются противоположные мнения относитель-
но пользы/эффективности метода, однако преобладают аргументы в пользу
его применения.
• Класс ПЬ («можно рассматривать возможность применения»). Доказатель-
ства противоречивы и/или имеются противоположные мнения относитель-
но пользы/эффективности метода, при этом аргументы в пользу применения
метода недостаточно хорошо обоснованы.
• Класс III («НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ»). Доказательства и/или общее согла-
шение свидетельствуют, что применение метода не является полезным/
эффективным и в некоторых случаях может навредить пациенту.
Уровень доказательности отражает степень проверенности лежащих в ее основе
фактов с позиций статистики.
• Уровень А. Доказательства основаны на данных нескольких рандомизиро-
ванных клинических исследований или метаанализов, что снижает вероят-
ность методологических ошибок исследования.
• Уровень В. Доказательства основаны на данных единственного рандомизи-
рованного клинического исследования или нескольких крупных нерандо-
мизированных исследований.
• Уровень С. Доказательства основаны на согласованных мнениях авторите-
тов (консенсус) и/или небольших исследованиях, ретроспективных иссле-
дованиях, регистрах.
В рекомендациях российских профессиональных ассоциаций может ис-
пользоваться другая схема ранжирования: по уровню достоверности (от 1 до 4)
и по уровню убедительности (от А до D). Наиболее высокий уровень рекомен-
даций соответствует 1А.
9
Доказательства эффективности какого-либо метода лечения не заменяют
клиническое мышление и не снимают с врача ответственности за принятие ин-
дивидуального решения в отношении каждого конкретного пациента.
Доказательная медицина (в оригинале evidence-basedmedicine) является фунда-
ментом, на котором базируются, во-первых, отказ от неэффективных (вредных)
методик и вытеснение их из медицинской практики, во-вторых — выявление
и продвижение эффективных методов медицинской помощи. Это раздел меди-
цины, основанный на доказательствах и предполагающий поиск, сравнение,
обобщение и широкое распространение полученных доказательств для исполь-
зования в интересах пациентов (определение рабочей группы Evidence Based
Medicine Working Group. 1993).
Поэтапная реализация принципов доказательной медицины включает пра-
вильно сформулированный вопрос, получение ответа, оценку доказательств,
оценку применимости в данной клинической ситуации и проверку практикой.
10
ТАКТИКА ВРАЧА-ТЕРАПЕВТА УЧАСТКОВОГО
ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПО ПОВОДУ ЗАБОЛЕВАНИЯ
1.1. АНЕМИЯ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ
1.2. АНЕМИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
11
1.3. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Артериальная гипертензия (АГ) — синдром повышения систолическо-
го артериального давления (АД) >140 мм рт.ст. и/или диастолического АД
>90 мм рт.ст. при офисном измерении АД. Термин «гипертоническая болезнь»,
предложенный Г.Ф. Лангом в 1948 г., соответствует термину «эссенциальная ги-
пертензия», используемому за рубежом. Гипертоническая болезнь — хронически
протекающее заболевание, при котором повышение АД не связано с выявлением
явных причин, приводящих к развитию вторичных форм АГ.
Диагноз АГ следует основывать:
• на повторных офисных измерениях АД;
• при логистической и экономической целесообразности — на данных амбула-
торного суточного мониторирования АД или домашнего мониторирования АД.
КОДЫ ПО МКБ-10, КЛАССИФИКАЦИЯ
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
Гипертоническая болезнь 2-й степени, стадия 111, риск 4. Атеросклероз аор-
ты, сонных артерий.
Гипертоническая болезнь стадия II, риск 3. Нефросклероз. Хроническая
болезнь почек (ХБП) 2-й стадии.
• Гипертоническая болезнь 1-й стадии, риск 2. Дислипидемия (ДЛП).
• Гипертоническая болезнь 3-й стадии, риск 4. Хроническая сердечная не-
достаточность (ХСН) I стадии с сохраненной фракцией выброса (ФВ) левого
желудочка.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
ДИАГНОСТИКА
В первую очередь у больного следует (I) подтвердить диагноз АГ, (II) исклю-
чить причины вторичной АГ и (III) оценить сердечно-сосудистый риск, пора-
жение органов-мишеней и сопутствующие проблемы со здоровьем. Для этого
необходимо измерить АД, собрать медицинский анамнез, включая семейный,
провести физикальное и лабораторное обследование, а также дополнительные
диагностические тесты.
12
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Краткие алгоритмы ведения пациентов на этапе оказания первичной
медико-санитарной помощи (пособие для врачей-терапевтов)
(Письмо Минздрава России No 17-9/9414 от 18.01.2019 г.)
<130/90 мм рт.ст.
130-140 и/или 80-89 мм рт.ст.
АД 120-129 мм рт.ст.
и/или поражение
органов-мишеней
Нет^-------—1--------1 Да
Наблюдение j ДМАД
I
<130/80? ]
' j Нет
Наблюдение ] СМАД
<130/80 ]
Да| | Нет
I Назначение
терапии
Наблюдение 3 мес
I 1 I
130-140/80-89 мм рт.ст. ] <130 мм рт.ст.
| Оценка риска |
Низкий,
средний
““Г
Наблюдение
Высокий,
очень
высокий
““Г-
Назначение
терапии
Продолжить
наблюдение
>140 и/или 90 мм рт.ст.
Г —------------------- I
I степень I II и III степень
| Оценка риска ”4 ▼
Наблюдение
3-6 мес
Низкий,
средний
<130 и/или 90
Высокий,
очень
высокий
Назначение
терапии
Назначение
терапии
Наблюдение
Назначение
терапии
Определение стадии гипертонической болезни, сердечно-сосудистого риска
Факторы риска
• Мужской пол
>55 лет у мужчин, >65 лет
у женщин
• Курение
• Дислипидемия
• Глюкоза 5,6-6,9 ммоль/л, НТГ
• Ожирение: ИМТ >30 кг/м2
(в том числе абдоминальное:
>94 у мужчин, >80 у женщин)
• Семейный анамнез ранних
ССЗ (<55 лет
у мужчин, <65 лет
у женщин)
' Бессимптомное ПОМ |~^
• Пульсовое давление
>60 мм рт.ст. (пожилой
и старческий возраст)
• ГЛЖ (индекс
Соколова-Лайона >35 мм,
ИММЛЖ >115 г/м2
у мужчин и >95 г/м2
у женщин
• КИМ >0,9 мм или бляшка
• СРПВ >10 м/с
• ЛПИ <0,9
• СКФ 30-60 мл/мин/м2
• Микроальбуминурия
Имеющиеся СЗЗ |
• ЦВБ (ИИ, кровоизлияния
в мозг, ТИА)
• ИБС: ИМ, стенокардия,
реваскуляризация
• Сердечная
недостаточность
• Клинически манифестное
поражение
периферических артерий
• СКФ <30 мл/мин/м2,
протеинурия >300 мг/сут
• Тяжелая ретинопатия
Исключение симптоматической АГ:
Синдром обструктивного апноэ сна, реноваскулярная, ренопаренхиматозная, эндокринная
(гиперальдостеронизм, феохромоцитома, гиперкортицизм, патология ЩЖ)
ПОМ — поражение органов-мишеней; ЦВЗ — цереброваскулярные заболевания: ХБП — хроническая
болезнь почек; НТГ — нарушение толерантности к глюкозе: КИМ — комплекс интима-медиа; СРПВ —
скорость распространения пульсовой волны; ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка; СМАД —
суточное мониторирование АД; ДМАД — домашнее мониторирование АД; ССЗ — сердечно-
сосудистые заболевания; ЛПИ — лодыжечно-плечевой индекс; ЩЖ — щитовидная железа.
13
Критерии диагностики
Комментарии
Клиническое обследование и оценка поражения органов,
опосредованного гипертензией, у больных АГ
1. Клиническое обследование
1.1. Цель.
1.1.1. Установление диагноза и степени АГ.
1.1.2. Скрининг для исключения возможных
причин развития вторичной АГ.
1.1.3. Выявление факторов, способствующих
развитию АГ (ОЖ — окружность живота, ле-
карственные препараты, наследственность).
1.1.4. Определение наличия сопутствующих
факторов сердечно-сосудистого риска (в том
числе ОЖ и семейный анамнез).
1.1.5. Выявление сопутствующих заболеваний.
1.1.6. Определение наличия поражений орга-
нов, обусловленных АГ, ССЗ, цереброваску-
лярными или почечными заболеваниями
Измерение АД
Рекомендуется проводить скрининговое об-
следование для выявления АГ. Всем взрослым
(лицам старше 18 лет) следует измерять офис-
ное АД и регистрировать его в медицинской-
карте, а также знать свои показатели АД (IB).
Показаны дальнейшие измерения АД,
не реже чем каждые 5 лет, если АД остает-
ся оптимальным (IC).
• Показаны дальнейшие измерения АД,
не реже чем каждые 3 года, если АД остает-
ся нормальным (IC).
• Если показатели АД соответствуют высоко-
нормальным значениям, рекомендуется кон-
тролировать АД как минимум ежегодно (IC).
• У пациентов старшего возраста (>50 лет) ре-
комендуется проводить скрининговое обсле-
дование более часто для каждой категории
давления, поскольку систолическое АД по-
степенно увеличивается с возрастом (ПаС).
• Рекомендуется измерять офисное АД
на обеих руках хотя бы при первом посеще-
нии врача, поскольку разница показателей
систолического АД >15 мм рт.ст. предпола-
гает наличие атеросклеротического пора-
жения сосудов и ассоциируется с повышен-
ным сердечно-сосудистым риском (IA).
• При наличии разницы АД на руках рекомен-
дуется в дальнейшем определять АД на руке
с более высокими значениями (IC).
Рекомендуется устанавливать диагноз АГ
на основании:
повторных измерений офисного АД
во время нескольких визитов к врачу,
за исключением ситуаций, когда
выявляется тяжелая АГ (например,
АГ 3-й степени, особенно у лиц высокой
категории риска). Во время каждого визита
следует выполнить три измерения АД
с интервалами 1-2 мин, дополнительные
измерения следует проводить, если первые
два измерения отличаются на >10 мм рт.ст.
За уровень АД пациента следует принимать
среднее значение из двух последних
измерений (IC)
или
определения внеофисных значений АД
по результатам суточного и/или домашнего
мониторирования АД, в том случае, если
использование этих методов оправдано эко-
номически и удобно для выполнения (IC).
14
Критерии диагностики Комментарии
Определение внеофисного АД (суточное
или домашнее мониторирование АД) осо-
бенно рекомендуется в ряде клинических
ситуаций, например, для выявления гипер-
тензии «белого халата» и маскированной
гипертензии, оценки результатов проводи-
мого лечения, а также выявления возможных
причин нежелательных явлений (например,
симптомной гипотензии) (IA).
Рекомендуется оценивать пульс в покое
всем пациентам с АГ для оценки сердечного
ритма и выявления аритмий (IC)
2. Анамнез
Необходимо собрать полный медицинский
анамнез, при этом следует обратить особое
внимание на следующие факторы:
время установления диагноза АГ, включая
данные о любых предшествующих обследо-
ваниях, госпитализациях и т.п.;
все имеющиеся записи об уровнях АД в на-
стоящем и прошлом;
все сведения о приеме АГП;
сведения о приеме любых других лекар-
ственных препаратов;
семейный анамнез, касающийся АГ,
сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ),
инсультов или заболеваний почек;
оценка ОЖ, включая степень физических
нагрузок, динамику массы тела, диетиче-
ские привычки, статус курения, употребле-
ние алкоголя, наркотических препаратов,
состояние сна, а также влияние любых ме-
тодов терапии на сексуальную функцию;
указание в анамнезе на наличие любых
факторов сердечно-сосудистого риска;
описание и признаки всех сопутствующих
заболеваний, имевших место в прошлом
и наблюдающихся в настоящем;
специфические признаки, свидетельству-
ющие о возможном вторичном генезе АГ.
История течения беременностей и приема
пероральных контрацептивов.
История течения менопаузы и приема
гормональной заместительной терапии.
Употребление препаратов, обладающих
прессорным действием
Факторы риска
Семейный и индивидуальный анамнез АГ,
ССЗ, инсультов и заболеваний почек.
Семейный и индивидуальный анамнез
ассоциированных факторов риска (напри-
мер, семейной гиперхолестеринемии).
Анамнез курения.
Диетические привычки и употребление
поваренной соли.
• Употребление алкоголя.
Недостаток физической нагрузки/малопод-
вижный образ жизни.
• Указание в анамнезе на эректильную
дисфункцию
Состояние сна, наличие храпа, эпизодов ноч-
ного апноэ (информация от членов семьи).
Наличие АГ во время беременности/
преэклампсия.
Наличие в анамнезе или признаки пора-
жений органов, обусловленных АГ, ССЗ,
инсульта и заболеваний почек.
Головной мозг и органы зрения: головные
боли, вертиго, синкопе, нарушения зрения,
транзиторные ишемические атаки (ТИА),
нарушения моторных или сенсорных функ-
ций, инсульт, реваскуляризация сонных
артерий, когнитивные нарушения, деменция
(у пожилых).
Сердце: боль в грудной клетке, одышка,
отеки, инфаркт миокарда, реваскуляризация
коронарных артерий, синкопе, сердцебие-
ния, аритмии (особенно фибрилляция пред-
сердий), сердечная недостаточность (СН).
Почки: жажда, полиурия, никтурия, гемату-
рия, инфекции мочевыводящего тракта.
Периферические артерии: похолодание
конечностей, перемежающаяся хромота,
дистанция при ходьбе, боли в покое, рева-
скуляризация периферических артерий.
15
Критерии диагностики
Комментарии
Индивидуальный или семейный анамнез
ХБП (например, поликистоз почек).
Признаки возможной вторичной АГ
Развитие АГ 2-й или 3-й степени в молодом
возрасте (<40 лет), или внезапное развитие
АГ, или быстрое ухудшение течения АГ
у пожилых.
Указания в анамнезе на заболевания почек/
мочевыводящего тракта.
Употребление наркотических препара-
тов/субстанций/сопутствующая терапия:
глюкокортикоидами, назальными вазо-
констрикторами, химиотерапия.
Повторяющиеся эпизоды потливости, го-
ловных болей, тревоги или сердцебиений,
дающие возможность заподозрить феохро-
моцитому.
Указание в анамнезе на эпизоды спонтан-
ной или спровоцированной диуретиками ги-
покалиемии, приступы мышечной слабости
или судорог (гиперальдостеронизм).
Признаки заболеваний щитовидной или па-
ращитовидных желез.
Беременность или употребление оральных
контрацептивов в настоящее время.
Указания в анамнезе на синдром ночного
апноэ.
Антигипертензивная терапия
Текущая/прошлая антигипертензивная тера-
пия, включая эффективность и переноси-
мость препаратов.
• Приверженность терапии
3. Физикальное обследование и клиническое исследование
Физикальное обследование предоставляет
важную информацию о наличии возможных
признаков вторичной АГ, сопутствующих
заболеваний и поражении органов-мишеней,
обусловленном АГ.
Офисное АД и пульс следует оценивать, как
описано ниже.
Измерение АД в кабинете врача
НЖ0
Основные требования к физикальному обсле-
дованию
Внешний вид
Определение массы тела и роста с помощью
калиброванных приборов, с определением
индекса массы тела (ИМТ).
• Окружность талии.
Признаки поражения органов, обусловленного АГ
Неврологическое обследование и оценка
когнитивного статуса.
Фундоскопия для выявления гипертониче-
ской ретинопатии.
Пальпация и аускультация сердца и сонных
артерий.
Пальпация периферических артерий.
Определение АД на обеих руках (как мини-
мум однократно)
16
Критерии диагностики
Комментарии
Вторичные гипертензии
• Осмотр кожных покровов: признаки нейро-
фиброматоза (феохромоцитома).
Пальпация почек для исключения их увели-
чения при поликистозе.
• Аускультация сердца и почечных артерий
для выявления шумов, являющихся призна-
ком коарктации аорты или реноваскулярной
гипертензии.
• Сравнение пульсации на радиальных и бед-
ренных артериях для выявления задержки
пульсовой волны при коарктации аорты.
Признаки синдрома Кушинга или акроме-
галии.
_________________________________________ • Признаки заболеваний щитовидной железы
4. Рекомендованы рутинные методы обследования при АГ
Рутинное обследование пациентов с АГ
• Рутинные лабораторные тесты.
Гемоглобин и/или гематокрит.
• Уровень глюкозы натощак и гликированно-
го гемоглобина (НЬА1с).
Уровень липидов крови: общий холестерин,
липопротеины низкой плотности (ЛПНП),
липопротеины высокой плотности (ЛПВП).
• Триглицериды крови.
Уровень калия и натрия крови.
• Уровень мочевой кислоты крови.
• Уровень креатинина крови и СКФ.
Показатели функции печени.
Анализ мочи: микроскопия осадка, белок
или отношение альбуминжреатинин (опти-
мально).
_________________________________________ • ЭКГ в 12 отведениях
5. Дополнительные инструментальные исследования,
направленные на оценку поражения органов, опосредованного АГ
0^0
ЦЕЛЕВЫЕ ЗНАЧЕНИЯ ОФИСНОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Большинство пациентов с гипертонической болезнью могут эффективно ле-
читься в домашних условиях, т.е. амбулаторно.
Показания для госпитализации (плановой, неотложной и экстренной) Ориентировочные действия врача
АГ 3-й степени, резистентная к терапии Направление на плановый консультативный прим врача-кардиолога
Гипертонический криз, осложненный Вызов скорой медицинской помощи для экстренной госпитализации
Гипертонический криз, неосложненный Оказание неотложной помощи в амбулаторно- поликлинических условиях
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Для медикаментозного лечения применяются пять основных классов препа-
ратов: ингибиторы ангиотензин-преврашающего фермента (иАПФ), блокаторы
рецепторов ангиотензина, блокаторы кальциевых каналов, тиазидные и тиазидо-
подобные диуретики и p-адреноблокаторы. Для терапии АГ рекомендуются
пероральные пролонгированные препараты 12—24-часового действия. Рекомен-
дуется применять алгоритмы терапии при определенных состояниях. Отдается
предпочтение фиксированным комбинациям. Эффективность терапии оцени-
вается через 2 нед терапии.
Этот алгоритм подходит для большинства пациентов с поражением органов,
обусловленным АГ, цереброваскулярной болезнью, диабетом или заболеваниями
периферических артерий. p-Адреноблокаторы могут быть целесообразны налюбом
этапе лечения при наличии специфических показаний к их назначению, например
при СН, стенокардии, перенесенном инфаркте миокарда, фибрилляции пред-
сердий, или у молодых женщин, планирующих беременность, либо беременных.
18
РАЦИОНАЛЬНЫЕ И НЕРАЦИОНАЛЬНЫЕ КОМБИНАЦИИ
АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ
Краткие алгоритмы ведения пациентов на этапе оказания первичной
медико-санитарной помощи (пособие для врачей-терапевтов)
(Письмо Минздрава России № 17-9/9414 от 18.01.2019 г.)
<140/90 мм рт.ст. у всех категорий больных
._______________________________________________/
Возможно Степени АГ | САД мм рт.ст. ДАД мм рт.ст.
сочетание 1 степень 140-159 90-99
и дигидропи- ридиновых БКК 2 степень 160-179 100-109
3 степень >180 >110
— Предпочтительная комбинация — Целесообразные комбинации
Возможные комбинации — Нерекомендуемая комбинация
Выбор препарата в зависимости от клинической ситуации
Клиническая ситуация Препарат
глж Бессимптомный атеросклероз МАУ, протеинурия, нарушение функции почек иАПФ/БРА, БКК БКК, иАПФ иАПФ/БРА
Инсульт в анамнезе Любой препарат эффективно контролирующий АД
ИМ в анамнезе Стенокардия Сердечная недостаточность ФП (профилактика) ФП (контроль ритма) Поражение периферических артерий ИСАГ (пожилой и старческий возраст) Метаболический синдром сд ББ, иАПФ/БРА ББ, БКК Диуретик, ББ, иАПФ/БРА, АМКР БРА, иАПФ, ББ/АМКР ББ, недигидропиридиновые БКК иАПФ, БКК Диуретик, БКК иАПФ/БРА, БКК иАПФ/БРА
Порядок амбулаторного наблюдения при АГ
^1. Наблюдение врачом общей практики: больные с низким/средним риском
после достижения целевых значений АД (периодичность: 1 раз в 6 мес).
2. Наблюдение кардиологом:
• больные высокого/очень высокого риска после достижения целевого АД
(периодичность: 1 раз в 3 мес);
• больные с трудноконтролируемым АД.
3. Консультация невролога, офтальмолога 1 раз в год при соответствующих
симптомах.
^4. Оценка эффективности подобранной схемы лечения — через 3-4 нед
ББ — бета-блокаторы: БКК — блокаторы кальциевых каналов; иАПФ —
ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента; БРА — блокаторы
рецепторов ангиотензина; ИСАГ — изолированная систолическая АГ; ФП —
фибрилляция предсердий
19
СТРАТЕГИЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ СОЧЕТАНИИ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК
1 таблетка
Начальная терапия
(двойная комбинация)
иАПФ или БРА
+ БКК либо
иАПФ или БРА
+ диуретик(или
петлевой
диуретик6)
\_______________У
ББ (ББ могут быть
целесообразны
на любом этапе
лечения при наличии
специфических
показаний к их
назначению,
например, СН,
стенокардия,
перенесенный ИМ, ФП,
или у молодых
женщин, планирующих
беременность или
беременных)
1 таблетка
Шаг 2
(тройная комбинация)
2 таблетки
ШагЗ
(тройная комбинация +
спиронолактон или
другой препарат)
г >
иАПФ или БРА +
БКК + диуретик
(или петлевой
диуретик6)
Резистентная АГ
[добавить
спиронолактон0
(25-50 мг/сут)
или другой
диуретик,
альфа-блокатор
или ББ]
У больных с ХБПа, получающих антигипертензивную терапию, особенно при
назначении иАПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина, можно ожидать
снижения СКФ и повышения уровня креатинина, однако повышение уровня
креатинина на >30% требует немедленного обследования пациента для исклю-
чения реноваскулярного поражения.
а ХБП диагностируется при СКФ <60 мл/мин/1,72 м2 вне зависимости от на-
личия протеинурии.
ь Использовать петлевые диуретики при СКФ <30 мл/мин/1,72 м2, поскольку
тиазидные/тиазидоподобные диуретики значительно менее эффективны или
неэффективны при снижении СКФ до этих значений.
с Внимание: риск гиперкалиемии при назначении спиронолактона, особенно
если СКФ <45 мл/мин/1,72 м2 или уровень калия исходно >4,5 ммоль/л.
СТРАТЕГИЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ СОЧЕТАНИИ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
СО СНИЖЕННОЙ ФРАКЦИЕЙ ВЫБРОСА
иАПФ или БРАа + диуретик6
(или петлевой диуретик) + ББ
иАПФ или БРАа + диуретик6
(или петлевой диуретик) + ББ + АМРС
20
Если антигипертензивная терапия не требуется, лечение следует проводить
в соответствии с рекомендациями по СН.
а Оценить целесообразность назначения ингибитора неприлизина вместо
иАПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина в соответствии с рекоменда-
циями по СН.
ь Диуретик: тиазидный или тиазидоподобный. Оценить целесообразность на-
значения петлевых диуретиков у больных с отеками.
с Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМР) (спиронолактон
или эплеренон).
СТРАТЕГИЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ СОЧЕТАНИИ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
Начальная терапия
(двойная комбинация)
Шаг 2
(тройная комбинация)
иАПФ (или БРА) + ББ
(или неДГП БКК). либо ББ +БКК
иАПФ (или БРА) + ББ +
ДГП БКК (или диуретик),
либо ББ + ДГП БКК + диуретик
Добавить антикоагулянт согласно рекомендациям шкалы CHA2DS2-Vasc.
а В рутинной практике комбинация p-адреноблокаторов и недигидропириди-
новых блокаторов кальциевых каналов (верапамила или дилтиазема) не реко-
мендуется из-за вероятности существенного уменьшения ЧСС.
Возможные противопоказания к назначению отдельных групп антигипертензивных
препаратов
КРИТЕРИИ УЛУЧШЕНИЯ
Достигнуто снижение АД на 25% от исходных значений не позднее 2 ч от мо-
мента поступления в стационар (при гипертоническом кризе).
Достигнут целевой уровень АД или снижение АД от 25 до 30% исходных зна-
чений при АГ III стадии на момент выписки из стационара (согласно приказу
Министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017 г. № 203н «Об утверждении
критериев оценки качества медицинской помощи»).
21
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ
Приверженность терапии — соответствие поведения пациента рекомендациям
врача, включая прием препаратов.
ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ • При своевременном распознавании, соблюдении режима, всех правил лечения и рекомендаций лечащего врача прогноз при АГ благоприятный с минимальным риском осложнений и возникновения побочных эффектов от терапии.
КАЧЕСТВО ТЕРАПИИ • Терапия соответствует рекомендациям по лечению больных с артериальной гипертензией 2018 ЕОК/ЕОАГ, российским рекомендациям. • Несоблюдение врачебных требований, например отказ от лечения или его пре- рывание в силу разных причин, затягивает достижение целевых уровней АД и повышает вероятность развития тяжелых и опасных для жизни осложнений.
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ - ДОСТИЖЕНИЕ ЦЕЛЕВОГО УРОВНЯ АД И ЗАЩИТА ОРГАНОВ- МИШЕНЕЙ • Для достижения целевых уровней АД необходимо изменить образ жизни и принимать антигипертензивную терапию. • Достижение целевых уровней АД позволяет защитить органы-мишени от повреждений. • Антигипертензивные препараты являются основным компонентом лечения АГ. Важно неукоснительно соблюдать рекомендуемые врачом дозы, частоту, сроки, длительность приема препаратов.
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ - ПЛАВНОЕ СНИЖЕНИЕ АД И ЗАЩИТА ОРГАНОВ- МИШЕНЕЙ • Антигипертензивные препараты снижают АД. Важно помнить, что макси- мальный гипотензивный эффект от антигипертензивных препаратов (АГП) наступает примерно ко второй неделе от начала применения терапии. • Необоснованно быстрая смена АГП способствует формированию негативного отношения к терапии и снижению приверженности. • АГП применяются строго по назначению врача.
ПРИМЕНЯЕМЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ • Все назначенные препараты разрешены к медицинскому применению в Российской Федерации. • При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата и возможные побочные эффекты. • Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов. * Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии.
22
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА
Женщины
Возраст
(ие
5
*
X
ё
180 7 8 9 10 12 180 113 | 15 | 17 | 19 22
ЕЛ 7 8 кгзд кпкн 65
140 з з 4 5 Ti КБЯ ЕВОШ
120 2 2 3 з 4 4 Г51 Гб| ГП
180 4 4 5 6 7 пз ошш
160 3 3 3 4 5 Е1 О КВОО АП
140 2 2 2 3 3 140| 3 гл 151516
120 1 1 2 2 2 120 2 ы 1з I 4 I 4
180 2 2 3 3 4 180 4 5 5 6 7
160 1 2 2 2 3 160 3 3 4 4 5 сс
140 1 1 1 1 2 140 2 2 2 3 3 ЭЭ
120 1 1 1 1 1 120 1 1 2 2 2
180 1 1 1 2 2 180 2 2 3 3 4
160 1 1 1 1 1 160 1 2 2 2 3 50
140 0 1 1 1 _1_ 140 1 1 1 1 2
120 0 0 1 1 1 120 1 1 1 1 1
180 0 0 0 0 0 180 0 0 0 1 1
160 0 0 0 0 0 160 0 0 0 0 0 АП
140 0 0 0 0 0 140 0 0 0 0 0
КЕЯ 120 0 0 0 0 0
□Z ш ш ш m 4 5 6 7 8
Концентрация общего холестерина в крови, ммоль/л
Мужчины
Некурящие I Курящие Возраст
180 14 16 19 I I22J26 | 180 26 30 35 41 47
ЕЭ I 160 18 21 25 29 34 сс
140 е Г®! Г® Е 140 13 15 17 20 24 оэ
120 4 и LL LzJ □Г 120 9 10 12 14 17
О
х
г
5
s
X
и
ф
160
140
120
£
3
гея JKEIKEli
ЕЯ________________
180 6 7 8 10 12
160 4 5 6 7 8
140 3 3 4 5 6
120 2 2 3 3 4
КПП
ВШЕ
5*Г
180 4 4 5 6 7 180 7 8 10 12 14 Zo
160 2 3 3 4 5 160 5 6 7 8 10
140 2 2 2 3 3 140 3 4 5 6 7
120 1 1 2 2 2 120 2 3 з 4 5
/
180 1 1 1 2 2 180 2 2 3 3 4 40
160 1 1 1 1 1 160 1 2 2 2 4
140 0 1 1 1 1 140 1 1 1 2 2
120 0 0 1 1 1 120 1 1 1 1 1
4 5 6 7 8 4 5 6 7 8
Концентрация общего холестерина в крови, ммоль/л
| 15% и выше
□ 10-14%
□ S"9^0
0 3-4%
□ 2%
□ 1%
I <1%
SCORE — градация суммарного
сердечно-сосудистого риска
С 2003 г. европейские реко-
мендации по профилактике
ССЗ предлагают использовать
шкалу SCORE (Systematic COro-
nay Risk Evaluation), поскольку
она основана на данных, по-
лученных у больших репре-
зентативных когорт евро-
пейского населения (доступ-
на на:
http://www.escardio.org/
Guidelines-&-Education/
Practicetools/CVD-preven-
tion-tool box/
SCORE-Risk-Charts)
Шкала SCORE позволяет
оценить 10-летний риск раз-
вития первого фатального
события, ассоциированного
с атеросклерозом, в зави-
симости от возраста, пола,
статуса курения, уровня об-
ш щего холестерина и систо-
5 лического АД. Шкала SCORE
о- адаптирована для различ-
f ного уровня сердечно-сосу-
х дистого риска в различных
о. европейских странах. В насто-
ящее время шкала примени-
ма у пациентов старше 40 лет.
Необходимо минимизи-
ровать влияние модифици-
руемых факторов, определя-
ющих сердечно-сосудистый
риск у больных АГ. При АГ
обязательно диспансерное
наблюдение.
23
1.4. ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ
Внебольничная пневмония — острое инфекционное воспалительное заболева-
ние преимущественно бактериальной этиологии, возникшее во внебольничных
условиях (вне стационара или позднее 4 нед после выписки из него, либо диагно-
стированное в первые 48 ч от момента госпитализации, либо развившееся у па-
циента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного
медицинского наблюдения свыше 14 сут), с поражением респираторных отделов
легких (альвеол, бронхов мелкого калибра и бронхиол), частым наличием харак-
терных симптомов (остро возникшая лихорадка, сухой кашель с последующим
выделением мокроты, боль в грудной клетке, одышка) и выявлением ранее от-
сутствовавших клинико-рентгенологических признаков локального поражения,
не связанных с другими известными причинами.
КОДЫ ПО МКБ-10, КЛАССИФИКАЦИЯ
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
• Внебольничная очаговая пневмония в нижней доле правого легкого (S8),
легкое течение (если в диагнозе нет указания на дыхательную недостаточ-
ность, то это подразумевает ее отсутствие).
• Внебольничная долевая пневмония в верхней доле левого легкого (S2),
осложненная абсцессом, кровохарканьем, тяжелое течение. Дыхательная
недостаточность 2-й степени.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
ДИАГНОСТИКА
Критерии
диагностики
Комментарии
У пожилых, ослабленных пациентов, лиц с хроническими заболеваниями часто могут отсут-
ствовать лихорадка, лейкоцитоз и другие типичные жалобы, физикальные признаки и лабо-
раторно-инструментальные изменения, а клиническая симптоматика представлена неспеци-
фическими жалобами на немотивированную слабость, утомляемость, тахикардию, сильное
ночное потоотделение, нарушения сознания или симптомы декомпенсации сопутствующих
хронических заболеваний
24
Критерии диагностики Комментарии
1. Рекомендован сбор анамнеза и оценка клинических данных (1С)
1.1. Лихорадка, кашель, синдром интоксикации, одышка • Лихорадка выше 38 °C в течение 3 сут и более, особенно с ознобом и потливостью. Кашель (в первые дни может отсутствовать) сухой, малопродуктивный или с мокротой (слизистой, гнойной, «ржавой»), • Синдром интоксикации (бледность, головная боль, анорексия, отказ от питья, беспокойство или вялость, сонливость). • Одышка
2. Рекомендовано физикальное обследование (1С)
2.1. Аускультация легких Ослабленное везикулярное или бронхиальное дыхание. • Мелкопузырчатые влажные звонкие хрипы или крепитация на стороне поражения. Усиление бронхофонии и голосового дрожания. Укорочение перкуторного звука
3. Рекомендованы лабораторные исследования (1 С)
3.1. Общий (кли- нический) анализ крови Лейкоциты >10х109/мкл и/или сдвиг формулы влево до палочкоядер- ного нейтрофилеза >10% или токсической зернистости нейтрофилов, нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение >20; СОЗ >20 мм/ч
3.2. С-реактивный белок Уровень С-реактивного белка коррелирует с тяжестью течения, распро- страненностью воспалительной инфильтрации и прогнозом. Отсутствие значимого снижения уровня С-реактивного белка на фоне антибактери- альной терапии у госпитализированных пациентов является предиктором более высокой летальности. При концентрации >100 мг/л его специфич- ность в подтверждении диагноза превышает 90%
4. Рекомендована оценка тяжести состояния по следующим критериям (1С)
4.1. Шкала CURB-65 (или CRB-65 — без азота моче- вины при отсут- ствии доступных б/х данных) 1. Нарушение сознания, обусловленное пневмонией. 2. Повышение уровня азота мочевины >7 ммоль/л. 3. Тахипноэ >30/мин. 4. Снижение систолического АД <90 мм рт.ст. или диастоли- ческого <60 мм рт.ст. 5. Возраст больного >65 лет
4.2. Критерии IDSA/ATS «Большие» критерии • Выраженная дыхательная недостаточность, требующая искусственной вентиляции легких. • Септический шок (необходимость введения вазопрессоров). «Малые» критерии • Частота дыхательных движений (ЧДД) >30 в минуту. • PaO/FiOj <250. • Мультилобарная инфильтрация. • Нарушение сознания. • Уремия (остаточный азот мочевины >20 мг/дл). • Лейкопения (лейкоциты <4х109/л). • Тромбоцитопения (тромбоциты <100x1012/л). • Гипотермия (<36 °C). • Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии
Наличие одного «большого» или трех «малых» критериев IDSA/ATS является показанием к госпитализации пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии. Оценка шкал CURB-65 и SMART-COP
25
Критерии
диагностики
Комментарии
Оценка шкал CURB-65 и SMART-COP
5. При сочетании кашля и гипертермии с двумя из следующих симптомов: дыхательная
недостаточность (одышка, цианоз в покое или при нагрузке); выраженные симптомы
интоксикации; типичные для пневмонии локальные аускультативно-перкуторные
изменения - рекомендована рентгенография легких (А1).
Дополнительные методы исследования
РаО2 — парциальное давление кислорода в артериальной крови.
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
ПАЦИЕНТОВ И ИХ ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ
Л5.0 — 20—21 день — легкая форма; 25—30 дней — средней тяжести; 35—
65 дней — тяжелая форма; ЛЗ.О — 20—21 день — легкая форма; 25—30 дней —
средней тяжести; 30-50 дней — тяжелая форма; Л8.0 — 20-21 день — легкая
форма; 25—30 дней — средней тяжести; 30—60 дней — тяжелая форма.
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
Нормализация температуры тела, улучшение самочувствия и состояния боль-
ного, исчезновение клинических, лабораторных и рентгенологических призна-
ков воспалительного процесса.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Показания для госпитализации (плановой, неотложной и экстренной) Ориентировочные действия врача
См. «Критерии IDSA/ATS» Оказание неотложной помощи в амбулаторно- поликлинических условиях (см. Главу 2). Вызов скорой медицинской помощи для экстренной госпитализации
2 балла по шкале CURB-65 (1-2 балла по CRB-65) Госпитализация и лечение в стационаре
3-5 баллов по шкале CURB-65 (3-4 балла по CRB-65) Вызов скорой медицинской помощи для неотложной госпитализации
26
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Лечебная физкультура, физиотерапевтическое и санаторно-курортное лече-
ние. Курильщиков консультируют для отказа от табакокурения.
ol ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Препараты выбора Особенности применения
1. Антибактериальный препарат выбора у пациентов с нетяжелой внебольничной пневмонией без сопутствующих заболеваний и других факторов риска инфицирования редкими и/или полирезистентными бактериальными возбудителями - амоксициллин, альтернативные - макролиды (1С)
Амоксициллин 0,5 г внутрь каждые 8 ч или 1 г внутрь каждые 12 ч
Азитромицин 0,5 г внутрь каждые 24 ч (3-дневный курс). 0,5 г в 1-й день, затем по 0,25 г каждые 24 ч (5-дневный курс). 0,5 г внутривенно каждые 24 ч
Длительность антибактериальной терапии определяется индивидуально и согласно критериям достаточности (1С): • стойкое снижение температуры тела <37,2 °C в течение не менее 48 ч; • отсутствие интоксикационного синдрома; • частота дыхания <20/мин (у пациентов без хронической дыхательной недостаточности); отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией); • количество лейкоцитов в крови <10x109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%
27
Препараты выбора Особенности применения
2. Антибактериальные препараты выбора у пациентов с нетяжелой внебольничной пневмонией с сопутствующими заболеваниями [хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), сахар- ным диабетом (СД), хронической сердечной недостаточностью (ХСН), ХБП со снижением скоро- сти клубочковой фильтрации (СКФ), цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение] и/или другими факторами риска инфицирования редкими и/или полирезистентными бактериальными возбудителями - ингибитор-защищенные пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота и др.), альтернативные - респираторные фторхинолоны и цефдиторен (1 С)
Амоксициллин + клавулановая кислота вЙЙд 0,5 г внутрь каждые 8 ч, или 0,875 г внутрь каждые 12 ч, или 2 г внутрь каждые 12 ч (таблетки с моди- фицированным высвобождением), расчет по амокси- циллину 1,2 г внутривенно каждые 6-8 ч
Левофлоксацин и?£;и 0,5 г внутрь или внутривенно каждые 12-24 ч
Моксифлоксацин W 0,4 г внутрь или внутривенно каждые 24 ч
Гемифлоксацин 0,32 г внутрь каждые 24 ч
Цефдиторен Е(^В вЙЙ 0,4 г внутрь каждые 12 ч
Обязательна оценка эффективности этиотропного лечения (антибактериальной терапии). У всех пациентов через 48-72 ч после начала лечения необходимо оценить эффективность и безопасность стартового режима антибактериальной терапии (1С). Основные критерии эффективности: снижение температуры, уменьшение выраженности интокси- кационного синдрома и основных клинических симптомов пневмонии, в первую очередь одышки
3. Респираторная поддержка
3.1. Респираторная поддержка показана всем пациентам с внебольничной пневмонией при РаО2 <55 мм рт.ст. или SpO2 <88% (при дыхании воздухом)
3.2. В случае умеренной гипоксемии (SpO2 80-88%) при условии достаточного респираторного усилия больного, сохраненном сознании гипоксемию следует корригировать ингаляциями кислорода
РаО2 — парциальное давление кислорода в артериальной крови.
28
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ
Приверженность терапии — соответствие поведения пациента рекомендациям
та, включая прием препаратов.
• При своевременном распознавании, соблюдении режима, всех правил
ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ лечения и рекомендаций лечащего врача исход пневмонии, как правило, благоприятный с полным выздоровлением, минимальным риском осложнений и возникновения побочных эффектов от терапии. * Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям по лечению пневмонии у взрослых.
КАЧЕСТВО ТЕРАПИИ • Несоблюдение врачебных назначений, например отказ или несвоевременное прекращение лечения, затягивают сроки выздоровления и повышают вероят- ность развития осложнений, включая опасные. • Антибактериальные препараты являются основными в лечении внебольнич- ной пневмонии. Важно неукоснительно соблюдать рекомендуемые врачом
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ - БОРЬБА С ИНТОКСИКАЦИЕЙ дозы, частоту, сроки, длительность и условия приема (введения) антибакте- риального препарата. • Дополнительный компонент — муколитики при вязкой мокроте, бронхорас- ширяющие препараты при наличии бронхоспазма, достаточное потребление жидкости и рациональное питание. • Необоснованно быстрая смена/отмена антибиотика способствует адаптации бактерий к данному препарату и опасности формирования антибитикорези-
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ - ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ВОЗБУДИТЕЛЯ стентности. • Лечение температуры и кашля является дополнительным компонентом тера- пии и должно проводиться под контролем врача. • Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому
ПРИМЕНЯЕМЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ применению в Российской Федерации. • При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата и возмож- ные побочные эффекты. • Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов. • Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии.
29
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА
Специфическая профилактика внеболь
кичкой пневмонии включает иммунизацию
против пневмококковой и гемофильной
инфекции, гриппа, а также против коклю-
ша, кори и риносинцитиальной инфекции.
Вакцинопрофилактика должна осущест-
вляться в соответствии с национальным
календарем вакцинации и другими акту-
альными документами и рекомендациями.
Для профилактики пневмококковой ин
фекции используют вакцины, создающие
защиту от наиболее распространенны)
и опасных серотипов 5. pneumoniae. Вы
сокая эффективность вакцинации для
предотвращения пневмонии была под
тверждена в крупных исследованиях.
Вакцинопрофилактика респираторных инфекций групп риска
Краткие алгоритмы ведения пациентов на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи
(пособие для врачей-терапевтов) (Письмо Минздрава России № 17-9/9414 от 18.01.2019 г.)
। ГРУППАМИ РИСКА, ПОДЛЕЖАЩИМИ ВАКЦИНАЦИИ
' ПРОТИВ ПНЕВМОКОККА, ЯВЛЯЮТСЯ:
► пациенты в возрасте 65 лет и старше;
► лица с сопутствующими хроническими заболеваниями бронхолегочной [ХОБЛ, брон
хиальная астма (БА) в сочетании с хроническим бронхитом и эмфиземой, принимающие
длительно системные глюкокортикоиды], сердечно-сосудистой систем (ИБС, ХСН, кар
диомиопатии и др.), СД, хроническими заболеваниями печени (включая цирроз), ХБП
нефротическим синдромом, алкоголизмом, кохлеарными имплантатами, ликвореей, функ
циональной или органической аспленией (серповидноклеточная анемия, спленэктомия);
► пациенты с иммунодефицитом (инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита чело
века, злокачественные новообразования, иммуносупрессивная терапия и др.);
► лица, проживающие в домах престарелых и других учреждениях закрытого типа;
► курильщики;
► пациенты старше 65 лет и иммунокомпрометированные пациенты старше 50 лет долж
ны быть первоначально вакцинированы однократно конъюгированной, а через 1 го<|
(при необходимости более раннего формирования иммунитета — не ранее чем чере
8 нед) полисахаридной пневмококковой вакциной.
Пациентам 18-64 лет, не относящимся к груп-
пе иммунокомпрометированных, рекомен-
дуется вакцинация полисахаридной пневмо-
кокковой вакциной однократно (1С).
^Пациентам старше 65 лет и иммунокомпроме^
тированным пациентам, получившим ранее
конъюгированную вакцину, рекомендуется
ревакцинация полисахаридной пневмокок-
. ковой вакциной каждые 5 лет (1С).
НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА
ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ ФОРМИРУЕТСЯ ИЗ КОМПЛЕКСА МЕРОПРИЯТИЙ,
О
ПРЕДУПРЕЖДАЮЩИХ ЕЕ ВОЗНИКНОВЕНИЕ:
► соблюдение принципов здорового образа жизни;
► гигиена;
► закаливание;
► дыхательная гимнастика.
30
1.5. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
Бронхиальная астма (БА) — гетерогенное заболевание, характеризующееся хро-
ническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симпто-
мов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель,
которые варьируют по времени и интенсивности и проявляются вместе с вариа-
бельной обструкцией дыхательных путей.
КОДЫ ПО МКБ-10, КЛАССИФИКАЦИЯ
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗА
• БА аллергическая, персистирующая, обострение средней степени тяжести.
Аллергический ринит, персистирующий, легкой степени тяжести. Сенси-
билизация к аллергенам пыльцы луговых трав.
• БА аллергическая, средней степени тяжести, частично контролируемая
(3-я ступень).
• БА неаллергическая, интермиттирующее течение, ремиссия.
БА, ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
ДИАГНОСТИКА
Критерии диагностики Комментарии
1. Рекомендован сбор анамнеза и оценка клинических данных
1.1. Хрипы, удушье, заложенность в груди, кашель • Появление и/или ухудшение симптомов ночью и рано утром. • Возникновение симптомов при физической нагрузке, воздей- ствии аллергенов и на холодном воздухе. • Возникновение симптомов после приема ацетилсалициловой кислоты, НПВП или р-адреноблокаторов
1.2. Аллергологический анамнез • Наличие атопических заболеваний в анамнезе. • Наличие астмы и/или атопических заболеваний у генетических родственников
31
Критерии диагностики Комментарии
2. Рекомендовано физикальное обследование дыхательной системы
2.1. Аускультация легких • Характерны сухие свистящие хрипы, которые у ряда пациентов выслушиваются только во время форсированного выдоха. • В связи с вариабельностью проявлений БА изменения со стороны дыхательной системы при физикальном обследовании вне симптомов могут отсутствовать
3. Рекомендована инструментальная диагностика
3.1. Спирометрия • Низкие показатели ПСВ или ОФВ, <80% (ретроспективно или в серии исследований), не объяснимые другими причинами. Соотношение 0ФВ,/ФЖЕЛ (индекс Тиффно) <0,7 (согласно GINA, снижение <0,75-0,8 уже диагностически значимо)
3.2. Подтверждение вариабельности бронхиальной проходимости Положительный бронходилатационный тест (коэффициент бронходилатации по ОФВ, не менее 12%, при этом абсолютный прирост 200 мл и более через 15-30 мин после ингаляции 400 мкг сальбутамола). • Средняя суточная вариабельность ПСВ >10%. Увеличение ОФВ, >12% и >200 мл (или ПСВ >20%) исходного уровня через 4 нед терапии ингаляционными глюкокортикоидами (ИГК) в отсутствие респираторной инфекции. • Снижение ОФВ, более чем на 10% от исходного уровня при про- ведении теста с физической нагрузкой. • Снижение ОФВ, >20% при проведении провокационного теста с метахолином (при концентрации менее 8 мг/мл). • Различия в ОФВ, >12% и >200 мл между визитами в отсутствие респираторной инфекции
ц 4. Другие методы диагностики
ОФВ] — объем форсированного выдоха за первую секунду; ПСВ — пиковая скорость выдоха; ФЖЕЛ — форсирован-
ная жизненная емкость легких.
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
ПАЦИЕНТОВ И ИХ ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ
Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при легком обостре-
нии БА составляют 12—18 дней, при обострении средней степени тяжести —
30—60 дней (требуется трудоустройство в зависимости от условий труда), при тяже-
лом обострении БА — 85—90 дней с проведением медико-социальной экспертизы.
J ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Лечение легкого обострения БА можно проводить в амбулаторных услови-
ях. При обострении средней степени тяжести госпитализация предпочтительна.
При тяжелом обострении (в том числе при жизнеугрожающей астме) госпитали-
зация обязательна.
32
Показания для госпитализации
(плановой, неотложной и экстренной)
Ориентировочные действия врача
Проведение аллергенспецифической иммунотерапии
ускоренным методом у больных с аллергической БА
и таргетной терапии моноклональными антителами
у больных с тяжелой аллергической БА и тяжелой БА
с эозинофильным типом воспаления
Плановая госпитализация
Обострение БА средней степени тяжести (одышка при
разговоре, пациент говорит короткими фразами, воз-
бужден, частота дыхания увеличена, в акте дыхания
участвуют вспомогательные мышцы, при аускультации
легких выслушиваются громкие свистящие хрипы, пульс
100-120 в минуту, ПСВ 60-80%, РаО2 >60 мм рт.ст.,
РаСО2 <45 мм рт.ст., SpO2 92-95%)__________________
Одышка в покое, пациент сидит, наклонясь вперед,
говорит отдельными словами, возбужден, частота ды-
хания >30 в минуту, при аускультации легких выслуши-
ваются громкие свистящие хрипы, пульс >120 в минуту,
ПСВ <60%, Ра02 <60 мм рт.ст., РаСО. >45 мм рт.ст.,
SpO2 <90%.
Пациент заторможен или в состоянии спутанного со-
знания, парадоксальное движение грудной и брюшной
стенок, аускультативно «немое» легкое, брадикардия,
гипоксемия, гиперкапния
Вызов бригады скорой медицинской
помощи для неотложной госпита-
лизации в случае отсутствия ответа
на начальную терапию (КДБА, систем-
ные глюкокортикоиды, кислородо-
терапия)
Вызов специализированной бригады
скорой медицинской помощи для
экстренной госпитализации в отде-
ление реанимации и интенсивной
терапии.
Оказание неотложной помощи в ам-
булаторных условиях до приезда
специализированной бригады скорой
медицинской помощи
РаО2 — парциальное давление кислорода в артериальной крови; РаСО2 — парциальное давление углекислого газа
в артериальной крови.
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Всем пациентам с БА рекомендуется включать в программу реабилитации об-
учение методам физической реабилитации. Программа обучения должна вклю-
чать предоставление информации о заболевании, составление индивидуального
плана лечения для пациента и обучение технике самостоятельного контроля те-
рапии.
Физическая реабилитация улучшает состояние. В результате проведения
физических тренировок увеличиваются максимальное потребление кислоро-
да и вентиляция легких. По имеющимся наблюдениям, тренировки с аэробной
нагрузкой, плавание, тренировки инспираторной мускулатуры с дозированной
пороговой нагрузкой улучшают течение БА.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
33
ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Основным принципом лечения БА является ступенчатый подход с увеличе-
нием объема терапии при отсутствии контроля БА и снижением объема терапии
при достижении и сохранении стабильного контроля.
Схема ступенчатой терапии бронхиальной астмы у взрослых
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению брон-
хиальной астмы, 2018.
Ступень 1
Предпочтитель-
ная терапия
КДБА
по потребности.
Комбинация
КДБА
и ипратропия
бромида.
Фиксированная
комбинация
КДБА и ИГК
Другие
варианты
Низкие дозы
ИГК
КДБА по потребности* или
фиксированная комбинация КДБА
и ИГК
Увеличивайте объем терапии до улучшения контроля
Уменьшайте объем терапии до минимального, поддерживающего контроль
Ступень 2
Предпочтитель-
ная терапия
Низкие дозы
ИГК
Другие
варианты
Антагонисты
лейкотриеновых
рецепторов.
Низкие дозы
теофиллина
Ступень 3
Предпочтитель -
ная терапия
Низкие дозы
ИГК/ДДБА
Другие
варианты
Средние или
высокие дозы
ИГК.
Низкие дозы
ИГК + тиотропия
бромид.
Низкие дозы
ИГК +
антилейкотриено
вый препарат.
Низкие дозы
ИГК +
теофиллин
замедленного
высвобождения
Ступень 4
Предпочтитель -
ная терапия
Средние или
высокие дозы
ИГК/ДДБА
Другие
варианты
Добавить
тиотропия
бромид.
Высокие дозы
ИГК +
антилейкотриено
вый препарат.
Высокие дозы
ИГК +
теофиллин
замедленного
действия
Ступень 5
Рассмотрите
дополнитель-
ную терапию
Тиотропия
бромид.
Омализумаб.
Меполизумаб.
Реслизумаб
Другие
варианты
Добавить низкие
дозы оральных
ГК
По потребности КДБА или низкие дозы ИГК/формотерол
* Регулярное назначение Р2-агонистов как короткого, так и длительного действия
не рекомендуется в отсутствие регулярной терапии ИГК
Сравнительные эквипотентные суточные дозы ингаляционных глюкокортикоидов
для базисной терапии астмы у взрослых (согласно GINA 2016)
34
Препараты Особенности применения
1.ЛЕЧЕНИЕ СТАБИЛЬНОЙ БА
При необходимости использования пациентом препаратов «по потребности» чаще 2 раз в неделю на любой ступени врачу необходимо провести коррекцию терапии!
Ступень 1. Предпочтительная терапия: КДБА по потребности; комбинация КДБА и короткодействующих антихолинергиков (КДАХ) (ипратропия бромид); фиксированная комбинация низких доз КДБА/ИГК**. Другие варианты: низкие дозы НГК. Терапия «по потребности»: КДБА* или фиксированная комбинация КДБА/ИГК**
Предпочтительная терапия
Сальбутамол ёЙЙ 1 доза —100 мкг, по 1-2 дозы (не более 8 доз в сутки)
Фенотерол Вй&Е praw-gx; вЙЙ 1 доза —100 мкг, по 1-2 дозы (не более 8 доз в сутки)
Ипратропия бромид + фенотерол аяЖ 1 доза — 20 мкг/50 мкг, по 1-2 дозе (не более 8 доз в сутки)
Беклометазон + сальбутамол** 1 доза —100 мкг/250 мкг, по 1-2 дозе (не более 8 доз в сутки)
Другие варианты
Беклометазон неэкстрамелко- дисперсный В^В sSsi 1 доза —50,100, 250 мкг; 200-500 мкг/сут, разделенные на 1-2 приема
Будесонид ЕййЕ в<® 1 доза дозированного порошкового ингалятора (ДПИ) —100, 200 мкг, 1 доза дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) — 200 мкг; 200-400 мкг/сут (суммарная суточная доза ингалируется за 1 или 2 приема)
Флутиказон Ей&Е 1 доза —50,125, 250 мкг; 100-250 мкг/сут (суммарная суточная доза ингалируется за 1 или 2 приема)
35
Препараты
Особенности применения
Мометазон W Е£Ш? 1 доза — 200 мкг; 200 мкг/сут в 1 прием
Циклесонид ЕЖ2Е 1 доза —80,160 мкг; 80-160 мкг/сут в 1 прием
Терапия «по потребности»
Сальбутамол* е^е еЙ&£ 1 доза 100 мкг; по 1-2 дозы (не более 8 доз в сутки)
Фенотерол* Ей&В вЙЙ 1 доза 100 мкг; по 1-2 дозы (не более 8 доз в сутки)
Беклометазон + сальбутамол** 1 доза 250 мкг/100 мкг; по 1-2 дозы/сут
Ступень 2 Предпочтительная терапия: низкие дозы ИГК. Другие варианты: антагонисты лейкотриеновых рецепторов, низкие дозы теофиллина. Терапия «по потребности»: КДБА по потребности или фиксированная комбинация КДБА/ИГК**
Предпочтительная терапия
Беклометазон неэкстрамелко- дисперсный в^в еШ& 1 доза —50,100, 250 мкг; 200-500 мкг/сут (суммарная суточная доза ингалируется за 1 или 2 приема)
Будесонид ИЙЙИ xjacgSyg Е<О 1 доза ДПИ — 100, 200 мкг, 1 доза ДАИ — 200 мкг; 200-400 мкг/сут (суммарная суточная доза ингалируется за 1 или 2 приема)
Флутиказон ЕЙЙёН bWB 1 доза — 50,125, 250 мкг; 100-250 мкг/сут (суммарная суточная доза ингалируется за 1 или 2 приема)
36
Препараты Особенности применения
Мометазон W 1 доза — 200 мкг; 200 мкг/сут в 1 прием
Циклесонид hW 1 доза —80,160 мкг; 80-160 мкг/сут в 1 прием
Другие варианты
Монтелукаст вше е&8? 1 таблетка —10 мг; по 1 таблетке 1 раз в сутки
Зафирлукаст нж№ 1 таблетка — 20 мг; по 1 таблетке 2 раза в сутки
Теофиллин замедленного высвобождения вет По 100-200 мг 2 раза в сутки
Терапия «по потребности»
Сальбутамол S^E ийФ 1 доза —100 мкг; по 1-2 дозы (не более 8 доз в сутки)
Беклометазон / Е££И Е®Йг + сальбутамол** еЙ8 1 доза — 250 мкг/100 мкг; по 1-2 дозы/сут
Фенотерол Вй&Е еЙЙ 1 доза —100 мкг; по 1-2 дозы (не более 8 доз в сутки)
37
Препараты Особенности применения
Ступень 3 Предпочтительная терапия: низкие дозы ИГК/ДДБА. Другие варианты: средние или высокие дозы ИГК; • низкие дозы ИГК + тиотропия бромид; низкие дозы ИГК + антилейкотриеновый препарат; низкие дозы ИГК + теофиллин замедленного высвобождения. Терапия «по потребности»: КДБА или низкие дозы ИГК/формотерол***
Предпочтительная терапия
Будесонид + / формотерол ДПИ 1 доза — 80 мкг/4,5 мкг; по 2 дозы 2 раза в сутки; 1 доза — 160 мкг/4,5 мкг; по 1 дозе 2 раза в сутки; 1 доза — 200 мкг/12 мкг; по 1 дозе 2 раза в сутки
Флутиказон + салметерол (Tjpas sSSSfc 1 доза — 50 мкг/25 мкг; по 1-2 дозы 2 раза в сутки; 1 доза —125 мкг/25 мкг; по 1 дозе 2 раза в сутки; 1 доза —100 мкг/50 мкг; по 1 дозе 2 раза в сутки
Мометазон + формотерол 1 доза — 50 мкг/5 мкг; по 2 дозе 2 раза в сутки; 1 доза —100 мкг/5 мкг; по 1 дозе 2 раза в сутки
Беклометазон + формотерол S 1 доза —100 мкг/6 мкг; по 1 дозе 1-2 раза в сутки
Беклометазон + сальбутамол 1 доза — 250 мкг/100 мкг; по 1 дозе 2 раза в сутки
Другие варианты
Беклометазон неэкстрамелко- дисперсный Е£$Е 1 доза — 250 мкг; >500 мкг/сут (суточная доза ингалируется за 2 приема)
Будесонид ЕШИ 1 доза ДПИ —100, 200 мкг, 1 доза ДАИ — 200 мкг; >400 мкг/сут (суточная доза ингалируется за 2 приема)
38
Препараты
Особенности применения
Флутиказон asfea а®М® 1 доза —125, 250 мкг; >250 мкг/сут (суточная доза ингалируется за 2 приема)
Мометазон ВДВ W 1 доза — 200, 400 мкг; >200 мкг/сут (суточная доза ингалируется за 2 приема)
Циклесонид BS&B aWS? 1 доза —80,160 мкг; >160 мкг/сут (суточная доза ингалируется за 2 приема)
Беклометазон неэкстрамелко- дисперсный а^в вШ? 1 доза —50,100, 250 мкг; 200-500 мкг/сут (разделить на 1-2 приема в сутки) + тиотропия бромид (раствор для ингаляций) 1 доза — 2,5 мкг; по 2 дозы 1 раз в сутки 0^0
Будесонид ВЙёВ B<Ot 1 доза ДПИ —100, 200 мкг, 1 доза ДАИ — 200 мкг; 200-400 мкг/сут (разделить на 1-2 приема в сутки)
Флутиказон safes в©4§ 1 доза —50,125, 250 мкг; 100-250 мкг/сут (разделить на 1-2 приема в сутки)
Мометазон s^a w в^йй 1 доза — 200 мкг; 200 мкг/сут в 1 прием
Циклесонид BJ&B aWS 1 доза — 80,160 мкг; 80-160 мкг/сут в 1 прием
39
Препараты Особенности применения
Беклометазон неэкстрамелко- дисперсный Et^E 1 доза —50,100, 250 мкг; 200-500 мкг/сут (разделить на 1-2 приема в сутки) + монтелукаст по 10 мг 1 раз в сутки или зафирлукаст по 20 мг 2 раза в сутки ВШЕ О Еада?
Будесонид ЕЗЙЕ sOSs 1 доза ДПИ —100, 200 мкг, 1 доза ДАИ — 200 мкг; 200-400 мкг/сут (разделить на 1-2 приема в сутки)
Флутиказон Ей&Е 1 доза —50,125, 250 мкг; 100-250 мкг/сут (разделить на 1-2 приема в сутки)
Мометазон ВШИ W Е^ЙЙ 1 доза — 200 мкг; 200 мкг/сут в 1 прием
Циклесонид ЕЭЙЕИ 1 доза — 80,160 мкг; 80-160 мкг/сут в 1 прием
Беклометазон неэкстрамелко- дисперсный Е|^Е 1 доза —50,100, 250 мкг; 200-500 мкг/сут (разделить на 1-2 приема в сутки) + теофиллин замедленного высвобождения. Таблетки 300 мг. Капсулы 350 мг. По 1 таблетке или капсуле 2 раза в сутки 0380 В*Ж
Будесонид ЕйЯЕ еШе 1 доза ДПИ — 100,200 мкг, 1 доза ДАИ — 200 мкг; 200-400 мкг/сут (разделить на 1-2 приема в сутки)
Флутиказон ЕййёВ вШЙ* 1 доза —50,125, 250 мкг; 100-250 мкг/сут (разделить на 1-2 приема в сутки)
Мометазон 0^0 Е^а? 1 доза — 200 мкг; 200 мкг/сут в 1 прием
40
Препараты Особенности применения
Циклесонид E^SE 1 доза —80,160 мкг; 80-160 мкг/сут в 1 прием
Терапия «по потребности»
Сальбутамол Е^Е ЕпЙ® 1 доза —100 мкг; по 1-2 дозы (не более 8 доз в сутки)
Фенотерол Ей&Е 1 доза —100 мкг; по 1-2 дозы (не более 8 доз в сутки)
Будесонид + формотерол*** аЖЙ 1 доза 80 (160) мкг/4,5 мкг; по 1 дозе
Беклометазон + формотерол*** ияизи ййй 100 мкг/6 мкг; по 1 дозе
Ступень 4 Предпочтительная терапия: средние или высокие дозы ИГК/ДДБА. Другие варианты: добавить тиотропия бромид; высокие дозы ИГК + антилейкотриеновый препарат; высокие дозы ИГК + теофиллин замедленного высвобождения. Терапия «по потребности»: КДБА или низкие дозы ИГК/формотерол***
Предпочтительная терапия
Будесонид + формотерол еЖЙ 1 доза —160 мкг/4,5 мкг; по 2 дозы 2 раза в сутки
Флутиказон + салметерол 1 доза —125 мкг/25 мкг; по 1-2 дозы 2 раза в сутки 1 доза — 250 мкг/25 мкг; по 1-2 дозы 2 раза в сутки 1 доза — 250 мкг/50 мкг; по 1-2 дозы 2 раза в сутки 1 доза — 500 мкг/50 мкг; по 1 дозе 2 раза в сутки
41
Препараты
Особенности применения
Мометазон + формотерол 1 доза —100 (200) мкг/5 мкг; по 2 дозы 2 раза в сутки
Беклометазона дипропионат + формотерол ЙЙА 1 доза —100 мкг/6 мкг; по 2 дозы 2 раза в сутки
Беклометазон + сальбутамол 1 доза — 250 мкг/100 мкг; по 2 дозы 2 раза в сутки
Другие варианты
Тиотропия бромид Раствор для ингаляций (Респимат) 1 доза — 2,5 мкг, по 2 дозы 1 раз в сутки
Беклометазон И^И еЙВ 1 доза — 250 мкг; >1000-2000 мкг/сут в 2 приема + монтелукаст по 10 мг 1 раз в сутки или зафирлукаст по 20 мг 2 раза в сутки вшв В&ЙЙ
Будесонид ВйёЕ И<О 1 доза — 200 мкг, 1 доза — 200 мкг; >800-1600 мкг/сут в 2 приема
Флутиказон ЕййёЕ В®# 1 доза — 125, 250 мкг; >500-1000 мкг/сут в 2 приема
Мометазон В^ЯВ в£Ш 1 доза — 200 мкг; >400 мкг/сут в 2 приема
Циклесонид вша bWs 1 доза —160 мкг; >320 мкг/сут в 2 приема
42
Препараты
Особенности применения
Беклометазон 1 доза — 250 мкг; >1000-2000 мкг/сут в 2 приема + теофиллин замедленного высвобождения. Таблетки 300 мг. Капсулы 350 мг. По 1 таблетке или капсуле 2 раза в сутки ВР вЙ5£
Будесонид е'О 1 доза — 200 мкг, 1 доза — 200 мкг; >800-1600 мкг/сут в 2 приема
Флутиказон ИЙ&В В&Й 1 доза —125, 250 мкг; >500-1000 мкг/сут в 2 приема
Мометазон О 1 доза — 200 мкг; >400 мкг/сут в 2 приема
Циклесонид В^Л'В в®$ 1 доза —160 мкг; >320 мкг/сут в 2 приема
Терапия «по потребности»
Сальбутамол В^В 1 доза —100 мкг; по 1-2 дозы (не более 8 доз в сутки)
Фенотерол Вй&В [?ф<г:Ж; вйй 1 доза —100 мкг; по 1-2 дозы (не более 8 доз в сутки)
Будесонид + формотерол*** 1 доза — 80 (160) мкг/4,5 мкг; по 1 дозе «по потребности»
43
Препараты
Особенности применения
Беклометазон + формотерол*** 100 мкг/6 мкг; по 1 дозе «по потребности»
Ступень 5 Рассмотрите дополнительную терапию: тиотропия бромид, омализумаб, реслизумаб, меполизумаб. Другие варианты: добавить низкие дозы пероральных глюкокортикоидов. Терапия «по потребности»: КДБА или низкие дозы ИГК/формотерол***.
Тиотропия бромид Раствор для ингаляций (Респимат) 1 доза — 2,5 мкг; по 2 дозы 1 раз в сутки
Омализумаб Ж ЕЮ® От 75 до 600 мг 1 раз в 2 или 4 нед (назначается в специализированном стационаре)
Реслизумаб Е^Е ЕКЙ® 3 мг/кг, 1 раз в 4 нед (назначается в специализированном стационаре)
Меполизумаб ЕВДИ й 100 мг 1 раз в 4 нед (назначается в специализированном стационаре)
Другие варианты
Преднизолон SffiE 1 таблетка — 5 мг; низкие дозы перорально
Терапия «по потребности»
Сальбутамол вЙ® 1 доза —100 мкг; по 1-2 дозы, максимально 8 доз в сутки
Фенотерол Ей&Б В^Ш 1 доза —100 мкг; по 1-2 дозы, максимально 8 доз в сутки
44
Препараты Особенности применения
Будесонид + формотерол*** 1 доза 80 (160) мкг/4,5 мкг; по 1 дозе «по потребности»
В?
Беклометазон + формотерол*** В^В 100 мкг/6 мкг; по 1 дозе «по потребности»
в?^Ш 2. ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ БА
Нетяжелые обострения, для которых характерны снижение ПСВ на 25-50%, ночные пробуждения из-за БА и повышенная потребность в КДБА, рекомендуется лечить в амбулаторных условиях При легком и среднетяжелом обострения БА 1. В течение 1-го часа несколько раз применяют ингаляционные КДБА (сальбутамол, фенотерол) или комбинации КДБА с иптратропия бромидом. Отсутствие ответа на увеличенную дозу бронхолитиков является показанием к госпитализации. 2. При наличии улучшения после 1-го часа необходимая доза КДБА будет зависеть от степени тяжести обострения: • легкие обострения — 2-4 дозы (200-400 мкг) КДБА с помощью ДАИ каждые 3-4 ч; • обострения средней тяжести — 6-10 доз КДБА (600-1000 мкг) каждые 1-2 ч. Тяжелые обострения являются показанием к госпитализации. Системные глюкокортикоиды применяются при лечении всех обострений, кроме самых легких. Адекватная терапия системными глюкокортикоидами: преднизолон (или его эквивалент) в дозе 40-50 мг/сут 1 раз в сутки в течение 5-7 дней. В этих случаях нет необходимости в постепенном снижении дозы системных глюкокортикоидов в течение нескольких дней
* Регулярное назначение 02-агонистов как короткого, так и длительного действия не рекомендуется в отсутствие ре-
гулярной терапии И ГК.
** Фиксированная комбинация сальбутамола и беклометазона зарегистрирована в РФ для купирования симптомов
и поддерживающей терапии БА у пациентов с 18-летнего возраста.
Если пациент получает терапию фиксированными комбинациями будесонид 4- формотерол или беклометазон +
формотерол в низких дозах, возможно применение тех же препаратов для купирования симптомов, т.е. в режиме еди-
ного ингалятора для пациентов.
Основные принципы фармакотерапии БА
45
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ
Приверженность терапии — соответствие поведения пациента рекомендациям
врача, включая прием препаратов, диету и/или изменение образа жизни.
ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ • БА преимущественно характеризуется хроническим течением. Своевремен- ная диагностика и адекватное лечение в значительной степени могут улуч- шить прогноз заболевания и сохранить высокое качество жизни пациен- тов с БА.
КАЧЕСТВО ТЕРАПИИ • Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям по лече- нию БА. • Несоблюдение врачебных назначений, например отказ или прерывание ле- чения из-за улучшения самочувствия, побочных эффектов, затягивает сроки достижения и поддержания контроля над симптомами БА и повышает вероят- ность развития тяжелых и опасных для жизни осложнений.
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ БА ВНЕ ОБОСТРЕНИЯ - КОНТРОЛЬ СИМПТОМОВ БА • Лечение подразумевает ежедневное длительное применение противоастма- тических ЛС, позволяющих достигать и сохранять контроль над симптомами БА, минимизировать риски будущих обострений БА.
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ ОБОСТРЕНИЙ БА- КУПИРОВАНИЕ ОБОСТРЕНИЙ • Целями лечения обострений БА является как можно более быстрое устра- нение бронхиальной обструкции, гипоксемии и предотвращение дальнейших обострений. В качестве препаратов скорой помощи применяют ингаляторы, содержащие быстродействующие бронхорасширяющие лекарства или их ком- бинацию с ИГК.
ПРИМЕНЯЕМЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ • Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому при- менению в Российской Федерации. • При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата и возмож- ные побочные эффекты. • Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов. • Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии.
46
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
Табачный дым — мощнейший аллерген. Множество отравляющих
элементов, содержащихся в нем, раздражают слизистую дыха-
тельных путей и провоцируют возникновение приступов БА.
Грудное вскармливание способствует передаче иммуноглобули-
нов и других защитных компонентов материнского молока ре-
бенку, что является естественной профилактикой БА.
Л Аллергенспецифическая иммунотерапия может предотвращать
у развитие БА у лиц с аллергическим ринитом.
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
О
Всем пациентам с БА рекомендуется контролировать факторы окружающей среды,
выступающие в роли триггеров БА. В частности, могут быть полезны комплексные
меры по уменьшению концентрации клеща домашней пыли.
Пациентам и членам их семей необходимо объяснять опасность курения и вредных
профессиональных факторов для больных БА и оказывать помощь в отказе от курения.
Необходимость аллергенспецифической иммунотерапии должна
рассматриваться у пациентов с БА при невозможности избегать
экспозиции клинически значимого аллергена._____________j
В случае доказанной аллергии на пищевой продукт или пищевую1
добавку исключение этого продукта может привести к снижению
частоты обострений БА.
Пациентам с избыточной массой тела рекомендуется снижение1
веса для улучшения состояния здоровья и облегчения симп-
томов БА.
Больным с плохо контролируемой БА рекомендуется воздер-
жаться от интенсивной физической нагрузки в холодную погоду,
при пониженной атмосферной влажности, высоком уровне за-
грязнения воздуха.
Рекомендуется проводить противогриппозную вакцинацию каж-
дый год.
47
ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ ПНЕВМОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ
пациенты с БА, особенно с сопутствующим хроническим бронхитом;
пациенты с эмфиземой легких;
пациенты с частыми рецидивами респираторной инфекции;
пациенты с длительным приемом системных глюкокортикоидов;
пациенты с хроническими ССЗ;
пациенты с СД
Не привитым ранее против пневмококковой инфекции пациентам с БА в любом возрасте
сначала вводится пневмококковая конъюгированная вакцина (ПКВ13), через 1 год (в случае необ-
ходимости быстрого создания иммунитета — не раньше чем через 8 нед) — пневмококковая по-
лисахаридная вакцина (ППВ23), затем каждые 5 лет — пневмококковая полисахаридная вакцина
\jnnB23),_________________________________________________________________________
Пациентам с БА, получившим ранее пневмококковую полисахаридную вакцину (ППВ23), не ра-
нее чем через 1 год после этого рекомендуется однократное введение пневмококковой конъюги-
рованной вакцины (ПКВ13).________________________________________________________
Вакцинацию больных БА против пневмококковой инфекции и гриппа проводят
в период ремиссии основного заболевания на фоне базисной терапии БА. В случае
обострения БА вакцинацию проводят через 2-4 нед после купирования обостре-
ния, на фоне базисной терапии БА.
► Алгоритм вакцинопрофилактики респираторных инфекций групп риска
► Вакцинация взрослого населения
Краткие алгоритмы ведения пациентов на этапе оказания первичной медико-
санитарной помощи (пособие для врачей-терапевтов)
(Письмо Минздрава России № 17-9/9414 от 18.01.2019 г.)
48
1.6. ГРИПП
Грипп (от фр. grippe — охватить, схватить) — острая вирусная инфекционная
болезнь с воздушно-капельным путем передачи возбудителя, характеризующаяся
острым началом, лихорадкой (с температурой 38 °C и выше), обшей интоксика-
цией и поражением дыхательных путей.
КОДЫ ПО МКБ-10, КЛАССИФИКАЦИЯ
ПРИМЕР ДИАГНОЗА
J11.0 Грипп, вирус не идентифицирован.
ДИАГНОСТИКА
1. Анамнез и оценка клинических данных (С4)
1.1. Лихорадка до 3-7 дней Легкая степень: температура до 38,5 °C, пульс — ме- нее 90 в минуту, систолическое АД — 110 мм рт.ст. и выше, ЧДД16-23. Средняя степень: температура более 39,6 °C, сильная головная боль, ломота во всем теле, бессонница, ано- рексия, пульс более 120 в минуту, нередко аритмичен, систолическое АД менее 90 мм рт.ст., тоны сердца глу- хие, ЧДД >28, нарушения сознания (оглушение, сопор). Очень тяжелая степень: температура более 40,0 °C, бурно развивающиеся симптомы интоксикации, пульс более 120 в минуту, нередко аритмичен, систолическое АД менее 90 мм рт.ст., тоны сердца глухие, ЧДД >28, нарушения сознания (сопор, кома), молниеносное те- чение, неотложные состояния
1.2. Ломота в мышцах и суставах
1.3. Интоксикация
1.4. Катаральные явления, кашель
1.5. Боль при движении глазных яблок
1.6. Боль в грудной клетке
2. Эпидемиологический анамнез (С4)
2.1. Контакт с источником инфек- ции в течение 7 дней до появления клинических признаков болезни С пациентом с гриппоподобным заболеванием. С пациентом с лабораторно подтвержденным диагнозом гриппа. Посещение территорий, неблагополучных в эпидемио- логическом отношении по гриппу
3. Вирусологическое подтверждение
3.1. Иммунохроматографические тесты (С4) Для выявления антигенов вирусов гриппа
49
Критерии диагностики Комментарии
3.2. Полимеразная цепная реакция биоматериалов (А1) Скрининговый тест. Для ранней диагностики и скрининга гриппа
В период эпидемических подъемов заболеваемости окончательный диагноз может быть уста- новлен на основании как лабораторного подтверждения, так и клинических и эпидемиологи- ческих данных
4. Рекомендованы физикальные обследования для выявления осложнений и неотложных состояний (СЗ)
4.1. Пульсоксиметрия Ранняя диагностика респираторных нарушений
4.2. Аускультация Сухие и влажные хрипы, возможна крепитация, шум тре- ния плевры
4.3. Осмотр Одышка, гиперемия и сухость кожных покровов. Инъекция сосудов склер
5. Рекомендованы лабораторные и инструментальные исследования для выявления осложнений и неотложных состояний (СЗ)
5.1. Общий (клинический) анализ крови • Бактериальные осложнения: лейкоцитоз, палочко- ядерный нейтрофилез, увеличение СОЭ. Геморрагический синдром: увеличение времени крово- течения. Интерстициальное вирусное поражение легких: лейкопения, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, анемия, тромбоцитопения
6. Рекомендованы дополнительные инструментальные исследования
6.1. Рентгенография, ЭКГ, консультации специалистов Дополнительные инструментальные исследования
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
ПАЦИЕНТОВ И ИХ ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ
6—10 дней (ЛОЛ, J11.1); 18—21 день (J10.8, J11.8); 24—60 дней в зависимости
от тяжести заболевания (J 10.0, J 11.0).
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
Стойкая нормализация температуры в течение 3 дней и более; отсутствие ин-
токсикации; отсутствие катарального синдрома; отсутствие осложнений.
50
0 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Показания для госпитализации Ориентировочные
(плановой, неотложной и экстренной) действия врача
Тяжелое и среднетяжелое течение гриппа Проживание в общежитии и в условиях неблагоприятных факто- ров жилой среды Оказание неотложной помощи в амбулаторно- поликлинических усло- виях
Лица из группы риска развития неблагоприятного течения болезни: • беременные на любом сроке беременности и в послеродовый период; • с хроническими заболеваниями легких (БА, ХОБЛ и др.); • с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (по- роки сердца, гипертоническая болезнь, ИБО с признаками СН и др.); • с нарушениями обмена веществ (СД, ожирение 2-3-й степени и др.); • сХБП; • с хроническими заболеваниями печени; • с определенными неврологическими состояниями (включая нейрокогнитивные нарушения, эпилепсию); • с гемоглобинопатиями; • с первичным и вторичным иммунодефицитами (инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека, прием иммуно- супрессорных медикаментов и т.п.); • со злокачественными новообразованиями; • в возрасте 65 лет и старше (см. Главу 2). Вызов скорой медицин- ской помощи для неот- ложной госпитализации
• Начальные проявления и клиническая картина быстропрогресси- рующей острой дыхательной недостаточности; • нарастающая и выраженная одышка; • цианоз; • частота дыхания более 30 в минуту; SpO2 менее 90%; • систолическое АД менее 90 мм рт.ст.; • шок (мраморность конечностей, акроцианоз, холодные конеч- ности, симптом замедленного сосудистого пятна — более 3 с, лактат более 2 ммоль/л); • дисфункция центральной нервной системы (оценка по шкале комы Глазго менее 15 баллов); • острая почечная недостаточность (мочеотделение менее 0,5 мл/кг в час в течение 1 ч или повышение уровня креатинина в 2 раза от нормального значения); • печеночная недостаточность (увеличение содержания билиру- бина выше 20 мкмоль/л в течение 2 дней или повышение уровня трансаминаз в 2 раза и более от нормы); • коагулопатия (число тромбоцитов менее 100 тыс./мкл или их снижение на 50% наивысшего значения в течение 3 дней) Оказание неотложной помощи в амбулаторно- поликлинических услови- ях (см. Главу 2). Вызов скорой медицин- ской помощи для экс- тренной госпитализации
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Показано постепенное возрастание дозированных физических и умствен-
ных нагрузок.
51
ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ ОБРАЗА ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Препараты выбора Особенности применения
1. Рекомендуется назначение противовирусных препаратов с прямым противовирусным действием: ингибиторы нейраминидазы или ингибиторы слияния (А1)
Осельтамивир (грипп А и В) В первые 36 ч 75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней. У пациентов с тяжелым или прогрессирующим заболеванием, а также с тяжелой иммуносупрессией, не отвечающих на стан- дартный режим лечения, целесообразно использование более высоких доз осельтамивира (150 мг2раза в сутки) и более длительного лечения (как минимум, 10 дней)
Занамивир (грипп А и В) Е-^Й’И В первые 36 ч по 2 ингаляции 2 раза в сутки в течение 5 дней. В случаях резистентности вируса A (H1N1) к осельтамивиру, при отсутствии осельтамивира, беременным и пациентам с тяжелой почечной недостаточностью
Умифеновир ВШ иТаа? По 200 мг каждые 6 ч в течение 5 дней
2. Препараты, используемые при терапии гриппа. Не входят в перечень лекарственных средств, рекомендуемых международными клиническими рекомендациями по лечению и профилактике гриппа
Риамиловир*’ Не позднее 2-го дня от появления клинических симптомов болезни: по 1 капсуле (250 мг) 3 раза в день в течение 5 дней, при необходимости до 7 дней
Имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты 90 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней
Интерферон альфа-2Ь человеческий рекомбинантный Интраназально по 3 капли в каждый носовой ход 5-6 раз в день, до 3-го дня болезни
Препараты выбора Особенности применения
Меглюмин акридонацетат ЕЩЕ По 4 таблетки на прием в 1-е, 2-е, 4-е, 6-е и 8-е сутки (всего 20 таблеток)
Тилорон По 125 мг 1 раз в сутки в первые 2 дня, затем по 125 мг 1 раз в сутки через день до 3-го дня болезни или в течение 5-7 дней в период реконвалесценции
3. При повышении температуры >38,0 °C рекомендованы НПВП (С4)
Ибупрофен ЕШЕ ЕЖЙу 200-400 мг 3-4 раза в сутки в течение 3-10 дней
Парацетамол И 500-1000 м г до 4 раз в сутки
4. При влажном кашле для разжижения и улучшения отхождения мокроты рекомендованы отхаркивающие средства (С4)
Ацетилцистеин Ей%«Е е8%й 200 мг 2-3 раза в сутки
Гвайфенезин EctoE 200-400 мг (10-20 мл) 3-4 раза в сутки
Бромгексин Еб&В В® 8 мг (1-2 таблетки) 3-4 раза в сутки
Амброксол Е$»Е ЭД 30 мг 3 раза в сутки
53
Препараты выбора Особенности применения
5. Противокашлевые средства рекомендуются пациентам с сухим непродуктивным надсадным кашлем, значительно ухудшающим качество жизни (С4)
Декстрометорфан По схеме
Бутамират (сироп) ЕйЙИ Е&Ш 15 мл 4 раза в сутки
6. При остром рините, синусите, евстахиите, отите рекомендованы сосудосуживающие средства (С4)
Нафазолин SW0 Интраназально (в каждый носовой ход) по 1-3 капли 0,05-0,1% раствора 3-4 раза в сутки
Ксилометазолин азии ад Интраназально (в каждый носовой ход) по 2-3 капли 0,1% раствора или одно впрыскивание из распылителя в каждую ноздрю 4 раза в день
Оксиметазолин Интраназально (в каждый носовой ход) по 1-2 капли 0,025-0,05% раствора 2-3 раза в сутки или по 2-3 впрыски- вания 0,05% спрея
Дезинтоксикационная терапия показана всем пациентам независимо от тяжести заболевания и направлена на купирование синдрома интоксикации. При лечении гриппа в амбулаторных условиях проводится перорально
54
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ
Приверженность терапии — соответствие поведения пациента рекомендациям
врача, включая прием препаратов, диету и/или изменение образа жизни.
Грипп в 90% случаев протекает в среднетяжелой форме.
Вероятность развития тяжелых и опасных для жизни осложнений повышается
у маленьких детей, беременных, людей с хроническими заболеваниями.
В 3-5% случаев определенные типы вируса гриппа вызывают осложненное те-
чение заболевания, вплоть до летального исхода, у людей без факторов риска.
ПРОГНОЗ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
• Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям по лече- нию гриппа.
КАЧЕСТВО ТЕРАПИИ • Несоблюдение врачебных назначений, например отказ или прерывание лече- ния из-за улучшения самочувствия, побочных эффектов, неприятного вкуса или запаха препаратов, затягивает сроки выздоровления и повышает вероятность развития тяжелых и опасных для жизни осложнений. • Повышенная температура при гриппе считается защитной реакцией организма.
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ - НОРМАЛИЗАЦИЯ ТЕМПЕРАТУРЫ ♦ Снижать температуру необходимо при наличии: температуры выше 38,0 °C, судорог, склонности к судорогам. • Наиболее безопасными жаропонижающими средствами являются препараты на основе парацетамола и ибупрофена. • Противовирусные средства прямого действия (осельтамивир, занамивир,
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ- ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ПРИЧИНУ ЗАБОЛЕВАНИЯ умифеновир) подавляют распространение вируса в организме, уменьшают выраженность симптомов, сокращают длительность заболевания и снижают риск развития осложнений. • Важным условием результативности применения данных средств является своевременное начало их применения — не позднее 48 ч после появления симптомов болезни.
• Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому при-
менению в Российской Федерации.
При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата и возмож-
ные побочные эффекты.
Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов.
ПРИМЕНЯЕМЫЕ
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ
ПРЕПАРАТЫ
Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии.
55
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА
В настоящее время самым надежным и эффективным методом
профилактики является вакцинация от гриппа.
_____________________________________________________л
Алгоритм вакцинопрофилактики респираторных инфекций групп риска
Краткие алгоритмы ведения пациентов на этапе оказания первичной медико-
санитарной помощи (пособие для врачей-терапевтов)
(Письмо Минздрава России № 17-9/9414 от 18.01.2019 г.)
©о
Некоторые считают, что вакцина может нанести вред здо-
ровью. На самом деле вакцинация в крайнем случае проявля-
ется легкими симптомами гриппа, которые проходят в течение
1-2 дней. Вакцинация обеспечивает надежную защиту от грип-
па в сезон заболеваемости, а самое главное — от тяжелых
и опасных для жизни осложнений.
Некоторые отказываются от прививки, считая, что действие
прошлогодней вакцинации продолжается. На самом деле при-
виваться надо ежегодно по двум причинам:
► во-первых, состав вакцины меняется в зависимости от штамма вируса;
► во-вторых, иммунитет от гриппа вырабатывается на срок до 1 года.
4 * Экстренная профилактика в начале эпидемического подъема
заболеваемости или в эпидемическом очаге с применением
препаратов:
► осельтамивир;
► занамивир;
► умифеновир;
► интерферон альфа-2Ь человеческий
рекомбинантный;
► интерферон гамма человеческий
рекомбинантный;
► тилорон;
► имидазолилэтанамид
пентандиовой кислоты;
► меглюмина акридонацетат;
► оксодигидроакридинилаце-
тат натрия.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА
У ВАС ГРИПП, ЕСЛИ
Резко поднялась
температура (до 38-40 °C)
Начался сильный кашель
Резко возникли головная боль, светобоязнь, резь в глазах, ломота в мыш-
цах и суставах
56
Не здоровайтесь за руку
ЧТОБЫ ЗАЩИТИТЬ СЕБЯ ОТ ГРИППА
Полноценно питайтесь
Держитесь подальше
от кашляющих и чихающих
Избегайте мест
скопления людей
Принимайте витамины
ПРИ УХОДЕ ЗА БОЛЬНЫМ
Как можно чаще
проветривайте комнату
Ежедневно проводите влажную
уборку
Не приближайтесь к больному ближе, чем на 1 м, после общения с ним
вымойте руки и промойте нос
57
1.7. ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ
РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — хроническое рецидиви-
рующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции
органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся регулярно повторяющимся
забросом в пищевод содержимого желудка, а иногда и двенадцатиперстной кишки,
что приводит к появлению клинических симптомов, ухудшающих качество жизни
пациентов, повреждениюслизистой оболочки дистального отдела пищевода с разви-
тием в нем дистрофических изменений неороговеваюшего многослойного плоского
эпителия, катарального или эрозивно-язвенного эзофагита (рефлюкс-эзофагит),
а у части больных — цилиндроклеточной метаплазии.
КОДЫ ПО МКБ-10, КЛАССИФИКАЦИЯ
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
ГЭРБ, неэрозивная (эндоскопически негативная).
• ГЭРБ: эрозивный рефлюкс-эзофагит, степень В.
ГЭРБ: скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
ДИАГНОСТИКА
Критерии диагностики Комментарии
1. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка клинических данных
1.1. Пищеводные проявления • Изжога, отрыжка, срыгивание, одинофагия. Некардиальные боли в груди и по ходу пищевода
1.2. Внепищеводные проявления Бронхолегочный синдром (бронхообструкция, БА). Оториноларингологический синдром (першение в горле, осиплость или потеря голоса, сухой кашель). Стоматологический синдром (кариес, дентальные эрозии, афтозный стоматит)
2. Рекомендовано физикальное обследование
2.1. Пальпация Болезненность в эпигастральной области под мечевидным отростком
58
Критерии диагностики Комментарии
3. Рекомендованы инструментальные исследования для выявления осложнений и неотложных состояний
3.1. Эзофаго- гастродуодено- скопия С биопсией пищевода и гистологическим исследованием биоптатов для исключения пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода, а также эозинофильного эзофагита
4. Дополнительные методы исследования
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
ГЭРБ обычно характеризуется хроническим рецидивирующим течением.
Больные, у которых клинические симптомы заболевания не сопровождаются
развитием эзофагита, нуждаются в приеме препаратов в режиме pro re nata —
«по требованию». У 80% пациентов, не получающих адекватного поддерживаю-
щего лечения, рецидив развивается в течение ближайших 26 нед, а вероятность
рецидива в течение года составляет 90—98%. У пациентов с пищеводом Барретта
целью является профилактика прогрессирования и развития дисплазии.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
При рефрактерном течении заболевания (отсутствие убедительных призна-
ков клинической и эндоскопической ремиссии в течение 4—8 нед проведения те-
рапии ингибиторами Н+, К+-АТФазы в стандартной дозе), а также при наличии
осложнений заболевания (стриктуры, пищевод Барретта) необходимо проведение
обследования в условиях специализированного стационара или гастроэнтероло-
гической клиники, в том числе в амбулаторных подразделениях этих учреждений.
Показания для госпитализации (плановой, неотложной и экстренной) Ориентировочные действия врача
• Повторные кровотечения. Пептические стриктуры пищевода. Развитие пищевода Барретта с дисплазией эпителия высокой степени, доказанной двумя морфологами. Частые аспирационные пневмонии Плановая госпитали- зация в хирургический стационар
59
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ ОБРАЗА ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Препараты выбора Особенности применения
1. Альгинаты (1А)
10 мл 3-4 раза в день через 30-40 мин после еды и 1 раз на ночь до стойкого купирования симптомов заболевания, а затем — в режиме «по требованию»
2. Антациды (2В) в зависимости от выраженности симптомов, обычно через 1,5-2,0 ч после еды и на ночь
Алюминия фосфат 2,08 г
Алгелдрат + магния гидроксид вЙШ 3,5 г и 4,0 г в виде суспензии
Алгелдрат + магния гидроксид Ейй£0 Е6Ж 400 мг и 400 мг
Кальция карбонат + магния карбонат 680 мг и 80 мг в виде таблеток
3. Адсорбенты (1А)
Смектит диоктаэдрический По 1 пакетику (3 г) 3 раза в день
60
Препараты выбора Особенности применения
4. Прокинетики (1А) - нормализация двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта
Итоприд вжнз ж 50 мг 3 раза в день
5. Ингибиторы Н‘, К'-АТФазы (1А)
1-я стадия эзофагита, продолжительность основного курса — 4 нед (1А)
Рабепразол sBW По 20 мг в день
Омепразол По 20 мг 2 раза в день
Пантопразол По 40 мг в день
Эзомепразол ИШ0 W По 40 мг в день
Декслансопразол По 30 мг в день
2-4-я стадия эзофагита, продолжительность основного курса — 8 нед (1А), продолжительность поддерживающей терапии после заживления эрозий должна составлять как минимум 16-24 нед
Обязательна оценка эффективности лечения (антисекреторной терапии). При лечении больных с ГЭРБ рекомендуется применять индивидуальный подход к назначению антисекреторной терапии. Критериями эффективности служит оценка жалоб и частота их возникновения: редко (1-2 раза в неделю) и часто (более 2 раз в неделю), а также длительность существования: небольшая (менее 6 мес) и значительная (более 6 мес). Самый высокий процент эффективного лечения обострений ГЭРБ и сохранения ремиссии достигается при комбинированном применении ингибиторов Н’, К‘-АТФазы, прокинетиков, альгинатов/антацидов/адсорбентов
61
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ
Приверженность терапии — соответствие поведения пациента
врача, включая прием препаратов.
• При своевременном распознавании, соблюдении режима, всех правил лече-
ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ ния и рекомендаций лечащего врача исход ГЭРБ благоприятный с полным вы- здоровлением, минимальным риском осложнений и возникновения побочных эффектов от терапии. • Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям по лече- нию ГЭРБ.
КАЧЕСТВО ТЕРАПИИ • Несоблюдение врачебных назначений, например отказ или прерывание лече- ния из-за улучшения самочувствия, побочных эффектов, неприятного вкуса или запаха препаратов, затягивает сроки выздоровления и повышает вероятность развития тяжелых и опасных для жизни осложнений. • Назначение антисекреторной терапии направлено на уменьшение выражен- ности рефлюкса, снижение агрессивных свойств рефлюктата, улучшение
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ - УСТРАНЕНИЕ СИМПТОМОВ пищеводного клиренса и защиту слизистой оболочки пищевода от развития эрозий и язв. • Важно неукоснительно соблюдать рекомендуемые врачом дозы, частоту, сро- ки, длительность и условия приема (введения) препарата (-ов). • Четкое соблюдение назначенного врачом лечения способствует профилакти- ке развития пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода.
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ - ПРОФИЛАКТИКА ПРОГРЕССИРОВАНИЯ • У 80% пациентов, не принимающих адекватного поддерживающего лечения, рецидив развивается в течение ближайших 26 нед, а вероятность рецидива в течение года составляет 90-98% и соответственно риска развития пищевода Барретта. • Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому при-
ПРИМЕНЯЕМЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ менению в Российской Федерации. • При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата и возмож- ные побочные эффекты. • Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов. • Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии.
62
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
НИЗКАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ
АКТИВНОСТЬ
СЕМЕЙНАЯ
ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ
► Активное выявление факторов риска и лиц, предрасположенных к воз*
никновениюданного заболевания.
► Изменение образа и стиля жизни, режима и характера питания,
диспансерное наблюдение.
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
Активное выявление больных с клинически выраженными
формами заболевания, частыми обострениями и адекватная
терапия в течение 4-8 нед.
Диспансерное противорецидивное лечение, которое проводит-
ся в течение 6-12 мес, а иногда постоянно.
Особого диспансерного наблюдения требуют пациенты с пище^
'водом Барретта. Необходимо длительное противорецидивное
лечение с удвоенными дозами кислотоснижающих препаратов,
контрольная фиброгастродуоденоскопия с гистологическим ис-|
следованием через 3,6 мес, затем ежегодно.
63
1.8. ДИСЛИПИДЕМИЯ
Дислипидемия (ДЛ П) — нарушение липидного обмена, ведущим проявлением
которого является повышение концентрации холестерина в плазме крови, особен-
но содержащегося вЛПНП, и/илиснижениеуровняЛПВП или а-липопротеинов.
КОДЫ ПО МКБ-10, КЛАССИФИКАЦИЯ
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
• Семейная гиперхолестеринемия На типа. Ксантоматоз сухожилий.
ОЦЕНКА СТЕПЕНИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА
ДИАГНОСТИКА
Алгоритм обследования состоит из выявления основных факторов риска
и клинических проявлений атеросклероза, определения общего холестерина
и, по возможности, липидного профиля (венозная кровь), оценки сердечно-
сосудистого риска по шкале SCORE, исключения/верификации субклиническо-
го и клинически значимого атеросклероза.
АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ГИПЕРХОЛЕСТЕРИНЕМИЕЙ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ
Краткие алгоритмы ведения пациентов на этапе оказания первичной медико-
санитарной помощи (пособие для врачей-терапевтов) (Письмо Минздрава
России № 17-9/9414 от 18.01.2019 г.)
Критерии диагностики Комментарии
1. Рекомендована оценка факторов риска (1С)
1.1. Возраст Мужчины >40 лет, женщины >55 лет или с ранней менопаузой
1.2. Статус курения Вне зависимости от количества
1.3. АГ АД >140/90 мм рт.ст. или постоянный прием АГП
1.4. СД Глюкоза натощак >6,1 (капиллярная) и 7,0 (венозная кровь) ммоль/л
64
Критерии
диагностики
Комментарии
1.5. ИБС Отягощенная наследственность, инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия у мужчин в возрасте <55 лет, у женщин <60 лет
1.6. Абдоминальное ожирение Объем талии у мужчин >94 см, у женщин >80 см
1.7. Семейная гиперлипидемия По данным анамнеза. Выявление Ila, НЬ или III типа
1.8. ХБП Снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2
2. Рекомендовано физикальное обследование
2.1. Наследственные нарушения • Ксантелазмы век, липоидная дуга роговицы. • Туберозные кожные и сухожильные ксантомы на разгибательных поверхностях кистей, локтевых и коленных суставах, ахилловых сухожилий. • Эруптивные ксантомы, рассеянные по телу в виде желтоватой сыпи
2.2. Ill тип гиперлипидемии Желтоватое окрашивание ладонных стрий
2.3. Наследственная гипо-Ь- липопротеинемия Помутнение роговицы. • Увеличение лимфатических узлов глотки. • Гепато- и спленомегалия. • Невропатия. • Амилоидоз
Отсутствие внешних проявлений не исключает ДЛП
3. Рекомендованы лабораторные исследования
3.1. Базовая оценка липидного спектра • Определение уровня (1С) общего холестерина, триглицеридов, холе- стерина ЛПВП и ЛПНП, уровня холестерина, не связанного с ЛПВП. ДЛП Ila, ПЬ и III типов являются атерогенными. ДЛП I, IV и V типов — «относительно» атерогенные
3.2. Оценка степени риска по SCORE У всех лиц старше 40 лет, за исключением больных с ССЗ, СД, ХБП и очень высокими уровнями отдельных факторов риска. • Оценка риска смерти от сердечно-сосудистых осложнений, включая коронарные события, инфаркт миокарда, аневризму аорты, в тече- ние ближайших 10 лет
3.3. Оценка степени риска по шкале от- носительного риска • Пациентам молодого возраста, не достигшим 40 лет, с низким абсо- лютным риском по шкале SCORE с целью мотивации пациентов следовать назначениям врача по изменению образа жизни и, при наличии показаний — медикаментозной терапии
3.4. Определение категории сердеч- но-сосудистого риска • Очень высокий риск — 10-летний риск фатального исхода ССЗ по шкале SCORE >10%. • Высокий риск — 10-летний риск по шкале SCORE >5% и <10%. • Умеренный (средний) риск — 10-летний риск по шкале SCORE >1% и <5%. • Низкий риск — 10-летний риск по шкале SCORE <1%
4. Дополнительные методы исследования
65
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
ПАЦИЕНТОВ И ИХ ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ
Зависят от основного заболевания, связанногос ДЛП (ИБС, острый коронар-
ный синдром, СД, ХБП, церебральный атеросклероз, облитерирующий атеро-
склероз периферических артерий).
КРИТЕРИИ РЕМИССИИ
Зависят от основного заболевания, в рамках которого развилась ДЛ П. Основ-
ная цельлечения как при первичной, так и при вторичной ДЛП — предотвраще-
ние развития и прогрессирования атеросклероза.
1. Однако лучше ориентироваться на результаты методов прямого определе-
ния уровня холестерина Л ПНП:
умеренный и низкий риск: <3,0 ммоль/л (2С);
высокий риск: <2,5 ммоль/л (1 В);
очень высокий риск: <1,5 ммоль/л (1В).
2. Общий холестерин:
умеренный и низкий сердечно-сосудистый риск: <5,0 ммоль/л;
высокий риск: <4,5 ммоль/л;
очень высокий риск: <4,0 ммоль/л;
холестерин Л ПНП. Расчет по формуле Фридвальда:
Холестерин ЛПНП = Холестерин — Холестерин ЛПВП — Триглицериды /2,2.
3. Оптимальные значения липидов в зависимости от категории риска:
• при любом риске триглицериды <1,7 ммоль/л;
• при любом риске холестерин ЛПВП у мужчин >1,0 ммоль/л и у жен-
щин >1,2 ммоль/л.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Показания для госпитализации (плановой, неотложной и экстренной) Ориентировочные действия врача
Показания для госпитализации соответствуют показаниям при сопутствующих ДЛП заболеваниям Плановая госпитализация
Осложнения основного заболевания, протекающего с ДЛП (острый коронарный синдром, ТИА, инсульт, нефротиче- ский криз и др.) Вызов скорой медицинской по- мощи для экстренной госпитали- зации в профильное отделение
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Санаторно-курортное лечение в медицинских организациях сердечно-сосу-
дистого профиля.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Препараты выбора Особенности применения
1. Статины (1А)
Симвастатин 5-40 мг 1 раз в сутки, длительно
Аторвастатин 10-80 мг 1 раз в сутки, длительно
Розувастатин Е&й? 5-40 мг 1 раз в сутки, длительно
В случае непереносимости статина назначить эзетимиб (2С). Если целевой уровень холестерина ЛПНП не достигнут, добавить к статинам эзетимиб (2В). При очень высоком риске и невозможности достичь целевого уровня холестерина ЛПНП при применении максимальной переносимой дозы статинов в монотерапии или в комбинации с эзетимибом либо у пациентов с непереносимостью статинов, необходимо назначить ингиби- тор PCSK9 (2В)
2. Другие гиполипидемические средства (2В)
Эзетимиб EftSE 10 мг 1 раз в сутки
67
Препараты выбора Особенности применения
Алирокумаб 75-150 мг, подкожно, 1 раз в 2 нед или 300 мг 1 раз в 4 нед (ежемесячно)
Эволокумаб Подкожно, по 140 мг каждые 2 нед или по 420 мг 1 раз в мес
3. Фибраты (1 В)
Фенофибрат вша 145 мг 1 раз в сутки
Лекарственную терапию следует начинать при высоком риске с уровнем триглицери- дов >2,3 ммоль/л (2В). При СД 2-го типа с уровнем триглицеридов >2,3 и уровнем холестерина ЛПВП <0,8 ммоль/л к терапии статинами рекомендуется добавить фенофибрат (2С)
4. Рекомендации по выявлению и лечению гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии
Использовать статины в высоких дозах при недостаточном эффекте в комбинации с эзетимибом (1 С)
Лечение ингибиторами PCSK9 (алирокумаб) следует начинать при наличии ССЗ и непереноси- мости статинов (2С)
Дети должны соблюдать соответствующую диету и получать терапию статинами начиная с 8-10-летнего возраста (2С)
ЛПНП-аферез назначается пациентам, у которых после 6 мес комбинированной гиполипидемиче- ской терапии в максимально переносимых дозах не достигнуты целевые уровни холестерина ЛПНП
Оценка эффективности лечения Достижение целевых уровней холестерина, холестерина ЛПНП и триглицеридов (см. «Критерии ремиссии»)
5. Рекомендации по тактике ведения в зависимости от сердечно-сосудистого риска и уровня холестерина
Выбор гиполипидемической терапии и контроль переносимости статинов
Краткие алгоритмы ведения пациентов на этапе оказания первичной меди-
ко-санитарной помощи (пособие для врачей-терапевтов) (Письмо Минздрава
России № 17-9/9414 от 18.01.2019 г.)
68
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ
Приверженность терапии — соответствие поведения пациента рекомендациям
врача, включая прием препаратов.
ПРОГНОЗ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
При своевременном распознавании, соблюдении режима, всех правил ле-
чения и рекомендаций лечащего врача, адекватном контроле липидов крови
прогрессирование атеросклероза, сердечно-сосудистый риск и смертность
снижаются.
• Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям по лече-
нию ДЛП (нарушению обмена липидов).
• Несоблюдение врачебных назначений, например отказ или прерывание лече-
ния из-за улучшения самочувствия, побочных эффектов, неприятного вкуса или
запаха препаратов, снижает эффективность лечения и повышает вероятность
развития тяжелых и опасных для жизни осложнений.
КАЧЕСТВО
ТЕРАПИИ
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ -
ЗАМЕДЛЕНИЕ
РАЗВИТИЯ
ИПРОГРЕССИРО-
• Нормализация массы тела, приверженность правильному питанию и физиче-
ской активности способствуют снижению уровня липидов в крови, снижению
уровня АД, являясь эффективной профилактикой сердечно-сосудистых забо-
леваний.
• Контроль липидов крови необходим для достижения целевых значений глико-
зилированного гемоглобина при сахарном диабете.
• Необходимо достижение целевых показателей уровня АД, показателей угле-
водного обмена при диабете. Многофакторный контроль этих показателей
значимо уменьшает общую частоту смерти, развитие инфаркта миокарда
и других сердечно-сосудистых событий.
ПРИМЕНЯЕМЫЕ
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ
ПРЕПАРАТЫ
Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому при-
менению в Российской Федерации.
При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата и возмож-
ные побочные эффекты.
Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов.
• Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии.
69
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
ПЕРВИЧНАЯ И ВТОРИЧНАЯ
ПРОФИЛАКТИКА ДЛП ПРЕДПОЛАГАЕТ
соли и сахара
Регулярный контроль липидного обмена
Исключение курения
Регулярная физическая активность
калорийности пищи и контроль массы тела
Отказ от использования трансжиров и ограничение насыщенных
жиров в продуктах питания
Употребление в достаточном количестве овощей и фруктов,
/ цельнозерновых круп
Исключение или ограничение до допустимых суточных
количеств алкоголя (до 10-20 г/день для женщин
и 20-30 г/день для мужчин)
70
1.9. ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ:
ПИЕЛОНЕФРИТ, ЦИСТИТ, БЕССИМПТОМНАЯ
БАКТЕРИУРИЯ
Инфекция мочевыводящих путей — синдром, включающий в себя клинически
манифестные (острые) инфекции верхних и нижних мочевых путей, мужских
половых органов и бессимптомную бактериурию.
Пиелонефрит — неспецифическое инфекционное заболевание с преимуще-
ственным поражением интерстициальной ткани и чашечно-лоханочной системы.
Цистит — воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря.
Бессимптомная бактериурия — обнаружение бактерий в моче 105 КОЕ в 1 мл
не менее чем в двух образцах средней порции мочи, последовательно собранных
в асептических условиях с промежутком более 24 ч (2В), или бактериурия при
микроскопии осадка мочи без клинико-лабораторных признаков заболевания
мочевой системы.
Часто инфекции мочевыводящих путей протекают на фоне сопутствующей
патологии (СД), нарушений гемодинамики (АГ, атеросклероз почечных арте-
рий) и уродинамики (аденома предстательной железы, врожденные аномалии
развития, нейрогенный мочевой пузырь при СД, опущение внутренних половых
органов у женщин).
КОДЫ ПО МКБ-10, КЛАССИФИКАЦИЯ
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
• Острый внебольничный неосложненный пиелонефрит.
• Внебольничный неосложненный пиелонефрит, рецидив.
• Внутрибольничный пиелонефрит, осложненный абсцессом правой почки.
Диабетическая нефропатия. Вторично сморщенная почка справа. СД 2-го
типа, инсулинзависимый, тяжелое течение (целевой уровень HbAlc 7,5%).
ХБП, ЗА стадия.
КОМПОНЕНТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
71
ДИАГНОСТИКА
Критерии диагностики Комментарии
1. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка клинических данных
1.1. Жалобы • Боль (в поясничной области или животе). • Лихорадка. Дизурия (учащенное болезненное мочеиспускание)
1.2. Анамнез Следует уточнить: • наличие или отсутствие эпизодов в прошлом (повторная инфекция моче- выводящих путей, рецидив или острая инфекция мочевыводящих путей); • урологические заболевания или аномалии, камни, обструкция мочевых путей, катетеризация, рефлюксы (говорят в пользу обструктивной ин- фекции мочевыводящих путей); беременность (необходимость подбора лекарственных средств); • наличие сопутствующих заболеваний или состояний (пожилой возраст, СД, иммуносупрессия, недавний прием антибиотиков, предшествующие инфекции резистентными микроорганизмами, инфекции, передающие- ся половым путем)
2. Рекомендовано физикальное обследование
2.1. Пиелонефрит Температура фебрильная или субфебрильная. Напряжение и болезненная пальпация в костовертебральном углу, в проекции почек. Положительный симптом поколачивания
2.2. Цистит • Температура чаще нормальная. Пальпация в надлобковой области несколько болезненна
3. Рекомендованы лабораторные исследования
3.1. Экспресс- диагностика тест-полосками • Эстеразный тест на лейкоцитурию (чувствительность 74-96%; специ- фичность 94-98%). • Нитритный тест (чувствительность 35-85%; специфичность 92-100%): при кокковой флоре (Staphylococcus spp., Enterococcus spp.) тест всегда отрицательный. Объединенный эстеразный и нитритный тест
3.2. Общий ана- лиз мочи (ОАМ) • Лейкоцитурия более 3-4 лейкоцитов в поле зрения. • Бактериурия (знак +) соответствует 105 КОЕ в 1 мл мочи. • Протеинурия минимальна или выражена умеренно. • Гипо- или гиперстенурия (при олигурии). • Микрогематурия. • Лейкоцитарные цилиндры
4. Рекомендованы инструментальные методы исследования
4.1. УЗИ УЗИ почек, мочевого пузыря и предстательной железы — для исключения обструкции мочевых путей или мочекаменной болезни (4С), других забо- леваний почек (опухоль, туберкулез, гематома): острый пиелонефрит — увеличение размеров, снижение эхогенности, контуры почек ровные; • рецидивирующий пиелонефрит — уменьшение размеров, повышение эхогенности, деформация и расширение чашечно-лоханочной системы, бугристость контуров, асимметрия размеров и контуров; обструкция мочевых путей — гидронефроз, конкременты
72
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
ПАЦИЕНТОВ И ИХ ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ
N10 — 10—21—40 дней; N30.0 — 7—14 дней; N30.1 — до 14—18 дней.
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
Нормализация температуры тела, улучшение самочувствия и состояния боль-
ного, исчезновение клинических и лабораторных признаков воспалительного
процесса.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Решающую роль в результатах лечения инфекций мочевыводяших путей
играет эмпирическая антимикробная терапия — терапия до получения микро-
биологических данных у конкретного пациента. При неосложненной инфекции
мочевыводящих путей терапия назначается сразу после установления диагноза.
Лечение внебольничной инфекции мочевыводящих путей проводят в амбула-
торных условиях антибактериальными препаратами для приема внутрь до выздо-
ровления. При неосложненном пиелонефрите достаточно назначения пероральной
терапии в течение 10—14 дней (1 В). Пациентам с пиелонефритом тяжелой степени
при невозможности получать пероральные препараты (тошнота, рвота) назнача-
ется «ступенчатая» терапия: начальное парентеральное введение препарата с по-
следующим переводом после улучшения состояния на пероральный прием (1В).
Показания для госпитализации (плановой, неотложной и экстренной) Ориентировочные действия врача
Осложненные инфекции мочевыводящих путей (4В). Невозможность исключить осложняющие факторы доступными инструментальными методами. Необходимость проведения парентеральной антимикробной терапии. Невозможность лечения в амбулаторных условиях, в том числе недостаточность/отсутствие контакта с пациентом. Тяжелое и осложненное течение инфекций мочевыводящих путей у беременных Плановая госпитализация в профильное отделение
73
Показания для госпитализации (плановой, неотложной и экстренной) Ориентировочные действия врача
• Обструкция мочевых путей. • Анурия или олигурия при адекватном волемическом восполнении. • Инфекционно-токсический шок. • Сепсис Вызов скорой медицин- ской помощи для экс- тренной госпитализации в профильное отделение
ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Препараты выбора Особенности применения
Эмпирическое лечение
1. Пиелонефрит (внебольничный неосложненный)
1.1. Препараты выбора
Ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день, 7-10 дней (1А)
Офлоксацин SgfeE ЙвЙ* 200 мг 2 раза в день, 7-10 дней (1А)
Левофлоксацин s^-.и 500 мг 1 раз в день, 7-10 дней (1А)
1.2. Препараты альтернативного выбора
Цефиксим вШТ 400 мг 1 раз в день, 10-14 дней
Цефтибутен 400 мг 1 раз в день, 10-14 дней (1В)
74
И Препараты выбора Особенности применения
Цефуроксим ЭЖВ 250 мг 2 раза в день, 10-14 дней
Амоксициллин + клавулановая кислота 500 мг/125 мг 3 раза в день, 10-14 дней (4В)
Эффективность эмпирической терапии оценивается у всех пациентов на 4-5-й день от начала ле- чения (1С). Основные критерии эффективности: снижение температуры, уменьшение выраженно- сти интоксикационного синдрома и клинических симптомов пиелонефрита. Отсутствие эффекта без ухудшения общего состояния пациента требует проведения бактериологического исследова- ния мочи и при выявлении резистентного уропатогена — назначения этиотропного лечения
Цефиксим, цефтибутен и амоксициллин + клавулановая кислота — препараты эмпирического выбора в лечении неосложненного пиелонефрита у беременных на всех сроках беременности (критерий безопасности FDA — В). Перед назначением антимикробной терапии у беременных желательно провести забор мочи на бактериологическое исследование
2. Цистит (острый неосложненный, обострение хронического)
2.1. Препараты выбора
Фосфомицина трометамол ю 3 г однократно (1А)
Фуразидина калиевая соль с карбонатом магния 100 мг 3 раза в день, 5 дней
Нитрофурантоин 0Ж0 1В 100 мг 2 раза в день, 5-7 дней (1А)
2.2. Препараты альтернативного выбора
Норфлоксацин 400 мг 2 раза в день, 3 дня (1В)
Цефуроксим 0Ж0 250 мг 2 раза в день, 5 дней
Препараты выбора
Особенности применения
Цефиксим 400 мг 1 раз в день, 5 дней
Амоксициллин + клавулановая кислота 500 мг/125 мг 3 раза в день, 5 дней
Фосфомицина трометамол, цефиксим, цефтибутен — препараты эмпирического выбора в ле- чении неосложненного пиелонефрита у беременных на всех сроках беременности (критерий безопасности FDA — В). Перед назначением антимикробной терапии у беременных желательно провести забор мочи на бактериологическое исследование
3. Бессимптомная бактериурия (1А)
Лечение бессимптомной бактериурии проводится только у беременных, независимо от срока беременности, и улиц, которым предстоит проведение инвазивных урологических вмеша- тельств на органах мочеполовой системы, в том числе с высоким риском развития крово- течения при повреждении слизистой. Лечение является этиотропным, выбор лекарственного препарата осуществляется по результатам бактериологического исследования мочи
0^0 4. Неантибактериальная терапия
Алгоритм антибактериальной терапии острого и рецидивирующего цистита
Краткие алгоритмы ведения пациентов на этапе оказания первичной медико-
санитарной помощи (пособие для врачей-терапевтов) (Письмо Минздрава
России № 17-9/9414 от 18.01.2019 г.)
Алгоритм антибактериальной терапии пиелонефрита
Краткие алгоритмы ведения пациентов на этапе оказания первичной медико-
санитарной помощи (пособие для врачей-терапевтов) (Письмо Минздрава
России № 17-9/9414 от 18.01.2019 г.)
76
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ
Приверженность терапии — соответствие поведения пациента рекомендациям
врача, включая прием препаратов.
ПРОГНОЗ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
При своевременном распознавании, соблюдении режима, всех правил лече-
ния и рекомендаций лечащего врача исход инфекции мочевых путей (пиело-
нефрита, цистита) благоприятный с полным выздоровлением, минимальным
риском осложнений и возникновения побочных эффектов от терапии.
КАЧЕСТВО
ТЕРАПИИ
Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям по лече-
нию инфекций мочевыводящих путей у взрослых.
Несоблюдение врачебных назначений, например отказ или прерывание лече-
ния из-за улучшения самочувствия, побочных эффектов, неприятного вкуса или
запаха препаратов, затягивает сроки выздоровления и повышает вероятность
развития тяжелых и опасных для жизни осложнений.
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ -
БОРЬБА
с ИНТОКСИКАЦИЕЙ
Борьба с токсинами бактерий возможна только при достижении достаточно-
го жидкостного режима и рационального питания.
Антибактериальные препараты являются основным компонентом лечения
инфекций мочевыводящих путей. Важно неукоснительно соблюдать рекомен-
дуемые врачом дозы, частоту, сроки, длительность и условия приема (введе-
ния) антибактериального препарата.
Антибактериальные препараты губительно воздействуют на возбудителей
инфекций мочевыводящих путей. Важно помнить, что эффект от антибакте-
риальной терапии наступает к 3-5-м суткам от начала их применения.
Необоснованно быстрая смена антимикробного препарата способствует адап-
тации бактерий к данному препарату и опасности формирования антибиотико-
резистентности.
Дополнительное назначение немедикаментозной терапии должно проводить-
ся строго по назначению врача.
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ -
ЗРАДИКАЦИЯ
ВОЗБУДИТЕЛЯ
ПРИМЕНЯЕМЫЕ
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ
ПРЕПАРАТЫ
Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому при-
менению в Российской Федерации.
При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата и возмож-
ные побочные эффекты.
Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов.
Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии.
77
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
Общие рекомендации
(эффективность в рандомизированных клинических исследованиях не доказана)
Увеличение суточного диуреза — употребление некалорийной
жидкости более 2 л в сутки
) Своевременное опорожнение
мочевого пузыря
1
Исключение
переохлаждений
Соблюдение
гигиены
правил личной
Коррекция нарушений
уродинамики
По возможности избегать
катетеризаций мочевого
пузыря
Исключение частого
приема НПВП
Устранение
инфекции
очаговой
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
► Антибактериальная профилактика
У женщин с рецидивирующим неосложненным циститом возможно постоянное или
посткоитальное применение антибактериального препарата в низких (субингибирую-
щих) дозах (1 А), выбор препарата определяется по результатам чувствительности уро-
патогена, вызвавшего инфекцию мочевыводящих путей.
► Профилактика иммуноактивными препаратами
В рандомизированных исследованиях показана эффективность препарата ОМ-89, со-
держащего лиофилизат 18 штаммов уропатогенной Е. coli (1 В), по сравнению с плаце-
бо: снижение числа рецидивов цистита на 65%. Препарат активирует специфический
и неспецифический иммунитет, с целью профилактики ОМ-89 назначается по 6 мг
(1 капсула) 1 раз в сутки до 3 мес.
► Профилактика клюквенным морсом
Несмотря на отсутствие точных фармакологических данных, возможно применение
с целью профилактики сока клюквы (Vaccinium macrocarpon) в количестве, содержа-
щем 36 мг проантоцианидина А (активное вещество, препятствующее адгезии Е. coli
к уроэпителию за счет блокады бактериальных фимбрий Р-типа).
► Применение эстрогенов у женщин в пери- и постменопаузе с рецидивами цистита
Эстрогены (эстриол; интравагинально или системно) стимулируют физиологическую ре-
генерацию слизистой оболочки влагалища и мочевого пузыря, рост лактобактерий во
влагалище, снижая риск развития рецидива нижних инфекций мочевыводящих путей.
78
1.10. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — заболевание, развивающееся в резуль-
тате нарушения равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими
потребностями сердечной мышцы. ИБС включает в себя острые преходящие
(нестабильные) и хронические (стабильные) состояния.
Клинические проявления стабильной ИБС: стенокардия напряжения, стено-
кардия покоя, бессимптомное течение, ишемическая кардиомиопатия.
Стенокардия — клинический синдром, проявляющийся чувством дискомфор-
та или болью в груди сжимающего, давящего характера, которая локализуется
чаше всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю че-
люсть, эпигастрий. Боль провоцируется физической нагрузкой, эмоциональным
стрессом, холодом, обильной пищей, проходит в покое, устраняется приемом
нитроглицерина в течение нескольких секунд или минут.
МЕХАНИЗМЫ ИШЕМИИ ИНФАРКТА
МЕХАНИЗМЫ ИШЕМИИ МИОКАРДА
КОДЫ ПО МКБ-10, КЛАССИФИКАЦИЯ
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
• ИБС: Стенокардия напряжения III ФК.
• ИБС: Стенокардия напряжения II ФК.
• ИБС: Впервые возникшая стенокардия напряжения.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
79
ДИАГНОСТИКА
Критерии диагностики Комментарии
1. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка жалоб
1.1. Факторы риска развития ИБС • Гиперхолестеринемия. • АГ. • сд. • Курение. • Низкая физическая активность. • Ожирение. Отягощенный семейный анамнез по ССЗ
1.2. Болевой синдром в грудной клетке Типичная стенокардия напряжения 1. Боль в области грудины, возможно с иррадиацией в левую руку, спину или нижнюю челюсть, реже в эпигастральную область, длительностью 2-5 мин. Эквивалентами боли быва- ют одышка, ощущение «тяжести», «жжения». 2. Вышеописанные симптомы возникают во время физической нагрузки либо сильного эмоционального стресса. 3. Вышеописанные симптомы быстро исчезают после прекра- щения физической нагрузки либо после приема нитроглице- рина. Атипичная стенокардия: два из вышеперечисленных признаков. Несердечная боль: один или ни одного из вышеперечисленных признаков. Вазоспастическая(спонтанная)стенокардия: болевой при- ступ, как правило, очень сильный, локализуется в «типичном» месте — в области грудины. Такие приступы часто случаются ночью и рано утром, а также при воздействии холода на откры- тые участки тела, без видимой связи с физической нагрузкой или эмоциональным стрессом. Микрососудистая стенокардия: ангинозная боль, по качествен- ным признакам и локализации соответствующая стенокардии, но возникающая через некоторое время после физической на- грузки, плохо купирующаяся нитратами. Безболевая ишемия миокарда может проходить без симптомов стенокардии или ее эквивалентов, вплоть до развития безболево- го инфаркта миокарда
2. Рекомендовано физикальное обследование (СЗ)
2.1. Кожные покровы У пациентов с семейными формами гиперхолестеринемии ксан- томы на кистях, локтях, ягодицах, коленях и сухожилиях, ксанте- лазмы на веках, липоидная дуга роговицы
2.2. Рост, масса тела, ИМТ, АДиЧСС • Факторы риска (выявляются не обязательно): избыточная масса тела, АГ. ИМТ рассчитывается по формуле: Масса (кг) / Рост (м)2. Выявление нарушений ритма сердца
2.3. Пальпация перифери- ческих сосудов и аускуль- тация сердца Признаки атеросклероза сердечных клапанов, аорты, магистраль- ных и периферических артерий (выявляются не обязательно): шум над проекциями сердца, брюшной аорты, сонных, почечных и бедренных артерий, похолодание стоп, ослабление пульсации артерий
Критерии диагностики
Комментарии
3. Рекомендованы лабораторные и инструментальные методы исследования для выявления осложнений и неотложных состояний
3.1. Определение уровня тропонина Выявление некроза миокарда при клиническом нестабильном состоянии, подозрении на ОКС
3.2. Общий анализ крови (гемоглобин, лейкоцитар- ная формула) Дифференциальная диагностика с заболеваниями, сопровожда- ющимися тахикардией и повышением метаболических потреб- ностей миокарда, — анемией, воспалительными процессами
3.3. Биохимический анализ крови Факторы риска развития ИБС: ДЛП — нарушения липидного спектра крови (увеличение общего холестерина, холестерина ЛПНП, триглицеридов, снижение холестерина ЛПВП); СД (глюкоза крови натощак, НЬА1 с крови). Оценка функции почек: креатинин, расчет СКФ (по формуле CKD-EPI)
Дополнительные лабораторные методы исследования
3.4. ЭКГ Изменения на ЭКГ в покое часто отсутствуют (это не исключает наличие ишемии миокарда). Признаки перенесенного инфаркта миокарда (патологический зубец О, комплекс QS). Во время бо- левого приступа могут быть признаки ишемии миокарда в виде горизонтального или косонисходящего снижения сегмента ST и/или уплощения либо инверсии зубца Т, иногда подъем сегмента ST (что свидетельствует о более тяжелой ишемии миокарда и требует неот- ложного направления в приемное отделение сосудистого центра). Выявление нарушений ритма и проводимости
3.5. Трансторакальная эхокардиограмма (ЭхоКГ) Диагностика альтернативных причин стенокардии: пороки аор- тального клапана, перикардит, аневризма восходящей аорты, гипертрофическая кардиомиопатия, пролапс митрального клапана и другие заболевания; для определения систолической и диасто- лической функции левого желудочка
3.6. Холтеровское мониторирование ЭКГ Метод менее информативен для выявления преходящей ишемии миокарда, чем пробы с физической нагрузкой. Рекомендуется проводить пациентам с доказанной стабильной ИБС и подозре- нием на сопутствующую аритмию и пациентам с подозрением на вазоспастическую стенокардию
3.7. Дуплексное сканирование сонных артерий Выявление атеросклероза сонных артерий требует обсуждения профилактической терапии и увеличивает вероятность выявле- ния ИБС с помощью последующих диагностических методов
3.8. Рентгенологическое исследование легких Пациентам с атипичными симптомами ИБС для исключения забо- левания легких и при подозрении на СН
Определение предтестовой вероятности коронарного атеросклероза
3.9. Стресс-ЭКГ с физиче- ской нагрузкой (велоэрго- метрия или тредмил-тест) Чувствительность метода в диагностике ИБС составляет 40-50%. Основные диагностически значимые отклонения — горизонталь- ная и косонисходящая депрессия сегмента ST >1 мВ. Трудно
81
Критерии диагностики
Комментарии
выполняется пожилыми пациентами и при сопутствующем ожирении, невозможно выполнить при заболеваниях опорно- двигательного аппарата, перемежающейся хромоте, склонности к выраженному повышению АД при динамической физической нагрузке, дыхательной недостаточности. Не рекомендуется про- водить у пациентов, получающих сердечные гликозиды, а также с депрессией сегмента ST на ЭКГ в покое >0,1 мВ. Метод можно применить для оценки влияния лечения на симпто- мы и ишемию миокарда
3.10. Визуализирующие стресс-тесты: стресс-ЭхоКГ (с физической нагрузкой или лекарственными средствами). Перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой Рекомендуются в качестве начального метода диагностики, если они доступны. Превосходят обычную нагрузочную ЭКГ по диагно- стической ценности. Визуальное выявление локальной дисфункции левого желудоч- ка как эквивалента ишемии во время физической нагрузки или фармакологической пробы. Регионарный кровоток в миокарде оценивается по захвату изо- топа. Гипоперфузия характеризуется снижением захвата изотопа во время нагрузки, по сравнению с его захватом в покое
3.11. КТ коронарных артерий Метод обладает высокой чувствительностью (95-99%) по выяв- лению атеросклероза (кальциноза) крупных коронарных артерий. После внутривенной инъекции контрастного вещества позволяет визуализировать просвет коронарных артерий с определением степени стеноза
3.12. Коронарная ангиография Визуальная оценка коронарных артерий. Показания к коронарной ангиографии: • тяжелая стенокардия (111—IV ФК), сохраняющаяся при антианги- нальной терапии; • признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неин- вазивных тестов; • наличие у больного в анамнезе эпизодов внезапной смерти или опасных желудочковых нарушений ритма; • прогрессирование заболевания по данным динамики неинва- зивных тестов; • сомнительные результаты неинвазивных тестов у лиц с со- циально значимыми профессиями (водители общественного транспорта, летчики и др.). Существенным считается сужение артерии на 50% и более. Гемодинамически незначимое — сужение просвета артерии ме- нее 50%
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Диагноз стенокардии ставится предварительно на основании данных деталь-
ного квалифицированного опроса больного и тщательного изучения анамнеза.
Все другие методы используют для подтверждения (или исключения) диагноза
и уточнения тяжести заболевания (прогноза) и проводятся обычно в стационар-
ных условиях.
Показания к направлению больного стенокардией напряжения в стационар
• Учащение приступов стенокардии напряжения.
• Увеличение продолжительности приступов стенокардии напряжения.
82
• Появление приступов стенокардии в покое.
• Появление приступов стенокардии ночью.
• Возникновение (усиление) одышки, аритмии.
• Выявление изменений на ЭКГ в динамике.
• Выявление безболевой ишемии миокарда.
• Стенокардия после инфаркта миокарда.
Показания к консультации кардиолога
Для пациентов с установленным или предполагаемым диагнозом стенокардии
желательна консультация кардиолога.
• При осложнении стенокардии ХСН (особенно систолической, со снижени-
ем ФВ левого желудочка менее 40%), наличием выраженной аритмии или
нарушений внутрижелудочковой проводимости.
• Сопутствующие заболевания и состояния, способные усугублять течение
хронической ишемии миокарда (АГ, СД, ХБП, анемия и т.д.).
• Резистентная к антиангинальной терапии стенокардия.
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Трудоспособных пациентов с впервые установленным диагнозом стабиль-
ной ИБС, чья профессиональная деятельность связана с тяжелым физическим
трудом и потенциальным общественным риском (летчики, крановщики, води-
тели общественного транспорта и т.п.), рекомендуется направлять на медико-
социальную экспертизу для определения группы инвалидности.
Пациентов со стенокардией III—IV ФК рекомендуется направлять на меди-
ко-социальную экспертизу для определения группы инвалидности.
Трудоспособность больного со стабильной ИБС во многом зависит от ФК
стенокардии и СН, сопутствующих заболеваний, характера профессии.
Больных со стабильной стенокардией I—II ФК без опасных нарушений сер-
дечного ритма и проводимости рекомендуется направлять в местные кардиоло-
гические санатории, на бальнеологические и климатические курорты.
Пациентам со стенокардией III-IV ФК и тяжелыми сопутствующими заболе-
ваниями санаторное лечение не рекомендуется.
ПОКАЗАНИЯ К РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ
Для улучшения прогноза
• Стеноз ствола левой коронарной артерии >50%.
• Проксимальный стеноз передней межжелудочковой артерии (ветви)>50%.
• Двух- или трехсосудистое поражение со стенозом >50% с нарушением функ-
ции левого желудочка (ФВ левого желудочка <40%).
• Большая площадь ишемии (>10% левого желудочка) при проведении нагру-
зочных проб.
• Одна проходимая коронарная артерия со стенозом >50%.
Для уменьшения симптомов ИБС
• Любой коронарный стеноз >50% при наличии стенокардии, ограничивающей
повседневную активность, или ее эквивалентов, не отвечающий на терапию.
83
ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
1. Устранение симптомов заболевания.
2. Профилактика сердечно-сосудистых осложнений.
Медикаментозное лечение стабильной ИБС*
’ Рекомендации по лечению стабильной ИБС, ESC 2013.
ЛЕЧЕНИЕ, НАПРАВЛЕННОЕ НА УСТРАНЕНИЕ СИМПТОМОВ ЗАБОЛЕВАНИЯ
84
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ
Приверженность терапии — соответствие поведения пациента рекомендациям
врача, включая прием препаратов.
КАЧЕСТВО
ТЕРАПИИ
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ -
УСТРАНЕНИЕ
СИМПТОМОВ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
Внимательное наблюдение за своим состоянием, аккуратное и точное соблю-
дение врачебных предписаний, своевременный контакт с врачом позволяют па-
циентам с ИБС устранить или облегчить симптомы болезни, повысить уровень
активности в повседневной жизни.
Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям попече-
нию стабильной ИБС.
• Несоблюдение врачебных назначений, например отказ или прерывание лечения
из-за улучшения самочувствия, побочных эффектов, неприятного вкуса или
запаха препаратов, затягивает сроки выздоровления, ухудшает качество жизни
и повышает вероятность развития тяжелых и опасных для жизни осложнений.
• Лекарственные средства при этой болезни всегда назначаются комплексно.
Правильно подобранные лекарственные средства действуют на различные ме-
ханизмы болезни, дополняют друг друга и, как правило, хорошо переносятся
при длительном приеме. Прерывистое или курсовое лечение ИБС не прово-
дится. Лечение этого заболевания является поддерживающим и при хорошей
переносимости проводится неопределенно долго.
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ - ПРОФИЛАКТИКА СЕРДЕЧНО- СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ • Препараты, снижающие уровень холестерина, препятствуют прогрессирова- нию атеросклероза. • Ацетилсалициловая кислота назначается для профилактики тромбоза сосудов. • Лечение должно проводиться строго по назначению врача и под контролем лабораторных показателей для эффективности терапии и исключения ослож- нений.
ПРИМЕНЯЕМЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ • Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому при- менению в Российской Федерации. • При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата и возмож- ные побочные эффекты. * Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов.
• Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии.
85
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
Id ж
1 Вторичная профилактика сердечно-сосудистых осложнении
f всем пациентам после реваскуляризации, а также запланиро-
вать их контрольный визит к врачу после выписки из стационара
\ Трудоспособным пациентам с диагнозом стабильной ИБС после
QJ реваскуляризации возвращение после выписки к своей работе и
прежнему уровню полноценной деятельности. При возобновле-
III нии симптомов рекомендовать немедленно обращаться к врачу
Я Л
1 Антитромбоцитарная терапия (обычно использование ацетилса-
^1 J лициловой кислоты) на неопределенно долгое время
j Пациентам со стенокардией не рекомендуется участие в спор-
лУХJj тивных состязаниях и командных играх
-- <
г \ / > Больным, перенесшим инфаркт миокарда, ЧКВ и кардиоген-
L W1 у ный шок со стентированием коронарной артерии, страдающим
стенокардией, рекомендованы тренировки умеренной интен-
И№ сивности (ходьба, велотренажер) 3 раза в неделю продолжи-
ВИ тельностью до 30 мин
Ж—---------------- <
1 Физическое состояние пациента с ИБС во многом определяет
L и его спос°6ность к реализации сексуальной активности. Перед
тем как рекомендовать тот или иной вид физической активности,
врач должен получить результаты нагрузочного теста с опреде-
лением функциональных возможностей больного
Iwk <
Г 1 Всем больным с ИБС рекомендуется ежегодная сезонная вакци-
L J нация против гриппа, особенно настоятельно — лицам пожило-
го возраста (в отсутствие абсолютных противопоказаний)
86
1.11. ОСТЕОАРТРОЗ
Остеоартроз — гетерогенная группа заболеваний различной этиологии
со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявления-
ми и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава,
в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки,
связок, капсулы, околосуставных мышц.
КОДЫ ПО МКБ-10, КЛАССИФИКАЦИЯ
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
• Первичный моноартроз правого коленного сустава, медленно прогрессиру-
ющее течение, стадия II, реактивный синовит, функциональная недостаточ-
ность суставов 1 степени.
• Остеоартроз межфаланговых суставов кистей (узлы Гебердена), коленных
и тазобедренных суставов, П стадия, функциональная недостаточность су-
ставов II степени.
• Полиостеоартроз, стадия III, медленно прогрессирующее течение, реактив-
ный синовит левого коленного сустава, функциональная недостаточность
суставов II степени.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
ДИАГНОСТИКА
Критерии диагностики Комментарии
1. Рекомендована оценка жалоб
1.1. Жалобы Боль (разнообразный характер, как правило, механический). • Крепитация (хруст, треск или скрип в суставах при активном движении). • Увеличение объема сустава (пролиферативные изменения — остео- фиты, отек околосуставных тканей). Образование узелков в области дистальных (узелки Гебердена) и проксимальных (узелки Бушара) межфаланговых суставов кистей
87
Критерии диагностики Комментарии
2. Рекомендованы лабораторные исследования
Патогномоничных для остеоартроза лабораторных признаков не существует
2.1. Общий (клиниче- ский) анализ крови Воспалительные изменения отсутствуют. Повышение СОЗ, лейкоцитоз — вторичный синовит
2.2. Ревматоидный фактор Не обнаруживается
2.3. С-реактивный белок Умеренное повышение характерно для вторичного синовита на фоне остеоартроза
2.4. Мочевая кислота Концентрация в сыворотке крови соответствует норме
3. Рекомендованы инструментальные исследования (4D)
3.1. Рентгенография • Наиболее достоверный метод диагностики остеоартроза. • Сужение суставной щели. Краевые остеофиты и заострение мыщелков большеберцовой кости. • Субхондральный склероз
При подозрении на остеоартроз коленных суставов рентгеновский снимок делается в перед- незадней и боковой проекциях в положении стоя, для исследования пателло-феморального сустава — снимок в боковой проекции при сгибании (В). При подозрении на остеоартроз тазобедренного сустава необходимо проводить рентгенологи- ческое исследование костей таза с захватом обоих тазобедренных суставов (С)
4. Дополнительные методы исследования
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
ПАЦИЕНТОВ И ИХ ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ
М15.0 Первичный генерализованный (остео) артроз — 10—25 дней; М15.3 Вто-
ричный посттравматический полиартроз — 15—30 дней; М 16.1 Первичный кок-
сартроз односторонний — 30—45 дней; М17.1 Первичный гонартроз односто-
ронний — 10—25 дней; М18.0 Первичный артроз I запястно-пястного сустава
двусторонний — 10—28 дней.
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ/ЗФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ
Критерии выздоровления отсутствуют. Основная цель лечения — купирова-
ние болевого синдрома, замедление и, возможно, прекращение прогрессирова-
ния болезни с сохранением функции и предотвращением развития деформации
суставов, улучшение качества жизни пациента. Лечение остеоартроза проводит-
ся на протяжении всей жизни пациента.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Основу лечения составляет медикаментозная терапия, купирующая болевой
синдром. Лечение может сопровождаться развитием нежелательных реакций,
которые ухудшают течение болезни и требуют быстрого выявления и коррекции.
Показания для госпитализации (плановой, неотложной и экстренной) Ориентировочные действия врача
• Высокая степень активности остеоартроза с выраженными боля- ми в суставах и проявлениями синовита. • Решение вопроса о необходимости хирургического лечения. • Необходимость проведения курса комплексного лечения и реа- билитации больным, имеющим затруднения при самостоятель- ном передвижении и значительные деформации, нестабиль- ность сустава, контрактуры и мышечную атрофию Госпитализация в травматологический стационар
• Развитие тяжелой интеркуррентной инфекции, септического артрита. Другие тяжелые осложнения лекарственной терапии (гематоло- гические и геморрагические осложнения, поражение желудочно- кишечного тракта, токсический гепатит) Вызов скорой медицин- ской помощи для неот- ложной госпитализации
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Мероприятия по реабилитации больных с остеоартрозом — нерешенная
задача. Основой реабилитационных мероприятий в процессе консервативно-
го лечения и в послеоперационном периоде после артропластики могут быть
комплексные программы, включающие массаж, лечебную гимнастику, лечение
термальными водами, различные варианты электротерапии, лазер, вакуумную
компрессорную терапию, трудотерапию. При остеоартрозе коленных суста-
вов с признаками воспаления возможно применение холодовых аппликаций
(пакеты со льдом, массаж льдом) (В). Для уменьшения боли при остеоартрозе
коленных и суставов кистей рекомендуются тепловые процедуры (В), чрескож-
ная электронейростимуляция (А). У некоторых больных может использоваться
акупунктура (В).
ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ
89
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Препараты выбора Особенности применения
1. Препараты для купирования болевого синдрома быстрого действия. Симптоматические лекарственные средства быстрого действия
1.1. Парацетамол Применяется при слабых или умеренных болях без при- знаков воспаления; 3,0 г/сут (максимальная разовая доза должна не превы- шать 350 мг)
Доказана безопасность применения парацетамола при остеоартрозе в течение 2 лет (А)
1.2. Нимесулид SftgS 100 мг (1 пакетик) 2 раза в сутки
1.3. Мелоксикам 7,5-15,0 мг в сутки
НПВП применяют в случае неэффективности парацетамола, а также при наличии признаков воспаления в период усиления болей, для купирования болей в минимальной эффективной дозе на максимально короткие сроки (А). При сильной боли в суставах лечение следует начи- нать сразу с НПВП (А)
Для уменьшения боли при остеоартрозе коленных и суставов кистей, не купирующейся при- емом парацетамола, или при нежелании больного принимать НПВП внутрь рекомендуются трансдермальные (локальные) формы НПВП в течение 2 нед с последующим перерывом (А)
1.4. Трамадол НЙЙН По 50 мг/сут с постепенным увеличением дозы до 200-300 мг/сут
Применяется в течение короткого периода для купирования сильной боли при условии неэффективности оптимальных доз парацетамола или НПВП
1.5. Глюкокортикоиды Вводят в коленные суставы для уменьшения боли и симптомов воспаления, длительность эффекта от 1 нед до 1 мес. Однократные инъекции метилпреднизолона (40 мг) или триамцинолона (20 или 40 мг), не более 2-3 инъекций в год в один и тот же сустав
Внутрисуставное введение глюкокортикоидов показано при гонартрозе с симптомами воспа- ления (А)
2. Препараты для купирования болевого синдрома медленного действия
2.1. Хондроитина сульфат взгав В#Й& По 500 мг 2 раза в сутки, длительно
90
Препараты выбора Особенности применения
2.2. Глюкозамин По 1500 мг/сут в течение 4-12 нед, 2-3 курса в год
Препараты, содержащие хондроитина сульфат и глюкозамин, рекомендуются для уменьшения боли, улучшения функции суставов; эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после их отмены, хорошо переносятся больными (1А)
2.3. Диацереин ш По 50 мг 1 раз в сутки, затем по 50 мг 2 раза в сутки, длительно
Ингибитор интерлейкина-1 (диацереин) применяют для уменьшения боли, улучшения функции
суставов и, вероятно, замедления прогрессирования остеоартроза (А)
2.4. Гиалуроновая кислота 20 мг/2 мл 1 раз в неделю, курс — 5 инъекций
Производные гиалуроната применяют для внутрисуставного введения для уменьшения боли (А)
3. Хирургическое лечение
91
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ
Приверженность терапии — соответствие поведения пациента рекомендациям
врача, включая прием препаратов.
• При своевременном распознавании, соблюдении режима, всех правил ле-
ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ чения и рекомендаций лечащего врача прогноз остеоартроза, как правило, благоприятный с минимальным риском осложнений и возникновения побоч- ных эффектов от терапии. • Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям по лече- нию остеоартроза. ♦ Несоблюдение врачебных назначений, например отказ или прерывание лене-
КАЧЕСТВО ТЕРАПИИ ния из-за улучшения самочувствия, побочных эффектов, неприятного вкуса или запаха препаратов, снижает эффективность терапии, затягивает сроки выз- доровления и повышает вероятность развития тяжелых и опасных для жизни осложнений. • Для купирования умеренного болевого синдрома применяются парацетамол
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ- СОХРАНЕНИЕ ФУНКЦИИ СУСТАВА и НПВП, прием которых безопасен на протяжении 2 лет. • Для сохранения достигнутого улучшения необходимо длительно (несколько лет) принимать поддерживающие дозы препаратов. • Препараты, содержащие хондроитина сульфат и глюкозамин, также обладают умеренным аналгетическим действием и высокой безопасностью. • Лечение остеоартроза медикаментозными препаратами требует хорошего кон- троля, который должен осуществляться квалифицированным специалистом. • Получены данные о возможном структурно-модифицирующем действии (за-
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ - УЛУЧШЕНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ медление сужения суставной щели) хондроитина сульфата и глюкозамина. • При деформирующем остеоартрозе проводится эндопротезирование суста- вов, которое улучшает двигательную функцию и качество жизни. Продолжи- тельность эффекта составляет около 10 лет, частота инфекционных осложне- ний и повторных операций — 0,2-2,0% ежегодно. • Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому при-
ПРИМЕНЯЕМЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ менению в Российской Федерации. • При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата и возмож- ные побочные эффекты. • Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов. • Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии.
92
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
Ношение ортопедической
обуви, ходьба босиком
J недопущение ожирения
I |равильное лечение травм
и полноценная реабилитация
после них
Формирование правильной
# осанки
Недопущение травм, пере-
охлаждения, обморожений
суставов
Дозирование физической на-
грузки на суставы
Укрепление мышц, поддержива-
ющих суставы
Быстрое купирование воспали-
тельных процессов, в том числе
лечение артритов
1
Максимально эффективное ле-
чение эндокринных и аутоим-
мунных заболеваний
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
Ортопедическое лечение —
при остеоартрозе нижних ко-
нечностей необходимо поль-
зоваться тростью, носить орто-
педическую обувь
Ортезы, бандажи для разгрузки
суставов и предотвращения их
смещения
1 Массаж для укрепления мышц
\) и активизации кровообраще-
ния
1
Мануальная терапия, вытяже-
ние или вправление сустава
1
Физиотерапевтические проце-
дуры, стимулирующие процес-
сы регенерации тканей, их кро-
воснабжение и питание
Лечебная физкультура — усло-
вие для максимально долгого
сохранения подвижности суста-
вов и предупреждения атрофии
мышц
93
1.12. ОСТЕОПОРОЗ
1.13. ОСТРЫЙ Т0НЗИЛЛ0ФАРИНГИТ
Острый тонзиллофарингит (ОТФ) — острое инфекционное воспаление сли-
зистой оболочки и лимфатических структур ротоглотки (нёбные миндалины,
лимфоидные фолликулы задней стенки глотки).
КОДЫ ПО МКБ-10, КЛАССИФИКАЦИЯ
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
• Острый тонзиллит стрептококковой этиологии.
• ОТФ нестрептококковой этиологии.
• ОТФ, осложненный паратонзиллитом.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ,
СОЧЕТАЮЩИЕСЯ С ОТФ СТРЕПТОКОККОВОЙ И ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ
ДИАГНОСТИКА
Критерии диагностики Комментарии
1. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка клинических данных
1.1. Дискомфорт, боль • Дискомфорт, боль в горле, усиливающиеся при глотании;
в горле, лихорадка при неосложненном течении, как правило, боль имеет сим-
метричный характер. При выраженном вовлечении
94
Критерии диагностики Комментарии
в воспалительный процесс боковых столбов глотки и/или реактивном отеке паратонзиллярной клетчатки возможна ир- радиация в ухо, особенно выраженная при глотании. • Уровень лихорадки не коррелирует с этиологическим факто- ром и не может являться ориентиром для определения по- казаний к системной антибактериальной терапии; зачастую стрептококковый ОТФ может протекать с нормальной или субфебрильной температурой тела (В2)
2. Рекомендовано физикальное обследование (СЗ)
2.1. Орофарингоскопия 1. Гиперемия и отек нёбных миндалин, нёбных дужек, задней стенки глотки (реже мягкого нёба и язычка). 2. Налеты на нёбных миндалинах (реже на задней стенке глотки). 3. Явления регионарного лимфаденита (увеличение, уплотне- ние, болезненность подчелюстных, передне- и заднешейных лимфатических узлов). 4. Петехиальная энантема на мягком нёбе и язычке (единствен- ный симптом, который в ранние сроки с большой вероятно- стью может указывать на стрептококковую этиологию ОТФ)
3. Рекомендованы лабораторные исследования
3.1. Клинический анализ крови Лейкоцитоз, нейтрофилез, «сдвиг влево», СОЭ, повышение уровня С-реактивного белка, прокальцитонина. Высокий уровень маркеров воспаления несколько чаще отмечается при бактериальном ОТФ, но он возможен и при вирусном происхождении воспаления, в то время как низкие их уровни ни в коем случае не исключают стрептококковую этиологию
3.2. Экспресс-тест на р-гемолитический стреп- тококк группы АII поколения Анализ выполняется врачом и не требует наличия специальной лаборатории. Средние специфичность и чувствительность совре- менных тест-систем составляют 94 и 97% соответственно (В2)
3.3. Выделение р-гемолити- ческого стрептококка груп- пы А в материале с нёбных миндалин и задней стенки глотки путем бактериоло- гического культурального исследования Проводится при невозможности проведения с экспресс-тестов II поколения
3.4. Бактериологическое исследование материала с нёбных миндалин и задней стенки глотки на Corynebacterium diphtheriae С диагностической целью проводится всем больным при подо- зрении на дифтерийную этиологию заболевания, в том числе больным ангинами с патологическим выпотом на миндалинах
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
ПАЦИЕНТОВ И ИХ ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ
Пациенты считаются нетрудоспособными в период обшеинтоксикацион-
ных проявлений (7—14 дней). При развитии паратонзиллярного абсцесса срок
нетрудоспособности удлиняется до 12—16 дней. Лица, работа которых связана
95
с повышенной голосовой нагрузкой, нетрудоспособны до полного восстанов-
ления функции речевого аппарата (к экспертизе могут привлекаться оторино-
ларинголог, фониатр).
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
Нормализация температуры тела, улучшение самочувствия и состояния боль-
ного, исчезновение клинических, лабораторных признаков воспалительного
процесса.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Больные ОТФ могут эффективно лечиться в амбулаторных условиях под
наблюдением участкового врача-терапевта, врача обшей практики, педиатра,
оториноларинголога. Целями системной антибактериальной терапии при стреп-
тококковом ОТФ являются эрадикация возбудителя (0-гемолитического стреп-
тококка группы А), профилактика осложнений («ранних» гнойных и «поздних»
аутоиммунных), ограничение очага инфекции (снижение контагиозности), кли-
ническое выздоровление.
Показания для госпитализации (плановой, неотложной и экстренной) Ориентировочные действия врача
Тяжелые формы с ларатонзиллитом, паратонзиллярным, заглоточным абсцессом Госпитализация в ЛОР-отделение
ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Препараты выбора Особенности применения
1. Рекомендована системная антибактериальная терапия при ОТФ стрептококковой этиологии
1.1. Пенициллины
Феноксиметилпенициллин В 1,5 г/сут в 3 приема
96
Препараты выбора
Особенности применения
Амоксициллин в^е зЫЙ? 1,5 г/сут в 3 приема или 2,0 г в сутки в 2 приема
Бензатина бензилпенициллин 2,4 млн ЕД внутримышечно однократно
1.2. Цефалоспорины
Цефуроксим 1 г/сут в 2 приема
Цефиксим в^.в а1® 400 мг 1 раз в сутки
Цефтибутен 0ЕЭДЭ ийИ 400 мг 1 раз в сутки
Цефдиторен ВЙ&В 400 мг/сут в 2 приема
При аллергии на р-лактамные антибиотики
1.3. Макролиды
Эритромицин И|й§13 1,5 г/сут в 3 приема
Кларитромицин ВЭДЕ 500 мг/сут в 2 приема
Азитромицин sags изж 500 мг 1 раз в сутки
97
Препараты выбора
Особенности применения
Джозамицин ЕШЕ eWS 1,0 г/сут в 2 приема
Мидекамицин иШ* 1,2 г/сут в 3 приема
Спирамицин HgteE 6 млн ЕД/сут в 2 приема
1.4. Линкозамиды
К линдамицин ЕЁ&И 0,6 г/сут в 4 приема
Л инкомицин иййЕ 1,5 г/сут в 3 приема
Рекомендуемая длительность терапии, необходимая для эрадикации р-гемолитического стрептококка группы А, составляет 10 дней, за исключением азитромицина (5 дней) (А1)
2. Рекомендована противогрибковая терапия (при грибковой этиологии ОТФ)
Флуконазол EhfcfeS вОг 150 мг/сут в 1 прием внутрь
3. Рекомендована симптоматическая терапия
Для купирования лихорадки и/или болевого синдрома возможно использование НПВП в стан- дартных рекомендованных дозах (А1)
П 1арацетамол ЕгййЕ По 500 мг на прием внутрь
Ибупрофен sags йЯ По 200-400 мг на прием внутрь
; Препараты выбора Особенности применения
4. Рекомендованы местные средства для лечения ОТФ в виде полосканий, инсуффляций, ингаляций, а также таблеток и пастилок для рассасывания
Цетилпиридиния хлорид еШЖ До 8 пастилок в день, пастилки принимают каждые 3-4 ч
Гексэтидин 0ЙЙЕ Я Полоскание рта и глотки по 15 мл неразведен- ного раствора 2 раза в день
Лизоцим + пиридоксин эйЖ По 2 таблетки 3-4 раза в день
Амилметакрезол + дихлорбензиловый спирт ГйВЙйй По 1 таблетке каждые 2-3 ч, не более 8 табле- ток в сутки
Хлоргексидин Йим? 1% водный раствор, полоскание рта и глотки 3-4 раза в день
Биклотимол Е^0 По 1 таблетке 3 раза в день
Тактика выбора антибактериальных препаратов при стрептококковом ОТФ
.Алгоритм лечения острого и рецидивирующего тонзиллита и фарингита
Краткие алгоритмы ведения пациентов на этапе оказания первичной медико-
санитарной помощи (пособие для врачей-терапевтов) (Письмо Минздрава
России № 17-9/9414 от 18.01.2019 г.)
99
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ
Приверженность терапии — соответствие поведения пациента рекомендациям
врача, включая прием препаратов.
• При своевременном распознавании, соблюдении режима, всех правил лече-
ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ ния и рекомендаций лечащего врача исход ОТФ благоприятный с полным вы- здоровлением, минимальным риском осложнений и возникновения побочных эффектов от терапии. • Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям по лече- нию ОТФ.
КАЧЕСТВО ТЕРАПИИ • Несоблюдение врачебных назначений, например отказ или прерывание лечения из-за улучшения самочувствия, побочных эффектов, неприятного вкуса или запаха препаратов, затягивает сроки выздоровления и повышает вероятность развития осложнений. • Борьба с токсинами бактерий возможна только при достижении достаточного
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ - БОРЬБА С ИНТОКСИКАЦИЕЙ жидкостного режима и рационального питания. • Антибактериальные препараты являются основным компонентом лечения
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ - ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ВОЗБУДИТЕЛЯ ОТФ стрептококковой этиологии. Важно неукоснительно соблюдать рекомен- дуемые врачом дозы, частоту, сроки, длительность и условия приема (введе- ния) антибактериального препарата. • Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому при-
ПРИМЕНЯЕМЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ менению в Российской Федерации. • При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата и возмож- ные побочные эффекты. • Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов. • Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии.
к
100
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
ИЗОЛЯЦИЯ ОТ ОРГАНИЗОВАННЫХ
КОЛЛЕКТИВОВ
ОГРАНИЧЕНИЕ
КОНТАКТОВ
ПЕРВИЧНАЯ
ПРОФИЛАКТИКА
НАСТОРОЖЕННОСТЬ В ОТНОШЕНИИ
ТОКСИГЕННЫХ ШТАММОВ
В-ГЕМОЛИТИЧЕСКОГО
СТРЕПТОКОККА ГРУППЫ А (С4)
Рекомендуются ограничение контак-
тов больных ОТФ для профилактики
воздушно-капельного пути распро-
странения инфекции, изоляция от ор-
ганизованных коллективов больных
стрептококковым ОТФ во избежание
вспышек стрептококковой инфекции
и скарлатины (при заболевании, обу-
словленном токсигенными штамма-
ми Р-гемолитического стрептококка
группы А) (С4).
101
1.14. РЕВМАТОИДНЫЙ артрит
Ревматоидный артрит — иммуновоспалительное (аутоиммунное) ревматиче-
ское заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эро-
зивным артритом и системным поражением внутренних органов, приводящее
к ранней инвалидности и сокращению продолжительности жизни пациентов.
КОДЫ ПО МКБ-10, КЛАССИФИКАЦИЯ
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
• Ревматоидный артрит, серопозитивный, развернутая стадия, активность 2
(DAS28=3,5), эрозивный (рентгенологическая стадия И), с системными про-
явлениями (кардит, ревматоидные узелки, гломерулонефрит), анализ на ан-
титела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) негативный,
функциональный класс (ФК) II.
• Ревматоидный артрит серонегативный, ранняя стадия, активность 3
(DAS28=5,2), неэрозивный (рентгенологическая стадия I), анализ на АЦЦП
позитивный, ФК I.
• Ревматоидный артрит серопозитивный, поздняя стадия, активность 2
(DAS28=3,2), эрозивный (рентгенологическая стадия III), с системными
проявлениями (ревматоидные узелки, дигитальный артериит), анализ
на АЦЦП позитивный, ФК III. Осложнения: синдром карпального канала
справа, вторичный амилоидозе поражением почек.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
ДИАГНОСТИКА
Критерии диагностики Комментарии
1. Рекомендована оценка жалоб (2В)
1.1. Жалобы Артралгия, утренняя скованность в суставах, ухудшение общего состояния, слабость, похудание, субфебрильная температура
102
Критерии диагностики Комментарии
2. Рекомендована оценка суставного статуса (1А)
2.1. Признаки артрита Боль, припухлость, ограничение подвижности суставов. • Артрит пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов кистей, лучезапястных, межфаланговых суставов больших пальцев кистей
2.2. Развернутая стадия заболевания • Ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов (через 1-5 лет от начала болезни). • Поражение пальцев кистей по типу «бутоньерки» (сгибание прокси- мальных межфаланговых суставов) или «шеи лебедя» (переразгиба- ние проксимальных межфаланговых суставов). • Деформация кисти по типу «лорнетки». Подвывихи головок плюснефаланговых суставов, латеральная девиация, деформация большого пальца стопы. • Сгибательная и вальгусная деформация коленных суставов
Суставы исключения: не учитываются изменения дистальных межфаланговых суставов, первых запястно-пястных суставов и первых плюснефалановых суставов
3 . Рекомендованы лабораторные исследования (1А)
3.1. Биомаркеры ревматоидного артрита • Определение ревматоидного фактора (иммуноглобулин класса М РФ). • Определение АЦЦП
3.2. Общий (клинический) анализ крови • Повышенная СОЗ
3.3. С-реактивный белок • Классический острофазовый белок сыворотки крови. • Наиболее чувствительный лабораторный биомаркер воспаления. • Прогнозирование скорости деструкции суставов. • Классификационный критерий ревматоидного артрита
4. Рекомендованы инструментальные исследования (40)
4.1. Рентгенография • Околосуставной остеопороз и единичные кисты (1-й месяц заболе- вания). • Множественные кисты, сужение суставных щелей и единичные эро- зии [3-6 мес от начала заболевания, а также при отсутствии лечения базисными противовоспалительными препаратами (БПВП)]. Симметричные рентгенологические изменения в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах, в суставах запястий, плюснефаланговых суставах и первых межфаланговых суставах стоп
4.2. Магнитно- резонансная томография Синовит, теносиновит, отек костного мозга и эрозии костной ткани
4.3. УЗИ Выявление «субклинического» синовита (1А)
5. Дополнительные методы исследования
103
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
ПАЦИЕНТОВ И ИХ ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ
МО5 Серопозитивный ревматоидный артрит, медленно прогрессирующее те-
чение I—II степени активности — 30-45 дней, быстро прогрессирующее течение
II—III степени активности — 60—100 дней.
М06.0 Серонегативный ревматоидный артрит, медленно прогрессирующее
течение I—II степени активности — 30—45 дней, быстро прогрессирующее тече-
ние II—III степени активности — 60-100 дней.
КРИТЕРИИ ВЫЗД0Р0ВЛЕНИЯ/ЗФФЕКТИВН0СТИ ТЕРАПИИ
Критерии выздоровления отсутствуют. Основная цель лечения — замедлить
и, возможно, остановить прогрессирование болезни, сохранить функцию су-
ставов и улучшить качество жизни пациента. Лечение ревматоидного артрита
проводится на протяжении всей жизни пациента. Оценка эффективности тера-
пии ревматоидного артрита проводится с использованием стандартизированных
индексов активности каждые 1—3 мес до достижения состояния ремиссии (или
низкой активности), а затем — каждые 3—6 мес. Снижение активности ревмато-
идного артрита на фоне лечения в течение первых 3 мес ассоциируется с разви-
тием ремиссии через 12—24 мес.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Основу лечения составляет медикаментозная противовоспалительная терапия.
Лечение всеми противоревматическими препаратами может сопровождаться раз-
витием нежелательных реакций, которые ухудшают течение болезни и требуют
быстрого выявления и коррекции.
Показания для госпитализации (плановой, неотложной и экстренной) Ориентировочные действия врача
Высокая степень активности ревматоидного артрита с выра- женными болями в суставах и внесуставными проявлениями. Подбор и, при необходимости, коррекция дозы БПВП. Решение вопроса о назначении ГИБП. Необходимость проведения курса комплексного лечения и реабилитации больным, имеющим затруднения при само- стоятельном передвижении Госпитализация в профиль- ное ревматологическое отделение
• Развитие тяжелой интеркуррентной инфекции, септическо- го артрита или других тяжелых осложнений болезни и/или лекарственной терапии (тяжелые гематологические и гемор- рагические осложнения, пневмонит, поражение желудочно- кишечного тракта, токсический гепатит) у пациента, полу- чающего глюкокортикоиды, БПВП и ГИБП Вызов скорой медицинской помощи для неотложной госпитализации
Атланто-аксиальный подвывих, сопровождающийся развитием неврологической симптоматики и миелопатии Госпитализация в профиль- ное нейрохирургическое отделение
104
Показания для госпитализации (плановой, неотложной и экстренной) Ориентировочные действия врача
Разрыв сухожилия. • Сдавление нерва Госпитализация в травмато- логический стационар, ней- рохирургическое отделение
РЕАБИЛИТАЦИЯ
• Лечебная физическая культура сначала под руководством инструктора, затем —
дома с профессиональной поддержкой в сочетании с силовыми упражнени-
ями, комплексами для улучшения ловкости и моторики кистей с момента
установления диагноза (1 В).
• Эрготерапия — при функциональных ограничениях (1В).
• Использование ортопедических стелек и ортопедической обуви пациентам
с деформацией суставов стопы (4D).
• Бальнеотерапия при низкой активности заболевания для усиления поло-
жительного влияния на боль, функциональный статус и «самоэффектив-
ность» (1 В).
ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ
ФАРМАКОТЕРАПИЯ*
Препараты выбора Особенности применения
1. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
1.1. Диклофенак aWs 100-150 мг/сут
1.2. Нимесулид 100 мг (1 пакетик) 2 раза в сутки
Рекомендуется проводить лечение пациентов с ревматоидным артритом врачом-ревматологом на про-
тяжении всей жизни пациента.
105
Препараты выбора Особенности применения
1.3. Мелоксикам в^е 7,5-15,0 мг в сутки
Применяемые для уменьшения болей в суставах, данные препараты оказывают удовлетвори- тельный симптоматический (аналгетический) эффект (1 А). Выбор НПВП в большой степени определяется их безопасностью в отношении развития нежелательных реакций, чем эффек- тивностью (1 А)
2. Глюкокортикоиды
2.1. Преднизолон вгаэа Могут назначаться низкие дозы (5-15 мг/сут), средние и высокие дозы (20-60 мг/сут и более), а также пульс-терапия (1000 мг/сут)
Лечение глюкокортикоидами (низкие/средние дозы) рекомендуется в комбинации с БПВП для купирования обострения до развития эффекта БПВП (bridge-терапия) или в виде монотерапии при неэффективности (или невозможности) назначения БПВП и ГИБП; прием глюкокортикоидов сопровождается развитием побочных эффектов, требующих тщательного мониторинга (1А)
3. Базисные противовоспалительные препараты (БПВП)
3.1. Метотрексат в$*в ВИЭ® Начиная с дозы 10-15 мг/нед с быстрым увеличением дозы (по 2,5-5,0 мг каждые 2-4 нед) до 25-30 мг/нед в зависимости от эффективности и переносимости (1А)
3.2. Лефлуномид Вв&В 10-100 мг 1 раз в сутки; при наличии противопоказаний (или плохой переносимости) для назначения метотрексата (1А)
3.3. Сульфасалазин sags В течение 1-й недели — по 500 мг 1 раз в сутки; 2-й недели — по 500 мг 2 раза в сутки; 3-й и далее — по 500 мг 3 раза в сутки; терапевтическая доза может составлять от 1,5 до 4,0 г/сут; при наличии противопоказа- ний (или плохой переносимости) для назначения метотрексата (1А)
Пациентам с ранним ревматоидным артритом, имеющим факторы риска неблагоприятного прогноза, высокую активность заболевания и резистентным к монотерапии метотрексатом, целесообразно назначение комбинированной терапии метотрексатом и другими БПВП (С)
4. Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) (1А)
4.1. Инфликсимаб В^Е Первоначальная разовая доза — 3 мг/кг, затем повторно в той же дозе через 2 и 6 нед после первого введения и далее каждые 8 нед
106
Препараты выбора
Особенности применения
4.2. Адалимумаб E?W В дозе 40 мг 1 раз в 2 нед, подкожно
4.3. Ритуксимаб взЯй 1000 мг внутривенно капельно, медленно, через 30 мин после внутривен- ного введения метилпреднизолона в дозе 100 мг, 1 раз в 2 нед, курс — 2 инфузии; повторное применение возможно через 6-12 мес после пер- вого курса терапии —1000 мг 1 раз в 2 нед, курс — 2 инфузии
4.4. Абатацепт И^И В&® Внутривенно в виде инфузии или подкожно; при массе тела менее 60 кг — 500 мг 1 раз в 2 нед, затем 1 раз в 4 нед, 60-100 кг — 750 мг, более 100 кг —1000 мг
Применение ГИБП рекомендуется при недостаточной эффективности (умеренная/высокая ак- тивность ревматоидного артрита), монотерапии метотрексатом или комбинированной терапии метотрексатом и другими БПВП, которые применяются в адекватных дозах в течение >3 мес. Препаратами выбора являются ингибиторы фактора некроза опухоли а (1А)
ай® 5. Симптоматическая терапия
107
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ
Приверженность терапии — соответствие поведения пациента рекомендациям
врача, включая прием препаратов.
ПРОГНОЗ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
КАЧЕСТВО
ТЕРАПИИ
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ -
ЗАМЕДЛИТЬ
ПРОГРЕССИРОВАНИЕ
БОЛЕЗНИ
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ -
ПРОФИЛАКТИКА
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫХ
РЕАКЦИЙ
ПРИМЕНЯЕМЫЕ
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ
ПРЕПАРАТЫ
При своевременном распознавании, соблюдении режима, всех правил лече-
ния и рекомендаций лечащего врача прогноз ревматоидного артрита, как пра-
вило, благоприятный с минимальным риском осложнений и возникновения
побочных эффектов от терапии.
Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям по лече-
нию ревматоидного артрита.
Несоблюдение врачебных назначений, например отказ или прерывание лечения
из-за улучшения самочувствия, побочных эффектов, неприятного вкуса или
запаха препаратов, снижает эффективность терапии, затягивает сроки выз-
доровления и повышает вероятность развития тяжелых и опасных для жизни
осложнений.
Первые результаты лечения можно отметить через 1,5-2 мес и более, но эф-
фект, как правило, является очень стойким. Максимальное улучшение достига-
ется обычно к 6-му месяцу лечения.
Для сохранения достигнутого улучшения необходимо длительно (несколько
лет) принимать поддерживающие (низкие) дозы препаратов.
Лечение ревматоидного артрита медикаментозными препаратами требует
хорошего контроля, который должен осуществляться квалифицированным
специалистом.
Применение витамина D важно для абсорбции кальция в кишечнике и для
минерализации костной ткани.
При развитии остеопороза назначение антирезорбтивной терапии может резко
повысить потребность в кальции, необходимом для восстановления костной
ткани, поэтому очень важно для профилактики/лечения патологии скелета
наряду с предварительной коррекцией уровня витамина О обеспечить адекват-
ное поступление кальция с пищей или приемом его препаратов.
Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому при-
менению в Российской Федерации.
При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата и возмож-
ные побочные эффекты.
Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов.
Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
ПРОФИЛАКТИКА ДЕФИЦИТА КАЛЬЦИЯ И ВИТАМИНА D
[j \ Рекомендуется проводить профилактику назначением препаратов витамина D
и, при необходимости, лечение с использованием антиостеопоротической
терапии глюкокортикоидного остеопороза всех пациентов с ревматоидным
артритом, принимающих глюкокортикоиды в течение >3 мес в дозе >5 мг/сут
Рекомендуется достаточное потребление кальция с продуктами питания
или прием препаратов кальция при его недостаточном содержании в пи-
щевом рационе: лица старше 16 и до 50 лет — 1000 мг/сут, женщины в мено-
паузе или старше 50 лет — 1000—1200 мг/сут
ДОПОЛНИТЕЛЬНО
Всем пациентам с ревматоидным артритом с начала лечения БПВП и ГИБП
вакцинация (инактивированные вакцины) против инфекции вирусом гриппа
и пневмококковой инфекции (4D).
Рекомендуется вакцинация против инфекции вирусом гепатита В в группах вы-
сокого риска (медицинские работники и др.) (4D).
Рекомендуется вакцинация против инфекции вирусом опоясывающего герпе-
са (herpes zoster) пациентам с ревматоидным артритом старше 60 лет (4D).
^Не рекомендуется вакцинация живыми вакцинами (корь, краснуха, паротит,
полиомиелит, ротавирусы, желтая лихорадка и др.) пациентам с ревматоид-
ным артритом на фоне лечения ГИБП (1 А)
109
1.15. САХАРНЫЙ диабет
Сахарный диабет (СД) — это группа метаболических (обменных) заболеваний,
характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом
нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов.
Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфунк-
цией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов,
сердца и кровеносных сосудов.
КОДЫ ПО МКБ-10, КЛАССИФИКАЦИЯ
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
• СД 1-го типа. Диабетическая непролиферативная ретинопатия (0U). Диабе-
тическая полинейропатия, сенсомоторная форма. Целевой уровень HbAlc
7,0%. АГ 2-й степени, II стадия. Риск 3. Ожирение 1-й степени.
• СД 2-го типа. Диабетическая ретинопатия, препролиферативная стадия
(0U). Диабетическая нефропатия, стадия протеинурии. Хроническая бо-
лезнь почек (ХБП), ЗА стадия. Диабетическая периферическая полинейро-
патия, сенсорная форма. Синдром диабетической стопы, смешанная форма.
Целевой уровень HbAlc 7,5%. Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Пост-
инфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда в 2002 г.). ХСН со сниженной
ФВ (42%), стадия НА, ФК III. ДЛП. Ожирение 2-й степени.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
ДИАГНОСТИКА
Критерии диагностики Комментарии
1. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка клинических данных
1.1. Жалобы, позволяющие заподозрить СД Полиурия, постоянное чувство жажды. • Снижение массы тела, иногда с полифагией (чаще при СД 1-го типа).
110
Критерии диагностики Комментарии
• Общая слабость, недомогание, утомляемость. • Зуд кожи и слизистых; сниженная способность к регенерации тканей, плохое заживление ран и мелких порезов, грибковые заболевания. • Снижение остроты зрения. • Замедление роста и физического развития. • Восприимчивость к инфекциям
1.2. Выявление факторов риска в анамнезе (для СД 2-го типа) • Семейный анамнез СД. • Нарушенная гликемия натощак или нарушенная толерантность к глюкозе в анамнезе. • Гестационный СД или рождение крупного плода в анамнезе
2. Рекомендовано физикальное обследование
2.1. Осмотр Сухость кожи и слизистых, снижение тургора кожи при декомпен- сации СД
2.2. ИМТ Более 25 кг/м2
2.3. Объем талии Объем талии >80 см у женщин и >94 см у мужчин — модифициру- емый фактор риска СД
2.4. АД Снижение АД возможно при выраженной декомпенсации СД (возможно при манифестации СД 1-го типа). • Повышение АД возможно при сопутствующем ожирении и мета- болическом синдроме
3. Рекомендованы лабораторные исследования
3.1. Уровень глюкозы в венозной плазме, моль/л Повышение глюкозы >7,0 натощак и >11,1 через 2 ч после ПГТТ или случайном определении глюкозы (нормальный уровень <6,1 натощак и <7,8 через 2 ч после ПГТТ или случайном опреде- лении)
3.2. Пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) Проводится; 1) для уточнения диагноза (при уровне глюкозы более 6,1 ммоль/л и менее 7 ммоль/л в венозной плазме натощак); 2) в качестве скрининга у лиц старше 45 лет (1 раз в 3 года), имеющих факторы риска (1 раз в 3 года): ожирение (ИМТ >25 кг/м2 и/или ОТ >80 см у женщин, ОТ >94 см у мужчин); семейный анамнез (СД 2-го типа у родителей или братьев/сестер); наличие гипертриглицеридемии (триглице- риды >2,8 ммоль/л), неалкогольной жировой болезни пече- ни, АГ; у женщин с рождением крупного плода (4 кг и более) в анамнезе или синдромом поликистозных яичников. Нежелательно проводить ПГТТ на фоне острого заболевания или обострения хронических заболеваний, или курса некоторых пре- паратов (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды и др.) в связи с возможностью ложноположительного результата. Выполняется с 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моногидрата глюкозы, растворенными в 250-300 мл воды
3.3. Гликозилированный гемоглобин (НЬА1 с) НЬА1 с >6,5% (нормальный уровень — до 6,0%)
111
Критерии диагностики
Комментарии
Диагноз СД в случае отсутствия симптомов острой метаболической декомпенсации должен
быть поставлен на основании двух показателей, находящихся в диабетическом диапазоне, на-
пример, дважды определенный НЬА1 с, или однократное определение
НЬА1с + однократное определение уровня глюкозы, или двукратное определение глюкозы
плазмы крови в диабетическом диапазоне, в случае если первый результат в пограничной зоне
4. Рекомендованы консультации специалистов
Для больных без осложнений — консультация офтальмолога, невролога, кардиолога
(для больных СД 2-го типа) ежегодно. При осложнениях осмотры специалистов по показаниям
5. Дополнительные методы исследования
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
ПАЦИЕНТОВ И ИХ ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ
Зависят от вида диабета, наличия осложнений: ЕЮ СД впервые выявлен-
ный — 30—35 дней; ЕЮ.-; E1L- СД с осложнениями — 24—60 дней, с лабильным
течением — 28—40 дней; ЕЮ.О— Е11.0 СД с комой — 30—60 дней.
КРИТЕРИИ КОМПЕНСАЦИИ
Предотвращение прогрессирования СД, коррекция углеводного обмена, ком-
пенсация с достижением индивидуализированных целей:
• целевые уровни HbAlc:
молодой возраст — <6,5% при отсутствии тяжелых осложнений и <7,0%
при тяжелых осложнениях и/или риске тяжелой гипогликемии;
средний возраст — <7,0% при отсутствии тяжелых осложнений и <7,5%
при тяжелых осложнениях и/или риске тяжелой гипогликемии;
пожилой возраст или ожидаемая продолжительность жизни менее 5 лет —
<7,5% при отсутствии тяжелых осложнений и <8,0% при тяжелых ослож-
нениях и/или риске тяжелой гипогликемии;
• целевые значения пре/постпрандиального уровня глюкозы плазмы в соот-
ветствии с HbAlc:
HbAlc <6,5% — глюкоза плазмы натощак/перед едой <6,5 ммоль/л и глю-
коза плазмы через 2 ч после еды <8,0 ммоль/л;
< 7,0% — <7,0 ммоль/л и <9,0 ммоль/л;
< 7,5% — <7,5 ммоль/л и < 10,0 ммоль/л;
< 8,0% — <8,0 ммоль/л и <11,0 ммоль/л;
• целевые уровни показателей липидного обмена:
общий холестерин — <4,5 ммоль/л;
112
холестерин Л ПНП — <2,5 ммоль/л (<1,8 у лиц с ИБС и/или ХБП ЗА ста-
дии и выше);
триглицериды — <1,7 ммоль/л;
холестерин ЛПВП — >1,0 ммоль/л у мужчин и >1,3 у женщин.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Показания для госпитализации (плановой, неотложной и экстренной) Ориентировочные действия врача
• Дебют СД 1-го типа без кетоацидоза и электролитных нарушений. • Диагностика типа впервые выявленного СД для выбора тактики лечения при невозможности полного обследования на амбулатор- ном этапе (по тяжести состояния или при отсутствии каких-либо методов исследования) Плановая госпитали- зация в профильное отделение
• Резкое прогрессирование сосудистых осложнений, обусловлен- ное декомпенсацией СД или обострением сопутствующего забо- левания. Выраженная декомпенсация углеводного обмена, требующая изменения тактики лечения, перевода на инсулинотерапию при СД 2-го типа или подбора дозы инсулинотерапии
Острые осложнения СД (диабетический кетоацидоз, диабетиче- ская кетоацидотическая, гиперосмолярная, гипогликемическая комы и прекома). Ургентные состояния (инфекции, оперативное вмешательство, интоксикации) Вызов скорой меди- цинской помощи для экстренной госпитали- зации
РЕАБИЛИТАЦИЯ
• Санаторно-курортное лечение в медицинских организациях эндокриноло-
гического профиля.
• Охранительный режим.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
113
ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Препараты выбора Особенности применения
СД 1-го типа
1. Препараты инсулина
Инсулин лизпро Инсулин ультракороткого действия
Инсулин аспарт
Инсулин глулизин B^ftB
Вййб*
Инсулин растворимый [человеческий генно-инженерный] 0^^ Инсулин короткого действия
Инсулин-изофан [человеческий генно-инженерный] Человеческий генно-инженерный средней продолжительности действия
Инсулин гларгин sssS Аналоги инсулина человека длительного действия
Инсулин детемир вйййв вМЖ
I
114
Препараты выбора
Особенности применения
Инсулин деглудек ling Аналог инсулина человека сверхдлительного действия
Инсулин двухфазный [человеческий генно-инженерный] sjO&s Готовые смеси инсулинов короткого действия и НПХ-инсулинов
Инсулин лизпро двухфазный еОЙ- Готовые смеси аналогов инсулина ультра- короткого действия и протаминированных аналогов инсулина ультракороткого действия
Инсулин аспарт двухфазный
Инсулин деглудек + инсулин аспарт в соотношении 70/30 0^ Готовые комбинации аналогов инсулина сверхдлительного действия и аналогов инсулина ультракороткого действия
Интенсифицированная (базис-болюсная) инсулинотерапия с разделением инсулина: • на фоновый, или базальный (инсулин средней продолжительности, длительного и сверхдли- тельного действия, при помповой инсулинотерапии — препараты ультракороткого действия); • пищевой, или прандиальный (инсулин короткого и ультракороткого действия). Коррекция дозы инсулина осуществляется ежедневно с учетом данных самоконтроля гликемии в течение суток и количества углеводов в пище, до достижения индивидуальных целевых пока- зателей углеводного обмена. Ограничений в дозе инсулина не существует
СД 2-го типа
Таблетированные сахароснижающие препараты (ССП)
2. Производные сульфонилмочевины
Глибенкламид микронизированный 1,75-20,0 мг 1-2 раза в сутки
Глибенкламид S>1’0 2,5-20,0 мг 1-2 раза в сутки
115
Препараты выбора
Особенности применения
Гликлазид вШ& 80-320 мг 1-2 раза в сутки; с модифициро- ванным высвобождением — 30-120 мг 1 раз в сутки
Глимепирид В^В в*#й? 1-6 мг 1 раз в сутки
(ликвиден И^Й 30-60 мг 1-3 раза в сутки
Глипизид HSga вЯ 5-10 мг 1-2 раза в сутки
Глипизид с контролируемым высвобождением 5-20 мг 1 раз в сутки
3. Глиниды (меглитиниды)
Репаглинид и^и вЙ1 0,5-16 мг 3-4 раза в сутки
Натеглинид И£^В B&W 120-480 мг 3-4 раза в сутки
4. Бигу аниды
Метформин вши м 500-3000 мг 1-3 раза в сутки; пролонгиро- ванного действия — 500-2550 мг 1-2 раза в сутки
5. Тиазолидиндионы (глитазоны)
Пиоглитазон В^В ВйЯЙ 15-45 мг 1 раз в сутки
116
Препараты выбора Особенности применения
Росиглитазон Eggs 2-8 мг 1-2 раза в сутки
6. Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (АГПП-1)
Эксенатид И&ЙВ «ИТ*-1 Подкожные инъекции по 10-20 мкг 2 раза в сутки; пролонгированного действия — 1 раз в неделю
Лираглутид Е^Е вЙ8 Подкожные инъекции по 0,6-1,8 мг 1 раз в сутки
Ликсисенатид Подкожные инъекции по 10-20 мкг 1 раз в сутки
7. Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (глиптины) (иДПП-4)
Ситаглиптин 25-100 мг 1 раз в сутки
Вилдаглиптин И^И ! 50-100 мг 1-2 раза в сутки
Саксаглиптин EfcteE Mi 2,5-5,0 мг 1 раз в сутки
Линаглиптин 5 мг 1 раз в сутки
Алоглиптин ЕЩЕЕ вВЙЙ? 12,5-25,0 мг 1 раз в сутки
117
Препараты выбора Особенности применения
8. Ингибиторы а-глюкозидаз
Акарбоза B&SB ОздбгЯЗ E&S 150-300 мг 3 раза в сутки
9. Ингибиторы натрийглюкозного котранспортера 2-го типа (глифлозины) (иНГЛТ-2)
Дапаглифлозин в&кв вЙ$? 5-10 мг 1 раз в сутки
3 мпаглифлозин а^в вэдУ 10-25 мг 1 раз в сутки
Канаглифлозин BfggB 100-300 мг 1 раз в сутки
10. Комбинированные таблетированные сахароснижающие препараты
Глибенкламид + метформин (2,5/400; 2,5/500) aSs? 1-2 раза в сутки
г. (- ! I I пиклазид + метформин 40/500) ag^a а®3? 1-2 раза в сутки
Глимепирид + метформин (1/250; 2/500) таяв BW^: 1-2 раза в сутки
Вилдаглиптин + метформин (50/500; 50/850; 50/1000) вих^а Ж® 1-2 раза в сутки
118
Препараты выбора Особенности применения
Метформин + ситаглиптин (50/500; 50/850; 50/1000) 1-2 раза в сутки
Метформин + саксаглиптин пролонгированного действия (2,5/1000; 5/500; 5/1000) 1 раз в сутки
Линаглиптин + метформин (2,5/500; 2,5/850; 2,5/1000) 1 раз в сутки
Инсулин деглудек + лираглутид (50 ЕД/1,8 мг) 1 раз в сутки
11. Инсулинотерапия и стратификация лечебной тактики при СД 2-го типа. Инсулинотерапия при СД 2-го типа
ОПРОСНИК ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА
Краткие алгоритмы ведения пациентов на этапе оказания первичной медико-
санитарной помощи (пособие для врачей-терапевтов) (Письмо Минздрава
России № 17-9/9414 от 18.01.2019 г.)
119
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ
Приверженность терапии — соответствие поведения пациента рекомендациям
врача, включая прием препаратов.
При эффективной терапии СД 2-го типа прогноз для жизни больных, как
ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ правило, относительно благоприятен. При неадекватном контроле гликемии, уровня АД и липидов в крови резко возрастает риск микро- и макрососуди- стых осложнений СД. При адекватном контроле, соблюдении режима, всех правил лечения и рекомендаций лечащего врача риск микро- и макрососуди- стых осложнений СД снижается. • Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям по лече- нию сахарного диабета.
КАЧЕСТВО ТЕРАПИИ • Несоблюдение врачебных назначений, например отказ или прерывание лече- ния из-за улучшения самочувствия, побочных эффектов, неприятного вкуса или запаха препаратов, снижает эффективность лечения и повышает вероятность развития тяжелых и опасных для жизни осложнений. • Изменение образа жизни — основа лечения СД. Нормализация массы тела,
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ -
ПРОФИЛАКТИКА
РАЗВИТИЯ МИКРО-
И МАКРО-
АНГИОПАТИЙ
ПРИМЕНЯЕМЫЕ
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ
ПРЕПАРАТЫ
приверженность правильному питанию и физической активности способству-
ют снижению уровня глюкозы и липидов в крови, снижению уровня АД и явля-
ются эффективной профилактикой осложнений СД.
• Самоконтроль гликемии в течение дня необходим для оценки компенсации СД,
адекватности лечения.
• Для профилактики развития осложнений СД недостаточен только контроль
гликемии. Необходимо достижение целевых показателей уровня АД, показате-
лей липидного обмена. Многофакторный контроль этих показателей значимо
уменьшает общую частоту смерти, развитие инфаркта миокарда и микрососу-
дистых осложнений СД.
• Все перечисленные лекарственные препараты разрешены к медицинскому
применению в Российской Федерации.
• При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата и возмож-
ные побочные эффекты.
• Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов.
• Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии.
120
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
ПРОФИЛАКТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА ПЕРВОГО ТИПА
Ни один из известных методов лечения СД 1-го типа не позволяет излечивать больных.
Эффективных методов профилактики данного заболевания не существует.
Современные подходы к профилактике включают следующие.
► Исключение влияния экзогенных факторов
1
Предупреждение внутриутробных вирусных инфекций, а также вирусных
инфекций у детей и подростков (краснуха, корь, паротит, ветряная оспа и др.)
Исключение из рациона детей грудного возраста питательных смесей, изго-
товленных на основе коровьего молока или содержащих глютен
1 " и
Обогащение диеты дополнительными питательными веществами (докоза-
гексаеновая кислота, витамин D)
-------------------------------------------------——ч
Поддержание нормальной массы тела
Увеличение физических нагрузок, что способствует уменьшению нагрузки
на р-клетки и снижению инсулинорезистентности
________________________._______.__J
ПРОФИЛАКТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА ВТОРОГО ТИПА
Для снижения заболеваемости СД 2-го типа не-
обходимо активное выявление групп риска.
К факторам риска по развитию СД относятся абдо-
минальное ожирение (окружность талии >94 см
у мужчин и >80 см у женщин), семейный анамнез СД,
возраст >45 лет, низкая физическая активность, по-
вышение уровня глюкозы плазмы более 6,1 ммоль/л,
АГ и другие ССЗ, гестационный СД, использование
препаратов, способствующих гипергликемии или
прибавке массы тела.
Профилактика СД 2-го типа наиболее актуальна
для лиц с избыточной массой тела и «предиабе-
том», который включает нарушенные толерантность
к глюкозе и гликемию натощак. Согласно рекоменда-
циям ведущих диабетологических ассоциаций, этой
группе пациентов показано снижение массы тела
и увеличение физической активности. В качестве ле-
карственных средств, способных предотвратить или
отсрочить развитие СД 2-го типа, рассматривают
метформин и ингибиторы а-глюкозидаз.
СЕМЕЙНАЯ
НИЗКАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ
ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ
121
1.16. СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА
Синдром раздраженного кишечника (СРК) — функциональное расстройство,
при котором боль или дискомфорт в животе уменьшается после дефекации, свя-
зан с изменением частоты дефекации и консистенции стула, возникает не менее
3 дней в месяц на протяжении последних 3 мес при обшей продолжительности
жалоб не менее 6 мес. При этом необходимо выполнение по меньшей мере двух
из трех нижеперечисленных условий:
• боль уменьшается после дефекации;
• сочетается с изменением частоты стула;
• сочетается с изменением консистенции стула.
КОДЫ ПО МКБ-10, КЛАССИФИКАЦИЯ
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
• СРК с диареей.
• СРК с запором.
• СРК, смешанный тип.
• СРК, неклассифицируемый вариант.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
ДИАГНОСТИКА
Критерии диагностики Комментарии
1. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка жалоб (римские критерии IV)
1.1. Анамнез Появление симптомов по меньшей мере за 6 мес до установ- ления диагноза. Рецидивирующая абдоминальная боль или дискомфорт >3 дней в месяц (1 раз в неделю) в течение последних 3 мес, связанная с 2 или 3 из нижеперечисленных признаков: • с дефекацией; • изменениями в частоте стула; • изменениями в характере стула
122
Критерии диагностики
Комментарии
1.2. Кишечные жалобы Боль (неопределенная, жгучая, тупая, ноющая, постоянная, кинжальная, выкручивающая), преимущественно в под- вздошных областях, чаще слева. Ощущение вздутия живота в течение дня с усилением после приема пищи. Диарея возникает, как правило, после завтрака, частота стула колеблется 2-4 раза и более за короткий промежуток времени. Императивные позывы и чувство неполного опорожнения кишечника. Общая суточная масса кала не превышает 200 г. Диарея в ночные часы отсутствует. При запорах — «овечий» кал, стул в виде «карандаша», пробкообразный стул. Стул с примесью слизи, но без примеси крови и гноя
1.3. Жалобы, относящиеся к другим отделам желудоч- но-кишечного тракта «Синдром селезеночной кривизны» (боль в области левого верхнего квадранта в положении больного стоя и уменьше- ние ее в положении лежа с приподнятыми ягодицами). Боль усиливается после приема пищи, уменьшается после акта дефекации, отхождения газов, применения спазмолити- ческих препаратов
1.4. Негастроэнтерологические жалобы Головная боль, ощущение внутренней дрожи, ощущение не- полного вдоха, боль в спине и поясничной области, мышеч- ные и суставные боли. Урологические симптомы (никтурия, учащенные и импера- тивные позывы к мочеиспусканию, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря). Диспареуния (появление боли при половом акте) у женщин. Нарушение ночного сна
2. Рекомендованы лабораторные исследования
2.1. Общий (клинический) анализ крови Снижение уровня гемоглобина. Лейкоцитоз. Повышение СОЭ
2.2. Анализ кала на скрытую кровь Исключение кровотечения
2.3. Другие исследования Определение антител IgA к тканевой трансглутаминазе — серологический скрининг на целиакию при СРК-Д и СРК смешанного типа (1В). Лактозный дыхательный тест — исключение лактозной мальабсорбции (2В). Гормоны щитовидной железы (гипертиреоз, гормонпродуци- рующие опухоли). Дыхательный водородный тест (избыточный бактериальный рост) (2С). Анализ кала для выявления бактерий кишечной группы (Shigella spp., Salmonella spp., Yersinia spp. и др.), токсинов А и В Cl.dificile, суточной потери жира. Определение уровня кальпротектина в кале
123
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
ПАЦИЕНТОВ И ИХ ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ
К58.0- 18-20 дней.
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
Вероятность купирования симптомов заболевания при наблюдении в тече-
ние 12—20 мес составляет 38%. К факторам, оказывающим негативное влияние
на прогноз, относятся:
• наличие клинического варианта СРК с преобладанием диареи;
• низкая приверженность больных лечению;
• тревожность по поводу рисков, связанных с заболеванием;
• нарушение повседневных функций, обусловленных СРК;
• длительный анамнез болезни;
• хронический стресс;
• наличие сопутствующих психических заболеваний.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Пациенты с СРК в госпитализации не нуждаются. Госпитализация может по-
требоваться при наличии выраженных «симптомов тревоги» при невозможности
организовать консультацию специалиста в кратчайшие сроки.
• Жалобы и анамнез: непреднамеренная и необъяснимая потеря массы тела,
кровотечение из прямой кишки, начало заболевания в пожилом возрасте,
рак толстой кишки, рак яичников, целиакия, язвенный колит и болезнь Кро-
на у родственников, ночная симптоматика, постоянные боли в животе как
единственный и ведущий симптом; прогрессирующее течение заболевания.
• Непосредственное обследование: лихорадка; изменения со стороны вну-
тренних органов (гепатомегалия, спленомегалия и др.).
• Лабораторные данные: анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ, наличие скры-
той крови в кале, изменения в анализе крови, стеаторея и полифекалия.
124
Показания для госпитализации
(плановой, неотложной и экстренной)
• Боль, остро возникшая и сохраняющаяся 6 ч или более.
• Непрерывно усиливающаяся боль.
• Головокружение, слабость, апатия.
• Артериальная гипотензия, тахикардия.
Видимое кровотечение (выделение крови при рвоте или
из прямой кишки).
Высокая лихорадка.
• Упорная рвота.
Признаки острого живота — напряжение мышц брюшной
стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга,
симптомы пареза кишечника (увеличение объема живота,
неотхождение газов, отсутствие перистальтических шумов).
Гнойные или кровянистые выделения из влагалища
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Ориентировочные
действия врача
Вызов скорой медицин-
ской помощи для экстрен-
ной госпитализации
Мероприятия по реабилитации не разработаны. См. «Модификация образа
жизни».
ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Препараты выбора Особенности применения
1. Препараты для купирования боли (1А)
1.1. Дротаверин ЩйЗИ иЙЙ* По 40-80 мг (1-2 таблетки) 2-3 раза в сутки
1.2. Мебеверин нтаи жй По 200 мг 2 раза в сутки
125
Препараты выбора Особенности применения
2. Препараты для купирования диареи
2.1. Лоперамида гидрохлорид 4 мг в сутки; далее доза корректируется ин- дивидуально, чтобы частота стула составляла 1-2 раза в сутки; максимальная суточная доза 16 мг (1А)
2 .2. ( 1 1Я (тит диоктаэдрический ] 1 пакетик 3 раза в день в течение 8 нед (1В)
2.3. Рифаксимин в ада екйяя От 1 таблетки каждые 8 ч до 2 таблеток каж- дые 8-12 ч (600-1200 мг рифаксимина) (1В)
2.4. Висмута трикалия дицитрат Е^Е По 1 таблетке (300 мг) 4 раза в сутки за 30 мин до приема пищи и на ночь или по 2 таблетки 2 раза в сутки за 30 мин до приема пищи в течение 3 нед
3. Препараты для лечения запора
3.1. Гидрофильный муциллоид псиллиума 3-4 г 2 раза в день с последующим увеличе- нием дозы при необходимости (2В)
3.2. Полиэтиленгликоль (макрогол) 1-2 пакета (предпочтителен однократный прием по утрам) или по 1 пакету утром и вечером (при назначении приема 2 пакетов в день) (1А)
3.3. Лактулоза ИоМИ й Во время еды (утром), доза устанавливается индивидуально (начальная доза 15-45 мл, поддерживающая —10-25 мл)
3 I i .4. Биса Э-йЙ’Е SG&f зЖ [КОДИЛ ] if Внутрь, вечером перед сном в начальной дозе 5 мг, при отсутствии эффекта —10-15 мг в течение 10-14 дней (2С)
4. Препараты комбинированного действия
4.1. Тримебутин По 100-200 мг 3 раза в сутки; для предупрежде- ния рецидива — 300 мг/сут в течение 12 нед (2В)
5. Пробиотики (2В)
5.1. Лактобактерии ацидофильные E&gE По 2 пакетика 2-3 раза в день до 30 дней
126
Препараты выбора
Особенности применения
5.2. Бифидобактерии бифидум
По 2 пакетика/капсулы 2-3 раза в день
до 30 дней
Эффект от терапии следует оценивать не ранее чем через 4 нед от начала приема препарата
в дозе, рекомендованной производителем. Доказана эффективность пробиотиков, содер-
жащих такие микроорганизмы, как В. infantis, В. animalis, В. breve, В. longum, L. acidophilus,
L. plantarum, L. casei, L.bulgaricus, S. thermophilus
6. Другие методы терапии
127
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ
Приверженность терапии — соответствие поведения пациента рекомендациям
врача, включая прием препаратов.
ПРОГНОЗ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
КАЧЕСТВО
ТЕРАПИИ
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ -
НОРМАЛИЗАЦИЯ
РАБОТЫ
КИШЕЧНИКА
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ -
УЛУЧШЕНИЕ
КАЧЕСТВА ЖИЗНИ
При своевременном распознавании СРК, соблюдении режима, всех правил
лечения и рекомендаций лечащего врача прогноз СРК благоприятный с макси-
мально полным купированием симптомов заболевания, минимальным риском
осложнений и возникновением побочных эффектов от терапии.
Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям по лече-
нию СРК.
• Несоблюдение врачебных назначений, например отказ или прерывание лечения
из-за улучшения самочувствия, побочных эффектов, неприятного вкуса или запа-
ха препаратов, затягивает сроки выздоровления, ухудшает качество жизни и по-
вышает вероятность развития тяжелых и опасных для жизни осложнений.
• Своевременное назначение лекарственных препаратов, нормализующих
деятельность органов желудочно-кишечного тракта, и прежде всего кишечни-
ка, позволяет восстановить защитные свойства слизистой оболочки кишечни-
ка, кишечную активность, устранить нарушения взаимодействий центральной
нервной системой с кишечником, повысить уровень серотонина и в целом
улучшить общее состояние организма.
• Важно неукоснительно соблюдать рекомендуемые врачом дозы, частоту, сро-
ки, длительность и условия приема (введения) препарата.
• Наличие СРК не увеличивает риск смертности или развития других желудочно-
кишечных заболеваний, таких как хронический панкреатит, злокачественные
новообразования, непроходимость кишечника и язва.
• Создание терапевтического союза между врачом и пациентом оказывает по-
ложительное влияние на природу симптомов этого деликатного заболевания,
лечебную стратегию (выбор препарата, ожидание формирования эффекта,
терпение при смене лекарств, адаптация к нежелательным реакциям на прово-
димую терапию), на соглашение в отношении возможностей терапии, что в ко-
нечном итоге также позволяет воздействовать на значимые факторы риска
СРК (стрессовые ситуации и психологические расстройства).
• Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому при-
менению в Российской Федерации.
• При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата и возмож-
ные побочные эффекты.
• Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов.
• Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии.
128
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
Профилактика заключается в воздействии на модифицируемые факторы риска СРК
и предполагает следующие мероприятия
J Увеличение потребления жидкости
•Л Включение в диету кисломолочных продуктов с доказан-
/ ной пробиотической активностью
Ограничение потребления газообразующих продуктов
Ограничение потребления жирной пищи
Исключение потребления напитков, содержащих кофеин
и колу
Исключение алкоголя
I
----------------------------
jj 1 Прием пищи медленный с тщательным ее пережевыванием
Исключение продуктов с сорбитолом и добавками фруктозы
Контролирование стресса и избегание стрессовых ситуаций
129
1.17. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИСПЕПСИЯ
Функциональная диспепсия — комплекс симптомов, включающий в себя боли
и чувство жжения в эпигастральной области, ощущение переполнения ее после
еды и раннее насыщение, которые отмечаются у больного в течение 3 последних
месяцев (при их общей продолжительности не менее 6 мес) и которые не могут
быть объяснены органическими заболеваниями.
Наличие функциональной диспепсии предполагают в тех случаях, когда
у больного отсутствуют заболевания (язвенная болезнь, Н. ду/оп-ассоциирован-
ный гастрит, опухоли, хронический панкреатит и др.), которые можно включить
в группу «органическая диспепсия».
КОДЫ ПО МКБ-10, КЛАССИФИКАЦИЯ
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
• Функциональная желудочная диспепсия. Постпрандиальный дистресс-
синдром.
• Функциональная диспепсия с синдромом эпигастральной боли.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
ДИАГНОСТИКА
Критерии диагностики. Комментарии
1. Жалобы и анамнез
Жалобы на боли в эпигастральной области, причиняющие беспокойство; чувство жжения
в эпигастральной области, причиняющее беспокойство; чувство переполнения в эпига-
стральной области после еды, причиняющее беспокойство; раннее насыщение — чувство
переполнения желудка, возникающее вскоре после начала приема пищи независимо от ее
объема.
Наличие функциональной диспепсии предполагают в тех случаях, когда у больного отсут-
ствуют заболевания (язвенная болезнь, опухоли, хронический панкреатит и др.), которые
можно включить в группу «органическая» или «вторичная диспепсия»
Критерии диагностики. Комментарии
2. Лабораторные исследования
2.1. Общий (клинический) анализ крови проводится с целью исключения органических
заболеваний (признаки — анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ).
2.2. Биохимический анализ крови проводится с целью исключения «органической» дис-
пепсии при СД (диабетический гастропарез), системных заболеваниях соединительной
ткани, гипер- и гипотиреозе, гиперпаратиреозе и др.
2.3. Анализ кала — исключение скрытого кровотечения
3. Рекомендованы инструментальные исследования
3.1. Гастродуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной
кишки — для исключения следующих патологий:
• органических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, протекающих с симпто-
мами диспепсии (эрозивно-язвенные, рубцово-язвенные изменения, новообразования и др.);
• сопутствующих изменений слизистой оболочки пищевода (рефлюкс-эзофагит);
• нарушений моторики желудка и двенадцатиперстной кишки (дуоденогастральный реф-
люкс).
3.2. УЗИ: уточнение состояния печени, желчного пузыря и поджелудочной железы.
4. Диагностика инфекции Н. pylori (1А)
4.1. Определение моноклонального фекального антигена Н. pylori.
4.2. Уреазный дыхательный тест с С13-меченным атомом углерода:
• при приеме ингибиторов Н*, К*-АТФазы, если возможно, прием должен быть приоста-
новлен на 2 нед перед тестированием;
• прием антибиотиков и препаратов висмута должен быть прекращен за 4 нед до предпо-
лагаемого исследования
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
ПАЦИЕНТОВ И ИХ ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ
Не определены.
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
У большинства пациентов заболевание протекает длительно, с чередованием
периодов обострения и ремиссии. Примерно у 1/3 больных симптомы диспепсии
исчезают самостоятельно в течение года. Риск развития язвенной болезни и рака
желудка у больных с функциональной диспепсией не отличается от такового
у лиц, у которых отсутствуют симптомы диспепсии.
131
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Лечение больных с функциональной диспепсией включает общие меропри-
ятия по нормализации образа жизни и питания, применение лекарственных
препаратов, в ряде случаев — психотерапевтические методы. При сохранении
симптомов диспепсии на фоне приема антисекреторных препаратов и прокине-
тиков необходимы повторная тщательная оценка имеющихся данных и решение
вопроса о целесообразности более углубленного исследования. Пациенты с функ-
циональной диспепсией в госпитализации не нуждаются. Госпитализация может
потребоваться при наличии выраженных «симптомов тревоги» (см. «Синдром
раздраженного кишечника») при невозможности организовать консультацию
специалиста в кратчайшие сроки.
Показания для госпитализации
(плановой, неотложной и экстренной)
Ориентировочные действия врача
«Симптомы тревоги»
Плановая госпитализация
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Мероприятия по реабилитации не разработаны. См. «Модификация образа
жизни».
ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ
• Дробное (6 раз вдень) питание небольшими порциями.
• Ограничение потребления жирной и острой пищи, кофе.
• Отказ от курения, употребления алкоголя.
• Исключение/ограничение приема НПВП.
132
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Препараты выбора. Особенности применения
1. Антациды (ЗС).
1.1. Алюминия гидроксид.
Могут применяться в комплексной терапии с симптоматической целью
для купирования диспептических жалоб.
1.2. Магния гидроксид.
2. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина (1А).
2.1. Ранитидин в настоящее время применяется редко; назначение может
быть рекомендовано при невозможности применения ингибиторов
Н+, К+-АТФазы (или в комбинации) с целью усиления антисекреторного
действия.
2.2. Фамотидин.
3. Ингибиторы Н+, К+-АТФазы (1А).
3.1. Омепразол 20 мг, длительность курса 4-8 нед.
3.2. Лансопразол 30 мг, длительность курса 4—8 нед.
3.3. Пантопразол 40 мг, длительность курса 4-8 нед.
3.4. Рабепразол 20 мг, длительность курса 4-8 нед.
4. Эрадикация инфекции Н. pylori.
4.1. Схема первой линии, если резистентность штаммов Н. pylori в регионе
к кларитромицину не превышает 15% (1А):
омепразол 20 мг 2 раза в сутки или другой ингибитор Н+, К+-АТФазы
в стандартной дозе 2 раза в сутки, длительность курса 10—14 дней;
кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки, длительность курса 10—14 дней;
амоксициллин по 1000 мг 2 раза в сутки, длительность курса 10-14дней.
С целью повышения эффективности схемы первой линии можно до-
бавить висмута трикалия дицитрат в дозе 240 мг 2 раза в сутки.
4.2. Схема второй линии — классическая четырехкомпонентная схема,
см. «Язвенная болезнь».
4.3. Альтернатива схемы второй линии (назначается гастроэнтерологом)
(см. «Язвенная болезнь»),
4.4. Схема третьей линии (см. «Язвенная болезнь»).
Оценка эффективности эрадикационного лечения (см. «Язвенная болезнь»).
5. Прокинетики (1А).
5.1. Метоклопрамид по 5—10 мг 3—4 раза в сутки; максимальная разовая
доза — 20 мг, суточная — 60 мг.
5.2. Домперидон по 1 таблетке (10 мг) 3 раза в сутки.
5.3. Итоприд 50, 100 или 200 мг 3 раза в сутки в течение 8 нед.
6. Другие методы терапии.
133
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ
Приверженность терапии — соответствие поведения пациента рекомендациям
врача, включая прием препаратов.
ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ • При своевременном распознавании синдрома функциональной диспепсии, соблюдении режима, всех правил лечения и рекомендаций лечащего врача прогноз благоприятный с максимально полным купированием симптомов заболевания, минимальным риском осложнений и возникновением побочных эффектов от терапии.
КАЧЕСТВО ТЕРАПИИ • Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям по лече- нию синдрома функциональной диспепсии. • Несоблюдение врачебных назначений, например отказ или прерывание лечения из-за улучшения самочувствия, побочных эффектов, неприятного вкуса или запаха препаратов, затягивает сроки выздоровления, ухудшает качество жизни и повышает вероятность развития тяжелых и опасных для жизни осложнений.
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ - БОРЬБА С ДИСПЕПСИЕЙ • Своевременное назначение лекарственных препаратов, нормализующих деятельность органов желудочно-кишечного тракта, и прежде всего желудка, позволяет восстановить защитные свойства его слизистой оболочки, мотори- ку верхних отделов желудочно-кишечного тракта и в целом улучшить общее состояние организма. • Важно неукоснительно соблюдать рекомендуемые врачом дозы, частоту, сроки, длительность и условия приема (введения) препарата.
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ - УЛУЧШЕНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ • Наличие функциональной диспепсии не увеличивает риск смертности или риск развития других желудочно-кишечных заболеваний, таких как язвенная болезнь, рак желудка. • Создание терапевтического союза между врачом и пациентом оказывает положительное влияние на природу симптомов этого заболевания, лечебную стратегию (выбор препарата, ожидание формирования эффекта, терпение при смене лекарств, адаптация к нежелательным реакциям на проводимую терапию), на соглашение в отношении возможностей терапии, что в конечном итоге также позволяет воздействовать на значимые факторы риска функцио- нальной диспепсии (стрессовые ситуации и психологические расстройства).
ПРИМЕНЯЕМЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ • Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому при- менению в Российской Федерации. • При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата и возмож- ные побочные эффекты. • Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов.
• Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
Активное выявление факторов риска и лиц, предрасположен-
ных к возникновению данного заболевания
Диспансерное наблюдение за ними, изменением образа и сти-
ля жизни, а также режима и характера питания, осуществление
мер профилактики инфицирования Н. pylori
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
Активное выявление больных с
135
1.18. ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК
Хроническая болезнь почек (ХБП) — наличие любых маркеров, связанных с по-
вреждением почек и персистирующих в течение более 3 мес вне зависимости
от нозологического диагноза. Критерием снижения функции почек является уро-
вень СКФ. стандартизированной на поверхность тела, находящийся ниже нор-
мальных значений, т.е. ниже 90 мл/мин/1,73 м2. Если СКФ ниже 60—89 мл/мин/
1,73 м2, наличие ХБП устанавливается даже при отсутствии каких-либо маркеров
почечного повреждения.
КОДЫ ПО МКБ-10, КЛАССИФИКАЦИЯ
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
Термин ХБП должен указываться в диагнозе после описания нозологической
формы и проявлений основного почечного заболевания.
• СД 2-го типа. Диабетическая нефропатия. ХБП СЗа, АЗ.
• Гипертоническая болезнь III степени. Риск 4. Гипертоническая нефропатия.
ХБП СЗа, А2.
• Хронический интерстициальный нефрит (аналгетическая нефропатия),
терминальная почечная недостаточность. Лечение гемодиализом с 2007 г.
ХБП С5 (Д).
Хронический гломерулонефрит гематурического типа (иммуноглобулин А
нефропатия, биопсия почки в 01/1996) в стадии терминальной почечной не-
достаточности. Лечение гемодиализом с 02/2004. Аллотрансплантация почки
в 04/2006. Хроническая трансплантационная нефропатия. ХБП С4 (Т), А2.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
bW
136
I
ДИАГНОСТИКА
Критерии диагностики Комментарии
1. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка клинических данных
1.1. Жалобы, позво- ляющие заподозрить заболевания почек, нарушение функции • Отеки стоп, голеней, лица. • Боль и дискомфорт в поясничной области. Изменение вида мочи (красная, бурая, мутная, пенистая, содержа- щая «хлопья» и осадок). • Учащенные позывы на мочеиспускание, императивные позывы (трудно терпеть позыв), затрудненное мочеиспускание (вялая струя). Уменьшение суточного количества мочи (менее 500 мл). Полиурия, нарушение процесса концентрирования мочи почками ночью (регулярные позывы на мочеиспускание в ночные часы). • Постоянное чувство жажды. Плохой аппетит, отвращение к мясной пище. Общая слабость, недомогание. Одышка, снижение переносимости нагрузок. * Повышение АД, нередко сопровождающееся головными болями, головокружениями. • Кожный зуд
2. Рекомендовано физикальное обследование (СЗ)
2.1. Аускультация легких Влажные хрипы при застойной ХСН
2.2. Оценка ИМТ ИМТ более 25 кг/м2 — модифицируемый фактор риска ХБП
2.3. Синдром АГ Целевыми уровнями АД у пациентов с ХБП и АГ (2В) следует считать: у больных с оптимальной степенью альбуминурии (менее 10 мг/г) — систолическое АД менее 140 и диастолическое менее 90 мм рт.ст.; • при более высокой степени альбуминурии или наличии протеину- рии — систолическое АД менее 130 и диастолическое менее 80 мм рт.ст.: антигипертензивная терапия должна быть индивидуализирована, а снижения систолического АД менее 120 мм рт.ст. следует избегать
3. ,екомендованы лабораторные исследования (1А)
3.1. Общий (клиниче- ский) анализ крови Развернутый анализ крови позволит определить наличие анемии, ее тяжесть и эффективность лечения
3.2. Биохимический анализ крови Креатинин крови, на основании которого рассчитывается СКФ; креатинин сыворотки крови не отражает истинную функцию почек (2В). Дополнительно — мочевина, калий
3.3. Общий анализ мочи Различные проявления мочевого синдрома: гематурия (более 1-3 эритроцитов в поле зрения), лейкоцитурия (более 3 в поле зре- ния у мужчин и 4 — у женщин), стойкая депрессия относительной плотности мочи, глюкозурия И Т.Д.
3.4. Альбуминурия / протеинурия См. «Индексация альбуминурии/протеинурии»
4. Рекомендована оценка функции почек с расчетом СКФ (1 В)
4.1. Клиренс креати- нина (проба Реберга- Тареева) Определяется концентрация креатинина в сыворотке крови пациен- та и пробе мочи, собранной накануне за сутки. На основании кон- центраций креатинина, объема мочи и времени исследования
137
Критерии
диагностики
Комментарии
(24 ч = 1440 мин) рассчитывается клиренс креатинина. Проводится стандартизация на поверхность тела. Обследование стационарных больных. Уточнение результатов, полу- ченных при помощи формул, для решения принципиальных лечебно- диагностических и экспертных вопросов. Использование в случаях, когда формулы неприменимы
4.2. Расчет по формулам Определяется концентрация креатинина в сыворотке крови. На осно- вании ее значения с учетом пола и возраста пациента по специаль- ным формулам (MDRD или CKD-EPI) рассчитывается уровень СКФ. При использовании формулы Кокрофта-Голта необходима допол- нительная стандартизация на поверхность тела, более современные формулы этого не требуют. Скрининг ХБП, амбулаторные обследования пациентов с ХБП и услов- но здорового населения. Динамический контроль амбулаторных и ста- ционарных пациентов
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
ПАЦИЕНТОВ И ИХ ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ
Зависят от основного заболевания, приведшего с ХБП, например,
N10.0 Острый внебольничный неосложненный пиелонефрит, рецидив —
10—14 дней, N10.0 Острый внутрибольничный осложненный пиелонефрит —
14—21 день.
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ
Критерии выздоровления: отсутствуют.
Эффективность терапии оценивается по темпам замедления/прогрессирова-
ния снижения функции почек и зависит от основного заболевания, приведшего
к ХБП: контроль уровня сахара крови, достижение целевых уровней АД, липидов
крови, гемоглобина.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Показания для госпитализации (плановой, неотложной и экстренной) Ориентировочные действия врача
• Диагностика причины ХБП у больных с впервые выявленной ХБП при невозможности полного обследования на амбулаторном этапе (по тяжести состояния или при отсутствии каких-либо методов ис- следования). • Резкое ускорение темпов прогрессирования, обусловленное обостре- нием или ухудшением течения основного заболевания (например, гломерулонефрита). Формирование фистулы для последующего программного гемодиализа. Плановая госпитализация
138
Показания для госпитализации (плановой, неотложной и экстренной) Ориентировочные действия врача
• Острая почечная недостаточность, в том числе ее наслоение на ХБП. • Нарушение сознания, отек мозга, судороги. Развитие декомпенсации витальных функций. Осложнения ХБП (подозрение на инфаркт миокарда, инсульт, острые нарушения ритма, нарастание степени недостаточности кровообраще- ния и др.). • Проведение острого гемодиализа по неотложным показаниям Вызов скорой медицинской помощи для экстренной госпитализации
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Мероприятия по реабилитации не разработаны.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Препарат выбора, особенности применения
1.Коррекция АГ
У пациентов с ХБП и АГ, нуждающихся в фармакологической коррекции, для достижения
целевых уровней АД в качестве препаратов первой линии или основного компонента комби-
нированного лечения следует назначать ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
(иАПФ) или блокаторы АТ,-рецепторов ангиотензина II, если их применение не противопока-
зано (1А)
Пациентам с ХБП с индексами альбуминурии/протеинурии А2-АЗ и отсутствием АГ также сле-
дует назначать иАПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина с целью достижения антипроте-
инурического эффекта
139
Препарат выбора, особенности применения
Комбинация двух блокаторов ренин-ангиотензиновой системы более эффективно уменьшает
протеинурию, использовать ее не рекомендуется (ЗА)
Не рекомендуется использовать антагонисты альдостерона, особенно в комбинации с блока-
тором ренин-ангиотензиновой системы, в связи с риском резкого ухудшения функции почек
и гиперкалиемии (ЗС)
Блокаторы рецепторов ангиотензина или иАПФ показаны больным с диабетом и без диабета
взрослых с ХБП с мочевой экскрецией альбумина >300 мг/24 ч (1 В)
иАПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина — лечение начинают с низких доз и титруют
до умеренных и высоких (А)
________________________2. Коррекция нарушений липидного обмена_______________________
У взрослых >50 лет с рСКФ <60 мл/мин/1,73 м2, не леченных хроническим диализом или
трансплантацией почек (СКФ С3а-С5), рекомендуется лечение статинами (1А)
У взрослых >50 лет с ХБП и рСКФ >60 мл/мин/1,73м2 (СКФ С1-С2) рекомендуется лечение
статинами (1В)
У взрослых в возрасте 18-49 лет с ХБП, но не получавших хронического диализа или трансплан-
тации почки, показано лечение статинами при одном или нескольких следующих заболеваниях
(2А): ИБС (инфаркт миокарда или коронарная реваскуляризация), СД, ишемический инсульт
Статины в качестве монотерапии или в комбинации показаны для достижения уровня холесте-
рина ЛПНП <2,5 ммоль/л при СКФ 30-60 мл/мин/1,73 м2 и <1,8 ммоль/л при СКФ <30 мл/мин/
1,73 м2
140
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ
Приверженность терапии — соответствие поведения пациента рекомендациям
врача, включая прием препаратов.
ПРОГНОЗ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
КАЧЕСТВО
ТЕРАПИИ
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ -
ЗАМЕДЛЕНИЕ
ПРОГРЕССИРОВАНИЯ
ХБП
ПРИМЕНЯЕМЫЕ
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ
ПРЕПАРАТЫ
При своевременном распознавании, соблюдении режима, всех правил лече-
ния и рекомендаций лечащего врача прогрессирование ХБП замедляется
и/или функция почек стабилизируется, риск сердечно-сосудистых осложне-
ний снижается, риск возникновения побочных эффектов от терапии мини-
мален.
Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям по лече-
нию ХБП.
Несоблюдение врачебных назначений, например отказ или прерывание лечения
из-за улучшения самочувствия, побочных эффектов, неприятного вкуса или
запаха препаратов, снижает эффективность лечения и повышает вероятность
развития тяжелых и опасных для жизни осложнений.
Контроль АД — установлено неблагоприятное прогностическое значение вто-
ричной почечной гипертензии в отношении темпов снижения функции почек
при диабетической нефропатии, хроническом гломерулонефрите, волчаноч-
ном нефрите; адекватный контроль позволяет замедлить наступление терми-
нальной почечной недостаточности.
Протеинурия и артериальная гипертензия потенцируют неблагоприятное дей-
ствие друг друга в отношении почек; строгий контроль артериальной гипер-
тензии препаратами, блокирующими ренин-ангиотензиновую систему, эффек-
тивен в отношении почечного прогноза и снижения уровня протеинурии.
Анемия — одно из проявлений ХБП, тесно связанное с развитием гипертро-
фии миокарда левого желудочка и повышенным риском сердечно-сосудистых
осложнений; коррекция анемии препаратами железа и/или эритропоэтина так-
же приводит к замедлению темпов падения функции почек.
Прием статинов снижает гиперлипидемию и ее неблагоприятное влияние на
риск сердечно-сосудистых осложнений при ХБП, который изначально выше,
чем у людей без заболеваний почек.
Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому при-
менению в Российской Федерации.
При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата и возмож-
ные побочные эффекты.
Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов.
Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии.
141
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ХБП
Коррекция питания
Низкосолевая диета
Предупреждение развития
сердечно-сосудистой пато-
логии (кардиопротекция)
Замедление темпов про-
грессирования ХБП (рено-
протекция)
Борьба с ожирением путем понижения калорийности рациона
Коррекция нарушений углеводного обмена
Отказ от табака и алкоголя
Лечение препаратами
иАПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов
Блокаторы медленных кальциевых каналов
Препараты, улучшающие микроциркуляцию
1.19. ХРОНИЧЕСКАЯ
ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — заболевание, характери-
зующееся персистирующим ограничением воздушного потока, которое обычно
прогрессирует и является следствием хронического воспалительного ответа ды-
хательных путей и легочной ткани на воздействие ингалируемых повреждающих
частиц или газов.
КОДЫ ПО МКБ-10, КЛАССИФИКАЦИЯ
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
• ХОБЛ, нарушение бронхиальной проходимости средней степени тяжести, с не-
выраженными клиническими симптомами, с редкими обострениями, эмфи-
зематозный фенотип. Хроническая дыхательная недостаточность 1-й степени.
• ХОБЛ, нарушение бронхиальной проходимости тяжелой степени, с выражен-
ными клиническими симптомами, с частыми обострениями, бронхитический
фенотип, обострение средней степени тяжести. Хроническая дыхательная не-
достаточность 2-й степени.
КЛАССИФИКАЦИЯ ХОБЛ. ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
ДИАГНОСТИКА
Критерии
диагностики
Комментарии
1. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка клинических данных
1.1. Одышка при
физической нагрузке,
снижение переноси-
мости физических
нагрузок и/или хро-
нический кашель
1.2. Воздействие
факторов риска,
семейный анамнез
Одышка: прогрессирующая; усиливающаяся при физической на-
грузке; персистирующая. Выраженность одышки рекомендуется
оценивать с помощью шкалы оценки одышки mMRC.
Хронический кашель: может появляться эпизодически и бывает
непродуктивным.
Для более комплексной оценки симптомов ХОБЛ рекомендуется
использовать оценочный тест ХОБЛ CAT.
Факторы риска: курение, хронический бронхит, загрязнение воз-
духа внутри и вне помещений, профессиональные пылевые
143
Критерии диагностики Комментарии
поллютанты и химикаты, генетическая предрасположенность, ча- стые респираторные инфекции, туберкулез
2. Рекомендовано физикальное обследование
Физикальное обследование является важной частью диагностики в целом, но обладает низкой чувствительностью и специфичностью в отношении выявления или исключения легкой и среднетяжелой ХОБЛ. Если присутствуют физикальные симптомы бронхиальной обструкции и гиперинфляции легких, то у пациента обычно имеется тяжелая стадия ХОБЛ, однако физикальные симптомы могут быть слабо выраженными даже при тяжелой стадии ХОБЛ, особенно вне обострения.
2.1. Осмотр Внешний вид: • пациент пониженного или повышенного питания; розовый цвет лица, цианоз кожных покровов; • конечности холодные, теплые; наличие «часовых стекол» и «барабанных палочек»; тахипноэ, «свистящий» выдох, удлиненное время выдоха (>5 с); • грудная клетка бочкообразной формы, особенно при эмфизе- матозном фенотипе ХОБЛ, экскурсия ее ограничена, имеется западение межреберных промежутков
2.2. Перкуссия груд- ной клетки и аускуль- тация легких Перкуссия грудной клетки: коробочный перкуторный звук; ниж- ние границы легких опущены в среднем на одно ребро. Аускультация легких: сухие, преимущественно свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе, имитации кашля, в положении лежа на спине; у больных с эмфиземой легких дыха- ние ослабленное везикулярное
3. Рекомендованы инструментальные методы исследования
3.1. Спирометрия Для подтверждения диагноза ХОБЛ рекомендуется использовать критерий экспираторного ограничения воздушного потока — 0ФВ,/ФЖЕЛ (индекс Тиффно) <0,7. Дополнительно необходимо провести бронходилатационный тест для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов (сальбутамол 400 мкг)
3.2. Пульсоксиметрия У всех пациентов с ХОБЛ рекомендуется использование пульсокси- метрии для оценки насыщения гемоглобина кислородом (SpO2)
3.3. Функциональные нагрузочные тесты Тест с 6-минутной ходьбой, велоэргометрия (или другой нагрузоч- ный тест) для определения переносимости физической нагрузки
3.4. Рентгенография органов грудной клетки Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки в двух проекциях всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для исключения других заболеваний органов дыхания. При рент- генографии легких у больных с ХОБЛ возможно обнаружение низкого стояния купола диафрагмы, уплощение и ограничение ее подвижности, гипервоздушность легочных полей, увеличение ретростернального пространства (регистрируется в боковой про- екции), вертикальное расположение сердца
3.5. КТ высокого разрешения органов грудной клетки КТ высокого разрешения органов грудной клетки является наи- более чувствительным и специфичным методом для выявления, оценки выраженности и морфологической характеристики
144
1 Критерии I диагностики Комментарии
эмфиземы легких. Рекомендуется пациентам с ХОБЛ с выражен- ной эмфиземой легких для определения целесообразности про- ведения хирургической редукции легочных объемов. КТ высокого разрешения легких может быть проведена в целях дифференци- альной диагностики
ажв ВяЖ 4. Дополнительные инструментальные исследования
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
ПАЦИЕНТОВ И ИХ ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ
14-20 дней, требуется трудоустройство в зависимости от условий труда.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Подавляющее большинство больных с ХОБЛ должны лечиться амбулатор-
но по индивидуальной программе, разработанной лечащим врачом. При на-
значении фармакотерапии рекомендуется ставить целью достижение контроля
симптомов, снижение числа обострений заболевания, профилактику осложне-
ний и улучшение качества жизни пациента с ХОБЛ (В1).
Госпитализация показана при обострении ХОБЛ, которое не контролируется
в амбулаторных условиях, декомпенсации легочного сердца, развитии острой
дыхательной недостаточности, декомпенсации хронической дыхательной не-
достаточности и наличии других показаний.
Показания для госпитализации
Ориентировочные действия врача
• Значительное нарастание интенсивности симпто-
мов, например внезапно развившаяся тяжелая
одышка.
Тяжелое течение ХОБЛ.
Появление новых клинических признаков (на-
пример, цианоз, периферические отеки).
Неэффективность начальной лекарственной те-
рапии обострения.
Возникновение острых или обострение хрониче-
ских сопутствующих заболеваний.
Впервые возникшие аритмии.
Диагностическая неопределенность.
• Старческий возраст.
Неэффективное лечение на дому.
Оказание неотложной помощи
в амбулаторно-поликлинических
условиях.
Вызов бригады скорой медицинской
помощи для неотложной госпитализации
Показания для госпитализации
Ориентировочные действия врача
Тяжелая одышка, не купирующаяся начальными
средствами неотложной терапии.
Спутанное сознание, кома.
Постоянная или нарастающая гипоксемия
(РаО2 <50 мм рт.ст.), несмотря на применение ок-
сигенотерапии, и/или тяжелая/прогрессирующая
гиперкапния (РаСО2 >70 мм рт.ст.), и/или тяжелый/
нарастающий респираторный ацидоз (pH <7,3)
Вызов специализированной бригады
скорой медицинской помощи для экс-
тренной госпитализации в отделение
реанимации и интенсивной терапии.
Оказание неотложной помощи
в амбулаторно-поликлинических усло-
виях до приезда специализированной
бригады скорой медицинской помощи
РаО2 — парциальное давление кислорода в артериальной крови; РаСО2 — парциальное давление углекислого газа
в артериальной крови.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ ВО ВРЕМЯ РЕАБИЛИТАЦИИ
МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Препараты выбора Особенности применения
1. Фармакотерапия стабильной ХОБЛ
КДБА, КДАХ, фиксированная комбинация КДБА/КДАХ: рекомендуются всем пациентам для ис- пользования по потребности (А1)
КДБА Сальбутамол Е^Е Фенотерол Ей^Е В&Ж 1 доза —100 мкг; по 2 дозы, максимально 8 доз в сутки; 1 доза —100 мкг; по 1-2 дозы, максимально 8 доз в сутки
Препараты выбора
Особенности применения
КДАХ: Ипратропия бромид 1 доза — 20 мкг, по 2 дозы, максимально до 12 доз в сутки
Фиксированная комбинация КДБА/КДАХ: Ипратропия бромид IJZ.E 1 доза — 20 мкг/50 мкг, по 2 дозы, максимально 8 доз в сутки
Фенотерол ИЙ&И вйШ
ДДБА: рекомендуются для лечения ХОБЛ, возможно, в виде монотерапии (А1). У пациентов с сопутствующими ССЗ перед назначением ДДБА оценить риск возникновения побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы (СЗ)
Индакатерол 0W Салметерол взцн Олодатерол sggs вйЙ* Формотерол В£$В вИ&М Капсулы с порошком для ингаляций, 1 капсула — 150 мкг, 300 мкг; по 150-300 мкг 1 раз в сутки; 1 доза — 25 мкг; по 2 дозы 2 раза в сутки. Раствор для ингаляций, 1 доза — 2,5 мкг; по 2 дозы 1 раз в сутки. 1 доза — 4,5 мкг, 9 мкг; по 9 мкг 2 раза в сутки; 1 доза —12 мкг; по 12-24 мкг 2 раза в сутки
Длительнодействующие антихолинергики (ДДАХ): целесообразны для лечения ХОБЛ (А1), осо-
бенно у пациентов с сопутствующими ССЗ (А1)
Аклидиния бромид 1 доза — 322 мкг; по 322 мкг 2 раза в сутки. Капсулы с порошком для ингаляций, 1 капсула — 50 мкг; по 1 капсуле 1 раз в сутки. Капсулы с порошком для ингаляций, 1 капсула — 18 мкг; по 1 капсуле 1 раз в сутки; раствор для ингаляций, 1 доза — 2,5 мкг; по 2 дозы 1 раз в сутки. 1 доза — 55 мкг; по 1 дозе 1 раз в сутки
147
Препараты выбора
Особенности применения
Гликопиррония бромид
Тиотропия бромид
Умеклидиния бромид
Фиксированные комбинации ДДАХ/ДДБА целесообразны для лечения ХОБЛ с целью достиже-
ния большей бронходилатации и облегчения симптомов (А1)
Гликопиррония бромид
Индакатерол
Капсулы с порошком для ингаляции, 1 капсула —
50 мкг/110 мкг; по 1 капсуле 1 раз в сутки.
Раствор для ингаляций, 1 доза — 2,5 мкг/2,5 мкг;
по 2 дозы 1 раз в сутки.
1 доза — 62,5 мкг/25 мкг (или 125/25 мкг);
по 1 дозе 1 раз в сутки.
1 доза — 11.8 мкг/340 мкг; по 1 дозе 2 раза в сутки
Тиотропия бромид
Олодатерол
EftteS
Вилантерол + умеклидиния бромид
Аклидиния бромид/формотерол
ИГК и фиксированные комбинации ИГК/ДДБА: ИГК рекомендуются только в дополнение к про-
водимой терапии ДДБА у больных с ХОБЛ с БА и с эозинофилией крови (содержание эозино-
филов в крови вне обострения более 300 клеток в 1 мкл) (В1), а также пациентам с частыми
обострениями (2 и более среднетяжелых обострений в течение 1 года или хотя бы 1 тяжелое
обострение, потребовавшее госпитализации) в дополнение к ДДБА (В1)
148
Препараты выбора
Особенности применения
ИГК Беклометазон Будесонид ВЙЙЕ е'О Мометазон ®ж® о Флутиказон ЕЙ&Б Е®Й 500-2000 мкг в сутки в 2 приема; 400-1600 мкг в сутки в 2 приема; 250-1000 мкг в сутки в 2 приема
ИГК/ДДБА: Беклометазон в^в Формотерол shiw Будесонид + формотерол aW® Мометазон + формотерол SfiSgB 3sOrj Флутиказон + салметерол asgas sOS Флутиказона фуроат + вилантерол shiO 1 доза — 100 мкг/6 мкг; по 2 дозы 2 раза в сутки. 1 доза —160 мкг/4,5 мкг; по 2 дозы 2 раза в сутки; 1 доза — 320 мкг/9 мкг; по 1 дозе 2 раза в сутки; 1 доза — 200 мкг/5 мкг; по 1-2 дозы 2 раза в сутки. 1 доза — 250 мкг/25 мкг; по 1-2 дозы 2 раза в сутки; 1 доза — 250 мкг/50 мкг; по 1-2 дозы 2 раза в сутки; 1 доза — 500 мкг/50 мкг; по 1 дозе 2 раза в сутки. 1 доза —100 мкг/25 мкг; по 1 дозе 1 раз в сутки
149
Препараты выбора Особенности применения
Ингибитор фосфодиэстеразы-4: рекомендуется назначать пациентам с ОФВ, <50% должного, с хроническим бронхитом и частыми обострениями, несмотря на применение ДДБА для умень- шения частоты среднетяжелых и тяжелых обострений (А1)
Рофлумиласт 1 таблетка — 500 мкг; по 1 таблетке 1 раз в сутки
Теофиллин: целесообразен для лечения ХОБЛ только в качестве дополнительной терапии у пациентов с тяжелыми симптомами (83). При назначении рекомендуется контролировать его концентрацию в крови и корректировать в зависимости от полученных результатов дозу препа- рата (СЗ)
Теофиллин (медленного высвобождения) По 100-300 мг 2 раза в сутки внутрь
Системные глюкокортикоиды: возможна курсовая терапия при обострении ХОБЛ, необходимо избегать длительного лечения пероральными глюкокортикоидами, поскольку такое лечение может ухудшить отдаленный прогноз (СЗ)
Мукоактивные препараты: рекомендуются больным с ХОБЛ при бронхитическом фенотипе и частых обострениях, особенно если не проводится терапия ИГК (СЗ)
N-ацетилцистеин 600 мг в сутки внутрь
Карбоцистеин sjAsa Й^-L i В’^Й По 750 мг 3 раза в сутки внутрь
Макролиды: назначение макролидов (азитромицина) в режиме длительной терапии (до 12 мес) рекомендуется больным с ХОБЛ с бронхоэктазами и частыми гнойными обострениями при отсутствии противопоказаний к их использованию
2. Лечение обострений ХОБЛ
Ингаляционные бронходилататоры: рекомендуются всем пациентам с обострением ХОБЛ КДБА или КДАХ, или фиксированные комбинации КДБА/КДАХ (СЗ)
КДБА
Сальбутамол а^в вй® 1 доза —100 мкг; по 2 дозы, максимально 8 доз в сутки. Раствор для ингаляций 1 мг/1 мл; по 2,5-5,0 мг (2,5-5,0 мл) до 4 раз в сутки через небулайзер
Препараты выбора Особенности применения
Фенотерол Ей&И е*О 1 доза —100 мкг; по 1-2 дозы, максимально 8 доз в сутки. Раствор для ингаляций 1 мг/мл; по 0,5 мг (0,5 мл) до 4 раз в сутки через небулайзер
КДАХ Ипратропия бромид 1 доза — 20 мкг, по 2 дозы, максимально до 12 доз в сутки. Раствор для ингаляций 0,25 мг/1 мл; по 0,5 мг (40 капель) до 3-4 раз в день через небулайзер
КДБА/КДАХ Ипратропия бромид + фенотерол sWo 1 доза — 20 мкг/50 мкг, по 2 дозы, максимально 8 доз в сутки. Раствор для ингаляций 0,25 мг + 0,5 мг/ мл; по 1,0-2,5 мл (максимально 4 мл) на ингаляцию в зависимости от тяжести приступа через небу- лайзер, максимально 8 мл/сут
Глюкокортикоиды: рекомендуются всем пациентам с обострением ХОБЛ, потребовавшим госпи- тализации в стационар. Более безопасной альтернативой системным глюкокортикоидам явля- ются ИГК, назначаемые через небулайзер (В2)
Системные глюкокортикоиды Преднизолон W вяза? 1 таблетка — 5 мг; 30-40 мг/сут — 5-7 дней
ИГК
Беклометазон вЙВ Суспензия для ингаляций 400 мкг/ мл; по 800 мкг 1-2 раза в сутки через небулайзер
Будесонид Суспензия для ингаляций 250 мкг/мл, 500 мкг/мл; 1-2 мг в сутки в 1-2 приема через небулайзер
Антибактериальная терапия рекомендуется: пациентам с обострением ХОБЛ при наличии уси- ления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты или при наличии двух из трех перечисленных признаков (В2); пациентам с тяжелым обострением ХОБЛ, нуждающимся в ин- вазивной или неинвазивной вентиляции легких; пациентам с обострением ХОБЛ при повыше- нии уровня С-реактивного белка >10 мг/л. Выбор препарата зависит от тяжести ХОБЛ. Курс 5-7 дней, при тяжелых обострениях до 7-14 дней
151
Препараты выбора Особенности применения
Амоксициллин По 0,5-1,0 г 3 раза в сутки внутрь
Амоксициллин + клавулановая кислота По 625 мг 3 раза в сутки или по 1000 мг 2 раза в сутки внутрь
Азитромицин fxjwE*"’ 1-0 По 500 мг в сутки внутрь 3 дня
Кларитромицин е®л£ По 500 мг 2 раза в сутки внутрь
Цефиксим нж аЙЙ По 400 мг 1 раз в сутки внутрь
Ципрофлоксацин ий&и ажЖ По 0,75 г 2 раза в сутки внутрь
Левофлоксацин Н^.И йж По 0,5 г 1 раз в сутки внутрь
Моксифлоксацин м По 0,4 г 1 раз в сутки внутрь
Тактика лечения стабильной ХОБЛ и обострений ХОБЛ.
Схемы антибиотикотерапии у больных с инфекционным обострением ХОБЛ.
Длительная кислородотерапия
Алгоритм выбора антибиотика у больных с инфекционным обострением
хронического бронхита или ХОБЛ
Краткие алгоритмы ведения пациентов на этапе оказания первичной медико-
санитарной помощи (пособие для врачей-терапевтов) (Письмо Минздрава
России № 17-9/9414 от 18.01.2019 г.)
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Реабилитация является многокомпонентной мерой. Рекомендуется включать
в программу легочной реабилитации физическую тренировку, психологическую
поддержку, борьбу с депрессией, нутритивную поддержку, обучение пациентов
(в том числе составление индивидуального письменного плана действий для ока-
зания самопомощи). Длительность такой программы не установлена, однако
считается, что она может продолжаться от 4 до 10 нед.
При проведении легочной реабилитации у пациентов с ХОБЛ рекоменду-
ется включать в программу физические тренировки (занятия шагом на бего-
вой дорожке или велоэргометре от 10 до 45 мин на одно занятие), ежедневные
прогулки (например, 30 мин, 4 км — в зависимости от физического статуса),
скандинавскую ходьбу, а также тренировки мышц верхних конечностей и пле-
чевого пояса. Возможны тренировки дыхательной мускулатуры с помощью раз-
личных видов устройств (дыхательные тренажеры).
153
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ
Приверженность терапии — соответствие поведения пациента рекомендациям
врача, включая прием препаратов.
ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ • Своевременное распознавание заболевания и его обострений, отказ от курения, соблюдение режима, всех правил лечения, физической реабилитации и реко- мендаций лечащего врача позволят замедлить прогрессирование ХОБЛ, снизить риск осложнений.
КАЧЕСТВО ТЕРАПИИ • Рекомендованная терапия соответствует национальным клиническим реко- мендациям по лечению ХОБЛ. • Несоблюдение врачебных назначений, например, отказ или прерывание лече- ния из-за улучшения самочувствия, повышает вероятность развития тяжелых и опасных для жизни обострений ХОБЛ.
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ СТАБИЛЬНОЙ ХОБЛ - КОНТРОЛЬ СИМПТОМОВ • Длительная терапия ХОБЛ способствует уменьшению симптомов и улучше- нию качества жизни, сокращению частоты обострений. • Важно неукоснительно соблюдать рекомендуемые врачом дозы, частоту, длительность приема препарата(-ов), использовать физические тренировки.
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ — КУПИРОВАНИЕ ОБОСТРЕНИЙ • Целями лечения обострений ХОБЛ являются как можно более быстрое устра- нение бронхиальной обструкции, гипоксемии, развития инфекционных ослож- нений и профилактика дальнейших обострений.
ПРИМЕНЯЕМЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ * Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому при- менению в Российской Федерации. • При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата и возмож- ные побочные эффекты. • Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов. • Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии.
154
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
Устранение факторов риска развития ХОБЛ
Уменьшение общего воздействия табачного дыма, про-
фессиональной пыли и химикатов, а также поллютантов
в помещениях и в атмосфере
1
Отказ от курения. Усилия программ здравоохранения по умень-
шению курения должны быть также сосредоточены на пассив-
ном курении с целью минимизации рисков для некурящих
Многие респираторные заболевания, вызванные профессио-
нальными факторами, можно уменьшить или контролировать
путем внедрения мероприятий, направленных на уменьшение
ущерба, который несут ингалируемые частицы или газы
1
Профилактика респираторных инфекций (например, вакцино-
профилактика гриппа, пневмоний, туберкулеза)
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
Обучение пациентов с ХОБЛ
ин-
1 Устранение действия факторов
/ риска развития обострения
(курение, воздействие профес-
сиональных поллютантов и хи-
микатов, загрязнение воздуха
внутри и вне помещений)
Всем больным с ХОБЛ с целью
уменьшения риска обострений
рекомендуется ежегодная вак-
цинация против гриппа, а также
вакцинация против пневмокок-
ковой инфекции
Лечение ХОБЛ в соответ-
ствии с современными ре-
комендациями
Ежедневная физическая ак-
тивность, легочная реаби-
литация
Диспансерное наблюдение
больных с ХОБЛ для улучше-
ния качества жизни, снижения
частоты обострений и профи-
лактики развития осложнений
Лечение сопутствующих
заболеваний
155
1.20. ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Хроническая сердечная недостаточость (ХСН) — заболевание с комплексом
характерных симптомов (одышка, утомляемость и снижение физической актив-
ности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей
в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме. Перво-
причина — ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению,
обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстриктор-
ных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем, что приводит к несоответ-
ствию между обеспечением органов и тканей организма кровью и кислородом
с их метаболическими потребностями.
КОД ПО МКБ-10, КЛАССИФИКАЦИЯ
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
• ИБС. Стенокардия напряжения, ФК III. Постинфарктный кардиосклероз.
Осложнение: ХСН со сниженной ФВ (32%), стадия ПА, ФК III.
• Гипертоническая болезнь, стадия 2, степень II, риск 4. Осложнение: ХСН
с сохраненной ФВ (58%), стадия 1, ФК II.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
ДИАГНОСТИКА
Критерии диагностики Комментарии
1. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка жалоб
1.1. Жалобы Одышка, слабость, повышенная утомляемость, отеки, ночной ка- шель, сердцебиение
1.2. Анамнез Выявление этиологических причин и факторов риска, устанавли- ваются время появления клинических симптомов и наличие эпизо- дов декомпенсации, анамнез лекарственной терапии
156
В Критерии диагностики Комментарии
2. Рекомендовано физикальное обследование
2.1. Осмотр Бледность кожных покровов, акроцианоз, цианоз слизистых покро- вов, симметричная пастозность или симметричные отеки нижних конечностей (голень, лодыжки), анасарка, набухшие шейные вены (лежа, стоя)
2.2. Перкуссия сердца и живота Увеличение границ относительной тупости сердца. Увеличение размеров печени (по Курлову), выявление свободной жидкости в брюшной полости
2.3. Аускультация легких Ослабление и отсутствие дыхания в нижних отделах легких, хрипы в легких (симметричные от нижних отделов до всей поверхности легких)
2.4. Аускультация сердца Ослабление I тона на верхушке, наличие ритма «галопа», шумов относительной недостаточности атриовентрикулярных клапанов
3. Рекомендованы лабораторные исследования
3.1. Общий (клинический)анализ крови Для исключения анемии и других причин, приводящих к одышке (1С)
3.2. Биохимический ана- лиз крови Выявление устранимых причин ХСН, сопутствующих заболеваний, определение прогноза (1С). Натрий, калий, кальций, мочевина, печеночные ферменты, били- рубин, ферритин и расчет общей железосвязывающей емкости крови, креатинин и расчет СКФ, соотношение альбумин/креатинин в моче, оценка функции щитовидной железы
3.3. Натрийуретический гормон Исключение альтернативной причины одышки и определение прогноза (2аС). BMP более 35 пг/мл. NT-proBNP более 125 пг/мл
4. Рекомендованы инструментальные исследования (1 С)
4.1. ЭКГ Определение ритма сердца, ЧСС, ширины и формы комплекса ORS. Определение плана лечения. Нормальная ЭКГ практически исключает наличие систолической (Х)СН
4.2. Трансторакальная ЭхоКГ Оценка структуры, систолической и диастолической функции мио- карда. Оценка клапанной патологии
4.3. Рентгенография грудной клетки Кардиомегалия (кардиоторакальный индекс более 50%) (2аС). Венозный застой или отек легких
4.4. Магнитно- / резонансная томография Оценка структуры и функции миокарда (включая правые отделы) с плохим акустическим окном, при сложной сочетанной врожден- ной патологии сердца, а также для характеристики миокарда при подозрении на миокардит, амилоидоз, болезнь Чагаса, болезнь Фабри, некомпактный миокард, гемохроматоз
4.5. Коронарная ангиография Оценка поражения коронарных артерий при стенокардии напряже- ния, оценка состояния коронарного русла и возможности реваску- ляризация миокарда (1С).
157
Критерии диагностики
Комментарии
Катетеризация левых и правых отделов сердца рекомендована
перед трансплантацией сердца или имплантацией устройства для
длительного вспомогательного кровообращения с целью оценки
функции левых и правых отделов сердца, а также легочного сосу-
дистого сопротивления (1С)
5. Дополнительные инструментальные исследования
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
ПАЦИЕНТОВ И ИХ ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ
I5O.O, I ФК - 5-10 дней; II ФК - 10-15 дней; III ФК - 20-30 дней; IVФК
30—40 дней и медико-социальная экспертиза; 150.1 — 14—21 дня.
КРИТЕРИИ СТАБИЛИЗАЦИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Предотвращение прогрессирования ХСН (при I ФК), уменьшение симпто
мов, повышение качества жизни, торможение и обратное развитие ремодели
рования органов-мишеней, уменьшение количества госпитализаций, снижени<
смертности.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
При наличии стенокардии (1А) или поражения коронарных артерий у больны:
с ХСН с низкой ФВ левого желудочка при неэффективности медикаментозно!
терапии может быть рассмотрена коронарная реваскуляризация (2В). Больнык
с тяжелой симптоматической органической митральной регургитацией показанс
кардиохирургическое лечение при отсутствии противопоказаний (1С). Поста
новка искусственного левого желудочка должна быть рассмотрена у пациенто!
с терминальной ХСН с низкой ФВ левого желудочка, сохраняющейся несмотр)
на оптимальную медикаментозную и немедикаментозную терапию, у пациентов
которые не являются кандидатами для трансплантации сердца (2В).
Показания для госпитализации (плановой, неотложной и экстренной) Ориентировочные действия врача
• Гемодинамическая нестабильность. Выраженная (прогрессирующая) одышка (1С). • Рецидивирующая жизнеугрожающая аритмия и/или другие жизне- угрожающие состояния (ОКС, гипертонический криз, разрывы серд- ца как осложнения ОКС, травма грудной клетки, острая недостаточ- ность клапанов сердца, тромбоэмболия легочной артерии) (1С) Вызов скорой медицин- ской помощи для неот- ложной госпитализации
Показания для госпитализации
(плановой, неотложной и экстренной)
• Острая декомпенсированная СН: ортопноэ, преходящая ночная
одышка, влажные двусторонние хрипы в легких.
• Расширение яремных вен, периферические отеки, застойная
печень, гепатоюгулярный рефлюкс, асцит, симптомы застойного
кишечника.
• Систолическое АД <90 мм рт.ст.
• ЧСС <40 в минуту или ЧСС >120 в минуту.
• ЧДД >25 в минуту с участием вспомогательной мускулатуры.
• ЧДД <8 в минуту, несмотря на одышку.
• Олигурия (выделение мочи <0,5 мл/кг в час)
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Ориентировочные
действия врача
Вызов скорой медицин-
ской помощи для неот-
ложной госпитализации
в кардиологический
стационар
• Аэробные физические тренировки умеренной интенсивности способству-
ют улучшению функциональных возможностей, улучшают качество жизни,
снижают количество госпитализаций по поводу ХСН со сниженной ФВ ле-
вого желудочка (1А).
• При ХСН с сохраненной ФВ регулярное выполнение аэробных физических
нагрузок умеренной интенсивности уменьшает симптоматику и улучшает
функциональный статус (1А).
• При ХСН IV ФК, а также при выраженном дефиците массы тела, кахексии
общепринятые физические нагрузки не показаны. В период стабилизации со-
стояния рекомендовано выполнение упражнений для тренировки мышц вдоха
и выдоха (1С). При стабилизации состояния и выполнении теста 6-минутной
ходьбы >200 м целесообразны физические нагрузки в виде ходьбы.
• Метод усиленной наружной контрпульсации рекомендуется как допол-
нительный метод лечения пациентов с ХСН II—III ФК в период полной
компенсации на медикаментозной терапии для увеличения толерантности
к физическим нагрузкам и улучшения качества жизни (2В).
о) ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
159
ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Препараты выбора Особенности применения
1. Основные препараты, влияющие на прогноз больных с ХСН
1.1.ИАПФ
Фозиноприл S 5-20 мг 1-2 раза в сутки
Периндоприл В&*Е ЕйЙ* 2-8 мг 1 раз в сутки
Лизиноприл ЕЭДЕ ЙЬ ЕЛ2Й? 2,5-20 мг 1 раз в сутки
Рамиприл Е&ЙЕ Е&Й? 2,5-5,0 мг 2 раза в сутки
иАПФ в максимально переносимых дозах применяются у всех больных с ХСН I-IV ФК и с ФВ левого желудочка <40% для снижения риска смерти, повторных госпитализаций и улучшения клинического состояния
1.2. Антагонисты рецепторов 1-го типа ангиотензина II (АРА)
Кандесартан ЙО 4-32 мг 1 раз в сутки
Валсартан 40-160 мг 2 раза в сутки
160
Препараты выбора Особенности применения J
Лозартан НЙЙВ о 50-150 мг в сутки
АРА в максимально переносимых дозах применяются у больных с ХСН I-IV ФК с ФВ левого желудочка <40 % для снижения риска смерти и госпитализаций по поводу ХСН при непере- носимости иАПФ (2А)
1.3. Антагонисты рецепторов неприлизина (АРНИ)
АРНИ рекомендуются больным с ХСН II-III ФК с ФВ левого желудочка <40% стабильного тече- ния (без декомпенсации, назначения внутривенно или удвоения дозы пероральных диуретиков и с систолическим АД >100 мм рт.ст.), при переносимости иАПФ (или АРА) (1В)
При переводе с иАПФ/АРА на АРНИ 100 мг 2 раза в день (не ранее чем через 36 ч после последней дозы иАПФ/АРА) с последующей титрацией дозы до оптимальной в 200 мг 2 раза в день
1.4. р-Адреноблокаторы
Бисопролол 0лУ$ 1,25-10,0 мг 1 раз в сутки
Карведилол в^в иЙ® 3,125-25,0 мг 2 раза в сутки
Небиволол э^в а'ЙЙ 1,25-10,0 мг 1 раз в сутки
Р-Адреноблокаторы применяются у всех больных с ХСН II-IV ФК и ФВ левого желудочка <40 % для снижения риска смерти и повторных госпитализаций вместе с иАПФ (АРА) и АМКР (1А)
1.5. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР)
Спиронолактон 25-50 мг в сутки
АМКР в дозах 25-50 мг/сут применяются у всех больных с ХСН II—IV ФК и ФВ левого желудоч- ка <40 % для снижения риска смерти, повторных госпитализаций и улучшения клинического состояния вместе с иАПФ (АРА) и p-адреноблокаторами (1А)
2. Препараты, влияющие на прогноз больных с ХСН и применяемые в определенных клинических ситуациях
2.1. Диуретики
Фуросемид Bg&E 20-80 мг 1 раз в сутки
161
Препараты выбора
Особенности применения
Торасемид BSgE Е$Ж 5-20 мг 1 раз в сутки
Диуретики применяются у всех больных с ХСН II-IV ФК с ФВ левого желудочка <40% и призна- ками застоя для улучшения клинической симптоматики и снижения риска повторных госпита- лизаций (1С)
2.2. Ивабрадин Eg&B • 5 мг 2 раза в сутки; • при недостижении ЧСС 70 в минуту ивабрадин добавляется к основной терапии (в том числе к p-адреноблокаторам) для снижения риска смерти и повторных госпитализаций (2В)
2.3. Дигоксин ЕЩЕ w Назначается пациентам с ХСН с ФВ левого желудочка <40% и синусовым ритмом при недостаточной эффективности основных средств лечения декомпенсации для уменьшения риска повторных госпитализаций (2В); • 0,25-0,125 мкг в сутки; не более 0,125 мг в сутки в возрасте >75 лет и при СКФ <60 мл/мин/1,73 м2
3. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (омега-3 ПНЖК)
Назначение омега-3 ПНЖК должно быть рассмотрено у пациентов с ХСН II—IV ФК и ФВ левого желудочка <40% для снижения риска смерти, в том числе внезапной, и повторных госпитали- заций, в дополнение к основным средствам лечения ХСН (2 В)
4. Препараты, не влияющие на прогноз больных с ХСН и используемые для улучшения симптоматики
162
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ
Приверженность терапии — соответствие поведения пациента рекомендациям
врача, включая прием препаратов.
• При своевременном распознавании, соблюдении режима, всех правил ле-
ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ чения и рекомендаций лечащего врача прогноз ХСН благоприятный с полной стабилизацией состояния, минимальным риском осложнений и возникнове- ния побочных эффектов от терапии. • Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям по лече- нию ХСН.
КАЧЕСТВО ТЕРАПИИ • Несоблюдение врачебных назначений, например отказ или прерывание лечения из-за улучшения самочувствия, побочных эффектов, неприятного вкуса или запаха препаратов, затягивает сроки выздоровления и повышает вероятность развития тяжелых и опасных для жизни осложнений. • Своевременное назначение лекарств, влияющих на прогноз больных с ХСН, уменьшение симптомов, повышение качества жизни, торможение и обратное развитие ремоделирования органов-мишеней, уменьшение количества госпи-
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ - ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ХСН тализаций, снижение смертности. • Важно неукоснительно соблюдать рекомендуемые врачом дозы, частоту, сро- ки, длительность и условия приема (введения) лекарственного препарата. • Четкое соблюдение рекомендаций врача по медикаментозной терапии спо- собствует улучшению/стабилизации сердечной деятельности, снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений, прежде всего таких, как острый инфаркт миокарда. • Лечение СН состоит из диеты, регулярной физической активности, медика- ментозного лечения, мероприятий по изменению образа жизни. Все четыре
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ - ПОВЫШЕНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ компонента лечения одинаково важны для достижения результатов. • Регулярные физические нагрузки укрепляют сердечную мышцу, улучшают циркуляцию крови, уменьшают симптоматику СН, повышают выносливость, укрепляют мышечную и костную систему, позволяют снизить уровень стресса, тревожности и депрессии, улучшают сон.
ПРИМЕНЯЕМЫЕ
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ
ПРЕПАРАТЫ
Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому
применению в Российской Федерации.
При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата и возмож-
ные побочные эффекты.
Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов.
Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии.
163
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
СТАТИНЫ
Пациенты с ХСН, пациенты с инфарктом миокарда
Ингибиторы КоА-редуктазы (статины) рекомендуются всем больным
с целью профилактики развития сердечно-сосудистых осложнений, включая
острый инфаркт миокарда и вновь развившуюся ХСН, и достижения целевого
уровня холестерина ЛПНП (1 А).
Необходимо назначение статинов с контролем холестерина ЛПНП боль-
ным с ИБС как после острого инфаркта миокарда, так и без перенесенного
острого инфаркта миокарда с целью профилактики развития ХСН (1 А).
БЛОКАТОРЫ РААС С ДИУРЕТИКАМИ
Можно назначить комбинацию блокаторов РААС с диуретиками для кон-
троля АД и уровнем систолического АД >140 мм рт.ст. с целью профилактики
развития сердечно-сосудистых осложнений, в том числе вновь развившейся
ХСН (2В).
ПЕРЕНЕСЕННЫЙ ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА
После перенесенного острого инфаркта миокарда в качестве профилакти-
ки ремоделирования сердца и развития ХСН необходимо использовать раз-
личные нейрогормональные модуляторы 0-адреноблокаторов, иАПФ, АРА
и антагонистов минералокортикоидных рецепторов. Сочетание 0-адрено-
блокаторов с блокадой ренин-ангиотензиновой системы увеличивает эффект
терапии (1А).
< ПАЦИЕНТЫ С АГ
Больным с АГ и высоким или очень высоким сердечно-сосудистым риском
необходимо назначение антигипертензивного лечения с достижением уровня
АД <140/90 мм рт.ст. для предотвращения развития сердечно-сосудистых
осложнений, в том числе и вновь развившейся ХСН (1А). Предпочтительными
АГП, позволяющими предотвращать развитие ХСН, являются иАПФ, АРА,
диуретики и 0-адреноблокаторы (1 А).
Необходимо назначение иАПФ (предпочтительнее периндоприла
или рамиприла) больным с ИБС без перенесенного острого инфаркта
миокарда и с промежуточной или сохраненной ФВ левого желудочка для
предотвращения ХСН (1А).
Применение нитратов, 0-адреноблокаторов, ацетилсалици-
ловой кислоты, блокаторов медленных кальциевых каналов
не способствует предотвращению (профилактике) развития
ХСН, и их применение диктуется клинической картиной коро-
нарной болезни сердца (ЗА)
| Успешное лечение СД с нормализацией уровня НЬА1с (глике-
' мии) позволяет существенно уменьшать риск развития ХСН (1 А)
1.21. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Язвенная болезнь — хроническое рецидивирующее заболевание, протекаю-
щее с чередованием периодов обострения и ремиссии, ведущим проявлением
язвенной болезни служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка или две-
надцатиперстной кишки.
КОД ПО МКБ-10, КЛАССИФИКАЦИЯ
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
• Язвенная болезнь с локализацией язвы малых размеров (0,4 см) в луковице
двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с Н. pylori, стадия рубцева-
ния, постбульбарный субкомпенсированный стеноз.
• Язвенная болезнь (язва луковицы двенадцатиперстной кишки), впервые
выявленная, ассоциированная с Н. pylori, в стадии обострения. Посттемор-
рагическая анемия, средней степени тяжести.
• Язвенная болезнь с локализацией язвы средних размеров (1,2 см) по малой
кривизне желудка, рецидивирующее течение, стадия обострения. Рубцово-
язвенная деформация желудка по типу «песочных часов».
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
ДИАГНОСТИКА
Критерии диагностики Комментарии
1. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка клинических данных
1.1. Болевой синдром • Боль в подложечной области, с иррадиацией в ле- вую половину грудной клетки и левую лопатку, грудной или поясничный отдел позвоночника. Боли после приема пищи (язва кардиального и суб- кардиального отделов желудка). • Боль через 30 мин-1 ч после еды (язва тела желудка). • Поздние «голодные» боли — через 2-3 ч после еды (пилорический канал, луковица двенадцати- перстной кишки). • Ночные боли. Проходят после приема антацидных и антисекре- торных препаратов
165
Критерии диагностики Комментарии
2. Рекомендовано физикальное обследование
2.1. Пальпация Болезненность в эпигастральной области, умеренная резистентность мышц передней брюшной стенки
3. Рекомендованы лабораторные исследования для выявления осложнений и неотложных состояний
3.1. Общий (клинический) анализ крови • При неосложненном течении язвенной болезни чаще всего остается без существенных изменений. ♦ Лейкоцитоз и повышение СОЗ — при пенетрации язвы. • Снижение гемоглобина, количества эритроцитов — при кровотечении
3.2. Анализ кала на скрытую кровь Исключение кровотечения
4. Диагностика инфекции Н. pylori (1А)
4.1. Определение моноклонального фекального антигена Н. pylori
4.2. Быстрый уреазный тест (CLO-тест)
4.3. Уреазный дыхательный тест с С13- или С14-меченным атомом углерода___________
4.4. Морфологический (гистологический) метод с применением различных окрасок
(акридиновый оранжевый, краситель Гимзы, серебрение по Вартину-Старри) и количе-
ственным определением степени обсеменения________________________________________
При приеме ингибиторов Н’, К‘-АТФазы, если возможно, прием должен быть приоста-
новлен на 2 нед перед тестированием.
Прием антибиотиков и препаратов висмута должен быть прекращен за 4 нед до предпола-
гаемого исследования
5. Рекомендованы инструментальные исследования
5.1. Фиброэзофагодуоденоскопия
Фиброэзофагодуоденоскопия позволяет достовер-
но диагностировать и охарактеризовать язвенный
дефект, контролировать заживление, проводить
цитологическую и гистологическую оценку мор-
фологической структуры слизистой оболочки
желудка, исключать злокачественный характер
изъязвления (1А).
При использовании эндоскопических методов
диагностики берут как минимум 2 биоптата из тела
желудка и 1 биоптат из антрального отдела
и
Дополнительные лабораторные
инструментальные исследования
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
ПАЦИЕНТОВ И ИХ ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ
К25.0 - 45-60 дней; К25.1 - 60-75 дней; К25.7 - 21-25 дней; К26.0 -
20—40 дней; К26.7 — 20—28 дней.
166
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
Полная клинико-эндоскопическая ремиссия на протяжении 5 лет.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
При неосложненном течении язвенной болезни проводится консервативное
лечение в амбулаторно-поликлинических условиях. При выраженных болях,
высоком риске развитии осложнений (например, большие и гигантские язвы),
необходимости дообследования с целью верификации диагноза (в частности,
при неясном характере язвенного поражения желудка), тяжелых сопутствующих
заболеваниях целесообразна госпитализация пациентов.
Показания для госпитализации (плановой, неотложной и экстренной) Ориентировочные действия врача
Кровотечение • Рвота содержимым типа «кофейной гущи» (гематемезис). • Черный дегтеобразный стул (мелена). • Примесь неизмененной крови в рвотных массах. • Слабость, потеря сознания, снижение АД, тахикардия Вызов скорой медицин- ской помощи для неот- ложной госпитализации
Пенетрация • Острейшие («кинжальные») боли в подложечной области. • Коллаптоидное состояние. • «Доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки. • Резкая болезненность при пальпации живота. • Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. • Мнимое улучшение и прогрессирующая картина перитонита Вызов скорой медицин- ской помощи для экс- тренной госпитализации
РЕАБИЛИТАЦИЯ
• Санаторно-курортное лечение проводится не ранее чем через 2—3 мес после
стихания обострения в санаториях Дорохове, Ессентуки, Железноводск и др.
• Включает в себя грязе- и торфолечение, хвойно-морские ванны, питье ще-
лочных минеральных вод.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
167
ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД
ЗАБОЛЕВАНИЯ
МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Препараты выбора Особенности применения
1. Базисная противоязвенная терапия
1.1. Ингибиторы Н\ К-АТФазы (1А)
Омепразол в^?;в 20 мг, длительность курса 4-8 нед
Лансопразол 30 мг, длительность курса 4-8 нед
Пантопразол В_^В 40 мг, длительность курса 4-8 нед
Рабепразол Bfi&B в*Й® 20 мг, длительность курса 4-8 нед
1.2. Блокаторы Н2-рецепторов (1А)
Ранитидин в айв W ваяв? Фамотидин В настоящее время применяется редко; назначение может быть ре- комендовано при язвенной болезни, не ассоциированной с Н. pylori, при невозможности применения ингибиторов Н\ К*-АТФазы (или в комбинации) с целью усиления антисекреторного действия
168
1.3. Антациды (ЗС)
Алюминия гидроксид + магния гидроксид Применяется в комплексной терапии с симптоматической целью для купирования диспептических жалоб
2. Меры по устранению инфекции Н. pylori
2.1. Схема первой линии, если резистентность штаммов Н. pylori в регионе к кларитромицину не превышает 15% (1А)
Омепразол В^В ft 20 мг 2 раза в сутки или другой ингибитор Н4, К'-АТФазы в стан- дартной дозе 2 раза в сутки, длительность курса 10-14 дней
Кларитромицин ай?<® По 500 мг 2 раза в сутки, длительность курса 10-14 дней
Амоксициллин В^В вШ£ По 1000 мг 2 раза в сутки, длительность курса 10-14 дней
С целью повышения эффективности схемы первой линии можно добавить висмута трикалия дицитрат в дозе 240 мг 2 раза в сутки
2.2. Схема второй линии - классическая четырехкомпонентная
Омепразол В»£В ft Или другой ингибитор Н*, К’-АТФазы (лансопразол, пантопразол, рабепразол) в стандартной дозе 2 раза в сутки, длительность курса 10-14 дней
Тетрациклин в^в 500 мг 4 раза в сутки, длительность курса 10-14 дней
Метронидазол вяав В;=ЙЙ По 500 мг 3 раза в сутки, длительность курса 10-14 дней
169
Висмута трикалия дицитрат нЫЖ- 120 мг 4 раза в сутки, длительность курса 10-14 дней
2.3. Альтернатива схеме второй линии (назначается гастроэнтерологом)
Омепразол * Или другой ингибитор Н‘, К*-АТФазы (лансопразол, пантопразол, рабепразол) в стандартной дозе 2 раза в сутки
Амоксициллин По 1000 мг2 раза в сутки
Левофлоксацин По 500 мг 2 раза в сутки
2.4. Схема третьей линии
Терапия третьей линии основывается на определении индивидуальной чувствительности Н. pylori к антибиотикам
Оценка эффективности эрадикационного лечения Эффективность лечения при язве желудка рекомендовано контролировать эндоскопическим методом через 8 нед, при дуоденальной язве — через 4 нед. Для контроля эрадикации проводят уреазный дыхательный тест или определение антигена Н. pylori в кале через 4-6 нед после окончания эрадикационной терапии
170
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ
Приверженность терапии — соответствие поведения пациента рекомендациям
врача, включая прием препаратов.
ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ • При своевременном распознавании, соблюдении режима, всех правил лече- ния и рекомендаций лечащего врача исход язвенной болезни благоприятный с полным выздоровлением, минимальным риском осложнений и возникнове- ния побочных эффектов от терапии.
КАЧЕСТВО ТЕРАПИИ • Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям по лече- нию язвенной болезни. • Несоблюдение врачебных назначений, например отказ или прерывание лечения из-за улучшения самочувствия, побочных эффектов, неприятного вкуса или запаха препаратов, затягивает сроки выздоровления и повышает вероятность развития тяжелых и опасных для жизни осложнений.
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ - ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЗАЩИТЫ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ • Своевременное назначение лекарств, нейтрализующих или уменьшающих секрецию кислоты желудочного сока, позволяет восстановить защитные свойства слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, преду- преждая развитие таких грозных осложнений заболевания, как кровотечение и малигнизация (озлокачествление). • Важно неукоснительно соблюдать рекомендуемые врачом дозы, частоту, сро- ки, длительность и условия приема (введения) препарата.
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ - ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ВОЗБУДИТЕЛЯ • Антибиотики борются с инфекцией Н. pylori. • Необоснованно быстрая смена антибиотика способствует адаптации бактерий к данному препарату и опасности формирования антибиотикорезистентности. • Успешное проведение эрадикации в соответствии с утвержденным протоко- лом является положительным решением вопроса о принципиальной излечи- мости язвенной болезни.
ПРИМЕНЯЕМЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ • Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому при- менению в Российской Федерации. • При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата и возмож- ные побочные эффекты. • Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов. • Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии.
171
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА
► Профилактика язвенной болезни предполагает устранение факторов, способству-
ющих язвообразованию
Борьба с вредными привычками (курением и злоупотреблением
алкоголем)
Нормализация режима труда и отдыха
питания
Прием препаратов, обнаружение микроба, проведение эради-
кации инфекции Н. pylori у больных с хроническим гастри-
том и функциональной диспепсией
172
Глава 2
> ТАКТИКА ВРАЧА-ТЕРАПЕВТА УЧАСТКОВОГО
। ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ
2.1. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
ПРИ АНАФИЛАКТИЧЕСКОМ ШОКЕ
Анафилактический шок — острая тяжелая системная угрожающая жизни ре-
акция гиперчувствительности, сопровождающаяся выраженными нарушениями
гемодинамики (снижение систолического АД менее 90 мм рт.ст., или на 30% ис-
ходного уровня), приводящими к недостаточности кровообращения и гипоксии
во всех жизненно важных органах.
Клиническая картина
Неотложная помощь
При лечении анафилактического шока скорость оказания помощи является критическим
фактором (А).
Препарат выбора — раствор эпинефрина 0,1%, все остальные лекарственные средства и ле-
чебные мероприятия рассматриваются как вспомогательная терапия (А).
Обязательно ведение письменного протокола по оказанию первой медицинской помощи при
анафилактическом шоке.
Ведущий симптом — снижение
АД на 30% исходного уровня!
Жалобы пациента (при сохранен-
ном сознании) на беспокойство,
чувство страха, тревогу, озноб,
слабость, головокружение, онеме-
ние языка, пальцев, шум в ушах,
ухудшение зрения, тошноту,
схваткообразные боли в животе.
Нарушения со стороны сердеч-
но-сосудистой системы: резкое
снижение АД, развитие острой
СН, нарушения ритма.
Нарушения со стороны дыхатель-
ной системы: одышка, бронхо-
спазм, гиперсекреция слизи, отек
дыхательных путей (возможно
развитие асфиксии при отеке
гортани), ринит.
Нарушение мозгового кровообра-
щения, судороги.
Скорость оказания помощи является критическим фак-
тором!
1. Прекратите поступление предполагаемого аллергена
(не позднее 30 с от момента установления диагноза).
В случае введения лекарственного средства или ужаления
в конечность выше места введения наложите венозный
жгут для уменьшения поступления препарата в систем-
ный кровоток. Приложите лед к месту инъекции лекар-
ственным средством.
2. Оцените кровообращение, дыхание, проходимость ды-
хательных путей, сознание, состояние кожи и массу тела
пациента.
Немедленно начните выполнять пункты 4, 5,6.
3. Срочно вызовите реанимационную бригаду (если это
возможно) или специализированную бригаду скорой меди-
цинской помощи (если вы вне медицинского учреждения).
4. Введите 0,1% раствор эпинефрина 0,3-0,5 мл внутри-
мышечно в середину переднелатеральной поверхности
бедра (не позднее 3 мин от момента установления диаг-
ноза). При необходимости введение эпинефрина повто-
рите через 5-15 мин.
173
Клиническая картина
Неотложная помощь
Нарушения в других органах
и системах: рвота, непроизволь-
ная дефекация, мочеиспускание,
метроррагия.
Состояние кожных покровов
и слизистых: уртикарные высы-
пания, ангиоотеки, гиперемия,
кожный зуд, на более поздних
стадиях — бледность, холодный
пот, цианоз губ
5. Сразу после введения эпинефрина уложите больного
на спину под углом 45° с приподнятым по отношению
к голове тазом, поверните его голову в сторону, удалите
зубные протезы, выдвиньте нижнюю челюсть для предуп-
реждения западения языка, асфиксии и предотвращения
аспирации рвотными массами (не позднее 1 мин от мо-
мента установления диагноза).
Нельзя поднимать пациента или переводить его в положе-
ние сидя, так как после введения эпинефрина это в течение
нескольких секунд может привести к фатальному исходу.
6. Обеспечьте поступление больному свежего воздуха
или ингалируйте кислород (6-8 л/мин).
7. Наладьте внутривенный доступ - установите перифери-
ческий катетер (не позднее 10 мин от момента установле-
ния диагноза). Если препарат вводился внутривенно, то со-
храните доступ. Вводите 1-2 л 0,9% раствора натрия хло-
рида (т.е. для взрослого 5-10 мл/кг в первые 5-10 мин).
8. Будьте всегда готовы к проведению сердечно-легочной
реанимации. Взрослым компрессию грудной клетки (не-
прямой массаж сердца) необходимо проводить с частотой
100-120 в минуту на глубину 5-6 см; детям —100 в мину-
ту на глубину 5 см (младенцам 4 см). Соотношение вдохов
с компрессией грудной клетки — 2:30.
9. При отеке глотки и гортани интубируйте трахею. В слу-
чаях невозможности или затруднений при интубации
выполните коникотомию.
10. Проводите мониторинг АД, пульса, частоты дыхательных
движений каждые 2-5 мин, контроль уровня оксигенации.
11. Транспортируйте больного в отделение реанимации.
12. При резистентности к адреномиметикам (у больных,
получавших p-адреноблокаторы) рассмотрите возмож-
ность введения глюкагона в дозе 1-5 мг внутривенно
в течение 5 мин, затем в титруемой дозе 5-15 мкг/мин
в зависимости от ответа на проводимую терапию.
Пациент при этом должен лежать на боку, чтобы при
возникновении рвоты не было аспирации.
Препараты вспомогательной терапии
• Системные глюкокортикоиды (С) внутримышечно,
внутривенно (ввести не позднее 5 мин от момента
установления диагноза):
преднизолон из расчета 2-3 мг/кг (в тяжелых случаях
более высокие дозы);
гидрокортизон 100-300 мг;
дексаметазон (8-32 мг).
Бронхолитики короткого действия показаны при со-
храняющемся бронхоспазме, несмотря на введение
эпинефрина:
через небулайзер раствор сальбутамола 1 мг/1 мл
в дозе 2,5-5,0 мл.
Блокаторы ^-гистаминовых рецепторов вводятся толь-
ко на фоне полной стабилизации гемодинамики и при
наличии показаний:
клемастин 0,1% — 2 мл (2 мг) внутримышечно;
хлоропирамин 2% — 1 мл (20 мг) внутримышечно;
дифенгидрамин 25-50 мг внутримышечно
174
2.2. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
ПРИ АНГИОНЕВРОТИЧЕСКОМ ОТЕКЕ
Синонимы: отек Квинке, ангионевротический отек.
Ангионевротический отек — наследственное или приобретенное заболева-
ние, для которого характерно появление отека глубоких слоев кожи, подкож-
но-жировой клетчатки, а также слизистых оболочек различных органов и систем
(дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной и др.), исчезающего в боль-
шинстве случаев в период до 72 ч.
Клиническая картина
Неотложная помощь
Ангионевротический отек без
нарушения в системе комплемента
Причины
1. Гиперчувствительность к лекар-
ственным препаратам, пищевым
продуктам, укусам и ужалениям
насекомых.
2. Прием иАПФ.
3. Инфекционные, аутоиммунные
заболевания.
Клиническая картина
1. В 50% случаев ангионевротический
отек сопровождается крапивницей.
2. Отек горячий, гиперемированный,
редко развивается быстро, не бывает
фатальным.
3. Симптомы могут сохраняться
от нескольких часов до суток.
4. Как правило, отмечается хороший
эффект от введения системных глю-
кокортикоидов, антигистаминных
средств.
5. Отек может быть признаком анафи-
лактической реакции (при сочетании
с резким снижением АД, крапивницей,
бронхоспазмом, болями в животе, де-
фекацией, мочеиспусканием)
1. Устраните причины или факторы, провоцирую-
щие развитие заболевания, если они определены.
2. Измерьте ЧДД, АД.
3. Начните терапию.
• Блокаторы Н1 -рецепторов (при нетяжелых анги-
оневротических отеках — перорально препараты
II поколения, при тяжелых ангионевротических
отеках — парентерально препараты I поколения):
блокаторы ^-рецепторов I поколения:
• хлоропирамин 20-40 мг (2% раствор 1-2 мл);
• клемастин 1-2 мг (0,1% раствор 1-2 мл);
• дифенгидрамин 20-50 мг (1% раствор
2-5 мл);
блокаторы Н,-рецепторов II поколения:
• лоратадин 10 мг в сутки;
• цетиризин 10 мг в сутки;
• эбастин 10-20 мг в сутки;
• рупатадин 10 мг в сутки;
• дезлоратадин 5 мг в сутки;
• левоцетиризин 5 мг в сутки;
• фексофенадин 120-180 мг в сутки.
Системные глюкокортикоиды (при неэффектив-
ности блокаторов (^-рецепторов) внутримышеч-
но, внутривенно:
- преднизолон из расчета 1-2 мг/кг (в тяжелых
случаях — более высокие дозы);
гидрокортизон 200-400 мг;
- дексаметазон (4-12 мг).
4. При отеке в области головы и шеи:
• эпинефрин 0,1% раствор 0,3-0,5 внутримышечно
в середину переднелатеральной поверхности
бедра;
♦ блокаторы Н,-рецепторов I поколения паренте-
рально;
• системные глюкокортикоиды парентерально;
• контроль функции дыхания и кровообращения;
• при ангионевротическом отеке в области гортани
необходимо сохранить проходимость дыхатель-
ных путей и по показаниям провести экстренную
интубацию или трахеостомию;
175
Клиническая картина
Неотложная помощь
Ангионевротический отек, связанный
с патологией системы комплемента
(наследственный, приобретенный)
Причины
1. Наследственный дефицит С,-
ингибитора.
2. Приобретенный дефицит С,-
ингибитора при аутоиммунных,
онкологических (в том числе лим-
фопролиферативных) и инфекци-
онных заболеваниях.
Особенности анамнеза и клинической
картины
1. Семейный анамнез отеков различ-
ной локализации при наследствен-
ном ангионевротическом отеке.
2. Связь отеков с механическим
воздействием.
3. Отеки плотные, безболезненные,
незудящие, локализующиеся прак-
тически на любых участках тела:
верхних и нижних конечностях
(руки, стопы, бедра и др.), лице
(веки, губы), полости рта (язык,
мягкое нёбо), туловище, генитали-
ях, а также в подслизистом слое
верхних дыхательных путей и желу-
дочно-кишечного тракта.
4. Отсутствует крапивница.
5. Для изолированных ангиоотеков
характерна медленная динамика
симптомов: отеки достаточно
медленно нарастают в течение
12-36 ч и разрешаются в течение
• госпитализировать больного в ЛОР- или реани-
мационное отделение.
В том случае, когда ангиоотек является симпто-
мом анафилаксии, показана неотложная терапия,
описанная в разделе «Анафилактический шок».
5. Госпитализация больного.
Показания — серьезные угрожающие жизни ос-
ложнения ангионевротического отека:
асфиксия — отек языка, верхних дыхательных
путей;
- острый живот.
6. Отсутствие ответа или недостаточный эффект
амбулаторного лечения.
Больного с отеком гортани госпитализируют
в оториноларингологическое или реанимацион-
ное отделение с последующей консультацией вра-
ча аллерголога-иммунолога после стабилизации
состояния
1. Пациентам с ангионевротическим отеком в об-
ласти гортани рекомендуется обеспечить прохо-
димость дыхательных путей, при необходимости
оправдано раннее наложение коникотомии/трахе-
остомии, интубации.
2. Медикаментозная терапия, рекомендованная для
купирования приступов наследственного ангионев-
ротического отека (тяжелых, жизнеугрожаемых):
икатибант подкожно 3 мл (30 мг), медленно
в течение 30 с. В случае недостаточной эффек-
тивности или рецидива повторно в дозе 30 мг
через 6 ч, третья доза препарата может быть
введена еще через 6 ч, максимальная суточная
доза препарата — 90 мг (3 инъекции);
концентрат С1-эстеразы человека ингибитора:
доза 20 МЕ/кг массы тела, внутривенно мед-
ленно со скоростью 4 мл/мин;
свежая или свежезамороженная нативная
плазма в объеме 250-300 мл внутривенно
(при недоступности икатибанта и концентрата
С1-эстеразы человека ингибитора);
антифибринолитики: с-аминокапроновая
кислота внутривенно капельно 150-200 мл
5% раствора;
системные глюкокортикоиды вводятся при от-
сутствии достоверных данных о наличии ангио-
невротического отека, связанного с патологией
системы комплемента (преднизолон 1-2 мг/кг,
дексаметазон 8-12 мг, гидрокортизон 200—
400 мг парентерально).
3. Необходима госпитализация больного с тяжелы-
ми жизнеугрожающими отеками верхних дыхатель-
ных путей в ЛОР- или реанимационное отделение.
176
Клиническая картина
Неотложная помощь
2-5 дней, а абдоминальные сим-
птомы исчезают в течение 12-24 ч.
6. Пациенты указывают на неэф-
фективность глюкокортикоидов
и антигистаминных препаратов
4. У пациентов с III типом наследственного ангио-
невротического отека, не отвечающих на терапию
С1-эстеразы человека ингибитором и антифибри-
нолитическими препаратами, необходимы поддер-
жание проходимости дыхательных путей, объема
циркулирующей крови (симптоматическая терапия)
и отмена приема эстрогенов.
Алгоритм оказания экстренной помощи при разви-
тии ангиоотека в зависимости от локализации при
наследственном ангионевротическом отеке
1. Отеки любой локализации, кроме головы, шеи
и брюшной полости (без отмены препаратов ба-
зисной терапии или увеличения дозы препаратов
базисной терапии):
аминокапроновая кислота;
икатибант.
Ангионевротический отек легкой степени не требует
экстренного лечения.
2. Отеки в области головы и шеи, абдоминальный
синдром:
- икатибант;
концентрат С1-эстеразы человека ингибитора;
свежезамороженная плазма
2.3. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
ПРИ ПРИСТУПЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Клиническая картина
Неотложная помощь
1. Убедитесь, что это обострение астмы.
2. Выясните, относится ли пациент к группе риска по смерти от астмы.
3. Соберите анамнез, проведите физикальное обследование (аускультация легких, мониторинг
ЧСС, ЧДД, ПСВ или ОФВ,, SpO2). Определите степень тяжести обострения.
4. Удобно усадите больного, расстегните стесняющую одежду, обеспечьте доступ свежего воздуха.
Обострение легкой степени
Пациент говорит предложе-
ниями, одышка при ходьбе,
нет участия вспомогатель-
ных мышц в акте дыхания,
частота дыхания увеличена,
при аускультации легких
выслушиваются умеренные
сухие хрипы, преимуще-
ственно на форсированном
выдохе, пульс <100 в минуту,
ПСВ >80%, РаО2 нормальное,
РаСО2 <45 мм рт.ст., SaO2 >95%
5. Начните терапию.
• КДБА:
сальбутамол (ДАИ + спейсер) или фенотерол (ДАИ + спей-
сер) от 2 до 4 ингаляций (200-400 мкг), по показаниям —
каждые 20 мин в течение первого часа;
сальбутамол (раствор для ингаляций) 2,5 мг или фено-
терол (раствор для ингаляций) 0,5 мг через небулайзер,
по показаниям — каждые 20 мин в течение первого часа.
Системные глюкокортикоиды при неадекватном ответе
на начальную терапию: перорально преднизолон 40-50 мг/сут
в 1 прием
177
Клиническая картина
Неотложная помощь
Обострение средней степени
тяжести
Одышка при разговоре,
пациент говорит фразами,
возбужден, частота дыхания
увеличена, в акте дыхания
участвуют вспомогательные
мышцы, при аускультации
легких выслушиваются
громкие свистящие хрипы,
пульс 100-120 в минуту, ПСВ
60-80%, РаО2 >60 мм рт.ст.,
РаСО, <45 мм рт.ст., SpO, 91-
95%
Обострение тяжелой степени
Одышка в покое, пациент
сидит, наклонясь вперед,
говорит словами, возбужден,
частота дыхания >30 в мину-
ту, при аускультации
легких выслушиваются
громкие свистящие хри-
пы, пульс >120 в минуту,
ПСВ<60%, РаО2 <60 мм рт.ст.,
РаСО >45 мм рт.ст.,
SpO2 <90%.
Обострение, угрожающее
остановкой дыхания
Больной заторможен или
в состоянии спутанного со-
знания, отмечается парадок-
сальное движение грудной
и брюшной стенок, при ау-
скультации легких — «немое»
легкое, брадикардия, гипок-
семия, гиперкапния
6. Начните терапию.
• КДБА:
сальбутамол (ДАИ + спейсер) или фенотерол (ДАИ +
спейсер) от 6 до 10 ингаляций (600-1000 мкг), по показа-
ниям — каждые 20 мин в течение первого часа;
сальбутамол (раствор для ингаляций) 2,5 мг или феноте-
рол (раствор для ингаляций) 0,5-1,25 мг через небулайзер,
по показаниям — каждые 20 мин в течение первого часа.
КДАХ следует добавить к КДБА при неадекватном ответе
на начальную терапию:
ипратропия бромид (ДАИ + спейсер) по 2 ингаляции или
раствор для ингаляций 0,5 мл через небулайзер, по пока-
заниям — каждые 20 мин в течение первого часа.
• Фиксированные комбинации КДБА + КДАХ:
ипратропия бромид + фенотерол (ДАИ + спейсер)
20 мкг/50 мкг по 1-2 ингаляции или раствор для ингаля-
ций 1-3 мл через небулайзер, по показаниям — каждые
20 мин в течение первого часа;
ипратропия бромид + сальбутамол (раствор для ингаляций)
по 2,5 мл через небулайзер, по показаниям — каждые
20 мин в течение первого часа.
• Глюкокортикоиды:
системные: преднизолон перорально 40-50 мг в сутки
в 1 прием, при невозможности приема препарата внутрь —
внутримышечно или внутривенно из расчета 1 мг/кг в сутки;
ингаляционные: будесонид (суспензия для ингаляций)
по 500-1000 мкг через небулайзер.
7. Кислородотерапия — целевая SpO2 93-95%.
8. При отсутствии эффекта от проводимой терапии вызовите
бригаду скорой медицинской помощи с последующей неот-
ложной госпитализацией в профильное отделение стационара.
9. Немедленно вызовите специализированную бригаду скорой
медицинской помощи с последующей экстренной госпитализа-
цией пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии.
10. До приезда специализированной бригады скорой меди-
цинской помощи начните лечение.
• Кислородотерапия — целевая SpO2 93-95%.
КДБА:
сальбутамол (ДАИ + спейсер) или фенотерол (ДАИ +
спейсер) от 6 до 10 ингаляций (600-1000 мкг), каждые
20 мин в течение первого часа;
сальбутамол (раствор для ингаляций) 2,5-5,0 мг или фе-
нотерол (раствор для ингаляций) 0,5-1,25 мг через небу-
лайзер каждые 20 мин в течение первого часа.
• КДАХ следует добавить к КДБА при неадекватном ответе
на начальную терапию:
ипратропия бромид (ДАИ + спейсер) по 2 ингаляции или
раствор для ингаляций 0,5 мл через небулайзер каждые
20 мин в течение первого часа.
• Фиксированные комбинации КДБА + КДАХ:
ипратропия бромид + фенотерол (ДАИ + спейсер)
20 мкг/50 мкг по 2 ингаляции или раствор для ингаляций
1-3 мл через небулайзер каждые 20 мин в течение перво-
го часа;
178
Клиническая картина
Неотложная помощь
ипратропия бромид + сальбутамол (раствор для ингаля-
ций) 2,5 мл через небулайзер каждые 20 мин в течение
первого часа.
• Глюкокортикоиды:
системные: преднизолон внутримышечно или внутривен-
но из расчета 1 мг/кг в сутки;
ингаляционные: будесонид (суспензия для ингаляций)
до 2000 мкг через небулайзер.
Другие группы препаратов
• Аминофиллин и теофиллин не следует применять в тера-
пии обострений БА в связи с неудовлетворительным про-
филем безопасности, а также в связи с наличием в арсена-
ле более эффективных и безопасных короткодействующих
бронхолитиков.
• Магния сульфат внутривенно является эффективным брон-
хорасширяющим препаратом у больных с обострением БА,
рефрактерным к терапии р2-агонистами. Дозы магния суль-
фата 2 г внутривенно в течение 20 мин.
• Эпинефрин (0,1% раствор 0,3-0,5 подкожно или внутри-
мышечно) может потребоваться при неотложном лечении
анафилаксии или ангиоотека; этот препарат не является
стандартным средством для лечения обострения БА
РаО2 — парциальное давление кислорода в артериальной крови; РаСО2 — парциальное давление углекислого газа
в артериальной крови.
2.4. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ
Гипертонический криз — экстренная ситуация, при которой тяжелая АГ (3-й сте-
пени) ассоциируется с острым поражением органов, что нередко является жизне-
угрожающим и требует немедленных квалифицированных действий, направленных
на снижение АД, обычно с помощью внутривенной терапии.
ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ С НЕОТЛОЖНЫМИ СОСТОЯНИЯМИ,
ОБУСЛОВЛЕННЫМИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
Стандартное обследование для всех причин
• Фундоскопия является обязательной процедурой.
• ЭКГ в 12 отведениях.
• Гемоглобин, тромбоциты, фибриноген.
• Креатинин, СКФ, электролиты, лактатдегидрогеназа, гаптоглобин.
• Отношение альбумин:креатинин в моче, микроскопия мочевого осадка
(эритроциты, лейкоциты, цилиндры).
• Тест на беременность у пациенток репродуктивного возраста.
Специальные тесты, выполняемые по показаниям
• Тропонин (при подозрении на поражение миокарда, например, при боли
в грудной клетке или острой СН) и NT-proBNP.
179
• Рентгенография грудной клетки (при перегрузке объемом).
• ЭхоКГ (диссекция аорты. СН, ишемия).
• КТ-ангиография грудной и/или брюшной полости при подозрении на острую
патологию аорты (диссекция).
• КТ или магнитно-резонансная томография головного мозга при подозрении
на его поражение.
• УЗИ почек (подозрение на поражение почек или стеноз почечной артерии).
• Анализ мочи на содержание наркотических веществ (при подозрении на упо-
требление амфетаминов или кокаина).
ЭКСТРЕННЫЕ СОСТОЯНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТЕНЗИЙ, ТРЕБУЮЩИЕ НЕМЕДЛЕННОГО СНИЖЕНИЯ
АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ С ПОМОЩЬЮ ВНУТРИВЕННОЙ
ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ
Клиническая картина Скорость снижения и целевые значения АД Терапия первой линии Альтернативные препараты
Злокачественная АГ, со- провождающаяся острой почечной недостаточно- стью или без нее Несколько часов. Снижать АДср на 20-25% Лабеталол. Никардипин Натрия нитропруссид. Урапидил
Гипертоническая энцефалопатия Немедленное снижение АДсс на 20-25% Лабеталол. Никардипин Натрия нитро- пруссид
Острый коронарный синдром Немедленное сниже- ние систолического АД до <140 мм рт.ст. Нитроглицерин. Лабеталол Урапидил
Острый кардиогенный отек легких Немедленное сниже- ние систолического АД до <140 мм рт.ст. Натрия нитро- пруссид или нитроглицерин (с петлевыми диуретиками) Урапидил (с петле- выми диуретиками)
Острая диссекция аорты Немедленное сниже- ние систолического АД до <120 мм рт.ст. и ЧСС до <60 в минуту Эсмолол и на- трия нитро- пруссид, или нитроглицерин, или никарди- пин Лабеталол или ме- топролол
Эклампсия и тяжелая преэклампсия/HELLP Немедленное сниже- ние систолического АД до <160 мм рт.ст. и диастолического АД до <105 мм рт.ст. Лабеталол или никардипин и магния суль- фат Принять решение о родоразрешении
Примечание: АДср — среднее АД; рассчитывается по формуле: 2 (диастолическое АД) + систолическое АД) / 3.
180
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ИХ ДОЗЫ И ОСОБЕННОСТИ НАЗНАЧЕНИЯ ПРИ ЭКСТРЕННЫХ СОСТОЯНИЯХ,
ОБУСЛОВЛЕННЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
Препарат Начало действия Длительность действия Доза Противопоказания Побочные эффекты
Эсмолол 1-2 мин 10-30 мин 0,5-1,0 мг/кг болюсно; 50-300 мг/кг в минуту —длительная инфузия Атриовентрикулярная блокада 2-й или 3-й степени, систоли- ческая СН, астма, брадикардия Брадикардия
Метопролол 1-2 мин 5-8 ч 15 мг внутривенно, обычно 5 мг внутри- венно, повторно через 5-минутные интервалы Атриовентрикулярная блокада 2-й или 3-й степени, систоли- ческая СН, астма, брадикардия Брадикардия
Нитроглицерин 1-5 мин 3-5 мин 5-200 мг/мин, 5 мг/мин увеличивать каждые 5 мин Головные боли, рефлекторная тахикардия
Натрия нитропруссид Немедленно 1-2 мин 0,3-10,0 мг/кг в минуту, увеличивать на 0,5 мг/кг в минуту каждые 5 мин до достижения целевого АД Почечная/печеночная недоста- точность (относительное) Цианидная интоксикация
Эналаприлат 5-15 мин 4-6 ч 0,62-1,2 мг внутривенно Ангионевротический отек в анамнезе
Урапидил 3-5 мин 4-6 ч 12,5-25,0 мг болюсно, 5-40 мг/ч в виде длительной инфузии
Клонидин 30 мин 4-6 ч 150-300 мг внутривенно в течение 5-10 мин Седативный эффект, АГ при отмене
Фентоламин 1-2 мин 10-30 мин 0,5-1,0 мг/кг болюсно или 50-300 мг/кг в минуту в виде длительной инфузии Тахиаритмии, боль в грудной клетке
К неотложным состояниям также относят случаи тяжелой АГ у пациентов, по-
ступивших в отделения интенсивной терапии без признаков острого поражения
органов, обусловленных артериальной гипертонией (поражение органов-мише-
ней). Этим больным требуется снижение АД, они обычно не нуждаются в госпи-
тализации, снижение АД возможно с помощью пероральных препаратов.
Препарат Дозы, мг Начало действия, мин Период полувыве- дения, ч Абсолютные противопоказания Относительные противопоказания
Каптоприл 12,5- 25,0 15-60 1,9 Гиперчувствитель- ность, наличие ана- мнестических све- дений о развитии отека Квинке при предшествующем назначении иАПФ, наследственный или идиопатический отек Квинке, первичный гиперальдостеронизм, беременность, кормле- ние грудью Лейкопения, тромбо- цитопения, аорталь- ный стеноз или другие обструктивные изме- нения, затрудняющие опок крови из сердца, гипертрофическая кардиомиопатия с низким сердечным выбросом, выражен- ные нарушения функ- ции почек, двусторон- ний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единствен- ной почки, наличие пересаженной почки, гиперкалиемия
Моксонидин 0,4 30-60 6-8 Гиперчувствитель- ность, синдром сла- бости синусового узла, нарушение сино- атриальной и атрио- вентрикулярной про- водимости II-III сте- пени, выраженная бра- дикардия (ЧСС менее 50 в минуту), тяжелые нарушения ритма сердца, СН (III и IV ФК по NYHA), ангионевро- тический отек в анам- незе, нестабильная сте- нокардия, выраженные нарушения функции печени и/или почек, нарушения перифери- ческого кровообраще- ния (облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей с синдромом переме- жающейся хромоты, болезнь Рейно),
182
Препарат Дозы, мг Начало действия, мин Период полувыве- дения, ч Абсолютные противопоказания Относительные противопоказания
болезнь Паркинсона, депрессивные состо- яния, эпилепсия, гла- укома, беременность, кормление грудью, возраст до 18 лет
Однако эти пациенты нуждаются в тщательном амбулаторном наблюдении,
чтобы убедиться, что удалось достичь контроля АД.
Прогноз и наблюдение. Данная категория пациентов относится к категории
высокого риска, и их необходимо обследовать для исключения вторичной АГ.
После выписки из стационара (после достижения безопасного стабильного
уровня АД на фоне пероральной терапии) рекомендуются частые (как минимум
ежемесячные) посещения специализированного учреждения до достижения оп-
тимального целевого уровня АД, а также длительное диспансерное наблюдение.
2.5. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ
На цвет рвоты и стула влияет локализация кровотечения:
• пищеводное кровотечение — рвота неизмененной венозной кровью;
• кровотечение из желудка — рвота типа «кофейной гущи»;
• кровотечение из тонкого или толстого кишечника — мелена, стул черного
цвета;
• кровотечение из прямой кишки или геморроидальных узлов — алая кровь
и сгустки.
Клиническая картина Неотложная помощь
Рвота кофейной гущей, стул черного цвета; реже — нали- чие в рвотных массах и кале крови. При профузном кро- вотечении — коллапс или геморрагический шок: резкая бледность, головокружение, слабость, боли в брюшной полости. При заметных кро- вопотерях падает АД. В тех случаях, когда кровотечение вызвано инвагинацией, тромбоваскулитом, острыми кишечными инфекциями, ему сопутствует развернутая клиническая картина основ- ного заболевания Вызвать на себя бригаду скорой помощи. Экстренная госпита- лизация в горизонтальном положении, физический и голосо- вой покой
На область живота положить пузырь со льдом, холодное питье дробно, малыми порциями. Воздержаться от приема пищи на 24 ч
При язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки внутрь алгелдрат + магния гидроксид по 1 чайной ложке каждый час, 5% раствор w-аминокапроновой кислоты (5 мл/кг массы тела)
Симптоматическая терапия (при низких показателях уровня АД подключение инфузионной терапии)
Пальцевое исследование, проведение эзофагогастродуодено- скопии, ирригографии, ректороманоскопии, колоноскопии в за- висимости от клинической картины заболевания (эндоскопиче- ские исследования обычно проводятся на этапе стационара)
183
Клинические рекомендации по ведению больных на догоспитальном этапе:
• все пациенты с язвенными гастродуоденальными кровотечениями должны
быть госпитализированы в хирургический стационар или отделение реани-
мации либо интенсивной терапии;
• возможно введение ингибиторов Н+, К+-АТФазы на догоспитальном
этапе;
• рекомендуется постоянная назогастральная интубация;
• при тяжелой кровопотере необходима госпитализация пациента в отделение
реанимации или интенсивной терапии.
Клинические рекомендации по ведению больных с НПВП-ассоциированны-
ми кровотечениями:
• все пациенты, нуждающиеся в постоянном приеме НПВП, должны быть
стратифицированы в зависимости от риска возникновения геморрагиче-
ских осложнений;
• при высоком риске развития кровотечений рекомендован перевод пациен-
тов на селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 в сочетании с постоян-
ным приемом ингибиторов Н+, К+-АТФазы или мизопростола;
при развитии кровотечения прием НПВП должен быть прекращен (замена
препаратами других групп); рекомендовано сочетание эндоскопического
и медикаментозного (ингибиторы Н+, К+-АТФазы) гемостаза.
Язвенная болезнь: методика эзофагогастродуоденоскопии, желудочное крово-
течение из язвенного дефекта.
После успешного проведения реанимационного и гемостатического курсов
при язвенной болезни назначают стандартный эрадикационный курс и всегда
пролонгируют прием ингибиторов Н+, К+-АТФазы или блокатора Н,-рецепторов
гистамина не менее чем на 6 мес. Только при отсутствии эффекта от медикамен-
тозной терапии показано оперативное лечение. При выборе метода хирургиче-
ского лечения предпочтение отдают органосохраняющим операциям (А1).
При язвенном кровотечении эрадикационную терапию Н. pylori следует начи-
нать с возобновлением перорального питания (А1).
2.6. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
ПРИ КАРДИОГЕННОМ ШОКЕ
Кардиогенный шок — стойкое снижение давления (систолическое АД <90 мм рт.ст.),
сопровождающееся признаками гипоперфузии, а также случаи, если для под-
держания систолического АД на указанном уровне требуется инотропная и/или
механическая поддержка.
Наиболее частой причиной, обусловливающей около 80% случаев кар-
диогенного шока, является острый инфаркт миокарда, сопровождающийся
дисфункцией левого желудочка. Инфаркт миокарда правого желудочка, ме-
ханические осложнения острого инфаркта миокарда, такие как разрыв меж-
желудочковой перегородки (4%) или свободной стенки (2%), а также острая
митральная регургитация (7%) являются менее частыми причинами кардио-
184
генного шока после острого инфаркта миокарда. Среди причин, не связанных
с острым инфарктом миокарда, встречаются декомпенсированные клапанные
пороки сердца, острый миокардит, эмболии легочной артерии, тампонада серд-
ца, аритмии и др.
Кардиогенный шок как осложнение острого инфаркта миокарда встречается
в 5—15% случаев. Несмотря на успехи влечении, основным из которых является
ранняя реваскуляризация миокарда, кардиогенный шок остается основной при-
чиной смерти при остром инфаркте миокарда, при этом уровень смертности все
еще приближается к 40—50%.
ФАКТОРЫ РИСКА КАРДИОГЕННОГО ШОКА
• Возраст >65 лет.
• Снижение ФВ левого желудочка менее 35% (ЭхоКГ).
• Большие размеры инфаркта миокарда (ЭКГ и ЭхоКГ).
• Предшествующий инфаркт миокарда.
•СД.
Классификация острой сердечной недостаточности при остром инфаркте миокарда Т. Killip [2]
Класс ОСН Клинические критерии Удельный вес больных данного класса среди поступающих в блок интенсивной терапии, % Госпитальная летальность, %
I Отсутствие влажных хрипов в легких и патологического III тона 30-40 8
II Застойные влажные хрипы на площади менее 50% легочных полей и/или пато- логический III тон 30-50 30
III Влажные хрипы на площади более 50% легочных полей в сочетании с патоло- гическим III тоном 5-10 44
IV Признаки кардиогенного шока 10 80-10
ОСН — острая сердечная недостаточность.
ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ПРОФИЛИ КАРДИОГЕННОГО ШОКА
Гемодинамические изменения при инфаркте миокарда определяются сни-
жением сердечного индекса (СИ), изменением общего периферического
сопротивления (ОПС) и высоким давлением заклинивания легочных капил-
ляров (ДЗЛК) и клинически могут быть представлены наличием застоя в ма-
лом круге кровообращения и гипоперфузии органов и тканей. Классический
кардиогенный шок (холодный-влажный), развивающийся на фоне инфаркта
миокарда, является наиболее частым вариантом осложнения и встречается
у 2/3 больных.
185
ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ КАРДИОГЕННОГО ШОКА
Гипоперфузия
(холодный)
Гипоперфузии нет
(теплый)
Застоя нет (сухой)
Застой есть (влажный)
Теплый-сухой Вазодилатационный шок (не КШ) ТСИ ;опс ТДЗЛК Теплый-влажный Смешанный шок 4-СИ •е+ОПС Тдзлк
Холодный-сухой Холодный-влажный
Гиповолемический КШ Истинный КШ
1си J-СИ
?ОПС топе
<->ДЗЛК Тдзлк
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
1. Систолическое АД <90 мм рт.ст. в течение не менее 30 мин или необхо-
димость в поддерживающей терапии для поддержания систолического АД
на уровне >90 мм рт.ст.
2. Холодные конечности или выделение мочи со скоростью <30 мл/ч.
3. ЧСС >60 в минуту.
4. СИ <2,2 л/мин на 1 м2 площади поверхности тела.
5. ДЗЛК >15 мм рт.ст.
ЛЕЧЕНИЕ
Ранняя реваскуляризация является наиболее важной стратегией лечения кар-
диогенного шока, осложняющего острый инфаркт миокарда. В случае невоз-
можности выполнения ЧКВ необходимо провести тромболитическую терапию.
При отсутствии отека легких обосновано введение ограниченного количе-
ства жидкости. Обеспечение оксигенации также является важным. В некоторых
случаях необходима искусственная вентиляция легких. При развитии гипока-
лиемии и гипомагниемии необходима коррекция электролитных нарушений.
Электрическая кардиоверсия может понадобиться при развитии желудочковых
и гемодинамически значимых наджелудочковых аритмий. Выраженная брадиа-
ритмия является показанием к временной электрокардиостимуляции. При раз-
витии отека легких на фоне кардиогенного шока целесообразно применение
наркотических анальгетиков и петлевых диуретиков. 0-Адреноблокаторы и бло-
каторы медленных кальциевых каналов противопоказаны вследствие наличия
отрицательного инотропного эффекта.
Основной целью лечения пациентов с кардиогенным шоком является под-
держание уровня АД и минутного объема сердца, которые необходимы для
обеспечения достаточной перфузии тканей и, следовательно, поддержания
их жизнеспособности. В таких случаях считается рациональным применение
препаратов, обладающих положительным инотропным и вазопрессорным эф-
фектом.
186
ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ КАРДИОГЕННОГО ШОКА
Препарат Механизм действия Показания к применению
Добутамин Агонист р,-адренорецепторов Увеличение минутного объема (МОС) при нестабильной гемодинамике в отсутствие критического снижения уровня АД (систолическое АД >100 мм рт.ст.)
Допамин Низкие дозы: агонист дофаминовых рецепторов и р,-адренорецепторов. Высокие дозы: агонист а-адренорецепторов Увеличение МОС и уровня АД при отсутствии выраженной тахикардии (>100-110 в минуту)
Норэпинефрин Агонист а-адренорецепторов. Слабый агонист р(-адренорецепторов Повышение АД и увеличение МОС при снижении АД до критического уровня (110 в минуту)
Эпинефрин Агонист а-адренорецепторов Агонист р,-адренорецепторов Агонист р2-адренорецепторов Увеличение ЧСС, сократимости и повы- шения АД при очень тяжелом состоянии больного (обычно в период после оста- новки кровообращения)
Изопротеренолр Агонист р^адренорецепторов Агонист р2-адренорецепторов Повышение ЧСС при отсутствии гипотен- зии (систолическое АД >120 мм рт.ст.)
УНИВЕРСАЛЬНЫЙ АЛГОРИТМ ПРИМЕНЕНИЯ ИНОТРОПНЫХ СРЕДСТВ
187
2.7. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
ПРИ ОТЕКЕ ЛЕГКИХ
МКБ-10:150.1 Левожелудочковая недостаточность.
Отек легких — тяжелое расстройство дыхания, возникает из-за выраженного
повышения давления в капиллярах легких, проникновения жидкости в легочный
интерстиций и альвеолы, проявляется влажными хрипами в легких, ортопноэ
и насыщением артериальной крови кислородом <90% при дыхании комнатным
воздухом до начала лечения.
Причины: ОКС, гипертонический криз, аритмия, острое нарушение внутри-
сердечной гемодинамики, нарушение терапии ХСН.
Клиническая картина Неотложная помощь
Внезапное начало с ощущением нехватки воздуха; нарастающая одышка разной сте- пени выраженности, нередко переходящая в удушье; кашель (вначале сухой, а затем с отделением мокроты), пенистая мокрота, окрашенная в розовый цвет; вынужденное положение больного сидя или полусидя (ортопноэ); больной возбужден, беспокоен; бледность и повышенная влажность кожных покровов («холодный» пот), цианоз; тахикар- дия (до 120-150 в минуту), протодиастоли- ческий ритм галопа; набухание шейных вен; нормальные или сниженные показатели АД; влажные хрипы сначала могут не выслуши- ваться или определяется скудное количество мелкопузырчатых хрипов над нижними отде- лами легких; при альвеолярном отеке легких звонкие разнокалиберные влажные хрипы над всеми легкими, которые могут выслушиваться на расстоянии (клокочущее дыхание) Вызов бригады скорой помощи. • Установка периферического венозного ка- тетера (обеспечить доступ для внутривен- ного введения). ЭКГ в 12 отведениях — выявление ишемии миокарда, тахиаритмии, брадиаритмии. • Пульсовая оксиметрия — определение на- сыщения крови кислородом
Положение полусидя или сидя со спущен- ными ногами, если нет артериальной гипо- тензии
Кислород до 12 л/мин через маску, увеличе- ние насыщения крови кислородом до 94%
При отсутствии гипотензии нитроглице- рин 1 таблетку под язык, или изосорбида динитрат спрей под язык 1-2 дозы, в слу- чае низкого АД препараты данной группы противопоказаны
Фуросемид 40-120 мг внутривенно
Морфин 2 мг внутривенно (предварительно 10 мг внутримышечно метоклопрамид)
Рассмотреть p-адреноблокаторы или дигок- син 0,5 (1,0) мг внутривенно пациентам с фи- брилляцией предсердий
Антикоагулянты при ОКС и фибрилляции предсердий
Стабилизация состояния — госпитализация в кардиологическое/терапевтическое отде- ление стационара; нестабильный пациент — госпитализация в отделение/блок интенсив- ной терапии
188
Рентгенограмма показывает острый отек легких у пациента, который поступил с острым передним
инфарктом миокарда. Выводы: симптом «крыльев бабочки» или диффузные очагово-сливные изменения
Визит к врачу в пределах 2 нед после выписки. Контроль АД, нормоволемии
при ХСН, профилактика пароксизмов тахиаритмии и эпизодов тахисистолии
при сохраняющихся устойчивых нарушениях ритма сердца (фибрилляции или
трепетании предсердий). У больных ХСН с ФВ левого желудочка <40% целе-
вые дозы p-адреноблокаторов, иАПФ (блокаторов рецепторов ангиотензина II)
или ингибиторов ангиотензиновых рецепторов неприлизина, антагонистов
минералокортикоидных рецепторов. Титрование доз должно быть продолже-
но на амбулаторном этапе, и соответствующие предписания дают при выписке.
Перенесшим инфаркт миокарда показаны p-адреноблокаторы, иАПФ и в не-
которых случаях блокатор минералокортикоидного рецептора (при отсутствии
противопоказаний). Больным с ИБС необходима профилактика прогрессирова-
ния атеротромбоза с использованием антитромботических препаратов и стати-
нов, предотвращение ишемии миокарда за счет медикаментозного лечения или
своевременно выполненной реваскуляризации миокарда.
2.8. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ
Острый коронарный синдром (ОКС) — группа клинических признаков или
симптомов, указывающих на обострение ИБС. ОКС не является самостоятель-
ным диагнозом, а объединяет острый инфаркт миокарда с подъемом сегмен-
та ST, острый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, а также нестабильную
стенокардию. Этот термин появился в клинической практике для того, чтобы
можно было определять дальнейшие диагностические мероприятия и лечебную
тактику до того, как будет поставлен окончательный диагноз.
КОДЫ ПО МКБ-10, КЛАССИФИКАЦИЯ
189
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
• ИБС: ОКС с подъемом сегмента ST’.
• ИБС: ОКС без подъема сегмента ST'.
• И БС: острый инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка с подъ-
емом сегмента ST, с зубцом Сот 12.11.2018.
• И БС: острый инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка без подъ-
ема сегмента ST, без зубцов 0от 12.11.2018.
• ИБС: нестабильная стенокардия.
Формулировка диагноза включает форму ОКС (нестабильная стенокардия или
инфаркт миокарда). Для инфаркта миокарда следует указать его локализацию,
наличие или отсутствие стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ в ранние сроки
заболевания, наличие или отсутствие новых патологических зубцов Q на ЭКГ,
а также дату начала заболевания. Если инфаркт миокарда является повторным
или рецидивирующим, это также следует отразить в диагнозе. Далее указывают-
ся способ восстановления коронарного кровотока (тромболитическая терапия,
ЧКВ) с указанием названия тромболитики и/или стента, даты вмешательства.
Затем идет перечисление осложнений ОКС.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз ОКС выставляется в первые 28 дней после возникновения/суще-
ственного утяжеления клинических проявлений ИБС.
Ангинозная боль • Ангинозная боль в покое продолжительностью более 20 мин. • Впервые возникшая стенокардия II—IV ФК. • Прогрессирующая стенокардия (утяжеление стенокардии до III—IV ФК). Постинфарктная стенокардия (первые 14 дней после инфаркта миокарда)
Типичная ангинозная боль • Локализация: загрудинная боль. • Характер: давящая, жгучая, сжимающего или распирающего характера. • Иррадиация: в левую руку, шею, нижнюю челюсть, левую лопатку или межлопаточное пространство. Иррадиация может отсутствовать. • Эффект нитроглицерина: сублингвальный прием нитроглицерина не изме- няет интенсивность и характер боли
Дополнительные клинические проявления • Испарина, липкий холодный пот. • Тошнота, рвота. • Одышка. • Слабость, коллапс
Атипичные клинические проявления ишемии миокарда • Одышка (69%). • Тошнота (37%). • Потливость (25%). • Обморок (10%). • Боль в руках (11,5%). • Боль в эпигастрии (8,1%). • Боль в плече (7,4%). • Боль в шее (5,9%)
Варианты предварительного диагноза.
Физикальные данные Результаты физикального обследования малоинформативны. Целями об- следования являются исключение внесердечных причин боли, заболеваний сердца неишемического происхождения (перикардит, поражения клапанов), а также внесердечных причин, потенциально способствующих усилению ишемии (анемия); выявление сердечных причин, усиливающих (или вызыва- ющих) ишемию миокарда (СН, АГ)
Изменения на ЭКГ Изменения ЭКГ, характерные для ОКС с подъемом сегмента ST • Стойкий подъем сегмента ST в двух и более сопряженных отведениях. • Подъемы сегмента ST>0,1 мВ в двух смежных отведениях (>0,25 мВ у мужчин до 40 лет/0,2 мВ у мужчин >40 лет или >0,15 мВ у женщин в отведениях V2-V3) при отсутствии гипертрофии левого желудочка. • Остро возникшая (предположительно) блокада левой ножки пучка Гиса. Изменения ЭКГ, характерные для ОКС без подъема ST • Преходящая элевация сегмента ST. • Стойкая или преходящая депрессия сегмента ST. • Инверсия, сглаженность, псевдонормализация зубца Т. • Изменения на ЭКГ могут отсутствовать
Биомаркеры • Определение уровня биомаркеров, предпочтительно сердечного тропони- на, обязательно у всех пациентов с ОКС. • Диагноз инфаркта миокарда устанавливают при динамическом изменении (повышении и/или снижении) уровня сердечного тропонина в крови, ко- торый как минимум при одном определении превышает 99-й перцентиль нормальных значений. • В случае отсутствия изменений следует провести повторное исследование через 1-3 ч при применении высокочувствительных методов определения сердечного тропонина, 6-12 ч для методов определения сердечного тро- понина с «обычной» чувствительностью. Предпочтительно использовать современные высокочувствительные методы определения уровня сердечного тропонина в крови
Локализация инфаркта миокарда, окклюзии артерий и ЭКГ-изменения
Локализация Изменения на ЭКГ Поражение артерии
Передний /, avL V,-Ve 1 0 ПМЖА
Переднеперегородочный ПМЖА
Переднебоковой /, avL V,-Vfi ПМЖА
Высокий боковой avL ДАиОА
Нижний II, III, avF ПКА
Задний Высокий R в V-V2. Депрессия ST в /, V-V3. Дополнительная информация в V7-V9 ОА, ПКА
Правый желудочек V R-V R ПКА
ПМЖА — передняя межжелудочковая артерия (ветвь); ДА — диагональная артерия; ОА — огибающая артерия;
ПКА — правая коронарная артерия.
191
АЛГОРИТМ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА ОКС
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОКС ПРИ НАЛИЧИИ ОСТРОЙ БОЛИ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ
1. Постельный режим.
2. Нитроглицерин короткого действия сублингвально 0,5 мг однократно, если
не принимался ранее. Можно повторять до 3 раз через каждые 5 мин под
контролем ЧСС (<100 в минуту) и систолического АД (>100 мм рт.ст.).
3. Морфин 10 мг(1 мл 1 % раствора) для купирования боли. Препарат разводят
как минимум в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят
внутривенно медленно сначала 4-8 мг, далее дополнительно по 2 мг с ин-
тервалами 5—15 мин до полного устранения болевого синдрома либо до по-
явления побочных эффектов (тошнота и рвота, артериальная гипотензия,
брадикардия, угнетение дыхания).
4. Ацетилсалициловая кислота при уверенности в отсутствии кровотечения
в дозе 150—325 мг (таблетку разжевать, проглотить).
5. Ингибиторы Р2У12-рецепторов тромбоцитов. Добавление к ацетилсалици-
ловой кислоте второго антиагреганта возможно только при несомненном
наличии ОКС и уверенности в отсутствии кровотечения. Выбор препарата
зависит от тактики ведения больного и особенностей, присущих каждому
конкретному лекарственному средству. Догоспитальное начало использо-
вания ингибиторов P2Y|2 рецепторов тромбоцитов необходимо в составе
тромболитической терапии (клопидогрел), может рассматриваться при
планируемом первичном ЧКВ (клопидогрел, тикагрелор) и не оправдано
при ОКС без подъема сегмента ST.
Тикагрелор в нагрузочной дозе 180 мг, затем поддерживающая доза 90 мг
2 раза в сутки. Показан больным с ОКС без подъема сегмента ST с умерен-
192
ным или высоким риском неблагоприятного исхода, а также планируемым
срочным коронарным стентированием при ОКС с подъемом сегмента ST.
Противопоказан при внутричерепном кровотечении в анамнезе. Не дол-
жен использоваться во время тромболитической терапии.
Клопидогрел в нагрузочной дозе 300 мг (если предполагается консерватив-
ное лечение ОКС) или 600 мг (если предполагается ЧКВ), затем поддер-
живающая доза 75 мг в сутки. Единственный ингибитор P2Y|2 рецепторов
тромбоцитов, который может использоваться при тромболитической те-
рапии (в этом случае у больных старше 75 лет начальная доза клопидогре-
ла должна составлять 75 мг).
Прасугрел в нагрузочной дозе 60 мг, затем ежедневно по 10 мг. Может ис-
пользоваться только у больных с известной коронарной анатомией, кото-
рым будет выполняться коронарное стентирование. Оптимальное время
начала — непосредственно до или во время ЧКВ. Противопоказан при
внутричерепном кровотечении в анамнезе, ишемическом инсульте или
ТИА в анамнезе; не следует использовать у больных в возрасте 75 лет
и старше, с массой тела ниже 60 кг.
6. Догоспитальное парентеральное введение антикоагулянтов не оправдано
(кроме случаев, когда проводится тромболитическая терапия).
ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Клиническое подозрение на ОКС является показанием к экстренной госпи-
шзации в профильный стационар, независимо от наличия или отсутствия из-
нений на ЭКГ.
СТРАТЕГИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФОРМЫ
КОРОНАРНОГО СИНДРОМА
Препараты выбора Рекомендуемая доза
Антиагреганты
Ацетилсалициловая кислота Внутрь; у ранее регулярно не принимавших первая доза 150-325 мг (разжевать и проглотить), затем по 75-100 мг 1 раз в сутки
s'
193
Препараты выбора Рекомендуемая доза
Клопидогрел BJ&SB hWs ОКС без подъема сегмента ST: внутрь; первая доза 300 мг, затем по 75 мг 1 раз в сутки. ОКС с подъемом сегмента ST, первичное ЧКВ: внутрь; первая доза 600 мг, затем 75 мг 1 раз в сутки. ОКС с подъемом сегмента ST, тромболитическая терапия: внутрь; первая доза 300 мг или 75 мг у больных старше 75 лет, затем по 75 мг 1 раз в сутки. ОКС с подъемом сегмента ST, отсутствие реперфузионного ле- чения: внутрь; первая доза 300 мг, затем по 75 мг 1 раз в сутки
Прасугрел BJ^jB и?Й Внутрь; первая доза 60 мг, затем по 10 мг 1 раз в сутки. Не рекомендуется больным в возрасте <75 лет, с массой тела <60 кг (если решено применить, то в дозе 5 мг 1 раз в сутки). Особенности при почечной недостаточности: не рекомендуется при СКФ <15 мл/мин/1,73 м2
Тикагрелор Внутрь; первая доза 180 мг, затем по 90 мг 2 раза в сутки; через 1 год после инфаркта миокарда уменьшение дозы до 60 мг 2 раза в сутки. Особенности при почечной недостаточности: не рекомендуется при СКФ <15 мл/мин/1,73 м2
Парентеральные антикоагулянты (до госпитализации)
Гепарин натрия нефракционированный йй ОКС без подъема сегмента ST: внутривенно, болюсом 60-70 ЕД/кг (максимально 5000 ЕД), сразу вслед за этим инфузия с началь- ной скоростью 12-15 ЕД/кг в час (максимально 1000 ЕД/ч). ОКС с подъемом сегмента ST, тромболитическая терапия: внутривенно, болюсом 60 ЕД/кг (максимально 4000 ЕД) сразу вслед за этим постоянная инфузия 12 ЕД/кг в час (максимально 1000 ЕД/ч)
Фондапаринукс натрия ОКС без подъема сегмента ST: подкожно; 2,5 мг. ОКС с подъемом сегмента ST: внутривенно 2,5 мг. Особенности при почечной недостаточности: противопоказан при СКФ <20 мл/мин/1,73 м2
Эноксапарин натрия В55Э& ОКС без подъема сегмента ST: подкожно 1 мг/кг (первой под- кожной инъекции может предшествовать внутривенное болюс- ное введение 30 мг). ОКС с подъемом сегмента ST, тромболитическая терапия: больным <75 лет внутривенно болюсом 30 мг, через 15 мин к подкожно 1 мг/кг (не не более 100 мг); больным <75 лет без внутривенного болюса, подкожно 0,75 мг/кг (но не более 75 мг). Особенности при почечной недостаточности: не рекомендуется при СКФ <15 мл/мин/1,73 м2
Фибринолитики
Алтеплаза ИШИ W и£#й Внутривенно; болюсом 15 мг, затем инфузия 0,75 мг/кг (макси- мально 50 мг) в течение 30 мин, далее 0,5 мг/кг (максимально 35 мг) в течение 60 мин. Вводится в сочетании с ацетилсалициловой кислотой, клопи- догрелом и парентеральным антикоагулянтом (эноксапарин натрия или внутривенная инфузия нефракционированного гепа- рина натрия)
194
Препараты выбора
Рекомендуемая доза
Стрептокиназа BfcgE Внутривенная инфузия 1,5 млн ME в течение 30-60 мин. Вводится в сочетании с ацетилсалициловой кислотой, клопи- догрелом и парентеральным антикоагулянтом (эноксапарин натрия или фондапаринукс натрия). У больных с высоким ри- ском кровотечений парентеральный антикоагулянт допустимо не вводить
Тенектеплаза Ер^Е йй Внутривенно; болюсом за 5-10 с: 30 мг при массе тела <60 кг, 35 мг при массе тела от 60 до <70 кг, 40 мг при массе тела от 70 до <80 кг, 45 мг при массе тела от 80 до <90 кг, 50 мг — массе тела <90 кг. Вводится в сочетании с ацетилсалициловой кислотой, клопи- догрелом и парентеральным антикоагулянтом (эноксапарин натрия или внутривенная инфузия нефракционированного гепарина натрия)
р-Адреноблокаторы***
Карведилол*** еЙЙ? Внутрь; начальная доза 3,125-6,25 мг 2 раза/сут, при хоро- шей переносимости дозу увеличивают с интервалом 3-10 сут до 25 мг 2 раза в сутки
Метопролол ийяа ЕЗД& 1. Внутривенно медленно под контролем ЭКГ и АД по 5 мг каж- дые 2 мин до максимальной дозы 15 мг; при хорошей переноси- мости через 15 мин после последнего внутривенного введения внутрь 25-50 мг каждые 6 ч в течение 48 ч, затем 2-3 раза в сутки при применении метопролола сукцината или 1 раз в сутки для пролонгированных лекарственных форм. 2. Внутрь; начальная доза 6,25-50,0 мг, обычная поддерживающая доза до 200 мг за 2-3 приема (или однократно при использовании пролонгированных лекарственных форм)
Эсмолол Е|*£Е ВЪ/Й Внутривенная инфузия под контролем ЭКГ и АД; нагрузочная доза 0,5 мг/кг в течение 1 мин, затем 0,05 мг/кг в минуту в те- чение 4 мин, при недостаточном эффекте увеличение скорости инфузии на 0,05 мг/кг в минуту каждые 4 мин, вплоть до 0,3 мг/кг в минуту; если необходим более быстрый эффект, перед 2-м и 3-м увеличением дозы можно ввести дополнительные болюсы по 0,5 мг/кг. Гемодинамический эффект сохраняется 20-30 мин после прекращения введения. При переходе на прием других p-адреноблокаторов внутрь через 1 ч после их первого на- значения необходимо снизить дозу эсмолола на 50%; обычно эсмолол отменяют после перорального приема второй дозы p-адреноблокатора, если за это время поддерживались надле- жащие ЧСС и АД
иАПФ: лечение с 1-х суток заболевания*
Каптоприл Е£$Е вВЙ Внутрь; первая доза 6,25 мг, через 2 ч 12,5 мг, через 10-12 ч 25 мг; целевая доза 50 мг 2-3 раза в сутки
Препараты выбора Рекомендуемая доза
г 1изиноприл BOSS W вЖй Внутрь; первая доза 5 мг, через 24 ч — 5 мг; целевая доза 10 мг 1 раз в сутки
Зофеноприл вЙЙ Внутрь; первая доза 7,5 мг, через 12 ч еще 7,5 мг, затем при систолическом АД >100 мм рт.ст. удвоение дозы каждые 12 ч до 30 мг 2 раза в сутки; возможен более медленный режим титрования дозы — 7,5 мг 2 раза в сутки в 1-2-е сутки, 15 мг 2 раза в сутки на 3-4-е сутки, затем 30 мг 2 раза в сутки
иАПФ: лечение при более отдаленных сроках заболевания*
К аптоприл4 BfigSS 3>Й1 Внутрь; целевая доза 50 мг 3 раза в сутки
Периндоприл44 BjS^B ЕйВ# Внутрь; 8 мг 1 раз в сутки
Рамиприл444 И.^Е Внутрь; начальная доза 1,25-2,5 мг; целевая доза 5 мг 2 раза в сутки
Трандолаприл4 Г*» ПТ, т? bsw Внутрь; начальная доза 0,5-1,0 мг; целевая доза 4 мг 1 раз в сутки
э |налаприл4 Е^В Внутрь; начальная доза 2,5 мг; целевая доза 10 мг 2 раза в сутки
Блокаторы рецептора ангиотензина*
Валсартан |||| Внутрь; первая доза 20 мг с постепенным увеличением до 160 мг 2 раза в сутки
Антагонисты альдостерона*
Эплеренон444 ЕЙЙЕ •ТгЧ'ДЛЗ В&Ж Внутрь; первая доза 25 мг 1 раз в сутки, при хорошей переноси- мости через 4 нед увеличение дозы до 50 мг 1 раз в сутки. Определение уровня калия в крови исходно, через 1,4 и 5 нед после начала подбора дозы, затем на каждом плановом визите и в пределах 1 нед после каждого изменения дозы. Если на лю- бом этапе уровень калия >5,5 ммоль/л — уменьшение дозы или временная отмена до снижения калия <5,5 ммоль/л
196
Препараты выбора Рекомендуемая доза
Нитраты
Нитроглицерин Внутривенная инфузия 5-200 мкг/мин; обычно сначала инфу- зия 10-20 мкг/мин с возможным увеличением на 5-10 мкг/мин каждые 5-10 мин до уменьшения симптомов и/или снижения систолического АД на 10-15% при исходно нормальном АД и на 25-30% больным с АГ (но не ниже 95 мм рт.ст.)
Примечание. В пределах одной группы лекарственные средства перечислены по алфавиту.
* Могут использоваться и другие препараты в надлежащих дозах, не обладающие внутренней симпатомиметической
активностью.
* * В каждом конкретном случае дозы p-адреноблокаторов могут быть меньше или несколько выше в зависимости
от индивидуальной переносимости и клинического эффекта у конкретного больного; у больных с ХСН при суще-
ственно нарушенной сократительной функции левого желудочка положительное влияние на выживаемость показано
для бисопролола в целевой дозе 10 мг 1 раз в сутки, карведилола — в целевой дозе 25 мг 2 раза в сутки и метопролола
сукцината пролонгированного действия — в целевой дозе 200 мг 1 раз в сутки.
• ** У больных с инфарктом миокарда и существенно нарушенной сократительной функцией левого желудочка
(ФВ <40%) показано положительное влияние на смертность.
# Указаны препараты с положительным влиянием на выживаемость после инфаркта миокарда; особенности подбора
дозы у конкретного больного зависят от реакции АД, уровня креатинина и калия в крови; если достичь целевой дозы
препарата не удается, следует использовать максимально переносимую дозу.
4 Доказательства положительного влияния на прогноз получены у больных с СН (в том числе преходящей в ранние
сроки инфаркта миокарда) и/или ФВ левого желудочка <40%.
44 Доказательства положительного влияния на прогноз получены у больных без выраженного снижения сократитель-
ной способности левого желудочка.
444 При недоступности эплеренона можно использовать спиронолактон в тех же дозах.
МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРИВЕРЖЕННОСТИ ПАЦИЕНТА К МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ
1. Прием поддерживающей дозы ацетилсалициловой кислоты 75-100 мг еже-
дневно всеми пациентами, перенесшими ОКС неопределенно долго.
2. Применение ингибиторов P2Y|2 рецепторов тромбоцитов в дополнение
к ацетилсалициловой кислоте (тикагрелора, прасугрела или клопидогрела,
назначенных в стационаре) рекомендуется в течение 12 мес, если у пациента
нет противопоказаний, таких как слишком высокий риск развития крово-
течений. Более длительная двойная антитромбоцитарная терапия может
быть оправдана у больных с высоким риском тромботических осложнений
и незначительной опасностью кровотечений (в частности, у перенесших
инфаркт миокарда, не имевших кровотечений в первый год приема двух
антиагрегантов, которые имеют дополнительные факторы риска прогрес-
сирования атеротромбоза — повторный инфаркт миокарда, поражение
нескольких коронарных артерий, хроническая почечная недостаточность,
требующий лечения СД. При этом, если применяется тикагрелор, его дозу
следует уменьшить до 60 мг 2 раза в день). Сокращение сроков двойной
дезагрегантной терапии до 1—6 мес допускается у пациентов с высоким
риском кровотечений, состоявшимися/рецидивирующими кровотечениями,
источник которых не удается контролировать.
Больным с низким риском кровотечений, которым с первых суток лече-
ния использовалось сочетание ацетилсалициловой кислоты с клопидогре-
лом, после прекращения парентерального введения антикоагулянтов может
быть добавлен ривароксабан в дозе 2,5 мг 2 раза вдень внутрь как минимум
197
в течение ближайшего года. Этот подход эффективнее сочетания ацетилса-
лициловой кислоты с клоп идо грел ом, но повышает частоту кровотечений.
3. У больных с показаниями к длительному приему высоких (лечебных) доз
антикоагулянтов после ОКС следует использовать сочетание перорального
антикоагулянта (антагонист витамина К или один из прямых пероральных
антикоагулянтов) с клопидогрелом или ацетилсалициловой кислотой. У по-
добных больных после коронарного стентирования при высоком риске ише-
мических (тромботических) осложнений и относительно невысоком риске
кровотечений в течение 1—6 мес рекомендуется тройная антитромботиче-
ская терапия (сочетание перорального антикоагулянта, ацетилсалициловой
кислоты и клопидогрела). При повышенном риске кровотечений можно со-
кратить длительность тройной антитромботической терапии до 1 мес или
после выписки использовать сочетание перорального антикоагулянта с од-
ним антиагрегантом (обычно клопидогрелом). Единого мнения о необходи-
мости тройной антитромботической терапии в настоящее время нет.
4. Ингибиторы Н’, К'-АТФазы следует использовать у всех больных, получа-
ющих тройную антитромботическую терапию, а также при двойной анти-
тромботической терапии как минимум у больных с повышенным риском
желудочно-кишечных кровотечений (желудочно-кишечные кровотечения/
язвенная болезнь в анамнезе, хронический прием НПВП/глюкокортико-
идов или наличие 2 и более следующих критериев: возраст >65 лет, дис-
пепсия, ГЭРБ, инфицирование Н. pylori, хронический прием алкоголя).
5. Пациентам, получающим ингибиторы P2Yp рецептора тромбоцитов и нуж-
дающимся в проведении несрочной крупной операции, нужно отложить
вмешательство на 5 дней после отмены тикагрелора или клопидогрела
и 7 сут после отмены прасугрела, если это клинически осуществимо и нет
высокого риска тромботических осложнений.
6. Рекомендовано начать терапию высокими дозами статинов (аторвастатин
40-80 мг/сут, розувастатин 20-40 мг/сут) как можно раньше при отсут-
ствии противопоказаний и продолжать ее неопределенно долго. Для паци-
ентов с Л ПНП >1,5 ммоль/л, несмотря на максимально переносимую дозу
статинов, должно быть рассмотрено дальнейшее снижение ЛПНП с помо-
щью препарата, не являющегося статином (эзетимиб, ингибиторы PCSK9).
7. иАПФ рекомендованы пациентам с ФВ левого желудочка <40% или СН,
АГ или СД при отсутствии противопоказаний и могут быть полезны всем
больным, перенесшим инфаркт миокарда. Блокаторы рецепторов ангио-
тензина (после инфаркта миокарда предпочтителен валсартан) являются
альтернативой при непереносимости иАПФ.
8. 0-Адреноблокаторы рекомендованы пациентам с ФВ левого желудочка <40%
при отсутствии противопоказаний и могут быть полезны всем больным,
перенесшим инфаркт миокарда.
9. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (предпочтительно эпле-
ренон) в добавление к иАПФ и 0-адреноблокаторам рекомендованы
пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, у которых ФВ левого желудоч-
ка <40% сочетается с СН или СД, при отсутствии значительной почечной
дисфункции или гиперкалиемии [сывороточный креатинин <221 ммоль/л
(2,5 мг/дл) для мужчин и < 177 ммоль/л (2,0 мг/дл) для женщин, концентра-
ция сывороточного калия <5,0 ммоль/л].
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
УСТРАНЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ФАКТОРОВ РИСКА
1
Следует рекомендовать отказ от курения всем пациентам при
каждом визите; возможно назначение бупропиона и никотино-
вых заменителей в качестве специализированного лечения всем
курящим; следует избегать пассивного курения
Соблюдение диеты. Необходимо придерживаться принципов
здорового питания, включающих в себя энергетическое равно-
весие, сбалансированность питания по содержанию основных
пищевых веществ, оптимальное содержание и соотношение
в рационе питания жирных кислот, снижение потребления по-
варенной соли, ограничение в рационе питания простых угле-
водов (сахаров), повышение потребления овощей и фруктов,
широкое использование цельнозерновых продуктов
Достижение целевого систолического АД 120-129 мм рт.ст.,
диастолического АД <80 мм рт.ст.
Поддержание нормогликемии при СД
ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
\ Аэробные физические упражнения в составе программы кар-
—А) ) диореабилитации должны быть предложены пациентам после
инфаркта миокарда с необходимостью оценки риска как объ-
Щ ема, так и мощности физической нагрузки
По возможности рекомендуются регулярные физические упраж-
нения 3 раза в неделю или более продолжительностью 30 мин
Малоподвижным пациентам должно быть настоятельно реко-
мендовано начинать заниматься легкими по интенсивности
программами физических упражнений после адекватной стра-
тификации риска, связанного с нагрузкой. Пациентам высокого
риска следует проводить контролируемые тренировки
199
Глава 3
ТАКТИКА ВРАЧА-ТЕРАПЕВТА УЧАСТКОВОГО
ДЛЯ РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ
ПАТОЛОГИИ
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ
НОВООБРАЗОВАНИЯМИ
В 2016 г. в РФ впервые выявлено 599 348 злокачественных новообразований
(в том числе 273 585 у мужчин и 325 763 у женщин). Прирост данного показа-
теля по сравнению с 2015 г. составил 1,7%. На конец 2016 г. в территориальных
онкологических учреждениях России состояли на учете 3 518 842 пациента
(2015 г. — 3 404 237). Совокупный показатель распространенности составил
2399,1 на 100 000 населения. Диагноз злокачественного новообразования был
подтвержден морфологически в 91,3% случаев (2006 г. — 81,8%), наиболее низкий
удельный вес морфологической верификации диагноза наблюдается при опу-
холях поджелудочной железы (61,2%), печени (63,2%), трахеи, бронхов, легкого
(72,6%), почки (83,6%), костей и суставных хрящей (86,6%). Распределение впер-
вые выявленных злокачественных новообразований по стадиям: I стадия — 28,6,
II -26,1, III- 19,1, IV-20,5% (в 2006 г.-23,0%).
ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ НАСТОРОЖЕННОСТЬ
Основным условием эффективности лечения любого заболевания является
ранняя диагностика. В настоящее время одной из главных проблем современной
мировой медицины является рост заболеваемости злокачественными опухолями
и, соответственно, смертности от них. При этом только в Российской Федерации
смертность населения от злокачественных новообразований занимает третье
место в структуре ее причин. Зачастую это обусловлено несовершенством как
первичной, так и вторичной профилактики, а также несвоевременной диаг-
ностикой и, как следствие, недостаточной эффективностью лечения. Излечение
злокачественной опухоли в поздней стадии является редким исключением.
Врачи всех специальностей любого лечебно-профилактического учреж-
дения должны уметь при осмотре пациента исключить симптомы, вызываю-
щие подозрение в отношении онкологии. Онкологическая настороженность
и своевременная диагностика позволяют добиться максимальной выжива-
емости пациентов, снизить инвалидизацию и расходы на лечение, в том числе
расходы на долечивание больных. Несоблюдение принципов онкологической
200
настороженности, отсутствие диспансерного учета приводят к низкой эффек-
тивности профилактических осмотров населения с целью выявления первич-
ного очага поражения.
Некоторые возрастные особенности
• Юношеский и молодой возраст (распространенность 1:700):
лимфопролиферативные заболевания;
рак костей;
рак почек.
• Возраст 65 лет и старше (1:16):
мужчины — рак органов грудной клетки, желудка, пищевода;
женщины — рак половых органов, молочной железы.
Основная черта анамнеза больного с опухолью — скудность данных. Длитель-
ное время какие-либо жалобы могут вообще отсутствовать. В таких случаях
следует ориентироваться на изменение ощущений, чувство дискомфорта, что
особенно важно у больных с хроническими заболеваниями.
Синдром малых признаков:
• ухудшение или изменение аппетита;
• немотивированное похудание;
• изменение голоса;
• изменение характера кашля;
• прогрессирующее ощущение слабости;
• нарушение стула;
• появление стойких болей в грудной клетке или животе (или их усиление
и изменение их характера);
• кровотечения (даже однократные);
• необъяснимые повышения температуры тела;
• анемизация;
• появление дисфагии.
СИМПТОМАТИКА И ДИАГНОСТИКА
НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЕМЫХ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Симптомы Тактика ведения пациента
1. Желудочно-кишечный тракт
1.1. Диспептический синдром • Клинический осмотр и пальпация. Фиброэзогастродуоденоскопия с гистологическим, цитологическим исследованием. • Направление к онкологу
1.2. Боли в животе, нарушение стула, примесь крови и слизи в кале • Клинический осмотр. • Пальцевое исследование. • Колоноскопия с гистологическим, цитологическим исследованием. • Ректороманоскопия. • Ирригография. • Направление к онкологу
201
Симптомы Тактика ведения пациента
2. Органы грудной клетки
2.1. Длительный кашель, одышка, боль в грудной клетке, бес- причинное повышение температуры тела • Клинический осмотр и пальпация. Рентгенография органов грудной клетки. • Фибробронхоскопия с гистологическим, цитологическим исследо- ванием. • Направление к онкологу
3. Органы женской половой системы
3.1. Кровотечения и гнойные выде- ления из половых путей, не связанные с менструацией, боли внизу живота • Клинический осмотр и пальпация. • Пальцевое исследование. • УЗИ органов малого таза. • Консультация гинеколога. • Направление к онкологу
4. Мочевыделительная система и мужские половые органы
4.1. Дизурические симптомы. 4.2. Микро-/ макрогематурия • Клинический осмотр. • УЗИ почек и органов малого таза. • Определение уровня простатспецифического антигена. Пальцевое ректальное исследование простаты. • Трансректальное УЗИ. • Консультация уролога. • Направление к онкологу
5. Молочная железа
5.1. Изменения формы молочной железы, кожи и соска, выделе- ния из соска молочной железы, уплотнения в молочной железе. 5.2. Увеличение под- мышечных лимфо- узлов • Клинический осмотр. • Пальпация. • УЗИ молочных желез. • Маммография. • Направление к онкологу
6. Кожа и другие органы
6.1. Безболезненные уплотнения; длительно незаживающие язвы. 6.2. Изменение цвета, размера, появление зуда давно существу- ющей родинки,крово- течение. 6.3. Увеличение лим- фатических узлов • Клинический осмотр. • Пальпация. • Консультация дерматовенеролога. • Направление к онкологу
202
Приложение
ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЙ ГРУПП РИСКА
Хронические заболевания легких Хронические заболевания сердца Сахарный диабет Хронические заболевания печени Хронические заболевания почек ВИЧ- инфицированные, больные СПИДом Иммуносупрессивная терапия (ревм„ онкол. транспл. и др.)
Грипп (ежегодно перед началом сезона) + + + + + + +
Пневмококковая инфекция (ПИ) (круглогодично) +* +* + +* + +**
Оптимальный период вакцинации 1 2 3 4 5 6 7
Схемы вакцинации * Не привитым ранее против ПИ вводится конъюгированная пневмококковая вакцина (ПКВ13), через год — полисахаридная пневмококковая вакцина (ППВ23). Получавшим ранее вакцинацию против ПИ с использованием ППВ23 в последующем не ранее чем через год вводится одно- кратно ПКВ13, затем через 5 лет — повторное введение ППВ23. “ Не привитым ранее против ПИ первой вводится конъюгированная пневмококковая вакцина (ПКВ13), через год (мини- мальный интервал 8 нед) — полисахаридная пневмококковая вакцина (ППВ23), затем через 5 лет — повторное введение ППВ23. Получавшим ранее вакцинацию против ПИ с использованием ППВ23 в последующем не ранее чем через год вводится одно- кратно ПКВ13, затем через 5 лет — повторное введение ППВ23. Возможна одномоментная вакцинация против ПИ и гриппа
Противопоказания См. инструкции к препаратам
1. Проводят в период ремиссии основного заболевания (через 2—4 нед)
на фоне базисной терапии.
2. Проводят в период ремиссии основного заболевания (через 2—4 нед) на фоне
базисной терапии при достижении стабильных клинических симптомов
и целевых показателей гемодинамики; исключения: осложненный инфаркт
миокарда или его рецидив (через 28 дней) с хронической сердечная не-
достаточностью (ХСН) (через 7 дней после окончания титрации диуретиков
при стабильной массе тела пациента), при дилатационной кардиомиопатии
(после контроля гемодинамики в течение 4 нед и при стабильном состоянии
без синдрома гемодинамической декомпенсации).
3. Проводят в состоянии компенсации или субкомпенсации (при отсутствии
жалоб на жажду, полиурию, снижение аппетита, при уровне сахара натощак
не более 10-12 ммоль/л, суточной глюкозурии не более 10-20 мг, отсутствии
кетоновых тел в моче, глубоко в/м в места, свободные от липодистрофий).
После кетоацидоза вакцинация проводится спустя 2—4 нед. При вакцина-
ции коррекции дозы сахароснижающих препаратов или препаратов инсу-
лина не требуется.
4. Проводят в период ремиссии основного заболевания (через 2—4 нед)
на фоне базисной терапии.
5. Проводят в период клинико-лабораторной ремиссии (через 1 мес) с расчет-
ной скоростью клубочковой фильтрации 30—59 мл/мин/1,73 м2 (категории
СКФ СЗ) и пациентам с расчетной скоростью клубочковой фильтрации
<30 мл/мин/1,73 м2 (категории СКФ С4—С5) (1В). При планировании
назначения иммуносупрессивных препаратов вакцинация должна быть
проведена в сроки >2 нед до начала иммуносупрессивной терапии (лучше
за 4—6 нед) или через 3—6 мес после окончания лучевой или химиотерапии.
Пациенты, получающие заместительную терапию гемодиализом или пери-
тонеальным диализом, прививаются в день, свободный от этих процедур.
6. Проводят в период ремиссии хронических заболеваний (через 2—4 нед)
с CD4 Т-лимфоцитов >200 клеток/мм3.
7. Проводят до планируемой иммуносупрессивной терапии (химиотерапии)
не менее чем за 2 нед до начала либо не ранее чем через 3 мес после химио-
терапии.
204
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
205
СЕРИЯ ПРАКТИЧЕСКИХ РУКОВОДСТВ
ДЛЯ ВРАЧЕЙ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА
«ТАКТИКА ВРАЧА»
БЫСТРЫЙ ПОИСК НУЖНОЙ ИНФОРМАЦИИ
указанная степень доказательности соответствует российским
клиническим рекомендациям
сканируйте QR-коды и получайте дополнительную информацию
онлайн на портале «Консультант врача»
ТАКТИКА
СМГЮСТЦ|И |
4ЛЛЕРГНКИИХ М60ЛЕВММ
И ИММЪЮДЙМиИ’Л
ГОВОРИТЕ С ПАЦИЕНТОМ ПРОСТО О СЛОЖНОМ
добавлены речевые модули формирования приверженности
терапии
в каждой главе разработаны памятки, которые пациент может
сфотографировать
ПРИГЛАШЕНИЕ К СОТРУДНИЧЕСТВУ
Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа» приглашает к сотрудничеству
авторов и редакторов медицинской литературы.
ИЗДАТЕЛЬСТВО СПЕЦИАЛИЗИРУЕТСЯ НА ВЫПУСКЕ
учебной литературы для вузов и колледжей, атласов,
руководств для врачей, переводных изданий.
По вопросам издания рукописей обращайтесь в отдел по работе с авторами.
Тел. 8 (495) 921-39-07.
Научно-практическое издание
Серия «Тактика врача»
ТАКТИКА ВРАЧА-ТЕРАПЕВТА УЧАСТКОВОГО
Практическое руководство
Под редакцией О.М. Драпкиной, А.И. Мартынова
Зав. редакцией А.В. Андреева
Менеджер проекта ГИ. Чернобровкина
Выпускающий редактор СЮ. Федотова
Корректоры Е.В. Маури на, Е.В. Селиверстова
Компьютерная верстка ТВ. Писаренко
Дизайн обложки В.А. Яблоков
Главный технолог О. А. Ильина
Практическое руководство по терапии содержит современ-
ную и актуальную информацию о диагностике, лечении и про-
филактике основных заболеваний и синдромов, наиболее ча-
сто встречающихся в практике врача-терапевта участкового.
Предназначено для врачей-терапевтов участковых, врачей
общей практики, клинических ординаторов и студентов стар-
ших курсов медицинских вузов.
Книга имеет электронную версию, активировав доступ
к которой можно получить дополнительные информационные
материалы (уточняющие рекомендации, развернутые речевые
модули, нюансы взаимодействия лекарственных препаратов).
Bwww.geotar.ru
www.medknigaservis.ru