И.Б. БЕЛЯЕВ
ХРОНИЧЕСКИЕ
ПЕРИОДОНТИТЫ
! МНОГОКОРНЕВЫХ
ЗУБОВ
И. Б. БЕЛЯЕВ,
кандидат медицинских, наук
ХРОНИЧЕСКИЕ
ПЕРИОДОНТИТЫ
МНОГОКОРНЕВЫХ
ЗУБОВ
Издательство «Беларусь»
Минск 1974
617.5
Б 44
УДК 616.314.18-002.4
В монографии отмечена актуальность вопроса лечения хронических
верхушечных периодонтитов многокорневых зубов.
Кратко описаны анатомические особенности диа полости зуба и воз-
можные варианты строения корневых каналов моляров и премоляров,
а также физиология пародонта, который частично или весь вовлекается
в воспалительный процесс при периодонтитах.
Изложены этиология, патогенез, клиническая и патолого-анатомиче-
ская картина хронических верхушечных периодонтитов и существующие
основные методы их лечения.
Автором предложена методика лечения хронических верхушечных пе-
риодонтитов моляров и верхних премоляров в одно посещение посред-
ством изоляции корневых каналов от воспаленного периодонта жидким
фосфатцементом без предварительного насильственного расширения верху-
шечных отверстий.	4
Приведены данные наблюдений автора как непосредственно после ле-
чения, так и в отдаленные сроки (до 15 лет).
В результате обтурации корневых каналов фосфатцементом насту-
пает полное выздоровление благодаря иммунобиологическим свойствам
организма, восстанавливается функция зуба и в большинстве случаев
исключается реинфекция периодонта.
Монография иллюстрирована рисунками (29), таблицами (3). Приве-
ден библиографический указатель отечественных и иностранных авторов.
Книга рассчитана на практических врачей-стоматологов (терапевтов,
хирургов, ортопедов).
©Издательство «Беларусь», 1974
Б .953.91293---125-74
М301(05)-74
ВВЕДЕНИЕ
Как известно, самым распространенным заболева-
нием человека является кариес зубов, который пора-
жает почти 100% взрослого населения многих стран.
Профилактические мероприятия, применяемые против
данного заболевания, до настоящего времени остают-
ся малоэффективными. Кроме того, имеется тенден-
ция дальнейшего его распространения, особенно в тех
странах, где кариесом страдает пока сравнительно
мало людей.
Значительные усилия практических врачей, направ-
ленные на лечение данного заболевания, не всегда
заканчиваются успешно. Пломбы во многих случаях
стираются или выпадают, не продержавшись 1—2 лет.
В иных случаях начинается рецидивирующий кариес.
Дальнейшее разрушение твердых тканей зуба ве-
дет к осложнению процесса — происходит воспаление
пульпы. Общеизвестно, что лечение пульпитов до на-
стоящего времени является проблематичным, даже
после тщательной терапии воспалительный процесс
переходит на периодонт.
Статистические данные показывают, что обращае-
мость в стомотологические поликлиники и зубоврачеб-
ные кабинеты с различными околоверхушечными вос-
палительными образованиями достаточно высока
(15—30% от всех больных).
1*
3
вают раздражение тканей заверхушечного простран-
ства и т. д.
К твердым относятся штифты, применение которых
без фосфатцемента нерационально, так как обтуриро-
вать ими верхушечные отверстия вряд ли возможно.
Твердеющие пломбировочные материалы — резор-
цин-формалиновая смесь, бакелит, пластмасса, па-
рацин, смолы, цебанит и другие — требуют значитель-
ного количества времени для их замешивания, с тру-
дом вводятся в корневые каналы, окрашивают зуб,
раздражают околоверхушечные ткани. Большинство
ученых и практических врачей считает, что из тверде-
ющих материалов лучший для заполнения корневых
каналов — фосфатцемент, предложенный для этих це-
лей еще в прошлом веке А. К. Лимбергом.
До настоящего времени нет единого мнения в отно-
шении количества сеансов при лечении хронических
верхушечных периодонтитов. Некоторые ученые
(А. И. Шолохова, 1963; С. И. Вайс с соавторами, 1967,
и др.) считают, что многократные воздействия на мик-
рофлору системы макроканалов и на воспаленный
периодонт различными лекарственными веществами
более эффективны, чем однократные. Кроме этого,
приходится производить несколько раз одни и те же
процедуры: высушивать корневые каналы, дезинфици-
ровать их, закладывать турунды с растворами анти-
септических веществ или антибиотиков.
Однако большинство авторов (М. И. Грошиков,
1956; А. И. Рыбаков, 1956; Я. Ф. Станионене, 1958,
и др.) считает, что лечение хронических периодонтитов
однокорневых зубов вполне возможно в одно посеще-
ние. Абсолютным показанием к лечению в один сеанс
является также и наличие свищевого хода (М. И. Гро-
шиков, 1973).
6
Если в терапии хронических верхушечных перио-
донтитов однокорневых зубов достигнуты хорошие
результаты, то с консервативными методами лечения
периодонтитов многокорневых зубов дело обстоит ина-
че, так как анатомическое строение корневых каналов
в большинстве случаев не позволяет эффективно про-
вести терапевтическое лечение, рекомендованное для
однокорневых зубов. Поэтому до настоящего времени
часто применяют хирургический метод — удаление зу-
бов. Показания к этому: зубы с узкими, труднопрохо-
димыми корневыми каналами; не выдерживающие
«герметизма»; с околокорневыми кистами и кистогра-
нулемами; с хроническими диффузными периодонти-
тами; при одонтогенной гранулеме мягких тканей и др.
Как известно, при лечении хронических верхушеч-
ных периодонтитов многокорневых зубов встречаются
значительные трудности (не всегда можно видеть опе-
рационное поле; часто корневые каналы третьего мо-
ляра недоступны для механической и медикаментоз-
ной обработки; узость и труднопроходимость корне-
вых каналов и др.). Ввиду этих причин эффективность
терапии периодонтитов снижается, а сам вопрос кон-
сервативного лечения околозубных воспалительных
очагов решен не до конца и остается актуальным до
настоящего времени.
В течение 15 лет на базе зубоврачебных кабинетов
5-й и 16-й поликлиник, а также Республиканской сто-
мотологической поликлиники гор. Минска успешно
проводится консервативное лечение хронических вер-
хушечных периодонтитов многокорневых зубов в одно
посещение. Каждый раз мы стремимся обтурировать
систему макроканалов жидким фосфатцементом без
насильственного раскрытия или расширения верхушеч-
ных отверстий. При этом рассчитываем на иммунобио-
7
логические возможности организма, так как с изоля-
цией корневых каналов от воспаленного периодонта
наступают благоприятные условия для репаративного
процесса в заверхушечном пространстве.
Несмотря на трудность консервативного лечения
верхушечных периодонтитов многокорневых зубов,
при приобретении определенных мануальных навыков
эту методику можно применять в широком масштабе
не только в стоматологических поликлиниках, но и
в зубоврачебных кабинетах медпунктов.
Наши исследования и клинические наблюдения за
больными в ближайшие и отдаленные сроки после ле-
чения (в отдельных случаях до 15 лет) позволили на-
копить определенный опыт работы.
Глава I
НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ
АНАТОМИИ ПОЛОСТИ ЗУБОВ
И КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ
Лечение хронических верхушечных периодонтитов,
особенно многокорневых зубов,— это самое трудоем-
кое терапевтическое вмешательство, требующее от
врача высоких мануальных навыков и изучения в со-
вершенстве особенностей анатомического строения
ложа пульпы зубов.
Знание строения дна полости зубов — верхних пре-
моляров и всех моляров, количества устьев корневых
каналов и их типичного расположения в тех или иных
группах зубов поможет врачу проводить в некоторых
случаях обработку корневых каналов без визуального
контроля. Выработанный в процессе практической ра-
боты автоматизм дает возможность сократить время,
которое обычно расходуется на расширение, медика-
ментозную обработку корневых каналов и заполнение
их пломбировочным материалом. Эти обстоятельства
способствуют применению односеансного метода лече-
ния хронических верхушечных периодонтитов не толь-
ко одно-, но и многокорневых зубов.
Сложность анатомического строения системы мак-
роканалов в области верхушки корня (дельтовидные
разветвления) в значительной степени затрудняет
воздействие дезинфицирующими веществами на мик-
рофлору, находящуюся в них, исключает любые спо-
9
собы механической обработки этих разветвлений.
Однако клинические наблюдения после консерватив-
ного лечения различных воспалительных процессов
околоверхушечного пространства дают возможность
надеяться на определенный успех терапии не только
одно-, но и многокорневых зубов.
Если зубы с верхушечными периодонтитами ранее
не подвергались лечению, то при знании особенностей
анатомического строения дна полости можно легко
обнаружить устья. Трудно обнаружить устья корне-
вых каналов в леченых зубах, особенно когда на дне
полости лежит затвердевший пломбировочный матери-
ал (фосфатцемент, парацин и др.).
Приведем характерные особенности в строении дна
полости зуба и возможного количества корневых ка-
налов по отдельным группам зубов.
Первый верхний премоляр. У подавляю-
щего большинства зубов имеется два корня: нёбный
и щечный, разделение которых происходит в средней
трети или в верхушечной части. Очень редко встреча-
ется один или три корня.
На поперечном срезе коронки по экватору полость
зуба представляет собой овальное углубление с дном,
имеющим сходство с цифрой 8. На дне расположены
два устья, ведущие в узкие корневые каналы — нёбный
и щечный (рис. 1). В практической работе нам не при-
шлось встретить один или три корневых канала. Как
правило, ручка инструмента, введенного в нёбный кор-
невой канал, отклоняется в щечную сторону; введен-
ный в щечный — в нёбную.
Второй верхний премоляр. В основном
зубы имеют по одному корню, однако два корневых
канала встречаются довольно часто (по нашим клини-
ческим наблюдениям, в 40%, 1968).
10
1
Рис. 1. Верхний правый первый премоляр:
1 — щечный корень; 2 — нёбный корень; 3 — щечное устье; 4 — нёбное
устье; 5, 6, 7 — возможные варианты строения корневых каналов.
Рис. 2. Второй верхний премоляр:
а — правый; б — возможные варианты строения макроканалов.
На поперечном срезе коронки по экватору полость
зуба имеет овальную форму, вытянутую в щечно-нёб-
ном направлении. Дно, в одних случаях одно, ведет
в два корневых канала (рис. 2, а); в других случаях
дно имеет вид цифры 8, как у первого премоляра, с
двумя устьями, ведущими в щечный и нёбный корне-
вые каналы, открывающиеся самостоятельными верху-
шечными отверстиями (рис. 2, б). В верхушечной час-
ти корня могут быть различные анастомозы каналов.
В большинстве случаев второй верхний премоляр име-
ет один корневой канал, расположенный по оси зуба.
В очень редких случаях могут быть три корневых ка-
нала.
Первый верхний моляр имеет мощный
нёбный корень и два щечных, которые менее развиты
и часто бывают изогнутыми.
Дно полости зуба в виде треугольника с закруглен-
ными вершинами. На дне расположены 3 устья, веду-
щие в широкий нёбный корневой канал и в узкие
щечные: медиальный и дистальный.
Ручка инструмента, введенного в щечный медиаль-
ный корневой канал, отклоняется кзади и в нёбную
сторону; введенного в дистальный — кпереди и слегка
в нёбную; введенного в нёбный — в щечную сторону.
Каждый корневой канал открывается самостоятель-
ным основным верхушечным отверстием (рис. 3, а).
Редко можно встретить в щечном медиальном кор-
не два канала: один из них расположен ближе к щеч-
ной поверхности корня, другой—к нёбной (рис. 4).
В клинических условиях их обнаружить почти невоз-
можно. Очень редко у моляров встречается один ко-
рень (пороки развития) с различными вариантами
количества и анатомического строения системы макро-
каналов (рис. 3, б).
12
Рис. 3. Верхний первый моляр:
а — правый; б — возможные варианты строения системы макроканалов.
Второй верхний моляр. Дно полости зуба
имеет треугольную форму, как у первого моляра, с
тремя устьями, ведущими в нёбный и два щечных ка-
нала. Оба последних такие же узкие, как и нёбный
(рис. 5, а). В клинических условиях двух корневых
каналов в щечном ме-
диальном корне за мно-
голетнюю практиче-
скую работу мы не
встречали. Различные
варианты строения кор-
ней и количества корне-
вых каналов встречают-
ся чаще, чем у первого
верхнего моляра. В ча-
стности, у некоторых
моляров бывает один
Рис. 4. Два корневых канала
в щечном медиальном корне
правого первого верхнего
моляра.
13
корень с одним довольно широким корневым каналом,
идущим по оси зуба (рис. 5, б).
Третий верхний моляр. Полость зуба
меньше размером, чем у предыдущих. Дно полости зу-
ба треугольной формы, с тремя устьями, в основном
расположенными в непосредственной близости друг
от друга, ведут они в узкие корневые каналы (нёбный
и два щечных, рис. 6, а). По сравнению с первым и
вторым молярами, третий часто варьирует и встреча-
ется с 1, 2, 3 и более корневыми каналами, которые в
клинических условиях нередко можно обнаружить с
большим трудом (рис. 6, б).
По мнению С. И. Вайса (1965), если мысленно про-
вести линию между тремя устьями каналов верхних
моляров, получается равнобедренный треугольник,
вершина которого лежит во входе в небный канал, а
основание образовано линией, соединяющей оба щеч-
ных канала. Однако, по нашим практическим наблю-
дениям, треугольник, упоминаемый выше, имеет сход-
ство больше с прямоугольным, где гипотенуза соеди-
няет нёбное устье с медиальным щечным, а щечное
дистальное устье расположено ближе к оси полости
зуба, чем медиальное.
Первый нижний моляр (рис 7, а). Дно
полости зуба имеет вид квадрата. У медиальной стен-
ки полости расположены два устья, ведущих в меди-
альный щечный и медиальный язычный корневые ка-
налы, которые очень редко варьируют. Эти каналы
обычно труднодоступны для инструментальной и ме-
дикаментозной обработки ввиду их узости и искрив-
ленности в медио-дистальном и щечно-язычном на-
правлениях. Ручка инструмента, введенного в щечный
медиальный канал, значительно отклоняется в языч-
ную сторону, тогда как ручка инструмента, введенного
14
а — правый; б — возможные
д
Рис. 5. Верхний второй моляр:
варианты строения макроканалов.
Рис. 6. Верхний третий моляр:
а—правый; б — возможные варианты строения системы макроканалов.
в язычный канал, стоит перпендикулярно к дну поло-
сти или же слегка отклоняется в щечную сторону.
Дистальный корневой канал варьирует (рис. 7, б).
У соответствующей стенки полости зуба можно обна-
ружить одно устье, ведущее в широкий корневой ка-
нал, реже два — язычное и щечное — ведущие в соот-
ветствующие корневые каналы, открывающиеся само-
15
Рис. 7. Нижний первый моляр:
а — правый; б — возможные варианты строения макроканалов.
Рис. 8. Нижний первый моляр:
а — в разрезе, верхушечная часть дистального корня; б — верхушка меди-
ального корня.
стоятельными основными верхушечными отверстиями.
Нередко два корневых канала в верхушечной части
соединяются в один (рис. 8, а). Иногда два канала со-
единены между собой узкой щелью и заканчиваются
одним широким верхушечным отверстием или же дель-
товидным разветвлением.
Если у верхних моляров корневые каналы заканчи-
ваются в подавляющем большинстве случаев одним
основным верхушечным отверстием, то у нижних, кро-
ме основного, часто можно обнаружить дополнитель-
ные отверстия, которые по диаметру мало чем уступа-
ют основному и располагаются чаще на дистальной
поверхности верхушечного отдела корня (рис. 8, б).
Второй нижний моляр. Дно полости зуба
почти такое же, как у первого, однако дистальный
корневой канал варьирует очень редко. Чаще всего
можно обнаружить одно дистальное устье, ведущее в
сравнительно широкий корневой канал. Медиальные
каналы расположены так же, как у первого моляра,
только они немного уже (рис. 9, а, б).
Третий нижний моляр имеет различное
количество корней, а отсюда и различные варианты
количества и расположения устьев, ведущих в корне-
вые каналы.
При нормальном развитии зуба мудрости на дне
полости зуба бывает три или два устья, ведущих в кор-
невые каналы. Более трех корневых каналов встреча-
ется редко (рис. 10, а). При наличии одного корня
чаще всего встречается один корневой канал
(рис. 10, б). Более одного корневого канала можно
встретить и в других зубах. Так, Schranz (1964) при
изучении рентгеновских снимков первых и вторых ниж-
них премоляров при 20-кратном увеличении установил,
что у 23,4% мужчин и 10,9% женщин имеется бифур-
17
Рис. 9. Нижний второй моляр:
а —правый; б — возможные варианты строения системы макроканалов.
Рис. 10. Нижний третий моляр:
а — правый; б—возможные варианты строения макроканалов.
кация в корневом канале. Два корня встречаются
в 3,3% У мужчин и в 1,4% у женщин.
Редко можно встретить два корневых канала у
нижних клыков и резцов (рис. 11). Очень редко три
канала встречаются в верхних и нижних резцах при
патологическом их развитии (зубы-одонтомы,
рис. 12, а, б.).
Надежная обтурация верхушечных отверстий при
хронических периодонтитах делает бесполезным воз-
действие на микроорганизмы в системе микроканалов
18
Рис. 11. Верхушечная часть нижнего второго резца с двумя оди-
наковыми верхушечными отверстиями.
Рис. 12. Корневые каналы заполнены фосфатцементом:
а - медиальный (нижний резец — зуб-одонтома); б — латеральные.
(дентинные канальцы), даже если они туда могут про-
никнуть.
М. А. Зингер (1964) установил, что дентинные ка-
нальцы вблизи пульпы крупнее калибром, а у границы
дентина они становятся тоньше и имеют древовидную
разветвленность. Встречаются единичные анастомозы.
По мнению автора, дентинные канальцы заканчивают-
ся слепо на границе с цементом, у них отсутствуют
анастамозы с цементными клетками. Краски в цемент
через дентин не проходят. Очаг воспаления локализу-
ется только у верхушечного отверстия. Это доказыва-
ет, что дентинно-цементная граница непроницаема для
микроорганизмов и их токсинов.
Наши многолетние клинические наблюдения после
обтурации системы макроканалов при лечении верху-
шечных периодонтитов подтверждают мнениеМ. А. Зин-
гера. Необходимо отметить, что при резорбции вер-
хушечного отдела корней мы наблюдали даже благо-
приятные исходы на длительное время.
Общеизвестно, что с возрастными изменениями или
в силу различных патологических причин (стертость,
очень медленно развивающийся кариозный процесс,
хронические повреждения твердых тканей различны-
ми химическими веществами, клиновидный дефект и
др.) происходит отложение вторичного дентина пери-
ферическим слоем пульпы, в результате уменьшается
полость зуба и сужаются корневые каналы. Однако
полная облитерация в практической работе встреча-
ется редко.
Для успешного лечения верхушечных периодонти-
тов большое значение имеет состояние системы макро-
каналов в верхушечной части корня зуба.
Fischer (1911) изучал корневые каналы и обнару-
жил, что в верхушечной части корней встречаются
20
дельтовидные разветвления, которые у резцов бывают
в 53,5%; у премоляров — в 35%; у моляров —
в 80% случаев. Автор указал, что эти разветвления
являются не результатом патологических явлений, а
связаны с нормальным развитием верхушки корня
зуба.
По данным В. П. Воробьева и Г. В. Ясвойна (1936),
по соседству с главными верхушечными отверстиями
в некоторых случаях открываются один или два допол-
нительных. Е. М. Приказчикова (1937) при гистологи-
ческом исследовании обнаружила добавочные корне-
вые каналы в области бифуркации некоторых много-
корневых зубов и в середине корня.
По мнению С. 3. Зихермана (1950), сосудисто-
нервный пучок, из периодонта входящий в корневую
пульпу, является как бы осью, определяющей направ-
ление и расположение новых слоев дентина, замы-
кающих верхушечное отверстие. Сосудисто-нервный
пучок имеет рассыпной, концентрированный или про-
межуточный тип. Тот или иной сосудисто-нервный пу-
чок определяет, по-видимому, количество верхушеч-
ных отверстий и характер разветвлений верхушечного
отдела. Зихерманом установлено, что в 35% случаев
в верхушечной части зуба не обнаружены разветвле-
ния корневого канала, в 14% бывают множественные,
в 51% —единичные разветвления.
Предположение С. 3. Зихермана о причинах обра-
зования дельтовидных разветвлений подтверждено
экспериментальными исследованиями Е. И. Гаврило-
ва (1969), который изучал морфологические процес-
сы, развивающиеся в линии перелома корня. Е. И. Гав-
риловым отмечено, что первоначально дефект корне-
вого дентина и цемента заполняется соединительной
тканью. Здесь же возникают сосуды. Далее следует
21
процесс замещения соединительной ткани преденти-
ном, откладывающимся первоначально по краю де-
фекта, продвигаясь вглубь его. Вследствие этого кле-
точные элементы соединительной ткани подвергаются
атрофии и исчезают, а те, что лежат ближе к пульпе,
дают начало одонтобластам. Сосуды остаются с не-
большим количеством соединительной ткани, замуро-
вываются в дентин, который образует для них хотя и
твердый, но не препятствующий их функции футляр.
Последний морфологически ничем не отличается от
дельтовидного канала, отходящего от главного ствола
на любом его уровне. Инородное тело, оказавшееся в
дефекте, плотно обкладывается дентином, тогда как
вокруг сосуда остается соединительнотканная клет-
чатка. По предположению автора, пульсация сосуда,
передающаяся на окружающие ткани, препятствует
дентину плотно охватить сосуд, функция которого в
этих условиях была бы невозможной.
При детальном изучении срезов верхушечного от-
дела корней Meyer (1959) обнаружил у верхних пер-
вых премоляров до 12 боковых и 5 слепых каналов.
В зубах нижней челюсти боковых каналов меньше,
чем в верхних.
При стереомикроскопическом исследовании Green
(1960) определил, что размер второстепенных каналов
моляров и премоляров в верхушечной части корней
в 2 раза меньше, чем главных. Второстепенные нахо-
дятся вдвое дальше от верхушки. Около 50% главных
отверстий открываются непосредственно в верхушеч-
ной части. Другие же расположены на расстоянии
2 мм от нее.
Глава II
ОБ АНАТОМИИ ПАРОДОНТА
И НЕКОТОРЫХ ЕГО ФУНКЦИЯХ
Ткани, непосредственно прилегающие к зубу, име-
ющие анатомическую и функциональную общность,
ученые именуют по-разному. Так, Н. Н. Несмеянов
(1905) назвал их амфодонтом, Wissner (1908) —паро-
донтом, Weski (1922) —параденциумом. В настоящее
время околозубные ткани, связанные при функцио-
нальных и патологических процессах, в литературе
принято считать пародонтом. Под этим термином
И. М. Оксман (1959), Orban (1957) и другие подразу-
мевают только те ткани, которые непосредственно
примыкают к цементу корня. По мнению Haupl
(1927), И. Г. Лукомского (1955) и других, к пародонту
относятся десна, периодонт и альвеолярная кость че-
люсти.
Единство околозубных тканей можно наблюдать
по некоторым проявлениям, происходящим как в зу-
бах, так и в окружающих тканях. Так, при некоторых
воспалительных процессах в пульпе зуба, иногда в
тканях околоверхушечного пространства могут возник-
нуть деструктивные изменения. При гибели пульпы в
периодонте, а затем и в окружающих тканях возни-
кают различные воспалительные процессы, и наоборот,
при заболеваниях, локализующихся в окружающих
тканях, могут возникнуть нарушения функции зуба,
23
расшатывание его, а в некоторых случаях воспали-
тельный процесс переходит на пульпу (ретроградный
пульпит), вызывая гибель ее.
При воспалении периодонта нередко в этот процесс
втягиваются другие компоненты пародонта (костная
ткань альвеолы, круговая связка зуба, слизистая обо-
лочка десны и др.).
Общеизвестно, что если удалось изолировать ин-
фицированный корневой канал от воспаленного перио-
донта, возникают благоприятные условия для репара-
тивного процесса в зоне деструкции костной ткани и
образования фиброзной ткани вместо утраченного пе-
риодонта. В этом случае восстанавливается функция
зуба полностью.
Десна — это ткань, покрывающая альвеолярные
края и шейки зубов с губно-щечной и язычной поверх-
ностей, соединяющаяся межзубными сосочками.
Десна, как и вся слизистая оболочка полости рта,
выстлана многослойным плоским эпителием. Слои кле-
ток связаны между собой межклеточными мостиками.
Самый глубокий, состоящий из кубических и цилин-
дрических клеток, расположен на базальной основе и
называется базальным слоем. Ближе к поверхности
располагается шиповидный слой. Далее по мере при-
ближения к поверхности шиповидные клетки уплоща-
ются, благодаря чему образуется слой плоских клеток,
которые непрерывно слущиваются. Многослойный пло-
ский эпителий подвергается кератинизации (Л. И. Фа-
лин, 1963).
Собственно слизистая оболочка десны состоит из
двух слоев: подэпителиального и надальвеолярного.
Последний срастается с надкостницей, а вблизи шейки
зуба постепенно переходит в периодонт. Слизистая
оболочка и прилегающий к шейке зуба периодонт об-
24
разуют круговую связку (Ebner, 1909; И. Г. Луком-
ский, и др.). По мнению Schmidt (1932), А. С. Щерба-
кова (1969) и других, циркулярных волокон у шейки
зуба меньше, поэтому нельзя ее именовать круговой
связкой.
Волокна десны детально изучал Fenais (1952), вы-
деливший 10 групп соединительнотканных тяжей
(рис. 13).
По данным С. С. Вайля и Г. А. Васильева (1929),
подслизистый слой представляет собой тонкую про-
слойку, которая хорошо выражена в краевой части и
в области переходной складки. Здесь слизистые желе-
зы представлены в незначительном количестве. Соеди-
нительная ткань десны состоит из фибробластов, ги-
стиоцитов, тучных и лимфоидных клеток. В краевой
части десны иногда обнаруживаются лимфоцитарные
инфильтрации (А. С. Щербаков). Десневой край беден
кровеносными сосудами.
По данным Kadanoff (1928), нервные окончания в
десне некапсулированные и капсулированные (колба
Краузе и тельца Мейснера).
До сих пор существует несколько мнений о наличии
десневого кармана. По мнению М. М. Великановой
(1928), физиологический десневой карман отсутствует.
По данным Лукомского (1955), между шейкой зуба и
десневым краем имеется углубление в 1—2 мм.
Д. А. Калвелис (1959) считает, что при деминерализа-
ции препаратов эмаль зуба растворяется и поэтому ис-
кусственно образуется карман. Автор считает, что в
норме глубина зубодесневого кармана колеблется и
может достигать нескольких долей миллиметра, но
может быть и глубже. Некоторые авторы (Gottlieb,
1921; Meyer, 1951; Д. А. Калвелис, 1959, и др.) счита-
ют, что кутикула зуба в области шейки срастается с
25
Рис. 13. Схема пучков волокон краевого пародонта (по Fenais):
f — fibrae alvcolo-gingivales; 2 — librae circulates; 3—librae circulo-
gingivales; 4 — fibrae circulo-interdentales; 5 — fibrae circulo-apicales;
6 — fibrae dento-gingivales; 7 — fibrae dento-interdentales; 3—fibrae
intercirculares decussate; 9—fibrae interdentales decussate; 10— fibrae
interdentales mcsio distalos.
эпителием десны. Waerhang и Vercho (1962) отрицают
такое сращение и считают, что эпителиальная выстил-
ка только прилежит к эмали в виде манжеты.
Альвеолярный отросток челюстей состо-
ит из наружных кортикальных пластинок, между ко-
торыми находится губчатая костная ткань. Наружная
кортикальная пластинка покрывает альвеолярный от-
росток с оральной и вестибулярной сторон и состоит из
продольных костных пластинок и гаверсовых систем,
имеющих в основном отвесное направление (А. Я.
26
Катц, 1947). Внутренняя компактная пластинка наз-
вана Noyes собственно альвеолярной костью.
Внутренняя пластинка образует тонкую стенку,
состоящую из плотных костных образований, высти-
лающих альвеолу. Она пронизана множеством неболь-
ших отверстий, через которые проходят нервы, крове-
носные и лимфатические сосуды. Эти отверстия густо
расположены на дне альвеолы. Спонгиоза является
местом реактивных процессов пародонта. Эндоост
спонгиозы принимает участие в регенерации кости.
Пространство между перекладинами губчатой кости
занято костным мозгом; в детском и юношеском воз-
расте — это красный мозг, который постепенно заме-
щается желтым мозгом у взрослых (Е. И. Гаврилов,
1969). В альвеолярной кости некоторые авторы обна-
ружили щелочную и кислую фосфатазы (Carranza,
Cabrini, 1955, и др.).
Gottlieb (1938) утверждал, что по мере стирания
коронки зуба и выдвижения его из лунки на дне аль-
веолы происходит наслоение костной ткани, как и на
ее дистальной стенке. Однако, по наблюдениям
Е. И. Гаврилова, этот процесс происходит не всегда.
Автор считает, что не исключена возможность компен-
сации понижения высоты прикуса за счет отложения
цемента.
Периодонт занимает пространство между це-
ментом корня и стенкой альвеолы. Эта так называемая
щель по ширине неодинакова в различных участках и
зависит от возраста.
У человека постоянно происходят перестройка
структуры тканей пародонта и изменение периодон-
тальной щели, что зависит от физиологических про-
цессов, патологических явлений, а также от величины
нагрузки. Соединительная ткань периодонта состоит
27
из межклеточного вещества, которое представляет
собой в некоторых местах волокнистую ткань, а в
некоторых — рыхлую. В плотной оформленной соеди-
нительной ткани имеется большое количество колла-
геновых волокон, имеющих определенную функцио-
нальную ориентировку (Е. И. Гаврилов и А. С. Щер-
баков, 1969).
При электронномикроскопическом исследовании
определяется поперечная исчерченность коллагеновых
волокон, которая отображает расположение групп мо-
лекул (Bourne, 1960).
В периодонте зубов в коллагено.вых волокнах име-
ются щелочная фосфатаза (Wislocki, Sognnaes, 1950;
Cabrini, Carranza, 1955), кислая фосфатаза (Cabrini,
Carranza, 1958) и кислые мукополисахариды (Wislo-
cki, Sognnaes, 1950).
Косые зубо-альвеолярные волокна составляют ос-
новную массу волокон периодонта, которые идут, не
прерываясь, от цемента зуба (рис. 14) косо вверх к
альвеолярной кости (Е. И. Гаврилов, А. С. Щербаков).
Sicher (1923—1959), Lener, Plank (1936—1950)
считают, что волокна периодонта прерываются пример-
но на полпути, образуя промежуточное сплетение. Не-
которые авторы отрицают существование подобного
сплетения (Santone, 1935; Trott, 1962; А. И. Рукавиш-
ников, 1965).
В периодонте отсутствуют эластические волокна,
поэтому надкостница зуба более похожа на связку
(Ebner, 1922; Sicher, 1923; Orban, 1957; Л. И. Фалин,
1963, и Др.). Несмотря на это, некоторые авторы счи-
тают, что в периодонте имеются и эластические волок-
на (Hanazawa, 1957; К. П. Попов с соавторами,
1965).
В соединительной ткани периодонта вблизи цемен-
28
та и кости альвеолы распо-
ложены фибробласты в 3—
6 рядов вдоль корня зуба.
Клеточные элементы рыхлой
соединительной ткани пери-
одонта представлены фибро-
бластами, гистиоцитами, це-
ментобластами и другими
клеточными включениями.
Фибробласты рыхлой соеди-
нительной ткани периодонта
обычно выглядят как пло-
ские веретенообразные клет-
ки с овальными или круглы-
ми ядрами, в которых нахо-
дятся мелкие частицы хро-2
Рис. 14. Схема строения пародонта
(по Е. И. Гаврилову):
а — на продольном разрезе: 1— десна;
2 — дентин; 3— периодонт; 4 — кость
альвеолы; .5 — цемент; 6 — зубо-десне-
вые волокна маргинального пародонта;
7 — межзубные волокна; 8 — зубо-пе-
риостальные волокна; 9— зубо-альвео-
лярные горизонтальные волокна; 10—
косые зубо-альвеолярные волокна; 11 —
верхушечные волокна;
б — на поперечном срезе: / — на уровне
пришеечной части корня; // — на уров-
не средней трети корпя; 1 — дентин;
2— периодонт; 3 — кость альвеолы;
4 —• цемент; 5 — межзубная связка;
6 — радиальные волокна; 7 — косые зу-
бо-альвеолярные волокна, направлен-
ные по ходу н против часовой стрелян.
29
матина и по 1—2 ядрышка (Е. И. Гаврилов,
А. С. Щербаков).
Гистиоциты, чаще одноядерные, имеют круглые,
вытянутые и неправильной формы клетки. Ядра этих
клеток круглые, овальные или бобовидной формы.
Остеобласты в периодонте, по мнению Black
(1936), не отличаются от остеобластов других костей
человека, .Форма их различна: кубическая, пирами-
дальная,' угловатая. Ядро округлой формы располага-
ется чаще не в центре и содержит одно или несколько
ядрышек. Во время активной резорбции обнаружива-
ются остеокласты — большие многоядерные клетки с
плохо окрашиваемой цитоплазмой.
Цементобласты в периодонте располагаются около
цемента . корня. Эти клеточные элементы обладаю?
цементообразующей функцией.
По данным Orban (1929), в рыхлой соединитель-
ной ?цанй периодонта обнаруживается большое коли-
чество соединительнотканных тучных клеток, играю-
щие некоторую секреторную роль, развивающихся из
лейкоцитов' и плазматических клеток. Периваскуляр-
ные недифференцированные мезенхимные клетки об-
ладают свойствами эмбриональных соединительно-
тканных клеток, которые могут превращаться в раз-
личные типы соединительнотканных клеток и клеток
крови (А. А. Максимов, 1917).
В периодонте зубов человека, а также животных
имеются- эпителиальные образования и цемеитиклп.
При плоскостном рассмотрении этих образований вы-
деляются'две-формы клеток, которые располагаются
2—3 параллельными рядами пли в виде скопления в
форме дисков. Эпителиальные клетки окрашиваются
гематоксилином интенсивнее, чем фибробласты. Ядра
их окрашиваются базофильно и содержат 2—3 ядрыш-
30
ка, протоплазма сливается с основным веществом со-
единительной ткани и поэтому не видна (Е. И. Гаври-
лов, А. С. Щербаков).
Твердые образования периодонта..
В периодонте встречаются эмалевые капли, которые
развиваются из активных амелобластов, отделивших-
ся от развивающейся эмалевой матрицы (Kalnins,
1952). Кроме того, встречаются цементикли, которые,
по данным А. С. Щербакова, встречаются в 44,4% п
имеют разнообразную форму. Величина их колеблет-
ся в пределах от 0,02 до 0,14 мм. Происхождение це-
ментиклей авторы объясняют по-разному. По мнению
Gottlieb (1938), они образуются в результате активной
деятельности клеток островков Маляссе. Bauer (1929)
считает, что цементикли возникают в результате дис-
трофической минерализации эпителиальных островков
и шарпеевых волокон. Kalnins (1954) отмечает, что эти
включения образуются из цементобластов, перемещен-
ных в периодонт из вторичного цемента при чрезмер-
ной нагрузке на зубы при жевании.
По мнению А. С. Щербакова, (1966), органной спе-
цифичностью соединительной ткани периодонта явля-
ется образование цемента и кости. Поэтому на различ-
ного рода раздражения — дистрофию островков эпи-
телия, гиалинизацию коллагеновых волокон и крово-
излияния — соединительная твань периодонта отвеча-
ет отложением цемента, и дентикли являются своего
рода рубцами соединительной ткани пульпы, а цемен-
тикли — также рубцами соединительной ткани перио-
донта.
Кровоснабжение периодонта осуществляется за
счет собственно зубных и межальвеолярных артерий.
По данным Schweizer (1909), у верхушечного отвер-
стия и у края альвеолы имеются сосудистые клубочки
31
диаметром 0,1—0,2 мм, напоминающие строение сосу-
дистых клубочков почки.
Лимфатическая система периодонта развита лучше,
чем кровеносная. Имеются анастамозы с глубокой лим-
фатической системой десны и с лимфатическими сосу-
дами пульпы зуба (Schweizer, 1909; А. Изачек, 1914).
Иннервация. Мякотные нервные волокна про-
никают в периодонт совместно с кровеносными сосуда-
ми и в соединительной ткани периодонта образуют
нервные окончания. По данным Л. И. Фалина (1963),
особенно большое количество нервных окончаний име-
ется у верхушки корня зуба, меньше — в верхней тре-
ти корня, а в циркулярной связке их обнаружить не
удается. Нервные окончания имеют вид одиночных или
спаренных клубочков, пуговок или контурированных
колец. В средней части периодонта встречаются кусти-
ковые нервные окончания (И. М. Оксман, А. И. Яши-
на, 1954). По мнению Л. И. Фалина, кустиковые нерв-
ные окончания являются механорецепторами. В конеч-
ной части нервные мякотные волокна освобождаются
от миелиновой оболочки, что дало основание А. С. Ра-
бинович (1931) считать нервы периодонта симпатиче-
скими, имеющими трофическую функцию.
Функция периодонта. Защитные свойства
периодонта хорошо выражены благодаря наличию в
нем ретикулоэндотелиальной системы. Воспалитель-
ный процесс с пульпы зуба не сразу переходит на кост-
ную ткань челюсти. В случае гибели периодонта на
этом месте при благоприятных обстоятельствах возни-
кает грубоволокнистая фиброзная ткань, которая
практически не отличается по функции от здорового
периодонта.
Значительно развитая сеть сосудов и нервных окон-
чаний периодонта обуславливает трофическую функ-
32
цию — питание цемента корня и компактной пластин-
ки альвеолы. Пластическая и трофическая функции
периодонта обусловили и другое его название — «над-
костница зуба» (М. И. Грошиков, 1973).
По мнению Л. И. Фалина (1963), разнообразие
форм рецепторов, заложенных в периодонтальной мем-
бране, по функции не должно ограничиваться воспри-
ятием тактильных раздражений и жевательного дав-
ления.
Периодонт является связочным и амортизирующим
аппаратом.
При жевании корень зуба не травмирует перио-
донт благодаря коллагеновым волокнам, которые
препятствуют продвижению корня в лунку (А. Кан-
торович, 1932; Gottlieb, 1938). А. Я. Катц считал, что
шарпеевы волокна являются как бы связкой, фикси-
рующей зуб в лунке, а жевательная нагрузка переда-
ется на альвеолу посредством жидкого содержимого
межтканевых щелей и коллоидов клеточных элемен-
тов периодонта.
При объяснении амортизирующей роли периодонта
нельзя забывать и сосудистую систему, образующую
для корня зуба гидравлическую подушку. Жеватель-
ные толчки, создавая повышенное давление в перио-
донтальной щели, вызывают опорожнение капилляров
и уменьшение объема крови, находящейся в сосудах.
Аналогичные превращения следует предполагать и в
лимфатической системе. Уменьшение объема крови
изменяет ширину периодонтальной щели. Когда зуб
освобождается от давления, сосуды вновь наполняют-
ся жидкостью. Периодонтальная щель таким способом
восстанавливает свои прежние размеры, а зуб стано-
вится в исходное положение. Следовательно, механизм
распределения жевательного давления и изменение
2 Зак. 1170
33
величины периодонтальной щели станут ясны только
тогда, когда будут учитываться все факторы, а имен-
но: растяжимость коллагеновых волокон, движение
жидкости по сообщающейся системе (периодонталь-
ная щель, костномозговые каналы), а также системы
кровеносных и лимфатических сосудов (Е. И. Гаври-
лов, А. С. Щербаков).
Общеизвестно, что при потере зубов атрофия аль-
веолярного края идет гораздо быстрее, чем с возра-
стом. Таким образом, жевательное давление является
тем необходимым функциональным раздражителем,
благодаря которому происходит нормальный процесс
обмена в тканях пародонта. При жевании улучшается
обменный процесс в периодонте, поэтому с возрастом,
а также в связи с инфекционными заболеваниями про-
исходят изменения сосудов и их трофической функции.
Цемент корня относится к твердым тканям
зуба и имеет тесную непосредственную связь с паро-
донтом. Особенность этой ткани заключается в том,
что тесный контакт с пародонтом сохраняется дли-
тельное время и в тех случаях, если погибает пульпа —
основной источник обмена веществ в дентине и эмали.
Общеизвестно, что организм старается избавиться от
всего омертвевшего, некротизированного. Однако в
данном случае цемент корня годами и десятилетиями
служит связующим звеном между живым и неживым.
Все это позволяет при отсутствии воспалительных яв-
лений околокорневого пространства функционировать
зубу с погибшей пульпой длительное время и с полной
нагрузкой.
По своему строению и химическому составу цемент
корня имеет сходство с костной тканью. По мнению
Orban (1957), цемент в течение жизни откладывается
в виде молодой цементоидной ткани. Ebner (1909) ука-
34
зывал, что в цементе фабриллярные пучки направлены
по типу шарпеевых волокон отвесно к поверхности
дентина, а в кости идут параллельно ей.
По данным Neyes, Shour, Noyes (1938), цемент пе-
рекрывает эмаль в 60—65% случаев, цемент и эмаль
в 30% находятся в стыке и в 5% случаев между ними
имеется промежуток. Бесклеточный цемент тонким
слоем покрывает корень зуба от шейки до верхушки,
а клеточный откладывается в области верхушек кор-
ней и бифуркации многокорневых зубов. Бесклеточный
цемент состоит из коллагеновых волокон и бесструк-
турного склеивающего вещества. Коллагеновые волок-
на идут в продольном и радиальном направлениях.
Клеточный цемент, кроме того, состоит из большого
количества крупных клеток — цементоидов, связанных
друг с другом отростками. В глублежащих клетках
выявляются признаки дистрофии (А. С. Щербаков).
Faller (1960) при поляризационном микроскопи-
ческом исследовании определил, что развитие волокон
цемента не зависит от функциональной нагрузки. По
мнению Kronfeld (1938), цемент откладывается без
резорбции, тогда как в кости резорбция и аппозиция
происходят одновременно. Резорбция на поверхности
цемента может встретиться при повреждении паро-
донта. Очень редко происходит сращение зуба с
костью альвеолы во время образования восстанови-
тельного цемента вслед за резорбцией корня.
Иногда наблюдается избыточное отложение слоев
цемента, которое называется гиперцементозом. Неко-
торые авторы считают, что последний является реак-
цией периодонта па воспаление при хроническом пе-
риодонтите п пародонтозе, а также па перегрузку
зубов или перелом корня зуба (Haupl, 1956; А. М. По-
меранцева, 1957). Гиперцементоз локализуется пре-
2*
35
имущественно в области верхушек корней и у зубов,
лишенных антагонистов (Haupl, 1956; Akioshi, Jonove,
1963; В. А. Пономарева, 1964). А. С. Щербаков наблю-
дал гиперцементоз у зубов с повышенной нагрузкой,
лишенных антагонистов, и даже у зубов с нормальной
функцией. Goldman (1942) считал, что раннее прорезы-
вание зубов и инфекция стимулируют развитие гипер-
цементоза. К гиперцементозу автор относил цемент-
ные экзостозы и цементикли. Glickman (1959) морфо-
логически различал две формы гиперцементоза: диф-
фузное увеличение цемента и цементные выступы.
Цемент в нормальных условиях не подвержен ре-
зорбции. Причину рассасывания цемента изучали Hen-
ry, Weinmann (1951) на 15 трупах людей, погибших
в возрасте от 16 до 58 лет. Из 261 зуба в 236 (90,5%)
была обнаружена резорбция цемента. В 76,8% она
определялась в нижней трети корня, в 19,2% — в сред-
ней трети и в 4% — в пришеечной трети корня. Авторы
установили, что местными причинами резорбции це-
мента являются функциональная перегрузка, ортодон-
тическое перемещение, потеря антагонистов, заболе-
вание периодонта, кисты и опухоли. К общим заболе-
ваниям, вызывающим резорбцию цемента, авторы
относят туберкулез, пневмонию, нарушение обмена
кальция, авитаминозы, остеодистрофию и болезнь
Педжета.
Гистохимическому изучению цемента посвящены
немногочисленные работы, в которых приводятся про-
тиворечивые данные. Так, Lorber (1951) указывал на
наличие в цементе щелочной фосфатазы, Todo, Kawa-
katsu (1964) высказывали противоположное мнение.
Они отмечали, что при гпперцементозе увеличивается
активность щелочной фосфатазы в периодонте, приле-
гающем к цементу. Присутствие кислой фосфатазы
36
в неповрежденном цементе этими авторами также от-
рицается. Кислая фосфатаза при гиперцементозе об-
наруживается в периферическом слое (по Е. И. Гаври-
лову).
Регенерация тканей п а р о до нт а. Обще-
известно, что при биологических, химических, меди-
каментозных и физических повреждениях тканей
пародонта последние обладают способностью восста-
навливаться или замещаться грубоволокнистой соеди-
нительной тканью. Характер течения репаративных
процессов в пародонте поможет правильному выбору
тех или иных методов лечения различных околоверху-
шечных воспалительных процессов. В настоящее время
в эксперименте более детально изучены результаты ме-
ханического повреждения как пародонта, так и зубов.
А. А. Иванов (1967) исследовал в эксперименте на
животных раневой экссудат в первые часы после на-
несения механической травмы пародонту. Автор при-
шел к выводу, что после повреждения пародонта про-
текает хорошо выраженная картина воспаления —
лейкоцитарная и макрофагическая.
Е. И. Гавриловым (1969) были изучены морфоло-
гические процессы, протекающие в поврежденных тка-
нях пародонта от суток до нескольких месяцев после
нанесения травмы. Автором отмечено, что заполнение
раны соединительной тканью происходило в опреде-
ленном порядке. Вначале из пульпы вдоль дентино-
генной зоны по направлению к дефекту простирались
фибробласты в виде нескольких параллельных рядов.
Они покрывали край раны на всем протяжении его от
пульпы до периодонта. Таким образом, заполнение
раны соединительной тканью начиналось от краев и
шло к центру. Этот процесс осуществлялся параллель-
но рассасыванию воспалительного инфильтрата и за-
37
канчивался к концу 10 суток полным замещением в
ране дентина и цемента соединительной тканью. В от-
личие от периодонта, у которого соединительноткан-
ные волокна идут в радиальном направлении, вновь
образовавшаяся ткань, заполняющая периодонталь-
ную щель, имеет волокна, расположенные по окруж-
ности корня.
А. С. Щербаков (1966) при микроскопическом ис-
следовании препарата спустя 4 месяца после травмы
обнаружил, что заживление раны идет различными
путями. В одних случаях происходит замещение тка-
ней, в других — образование полостей, выстланных
эпителием. Однако в отличие от эпителия слизистой
оболочки десны эпителий кисты имеет слой мелких
клеток, плотно прилегающих друг к другу, с мелкими
ядрами. В прилегающей к эпителию соединительной
ткани выявлена круглоклеточная инфильтрация.
При открытом повреждении пародонта зубов со-
бак А. С. Щербаков и А. А. Иванов на месте повреж-
денных тканей установили образование эпителиальных
кист. В этих случаях между эпителием слизистой обо-
лочки и внутренним эпителием кисты имелась широ-
кая эпителиальная перемычка.
Глава III
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
ВЕРХУШЕЧНЫХ ПЕРИОДОНТИТОВ
Обращаемость в поликлиники с заболеванием пе-
риодонта зубов до настоящего времени высока. По
данным В. С. Иванова (1969), она составляет 15—
20% от всех стоматологических больных.
Из всего количества заболевших кариесом зубов
и с его осложнениями, обратившихся в поликлиники и
зубоврачебные кабинеты, больные периодонтитами
занимают второе место. По статистическим данным
Минской области (исключая гор. Минск), за 1971 г.
было наложено пломб при кариесе 641 181; при пуль-
питах— 514 488. Воспаление периодонта отмечено
в 542 309 случаях (230 921 зуб запломбирован и
311 388 удалено), что составляет 34,7%.
За этот же год в Республиканской стоматологиче-
ской поликлинике запломбировано и удалено зубов
с воспалением периодонта в 21,5% от всех обратив-
шихся с кариесом и его осложнениями. При этом не-
обходимо учесть, что врачи поликлиники значительное
количество времени заняты на плановой санации орга-
низованного и некоторых групп неорганизованного на-
селения, где в основном уделяют внимание лечению
кариеса зубов.
Периодонтиты по происхождению делят на инфек-
ционные, травматические, возникшие от химических
39
или лекарственных веществ и идиопатические (с невы-
ясненной этиологией).
1.	В подавляющем большинстве случаев воспале-
ние периодонта возникает как осложнение кариеса
зубов в результате проникновения микроорганизмов и
их токсинов через корневой канал. При этом опреде-
ленное значение имеют как вирулентность микроорга-
низмов, так и иммунобиологические свойства организ-
ма человека. Кроме того, характер развития воспали-
тельных процессов околоверхушечного пространства
зависит от единства функций зубо-челюстной системы
и особенностей анатомического строения корней зу-
бов и окружающих их тканей.
Микрофлора, которая попадает в полость рта с пи-
щей, водой и из воздуха вместе со взвешенными час-
тицами, характеризуется не только обилием, но и
разнообразностью. Наличие ретенционных мест
(складки слизистой оболочки, межзубные промежутки,
десневые карманы, кариозные зубы), где задержива-
ются остатки пищи, слущенный эпителий, слюна —
все это при оптимальных температурных условиях ве-
дет к бурному размножению многих разновидностей
микроорганизмов. Воспалительные процессы, проте-
кающие в придаточных полостях носа, дыхательных
путях и миндалинах, дополняют патогенную микро-
флору полости рта.
Здоровая эмаль является хорошей естественной
преградой для микрофлоры полости рта на пути к
пульпе зуба и к периодонту. При возникновении кари-
озного процесса, когда нарушается целостность эма-
ли, микроорганизмы внедряются в дентин, разрушая
его. Несмотря на значительные защитные свойства
мякоти зуба (построение при кариесе прозрачного и
вторичного дентина), рано или поздно микроорганиз-
40
мы и их токсины проникают в полость зуба и, не-
зависимо от хорошо развитой ретикулоэндотелиаль-
ной системы, вызывают воспалительные явления
в пульпе.
В некоторых случаях при хронических воспали-
тельных процессах в пульпе на рентгеновских сним-
ках обнаруживаются заметные изменения в области
верхушек корней зубов (Д. И. Шапиро, 1934;
Я. Л. Фридман с соавторами, 1958; Keterl, 1962, и др.).
По мнению М. И. Грошикова (1964), деструкция кост-
ной ткани околоверхушечной области при живой пуль-
пе происходит за счет продуктов распада тканей
пульпы.
В результате воспалительного процесса пульпа
зуба погибает (до настоящего времени все попытки
сохранить пульпу зуба при пульпитах не увенчались
успехом), после чего возникает воспалительный про-
цесс в периодонте, протекающий в подавляющем боль-
шинстве случаев в хронической и реже в острой фор-
ме. Ввиду незначительного пространства между це-
ментом корня и костью альвеолы, которое занимает
периодонт (0—0,2—0,25 мм), воспалительный процесс
нередко распространяется на костную ткань альвеолы,
костный мозг, надкостницу челюсти, десну и иногда
на мягкие ткани лица или шеи.
После гибели пульпы полость зуба становится ре-
тенционным местом, единственным в своем роде в ор-
ганизме человека. По-видимому, в полости зуба проис-
ходят следующие процессы, которые могут повлечь за
собой тяжелые последствия.
Во-первых, возникают благоприятные условия для
размножения патогенной микрофлоры, которая прони-
кает в полость зуба при осложнении кариозного про-
цесса. В результате воспалительных явлений в перио-
41
донте выделяющийся экссудат проникает в полость и
становится питательной средой. Необходимо отметить,
что в полости зуба иммунобиологические свойства ор-
ганизма выражены очень слабо или вообще отсут-
ствуют.
Во-вторых, можно предположить, что в результате
диффузии и капиллярных свойств корневых каналов
постоянно происходит циркуляция экссудата из за-
верхушечной области в полость зуба и обратно. Наря-
ду с этим идет проникновение микробных ассоциаций
и их токсинов за пределы зуба, в результате чего раз-
вивается тот или иной воспалительный процесс около
верхушки корня или в области бифуркации.
В-третьих, распад белковых соединений клеток,
проникающих в полость зуба, может самостоятельно
поддерживать воспаление окружающих корень тканей,
сенсибилизацию и интоксикацию организма.
Таким образом, из вышесказанного вытекает, что
наличие патогенной микрофлоры в полости зуба и
корневых каналах, их токсинов и аутотоксинов при
длительном течении воспалительного процесса в за-
верхушечной области может привести к хрониосепси-
су одонтогенного происхождения.
Кроме полости зуба и корневых каналов существу-
ют другие пути проникновения инфекции в периодонт.
Так, при нарушении целостности круговой связки зуба
и повреждении десневого кармана воспалительный
процесс может распространяться на пародонт. Реже
воспалительные явления переходят контактным путем
с соседних участков альвеолярного края челюсти (при
нагноении кист, альвеолитах после экстракций, при
затрудненном прорезывании зуба мудрости, от боль-
ных зубов и корней по соседству и др.). Очень редко
воспаление периодонта может возникнуть гематоген-
42
ным путем при некоторых инфекционных заболеваниях
(грипп, корь и др.).
При бактериологическом исследовании околоверху-
шечных воспалительных очагов обнаружена, по дан-
ным большинства авторов, многоформная микробная
флора. А. С. Римская (1934), Е. Ф. Розенфельд (1936)
считают, что чаще всего встречаются разновидности
стрептококков и стафилококков; О. Падегимене и
М. Самуленас (1965) наблюдали белый стафилококк
и негемолитический стрептококк; М. И. Ребреева
(1962) обнаружила актиномицеты, фузобактерии и
спирохеты; Engstrom (1961—1964)—энтерококки и
другие микроорганизмы. М. С. Каплун (1967) из
138 исследованных очагов воспаления тканей перио-
донта выделил культуру стрептококка в 70 случаях.
Кроме того, автором обнаружены стафилококки, ки-
шечная палочка, ацидофильная палочка и их различ-
ные сочетания. Монокультура стрептококка была вы-
делена в 9 случаях. Моновалентная микрофлора око-
ловерхушечного воспалительного очага была выделена
также Г. 3. Балянской (1961) и др.
В некоторых случаях при исследовании околокор-
невых воспалительных очагов микроорганизмы не бы-
ли обнаружены, однако Г. Д. Фельдман и Я. И. Гут-
нер (1931) показали, что каждый околоверхушечный
очаг является инфицированным.
2.	Большинство авторов считает, что в результате
острой травмы (удар, ранение и др.) может быть по-
врежден сосудисто-нервный пучок, после чего насту-
пают некроз пульпы и асептическое воспаление перио-
донта. Однако при повреждении сосудисто-нервного
пучка в эксперименте К. И. Татаринцев (1965) некроза
пульпы не обнаружил. Он отметил, что кровоснабже-
ние ее восстанавливается через 60 дней.
43
Перерождение сосудисто-нервного пучка может
возникнуть и при микротравме (завышенная пломба,
неправильно сделанные протезы, профессиональные
травмы у музыкантов, портных, сапожников и др.).
В этих случаях, как и при острой травме, в на-
чальной стадии развивается асептический очаг вос-
паления, но со временем как в пульпарную полость,
так и в заверхушечное пространство проникают
микроорганизмы. Е. М. Гофунг и Д. Н. Энтин (1938)
считали, что пародонт депульпированных зубов ин-
фицирован в 82—91%, по данным Grossman (I960) —
в 67%. Механизм проникновения инфекции в полость
интактного депульпированного зуба и в асептический
очаг воспаления до настоящего времени не выяс-
нен.
3.	Периодонтиты, вызванные химическими веще-
ствами, возникают в основном после применения раз-
личных медикаментов при лечении пульпитов. Мышь-
яковистая паста, формалин, трикрезолформалин, кре-
озот, гвоздичное масло и многие другие — все эти
вещества вредно действуют на ткани периодонта
(Г. Л. Фельдман, 1927—1930; М. П. Жаков, 1861;
Н. Н. Rebel, 1962, и др.). До настоящего времени нет
такого антисептического вещества, которое не вызы-
вало бы раздражения клеток периодонта (Тогпеск,
1961). В результате токсического действия пластмас-
совых и силикатцементных пломб может также воз-
никнуть периодонтит непосредственно после некроза
пульпы зуба.
4.	В редких случаях, без особых клинических про-
явлений, в области верхушек корня рассасываются це-
мент и дентин. Установить причины таких процессов
в большинстве случаев бывает очень трудно. Некото-
рые авторы эти изменения в периодонте называют
44
идиопатическими (Kirnsten, Back, 1958; Harndt, 1962;
Kotula, 1963; Swann, 1963; Veso, 1964, и др.).
В некоторых случаях резорбция начинается с ден-
тина, со стенок канала корня. Такие явления часто
протекают бессимптомно (Hayes, 1960; Я. Станионе-
не, 1964; Simpson, 1964, и др.).
Глава IV
КЛИНИЧЕСКАЯ И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ КАРТИНЫ
ХРОНИЧЕСКИХ ВЕРХУШЕЧНЫХ ПЕРИОДОНТИТОВ
Еще в прошлом веке сделаны попытки системати-
зировать заболевания периодонта. Для этого предло-
жены классификации по клиническим проявлениям
данного заболевания (Albrecht, 1860; А. К. Лимберг,
1891, и др.).
Ф. А. Звержховский (1911) считал, что периодонт
тесно связан с костным мозгом челюсти, поэтому вос-
палительные явления быстро переходят на костную
ткань, вызывая, по его мнению, остеомиелитический
процесс. Впоследствии классификацию периодонтитов
стали проводить с учетом не только клинических про-
явлений, но и патологоанатомических данных
(А. И. Абрикосов, 1914; А. И. Евдокимов и Б. Н. Мо-
гильницкий, 1924). Затем эти классификации Е. М. Го-
фунг (1927) и И. Г. Лукомский (1933) в значительной
степени упростили.
В последнее десятилетие в связи с успешным не-
оперативным лечением околокорневых кист челюстей
М. И. Грошиковым (1964) предложена другая клас-
сификация периодонтитов:
1)	фиброзный хронический верхушечный периодон-
тит;
2)	гранулирующий хронический верхушечный пе-
риодонтит;
46
3)	гранулематозный хронический верхушечный пе-
риодонтит;
4)	корневая киста.
Однако до настоящего времени в вопросе класси-
фикации существуют противоречивые мнения. Разно-
видность гранулирующего периодонтита — одонтоген-
ную гранулему мягких тканей (И. Б. Беляев, 1972),
впервые описанную около 50 лет назад Mayerhofer,
относят к отдельной нозологической единице, хотя она
и имеет типичную патоморфологическую картину гра-
нулирующего периодонтита (Б. И. Мигунов, 1963;
М. И. Грошиков, 1964). Это заболевание ввиду разно-
образных клинических проявлений И. Г. Лукомский
(1936) назвал мигрирующей гранулемой лица;
Л. М. Рабинович (1948)—одонтогенной подкожной
гранулемой лица; В. И. Лульяненко (1968) отнес к ос-
ложнениям при хроническом остеомиелите челюсти
одонтогенного происхождения. Ю. И. Вернадский
(1970) это заболевание отождествил с лимфа-
денитом челюстно-лицевой области, а С. П. Барды-
шева (1965) и В. С. Дмитриева (1969)—с актино-
микозом.
Общеизвестно, что во многокорневых зубах пульпа
погибает не всегда в одно время во всех корневых ка-
налах. Также неодномоментно развиваются воспали-
тельные процессы у верхушек корней одного и того же
зуба, причем патоморфологическое строение этих оча-
гов бывает разнообразным, что можно обнаружить
как по рентгеновским снимкам, так и по результатам
гистологического исследования.
Термин «периодонтит» не полностью раскрывает
сущность заболевания, так как в результате воспале-
ния периодонта в процесс вовлекаются отдельные и в
некоторых случаях все компоненты пародонта.
47
Клиническая и патологоанатомиче-
ская картины.
1.	Хронический фиброзный верхушечный периодон-
тит. Это заболевание возникает иногда в результате
лечения пульпы зуба, нередко после лечения гранули-
рующего периодонтита (3. Д. Комнова, 1961), в ре-
зультате рубцевания гранулирующих и гранулематоз-
ных периодонтитов (А. В. Рывкинд, 1928; И. М. Пей-
сахович, 1955, и др.). По мнению А. И. Абрикосова
(1914), фиброзный периодонтит может образоваться
минуя острую форму воспаления.
Фиброзный периодонтит протекает бессимптомно,
и обычно больные жалоб не предьявляют. При надав-
ливании на зуб и перкуссии болевая реакция отсутст-
вует. Нередко цвет зуба изменен, если зуб и интакт-
ный. Чаще при осмотре можно обнаружить пломбу или
глубокую кариозную полость с открытым входом в
пульпарную полость, зондирование устьев и каналов
безболезненное. Корневые каналы обычно узкие или
же заполнены пломбировочным материалом. Слизис-
тая оболочка области переходной складки, соответст-
венно пораженному зубу, обычной окраски, только в
некоторых случаях обнаруживается рубчик — след
бывшего свищевого хода. По мнению И. Г. Лукомско-
го (1955), это самая стабильная форма периодонти-
тов и при ней почти не возникает продуктов распада.
По рентгеновскому снимку можно определить рас-
ширение периодонтальной щели в области верхушки
корня. Нередко можно обнаружить гиперцементоз, за
счет чего идет сужение периодонтальной щели. Грани-
ца костной ткани альвеолы челюсти ровная, без свет-
лой полоски (отсутствует склероз кости).
При рассмотрении рентгеновских снимков необхо-
димо учитывать, что основное верхушечное отверстие в
48
подавляющем большинстве случаев открывается не в
центре верхушки корня. Ввиду того, что снимки произ-
водятся в одной проекции, не исключена возможность
наложения верхушечной части корня на патологиче-
ский очаг воспаления. Кроме того, начальную стадию
других форм периодонтитов можно принять за фиб-
розную. Поэтому из вышесказанного вытекает, что
рентгенологические данные далеко не всегда совпада-
ют с патологической картиной.
Патологическая анатомия. Макроско-
пически: фиброзная ткань плотнее, чем при невоспа-
ленном периодонте. Микроскопически: разрастание
фиброзных волокон, между которыми находятся круг-
лоплазмоклеточные инфильтраты, иногда ксантомные
клетки. Отмечается восстановление костной ткани аль-
веолы (Б. И. Мигунов, 1963). При обследовании фиб-
розных и гранулематозных периодонтитов А. X. Асия-
тилов (1971) находил большое количество тучных и
плазматических клеток в совокупности с другими фор-
мами клеточных элементов.
Таким образом, нахождение в тканях периодонта
инфильтратов говорит за то, что воспалительный про-
цесс затих, но не навсегда. При наличии инфекции в
корневых каналах, верхушечные отверстия которых
не обтурированы, такие периодонтиты все же являют-
ся потенциальными очагами, которые при неблагопри-
ятных обстоятельствах для макроорганизма могут из-
менить форму воспалительного процесса на более ак-
тивную.
2.	Хронический гранулирующий верхушечный пе-
риодонтит. При этом заболевании пациенты обычно
жалуются на незначительные боли при накусы-
вании, распирание в зубе, часто возникающие обост-
рения, запах изо рта, иногда чувство «слипания»
49
зубов по утрам при их смыкании (что можно объяс-
нить выделением из свищевого хода гнойного экссу-
дата).
Клиническая картина. Зуб интактный или
пломбирован, в других случаях — наличие глубокой
кариозной полости со свободным входом в полость
зуба. При зондировании корневых каналов бо-
лезненность обычно отсутствует, если в них нет грану-
ляционной ткани. Корневые каналы, в которых со-
держится гнойный экссудат или пломбировочный
материал, как правило, широкие. На той стороне, где
расположен зуб с гранулирующим периодонтитом, от-
мечается усиленное отложение зубного камня, что
объясняется исключением больного зуба из акта жева-
ния вследствие болевых ощущений, особенно в период
обострения. Слизистая оболочка десневого края гипе-
ремирована, отечна, легко кровоточит. Слизистая обо-
лочка переходной складки также гиперемирована,
отечна, пастозная, с синюшным оттенком. При надав-
ливании инструментом остается белый след, который
через некоторое время приобретает ярко-красную ок-
раску (И. Г. Лукомский, 1955, и др.). Нередко возни-
кает свищевой ход на слизистой оболочке десны или
переходной складки. В некоторых случаях при умень-
шении активности воспалительного процесса фистула
закрывается и образуется рубчик. При наличии зна-
чительной резорбции костной ткани челюсти иногда
через свищевой ход можно видеть верхушку корня.
Может быть увеличение регионарных лимфатических
узлов (М. И. Грошиков, 1964).
При перкуссии по зубу отмечается незначительная
болезненность или неприятное чувство. Подвижность
зуба зависит от степени деструкции костной ткани аль-
веолы. Локальная температура слизистой оболочки
50
в области переходной складки повышена в преде-
лах от +0,05 до +0,5° по сравнению со здоровой сто-
роной.
При гранулирующем периодонтите постоянно идет
то нарастание, то затухание воспалительного процес-
са, но самоизлечения не наступает. Ввиду постоянного
активного воспаления с образованием биогенных ами-
нов может наступить сенсибилизация организма, а
также общая интоксикация (И. Г. Лукомский). По
данным А. Ш. Губайдуллиной (1967), у 61i% больных
с хроническими верхушечными периодонтитами вы-
явлена стрептококковая аллергия.
До настоящего времени в литературе существуют
противоречивые мнения в отношении изменений со сто-
роны крови при хронических верхушечных периодон-
титах. Так, И. Г. Лукомский, Я. Ф. Станионене (1958)
и другие считают, что при хронических воспалитель-
ных процессах заверхушечной области РОЭ и карти-
на белой крови не изменяются. По данным О. Падеги-
мене (1966), находящаяся в периапикальных очагах
полиморфная микрофлора с преобладанием стрепто-
кокковой инфекции повышает титры антистрептолизи-
на -О и понижает количество сульфгидрильных групп
сыворотки крови. По мнению автора, при активной фор-
ме ревматизма титры АСЛ и -О, особенно при грану-
лирующих периодонтитах, повышались до 1042 ±
±98 ед., а в отдельных случаях — до 2500 ед. при нор-
ме 312 ± 14 ед.
Общеизвестно, что при гранулирующем периодон-
тите воспалительный процесс в околоверхушечных тка-
нях протекает более активно, чем при других хрони-
ческих периодонтитах, хотя и выделяется наибольшее
количество различных продуктов распада, постоянно
поступающих в кровоток. Однако не всегда можно ла-
51
бораторным способом определить не только степень
интоксикации организма, но и вообще ее наличие.
По рентгеновскому снимку диагноз подтвердить
обычно сравнительно легко; чаще всего отмечается
постепенный переход от разрушенной к непораженной
кости. Причем эта зона кости расположена по лома-
ной замкнутой линии и имеет крупнопетлистое стро-
ение. При длительном течении гранулирующего перио-
донтита наступает рассасывание цемента, а затем и
дентина корня. На рентгеновском снимке в этих случа-
ях можно отметить резорбцию верхушки, корень при-
нимает вид усеченного конуса. В редких случаях ко-
рень рассасывается на !/3 и более.
Патологическая анатомия. Гранулиру-
ющий периодонтит возникает из острого, когда экссу-
дативный процесс сменяется пролиферативным, при
этом идет экспансивный рост грануляционной ткани у
верхушки корня. Подобное явление наблюдается так-
же и после эвакуации гнойного экссудата из околовер-
хушечного абсцесса (А. И. Абрикосов, П. В. Сипов-
ский, по Б. И. Мигунову, 1963).
Макроскопически видна при гранулирующем пе-
риодонтите у верхушки корня разрыхленная ткань
красного цвета. Микроскопически наблюдается све-
жая грануляционная ткань с большим количеством
круглых, плазматических клеток, гистиоцитов, лейко-
цитов. У верхушки корня наступает остеокластическая
резорбция не только компактной пластинки альвеолы,
но и цемента. По мере распространения воспалитель-
ного процесса и резорбции костной ткани образуются
свищевые ходы (Б. И. Мигунов, 1963). Реже можно
наблюдать гладкую резорбцию кости. Идет рассасы-
вание органической и неорганической субстанций ее
одновременно (А. В. Русаков, 1939). Наряду с расса-
52
сыванием костной ткани при гранулирующих перио-
донтитах иногда наблюдается построение новой кост-
ной ткани.
А. X. Асиятилов (1971) при наличии свищевого
хода обнаружил по периферии гранулирующего око-
ловерхушечного очага выраженные процессы новооб-
разования кости с построением примитивных костных
структур, наслаивающихся на старые костные балки.
После лечения идет созревание грануляционной
ткани с образованием новых костных балочек. По мне-
нию А. В. Русакова (1935), образование кости проис-
ходит за счет остеогенной клеточно-волокнистой тка-
ни. Наряду с восстановлением костной ткани проис-
ходит построение цемента корня по типу вторичного
(А. В. Рывкинд, 1928).
Одонтогенная гранулема мягких тканей (одонто-
генная подкожная гранулема лица, мигрирующая гра-
нулема лица) — это гранулирующий периодонтит. Его
следует дифференцировать от околокорневой кисты,
лимфаденитов различной этиологии, актиномикоза,
опухолей и других заболеваний челюстно-лицевой об-
ласти.
Одонтогенная гранулема мягких тканей может воз-
никнуть под слизистой оболочкой переходной складки
с вестибулярно-щечной или с язычной стороны в обла-
сти проекции верхушки корня причинного зуба или же
на некотором расстоянии от него. Вначале под слизи-
стой оболочкой образуется ограниченный инфильт-
рат, имеющий сходство с выбуханием кортикальной
пластинки челюсти при корневой кисте. Однако слизи-
стая оболочка над инфильтратом гиперемирована, с
синюшным оттенком, в некоторых случаях поверхность
неровная, бугристая. Затем в центре намечается раз-
мягчение или же постепенно образуется рогообразное
53
выпячивание, в конце которого открывается свищевой
ход с кровянисто-гнойным или гнойным отделяемым.
Чаще всего это происходит без особых субъективных
ощущений. При прощупывании инфильтрата — незна-
чительная болезненность. На рентгеновском снимке у
верхушек корней причинного зуба — типичная картина
гранулирующего периодонтита, нередко с незначи-
тельными деструктивными изменениями в кости.
При распространении воспалительного процесса в
подкожную клетчатку лица или шеи вначале возника-
ет плотный ограниченный инфильтрат незначительных
размеров, который медленно увеличивается. При этом
отмечается выбухание кожного покрова, последний
приобретает синюшную окраску. Затем в центре ин-
фильтрата намечается размягчение с последующим
образованием фистулы со скудным выделением кро-
вянистогнойного или гнойного экссудата. В результа-
те затухания воспалительного процесса свищевой ход
закрывается с образованием рубца. При периодиче-
ском обострении воспалительного процесса свищевой
ход открывается каждый раз в другом месте. Такое
течение процесса создает впечатление миграции очага
воспаления в подкожной клетчатке.
Л. М. Рабинович (1967) в развитии одонтогенной
гранулемы различает два периода: скрытый, когда со
стороны кожи лица изменений не наблюдается, и кож-
ных проявлений. При этом отмечает 4 клинические
формы: начальную, стационарную, ползучую и абсце-
дирующую.
При одонтогенной гранулеме мягких тканей имеет-
ся связь с причинным зубом посредством плотного
тяжа, который в большинстве случаев можно опреде-
лить при прощупывании.
По данным гистологического обследования, прове-
54
денного Л. М. Рабиновичем, обнаружено, что весь уча-
сток тяжа представляет собой воспалительный ин-
фильтрат, состоящий из грануляционной ткани, бога-
той тонкостенными, несколько расширенными сосуда-
ми, где содержится значительное количество круглых,
лимфоидного типа клеток и гистиоцитов. Встречаются
единичные плазматические клетки. Эндотелий капил-
ляров набухает. Прорастания гранулемы рубцовыми
тяжами не отмечается. В окружающих гранулему руб-
цовых тяжах кое-где видны воспалительные инфильт-
раты, состоящие из лимфоидных клеток.
По данным Л. М. Рабиновича, при микробиологи-
ческом исследовании, проведенном в аэробных и анаэ-
робных условиях, посевы оказались в большинстве
случаев стерильными. Автор считает, что кокковая
флора, обнаруженная в экссудате, не дает оснований
для каких-либо выводов о значении микробного фак-
тора в этиологии этого заболевания, тем более, что
при бактериологическом исследовании ткани грануле-
мы посевы тоже в большинстве случаев оставались
стерильными. Не удалось также доказать участия ви-
русов в этом процессе воспаления.
При удалении причинного зуба или же при надеж-
ной обтурации верхушечных отверстий фосфатцемен-
том наступает медленное выздоровление. Таким обра-
зом, можно сделать вывод, что причиной возникнове-
ния одонтогенной гранулемы мягких тканей является
содержимое системы макроканалов депульпированных
моляров, реже — премоляров и очень редко — клыков
и резцов.
3.	Хронический гранулематозный верхушечный
периодонтит, подобно фиброзному, протекает без осо-
бых субъективных ощущений. При изучении его кли-
нической картины воспалительные явления почти не-
55
возможно определить. Иногда имеется незначительная
болезненность при надавливании в области проекции
верхушки корня, может быть незначительное выбуха-
ние кортикальной пластинки альвеолы.
Хотя воспалительный процесс при гранулематозном
периодонтите протекает почти незаметно, все же по-
стоянно идет увеличение деструкции кости около вер-
хушек корней, и самоизлечения не наступает. При
обострении процесса появляется болезненность при
надавливании на зуб. Слизистая оболочка переходной
складки становится гиперемированной, отекает, может
возникнуть свищевой ход. При переходе в хроническую
стадию не исключена возможность перехода в более
активную форму воспаления — гранулирующий перио-
донтит.
Гранулематозный периодонтит часто обнаружива-
ется по рентгеновскому снимку. Контуры гранулемы
четко отграничены от здоровой кости, в большинстве
случаев по их краю можно ясно различить белую ров-
ную полоску — склерозированную костную ткань.
Некоторые авторы считают, что при рентгеногра-
фическом исследовании патологических очагов около-
верхушечного пространства не всегда правильно ото-
бражается характер воспалительного процесса. Поэто-
му классификация периодонтитов должна быть
проведена по патологоанатомическим данным (Р. С.
Механик, 1951; А. Ю. Депутович, 1951). В результате
гистологических исследований Я. Л. Фридман (1962)
установил, что хронические гранулематозные перио-
донтиты встречаются в 52% случаев (из них эпители-
альных в 2,3 раза больше, чем простых), диффузные
гранулирующие — в 16,8%, фиброзные — в 12,6%;
гнойные процессы — в 20%. Автор считает, что рентге-
нологическая картина выясняется только при грануле-
56
матозной и гнойной формах, хотя при этом возможно
выявить только заболевание периодонта, а не характер
воспалительного очага.
Однако в клинических условиях при лечении хро-
нических верхушечных периодонтитов характер вос-
палительного очага должны уточнять по рентгеновским
снимкам, а патоморфологическую картину — только,
когда надобность в консервативном лечении отпадает
(хирургическое вмешательство и др.).
Патологическая анатомия. Гистологи-
чески различают простую, сложную, эпителиальную
гранулему и кистогранулему. Простая состоит из гра-
нуляционной ткани, которая заключена в капсулу из
плотной фиброзной ткани. Волокна гранулемы прочно
вплетаются в периодонт. Клеточный состав грануле-
мы: фибробласты, могут быть пенистые ксантомные
клетки. При обострении воспалительного процесса кро-
ме клеток грануляционной ткани появляются лейкоци-
ты. Эпителиальная гранулема макроскопически имеет
сходство с простой. При микроскопическом исследова-
нии кроме клеток грануляционной ткани имеются эпи-
телиальные клетки, которые в виде тяжей пронизыва-
ют ее (А. И. Абрикосов, Б. И. Мигунов).
Возникновение эпителиальных клеток в гранулемах
до сих пор является спорным. По мнению Grawitz
(1906), они проникают по свищевому ходу со слизи-
стой полости рта. Schuster (1908) и И. Г. Лукомский
(1929) считают, что в гранулему проникают вегетации
эпителия слизистой оболочки полости рта. Malassez
(1885), Н. А. Астахов (1908) указывают, что эпителий
возникает из зубообразовательной пластинки. Это
мнение было подтверждено в эксперименте работами
В. И. Стецулы (1958).
По экспериментальным и клинико-анатомическим
57
данным (А. X. Асиятилов, 1971), при хронических пе-
риодонтитах происходят различные изменения в осе-
вых цилиндрах нервных волокон, появляются призна-
ки раздражения с изменениями дистрофического
порядка — образование утолщений и наплывов по
ходу осевых цилиндров. При повторных обострениях
автор наблюдал разволокнение, варикозное утолще-
ние, вакуолизацию и распад отдельных участков нерв-
ных волокон.
4.	Околокорневая киста и кистогранулема. Клини-
чески отличить гранулему и кистогранулему от кисты
в начальной стадии развития невозможно. Поэтому
при постановке диагноза клиницисты за основу при-
нимают размер деструкции костной ткани по рентге-
новскому снимку. По мнению М. И. Грошикова, размер
гранулемы может достичь в диаметре 0,5 см, кисто-
гранулемы — 0,7 см, кисты — более 0,8 см. По данным
А. И. Евдокимова, киста может быть с горошину.
Кисты челюстей одонтогенного происхождения со-
ставляют 90% всех кистозных образований (С. А. Вайн-
друх, 1949) и, по данным большинства авторов, в
нижней челюсти встречаются в 2,5—3 раза реже, чем
в верхней.
В. М. Андруссон (1959) считает, что кисты бывают
нагноившиеся, с острым и хроническим течением, а
также ненагноившиеся. По его мнению, в оболочках
околокорневых кист, клинически развивающихся без
воспаления, при гистологическом исследовании часто
обнаруживается воспалительная реакция. Нагноив-
шиеся кисты встречаются, по С. А. Вайндруху, в 20—
25%; по К. И. Татаринцеву (1964) —в 34,5%.
Наши клинические наблюдения дают основание
разделить кисты на нагноившиеся в острой, подострой,
хронической стадиях и ненагноившиеся (1968).
58
Кисты челюстей возникают из эпителиальных гра-
нулем, медленно увеличиваются, что происходит за
счет накопления в полости транссудата. При этом кли-
нические проявления очень скудные. Субъективные
ощущения почти отсутствуют. Нередко, как и грану-
лемы, обнаруживаются по рентгеновскому снимку.
В начальной стадии выбухание кортикальной пластин-
ки челюсти можно определить при прощупывании, а
с течением времени — визуально. Над выбухшей кор-
тикальной пластинкой слизистая оболочка обычной
окраски (в отличие от одонтогенной гранулемы мяг-
ких тканей или при гранулирующем периодонтите).
С истончением кости над кистой при прощупывании
иногда определяется пергаментный хруст (признак
Дюпюитрена), а затем с полной атрофией костной тка-
ни — флюктуация. Выбухание кортикальной пластин-
ки при кисте обычно принимает полусферическую по-
верхность.
При врастании кисты в гайморову или носовую
полость и отсутствии нагноительных процессов опре-
делить ее клинически очень трудно.
Нагноившаяся киста одонтогенного происхождения
в хронической стадии может сохраняться, если из по-
лости гнойный экссудат имеет беспрепятственный вы-
ход через широкий корневой канал или свищевой ход.
В этих случаях клиническая картина несколько напо-
минает хронический гранулирующий периодонтит,
однако фистула, если она имеется, большей частью
расположена почти на неизмененной слизистой оболоч-
ке, гиперемия ярко выражена только вокруг свищево-
го хода в виде венчика. Выбухание кортикальной
пластинки чаще всего уплощается. При слабо выра-
женных воспалительных процессах свищевой ход за-
крывается с периодическим образованием пустул,
59
которые при приеме пищи самопроизвольно вскрыва-
ются.
При рентгенографическом исследовании полость
кисты отчетливо отграничена от здоровой костной тка-
ни. Нередко корни соседних зубов в результате давле-
ния изменяют свое положение, на термические и
электрические раздражители такие зубы реагируют
в меньшей степени, чем обычные. Для уточнения гра-
ниц кистозной полости вводят контрастные вещества
при рентгенографии.
Для определения количества верхушек корней, вхо-
дящих в кистозную полость, О. Падегимене (1966)
предложила применять рентгеновские снимки в акси-
альной проекции.
Патологическая анатомия. В эпители-
альной гранулеме возникают щелевидные полости в
результате дегенерации и распада эпителиальных кле-
ток. Округлые полости имеют эпителиальную выстил-
ку в центре кистогранулемы, увеличиваются и обра-
зуют околокорневые кисты, заполненные прозрачной
или мутной жидкостью. Кисты увеличиваются за счет
роста и расплавления эпителиальных клеток (А. И. Аб-
рикосов, Б. И. Мигунов и др.).
При микроскопическом исследовании внутренний
слой состоит из многослойного плоского эпителия,
который располагается на соединительной ткани — на-
ружной оболочке кисты. При нагноении кисты в жид-
кости обнаруживают большое количество распавших-
ся лейкоцитов. Эпителий в некоторых местах распада-
ется, и внутренняя поверхность в этих местах состоит
из свежей грануляционной ткани. Если процесс стиха-
ет, то эпителиальный покров кисты нарастает на гра-
нуляционную ткань (Б. И. Мигунов).
Глава V
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ
ВЕРХУШЕЧНЫХ ПЕРИОДОНТИТОВ
При эндодонтическом лечении для воздействия на
микрофлору корневых каналов предложено большое
количество различных методов с применением значи-
тельного арсенала медикаментов.
По мнению И. М. Грошикова (1964), каналы рез-
цов, клыков и отчасти премоляров в большинстве слу-
чаев доступны для обработки. Можно считать, что
проблема лечения периодонтитов однокорневых зубов
в основном разрешается сравнительно легко.
В случаях же неудачи терапевтического воздей-
ствия на околоверхушечный очаг воспаления (частич-
ное заполнение корневого канала твердеющим
пломбировочным материалом, изогнутый корень в
верхушечной части, неполная обтурация системы мак-
роканалов и др.) можно дополнительно провести
хирургическое вмешательство (резекцию верхушки
корня, выскабливание патологического очага и др.).
Совсем иначе дело обстоит с консервативными ме-
тодами лечения различных хронических воспалитель-
ных процессов многокорневых зубов. По Республикан-
ской стоматологической поликлинике гор. Минска, где
стараются как можно больше сохранить зубов с вос-
паленным периодонтом (по отчету за 1971 г.), из
3 зубов с различными воспалительными процессами
61
у верхушек корней удаляют 2 (за год удалено 5156,
а запломбировано 10 121). Если из общего числа вы-
леченных вычесть однокорневые, то отношение сохра-
ненных многокорневых зубов к удаленным в значи-
тельной степени увеличится.
Аналогичные статистические данные приведены
И. А. Мейсаховичем (1962) по Пермской стоматоло-
гической поликлинике, где проводили лечение верху-
шечных периодонтитов как одно-, так и многокорне-
вых зубов. Удаляли зубы в этой поликлинике только
при наличии строгих показаний. Соотношение выле-
ченных зубов к удаленным — 1:3. Автором отмечено,
что там, где зубные врачи и стоматологи мало уделя-
ют внимания лечению верхушечных периодонтитов,
это соотношение выражается в пределах 1:6; 1:9
и более.
Следует учитывать еще и то, что в указанных
отчетах вылеченных зубах с воспаленным верхушеч-
ным периодонтом в некоторых случаях обострялся
процесс, не всегда наступало выздоровление, так как
сложность лечебного процесса не позволяет хорошо
заполнить все корневые каналы, не полностью изоли-
руется воспаленный периодонт от системы макрока-
налов. Такие зубы иногда на протяжении многих лет
не причиняют человеку неприятных ощущений, функ-
ционируют почти нормально, однако могут явиться
источниками интоксикации и сенсибилизации орга-
низма.
Консервативные методы лечения верхушечных пе-
риодонтитов как одно-, так и многокорневых зубов
проводили с прошлого века по единому принципу. Еще
в доаптисептическую эпоху зубы с воспалительными
процессами в периодонте лечили только удалением
распада из корневых каналов с последующим восста-
62
новлением дефекта коронковой части пломбировочным
материалом.
С началом внедрения антисептических веществ в
медицинскую практику некоторые из них стали при-
менять для обеззараживания содержимого корневых
каналов при лечении периодонтитов. Еще в 80-е годы
прошлого столетия Witzel разработал методику лече-
ния периодонтитов. Наряду с эвакуацией распада он
рекомендовал применять для обработки каналов
1—3% растворы карболовой кислоты. Пломбирование
корневых каналов рекомендовал проводить нетверде-
ющими пастами, которые при наличии свищевого хода
выводил за верхушку корня.
По мнению М. М. Чемоданова (1902), лечение зу-
бов с воспаленным периодонтом зависит не только от
механической очистки корневого канала, но и от хи-
мической обработки его. Автор также считал необхо-
димым воздействие лекарственными веществами на
воспаленный периодонт. С этой целью при наличии
свищевого хода через корневой канал промывали дез-
растворами патологический очаг в периодонте посред-
ством шприца.
До настоящего времени большинство авторов счи-
тает, что при лечении хронических верхушечных перио-
донтитов необходимо воздействовать на инфекцию
системы макро- и микроканалов пораженных зубов,
а равным образом и на воспаленный периодонт с по-
следующим заполнением корневых каналов различны-
ми пломбировочными материалами.
Наряду с этим одни ученые считали, что при дезин-
фекции сильнодействующими антисептиками заполне-
ние корневых каналов пломбировочными материала-
ми необязательно. Buckley (1904) опубликовал очень
простой метод лечения периодонтитов трикрезолфор-
63
малином. Над устьями необработанных корневых
каналов он накладывал ватный тампончик, смоченный
трикрезолформалином, на 2 суток. А в последующее
посещение вместо тампончика клал на дно пульпар-
ной камеры трикрезолформалиновую пасту и зуб
пломбировал. Простота этого метода дала возмож-
ность быстрого его распространения. В последующие
годы этот метод претерпел ряд модификаций. Однако
эффективность лечения была кратковременной, так
как в канале оставались распад и экссудат, поступаю-
щий из участка воспаленного периодонта. Во многих
случаях при этом наступало улучшение, признаки вос-
палительного процесса уменьшались, но полного вы-
здоровления не наступало.
Другие авторы считали, что применением концен-
трированных кислот при лечении верхушечных перио-
донтитов достигается двойной эффект — расширяется
корневой канал и кислоты воздействуют на микрофло-
ру, находящуюся в нем. Для этого В. А. Дубровин
(1927) предложил вводить в корневой канал царскую
водку (смесь концентрированных азотной и соляной
кислот) и бертолетову соль. По его мнению, в резуль-
тате реакции выделяются кислород и хлор, которые
воздействуют на микрофлору не только в системе мак-
ро-, но и микроканалов. Эта методика эндодонтии
имеет существенные недостатки, так как кислоты раз-
рушают твердые ткани зубов, а выведенные за вер-
хушку вызывают повреждение тканей периодонта.
Кроме того, все же полной стерилизации корневых
каналов достичь не удается (М. М. Вайсбрем, 1957;
А. И. Рыбаков, 1962).
Для обеззараживания содержимого корневых ка-
налов было предложено значительное количество раз-
личных антисептических веществ. И. Г. Лукомский
64
(1937) проводил обработку 0,7% раствором фтористо-
го натрия; М. А. Бильдюкевич (1957) считала, что
микроцид действует не только на микроорганизмы
кокковой флоры, но и на грибки; Е. М. Беликова
(1964) применила для стерилизации корневых кана-
лов йодполивиниловый спирт (йодинол); Г. С. Акиш-
кина (1952), М. Kruczkowska (1958)—спиртовой
раствор чеснока и т. д.
Как известно, наряду с положительными свойства-
ми многие антисептики, употребляемые для воздей-
ствия на микрофлору в системе макроканалов, имеют
существенные недостатки: раздражают ткани завер-
хушечной области, быстро теряют свои бактерицид-
ные свойства, не наступает полной стерильности.
Г. Д. Фельдман (1927—1930) доказал экспери-
ментально на собаках вредное действие на изменен-
ный периодонт таких веществ, как формалин, три-
крезолформалин, фенол и др. По мнению Э. С. Сонки-
ной (1949), каналы, обработанные трикрезолформа-
лином, несмотря на значительные антисептические
свойства последнего, инфицируются вновь через апи-
кальное отверстие, если оно не обтурировано. Melville,
Slack (1961) провели исследование содержимого кана-
лов после обработки их креозотом, трикрезолом, кам-
форным Н-хлорфенолом и в некоторых случаях анти-
биотиками. Корневые каналы оказались стерильными
только в 32%. Uchin, Lauderdale, Partis (1963) опыт-
ным путем доказали, что крезатин, камфорахлорфенол
проявляют свои бактерицидные свойства до 14 дней.
По данным авторов, наименьшей активностью облада-
ет микроцид.
В 1916 г. Howe предложил обрабатывать корневые
каналы аммиачным раствором азотно-кислого сереб-
ра, учитывая высокие бактерицидные свойства этого
3 Зак. 1170
65
препарата. Ввиду сложности лечения верхушечных
периодонтитов этим методом некоторые авторы впо-
следствии упростили методику и стали применять
2,5% раствор азотнокислого серебра в спирту, вос-
становитель— 4% спиртовой раствор галуссовой кис-
лоты. Позже на основании работ Я. С. Пеккера,
Г. И. Альбанской, Б. А. Торчинского и Ф. Б. Берензон
(1941) стали применять 30% водный раствор азотно-
кислого серебра, а в качестве восстановителя — 4%
водный раствор гидрохинона. По мнению авторов, в
данной концентрации серебрение дентинные канальцев
происходит лучше.
Однако при микроскопическом исследовании зу-
бов, леченных серебрением, Т. А. Данилова и
В. Ш. Губайдуллина (по Гольдшмидту, 1949) устано-
вили, что полной стерилизации не наступает. Fuchs,
Poplavski (1957) в клинических и лабораторных усло-
виях проводили метод серебрения корневых каналов
по Я. С. Пеккеру. Авторы пришли к заключению, что
ни в одном случае серебро не закрыло апикального от-
верстия. В фантомных зубах каналы обработаны
в 28%. В 35% серебро проникло только до уровня рас-
пада. В витальных условиях каналы импрегнировались
лишь в 15%. В 60% серебро проникло только в свобод-
ную от пульпы часть канала.
Многие ученые (И. Г. Лукомский, 1937; И. А. Мей-
сахович, 1962; И. Е. Генис, 1967, и др.) считают, что
для продолжения действия на микрофлору в системе
макро- и микроканалов после медикаментозной обра-
ботки нужно заполнять корневые каналы пастами,
содержащими различные вещества, подавляющие раз-
витие патогенной микрофлоры. Это нужно для того,
чтобы применяемые пасты не вызывали раздражения
воспаленных тканей периодонта и способствовали быст-
66
рейшему восстановлению костной ткани околоверху-
шечного пространства. При наличии узких корневых
каналов, не поддающихся механической и медикамен-
тозной обработке, рекомендуют над устьями оставлять
пасты, содержащие дезинфицирующие вещества, для
проникновения их посредством диффузии в каналы.
И. Г. Лукомский (1937) предложил применять в
качестве пломбировочного материала для каналов
при воспалении периодонта пасту, содержащую 0,7%
фтористого натрия. Weinreb (1960) заполнял корневые
каналы зубов пастой, содержащей сульфаниламиды
в комбинации с препаратами фенол-ртутно-борной
группы. И. А. Мейсахович (1962) в 2,7% случаев строн-
циевую пасту выводил за верхушку корня, а трудно-
проходимые каналы заполнял по мере возможности
(20%) стронциевой пастой. По мнению автора, гипер-
тоническая концентрация глубоко диффундирует и
положительно влияет на периодонт. И. Е. Генис (1967)
применял серебряную пасту, в состав которой вошли
камфора, фенол, 20% или 30% водный раствор азотно-
кислого серебра, окись цинка и гвоздичное масло.
Заполняли корневые каналы пастами при воспали-
тельных процессах в периодонте и ранее. Различные
сочетания дезинфицирующих средств с йодоформом
на протяжении многих десятилетий успешно применя-
ли в эндодонтии, и многими авторами получены хоро-
шие результаты лечения. Определенным успехом у
стоматологов и зубных врачей пользовались некоторые
патентованные лечебные пасты, такие, как триопаста
Гизи, асфалиновая и др.
Однако большинство дезинфицирующих препара-
тов, входящих в состав паст, вызывает раздражение
заапикальных тканей. Не всегда достигается изоляция
системы макроканалов от воспаленного периодонта,
з*
67
препараты рассасываются из каналов, бактерицидные
свойства сохраняются не длительное время. По экспе-
риментальным данным Г. Ф. Стрелюхиной (1956—
1957), формальдегид в пастах сохраняется в течение
месяца. После годичного хранения он разлагается пол-
ностью. При проверке наличия формалина в пломбиро-
ванных зубах к концу месяца паста содержит всего по-
ловину его; через 2 месяца не обнаруживается вовсе.
Albrecht (1913) для заполнения корневых каналов
предложил применять резорцин-формалиновую смесь
с едким натром (катализатор). Впоследствии этот ме-
тод претерпел некоторые изменения. По мнению
авторов, резорцин-формалиновая смесь способна про-
никать не только в систему макроканалов, но и в ден-
тинные канальцы, обеззараживает остатки пульпы и
частично дентинные волокна. В корневом канале
смесь полимеризуется. По данным Д. Н. Странского
(1957), жидкость Альбрехта конденсируется в течение
1—2 месяцев, свободный формалин раздражает перио-
донт, смесь сокращается в объеме, ее неудобно вво-
дить в корневой канал, особенно на верхней челюсти,
поэтому автор предложил для этих целей бакелит, со-
стоящий из трикрезолформалина и водного раствора
резорцина. По мнению автора, реакция происходит в
присутствии щелочного катализатора. Конденсация
данной смеси происходит через 2 часа.
М. М. Вайсбрем (1957) рекомендовал заполнять
корневые каналы бакелитом (трикрезолят висмута),
который, по мнению автора, имеет ряд преимуществ:
обладает бактерицидностью, способен проникать в
дентинные канальцы, не окрашивает зуб. Однако
С. И. Куприянов (1958) указал, что трикрезол, при-
готовленный по М. М. Вайсбрему, не твердеет при на-
гревании в течение 3 часов и более. По мнению авто-
68
ра, реакция между формалином и трикрезолом проис-
ходит в кислой среде.
Таким образом, по поводу применения импрегна-
ционного метода лечения верхушечных периодонтитов
имеются существенные противоречия. Необходимо
добавить, что в случае выведения за верхушку корня
формалинсодержащих смесей может наступить резкое
обострение воспалительного процесса, что нередко ве-
дет к удалению леченного этим методом зуба.
Некоторые авторы рекомендовали в корневые ка-
налы вводить штифты серебряные, обладающие, по
мнению Я. И. Гутнера (1939), олигодинамическим дей-
ствием, медные (А. И. Литвинцев, 1957) и др. Однако
посредством штифтов не достигается полная изоляция
корневых каналов от воспаленного периодонта, если
их применять без жидкого фосфатцемента.
С применением в медицине антибиотиков, учитывая
их значительные бактерицидные и бактериостатиче-
ские свойства, стали воздействовать ими на микро-
флору корневых каналов. Это дало возможность со-
кратить сроки лечения хронических верхушечных
периодонтитов.
Для обработки корневых каналов Е. И. Айнберг
(1950) предложил масляные растворы пенициллина,
А. И. Рыбаков (1954)—кроме пенициллина еще
стрептомицин; А. И. Евдокимов (1955)—пенициллин
и стрептомицин в комбинации с сульфаниламидными
препаратами. Н. М. Абрамов (1956) установил, что
осложнений при лечении хронических верхушечных
периодонтитов меньше, если применять пенициллин
не только для обработки корневых каналов, но и вво-
дить под слизистую оболочку переходной складки;
М. И. Грошиков с соавторами (1956) предложил перед
пломбированием корневых каналов фосфатцементом
69
выводить за верхушечные отверстия биомицин в па-
стообразном состоянии. По мнению А. И. Шолоховой
(1962), введение биомицина за верхушки корней за-
труднено и не поддается контролю. В свою очередь,
она предложила добавлять порошок пенициллина к
порошку фосфатцемента в соотношении 1 : 1 перед
замешиванием. Она считает, что антибиотик увеличи-
вает бактерицидность цемента, и особенно после кри-
сталлизации последнего. При этом срок затвердения
цемента увеличивается в 2 раза.
Для обработки корневых каналов Т. Ф. Виноградо-
ва (1957) предложила фурациллин, так как, по ее
мнению, у некоторых лиц имеется повышенная чув-
ствительность к пенициллину и биомицину. Nicholls
(1964) отметил, что после применения полиантибиоти-
ков в корневых каналах при проверке микроорганиз-
мы не обнаруживаются в 96%. Л. А. Хоменко (1964),
Buchs (1960) для лечения верхушечных периодонти-
тов применили антибиотики в комбинации с трипси-
ном; Б. В. Башкиров (1963)—антибиотики в ком-
плексе с панкреатином; М. Гинкене (1964), Sreder
(1964), Mayer (1964), Cavallo (1964) —антибиотики с
кортикостероидами.
В последующие годы в результате широкого при-
менения антибиотиков в медицине стали выявляться
существенные недостатки этих препаратов. Daniele-
wicz (1958) установил, что все бактерии, выделенные
из зубных очагов, являются пенициллиноустойчивыми.
Bethman и The-Quang (1959) считали, что рези-
стентность микробов выражена меньше к антибиоти-
кам, которые применяется реже. Стафилококки устой-
чивы к наиболее часто применяемым антибиотикам
(Harnisch, 1959). При широком применении последних
создается благоприятная почва для развития вирусов
70
(Peter, 1960). Ott (1961) в своих работах показал, что
стрептомицин и сульфаниламидные препараты ника-
кого влияния не оказывают на смешанную микрофло-
ру. По данным М. Д. Дубова (1961), наиболее часто
микроорганизмы, находящиеся в корневом канале, не-
чувствительны к стрептомицину и пенициллину.
В последние годы появились сообщения о непере-
носимости некоторых антибиотиков людьми. По дан-
ным Frenkel (1966), при применении антибиотиков
возникают осложнения в 1—2% в виде приступов аст-
мы, агранулоцитоза, гемолитической анемии и др.
Общеизвестно, что при применении больших доз анти-
биотиков подавляется развитие не только патогенной,
но и полезной микрофлоры. Кроме того, эти препара-
ты вызывают нарушение соотношения (антагонизм)
между микробами и грибками, в результате чего могут
возникнуть грибковые заболевания. Наряду с этим в
литературе описаны случаи смертельного исхода от
вводимых в организм человека антибиотиков. Однако
это не означает, что такие данные являются примером
для врачей при лечении верхушечных периодонтитов,
так как дозы этих лекарственных препаратов, приме-
няемых в эндодонтии, настолько ничтожны, что вряд
ли могут вызвать подобные серьезные страдания у че-
ловека.
Несмотря на значительные бактерицидные свой-
ства антибиотиков, все же имеются серьезные препят-
ствия к их широкому применению в эндодонтии, так
как в каждом отдельном случае необходимо проверять
в лабораторных условиях резистентность микрофлоры,
находящейся в корневых каналах. Это в значительной
степени затягивает сроки лечения верхушечных перио-
донтитов. Следует учитывать и то, что не везде име-
ется возможность такого лабораторного исследования.
71
С 30-х годов при лечении верхушечных периодон-
титов стали применять физические методы (токи уль-
травысокой частоты, диатермокоагуляцию, ионофорез
или ионгальванизацию лекарственных веществ).
А. В. Мажбиц (1940), В. П. Пятигорский (1940) счи-
тали, что посредством этих методов лечения достига-
ются стерилизация и коагуляция содержимого корне-
вого канала и благотворное воздействие тепла на вос-
паленные ткани заверхушечной области.
При хронических гранулематозных периодонтитах
для обработки корневых каналов успешно применяли
токи высокой частоты и большой силы (Nagel, 1935;
А. М. Скарзова, А. В. Мажбиц, 1940). Позже при ле-
чении периодонтитов как одно-, так и многокорневых
зубов применяли генератор УВЧ. Активный элек-
трод — корневую иглу — вводили в корневой канал, а
пассивный прикладывали к щеке. Включали ток высо-
кой частоты на 30 секунд до ощущения тепла. Так
повторяли 5—6 раз, в общей сложности 3—4 минуты.
Зубы с хроническими периодонтитами пломбировали
в то же посещение различными пломбировочными ма-
териалами (А. С. Менабде, 1954; М. А. Попова, 1956;
С. М. Куценогий, 1962; Б. Д. Кабаков, В. А. Косякова,
1962, и др.).
А. Кодукова (1960) применяла при периодонтитах
токи УВЧ в течение 12—15 дней с экспозицией в 6—-
12 минут. По ее мнению, при этой методике лечения
костная ткань околокорневого пространства восста-
навливается быстрее.
По данным А- С. Менабде (1945), А. И. Рыбакова
(1954) и других, при лечении верхушечных периодон-
титов посредством диатермокоагуляции достигается
обеззараживание содержимого корневых каналов. Од-
нако экспериментальные исследования показали, что
72
полной стерильности в корневых каналах не наступа-
ет. По мнению А. И. Марченко (1962), температура
при диатермокоагуляции у места активного электрода
поднималась до 70—77°, в верхушечной части —
до 52°. Необходимая температура (75—100°) может
быть достигнута в течение 5 минут только у кончика
электрода. Но ввиду неполного контакта электрода со
стенкой корневого канала прямой стерилизации не
наступает. По данным автора, микробные культуры,
высеянные после диатермокоагуляции, сохраняют
гемостатическую, фибринолитическую, гиалуронидаз-
ную и плазмокоагулирующую способность.
Подобного мнения придерживается Б. В. Башкиров
(1967), который, анализируя микробиологические ис-
следования, отметил, что диатермический ток и элек-
трическое поле УВЧ в дозах, применяемых в стомато-
логической практике, не в состоянии простерилизо-
вать корневые каналы, в которых имеется микрофлора.
По его заключению, при применении этих физиотера-
певтических процедур выявляется только бактерио-
статическое действие.
В последнее десятилетие в стоматологической
практике очень широко стали применять для обеззара-
живания содержимого корневых каналов и воздей-
ствия на воспаленные ткани заверхушечной области
ионофорез или электрофорез (ионгальванизацию) раз-
личных лекарственных веществ при лечении острых и
хронических периодонтитов. Еще в 1941 г. А. А. Ани-
щенко посредством постоянного тока для более глубо-
кого проникновения серебра в малодоступные корне-
вые каналы предложил проводить электрофорез рас-
твором азотнокислого серебра. Л. Р. Рубин (1951)
проводил ионгальванизацию корневых каналов не
только раствором азотнокислого серебра, но и люго-
73
левским раствором. При этом тонкий электрод при
введении ионов йода присоединял к отрицательному
полюсу; при введении ионов серебра — к положитель-
ному. Элетрод в кариозной полости зуба фиксировал
воском. Второй электрод накладывал на тыльную по-
верхность кисти. Сеанс продолжался в течение 20—
30 минут, сила тока — 2—3 микроампера. После 1—3
сеансов заполнял корневые каналы пломбировочным
материалом. Н. А. Пачкаева (1957—1960) отметила,
что при лечении данным методом даже при частичном
заполнении корневых каналов пломбировочным мате-
риалом происходит восстановление костной ткани че-
люсти. Для лечения многокорневых зубов она рекомен-
довала проводить от 6 до 20 процедур введения лекар-
ственных веществ в корневые каналы посредством
электрического тока.
По мнению О. М. Башариной (1967), при лечении
хронических верхушечных периодонтитов хорошие
результаты получаются после электрофореза различ-
ными лекарственными веществами. Она рекомендует
применять эту процедуру при наличии узких, трудно-
проходимых корневых каналов и при верхушечных
периодонтитах, когда зубы не выдерживают гермети-
зации. Л. Т. Левинсон, С. К. Коша, С. М. Клаз (1967)
считают, что при электрофорезе лекарственные веще-
ства действуют непосредственно на патологический
очаг, из которого ионы поступают в организм и мед-
ленно из него выводятся. Электрофорез противопока-
зан при заболевании сердечно-сосудистой системы в
стадии декомпенсации, при гипертонической болезни,
при повышенной чувствительности к гальваниче-
скому току, при диабете, при беременности. Лечение
проводят в 6—10 сеансов с экспозицией в 20—40 ми-
нут.
74
Многие авторы считают, что лечению электрофо-
резом не поддаются зубы с периапикальными киста-
ми, с декальцинацией костей в месте бифуркации, с
перфорациями. В последние годы при лечении верху-
шечных периодонтитов стали применять электрофорез
протеолитическими ферментами, в частности трипси-
ном и химотрипсином (Berger, 1959; К. Н. Веремеенко
и Н. Ф. Данилевский, 1960; Л. А. Хоменко, 1964, и др.).
Указанные ферменты способны расщеплять омер-
твевшие ткани, разрушающе действовать на некото-
рые токсины микробного происхождения, угнетать раз-
витие микрофлоры, кроме того, благотворно действо-
вать на фагоцитоз, уменьшать отечность и воспали-
тельный процесс.
Н. Д. Извекова и П. А. Леус (1970) изучали про-
никновение трипсина в ткани зуба и периодонт при
экспериментальном периодонтите. С помощью метода
радиоавтографии они определяли содержание и про-
никновение трипсина J 131, и оказалось, что количество
этого препарата в тканях зуба и в периодонте резко
уменьшается через 24 часа и совсем не определяется
через 48 часов.
Наряду с положительными данными физические
методы лечения имеют существенные недостатки. Во-
первых, лекарственные вещества, введенные в корне-
вой канал и за верхушку корня посредством ионофо-
реза, недлительное время сохраняют свое благотвор-
ное воздействие на воспаленные ткани заверхушечной
области. Во-вторых, не достигается полного обеззара-
живания содержимого корневого канала. Если можно
было бы достигнуть полной стерильности, то без обту-
рации верхушечных отверстий вряд ли можно было
бы рассчитывать на благоприятный исход лечения на
длительное время. В-третьих, многократное посещение
75
зубоврачебного кабинета (некоторые рекомендуют до
20 сеансов физиотерапевтических процедур) далеко
не каждый пациент в состоянии выдержать. В-четвер-
тых, сложное электротехническое оснащение не все-
гда имеется в распоряжении стоматолога или зубного
врача, а также отсутствует стандартизация приборов.
Все это препятствует широкому внедрению физических
методов лечения в эндодонтию.
В последние годы для выяснения биологической
переносимости антисептических веществ и пломбиро-
вочных материалов, применяемых при лечении верху-
шечных периодонтитов, проведен ряд работ на одно-
слойном пласте клеток фибробластов, полученных из
эмбриональной кожно-мышечной ткани человека.
И. Н. Чупрунова (1971) изучала цитотоксическое дей-
ствие растворов 0,1—0,2—0,5% декамина, 2% хлор-
амина, 20% альбуцида, 3 % перекиси водорода и разве-
денных в питательной среде в пропорции 1 : 4 анти-
формина, йодинола, желудочного сока. Результатами
исследования выявлено, что все изученные препараты
оказывают токсическое действие на клетки фибробла-
стов в эксперименте. Менее заметное повреждение
было отмечено при действии желудочного сока и 0,1%
раствора декамина.
Однако ткани, взятые для эксперимента, не связан-
ные с живым организмом нейрогенными, гумораль-
ными и секреторными факторами, далеко не одинаково
реагируют на адекватные раздражители. Поэтому к
экспериментальным данным следует относиться со
значительными поправками в пользу тканей, находя-
щихся в составе целого организма. По мнению
М. И. Грошикова (1972), панкреатин, трипсин, химо-
трипсин и другие ферменты вряд ли могут заменить
те антисептические вещества и антибиотики, которые
76
с успехом применяют при лечении хронических форм
заболевания.
Таким образом, при лечении хронических верху-
шечных периодонтитов многие авторы первостепенное
значение придают стерилизации системы макро- и мик-
роканалов, отдавая предпочтение антисептическим
веществам, антибиотикам или физиотерапевтическим
процедурам. При этом рекомендуют воздействие на
микрофлору корневых каналов, особенно многокорне-
вых зубов, проводить многократно.
К сожалению, ни значительные бактерицидные
свойства, ни способы их применения, ни многократ-
ность воздействия на микроорганизмы в корневых ка-
налах не дают гарантии полной стерильности.
Если же какими-либо методами удалось провести
полное обеззараживание содержимого как макро-, так
и микроканалов, то вряд ли такое состояние можно
поддерживать постоянно. Известно, что в результате
некроза пульпы (травма, химические и термические
поражения зубов и др.) в асептических условиях воз-
никает в периодонте воспалительный очаг, который
спустя некоторое время становится инфицированным.
Кроме того, белковые соединения, находящиеся в экс-
судате корневого канала, разрушаясь, действуют не-
благотворно на ткани заверхушечной области и в не-
которых случаях могут вызвать сенсибилизацию орга-
низма.
уТаким образом, из вышесказанного вытекает, что
в настоящее время более рационально стремиться к
изоляции системы макро- и микроканалов от воспален-
ного периодонта, которой можно достигнуть обтура-
цией верхушечных отверстий пломбировочным мате-
риалом.
Различные токсины, а также микроорганизмы мо-
77
гут проникать за пределы корневого канала леченых
зубов, которые имеют корневую пломбу. При этом
проникновение идет не только по ответвлениям корне-
вого канала в верхушечной части, но и между пломби-
ровочным материалом и стенкой канала у верхушеч-
ного отверстия. Для полной обтурации верхушечных
отверстий, т. е. изоляции воспаленного периодонта от
инфицированных каналов зубов, следует создать та-
кую пломбу, чтобы промежуток между последним и
стенкой корневого канала не превышал 0,001—
0,005 мм (И. Г. Лукомский, 1936, и др.). Если щель
будет больше указанной величины, то через нее сво-
бодно могут проникать микробы из запломбированно-
го канала корня в периодонт.
К сожалению, из существующих пломбировочных
материалов создать такую корневую пломбу пока не-
возможно, поэтому каждый запломбированный корень
содержит в себе потенциальную возможность для ре-
инфекции периодонта (В. И. Лукьяненко, 1968). Одна-
ко с таким мнением полностью согласиться нельзя.
Все же на пути инфекции и различных токсинов мож-
но создать преграду, в результате чего наступают бла-
гоприятные условия для восстановления костной ткани
заверхушечной области при различных воспалитель-
ных процессах в периодонте. Многими авторами полу-
чены хорошие результаты при заполнении корневых
каналов различными пломбировочными материалами.
Особенно при лечении верхушечных периодонтитов с
заполнением корневых каналов жидким фосфатцемен-
том посредством каналонаполнителей до или за вер-
хушку корня. По клиническим наблюдениям многих
авторов можно сделать вывод, что в большинстве слу-
чаев удается обтурировать верхушечное отверстие, в
результате чего наступает полное выздоровление. Та-
78
кие зубы не таят в себе потенциальных возможностей
для реинфекции и интоксикации организма.
Еще в конце прошлого столетия А. К. Лимберг
(1890—1891) в своих работах указывал на реальную
возможность герметической обтурации корневых ка-
налов жидким фосфатцементом. По его мнению, без
надежного закрытия верхушечного отверстия нельзя
надеяться на благоприятный исход лечения. Он ука-
зывал, что «пломбирование корневого канала во всех
отношениях идеально достигается цементированной
ватой, и остается только удивляться стараниям боль-
шинства практиков найти какой-либо более удобный
материал для этой цели». А. К. Лимберг считал, что
успех лечения зависит не от количества посещений, а
от быстрейшей изоляции периодонта от канала корня.
Эти высказывания до настоящего времени являются
основополагающими при лечении верхушечных перио-
донтитов.
По А. А. Анищенко (1935), при лечении хрониче-
ских гранулематозных и гранулирующих периодонти-
тов фосфатцемент лучше выводить за верхушечное от-
верстие, так как этот пломбировочный материал в жид-
ком состоянии обладает бактерицидностью и стимули-
рует репаративный процесс в области верхушки кор-
ня. Я. И. Гутнер (1958) считает, что полноценным яв-
ляется пломбирование до или за верхушку корня. По
его мнению, фосфатцемент, выведенный в воспалитель-
ные очаги, инкапсулируется или рассасывается. При
продолжении воспалительного процесса в многокор-
невых зубах Я. И. Гутнер рекомендует их удалять.
Некоторыми авторами получены хорошие резуль-
таты при лечении различных верхушечных периодон-
титов с заполнением корневых каналов мягкими и
твердеющими пломбировочными материалами (йодо-
79.
формная, резорцинформалиновая, трикрезолформали-
новая, тимоловая, 0,7% фтористая, стронциевая и дру-
гие пасты, резорцинформалиновая смесь, бакелит,
парацин, норакрил, медная амальгама и Др.). Однако
наряду с положительными качествами указанные
пломбировочные материалы обладают существенными
недостатками: часть из них (парацин и др.) окраши-
вает зубы, некоторые (резорцинформалиновая паста
и др.) вызывают раздражение тканей заверхушечной
области, многими (йодоформная, асфалиновая пасты
и др.) очень трудно достигнуть обтурации верхушеч-
ных отверстий, так как большинство из них рассасы-
вается из каналов верхушечного отдела корней; фор-
малинсодержащие пасты и смеси, выведенные за вер-
хушку, корня, часто вызывают обострение воспалитель-
ного процесса, что нередко ведет к хирургическому
вмешательству. Кроме этого, бактерицидные свойства
большинства препаратов, входящих в состав паст и
смесей, на которые возлагаются основные надежды,
сохраняются в корневом канале недлительное время.
Г. Д. Овруцкий (1962) предложил для заполнения
корневых каналов цебанит, пломбировочный материал
типа фосфатцемента на основе перекиси бария. Эта
пломбировочная масса в результате расширения мо-
жет заполнять дельтовидные разветвления в области
верхушки корня, хорошо прилипает к стенкам корне-
вого канала и становится непроходимой для раство-
ров. В. С. Иванов (1969) предложил проводить запол-.
нение корневых каналов эпоксидными смолами. Одна-
ко в поликлинических условиях эти материалы (цеба-
нит и эпоксидные смолы) широкого применения пока
не получили.
При лечении различных околоверхушечных воспа-
лительных процессов наряду с воздействием на мик-
80
рофлору корневого канала и его механической обра-
боткой важное значение имеет способ обтурации вер-
хушечных отверстий пломбировочным материалом.
Этот завершающий этап при эндодонтии является са-
мым трудоемким и ответственным.
М. П. Жаков (1961) считает, что каналы однокор-
невых зубов не всегда можно заполнить цементом,
особенно если они узкие и искривлены, а каналы мно-
гокорневых зубов заполнить жидким фосфатцементом
вообще невозможно, такие зубы лучше удалять.
При рентгенографическом исследовании зубов, под-
вергавшихся лечению, получены неутешительные дан-
ные о степени заполнения корневых каналов пломби-
ровочными материалами. А. И. Шолохова (1959)
выявила, что в 43% зубы были недопломбированы.
При обследовании Я. И. Дворжецем (1962) 3650 ле-
ченых зубов обнаружено, что до верхушки были за-
пломбированы только 22,24% зубов. М. А. Фролов
(1965) считает, что пломбирование корневых каналов
остается не полностью разрешенной проблемой. Он
изучил 14 146 рентгеновских снимков зубов после за-
полнения до и за верхушечные отверстия и выявил, что
фронтальные зубы запломбированы только на 50—
60%. При исследовании результатов лечения много-
корневых зубов (верхние премоляры, нижние и верх-
ние моляры) оказалось, что ни один из каналов полно-
стью не был заполнен.
Ввиду того, что посредством корневой иглы очень
трудно запломбировать канал однокорневого зуба,
а заполнить все каналы многокорневого вообще невоз-
можно, некоторые авторы пытались механизировать
эту трудоемкую работу. А. В. Поберский (1957) пред-
ложил шприц для заполнения корневых каналов под
давлением. Позже для этих же целей Э. С. Кадыев
4 Зак. 1170
81
(1957) разработал шприц-щипцы. По мнению
М. С. Сойфера (1959), заполнение корневых каналов
по методу А. В. Поберского и Э. С. Кадыева имеет
ряд существенных недостатков. В свою очередь
М. С. Сойфер предложил зубоканальный наполнитель,
который по принципу работы мало чем отличается от
приспособлений вышеуказанных авторов.
Аппараты, предложенные А. В. Поберским,
Э. С. Кадыевым, М. С. Сойфером, имеют ряд общих
недостатков:
1)	при быстром введении в корневой канал жидко-
го фосфатцемента создается воздушная подушка, ко-
торая может вызвать при давлении на воспаленный
периодонт значительную болезненность, что может
симулировать выхождение пломбировочного материа-
ла за верхушечное отверстие;
2)	в узкие каналы изогнутых корней моляров и
премоляров в большинстве случаев бывает трудно
ввести не только инъекционную, но и корневую иглу;
3)	заполнение корневых каналов аппаратами про-
изводится быстро и фосфатцемент не успевает затвер-
деть, поэтому он может быть выдавлен сжатым возду-
хом, скопившимся при пломбировании;
4)	аппараты не в состоянии притереть к стенкам
корневого канала жидкий фосфатцемент, поэтому не
исключена возможность неплотного прилегания кор-
невой пломбы, что может вызвать реинфекцию;
5)	возникают определенные трудности при очистке
этих приспособлений от фосфатцемента после плом-
бирования.
После того как отечественная промышленность на-
ладила серийное производство дрильборов и высоко-
качественных каналонаполнителей (1966), заполне-
ние корневых каналов различными пломбировочными
82
материалами, особенно фосфатцементом, не только
одно-, но и многокорневых зубов стало реальной воз-
можностью. Показания к сохраняющему методу лече-
ния зубов с различными околоверхушечными воспали-
тельными процессами постоянно расширяются не
только благодаря новым инструментам, но и возра-
стающим мануальным навыкам стоматологов и зуб-
ных врачей.
Глава VI
МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯ
Процесс лечения многокорневых зубов с различ-
ными верхушечными воспалительными образованиями
представляет собой сложную и трудоемкую работу.
Однако при определенных мануальных навыках, зна-
нии особенностей анатомического строения дна поло-
сти зуба и корневых каналов имеется возможность
проводить необходимые терапевтические мероприятия
в широком масштабе не только в стоматологических
поликлиниках, но и в зубоврачебных кабинетах мед-
пунктов.
Необходимо.отметить, что клинические наблюдения
некоторых авторов и многолетняя наша практическая
работа Дфот обнадеживающие результаты лечения
верхушечных периодонтитов многокорневых зубов, не-
смотря на сложность системы макроканалов, и в част-
ности дельтовидных разветвлений верхушечного отде-
ла корня.
С 1958 г. мы стали широко применять односеанс-
ный метод лечения хронических верхушечных перио-
донтитов многокорневых зубов на практических заня-
тиях, со студентами.
Показаниями к неоперативному лечению в одно
посещение являются:
84
1)	хронические верхушечные фиброзные периодон-
титы;
2)	хронические верхушечные гранулирующие пе-
риодонтиты, в том числе одонтогенная гранулема мяг-
ких тканей;
3)	хронические верхушечные гранулематозные пе-
риодонтиты;
4)	кистогранулемы и околокорневые кисты малых
размеров, в том числе нагноившиеся в хронической
стадии;
5)	зубы, которые безуспешно лечили другими кон-
сервативными методами по поводу различных хрони-
ческих периодонтитов;
6)	зубы, не выдерживающие «герметизма»;
7)	с изогнутыми корнями и узкими корневыми ка-
налами;
8)	с разрушенными коронками и др.
Терапия различных хронических верхушечных пе-
риодонтитов многокорневых зубов состоит из несколь-
ких этапов: 1) образование свободного доступа к
устьям; 2) механическая и медикаментозная обработ-
ка корневых каналов; 3) заполнение их жидким фос-
фатцементом; 4) пломбирование кариозной полости.
1. Доступ к устью корневых каналов.
В зубах с неповрежденной эмалью или покрытых ме-
таллическими коронками трепанацию производили
малыми колесовидными или специально заточенными
в виде копья борами в центре жевательной поверхно-
сти. Затем трепанационное отверстие расширяли ма-
лыми фиссурными борами с таким расчетом, чтобы
можно было свободно проводить обработку корневых
каналов. Подобным образом проникали в полость зуба
при наличии большой металлической пломбы, не име-
ющей дефектов. Трепанацию зубов посредством тур-
85
бинной установки мы проводили с особой осторож-
ностью, чтобы не перфорировать дно полости.
Затвердевший пломбировочный материал (фосфат-
цемент, парацин, резорцинформалиновая смесь и др.),
находящийся в полости зуба, постепенно высверлива-
ли, ориентируясь по направлению предполагаемых
устьев корневых каналов.
Возможные осложнения. Перфорация
дна или стенки полости зуба. Первыми признаками
перфорации являются незначительные болезненность
и кровоточивость. Значительная кровоточивость воз-
никает в тех случаях, когда повреждена грануляцион-
ная ткань. Кровоточивость можно остановить сухими
стерильными ватными тампончиками или смоченными
3% раствором перекиси водорода. При заполнении
корневых каналов перфорацию следует закрыть жид-
ким фосфатцементом.
Если же перфорированное отверстие мешает даль-
нейшей обработке корневых каналов (расширению,
удалению пломбировочного материала, медикаментоз-
ной обработке), то в первое посещение следует за-
крыть перфорацию жидким фосфатцементом, а в сле-
дующее — закончить обработку корневых каналов и
запломбировать их.
2. Обработка корневых каналов. Рас-
пад из корневых каналов удаляли пульпэкстрактором,
смоченным в 5% растворе хлорамина (до этого при-
меняли антиформин). Инструмент вводили при осто-
рожном вращении по и против часовой стрелки, по-
степенно погружая его в кана?! до верхушечного отде-
ла корня. Распад с выведенного пульпэкстрактора смы-
вали 5% раствором хлорамина. Подобное погружение
проводили по нескольку раз, чтобы лучше удалить
распад. Таким образом, наряду с механическим удале-
86
нием содержимого корневого канала по возможности
его стерилизовали.
Нетвердеющие пасты извлекали из корневых кана-
лов подобным образом без особых затруднений и толь-
ко в некоторых случаях при опасении поломки инстру-
мента применяли дрильборы.
Удаление из корневых каналов резорцинформали-
новой смеси, парацина, твердеющих паст представля-
ет большую сложность. Однако посредством дрильбо-
ров ручным способом нам в подавляющем большин-
стве случаев удавалось достигнуть положительного
результата.
Пожалуй, самой сложной и опасной в эндодонтии
является работа по удалению из корневых каналов
затвердевшего фосфатцемента. Нередко этот пломби-
ровочный материал по крепости не уступает дентину
зуба. Поэтому не исключена возможность, что при вы-
сверливании его из каналов можно сделать перфора-
цию стенки корня. Нередко эту трудоемкую работу
нам приходилось проводить за несколько посещений
пациентом. При этом применяли ручные дрильборы.
Извлечение фосфатцемента машинным способом про-
изводили редко, в случаях, когда можно было визу-
ально или посредством рентгеновских снимков прове-
рять направление инструмента.
Корневые каналы расширяли в тех случаях, когда
в них не входил каналонаполнитель. Для этих целей
применяли ручные дрильборы из упругого высокока-
чественного металла. Для большей прочности выпу-
скаемые в настоящее время дрильборы делали более
короткими, равными предполагаемой длине корня
зуба.
Машинные дрильборы для расширения корневых
каналов применяли редко, из-за опасения перфорации
87
стенки корня, так как быстро вращающийся дрильбор
трудно направить по корневому каналу изогнутого
корня.
При появлении малейшей болезненности дальней-
шее расширение канала прекращали, даже в тех слу-
чаях, когда не достигали верхушечного отдела корня,
так как, надо полагать, дрильбор отклонялся от оси
канала и повреждал цемент корня, который иннерви-
руется за счет периодонта (Л. М. Оксман и А. И. Яши-
на, 1954; Л. Л. Ванников с соавторами, 1956). Если
необходимо в дальнейшем расширить корневые кана-
лы, эту работу следует проводить под контролем рент-
геновых лучей.
Насильственное расширение или раскрытие верху-
шечных отверстий мы не производим по следующим
причинам:
1)	узкое верхушечное отверстие легче закрыть, при
этом возможно создать повышенное давление в корне-
вом канале, при котором имеется большая возмож-
ность заполнить дельтовидные разветвления жидким
фосфатцементом (нередко дополнительные верхушеч-
ные отверстия по диаметру мало чем уступают ос-
новному) ;
2)	из-за особенности строения корневого канала в
верхушечной части корня при попытке насильствен-
ного расширения верхушечного отверстия можно сде-
лать ложный ход;
3)	при расширении верхушечных отверстий нано-
сится дополнительная травма периодонту и цементу
корня.
Корневые каналы дезинфицировали 5% раствором
хлорамина. После удаления паст из каналов дополни-
тельного обеззараживания не делали. Для нейтрали-
зации раствора хлорамина применяли 3% раствор пе-
88
рекиси водорода. Высушивали корневые каналы сухи-
ми стерильными турундами.
Возможные осложнения. 1. Перелом в
корневом канале пульпэкстрактора или дрильбора.
К сожалению, извлечь кончик инструмента, сломан-
ного в корневом канале, почти невозможно. Для этих
целей пытались применить электромагнит, инъекци-
онную иглу, однако глубоко засевший сломанный ин-
струмент извлечь не удавалось. При переломе пульп-
экстрактора или дрильбора в канале следует провести
ионгальванизацию корневого канала и после этого по-
пытаться протолкнуть жидкий фосфатцемент до или
за верхушку корня. Нам это удавалось в редких слу-
чаях.
Если лечение окажется неблагоприятным, можно
удалить корень, канал которого не удалось обтуриро-
вать из-за сломанного в нем инструмента.
2. Перфорация стенки корневого канала. Может
произойти при расширении корневого канала или при
удалении пломбировочного материала. При этом воз-
никают болезненность и кровоточивость. Необходимо
остановить кровотечение высушиванием сухими сте-
рильными турундами, не травмируя дополнительно
поврежденный периодонт. При заполнении корневого
канала жидким фосфатцементом следует заполнить им
и ложный ход.
3. Заполнение корневых каналов. До 1963 г. врачи
применяли конусовидные каналонаполнители произ-
водства ГДР, а затем начали осваивать отечественные,
в виде цилиндрической спирали. Сила нагнетания
пломбировочного материала у этих каналонаполните-
лей велика, однако имелись существенные недостатки:
плохая фиксация спиралей в держателях, спирали бы-
ли длинными и диаметр рабочей части в болыпин-
89
стве случаев преобладал над диаметром корневых
каналов. Все это неблагоприятно отражалось на степе-
ни заполнения каналов.
Только в конце 1966 г. наша промышленность на-
ладила производство спиральных конических канало-
наполнителей с малым диаметром рабочей части. Эти
каналонаполнители очень хорошего качества, имеют
большую площадь соприкосновения со стенками кор-
невого канала, проникают до верхушечного отдела
корня, во время работы не только нагнетают, но и при-
тирают к стенкам жидкий фосфатцемент. Заполнение
корневых каналов улучшилось в значительной сте-
пени.
Качество пломбирования корневых каналов зави-
сит и от сорта фосфатцемента. Так, быстротвердеющие
цементы, применяемые для фиксации металлических
коронок, и цементы типа «Висфат» иногда можно при-
менять для заполнения широких каналов однокорне-
вых зубов. Для заполнения каналов многокорневых
зубов они не пригодны, так как быстро наступает их
кристаллизация, что препятствует проникновению
пломбировочного материала в дельтовидные развет-
вления. В этих случаях провести надежную обтура-
цию системы макроканалов очень трудно, а иногда не-
возможно.
В практической работе мы применяли обычный
фосфатцемент, который замешивали до консистенции
густой сметаны. В некоторых случаях, для заполнения
коротких широких корневых каналов, его делали в ви-
де пасты.
При пломбировании корневых каналов нижних
зубов жидкий фосфатцемент вносили в кариозную по-
лость, а при пломбировании верхних зубов пломбиро-
вочный материал на шпателе подносили к вращающей-
90
ся спирали каналонаполнителя. Корневые каналы за-
полняли при работе бормашины в пределах 500 —
1500 оборотов в минуту и начинали с того канала, ко-
торый наиболее узок и труднопроходим, затем запол-
няли остальные. Добавляли цемент более густой кон-
систенции и вновь продолжали конденсировать в той
же последовательности до появления чувства жжения,
распирания и незначительной болезненности при за-
полнении каждого корневого канала. С появлением
признаков кристаллизации (твердения) цемента рабо-
ту прекращали. При особо узких и труднопроходимых
корневых каналах для более тщательной конденсации
цемента использовали зонды.
Иногда, при отсутствии каналонаполнителей, плом-
бировку проводили дрильборами, вручную. При рабо-
те этими инструментами старались протолкнуть плом-
бировочный материал как можно глубже по каналу,
вращая дрильбор против часовой стрелки. Результаты
были хуже, чем при работе каналонаполнителями, од-
нако в некоторых случаях жидкий фосфатцемент уда-
валось вывести за верхушечное отверстие.
При наличии значительной деструкции костной
ткани околоверхушечного пространства (гранулирую-
щий периодонтит, околокорневая киста и др.) контро-
лировать степень заполнения корневых каналов в про-
цессе работы бывает очень трудно. В таких случаях
приходилось ориентироваться только на количество
фосфатцемента, ушедшего в каналы.
Если в один воспалительный очаг открываются два
канала, то во избежание давления экссудата или воз-
духа на фосфатцемент канала, заполненного по прин-
ципу сообщающихся сосудов, иногда приходится про-
водить пломбировку в два этапа. Например, при на-
личии в первом нижнем моляре четырех корневых ка-
91
Рис. 15. Степень заполнения системы макроканалов фосфатцемен-
том.
налов заполняли вначале фосфатцементом щечные, а
затем после высушивания язычных каналов вторично
замешивали пломбировочный материал и пломбиро-
вали их. При наличии в нижних молярах трех корне-
вых каналов в первый этап заполняли дистальный и
один медиальный, а во второй этап — второй медиаль-
ный.
Как установлено нашей практикой, в некоторых
случаях фосфатцемент хорошо проникает в дельто-
видные разветвления верхушечного отдела корня. Это
можно определить даже по рентгеновским снимкам
(рис. 15, а, б, в). По мнению А. М. Померанцевой
(1957), узкие отверстия в области верхушки корня,
при значительном уменьшении воспалительного про-
цесса, после лечения могут быть закрыты в результа-
те образования вторичного цемента.
По нашему мнению, при лечении хронических пе-
риодонтитов многокорневых зубов более рационально
выводить жидкий фосфатцемент в незначительном ко-
личестве за верхушечные отверстия. Степень запол-
нения корневых каналов до верхушек корней в процес-
се работы проконтролировать невозможно. Можно до-
пустить, что обтурировать воронкообразное основное
92
Рис. 16. Гранулирующий периодонтит 6|:
а — непосредственно после лечения, фосфатцемент в свищевом ходе; б —
через два года после лечения.
верхушечное отверстие и дополнительные разветвле-
ния корневого канала будет более возможно при вы-
ведении фосфатцемента за пределы корня. Кроме того,
выведенный за верхушку жидкий фосфатцемент в не-
значительном количестве не препятствует репаратив-
ному процессу.
Можно не опасаться, если в процессе заполнения
корневого канала при гранулирующем периодонтите
жидкий фосфатцемент выходит через свищевой ход
(рис. 16, а, б).
Пломбирование корневых каналов откладывали до
следующего посещения в случаях, когда предваритель-
но было сделано проводниковое или инфильтрацион-
ное обезболивание окружающих тканей зуба. При этом
невозможно определить момент выхода пломбировоч-
ного материала за верхушечное отверстие. Если через
корневой канал было обильное выделение гнойного
экссудата, то зуб оставляли открытым до следующего
посещения.
В случаях ухудшения общего самочувствия больно-
го лечение зуба прекращали.
93
Возможные осложнения. 1. Перелом
каналонаполнителя в корневом канале. При заполнен-
ном корневом канале фосфатцементом сломанный ка-
налонаполнитель не является помехой. Если перелом
каналонаполнителя произошел до того, как канал был
заполнен, нужно его извлечь, а в случае неудачи по-
стараться дрильбором расширить канал и заполнить
его фосфатцементом. В случае неудачи, когда воспа-
лительный процесс прогрессирует, нужно произвести
удаление корня или экстракцию зуба.
2.	Частичное заполнение корневого канала. Это
можно выявить только после того, как сделан рентге-
новский снимок. К этому времени происходит кристал-
лизация фосфатцемента, который извлечь почти не-
возможно. Мы при заполнении корневых каналов жид-
ким фосфатцементом в стадии его затвердения дриль-
бором оставляли след примерно до верхушечной трети
корня. При этих обстоятельствах в случае неудачного
заполнения какого-либо из каналов в следующее посе-
щение гораздо легче перепломбировать его.
3.	Избыточное выведение фосфатцемента за вер-
хушки корней. При значительных деструктивных из-
менениях в кости челюсти у верхушек корней (около-
корневая киста, гранулирующий периодонтит д др.)
проконтролировать выход жидкого фосфатцемента
очень трудно, потому что отсутствуют субъективные
ощущения. В этих случаях при заполнении корневых
каналов за верхушки корней иногда выходит избыточ-
ное количество пломбировочного материала.
Если после лечения возникают обострения воспа-
лительного процесса или не закрывается свищевой
ход, а по рентгеновскому снимку определяется увели-
чение деструктивных изменений за верхушкой корня,
то можно попытаться удалить избыточно выведенный
94
за верхушку корня пломбировочный материал хирур-
гическим методом. В случае неудачи показана экстрак-
ция зуба.
4.	Восстановление коронковой час-
ти з у ба при наличии кариозной полости производит,
ли обычным путем. Для этого мы пользовались плом-
бировочными материалами, выпускаемыми нашей про-
мышленностью. Следует с сожалением отметить, что
в последние годы стали очень редко пломбировать зу-
бы серебряной амальгамой из-за несовершенного при-
готовления этого отличного пломбировочного матери-
ала.
Широкое распространение в стоматологической
практике в последнее десятилетие получил норакрил.
Однако наряду с положительными качествами этот
пломбировочный материал имеет существенные недо-
статки, в числе которых токсическое его действие на
ткани зуба, в результате чего эмаль и дентин стано-
вятся хрупкими.
Для сохранения моляров, особенно на нижней че-
люсти, мы прилагали всевозможные усилия. При зна-
чительном разрушении коронковой части зуба после
заполнения корневых каналов фосфатцементом встав-
ляли металлические штифты (рис. 17, а, б, в) для
лучшей фиксации пломбировочного материала и реко-
мендовали сделать коронку. В некоторых случаях,
если невозможно было сохранить зуб целым, пломби-
ровали каналы более устойчивого корня, а другой уда-
ляли.
До заполнения корневых каналов при лечении вер-
хушечных хронических периодонтитов большинство
авторов (Hawe, И. Г. Лукомский и др.) считало необ-
ходимым провести стерилизацию дентинных каналь-
цев и системы макроканалов, наряду с этим посредст-
95
Рис. 17. 6|:
а—до лечения; б—каналы запол-
нены фосфатцементом, вставлены
металлические штифты; в — корон-
ковая часть восстановлена пломби-
ровочным материалом.
вом различных лекарственных веществ уменьшить вос-
палительный процесс за верхушкой корня.
В. С. Иванов (1973) считает необходимым воздей-
ствовать на микрофлору корневых макро- и микрока-
налов, снять или уменьшить воспаление в периодонте,
устранить влияние биогенных аминов, обеспечить ре-
генерацию всех тканевых компонентов.
По нашему мнению, при лечении хронических вер-
хушечных периодонтитов основной задачей является
обтурация верхушечных отверстий. При полной изоля-
ции полости зуба от воспаленного периодонта нет не-
обходимости стремиться к полной стерилизации микро-
каналов и системы макроканалов, так как блокиро-
ванные в них инфекции и биогенные амины существен-
ного значения не имеют.
Основной причиной возникновения воспалительно-
96
го процесса в заверхушечной области является полость
зуба, в которой содержатся различные микроорганиз-
мы, токсины микробного и клеточного происхождения.
Таким образом, всякие воспалительные изменения за
верхушкой корня являются их следствием. Поэтому
при надежной изоляции полости зуба от воспаленно-
го периодонта различными пломбировочными матери-
алами возникают благоприятные условия для репара-
тивного процесса в кости челюсти и фиброзной ткани
в периодонте.
Стерилизацию системы макроканалов перед их за-
полнением пломбировочным материалом следует про-
водить тщательно, так как чем меньше содержимого
корневого канала попадет за верхушку корня, тем
лучше и быстрее будет идти процесс восстановления
(конечно, к этому имеют непосредственное отношение
иммунобиологические свойства организма и вирулент-
ность микрофлоры).
В. С. Иванов (1973) считает неправильным стрем-
ление во всех случаях лечить хронические верхушеч-
ные периодонтиты в ускоренные сроки.
Действительно, может быть при различных формах
воспалительного процесса в заверхушечной области
следует лечить периодонтиты неодинаково. Известно,
что при одинаковых условиях у одного и того же зуба
в области верхушек корней могут возникнуть различ-
ные формы воспаления: у одного корня — фиброзный
периодонтит, у другого — гранулематозный или око-
локорневая киста, у третьего — гранулирующий пери-
одонтит. Это зависит, как надо полагать, от количест-
венных поступлений содержимого корневых каналов в
заверхушечные пространства, что вызывает качествен-
ные воспалительные изменения в периодонте. Поэто-
му при лечении хронических верхушечных периодон-
97
титов нужно стремиться к обтурации верхушечных
отверстий. Причем это необходимо проводить по воз-
можности в короткие сроки. Еще в прошлом веке
А. К. Лимберг призывал к быстрейшей изоляции корне-
вых каналов от воспаленного периодонта.
Лучшим пломбировочным материалом для запол-
нения корневых каналов является фосфатцемент, од-
нако следует проводить поиск в направлении улучше-
ния качества пломбировочного материала для изоляции
полости зуба от воспалительного очага за верхушками
корней.
Глава VII
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ
ВЕРХУШЕЧНЫХ ПЕРИОДОНТИТОВ
С 1958 по 1966 г. нами совместно со студентами
Минского медучилища № 3 на базах зубоврачебных
кабинетов 5-й, 16-й поликлиник и Республиканской
стоматологической поликлиники гор. Минска у 724 че-
ловек подвергнуто лечению 827 многокорневых зубов
с различными хроническими верхушечными воспали-
тельными образованиями (табл. 1).
Как видно из таблицы, наибольшая обращаемость
по поводу хронических верхушечных периодонтитов
многокорневых зубов в возрасте от 20 до 40 лет; наи-
меньшая — в детском возрасте и у людей старше
60 лет. Количество женщин, обратившихся за помощью
с этим заболеванием, почти в два раза больше, чем
мужчин. Это можно объяснить тем, что женщины стре-
мятся сохранить как можно больше зубов, кроме того,
они следят за своим здоровьем в большей степени, чем
мужчины.
С учетом клинических проявлений и рентгеногра-
фических данных нами поставлены диагнозы по от-
дельным группам зубов (табл. 2).
Из 827 многокорневых зубов, подвергавшихся ле-
чению, в 382 случаях больные были направлены из
разных зубоврачебных кабинетов ввиду безуспешного
лечения верхушечных периодонтитов другими метода-
99
Таблица 1
Распределение больных по полу и возрасту
Пол	Возраст в годах						Всего
	10-15	16-20	21—30	31—40	41—60	старше 60	
Мужчин	9	36	62	97	60	5	269
Женщин	19	94	158	136	42	6	455
Итого	28	130	220	233	102	11	724
ми. У одних больных пораженные зубы не выдержива-
ли «герметизма», у других имелись значительные де-
структивные изменения в костной ткани области вер-
хушек корней, кроме того, в основном в зубах были
узкие каналы в изогнутых корнях.
В процессе лечения хронических верхушечных пери-
одонтитов возможны различные осложнения, которые
частично или в значительной степени препятствуют за-
вершающей фазе — заполнению корневого канала
пломбировочным материалом. В случаях перелома в
корневом канале пульпэкстрактора, дрильбора или
корневой иглы мы все же старались провести обтура-
цию верхушечных отверстий жидким фосфатцементом..
Иногда нам удавалось вывести за верхушку корня
пломбировочный материал, а в случаях неудачи назна-
чали курс физиотерапевтических процедур.
При случайной перфорации дна или стенки пуль-
парной полости старались жидким фосфатцементом за-
крыть перфорированное место в то время, когда запол-
няли корневые каналы этим пломбировочным матери-
алом.
100
Число многокорневых зубов, подвергнутых лечению
при хронических верхушечных периодонтитах
Таблица 2
Периодонтит	Подвергнуто лечению зубов							
	верх- них премо- ляров	%±т	верх- них моля- ров	%±т	нижних моля- ров	%±т	всего зубов	%±т
Фибриозный	24	23 ±4,1	33	31,7 ±4,5	47	45,3 ±4,8	104	12,5± 1,2
Гранулирующий	74	29,5 ±2,8	46	18,3 ±2,4	131	52,2 ±3,1	251	30,4 ±1,6
Г ранулематозный	119	31,5 ±24	86	22,8 ±2,2	173	45,7 ±2,5	378	45,7± 1,7
Киста и кистогра- нулема	33	35,1 ±4,9	19	20,2 ±4,1	42	44,7 ±5	94	11,4± 1,1
Итого:	250	30,2 ±1,6	184	22,2 ±1,4	393	47,6 ±1,7	827	100
Подобных осложнений (перелом инструмента в ка-
нале, перфорация) в процессе лечения всех многокор-
невых зубов с верхушечными периодонтитами было 9,
что составляет 1,1%. Благодаря принятым лечебным
мероприятиям эти осложнения не служили показанием
к немедленному удалению таких зубов.
Избыточное выведение фосфатцемента за верхушеч-
ное отверстие в некоторых случаях можно считать ос-
ложнением во время лечения. Например, этот плом-
бировочный материал может быть протолкнут в гаймо-
рову полость. Особенно большие неприятности причи-
няет он, если попадает в нижнечелюстной канал. При
давлении на сосудисто-нервный пучок возникают силь-
ные боли или же чувство онемения в подбородочной
области и половины губы на стороне леченого зуба. Это
осложнение нередко ведет к хирургическому вмеша-
тельству.
В нашей практике избыточное выведение фосфат-
цемента за верхушечные отверстия более горошины
наблюдалось только в тех случаях, когда имелись зна-
чительные деструктивные изменения в кости челюсти
(гранулирующий периодонтит, околокорневая киста).
Пломбировочный материал при выходе за верхушку
корня почти не вызывал субъективных ощущений. При
гранулирующих периодонтитах иногда жидкий фос-
фатцемент выходил в момент пломбирования канала
или после через свищевой ход.
Необходимо отметить, что в случаях узурирования
компактной пластинки челюсти при гранулирующих
периодонтитах, нагноившихся кистах в хронической
стадии или при истончении костной пластинки над по-
лостью кисты удалить избыточно выведенный в пато-
логический очаг пломбировочный материал хирурги-
ческим путем несложно.
102
В то же время, по нашим наблюдениям, избыточ-
ное выведение за верхушку корня пломбировочного
материала при гранулематозном и особенно фиброз-
ном периодонтитах — явление редкое, так как при
этих заболеваниях периодонта даже при небольшом
количестве фосфатцемента, попавшего за пределы кор-
ня, возникают значительная болевая реакция и чувст-
во распирания.
В нашей работе выведенный за верхушечное отвер-
стие жидкий фосфатцемент ни разу не явился причи-
ной удаления зуба непосредственно после лечения. На-
оборот, у всех зубов, удаленных в ближайшие сроки
после эндодонтии, отмечено неполное пломбирование
одного или нескольких корневых каналов. Как извест-
но, при частичном заполнении корневых каналов оста-
ются ретенционные места. Таким образом, причины,
вызвавшие воспалительный процесс за верхушкой кор-
ня, не устраняются.
Если корневой канал частично заполнен фосфат-
цементом и апикальное отверстие не обтурировано, та-
кое состояние можно определить только посредством
рентгеновских снимков. Однако за это время, пока па-
циенту производят фотографирование зуба, фосфат-
цемент затвердевает, и извлечь его из канала трудно,
особенно во многокорневых зубах. Поэтому непосред-
ственно после заполнения корневых каналов жидким
фосфатцементом мы стараемся наметить дрильбором
направление хода каналов. Это сделать нетрудно, в то
же время при обнаружении дефекта пломбирования
каналов этот процесс можно повторить.
Непосредственно после лечения хронических вер-
хушечных периодонтитов различными методами отме-
чаются осложнения, которые выражаются болями при
надавливании на зуб, появляются коллатеральные
103
отеки тканей переходной складки и лица. Могут воз-
никнуть и более серьезные осложнения в виде инфиль-
тратов, значительных болевых явлений, длящихся по
нескольку дней, абсцессов и даже остеомиелитов че-
люстей.
В виду того, что применяются различные методы
лечения и авторами по-разному учитываются ослож-
нения, приведены довольно не одинаковые показатели,
которые колеблются в пределах от 5 до 50%. По дан-
ным Б. Д. Кабакова и В. А. Косяковой (1962), непо-
средственные осложнения были у 4,6% больных,
Н. Н. Ежкина (1962) и И. Е. Гениса (1967) —у 4%,
В. С. Иванова (1962) —у 31%, М. И. Грошикова с со-
авторами (1961) —у большинства лиц отмечена боле-
вая реакция. По данным М. А. Поповой (1956), в 1—
3% случаев после лечения возникали абсцессы.
В результате возникновения после лечения сильных
болей, абсцессов, остеомиелитов и других серьезных
осложнений приходилось применять хирургическое
вмешательство. По данным М. А. Поповой, удалены
зубы у 0,55% больных; Б. Д. Кабакова и В. А. Кося-
ковой — у 1 %.
У различных авторов осложнения при лечении тех
или иных хронических верхушечных периодонтитов
неодинаковые. По данным Т. Т. Школяр (1962), при
терапии гранулирующих периодонтитов осложнения
наблюдались в 34% случаев, гранулематозных —
в 11%, фиброзных — в 5%. У В. С. Иванова при лече-
нии гранулирующих периодонтитов осложнения соста-
вили 1 : 4, гранулематозных — 1:3; фиброзных — 1:1.
Приведенные из литературы данные непосредствен-
ных осложнений относятся в основном к лечению раз-
личных хронических верхушечных периодонтитов од-
нокорневых зубов.
104
Всякое вмешательство при эндодонтии часто вызы-
вает ответную реакцию со стороны воспаленных тка-
ней заверхушечной области. Поэтому в каждом слу-
чае мы предупреждали пациентов о возможном обост-
рении воспалительного процесса, который возникает,
как можно полагать, от проталкивания инфицирован-
ного содержимого корневого канала (так как до на-
стоящего времени полной стерильности в нем достиг-
нуть не удается). Воспалительный процесс может обо-
стриться в результате закрытия выхода для экссудата
через корневой канал, а также при выведении избы-
точного количества пломбировочного материала за
верхушку, когда повреждается грануляционная или
фиброзная ткань воспалительного очага.
По нашим клиническим наблюдениям, на 2-й и 3-й
день после лечения у некоторых лиц возникали обо-
стрения хронического воспалительного процесса, по
поводу которых больные обращались в поликлинику.
После лечения фиброзных периодонтитов подобные
обострения отмечены в 12% от всех случаев. В резуль-
тате было удалено 4 зуба (3,85%). После лечения гра-
нулирующих периодонтитов осложнения были в 8%,
удалено 6 зубов (2,4%). После лечения гранулематоз-
ных периодонтитов — в 13,5% и удалено 8 зубов
(2,1%). После лечения кист и кистогранулем ослож-
нения были у 7 человек, удалено 3 зуба из 94, подвер-
гавшихся лечению.
Надо полагать, что тяжесть осложнений, которые
возникают непосредственно после лечения хронических
верхушечных периодонтитов, зависит не только от со-
стояния макро- и микроорганизмов, но и от степени
заполнения корневых каналов, т. е. от того, как уда-
лось изолировать корневые каналы с инфицирован-
ным содержимым от воспаленного периодонта. Лите-
105
ратурных данных по этому вопросу очень мало. На
основании рентгеновских снимков Т. Н. Яшкова (1967)
непосредственно после заполнения корневых каналов
цебанитом полноценное пломбирование отметила в
58,5% от всех леченых многокорневых зубов. Однако
при рентгенографическом исследовании (по другому
проконтролировать степень заполнения каналов в на-
стоящее время невозможно) далеко не всегда можно
точно определить степень заполнения корневых кана-
лов, особенно, если они узкие, а пломбировочный ма-
териал малоконтрастен. Кроме того, рентгеновские
снимки производятся в одной проекции, и может быть
наложение одного канала на другой (верхние премо-
ляры), наложение корней (верхние моляры) или же
мешают различные неровности челюстных костей.
Полноценное пломбирование корневых каналов,
как известно, зависит от мануальных навыков врача,
состояния системы макроканалов и от качества инст-
рументов, применяемых при лечении верхушечных пе-
риодонтитов многокорневых зубов.
При надежной обтурации системы макроканалов
явления обострения воспалительного процесса обычно
быстро уменьшались и исчезали, закрывались свище-
вые ходы, слизистая оболочка переходной складки
приобретала обычную окраску, функция зуба восста-
навливалась на 5—10-й день после лечения. Нами не-
посредственно после лечения хронических верхушеч-
ных периодонтитов многокорневых зубов не отмечено
таких тяжелых осложнений, как флегмона и остеомие-
лит челюсти.
В случаях болей при обострении воспалительного
процесса в заверхушечном пространстве после лечения
хронических периодонтитов мы рекомендовали физио-
терапевтические процедуры (диадинамические токи,
106
УВЧ и Др-). Если возникала отечность мягких тканей,
которая сопровождалась болями, назначали сульфа-
ниламидные препараты и анальгетики (не более 2—
3 таблеток). В случаях значительных болей и колла-
терального отека мягких тканей челюстно-лицевой
области или возникновения инфильтратов назначали
антибиотики широкого спектра действия в комбинации
с сульфаниламидными препаратами. При возникнове-
нии абсцессов направляли в хирургический кабинет
для оперативного вмешательства. Только у тех боль-
ных, которым указанное лечение не помогало и у ко-
торых шло увеличение воспалительных явлений, зуб
удаляли.
При обострении воспалительного процесса непо-
средственно после лечения фиброзных, гранулематоз-
ных периодонтитов и корневых кист местно повышает-
ся температура слизистой оболочки переходной склад-
ки (иногда разница со здоровой стороной достигает
1° С). При гранулирующих периодонтитах почти по-
стоянно можно определить такую разницу в темпера-
туре, которая зависит от остроты течения воспаления,
однако после лечения в некоторых случаях она стано-
вится выше в течение нескольких дней.
При успешной обтурации основных верхушечных
отверстий обычно воспалительный процесс в заверху-
шечной области быстро купируется, соответственно
этому выравнивается локальная температура слизис-
той оболочки переходной складки. В некоторых слу-
чаях при этом мы наблюдали кратковременную гипо-
термию.
После успешного лечения причинного зуба при
одонтогенной гранулеме мягких тканей иногда про-
является обострение воспалительного процесса. Обыч-
но после обтурации верхушечных отверстий фосфат-
107
цементом наступает очень медленное выздоровление.
Свищевые ходы закрываются через 3—6 недель после
лечения, а клинические признаки воспаления исчезают
через 2—3 месяца. При дополнительном лечении анти-
биотиками и сульфаниламидными препаратами за-
метного ускорения процесса выздоровления нами не
отмечено.
Приводим пример нашего наблюдения.
Больная А., 19 лет, обратилась в поликлинику с жалобами
на ограниченную припухлость в области левой половины лица, ко-
торая увеличивалась очень медленно и без особых субъективных
ощущений.
Клиническая картина. В левой подглазничной об-
ласти— плотный инфильтрат размером 1,5X2 см. Кожный покров
над ним гиперемирован, с синюшным оттенком (рис. 18, а). В цент-
ре определяется участок размягчения. |5 |6 |7 пломбированы, изме-
нены в цвете, при перкуссии — неприятное ощущение. Слизистая
оболочка переходной складки слегка гиперемирована, при про-
щупывании еле определяется тяж, идущий от проекции верху-
шек корней |5 к подкожному инфильтрату. На рентгеновском
снимке: у верхушек корней |5 |617 — деструкция костной ткани без
четких границ. Корневые каналы указанных зубов заполнены
пломбировочным материалом частично.
Диагноз: одонтогенная гранулема мягких тканей от |5.
После лечения |51617 осложнений не было. Спустя 2 месяца
наступило полное выздоровление, выбухание исчезло, кожный
покров принял нормальный рельеф и обычную окраску (рис. 18,6).
В результате длительного течения одонтогенной
гранулемы мягких тканей и многократных обострений
нередко на коже лица образуются обезображивающие
рубцы. После благоприятного лечения причинного зу-
ба, а в случаях неудачи — удаления его возникает не-
обходимость пластического оперативного вмешатель-
ства.
Определенный интерес представляет консерватив-
но
Рис. 18. Больная А.:
а —< до лечения; б — через 2 месяца после лечения.
ное лечение корневых кист. Все попытки, направлен-
ные на разрушение эпителиального слоя оболочки раз-
личными химическими веществами (кислоты, щелочи),
не привели к желаемым результатам. При неоператив-
ном методе лечения отдельным авторам удалось до-
стигнуть удовлетворительных результатов в однокорне-
вых зубах с малыми кистами (не более 2 см в диамет-
ре). Если вопрос терапии кист однокорневых зубов
мало освещен в литературе, то по поводу консерватив-
ного лечения этого заболевания многокорневых зубов
данных в литературе нами вообще не обнаружено.
Непосредственно после консервативного лечения
109
околокорневых кист и кистогранулем в основном не
наступает обострения. Иногда возникают боли при
накусывании, отечность или абсцессы. Это можно объ-
яснить тем, что в некоторых случаях идет проталкива-
ние инструментами инфицированного содержимого
корневых каналов в кистозную полость.
При нагноившихся корневых кистах в хронической
стадии с наличием свищевого хода осложнения почти
отсутствуют, как и при лечении гранулирующих перио-
донтитов с подобной клинической картиной. При от-
сутствии свищевого хода, когда гнойный экссудат вы-
деляется через корневой канал, лечение такого зуба,
казалось бы, сопряжено с трудностями, так как эва-
куировать полностью гнойный экссудат из полости
кисты невозможно. В этих случаях обтурация верху-
шечных отверстий как бы противоречит медицинскому
канону ubi pus ibi evacua (нашел гной — выпусти).
Однако непосредственные результаты лечения подоб-
ных воспалительных образований показывают, что
изоляция корневых каналов от воспалительного про-
цесса заверхушечной области вполне возможна в одно
посещение, причем не возникает серьезных ослож-
нений.
Приводим пример нашего наблюдения.
Больной С., 52 лет, обратился в поликлинику с жалобами на по-
стоянные боли в области нёба, усиливающиеся при приеме пищи.
Клиническая картина. Глубокая кариозная полость в
|4. Свободный вход в корневые каналы. При перкуссии по зубу
имеется незначительная болезненность. В области переходной
складки слизистая оболочка гиперемирована, отечная. При про-
щупывании определяется незначительное выбухание кортикальной
пластинки челюсти в области проекции корней |4. На нёбе — суб-
периостальный абсцесс размером 1,5x2 см слева, непосредственно
у средней линии (рис. 19). Слизистая оболочка над ним напря-
жена, гиперемирована, с синюшным оттенком. При пальпации
110
определяются некоторая по-
датливость и флюктуация. На
рентгеновском снимке — де-
струкция костной ткани челюсти
у верхушек корней зуба (0,5х
Х0,7 см) с четко очерченными
краями.
Диагноз: нагноившаяся ки-
ста от |4 в подострой стадии.
Лечение. Проведена препа-
ровка кариозной полости, кор-
невые каналы промыты 5% рас-
твором хлорамина, высушены и
заполнены жидким фосфатце-
ментом за верхушки корней. О г
Рис. 19. Субпериостальный абс-
цесс нёба.
предложенного оперативного
вмешательства по поводу вскрытия абсцесса больной отказался.
Через 2 дня после лечения причинного зуба слизистая обо-
лочка стала бледнее, а выбухание уменьшилось, при прощупыва-
нии болезненность незначительная.
Контроль через 7 дней после лечения. Слизистая оболочка
приняла почти нормальный рельеф, гиперемия стала незначитель-
ной, хотя и не наступило самопроизвольного вскрытия абсцесса.
Наступило выздоровление.
Нашими наблюдениями непосредственно после ле-
чения корневых кист и кнстогранулем установлено,
что нет необходимости воздействовать на эпителиаль-
ную выстилку полости. При надежной обтурации вер-
хушечных отверстий идет обратное развитие кисты,
в случаях нагноения их свищевые ходы закрываются
почти в те же сроки, как у зубов с гранулирующим
периодонтитом.
Глава VIII
ОТДАЛЕННЫЕ
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ
При проверке отдаленных результатов лечения хро-
нических верхушечных периодонтитов различными
авторами выявлено, что в литературе приведены не-
одинаковые результаты. Так, применяя для обработки
корневых каналов разнообразные антисептические
вещества с последующим заполнением их твердеющи-
ми и мягкими пломбировочными материалами, получе-
ны следующие результаты. Д. Н. Странский (1957)
после заполнения корневых каналов бакелитом отме-
тил благоприятный исход лечения в отдаленные сроки:
верхних премоляров — в 54—56%; нижних моляров — в
37—47%; верхних моляров — в 12—25%. Н. В. Ли-
сенко (1963) отметил, что в 12 из 84 случаев лечения
многокорневых зубов не наступило улучшения (сохра-
нилась резорбция костной ткани около верхушек кор-
ней, в 2 случаях не закрылись свищевые ходы, 1 зуб
удален).
Некоторые авторы считают, что при обработке кор-
невых каналов антибиотиками с последующим запол-
нением их фосфатцементом благоприятный исход ле-
чения в отдаленные сроки лучше, чем при других ме-
тодах терапии верхушечных периодонтитов. Так, по
данным М. И. Грошикова (1957), регенеративный про-
цесс заканчивается в сроки от 1 года до 2 лет. Авто-
112
ром отмечено, что антибиотики на сроки оссификации
периапикальных очагов заметно не воздействуют. Наи-
меньшее количество благоприятных исходов получено
при лечении фиброзных периодонтитов, что зависит
от выведенного за верхушку фосфатцемента. Да-
лее благоприятный исход отмечен у половины боль-
ных с корневыми кистами и кистогранулемами одно-
корневых зубов. У лиц с гранулирующим периодонти-
том при рентгенографическом исследовании хорошее
клиническое состояние и полное или частичное восста-
новление костной ткани выявлено в 77% случаев.
Как показано в работах Ю. Ф. Семененко (1964—
1965), после лечения верхушечных периодонтитов ан-
тибиотиками в отдаленные сроки возникают некоторые
осложнения (одонтогенный периостит, остеомиелит,
лимфаденит, абсцесс и флегмона). При заполнении
каналов резорцинформалиновой смесью или фос-
фатцементом иногда наблюдали длительный удовлет-
ворительный лечебный эффект. В посеве из каналов
и периапикальных очагов обнаружена в основном мо-
номикробная флора. Возможной причиной автор счи-
тает естественную устойчивость одонтогенной микро-
флоры к применяемым антибиотикам.
Общеизвестно, что посредством антибиотиков пол-
ной стерильности в корневых каналах достигнуть не
уддется. Поэтому в случаях, когда не достигнута об-
турация системы макроканалов пломбировочным ма-
териалом, такие зубы могут являться потенциальными
источниками различных воспалительных процессов в
костях челюстей и мягких тканях лица.
Противоречивые данные в литературе приведены
при проверке отдаленных результатов после лечения
периодонтитов с применением различных физиотера-
певтических процедур.
5 Зак. П70
113
Н. А. Пачкаева (1957) при лечении токами УВЧ
96 многокорневых зубов отметила, что у 23 больных
костная ткань верхушечной области имела тенденцию
к восстановлению, при этом у 15 больных корневые ка-
налы были заполнены частично. В 40 случаях улучше-
ния не отмечено. У 15 человек клинически выявлены
воспалительные изменения в области переходной
складки, ухудшение — у 6 человек. Было удалено 5 зу-
бов. Этот же автор после лечения 200 многокорневых
зубов в 1960 г. наблюдала восстановление костной тка-
ни в 19 случаях, уменьшение деструкции — в 24, уве-
личение— в 8; улучшения не отмечено в 19 случаях.
В последние годы для обработки корневых кана-
лов начали применять различные ферменты. Так, по
клинико-рентгенографической оценке отдаленных ре-
зультатов лечения хронических верхушечных перио-
донтитов методом трипсинэлектрофореза корневых ка-
налов, Н. Д. Извекова и Э. И. Жибицкая (1971) в
сроки от 1 месяца до 2 лет благоприятный исход по-
лучили в 99% случаев. Они выявили, что признаки
регенерации костной ткани в области верхушек кор-
ней зуба наступают через 6—8 месяцев, а в отдельных
случаях — через 1—3 месяца после лечения. Подоб-
ные же результаты получены методом электрофореза
химотрипсина с пенициллином В. В. Горизонтовым и
Н. П. Бирюлиным (1971). Эти авторы лечили зубы с
плохопроходимыми и непроходимыми корневыми ка-
налами при различных верхушечных периодонтитах.
Отдаленные результаты прослежены в течение 6—12
месяцев. Благоприятный исход авторами отмечен в
95% случаев, когда клинических проявлений воспали-
тельного процесса не обнаружено. Из этих работ мож-
но заключить, что при труднопроходимых и непрохо-
димых корневых каналах проблема лечения хрониче-
114
ских верхушечных периодонтитов близка к заверше-
нию. Подобным образом можно было бы вылечить
каждый, в том числе и многокорневой, зуб. Буклей
(1906) при периодонтите закладывал в кариозную по-
лость трикрезолформалин. Через двое суток над
устьями необработанных корневых каналов оставлял
трикрезолформалиновую пасту и зуб пломбировал.
Возможно, что при этом после лечения может насту-
пить частичное восстановление костной ткани челюсти.
Но если не изолировать корневой канал от воспален-
ного периодонта, если не достигнута обтурация систе-
мы макроканалов, вряд ли можно рассчитывать на хо-
роший исход на длительное время. Как известно, со-
держимое корневого канала, даже если оно стерильно,
может вызвать не только воспалительный процесс за
верхушкой корня, но и сенсибилизировать организм
(Е. Е. Платонов, 1967). В результате некроза пульпы
неинфекционного характера возникает асептический
очаг воспаления за верхушкой корня, который впослед-
ствии становится инфицированным, хотя зуб остается
интактным.
Многие авторы (О. А. Кринец, 1958; Janousek,
Erengl, Micek, 1959; В. С. Иванов, 1962; М. И. Гроши-
ков, 1964, и др.) считают, что отдаленные результаты
лечения хронических верхушечных периодонтитов за-
висят не от метода обработки корневых каналов, а от
степени заполнения их пломбировочным материалом.
По мнению некоторых авторов, исход лечения в
отдаленные сроки также зависит от пломбировочного
материала, которым заполнены корневые каналы. Так,
Л. Ф. Оборин (1962) после лечения верхушечных пе-
риодонтитов различными методами при проверке от-
даленных результатов в сроки от 2 месяцев до 5 лет
пришел к выводу, что при пломбировке каналов пас-
5*
115
тами положительные результаты получены в 43,9%.
Он отметил, что из широких каналов паста рассасы-
вается, но хороший результат от нее наступает при
облитерированных и узких каналах. При пломбиро-
вании каналов фосфатцементом в пределах верхушки
благоприятный исход отмечен в 71,8%, за верхушку —
в 61,3%, а при недопломбированных — в 33,6%. При
пломбировании корневых каналов пластмассой неудов-
летворительный результат получен в 35%. Кроме того,
пластмасса оказывает токсическое действие на ткани
периодонта, твердые ткани зубов становятся хруп-
кими.
В одном случае Л. Ф. Оборину следует возразить:
почему при широком корневом канале, заполненном
пастой, может наступить плохой исход лечения, при
узких — когда невозможно их заполнить — лучший?
Здесь, как надо полагать, основную роль играет коли-
чественное и качественное поступление содержимого
корневых каналов. Можно предположить, что из очень
узкого и облитерированного канала поступает гораз-
до меньше токсинов различного происхождения и по-
этому воспалительный процесс в периодонте развивает-
ся менее активно.
Возможно, что причиной служат и другие факто-
ры, например вирулентность микроорганизмов, нахо-
дящихся в корневых каналах, состояние организма
человека и др.
Т. Н. Яшкова (1967) после лечения хронических
верхушечных периодонтитов многокорневых зубов с
заполнением корневых каналов цебанитом (кислород-
но-обтурационный способ) проверила результаты в от-
даленные сроки до 4 лет. Благоприятный клинический
исход получен в 98,5%. По рентгеновским снимкам,
полное и частичное восстановление костной ткани
116
околокорневого пространства установлено в 68,5%
случаев/
Одни авторы (М. М. Чемоданов, 1902; А. А. Ани-
щенко, 1935; И. Г. Лукомский, 1937; Е. Е. Платонов и
Е. С. Рауер, 1941; М. И. Грошиков, 1953, и др.) счи-
тают возможным ускорение репаративного процесса
в заверхушечной области посредством выведения раз-
личных медикаментов и пломбировочных материалов
в очаг воспаления через корневой канал зуба. Другие
же (А. К. Лимберг, 1891; Е. М. Гофунг, 1937; Я. И. Гут-
нер, 1958; И. Б. Беляев, 1963—1965, и др.) основу ле-
чения верхушечных периодонтитов видят в обтурации
верхушечных отверстий, т. е. изоляции инфицирован-
ного корневого канала от воспаленного периодонта.
Некоторые ученые (А. М. Бильдюкевич, 1957;
В. С. Иванов, 1969, и др.) считают, что пломбирование
корневых каналов должно проводиться в пределах
верхушечных отверстий. Очень мало сторонников
(А. М. Савич, 1945; Б. Д. Кабаков и В. Н. Косякова,
1962, и др.) частичного заполнения корневых каналов
пломбировочным материалом при лечении верхушеч-
ных периодонтитов.
По нашему мнению, при проверке результатов ле-
чения в отдаленные сроки в первую очередь должны
быть учтены рентгенографические данные, так как
большинство хронических верхушечных периодонтитов
протекает без особых клинических проявлений, а во
многих случаях совсем незаметно (гранулематозный
периодонтит, киста малых размеров, кистогранулема,
фиброзный периодонтит).
При оценке рентгеновских снимков к хорошим ис-
ходам следует отнести в основном те случаи, когда у
верхушки корней зубов костная ткань восстановилась
полностью, отсутствует расширение периодонтальной
117
щели, т. е. когда наступило полное выздоровление
(с учетом отсутствия всяких клинических проявлений
воспалительного процесса); к удовлетворительным —
когда клинически отсутствуют воспалительные явле-
ния, а по рентгеновскому снимку можно определить
уменьшение деструкции костной ткани. К удовлетво-
рительным следует отнести те случаи, если по снимку
определяется расширение периодонтальной щели при
заполненных корневых каналах, т. е. клиническая кар-
тина фиброзного периодонтита. Далее следует группа,
когда как до лечения, так и после существенной разни-
цы ни клинически, ни рентгенографически отметить не
удается, когда наступила стабилизация процесса. К не-
благоприятным результатам следует отнести все слу-
чаи, когда наблюдается увеличение воспалительных
явлений после лечения.
Необходимо учесть, что если корневые каналы за-
полнены до или за верхушки корней жидким фос-
фатцементом, удовлетворительный результат лечения
верхушечного периодонтита после восстановления
костной ткани можно классифицировать как хороший.
Срок проверки также имеет значение. Как извест-
но, после терапевтического вмешательства и медика-
ментозного воздействия на содержимое корневых ка-
налов может наступить временное улучшение, частич-
ное восстановление костной ткани и клиническое бла-
гополучие. Однако, если не обтурированы верхушечные
отверстия, в любой момент может наступить активи-
зация процесса, в результате может увеличиться зона
деструкции костной ткани, возникнуть абсцесс, флег-
мона, остеомиелит, а при хроническом, вялом течении
воспаления — сенсибилизация организма или хронио-
сепсис одонтогенного происхождения.
. Для проверки отдаленных результатов односеанс-
118
ного лечения многокорневых зубов с различными хро-
ническими воспалительными изменениями в области
верхунгек корней больных приглашали в поликлинику.
Из опроса пациентов выясняли: возникали ли боли,
в какие сроки и характер их; появлялось ли неприят-
ное чувство во время приема пищи, возникали ли дру-
гие осложнения в области леченого зуба и в какой
форме они протекали; особое значение придавали об-
щему самочувствию как непосредственно после запол-
нения корневых каналов, так и в отдаленном перио-
де (повышение температуры тела, головные боли, не-
домогание, сердцебиение и т. д.).
При осмотре определяли состояние слизистой обо-
лочки переходной складки области леченого зуба, срав-
нивали ее со слизистой оболочкой противоположной
стороны (если не было пораженных зубов на контроль-
ной стороне), ощупыванием уточняли, в каком состо-
янии находится компактная пластинка альвеолярного
края (нет ли выбухания или болезненности).
Особенно большое значение придавали рентгено-
графическому исследованию. Снимки сравнивали с
негативами, которые были сделаны до лечения или не-
посредственно после заполнения корневых каналов.
При этом обращали внимание на состояние костной
ткани околоверхушечной области, расширение перио-
донтальной пхели, степень заполнения корневых кана-
лов и состояние фосфатцемента, если он был выведен
при лечении зуба в очаг воспаления.
Нередко пациентов для повторной проверки при-
глашали через несколько лет после лечения. При не-
удовлетворительном исходе эндодонтии больных при-
глашали многократно, вели постоянное наблюдение за
общим состоянием организма, в некоторых случаях
старались перепломбировать частично заполненные
119
корневые каналы. При неудаче проводили хирурги-
ческие вмешательства (резекцию верхушки корня,
если это технически было рыполнимо, или удаление
зуба).
Из подвергнутых лечению 827 многокорневых зу-
бов с различными формами хронических верхушечных
периодонтитов отдаленные результаты проверены
в 419 случаях в сроки: до 1 года — в 18 случаях, от
1 года до 2 лет — в 244, от 2 до 4 лет — в 128; до 5 и
более лет — в 29 случаях. Подробный анализ проводи-
ли по отдельным заболеваниям.
Хронический, фиброзный периодон-
тит. У 44 человек (14 мужчин и 30 женщин) провере-
ны отдаленные результаты лечения 47 многокорневых
зубов. Из них верхних премоляров — 11 (8 первых и
3 вторых). Хороший исход отмечен в 7 случаях, без из-
менений— в 1; увеличение патологического очага —
в 3, зуб удален в 1 случае.
Верхних моляров— 12 (6 первых, 5 вторых, 1 тре-
тий). Хороший исход отмечен в 6 случаях, удовлетвори-
тельный — в 2, без изменений — в 2, ухудшение — в 2.
Удален 1 зуб. 2 моляра использованы при протезирова-
нии в качестве опорных точек.
Нижних моляров 24 (12 первых, 8 вторых и 4 треть-
их). Хороший исход лечения отмечен в 11 случаях,
удовлетворительный — в 5, без изменений — в 3, уве-
личение патологического очага — в 5. Удалено 3 зуба.
В 1 случае зуб мудрости был использован под мосто-
видный протез.
Приведем наше наблюдение.
Больная С., 31 год, обратилась в поликлинику 18/IV 1963 г. с
жалобами на неприятное ощущение при приеме пищи.
Клиническая картина. |4 пломбирован цементной
пломбой. Контактный пункт отсутствует, Межзубной десневой
120
Рис. 20. Больная С. Хронический фибриозный периодонтит |4:
а —- до лечения; 6 — через три года после лечения.
сосочек гиперемирован, отечный. При перкуссии по зубу, при про-
щупывании в области переходной складки болезненность отсут-
ствует, выбухание кортикальной пластинки не определяется.
По рентгеновскому снимку: расширение периодонтальной ще-
ли у верхушек корней |4, в одном из каналов виден пломбировоч-
ный материал (рис. 20, а).
Диагноз: хронический фиброзный периодонтит |4.
Лечение: снята пломба, из нёбного корневого канала удален
пломбировочный материал, каналы промыты 5% раствором хлор-
амина, 3% раствором перекиси водорода, высушены и заполне-
ны жидким фосфатцементом. Наложена пломба из силикат-
цемента.
Непосредственно после лечения осложнений не было.
Контроль З/Ш 1966 г. Жалоб нет. Пломба лежит хорошо, од-
нако контакт с |5 отсутствует. При перкуссии болезненности нет.
В области переходной складки слизистая оболочка обычной
окраски. По рентгеновскому снимку патологических изменений за
верхушками корней |4 не определяется (рис. 20, б).
Рекомендована металлическая коронка на зуб.
Хронический гранулирующий перио-
донтит. Для проверки отдаленных результатов ле-
чения явилось 117 человек (мужчин 43 и женщин 74).
Проверено 135 многокорневых зубов, в том числе верх-
121
них премоляров — 49( первых 31, вторых 18). Хороший
исход лечения отмечен в 41 случае, удовлетворитель-
ный — в 3, без изменений — в 3, увеличение патоло-
гического очага — в 2. 4 премоляра после лечения бы-
ли использованы при несъемном протезировании.
Верхних моляров — 21 (первых 16, вторых 2, треть-
их 2, моляр молочного прикуса 1). Хорошие результа-
ты отмечены в 18 случаях, удовлетворительные — в 2,
увеличение патологического очага — в 1.
Нижних моляров — 65 (первых 39, вторых 19,
третьих 7). Благоприятный исход лечения отмечен в
51 случае, удовлетворительный — в 6, без изменений —
в 5, увеличение патологического очага — в 3. Удалены
3 моляра. 2 зуба были использованы при протезиро-
вании.
При проверке отдаленных результатов лечения хо-
роший исход нами получен у 3 человек с одонтоген-
ной гранулемой мягких тканей. В 1 случае это заболе-
вание образовалось под слизистой оболочкой пере-
ходной складки от верхнего первого моляра, когда
щечный медиальный канал был ранее заполнен резор-
цинформалиновой пастой частично. В 2 случаях забо-
левание образовалось под кожей лица с открывшими-
ся свищевыми ходами. Причиной этому послужили
нижние моляры.
Проверкой результатов лечения в отдаленные сро-
ки одонтогенной гранулемы мягких тканей установле-
но, что выздоровление, наступившее непосредственно
после закрытия верхушечных отверстий жидким фос-
фатцементом, является длительным. В большинстве
случаев вполне можно обойтись без оперативного вме-
шательства (удаление зуба, выскабливание грануля-
ционной ткани и др.), за исключением, когда необхо-
димо иссечь рубцы, уродующие лицо.
122
Как известно, гранулирующая форма периодонтита
чаще всего вызывает интоксикацию и сенсибилизацию
организма человека. После обтурации верхушечных
отверстий при этом заболевании наступают благопри-
ятные условия для репаративного процесса. Первым
проявлением успешного лечения является закрытие
свищевого хода на 5—10-й день и редко в более позд-
ние сроки. Затем слизистая оболочка переходной
складки принимает нормальный рельеф и обычную
окраску. Признаком прекращения или значительного
уменьшения интоксикации является улучшение обще-
го состояния организма, которое наступает к концу
первого или второго месяца после лечения, хотя в это
время по рентгеновским снимкам репаративный про-
цесс в кости челюсти можно отметить в незначитель-
ной степени и очень редко.
Таким образом, основным источником интоксика-
ции и сенсибилизации организма следует считать кор-
невой канал с его инфицированным содержимым.
Несмотря на значительные деструктивные измене-
ния в костной ткани альвеолярного отростка челюсти,
при успешном заполнении корневых каналов во мно-
гих случаях полностью восстанавливается костная
ткань к 10—18 месяцам после лечения. Наряду с этим
нами получен устойчивый положительный эффект ле-
чения хронических верхушечных гранулирующих пе-
риодонтитов и в тех случаях, когда корневые каналы
заполнены фосфатцементом, хотя при рентгеновском
исследовании еще длительное время (иногда на про-
тяжении нескольких лет) сохраняется расширение пе-
риодонтальной щели у верхушек корней, напоминаю-
щее собой фиброзный хронический периодонтит.
В некоторых случаях, при частичном заполнении
корневых каналов, нами отмечено, что признаки вос-
123
палительных явлений уменьшаются, закрывается сви-
щевой ход, иногда слизистая оболочка переходной
складки приобретает обычную окраску. По рентгенов-
скому снимку отмечается репаративный процесс в зоне
деструкции костной ткани альвеолярного края челюс-
ти. Надо полагать, что в этом случае идет переход ак-
тивного воспалительного процесса в менее активный —
фиброзный периодонтит. Это можно отнести за счет
лечебных мероприятий: дезинфекции корневых кана-
лов и введения туда жидкого фосфатцемента, в резуль-
тате чего уменьшается объем полости пульпы.
Однако такое состояние при проверке отдаленных
результатов нас не устраивало, так как это благопо-
лучие иногда оказывалось временным и вновь проис-
ходила активизация процесса. Поэтому при возмож-
ности старались извлечь пломбировочный материал
из того канала, который заполнен частично, и пломби-
ровали его вновь до или за верхушку корня.
Так как при значительной деструкции костной тка-
ни области верхушек корней при гранулирующем пе-
риодонтите не всегда возникают болевая реакция,
чувство распирания при пломбировании каналов фос-
фатцементом, нередко этот пломбировочный материал
оказывается в очаге воспаления в избыточном коли-
честве. Необходимо отметить, что при проверке отда-
ленных результатов лечения нами ни в одном случае
не выявлено, чтобы фосфатцемент, выведенный за вер-
хушку корня, явился причиной удаления зуба. По на-
шим наблюдениям, в большинстве случаев выведен-
ный за верхушечное отверстие этот пломбировочный
материал инкапсулируется и впоследствии не поддер-
живает воспаление, не вызывает реинфекции в пе-
риодонте. Интересно отметить, что при удалении
леченого зуба, по ортопедическим показателям, ред-
124
ко фосфатцемент остается в челюсти на всю жизнь.
Мы обратили внимание на то, что выведенный за
верхушку фосфатцемент рассасывается в тех случаях,
когда продолжается воспалительный процесс, а при
удалении причинного зуба обнаруживали дефект за-
полнения какого-то из каналов.
Приводим примеры наших наблюдений.
Больная Т., 34 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на
периодические обострения воспалительного процесса, запах изо рта.
Клиническая картина. |4 пломбирован цементной
пломбой, при перкуссии— незначительная болезненность. Подвиж-
ность зуба несколько больше, чем у здоровых. Слизистая оболоч-
ка переходной складки гиперемировапа, отечная, с синюшным от-
тенком, свищевой ход с разросшимися грануляциями. По рентге-
новскому снимку: деструкция костной ткани околоверхушечного
пространства без четких границ (рис. 21, а).
Диагноз: хронический гранулирующий периодонтит |4.
Лечение. Снята пломба. Из корневых каналов удален распад,
каналы промыты антиформином, 3% раствором перекиси водоро-
да, высушены, заполнены жидким фосфатцементом. Наложена
пломба из норакрила. После лечения осложнений не было. Сви-
щевой ход закрылся на 12-й день после лечения.
Контроль через два года. |4 на перкуссию не реагирует. Сли-
зистая оболочка переходной складки обычной окраски, остался
рубчик от бывшего свищевого хода. По рентгеновскому снимку
патологических изменений околоверхушечного пространства не
отмечается (рис. 21, б).
Больной Ю., 38 лет, обратился в поликлинику с жалобами на
периодические обострения воспалительного процесса в полости рта.
Клиническая картина. 6| и 4| покрыты металличес-
кими коронками (мостовидный протез). При перкуссии по _6| —
незначительная болезненность, по 4| — неприятное чувство. Сли-
зистая оболочка области переходной складки 6| гиперемирована,
отечная, пастозная, с синюшным оттенком, свищевой ход. При про-
щупывании переходной складки 4| определяется незначительное вы-
бухание кортикальной пластинки. По рентгеновскому снимку: де-
125
струкция костной ткани без четких границ, у медиального корня
6|, нёбный канал заполнен частично. Канал медиального корня не
пломбирован. У верхушек корней 4| — гранулема. Пломбировочный
материал — в устьях корневых каналов (рис. 22, а).
Диагноз: хронический гранулирующий периодонтит 6|, грануле-
матозный периодонтит 4|.
Лечение. В первое посещение 6| трепанирован через металли-
ческую коронку, из нёбного канала удалена йодоформная паста.
Каналы промыты 5% раствором хлорамина, высушены, заполнены
жидким фосфатцементом. Во второе посещение подобное лечение
проведено и 4|.
Свищевой ход закрылся на 6-й день. После лечения 4| была не-
значительная болезненность при надавливании.
Контроль через год. Слизистая оболочка переходной складки
6| обычной окраски. При прощупывании в области проекции верху-
шек корней 4| выбухания кортикальной пластинки не определяется.
По рентгеновскому снимку отмечается расширение периодонталь-
ной щели у верхушек корней 4| (рис. 22, б).
Хронический гранулематозный пери-
одонтит. Отдаленные результаты проверены у 153
человек (46 мужчин и 107 женщин).
Верхних премоляров — 65 (первых 35, вторых 30).
Хороший исход лечения отмечен в 37 случаях, удовлет-
ворительный — в 16, не наступило улучшения в 5, уве-
личение патологического очага наступило в 7 случаях.
Верхних моляров — 45 (первых 25, вторых 18,
третьих 2). Благоприятный исход лечения получен в
27 случаях, удовлетворительный — в 8, без измене-
ний — в 3, увеличение патологического очага — в 7. Вы-
леченные зубы в 3 случаях были использованы при
протезировании.
Нижних моляров — 83 (первых 51, вторых 25,
третьих 7). Хорошие результаты лечения отмечены в
46 случаях, удовлетворительные — в 16, без измене-
ний — в 7, увеличение деструкции костной ткани за-
126
Рис. 21. Больная Т. Хронический гранулирующий периодонтит |4:
а — до лечения; б — через 2 года после лечения.
верхушечной области — в 11. Удалено 2 моляра. 3 зу-
ба после лечения использованы при несъемном проте-
зировании. Приводим наши наблюдения.
Больная П., 24 лет, при обращении в поликлинику жалоб не
предъявляла.
Клиническая картина. |6 пломбирован металлической
Рис. 22. Больной Ю. Хронический гранулирующий периодонтит 6|,
хронический гранулематозный периодонтит 4|:
а — до лечения; б — после лечения.
127
пломбой, изменен в цвете, при перкуссии незначительная болезнен-
ность. Слизистая оболочка области переходной складки обычной
окраски. При прощупывании определяется незначительное выбуха-
ние кортикальной пластинки в области проекции верхушек корней,
болезненности нет. По рентгеновскому снимку у верхушек кор-
ней— гранулемы (рис. 23, а).
Диагноз: хронический гранулематозный периодонтит (6.
Лечение. После снятия пломбы корневые каналы промыты 5%
раствором хлорамина, высушены и заполнены жидким фосфатце-
ментом. Наложена пломба из норакрила.
При проверке через 2 года после лечения признаков воспаления
нет. При прощупывании выбухания кортикальной пластинки не
определяется. Зуб функционирует нормально (рис. 23, б).
Больная Ю., 19 лет, обратилась в поликлинику в апреле 1960 г.
с диагнозом: хронический гранулирующий периодонтит |7. Корне-
вые каналы были обработаны антиформином и заполнены фосфат-
цементом до верхушек корней. Непосредственно после лечения от-
мечалась болезненность при надавливании на зуб.
При проверке отдаленного результата лечения 24/Ш 1967 г.
клинически воспалительных явлений не обнаружено. По рентгенов-
скому снимку: восстановление костной ткани околоверхушечного
пространства |7, гранулема у медиального корня |6, медиальные
каналы не пломбированы, дистальный канал заполнен частично
(рис. 24, а).	_
Диагноз: хронический гранулематозный периодонтит |6.
Лечение: снята пломба, из дистального канала удалена йодо-
формная паста. Корневые каналы промыты 5% раствором хлор-
амина и заполнены жидким фосфатцементом._Наложена пломба.
Контроль в декабре 1972 г. Жалоб нет. |6, |7 покрыты металли-
ческими коронками. При перкуссии болезненность отсутствует.
Клинически воспалительных изменений не обнаружено. По рентге-
новскому снимку патологических изменений около верхушек кор-
ней |6, |7 не отмечается (рис. 24, б).
_ Таким образом, |7 функционирует нормально более 12 лет, а
|6 — более 5 лет. За это время никаких осложнений не было.
Околокорневые кисты и кистограну-
л е м ы, в том числе нагноившиеся, в хронической ста-
дии в отдаленные сроки проверены у 41 человека
(20 мужчин, 21 женщина).
128
Рис. 23. Больная П. Хронический гранулематозный периодонтит |6:
а — до лечения; б — через два года после лечения.
Верхних премоляров—15 (первых 8, вторых 7).
Благоприятный исход лечения отмечен в 9 случаях,
удовлетворительный — в 3, без изменений — в 2, уве-
личение патологического очага — в 1.
Верхних моляров — 7 (первых 4, вторых 2, треть-
их 1). Хороший исход лечения наблюдали в 5 случа-
ях, без изменений — в 2, эти зубы были удалены.
Нижних моляров — 22 (первых 18, вторых 4). Бла-
Рис. 24. Больная Ю. |6:
а — до лечения; б — после лечения.
129
гоприятный исход лечения отмечен в 11 случаях, удов-
летворительный — в 4, без изменения — в 3; увеличе-
ние патологического очага — в 4. Удален 1 моляр.
Приводим наши наблюдения.
Больная С., 21 года, обратилась в поликлинику с_жалобами на
незначительную болезненность при надавливании на |5, |7, |8, запах
изо рта. Периодические обострения воспалительного процесса.
Клиническая картина. |5, |7, |8 пломбированы. При пер-
куссии по указанным зубам — незначительная болезненность. Под-
вижность |5 выражена в большей степени, чем у других зубов. Сли-
зистая оболочка переходной складки |5 гиперемирована, отечная, с
синюшным оттенком. На слизистой оболочке — свищевой ход. При
прощупывании определяется выбухание кортикальной пластинки
челюсти в области проекции верхушек корней |7. По рентгенов-
скому снимку: корневой канал |5 заполнен пломбировочным ма-
териалом частично, в области верхушки корня деструкция костной
ткани без четких границ. У медиального корня |7 — гранулема, у
дистального — киста, гранулемы — у верхушек корней |8
(рис. 25, а).
Диагноз: корневая киста |7, гранулематозный периодонтит
|8, гранулирующий периодонтит |5.
Лечение. Корневые каналы указанных трех зубов обработа-
ны 5% раствором хлорамина,_высушены и заполнены фосфатце-
ментом. Медиальные каналы |8 полностью выполнить не удалось.
Непосредственно после лечения была незначительная болезнен-
ность при надавливании на |7, повышенная местно температура в
области переходной складки на 0,3° держалась в течение двух
дней.
Контроль через 2 года. При перкуссии по |5 и |7 болезнен-
ность отсутствует. Слизистая оболочка переходной складки
обычной окраски. По рентгеновскому снимку отмечается полное
восстановление костной ткани у верхушек |5 и |7. Образовалась
корневая киста у медиального корня |8 (рис. 25, б).
Больная М., 31 года, обратилась в поликлинику с жалобами
на запах изо рта, незначительную болезненность при жевании.
_ Клиническая картина. Глубокая кариозная полость в
6|, свободный доступ к устьям корневых каналов. Слизистая обо-
130
лочка переходной складки слегка гиперемирована, свищевой ход
со скудным гнойным отделяемым. По рентгеновскому снимку вид-
но расширение периодонтальной щели у верхушки дистального
корня. Корневая киста — у верхушки медиального (рис. 26, а).
Диагноз: нагноившаяся киста^от 6| (хроническая стадия).
Лечение: корневые каналы 6| обработаны 5% раствором
хлорамина, высушены, медиальные каналы заполнены жидким
фосфатцементом за верхушку корня, дистальные—до верхушки.
Наложена пломба из медной амальгамы. После лечения ослож-
нений не было. Свищевой ход закрылся на 11-й день.
Контроль через 9 месяцев. Жалоб нет. При клиническом об-
следовании воспалительных явлений не обнаружено. Зуб функцио-
нирует нормально. По рентгеновскому снимку: восстановление
костной ткани челюсти у верхушек корпей 6|, склерозированный
участок кости не отмечается (рис. 26, б).
При суммировании результатов проверки в отда-
ленные сроки выяснилось, что лучшие исходы лечения
получены при хронических гранулирующих периодон-
титах, худшие — при фиброзных (табл. 3).
При проверке отдаленных результатов лечения хро-
нических верхушечных периодонтитов многокорневых
зубов нам удавалось выявить причины неудач, кото-
рые в основном были следствием неполноценного плом-
бирования одного, реже — двух корневых каналов.
В одних случаях при этом нами отмечены клини-
ческое благополучие, нормальная функция зуба, а по
рентгеновскому снимку корня, где частично заполнен
канал,— уменьшение зоны деструкции костной ткани
челюсти (полного выздоровления не наблюдали).
В других случаях клинически и рентгенографически
наступила стабилизация воспалительного процесса.
Иногда было увеличение зоны деструкции костной
ткани с соответствующими клиническими проявления-
ми, вплоть до гнойных периоститов.
При хроническом течении воспалительного процес-
са за верхушкой корня старались удалить из каналов
131
Рис. 25. Больная С. Околокорневая киста |7:
а — до лечения; б — через два года после лечения.
(частично заполненных) фосфатцемент дрильборамн
ручным способом, и если это удавалось, заканчивали
лечение в это же посещение.
Приводим наши наблюдения.
Больная 3., 18 лет. В стомотологической поликлинике при
хроническом фиброзном периодонтите |6 были заполнены корне-
вые каналы жидким фосфатцементом в одно посещение. При плом-
бировании каждого корневого канала каналонаполнителем боль-
ная ощущала распирание, жжение, незначительную болезнен-
ность. После лечения по техническим причинам рентгеновский
снимок не был сделан.
Рис. 26. Больная М. Околокорневая киста 6|:
а — до лечения; б — через 9 месяцев после лечения.
132
Таблица 3
Отдаленные результаты лечения хронических периодонтитов
многокорневых зубов
Периодонтиты	Всего проверено				Исход					
	зубов	%±т	хороший		удовлетвори- тельный		без изменений		увеличение па- тологического очага	
			коли- чество	%±т	коли- чество	%±т	коли- чество	%±т	коли- чество	%±т
Фиброзный	47	11,5± 1,5	24	51,1 ±7,3	7	14,9 ±2,5	6	12,7 ±4,9	10	21,3±6
Гранулирую- щий	135	32,2 + 2,2	110	81,5 ±3,4	11	8,1 ±2,3	8	5,9 ±2,0	6	4,5 ±1,8
Гранулема- тозный	193	46,0 ±2,4	113	58,6 ±3,5	40	20,8 ±2,9	15	7,7 ±1,9	25	12,9 ±2,4
Киста и ки- стогранулема	44	10,3± 1,4	25	56,8±7,5	7	15,9 ±5,1	5	11,4 ±4,8	7	15,9 ±5,1
Итого:	419	100	272	64,9 ±2,3	65	15,5± 1,8	34	8,1 ±1,3	48	11,5± 1,5
Рис. 27. Больная 3. |6:
а —до повторного лечения; б — через 5 лет после лечения.
При проверке отдаленного результата лечения |6 клинически
воспалительные явления не определяются. Зуб функционирует
нормально. По рентгеновскому снимку можно видеть незначи-
тельное количество пломбировочного материала в устье дисталь-
ного канала. У верхушки этого корня имеется гранулема
(рис. 27, а).
Диагноз: хронический гранулематозный периодонтит |6.
Лечение. Удалены- остатки пломбировочного материала из по-
лости зуба. Дрильбором ручным способом извлечен из дистального
канала фосфатцемент. В это же посещение корневой канал за-
полнен жидким фосфатцементом до верхушки. При пломбирова-
нии в канале сломан каналонаполнитель. Наложена пломба из
норакрила.
При проверке через 5 лет патологических изменений у верху-
шек корней |6 не определялось. Отмечалось склерозирование кост-
ной ткани у верхушки медиального корня (рис. 27, б). Функция
зуба не нарушена.
Больной К-, 23 лет, обратился в стоматологическую поликли-
нику с жалобами на постоянные боли в области нижней челюсти
слева, где под кожей образовался гнойник. Подкожный абсцесс
был вскрыт в хирургическом кабинете. После того как острые
воспалительные явления перешли в хроническую форму, |6 был
подвергнут лечению. Позже были запломбированы корневые ка-
налы |7.
134
После лечения |6 и |7 через
некоторое время под кожей, где
был ранее сделан разрез, воз-
ник плотный инфильтрат, пери-
одически увеличивающийся в
размере. Многократное лечение
различными физиотерапевтиче-
скими процедурами заметного
улучшения не дало. Через не-
сколько месяцев больной снова
обратился к стоматологу с жа-
лобами на малоболезненное
уплотнение под кожей в области
горизонтальной ветви нижней
челюсти слева. |6 и |7 функцио-
нировали нормально.
Клиническая карти-
н а. Кожный покров области
тела нижней челюсти обычной
окраски, послеоперационный ру-
бец. Под кожей определяется
неровность, которая более
заметна при открытом рте
(рис. 28). При прощупывании
ощущается под кожей уплотне-
ние, слегка болезненное, разме-
ром с лесной орех. |6 и |7 по-
крыты металлическими корон-
ками. При перкуссии по |6 име-
ется незначительная болезнен-
Рис. 28. Больной К. Инфильтрат
области тела нижней челюсти
слева. «Лучше выделяется при
открытом рте.
ность. Слизистая оболочка переходной складки области |5, |6, |7
обычной окраски. Тяж к инфильтрату прощупать не удалось. По
рентгеновскому снимку: корневые каналы |7 заполнены до и за
верхушки корней. У верхушки дистального корня — расширение
периодонтальной щели. У первого нижнего левого моляра дисталь-
ный канал и один из медиальных заполнены пломбировочным ма-
териалом (другой медиальный канал не просматривается). Дест-
рукция костной ткани у верхушки медиального корня и в меж-
корневом пространстве (рис. 29, а).
Диагноз: одонтогенная гранулема мягких тканей от |6.
135
Рис. 29. Больной К. |6:
а — до повторного лечения; б — непосредственно после лечения.
Лечение. |6 трепанирован через металлическую коронку.
С большим трудом удалось обнаружить устье щечного корневого
канала, однако остатки пломбировочного материала извлекали
легко. При этом дрильбор, которым расширяли канал, смачивали
5% раствором хлорамина. После высушивания корневой канал
заполнен фосфатцементом за верхушечное отверстие (рис. 29, 6}
Непосредственно после лечения на 2-й день инфильтрат уве-
личился в размере, появилась болезненность при прощупывании.
На 3-й и 4-й день болезненность стала уменьшаться.
При проверке через 2 месяца после лечения при перкуссии по
|6 болезненйость отсутствовала. Инфильтрат еле прощупывался.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Несмотря на значительные усилия врачей и ученых,
направленные на профилактику и лечение кариеса зу-
бов, это заболевание часто осложняется воспалением
периодонта, обращаемость с которым достаточно вы-
сока (по статистическим данным и нашим наблюде-
ниям — в пределах 15—30% от всех больных кариесом
зубов с его осложнениями).
Известно, что причиной воспалительного процесса
в периодонте является содержимое полости депульпи-
рованного зуба. Микрофлора, токсины микробного и
тканевого происхождения, находящиеся в корневых
каналах, вызывают не только воспаление тканей око-
локорневого пространства, но и сенсибилизацию и ин-
токсикацию организма.
Из-за незначительной толщины периодонта (0,2—
0,25 мм) в воспалительный процесс при периодонти-
тах вовлекаются те или иные компоненты пародонта,
а иногда костная ткань челюсти и мягкие ткани. При
длительном течении таких воспалительных процессов
может возникнуть хрониосепсис одонтогенного проис-
хождения.
Существующие методы лечения, в которые не вклю-
чена обязательная обтурация верхушечных отверстий
всех корней пломбировочным материалом при хрони-
ческих периодонтитах многокорневых зубов, малоэф-
фективны. Может возникнуть реинфекция периодон-
та, поэтому нельзя рассчитывать на хорошие резуль-
таты терапии в течение длительного времени.
137
На основании принципов, разработанных еще в
прошлом веке Л. К. Лпмбергом, мы подвергали лече-
нию в одно посещение многокорневые зубы с различ-
ными околоверхушечными воспалительными процес-
сами (фиброзный, гранулирующий, гранулематозный,
периодонтиты, кистогранулемы, околокорневые кисты
малых размеров и одонтогенные гранулемы мягких
тканей).
Закончить лечение хронического периодонтита мно-
гокорневых зубов в одно посещение трудно, однако
при определенных мануальных навыках врача и зна-
нии особенностей строения корневых каналов можно
применить его в широком масштабе не только в сто-
матологических поликлиниках, но и в зубоврачебных
кабинетах медпунктов.
Наша многолетняя практическая работа по лече-
нию хронических верхушечных периодонтитов много-
корневых зубов в одно посещение показывает, что
вполне можно обходиться без насильственного расши-
рения верхушечных отверстий. Исходя из особенностей
анатомического строения каналов в верхушечной час-
ти корня, при раскрытии отверстий можно сделать пер-
форацию стенки и тем самым вызвать новый воспали-
тельный очаг, который может привести к нежелатель-
ным результатам. Кроме того, при нерасширенном вер-
хушечном отверстии имеется больше возможностей
заполнить жидким фосфатцементом дополнительные
разветвления корневого канала, так как некоторые из
них по диаметру мало чем отличаются от основного.
Из многочисленных наблюдений мы заключили,
что введенный в воспалительный очаг за верхушкой
корня жидкий фосфатцемент в незначительном коли-
честве не препятствует восстановительному процессу
и ни в одном случае не явился причиной удаления ле-
138
ценного этим методом зуба. Наоборот, чаще всего те-
рапевтическое вмешательство было малоэффективным
при неполном пломбировании корневых каналов.
При успешной обтурации верхушечных отверстий
жидким фосфатцементом наступают благоприятные
условия для репаративного процесса в костной ткани
околокорневого пространства, и благодаря иммуно-
биологическим свойствам организма наступает пол-
ное выздоровление, без опасений на реинфекцию в пе-
риапикальные ткани.
На восстановительный процесс в очаге воспаления
после успешного лечения хронического периодонтита
заметного влияния нами не отмечено ни при резорби-
рованной верхушке корня, ни при повышении нагруз-
ки на зуб, если он является опорой для мостовидного
протеза.
Стремясь как можно больше сохранить многокор-
невых зубов, особенно нижних моляров, при значи-
тельном разрушении коронки после заполнения кор-
невых каналов жидким фосфатцементом вставляли ме-
таллические штифты, накладывали пломбу и рекомен-
довали провести протезирование. Если же не было
возможности полностью сохранить нижний моляр
(перфорация дна полости зуба, межкорневой воспали-
тельный процесс, неудачное пломбирование каналов
одного из корней, значительное разрушение одного из
корней и др.), сохраняли один корень с частью корон-
ки над ним. В некоторых случаях подвергали лечению
отдельные — крепкие — корни нижних моляров.
Непосредственно после лечения хронических верху-
шечных периодонтитов многокорневых зубов в одно
посещение нами не отмечено таких тяжелых осложне-
ний как остеомиелит челюсти или околочелюстная
флегмона.
ЛИТЕРАТУРА
Абрикосов А, И. Патологическая анатомия полости рта
и зубов. М., 1914.
Андруссон М. В. Стоматология, 1959, 3, 44—46.
Анищенко А. А. Советская стоматология, 1935, 5, 26.
Асиятилов А. X. Стоматология, 1971, 1, 26—28.
Астахов Н. А. К вопросу о патогенезе зубных околокорне-
вых кист. Дисс. 1908.
Балянская Г. 3. Стоматология, 1961, 6, 45—47.
Беляев И. В. Здравоохранение Белоруссии, 1963, 9, 32—35.
Беляев И. В. В кн.: Материалы IX пленума Всесоюзного
научно-медицинского общества стоматологов. М., 1967, 136—141.
Беляев И. Б. Консервативное лечение хронических перио-
донтитов многокорневых зубов в один сеанс. Дисс. канд. Каунас,
1969.
Беляев И. Б. Труды стоматологов Литовской ССР, т. 3.
Каунас, 1965, 149—153.
Беляев И. Б. Стоматология, 1972, 5, 73.
Беляев И. Б. Как сохранить зубы здоровыми. Минск,
1973, 64.
Вернадский Ю. И. Основы хирургической стоматологии.
Киев, 1970, 259.
Вайль С. С., Васильев Г. А. В кн.: Труды одонтологиче-
ской клиники МГУ, в. 2. М., 1929, 199.
Вайс С. И. Учебник терапевтической стоматологии. М., 1965.
Ванников Л. Л., Соловьев Ю. Н., Татари-
нов В. Г. Стоматология, 1956, 6, 20—25.
Виноградова Т. Ф. Стоматология, 1957, 3, 12—17.
Воробьев В. П., Я с в о й н Г. В. Анатомия, гистология,
эмбриология полости рта и зубов. М.— Л., 1936'.
Гаврилов Е. И. Биология пародонта и пульпы зубов. М.,
1969.
Г р о ш и к о в М. И. Периодонтит. М., 1964.
Грошиков М. И. В кн.: Терапевтическая стоматология.
Под ред. Е. В. Боровского, М. И. Грошикова, В. К. Па-
трикеева. М„ 1973.
Гутнер Я. И. Стоматология, 1958, 5, 17—18.
140
Данилова Т. А., Губайдуллина А. Ш. Стоматология,
1949, 2, 15—21.
Дубровин В. А. Лечение гангренозных зубов. М., 1927.
Евдокимов А. И., Иващенко Г. М. В кн.: Материалы
IX пленума Всесоюзного научного медицинского общества сто-
матологов. М., 1967, 80—88.
Жаков М. П. Значение очагов патологического раздраже-
ния в зубной системе в этиологии, патогенезе и лечении внутрен-
них болезней. М„ 1961.
3 и н г е р М. А. Стоматология, 1964, 6, 3—7.
Иванов В. С. Автореферат дисс. докт. М., 1969.
И в а н о в В. С. Стоматология. 1973, 6, 80—83.
ИзачикА. Б. К изучению о путях распространения воспали-
тельных процессов в челюстях. Дисс. М., 1914.
Извекова Н. Д. и Леус П. А. Стоматология, 1970,
6, 11—14.
Куприянов С. И. Стоматология, 1958, 6, 57—58.
Лимберг А. К. Немедленное пломбирование зубов с омерт-
вевшей пульпой. Зубоврачебный вестник, 1900.
Лимберг А. К. Современная профилактика и терапия
костоеды зубов. Дисс. СПБ, 1891.
Литвинцев А. М. Стоматология, 1957, 4, 20—21.
Лукомский И. Г. Терапевтическая стоматология. М., 1955.
Лукьяненко В. И. Остеомиелиты челюстей, их профилак-
тика и лечение. М., 1968.
Максимов А. А. Основы гистологии. Пг., 1917.
Мейсахович И. А. Стоматология, 1962, 3, 7—12.
Мигунов Б. И. Патологическая анатомия заболеваний зу-
бс-челюстной системы и полости рта. М., 1963.
Оборин Л. Ф. Стоматология, 1964, 6, 3—7.
Овруцкий Г. Д. Тезисы докладов IV Всесоюзному съезду
стоматологов. М., 1962, 101.
Оксман И. М. Челюстно-лицевая ортопедия. М„ 1957.
Оксман И. М., Я ш и н а А. И. Стоматология, 1954, 2, 3.
Падегимене О., Самуленас М. В. В кн.: Сборник тру-
дов стоматологов ЛССР, т. 3. Каунас, 19. 147.
ПачкаеваН. А. Стоматология, 1957, 1, 17—19.
Платонов Е. Е. IX пленум Всесоюзного общества стома-
тологов. М., 1967, 102—109.
Померанцева А. М. Стоматология, 1957, 2, 28.
Пономарева В. А. Механизм развития и способы устра-
нения зубо-челюстных деформаций. М., 1965.
141
Рабинович А. С. Стоматология, 1931, 3—4, 44.
Рабинович Л. М. Одонтогенная подкожная гранулема
лица. М., 1967.
Ребреева Л. Н. Микробиология полости рта. М., 1962.
Русаков А. В. Очерки патологической физиологии костной
ткани. Дисс. докт. М„ 1939.
Рыбаков А. И. Тезисы докладов 1-й Всероссийской кон-
ференции стоматологов и зубных врачей. М., 1956, 28—29.
РывкиндА. В., Данилевский А. Ю. Патология и кли-
ника хронического апикального периодонтита. М., 1928.
Савич А. М. Неоперативное лечение осложненной гангрены
зуба, околокорневой гранулемы и кисты. Дисс. канд. Л., 1945.
Сонкина Э. С. Стоматология. 1949, 2, 10—15.
Стецула В. И. Стоматология, 1958, 2, 3—7.
СтранскийД. Н. Стоматология, 1957, 1, 12—16.
Стрелюхина Т. Ф. Стомалотогия, 1957, 2, 23—25.
Татаринцев К. И. Стоматология, 1965, 1, 64.
Фалин Л. И. Гистология и эмбриология полости рта и зу-
бов. М., 1963.
Фельдман Г. Л. Современное состояние консервативного
зубоврачевания в свете экспериментальных данных. М., 1930.
Ф р о л о в М. А. Стоматология, 1965, 3, 37.
Хоменко Л. А. Стоматология, 1964, 3, 11.
Чемоданов М. М. Одонтологическое обозрение, 1902.
Чупрунова И. Н. Стоматология, 1971, 33, 20—23.
Шапиро Д. И. Советская стоматология, 1934, 5, 14—21.
Шолохова А. И. Стоматология, 1963, 5, 12—15.
Щербаков А. С. О реактивности и функциональной струк-
туре пародонта. Автореферат дисс. канд. Калинин, 1966.
Яшкова Т. Н. Материалы докладов. IX пленум Всесоюзно-
го научного медицинского общества стоматологов. М., 1967, 124—
125.
Albrecht S. Dtsch. Mnschr. f. Zahnheilk, 1913, 7.
Akioshi M., lonove M. Bull. Tokyo. Med. Dental.
Univ., 1963, 10, 1.
Bethmann W. The-Quang, Dtsch. Stomat., 1959, 9, 765—774.
Black A. Operative Dentistry v. 4. Chicago — London, 1936.
Bourne A. Anintroduction to functional hystology. London,
1960.
Buckley J. The Dental Cosmos. May, 1906.
Cabrini R., Carranza F.J. Periodont, 1958.
142
Cavallo P. I. Amer. dent. Ass., 1964, 69, 5, 551—553.
Daniel e w i s z. CZAS. Stomatol., 1958, 8, 505—510.
Engstrom B. Acta odont. Scand., 1961, 19, 1, 23—39.
Faller A Anatom. Anz., Zurich, 1960.
Fischer (i. Одонтологическое обозрение, 1911, 6.
Fuchs M., Poplavski W. Postepy Stomatol., 1957, 111,
37—45.
Gottlieb B., Orban B. Biology and Pathology of the
tooth and its supporting mechanism. New Jork, 1938.
H a n a z a w a K. Atlas of the normal histology of human
teeth. Tokyo, 1957.
Har nd t R. Dtsch., Zahnarztl. Z., 1962, 23, 1573—1581.
H a u p I K. Die Zahn-Mund-und Kiefererheilkunde, 4. Miin-
chen — Berllin, 1956.
Kantorovicz (Канторович). Клиническая стоматология. Пере-
вод с немецкого. М.— Л., 1932.
Kirsten Н„ Back К. Н. Ost. z. Stomat, 1958, 9, 472—
479.
К е 11 е г 1 W. Zahnarztl. Rdsch., 1962, 3, 67—70.
Mayer R. Dtsch. Zahnatztl., 1964, 18, 19, 600—608.
Meyer W. Lehrbuch normale Histologie und Entwiklungs-
geschichte der Zahne des Menschen. Munchen, 1951.
Nicholls E. Brit, deut j„ 1964, 4, 160—164.
Orban B. J. Oral Histology and embryology. Lonron, 1957.
Peter K. L. Ost. Ztsch. Stomatol, 1960, 3, 98—100.
Rebel H. H. Dtsch. Zahnarztl., 1962, 21, 1436—1446.
Schmidt C. Z. Anat. Entwickl. Gesch., 1932.
Sicher H. Z. Stomatol., 1923,21,580.
Schranz D. Dtsch. Lahnartzl., Z., 1964, 19, 3, 277—281.
Schroder A. Schweiz. Mschr. Zahnheilk., 1964, 8, 708—714.
Schweizer G. Arch. mikr. Anat., 1909, 74, 927.
Simpson H. E. Conad. dent. Ass., 1, 1964, 30, 6, 355—359.
Tor neck C. D. Oral Suzg., 1961, 14, 6, 730—747.
Trott I. Acta Anat., 1962, 51, 313.
Uchin R. A., Lauderdalle F., Partis L. Oral
Surg., 1963, 16, 608—612.
W e s k i O. Periodontitis Oder Osteomyelitis. Zahnartlich.
Rundsch., 1928.
Wislocki G., Sognnaes R. Am. J. Anat., 1950, 87, 239.
Witzel A. Compendium der Pathologic und Therapie der
Pulpakrankheiten des Zahnes, 1886.
143
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение ............	3
Глава I. Некоторые вопросы анатомии полости
зубов и корневых каналов................ 9
Глава II. Об анатомии пародонта и некоторых
его функциях............................23
Глава III. Этиология и патогенез верхушечных
периодонтитов ......................... 39
Глава IV. Клиническая и патологоанатомиче-
ская картина хронических верхушечных перио-
донтитов ...............................46
Глава V. Лечение хронических верхушечных
периодонтитов ......................... 61
Глава VI. Методика лечения..............84
Глава VII. Непосредственные результаты лече-
ния верхушечных периодонтитов...........99
Глава VIII. Отдаленные результаты лечения .	112
Заключение .................................137
Литература .................................140
Иван Борисович Беляев
ХРОНИЧЕСКИЕ ПЕРИОДОНТИТЫ
Редактор О. В. Гутковская
Художник В. И. Ш о л к
Художественный редактор В. П. Безмен
Технический редактор М. И. Гриневич
Корректор И. Н. Мещанинова
Сдано в набор 23/V 1974 г. Подп. к печати 19/IX 1974 г. Тираж
15 000 экз. Формат 70Х'108*/з2. Бумага тип. № 1. Усл. печ. л. 6,3.
Уч.-изд. л. 5,84. Зак. 1170. Цена 37 коп.
Издательство «Беларусь» Государственного комитета Совета
Министров Белорусской ССР по делам издательств, полиграфии
и книжной торговли. Минск, Ленинский проспект, 79.
Полиграфический комбинат им. Я. Коласа Государственного ко-
митета Совета Министров Белорусской ССР по делам изда«
тельств, полиграфии и книжной торговли. Минск, Красная, 23.