В.Ф.Михальченко
Л.И.Рукавишникова
Н.Н.Триголос
АН.Попова
' и ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
«л ДИАГНОСТИКА
КАРИЕСА ЗУБОВ
и ЕГО ОСЛОЖНЕНИИ
ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА КАРИЕСА ЗУБОВ И ЕГО
ОСЛОЖНЕНИЙ
Учебное пособие для студентов III- V курсов
стоматологического факультета
Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому
и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для
студентов, обучающихся по специальности 040400 — Стоматология
Москва
АОр «НПП «Джангар»
2006
УДК 616.314-002
ББК 56.6
Д44
Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена
в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских
прав.
Утверждено и рекомендовано к изданию редакционно-издательским советом ВолГМУ
Авторы:
В.Ф.Михальченко — доктор медицинских наук, профессор
Л.И. Рукавишникова — кандидат медицинских наук, доцент
Н.Н. Триголос — кандидат медицинских наук, доцент
А.Н.Попова — кандидат медицинских наук, ассистент.
Рецензенты:
А.В.Лепилин — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирур-
гической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Саратовского государствен-
ного медицинского университета
\В.И.Гречишников доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой
госпитальной терапевтической стоматологии Ставропольской государственной ме-
дицинской академии
Д44 Диагностика и дифференциальная диагностика кариеса зубов и его
осложнений. Учебное пособие. — М.: АОр «НПП «Джангар», 2006. — 104 с.
ISBN 5-94587-164-8
Кариес и его осложнения относятся к числу наиболее распространенных забо-
леваний. Правильная диагностика этих нозологических форм позволяет не только
лечить больного в короткие сроки, но и проводить профилактику осложнений.
Ошибки в диагностике ведут к ошибкам в выборе метода лечения.
Диагностика заболеваний является сложной и ответственной частью клиничес-
кой деятельности врача.
Пособие составлено в помощь студентам стоматологических факультетов меди-
цинских вузов.
УДК 616.314-002
ББК 56.6
ISBN 5-94587-164-8
© Оформление, оригинал-макет.
Мухлынов Э.В., 2006
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие......................................................4
1.0	. Методы диагностики кариеса и его осложнений................5
2.0	. Клинико-диагностическая характеристика кариеса и его осложнений.23
2.1.	Клинико-диагностическая характеристика кариеса..........23
2.2.	Клинико-диагностическая характеристика пульпита.........27
2.3.	Клинико-диагностическая характеристика верхушечного периодонтита. 31
3.0. Дифференциальная диагностика кариеса и его осложнений......38
3.1.	Дифференциальная диагностика кариеса....................38
3.1.1.	Дифференциальная диагностика начального кариеса.....38
3.1.2.	Дифференциальная диагностика поверхностного кариеса.40
3.1.3.	Дифференциальная диагностика среднего кариеса.......43
3.1.4.	Дифференциальная диагностика глубокого кариеса......45
3.2.	Дифференциальная диагностика пульпита...................47
3.2.1.	Дифференциальная диагностика острого пульпита.......47
3.2.2.	Дифференциальная диагностика ретроградного пульпита.53
3.2.3.	Дифференциальная диагностика хронического пульпита..55
3.3.	Дифференциальная диагностика периодонтита...............59
3.3.1.	Дифференциальная диагностика острых форм периодонтита.....59
3.3.2.	Дифференциальная диагностика хронических форм периодонтита. 64
Ситуационные задачи.............................................66
Ответы..........................................................99
Примечания.....................................................100
Литература.....................................................102
д	Диагностика и дифференциальная диагностика кариеса зубов и его осложнений
ПРЕДИСЛОВИЕ
Клиника, диагностика и дифференциальная диагностика кариеса и его ос-
ложнений — один из основных разделов терапевтической стоматологии. Ошиб-
ки в диагностике могут привести к тяжелым последствиям для больного. Поэто-
му знание диагностики и умение проводить дифференциальную диагностику ка-
риеса и его осложнений является фундаментом подготовки врача-стоматолога.
В учебниках и учебных пособиях по терапевтической стоматологии подроб-
но описаны клиника, диагностика кариеса, пульпита и периодонтита. Но для
лучшего усвоения студентами учебный материал в настоящем пособии предла-
гается в виде таблиц.
В первой части пособия изложены основные и дополнительные методы диа-
гностики кариеса и его осложнений. Уделено особое внимание диагностике на-
чального кариеса и индивидуального риска возникновения кариеса.
Во втором разделе учебного пособия дана клинико-диагностическая характе-
ристика всех форм кариеса, пульпита и периодонтита в виде таблиц. Также в ос-
новной части пособия приведены таблицы по дифференциальной диагностике.
Для проверки усвоения учебного материала в конце учебного пособия поме-
щены клинические ситуации.
Надеемся, что учебное пособие поможет студентам-стоматологам в подго-
товке к занятиям по терапевтической стоматологии.
1.0. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ КАРИЕСА
И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ
Для выбора адекватного метода лечения необходимо правильно поставить
диагноз. Точная диагностика заболеваний позволяет не только успешно лечить
больного в короткие сроки, но и проводить профилактику осложнений. Ошиб-
ки в диагностике могут повлечь за собой ошибки в выборе метода лечения. Ди-
агностика заболеваний является сложной и ответственной частью клинической
деятельности врача.
Слово «диагностика» происходит от греческих «через» и «знания». Следова-
тельно, только хорошие знания причины заболевания, характерных симптомов,
динамики заболевания позволяют поставить предварительный диагноз, а при-
менение дополнительных методов обследования — окончательный. Имеет
большое значение правильный выбор диагностических методов, их использова-
ние и понимание получаемой информации.
В клинике терапевтической стоматологии применяются как субъективные,
так и объективные методы обследования больных. К основным методам отно-
сятся расспрос (жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни), осмотр, паль-
пация, зондирование, перкуссия; к дополнительным — термодиагностика, элек-
троодонтодиагностика, рентгенологическое исследование, различные лабора-
торные исследования и пробы.
Наиболее частой причиной возникновения диагностических ошибок явля-
ется недостаточное знание дифференциальной диагностики заболеваний, не-
правильное проведение методов обследования.
Постановка правильного диагноза во многом зависит от тщательности и со-
блюдения последовательности обследования больного.
Расспрос больного является этапом, с которого начинается обследование, он
позволяет выявить первые признаки заболевания, течение болезни и эффектив-
ность проводимого ранее лечения. Важную роль играет болевой симптом, с кото-
рым чаще всего обращаются в клинику стоматологические пациенты. Для того
чтобы болевой симптом способствовал постановке диагноза, следует выявить
причину возникновения боли, ее характер, продолжительность, время появле-
ния и локализацию. Данные опроса часто позволяют врачу предположить пра-
вильный диагноз, который в дальнейшем должен быть подтвержден другими
методами обследования. Важно выяснить не только анамнез заболевания,
но и анамнез жизни: перенесенные заболевания, условия жизни, труда, профес-
сиональные вредности, наличие вредных привычек, наследственных пороков.
Так, профессиональные вредности могут способствовать повышенной сти-
раемости твердых тканей зуба, изменению цвета эмали, увеличению кариозно-
го процесса.
В дифференциальной диагностике большое значение имеет установление
локализации болей. Так, для кариеса, очагового пульпита, хронических форм
пульпита, острого периодонтита характерна определенная локализация болей.
g	Диагностика и дифференциальная диагностика кариеса зубов и его осложнений
Больной точно указывает причинный зуб. Самопроизвольные, приступообраз-
ные боли, усиливающиеся к ночи, характерны для острых форм воспаления
пульпы или хронических пульпитов в стадии обострения. Боль может иррадии-
ровать по ходу ветвей тройничного нерва (острый диффузный пульпит, острый
периодонтит в стадии экссудации, невралгия тройничного нерва, обострение
хронического пульпита и периодонтита). Зоны иррадиации боли:
-	от зубов верхней челюсти — в висок, надбровную, скуловую области, в зу-
бы нижней челюсти;
-	от зубов нижней челюсти — в затылок, ухо, подчелюстную область, в ви-
сок, зубы верхней челюсти;
-	при пульпите передних зубов может быть иррадиация в противополож-
ную сторону.
Интенсивность болей не имеет такого важного значения, как другие симпто-
мы. Сильная, но кратковременная боль от раздражителей (химических, механи-
ческих и температурных) указывает на интактную пульпу (боль проходит по ус-
транении раздражителя), а ноющая, но длительная — на ее воспаление. Таким
образом, решающим признаком является не интенсивность болей, а ее продол-
жительность и характер. Диагностика и дифференциальная диагностика осно-
ваны на знании и оценке субъективных и объективных методов исследования.
Но в диагностике, особенно острых форм пульпита, могут быть несоответствия
клинического диагноза с морфологическим состоянием ткани пульпы, так как
морфологические изменения значительно опережают клиническую симптома-
тику.
Диагностика хронических форм пульпита имеет меньше трудностей, так как
кариозная полость, как правило, имеет сообшение с полостью зуба и можно
оценить визуально состояние пульпы. В одном случае через перфорационное
отверстие просматривается пульпа розового цвета, кровоточащая при зондиро-
вании, в другом — из вскрытой полости зуба выбухает красно-розовая кровото-
чащая грануляционная ткань. При значительной бактериальной инвазии и дей-
ствии эндотоксинов часть пульпы некротизируется, и тогда симптоматика ста-
новится менее выраженной. В дальнейшем при полном некрозе пульпы разви-
вается верхушечный периодонтит. При остром верхушечном периодонтите или
обострении хронических форм появляется самопроизвольная, постоянная, на-
растающая боль, боль при накусывании, отсутствуют боли на термические раз-
дражители.
При расспросе нужно выяснить, нет ли у больного сопутствующих общесо-
матических заболеваний, которые могут сопровождаться иррадиацией боли
в зубы и челюсти (невралгия, неврит второй и третьей ветвей тройничного не-
рва, ганглиолит, стенокардия, гипотиреоз, гипертиреоз, инфаркт миокарда, ос-
теохондроз и др.).
Обострению хронического пульпита могут предшествовать повышение
функциональной нагрузки, травма зуба, заполнение кариозной полости спрес-
сованными пищевыми продуктами, переохлаждение, оперативное вмешатель-
ство, заболевания вирусной и бактериальной природы.
Методы диагностики кариеса и его осложнений	7
Следовательно, характер болевых ощущений при кариесе, пульпите и верху-
шечном периодонтите различный. Этот признак может быть использован для
постановки диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Внешний осмотр начинается с оценки кожных покровов и красной каймы
губ: цвет, наличие асимметрии, припухлости за счет отека тканей или другие па-
тологические изменения и элементы поражения. При пальпации ткань может
быть мягкой, плотной, твердой, болезненной или безболезненной. При обсле-
довании лимфатических узлов путем пальпации можно получить дополнитель-
ную информацию о наличии инфекционного воспалительного или онкологиче-
ского процесса. Пальпация лимфатических узлов проводится бимануально,
слева и справа, при этом отмечаются степень их увеличения, болезненность,
консистенция, подвижность или спаянность с окружающими тканями.
При обследовании полости рта необходимо произвести осмотр всех зубов
в определенной последовательности: сначала справа налево осматривают зубы
верхней челюсти, а затем слева направо — зубы нижней челюсти. Обращают
внимание на цвет зуба. Цвет коронки зуба может быть изменен в результате не-
кариозных поражений, некроза пульпы, депульпирования, химической обра-
ботки корневых каналов, пломбировочных материалов и др.
Необходимо учитывать, что источником инфицирования пульпы могут быть
не только кариозные полости, но и трещины, эрозии, отломы эмали, глубокие
клиновидные дефекты, патологическое истирание зубов, пародонтальные кар-
маны, очаги воспаления и травма челюстных костей.
Для постановки диагноза большое значение имеют данные зондирования.
Зондирование дает возможность определить состояние твердых тканей зуба,
глубину кариозной полости, сообщение кариозной полости с полостью зуба,
болезненность пульпы. Зондирование нужно проводить без усилия, т. к. при не-
осторожном движении можно перфорировать истонченный дентин и травми-
ровать пульпу. Болевая реакция пульпы может возникать на зондирование сте-
нок или дна полости в одной точке или по всему дну. Зондирование позволяет
определить сообщения с полостью зуба, чувствительность пульпы, расположе-
ние устьев корневых каналов и наличие в них пульпы.
Перкуссия (постукивание по зубу) применяется для определения состояния
периодонта. В норме, если периодонт не изменен, перкуссия безболезненна.
При наличии острого воспалительного процесса в периодонте от легких ударов
той же силы возникает болезненность. При проведении перкуссии удары долж-
ны быть легкими и равномерными. Начинать перкуссию следует на здоровых
зубах, чтобы дать больному сравнить ощущения в здоровом и пораженном зубах
(сравнительная перкуссия). Различают вертикальную и горизонтальную перкус-
сию.
Пальпация (ощупывание) применяется для определения консистенции, по-
движности, болезненности пораженных тканей, наличия флюктуации, позво-
ляет уточнить размеры и границы патологического очага. Пальпацию рекомен-
дуется начинать со здорового участка, постепенно приближаясь к очагу пораже-
ния. Методика пальпации зависит от локализации и размера очага поражения.
8	Диагностика и дифференциальная диагностика кариеса зубов и его осложнений
Термодиагностика — реакция зуба на температурные раздражители. Холодо-
вой раздражитель является более сильным, а тепловой — более слабым. Если
у больного имеются пораженные зубы на верхней и нижней челюсти, то реак-
цию зубов на температурные раздражители надо проверять вначале на нижней
челюсти, а затем — на верхней. Это поможет точно определить пораженный зуб,
особенно при наличии иррадиирующих болей. Изучение реакции пульпы на
раздражители показало, что зуб со здоровой пульпой реагирует на значительные
температурные отклонения. Индифферентная зона (зона отсутствия реакции)
для резцов составляет 30°С (50-52°С — реакция на тепло, 17-22°С — на охлажде-
ние). Зубы обладают как холодовой, так и тепловой чувствительностью. Пульпа
интактных зубов отвечает болезненностью или на очень низкие температуры,
или на очень высокие. При воспалении пульпы боли возникают при незначи-
тельном отклонении температур (на 5-7”С) от температуры тела; так как на тем-
пературные раздражители отвечают рецепторы пульпы, то зубы с некротизиро-
ванной пульпой не дают ответной реакции на температурный раздражитель.
Электроодонтодиагностика (электроодонтометрия — ЭОД) — исследование
электровозбудимости нервных элементов пульпы и периодонта. Живая ткань
характеризуется возбудимостью, т. е. способностью приходить в состояние воз-
буждения под влиянием раздражения. Минимальная сила тока, которая вызы-
вает раздражение, называется порогом возбудимости. Исследование осуществ-
ляют с помощью электроодонтометра с двумя электродами, один из которых,
пассивный, пациент держит рукой, другим, активным, в виде стоматологичес-
кого зовда, прикасаются к поверхности коронки зуба. Зуб должен быть изоли-
рован и высушен, а затем покрыт токопроводящим веществом — полировочной
пастой. Измерения проводят с чувствительных точек: с середины режущего края
передних зубов, вершины щечного бугра в премолярах, вершины медиально-щечного
бугра в молярах. При наличии кариозной полости после удаления размягченно-
го дентина показания снимают со дна полости, а на передних зубах — с ямки
язычной поверхности, над бугорком. При отсутствии коронковой пульпы про-
водят исследование с устьев корневых каналов. Метод может быть использован
в дифференциальной диагностике кариеса, пульпита, периодонтита. Полно-
стью полагаться на тест чувствительности зуба к электрическому току не следу-
ет. Исследование повторяют, чтобы убедиться в правильности показаний паци-
ента. ЭОД является дополнительным методом, который лишь в комплексе
с другими объективными и субъективными методами исследования помогает
поставить диагноз. Электровозбудимость пульпы интактных зубов
2-6 мкА. При глубоком кариесе электровозбудимость пульпы снижается до
12-15 мкА, при остром очаговом пульпите — до 20-25 мкА, при остром диффуз-
ном пульпите — до 40-45 мкА, при хроническом фиброзном пульпите — до
50 мкА. Показатели силы тока 60-90 мкА соответствуют хроническому гангре-
нозному пульпиту; электровозбудимость более 100 мкА указывает на гибель
корневой пульпы. С увеличением возраста электровозбудимость резко изменя-
ется. У людей в возрасте 61-70 лет нормальная реакция пульпы на электричес-
кий ток — 40-50 мкА, 81-90 лет — 50-55 мкА. Понижение чувствительности мо-
Методы диагностики кариеса и его осложнений	9
жет наступить в интактных зубах, стоящих вне дуги, нефункционирующих зу-
бах, при петрификации пульпы, после травмы челюсти или зуба.
Электровозбудимость пульпы невозможно определить в зубах, покрытых ме-
таллическими, металлокерамическими или керамическими коронками.
Проведение этого метода противопоказано пациентам с электростимулято-
ром ритма сердца.
Рентгенологическое исследование имеет большое значение как дополнитель-
ный метод, а иногда является единственным и окончательным методом, позво-
ляющим поставить диагноз.
Степень поглощения рентгеновских лучей зависит от степени минерализа-
ции тканей. Наиболее рентгеноконтрастными являются твердые ткани зубов,
компактное вещество кортикальных пластинок лунок и фолликулов развиваю-
щихся зубов, затем губчатое вещество челюстных костей.
Твердые ткани зубов имеют рентгенологически однородное строение, а кост-
ная ткань гомогенного строения — не имеет, т. к. состоит из губчатого и ком-
пактного вещества. Основными анатомофизиологическими элементами губча-
того вещества являются костные пластинки (трабекулы), которые проецируют-
ся на пленке в виде характерных полосок и линейных теней.
Кортикальные пластинки челюстей, лунок зубов, фолликулов образованы ком-
пактным веществом костной ткани, имеющим более плотное строение, и на рент-
генограммах воспринимаются в виде однородных интенсивных полосок. Ком-
пактный слой покрывает наружные стенки челюсти, а также стенки альвеолы.
При исследовании челюстно-лицевой области происходит просвечивание всех
структур, в связи с чем на пленке получают суммированное изображение тканей.
Верхняя челюсть имеет неоднородную структуру: участки просветления (гайморо-
ва пазуха и др.) и участки затемнения (кости лицевого скелета, срединный небный
шов). Нижняя челюсть по структуре более однородная. Костные балочки проходят
в горизонтальном направлении. Нижнечелюстной канал, проходящий через ниж-
нюю челюсть, представляет полоску просветления, ограниченную двумя контра-
стными линиями. Нижнечелюстной канал заканчивается в области премоляров
ментальным отверстием. К анатомическим образованиям, которые ошибочно мо-
гут трактоваться как периапикальные изменения, также относятся:
-	резцовое отверстие,
-	небное отверстие,
-	углубление нижней челюсти в области прилегания подчелюстной слюн-
ной железы,
-	наложение подъязычной кости,
-	верхнечелюстная пазуха.
Рентгенография позволяет определить состояние твердых тканей зубов.
Эмаль зуба дает плотную тень, дентин и цемент — менее плотную. Полость зу-
ба и корневые каналы определяются по контурам дентина, т. к. пульпа рентге-
новские лучи не задерживает. Наиболее интенсивная тень — от металлических
пломб, металлических коронок, фосфат-иемента. Не являются рентгеноконт-
растными пластмассовые, фарфоровые коронки.
| Q	Диагностика и дифференциальная диагностика кариеса зубов и его осложнений
С помощью рентгенологического метода обследования определяют скрытую
кариозную полость, ее глубину, вторичный кариес, контактный пункт или нави-
сающие края пломбы, соотношение пломбировочного материала, кариозной
полости и полости зуба, наличие сообщения кариозной полости с полостью зу-
ба, степень сформированное™ корней.
Рентгенологический метод является важным в эндодонтической диагности-
ке. С его помощью можно судить о:
-	размерах полости зуба, ее деформации, резком сужении за счет образова-
ния иррегулярного дентина;
-	наличии кальцификаций (дентиклы) в полости зуба;
-	состоянии корневых каналов, их анатомическом строении, направлении
корневых каналов, направлении корневых изгибов;
-	наличии корневой резорбции или перфорации;
-	наличии пломбировочного материала и инородного тела (обломанные
эндодонтические инструменты, штифты) в корневом канале;
-	длине корневого канала;
-	степени пломбирования канала.
Корневой канал должен четко прослеживаться, если его цвет резко меняется
от просветления к интенсивной тени, это может указывать на его разделение.
Дополнительные каналы встречаются чаще, чем это считалось ранее. Если кон-
тур корня нечеткий или он смещается, то возникает подозрение на наличие до-
полнительного корня. Часто на внутриротовой рентгенограмме в полости зуба
можно увидеть дентикли, которые дают интенсивную тень. Очаги кальцифика-
ции достигают больших размеров, образуют конгломераты. Корневой канал или
совсем не виден или просматривается в виде узкой полости в результате отложе-
ния петрификатов в корневой пульпе. В таких случаях от пульпы зуба остается
лишь небольшой участок или прослойка пульпы. Кальцификации ухудшают
диффузию лекарственных веществ, осложняют раскрытие полости зуба, ампу-
тацию и экстирпацию пульпы, инструментальную обработку корневых каналов,
их эндодонтическую обработку и полноценное пломбирование.
Рентгенография позволяет выявить анатомические особенности корневых
каналов (рис. 1).
Если на снимке видно, что канал в области корня внезапно обрывается (А1),
то предполагают его разделение на два или три канала меньшего диаметра.
Для подтверждения этого выполняют другой снимок под мезиальным углом
10-30°. На нем выявится большее количество корней или множественные вер-
тикальные линии, являющиеся поверхностями периферических участков до-
полнительных корней (А2).
Также рентгенография позволяет распознать многие анатомические «анома-
лии»: участки латерального рентгенологического просветления, указывающие на
наличие латеральных или дополнительных каналов (В1); внезапный обрыв широ-
кого канала, означающий его бифуркацию (В2); колбовидное утолщение, указы-
вающее, что верхушка изогнута по направлению к лучу рентгеновского аппарата
или от него (ВЗ); множественные вертикальные линии, как на этом изогнутом ме-
Методы диагностики кариеса и его осложнений
11
Рис. 1.
зиальном корне (В4), указывающие на вероятность тонкого корня, который в по-
перечном сечении имеет форму песочных часов и может быть перфорирован.
Рентгенологический метод определения длины корня и проходимости кор-
невых каналов является самым надежным. С введенными в каналы эндодонти-
ческими инструментами можно определить:
-	длину корня зуба;
-	направление движения инструмента;
- степень прохождения корневого канала, наличие искривленности.
Рентгенологический метод является основным методом определения состо-
яния тканей периодонта и кости. Периодонт — соединительная ткань, располо-
женная между цементом корня и кортикальной пластинкой альвеолярной кос-
ти. Ткань периодонта не является рентгеноконтрастной и определяется по кон-
турам твердых тканей.
При патологии границы периодонтальной щели могут изменяться вследствие:
- резорбции или повышенного образования цемента корня (гиперцементоз);
- деструкции кортикальной пластинки лунки зуба;
-	изменений в окружающей костной ткани.
При этом на рентгенограмме будет:
-	деформация периодонтальной щели, т. е. изменение формы;
-	деструкция костной ткани (разрушение структуры), нарушение целостно-
сти кости и замещение ее патологическим образованием (грануляции,
опухолевая ткань и др.);
-	остеопороз или уменьшение костного вещества без уменьшения объема
кости (рентгенологически: истончение костных трабекул и компактного
слоя, уменьшение числа трабекул, увеличение костномозговых про-
странств). Все это сопровождается повышением лучепроницаемости кос-
ти (крупноячеистая структура);
-| 2	Диагностика и дифференциальная диагностика кариеса зубов и его осложнений
-	остеосклероз (уплотнение рисунка костной ткани). Изменение костной
структуры под влиянием патологического созидательного процесса.
Обычно это реакция на раздражение. Остеосклероз — это утолщение, уп-
лотнение костных балок, иногда так сильно, что структура кости стано-
вится неразличимой.
В качестве примера рассмотрим рентгенологическую картину различных
форм хронического периодонтита.
Хронический фиброзный периодонтит (рис. 2, 3):
•	компактная пластинка альвеолы в области верхушки корня сохранена;
•	деформация периодонтальной щели в виде ее расширения в области вер-
хушки корня;
•	возможен гиперцементоз.
Хронический гранулирующий периодонтит (рис. 4, 5):
•	компактная пластинка альвеолы в области верхушки корня разрушена;
•	очаг деструкции костной ткани в области апекса с нечеткими контурами,
контуры очага напоминают языки пламени (диффузное просветление);
•	при длительном процессе может наблюдаться резорбция цемента, а затем
и дентина корня. Рентгенологически это определяется резорбцией корня,
который в ряде случаев имеет форму косо усеченного конуса, может на-
блюдаться резорбция более чем 1/3 корня;
•	рентгенологический снимок позволяет проследить направление свище-
вого хода.
Хронический гранулематозный периодонтит (рис. 6, 7):
•	компактная пластинка альвеолы в области верхушки корня разрушена:
•	очаг деструкпии костной ткани в области апекса с ровными четкими кон-
турами, диаметром до 0,5 см. Возможна патологическая резорбция корня;
•	вокруг очага деструкции нередко определяется остеосклеротический ва-
лик. четко отграничивающий от здоровой костной ткани.
Методика чтения рентгенограмм
I.	Оценка качества рентгенограммы:
- контрастность, резкость, проекционные искажения (удлинение, укороче-
ние зубов), полнота охвата исследуемой области.
II.	Определение объекта исследования:
какая челюсть, группа зубов.
III.	Анализ тени зубов:
1.	Состояние коронки (наличие кариозной полости, пломбы, дефект плом-
бы, соотношение дна кариозной полости к полости зуба).
2.	Характеристика полости зуба (наличие пломбировочного материала, ден-
тиклей).
3.	Состояние корней зубов (количество, величина, форма, контуры).
4.	Характеристика корневых каналов (ширина, направление, степень плом-
бирования).
Методы диагностики кариеса и его осложнений
13
Рис. 2. Схема хронического
фиброзного периодонтита.
Рис. 3. Рентгенограмма хронического
фиброзного периодонтита.
Рис. 4. Схема хронического
гранулирующего периодонтита.
Рис. 5. Рентгенограмма хронического
гранулирующего периодонтита.
Рис. 6. Схема хронического
1ранулематозного периодонтита.
Рис. 7. Рентгенограмма хронического
гранулематозного периодонтита.
"14	Диагностика и дифференциальная диагностика кариеса зубов и его осложнений
5.	Оценка периодонтальной щели (равномерность, ширина, состояние ком-
пактной пластинки лунки — сохранена, разрушена, утолщена, истончена).
IV. Оценка окружающей костной ткани:
1.	Состояние межзубных перегородок (форма, высота, состояние корти-
кальной пластинки).
2.	Перестройка внутрикостной системы (участка деструкции и остеопороза
или остеосклероза) включает в себя определение локализации, формы,
размеров, характеристику контуров, интенсивности, структуры.
Методы диагностики начального кариеса
Высушивание. Этот метод выявления очагов деминерализации эмали в виде
белого пятна наиболее прост и эффективен в условиях стоматологического ка-
бинета. При высушивании вода испаряется из микропространств эмали и пят-
но становится матовым и видимым.
Обследуемый зуб очищают от налета, изолируют от слюны и поверхность вы-
сушивают воздухом. Визуально определяют размеры очагов деминерализации.
При осторожном зондировании поверхность эмали в области белого пятна ше-
роховатая, но плотная.
Витальное ркрашивание основано на повышении проницаемости пораженных
кариесом твердых тканей зуба. В деминерализованные твердые ткани краситель
проникает и окрашивает их, здоровые ткани в цвете не изменяются.
Для дифференциальной диагностики начального кариеса на очищенную от
мягкого зубного налета поверхность зуба помещают на 2-3 минуты ватный ша-
рик, смоченный 2% раствором метиленового синего. Затем излишки красителя
смывают водой. Для объективной оценки интенсивности окраски используют
стандартную цветовую шкалу, предусматривающую различные оттенки синего
цвета — от слегка голубоватого до интенсивно-синего.
С целью выявления пораженного дентина на дне кариозной полости в нее на
одну минуту вводят ватный тампон, пропитанный 2% раствором метиленового
синего либо 1% раствором йодида калия. Затем кариозную полость промывают
водой. T.Fusayama предложил для определения уровня некрэктомии «Caries
detector», представляющий собой 0,5% раствор основного фуксина или 1% рас-
твор красного кислого в пропиленгликоле. Тампон с красителем вносится в по-
лость на 15 секунд. Жидкость для окрашивания кариозного дентина упрощает
обработку кариозной полости, создавая надежный оптический контроль ее, т. е.
точное разграничение кариозного и здорового дентина. В настоящее время на
российском рынке представлены следующие препараты этой группы: «Caries
Marker» (Voco), «Caries Detector» (P&M), «Canal Blue» (VDW), «Seek» и «Sabi»
(Ultradent),« Радсидент» (Радуга-Р).
Колориметрический тест. Методика заключается в последовательном полос-
кании полости рта 0,1% раствором глюкозы и 0,15% раствором метиленового
красного. На участках эмали, где происходит изменение pH в кислую сторону,
при показателях 4,4-6,0 и ниже меняется окраска от красного до желтого цвета.
Уровень выявления кариеса составляет 74,8% (Hardwick).
Методы диагностики кариеса и его осложнений
15
Рис. 8. Аппарат «Диагнодент», разработанный немецкой фирмой KaVo.
Люминисцентное исследование. Метод люминисцентной диагностики осно-
ван на способности тканей под воздействием ультрафиолетовых лучей изменять
свой естественный цвет.
Исследование проводят в затемненной комнате. На высушенную поверх-
ность зубов направляют пучок ультрафиолетовых лучей из люминисцентного
осветителя (ОЛД — 41, Pluraflex) с расстояния 20-30 см.
Здоровые твердые ткани зубов в ультрафиолетовых лучах флюоресцируют
снежно-белым, голубоватым свечением. При наличии кариозного пятна отме-
чается гашение люминисценции на фоне нормального свечения окружающей
здоровой эмали.
Диагностика при помощи аппарата «Диагнодент».
Аппарат «Диагнодент», разработанный немецкой фирмой KaVo, использует-
ся для диагностики начального кариеса в тех случаях, когда его трудно опреде-
лить визуально (например, очаги деминерализации расположены на контактных
поверхностях зубов или в области фиссур жевательной поверхности) (рис. 8).
Лазерный диод аппарата создает импульсные световые волны длиной
0,64 нм, которые падают на поверхность зуба. Как только измененная зубная
ткань возбуждается этим светом, она начинает флюоресцировать световыми
волнами другой длины. Длина отраженных волн анализируется прибором.
Уровень изменений, происходящих в ткани, отражается на дисплее прибора
в виде цифровых показателей и сопровождается звуковым сигналом. Прибор
позволяет выявить труднодоступные для диагностики зоны деминерализации,
фиссурный кариес, процесс на апроксимальных поверхностях, уровень некро-
томии при оперативном препарировании полости. Действие прибора не вызы-
вает никаких неприятных ощущений у больного. Визуальное обследование эма-
ли с помощью зубоврачебного зонда дает возможность выявления кариеса и по-
становки правильного диагноза в 56-58% случаев, панорамная рентгеногра-
фия — в 67% случаев, обследование с помощью диагностического аппарата
фирмы KaVo — в 90% случаев.
Применение стоматологических видеосистем на основе цифровых методик. Ви-
деосистемы способны передавать изображение на видеомонитор, на монитор
j g	Диагностика и дифференциальная диагностика кариеса зубов и его осложнений
компьютера и на цветной принтер. АО «Интек» разработало стоматологическую
видеосистему IT ЭКСПЕРТ, которая с большой разрешающей способностью
позволяет обследовать твердые ткани зуба.
Трансиллюминация. Этот метод основан на оценке тенеобразований, появля-
ющихся при прохождении через зуб холодного пучка света, безвредного для ор-
ганизма. Используют галогеновые лампы и фиброоптический элемент.
Непосредственно к зубу концентрированный луч подводится с помощью
гибкого волоконно-оптического световода. При интактной коронке свет равно-
мерно проходит через твердые ткани, не давая тени. При кариесе, некариозных
поражениях, налетах, зубных отложениях на пораженном участке отмечается
гашение свечения вследствие изменения оптической плотности зуба.
При фиссурном кариесе поражения в трансиллюминационном изображении
дают темную расплывчатую тень, интенсивность которой зависит от выраженнос-
ти фиссур, при глубоких фиссурах тень более темная. На контактных поверхностях
участки поражения в лучах проходящего света имеют вид полусфер коричневого
цвета, четко отграниченных от здоровой ткани. На пришеечной и щечно-язычной
(небной) поверхностях, а также на буграх жевательных зубов очаги поражения
представляются в виде отдельных темных пятен или незначительных по размерам
затемнений, вырисовывающихся на светлом фоне интактных твердых тканей.
Диагностика индивидуального риска возникновения кариеса
Диагностика индивидуального риска возникновения кариеса включает тес-
ты д ля прогнозирования развития кариеса.
Тесты, выявляющие слабое звено в цепи факторов, противостоящих разви-
тию кариеса, А.М.Водолацкая (1984) подразделяет на 3 группы:
-	характеризующие выраженность этиологического фактора (гигиеничес-
кий индекс, микробиологические тесты, биохимические тесты);
-	отражающие устойчивость эмали зубов к действию кислот и способность
эмали к реминерализации;
-	характеризующие свойства ротовой жидкости (ее вязкость, скорость слю-
ноотделения и др.).
Тесты, характеризующие выраженность этиологического фактора (гигиенический
индекс, микробиологические тесты, биохимические тесты)
Гигиенические индексы. Для оценки гигиены полости рта применяют индекс
гигиены по Федорову-Володкиной и упрощенный гигиенический индекс
OHI-S (Greene, \fermillion). Гигиенический индекс используют и для прогнози-
рования поражения зубов кариесом. При интенсивном поражении зубов кари-
есом значение гигиенического индекса резко увеличивается.
Индекс Федорова-Володкиной (1968) определяют по окрашиванию губной по-
верхности шести нижних фронтальных зубов йод-йодисто-калиевым раство-
ром, оценивают по пятибалльной системе и рассчитывают по формуле:
Методы диагностики кариеса и его осложнений	-| 7
Кср.=£Ки/ п, где Кер — общий гигиенический индекс; Ки — гигиенический
индекс одного зуба; п — количество зубов.
Окрашивание всей поверхности коронки оценивается в 5 баллов, 3/4 поверх-
ности — 4 балла, 1/2 — 3 балла, 1/4 — 2 балла и отсутствие окрашивания —
1 балл. В норме гигиенический индекс не должен превышать 1.
Индекс Грина-Вермиллиона (G.Green, I.R.Xfermillion, 1969). Упрощенный ин-
декс гигиены полости рта (OHI-S) заключается в оценке площади поверхности
зуба, покрытой налетом и/или зубным камнем, и не требует использования спе-
циальных красителей. Для определения OHI-S исследуют зондом (перемещая
его конец в направлении десны) щечную поверхность 16-го и 26-го зубов, губ-
ную поверхность 11-го и 31-го, язычную поверхность 36-го и 46-го.
Отсутствие зубного налета обозначается как 0, зубной налет до 1/3 поверхно-
сти зуба — 1, от 1/3 до 2/3 — 2, более 2/3 поверхности эмали — 3. Затем опреде-
ляется зубной камень по такому же принципу.
Формула для расчета индекса следующая:
OHI-S=E3H/n +ЕЗК/п, где п — количество зубов, ЗН — зубной налет; ЗК —
зубной камень. Значение и оценка показателя OHI-S приведены ниже.
Значение	Оценка индекса	Оценка гигиены полости рта
0-0,6	Низкая	Хорошая
0,7-1,6	Средняя	Удовлетворительная
1,7-2,5	Высокая	Неудовлетворительная
>2,6	Очень высокая	Плохая
Микробиологические тесты. Устойчивость или предрасположенность к кари-
есу определяется множеством факторов, в том числе резистентностью эмали,
местным иммунитетом полости рта, активностью микрофлоры зубной бляшки
и др. Среди микроорганизмов полости рта бактерии группы Streptococcus mutans
способствуют наибольшей кариозной активности и влияют на критическое
снижение pH зубного налета. Определенную роль в этиопатогенезе кариеса иг-
рают и бактерии типа Lactobacillus. Метод определения степени активности ка-
риеса основан на выявлении Streptococcus mutans при помощи теста Dentocult
Strip mutans. Для этого проводят стимуляцию слюноотделения жеванием пара-
финовых кубиков. Под язык пациента несколько раз вводят пластмассовый
шпатель, чем достигается адгезия этих бактерий к шпателю. После этого шпа-
тель погружают в питательную среду, в которую предварительно помещают таб-
летку антибиотика типа Bacitracin, задерживающего рост других бактерий, кро-
ме Streptococcus mutans. Инкубирование в течение 2 дней при температуре 37°С
способствует росту колоний Streptoccocus mutans. Оценка плотности бактериаль-
ных колоний проводится при помощи образца.
Выделяют четыре степени зараженности, выраженные в единицах колоний
(КОЕ): класс 0 соответствует плотности колонии от 0 до 103; класс 1 — от 103 до
105; класс 2 — от 105 до 106, класс 3 > 106 КОЕ/мл. Тест не требует специальных
знаний в области микробиологии и может выполняться средним медицинским
персоналом.
Методы диагностики кариеса и его осложнений
19
-| g	Диагностика и дифференциальная диагностика кариеса зубов и его осложнении
Другой подобный тест основан на определении лактобактерий в слюне. После
стимулирования слюноотделения слюна высевается на селективный агар. Флако-
ны с агаром инкубируют в течение 4 дней при 37°С. Плотность вырастающих ко-
лоний лактобактерий оценивается по прилагаемому образцу в единицах КОЕ: 1-я
степень — до 103; 2-я — до 104; 3-я — 105; 4-я — 106. Выше 100 000 единиц коло-
ний на 1 мл слюны оценивается как высокий риск поражения кариесом.
Биохимический экспресс-тест. Использование экспресс-теста Clinpro Cario
L-Pop фирмы ЗМ ESPE позволяет получить достоверные данные о состоянии
бактериальной микрофлоры полости рта пациента по количеству выделяемой
молочной кислоты.
Кариесогенные бактерии, которые с помощью специальной тестовой палоч-
ки отбираются из тонкого слоя слюны на поверхности языка, в процессе своей
жизнедеятельности в течение 2 мин перерабатывают то строго определенное ко-
личество сахарозы, которое содержится в ватной головке палочки, в результате
чего выделяется соответствующее количество молочной кислоты.
Затем осуществляется селективная реакция между выделенной молочной
кислотой и соответствующим ферментом — лактатдегидрогеназой, продукты
которой вызывают изменение цвета специально подобранного индикатора. Ин-
тенсивность цвета индикатора строго зависит от концентрации прореагировав-
шей молочной кислоты.
Для получения объективных результатов тестирования необходимо, чтобы
непосредственно перед его началом больной почистил зубы, не изменяя своей
привычной манере, то есть точно так же, как он это делает каждый день. После
окончания чистки и до начала тестирования должно пройти не менее 5 мин.
Для проведения теста необходимы тестовая палочка, контрольная палочка
и специальный контейнер (L-Pop-Blister), в котором содержатся необходимые
для проведения биохимической реакции фермент и индикатор. Все указанные
приспособления можно использовать один раз. Для оценки результатов тести-
рования по интенсивности окраски индикатора в комплект входит специальная
контрольная таблица, разделенная на 9 полей разного цвета, каждое из которых
соответствует определенному уровню риска возникновения кариеса (рис. 9).
Тесты, отражающие устойчивость эмали зубов к действию кислот и способность
эмали к реминерализации
Значительно большую роль в решении актуального вопроса определения ин-
дивидуальной кариесактивности были призваны сыграть тесты, основанные на
определении растворимости эмали.
До сегодняшнего дня имеет распространение так называемый CRT-тест
(цветовая реакция во времени), предложенный впервые R.Walter (1958).
CRT-тест основан на использовании деминерализующего раствора с кислот-
но-основным индикатором цветовой реакции и показывает степень раствори-
мости эмали зуба. Губную поверхность зуба (верхний центральный резец) с по-
мощью ватных тампонов тщательно очищают от зубного налета, высушивают
Рис. 9. Набор для проведения биохимического экспресс-теста Clinpro Carlo L-Pop фирмы
ЗМ ESPE: тестовая палочка, контрольная палочка, маркированная черным цветом, и кон-
трольная таблица.
теплым воздухом и изолируют от слюны. Затем на поверхность эмали помеща-
ют диск из фильтровальной бумаги диаметром 3 мм, предварительно пропитан-
ной в течение 30 сек 0,02% водным раствором кристаллического фиолетового
и наносят на него с помощью автоматической (дозированной) микропипетки
1,5 мкл (1 моль/л) HCL. Время от момента нанесения хлористоводородной кис-
лоты до полного перехода светло-зеленого цвета в розово-фиолетовый измеря-
ют секундомером. По времени цветовой реакции судят о степени растворимос-
ти, следовательно, резистентности эмали. После пробы поверхность зуба за-
шлифовывают щеткой с зубным порошком. Отрицательной стороной теста яв-
ляется различие толщины дисков, плотности прилегания их к эмали и концен-
трации растворов кислоты и индикатора.
Кислотоустойчивость эмали получила распространение как показатель ус-
тойчивости эмали к кариесу. На выявлении проникновения красителя в про-
травленную кислотой поверхность эмали базируется ТЭР-тест — тест эмалевой
резистентности, или кислотной резистентности эмали (В.Р.Окушко, Л.И.Косаре-
ва, 1983). Зуб изолируют от слюны и на высушенную вестибулярную поверх-
ность наносят каплю 1 Н раствора хлористоводородной кислоты диаметром
2 мм. Через 5 сек кислоту смывают дистиллированной водой, обработанную по-
верхность высушивают и окрашивают 1% раствором метиленового синего. Ин-
тенсивность окраски зависит от резистентности эмали к действию кислот и от-
ображает ее кариесрезистентность (при незначительной окраске протравленно-
го участка) или кариесвосприимчивость зуба (при интенсивном его окрашива-
нии). Путем сравнения окрашивания со стандартной шкалой можно получить
количественную (в баллах) оценку кариесрезистентности эмали зуба:
-	от 1 до 3 баллов — протравленный кислотой участок имеет бледно-голу-
бую окраску, которая свидетельствует о значительной резистентности
эмали к кариесу;
20	Диагностика и дифференциальная диагностика кариеса зубов и его осложнений
-	от 4 до 6 баллов — голубую окраску, которая свидетельствует о средней
степени функциональной резистентности эмали;
-	от 7 до 9 баллов — синюю окраску, свидетельствующую о значительном
снижении резистентности эмали и высокой степени риска возникнове-
ния кариеса;
-	от 10 до 12 баллов — темно-синий цвет свидетельствует об очень большом
снижении функциональной резистентности эмали и максимальном рис-
ке возникновения кариеса.
В соответствии с полученными данными определяют индивидуальную
структурно-функциональную устойчивость эмали к кариесу.
Основываясь на этих данных, авторы считают возможным рекомендовать
показания к профилактическим мероприятиям, а именно: ребенок, имеющий
наиболее высокую кариесрезистентность (место протравки окрашивается в са-
мый светлый голубой цвет), не будет нуждаться в профилактических меропри-
ятиях в течение одного года; ребенок с меньшей кариесрезистентностью (окра-
ска протравленного участка по второму и третьему оттенку шкалы) «подлежит
профилактическому лечению, которое при необходимости может быть диффе-
ренцировано соответственно на более или менее интенсивный и трудоемкий
курс» [Окушко В.Р., 1984]. Ребенок, у которого протравленный участок зуба ок-
рашивается метиленовым синим в наиболее интенсивный цвет, должен счи-
таться минимально кариесрезистентным (прогностически у него ожидается
«системный» кариес зубов) и подлежит санации и интенсивному превентивно-
му лечению, повторные осмотры через 2-3 мес [Окушко В.Р., 1984]. При этом
автор считает, что по показателям ТЭР-теста на фронтальном зубе можно судить
о структурно-функциональной резистентности первых постоянных моляров.
Клиническая оценка скорости реминерализации эмали. Этот тест предназначен
для определения устойчивости зубов к кариесу [Рединова Т.Л. и др., 1982]. Он
основан на оценке как состояния эмали зубов, так и реминерализующих
свойств слюны.
Заготавливают кислотный буфер pH 0,3-0,6 и 2% раствор метиленового си-
него. Кислотный буфер является деминерализующим раствором. Для его приго-
товления 97 мл 1 н соляной кислоты смешивают с 50 мл 1 н гидрохлорида калия
и доводят до 200 мл дистиллированной водой. Для придания большей вязкости
к 1 части указанного раствора добавляют 1 часть глицерина. Для наилучшего ви-
зуального контроля деминерализующую жидкость подкрашивают кислым фук-
сином, который придает раствору красный цвет.
Поверхность эмали исследуемого зуба очищают от налета, сушат сжатым
воздухом. Затем полуавтоматической микропипеткой на нее наносят каплю со-
ляно-кислого буфера pH 0,3-0,6 всегда постоянного объема. По истечении
60 сек деминерализующий раствор удаляют ватным тампоном. Водой не про-
мывают. После этого на протравленный участок эмали зуба на 1 мин наносят
ватный шарик, пропитанный 2% раствором метиленового синего. Затем ватный
шарик убирают и приступают к тщательному удалению излишков краски, ис-
пользуя только сухие ватные тампоны. При необходимости, т. е. если зубной на-
Методы диагностики кариеса и его осложнений
21
лет удален не полностью, поверхность зуба очищают повторно. Проведение
этих манипуляций важно, так как излишки краски и окрашенный зубной налет
могут привести к неправильной интерпретации полученных результатов.
Податливость эмали к действию кислоты оценивают по интенсивности про-
крашивания протравленного участка эмали зуба. Для количественной оценки
используют оттеночную типографскую десятибалльную шкалу синего цвета,
в которой наименее прокрашенная цветовая полоска принята за 10%, а наибо-
лее насыщенная — за 100%.
Спустя сутки осуществляют повторное прокрашивание протравленного участ-
ка эмали зуба. Если протравленный участок эмали зуба окрашивается, то эту про-
цедуру снова повторяют через сутки. Утрата протравленным участком способнос-
ти прокрашиваться расценивается как полное восстановление его минерального
состава. По тому, на какой день протравленный участок эмали зуба утрачивает
способность прокрашиваться, и судят о реминерализующих свойствах слюны. Та-
ким образом, степень податливости эмали зубов к действию кислоты учитывают
в процентах, а реминерализующую способность слюны исчисляют сутками.
Для устойчивых к кариесу людей характерны низкая податливость эмали зу-
бов к действию кислоты (ниже 40%) и высокая реминерализующая способность
слюны (от 24 ч до 3 сут), а для подверженных кариесу — высокая податливость
эмали зубов к действию кислоты (выше или равна 40%) и низкая реминерали-
зующая способность слюны (4 сут и более).
Интенсивность прокрашивания эмали снижается до минимальной в сроки
от 1 до 7 дней, однако полностью протравленный участок на зубах разных групп
исчезает в различные сроки. Так, на верхних резцах очаг искусственной демине-
рализации эмали полностью исчезает в среднем за 30 дней, на нижних резцах —
за 10-14 дней.
Тесты, характеризующие свойства ротовой жидкости
(ее вязкость, скорость слюноотделения и др.)
Количество выделяемой слюны является чрезвычайно важным показателем.
Эффективность защитной и очищающей функций слюны, степень снижения
концентрации сахара, а также скорость процесса реминерализации, протекаю-
щего с использованием минеральных веществ, растворенных в слюне, напря-
мую зависят от количества выделяемой слюны. Нормальный уровень секреции
слюны составляет примерно 1,0 мл/мин. Уменьшение количества слюны ниже
этого показателя приводит к ослаблению защиты зубов и замедлению процесса
реминерализации, что создает благоприятные условия для развития кариеса.
С целью прогнозирования кариеса зубов используют скорость слюновьщеления.
Для определения скорости слюновьщеления обследуемый в течение 15 мин
жует 1 г парафина и все это время сплевывает в бумажную чашечку. Затем слю-
ну переливают в градуированный цилиндр. О соответствии выделенного коли-
чества слюны тому, которое считается нормальным, судят по следующей форму-
ле: 0,78 х возраст + 5,6 = количество слюны, которое у здорового человекадолж-
22	Диагностика и дифференциальная диагностика кариеса зубов и его осложнений
но выделиться за 15 мин, где 0,78 — поправочный коэффициент, учитывающий
тот факт, что в возрасте старше 35 лет ежегодно количество слюны, выделяю-
щейся за 15 мин, сокращается на 0,78 мл.
Вязкость слюны определяют с помощью вискозиметра Освальда. Слюну заби-
рают после стимуляции путем приема внутрь 5 капель раствора 0,3 г пилокарпи-
на в 15 мл воды. Может быть проведена и местная пилокарпинизация путем вве-
дения в полость рта на 10 мин небольшого ватного тампона, смоченного 3-5 кап-
лями 1% раствора пилокарпина. Для исследования берут 5 мл только что получен-
ной слюны. Наряду с вискозиметрией слюны проводят исследование воды.
Для получения точных результатов перед внесением слюны в вискозиметр его на
5 мин погружают в воду температурой 37°С. О вязкости судят по формуле:
V=t 1/12, где tl — время вискозиметрии слюны; t2 — время вискозиметрии воды.
Среднее значение V равно 1,46 при весьма значительных колебаниях
(1,03-3,74). Значение V выше 1,46 является неблагоприятным в отношении ка-
риеса прогностическим показателем. Повышение вязкости слюны чревато ин-
тенсивным развитием кариеса зубов.
Значение pH. Величину pH слюны можно определить с помощью индикаторной
бумаги, например Neutralit®. pH слюны должен быть немного больше или равен
7,0, что особенно важно при наличии обнаженных поверхностей корней зубов, по-
скольку процесс их деминерализации значительно ускоряется уже при pH = 6,7.
Буферная емкость. В состав слюны входит несколько буферных систем, обес-
печивающих защиту твердых тканей зуба от воздействия кислот, поступающих
с пищей или образующихся в процессе жизнедеятельности болезнетворных
бактерий. Результаты исследований свидетельствуют о том, что высокая ем-
кость буфера позволяет уменьшить негативные последствия воздействия кис-
лот, образованных в процессе разложения сахаров, на твердые ткани зубов.
Буферная емкость находится в прямой зависимости от количества выделяе-
мой слюны. Повышенная секреция слюны увеличивает емкость буфера за счет
повышения концентрации бикарбоната натрия. Пониженная секреция слюны
обусловливает снижение емкости буфера и, следовательно, повышение риска
возникновения кариеса (Ericson, 1959). Самым простым методом определения
емкости буфера является использование теста Dentobuff® (Vivadent).
Другим способом определения емкости буфера является метод Krasse, суть
которого заключается в следующем: 1 мл слюны смешивают с 3 мл 0,005 N рас-
твора соляной кислоты (рН=3,0), полученную смесь выдерживают в течение
5 мин, после чего определяют величину pH. Оценку емкости буфера проводят
следующим образом:
pH > 6 — высокая емкость буфера;
5 < pH < 6 — нормальная емкость буфера;
pH < 5 — низкая емкость буфера.
Таким образом, диагностика заболеваний является сложной и ответственной ча-
стью клинической деятельности врача. Важно сопоставить все данные исследова-
ний, имеющихся в распоряжении врача, с целью правильной постановки диагноза.
2.0. КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ
ХАРАКТЕРИСТИКА КАРИЕСА
И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ
2.1.	Клинико-диагностическая характеристика кариеса
Симптомы	Начальный кариес (очаговая деминерализация)
Жалобы	•	Может не быть (бессимптомно); •	На наличие меловидного, пигментированного пятна (эстетичес- кий дефект)
Анамнез	•	Пятна появляются после прорезывания; •	Характерно прогрессирующее течение
Причина возникновения	Микроорганизмы зубной бляшки, локальное снижение pH
Объективно: Локализация	• Типичная для кариеса (фиссуры, апроксимальные поверхности, пришеечная область); - Поражаются как молочные, так и постоянные зубы
Характер пятен: Вид Размеры Границы Число пятен	Меловидное или пигментированное, тусклое (без блеска) Несколько миллиметров Четкие, неровные Единичное, редко — больше
Зондирование	Плотные ткани
Перкуссия	Безболезненна
Пальпация	Безболезненна
Термодиагностика	Безболезненна
ЭОД	2-6 мкА
Витальное окрашивание	Окрашивается пятно, неповрежденная эмаль не окрашивается
Высушивание	Пятно становится более заметным, матовым
Т^ансиллюминация	В области кариозного пятна наблюдается гашение свечения, свой- ственное твердым тканям зуба
24 Диагностика и дифференциальная диагностика кариеса зубов и его осложнений
Симптомы	Поверхностный кариес
Жалобы	•	Чаще характерны кратковременные боли от химических раздражи- телей (кислого, сладкого, соленого) — боли возникают в результа- те изменения гидродинамического состояния в цитоплазме одон- тобластов и дентинных трубочках (теория Brannstrom); •	На наличие дефекта твердых тканей зуба; •	Могут отсутствовать
Анамнез	•	Дефект появляется после прорезывания; •	Характерно прогрессирующее течение
Причина возникновения	Микроорганизмы зубной бляшки, локальное снижение pH
Объективно: Локализация	•	Типичная для кариеса (фиссуры, апроксимальные поверхности, пришеечная область); •	Поражаются как молочные, так и постоянные зубы
Зондирование	•	Неглубокий дефект твердых тканей в пределах эмали, без блеска, с меловидными или пигментированными краями; •	Шероховатые, размягченные стенки и дно дефекта; •	Безболезненно
Перкуссия	Безболезненна
Пальпация	Безболезненна
Термодиагностика	Безболезненна
эод	2-6 мкА
Трансиллюминация	На фоне свечения интактных тканей зуба отчетливо видна тень, со- ответствующая дефекту эмали
Рентгенография	Наличие дефекта твердых тканей зуба в пределах эмали (дефект, ло- кализованный на контактной поверхности зуба)
Клинико-диагностическая характеристика кариеса и его осложнений
25
Симптомы	Средний кариес
Жалобы	•	Чаще бессимптомно (т. к. дентинные трубочки прикрыты слоем размягченного дентина, а над пульпой находится большой слой плотного дентина); •	На наличие дефекта твердых тканей зуба; •	Могут быть кратковременные боли от химических, температурных раздражителей
Анамнез	•	Дефект появляется после прорезывания; •	Характерно прогрессирующее течение; •	Самопроизвольных болей не было
Причина возникновения	Микроорганизмы зубной бляшки, локальное снижение pH
Объективно: Локализация	•	Типичная для кариеса (фиссуры, ямки, апроксимальные поверхно- сти, пришеечная область); •	Поражаются как молочные, так и постоянные зубы
Зондирование	•	Кариозная полость средней глубины с поражением эмалево-ден- тинного соединения, не сообщающаяся с полостью зуба; •	Размягченные ткани; •	Чаще безболезненно; •	Иногда может быть болезненно по стенкам (т. е. по эмалево-ден- тинному соединению)
Перкуссия	Безболезненна
Пальпация	Безболезненна
Термодиагностика	Безболезненна
ЭОД	2-6 мкА
Рентгенография	Наличие дефекта твердых тканей зуба в пределах эмали и верхних слоев дентина, не сообщающегося с полостью зуба
Препарирование кари- озной полости	После удаления размягченного дентина определяются чувствитель- ные или болезненные зоны
26
Диагностика и дифференциальная диагностика кариеса зубов и его осложнений
Симптомы	Глубокий кариес
Жалобы	На кратковременные боли от всех видов раздражителей (термичес- кие, механические, химические), проходящие после устранения раз- дражителей
Анамнез	•	Дефект появляется после прорезывания; •	Характерно прогрессирующее течение; •	Самопроизвольных болей не было
Причина возникновения	Микроорганизмы зубной бляшки, локальное снижение pH
Объективно: Локализация	•	Типичная для кариеса (фиссуры, апроксимальные поверхности, пришеечная область); •	Поражаются как молочные, так и постоянные зубы
Зондирование	•	Глубокая кариозная полость, не сообщающаяся с полостью зуба; •	Размягченные ткани; •	Болезненно по дну кариозной полости
Перкуссия	Безболезненна
Пальпация	Безболезненна
Термодиагностика	Кратковременная боль на холодное и горячее, проходящая сразу после устранения раздражителя
эод	7-15 мкА
Рентгенография	Наличие дефекта твердых тканей зуба в пределах эмали и глубоких слоев дентина, не сообщающегося с полостью зуба
Диагностическая повязка	Боли на раздражители не возникают
Клинико-диагностическая характеристика кариеса и его осложнений
27
2.2.	Клинико-диагностическая характеристика пульпита
Симптомы	Острый очаговый пульпит
Жалобы	•	Острая самопроизвольная боль; •	Приступообразный характер боли (приступ короткий, интермиссии дли- тельные); •	Боль усиливается в ночное время; •	Боль усиливается от температурных раздражителей, долго не проходит после устранения раздражителя; •	Больной правильно указывает беспокоящий его зуб (т. е. иррадиации бо- ли нет)
Анамнез	Ранее отмечались кратковременные боли от всех видов раздражителей, са- мопроизвольных болей не было, острые боли впервые возникли в течение 1-2 суток
Объективно: Зондирование	•	Глубокая кариозная полость, не сообщающаяся с полостью зуба; •	Большое количество размягченного дентина; •	Резко болезненно в одной точке соответственно рогу пульпы
Перкуссия	Безболезненна
Пальпация	Безболезненна
Термодиагностика	Болезненна, долго не проходит после устранения раздражителя
эод	18-25 мкА
Рентгенография	Глубокая кариозная полость, не сообщающаяся с полостью зуба, измене- ний в периапикальных тканях нет
Симптомы	Острый диффузный пульпит
Жалобы	•	Острая самопроизвольная боль; •	Приступообразный характер боли (приступ длительный, интермиссии ко- роткие); •	Боль усиливается в ночное время; •	Боль усиливается от всех видов раздражителей, долго не проходит после уст- ранения раздражителя; •	Боль иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва, больной не может ука- зать на причинный зуб
Анамнез	Ранее отмечались кратковременные боли от всех видов раздражителей, самопро- извольных болей не было, острые боли впервые возникли от 3-4 дней до 14 суток
Объективно: Зондирование	•	Глубокая кариозная полость, не сообщающаяся с полостью зуба; •	Большое количество размягченного дентина; •	Резко болезненно по всему дну кариозной полости
Перкуссия	•	Безболезненна; •	Может быть болезненна вертикальная
Пальпация	Безболезненна
Гермодиагнос- тика	•	Боль долго не проходит после устранения раздражителя, переходит в приступ; •	При формировании абсцесса холод успокаивает боль
ЭОД	30-45 мкА
Рентгеногра- фия	Глубокая кариозная полость, не сообщающаяся с полостью зуба, изменений в периапикальных тканях нет
Диагностика и дифференциальная диагностика кариеса зубов и его осложнений
Клинико-диагностическая характеристика кариеса и его осложнений	29
Симптомы	Хронический фиброзный пульпит
Жалобы	•	На боли от всех видов раздражителей, длительно не проходящие после устранения раздражителя; •	На боли при вдыхании холодного воздуха, при переходе в теплое помещение после пребывания на холоде
Анамнез	Ранее могут отмечаться боли по типу острого пульпита, часто встре- чаются первично-хронические формы пульпита
Объективно: Зондирование	•	Глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба (ре- же — не сообщающаяся с полостью зуба); •	Большое количество размягченного дентина; •	Болезненно в точке сообщения с полостью зуба, пульпа кровоточит
Перкуссия	Безболезненна
Пальпация	Безболезненна
Термодиагностика	Ноющая боль, долго не проходит после устранения раздражителя
ЭОД	35-50 мкА
Рентгенография	Глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба, может быть расширение периодонтальной щели (в 17-30% случаев)
Д иагностическая повязка	Сохранение ноющей боли от всех видов раздражителей или появле- ние самопроизвольных болей
Симптомы	Хронический гипертрофический пульпит
Жалобы	 Ноющие боли от механических (при жевании) и иногда темпера- турных раздражителей; • На разрастание «дикого мяса», кровоточивость во время приема пищи;
Анамнез	Ранее могут отмечаться самопроизвольные боли, которые затем уменьшились или полностью исчезли
Объективно: Зондирование Обследование ножки полипа Цвет полипа	•	Полость зуба вскрыта, кариозная полость заполнена разросшимся полипом пульпы; •	Зондирование полипа малоболезненно, но он сильно кровоточит, зондирование пульпы в полости зуба резко болезненно При обследовании зондом или гладилкой ножка полипа идет в по- лость зуба Ярко-красный
Перкуссия	Безболезненна
Пальпация	Безболезненна
Термодиагиостика	Реакция на температурные раздражители не выражена
Рентгенография	Глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба, изме- нения в периапикальных тканях и в области межкорневой перего- родки не обнаруживаются
Симптомы	Хронический гангренозный пульпит
Жалобы	•	На неприятный запах изо рта; •	На медленно нарастающие ноющие боли от горячего, не прекраща- ющиеся после действия раздражителя, чувство распирания в зубе; •	Может быть бессимптомное течение; •	На дисколорит (изменение цвета зуба)
Анамнез	Ранее могут отмечаться самопроизвольные боли, которые затем уменьшились или полностью исчезли
Объективно: Цвет зуба	Эмаль имеет серый оттенок
Состояние слизистой оболочки десны	Без изменений
Зондирование	•	Глубокая кариозная полость, с широко раскрытой полостью зуба; •	Большое количество размягченного дентина; •	Болезненно глубокое зондирование вустьях канала (зависит от сте- пени развития процесса)
Перкуссия	Безболезненна
Пальпация	Безболезненна
Термодиагностика	Боль возникает от горячего, долго не проходящая
ЭОД	60-90 мкА
Рентгенография	Глубокая кариозная полость, широко сообщающаяся с полостью зу- ба. могут быть изменения в периапикальных тканях в виде расшире- ния периодонтальной щели или даже образования очага деструкции костной ткани в области верхушки корня
Симптомы	Обострение хронического пульпита
Жалобы		Острая самопроизвольная боль; •	Приступообразный характер боли; •	Боль усиливается в ночное время; •	Боль иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва, больной ино- гда не может указать на причинный зуб; •	Боль усиливается от всех видов раздражителей, долго не проходит после устранения раздражителя
Анамнез	Зуб ранее мог болеть, имелись признаки одной из форм хроническо- го пульпита, острые боли могут отмечаться впервые
Объективно: Зондирование	Объективная картина соответствует той форме хронического пуль- пита, которая обострилась: см. хроническую форму пульпита
Перкуссия	 Безболезненна; • Может быть болезненность при вертикальной перкуссии
Пальпация	Безболезненна
Термодиагиостика	Резкая болезненность, переходящая в приступ
ЭОД	Возбудимость пульпы снижена и соответствует или хроническому фиброзному, или хроническому гангренозному пульпиту
Рентгенография	Глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба; могут быть изменения в периапикальных тканях в виде расширения пери- одонтальной щели или в виде очага деструкции костной ткани в об- ласти верхушки корня (в 30% случаях)
3Q Диагностика и дифференциальная диагностика кариеса зубов и его осложнений
Симптомы	Ретроградный пульпит
Жалобы	•	Острая самопроизвольная боль; •	Приступообразный характер боли (приступ длительный, интер- миссии короткие); •	Усиливается в ночное время; •	Усиливается от всех видов раздражителей, долго не проходит после устранения раздражителя; •	Иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва
Причина заболевания	Возникает при проникновении инфекции в полость зуба через вер- хушечное отверстие (т. е. ретроградно). Это возможно при проник- новении инфекции: •	по артериолам — гематогенное инфицирование пульпы может воз- никнуть при инфекционном заболевании (грипп, краснуха), ос- ложненном капилляротоксикозом; •	при проникновении микроорганизмов из ближайших инфекцион- ных очагов — per continuitatem (по гаверсовым и фолькмановским каналам), при гайморите; •	через пародонтальный карман
Объективно: Зондирование	•	Зуб, может быть, интактный или ранее пломбирован (лечен по по- воду неосложненного кариеса); •	Возможен пародонтальный карман
Перкуссия	•	Безболезненна; •	Может быть болезненна вертикальная
Пальпация	Безболезненна
Термодиагностика	 Боль долго не проходит после устранения раздражителя, переходит в приступ; • При формировании абсцесса холод успокаивает боль
эод	30-45 мкА
Рентгенография	•	Изменений в периапикальных тканях нет; •	Снижение высоты межальвеолярных перегородок с образованием кармана
Клинико-диагностическая характеристика кариеса и его осложнений
2.3.	Клинико-диагностическая характеристика
верхушечного периодонтита
Симптомы	Острый верхушечный периодонтит (в стадии интоксикации)
Жалобы	•	Самопроизвольная постоянная боль; •	Усиливается при накусывании на зуб; •	Боль локализованная (больной точно указывает на причинный зуб)
Анамнез	•	Боль беспокоит в течение нескольких часов (до 2-х суток); •	Ранее отмечались боли, характерные для пульпита; •	Часто возникает в процессе лечения пульпита, препарирования под искусственную коронку, ортодонтического лечения
Объективно: Отек мягких тканей че- люстно-лицевой обла- сти	Отсутствует
Регионарные лимфати- ческие узлы	Могут быть слегка увеличены и слабо болезненны
Цвет зуба	Не изменен
Состояние слизистой оболочки десны	Без изменений
Зондирование	•	Зуб может быть интактным, под пломбой, но чаще глубокая кари- озная полость •	Безболезненно
Перкуссия	Вертикальная слабо болезненная
Пальпация	Безболезненна
Подвижность зуба	Отсутствует
Термодиагностика	Отсутствует реакция на температурные раздражители
ЭОД	100 мкА
Рентгенография	Изменений в периапикальных тканях нет
32 Диагностика и дифференциальная диагностика кариеса зубов и его осложнений
Клинико-диагностическая характеристика кариеса и его осложнений	33
Симптомы	Острый верхушечный периодонтит (в стадии экссудации)
Жалобы	•	Самопроизвольная постоянная нарастающая боль; •	Усиливается при накусывании на зуб; •	Болезненно даже легкое прикосновение к больному зубу, ощуще- ние «выросшего зуба»; •	Боль может иррадиировать, но больной точно указывает на при- чинный зуб; •	Возможно ухудшение общего состояния (головная боль, озноб, по- вышение температуры тела; •	Могут быть жалобы на отек лица
Анамнез	•	Боль беспокоит в течение 3-4 дней до 2 недель; 	Ранее отмечались боли, характерные для пульпита; •	Часто возникает в процессе лечения пульпита, препарирования под искусственную коронку, ортодонтического лечения
Объективно: Отек мягких тканей че- люстно-лицевой обла- сти	Возможен
Регионарные лимфати- ческие узлы	Увеличены, болезненны
Цвет зуба	Не изменен, может быть тусклым
Состояние слизистой оболочки десны	Отечна, гиперемирована, болезненна, иногда имеется инфильтрат
Зондирование	•	В большинстве случаев имеется глубокая кариозная полость, также зуб может быть интактным или под пломбой, на этапах лечения пульпита, препарирован под искусственную коронку; •	Безболезненно
Перкуссия	 Резко болезненна вертикальная; • Может быть болезненна горизонтальная
Пальпация	Пальпация переходной складки в проекции верхушки корня болез- ненна
Подвижность зуба	Возможна
Термодиагностика	Отсутствует реакция на температурные раздражители
эод	Свыше 100 мкА
Рентгенография	Утрата четкости рисунка губчатого вещества в периапикальных тка- нях
Симптомы	Хронический фиброзный периодонтит
Жалобы	•	Бессимптомное течение; •	На изменение цвета зуба; •	На наличие кариозной полости
Анамнез	• Ранее возникали симптомы, характерные для пульпита, острого верхушечного периодонтита
Объективно: Состояние слизистой оболочки десны	Без изменений
Пальпация	Безболезненна
Цвет зуба	Изменен
Зондирование	•	Глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба; без- болезненна •	Зуб может быть пломбирован, интактный
Перкуссия	Безболезненна
Термодиагностика	Реакция на температурные раздражители отсутствует
эод	Свыше 100 мкА
Рентгенография	•	Компактная пластинка альвеолы в области верхушки корня сохра- йена; •	Деформация периодонтальной щели в виде ее расширения в обла- сти верхушки корня; •	Возможна полоска остеосклероза вокруг верхушки корня; •	Возможен гиперцементоз
Диагн. и дифф, диагн. кар. зубов н его осяожн.
34 Диагностика и дифференциальная диагностика кариеса зубов и его осложнений
Симптомы	Хронический гранулирующий периодонтит
Жалобы	•	На неприятные ощущения в зубе при накусывании, чувство «тяже- сти» в области причинного зуба; •	На появление свища на десне в настоящее время или в прошлом; •	На изменение цвета зуба; •	На наличие кариозной полости
Анамнез	•	Данные симптомы возникли давно; •	Ранее возникали симптомы, характерные для пульпита, острого верхушечного периодонтита
Объективно: Состояние слизистой оболочки десны	Может быть свищ на слизистой оболочке десны или по переходной складке, цианоз слизистой оболочки десны
Пальпация	Положительный симптом вазопареза, Мармассе; неприятные или болевые ощущения при пальпации десны
Цвет зуба	Изменен
Зондирование	• Глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба; без- болезненно • Зуб может быть пломбирован, интактный
Перкуссия	Чувствительность при перкуссии повышенная, но иногда отмечает- ся болезненность
Термодиагностика	Реакция на температурные раздражители отсутствует
эод	Свыше 100 мкА
Рентгенография	•	Компактная пластинка альвеолы в области верхушки корня разру- щена; •	В области верхушки — очаг деструкции костной ткани с нечеткими
		Контуры очага напоминают языки пламени; •	При длительном процессе может наблюдаться резорбция цемента, а затем и дентина корня. Рентгенологически это определяется ре- зорбцией корня, который в ряде случаев имеет форму косо усечен- ного конуса, может наблюдаться резорбция более чем 1/3 корня; •	Рентгенологический снимок позволяет проследить направление свищевого хода
Цинико-диагностическая характеристика кариеса и его осложнений__________35
Симптомы	Хронический гранулематозный периодонтит
Жалобы	•	Бессимптомное течение; •	На изменение цвета зуба; •	На наличие кариозной полости; •	Иногда — неприятные ощущения при накусывании на зуб
Анамнез	•	Данные симптомы возникли давно; •	Ранее возникали симптомы, характерные для пульпита, острого верхушечного периодонтита		
Объективно: Состояние слизистой оболочки десны	Чаще без изменений
Пальпация	Положительный симптом отраженного удара, неприятные ощуще- ния при пальпации десны в области проекции верхушки корня
Цвет зуба	Изменен
Зондирование	•	Глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба; без- болезненна •	Зуб может быть пломбирован, интактный
Перкуссия	Безболезненна
Термодиагностика	Реакция на температурные раздражители отсутствует
ЭОД	Свыше 100 мкА
Рентгенография	• Компактная пластинка альвеолы в области верхушки корня разру- щена; * Очаг лсспатожи т.олной ткани ? лбдзстн акекра с ровнг 1мм четки-
	ми контурами, диаметром до 0.5. Возможна резорбция корня; • Вокруг гранулемы нередко определяется остеосклеротический ва- лик, четко отграничивающий от здоровой костной ткани.
36 Диагностика и дифференциальная диагностика кариеса зубов и его осложнений
Клинико-диагностическая характеристика кариеса и его осложнений 37
Симптомы	Обострение хронического верхушечного периодонтита
Жалобы	•	Самопроизвольная постоянно нарастающая боль; 	Усиливается при накусывании на зуб; •	Болезненно даже легкое прикосновение к больному зубу, ощуще- ние «выросшего зуба»; •	Боль может иррадиировать, но больной точно указывает на при- чинный зуб; •	Возможно ухудшение общего состояния (головная боль, озноб, по- вышение температуры тела); •	Могут быть жалобы на отек лица
Анамнез	Ранее возможно возникали подобные симптомы
Объективно: Отек мягких тканей че- люстно-лицевой обла- сти	Возможен
Регионарные лимфати- ческие узлы	Увеличены, болезненны
Цвет зуба	Коронка в цвете изменена
Состояние слизистой оболочки десны	Отечна, гиперемирована, болезненна, иногда имеется инфильтрат, возможно наличие свища
Зондирование	• В большинстве случаев имеется глубокая кариозная полость, сооб- щающаяся с полостью зуба; также зуб может быть интактным или под пломбой;  Безболезненно
Перкуссия	• Резко болезненна вертикальная;  Может быть болезненна горизонтальная
Пальпация	Пальпация переходной складки в проекции верхушки корня болез- ненна
Подвижность зуба	Возможна
Термодиагиостика	Отсутствует реакция на температурные раздражители
ЭОД	Свыше 100 мкА
Рентгенография	В периапикальных тканях изменения, характерные для одной из форм хронического периодонтита
Симптомы	Радикулярная киста
Жалобы	•	Может протекать бессимптомно; 	Могут быть жалобы на выбухание области проекции верхушки корня причинного зуба, неприятные ощущения при надавливании на десну в проекции верхушки корня, «тяжесть» в зубе; •	На изменение цвета зуба; •	На наличие кариозной полости
Анамнез	 Данные симптомы возникли давно;  В анамнезе может быть травма, при этом зубы интактны или име- ется отлом коронки
Объективно: Состояние слизистой оболочки десны	Слизистая оболочка десны без изменений;
Пальпация	•	Безболезненна; •	При значительном истончении костной стенки определяется симптом Дюпюитрена («пергаментного хруста»)
Цвет зуба	Изменен
Зондирование	•	Глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба; без- болезненна •	Зуб может быть пломбирован, интактный
Перкуссия	Безболезненна
Термодиагиостика	Реакция на температурные раздражители отсутствует
ЭОД	• Причинный зуб — свыше 100 мкА  Возможно снижение электровозбудимости у рядом стоящих зубов
Рентгенография	•	Компактная пластинка альвеолы в области верхушки корня разру- шсна; •	Очаг деструкции костной ткани в области апекса округлой формы 0.8-1.0 см и более с четкими контурами. Просветление бывает аб- солютно гомогенным, костная структура в нем отсутствует 	Очаг деструкции отграничен остеосклеротическим валиком •	Отмечается дивергенция корней и конвергенция коронок
39
3.0. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
КАРИЕСА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ
3.1.	Дифференциальная диагностика кариеса
3.1.1.	Дифференциальная диагностика начального кариеса
Начальный кариес (очаговая деминерализация эмали, кариес в стадии пятна)
дифференцируют с:
1.	флюорозом (пятнистой формой);
2.	системной гипоплазией (пятнистой формой);
3.	местной гипоплазией (пятнистой формой).
Дифференциальная диагностика кариеса в стадии пятна с гипоплазией
и флюорозом
Общее: Наличие пятен на эмали, эстетический дефект.
Симптомы	Кариес в стадии пятна	Пшоплазия (пятнистая форма)	Флюороз (пятнистая форма)
1	2	3	4
Жалобы	Может быть на чувство оскомины	Изменение цвета эмали	Изменение цвета эмали
Течение	Прогрессирующее	Стабильное	Стабильное
Время возникно- вения	После прорезыва- ния	До прорезывания	До прорезывания
Причины возник- новения	Зубная бляшка, ло- кальное снижение pH	Общие заболевания ма- тери и ребенка (систем- ная гипоплазия), инфи- цирование или травма за- чатка постоянного зуба (местная гипоплазия)	Проживание в эндемиче- ской зоне с высоким со- держанием фтора в воде
Какие поражаются зубы	Молочные и по- стоянные	Молочные и преимущес- твенно постоянные	Преимущественно по- стоянные
Локализация на поверхности зубов	Естественные ям- ки и фиссуры, ап- роксимальные по- верхности, прише- ечная область	«Иммунные» зоны: вес- тибулярная и язычная поверхности, бугры, вблизи от режущего края	Все поверхности зубов
и его осложнении
	1	 Вид пятна	2	 Меловидное или пигментирован- ное, тусклое, без блеска, с четкими, неровными грани- цами		3	 Белого цвета, блестящее, с четкими, ровными гра- ницами	4 Желто-коричневые или меловидные, блестящие, не имеющие четких гра- ниц (в центре — интен- сивная окраска, по пери- ферии — без границ, пе- реходит в неизмененную эмаль)
Симметричность	Нет строгой сим- метричности	Симметричность пора- жения одноименных зу- бов	Множественные симме- тричные пятна на всех группах зубов
Зондирование	Плотное и шерохо- ватое пятно	Гладкая плотная поверх- ность	Гладкая плотная поверх- ность
Высушивание	Пятно становится заметным, как бы проявляется, мато- вое	Не меняется, блестящее	Не меняется, блестящее
Витальное окра- шивание	Окрашивается	Не окрашивается	Не окрашивается
Гигиенический индекс	Больше 1	Не зависит	Не зависит
Содержание фтора вводе	Менее 0,8-1,Омг/л	В пределах нормы	Более 1,5 мг/л
40 Диагностика и дифференциальная диагностика кариеса зубов и его осложнений
3.1.2.	Дифференциальная диагностика поверхностного кариеса
Поверхностный кариес дифференцируют с:
1.	системной гипоплазией (бороздчатая форма);
2.	флюорозом (эрозивная форма);
3.	эрозией зубов;
4.	клиновидным дефектом;
5.	кислотным некрозом.
Дифференциальная диагностика поверхностного кариеса с гипоплазией
и флюорозом
Общее: наличие дефекта твердых тканей зуба в пределах эмали, эстетический
дефект
Симптомы	Поверхностный кариес	Гипоплазия (бороздчатая форма)	Флюороз (эрозивная форма)
Жалобы	Кратковре ме н ные боли от химических раздражителей	Изменение цвета эмали	Изменение	цвета эмали
Течение	Прогрессирующее	Стабильное	Стабильное
Время возникнове- ния	После прорезыва- ния	До прорезывания	До прорезывания
Причины возник- новения	Зубная бляшка, ло- кальное снижение рн	Общие заболевания матери и ребенка (системная гипо- плазия), инфицирование или травма зачатка постоянного зуба (местная гипоплазия)	Проживание в энде- мической зоне с высо- ким содержанием фтора в воде
Какие поражаются зубы	Молочные и посто- янные	Преимущественно постоян- ные	Преимущественно по- стоянные
Локализация на по- верхности зубов	Естественные ямки и фиссуры, контакт- ные поверхности, пришеечная зона	«Иммунные» зоны: вестибу- лярная и язычная поверхно- сти, бугры, вблизи от режу- щего края	Все поверхности зуба
Вид дефекта	Дефект в пределах эмали неправиль- ной формы, без бле- ска, шероховатый	Чашеобразные углубления или бороздки белого или жел- того цвета, блестящие, парал- лельные режущему краю	Дефект в эмали, денти- не, с гладким, плотным дном, блестящий на фо- не меловидной эмали
Симметричность	Нет симметричнос- ти	Симметричность пораже- ния одноименных зубов	Симметричность не характерна
Зондирование	Шероховатые, раз- мягченные ткани	Гладкие, плотные, безболез- ненные ткани	Гладкие, плотные, без- болезненные ткани
Витальное окраши- вание	Окрашиваются	Не окрашиваются	Не окрашиваются
Гигиенический индекс	Более 1	Не зависит	Не зависит
Содержание фтора в воде	Менее 0,8-1,0 мг/л	Не имеет значения	Более 1,5 мг/л
Дифференциальная диагностика кариеса и его осложнений
41
Дифференциальная диагностика поверхностного кариеса с эрозией твердых
тканей и клиновидным дефектом
Общее:
1.	жалобы на эстетический дефект;
2.	кратковременные боли от химических, термических раздражителей;
3.	возникновение после прорезывания зуба;
4.	прогрессирующее течение;
5.	наличие дефекта твердых тканей зуба в пределах эмали;
6.	болезненное зондирование.
Симптомы	Поверхностный кариес	Эрозия твердых тканей	Клиновидный дефект
Жалобы	Кратковременные боли от химических раздражителей	Часто беспокоят кратковре- менные боли от раздражи- телей (химических, терми- ческих — холодовой)	На эстетический дефект, чаще не сопровождается болевыми ощущениями, иногда кратковременные боли от химического, тем- пературного и механичес- кого раздражителей
Течение	Прогрессирующее	Медленно прогрессирующее	Медленно прогрессиру- ющее
Причины воз- никновения	Зубная бляшка, ло- кальное снижение pH	Окончательно не установлено	
Какие поража- ются зубы	Молочные и посто- янные	Только постоянные	Только постоянные
Локализация на поверхности зу- бов	Типичная для карие- са	Выступающая часть вести- булярной поверхности бли- же к экватору: 15,14,13,12,11,21,22,23,24,25 45,44,43,33,34,35 не поражаются: 42,41,31,32	Пришеечная область вес- тибулярной поверхности
Количество де- фектов	Чаще единичные	2 и более, чаще симметрич- ные	3-4 и более, чаще симме- тричные
Вид дефекта	Дефект в пределах эмали неправильной формы, шероховатый	Блюдцеобразный дефект с гладким и твердым дном	Дефект в виде клина с гладким и плотным дном и стенками
1раницы	Неровные	Четкие, ровные	Четкие, ровные
Зондирование	Шероховатая, раз- мягченная эмаль	Дефект гладкий, плотный, может быть болезненность	Гладкие, плотные стенки, часто безболезненны
1ермодиагнос- тика	Чаще безболезненна	Может быть повышенная чувствительность от холод- ных раздражителей, быст- ропроходяшая (гипересте- зия)	В редких случаях быстро- проходящая болезнен- ность от температурных раздражителей; чаще бес- симптомность
42	Диагностика и дифференциальная диагностика кариеса зубов и его осложнений
Дифференциальная диагностика поверхностного кариеса с кислотным неврозом
Общее:
1.	жалобы на эстетический дефект;
2.	кратковременные боли от химических раздражителей;
3.	возникновение после прорезывания зуба;
4.	прогрессирующее течение;
5.	наличие дефекта твердых тканей зуба в пределах эмали.
Симптомы	Поверхностный кариес	Кислотный некроз
Жалобы	Кратковременные боли от хи- мических раздражителей	Чувство оскомины, боли от термических и механических раздражителей, ощущение прилипания зубов при их смыкании
Течение	Прогрессирующее	Быстро прогрессирующее
Причина возникновения	Зубная бляшка, локальное снижение pH	Местное воздействие на твер- дые ткани зуба хим. веществ у лиц, длительно работающих на пр-ве кислот
Какие поражаются зубы	Молочные и постоянные	Постоянные
Локализация	Типичная для кариеса	Чаще вестибулярная поверх- ность и режущий край фрон- тальных зубов
Вид дефекта	Дефект в пределах эмали не- правильной формы, без блес- ка, шероховатый	Матовая, шероховатая по- верхность эмали. Стирание режущих краев эмали и ден- тина
Границы	Неровные	Нечеткие, размытые
Зондирование	Эмаль шероховатая, размяг- ченная	Шероховатая, размягченная, болезненная поверхность
Исход	Углубление дефекта	Распространение дефекта на язычную поверхность, сколы эмали. Разрушение коронок до десневого края
Дифференциальная диагностика кариеса и его осложнений
3.1.3.	Дифференциальная диагностика среднего кариеса
Средний кариес дифференцируют с:
1.	поверхностным кариесом;
2.	глубоким кариесом;
3.	клиновидным дефектом;
4.	эрозией твердых тканей;
5.	кислотным некрозом;
6.	хроническим периодонтитом.
Дифференциальная диагностика поверхностного, среднего и глубокого кариеса
Общее:
1.	жалобы на боли от раздражителей, быстропроходящие после их устране-
ния;
2.	причина возникновения — зубная бляшка, локальное снижение pH;
3.	возникает после прорезывания, содержание фтора в питьевой воде мень-
ше 0,8-1 мг/л;
4.	поражаются молочные и постоянные зубы;
5.	прогрессирует, осложняется пульпитом и периодонтитом;
6.	локализация, характерная д ля кариеса;
7.	кариозная полость не сообщается с полостью зуба;
8.	перкуссия безболезненна;
9.	термодиагностика: возникает быстропроходящая боль на температурный
раздражитель;
10.	на рентгенограмме: кариозная полость не сообщается с полостью зуба,
в периапикальных тканях изменений нет.
Симптомы	Поверхностный кариес	Средний кариес	Глубокий кариес
Жалобы	Кратковременные бо- ли, чаще от химичес- ких раздражителей	Чаще протекает бессимптом- но, могут быть кратковремен- ные боли от химических, тер- мических и механических раз- дражителей	Боли кратковремен- ные, чаще от термичес- ких, а также химичес- ких, механических раз- дражителей
Зондирова- ние	Безболезненное, ше- роховатая поверхность зуба	Размягченный дентин, безбо- лезненное, но может быть бо- лезненное по стенкам (денти- но-эмалевое соединение)	Размягченный дентин, болезненное по дну ка- риозной полости
Термодиа- гностика	Безболезненна	Чаще безболезненна, может быть болезненна в кариозных полостях в пришеечной облас- ти	Кратковременная боль, после устранения раздражителя проходя- щая
[ЭОД	2-6 мкА	2-6 мкА	7-15 мкА
Дифференциальная
диагностика кариеса и его осложнений
45
44	Диагностика и дифференциальная диагностика кариеса зубов и его осложнений
Дифференциальная диагностика среднего кариеса и хронического верхушечного
периодонтита
Общее:
1.	бессимптомное течение;
2.	наличие кариозной полости;
3.	зондирование, термодиагностика, перкуссия безболезненны.
Симптомы	Средний кариес	Хронический верхушечный периодонтит
Жалобы	На наличие кариозной полос- ти	На наличие кариозной полос- ти, зуб изменен в цвете, нали- чие свища
Анамнез	Могут быть боли в прошлом от всех видов раздражителей, чаше химических	Могут быть в прошлом самоп- роизвольные боли, отек мяг- ких тканей лица, чувство «вы- росшего зуба» и др.
Состояние слизистой оболоч- ки десны в проекции верхуш- ки корня	Без изменений	Могут быть свищ, рубец от свища, симптом вазопареза, Мармассе, отраженного уда- ра, застойная гиперемия
Цвет зуба	Не изменен	Изменен
Зондирование	Кариозная полость не сооб- щается с полостью зуба	Кариозная полость сообщает- ся с полостью зуба
эод	2-6 мкА	Более 100 мкА
Рентгенография	Периапикальные ткани без изменений	Изменения, характерные для одной из форм хронического верхушечного периодонтита
Препарирование кариозной полости	Чувствительные зоны	Безболезненное
3.1.4.	Дифференциальная диагностика глубокого кариеса
Глубокий кариес дифференцируют с:
1.	средним кариесом;
2.	острым очаговым пульпитом;
3.	хроническим фиброзным пульпитом.
Дифференциальная диагностика глубокого кариеса и острого очагового пульпита
Общее:
1.	боли от всех видов раздражителей, боли локальные;
2.	глубокая кариозная полость не сообщается с полостью зуба;
3.	болезненность при зондировании;
4.	перкуссия безболезненная;
5.	изменений в периапикальных тканях нет.
Симптомы	Глубокий кариес	Острый очаговый пульпит
Жалобы	На кратковременные боли от всех видов раздражителей (термические, механичес- кие, химические). Боли бы- стро проходят после устра- нения раздражителей	Острая самопроизвольная, приступообраз- ная боль, усиливающаяся в ночное время и от всех видов раздражителей, долго не проходящая по устранении раздражителя. Приступ короткий, интермиссии длитель- ные. Болит в течение 1-2 суток
Зондирование	Равномерная болезненность по всему дну	Резко болезненно в одной точке (в проек- ции рога пульпы)
Термодиагностика	Боли на холодное и горячее, проходящие сразу после уст- ранения раздражителя	Болезненная, боль долго не проходит после устранения раздражителя, переходит в при- ступ
эод	7-15 мкА	18-25 мкА
Дифференциальная диагностика кариеса и его осложнений
47
46 Диагностика и дифференциальная диагностика кариеса зубов и его осложнений
Дифференциальная диагностика глубокого кариеса и хронического фиброзного
пульпита
Общее:
1.	боли от всех видов раздражителей, особенно от температурных;
2.	наличие кариозной полости;
3.	боли при зондировании;
4.	перкуссия безболезненна.
Симптомы	Глубокий кариес	Хронический фиброзный пульпит
Жалобы	На кратковременные боли от механических, химических и температурных раздражите- лей, которые быстро проходят после их устранения	На боли от всех видов раздражителей, долго не проходящие. Боли при смене температуры, при вдыхании холодного воздуха
Анамнез	Самопроизвольных болей не было	Самопроизвольные приступообразные боли возможны в прошлом по типу ос- трого пульпита
Данные объективно- го исследования	Глубокая кариозная полость не сообщается с полостью зуба	Глубокая кариозная полость чаще сооб- щается с полостью зуба
Зондирование	Зондирование болезненно по всему дну	Зондирование болезненно в точке со- общения, пульпа кровоточит
Термодиагностика	Боли от температурных раз- дражителей быстро проходят после их устранения	Боли от температурных раздражителей долго не проходят после их устранения
ЭОД	7-15 мкА	35-50 мкА
Рентгенография	В периапикальных тканях из- менений нет	В 30% случаев может наблюдаться рас- ширение периодонтальной щели
Диагностическая повязка	Отсутствие болей	Сохранение ноющих болей от всех ви- дов раздражителей или появление са- мопроизвольных болей
3.2. Дифференциальная диагностика пульпита
3.2.1. Дифференциальная диагностика острого пульпита
Острый очаговый пульпит дифференцируют с:
1.	глубоким кариесом;
2.	острым диффузным пульпитом;
3.	хроническим фиброзным пульпитом.
Дифференциальная диагностика острого очагового и острого диффузного пульпита
Общее:
1.	острая самопроизвольная, приступообразная боль, усиливающаяся в ноч-
ное время и от термических раздражителей;
2.	глубокая кариозная полость, не сообщающаяся с полостью зуба;
3.	зондирование болезненно;
4.	термодиагностика: боль на температурный раздражитель долго не прохо-
дит после устранения раздражителя, боль, переходящая в приступ;
5.	рентгенография: в периапикальных тканях изменений нет.
Симптомы	Острый очаговый пульпит	Острый диффузный пульпит
Жалобы	Приступ боли короткий, 10-30 мин, интермиссии длительные, боль лока- лизованная, в течение 1-2 суток	Приступ боли длительный, с коротки- ми интермиссиями. Боли иррадииру- ющие: от 3-4 суток до 2 недель
Зондирование	Болезненно в одной точке соответ- ственно рогу пульпы	Болезненно по всему дну
Перкуссия	Безболезненна	Может быть болезненна вертикальная
эод	18-25 мкА	30-45 мкА
48 Диагностика и дифференциальная диагностика кариеса зубов и его осложнений
Дифференциальная диагностика острого очагового и хронического фиброзного
пульпита
Общее:
1.	боли от всех видов раздражителей;
2.	наличие глубокой кариозной полости;
3.	боль при зондировании, безболезненная перкуссия.
Симптомы	Острый очаговый пульпит	Хронический фиброзный пульпит
Жалобы	Острая самопроизвольная, приступо- образная боль, локализованная, уси- ливающаяся в ночное время и от всех видов раздражителей, долго не прохо- дящая по устранении раздражителя, болит в течение 1-2 суток	На ноющие боли от всех видов раздра- жителей, долго не проходящие. Боли при смене температуры, при вдыхании холодного воздуха. В анамнезе боли в прошлом по типу острого пульпита
Объективно	Глубокая кариозная полость, не сооб- щающаяся с полостью зуба	Глубокая кариозная полость, как пра- вило, сообщающаяся с полостью зуба
Зондирова- ние	Резко болезненно в одной точке соот- ветственно рогу пульпы	Болезненно в точке сообщения с поло- стью зуба, пульпа кровоточит
Термодиа- гностика	Приступообразная боль, долго не про- ходит после устранения раздражителя	Ноющая боль, долго не проходит после устранения раздражителя
ЭОД	18-25 мкА	35-50 мкА
Рентгено- графия	Изменений в периапикальных тканях нет	Может быть расширение периодон- тальной щели, в 30% случаев
Острый диффузный пульпит дифференцируют с:
1.	острым очаговым пульпитом;
2.	обострением хронического пульпита;
3.	острым верхушечным периодонтитом;
4.	обострением хронического верхушечного периодонтита;
5.	невралгией тройничного нерва;
6.	гайморитом;
7.	альвеолитом.
Дифференциальная диагностика острого диффузного пульпита и обострения
хронического пульпита
Общее:
1.	острая самопроизвольная, приступообразная боль, иррадиирующая, уси-
ливающаяся в ночное время и от температурных раздражителей;
2.	зондирование болезненно;
3.	термодиагиостика: боль на температурный раздражитель долго не прохо-
дит после устранения раздражителя, переходит в приступ;
4.	перкуссия: может быть болезненна вертикальная;
5.	ЭОД: 30-50 мкА.
Дифференциальная диагностика кариеса и его осложнений			
— Симптомы	Острый диффузный пульпит	Обострение хронического пульпита
Анамнез-	Боль возникает впервые, от 3-4 суток до 14 суток	Возможны аналогичные приступы бо- ли в прошлом
Объективно	Глубокая кариозная полость, не сообщающаяся с полостью зуба	Глубокая кариозная полость, сообщаю- щаяся с полостью зуба
Чляпирование	Болезненно по всему дну	Резко болезненно в точке сообщения
Рентгенография	В периапикальных тканях изме- нений нет	Может быть расширение периодон- тальной щели в 30% случаев
Дифференциальная диагностика острого диффузного пульпита, острого
верхушечного периодонтита и обострения хронического верхушечного
периодонтита
Общее:
1. острая самопроизвольная боль;
2. иррадиирующая боль;
Симптомы	Острый диффузный пульпит	Острый верхушеч- ный периодонтит (ст. экссудации)	Обострение хроничес- кого верхушечного пе- риодонтита
Жалобы	1.	приступообразная боль 2.	боль усиливается от темпе- ратурных раздражителей 3.	боль, усиливающаяся в ноч- ное время 4.	бальной нс может указать на причинный зуб 5.	общее состояние не изме- няется	1.	постоянно нарастающая боль 2.	боль усиливается при накусывании, «чувство выросшего зуба» 3.	не зависит от времени суток 4.	больной точно указывает на причин- ный зуб 5.	возможно ухудшение общего состоя- ния — повышение температуры тела, го- ловная боль, недомогание	
Состояние слизистой оболочки десны	Без изменений	Отек и гиперемия по переходной склад- ке в экссудативной фазе воспаления	
Лимфатические узлы	Не увеличены	Могут быть увеличены	
Цвет коронки	Коронка зуба в цвете не из- менена	Может иметь ту- склый вид	Коронка в цвете изме- нена
Пальпация	Безболезненна	Болезненна в области проекции верхуш- ки корня	
Зондирование	Глубокая кариозная полость, не сообщающаяся с полос- тью зуба, зондирование рез- ко болезненно по всему дну	Кариозная полость сообщается с полос- тью зуба, зондирование безболезненно	
Перкуссия	Может быть болезненна вер- тикальная	Резко болезненна и вертикальная, и го- ризонтальная	
Гермодиагностика	Резкая боль, переходящая в приступ	Безболезненна	
эод-	30-45 мкА	Более 100 мкА	
Рентгенография	В периапикальных тканях изменений нет		Одна из форм хрони- ческого верхушечного периодонтита
5Q Диагностика и дифференциальная диагностика кариеса зубов и его осложнений
Дифференциальная диагностика острого диффузного пульпита и невралгии
тройничного нерва
Общее:
1. резкие самопроизвольные боли;
2. приступообразные боли, иррадиирующие по ходу тройничного нерва.
Симптомы	Острый диффузный пульпит	Невралгия тройничного нерва
Жалобы	Болевой приступ возникает при действии температурных, химических, механических раздражителей Боли усиливаются ночью Болевые приступы длятся не- сколько часов с короткими интермиссиями	Боли возникают от незначитель- ного раздражения «курковых зон» лица (при приеме пищи, разгово- ре, дотрагивании до кожи лица). Отсутствуют боли от температур- ных раздражителей В ночное время болей нет, могут возникнуть при случайном при- косновении к триггерным зонам Болевые приступы длятся от не- скольких секунд до нескольких минут. Больные во время приступа принимают своеобразные позы
Объективно: Зондирование	Наличие глубокой кариозной полости, которая не сообща- ется с полостью зуба, зонди- рование болезненно по дну	Зубы могут быть интактны, плом- бированы или отсутствовать
Перкуссия	Может быть болезненна вер- тикальная	Безболезненна
Термодиагностика	Реакция на температурные раздражители вызывает боле- вой приступ	Зависит от состояния зубов, от на- личия кариозных полостей. Если зубы интактны, боли отсутствуют
ЭОД	30-45 мкА	2-6 мкА или соответственно со- стоянию зубов
Вегетативные проявления	Отсутствуют	Одностороннее покраснение ли- ца, расширение зрачка, слезотече- ние, слюнотечение, выделения из носа
Болезненность в точках выхода на кожу лица тройничного нерва (точ- ки Валле)	Отсутствует	Может вызвать приступ боли
дифференциальная диагностика кариеса и его осложнений
51
Дифференциальная диагностика острого диффузного пульпита и гайморита
Общее:
1.	острые самопроизвольные боли, иррадиирующие по ходу тройничного
нерва;
2.	болезненная перкуссия;
3.	цвет зуба не изменен.
Симптомы	Острый диффузный пульпит	Гайморит
Жалобы	Приступообразные боли, усилива- ются в ночное время Боли от температурных раздражи- телей, долго не проходящие после устранения раздражителя, перехо- дящие в приступ	•	Боли постоянные, усиливаю- щиеся при накусывании на зу- бы верхней челюсти •	Тяжесть и распирание в соот- ветствующей половине верхней челюсти, усиливающиеся при наклоне головы вперед
Общее состояние	Общее состояние страдает мало, тем- пература не повышена, но больной не спит; не может работать	Страдает общее состояние, недо- могание, повышение температу- ры, головная боль, слабость. За- труднено носовое дыхание, выде- ления из соответствующей поло- вины носа
Анамнез	Беспокоит от 3-4 суток до 2 недель	Жалобы возникли впервые, воз- можны аналогичные боли в про- шлом
Внешний осмотр	Без особенностей	Может наблюдаться припухлость щеки и нижнего века соответ- ствующей половины лица
Пальпация	Безболезненна	Болезненность при пальпации в области «собачьей ямки» на со- ответствующей половине верх- ней челюсти
Зондирование	Глубокая кариозная полость не сооб- щается с полостью зуба, зондирова- ние резко болезненно по всему дну	Зондирование зависит от состоя- ния зубов: зубы могут быть ин- тактны или с кариозными полос- тями
Перкуссия	Может быть болезненна вертикаль- ная	Перкуссия болезненна в области премоляров и моляров соответ- ствующей половины в/ч
Гермодиагностика	Резкая боль, переходящая в приступ	Безболезненна (зависит от состо- яния зубов)
ЭОД	30-45 мкА	В норме или соответствует состо- янию зубов
Рентгенография	Изменений в периапикальных тка- нях нет	Затемнение придаточной пазухи различной интенсивности
52	Диагностика и дифференциальная диагностика кариеса зубов и его осложнений
Дифференциальная диагностика острого диффузного пульпита н альвеолита
Общее: самопроизвольная приступообразная боль, иррадиирующая по ходу
тройничного нерва.
Симптомы	Острый диффузный пульпит	Альвеолит
Жалобы	Боли усиливаются ночью, от темпе- ратурных раздражителей, перехо- дят в приступ	Температурные раздражители болей не вызывают. Может быть запах изо рта
Анамнез	Зуб болит более 3-4 суток	Несколько дней назад был удален зуб
Внешний осмотр	Отек мягких тканей лица отсут- ствует	Возможен отек мягких тканей лица
Лимфатические узлы	Не увеличены	Мотуг быть увеличены, болезненны при пальпации
Осмотр, зондиро- вание, перкуссия	Слизистая оболочка десны без из- менений, глубокая кариозная по- лость не сообщается с полостью зу- ба, по дну зондирование резко бо- лезненно, перкуссия может быть болезненна вертикальная	Слизистая оболочка десны вокруг удаленного зуба гиперемирована, отечна, болезненна, лунка без сгуст- ка, покрыта серым налетом
Термсщиагностика	Температурный раздражитель вы- зывает приступ боли	Реакция на температурный раздра- житель отсутствует. Трудности в ди- агнозе могут возникнуть при нали- чии кариозных полостей в зубах ря- дом с удаленными
Дифференциальная диагностика кариеса и его осложнений	53
3.2.2.	Дифференциальная диагностика ретроградного пульпита
Ретроградный пульпит необходимо дифференцировать с:
1.	острым очаговым пульпитом;
2.	острым верхушечным периодонтитом;
3.	обострением хронического верхушечного периодонтита;
4.	невралгией тройничного нерва;
5.	гайморитом;
6.	обострением хронического фиброзного пульпита;
7.	альвеолитом;
8.	обострением хронического генерализованного или локализованного па-
родонтита.
Дифференциальная диагностика ретроградного пульпита на фоне хронического
генерализованного или локализованного пародонтита с обострением хронического
генерализованного или локализованного пародонтита
Общее:
1.	острая самопроизвольная боль;
2.	зуб может быть интактный;
3.	зондирование — пародонтальный карман;
4.	рентгенография — деструкция межальвеолярной перегородки с образова-
нием кармана.
Симптомы	Ретроградный пульпит на фоне хронического генерализованного или локализованного пародонтита	Обострение хронического генерализован- ного или локализованного пародонтита
1	2	3
Жалобы	Острая самопроизвольная, при- ступообразная боль, усиливающа- яся в ночное время и от темпера- турных раздражителей, не прохо- дящая сразу после удаления раз- дражителя, приступ боли длитель- ный, интермиссии короткие, боль иррадиирует. Может быть болез- ненность при накусывании на зуб	Острая самопроизвольная ноющая боль постоянного характера. Боль локализо- ванная, усиливается при попадании пи- щевого комка на десну и от температур- ных раздражителей
Объективно: Ос- мотр лица: нали- чие припухлости мягких тканей	Нет	Может быть
Состояние слизистой обо- лочки десны	Маргинальная часть десны циа- нотична. При зондировании оп- ределяется глубокий парсдон- тальный карман	Отек, гиперемия маргинальной части десны, при зондировании определяется глубокий пародонтальный карман с от- деляемым
54
Диагностика и дифференциальная диагностика кариеса зубов и его осложнений
1	2	3
Пальпация	Безболезненна	Регионарные лимфатические узлы не спаяны с тканями, могут быть увеличе- ны, болезненны при пальпации. Паль- пация в области маргинальной десны болезненна, может выделяться экссудат
Зондирование	Зависит от состояния твердых тканей зуба (от наличия и глуби- ны кариозной полости). Зуб чаще интактный или пломба (лечен по поводу неосложненного кариеса)	Зависит от состояния твердых тканей зуба (от наличия и глубины кариозной полос- ти). Зуб может быть интактный или плом- ба. Если зуб ранее не был лечен по поводу осложненного кариеса, то зондирование шейки зуба может быть болезненно
Перкуссия	Может быть болезненна верти- кальная	Горизонтальная перкуссия болезненна
Термодиагнос- тика	Боль, переходящая в приступ	Болезненна, быстро проходит после уст- ранения раздражителя, если зуб интакт- ный. Безболезненна, если зуб ранее ле- чен по поводу осложненного кариеса
эод	30-45 мкА	Зависит от состояния пульпы
Дифференциальная диагностика кариеса и его осложнений	gr
3.2.3.	Дифференциальная диагностика хронического пульпита
Хронический фиброзный пульпит дифференцируют с:
1.	глубоким кариесом;
2.	острым очаговым пульпитом;
3.	хроническим Гангренозным пульпитом.
Дифференциальная диагностика хронического фиброзного пульпита
и хронического гангренозного пульпита
Общее:
1.	боли от всех видов раздражителей, долго не проходящие после их устране-
ния;
2.	в анамнезе могут быть самопроизвольные приступообразные боли;
3.	глубокая кариозная полость сообщается с полостью зуба;
4.	термодиагностика: реакция на температурные раздражители долго не
проходит после их устранения.
Симптомы	Хронический фиброзный пульпит	Хронический гангренозный пульпит
Жалобы	На ноющие боли от всех видов раз- дражителей: при резкой смене темпе- ратур, при вдыхании холодного воз- духа	Неприятный запах изо рта. На но- ющие боли от горячего, не пре- кращающиеся после действия раздражителя
Цвет зуба	Не изменен	Эмаль имеет серый оттенок
Зондирование	Болезненно в точке сообщения, пуль- па кровоточит	Болезненно глубокое зондирова- ние в устьях канала (зависит от степени развития процесса)
Перкуссия	Безболезненна	Безболезненна
Термодиагностика	Болезненна от холодного раздражи- теля, долго не проходящая	Болезненна от горячего раздражи- теля, медленно нарастающая и так же мед ленно исчезает
эод	35-50 мкА	60-90 мкА
Рентгенография	Могут быть изменения в периапи- кальных тканях в виде расширения периодонтальной щели (в 30% случа- ев)	Могут быть изменения в периапи- кальных тканях в виде расшире- ния периодонтальной шели или даже образования очага деструк- ции костной ткани
56
Диагностика и дифференциальная диагностика кариеса зубов и его осложнений
Хронический гангренозный пульпит дифференцируют с:
1. хроническим фиброзным пульпитом;
2. хроническим верхушечным периодонтитом.
Дифференциальная диагностика хронического гангренозного пульпита
с хроническим верхушечным периодонтитом
Общее:
1.	отсутствие самопроизвольных болей, могут быть боли в прошлом;
2.	больной может указывать на сильные боли в прошлом, которые затем
уменьшились или полностью исчезли;
3.	наличие глубокой кариозной полости, которая сообщается с полостью зуба;
4.	значительное разрушение твердых тканей зуба;
5.	изменение цвета коронки зуба;
6.	перкуссия безболезненна.
Симптомы	Хронический гангренозный пульпит	Хронический верхушечный периодонтит
Жалобы	На ноющие боли от различных раз- дражителей, главным образом от горячего, не проходящие после уст- ранения раздражителя, при давле- нии пищевого комка на зуб, непри- ятный запах изо рта, чувство распи- рания и «неловкости» в зубе	Болей от раздражителей нет, бес- симптомное течение или жалобы на наличие свита, чувствитель- ность при накусывании
Состояние слизис- той десны	Слизистая без изменений	Возможно наличие свища, симп- том вазопареза, симптом Мармас- се, отраженного удара, застойная гиперемия
Зондирование	Болезненно в устье канала или в глубине канала	Безболезненно
Термодиагиостика	Реакция на температурные раздра- жители долго не проходит	Реакция на температурные раздра- жители отсутствует
ЭОД	60-90 мкА	Свыше 100 мкА
Рентгенография	Возможно расширение периодон- тальной щели или даже очаг разре- жения (в 30% случаев)	Изменения в периапикальных тка- нях, характерные для той или иной формы хронического периодонтита
Дифференциальная диагностика кариеса и его осложнений
57
Хронический гипертрофический пульпит дифференцируют с:
1. гипертрофией межзубного сосочка;
2. разрастанием грануляционной ткани из бифуркации, периодонта.
Дифференциальная диагностика хронического гипертрофического пульпита
с гипертрофией межзубного сосочка
Общее:
1.	кровоточивость во время приема пищи в области причинного зуба;
2.	наличие кариозной полости;
3.	разрастание мягкой ткани.
Симптомы	Хронический гипертрофический пульпит	Гипертрофия межзубного десневого сосочка
Жалобы	Ноющая боль от механических и температурных раздражителей	Ноющая боль от механических раз- дражителей
Объективно	Полость зуба вскрыта, кариозная полость заполнена разросшимся по- липом пульпы	Локализация кариозной полости на апроксимальной поверхности, раз- росшийся десневой сосочек. Кари- озная полость может сообщаться или не сообщаться с полостью зуба, зуб может быть ранее депульпирован
Зондирование	Дограгивание до полипа малоболез- ненно, но сильно кровоточит. Зон- дирование пульпы в полости зуба резко болезненно	При дотрагивании инструментом полип десневого сосочка слабо кро- воточит, зондирование безболезнен- но
Обследование ножки полипа	При обследовании зондом или гла- дилкой ножка полипа идет в по- лость зуба	При обследовании зондом или гла- дилкой полип оттесняется из кари- озной полости и имеет связь с дес- ной
Цвет полипа	Ярко-красный	Синюшно-красный
Рентгенография	Наличие кариозной полости, сооб- щающейся с полостью зуба. Изме- нения в области межкорневой пере- городки отсутствуют. Чаще измене- ний в периапикальных тканях нет	Просветление в области коронки зу- ба, что указывает на наличие кариоз- ной полости с различной клиничес- кой ситуацией
5g	Диагностика и дифференциальная диагностика кариеса зубов и его осложнений
Дифференциальная диагностика хронического гипертрофического пульпита
с разрастанием грануляционной ткани из бифуркации, периодонта
Общее:
1.	наличие грануляционной ткани, выбухающей из полости зуба;
2.	отсутствие самопроизвольных болей, могли отмечаться в анамнезе само-
произвольные боли;
3.	кариозная полость сообщается с полостью зуба, имеется разросшаяся
мягкая ткань;
4.	перкуссия безболезненна;
5.	зондирование слегка болезненно или безболезненно.
Симптомы	Хронический гипертрофический пульпит	Разрастание грануляционной ткани из бифуркации, периодонта
Жалобы	Ноющая боль от механических и тем- пературных раздражителей, кровото- чивость во время приема пищи	Кровоточивость во время при- ема пищи
Состояние слизис- той оболочки десны	Без патологии	Возможно наличие свища, симптомы вазопареза, Мармассе
Термодиагностика	Реакция на температурные раздражи- тели не выражена	Безболезненна
Рентгенография	Изменения в области межкорневой перегородки отсутствуют, периапи- кальных изменений, как правило, нет	1. При наличии грануляций из бифуркации в твердых тканях дна полости зуба — очаг дест- рукции костной ткани в области бифуркации (межкорневая пе- регородка) 2. При наличии грануляций, ис- ходящих из периодонта, — очаг деструкции костной ткани в пе- риапикальных тканях
Обострение хронического пульпита необходимо дифференцировать с:
1.	острым диффузным пульпитом;
2.	острым верхушечным периодонтитом;
3.	обострением хронического верхушечного периодонтита.
Дифференциальная диагностика кариеса и его осложнений	5g
3.3.	Дифференциальная диагностика периодонтита
3.3.1.	Дифференциальная диагностика острых форм периодонтита
Острый верхушечный периодонтит дифференцируют:
1.	фазы интоксикации и экссудации между собой;
2.	с острым диффузным пульпитом;
3.	с обострением хронического пульпита;
4.	с обострением хронического верхушечного периодонтита;
5.	с обострением хронического локализованного и хронического генерали-
зованного пародонтита;
6.	с гайморитом;
7.	с остеомиелитом.
Дифференциальная диагностика двух фаз острого верхушечного периодонтита
между собой
Общее:
1.	самопроизвольная, постоянная нарастающая, локализованная боль, уси-
ливающаяся при накусывании;
2.	цвет зуба не изменен;
3.	кариозная полость, зуб может быть интактным или пломбирован;
4.	зондирование безболезненно;
5.	термодиагностика: боль на температурные раздражители отсутствует;
6.	ЭОД — свыше 100 мкА.
Симптомы	Острый периодонтит в стадии интоксикации	Острый периодонтит в стадии экссудации
Жалобы	Нет чувства «выросшего зуба», не страдает общее состояние	Чувство «выросшего зуба», возможны головная боль, озноб, повышение тем- пературы, интоксикация организма
Продолжительность боли	Боль в зубе беспокоит в тече- ние 1-2 дней	Боль в зубе беспокоит от 3-4 дней до 2 недель
Отек мягких тканей челюстно-лицевой области	Отсутствует	Возможен
Лимфатические узлы	Могут быть слегка увеличены, слабо болезненны	Увеличены, болезненны, подвижны
Состояние слизистой оболочки альвеоляр- ного отростка и пере- ходной складки	Без изменений	Слизистая оболочка в области пере- ходной складки у причинного зуба от- ечна, гиперемирована, болезненна
Пальпация	Безболезненна	Болезненна
Перкуссия	Слабо болезненна вертикальная	Болезненна вертикальная и горизон- тальная
Подвижность	Отсутствует	Возможна
Рентгенография	В периапикальных тканях из- менений нет	В периапикальных тканях утрата четкос- ти рисунка губчатого вещества
gQ Диагностика и дифференциальная диагностика кариеса зубов и его осложнений
Дифференциальная диагностика острого верхушечного периодонтита
с обострением хронического периодонтита
Общее:
1.	самопроизвольная, постоянно нарастающая, локализованная боль, уси-
ливающаяся при накусывании на зуб, чувство «выросшего зуба»;
2.	может быть нарушение общего состояния, температура, озноб, головная
боль;
3.	асимметрия лица за счет отека мягких тканей лица;
4.	отек, болезненность по переходной складке, увеличенные и болезненные
лимфатические узлы;
5.	кариозная полость, как правило, сообщается с полостью зуба;
6.	зондирование безболезненно;
7.	вертикальная и горизонтальная перкуссия болезненна, может быть по-
движность зуба;
8.	термодиагностика безболезненна;
9.	ЭОД — свыше 100 мкА.
Симптомы	Острый периодонтит (в стадии экссудации)	Обострение хронического верхушечного периодонтита
Анамнез	Ранее таких болей не было	Возможны подобные боли в прошлом
Состояние слизис- той оболочки десны	Гиперемирована, отечна	На фоне гиперемированной и отечной слизистой оболочки десны возможно наличие свища, рубца от свища
Рентгенография	В периапикальных тканях: ут- рата четкости рисунка губча- того вещества	Изменения в периапикальных тканях, характерные для одной из форм хрони- ческого верхушечного периодонтита
Д ифференциальная диагностика острого верхушечного периодонтита, обострения
хронического верхушечного периодонтита с острым одонтогенным гайморитом
Общее:
1.	острая самопроизвольная, постоянная боль, усиливается при накусыва-
нии, может иррадиировать по ходу тройничного нерва;
2.	страдает общее состояние: недомогание, повышение температуры, голов-
ная боль, слабость;
3.	может быть асимметрия лица за счет отека мягких тканей шеки и нижне-
го века, отек, болезненность по переходной складке;
4.	кариозная полость в причинном зубе сообщается с полостью зуба;
5.	зондирование безболезненно;
6.	перкуссия причинного зуба резко болезненна;
7.	термодиагностика безболезненна;
8.	ЭОД причинного зуба более 100 мкА.
Дифференциальная диагностика кариеса и его осложнений
61
Симптомы	Острый верхушечный периодонтит (ст. экссудации), обострение хронического верхушечного периодонтита	Острый одонтогенный гайморит
Жалобы на тяжесть в соот- ветствующей половине в/че- люсти, выделения из носа	Не отмечает	Отмечает
Пальпаиия в области «соба- чьей ямки»	Безболезненна	Резко болезненна
Перкуссия	Причинного зуба резко болез- ненна	Болезненна нескольких рядом стоящих зубов
Рентгенография	При остром верхушечном пе- риодонтите изменений в пе- риапикальных тканях нет При обострении хроническо- го верхушечного периодонти- та изменения характерны для одной из форм хронического верхушечного периодонтита	Затемнение верхнечелюстной пазухи различной интенсивнос- ти, причинный зуб с периапи- кальными изменениями в зави- симости от формы хроническо- го верхушечного периодонтита, без изменений при остром вер- хушечном периодонтите
Дифференциальная диагностика острого верхушечного периодонтита
с обострением хронического генерализованного илн локализованного пародонтита
Общее:
1.	самопроизвольные постоянные локализованные боли, усиливающиеся
при накусывании;
2.	болезненная перкуссия;
3.	зуб может быть интактным, пломбированным, наличие кариозной полости;
4.	может страдать общее состояние;
5.	может быть отек мягких тканей лица, болезненный при пальпации;
6.	зуб может быть подвижен;
7.	регионарные лимфатические узлы могут быть увеличены, болезненны
при пальпации.
Симптомы	Острый верхушечный периодонтит (ст. экссудации)	Обострение хронического генерализованного или локализованного пародонтита
1	2	3
Жалобы	Постоянная нарастающая боль, ощущение «выросшего зуба», боль при накусывании и дотрагивании языком до зуба	Неприятные ощущения, ноющие постоянные боли в десне, усилива- ющиеся при давлении пищевого комка на десну
Состояние слизистой оболочки десны	Десна в области верхушки кор- ня гиперемирована, отечна	Гиперемия, отек маргинальной ча- сти десны
Пальпация десны	Болезненна по переходной складке в области проекции верхушки корня	Болезненна при пальпации марги- нальной части десны, может выде- ляться экссудат
62
Диагностика и дифференциальная диагностика кариеса зубов и его осложнений
1	2	3
Цвет зуба	Не изменен, может быть туск- лым	Не изменен, может быть изменен, если зуб ранее депульпирован
Зондирование	Безболезненное	Зависит от состояния твердых тка- ней зубов (от наличия и глубины ка- риозной полости). Зуб может быть интактным или пломбированным
Перкуссия	Резко болезненна вертикаль- ная, может быть болезненна и горизонтальная	Резко болезненна горизонтальная
Термодиагиостика	Безболезненна	Может возникать боль, быстроп- роходящая (если зуб не депульпи- рован ранее или при наличии ка- риозной полости, или при интакт- ном зубе — оголение шейки зуба)
Пародонтальный карман	Нет	Есть
ЭОД	Более 100 мкА	Зависит от состояния пульпы зуба
Рентгенография	В периапикальных тканях ут- рата четкости рисунка губчато- го вещества	Деструкция костной ткани ме- жальвеолярной перегородки
Дифференциальная диагностика острого верхушечного периодонтита с острым
одонтогенным остеомиелитом
Общее:
1.	самопроизвольная, постоянно нарастающая локализованная боль, чув-
ство «выросшего» зуба;
2.	нарушение общего состояния;
3.	лимфаденит;
4.	сглаженность, отечность, болезненность переходной складки, отек мяг-
ких тканей челюстно-лицевой области;
5.	асимметрия лица;
6.	наличие кариозной полости, сообщающейся с полостью зуба;
7.	зондирование безболезненно;
8.	перкуссия резко болезненна;
9.	может быть подвижность зуба;
10.	термодиагиостика: отсутствие болей от температурных раздражителей;
11.	ЭОД свыше 100 мкА.
Дифференциальная диагностика кариеса и его осложнений
63
Симптомы	Острый верхушечный периодонтит (ст. экссудации)	Острый одонтогенный остеомиелит
Жалобы	Общее состояние нарушено незна- чительно, иногда боли иррадииру- ют	Септическое состояние, высокая температура, озноб, бледность, сла- бость, характерна иррадиация болей
Внешний осмотр	Иногда незначительный отек мяг- ких тканей лица	Всегда значительный отек мягких тканей лица с выраженной их ин- фильтрацией
Слизистая обо- лочка десны	Отечность, гиперемия десны в об- ласти проекции верхушки корня причинного зуба	Муфтообразный (с двух сторон че- люсти), «длинный» периостит
Симптом Венсана	Отрицательный	Положительный
Перкуссия	Болезненна в области одного зуба	Болезненна в области нескольких зубов
Подвижность	Одного зуба	Нескольких зубов, в том числе ин- тактных
ЭОД	Более 100 мкА в причинном зубе	Снижена в области нескольких зубов
Рентгенография	В периапикальных тканях: утрата четкости рисунка губчатого вещест- ва	Если причинный зуб с хроническим верхушечным периодонтитом — из- менения на рентгенограмме в зависи- мости от формы хронического верху- шечного периодонтита. Если при- чинный зуб с острым верхушечным периодонтитом — без изменений
54 Диагностика и дифференциальная диагностика кариеса зубов и его осложнений
3.3.2.	Дифференциальная диагностика хронических форм
периодонтита
Хронические формы верхушечного периодонтита дифференцируют:
1.	между собой;
2.	с хроническим гангренозным пульпитом;
3.	со средним кариесом.
Дифференциальная диагностика хронических форм верхушечного периодонтита
между собой
Общее:
1.	самопроизвольные боли в прошлом;
2.	изменение цвета зуба;
3.	кариозная полость сообщается с полостью зуба;
4.	зондирование и перкуссия безболезненны;
5.	термодиагностика: боль на температурные раздражители отсутствует;
6.	ЭОД — свыше 100 мкА.
Симптомы	Хронический фиброзный периодонтит	Хронический гранулирующий периодонтит	Хронический гранулематозный периодонтит
1	2	3	4
Жалобы	Течение бес- симптомное	Жалобы на чувство неловкости, боли при надавливании в проек- ции верхушки корня, свищ	Чаще протекает бес- симптомно, реже — не- ловкость ь зубе, чувстви- тельность при надавли- вании на десну в проек- ции верхушки корня
Состояние слизистой оболочки десны	Слизистая обо- лочка без изме- нений	Может быть наличие свища, рубца от свища в проекции верхушки корня, положительные симптомы вазопареза, Мармассе, застойная гиперемия	Чаще без изменений. По- ложительный симптом отраженного удара
Дифференциальная диагностика кариеса и его осложнений
1	2	3	4
Рентгено- графия	1.	Компактная пластинка аль- веолы сохранена 2.	Деформация периодонталь- ной щели в виде ее расширения в области вер- хушки корня 3.	Возможен ги- перцементоз	1.	Компактная пластинка альвеолы разрушена 2.	Очаг деструкции костной ткани в области апекса с нечеткими кон- турами, контуры очага напомина- ют языки пламени 3.	Может наблюдаться резорбция цемента, а затем и дентина корня.	1. Компактная пластинка альвеолы разрушена 2. Очаг деструкции Кост- ной ткани в области апекса с ровными четки- ми контурами, диамет-
			ром до 0,5 см. Возможна резорбция корня
		Рентгенологически это определя- ется резорбцией корня, который в ряде случаев имеет форму косо усеченного конуса, может наблю- даться резорбция более чем 1/3 корня 4. Рентгенологический снимок по- зволяет проследить направление свищевого хода	3. Вокруг очага деструк- ции костной ткани не- редко определяется ос- теосклеротический валик
			
Дифференциальная диагностика хронического верхушечного гранулематозного
периодонтита с радикулярной кистой
Общее:
1.	бессимптомное течение, неприятные ощущения при надавливании на
десну, в анамнезе возможны самопроизвольные боли;
2.	наличие симптома Мармассе (феномен отраженного удара);
3.	кариозная полость, сообщается с полостью зуба; зуб может быть интакт-
ным, пломбированным;
4.	зондирование и перкуссия безболезненны;
5.	изменен цвет зуба;
6.	термодиагностика: реакция на температурные раздражители отсутствует;
7.	ЭОД свыше 100 мкА.
Симптомы	Хронический гранулематозный периодонтит	Радикулярная киста
Симптом пергаментно- го хруста (Дюпюитрена)	Отрицательный-	Положительный
Пальпация	Безболезненна	Безболезненна. При больших разме- рах кисты — деформация альвеоляр- ного отростка
Рентгенография	В периапикальных тканях: очаг деструкции костной ткани с ровными четкими контурами размерами до 0,5 см в области одного зуба	В периапикальных тканях: очаг дест- рукции костной ткани с четкими ров- ными контурами, часто абсолютно го- могенный, костная структура в нем от- сутствует. Размеры очага более 0,8 см, может захватывать корни нескольких зубов. Возможна дивергенция корней и конвергенция коронок зубов
3. Диагн. н днфф. диагн. кар. зубов н его ©сложи.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Клиническая ситуация №1
Пациентка 20 лет, обратилась к врачу-стоматологу с жалобами на наличие
светлых пятен на резцах и молярах верхней и нижней челюстей. Родилась и про-
живает в местности с содержанием фтора в питьевой воде 1,0 мг/л.
При осмотре на вестибулярной поверхности коронок 12,11,21, 22, 32, 31,41,
42 зубов по экватору и на буграх 16, 26, 36, 46 зубов определяются меловидные
пятна с блестящей поверхностью. Пятна существуют с момента прорезывания
зубов. Со слов родителей, часто болела ОРВИ, принимала антибиотики.
Укажите номер правильного ответа
1.	Поражение является:
1.	кариозным
2.	некариозным
2.	Поражение возникает в период:
1.	развития зубов
2.	после прорезывания зубов
3.	Какие основные этиопатогенетические факторы играют роль в развитии
данного заболевания:
1.	результат недостаточной или замедленной функции энамелобластов
в связи с нарушением обмена веществ при болезнях раннего детского
возраста
2.	высокое содержание фтора в питьевой воде
3.	избыточное употребление углеводов
4.	недостаточная гигиена полости рта
4.	Данное поражение является:
1.	местным
2.	системным
5.	Наиболее частая локализация поражения на поверхностях:
1.	только вестибулярных
2.	только оральных
3.	симметричные очаги поражения на вестибулярных и оральных поверх-
ностях
6.	Поставьте предварительный диагноз:
1.	кариес в стадии пятна
Ситуационные задачи
67
2.	системная гипоплазия, пятнистая форма
3.	флюороз
4.	кислотный некроз эмали
5.	очаговая гипоплазия
Укажите номера всех правильных ответов
7.	Какие дополнительные исследования могут подтвердить диагноз:
1.	витальное окрашивание
2,	высушивание поверхности зуба в области пятна
3.	рентгенологическое исследование
4.	зондирование
5.	данные анамнеза
8.	Возможные исходы заболевания:
1.	необратимое стабильное течение
2.	поражение кариозным процессом
3.	прогрессирование заболевания
4.	клиническое выздоровление
5.	любой из перечисленных
Клиническая ситуация №2
Пациентка 18 лет, предъявляет жалобы на косметический недостаток в обла-
сти фронтальных зубов верхней и нижней челюстей в виде горизонтальных бо-
роздок. Из анамнеза выяснено, что зубы прорезались с такими дефектами, од-
нако имели нормальный цвет, а затем постепенно пигментировались. С рожде-
ния часто болела пневмонией, принимала тетрациклин.
Содержание фтора в питьевой воде 0,5 мг/л.
При осмотре выявлены идентичные углубления на жевательной и вестибу-
лярной поверхности 16, 26, 36, 46. Истончена эмаль, частично оголен дентин.
При зондировании ткани плотные, гладкие. Участки поражения на зубах распо-
ложены симметрично, на одном уровне.
Укажите номер правильного ответа
1.	Поражение является:
1.	кариозным
2.	некариозным
2.	Поражение возникает в период:
1.	развития зубов
2.	после прорезывания зубов
gg	Диагностика и дифференциальная диагностика кариеса зубов и его осложнении
3.	Этиологический фактор, сыгравший ведущую роль в возникновении забо-
левания:
1.	перенесенные соматические заболевания на первом году жизни
2.	низкое содержание фтора в питьевой воде
3.	избыточное употребление углеводов
4.	недостаточная гигиена полости рта
5.	наследственный фактор
4.	Данное поражение является:
1.	местным
2.	системным
5.	Какой фактор является ведущим в патогенезе данного заболевания:
1.	деминерализация
2.	нарушение процессов организации белковых структур зуба и минера-
лизации
3.	реминерализация
4.	разрушение углеводов эмали
5.	любой из перечисленных
6.	Поставьте предварительный диагноз:
1.	поверхностный кариес
2.	очаговая деминерализация
3.	системная гипоплазия, бороздчатая форма
4.	флюороз
5.	эрозия эмали
Укажите номера всех правильных ответов
7.	Какие дополнительные исследования могут подтвердить диагноз:
1.	витальное окрашивание
2.	рентгенологическое исследование
3.	ЭОД
4.	данные анамнеза
5.	зондирование
8.	Какие осложнения могут возникнуть при данном заболевании:
1.	кариес
2.	стирание твердых тканей зуба
3.	гиперестезия
4.	некроз пульпы
5.	ни одно из перечисленных
Ситуационные задачи
69
Клиническая ситуация №3
Пациентка 14 лет, жалуется на наличие светло-желтых пятен в области зубов
верхней и нижней челюстей. Боли от различных видов раздражителей отсут-
ствуют. Из анамнеза выяснено, что зубы постоянного прикуса прорезывались
с измененной в цвете эмалью. Подобные изменения в цвете зубов были у одно-
классников.
При осмотре выявлено наличие меловидных и желтоватых пятен различной
формы и величины на всех поверхностях зубов. На вестибулярной поверхности
фронтальной группы зубов, ближе к режущему краю, эти пятна более интенсив-
но окрашены, поверхность их при зондировании гладкая, блестящая, плотная.
Укажите номер правильного ответа
1.	Поражение является:
1.	кариозным
2.	некариозным
2.	Поражение возникает в период:
1.	развития зубов
2.	после прорезывания зубов
3.	Заболевание связано с:
1.	нарушением обменных процессов на первом году жизни
2.	низким содержанием фтора в питьевой воде
3.	избыточным употреблением углеводов
4.	высоким содержанием фтора в питьевой воде
5.	наследственным фактором
4.	Пятна локализуются на:
1.	одной поверхности
2.	всех поверхностях
5.	Кариесрезистентносты
1.	снижается
2.	повышается
3.	не изменяется
6.	Какие дополнительные исследования могут подтвердить диагноз:
1.	витальное окрашивание зубов
2.	рентгенологическое исследование
3.	ЭОД
70	Диагностика и дифференциальная диагностика кариеса зубов и его осложнений
Укажите номера всех правильных ответов:
7.	Заболевание дифференцируют с:
1.	кариесом в стадии белого пятна
2.	гипоплазией эмали
3.	поверхностным кариесом
4.	эрозией эмали
5.	гиперплазией эмали
Дополните:
8.	Это заболевание называется:
Клиническая ситуация №4
Пациентка 40 лет, обратилась с жалобами на боль при чистке зубов и при
вдыхании холодного воздуха, а также на наличие дефектов твердых тканей на
вестибулярной поверхности зубов.
При осмотре на вестибулярной поверхности резцов и клыков верхней челю-
сти отмечается убыль твердых тканей овальной формы. Дефекты различной глу-
бины, в пределах эмали и дентина, при зондировании отмечается болезнен-
ность. Поверхность их плотная, гладкая, блестящая. Некоторые имеют желтова-
тый цвет. Прикус ортогнатический. Из анамнеза выяснено, что начальную
убыль твердых тканей больная заметила 5 лет назад. Часто употребляет в пищу
лимоны. Зубы чистит жесткой щеткой.
Укажите номер правильного ответа
1.	Поражение является:
1.	кариозным
2.	некариозным
2.	Дефект возникает в период:
1.	развития зубов
2.	после прорезывания зубов
3.	Дефекты локализуются на поверхностях:
1.	вестибулярных
2.	оральных
3.	жевательных
4.	контактных
4.	Форма дефекта:
1.	чашеобразная
2.	клиновидная
Ситуационные задачи
71
5.	Преимущественно поражаются:
1.	моляры и премоляры нижней челюсти
2.	премоляры и фронтальные зубы нижней челюсти
3.	фронтальные зубы верхней и нижней челюстей
4.	премоляры и моляры верхней челюсти
5.	фронтальные зубы и премоляры верхней челюсти
6.	Гиперестезия для данного заболевания:
1.	характерна
2.	нехарактерна
Укажите номера всех правильных ответов
7.	Дифференциальную диагностику проводят с:
1.	клиновидным дефектом
2.	гипоплазией эмали
3.	поверхностным кариесом
4.	патологическим стиранием
5.	глубоким кариесом
Дополните:
8.	Это заболевание называется:
Клиническая ситуация №5
Пациент 50 лет, страдает гипертонической болезнью, обратился с жалобами
на повышенную чувствительность зубов к температурным и химическим раз-
дражителям, особенно в области резцов, клыков и премоляров верхней челюс-
ти. Из анамнеза выяснено, что первые признаки заболевания появились не-
сколько лет назад, постепенно прогрессируют. При осмотре десна бледная, ре-
тракция на 1/3 длины корня. Зубы устойчивы. В области шейки 16, 15, 14, 13,
12, 11, 21, 22, 23, 24, 25, 35, 34, 33, 43, 44, 45 зубов на вестибулярной поверхно-
сти имеются дефекты с гладкими плотными стенками под углом. Зондирова-
ние слабо болезненно. Прикус ортогнатический. Зубы чистит регулярно утром
и вечером.
Укажите номер правильного ответа
1.	Поражение является:
1.	кариозным
2.	некариозным
Диагностика и дифференциальная диагностика кариеса зубов и его осложнений
2.	Дефект возникает в период:
1.	развития зубов
2.	после прорезывания зубов
3.	Этиопатогенетические факторы в развитии данного заболевания:
1.	избыточное содержание фтора в питьевой воде
2.	избыточное употребление углеводов
3.	недостаточная гигиена полости рта
4.	дистрофические изменения в органической матрице зуба в совокупно-
сти с механическими воздействиями
5.	химические факторы
4.	Дефект локализуется на поверхностях:
1.	вестибулярных
2.	оральных
3.	жевательных
4.	контактных
5.	При прогрессирующей убыли твердых тканей самопроизвольное вскрытие
полости зуба:
1.	происходит
2.	не происходит
Укажите номера всех правильных ответов
6.	Дифференциальную диагностику проводят с:
1.	средним кариесом
2.	эрозией эмали
3.	флюорозом (меловидно-крапчатой формой)
4.	гипоплазией эмали (пятнистой формой)
7.	Какие дополнительные исследования могут подтвердить диагноз:
1.	зондирование
2.	ЭОД
3.	рентгенологическое исследование
4.	данные анамнеза
Дополните:
8.	Это заболевание называется:
Ситуационные задачи
73
Клиническая ситуация №6
Пациент 22 лет, жалуется на кровоточивость десны. При осмотре десневые
сосочки гиперемированы, отечны, кровоточат при зондировании. На вестибу-
лярной поверхности 13, 12, 11, 21, 22, 23 обильный мягкий зубной налет, после
удаления которого в пришеечной области верхних фронтальных зубов обнару-
жены белые пятна, слегка шероховатые при зондировании. Пятна появились
несколько месяцев назад.
Укажите номера правильных ответов
1.	Какие дополнительные методы обследования необходимо провести для
уточнения диагноза:
1.	ЭОД
2.	высушивание
3.	витальное окрашивание
4.	рентгенографию
5.	трансиллюминацию
Укажите номер правильного ответа
2.	Окрашивание проводится с использованием:
1.	2% раствора метиленового синего
2.	5% раствора метиленового синего
3.	5% спиртовой настойки йода
Укажите номера правильных ответов
3.	С помощью каких методов оценивается индивидуальный риск возникно-
вения кариеса:
1.	исследования pH слюны
2.	определения вязкости слюны
3.	ТЭР-теста
4.	определения лактобактерий в слюне
5.	пробы Ясиновского
6.	определения гигиенического индекса
Укажите номер правильного ответа
4.	Поставьте диагноз:
1.	пятнистая форма гипоплазии
2.	кариес в стадии пятна (очаговая деминерализация эмали)
3.	пятнистая форма флюороза
4.	поверхностный кариес
4.	Диагн. и дифф, диагн. кар. зубов и его осложн.
74 Диагностика и дифференциальная диагностика кариеса зубов и его осложнений
5.	При данном заболевании при высушивании эмали пятна:
1.	матовые
2.	блестящие
6.	При окрашивании пятна на эмали при данном заболевании:
1.	окрашиваются
2.	не окрашиваются
7.	Окрашивание эмали обусловлено:
1.	увеличением проницаемости
2.	уменьшением проницаемости
8.	Изменения в эмали происходят в:
1.	поверхностном слое эмали
2.	подповерхностном слое эмали
9.	Появление пятен в эмали обусловлено:
1.	деминерализацией
2.	разрушением белковой матрицы эмали
10.	При данном заболевании в пульпе:
1.	наблюдаются отложение заместительного дентина и уменьшение одон-
тобластов, сосудов, нервных волокон
2.	изменений в структуре и состоянии пульпы нет
Укажите номера правильных ответов
11.	С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика:
1.	клиновидный дефект
2.	поверхностный кариес
3.	гипоплазия
4.	флюороз
Укажите номер правильного ответа
12.	Сочетание кровоточивости и меловвдных пятен обусловлено:
1.	использованием жесткой щетки
2.	неудовлетворительной гигиеной полости рта
3.	употреблением жесткой пищи
Клиническая ситуация №7
Пациент 26 лет, жалуется на боли от сладкого в 11,21. При осмотре 11, 21 на
.вестибулярной поверхности в пришеечной области на фоне светло-желтых пя-
тен при зондировании определяются дефекты твердых тканей зуба, в пределах
эмали, шероховатые при зондировании. Со слов больного, пятна появились не-
сколько месяцев назад. В 26, 36,46 на жевательной поверхности пломбы из ком-
позиционного материала.
Ситуационные задачи	75
Укажите номера всех правильных ответов
1.	Укажите методы обследования, необходимые для постановки диагноза:
1.	витальное окрашивание
2.	ЭОД
3.	рентгенография
4.	зондирование
Укажите номер правильного ответа
2.	Поставьте диагноз:
1.	поверхностный кариес
2.	местная гипоплазия
3.	гиперплазия эмали
4.	средний кариес
Укажите номера всех правильных ответов
3.	С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диа-
гностику:
1.	эрозия твердых тканей
2.	глубокий кариес
3.	кислотный некроз твердых тканей
4.	системная гипоплазия
5.	хронический верхушечный периодонтит
6.	флюороз (эрозивная форма)
Укажите номер правильного ответа
4.	ЭОД при данном заболевании:
1.	2-6 мкА
2.	7-15 мкА
3.	35-50 мкА
4.	свыше 100 мкА
5.	При данном заболевании происходит:
1.	деминерализация и разрушение белковой матрицы эмали
2.	деминерализация эмали с сохранением ее белковой матрицы
6.	Для поверхностного кариеса характерны боли от раздражителей:
1.	температурных
2.	химических
3.	механических
Диагностика и дифференциальная диагностика кариеса зубов и его осложнений
7.	На ранних стадиях данного заболевания эмалево-дентинное соединение:
1.	нарушено
2.	не нарушено
Клиническая ситуация №8
Пациентка 54 лет, обратилась в клинику с жалобами на наличие кариозной
полости. При осмотре на медиальной поверхности 12 определяется кариозная
полость в пределах эмали и дентина. Зондирование, перкуссия безболезненны.
Реакция на температурные раздражители отсутствует. ЭОД — 4 мкА.
Укажите номер правильного ответа
1.	Какие методы обследования необходимы для постановки диагноза:
1.	трансиллюминация
2.	электроодонтодиагностика
3.	люминисцентная диагностика
4.	рентгенография
2. Установите соответствие:		
1.	Поверхностный кариес	а) ЭОД — больше 100 мкА
2.	Средний кариес	б) ЭОД - 7-15 мкА
3.	Хронический гангренозный пульпит	в) ЭОД — 2-6 мкА
4.	Глубокий кариес	г) ЭОД — 35-50 мкА
5.	Хронический периодонтит	д) ЭОД — 60-90 мкА
6.	Хронический фиброзный пульпит	
Укажите номер правильного ответа
3.	Поставьте диагноз:
1.	глубокий кариес
2.	хронический фиброзный пульпит
3.	хронический периодонтит
4.	хронический гангренозный пульпит
5.	средний кариес
Укажите номера всех правильных ответов
4.	С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диа-
гностику:
1.	глубокий кариес
2.	хронический верхушечный периодонтит
3.	острый верхушечный периодонтит
4.	гайморит
Ситуационные задачи
Укажите номер правильного ответа
5.	При данном заболевании кариозная полость:
1.	сообщается с полостью зуба
2.	не сообщается с полостью зуба
6.	На рентгенограмме при данном заболевании:
1.	периапикальных изменений нет
2.	наличие периапикальных изменений
7.	На слизистой оболочке десны в проекции верхушки корня при данном за-
болевании обнаруживается:
1.	положительный симптом вазопареза
2.	свищ
3.	на слизистой оболочке десны патологических изменений не обнаружи-
вается
4.	положительный симптом Мармассе
Клиническая ситуация №9
Пациент 42 лет, жалуется на боли от холодного. В 26 зубе глубокая кариозная
полость на жевательной поверхности, не сообщается с полостью зуба, зондиро-
вание дна болезненно. При внесении в кариозную полость тампона с холодной
водой возникает боль, которая быстро проходит после устранения раздражителя.
Укажите номера всех правильных ответов
1.	Какие методы обследования необходимы для постановки диагноза:
1.	перкуссия
2.	электроодонтодиагностика
3.	окрашивание
4.	рентгенография
Укажите номер правильного ответа
2.	Поставьте диагноз:
1.	острый очаговый пульпит
2.	средний кариес
3.	глубокий кариес
4.	хронический фиброзный пульпит
Укажите номера всех правильных ответов
3.	С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диа-
гностику:
1.	поверхностный кариес
2.	острый диффузный пульпит
7g	Диагностика и дифференциальная диагностика кариеса зубов и его осложнений
3.	средний кариес
4.	острый очаговый пульпит
5.	хронический фиброзный пульпит
4.	Основные отличия глубокого кариеса от хронического фиброзного пуль-
пита:
1.	сообщение кариозной полости с полостью зуба
2.	показатели электроодонтодиагностики
3.	изменения в периапикальных тканях на рентгенограмме
4.	болезненная перкуссия
5.	термодиагностика
Укажите номер правильного ответа
5.	Наложение диагностической повязки:
1.	обосновано
2.	не обосновано
6.	Электроодонтодиагностика при данном заболевании:
1.	7-15 мкА
2.	35-50 мкА
3.	60-90 мкА
4.	свыше 100 мкА
7.	При хроническом фиброзном пульпите боли от температурных раздражи-
телей:
1.	быстро проходят после их устранения
2.	сохраняются после устранения раздражителя
8.	При данном заболевании в анамнезе самопроизвольные, приступообраз-
ные боли:
1.	возможны
2.	не наблюдаются
9.	На рентгенограмме изменения в периапикальных тканях при данном забо-
левании:
1.	возможны
2.	не наблюдаются
Клиническая ситуация №10
Пациент 26 лет, в течение полутора суток отмечается боль в области 12. Боль
началась внезапно ночью, приступы кратковременные (5-10 мин), боль усилива-
ется от температурных раздражителей. Месяц назад зуб был лечен, наложена
Ситуационные задачи	7g
пломба из композита, также из анамнеза было выяснено, что пациент жаловал-
ся на боли от температурных раздражителей, которые быстро проходили.
Укажите номера правильных ответов
1.	Какие дополнительные методы обследования необходимо провести для
уточнения диагноза:
1.	CPITN
2.	цитологическое исследование содержимого десневой борозды
3.	ЭОД
4.	рентгенография
Укажите номер правильного ответа
2.	Поставьте предварительный диагноз:
1.	острый верхушечный периодонтит
2.	острый очаговый пульпит
3.	глубокий кариес
4.	острый диффузный пульпит
Укажите номера правильных ответов
3.	Необходимо провести дифференциальную диагностику с:
1.	средним кариесом
2.	острым диффузным пульпитом
3.	глубоким кариесом
4.	хроническим фиброзным пульпитом
5.	острым верхушечным периодонтитом
4.	Какие формы острого пульпита существуют согласно классификации:
1.	верхушечный
2.	очаговый
3.	диффузный
4.	маргинальный
5.	При остром пульпите боль, возникающая без воздействия внешних раз-
дражителей, обусловлена:
1.	нарушением кровообращения, увеличением внутрипульпарного давле-
ния в полости зуба
2.	раздражением нервных окончаний бактериальными токсинами и про-
дуктами анаэробного гликолиза
3.	изменением pH в очаге воспаления (ацидоз) и усилением проницаемо-
сти сосудистой стенки
4.	увеличение количества медиаторов воспаления
gO Диагностика и дифференциальная диагностика кариеса зубов и его осложнений
Укажите номер правильного ответа
6.	Острые самопроизвольные, приступообразные боли с длительными ин-
термиссиями и в ночное время возникают при:
1.	остром очаговом пульпите
2.	остром диффузном пульпите
3.	хроническом фиброзном пульпите
4.	глубоком кариесе
5.	остром верхушечном периодонтите
' Укажите номера правильных ответов
7.	При осмотре пациента с острым очаговым пульпитом выявляется:
1.	глубокая кариозная полость, не сообщающаяся с полостью зуба
2.	зондирование резко болезненно по всему дну
3.	зондирование резко болезненно в одной точке
4.	длительная болевая реакция на холод
5.	быстро проходящая боль на температурный раздражитель
Клиническая ситуация №11
Пациентка 25 лет, жалуется на острые самопроизвольные приступообразные
боли в 24, которые появились накануне ночью. Боли усиливаются от темпера-
турных раздражителей, долго не проходят после устранения раздражителя.
Из анамнеза выяснено, что 2 мес. назад появилась кариозная полость в 24.
При попадании в нее пищи возникала непродолжительная болезненность, ко-
торая исчезала в течение нескольких минут после прополаскивания рта. За по-
мощью к стоматологу не обращалась. Объективно: при осмотре зубов верхней
челюсти слева на медиальной поверхности 24 отмечается глубокая кариозная
полость, не сообщающаяся с полостью зуба, заполненная размягченным денти-
ном светлого цвета. Зондирование дна кариозной полости резко болезненно
в одной точке, при проведении температурной пробы холодной водой отмеча-
ется резкая болевая реакция, не проходящая после удаления раздражителя.
Перкуссия 24 безболезненная.
Укажите номер правильного ответа
1.	Для постановки диагноза необходимо провести дополнительные методы
обследования:
1.	электроодонтодиагностику
2.	определение количества десневой жидкости
3.	определение гигиенического индекса
4.	витальное окрашивание зуба
2.	Поставьте окончательный диагноз:
1.	средний кариес
Ситуационные задачи	gj
2.	острый очаговый пульпит
3.	острый диффузный пульпит
4.	хронический гангренозный пульпит
Укажите номера правильных ответов
3.	Это заболевание дифференцируют с:
1.	глубоким кариесом
2.	острым диффузным пульпитом
3.	хроническим фиброзным пульпитом
4.	невралгией тройничного нерва
5.	хроническим фиброзным периодонтитом
6.	острым верхушечным периодонтитом
Укажите номер правильног ответа
4.	Показатели ЭОД при данном заболевании:
1.	7-15 мкА
2.	18-25 мкА
3.	35-50 мкА
4.	60-90 мкА
5.	свыше 100 мкА
5.	Электровозбудимость пульпы при воспалении:
1.	не изменяется
2.	снижается
3.	возрастает
6.	Кариозная полость при данном заболевании с полостью зуба:
1.	сообщается
2.	не сообщается
7.	Это заболевание длится:
1.	1-2 дня
2.	3-4 дня
3.	до 14 суток
8.	Рентгенологическое исследование при данном заболевании выявляет:
1.	глубокая кариозная полость, корневые каналы не запломбированы,
в периапикальных тканях изменения не определяются
2.	глубокая кариозная полость, корневые каналы не запломбированы, оп-
ределяется расширение периодонтальной щели у апекса
3.	кариозная полость, заполненная пломбировочным материалом, корне-
вые каналы запломбированы до физиологической верхушки, в пери-
апикальных тканях изменения не определяются
g2	Диагностика и дифференциальная диагностика кариеса зубов и его осложнении
Клиническая ситуация №12
Пациент 45 лет, жалуется на интенсивные самопроизвольные, приступооб-
разные боли разлитого характера в области зубов нижней челюсти справа, усили-
вающиеся от температурных раздражителей, не проходящие после устранения
раздражителя. Со слов пациента, боль впервые появилась 5 дней назад, а сегод-
ня ночью больной проснулся от боли и не смог уснуть до утра. Во время присту-
па боль иррадиирует по верхней челюсти в ухо. Объективно: лицо симметричное,
на жевательной поверхности 46 отмечается глубокая кариозная полость, не сооб-
щающаяся с полостью зуба, заполненная размягченным дентином. Зондирова-
ние болезненно по дну кариозной полости, перкуссия 46 болезненная.
Укажите номера правильных ответов
1.	Какие методы обследования необходимо провести для постановки диагноза:
1. общий анализ крови
2.	электроодонтодиагностика
3.	рентгенография
4.	проба Шиллера-Писарева
Укажите номер правильного ответа
2.	Это заболевание называется:
1.	острый диффузный пульпит
2.	невралгия тройничного нерва
3.	хронический фиброзный пульпит
4.	глубокий кариес
5.	острый верхушечный периодонтит
Укажите номера правильных ответов
3.	Данную клиническую ситуацию необходимо дифференцировать с:
1.	острым очаговым пульпитом
2.	невралгией тройничного нерва
3.	обострением хронического пульпита
4.	острым верхушечным периодонтитом
5.	глубоким кариесом
Укажите номер правильного ответа
4.	Острые самопроизвольные, приступообразные боли в ночное время, ирра-
диирующие по ходу ветвей тройничного нерва, возникают при:
1.	остром диффузном пульпите
2.	остром верхушечном периодонтите
Ситуационные задачи
83
3.	хроническом гангренозном пульпите
4.	остром очаговом пульпите
5.	Термодиагностика приданном заболевании:
1.	боли кратковременные
2.	боли отсутствуют
3.	резкая боль, переходящая в приступ
6.	Цвет зуба:
1.	изменен
2.	не изменен
7.	Перкуссия зуба при данном заболевании может быть болезненна:
1.	вертикальная
2.	горизонтальная
8.	Продолжительность болевого приступа при данном заболевании:
1.	болевой приступ длительный, интермиссии короткие
2.	болевой приступ короткий, интермиссии длительные
9.	Данное заболевание рентгенологически характеризуется:
1.	наличием изменений в периапикальной области
2.	отсутствием изменений в периапикальной области
Укажите номера правильных ответов
10.	Для острого диффузного пульпита характерно:
1.	резкая болезненность при зондировании дна кариозной полости
2.	длительная болевая реакция на температурные раздражители
3.	очаг деструкции костной ткани в области верхушки корня
4.	иррадиация боли
5.	глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба.
Клиническая ситуация №13
Пациентка 45 лет, обратилась к стоматологу с жалобами на наличие кариоз-
ной полости в 25, на боли от температурных раздражителей, которые приобре-
тают ноющий характер и не исчезают после устранения раздражителя. Боль так-
же возникает в ответ на попадание в кариозную полость пищи при жевании.
За помощью к врачу не обращалась. Объективно: слизистая оболочка десны
в области 25 без изменений, пальпация в проекции верхушки корня безболез-
ненна. Зуб в цвете не изменен. На дистальной поверхности имеется глубокая ка-
риозная полость, сообщающаяся с полостью зуба. Зондирование кариозной по-
лости болезненно в точке сообщения с полостью зуба, пульпа кровоточит.
g4 Диагностика и дифференциальная диагностика кариеса зубов и его осложнений
Укажите номер правильного ответа
1.	Учитывая данную клиническую картину, можно поставить предваритель-
ный диагноз:
1.	хронический фиброзный пульпит
2.	хронический фиброзный периодонтит
3.	средний кариес
4.	острый диффузный пульпит
Укажите номера правильных ответов
2.	Какие методы обследования необходимо провести для подтверждения ди-
агноза:
1.	электроодонтодиагностика
2.	перкуссия
3.	биохимический анализ крови
4.	индекс CPITN
3.	Данное заболевание следует дифференцировать с:
1.	глубоким кариесом
2.	хроническим гангренозным пульпитом
3.	острым очаговым пульпитом
4.	средним кариесом
5.	хроническим фиброзным периодонтитом
Укажите номер правильного ответа
4.	Перкуссия зуба при данном заболевании:
1.	безболезненна
2.	слабо болезненна
3.	резко болезненна
5.	Рентгенологическая картина при данном заболевании:
1.	может выявляться расширение периодонтальной щели в области вер-
хушки корня
2.	обнаруживается очаг деструкции костной ткани в области верхушки
корня с четкими ровными контурами
6.	Показатели ЭОД при данном заболевании:
1.	7-15 мкА
2.	18-25 мкА
3.	35-50 мкА
4.	60-90 мкА
5.	свыше 100 мкА
Ситуационные задачи
85
Укажите номера правильных ответов
7.	Жалобы больного при хроническом фиброзном пульпите:
1.	самопроизвольная, приступообразная боль
2.	ноющая боль от всех видов раздражителей (механических, термичес-
ких, химических)
3.	боли при резкой смене температур, при вдыхании холодного воздуха
4.	быстропроходящая боль от температурных раздражителей
5.	боль усиливается в ночное время
8.	Объективные данные, характерные для хронического фиброзного пульпита:
1. глубокая кариозная полость, сообщается с полостью зуба
2.	зондирование резко болезненно в точке сообщения, пульпа кровоточит
3.	термодиагностика: возникает боль, не проходящая после устранения
раздражителя
4.	перкуссия резко болезненна
5.	ЭОД — 80 мкА
Клиническая ситуация №14
Пациент 36 лет, обратился в клинику стоматологии с жалобами на острые са-
мопроизвольные, приступообразные боли разлитого характера в области зубов
верхней челюсти слева. Не может принимать пищу, так как любые температур-
ные раздражители провоцируют усиление болевого приступа. Прием анальгети-
ков уменьшает боль, но ночью вновь возобновляется приступ. Боль иррадииру-
ет в правую скуловую область. Указать на больной зуб пациент не может.
Анамнез: ранее болел 25, возникала боль без видимых причин, она была ло-
кализованной, иногда боли возникали в ночное время; кариозная полость по-
явилась давно; к врачу не обращался.
Объективно: в 25 кариозная полость, заполненная размягченным дентином,
сообщается с полостью зуба, зондирование резко болезненно, температурная
проба холодной водой выявляет усиление боли, перкуссия 25 слабо болезненна.
Укажите номера правильных ответов
1.	Какие дополнительные методы обследования необходимо провести для
уточнения диагноза:
1.	электроодонтодиагностика
2.	рентгенография
3.	биопсия
4.	индекс РМА
Укажите номер правильного ответа
2.	Данная клиническая картина характерна для:
1.	обострения хронического фиброзного пульпита
2.	острого диффузного пульпита
86
Диагностика и дифференциальная диагностика кариеса зубов и его осложнений
3.	обострения хронического фиброзного периодонтита
4.	клиновидного дефекта
Укажите номера правильных ответов
3.	От острого диффузного пульпита данное заболевание отличает:
1.	боли в прошлом
2.	кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба
3.	показатели ЭОД
4.	кариозная полость средней глубины
4.	При пульпите зубов верхней челюсти боль иррадиирует в:
1.	висок
2.	надбровную область
3.	скуловую область
4.	зубы нижней челюсти
5.	затылок
6.	подчелюстную область
7.	ухо
8.	зубы верхней челюсти
5.	От острого верхушечного периодонтита данное заболевание отличает:
1.	показания ЭОД
2.	зондирование пульпы
3.	боль, возникающая от термических раздражителей
4.	кровоточивость пульпы при зондировании
5.	кариозная полость средней глубины
Укажите номер правильного ответа
6.	Приступообразный характер болей при остром пульпите и обострении
хронического пульпита обусловлен:
1.	периодическим шунтированием кровотока по артериоловенулярным
анастомозам пульпы
2.	воздействием различных раздражителей на пульпу
3.	наличием эпителиальных клеток Малясе в периодонте
Клиническая ситуация №15
Пациент 40 лет, жалуется на изменение цвета 14, кроме того, иногда отмеча-
ется чувство неловкости и болезненности при приеме горячей пищи. Зуб ранее
болел — около года назад возникали приступообразные боли. За помощью
к стоматологу не обращался, через несколько дней боль уменьшилась, а затем
полностью исчезла.
Ситуационные задачи
Объективно: контуры лица не изменены, в 14 на контактной поверхности
глубокая кариозная полость, при зондировании полости обнаруживается широ-
кое сообщение с полостью зуба. В устьях корневых каналов отмечается боль при
зондировании, перкуссия зуба безболезненная, пальпация слизистой оболочки
десны в области проекции верхушки корня безболезненна.
Укажите номера правильных ответов
1.	Для уточнения диагноза целесообразно провести дополнительные методы
обследования:
1.	электроодонтодиагностика
2.	рентгенография
3.	высушивание зуба
4.	индекс PI
Укажите номер правильного ответа
2.	Порог возбудимости пульпы при данном заболевании лежит в пределах:
1.	7-15 мкА
2.	18-25 мкА
3.	35-50 мкА
4.	60-90 мкА
5.	свыше 100 мкА
3.	Ноющие боли от горячего, не прекращаюшиеся после устранения дей-
ствия, от перемены температуры воздуха возникают при:
1.	остром верхушечном периодонтите
2.	глубоком кариесе
3.	хроническом гангренозном пульпите
4.	хроническом гипертрофическом пульпите
4.	Данная клиническая картина характерна для:
1.	острого верхушечного периодонтита
2.	глубокого кариеса
3.	хронического гангренозного пульпита
4.	хронического фиброзного пульпита
5.	Зондирование дна кариозной полости при хроническом гангренозном
пульпите:
1.	болезненно, полость зуба вскрыта в одной точке
2.	практически безболезненно, полость зуба вскрыта достаточно ши-
роко
3.	практически безболезненно, полость зуба вскрыта достаточно широко,
появляется кровоточивость
88 Диагностика и дифференциальная диагностика кариеса зубов и его осложнений
Укажите номера правильных ответов
6.	Дифференциальный диагноз хронического гашренозного пульпита про-
водят с:
1.	глубоким кариесом
2.	хроническим фиброзным пульпитом
3.	хроническим фиброзным периодонтитом
4.	патологической истираемостью зубов
7.	Хронический гангренозный пульпит отличается от хронического фибро-
зного периодонтита:
1.	наличием болей от горячего
2.	показатели ЭОД 60-90 мкА
3.	наличием болезненности в корневых каналах
4.	наличием кариозной полости в пределах эмали
Клиническая ситуация №16
Пациент 22 лет, жалуется на ноющие боли и кровоточивость при приеме пи-
щи, а также на разрастание ткани красного цвета в 46.
Объективно: коронковая часть 46 сильно разрушена, из кариозной полости
видна разросшаяся, кровоточащая при дотрагивании инструментом ткань, сли-
зистая оболочка десны вокруг зуба не изменена.
Укажите номер правильного ответа
1.	Предполагаемый диагноз:
1.	глубокий кариес
2.	хронический фиброзный пульпит
3.	хронический гипертрофический пульпит
4.	хронический локализованный пародонтит легкой степени тяжести
2.	Рентгенологическое исследование помогает уточнить данный диагноз:
1.	да
2.	нет
Укажите номера правильных ответов
3.	Хронический пульпит бывает:
1.	хронический гангренозный
2.	хронический фиброзный
3.	хронический гипертрофический
4.	хронический гранулирующий
5.	хронический гранулематозный
Ситуационные задачи
89
Укажите номер правильного ответа
4.	Боль ноющего характера от различных раздражителей, кровоточивость
при приеме пищи возникает при:
1.	глубоком кариесе
2.	хроническом гипертрофическом пульпите
3.	среднем кариесе
4.	остром очаговом пульпите
Укажите номера правильных ответов
5.	Хронический гипертрофический пульпит дифференцируют с:
1.	гипертрофией межзубного десневого сосочка
2.	разрастанием грануляционной ткани из периодонта через перфорацию
из фуркации
3.	разрастанием грануляционной ткани из макроканала при хроническом
гранулирующем периодонтите
4.	острым верхушечным периодонтитом
Укажите номер правильного ответа
6.	Какая фаза воспаления преобладает при хроническом гипертрофическом
пульпите:
1.	альтерация
2.	экссудация
3.	пролиферация
Укажите номера правильных ответов
7.	Дополнительными методами для диагностики пульпита являются:
1.	рентгенография
2.	проба Шиллера-Писарева
3.	термодиагностика
4.	CPITN
5.	ЭОД
Клиническая ситуация №17
Пациент 24 лет, жалуется на боль постоянного характера в области 27, усили-
вающуюся при накусывании. Из анамнеза выяснено, что в 27 была наложена
мышьяковистая паста, но пациент в назначенный день к врачу не явился. Объ-
ективно: слизистая оболочка десны бледно-розового цвета без патологических
изменений, пальпация безболезненна. 27 под временной пломбой, вертикаль-
ная перкуссия слабо болезненна.
9Q	Диагностика и дифференциальная диагностика кариеса зубов и его осложнений
Укажите номер правильного ответа:
1.	Поставьте предварительный диагноз:
1.	обострение хронического периодонтита
2.	острый периодонтит в стадии интоксикации
3.	острый диффузный пульпит
4.	острый периодонтит в стадии экссудации
5.	обострение хронического фиброзного пульпита
2.	Этиологический фактор, сыгравший ведущую роль в возникновении забо-
левания:
1.	физическая травма
2.	аллергическая реакция
3.	токсическое действие на периодонт мышьяковистой пасты
4.	перенесенные соматические заболевания
3.	На рентгенограмме при данном заболевании изменения в периапикальных
тканях:
1.	характерны
2.	нехарактерны
4.	Показатели электроодонтодиагностики данного заболевания находятся
в пределах:
1.	2-6 мкА
2.	18-25 мкА
3.	35-50 мкА
4.	свыше 100 мкА
5.	Реакция на температурные раздражители при данном заболевании:
1.	боль быстро проходит после устранения раздражителя
2.	вызывает длительный приступ боли
3.	боль отсутствует
Укажите номера всех правильных ответов
6.	Дифференциальную диагностику проводят с:
1.	острым периодонтитом в стадии экссудации
2.	обострением хронического периодонтита
3.	острым диффузным пульпитом
4.	обострением хронического пульпита
7.	Различают фазы острого периодонтита:
1.	стадия альтерации
2.	стадия интоксикации
Ситуационные задачи
91
3.	стадия экссудации
4.	стадия пролиферации
8.	Характерные отличия острого периодонтита в стадии интоксикации от ос-
трого периодонтита в стадии экссудации:
1.	симптом «выросшего зуба»
2.	изменения на слизистой оболочке переходной складки в проекции
причинного зуба
3.	отсутствие болей от температурных раздражителей
4.	отсутствие периапикальных изменений на рентгенограмме
Клиническая ситуация №18
Пациентка 54 лет, обратилась с жалобами на самопроизвольную боль посто-
янного характера, усиливающуюся при накусывании в области 23. Появилось
чувство, что зуб стал выше других. Из анамнеза выявлено, что две недели назад
в ортопедическом отделении препарировали 23 и 26 под металлокерамические
коронки. После препарирования появились боли от температурных раздражи-
телей, особенно от холодного, затем появились боли в ночное время. В послед-
ние три дня зуб болит постоянно.
При осмотре лицо симметрично, переходная складка в области 23 гиперемиро-
вана, отечна, болезненна при пальпации. 23 и 26 препарированы под искусствен-
ную коронку. Вертикальная перкуссия 23 резко болезненна, зуб слегка подвижен.
Укажите номер правильного ответа
1.	Какова этиология этого заболевания:
1.	физическая травма
2.	аллергия
3.	химическая травма
Укажите номера всех правильных ответов
2.	Какие методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза:
1.	ЭОД
2.	термодиагностику
3.	рентгенографию
4.	реопародонтографию
5.	пробу Ясиновского
Укажите номер правильного ответа
3.	Поставьте диагноз:
1.	обострение хронического фиброзного периодонтита
2.	острый верхушечный периодонтит в стадии экссудации
92
Диагностика и дифференциальная диагностика кариеса зубов и его осложнений
3.	острый верхушечный периодонтит в стадии интоксикации
4.	ретроградный пульпит
5.	острый диффузный пульпит
4.	При рентгенологическом исследовании обнаруживают:
1.	утрата четкости костного рисунка губчатого вещества в периапикаль-
ной области
2.	деструкция компактной пластинки альвеолы, очаг деструкции костной
ткани в периапикальной области с неровными и нечеткими контурами
3.	деструкция компактной пластинки альвеолы, очаг деструкции костной
ткани в периапикальной области с ровными контурами, ограниченный
полоской остеосклероза
4.	расширение периодонтальной щели
5.	Показатели электроодонтодиагностики данного заболевания находятся
в пределах:
1.	2-6 мкА
2.	18-35 мкА
3.	35-50 мкА
4.	свыше 100 мкА
Укажите номера правильных ответов
6.	С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диа-
гностику:
1.	острым диффузным пульпитом
2.	острым гайморитом
3.	хроническим гангренозным пульпитом
4.	острым остеомиелитом
5.	обострением хронического фиброзного периодонтита
6.	острым верхушечным периодонтитом в стадии интоксикации
7.	Боль, характерная для острого верхушечного периодонтита в стадии экссу-
дации:
1.	самопроизвольная приступообразная
2.	самопроизвольная постоянная
3.	боль, усиливающаяся в ночное время
4.	боль усиливается от температурных раздражителей
5.	боль усиливается при накусывании
8.	Укажите различия в дифференциальной диагностике острого верхушечно-
го периодонтита в стадии экссудации и обострения хронического верхушечно-
го периодонтита:
1.	самопроизвольные, усиливающиеся при накусывании
2.	резко болезненная перкуссия
Ситуационные задачи	93
3.	ЭОД свыше 100 мкА
4.	подобные боли наблюдались в прошлом
5.	отсутствие реакции на температурные раздражители
6.	на рентгенограмме деструктивные изменения костной ткани в пери-
апикальной области
7.	свищи, рубцы от свища
8.	отек и болезненность по переходной складке
Клиническая ситуация №19
Пациентка 42 лет, обратилась в клинику с жалобами на выпадение пломбы из
12. Зуб был лечен 6 лет назад, не беспокоил.
Объективно: слизистая переходной складки в проекции 12 бледно-розовой
окраски, безболезненная при пальпации. 12 изменен в цвете, кариозная полость
на дистальной поверхности сообщается с полостью зуба, зондирование безбо-
лезненно. На рентгенограмме: кариозная полость сообщается с полостью зуба,
канал не пломбирован, расширение периодонтальной щели, компактная плас-
тинка альвеолы сохранена.
Укажите номер правильного ответа
1.	Какова этиология заболевания в данной клинической ситуации:
1.	инфекция
2.	механическая травма
3.	физическая травма
4.	аллергия
5.	химическая травма
2.	Какие микроорганизмы преобладают в корневом канале при данном забо-
левании:
1.	аэробы
2.	анаэробы
Укажите номера всех правильных ответов
3.	Какие методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза:
1.	ЭОД
2.	термодиагностику
3.	витальное окрашивание
4.	индекс ПИ
Укажите номер правильного ответа
4.	Термодиагиостика при данном заболевании:
1.	болезненная
2.	безболезненная
94	Диагностика и дифференциальная диагностика кариеса зубов и его осложнений
5.	Показатели электроодонтодиагностики данного заболевания находятся
в пределах:
1.	2-6 мкА
2.	18-25 мкА
3.	35-50 мкА
4.	свыше 100 мкА
6.	Поставьте диагноз:
1.	хронический гангренозный пульпит
2.	хронический гранулирующий периодонтит
3.	хронический гранулематозный периодонтит
4.	хронический фиброзный пульпит
5,	хронический фиброзный периодонтит
Укажите номера правильных ответов
7.	С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диа-
гностику:
1.	хроническим гангренозным пульпитом
2.	средним кариесом
3.	хроническим гранулирующим периодонтитом
4.	хроническим гранулематозным периодонтитом
5.	глубоким кариесом
8.	Какие общие симптомы хронического фиброзного периодонтита и хрони-
ческого гангренозного пульпита:
1.	зуб изменен в цвете
2.	слизистая оболочка бледно-розовой окраски
3.	показатели ЭОД
4.	боли от горячего
9.	Какие различия в симптоматике хронического гангренозного пульпита
и хронического фиброзного периодонтита:
1.	зуб изменен в цвете
2.	слизистая оболочка бледно-розовой окраски
3.	показатели ЭОД
4.	боли от горячего
Клиническая ситуация №20
Пациент 35 лет, жалуется на чувство неловкости в области 35. Полгода назад
зуб болел, к врачу не обращался.
Объективно: На вестибулярной поверхности десны в проекции верхушки
корня 35 свищ с грануляциями. На медиально-апроксимальной поверхности 35
Ситуационные задачи
95
определяется глубокая кариозная полость, заполненная размягченным денти-
ном. Зондирование и температурная проба безболезненны. Сравнительная пер-
куссия слегка болезненна. На рентгенограмме: корневой канал не пломбирован.
В области верхушки корня 35 определяется очаг деструкции костной ткани с не-
ровными, нечеткими контурами, размером до 5 мм.
Укажите номер правильного ответа
1.	Какой метод исследования необходимо провести для уточнения диагноза:
1.	ЭОД
2.	биопсию
2.	Показатели электроодонтодиагностики данного заболевания находятся
в пределах:
1.	2-6 мкА
2.	18-25 мкА
3.	60-90 мкА
4.	свыше 100 мкА
3.	Поставьте диагноз:
1.	хронический гангренозный пульпит
2.	хронический гранулирующий периодонтит
3.	хронический гранулематозный периодонтит
4.	радикулярная киста
5.	хронический фиброзный периодонтит
Укажите номера правильных ответов
4.	С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диа-
гностику:
1.	хроническим фиброзным периодонтитом
2.	хроническим гангренозным пульпитом
3.	средним кариесом
4.	хроническим гранулематозным периодонтитом
5.	радикулярной кистой
5.	Какие формы хронического периодонтита существуют согласно класси-
фикации:
1.	очаговый
2.	фиброзный
3.	гипертрофический
4.	гранулируюший
5.	гранулематозный
6.	гангренозный
gg Диагностика и дифференциальная диагностика кариеса зубов и его осложнений
6.	Какие симптомы отмечаются при данном заболевании:
1.	Дюпюитрена
2.	Мармассе
3.	Лукомского
Укажите номер правильного ответа
7.	Для симптома вазопареза характерно:
1.	при надавливании на десну тупой частью инструмента в проекции вер-
хушки корня остается углубление и побледнение слизистой оболочки,
быстро сменяющееся ярко-красной полоской, которая остается иногда
на несколько минут (в результате пареза сосудов)
2.	при надавливании на десну тупым концом инструмента в проекции
верхушки корня слизистая оболочка бледнеет, затем быстро восстанав-
ливается нормальная окраска десны
8.	Кариозная полость при данном заболевании, как правило:
1.	сообщается с полостью зуба
2.	не сообщается с полостью зуба
9.	При деструктивных формах хронического периодонтита компактная пла-
стинка альвеолы:
1.	разрушена
2.	сохранена
10.	В корневом канале преобладают микроорганизмы:
1.	стрептококки и стафилококки
2.	факультативные и облигатные анаэробы
3.	бледная трепонема
4.	грибы Candida
Клиническая ситуация №21
Пациент 63 лет, обратился в стоматологическую клинику с жалобами на са-
мопроизвольные боли постоянного характера в области 26, усиливающиеся при
накусывании. 26 кажется выше других. Зуб заболел 4 дня назад. Вечером по-
явился отек мягких тканей лица.
Объективно: асимметрия лица за счет отека мягких тканей верхней челюсти
слева. Температура тела — 38,5°. Переходная складка сглажена, отечна, болез-
ненна при пальпации. 26 под коронкой, перкуссия резко болезненна, подвиж-
ность II степени. На рентгенограмме: небный канал качественно пломбирован
на всем протяжении, щечные корневые каналы 26 пломбированы на 2/3, ком-
пактная пластинка альвеолы разрушена, в области верхушек щечных корней —
очаги деструкции костной ткани с ровными четкими контурами 3-5 мм.
Ситуационные задачи	97
Укажите номер правильного ответа
1.	Показатели электроодонтодиагностики данного заболевания находятся
в пределах:
1.	2-6 мкА
2.	18-25 мкА
3.	35-50 мкА
4.	свыше 100 мкА
2.	Термодиагностика при данном заболевании:
1.	болезненна, возникает боль
2.	безболезненна, отсутствует боль
3.	Поставьте диагноз:
1.	обострение хронического гангренозного пульпита
2.	обострение хронического гранулирующего периодонтита
3.	острый гайморит
4.	острый верхушечный периодонтит в стадии экссудации
5.	обострение хронического гранулематозного периодонтита
6.	обострение хронического фиброзного периодонтита
Укажите номера правильных ответов
4.	С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диа-
гностику:
1.	обострение хронического гангренозного пульпита
2.	обострение хронического гранулирующего периодонтита
3.	острый гайморит
4.	глубокий кариес
5.	хронический фиброзный пульпит
6.	острый верхушечный периодонтит в стадии экссудации
Клиническая ситуация №22
Пациент 22 лет, обратился в стоматологическую поликлинику с жалобами на
изменение цвета 11. Два года назад произошла травма 11.
Объективно: коронка 11 интактна, изменена в цвете, перкуссия безболезнен-
на. При пальпации десны в проекции верхушки корня ощущается «пергамент-
ный хруст». На рентгенограмме — коронка интактна, в области корня отсут-
ствуют признаки перелома, компактная пластинка альвеолы разрушена, в пери-
апикальных тканях 11 и 12 определяется очаг деструкции костной ткани с ров-
ными, четкими контурами 2,5 см в диаметре.
Укажите номер правильного ответа
1.	Какой метод исследования необходимо провести для уточнения диагно
1.	ЭОД
2.	ГИ
98
Диагностика и дифференциальная диагностика кариеса зубов и его осложнений
3.	цитологическое исследование
4.	общий анализ крови
2.	Показатели электроодонтодиагностики 11 находятся в пределах:
1.	2-6 мкА
2.	20-30 мкА
3.	40-60 мкА
4.	свыше 100 мкА
3.	Поставьте диагноз:
1.	хронический гранулематозный периодонтит
2.	радикулярная киста
3.	фолликулярная киста
4.	хронический гранулирующий периодонтит
5.	кистогранулема
4.	С каким заболеванием необходимо проводить дифференциальную диагно-
стику:
1.	хронический гранулематозный периодонтит
2.	хронический фиброзный периодонтит
3.	хронический гранулирующий периодонтит
4.	хронический фиброзный пульпит
5.	Симптом пергаментного хруста был описан:
1.	Лукомским
2.	Мармассе
3.	Дюпюитреном
4.	Евдокимовым
6.	При данном заболевании на рентгенограмме возможно:
1.	дивергенция коронок зубов и конвергенция корней
2.	конвергенция коронок и дивергенция корней
3.	резорбция корней зубов и дивергенция коронок
Ситуационные задачи
99
ОТВЕТЫ
Зада- ние	Номер вопроса													
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
1	2	1	1	2	3	2	1,2,5	1,2				
2	2	1	1	2	2	3	1,4,5	1,3				
3	2	1	4	2	2	1	1.2	флюо- роз				
4	2	2	1	1	5 П	1	1,3,4,5	эрозия				
5	2	2	4	1	2	1,2	1,4	кл. де- фект				
6	2,3,5	1	1,2,3,4,6	2	1	1	1	2	1	2	3,4	2
7	1,4	1	1,3,4,6	1	1	2	2					
8	4	1-в, 2-в, З-д, 4-6; 5-а,6-г	5	1,2	2	1	3					
9	1,2	3	3,4,5	1,2,5	1	1	2	2	2			
10	3,4	2	2,3,4	2,3	1,2,3,4	1	1,3,4					
11	1	2	1,2,3	2	2	2	1	1				
12	2,3	1	1,2,3,4	1	3	2	1	1	2	1,2,4		
13	1	1,2	1,2,3	1	1	3	2,3	1,2,3				
14	1,2	1	1,2,3	1,2,3,4	1,2,3,4	1						
15	1,2	4	3	3	2	2,3	1,2,3					
16	3	1	1,2,3	2	1,2,3	3	1,3,5					
17	2	3	2	4	3	1,2	2,3	1,2				
18	1	1,2,3	2	1	4	1,2,4,5,6	2,5	4,6,7				
19	1	2	1,2	2	4	5	1,2,3,4	1,2	3,4			
20	1	4	2	1,2,3,4,5	2,4,5	2,3	1	1	1	2		
21	4	2	5	2,3,6								
22	1	4	2	1	3	2						
100
ПРИМЕЧАНИЯ
Симптомы, выявляющие изменения слизистой оболочки десны
при деструктивных формах хронического верхушечного
периодонтита
Симптом вазопареза (И.ЕЛукомский, 1955). При Афоническом гранулирую-
щем периодонтите по переходной складке нередко отмечаются отечность дес-
ны, застойные явления. При надавливании на такую десну тупой частью ин-
струмента остается углубление и побледнение слизистой оболочки, быстро сме-
няющееся ярко-красной полоской, которая остается иногда на несколько ми-
нут (в результате пареза сосудов десны).
Симптом Crane. Ограниченная отечность десны, которая выявляется легким на-
давливанием на слизистую оболочку десны с вестибулярной стороны в проекции
верхушки корня небольшим тупым сферическим инструментом (штопфером) или
с помощью ватного тампона. На слизистой оболочке десны появляется углубление.
Симптом Marmasse (1974) позволяет выявить гиперемию десны при хрониче-
ском верхушечном периодонтите.
Метод заключается в продольном поглаживании ладонной поверхностью паль-
цев по вестибулярной поверхности слизистой оболочки в области верхушек зубов.
Производят 5-6, иногда до 10 таких движений. Трение вызывает наполнение сосу-
дов. Зоны, которые уже были гиперемированы, первыми реагируют на это усилен-
ным кровенаполнением. Типеремированная слизистая оболочка не всегда сколь-
зит под пальцем: она становится шероховатой, что ощущается при прикоснове-
нии, причем в таких случаях чувствуется своеобразная вибрация в области гипер-
емии, т. е. в месте расположения гранулемы. Вибрация ощущается и больным.
Феномен «отраженного удара». При горизонтальной перкуссии, если костная
стенка перфорирована или настолько истончена, что гранулема располагается со-
всем рядом со слизистой оболочкой, при введении указательного пальца в пред-
дверие рта в области апекса ощущается передаваемое сюда постукивание. Этот фе-
номен особенно отчетливо проявляется в области однокорневых зубов (рис. 10).
Рис. 10. Симптом «отраженного удара» (по Marmasse)
__________________________________________________________________ 101
Симптом Дюпюитрена — пергаментный хруст. Описан впервые Рунге в 1877 г.
и подтвержден почти через столетие Дюпюитреном. И.Бернадский (1970) назы-
вает его симптомом «резиновой или пластмассовой игрушки». Симптом наблю-
дается при радикулярных кистах во время пальпации альвеолярного отростка
и обусловлен значительным истончением костной стенки над кистой. При пол-
ном разрушении костной стенки определяется зыбление (флюктуация).
Симптом Венсана (Vincent) — проявляется нарушением чувствительности
в области иннервации подбородочного нерва, которое больные характеризуют
как онемение соответствующей половины нижней губы и подбородка. Данный
признак является одним из ранних симптомов остеомиелита тела нижней челю-
сти. Обусловлен он сдавлением экссудатом нижнего луночкового нерва и его
невритом.
102
ЛИТЕРАТУРА
1.	Борисенко А.В. Кариес зубов. — М.: Книга Плюс, 2000. — 342 с.
2.	Боровский Е.В. Кариес зубов / Е.В.Боровский, П.А.Леус. — М. 1979. — 256 с.
3.	Вайс С.И. Болезни пульпы зуба/ С.И.Вайс. — М. 1959. — 207 с.
4.	Грошиков М.И. Периодонтит/ М.И.Грошиков — М.: Медицина, 1964. — 120 с.
5.	Диагностика, лечение и профилактика стоматологических заболева-
ний /В.И.Яковлева, Е.К.Трофимова, Т.П.Давидовня, Т.П.Просвирняк. —
Минск, 1995. — 494 с.
6.	Дифференциальная диагностика кариеса и его осложнений: Учебно-методи-
ческие рекомендации / В.Ф.Михальченко, Л.И.Рукавишникова, Е.Е.Васе-
нев, А.Н.Попова и др. — Волгоград, 2000. — 45 с.
7.	Евдокимов А.И. Хирургическая стоматология / А.И.Евдокимов, Г.А.Василь-
ев. — М.: Медицина, 1964 г. — 482 с.
8.	Иванов В.С. Практическая эндодонтия./ В.С.Иванов, ЕД.Овруцкий, В.В.Ге-
монов — М.: Медицина, 1984. — 224 с.
9.	Иванов В.С. Воспаление пульпы зуба/ В.С.Иванов, Л.И.Урбанович, В.П.Бе-
режной — М.: Медицина, 1990. — 208 с.
ХЪ.Кодола Н.П. Клиника, диагностика и лечение кариеса/ Н.П.Кодола, Е.В.Удо-
вицкая — Киев, 1962. — 226 с.
1 Х.Кодукова А. Периодонтиты / А.Кодукова, П.Величкова, БДачев — М.: Меди-
цина, 1989. — 255 с.
12. Коэн С. Эндодонтия./ С.Коэн, Р.Бернс. — СпБ.: Интерлайн, 2000. — 693 с.
YS.JIopuiu Э. [ Laurish £№//Диагностика и терапия индивидуального риска воз-
никновения кариеса зубов / ЭЛориш. Новое в стоматологии. — 2003. —
№6.-С. 31-35.
\4.Лукомский И.Г. Терапевтическая стоматология/ И.ЕЛукомский — М.: Мед-
гиз, 1955. — 488 с.
15	.Луцкая И.К. Практическая стоматология / И.КЛуцкая — Минск: Белоруская
навука, 1999. — 367 с.
16	. Максимовский Ю.М. Терапевтическая стоматология / Ю.М.Максимовский,
Л.Н.Максимовская, Л.Ю.Орехова. — М., 2002. — 638 с.
17	.Николаев А.И. Практическая терапевтическая стоматология./А.И.Николаев,
Л.М.Цепов. — СПб., 2001. — 390 с.
ХЪ.Овруцкий Г.Д. Кариес зубов/ ЕД.Овруцкий, В.КЛеонтьев — М.: Медицина,
1986. - 144 с.
19	.Окушко В.Р. Методика выявления диспансерных групп школьников на осно-
ве донозологической диагностики кариеса зубов / В.Р.Окушко// Стоматоло-
гия. - 1983. - №6. - С. 8-10.
20	. Рукавишникова Л.И. Классификация твердых отложений в пульпе интактно-
го зуба / Л.И.Рукавишникова// Тр. 3 съезд стоматологов РСФСР. — Волго-
град, 1976. - С. 266-267
___________________________________________________________________ 103
21	. Рыбаков А.И. Ошибки и осложнения в терапевтической стоматологии/
А.И.Рыбаков. — М., 1966. — 152 с.
22	.Салов а А.В. Особенности эстетической реставрации в стоматологии/ А.В.Са-
лова, В.М.Рехачев. — СПб.: Человек, 2004. — 88 с.
23	.Терапевтическая стоматология / Е.В.Боровский, В.С.Иванов, Ю.М.Макси-
мовский, Л.Н.Максимовская. — М.: Медицина, 1998. — 736 с.
24	.Терапевтическая стоматология/ под ред. Е.В.Боровского. — М., 2003. —
798 с.
25	.Терапевтическая стоматология / под ред. проф. Л.А.Дмитриевой. — М.,
2003.-894 с.
26	.Фирла М.Т. [Firla Markus Th.] Биохимический экспресс-тест, предназначен-
ный для диагностики кариеса на самых ранних стадиях его развития // Но-
вое в стоматологии. — 2003. — № 6. — С. 26-30.
27	. Яворская Е.С. Пульпиты / Е.С.Яворская, Л.И.Урбанович — Киев, 1964. —
231с.