Позвоночник
Хирургическая анатомия
и оперативная техника
ПЕРЕВОД ВТОРОГО ИЗДАНИЯ
ДЭНИЭЛ X. КИМ
Александер Р. Ваккаро
Кертис А.	Ди
Досанг Чо
СангКукЛи
Ильсуп Ким
Перевод с английского под редакцией
д-ра мед. наук, профессора Ю.А. Щербука
ИЗДАТЕЛЬСТВО
ПАНФИЛОВА
Москва 2016

Содержание
Предисловие IX
Соредакторы х
Соавторы XI
РАЗДЕЛ А
Краниовертебральное сочленение
и верхний сегмент шейного отдела
позвоночника 1
1	Хирургическая анатомия и биомеханика
краниовертебрального сочленения 3
02Е1ЫС ИМНДСШ МССАЩТОВ1А5 А. МАТТЕ1,
5АОА5Н1У КАВАЫТН и МШАМ 1.ЕЕ
2	Трансоральный доступ
к краниовертебральному сочленению
и верхнему сегменту шейного отдела
позвоночника 19
МАТТНЕМ М. ЮМВАЩ КУЕЕ М. РАВСЕК АЕВЕВТ Ь ВНОТОЫ ^
И0АМ1Е1Д НОН
3	Верхнечелюстной и нижнечелюстной
доступы к скату и верхнему шейному отделу
позвоночника 33
СОШ С. ВЮАМАИ и 15ААС УАМС
4	Верхний шейный заглоточный доступ
к краниовертебральному сочленению 41
БЛОБАМ ЛЛЧС
5	Задние и латеральные доступы
к краниовертебральному сочленению 50
КУЬЕ М. РАВОЕМ МАТТНЕУУ М. К1МВА1.1., АЕВЕВТI. ВНОТОЫ ^ и
РАЕНЕи НОН
6	Задние и заднебоковые доступы
к краниовертебральному сочленению:
боковой чрезмыщелковый доступ 58
АЕШВНАУ С. АМ11М, БНААИ М. ВА2А и М1СНАЕ1_ ИМ
7	Эндоскопические доступы
к краниовертебральному сочленению 65
РЕТЕВ БУВЕ и ЮНЫ УК. 1_ЕЕ
8	Хирургические доступы к кранио¬
вертебральному сочленению при врожденных
пороках развития, мальформации
Арнольда-Киари и базилярной импрессии
ревматоидного происхождения 76
АКА5Н1РАТЕЦ БТЕУЕЫ УУ. НУУАЫС и АШВЕУУ ДА
9	Хирургические доступы
к краниовертебральному сочленению
при ревматоидном артрите 85
ОАЫ1Е1. АСНЮЫ и АОЕТОКЕ1ЫВО ОУЕЬЕБЕ
10	Нестабильность краниовертебрального
сочленения и техника хирургической
стабилизации 102
РАНЕЕМ БАШНЕ!
11	Переломы зубного отростка и его фиксация
с помощью винтов 115
МАВСЕ1Б О МА2Е1В и МЕ1С Н. 5СНМЮТ
12	Травматические повреждения позвонков
С1-С2 и техника стабилизации 123
М.УАБНАВ 5. КАЕА1Ч1,1МАЫ РЕ12-ЕВРАЫ и СЕ1ВТ15 А. 01СКМАИ
РАЗДЕЛ Б
Средний и нижний сегменты шейного
отдела позвоночника 133
13	Хирургическая анатомия и биомеханика
среднего и нижнего сегментов шейного
отдела позвоночника 135
Т1ЕЫ V. ЕЕ и ДАИ 5.Е1В1ВЕ
14	Удаление межпозвонкового диска
передним доступом и последующий
спондилодез 147
МУ ВНЕЕ и ДАИ-МАВС УОУА0215
15	Эндоскопическая передняя шейная
декомпрессия межпозвонкового отверстия
(операция Джо) 157
НАЕ-001МС ДО, Р1А1МА Н. ДО и РАУГО Н. ДО
1 б Передний и задний эндоскопические доступы
к шейному отделу позвоночника 173
ДЫ НО ЕЕЕ
17	Методы удаления тела шейного позвонка
с последующими реконструкцией
и спондилодезом 184
ОМАВ СНОЕЮНВ1 и БТЕРНЕЫ Е ВУЦ
18	Методы установки передних конструкций
для внутренней фиксации шейного отдела
позвоночника 206
ВАБНЕЕВ А. 5НАК1В, М. ЫЕ1ЕЖОООАЕЕ и НАВООЫ Р. СНОЕЮНВ1
19	Методы межпозвонковой артропластики
в шейном отделе позвоночника 212
ИО НЕЕШ УООЫ и БЕОЫО У!

VI
Содержание
20	Шейная микродекомпрессия
межпозвонкового отверстия
и декомпрессионная ламинэктомия 224
МВЕР а АМЕИТ, НЕИМ РА1 ШОЫ и КЕЕ а К1М
21	Шейная ламинопластика 232
ИЕН ВАРЕЛЫ! и НОУУАВР АЫ
22	Методы задней стабилизации шейного
отдела позвоночника:
винтами через боковые массы,
транспедикулярный спондилосинтез
винтом, проволокой 244
РО НЕИМ УООЫ.УООЫ НА и МЕ КЕЦИ ОН
23	Хирургическое лечение травматических
вывихов суставных отростков 253
РАТВ1СК А. 5Е16ВИЕ и АКИМА САЫШ
24	Оссификация задней продольной связки
позвоночника 264
тзои г. КАУ, РАККОКН к. РАВВОКН1 и АМРВЕУУ РА11.ЕУ
РАЗДЕЛ В
Шейно-грудной переход и грудной отдел
позвоночника 275
25	Хирургическая анатомия и биомеханика
шейно-грудного перехода и грудного отдела
позвоночника 277
ЗАМИЕИК. СНО
26	Передние доступы к шейно-грудному
переходу 284
11.511Р ЮМ и 0АЫ1ЕИ Н. К1М
27	Заднелатеральные доступы
к шейно-грудному переходу:
транспедикулярный,
костотрансверзэктомия, боковой
экстраплевральный и параскапулярный
внеплевральный доступы 290
РОЫАТО РАСЮЫЕ, ТАУЮК УУИЗОЫ, ИОЕИ РЕВ1Ы и
АЫТНОЫУ РВЕМРОМС-ВОАРЕ1
28	Переднебоковые доступы к грудному отделу
позвоночника 304
МУМЕ К. Н1КАТ2КА и РАКВЕЕ 5. ВКОРКЕ
29	Передняя и задняя стабилизация
шейно-грудного перехода 311
ЫООМЫ КА2ЕМ1 и ТВЕЫТ Е.ТВЕРУУАУ
30	Микродискэктомия грудного отдела
позвоночника: боковые и заднебоковые
доступы 319
НАЫ1 К. МАЮЫЕ и А1_РКЕРТ. ООРЕЫ
31	Торакоскопический и задний эндоскопический
доступы к грудному
отделу позвоночника 332
11_5ИР К1М и РАЫ1Е1. Н. К1М
32	Декомпрессия и стабилизация при травме
грудного отдела позвоночника 347
КН01 Р. ТНАЫ, МОЫЮЕ1Е 1 ВООМ5ААР, ШАЫ М. УАЕРМА-
УАИРМА и РА1Л РАКК
33	Хирургические доступы к первичным
опухолям и метастатическим очагам
позвоночника 353
РАЫ1Е1.5.1КЕРА, АНМЕР МОНУЕЕР1Ы, ЕР\Ш КАМОЗ и
ЕНЕЮ МЕИРЕИ
РАЗДЕЛ Г
Грудопоясничный и поясничный отделы
позвоночника 363
34	Хирургическая анатомия и задние
доступы к грудному отделу позвоночника
и грудопоясничному переходу 365
МЫООЫ 5Н1М и РАЫ1Е1_ Н. ЮМ
35	Торакоабдоминальный доступ
к грудопоясничному переходу 387
МНООЫ 5Н1М и РАЫ1ЕЕ Н. К1М
36	Методики хирургической стабилизации
переломов грудопоясничного отдела
позвоночника 411
ЫАРЕВ 5. РАНРАИЕН, 5ТЕРНАЫЕ15 У1УОЕМ, АИРВЕЖ 1
6К055ВАСН и РАТВ1СК \А/. Н1ТСНОМ
37	Передний забрюшинный доступ
к поясничному отделу позвоночника 423
КЕХ А.УУ. МАКСО и ДОТЫ Е. В1КР
38	Задний и заднебоковой доступы
к поясничному отделу позвоночника 432
ВВ1АЫ ШОЫ
39	Хирургические доступы при переломах
поясничного отдела позвоночника 441
Т1РРАМУ СВАСЕ РЕККУ, ДМЫ1ЕЕВ ОВЫ1МО и
51УАКЕ1МАВ М1КИМАВ
40	Декомпрессивно- стабилизирующие
вмешательства при спондилите и опухолях
поясничного отдела позвоночника 451
МВЕР РВ1Р1.ЕУ, МНООЫ 5Н1М и 1ВВАН1М ОМЕ15
41	Поясничная микродискэктомия: срединный
открытый доступ и техника операции при
крайнебоковых грыжах диска 459
ЕВАЫК АТТЕМЕШЭ и РАТВ1СК Н51ЕН
42	Чрескожная и эндоскопическая
дискэктомия 468
СИИ СН01, 5АЫС-НО ИЕЕ и АВН15НЕК КА5НУАР
43	Хирургическая анатомия и техника
хирургических вмешательств при стенозе
поясничного отдела позвоночника 484
РЕТЕВ 1.ЕЕ, АЕВЕВТ Р. \Л/ОЫ<3 и АВЕША <ЗАN^^

Содержание
44	Транспедикулярная фиксация:
техника открытых и чрескожных
вмешательств 491
1А1Ы Н. КА1_РА$ и ТСЮР В. ЕВАЫС15
45	Задний и трансфораминальный
межтеловой спондилодез поясничного
отдела позвоночника 500
И511Р ЮМ и 0АЫ1ЕЬ Н. К1М
46	Передний спондилодез поясничного
отдела позвоночника 511
М1СНАЕ1-У.\ЛШС, КЕУ1Ы 5. САН1Ц. и САВЕ ЕАЕ1ВУ55ЕМ
47	Боковой межтеловой спондилодез
поясничного отдела позвоночника 522
РАТВ1СК А. 51)СВЕ1Е и ЮНЫ С. и1)
48	Восстановительные операции
при спондилолистезе 535
МАРК 5. ЕБКАЫРЕВ и ММЕ5 О КАЫ6
49	Техника трансартикулярной фиксации
поясничного отдела позвоночника 543
ЮНЫ 5. СЬАРР, Ю5НЕ1А Р. НЕВ20С и ТНОМА5 а СНА
РАЗДЕЛ Д
Пояснично-крестцово-тазовое
сочленение 549
50	Хирургическая анатомия, доступы
и биомеханика пояснично-крестцово-
тазового сочленения 551
ЮИАТНАМ N. БЕЕШ
51	Хирургическое лечение переломов
крестца 569
Е15МАН 2АН1В и БТЕУЕЫ С. ИЮЖ1С
52	Аксиальный межтеловой спондилодез
поясничного отдела позвоночника 580
МАТТ ЕАРЕЕЕ1В и У1КА5 РАТЕЕ
53	Техника фиксации крестца с использованием
винтов и пластин 588
М1№Н (БУРТА и М1СНОЕА5 Р1ВЫ1А
54	Подвздошная фиксация 604
10АИМ15 АУВАМ15 и МЕ1Ы15Н 6Е1РТА
55	Резекция опухолей крестца, сакрэктомия
и пояснично- тазовая реконструкция 611
1Е5Е1Р К1М и РАЫ1ЕЕ Н. ЮМ
РАЗДЕЛ Е
Деформации позвоночника 625
56	Хирургические подходы к коррекции
кифотической деформации шейного
отдела позвоночника 627
ВАН1Л ВА5НО, ВЕСК йЕАЕ МСАЕНБТЕВ, ВВАЫООЫ ВЕВНОЕ2
и ^ЕРРРЕУVVАN^З
57	Хирургическое лечение кифотической
деформации при болезни
Шейерманна 642
ВОВЕВТ А. МОВОАЫ и К1ВКНАМ ВЖООО
58	Хирургическое лечение
посттравматической кифотической
деформации грудного отдела
позвоночника 648
НЕЫВУАНЫ
59	Техника переднего релиза
и спондилодеза при сколиозе
позвоночника 653
БТЕУЕЫ Ж. НЖАЫС, АКА5Н РАТЕЕ, АЫй АЫРВЕЖ ^А
60	Передние и задние вмешательства
при сколиозе грудопоясничного
и поясничного отделов позвоночника 665
5АСН1Ы СЕ1РТА и МЕ1Ы15Н СЕ)РТА
61	Хирургическое лечение подросткового
идиопатического сколиоза: типы 1-6
искривлений по Тепке 676
ЕАШЕЫСЕ С. ЕЕЫКЕ и М1СНАЕЕ Р. КЕНУ
62	Хирургическое лечение деформации
«плоская спина» 692
ВОЫАЕО ЕЕНМАЫ
63	Хирургическое лечение дегенеративного
сколиоза поясничного отдела
позвоночника 703
ВЕХ АЖ МАВСО и ВОВЕВТ ,ЕУ\ЮООВЕ1РР
РАЗДЕЛ Ж
Опухоли позвоночника и заболевания
сосудов 717
64	Первичные злокачественные
и доброкачественные опухоли
позвоночника 719
В1РЕ1Е В. РАЫСНАЕ, ЕВ1С О. КШЕВЕВС и КЕЕ ЮМ
65	Вторичные метастатические опухоли
позвоночника 731
В1Р1А В. РАЫСНАЕ и КЕЕ О ЮМ
66	Техника резекции интрадуральных
опухолей ТЪ1
В1Р1Л В. РАЫСНАЕ, ЕРЖАВР Е. КЕВВ и КЕЕ й ЮМ
67	Сосудистые образования спинного
мозга 745
Ы1КОЕАУ |_ МАВТ1В05УАМ, 5ЕВСЕУ ЫЕСКВУБН, РАОУТ. СНАВВЕЕ
Ы1СНОЕА5 ТНЕОЭОВЕ и С. М1СНАЕЕ ЕЕМОЕЕ Л?

Содержание
РАЗДЕЛ 3
Воспалительные заболевания
позвоночника 763
68	Анкилозирующий спондилит: задние
вмешательства (спондилотомии)
на шейном и грудном отделах позвоночника
влечении фиксированной сагиттальной
деформации 765
АЬАЫ НШВКАЫО, МА11К1СЕ С01М5 и СНВ15ТОРНЕК КЕРЬЕР!
РАЗДЕЛ И
Инфекционные заболевания
позвоночника 776
69	Бактериальный, грибковый и туберкулезный
дисциты и спондилиты шейного, грудного
и поясничного отделов позвоночника 777
М1СНАЕ1.1. У1УЕ5 и АМ1Т 5000
РАЗДЕЛ К
Прочие вопросы 792
70	Хирургическое лечение огнестрельных
ранений позвоночника 793
6АВК1Е1.ТЕМ0ЕЯ
71	Вертебропластика и кифопластика 802
500 У011Ы6 РАКК и У0МС-СН1А К1М
72	Техника забора костного
трансплантата 813
^ЕЕКЕУ 5. НЕМЫ и С11КТ15 А. 01СКМАЫ
73	Повреждения твердой мозговой
оболочки 820
У1КА5 РАТЕЕ 5АВАН Е. НЕЫВУ, ЕЫ2АВЕТН 5. К0В1Ы50Ы и
М1СНАЕЕ Р1ИЫ

РАЗДЕЛ
А
Краниовертебральное
сочленение и верхний
сегмент шейного отдела
позвоночника

4 РАЗДЕЛ А • Краниовертебральное сочленение и верхний сегмент шейного отдела позвоночника
Рисунок 1-1 Взаимосвязь между эмбрио¬
нальными источниками и сформированными
структурами краниовертебрального сочлене¬
ния. Пунктирная линия —линия разрыва, раз¬
граничивающая структуры черепа и шейного
отдела позвоночника.
Рисунок 1-2 Точки окостенения атланта. На образце отмечены че¬
тыре синхондроза. 1 —передний срединный синхондроз; 2—до¬
бавочный синхондроз; 3—латеральный синхондроз; 4 — задний
срединный синхондроз.
Рисунок 1 -3 Шесть точек окостенения осевого позвонка.
образуют первый шейный склеротом; аналогично, кау¬
дальная половина шестого первичного сегмента и кра¬
ниальная половина седьмого первичного сегмента обра¬
зуют второй шейный склеротом. Формирование плотной
и рыхлой частей в околосуставном аксиальном склерото-
ме также происходит без особенностей с образованием
базального сегмента второго шейного позвонка из акси¬
ального склеротома первого шейного склеротома и тела
второго шейного позвонка из аксиального склеротома
второго шейного склеротома. На этом этапе развития,
первые два шейных склеротома не образуют истинных
межпозвоночных дисков; граница раздела позвонков
вскоре преобразуется в верхний и нижний синхондрозы
зуба, которые обеспечивают соединение верхушки с ба¬
зальным сегментом зуба и базального сегмента с телом
второго шейного позвонка, соответственно.1
Развитие позвоночника проходит три стадии: мембра¬
нозную, хрящевую и костную. Образование первичных
сегментов и сегментация склеротомов происходит в мем¬
бранозную стадию на третьей неделе беременности. На
четвертой неделе, центры образования хрящевой ткани
появляются на каждой стороне тела позвонка, хорды
и в каждой половине дуги позвонка. Когда эти центры
формируются и соединяются, они вытесняют клетки
хорды в дисковое пространство, где последние образуют
студенистое ядро. Однако на уровне затылочной кости,
клетки хорды регрессируют и не образуют какой-либо
структуры.
В период с седьмой по восьмую недели беременности,
стадия окостенения начинается с середины грудного от¬
дела и распространяется вперед и назад. Процесс окосте¬
нения продолжается вплоть до периода раннего детства.
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ
В атланте выделяют три центра окостенения (рис. 1-2).
К моменту рождения, передняя дуга состоит в основном
из хрящевой ткани. Отдельный центр появляется к кон¬
цу первого года жизни и постепенно соединяется с двумя
боковыми массами к возрасту шести-восьми лет. Иногда,
имеются только два центра окостенения, по одному на
каждой половине, и передняя дута формируется за счет
распространения вперед двух боковых масс.
Во втором шейном позвонке существует шесть цен¬
тров окостенения (рис. 1-3). Верхний и нижний синхон¬
дрозы разделяют верхушку зуба, базальный сегмент зуба
и тело второго шейного позвонка. Хрящевая ткань в этих
трех компонентах образуется около шестой недели бере¬
менности, но они остаются отделены за счет синхондро¬
зов. Окостенение синхондрозов происходит в три этапа

1 • Хирургическая анатомия и биомеханика краниовертебрального сочленения
5
Синхондрозы
(3 года)
Точки окостенения
на первой стадии
Парные точки окостенения
на второй стадии
Окостенение нижнего
синхондроза
Точка окостенения
на третьей стадии
Хрящевой С2
(8 неделя
внутриутробного
развития)
(4 месяц
внутриутробного
развития)
(6 месяц
внутриутробного
развития)
(При рождении)
Окончание окостенения
(подростковый возраст)
Рисунок 1-4 Три этапа развития осевого позвонка и три этапа окостенения. Зачаточные структуры зуба соединяются в мембранозную стадию.
Верхний и нижний синхондрозы зуба обозначены линиями. Первая стадия окостенения происходит на четвертом месяце внутриутробного
развития и включает в себя окостенение боковых точек в дугах позвонка и одной точки в теле позвонка. Вторая стадия окостенения на ше¬
стом месяце внутриутробного развития состоит из окостенения боковых точек зуба. На момент рождения процесс окостенения из этих точек
сливается по срединной линии и продолжается к телу позвонка. Третья стадия окостенения С2 происходит в 3-5 лет в верхушке зуба, которая
сливается с основанием к 6-9 годам. Процесс окостенения окончательно завершается в подростковом возрасте.
(рис. 1-4). На первом этапе образуется единственный
центр окостенения в теле позвонка, примерно на четвер¬
том месяце беременности. На втором этапе происходит
образование двух центров окостенения на каждой сто¬
роне базального сегмента на шестом месяце беременно¬
сти; к моменту рождения эти два центра начинают сое¬
диняться, что ведет к костному соединению зуба с телом
позвонка, однако этот процесс может не завершиться
даже к возрасту 5-6 лет. Наконец, на третьем этапе в воз¬
расте 3-5 лет происходит окостенение верхушки позвонка
за счет окостенения верхнего синхондроза; этот процесс
может продолжаться до подросткового возраста. Следу¬
ет учитывать, что отклонения на разных этапах разви¬
тия краниовертебрального соединения могут приводить
к множеству патологических состояний, и эмбриология
может помочь в диагностике некоторых патологических
состояний краниовертебрального соединения.1,2
ОввгсиЫт 1егтта1е реЫвЪепв — это состояние, при ко¬
тором верхушка зуба не соединена с позвонком, что ча¬
ще происходит из-за нарушений в верхнем синхондрозе.
Об этом состоянии ведутся обсуждения, и его обычно не
рассматривают отдельно от сопутствующих симптомов.
Менее понятна этиология более распространенного со¬
стояния 05 оАопшАеит. Существует предположения, что
оно вызвано несрастанием после перелома позвонка или
является аномалией развития, при которой базальный
сегмент не соединяется с телом позвонка. Другим нару¬
шением деления является очень редкое состояние ов аугв,
при котором верхушка зуба прикреплена к затылочной
кости, а не к зубу. В этом случае отросток укорочен, но
прикреплен к позвонку. Ов аугв часто сочетается с невро¬
логическими расстройствами, вызванными смещением
кзади первого шейного позвонка на второй.1
Хирургическая анатомия
краниовертебрального
сочленения
КОСТНЫЕ СТРУКТУРЫ
Большое затылочное отверстие и затылочные
мыщелки
Через большое затылочное отверстие полость черепа
сообщается с позвоночным каналом. Оно расположено
в затылочной кости, и чуть кпереди с латеральных сто¬
рон к ней примыкают затылочные мыщелки (рис. 1-5).
Передняя точка отверстия по срединной линии — базион,
задняя — опистион. Многочисленные морфометрические
анатомические исследования обеспечили значительной
информацией о большом затылочном отверстии и окру¬
жающей области, что помогает нейрохирургам безопасно
проходить через отверстие и узкие хирургические ходы.
Большое затылочное отверстие имеет овальную фор¬
му с продольным размером в 34,7 ±2,5 мм (от 29,5 до
43,5 мм).3 Средний поперечный размер отверстия состав¬
ляет 27,9 мм (от 23 до 32 мм).4 Большое затылочное отвер¬
стие имеет овальную форму в 46-58% случаев, и является
ассиметричным в 10%.4,5 Два мыщелка расположены по
бокам и немного кпереди от отверстия; они соединены
с первым шейным позвонком и обеспечивают связь че¬
репа с шейным отделом позвоночника.
Затылочные мыщелки. Мыщелки, образующие соеди¬
нение с атлантом, являются овальными костными выро¬
стами, расположенными в передней половине большого
затылочного отверстия; они сходятся кпереди от базио-
на под утлом в 30 ± 7,5° и составляют боковую границу

6
РАЗДЕЛ А • Краниовертебральное сочленение и верхний сегмент шейного отдела позвоночника
Каменисто-затылочная щель
Глоточный бугор
Шиловидный отросток
Шилососцевидное отверстие
Затылочный мыщелок
Сосцевидный отросток
Наружный затылочный выступ
Нижняя выйная линия
Яремное отверстие
Яремный отросток
Затылочный мыщелок
Мыщелковая ямка
Наружный затылочный бугор
Рисунок 1-5 Анатомия большого затылочного отверстия с затылочными мыщелками, выступающими в просвет отверстия.
Рисунок 1-6 КТ в горизонтальной плоскости на уровне затылочных
мыщелков. ММ—миндалины мозжечка; ПМ — продолговатый мозг;
ПА—позвоночные артерии {тонкие стрелки); МО — мыщелковое
отверстие (толстые стрелки).
краниовертебрального сочленения (рис. 1-5, 1-6).3 Заты¬
лочные мыщелки выступают в большое затылочное отвер¬
стие в 57% исследованных случаев.5 В соединении с тра¬
пециевидными латеральными массами атланта участвует
выпуклая книзу, уплощенная спереди, наклонная спереди
назад в сагиттальной и фронтальной плоскости наружная
поверхность мыщелков.6 Средняя длина мыщелка состав¬
ляет 23,6 ±2,5 мм, средняя ширина— 10,6 ± 1,4 мм, сред¬
няя высота — 9,2 ±1,4 мм.3 Расстояние между мыщелками
составляет 29,4 мм (от 26,2 до 37,0 мм).6
Хотя наиболее распространена овальная форма мыщел¬
ка, обозначаемая как тип 1, возможны и другие, включая
форму почки, буквы 5, восьмерки, треугольника, кольца,
а также раздвоенный или деформированный вид.3 Эти
морфометрические показатели имеют огромное клини¬
ческое значение, потому что форма мыщелка может вли¬
ять на объем кондилэктомии при хирургическом вмеша¬
тельстве в этой области. Затылочные мыщелки в форме
треугольника, почки или деформированного вида могут
потребовать расширенной резекции мыщелка для адек¬
ватного обнажения лежащего кпереди очага поражения.
Кроме того, мыщелки различны по длине и могут быть
разделены на короткие (длина мыщелка <20 мм, 8,6%),
средние (23 ± 3 мм, 77,2%), или длинные (> 26 мм, 14,1%).3,5
Во всех морфометрических исследованиях доказано, что
отсутствует взаимосвязь между длиной затылочного мы¬
щелка и окружностью головы или продольным диаметром
большого затылочного отверстия.
Кзади от затылочного мыщелка расположена мыщел¬
ковая ямка — костное вдавление, на дне которого часто
расположено отверстие мыщелкового канала (рис. 1-6),
содержащего в себе мыщелковую эмиссарную вену, свя¬
зывающую позвоночное венозное сплетение с сигмовид¬
ным синусом. Более важный для хирурга канал, который
необходимо принимать во внимание при чрезмыщелко-
вом доступе — подъязычный канал, который выводит
подъязычный нерв вперед и латерально из полости чере¬
па под углом 45° к сагиттальной плоскости (рис. 1-7, А).
Средняя длина подъязычного канала составляет 12,6 мм
(в интервале от 11 до 15 мм).4 Внутричерепное отверстие
подъязычного канала расположено примерно на 10 мм
(от 4,2 до 15,8 мм) выше и кзади от передней верхуш¬
ки затылочного мыщелка.3 В большинстве случаев вну¬
тричерепное отверстие подъязычного канала находится
в средней трети мыщелка. Расстояние между задним кра¬
ем затылочного мыщелка и внутричерепным отверстием
подъязычного канала крайне важно потому, что оно по¬
казывает максимальный объем резекции мыщелка без за¬
трагивания подъязычного канала. В одном исследовании
было показано, что в среднем это расстояние составляет
12,2 мм4, хотя в других исследованиях указывают значение
в 7,9 мм (среднее — 9,8 мм; в интервале от 7,5 до 12,2 мм).5
Это расстояние может быть достоверно измерено с помо¬
щью трехмерной (ЗЭ) компьютерной томографии.5
Яремное отверстие расположено латерально и немно¬
го выше передней половины затылочных мыщелков. Оно
ограничено сзади яремным отростком, а спереди — ярем¬
ной ямкой. Яремный бугорок находится кпереди и кверху
от мыщелка и подъязычного канала в месте перехода ба¬
зилярной части затылочной кости в латеральную часть.5

1 • Хирургическая анатомия и биомеханика краниовертебрального сочленения
7
Рисунок 1-7 Снимки краниовертебрального сочленения в парасагиттальной плоскости. А, КТ в сагиттальной плоскости. Б, замороженный
срез. В, МРТ.С2—осевой позвонок; ЗМ — затылочный мыщелок; СП — суставная поверхность С2; НГ—нервный ганглий С2 (тонкая стрелка);
ПК—подъязычный канал; ЛМ—латеральные массы атланта; ПА — позвоночная артерия; БПА—борозда позвоночной артерии.
Средняя длина, ширина и высота яремного бугорка со¬
ставляет 15,4 мм, 9,6 мм и 7,7 мм, соответственно. В не¬
давнем анатомическом исследовании, яремный бугорок
высотой более 8,5 мм был отмечен в 23% случаев, а вы¬
сотой менее 3,5 мм — в 10% случаев. Среднее расстояние
от подъязычного канала до яремного бугорка составляет
11,7 мм (от 8 до 12 мм).4
Согласно Эот1 е! а1.7, хирургический угол к камени-
сто-скатовой области при субокципитальной краниото¬
мии узкий и острый (88°), что позволяет крайне ограни¬
ченно обнажить глубокие структуры в этой области. После
резекции затылочного мыщелка до подъязычного канала,
обнажение можно улучшить, и хирургический угол может
быть уменьшен до 47°. Каждый миллиметр удаленного
мыщелка уменьшает угол на 2,4°. Чтобы визуализировать
противоположный яремный бугорок, необходимо удалить
не менее 17 мм затылочного мыщелка. 5рек1ог е1 а1.8 проде¬
монстрировали, что резекция мыщелка до подъязычного
канала увеличивает визуализацию лишь незначительно,
с 21% до 28%. Главная преграда, мешающая визуализации
ската — яремный бугорок, и его резекция заметно улуч¬
шает обнажение вплоть до 71% в боковых и переднем
направлениях. Полное удаление затылочного мыщелка
лишь незначительно улучшает обзор, но обеспечивает
больший угол хирургических движений при поддержа¬
нии стабильности.4 Резекция 25% мыщелка увеличивает
боковую визуализацию на 10,7°, тогда как резекция 50%
мыщелка увеличивает ее на 7 мм, а угол — на 15,9°.
Атлант(С1)
Согласно греческой мифологии, Зевс приговорил тита¬
на Атланта держать небесный свод за поражение в битве
против олимпийских богов. Поэтому первый шейный
позвонок, удерживающий череп, носит это имя и имеет
ассоциируемое с ним значение.
Первый шейный позвонок, атлант, полностью отлича¬
ется от всех других позвонков; он имеет форму кольца без
тела и остистого отростка. Атлант состоит из двух плот¬
ных, трубчатых боковых масс, соединенных по окружно¬
сти с короткой передней дугой и с более длинной задней
дугой (рис. 1-8). Боковые массы—трубчато-губчатые кост¬
ные утолщения, препятствующие осевому движению С1
и С2 между собой. Боковые массы имеют форму трапеции,
расширенные латерально и суженные к центру (рис. 1-9).
Высота боковых масс в середине составляет 8,81 ± 1,46 мм,
а в латеральном сегменте —18,81 ± 2,33 мм.9 Сагиттальный
(передне-задний) размер боковых масс— 19,73 ± 1,71 мм.
Обе дуги выпуклые кнаружи, каждая с утолщенным бу¬
горком по срединной линии. Более короткая передняя дуга
немного выше и тоньше, чем задняя дуга. Высота передней
дуги составляет 15,4 ± 3,2 мм, толщина — 6,4 ± 1,0 мм. Вы¬
сота более длинной задней дуги —10,0 ±1,8 мм, толщина —
8,0 ±2,1 мм. Кольцо атланта имеет слегка овальную форму
с внутренним передне-задним размером в 31,7 ±2,2 мм
и поперечным размером в 32,2 ±2,3 мм.10 Позвоночная
артерия лежит в костной борозде позвоночной артерии,

8
РАЗДЕЛ А • Краниовертебральное сочленение и верхний сегмент шейного отдела позвоночника
Передний бугорок
Поперечная
связка
Латеральная
масса
Задняя дуга
атланта
ПОтр
Верхняя суставная
поверхность
Борозда позвоночной
артерии
Задний бугорок
Передняя дуга атланта
Латеральная масса
Поперечное отверстие
Рисунок 1-8 КТ атланта в горизонтальной плоскости (А) и образец атланта (Б). ПД — передняя дуга атланта; ПБ — передний бугорок; ПО — по¬
перечное отверстие; ДМ—длинная мышца шеи; ЛМ—латеральные массы атланта; ЗД — задняя дуга атланта; САП — субарахноидальное про¬
странство; СМ—спинной мозг; ПС — поперечная связка атланта; БПС — бугорок поперечной связки {стрелка); ПОтр — поперечный отросток;
БПА — борозда позвоночной артерии.
идущей от края боковых масс по верхней поверхности
задней дуги (рис. 1-7 и 1-8). Длина борозды составляет
14,5 ±2,1 мм; она заканчивается в 8-13 мм от срединного
бугорка задней дуги.11 Длина части позвоночной артерии,
идущей вне борозды —16,6 мм (от 13 до 19 мм).12 Диаметр
артерии здесь составляет 3,9 мм (от 2,3 до 5,9 мм); в 42,9%
случаев левая позвоночная артерия больше правой,
а в 21,4% случаев они равны. Рекомендуется не обнажать
заднюю дугу более чем на 1-1,5 см от срединной линии.
Верхние поверхности боковых масс вогнуты, чтобы
выпуклые затылочные мыщелки совпали с этой чаше¬
образной поверхностью. Нижняя грань боковых масс
представляет собой достаточно плоскую, круглую поверх¬
ность, которая заостряется книзу и уплощается к середи¬
не. На сагиттальном разрезе как соединение затылочной
кости с атлантом, так и соединение атланта со вторым
шейным позвонком немного наклонены вниз спереди
назад (рис. 1-7). На фронтальном разрезе, от середины
к периферии, трапециевидная форма боковых масс об¬
разует восходящий наклон соединения затылочной ко¬
сти с атлантом, с поверхностью затылочных мыщелков,
смотрящей наружу, и с верхней суставной поверхностью
атланта, смотрящей внутрь. В противовес, соединение
первого и второго шейных позвонков наклонено вниз,
с нижней суставной поверхностью боковых масс атланта,
повернутых кнутри (рис. 1-9).
Сразу за передней дугой атланта расположен зуб — от¬
росток, выступающий вверх из тела второго шейного по¬
звонка. Позади зуба проходит толстая поперченная связка
атланта, которая крепится к маленькому костному бугор¬
ку на медиальном крае каждой боковой массы (рис. 1-8).
Поперечная связка атланта — это часть крестообразной
связки, которая укрепляет соединение первого и второго
шейных позвонков с затылочной костью. В стороне от
боковых масс расположены поперечные отростки, кото¬
рые выступают достаточно, чтобы их можно было паль¬
пировать между утлом нижней челюсти и сосцевидным
отростком (рис. 1-8). Поперечный наружный размер ат¬
ланта, от верхушки одного поперечного отростка до вер¬
хушки другого, составляет 78,6 ±8,1 мм. В поперечном от-

1 • Хирургическая анатомия и биомеханика краниовертебрального сочленения
9
Задний бугорок
Рисунок 1-9 КТ краниовертебрального сочленения во фронтальной плоскости, отображающая трапециевидную форму латеральных масс
атланта (А). Атлант (Б).
ростке находится отверстие, содержащее второй сегмент
позвоночной артерии.
Будучи плотными трубчатыми костями, боковые мас¬
сы атланта служат надежным креплением для введенных
в них винтов. Введение винта может представлять опас¬
ность для позвоночной и сонной артерий, второй пары
спинномозговых нервов и подъязычного нерва. В не¬
скольких исследованиях описана анатомия атланта с точ¬
ки зрения безопасной установки винтов. Средняя глубина
введения бикортикального винта составляет 19,3 ± 0,21 мм
в аксиальной плоскости и 20,9 ±0,19 мм в сагиттальной
плоскости. Средний сагиттальный угол входа винта в бо¬
ковые массы превышает 33,1 ± 8,0° справа и 37,3 ±9,1° сле¬
ва.13"15 Аксиальный угол при бикортикальном введении
винта в боковые массы немного меньше, и составляет 20,5°
к средней линии от задней точки входа. Основываясь на
этих анатомических исследованиях, рекомендуется вво¬
дить винт в боковые массы в месте соединения задней
дуги с боковыми массами.16 Среднее расстояние между
позвоночным каналом и осью винта составляет 8,8 мм,
при использовании этих ориентиров. Безопасное введение
выполняют под углом 15° вверх и внутрь.17
Осевой позвонок (С2)
Второй шейный позвонок, осевой позвонок или эпистро-
фей, получил название за свою особую форму, благодаря
которой он служит стержнем для атланта, что обеспе¬
чивает поворот головы. Зуб выступает вверх от тела С2
(рис. 1-10,1-11). Длина отростка составляет от 1,0 до 1,5 см,
ширина — 1см (9,8 мм ± 0,8 мм)18, и он может отклоняться
кзади под углом 0-30° по отношению к телу позвонка.19
На передней стороне зуба есть овальный участок, совме¬
щаемый с задней поверхностью передней дуги С1. На зад¬
ней стороне отростка находится поперечная бороздка, где
поперечная связка переходит с одной стороны С1 на дру¬
гую, тем самым стабилизируя положение зуба. Кроме того,
стабилизируют отросток связка верхушки зуба, идущая
от верхушки к затылочной кости, и парные крыловидные
связки, идущие от задней поверхности зуба к большому
затылочному отверстию. Тело осевого позвонка несимме¬
тричное, широкое у основания, и заостряется к верхушке
зуба (рис. 1-10,1-11,1-12). Высота С2 составляет 22,13 мм
(в интервале от 17,0 до 26,0 мм) от нижнего края тела до
основания отростка.19 Ширина тела позвонка составляет
19,2 ± 2,2 мм у основания, и 15,9 ±1,7 мм в середине.20
Зуб и тело позвонка латерально граничат с двумя
овальными отходящими от тела и расходящимися в сто¬
роны суставными отростками, которые соединяются
с нижними суставными отростками атланта (рис. 1-7,
1-10); этот сустав имеет наклон вниз в сагиттальной
и фронтальной плоскостях. Кзади от верхних суставных
отростков отходят ножки и пластинка дуги позвонка.
Пластинка С2 достаточно крепкая, что может быть эф¬
фективно использовано при нарушении фиксации ножек

10
РАЗДЕЛ А • Краниовертебральное сочленение и верхний сегмент шейного отдела позвоночника
Зуб
Верхняя суставная поверхность
Нижняя суставная поверхность
Б
Суставная поверхность с атлантом
Верхняя суставная поверхность
Поперечный отросток
Нижняя суставная поверхность
Рисунок 1-10 Осевой позвонок. А, вид сбоку. Б, вид спереди.
Поперечный отросток
Пластинка
Остистый отросток
Поперечное отверстие
Нижняя суставная поверхность
Рисунок 1-11 КТ осевого позвонка в горизонтальной плоскости (А) и образец С2 (Б). ДМ—длинная мышца шеи; ПО — поперечное отверстие;
Н — ножка; СМ—спинной мозг; САП—субарахноидальное пространство; ПЛ — пластинка С2; Ост — остистый отросток.

1 • Хирургическая анатомия и биомеханика краниовертебрального сочленения 11
или в случае аномально подвижных позвоночных арте¬
рий. Толщина пластинки С2 составляет 5,75 ± 1,21 мм при
длине в 24,8 ±1,9 мм. Угол между пластинкой и остистым
отростком — 48,47 ± 5,37°.21
Ножки С2 довольно твердые и достаточно велики для
размещения винтов (рис. 1-11). Высота ножки С2 состав¬
ляет 8,7 мм (от 5,90 до 10,90 мм), без учета тела позвонка.
Средняя ширина ножки С2 составляет 5,8 мм ±1,2 мм,
а полный поперечный угол ножек равен 43,2 ± 3,9° (от 32,8
до 53,2°) при винтовой фиксации.23 Однако средний ана¬
томический угол ножки составляет лишь 10,37° (от 6,0
до 20,0°), а угол наклона — 28,41° (от 20,0 до 38,0).22 Без¬
опасные места для размещения винтов в С2 — верхняя
и средняя трети задней поверхности ножек. Отверстие
позвоночной артерии формируется из глубокой бороз¬
ды на нижней поверхности верхних суставных отростков,
а в 15% случаев занимает всю нижнюю поверхность верх¬
них суставных отростков. Фактически, безопасная траек¬
тория для установки винта в ножку С2 — по направлению
40° к середине и в 20° кверху.17
Нижние суставные отростки расположены в месте
перехода ножек в пластинку дуги позвонка и повернуты
вниз и кпереди, соединяясь таким образом с нижележа¬
щими верхними суставными отростками СЗ. Поперечные
отростки осевого позвонка — небольшие латеральные
выступы, которые отграничивают латеральный край по¬
перечного отверстия, где позвоночная артерия направля¬
ется кверху до своего поворота в верхней борозде атланта.
СВЯЗОЧНЫЙ АППАРАТ
КРАНИОВЕРТЕБРАЛЬНОГО СОЧЛЕНЕНИЯ
Краниовертебральное сочленение уникально не только
по своему эмбриональному развитию, но и по анатомии
входящих в него элементов и их взаимодействию между
собой. Но несмотря на свою уникальность, краниоверте¬
бральное сочленение остается комплексом костей, соеди¬
ненных с помощью суставов, мышц, связок и мембран.
Костные структуры, образующие краниовертебральное
сочленение включают затылочную кость, атлант и осевой
позвонок с их сопоставленными отростками и особенно¬
стями форм, позволяющими им двигаться и функциони¬
ровать единым блоком.
Уникальность движений в краниовертебральном соч¬
ленении становится еще более понятна при деструктив¬
ных остеоартропатиях, таких как ревматоидный артрит.
Развитие эрозивного процесса на костных элементах по¬
звоночника сопровождается деструкцией точек прикре¬
пления поперечной связки атланта, что делает ее слабее
и приводит к нестабильности атланто-осевого сустава.
Это может приводить к вывиху атланто-осевого сустава
или к смещению зуба вверх (это состояние называется
платибазией)}7
Связки краниовертебрального сочленения делят на два
типа: наружные и внутренние. Наружные связки включа¬
ют фиброэластические мембраны, которые замещают
переднюю продольную связку; желтую связку, лежащую
между атлантом и осевым позвонком; и выйную связку,
идущую от наружного затылочного бугра к задней части
атланта и остистым отросткам верхних шейных позвон¬
ков. Внутренние связки представлены покровной мембра¬
ной; добавочной атланто-осевой, крестообразной связка¬
ми, связками зуба; передней атланто-осевой мембраной.
Все внутренние связки находятся кпереди от твердой
мозговой оболочки и предоставляют дополнительную
поддержку костным структурам, формирующим крани¬
овертебральное сочленение (рис. 1-12).2
Уникальность расположения связок краниоверте¬
брального сочленения обеспечивает целый комплекс
движений, сохраняя стабильность всех структур в данной
Рисунок 1-12 МРТ краниовертебрального сочленения в сагиттальной плоскости (А) и художественное исполнение (Б). Показаны покровная
мембрана (стрелка) и поперечная связка атланта [толстая стрелка). БА — базион; ОП — опистион; ПМем — передняя атланто-затылочная
мембрана; ЗМем—задняя атланто-затылочная мембрана; 3—Зуб; Ост2—остистый отросток С2; ПД — передняя дуга атланта (тонкая стрелка);
ЗД—задняя дуга атланта.

12 РАЗДЕЛА • Краниовертебральное сочленение и верхний сегмент шейного отдела позвоночника
области. Суставные капсулы латеральных атланто-осевых
суставов окружают суставные поверхности и укрепляют¬
ся атланто-осевыми связками. Капсулы суставов усилены
латеральными волокнами, идущими кпереди от покров¬
ной мембраны.
Связки зуба, особенно крыловидные связки и попереч¬
ная связка атланта, играют ведущую роль в стабильности
краниовертебрального сочленения. Остальные связки зу¬
ба — связка верхушки зуба, атланто-зубные и атланто-кры¬
ловидные связки — выполняют вспомогательную роль.
Крестообразная связка, как говорит название, состоит
из двух частей (вертикальной и горизонтальной), фор¬
мирующих перекрест позади зуба (рис. 1-12,1-13). Гори¬
зонтальная часть, также называемая поперечной связкой
атланта, прикрепляется к бугоркам (рис. 1-8) на меди¬
альной стороне латеральных масс атланта и тянется через
«кольцо» атланта позади зуба. Продольная часть, которая
тянется в передне-заднем направлении, встречается с по¬
перечной связкой атланта по срединной линии, форми¬
руя перекрест крестообразной связки. Эта вертикальная
часть прикреплена к верхней поверхности ската вверху
и к задней поверхности тела осевого позвонка внизу.2 По¬
перечная связка атланта — самая крепкая и толстая связ¬
ка краниовертебрального сочленения (средняя высота/
толщина 6-7 мм) и поэтому является главным стабили¬
затором атланта.24 Исследования биомеханики показали,
что поперечная связка представляет собой основную
защиту от переднего атланто-осевого подвывиха — она
недостаточно упруга, допуская амплитуду движения ат¬
ланта лишь в 3-5 мм без разрыва связки. Авторы этих
исследований2,24,25 также заключили, что добавочные
связки атланто-осевых суставов служат дополнительным
ограничением для смещения атланта вперед.16 Помимо
стабилизации движения в передне-заднем направлении
и поддержания вертикальной позиции зуба, поперечная
связка атланта допускает вращение, амплитуда которого
ограничена крыловидными связками.25 Разрыв связочно¬
го аппарата приводит к нарушению стабильности крани¬
овертебрального сочленения.8
Парные крыловидные связки (рис. 1-13) начинаются
на задней поверхности верхней трети зуба и идут в лате¬
ральном направлении двумя частями — затылочно-кры¬
ловидной и атланто-крыловидной — и прикрепляются
к затылочной кости и латеральным массам атланта соот¬
ветственно.18 Волокна крыловидной связки, как правило,
направлены горизонтально, хотя это полностью зависит
от положения затылочной кости. Крыловидные связки
играют важную роль в стабилизации головы при дви¬
жении и являются основными ограничителями осевого
вращения позвоночника в верхнем шейном отделе.2 На
вскрытиях обнаружено, что рассечение одной или обеих
крыловидных связок приводит к увеличению амплитуды
сгибания-разгибания, бокового сгибания и большинства
вращательных движений между атланто-затылочным
и атланто-осевым суставами. Это единственные связки, за
исключением поперечной связки атланта, которые доста¬
точно крепки для стабилизации краниовертебрального
сочленения и предотвращения смещения атланта вперед.
При разрыве поперечной связки атланта крыловидные
связки берут на себя роль по предотвращению подвыви¬
ха атланта.25 Крыловидные связки ограничивают осевое
вращение атланта с противоположной стороны пример¬
но до 90°. Нарушение целостности этой связки увеличи¬
вает амплитуду вращения атланта, что может привести
к сдавлению или повреждению позвоночной артерии или
добавочных спинномозговых нервов.
Покровная мембрана (рис. 1-12,1-13) является крани¬
альным расширением задней продольной связки позво¬
ночника. Она прикреплена к телу С2 внизу и к переднему
краю большого затылочного отверстия вверху. Мембрана
крепко фиксирована в этих точках к соответствующим
костным образованиям, но не соединена с задней частью
зуба. Функция покровной мембраны до сих пор является
предметом обсуждений. Некоторые авторы в результате
Рисунок 1-13 Крестообразная, поперечная, крыловидные и добавочные связки. А, МРТ во фронтальной плоскости. Б, рисунок.

1 • Хирургическая анатомия и биомеханика краниовертебрального сочленения 13
проведенных вскрытий сделали вывод, что мембрана ста¬
билизирует краниовертебральное сочленение в большей
степени, чем крестообразная связка. Однако было выяс¬
нено, что изолированное рассечение покровной мембра¬
ны, что является крайне редкой жизненной ситуацией, не
приводит к значительной нестабильности с увеличением
амплитуды сгибания или вращения. Принято считать, что
краниальное расширение задней продольной связки яв¬
ляется дополнительной защитой от переднего сдавления
зубом дурального мешка и содержащихся в нем нервов.2
Добавочная атланто-осевая связка, также называемая
связкой Арнольда (АтоШ), соединяет латеральные массы
атланта с телом осевого позвонка и продолжается вверх до
затылочной кости.26 Толщина этой связки составляет 5 мм,
длина — 30 мм. Добавочная связка участвует в стабилиза¬
ции краниовертебрального сочленения при вращении.2
Еще одной связкой, выполняющей сходную функцию
с передней атланто-осевой мембраной, является связка
Баркова (Вахком), имеющаяся у 92,3% людей. Это связка
толщиной 3,5 мм, которая соединяет медиальную сторо¬
ну затылочных мыщелков с верхней поверхностью зуба,
пересекая крыловидные связки спереди.27
Более неопределенной остается роль поперечной за¬
тылочной связки или связки Лаута (ЬашН).28 Эта тонкая
поперечная связка начинается сверху от затылочных
мыщелков, пересекает крестообразную связку и прикре¬
пляется выше и позади от крыловидных связок. Хотя эта
связка обнаруживается в 10-77,8% случаев,28"30 ее биоме¬
ханическое значение остается невыясненным.
В заключение, связка верхушки, также известная как
поддерживающая связка или связка зуба, идет от верхушки
зуба к переднему краю большого затылочного отверстия
и лежит между передней атланто-затылочной мембраной
и крестообразной связкой (рис. 1-8). Как правило, связка
находится по срединной линии в треугольном простран¬
стве, образованном крыловидными связками. Некоторые
исследования показали, что отсутствие связки верхуш¬
ки — редкое явление, тогда как по информации из других
источников, число пациентов без связки достигает 20%.
Фактически, связка зуба — рудиментарный остаток эм¬
брионального развития, и поэтому не имеет большого
значения для стабилизации краниовертебрального соч¬
ленения.2,31
НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИЯ
КРАНИОВЕРТЕБРАЛЬНОГО СОЧЛЕНЕНИЯ
Прогресс в лучевой диагностике, например, появление
магнитно-резонансной томографии с высоким разре¬
шением и мультиспиральной компьютерной томогра¬
фии с возможностью объемной реконструкции изобра¬
жения, значительно улучшил детальную визуализацию
анатомии краниовертебрального сочленения, точность
и достоверность диагностики, и оптимизировал лечение
патологических состояний этой области. Большинство из¬
мерений морфологической структуры сочленения были
разработаны на основании рентгенологического метода
диагностики, который до сих пор надежно используется
для определения отношений между смежными анатоми¬
ческими структурами.
Кгакепез е! а1.32 продемонстрировали, что наилучшая
визуализация анатомических деталей различных связок
достигается при использовании магнитно-резонансной
томографии с высоким разрешением, при которой от¬
ражается плотность атомов водорода в тканях. ЭиПегис!
е! а1.33 также подтвердили, что магнитно-резонансная
томография с подавлением сигнала от жировой ткани
дополнительно улучшает визуализацию связочного ап¬
парата. Также динамическая визуализация краниовер¬
тебрального сочленения демонстрирует, как меняется
стабильность суставов при артрите, что приводит к уве¬
личению давления на продолговатый мозг и верхний
отдел спинного мозга, что не обнаруживается другими
методами. Томограммы полученные при сгибании-раз¬
гибании, используются для выявления компрессии мозга
в краниовертебральном сочленении или нестабильности
суставов у пациентов с дегенеративными заболеваниями,
такими как ревматоидный артрит или оз обоШоШеит34,35
Морфометрия основания черепа, С1 и С2
Описаны многочисленные морфометрические показа¬
тели геометрии краниовертебрального сочленения. Их
определение потребовалось для быстрой и достоверной
диагностики анатомических аномалий. Обзорные рентге¬
нограммы основания черепа с указанием костных ориен¬
тиров позволили определить различные размеры и геоме¬
трические показатели анатомии. Сегодня для наилучшего
установления анатомии мягких тканей и костных обра¬
зований используют компьютерную или магнитно-ре¬
зонансную томографию. При морфометрии костными
ориентирами служили наружный затылочный выступ,
базион, опистион, задний край твердого неба, бугорок
турецкого седла, затылочные мыщелки, сосцевидные от¬
ростки, передняя и задняя дуги атланта, зуб и задний край
осевого позвонка. Все морфометрические линии были
обозначены на боковых рентгенограммах или на компью-
терных/магнитно-резонансных томограммах в средин¬
ной сагиттальной плоскости, за исключением осевого угла
атланто-осевого сустава, двубрюшной и межсосцевидной
линий, которые определяются только на фронтальных
рентгенограммах или томограммах.
Морфометрические показатели основания черепа
и краниовертебрального сочленения в сагиттальной
плоскости (табл. 1-1).
Базальный угол Велькера (\\&1скег): угол между линиями,
соединяющими бугорок турецкого седла с наружным за¬
тылочным выступом и базионом (рис. 1-14).
Угол более 140° свидетельствует о платибазии. Сходные
углы описали МакГрегор (МсСге^ог) и Поппель (Рорре1),
используя опорной точкой гипофизарную ямку36,37, а так¬
же Кенигсберг (Коеш§5Ъег§) еХ а1.37а, используя первую ли¬
нию, идущую через переднюю черепную ямку к верхуш¬
ке спинки турецкого седла, и вторую, проходящую вдоль
заднего края ската. Углы более 124° у детей и более 127°
у взрослых свидетельствуют о платибазии.38

РАЗДЕЛ А • Краниовертебральное сочленение и верхний сегмент шейного отдела позвоночника
Таблица 1-1 Показатели основания черепа и краниовертебрального сочленения на сагиттальном снимке
Показатели	Анатомическое положение
Базальный угол
Велькера
Угол Кенигсберга
Линия Чемберлена
Угол между линиями, соединяющими бугорок турецкого седла
с наружным затылочным выступом и базионом
Угол между линией, соединяющей наружный затылочный
выступ со спинкой турецкого седла, и касательной к задней
поверхности ската
От заднего края твердого неба до опистиона
Линия МакГрегора От заднего края твердого неба до нижней поверхности тела
затылочной кости
Линия МакРэя	От базиона до опистиона
Линия Вакенгейма Касательная к задней поверхности ската
Угол ската
Угол между линией Вакенгейма и линией задней поверхности
тел позвонков
Шейномозговой угол
Критерий Рэдлун-
да-Джонелла
Критерий Ранавата
Индекс высоты Клауса
Позиция Кларка
Угол между касательными к верхнему отделу спинного мозга
и продолговатому мозгу
Расстояние между линией МакГрегора и серединой нижней
поверхности осевого позвонка
Расстояние между центром ножки осевого позвонка и попе¬
речной осью атланта
Перпендикулярное расстояние между верхушкой зуба и лини¬
ей, соединяющей внутренний затылочный бугор с бугорком
турецкого седла
Линии, делящие зуб и тело осевого позвонка на три равные
части
Индекс Калкэрни-Го-
эля; вертикальный
атланто-осевой
индекс
Три параллельные линии:
По нижнему краю осевого позвонка
Касательная к нижнему краю передней дуги атланта
Касательная к верхушке зуба
Индекс: отношение расстояния между первой и второй лини¬
ями к расстоянию между первой и третьей линиями
Примечания
> 140° = платибазия
Взрослые: >124° = платибазия
Дети: > 127°=платибазия
В норме верхушка зуба не выступает над линией
более чем на 5 мм, дуги атланта лежат ниже линии
В норме верхушка зуба не выступает над линией
более чем на 7 мм, передняя дуга атланта лежит
ниже линии
Верхушка зуба не выступает над линией
Зуб лежит кпереди от линии, или линия пересекает
зуб в задней трети
Норма: до 150° при сгибании и до 180° при разгиба¬
нии. < 150° = передняя компрессия спинного мозга
Норма: 136-158°
Норма: > 34 мм у мужчин и > 29 мм у женщин
Норма: > 15 мм у мужчин и > 13 мм у женщин
< 24 мм = платибазия
Норма: передняя дуга атланта лежит в верхней трети
Норма: >0,8
Легкая степень: 0,61-0,70
Средняя степень: 0,41-0,60
Тяжелая степень: < 0,40
Линии Чемберлена (СкатЬегЫп) и МакГрегора (МсСге-
$ог): линия Чемберлена проходит от заднего края твердого
неба до опистиона (рис. 1-14). Так как опистион не всег¬
да хорошо визуализируется, МакГрегор внес изменения,
проведя линию, названную его именем, от заднего края
твердого неба к самой нижней точке соединения чешуи
и тела затылочной кости (рис. 1-14). В норме, верхушка
зуба выступает над линией Чемберлена не более чем на
5 мм, а над линией МакГрегора — не более чем на 7 мм.
Передняя дуга атланта находится ниже обеих линий.
Линия МакРэя (МсКае): линия МакРэя соединяет бази-
он с опистионом. В норме верхушка зуба лежит ниже этой
линии (рис. 1-14).
Линия Вакенгейма (ШюкепНегт): также известна, как
базилярная линия, являющаяся продолжением вниз ли¬
нии, проходящей вдоль ската (рис. 1-15). В норме эта ли¬
ния касается зуба или пересекает его заднюю треть. При
заднем вывихе в краниовертебральном сочленении линия
проходит позади зуба, а при переднем вывихе — пересека¬
ет основание отростка.33
Угол ската: угол образован линией Вакенгейма и лини¬
ей, проходящей по заднему краю тела позвонка (рис. 1-14).
В норме угол составляет 150° при сгибании и 180° при раз¬
гибании. Угол менее 150° может свидетельствовать о пе¬
редней компрессии спинного мозга.
Рисунок 1-14 Морфометрические линии основания черепа.
Шейномозговой угол: угол образован касательными ли¬
ниями к верхней части шейного отдела спинного мозга
и продолговатому мозгу, как описано Бундшухом (Випб-
зсЬиЬ) и коллегами.39 В норме составляет 136-158°. Угол
менее 135° обычно встречается при шейной миелопатии,
сопровождаемой болевыми ощущениями по ходу нерв-

1 • Хирургическая анатомия и биомеханика краниовертебрального сочленения
БТ (бугорок
турецкого седла)
ВБ (внутренний
затылочный
тн
(твердое небо)
—	Ранавата
—	Вакенгейма
—	Чемберлена
—	МакГрегора
—	Передняя атланто-дентальная
дистанция
—	Задняя атланто-дентальная
дистанция
Рисунок 1-16 Три параллельные линии, необходимые для вычис¬
ления индекса Калкэрни-Гоэля.
индекс. В норме его значение больше 0,8; диагноз легкой
степени платибазии рассматривают при индексе в пре-
Рисунок 1-15 Атланто-осевые показатели.	делах 0,61-0,70; средней степени — при индексе равном
0,41-0,60; тяжелой степени — если индекс менее 0,40.
ных корешков С2 и рентгенологическими доказательства¬
ми компрессии ствола мозга.
Критерий Рэдлунда-Джонелла (Кес11ипс1-1окпе11): осно¬
ван на расстоянии между линией МакГрегора и серединой
нижнего края тела С2. Расстояние менее 34 мм у мужчин
и 29 мм у женщин свидетельствует о платибазии.
Показатель Ранавата (Рапама!): основан на расстоя¬
нии между центром ножек С2 и поперечной осью атланта,
измеренном на боковой рентгенограмме. Расстояние ме¬
нее 15 мм у мужчин и 13 мм у женщин свидетельствует
о платибазии.
Позиция Кларка (С/аг/с): две параллельных линии, разде¬
ляющих зуб сверху вниз на три равные части в сагитталь¬
ной плоскости (рис. 1 -15). Диагноз платибазии ставят, если
передняя дуга атланта находится в нижних двух частях.
Индекс высоты Клауса (К1аи$): перпендикулярное рас¬
стояние между верхушкой зуба и линией, соединяющей
внутренний затылочный бугор с бугорком турецкого сед¬
ла (рис. 1-15). Более четкая визуализация намета, полу¬
чаемая при магнитно-резонансной томографии по срав¬
нению с боковой рентгенограммой черепа, увеличивает
точность диагностики платибазии. Индекс менее 24 мм
свидетельствует о платибазии.
Вертикальный атланто-осевой индекс Калкэрни
(Ки1кагт) и Гоэля (Сое/), (рис. 1-16): Калкэрни и Гоэль
продемонстрировали, что этот индекс показывает взаи¬
моотношение атланта и осевого позвонка. Проводят три
параллельные линии: 1) по нижнему краю осевого по¬
звонка, 2) касательная к нижнему краю передней дуги ат¬
ланта, и 3) касательная к верхнему краю зуба. Отношение
расстояния между первыми двумя линиями к расстоянию
между первой и третьей — вертикальный атланто-осевой
Морфометрические показатели основания черепа
и краниовертебрального сочленения во фронтальной
плоскости (табл. 1-2).
Угол оси атланто-затылочного сустава—угол Шмидта
(ЗсктШ): на рентгенограмме (или компьютерной томо¬
грамме), полученной во фронтальной плоскости, угол,
образуемый при пересечении касательных к атланто-осе¬
вым суставам, называется углом Шмидта. Обычно, если
затылочные мыщелки симметричны, линии пересекаются
в центре зуба под утлом 124-127°. При гипоплазии мы¬
щелков линии пересекаются под более тупым углом.
Линия Фишголъда-Метцгера (Ргзск^оЫ-Ме^ег): линия
соединяет верхушки сосцевидных отростков на снимке
во фронтальной плоскости, сделанном при открытом рте.
Верхушка зуба находится ниже этой линии.
Реу е! а1.41 на своем опыте работы с пациентами, боль¬
ными ревматоидным артритом, заключили, что ни один
радиографический критерий не является достаточ¬
но достоверным для диагностики платибазии. Однако
Таблица 1-2 Показатели основания черепа
и краниовертебрального сочленения на фронтальном
снимке
Показатели
Анатомическое
положение
Примечания
Угол оси
Угол между осями
В норме линии
атланто-затылочного
атланто-затылоч¬
пересекаются по
сустава
ных суставов
центру зуба, под
углом 124-127°
Линия
Линия между вер¬
В норме верхушка
Фишгольда-Метцгера
хушками сосце¬
видных отростков
зуба лежит ниже
линии

16 РАЗДЕЛА • Краниовертебральное сочленение и верхний сегмент шейного отдела позвоночника
доказано, что комбинация позиции Кларка, критерия
Рэдлунда-Джонелла и критерия Ранавата на боковом
снимке в 94% случаев определяет наличие платибазии, что
подтверждается при дальнейшей диагностике (при учете
только одного из этих показателей, его значение в 91% не
совпадает с окончательным результатом диагностики).
Показатели нестабильности атланто-осевого сустава
(табл. 1-3).
Все показатели определяются на фронтальных или сагит¬
тальных снимках.
Передняя атланто-дентальная дистанция (ААВ1): крат¬
чайшее расстояние между задней поверхностью передней
дуги атланта и передней поверхностью зуба (рис. 1-15).
В норме дистанция менее 3 мм у взрослых и 5 мм у детей.
Задняя атланто-дентальная дистанция (РАП1): крат¬
чайшее расстояние между задней поверхностью зуба
и передней поверхностью задней дуги атланта (рис. 1-15).
У взрослых дистанция менее 14 мм, или менее 18 мм, но
Биомеханика
краниовертебрального
сочленения
Краниовертебральное сочленение — самый подвижный
участок шейного отдела позвоночника. Оно представляет
собой переходный участок между черепом и позвоночни¬
ком, обладающий уникальной стабильностью и ампли¬
тудой движений. Особое костное строение атланта и осе¬
вого позвонка — так же как и суставов между черепом,
С1 и С2 — обеспечивает множество разнообразных дви¬
жений в краниовертебральном сочленении.42
Механические свойства атланто-затылочного сегмента
во многом обусловлены строением костных элементов,43
тогда как свойства атланто-осевого сегмента более зави¬
сят от строения связочного аппарата.44,45
при наличии неврологических нарушений, свидетельству¬
ет о нестабильности атланто-осевого сустава.
Измерения Харриса (Нагггз)— «правило 12»: (рис. 1-15)
включает в себя два показателя — расстояние между ба-
зионом и верхушкой зуба, называемое индекс Хоули; рас¬
стояние между базионом и касательной к задней грани¬
це осевого позвонка. Значение обоих показателей менее
12 мм свидетельствует о стабильности суставов кранио¬
вертебрального сочленения.
Отношение Пауэрса (Ромег$): вычисляется по двум
измерениям: расстоянию между базионом и серединой
передней поверхности задней дуги атланта и расстоянию
между опистионом и серединой задней поверхности пе¬
редней дуги атланта (рис. 1-15). Передний вывих атлан-
АТЛАНТО-ЗАТЫЛОЧНЫЙ КОМПЛЕКС
Затылочные мыщелки представляют собой округлые
образования, соединенные с чашеобразными верхними
суставными поверхностями латеральных масс атланта,
формируя шаровидные суставы, в которых возможно
движение в сагиттальной плоскости (например, сгиба¬
ние-разгибание), но сильно ограничено осевое вращение
и боковое сгибание.44
Основным движением атланто-затылочного комплек¬
са является сгибание и разгибание. В норме амплитуда
сгибания составляет 21 градус, а разгибания — 3,5 гра¬
дуса (табл. 1-4), что является наибольшим значением
для любого, отдельно взятого сегмента шейного отдела
то-осевого сустава определяют, если первое расстояние
больше второго (отношение больше 1).
Таблица 1-3 Показатели нестабильности
атланто-осевого сустава
Показатели Анатомическое положение Примечания
Передняя	Расстояние между передней
атланто-ден- дугой атланта и зубом
тальная
дистанция
Задняя	Расстояние между задней
атланто-ден- дугой атланта и зубом
тальная
дистанция
Взрослые: <3 мм
Дети: < 5 мм
< 14 мм, или
< 18 мм при
наличии не¬
врологических
проявлений —
нестабильность
сустава
позвоночника. Сгибание ограничено соприкосновением
верхушки зуба с большим затылочным отверстием, а раз¬
гибание — покровной мембраной.
Благодаря анатомии сустава, боковое сгибание и осевое
вращение ограничены сильнее — их амплитуды составля¬
ют 5,5 и 7,2° соответственно. Хотя идею осевого вращения
в этом суставе долгое время отрицали, последние иссле¬
дования подтвердили его наличие.43,46,47
Амплитуда бокового сгибания составляет 3,4-5,5°
с каждой стороны. Это движение ограничено анатомией
атланто-затылочного сустава и крыловидными связками.
Амплитуда осевого вращения составляет 2,4-7,2° с каждой
стороны и ограничена теми же структурами.48
В норме боковое сгибание и смещение в сагиттальной
и фронтальной плоскостях значительно ограничены со-
Измерения
Перпендикулярное рассто¬
В норме оба пока¬
Харриса
яние между базионом
и касательной к задней
границе осевого позвонка;
расстояние между базио¬
ном и верхушкой зуба
зателя < 12 мм
Отношение
Отношение двух линий: рас¬
Отношение
Пауэрса
стояния между базионом
> 1 = переднее
и задней дугой атланта;
атланто-осевое
и расстояния между опи¬
стионом и передней дугой
атланта
смещение
Таблица 1-4 Нормальная амплитуда движений
в краниовертебральном сочленении
Сгибание
Разгибание
Осевое
вращение
Боковое
сгибание
Атланто-заты¬
лочный сустав
21°
3/5°
о
ГМ
ьС
5,5°
Атланто-осевой
сустав
12,5°
13,1°
47°
6,7°

1 • Хирургическая анатомия и биомеханика краниовертебрального сочленения
единением затылочной кости с атлантом и, предположи¬
тельно, покровной мембраной и связкой верхушки зуба.49
АТЛАНТО-ОСЕВОЙ КОМПЛЕКС
Атланто-осевой (С1-С2) сустав включает в себя четы¬
ре составляющих: два боковых атланто-осевых сустава;
срединный атланто-осевой сустав, между передней дугой
атланта и зубом; и сустав между задней поверхностью
зуба и поперечной связкой атланта. В отличие от атлан¬
то-затылочного сустава, боковой атланто-осевой сустав
имеет большую синовиальную сумку, что обеспечивает
большую амплитуду движений. Зуб служит осью, вокруг
которой вращается атланта.50
Кроме того, суставные поверхности как С1, так и С2
выпуклые, что обеспечивает еще большую свободу осе¬
вого вращения вокруг зуба, а также допускает боковое
сгибание и сгибание-разгибание.51 Средняя амплитуда
осевого вращения составляет 23,3-38,9° с каждой сторо¬
ны. Осью вращения головы в горизонтальной плоскости
является зуб.
Исследования анатомии показали, что растяжение
и перегиб контралатеральной позвоночной артерии воз¬
никает при амплитуде атланто-осевого вращения равной
30-350.52 Когда вращение превышает 40°, возникает смы¬
кание суставных поверхностей С1 и С2. Фактически, по¬
звоночная артерия скручивается в петлю между С1 и С2,
что позволяет ей избежать повреждения при нормальном
движении в этой плоскости; длина артерии между атлан¬
том и затылочной костью остается достаточной, если со¬
вершено движение с этой амплитудой.45
Осевое вращение С1-С2 неблагоприятно совмещено
с вращением в атланто-затылочном суставе. По существу,
осевое вращение С1-С2 вызывает вращение меньшей ам¬
плитуды в противоположном направлении в атланто-за¬
тылочном суставе.44,45
Общая амплитуда сгибания-разгибания С1-С2 состав¬
ляет 10,1-22,4°. Сгибание ограничено поперечной связкой
атланта, разгибание — покровной мембраной соединения
С1-С2. При сгибании и разгибании ось вращения распо¬
ложена посередине между верхушкой и основанием зуба
около его задней поверхности.46,47
Боковое сгибание ограничено крыловидными связка¬
ми до средней амплитуды 6,7°. В норме амплитуды боко¬
вого смещения, растяжения и компрессии в С1-С2 мини¬
мальны. Атланто-осевой сустав обеспечивает вращение
шеи с амплитудой, равной 47°. Испытания подтвердили,
что значение интервала осевого вращения в атланто-за¬
тылочном суставе составляет 8°, в атланто-осевом у взрос¬
лых— 40° в каждом направлении,53 у детей — 45°.54 Сги¬
бание и разгибание примерно одинаковы в обоих суста¬
вах со средним значением общей амплитуды сгибания,
равным 27,1°, и разгибания, равным 24,9°, учитывая весь
комплекс: затылочную кость, атлант и осевой позвонок.
При возникновении воспалительного процесса в ат¬
ланто-осевом суставе проявляется крайне сильная зависи¬
мость его стабильности от функции связочного аппарата,
тогда как функция атланто-затылочного сустава и шей¬
ного отдела позвоночника ниже С2 нарушается не столь
значительно.45
Данные с трехмерной модели краниовертебрального
сочленения пациентов с ревматоидным артритом также
подтверждают, что помимо ферментативного расщепле¬
ния костной ткани, присутствует нарушение движений —
механический компонент поражения ревматоидным ар¬
тритом. Эрозия основания зуба может привести к измене¬
ниям костной структуры согласно трансформационному
закону Вольфа (^оШ7) и различным исследованиям воз¬
действия нагрузок на кость. На основании отмеченных из¬
менений в латеральных массах атланта предполагают схо¬
жий механизм эрозивных изменений при ревматоидном
артрите. Значения передней и задней атланто-дентальной
дистанции показывают, что для крайней степени подвы¬
виха атланто-осевого сустава необходима полная деструк¬
ция поперечной связки атланта в сочетании с нарушением
функции крыловидных или капсульных связок.47
Заключение
Сложная анатомия и взаимоотношения между различны¬
ми компонентами обусловливают уникальность крани¬
овертебрального сочленения и значительную трудность
хирургического доступа к глубоким структурам этой об¬
ласти. Доскональное понимание анатомии краниоверте¬
брального сочленения имеет первостепенную важность
для успешного хирургического вмешательства. Много¬
численные исследования морфометрии и анатомии этой
области обеспечили специалистов необходимой инфор¬
мацией о нормальных показателях, измерениях и параме¬
трах, которые столь важны в предоперационном плани¬
ровании и непосредственном ходе операции при хирур¬
гическом доступе в этой уникальной и сложноустроенной
области.
Благодарность
Авторы благодарят 1иНа ЗсЬешез бе Огла, В5 за ее помощь
в создании рисунков к главе, и 1оАппа Р1ескеп$1еш за ее
помощь при редактировании.
Список литературы
1.	Рап§ О, ТЪотрзоп ЭЫ: ЕшЬгуо1о§у ап<3 Ьопу таИогтаНопз о Г 1Ье
сгатоуег1:еЪга1 ^ипсйоп. СЫШз Ыегу 8у5127(4):523-564, 2011.
2.	НеЪегпагсЬ А, О’АНЬегй С, ТаЬтопП С, е! а1: ТЬе сгапюуеП:еЬга1 ^ипс-
Поп агеа апс! 1Ье го1е оП1§атеп18 ап4 тетЪгапез. Ыеигозиг^егу 68:291—
301,2011.
3.	Ыас1еп 5, Когтап Е, Сйак С, е! а1: МогрЬотеШс апа1уз18 оИштап ос-
арйа1 соп<1у1е. СНп Ыеиго1 Ыеипиг% 107:191-199, 2005.
4.	Мийшкитаг И, 5\уатта1:Ьап К, Уепка1езЬ С, е! а1: А тогрЬотеШс
апа1у818 о5*Ье Гогатеп тадпит ге§юп аз Й ге1а1е8 1о 1Ье 1гапзсопс1у1аг
арргоасЬ. АсгЫеигосЫг 147:889-895, 2005.
5.	Аус1 Е, ОадГект А, ОгШгк АН, е! а1: Апа1огтса1 уапаПопз оГ 1Ье Го-
гатеп та^пит, осарйа1 соп4у1е апс! _)и§и1аг 1иЬегс1е. Тигк Ыеиго5иг$
21:181-190, 2010.
6.	ОНуека Е, Шю1оп АЬ, Реасе V: М1сгозиг§1са1 апа1оту оГ 1Ье ге§юп оГ
1Ье Гогатеп та§пит. 5иг$Ыеиго124:293-352, 1985.
7.	Эо\ус1 СС, 2еШег 8, А\уаз1:Ы Э: Еаг 1аГега11гап8СОпс!у1аг арргоасЬ: сЬтеп-
зюпа! апа1оту. Ыеигозиг^егу 45:95-100, 1999.

18
РАЗДЕЛ А • Краниовертебральное сочленение и верхний сегмент шейного отдела позвоночника
8.	8рек*ог 5, Апс1ег50п С|, МсМепотеу 80, еХ а1: С}иапЛ1аЛуе ЛезспрЛоп
оГ 1Ье Гаг-1а1ега11гапзсопЛу1аг 1гап81иЬегси1аг арргоасЬ 1о 1Ье Гогатеп
та^пит апс! сЬуиз. / Ыеиговиг$ 92:824-831, 2000.
9.	СЬпзкпзеп ЭМ, ЕазЛаск РК, ЬупсЬ ]], е! а1: С1 апа!оту апс! Лппепзюпз
ге1аЛуе 1о 1а*ега1 та88 8сге\у р1асетепЛ 5рте 32:844-848, 2007.
10.	БоЬегТу ВЬ Нед^епезз МН: ТЬе циапЛ1аЛуе апа!оту оГ 1Ье аЛаз. 5рте
22:2497-2500, 1994.
11.	ЕЬгаЬе1т ИА, Хи К, АЬтаЛ М, е1 а1: ТЬе циапЛ1аЛуе апа!оту оГ 1Ье уег-
1еЬга1 аПегу §гооуе оГ 1Ье аЛаз апЛ Ьз ге1аЛоп 1о 1Ье роз1епог аЛап1оах1а1
арргоасЬ. Зрте 23:320-323,1998.
12.	Тапк Н, Е1-Вагу А, Би)ОУпу М, еХ а1: М1сгозиг§1са1 апа!ошу оГ Лте аЛапЫ
раг! оГ 1Ье уег!еЬга1 аг!егу. 8иг$Ыеиго144:392-401, 1995.
13.	\УаЬ 8Б, Ропсе РА, Со11е КО, е! а1:1троПапсе оГ 1Ье С1 ап1епог 1иЬегс1е
Лер1Ь апЛ 1а1ега1 та88 §еоте1гу \уЬеп р1аст§ С1 1а1ега1 та88 зсге\уз.
Ыеиго5иг$егу 65:952-957, 2009.
14.	Ма ХУ, Ут 08, \Уи 2Н, еХ а1: Апактпс сопзЫегаЛопз Гог 1Ье ресЬс1е
зсгеду р1асетеп! т 1Ье ЙГ81 сетса1 уеПеЬга. Зрте 30:1519-1523, 2005.
15.	Сир1а Т: СаЛауепс тогрЬотеЛТс апа!оту оГ С-1 уеПеЬга т ге1аЛоп 1о
1аТега1 та88 8сге\у р1асетепЛ 8иг$ КасИо1 АпаХ30:589-593, 2008.
16.	В1১ 8Е, Боп А8, РоЪег1зоп РА: Апа1оппс Ле1егттаЛоп оГ орЛта1 еп-
1гу рот! апЛ Л1гесЛоп Гог С11а1ега1 та88 зсге\у р1асетепЛ / 8рта1 ЭгвоЫ
ТесН 22:233-239, 2009.
17.	Сир1а 8, Сое1 А: ОиапЫаЛуе апа!оту оГ 1Ье 1а1ега1 таззез оГ 1Ье аЛа8
апЛ ах18 уег1еЬгае. Ыеиго11п(Иа 48:120-125, 2000.
18.	Тип К, Кар!апо§1и Е, СетП В, еХ а1: А пеигозиг§1са1 У1еду оГ апа1от1са1
еуа1иаЛоп оГ ап!епог С1-2 Гог заГег 1гапзога1 оЛопРпЛесЛэту. Еиг Зрте
17:853-856, 2008.
19.	Ьап§ }\ СНтса1 апаХоту о/ хНе сегугса1 зрте, 81ии§аг1/ЫУ, 1993, Сеог§
ТЫете Уег1а§, р 67.
20.	Ко11ег Н, Асо81а Р, ТаиЬег М, еХ а1: С2-ГгасЛ1гез: раг! I. ОиапШаЛуе шог-
рЬо1о$у оГ 1Ье С2 уеПеЬга 18 а ргегедшзЬе Гог 1Ье гаЛю1о§к аззеззтеп!
оГ розЛгаитаЛс С2-аН§пшеп1 апЛ 1Ье туезЛдаЛоп оГ сЬтса1 ои1сотез.
Еиг Зрте 18:978-991, 2009.
21.	Беап СЬ, Лее МЬ РоЪЫп М, еХ а1: Согге1аЛоп ЪеЛуееп сотри!еЛ 1ото§-
гарЬу теа8игетеп18 апЛ Л1гес1 апаЯэгтс теазигетеп1з оГ 1Ье ах1з Гог
сопзМегаЛоп оГ С2 1аттаг зсге\у р1асетепЛ Зрте / 9:258-262, 2009.
22.	Кагап 8, УПЛЫт Р, 8тЛе1 М, е! а1: Апа!огтса1 еуа1иаЛоп оГ 1Ье §гооуе
Гог 1Ье уег1еЬга1 аг!егу т 1Ье ах18 уег!еЬгае Гог аЛап!о-ах1а11гап8агЛси1аг
8сге\у ЬхаЛоп 1есЬп^^ие. СИп АпаХ 13:237-243, 2000.
23.	8тШ12А, В181а22от 8, Опкокип А, е! а1: Апа1от1са1 соп81ЛегаЛоп8 Гог
8иЬах1а1 (С2) реЛ1с1е 8сге^ р1асетеп1. / 5рта1 ОгвоЫ ТесН 23:176-179,
2010.
24.	ЫаЛеп 8, Сакшак^! Н, Асаг Р, еХ а1: Апа1огтса1 апЛ сотри1еЛ 1ото-
§гарЫс апа1у818 оГС1 уег!еЬга. СНп Меиго1 Меиговиг^ 105:245-248,2003.
25.	Сассю1а Р, РЬа1ке Ц Сое1 А: Уег1еЬга1 аПегу 1П гекЛопзЫр 1о С1-2
уег!еЬгае: ап апа1от1са1 81иЛу. А/емго/ 1псНа 52:178-184, 2004.
26.	ТиЪЪз К.8, 8акег ЕС, Оаке8 ТЬе ассе880гу аЛапоах1а1 И^агпеп!. Ыеи-
го5иг$егу 55:400-422, 2004. Л18си88юп 402-404.
27.	ТиЬЬз К8, Бгхоп ], Ьоиказ М, еХ а1: Ы§ашеп1 оГВагко\у оГ 1Ье сгапюсет-
са1 ^ипсЛоп: Й8 апа!ошу апЛ ро!епЛа1 сИп1са1 апЛ ГипсЛопа181§пШсапсе.
/ Ыеиговиг^ Зрте 12:619-622, 2010.
28.	ТиЬЬз 8К, Сг1е88епаиег С], МсВап1е1 |С, еХ а1: ТЬе ^гапзуегзе осс1рИ:а1
Ь§атеп1: апа!оту апЛ ро!епЛа1 ГипсЛопа181§п1Йсапсе. Ыеиговиг^егу 66(3
8ирр1 ОрегаЛуе):1-3, 2010. Л18си88юп 3.
29.	Ьап§ }\ Сгап1осегу1са1 ге§юп, 081ео1о§у апЛ агЛси1аЛоп. Ыеиго ОгхНореА
1:67-92, 1986.
30.	Эуогак ], 8сЬпе1Лег Е, 8а1Л1п§;ег Р, е! а1: В1отесЬап1с8 оГ 1Ье сгапюсег\пса1
ге§юп: 1Ье аЛаз апЛ 1гапзуег8е Ь§атеп1:8. / ОгхНор Ке$ 6:452-461,1988.
31.	8сЬ\уеЙ2ег МЕ, НоЛ1ег ], СегуШа V, е! а1: Сгапюуег1еЬга1 ^ипсЛоп: погта1
апа!оту \\гкЬ МК. согге1аЛоп. АЩ Ат / КоепХ%епо1158:1087-1090,1992.
32.	Кгакепез ], Каа1е ВК., Ког\пк ], е! а1: МШ аззеззтеп!; оГ погта1 Ь§атеп-
1оиз 81гис1игез т 1Ье сгапюуег!еЬга1 ^ипсЛоп. ЫеигогасИо1о^у 43:1089-
1097, 2001.
33.	ЭиПегиЛ К., С)ег18еп 0,8егуег А: Ма§пеЛс гезопапсе 1та§1п§ оГН^атеп!
апЛ тетЬгапез т 1Ье сгапюсеппса1 ^ипсЛоп 1п \уЫр1а8Ь-а830С1а!:еЛ 1п]иг
апЛ 1П ЬеаЬЬу соп!го1 зиЬ^ес^з. АсХа Ка(Ио1о%ка 51:207-212, 2010.
34.	ЬиштеН И, 2е1Г С, К1ое1гег А, е! а1: Уаг1аЬШ1у оГ тогрЬо1о§у апЛ зщт
1п1еп8ку оГ а1аг Ь§атеп18 1п ЬеаЬЬу уо1ип1еегз из1п§ МР 1та§1п§. Ат
ЫеигогаЛМ 32:125-130, 2011.
35.	СЬоиЛса О, 8исЬоте1 Р: 8рес1а1 гаЛ1о1о§у. 1п 8исЬоте1 Р, СЬои1ка С
еЛЬогз: КесотХгисХюп о/ иррег сегука1 врте апЛ сгатоуегХеЪга1 ]ипсХт
№\у Уогк, 2010, 8рпп§ег, рр 23-36.
36.	МсСгедог М: ТЬе 81§п1йсапсе оГ сег!ат теазигетеп^з оГ 1Ье зки111п 1Ь
Л1а§поз18 оГЬазИаг ипргеззюп. Вг / КскНо121:171-181, 1948.
37.	Рорре1 МН, 1асоЬзоп НС, ОийГВК, е! а1: ВазИаг 1тргез5юп апЛ р1а1уЬаз1
т Ра§е1з Л1зеазе. КскИоШо^у 61:639-644, 1953.
37а.К^оп§ У, Као Ы, ЬаЛеГК: Сгапюте1пс теазигетеп1з 1П 1Ье аззеззтег
оГ сгатоуег1еЪга1 зеиЬп§: аге 1Ьеу зЛ11 ге1еуап! 1П 1Ье а§е оГ сгозз-зесЛоп
а11та§т§? АЩ Ат / КоепХ%епо1196(4): \У421-\У425, 2011.
38.	Коет§зЪег§ ЯА, УакИ Ы, Ноп§ ТА, е! а1: Еуа1иаЛоп оГ р1а1уЬаз1а \уЬ
МР 1та§1п§. Ат / А1еигога(Ио126(1):89-92, 2005.
39.	ВипЛзсЬиЬ С, МоЛ1с МТ, Кеагпеу Р, еХ а1: РЬеитаЛмЛ аг1ЬгШз оГ 1Ь
сетса1 зрте: зигГасе-соП МР 1та§1п§. АЩАт / КоепХ%епо1151:181—18'
1988.
40.	Ки1кагт АС, Сое1 АН: УегЛса1 аЛап!оах1а11пЛех: а пе^ сгап1оуег1еЬп
гаЛю^гарЫс 1пЛех. / 5рта1 ЭгвоЫ ТесН 21:4-10, 2008.
41.	Р1е\у КД НШЬгапЛ А8, Ра1итЬо МА, еХ а1: 01а§поз1п§ ЬазПаг туа§:
паЛоп 1п 1Ье гЬеита1о1Л раЛепЛ 1Ье геЬаЬИЬу оГ гаЛ1о§гарЫс сгЬепа.
Вопе 1отХ8иг%Ат 83-А: 194-200, 2001.
42.	Мепегез АН, ТгаупеЬз АС: Апа1оту апЛ ЫотесЬап1сз оГ погта1 сгапк
уег!еЬга1 ^ипсЛоп (а) апЛ ЫотесЬатсз оГ з^аЬШгаЛоп (Ь). СЫШв ДЪ
ЗувХ 24:1091-1100, 2008.
43.	Сое1 УК, 8сЬиЬе КР, СЬап§ Н, е! а1: Ы§атеп1:ои51ахЬу асгозз С0-С1-С
сотр1ех: ах1а11<шр1е-го1:аЛоп сЬагас1ег1зЛсз ипЛ1 ГаПиге. Зрте 15:990
996, 1990.
44.	\УоШа СЕ: Апа1огтса1, ЫотесЬатса1, апЛ ргасЛса1 сопзЫегаЛопз 1
роз!епог осс1рЬосетса1 тз1;гитеп1аЛоп. Зрте / 6(6 8ирр1):2258-232
2006.
45.	МагЛп ВН, Ма1тап Б1: АпаЛжпс апЛ ЬютесЬап1са1 сопз1ЛегаЛопз <
1Ье сгап1оуег1еЬга1 )ипсЛоп. Меиговиг$егу 66(3 8ирр1):2-6, 2010.
46.	Буогак ], Рап)аЫ ММ, Ыоуо1пу 1Е, еХ а1:1п у1уо Йех1оп/ех1епз10п оГ Л
сетса1 зрте. / ОгхНор Ке$ 9(6):824-834, 1991.
47.	РиЛ1Ьг СМ, Сое1 УК, С1агк СР, еХ а1: В1отесЬапка1 гаЛопак Гог Л
раЛю1о§у оГ гЬеита!о1Л аНЬгЫз т 1Ье сгап1оуег1еЬга1 )ипсЛоп. Зри
25( 13): 1607—1616, 2010.
48.	81е1пте1;2 МР, Мгог ТЕ, Вепге1 ЕС: Сгап10Уег1еЬга1 ]ипсЛоп: ЫотесЬа]
1са1 сопзкегаЛопз. А1еиго5иг$егу 66(3 8ирр1):7-12, 2010.
49.	СЬапаует А], Буогак ]: РипсЛопа1 апа!оту оГ )о1п1з, Ь^атеШз, аг
Л18С5. 1п С1агк СР, еЛЬог: ТНе сегугса1 зрте, еЛ 3, РЫ1аЛе1рЫа, 199
ирр1псоЛ-Рауеп, рр 45-52.
50.	ТЬе Сетса1 8рте РезеагсЬ 8ос1е1у ЕЛЬопа1 СоттЫее: ВютесЬат
оГ попасите сетса1 зр1пе 1гаита. 1п С1агк СР, еЛЬог: ТНе сегука1 зрт
еЛ 3, РЫ1аЛе1рЫа, 1998, ЫрртсоЛ, ^ЛЬатз апЛ \УШЛпз.
51.	Б1сктап СА, ЬекоУ1С СР: ВютесЬатса1 сопз1ЛегаЛопз Гог 51аЬШгаЛс
оГ 1Ье сгап1оуег1еЬга1 )ипсЛоп. СИп Ыеиго$иг% 52:205-213, 2005.
52.	Аскегтап \УЕ, АЬтаЛ М: Ра1п геНеГ\уЬЬ 1п1гаагЛси1аг ог теЛ1а1 Ьгапс
пегуе Ыоскз 1п раЛеп!з \уЬЬ розШуе 1итЬаг Гасе! )о1п1 8РЕСТ 1та§ш
а 12-^еек ои!соте з!иЛу. ЗоиХН Мес1 / 101:931-934, 2008.
53.	Рап)аЫ М, Буогак ], Спзсо ], ЗгЛ, еХ а1: Р1ехюп, ех!епз1оп, апЛ 1а1ег
ЬепЛ1п§ оГ 1Ье иррег сетса1 зр1пе т гезропзе 1о а1аг И^атеп! Лапзе
Лопз. / 5рта1 БйогЛ 4(2):157-167, 1991.
54.	Рап§ Б, Ы V: АЛап1оах1а1 го!а!огу йхаЛоп: Раг! 1. В1отесЬап1сз оГ по
та1 го!аЛоп а! 1Ье аЛап!оах1а1 )о1п11п сЬИЛгеп. Меиговиг^егу 55:614-62
2004. Лхзсиззюп 625-626.

2	Трансоральный доступ
к краниовертебральному
сочленению и верхнему
сегменту шейного отдела
позвоночника
МАТТНЕМ М. К1МВАЩ КПЕ М. ЕАВСЕЫ, АЕВЕВТ Ь ВНОТОЫ _1К
и 0АЫ1ЕЫ. НОН
Общие сведения
Хирургический доступ при патологических состояний
краниовертебрального сочленения остается технически
трудным, но благодаря прогрессу в хирургическом инстру¬
ментарии, операционных микроскопах, эндоскопической
технике и материалах, используемых для восстановления
дефектов основания черепа, лечение повреждений стало
более простым и безопасным. Доступ к патологическим
образованиям, расположенным вентрально, то есть перед
спинным мозгом и его переходом в продолговатый мозг,
является наиболее трудным. Раньше лечение вентраль¬
ной патологии заключалось в задней или заднебоковой
декомпрессии с последующим спондилодезом при необ¬
ходимости. При таком лечении уменьшалась компрессия
спинного мозга, но не устранялась вызвавшая ее патоло¬
гия. Трансоральный доступ и его разновидности были
разработаны специально для вентрального (переднего)
доступа к краниовертебральному сочленению и верхнему
шейному отделу позвоночника.
Передний доступ был впервые разработан для лечения
патологии, расположенной кпереди от спинного мозга,
и затем расширен для достижения ствола головного моз¬
га. Этот доступ обеспечивает самый короткий и прямой
путь к патологии и ее непосредственный обзор, не затра¬
гивая при этом спинной мозг и ствол головного мозга.
Трансоральный доступ впервые описан в 1909 году, когда
Капауа использовал его для удаления пули, застрявшей
между большим затылочным отверстием и передней ду¬
гой атланта. Позднее доступ применили ЗсоуШе и 5Ьег-
тап1 в 1950-е годы для лечения платибазии, а также Рап§
и Оп§2 в 1960-е годы для лечения инфекционной пато¬
логии данной области. Осложнения при осуществлении
этого доступа включали в себя повреждение позвоночной
артерии, истечение ликвора, менингит. Трансоральный
доступ получил широкое распространение только в конце
1980-х — начале 1990-х годов после усовершенствования
его техники Мепехез и Сгоскагс!3,4, описавшими, как до¬
стичь большей безопасности и меньшей частоты ослож¬
нений при применении доступа.
Доступы к краниовертебральному сочленению делят на
передние, переднебоковые и задние. К передним доступам
относят трансоральный доступ с его разновидностями
и трансфациальный доступ. К переднебоковым доступам
относят верхний шейный позадиглоточный доступ, а за¬
дние доступы включают в себя стандартный срединный
задний доступ и заднебоковой доступ с его разновидно¬
стями (все доступы описаны с соответствующих главах).
Трансоральный доступ обеспечивает наиболее прямое об¬
нажение вентральной патологии, но ограничивает ее бо¬
ковое обнажение. Существует несколько разновидностей
трансорального доступа, которые добавляют к стандарт¬
ному доступу переднее или заднее обнажение структур.3-10
Чтобы лучше классифицировать эти доступы, классиче¬
ский (стандартный) трансоральный доступ описан без
рассечения неба. Классический траносральный доступ
выполняется с сохранением целостности мягкого неба,
лишь поднимая его; обычно это обеспечивает обнажение
структур от передней части большого затылочного отвер¬
стия до межпозвонкового пространства на уровне С2-СЗ.
Для получения большего переднего обнажения, чем при
классическом трансоральном доступе, рассекают мягкое
небо или вместе мягкое и твердое небо — это так называе¬
мый небный доступ, обеспечивающий обнажение нижней
трети ската. При необходимости еще большего объема
верхнего или нижнего обнажения, чем при классическом
трансоральном и небном доступах, возможно дополни¬
тельное расширение трансоральных доступов. Верхнее
обнажение осуществляют с помощью рассечения верхней
челюсти, что обеспечивает обнажение от клиновидно-ре¬
шетчатого углубления и всего ската до межпозвонкового
19

20 РАЗДЕЛ А • Краниовертебральное сочленение и верхний сегмент шейного отдела позвоночника
Рисунок 2-1 Атлант (С1). А, вид сверху. Б, вид снизу. В, вид спереди. Г, вид сзади. Показаны важнейшие анатомические ориентиры атланта,
в том числе передний бугорок атланта на срединной линии спереди. У атланта отсутствуют остистый отросток и тело позвонка. В поперечном
отверстии проходит парная позвоночная артерия. Атлант обеспечивает осевое вращение головы относительно С2, поэтому срединные анато¬
мические структуры меняют свое расположение, если голова пациента повернута при фиксации перед операцией.
диска С2-СЗ. Этот доступ предназначен для резекции
ската при тяжелой степени платибазии. Дополнительное
нижнее обнажение осуществляют с помощью рассечения
нижней челюсти (нижнечелюстной доступ), при необхо¬
димости — с рассечением языка (язычнонижнечелюстной
доступ), что позволяет обнажить у большинства пациен¬
тов тело четвертого шейного позвонка.
Анатомия
Краниовертебральное сочленение и верхний шейный
отдел позвоночника имеют сложную анатомию костных
структур, сосудов и связочного аппарата. Посредством
парных затылочных мыщелков, скат соединен с верхни¬
ми суставными поверхностями атланта (С1). Затылочные
мыщелки расположены по бокам от передней половины
большого затылочного отверстия. Атланто-затылочный
сустав обеспечивает около 50% амплитуды сгибания-раз¬
гибания шеи. Атлант нижними суставными поверхностя¬
ми соединен с осевым позвонком (С2). Атланто-осевой
сустав обеспечивает большую часть амплитуды осево¬
го вращения головы — до 45° в каждом направлении.
Анатомия первых двух шейных позвонков значительно
отличается от анатомии остального шейного отдела по¬
звоночника. Несмотря на большую амплитуду движений
в краниовертебральном сочленении, все анатомические
структуры плотно соединены друг с другом связочным
аппаратом.
Атлант (С1) является уникальной костью в составе
шейного отдела позвоночника, из-за отсутствия тела
и остистого отростка, благодаря чему позвонок имеет фор¬
му кольца (рис. 2-1). Боковые части кольца занимают две
латеральные массы, от которых отходят верхние и нижние
суставные отростки. Верхние суставные отростки соединя¬
ются с затылочными мыщелками, а нижние — с верхними
суставными отростками С2. От латеральных масс также
отходят поперечные отростки, содержащие поперечное
отверстие, в котором проходит позвоночная артерия, иду¬
щая из поперечного отверстия нижележащего С2. Кольцо
атланта сформировано передней и задней дугами, которые
отделены друг от друга латеральными массами; задняя дуга
имеет выемку сразу за латеральными массами, называе¬
мую бороздой позвоночной артерии. Пройдя через попереч¬
ное отверстие атланта, позвоночная артерия отклоняется
кзади, идет в медиальном направлении в борозде на задней
дуге, затем поворачивает вперед и вверх и пронизывает
твердую мозговую оболочку.
Осевой позвонок (С2) также является уникальной ко¬
стью в составе шейного отдела позвоночника. Хотя по
своей анатомии он больше чем атлант похож на осталь¬
ные шейные позвонки, потому что имеет тело позвонка
и остистый отросток, С2 уникален благодаря направ¬
ленному вперед выступу от тела позвонка, называемо¬
му зубом (рис. 2-2). С2 также имеет латеральные массы
с отходящими от них верхними и нижними суставными
отростками, которые соединяются с атлантом и СЗ, соот¬
ветственно. Верхние суставные отростки смещены кпе¬
реди относительно нижних суставных отростков. В попе¬
речных отверстиях, находящихся сбоку от латеральных
масс, проходят позвоночные артерии. На зубе имеется
множество вдавлений в местах, где прикрепляются или
касаются поддерживающие связки.
Зуб прикреплен к затылочной кости и кольцу атланта
несколькими связками, обеспечивающими прочное сое¬
динение в атланто-затылочном и атланто-осевом суставах.
С1 и С2 соединены друг с другом передней и задней про¬
дольными связками, суставами между суставными от¬
ростками, крестообразной связкой. Крестообразная связ¬
ка состоит из поперечной части, называемой поперечной

2 • Трансоральный доступ к краниовертебральному сочленению и верхнему сегменту шейного отдела позвоночника
Рисунок 2-2 Осевой позвонок (С2). А, вид спереди. Б, вид сбоку. В, вид сверху. Г, вид снизу. Осевой позвонок легко узнаваем благодаря наличию
особого отростка—зуба —который соединяется с передней дугой атланта. Множество связок, прикрепленных к позвонку, стабилизируют его
в передне-заднем направлении. Перелом зубного отростка или повреждение связок вызывают нестабильность и передний или задний под¬
вывих. Боковое вращение головы происходит при движении С1 и С2 вокруг оси зуба. Поперечное отверстие имеет направление сверху вниз
с латеральной стороны в медиальную, в связи с чем позвоночные артерии на уровне межпозвонкового диска С2-СЗ расположены ближе, чем
в промежутке С1-С2.
связкой атланта, и двух вертикальных частей. Задняя
поверхность передней дуги атланта соединена с зубом
осевого позвонка, а поперечная связка атланта прижимает
зуб к передней дуге С1. Поперечная связка атланта при¬
креплена к небольшим бугоркам на медиальной стороне
латеральных масс С1, перекидываясь с одной стороны
на противоположную и прижимаясь при этом к задней
поверхности зуба на уровне перехода основания зуба
в тело С2. Вертикальные части крестообразной связки
отходят от поперечной связки атланта в месте соприкос¬
новения с зубом; одна часть направлена вверх, другая —
вниз (рис. 2-3).
Четыре структуры связывают осевой позвонок с за¬
тылочной костью: покровная мембрана, связка верхушки
зуба и парные крыловидные связки. Покровная мембрана
является расширением верхней части задней продольной
связки; мембрана берет начало от задней поверхности С2,
проходит позади зуба и прикрепляется к переднему краю
большого затылочного отверстия. Связка верхушки —
одиночная структура, находящаяся на срединной линии,
переходящая с верхушки зуба на передний край большо¬
го затылочного отверстия. Парные крыловидные связки,
отходя от боковых сторон зуба в верхнелатеральном на¬
правлении, прикреплены к медиальной поверхности каж¬
дого затылочного мыщелка (рис. 2-4).
Анатомические структуры, расположенные на средин¬
ной линии крайне важны для определения возможности
осуществить какой-либо передний, например — трансо¬
ральный, доступ. В большинстве случаев переднего обна¬
жения структур необходимо учесть, что по срединной ли¬
нии сошник (задняя часть носовой перегородки)соединен
с клиновидной костью; верхний констриктор глотки при¬
крепляется к глоточному бугорку на нижней части ската
(рис. 2-5, В); и передняя продольная связка прикрепляется
к бугорку на передней дуге атланта (рис. 2-1).
Срединный передний доступ с латеральной стороны
ограничен важными анатомическими структурами. По¬
звоночные артерии на уровне поперечных отверстий
С1 лежат в 14-15 мм в стороне от переднего бугорка ат¬
ланта.9 Латерально от основания клиновидной пазухи,
мягкие ткани носоглотки и ротоглотки плотно прикре¬
плены к скату и затылочной кости в каменисто-затылоч¬
ной щели. Спереди от щели находится рваное отверстие,
в котором внутренняя сонная артерия покрыта только
мягкими тканями, чем обусловлен риск ее повреждения.
С внутренней стороны от рваного отверстия начинается
нижний каменистый синус; он продолжается в заднела¬
теральном направлении до яремного отверстия, которое
находится спереди от затылочных мыщелков и содержит
яремную вену и IX, X и XI пары черепных нервов. Немно¬
го кпереди и медиально от яремного отверстия находится
сонный канал, в котором внутренняя сонная артерия вхо¬
дит в каменистую часть пирамиды височной кости. Подъ¬
язычный нерв выходит из подъязычного канала кпереди

РАЗДЕЛ А • Краниовертебральное сочленение и верхний сегмент шейного отдела позвоночника
Рисунок 2-3 Вид сзади области большого затылочного отверстия с послойным вскрытием тка¬
ней; показаны связки атланто-затылочного и атланто-осевого суставов. А, Поверхностные ткани
области, покровная мембрана не позволяет визуализировать глубже лежащие связки. Корешки
XII пары черепных нервов лежат вблизи большого затылочного отверстия. Б, Обнажение более
глубоких структур после удаление покровной мембраны. Представлены крыловидные связки,
а также горизонтальная и вертикальная части крестообразной связки. Горизонтальная часть,
или поперечная связка атланта, прикреплена к медиальному краю обеих латеральных масс С1;
вертикальная часть прикреплена к переднему краю большого затылочного отверстия; крыло-
видные связки прикреплены к затылочным мыщелкам. В, Вертикальная часть крестообразной
связки удалена для обнажения связки верхушки зуба, которая прикреплена глубже к большому
затылочному отверстию.
от затылочных мыщелков и присоединяется к IX, X, и XI
черепным нервам на шее после их выхода из яремного
отверстия. Проходя между яремными бугорками, можно
безопасно достичь нижней части ската внутри или снару¬
жи от твердой мозговой оболочки, и обойти вышеуказан¬
ные анатомические структуры. Среднее расстояние между
затылочными мыщелками составляет 22-25 мм. Компью¬
терная томографическая ангиография (КТ-ангиография)
помогает в предоперационном периоде оценить костную
анатомию, за счет расположения сонной и позвоночной
артерий, а также определить доминантную позвоночную
артерию и выяснить наличие эктопированных сонных
артерий, которые могут располагаться медиальнее.
Вентральные патологии
краниовертебрального
сочленения
■	Ревматоидный артрит с формированием опухолепо¬
добной гиперплазии синовиальной оболочки (панну¬
са) зуба
■	Платибазия в результате ревматоидного артрита
■	Врожденная платибазия
■	Переломы зуба с последующим несрастанием или о$
оЛопшЛеит
■	Первичные новообразования, такие как хордома или
хондросаркома
■	Плазмоцитома
■	Вторичные новообразования, такие как носоглоточные
опухоли
■	Метастазы
■	Менингиомы большого затылочного отверстия или
верхнего шейного отдела позвоночника
■	Вентральный эпидуральный абсцесс
Показания
В этой главе рассмотрен классический трансоральный
доступ и его небный и нижнечелюстной варианты. Ка¬
ждое расширение трансорального доступа обеспечивает
больший объем обнажаемых анатомических структур
(рис. 2-6).
Основным показанием к операциям с трансоральным
доступом является неподдающаяся консервативному ле¬
чению, расположенная по срединной линии вентральная
патология краниовертебрального сочленения, вызываю¬
щая компрессию спинного мозга или ствола головного
мозга. Хотя изначально показанием были только повреж¬
дения вне твердой мозговой оболочки, доступ применяют
(при необходимости — с использованием эндоскопиче¬
ских инструментов) также и при повреждениях внутри
твердой мозговой оболочки, поскольку расширились хи¬
рургические возможности репарации основания черепа
и предотвращения истечения ликвора. Трансоральный
доступ также применим при удалении инородных тел
или при инфекционной природе передней компрессии,
как при туберкулезе и эпидуральном абсцессе.

2 • Трансоральный доступ к краниовертебральному сочленению и верхнему сегменту шейного отдела позвоночника
Рисунок 2-4 Вид спереди: поэтапные срезы, отображающие анатомию ротоглотки, ската, большого затылочного отверстия, позвонков С1 и С2.
А, Фронтальный срез на уровне носоглотки; видны скат и ротоглотка с мягким небом и небным язычком. Сонная артерия, внутренняя яремная
вена и черепные нервы IX, X, XI проходят близко друг к другу. Б, Увеличенный снимок: рассечение мягкого неба с ретракцией в боковых на¬
правлениях, обнажающее скат и большое затылочное отверстие, покрытые слизистой задней стенки глотки и мышечным слоем. В, Слизистая
вскрыта и отведена в боковых направлениях для обнажения длинных мышц головы, которые прикрепляются к скату, и длинных мышц шеи,
которые прикрепляются к переднему бугорку атланта. В операционном поле видна эктопированная артерия. Г, Удалены передняя дуга атланта
и скат для обнажения зубного отростка, поперечной связки атланта и крыловидных связок. Д, (снимокД сделан до выполнения снимков В и Г)
Увеличенный снимок после удаления передней дуги атланта и нижней части ската, для обнажения зубного отростка и покровной мембраны,
соответственно. Видны атланто-затылочный и атланто-осевой суставы. Е, (увеличенная часть снимка Г) Показаны поперечная связка атланта
и крыловидные связки. Позвоночные артерии находятся на меньшем расстоянии между собой на уровне промежутка С2-СЗ, по сравнению
с уровнем промежутка С1-С2.
Относительные
противопоказания
Большая часть противопоказаний связана с невозмож¬
ностью осуществить хирургический доступ. Пациентам,
которые не могут открыть рот так, чтобы расстояние
между нижними и верхними зубами составило более
25 мм, предпочтительно использование заднего доступа
или трансорального доступа с расширением его с помо¬
щью рассечения верхней или нижней челюсти, что необ¬
ходимо для достаточного размера операционного поля.
Деформация по типу шейного кифоза приводит к двум
проблемам: рот пациента не может быть достаточного
открыт, и грудная клетка затрудняет использование ин¬
струментов; таким образом возможности хирургов силь¬
но ограничены. Доступ к повреждениям, которые про¬
должаются более чем на 15 мм латеральнее от срединной

26
РАЗДЕЛ А • Краниовертебральное сочленение и верхний сегмент шейного отдела позвоночника
Клин, кость
Скул, кость
Верхи, чел.
Верхи, чел.
Вис. кость
Яр. отв.
Вис. кость
Сосц. отр.
Подвис. ямка
Скат
Рисунок 2-7 А, Вид сбоку, череп с открытой нижней челюстью для обнажения ската снизу. Б, Вид спереди, максимальное обнажение ската
через открытый рот, если мягкие ткани, например, мягкое небо, не препятствуют визуализации.
лоскуты в латеральном направлении. Задняя часть твер¬
дого неба может быть удалена и замещена искусственной
пластиной после операции. При рассечении твердого неба
необходимо удостовериться в сохранности на его верхней
поверхности слизистой оболочки, которую можно оття¬
гивать, но нельзя вскрывать.
Скальпелем выполняют вертикальный разрез задней
стенки глотки по срединной линии, с центром на уровне
переднего бугорка атланта. Далее используют монопо-
лярный коагулятор для более глубокого разреза длин¬
ных мышц головы и шеи до ската, дуги атланта и тела С2
(рис. 2-9). Мышцы и слизистую рассекают вместе с над¬
костницей и отводят в сторону единым толстым лоску¬
том, необходимым для закрытия дефекта в случае исте¬
чения ликвора. Разрез по срединной линии продолжают
в верхнем и нижнем направлении на необходимое для
операции расстояние с учетом ограничений, связанных
с выбранным доступом.
Если планируется трансоральная резекция зубного от¬
ростка (рис. 2-10), проводят рассечение тканей острым спо¬
собом с последующим кюретажем для обнажения передне¬
го края большого затылочного отверстия, дуги атланта, тела
и зуба С2. При врожденном (или из-за наличия опухоли)
нарушении анатомии данной области нейронавигация зна¬
чительно облегчает поиск важнейших ориентиров. Для
удаления нижней половины передней дуги атланта, что
обеспечивает доступ к зубу, используют дрель с высокой
частотой вращения. При возможности верхнюю часть дуги
атланта оставляют нетронутой для сохранения структуры
атланто-затылочного и атланто-осевого соединений. Дрель
с режущим сверлом используют для удаления внутренней
части зуба, оставляя целостной наружную поверхность.
Для освобождения оставшейся части зуба от крыловидных
связок и связки верхушки зуба применяют кюретку и ку¬
сачки. Для отделения основания зуба используют малень¬
кое алмазное сверло или 1-мм или 2-мм кусачки. Кусачками

2 • Трансоральный доступ к краниовертебральному сочленению и верхнему сегменту шейного отдела позвоночника
Рисунок 2-8 Трансоральный доступ и его разновидности. А, Классический трансоральный доступ с сохранением целостности неба. Катетеры,
проведенные из полости носа в полость рта позади мягкого неба, позволяют поднять мягкое небо и избежать необходимости его рассечения.
Пунктиром показана линия разреза задней стенки глотки по срединной линии. Б, Обнажение нижнего края ската, атланта и осевого позвонка
при классическом трансоральном доступе после рассечения слизистой оболочки и мышц глотки. В, Трансоральный доступ с рассечением
мягкого неба. Сплошной линией показана линия разреза мягкого неба; пунктиром показана линия разреза задней стенки глотки. Г, Обнаже¬
ние нижней трети ската, атланта и осевого позвонка при трансоральном доступе с рассечением мягкого неба после рассечения мягкого неба,
слизистой оболочки и мышц глотки. Д, Трансоральный доступ с рассечением мягкого и твердого неба. Сплошной линией показана линия
разреза мягкого неба до уровня нижней части твердого неба. Косыми линиями показа удаляемая часть твердого неба. Пунктиром показана
линия разреза задней стенки глотки. Е, Обнажение ската до уровня сошника, а также атланта и осевого позвонка при трансоральном доступе
с рассечением мягкого и твердого неба.
также рассекают оставшуюся наружную поверхность зуба
и удаляют его, вытягивая в передненижнем направлении.
Если остались патологические мягкие ткани, как при ревма¬
тоидном паннусе или при наличии опухоли, определяют их
отношение с твердой мозговой оболочкой, чтобы избежать
последующего нарушения ее целостности с истечением
ликвора. В случае тяжелой платибазии с вертикальным
смещением зуба, переднюю дугу атланта удаляют целиком,
а иногда удаляют и передний край большого затылочно¬
го отверстия. Многие операции с трансоральным досту¬
пом нарушают стабильность шейного отдела позвоноч¬
ника и требуют задней стабилизации. Предельно важно

РАЗДЕЛ А • Краниовертебральное сочленение и верхний сегмент шейного отдела позвоночника
Мягкое небо —
Небный язычок
Скат
Отведенные
ткани мягкого неба
Большое
затылочное
отверстие
Передняя дуга
атланта
Рисунок 2-9 Вскрытие трупа с использованием трансорального доступа с рассечением мягкого неба. А, Вскрытие, вид ротоглотки. Сплошной
линией показана линия разреза мягкого неба при выбранном доступе. Визуализируется лишь небольшая часть ската. Б, То же вскрытие после
наложения швов на мягкое небо для отведения краев в боковых направлениях, с обнажением слизистой нижней части ската.
сохранить нормальное положение структур позвоночника
вдоль одной линии.
По окончании операции рану обильно промывают рас¬
твором антибиотика. С особым вниманием необходимо
отнестись к ушиванию раны, чтобы избежать инфици¬
рования, истечения ликвора или образования гематомы.
Если вскрывалась твердая мозговая оболочка, дефект
закрывают. Твердая мозговая оболочка ската и шейного
отдела позвоночника очень тонкая, и ее непосредственное
сшивание обычно не представляется возможным. Суще¬
ствует множество способов устранения дефектов на ос¬
новании черепа, которые не рассматриваются в этой гла¬
ве, но стоит упомянуть об использовании жирового или
кожно-жирового трансплантата с искусственным герме¬
тичным клеем. Лоскут носовой перегородки, кровоснаб¬
жаемый из клиновидно-небной артерии, может быть
использован для закрытия дефекта нижней части ската,
но не шейного отдела позвоночника. Лоскутом слизистой
оболочки с латеральной стенки глотки закрывают дефек¬
ты верхнего шейного отдела позвоночника и нижней ча¬
сти ската. Разрез глотки затем сближают прерывистым
или непрерывным рассасывающимся швом, обеспечивая
его непроницаемость для жидкостей. Таким же образом
ушивают мягкое небо и разрез слизистой твердого неба,
при рассечении задней части которого, дефект восстанав¬
ливают с помощью искусственных пластинок.
Если интересующая патология распространяется от
ската или уровня С1-С2 вниз до тел СЗ или С4, доступ
расширяют с помощью рассечения нижней челюсти
(рис. 2-II).9,10 Как было описано выше, необходимо пре¬
доперационное наложение трахеостомы и проведение
чрескожной эндоскопической гастростомии. Разрез губ
начинают по срединной линии на нижней губе и продол¬
жают по прямой или зигзагообразной линии через под¬
бородок до уровня подъязычной кости. Разрез слизистой
рта начинают по срединной линии и продолжают его на

2 • Трансоральный доступ к краниовертебральному сочленению и верхнему сегменту шейного отдела позвоночника 29
Скат
Передняя
дуга атланта
Тело С2
Твердое небо
Длинная м.
головы
Длинная м. шеи
Длинная м.
головы
Длинная м.
шеи
Скат
Передняя
дуга атланта
Зуб
Рисунок 2-9 продолжение В, Слизистая глотки вскрыта по срединной линии, обнажены передний бугорок атланта и длинные мышцы головы
и шеи. Г, Длинные мышцы головы и шеи слева отведены для визуализации передней дуги атланта и зубного отростка.
уздечку корня языка до точки прикрепления на нижней
челюсти подбородочно-язычной и подбородочно-подъя¬
зычной мышц. Надкостницу нижней челюсти рассекают
на 1 см латерально в каждом направлении — расстоянии,
достаточном для закрытия дефектов искусственными пла¬
стинками. Пластинкам придают форму, соответствующую
нормальной анатомии, и проделывают отверстия перед
рассечением нижней челюсти для обеспечения правиль¬
ного их соотношения и снижения вероятности послео¬
перационного возникновения неправильного прикуса.
Кость рассекают с помощью хирургической пилы, распо¬
лагаемой между центральными резцами. Уздечка языка,
подбородочно-язычная и подбородочно-подъязычная
мышцы могут быть рассечены по срединной линии, чтобы

30 РАЗДЕЛ А • Краниовертебральное сочленение и верхний сегмент шейного отдела позвоночника
получить хорошее обнажение структур при сохранении
целостности языка. Каждую половину нижней челюсти от¬
водят в латеральном направлении. Можно не прижимать
язык книзу, если нет необходимости в обнажении верхней
части тела СЗ. Язык рассекают по срединной линии с по¬
мощью монополярного коагулятора, если требуется до¬
ступ к межпозвонковому диску СЗ-С4 или телу С4. Разрез
может быть продолжен кзади и вниз вплоть до переднего
края надгортанника. Каждую половину языка отводят ла¬
терально с помощью ретракторов.
Б
Рисунок 2-10 Удаление зубного отростка трансоральным доступом. А, Наложение роторасширителей с прижатием языка книзу. Показан раз¬
рез мягкого неба. Б, Поднятие мягкого неба с помощью швов. Отмечена линия разреза задней стенки глотки. В, Задняя стенка глотки вскрыта
и отведена в боковом направлении вместе с надкостницей. Обнажены передний край большого затылочного отверстия, передний бугорок
атланта и тело С2. Г, Удалена передняя дуга атланта для обнажения зубного отростка. Д, Центральная часть зубного отростка удалена с помощью
дрели, наружная поверхность сзади нетронута. Е, Кусачками удаляют оставшуюся часть зубного отростка. Ж, После удаления зуба появляется
доступ к передней части спинного мозга.

2 • Трансоральный доступ к краниовертебральному сочленению и верхнему сегменту шейного отдела позвоночника 31
При необходимости дополнительного верхнего об¬
нажения структур выше нижней трети ската рассекают
верхнюю челюсть, что обеспечивает доступ от верхней
трети ската до верхней части тела СЗ.
Смазывание языка, губ и слизистой рта гидрокорти-
зоновой мазью на этом этапе также уменьшает послео¬
перационный отек. После подтверждения правильного
положения назогастрального зонда с помощью рентге¬
носкопии, пациента начинают кормить через зонд. Эн-
дотрахеальную трубку оставляют на 24-48 часов, пока
уменьшается отек дыхательных путей. Во избежание на¬
рушения заживления раны, пероральное питье ограни¬
чивают в течение 5-10 дней, а прием пищи — на время,
которое способен выдержать пациент.
Значительный прогресс в эндоскопической хирургии
основания черепа позволяет сегодня проводить операции
с минимальным повреждением мягких тканей и меньшим
количеством разрезов. С помощью эндоскопической тех¬
ники возможен чрезназальный доступ к большей части
основания черепа. В последнее время эндоскопические
методы используют при трансоральном доступе для про¬
ведения таких операций, как удаление зубного отростка С2
Рисунок 2-11 Трансоральный доступ с рассечением губ, нижней челюсти и языка. А, Пунктиром показана линия разреза мягких тканей. Б, Уве¬
личенный снимок после разреза мягких тканей. Пунктиром показана линия рассечения нижней челюсти. Резец может быть удален (как показано
на рисунке), или разрез осуществляют между зубов, без их удаления. В, Рассечена нижняя челюсть; половины разведены в боковых направ¬
лениях; язык оттянут книзу. Разрез проводят через мягкое и твердое небо, обнажая область от нижней части ската до верхней части тела СЗ.
Г, Удалена часть твердого неба; язык и дно полости рта рассечены по срединной линии для обнажения области от середины ската до тела СЗ.

32 РАЗДЕЛ А • Краниовертебральное сочленение и верхний сегмент шейного отдела позвоночника
или резекция вентральной патологии, вызывающей ком¬
прессию важнейших анатомических структур.11 Преиму¬
ществом эндоскопических методов является ограничение
количества операций с рассечением неба или нижней че¬
люсти, которые ранее проводились в большинстве случаев
классического трансорального доступа и его разновидно¬
стей. В связи с меньшим количеством бактериальной фло¬
ры в полости носа по сравнению с полостью рта, чрезна-
зальный эндоскопический доступ может быть применен
у всех пациентов, чья патология позволяет проведение
операции с таким доступом. Этот хирургический метод
получит более широкое распространение, когда специ¬
ализированные инструменты станут повсеместно до¬
ступны и будет организовано обучение эндоскопической
хирургии.
Заключение
Трансоральный доступ успешно применяется при опера¬
циях на вентральной патологии, расположенной по сре¬
динной линии, и является предпочтительным при патоло¬
гии вне твердой мозговой оболочки. Благодаря прогрессу
в хирургических методах устранения дефектов основания
черепа, появилась возможность проводить операции
и внутри твердой мозговой оболочки. Трансоральный
доступ и его разновидности обеспечивают обнажение
структур от верхней части ската до тела С4.
Список литературы
1.	ЗсоуШе \У, ЗЬегшап I: Р1а1уЪаз1а: герог! оГ 1еп сазез \уйЬ соттеЫз оп
ЕашШа1 *епс!епсу, а 8ре<па1 сНа^позНс $щп, апс! *Ье епс1 гезиЬз оГ орега-
1юп. Апп 5иг$ 133:496-502,1951.
2.	Рап§ Н5У, Оп§ СВ: Бкес! ап1епог арргоасЬ 1о *Ье иррег сег\йса1 зрте.
}Вопе ]от1 $иг$ Ат 44:1588-1604, 1962.
3.	Мепегез АН, ТгаупеИз УС, Сап1г Вр 5иг§ка1 арргоасЬез 1о 1Ье сгапю-
уег1еЬга1 ^ипсИоп. СИп Ыеигозиг^ 41:187-203,1994.
4.	Сгоскагс! НА: ТЬе 1гапзога1 арргоасЬ 1о 1Ье Ьазе оГ 1Ье Ьга1п апс! иррег
сетса1 сог<1. Апп К Со11 $иг$Еп%167:321-325, 1985.
5.	ЕперекМез В], ИопаМ Рр Тгапзога1 арргоасЬез 1о 1Ье сЬуиз апВ пазо-
рЬагупх. ОШагуп^о1 СИп ЫопН Ат 34(6): 1105—1121, 2001.
6.	Сгоскагс! НА СЬо1 И: Тгапзога1 арргоасЬез 1о 1Ье сгашосегука1 ^ипсбоп:
§епега1 рппаркз. 1п Реззкг КС, ЗекЬаг ЬЫ, ес!Ьогз: Айаз о/ пеиго$иг$ка1
Хескпщиез: зрте апс1 репркега1 пегуе, №\у Уогк, 2006, ТЫеше, рр 48-70.
7.	КЬо1оп АЬ |г: Апа1отка1 Ьаз18 оР зиг§ка1 арргоасЬез 1о 1Ье ге§юп оГ 1Ье
Рогатеп гпа^пиш. 1п Нкктап СА, ЗреЫег КР, 5опп1а§ УКН, еёЬогз:
5иг%егу о/{Не сгатоуеПеЪга1 )ипсйоп, Ые\\г Уогк, 1998, ТЫете МесЬса1
РиЬЬзЬегз, рр 13-57.
8.	Кгезр1 УР, Наг-Е1 С: 5иг§егу оР *Ье сЬуиз апс! ап1епог сепйса1 зр1пе. Агск
О1о1агущо1 НеаИ Ыеск 5иг% 114(1):73-78,1988.
9.	КЬо1оп АЬ |г: ТЬе Рогатеп та^пит. 1п КЬо1оп АЬ |г, е<И1огз: Кко1оп:
сгата1 апа1оту апс1 зиг%ка1 арргоаскез, 5сЬаитЬиг§, 1Ь, 2003, ЫрртсоИ,
ШИатз апТ Шктз, 53(РаП 3):587-625.
10.	На11Щ, Нетз Р, Миггау}: Ехрозиге оР *Ье иррег сегука1 зр1пе Гог зр1па1
аесотргеззюп Ьу а тапсЬЫе апё 1оп§ие-зрЬШп§ арргоасЬ. / Вопе ]от1
$иг%Ат 59:121-123,1977.
11.	У13оссЫ М, ОодИеИо Р, БеИа Рера СМ, е! а1: Епаозсоре-аззгзка тР
сгозиг§ка1 1гапзога1 арргоасЬ 1о *Ье агЯепог сгатоуег1еЪга1 ^ипсЬоп
сотргез81Уе ра1Ьо1о§кз. Еиг 5рте / 20(9): 1518-1525, 2011.

3	Верхнечелюстной
и нижнечелюстной доступы
к скату и верхнему шейному
отделу позвоночника
соиы С. В11СНАЫАЫ и 15ААС УАЫС
Общие сведения
Доступ к скату, краниовертебральному сочленению и пе¬
редней части верхнего шейного отдела позвоночника за¬
труднен, чем обусловлена сложность хирургических ме¬
тодов достижения этих структур. В этой области наблю¬
дается большое количество различных патологических
состояний. Из-за вместительности большой цистерны
мозга, патологические изменения этой области приводят
к сдавлению большого количества тканей, прежде чем
возникает неврологическая симптоматика. Также может
быть нарушена циркуляция крови в позвоночных или
базилярной артериях и циркуляция ликвора.
Хотя клиническая значимость нарушения анатомии
краниовертебрального сочленения признается со времен
первых исследований платибазии СЬатЪег1ат в 1939 го¬
ду, лечение таких нарушений включало в себя только за¬
днюю декомпрессию вплоть до применения Менезесом
в 1977 году трансорального доступа для передней деком¬
прессии.1 Классический трансоральный доступ использу¬
ют для обнажения расположенной по срединной линии
патологии краниовертебрального сочленения вне твердой
мозговой оболочки. Описано несколько разновидностей
трансорального доступа, которые позволяют обнажить
верхний край ската и верхний шейный отдел позвоноч¬
ника; к таким разновидностям относят верхнечелюстной
и нижнечелюстной доступы.
Применение «расширенных трансоральных доступов»
требует знания анатомии основания черепа и участия
врачей разных специальностей для проведения опера¬
тивного вмешательства и последующей косметической
реконструкции тканей. Выбор доступа в каждом случае
зависит от локализации и характера патологии, а также
от анатомических особенностей пациента.2 Верхнечелюст¬
ной доступ увеличивает обнажение вверх до клиновидной
пазухи и верхнего края ската; нижнечелюстной доступ
увеличивает обнажение вниз до уровня С4-С5. В данной
главе будут обсуждаться различные методики осущест¬
вления верхнечелюстного и нижнечелюстного доступов
как дополнений к классическому трансоральному доступу.
Обзор анатомии
АНАТОМИЯ КОСТЕЙ И СВЯЗОК
Краниовертебральное сочленение состоит из большого
затылочного отверстия, атланта (С1) и осевого позвон¬
ка (С2). Затылочная кость окружает большое затылочное
отверстие и может быть разделена на чешую (сзади), ба¬
зальную часть (спереди) и парные мыщелковые части (ла¬
терально). Скат, входящий в состав базальной части, пред¬
ставляет собой костную пластину, направленную вперед
и вверх под углом в 45°. Скат соединяется с клиновидной
костью клиновидно-затылочным синхондрозом. Верхняя
часть ската отделена от каменистой части височной кости
каменисто-скатовой щелью. На нижней поверхности ска¬
та находится глоточный бугорок, к которому присоединен
фиброзный шов глотки. Овальные затылочные мыщелки
соединяются с атлантом. Над мыщелками расположены
каналы подъязычного нерва, а на медиальной поверхно¬
сти мыщелков имеются бугорки для прикрепления кры¬
ловидных связок.
Затылочная кость и атлант соединены атланто-заты¬
лочными суставами, а также передней и задней атлан¬
то-затылочными мембранами, которые фиксированы
к переднему краю большого затылочного отверстия ввер¬
ху, к передней дуге атланта внизу, и к капсуле атланто-за¬
тылочного сустава латерально. Атлант (С1) имеет форму
кольца, состоящего из двух латеральных масс, соединен¬
ных передней и задней дугами. На передней дуге по сре¬
динной линии расположен передний бугорок атланта. На
медиальной стороне каждой латеральной массы имеется
бугорок, к которому прикреплена поперечная связка ат¬
ланта. Поперечные отростки отходят от латеральных масс
в боковых направлениях. Между поперечным отростком
и латеральной массой расположено поперечной отвер¬
стие, в котором проходит позвоночная артерия.
Атлант (С1) и осевой позвонок (С2) соединены четырь¬
мя суставами: двумя срединными суставами на передней
и задней поверхностях зуба, и двумя латеральными су¬
ставами между суставными поверхностями позвонков.
Позвонки также соединены крестообразной связкой,
33

34 РАЗДЕЛ А • Краниовертебральное сочленение и верхний сегмент шейного отдела позвоночника
передней и задней продольными связками и капсулами
суставов. Крестообразная связка имеет горизонтальную
и вертикальную части. Горизонтальная часть или попе¬
речная связка атланта — толстая связка, которая пересека¬
ет кольцо атланта позади зуба. От места соприкосновения
с зубом, часть волокон связки направляются вверх к скату
и вниз к телу осевого позвонка.
Характерной особенностью осевого позвонка (С2) яв¬
ляется наличие зубного отростка (зуба), отходящего от
тела вверх. С боковых сторон к телу позвонка примыкают
ножки верхних суставных отростков, суставные поверх¬
ности которых соединяются с нижними суставными по¬
верхностями атланта. Поперечные отростки небольшого
размера содержат в себе позвоночные артерии, идущие
в верхнебоковом направлении, благодаря чему артерия
отклоняется латерально, поднимаясь от уровня С2 к С1.
Четыре связки соединяют осевой позвонок с затылочной
костью: покровная мембрана, парные крыловидные связ¬
ки и связка верхушки зуба. Покровная мембрана является
расширением верхней части задней продольной связки,
прикрепляемым к верхней стороне затылочной кости
перед большим затылочным отверстием. Крыловидные
связки берут начало на верхней части зуба и прикрепля¬
ются к медиальной поверхности затылочных мыщелков.
Связка верхушки зуба соединяет верхушку отростка с пе¬
редним краем большого затылочного отверстия.
АНАТОМИЯ МЫШЦ
Грудинно-ключично-сосцевидная мышца делит шею на
передний и задний треугольники шеи. В переднем треу¬
гольнике наиболее поверхностно расположена подкожная
мышца шеи, идущая от лица к шейной и дельтовидной
фасциям. Глубже расположены надподъязычные и под¬
подъязычные мышцы. Передние мышцы позвоночни¬
ка прикрепляются к скату; в эту группу входят длинная
мышца головы, длинная мышца шеи, передняя прямая
мышца головы, латеральная прямая мышца головы. Эти
мышцы окружены собственной фасцией шеи, которая де¬
лится на поверхностный и глубокий листки: поверхност¬
ная фасция окружает подкожную мышцу шеи; соедини¬
тельнотканное влагалище, в которое заключены общая
и внутренняя сонные артерии, яремная вена и блужда¬
ющий нерв, представляет собой утолщение глубокого
листка собственной фасции шеи.
АНАТОМИЯ НЕРВОВ И СОСУДОВ
Кровоснабжение структур краниовертебрального сочле¬
нения осуществляется из позвоночных артерий, форми¬
рующих сеть вокруг зуба, и затылочных ветвей наружной
сонной артерии. При осуществлении переднего доступа
хирург может обнаружить и другие ветви наружной сон¬
ной артерии вместе с крупными нервами. Нижний альве¬
олярный нерв, ветвь нижнечелюстного нерва (часть трой¬
ничного нерва), обеспечивает чувствительность нижней
челюсти и зубов. Вместе с нервом проходит нижняя
альвеолярная артерия, ветвь внутренней верхнечелюст¬
ной артерии. Нерв выходит из нижней челюсти в перед¬
небоковом направлении через подбородочное отверстие.
Язычный нерв, также являющийся ветвью нижнечелюст¬
ного нерва, проходит вместе с язычной артерией — ветвью
наружной сонной артерии — и язычной веной, которая
впадает во внутреннюю яремную вену. Язычный нерв
направляется вперед по латеральной стороне подъязыч¬
но-язычной и подбородочно-подъязычной мышц языка.
Дистально нерв входит в переднюю часть корня языка.
Барабанная струна, ветвь лицевого нерва, соединяется
с язычным нервом и проходит в его фасциальном футля¬
ре. Подъязычный нерв иннервирует все мышцы языка,
за исключением небно-язычной мышцы. Нерв спускается
от продолговатого мозга и покидает полость черепа через
канал подъязычного нерва. По выходе из этого канала, рас¬
положенного над затылочным мыщелком, нерв проходит
между внутренней яремной веной и внутренней и наруж¬
ной сонными артериями. Затем нерв поворачивает вперед,
чтобы достичь языка, и, как и язычный нерв, проходит
по латеральной стороне подбородочно-язычной мышцы.
Показания и противопоказания * 1Основные расширения трансорального доступа для об¬
нажения ската и верхнего шейного отдела позвоночника
перечислены ниже (рис. 3-1):
1.	Верхнечелюстной доступ
■	Односторонняя остеотомия по Лефор-1 с рассече¬
нием неба
■	Двусторонняя остеотомия по Лефор-1 с переломом
верхней челюсти
■	Двусторонняя остеотомия по Лефор-1 с рассечени¬
ем неба
2.	Нижнечелюстной доступ
■	Рассечение нижней челюсти
■	Рассечение нижней челюсти со срединным рассече¬
нием языка
■	Шейно-нижнечелюстной доступ
3.	Комбинация верхнечелюстного и нижнечелюстного
доступов
Как и классический трансоральный доступ, его расши¬
ренные разновидности, главным образом, используют для
обнажения вентральной патологии краниовертебрального
сочленения вне твердой мозговой оболочки (рис. 3-2). Тог¬
да как классический доступ позволяет достичь зоны па¬
тологических изменений по срединной линии, расширен¬
ный доступ позволяет обнажить латеральные части ската.
Также становится возможным обнажение турецкого седла,
верхнего края ската, верхнего шейного отдела позвоноч¬
ника до уровня С4-С5. Верхнечелюстные доступы увели¬
чивают область обнажения структур вверх, нижнечелюст¬
ные доступы — вниз. Рассечение нижней челюсти также
улучшает доступ к вышележащим структурам, позволяя
хирургу поместить руки ниже. Выбранный доступ должен
не только обеспечивать переднее обнажение патологии,

3 • Верхнечелюстной и нижнечелюстной доступы к скату и верхнему шейному отделу позвоночника
35
Дуга атланта
Рассечение нижней
челюсти с рассечением языка
с рассечением языка
Подглазничное отверстие
Остеотомия по Лефор-1
Передняя носовая ость
Крыловидный отросток
Бугристость верхней
челюсти
Верхнечелюстной
доступ с рассечением
неба
Передняя стенка
клиновидной пазухи
Верхнечелюстной
доступ с рассечением
неба
Скат
Рисунок 3-1 Расширенные трансоральные доступы
Дуга атланта частично
удалена
Скат
Скат
Зубной отросток С2
Дуга атланта
частично удалена
Зубной отросток С2
Рисунок 3-2 Краниовертебральное сочленение, вид спереди.

36 РАЗДЕЛ А • Краниовертебральное сочленение и верхний сегмент шейного отдела позвоночника
но и учитывать ее характер. При злокачественных опухо¬
лях (например, хордомах и хондросаркомах) предпочти¬
тельна резекция патологии единым блоком, что требует
более обширного обнажения для доступа ко всей патоло¬
гии. Доброкачественные опухоли (например, шванномы
и нейрофибромы) и дегенеративные процессы допускают
резекцию патологии по фрагментам при более ограничен¬
ном обнажении, что снижает повреждение тканей.
Выбор наиболее подходящего доступа облегчает вни¬
мательная предоперационная подготовка и обследование
пациента, которое включает в себя измерение амплитуды
открывания рта, динамическую рентгеноскопию сгибания
и разгибания шейного отдела позвоночника, магнитно-ре¬
зонансную томографию (МРТ) и мультиспиральную ком¬
пьютерную томографию (КТ) с трехмерной реконструк¬
цией изображения. Предпочтителен выбор расширенного
трансорального доступа вместо классического при макро-
глоссии, тяжелой степени платибазии, невозможности
раскрыть рот более чем на 25 мм.3 При платибазии необ¬
ходимо большее обнажение структур вверх, потому что
в этом состоянии значительно поднимается краниовер¬
тебральное сочленение. Перед операцией при планирова¬
нии остеотомии необходимо оценить состояние зубов для
исключения патологии корней зубов или наличия зубных
протезов, что может затруднить осуществление доступа.
Двусторонняя остеотомия по Лефор-1 с переломом
верхней челюсти используется при патологии верхней
и средней трети ската; патологии, выходящей за латераль¬
ные края ската; и при тяжелой платибазии в сочетании
с нарушениями, препятствующими осуществлению клас¬
сического трансорального доступа. В первую очередь, эту
разновидность доступа следует применять при патологиях
вне твердой мозговой оболочки (например, хордома или
опухоль/метастазы костей) и противопоказано применять
при патологиях с вовлечением твердой мозговой оболочки
в связи со сложностью герметичного ушивания дефекта.
При крупных хордомах ската, кальцифицированных пато¬
логиях или патологиях со значительной компрессией ство¬
ла мозга предпочтительно осуществление односторонней
или двусторонней остеотомии с рассечением неба; для
ушивания крупного дефекта твердой мозговой оболочки
следует использовать кровоснабжаемый височно-темен¬
ной миофасциальный лоскут.4 Некоторые авторы пред¬
почитают использование односторонней остеотомии по
Лефор-1, потому что этого доступа обычно достаточно для
адекватного обнажения патологии; при нем минимально
повреждение тканей при проведении оперативного вме¬
шательства; и остается возможность применения височ¬
но-теменного фасциального лоскута для ушивания де¬
фекта.5 Кроме того, этот доступ может быть расширен до
двустороннего при необходимости большего обнажения.
Нижнечелюстные доступы обеспечивают обнажение
структур от нижней трети ската до уровня С4-С5. Рассе¬
чение нижней челюсти и языка значительно увеличивает
угол обнажения по осевым плоскостям (рис. З-З).2 Кроме
того, нижнечелюстной доступ уменьшает глубину опе¬
рационного поля, тем самым обеспечивая возможность
большей декомпрессии ствола мозга; это особенно важно
при резекции хордом или хондросарком. При необходи¬
мости большего бокового обнажения предпочтителен
шейно-нижнечелюстной доступ, применяемый при лече¬
нии крупных латерально расположенных опухолей и при
передней реконструкции с помощью шейного артродеза.
Описана комбинация верхнечелюстного и нижнече¬
люстного доступов, использование которой предпоч¬
тительно при резекции хордом краниовертебрального
сочленения.6,7 При этом доступе осуществляют двусто¬
роннюю остеотомию по Лефор-1 и рассекают нижнюю
челюсть и язык. Половины обеих челюстей отводят в бо¬
ковых направлениях для более удобного доступа к сре¬
динным структурам краниовертебрального сочленения.
Хирургические методы
ОДНОСТОРОННЯЯ ОСТЕОТОМИЯ ПО ЛЕФОР-1
С РАССЕЧЕНИЕМ НЕБА
Накладывают трахеостому для обеспечения максималь¬
ного пространства в полости рта. Как и при трансораль¬
ном доступе, пациент фиксирован лежа на спине с разо¬
гнутой на небольшую амплитуду шеей. Обрабатывают
шею, челюсть, лицо и ротоглотку; слизистую десен ин¬
фильтрируют местным анестетиком. Разрез слизистой де¬
сен проводят под губой от клыка до коренного зуба с про¬
тивоположной стороны. Переднее обнажение выполняют
поднадкостнично, отводя от верхней челюсти слизистую
и мышцы до появления в ране подглазничного нерва. Об¬
нажают грушевидное отверстие; слизистую носа отводят
вдоль латеральной стенки до нижней носовой раковины,
и вдоль перегородки носа медиально. Разрез слизистой
по срединной линии выполняют по нижней поверхности
твердого неба от промежутка между центральными рез¬
цами до мягкого неба.
Чтобы уменьшить нарушение прикуса после операции,
титановым пластинкам придают форму и размещают
вдоль верхней челюсти; отверстия под винты проделы¬
вают перед остеотомией. Одностороннюю остеотомию по
Лефор-1 выполняют сразу над корнями зубов с помощью
вибрационной пилы. Наложение роторасширителя помо¬
гает защитить язык при рассечении пилой твердого неба
по срединной линии: распил начинают от промежутка
между центральными резцами, продолжают вокруг пе¬
редней носовой ости, затем проходя вдоль сошника. По¬
ловину верхней челюсти долотом отделяют от крыловид¬
ного отростка и отводят в нижнебоковом направлении.
Рассекают заднюю стенку глотки и длинные мышцы
шеи вдоль ската до уровня большого затылочного от¬
верстия. При необходимости более широкой визуализа¬
ции клиновидной пазухи и верхней части ската удаляют
заднюю носовую перегородку. После декомпрессии, со¬
вмещают части стенки глотки и соединяют их преры¬
вистым рассасывающимся швом. При невозможности
осуществить герметичное ушивание твердой мозговой
оболочки формируют кровоснабжаемый височно-темен¬
ной фасциальный лоскут. Височную фасцию проводят за
скулу, позади жевательной мышцы, помещая на дефект

3 • Верхнечелюстной и нижнечелюстной доступы к скату и верхнему шейному отделу позвоночника 37
■	Трансоральный доступ
■	Трансоральный доступ с рассечением нижней челюсти
А	И Трансоральный доступ с рассечением нижней челюсти и языка
■	Трансоральный доступ с рассечением
нижней челюсти и языка
■	Трансоральный доступ с рассечением
нижней челюсти
■ Трансоральный доступ
Рисунок 3-3 А, Сравнение сагиттального
обнажения при классическом трансораль¬
ном доступе, трансоральном доступе с рас¬
сечением нижней челюсти и трансоральном
доступе с рассечением нижней челюсти
и языка. Б, Увеличение осевого обнажения
и уменьшение длины операционного поля
при трансоральном доступе, трансораль¬
ном доступе с рассечением нижней челю¬
сти и трансоральном доступе с рассечением
нижней челюсти и языка.
в области ската, и пришивают лоскут к стенке глотки.
Верхнюю челюсть возвращают в нормальное положение
и фиксируют с помощью отверстий, проделанных перед
остеотомией. Все разрезы слизистой закрывают преры¬
вистым рассасывающимся швом; ноздри тампонируют
для размещения перегородки носа по срединной линии.
После операции показано энтеральное питание для за¬
живления слизистой носа и рта.
ДВУСТОРОННЯЯ ОСТЕОТОМИЯ ПО ЛЕФОР-1
С ПЕРЕЛОМОМ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Через полость рта вводят интубационную трубку для
поддержания проходимости трахеи. Выполняют двусто¬
ронний разрез слизистой десен с последующим передним
обнажением. Освобождают грушевидное отверстие и от¬
водят слизистую носа с обеих сторон до уровня нижней
носовой раковины. Титановые пластинки прикладывают
к верхней челюсти, придают им нужную форму и про¬
делывают отверстия для винтов. Горизонтальную осте¬
отомию выполняют с обеих сторон от грушевидного от¬
верстия через верхнюю челюсть в боковом направлении
вибрационной пилой. Остеотомом отделяют крыловид¬
ные отростки и носовую ость от верхней челюсти. Затем
верхнюю челюсть ломают в полость рта нажатием пальца;
нижние носовые раковины ломают и удаляют кусачками.
Устанавливают роторасширитель с фиксацией неба и ре¬
трактор языка для фиксирования сломанной верхней
челюсти. Рассечение глотки, декомпрессию и ушивание
проводят, как описано выше. Недостатком доступа явля¬
ется то, что сломанная челюсть ограничивает нижнюю
часть операционного поля. Кроме того, в этом доступе
невозможно использование височно-теменного фасци¬
ального лоскута.

38 РАЗДЕЛ А • Краниовертебральное сочленение и верхний сегмент шейного отдела позвоночника
ДВУСТОРОННЯЯ ОСТЕОТОМИЯ ПО ЛЕФОР-1
С РАССЕЧЕНИЕМ НЕБА
В большинстве случаев одностороннего доступа бывает
достаточно, но иногда оказывается необходима двусто¬
ронняя остеотомия верхней челюсти с рассечением неба
(рис. 3-4). Односторонний доступ можно перевести в дву¬
сторонний, повторив все действия на противоположной
стороне. Хотя эта разновидность доступа обеспечивает
максимально обширное и удобное для хирурга операци¬
онное поле из всех верхнечелюстных доступов, наблюда¬
ется наибольшая частота нарушения прикуса после опе¬
рации и осложнений со стороны неба и полости рта.
РАССЕЧЕНИЕ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Как и при верхнечелюстном доступе с рассечением не¬
ба, перед операцией накладывают трахеостому для обе¬
спечения проходимости дыхательных путей. Пациента
укладывают на спину; обрабатывают челюсть, ротоглот¬
ку и верхнюю часть шеи. Красную кайму нижней губы
надсекают для косметического восстановления при уши¬
вании. Разрез по срединной линии начинают на нижней
губе, переходя через слизистую десен на нижнюю челюсть,
и продолжают до подъязычной кости. Нижнюю челюсть
обнажают поднадкостнично от центра в боковом на¬
правлении до визуализации подбородочного отверстия.
Подготавливают титановые пластинки и проделывают
отверстия для винтов таким образом, чтобы обеспечить
точное восстановление структуры нижней челюсти. Вы¬
полняют зигзагообразное рассечение нижней челюсти от
промежутка между центральными резцами с помощью
вибрационной пилы; в удалении резца нет необходимо¬
сти. Затем разрез продолжают под язык для разделения
слизистой между отверстиями выводных (вартоновых)
протоков поднижнечелюстных слюнных желез.
Обе половины нижней челюсти отводят в боковых на¬
правлениях, язык прижимают к ослабленному дну полости
рта. Разрез глотки и обнажение ската, атланта и осевого
позвонка проводят, как было описано выше. По оконча¬
нии декомпрессии ушивают стенку глотки прерывистым
рассасывающимся швом. Сближают половины нижней
челюсти и соединяют с помощью заранее подготовленных
пластинок и винтов, для восстановления структуры дна
полости рта. На альвеолярный край накладывают расса¬
сывающийся шов; ушивают губу рассасывающимся швом
в четыре слоя: слизистая оболочка, мышечный слой, дерма,
кожа; особое внимание уделяют корректному восстановле¬
нию красной каймы губы. После операции обеспечивают
энтеральное питание.
РАССЕЧЕНИЕ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
С РАССЕЧЕНИЕМ ЯЗЫКА
Сущность доступа заключается в расширении обнажа¬
емой области за счет рассечения языка по срединной
линии (рис. 3-5). Язык рассекают по срединному шву от
кончика до желобоватых сосочков — наименее васку¬
ляризированной зоны. Монополярным коагулятором
разделяют собственные мышцы языка, сохраняя кро¬
воснабжение и иннервацию каждой половины. Затем по
срединной линии рассекают дно полости рта и наклады¬
вают ретракторы для разведения в боковых направлени¬
ях половин языка и нижней челюсти. После рассечения
стенки глотки по срединной линии, резекция костных
структур возможна в области от средней части ската до
уровня СЗ-С4. Ушивание проводят, как при рассечении
нижней челюсти (описано выше). Собственные мышцы
языка соединяют прерывистым рассасывающимся швом;
спинку языка и нижнюю его поверхность отдельно сое¬
диняют рассасывающимся швом. Половины нижней че-'
люсти сопоставляют и накладывают швы на дно полости
рта, как описано выше.
ШЕЙНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ ДОСТУП
Перед операцией накладывают трахеостому. Пациен¬
та укладывают на спину, шею фиксируют в положении
разгибания на небольшую амплитуду. После обработки
антисептиком и укрывания хирургическими простыня¬
ми, выполняют разрез от середины нижней губы вниз до I
подъязычной кости. Линию разреза продолжают по кри¬
вой на 4-5 см под нижней челюстью, проходя над верхуш¬
кой сосцевидного отростка. Подкожные ткани и подкож¬
ную мышцу шеи рассекают монополярным коагулятором.
Ограниченно разрезают подкожную мышцу шеи снизу
и сверху для формирования субплатизмальных лоску¬
тов, а разрез сверху продолжают до визуализации ниж¬
него края поднижнечелюстной слюнной железы. Разрез I
переходит вниз и вглубь железы. Относительно короткий
кожный разрез необходим, чтобы избежать повреждения
железы, а также краевой ветви нерва нижней челюсти.
Затем пальпируют подъязычную кость и определяют
прикрепленные к ней мышцы и сухожилие двубрюшной
мышцы. Отделяют двубрюшную и шило-подъязычную
мышцы от подъязычной кости и отводят их вверх вме¬
сте с поднижнечелюстной слюнной железой. Действие
совершают предельно осторожно, чтобы не повредить
подъязычный нерв в месте его выхода из фасциального
футляра, где нерв лежит под сухожилием двубрюшной
мышцы и над внутренней и наружной сонными артери¬
ями. Грудинно-ключично-сосцевидную мышцу отводят
в заднебоковом направлении для обнажения крупных
сосудов и нервов. Ближе к основанию черепа внутренняя
и наружная сонные артерии, внутренняя яремная вена
и черепные нервы X, XI иХН лежат позади заднего брюш¬
ка двубрюшной мышцы.
Нижнюю челюсть рассекают, как описано выше. Да¬
лее нижнюю челюсть обнажают поднадкостнично, при¬
дают пластинкам форму, и вибрационной пилой выпол¬
няют зигзагообразный разрез нижней челюсти между
центральными резцами. Язык оборачивают салфеткой
и оттягивают в противоположную сторону. Рассекают
дно полости рта между отверстиями выводных (варто¬
новых) протоков поднижнечелюстных слюнных желез
и продолжают разрез назад до передней небной дужки.

3 • Верхнечелюстной и нижнечелюстной доступы к скату и верхнему шейному отделу позвоночника 39
Рисунок 3-5 Рассечение нижней челюсти
со срединным рассечением языка.

40 РАЗДЕЛ А • Краниовертебральное сочленение и верхний сегмент шейного отдела позвоночника
Сохраняют язычный нерв, но пересекают постганглио¬
нарные волокна, идущие к поднижнечелюстной и подъ¬
язычной слюнным железам. Пересекают выводной про¬
ток поднижнечелюстной слюнной железы со стороны
операции; отводят половину нижней челюсти в боковом
направлении; язык и вторую половину нижней челюсти
отводят в противоположном направлении, чтобы обеспе¬
чить возможность рассечения челюстно-подъязычной
мышцы. С этого этапа ротоглотка сообщается с верхней
областью шеи. Накладывают лигатуры на ветви наружной
сонной артерии дистальнее верхней щитовидной артерии
и притоки внутренней яремной вены; при необходимости
указанные ветви и притоки пересекают.
Проведены все манипуляции, необходимые для полу¬
чения доступа к боковому отделу наружного основания
черепа. Если при этом необходим доступ к медиальному
отделу основания черепа, рассекают глотку, как описано
выше. Рассечение мягкого неба, евстахиевой трубы и мышц
неба способствует большему верхнему обнажению, но уве¬
личивает вероятность послеоперационных осложнений.
Альтернативой срединному рассечению глотки служит
позадиглоточный доступ, при котором латерально распо¬
ложенный лоскут глотки позволяет отделить операцион¬
ное поле от воздухоносных путей и пищеварительного
тракта. При этой разновидности доступа разрез дна по¬
лости рта раздваивают, чтобы придать ему У-образную
форму. Верхняя его часть переходит на мягкое небо и про¬
должается на твердое небо в 8-10 мм медиальнее края
десен; затем разрез проходит вперед вдоль альвеолярного
отростка на противоположную сторону твердого неба.
Лоскут половины неба (мягкое небо со слизистой
и надкостницей твердого неба) выделяют после пересе¬
чения больших небных артерии и нерва на стороне опе¬
рации. Нижняя частьУ-образного разреза переходит на
гортаноглотку, огибая миндалину с латеральной сторо¬
ны. Продолжают разрез к отверстию евстахиевой трубы
и проходят латерально от него. Пересекают евстахиеву
трубу, мышцу, поднимающую небную занавеску, и мыш¬
цу, напрягающую небную занавеску. Тупым способом от¬
деляют верхний и средний констрикторы лоскута глотки
от длинных мышц головы и шеи. Носоглотка отделена от
основания черепа. При необходимости визуализации кли¬
новидной пазухи обнаженная часть твердого неба может
быть удалена.
Ушивание позадиглоточного разреза начинают с при¬
соединения верхнего констриктора глотки к основанию
черепа. Лоскут половины неба совмещают с деснами верх¬
ней челюсти; в качестве опоры при реконструкции тканей
может быть использована небная шина. Челюстно-подъ¬
язычную, двубрюшную и шило-подъязычную мышцы
восстанавливают, накладывая рассасывающийся шов.
Половины нижней челюсти сопоставляют и фиксируют
с помощью заранее подготовленных пластинок. Слизи¬
стую полости рта ушивают, как описано выше, а подкож¬
ную мышцу шеи, дерму и кожу ушивают по отдельности.
Осложнения
Расширенные трансоральные доступы требуют пони¬
мания анатомии рта и глотки и владения техническими
знаниями, необходимыми в области отоларингологии.
Для обеспечения хорошего косметического эффекта
и уменьшения вероятности возникновения осложнений,
необходима работа подготовленной бригады врачей раз¬
ных специальностей, включающей в себя нейрохирурга,
пластического хирурга, отоларинголога и анестезиолога.
Применение более расширенного доступа значительно
увеличивает вероятность осложнений. Как описано выше,
большинство оперативных вмешательств требуют пред¬
варительного наложения трахеостомы и чрескожной га¬
стростомы. Послеоперационные осложнения включают
в себя:
■	Неправильный прикус
■	Повреждение нерва (подъязычного, язычного, блужда¬
ющего, добавочного)
■	Нарушение глотания или речи
■	Формирование ложного сустава нижней челюсти
■	Некроз костной ткани нижней челюсти, особенно при
послеоперационной лучевой терапии.
■	Катаральный средний отит и кондуктивная тугоухость
в связи с пересечением евстахиевой трубы
■	Послеоперационный менингит в результате прямого
переноса возбудителя из полости рта
■	Позадиглоточный абсцесс
■	Шейный свищ
Выбранный доступ должен быть на индивидуальном
уровне адаптирован к конкретной патологии. Риск ослож¬
нений после применения расширенных трансоральных
доступов уравновешен высокой смертностью от патоло¬
гических состояний краниовертебрального сочленения.
Список литературы
1.	Мепегез АН, Кукеп ТС, Вгоскшеуег НЬ: АЪпогта1Шез о! 1Ье сгапю-
уегГеЬга1 ^ипсйоп. 1п МсЬопе В, есШог: РесИаШс пеиго$иг%егу: $иг%егу
о/ гНе с1еуе1оргщ пегуоиз зузТет, ес1 4, РЫ1ас1е1рЫа, 2001, \УВ Заипскгз,
рр 400-422.
2.	УоиззеЕ А5, 51оап АЕ: Ех1епс1ес11гапзога1 арргоасЬез: зиг§ка1 ксЬг^ие
апс! апа1уз15. Меиго$иг$егу 66(3 5ирр1): 126— 134, 2010.
3.	Сгоскагс! НА: ТЬе НапзшахШагу арргоасЬ 1о 1Ье сЬуиз. 1п ЗекЬаг ЬЫ,
1апеска 1Р, есШогз: 5иг%егу о/сгата1 Ъа$е Штог$, Ые\у Уогк, 1993, Кауеп
Ргезз, рр 235-244.
4.	Те\у 1М, уап Ьоуегеп НК, КеЬег 1Т: ТгапзтахШагу ра1а1а1 зрШ арргоасЬ.
1п А(1аз о/орегаПуе тгсгопеигозиг^егу, уо1 2. РЫ1ас1е1рЫа, 2001, \УВ 5аип-
с!егз, рр 316-334.
5.	АгштгаЬ М, ВегпагЬо А: Апа1уЬса1 еуаШаПоп оГ сотр1ех ап1епог ар¬
ргоасЬез 1о 1Ье сгата1 Базе: ап апа1огтс 81ис1у. Ыеигозиг^егу 43(6): 1398—
1407, 1998.
6.	01а2-Соп2а1ег РЬ Раскоп А, Ропсеа АМ, е! а1: А пе\у {гапз1ааа1 арргоасЬ
Еог 1езюпз о! *Ье сЬуиз апс! рагарЬагуп§еа1 зрасе: 1Ье рагЬа1 зе§теп1ес1
Ье Рог! I оз1ео1оту. Р1а$Нс КесопзНисШе 5иг% 103(3):955-959,1999.
17. Ыео М, Аза1о К, НопЬа К, е! а1: ТгапзтахШагу апс! 1гапзтапсЬЪи1аг ар¬
ргоасЬ 1о а С1 сЬогЬота. 5рте 32(7): Е236-239, 2007.

4	Верхний шейный заглоточный
доступ к кранио¬
вертебральному сочленению
511МС5АМ Л1ЫС
Общие сведения
Заглоточные доступы к верхнему шейному отделу позво¬
ночника — это передние доступы через фасции шеи. Глав¬
ным преимуществом передних доступов является прямая
визуализация очага поражения без контакта с окружа¬
ющими его тканями и нервами этой области. Шейный
доступ обеспечивает обнажение тела и зуба осевого по¬
звонка С2, передней дуги атланта С1 и нижней части ската.
Основной целью этого доступа является обнажение очага
поражения в передней или переднебоковой области кра¬
ниовертебрального сочленения, например, передней сре¬
динной опухоли первого, второго или третьего шейных
позвонков вне твердой мозговой оболочки или двусто¬
роннего перелома дуги С2 с отрывом его тела («перелом
висельника»). Заглоточный доступ является разновидно¬
стью шейного, при которой обнажаются структуры верх¬
него шейного отдела позвоночника и краниовертебраль¬
ного сочленения вне глотки и полости рта, что снижает
риск осложнений, возникающих после операций с приме¬
нением трансорального доступа.
При заглоточном доступе оптимальным является пол¬
ное смыкание зубов, в связи с чем рекомендуется назотра-
хеальная интубация или наложение трахеостомы. Ника¬
ких манипуляций в полости рта не проводят. Заглоточные
доступы требуют рассечения фасций в поднижнечелюст¬
ном и сонном треугольниках, расположенных над подъя¬
зычной костью и прилегающих к верхнему констрикто¬
ру глотки, что обеспечивает обнажение межпозвонковых
пространств верхнего шейного отдела позвоночника
и предпозвоночной фасции.
Существует два вида заглоточных доступов: при од¬
ном разрез выполняют медиальнее фасциального фут¬
ляра сонной артерии, при другом — латеральнее. Первый
доступ называют медиальным заглоточным доступом,
к его осложнениям относят повреждение языкоглоточно¬
го, подъязычного или верхнего гортанного нерва. Пре¬
имуществом доступа является больший угол переднего
обнажения. Второй доступ называют латеральным загло¬
точным доступом, его преимуществом является низкая
частота послеоперационного паралича нервов и меньший
объем рассекаемых тканей; недостаток состоит в том, что
угол обнажения смещен в боковом направлении.
Медиальный (передний)
заглоточный доступ
Пациента фиксируют в положении лежа, с повернутой
в противоположную сторону от доступа на 30° головой
и с немного разогнутой шеей, чтобы нижняя челюсть не
препятствовала обзору хирургом операционного поля.
Существует четыре вида кожного разреза: поперечный,
косой вертикальный, Т-образный и разрез в форме хок¬
кейной клюшки. Поднижнечелюстного поперечного раз¬
реза кожи достаточно для обнажения атланта и осевого
позвонка, но для обнажения структур ниже уровня С2 до¬
ступ расширяют вертикальным разрезом до Т-образного
разреза кожи. Независимо от вида кожного разреза, более
важным действием является широкое рассечение листков
собственной фасции шеи. Поперечный разрез шириной
около 2 см выполняют от срединной линии до верхушки
сосцевидного отростка под нижним краем нижней челю¬
сти. Вертикальный разрез выполняют вниз на длину, не¬
обходимую для лучшего обнажения, чтобы избежать по¬
вреждения окружающих структур от растяжения тканей.
Сторону доступа выбирают на основании локализации
очага поражения и предпочтений хирурга. При поврежде¬
нии черепных нервов доступ осуществляют со стороны
повреждения.
После разреза кожи, с каждой стороны от линии разре¬
за выделяют широкий подкожный лоскут из тканей, рас¬
положенных над подкожной мышцей шеи. Медиальный
край этой мышцы фиксируют по срединной линии. Вер¬
тикальный разрез подкожной мышцы шеи проводят от
подбородочного симфиза до щитовидного хряща, после
чего мышцу поднимают и освобождают; мышца может
быть рассечена параллельно первому разрезу для боль¬
шего обнажения (рис. 4-1).
Фасции от глотки до предпозвоночной группы мышц
обнажают в области между передним краем грудин¬
но-ключично-сосцевидной мышцы, фасциальным фут¬
ляром сонной артерии латерально и пищеводом и трахеей
41

42 РАЗДЕЛ А • Краниовертебральное сочленение и верхний сегмент шейного отдела позвоночника
медиально. Если продолжить начальный разрез в ниж¬
нем направлении, доступ может быть рассмотрен как
расширенный вариант переднего шейного доступа. Для
доступа к краниовертебральному сочленению необхо¬
димо дополнительное верхнее обнажение. Структуры,
которые необходимо развести для увеличения площади
обнажения, включают в себя снизу вверх: восходящую
глоточную и верхнюю щитовидную артерии, наружный
гортанный нерв, подъязычную петлю (ветвь подъязычно¬
го нерва), внутренний гортанный нерв, язычную артерию,
шилоподъязычную мышцу, переднее брюшко двубрюш¬
ной мышцы, шилоподъязычную связку, шилоглоточную
и шилоязычную мышцы.
Поверхностный листок собственной фасции шеи
и подкожную мышцу шеи освобождают сверху, в резуль¬
тате чего визуализируются поднижнечелюстная слюнная
железа и лицевые артерия и вена (рис. 4-2). На этом этапе
с помощью нейростимулятора определяют краевую ветвь
нижней челюсти (ветвь лицевого нерва); случайное по¬
вреждение краевой ветви приведет к опущению уголка
рта в результате пареза круговой мышцы рта. Обычно
этот нерв проходит ниже угла нижней челюсти вперед
и лежит в верхней части поднижнечелюстной слюнной
железы в расположенной под подкожной мышцей шеи
части поверхностного листка собственной фасции шеи.
Поверхностный листок собственной фасции шеи разре¬
зают ниже краевой ветви нижней челюсти и поднимают
выше уровня поднижнечелюстной слюнной железы, по¬
сле чего продолжают разрез глубже и ниже железы, чтобы
увеличить область обнажения и снизить риск поврежде¬
ния краевой ветви нижней челюсти.
Для более удобного отведения поднижнечелюстной
слюнной железы, пересекают лицевую вену, а лицевую
артерию оттягивают на максимально возможное рас¬
стояние. Лицевая артерия проходит позади поднижнече¬
люстной слюнной железы, а лицевая вена — медиальнее
артерии в нижнечелюстной ямке.
После отведения поднижнечелюстной слюнной желе¬
зы, обнажают и рассекают следующую фасцию, содержа¬
щую двубрюшную мышцу. Затем обнажают двубрюшную
мышцу и ее сухожилие, фасциальный лоскут и шило¬
подъязычную мышцу (рис. 4-3). Пересекают сухожилие
двубрюшной мышцы, прикрепленное к подъязычной
кости; двубрюшную и шилоподъязычную мышцы оття¬
гивают кверху, обнажая следующую фасцию.
Подъязычный нерв проходит глубже и ниже переднего
брюшка двубрюшной мышцы. Нерв выходит из полости
черепа вблизи блуждающего нерва, проходит между вну¬
тренней сонной артерией и внутренней яремной веной,
и выходит на поверхность около утла нижней челюсти.
Подъязычный нерв проходит около артерий, уходит под
сухожилие двубрюшной мышцы и отдает ветви к мыш¬
цам языка. Нерв освобождают на протяжении от осно¬
вания черепа до переднего края мышц, иннервируемых
подъязычным нервом, и оттягивают его кверху вместе
с двубрюшной мышцей (рис. 4-4).
Рассечение двубрюшной и шилоподъязычной мышц
позволяет освободить медиальные части подъязычной
кости и гортаноглотки. Выполняют разрез тонкой фасции,
окружающей подъязычную кость, после чего между фас¬
циальным футляром сонной артерии латерально и гор-
таноглоткой медиально пальцем расширяют заглоточное
пространство по методу Смита-Робинсона (ЗтйЬ-КоЬ-
тзоп) (рис. 4-5). Выполняют ретракцию в медиальном
направлении вдоль большого рога подъязычной кости
и верхнего констриктора глотки.
Верхний гортанный нерв проходит глубже и медиаль¬
нее сонной артерии вдоль среднего констриктора глотки,
ниже подъязычной кости и верхнего констриктора глотки.
Верхний гортанный нерв легко повреждается при растяже¬
нии, что приводит к ослаблению голоса и недостаточности
высоких тонов при произношении; также повреждение
нерва приводит к нарушению глотания из-за изменения
чувствительности гортани. При вскрытии заглоточного
пространства необходима дополнительная осторожность,
чтобы не повредить нерв, освобождая его на протяжении
от места его начала из нижнего узла блуждающего нерва
до щитоподъязычной мембраны, где он входит в гортань.
Широкое разведение фасций помогает снизить риск по¬
вреждения нерва. При вертикальном рассечении глубо¬
кого листка собственной фасции шеи при латеральном
обнажении структур от уровня С4 и ниже необходимо
определить и сохранить верхний гортанный нерв.
В некоторых случаях накладывание лигатур на ветви
сонной артерии и притоки внутренней яремной вены не¬
обходимо для дополнительного освобождения фасциаль¬
ного футляра с латеральной стороны и большего объема
обнажения. Эти ветви и притоки (снизу вверх) включают
в себя верхние щитовидные артерию и вену, язычные ар¬
терию и вену, лицевую вену.
В редких случаях для дополнительного обнажения
может понадобиться пересечение подъязычного и язы¬
коглоточного нервов. В конце операции помеченные
концы нервов соединяют. Дополнительное латеральное
обнажение может повредить внутреннюю яремную вену,
внутреннюю сонную артерию, евстахиеву трубу, а также
IX, X, XI и XII черепные нервы.
После раскрытия заглоточного пространства, необхо¬
димо соблюдать направление к срединной линии, для чего
определяют длинные мышцы шеи с обеих сторон и паль¬
пируют остистый отросток осевого позвонка С2. Бугорок
на передней дуге атланта С1 смещен в сторону поворота
головы пациента. Длинные мышцы шеи сближаются на
срединной линии на уровне верхнего шейного отдела по¬
звоночника; поэтому мышцы необходимо освободить на
протяжении от переднебоковой поверхности С2 и СЗ до
глоточного бугорка на нижней поверхности ската, включая
переднюю дугу и латеральные массы атланта (рис. 4-6).
Пальпируют передний край большого затылочного
отверстия сразу над передней дугой атланта. Глоточный
бугорок является самым верхним ориентиром, ограничи¬
вающим этот доступ; могут быть удалены передняя дуга
атланта, зубной отросток и нижние 2 см ската от большого
затылочного отверстия до клиновидно-затылочного син¬
хондроза. При необходимости вскрывают твердую мозго¬
вую оболочку для доступа к позвоночным и базилярным

4
Верхний шейный заглоточный доступ к краниовертебральному сочленению
Рисунок 4-1 При медиальном заглоточном доступе выполняют поперечный или Т-образный кожный разрез. Пациента фиксируют с повернутой
в противоположную сторону от доступа на 30° головой и с разогнутой на небольшую амплитуду шеей. Поперечный разрез проводят на 2 см
ниже и параллельно нижнему краю нижней челюсти. После кожного разреза и широкого разведения подкожных тканей, аккуратно рассекают
подкожную мышцу шеи по линии кожного разреза на всю длину доступа. Гкс. м.— грудинно-ключично-сосцевидная мышца.
Верхний лоскут подкожной
А
Верхний лоскут подкожной мышцы шеи
Поднижнечелюстная
слюнная железа
Лицевые артерия
и вена
Нижний лоскут подкожной
мышцы шеи
Рисунок 4-2 Освобождают поверхностный листок собственной фасции шеи и подкожную мышцу шеи; визуализируются поднижнечелюстная
слюнная железа, лицевые артерия и вена. Определяют краевую ветвь нижней челюсти (ветвь лицевого нерва), которая обычно проходит
в переднем направлении под углом нижней челюсти и лежит в верхней части поднижнечелюстной слюнной железы в расположенной под
подкожной мышцей шеи части поверхностного листка собственной фасции шеи.

44
РАЗДЕЛ А • Краниовертебральное сочленение и верхний сегмент шейного отдела позвоночника
Фасциальный лоскут
Большой рог подъязычной
кости
А
Двубрюшная мышца
Подъязычный нерв
Лицевые артерия и вена
Поднижнечелюстная слюнная железа (отведена)
Двубрюшная мышца
Мышца в фасциальном футляре
Большой рог подъязычной кости
Рисунок 4-3 После отведения поднижнечелюстной слюнной железы, обнажают и рассекают следующую фасцию, содержащую двубрюшную
мышцу. Обнажены двубрюшная мышца, сухожилие двубрюшной мышцы, фасциальный лоскут, шилоподъязычная мышца.
артериям, или передней части спинного мозга и ствола
головного мозга. Возможность доступа к вентральной па¬
тологии, расположенной внутри твердой мозговой обо¬
лочки, является главным преимуществом медиального
заглоточного доступа перед трансоральным доступом,
при котором вскрытие твердой мозговой оболочки со¬
провождается высоким риском менингита и истечения
ликвора. Поскольку анатомия структур данной области
может быть значительно деформирована опухолью, ин¬
фекционным процессом или травмой, рентгенограммы
в двух проекциях обеспечивают информацией об истин¬
ном расположении структур, а внутривенное контрасти¬
рование помогает определить на рентгенограммах опас¬
ные зоны. Доступ с медиальной стороны от фасциального
футляра сонной артерии обеспечивает более прямую ви¬
зуализацию очага поражения и возможность установки
пластинок или винтов для фиксации.
Ушивание операционной раны начинают с соединения
сухожилия двубрюшной мышцы. Аспирационный дре¬
наж устанавливают в заглоточное пространство и про¬
водят ушивание тканей по слоям в следующем порядке:
глубокий листок собственной фасции шеи вдоль перед¬
него края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, под¬
кожная мышца шеи, кожа.
Латеральный заглоточный доступ
Доступ осуществляют медиальнее грудинно-ключич¬
но-сосцевидной мышцы и латеральнее фасциального
футляра сонной артерии. Пациент лежит на спине, шея
в позиции разгибания, голова повернута на 30° в проти¬
воположную от доступа сторону. Для лучшего обнажения
загибают и пришивают к коже мочку уха.
Разрез в виде хоккейной клюшки начинают с попереч¬
ной его части, огибают сосцевидный отросток и продол¬
жают дистально вдоль переднего края грудинно-ключич-
но-сосцевидной мышцы. Подкожную жировую клетчатку
и подкожную мышцу шеи рассекают по линии кожного
разреза (рис. 4-7).
В подкожной клетчатке определяют большой ушной
нерв и освобождают его в обоих направлениях, после чего
нерв оттягивают или рассекают, хотя рассечение приводит
к небольшому снижению чувствительности (рис. 4-8).

4 • Верхний шейный заглоточный доступ к краниовертебральному сочленению
Двубрюшная мышца
(отведена)
Большой рог подъязычной
кости
Подъязычный нерв
Поднижнечелюстная слюнная железа
Верхний констриктор глотки
Большой рог подъязычной кости
Двубрюшная мышца (отведена)
Поднижнечелюстная слюнная
железа
Подъязычный нерв
Верхний констриктор глотки
Лицевые артерия и вена
Рисунок4-4 Двубрюшная и шилоподъязычная мышцы приведены к нижней челюсти, обнажен следующий фасциальный слой. Подъязычный
нерв проходит глубже и немного ниже, параллельно сухожилию двубрюшной мышцы. Нерв полностью освобождают и вместе с двубрюшной
мышцей отводят вверх.
Наружная яремная вена проходит поверх грудин¬
но-ключично-сосцевидной мышцы; при необходимости
на вену может быть наложена лигатура. Для лучшего об¬
нажения грудинно-ключично-сосцевидную мышцу отде¬
ляют от сосцевидного отростка или частично рассекают
перпендикулярно ее переднему краю. В этом нет необхо¬
димости в случаях ограниченного обнажения или у ху¬
дых пациентов с тонкими мышцами. Задняя часть око¬
лоушной слюнной железы прилежит к переднему краю
грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и должна быть
сохранена. Сухожилие грудинно-ключично-сосцевидной
мышцы частично рассекают перпендикулярно переднему
краю. Ткани сухожилия сохраняют в объеме, достаточном
для восстановления мышцы. После рассечения грудин¬
но-ключично-сосцевидной мышцы, визуализируются
общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и мно¬
жественные лимфатические узлы. Добавочный нерв (XI)
проходит сверху вниз, прободая грудинно-ключично-со¬
сцевидную мышцу примерно на 3 см ниже сосцевидного
отростка (рис. 4-9).
Добавочный нерв отводят в медиальном направлении
вместе с содержимым фасциального футляра сонной ар¬
терии, если для операции достаточно обнажения только
позвонков С1-С2. Для большего объема дистального об¬
нажения, нерв отделяют от яремной вены в заднебоковом
направлении, а затем отводят от грудинно-ключично-со¬
сцевидной мышцы. Поперечный отросток атланта легко
пальпируется, потому что он отходит в сторону от позвонка
более заметно, чем у других шейных позвонков (рис. 4-10).
Могут быть удалены несколько лимфатических узлов
в этой области. Разведение тканей продолжают в медиаль¬
ном направлении, между передним краем поперечного от¬
ростка и задним краем фасциального футляра сонной ар¬
терии, тем самым снижая риск повреждения позвоночной
артерии. Продолжают разводить подкожную жировую
клетчатку тупым способом, рассекают предпозвоночную
фасцию и предпозвоночную группу мышц, обеспечивая
доступ в заглоточное пространство (рис. 4-11).
Для адекватного обнажения тел позвонков, необходимо
отвести или рассечь длинную мышцу головы и длинную

46
РАЗДЕЛ А • Краниовертебральное сочленение и верхний сегмент шейного отдела позвоночника
Двубрюшная мышца, подъязычный нерв,
поднижнечелюстная слюнная железа
(отведены)
Верхний констриктор глотки
Большой рог подъязычной кости
А
Двубрюшная мышца, подъязычный нерв,
поднижнечелюстная слюнная железа
(отведены)
Верхний констриктор глотки
Большой рог подъязычной кости
Отведение подъязычной кости
и верхнего констриктора глотки
Рисунок 4-5 После отведения вверх подъязычного нерва, фасцию, покрывающую подъязычную кость, рассекают вдоль боковой стороны
фасциального футляра сонной артерии; сонную артерию отводят в боковом направлении, обеспечивая доступ в заглоточное пространство,
расположенное между фасциальным футляром сонной артерии (латерально) и гортаноглоткой (медиально).
мышцу шеи, которые покрывают боковые суставы между
атлантом и осевым позвонком (рис. 4-12).
Латеральные массы и передняя дуга атланта опреде¬
ляются в виде выступающей, поперечно расположенной
дуги атланта с вертикальным выступом С2 по срединной
линии. Необходима дополнительная осторожность, что¬
бы не повредить лицевой нерв при его оттягивании вверх;
доступ ограничен сверху задним брюшком двубрюшной
мышцы. Фиброволокнистый налобный осветитель и гиб¬
кий ретрактор помогают обеспечить адекватное освеще¬
ние и обнажение операционного поля. Прямой визуали¬
зации атланто-осевого комплекса добиваются, передвигая
дистальный конец ретрактора на противоположный по¬
перечный отросток.
После окончания операции на очаге поражения, сшива¬
ют грудинно-ключично-сосцевидную мышцу, и соединяют
только подкожную мышцу шеи и кожу. Предпозвоночная
фасция и мышцы предпозвоночной группы могут быть

4 • Верхний шейный заглоточный доступ к краниовертебральному сочленению
г
Подъязычная кость
Двубрюшная мышца, подъязычный нерв,
поднижнечелюстная слюнная железа
(отведены)
Передний бугорок атланта
Длинная мышца шеи
Двубрюшная мышца, подъязычный нерв,
поднижнечелюстная слюнная железа
(отведены)
Подъязычная кость
Длинная мышца шеи
Рисунок 4-6 Большой рог подъязычной кости и верхний констриктор глотки отведены в медиальном направлении; сонная артерия отведена
в латеральном направлении. Между ними находится заглоточное пространство, в котором расположена жировая клетчатка. Визуализируются
предпозвоночная фасция и длинная мышца шеи. Среднюю линию определяют с помощью определения длинных мышц шеи с обеих сторон
и переднего бугорка атланта. Длинные мышцы шеи сближаются на срединной линии на уровне верхнего шейного отдела позвоночника, поэтому
мышцы необходимо освободить от переднебоковой поверхности С2 и СЗ.
Передний бугорок атланта
Рисунок 4-7 Разрез кожи при латеральном заглоточном доступе. Пациент лежит на спине с разогнутой шеей и повернутой головой. Разрез
в виде хоккейной клюшки выполняют поперек проксимальной части грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, затем дистально вдоль перед¬
него края мышцы, огибая сзади сосцевидный отросток.

48 РАЗДЕЛ А • Краниовертебральное сочленение и верхний сегмент шейного отдела позвоночника
Рисунок 4-8 После разреза кожи, в подкожных тканях определяют большой ушной нерв и освобождают его в обоих направлениях или рассекают.
Рисунок 4-9 После разведения грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и околоушной слюнной железы, определяют добавочный нерв, про¬
ходящий сверху вниз и прободающий грудинно-ключично-сосцевидную мышцу примерно на 3 см ниже сосцевидного отростка.
артерия
нутренняя
<^!ная вена
Добавочный нерв,
околоушная слюнная железа
(отведены)
Добавочный нерв
Добавочный нерв,
околоушная слюнная железа
(отведены)
Поперечный отросток атланта С1
Б
Рисунок 4-10 После отведения околоушной слюнной железы и добавочного нерва в медиальном направлении, визуализируется поперечный
отросток атланта С1. Также обнажены общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и множественные лимфатические узлы.

4 • Верхний шейный заглоточный доступ к краниовертебральному сочленению
Добавочный нерв, околоушная слюнная железа,
внутренняя яремная вена, сонная артерия
/лтоапаии\
Сосцевидный отросток
Поперечный отросток атланта С1
Б
Л|сунок'Г-ГГ Отведение околоушной слюнной железы, добавочного нерва, сонной артерии и внутренней яремной вены. Хорошо виден
поперечный отросток атланта С1. Гкс. м.— грудинно-ключично-сосцевидная мышца.
Добавочный нерв, околоушная слюнная железа,
внутренняя яремная вена, сонная артерия
. (отведены)
Рисунок 4-12 Доступ в заглоточное пространство может быть выполнен между внутренней яремной веной и длинной мышцей головы. Про¬
странство можно расширить за счет разведения жировой клетчатки любым способом. Для обнажения костных структур необходимо отвести
длинную мышцу головы и длинную мышцу шеи от поперечных отростков С1 и С2 в медиальном направлении. Гкс. м.— грудинно-ключично-со¬
сцевидная мышца.
сшиты, чтобы избежать истечения ликвора. Рекомендова¬
на послеоперационная иммобилизация с воротником или
бандажом, в зависимости от характера патологического
процесса. В связи с риском заглоточного отека интуба¬
ционную трубку или трахеостому оставляют до тех пор,
пока спадает послеоперационный отек, и функция глота¬
ния восстанавливается до удовлетворительного состояния.
Заключение
Верхний шейный заглоточный доступ является вариан¬
том лечения вентральной патологии верхнего шейного
отдела позвоночника или краниовертебрального сочлене¬
ния. Этот доступ не требует вскрытия слизистой полости
рта и глотки, что исключает риск возможных послеопе¬
рационных осложнений, возникающих при применении
трансорального доступа. В результате, верхний шейный
заглоточный доступ более предпочтителен при очаге по¬
ражения, затрагивающем твердую мозговую оболочку
или расположенном внутри от оболочки. Риск инфици¬
рования крайне низок; успешно осуществима костная
пластика. Для снижения риска возникновения послеопе¬
рационных осложнений, обязательным при проведении
операций является доскональное знание анатомии дан¬
ной области.

5	Задние и латеральные
доступы к кранио¬
вертебральному сочленению
КУ1_Е М. РАКСЕ1М, МАТТНЕ\Л/ М. К1МВАЩ АЕВЕРТ 1_. РНОТОЫ ^ и 0АЫ1ЕЕ 1 НОН
Общие сведения
Показания для операций с задним или заднебоковым до¬
ступом разнообразны и включают в себя нестабильность
краниовертебрального сочленения, новообразования,
травмы и дегенеративные изменения. Причины этих со¬
стояний представлены ревматоидным артритом, маль¬
формацией Арнольда-Киари, переломом зубного отрост¬
ка, опухолями (расположенными внутри или снаружи от
твердой мозговой оболочки), дислокацией суставных
поверхностей в верхнем шейном отделе позвоночника,
недостаточностью функции связочного аппарата, дегене¬
рацией межпозвонкового диска. В большинстве случаев
задние доступы более предпочтительны, чем передние до¬
ступы, поскольку при хорошем знании хирургом техники
операции, ее проведение не представляет трудностей.
При доступах к краниовертебральному сочленению
первоочередными методами фиксации являются спон¬
дилодез затылочной кости с шейными позвонками, фик¬
сация атланта и осевого позвонка с помощью проволоки
или винтов, и фиксация пластинок дуг позвонков скобами.
Задние доступы
АНАТОМИЯ
Краниовертебральное сочленение представляет собой
соединенный суставами и связочным аппаратом ком¬
плекс, благодаря которому обеспечивается значительная
мобильность головы и шеи, и при этом гарантирована за¬
щита спинного мозга и нижнего отдела ствола головного
мозга. Для выполнения этих двух функций, краниовер¬
тебральное сочленение содержит несколько уникальных
по своей анатомии структур этой области позвоночника.
К этим структурам относят связочный аппарат и две ко¬
сти уникальной формы — атлант (С1) и осевой позво¬
нок (С2).
Атлант — позвонок, имеющий форму кольца и состо¬
ящий из двух латеральных масс, передней и задней дуг.
У него отсутствует тело, на месте которого позвонок со¬
единяется с отходящим вверх от тела осевого позвонка
отростком — зубом, или зубным отростком. На латераль¬
ных массах расположены верхние и нижние суставные от¬
ростки, образующие суставы с затылочными мыщелками
и верхними суставными поверхностями С2, соответствен¬
но. В поперечных отростках, отходящих в боковых на¬
правлениях от латеральных масс, находятся поперечные
отверстия, через которые проходят позвоночные артерии.
Эта парная артерия поднимается через поперечное отвер¬
стие, поворачивает в медиальном направлении и немного
кзади, лежит в соответствующей борозде на задней дуге
атланта, затем поворачивая вперед и прободая твердую
мозговую оболочку. Передняя и задняя дуги атланта сое¬
динены связочным аппаратом с выше- и нижележащими
костными структурами. На медиальных сторонах лате¬
ральных масс расположены два маленьких бугорка, слу¬
жащие местом прикрепления поперечной связки атланта;
эта связка проходит позади зубного отростка, обеспечи¬
вая вращение атланта вокруг зуба.
Зубной отросток (зуб) осевого позвонка расположен
непосредственно за передней дугой атланта и удерживает¬
ся в этом положении поперечной связкой атланта. Зубной
отросток служит местом крепления нескольких связок,
идущих от осевого позвонка к основанию черепа. Ножки
С2 широкие и покрыты верхними суставными поверх¬
ностями; поперечные отростки сравнительно небольшие
и пронизаны поперечными отверстиями, через которые
проходят позвоночные артерии. Пластинки дуги С2 креп¬
кие и, в отличие от атланта, имеют расположенный на сре¬
динной линии выступающий остистый отросток, служа¬
щий важным ориентиром при заднем доступе к верхнему
шейному отделу позвоночника.
Связочный аппарат, окружающий верхний шейный
отдел позвоночника, обеспечивает стабильность, и в то
же время допускает такие движения в данной области,
как вращение и сгибание-разгибание (рис. 5-1). Передняя
продольная связка проходит от основания черепа до по¬
звонка 51 и прилежит к передней стороне тел позвонков.
Верхняя часть этой связки, идущая от атланта к передне¬
му краю затылочного отверстия, называется передней ат¬
ланто-затылочной мембраной. Задняя продольная связка
проходит от С1 до 51 вдоль задней стороны тел позвонков.
Продолжением этой связки вверх служит так называемая
50

5 • Задние и латеральные доступы к краниовертебральному сочленению 51
Рисунок 5-1 А, Ствол головного мозга и позвоночные артерии рассечены для визуализации связок, прикрепляемых сверху к телу С2 и зубному
отростку. Покровная мембрана удалена для обнажения крыловидных связок, вертикальной и горизонтальной частей крестообразной связки.
Б, После удаления вертикальной части крестообразной связки, визуализируется связка верхушки зуба, натянутая между зубным отростком
и краем большого затылочного отверстия.
покровная мембрана, идущая от задней части передней
дуги атланта к переднему краю затылочного отверстия.
Поперечная связка атланта натянута между бугор¬
ками на медиальной стороне латеральных масс и делит
позвоночное отверстие на передний отдел, в котором
расположен зубной отросток С2 и задний отдел, в кото¬
ром проходит спинной мозг. Две крестообразные связки
берут начало на срединной линии от поперечной связки,
непосредственно за зубом: верхняя крестообразная связ¬
ка направляется вверх к задней части основания черепа;
нижняя крестообразная связка направляется вниз к телу
осевого позвонка. Связка верхушки зуба — это одиночная
связка, которая прикреплена к верхушке зуба и переднему
краю большого затылочного отверстия. Парные крыло-
видные связки направляются от боковых сторон зубного
отростка вверх к латеральным краям большого затылоч¬
ного отверстия. Вместе все эти связки обеспечивают ста¬
бильность краниовертебрального сочленения, сохраняя
подвижность анатомического комплекса в виде осевого
вращения и сгибания-разгибания. В частности, сустав
между затылочными мыщелками и верхними сустав¬
ными отростками атланта обеспечивает приблизитель¬
но 50% общей амплитуды сгибания-разгибания головы,
а соединение зуба с атлантом обеспечивает приблизи¬
тельно 50% общей амплитуды осевого вращения головы.
Фактически, сложный связочный аппарат, уникальность
анатомии костных структур и характерные механические
свойства краниовертебрального сочленения объясняют
особенности и, в то же время, сложность хирургических
вмешательств в этой анатомической области. Кроме того,
в связи со значимостью механических отношений в кра¬
ниовертебральном сочленении, крайне важно сохранение
его стабильности в любом клиническом случае.
Задние доступы к шейному отделу позвоночника про¬
ходят через несколько симметричных мышц, которые
можно объединить в группы по глубине их расположения
(рис. 5-2). В наиболее поверхностном слое находится тра¬
пециевидная мышца, под которой расположен средний
слой, представленный малой ромбовидной мышцей. Са¬
мый глубокий слой состоит из собственных мышц шеи,
к которым относятся ременная мышца головы, ременная
мышца шеи, полуостистая мышца головы, полуостистая
мышца шеи, вращательные мышцы и многораздельные
мышцы. Группа коротких затылочных мышц расположе¬
на латеральнее и представлена большой и малой задними
прямыми мышцами головы, верхней и нижней косыми
мышцами головы (рис. 5-3). Эти мышцы ограничивают
подзатылочный треугольник, необходимый для поиска
позвоночной артерии, которая проходит через его центр.
ПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА
Стабилизация головы пациента в срединном положении
предельно важна при задних доступах. После интубации
устанавливают приводной держатель Мэйфилда (Мау-
йеЫ), пациент укладывается на живот. Большую часть
задних доступов выполняют в положении пациента лежа
на животе, обычно с рамкой Уилсона (ХУПзоп) под груд¬
ной клеткой. Головной конец может быть приподнят для
улучшения венозного оттока и уменьшения объема кро-
вопотери. Положение пациента сидя является дополни¬
тельным вариантом стабилизации при осуществлении за¬
дних доступов; эта позиция менее распространена, так как
сопровождается риском воздушной эмболии. В зависи¬
мости от индивидуальных анатомических особенностей
пациента и предпочтений хирурга возможны положения
пациента лежа на боку или лежа на животе с поворотом
на три четверти. Если планируется проведение опера¬
ции с задним доступом к краниовертебральному сочле¬
нению, в предоперационном периоде часто применяют

РАЗДЕЛ А • Краниовертебральное сочленение и верхний сегмент шейного отдела позвоночника
Рисунок 5-2 Вид сзади: мышцы, покрывающие краниовертебраль¬
ное сочленение. А, Трапециевидная (наиболее поверхностная) и гру¬
динно-ключично-сосцевидная мышцы удалены слева и сохранены
справа. Под трапециевидной мышцей расположены полуостистая
мышца головы и ременная мышца головы. Б, После удаления этих
мышц визуализируется подзатылочный треугольник, содержащий
позвоночную артерию (слева). Треугольник образован верхней
косой мышцей, направляющейся от затылочной кости к попереч¬
ному отростку С1; нижней косой мышцей, направляющейся от по¬
перечного отростка С1 к остистому отростку С2; и большой задней
прямой мышцей головы, направляющейся от остистого отростка С2
к затылочной кости в область верхней выйной линии. ЧН, черепные
нервы; Длиннейш. м. гол., Длиннейшая мышца головы. В, Мышцы, об¬
разующие подзатылочный треугольник, удалены с обеих сторон для
обнажения дуг С1 и С2, позвоночных артерий и корешков нерва С2.
Позвоночная артерия проходит в переднебоковом направлении от
поперечного отростка С2 к поперечному отростку С1, затем пово¬
рачивает в медиальном направлении и лежит на задней дуге С1 до
точки прободения твердой мозговой оболочки.
вытяжение, чтобы добиться расслабления мышц перед
хирургическим вмешательством.
Перед фиксацией головы пациента в необходимой для
операции позиции, следуют скорректировать положение
пациента для удобства последующих манипуляций. В слу¬
чаях нестабильности краниовертебрального сочленения
выполняют фиброоптическую интубацию, чтобы не до¬
пустить разгибания головы во время установки эндотра-
хеальной трубки. В завершении, перед операцией опре¬
деляют необходимость мониторинга соматосенсорных
и двигательных вызванных потенциалов. В случаях воз-
Рисунок 5-3 Косая проекция краниовертебрального сочленения
слева. Трапециевидная мышца, ременная мышца головы и полуости¬
стая мышца головы рассечены и отведены вниз для визуализации
позвоночной артерии в подзатылочном треугольнике. Обнажены
верхняя и нижняя косые мышцы, прикрепленные к поперечному от¬
ростку С1 с боковой стороны. Сонная артерия расположена вблизи
поперечного отростка С1.
можного повреждения спинного мозга во время хирурги¬
ческого вмешательства, мониторинг потенциалов помо¬
гает хирургу определять активность нервных импульсов
при осуществлении манипуляций.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА
Перед обработкой операционного поля, волосы в обла¬
сти предполагаемого разреза удаляют с помощью бритвы.
В большинстве случаев, линию разреза начинают над на¬
ружным затылочным выступом и продолжают до нижних
шейных позвонков, в зависимости от индивидуальных
особенностей пациента и задач хирургического вмеша¬
тельства. Для местной вазоконстрикции и уменьшения
объема кровотечения выполняют инъекцию смеси мест¬
ного анестетика с адреналином в кожу и подкожные тка¬
ни. Широко обрабатывают операционное поле и накла¬
дывают стерильные простыни. На этом этапе в область
операции может быть помещен флуоресцентный экран.
Следующим этапом выполняют разрез кожи, начиная
выше наружного затылочного выступа примерно на ши¬
рину двух пальцев, до необходимого уровня; для рассе¬
чения подкожных тканей и остановки сопутствующего
кровотечения используют монополярный коагулятор.
Для оттягивания тканей и облегчения коагуляции уста¬
навливают самофиксирующиеся ретракторы. В верхней
части разреза определяют выйную связку. По срединной
линии, делящей пополам выйную связку и шейную му¬
скулатуру, практически отсутствуют сосуды; рассечение
мышц по этой линии значительно снижает риск кровот¬
ечения. Затылочные бугры легко обнажают с помощью
коагулятора, места прикрепления связок к кости отводят
при ретракции с помощью элеватора или распатора. Ча¬
сто возникает кровотечение из эмиссарных вен затылка,
которое легко останавливают с помощью костного воска.
Определяют большое затылочное отверстие и разграни¬
чивают его с помощью кюреток.

5 • Задние и латеральные доступы к краниовертебральному сочленению
Пальпируют остистые отростки шейных позвонков
и продолжают рассекать ткани до обнажения верхушек
отростков. Слои мышц разводят с помощью самофикси-
рующихся ретракторов. Затем определяют остистый от¬
росток С2 и отделяют глубокий слой мышц от кости. Под¬
надкостнично отделяют места прикрепления связок, что
может быть осуществлено с помощью монополярного
коагулятора или скальпеля, но предпочтительно рассече¬
ние тупым способом с помощью элеватора или распатора.
При выполнении этой манипуляции инструмент поме¬
щают на остистый отросток, после чего плоский конец,
повернутый книзу, тянут от середины в боковом направ¬
лении. Манипуляцию продолжают в нижнем направлении
по ходу остистых отростков шейных позвонков, разводя
надкостницу в боковом направлении до суставных от¬
ростков позвонков.
Следующим этапом отводят, обычно с помощью рас¬
патора, мышцы от С1 и С2 в боковом направлении до
суставов между суставными отростками. Отводят при¬
мерно на 1,5 см от срединной линии, от уровня С1 до
нижнего края обнажаемой области. Дальнейшее обна¬
жение С1 и С2 в боковом направлении может привести
к непреднамеренному повреждению позвоночного ве¬
нозного сплетения, окружающего позвоночную артерию,
или вторых шейных ганглия и нерва. Предпочтительно
боковое обнажение тупым способом с помощью распа¬
тора или биполярным коагулятором, чтобы избежать
случайного повреждения венозного сплетения или по¬
звоночной артерии. Обнажение тупым способом требует
осторожности — необходимо прижимать инструмент не¬
посредственно к кости, чтобы не повредить позвоночную
артерию, поскольку она проходит в борозде на С1 в ме¬
диальном направлении. Венозное кровотечение из позво¬
ночного сплетения обычно легко разрешить с помощью
биполярного коагулятора, гемостатической губки или
хлопчатобумажного тампона. Необходимо сохранить це¬
лостность второго шейного ганглия, который определяют
с латеральной стороны от борозды позвоночной артерии.
На этом этапе визуализируются остистые отростки,
пластины позвонков и затылочные бугры. При необ¬
ходимости спондилодеза шейного отдела остистые от¬
ростки и межостистые связки могут быть удалены с по¬
мощь кусачек. С помощью кюреток обнажают желтые
связки между соседними дугами позвонков, и заднюю
атланто-затылочную мембрану между затылочной ко¬
стью и атлантом. В зависимости от задач хирургического
вмешательства далее может быть выполнено обнажение
твердой мозговой оболочки, удаление части затылочной
кости, удаление пластинки позвонка или фиксация кост¬
ных структур. При рассечении тканей необходимо учесть,
что обычно надкостница большого затылочного отвер¬
стия соединена с твердой мозговой оболочкой широкими
фасциальными перетяжками. Кроме того, можно опре¬
делить и при необходимости коагулировать срединный
синус твердой мозговой оболочки.
После выполнения всех задач хирургического вме¬
шательства, медленно удаляют ранорасширители, оста¬
навливают возникшее кровотечение и ушивают ткани.
В зависимости от предпочтений хирурга, в послеопера¬
ционную рану может быть помещен дренаж. Соединение
мышц шеи выполняют с помощью наложения множе¬
ственных швов на фасции. Затем сшивают кожу и удаля¬
ют фиксирующие стержни.
Боковые доступы
ПОКАЗАНИЯ
Боковые доступы к верхнему шейному отделу позвоноч¬
ника и краниовертебральному сочленению применяются
достаточно редко, но имеют преимущество в случаях, ког¬
да очаг поражения находится внутри от твердой мозговой
оболочки и расположен в переднебоковом направлении
относительно верхнего отдела спинного мозга и его пе¬
рехода в мост головного мозга. Кроме того, боковой до¬
ступ используют при повреждениях позвоночной артерии
в области поперечного отверстия С1 или вертикально¬
го участка артерии ниже. Для визуализации очага пора¬
жения, расположенного спереди или сзади от спинного
мозга, обычно более удобно применение переднего или
заднего доступа. Преимуществом бокового доступа яв¬
ляется низкий уровень риска истечения ликвора, потому
что ушивание разреза твердой мозговой оболочки осу¬
ществляют в несколько слоев. При выполнении доступа
возможны такие осложнения, как повреждение добавоч¬
ного нерва или позвоночной артерии. Наибольший риск
повреждения добавочного нерва возникает при непра¬
вильном наложении ретрактора.
ПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА
Крайне важно учесть положение нижней челюсти при
фиксировании пациента, потому что для обеспечения
адекватного обнажения может понадобиться смещение
челюсти вперед. В связи с этим проходимость воздухо¬
носных путей гарантируют назотрахеальной интубацией,
для обеспечения полного закрытия рта, чтобы угол ниж¬
ней челюсти не препятствовал обнажению позвоночника.
Кроме того, нижняя челюсть может быть выведена впе¬
ред с помощью лейкопластыря; ухо может быть отогнуто
в переднем направлении. После интубации, неподвиж¬
ность пациента обеспечивают фиксатором Мэйфилда
(МауВеЫ), и устанавливают необходимый мониторинг
соматосенсорных и двигательных вызванных потенциа¬
лов. Пациенту придают положение на боку с разогнутой
шеей; осторожно повернув подбородок пациента по на¬
правлению к полу, хирург обеспечивает дополнительные
углы визуализации.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА
После обработки кожи пациента и укладывания хирур¬
гических простыней, в подкожные ткани вводят мест¬
ный анестетик с адреналином. Разрез кожи проводят
вдоль переднего края грудинно-ключично-сосцевидной
мышцы, примерно от уровня перстневидного хряща до

54 РАЗДЕЛ А • Краниовертебральное сочленение и верхний сегмент шейного отдела позвоночника
сосцевидного отростка, в зависимости от необходимого
объема обнажения. Рассекают подкожную мышцу шеи;
ножницами или тупым способом разделяют глубокий ли¬
сток собственной фасции шеи. Затем рассекают грудин¬
но-ключично-сосцевидную мышцу таким образом, чтобы
обнажить промежуток от точки прикрепления мышцы
на сосцевидном отростке до нижней части операцион¬
ной раны. Сухожилия грудинно-ключично-сосцевидной
и трапециевидной мышц отделяют от костей в местах
прикрепления, оставляя при этом ткани в объеме, доста¬
точном для их соединения по окончании операции, и от¬
водят мышцы в нижнем направлении. На этом этапе, при¬
близительно на 4 см ниже сосцевидного отростка, вдоль
задней части брюшка грудинно-ключично-сосцевидной
мышцы визуализируется добавочный нерв. Нерв прони¬
кает в брюшко мышцы и обеспечивает его иннервацию.
Следующим этапом рассекают глубокий листок соб¬
ственной фасции шеи. Разрез начинают рядом с попереч¬
ным отростком С1, обычно находящимся на 1 см ниже
сосцевидного отростка, и продолжают параллельно доба¬
вочному нерву. После рассечения определяют точки при¬
крепления ременной мышцы головы и мышцы, подни¬
мающей лопатку, к поперечному отростку С1. Непосред¬
ственно под брюшками этих мышц лежит позвоночная
артерия; необходимо с осторожностью разводить ткани,
чтобы не повредить этот сосуд.
На этом этапе отделяют мышцы от поперечного от¬
ростка С1 и обнажают позвоночную артерию. Затем
рассекают брюшки мышц для обнажения поперечного
отростка и пластинки С2, заднебоковой дуги С1 и лежа¬
щего рядом спинномозгового ганглия заднего корешка
второго шейного нерва. Мышцы отводят назад до сре¬
динной линии для улучшения визуализации тканей. С по¬
мощью кюреток мышцы отделяют в оставшихся точках
прикрепления к пластинке С2 и нижнему краю С1; чтобы
избежать риска повреждения позвоночной артерии, сле¬
дует помещать кюретку поднадкостнично вдоль нижней
дуги С1. Затем с помощью дрели удаляют пластинку С2
и заднебоковую часть дуги С1. Сохраняют целостность су¬
ставных отростков и части пластинки позвонка, примы¬
кающей к поперечному отверстию. При необходимости
изогнутым разрезом вскрывают твердую мозговую обо¬
лочку из передневерхнего в передненижнее положение,
вогнутой стороной к хирургу. Определяют эпидуральное
пространство по наличию в нем относительно неболь¬
шого количества жировой ткани. Предпочтительно удале¬
ние опухоли, находящейся спереди от спинного мозга, по
частям, чтобы снизить риск непосредственного контакта
с тканями спинного мозга.
После выполнения задач хирургического вмешатель¬
ства, разрез твердой мозговой оболочки закрывают швом;
восстанавливают целостность мышц. Подкожные ткани
сшивают; способ зашивания кожи зависит от предпочте¬
ний хирурга; пациента освобождают от фиксирующего
аппарата. Шейный воротник помогает в послеопераци¬
онном периоде снизить болевые ощущения, связанные
с рассечением мышц, прикрепляемых к сосцевидному
отростку и С1.
Боковой заглоточный доступ
ПОКАЗАНИЯ
Боковой заглоточный доступ позволяет одновременно
обнажить левый и правый атланто-осевые суставы через
боковой разрез позади глотки. Этот доступ обеспечива¬
ет визуализацию зубного отростка С2 и переднюю часть
тел позвонков. Как правило, доступ используют для по¬
лучения биоптата из очага поражения, расположенного
в передней части верхнего шейного отдела позвоночника.
Кроме того, расширение доступа в нижнем направлении
позволяет выполнить спондилодез верхнего шейного от¬
дела позвоночника до уровня Т1.
ПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА
Пациента фиксируют в положении лежа на спине; вы¬
полняют назотрахеальную интубацию через ноздрю
противоположной от доступа стороны. Голову пациента
обычно помещают в фиксатор Мэйфилда или специаль¬
ный обруч. Затем разгибают шею и поворачивают голову
в противоположную сторону. Для максимального обнаже¬
ния операционной раны нижнюю челюсть и ухо отводят
вперед с помощью лейкопластыря и наложения швов,
соответственно.
ХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД
Разрез кожи начинают горизонтально через сосцевид¬
ный отросток, продолжая в передненижнем направле¬
нии через передний край грудинно-ключично-сосце¬
видной мышцы; разрез напоминает форму хоккейной
клюшки. Поверхностные ткани разводят, обнажая гру¬
динно-ключично-сосцевидную мышцу. Примерно на
4 см ниже сосцевидного отростка определяют большой
ушной нерв, лежащий кпереди, и добавочный нерв, ле¬
жащий кзади. Добавочный нерв лежит в середине разре¬
за, поэтому его следует отвести из операционной раны.
При необходимости обнажения шейных позвонков от С1
до нижнего шейного отдела позвоночника добавочный
нерв отводят вверх к яремному отверстию. Затем мож¬
но отделить нерв от яремной вены и оттянуть в заднем
направлении вместе с грудинно-ключично-сосцевидной
мышцей. Если необходимо обнажить лишь верхний шей¬
ный отдел позвоночника (С1 или С2), нерв отводят в пе¬
реднем направлении вместе с фасциальным футляром
сонной артерии.
На следующем этапе определяют поперечные отростки С1
и С2, как при боковом доступе. Волокна, прикрепленные
к этим отросткам, оттягивают в переднем направлении
для обнажения заглоточного пространства. Поднадкост¬
нично, тупым способом смещают заглоточную фасцию
и мышцы глотки по направлению вперед от передней ча¬
сти тел позвонков. При необходимости дополнительного
бокового обнажения передняя группа мышц шеи может
быть аналогичным образом отделена от боковых суста¬
вов С1 или С2. Боковой заглоточный доступ обеспечивает

5 • Задние и латеральные доступы к краниовертебральному сочленению
обнажение зубного отростка, латеральных масс С1 и С2,
передней дуги атланта и атланто-осевых суставов. Поэто¬
му после вскрытия суставной капсулы при этом доступе
возможен спондилодез С1-С2. Под рентгенологическим
контролем можно укрепить винтами атланто-осевой су¬
став с одной стороны; двусторонняя установка винтов
требует двустороннего обнажения. При необходимости
визуализации краниовертебрального сочленения удаляют
боковую часть С1 и затылочный мыщелок с той же сторо¬
ны. Более обширное обнажение краниовертебральной об¬
ласти возможно при комбинации бокового заглоточного
доступа с субокципитальной краниотомией.
Заднебоковой доступ
ПОКАЗАНИЯ
Заднебоковой доступ используют для обнажения боль¬
шого затылочного отверстия и очага поражения, распо¬
ложенного в боковом или переднебоковом направлении
от места соединения спинного мозга со стволом голов¬
ного мозга. При традиционном доступе визуализируются
большое затылочное отверстие и затылочные мыщелки;
для большего объема переднего или верхнего обнажения
используют различные дополнения (чрезмыщелковый,
околомыщелковый и надмыщелковый варианты) к до¬
ступу. Базовый чрезмыщелковый доступ состоит из об¬
нажения затылочной кости и большого затылочного от¬
верстия с субокципитальной краниотомией, обнажения
и удаления задней дуги атланта, обнажения позвоночной
артерии и резекции задней части затылочного мыщелка
для переднебокового обнажения места соединения спин¬
ного мозга со стволом головного мозга (рис. 5-4).
Рисунок 5-4 А, Вид сзади: левая половина краниовертебрального
сочленения после краниотомии и удаления позвонка С1. Визуали¬
зируется позвоночная артерия, которая проходит ниже атланто-за¬
тылочного сустава, прободает твердую мозговую оболочку (вместе
с нервом С1) и продолжается в передневерхнем направлении спере¬
ди от добавочного нерва (ЧН XI) и зубчатой связки. Шейная часть ЧН
XI поднимается к яремному отверстию; подъязычный нерв (ЧН XII)
проходит позади позвоночной артерии и входит в канал подъязыч¬
ного нерва, расположенный в затылочном мыщелке.
ПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА
Выполняют оротрахеальную интубацию, фиксируют голо¬
ву пациента в держатель Мэйфилда. Может быть настроен
мониторинг неврологического состояния, включающий
двусторонние соматосенсорные вызванные потенциалы,
двусторонние слуховые вызванные потенциалы ствола
головного мозга, импульсацию Х-ХН черепных нервов.
Пациент принимает положение лежа на боку с головой
в нейтральном положении.
ХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД
Выполняют разрез в форме хоккейной клюшки или пе¬
ревернутой подковы, вертикальные части которого про¬
ходят по срединной линии и по линии медиального края
уха. Горизонтальная часть подковообразного разреза
проходит на уровне верхнего края ушной раковины. Вер¬
тикальные части разреза продолжают приблизительно на
5 см ниже наружного затылочного выступа (по средин¬
ной линии) и на 5 см ниже сосцевидного отростка (бо¬
ковая часть разреза). Подкожные ткани иссекают между
латерально лежащими грудинно-ключично-сосцевидной
мышцей и ременной мышцей головы, и медиально лежа¬
щей трапециевидной мышцей. Кожный лоскут отводят
в нижнем направлении.
Следующим этапом освобождают затылочную кость,
отводя прикрепленную к ней мускулатуру в латеральном
направлении с помощью распатора. Многочисленные
мышцы, прикрепленные к сосцевидному отростку, отде¬
ляют единым слоем. В заднем шейном треугольнике эти
мышцы по одной отделяют от точек прикрепления к ко¬
стям и отводят в нижнем направлении. Ниже лежит глу¬
бокий мышечный слой, формирующий подзатылочный
треугольник. В этом треугольнике лежит горизонтальный
сегмент позвоночной артерии и корешок нерва С1. Треу¬
гольник формируют большая и малая прямые мышцы го¬
ловы с медиальной стороны, верхняя косая мышца сверху,
и нижняя косая мышца снизу. Верхняя и нижняя косые
мышцы формируют верхушку треугольника, где эти две
мышцы прикрепляются к поперечному отростку С1.
После определения подзатылочного треугольника
и обнажения поперечного отростка С1, определяют по¬
звоночную артерию и окружающее ее венозное сплетение
(рис. 5-5). Как правило, нет необходимости в мобилиза¬
ции позвоночной артерии; часто оказывается достаточ¬
ным рассечение тканей для определения линии ее хода.

56
РАЗДЕЛ А • Краниовертебральное сочленение и верхний сегмент шейного отдела позвоночника
Рисунок 5-5 А, Визуализируется правый подзатылочный треуголь¬
ник. Б, После удаления вышележащих мышц, отчетливо визуализи¬
руются позвоночные артерия и венозное сплетение, корешки не¬
рвов С1 и С2. В, Удалено венозное сплетение вокруг позвоночной
артерии. Артерия проходит позади атланто-затылочного сустава
в борозде позвоночной артерии до места прободения твердой
мозговой оболочки.
При необходимости мобилизации позвоночной артерии
ее освобождают от вблизи лежащей суставной капсулы
между затылочной костью и С1. Если необходима допол¬
нительная мобилизация позвоночной артерии, в нижнем
направлении выполняют резекцию поперечных отрост¬
ков С1 и С2, и корешка нерва С1.
На этом этапе визуализируются позвоночная арте¬
рия, задняя дуга атланта, затылочная кость и большое
затылочное отверстие. Выполняют краниотомию; объем
удаления костной ткани зависит от необходимого угла
обнажения полости черепа (рис. 5-6). При крупных опу¬
холях, расположенных в задней черепной ямке, может воз¬
никнуть необходимость удаления кости до сигмовидного
и поперечного синусов. При удалении костной ткани важ¬
нейшими ориентирами являются астерион (точка слия¬
ния сигмовидного и поперечного синусов) и наружный
Рисунок 5-6 Вид сзади: краниовертебральное сочленение; пока¬
заны анатомические отношения между затылочными мыщелками,
передней дугой С1 и позвоночными артериями. Выполнена субок¬
ципитальная краниотомия, визуализируются сигмовидный и попе¬
речный синусы.
затылочный выступ, который определяется примерно на
1 см ниже места слияния верхнего сагиттального, прямого
и затылочного синусов.
Следующим этапом удаляют заднюю дугу атланта, та¬
ким образом полностью обнажая большое затылочное
отверстие (рис. 5-7). Обычно для этого используют дрель
с высокой частотой вращения, а также при необходимо¬
сти — кюретки и кусачки. После обнажения позвоночной
артерии ниже затылочного мыщелка, задненижнемеди¬
альный край мыщелка может быть удален для увеличения
объема переднелатерального обнажения. Удаление части
мыщелка сверху ограниченно каналом подъязычного
нерва и яремным отверстием. Если необходимо полно¬
стью удалить мыщелок, как при инвазивных опухолях
мыщелка, требуется соединение затылочной кости с шей¬
ными позвонками с помощью спондилодеза.
Если очаг поражения находится внутри от твердой
мозговой оболочки, обычно достаточно удаления не бо¬
лее одной трети мыщелка для адекватного обнажения. Как
правило, твердую мозговую оболочку вскрывают рядом
с медиальным краем сигмовидного синуса и продолжа¬
ют вскрывать в нижнем направлении до места прободе¬
ния твердой мозговой оболочки позвоночной артерией.
На этом этапе мобилизуют позвоночную артерию, пол¬
ностью освобождая ее от окружающей твердой мозговой
оболочки.
Заключение
Задний доступ к краниовертебральному сочленению яв¬
ляется наиболее распространенным при операциях, целью
которых является задняя декомпрессия или соединение
затылочной кости с шейными позвонками с помощью
спондилодеза. Большинство хирургов владеют техникой
этого доступа, который сопровождается низким риском
возникновения осложнений. Применение бокового и за-

5 • Задние и латеральные доступы к краниовертебральному сочленению
Рисунок 5-7 А, Выполнена субокципитальная краниотомия, удалены задние дуги С1 и С2. Визуализируются правая часть твердой мозговой
оболочки под затылочной костью, затылочный мыщелок и позвоночная артерия. Б, С помощью сверла удалена часть кортикальной пластины
затылочного мыщелка (чрезмыщелковый доступ), расположенная над каналом подъязычного нерва. При выполнении этой манипуляции объем
удаления костной ткани ограничен переходом кортикальной пластины в губчатое вещество. В, После вскрытия твердой мозговой оболочки,
визуализируются нижние черепные нервы (прикрепленная к позвоночной артерии часть твердой мозговой оболочки показывает ее нормальное
положение). Визуализируется подъязычный нерв, направляющийся в нижнебоковом направлении к каналу подъязычного нерва.
днебокового доступов наиболее оправдано при наличии
очага поражения, расположенного внутри от твердой моз¬
говой оболочки, в переднем или переднебоковом направ¬
лении от спинного мозга на уровне С1 и С2. Благодаря
прямой визуализации и полному боковому обнажению
возможно определение и мобилизация позвоночной ар¬
терии и добавочного нерва. Кроме того, при применении
заднего доступа крайне низок риск возникновения ослож¬
нений, а удаление костной ткани, как правило, не требует
последующего соединения костных структур. При необ¬
ходимости для этой цели применяют спондилодез. Любая
разновидность заднего доступа имеет преимущество при
обнажении подлежащих структур, поскольку операцион¬
ное поле не связано с контаминированными полостями,
как это происходит при применении передних доступов
к краниовертебральному сочленению.

6	Задние и заднебоковые
доступы к краниовертебраль¬
ному сочленению: боковой
чрезмыщелковый доступ
А1\111ВНАУС.АМ1М, 5НААЫ
Общие сведения
Разработано множество доступов к очагам поражения,
расположенным в области краниовертебрального сочле¬
нения. В зависимости от локализации очага поражения
используют передние, переднебоковые, боковые, заднебо¬
ковые и задние доступы.
Трансоральный доступ с рассечением мягкого неба
и глотки наиболее часто применяется при очагах пора¬
жения, расположенных в передней части краниоверте¬
брального сочленения по срединной линии, поскольку
при этом доступе обнажаются нижняя часть ската, по¬
звонки С1 и С2.1 Рассечение твердого неба или нижней
челюсти применяют для увеличения объема верхнего или
нижнего обнажения, соответственно. Одним из основных
недостатков трансорального доступа является ограниче¬
ние боковой визуализации структур. Применение эндо¬
скопической техники позволяет расширить область верх¬
него, нижнего и бокового обнажения при трансоральном
доступе. Несмотря на использование эндоскопической
техники, осложнениями операций с трансоральным до¬
ступом остаются такие тяжелые состояния, как наруше¬
ние глотания и проходимости дыхательных путей, дис¬
функция мягкого неба и осложнения со стороны глотки,
связанные с рассечением ее задней стенки.* 2 Большинство
этих осложнений можно избежать, используя эндоскопи¬
ческий доступ через полость носа, поскольку при этом ва¬
рианте разрез задней стенки глотки располагается выше,
благодаря чему снижается риск осложнений со стороны
мягкого неба и глотки. Если очаг поражения распростра¬
няется в боковом или нижнем направлении, предпочти¬
тельно использование верхнего шейного заглоточного
доступа. Преимуществом данного доступа также являет¬
ся возможность провести переднюю шейную фиксацию
или спондилодез, что позволяет избежать необходимости
дополнительной задней фиксации.3
Заднебоковой чрезмыщелковый доступ был впервые
описан Хиросом (Негоз).4 Доступ состоит из следующих
М.РА2АиМ1СНАЕШМ
этапов: 1) рассечение мышц в заднебоковых отделах
краниовертебрального сочленения, 2) субокципиталь¬
ная краниотомия, 3) частичная резекция затылочного
мыщелка и 4) частичная резекция задней дуги атланта.
Применение заднебокового чрезмыщелкового доступа
особенно оправдано при очагах поражения, располо¬
женных в нижней трети ската, а также в переднебоковом
направлении от большого затылочного отверстия или
краниовертебрального сочленения. Доступ обеспечива¬
ет широкое боковое обнажение ствола головного мозга
и помогает определить анатомические отношения ствола
с очагом поражения, с минимальным риском поврежде¬
ния сосудов; доступ удобен для визуализации очагов по¬
ражения, расположенных как снаружи, так и кнутри от
твердой мозговой оболочки; также доступ обеспечивает
возможность удобной пластики дефектов основания че¬
репа.5 Заднебоковой чрезмыщелковый доступ обладает
рядом значительных преимуществ перед другими досту¬
пами к передним отделам краниовертебрального сочле¬
нения. В отличие от трансорального доступа не происхо¬
дит инфицирования раны микрофлорой полости рта. По
сравнению с традиционными задними доступами, задне-
боковой чрезмыщелковый доступ обеспечивает лучшую
визуализацию позвоночных артерий и их ветвей, а также
лучшее боковое обнажение очага поражения с минималь¬
ным натяжением ствола мозга и мозжечка. Однако выпол¬
нение операций этим доступом сопровождается высоким
риском повреждения нижней группы черепных нервов,
аспирационной пневмонии, а также трудностями при
ушивании твердой мозговой оболочки.
Анатомия
Краниовертебральное сочленение включает в себя ниж¬
нюю часть ската, большое затылочное отверстие и по¬
звонки С1-С2. С боковой стороны данная анатомическая
область ограничена яремным отверстием, каналом подъ¬
язычного нерва и затылочным мыщелком.5
58

6 • Задние и заднебоковые доступы к краниовертебраль- ному сочленению: боковой чрезмыщелковый доступ 59
МЫШЕЧНЫЕ СЛОИ
Краниовертебральное сочленение покрыто тремя слоями
мышц, которые необходимо рассечь для доступа к под¬
лежащим анатомическим структурам. Поверхностный
слой состоит из грудинно-ключично-сосцевидной и тра¬
пециевидной мышц. Средний слой представлен ременной
мышцей головы, длиннейшей мышцей головы, ременной
мышцей шеи и полуостистой мышцей головы. Мышцы
глубокого слоя образуют подзатылочный треугольник:
прямая мышца головы является его верхнемедиальной
границей, верхняя косая мышца формирует верхнебоко¬
вую границу, а нижняя косая — нижнебоковую границу
(рис. 6-1, Г). Дно подзатылочного треугольника образо¬
вано задней дугой атланта и задней атланто-затылочной
мембраной.
АНАТОМИЯ КОСТНЫХ СТРУКТУР
Затылочные мыщелки расположены вдоль переднебоко¬
вого края большого затылочного отверстия, и выступа¬
ют в нижнем направлении (рис. 6-1, А). Мыщелки имеют
вытянутую в передне-заднем направлении форму, и их
средняя длина составляет 21 мм; овальные суставные
поверхности расположены в нижнебоковой плоскости
и сочленяются с верхними суставными поверхностями
латеральных масс позвонка С1, расположенными в верх¬
немедиальной плоскости.6,7 Канал подъязычного нерва
проходит непосредственно над серединой затылочного
мыщелка, располагаясь в переднебоковом направлении
под углом 45° к сагиттальной плоскости. Внутреннее от¬
верстие канала подъязычного нерва находится прибли¬
зительно на 5 мм выше границы между задней и средней
третями затылочного мыщелка и на 5 мм ниже яремного
бугорка. Наружное отверстие канала подъязычного нерва
находится приблизительно на 5 мм выше границы между
передней и средней третями затылочного мыщелка, меди-
альнее яремного отверстия.
Поперечный отросток позвонка С1 является важным
анатомическим ориентиром, поскольку он выступает
в боковом направлении на большую длину, чем попе¬
речные отростки других шейных позвонков, и служит
местом прикрепления ряда мышц, которые необходимо
отделить в процессе выполнения данного доступа. Спе¬
реди к поперечному отростку С1 прикрепляется прямая
мышца головы. Сзади и сверху к нему прикрепляется
верхняя косая мышца, а снизу и латерально — нижняя
косая мышца, мышца, поднимающая лопатку, ременная
мышца шеи и средняя лестничная мышца.
ПОЗВОНОЧНАЯ АРТЕРИЯ
Заднебоковой чрезмыщелковый доступ предоставляет
превосходную визуализацию позвоночной артерии на
отрезке ее пути от позвонка С2 вверх к большому затылоч¬
ному отверстию. Позвоночная артерия проходит в верхне¬
боковом направлении от поперечного отверстия позвонка
С2 к поперечному отверстию позвонка С1 (рис. 6-1, Б и В).
Рисунок 6-1 Анатомия краниовертебрального сочленения. А, Анатомические взаимоотношения затылочного мыщелка с каналом подъязыч¬
ного нерва и яремным бугорком. Б и В, Расположение позвоночной артерии относительно костных структур. Г, Подзатылочный треугольник,
образованный верхней косой мышцей, нижней косой мышцей и прямой мышцей головы, а также проекция позвоночной артерии.

60
РАЗДЕЛ А • Краниовертебральное сочленение и верхний сегмент шейного отдела позвоночника
Артерия под резким углом поворачивает в медиальном
направлении, проходя по верхней поверхности задней дуги
атланта, где пересекает корешок нерва С1; в этой части
позвоночная артерия окружена позвоночным венозным
сплетением. Затем артерия поворачивает в переднемеди¬
альном направлении, прободая твердую мозговую обо¬
лочку вблизи затылочного мыщелка.
На пути от поперечного отверстия позвонка С2 до
большого затылочного отверстия позвоночная артерия
отдает несколько мышечных ветвей. Задняя менингеальная
артерия начинается от задней поверхности позвоночной
артерии, как правило, до места прободения твердой моз¬
говой оболочки, однако может брать начало и кнутри от
оболочки.7
Поперечный отросток позвонка С1 служит важным
анатомическим ориентиром, потому что внутренняя
яремная вена и добавочный нерв (ЧН XI) расположены
кпереди от него, а позвоночную артерию при резекции
отростка определяют в месте прохождения через попереч¬
ное отверстие. Также важным анатомическим ориенти¬
ром является корешок нерва С2 в месте, где он пересекает
позвоночную артерию. Передние ветви корешков нервов
С1 и С2 проходят позади позвоночной артерии.
ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ
После прохождения через твердую мозговую оболочку ка¬
удальная группа черепных нервов направляется от ствола
головного мозга к соответствующим выходным отверсти¬
ям. При заднебоковом чрезмыщелковом доступе твердая
мозговая оболочка может быть дополнительно отведена
в латеральном направлении, что обеспечивает более ши¬
рокий угол обзора. Корешки 1Х-Х1 нервов покидают ствол
головного мозга в заднебоковом направлении от оливы,
выходя из полости черепа через яремное отверстие, и на¬
правляются вниз позади внутренней сонной артерии. Сле¬
дует отметить, то ЧН XI состоит из двух различных порций:
часть нервных волокон спускается из продолговатого мозга
и соединяется со спинномозговыми корешками на уровне
большого затылочного отверстия. При выполнении досту¬
па первым из черепных нервов визуализируется ЧН XI.
Нервные волокна ЧН XII берут начало от продолговатого
мозга, проходят спереди от позвоночной артерии и выхо¬
дят из полости черепа через канал подъязычного нерва.
Показания
ОЧАГ ПОРАЖЕНИЯ РАСПОЛОЖЕН ВНУТРИ
СПИННОГО МОЗГА:
■	Гемангиобластома
■	Кавернозная мальформация
ОЧАГ ПОРАЖЕНИЯ РАСПОЛОЖЕН ВНЕ
СПИННОГО МОЗГА, КНУТРИ ОТ ТВЕРДОЙ
МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКИ:
■	Менингиома
■	Гемангиоперицитома
■	Невринома
■	Параганглиома
■	Дермоидные или эпидермоидные кисты
■	Аневризмы вертебрально-базилярного бассейна
ОЧАГ ПОРАЖЕНИЯ РАСПОЛОЖЕН ВНЕ ТВЕРДОЙ
МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКИ:
■	Хордома
■	Метастазы
■	Эпидуральный абсцесс
■	Ревматический паннус
■	Костная компрессия
Относительные
противопоказания
■	Пожилой возраст
■	Тяжелые сопутствующие заболевания, которыми об¬
условлен высокий операционно-анестезиологический
риск
■	Очаг поражения, расположенный по срединной линии
Предоперационное
обследование
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ
Магнитно-резонансная томография (МРТ) предоставля¬
ет исчерпывающую информацию о мягких тканях очага
поражения. Этот метод обследования позволяет оценить
взаимное расположение очага поражения со стволом го¬
ловного мозга, твердой мозговой оболочкой ската и про¬
ходящими вблизи черепными нервами, а также выявить
распространение патологического процесса в заглоточное
и окологлоточное пространства. МРТ также позволяет
оценить и сравнить диаметр обеих позвоночных арте¬
рий и определить их расположение относительно очага
поражения.
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ
Компьютерная томография (КТ) обеспечивает визуали¬
зацию очага поражения и костных структур в области хи¬
рургического доступа. При хордомах может наблюдаться
эрозия затылочных мыщелков. КТ также применяется
для диагностики нестабильности краниовертебрального
сочленения (определение атланто-дентальной дистанции,
оценка характерных показателей платибазии и др.).
АНГИОГРАФИЯ ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ
В предоперационной подготовке с помощью ангиогра¬
фии определяют расположение магистральных сосудов.
На ангиографические данные можно опираться при опре¬

6 • Задние и заднебоковые доступы к краниовертебраль- ному сочленению: боковой чрезмыщелковый доступ
делении проходимости противоположной позвоночной
артерии, места отхождения задней нижней мозжечковой
артерии (отхождение вне твердой мозговой оболочки
наблюдается в 5-20% случаев)8, наличия кровотока по
задним соединительным артериям (в случае поврежде¬
ния позвоночной артерии), проходимости поперечного,
сигмовидного синусов и луковицы яремной вены проти¬
воположной стороны, если планируется выключение этих
сосудов на стороне доступа.
Окклюзионный тест позвоночной артерии с помощью
баллонного микрокатетера или временное ее выключение
в предоперационном периоде могут быть использованы
при наличии опухолей, которые планируется удалять еди¬
ным блоком (например, при хордомах позвонка С2).
Хирургическая тактика
ОБОРУДОВАНИЕ
Нейрофизиологический мониторинг должен использо¬
ваться для непрерывного контроля за функцией нервных
структур, во избежание их повреждения во время опе¬
рации. Подтверждена положительная прогностическая
значимость мониторинга соматосенсорных вызванных
потенциалов при удалении опухолей, расположенных
на основании черепа; однако подобное наблюдение не
позволяют предупредить все возможные послеопераци¬
онные нарушения.9 Мониторинг слуховых вызванных
потенциалов от ствола головного мозга обеспечивает ин¬
формацией о сохранности проводящих путей слухового
анализатора и его центрального отдела, не создавая при
этом трудностей в работе хирурга.10 Мониторинг нервных
импульсов от каудальной группы черепных нервов (пре¬
жде всего—языкоглоточного, блуждающего и подъязыч¬
ного), также используется при операциях на основании
черепа, позволяя предотвратить их повреждение во избе¬
жание нарушения функций глотки в послеоперационном
периоде.11,12
ПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА
Пациента фиксируют в положении лежа на боку (с не¬
большим поворотом верхней половины тела в положе¬
ние «на животе» — рис. 6-2, А), голову жестко закрепляют
в держатель Мэйфилда (МауйеЫ). Голову фиксируют в та¬
ком положении, чтобы шейный отдел позвоночника был
согнут в передне-заднем направлении, а голова повернута
в противоположную сторону от доступа на 45°, таким об¬
разом наивысшей точкой операционного поля является
сосцевидный отросток; также выполняют боковой наклон
головы к противоположному плечу, обеспечивая увеличе¬
ние суставной щели в атланто-затылочном суставе. Пле¬
чо на стороне доступа оттягивают так, чтобы исключить
ограничение визуализации операционного поля. Проти¬
воположную руку защищают пенопластовой прокладкой
и размещают ниже уровня операционного стола, фикси¬
руя ее к держателю головы.
РАЗРЕЗ КОЖИ
Существует три варианта разреза кожи. Линейный разрез
длиной 1-2 см, начинающийся около срединной линии от
уровня верхней выйной линии медиальнее сосцевидного
отростка, удобен из-за того, что разрез легко выполнить
и ушить.13 Однако при этом разрезе требуется дополни¬
тельное разведение краев раны и формирование глубоко¬
го операционного поля, что затрудняет удаление задней
дуги позвонка С1 и пластинки позвонка С2. Другим вари¬
антом является разрез в форме перевернутой хоккейной
клюшки, который начинают от сосцевидного отростка
и продолжают в медиальном направлении вдоль верхней
выйной линии, а затем — в нижнем направлении вдоль
срединной линии. Этот более широкий разрез обеспечи¬
вает больший объем операционного поля, необходимый
для удаления пластинок С1 и С2. Третьим вариантом яв¬
ляется сигмовидный (5-образный) разрез (рис. 6-2, Б). Раз¬
рез начинают на 1-2 см кзади от сосцевидного отростка
на уровне верхнего края ушной раковины и продолжают
вниз по 5-образной линии вдоль грудинно-ключично-со¬
сцевидной мышцы до уровня позвонков СЗ-С4.
РАЗРЕЗ МЫШЦ
Кожу, подкожную клетчатку, сухожильный шлем, надкост¬
ницу и фасцию рассекают и оттягивают для обнажения гру¬
динно-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц.
Эти мышцы рассекают, и оттягивают грудинно-ключич¬
но-сосцевидную мышцу в боковом направлении вместе
с мягкими тканями свода черепа, а трапециевидную мыш¬
цу— в медиальном направлении. В переднебоковом на¬
правлении от грудинно-ключично-сосцевидной мышцы
Рисунок 6-2 Фиксация пациента и разрез кожи. А, Пациента фик¬
сируют в положении лежа на боку, как показано на рисунке, голову
жестко закрепляют в держатель Мэйфилда; Б, Сигмовидный (5-об-
разный) разрез кожи.

РАЗДЕЛ А • Краниовертебральное сочленение и верхний сегмент шейного отдела позвоночника
располагается внутренняя яремная вена. Лежащие глуб¬
же ременную и длиннейшую мышцы головы отделяют от
мест их прикрепления к затылочной кости, а ременную
мышцу шеи отделяют от места ее прикрепления к попе¬
речному отростку позвонка С1. Эти мышцы, относящи¬
еся к среднему слою, оттягивают в заднем направлении.
Позвоночная артерия расположена глубже ременной
мышцы шеи и проходит в отверстиях поперечных от¬
ростков позвонков С1 и С2. Мышцы глубокого слоя —
верхняя и нижняя косые мышцы головы и прямая мышца
головы — образуют подзатылочный треугольник. Позво-
ночная артерия проходит в фиброзно-жировой ткани
подзатылочного треугольника: выходя из поперечного от-
верстия С1, артерия поворачивает в медиальном направ¬
лении, лежит на задней дуге атланта, а затем поднимается
в большое затылочное отверстие. Рассекают верхнюю ко¬
сую мышцу, а нижнюю косую мышцу отделяют от места
ее прикрепления к поперечному отростку позвонка С1
и оттягивают в заднем направлении. Обнажают пластин¬
ки С1-С2 и позвоночную артерию. Задняя атланто-заты¬
лочная мембрана прилежит к твердой мозговой оболочке,
поэтому для обнажения оболочки мембрану рассекают.
ОБНАЖЕНИЕ КОСТНЫХ СТРУКТУР
Трепанационное отверстие просверливают в месте соеди¬
нения поперечного и сигмовидного синусов; место опре¬
деляют с помощью методов нейронавигации. Выполняют
краниотомию: передний край удаления костной ткани
соответствует сигмовидному синусу, задний край — сре¬
динной линии, а нижний край — уровню большого заты¬
лочного отверстия (рис. 6-3, А). Затем удаляют половину
пластинки позвонка С1. В ходе удаления задней дуги С1
необходимо освободить позвоночную артерию и сохра¬
нить ее целостность. При необходимости артерию допол¬
нительно мобилизируют, удаляя верхнюю часть окруж¬
ности поперечного отверстия, через которое проходит
позвоночная артерия.
Для максимального объема визуализации передней по¬
верхности ствола головного мозга, обнажают атланто-за¬
тылочный сустав, рассекая его суставную сумку, после чего
удаляют заднюю треть затылочного мыщелка и яремный
бугорок. ЧН XII обычно располагается в передневерхнем
направлении относительно затылочного мыщелка, поэто¬
му резекция задней части мыщелка сопровождается мини¬
мальным риском повреждения этого нерва. Мыщелковая
эмиссарная вена расположена выше атланто-затылочного
сустава, и для предотвращения обильного кровотечения
проводят тампонаду вены; вена является границей, ко¬
торую необходимо достичь при удалении костной ткани
затылочного мыщелка. После резекции кость отделяют
от твердой мозговой оболочки. Как правило, достаточно
удаления не более чем трети объема затылочного мыщел¬
ка, однако если очаг поражения распространяется непо¬
средственно на мыщелок, может потребоваться его полная
резекция, что требует последующей стабилизации.
При распространении очага поражения в нижнем на¬
правлении для обеспечения адекватного обзора доступ
расширяют, удаляя половины дуг позвонков ниже соот¬
ветствующего уровня. Кроме того, для дополнительно¬
го объема переднего обнажения при очагах поражения,
окружающих спинной мозг и распространенных в перед¬
нем и нижнем направлении, может потребоваться удале¬
ние суставных отростков позвонков со стороны доступа.
РАССЕЧЕНИЕ ТВЕРДОЙ МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКИ
Твердую мозговую оболочку рассекают позади сигмо¬
видного синуса и продолжают разрез вниз до позвонков
С1-С2 медиальнее позвоночной артерии (рис. 6-3, Б). При
необходимости выполняется второй разрез твердой моз¬
говой оболочки: циркулярно вокруг места прободения
оболочки позвоночной артерией; это необходимо для от¬
ведения твердой мозговой оболочки без нарушения тока
крови по позвоночной артерии. Лоскут твердой мозговой
оболочки отводят в переднебоковом направлении и закре¬
пляют с помощью нескольких швов-держалок. Вскрывают
паутинную оболочку; определяют позвоночную артерию,
заднюю нижнюю мозжечковую артерию, переднюю ниж¬
нюю мозжечковую артерию, боковую часть продолго¬
ватого мозга и У1-ХН пары черепных нервов (рис. 6-4).
А
Разрез твердой
мозговой
Б
Рисунок 6-3 Обнажение костных структур и разрез твердой моз¬
говой оболочки. А, Граница краниотомии показана пунктиром;
Б, Выполнена субоксицитальная краниотомия с удалением поло¬
вины задней дуги позвонка С1; визуализируется твердая мозговая
оболочка, пунктиром обозначена линия ее разреза.

6 • Задние и заднебоковые доступы к краниовертебраль- ному сочленению: боковой чрезмыщелковый доступ
Рисунок 6-4 А, Заднебоковой чрезмыщелковый доступ: визуали¬
зируется артериовенозный шунт в твердой мозговой оболочке.
Б, Обнажен артериовенозный шунт твердой мозговой оболочки.
Удаление очага поражения осуществляется с применением
стандартных микрохирургических методов с учетом рас¬
положения и характера патологического процесса.
УШИВАНИЕ РАНЫ
Твердую мозговую оболочку герметично ушивают не¬
прерывным швом, используя нерассасывающиеся нити,
например, Рго1епе или 5иг§Иоп. При невозможности сопо¬
ставить края твердой мозговой оболочки недостающую
часть дополняют лоскутом из надкостницы черепа или
искусственным заменителем ткани, который фиксируют
герметиком. После краниотомии костный лоскут фикси¬
руют с помощью титановых пластин. Мышцы тщательно
послойно сшивают для профилактики послеоперацион¬
ного подтекания спинномозговой жидкости.
Послеоперационный период
Пациента оставляют под наблюдением в отделении ин¬
тенсивной терапии. Если был установлен люмбальный
дренаж, его удаляют на 3-е сутки после операции. Анти-
биотикопрофилактику продолжают в течение трех дней.
Осложнения
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Заднебоковой чрезмыщелковый доступ обеспечивает ви¬
зуализацию каудальной группы черепных нервов. Во из¬
бежание повреждения черепных нервов в ходе операции
и развития послеоперационных нарушений их функций,
необходимо проследить ход каждого нерва на всем про¬
тяжении операционного поля от места выхода нерва из
ствола головного мозга или из соответствующего выход¬
ного отверстия, чтобы сохранить целостность нервов при
выполнении операции. Мониторинг нервных импульсов
от каудальной группы черепных нервов и слуховых вы¬
званных потенциалов от ствола головного мозга умень¬
шает риск возникновения послеоперационных невроло¬
гических нарушений. В зависимости от степени повреж¬
дения каудальной группы черепных нервов в процессе
операции, экстубация может быть отсрочена до полной
оценки их функции.
СОСУДИСТЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Правильность выполнения доступа значительно снижает
риск повреждения позвоночной артерии. При случайном
повреждении артерии в ходе операции дефект сосудистой
стенки можно зашить нейлоновой нитью 10-0 или выпол¬
нить клипирование сосуда в промежутке до поврежден¬
ного сегмента. Перед выполнением этой манипуляции
необходимо в месте отхождения задней нижней мозжеч¬
ковой артерии определить, заполняется ли она из проти¬
воположной позвоночной артерии.
При выполнении краниотомии существует риск по¬
вреждения сигмовидного синуса и луковицы яремной
вены. Для профилактики этого осложнения следует остав¬
лять тонкий слой костной ткани над синусом. Для допол¬
нительного снижения риска нарушения венозного оттока,
перед краниотомией оценивают проходимость поперечно¬
го и сигмовидного синусов на противоположной стороне.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ УШИВАНИИ
Для профилактики послеоперационного подтекания
спинномозговой жидкости требуется герметичное уши¬
вание твердой мозговой оболочки. При наличии откры¬
той гидроцефалии устанавливают люмбальный дренаж.
Список литературы
1.	5т§Ь Н, Наггор ], ЗсЫЯтасЬег Р, е! а1: Уеп1га1 зиг§1са1 арргоасЬез 1о
сгатоуеНеЪга^ипсбоп сЬопЗотаз. Иеигозиг^егувв (3 5ирр1):96—103,2010.
2.	Ыауак IV, СапЗпег РА, Уезсап АЭ, е! а1: Ехрепепсе \уйЬ 1Ье ехратЗес!
епёопаза! арргоасЬ 1ог гезесйоп о! 1Ье осЬгДоИ ргосезз т гЬеита^оН
сЪзеазе. Ат / КНто121(5):601—606, 2007.
3.	Уеп<1ег Щ, Нагпзоп 51, МсОоппеИ БЕ: Ризюп апс1 тзИитепЩНоп а! С1-3
у1а 1Ье Ы§Ь ап1епог сетса1 арргоасЬ. / Ыеиго5иг% 92(1 5ирр1): 24-29,
2000.

64 РАЗДЕЛ А • Краниовертебральное сочленение и верхний сегмент шейного отдела позвоночника
4.	Негоз КС: Ьа1ега1 зиЬосарИ:а1 арргоасЬ Гог уег*еЪга1 апс! уег1еЪгоЪазПаг
аПегу 1езюпз. / Меиго$иг$ 64(4):559-562, 1986.
5.	5еп С, 5Ьпуаз1ауа К, Ап\уаг 5, е! а1: Ьа1ега11гапзсопс1у1аг арргоасЬ Гог
(итоге а! (Ье апГепог азрес! оГ (Ье сгашоуег(еЬга1 )ипс1юп. Меиго5иг$егу
66(3 5ирр1): 104—112, 2010.
6.	КЬо1оп А1, ]г. ТЬе Гаг-1а1ега1 арргоасЬ апс! Ьз 1гапзсопс1у1аг, зиргасопс1у1аг,
апс! рагасопс1у1аг ех1епзюпз. Ыеигозиг^егу 47(3 5ирр1):5195-5209, 2000.
7.	Меп НТ, КЬо1оп АЬ ]г, Ка1зи1а Т, е( а1: М1сгозиг§1са1 апа!ошу оГ (Ье
1гапзсопс1у1аг, зиргасоп<1у1аг, ап<3 рагасопс1у1аг ех^епзюпз оГ (Ье Гаг-1а(-
ега1 арргоасЬ. / Меиго$иг$егу 87(4):555-585,1997.
8.	Рте АО, СапЗозо А, КЬо1оп А1. }г. М1сгозиг§1са1 апа!ошу оГ 1Ье ех1гасга-
та1-ех!гас1ига1 оп§т оГ (Ье роз!епог тГепог сегеЬеНаг агГегу. / Ыеигозиг^
91(4):645-652, 1999.
9.	Ве^ат СК, Ыога РС, Уега РЬ, е! а1: ТЬе ргесЬсЬуе уа1ие оГт^гаорегаИуе
8ота1о5епзогу еуокес! ро1епИа1 топЬопп§: геу1е\у оГ 244 ргосеёигез.
Меигозиг^егу 43(3):491—498; сЬзсиззюп 498-500, 1998.
10.	Мапп \У7, Маигег ]у Магап^оз Ы: Ыеига1 сопзегуаЬоп т зки11 базе зиг-
§егу. О1о1агуп$о1 СНп ШпН Ат 35(2):411-424, IX, 2002.
11.	Мепегез АН: 5шрса1 арргоасЬез: розКэрегаЬуе саге ап<3 сотрНсаЬопз
«роз1:его1а1:ега1-Гаг 1а1ега11гапзсопс1у1аг арргоасЬ 1о (Ье уеп1га1 Гогатеп
та§пит апс! иррег сег\аса1 зрта1 сапа1.» СНгШ$ №гу 5у$124(10): 1203-
1207, 2008.
12.	Торзака1 С, А1-МеЬу О, Ви1зага КК, е! а1: 1п1гаорегаЬуе шопЬог1п§ оГ
1о\уег сгата1 пегуез ш зки11 Базе зиг^егу: 1есЬтса1 героП ап(1 геу1е\у оГ
123 топЬогес! сазез. Меигозиг^Кеу 31(1):45-53, 2008.
13.	Ьап§ ЭА, МеП-0\ууег С, 1аппоШ Р: ТЬе зиЪосарИ:а11гапзсоп<1у1аг ар¬
ргоасЬ 1о (Ье сИуиз апс! сгато-сетса1 )ипс11оп Гог уеп!га11у р1асес! ра-
1Ьо1о§у а! апс! аЬоуе (Ье Гогатеп та§пит. АсШ ЫеигосЫгиг^ка 125(14):
132-137,1993.

7	Эндоскопические доступы
к краниовертебральному
сочленению
РЕТЕВ 5УВЕ и ЮНЫ У. К. 1_ЕЕ
Общие сведения
Хирургический доступ к краниовертебральному сочле¬
нению связан с определенными трудностями, обуслов¬
ленными необходимостью создания глубокого опера¬
ционного поля, сложностью анатомических отношений
между структурами и разнообразием патологических
состояний, встречающихся в этой области. Примерами
таких патологических состояний краниовертебрального
сочленения являются ревматическое поражение (паннус),
хордомы и хондросаркомы нижней части ската, врожден¬
ные аномалии развития основания черепа и платибазия,
метастатическое поражение, а также наличие очага пора¬
жения кнутри от твердой мозговой оболочки (например,
менингиомы или сосудистые мальформации). Прямая
визуализация передней части краниовертебрального соч¬
ленения достигается с помощью переднего трансорально¬
го доступа.1,2 Его впервые описали Рап§ и Оп§3 в 1962 го¬
ду и усовершенствовали Мепегез4,5, Сгоскагб6, и Нас11еу7;
трансоральный доступ стал стандартом в хирургии кра¬
ниовертебрального сочленения, однако у него есть ряд
ограничений. В частности, без использования эндоскопи¬
ческой техники при этом доступе формируется глубокое
и узкое операционное поле, чем обусловлена недостаточ¬
ная визуализация очага поражения и дна операционной
раны. Для улучшения визуализации и более удобного
выполнения операции, были разработаны дополнитель¬
ные доступы к краниовертебральному сочленению, в том
числе трансфациальный и верхний шейный заглоточный
доступы. Кроме того, описаны боковые и задние доступы
к краниовертебральному сочленению, но в данной главе
будут обсуждаться только передние доступы.
В связи с высокой частотой осложнений, связанных
с выполнением операций традиционными микрохирур¬
гическими доступами, хирурги разработали и стали при¬
менять малоинвазивные методики для доступа к крани¬
овертебральному сочленению. Хотя операционный ми¬
кроскоп обеспечивает прямое освещение операционного
поля, визуализация и освещенность участка ограничена
узким конусом прямого светового потока. Напротив, эн¬
доскопическая техника обеспечивает прямое освещение
с более широким панорамным обзором. Сегодня эндоско¬
пическая техника широко распространена и применяет¬
ся в больницах и госпиталях по всему миру; выполнение
эндоскопических операций стало доступно практически
в любой операционной. Источник света расположен на
дистальном конце оптической трубки эндоскопа, бла¬
годаря чему свет проникает глубже и ближе к объекту.
Современные эндоскопы обеспечивают широкий угол
обзора (до 80°), что предоставляет хирургу панорамный
вид операционного поля.
Известный недостаток эндоскопов состоит в возмож¬
ности получения только двухмерного (2И) изображения,
что можно компенсировать движением эндоскопа или
наружной пальпацией структур для получения инфор¬
мации о глубине раны. Кроме того, качество изображения,
передаваемого через эндоскоп, ограничено разрешающей
способностью монитора и видеокамеры эндоскопа (на¬
пример, 1080 пикселей), в то время как операционный
микроскоп обеспечивает прямую визуализацию с про¬
екцией изображения на сетчатку глаза, разрешающая
способность которой значительно выше, чем у любого
видеоустройства высокой четкости (ЕГО). Тем не менее,
совершенствование технологий и внедрение трехмерной
(ЗЭ) эндоскопии привело к дальнейшему развитию в об¬
ласти применения эндоскопической техники.8,9 Эндоскоп
может быть удержан вручную либо фиксируется в специ¬
альном устройстве, чтобы хирург и ассистент могли сво¬
бодно манипулировать двумя руками. Существуют эндо¬
скопы с различными углами обзора, но наиболее широко
в нейрохирургической практике применяются эндоскопы
прямого (0°) и наклонного (30°) наблюдения (с линзой,
направленной вверх или вниз), потому что эндоскопы
с углом наблюдения больше 30° обеспечат необходимую
визуализацию, но не дадут возможность хирургических
манипуляций в операционном поле.
С учетом современных достижений в эндоскопиче¬
ской хирургии основания черепа и передней части кра¬
ниовертебрального сочленения в этой главе приводится
описание трех хирургических доступов: 1) эндоскопи¬
ческого трансназального, 2) эндоскопического трансо¬
рального, в том числе с применением роботизированной
техники и 3) эндоскопического шейного. Перечисленные
65

66 РАЗДЕЛ А • Краниовертебральное сочленение и верхний сегмент шейного отдела позвоночника
эндоскопические доступы применяются для улучшения
визуализации структур краниовертебрального сочлене¬
ния и снижения риска возникновения осложнений, ха¬
рактерных для «открытых» доступов, описанных в пре¬
дыдущих главах.
Анатомия
Поскольку передний трансоральный доступ является
стандартным для хирургии краниовертебрального соч¬
ленения, далее лишь кратко рассмотрена его анатомия
с учетом особенностей, важных для выполнения эндо¬
скопических операций.
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ ТРАНСНАЗАЛЬНЫЙ
ДОСТУП
■	Данный доступ обеспечивает обнажение структур от
основания черепа сверху до уровня позвонка С2 внизу
(рис. 7-1).
■	В полости носа смещают в боковом направлении но¬
совые раковины, резецируют носовую перегородку
и вскрывают клиновидную пазуху.
■	Резекция задней части носовой перегородки обеспечи¬
вает пространство для установки четырех инструмен¬
тов в две ноздри.
■	Для визуализации дна турецкого седла, сонных бугор¬
ков и верхней части ската требуется удаление задней
стенки клиновидной пазухи с применением эндоскопа
прямого наблюдения; эндоскопы наклонного наблюде¬
ния (30°) обеспечивают дополнительную верхнюю или
нижнюю визуализацию при необходимости.
■	Срединный разрез слизистой оболочки задней стенки
глотки выполняют выше валика Пассавана (Раззауап!)
для профилактики послеоперационного нарушения
глотания. Слизистую отводят с линии обзора с помо¬
щью длинных тонких ретракторов, которые наклады¬
вают через полость рта или носа на голосовые складки;
это обеспечивает сохранность пространства, необхо¬
димого для установки и использования инструментов.
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ ТРАНСОРАЛЬНЫЙ
ДОСТУП
■	Трансоральный доступ ограничен амплитудой откры¬
вания рта и опасностью вывиха височно-нижнече¬
люстных суставов при превышении этой амплитуды.
Кроме того, твердое небо препятствует обнажению
верхней части ската. Эти ограничения становятся ме¬
нее значимыми при использовании эндоскопической
техники, которая обеспечивает хорошую освещен¬
ность и панорамный обзор операционного поля, не
ограниченный областью прямой визуализации.10
■	При ограничении обзора мягким небом его оттяги¬
вают в верхнем направлении с помощью резиновых
катетеров, которые выводят через полость рта и носа
(рис. 7-2).
Рисунок 7-1 Границы обнажения при трансназальном и трансо¬
ральном эндоскопических доступах.
■	Рассечение мягкого неба для дополнительного верхне¬
го или нижнего обнажения, как правило, не требуется
при использовании эндоскопов наклонного наблюде¬
ния. При необходимости проводят срединный разрез
мягкого неба от небного язычка вперед до твердого не¬
ба с последующим разведением обоих лоскутов в бо¬
ковых направлениях (рис. 7-3).
■	Передняя дуга атланта визуализируется через мягкие
ткани слизистой оболочки глотки и пальпируется при
легком нажатии (рис. 7-3).
■	Слизистую оболочку задней стенки глотки рассекают
по срединной линии вниз до уровня позвонка С1 или
ниже; по линии разреза в проекции шва глотки прак¬
тически отсутствуют сосуды (рис. 7-4).
■	11-образный разрез, предпочитаемый многими хирур¬
гами, может быть использован только при рассечении
Рисунок 7-2 Вид с помощью эндоскопа прямого наблюдения (Оо):
небный язычок и мягкое небо, отведенные кверху.

7 • Эндоскопические доступы к краниовертебральному сочленению
Мягкое небо
Небный язычок
Скат
Мягкое небо
(отведено)
Большое
затылочное
отверстие
Передняя
дуга С1
Рисунок 7-3 Рассечение мягкого неба: разрез проходит от задней
части мягкого неба вперед через небный язычок; затем эти струк¬
туры отводят в боковом направлении.
Рисунок 7-4 Разрез слизистой оболочки задней стенки глотки по
срединной линии.
слизистой оболочки, поскольку в подлежащих мышеч¬
ных слоях расположено глоточное сплетение, содержа¬
щее ветви блуждающего нерва (рис. 7-5).
■	Хирург должен учитывать вероятность дистопии по¬
звоночной артерии; как правило, сосуд проходит на
расстоянии не менее 1 см от срединной линии (рис. 7-6).
■	Евстахиевы трубы являются важным анатомическим
ориентиром, хотя их расположение может быть из¬
менено патологическим процессом; трубы занимают
относительно постоянное положение по отношению
Скат
Затылочный мыщелок
Евстахиева труба
Передняя часть атланта
Мягкое небо
Рисунок 7-5 Вид анатомических
ориентиров с помощью эндоско¬
па при трансоральном эндоско¬
пическом доступе: отмечены ев¬
стахиевы трубы, передняя часть
атланта и мягкое небо. Слизистую
оболочку задней стенки глотки
вскрывают 11-образным разрезом,
глубина которого ограничена по¬
верхностным слоем мышц, чтобы
избежать повреждения глоточно¬
го сплетения блуждающего нерва.

68 РАЗДЕЛ А • Краниовертебральное сочленение и верхний сегмент шейного отдела позвоночника
Рисунок 7-6 Анатомия костных структур и траектория позвоночной
артерии на отрезке, обнажаемом при переднем доступе к кранио¬
вертебральному сочленению. Позвоночные артерии лежат с боко¬
вых сторон, но возможны аномалии их расположения, при которых
артерии лежат медиально.
к черепу, поэтому могут быть использованы для опре¬
деления боковой границы рассечения надкостницы на
уровне С2 (рис. 7-5).
■	Эндоскопический трансоральный доступ обеспечивает
обнажение от нижней трети ската до межпозвонкового
диска С2-СЗ (рис. 7-1).
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ ШЕЙНЫЙ ДОСТУП
■	Эндоскопический шейный доступ обеспечивает об¬
нажение структур от переднего бугорка позвонка С1
сверху до нижних шейных позвонков снизу. Теорети¬
чески у этого доступа нет нижней границы, поскольку
широкий разрез мягких тканей шеи позволяет визуа¬
лизировать весь шейный отдел позвоночника до его
границы с грудным.11
■	Хирургическая анатомия этого доступа хорошо из¬
вестна хирургам-вертебрологам, поскольку она соот¬
ветствует анатомии стандартного переднего шейного
доступа к нижним шейным позвонкам. Определение
двубрюшной мышцы и подъязычного нерва позволяет
свести к минимуму натяжение этих структур, приводя¬
щее к повреждению нерва.
■	Система трубчатых ретракторов снижает травматич-
ность доступа, а эндоскоп наклонного наблюдения
(30°), установленный в верхнем канале ретрактора,
обеспечивает привычный обзор передней поверхности
шейных позвонков, как при стандартной микроскопи¬
ческой операции.11
■	Ширина обзора при этом доступе ограничена трубча¬
тым ретрактором, поэтому изучение анатомических
взаимоотношений структур области может быть за¬
труднено. При необходимости более широкой визу¬
ализации требуется перемещение ретрактора вместе
с эндоскопом.
Техника хирургических
вмешательств
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ ТРАНСНАЗАЛЬНЫЙ
ДОСТУП
Актуальность
Эндоскопические трансназальные операции стали осно¬
вой малоинвазивной хирургии внутренней поверхности
основания черепа и используются преимущественно при
опухолях, расположенных в передней части основания че¬
репа, области турецкого седла или над ним. Эндоскопиче¬
ский доступ к краниовертебральному сочленению вдоль
ската технически осуществим при трансназальном досту¬
пе, и используется при очагах поражения, расположенных
кнаружи или кнутри от твердой мозговой оболочки. При¬
менение доступа оптимально при опухолях нижней части
ската с вторичным поражением краниовертебрального
сочленения.
Подготовка и положение пациента
При выполнении эндоскопического трансназального
доступа к краниовертебральному сочленению следует
принимать во внимание, что обзор ниже уровня тела
позвонка С2 недостижим (рис. 7-1).10 Если очаг пораже¬
ния расположен кнутри от твердой мозговой оболочки
и требуется ее широкое рассечение, как при менингиомах
большого затылочного отверстия, то на этапе планирова¬
ния операции необходимо продумать технику ушивания
операционной раны. Люмбальный дренаж может быть
использован для снижения давления ликвора во время
операции, а также для улучшения заживления дефекта
твердой мозговой оболочки в послеоперационном пери¬
оде, хотя авторы главы перестали использовать дренаж
в рутинном порядке для обеспечения более качественного
заживления тканей. Кроме того, большое значение имеет
ушивание с помощью кровоснабжаемых лоскутов сли¬
зистой оболочки, в связи с чем в операции необходимо
участие ЛОР-хирургов.12
Пациента фиксируют в положении лежа на спине. Для
использования нейронавигационной системы, установка
которой выполняется на подготовительном этапе, тре¬
буется жесткая фиксация головы. Хирург и ассистент
стоят с разных сторон пациента на уровне его плеч; мо¬
ниторы располагают у головного конца операционного
стола (рис. 7-7). Пациенту вводят антибиотик широкого
спектра действия; обработка ноздрей антибиотиками
местного применения, как правило, не проводится. Сли¬
зистую полости носа обрабатывают раствором местного
анестетика йли ватным тампоном, смоченным в растворе
сосудосуживающего средства; во все слизистые оболочки
операционного поля вводят сосудосуживающий препа¬
рат (например, лидокаин) для уменьшения кровотечения
и отека слизистой.

7 • Эндоскопические доступы к краниовертебральному сочленению
Рисунок 7-7 План операционной для проведения эндоскопических
операций трансназальным или трансоральным доступом. Показано
положение основного хирурга, ассистента и мониторов.
Техника операции
При эндоскопических трансназальных вмешательствах
предпочтительно участие ЛОР-хирургов особенно, если
для пластики дефекта носовой перегородки требуется кро¬
воснабжаемый лоскут слизистой оболочки. Как правило,
жесткую фиксацию эндоскопа не применяют; вместо этого
обеспечивают свободу движений эндоскопа, управляемого
ЛОР-хирургом, выполняющим роль ассистента. На началь¬
ных этапах применяется эндоскоп прямого наблюдения,
который заменяют на эндоскоп наклонного наблюдения
(30°) для визуализации структур, расположенных ниже
уровня твердого неба. После введения сосудосуживающих
препаратов в слизистую оболочку под эндоскопическим
наблюдением смещают в боковом направлении верхние
и средние носовые раковины для обнажения клиновид¬
ной кости. Проводят резекцию носовой перегородки для
визуализации клиновидной пазухи и носоглотки. Данный
доступ обеспечивает возможность использования четырех
инструментов, по два в каждую ноздрю.
На следующем этапе выполняют резекцию передней
стенки и дна клиновидной пазухи для обнажения верхней
трети ската. При необходимости визуализации нижней
части ската по срединной линии слизистую оболочку зад¬
ней стенки глотки рассекают линейным разрезом; края
слизистой оттягивают гортанными, накладываемыми
на голосовые связки ретракторами, которые вводят че¬
рез полость рта или носа. Таким образом визуализируют
костную ткань ската (рис. 7-8), которая может быть про¬
сверлена. Выполнение этой манипуляции, часто приводит
к возникновению интенсивного венозного кровотечения,
которое удается остановить с помощью тампонады и при¬
менения гемостатических препаратов. После удаления
костной ткани ската визуализируется твердая мозговая
оболочка, а также заметна пульсация базилярной артерии.
Медиальные края затылочных мыщелков ограничивают
Рисунок 7-8 Эндоскопия трупного материала: краниовертебраль¬
ное сочленение после удаления мягких тканей и передней продоль¬
ной связки.
объем костной резекции с боковых сторон. Если очаг по¬
ражения распространяется в боковом направлении, объ¬
ем рассечения тканей латерально ограничивается кана¬
лом подъязычного нерва.13 При необходимости резекцию
костной ткани можно расширить в нижнем направлении
до уровня позвонков С1-С2. Если очаг поражения распо¬
ложен кнутри от твердой мозговой оболочки, ее вскрыва¬
ют по срединной линии (рис. 7-9), и с помощью швов-дер¬
жалок оттягивают края оболочки кнаружи через полость
рта, прижимая или подшивая их к слизистой боковых от¬
делов глотки. После завершения вмешательства на очаге
поражения дефект твердой мозговой оболочки ушивают
различными методами, включая использование жировой
клетчатки эпидурального и субдурального пространств,
лоскута широкой фасции бедра или лоскута тканей но¬
совой перегородки. Для дополнительной герметизации
также используют фибриновый клей.
Рисунок 7-9 Эндоскопия трупного материала: вскрыта твердая
мозговая оболочка, выполняют удаление костной ткани. Эндоско¬
пические ножницы используют при необходимости расширения
разреза в нижнем или верхнем направлениях.

70 РАЗДЕЛ А • Краниовертебральное сочленение и верхний сегмент шейного отдела позвоночника
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ ТРАНСОРАЛЬНЫЙ
РОБОТИЗИРОВАННЫЙ ДОСТУП
Актуальность
Применение эндоскопического оборудования при трансо¬
ральном доступе улучшает визуализацию по сравнению со
стандартным доступом, а также сводит к минимуму необ¬
ходимость рассечения нижней челюсти, верхней челюсти
по Лефор или вскрытия гайморовых пазух для лучшего
обнажения анатомических структур краниовертебраль¬
ного сочленения. Сложность удаления зубного отростка
с применением стандартного трансорального доступа об¬
условлена глубоким расположением указанных структур
и, как следствие, трудностями при их безопасном обнаже¬
нии; кроме того, манипуляции хирургическими инстру¬
ментами ограничены недостаточной шириной операцион¬
ной раны. Расширения трансорального доступа позволяют
применять его при различных видах очагов поражения,
расположенных кнутри от твердой мозговой оболочки,
в том числе менингиом, а также хордом и хондросарком
с интрадуральным распространением. Основные трудно¬
сти при резекции интрадуральных объемных образований
связаны с необходимостью последующего герметичного
ушивания дефекта твердой мозговой оболочки.
Расширением эндоскопического трансорального мето¬
да стало применение роботизированной хирургической
системы Да Винчи, разработанной в Калифорнии, США.
Трансоральный роботизированный доступ является но¬
вым методом, впервые примененным в Университете
Пенсильвании при лечении злокачественных опухолей
головы и шеи.14 При данном доступе двухканальный эн¬
доскоп обеспечивает трехмерное изображение, а робот
позволяет выполнять тонкие манипуляции в пределах
анатомических границ полости рта. Применение робота
Да Винчи при трансоральном доступе решает проблему
визуализации структур благодаря хорошей освещенности
раны и высококачественному трехмерному изображению,
которые сохраняются даже в нескольких сантиметрах от
слизистой оболочки. При этом не требуются травматич¬
ные хирургические приемы, такие как рассечение нижней
челюсти или мягкого неба, которые являются причиной
выраженного болевого синдрома и других осложнений
в послеоперационном периоде. Использование робо¬
та также расширяет возможности при интрадуральных
вмешательствах, поскольку робот обеспечивает выполне¬
ние тонких манипуляций при ушивании дефекта твердой
мозговой оболочки в узком пространстве операционной
раны. Тем не менее, недостатком робота Да Винчи явля¬
ется отсутствие инструментов для резекции кости, таких
как кусачки и сверла; в связи с этим, при трансоральном
роботизированном доступе для удаления костной ткани
необходимо участие не только хирурга, сидящего за пуль¬
том управления, но и ассистента, находящегося непосред¬
ственно у операционного стола.
Подготовка и положение пациента
В ходе подготовительного этапа крайне важно четкое
взаимодействие хирургической и анестезиологической
бригад. Необходимо правильно выбрать интубационную
трубку и установить ее надлежащим образом. Оптималь¬
но использование армированной интубационной трубки,
выведенной по средней линии в направлении ног пациен¬
та. Все установленные в сосудах катетеры также направ¬
ляют в сторону ног пациента, чтобы доступ к ним не пре¬
пятствовал визуализации и выполнению хирургических
манипуляций хирургом и роботом. Мониторинг сомато¬
сенсорных и моторных вызванных потенциалов при про¬
ведении операции позволяет контролировать положение
пациента таким образом, чтобы не вызвать компрессию
структур в позвоночном канале.
Пациента фиксируют в положении на спине и слегка
разгибают шею, насколько это допустимо с учетом име¬
ющейся патологии. Голову закрепляют с помощью фик¬
сатора Мэйфилда (МауйеЫ) или ортеза в зависимости
от степени нестабильности позвоночника. На данном
этапе проводят рентгеноскопию в боковой проекции для
определения расположения костных структур, что может
быть повторно проведено интраоперационно; после рент¬
геноскопии, аппарат передвигают к ногам пациента. При
роботизированном трансоральном доступе робота разме¬
щают у головного конца операционного стола над голо¬
вой пациента для оптимизации использования всех трех
манипуляторов робота (рис. 7-10). Бинокулярный эндо¬
скоп размещают по срединной линии, а два рабочих ма¬
нипулятора занимают латеральное положение так, чтобы
не оказывать давление на углы рта (рис. 7-11). Операцию
начинают под контролем эндоскопа прямого наблюдения
(0°) диаметром 12 мм, который заменяют эндоскопом
Рисунок 7-10 План операционной для проведения операции
трансоральным доступом с помощью роботизированной техники.
Показано положение основного хирурга за пультом управления
и ассистента у операционного стола.

7 • Эндоскопические доступы к краниовертебральному сочленению
наклонного наблюдения (30°) при необходимости допол¬
нительной верхней или нижней визуализации. В левый
манипулятор робота помещают подвижный диссектор
МагуЬпб, а в правый — шпателевидный монополярный
электрокоагулятор. Во время эндоскопических операций
хирурги стоят по обе стороны от головы пациента для
максимального удобства и хорошей визуализации; мони¬
тор располагают у головного конца операционного стола
(рис. 7-10). Используют стандартный инструментарий,
применяемый при эндоскопических операциях.
Техника операции
Возможно применение нескольких разновидностей рото¬
расширителей, включая модели Бш§тап или Сго\уе-ОаУ15
(производство фирмы 51огг; рис. 7-12 и 7-13). Амплитуда
раскрытия рта не должна превышать 4 см; особую осто¬
рожность следует соблюдать у пациентов с тризмом и па¬
тологическим состоянием височно-нижнечелюстного су¬
става. Два резиновых катетера проводят через полость носа
и выводят через полость рта сбоку для отведения небного
язычка и мягкого неба (рис. 7-2). Для этой цели возможно
наложение швов на небный язычок и выведение нитей
через полость носа. Следует также использовать пластины
для защиты зубов и избегать компрессии языка между
зубами и роторасширителем или интубационной трубкой.
Разрез слизистой глотки по срединной линии обычно
выполняет ЛОР-хирург, управляя роботом с помощью
консоли; ассистент использует стандартный вакуумный
аспиратор типа Ргаг1ег. Располагаясь справа от пациента,
ассистент может наблюдать за действиями хирурга, глядя
на монитор. Кроме того, занимая эту позицию, ассистент
может контролировать взаимное расположение манипуля¬
торов робота и структур полости рта, для предотвращения
их непреднамеренного повреждения. Визуализируют пе¬
реднюю дугу позвонка С1, тело позвонка С2, межпозвон¬
ковые пространства, а также евстахиевы трубы, обнажать
которые следует с особой осторожностью, чтобы не нару¬
шить их целостность.
Рисунок 7-11 Манипуляторы робота введены через полоть рта
и наклонены к головному концу до носоглотки и основания черепа.
Рисунок 7-12 Камера и манипуляторы робота введены через рот,
который удерживается в открытом состоянии с помощью трансо¬
рального ретрактора модели Сго\ме-Оау|$. Красные резиновые труб¬
ки используют для отведения мягкого неба. Максимальный диаметр
раскрытия рта для осуществления разреза уменьшен до 4 см.
Рисунок 7-13 Интраоперационная рентгенография в боковой проекции при трансоральном доступе с применением роботизированной тех¬
ники. РС —ретрактор модели Сгоскагс!; С2—тело позвонка С2; РЭ —ретрактор модели Отдтап; ЭК —5-мм манипулятор с монополярным
электрокоагулятором; ДМ — 5-мм манипулятор с диссектором Магу1ап<±

72 РАЗДЕЛ А • Краниовертебральное сочленение и верхний сегмент шейного отдела позвоночника
Ткани рассекают быстро: подвижным диссектором
Магу1апс1 обеспечивают натяжение слизистой, а моно-
полярным электрокоагулятором рассекают слои мягких
тканей до передней дуги позвонка С1, затем продолжая
разрез в нижнем направлении до тела позвонка С2, поло¬
жение которого определяют с помощью рентгеноскопии
(рис. 7-13). Аналогично рассекают переднюю продольную
связку для обнажения передней атланто-осевой мембраны
сверху, дуги позвонка С1, а также зубного отростка и те¬
ла позвонка С2 (рис. 7-8). Все вышеуказанные манипуля¬
ции осуществляет хирург с помощью пульта управления,
с минимальным участием ассистента. При необходимости
мягкие ткани прошивают и отводят на нитях.
После завершения рассечения мягких тканей основные
манипуляции выполняет нейрохирург, который вручную
удаляет необходимый объем костной ткани, поскольку
робот Да Винчи не оснащен необходимыми инструмен¬
тами. Операция приобретает характер классического эн¬
доскопического вмешательства, в ходе которого хирург,
находящийся за пультом управления, под контролем
ЗИ-визуализации оказывает необходимую помощь в уда¬
лении костных и связочных структур. Переднюю дугу
позвонка С1 удаляют с помощью двух распилов с макси¬
мальной дистанцией 16 мм, что соответствует медиаль¬
ной границе боковых масс атланта.15 Следующим этапом
определяют связку верхушки зуба. Используют метод
удаления костной ткани, предложенный Хейдом (Нак!).16
Зубной отросток рассверливают бором сверху вниз, а за¬
тем оставшийся слой кости вместе со связкой верхушки
и крыловидными связками удаляют с помощью кюреток
и кусачек Кегпзоп (рис. 7-14). Благодаря преимуществам
эндоскопической ЗИ-визуализации, хирург может ис¬
правлять положение и направление разреза.
Если единственной целью операции является деком¬
прессия структур, то после удаления необходимого объе¬
ма костной ткани описанным выше способом, манипуля¬
торы робота приводят обратно к операционной ране для
осуществления максимально точных мелких движений
Рисунок 7-14 Трупный материал: удаление верхушки зубного от¬
ростка после сверления.
при ушивании слизистой оболочки задней стенки глот¬
ки ЛОР-хирургом. С помощью подвижных сшивателей,
установленных в два манипулятора робота, хирург уши¬
вает мышечный слой и слизистую оболочку. Для этого
накладывают однослойной шов викрилом 3-0; шов накла¬
дывается роботом, которым управляет хирург с помощью
пульта. Ушивание верхней части разреза может потре¬
бовать использование эндоскопа наклонного наблюде¬
ния (30°), тогда как среднюю часть шва накладывают под
визуализацией эндоскопом прямого наблюдения (0°).
Если при трансоральном роботизированном доступе
необходимо обнажить интрадуральный очаг поражения,
после удаления необходимого объема костной ткани
нейрохирургом операцию продолжают с помощью ма¬
нипуляторов робота, которые приводят обратно к опе¬
рационной ране. Место за пультом управления занимает
нейрохирург (в США эта процедура запрещена к выпол¬
нению нейрохирургом, поэтому может быть осуществле¬
на только после письменного разрешения консилиума).
Хирург, управляя роботом, вскрывает твердую мозговую
оболочку линейным разрезом лезвием № 11 и расширя¬
ет разрез в нижнем и верхнем направлениях с помощью
эндоскопических ножниц (рис. 7-9). Аналогичным обра¬
зом возможно вскрытие твердой мозговой оболочки под
эндоскопической визуализацией. Лоскуты твердой моз¬
говой оболочки закрепляют к слизистой оболочке с помо¬
щью швов-держалок или выводят через ротовую полость
на зажимах. Следующим этапом хирург может вскрыть
паутинную оболочку. После этого выполняют необходи¬
мые интрадуральные манипуляции.
По окончании интрадурального этапа операции, спо¬
соб ушивания твердой мозговой оболочки выбирают в за¬
висимости от особенностей доступа. При роботизирован¬
ном доступе ушивание проводят с помощью манипуля¬
торов робота прерывистым швом нитями 4-0 (рис. 7-15)
и И-образными нитиноловыми скобами (разработаны
в МесЙгошс, США). В зависимости от предпочтений хи¬
рурга, при ушивании могут также быть использованы
Рисунок 7-15 Эндоскопия трупного материала: использование ма¬
нипуляторов для ушивания твердой мозговой оболочки; выполняют
наложение швов.

7 • Эндоскопические доступы к краниовертебральному сочленению
трансплантат твердой мозговой оболочки или фибрино¬
вый клей. При наличии только эндоскопического доступа
используют лоскут слизистой оболочки и/или трансплан¬
тат твердой мозговой оболочки с фибриновым клеем. На
следующем этапе ушивают слизистую оболочку преры¬
вистым швом.
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ ШЕЙНЫЙ ДОСТУП
Актуальность
Третьим видом эндоскопического доступа является шей¬
ный эндоскопический доступ, впервые разработанный
и примененный Волынским (ШоНпзку) и др.11 Хотя этот
доступ может быть осуществлен без использования эндо¬
скопа, для хорошего освещения необходимо значитель¬
ное отведение тканей, что приводит к высокому риску
послеоперационных осложнений. Использование эндо¬
скопа снижает вероятность осложнений, связанных с от¬
ведением тканей. В отличие от трансназального и тран¬
сорального доступов, шейный эндоскопический доступ
не требует нарушения целостности слизистых оболочек
носоглотки и ротоглотки, потому являясь стерильным.
Нарушение целостности слизистой оболочки ротоглот¬
ки приводит к увеличению риска инфекционных ослож¬
нений при заживлении послеоперационной раны задней
стенки глотки.11 Кроме того, трансоральный разрез стенки
глотки часто требует расширенной интубации вплоть до
наложения трахеостомы, а также более длительного ис¬
пользования зонда для кормления до полного заживления
слизистой оболочки задней стенки ротоглотки. Транс¬
назальный доступ помогает избежать этих проблем, но
требует увеличения длины инструментов. Шейный доступ
также уменьшает необходимость трахеостомии и дли¬
тельного использования желудочного зонда, а обнажение
структур осуществляется распространенным в вертебро-
логии способом, известным как передний шейный доступ
по Смиту-Робинсону (ЗтйЬ-КоЫпзоп). Однако данный
доступ не обеспечивает такого объема верхнего обна¬
жения структур, как трансоральный и трансназальный
доступы — верхней границей обнажения при шейном
доступе является нижняя часть ската.
Подготовка и положение пациента
Пациента фиксируют в положении, схожем с таковым при
передней шейной дискэктомии. Более предпочтительна
назотрахеальная интубация армированной эндотрахеаль-
ной трубкой. Пациента укладывают на спину на плоский
стол со смещенной опорой — стол Джексона Оаскзоп 1а-
Ые) — подкладывают валик под плечи, тем самым вытяги¬
вая шею пациента, и фиксируют голову с помощью ортеза.
Доступ выполняют с правой стороны, если хирург — прав¬
ша; и с левой стороны, если хирург — левша. Поскольку
голова пациента неподвижна, может быть использована
нейронавигация в предпочитаемом хирургом режиме. Ма¬
нипуляторы с ретракторами и эндоскопами, а также мони¬
торы размещают с противоположной от хирурга стороны
стола. Шею обрабатывают и обкладывают простынями
так же, как при передней шейной дискэктомии.
Техника операции
Обычно передний шейный доступ по Смиту-Робинсо¬
ну выполняют через разрез на уровне позвонков С4-С5.
Пищевод и трахею отводят в медиальном направлении,
а фасциальный футляр сонной артерии — в латеральном
направлении. Обнажение позвоночника продолжают
вверх до переднего бугорка позвонка С1. Перпендику¬
лярно позвоночнику устанавливают специальный кону¬
сообразный цилиндрический ретрактор и затем рассека¬
ют длинные мышцы шеи. С использованием эндоскопа
наклонного наблюдения (30°), установленным под одним
углом с цилиндрическим ретрактором, проводят удале¬
ние зубного отростка с помощью дрели, удаляя костную
ткань сверху вниз, чтобы не допустить образования неза¬
крепленной верхушки зубного отростка. Эта процедура
приводит к нестабильности позвоночника, поэтому мо¬
жет потребоваться задняя стабилизация, что имеет край¬
не важное значение для последующей транспортировки
и фиксации пациента. Данная методика доступа к крани¬
овертебральному сочленению является относительно но¬
вой; дополнительную информацию по технике операции
и соответствующие иллюстрации можно найти в работе
2007 года (\\Ытзку) е! а1.п
Осложнения
Противопоказаниями к проведению операций эндоско¬
пическим трансоральным доступом, в том числе с при¬
менением роботизированной техники, являются те же со¬
стояния, что и для стандартного трансорального доступа,
включающие в себя инфекции зубов и десен, а также на¬
личие очага поражения, требующего заднего доступа для
выполнения декомпрессии и спондилодеза. До начала ис¬
пользования эндоскопической техники для визуализации
при проведении операций с трансоральным доступом,
амплитуда открытия рта менее 25 мм считалась относи¬
тельным противопоказанием, в связи с чем требовалось
проведение более травмирующих операций. Сегодня это
не имеет прежнего значения, благодаря использованию
роботизированной и эндоскопической техники, а также
комбинации трансназального и трансорального доступов.
Патологические состояния, при лечении которых ис¬
пользуется передний доступ к краниовертебральному
сочленению, могут приводить к нестабильности позво¬
ночника, которая может усилиться после осуществления
доступа. Необходимо учитывать стабильность позвоноч¬
ника при изменении положения пациента, а также после
операции до осуществления задней фиксации. Уменьшить
риск осложнений помогает установка ортеза до операции,
снятие его передней части во время операции с последу¬
ющим возвращением передней части перед транспорти¬
ровкой или любым движением пациента.
Истечение спинномозговой жидкости является клас¬
сическим осложнением, возникновение которого труд¬
но предупредить в связи со сложностью герметичного
ушивания твердой мозговой оболочки, особенно при

РАЗДЕЛ А • Краниовертебральное сочленение и верхний сегмент шейного отдела позвоночника
эндоскопическом доступе. Хирурги, оперирующие транс¬
назальным эндоскопическим доступом, имеют огромный
опыт в работе с этим осложнением и используют различ¬
ные методы для его предотвращения, включающие там¬
понаду жировой тканью и создание кровоснабжаемых
лоскутов. При трансоральном доступе ликворея является
значимым осложнением, но использование манипуляторов
робота позволяет хирургу ушить дефекты твердой мозго¬
вой оболочки с высочайшей точностью из-за отсутствия
дрожания. При трансоральном доступе свою актуальность
не теряет использование трансплантатов твердой мозговой
оболочки, фибринового клея и люмбального дренажа.
Непроходимость дыхательных путей является еще од¬
ним осложнением операций с трансоральным доступом,
которое можно избежать, не удаляя интубационную труб¬
ку до тех пор, пока уменьшается отек слизистой оболоч¬
ки ротовой полости. Перед удалением трубки проверяют
герметичность дыхательных путей при сдутой манжете.
Экстубацию следует проводить под мониторингом насы¬
щения тканей кислородом и при наличии возможности
экстренной вентиляции легких аппаратом ИВЛ. Риск дан¬
ного осложнения уменьшается при операциях с шейным
эндоскопическим доступом; пациенты после подобных
операций обычно не имеют серьезных нарушений гло¬
тания и проходимости дыхательных путей в послеопера¬
ционном периоде.11
При выборе доступа к краниовертебральному сочлене¬
нию необходимо учитывать некоторые важные факторы.
В первую очередь — локализацию и распространение оча¬
га поражения. Трансоральный эндоскопический доступ
позволяет обнажить анатомические структуры от ниж¬
ней части ската до межпозвонкового диска С2-СЗ, тогда
как трансназальный доступ используют для обнажения
структур не ниже тела позвонка С2, но всех частей ската
и вышележащих структур (рис. 7-1). Шейный доступ по¬
зволяет обнажить среднюю часть шейного отдела позво¬
ночника, а также нижнюю часть ската; обнажение струк¬
тур данным доступом зависит от конституции пациента.
Рентгеновское исследование помогает определить ин¬
дивидуальные особенности пациента, важные при выбо¬
ре доступа; также существует множество рекомендаций
по выбору правильного доступа.10 Конечно, играют роль
опыт и предпочтения хирурга. Кроме того, возможно при¬
менение комбинации из нескольких доступов для более
полного обнажения очага поражения, если одного доступа
недостаточно (рис. 7-16).
Патологические состояния краниовертебрального соч¬
ленения часто приводят к нестабильности этого отдела
позвоночника, что необходимо учитывать при любых ма¬
нипуляциях с пациентом. Операции на краниовертебраль¬
ном сочленении могут усилить уже имеющуюся неста¬
бильность или привести к ее возникновению. Подобные
состояния могут потребовать задней декомпрессии или
стабилизации, что следует учитывать в послеоперацион¬
ном периоде. Необходимость реконструкции позвоноч¬
ника— крайне важный фактор, влияющий на выбор до¬
ступа на этапе подготовки к операции. Кроме того, очаги
поражения, расположенные сзади от позвоночника, при
Рисунок 7-16 Комбинированный доступ: эндоскоп введен через
полость носа, а инструменты — через полость рта.
которых следует использовать задний доступ, или требу¬
ющие стабилизации позвоночника, являются противопо¬
казаниями к осуществлению операций передним эндоско¬
пическим доступом. Также противопоказаниями являются
воспалительные процессы слизистой оболочки глотки или
анатомические аномалии, при которых жизненно важные
структуры расположены спереди от очага поражения.
Заключение
Технически выполнимыми являются передние доступы
к краниовертебральному сочленению с использованием
эндоскопической и роботизированной техники, что по¬
зволяет хирургам с меньшим риском послеоперационных
осложнений лечить больший спектр патологических состо¬
яний, чем при применении стандартного микроскопиче¬
ского трансорального доступа. Кроме того, в зависимости
от расположения очага поражения хирург может исполь¬
зовать комбинацию трансорального и трансназального
доступов или наиболее современный шейный эндоскопи¬
ческий доступ. Чем большее количество хирургов освоит
методику осуществления описанных доступов, тем больше
оборудования и инструментов будет создано для выпол¬
нения специфических операций; инструменты, которые
ранее использовались при этих доступах, остаются акту¬
альными и сегодня, но требуют доработки конструкции.
Список литературы
1.	Сгоскагс! НА, Рого Щ, Капзбогс! АО, е! а1: Тгапзога1 с1есотрге$8юп апс!
р081епог бдзюп 1ог гЬеитаКлс! а!1ап1:о-ах1а1 зиЫихабоп. / Вопе 1оШ5иг$
Вг 68(3):350-356, 1986.
2.	5еп СЫ, 8екЪаг ЬИ: 5иг§1са1 тапа^етеп! о! аЫепог1у р1асес! 1е8ЮП8 а!
1Ье сгатосегоса1 ^ипсбоп: ап акегпабуе арргоасЬ. АсШ ЫеигосЫг (Шеп)
108(1—2):70—77, 1991.

7 • Эндоскопические доступы к краниовертебральному сочленению 75
3.	Рап§ Н8У, Оп§ СВ: ОЬес! ап!епог арргоасЬ 1о 1Ье иррег сетса1 зрте.
/ Вопе 1оМ Зиг$ [Ат] 44:1588-1604, 1962.
4.	Мепегез АН, УапСИскг |С: ТгапзогаИгапзрЬагуп§еа1 арргоасЬ 1о 1Ье
аШепог сгапюсетса1 рпсЬоп. Теп-уеаг ехрег1епсе \укЬ 72 райепРз. /
Ыеитиг^ 69:895-903,1988.
5.	Мепегез АН, УапСИскг 1С, СгаР С|, е! а1: Сгапюсетса1 аЬпогта1Шез.
А сотргеЬепз1Уе зиг§ка1 арргоасЬ. / Ыеигозиг$ 53:444-455, 1980.
6.	Сгоскагс! НА: ТЬе 1гапзога1 арргоасЬ 1о *Ье Базе оР 1Ье Бгат апс! иррег
сетса1 сог<1. Апп К Со11 Зиг$Еп$167:321-325,1985.
7.	НасИеу МЫ, 5ре1г1ег КР, 8опп1а§ УК: ТЬе 1гапзога1 арргоасЬ 1о 1Ье зи-
репог сетса1 зр1пе. А геу1е\у оР 53 сазез оР ех1гас1ига1 сетсотесЬШагу
сотргеззюп. /Ыеигознг# 71:16-23,1989.
8.	Рпск АС, Ракопе Т: КоЬоЬсз т §упесо1о§к зиг^егу. Мтегуа Стесо1
61(3):187—199, 2009.
9.	ТаЬаее А, Апапс! УК, Ргазег Щ е! а1: ТЬгее-сЬтеп8Юпа1 епНозсорк рки-
кагу зигдегу. Шиго$иг%егу 64(5 8ирр12):288-293, 2009.
10.	Беда ВС, Кгатег ОК, Ые\утап 1С, е! а1: МогрЬоте1г1с теазигетеШз оР
*Ье ап!епог зки11 Базе Рог епскзсорк 1гапзога1 ап<31гапзпаза1 арргоасЬез.
Зки11 Вазе 21:65-70,2011.
11.	ШоНпзку |Р, ЗсшЬБа ЭМ, 8ик I, е! а1: Епскзсорк тш§е-§шс1ес1 оскток-
ес!оту Рог сксотргеззюп оРБазИаг туа^таЬоп У1а а з1апс!агс! ап1епог
сетса1 арргоасЬ. ТесЬтса1 по1е. / А1еиго$иг% Зрте 6(2): 184-191, 2007.
12.	НасРас! С, Ваззадазкдиу Б, Саггаи КБ, е! а1: А поуе1 гесопз^гисИуе 1есЬ-
п^^ие аРРег епс!о5Сор1с ехрапскс! епсРопаза1 арргоасЬез: уазси1аг ресЬск
пазозерЫ Пар. Ьагуп$о$соре 116(10):1882-1886, 2006.
13.	Могега УА, Регпапс1е2-М1гап<1а 1С, РгеуескНо БМ, е! а1: «Раг-тесЬа1» ех-
рапсЫ епс!опа8а1 арргоасЬ 1о 1Ье тРепог *Ыгс1 оР 1Ье сНуиз: 1Ье 1гапзсоп-
с!у1аг апс! 1гап5)и§и1аг 1иБегс1е арргоасЬез. Ыеигозиг^егу 66(6 5ирр1 Ор-
егаИуе):211-219, 2010.
14.	О’МаИеу В\У ]г, \Уетз1ет С5, 8пус1ег \У, е1 а1: Тгапзога1 гоБоЬс зигдегу
(ТОК5) Рог Базе оР 1оп§ие пеор1азтз. Ьагущозсоре 116(8):1465—1472,
2006.
15.	Тип К, Кар1апо§1и Е, СетП В, е! а1: А пеигозиг§ка1 у1е\у оР апа1отка1
еуа1иаИоп оР ап!епог С1-С2 Рог заРег 1гапзога1 оскпимскаоту. Еиг Зрте
/17(6):853-856, 2008.
16.	Миттапет РУ, Нак КЛУ: Тгапзога1 ос!оп1окес1оту. Ыеиго5иг$егу
56(5):1045-1050, 2005.

8	Хирургические доступы
к краниовертебральному
сочленению при врожденных
пороках развития, мальфор¬
мации Арнольда-Киари
и базилярной импрессии рев¬
матоидного происхождения
АКА5Н 1РАТЕЦ ЗТЕУЕЫ №. Н№А1МС и АЫРРЕУУ ^А
Хирургическая анатомия
краниовертебрального
сочленения
Краниовертебральное сочленение включает в себя ана¬
томические структуры от затылочной кости до второго
шейного позвонка. При лечении патологических состо¬
яний этой области крайне важно понимание хирургиче¬
ской анатомии костных структур от нижней части ската
до позвонка С2, соединяющих эти структуры суставов
и связок, прикрепляемых к костям мышц, а также тра¬
екторий хода позвоночных артерий и нижних черепных
нервов. Анатомия мышц шеи также значима при прове¬
дении операций в данной области. Множество мышц при¬
крепляются к костным структурам краниовертебраль¬
ного сочленения, в том числе верхняя и нижняя косые
мышцы, прямые мышцы головы и мышца, поднимающая
лопатку (рис. 8-1, А). Длинная мышца головы присоедине¬
на к нижней части ската, а прямая мышца головы — кпе¬
реди от затылочного мыщелка.1
В затылочной кости выделяют чешую, базилярную
часть и парные затылочные мыщелки. Базилярная часть
затылочной кости находится кпереди от большого заты¬
лочного отверстия и соединяется с клиновидной костью
скатом, который отходит под углом 45°. Затылочные мы¬
щелки, расположенные по бокам от передней половины
большого затылочного отверстия, соединяются с атлан¬
том эллипсовидным суставом. Поперечные отростки по¬
звонка С1 направлены в переднебоковых направлениях
(рис. 8-1, Б).
Несколько связок прикреплены к костным структурам
краниовертебрального сочленения и направлены сверху
вниз. Передняя продольная связка покрывает переднюю
поверхность зубного отростка. Позади этого отростка
расположена крестообразная связка, которая состоит из
поперечной связки и отходящих от нее вверх и вниз вер¬
тикальных частей. За крестообразной связкой находится
покровная мембрана (расширение верхней части задней
продольной связки), а далее — твердая мозговая оболочка
(рис. 8-1, В).2
IX и X пары черепных нервов выходят из боковой ча¬
сти продолговатого мозга; XI пара черепных нервов берет
начало из продолговатого мозга и верхнего шейного отде¬
ла спинного мозга и проходит вверх и назад до зубчатой
связки. Эти нервы покидают полость черепа через ярем¬
ное отверстие, медиально от луковицы яремной вены.
Спереди и сверху от затылочного мыщелка расположен
канал подъязычного нерва, в котором проходит однои¬
менный нерв (XII пара черепных нервов).1
Позвоночная артерия проходит через поперечное от¬
верстие позвонка С2 и поднимается далее через попереч¬
ный отросток позвонка С1. Подобно нервному корешку
С2 артерия окружена крупным венозным сплетением.
Позвоночная артерия проходит в медиальном направле¬
нии в одноименной борозде на верхней стороне позвонка
С1 и прободает твердую мозговую оболочку позади су¬
ставной капсулы атланто-затылочного сустава. Часть по¬
звоночной артерии, расположенная выше позвонка С1,
проходит в анатомическом подзатылочном треугольни¬
ке, который ограничен тремя мышцами: верхней косой
мышцей головы, идущей от затылочной кости к попе¬
речному отростку позвонка С1; нижней косой мышцей
76

8 • Хирургические доступы к краниовертебральному сочленению при врожденных пороках развития...
Большая задняя прямая Малая задняя прямая
мышца головы	мышца головы
Верхняя
мышца
Передняя
атланто¬
затылочная
связка
Связка верхушки
зуба
Нижняя косая
мышца головы
Задняя атланто¬
затылочная связка
Покровная мембрана
Межостистые
мышцы шеи
Покровная мембрана
I отросток
Крыловидная связка
Связка Баркова
Атлант (С1)
Осевой
позвонок (С2)
Поперечная
затылочная
связка
Добавочная
атланто-осевая
связка
Рисунок 8-1 Анатомия костных
структур и мягких тканей крани¬
овертебрального сочленения
головы, идущей от поперечного отростка позвонка С1
к остистому отростку позвонка С2; и задней большой
прямой мышцей головы, идущей от поперечного отрост¬
ка позвонка С2 к затылочной кости.1
Базилярная инвагинация — это врожденное состояние
краниовертебрального сочленения, при котором зубной
отросток пролабирует в большое затылочное отверстие.3,4
Это состояние часто сопутствует другим нарушениям
строения костных структур или центральной нервной
системы краниовертебрального сочленения, таким как
мальформация Арнольда-Киари, и требует хирургиче¬
ского вмешательства; поэтому данное патологическое со¬
стояние и его лечение стало основной темой этой главы.
Отмечены следующие причины базилярной инвагинации:
гипоплазия тела затылочной кости (ската), затылочного
мыщелка или атланта; незамкнутое кольцо позвонка С1
с расхождением латеральных масс; ахондроплазия; сраще¬
ние атланта с затылочной костью.3-7 С частотой 25-35%
у пациентов с базилярной инвагинацией отмечаются со¬
путствующие нарушения центральной нервной системы,
такие как мальформация Арнольда-Киари, сирингомие¬
лия, сирингобульбия, гидроцефалия.8
Базилярная инвагинация
В литературе некорректно используют в качестве сино¬
нимов термины базилярная импрессия, базилярная ин¬
вагинация и платибазия8; однако базилярная импрессия
определяет приобретенную форму базилярной инваги¬
нации, возникающую в результате размягчения костной
ткани основания черепа при болезни Педжета, остеома¬
ляции, опухолевом процессе, инфекционном поражении,
гиперпаратиреозе, несовершенном остеогенезе, синдроме
Гурлер, рахите,5 ревматоидном артрите9. Тогда как плати¬
базия — это уплощение основания черепа, возникающее
в комбинации с базилярной инвагинацией или без нее.
ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ
Базилярная инвагинация может приводить к прогрес¬
сированию тяжелых неврологических нарушений, а при
отсутствии лечения — к смерти. Большинство пациентов
обращаются за медицинской помощью по поводу воз¬
никновения неврологических расстройств10-17; подобные
состояния являются абсолютным показанием для хи¬
рургического лечения. Лечение хирургическими метода¬
ми также возможно с профилактической целью, чтобы
предотвратить развитие неврологических нарушений,
которые впоследствии могут стать необратимыми. Кро¬
ме того, у части пациентов с легкой формой базилярной
инвагинации может отсутствовать неврологическая сим¬
птоматика; за прогрессированием состояния необходимо
следить на основании динамики в клинических признаках
и на рентгенограммах.8
Перед хирургическим вмешательством, у пациентов
с базилярной инвагинацией проверяют возможность
шейного вытяжения с целью смещения зубного отростка.

РАЗДЕЛ А • Краниовертебральное сочленение и верхний сегмент шейного отдела позвоночника
Как правило, если сместить зубной отросток не удается,
лечение базилярной инвагинации заключается в передней
декомпрессии с последующим задним шейно-затылоч¬
ным спондилодезом.18"19
ПЕРЕДНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ
Трансоральный доступ с рассечением неба
и глотки
Для обнажения структур краниовертебрального сочле¬
нения может быть использован трансоральный доступ
с рассечением мягкого неба и глотки. При этом доступе
легко визуализируются нижняя часть ската, атлант и осе¬
вой позвонок (рис. 8-2). Дополнительный объем верхнего
или нижнего обнажения получают комбинацией данного
доступа и рассечения твердого неба или нижней челюсти,
соответственно.19'24
Подготовка к хирургическому вмешательству заклю¬
чается в фиксировании пациента в положении на спине
и интубации его через полость рта с помощью фиброско¬
па. Глотку тампонируют, а ротоглотку обрабатывают 10%
раствором повидон-йода и перекиси водорода.8 Пациент
принимает антибиотик, как правило — цефалоспорины
третьего или четвертого поколения, с целью профилак¬
тики инфекционных осложнений. Для визуализации по¬
лости рта и глотки используют роторасширитель модели
Вт%тап или Сгоскагб (рис. 8-3). Мягкое небо отводят
кверху наложением швов, а с помощью проведенных
через полость носа резиновых трубок дополнительно
улучшают визуализацию. Также с этой целью может быть
рассечено мягкое небо по срединной линии, начав разрез
на одной стороне основания небного язычка, с последую¬
щим разведением тканей в боковых направлениях.2
По срединной линии рассекают заднюю стенку глотки
от уровня ската до межпозвонкового диска С2-СЗ, тем
самым обнажая предпозвоночную фасцию и длинные
Рисунок 8-2 Стандартный трансоральный доступ: обнажение струк¬
тур от нижней части ската до нижней половины тела позвонка С2.
мышцы шеи. Затем заднюю стенку глотки рассекают
в боковых направлениях, обнажая скат, переднюю дугу
позвонка С1 и зубной отросток. Выполняют поднадкост¬
ничное рассечение передней продольной связки с помо¬
щью электрокоагулятора; ширина разреза не должна пре¬
вышать 3 см, чтобы избежать повреждения расположен¬
ных по обеим сторонам евстахиевых труб, позвоночных
артерий и подъязычных нервов.2
Переднюю дугу позвонка С1 удаляют с помощью свер¬
ла, а нижнюю часть ската — с помощью высокоскорост-
Рисунок 8-3 Установка роторасширителя модели Отдтап или Сгоскаг<±

8 • Хирургические доступы к краниовертебральному сочленению при врожденных пороках развития...
ной пневматической дрели и кусачек модели Кегпзоп.
Часть твердой мозговой оболочки в месте ее прикрепле¬
ния к нижнему краю ската отсекают предельно аккурат¬
но, чтобы избежать кровотечения из межпещеристых си¬
нусов (образующих с пещеристыми синусами венозное
кольцо) и истечения спинномозговой жидкости. Так же
аккуратно отсекают крыловидные связки и связку вер¬
хушки зуба в месте их прикрепления к зубному отростку,
а середину отростка разрушают с помощью сверла. Кор¬
тикальную оболочку отделяют от окружающих ее связок
в направлении сверху вниз. Если отделить зубной отро¬
сток от тела осевого позвонка, образуется подвижный
костный фрагмент, который сдавливает место перехода
спинного мозга в продолговатый мозг. После полного уда¬
ления зубного отростка разрезают крестообразную связку
и покровную мембрану для обнажения твердой мозговой
оболочки.2
Рану ушивают по слоям, включая длинные мышцы го¬
ловы, длинные мышцы шеи, задние глоточные мышцы
и слизистую задней стенки глотки. Затем при необходи¬
мости осуществляют заднюю декомпрессию и стабили¬
зацию.8 Последние процедуры могут быть осуществлены
в рамках данного оперативного вмешательства, либо от¬
ложены на другой день. Если принято решение на время
отложить стабилизацию шейного отдела позвоночника,
пациенту устанавливают ортез вплоть до окончательной
стабилизации путем шейно-затылочного спондилодеза.
Назогастральный зонд оставляют для энтерального
питания в послеоперационном периоде, а интубационную
трубку удаляют после схождения отека полости рта и ды¬
хательных путей.8 Хирургическое вмешательство следует
проводить под нейрофизиологическим мониторингом.
Преимущества и недостатки передних доступов
Для установки микроскопа и размещения инструментов
при трансоральном доступе, расстояние между верхни¬
ми и нижними резцами должно превышать 2,5-3,0 см.
Данное условие может оказаться невыполнимо у пожи¬
лых пациентов с ревматоидным артритом или у пациен¬
тов с заболеваниями нижней челюсти. Таким пациентам
для доступа в полость рта требуется рассечение языка по
срединной линии, осуществление околоязычного доступа
или рассечение нижней челюсти.2
Осложнения трансорального доступа включают в себя
небно-глоточную недостаточность, гнусавость и носовой
рефлюкс, повреждение зубов, отек или некроз языка, об¬
струкцию верхних дыхательных путей из-за отека загло¬
точного пространства, несостоятельность шва задней
стенки глотки, нарушение глотания, боль при глотании,
воспаление глоточной жировой клетчатки, менингит,
дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава.19,20,23,25-32
ЗАДНИЕ ДОСТУПЫ
При базилярной инвагинации возможно проведение опе¬
раций задним доступом с целью декомпрессии большого
затылочного отверстия и шейного отдела позвоночни¬
ка, а также с целью шейно-затылочной стабилизации.
Описано множество методов шейно-затылочной стаби¬
лизации,33 которые включают в себя использование ис¬
кусственных материалов на основе метилметакрилата,34
установку с помощью проволоки костных имплантатов35
или моделированных стержней36, либо установку метал¬
лических пластин с помощью проволоки или винтов.37-39
Внутренняя фиксация улучшает стабильность позвоноч¬
ника в послеоперационном периоде и качество последу¬
ющего спондилодеза.39-40 Нижняя граница конструкций,
используемых для шейно-затылочной стабилизации,
должна доходить хотя бы до уровня позвонка С2.
Техника установки винтов в затылочную кость
Перед использованием дрели необходимо определить ана¬
томические ориентиры. На внешней стороне затылочной
кости определяют четыре костных ориентира: 1) задний
край большого затылочного отверстия, 2) верхнюю вый¬
ную линию, 3) нижнюю выйную линию и 4) наружный
затылочный выступ (рис. 8-4). Безопасным является
размещение винтов в затылочной кости между нижней
и верхней выйной линией. С помощью дрели пошагово,
или используя технику засверливания, бикортикально
помещают винты диаметром 4,0-4,5 мм в затылочную
кость с 2-мм приращением. Сверло и винты располагают
в медиальном направлении к утолщению по срединной
линии в шахматном порядке, чтобы избежать пересече¬
ния траекторий левого и правого винтов.
Техника установки винтов в латеральные массы
позвонка С1
Определяют заднюю дугу позвонка С1; с боковых сторон
дуга переходит в латеральные массы. Важно отметить, что
существует разница между средней частью пластины по¬
звонка С1 и медиальной поверхностью его латеральных
масс; эта анатомическая особенность отсутствует у взрос¬
лых пациентов, у которых середина пластины позвонка
расположена на одном уровне с латеральными масса¬
ми. Для уменьшения объема кровотечения выполняют
поднадкостничное пересечение нервных корешков С2
Затылочная
кость
Наружный
затылочный
выступ
Верхняя выйная
линия
Нижняя выйная
линия
Рисунок 8-4 Костные ориентиры затылочной кости.

80 РАЗДЕЛ А • Краниовертебральное сочленение и верхний сегмент шейного отдела позвоночника
Рисунок 8-5 Двусторонняя установка винтов в латеральные массы позвонка С1 и ножки дуги позвонка С2 по технике Хармса (Нагтз).
и сопутствующих им венозных сплетений в местах сое¬
динения задней дуги С1 с латеральными массами. Как аль¬
тернативный вариант, без ощутимой клинической разни¬
цы можно рассечь нервные корешки С2 и сопутствующие
венозные сплетения после их коагуляции с помощью би¬
полярного коагулятора. После пальпаторного определе¬
ния медиальной и латеральной поверхностей латеральной
массы в ее центре просверливают отверстие, как правило,
не более чем в 2-3 мм от медиальной поверхности. Окон¬
чание установки винтов в латеральные массы позвонка
С1 проводят по технике, описанной Нагтз и Ме1сЪег,40а
с использованием многоосных винтов диаметром 3,5 или
4,0 мм (рис. 8-5). Сверло и винты размещают под углом
0-5° к срединной линии и с помощью рентгеноскопии на¬
правляют на верхнюю половину передней дуги позвон¬
ка С1. Обычно винты устанавливают бикортикально на
расстоянии 4 мм от передней кортикальной пластины
передней дуги.
Техника установки винтов через сустав С1-С2
Проводят срединный разрез для обнажения задних анато¬
мических структур от уровня С1 до СЗ, в особенности —
суставов С2-СЗ. Обнажают переднюю и медиальную ча¬
сти суставных отростков С2, но не затрагивают их лате¬
ральные части, поскольку из-за близости расположения
позвоночной артерии, существует опасность ее повреж¬
дения. После обнажения частей позвонка С2 переходят
к суставу С1-С2.
Для нахождения точки вхождения винтов на С2, пред¬
варительно определяют медиальный край сустава С2-СЗ
(рис. 8-6). Точка вхождения расположена приблизительно
на 3 мм латеральнее и кпереди. Через точечный прокол
или расширенный разрез сбоку от остистого отростка по-
Рисунок 8-6 Установка винтов через сустав С1-С2 по технике
МадеН.
звонка Т1 под рентгенологическим наблюдением сверло
или спицу Киршнера направляют в медиальном направ¬
лении под углом 15°. Сверло или спицу Киршнера про¬
водят вниз к ножке С2, через сустав С1-С2, до переднего
бугорка С1. Чтобы избежать повреждения кортикальной
пластинки передней части С1, сверло или спицу останав¬
ливают в 4 мм от переднего бугорка С1.
После создания канала используют винты диаметром
3,5 или 4 мм с полной резьбой. Необходимую длину
винтов определяют по сверлу или спице Киршнера, что
в среднем составляет 34-44 мм. Все действия повторяют
на противоположной стороне.
Техника установки винтов в ножки дуги С2
Точки вхождения винтов при их установке через ножки
дуги С2 совпадают с таковыми при установке винтов

8 • Хирургические доступы к краниовертебральному сочленению при врожденных пороках развития...
N
I
через сустав С1-С2. Обнажают верхнюю и медиальную
поверхности ножек, при необходимости отводят нерв¬
ный корешок С2 и венозное сплетение. Винт направляют
параллельно медиальному краю ножки С2, а траекторию
в верхнем направлении определяют с помощью рентге¬
носкопии относительно переднего бугорка С1; винты,
устанавливаемые в ножки дуги С2 не должны доходить до
сустава С1-С2 (рис. 8-7). Длина винтов обычно составля¬
ет 16-22 мм — половину длины винтов, устанавливаемых
через сустав.
Техника установки винтов в пластинку дуги
позвонка
С помощью высокоскоростной дрели создают небольшое
«входное» окно в кортикальной пластинке в месте сое¬
динения остистого отростка с пластинкой дуги позвон¬
ка, ближе к переднему краю пластинки дуги. Аналогично,
с помощью высокоскоростной дрели создают небольшое
«выходное» отверстие в кортикальной пластинке в месте
соединения суставного отростка с пластинкой дуги по¬
звонка. С помощью ручной дрели, как описано Райтом
(\Уп§Ь{),40Ь противоположную пластинку дуги позвонка
осторожно просверливают по длине, направляя сверло
к выходному отверстию на обнаженной поверхности про¬
тивоположной пластинки дуги позвонка. Сверлить следу¬
ет до появления кончика сверла в выходном отверстии;
это подтверждает, что сверло не нарушило целостность
Рисунок 8-8 Двусторонняя установка пересекающихся винтов
в пластинку позвонка С2.
внутреннего коркового слоя пластинки, а следовательно,
возможна бикортикальная установка винтов и точное из¬
мерение их длины. Как правило, используют винты дли¬
ной 20-30 мм и диаметром 3,5-4,0 мм.
Следующим этапом создают небольшое входное от¬
верстие в кортикальной пластинке в месте соединения
остистого отростка и пластинки дуги позвонка, рядом
с задней частью пластинки дуги на противоположной
стороне. Повторяют вышеописанные действия для уста¬
новки второго винта, пересекающего траекторию первого
(рис. 8-8).
При выполнении данных манипуляций не используют
рентгеноскопию. Исследование не помогает определить
траекторию винтов и не подтверждает правильность их
размещения, потому что крайне сложно определить по¬
ложение винтов относительно позвоночного канала на
передне-задних и боковых снимках.
Техника установки винтов в латеральные массы
СЗ-С7
Полностью обнажают латеральную массу позвонка, рас¬
положенного в шейном отделе позвоночника ниже осево¬
го позвонка С2, от медиального соединения с пластинкой
дуги позвонка до боковой границы массы. Точку вхож¬
дения винта определяют примерно на 1 мм ниже и на
1 мм медиальнее центра двухмерной (2И) «квадратной»
задней поверхности латеральной массы. Траектория дре¬
ли и винта направлена вверх и латерально на угол око¬
ло 20°, чтобы избежать попадания в нервный корешок
и позвоночную артерию, соответственно; направляясь
в представлении хирурга в верхнелатеральный «дальний»
угол трехмерного «куба» латеральной массы. Монокор-
тикальное размещение винта более безопасно, но бикор-
тикальное имеет биомеханическое преимущество. При
необходимости используют рентгеноскопию. Обычно
мужчинам устанавливают винты длиной 12-16 мм и ди¬
аметром 3,5 мм; а женщинам — винты длиной 10-14 мм
и диаметром 3,5 мм.

82 РАЗДЕЛ А • Краниовертебральное сочленение и верхний сегмент шейного отдела позвоночника
Преимущества и недостатки задних доступов
Большая часть трудностей, возникающих при выполне¬
нии шейно-затылочной стабилизации, связана с особен¬
ностями головной части конструкции.41,42 К затылочной
кости сложно приспособить какие-либо инструменты,42-44
а скат затылочной кости и угол, под которым кость соеди¬
няется с шейным отделом позвоночника, обусловливают
уникальность геометрии данного соединения и соот¬
ветствующие ограничения. В связи с данными особен¬
ностями существует риск неправильной установки вин¬
тов в затылочную кость, расшатывание, выпадение или
повреждение винтов, трудности при их установке,45 что
в итоге приводит к полной дестабилизации конструкции.
Хотя бикортикальная установка винтов увеличивает
силу крепления по сравнению с таковой при монокорти-
кальной установке,46,47 следует проявить осторожность,
чтобы исключить чрезмерно глубокое проникновение
и возникновение неврологических осложнений.48 Би¬
кортикальная установка винтов сопровождается риском
разрыва твердой мозговой оболочки, истечения спинно¬
мозговой жидкости, повреждения или тромбоза синуса
твердой мозговой оболочки,49 образования субдуральной
или эпидуральной гематомы. Истечение спинномозговой
жидкости и кровотечение из синуса твердой мозговой
оболочки может быть устранено установкой винтов в за¬
тылочную кость; при невозможности установки винтов
для закрытия созданного дрелью отверстия может быть
использован костный воск.
При выполнении разреза в месте соединения пластин¬
ки позвонка С1 с его латеральной массой может возник¬
нуть обильное кровотечение из венозного сплетения во¬
круг нервного корешка С2. Такая кровопотеря может быть
угрозой для жизни маленьких детей, имеющих низкий
объем циркулирующей крови, приводя к необходимости
нежелательных гемотрансфузий. Биполярная коагуляция
венозного сплетения и рассечение нервного корешка С2
помогают избежать этого венозного кровотечения при
выполнении разреза без существенных неврологических
осложнений.
Установки винтов через сустав С1-С2 является техни¬
чески трудной из-за близкого расположения позвоночной
артерии относительно траектории винта. Повреждение
позвоночной артерии отмечают у 2-8% пациентов в не¬
скольких крупных наблюдениях.46,47,50 Частота поврежде¬
ния позвоночной артерии снижается при установке вин¬
тов в латеральные массы С1 или в ножки дуги С2;48 однако
все еще остается вероятность повреждения винтами по¬
звоночной артерии и спинного мозга.49,51
АЪшш и соавт.52,53 представили информацию о резуль¬
татах клинических исследований применения фиксации
винтами в ножках дуги позвонка при реконструкции
травматических и нетравматических поражений средней
и нижней части шейного отдела позвоночника. Однако
данная процедура была подвергнута критике из-за вы¬
сокой вероятности повреждения нервных и сосудистых
структур, за исключением уровня позвонка С2.54-56 Уста¬
новка винтов в латеральные массы является более без¬
опасной процедурой, но все еще представляет риск по¬
вреждения позвоночной артерии и спинного мозга — по¬
мимо нервных корешков, суставных отростков и твердой
мозговой оболочки.
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ
В последнее время описано использование эндоскопиче¬
ской техники для снижения частоты возникновения ослож¬
нений при передней декомпрессии краниовертебрального
сочленения. Низат и соавт.57 описали эндоскопический
трансоральный доступ, \УоНпзку и соавт.58 представили
информацию по эндоскопическому шейному доступу,
и Каззат и соавт.59 впервые описали резекцию зубного
отростка эндоскопическим трансназальным доступом.
Эндоскопический трансназальный доступ
Эндоскопический трансназальный доступ позволяет
обнажить зубной отросток, в частности в случаях бази¬
лярной инвагинации (рис. 8-9). После интубации трахеи
обеспечивают жесткую фиксацию головы пациента в ней¬
тральном положении; возможно использование нейро¬
навигации с помощью аппарата открытого типа. Кроме
того, нейрофизиологический мониторинг является край¬
не полезным как в течение всей операции, так и на этапе
укладывания и фиксации пациента. Подготовку и обра¬
ботку ноздрей выполняют 10% повидон-йодом и пере¬
кисью водорода; пациент принимает профилактическую
дозу антибиотика, как правило, цефалоспорина третьего
или четвертого поколения.
Осуществляют двусторонний доступ с эндоскопом пря¬
мого наблюдения и промывной системой в правой ноздре,
и режущим инструментом или дрелью в левой ноздре. Уда¬
ляют среднюю носовую раковину в правой ноздре; широ-
Рисунок 8-9 Эндоскопический трансназальный доступ: обнажение
структур от верхушки ската до передней дуги позвонка С1.

8 • Хирургические доступы к краниовертебральному сочленению при врожденных пороках развития...
ко вскрывают клиновидные пазухи с обеих сторон. Затем
освобождают левую ноздрю и отводят среднюю носовую
раковину с этой стороны в боковом направлении, но не
удаляют ее; далее отделяют заднюю часть перегородки
носа от клиновидного клюва.59
Следующим этапом с помощью монополярного коагу¬
лятора создают И-образный лоскут слизистой носоглотки
от места вскрытия клиновидной пазухи до уровня мяг¬
кого неба, и этот лоскут поднимают и отводят в заднем
направлении до уровня мягкого неба. Затем отделяют
основно-глоточную фасцию от дна клиновидной пазухи
и передней части ската на уровне нижнего края вскрытой
пазухи; дно клиновидной пазухи алмазным сверлом диа¬
метром 3 мм уменьшают до уровня ската.59
Затем монополярным коагулятором рассекают вдоль
по бессосудистому среднему шву срединную фасцию око-
лопозвоночных мышц, которая присоединяется к дуге
позвонка С1 и большому затылочному отверстию. Длин¬
нейшие мышцы головы и шеи отводят в боковом направ¬
лении, после чего обнажают дугу позвонка С1.59
После удаления достаточной части дуги позвонка С1 —
с помощью высокоскоростной пневматической дрели,
кусачек модели Кегпзоп, а также острых, прямых и изо¬
гнутых кюреток — визуализируется поражение связок
и других тканей, которые могут быть удалены. Верхушка
зубного отростка может не визуализироваться, если он
входит в большое затылочное отверстие. В таком случае
удаляют передний край большого затылочного отверстия
и нижнюю часть ската для полного обнажения зубного
отростка. Удаление отростка возможно по схеме, опи¬
санной выше при трансоральном доступе с рассечением
стенки глотки. Резекцию начинают с верхушки и движут¬
ся к основанию; середину зубного отростка разрушают
алмазным сверлом диаметром 3 мм, а оставшуюся корти¬
кальную пластинку удаляют с помощью острых кюреток
по технике «яичной скорлупы». Атланто-осевая мембрана
может быть удалена для полной декомпрессии места со¬
единения ствола головного мозга со спинным мозгом.59
Ткани носоглотки не соединяют, а хирургический де¬
фект покрывают фибриновым клеем. На носовой перего¬
родке размещают силиконовые шины для предотвраще¬
ния образования спаек в послеоперационном периоде.59
Преимущества и недостатки эндоскопических
доступов
Трансназальный доступ к краниовертебральному соч¬
ленению имеет некоторые преимущества перед стан¬
дартным открытым трансоральным доступом, которые
включают в себя лучшую боковую визуализацию, сниже¬
ние риска нарушения глотания и проходимости дыхатель¬
ных путей, снижение боли в послеоперационном периоде,
а также уменьшение необходимости в наложении трахе¬
остомы.59 Сохраняется целостность мускулатуры и сли¬
зистой оболочки задней стенки глотки, что снижает риск
осложнений со стороны глотки.2
Шейный эндоскопический доступ позволяет обна¬
жить зубной отросток по траектории, схожей с таковой
при установке винтов в зубной отросток; этим обуслов¬
лены косметические преимущества. Данные нескольких
описанных случаев свидетельствуют о снижении риска
возникновения осложнений, и необходимости длитель¬
ной установки трахеостомы или зондов для кормления,
по сравнению со стандартным трансоральным доступом.
Однако на данный момент недостаточно данных о том,
действительно ли эндоскопические доступы снижают
частоту возникновения послеоперационных осложнений
и улучшают исход операции.
Список литературы
1.	ДУеп НТ, КЬо1оп АЬ ]г, Ка!зи1:а Т, е! а1: М1сгозиг§1са1 апа!оту оР !Ье
!гапзсопс1у1аг, зиргасопс1у1аг, апс! рагасопс1у1аг ех!епзюпз оР !Ье Раг-1а!-
ега1 арргоасЬ. / Меиго$иг$ 87(4):555-585, 1997.
2.	5т§Ь Н, Наггор ], ЗсЬИРтасЬег Р, е! а1: Уеп!га1 зиг§1са1 арргоасЬез 1о
сгатоуег1:еЪга1 ^ипсЬоп сЬогНотаз. Ыеигозиг^егу 66(3 5ирр1):96-103,2010.
3.	КЬто Р ]г, Као С, Вгосктеуег Б: Соп^етЫ апотаЬез оР !Ье сетса1
зрте. Неиго$иг% СНп ЫоПН Ат 18(3):463-478, 2007.
4.	Мепегез АН: Сгапюсетса1 НеуеЬртепЫ апа!оту ап<1 Из ЬпрЬсаПопз.
СкШ Ыегу 8у5Т 24( 10): 1109-1122, 2008.
5.	Зтокег \УК: Сгапюуег!еЬга1 ^ипсПоп: погта1 апа!оту, сгапюте!гу, апс!
соп^етЫ апотаЬез. КспИо%гарЫс$ 14(2):255-277, 1994.
6.	СЬагпаз ЬК, Мапт |С: Соттитса!т§ Ьу<ЗгосерЬа1из, ЬазПаг туа§та-
йоп, апс! о!Ьег пеиго1о§1с РеаШгез т 051ео§епе513 1трегРес1:а. Ыеиго1о$у
43( 12):2603-2608, 1993.
7.	Зтокег \УК, КЬаппа С: 1та§т§ !Ье сгатосетса1 ^ипсЬоп. СШЫ5 Ыегу
$у$124( 10): 1123-1145, 2008.
8.	5тПЬ 15, ЗЬаНГгеу С1, АЪе1 МР, е! а1: ВазПаг туа^таПоп. Ыеигозигдегу
66(3 5ирр1):39-47, 2010.
9.	ЕЬКЬоигу СУ, \Уепег МН, Мепегез АН, е! а1: Сгата1 зеиНп^ т гЬеита-
101(1 аПЬгШз. КскИо1о%у 137(3):637-642, 1980.
10.	Ва551 Р, Согопа С, Соп!п Р, е! а1: Соп§епПа1 ЬазПаг хтргеззюп: соггеЫес!
пеиго1о§1са1 зупсЬотез. ЕигМеиго132(4):238-243, 1992.
11.	Сае!апо с!е Ваггоз М, Рапаз \У, е! а1: ВазПаг 1тргез5юп апс! АгпоЫ-СЫап
таЬогтаЬоп: а зШНу оР 66 сазез. / Меиго1 Ыеигозиг^РзусЫаггу 31(6) :596-
605,1968.
12.	ЕгЬеп§1 А, 0§е НК: Соп§епПа1 таЬогтаПопз оР 1Ье сгатоуег!еЪга1
^ипсПоп: НаззШсаЦоп апс! зиг§1са1 1геа1теп1. Ас1а Меигоскп (Щеп)
127(3—4):180—185, 1994.
13.	Сое1 А, ВЬа!р\уа1е М, Оеза1 К: ВазПаг туа^таПоп: а з1и<3у Ьазес! оп 190
зшрсаНу 1геа!ес! раПеп1з. / Ыеигозиг^ 88(6):962-968, 1998.
14.	Сое1 А, Оеза1 К: 5иг§егу Рог зупп§отуеЬа: ап апа1уз15 Ьазес! оп 163 зиг-
§1са1 сазез. АсШ Меигоскгг (Щеп) 142(3):293-301, 2000.
15.	Сое1 А: Тгеа!теп! оР ЬазПаг туа^таПоп Ьу аЙап1оах1а1 ]от! сЬзНасИоп
апс! сЬгес! 1а!ега1 тазз ЬхаПоп. / Меиго5иг% Зрте 1(3):281-286, 2004.
16.	Сое1 А, 5ЬаЬ А: АЦап!оах!а1 )о!п! сЪзНасПоп аз а 1геа1теп1 Рог Ьаз-
Паг туа^таПоп: а герог! оР ап ехрепепсе \уПЬ 11 сазез. А1еиго11псИа
56(2):144-150, 2008.
17.	Сое1 А, ЗЬагта Р: Сгапюуег1еЬга1 ^ипсЬоп геаИ^птеп! Рог 1Ье 1геа1теп1
оРЬазПаг туадтаПоп \уПЬ зупп§отуеНа: ргеИт1пагу герог! оР 12 сазез.
Меиго1 МеА СЫг (Токуо) 45(10):512-517; сЬзсиззюп 518, 2005.
18.	5а\ут РЭ, Мепегез АН: ВазПаг туа^таЬоп ш 051ео§епез1з 1трегРес1а
апс! ге1а!е<1 оз^еосЬопПгоНузрЬзхаз: тесЬса1 апс! зиг§1са1 тапа^етеп!. /
Ыеигозиг^ 86(6):950-960, 1997.
19.	Мепегез АН, УапСПНег Щ: Тгапзога1-1гапзрЬагуп§еа1 арргоасЬ 1о !Ье
ап!ег1ог сгапюсетса1 ^ипсПоп: 1еп-уеаг ехрепепсе \уПЬ 72 раПеп1з. /
Ыеигозиг^ 69(6):895-903, 1988.
20.	СгоскагП НА: Тгапзога1 зиг^егу: зоше кззопз 1еагпес1. Вг / Меиго$иг%
9(3):283-293, 1995.
21.	Сгоскагс! НА, 5еп СЫ: ТЬе 1гапзога1 арргоасЬ Рог 1Ье шапа^ешеп! оР
т!гас!ига11е510пз а! 1Ье сгатоуег1еЪга1 ^ипсПоп: геу1еш оР 7 сазез. Ыеи-
го5иг%егу 28(1):88-97; сЬзсиззюп 98,1991.
22.	Сгоскагс! НА: ТЬе 1гапзога1 арргоасЬ !о 1Ье Ьазе оР 1Ье Ьга1п апс! иррег
сетса1 согП. Апп К Со11 $иг$Еп%167(5):321-325,1985.
23.	Мепегез АН: 5иг§1са1 арргоасЬез: розЮрегаЬуе саге апс! сотрЬсаИопз
«1гапзога1-1:гап5ра1а!орЬагуп§еа1 арргоасЬ 1о !Ье сгапхосетса! )ипс-
Поп». СЫЫз А/егу $у$124(10): 1187-1193, 2008.

84 РАЗДЕЛ А • Краниовертебральное сочленение и верхний сегмент шейного отдела позвоночника
24.	Мепегез АН, УапСИскг ]С, СгаР Ск е! а1: Сгапюсегука1 аЬпогша1Шез:
а сошргеЬепз1Уе зиг§ка1 арргоасЬ. / Меигозиг$ 53(4):444-455, 1980.
25.	Б1 Ьогепго Ы, РогШпа А, СшскШ В: Сгапюуег1еЪга1 рпсЬоп та1Рогта-
Иопз: сЬтсога<Ъо1о§ка1 ЬпсЬп^з, 1оп§-1егт гезиЬз, апс! зиг§ка1тсЬса-
Ьопз ш 63 сазез. / Меигозиг% 57(5):603-608,1982.
26.	Кт§с!от ТТ, Ыоске1з КР, Кар1ап Мк Тгапзога1-1гап8рЬагуп§еа1 арргоасЬ
1о 1Ье сгап10сетса1 ^ипсЬоп. О1о1агуп%о1 НеаН Ыеск 8иг% 113(4):393—400,
1995.
27.	8ЬаЬа АК, кЬпзоп К, МШег к е! а1: Тгапзога1-1:гап5рЬагуп§еа1 арргоасЬ
1о 1Ье иррег сегаса1 уеПеЬгае. Ат / 8иг% 166(4):336-340, 1993.
28.	Уап§ 5У, Сао У2: СИтса1 гезиЬз оР 1Ье 1гапзога1 орегаЬоп Рог кзюпз оР
1Ье сгатоуег1еЬга1 ^ипсЬоп апс! Из аЪпогтаЪЬез. 8иг$Ыеиго151(1):16—20,
1999.
29.	Сап1аге11а С, Магго1а КР, Вептсаза А: А роззПНе 5е^ие1а оР 1гапзога1
арргоасЬ 1о 1Ье иррег сегука1 зрте: уе1орЬагуп§еа1 тсотреГепсе. / А/еы-
гозиг$8а 42(1):51-55,1998.
30.	НасИеу МЫ, 8реЫег КР, 5опп1а§ УК: ТЬе 1гапзога1 арргоасЬ 1о 1Ье зи-
репог сегаса1 зрте: а ге\йе\у оР 53 сазез оР ех!гас!ига1 сег\псотес1и11агу
сотргеззюп. / Ыеигозиг% 71(1): 16-23, 1989.
31.	ЗреЫег КР, НасИеу МИ, 8опп1а§ УК: ТЬе 1гапзога1 арргоасЬ Ю 1Ье ап-
1епог зирепог сетса1 зрте: а ге\пе\у оР 29 сазез. АсШ Ыеигоскгг 8ирр1
(Шеи) 43:69-74,1988.
32.	В1аг1ег С], НасИеу МЫ, 8реЫег КР: ТЬе 1гапзога1 зиг§ка1 арргоасЬ 1о
сгапюуег!еЬга1 ра1Ьо1о§у. / Ыеигоза Миг5 18(2):57-62, 1986.
33.	АЬтеН К, ТгаупеИз УС, Мепегез АН: Ризюпз а! 1Ье сгапюуег1еЬга1 )ипс-
Ьоп. СЫЫз Ыегу 8уз1:24( 10): 1209-1224, 2008.
34.	Кеа СЬ, МиШп ВВ, Мегаз Ц, е! а1: ОсарИосегука1 ЬхаПоп т поп!гаи-
табс иррег сетса1 зрте тзГаЪПИу. 8иг%Меиго140(3):255-261, 1993.
35.	ЕНа М, Маггага ГГ, Ек1сЬп§ Оп1ау 1есЬтцие Рог осарИосегука1!и-
зюп. СНп Опкор КеЫКез (280):170-174, 1992.
36.	РеЬЬп^з МС, Егпсо Т, Соорег Р, е! а1: Осс1рКосетса1 Ризюп \уИЬ
а Ьуе-тПНтеГег таИеаЫе гос! ап<1 зедтепЫ ЬхаПоп. А1еигозиг$егу
32(2): 198-207; Пхзсиззюп 208, 1993.
37.	8тИЬ МБ, Апскгзоп Р, СгаНу М8: ОсарПосегука1 агГЬгоск815 изт§
сопГоигес! р1а!е ЬхаЬоп: ап еаг1у герог! оп а уегзаШе ЬхаЬоп 1есЬп^^ие.
8рте (РкИаРа 1976) 18(14):1984-1990, 1993.
38.	8аззо КС, каппеге! В, РгзсЬег К, е! а1: ОсарПосегука1 Ьшоп \уПЬ роз-
1епог р1а1е апс! зсге\у тз^гитетаЬоп: а 1оп§-1егт Ро11о\у-ир зШНу. 8рте
(РкИаРа 1976) 19(20):2364-2368, 1994.
39.	СгоЬ Б, Буогак}, Рап)аЫ ММ, е! а1: ТЬе го1е оР р1аТе апс! зсге\у ЬхаЬоп
т осарйосегука1 Ь1810п т гЬеитаЫИ аг^ЬгШз. 8рте (РкИа Ра 1976)
19(22):2545-2551, 1994.
40.	СгоЬ И, 8сЬто1гег Н: Роз1ег1ог осс1рИосегу1са1 Риз1оп: зрте. 8Ше Ап
Кеу 10:275-280,1996.
40а.Нагтз ], МекЬег КР: РозГепог С1-С2 1из1оп луИЬ ро1уах1а1 зсге\у ап<1
гос! ЬхаЬоп. 8рте 26:2467-2471, 2001.
40Ь.\Уг1§Ь1 ЫМ: Тгапз1ат1па1 псН§ зсге\у ЬхаЬоп оР 1Ье ах1з. / Меиго$иг%
8рте 3:409-414, 2005.
41.	Уа1е РЬ, ОНуег М, СаЬШ Э\У: Ш§1с1 осс1рИосетса1 Ризюп. / А1еиго5иг%
91(2 8ирр1):144-150, 1999.
42.	ЫасИт У, Ьи ], 8аЬгу РР, е1 а1: Осс1рИ:а1 зсге\уз 1п осс1рИосетса1 Ьшоп
ап<11Ье1г ге1аЬоп 1о 1Ье уепоиз 51пизе5: ап апа!от1с апс! гасИо§гарЫс
зШИу. Опкоре(Ис5 23(7):717-719, 2000.
43.	Рара§е1орои1оз РЬ Сигг1ег ВЬ, 81опе к е! а1: ВютесЬатса1 еуа1иаЬоп оР
осс1рИа1 ЬхаИоп. / 8рта1 Игзоп! 13(4):336-344, 2000.
44.	КоЬегГз БА, ОоЬеПу В), Не^епезз МН: РиапШаЬуе апаЮту оР 1Ье
осс1ри1 апс! 1Ье ЫотесЬап1сз оР осарИа1 зсге\у ЬхаЬоп. 8рте (РНИа Ра
1976) 23(10):1100—1107; Ихзсиззюп 1107-1108, 1998.
45.	РеЬЬп^з МС, Соорег РК, Егпсо ТЬ РозГепог р1а1ез 1П 1Ье тападетеп! оР
сег\аса1 тзГаЬПИу: 1оп§-Гегт гезиИз 1П 44 раЬеп1з. /Ыемго5мг^81(3):341-
349, 1994.
46.	Рагеу ГО, Ыас1кагп18,8тН:Ь Ы: МосИЬес! СаШе ^есЬп^^ие уегзиз 1гапзаг-
Иси1аг зсге\у ЬхаЬоп т С1-С2 Ризюп. СНп Опкор Ке1а1 Ке5 (359):126-
135, 1999.
47.	Мас1а\У1 АА, Сазеу АТ, 8о1ап1а СА, е! а1: КасЬо1о§ка1 апс! апаЮт1са1
еуа1иаЛоп оР 1Ье аИап1:оах1а1 ГгапзагИсикг зсге\у ЬхаЛоп 1есЬтцие. /
Меиго$иг% 86(6):961-968, 1997.
48.	Но\ут$1оп Щ Кгизе П, АууазГЫ Э: 8иг§1са1 апа!оту оР 1Ье С-2 ресИск.
I№иго$иг%9Ъ(\ 8ирр1):88-92, 2001.
49.	Кезтск БК, Ьарз^ак 8, Тгоз! СК: Апа1от1с зиИаЬПИу оР 1Ье С1-С2
сотркх Рог ресИск зсге\у ЬхаЬоп. 8ргпе (РНИа Ра 1976) 27(14):1494-
1498, 2002.
50.	Бкктап СА, 8опп1а§ УК: РозГепог С1-С21гапзагЬси1аг зсге\у ЬхаЬоп Рог
аИап1:оах1а1 аПЬгоИезхз. Меиго$иг%егу 43(2):275-280; сЬзсиззюп 280-281,
1998.
51.	1еа А, Тау1ог МБ, Б1гкз РВ, е! а1:1псогрогаЬоп оР С-11а1ега1 тазз зсгешз
1п осс1рИосетса1 апс! а11ап1:оах1а1 Риз1опз Рог сЫМгеп 8 уеагз оР а§е ог
уоип^ег. ТесЬпка1 по!е. / А1еиго$иг% 107(2 8ирр1):178-183, 2007.
52.	АЪигш К, КапеЬа К: РесИск зсге\у ЬхаЬоп Рог поп1гаитаИс 1ез1опз оР 1Ье
сег\аса1 зрте. 8рте (РкИа Ра 1976) 22(16):1853-1863, 1997.
53.	АЪигш К, ЬоЬ Н, ТапекЫ Н, е1 а1: ТгапзресЬси1аг зсге\у ЬхаЬоп Рог 1гаи-
таЬс кзюпз оР 1Ье т1с!<Р1е апс! 1о\уег сетса1 зр1пе: йезсгхрЬоп оР 1Ье
ГесЬтдиез апИ ргеИттагу герогЕ / 8рта1 ЭгзоЫ 7(1): 19-28,1994.
54.	Вогпе СМ, Вески СЬ, Ртаискаи М: ТгеаГтеп! оР ресИсикг Ргас1игез
оР 1Ье ах18: а с1тка1 з!ис!у апс! зсге\у ЬхаНоп ^есЬп^^ие. / Ыеигозиг%
60(1):88-93, 1984.
55.	Коу-СатШе К: КаЬопа1е апс! 1:есЬп^^ие5 оР 1п1егпа1 ЬхаЬоп т 1гаита оР
1Ье сег\аса1 зрте. 1п Егпсо Т, Ваиег КБ, \Уаи§Ь Т, есИЮгз: 8рта11гаита,
РЬИас1е1рЫа, 1991, к В. ИрртсоИ:.
56.	Коу-СатШе К, 8аШап1 С, Маге1 С: 1п1егпа1 ЬхаЬоп оР 1Ье ипзГаЫе сет-
са1 зр1пе Ьу а розГепог 051еозуп1Ье818 ауИЬ р1а1ез апс! зсге\уз. 1п 8Ьегк НН,
Бипп Ек Ехзтоп! Ек е1 а1, есИГогз: Тке сегука1 зрте, РЬИас!е1рЫа, 1989,
к В. ЫрртсоН:.
57.	Низа1п М, Ка51о§1 М, О^Ьа ВК, е! а1: Епс1озсор1с 1гапзога1 зиг^егу Рог
сгап10Уег1еЬга1 )ипс11оп апотаЬез. ТесЬп1са1 по!е. / Меигозиг% 8рте
5(4):367-373, 2006.
58.	\УоНпзку 1Р, 8с1иЬЬа БМ, 8ик I, е1 а1: Епс1озсор1с 1та§;е-§шскс1 о<!оп-
ЮкесЮту Рог Ьесотргеззхоп оР ЬазПаг туадтаЬоп \па а з1апс!агс1 ап-
1егюг сегу1са1 арргоасЬ. ТесЬпка1 по!е. / Меигозиг% 8рте 6(2):184—191,
2007.
59.	Каззат АВ, 8пуПегтап С, СагПпег Р, е! а1: ТЬе ехрапПес! епПопаза1 ар¬
ргоасЬ: а Ри11у епс!озсор1с 1гапзпаза1 арргоасЬ апП гезесйоп оР 1Ье оскпЮк
ргосезз: 1есЬпка1 сазе герогЕ Меигозиг$егу 57(1 8ирр1): Е213; сЬзсиззюп Е,
2005.

9	Хирургические доступы
к краниовертебральному
сочленению при
ревматоидном артрите
0А1М1Е1. АСНЮЫ и АОЕТОКУМВО ОУЕЬЕЗЕ
Общие сведения
Патологические состояния, при которых может быть по¬
ражено краниовертебральное сочленение, включают в се¬
бя ревматоидный артрит, инфекционные процессы, трав¬
мы, новообразования, синдром Дауна и другие врожден¬
ные нарушения, остеоартрит, несовершенный остеогенез,
ахондроплазию, а также ятрогенную нестабильность.
Ревматоидный артрит — это хроническое, прогресси¬
рующее, системное воспалительное заболевание, наибо¬
лее часто поражающее людей в возрасте 40-60 лет; про¬
исходит, как правило, симметричное поражение суставов,
заключающееся в воспалении синовиальной оболочки
и окружающих тканей. Шейный отдел позвоночника
и краниовертебральное сочленение поражаются более
часто, чем другие отделы позвоночника; вовлечение в па¬
тологический процесс межпозвонковых суставов и су¬
ставных отростков отмечают у большей части (до 90%)
пациентов с ревматоидным артритом (рис. 9-1). Пораже¬
ние шейного отдела позвоночника начинается с воспале¬
ния суставных отростков и синовиальной оболочки су¬
ставов, истончения хряща, слабости связочного аппарата
и эрозии костной ткани; все это ведет к нестабильности
шейного отдела позвоночника.
Этиология ревматоидного артрита неясна, но приня¬
то связывать заболевание с человеческим лейкоцитарным
антигеном класса II, НЬА-ОК4. Нестабильность позвоноч¬
ника является главным последствием ревматоидной де¬
струкции костей, хрящей и связок. Деструкция приводит
к воспалению синовиальной оболочки, а также к неста¬
бильности из-за подвывиха атланто-осевого сустава в ре¬
зультате образования грануляций между латеральными
массами позвонков С1 и С2 и нарушения функции попе¬
речной связки; это приводит к передне-заднему и ротаци¬
онному подвывиху или нарушению движения в суставе
(рис. 9-2). Также часто наблюдается базилярная инвагина¬
ция, возникающая в результате эрозии затылочных мы¬
щелков и латеральных масс, из-за чего зубной отросток
проникает в большое затылочное отверстие. При такой
нестабильности зубной отросток способен двигаться
вверх и назад, сдавливая при этом ствол головного мозга
(рис. 9-3). Кроме того, нестабильность суставов между по¬
звонками С1 и С2 из-за воспаления синовиальной оболоч¬
ки вызывает пролиферацию фибробластов и грануляцию
ткани с образованием вокруг зубного отростка паннуса,
который может увеличиться настолько, что сдавит место
перехода спинного мозга в продолговатый мозг (рис. 9-4).
Диагностика и оценка
Целью хирургического лечения является обработка очага
поражения в краниовертебральном сочленении, а также
исправление нестабильности и неврологических нару¬
шений. Наиболее частым симптомом у больных с рев¬
матоидным поражением шейного отдела позвоночника
является боль в области верхней части шеи с иррадиацией
в сосцевидный отросток или другие части черепа. Сдавле¬
ние нервного корешка С2 при подвывихе атланто-осево¬
го сустава может вызывать корешковые боли и онеме¬
ние в области иннервации большого затылочного нерва.
Также могут наблюдаться парестезии в конечностях, не¬
ловкость движения рук, недержание или задержка мочи,
двоение в глазах, головокружение, кривошея, базилярная
мигрень, нистагм (как правило, при взгляде вниз и в бо¬
ковом направлении), шум в ушах, непроизвольные сокра¬
щения мышц ног. Неврологические нарушения обычно
являются причиной появления болевого синдрома, пора¬
жения спинного мозга, а также недостаточности функции
нижних черепных нервов. Для выявления спастичности,
усиленных или патологических рефлексов необходимо
тщательное физикальное обследование; ранняя диагно¬
стика имеет решающее значение. Перед выбором консер¬
вативного лечения или хирургического вмешательства
требуется принять во внимание патологическую сим¬
птоматику, степень поражения структур и данные рент¬
генологического обследования. При поражении шейного
85

86
РАЗДЕЛ А • Краниовертебральное сочленение и верхний сегмент шейного отдела позвоночника
Рисунок 9-1 Шейный отдел позвоночника и краниовертебральное сочленение поражаются при ревматоидном артрите более часто, чем другие
отделы позвоночника. Отмечается воспаление суставных отростков и синовиальной оболочки суставов, истончение хряща, слабость связочного
аппарата и эрозия костной ткани; все это приводит к нестабильности шейного отдела позвоночника и базилярной инвагинации.
отдела спинного мозга, прогноз пациентов без хирурги¬
ческого лечения крайне неблагоприятный, смертность
высока. До 50% больных со сдавлением спинного мозга
погибают в течение первого года, если им не оказано не¬
обходимое лечение. Цели хирургического вмешательства
должны обсуждаться с пациентом и его семьей.
Нестабильность атланто-осевого сустава легко диагно¬
стировать по данным обзорной рентгенограммы; поэто¬
му первичное обследование включает в себя получение
обзорных рентгенограмм в нескольких проекциях для
определения анатомических ориентиров, а также сним¬
ки в косой плоскости и положении с открытым ртом,
наклона головы в боковом направлении, сгибания и раз¬
гибания шеи в передне-заднем направлении. Подвывих
сустава, эрозия зубного отростка, базилярная инвагина¬
ция и нестабильность сустава С1-С2 могут быть надеж¬
но выявлены с помощью рентгенографии, которая затем
дополняется многоплоскостной компьютерной томогра¬
фией (КТ), магнитно-резонансной томографией (МРТ)
или магнитно-резонансной ангиографией, а также ком¬
пьютерной томографией спинного мозга при необходи¬
мости (рис. 9-5,9-6).
ПОДВЫВИХ АТЛАНТО-ОСЕВОГО СУСТАВА
Этот тип подвывиха является самым частым в шейном
отделе позвоночника и составляет 65% от подвывихов
у пациентов с ревматоидным артритом. Передний под¬
вывих наблюдается в большей части подобных случаев,
тогда как боковой и задний подвывихи встречаются реже.
Подвывих атланто-осевого сустава возникает в результате
эрозивного воспаления синовиальной оболочки зубного
отростка, атланто-затылочного (затылочная кость — С1)
и атланто-осевого (С1-С2) суставов, а также слабости по¬
перечной связки. Стабильность комплекса С1-С2 поддер¬
живается поперечной и крыловидными связками, а так¬
же, в меньшей степени, связкой верхушки зуба. Перед¬
ний подвывих атланто-осевого сустава может приводить
к компрессии спинного мозга, особенно при сгибании,
когда позвонок С1 приближается к позвонку С2 (рис. 9-7).
Компрессия перехода спинного мозга в ствол голов¬
ного мозга, как и окклюзия позвоночной артерии, мо¬
жет быть первым клиническим проявлением подвывиха
атланто-осевого сустава (рис. 9-8 и 9-9). Самой частой
жалобой является боль, обычно возникающая в верхней

9 • Хирургические доступы к краниовертебральному сочленению при ревматоидном артрите
Рисунок 9-2 Поражение шейного отдела позвоночника начинается с воспаления суставных отростков и синовиальной оболочки суставов,
истончения хряща, слабости связочного аппарата, эрозии костной ткани, а также деструкции связок, что показано на рисунке. Этот процесс
приводят к воспалению синовиальной оболочки и нестабильности суставов.
части шеи,иррадиирующая в затылок или макушку и уси¬
ливающаяся при сгибании шеи или повороте головы. Для
определения степени подвывиха, на обзорных рентгено¬
граммах измеряют передний и задний атланто-зубной ин¬
тервал. Верхняя граница нормы составляет 3 мм у взрос¬
лых пациентов и 4 мм у детей.
Наиболее распространенным способом стабилизации
при подвывихе атланто-осевого сустава является задний
артродез, который может быть осуществлен нескольки¬
ми техниками, например, задней фиксацией с помощью
винтов (рис. 9-10). Однако учитывая, что нестабильность
возникла по причине ревматоидного процесса, при воз¬
никновении раннего рецидива в послеоперационном
периоде нужно обследовать пациента на наличие бази¬
лярной инвагинации на фоне изменений в суставе С1-С2.
РОТАЦИОННЫЙ ПОДВЫВИХ АТЛАНТО-ОСЕВОГО
СУСТАВА
До 20% больных ревматоидным артритом имеют рота¬
ционный подвывих атланто-осевого сустава. Патоло¬
гические процессы, приводящие к данному состоянию,
схожи с таковыми при других видах подвывиха атлан¬
то-осевого сустава, поскольку возникает возможность

88
РАЗДЕЛ А • Краниовертебральное сочленение и верхний сегмент шейного отдела позвоночника
Рисунок 9-3 При нестабильности зубной отросток способен двигаться вверх и назад, сдавливая при этом ствол головного мозга; воспаление
синовиальной оболочки вызывает пролиферацию фибробластов и грануляцию ткани с образованием вокруг зубного отростка паннуса, который
может увеличиться настолько, что сдавит место перехода спинного мозга в продолговатый мозг.
Рисунок 9-4 Поперечный срез: паннус вокруг зубного отростка увеличен настолько, что сдавливает место перехода спинного мозга в про¬
долговатый мозг.

9 • Хирургические доступы к краниовертебральному сочленению при ревматоидном артрите 89
А
Буг. тур. с.
Линия Ранавата
Линия Вакенгейма
Линия Чемберлена
Линия МакГрегора
Передняя атлзнто-де	; истанция
Задняя атланто-дентальная дистанция
Рисунок 9-5 Классификация ревматоидного поражения межпозвонковых суставов. Измерение дистанции сдвига зубного отростка вверх
и определение наличия базилярной инвагинации.
Рисунок 9-6 Предоперационная КТ спинного мозга в сагиттальной плоскости: базилярная инвагинация, возникшая в результате перелома
зубного отростка.

90
РАЗДЕЛ А
Краниовертебральное сочленение и верхний сегмент шейного отдела позвоночника
Рисунок 9-7 Предоперационная КТ спинного мозга в сагиттальной плоскости: базилярная инвагинация и уплощение основания черепа, воз¬
никшие в результате перелома зубного отростка.
Рисунок 9-8 Предоперационная КТ спинного мозга в горизонтальной плоскости: базилярная инвагинация и уплощение основания черепа,
возникшие в результате перелома зубного отростка.
Рисунок 9-9 Предоперационная Т2-взвешенная МРТ в сагиттальной плоскости: базилярная инвагинация и уплощение основания черепа,
возникшие в результате перелома зубного отростка.

9 • Хирургические доступы к краниовертебральному сочленению при ревматоидном артрите
Рисунок 9-10 Послеоперационная боковая рентгенограмма шейного от¬
дела позвоночника: спондилодез на протяжении от затылочной кости до
позвонка С4.
Рисунок 9-11 Послеопера¬
ционная Т2-взвешенная МРТ
в сагиттальной плоскости:
состояние после декомпрес¬
сии места перехода спинного
мозга в продолговатый мозг
трансоральным доступом и за¬
днего спондилодеза на протя¬
жении от затылочной кости до
позвонка С4.
Рисунок 9-12 Предоперационная Т1 (режим с подавлением сигнала
свободной воды) МРТ в сагиттальной плоскости: крупный ревматоид¬
ный паннус; стеноз позвоночного канала в месте перехода спинного
мозга в продолговатый.
! ЙЯ

92
РАЗДЕЛ А • Краниовертебральное сочленение и верхний сегмент шейного отдела позвоночника
Рисунок 9-13 КТ в сагиттальной плоскости: ревматоидный паннус.
вращения в комплексе затылочной кости с позвонками С1
и С2 (рис. 9-12). Все это может приводить к сильнейшим
болям и, в итоге, к стойкой кривошее (рис. 9-13 и 9-14).
Самыми частыми клиническими проявлениями является
боль в шее и затылке; также может наблюдаться усиле¬
ние болевой чувствительности в дерматоме С2. Диагноз
подтверждают по данным рентгенографии: подвывихом
принято считать сдвиг латеральных масс С1 к С2 более
чем на 2 мм. Асимметрия латеральных масс на рентгено¬
грамме, сделанной в положении с открытым ртом, также
свидетельствует о ротационном характере подвывиха.
Если необходимо предотвратить вращательные движе¬
ния в шейном отделе позвоночника, коррекцию выполня¬
ют вытяжением с помощью облегченного ортеза в течение
3-10 дней, а затем выполняют спондилодез затылочной
кости с позвонками С1 и С2 для окончательного восста¬
новления. Чтобы предупредить появление базилярной ин¬
вагинации, пациентам следует продолжать носить ортез
в течение 10-12 недель послеоперационного периода.
Показания и относительные
противопоказания
Хирургическое вмешательство возможно лишь при выпол¬
нении многих условий. Крайне важно точное понимание
общего состояния пациента, его симптомов и неврологи¬
ческих отклонений, отмеченных при обследовании. Пока¬
зания к оперативному вмешательству включают: 1) разви¬
вающееся или уже установленное повреждение спинного
мозга и ствола головного мозга, сопровождающееся соот¬
ветствующей неврологической симптоматикой; 2) неста¬
бильность, требующую стабилизации или декомпрессии;
Рисунок 9-14 КТ в горизонтальной плоскости: ревматоидный паннус.
3) подвывих атланто-осевого сустава; 4) деформацию,
приводящую к ротационному подвывиху атланто-осевого
сустава; 5) стойкий кифоз краниовертебрального сочлене¬
ния; 6) некупируемую боль. Четких руководств по хирур¬
гическим вмешательствам у пациентов с бессимптомной
нестабильностью сустава С1-С2 не существует, поэтому
каждый случай следует рассматривать индивидуально.
Относительные противопоказания к операции вклю¬
чают в себя: остеопению тяжелой степени, потому что
это состояние может усложнить стабилизацию в после¬
операционном периоде и потребовать ортопедического
вытяжения; тяжелое поражение спинного мозга или па¬
ралич, когда неврологические нарушения могут оказаться
необратимыми; невозможность больного самостоятельно
передвигаться или низкую вероятность улучшения его
двигательных способностей (Капа\\га1 III В). Очаги по¬
ражения, расположенные в заднебоковых отделах шеи,
требуют особых хирургических доступов, которые рас¬
смотрены в других главах.
Хирургический доступ
Существует множество хирургических доступов к кра¬
ниовертебральному сочленению. На современном этапе,
более подробные знания биомеханики и широкое исполь¬
зование новейшего оборудования и эндоскопических
инструментов дают возможность обнажения структур
краниовертебрального сочленения разными путями.
Исторически, выделено несколько факторов, влияющих
на лечение патологических состояний краниовертебраль¬
ного сочленения. Эти факторы включают в себя 1) воз¬
можность уменьшения сдавления очагом поражения при¬
лежащих структур, за счет их смещения; 2) направление
и механику сдавления; 3) этиологию сдавления и связан-

9 • Хирургические доступы к краниовертебральному сочленению при ревматоидном артрите
Рисунок9-15 Интраоперационные фотографии: изолированная жесткая задняя фиксация для лечения компрессии спинного мозга, возникшей
исключительно из-за подвывиха атланто-осевого сустава или базилярной инвагинации. Вверху слева, удаление костной ткани перед фиксацией
пластин к затылочной кости. Вверху справа, установка пластины на затылочную кость. Внизу, завершенная установка пластины, спондилодез
на протяжении от затылочной кости до позвонка С4.
ные с ним очаги поражения; 4) наличие аномальных точек
окостенения.
Доступ к очагу поражения или деформации выбира¬
ют на основании расположения и характера компрессии.
В некоторых случаях, изолированной жесткой задней
фиксации достаточно для лечения компрессии спинного
мозга, возникшей исключительно из-за подвывиха атлан¬
то-осевого сустава или базилярной инвагинации, степень
которых может быть уменьшена вытяжением (рис. 9-15
и 9-16). Кроме того, если предоперационное рентгеноло¬
гическое обследование показало, что компрессия крани¬
овертебрального сочленения исправима, и ревматоид¬
ный паннус, окружающий зубной отросток, не вызывает
значительной компрессии неврологических структур, то
жесткая задняя фиксация на уровне С1-С2 обычно при¬
водит к регрессии паннуса, и непосредственного хирурги¬
ческого его удаления не требуется (рис. 9-17,9-18 и 9-19).
В течение многих лет, доступ к верхнему шейному от¬
делу позвоночника через заднюю стенку глотки использо¬
вался только для дренирования заглоточных абсцессов, но
в 1909 году Капауа! описал трансоральный доступ к кра¬
ниовертебральному сочленению, при котором была удале¬
на пуля, застрявшая между большим затылочным отвер¬
стием и дугой позвонка С1.1 Данный способ не применяли
до 1940-х гг., когда его впервые использовали в лечении
патологического состояния позвоночника. В 1962 году
Рап$ и Оп§ опубликовали информацию о первой груп¬
пе пациентов, которым была проведена трансоральная
Рисунок 9-16 Снимок при послеоперационной рентгеноскопии
в боковой проекции: спондилодез на протяжении от затылочной
кости до шейного отдела позвоночника на фоне ревматоидного
паннуса.

94
РАЗДЕЛ А • Краниовертебральное сочленение и верхний сегмент шейного отдела позвоночника
Рисунок 9-17 Предоперационная рентгенограмма в боковой про¬
екции: ревматоидный артрит сустава С1-С2. Пациенту проведена
шейно-затылочная стабилизация с помощью стержней и проволоки.
Рисунок 9-18 Предоперационный снимок спинного мозга в бо¬
ковой проекции: ревматоидный артрит сустава С1-С2. Пациенту
проведена шейно-затылочная стабилизация с помощью стержней
и проволоки.
декомпрессия при неподдающихся уменьшению очагах
поражения в атланто-осевом суставе; также доступ стали
часто использовать для декомпрессии при инфекционных
процессах.
ТРАНСОРАЛЬНЫЙ ДОСТУП
Трансоральный доступ с рассечением задней стенки
глотки остается золотым стандартом переднего доступа
к шейному отделу позвоночника (рис. 9-20 и 9-21). Если
при предоперационном рентгенологическом обследова¬
нии, в динамике или при вытяжении, определяют стойкую
деформацию — то есть невправимый вывих атланто-осе¬
вого сустава, сопровождаемый сдавлением нервов или на¬
личием крупного ревматоидного паннуса, — то хирурги¬
ческое вмешательство по прямой срединной декомпрес¬
сии выполняют трансоральным доступом. В основном
данный доступ применяют в случаях стойкой передней
экстрадуральной компрессии спинного мозга, возникшей
из-за базилярной инвагинации или подвывиха в суставе
С1-С2. Однако выделены особые критерии, наличие ко¬
торых необходимо для выполнения хирургического вме¬
шательства данным доступом:
■	При вертикальном подвывихе, расстояние между цен¬
тром нижнего края пластинки позвонка С2 и небно-за¬
тылочной линией меньше 34 мм у мужчин и 29 мм
у женщин.
■	При динамическом рентгенологическом исследовании
отмечен максимальный атланто-зубной интервал более
7 мм.
Рисунок 9-19 Интраоперационный снимок при шейно-затылочной
стабилизации.
■	Отмечен задний атланто-зубной интервал равный или
меньше 14 мм.
■	Передняя компрессия спинного мозга вызвана круп¬
ным ревматоидным паннусом.
■	Отмечена боль в шее при движении или изменение
чувствительности.
■	Подвывих в суставе С1-С2 привел к ущемлению ко¬
решка нерва С2.
Принимая во внимание тот факт, что пациенты с рев¬
матоидным артритом обычно имеют множество сопут-

9 • Хирургические доступы к краниовертебральному сочленению при ревматоидном артрите 95
Рисунок 9-20 Интраоперационные снимки при декомпрессии трансоральным доступом. Пациенту проведено удаление зубного отростка
трансоральным доступом с последующим спондилодезом на протяжении от затылочной кости до позвонка С5.
Рисунок 9-21 Снимок через полость рта при декомпрессии зубного
отростка. Пациенту также выполнен задний спондилодез на протя¬
жении от уровня затылочной кости до позвонка С5.
ствующих заболеваний, перед любым хирургическим
вмешательством необходимо внимательно оценить об¬
щее состояние здоровья.
Трансоральный доступ обеспечивает возможность
прямого обнажения по срединной линии очага пораже¬
ния, расположенного от уровня нижней трети ската до
межпозвонкового диска С2-СЗ. Выраженное воспаление
синовиальной оболочки височно-нижнечелюстного су¬
става может ограничивать открытие рта и тем самым су¬
живать операционное поле; в случаях, когда пациент не
может открыть рот более чем на 2,5-3,0 см, открытое рас¬
сечение верхней челюсти по срединной линии обеспечи¬
вает доступ от уровня верхней части ската до позвонка СЗ.
Рассечение нижней челюсти со срединным рассечением
языка также может быть использовано в случаях выра¬
женного анкилоза височно-нижнечелюстного сустава,
ограничивающего визуализацию в положении открыто¬
го рта. Улучшенная визуализация может также быть до¬
стигнута рассечением мягкого неба по срединной линии
с отведением небного язычка кверху. Дополнительное
верхнее обнажение может быть достигнуто рассечением
твердого неба.
Предоперационная подготовка
Следует оценить амплитуду движения в височно-ниж¬
нечелюстном суставе, чтобы убедиться в возможности
достаточной визуализации. Также оценивают степень
подвижности шеи, чтобы избежать повреждения невро¬
логических структур при изменении положения головы
и шеи во время операции. Необходимо получить посев
среды из полостей рта и носа перед операцией, чтобы ис¬
ключить возможность развития сепсиса. Дополнительные
трудности визуализации могут возникнуть у пациентов
с синдромом Дауна или увеличенными размерами языка.
У крайне ослабленных пациентов с нарушением глотания
или функций внешнего дыхания необходима установка
трахеостомической трубки в предоперационном периоде.
Кроме того, при низком пищевом статусе устанавливают
желудочный зонд перед хирургическим вмешательством.
Обезболивание и необходимое оборудование
Во избежание дополнительных движений шеи у пациен¬
тов с нестабильностью шейного отдела или неврологи¬
ческими нарушениями проводят интубацию пациента
в сознании или используют с этой целью фиброоптиче¬
ское оборудование. В полость рта помещают салфетки

РАЗДЕЛ А • Краниовертебральное сочленение и верхний сегмент шейного отдела позвоночника
таким образом, чтобы предотвратить выход жидкости из
пищевода. Для большинства операций с трансоральным
доступом нет необходимости в наложении трахеосто¬
мы; выполняют оротрахеальную или назотрахеальную
(с применением армированной трубки) интубацию и от¬
водят трубку в полости рта в боковом направлении. Ин¬
тубационную трубку оставляют на несколько дней после
операции до исчезновения отека клетчатки заглоточного
пространства. Перед экстубацией следует получить рент¬
генологические снимки, подтверждающие нормальное
положение мягких тканей, расположенных кпереди от
позвоночника. Назогастральный зонд, установленный
перед операцией для промывания желудка, используют
для кормления пациента в послеоперационном периоде.
Перед началом хирургического вмешательства, по¬
лость рта обрабатывают раствором антибиотика, далее
пероксидом водорода, затем физиологическим раствором;
слизистую полости рта, языка и задней стенки глотки по¬
крывают 1% гидрокортизоновой мазью, чтобы предот¬
вратить возникновение отека этих структур. Местное
применение гидрокортизона каждые шесть часов в тече¬
ние нескольких дней послеоперационного периода помо¬
гает избежать отекания губ.
Оборудование
■	Рентгеновская система (С-дуга)
■	Операционный микроскоп
■	Биполярный коагулятор и коагулятор низкой темпера¬
туры (например, фирмы Воу1е)
■	Электрофизиологический мониторинг
■	Самофиксирующийся роторасширитель
■	Резиновые катетеры
■	Распатор
■	Дрель с режущими алмазными сверлами
■	Кусачки с длинной ручкой для удаления гипофиза
■	Овальная и кольцевая кюретки с длинной ручкой
■	Гемостатическая губка (например, фирмы СеИоат) или
хирургическая вата
■	Фибриновый клей
■	Люмбальный дренаж
■	Костный трансплантат.
Положение пациента
Пациента укладывают на спину с наклоном к хирургу
в боковом направлении, а голову фиксируют жестким
держателем (например, фирмы МауБеЫ), чтобы стаби¬
лизировать положение головы и шеи, либо устанавлива¬
ют подковообразный подголовник таким образом, чтобы
угол разгибания шеи составил 10-15°. При использова¬
нии жесткого держателя МауйеЫ, одиночный стержень
устанавливают непосредственно спереди от наружного
слухового прохода, а два стержня на другой стороне раз¬
мещают равноудаленно от наружного слухового прохода
по передне-задней линии. Пациентам, у которых смеще¬
ние структур исправляется вытяжением, оставляют грузы
весом 2-4 кг для сохранения нормальной позиции анато¬
мических структур и незначительного разгибания шеи.
Для подтверждения правильности положения пациента,
получают рентгенограмму верхней части шейного отдела
позвоночника в боковой проекции.
Техника хирургического вмешательства
В полость рта устанавливают автоматический ретрак¬
тор, который фиксирует положение языка, задней стенки
глотки и мягкого неба. Язык, нижнюю челюсть, а также
интубационную трубку отводят по направлению вниз
с дополнительным натяжением к верхнему альвеолярно¬
му краю. Резиновую прокладку используют для защиты
зубов и десен, а часть ретрактора, фиксирующую язык,
ослабляют каждые 20 минут, чтобы избежать развития
отека. Мобилизация небного язычка обеспечивает допол¬
нительную визуализацию; для этого через полость носа
вводят резиновый катетер и пришивают его к небному
язычку. Далее, медленно вытаскивают катетер из носа, тем
самым поднимая небный язычок в носоглотку и убирая
его из зоны видимости.
Местный анестетик с адреналином вводят в подслизи¬
стую задней стенки глотки и выполняют вертикальный
или Н-образный (для более широкого обнажения) разрез
слизистой оболочки; слизистую отводят для обнажения
слоя глубоких мышц. Длинные мышцы головы и шеи
отделяют от большого затылочного отверстия и позвон¬
ков С1 и С2 с помощью электрокоагулятора низкой тем¬
пературы. Пальпация переднего бугорка атланта крайне
важна для ориентирования в операционной ране и оцен¬
ки адекватности декомпрессии. Тело осевого позвонка
и основание ската также могут служить срединными
анатомическими ориентирами. Затем обнажают и от¬
слаивают переднюю продольную и атланто-затылочную
связки. С помощью распатора обнажают костные ори¬
ентиры, включающие в себя осевой позвонок, переднюю
дугу атланта и нижнюю часть ската, и подготавливают
их к декомпрессии с помощью высокоскоростной дрели
с длинным изогнутым сверлом диаметром 3 мм. На этапе
удаления костной ткани может применяться операцион¬
ный микроскоп или интраоперационная рентгеноскопия.
Боковое обнажение обеспечивают на расстояние не бо¬
лее 2 см в каждую сторону от срединной линии, чтобы
не затронуть евстахиевы трубы и не повредить при этом
подъязычный нерв или позвоночную артерию.
Для удаления зубного отростка аккуратно отделяют
крыловидные связки и связку верхушки зуба, чтобы из¬
бежать истечения спинномозговой жидкости, которое
трудно остановить. Чтобы предупредить подобную ситу¬
ацию, удаляют нижнюю часть ската. При необходимости
используют фасциальный аутотрансплантат, который
получают из широкой фасции бедра, и укрепляют его
с помощью фибринового клея. Также устанавливают лю¬
мбальный дренаж, чтобы снизить давление спинномоз¬
говой жидкости и обеспечить возможность заживления
трансплантата. При удалении отростка сначала использу¬
ют обычное сверло, которое далее заменяют на алмазное,
а также кусачки для удаления гипофиза; данные инстру¬
менты используют для безопасного удаления костных
фрагментов. У пациентов с базилярной инвагинацией
на фоне ревматоидных процессов, иссекают и удаляют

9 • Хирургические доступы к краниовертебральному сочленению при ревматоидном артрите
97
Рисунок 9-22 Т1-взвешенная МРТ (слева) и Т2-взвешенная МРТ (справа): ревматоидный артрит с формированием паннуса и базилярной
инвагинации.
Рисунок 9-23 Т1-взвешенная МРТ (слева) и Т2-взвешенная МРТ (справа): крупный ревматоидный паннус и базилярная инвагинация, которые
привели к тяжелой компрессии места перехода спинного мозга в продолговатый мозг.
некальцинированную, активную грануляционную ткань
(рис. 9-22 и 9-23). Твердая мозговая оболочка при этом
выступает вперед и наблюдается пульсация. Отсутствие
пульсации говорит о недостаточной декомпрессии твер¬
дой мозговой оболочки. У пациентов с базилярной инва¬
гинацией тяжелой степени или крупным ревматоидным
паннусом, может понадобиться резекция переднего края
большого затылочного отверстия для получения досту¬
па к смещенному зубному отростку и его удаления. Не¬
обходимо удалить отросток единым фрагментом в одну
манипуляцию.
Ушивание операционной раны начинают с тщательно¬
го гемостаза. Обычно для этого используют биполярный
коагулятор с гемостатической губкой или хирургической
ватой; однако хирургам следует избегать излишнего при¬
менения коагуляторов, чтобы сохранить целостность
жизнеспособных тканей задней стенки ротоглотки,
особенно — слизистой оболочки. Затем восстанавлива¬
ют длинные мышцы шеи и послойно ушивают мышцы
и слизистую задней стенки глотки рассасывающимися
нитями толщиной 3-0. Изо рта удаляют все салфетки,
помещенные в процессе интубации, и восстанавливают
мягкое небо прерывистым швом. Все структуры покры¬
вают 1% гидрокортизоновой мазью, чтобы уменьшить
послеоперационный отек.
В большинстве случаев после удаления зубного отрост¬
ка возникает нестабильность шейного отдела позвоноч¬
ника, что требует задней стабилизации или применения
ортеза. В связи с патологическими изменениями — хро¬
ническими травматическими переломами, появлением
инородной ткани и крупного паннуса — краниоверте¬
бральное сочленение сохраняет свою нестабильность.
Процедура задней стабилизации может быть совершена
в день основной операции или временно отложена.

РАЗДЕЛ А • Краниовертебральное сочленение и верхний сегмент шейного отдела позвоночника
Важно помнить, что восстановленный сустав ввиду
предсуществующих патологических изменений, уступает
естественному суставу по стабильности. Уровень шейного
отдела позвоночника, на котором необходимо провести
спондилодез, а также его протяжение зависят от тяжести
нестабильности, качества костной ткани и наличия неста¬
бильности ниже уровня осевого позвонка.
РАСШИРЕНИЯ ТРАНСОРАЛЬНОГО ДОСТУПА
Поскольку стандартный трансоральный доступ обеспечи¬
вает ограниченное верхнее, нижнее и боковое обнажение
анатомических структур, далее описаны расширения тран¬
сорального доступа, позволяющие визуализировать струк¬
туры от уровня ската до позвонка С4 в обход черепных
нервов и сосудов. Общие сведения и предоперационная
подготовка уже были освещены. Следующий раздел главы
посвящен исключительно хирургической технике доступов.
Рассечение верхней челюсти открытым способом
Горизонтальный разрез слизистой оболочки и надкостни¬
цы по Лефор I (Ье Рог11) проводят над слизисто-десневой
складкой, от одного бугра верхней челюсти к противопо¬
ложному, чтобы обнажить гребень верхней челюсти. Кожу
лица разводят до визуализации носовых ходов и перего¬
родки; перегородку отделяют и сошник отводят в боко¬
вом направлении. Следует аккуратно выделять слизистую
оболочку и надкостницу, чтобы сохранить кровоснабже¬
ние верхней челюсти. Следующим этапом во избежание
развития неправильного прикуса после операции времен¬
но устанавливают на винты титановые пластины, прида¬
вая анатомическим структурам необходимое положение.
Затем с помощью реципрокной пилы рассекают костную
ткань верхней челюсти по Лефор I, аккуратно отделяя
слизистую оболочку перегородки носа; при повреждении
твердой мозговой оболочки, для восстановления целост¬
ности лоскут этой слизистой используют при ушивании
по окончании операции. По срединной линии выполняют
разрез слизистой оболочки полости рта, а также слизи¬
стой и надкостницы неба, которое отводят кзади по ли¬
нии рассечения твердого неба. Выделяют мягкое и твер¬
дое небо и разводят в боковых направлениях. Используя
изогнутый распатор, бугры верхней челюсти отделяют
от крыловидных отростков и смещают в нижнем и бо¬
ковом направлениях. Также можно удалить сошник для
обнажения передней клиновидной пазухи. Мягкое небо
выделяют острым способом и отводят небный язычок
в заднебоковом направлении. Устанавливают роторас¬
ширитель и специальные пластины, применяемые при
рассечении верхней челюсти, чтобы вывести костные
структуры из операционного поля и обнажить заднюю
стенку носоглотки на уровне от клиновидной пазухи до
верхнего шейного отдела позвоночника.
На следующем этапе достигают обнажения ската и кра¬
ниовертебрального сочленения с помощью срединного
разреза слизистой оболочки и надкостницы, и отведени¬
ем глубжележащих мышц глотки в боковом направлении.
Костные структуры удаляют, как описано ранее, сохраняя
целостность твердой мозговой оболочки и кортикальной
пластинки ската. Затем кортикальную пластинку ската
удаляют с помощью кусачек, чтобы обнажить подлежа¬
щую твердую мозговую оболочку. На этом этапе возмож¬
но возникновение обильного кровотечения, особенно из
верхней части ската, которое останавливают с помощью
костного воска или гемостатического рассасывающегося
материала (например, торговой марки 5иг§ке1).
Срединное рассечение нижней челюсти и языка
Дополнительное обнажение структур в нижнем направ¬
лении необходимо у пациентов с ограничением открытия
рта в результате артрита височно-нижнечелюстного су¬
става или какого-либо нарушения нормальной анатомии
лицевого черепа или полости рта, которое может препят¬
ствовать достаточной декомпрессии. При выполнении
данного расширения доступа сначала выполняют трахе¬
остомию. Затем голову фиксируют жестким держателем
МауйеЫ и проводят разрез нижней губы по срединной
линии, который продолжают до уровня подъязычной
кости. Рассечение губы именно по срединной линии обе¬
спечивает сохранность нижней части круговой мышцы
рта и восстановление ее функции в послеоперационном
периоде. Для лучшего косметического эффекта разрез
на подбородке проводят зигзагообразно. В полости рта
разрез слизистой продолжают по нижней щечной бороз¬
де, впереди от нижнечелюстных краев подбородочно¬
язычной и подбородочно-подъязычной мышц, и далее по
уздечке языка. Надкостницу нижней челюсти рассекают
по срединной линии и обе ее части разводят в боковых
направлениях не более чем на 1 см. При разведении на
большее расстояние, существует риск повреждения под¬
бородочных кожных ветвей нижнечелюстного нерва.
С помощью дрели временно фиксируют титановые
пластины к передней поверхности нижней челюсти, что¬
бы обеспечить симметрию при восстановлении в после¬
операционном периоде. Рассекают нижнюю челюсть ре¬
ципрокной пилой по срединной линии между централь¬
ными резцами и разводят половины нижней челюсти
в боковых направлениях. На этом этапе, язык отводят
в нижнем направлении или рассекают уздечку языка,
подбородочно-язычную и подбородочно-подъязычную
мышцы для дополнительной визуализации. Перечислен¬
ные структуры разрезают с помощью монополярного
коагулятора; разрез по срединной линии обеспечивает
целостность важнейших сосудисто-нервных пучков. По¬
ловины языка разводят в боковых направлениях и фикси¬
руют автоматическими ретракторами. Данное расшире¬
ние обеспечивает для хирурга визуализацию структур до
надгортанника и уровня позвонка С4. Далее применяют
ту же технику операции, что и при рассечении верхней
челюсти открытым способом.
Передний эндоскопический доступ
В большей части современной литературы приводится
описание обновленного варианта классической трансо¬
ральной микрохирургической декомпрессии. При этом
методе выполняют разрез над мягким небом, что предот¬

9 • Хирургические доступы к краниовертебральному сочленению при ревматоидном артрите 99
вращает нарушение функции глотания в послеопераци¬
онном периоде и ограничивает проникновение бактерий
из полости рта в рану благодаря полной изоляции. Кроме
того, с помощью смещения доступа в нижнем направле¬
нии возможно удаление зубного отростка без нарушения
целостности дуги позвонка С1. При данном методе не тре¬
буется установка трахеостомической трубки и желудочно¬
го зонда. Недостатки доступа включают в себя удаление
очага поражения в краниовертебральном сочленении
только по частям, а также невозможность применения
метода у пациентов с бочкообразной грудной клеткой,
тяжелой степенью кифоза или страдающих ожирением.
Задний доступ
При отсутствии показаний к прямой передней декомпрес¬
сии и необходимости стабилизации краниовертебраль¬
ного сочленения, возможно применение заднего доступа
(рис. 9-19). Следует рассмотреть варианты стабилизации
как с декомпрессией, так и без таковой. Описано несколь¬
ко методик задней шейно-затылочной стабилизации с де¬
компрессией или без последней. Задняя декомпрессия
краниовертебрального сочленения проводится с рассе¬
чением затылочной кости и/или удалением дуг шейных
позвонков. Операцию проводят в операционной с воз¬
можностью интраоперационного рентгенологического
исследования; голову фиксируют держателем МауйеМ
соответствующего размера в оптимальном положении го¬
ловы и шеи. При данном методе положение шеи во время
операции меняют при необходимости дополнительного
сгибания или разгибания.
Выполняют разрез от иниона (места пересечения верх¬
ней выйной линии со срединной сагиттальной плоскостью
головы) до средней или нижней части шейного отдела по¬
звоночника, в зависимости от уровня поражения. Обна¬
жают фасцию, а также срединный бессосудистый шов со
сходящимися задними мышцами. Проводят рассечение
тканей глубиной до остистого отростка с помощью моно-
полярного коагулятора. Определяют остистый отросток
С2 и продолжают поднадкостничное рассечение, обнажая
структуры в боковом направлении до уровня сустава С2-
СЗ. Затем, определяют заднюю дугу С1 и обнажают анало¬
гичным образом в боковых направлениях.
На следующем этапе, определяют несколько ключевых
анатомических структур и полностью выделяют их, что¬
бы избежать их повреждения. В первую очередь, находят
вдавление по задней дуге С1 в 15 мм в боковом направ¬
лении от срединной линии, которое соответствует внече¬
репной траектории позвоночной артерии и окружающего
ее венозного сплетения. Далее, между дугой С1 и нижеле¬
жащим суставным отростком С2 выходит нервный ко¬
решок С2 вместе с крупным венозным сплетением. При
повреждении этого сплетения следует обработать область
гемостатическими препаратами и продолжить обнажение
на противоположной стороне; использование коагулято¬
ра с низкой температурой, как правило, приводит к уси¬
лению кровотечения. Если обнаружен крупный нервный
ганглий С2, следует выделить нервный корешок, чтобы
улучшить визуализацию. Затем, определяют заднюю
Рисунок 9-24 Снимок сзади: спондилодез на протяжении от за¬
тылочной кости до позвонка С5 на фоне ревматоидного паннуса
и базилярной инвагинации.
затылочную и атланто-осевую мембраны, которые про¬
должаются глубже и покрывают подлежащую твердую
мозговую оболочку; поэтому при проведении операции
возможно случайное нарушение целостности твердой
мозговой оболочки.
После обнажения сустава С1-С2 можно вручную ис¬
править передний подвывих С1, расположив диссекторы
(например, модели РепйеИ № 4) с обеих сторон от суста¬
вов С1-С2 и, под рентгенологическим наблюдением, вер¬
нуть позвонок С1 обратно на С2. На данном этапе стано¬
вится возможна установка винтов, пластин и стержней,
после того как хирург убедился в правильном положении
ключевых анатомических ориентиров. Винты в ножки
позвонков и сустав С1-С2 устанавливают до фиксации
латеральных масс, поскольку их позиция зависит от ана¬
томии окружающих тканей.
На последнем этапе фиксируют затылочную кость
(рис. 9-24). Перед соединением конструкции с затылоч¬
ной костью, с помощью рентгеноскопии подтверждают
выравнивание краниовертебрального сочленения. Рану
ушивают послойно рассасывающимся шовным материа¬
лом, пытаясь при этом восстановить целостность фасции,
покрывающей остистый отросток С2.
Комбинация переднего и заднего доступов
Как упомянуто выше, после операции с передним досту¬
пом обычно отмечают нестабильность шейного отдела
позвоночника, поэтому необходимо выполнение задней
стабилизации или применение ортеза. Часто за передним
доступом следует задний доступ, благодаря чему получа¬
ют наилучшую декомпрессию и стабилизацию.
Послеоперационный уход
Стерильную повязку на послеоперационной ране остав¬
ляют на два дня, а шею пациента фиксируют в жесткий

100 РАЗДЕЛ А • Краниовертебральное сочленение и верхний сегмент шейного отдела позвоночника
Рисунок 9-25 Послеоперационная КТ в сагиттальной (слева) и горизонтальной (справа) плоскостях: удален зубной отросток и выполнен спон¬
дилодез на протяжении от затылочной кости до позвонка С5.
воротник; пациенту необходимо начать вставать с крова¬
ти и двигаться как можно раньше. Длительная интуба¬
ция может потребоваться до исчезновения отека, однако
в большинстве случаев возможна незамедлительная эк-
стубация. Назогастральный зонд оставляют для профи¬
лактики инфицирования послеоперационной раны и для
выведения крови, попавшей в желудок. Пациент получает
пищу по зонду в течение семи дней, затем после обследо¬
вания мягкого неба и ротоглотки его рацион постепенно
переводят с жидкостей на твердую пищу. Стандартную
послеоперационную антибиотикопрофилактику прово¬
дят в течение 15-24 часов. Чтобы определить необходи¬
мость дополнительной стабилизации проводят рентгено¬
логическое исследование в послеоперационном периоде
(рис. 9-25).
Амбулаторное обследование пациента и осмотр раны
после операции проводят через 10-14 дней, шесть недель,
три месяца, полгода, год и далее ежегодно в течение пя¬
ти лет. Рентгенограммы во фронтальной и сагиттальной
плоскостях получают при каждом обследовании, а снимки
в положениях сгибания-разгибания — через три месяца
после операции и далее при необходимости.
Осложнения
Возникновения осложнений можно избежать, если разо¬
браться в механизме их образования. Повреждение сосу¬
дов, часто дезориентирующее хирурга, происходит при
проведении манипуляций с позвонком С1 или рассече¬
нии тканей сбоку от срединной линии. Если не обратить
должного внимания на степень ротационного подвывиха
сустава С1-С2, для хирурга появится опасность повредить
позвоночную артерию, смещенную в данной случае к сре¬
динной линии. Наибольшему риску подвержены краевой
синус и позвоночные артерии; однако при доступе с рассе¬
чением нижней челюсти могут быть повреждены сонная
и передняя спинномозговая артерии. В подобной ситуации
для остановки кровотечения плотно тампонируют участок
раны. Для исключения окклюзий и повреждения сосудов
выполняют послеоперационную ангиографию.
При образовании небольших разрывов твердой моз¬
говой оболочки, ее целостность восстанавливают с по¬
мощью фибринового клея. Более обильное истечение
ликвора возникает при вскрытии твердой мозговой
оболочки, поэтому перед операцией с этой манипуляци¬
ей устанавливают люмбальный дренаж. Для ушивания
крупных разрезов вместе с фибриновым клеем могут
быть использованы лоскут перегородки носа, фасции,
мышцы или трансплантат твердой мозговой оболочки.
Если не остановить истечение спинномозговой жидкости,
могут возникнуть заглоточные абсцессы и менингит; эти
состояния требуют лечения тремя разными антибиотика¬
ми широкого спектра действия в течение шести недель,
а также проведения дополнительных хирургических вме¬
шательств по установке дренажей.
Отек мягких тканей может являться результатом веноз¬
ного застоя и приводить к необходимости продолжитель¬
ной интубации, которая может вызывать другие ослож¬
нения. Как упомянуто выше, периодическое ослабление
ретрактора, наложенного на язык, обработка полости рта
стероидными противовоспалительными препаратами или
их внутривенное введение препятствуют развитию отека.
Грубое механическое воздействие на мягкие ткани за¬
глоточного пространства и края раны увеличивает объ¬
ем кровотечения и может повлиять на жизнеспособность
раны. Расхождение краев раны, требующее повторно¬
го ушивания, возникает при раннем начале кормления
или недостаточном ушивании раны. При отсроченном
расхождении краев раны следует исключать развитие
абсцесса или иного инфекционного осложнения. Недо¬
статочность функций неба, дисфагия и носовая регур-
гитация могут также явиться осложнениями операции;
эти состояния требуют особой диеты и логопедического

9 • Хирургические доступы к краниовертебральному сочленению при ревматоидном артрите 101
лечения для восстановления функций. Перед выполнени¬
ем любого из описанных доступов необходима чрескож¬
ная гастростомия.
Необходимо также проверить височно-нижнечелюст¬
ной сустав на наличие вывиха и исправить его перед
завершением операции. При операциях с вышеописан¬
ными доступами привести к осложнениям может недо¬
статочная боковая декомпрессия или оставленные и не¬
обработанные фрагменты костной ткани. У пациентов
с тяжелой степенью ревматоидного артрита возможно
появление несостоятельности сустава или псевдоартроза
(формирования ложного сустава). При нестабильности
конструкции следует провести оперативное вмешатель¬
ство в кратчайшие сроки.
Возможно появление паралича, который чаще возни¬
кает при повреждении подъязычного нерва или IX, X и XI
пар черепных нервов, поэтому следует избегать контакта
с важнейшими нервными пучками.
Повреждение ствола головного мозга может возник¬
нуть при нарушении целостности перфорирующих ар¬
терий или арахноидальной оболочки, что приводит к не¬
посредственному повреждению.
Следует уделить особое внимание обследованию
и подготовке пациента, хирургической технике и после¬
операционному уходу—тогда риск осложнений при этих
доступах снижается до 5%.
Заключение
Трансоральный доступ и его расширенные варианты
крайне эффективны для обнажения очага поражения, рас¬
положенного на срединной линии между скатом и уров¬
нем позвонка С4. Вертикальная декомпрессия спинного
мозга и ствола головного мозга с помощью этого доступа
приводит к отличным показателям восстановления, по¬
скольку обеспечивает прямое удаление очага поражения.
Доскональное знание эмбриологии, анатомии и особен¬
ностей возникновения осложнений крайне важны для по¬
лучения наилучшего возможного исхода и обеспечения
безопасности пациента.
Список литературы
1.	Воппеу С, \УШ1атз Щ: Тгапз-ога1 арргоасЬ 1о 1Ье иррег сепйса1 зрте.
А героН о! 16 сазез. / Вопе ]от1 $иг$ [Вг] 67(5):691-698, 1985.
2.	Рап§ Н8У, Оп§ СВ: Эйес! агПепог арргоасЬ 1о 1Ье иррег сетса1 зрте.
/ Вопе ]от15иг$Ат 44А: 1588-1604, 1962.
3.	С1агке МЬ Тоиззат! ЬС, Згб, Китаг К, е! а1: ОсарЬосетса1 Ьшоп т
еЫег1у раПеЫз. \УогШ Меиго$иг$ 78(3—4):318—325, 2012.

10	Нестабильность
краниовертебрального
сочленения и техника
хирургической стабилизации
РАНЕЕМ 5АШНУ
Обзор
Шейно-затылочная нестабильность ежегодно выявляется
у большого количества пациентов и связана с высокими
показателями смертности. Нестабильность возникает
из-за нарушения связи анатомических структур в суста¬
ве между затылочной костью и шейными позвонками
и является потенциально опасным состоянием, которое
может развиваться в вывих или подвывих и приводить
к повреждению спинного мозга, продолговатого мозга,
шейных и черепных нервов. Нестабильность появляет¬
ся при разнообразных заболеваниях, которые включают
в себя не только первичные состояния, такие как врожден¬
ные аномалии, спонтанные нарушения в атланто-осевом
суставе, травматические вывихи, ревматоидный артрит,
дегенеративные заболевания костной ткани, воспали¬
тельные и инфекционные процессы, новообразования,
но и вторичные состояния, возникающие после удаления
дуг шейных позвонков, декомпрессии, спондилодеза или
иных хирургических вмешательств.1,2
Пациенты с шейно-затылочной нестабильностью ча¬
сто требуют оперативного вмешательства для стабили¬
зации краниовертебрального сочленения. Форестер (Ро-
егз1ег)3 задокументировал первую шейно-затылочную
стабилизацию в 1927 году, и с тех пор описано множе¬
ство методов стабилизации.4 Эти методы развивались от
применения костного трансплантата с титановой прово¬
локой и наружного ортеза, до современной техники, ис¬
пользующей винты, стержни и пластины для внутренней
фиксации без необходимости наружной стабилизации.5
Внутренняя фиксация может занять ведущее место в ле¬
чении, поскольку наружная стабилизация с помощью ор¬
теза часто не обеспечивает достаточной иммобилизации,
и связана с риском осложнений и смерти.
Шейно-затылочная нестабильность может развиваться
в результате разнообразных врожденных, дегенеративных,
воспалительных, инфекционных, опухолевых или трав¬
матических процессов. У пациентов младшего возраста
слабость и незрелость связочного аппарата в кранио¬
вертебральном сочленении является предпосылкой для
развития шейно-затылочной нестабильности. Пациен¬
там с шейно-затылочной нестабильностью назначается,
в первую очередь, консервативная терапия, включающая
в себя наружную иммобилизацию, лечебную физкульту¬
ру, изменение повседневной активности. Однако у многих
пациентов встречается стойкая нестабильность, часто тре¬
бующая хирургической стабилизации посредством шей¬
но-затылочного спондилодеза. Кроме того, пациентам
с нестабильностью атланто-осевого сустава, которым не
показана атланто-осевая стабилизация или у которых пре¬
дыдущие попытки операций оказались безуспешны, также
может потребоваться шейно-затылочный спондилодез.
Переход шейно-затылочной нестабильности в вывих
или подвывих может приводить к серьезным поврежде¬
ниям спинного мозга, продолговатого мозга и нервных
корешков. Поэтому для пациентов с шейно-затылочной
нестабильностью, жесткость и долговечность конструк¬
ции, установленной при хирургической стабилизации,
имеет первостепенное значение. Со временем методы
стабилизации перешли от применения полужестких кон¬
струкций из титановых проволок с наружным ортезом
к современным методам жесткой внутренней фиксации,
как было упомянуто выше.5
Форестер3 первым разработал и применил методы
шейно-затылочной стабилизации в 1927 году. На осно¬
вании предложенных Форестером и др. методов Хемблен
(НатЫеп) разработал технику применения аутотранс¬
плантата из гребня подвздошной кости, закрепляемого
с помощью проволоки, для стабилизации шейно-заты¬
лочного сочленения.6,7 Данная методика Хемблена тре¬
бует длительной наружной стабилизации с помощью
гипсовой торакокраниальной повязки (корсет Минерва)
на 4-6 недель, или с помощью жесткого воротника в тече¬
ние дополнительных 3-6 месяцев.1 В начале 1990-х гг., ]гт
е! а1.8 достигли стабилизации на участке между затылоч¬
ной костью и позвонком С2, поместив фрагмент костной
ткани кзади от большого затылочного отверстия. Этот
102

10 • Нестабильность краниовертебрального сочленения и техника хирургической стабилизации 103
«мост» или искусственный атлант был связующим зве¬
ном при стабилизации для соединения с дугой позвонка
С2 при помощи проволоки.8
В попытках улучшить методику внутренней фикса¬
ции, несколько авторов разработали методы примене¬
ния титановой проволоки, крючков, стержней и костных
трансплантатов. В 1993 году 5опп1а§ и Бкктап9 описали
технику применения 11-образных стержней с резьбой для
стабилизации шейно-затылочного сочленения. Стержень
с помощью проволоки, пропущенной в просверленные
в затылочной кости отверстия, соединяли с проволокой,
проходящей под дугами позвонков С1 и С2. Затем удаляли
кортикальную пластинку на участке стабилизации и для
артродеза использовали измельченную костную ткань.
РеЬНп§5 е! а1..4 описали похожую технику, но для спонди¬
лодеза они также использовали костные трансплантаты
и проволоку, соединяющую остистые отростки. Однако
эти методы обеспечивали лишь полужесткуто фиксацию
и требовали послеоперационной наружной стабилизации.
В конце 1990-х гг., Раите е1 а1.10 первыми разработали
и применили технологию по использованию крючков,
прикрепляемых к затылочной кости, дуговых крючков,
фиксирующих дуги позвонков между собой, и стержней
для окончательной стабилизации. Ра^и^5 е1 а1.п описал по¬
хожую технологию, где крючки прикручивали к стержню
для улучшения стабилизации шейно-затылочного сочле¬
нения. Также они обосновали, что винты и стержни или
пластины можно использовать и при шейно-затылочном
спондилодезе.11 В 2003 году 5т§Ь е! а1.12 исследовали ме¬
тодику применения титановых петель с заранее заданной
формой (ОМ1 Ьоор, разработка компании ОЫо МесИса1
1п51гитеп1 Сотрапу, США) при спондилодезе шейно-за¬
тылочного сочленения. Петлевая конструкция была раз¬
работана для незамедлительной фиксации шейно-заты¬
лочного сочленения с высококачественной стабилизаци¬
ей костей и низкой вероятностью поломки конструкции.
НаПзйИ, Капзкгб и 1лщие усовершенствовали элементы
конструкции13,14 для применения с теми же целями. Опи¬
санные методики были среди первых, не требующих по¬
слеоперационной стабилизации.2,5
Применение винтов и пластин или стержней обеспе¬
чивает дополнительную жесткость шейно-затылочному
сочленению и стало ведущей технологией, используемой
при шейно-затылочном спондилодезе. Рай е1 а1.15 опи¬
сали метод «изнутри-наружу», при котором пластине,
прикрепляемой к латеральной массе, задавалась такая
форма, чтобы достигнуть затылочной кости и уровня
шейного лордоза. Пластина закреплялась с помощью
винтов со шлицевой головкой, установленных под заты¬
лочной костью в эпидуральном пространстве, проходя¬
щих через просверленные отверстия и фиксированных
гайками с наружной стороны затылочной кости. Данный
метод обеспечивал абсолютную стабилизацию у пациен¬
тов с ревматоидным артритом.16 Кроме того, Уа1е, СаЫН
е! а1.17 описали технику применения Т-образной пласти¬
ны, обеспечивающей жесткую стабилизацию шейно-за¬
тылочного сочленения, и которую можно прикрепить
и к затылочной пластине, и к латеральным массам шей¬
ных позвонков с помощью винтов. Сегодня доступны не¬
сколько конструкций, состоящих из винтов и стержней,
прикрепляемых к затылочной кости с помощью системы
пластин. Эти конструкции обеспечивают незамедлитель¬
ную жесткую фиксацию без необходимости продолжи¬
тельной послеоперационной наружной стабилизации.
Было проведено несколько исследований биомехани¬
ки для оценки стабильности различных конструкций, ис¬
пользуемых при спондилодезе. В 1999 году, АЬшш е! а1.18
показали, что система, состоящая из затылочных пластин,
стержней и винтов, обеспечивает наилучшую степень ста¬
билизации и коррекции асимметрии в области шейно-за¬
тылочного сочленения.
Показано, что применение костных морфогенетиче¬
ских белков (также известных как цитокины) увеличи¬
вает вероятность успешного спондилодеза поясничного
отдела позвоночника.19 В проведенном исследовании 53
пациентам ввели костный морфогенетический белок
в дополнение к инструментальной установке аллотранс¬
плантата, а 45 пациентам установили аутотрансплантат
из гребня подвздошной кости по стандартной методике.
Среди пациентов, получивших костный морфогенети¬
ческий белок, 88% показали успешный спондилодез уже
в раннем послеоперационном периоде, и не было отме¬
чено ни одного случая неблагоприятного исхода лечения,
тогда как при применении аутотрансплантата из гребня
подвздошной кости лишь 73% операций оказались эф¬
фективны. Когда костные морфогенетические белки нач¬
нут использовать на регулярной основе, возрастет вероят¬
ность успешного шейно-затылочного спондилодеза уже
в раннем послеоперационном периоде. Тем самым умень¬
шится вероятность неблагоприятного исхода лечения, не¬
обходимости повторного оперативного вмешательства
и возникновения отсроченных осложнений.
Независимо от техники операции, применяемой при
хирургической стабилизации шейно-затылочного сочле¬
нения, для успешного исхода необходимо соблюдать меры
предосторожности в операционной. В частности, перед
выполнением операции, хирургу необходимо определить
оптимальное положение шейно-затылочного сочленения.
Филлипс (РЫШрз) и др.20 писали, что «нейтральное» по¬
ложение черепа относительно шейных позвонков явля¬
ется наиболее функциональным, и определили, что «ней¬
тральным» рентгенологически является положение, при
котором голова выровнена в сагиттальном направлении
и находится в стандартном положении снятия боковой
рентгенограммы. Для описания данного положения ука¬
занные авторы использовали шейно-затылочный угол
(относительно линии МакРэя [МсКае] и верхнего края
пластинки дуги позвонка СЗ) и расстояние между кост¬
ными структурами.16 Кроме того, Таками (Такапн) и др.21
определили, что правильное выравнивание угла кранио¬
вертебрального сочленения помогает предотвратить воз¬
никновение послеоперационных осложнений, таких как
подвывих шейного отдела ниже осевого позвонка, нару¬
шение глотания и дыхания.
Также, следует четко определять необходимость выпол¬
нения шейно-затылочного спондилодеза, поскольку эта

104 РАЗДЕЛ А • Краниовертебральное сочленение и верхний сегмент шейного отдела позвоночника
процедура приводит к потере движения на 10-15° в са¬
гиттальной плоскости. Выполнение шейно-затылочного
спондилодеза у детей также может осложниться огра¬
ничением последующего роста; нарушением функции
установленной конструкции со временем, что требует
повторной операции; развитием вторичных деформаций
шейного отдела ниже осевого позвонка. Однако в двух не¬
зависимых исследованиях с изучением долговременного
исхода показано отсутствие роста ограничения движения
со временем у пациентов после атланто-осевого спонди¬
лодеза.22,23 Возможные интраоперационные осложнения
включают в себя венозное кровотечение, повреждение
позвоночной артерии и разрыв твердой мозговой обо¬
лочки. Отсроченные осложнения представлены инфи¬
цированием раны, изменением нормального положения
сустава в связи с неполной фиксацией конструкции и ее
смещением, возникновением ложного сустава.
Анатомия
Шейно-затылочное сочленение представляет собой анато¬
мически и биомеханически сложную часть позвоночника,
оперативные вмешательства на которой имеют свои уни¬
кальные особенности. В связи с темой данной главы, бу¬
дет обсуждаться хирургическая техника операций только
задними доступами. Задний доступ к верхнему шейному
отделу позвоночника и шейно-затылочному сочленению
начинают с разреза кожи и рассечения подкожных тка¬
ней по бессосудистому срединному шву. Достигнув кост¬
ных структур, вскрывают надкостницу, чтобы обнажить
затылочную кость, задний край большого затылочного
отверстия, заднюю дугу атланта, а также остистый отро¬
сток, пластинку и латеральные массы осевого позвонка
(рис. 10-1). После обнажения этих структур можно при¬
ступать к декомпрессии или исправлению нестабильно¬
сти в зависимости от показаний.
Костные структуры шейно-затылочного сочленения
представлены затылочной костью, атлантом и осевым по¬
звонком. Затылочная кость является самой задней и ниж¬
ней частью свода черепа. Изогнутая задняя поверхность
кости, называемая чешуей, служит точкой прикрепления
Нар.затылочный выступ
Чешуя височной кости
Верхняя выйная линия
Нижняя выйная линия
Большое затылочное
отверстие
Затылочные мыщелки
Атлант (С1)
Осевой позвонок (С2)
Рисунок 10-1 Основные костные структуры, составляющие шей¬
но-затылочное сочленение
полуостистой мышцы и прямой мышцы головы, кото¬
рые фиксируются к верхней и нижней выйным линиям
соответственно. Затылочная кость имеет наибольшую
толщину по срединной линии, где на внутренней стороне
толстый гребень проходит под поперечным синусом; дан¬
ное утолщение наиболее велико на уровне затылочного
выступа (10-18 мм) и уменьшается ниже, по мере при¬
ближения к большому затылочному отверстию (3-8 мм).
С боковых сторон от срединной линии и ниже наружного
затылочного выступа, затылочная кость резко становит¬
ся тоньше, где ее толщина составляет 2-8 мм. Поэтому
срединный затылочный гребень представляет собой наи¬
более толстую область для установки винтов при укрепле¬
нии шейно-затылочного сочленения (рис. 10-2).
На нижней поверхности затылочной кости, с обеих
сторон от большого затылочного отверстия расположе¬
ны затылочные мыщелки. Мыщелки образуют суставы
с верхними суставными поверхностями атланта. Хотя за¬
тылочные пластины обычно используют для укрепления
шейно-затылочного сочленения, иногда не представляет¬
ся возможной или нежелательна установка винтов в за¬
тылочную кость из-за анатомической неоднородности,
предыдущих оперативных вмешательств на затылочной
кости или нехватки поверхности для артродеза. В некото¬
рых случаях, авторы описывают установку винтов в заты¬
лочные мыщелки. Морфометрический анализ затылоч¬
ного мыщелка выявил, что это прямоугольная структура,
расположенная под углом около 20° в передне-заднем на¬
правлении. Средние размеры мыщелков были определены
с помощью компьютерной томографии и при вскрытиях
трупов, и составляют около 10 мм в высоту (краниока-
удальный размер), 10 мм в ширину (срединно-боковой
размер) и 22 мм в длину (передне-задний размер). Поэ¬
тому затылочные мыщелки могут служить дополнитель¬
ным или альтернативным местом установки винтов при
шейно-затылочном укреплении (рис. 10-3).
Под затылочной костью первый шейный позвонок,
или атлант, образует суставы с затылочными мыщелками
на обеих сторонах от большого затылочного отверстия.
Задняя дута атланта вытянута кзади и вместе с остистым
отростком осевого позвонка является важным анатомиче¬
ским ориентиром в начале оперативного вмешательства.
Атланто-затылочная мембрана представлена тонким слоем,
расположенным под шейной мускулатурой; сверху мембра¬
на прикрепляется к заднему краю большого затылочного
отверстия, а снизу—к верхнему краю дуги атланта.
Несколько важных сосудистых структур расположены
около шейно-затылочного сочленения, в первую оче-
Рисунок 10-2 Срез через затылочную кость, демонстрирующий
разницу толщины срединного затылочного гребня и более тонкой
чешуи затылочной кости.

10 • Нестабильность краниовертебрального сочленения и техника хирургической стабилизации 105
Затылочный мыщелок
Задн. бугорок позвонка С1
Остистый отросток осевого позвонка
Сосцевидный отросток
Твердая мозговая оболочка спинного мозга
Поперечный отросток атланта
Затылочный мыщелок
Рисунок 10-3 Вид сзади: расположение затылочных мыщелков на затылочной кости. ПА, позвоночная артерия.
редь —парные позвоночные артерии. Ниже уровня осе¬
вого позвонка позвоночные артерии, поднимаясь к че¬
репу, проходят через поперечные отверстия шейных
позвонков. На уровне осевого позвонка, артерии откло¬
няются в боковом и заднем направлениях и проникают
в поперечное отверстие атланта. По выходе из попереч¬
ного отверстия атланта, артерии следуют в медиальном
и заднем направлениях в борозде на верхней поверхности
задней дуги атланта, называемой бороздой позвоночной
артерии; здесь расположен горизонтальный отрезок тре¬
тьей части позвоночной артерии, и эта борозда обычно
находится в 15-18 мм сбоку от срединной линии. Данный
горизонтальный участок размещается кзади и немного
ниже относительно атланто-затылочного сустава. Далее
артерия направляется в медиальном и переднем направ¬
лениях, прободая атланто-затылочную мембрану, и вхо¬
дит в твердую мозговую оболочку (рис. 10-4).
Несколько венозных структур также расположено
в шейно-затылочном сочленении. Как в атланто-затылоч¬
ном, так и в атланто-осевом соединениях, эпидуральное
венозное сплетение расположено позади сустава, при¬
лежит к позвоночной артерии и может явиться источ¬
ником обильного интраоперационного кровотечения.
В большом затылочном отверстии может находиться
краевой синус, а далее в боковом направлении определя¬
ется эмиссарная вена затылочного мыщелка (рис. 10-5).
Расположение крупных внутричерепных синусов твердой
мозговой оболочки также следует брать во внимание при
планировании шейно-затылочного артродеза. Попереч¬
ные синусы обычно проходят на уровне наружного заты¬
лочного выступа и следуют в боковых направлениях по
внутренней поверхности затылочной кости. В редких слу¬
чаях затылочный синус расположен по срединной линии
затылочной кости, направляясь от большого затылочного
отверстия к месту слияния синусов, а иногда сосуд распо¬
ложен непосредственно внутри самой затылочной кости.
Это следует учитывать при шейно-затылочном артродезе,
потому что повреждение синуса при установке затылоч¬
ной пластины по срединной линии приведет к возникно¬
вению кровотечения.
Показания
■	Шейно-затылочная нестабильность (рис. 10-6)
■	Атланто-осевая нестабильность с безуспешным спон¬
дилодезом в анамнезе, либо необходимость разгибания
шеи в связи с высоким риском нарушения функции уста¬
новленной конструкции при атланто-осевой фиксации.
Техника операции
ОБОРУДОВАНИЕ
■	Рентгенопроницаемый операционный стол
■	Рентгенопроницаемый держатель головы, например —
модели МауйеЫ
■	Аппарат для интраоперационной рентгеноскопии или
компьютерной томографии
■	Налобный осветитель и хирургические лупы
■	Монополярный и биполярный коагуляторы
■	Высокоскоростная дрель
■	Прямые и изогнутые кюретки
■	Кусачки, например — модели Кегпзоп, длиной 2 и 5 мм.
■	Крепежный материал (пластины, винты, проволока,
стержни)

106 РАЗДЕЛА
Краниовертебральное сочленение и верхний сегмент шейного отдела позвоночника
Рисунок 10-4 Вид сзади: сложная траектория позвоночных артерий относительно костных структур шейно-затылочного сочленения. ПА,
позвоночная артерия. Указаны части позвоночной артерии (41-44)
Правый нижний каменистый синус
Передний край большого затылочного
отверстия
Содержащая нервы часть
правого яремного отверстия
Правый внутренний слуховой проход
Правая луковица яремной
вены
Артерии, проходящие рядом с венозным сплетением
в правом канале подъязычного нерва
Правый канал подъязычного нерва
Правая восходящая артерия глотки
Правый затылочный мыщелок	Правая задняя эмиссарная вена
Рисунок 10-5 Венозные сосуды шейно-затылочного сочленения, включая мыщелковую эмиссарную вену и эпидуральное венозное сплетение.

10 • Нестабильность краниовертебрального сочленения и техника хирургической стабилизации 107
■	Костный трансплантат (местный или отдаленный ау¬
тотрансплантат, аллонтрансплантат и т. д.)
■	Компьютерные или магнитно-резонансные томограм¬
мы в трех проекциях для выяснения особенностей ана¬
томии краниовертебрального сочленения, особенно на
предмет пригодности затылочной кости и позвонков
С1 и С2 для установки крепежа и для определения тра¬
ектории позвоночной артерии.
ПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА
При наличии шейно-затылочной нестабильности, па¬
циента доставляют в операционную в определенном на¬
ружном ортезе, торакокраниальном ортезе или жестком
воротнике —в зависимости от степени нестабильности.
Выполняют интубацию без разгибания шеи, чтобы из¬
бежать подвывиха и дополнительного неврологического
повреждения. С этой целью интубацию осуществляют
пока пациент находится в сознании или седатирован,
либо применяют для визуализации фиброоптический
ларингоскоп. После интубации выполняют катетериза¬
цию мочевого пузыря катетером Фолея, а также устанав¬
ливают артериальный доступ для интраоперационного
мониторинга гемодинамики. Далее, если планируется
интраоперационный нейромониторинг, накладывают
электроды. Затем голову пациента фиксируют с помощью
держателя МауйеМ, и осторожно поворачивают пациента
в положение на животе. Крайне важно при выполнении
этого действия сохранить нейтральное положение шей¬
но-затылочного сочленения, чтобы избежать подвывиха.
Если пациент находится в торакокраниальном ортезе, па¬
циента перемещают в положение на животе, не снимая
Рисунок 10-6 Боковая рентгенограмма: мужчина, 88 лет, разру¬
шение тела позвонка С2 метастазами рака предстательной железы
и передний подвывих шейно-затылочного сочленения.
ортез. После фиксации пациента в нужном положении
заднюю часть ортеза удаляют, чтобы обеспечить доступ
к операционному полю. С помощью интраоперацион¬
ного нейромониторинга можно обнаружить изменения
импульса от неврологических структур, возникшие при
изменении положения тела пациента, что свидетельству¬
ет о повреждении спинного мозга из-за патологического
движения шеи. После того как пациент фиксирован на
столе в положении на животе, а голова пациента — в дер¬
жателе МауйеЫ, выравнивают анатомические структуры
шейно-затылочного сочленения относительно срединной
линии с помощью боковой рентгенограммы. Крайне важ¬
но на данном этапе получить нейтральное анатомическое
положение, чтобы избежать неправильного положения
при артродезе. Пациента закрепляют на операционном
столе, устанавливают пневматические компрессионные
устройства (для улучшения венозного оттока), обрабаты¬
вают операционное поле и обкладывают его хирургиче¬
скими простынями. Аналогично подготавливают область
задней части подвздошного гребня, если для артродеза
понадобится костный аутотрансплантат (рис. 10-7).
ДОСТУП
Кожный разрез по срединной линии до глубокой шейной
фасции проводят от уровня иниона до уровня позвонка С4
или ниже, в зависимости от количества шейных позвонков,
лежащих ниже осевого позвонка, которые будут включены
в конструкцию при артродезе. С помощью электрокоа¬
гулятора отделяют мышцы, мягкие ткани и надкостницу
от затылочной кости и задних частей позвонков С1 и С2,
максимально избегая лишних манипуляций с позвонками.
Обнажение продолжают в боковых направлениях для ви¬
зуализации затылочной кости и боковых частей позвонков
С1 и С2. Таким образом, обеспечивается обнажение по¬
верхности костных структур, достаточное для установки
Рисунок 10-7 С помощью рентгенографии в боковой проекции
определяют нейтральное анатомическое положение шейно-заты¬
лочного сочленения перед началом фиксации.

108 РАЗДЕЛА • Краниовертебральное сочленение и верхний сегмент шейного отдела позвоночника
крепежного материала и необходимое для выполнения
артродеза. При обнажении верхней части задней дуги по¬
звонка С1 необходимо проявить осторожность, потому
что в борозде, расположенной в 15-18 мм от срединной
линии, лежит позвоночная артерия.
АРТРОДЕЗ
Установка затылочных пластин
Доступно несколько вариантов шейно-затылочной фик¬
сации с помощью затылочных пластин: срединный, боко¬
вой и комбинированный. При выборе варианта фиксации
крайне важно учитывать индивидуальные особенности
анатомии пациента. Тщательное предоперационное обсле¬
дование, особенно проведение компьютерной томографии,
помогает выбрать оптимальную систему для фиксации
и длину винтов, необходимых для закрепления пластин.
Установку пластин обычно выполняют после укре¬
пления атланто-осевого сочленения и нижележащих по¬
звонков. В основном, этого достигают с помощью винтов,
установленных в латеральные массы позвонка С1; в нож¬
ки, латеральных массы или пластинку дуги позвонка С2;
через сустав С1-С2; в латеральные массы позвонков ниже
осевого позвонка (рис. 10-8). Техника данных операций
описана в соответствующих главах.
После того как затылочная кость освобождена от мяг¬
ких тканей, а атланто-осевое сочленение укреплено, вы¬
бранную пластину вносят в операционное поле и придают
ей форму, повторяющую изгиб затылочной кости и обе¬
спечивающую оптимальную фиксацию.
Затем с помощью дрели создают соответствующие от¬
верстия для винтов в пластине и затылочной кости. Элек¬
трической или ручной дрелью формируют отверстие в за¬
тылочной кости; обычно данную манипуляцию проводят
под рентгенологическим наблюдением или стереотакси-
Рисунок 10-8 Вид сбоку: фиксация с помощью винтов, установлен¬
ных через сустав С1-С2, и системы боковых затылочных пластин.
Винты, установленные через сустав С1-С2, служат нижней точкой
крепления боковой пластины, которая также закрепляется к боко¬
вой части затылочной кости с помощью винтов.
ческой навигацией, чтобы избежать повреждения твердой
мозговой оболочки. Перед установкой винтов просвер¬
ленное отверстие проверяют с помощью зонда и наносят
резьбу на его стенки. По срединной линии безопасным
является установка винтов длиной 10-12 мм, тогда как
в боковые части затылочной кости следует устанавливать
винты длиной 6-8 мм (рис. 10-9).
После установки пластины придают стержням необ¬
ходимую форму и соединяют их с имеющимися крепеж¬
ными элементами в атланто-осевом сочленении или ни¬
жележащих позвонках. Стержни закрепляют с помощью
винтов.
Для подготовки к установке костного трансплантата
отделяют кортикальную пластинку от затылочной ко¬
сти и визуализируемых частей позвонков С1 и С2. Для
улучшения соединения костей могут быть использованы
трикортикальный аутотрансплантат из гребня подвздош¬
ной кости или ребра, трупный материал, костная стружка,
костный воск или комбинации перечисленных элементов.
Установка затылочных болтов (техника
«изнутри-наружу»)
Установка затылочных болтов является альтернативой
применения затылочных пластин, при которой затылоч¬
ная фиксация достигается с помощью болтов, установлен¬
ных сбоку от срединной линии с обеих сторон в затылоч¬
ную кость ниже наружных затылочных выступов через
просверленные отверстия. В данном методе используют¬
ся более надежные точки крепления в затылочной кости,
чем в других боковых системах фиксации. Болты могут
быть установлены как «изнутри-наружу», так и «снаружи
внутрь». Как и при любой установке винтов в затылоч¬
ную кость, существует риск развития внутричерепной
гематомы, если винт пройдет насквозь. Техника «изну¬
три-наружу» была разработана, чтобы избежать такого
осложнения. Кроме того, при установке болтов остается
больше визуализируемой поверхности кости, необходи¬
мой для артродеза.
После обнажения затылочной кости и шейных по¬
звонков боковую пластину или стержень устанавливают
в нужную позицию и придают форму, соответствующую
острому углу между затылочной костью и шейным от¬
делом позвоночника. Облегчить данную манипуляцию
можно, используя пластины или стержни, созданные по
шаблону и подходящие для установки любого крепежа
в шейные позвонки. Как и при установке затылочных
пластин, фиксация может быть выполнена с помощью
винтов в латеральные массы С1, ножки С2, сустав С1-С2
и латеральные массы позвонков, лежащих ниже осевого
позвонка. В зависимости от предпочтений хирурга, укре¬
пление шейных позвонков может выполняться как до, так
и после установки затылочных болтов.
Когда стержню придана необходимая форма и опре¬
делена позиция затылочного болта, в затылочной кости
с помощью 1-см сверла проделывают отверстие выше
планируемого места положения болта. Это отверстие
соединяют с местом положения болта желобом, с той же
шириной, что и выбранный болт. Затем болт вставляют

10 • Нестабильность краниовертебрального сочленения и техника хирургической стабилизации 109
Рисунок 10-9 Вид сзади: установка боковых затылочных пластин, прикрепляемых к боковой части затылочной кости, с соединительной пе¬
ремычкой (справа) или без нее (слева). Нижний рисунок вновь демонстрирует, что в затылочный гребень с максимальной толщиной костной
ткани могут быть установлены наиболее длинные винты.
в просверленное отверстие и по желобу проводят в нуж¬
ную позицию (рис. 10-10).
После того как болт установлен в нужной позиции при¬
кладывают боковые пластины и выполняют необходимую
фиксацию позвонков С1, С2 и нижележащих позвонков;
конструкции соединяют в одну систему. В большинстве
случаев необходимо подправить форму затылочной кости
и дуг позвонков С2 и СЗ, чтобы пластины плотно приле¬
гали к костям. Таким образом создают низкопрофильную
конструкцию (рис. 10-11).
Альтернативным методом является использование си¬
стемы, состоящей из винтов и стержней; тогда стержень,
заранее подготовленной формы, устанавливают в операци¬
онном поле и соединяют с крепежом на шейных позвонках.
Затем отделяют кортикальную пластинку от затылоч¬
ной кости и шейных позвонков для дальнейшей установ¬
ки костного трансплантата. Для улучшения соединения
костей могут быть использованы трикортикальный ау¬
тотрансплантат из гребня подвздошной кости или ребра,
трупный материал, костная стружка, костный воск или
комбинации перечисленных элементов.
Установка винтов в затылочные мыщелки
Показано, что установка винтов в затылочные мыщелки,
которые являются дополнительной точкой фиксации в за¬
тылочной кости, биомеханически эквивалентна установке
затылочных пластин. Этот метод особенно пригоден для
Рисунок 10-10 Установка затылочных болтов по методу «изну¬
три-наружу». Видны просверленный паз и болты, размещенные на
внутричерепной поверхности затылочной кости.

110 РАЗДЕЛ А • Краниовертебральное сочленение и верхний сегмент шейного отдела позвоночника
Рисунок 10-11 Интраоперационная фотография: двусторонние за¬
тылочные болты, прикрепленные к латеральным массам позвонков
С2-С4 с помощью конструкции, состоящей из винтов и стержней.
Рисунок 10-12 Точка входа и траектория двусторонней установки
винтов в затылочные мыщелки. Позвоночная артерия расположена
в непосредственной близости к точкам входа винтов.
пациентов, которым ранее проводилось оперативное
вмешательство по декомпрессии затылочной кости, или
у которых по иным причинам уменьшена площадь по¬
верхности кости, необходимой для артродеза. Тщательное
обследование с помощью компьютерной томографии для
получения реконструкций в сагиттальной и фронтальной
плоскостях помогает определить, пригодны ли затылоч¬
ные мыщелки для установки винтов, а также длину вин¬
тов и траекторию их установки.
Отделяют надкостницу и вышележащие ткани от заты¬
лочной кости и задних частей позвонков С1 и С2, после
чего переходят к обнажению затылочных мыщелков. Из
атланто-затылочного сочленения удаляют мягкие ткани
и жировую ткань мыщелковой ямки, пользуясь комбина¬
цией острого и тупого методов рассечения тканей, а так¬
же электрокоагулятором. Для более легкого определения
затылочных мыщелков можно выполнить обнажение по
заднему краю большого затылочного отверстия в боко¬
вых направлениях.
При описанных манипуляциях важно обеспечить со¬
хранность позвоночной артерии, которая проходит ниже
и латеральнее. В непосредственной близости к позвоноч¬
ной артерии и вокруг атланто-затылочного сустава часто
возникает венозное кровотечение. Такое кровотечение
останавливают прижатием сосудов или с помощью ге¬
мостатической губки (например, моделей СеИЪат или
5иг§]Тоат).
Определив затылочные мыщелки, находят эмиссарную
вену, коагулируют ее с помощью биполярного коагулято¬
ра и отсекают острым методом.
Определяют точку установки винтов в затылочные
мыщелки, которая обычно расположена на 5 мм в боко¬
вом направлении от большого затылочного отверстия
и в 1-2 мм выше атланто-затылочного сустава (рис. 10-12).
Высокоскоростной дрелью или шилом просверливают
кортикальную поверхность мыщелка, а затем ручной
дрелью сверлят оставшуюся часть траектории винтов; эти
манипуляции проводят под рентгенологическим наблю¬
дением или интраоперационной навигацией. Траектория
винтов зависит от индивидуальных особенностей анато¬
мии пациента, но наилучшей траекторией обычно явля¬
ется следующая: 20° в медиальном направлении и 5-10°
в восходящем направлении (рис. 10-13). Длина винтов
также подбирается индивидуально, и обычно подходят
винты длиной 20 мм. В проделанных отверстиях создают
резьбу на стенках и устанавливают винты.
Затем установленные винты могут быть соединены
с любыми имеющимися крепежами в атланто-осевом соч¬
ленении с помощью стержней, с подобранной формой,
которые прикрепляют на данном этапе (рис. 10-14). Пе¬
ред ушиванием, в операционную рану помещают костный
трансплантат и закрепляют его.
Рисунок 10-13 Вид сбоку: незначительный наклон в восходящем
направлении винтов, устанавливаемых в затылочные мыщелки.

10 • Нестабильность краниовертебрального сочленения и техника хирургической стабилизации 111
Рисунок 10-14 Винты, установленные в затылочные мыщелки,
соединены с латеральными массами и ножками позвонков С1-С2
с помощью винтов и заранее смоделированного стержня.
Использование проволоки для укрепления шейно-за¬
тылочного сочленения: историческая техника, пригодная
в некоторых клинических случаях
Использование проволоки в значительной степени
замещено применением пластин, винтов и стержней, од¬
нако может быть пригодно в некоторых ситуациях, когда
анатомия пациента не позволяет установить винты или
пластины. Поскольку проволока не обеспечивает жест¬
кой фиксации, в послеоперационном периоде требуется
использование наружного ортеза, обычно — в течение
нескольких месяцев.
После обнажения поверхности костей и подтвержде¬
ния надлежащего выравнивания по рентгенограмме ат¬
ланто-затылочную мембрану отделяют от нижнего края
большого затылочного отверстия с помощью прямых
и изогнутых кюреток.
Затем с помощью высокоскоростной дрели сверлят от¬
верстия в затылочной кости с каждой стороны от боль¬
шого затылочного отверстия, соблюдая осторожность,
чтобы не повредить твердую мозговую оболочку, покры¬
вающую мозжечок. С помощью подъемника (элеватора)
отделяют твердую мозговую оболочку от затылочной ко¬
сти по направлению к большому затылочному отверстию,
чтобы создать место для размещения проволоки и кабе¬
лей (рис. 10-15).
Альтернативным методом является создание двух
отверстий в затылочной кости, по одному с каждой сто¬
роны от срединной линии. Твердую мозговую оболочку
аккуратно отделяют от затылочной кости и размещают
проволоку или кабели.
Затем создают пазы по верхнему и нижнему краям
пластинок дуг позвонков С1 и С2 с обеих сторон по лате¬
ральному краю пластинки на той же линии, где просвер¬
лено отверстие в затылочной кости. Снова применяют
прямые и изогнутые кюретки, чтобы отделить желтые
связки и твердую мозговую оболочку от внутренней сто¬
роны каждой пластинки и создать место для размещения
проволоки и кабелей.
Рисунок 10-15 Схема шейно-затылочной конструкции, состоящей
из стержней и проволоки. Заранее смоделированный стержень уста¬
навливают в нужное положение и закрепляют с помощью проволоки
и кабелей, пропускаемых через просверленные отверстия в заты¬
лочной кости, а также под пластинки дуг осевого и нижележащих
позвонков.
На этом этапе становится возможным проведение
оплетенного кабеля или проволоки из нержавеющей стали
из отверстий в затылочной кости, через большое затылоч¬
ное отверстие и далее под пластинки позвонков С1 и С2
с обеих сторон.
В операционное поле помещают опорные костные
трансплантаты: либо трупные аллотрансплантаты, либо
аутотрансплантаты. На поверхности костного трансплан¬
тата, обращенной к пластинкам позвонков, создают пазы,
чтобы она соответствовала пластинкам; в верхней части
трансплантата, ближайшей к затылочной кости, также
создают пазы или просверливают отверстия для прово¬
локи (рис. 10-16). Отделяют кортикальную пластинку
затылочной кости и позвонков С1 и С2 для улучшения
соединения костей. Костные трансплантаты размещают
на их местах и закрепляют с помощью кабелей с хомута¬
ми, или скручивая проволоку с помощью специальных
зажимов. Костная стружка может быть использована для
укрепления соединения.
После операции пациенты должны носить жесткий
ортез до образования надежного соединения, обычно —
в течение 3-4 месяцев.
Послеоперационный уход
После проведения шейно-затылочного артродеза пациен¬
ты остаются в стационаре в течение 3-7 дней, в зависимо¬
сти от предоперационного функционального состояния
и сопутствующих заболеваний. Необходимо продолжить

112 РАЗДЕЛА • Краниовертебральное сочленение и верхний сегмент шейного отдела позвоночника
дополнительную стабилизацию с помощью жесткого
шейного воротника или торакокраниального ортеза.
Применение торакокраниального ортеза обязательно,
если в ходе операции не получена жесткая фиксация, как
при использовании проволоки для соединения затылоч¬
ной кости с пластинками дут позвонков, или в случаях,
когда высок риск образования ложного сустава из-за на¬
рушения состава костной ткани, пищевого статуса и иных
факторов.
Внутривенное введение антибиотиков обычно продол¬
жают в течение 24 часов после операции или вплоть до
удаления дренажей. С целью профилактики тромбоза глу¬
боких вен рекомендуется применять механические сред¬
ства, а у пациентов с высоким риском тромбоза — допол¬
нительно назначают фармакологическую профилактику.
Ранний переход на амбулаторное лечение также реко¬
мендован для снижения риска тромбозов и для ускоре¬
ния восстановления функций. Большинство пациентов
выздоравливают быстрее при участии физиотерапевтов
и врачей, занимающихся лечением профессиональных
заболеваний.
Также рекомендовано наблюдение за функцией глота¬
ния, поскольку многие пациенты имеют нарушение этой
функции в некоторой степени.
Рисунок 10-16 Закрепление опорных костных трансплантатов к за¬
тылочной кости и к пластинкам дуг позвонков С1 и С2 с помощью
проволоки, пропускаемой через просверленные отверстия, после
декомпрессии. Этот и другие методы применения проволоки не
обеспечивают полной стабилизации и требуют ношения жесткого
наружного ортеза (например, торакокраниального ортеза) после
операции.
Осложнения
Как и любое хирургическое вмешательство, шейно-заты¬
лочный артродез связан с сопутствующим риском воз¬
никновения осложнений. Однако заслуживают обсужде¬
ния особые осложнения, уникальные для операций на шее
задним доступом и операций на шейно-затылочном соч¬
ленении. Эти осложнения включают в себя повреждение
позвоночных артерий, внутричерепные венозные крово¬
излияния, нарушение функции неврологических струк¬
тур, недостаточную функцию установленной конструк¬
ции, образование ложного сустава, нарушение глотания,
приобретение деформации позвоночника, смещение ана¬
томических структур в шейно-затылочном сочленении.
СОСУДИСТЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Повреждение позвоночной артерии, вероятно, являет¬
ся наиболее опасным осложнением шейно-затылочного
артродеза. Повреждение может возникнуть на любом
этапе операции, начиная от рассечения тканей и обна¬
жения костных структур, до установки крепежа; следует
проявлять предельную осторожность, чтобы определить
и сохранить целостность обеих позвоночных артерий.
Необходимо провести предоперационное исследование,
чтобы определить по снимку траекторию прохождения
артерий и избежать их повреждения. Подлинная частота
повреждения позвоночных артерий неизвестна, но опи¬
сано оно в 10% случаев.
При подозрении на повреждение позвоночной артерии
сосуд пересекают, чтобы контролировать кровопотерю
и выполнить попытку восстановления его целостности.
В такой ситуации становится крайне важным не допу¬
стить повреждения противоположной артерии, что может
потребовать изменения метода шейно-затылочной фик¬
сации. Обязательно проводят послеоперационную ангио¬
графию, чтобы определить и исправить любое поврежде¬
ние сосудов; для окончательной остановки кровотечения
может потребоваться эмболизация сосуда.
Также при проведении шейно-затылочного артродеза
возможно повреждение внутричерепных венозных сину¬
сов. Повреждение возможно при установке затылочных
пластин или проволоки в затылочную кость. Такое кро¬
вотечение может быть остановлено прижатием сосуда
или инструментальным методом, но при возможности
следует не допускать подобного осложнения. Интраопе¬
рационное рентгеновское исследование или навигация
при помощи компьютерной томографии помогает обе¬
спечить надлежащую установку крепежного материала
и обойти крупные венозные сосуды.
Также сосудистые осложнения включают в себя тром¬
боз вен и тромбоз артерий (тромбоэмболия позвоночных
артерий). Симптомы этих состояний проявляются не сра¬
зу; в случае тромбоэмболии позвоночных артерий сим¬
птоматика схожа с таковой при инсульте. Эффективность
применения методов механической и фармакологической
профилактики в послеоперационном периоде остается

10 • Нестабильность краниовертебрального сочленения и техника хирургической стабилизации 113
спорной, но оправдана у пациентов с высоким риском
тромбоэмболических осложнений (с тромбоэмболией
в анамнезе, длительно иммобилизованные, с сочетанной
травмой, с предсуществующим протромботическим со¬
стоянием).
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
В ходе оперативного вмешательства возможно поврежде¬
ние спинного мозга и нервных корешков. Пациенты
с шейно-затылочной нестабильностью могут получить
неврологическое повреждение при изменении положе¬
ния на операционном столе в результате подвывиха или
некорректного выравнивания. Кроме того, спинной мозг
и нервные корешки могут быть повреждены при уста¬
новке укрепляющей системы к неправильно размещен¬
ным винтам или проволоке и кабелям, проведенным под
пластинки дуг позвонков. Также при просверливании за¬
тылочной кости, проведении проволоки через созданные
отверстия или установке винтов, фиксирующих затылоч¬
ные пластины, возможно образование внутричерепных
гематом и повреждения мозжечка.
Нарушение целостности твердой мозговой оболочки
также может возникать при шейно-затылочной фиксации
и приводить к постоянному истечению спинномозговой
жидкости, образованию псевдоменингоцеле, менингиту.
При возникновении разрыва твердой мозговой оболочки
сперва предпринимают попытку восстановить ее целост¬
ность. При ревизионной операции, особенно следующей
после декомпрессии, следует использовать операционный
микроскоп, чтобы определить твердую мозговую оболоч¬
ку и предотвратить ее повреждение.
Нервные корешки С1 и С2 выходят из спинномозго¬
вого канала и проходят позади атланто-затылочного и ат¬
ланто-осевого суставов соответственно. При установке
винтов в латеральные массы позвонка С1 или затылочные
мыщелки возможно растяжение или повреждение указан¬
ных неврологических структур, что иногда оказывается
невозможно исправить. Повреждение этих нервов может
приводить к мучительным послеоперационным паресте¬
зиям или болям в соответствующем дерматоме, поэтому
следует проявить предельную осторожность, чтобы избе¬
жать повреждения данных нервных корешков.
Интраоперационные рентгенологическое исследова¬
ние или навигация с помощью компьютерной томогра¬
фии помогают обеспечить надлежащую установку фик¬
сирующей системы и тем самым предотвратить возник¬
новение большинства неврологических осложнений.
БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Благодаря прогрессу в развитии техники операций и при¬
меняемых технических средств, вероятность успешного
соединения после шейно-затылочного артродеза возрос¬
ла в десятки раз. У некоторых авторов указана частота
успешного соединения, равная 100%. Несмотря на это,
остается риск недостаточной функции фиксирующей
системы или образования ложного сустава, что являет¬
ся осложнением, сопровождающимся значительными
проблемами. Обеспечение наилучшего послеоперацион¬
ного ухода, включающего в себя надлежащее кормление,
контроль диабетических состояний и прекращение ку¬
рения, помогает снизить риск нарушения функции фик¬
сирующей системы. Кроме того, следует пересматривать
возможность применения костного аутотрансплантата,
особенно у пациентов, предрасположенных к развитию
ложных суставов.
Артродез шейно-затылочного сочленения препят¬
ствует движению на уровнях, на которых расположена
конструкция, и может увеличивать амплитуду движения
в нижележащих суставах, что приводит к дегенерации
структур на уровне фиксирующей конструкции и к раз¬
витию деформаций позвоночника ниже осевого позвонка.
Зачастую это неизбежно, особенно при создании круп¬
ных конструкций, занимающих много уровней, вплоть
до среднего шейного отдела позвоночника; поэтому пред¬
почтительна фиксация на как можно меньшем количестве
уровней, необходимых для жесткого артродеза и восста¬
новления стабильности. Если впоследствии появляются
деформации, может потребоваться повторная операция
с растяжением конструкции.
Также возможна фиксация шейно-затылочного соч¬
ленения не в нейтральном положении, что приводит
к возникновению мучительных послеоперационных сим¬
птомов. Предотвратить данную ситуацию помогает пре¬
дельная внимательность при изменении положения тела
пациента и планировании операции. Смещение головы
относительно шейного отдела позвоночника может на¬
рушить функционирование и привести к инвалидности,
болям в шее и пояснице, нарушению глотания. Иногда
пациентам с некорректным выравниванием требуется по¬
вторная операция для восстановления симметрии в шей¬
но-затылочном сочленении.
Список литературы
1.	НашЫеп ЭЬ: ОсарИ:о-сетса1 Ашоп: тсЪсаНопз, ГесЬтцие апё гезиЬз.
/ Вопе 1от15 иг$ Вг 49:33-45, 1967.
2.	УегкЗег Щ, КекЬо А1, Нагпзоп 51, е! а1: ТЬе еуокЫоп о!розГепог сетса1
апс! осарЬосетса1 Гизюп апс! тзГгитепШюп. А!еиго$иг$ Росиз 16: Е9,
2004.
3.	РоегзГег О: Охе ЬеНипрЪакпеп (1е$ 5сктегг%е/йЫ$ ипй (Не скхгиг%1$ске
ВекапсНип% Лег 5сктеггги$Шпс1е, ВегНп, 1927,1М>ап & ЗсЬ\уаг2епЪиг§.
4.	РеЫт§[5 МС, Ргпсо Т, Соорег Р, е! а1: ОсарЬосетса1 Ашоп \уЬЬ а
Йуе-тИНтеГег таИеаЫе гос! апс! зе^тепЫ йхаНоп. Ыеиго$иг$егу 32:198-
207, 1993.
5.	Зтискег Щ, 5аззо КС: ТЬе еуоЫюп о! зрта1 тзНитепШюп 1ог 1Ье
тапа§етеп1 о! осарЬа1 сетса1 апс! сепасоГЬогаас щпсАопа! тщпез.
5рте 31: 544-552; сЬзсиззюп 561, 2006.
6.	Сопе АУ, Тигпег \УС: ТЬе 1геа1шеп1 о!ГгасШге-сЬзЬсаЬопз о! 1Ье сетса1
уегГеЬгае Ьу зкекЫ ГгасЬоп апс! Ашоп. / Вопе ]оШ 5иг% 19(3):584—602,
1937.
7.	Щуага Р, В1тЬпи V: А1ап1оах1а1 сЬзЬсаНоп \уЬЬ сотргеззюп рЬепот-
епоп: зесопс1агу орегаНоп [т РгепсЬ]. Ьуоп Скпиг% 25:668, 1928.
8.	Щп УК, Такауази М, 5т§Ь 5, е1 а1: ОсарЬа1-ах1з розГепог \У1пп§ апс!
Ашоп 1ог а1:1ап1:оах1а1 сЬзЬсаНоп аззоааГес! \уЬЬ осарЬаЬгаНоп о! 1Ье
аЬаз. ТесЬтса1 по1е. / Мехлгозиг% 79:142-144, 1993.
9.	5опп1а§ УК, Экктап СА: Сгапюсегу1са1 зГаЬШгаНоп. СНп Ыеигозиг%
40:243-272, 1993.
10.	Раиге А, МопГеЬо К, Нате10, е! а1:1пуег1ес!-Ьоок осарЬа1 с1атр зузГет
т осарЬосетса! АхаЬоп. ТесЬтса! по!е. / Ыеигозиг^ 97:135-141,2002.

114 РАЗДЕЛА • Краниовертебральное сочленение и верхний сегмент шейного отдела позвоночника
11.	Ра9шз Р, ВгеиП V, Ьогцоп М, е1 а1: Осаркосетса1 ЬхаЬоп изт§ Ьоокз
апс! зсгешз Гог иррег сетса1 т$1аЫ1ку. Меигозиг^егу 44:324-330; сЪзсиз-
зюп 330-321, 1999.
12.	5тдЬ 5К, ШскапЗз Ь, АрГеШаит Щ, е1 а1: Осаркосетса! гесопзкисЬоп
\укЬ 1Ье ОЫо МесЬса11пз1гитеп1:5 Ьоор: гезикз оГ а тиШсепкг еуа1иа-
Ьоп т 30 сазез. / Д1еигозиг% 98:239-246, 2003.
13.	Ма1со1т СР, КапзГогс! АО, Сгоскагс! НА: Тгеа1теп1 оГ поп-гЬеита1о1с1
осаркосетса1тз!аЫ1ку: т1егпа1 ЬхаЬоп \укЬ 1Ье Наг^зЬШ-КапзГогс!
1оор. / Вопе 1оШ Зиг% Вг 76:357-366, 1994.
14.	ЕШз РМ, РтсПау 1М: Сгатосетса1 Гизюп \укЬ соп!оигес! 1дщие го<3 апс!
аи1о§епек Ьопе §гак. Сап ] Зиг$ 37:50-54, 1994.
15.	Рак ТС, А1-Меку О, Воор РА, е! а1: ЫзМе-оШзМе 1:есЬп^^ие Гог роз1е-
пог осаркосегуюа! зрте тз1:гитеп1а{юп апс! з^аЬШгаЬоп: ргеЬттагу
гезикз. / Ыеигозиг^ 90:1 -7, 1999.
16.	5апс!Ьи РА, Рак ТС, Вепге1 Р, е! а1: Осаркосетса1 Гизюп Гог гЬеитаклс!
аг1ЬгШз изт§ 1Ье тзк!е-ои15к1е з^аЫЬхаЬоп 1есЬтцие. Зрте (РНИа Ра
1976) 28:414-419, 2003.
17.	Уа1е РЬ, ОЬуег М, СаЫН ОДУ: Кфс! осаркосетса1 Ьшоп. / А1еигозиг$
91:144-150, 1999.
18.	АЪшш К, Такала Т, 5Ьопо У, е1 а1: Роз1епог осаркосегаса1 гесопзкис-
Иоп изт§ сетса1 ресЬс1е зсге\уз апс! р1а1е-гос! зузктз. Зрте 24:1425-
1434, 1999.
19.	01таг Щ, С1аз5тап 5Б, Вигкиз КТ е! а1: СЬтса1 оикотез апс! Гизюп
зиссезз а! 2 уеагз оГ зт§1е-1еуе1тзкитепкс! роз1:его1а1:ега1 Гизюпз \укЬ
гесотЫпап! Ьитап Ьопе тогрЬо^епеЬс рго1ет-2/сотргез8Юп гез151ап1
такие уегзиз Шас сгез! Ьопе дгак. Зрте 31:2534-2539; сЬзсиззюп 2540,
2006.
20.	РЫШрз РМ, РЫШрз С5, \Уе1ге1 РТ, е! а1: Осаркосетса1 пеика1 розкюп:
розз1Ые зиг§1са11трЬсаЬоп8. Зрте 24:775-778, 1999.
21.	Такагш Т, 1сЫпозе Т, 1зЫЬазЫ К, е1 а1: 1шрог1апсе оГ ЬхаЬоп ап§1е т
роз1епог тзкитеШес! осаркосетса1 Гизюп. Ыеиго1 МеИ СЫг (Токуо)
48:279-282; сЬзсиззюп 282, 2008.
22.	С1иГ\УМ, Вгосктеуег ЭЬ: А11ап1оах1а1капзагЬсЫаг зсге\у йхаЬоп: а ге-
\пе\у оГзиг§1са1 тсЬсаЬопз, Ызюп га!е, сотрЬсакопз, апс! Ьззопз 1еагпес!
т 67 ресНаТггс раЬеШз. / Меигозиг$ Зрте 2:164-169, 2005.
23.	Рапз1П1 Р, ЗПуезке М, Сг姧1 Т, е! а1: С1-С2 роз1епог Гизюп т §го\уш§
раЬеШз: 1оп§-1егт Го11олу-ир. Зрте 28:566-572, 2003.

11	Переломы зубного отростка
и его фиксация с помощью
винтов
МАВС115 Э. МА211В и МЕ1С Н.5СНМЮТ
Обзор
Переломы зубного отростка, частота которых составляет
5-15% от всех повреждений шейного отдела позвоночни¬
ка, чаще встречаются у пожилых пациентов.1-3 Классифи¬
кация переломов зубного отростка, предложенная Апбег-
50П и О’Акжхо, широко используется при рассмотрении
данных повреждений (рис. 11-1).4 Классификация создана
на основании различий между переломами верхушки зуб¬
ного отростка (тип I),основания зубного отростка (тип II)
и тела осевого позвонка (тип III). Каждому типу перелома
соответствуют определенный план лечения и возможные
исходы. Переломы типа II являются наиболее распростра¬
ненными повреждениями зубного отростка;5 они связа¬
ны с высокими показателями смертности и развития
осложнений, и физиологически имеют тенденцию к наи¬
меньшей эффективности лечения. При переломах этого
типа появляется атланто-осевая нестабильность, потому
что нарушается целостность атланто-осевого комплекса,
в связи с чем возникает возможность патологического
движения, приводящего к компрессии шейного отдела
спинного мозга и последующему его повреждению. В от¬
личие от переломов тела осевого позвонка и верхушки
зубного отростка, линия перелома основания зубного
отростка проходит через значительно меньшее количе¬
ство губчатого вещества кости, которое необходимо для
исправления повреждения. Поэтому переломы типа II
имеют более низкие показатели эффективности лечения,
методы которого отличаются от такового при переломах
типов I и III, часто требующих лишь фиксации без хирур¬
гического вмешательства.
Консервативные методы лечения переломов зубного
отростка типа II, включающие в себя иммобилизацию
с помощью жесткого воротника или торакокраниально¬
го ортеза, связаны с высокими показателями смертности
и неэффективности лечения;6 однако доступно несколько
таких методов лечения. Раньше для задней атланто-осевой
фиксации использовали проволоку по методу, который
описали СаШе и Вгоокз. Фиксация с помощью проволоки
оказывается неэффективной у большинства пациентов,
поскольку нарушает биомеханику сгибания-разгибания
и не препятствует смещению структур в передне-заднем
направлении; сегодня данный метод остается альтерна¬
тивным у детей и пациентов, которым противопоказана
установка винтов из-за аномалий сосудистых или кост¬
ных структур. Современные методы задней атланто-осе¬
вой фиксации с помощью винтов включают в себя уста¬
новку винтов и через позвонки С1 и С2 (например, через
сустав С1-С2),и в каждый позвонок отдельно (например,
в латеральные массы позвонков С1 и С2, с последующим
соединением винтов с помощью стержня). Подобные ме¬
тоды задней фиксации, которым соответствуют высокие
показатели эффективного соединения костей, являются
технически трудновыполнимыми и крайне травмирую¬
щими в отношении шейной мускулатуры. Кроме того,
артродез атланто-осевого сочленения, обеспечивающий
максимально возможную после операции амплитуду осе¬
вого вращения в шейном отделе позвоночника, снижает
ее более чем на 50%.7
С момента своего первого применения в 1980-х гг.,8
стала широко распространена передняя фиксация пе¬
реломов зубного отростка типа II и некоторых высоких
переломов типа III. Метод представляет собой установку
винта из основания осевого позвонка, через костный от¬
ломок, в дистальный конец зубного отростка. Данная ма¬
нипуляция обеспечивает полное выравнивание костного
отломка и сближение дистального конца зубного отростка
с осевым позвонком. Изолированная передняя фиксация
с помощью винтов приводит к единовременной стаби¬
лизации атланто-осевого сочленения и, теоретически,
сохраняет объем движений в суставе С1-С2, поскольку
не осуществляется артродез, и сустав С1-С2 остается не¬
затронутым.9 Возможно использование как одного, так
и двух винтов для фиксации. Установка двух винтов, тео¬
ретически, улучшает стабильность соединения, благода¬
ря предотвращению осевого вращения зубного отростка
относительно тела позвонка С2; поэтому данная техника
предпочтительна у пациентов с нарушением структуры
костной ткани. Несмотря на теоретическое превосходство,
никакой разницы в несущей способности, качестве сое¬
динения или снижении амплитуды сгибания-разгибания
115

116 РАЗДЕЛА • Краниовертебральное сочленение и верхний сегмент шейного отдела позвоночника
Рисунок 11-1 Схемы в передне-задней и боковой проекциях, ил¬
люстрирующие классификацию переломов зубного отростка по
Апс1ег50п и 0'А1оп2о.
и осевого вращения, согласно клиническим исследовани¬
ям биомеханики отмечено не было.10
Полная передняя фиксация с помощью винтов при пе¬
реломах зубного отростка типа II и неглубоких переломах
типа III, у подходящих для операции пациентов является
отличным методом сохранения движений в полном объ¬
еме. При корректном проведении операции, стабильность
атланто-осевого сочленения восстанавливается незамед¬
лительно, вероятность успешного заживления перелома
высока, а пациенты сохраняют движения в суставе С1-С2
в полном объеме.9
Показания
■ Перелом зубного отростка типа II, линия которого про¬
ходит косо из передневерхней части отростка в задне¬
нижнюю часть (рис. 11-2)
Противопоказания11
■	Косая линия перелома, проходящая из задневерхнего
положения в передненижнее — параллельно траекто¬
рии установки винта
■	Нарушение структуры костной ткани в связи с осте¬
опорозом, раздроблением при переломе, сопутствую-
Рисунок 11-2 Вид сбоку: позвонок С2. Перелом Грайера (Сгаиег)
типа ИВ, для лечения которого идеально подходит передняя фик¬
сация с помощью винтов.
щим переломом тела позвонка С2, или переломом типа
II со значительным смещением или изменением угла
оси зубного отростка, которое не удалось полностью
исправить перед операцией
■	Бочкообразная грудная клетка; короткая шея; спон¬
дилез шейных позвонков, лежащих ниже осевого по¬
звонка; кифоз грудного отдела позвоночника тяжелой
степени, препятствующий просверливанию отверстий
и надлежащей установке винтов
■	Стеноз спинномозгового канала тяжелой степени.
■	Неуточненные переломы зубного отростка или тако¬
вые с отсроченной постановкой диагноза
■	Слабость поперечной связки атланта, приводящая к ат¬
ланто-осевой нестабильности, независящей от целост¬
ности зубного отростка.
■	Патологические переломы зубного отростка
■	Нарушение глотания
Техника операции
ОБОРУДОВАНИЕ
■	Операционный стол с головным концом, рентгенопро¬
ницаемым от уровня плеч
■	Жесткий держатель головы
■	Грузы для вытяжения
■	Рентгеновский аппарат с рамой С-типа, делающий
снимки в двух проекциях
■	Инструменты, требующиеся для переднего шейного
доступа
■	Система из двух ретракторов для доступа к зубному
отростку
■	Направляющая для дрели для просверливания зубного
отростка
ПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА
■	Пациента укладывают на операционный стол в по¬
ложении на спине, подкладывая валик под плечи для
разгибания шеи.
■	Рентгенопроницаемый прикусный валик или роторас¬
ширитель используют, чтобы зафиксировать челюсти
в открытом положении.

11 • Переломы зубного отростка и его фиксация с помощью винтов 117
Рисунок 11-3 Рентгеноскопия в двух проекциях используется, что¬
бы получать одновременные снимки в передне-задней и боковой
проекциях для моментального определения изменений в выравни¬
вании костного отломка или установке инструментов.
■	Получают рентгенограммы зубного отростка в перед¬
не-задней и боковой проекциях. Рентгенологические
снимки одновременно в двух проекциях (передне-зад¬
ней и боковой) помогают подтвердить выравнивание
костного отломка и правильность положения инстру¬
ментов (рис. 11-3).
■	Шею пациента разгибают на максимальную амплитуду,
чтобы вызвать повторное смещение костного отлом¬
ка. При достаточном разгибании обеспечивается тра¬
ектория установки винтов, проходящая через осевой
позвонок ровно в зубной отросток; плавные движения
в направлении сгибания-разгибания совершают, что¬
бы достигнуть максимального сближения костного
отломка с телом осевого позвонка.
■	Для иммобилизации головы используют вытяжение
с помощью петли, обруча или щипцов. Неправиль¬
ное положение головы и недостаточное сближение
костного отломка с телом осевого позвонка во время
операции приводит к возможности смещения зубного
отростка в заднем направлении.
■	Неправильное положение тела пациента или особенно¬
сти его конституции могут сделать установку винтов
трудновыполнимой или невозможной. Наличие пря¬
мой траектории должно подтверждаться с помощью
рентгенографии перед началом оперативного вмеша¬
тельства (рис. 11-4).
■	Если надлежащая траектория недостижима, следует от¬
казаться от фиксации с помощью передней установки
винтов.
РАССЕЧЕНИЕ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ
■	Шею пациента обрабатывают и обкладывают стериль¬
ными простынями; собирают кожу в складку с одной
стороны на уровне позвонка С5 и выполняют разрез
(рис. 11-5).
Рисунок 11-4 Вид сбоку: грудная клетка, шея, шейный отдел позво¬
ночника и зубной отросток расположены на линии, соответствую¬
щей траектории установки винта. Направляющая для дрели минует
грудную клетку, входит в разрез на уровне позвонка С5 и направля¬
ется прямо на нижний край позвонка С2, продолжая траекторию до
верхушки зубного отростка.
Рисунок 11-5 Линия планируемого разреза на уровне позвонков
С5-С6.
■	Поднимают и рассекают подкожную мышцу шеи, об¬
нажая поверхностную фасцию шеи. Фасцию разрезают
продольно вдоль медиального края грудинно-ключич¬
но-сосцевидной мышцы, которую затем отводят в бо¬
ковом направлении (рис. 11-6).
■	Верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы,
идущее в поперечном направлении, выделяют и рас¬
секают, обнажая при этом собственную фасцию шеи
(рис. 11-6).
■	После вскрытия собственной фасции шеи тупым спо¬
собом обнажают пространство между влагалищем сон¬
ной артерии, расположенным с латеральной стороны,
и трахеей и пищеводом, расположенными с медиальной
стороны (рис. 11 -6). Продолжают рассечение тканей для
обнажения передней поверхности позвоночника.

118 РАЗДЕЛА • Краниовертебральное сочленение и верхний сегмент шейного отдела позвоночника
Рисунок 11-6 От поверхностных к глубоким структурам:
грудинно-ключично-сосцевидную мышцу отводят в бо¬
ковом направлении, лопаточно-подъязычную мышцу
пересекают, разрезают собственную фасцию шеи, трахею
и пищевод отводят в медиальном направлении, разреза¬
ют предпозвоночную фасцию, обнажают тела позвонков
С2-С6.
■	Пальпаторно определяют шейные позвонки и тупым
способом обнажают передненижнюю поверхность те¬
ла позвонка С2; манипуляцию проводят под рентгено¬
логической поддержкой.
■	На уровне позвонков С5 и С6 разрезают предпозво¬
ночную фасцию шеи, покрывающую тела позвонков
(рис. 11-6).
■	Острые лезвия ретрактора модели Сазраг с крупными
зубцами вводят под брюшко длинной мышцы шеи
с медиальной и латеральной сторон. Лезвия фиксируют
с помощью автоматического ретрактора. Специально
для данного доступа была разработана система из двух
ретракторов, имеющая поперечные и продольные лез¬
вия (рис. 11-7).
■	Обнажают пространство перед внутришейной фасци¬
ей и отводят ее с помощью более длинного лезвия про¬
дольного ретрактора. Данной манипуляцией защища¬
ют важнейшие органы и обеспечивают хирургу доступ
к передненижнему краю тела позвонка С2.
■	Разведение тканей тупым способом продолжают в за¬
глоточном пространстве для определения точки входа
винта под нижним краем позвонка С2. Если планиру¬
ется установить единственный винт, точку входа рас¬
полагают по срединной линии. Если предпочтительна
установка двух винтов, их размещают на 2-3 мм в бо¬
ковом направлении от срединной линии с каждой сто¬
роны.
УСТАНОВКА СПИЦЫ КИРШНЕРА
И НАПРАВЛЯЮЩЕЙ ДЛЯ ДРЕЛИ
■	Точка входа должна располагаться под передним кра¬
ем позвонка С2, а не на передней поверхности его
тела. Установка винта в неправильной точке входа на
передней поверхности тела позвонка С2 увеличивает
вероятность отклонения в заднем направлении, что
Рисунок 11-7 Размещенная система, состоящая из двух ретрак¬
торов, поперечные лезвия которых введены под длинную мышцу
шеи медиально и латерально. Продольные лезвия разводят, отводя
внутришейные мягкие ткани в головном направлении.
может привести к появлению промежутка перед кост¬
ным отломком, невозможности приблизить костный
отломок к телу позвонка, более длительному периоду
заживления, несрастанию костных фрагментов. При
расположении точки входа слишком близко к перед¬
ней поверхности тела позвонка С2 также появляется
риск прорыва спицы Киршнера, сверла дрели или вин¬
та, установленного в зубной отросток, через переднюю
поверхность тела позвонка. Неправильный выбор точ¬
ки входа предрасполагает к некорректной установке

Рисунок 11-8 Подбор точки входа под передним краем тела по¬
звонка С2 с помощью спицы Киршнера.
винтов и риску нарушения целостности конструкции
из-за прорыва винта или его отвинчивания.
■ После определения точной точки входа винтов
(рис. 11-8) под рентгеноскопией в двух проекциях 2-мм
спицу Киршнера вводят в тело позвонка С2 на глуби¬
ну 3-5 мм в точку входа, расположенную по нижнему
краю позвонка С2.
11 • Переломы зубного отростка и его фиксация с помощью винтов
■	На передней поверхности тела позвонка СЗ для на¬
правляющей для дрели создают неглубокий паз. Для
этого за спицей Киршнера располагают полое 8-мм
сверло и вращают его вручную (рис. 11-9).
■	Создают тоннель, проходящий от передней поверхно¬
сти позвонка СЗ через межпозвонковый диск С2-СЗ
и фиброзное кольцо. Сверлить прекращают, не дости¬
гая тела позвонка С2.
■	Направляющую для дрели формируют, соединяя вну¬
треннюю и наружную трубки направляющей и уста¬
навливая их над спицей Киршнера (рис. 11-10). Сна¬
чала устанавливают наружную трубку при помощи
рентгеноскопической навигации таким образом, что¬
бы зубья трубки плотно укрепились на поверхности
позвонка СЗ. Так обеспечивают возможность плавных
движений для выравнивания позвонков С2 и СЗ отно¬
сительно зубного отростка и позвонка С1 для создания
правильной траектории винтов (рис. 11-11). Внутрен¬
нюю трубку направляющей вставляют и проводят
через заранее подготовленный желоб до тех пор, пока
трубка не достигнет нижнего края позвонка С2.
■	Трубки направляющей закрепляют. На следующем
этапе перемещают спицу Киршнера с применением
2,7-мм сверла.
■	Под рентгеноскопической навигацией в двух проекци¬
ях проделывают отверстие от нижнего края позвонка
Рисунок 11-9 Вид сбоку: просверливание в операционной ране. Показано создание с помощью дрели желоба на позвонке СЗ и межпозвон¬
ковом диске С2-СЗ; манипуляцию прекращают перед телом позвонка С2.
119
I

120 РАЗДЕЛ А • Краниовертебральное сочленение и верхний сегмент шейного отдела позвоночника
т		—			у	—
л
Рисунок 11-10 Внутренняя и наружная части направляющей для
дрели, размещенные над спицей Киршнера.
Рисунок 11-11 Зубья наружной трубки направляющей для дрели
закреплены на теле позвонка СЗ. Внутреннюю трубку направляющей
для дрели проводят через заранее созданный желоб до нижнего
края позвонка С2.
С2 до верхушки зубного отростка (рис. 11-12). При не¬
обходимости, используют угловой адаптер для дрели,
чтобы обойти грудную клетку пациента при сверлении.
УСТАНОВКА ВИНТОВ
■ После просверливания отверстия нужного размера
до верхушки зубного отростка удаляют внутреннюю
трубку направляющей для дрели и с помощью метчика
создают резьбу в основном отверстии (рис. 11-13).
Рисунок 11-12 Отверстие просверлено до верхушки зубного от¬
ростка.
Рисунок 11-13 Метчиком создают резьбу в основном отверстии.
■	Винт проводят через наружную трубку направляющей
и под рентгеноскопией устанавливают по резьбе в ос¬
новном отверстии до верхушки зубного отростка. Стя¬
гивающие винты (без резьбы в проксимальной части)
используют для приближения костного отломка к телу
позвонка С2. Винт устанавливают так, что его голов¬
ка утапливается в нижний край позвонка С2, а конец
винта достигает кортикальной пластинки верхушки
зубного отростка (рис. 11-14), чтобы обеспечить би-
кортикальное соединение (рис. 11-15).
■	Второй стягивающий винт или винт с полной резьбой
может быть установлен таким же способом (рис. 11-16).

11
Переломы зубного отростка и его фиксация с помощью винтов 121
Рисунок 11-15 Бикортикальная фиксация боковых частей позвон¬
ка С2. Различимы кортикальная пластинка и губчатое вещество ко¬
сти. Винт установлен таким образом, чтобы соединить кортикальную
пластинку тела позвонка С2 с верхушкой зубного отростка.
Рисунок 11-16 Два снимка позвонка С2 в передне-задней проек¬
ции. Показана установка одного стягивающего винта по срединной
линии, а также двух винтов (один—стягивающий, другой—с полной
резьбой) сбоку от срединной линии.

122 РАЗДЕЛ А • Краниовертебральное сочленение и верхний сегмент шейного отдела позвоночника
■	Стабильность сочленения в месте перелома подтвер¬
ждают с помощью рентгеноскопии шеи пациента при
сгибании-разгибании.
■	Затем удаляют ретракторы, тщательно достигают
полного гемостаза, проверяют пищевод на наличие
повреждений от натяжения. Подкожную мышцу шеи
ушивают прерывистым рассасывающимся швом. Тон¬
ким прерывистым подкожным швом и стерильным
пластырем соединяют кожу в месте разреза.
Послеоперационный уход
■	Следует тщательно контролировать дыхание пациента
и появление неврологических расстройств.
■	Диету подбирают на основании отека пищевода и на¬
личия трудностей при глотании. У пациентов с нару¬
шением глотания возможна аспирация, поэтому они
требуют обязательного контроля.
■	Пациенты с подтвержденной остеопенией или с сопут¬
ствующими переломами шейного отдела позвоночника
продолжают ношение шейного воротника до полного
заживления линии перелома, что подтверждают с по¬
мощью рентгенограмм или компьютерных томограмм.
Альтернативные техники
операции
■	Рентгенография в комбинации с нейронавигацией
представляет собой альтернативу рентгеноскопии
в интраоперационном получении информации в ре¬
жиме реального времени и в точности установки ин¬
струментов.
■	Системы для установки винтов в зубной отросток
с применением неканюлированных сверл были разра¬
ботаны в замену канюлированным направляющим для
дрели, размещаемым над спицей Киршнера.
■	Существуют описания микроинвазивной техники
фиксации винтами зубного отростка, представленной,
например, эндоскопической или чрескожной установ¬
кой винтов в зубной отросток, или применением си¬
стем трубчатых ретракторов. Теоретические преиму¬
щества микроинвазивной хирургии включают в себя
меньшее повреждение тканей, лучшие показатели
сохранения целостности фиброзного кольца, межпо¬
звонкового диска и костных структур. Невозможность
применения направляющей при сверлении, которая
прикрепляется к позвоночнику, исключает манипуля¬
ции с телом позвонка С2 и тем самым ограничивает
возможность выравнивания костных отломков.
Осложнения
■	Наиболее частым осложнением послеоперационного
периода является несрастание зубного отростка в ме¬
сте перелома, что требует заднего артродеза в суставе
С1-С2. Данному осложнению может предшествовать
нарушение функции установленной конструкции, на¬
пример, из-за ослабления винта или его прорыва через
переднюю кортикальную пластинку позвонка С2. Не¬
достаточное сближение костного отломка также увели¬
чивает вероятность несрастания.
■	Основными осложнениями, непосредственно связанны¬
ми с областью оперативного вмешательства, являются
повреждение нервов, перфорация пищевода и глотки,
кровотечение, обструкция дыхательных путей.
■	Пациенты, которым провели операцию по фиксации
зубного отростка с помощью винтов, чаще требуют
трахеотомии, заболевают пневмонией и отмечают на¬
рушения глотания и функции голосовых связок. Эти
осложнения в основном возникают у пожилых паци¬
ентов, у которых чаще развивается послеоперационная
дисфагия.12 Многим пожилым пациентам требуется
изменение диеты или установка назогастрального зон¬
да в послеоперационном периоде.
Список литературы
1.	Нас11еу МЫ, Вго\упег С, 5опп1а§ УК: Аыз ГгасШгез: а сотргеЬегшуе ге\4е\у
оГ тападетеп! апс! 1геа1теп1 т 107 сазез. Ыеиговиг$егу 17(2):281—290,
1985.
2.	Рерт Воигпе КВ, На\уктз Щ: ОсктКлс! ГгасШгез, \уИ:Ь зреаа1 геГег-
епсе 1о 1Ье еЫег1у райеп!. СНп ОпНор КеЫКев 193:178-183,1985.
3.	8тИЬ НЕ, Кегг 5М, РеЫт^з МС, е! а1: ТгепЕз т ерИетюЬду апс! тап-
а§етеп! оГ 1уре II ос!оп1ок1 ГгасШгез: 20-уеаг ехрепепсе а! а тос!е1 зуз1ет
зрте 1П)игу 1егИагу геГегга1 сеп!ег. / 8рта1 Вгвогй ТесН 23(8):501-505,2010.
4.	Апскгзоп ЬД ДА1опго КТ: РгасШгез оГ 1Ье ос!оп1ок! ргосезз оГ 1Ье ах1з.
/ Вопе 1от18иг%Ат 86-А(9):2081, 2004.
5.	НасИеу МЫ, Нкктап СА, Вго\Упег СМ, е! а1: Аси1е ах1з ГгасШгез: а ге-
укуу оГ 229 сазез. / Ыеиговиг^ 71(5 Р*1):642-647, 1989.
6.	ТазЬрап К2, Ма]егак 5, ВШ1\УЪ, е1 а1: На1о-уез1 штюЪШгаиоп тсгеаз-
ез еаг1у тогЫсИГу апс! тогЫКу ш е1с!ег1у осктКнс! ГгасШгез. / Тгаита
60(1): 199-203, 2006.
7.	СгоЬ Д Спзсо П Згс1, Рап)аЫ ММ, е! а1: ВютесЬапка1 еуа1иаИоп оГ Гоиг
сИЯегеп! розШпог а!1ап1оах1а1 йхаИоп ШсЬтциез. 5рте (РНИа Ра 1976)
17(5):480-490,1992.
8.	ВоЫег ]: АпШпог зШЪШхаНоп Гог аси1е ГгасШгез апс! поп-ипюпз оГ &е
<Гепз. / Вопе 1оШ8иг%Ат 64(1): 18-27,1982.
9.	АрГеШаит К1, Ьопзег КК, Уегез К, е! а1: Икее! аШегюг зсге\у ЕхаНоп Гог
гесеп! апс! гето1е оЕопШН ГгасШгез. / Ыеиговиг^ 93(2 5ирр1):227-236,
2000.
10.	1епктз 1Д Сопс Д ВгапсЬ СЬ 1г: А с1тка1 сотрапзоп оГ опе- апс!
1ууо-зсге\у оЕопШН ЕхаИоп. / Ыеиговиг% 89(3):366-370, 1998.
11.	Магиг МД МитеН МЬ, В1380П ЕР, е! а1: Ауо1сИп§ ркГаИз т апкпог зсге\у
ЕхаЕоп Гог 1уре II оЕопШИ ГгасШгез. Ыеиговиг^ Росив 31(4): Е7, 2011.
12.	Вгйеу АТ, Наг! О, Ртп МА, е! а1: Ап1епог ЕхаЕоп оГ оскткйс! ГгасШгез
т ап еМег1у рориЫГоп. / Ыеиговиг^ 8рте 12(1):1—8, 2010.

12	Травматические повреждения
позвонков С1-С2 и техника
стабилизации
М.УА5НАВ 5. КАЬАЫ!, 1МАЫ ЕЕ12-ЕКЕАЫ и С11КТ15 А. 01СКМАЫ
Обзор
Переломы атланта и осевого позвонка часто возникают
при травмах краниовертебрального сочленения. Повреж¬
дения этих позвонков могут приводить к нестабильно¬
сти и последующим серьезным неврологическим нару¬
шениям. Атланто-осевая нестабильность возникает при
разрыве поперечной связки атланта, переломе зубного
отростка или сочетании этих двух состояний. Если попе¬
речная связка оторвана от костных структур, вероятность
успешного заживления благодаря изолированной наруж¬
ной иммобилизации крайне низка.1 Поэтому для лечения
такой нестабильности обычно требуется внутренняя фик¬
сация. В зависимости от типа перелома зубного отростка
также может быть показан артродез путем хирургической
фиксации.2,3 Атланто-осевая нестабильность также может
приводить к вертикальному растяжению, которое по¬
вреждает капсулу атланто-осевого сустава. При повреж¬
дении тяжелой степени, может понадобиться внутренняя
фиксация и артродез.4 В данной главе описана техника
операций по фиксации и соединению структур при трав¬
матических повреждениях атланта и осевого позвонка.
Общая техника операций
по задней атланто-осевой
фиксации
Пациента укладывают в положении лежа на животе. Для
безопасного изменения положения тела пациента обеспе¬
чивают мониторинг соматосенсорных вызванных потен¬
циалов. Затем обруч для фиксации головы прикрепляют
к операционному столу модели 1аскзоп. После бритья во¬
лос ниже наружных затылочных выступов область кра¬
ниовертебрального сочленения обрабатывают и обклады¬
вают стерильными простынями. Кожу над подвздошным
гребнем с одной стороны также обрабатывают на случай,
если понадобится аутотрансплантат.
После закрепления пациента на столе получают рент¬
генологический снимок для подтверждения выравнива¬
ния структур в шейном отделе позвоночника перед на¬
чалом операции. Необходимо придать голове пациента
нейтральное положение, если это представляется воз¬
можным. Следующим этапом проводят разрез от наруж¬
ного затылочного выступа до уровня позвонков С4-С5.
Протяженность разреза в нижнем направлении зависит
от индивидуальных особенностей анатомии пациента,
толщины шеи, избытка тканей и планируемого уровня
фиксации или артродеза. После разреза кожи продолжают
рассечение тканей вплоть до остистых отростков позвон¬
ков С2-СЗ и далее, при необходимости.
Надкостницу вскрывают с помощью монополярного
коагулятора. В связи с нестабильностью костных струк¬
тур, элеваторы для надкостницы применяют с предель¬
ной осторожностью. Чрезмерное давление, оказанное на
задние костные структуры, может вызвать движение на
уровне подвывиха.
После обнажения остистого отростка, пластинки и зад¬
ней дуги позвонка С1 продолжают плавно рассекать ткани
в боковом направлении над суставами С2-СЗ и СЗ-С4,
а также аналогично на нижележащих уровнях, если это
необходимо. Следует избегать повреждения позвоночной
артерии, особенно на уровне комплекса С1-С2 и по ходу
борозды позвоночной артерии позвонка С1. На данном
этапе более предпочтительно осторожное рассечение над¬
костницы и применение биполярного коагулятора, чем
использование монополярного. Возникновение обиль¬
ного венозного кровотечения обычно служит признаком
непосредственной близости позвоночной артерии. После
обнажения костных структур приступают к одному из не¬
скольких доступных методов фиксации.
Установка винтов в латеральные
массы и межсуставную часть дуг
позвонков С1-С2
Если для фиксации атланто-осевого сочленения выбрана
установка винтов, они могут быть расположены в лате¬
ральных массах позвонка С1 и в межсуставных частях
дуги позвонка С2. При необходимости, дополнительно
123

124 РАЗДЕЛ А • Краниовертебральное сочленение и верхний сегмент шейного отдела позвоночника
устанавливают винты в латеральные массы позвонков,
лежащих ниже уровня С2; техника подобной манипуля¬
ции описана в другой главе книги. Данный раздел главы
посвящен установке винтов в латеральные массы позвон¬
ка С1 и межсуставные части дуги позвонка С2.
После полного обнажения задней дуги позвонка С1
с помощью пневматической дрели просверливают на¬
правляющее отверстие для винта по нижней стороне
пластинки дуги позвонка С1, в месте ее перехода в лате¬
ральные массы (рис. 12-1, А). Под рентгеноскопической
навигацией дрелью создают направляющее отверстие в ла¬
теральных массах позвонка С1; винты, устанавливаемые
в латеральные массы, должны иметь небольшой наклон
в медиальном и восходящем направлениях (менее 10°,
рис. 12-1, Б и В). Все манипуляции совершают с осторож¬
ностью, чтобы избежать повреждения позвоночной ар¬
терии. Диссектор номер 4 модели РепБеЫ вводят вдоль
медиальной поверхности латеральной массы позвонка С1,
чтобы установить границу ее медиального края.
Под непосредственной рентгеноскопической навига¬
цией в боковой проекции в области медиального края
латеральной массы позвонка С1, определяют угол от¬
носительно сагиттальной плоскости. Предпочтительна
монокортикальная установка винтов. Бикортикальную
установку винтов не применяют потому, что становится
возможным повреждение структур, расположенных пе¬
ред позвоночником. На данном этапе определяют длину
винтов; диаметр винтов зависит от индивидуальной ана¬
томии структур. Снова ощупывают диссектором номер
4 модели РепБеМ медиальный край атланто-затылочного
сочленения, чтобы убедиться в целостности кортикаль¬
ной пластинки.
Следующим этапом, венозное сплетение вокруг меди¬
ального и верхнего края межсуставной части дуги позвон¬
ка С2 прижигают с помощью биполярного коагулятора,
перерезают микрохирургическими ножницами и прижи¬
мают гемостатической губкой (например, модели ]Чи-Кт1
(производство фирмы 1оЬп50п&1оЬп50п) или СеНбагп
(производство фирмы ИрфЬп) и ватным тампоном. На¬
правляющее отверстие просверливают на нижней стороне
латеральной массы позвонка С2 в средней части сустава
С2-СЗ и в межсуставной части дуги позвонка С2, которую
Рисунок 12-1 А: Фиксация сустава С1-С2 с помощью конструкции, состоящей из стержней и винтов, установленных в латеральные массы
позвонка С1 и межсуставные части дуги позвонка С2. Точка входа винта на латеральной массе позвонка С1 расположена на задненижней
поверхности задней дуги С1 в месте ее перехода в латеральную массу. В горизонтальной и сагиттальной плоскостях, винт устанавливают
в латеральную массу позвонка С1 под углом менее 10° в медиальном (Б) и восходящем (В) направлении (рисунки А и В из книги <Зопга1е21..Е.,
ТНеос1оге 1М., Ркктап С. А. и др.: Осар11оа*1ап1а1 апс! а*1ап1:оах1а1 сПз1оса*юп. Орега^еТесЬтциез Меигозигд 7(1 ):16-21, 2004. Рисунок Б предо¬
ставлен Институтом неврологии Барроу [Ваггом Меиго1од1са11п$Й1и1е], штат Аризона, США).

12 • Травматические повреждения позвонков С1-С2 и техника стабилизации 125
А	Б
I
Рисунок 12-2 А: В межсуставную часть дуги позвонка С2 винт устанавливают под углом 10-15° в медиальном направлении. Б: В сагиттальной
плоскости винт, устанавливаемый в межсуставную часть дуги позвонка С2, имеет незначительное восходящее направление, параллельное
межсуставным частям дуги осевого позвонка. В сагиттальной плоскости, траектория винта не проходит через сустав С1-С2 (рисунки предо¬
ставлены Институтом неврологии Барроу [Вагго\л/ Ыеиго1од1са! 1п$й1и1е], штат Аризона, США.)
обнажают до сустава С1-С2. Для визуализации траектории
винта, нервный корешок С2 отводят кпереди диссектором
номер 4 модели РепйеМ. Винты, устанавливаемые в межсу¬
ставную часть дуги позвонка, направляют под наклоном
в 10-15° в медиальном направлении (рис. 12-2, А); в сагит¬
тальной плоскости, траектория винта не проходит через
сустав С1-С2 (рис. 12-2, Б). При работе дрели опираются
на данные рентгеноскопической навигации в боковой
проекции. Обычно, в межсуставную часть дуги позвон¬
ка С2 устанавливают короткие винты, длина которых не
превышает 12 мм.
Установка винтов в латеральные
массы и ножки дуг позвонков
С1-С2
Доступ аналогичен таковому при установке винтов в меж¬
суставные части дуг позвонка С2. Ориентиром для опре¬
деления точки входа винта, устанавливаемого в ножку ду¬
ги позвонка С2, является передний край пластинки дуги
позвонка С2 (рис. 12-3).5,6 С помощью высокоскоростной
Рисунок 12-3 Различные варианты фиксации сустава
С1-С2 с помощью винтов. А: Желтым цветом обозначен
винт, устанавливаемый через пластинки дуг позвонков,
фиолетовым — винт, устанавливаемый через полость
сустава С1-С2, синим — винт, устанавливаемый в межсу¬
ставную часть дуги позвонка С2, зеленым — винт, уста¬
навливаемый в ножки дуги позвонка С2. Б: Оранжевым
цветом обозначен винт, устанавливаемый в зубной от¬
росток, красным — винты, устанавливаемые в суставные
отростки позвонков С1 и С2. В: Желтым цветом обозначен
винт, устанавливаемый через пластинки дуг позвонков, си¬
ним— винт, устанавливаемый в межсуставную часть дуги
позвонка С2, зеленым—винт, устанавливаемый в ножки
дуги позвонка С2 (рисунки предоставлены Институтом
неврологии Барроу [Вагго\л/ Меиго1одка1 1п$йПДе], штат
Аризона, США).

126 РАЗДЕЛ А • Краниовертебральное сочленение и верхний сегмент шейного отдела позвоночника
дрели намечают точку входа. Диссектор модели РепйеЫ
можно использовать для определения верхнемедиальной
поверхности ножки дуги позвонка С2, расположив ин¬
струмент между пластинками дуг позвонков вдоль верх¬
него края пластинки С2. Установку винта в ножку дуги
позвонка проводят под углом 15-25° в медиальном на¬
правлении по отношению к срединной линии в попереч¬
ной плоскости. Затем просверливают отверстие и наносят
резьбу на его стенки. Шариковый зонд используют для
подтверждения проходимости канала с целью установки
винта. В ножки дуги позвонка С2 устанавливают винты
длиной 20-24 мм (обычно — 24 мм).
Установка винтов через
атланто-осевой сустав
После нанесения резьбы на стенки канала в нем разме¬
щают винт. При необходимости установки винта через
атланто-осевой сустав, винт вводят по направлению к пе¬
реднему бугорку позвонка С1, размещая точку входа не¬
много более медиально, чем для винта, устанавливаемого
в межсуставную часть дуги позвонка С2 (рис. 12-4, А). Од¬
нако винт практически не отклоняют медиально, а траек¬
тория направлена непосредственно в латеральную массу
позвонка С1 (рис. 12-4, Б). С межсуставными частями дуги
позвонка С1 и суставом С1-С2 совершают манипуляции
аналогичные таковым при установке винтов в межсустав¬
ные части дуги позвонка С2. Снова измеряют длину вин¬
тов, обычно равную 40 мм, с применением спицы Кирш¬
нера. Если обнаружено отставание структур друг от друга,
вместо винта с полной резьбой используют винт, у кото¬
рого резьба расположена лишь на дистальном конце.
Установка винтов через
пластинки дуг позвонков С1-С2
Хотя винты, установленные в ножки дуги позвонка С2
и через атланто-осевой сустав, служат прекрасными точ¬
ками для внутренней фиксации и артродеза, введению
винтов могут сопутствовать значительные повреждения
поперечных отверстий и позвоночных артерий. Крупная
пластинка дуги позвонка С2 служит отличным основа¬
нием для жесткой фиксации без риска повреждения по¬
звоночной артерии (рис. 12-5). В этом состоит отличие от
установки винтов через сустав С1-С2, при которой винт
проходит ближе к позвоночной артерии и вероятность по¬
вреждения позвоночной артерии на уровне позвонка С1
выше, что подтверждено в некоторых исследованиях. Уста¬
новку винта в пластинку позвонка С2 обычно комбиниру¬
ют с установкой винта в латеральную массу позвонка С1.
Использованный метод был впервые описан Райтом
(\Уп§Ь1;).7’8 С помощью высокоскоростной дрели созда¬
ют небольшое отверстие в месте соединения остистого
отростка позвонка С2 с верхним краем пластинки дуги
позвонка с правой стороны. Следующим этапом просвер¬
ливают пластинку с противоположной стороны на глубину
30 мм с применением ручной дрели, выровняв ее вдоль
угла визуализируемой поверхности противоположной сто¬
роны пластинки. Проходимость созданного канала про¬
веряют шариковым зондом. В просверленное отверстие
вводят полиаксиальный винт, обычно размером 4 х 30 мм.
Конечное положение головки винта должно находиться
в месте соединения остистого отростка с пластинкой ду¬
ги позвонка на правой стороне. Аналогичную процедуру
по установке полиаксиального винта выполняют с левой
стороны, а также с помощью высокоскоростной дрели от-
А
Рисунок 12-4 А: Точка входа устанавливаемого через полость сустава С1-С2 винта (обозначена по ходу сверла) расположена немного ме-
диальнее точки входа винта, устанавливаемого в межсуставную часть дуги позвонка С2 (обозначена линией, расположенной латеральнее
сверла). Б: Устанавливаемые через полость сустава С1-С2 винты практически не имеют наклона в медиальном или латеральном направлении
во фронтальной плоскости. Винт проходит через полость сустава С1-С2. (рисунок А взят из статьи МагсоПе Р., Окктап С. А., $опп*ад V. К. и др.:
Роз*епог а*1атоах1а1 Еасе* зсге\/у бхайоп. ^ Меигозигд 79(2):234-237,1993. с разрешения издательской группы .1оигпа1 о! Меигозигдегу РиЬИзЫпд
Огоир). Рисунок Б предоставлен Институтом неврологии Барроу [Вагго\л/ Меиго1одка11пзйЦДе], штат Аризона, США.)

12 • Травматические повреждения позвонков С1-С2 и техника стабилизации 127
ч/
Позвоночная
артерия
Точка входа винта,
устанавливаемого
через полость
сустава С1-С2
Точка входа винта,
устанавливаемого
в ножки дуги позвонка
С2
Рисунок 12-5 Траектория позвоноч¬
ной артерии на отрезке ее перехода от
шейного отдела позвоночника внутрь
черепа; здесь сосуд может быть повре¬
жден при размещении винтов. Показа¬
ны точки входа для винтов, устанавли¬
ваемых через полость сустава С1-С2
и в ножки дуги позвонка С2 (рисунок
предоставлен Институтом неврологии
Барроу [Вагго\л/ Меиго1одка11п$йШ1е],
штат Аризона, США.)
деляют кортикальную пластинку от суставных отростков
и пластинки дуги позвонка по стандартной методике. По¬
средством соединительных элементов, установленный в по¬
звонок С2 винт прикрепляют к стержню, к которому также
прикрепляют винты, установленные в латеральные массы
позвонка С1, а при необходимости — ив позвонки, лежа¬
щие ниже уровня С2. Для улучшенного артродеза могут
быть установлены аутологические и иные трансплантаты.
Установка скобы модели НаМ1ах
Скобы модели НаКГах (производство фирмы СоЗтап)
созданы для иммобилизации сегмента в одной плоскости
и заменили стягивание задних структур проволокой; поэ¬
тому для жесткой фиксации с применением скоб модели
НаНах необходимо отсутствие повреждений в передних
и средних частях позвонков. В области краниовертебраль¬
ного сочленения, скобы модели НаКГах устанавливают для
фиксации между позвонками С1 и С2 при шейной неста¬
бильности. Однако скобы не обеспечивают более жесткой
фиксации, чем установленные в данной области винты,
и поэтому используются достаточно редко. Кроме того,
применение скоб модели НаНГах требует целостности
костных структур, которая может быть нарушена в ре¬
зультате перелома при травме или удалении пластинки
дуги позвонка для декомпрессии.
Пластинки дуг позвонков С1 и С2 освобождают от свя¬
зок и отделяют твердую мозговую оболочку в эпидураль¬
ном пространстве. Опорный костный трансплантат раз¬
мещают между позвонками С1 и С2 и с помощью дрели
отделяют кортикальную пластинку от костных структур.
Специальными щипцами для скоб подводят скобы к ка¬
ждой стороне сочленения С1-С2 (рис. 12-6, А). Зажимают
фиксаторы и затягивают винт между скобами, используя
для отвертки переходник с прямым углом (рис. 12-6, Б).
Опорный костный трансплантат при установке скоб
модели НаНГах является крайне важным элементом био¬
механики конструкции. Без трансплантата, скобы будут
ослабляться при разгибании шеи. Поскольку были раз¬
работаны более эффективные методы внутренней фик¬
сации с помощью винтов, скобы модели НаНГах сегодня
редко используют при лечении посттравматической не¬
стабильности на уровне С1-С2.
Методы использования
проволоки в атланто-осевом
сочленении
Проволоку в атланто-осевом сочленении часто исполь¬
зуют совместно с установкой винтов в данной области,
чтобы улучшить стабильность конструкции, особенно
при сгибании, и как элемент артродеза. Однако возможно
применение проволоки отдельно, без установки винтов.
Тогда потребуется иммобилизация ортезом до достиже¬
ния соединения костных структур.
МЕЖОСТИСТЫЙ АРТРОДЕЗ
После обнажения задних структур позвонков С1-С2 уда¬
ляют заднюю атланто-затылочную мембрану. С помощью
дрели отделяют кортикальную пластинку от поверхности

128 РАЗДЕЛА • Краниовертебральное сочленение и верхний сегмент шейного отдела позвоночника
Рисунок 12-6 А: Размещение и установка скоб модели НаП^ах. Б: Использование для отвертки переходника с прямым углом для затягивания
винта между скобами, (рис. предоставлен Институтом неврологии Барроу [Ваггом Меиго1од1са11п$йОДе], штат Аризона, США).
кости, которая будет участвовать в создании артроде¬
за: верхний край остистого отростка и пластинки дуги
позвонка С2 и нижний край задней дуги позвонка С1
(рис. 12-7, А). Кусачками модели Кегпзоп создают дву¬
сторонние пазы на нижней поверхности пластинки дуги
позвонка С2 для размещения проволоки (рис. 12-7, Б).
Аутотранплантат, обычно длиной 4 см и высотой 3 см,
получают из задней части гребня подвздошной кости. Ви-
криловую нить пропускают под пластинкой дуги позвон¬
ка. Из плетенного кабеля или проволоки, состоящей из 20
мононитей или из 24 сдвоенных мононитей, формируют
петлю и пропускают ее под пластинкой дуги позвонка
С1 (рис. 12-7, В). Верхний край кортикальной пластинки
удаляют для бикортикальной установки аутотрансплан¬
тата, плотно размещаемого между позвонками С1 и С2
(рис. 12-7, Г). Размещают аутотрансплантат и проводят
петлю проволоки над трансплантатом, под остистый от¬
росток позвонка С2. При этом аутотрансплантат зажима¬
ется между позвонками С1 и С2 (рис. 12-7, Д).
АРТРОДЕЗ ПО МЕТОДУ ГАЛЛИ (САШЕ)
При этом методе артродеза используют монокортикаль-
ный фрагмент подвздошного гребня, толщиной 5-8 мм,
в качестве аутотрансплантата. После удаления корти¬
кальной пластинки формируют петлю из проволоки
и пропускают ее под пластинкой дуги позвонка С1, а за¬
тем зацепляют петлю за остистый отросток позвонка С2
(рис. 12-8, А). Размещают аутотрансплантат; свободными
концами проволоки охватывают трансплантат и затяги¬
вают их (рис. 12-8, Б и В).
АРТРОДЕЗ ПО МЕТОДУ БРУКСА (ВКООК5)
При артродезе по методу Брукса две проволоки пропуска¬
ют за пластинками дуг позвонков С1 и С2 (рис. 12-9, А);
твердую мозговую оболочку обнажают, чтобы избежать
ее разрыва. Два фрагмента губчатого вещества аутотранс¬
плантата плотно вставляют с каждой стороны между пла¬
стинками позвонков С1 и С2, а две петли из проволоки
располагают вокруг пластинок дут позвонков с каждой
стороны для закрепления костных трансплантатов; затем
проволоку затягивают (рис. 12-9, Б).
Показания для задней фиксации
и артродеза верхней части
шейного отдела позвоночника
Фиксация позвонков С1 и С2 показана при травматиче¬
ском повреждении, которое привело к растяжению между
указанными позвонками. Однако степень тяжести повреж¬
дения при которой консервативное лечение неэффективно
не определена. При значительном растяжении, подтвержда¬
емом данными компьютерной или магнитно-резонансной
томографии, хирургическая фиксация и артродез могут
быть проведены для надежной моментальной иммоби¬
лизации нестабильного сегмента.4 При нарушении функ¬
ции поперечной связки атланта, или если связка оторвана
от костных поверхностей, как при некоторых переломах
зубного отростка типа И, требуется внутренняя фиксация
позвонков С1 к С2.1,9 В зависимости от предпочтений хи¬
рурга проводят установку винтов через сустав С1-С2 или
в латеральные массы и межсуставные части дут позвонков.
Фиксация межсуставных частей дуг позвонков также пред¬
почтительна при «переломах висельника».10,11
Передние доступы
к верхней части шейного
отдела позвоночника
при посттравматической
нестабильности
ПОКАЗАНИЯ И ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Самым частым показанием для передней фиксации при
посттравматической нестабильности краниовертебраль-

12 • Травматические повреждения позвонков С1-С2 и техника стабилизации 129
А
Рисунок 12-7 Межостистый артродез. А: С помощью высокоскоростной дрели
отделяют кортикальную пластинку от задних костных структур позвонков С1
и С2 для улучшения соединения костей. Б: Пазы создают на нижней поверхно¬
сти остистого отростка позвонка С2 для затягивания проволоки или кабелей
на последнем этапе артродеза. В: Кабель формируют в петлю и пропускают ее
под пластинкой дуги позвонка С1 и за остистым отростком позвонка С2. Г: От
трикортикального аутотрансплантата из подвздошного гребня отделяют кор¬
тикальную пластинку таким образом, чтобы получить бикортикальный транс¬
плантат. Удаляют небольшую часть костной ткани трансплантата со стороны,
прилегающей к позвонку С2; это необходимо, чтобы верхняя часть остистого
отростка позвонка С2 могла войти в паз, созданный на аутотрансплантате, и тем
самым повысить стабильность конструкции. Д: Окончательная конструкция
после плотного размещения аутотрансплантата между позвонками С1 и С2
и фиксации его при помощи проволоки, (рисунок предоставлен Институтом
неврологии Барроу [Вагго\л/ Ыеиго1од1са11п$й1и(е], штат Аризона, США).
ного сочленения являются переломы зубного отростка
типа II и безуспешность применения наружного жест¬
кого ортеза для иммобилизации. При наличии перелома
зубного отростка типа II с раздроблением основания от¬
ростка или смещением более чем на 6 мм, вероятность
успешной иммобилизации с помощью ортеза значитель¬
но ниже, чем при оперативном сближении костных от¬
ломков и внутренней фиксации.2,3
Фиксацию зубного отростка с помощью винтов начи¬
нают с поперечного разреза кожной складки на уровне
шейного позвонка С5. Доступ обычно выполняют с пра¬
вой стороны, но хирург может выбрать и доступ с левой
стороны. Разрезают подкожную мышцу шеи и продол¬
жают рассечение тканей вдоль медиального края гру¬
динно-ключично-сосцевидной мышцы, медиальнее фас¬
циального влагалища сонной артерии. Далее рассекают
ткани латеральнее трахеи и пищевода. Предпозвоночную
фасцию, визуализируемую на уровне позвонков С5-С6,
рассекают тупым способом, плавными движениями гемо¬
статической губки, удерживаемой зажимом. Определяют
межпозвонковый диск С2-СЗ, после чего рассекают его
по срединной линии. Как правило, передний край нижней
поверхности пластинки позвонка С2 просверливают с по¬
мощью пневматической дрели. Для размещения направ¬
ляющей для дрели по срединной линии под двухплоскост¬
ной рентгеноскопической навигацией в передне-задней

130 РАЗДЕЛА • Краниовертебральное сочленение и верхний сегмент шейного отдела позвоночника
Рисунок 12-8 Артродез по методу Галли (ОаЖе). А: Из проволоки формируют петлю и про¬
водят ее под пластинкой дуги позвонка С1 и за остистым отростком позвонка С2. Б: На
аутотрансплантате создают паз для совпадения с остистым отростком позвонка С2. В: Ау¬
тотрансплантат закрепляют с помощью свободных концов проволоки для формирования
окончательной конструкции по методу Галли (СаШе). (рисунок предоставлен Институтом
неврологии Барроу [Ваггоуу Меиго1одка11п$йШ1е], штат Аризона, США.)
А	Б
Рисунок 12-9 Артродез по методу Брукса (Вгоок$). А: Две петли, сформированные из проволоки, пропускают сверху вниз за пластинками
дуг позвонков С1 и С2 и прикрепляют два фрагмента аутотрансплантата из подвздошного гребня с помощью проволоки к позвонкам С1 и С2
с каждой стороны. Б: Для окончательной конструкции по методу Брукса (Вгоокз) проволоку оборачивают вокруг пластинок дуг позвонков С1
и С2 и завязывают над костным трансплантатом для его фиксации, (рисунок предоставлен Институтом неврологии Барроу [Ваггоуу Меиго1одка1
1п5б*и*е], штат Аризона, США.)
и боковой проекциях может понадобиться удаление пе¬
редней части межпозвонкового диска С2-СЗ. Траекторию
винта в сагиттальной плоскости уточняют по боковой
рентгенограмме. Под двухплоскостной рентгеноскопией,
длинную спицу Киршнера устанавливают в зубной отро¬
сток в поперечном линии перелома направлении с помо¬
щью ручной дрели на аккумуляторе.
Длину винтов измеряют при помощи спицы Кирш¬
нера. Канюлированный винт с резьбой в дистальной
части устанавливают поверх спицы Киршнера в зуб¬
ной отросток перпендикулярно линии перелома, а за¬
тем удаляют спицу (рис. 12-10, А). Специально создают
расстояние между зубным отростком и телом позвонка,
чтобы удобнее восстановить его нейтральное положение
(рис. 12-10, Б). Для достижения необходимой фиксации
достаточно установки одного винта.
ПЕРЕДНЯЯ ФИКСАЦИЯ С ПОМОЩЬЮ ВИНТОВ,
УСТАНОВЛЕННЫХ ЧЕРЕЗ СУСТАВ С1-С2
Этот метод применяется редко. Основным показанием
является безуспешный задний атланто-осевой артро-

12 • Травматические повреждения позвонков С1-С2 и техника стабилизации 131
Рисунок 12-10 А: Стягивающий винт устанавливают через линию перелома зубного отростка. Б: Винтом с резьбой на дистальной части создают
расстояние между костным отломком и телом позвонка, чтобы эффективно выровнять зубной отросток и приблизить его. (рисунок дополнен
и взят из книги Ар1е1Ьаипл К.1.: АгНепог $сге\л/ бхайоп Тог ос1оп1:снс1 йасШгез. 1п ВепдасЬагу \ЛЛ1кт5 В.Н. (ес15): Меиго$игдка1 орегаЦуе айаз,
уо1 2. Рагк Р|бде/ 11_: Атепсап АззоааЦоп оТ Ыеиго1одка1 Бигдеопз, 1992, рр 178-188, с разрешения Американской Ассоциации Нейрохирургов.)
дез и нестабильность с разрушением задних структур
позвонков С1 и С2. Поперечный разрез кожи обычно
проводят с правой стороны шеи на уровне межпозвон¬
кового пространства С5-С6. Рассечение мягких тканей
выполняют по стандартной технике через предпозво-
ночную фасцию, которую соскабливают вперед до атлан¬
то-осевого сустава; с обеих сторон с помощью кюреток
удаляют кортикальную пластинку с суставных отростков
в атланто-осевом суставе. По анатомическим ориентирам
определяют борозду между верхним суставным отрост¬
ком и телом осевого позвонка, и костным шилом фор¬
мируют отверстие в точке входа винта. Затем намечают
направляющие отверстия. Чтобы избежать повреждения
позвоночной артерии, не следует слишком отклоняться
в боковом направлении. Полость сустава винт должен
проходить перпендикулярно плоскости сустава во фрон¬
тальной проекции (рис. 12-11). Диаметр винтов варьирует
в диапазоне 3,5-4 мм, а длина — в диапазоне 22-25 мм. Не
следует применять данный метод у пациентов с остеопо¬
розом или у пациентов с переломом верхних суставных
отростков, тела позвонка С2 или латеральной массы по¬
звонка С1. Необходимо проверять индивидуальные осо¬
бенности траектории позвоночной артерии.
Рисунок 12-11 Передняя фиксация атланто-осевого сустава с помо¬
щью винтов требует их размещения под прямым углом по отноше¬
нию к плоскости сустава во фронтальной проекции, чтобы избежать
повреждения неврологических структур, (рисунок использован
с разрешения Института неврологии Барроу [Вагго\л/ Меиго1одка1
1п5йПДе], штат Аризона, США.)
Заключение
Доступны разнообразные методы фиксации и артродеза
верхней части шейного отдела позвоночника. В большин¬
стве случаев посттравматической нестабильности данной
анатомической области, предпочтительны хирургическое
выравнивание костных отломков и внутренняя фиксация.
Устанавливаемые задним доступом новейшие конструк¬
ции, состоящие из винтов и стержней, применяются чаще,
чем изолированное применение проволоки, поскольку
обеспечивают моментальную стабилизацию. Иногда при
установке конструкции для внутренней фиксации у паци¬
ентов, перенесших травму, используется нейронавигация.
Однако крайне важным условием для успешной установ¬
ки фиксирующей конструкции остается детальное знание
анатомии и особенностей патологических процессов дан¬
ной анатомической области.

132 РАЗДЕЛ А • Краниовертебральное сочленение и верхний сегмент шейного отдела позвоночника
По сравнению с наружной иммобилизацией, внутрен¬
няя фиксация является безопасным и высокоэффек¬
тивным методом упрощения последующего артродеза
и предотвращения дополнительной посттравматической
деформации. Поэтому внутренняя фиксация получила
широкое признание в лечении посттравматической неста¬
бильности верхней части шейного отдела позвоночника.
Список литературы
1.	Нас11еу МЫ, Экктап СА, Вгсжгпег СМ, е! а1: Аси1е ЛаитаЛс аЛаз Ггас-
Гигез: тапа^етегД апЛ1оп§-1егт ои!соте. Ыеигозиг^егу 23(1): 31-35,
1988.
2.	Нас11еу МЫ, Впжпег С, 5опп1а§ УК: Ах1з ГгасШгез: а сотргеЬепз1Уе ге\ае\у
оГ тапа^етеп! апЛ ЛеаЛпегДт 107 сазез. Меиго$иг%егу 17(2):281-290,
1985.
3.	НаЛ1еу МЫ, Вго\упег СМ, Ыи 55, е! а1: Ые\у зиЫуре оГ аси!е 0Л0Ы01Л
ГгасШгез (1уре НА). Ыеигозиг^егу 22(1 Р1 1):67—71, 1988.
4.	Сопгакг ЬР, РюгеВа Э, Сга\уГогЛ ЫН, е! а1: УегЛса1 аЛап1оах1а1 Л1зЛ*ас-
Лоп т^ипез: гаЛю1о§1са1 сгНепа апЛ сНтса1ипрНсаЛопз. / Меиго5иг%
5рте 1(3):273-280, 2004.
5.	АЪигт К, Но М, 5иЛо Н: КесопзЛисЛоп оГ 1Ье зиЬах1а1 сетса1 зрте
изт§ реЛ1с1е зсге\у тзЛитегДаЛоп. 5рте 37(5): Е349-Е356, 2012.
6.	АЪипЛ К, ТакаЛа Т, 5Ьопо У, е! а1: Роз1епог осарНосегУ1са1 гесоп-
зЛисЛоп изтд сегУ1са1 реЛкк зсге^уз апЛ р1а!е-гоЛ зузЛтз. 8рте
24( 14): 1425-1434,1999.
7.	\Уг1§Ь1 ЫМ: РозЛпог С2 ЛхаЛоп изт§ Ы1а1ега1, сгоззт§ С2 1аттаг
зсге\уз: сазе зепез апЛ 1есЬтса1 по1е. / 8рта1 Г>ш?гЛ ТесН 17(2):158—162,
2004.
8.	ЫМ: Тгапз1аттаг п§1Л зсге\у ЛхаЛоп оГ 1Ье ах1з. ТесЬтса1 по1е.
/ Меиго$иг% 8рте 3(5):409-414, 2005.
9.	Атепсап АззоааЛоп оГЫеиго1о§1са15иг§еопз/Соп§гез8 оШеиго1о§1са1
5иг§еопз 1от1 5есЛоп оп БхзогЛегз оГ 1Ье 5рте апЛ РепрЬега1 Ыегуез:
Мапа§етеп1: оГ сотЫпаЛоп ГгасШгез оГ Лге аЛаз апЛ ах1з т аЛиНз. Ыеи-
го$иг%егу 50(3 5ирр1): 5140-5147, 2002.
10.	Вп81о1 НЕ, Непп 15, Окктап СА: Рагз зсгеуг ЛхаЛоп оГа Ьап§тапз Ггас-
1иге: 1есЬтса1 сазе герогЛ Ыеигозиг^егу 56(1 5ирр1): Е204, 2005.
11.	УегЬ姧еп К, 1апзеп ]: Нап^тапз ЛгасШге: аг§итеп1з т Гауог оГ зиг§1са1
1Ьегару Гог 1уре II апЛ III ассогЛт§ 1о ЕЛ\уагЛз апЛ Леуте. 8иг% Ыеиго1
49(3):253-261, 1998.

РАЗДЕЛ
Средний и нижний
I	сегменты шейного
отдела позвоночника

Хирургическая анатомия
и биомеханика среднего
и нижнего сегментов шейного
отдела позвоночника
ЛЕМЬЕ и А1АЫ 5.11Р1ВЕ
Обзор
Для проведения хирургических вмешательств на позво¬
ночнике крайне важным условием является доскональное
знание анатомии и биомеханики. Шейный отдел позво¬
ночника—это часть осевого скелета шеи. Особенности
строения шейных позвонков, лежащих ниже осевого по¬
звонка, а именно — позвонков СЗ-С7, уникальны и игра¬
ют важную роль как в физиологии и патофизиологии
данной анатомической области, так и в осуществлении до¬
ступа при хирургическом лечении. В этой главе описаны
основные детали анатомии и биомеханики этой важной
части шейного отдела позвоночника.
Анатомия поверхностных
структур
Осмотр и пальпация поверхности шеи позволяют полу¬
чить большой объем информации. Знание анатомии по¬
верхностных структур (рис. 13-1) помогает хирургу при
выборе места разреза кожи, от расположения которого
зависит возможность доступа к тем или иным позвонкам.
Верхней границей шеи являются нижняя челюсть и со¬
сцевидный отросток, нижней границей — ключицы и ру¬
коятка грудины. Стоит отметить, что обычно выше уровня
рукоятки грудины лежат и позвонки Т1 и Т2 из-за наклона
первого ребра в передненижнем направлении.
На передней поверхности шеи располагается множе¬
ство пальпируемых структур, помогающих ориентиро¬
ваться в уровнях позвонков. Подъязычная кость распо¬
ложена на уровне позвонка СЗ, щитовидный хрящ — на
уровне позвонка С4, а перстневидный хрящ — на уровне
позвонка С6. Также на уровне позвонка С6 расположен
сонный бугорок, или бугорок Шассеньяка (СЬа55а1§пас),
представляющий собой передний бугорок поперечного
отростка позвонка С6, который отделяет сонную артерию
от позвоночной артерии. В клиническом аспекте, к сон¬
ному бугорку может быть прижата сонная артерия при
таких состояниях, как наджелудочковая тахикардия.
На задней поверхности шеи определяется хорошо
выраженный выступ, соответствующий пальпируемому
остистому отростку позвонка С7 или, в редких случаях,
позвонков С6 или Т1.
Позвоночный столб
В норме, каждый из пяти шейных позвонков, лежащих
ниже осевого позвонка, состоит из тела, ножек дуги, ла¬
теральных масс, пластинки дуги и остистого отростка.
Позвонки являются подвижными структурами, соеди¬
ненными между собой спереди межпозвонковым диском,
формирующим передний сустав, а сзади — посредством
парных суставных отростков (рис. 13-2). Главной задачей
шейных позвонков, лежащих ниже осевого позвонка, как
и позвоночного столба в целом, является противостояние
сжимающей силе; сжимающая сила возрастает в нисходя¬
щем направлении. Нормальным является изгиб шейного
отдела позвоночника в виде неглубокого лордоза с кри¬
визной 16-25°, который продолжается от зубного отростка
до позвонка Т2. Уровни, обеспечивающие максимальную
амплитуду сгибания-разгибания — С4-С5 и С5-С6, тогда
как наибольшую амплитуду бокового сгибания обеспечи¬
вают суставы С2-СЗ, СЗ-С4 и С4-С5. Наименее подвиж¬
ным сегментом является уровень С7-Т1.
ТЕЛО ПОЗВОНКА
Тело позвонка является несущим осевую нагрузку элемен¬
том позвоночного столба. В плане строения, высота тела
позвонка увеличивается по позвоночнику по направле¬
нию вниз, исключая шейный позвонок С6, где отмечает¬
ся обратная зависимость. Тело позвонка С6 может быть
короче тел позвонков С5 или С7.
Тело позвонка имеет цилиндрическую форму, выпу¬
клую поверхность спереди, и дугу позвонка, выступаю¬
щую сзади. Тонкая наружная оболочка, представленная
плотной кортикальной пластинкой, окружает пористое
губчатое вещество, содержащее костный мозг; таково
строение тела позвонка. Кортикальная пластинка состоит
135

136 РАЗДЕЛ Б • Средний и нижний сегменты шейного отдела позвоночника
Подъязычная кость
Влагалище сонной артерии
Лопаточно-подъязычная мышца
Грудинно-подъязычная мышца
Щитовидный хрящ
Перстневидный хрящ
Г рудинно-щитовидная
мышца
Ключичная П Грудинно-кпючично-сосцевидная
головка
Грудинная
головка
мышца
Рисунок 13-1 Поверхностная анатомия шеи. Грудинно-ключично-сосцевидная мышца, подъязычная кость, щитовидный хрящ и перстневидный
хрящ легко определяются при визуальном осмотре кожных покровов и поверхностной пальпации. Подъязычная кость примерно соответствует
уровню позвонка СЗ, щитовидный хрящ —уровню позвонка С4, а перстневидный хрящ — уровню позвонка С6. Влагалище сонной артерии
расположено медиальнее и глубже грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.
из вертикальных перегородок, что усиливает способность
противостоять сжимающей силе. Внутреннее губчатое
вещество кости построено из костных балок, схожих со
столбами. Тела позвонков шире в поперечном, чем в пе¬
редне-заднем направлении, а их размеры увеличиваются
по уровням в нисходящем направлении. Обычно ширина
составляет 17-20 мм.
Замыкательные пластинки
Замыкательная пластинка тела позвонка — это утолщение
кортикальной костной ткани с вогнутой поверхностью,
направленной к фиброзно-хрящевому межпозвонково¬
му диску, и тонкий слой хряща толщиной около 1 мм.
Замыкательная пластинка наиболее плотная и крепкая
по периферии. Хрящевые замыкательные пластинки по¬
крывают сверху и снизу тонким слоем межпозвонковый
диск, и отделяют его от костной части замыкательной
пластинки. Решетчатая пластинка, состоящая из каль¬
ция, соединяет хрящевую и костную части замыкатель¬
ной пластинки между собой. Эта поверхность, похожая на
сито, обеспечивает осмотическую диффузию и тем самым
позволяет питательным веществам проникать в межпо¬
звонковый диск.
Крючковидный отросток
Крючковидный отросток — это парный выступ на верх¬
ней стороне тела позвонка, придающий ей вогнутую фор¬
му во фронтальной плоскости. Отросток вместе с ниж¬
ней поверхностью вышележащего позвонка формирует
унковертебральный сустав, а иногда перекрывает следу¬
ющий уровень на треть высоты тела позвонка. Унковер¬
тебральные суставы играют роль в ограничении бокового
сгибания и улучшают соединение позвонков при осевом
вращении и боковом сгибании в шейном отделе позво¬
ночника. В хирургическом аспекте, унковертебральные
суставы служат боковой границей при переднем доступе
для удаления тела позвонка или межпозвонкового диска,
а также помогают определить срединную линию при пе¬
редней установке шейных пластин.
Поперечный отросток
Поперечные отростки шейных позвонков уникальны,
потому что имеют поперечное отверстие на уровнях С1-
С6. Позвоночная артерия проходит через эти отверстия,
которые сформированы боковой поверхностью ножки
дуги позвонка, задней поверхностью переднего бугорка
и передней поверхностью заднего бугорка.

13 • Хирургическая анатомия и биомеханика среднего и нижнего сегментов шейного отдела позвоночника 137
Ножка
Поперечное отверстие
Латеральные массы
Пластинка
Замыкательная пластинка Тело
Поперечный отросток
Передний бугорок
Задний бугорок
А
Межпозвонковый сустав
Поперечное отверстие
Остистый отросток
Замыкательная пластинка 		Крючковидные отростки
Передний бугорок
- Задний бугорок
_	Поперечный отросток
Б	Тело
Рисунок 13-2 Позвонок среднего или нижнего шейного отдела. А: Вид сверху. Б: Вид спереди.
Кроме того, по выраженной борозде нервного корешка
на верхней поверхности выходит нервный корешок со¬
ответствующего уровня. Необходимо помнить, что эта
борозда находится позади поперечного отверстия.
Невральные отверстия
Через невральные, или межпозвонковые, отверстия вы¬
ходят шейные нервные корешки. В отличие от атлан¬
то-затылочного и атланто-осевого уровней, имеющих
неполные отверстия, шейные позвонки, лежащие ниже
осевого позвонка, имеют полные отверстия с четырьмя
четкими стенками. Ножки дуг позвонков образуют верх¬
нюю и нижнюю стенки. Передняя стенка образована
телом позвонка сверху и унковертебральным суставом,
покрывающим межпозвонковый диск, снизу. Задняя
стенка образована капсулой межпозвонкового сустава.
Нервные корешки проходят над соответствующей их
уровню ножкой дуги позвонка по борозде нервного ко¬
решка на поперечном отростке вблизи межпозвонкового
диска и унковертебрального сустава. В связи с близким
расположением, дегенерация унковертебрального или
межпозвонкового сустава может приводить к стенозу
неврального отверстия и сдавлению нервного корешка.
Передний и задний бугорки
Передний бугорок начинается от верхней поверхно¬
сти тела позвонка и выступает в боковом направлении.
Он служит местом прикрепления передней лестничной
мышцы, длинной мышцы головы, длинной мышцы шеи
и передних межпоперечных мышц. Задний бугорок слу¬
жит местом прикрепления ременной мышцы шеи, длин¬
нейшей мышцы шеи, средней лестничной мышцы, задней
лестничной мышцы, подвздошно-реберной мышцы шеи
и мышцы, поднимающей лопатку. Задний бугорок начи¬
нается от средней части латеральной массы и выступает
в переднемедиальном направлении, приближаясь к перед¬
нему бугорку.
Ножки дуги позвонка
Ножки дуги позвонка — это заднебоковые выступы на
теле позвонка. Они соединяют тело позвонка с лате¬
ральными массами. В отличие от грудных и поясничных

138 РАЗДЕЛ Б • Средний и нижний сегменты шейного отдела позвоночника
позвонков, у шейных позвонков, лежащих ниже осевого
позвонка, ножки короткие, маленькие и ориентирова¬
ны в медиальном направлении. Поэтому при установ¬
ке конструкций часто винты размещают в латераль¬
ных массах.
Еще одной отличительной особенностью ножек дуг
позвонков данной анатомической области является от¬
хождение ножек от середины тела позвонка между верх¬
ней и нижней его частями, что не отмечается в грудном
и поясничном отделах. Высота ножек в сагиттальной пло¬
скости возрастает по уровням в нисходящем направле¬
нии. Поперечная ширина ножек уменьшается от шейного
к среднему грудному отделу позвоночника.
Позвоночный канал
Задняя вогнутая поверхность тела позвонка формирует
переднюю стенку позвоночного канала, имеющего тре¬
угольную форму в горизонтальной плоскости. Боковые
стенки сформированы медиальной поверхностью ножек,
а задняя стенка образована передней стороной пластинки
дуги позвонка. В средней и нижней частях шейного отдела
позвоночника, передне-задний размер канала уменьшается
в нисходящем направлении. На уровне СЗ размер составля¬
ет примерно 17 мм, тогда как на уровне С7 — около 15 мм.
Латеральные массы
Латеральные массы являются цилиндрическими упло¬
щенными короткими структурами, расположенными
кзади и латеральнее ножек и фактически представлены
межсуставной частью дуги, а также верхним и нижним
суставными отростками с поверхностями, образующими
межпозвонковые суставы с каждой стороны. Спереди рас¬
положен задний поперечный отросток, спереди и меди¬
ально расположена ножка, а медиально — пластинка дуги
позвонка. На каждом уровне в непосредственной близо¬
сти проходит нервный корешок. Сагиттальный размер ва¬
рьируется от 12 до 18 мм. Латеральные массы могут быть
использованы для установки конструкции в связи с ма¬
лым размером ножек позвонков, лежащих ниже осевого
позвонка. Обычно размеры и объем уменьшаются в нис¬
ходящем направлении до уровня С7, который является
переходным, поскольку здесь латеральные массы заметно
тоньше, а ножки шире чем на вышележащих уровнях.
Межпозвонковые суставы
Межпозвонковые суставы представляют собой ориенти¬
рованные во фронтальной плоскости суставы, окружен¬
ные тонкой синовиальной оболочкой. К сагиттальной
плоскости межпозвонковые суставы расположены при¬
мерно под углом 45°. Суставы кровоснабжаются из позво¬
ночной, восходящей глоточной, глубокой шейной, наи¬
высшей межреберной и затылочной артерий; иннервация
суставов обеспечена задними ветвями спинномозговых
нервов.
Отличие в ориентации межпозвонковых суставов
в разных отделах позвоночника — промежуточной ори¬
ентации в грудном отделе, в сагиттальной плоскости в по¬
ясничном отделе, и во фронтальной плоскости в среднем
и нижнем шейных отделах позвоночника — объясняет
различную амплитуду движений в этих отделах, поскольку
при таком расположении суставы в шейном отделе лишь
незначительно ограничивают осевое вращение и движе¬
ние в любом направлении, за исключением разгибания.
В шейном отделе позвоночника возможны сгибание, раз¬
гибание, боковой наклон и осевое вращение с большими
амплитудами. Тела позвонков способны противостоять
осевой нагрузке и нестабильности при смещении струк¬
тур. Подобная нестабильность может быть эффективно
исправлена с помощью установки задней фиксирующей
конструкции, если тела позвонков не повреждены.
Межпозвонковые диски существенно помогают
в поддержании осевых нагрузок на позвоночник толь¬
ко при разгибании. Суставные поверхности и капсулы
межпозвонковых суставов способны амортизировать
примерно пятую часть осевой нагрузки, оказываемой на
поясничный отдел позвоночника. На протяжении всего
шейного отдела позвоночника общая амплитуда сгиба¬
ния-разгибания составляет 60-75°, а смещение структур
в сагиттальной плоскости на всех уровнях шейного отдела
составляет не более 2-3 мм. Это обеспечивается благода¬
ря функции межпозвонковых суставов, дисков и связок;
небольшое увеличение амплитуды смещения может ока¬
заться травмирующим.
Боковое сгибание является значимым движением.
Между позвонками С2 и С5 на каждом уровне обеспе¬
чивается 10-12° амплитуды бокового наклона. На уровне
С7-Т1 амплитуда составляет всего 4-8°. Во всех отделах
позвоночника, боковое сгибание может сочетаться с дру¬
гими движениями, например — осевым вращением; при
этом осевые отростки нижележащих позвонков повора¬
чиваются в противоположном направлении.
Пластинка дуги позвонка и остистый отросток
Пластинка дуги позвонка — это тонкая заднемедиальная
структура, которая замыкает заднюю стенку позвоночно¬
го канала. Пластинки часто могут перекрывать смежные
уровни и продолжаются остистым отростком, который
в шейном отделе позвоночника имеет небольшие разме¬
ры и раздвоенное окончание.
МЕЖПОЗВОНКОВОЕ ПРОСТРАНСТВО
Границы межпозвонкового пространства
Хрящевые замыкательные пластинки, покрывающие тела
позвонков, являются верхней и нижней границей межпо¬
звонкового пространства. Передние и задние продольные
связки формируют переднюю и заднюю границы соответ¬
ственно. Крючковидные отростки ограничивают межпо¬
звонковое пространство с боковых сторон.
Межпозвонковый диск
Межпозвонковый диск занимает пространство между за-
мыкательными пластинками смежных позвонков. Каж¬
дый диск сформирован из центрального студенистого
ядра и окружающего его фиброзного кольца, состоящего
из коллагена и эластических волокон (рис. 13-3).

13 • Хирургическая анатомия и биомеханика среднего и нижнего сегментов шейного отдела позвоночника 139
Рисунок 13-3 Межпозвонковый диск. А: Студенистое ядро распо¬
ложено в центре; концентрические волокна фиброзного кольца
расположены по периферии. Б: Межпозвонковый диск находится
между тел смежных позвонков. Каждый слой волокон фиброзного
кольца ориентирован в одном направлении, а смежные слои ори¬
ентированы под углом 30° друг к другу.
Фиброзное кольцо
Фиброзное кольцо представляет собой круглый обруч, со¬
стоящий из пересекающихся слоев коллагеновых волокон,
которые проходят в косом направлении от тела позвонка
вверх и вниз и упорядочены винтообразно. Имеется не¬
сколько слоев, волокна каждого из которых ориентиро¬
ваны одинаково; ориентация волокон смежных уровней
отличается на 30°.
Студенистое ядро
Центрально расположенное студенистое ядро состоит из
мягкого, похожего на мякоть фрукта, высокоэластично¬
го мукопротеинового геля с высоким содержанием воды.
Характерные особенности геометрии данного отдела по¬
звоночника совпадают с таковыми во всех отделах; напри¬
мер, в поперечном сечении размер диска увеличивается
по уровням от С2 до Т1. Любая нагрузка, которой проти¬
востоит тело позвонка, передается на тело нижележащего
позвонка через межпозвонковый диск. Неоднородность
комплекса тела позвонка с межпозвонковым диском об¬
условливает особенности передачи осевой нагрузки и ее
возрастные изменения. Первым компонентом, чья функ¬
ция нарушается раньше других, является замыкательная
пластинка, а не межпозвонковый диск.
СПИННОЙ мозг
Спинной мозг и нервные корешки
Спинной мозг подвешен при помощи зубчатых связок,
соединяющих мягкую мозговую оболочку с твердой
мозговой оболочкой. Восемь шейных нервных кореш¬
ков выходят через межпозвонковые отверстия сразу над
соответствующей ножкой дуги позвонка; поперечный
размер ножек увеличивается по уровням в нисходящем
направлении и имеет наибольшее значение на уровне по¬
звонка С6. Нервные корешки занимают примерно треть
межпозвонкового отверстия и покрыты венозным спле¬
тением и эпидуральной жировой клетчаткой.
Спинной мозг, как и позвоночный столб, меняет свою
конфигурацию при изменении положения тела. Началь¬
ные изменения возникают на уровне растяжения и пред¬
ставлены значительным смещением по уровням в ответ
на небольшую нагрузку. Затем при воздействии значи¬
тельной нагрузки следуют дополнительные изменения
в виде смещения или растяжения.
При сгибании позвоночника спинной мозг вытягивает¬
ся в позвоночном канале с уменьшением своего передне-
заднего размера. При разгибании позвоночника спинной
мозг укорачивается с увеличением передне-заднего раз¬
мера. Наименьшая способность растяжения приходятся
на центральную часть спинного мозга, как и наибольшая
возможная амплитуда смещения. Необратимые измене¬
ния спинного мозга возникают при его сдавлении на 30%.
Кровоснабжение спинного мозга
Основной источник кровоснабжения средней и нижней
частей шейного отдела позвоночника — позвоночная
артерия. Также частично кровоснабжение обеспечено
восходящей глоточной, затылочной и глубокой шейной
артериями. Следует отметить две ветви позвоночной ар¬
терии: передняя ветвь проходит через середину боковой
поверхности тела позвонка под поперечным отростком
и под длинной мышцей шеи, и вместе с передним по¬
звонковым артериальным сплетением кровоснабжает
переднюю часть тела позвонка; задняя ветвь позвоноч¬
ной артерии входит в межпозвонковое отверстие и отдает
три дополнительные ветви, первая из которых проходит
вдоль нервного корешка и кровоснабжает спинной мозг,
анастомозируя с передней и задней спинномозговыми
артериями. Вторая ветвь кровоснабжает внутреннюю
поверхность пластинки дуги позвонка и желтые связки.
Третья ветвь вместе с задним позвонковым артериаль¬
ным сплетением, проходящим под задней продольной
связкой, кровоснабжает заднюю часть тела позвонка.
Передняя спинномозговая артерия, две задних спин¬
номозговых артерии и сегментарные медуллярные арте¬
рии кровоснабжают шейный отдел спинного мозга ни¬
же уровня осевого позвонка. Передняя спинномозговая
артерия берет начало от позвоночных артерий, задняя
спинномозговая артерия начинается или от позвоночных
артерий, или от задних нижних артерий мозжечка.
Венозный отток от спинного мозга обеспечивают три
передних и три задних вены. Переднее и заднее венозные
сплетения окружают спинной мозг. Переднее венозное
сплетение обычно расположено медиально относительно
ножек дуги позвонка.
Сплетение Батсона (Ва1$оп)— это внутреннее позво¬
ночное венозное сплетение, продолжающееся от копчика

140 РАЗДЕЛ Б • Средний и нижний сегменты шейного отдела позвоночника
до затылочной кости. Сплетение состоит из множества
мелких вен без клапанов, которые проходят снаружи твер¬
дой мозговой оболочки и соединяются в межпозвонковых
отверстиях; эпидуральное сплетение Батсона выходит из
позвоночного канала вдоль нервных корешков и впадает
в наружное венозное сплетение. В шейном отделе наруж¬
ное венозное сплетение образовано позвоночными вена¬
ми, которые образуют плотную сеть вокруг позвоночной
артерии и анастомозируют с мыщелковой, сосцевидной,
затылочной и задней яремной венами.
Сосудисто-нервные структуры
ВЛАГАЛИЩЕ СОННОЙ АРТЕРИИ
В латеральной части влагалища сонной артерии распола¬
гается внутренняя яремная вена, в задней части — блужда¬
ющий нерв, в медиальной — лимфатическое сплетение
и общая сонная артерия (рис. 13-4). Также в медиальной
части расположена ветвь подъязычного нерва. Влагалище
сонной артерии находится сбоку от внутренних органов,
спереди от предпозвоночной фасции; грудинно-ключич¬
но-сосцевидная мышца покрывает влагалище спереди;
после выхода из грудной полости влагалище расположено
в сонном треугольнике.
Общая сонная артерия является самой медиальной
структурой во влагалище сонной артерии. Бифуркация
сонной артерии располагается в сонном треугольнике на
1 см выше верхнего края щитовидного хряща. Каротид¬
ный синус находится перед бифуркацией и служит в ка¬
честве барорецептора.
Блуждающий нерв проходит во влагалище сонной
артерии в нисходящем направлении между внутренней
яремной веной и сонной артерией, и отдает две важней¬
ших ветви, идущие в ткани шеи для иннервации горта¬
ни — верхний и нижний (возвратный) гортанные нервы.
Внутренняя яремная вена является самой латеральной
структурой во влагалище сонной артерии. В вену впадают
лицевая, язычная, верхние и нижние щитовидные вены.
Верхний гортанный нерв
От нижнего края узловатого (нижнего) ганглия блужда¬
ющего нерва берет начало верхний гортанный нерв. Нерв
движется в медиальном направлении относительно вла¬
галища сонной артерии и раздваивается около верхушки
большого рога подъязычной кости, обеспечивая дви¬
гательную иннервацию нижнему констриктору глотки
и перстне-щитовидной мышце. Нерв также обеспечивает
чувствительную иннервацию гортани и корня языка. По¬
вреждение от перерастяжения может привести к быстрой
утомляемости голосовых связок, трудностям произноше¬
ния высоких звуков, а также снижению рвотного рефлек¬
са, что приводит к высокому риску аспирации.
Нижний (возвратный) гортанный нерв
Нижний, или возвратный, гортанный нерв сначала спу¬
скается, а затем поднимается из грудной полости по тра¬
хеопищеводной борозде и входит в нижний констриктор
глотки, обеспечивая двигательную иннервация собствен¬
ных мышц глотки (рис. 13-5). Нерв также обеспечивает
всю чувствительную иннервацию ниже уровня голосо¬
вых связок. С левой стороны нерв образует петлю под
Фиброзное кольцо
Предпозвоночная фасция
Поверхностная фасция
Трахеопищеводная борозда
Общая сонная артерия
Ствол блуждающего нерва
Предтрахеальная фасция
Возвратный гортанный нерв
Паращитовидная железа
Внутренняя яремная вена
Симпатический ствол
Рисунок 13-4 Влагалище сонной артерии и фасции шеи. Влагалище сонной артерии содержит внутреннюю яремную вену, общую сонную
артерию и блуждающий нерв. Обратите внимание на расположение влагалища сонной артерии латеральнее предтрахеальной фасции; между
этими структурами часто проходит разрез тканей при передних доступах во время операций на шее. Также стоит обратить внимание на рас¬
положение листков фасции шеи (включающих в себя поверхностную, предтрахеальную и предпозвоночную фасции) и возвратного гортанного
нерва в трахеопищеводной борозде.

13 • Хирургическая анатомия и биомеханика среднего и нижнего сегментов шейного отдела позвоночника
Верхняя щитовидная
артерия
Подъязычная кость
- Блуждающий
нерв
Перстневидный хрящ
Левый возвратный
гортанный нерв
Плечеголовной
ствол
Дуга аорты -
Возвратный
гортанный нерв
Рисунок 13-5 Возвратный гортанный нерв. Нерв образует петлю вокруг дуги
аорты слева и вокруг подключичной артерии справа.
Общая сонная артерия
Щитовидный хрящ
Правый возвратный
гортанный нерв
Правая подключичная
артерия
дугой аорты и проходит через трахеопищеводный угол,
возвращаясь на основание шеи. Поэтому отведение вну¬
тренних органов шеи в противоположном направлении
не ведет к избыточному растяжению нерва. Однако иная
ситуация наблюдается с правой стороны. Правый воз¬
вратный гортанный нерв образует петлю вокруг правой
подключичной артерии и, возвращаясь на шею, нерв еще
не сближается с внутренними органами шеи. Нерв распо¬
лагается более кпереди и медиальнее, проходит не так вер¬
тикально, как противоположный, левый возвратный гор¬
танный нерв, что объясняет высокий риск повреждения
при натяжении во время хирургических доступов к ниж¬
ней части шейного отдела позвоночника. Повреждение
правого возвратного нерва приводит к хрипоте, а частота
паралича голосовых связок составляет 2-12%, что чаще
наблюдается при правосторонних доступах.
Подъязычный нерв
Подъязычный нерв выходит из канала подъязычно¬
го нерва, входит в сонный треугольник глубже заднего
брюшка двубрюшной мышцы и следует между сонной
артерией и внутренней яремной веной, до того как от¬
клонится в медиальном направлении и проникнет в ткани
языка. Нерв отдает верхнюю ветвь, образующую шейную
петлю, которая иннервирует подподъязычные мышцы.
Симпатический ствол
Симпатический ствол расположен в пределах предпозво¬
ночной фасции, кпереди от длинных мышц шеи. Ветви
симпатического ствола, формирующиеся из нижнего
шейного ганглия, окружают позвоночную артерию. По¬
вреждение ствола при передних доступах может приво¬
дить к развитию синдрома Горнера на стороне поражения.
Позвоночная артерия
Позвоночная артерия имеет средний диаметр 45 мм и со¬
стоит из четырех сегментов (рис. 13-6). Сегмент П1 —это
часть позвоночной артерии до вхождения в поперечные
отверстия; данная часть начинается от задней части под¬
ключичной артерии, затем проходит медиально от перед¬
ней лестничной мышцы и входит в поперечное отверстие
позвонка С6. В 90% случаев, сегмент П1 проходит между
длинной мышцей шеи и передней лестничной мышцей
и попадает в поперечное отверстие позвонка С6. В осталь¬
ных 10%, сосуд входит в поперечной отверстие на уровне
СЗ, С4, С5 или С7; поэтому длина сегмента может разли¬
чаться. Сегмент П2 — это часть позвоночной артерии,
которая проходит в восходящем направлении через по¬
перечные отверстия позвонков на уровнях от С6 до С2,
а сегмент ПЗ расположен на уровне позвонков С1-С2, где
сосуд по одноименной борозде направляется медиально
и прободает атланто-затылочную мембрану. Наконец,
сегмент П4 — это часть позвоночной артерии внутри
от твердой мозговой оболочки, начинающаяся от атлан¬
то-затылочной мембраны и завершающаяся слиянием
с противоположной позвоночной артерией и образова¬
нием при этом базилярной артерии. Таким образом, ниже
уровня осевого позвонка лежат только сегменты П1 и П2.

142 РАЗДЕЛ Б • Средний и нижний сегменты шейного отдела позвоночника
Рисунок 13-б Сегменты позвоночной артерии. Ниже уровня осево¬
го позвонка расположены сегменты П1 и П2. Сегмент ПЗ продолжа¬
ется от поперечного отверстия позвонка С2 до атланто-затылочной
мембраны, а сегмент П4 расположен внутри от твердой мозговой
оболочки. Следует отметить, что обычно позвоночная артерия вхо¬
дит в поперечное отверстие позвонка Сб.
Внутренние органы
Внутренние органы находятся кпереди от позвоночника.
Органы можно разделить на три слоя, каждый из которых
расположен внутри от висцеральной фасции. Поверхност¬
ный эндокринный слой содержит щитовидную и паращи¬
товидные железы. Средний дыхательный слой содержит
гортань и трахею. Последний, глубокий пищеварительный
слой содержит глотку и пищевод. Перерастяжение этих
структур во время операции передним доступом может
привести к дисфонии и нарушению глотания.
При повреждении нижней щитовидной артерии на нее
накладывают лигатуру; не следует накладывать лигатуру на
сосуд вблизи щитовидной железы, так как в этой области
возвратный гортанный нерв расположен в непосредствен¬
ной близости к артерии. Близко друг к другу расположены
и верхняя щитовидная артерия с наружным гортанным
нервом, чем также обусловлена необходимость наклады¬
вания лигатуры на расстоянии от щитовидной железы.
Связки
Связки представляют из себя многослойные структуры,
состоящие из эластина и коллагена. Связки обеспечивают
нормальные движения позвоночника, сдерживая движе¬
ния с чрезмерной амплитудой, симметричное выравнива¬
ние структур позвоночника и стабильность межпозвон¬
ковых суставов. В выполнении этих функций в шейном
отделе позвоночника, ниже осевого позвонка, задейство¬
вано множество связок (рис. 13-7).
В норме, связка отвечает на растяжение, а эффект за¬
висит от морфологии связки и рычага силы воздействия.
При этом следует учитывать анатомическое расположение
и возможную силу связки; то есть связки, находящиеся
дальше всего от оси вращения при действии силы, имеют
максимальную силу сопротивления. Связки с выпуклой
стороны кривизны позвоночника обычно сильнее. Очень
сильная связка, функционирующая на коротком рычаге
от оси вращения силы может вносить меньший вклад
в стабильность позвоночника, чем более слабая связка,
расположенная на более длинном рычаге.
Связка суставной капсулы
Задняя продольная связка
Желтая связка
Межостистые и надоститые связки
Передняя продольная связка
связка
Рисунок 13-7 Связки средней и нижней частей шейного отдела позвоночника.

13 • Хирургическая анатомия и биомеханика среднего и нижнего сегментов шейного отдела позвоночника 143
ПЕРЕДНЯЯ ПРОДОЛЬНАЯ СВЯЗКА
Передняя продольная связка прикреплена к передней
поверхности тел позвонков и межпозвонковых дисков.
В целом связка протягивается от основания черепа до
крестца, а с учетом ее фиксации к передней части межпо¬
звонкового диска, функционирует связка как передняя со¬
единительная лента, предотвращающая переразгибание
подвижных частей. Передняя продольная связка состоит
из продольных волокон, уложенных многослойно; поверх¬
ностные волокна протянуты на 4-5 уровней, средний слой
связывает тела позвонков и межпозвонковые диски трех
уровней, а глубокие волокна соединяют только смежные
замыкательные пластинки. Передняя продольная связка
имеет наибольшую толщину на вогнутой поверхности
тела позвонка, соединяясь в этом месте с надкостницей.
ЗАДНЯЯ ПРОДОЛЬНАЯ СВЯЗКА
Задняя продольная связка прикреплена к межпозвонко¬
вым дискам на задней поверхности позвоночника. Связку
формируют продольные волокна, которые также протя¬
нуты вдоль всего позвоночника. Верхний конец связки
веерообразно расширен и образует покровную мембрану,
а нижний продолжается до крестца. Основная функция
задней продольной связки представлена сопротивлени¬
ем превышению амплитуды сгибания. Волокна связки
проходят тонким слоем над межпозвонковым диском
и расширяются на уровне середины тела позвонка; таким
образом, место наиболее частого образования грыжи
межпозвонкового диска — это задняя околосрединная
зона. Глубокий слой волокон связывает только смежные
позвонки, а более сильный поверхностный слой соеди¬
няет несколько уровней. Глубокие волокна очень плотно
прилегают к фиброзному кольцу, но свободно соединены
с телом позвонка, где их слой значительно тоньше.
В норме, связочный аппарат, расположенный кзади от
межпозвонковых дисков, функционирует как задняя сое¬
динительная лента, защищающая от избыточного сгиба¬
ния. Хотя задняя продольная связка является достаточно
сильной связкой, играющей роль в защите от превыше¬
ния амплитуды сгибания, с точки зрения биомеханики,
вклад связки в выполнение ее функции минимален, среди
всех связок с той же функцией. Это связано с длинной ее
рычага, или дистанцией от оси вращения при приложении
силы; чем дальше связка находится от оси вращения, тем
больший вклад в сопротивление она вносит. Например,
в убывающем порядке сила сопротивления некоторых
связок избыточному сгибанию располагается следующим
образом: связка суставной капсулы, желтая связка, задняя
продольная связка.
ЖЕЛТЫЕ СВЯЗКИ
Желтые связки представлены сегментированными пре¬
рывистыми связками, состоящими из эластина и имею¬
щими желтую окраску. Эти связки имеют наибольшее
процентное содержание эластина во всем теле. Желтые
связки пересекают пластинки дуг позвонков, по типу
кровли, и сформированы из широких, парных связок,
соединяющих смежные пластинки дуг с каждой стороны.
Каждая связка начинается от гребня на нижней половине
передней поверхности нижележащей пластинки дуги по¬
звонка и продолжается до внутренней поверхности смеж¬
ной вышележащей пластинки. Продольное расщепление
по срединной линии и способность не ослабляться при
избыточном растяжении снижают риск сгибания связок
при стандартном разгибании позвоночника; таким обра¬
зом снижается вероятность сдавления твердой мозговой
оболочки. Связки продолжаются в боковом направлении
и соединяются с передней частью капсулы межпозвонко¬
вого сустава.
Связка суставной капсулы состоит из волокон, ориенти¬
рованных перпендикулярно относительно суставных по¬
верхностей межпозвонковых суставов. Связки скрепляют
смежный позвонок с суставом и играют роль в ограниче¬
нии сгибания и вращения. В нормальном физиологиче¬
ском состоянии, связки расслаблены, но они натягиваются
при увеличении амплитуды движений. В шейном отделе
позвоночника связки длиннее и натянуты свободнее.
Выйная связка состоит из межостистых и надостистых
связок. Межостистая связка, содержащая, в основном,
эластин, расположена между смежными остистыми от¬
ростками. Надостистая связка, также со значительным
содержанием эластина, в шейном отделе позвоночника
представлена только на уровне позвонка С7; верхушка
позвонка С7 является самой верхней точкой связки. Вме¬
сте эти две связки формируют выйную связку, которая
протянута от иниона до остистого отростка позвонка С7,
разделяя околопозвоночную мускулатуру и выполняя
роль места прикрепления выйных мышц и бес сосудистой
линии рассечения тканей при заднем срединном досту¬
пе. Функция связки заключается в крайне значительном
ограничении амплитуды сгибания благодаря ее длинному
рычагу приложения силы.
Межпоперечные связки соединяют смежные поперечные
отростки и играют незначительную роль в биомеханике
шейного отдела позвоночника.
ФАСЦИИ
Поверхностная фасция — самый поверхностный из трех
листков фасции шеи, который представляет из себя тол¬
стую фасцию, полностью окружающую шею. Спереди
поверхностная фасция расщепляется, чтобы покрыть
ВЫЙНАЯ СВЯЗКА
МЕЖПОПЕРЕЧНЫЕ СВЯЗКИ
Фасции и мышцы
СВЯЗКА СУСТАВНОЙ КАПСУЛЫ

144 РАЗДЕЛ Б • Средний и нижний сегменты шейного отдела позвоночника
грудинно-ключично-сосцевидную мышцу, трапециевид¬
ную мышцу, поднижнечелюстную слюнную железу и око¬
лоушную слюнную железу. Верхний край фасции прикре¬
пляется к подъязычной кости, нижнему краю нижней че¬
люсти, скуловой дуге, сосцевидному отростку и верхней
выйной линии. Нижний край фасции расщепляется, что¬
бы прикрепиться к передней и задней поверхности груди¬
ны (надгрудинное пространство), и покрывает передний
и задний треугольники шеи.
Предтрахеальная (висцеральная) фасция
Предтрахеальную, или висцеральную, фасцию также на¬
зывают средним шейным апоневрозом. Фасция охваты¬
вает подподъязычные мышцы: грудинно-подъязычную,
грудинно-щитовидную и лопаточно-подъязычную мыш¬
цы. Лопаточно-подъязычная мышца проходит вдоль ла¬
терального края фасции и располагается глубже других
подподъязычных мышц, окружая пространство, в кото¬
ром находятся внутренние органы. Внутренние органы
включают в себя щитовидную железу, трахею и пищевод.
Верхний край фасции прикреплен к подъязычной кости
и щитовидному хрящу, нижний край фасции — к задней
поверхности ключиц и грудины, и продолжается в средо¬
стение, а латеральный край фасции — к влагалищу сонной
артерии. Щитовидные сосуды проходят под этой фасцией.
Предпозвоночная фасция
Предпозвоночная фасция окружает позвоночный столб
и его мускулатуру, включая лестничную и длинную груп¬
пы мышц, и состоит из переднего крыловидного и задне¬
го предпозвоночного слоев. Пространство перед телами
позвонков простирается от основания черепа до уровня
позвонка Т12 и соединяется со средостением, о чем необ¬
ходимо помнить хирургу.
За фасцией и перед длинной мышцей шеи лежит шей¬
ная часть симпатического ствола. Его нервные волокна,
образованные из верхнего шейного ганглия, направляются
к внутренней сонной артерии для иннервации зрачка на
своей стороне. Нарушение этой иннервации приводит
к возникновению синдрома Горнера на стороне поражения.
ПЕРЕДНЯЯ МУСКУЛАТУРА
Поверхностный слой
Подкожная мышца шеи — это тонкая мимическая мыш¬
ца, толщина которой обычно составляет 1-3 мм. Волокна
мышцы проходят от нижней челюсти к ключице в косом
направлении вниз и назад, непосредственно под кожей
и подкожной жировой клетчаткой. Сосудисто-нервные
пучки, идущие к коже и в обратном направлении, про¬
бодают мышцу. Подкожная мышца шеи простирается от
нижней челюсти до уровня второго ребра внизу и акро¬
миона в боковом направлении.
Грудинно-ключично-сосцевидная мышца. Волокна этой
мышцы проходят в косом направлении вперед и вниз.
Верхний край мышцы прикреплен к сосцевидном от¬
ростку и затылочной кости, а нижний край — к грудине
и ключице. Грудинно-ключично-сосцевидная мышца по¬
ворачивает голову в противоположную сторону и обеспе¬
чивает наклон головы в свою сторону. Мышца делит шею
на треугольные области, которые будут описаны ниже.
Глубокий слой
Лестничные мышцы. Среди лестничных мышц выделя¬
ют переднюю, среднюю и заднюю лестничные мышцы.
Все мышцы начинаются от поперечных отростков шей¬
ных позвонков, лежащих ниже осевого позвонка, продол¬
жаются до первого и второго ребер, и участвуют в подня¬
тии грудной клетки при дыхании. Лестничные мышцы
иннервируются передними ветвями спинномозговых
нервов С4-С8.
Длинные мышцы. Среди длинных мышц выделяют пе¬
реднюю прямую мышцу головы, длинную мышцу головы
и длинную мышцу шеи, которые начинаются от перед¬
ней поверхности тел позвонков, поперечных отростков
и базилярной части затылочной кости. Длинные мышцы
идут вниз вдоль переднебоковых частей шейных и верх¬
них грудных позвонков, и служат для сгибания головы
и шейного отдела позвоночника. Иннервация обеспечена
передними ветвями спинномозговых нервов С1-С6.
Подподъязычные мышцы. Подподъязычные мышцы
являются продолжением прямых мышц позвоночника по
направлению вверх. Выделяют четыре подподъязычных
мышцы: грудинно-подъязычная, грудинно-щитовидная,
лопаточно-подъязычная и щито-подъязычная мышцы.
Шейная петля иннервирует первые три мышцы, а щи¬
то-подъязычная мышца получает иннервацию от нерв¬
ного корешка С1 по подъязычному нерву. Подподъязыч¬
ные мышцы участвуют в глотании и жевании, а также
в сгибании шейного отдела позвоночника и опускании
головы. Лопаточно-подъязычная мышца проходит вдоль
бокового края предтрахеального листка фасции шеи. Для
хирургического доступа к нижней части шейного отдела
позвоночника иногда рассекают переднее брюшко лопа¬
точно-подъязычной мышцы.
ЗАДНЯЯ МУСКУЛАТУРА
В целом, задняя мускулатура является группой подвиж¬
ных соединительных лент, обеспечивающих поддержку
позвонков в вертикальном положении. Выпрямляющие
мышцы выполняют функцию укрепления и поддержки
относительно срединной линии и в сагиттальной плоско¬
сти, а также сохраняют лордоз шейного отдела позвоноч¬
ника. Потеря силы мышц, например, при их атрофии, мо¬
жет приводить к уменьшению лордоза, что впоследствии
приводит к деформации в виде кифоза и полной потере
стабильности в сагиттальной плоскости. Боковые мыш¬
цы обеспечивают симметрию относительно срединной
линии для поддержания шейного отдела позвоночника

13 • Хирургическая анатомия и биомеханика среднего и нижнего сегментов шейного отдела позвоночника 145
в вертикальном положении во фронтальной плоскости.
Любая асимметрия ведет к деформации и патологическо¬
му искривлению позвоночника.
Мощная мускулатура на каждой стороне позвоночни¬
ка распределена по трем слоям. Все мышцы иннервиро¬
ваны задними ветвями нескольких смежных спинномоз¬
говых нервов. Выйная связка, состоящая из межостистых
и надостистых связок, отделяет левую и правую половины
мускулатуры. Сзади все мышцы покрыты фасцией шеи.
Поверхностный слой
Поверхностный слой включает в себя трапециевидную
и ременную мышцы, а также мышцу, поднимающую
лопатку. Трапециевидная мышца расположена наибо¬
лее поверхностно; под ней находится группа ременных
мышц. Ременные мышцы начинаются от выйной связки
и остистых отростков позвонков С6-Т1. Ременная мышца
головы прикреплена к латеральной трети верхней вый¬
ной линии и сосцевидному отростку, а ременная мышца
шеи—к задним бугоркам поперечных отростков позвон¬
ков С1-С4. Ременные мышцы участвуют в разгибании, бо¬
ковом сгибании и вращении головы и шеи.
Средний слой
Средний слой включает в себя группу мышц, выпрямляю¬
щих позвоночник: медиально расположена полуостистая
мышца, латерально — подвздошно-реберная мышца,
а между ними — длиннейшая мышца. Все три мышцы
имеют общее начало на подвздошном гребне, крестце
и нижнем крае остистых отростков поясничных позвон¬
ков. Полуостистые мышцы головы и шеи прикрепляются
к остистым отросткам шейных позвонков; мышца начи¬
нается от поперечных отростков позвонков Т1-Т6 и при¬
крепляется медиально между верхней и нижней выйными
линиями. Полуостистая мышца шеи берет начало от по¬
перечных отростков нижних шейных и верхних грудных
позвонков и прикрепляется к остистым отросткам шей¬
ных позвонков.
Длиннейшие мышцы прикрепляются к сосцевидному
отростку, а подвздошно-реберные мышцы — к задним бу¬
горкам поперечных отростков позвонков С4-С6. Мышцы
участвуют в разгибании и боковом сгибании шеи.
Глубокий слой
Глубокий слой также называют поперечно-остистыми
мышцами, потому что они находятся в углу, образован¬
ном остистым и поперечным отростками. Этот самый
глубокий слой мышц расположен около остистых отрост¬
ков и пластинок дуг позвонков; мышцы веерообразно
расширяются от поперечного отростка каждого уровня
к трем или четырем смежным пластинкам дуг позвонков
(рис. 13-8).
ТРЕУГОЛЬНИКИ ШЕИ
Грудинно-ключично-сосцевидная мышца разделяет пе¬
реднюю часть шеи на передний и задний треугольники
шеи (рис. 13-9). Внутри переднего треугольника выделя¬
ют четыре меньших треугольника, а внутри заднего — два
меньших треугольника.
Длинная мышца головы
Длинная мышца шеи
Передняя лестничная мышца
Средняя лестничная мышца
Задняя лестничная мышца
Рисунок 13-8 Глубокий слой передних мышц. Длинные мышцы шеи часто используются для определения срединной линии при передних
доступах на шее.

146 РАЗДЕЛ Б • Средний и нижний сегменты шейного отдела позвоночника
Грудинно-ключично-сосцевидная
мышца
Двубрюшная мышца
Шило-подъязычная мышца
Поднижнечелюстной треугольник
Подподбородочный треугольник
Сонный треугольник
Лопаточно-подъязычная мышца
Мышечный треугольник
Грудинно-подъязычная мышца
Подключичный треугольник
Затылочный треугольник
Трапециевидная мышца
Рисунок 13-9 Треугольники шеи. Передний треугольник шеи состоит из четырех меньших треугольников, расположенных кпереди от грудин¬
но-ключично-сосцевидной мышцы. Задний треугольник шеи состоит из двух меньших треугольников, расположенных кзади от грудинно-клю¬
чично-сосцевидной мышцы, как показано на рисунке.
Передний треугольник
Границами переднего треугольника шеи являются меди¬
альный край грудинно-ключично-сосцевидной мышцы,
нижний край нижней челюсти и срединная линия шеи.
Четыре меньших треугольника, входящих в состав пе¬
реднего треугольника шеи — это 1) подподбородочный,
2) поднижнечелюстной, 3) сонный и 4) мышечный тре¬
угольники. Подподбородочный треугольник ограничен
подъязычной костью и передними брюшками левой
и правой двубрюшных мышц; дном служат две челюст¬
но-подъязычных мышцы. Поднижнечелюстной треуголь¬
ник ограничен передним и задним брюшками двубрюш¬
ной мышцы и нижним краем нижней челюсти; дном
служат лопаточно-подъязычная и подъязычно-язычная
мышцы и средний констриктор глотки, а подъязычный
нерв является важной структурой, проходящей через
поднижнечелюстной треугольник. Сонный треугольник
ограничен передним краем грудинно-ключично-сосце-
видной мышцы, верхним краем верхнего брюшка лопа¬
точно-подъязычной мышцы и нижним краем заднего
брюшка двубрюшной мышцы. Значимыми структура¬
ми, расположенными в этом треугольнике, являются би¬
фуркация общей сонной артерии, внутренняя яремная
вена в боковой части, блуждающий нерв в задней части
и шейная петля. Мышечный треугольник ограничен сре¬
динной линией шеи, нижним краем верхнего брюшка
лопаточно-подъязычной мышцы и медиальным краем
грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. В треугольни¬
ке расположены подподъязычные мышцы и внутренние
органы шеи.
Задний треугольник
Задний треугольник шеи ограничен латеральным краем
грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, передним кра¬
ем трапециевидной мышцы и средней третью ключицы.
Треугольник покрыт глубоким листком поверхностной
фасции шеи. Дно образовано задней лестничной и сред¬
ней лестничной мышцами, мышцей, поднимающей ло¬
патку, ременной мышцей головы и латеральной частью
предпозвоночной фасции. Заднее брюшко лопаточ¬
но-подъязычной мышцы разделяет задний треугольник
шеи на крупный верхний затылочный треугольник (на его
верхушке выходит затылочная артерия) и небольшой
нижний подключичный треугольник (в глубине треу¬
гольника расположена подключичная артерия). Наруж¬
ная яремная вена образуется при слиянии задней ушной
и задней занижнечелюстной вен в углу нижней челюсти.
Наружная яремная вена проходит над грудинно-ключич¬
но-сосцевидной мышцей, входит в нижнюю часть заднего
треугольника шеи и впадает в подключичную вену в 2 см
над ключицей.

14 Удаление межпозвонкового
диска передним доступом
и последующий спондилодез
КНЕЕ и ^ММ-МАКС У0УА0215
Обзор
Спондилез шейного отдела позвоночника и дегенерация
межпозвонковых дисков могут приводить к радикуло-
патии или миелопатии из-за прогрессирующего стеноза
межпозвонковых отверстий или позвоночного канала.
Эпидемиологическое исследование, проведенное в тече¬
ние 14 лет в городе Рочестер (штат Миннесота, США),
показало, что заболеваемость шейной радикулопатией
составляет 83,2 случая на 100 тысяч населения.1 Большин¬
ство зарегистрированных случаев представляли собой ра-
дикулопатию, вторичную по отношению к хроническим
дегенеративным изменениям суставов шейного отдела
позвоночника. Хотя у преимущественной части паци¬
ентов с проявлениями спондилеза шейного отдела или
грыжи межпозвонкового диска консервативная терапия
эффективна, многим пациентам требуется хирургическое
вмешательство из-за прогрессирования симптомов или
неэффективности консервативного лечения.1,2
Передний доступ обеспечивает безопасное и удобное
для хирурга обнажение среднего и нижнего шейных отде¬
лов при их нестабильности или очаге поражения, распо¬
ложенном спереди от позвоночника. Впервые описанная
Робинсоном (ВоЫпзоп) и Кловардом (С1о\уагс1) операция
по удалению межпозвонкового диска передним доступом
и последующему спондилодезу [АСИР — АЩепог Сепчса1
018кес1оту апб Ризюп] (рис. 14-1) стала общепризнанным
и часто применяемым методом хирургического лечения.3,4
После выполнения декомпрессии межпозвонкового диска
и неврального отверстия устанавливают межпозвонко¬
вый трансплантат, чтобы сохранить высоту межпозвон¬
кового пространства и улучшить соединение позвонков.
Выбор материала для трансплантата осуществляют на
основании предпочтений хирурга; указанная операция
может быть использована для лечения патологических
процессов на многих уровнях позвоночника. Помимо
размещения аутологического или аллотрансплантата,
может быть установлена передняя шейная пластина для
соединения тел самого верхнего и самого нижнего по¬
звонков, между которыми были удалены межпозвонко¬
вые диски. Хотя эффективность соединения с помощью
передних шейных пластин при операциях на одном уров¬
не остается спорной, доказано уменьшение вероятности
образования ложных суставов, если проведено соедине¬
ние пластинами нескольких уровней.5 Кроме того, в ходе
исследований получена информация, свидетельствующая
о сохранении стабильности структур в сагиттальной пло¬
скости на уровнях размещения фиксирующей конструк¬
ции, даже при соединении одного уровня.6,7
Показания
■	Не поддающиеся консервативному лечению или про¬
грессирующие шейные радикулопатия или миелопа-
тия при рентгенологическом подтверждении сподиле-
за или грыжи межпозвонкового диска, вызывающих
стеноз межпозвонкового отверстия или позвоночного
канала на соответствующем уровне.
■	Воспалительные процессы в межпозвонковом диске
■	Необходимость дренирования эпидурального абсцес¬
са, расположенного кпереди от шейного отдела позво¬
ночника
■	Головные боли в результате изменений межпозвонко¬
вых дисков шейного отдела
■	Опухоль, расположенная кпереди от шейного отдела
позвоночника
* Подвывих в шейном отделе в результате травмы или
дегенеративных процессов
■	Посттравматическая нестабильность шейного отдела.
Противопоказания
■	Абсолютных противопоказаний не существует
■	Предшествующая лучевая терапия в области шеи
■	Операция на шее передним доступом в анамнезе
■	Наличие трахеостомы
■	Первично задний очаг поражения (гипертрофия жел¬
той связки)
■	Окостенение задней продольной связки (может потребо¬
ваться удаление тела позвонка или задняя декомпрессия)
■	Остеопороз тяжелой степени.
147

148 РАЗДЕЛ Б • Средний и нижний сегменты шейного отдела позвоночника
Рисунок 14-1 Иллюстрация к технике Смита-Робинсона. Межпо¬
звонковый диск удаляют через прямоугольное отверстие, что обе¬
спечивает возможность декомпрессии позвоночного канала и не¬
вральных отверстий, и последующей установки межпозвонкового
трансплантата.
Техника операции
ОБОРУДОВАНИЕ
■	Рентгенопроницаемый операционный стол
■	Аппарат для интраоперационной рентгеноскопии
■	Хирургические лупы
■	Налобные осветители
■	Операционный микроскоп
■	Рентгенопроницаемый автоматический шейный ре¬
трактор
■	Монополярный и биполярный коагуляторы
■	Ножницы Метценбаума (Ме12епЬаиш)
■	Тампоны, например, модели Ктпег
■	Ручной ретрактор Кловарда (СЬшагб)
■	Стержни модели Сазраг с лево- или правосторонним
ретрактором, в зависимости от стороны доступа
■	Пневматическая дрель
■	Кусачки модели Кегпзоп размеров 1-3
■	Кусачки для удаления гипофиза
■	Прямые и изогнутые кюретки
■	Позвоночные иглы 18С
■	Межпозвонковый трансплантат (аутологический или
аллогенный)
■	Фиксирующая конструкция из пластин и винтов [не¬
обязательно]
■	Дренаж Джексона-Пратта Оаскзоп-РгаП) [необяза¬
тельно].
ПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА
■	Пациента укладывают на операционный стол на спи¬
ну, располагая анестезиологическое оборудование за
головным концом.
■	На начальном этапе наркоза пациента интубируют.
При стенозе позвоночного канала тяжелой степени
Рисунок 14-2 Окончательное положение пациента на операцион¬
ном столе: пациент фиксирован на спине, шея в положении разги¬
бания на малую амплитуду, небольшой валик уложен в поперечном
направлении под плечи. Анестезиологическое оборудование раз¬
мещено со стороны головы пациента; аппарат для рентгеноскопии
расположен перпендикулярно, на уровне шейного отдела позвоноч¬
ника, с возможностью его приближения для использования. Плечи
плавно оттянуты по направлению вниз с помощью фиксирующих
лент для лучшей лучевой визуализации нижних уровней шейного
отдела позвоночника.
или наличии симптомов миелопатии проявляют осто¬
рожность, чтобы избежать разгибания шеи. Поэтому
может потребоваться интубация с применением фи¬
брооптического оборудования.
■	Голову пациента укладывают на подковообразный или
кольцевой валик.
■	Небольшой валик помещают под плечи в поперечном
направлении, чтобы увеличить угол шейного лордоза.
■	Под локти и запястья помещают мягкие подкладки,
чтобы предотвратить развитие компрессионной не¬
вропатии; руки фиксируют вдоль туловища.
■	Аппарат для интраоперационной рентгеноскопии раз¬
мещают на уровне шейного отдела позвоночника пер¬
пендикулярно для наблюдения в боковой проекции.
■	Если плечи пациента образуют на уровне очага пораже¬
ния тень при рентгеноскопии, их отводят по направле¬
нию вниз с помощью фиксирующих лент (рис. 14-2).
■	Если планируется использование аутотрансплантата из
гребня подвздошной кости, гребень на стороне шейно¬
го доступа приподнимают и поворачивают в противо¬
положном направлении, помещая одну подушку под
одностороннюю ягодицу.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЛИНИИ РАЗРЕЗА
■	Сторону доступа выбирают на основании предпочте¬
ний хирурга. Несмотря на более латеральное располо¬
жение правого возвратного гортанного нерва, в иссле¬
дованиях доказано, что риск повреждения нерва при
право- и левостороннем доступах не отличается.8-10
В сагиттальной плоскости межпозвонковые диски
шейного отдела ориентированы под утлом около 15°
в восходящем направлении; поэтому укладывание па¬
циента на левый бок, если хирург — левша, и, наоборот,

14 • Удаление межпозвонкового диска передним доступом и последующий спондилодез
149
Рисунок 14-3 Анатомические ориентиры для определения линии
разреза.
на правый бок, если хирург — правша, значительно об¬
легчает удаление межпозвонкового диска.
■	Линию поперечного разреза намечают от срединной
линии шеи до латерального края грудинно-ключич¬
но-сосцевидной мышцы. Разрез располагают по есте¬
ственной складке кожи или по линиям Лангера для
лучшего косметического эффекта. Уровни поражен¬
ных дисков определяют положение верхней и нижней
точек линии разреза (рис. 14-3 и 14-4).
■	Для доступа к уровням С1-С2 и С2-СЗ разрез распо¬
лагают на 1 см ниже угла нижней челюсти. Рассечение
нижней челюсти может потребоваться для доступа
к позвонкам, если у пациента короткая шея.
■	Для доступа к уровню СЗ-С4 разрез располагают непо¬
средственно под уровнем подъязычной кости.
■	Для доступа к уровню С4-С5 разрез располагают на
уровне щитовидного хряща.
■	Для доступа к уровням С5-С6 и С6-С7 разрез распола¬
гают на уровне перстневидного хряща.
■	Доступ к уровню С7-Т1 возможен у пациентов с длин¬
ной шеей. В таких случаях разрез располагают как мож¬
но ниже — непосредственно над ключицей.
■	Указанные принципы определения линии разреза не¬
обходимо сопоставлять с данными рентгеноскопии
в боковой проекции.
■	Для получения аутотрансплантата из гребня под¬
вздошной кости косую линию разреза длиной 8 см
располагают на 6 см латеральнее передней верхней
подвздошной ости.
ПОДГОТОВКА ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ
■	После определения линии разреза операционное поле
ограничивают круговой клеящейся пленкой диаме¬
тром 10 см.
Рисунок 14-4 Левый околосрединный разрез по ходу естественной
кожной складки на этапе подготовки к удалению межпозвонкового
диска на уровне С5-С6 и последующему спондилодезу.
■	Стерилизуют кожу по стандартной методике.
■	Аналогично подготавливают разрез на уровне гребня
подвздошной кости, если планируется его использова¬
ние (см. раздел о получении аутотрансплантата).
■	И шейный, и подвздошный разрезы обкладывают
стерильными простынями. С помощью зажима пол¬
ностью покрывают простынями операционное поле
в области гребня подвздошной кости; на шейный раз¬
рез помещают рентгенозащитный воротник для защи¬
ты щитовидной железы от облучения.
■	Основание аппарата для интраоперационной рент¬
геноскопии располагают напротив хирурга; аппарат
покрывают осторожно, чтобы избежать контакта со
стерильной зоной, а затем передвигают в сторону го¬
ловного конца к анестезиологическому оборудованию.
Операционный микроскоп устанавливают за главным
хирургом, напротив аппарата для рентгеноскопии.
РАЗРЕЗ КОЖИ И РАССЕЧЕНИЕ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
■	Вводят местный анестетик по линии разреза.
■	Кожу разрезают с помощью скальпеля в поперечном
направлении вдоль намеченной линии для обнажения
подкожных тканей, которые далее рассекают до визуа¬
лизации продольных волокон подкожной мышцы шеи
(рис. 14-5).
■	Подкожную мышцу шеи рассекают в поперечном на¬
правлении с помощью электрокоагулятора по линии
кожного разреза (рис. 14-6).
■	Наружная яремная вена или ее притоки могут быть
повреждены; в этом случае, сосуд рассекают, отводят
и накладывают на него лигатуру при необходимости.
■	Расположенную под подкожной мышцей шеи жировую
клетчатку разводят в верхнем и нижнем направлениях
для улучшения визуализации и ретракции.

150 РАЗДЕЛ Б • Средний и нижний сегменты шейного отдела позвоночника
Рисунок 14-5 Выполнен левосторонний поперечный разрез кожи,
обнажены продольные волокна подкожной мышцы шеи.
Рисунок 14-6 Подкожную мышцу шеи рассекают тупым способом,
отделяют от нижележащих структур с помощью ножниц Метцен-
баума, а затем рассекают в поперечном направлении с помощью
монополярного коагулятора.
■	Определяют грудинно-ключично-сосцевидную мыш¬
цу и по ее медиальному краю рассекают переднюю фас¬
цию шеи (рис. 14-7).
■	Между грудинно-ключично-сосцевидной и подподъя¬
зычными (лопаточной-подъязычной и грудинно-щи¬
товидной) мышцами под передней фасцией шеи рас¬
положена рыхлая жировая клетчатка. На этом этапе
ткани разводят острым и тупым методами.
■	Поперечное брюшко лопаточно-подъязычной мышцы
может перекрывать хирургический доступ, особенно
при доступе к уровню С5-С6. Если отведение брюшка
в медиальном направлении неэффективно, лопаточ¬
но-подъязычную мышцу пересекают.
Рисунок 14-7 Переднюю фасцию шеи рассекают по медиальному
краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы для наилучшей ви¬
зуализации.
■	Сонную артерию пальпируют и отводят в латеральном
направлении с помощью ручного ретрактора Кловарда.
■	С помощью другого ретрактора Кловарда защищают
подподъязычные мышцы, трахею и пищевод, отводя
их в медиальном направлении. На этом этапе операции
возможна пальпация передних структур позвоночного
столба.
■	Натягивают среднюю шейную фасцию, расположен¬
ную непосредственно под ретракторами. Тупым мето¬
дом с использованием тампона рассекают этот слой для
обнажения предпозвоночной фасции (рис. 14-8).
ОБНАЖЕНИЕ ПОЗВОНКОВ
■	Аналогично рассекают предпозвоночную фасцию до
визуализации позвоночного столба и длинных мышц
шеи с обеих сторон.
■	В пораженное межпозвонковое пространство вводят
иглу 18С. Кончик иглы сгибают дважды, чтобы пре¬
дотвратить непреднамеренное попадание иглы в по¬
звоночный канал (рис. 14-9).
■	Для подтверждения попадания иглы в нужное межпо¬
звонковое пространство выполняют рентгенографию
в боковой проекции.
■	Длинные мышцы шеи и переднюю продольную связку
рассекают поднадкостнично с помощью монополярно¬
го коагулятора вплоть до унковертебральных суставов
с обеих сторон (рис. 14-10). При операции на уровнях
СЗ-С4 и С4-С5 могут быть повреждены нижние щи¬
товидные вена и артерия; на эти сосуды могут быть
наложены лигатуры при необходимости. На уровне

14 • Удаление межпозвонкового диска передним доступом и последующий спондилодез 151
Рисунок 14-8 С помощью ручных ретракторов Кловарда подподъ¬
язычные мышцы, трахею и пищевод отводят в медиальном направ¬
лении; грудинно-ключично-сосцевидная мышцу и влагалище сон¬
ной артерии—в латеральном направлении. При этом натягивается
средняя фасция шеи; фасцию рассекают тупым способом с помощью
тампона.
щитовидного хряща от блуждающего нерва во вла¬
галище сонной артерии может брать начало верхний
гортанный нерв; чтобы избежать повреждения этого
нерва необходимо проявить осторожность.
■ После того как длинные мышцы шеи успешно мобили¬
зованы, на переднюю поверхность позвонков устанав¬
ливают мерную рейку. Размер автоматических ретрак¬
торов подбирают на основании полученных измерений
глубины операционной раны, и располагают их лезвия
под длинными мышцами шеи с обеих сторон. Лезвия
разводят до визуализации унковертебральных суставов.
Необходимо четко идентифицировать срединную линию.
Рисунок 14-10 Обнажение передней поверхности позвоночника
и межпозвонкового пространства. Передняя продольная связка
и длинные мышцы шеи отсечены поднадкостнично.
Второй автоматический ретрактор располагают вдоль
оси позвоночника для улучшения визуализации. В этой
манипуляции часто нет необходимости, если выполня¬
ется доступ к одному уровню, но она является край¬
не эффективной при обнажении нескольких уровней
(рис. 14-11).
С помощью ручной дрели устанавливают стержни мо¬
дели Сазраг длиной 12-14 мм в тела позвонков смеж¬
ных с пораженным межпозвонковым диском для их
растяжения.
Рисунок 14-9 Для точной идентификации межпозвонкового пространства С5-С6 используется согнутая позвоночная игла 18(3. Показаны
рентгенограмма в боковой проекции и интраоперационная фотография.

152 РАЗДЕЛ Б • Средний и нижний сегменты шейного отдела позвоночника
#
Рисунок 14-11 Вид сверху (ле¬
вый рисунок) и спереди (правый
рисунок) на установленные
автоматические ретракторы.
Зубья латерально ориентиро¬
ванных лезвий заведены под
длинные мышцы шеи {стрелки).
Определение срединной линии
предотвращает отклонение раз¬
реза в боковом направлении
и повреждение позвоночной
артерии при удалении межпо¬
звонкового диска.
УДАЛЕНИЕ ДИСКА И ДЕКОМПРЕССИЯ
МЕЖПОЗВОНКОВОГО ОТВЕРСТИЯ
■	Все нависающие остеофиты удаляют с помощью ку¬
сачек для полного обнажения межпозвонкового про¬
странства.
■	Скальпелем с лезвием 15 вырезают прямоугольное от¬
верстие размером 10-12 мм в фиброзном кольце. Бо¬
ковая граница отверстия не должна выходить за меди¬
альную часть крючковатого отростка с обеих сторон
(рис. 14-12).
■	Иссеченный участок фиброзного кольца удаляют с по¬
мощью кусачек для удаления гипофиза. Оставшуюся
часть межпозвонкового диска и хрящевые замыкатель¬
ные пластинки осторожно удаляют с помощью 2-3-мм
кюреток, 1-3-мм кусачек модели Кегпзоп и кусачек для
удаления гипофиза (рис. 14-13).
■	При удалении межпозвонкового диска и декомпрессии
неврального отверстия может быть использован опе¬
рационный микроскоп. Микроскоп располагают таким
образом, чтобы обозреваемое поле было выровнено
относительно срединной линии и перпендикулярно
позвоночному столбу. Косой обзор операционного
поля может предрасполагать к отклонению разреза
в боковом направлении, то есть по направлению к по¬
звоночной артерии.
■	Пневматическую дрель используют для удаления за¬
дних остеофитов и подготовки межпозвонкового про¬
странства к размещению трансплантата (рис. 14-14).
Сохраняют костную часть замыкательных пластинок,
которые предотвратят проседание трансплантата в те¬
ла позвонков. Межпозвонковое пространство обычно
ориентировано под углом 10-20° в восходящем направ¬
лении, что требует аналогичного наклона микроскопа.
■	По окончании удаления межпозвонкового диска, ви¬
зуализируется задняя продольная связка, которую уда¬
ляют с помощью кусачек модели Кегпзоп № 1 или № 2
(рис. 14-15).
■	Остеофиты и крючковидные отростки, выступающие
в невральные отверстия, в случае стеноза неврального
отверстия удаляют кусачками модели Кегпзоп. Можно
наклонить микроскоп таким образом, чтобы улучшить
боковой обзор неврального отверстия.
■	Чтобы убедиться в достаточной декомпрессии, в меж¬
позвонковое отверстие и позвоночный канал плавно
вводят тупой крючок.
■	Эпидуральное кровотечение останавливают с помо¬
щью биполярного коагулятора и пропитанной тром¬
бином губки фирмы СеИоат.
МЕЖПОЗВОНКОВЫЙ ТРАНСПЛАНТАТ
■	Высоту межпозвонкового пространства измеряют
последовательным размещением распорок разного
размера, начиная с наименьшей, до тех пор, пока оче¬
редная распорка не встанет плотно. Выбирают транс¬
плантат такого же размера и плотно размещают его
между позвонков таким образом, чтобы передний край
трансплантата располагался вровень с передним краем
позвонка (рис. 14-16). Доступные материалы для транс¬
плантата включают в себя аутологический гребень под¬
вздошной кости, а также блоки из титана, углеродисто¬
го волокна или полиэфирэфиркетона (ПЭЭК).
■	Размеры стандартного межпозвонкового транспланта¬
та шейного отдела позвоночника: поперечный —12 мм,
передне-задний — 8-12 мм, вертикальный — 6-10 мм.
■	После размещения трансплантата удаляют стержни мо¬
дели Сазраг и соединенные с ними ретракторы. Костный
воск на конце ватного тампона используют, чтобы за¬
крыть отверстия от стержней сразу после их удаления.
■	Чтобы подтвердить надлежащее расположение струк¬
тур выполняют рентгенографию в боковой проекции.
УСТАНОВКА ШЕЙНЫХ ПЛАСТИН
■	Необходимо выровнять передние края тел позвонков.
■	Выбирают пластину подходящего размера и прикре¬
пляют ее с помощью винтов к верхнему и нижнему
позвонкам (рис. 14-17).
■	Чтобы убедиться в правильной установке конструкции
выполняют рентгенографию в передне-задней и боко¬
вой проекциях,

14 • Удаление межпозвонкового диска передним доступом и последующий спондилодез 153
Рисунок 14-12 Схема (слева)
и интраоперационная фотогра¬
фия (справа): разрез по перед¬
ней поверхности фиброзного
кольца.
Рисунок 14-13 Для удаления
содержимого межпозвонкового
пространства используют кю¬
ретки, кусачки модели Кегпзоп
и кусачки для удаления гипо¬
физа.
Рисунок 14-14 Хрящевые части замыкатель-
ных пластинок и остеофиты осторожно удаля¬
ют с помощью дрели, кюреток и кусачек модели
Кегпзоп, чтобы создать прямоугольное ложе для
размещения межпозвонкового трансплантата.

154 РАЗДЕЛ Б • Средний и нижний сегменты шейного отдела позвоночника
Рисунок 14-15 Слева: задняя продольная
связка обнажена; в связке проделана не¬
большая щель для визуализации располо¬
женной за ней твердой мозговой оболочки.
Справа: задняя продольная связка удалена
с помощью кусачек модели Кегпзоп для обе¬
спечения полной декомпрессии позвоноч¬
ного канала.
Рисунок 14-16 Межпозвонковый трансплантат установлен так, что его передняя поверхность выровнена с передней поверхностью тел смеж¬
ных позвонков, а также верхней и нижней поверхностью замыкательных пластинок. Трансплантат немного превышает необходимые размеры,
чтобы предотвратить его смещение и улучшить спондилодез.
ПОЛУЧЕНИЕ АУТОТРАНСПЛАНТАТА
■	Измеряют подготовленное межпозвонковое простран¬
ство
■	Разрез длиной 8 см проводят на 6 см латеральнее пе¬
редней верхней подвздошной ости.
■	Рассекают широкую фасцию и поднадкостнично отде¬
ляют мышцы.
■	После удаления мягких тканей и обнажения достаточ¬
ной части гребня подвздошной кости выполняют два
параллельных разреза на расстоянии друг от друга,
соответствующем высоте подготовленного межпо¬
звонкового пространства, перпендикулярно гребню
подвздошной кости. Расстояние между разрезами
должно на 2 мм превышать высоту межпозвонкового
пространства, чтобы обеспечить растяжение позвон¬
ков и плотное размещение трансплантата. Примене¬
ние вибрационной пилы более предпочтительно, чем
использование остеотома, поскольку последний может
привести к образованию микропереломов, что ухуд¬
шит несущую способность трансплантата.
■	Третий разрез проводят вдоль основания с помощью
вибрационной пилы, чтобы выделить трансплантат.
■	Трансплантат измеряют и приспосабливают под
межпозвонковое пространство.
■	Все манипуляции повторяют при операциях на не¬
скольких уровнях.
■	Ушивание операционной раны
■	Мягкие ткани осматривают и достигают полного гемо¬
стаза с помощью коагулятора.
■	При непрекращающемся кровотечении возможна
установка дренажа под подкожную мышцу шеи.
■	Подкожную мышцу шеи ушивают прерывистым швом
рассасывающимися нитями 3-0.
■	Кожу ушивают внутрикожным швом рассасывающи¬
мися нитями.
■	Разрез очищают и перевязывают по стандартной ме¬
тодике.

14 • Удаление межпозвонкового диска передним доступом и последующий спондилодез 155
Рисунок 14-17 Шейная пластина
установлена по срединной линии,
равномерно охватывая межпо¬
звонковое пространство. Справа:
вид в сагиттальной плоскости с ле¬
вой стороны — пластина установ¬
лена вровень с передней поверх¬
ностью позвонков.
Послеоперационный уход
■	После экстубации наблюдают за пациентом на пред¬
мет обструкции дыхательных путей и неврологических
нарушений.
■	Пациенту надевают мягкий или жесткий воротник.
■	Назначают жидкую пищу и выдерживают такую диету
по возможности длительно. Отек пищевода из-за его
ретракции может потребовать диеты, состоящей из
жидкой или мягкой пищи, в течение первых 1-2 дней
после операции.
■	Предпочтителен ранний перевод на амбулаторное ле¬
чение.
■	В результате растяжения капсулы сустава межпозвон¬
ковым трансплантатом может развиваться временная
боль в задней области шеи и плечах.
■	Назначают пероральный прием обезболивающих пре¬
паратов параллельно с внутривенным введением ле¬
карственных средств при необходимости. Миорелак-
санты эффективны при возникновении мышечных
спазмов.
■	Пациента обычно выписывают на следующий день
после операции.
■	Перед выпиской обычно выполняют контрольную
рентгенографию.
Осложнения
■ Декомпенсация неврологических симптомов или
возникновение новых возможны из-за интраопера¬
ционного повреждения спинного мозга или нервных
корешков, смещения трансплантата или образова¬
нии эпидуральной гематомы. При таких проявлениях
в неотложном порядке выполняют рентгенографию,
КТ или МРТ, чтобы исключить причины, требующие
лечения.
■	Неврологические нарушения или обструкция дыха¬
тельных путей, вызванные гематомой операционной
раны, обычно проявляются в течение первых 12 часов
послеоперационного периода. Если гематома пальпи¬
руемая или отклонение трахеи чувствуется при уста¬
новлении нарушения дыхания, разрез раскрывают
незамедлительно.
■	У предрасположенных пациентов возможно развитие
инсульта из-за отведения сонной артерии. Надлежащее
предоперационное обследование должно включать
в себя оценку атеросклеротического поражения стенок
сонной артерии.
■	Пациенту необходимо объяснять важность регуляр¬
ного осмотра линии разреза, чтобы вовремя заметить
симптомы инфицирования раны.
■	Отсроченные неврологические расстройства могут
свидетельствовать о наличии эпидурального абсцес¬
са, смещении трансплантата, подвывихе или спадании
межпозвонкового пространства, что требует незамед¬
лительного хирургического лечения.
■	Вытекание жидкости из послеоперационной раны
может быть симптомом истечения спинномозговой
жидкости или повреждения пищевода, что требует
неотложной ревизии раны.
■	Отсроченные трудности глотания могут появиться
из-за смещения передней пластинки, вызывающего
обструкцию пищевода.
■	Хрипота обычно развивается в результате поврежде¬
ния возвратного гортанного нерва во время операции.
Большинство подобных случаев являются временны¬
ми, вторичными по отношению к отведению нерва
и проходят без лечения в течение 3-6 месяцев. Стойкая
хрипота требует осмотра гортани и голосовых связок,
и дальнейшего лечения при участии отоларинголога.
Список литературы
1.	КасШакпзЬпап К, ШсЬеу \\Ц, О’РаИоп \\^М, е! а1: ЕрИетюЬду о! сег-
\аса1 гасИси1ора1Ьу: а рорикШоп-Ъазес! 81ис1у 1гот КосЬез1ег, Мтпезо^а,
19761Ьгои§Ь 1990. Вгат 117:325-335,1994.

156 РАЗДЕЛ Б • Средний и нижний сегменты шейного отдела позвоночника
2.	Соге ЭК, 5ер1с 5В, СагЛпег СМ, е! а1: Ыеск рат: а 1опд-1егт Го11о\\г-ир
оГ 205 раЛеп1з. 5рте 12:1-5, 1987.
3.	С1о\уаг(1 КВ: ТЬе ап!епог 5иг§ка1 арргоасЬ Гог гешоуа1 оГ гирШгес! сег-
\аса1 сЬзсз. / Меиго$иг% 15:602-617,1958.
4.	5ткЬ АЩ КоЫпзоп КА: ТЬе 1геа1шеп1 оГ сег!ат зрте сИзогёегз Ьу ап-
1епог гетоуа1 оГ 1Ье т!егуег1еЬга1 сЪзс апс! т!егЬос!у Гизюп. / Вопе ]оШ
5иг% Ат 40:607-624, 1958.
5.	\Уап§ ]СУ МсОопои^Ь Р\У, Еп<1о\у КК, е! а1:1псгеа8е<1 Гизюп га!ез \уИЬ
сетса1 р1аЛп§ Гог 1\уо-1еуе1 ап!епог сетса1 (Ъзсес1оту апс! Гизюп. 5рте
25:41-45, 2000.
6.	ТгоуаполпсЬ 51,51го1пк АК, КаКпег КА, е! а1: Эоез апГепог р1аИп§ тат-
1ат сетса11огс1о818 уегзиз сопуеп!юпа1 Гизюп 1есЬшциез? А геГгозрес-
Цуе апа1уз18 оГ раИепГз гесе1ут§ з1п^1е-1еуе1 Гизюпз. / 5рта1 ЭгзоЫ ТесН
15:69-74, 2002.
7.	Ка1зиига А, Никита 5,1шапака Т, е! а1: АШепог сетса1 р1а!е изе(1 т
с1е§епегаЛуе сЬзеазе сап та1п1а1п сег\аса1 Ьгёозгз. 15рта1 ОгвоЫ 9:470-
476,1996.
8.	ЕЬгаЬе1т ЫА, Ьи к 51ае М, е! а1: Уи1пегаЬШГу оГ 1Ье гесиггеп! 1агуп§еа1
пегуе т 1Ье апГепог арргоасЬ 1о 1Ье 1о\уег сетса1 зр1пе. 5рте 22:2664-
2667,1997.
9.	КПЬиг§ С, 5и1Ьуап НС, МаЛпазоп МА: ЕЙес! оГ арргоасЬ зЫе Липп§
ап!епог сетса1 сИзсес1оту апс! Гизюп оп 1Ье таЛепсе оГ гесиггеп! 1а-
гуп§еа1 пегуе тргу. / Ыеигозиг% Зрте 4:273-277, 2006.
10.	ВеиЛег \У7, 5\уеепеу СА, СоппоИу Рк Кесиггеп! 1агуп§еа1 пегуе т]игу
\у11Ь ап!епог сеглпса! зр1пе зиг^егу: пзк \уИЬ 1а1ега1Иу оГ зиг§1са1 ар¬
ргоасЬ. 5рте 26:1337-1342, 2001.

15 Эндоскопическая передняя
шейная декомпрессия
межпозвонкового отверстия
(операция Джо)
НАЕ-ООЫС ЛНО, Э1АЫА Н. ЛНО и ЭАУЮ Н. ЛНО
Обзор
Наилучшим хирургическим лечением дегенеративных из¬
менений шейного отдела позвоночника, вызывающих ра-
дикулопатию или миелопатию, является полное удаление
патологического очага, сдавливающего смежные структу¬
ры, с сохранением при этом движений во всех сегментах.
Для достижения этих целей оперативного вмешатель¬
ства, развивались методы передней шейной декомпрес¬
сии межпозвонкового отверстия, которые были впервые
описаны основным автором в качестве «операции Джо
ЦНо]».1,2 Исторически, современные методы хирургиче¬
ского лечения дегенеративных изменений шейного отдела
позвоночника начали разрабатывать около 50 лет назад
на основании операций по декомпрессии передним (уда¬
ление шейного межпозвонкового диска передним досту¬
пом) и задним доступами. Хотя при переднем шейном
удалении межпозвонкового диска проводится удаление
патологического очага, сдавливающего смежные струк¬
туры, которыми обычно являются грыжа межпозвонко¬
вого диска или спондилотические остеофиты, при данном
доступе также происходит удаление структурных элемен¬
тов, без которых невозможно сохранение движения всех
сегментов позвоночника. Для сравнения, методы задней
декомпрессии обычно позволяют сохранить движение
всех сегментов, но не обеспечивают полного удаления
сдавливающих патологических структур.
При стандартном переднем шейном доступе прово¬
дят полное удаление межпозвонкового диска, которое
обычно дополняют последующим спондилодезом с уста¬
новкой костного трансплантата. Со временем были раз¬
работаны небольшие технические дополнения к этому
методу, включающие удаление различных объемов кост¬
ных структур позвоночника, применение различных
материалов, в том числе металлических имплантатов,
для замещения костной ткани и укрепления соединения
позвонков. Хотя удаление шейного межпозвонкового
диска передним доступом позволяет достигнуть одной
цели хирургического вмешательства, а именно — полно¬
го удаления сдавливающих структур, потеря амплитуды
движений возникает в результате тщательного удаления
всего содержимого межпозвонкового пространства, что
требуется для доступа к патологическим структурам.
Костный трансплантат устанавливают для заполнения
свободного межпозвонкового пространства, что также
приводит к потере амплитуды движений, а иногда и усу¬
губляет дегенеративные изменения на смежных уровнях.
Реконструкция с помощью спондилодеза или установки
металлических имплантатов выполняется для компенса¬
ции функции удаленных в ходе операции анатомических
структур, которые располагались в траектории хирурги¬
ческого канала; таким образом эти анатомические струк¬
туры не препятствовали непосредственному удалению
сдавливающих патологических образований. В попытках
сохранить амплитуду движений стало принято выполнять
пластику межпозвонкового сустава после удаления шей¬
ного межпозвонкового диска передним доступом. Однако
эффективность установки чужеродной конструкции для
сохранения амплитуды движений требует доказательств.
От метода стандартного удаления пластинки дуги
позвонка задним доступом, разработанного в 1960-х гг.,
берет начало классический задний доступ, при котором
проводят удаление или пластику пластинки дуги шейного
позвонка, а также заднюю декомпрессию межпозвонковых
отверстий при необходимости. Сегодня этот доступ усо¬
вершенствован до декомпрессии межпозвонковых отвер¬
стий с использованием эндоскопической техники и опе¬
рационных микроскопов. Однако задние доступы часто
обеспечивают не прямую, а лишь компенсаторную деком¬
прессию, не позволяя удалить патологические сдавливаю¬
щие образования, в большинстве случаев расположенные
кпереди от сдавленных нервного корешка или участка
спинного мозга. Снижение амплитуды или потеря дви¬
жений в сегменте позвоночника может возникать и при
некоторых задних доступах, особенно если после удаления
пластинки дуги позвонка выполнен задний спондилодез
для предотвращения возможного усугубления состояния
сегмента под воздействием динамического фактора или
из-за отсроченной кифотической деформации.
157

158 РАЗДЕЛ Б • Средний и нижний сегменты шейного отдела позвоночника
Операция Джо была разработана для преодоления не¬
достатков операций классическими передним и задним
шейными доступами, чтобы оптимизировать достиже¬
ние целей хирургического вмешательства. Микрохирур¬
гическая передняя шейная декомпрессия межпозвон¬
кового отверстия была впервые описана Джо (Н.Э. Лю)
в 1996 году в виде концепции малоинвазивной «функ¬
циональной хирургии позвоночника», в которой пред¬
усматривается удаление сдавливающих патологических
структур передним доступом и сохранение оставшейся
части межпозвонкового диска вместе с функционирую¬
щим подвижным сегментом без спондилодеза с установ¬
кой имплантата или костного трансплантата.1 Оригиналь¬
ное описание метода включало в себя переднюю шейную
декомпрессию межпозвонкового отверстия с удалением
унковертебрального сустава — самой латеральной ча¬
сти межпозвонкового пространства — для обнажения
сдавливающей патологической структуры. После выпол¬
нения хирургического доступа иссекают сдавливающую
патологическую структуру — межпозвонковый диск или
остеофиты. Описанный доступ позволяет непосредствен¬
но достичь патологических структур через латеральную
часть позвонка, благодаря чему не требуется последую¬
щий спондилодез и появляется возможность эффективно
сохранить целостность структуры и амплитуду движения
позвоночного столба.
Первая операция Джо была выполнена с применени¬
ем операционного микроскопа; поэтому операция и была
названа передней шейной микродекомпрессией межпо¬
звонкового отверстия.2 Постепенно появилось несколько
вариантов данной хирургической методики, каждый из
которых позволял более эффективно достичь цели опера¬
ции и при этом снизить степень нарушения стабильности
и амплитуды движений. Дальнейшие изменения методи¬
ки основывались на поиске оптимального расположения
кожного разреза и соответствующей ему области обна¬
жения позвонков, для более удобного и эффективного
доступа к патологическим структурам. Таким образом,
современная техника операции основана на траектории
хирургического канала, определяемой анатомией шеи
и особенностями патологических образований. Со време¬
нем выделились следующие четыре разновидности перед¬
ней шейной декомпрессии межпозвонкового отверстия:
доступ через крючковидный отросток, или операция Джо
первого типа; доступ через тело вышележащего позвонка,
или операция Джо второго типа; доступ через тело ни¬
жележащего позвонка, или операция Джо третьего типа;
и передняя шейная пластика межпозвонкового отверстия,
или операция Джо четвертого типа.
Кроме того, использование операционного микро¬
скопа при выполнении передней шейной микродеком¬
прессии межпозвонкового отверстия сегодня заменено
применением только эндоскопической техники для пе¬
редней шейной декомпрессии межпозвонкового отвер¬
стия. Визуализация с помощью микроскопа обеспечивала
ограниченный обзор из-за прямого, трубчатого окуляра
конической формы. Даже если наклонить операционный
микроскоп для визуализации внутренней стенки позво¬
ночного канала, обзор патологических образований мо¬
жет быть ограничен несмотря на передачу трехмерного
изображения. Эндоскопическое оборудование начали
применять для улучшения хирургического обзора путем
передачи хоть и двухмерного, но широкоугольного высо¬
кокачественного изображения операционной раны, фор¬
мируемого благодаря целому ряду особенностей нового
эндоскопа. В данной главе описаны технические аспекты
выполнения передней шейной декомпрессии межпозвон¬
кового отверстия.
Показания к передней шейной
декомпрессии межпозвонкового
отверстия (операции Джо)
Хирургические показания аналогичны таковым при тра¬
диционном переднем шейном удалении межпозвонково¬
го диска или тела позвонка; пациентам часто назначают
данную операцию в качестве альтернативного метода
лечения при необходимости хирургической стабилиза¬
ции передним или задним доступами. Однако в отличие
от традиционных операций передним доступом, явля¬
ющихся способом лечения при наличии двустороннего
сдавления нервных корешков, передняя декомпрессия
межпозвонкового отверстия обеспечивает освобожде¬
ние нервного корешка лишь на стороне операции, а при
необходимости — и спинного мозга, если объем удаляе¬
мых тканей увеличить в медиальном направлении. При
поражении противоположного нервного корешка через
определенный временной промежуток проводят вторую
операцию с доступом с противоположной стороны; дан¬
ные по выполнению операции доступом одновременно
с двух сторон отсутствуют.
Если не подтверждены поражение спинного мозга тя¬
желой степени или значительные нарушения движения,
то перед операцией проводят консервативное лечение
в течение как минимум шести недель. Раньше передняя
шейная декомпрессия межпозвонкового отверстия при¬
менялась только при сдавлении шейных нервных кореш¬
ков грыжей межпозвонкового диска или остеофитами.
Сегодня данный метод и его разновидности также при¬
меняют для декомпрессии спинного мозга при спонди-
лотическом стенозе позвоночного канала; для лечения
окостенения задней продольной связки; для удаления
опухолей позвоночника, прилежащих к твердой мозговой
оболочке; для установки шунта в патологическую полость
под паутинной оболочкой; а также для обнажения любо¬
го очага поражения, требующего переднего доступа. По¬
скольку после данной операции отмечается значительное
улучшение состояния больных, страдающих от головных
болей и болей в шее, у таких пациентов также применяют
данный метод лечения, даже если у них отсутствуют пора¬
жения спинного мозга или нервных корешков.
Всем пациентам перед операцией необходимо пройти
обследование с выполнением МРТ, а в некоторых случа¬
ях— КТ или миелографии, например, если при МРТ вы¬

15 • Эндоскопическая передняя шейная декомпрессия межпозвонкового отверстия (операция Джо) 159
явлены признаки переднего спондилодеза или установ¬
ленного металлического имплантата, а также при наличии
противопоказаний к проведению МРТ. Некоторые специ¬
алисты считают, что в миелографии нет необходимости,
если симптоматика подтверждает данные КТ. Ранние
операции по описываемому методу проводились под мо¬
ниторингом соматосенсорных вызванных потенциалов;
однако значимость мониторинга двигательных или сома¬
тосенсорных вызванных потенциалов остается спорной.
Поэтому сегодня интраоперационный мониторинг при¬
меняют только при судебно-медицинских экспертизах.
Всех пациентов выписывают из стационара на следу¬
ющий день после операции в стандартным порядке, за
исключением тех, кому операция проводилась в амбула¬
торных условиях, и кто настоял на выписке в день опера¬
ции. Всем пациентам назначают МРТ и рентгенографию
шейного отдела позвоночника через шесть недель после
операции.
Хирургическая техника
и необходимое оборудование
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ
Применение операционного микроскопа сопровождалось
использованием тонкой электрической дрели с 2-мм ал¬
мазным сверлом, а также различных кюреток. Однако
с началом эндоскопической хирургии, все инструменты
были заменены эндоскопическим оборудованием. Для
проведения операции требуются эндоскопы с углом на¬
клона линзы 0, 30 и 70° и дополнительные приспособле¬
ния, такие как осветительные приборы с системой пере¬
дачи видеоизображения, устройство для очищения линзы
эндоскопа, держатель для жесткого эндоскопа, а также
стандартные хирургические инструменты, необходимые
для проведения эндоскопической операции.
Эндоскопы
Эндоскопы, которые используются при операциях, пред¬
ставляют собой стержень с системой линз, диаметр ко¬
торого составляет 4 мм, а длина—18 см. Требуется пять
различных эндоскопов: эндоскоп с нулевым углом накло¬
на линзы, эндоскоп с углом наклона линзы по отношению
к источнику света 30°, эндоскоп с углом наклона линзы от
источника света 30°, эндоскоп с углом наклона линзы по
отношению к источнику света 70°, эндоскоп с углом на¬
клона линзы от источника света 70° (рис. 15-1). Основным
инструментом, которым совершают наибольшее количе¬
ство манипуляций, является эндоскоп с нулевым углом
наклона линзы. Поскольку эндоскоп передает широкоу¬
гольное изображение, эндоскоп с нулевым углом наклона
линзы обычно обеспечивает обзор, необходимый для об¬
нажения нервного корешка или спинного мозга. Однако
эндоскоп с углом наклона линзы по отношению к источ¬
нику света 30° может быть эффективно использован, если
необходим обзор под углом к спинному мозгу, а эндоскоп
с углом наклона линзы от источника света 30° может быть
Рисунок 15-1 Эндоскопы, которые используются при операциях,
представляют собой стержень с системой линз, диаметр которого
составляет 4 мм, а длина — 18 см. Требуется пять различных эндоско¬
пов: эндоскоп с нулевым углом наклона линзы, эндоскоп с углом на¬
клона линзы по отношению к источнику света 30°, эндоскоп с углом
наклона линзы от источника света 30°, эндоскоп с углом наклона
линзы по отношению к источнику света 70°, эндоскоп с углом на¬
клона линзы от источника света 70°. Основным инструментом, ко¬
торым совершают наибольшее количество манипуляций, является
эндоскоп с нулевым углом наклона линзы.
использован для лучшего обзора под углом к нервному
корешку в межпозвонковом отверстии. В применении
эндоскопов с углом наклона линзы 70° в ходе данной опе¬
рации обычно необходимости нет.
Устройство для очищения линзы эндоскопа
Устройство для очищения линзы эндоскопа необходимо,
чтобы обеспечивать чистоту линзы эндоскопа, что позво¬
лит хирургу проводить операцию без перерывов (рис. 15-2).
Устройство состоит из сменной ирригационной трубки,
присоединенной к электроприводу. Эндоскоп помещают
в жесткий трубчатый ирригационный футляр, соединен¬
ный с ирригационной трубкой, которая в свою очередь
соединена с подвешенным на стойке флаконом физиологи¬
ческого раствора. Электропривод устройства для очищения
линзы эндоскопа соединен с ножной педалью для подачи
физиологического раствора. При отпускании ножной пе¬
дали электропривод меняет направление своего вращения
и засасывает физиологический раствор с верхушки эндо¬
скопа в течении 1-2 секунд. Поток физиологического рас¬
твора из ирригационной трубки очищает линзу эндоскопа,
а обратный ток удаляет с линзы капли раствора. Хотя такое
устройство не обеспечивает идеальной чистоты линзы, оно
помогает хирургу проводить операцию, не убирая эндоскоп
из стерильной зоны для его очистки.
Держатель для эндоскопа
Правильно подобранный держатель для эндоскопа — еще
один необходимый хирургу инструмент, который позво¬
ляет оперировать обеими руками. Держатель для эндо¬
скопа прикрепляют к операционному столу не только
для передачи устойчивого видеоизображения, но и для

160 РАЗДЕЛ Б • Средний и нижний сегменты шейного отдела позвоночника
Рисунок 15-2 Устройство для очищения линзы эндоскопа. Устрой¬
ство состоит из сменной ирригационной трубки, присоединенной
к электроприводу. Эндоскоп помещают в жесткий трубчатый ирри¬
гационный футляр, соединенный с ирригационной трубкой, которая
в свою очередь соединена с подвешенным на стойке флаконом фи¬
зиологического раствора. Электропривод устройства для очищения
линзы эндоскопа соединен с ножной педалью для подачи физиоло¬
гического раствора. При отпускании ножной педали, электропривод
меняет направление своего вращения и засасывает физиологиче¬
ский раствор с верхушки эндоскопа в течении 1-2 секунд. Поток
физиологического раствора из ирригационной трубки очищает
линзу эндоскопа, а обратный ток удаляет с линзы капли раствора.
обеспечения возможности хирурга свободно исполь¬
зовать обе руки в ходе операции, как при применении
операционного микроскопа. Держатель должен жестко
фиксировать эндоскоп, а его фиксирующий механизм
должен быть компактным и тонким, чтобы вокруг эндо¬
скопа осталось достаточно места для манипуляций хирур¬
га с использованием инструментов.
Сегодня доступны два типа держателей для эндоскопа,
но у обоих есть свои недостатки. Один является простым
ручным держателем с множественными переходными со¬
единениями, которые могут быть зафиксированы вруч¬
ную; другой представляет из себя держатель с соединени¬
ями, заполненными сжатым азотом и контролируемыми
с помощью одной кнопки. Ручные держатели неудобны
при их отсоединении, перестановке и фиксации; также
этот тип держателей имеет ограниченную амплитуду сги¬
бания, которая крайне необходима для придания удобно¬
го хирургу положения. Держатели с сжатым азотом более
функциональны, чем ручные, но не способны на такие
плавные изменения позиции, какие может обеспечить
операционный микроскоп. В настоящее время при опе¬
рациях на позвоночнике чаще используется держатель
модели Аезси1ар (рис. 15-3). Однако несмотря на частоту
применения держателей модели Аезси1ар, фиксирующие
механизмы модели все еще не идеально подходят для эн¬
Рисунок 15-3 Держатель для эндоскопа. В настоящее время
для операций на позвоночнике используется держатель модели
АезсЫар. Этот держатель с сжатым азотом управляется нажатием
кнопки на фиксирующем механизме. Несмотря на провисание кон¬
струкции на несколько миллиметров после отпускания кнопки пи¬
тания, устройство обеспечивает устойчивую фиксацию эндоскопа
для стабильной передачи видеоизображения и позволяет хирургу
проводить манипуляции обеими руками.
доскопических операций на позвоночнике. Устройство
механизмов было изменено, чтобы сделать их тоньше
и компактнее. Еще один недостаток держателей с сжатым
азотом — провисание конструкции на несколько милли¬
метров при отпускании кнопки питания. Поэтому отпу¬
скать кнопку питания необходимо, учитывая дальнейшее
провисание держателя на несколько миллиметров и соот¬
ветствующее смещение линзы эндоскопа.
Эндоскопические инструменты
Поскольку удаление костной ткани при передней шей¬
ной декомпрессии межпозвонкового отверстия требует
высокой точности, необходимо использовать качествен¬
ную дрель. Под это требование подходит телескопическая
цилиндрическая дрель модели МЫаз с 2-мм алмазным
сверлом. Наконечник сверла может быть постепенно уд¬
линен, по мере увеличения глубины создаваемого отвер¬
стия. Возможно применение других моделей дрелей с ана¬
логичным устройством. Также доступны ультразвуковые
костные пилы, но нет данных по их применению вместо
дрели в данной операции; рассматривают вероятность,
что брызги от постоянной ирригации, сопровождающей
работу костной пилы, нарушат качество передаваемого
эндоскопом изображения. В операции также использу¬
ются биполярные щипцы, лезвия которых расположены
параллельно друг другу так, что при сведенных лезвиях
щипцы схожи с инструментом, у которого имеется лишь
одно лезвие. Множество различных кюреток и других

15 • Эндоскопическая передняя шейная декомпрессия межпозвонкового отверстия (операция Джо) 161
эндоскопических инструментов было разработано или
видоизменено для их эффективного применения в усло¬
виях уникальной траектории хирургического канала при
эндоскопических операциях.
Техника операции
Большинство инструментов и оборудование аналогичны
таковым, применяемым при традиционных операциях на
шейном отделе позвоночника. Ранее операцию выпол¬
няли с использованием операционного микроскопа, но
в настоящее время используют только эндоскопическое
оборудование. Систему шейных ретракторов с тонкими
лезвиями применяют для разведения длинных мышц шеи
с целью обнажить унковертебральные сочленения.
ПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА
Операцию проводят под общей анестезией с интубацией
трахеи. В прежние годы, когда использовался монито¬
ринг соматосенсорных вызванных потенциалов, исход¬
ный уровень соматосенсорных вызванных потенциалов
определяли до фиксации головы пациента и продолжали
мониторинг в течение всей операции. В настоящее время,
обычно не используют мониторинг соматосенсорных или
двигательных вызванных потенциалов. Положение паци¬
ента аналогично таковому при традиционном переднем
удалении межпозвонкового диска: голову фиксируют пря¬
мо (без отклонения в осевое вращение), а шею — в ней¬
тральном положении (без отклонения в разгибание).
Плавное разгибание шеи, благодаря подкладыванию не¬
большого валика под плечи пациента, возможно только
в случаях значительного сужения позвоночного канала по
данным магнитно-резонансной томографии для умень¬
шения степени компрессии спинного мозга. Необходимо
проявить предельную осторожность при изменении по¬
ложения шеи пациента, чтобы при этом предотвратить
повреждения спинного мозга, особенно если у пациента
перед операцией симптомы усиливаются при разгибании
шеи, или в случаях тяжелой степени компрессии спин¬
ного мозга по данным магнитно-резонансной томогра¬
фии. Оборудование для вытяжения шеи не применяется.
У пациентов с короткой, толстой шеей, страдающих от
ожирения, может потребоваться 5-см лейкопластырь для
плавного натяжения кожи подбородка вверх и кожи пе¬
редней поверхности грудной клетки вниз.
ОБНАЖЕНИЕ УНКОВЕРТЕБРАЛЬНОГО
СОЧЛЕНЕНИЯ
Место кожного разреза определяют с помощью пальпа¬
ции поперечного отростка позвонка С6, который обычно
находится медиально от грудинно-ключично-сосцевид-
ной мышцы. По данным МРТ шейного отдела позвоноч¬
ника определяют расположение патологических образова¬
ний относительно угла нижней челюсти и гортани, а так¬
же траекторию позвоночных артерий, анатомических
вариантов которой существует множество. Кожный раз¬
рез, в среднем длина которого составляет 3-5 см, начина¬
ется на 1-2 см латеральнее срединной линии и продолжа¬
ется в латеральном направлении через медиальный край
грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Хотя обычно
центр операционной раны расположен в 3-4 см латераль¬
нее срединной линии, его положение зависит от размеров
шеи. При крупной шее необходим длинный кожный раз¬
рез для создания угла наружного обзора патологических
структур, не превышающего 20°.
На данном этапе операции, целью хирурга является об¬
нажение в передней части шейных позвонков унковерте¬
брального сочленения, покрытого длинными мышцами
шеи. В горизонтальной плоскости, траектория хирурги¬
ческого доступа определяется линией, соединяющей ме¬
диальный край межпозвонкового отверстия с его лате¬
ральным краем. Если продлить эту линию на поверхность
кожи, определяется точка, соответствующая цели этапа
обнажения анатомических структур. Подкожную мышцу
шеи рассекают продольно вдоль направления мышечных
волокон, либо по ходу кожного разреза.
Следующим этапом определяют медиальный край гру¬
динно-ключично-сосцевидной мышцы и в медиальном
направлении от него рассекают предпозвоночную фас¬
цию. С помощью пальпации определяют сонную артерию
на стороне доступа и размещают медиально от артерии
ретрактор модели МеуегсНп^. Трахею и пищевод плавно
отводят на небольшое расстояние в медиальном направ¬
лении при помощи ретрактора модели МеуегсИп§, хотя
нет необходимости в том же объеме визуализации, что
при традиционном переднем шейном удалении межпо¬
звонкового диска. На данном этапе боковые структуры
операционной раны расположены непосредственно над
длинными мышцами шеи.
При операциях на верхнем шейном отделе позвоноч¬
ника для подтверждения направления на нужный уровень
необходима интраоперационная рентгенография. Однако
при операциях на нижнем шейном отделе позвоночника,
для интраоперационного определения передних структур
шейных позвонков обычно бывает достаточно пальпации
поперечного отростка позвонка С6.
При пальпации поперечных отростков определяют ме¬
ста прикрепления длинных мышц шеи. Длинные мышцы
шеи отсекают непосредственно медиально от поперечных
отростков позвонков, выше- и нижележащего относи¬
тельно уровня пораженного межпозвонкового диска, про¬
являя при этом осторожность, чтобы избежать поврежде¬
ний симпатического ствола и тканей, расположенных сбо¬
ку от длинных мышц шеи. Систему шейных ретракторов
устанавливают между волокнами отсеченных длинных
мышц шеи для обнажения унковертебрального сочлене¬
ния. Описанный способ отведения длинных мышц шеи
применялся ранее; в настоящее время предпочтительно
рассечение длинных мышц шеи с последующим восста¬
новлением их целостности и, соответственно, функции.
На этом этапе операции в хирургическое поле вводят
эндоскоп, с помощью которого сразу определяют позво¬
ночную артерию, проходящую сбоку от крючковидного

162 РАЗДЕЛ Б • Средний и нижний сегменты шейного отдела позвоночника
отростка. Пульсация позвоночной артерии четко визуа¬
лизируется латерально от крючковидного отростка; затем
определяют поперечные отростки выше- и нижележаще¬
го позвонков. В связи с ограниченными размерами опе¬
рационного поля, увеличенное панорамное изображение,
передаваемое эндоскопом, часто обеспечивает хирургиче¬
скую визуализацию, сравнимую с таковой при использо¬
вании операционного микроскопа.
ПЕРВОНАЧАЛЬНОЕ ОПИСАНИЕ ПЕРЕДНЕЙ
ШЕЙНОЙ МИКРОДЕКОМПРЕССИИ
МЕЖПОЗВОНКОВОГО ОТВЕРСТИЯ
Как было упомянуто выше, первоначально, в 1996 году
передняя шейная микродекомпрессия межпозвонкового
отверстия явилась новым методом лечения грыжи межпо¬
звонкового диска в шейном отделе позвоночника.3 В пер¬
воначальном описании, 5-8 мм латеральной части унко¬
вертебрального сочленения удалялось с помощью дрели;
в настоящее время принято удалять меньшие объемы
костной ткани. Вертикальные границы удаляемой костной
ткани первоначально соответствовали нижнемедиально¬
му краю поперечного отростка вышележащего позвонка
и верхнемедиальному краю поперечного отростка нижеле¬
жащего позвонка, что обычно в целом составляло 7-10 мм.
Удаление костной ткани проводилось с помощью тонкой
высокоскоростной дрели с 2-мм сверлом. Целостность
межпозвонкового диска не нарушалась, а вскрытие задней
продольной связки иногда проводилось для подтвержде¬
ния достаточной декомпрессии участка от боковой части
спинного мозга до выхода нервного корешка позади по¬
звоночной артерии. При вскрытии задней продольной
связки возможно возникновение обильного венозного
кровотечения. После выполнения достаточной деком¬
прессии подкожную мышцу шеи и подкожную жировую
клетчатку ушивают с помощью рассасывающихся нитей
3-0. Место кожного разреза инфильтрируют местным ане¬
стетиком, а кожу соединяют рассасывающимися нитями
или специализированным клеем.
Первоначальная техника операции предусматривала
удаление нескольких миллиметров унковертебрального
сочленения в ширину во фронтальной плоскости для обе¬
спечения хирургического доступа к сдавливающим пато¬
логическим структурам. Однако эта техника со временем
была изменена, поскольку часто удалялись избыточные
объемы костной ткани по сравнению с необходимыми,
а опасение повредить позвоночную артерию заставляло
хирургов смещать границы удаляемой ткани в медиаль¬
ном направлении. Кроме того, удаление костной ткани
в унковертебральном сочленении не всегда обеспечивало
оптимальный доступ к патологическим структурам, что
зависело от траектории хирургического канала. Ниже
приведены технические особенности четырех разрабо¬
танных типов передней шейной декомпрессии межпо¬
звонкового отверстия. Использование операционного
микроскопа заменено на применение эндоскопического
оборудования для улучшения визуализации в условиях
малых объемов удаляемой костной ткани.
СОВРЕМЕННАЯ ПЕРЕДНЯЯ ШЕЙНАЯ
ДЕКОМПРЕССИЯ МЕЖПОЗВОНКОВОГО
ОТВЕРСТИЯ (ОПЕРАЦИЯ ДЖО)
Тип 1: Доступ через крючковидный отросток
Если траектория хирургического канала от кожного раз¬
реза до патологических структур перпендикулярна сагит¬
тальной плоскости позвоночника, рассечение костной
ткани переднелатеральных структур позвоночника про¬
водят параллельно линии этой траектории. В частности,
при операциях на уровнях С4-С5 и С5-С6, кожный разрез
обычно располагается в верхней или средней части шеи
и обеспечивает перпендикулярную траекторию хирурги¬
ческого канала. В таком случае, крючковидный отросток
лежит непосредственно вдоль перпендикулярной траек¬
тории хирургического доступа (рис. 15-4, А).
Этап рассечения тканей от кожного разреза до обнаже¬
ния костных структур аналогичен вышеописанным об¬
щим принципам передней шейной декомпрессии межпо¬
звонкового отверстия. Определяют и обнажают попереч¬
ные отростки выше- и нижележащего позвонков. Часто
пульсацию позвоночной артерии можно обнаружить меж¬
ду этими двумя поперечными отростками. Позвоночную
артерию отводят в латеральном направлении от боковой
границы крючковидного отростка. Поскольку крючковид¬
ный отросток часто значительно выступает в латеральном
направлении за линию, проводимую между медиальными
краями выше- и нижележащего межпозвонковых отвер¬
стий, важно определить анатомические отношения наибо¬
лее латеральной части крючковидного отростка и позво¬
ночной артерии. Надкостницу крючковидного отростка
со стороны позвоночной артерии сохраняют для дополни¬
тельной защиты артерии. Затем удаляют с помощью дрели
наиболее выступающую часть крючковидного отростка,
размером около 2 мм, расположенную непосредственно
медиально от позвоночной артерии и кпереди от задней
продольной связки (рис. 15-4, Б).
Сдавливающие патологические структуры должны
быть обнажены выше относительно нормального края
вышележащего позвонка и ниже нормального края ни¬
жележащего позвонка. Верхне-нижнее обнажение вы¬
полняют в пределах замыкательных пластинок и задней
границы межпозвонкового пространства. Вертикальный
объем удаляемой костной ткани обычно соответствует
5 мм. Из-за естественного наклона хирургического канала
в горизонтальной плоскости от позиции хирурга в сто¬
рону срединной линии тела пациента, траектория досту¬
па дополнительно отклоняется в медиальном направле¬
нии при просверливании костной ткани и приближении
к позвоночному каналу. Поэтому сверлить необходимо,
сохраняя латеральное направление и оставляя лишь тон¬
кий край кортикальной пластинки, отделяющий сверло
от нервного корешка и позвоночной артерии.
После обнажения задней поверхности задней продоль¬
ной связки оставшийся тонкий слой кортикальной пла¬
стинки, покрывающей крючковидный отросток и отделя¬
ющей его от нервного корешка, срезают и удаляют. Затем
удаляют все дополнительные патологические структуры,

15 • Эндоскопическая передняя шейная декомпрессия межпозвонкового отверстия (операция Джо) 163
такие как грыжа межпозвонкового диска или остеофи¬
ты, сдавливающие нервный корешок или боковую часть
спинного мозга. Часто заднюю продольную связку вскры¬
вают также для обнажения твердой мозговой оболочки,
покрывающей наиболее латеральную часть спинного
мозга и нервный корешок, и обнаружения сместившихся
фрагментов межпозвонкового диска. Заднюю продоль¬
ную связку следует вскрывать медиально в проекции
спинного мозга, потому что в месте выхода нервного ко¬
решка из спинного мозга расположена эпидуральная ве¬
на. При латеральном вскрытии задней продольной связ¬
ки возможно возникновение обильного эпидурального
кровотечения.
Фрагменты грыжи межпозвонкового диска и остео¬
фиты удаляют при помощи различных изогнутых кю¬
реток (рис. 15-4, В-Ж). Следует проявить осторожность,
чтобы избежать повреждения тонкого слоя костной тка¬
ни в медиальной части крючковидного отростка, чтобы
сохранить целостность межпозвонкового диска. При не¬
обходимости декомпрессии спинного мозга используют
специально спроектированные кюретки для дополни¬
тельной медиальной декомпрессии, благодаря удалению
сдавливающих патологических структур, расположенных
позади тел выше- и нижележащего позвонков. Ушива¬
ние операционной раны выполняют вышеописанным
методом.
Рисунок 15-4 Доступ через крючковид¬
ный отросток: операция Джо первого
типа. А, При этом методе траектория хи¬
рургического доступа от кожного разреза
до патологических структур должна быть
перпендикулярна продольной оси позво¬
ночника. Б; Схема доступа через левый
крючковидный отросток: определяют меди¬
альные части поперечных отростков выше-
и нижележащих позвонков; 2 мм костной
ткани латеральной части крючковидного
отростка (отмечено пунктиром) с помо¬
щью дрели удаляют кпереди от задней
продольной связки. Предоперационная
МРТ (режим Т2) в сагиттальной (В) и го¬
ризонтальной (Г) плоскостях: компрессия
остеофитами, в левой части позвоночного
канала и левом межпозвонковом отверстии
на уровне С5-С6. Послеоперационная МРТ
(режим Т2) через шесть недель после опе¬
рации, сагиттальная (Д) и горизонтальная
(Е) плоскости: эффективная декомпрессия
спинного мозга и нервного корешка С6.
Ж, На рентгенограмме шейного отдела
позвоночника во фронтальной плоскости
стрелками показана область удаляемой
костной ткани латеральной части левого
крючковидного отростка.

164 РАЗДЕЛ Б • Средний и нижний сегменты шейного отдела позвоночника
Тип 2: Доступ через тело вышележащего позвонка
Термин «доступ через тело вышележащего позвонка» под¬
разумевает доступ к межпозвонковому диску через лате¬
ральную часть вышележащего позвонка. Данный метод
включает в себя удаление костной ткани в нижнелате¬
ральной части вышележащего позвонка через отклонен¬
ную книзу передне-заднюю траекторию хирургического
канала (рис. 15-5, А). Наиболее часто таким доступом об¬
нажают уровни С6-С7 или С7-Т1, но возможно его при¬
менение и на других уровнях, если кожный разрез выпол¬
нен выше необходимого уровня.
Если данные предоперационной МРТ подтверждают
вхождение позвоночной артерии в поперечное отверстие
позвонка С6,то в выполнении интраоперационной рентге¬
нографии при доступе к уровням С6-С7 и С7-Т1 нет необ¬
ходимости, так как во время операции позвоночная арте¬
рия, проходящая через поперечное отверстие позвонка С6,
хорошо визуализируется. Позвоночную артерию обнажа¬
ют, удаляя 2 мм костной ткани медиальной части попереч¬
ного отростка вышележащего позвонка. Затем с помощью
дрели перед задней продольной связкой удаляют 2-3 мм
костной ткани нижнелатеральной части вышележащего
позвонка (рис. 15-5, Б). Для обнажения патологических
структур удаляют только самую заднюю часть межпо¬
звонковых замыкательных пластинок (рис. 15-5, В-Ж).
Необходимо избежать повреждения передних двух третей
межпозвонковых замыкательных пластинок.
Рисунок 15-5 Доступ через тело вышеле¬
жащего позвонка: операция Джо второго
типа. А, При этом методе передне-задняя
траектория хирургического доступа от
кожного разреза до патологических струк¬
тур отклоняется в нисходящем направ¬
лении. Б, Схема: пунктиром обозначены
границы удаления 2 мм костной ткани
нижнелатеральной части вышележащего
позвонка при левостороннем доступе; по
мере продвижения траектории доступа
кзади, необходимо проявить осторож¬
ность, чтобы не повредить передние две
трети замыкательных пластинок. Предопе¬
рационная МРТ (режим Т2), сагиттальная
(В) и горизонтальная (Г) плоскости: ком¬
прессия, вызванная грыжей межпозвон¬
кового диска в позвоночном канале на
уровне С6-С7 справа. МРТ (режим Т2) че¬
рез шесть недель после операции, сагит¬
тальная (Д) и горизонтальная (Е) плоско¬
сти: признаки эффективной декомпрессии
спинного мозга и правого нервного ко¬
решка С7. Ж, На рентгенограмме шейно¬
го отдела позвоночника во фронтальной
плоскости стрелками показана область
удаляемой костной ткани правой нижне¬
латеральной части позвонка С6.

15 • Эндоскопическая передняя шейная декомпрессия межпозвонкового отверстия (операция Джо) 165
Нервный корешок С7 обычно выходит из спинно¬
го мозга под большим углом, направляясь к выходу из
межпозвонкового отверстия. Поэтому удаление костной
ткани с помощью дрели следует смещать в медиальном
направлении, по сравнению с доступом к уровням С5-С6
и С4-С5, чтобы избежать повреждения нервного кореш¬
ка на уровне доступа. После обнажения патологических
структур оставшаяся часть хирургического вмешатель¬
ства аналогична описанной для других доступов.
Тип 3: Доступ через тело нижележащего позвонка
Термин «доступ через тело нижележащего позвонка»
подразумевает доступ к межпозвонковому диску через
латеральную часть нижележащего позвонка. Данный ме¬
тод применяют при операциях на уровне СЗ-С4, а также
на других уровнях, если кожный разрез непреднамеренно
проведен ниже уровня соответствующего межпозвонко¬
вого диска. Поскольку траектория хирургического канала
от кожного разреза до патологических структур откло¬
няется в восходящем направлении, границы удаляемой
костной ткани смещают ниже патологических структур
(рис. 15-6, А).
Первым этапом, определяют медиальные части по¬
перечных отростков выше- и нижележащего позвон¬
ков. Определяют верхнемедиальную часть поперечного
отростка нижележащего позвонка и позвоночную арте¬
рию. Непосредственно медиально от позвоночной ар¬
терии удаляют 2 мм костной ткани верхнелатеральной
части нижележащего позвонка с помощью дрели с 2-мм
алмазным сверлом (рис. 15-6, Б). Полный вертикальный
размер удаляемого участка составляет примерно 5 мм.
Из-за восходящего направления хирургического канала,
выходное отверстие, созданное дрелью, располагается
позади патологических структур. Другими словами, бла¬
годаря передне-заднему направлению хирургического ка¬
нала от передней поверхности нижележащего позвонка до
патологических структур, не нарушается целостность ун¬
ковертебральных сочленений в передней части шейного
Рисунок 15-6 Доступ через тело ни¬
жележащего позвонка: операция Джо
третьего типа. А, При этом методе пе¬
редне-задняя траектория хирургиче¬
ского доступа от кожного разреза до
патологических структур отклоняется
в восходящем направлении, как пока¬
зано на предоперационной Т2-взвешен-
ной магнитно-резонансной томограмме
пациента с левосторонним стенозом
межпозвонкового отверстия на уровне
СЗ-С4. Б, Схема доступа через тело ни¬
жележащего позвонка с левой стороны:
кпереди от задней продольной связки
удаляют 2 мм костной ткани верхнелате¬
ральной части нижележащего позвонка
или основания крючковидного отростка
(границы обозначены пунктиром). Этот
метод применяют для декомпрессии
межпозвонкового отверстия на верхних
шейных уровнях, например, на уровне
СЗ-С4. Таким образом для обнажения
патологических структур траектория
доступа проходит через нижележащий
позвонок. Предоперационная МРТ
(режим Т2), сагиттальная (В) и горизон¬
тальная (Г) плоскости: стеноз на уровнях
СЗ-С4 и С4-С5. Этот метод может быть
также применен, если кожный разрез
непреднамеренно сделан ниже необхо¬
димого уровня. МРТ через шесть недель
после операции (режим Т2) в сагитталь¬
ной плоскости (Д) и в горизонтальной
плоскости (режим Т1) (Е): эффективная
декомпрессия после левосторонней пе¬
редней декомпрессии межпозвонковых
отверстий на уровнях СЗ-С4 и С4-С5.

166 РАЗДЕЛ Б • Средний и нижний сегменты шейного отдела позвоночника
отдела позвоночника. Микродиссекторами и различными
изогнутыми кюретками удаляют сдавливающие патоло¬
гические структуры — грыжу межпозвонкового диска
и остеофиты. Таким образом проводится декомпрес¬
сия нервного корешка и боковой части спинного мозга
(рис. 15-6, В-Е).
Задняя граница удаляемой ткани может быть скоррек¬
тирована в зависимости от расположения патологических
структур. При передвижении границы кзади ориентира¬
ми при выполнении хирургических манипуляций явля¬
ются замыкательная пластинка нижележащего позвонка,
межпозвонковый диск пораженного уровня и замыка¬
тельная пластинка вышележащего позвонка. Сначала
заднюю продольную связку обнажают вне участка ком¬
прессии, непосредственно ниже патологических струк¬
тур; затем связку обнажают выше уровня патологических
структур. Удаление связки в латеральной части проводят
с осторожностью, чтобы предотвратить повреждение
нервного корешка.
Отрезают и удаляют тонкую кортикальную пластин¬
ку, окружающую нервный корешок, а затем отделяют
патологические структуры от задней продольной связки
и удаляют их. Заднюю продольную связку вскрывают в ме¬
диальной части с помощью микродиссектора и разводят
волокна в латеральном направлении; только если данные
МРТ свидетельствуют об отсутствии грыжи межпозвон¬
кового диска и дефектов задней продольной связки — тог¬
да можно сохранить целостность связки. Как упомянуто
выше, удаление латеральной части задней продольной
связки может вызвать обильное эпидуральное кровоте¬
чение, из-за прохождения эпидуральных вен между двумя
слоями задней продольной связки в боковой части позво¬
ночного канала.
После вскрытия задней продольной связки с помо¬
щью микродиссектора визуализируется блестящая белая
твердая мозговая оболочка. После определения твердой
оболочки спинного мозга разрезают заднюю продольную
связку. При необходимости декомпрессии спинного моз¬
га расположенные медиальнее патологические структуры,
вызывающие компрессию, удаляют вдоль заднего края
выше- и нижележащего позвонков.
Тип 4: Передняя шейная пластика
межпозвонкового отверстия
В некоторых случаях сдавливающие патологические
структуры расположены вдоль всей медиальной стенки
суженного межпозвонкового отверстия, например, когда
спондилотические остеофиты располагаются между вну¬
тренней частью межпозвонкового отверстия, где нервный
корешок отходит от спинного мозга, и наружной частью
отверстия, где нервный корешок выходит позади позво¬
ночной артерии. В таких случаях необходимо увеличить
диаметр межпозвонкового отверстия; термин «пластика
межпозвонкового отверстия» подразумевает операцию
по реконструкции межпозвонкового отверстия в большее
по размеру, благодаря удалению остеофитов, расположен¬
ных медиально по продольной оси отверстия. Поскольку
сдавливающие патологические структуры обычно рас¬
полагаются на медиальной стенке межпозвонкового от¬
верстия, передний доступ к медиальной стенке является
наиболее удобным для эффективного устранения пато¬
логических структур.
Удаляют 2 мм костной ткани медиальных частей по¬
перечных отростков в области отверстий позвоночной
артерии как на вышележащем, так и на нижележащем
позвонках. Затем с помощью дрели по направлению
к задней продольной связке удаляют нижнелатеральную
часть вышележащего позвонка, верхнелатеральную часть
нижележащего позвонка и 2 мм костной ткани латераль¬
ной части крючковидного отростка (рис. 15-7, А). Сверло
следует располагать вдоль нервного корешка от одной
ножки дуги позвонка до другой, чтобы обеспечить пол¬
ную декомпрессию в вертикальной плоскости.
После обнажения задней продольной связки удаля¬
ют остеофиты, расположенные кпереди от латеральной
части спинного мозга. При необходимости декомпрес¬
сии спинного мозга расположенные спереди остеофиты
удаляют через отверстие, созданное в процессе пластики.
Заднюю продольную связку отсекают и обнажают твер¬
дую мозговую оболочку в промежутке между ножками
дуг позвонков. Иногда необходимо удалить небольшое
количество костной ткани верхней части ножки ниже¬
лежащего позвонка, если вертикальный размер межпо¬
звонкового отверстия уменьшен значительно, что часто
встречается у пожилых пациентов. Например, на рисун¬
ке 15-7 представлены данные мужчины, в возрасте 89 лет,
страдающего левосторонней радикулопатией нервного
корешка С7. Данные предоперационной компьютерной
томограммы в горизонтальной плоскости подтвержда¬
ют наличие значительного сужения межпозвонкового
отверстия вдоль всего протяжения по продольной оси
отверстия (рис. 15-7, Б). Была выполнена левосторонняя
пластика межпозвонкового отверстия на уровне С6-С7.
На послеоперационной компьютерной томограмме вид¬
но увеличение размеров левого межпозвонкового отвер¬
стия (рис. 15-7, В).
ДЕКОМПРЕССИЯ СПИННОГО МОЗГА ПРИ
ПЕРЕДНЕЙ ШЕЙНОЙ ДЕКОМПРЕССИИ
МЕЖПОЗВОНКОВОГО ОТВЕРСТИЯ
Первоначально, передняя шейная декомпрессия межпо¬
звонкового отверстия была разработана для декомпрессии
нервного корешка за счет удаления грыжи межпозвонко¬
вого диска или спондилотических остеофитов. Однако ме¬
тод, естественно, начали применять также для декомпрес¬
сии спинного мозга, поскольку сдавливающие патологиче¬
ские структуры часто распространялись и в позвоночный
канал, помимо сдавления нервного корешка, даже если
пациенты отмечали только корешковый синдром. У та¬
ких пациентов декомпрессия спинного мозга проводилась
в дополнение к декомпрессии нервного корешка, потому
что хирургический доступ к патологическим структурам
был выполнен в ходе доступа к межпозвонковому от¬
верстию. Патологические структуры межпозвонкового
отверстия располагаются немного выше структур, вызы-

15 • Эндоскопическая передняя шейная декомпрессия межпозвонкового отверстия (операция Джо) 167
Рисунок 15-7 Пластика межпозвонкового отверстия: операция Джо четвертого типа. А, Схема передней шейной пластики межпозвонкового
отверстия: Определяют позвоночную артерию при удалении 2 мм костной ткани поперечных отростков выше- и нижележащего позвонков.
Этот метод применяют при спондилотическом стенозе межпозвонкового отверстия. Остеофиты, расположенные на медиальной стенке межпо¬
звонкового отверстия по продольной оси отверстия, удаляют с помощью высокоскоростной дрели. Б, Предоперационная КТ в горизонталь¬
ной плоскости пациента, в возрасте 89 лет, с левосторонней радикулопатией нервного корешка С7: признаки стеноза на всем протяжении
межпозвонкового отверстия. В, Послеоперационная КТ в горизонтальной плоскости: увеличение размеров левостороннего межпозвонкового
отверстия на уровне С6-С7.
вающих компрессию спинного мозга. Об этом необходимо
помнить при выполнении декомпрессии спинного мозга
в процессе применения одного из методов передней де¬
компрессии межпозвонкового отверстия. Хотя пластика
межпозвонкового отверстия часто применяется в случа¬
ях, когда декомпрессия спинного мозга является главной
целью оперативного вмешательства, в зависимости от
расположения патологических структур могут быть при¬
менены вышеупомянутые различные методы передней
декомпрессии межпозвонкового отверстия.
На рисунке 15-8 показаны магнитно-резонансные
томограммы мужчины, в возрасте 58 лет, страдающего
преходящей тетраплегией длительностью около 20 ми¬
нут; данные томограмм подтверждают наличие стеноза
на нескольких уровнях шейного отдела позвоночника;
наибольшее сужение наблюдалось на уровне С5-С6, где
нарушен сигнал от спинного мозга (рис. 15-8, А и Б). Дан¬
ные компьютерной томографии свидетельствуют о нали¬
чии остеофитов, приводящих к стенозу высокой степени
(рис. 15-8, В и Г); пациенту была выполнена левосторонняя
передняя пластика межпозвонкового отверстия (операция
Джо четвертого типа) для декомпрессии спинного мозга.
Послеоперационная КТ шейного отдела позвоночника,
выполненная в день операции, подтвердила эффективную
декомпрессию спинного мозга на уровне С5-С6 (рис. 15-8,
Д и Е). На послеоперационной компьютерной томограмме
во фронтальной плоскости (рис. 15-8, Ж) визуализируется
место удаления костной ткани латеральных частей позвон¬
ков на уровне С5-С6 слева по сравнению с предоперацион¬
ным снимком (рис. 15-8,3).Т2-взвешенные магнитно-ре¬
зонансные томограммы в сагиттальной и горизонтальной
плоскостях, полученные примерно через шесть недель по¬
сле операции, демонстрируют эффективную декомпрес¬
сию спинного мозга на уровне С5-С6 (рис. 15-8, И и К).
Пациент отметил положительный эффект операции.
Описанные методы передней декомпрессии межпо¬
звонкового отверстия могут быть также применены при
операциях по удалению опухолей позвоночника, напри¬
мер, менингиомы, расположенной спереди от спинно¬
го мозга, или нейрофибромы, расположенной снаружи
и внутри от твердой мозговой оболочки в виде гантеле¬
видной опухоли. При сдавлении спинного мозга на не¬
скольких уровнях позвоночника из-за окостенения зад¬
ней продольной связки или спондилотического стеноза
тяжелой степени также применяют описанные методы
передней декомпрессии межпозвонкового отверстия.
Ранее многоуровневые операции проводились на столь¬
ких уровнях, занятых патологическими структурами
(рис. 15-9, А-Г). Однако со временем стали выполнять
многоэтапные операции с доступом к не более чем двум
уровням позвоночника в ходе одной операции. Ушивание
операционной раны проводят как описано выше.
Послеоперационный уход
В настоящее время после операции все пациенты без
исключения остаются в стационаре в течение одних су¬
ток; ранее операции могли проводиться в амбулаторных
условиях, а некоторые пациенты могли настоять на вы¬
писке из стационара в день операции. Жалобы на по¬
слеоперационную боль встречаются достаточно редко,
и большинству пациентов назначают пероральный при¬
ем наркотических анальгетиков. Пациентам разрешается
возвращаться к обычной физической активности сразу
после операции; ношение шейного воротника не явля¬
ется обязательным, хотя и желательно. Повязку с опера¬
ционной раны снимают сразу после операции, если для
соединения кожи применялся специальный клей; повяз¬
ку снимают на следующий день после операции, если на¬
кладывались подкожные швы, пациенту советуют носить
бандаж, а физическая активность и мытье разрешается со
следующего дня. Хотя легкая физическая активность по¬
лезна сразу после операции, занятия контактными видами

168 РАЗДЕЛ Б • Средний и нижний сегменты шейного отдела позвоночника
Рисунок 15-8 МРТ (режим Т2) в сагиттальной (А) и гори¬
зонтальной (Б) плоскостях: признаки стеноза тяжелой сте¬
пени с изменением сигнала от спинного мозга на уровне
С5-С6. КТ в сагиттальной (В) и горизонтальной (Г) плоско¬
стях: наличие сдавливающих патологических структур,
представленных остеофитами. Послеоперационная КТ
в сагиттальной (Д) и горизонтальной (Е) плоскостях: эффек¬
тивная декомпрессия позвоночного канала. Ж, На послео¬
перационной компьютерной томограмме во фронтальной
плоскости стрелками указана область хирургического до¬
ступа через латеральную часть позвонков на уровне С5-С6
при левостороннем доступе. 3, Предоперационный сни¬
мок, представленный для сравнения. Послеоперационная
МРТ (режим Т2) в сагиттальной (И) и горизонтальной (К)
плоскостях: эффективная декомпрессия на уровне С5-С6.
спорта и тяжелой атлетикой следует отложить на 4-6 не¬
дель. Возвращение к офисной работе возможно через
несколько дней, а возвращение к физически трудоемкой
работе — через 4-6 недель. Всем пациентам необходимо
пройти послеоперационную МРТ с контрастированием
и рентгенографию через шесть недель после операции
в стандартном порядке.
Результаты операции
В исследовании приняли участие 104 пациента, подобран¬
ные по следующим критериям: наличие односторонней
шейной радикулопатии, с отсутствием эффекта от кон¬
сервативной терапии в течение шести недель, или в те¬
чение четырех недель, если у пациента наблюдались зна¬
чительные нарушения двигательных функций; подтверж¬
дение имеющихся симптомов патологоанатомическими
данными лучевой визуализации; отсутствие операций на
шейном отделе позвоночника в анамнезе; отсутствие зна¬
чительного спондилотического стеноза позвоночного ка¬
нала, приводящего к компрессии спинного мозга. Из 104
пациентов, 45 были мужчины, а 59 — женщины; средний
возраст составил 46 лет (диапазон 26-74). Сдавливающие
патологические структуры были представлены остеофи¬
тами у 44 пациентов (42,3%), грыжей межпозвонкового
диска — у 54 пациентов (51,9%), комбинацией этих состо¬
яний— у 6 пациентов (5,8%). Продолжительность сим¬
птомов варьировала от 4 до 156 месяцев (средняя продол¬
жительность— 17,6 месяцев), а период наблюдения — от
12 до 86 месяцев (средний период — 36 месяцев). Помимо
радикулопатии, предоперационные симптомы включали
в себя боли высокой интенсивности в шее у 83 пациен¬
тов (79,8%) и интенсивные боли в области затылка у 11

15 • Эндоскопическая передняя шейная декомпрессия межпозвонкового отверстия (операция Джо) 169
Рисунок 15-9 Пациенту, в возрасте
48 лет, с поражением спинного мозга
тяжелой степени, выполнена лево¬
сторонняя многоуровневая деком¬
прессия межпозвонковых отверстий
и спинного мозга на уровнях СЗ-С7.
МРТ (режим Т2) в сагиттальной (А)
и горизонтальной (Б) плоскостях:
сдавление спинного мозга тяжелой
степени на уровнях СЗ-С7. Снимок
в горизонтальной плоскости снят на
уровне С5-С6. Послеоперационная
МРТ (режим Т2) в сагиттальной (В)
и горизонтальной (Г) плоскостях:
эффективная декомпрессия на уров¬
нях СЗ-С7.
пациентов (10,6%). Результаты операции были класси¬
фицированы следующим образом: «отлично» — полное
исчезновение всех симптомов; «хорошо» — пациент бо¬
лее не отмечает симптомов радикулопатии, но отмечает
преходящие легкие остаточные явления, не связанные
с симптоматикой поражения нервного корешка; «удовлет¬
ворительно» — пациент отмечает легкие остаточные явле¬
ния радикулопатии, возможно, в комбинации с легкими
преходящими нарушениями, не связанными с симптома¬
тикой поражения нервного корешка; и «плохо» — пациент
продолжает отмечать значительные симптомы радикуло¬
патии, возможно, в комбинации с нарушениями, не свя¬
занными с симптоматикой поражения нервного корешка,
или же симптомы пациента не изменились или ухудши¬
лись после операции. Из 104 пациентов, у 83 (79,8%) был
получен результат «отлично», 20 (19,2%) — результат «хо¬
рошо»^ одного пациента отмечен «удовлетворительный»
исход операции. Ни в одном из случаев не был получен
результат «плохо», и ни у одного пациента не ухудшились
или не изменились симптомы после операции. У одного
пациента развилось воспаление межпозвонкового диска,
что привело к самопроизвольному неподвижному соеди¬
нению на уровне оперативного вмешательства, и необхо¬
димости последующей антибиотикотерапии; симптомы
радикулопатии при этом исчезли. Еще в одном случае был
выявлен преходящий гемипарез, связанный с изменением
положения тела, который самопроизвольно разрешился
в течение шести недель; у двоих пациентов был отмечен
временный синдром Горнера, также самопроизвольно
разрешившийся в течение шести недель.4
Обсуждение
Хотя предложены разнообразные хирургические до¬
ступы к шейному отделу позвоночника, как, например,
латеральные доступы, удаление межпозвонкового диска
с последующим спондилодезом все еще используется.3,5"7
За последние 50 лет, традиционная операция по удалению
шейного межпозвонкового диска передним доступом раз¬
вилась в полное удаление межпозвонкового диска с по¬
следующим спондилодезом с использованием костного

170 РАЗДЕЛ Б • Средний и нижний сегменты шейного отдела позвоночника
трансплантата или металлического имплантата.8 Самые
современные методы артропластики с использованием
искусственных межпозвонковых дисков были разработа¬
ны в попытке восстановления движения в пораженном
сегменте позвоночника, но эти методы все еще основаны
на полном удалении межпозвонкового диска, а превос¬
ходство и надежность искусственного диска перед тра¬
диционным спондилодезом остается недоказанным.
Первоначальное описание передней шейной деком¬
прессии межпозвонкового отверстия подразумевало не
только новый хирургический метод переднелатерально¬
го доступа через унковертебральное сочленение, но и по¬
явление совершенно новой концепции функциональной
хирургии позвоночника,1 целью которой является сохра¬
нение движения на пораженном уровне при полном уда¬
лении сдавливающих патологических структур. Первона¬
чально, описано удаление 5 мм костной ткани наиболее
латеральной части унковертебрального сочленения для
хирургического доступа к сдавливающим патологиче¬
ским структурам, с последующей декомпрессией нерв¬
ного корешка от его начала от спинного мозга до выхода
из межпозвонкового отверстия позади позвоночной ар¬
терии. Далее техника этой операции развилась в вышео¬
писанные хирургические методы.2,4,9-17
В норме межпозвонковые диски шейного отдела по¬
звоночника имеют наклон в восходящем направлении
в сагиттальной плоскости спереди назад; по этой причине
первоначальный хирургический доступ при декомпрессии
межпозвонкового отверстия позволял обнажить верхнюю
часть ножки дуги позвонка и нижнюю часть патологи¬
ческих структур. Чтобы компенсировать это отклонение,
траектория хирургического канала должна иметь восхо¬
дящее направление. Линия кожного разреза также долж¬
на быть выровнена по траектории хирургического канала
при выполнении доступа к межпозвонковому отверстию;
таким образом кожный разрез должен быть смещен вверх
относительно его положения при традиционном переднем
удалении межпозвонкового диска, а также границы удале¬
ния костной ткани сдвигаются вверх для более эффектив¬
ного доступа к патологическим структурам. Костную ткань
удаляют по передней поверхности наиболее латеральной
части вышележащего позвонка, чтобы обеспечить прямой
доступ к патологическим структурам и сместить границы
удаляемой костной ткани кзади, перпендикулярно про¬
дольной оси позвоночного столба.
В задней трети передне-задней траектории хирургиче¬
ского канала расположено межпозвонковое сочленение,
которое является задней частью унковертебрального
сочленения, и обычно здесь расположены патологические
структуры. Описываемый метод подразумевает удаление
костной ткани вышележащих позвонков; поэтому назва¬
ние метода звучит, как «доступ через тело вышележащего
позвонка». Если передне-задняя траектория хирургическо¬
го канала перпендикулярна продольной оси позвоночника,
следует удалять костную ткань латеральной части крюч¬
ковидного отростка; этим объясняется название метода
«доступ через крючковидный отросток». Если траектория
хирургического канала имеет восходящее направление,
выполняют доступ через тело нижележащего позвонка,
удаляя костную ткань латеральной части нижележащих
позвонков. Обнажают 2 мм медиальной части позвоноч¬
ной артерии, чтобы ограничить объем удаляемой костной
ткани тела позвонка. При необходимости реконструкции
суженного межпозвонкового отверстия в большее по раз¬
мерам выполняют переднюю пластику межпозвонкового
отверстия с полным удалением остеофитов, расположен¬
ных медиально по продольной оси межпозвонкового
отверстия. С тех пор как появились эти улучшенные хи¬
рургические методы, многие авторы представили данные
собственного опыта применения передней шейной деком¬
прессии межпозвонкового отверстия.18-20
Была изучена биомеханическая эффективность при¬
менения различных методов передней декомпрессии
межпозвонкового отверстия в шейном отделе позвоноч¬
ника. Однако данные клинических исследований иногда
противоречат данным биомеханических исследований на
трупах, что может частично объясняться тем, что у па¬
циентов происходит заживление области оперативного
вмешательства, что невозможно наблюдать на трупных
образцах, а также фактором усталости пациентов при по¬
вторных исследованиях.21-29 Ко1аш е1 а1.30 сообщают, что
односторонняя декомпрессия межпозвонкового отвер¬
стия снижает на 30% ригидность позвоночника в иссле¬
дованиях на трупных образцах, в связи с чем возникает
вопрос о возникновении нестабильности позвоночника
после операции. Однако в исследовании был применен
особый метод декомпрессии межпозвонкового отверстия,
включающий частичное удаление межпозвонкового дис¬
ка и фиброзного кольца, а также удаление костной ткани
крючковидного отростка от медиального края к латераль¬
ному, вместо традиционного удаления от латерального
края к медиальному.
Наиболее частой жалобой у пациентов перед операцией
является ригидность и снижение амплитуды движений
в шейном отделе позвоночника, особенно — амплитуды
поворота головы в сторону пораженного нервного ко¬
решка. Большинство пациентов отмечают значительное
уменьшение интенсивности симптомов после операции,
например, значительно облегчался поворот головы в сто¬
рону проведенной операции. Однако пациенты продолжа¬
ли отмечать ограничение амплитуды движений с противо¬
положной стороны от операции, в связи с дегенеративным
спондилезом. После корректно выполненной декомпрес¬
сии межпозвонкового диска отмечались снижение ригид¬
ности и увеличение амплитуды движений, ограничение
которой наблюдалось прежде в связи со спондилезом
шейного отдела позвоночника. Таким образом, увеличе¬
ние амплитуды движений у пациентов является допол¬
нительным эффектом операции, проведенной одним из
методов передней шейной декомпрессии межпозвонково¬
го отверстия, схожей с методами хирургического лечения
заболеваний суставов в других частях тела. Однако удале¬
ние избыточных, по сравнению с необходимыми, частей
межпозвонкового диска, связок или костной ткани теоре¬
тически может приводить к нестабильности позвоночни¬
ка, как и при любой другой операции на позвоночнике.

15 • Эндоскопическая передняя шейная декомпрессия межпозвонкового отверстия (операция Джо) 171
Хотя по данным проведенного исследования хирурги¬
ческий риск передней шейной декомпрессии межпозво¬
ночного отверстия минимален, теоретически, стойкие
серьезные осложнения могут возникать, как и при лю¬
бых операциях на шейном отделе позвоночника перед¬
ним доступом. Основными возможными осложнениями
являются повреждение позвоночной артерии, синдром
Горнера, рецидив грыжи межпозвонкового диска, ин¬
фекционные осложнения, повреждение спинного мозга
и нестабильность позвоночника. Поскольку симпати¬
ческие нерв и ствол проходят вдоль латерального края
длинной мышцы шеи, синдром Горнера может возникать
из-за повреждения симпатических нервов при отведении
или рассечении длинных мышц шеи. У всех пациентов,
участвовавших в исследовании, послеоперационный син¬
дром Горнера разрешился самопроизвольно.
Повреждение позвоночной артерии всегда является
возможным осложнением, но особенно часто возникает
при анатомических особенностях ее траектории, при ко¬
торых артерия входит в поперечное отверстие позвонков
С4 или С5, вместо обычного вхождения на уровне С6. При
обнажении латеральной части шейных позвонков за счет
разведения или рассечения длинных мышц шеи хирургу
необходимо знать, проходит ли позвоночная артерия че¬
рез мышцу на уровне доступа. Уровень, на котором позво¬
ночная артерия входит в поперечное отверстие, необходи¬
мо уточнять с помощью предоперационной магнитно-ре¬
зонансной томографии, чтобы избежать повреждения
артерии. Поскольку повреждение позвоночной артерии
может привести к инсульту ствола головного мозга непо¬
средственно в момент повреждения или после операции,
особенно при повреждении доминантной или кодоми¬
нантной позвоночной артерии, значительное нарушение
целостности стенки артерии должно быть исправлено
хирургическим путем при расширении доступа в восхо¬
дящем или нисходящем направлениях по ходу артерии.
Рецидив грыжи межпозвонкового диска через хирур¬
гический дефект фиброзного кольца является отсрочен¬
ным осложнением, которое может возникать при значи¬
тельном повреждении межпозвонкового диска. Чтобы
предотвратить рецидив грыжи межпозвонкового диска,
отверстие в фиброзном кольце, через которое выполня¬
ют декомпрессию межпозвонкового отверстия, должно
иметь минимально возможные размеры, но достаточные
для эффективного выполнения операции. В проведенном
исследовании частота рецидива грыжи межпозвонкового
диска была крайне низкой.
Нестабильность позвоночника также может возникать
при удалении значительных объемов костной ткани.19 Ес¬
ли пациенты после операции жалуются на сильную боль
в области шеи, необходимо рассмотреть вероятность
нестабильности позвоночника. При нестабильности по¬
звоночника тяжелой степени может потребоваться спон¬
дилодез. В проведенном исследовании не было ни одного
случая нестабильности позвоночника, требующей спон¬
дилодеза после операции.
Другие возможные осложнения традиционных опера¬
ций на шейном отделе позвоночника передним доступом
представлены истечением спинномозговой жидкости,
эпидуральными кровотечением или гематомой, повре¬
ждением нервного корешка или спинного мозга, непра¬
вильным выбором уровня операции, инфекционными
осложнениями и гематомой послеоперационной раны.
Теоретически, возможно появление хрипоты в послеопе¬
рационном периоде, как и при любой операции на шей¬
ном отделе позвоночника передним доступом, но частота
этого осложнения крайне низка, потому что при перед¬
ней декомпрессии межпозвонкового отверстия доступ
выполняют через боковые сегменты позвонков. В связи
с возможностью развития перечисленных осложнений, не
рекомендуется проведение операции описанными мето¬
дами малоинвазивной хирургии врачами, не имеющими
опыта в этой области хирургии.
Благодарность
Авторы благодарят за помощь в подготовке к написанию
главы МНа 1Ьо, КоЫп Соге! и МкЬае1 ЕгаН.
Список литературы
1.1Ьо НБ: М1сго5иг§1са1 аЫепог сетса1 Рогатто1оту: а пе\у арргоасЬ 1о
сетса1 сЬзс Ьегтайоп. / Меиго$иг$ 84:155-160, 1996.
2.1Ьо НБ, На НС: Ап1епог сетса1 гтсгоРогатто1оту. 1п Кап§ Щ,
Ри Р. Орег ТесН ОпНор 8(1):46-52, 1998.
3. Сеогде В, 2егаЬ М, Ьо1 С, е! а1: ОЪ^ие 1гапзсогрогеа1 арргоасЬ 1о
ап*епог1у 1оса1ес1 1езюпз т 1Ье сетса1 зрта1 сапа1. АсШ ЫеигосНп
(\\Г1еп) 121:187-190, 1993.
4.1Ьо НБ, Ют \УК, Ют МН: Ап1епог гтсгоРогатто1оту Рог 1геа1теп1
оРсетса1 гасНсиЬра^Ьу: Раг! 1. Б1зс-ргезегут§ «РипсЬопа1 сетса1 сЬзс
зиг^егу.» Меиго5иг$егу 51 (5ирр12):46-53, 2002.
5.	НакиЬа А: Тгапз-ипсо-сЬ8са1 арргоасЬ: а сотЫпес! ап1епог апс! 1а1ега1
арргоасЬ 1о сетса1 сЪзсз. / Меиго$иг% 45:284-291,1976.
6.	Ьезот Р, ВюпсЪ А, 1отт М: Рогатта1 сетса1 Ьегта1:е(1 сЬзс 1геа1ес! Ьу
ап1епог сЬзсоРогаттоШту. Меигозиг^егу 21:334-338, 1987.
7.	УегЫез! Н: А 1а1ега1 арргоасЬ 1о 1Ье сетса1 зрте: 1есЬг^ие апс! тсЬса-
Ьопз. / Меитозиг^ 28:191—203,1968.
8.	5атра1Ь Р, Вепс1еЬЬа М, БаУ18 Щ, е! а1: Ои1соте т раЬеп1з \уЬЬ сетса1
гасЬси1ора1Ьу: ргозресйуе, тиШсеп1ег з1ис!у \уИ:Ь тёерепёеп! сЬтса1
геу1е\у. Зрте 24(6):591-597,1999.
9.	Що НБ: Бесотргеззюп у1а гтсгозиг§1са1 ап1епог РогаттоШту Рог сег-
ука1 зропдуЬЬс туе1ора!Ьу. /А/емгозмг# 86:121-126, 1997.
10.	Дю НБ: Бесотргеззюп У1а 1тсгозиг§1са1 ап1епог РогаттоГоту Рог
зропёуЬЬс сетса1 туе1ора!Ьу: 1есЬтса1 по!е. Д1еиго$иг%ка1 Роси$ 1 (6)
агйс1е 4:1-11, 1996.
11.	Дю НБ: 5рта1 согс! Десотргеззюп У1а 1тсгозиг§ка1 ап1епог Рогатто1о-
ту Рог зропдуЬЬс сег\аса1 туе1ора!Ьу. Мтт 1та$ Меиго$иг% 40(4): 124-
129, 1997.
12.	1Ьо НИ: М1сгозиг§1са1 ап1епог сетса1 Рогатто1оту Рог га<Ъси1ора1Ьу: а
пе\у арргоасЬ 1о сетса1 сЬзс ЬегтаЬоп т гтттаНу туаз1уе ^есЬп^^ие8
оР зрта1 зиг§;егу. Меиго5иг$ка1 Роси$ 4(2): агйс1е 1, 1998.
13.	Дю НБ: Атепог гтсгоРогатто1оту Рог сетса1 гасЬси1ора1Ьу: сЬзс ргез-
егуайоп 1есЬп^^ие. 1п Кеп^асЬагу 55, \УШапз Щ, есШогз: №игозиг§1са1
орегайуе со1ог аЙаз, уо\ 7.1998, ВаШтоге: МИНатз & \УШапз, рр 43-52.
14.	Дю НБ: Тгеа1теп1 оР зропДуЬЬс сетса1 туе1ора1Ьу У1а ап1епог
Рогатто1оту. 1п Саттз МВ, §иез1 есШог, ЬоЬиз СМ, Ва1)ег НН, есШогз:
Сегука15рта15{епо$1$: {ескп^^ие$ т пеиго$иг$егу, 1999, Ырртуои-Кауеп,
5(2):124—132.
15.	1Ьо НБ, На НС: Ап1его1а1ега1 арргоасЬ Рог зрта1 согс! 1итогз. Мтгт
1пуа$ Ыеиго$иг$ 42:1 -6, 1999.
16.	1Ьо НБ, МН Ют, \УК Ют: Ап1епог сетса1 т1сгоРогат1по1оту Рог
зропЦуЬЦс сег\пса1 туе1ора!Ьу: раг! 2. Меиго5иг$егу 51(5ирр12):54-59,
2002.
17.	1Ьо НБ: Е<ЗИ:ог1а1: РаПес! ап!ег1ог сетса1 Рогатто1оту. / Меиго$иг%
(Зрте 2) 98:121-125, 2003.

172 РАЗДЕЛ Б • Средний и нижний сегменты шейного отдела позвоночника
18.	Сгипс1у РЬ, Сегшоп ТЬ СШ 88: Тгап8ре<Иси1аг арргоасЬез 1о сетса1
ипсоуег!еЬга1 08*еорЬу1е8 саи8т§ гасЬсиЬраГЬу. / Ыеиго$иг% (Зрте 1)
93:21-27, 2000.
19.	Наскег Щ, МШег СС: РаПес! аШепог Гогатто1:оту. 1Ыеиго5иг% (Зрте 2)
98:126-130, 2003.
20.	1оЬп80п 1Р, РШег АС, МсВпёе ВО, е! а1: Ап1епог сег\пса1 Гогатто1:оту
Гог ит1а!ега1 гасИсикг сЪзеаве. Зрте 25(8):905-909, 2000.
21.	У18,1лт Щ, СЬо1 К8, е! а1: Сотрашоп оГап1епог сег\йса1Гогатто1:оту
У8 аг!Ьгор1а81у Гог ит1а!ега1 сетса1 гасЬси1ора1:Ьу. Зиг%ка1 Ыеиго1о^у
71:677-680, 2009.
22.	СЬо1 С, Ьее 8Н, ВЬапо! А, е! а1: МосЬЬес! 1гап8согрогеа1 ап1епог сег\лса1
1тсгоГогатто1:оту Гог сетса1 гасИси1ора1Ьу: а 1есЬтса1 по!е апс! еаг1у
гевиЬз. ЕигЗрте / 16:1387-1393, 2007.
23.	Ьее 1У, ЬоЬг М, 1трекоуеп Р, е! а1: 8та11 кеуЬок 1гапзипса1 Гогатто1о-
ту Гог ит1а1ега1 сетса1 гасИси1ора1:Ьу. АсХа ЫеигосЫг (Щеп) 148:951-
958, 2006.
24.	Кос КК, Мелки А, Тисег В, е! а1: Ап1епог сег\аса1 ГогаттоШту Гог ит-
1а1ега18роп<Зу1оИс гасПси1ора1Ьу. Мшт 1пуа$ Ыеигозиг^ 47:186-189,2004.
25.	8апп§ег \УР, КесЫу В, ЫоЬаиег-НиЬтапп I, е! а1: Епс1о8Сор1с ап!епог
сетса! Гогатто1оту Гог ипИа1ега! гасИси1ора1Ьу: апаГотка! тогрЬо-
те1:пс апа1у818 апс! ргеЬттагу сЬтса1 ехрепепсе. / Меиго$иг% (Зрте 2)
98:171-180, 2003.
26.	8апп§ег \У, ЫоЬаиег I, КесМу М, е! а1: М1сго8иг§1са1 ап!епог сетса1
Гогатто1оту (ипсоГогатто1оту) Гог ит1а1:ега1 гасЬси1ора1Ьу: сИтса!
гезикз оГ а пе\у 1есЬп^^ие. АсХа МеигосЫг (Щеп) 144:685-694, 2002.
27.	Та8сю§1и АО, Аиаг А, Та8сю§[1и В: М1сго8иг^1са1 ап!епог сетса1
Гогатто1оту (ипста1ес1:оту) Гог сег\пса1 сЬзс ЬегшаЛоп. / Ыеиго$иг%
(Зрте 1) 94:121-125, 2001.
28.	СЬеп ВН, Ыа1ага)ап КЫ, Ап Н8, е! а1: Сотрапзоп оГ ЫотесЬатса1 ге-
зропзе 1о 8иг^1са1 ргосес!иге8 шее! Гог сетса1 га<Иси1ора1Ьу: ро81епог
кеуЬо1е Гогатто1оту уегзиз ап1епог ГогаттоПэту ап(1 сНвсескипу уег-
8и8 ап1епог сЬзсесГоту \уЬЬ Гшюп. / Зрта1 В*5оЫ 14:17-20, 2001.
29.	СогпеНив ур, Вгипеаи М, Сеог§е В: Мкго8иг§1са1 сег\пса1 пегуе гоо! 4е-
сотрге8810п У1а ап ап!его1а!ега1 арргоасЬ: сЬтса1 оикоте оГ раЬеп1$
1геа1ес! Гог 8ропс1у1оЬс гасЬси1ора1Ьу. Меигозиг^егу 61:972-980, 2007.
30.	Ко1ат У, МсИику Р8, АЪипй К, е! а1: ТЬе го1е оГап1еготесЬа1 Гогатто-
1оту апс! *Ье ипсоуег1еЬга1 ;ош(8 ш *Ье 81аЫ1ку оГ 1Ье сетса1 8рте:
а ЫотесЬатса! 81ис1у. Зрте 23( 14): 1559—1565, 1998.

1 б Передний и задний
эндоскопические доступы
к шейному отделу
позвоночника
Л1Ы НО 1.ЕЕ
Обзор
В последние десять лет, в малоинвазивном лечении забо¬
леваний позвоночника стали применяться чрескожные
методы. Преимуществами чрескожного доступа к пато¬
логическим очагам, расположенным в позвоночнике, яв¬
ляются сохранение целостности здоровых тканей, более
короткая траектория хирургического доступа, снижение
интенсивности послеоперационной боли, и благодаря это¬
му—более быстрое восстановление пациента. Чрескож¬
ное эндоскопическое удаление межпозвонкового диска
в поясничном отделе позвоночника широко используется
при грыже межпозвонкового диска в поясничном отделе.1
Данный метод и его клиническая эффективность вдох¬
новили специалистов на разработку и применение ана¬
логичных малоинвазивных доступов к шейному отделу
позвоночника.
Чрескожное эндоскопическое удаление межпозвонко¬
вого диска является эффективной альтернативой тради¬
ционному переднему шейному удалению межпозвонко¬
вого диска с последующим спондилодезом при лечении
грыжи межпозвонкового диска в шейном отделе. Дан¬
ный метод представляет собой декомпрессию нервного
корешка за счет чрескожного удаления грыжевого вы¬
пячивания и уменьшения объема студенистого ядра под
местным обезболиванием. Несмотря на то, что переднее
шейное удаление межпозвонкового диска с последующим
спондилодезом остается основным методом лечения гры¬
жи межпозвонкового диска в шейном отделе, этот метод
предусматривает доступ в позвоночный канал, а потому
сопровождается такими осложнениями, как эпидураль¬
ное кровотечение, периневральный фиброз, нарушения,
связанные с установкой трансплантата, нарушение речи
и хрипота. Малоинвазивное чрескожное эндоскопическое
удаление межпозвонкового диска под местной анестези¬
ей помогает предотвратить развитие перечисленных ос¬
ложнений, а также сохранить стабильность и нормальную
подвижность позвоночника на уровне операции; данный
метод обеспечивает для пациента отличный косметиче¬
ский эффект и быстрое восстановление, а также не пре¬
пятствует последующему проведению каких-либо опера¬
тивных вмешательств открытым способом, даже в случае
неэффективности операции.
Ранее, основной целью данной операции внутри
межпозвонкового диска был доступ к центру диска, и по¬
этому клиническое применение метода было ограничено.2
С тех пор как Тацта е! а1.3 впервые описали шейное чре¬
скожное удаление межпозвонкового диска, было разра¬
ботано множество различных малоинвазивных методов
лечения заболеваний межпозвонковых дисков в шейном
отделе позвоночника. Эти методы включают в себя хемо¬
нуклеолиз с помощью химопапаина,4 автоматизированное
чрескожное удаление шейного межпозвонкового диска,5
и комбинацию инъекции химопапаина с последующим
автоматизированным чрескожным удалением шейного
межпозвонкового диска.6 Однако с развитием эндоско¬
пической и инструментальной техники стал возможным
чрескожный доступ к задненижней части фиброзного
кольца и даже в эпидуральное пространство, что позволя¬
ет полностью удалить отделившиеся фрагменты грыжи.7"9
Особенности анатомии
Ьее е! а1..10 выделили так называемую «безопасную зону»
чрескожного шейного доступа, которую высчитывают,
суммируя два расстояния: расстояние от кончика паль¬
ца хирурга до пищевода со стороны противоположной
доступу и расстояние от кончика пальца до сонной арте¬
рии на стороне доступа. Соответствующий подсчет про¬
водили на каждом уровне шейного отдела позвоночника
после получения компьютерных томограмм на уровне
межпозвонкового диска каждого уровня от СЗ-С4 до
С6-С7, каждый раз вручную отводя трахею в одно и то
же положение при выполнении дискографии (рис. 16-1).
Авторы метода также определяли анатомические струк¬
туры, подвергающиеся опасности повреждения, модели¬
руя введение иглы к центру межпозвонкового диска через
безопасную зону. По подсчетам, безопасная зона на уровне
173

174 РАЗДЕЛ Б • Средний и нижний сегменты шейного отдела позвоночника
Рисунок 16-1 Схема так называемой «безопасной зоны» чрескож¬
ного шейного доступа, которую определяют, суммируя расстояние
от кончика пальца хирурга до стенки пищевода с противоположной
от доступа стороны (А) и расстояние от кончика пальца до сонной
артерии на стороне доступа (Б). Кроме того, уменьшение пальцевой
дистанции (ПД) до размера менее 5 мм от передней поверхности
тела позвонка является решающим фактором обеспечения низ¬
кого риска повреждения внутренних органов шеи (схема из кни¬
ги 1_ее 5Н, Ют КТ, ^опд ВО, и др.: ТЬе забегу гопе оТ регсиГапеоиэ
сетса! арргоасЬ: а с!упатк сотрЩес! ЮтодгарЫс зшбу. $рте 32:
Е569 —Е574, 2007.)
СЗ-С4 составляет 18,9 ±6,6 мм. Верхняя щитовидная ар¬
терия располагается в безопасной зоне на уровне СЗ-С4
в 86,7% случаев. На уровне С4-С5 безопасная зона состав¬
ляет 23,5 ± 6,5 мм. Верхняя щитовидная артерия и правая
доля щитовидной железы расположены в безопасной зоне
в 26,7% и 30% случаев соответственно. При измерениях на
уровне С5-С6 безопасная зона составила 33,7 ± 6 мм. Щи¬
товидная железа расположена в безопасной зоне на уровне
С5-С6 в 76,7% случаев. На уровне С6-С7 безопасная зона
составляет 29,2 ±4,5 мм. Щитовидная железа находится на
траектории доступа в 90% случаев. Авторы заключили,
что безопасная зона шире на дистальных уровнях (С5-С6,
С6-С7) по сравнению с проксимальными (СЗ-С4, С4-С5).
Наиболее безопасная точка входа иглы находится между
точкой пальцевого отведения трахеи и местом пульсации
сонной артерии. Кроме того, иглу необходимо направлять
на центр межпозвонкового диска, а уменьшение пальце¬
вой дистанции до размера менее 5 мм от передней поверх¬
ности тела позвонка является решающим для обеспечения
низкого риска повреждения внутренних органов шеи при
чрескожном доступе к шейному отделу позвоночника.
При пункции межпозвонкового диска в шейном от¬
деле позвоночника необходимо проявить осторожность,
чтобы не повредить сонную артерию (медиальнее грудин¬
но-ключично-сосцевидной мышцы) и внутренние орга¬
ны шеи. Предтрахеальная фасция с каждой стороны сое¬
диняется с предпозвоночной фасцией, полностью окру¬
жая внутренние органы шеи, включающие в себя гортань,
трахею, щитовидную и паращитовидные железы, глотку
и пищевод. При отведении в медиальном направлении все
перечисленные компоненты смещаются вместе, увеличи¬
вая безопасную зону для пункции межпозвонкового дис¬
ка. Латеральнее места пункции расположена сонная арте¬
рия, проходящая практически вертикально, поверхностно
пересекая в косом направлении грудинно-ключично-со¬
сцевидную мышцу. Сонная артерия находится ближе
к срединной линии шеи, чем грудинно-ключично-сосце-
видная мышца, на уровне СЗ-С4, но дальше от срединной
линии на уровне С6-С7. Сдвиг траектории пункция в ла¬
теральном направлении увеличивает риск повреждения
гортаноглотки и пищевода. Наиболее безопасная точка
входа иглы находится между трахеей и местом пульсации
сонной артерии.
Хирургические показания
и относительные
противопоказания
Этот метод лечения эффективен у большинства пациен¬
тов, страдающих от шейноплечевой невралгии в резуль¬
тате грыжи межпозвонкового диска. Однако симптомы,
связанные с рубцовым периневральным фиброзом из-за
длительного сдавления нервного корешка, могут оказать¬
ся необратимыми. Появление новых или усиление суще¬
ствующих неврологических нарушений после адекватной
по продолжительности консервативной терапии требует I
рассмотрения варианта хирургической декомпрессии.
Чрескожное эндоскопическое удаление межпозвонкового
диска показано в качестве хирургического лечения гры¬
жи межпозвонкового диска, не проходящей через волокна
задней продольной связки (протрузия связки); это показа¬
ние включает в себя подтвержденные данными МРТ или
КТ центральную и латеральную грыжи, а также грыжу,
расположенную в межпозвонковом отверстии. Очень
крупные размеры грыжи не являются противопоказани¬
ем, как и отсутствие у пациента симптомов компрессии
спинного мозга.7
Согласно данным проведенных исследований, дву¬
мя главными условиями, необходимыми для отличного
долговременного исхода после чрескожного эндоскопи¬
ческого удаления межпозвонкового диска, являются на¬
личие симптома иррадиации боли в руку и латеральное
расположение грыжи межпозвонкового диска.7,11 Данное
наблюдение может быть объяснено тем, что иррадиация
боли в руку и заднелатеральное расположение грыжи или
расположение грыжи в межпозвонковом отверстии сви¬
детельствует о недавно образовавшейся грыже межпо¬
звонкового диска; диффузное онемение и осевая боль
могут свидетельствовать о хронической компрессии тя¬
желой степени, которая может сопровождаться и другими
нарушениями помимо компрессии нервного корешка.
В заключении стоит сказать, что наиболее подходящим
для чрескожного эндоскопического удаления межпозвон-

16 • Передний и задний эндоскопические доступы к шейному отделу позвоночника 175
нового диска является пациент моложе 50 лет, с положи¬
тельным результатом провокационного теста, без остео¬
фитов размером более 2 мм, независимо от расположения
и размеров грыжи межпозвонкового диска, и наличия
эпидурального истечения спинномозговой жидкости.9,12
Чрескожное эндоскопическое удаление межпозвон¬
кового диска противопоказано пациентам с тяжелыми
неврологическими нарушениями, нестабильностью по¬
звоночника, острым пирамидным синдромом, прогрес¬
сирующей миелопатией, а также такими патологическими
состояниями, как опухоль, перелом, инфекционное пора¬
жение, или ущемление нерва рубцовой тканью от пред¬
шествующего оперативного вмешательства. Противопо¬
казаниями также являются смещение межпозвонкового
диска, кальцификация диска при его протрузии, окосте¬
нение задней продольной связки, спондилез с сужением
межпозвонкового пространства (менее 3 мм), а также не¬
врологические или сосудистые нарушения, вызывающие
схожую с грыжей межпозвонкового диска симптоматику.12
Хирургические инструменты
и оборудование
ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ПЕРЕДНЕГО ДОСТУПА
Первый хирургический канал, который создал Таджима
во время своей операции в 1981 году, имел диаметр 2 мм
и длину 8 см. Он использовал два расширителя, один про¬
водник для иглы при дискографии и три пары щипцов
разных размеров: малые, средние и большие. С помощью
малых щипцов в основном были удалены остеофиты.
Средними и большими щипцами Таджима провел уда¬
ление задней части межпозвонкового диска. Однако эти
инструменты могли сломаться во время операции, нахо¬
дясь внутри диска.
В настоящее время разработан шейный эндоскоп с рабо¬
чим каналом (эндоскопический набор \У5Н, производство
фирмы Каг1 51ог2, город Тутлинген, Германия), который
является модифицированной формой шейного эндоскопа,
применяемого ранее при чрескожном эндоскопическом
удалении межпозвонкового диска (рис. 16-2). Разрабо¬
танный эндоскоп имеет рабочую канюлю с наружным
диаметром 4,2 мм, центральным рабочим каналом с диа¬
метром 1,9 мм и двумя дополнительными портами, в ко¬
торые встроены эндоскоп с передачей высококачествен¬
ного изображения, осветительный прибор и устройство
для ирригации. Такой эндоскоп обеспечивает хирургу
возможность избирательно удалить грыжевое выпячива¬
ние межпозвонкового диска с помощью лазера Но:УАС
(гольмий:алюмо-иттриевый гранат) и микрощипцов под
эндоскопической визуализацией (рис. 16-3). У описыва¬
емой эндоскопической системы есть ряд преимуществ.
Во-первых, стало возможным избирательное удаление
межпозвонкового диска с помощью микрощипцов под
прямой эндоскопической визуализацией. Во-вторых, в свя¬
зи с развитием качества эндоскопического изображения
(разрешения и четкости) появилась возможность деталь-
Рисунок 16-2 Шейный эндоскоп с рабочим каналом (эндоскопиче¬
ский набор \Л/5Н, Каг1 5*ог2).
Рисунок 16-3 Эндоскопический набор\Л/5Н (производство фирмы
Каг1 ЗЮГ2, Германия) с расширителями, ломкими механическими
щипцами и лазером Но:УАС (гольмий:алюмо-иттриевый гранат) с бо¬
ковым свечением. Эндоскоп имеет рабочую канюлю с наружным ди¬
аметром 4,2 мм, центральным рабочим каналом с диаметром 1,9 мм
и двумя дополнительными портами, в которые встроены эндоскоп
с передачей высококачественного изображения, осветительный
прибор и устройство для ирригации.
ного изучения анатомии внутренней части межпозвонко¬
вого диска, эпидурального пространства и области межпо¬
звонкового отверстия. Более качественная визуализация
операционного поля помогает снизить время, необходимое
для освоения данного метода хирургами. В заключении,
жесткий лазер с боковым свечением является безопасным
и эффективным инструментом, помогающим избежать
повреждения нервной ткани, и имеет достаточную мощ¬
ность для полного разрушения патологических образова¬
ний, включая хрупкие остеофиты.11,13,14
Эндоскопическая лазерная пластика межпозвонкового
отверстия также может быть выполнена с помощью эндо¬
скопа с рабочим каналом модели \У5Н.7,11 Реконструкция

176 РАЗДЕЛ Б • Средний и нижний сегменты шейного отдела позвоночника
костных структур с применением лазера с концевым све¬
чением была невозможна, потому что лазерное излучение
высокой мощности могло повредить смежные неврологи¬
ческие структуры. В противоположность этому, боковой
пучок лазера высокой мощности под высококачествен¬
ным эндоскопическим обзором крайне эффективен для
изменения костной ткани остеофитов, расположенных
в межпозвонковом отверстии, крючковидного отростка
и воспалительной фиброзной ткани, и не повреждает при
этом нервную ткань.7,11 Кроме того, лазер Но:УАС (голь-
мий:алюмо-иттриевый гранат) обеспечивает интенсив¬
ное удаление структур, оставляя минимальное количе¬
ство некротизированных тканей. Излучение лазера может
сочетаться с ирригацией физиологического раствора; глу¬
бина проникновения лазера Но:УАС (гольмий:алюмо-ит-
триевый гранат) в ткани составляет примерно 0,3-0,5 мм.
Поэтому объем нагреваемой лазером ткани крайне мал,
и повреждение смежных нормальных тканей от нагре¬
вания незначительно.11,13,14 Эндоскопическая лазерная
пластика межпозвонкового отверстия помогает эффек¬
тивно удалить грыжевое выпячивание межпозвонкового
диска благодаря расширению суженого отверстия. Однако
не каждый стеноз межпозвонкового отверстия тяжелой
степени может быть успешно устранен методом эндо¬
скопической лазерной пластики в условиях технически
ограниченного доступа.
ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ЗАДНЕГО ДОСТУПА
Применяется стержень с системой линз, наружный диа¬
метр которого составляет 5,9 мм. Инструмент содержит
рабочий канал диаметром 3,1 мм, оптическую линзу, сое¬
диненную с осветительным прибором, и канал для непре¬
рывной ирригации (рис. 16-4). Угол обзора составляет 25°,
Рисунок 16-4 Эндоскоп с рабочим каналом для заднего доступа
(производство фирмы РкЬагсШоКСтЬН, Германия). Этот эндоскоп,
наружный диаметр которого составляет 5,9 мм, содержит рабочий
канал диаметром 3,1 мм, оптическую линзу, соединенную с осве¬
тительным прибором, и канал для непрерывной ирригации. Угол
обзора составляет 25°, а наружный диаметр порта для данного ин¬
струмента составляет 6,9 мм.
а наружный диаметр порта для данного инструмента со¬
ставляет 6,9 мм. Все инструменты и оптические системы
произведены фирмой ШсЬагб \Уо15 (Германия).
Подготовка к операции
и хирургическая техника
ТЕХНИКА ПЕРЕДНЕГО ДОСТУПА
Пациента укладывают на рентгенопроницаемый опе¬
рационный стол в положении на спине, слегка разгибая
шею. Пластиковый колпак, покрывающий лицо пациента,
обеспечивает удобную работу анестезиолога (рис. 16-5).
С помощью рентгеноскопической С-дуги получают сним¬
ки сначала в передне-задней, а затем в боковой проекции;
уровень операции аккуратно отмечают на коже с помо¬
щью фломастера и металлического инструмента. Обычно
операцию проводят под местной анестезией и аналгезией
нейролептиками, чтобы хирурги могли немедленно отме¬
чать любые изменения в симптоматике пациента. Общая
анестезия может быть проведена пациентам, настаиваю¬
щим на этом, или тем, кто не способен лежать неподвиж¬
но; однако под общей анестезией труднее определить мо¬
мент операции, когда становится необходимым экстренно
переходить на открытое хирургическое вмешательство.
Для инфильтрации кожи и подкожных тканей обычно
используют 1% раствор лидокаина.
Обычно выполняют доступ по парамедиальной линии
(в 2-5 мм от срединной линии на передней поверхности
шеи) с противоположной стороны. Хирург плавно от¬
водит в противоположную сторону трахею или гортань
с помощью указательного и среднего пальцев, а затем
сильно надавливает на место между грудинно-ключич¬
но-сосцевидной мышцей и трахеей по направлению
Рисунок 16-5 Подготовка к чрескожному шейному эндоскопиче¬
скому удалению межпозвонкового диска. Пациента укладывают на
рентгенопроницаемый операционный стол в положении на спине,
слегка разгибая шею. Пластиковый колпак, покрывающий лицо па¬
циента, обеспечивает удобную работу анестезиолога.

16 • Передний и задний эндоскопические доступы к шейному отделу позвоночника 177
Рисунок 16-6 Безопасное введение иглы в пространство, создан¬
ное при чрескожном шейном эндоскопическом удалении межпо¬
звонкового диска. Хирург плавно отводит в противоположную
сторону трахею или гортань с помощью указательного и среднего
пальцев, а затем сильно надавливает на место между грудинно-клю¬
чично-сосцевидной мышцей и трахеей по направлению к поверхно¬
сти позвонка до пальпации выступающего переднего края межпо¬
звонкового диска.
к поверхности позвонка до пальпации выступающего
переднего края межпозвонкового диска (рис. 16-6). Тра¬
хея и гортань смещены в медиальном направлении; паль¬
пируют пульсацию сонной артерии на боковой стороне.
Пункционную иглу 18С вводят в пространство между
внутренними органами шеи и сонной артерией. После
подтверждения срединного расположения введенной
иглы на передней поверхности фиброзного кольца с по¬
мощью интраоперационной рентгеноскопии, иглу про¬
двигают глубже до задней части межпозвонкового диска
на уровне задней поверхности тел позвонков (рис. 16-7).
Рисунок 16-8 Интраоперационная рентгенограмма в боковой
проекции после дискографии с введением индигокармина (инди-
годисульфокислоты). Необходимо продвинуть иглу вплоть до линии
задней границы тел позвонков для надлежащей окраски фрагмента
грыжевого выпячивания (обозначен пунктиром).
Затем выполняют дискографию с 10 мл рентгенокон¬
трастного вещества Телебрикс (препарат Те1еЬг1х) и инди¬
гокармина (производство фирмы Когеап ШЦеб РЬагта,
Корея), чтобы подтвердить наличие грыжи межпозвонко¬
вого диска и окрасить студенистое ядро в синий цвет для
различия с нервной тканью (рис. 16-8). Для окрашивания
задней части межпозвонкового диска необходимо 0,5 мл
контрастного средства. Затем вводят проводник, чтобы
удалить пункционную иглу, и выполняют кожный разрез
длиной 3-5 мм для введения расширителей (размер кото¬
рых постепенно увеличивают от 2 до 5 мм) по проводнику
для растяжения мягких тканей (рис. 16-9). В заключение,
верхушку рабочей канюли устанавливают вплоть до зад¬
ней части межпозвонкового диска (рис. 16-10), а с помо¬
щью щипцов, достигающих заднего края, эффективно
удаляют грыжевое выпячивание, проявляя осторожность,
чтобы не повредить спинной мозг.
При наличии неповрежденной задней продольной
связки, прилежащей к грыжевому выпячиванию, в пер¬
вую очередь, при эндоскопической операции важно опре¬
делить границу между нормальными и патологическими
Рисунок 16-7 Интраоперационная рентгенография в передне-задней (слева) и боковой (справа) проекциях после введения иглы. После под¬
тверждения срединного расположения введенной иглы калибра 18 на передней поверхности фиброзного кольца, иглу продвигают глубже до
задней части межпозвонкового диска на уровне задней поверхности тел позвонков.

178
РАЗДЕЛ Б • Средний и нижний сегменты шейного отдела позвоночника
Рисунок 16-9 Интраоперационная рентгенография в передне-задней (слева) и боковой (справа) проекциях после введения расширителей.
Важно сохранить надлежащее направление установки инструментов: по срединной линии, что подтверждают данными рентгенографии в пе¬
редне-задней проекции, и как можно ближе к линии задней поверхности позвонков, что подтверждают данными рентгенографии в боковой
проекции.
Рисунок 16-10 Интраоперационная рентгенограмма в боковой
проекции после введения рабочего порта. Конец рабочего порта
должен располагаться вблизи линии задней поверхности тел по¬
звонков (отмечена стрелкой).
Рисунок 16-11 Интраоперационная эндоскопия начального этапа
чрескожного шейного эндоскопического удаления межпозвонко¬
вого диска. Если имеется неповрежденная по срединной линии
[стрелка) задняя продольная связка (ЗПС), крайне важно опреде¬
лить границу между ее нормальными волокнами и поврежденными,
где расположено основание фрагмента грыжевого выпячивания.
тканями (рис. 16-11,16-12 и 16-13). Глубину введения ма¬
лых щипцов для удаления части грыжевого выпячивания
межпозвонкового диска, расположенной вблизи задней
продольной связки, определяют по данным дискографии
в начале операции. Под тщательным рентгеноскопиче¬
ским мониторингом и прямой эндоскопической визуали¬
зацией, соединение грыжи с волокнами фиброзного коль¬
ца разрушают малыми щипцами и лазером с боковым
свечением. Проводят удаление оставшейся части грыжи,
которая обычно содержит больше фиброзной ткани, чем
коллагеновых волокон (рис. 16-14). По ирригационному
каналу межпозвонковое пространство промывают непре¬
рывным потоком холодного физиологического раствора,
смешанного с цефазолином, для гемостаза и профилак¬
тики инфекционных осложнений.
Эндоскопическая визуализация помогает выполнить
достаточную декомпрессию твердой мозговой оболоч¬
ки или выходящего из нее нервного корешка (рис. 16-15
и 16-16). Операцию завершают единственным швом
с умеренным локализованным давлением для остановки
кровотечения. За пациентами наблюдают в стационаре
в течение 3-24 часов, а затем выписывают, назначая но¬
шение жесткого шейного воротника модели М1агт-1аск-
80П в течение 3-14 дней после операции. К упражнениям
по восстановлению движений обычно приступают через
4-6 недель после хирургического вмешательства.
ЗАДНИЙ ДОСТУП
Пациента укладывают на операционный стол в поло¬
жении на животе, слегка сгибая шею, чтобы уменьшить
лордоз шейного отдела позвоночника; операцию прово¬
дят под местной анестезий. Руки и плечи плавно отводят
в сторону ног пациента.
Большинство этапов операции аналогичны таковым
при традиционной задней декомпрессии межпозвонково¬
го отверстия, описание которой можно найти в соответ¬
ствующей литературе.15 Под контролем рентгеноскопии
в передне-задней проекции отмечают линию межпозвон¬
кового сустава. Начиная с этого этапа операции и до ее
окончания, все манипуляции выполняют под контролем

16 • Передний и задний эндоскопические доступы к шейному отделу позвоночника 179
Рисунок 16-12 Интраоперационная эндоскопия разрыва на на¬
чальном этапе чрескожного шейного эндоскопического удаления
межпозвонкового диска. При обнажении твердой мозговой оболоч¬
ки видна граница между нормальными волокнами задней продоль¬
ной связки (ЗПС) и поврежденными волокнами связки в области
разрыва.
Рисунок 16-14 Удаление грыжевого выпячивания в ходе чрескож¬
ного шейного эндоскопического удаления межпозвонкового диска.
Окрашенный в синий цвет фрагмент грыжевого выпячивания уда¬
ляют через разрыв задней продольной связки с помощью механи¬
ческих щипцов.
Рисунок 16-13 Интраоперационная эндоскопия грыжи входе чре¬
скожного шейного эндоскопического удаления межпозвонкового
диска. Ниже волокон задней продольной связки в области разрыва
видно окрашенное в синий цвет основание грыжевого выпячивания.
Рисунок 16-15 Интраоперационная эндоскопия заключительного
этапа чрескожного шейного эндоскопического удаления межпо¬
звонкового диска. После полной декомпрессии хорошо визуализи¬
руются латеральный край твердой мозговой оболочки и выходящий
из нее нервный корешок.
рентгеноскопии в боковой проекции. Затем следует под¬
тверждение корректного выбора уровня операции, кож¬
ный разрез, разведение тканей тупым способом с помо¬
щью нескольких расширителей на медиальной стороне
межпозвонкового сустава, удаление наибольшего рас¬
ширителя и установка рабочей канюли. После введения
эндоскопа оставшуюся часть операции проводят под
визуальным контролем с постоянной ирригацией холод¬
ного физиологического раствора, смешанного с антибио¬
тиками. При декомпрессии межпозвонкового отверстия
удаление костной ткани начинают с медиальной части
заднего межпозвонкового сустава с последующим удале¬
нием латеральной части желтой связки. Удаление кост¬
ной ткани проводят под эндоскопической визуализацией
с использованием 3-мм сверла (рис. 16-17) и пробойника,
которые вводят через 3,1-мм рабочий канал.
На следующем этапе, подтверждают полную деком¬
прессию спинного мозга, окружающей его твердой моз¬
говой оболочки и выходящего из нее нервного корешка.
Патологические структуры, расположенные под нервным
Рисунок 16-16 Интраоперационная эндоскопия межпозвонкового
отверстия, нервного корешка и твердой мозговой оболочки в ходе
чрескожного шейного эндоскопического удаления межпозвон¬
кового диска. После достаточной декомпрессии видна передняя
часть твердой мозговой оболочки от срединной линии до просвета
межпозвонкового отверстия.
корешком, удаляют с помощью микрощипцов, а плотные
остеофиты удаляют лазером Но:УАС (гольмий:алюмо-ит-
триевый гранат) либо сверлом при плавном отведении

180 РАЗДЕЛ Б • Средний и нижний сегменты шейного отдела позвоночника
Рисунок 16-17 Удаление костной ткани в ходе операции задним
шейным доступом проводят под эндоскопической визуализацией
с использованием высокоскоростной дрели с 3-мм сверлом. Защит¬
ный металлический чехол покрывает одну сторону и наконечник
сверла.
корешка, чтобы избежать послеоперационного расстрой¬
ства чувствительности. В зависимости от расположения
и количества патологических образований, используя тот
же кожный разрез, смещают направление хирургическо¬
го доступа в медиально-латеральном или верхне-нижнем
направлении.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ВЫПОЛНЕНИЮ ХИРУРГИЧЕСКИХ
МАНИПУЛЯЦИЙ
■	Если хирург не чувствует уверенно твердую переднюю
поверхность тела шейного позвонка во время отведе¬
ния внутренних органов шеи в начале операции, нель¬
зя вводить иглу 18С. Если палец хирурга «плавает» над
твердой поверхностью позвонка, риск повреждения
жизненно важных органов шеи — гортаноглотки, пи¬
щевода или даже сонной артерии — при введении иглы
значительно возрастает.
■	Необходимо сохранить угол вертикального введения
иглы или рабочего порта максимально приближенным
к 90° относительно передней поверхности тела шей¬
ного позвонка или межпозвонкового диска, при этом
вводя инструмент по срединной линии и параллельно
межпозвонковому пространству, что подтверждается
данными интраоперационной рентгеноскопии в пе¬
редне-задней и боковой проекциях соответственно
(рис. 16-18). Поскольку обычно большая часть гры¬
жевого выпячивания расположена ближе к срединной
линии относительно межпозвонкового отверстия, на¬
стоятельно рекомендуется начинать удаление грыжи
со срединной линии, непосредственно в месте сопри¬
косновения грыжевого выпячивания с нормальными
волокнами задней продольной связки и фиброзного
кольца; важно выполнять корректную анатомическую
ориентацию при помощи узкого 1,9-мм рабочего ка¬
нала в ходе всех манипуляций. Если инструменты вве¬
Рисунок 16-18 Интраоперационный снимок после введения иглы
в ходе чрескожного шейного эндоскопического удаления межпо¬
звонкового диска. Важен угол введения инструмента: необходимо
сохранить угол вертикального введения иглы или рабочего порта
максимально приближенным к 90° относительно передней поверх¬
ности тела шейного позвонка или межпозвонкового диска.
дены под косым углом, конец рабочей канюли в ходе
операции «поднимется» в студенистом ядре диска,
отодвигаясь от грыжевого выпячивания, при попытке
доступа эндоскопом к латеральной части межпозвон¬
кового пространства или невральному отверстию
(рис. 16-19).
■ Крупный отделившийся фрагмент грыжи наилучшим
образом удаляется целиком на заключительном этапе
операции, после достаточной декомпрессии и отде¬
ления грыжевой ткани от задней продольной связки
и задней части фиброзного кольца. При удалении фраг¬
мента на начальном этапе операции прежде сдавлен¬
ные твердая мозговая оболочка и спинной мозг будут
подвижны в ходе оставшейся части хирургического
вмешательства. Это может помешать дальнейшему
использованию лазера и щипцов для дополнительной
В	Н
Рисунок 16-19 Схема, отражающая важность сохранения верти¬
кального угла при введении инструментов в ходе чрескожного шей¬
ного эндоскопического удаления межпозвонкового диска (В). При
наклонном введении инструмента (Н), конец рабочей канюли входе
операции «поднимется» в студенистом ядре диска, отодвигаясь от
грыжевого выпячивания, при попытке доступа эндоскопом к лате¬
ральной части межпозвонкового пространства или невральному
отверстию.

16 • Передний и задний эндоскопические доступы к шейному отделу позвоночника 181
Рисунок 16-20 Интраоперационная эндоскопия твердой мозго¬
вой оболочки. После удаления отделившегося фрагмента грыже¬
вого выпячивания, прежде сдавленная твердая мозговая оболоч¬
ка приблизится к задней продольной связке. Это может помешать
дальнейшему использованию лазера и щипцов для дополнительной
декомпрессии твердой мозговой оболочки, потому что минималь¬
ные хирургические манипуляции будут незамедлительно сопрово¬
ждаться болью.
декомпрессии за счет удаления остатка отделившегося
фрагмента из-за его приближения к заднему краю тела
позвонка или задней продольной связки (рис. 16-20).
Минимальные хирургические манипуляции при помо¬
щи щипцов или температурного воздействия лазера на
передней поверхности твердой мозговой оболочки или
спинного мозга будут незамедлительно сопровождать¬
ся болью высокой интенсивности. Кроме того, непре¬
рывная ирригация через дефект задней продольной
связки, образованный при удалении грыжевого выпя¬
чивания, приведет к попаданию раствора в эпидураль¬
ное пространство и возрастанию эпидурального дав¬
ления, а вместе с ним и внутричерепного давления, что
может привести к возникновению головной боли или
даже развитию у пациента эпилептического припадка.
■ Следует сохранять близкое расположение конца ра¬
бочей канюли с задним краем тела позвонка, которое
подтверждают с помощью рентгеноскопии в боковой
проекции, чтобы сохранить большую часть студени¬
стого ядра. Значительная декомпрессия или удаление
большого объема студенистого ядра не позволяет
сохранить высоту межпозвонкового диска и стабиль¬
ность позвоночника на уровне хирургического вмеша¬
тельства (рис. 16-21).
Обсуждение
Методы переднего шейного удаления межпозвонкового
диска обычно используются для лечения шейной спон-
дилотической радикулопатии; большинство хирургов,
выполняющих данные операции, являются сторонни¬
ками использования аутологических или аллогенных
трансплантатов, или искусственных дисков по окончании
декомпрессии. Необходимость подобной реконструкции
основана на предположении, что в условиях нарушения
анатомических соотношений передней поверхности шей¬
Рисунок 16-21 Послеоперационная магнитно-резонансная томо¬
грамма в горизонтальной плоскости после чрескожного шейного
эндоскопического удаления межпозвонкового диска. Видна «линия
расщепления» внутри диска, образовавшаяся при прохождении эн¬
доскопа. Границей удаления ткани диска является край грыжевого
выпячивания вблизи линии задней поверхности тел позвонков.
ного отдела позвоночника, незаполненное межпозвонко¬
вое пространство после декомпрессии полностью спадет¬
ся по типу кифоза, что приводит к послеоперационным
осевым болям в области шеи, связанным с нарушением
симметрии шейного отдела, или отсроченной корешковой
боли. За последние десять лет, практически не существо¬
вало разногласий по поводу этой операции; действитель¬
но, большинство хирургов, не колеблясь, устанавливают
трансплантат или искусственный диск в освобожденное
в ходе операции межпозвонковое пространство в шейном
отделе, основываясь лишь на описанном предположении,
не задумываясь о его достоверности.
Хотя в течение двадцатого века методы хирургического
лечения грыжи межпозвонкового диска получили значи¬
тельное развитие, по большей части оно касалось приро¬
ды имплантатов, которые устанавливают в освобожден¬
ное межпозвонковое пространство. Иногда это приводит
к необоснованной установке фиксирующей конструкции,
без учета современных методов, разработанных с момен¬
та первой операции переднего шейного удаления межпо¬
звонкового диска без последующего спондилодеза. Важ¬
но ли сохранить высоту межпозвонкового пространства
и симметрию шейного отдела позвоночника после опера¬
тивного вмешательства? Из-за недостатка литературы, не
хватает научных подтверждений относительного преиму¬
щества частичного удаления межпозвонкового диска без
установки костного трансплантата или искусственного
диска. Кроме того, недавно была опубликована статья,
сообщающая о трехкратном возрастании риска разви¬
тия дегенерации диска на смежном уровне в коротком
периоде наблюдения после ошибочного введения иглы
в ходе переднего шейного удаления межпозвонкового
диска с последующим спондилодезом, что говорит об
ускорении дегенерации сегментов позвоночника даже при
малейших травмах при введении иглы.16 Поэтому следует

182 РАЗДЕЛ Б • Средний и нижний сегменты шейного отдела позвоночника
воздержаться от каких-либо сомнений в необходимости
применения небольшого эндоскопа с целью избежать по¬
вреждения передних структур шейного отдела позвоноч¬
ника и межпозвонковых дисков для сохранения стабиль¬
ности и симметрии шейного отдела, даже без установки
имплантата.
В 1994 году, 5опп1а§ е! а1.17 сообщили, что после тща¬
тельного подбора пациентов с изолированной грыжей
межпозвонкового диска шейного отдела или локализо¬
ванными остеофитами, без нестабильности, подвывиха,
асимметрии или искривления нормального шейного лор¬
доза, оказалось, что количество пациентов, нуждающихся
в отсроченном спондилодезе, может быть снижено до ме¬
нее чем 1,5%. С учетом этих многообещающих результа¬
тов, а также развития эндоскопических и инструменталь¬
ных методов, предпочтительно прямое удаление патоло¬
гических образований межпозвонкового пространства
путем чрескожного шейного эндоскопического удаления
межпозвонкового диска у пациентов, подходящих под
перечисленные критерии, а также у пациентов с неповре¬
жденными большими передними и центральными частя¬
ми диска, передней продольной связки, а также замыка-
тельной пластинки выше- и нижележащего позвонков.
Таким образом, следует предполагать, что в отобранных
случаях освобождение межпозвонкового пространства
без последующего спондилодеза может обеспечить воз¬
можность снижения объема повреждений окружающих
тканей и позволит обойтись без удаления связочных
и костных структур, которое приводит к появлению не¬
стабильности и асимметрии, а также предотвратить раз¬
витие осложнений, связанных с установкой фиксирую¬
щей конструкции.
Ниже приведены результаты исследования, проведен¬
ного с сентября 2003 года по февраль 2007 года, в котором
приняло участие 37 пациентов с монорадикулопатией,
вызванных грыжей шейного межпозвонкового диска,
которым было выполнено чрескожное шейное эндоско¬
пическое удаление межпозвонкового диска; послеопе¬
рационные рентгенограммы и магнитно-резонансные
томограммы были получены в апреле-июне 2009 года.18
Значения высоты задней и центральной частей межпо¬
звонкового диска были значительно уменьшены (с 3,6 до
2,6 мм, с 30,3% до 24,5% соответственно; коэффициент
достоверности Р<0,05). Степень дегенерации значитель¬
но увеличилась (средняя степень с 2,8 до 4,1; Р<0,05).
Общая сагиттальная асимметрия значительно возросла
(с 8,5 до 11,7°; Р<0,05), а местный угол Коббса (СоЬЬз)
или амплитуда движений была сохранена в высокой сте¬
пени (с 1,9 до 2,3° и с 6,0 до 5,0° соответственно; Р < 0,05).
У четырех пациентов отмечены рецидивы или развитие
прогрессирующего кифоза, в результате чего было прове¬
дено переднее шейное удаление межпозвонкового диска
с последующим спондилодезом.
Несмотря на свидетельства более активного дегене¬
ративного процесса по данным лучевой визаулизации,
клинический исход оказался удовлетворительным: сред¬
ние значения состояний шеи и рук по визуальной анало¬
говой шкале (У15иа1 Апа1о§ие Зсоге) снизились с 6,3 и 7,5
до 2,7 и 2,6 соответственно; степень недееспособности
шеи (№ск БхзаЫШу 1пбех) улучшилась с 46,8% до 17,2%
после чрескожного шейного эндоскопического удаления
межпозвонкового диска (Р<0,05).
Набеп е1 а1.19,20 сообщили, что при переднем шейном
удалении межпозвонкового диска без последующего
спондилодеза, чем больше предоперационная высота
диска, тем больше вероятность спадания межпозвонко¬
вого пространства в течение первого года после операции.
Однако авторы этого исследования заключили, что ни
потеря высоты диска, ни нарушение симметрии шейного
отдела не повлияло на клинический исход у выборки из
140 пациентов. Исследование авторов главы подтвержда¬
ет эти результаты и ставит под сомнение преимущество
переднего шейного удаления межпозвонкового диска
с последующим спондилодезом перед передним шейным
удалением межпозвонкового диска без последующей
фиксации или чрескожным шейным эндоскопическим
удалением межпозвонкового диска.18
Заключение
Вышеописанная операция прямого удаления грыжевого
выпячивания и декомпрессии с использованием комби¬
нации ручной декомпрессии микрощипцами и термиче¬
ского воздействия лазера Но:УАС (гольмий:алюмо-иттри-
евый гранат) под прямой эндоскопической визуализацией
является достаточно безопасным и эффективным мето¬
дом лечения грыжи межпозвонкового диска шейного от¬
дела. Прогресс в миниатюризации микрохирургических
инструментов и фиброоптического оборудования, улуч¬
шение качества рентгеноскопического изображения, пе¬
редача высококачественного видеоизображения эндоско¬
пом, применение лазера с боковым свечением — все это
способствовало разработке метода чрескожного шейного
эндоскопического удаления межпозвонкового диска. Кро¬
ме того, низкая вероятность развития осложнений и бы¬
строе восстановление пациента приводят к значительной
экономической выгоде. Однако исследования с более дол¬
гим периодом наблюдения и большим количеством групп
пациентов требуются для оценки дегенерации соответ¬
ствующих сегментов позвоночника и их стабильности —
показателей, которые беспокоят большинство хирургов,
выполняющих традиционные операции с последующей
установкой фиксирующей конструкции.
Список литературы
1.	5т§Ь Н, Наггор 1, ЗсЫЯтасЬег Р, е! а1: Уеп1га1 8иг§1са1 арргоасЬез 1о
сгапюуег1еЪга1 рпсНоп сЬог<1ота8. Ыеигозиг^егу 66(3 5ирр1):96—103,
2010.
2.	Ыауак IV, СапЗпег РА, Уезсап АД е! а1: Ехрепепсе \уЬЬ 1Ье ехрапсЫ
епс!опа8а1 арргоасЬ Гог гезесПоп оГ 1Ье о<1оп1о1с1 ргосезз т гЬеита1он1
сЪзеазе. Ат ] КНто121(5):601—606, 2007.
3.	Уеп<1ег Щ, Нагшоп 51, МсБоппеН БЕ: Ршюп апс! т81гитеп1:аиоп а! С1-3
У1а 1Ье Ы§Ь агЯепог сетса1 арргоасЬ. / Ыеигозиг$ 92(1 5ирр1):24-29,
2000.
4.	Негоз КС: Ьа1ега18иЬосс1рйа1 арргоасЬ Гог уег1еЬга1 апс! уеИеЬгоЪавПаг
аг1егу кзюпз. / Меиго$иг$ 64(4):559-562, 1986.

16 • Передний и задний эндоскопические доступы к шейному отделу позвоночника 183
5.	Зеп С, 5Ьпуа81ауа К, Ап\уаг 5, е! а1: Ьа1ега11гапзсопс1у1аг арргоасЬ Гог
Шшогз а!1Ье ап1епог азрес! оГ {Ье сгапюуег1еЬга1 ^ипсЬоп. А!еиго$иг%егу
66(3 5ирр1):104-112,2010.
6.	КЬо1оп АЬ ]т: ТЬе Гаг-1а1ега1 арргоасЬ апс! Ьз 1гапзсопс1у1аг, зиргасопйу-
1аг, апс! рагасопс1у1аг ех1епзюпз. Ыеигозиг^егу 47(3 5ирр1): 5195-5209,
2000.
7.	Меп НТ, КЬо1оп АЬ Д Ка18и1а Т, е1 а1: М1сго8иг§1са1 апа!ошу оГ 1Ье
1гап8соп(1у1аг, 8иргасоп(!у1аг, апс! рагасопс!у1аг ех1епзюпз оГ 1Ье Гаг-1а!-
ега1 арргоасЬ. I Меиго$иг$егу 87(4):555-585,1997.
8.	Рте АД СагЬозо А, КЪо1оп А1 ]г. М1сгозиг§1са1 апа!оту оГ 1Ье ех1гасга-
ша1-ех*га(1ига1 оп§т оГ 1Ье роз1епог тГепог сегеЬеИаг аг1егу. / Ыеигозиг^
91(4):645—652,1999.
9.	Ве^ап1 СК, Ыога РС, Уега РЬ, е! а1: ТЬе ргесЬсЬуе уа1ие оГ ЫгаорегаЬуе
8ота1о8еп80гу еуокес! ро!епЬа1 топйопп§: геу1е\у оГ 244 ргосеёигев.
Ыеитиг^егу 43(3):491-498; сЬзсиззюп 498-500,1998.
10.	Мапп \\Т, Маигег ], Магап§оз Ы: №ига1 сопзегуаЬоп т 8ки11 Ьазе зиг-
§егу. О1о1агуп%о1 СНп Ыог1к Ат 35(2):411-424, IX, 2002.
11.	Мепехез АН: 5иг§1са1 арргоасЬез: роз^орегаЬуе саге апс! сотрНсаЬопз
«роз1его1а1:ега1-Гаг 1а1ега11гапзсоп<!у1аг арргоасЬ 1о 1Ье уеп!га1 Гогатеп
та§пит апс! иррег сетса1 зрта1 сапак» СкгШ$ Ыегу 8у5124( 10): 1203—
1207, 2008.
12.	Тор8ака1 С, А1-МеЬу О, Ви1зага КК, е! а1:1п1гаорегаЬуе топйоппд оГ
1о\уег сгаша1 пегуез т 8ки11 Базе зиг§егу: 1есЬтса1 героП апс! ге\пе\у оГ
123 топйогес! сазез. Ыеигозиг^Кеу 31(1):45—53, 2008.
13.	Ьап§ ЭА, ЫеП-0\ууег С, 1аппоШ Р: ТЬе зиЬосарйа11гапзсопс!у1аг ар¬
ргоасЬ 1о 1Ье сЬуиз ап<! сгапю-сетса1 ^ипсЬоп Гог уепПаИу р1асес!
ра*Ьо1о§у а! апс! аЬоуе 1Ье Гогатеп та§пит. АсХа Ыеигоскпигрса
125(1—4):132—137, 1993.

17
Методы удаления тела
шейного позвонка с последую¬
щими реконструкцией
и спондилодезом
ОМАР СН01ЮНВ1 и 5ТЕРНЕЫ I. РУ11
Обзор
Удаление тела шейного позвонка представляет собой
операцию на шейном отделе позвоночника с передним
доступом, задачами которой являются безопасные и эф¬
фективные декомпрессия спинномозговых нервов, кор¬
рекция деформации и механическая стабилизация. Опе¬
рация обычно включает в себя удаление части или целого
тела шейного позвонка на одном или нескольких уровнях,
а также при необходимости — удаление задней продоль¬
ной связки и декомпрессию неврологических структур,
и твердой мозговой оболочки. Цель операции — соеди¬
нение позвонков и уменьшение степени неврологиче¬
ских нарушений. Удаление тела шейного позвонка может
рассматриваться в качестве расширенной операции по
переднему удалению шейного межпозвонкового диска
с последующим спондилодезом, поэтому применимы
аналогичные принципы биомеханики.1
Однако особенности биомеханики операции по удале¬
нию тела шейного позвонка заслуживают дополнитель¬
ного обсуждения, поскольку если не выполнен последу¬
ющий спондилодез возникает нестабильность позвоноч¬
ника, а также кифотическая и иные деформации. Поэтому
практически во всех случаях вместе с удалением тела шей¬
ного позвонка проводят стабилизацию путем реконструк¬
ции позвонка на уровне операции. В настоящее время
доступно множество вариантов передней реконструкции
позвоночника, которые включают в себя установку ауто¬
логического или аллогенного трансплантата, или кейджа
(от англ. са§е — клетка; имплантат контейнерного типа)
из различных материалов. Иногда вместо установки кон¬
струкции между тел позвонков, размещают более длин¬
ный имплантат; такая реконструкция позвоночника ведет
к увеличению риска возникновения осложнений, таких
как смещение и миграция имплантата, или дегенератив¬
ные изменения смежных позвонков.
Переднее удаление шейного межпозвонкового дис¬
ка с последующим интеркорпоральным спондилодезом
было впервые описано в 1960-х гг. в качестве операции по
передней декомпрессии спинного мозга. С момента пер¬
вого описания метода С1о\уагс1, а также ЗтйЬ и КоЬтзоп,
в технику операции было внесено множество дополне¬
ний.2,3 Когда операции по переднему удалению шейного
межпозвонкового диска стали общепризнанными, в неко¬
торых случаях начали выполнять расширенные операции,
которые и привели к появлению метода удаления тела
шейного позвонка.4 В настоящее время методы удаления
тела шейного позвонка широко применяются для хирур¬
гического доступа к патологическим образованиям, рас¬
положенным кпереди от шейного отдела спинного мозга,
при таких состояниях, как опухолевый и инфекционный
процессы, травматические и дегенеративные изменения,
деформации и метаболические нарушения (например,
окостенение задней продольной связки).
Удаление тела шейного позвонка возможно на уровнях
СЗ-С7 и включает в себя удаление тела позвонка, а так¬
же смежных и затронутых патологическим процессом
межпозвонковых дисков. В зависимости от расположения
очага поражения, при операции возможно сохранение це¬
лостности боковых и задних структур позвонка, и задней
продольной связки. При этом необходимо выполнение
прямого срединного или косого доступа. Удаление тела
шейного позвонка требует от хирурга внимательности
и осторожности. На этапах формирования хирургиче¬
ского канала и удаления костной ткани, возможно по¬
вреждение близлежащих жизненно важных структур,
поэтому удаление тела шейного позвонка связано с более
высоким риском возникновения осложнений по сравне¬
нию с задней шейной декомпрессией или изолированным
удалением межпозвонкового диска. При недостаточной
осторожности хирурга в ходе выполнения манипуляций
возможно крайне значительное повреждение сонной
и позвоночной артерий, пищевода, трахеи, неврологиче¬
ских структур и мягких тканей.
Удаление тела шейного позвонка должно быть допол¬
нено последующей реконструкцией, представляющей из
себя размещение имплантата в межпозвонковый дефект,
образованный в ходе операции. Выбор имплантата осно¬
ван на множестве факторов, включающих в себя пред¬
184

17 • Методы удаления тела шейного позвонка с последующими реконструкцией и спондилодезом 185
почтение хирурга, доступные материалы, характер пора¬
жения и необходимость коррекции деформации. От типа
выбранного имплантата зависит ход операции, посколь¬
ку нужно достичь идеальных размещения имплантата
и соединения позвонков. Для закрепления конструкции
обычно используют устройства для внутренней фикса¬
ции, например — систему пластин; также необходимо
рассмотреть возможность дополнительной задней фик¬
сации. От выбора элементов фиксирующей конструкции
зависит вероятность раннего и отсроченного нарушения
функции имплантата, рецидива неврологических наруше¬
ний, образования ложного сустава и нарушения функции
фиксирующей конструкции; каждое из перечисленных
состояний может потребовать дополнительного лечения
и повторного хирургического вмешательства.5,6
Анатомический обзор
Доступ при переднем удалении тела шейного позвонка
выполняют через бессосудистый фасциальный промежу¬
ток в переднем треугольнике шеи. Расположение кожно¬
го разреза зависит от пораженных уровней позвоночника
и объема операции. При удалении тел одного или двух
шейных позвонков обычно достаточно горизонтального
разреза по кожной складке. Косой или продольный разрез
вдоль грудинно-ключично-сосцевидной мышцы проводят
для дополнительной визуализации при удалении тел трех
и более шейных позвонков. До рассечения кожи необходимо
уточнить расположения пораженных уровней позвоночника
и кожного разреза с помощью рентгеноскопии.7
АНАТОМИЯ МЫШЦ
В ходе хирургического доступа необходимо определить
передний край грудинно-ключично-сосцевидной мыш¬
цы и группу подподъязычных мышц (грудинно-подъ¬
язычную, грудинно-щитовидную, щито-подъязычную
и лопаточно-подъязычную; рис. 17-1). Важным анатоми¬
ческим ориентиром является лопаточно-подъязычная
мышца, которая проходит от верхнего края лопатки до
точки прикрепления на подъязычной кости. У мышцы
выделяют два брюшка с промежуточным сухожилием.
Верхнее брюшко практически невозможно отвести, но
можно рассечь в проекции переднего треугольника шеи,
хотя обычно в данной манипуляции нет необходимости.
Обнажение тканей обычно выполняют между передним
краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы с лате¬
ральной стороны и подподъязычными мышцами с меди¬
альной. Длинные мышцы шеи проходят над телами шей¬
ных позвонков, начинаясь на их боковой поверхности,
покрывая при этом позвоночные артерии, симпатический
ствол и шейные спинномозговые нервы.
АНАТОМИЯ СОСУДОВ
Поскольку в ходе хирургического доступа рассекают глу¬
бокий листок собственной фасции шеи, охватывающий
Верхнее брюшко
лопаточно-
подъязычной
мышцы
Грудинно-ключично-
сосцевидная
мышца
Рисунок 17-1 Анатомия передней шейной мускулатуры, располо¬
женной по ходу хирургического доступа при удалении тела шейного
позвонка. Разрез выполняют между передним краем грудинно-клю¬
чично-сосцевидной мышцы и подподъязычными мышцами. Верхнее
брюшко лопаточно-подъязычной мышцы ограничивает обнажение
тканей и может быть рассечено при необходимости.
грудинно-ключично-сосцевидную и подподъязычные
мышцы, необходимо определить влагалище сонной ар¬
терии (рис. 17-2); для этого пальпаторно находят точку
пульсации сонной артерии и отводят влагалище артерии
в латеральном направлении. В ходе доступа важно сохра¬
нить целостность фасциального влагалища, поскольку
его содержимым являются сонная артерия, внутренняя
яремная вена и блуждающий нерв. При доступе к верх¬
ним шейным уровням возможно повреждение ветвей на¬
ружной сонной артерии: верхней щитовидной артерии,
язычной артерии и лицевой артерии; при необходимости,
в подобной ситуации на сосуд накладывают лигатуры.
Позвоночная артерия (рис. 17-3) проходит сбоку от
тел позвонков; при удалении тела позвонка крайне важ¬
но определить и сохранить целостность артерии. Позво¬
ночная артерия участвует в кровоснабжении структур
головного мозга, поэтому ее повреждение может приве¬
сти к развитию инсульта. С каждой стороны, позвоночная
артерия является ветвью подключичной артерии и входит
в отверстие поперечного отростка на уровне шейного по¬
звонка С6, либо на несколько уровней выше или ниже.
Сосуд проходит через поперечные отверстия сбоку от тел
позвонков, где и возможно повреждение артерии между
смежными уровнями. Во время операции крайне важным
является корректировка доступа по срединной линии те¬
ла позвонка, потому что значительное отклонение в лате¬
ральном направлении в любую сторону увеличивает риск
повреждения позвоночной артерии.
Яремную вырезку используют в качестве надежного
срединного анатомического ориентира. Унковертебраль¬
ные суставы на уровне смежных межпозвонковых дисков
также помогают определить срединную линию. Границы
удаления тела позвонка обычно расположены в 15 мм друг
от друга симметрично относительно срединной линии,

186 РАЗДЕЛ Б • Средний и нижний сегменты шейного отдела позвоночника
Диафрагмальный
Подъязычный нерв
Блуждающий нерв
Рисунок 17-2 А, Анатомические отноше¬
ния сосудистых и неврологических структур
шеи и траектория возвратных гортанных
и диафрагмальных нервов. Возвратный гор¬
танный нерв в норме проходит в борозде
между пищеводом и трахеей. Б, Схема пе¬
редней области шеи (вид сбоку): подъя¬
зычный нерв может быть поврежден входе
доступа к верхним шейным уровням. Также
показаны анатомические отношения ветвей
наружной сонной артерии с шейной петлей
и блуждающим нервом.
С5-6
С6-7
Возвратный гортанный
нерв
Шейная петля
С4-5
чтобы защитить позвоночные артерии латеральной ча¬
стью костной ткани тела позвонка. Иногда позвоночная
артерия расположена более медиально; в таких случаях
уменьшают объем удаления костной ткани тела позвонка.
Однако в некоторых случаях необходима и практически
Рисунок 17-3 Траектория позвоночной артерии. Позвоночная арте¬
рия входит в поперечное отверстие на уровне С6 и проходит сбоку
от тел позвонков. Поэтому удаляемая костная ткань ограничена цен¬
тральными 15 мм; чрезмерное смещение границы в латеральном
направлении повышает риск повреждения позвоночной артерии.
Артерия может быть безопасно определена и скелетизирована.
выполнима скелетизация позвоночной артерии или ре¬
зекция поперечного отростка (т.е. тотальная спондилэк¬
томия). Определение расположения и траектории позво¬
ночной артерии является чрезвычайно важным условием
безопасного проведения оперативного вмешательства.
ВНУТРЕННИЕ ОРГАНЫ ШЕИ
Пищевод и трахею, окруженные претрахеальной фасцией,
отводят в медиальном направлении при переднем шей¬
ном доступе (рис. 17-4). Пищевод мягкий и легко отводит¬
ся в сторону, но его следует защитить в процессе удаления
костной ткани дрелью, а также от длительной ретракции,
Рисунок 17-4 Поперечный срез: анатомия шеи на уровне С6 (пер¬
стневидный хрящ). Показаны листки фасции шеи и траектория до¬
ступа при переднем удалении тела шейного позвонка {стрелка).

17 • Методы удаления тела шейного позвонка с последующими реконструкцией и спондилодезом 187
поскольку чрезмерное натяжение может привести к на¬
рушению глотания в послеоперационном периоде. Также
медиальным ретрактором защищают трахею; необходимо
своевременно определить послеоперационный отек тра¬
хеи или пищевода и принять необходимые меры, чтобы
данное состояние не угрожало жизни пациента.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ
Необходимо определить нервы, которые могут встретить¬
ся хирургу в ходе доступа к диску (рис. 17-2, Б). Шейная
петля окружает подподъязычные мышцы и может быть
повреждена, что приведет к парезу некоторых подподъ¬
язычных мышц и потере их функций. Гортанные нервы
как возвратный, так и верхний гортанный, также могут
быть повреждены; травма проявится во временном или
постоянном параличе голосовых связок, что приводит
к риску аспирации. Необходимо сохранить целостность
ганглиев симпатического ствола, который проходит вдоль
длинных мышц шеи; в случае его повреждения возникает
синдром Горнера. Наконец, возможно повреждение выхо¬
дящих нервных корешков вблизи позвоночной артерии
в процессе удаления костной ткани при чрезмерно лате¬
ральном и заднем доступе.
Показания и противопоказания
ПОКАЗАНИЯ
■	Спондилотическое поражение спинного мозга
■	Окостенение задней продольной связки
■	Кифоз в результате дегенеративных или посттравма¬
тических изменений
■	Перфорация позвонка или компрессионный перелом
■	Опухоль тела позвонка
■	Инфекционное поражение позвонка: остеомиелит,
передний эпидуральный абсцесс, комбинация воспа¬
ления позвонка и межпозвонкового диска (спондило-
дисцит).
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ (ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ)
■	Стеноз позвоночного канала на уровне одного или не¬
скольких шейных межпозвонковых дисков.
■	Стеноз позвоночного канала на нескольких уровнях
в результате гипертрофии задней продольной связки
■	Обширное окостенение задней продольной связки
■	Сдавление преимущественно задней части спинного
мозга
■	Лордоз высокой степени
■	Развивающийся стеноз
■	Предшествующие операции или повреждения мягких
тканей на передней поверхности шеи
■	Остеопороз тяжелой степени
■	Предшествующее облучение
■	Аномалия анатомии позвоночной артерии
■	Значительная деформация
■	Сопутствующие заболевания.
Техника операции
ОБОРУДОВАНИЕ
■	Плоский операционный стол со скользящей поверх¬
ностью
■	Аппарат для рентгеноскопии с С-дугой (крайне реко¬
мендуется)
■	Гелевый обруч, валики или иные приспособления для
стабилизации головы
■	Грузы или держатели для вытяжения (используются
редко)
■	Ленты для фиксации плеч
■	Коагулятор низкой температуры модели Воу1е с защит¬
ным наконечником
■	Биполярный коагулятор
■	Боковые ретракторы (ручные ретракторы модели С1о-
\уаг<3) для разведения и удерживания тканей
■	Спинальная игла 22С для определения местонахожде¬
ния пораженных уровней; следует избегать введения
иглы в здоровые уровни
■	Система автоматических ретракторов (модель 5Ьаб-
о\у-1лпе [производство СагеРизюп, США], модель Тпш-
Ыпе [производство Мескготс, США],или модель В1аск
Век [производство Когоз ША, США]; рис. 17-5).
■	Спицы модели Сазраг (12,14 и 16 мм) с присоединяю¬
щимися дистракторами
■	Высокоскоростная дрель со сверлом модели М8/та1сЬ-
зНск; 3-мм алмазное сверло при окостенении задней
продольной связки
■	Гемостатические материалы (моделей Р1о5еа1 или Се1-
1бат) с тромбином
■	Ватные тампоны 12 и 25 мм
■	Операционный микроскоп
■	Нейрофизиологический мониторинг (рекомендуется
использовать в большинстве случаев).
Рисунок 17-5 Пример системы шейных автоматических ретракто¬
ров с зафиксированными медиально-латеральным и верхне-нижним
лезвиями ретрактора.

188 РАЗДЕЛ Б • Средний и нижний сегменты шейного отдела позвоночника
МЕТОДЫ РЕКОНСТРУКЦИИ ТЕЛА ПОЗВОНКА
Для реконструкции тела позвонка после его удаления
могут быть использованы разнообразные имплантаты
(табл. 17-1 и 17-2). Каждый тип имплантатов имеет свои
особенности биомеханики, соединения позвонков и воз¬
можных осложнений. Поэтому правильный выбор мате¬
риала для имплантата имеет решающее значение.
Костные трансплантаты: аутологические
и аллогенные
Распорки из костного трансплантата были первым мате¬
риалом для реконструкции, следующей за удалением тела
позвонка. Наиболее часто аутотрансплантат получают из
гребня подвздошной кости. Значительно реже аутотранс¬
плантат получают из ребра, малоберцовой или лучевой ко¬
стей, или иных источников. Крайне важно придать транс¬
плантату правильные форму и размер, чтобы предотвра¬
тить смещение установленной конструкции и улучшить
соединение костей, что достигается лишь в 85% случаев.8
Трикортикальный аутотрансплантат из гребня под¬
вздошной кости содержит больше губчатого вещества,
поэтому обеспечивает более быстрое эффективное со¬
единение позвонков (рис. 17-6). Однако взятие транс¬
плантата сопровождается высоким риском развития
осложнений в области подвздошного гребня, таких как
Таблица 17-1 Методы реконструкции позвонка после удаления тела шейного позвонка
Метод	Преимущества	Недостатки
Костные
ауто- и алло¬
трансплантат
(трикортикаль¬
ный из подвздош¬
ного гребня;
из малоберцовой
кости)
Относительная дешевизна
Может быть получен непосредственно в ходе операции
Биологическая совместимость
Универсальная морфология
Золотой стандарт
Резорбция
Врезание в вышележащий позвонок
Трудно изменяемая форма
Сложность при размещении
Смещение трансплантата
Не рекомендован у пациентов с инфекционными
и онкологическими заболеваниями (может
стать местом скопления бактерий и раковых
клеток)
Нестабильность
ПММА
Сетчатые титановые
кейджи
Модульные кейджи
Раздвижные кейджи
Отличные механические свойства при воздействии сдавливающей
силы
Низкая стоимость
Легкость обработки
Моментальная стабилизация
Нет необходимости в ношении ортеза
Устойчив к опухолевой инвазии и облучению
Легкость в изменении формы
Легкость в изменении размера
Легкость в заполнении костной тканью
Высокая прочность
Отсутствие резорбции
Удобный подбор размера, существуют готовые варианты
Удобный подбор высоты
Удобная сборка
Высокая прочность
Отсутствие резорбции
Рентгенопроницаемость помогает оценить качество соединения
Зубцы предотвращают смещение
Крупный центральный канал вмещает больше костного трансплан¬
тата для соединения с замыкательными пластинками
Боковые отверстия улучшают соединение и кровоснабжение
Вставки из тантала помогают быстро определить кейдж на рентге¬
нограмме
Трапециевидная форма обеспечивает надлежащее симметричное
выравнивание
Крепость, отсутствие резорбции
Большая площадь соединения с замыкательной пластинкой
Возможность наклонного соединения с замыкательной пластинкой
Возможность размещения костного трансплантата
Постоянное динамическое растяжение
Прочная связь имплантата с замыкательной пластинкой — препят¬
ствует смещению
Универсальный доступ
Универсальное применение
Легкость размещения
Уменьшенное повреждение замыкательных пластинок
Прямое приложение силы/ поддержка растяжения между позвон¬
ками
Коррекция кифоза в один этап
Недолговечность
Выделение тепла в процессе установки, что может
повредить твердую мозговую оболочку или
спинной мозг
Расширение ПММА может привести к компрессии
спинного мозга
Давление на концевом кольце увеличивает риск
спадания
Невозможна установка в положении сгибания
Смещение имплантата
Врезание в позвонки
Сложность размещения
Фиксированная высота модулей
Полужесткая конструкция
Меньшая прочность чем у титановых конструкций
Смещение имплантата
Невозможно изменить количество модулей непо¬
средственно в операционной ране
Дороговизна
Меньше места для размещения костного транс¬
плантата
Длительное формирование качественного сое¬
динения
ПММА, полиметилметакрилат.

17 • Методы удаления тела шейного позвонка с последующими реконструкцией и спондилодезом 189
Таблица 17-2 Характеристики кейджей
Кость
Сетчатые кейджи
Модульные
Раздвижные
Качество соединения с замыкательными
пластинками
От плохого до
среднего
Среднее
Среднее
От среднего до хорошего
Удобство подбора высоты
Среднее
Среднее
Среднее
Хорошее
Канал для размещения костной ткани
Хороший
Хороший
От плохого до среднего
От плохого до среднего
Сопротивляемость оседанию
Средняя
Плохая
Средняя
Средняя
Вариабельность формы
Да
Да
Нет
Да
Простота установки
Плохая
Средняя
Плохая
Хорошая
продолжительный болевой синдром, гематома, мышеч¬
ная грыжа и повреждение латерального кожного нерва
бедра. Изогнутость гребня подвздошной кости делает
невозможным использование его для замещения высоты
более чем двух тел позвонков. Трансплантат из малобер¬
цовой кости (рис. 17-7 и 17-8) более удобен при удалении
Рисунок 17-6 Трикортикаль-
ный аутотрансплантат из греб¬
ня подвздошной кости получа¬
ют и придают ему необходимый
размер, чтобы заполнить дефект
тела позвонка, сформирован¬
ный в ходе операции.
«•-V
Ъть.
Удаление
костной
ткани
гл
Трансплантат-
<
<?«
В
Рисунок 17-7 Этапы установки костно¬
го трансплантата на место удаленного
фрагмента тела позвонка. А, Выравнива¬
ние позвонков до операции. Б, Удаление
фрагментов тел двух смежных позвонков.
В, Установленный костный трансплантат;
трансплантат может быть аллогенным или
аутологическим.

190 РАЗДЕЛ Б • Средний и нижний сегменты шейного отдела позвоночника
Рисунок 17-8 Рентгенограмма в боковой проекции: костный
трансплантат из малоберцовой кости, установленный после мно¬
гоуровневой операции по удалению тел шейных позвонков С4-С6.
Центральная полость аллогенного трансплантата из малоберцовой
кости заполнена аутотрансплантатом из удаленной в ходе опера¬
ции костной ткани для улучшения качества спондилодеза. Перед¬
няя шейная пластина может быть установлена, чтобы предотвратить
любое смещение трансплантата.
тел нескольких позвонков. Трансплантат из малоберцо¬
вой кости имеет центральную полость, в которой в норме
располагается костный мозг, и которую можно заполнить
костной тканью, чтобы увеличить размер трансплантата
и улучшить качество соединения позвонков.
Для предотвращения смещения имплантата применя¬
лось множество различных методов, включая установку
имплантата в предварительно сформированные про¬
рези или связывание с замыкательными пластинками
(рис. 17-9).9 Эти методы хорошо описаны в соответствую¬
щей литературе, а самыми распространенными из них яв¬
ляются метод \УЫ1ес1оис1/ЬаКосса и метод 2беЬНск/ВоЫ-
тап.8"10 Согласно первому методу, в аллотрансплантате из
малоберцовой кости формировали прорези на каждом
конце, как и на концах выше- и нижележащего позвонков.
Трансплантат вставляли в верхнюю вырезку, выполняли
вытяжение и плавно устанавливали нижний конец на
нужное место. Прорези позволяли зафиксировать транс¬
плантат с помощью передних частей кортикальных пла¬
стинок тел выше- и нижележащего позвонков.
Метод 2<ЗеЪНск/ВоЫтап предусматривал создание
желоба с помощью дрели в костных частях замыкатель¬
ных пластинок тел позвонков и введения трансплантата
в замыкательные пластинки как стержня. Замыкательные
пластинки позвонков играют важнейшую роль в предот¬
вращении смещения трансплантата. Замыкательные пла¬
стинки смежных позвонков сохраняют после удаления
тела пораженного позвонка, чтобы предотвратить сме¬
щение трансплантата, а также формируют отверстия под
хрящевой частью на переднем крае замыкательных пла¬
стинок, чтобы поместить в них краевые штифты транс¬
плантата для улучшения соединения.10
Реконструкция с применением
полиметилметакрилата
Полиметилметакрилат — еще один из доступных матери¬
алов для реконструкции тела позвонка,11 который особен¬
но эффективен у онкологических больных, потому что
обеспечивает недорогую и моментальную стабилизацию
без соединения с костной тканью. Материал не подвержен
опухолевой инвазии и безопасен для пациентов, которым
предстоит пройти курс лучевой терапии. Полиметилмета¬
крилат при изолированном использовании не выполняет
своей функции, поэтому разработано несколько методов
соединения полиметилметакрилата с телами смежных по¬
звонков с использованием спиц Штеймана (51еттапп),
винтов и пластин для внутренней фиксации (рис. 17-10),
крючков, стержней Харрингтона (Наггт§1оп), спиц
Киршнера (КпзсЬпег) и трубок контейнерного типа.12
Сетчатые титановые кейджи (модель Нагт$)
Сетчатые титановые кейджи широко применяются для
реконструкции позвоночника с момента их изобретения
в 1986 году (рис. 17-11). Такие кейджи могут выполнять
роль конструкции, содержащей внутри себя костную
ткань удаленного позвонка или аутотрансплантат из
гребня подвздошной кости, без необходимости получе¬
ния костных трансплантатов определенной формы. Преи¬
муществами данного типа соединения являются возмож¬
ность изготовления кейджа индивидуального требуемо¬
го размера и неограниченный срок службы. Недостатки
представлены высокой стоимостью, трудностями при
установке кейджа в замыкательные пластинки и оценке
степени соединения позвонков. Основные осложнения
возникают в результате смещения и разрушения кон¬
струкции, что особенно часто встречается у пациентов
с остеопенией. У данной группы пациентов следует ис¬
пользовать кейджи с замыкательными пластинками или
со встроенными винтами. Смещение конструкции более
вероятно при установке сетчатых титановых кейджей, хо¬
тя данное осложнение не влияет на клинический исход,
если амплитуда смещения не превышает 3 мм.
Модульные кейджи
Кейджи из полиэфирэфиркетона стали распространен¬
ным материалом для межпозвонковых имплантатов,
который успешно применяют для переднего шейного
спондилодеза (рис. 17-12). При удалении тел позвонков
различная высота кейджа достигается за счет увеличения
количества модулей, состоящих из полиэфирэфиркетона,
усиленного углеродистым волокном полиэфирэфирке¬
тона и других материалов, включая титан. Пластиковые
и углеволоконные кейджи обладают эластичностью, схо¬
жей с таковой у костной ткани. Теоретически, это позво¬
ляет растягивающей и сжимающей силе равномерно пе¬
редаваться как на костную ткань, так и на окружающий ее

17 • Методы удаления тела шейного позвонка с последующими реконструкцией и спондилодезом
Одноуровневый спондилодез
ПЗ	Вид сбоку
Метод Робинсона и Смита
Метод Кловарда
и Бэдгли
Метод Бэйли
Метод Симмонса
Многоуровневый спондилодез
ПЗ	Вид сбоку
Метод Саутвика и Робинсона
Метод Уайткпауда и Ларокка
Современный метод
Рисунок 17-9 Развитие методов шейного спондилодеза. В первом столбце представлены методы спондилодеза на одном уровне. При переднем
шейном спондилодезе является наиболее распространенным метод Робинсона (РоЫпзоп) и Смита (5тКЬ). В правом столбце представлены
методы многоуровневого спондилодеза: два способа создания прорезей могут быть использованы для фиксации костного ауто- или аллотранс¬
плантата после удаления тела шейного позвонка. ПЗ — передне-задняя проекция.
кейдж,тем самым защищая кость. Прочность кейджей из
усиленного углеродистым волокном полиэфирэфиркето¬
на вдвое превышает прочность стандартных кейджей из
полиэфирэфиркетона. Оба типа кейджей могут быть за¬
полнены костным трансплантатом для улучшения спон¬
дилодеза, и оба являются рентгенопроницаемыми.
Раздвижные кейджи
Раздвижные титановые кейджи являются наиболее позд¬
ним вариантом материала для реконструкции после опе¬
рации по удалению тела шейного позвонка (рис. 17-13
и 17-14). Данный тип кейджей позволяет корректировать
высоту конструкции непосредственно в момент уста¬
новки; поэтому предварительная подготовка размера не
требуется, в отличие от сетчатых кейджей. Недостатки
представлены меньшим объемом костной ткани, кото¬
рую можно уместить в кейдж, по сравнению с сетчаты¬
ми моделями, хотя исследования подтверждают высокую
степень спондилодеза.13 Раздвижные кейджи обеспечива¬
ют отличную структурную поддержку позвоночника, но
увеличивают силу давления на замыкательные пластинки;
такие кейджи помогают корректировать шейный кифоз
с одновременным восстановлением высоты и симметрии
в шейном отделе; кейджи имеют широкое основание,
обеспечивающее равномерное распределение давления.
Раздвижные титановые кейджи могут быть успешно ис¬
пользованы у пациентов с остеомиелитом и показывают
низкий риск рецидива инфекционного поражения даже
при комбинации с аллотрансплантатом.14
Смещение кейджа является распространенным ослож¬
нением для любых типов титановых кейджей и более часто
встречается при многоуровневых операциях по удалению
тел позвонков без заднего спондилодеза; у пациентов со
злокачественными изменениями позвоночника и грубой
подготовкой замыкательных пластинок; а также у паци¬
ентов с остеопорозом и перерастяжением неправильно
установленным раздвижным кейджем.15,16 Техника разме¬
щения кейджа более проста у раздвижных кейджей; при
этом снижается степень интраоперационного повреж¬
дения замыкательных пластинок.17 Самые современные
раздвижные кейджи производят с встроенными пластин¬
ками, благодаря чему отсутствует необходимость любого
дополнительного укрепления конструкции спереди для
предотвращения смещения имплантата (рис. 17-15).

?92 РАЗДЕЛА *	спетого агдеяа позвоночника
Керамическая стойка
ПММА
Спица Штейнманна
Прорезь для спицы
А
Вид сбоку
Вид спереди
Керамическая стойка
Фиксирующий винт
(устанавливается дрелью или отверткой
с прямоугольным переходником)
ПММА
Б
Рисунок 17-10 Методы реконструкции тела позвонка с использованием полиметилметакрилата (ПММА). А, С использованием спицы Штейн¬
манна. Б, С использованием фиксирующих винтов.

17 • Методы удаления тела шейного позвонка с последующими реконструкцией и спондилодезом 193
Рисунок 17-10 (продолжение) В, С использованием моделированной пластины

194 РАЗДЕЛ Б • Средний и нижний сегменты шейного отдела позвоночника
Рисунок 17-10 (продолжение) Г, С использованием анкерной пластины. Продолжение ниже

17 • Методы удаления тела шейного позвонка с последующими реконструкцией и спондилодезом 195
Г	Л
Удаление фрагментов
выше- и нижележащего
позвонков для фиксации
ПММА
д
Рисунок 17-10 (продолжение) Д, С использованием анкерных прорезей. Гемостатическую губку модели <Зе1Гоат используют для предотвра¬
щения термического повреждения твердой мозговой оболочки при размещении полиметилметакрилата (ПММА). Е, С использованием парал¬
лельного двухпросветного метода размещения ПММА.

196 РАЗДЕЛ Б • Средний и нижний сегменты шейного отдела позвоночника
Рисунок 17-11 Реконструкция позвонков с использованием
сетчатых титановых кейджей. А, Рентгенограмма в боковой про¬
екции: конструкция Хармса (Нагт$) и передняя пластина, уста¬
новленные после удаления тела шейного позвонка С5. Б, Сет¬
чатые титановые кейджи. В, Интраоперационная фотография:
титановый сетчатый кейдж прикреплен к телам смежных позвон¬
ков с помощью специальных сетчатых винтов. Г, Боковая рентге¬
нограмма: кейдж модели БуптезН (производство БутНез, США),
установленный с передней пластиной. Д, Компьютерная томо¬
грамма в сагиттальной плоскости: сетчатый титановый кейдж
установлен на уровне С6-Т2 после многоуровневого удаления
тел позвонков из-за метастатического поражения шейного от¬
дела позвоночника. Видны установленные для предотвращения
спадания дополнительная задняя шейно-грудная конструкция
и поддерживающие передние пластины выше и ниже кейджа.
А
Рисунок 17-12 А, Модульные шейные кейджи, состоящие из усиленного углеродистым волокном полимера, могут быть использованы для
спондилодеза после удаления тела позвонка, а необходимая высота имплантата достигается путем изменения количества модулей (модель
Венда), производство ОеРиуЗрюе, США). 5, Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в боковой проекции: установлены кейджи из уси¬
ленного углеродистым волокном полиэфирэфиркетона; кейджи рентгенопроницаемы, что помогает легче оценить качество соединения в по¬
слеоперационном периоде (рисунок из книги Вуи 51, МКсНеН М, Ют ОН: А ргозресйуе гапс1опт2ес1 з*ис1у сотраппд а сетса! сагЬоп бЬегсаде №
{Не БтИН-КоЬтзоп {есНтдие \лл*Н аИодгаб: апс! р1аНпд: ир {о 24 тотНз б)11о\л/-ир. Еиг Брте ^ 2006; 15:157-164).

17 • Методы удаления тела шейного позвонка с последующими реконструкцией и спондилодезом 197
Рисунок 17-13 Раздвижные кейджы доступны для применения в ходе реконструкции шейных позвонков. А, Устройство для переднего растяже¬
ния и кейджи для реконструкции тела позвонка (производство ШпсЬ МесНса!, Германия). Б, Доступны кейджи различных размеров в диапазоне
от 12 до 24 мм. В, Раздвижной кейдж модели \/ВЯ и конструкция из специальных пластин для раздвижных кейджей. Г, После двухуровневого
удаления тел позвонков установлен раздвижной шейных кейдж.
Рисунок 17-14 А, Рентгенография в боковой проекции: установлены раздвижной кейджи задняя шейная конструкция для внутренней фиксации.
Б, Рентгенограмма в передне-задней проекции: раздвижной кейдж выровнен по срединной линии и охвачен задней шейно-грудной конструк¬
цией. В, После удаления тел позвонков на уровнях С5-Т1 установлены раздвижной кейдж и задняя шейно-грудная фиксирующая конструкция.
Конструкция с раздвижным кейджем обеспечивает коррекцию деформации шейного отдела и механическую поддержку.

198 РАЗДЕЛ Б • Средний и нижний сегменты шейного отдела позвоночника
Рисунок 17-15 А, Рентгенография в передне-задней проекции:
установлена конструкция из пластин и раздвижного кейджа (мо¬
дель АЭР; производство ШпсЬ МесНса!, Германия). Б, Рентгенограм¬
ма в боковой проекции: та же конструкция. В, Интраоперационная
фотография: после удаления тела шейного позвонка установлена
конструкция из пластин и раздвижного кейджа. Для улучшения сое¬
динения позвонков как в кейдж, так и вокруг него помещен костный
аллотрансплантат.
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Положение пациента
■	Пациента фиксируют на операционном столе в поло¬
жении на спине, обеспечив симметрию в шейном отде¬
ле с помощью гелевого обруча; при необходимости под
плечи помещают валик, чтобы обеспечить небольшую
амплитуду разгибания шеи.
■	По кожной складке отмечают линию разреза, который
начинается от переднего края грудинно-ключично-со¬
сцевидной мышцы и продолжается чуть дальше сре¬
динной линии; либо возможен вертикальный кожный
разрез вдоль медиального края грудинно-ключич-
но-сосцевидной мышцы.
■	Для подтверждения корректных положения головы
и линии разреза настоятельно рекомендуется выпол¬
нение предоперационной рентгенографии
ХИРУРГИЧЕСКИЙ ДОСТУП (рис. 17-16 и 17-17)
■	Горизонтальный разрез подходит при удалении тел од¬
ного или двух позвонков, тогда как при многоуровне¬
вых операциях рекомендован продольный разрез.
Тело позвонка
■	Переднюю поверхность шейного отдела позвоночника
обнажают стандартным передним доступом, описан¬
ным ранее.
■	Иглой для позвоночника определяют необходимый
уровень операции и смежные межпозвонковые про¬
странства.
Рисунок 17-16 Линии разреза относительно анатомических струк¬
тур. Подъязычная кость расположена на уровне СЗ, щитовидный
хрящ—на уровне С5, перстневидный хрящ—на уровне С6; разрез
над ключицей проводят для доступа к уровню С7-Т1. В зависимости
от объема операции может быть применен как горизонтальный, так
и вертикальный разрез.
Подкожная
жировая
клетчатка
Трахея
Рисунок 17-17 Анатомия передней области шеи в ходе операции
по удалению тела позвонка. При хирургическом доступе пищевод
и трахею отводят в медиальном направлении, а сонную артерию—
в латеральном.
Сонная артерия
Диск

17 • Методы удаления тела шейного позвонка с последующими реконструкцией и спондилодезом 199
Рисунок 17-18 Техника удаления тела шейного позвонка. А, Для визуализации тел позвонков установлены ретракторы. Б, Для обеспечения
растяжения позвонков установлены спицы модели Сазраг и дистракторы. В, Выполняют удаление межпозвонковых дисков выше и ниже уровня
операции. Для удаления вещества диска используют кюретки и щипцы для удаления гипофиза. Г, Определяют границы удаления костной ткани
тела позвонка; удаление проводят с помощью высокоскоростной дрели и кусачек модели 1_ек$еН.

200 РАЗДЕЛ Б • Средний и нижний сегменты шейного отдела позвоночника
Рисунок 17-18 (продолжение) Д, После удаления костной ткани тела позвонка и истончения задней части кортикальной пластинки, с помощью
крючка для фиксации нерва и изогнутой кюретки удаляют заднюю продольную связку. Е, Завершающий этап удаления тела позвонка: обнажение
блестящей поверхности твердой мозговой оболочки после удаления задней продольной связки.
■	Длинные мышцы шеи с каждой стороны приподнима¬
ют и помещают под них ретракторы.
■	Спицы модели Сазраг устанавливают в тела выше-
и нижележащих позвонков относительно уровня опе¬
рации; предварительно просверленные направляющие
отверстия помогают уменьшить вероятность травмы
при установке спиц.
■	К спицам присоединяют соответствующие дистракто-
ры и разводят их для увеличения расстояния между
позвонками.
УДАЛЕНИЕ МЕЖПОЗВОНКОВОГО ДИСКА
(рис. 17-18)
• В смежных межпозвонковых пространствах с помо¬
щью лезвия № 15 формируют отверстие в фиброзном
кольце.
■	По стандартной методике удаляют вещество межпо¬
звонкового диска и определяют замыкательные пла¬
стинки.
■	Высокоскоростной дрелью осторожно просверливают
замыкательные пластинки.
УДАЛЕНИЕ ТЕЛА ПОЗВОНКА
■	Осторожно определяют срединную линию тела по¬
звонка, опираясь при этом на положение яремной вы¬
резки и двусторонних унковертебральных суставов.
■	Начальная ширина удаляемого участка костной ткани
не должна превышать 15 мм; обычно для примерного
оценивания размеров удаленного участка используют
небольшой (12 мм) ватный тампон.
■	С помощью дрели формируют желоб на каждой сто- I
роне от удаленного участка.
■	Кровотечение останавливают с применением костного
воска, укладываемого в желоб в процессе его форми¬
рования.
■	Небольшими кусачками или изогнутой кюреткой уда¬
ляют костную ткань, которая впоследствии может быть
использована в качестве аутотрансплантата.
■	Оставшуюся кортикальную пластинку в задней части I
тела позвонка удаляют с помощью бора или алмазного
сверка до полного обнажения задней продольной связ¬
ки. Также заднюю часть кортикальной пластинки мож¬
но удалить изогнутой кюреткой. Как правило, удобно
ограничить глубину бокового желоба, пока не завер¬
шено удаление задней части кортикальной пластинки,
чтобы предотвратить образование подвижного кост¬
ного фрагмента.
■	После удаления задней части кортикальной пластин¬
ки вдоль боковых желобов центральная часть тела по¬
звонка выводится по направлению от позвоночного
канала.
■	Избыточная ширина удаляемого участка костной
ткани увеличивает вероятность повреждения позво¬
ночной артерии, поэтому боковая граница не должна |

202 РАЗДЕЛ Б • Средний и нижний сегменты шейного отдела позвоночника
■	При растяжении позвонков между ними размещают
трансплантат, выравнивая его передний край по перед¬
ним поверхностям тел позвонков.
■	Затем прекращают растягивать позвонки, чтобы акку¬
ратно зафиксировать костный трансплантат. На этом
этапе рекомендуется провести рентгеноскопию.
■	Рентгенограмму получают для подтверждения кор¬
ректного размещения трансплантата и полной деком¬
прессии позвоночного канала. Крючок для фиксации
нерва используют для проверки пространства позади
трансплантата. Чтобы удалить трансплантат, обеспечи¬
вают растяжение позвонков и смещают трансплантат
с помощью изогнутой кюретки.
■	Промежутки и щели между трансплантатом и телами
позвонков обильно заполняют заранее подготовлен¬
ной костной стружкой.
Полиметилметакрилат (рис. 17-10)
■	Полиметилметакрилат может быть использован раз-
личиыми способами, как обсуждалось выше, с приме -
нением спиц Штейнмана или параллельной двухпро¬
светной реконструкции трубками контейнерного типа.
■	Необходимо проявить осторожность, чтобы защитить
твердую мозговую оболочку от термического повреж¬
дения при размещении полиметилметакрилата; для
этого на поверхность твердой мозговой оболочки по¬
мещают слой гемостатической губки модели СеКоат.
Титановые нераздвижные кейджи (рис. 17-11)
■	С помощью штангенциркуля измеряют высоту проме¬
жутка, сформированного в ходе операции, выбирают
подходящий кейдж и изменяют его размер до необхо¬
димого.
■	Кейдж заполняют костным трансплантатом перед
установкой при растяжении позвонков. Возможно из¬
менение формы кейджа до его установки для обеспече¬
ния лордоза с небольшой степенью искривления.
■	Концевым окружностям кейджа также можно придать
определенный наклон, чтобы предотвратить смещение
имплантата.
Модульные кейджи (рис. 17-12)
■	Кейджи из полиэфирэфиркетона и усиленного угле¬
родистым волокном полиэфирэфиркетона выпускают
с заранее рассчитанной необходимой высотой; кейд¬
жи из других материалов предварительно обрезают до
нужного размера.
■	Центральную полость имплантата заполняют костным
трансплантатом перед установкой при растяжении по¬
звонков.
■	Рентгеноконтрастные метки на кейдже помогают опре¬
делить глубину установки.
Раздвижные кейджи (рис. 17-13)
■	С помощью штангенциркуля измеряют высоту и диа¬
метр необходимого кейджа.
■	Кейдж заполняют трансплантатом и размещают при
плавном растяжении позвонков.
■	Рентгеноскопия помогает избежать избыточное растя¬
жение позвонков и смещение имплантата.
■	Затем кейдж фиксируют на месте с помощью стопор¬
ного механизма.
■	Костный трансплантат размещают вокруг кейджа для
улучшения спондилодеза.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОНСТРУКЦИИ
Передние пластины (рис. 17-21 и 17-22)
■	После переднего удаления тела шейного позвонка всег¬
да устанавливают передние шейные пластины, чтобы
предотвратить смещение имплантата.
■	Установка передних пластин увеличивает качество
спондилодеза; уменьшает время, необходимое для со¬
единения костей, а также время послеоперационного
ношения воротника для наружной фиксации; ускоряет
возвращение пациента к обычной активности; и вос¬
станавливает симметрию в шейном отделе.1
• Передустановкой пластин необходимо удалить огтее- ,
фиты, которые мешают пластинам плотно соприкос- I
нуться с поверхностью позвонков.
■	При необходимости пластины можно слегка изогнуть
в сагиттальной плоскости, чтобы обеспечить лордоз
в шейном отделе.
Дополнительные задние конструкции
■	Задняя шейная стабилизация при многоуровневом
удалении тел позвонков помогает предотвратить сме¬
щение имплантата, улучшает симметричное выравни¬
вание и качество соединения.
■	Решение о необходимости задней конструкции прини¬
мают индивидуально в каждом конкретном клиниче¬
ском случае.
УШИВАНИЕ ОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ
■	Операционную рану ушивают послойно, начиная с со¬
единения подкожной мышцы шеи с помощью викри-
ловых нитей 3-0.
■	Подкожную жировую клетчатку соединяют викрило- |
вым швом 3-0.
■	Внутрикожный шов формируют нитями из монокрила
4-0.
■	Кожу соединяют кожным клеем фирм БегтаЬопс! или
51ег1-51пр5.
■	Дренажи фиксируют швами при необходимости.
Послеоперационный уход
■	Большинство пациентов могут быть экстубированы
по окончании операции, если нет симптомов отека
дыхательных путей, и переведены в терапевтическое/
хирургическое отделение.
■	После многоуровневого удаления тел позвонков реко¬
мендовано не удалять интубационную трубку и оста¬
вить пациентов в отделении интенсивной терапии.

17 • Методы удаления тела шейного позвонка с последующими реконструкцией и спондилодезом 203
Рисунок 17-21 Установка перед¬
них пластин после одноуровневого
удаления тела позвонка.
■	Глюкокортикостероидные препараты применяют,
чтобы уменьшить отек дыхательных путей и мягких
тканей.
■	Антибиотикопрофилактику продолжают до удаления
дренажей.
■	Обычно назначают ношение жесткого шейного ворот¬
ника для наружной иммобилизации.
■	Пациентам назначают исключительно жидкую диету
с постепенным ее изменением; желательно переходить
на твердую пищу в течение длительного времени.
■	Для визуализации установленной конструкции и смеж¬
ных структур получают послеоперационные рентгено¬
граммы в передне-задней и боковой проекциях.
Осложнения
ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
■	Осложнения в мягких тканях обычно возникают в ре¬
зультате избыточного рассечения фасциальных лист¬
ков и повреждения пищевода или трахеи.
■	Чтобы избежать подобных осложнений, в процессе по¬
слойного обнажения мягких тканей следует помещать
ретракторы в поверхностный слой, рассекать более
глубокий слой и переставлять ретракторы глубже; так¬
же следует периодически ослаблять натяжение тканей
ретракторами в ходе операции.
СОСУДИСТЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
■	Повреждение сонной артерии встречается нечасто,
но вполне возможно на этапе обнажения тканей, осо¬
бенно у пациентов со злокачественными опухолями
и предварительной лучевой терапией.
■	Повреждение позвоночной артерии возможно в хо¬
де удаления тела позвонка, если границы удаляемого
фрагмента смещены в боковом направлении или ар¬
терия имеет косую траекторию.
■	Сосудистые осложнения можно предотвратить при
тщательном изучении предоперационных рентгено¬
грамм с целью определения аномалий анатомии по¬
звоночной артерии, таких как медиальное ее располо¬
жение или вхождение в межпозвонковое отверстие на
необычном уровне.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
■	Возвратный гортанный нерв может быть повре¬
жден на этапе обнажения тканей и при длительном

204 РАЗДЕЛ Б • Средний и нижний сегменты шейного отдела позвоночника
Рисунок 17-22 Техника удаления тел позвонков, декомпрессии
спинного мозга и реконструкции позвонков при окостенении за¬
днебоковой связки.
отведении. Роспуск и повторное раздувание манжеты
интубационной трубки после установки ретракторов
помогает снизить вероятность этого осложнения.
Теоретически, риск повреждения возвратного гортан¬
ного нерва меньше при левостороннем доступе.
Повреждение верхнего гортанного нерва может при¬
вести к повышенному риску аспирации.
■	Повреждение спинного мозга на участках значительно¬
го стеноза может быть предотвращено за счет (1) из¬
бегания использования слишком больших кусачек
и (2) применения высокоскоростной дрели для удале¬
ния костной ткани.
■	Возможна ликворея, особенно в случае окостенения
задней продольной связки; при таком осложнении до¬
статочно использовать лоскут твердой мозговой обо¬
лочки, фибриновый клей и люмбальный дренаж.
■	Повреждение симпатического ствола возможно при
смещении границ обнажения тканей в латеральном
направлении вдоль поверхности длинных мышц шеи,
и приводит к развитию синдрома Горнера на стороне
поражения.
■	Временная невропатия на уровне С5 может возникнуть
после любой операции по декомпрессии в шейном от¬
деле позвоночника.
■	Послеоперационная гематома может быстро усилить
неврологическую симптоматику; при подозрении на
гематому ее необходимо дренировать.
ОТОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
■	Постоянный отек трахеи, гортани и глотки. Временные
трудности при глотании являются обычным явлением.
■	Значительные трудности при глотании могут привести
к необходимости временного или постоянного корм¬
ления через желудочный зонд.
■	По причине отека или повреждения гортанного нерва
возможны затруднения речи.
ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ИМПЛАНТАТА
(Рис. 17-23)
■	Формирование ложного сустава чаще встречается при
установке аллогенного трансплантата по сравнению с ау¬
тологическим; вероятность этого осложнения выше при
недостаточной поверхности соприкосновения костей.
Рисунок 17-23 КТ в сагиттальной пло¬
скости: осложнения после удаления тела
шейного позвонка. А, Смещение импланта¬
та вниз и раскручивание винтов. Б, Полное
разрушение фиксирующей конструкции
при смещении имплантата и пластины
вперед.

18 Методы установки передних
конструкций для внутренней
фиксации шейного отдела
позвоночника
ВА5НЕЕР А. 5НАК1Р, М. ЫЕИ МОСЮАИ и НАКООЫ ЕСНОУОНВ!
Обзор
Несмотря на продолжающиеся обсуждения по вопросу,
какому доступу следует отдавать предпочтение при лече¬
нии патологических состояний шейного отдела позвоноч¬
ника, в течение последних десятилетий общепризнанный
передний доступ применяют наиболее часто. Передний
доступ позволяет хирургу выполнить прямое обнажение
расположенных спереди сдавливающих патологических
структур; доступ выполняется через небольшой разрез,
что позволяет снизить объем кровопотери и обнажить
структуры от уровня межпозвонкового диска С2-СЗ до
уровня позвонка Т1.1 Техника операций менялась с мо¬
мента первого описания переднего доступа Кловардом
(С1о\уаг<1), Смитом (ЗтйЬ) и Робинсоном (КоЫпзоп). Вне
зависимости от предпочтений хирургов, передний спон¬
дилодез стал незаменимой процедурой при операциях на
различных очагах поражения позвоночника.
Анатомия
Поверхностные анатомические ориентиры помогают
определить расположение позвонков. Самым верхним
костным ориентиром, расположенным ниже уровня ниж¬
ней челюсти, является подъязычная кость, соответству¬
ющая уровню позвонка СЗ; подъязычную кость можно
пальпировать в области угла нижней челюсти. Щитовид¬
ный хрящ в норме расположен на уровне межпозвонко¬
вого диска С4-С5, а перстневидный хрящ — на уровне
межпозвонкового диска С5-С6.1 Чтобы предотвратить
неправильный выбор уровня операции, нельзя полагать¬
ся исключительно на положение анатомических ориенти¬
ров. Рекомендуется выполнить рентгеноскопию шейного
отдела позвоночника после интубации пациента, введя
в эндотрахеальную трубку тонкий рентгеноконтрастный
зонд, чтобы определить необходимый уровень операции
и линию кожного разреза. Описаны поперечный и про¬
дольный разрезы,2 а также как лево-, так и правосторон¬
ний доступы.1 В связи с непостоянной траекторией пра¬
вого возвратного гортанного нерва и, соответственно,
высоким риском его повреждения, некоторые хирурги
являются сторонниками левостороннего доступа; одна¬
ко с левой стороны расположен грудной лимфатический
проток, а его повреждение и последующее попадание лим¬
фы в грудную полость является опасным осложнением,
которого можно избежать при правостороннем доступе.
У переднего доступа с каждой стороны есть свои пре¬
имущества и недостатки, поэтому важную роль в выбо¬
ре стороны доступа играет доминирование одной из рук
хирурга.1 Многоуровневая декомпрессия может быть
успешно выполнена через короткий поперечный разрез,
пересекающий срединную линию и продолжающийся
в боковом направлении. Любой уровень в диапазоне от
С2 до Т2 может быть обнажен через поперечный разрез
с рассечением тканей, расположенных как глубже, так
и более поверхностно относительно подкожной мыш¬
цы шеи; выполнение доступа через разрез вдоль грудин¬
но-ключично-сосцевидной мышцы наиболее удобно в тех
редких случаях, когда необходим передний заглоточный
доступ к позвонку С1 (рис. 18-1 и 18-2).
Показания
■	Спондилез шейного отдела позвоночника с компрес¬
сионным повреждением спинного мозга или нервного
корешка
■	Грыжа межпозвонкового диска с компрессионным по¬
вреждением спинного мозга или нервного корешка
■	Травма
■	Инфекционный процесс
■	Формирование ложного сустава
■	Передний интрадуральный очаг поражения.
Относительные противопоказания
■	Предшествующее облучение области шеи
■	Ограничение нижней челюстью сверху и грудиной
снизу
206

18 • Методы установки передних конструкций для внутренней фиксации шейного отдела позвоночника 207
Рисунок 18-1 Вид сбоку: положение пациента при операции на
шейном отделе позвоночника. Для надлежащего доступа к шейно¬
му отделу позвоночника и формирования оптимального лордоза
используют гелевый обруч, флакон для внутривенной инфузии, рас¬
положенный под грудным отделом позвоночника, и отводят плечи
в направлении ног с помощью лент.
Рисунок 18-2 Использование естественной кожной складки для
определения линии разреза.
■ Абсолютных противопоказаний нет.
Оборудование
■	Рентгенопроницаемый операционный стол (рекомен¬
довано)
■	Аппарат для рентгеноскопии
■	Хирургические лупы
■	Моно- и биполярный коагуляторы
■	Ретракторы модели С1о\уагс1
■	Диссектор модели Ктпег
■	Автоматический ретрактор модели В1аск Вей
■	Кусачки модели Кегпзоп 1-3 мм
■	Высокоскоростная дрель с 13-мм бором модели М-32
■	Изогнутая кюретка
■	Остроконечный микрокрючок для захвата нерва
■	Операционный микроскоп
■	Костный трансплантат
■	Кейдж
■	Передняя пластина и винты.
Техника операции
ПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА
■	Для оптимальной установки конструкции необходима
полноценная визуализация, которая возможна лишь
при устойчивом положении пациента.
■	Между лопатками пациента располагают валик, чтобы
обеспечить незначительное разгибание; эта манипуля¬
ция не может повредить неврологические структуры.
■	Шею выравнивают по срединной линии; хотя неко¬
торые хирурги предпочитают немного поворачивать
голову пациента в противоположную сторону относи¬
тельно предполагаемого разреза.3
■	Под область затылка, как правило, помещают гелевый
обруч (иногда — поверх хирургических простыней),
который помогает избежать избыточного разгибания
и, совместно с вышеописанным валиком, увеличить
степень лордоза. Основная цель манипуляций — пре¬
дотвратить вращение головы после обработки опера¬
ционного поля.
■	Руки пациента фиксируют вдоль туловища; тело по¬
крывают хирургическими простынями, обязательно
подложив мягкие прокладки под места костных высту¬
пов, особенно — локти и запястья, чтобы предотвра¬
тить повреждение периферических нервов. Плавное
отведение плеч в направлении ног пациента упрощает
снятие рентгенограмм в боковой проекции.
■	Для оценки степени предоперационного лордоза ре¬
комендуется выполнить рентгеноскопию в боковой
проекции.
■	С-дугу покрывают стерильной тканью и размещают
у головного конца операционного стола. Раньше было
принято использовать череподержатель, но в настоя¬
щее время его использование встречается редко.
■	В мочеиспускательный канал вводят катетер Фолея,
чтобы предотвратить растяжение мочевого пузыря
и избыточное давление на нижнюю полую вену, а тем
самым и объем кровопотери при удалении костной
ткани и возможном повреждении эпидурального
сплетения.
■	Для профилактики тромбоэмболических осложнений
и тромбоза глубоких вен, надевают на пациента ком¬
прессионные чулки или устанавливают специализиро¬
ванные устройства.
■	При доступе к уровням С2-СЗ и выше (или межпо¬
звонковому пространству СЗ-С4, в зависимости от

208 РАЗДЕЛ Б • Средний и нижний сегменты шейного отдела позвоночника
индивидуальных особенностей анатомии) рекоменду¬
ется назотрахеальная интубация.4
■	Некоторые хирурги считают эффективным исполь¬
зование таких приспособлений, как ремень для под¬
бородка и фиксатор головы модели Сазраг,5 которые
обеспечивают разгибание шеи и устойчивое положе¬
ние головы пациента соответственно. Также описаны
примеры укладывания пациента в более физиоло¬
гическое положение — со слегка согнутыми спиной
и коленями — с целью предотвратить повреждения от
избыточного разгибания позвоночника и давления на
точки костных выступов, и обеспечить более прямую
визуализацию межпозвонкового пространства.5
РАЗРЕЗ
■	Проводят рентгеноскопию области хирургического
поля, отмеченного рентгеноконтрастным маркером.
■	При использовании верхне-нижних автоматических
ретракторов вместо установки спиц для растяжения,
после размещения ретракторов траектория обнаже¬
ния тканей смещается вниз. Чтобы избежать подобных
трудностей, необходимо изначально выполнить разрез,
расположенный выше.
■	Разрез длиной 4-6 см начинают на 2-5 мм левее сре¬
динной линии и продолжают вправо по ходу линий
натяжения кожи (линий Лангера).
ТЕХНИКА ДОСТУПА К ШЕЙНОМУ ОТДЕЛУ
ПОЗВОНОЧНИКА
■	Выполняют кожный разрез* после чего устанавливают
автоматические ретракторы и рассекают подкожную
мышцу шеи монополярным коагулятором в попереч¬
ном направлении. Однако некоторые хирурги пред¬
почитают рассекать подкожную мышцу шеи по ходу
ее волокон, особенно при одноуровневых операциях.5
Также описаны медиальные доступы с мобилизацией
подкожной мышцы шеи и ее отведением в латераль¬
ном направлении.
■	Отслаивают подкожную мышцу шеи от нижележащих
тканей сверху и снизу на расстояния, зависящие от не¬
обходимого верхнего и нижнего обнажения соответ¬
ственно.
■	Рассекают поверхностную фасцию шеи, покрыва¬
ющую грудинно-ключично-сосцевидную мышцу,
и пальпируют лопаточно-подъязычную мышцу. Хо¬
тя для надлежащей визуализации обычно достаточно
выделения последней тупым способом с последующим
отведением, в некоторых случаях приходится рассекать
мышцу в средней ее части.
■	Средний слой глубокой фасции шеи покрывает лопа¬
точно-подъязычную мышцу, трахею и пищевод. Тра¬
хею и пищевод отводят в медиальном направлении.
В латеральной части пальпируется сонная артерия,
а глубже в медиальной части — позвоночник.
■	Позвоночник обнажают с помощью ручного ретракто¬
ра, удерживаемого недоминирующей рукой; ретрактор
твердо прижимают к позвоночнику и передают асси¬
стенту хирурга для отведения срединных структур.
■	С помощью диссектора модели Кк1пег тупым спосо¬
бом разводят предпозвоночную фасцию; биполяр¬
ным коагулятором или коагулятором модели Воу1е
с защитным наконечником мобилизуют медиальные
края длинных мышц шеи, центральная часть которых
помогает определить срединную линию.
■	Фасциальное влагалище сонной артерии отводят
в латеральном направлении и размещают все четыре
лезвия системы ретракторов модели В1аск Век, хотя
некоторые хирурги используют только боковые лез¬
вия или откладывают размещение лезвий до момента
непосредственного определения необходимого уровня
позвоночника.
■	Дистальный конец спинальной иглы 18С сгибают
дважды под прямым углом, чтобы предотвратить не¬
преднамеренное попадание в спинной мозг. Под ин¬
траоперационной рентгеноскопической навигацией
вводят иглу в межпозвонковое пространство.
■	После достижения пораженных уровней позвоночни¬
ка межпозвонковое пространство отмечают кожным
маркером или коагулятором модели Воу1е, а затем при
необходимости отводят длинные мышцы шеи дальше
в латеральном направлении. Начальный этап обнаже¬
ния выполняют с предельной осторожностью, чтобы
избежать разрыва фиброзного кольца тех дисков, ле¬
чение которых не запланировано.
■	Верхнюю половину самого нижнего позвонка, к кото¬
рому будет прикреплена конструкция в ходе спондило¬
деза, освобождают от окружающих мягких тканей; те
же манипуляции проводят с нижней половиной самого
верхнего позвонка.
■	Необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать
разрыва межпозвонкового диска на уровне выше и ни¬
же устанавливаемой конструкции.
■	Латеральными границами разведения тканей являются
унковертебральные суставы.
ТЕХНИКА ДОСТУПА К ВЕРХНЕМУ ШЕЙНОМУ
ОТДЕЛУ ПОЗВОНОЧНИКА
Передний доступ к основанию затылочной кости и верх¬
нему шейному отделу позвоночника осложняется рас¬
положением на траектории доступа внутренней сонной
артерии, блуждающего и подъязычных нервов; каждая из
этих структур может быть повреждена при длительном
отведении. Методы выполнения доступов включают в се¬
бя смещение височно-нижнечелюстного сустава, рассече¬
ние нижней челюсти, трансоральный доступ и передний
заглоточный доступы.4
Один из вариантов доступа вне полости рта описан
Деандредом (ПеАпскабе) и Макнэбом (Мас№Ъ) и пред¬
ставляет из себя доступ через косой кожный разрез, па¬
раллельный переднему краю грудинно-ключично-со¬
сцевидной мышцы, что обеспечивает эффективное
попадание в заглоточное пространство кпереди от фасци¬
ального влагалища сонной артерии и грудинно-ключич¬

18 • Методы установки передних конструкций для внутренней фиксации шейного отдела позвоночника 209
но-сосцевидной мышцы.3 К сожалению, данный доступ
предусматривает отведение или рассечение гортанного
или глоточного нерва, что впоследствии приводит к хоть
и незначительной, но хронической хрипоте.2 Описанный
переднебоковой заглоточный доступ является расширен¬
ной модификацией доступа к нижележащим позвонкам
по Смиту (5тйЬ) и Робинсону (КоЫпзоп), при котором
выполняют максимальное разгибание шеи и поворачи¬
вают подбородок в противоположную доступу сторону.4
■	Необходимо проявить осторожность, чтобы избежать
избыточного разгибания шеи, которое может при¬
вести к уменьшению диаметра позвоночного канала
в результате сгибания желтой связки. Кожу разрезают
вдоль переднего края грудинно-ключично-сосцевид¬
ной мышцы и отклоняют его по направлению к со¬
сцевидному отростку.
■	Подкожную мышцу шеи и поверхностный слой глубо¬
кой фасции шеи рассекают вдоль кожного разреза для
обнажения переднего края грудинно-ключично-сосце¬
видной мышцы.
■	Мышцу отводят вперед, а сонную артерию — в лате¬
ральном направлении.
■	После накладывания лигатур на верхнюю щитовидную
артерию и язычные сосуды в верхней части разреза
определяют лицевую артерию, которая является ори¬
ентиром для нахождения подъязычного нерва, приле¬
жащего к двубрюшной мышце. Нерв отводят плавно,
чтобы избежать повреждения; аналогично отводят
и верхний гортанный нерв, расположенный вблизи
верхней щитовидной артерии.
■	При другом переднем заглоточном доступе, который
описал Макэфи (МсАГее), выполняют правосторонний
поперечный разрез под нижней челюстью и рассекают
подкожную мышцу шеи,3 обнажая при этом грудин¬
но-ключично-сосцевидную мышцу и глубокую фас¬
цию шеи.
■	На начальном этапе операции нервы определяют с по¬
мощью стимулятора для раздражения нервов и накла¬
дывают лигатуру на позадинижнечелюстную вену.
■	Мобилизуют передний край грудинно-ключично-со¬
сцевидной мышцы и удаляют поднижнечелюстную
слюнную железу и двубрюшные лимфатические узлы;
при этом необходимо надежно перевязать слюнной
проток железы, чтобы избежать образования фистулы.
■	Рассекают сухожилие двубрюшной мышцы и помечают
оба конца для последующего восстановления целост¬
ности; определяют и мобилизуют подъязычный нерв.
■	Для отведения содержимого фасциального влагалища
сонной артерии в латеральном направлении, влагали¬
ще вскрывают, а на артериальные ветви и венозные
притоки накладывают лигатуры.
■	С помощью стимулятора определяют местоположение
верхнего гортанного нерва.
■	Предпозвоночную фасцию рассекают продольно для
обнажения и рассечения длинных мышц шеи.4
Другой переднебоковой заглоточный доступ, описан¬
ный Уайтсайдсом (ХМэйезккз) и Келли (Ке11еу), обеспечи¬
вает обнажение верхнего шейного отдела позвоночника,
но не основания затылочной кости.1 При этом доступе
кожу разрезают от сосцевидного отростка вдоль передне¬
го края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы с даль¬
нейшим рассечением тканей, расположенных кпереди от
грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и кзади от фас¬
циального влагалища сонной артерии.
■	По возможности стараются сохранить целостность
большого ушного нерва; на яремную вену накладыва¬
ют лигатуру.
■	Ременную мышцу головы и грудинно-ключично-со-
сцевидную мышцу отсекают от сосцевидного отростка;
определяют и защищают XI черепной нерв.
■	После отведения сонной артерии вперед, а грудин¬
но-ключично-сосцевидной мышцы — назад, тупым
способом обнажают поперечные отростки и переднюю
поверхность позвонков С1-СЗ. Недостатки описанного
доступа представлены возможным повреждением XI
черепного нерва, позвоночной артерии и симпатиче¬
ского ганглия.4
Альтернативным методом обнажения основания заты¬
лочной кости является доступ через стенку глотки с рассе¬
чением мягкого и твердого неба. Хотя при данном трудно¬
выполнимом доступе недостаточно места для свободных
хирургических манипуляций и происходит проникнове¬
ние микроорганизмов из глотки в операционную рану, его
применение уместно в случаях, когда нет необходимости
в установке фиксирующей конструкции и вскрытии твер¬
дой мозговой оболочки.3
УДАЛЕНИЕ МЕЖПОЗВОНКОВОГО ДИСКА
■	Вырезают участок фиброзного кольца с помощью лез¬
вия № 11 и удаляют вещество межпозвонкового диска
с помощью кусачек для удаления гипофиза.
■	Кусачками модели Кегпзоп удаляют остеофиты, распо¬
ложенные наверху нижележащего позвонка в передней
его части, чтобы улучшить визуализацию межпозвон¬
кового пространства. Остеофиты, расположенные на
передней поверхности, также удаляют кусачками, что¬
бы обеспечить плотное прилегание пластины к телам
позвонков. Костную ткань остеофитов сохраняют, что¬
бы заполнить ею межтеловой кейдж.
■	Выскабливают изогнутой кюреткой замыкательные
пластинки, чтобы очистить верхнюю и нижнюю гра¬
ницы межпозвонкового пространства.
■	Высокоскоростной дрелью просверливают замыка¬
тельные пластинки, располагая сверло строго парал¬
лельно им. Латеральными границами удаления кост¬
ной ткани являются унковертебральные суставы.
■	Заднюю продольную связку вскрывают остроконеч¬
ным крючком для захвата нерва и маленькими щип¬
цами модели Кегпзоп (рис. 18-3).
■	Оставшиеся части связки и межпозвонкового диска уда¬
ляют кусачками модели Кегпзоп и достигают полного
гемостаза с использованием гемостатической губки мо¬
дели СеИоат, пропитанной тромбином, и промыванием

210 РАЗДЕЛ Б • Средний и нижний сегменты шейного отдела позвоночника
Рисунок 18-3 Этап рассечения задней продольной связки в ходе
удаления межпозвонкового диска.
физиологическим раствором, смешанным с перекисью
водорода в равных соотношениях (50%).
УСТАНОВКА КЕЙДЖА И ФИКСИРУЮЩЕЙ
КОНСТРУКЦИИ
■	После удаления межпозвонкового диска пробный
кейдж размещают в межпозвонковом пространстве,
чтобы определить размер необходимого кейджа. По¬
сле удаления тела позвонка для измерения расстояния
между замыкательными пластинками используют
штангенциркуль. Если требуется восстановление лор¬
доза шейного отдела позвоночника, выбирают кейдж,
немного превосходящий размер замещаемого фраг¬
мента, а в процессе установки кейджа ассистент обе¬
спечивает растяжение шейных позвонков.
■	Перед установкой кейджа, его заполняют костным
трансплантатом, полученным в ходе операции. Если
было выполнено удаление тела позвонка, для аутотран¬
сплантата достаточно костной ткани удаленного фраг¬
мента. В других случаях используют аутотрансплантат
из гребня подвздошной кости, трупный аллотранс¬
плантат или иные источники.
■	При размещении межтелового кейджа его утрамбовы¬
вают так, чтобы сравнять с передней поверхностью тел
позвонков. Любые оставшиеся остеофиты на передней
поверхности тел позвонков удаляют кусачками модели
ЬекзеИ, чтобы обеспечить надлежащую установку пла¬
стин (рис. 18-4).
■	Переднюю пластину закрепляют с помощью винтов.
Верхние винты располагают в медиальном и восходя¬
щем направлениях по отношению к межпозвонковому
пространству. Нижние винты располагают в медиаль¬
ном и нисходящем направлениях.
■	При многоуровневом удалении межпозвонковых дис¬
ков винты между самым верхним и самым нижним
Рисунок 18-4 Размещение межтелового кейджа после подготовки
замыкательных пластинок.
Рисунок 18-5 Установка винтов в тело шейного позвонка для вну¬
тренней фиксации позвонка и закрепления пластины.
уровнями устанавливают параллельно межпозвонко¬
вым пространствам; при необходимости восстановле¬
ния лордоза, эти винты устанавливают в последнюю
очередь, чтобы позволить промежуточным позвонкам
принять положение лордоза в процессе закрепления
пластины винтами.
■ Для подтверждения надлежащей установки конструк¬
ции получают рентгенограммы в передне-задней и бо¬
ковой проекциях и (рис. 18-4,18-5 и 18-6).
ЗАКРЫТИЕ ОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ
* Операционную рану обильно промывают физиологи¬
ческим раствором, смешанным с перекисью водорода
в равных соотношениях (50%), и раствором антибио¬
тика для обеспечения гемостаза и снижения риска ин¬
фекционных осложнений.

18 • Методы установки передних конструкций для внутренней фиксации шейного отдела позвоночника
Рисунок 18-6 Завершение установки передней шейной пластины.
Как правило, в операционной ране оставляют хирур¬
гический дренаж № 10 модели Искзоп-РгаИ.
Достигают полного гемостаза.
Подкожную мышцу шеи сшивают прерывистым швом
из викрила 3-0.
Кожу сшивают прерывистым обратным швом из ви¬
крила 3-0.
Кожу покрывают кожным клеем БегтаЬопс!; на об¬
ласть разреза накладывают повязку. (Некоторые хи¬
рурги накладывают подкожные швы нитями из моно-
крила или покрывают кожный разрез клеем З&п-ЗЪпрз;
при этом достигается удовлетворительный косметиче¬
ский эффект.)
Пациенту рекомендуют ношение мягкого шейного во¬
ротника.
Осложнения
■	Возможно возникновение хрипоты. Различные траек¬
тории возвратного гортанного нерва с правой стороны
и его чувствительность к повреждению — причины для
выполнения левостороннего доступа.
■	При доступе к верхнему шейному отделу позвоноч¬
ника возможно повреждение IX, X, XI, и XII черепных
нервов.
■	Нарушение глотания может развиваться в результате
отведения пищевода и гортаноглотки.
■	Возможно повреждение пищевода или трахеи.
■	Возможно повреждение крупных сосудов и позвоноч¬
ной артерии.
■	С левой стороны расположен грудной лимфатический
проток; его повреждение и последующее попадание
лимфы в грудную полость является опасным ослож¬
нением, которого можно избежать при правосторон¬
нем доступе.
■	Паралич спинномозгового нерва С5 может возникать
при декомпрессии уровня С4-С5 более чем на 20 мм.
■	Возможно рассечение лимфатических узлов.
■	У переднего доступа к шейному отделу позвоночника
с каждой стороны есть свои преимущества и недостат¬
ки, поэтому важную роль в выборе стороны доступа
играет доминирование одной из рук хирурга.1
Список литературы
1.	КоШтап К, Зйпеопе Р: Ткезрте, РЫ1ас1е1рЫа, 1975, \УВ ЗашИегз.
2.	Мепехез, А, 5опп1а§ V: Рппаркз о} пеигозиг$егу, Ые\у Уогк, 1996, Мс-
Сга^-НШ.
3.	Ргутоуег ]: Тке ас1ик зрте, РЫ1ас1е1рЫа, 1997, 1лрртсоН:-Кауеп.
4.	Ап Н, СоЙег ]: 5рта1 тзШтеШаПоп, ВаШтоге, 1992, АЛШктз апс!
\УШап8.
5.	Реззкг Я, ЗекЬаг Ь: АПаз о/ пеигозиг$ка1 ^ескп^^иез, Ые\у Уогк, 2006,
ТЫете МесНса! РиЬПзЬегз.

19 Методы межпозвонковой
артропластики в шейном
отделе позвоночника
00 НЕ11МУ00Ы и 5Е0М0У1
Обзор
Переднее шейное удаление межпозвонкового диска с по¬
следующим спондилодезом — общепризнанная опера¬
ция, часто выполняемая при спондилезе шейного отдела
позвоночника. С момента ее первого описания Смитом
(5тцЬ) и Робинсоном (КоЫп5оп),атакже Кловардом (С1о-
\уаг<1), накоплен большой объем информации о крайне
эффективных клинических результатах данной операции
при лечении дегенеративных изменений шейного отдела
позвоночника.1-4 Главный недостаток операции заключа¬
ется в том, что в результате межтелового спондилодеза
функционально подвижный и механически стабильный
сегмент позвоночника становится фиксированным и не¬
функциональным. Анализ распределения деформации
межпозвонковых дисков после переднего шейного меж¬
телового спондилодеза показал увеличение продольной
деформации, наиболее часто отмеченное в межпозвонко¬
вых дисках непосредственно прилежащих к участку спон¬
дилодеза.5 Считается, что такое увеличение деформации
смежных межпозвонковых дисков может ускорять их
дегенерацию и развитие механической нестабильности.6
В нескольких источниках содержится информация, под¬
тверждающая спондилотические изменения и развитие
нестабильности на уровнях выше и ниже участка шей¬
ного спондилодеза данными лучевой визуализации; од¬
нако эти изменения не всегда проявляются клинической
симптоматикой.
В последнее время шейная артропластика с использо¬
ванием искусственных шейных дисков привлекла вни¬
мание хирургов, как альтернативный традиционному
спондилодезу метод, который можно применять для ре¬
конструкции с сохранением подвижности и стабильности
сегментов шейного отдела позвоночника, на которых бы¬
ла проведена операция.11-14 Теоретически, преимущества
межпозвонковой артропластики включают в себя сохра¬
нение амплитуды движений, предотвращение дегенерации
в смежных уровнях, восстановление высоты межпозвон¬
кового пространства и симметрии позвоночника, а также
сохранение маневренности в большей степени. Кроме то¬
го, при применении этого метода наблюдается снижение
вероятности осложнений хирургического вмешательства,
полное отсутствие осложнений, связанных с установкой
фиксирующей конструкции и послеоперационной иммо¬
билизацией, а также более раннее восстановление функ¬
ций пораженного сегмента позвоночника.14
Показания и противопоказания
Показания для шейной установки искусственного межпо¬
звонкового диска представлены одноуровневыми или
многоуровневыми грыжами межпозвонковых дисков
между уровнями СЗ-С4 и С6-С7 с радикулопатией и/или
миелопатией с незначительными спондилотическими
изменениями и без существенной дегенерации смежных
уровней позвоночника. Показания для замены шейного
межпозвонкового диска аналогичны таковым для перед¬
него шейного удаления межпозвонкового диска с после¬
дующим спондилодезом. Под них подходят пациенты
с проявлениями компрессионного поражения невроло¬
гических структур в виде слабости верхних конечностей,
парестезий и боли, в сочетании с усилением рефлексов
в нижних конечностях или без такового, невосприимчи¬
вые к консервативной терапии. Диагноз в таких случа¬
ях может включать спондилотическую радикулопатию,
спондилотическую миелопатию, и грыжу межпозвонко¬
вого диска с миелопатией или радикулопатией. Наиболее
подходят для операции пациенты с преимущественно
передней компрессией шейного отдела спинного мозга
и нервных корешков. Необходимым условием межпо¬
звонковой артропластики также является рентгенологи¬
ческое подтверждение наличия движений в позвоночнике
на уровне планируемой операции.
С накоплением опыта выполнения шейной межпозвон¬
ковой артропластики расширяются критерии включения
пациентов. В период первых операций по артропластике,
шейные спондилотические миелопатия и радикулопатия
не считались хирургическими показаниями. Артропла-
стику выполняли только пациентам моложе 50 лет без
спондилотических изменений. С тех пор в показания
включили шейную спондилотическую радикулопатию
без прогрессирующей миелопатии.15 Так восстановление
212

19 • Методы межпозвонковой артропластики в шейном отделе позвоночника 213
высоты межпозвонкового пространства при шейной
установке искусственного межпозвонкового диска явля¬
ется крайне благотворным для пациентов со снижением
высоты межпозвонкового пространства, которое вызвано
спондилотическими изменениями и приводит к сужению
невральных отверстий и ущемлению нервных корешков.
Со временем показания к операции могут быть расшире¬
ны, чтобы включать пациентов с осевой шейной болью,
связанной с изменениями межпозвонковых дисков. Ин¬
тересно, что показанием для поясничной замены межпо¬
звонкового диска является, главным образом, осевая боль
в пояснице, связанная с изменениями межпозвонковых
дисков. В отличие от показаний к шейной установке ис¬
кусственного межпозвонкового диска, компрессионные
поражения неврологических структур в результате сте¬
ноза позвоночного канала или грыжи студенистого ядра
считаются противопоказаниями к поясничной замене
межпозвонкового диска.16 В редких источниках можно
встретить информацию, что пациенты с рецидивом осе¬
вой шейной боли и дегенеративными изменениями одно¬
го или двух межпозвонковых дисков успешно отвечают
на лечение передним шейным удалением межпозвонково¬
го диска с последующим спондилодезом, а также что эти
пациенты могут успешно ответить на шейную установку
искусственного межпозвонкового диска.17,18 Противопо¬
казания к шейной установке искусственного межпозвон¬
кового диска включают в себя осевую шейную боль, свя¬
занную с патологическими изменениями в задних межпо¬
звонковых суставах; шейную миелопатию, вызванную
преимущественно компрессией задней части спинного
мозга; деформацию (сколиоз шейного отдела позвоноч¬
ника; кифоз, возникший после удаления пластинки дуги
позвонка); риск возникновения нестабильности после
операции из-за поражения задних элементов позвонков;
риск нарушения целостности замыкательных пластинок
(остеопороз, метаболические нарушения в костной тка¬
ни); инфекционный или воспалительный процесс (пред¬
шествующая инфекция, окостенение задней продольной
связки, анкилозирующий спондилоартрит, ревматоидный
артрит); снижение амплитуды движений на уровне опе¬
рации или формирование перемычек из остеофитов; спа¬
дание межпозвонкового пространства более чем на 50%
нормальной высоты.19
Одним из ожидаемых в ближайшем будущем преиму¬
ществ шейной установки искусственного межпозвонко¬
вого диска является использование метода для лечения
патологических изменений, возникающих на смежных
уровнях после переднего шейного удаления диска с по¬
следующим спондилодезом. Повторный спондилодез при
появлении патологических изменений в смежных уров¬
нях подвергается критике из-за высокой вероятности раз¬
вития ложного сустава и послеоперационного нарушения
глотания.8,20,21 Трудности выполнения повторного спон¬
дилодеза на уровнях, смежных с прежде установленной
конструкцией, могут быть связаны с неблагоприятным
состоянием окружающих тканей и существенной разни¬
цей в прочности фиксирующей конструкции и элементов
смежного межпозвонкового пространства. При шейной
установке искусственного межпозвонкового диска нет
необходимости в спондилодезе, хотя все еще требуется
скрепление позвонков. Шейная установка искусственно¬
го межпозвонкового диска может снижать риск прогрес¬
сирования патологических изменений на смежных уров¬
нях. При повторном спондилодезе, выполняемом из-за
патологических изменений в смежных уровнях, удаляют
прежде установленную пластину и на ее месте размещают
новую, более длинную пластину, которая дополнительно
фиксирует еще один уровень. Многоуровневый доступ,
требуемый для удаления прежде установленной пласти¬
ны, часто приводит к высокому риску послеоперацион¬
ных нарушений глотания и дыхания.22-24 При шейной
установке искусственного межпозвонкового диска нет
необходимости в замене прежде установленной пластины,
что позволяет избежать многоуровневого доступа.
Недостатки шейной
установки искусственного
межпозвонкового диска
Выделяют несколько возможных недостатков шейной
установки искусственного межпозвонкового диска. Важ¬
но осознавать, что симптоматика радикулопатии и миело-
патии вызвана сочетанием статической и динамической
компрессии нервных корешков.25-28 Ввиду сохранения
движения на пораженном уровне после шейной установ¬
ки искусственного межпозвонкового диска, становится
выше вероятность послеоперационного рецидива сим¬
птоматики на том же уровне. Переднее удаление шейного
межпозвонкового диска с последующим спондилодезом
предотвращает и статическую, и динамическую компрес¬
сию благодаря неподвижной фиксации. При шейной уста¬
новке искусственного межпозвонкового диска сохраня¬
ется динамическая компрессия нервных корешков, если
только не выполнена дополнительная декомпрессия. Вы¬
полнение дополнительной декомпрессии сопровождается
высоким риском обильной кровопотери, и повреждения
сосудистых или неврологических структур. Несмотря на
описанные недостатки, краткосрочные результаты рандо¬
мизированных исследований доказывают равноценные
клинические исходы переднего шейного удаления межпо¬
звонкового диска с последующим спондилодезом и шей¬
ной установкой искусственного межпозвонкового диска.
Эти исследования проводились хирургами, обладающими
огромным опытом выполнения операций по передней
шейной декомпрессии. Более широкое использование
искусственных дисков на пациентах может снизить пред¬
сказуемость клинического исхода. В ходе переднего шей¬
ного удаления межпозвонкового диска с последующим
спондилодезом велика вероятность ошибочных действий
хирурга при выполнении декомпрессии. Фактически, бы¬
ло доказано, что одинаковые клинические исходы могут
быть достигнуты независимо от выполнения прямой
декомпрессии унковертебральных суставов.29 При шей¬
ной установке искусственного межпозвонкового диска

214 РАЗДЕЛ Б • Средний и нижний сегменты шейного отдела позвоночника
выполнение декомпрессии является более значимым для
достижения положительных краткосрочных результатов
лечения. В последнее время, стали появляться данные
о повторных операциях по причине недостаточной де¬
компрессии в ходе шейной установки искусственного
межпозвонкового диска.15,30,31
При долгосрочных наблюдениях показано, что выпол¬
ненное надлежащим образом переднее шейное удаление
межпозвонкового диска с последующим спондилодезом
исключает движение в сегменте и тем самым предот¬
вращает образование спондилотических остеофитов.
Спондилодез часто приводит к резорбции остеофитов.
Однако ввиду сохранения движения при шейной уста¬
новке искусственного межпозвонкового диска, возмож¬
но послеоперационное образование спондилотических
остеофитов, что может привести к отсроченному реци¬
диву симптоматики на том же уровне.32 Гетеротопическое
окостенение и рост остеофитов на уровне операции, от¬
меченные в ходе долгосрочных наблюдений, доказывают
роль сохранения движения сегмента в прогрессировании
спондилотических изменений. Дальнейшие наблюдения
могут свидетельствовать о том, что после хирургическо¬
го вмешательства вероятность патологических изменений
на уровне операции выше таковой на смежных уровнях.
Другие возможные недостатки шейной установки ис¬
кусственного межпозвонкового диска включают высо¬
кую стоимость операции, повреждение неврологических
структур в результате смещения имплантата в заднем на¬
правлении, разрушение имплантата и необходимость по¬
вторной операции. Благо, большинству хирургов хорошо
известны доступ и показания для удаления тела позвонка
при повторной операции после шейной установки искус¬
ственного межпозвонкового диска.19
Оценка предоперационных
радиологических исследований
■	Получают обзорные рентгенограммы шейного отдела
позвоночника в передне-задней, боковой (в нейтраль¬
ном положении, а также в положениях сгибания и раз¬
гибания) и двусторонних косых проекциях.
■	Перед операцией убеждаются в возможности доста¬
точного рентгенографического контроля в боковой
проекции с помощью С-дуги; возможно ухудшение
качества визуализации из-за короткой шеи пациента,
высокого расположения плеч, или при съемке уровня
С6-С7.
■	Определяют предоперационные проявления спонди¬
леза (наличие передних и задних остеофитов, окосте¬
нение связок).
■	Для артропластики необходима надлежащая высота
межпозвонкового пространства.
■	Необходимым условием для артропластики является
наличие движения на уровне предстоящей операции.
■	Проверяют биомеханические характеристики сегмента.
■	Оценивают симметрию относительно сагиттальной
плоскости, общую амплитуду движений в шейном от¬
деле (С2-С7) и движение в отдельных сегментах (функ¬
циональных элементах позвоночника).
■ Для определения расположения патологических струк¬
тур и состояния окружающих тканей выполняют КТ
и МРТ шейного отдела позвоночника.
Оборудование
■	Рентгенопроницаемый операционный стол
■	Аппарат для интраоперационной рентгеноскопии
с С-дугой; либо аппарат для интраоперационной рент¬
генографии
■	Операционный микроскоп
■	Биполярный коагулятор
■	Система шейных ретракторов
■	Высокоскоростная дрель
■	Спицы для растяжения 12-мм и 14-мм, модели Сазраг
■	Прямые и изогнутые кюретки
■	Кусачки модели Кегпзоп от 1-мм до 3-мм.
Подготовка операционной
Надлежащая подготовка операционной является неотъ¬
емлемым и самым важным этапом предоперационного
периода. Отличием от операции по традиционному шей¬
ному удалению межпозвонкового диска является исполь¬
зование рентгеноскопии в режиме реального времени
с помощью С-дуги в ходе данной операции. Необходимо
провести особые приготовления во избежание получения
некорректных данных рентгеноскопии, случайного попа¬
дания микроорганизмов и трудностей при анестезиологи¬
ческом пособии в ходе операции. Дополнительные приго¬
товления включают в себя обеспечение достаточного ме¬
ста для манипуляций хирурга, ассистентов, операционной
медицинской сестры и другого персонала, принимающего
участие в операции (рис. 19-1).
■	Рентгеноскопическую С-дугу покрывают стерильной
тканью, располагают в головном конце операционно¬
го стола и используют только на этапе артропластики
после микроскопического удаления межпозвонкового
диска. Основание аппарата для рентгеноскопии распо¬
лагают со стороны хирурга.
■	Соединенные с наркозным аппаратом дыхательный
контур и электроды для мониторинга состояния па¬
циента располагают так, чтобы они не мешали исполь¬
зованию С-дуги и рентгеноскопической визуализации
шейного отдела позвоночника. Рекомендуется исполь¬
зовать гофрированную телескопическую трубку дыха¬
тельного контура.
■	Наркозный аппарат располагают сбоку от операцион¬
ного стола, напротив хирурга.
■	Ассистент находится с противоположной хирургу
стороны операционного стола в процессе удаления
межпозвонкового диска и отступает назад при рентге¬
носкопической визуализации с применением С-дуги.

19 • Методы межпозвонковой артропластики в шейном отделе позвоночника 215
Рисунок 19-1 Подготовка операционной перед установкой ис¬
кусственного диска. Необходимо провести особые приготовления
во избежание некорректной рентгеноскопии с помощью С-дуги,
случайного попадания микроорганизмов и трудностей при ане¬
стезиологическом пособии в ходе операции. Дополнительные
приготовления включают в себя обеспечение достаточного места
для манипуляций хирурга, ассистентов, операционной медицинской
сестры и другого персонала, принимающего участие в операции.
Операционная медицинская сестра находится у нож¬
ного конца стола, ниже уровня подвздошного гребня
пациента.
Положение пациента
Пациента фиксируют в положении на спине, обеспечи¬
вая общую эндотрахеальную анестезию. Перед началом
наркоза, пациента просят разогнуть шею до появления
болевых ощущений или симптомов радикулопатии или
миелопатии. В большинстве случаев для поддержки шеи
пациента под ней располагают валик.
Под голову помещают пенопластовый подголовник,
руки пациента фиксируют вдоль тела. Шею пациента
оставляют в нейтральном положении, а не в положении
разгибания, как принято при операциях с передним спон¬
дилодезом. Если шея пациента будет находиться в поло¬
жении разгибания, существует вероятность неправиль¬
ного размещения искусственного диска, потому что ин¬
траоперационное выравнивание имплантата и смежных
позвонков может показаться корректным. Однако при
возвращении шеи в нейтральное положение, сегмент по¬
звоночника вместе с имплантатом примут кифотическое
положение.
До покрывания пациента стерильными хирургически¬
ми простынями, получают рентгеноскопическую визуа¬
лизацию в боковой проекции сегмента позвоночника, на
котором запланирована операция, в частности — выше-
и нижележащей замыкательных пластинок. Поскольку
устанавливаемый искусственный межпозвонковый диск
должен быть корректно выровнен по центру, а также рас-
Рисунок 19-2 Положение пациента. А, Шею пациента оставляют
в нейтральном положении. Б, До покрывания пациента стериль¬
ными хирургическими простынями, с помощью С-дуги получают
рентгеноскопическую визуализацию в боковой проекции сегмента
позвоночника, на котором запланирована операция, в частности —
выше- и нижележащей замыкательных пластинок.
положен на биомеханически правильных глубине и вы¬
соте, перед покрыванием пациента простынями крайне
важно выровнять С-дугу строго перпендикулярно паци¬
енту для надлежащей артропластики. Если сегмент позво¬
ночника, доступ к которому необходимо осуществить, не
визуализируется из-за доступа к нижнему шейному от¬
делу (С6-С7), короткой шеи или высокого расположения
плеч -плечи пациента отводят в направлении ног с по¬
мощью специальных лент. Пациента покрывают термо¬
одеялом для поддержания постоянной температуры тела
(рис. 19-2).
Техника операции
РАСПОЛОЖЕНИЕ РАЗРЕЗА
Техника определения линии разреза аналогична таковой
при удалении межпозвонкового диска с последующим
спондилодезом. Иногда для введения инструментов вви¬
ду особенностей искусственного диска требуется более
длинный разрез. Определить место расположения линии
разреза помогают данные рентгеноскопии.

216 РАЗДЕЛ Б • Средний и нижний сегменты шейного отдела позвоночника
■	Для доступа к уровню СЗ-С4 разрез проводят на 1 см
выше щитовидного хряща.
■	Для доступа к уровню С4-С5 разрез выполняют на
уровне щитовидного хряща.
■	Для доступа к уровню С5-С6 разрез выполняют между
щитовидным и перстневидным хрящами, отступив от
нижнего края щитовидного хряща на две трети рас¬
стояния. Пальпируемый костный бугорок поперечного
отростка позвонка С6 помогает ориентироваться при
определении места разреза.
■	Для доступа к уровню С6-С7 разрез выполняют на
уровне перстневидного хряща, обычно на ширину двух
пальцев выше яремной вырезки.
■	Для доступа к уровню С6-Т1 поперечный разрез вы¬
полняют над ключицей, настолько низко, насколько это
возможно.
Кожный разрез, рассечение мягких тканей
и обнажение позвонка
Местный анестетик вводят подкожно в область разреза
и рассекают кожу в поперечном направлении от средин¬
ной линии до латерального края грудинно-ключично-со¬
сцевидной мышцы (рис. 19-3, А).
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ
И РАССЕЧЕНИЕ ВАЖНЫХ АНАТОМИЧЕСКИХ
СТРУКТУР
■	Определяют подкожную жировую клетчатку; подкож¬
ную мышцу шеи; слой жировой клетчатки, лежащий
под подкожной мышцей шеи; медиальный край гру¬
динно-ключично-сосцевидной мышцы; переднюю
фасцию шеи вблизи медиального края грудинно-клю¬
чично-сосцевидной мышцы; жировую клетчатку меж¬
ду грудинно-ключично-сосцевидной мышцей, и лопа¬
точно-подъязычной и грудинно-щитовидной мышца¬
ми (рис. 19-3, Б-Г).
■	Пальпаторно определяют пульсацию сонной арте¬
рии, освобождают артерию от окружающих ее с ме¬
диальной стороны соединительно-тканных структур
тупым способом и отводят в латеральном направлении
(рис. 19-3, Д).
■	Лопаточно-подъязычную и грудинно-щитовидную
мышцы, а также трахею и пищевод отводят в меди¬
альном направлении (рис. 19-3, Е).
ОБНАЖЕНИЕ ПОЗВОНКА
■	Используя палец или ватный тампон, тупым способом
обнажают и рассекают по срединной линии предпозво-
ночную фасцию, чтобы обнажить длинные мышцы шеи.
■	Иглу 18С вводят в выбранное межпозвонковое про¬
странство и с помощью рентгеноскопии определяют
нужный уровень операции (рис. 19-3, Ж).
■	Длинные мышцы шеи выделяют в точках их медиально¬
го прикрепления к передней продольной связке. Рассече¬
ние этих мышц проводят только электрокоагулятором,
чтобы предотвратить повреждение пищевода, трахеи,
сосудистых и неврологических структур; дополнитель¬
ное рассечение тканей в нижнем направлении облегчает
установку автоматического ретрактора (рис. 19-3,3).
УСТАНОВКА РЕТРАКТОРА
■	При рассечении длинных мышц шеи необходимо со¬
вершать все манипуляции строго относительно сре¬
динной линии, которую определяют, опираясь на кон¬
тур тел позвонков и места исходного прикрепления
длинных мышц шеи.
■	Существуют различные методы определения средин¬
ной линии при установке искусственного межпозвон¬
кового диска.
■	Возможно повреждение нижних щитовидных вены
и артерии, особенно при доступе к уровню С4-С5. При
необходимости, на эти сосуды накладывают лигатуры.
■	На уровнях СЗ-С4 и С4-С5 может быть определен
верхний гортанный нерв, проходящий в нижнеме¬
диальном направлении от фасциального влагалища
сонной артерии до щитовидного хряща; необходимо
сохранить целостность нерва.
■	Далее размещают и фиксируют систему автоматиче¬
ских ретракторов, зубцы лезвий которых вводят под
длинные мышцы шеи.
■	Крайне важно четко определять вертикаль и средин¬
ную линию позвоночника, чтобы избежать несимме¬
тричного доступа к задней части межпозвонкового
диска и остеофитам на поверхности позвонков, и сни¬
зить риск повреждения позвоночной артерии.
■	При необходимости, для завершения обнажения тка¬
ней продольно размещают второй ретрактор с более
длинными лезвиями без зубцов.
■	Спицы для растяжения модели Сазраг (12-мм и 14-мм)
устанавливают в восходящем направлении в средин¬
ные части тел позвонков, выше- и нижележащего от¬
носительно уровня операции.
■	На этом этапе операции в зависимости от особенно¬
стей устанавливаемого искусственного диска могут
быть использованы различные спицы для растяжения.
■	Растягивают межпозвонковое пространство с помо¬
щью спиц для растяжения (рис. 19-3,3).
ПЕРЕДНЕЕ ШЕЙНОЕ УДАЛЕНИЕ
МЕЖПОЗВОНКОВОГО ДИСКА
■	Под визуализацией с помощью операционного микро¬
скопа, на выбранном уровне в передней продольной
связке и фиброзном кольце формируют прямоуголь¬
ное отверстие, ширина которого не выходит за грани¬
цы унковертебральных суставов (рис. 19-4, А и Б).
■	Чтобы опираться на положение срединной линии в хо¬
де микроскопических манипуляций, микроскоп вырав¬
нивают строго перпендикулярно передней поверхно¬
сти тел позвонков.
■	Подготавливают замыкательные пластинки к разме¬
щению искусственного диска.

19 • Методы межпозвонковой артропластики в шейном отделе позвоночника 217
Рисунок 19-3 Техника операции. А, Рассекают кожу в поперечном
направлении от срединной линии до латерального края грудин¬
но-ключично-сосцевидной мышцы после подкожного введения
местного анестетика в область разреза. Б-Г, Определяют подкожную
жировую клетчатку; подкожную мышцу шеи; слой жировой клет¬
чатки, лежащий под подкожной мышцей шеи; медиальный край
грудинно-ключично-сосцевидной мышцы; переднюю фасцию шеи
вблизи медиального края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы;
жировую клетчатку между грудинно-ключично-сосцевидной мыш¬
цей, и лопаточно-подъязычной и грудинно-щитовидной мышцами.
Д, Пальпаторно определяют пульсацию сонной артерии, освобо¬
ждают артерию от окружающих с медиальной стороны соедини-
тельно-тканных структур тупым способом и отводят в латеральном
направлении. Е и Ж, Обнажение позвонка и введение иглы для опре¬
деления нужного уровня операции. 3, Установка автоматического
ретрактора.
■	В зависимости от особенностей выбранного имплан¬
тата, выполняют соответствующие подготовительные
манипуляции.
■	Рекомендуется сохранять целостность изогнутой по¬
верхности хрящевых частей замыкательных пластинок
выше- и нижележащего позвонков, чтобы обеспечить
наилучшую установку искусственного диска.
■	Может потребоваться фрезерование замыкатель¬
ных пластинок при установке диска модели Вгуап
(рис. 19-5, А) и формирование срединного выступа на
замыкательной пластинке (рис. 19-5, Б) при использо¬
вании искусственных дисков моделей РгоЭ15С-С (про¬
изводство фирмы ЗупШез, 1пс., США) или РгезБ^е (про¬
изводство фирмы МесНтошс 5о1атог Бапек, США).
■	С помощью кюреток и кусачек удаляют фиброзное
кольцо и студенистое ядро диска (рис. 19-4, В и Д).
■	Удаляют передний выступ на поверхности тела позвон¬
ка и краевые остеофиты, нависающие в межпозвонко¬
вом пространстве (рис. 19-4, Е).
Рисунок 19-4 Переднее шейное удаление межпозвонкового диска.
А и Б, Формируют прямоугольное отверстие, ширина которого не
выходит за границы унковертебральных суставов. В-Д, С помощью
электрической дрели, кюреток и кусачек удаляют фиброзное кольцо
и студенистое ядро диска. Е, Удаляют передний выступ на поверх¬
ности тела позвонка и краевые остеофиты, нависающие в межпо¬
звонковом пространстве.
■	Высокоскоростной дрелью удаляют задний выступ на
поверхности тела позвонка и рядом расположенные
остеофиты (рис. 19-4, Г).
■	Окончательное удаление остеофитов в задней и ниж¬
ней части межпозвонкового пространства проводят
дрелью и кусачками модели Кегпзоп.
■	При сомнениях в достаточности декомпрессии, вскры¬
вают заднюю продольную связку и осматривают эпи¬
дуральное пространство.
■	Пальпация просвета неврального отверстия тупоко¬
нечным крючком помогает определить степень закон¬
ченности декомпрессии.
■	Все отделившиеся фрагменты диска должны быть уда¬
лены в ходе осторожной пальпации неврального от¬
верстия по ходу нервного корешка. Обычно при разры¬
ве диска образуется множество фрагментов, которые
могут быть удалены лишь при тщательной ревизии.
■	Полное удаление вещества диска, избыточной ткани или
частично поврежденных частей замыкательных пласти¬
нок должно быть завершено перед введением импланта¬
та. Из-за ширины имплантата, при его введении остав¬
шиеся фрагменты тканей попадут в межпозвонковые
отверстия и эпидуральное пространство, что приведет
к возобновлению соответствующих симптомов.
УСТАНОВКА ИСКУССТВЕННОГО ДИСКА
■	Существуют различные методы установки искус¬
ственного межпозвонкового диска. Следует принять
во внимание особенности техники установки каждой
конкретной модели искусственного диска, указанные

218 РАЗДЕЛ Б • Средний и нижний сегменты шейного отдела позвоночника
Рисунок 19-5 Может потребоваться фрезерование замыкательных
пластинок при установке диска модели Вгуап (А) и формирование
срединного выступа на замыкательной пластинке при использова¬
нии искусственных дисков моделей РгосПзс или РгезЛде (Б).
производителем. Техника установки диска модели Мо-
Ы-С (производство фирмы ЫЖ МесИса1, Франция) по¬
казана на рисунке 19-6; диска модели Ргезй^е ЬР — на
рисунке 19-7.
■	Следуйте универсальным принципам хирургической
техники установки искусственного межпозвонкового
диска.
■	Спицы для растяжения шейного отдела устанавливают
после определения срединной линии на основании рас¬
положения анатомических ориентиров, данных изме¬
рителя ширины или рентгеноскопии С-дугой. Спицы
для растяжения размещают по центру тел выше- и ни¬
жележащего позвонков, параллельно обеим замыка-
тельным пластинкам; положение спиц проверяют при
рентгеноскопии.
■	Вводят межтеловой дистрактор для одновременного
передне-заднего и двустороннего растяжения. Растяже¬
ние проводят постепенно. Пошаговое растяжение обе¬
спечивает расслабление окружающих связок. Высоту
оперируемого межпозвонкового пространства сравни¬
вают с высотой смежных дисков, чтобы предотвратить
избыточное растяжение сегмента позвоночника. Также
эффективно тщательное наблюдение за увеличением
просвета суставной щели.
■	Необходимый размер имплантата определяют при
размещении пробного имплантата в межпозвонковом
пространстве и оценке его ширины, глубины и высоты
по данным рентгеноскопии (рис. 19-6, А)
■	Подобранный имплантат должен иметь минимально
возможную высоту и максимально возможную пло¬
щадь опоры. Высота не должна превышать высоту
здоровых смежных межпозвонковых дисков.
■	Имплантат собирают, следуя инструкции производителя.
*	Размещают искусственный диск в межпозвонковом
пространстве под рентгеноскопической визуализацией.
■	Перед введением искусственного диска, его размещают
во входном отверстии межпозвонкового пространства.
■	Держатель имплантата располагают по горизонтальной
оси диска; это осуществляют на основании наружного
осмотра пациента ассистентом хирурга (рис. 19-6, Б-Г).
■	Имплантат медленно вводят вдоль заранее подготов¬
ленных замыкательных пластинок с помощью киянки
(в слегка восходящем направлении).
■	Миллиметровая регулировка введения имплантата
обеспечивает возможность изменения глубины его
установки (рис. 19-6, Д и Е).
■	Ослабляют растяжение для проверки размера имплан¬
тата.
■	Корректную установку искусственного диска подтвер¬
ждают данными рентгеноскопии в передне-задней
и боковой проекциях (рис. 19-6, Ж).
■	Держатель имплантата смещают и удаляют.
■	В завершении, стабильность имплантата подтвержда¬
ют непосредственным осмотром и попыткой сместить
имплантат относительно замыкательных пластинок
(рис. 19-6,3).
■	Сохранность имплантата и восстановленного межпо¬
звонкового пространства будет обеспечена даже при
оседании имплантата.
■	Если имплантат не входит в межпозвонковое про¬
странство, его удаляют и осматривают с точки зрения
превышения нужного размера или наличия выступа¬
ющих точек, которые необходимо подравнять.
■	После того как полностью снимают растяжение, сдви¬
нуть имплантат не представляется возможным.
■	Пальпация заднего края имплантата тупоконечным
крючком помогает удостовериться в отсутствии
сдавления твердой мозговой оболочки.
ЗАКРЫТИЕ ОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ
*	Удаляют спицы для растяжения и ретракторы.
■	Тщательно достигают полного гемостаза, проверяют
пищевод на наличие повреждений от отведения.
■	При наличии значительного эпидурального или кост¬
ного кровотечения, под подкожную мышцу шеи уста¬
навливают дренаж.
■	Подкожную мышцу шеи сшивают прерывистым швом,
тонкими рассасывающимися нитями.

19 • Методы межпозвонковой артропластики в шейном отделе позвоночника 219
Рисунок 19-6 Техника установки искусственного диска модели
МоЫ-С (производство фирмы ЮК МесПса!, Франция). А, Установка
спиц для растяжения шейного сегмента и размещение пробного
имплантата в межпозвонковом пространстве для оценки его разме¬
ра, ширины, глубины и высоты по данным рентгеноскопии С-дугой.
Б, Имплантат медленно вводят вдоль заранее подготовленных замы¬
кательных пластинок с помощью киянки. В и Г, Держатель имплан¬
тата располагают по горизонтальной оси диска; это осуществляют
на основании наружного осмотра пациента ассистентом хирурга.
Д и Е, Миллиметровая регулировка введения имплантата обеспе¬
чивает возможность изменения глубины его установки. Ж, Кор¬
ректную установку искусственного диска подтверждают данными
рентгеноскопии в передне-задней и боковой проекциях; затем сме¬
щают и удаляют держатель имплантата. 3, Стабильность имплантата
подтверждают непосредственным осмотром и попыткой сместить
имплантат относительно замыкательных пластинок.
■ Для косметического восстановления кожи наклады¬
вают подкожный прерывистый шов тонкими нитями.
Послеоперационный уход
■	Указания по послеоперационному уходу касаются мо¬
ниторинга дыхания и выявления признаков ухудше¬
ния неврологической симптоматики.
■	Обычно пациента выписывают через сутки после опе¬
рации.
■	Диету назначают в зависимости от наличия отека пи¬
щевода и трудностей при глотании.
■	Отек тканей, окружающих трахею, может приводить
к возникновению ощущения нарушенной проходи¬
мости верхних дыхательных путей и хрипоте; это со¬
стояние следует отличать от повреждения возвратного
гортанного нерва,; если хрипота сохраняется в течение
трех суток после операции необходимо исследование
голосовых связок.
Рисунок 19-7 Техника установки диска модели Ргезйде 1_Р (про¬
изводство фирмы МесДготс Бо^атог Бапек, США). А, Размещение
пробного имплантата в межпозвонковом пространстве. Б-Г, В замы¬
кательных пластинках формируют пазы, соответствующие направ¬
ляющим имплантата. Четыре отверстия создают с использованием
пробного имплантата с присоединенной к нему направляющей для
дрели. Д, Формирование срединного выступа с помощью фрезы для
создания пазов. Е и Ж, Имплантат медленно вводят вдоль заранее
подготовленных замыкательных пластинок с помощью киянки под
рентгеноскопической навигацией С-дугой.
■	Поднятие головного конца снижает отек тканей шеи.
■	Обычно достаточно приема оральных обезболиваю¬
щих препаратов, однако это зависит от особенностей
пациента.
■	Боль в задней области шеи и плеч может являться пер¬
вым проявлением растяжения связок и суставной капсу¬
лы в ходе операции.
■	Для подтверждения корректной установки имплан¬
тата, а также оценки отека предпозвоночных тканей
и наличия незамеченной ранее гематомы выполняют
рентгенографию шеи.
■	Послеоперационные рентгенограммы области шеи мо¬
гут быть получены перед выпиской для подтверждения
симметричности сегмента позвоночника и корректно¬
го расположения имплантата, а также чтобы собрать
данные, необходимые для сравнения при последующей
лучевой визуализации.
ОЦЕНКА ДАННЫХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ
ЛУЧЕВОЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ
■	Получают обзорные рентгенограммы шейного отдела
позвоночника в передне-задней и боковой (в нейтраль¬
ном положении, а также в положениях сгибания и раз¬
гибания) проекциях.
■	Подтверждают надлежащее размещение имплантата.

220 РАЗДЕЛ Б • Средний и нижний сегменты шейного отдела позвоночника
Рисунок 19-8 Оценка послеоперационных радиологических иссле¬
дований. А, Полная амплитуда движений шейного отдела позвоноч¬
ника (С2-С7). Б, Движение функционального сегмента позвоночника
на уровне проведенной операции и смежных уровнях.
■	Отмечают смещение искусственного диска или его
составных частей, а также соединение замыкательных
пластинок с имплантатом в местах их соприкосновения.
■	Оценивают биомеханические характеристики.
■	Оценивают стабильность всего шейного отдела позво¬
ночника (С2-С7) относительно сагиттальной плоскости.
■	Сохранность движения подразумевает полную ампли¬
туду движений всего шейного отдела позвоночника,
а также функционального сегмента позвоночника на
уровне проведенной операции и смежных уровнях
(рис. 19-8).
■	Сохранность и изменения биомеханических характе¬
ристик оцениваются относительно предоперационных
показателей.
■	Необходимо правильно определить отрицательный
исход операции.
■	Определяют появление гетеротопического окостене¬
ния вокруг имплантата. Точно оценить подобные из¬
менения помогают данные компьютерной томографии
шейного отдела (рис. 19-9).
■	МРТ необходима лишь в случаях рецидива симптома¬
тики, вероятности патологических изменений в других
Рисунок 19-9 Определение появления гетеротопического окосте¬
нения вокруг имплантата.
сегментах позвоночника и т.п. Для получения более
точных данных МРТ без металлических артефактов
следует выбрать искусственный диск с наименьшим
количеством металлических деталей.
Осложнения и отрицательные
исходы шейной
установки искусственного
межпозвонкового диска
ОСНОВНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
■	При выходе из наркоза могут проявиться новые не¬
врологические нарушения, возникшие из-за поврежде¬
ния или отека нервного корешка, сотрясения спинного
мозга или быстрой декомпрессии хронически сдавлен¬
ных структур.
■	Остро возникшая симптоматика может свидетельство¬
вать о механических нарушениях, таких как межпо¬
звонковый подвывих, смещение костного трансплан¬
тата, наличие сдавливающих остаточных фрагментов
диска, остаточных остеофитов или острой эпидураль¬
ной гематомы; все перечисленные состояния требуют
хирургического лечения.
■	Прогрессирование нарушений по прошествии недели
после операции может свидетельствовать о нестабиль¬
ности позвоночника или эпидуральном абсцессу.
■	При надлежащей антибиотикопрофилактике частота
инфекционных осложнений не превышает 1%.

19 • Методы межпозвонковой артропластики в шейном отделе позвоночника 221
■	Интенсивная боль в области шеи, существующая в те¬
чении нескольких недель или месяцев после операции,
может быть связана с остеомиелитом позвонка.
■	Тромбоз сонной артерии в результате ее отведения
в латеральном направлении наиболее вероятен у па¬
циентов с транзиторной ишемической атакой в ана¬
мнезе. Значительный стеноз сонной артерии у таких
пациентов требует специализированного лечения до
операции по переднему шейному спондилодезу. При
миграции тромба из сонной артерии возможно разви¬
тие ишемии головного мозга или инсульта.
■	При повреждении возвратного гортанного нерва мо¬
гут развиваться стойкая хрипота, нарушение глотания
или парез голосовых связок.
■	Также возможно повреждение содержимого смежных
межпозвонковых пространств.
Помимо стандартных осложнений, связанных с хирур¬
гическим вмешательством и общей анестезией, таких как
неполное ослабление болевого синдрома из-за недоста¬
точной декомпрессии, повреждение нервных корешков
и спинного мозга, образование гематом и инфекцион¬
ные осложнения33, в последнее время отмечают несколько
уникальных осложнений, связанных с установкой искус¬
ственного межпозвонкового диска. В соответствующей
литературе встречаются описания гетеротопического
окостенения,34,35 отсроченного формирования непод¬
вижного соединения вокруг шейного искусственного
диска,36,37 а также несимметричной подготовки замыка¬
тельных пластинок, приводящей к послеоперационному
формированию кифотической деформации и уменьше¬
нию высоты тела нижележащего позвонка.38,39
Неожиданно высокая вероятность гетеротопического
окостенения была доказана в ходе проведенного в течение
одного года несколькими европейскими организациями
совместного исследования по наблюдению за пациента¬
ми, которым был установлен искусственный диск модели
Вгуап.34 Из 90 пациентов, принимавших участие в иссле¬
довании, у шестнадцати (17,8%) отмечено гетеротопи-
ческое окостенение, у шести (6,7%) — гетеротопическое
окостенение третьей и четвертой стадии по классифика¬
ции Макэфи (МсАГее с1а$$Шса1юп; рис. 19-9).40 У десяти
(62%) из этих 16 пациентов амплитуда движения на уров¬
не проведенной операции не превышала двух градусов.
Неподвижное соединение чаще отмечалось у пожилых
пациентов и у пациентов мужского пола. Считается, что
повреждение длинных мышц шеи является одним из
факторов, способствующих паравертебральному окосте¬
нению. Также считается, что назначение нестероидных
противовоспалительных препаратов до и после хирурги¬
ческого вмешательства, обильная интраоперационная ир¬
ригация и ограничение амплитуды отведения мышц по¬
могают предотвратить развитие данного осложнения.33,34
Гетеротопическое окостенение также описано и для боль¬
шинства других устанавливаемых имплантатов.
Нет доказательств того, что появление после операции
нестабильности в сагиттальной плоскости приводит к от¬
рицательному исходу лечения. Однако послеоперационная
кифотическая деформация является существенной про¬
блемой с учетом основной цели хирургического вмеша¬
тельства— сохранения нормальной биомеханики шейного
отдела позвоночника. Поскольку послеоперационная ки¬
фотическая деформация может возникать у всех пациен¬
тов, значимость этого осложнения особенно велика. Ранее
уже обсуждались идеи об изменении строения искусствен¬
ных дисков или техники операции таким образом, чтобы
сохранить движение в сегменте позвоночника на уровне
операции, но предотвратить развитие кифотической де¬
формации.38,39
В последнее время, в литературе обсуждались некото¬
рые недостатки устройства искусственного диска модели
Вгуап и факторы, способствующие формированию по¬
слеоперационной кифотической деформации.41 У1 е! а1.
отмечают, что послеоперационный кифоз вызван не¬
сколькими факторами, включающими в себя избыточное
фрезерование замыкательных пластинок, угол введения
искусственного диска модели Вгуап, отсутствие лордоти-
ческой формы у диска модели Вгуап, метод хирургического
полного удаления задней продольной связки и наличие
кифоза до операции.38,41 Угол введения имплантата имеет
существенную отрицательную корреляцию с послеопера¬
ционной кривизной сегмента позвоночника. Глубина вве¬
дения имплантата также имеет значительную отрицатель¬
ную корреляцию с кривизной функционального сегмента
позвоночника и незначительную отрицательную корре¬
ляцию с симметрией относительно сагиттальной плоско¬
сти на промежутке С2-С7. В том же исследовании под¬
тверждена возможность предотвращения сагиттальной
нестабильности в ходе шейной артропластики благодаря
изменениям техники установки искусственного диска мо¬
дели Вгуап, касающимся, в первую очередь, глубины и угла
введения имплантата, а также высказано предположение
о возможных непредвиденных патологических измене¬
ниях в других шейных сегментах позвоночника.41 Роп§
е! а1.39 отмечают, что послеоперационная кифотическая
деформация, изменяющая как угол функционального сег¬
мента позвоночника, так и угол замыкательных пластинок,
формируется в результате послеоперационного снижения
высоты задней части нижележащего позвонка. Патогенез
этого процесса связан с асимметричной подготовкой за¬
мыкательных пластинок. Несимметричное фрезерование
возникает при фиксации шеи пациента в положении избы¬
точного лордоза или сжатии клиновидного дистрактора.
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ НА СМЕЖНЫХ
УРОВНЯХ ПОСЛЕ ШЕЙНОЙ УСТАНОВКИ
ИСКУССТВЕННОГО МЕЖПОЗВОНКОВОГО
ДИСКА
Известно, что основными целями шейной артропластики
являются сохранение движения на уровне операции и сни¬
жение деформации смежных уровней для предотвраще¬
ния в них послеоперационных патологических изменений.
Хотя в соответствующей литературе содержится большое
количество информации, подтверждающей тот факт, что
шейная артропластика по сравнению с передним шейным

222 РАЗДЕЛ Б • Средний и нижний сегменты шейного отдела позвоночника
удалением межпозвонкового диска с последующим спон¬
дилодезом имеет большую вероятность предотвращения
патологических изменений на смежных уровнях как на
образцах, так и у пациентов, до сих пор не доказано, что
эти изменения возникают независимо от естественного
процесса дегенерации. На недавней конференции по об¬
суждению представленной литературы и данных клиниче¬
ских испытаний, у исследователей возникли вопросы, име¬
ет ли установка искусственного диска более эффективный
долговременный исход лечения по сравнению с передним
межтеловым спондилодезом.42
Хотя по данным, полученным в ходе клинических
и рентгенологических исследований, спондилодез приво¬
дит к более высокой вероятности развития патологиче¬
ских изменений на смежных уровнях, ошибочно считать,
что подобные изменения абсолютно не отмечаются после
шейной артропластики. В ходе недавнего проспективного
исследования выявлено, что распространенность патоло¬
гических изменений на смежных уровнях выше, чем пред¬
полагалось. КоЪегГзоп сообщает, что рентгенологические
подтверждения патологических изменений на смежных
уровнях после шейной артропластики получены у 17,5%
обследованных пациентов, а появление симптоматики
этих изменений ежегодно впервые выявляется у 0,65% па¬
циентов. Среди группы пациентов, которым был выпол¬
нен спондилодез, у 34,6% получены рентгенологические
подтверждения патологических изменений на смежных
уровнях, а у 13,9% выявлены симптомы этих изменений;
таким образом статистические показатели превышают
таковые в группе пациентов, которым установили искус¬
ственный межпозвонковый диск.43 У1 е1 а1. сообщают, что
рентгенологические подтверждения дегенерации смеж¬
ных уровней после шейной артропластики получены
у 12,5% обследованных пациентов, а вероятность сочета¬
ния с гетеротопическим окостенением составила 44,4%.
Указанные исследования подтверждают, что распростра¬
ненность патологических изменений на смежных уров¬
нях после артропластики настолько велика, что не должна
быть оставлена врачами без внимания.
Одна из причин проведения операций по установке ис¬
кусственного межпозвонкового диска заключается в том,
что данный метод приводит к более низкой вероятности
долгосрочного развития патологических изменений на
смежных уровнях по сравнению со спондилодезом или
протезированием. Однако не стоит забывать об одина¬
ковой вероятности отсроченной дегенерации смежных
уровней, возникающей после шейной артропластики
и после спондилодеза. Предстоящие исследования долж¬
ны помочь в решении вопроса, ятрогенное создание не¬
подвижного сегмента после спондилодеза или прогресси¬
рование естественных дегенеративных изменений являет¬
ся причиной дегенерации смежных уровней.
Список литературы
1.	Возе В: Ап!епог сепаса1Гизюп изт§ Сазраг р1айп§: апа1уз1з оГ гезикз
апй геук\у оГ !Ье 1Кега!иге. 5иг^Ыеиго149:25-31,1998.
2.	С1етеп!з ЭН, О’Ьеагу РР: Ап!епог сетса1 й1зсес1оту апс! Гизюп. 5рте
15:1023-1025, 1990.
3.	Соге БК, 8ерк 5В: Ап!епог сег\йса1Й1зюп Гог йе§епега!ей ог ргоДийей
сИзсз: а геук\у оГ опе Ьипйгей Гог!у-з1х райеп!з. 5рте 9:667-671,1984.
4.1асоЬз В, Кгие§ег ЕС, Ье1уу ЭМ: Сетса1 зропйу1оз15 \укЬ гайкиЬраЛу:
гезикз оГ ап!епог сИзкесДоту ап<1 ЫегЬойу Гизюп. /АМА 211:2 1 35-2139,
1970.
5.	Ма!зипа§а 5, КаЬауата 5, Уатато!о Т, е! а1:8!гат оп т!егуег!еЬга1 сИзсз
аЙег агДепог сегука1 Йесотргеззюп апс! Йшоп. Зрте 24:670-675,1999.
6.	ВаЬа Н, Ригиза^а Ы, 1тига 5, е! а1: Ьа!е гайю§гарЫс йпйт§з аЙег ап!еп-
ог сетса1Гизюп Гог зропйуЬйс туе1огайки1ора!Ьу. Зрте 18:2167-2173,
1993.
7.	БеРаЬпа АР, Ко!Ьтап КН, Ье\утпек СЕ, е! а1: Ап!епог т!егЬойу Гизюп
Гог зеуеге сетса1 (Изс йе^епегайоп. Зиг% Супесо1 ОЬ$Ш 134:755-758,
1972.
8.	НШЪгапс! А5, Уоо Щ Саг1зоп СО, е! а1: ТЬе зиссезз оГ ап1епог сетса1
аг1Ьгойез18 афасеп! 1о а ргеуюиз Гизюп. Зрте 22:1574-1579,1997.
9.	Вег!адпок К, Э觧а1 N. РккеП СЕ, е! а1: Сетса11о!а1 Й1зс гер1асетеп1,
раг! !\уо: скпка1 гезикз. ОпНор СИп ЫопН Ат 36:355-362, 2005.
10.	\\к$йе1й С, СШ 5, Ке1зоп К, е! а1:1пЙиепсе оГ ап агййаа1 сетса1 рт!
сотрагеё т(Ъ (и$юп оп афасепЫеуе! тойоп ш (Ъе СгеаСтепСоМедеп-
егайуе сегука! скзс скзеазе. /ДГеигозмг# 96:17-21, 2002.
11.	Епкег Р, 8!еЯее А, МсМШт С, е! а1: Агййаа1 скзс гер1асетеп!: ргеНпй-
пагу герог! \укЬ а 3-уеаг гтттит Го11о\у-ир. Зрте 18:1061-1070,1993.
12.	Сто!й С, Оау\<\ Т, Роз!ассЫш Р: Кезикз оГ скзс ргоз1Ье518 аЙег а пйш-
шиш Го11о\у-ир репой оГ 2 уеагз. Зрте 21:995-1000, 1996.
13.	Сойт к Сазеу А, КеЬг Р, е! а1: Ргекттагу скпка1 ехрепепсе мЙ1 !Ье
Вгуап Сетса1 Б15С Ргоз!Ье515. Ыеиговиг^егу 51:840-845; скзсиззюп
845-847, 2002.
14.	Апйегзоп РА, Кои1еаи 1Р: 1п!егуег!еЪга1 скзс аг1Ьгор1аз!у. Зрте 29:2779-
2786, 2004.
15.	ЗекЬоп Ш: Сетса1 аг!Ьгор1аз!у т 1Ье тапа§етеп! оГ зропйукйс ту-
е1ора!Ьу: 19-топ!Ь гезикз. Ыеигозиг^ Роси$ 17: Е8, 2004.
16.	Ниап§ КС, 1лт МК, СкагЙ1 РР, е! а1: ТЬе ргеуа1епсе оГ соШгатйкайопз
!о !о!а1 скзс гер1асетеп! т а соЬог! оГ 1итЬаг зиг§ка1 райеп!з. Зрте
29:2538-2541, 2004.
17.	Ра1к М, ЗсЬоЙегтап к Со1скЬ\уаке N. е! а1: Ап!ег1ог скзсес!оту апй
Гизюп Гог 1Ье тапа^етеп! оГ песк рат. Зрте 24:2224-2228,1999.
18.	Сагуеу ТА, ТгапзГеЫ! ЕЕ, Ма1со1гп Щ, е! а1: Ои!соте оГ ап!епог сетса1
скзсес!оту апй Гиз1оп аз регсе1уес! Ьу раИеп!з !геа!ей Гог йоттап! ах-
1а1-тесЬап1са1 сетса1 зрте рат. Зрте 27:1887-1895; Й15сиззюп 1895,
2002.
19.	Ют ЭН, Сатпкза РР, Резз1ег КС, ейкогз: Эупатгс гесотШсПоп о^Не
5ртеу ей 1, №\у Уогк, 2006, ТЫете Мейка1 РиЬкзЬегз.
20.	Ьо\уегу СЬ, Зчуапк МЬ, МсОопои§Ь КР: 8иг§1са1 ге\пзюп Гог ГаИей ап-
!ег1ог сетса1 Гиз1опз: агИси1аг рШаг р1аИп§ ог ап!епог геу1з1оп? Зрте
20:2436-2441, 1995.
21.	2йеЬкск ТА, Ни§Ьез 88, Ше\у КБ, е! а1: Райей аШепог сетса1 й1зсес1о-
ту апй аг!Ьгойез1з: апа1уз1з апй 1геа!теп! оГ !Ыг!у-йуе ра!1еп!з. / Вопе
]оШ Зиг% Ат 79:523-532, 1997.
22.	Вагаг К, Ьее Мк Уоо III: 1пайепсе оГ йу8рЬа§1а айег ап!епог сетса1
зрте зиг§егу: а ргозрескуе з!ийу. Зрте 27:2453-2458, 2002.
23.	Ргетроп§-Воайи А, Нои!еп 1К, ОзЬогп В, е! а1: 8\уа11о\у1п§ апй зреесЬ
йузГипсйоп т ракеШз ипйег§о1п§ ап!епог сетса1 й1зсес1оту апй к-
зюп: а ргозресИуе, офесйуе ргеорегайуе апй роз1орегаИуе аззеззтеШ.
/ Зрта! Э15оЫ Теск 15:362-368, 2002.
24.	8а§1 НС, Веийег \У, СаггоИ Е, е! а1: А1г\уау сотрксакопз аззоаа1ей
зигдегу оп !Ье ап!епог сетса1 зрте. Зрте 27:949-953, 2002.
25.	ККада\уа Т, Рфшага А, КоЬауазЫ Ы, е! а1: МогрЬо1о§к сЬап§ез 1п 1Ье
сегу1са1 пеига1 Гогатеп йие 1о Йех1оп апй ех!епзюп: 1п \йуо 1та§1п§
з!ийу. Зрте 29:2821-2825, 2004.
26.	Но1тез А, Нап 2Н, Бап§ СТ, е! а1: СЬап§ез 1п сетса1 сапа1 зр1па1 уо1-
ите Йипп§ т укго йехюп-ех!епзюп. Зрте 21:1313-1319,1996.
27.	Уоо Щ 2ои Д Ей\уагйз \УТ, е! а1: ЕЙес! оГ сетса1 зр1пе тойоп оп !Ье
пеигоГогатта1 Й1тепзюпз оГЬитап сетса1 зрте. Зрте 17:1131-1136,
1992.
28.	Иискку В]у КопоЙ1 МА, Каупак СС, е! а1: Ыеига1 зрасе 1п!е§гку оГ !Ье
1о\уег сег\пса1 зр1пе: еЙес! оГ погта1 гап§е оГ тойоп. Зрте 27:587-595,
2002.
29.	8Ьеп РН, 5атаг1г1з Д КЬаппа Ы, е! а1: Сотраг1зоп оГ скп1са1 апй га-
й1о§гарЫс ои!соте 1п 1пз!гитеп!ей ап1епог сегу1са1 й1зсес!оту апй

19 • Методы межпозвонковой артропластики в шейном отделе позвоночника 223
(шоп ог шОюи! сИгесТ ипсоуег1еЬга1 рт* бесотргеззюп. Зрте ]
4:629-635,2004.
30.	ОДдйеШ СС, СШ 55, Ке1зоп Щ, е1 а1: ТЬе пе\у РгепсЬау агШ!аа1 сетса1
)от1: гезикз кот а 1ж)-уеаг рИо! зШбу. Зрте 27:2446-2452, 2002.
31.	СоЙт}, Уап Са1епЬег§Ь Р, уап Ьооп ], е! а1:1п1егтеска1:е Го11о\у-ир акег
1геа1теп1 оГбедепегакуе скзс скзеазе \уКЬ ТЬе Вгуап Сетса1 Э15С Ргоз-
Лез1з: зт§1е-1еуе1 апс! Ы-1еуе1. Зрте 28:2673-2678, 2003.
32.	А1ЬеН Т1, Е1сЬепЬаит МО: Соа1з оГ сетса1 скзс гер1асетеп1. Зрте /
4:2925-2935,2004.
33.	УИЫсепсю АТ, ВигпеИйепе 5, РазЬтап К, е1 а1: 5рта1 агийаа1 скзс
герксетеп!: сетса1 аг1Ьгор1аз1у. Раг! II: тсксакопз, зиг§1са1^:есЬп^^ие,
апй сотрНсаЬопз. СоМетрогагу Ыеиго$иг%егу 29(13): 1-5, 2007.
34.	Ьеипд С, Сазеу АТ, СоШп I, е1 а1: Сктса131§пШсапсе оГЬе1:его1:ор1с оз-
зШсаЬоп т сетса1 скзс герксетепк а ргозрескуе тиШсеШег сктса1
(па1. Меитиг^егу 57:759-763; скзсиззюп 763, 2005.
35.	VI5, Ют Щ Уап§ М5, е! а1: ОкГегепсе т оссиггепсе о!' Ье1его1ор1с
оззШсаЬоп ассогскп§ 1о ргоз1Ьез1з 1уре т *Ье сетса1 аПШаа1 скзс ге-
р1асетеп1.5рте (РкПа Ра 1976) 35:1556-1561, 2010.
36.	ВаПеЬ КН, Эопк К: Ризюп агоипб сетса1 скзс ргоз1Ьез1з: сазе героП.
Митингу 57: Е194, 2005.
37.	Рагктзоп Щ ЗекЬоп Ш: Сетса1 аг1кгор1аз1у сотркса!ес! Ьу с1е1ауес!
зроп!:апеои81изюп: сазе герогТ. / Ыеигозиг^ Зрте 2:377-380, 2005.
38.	Уооп ЭН, У15, 5Ып НС, е! а1: Сктса1 апс! гаско1о§юа1 гезикз Го11о\ут§
сегу1са1 аг1Ьгор1аз!у. АсШ ЫеигосЫг (Щеп) 148:943-950, 2006.
39.	Роп§ 5У, ОиР1ез518 51, СазЬа 5, е1 а1: Эез1§п НтКаНопз оГ Вгуап скзс
аг1Ьгор1аз1у. Зрте / 6:233-241, 2006.
40.	МсАГее РС, Сиппт^Ьат В\У, Эеуте 1, е! а1: СкззШсаНоп оГ Ье1его-
1ор1с оззШсакоп (НО) ш агНкаа1 скзк герксетеп*. / Зрта1 Окогб Теск
16:384-389, 2003.
41.	У1 5, 5Ып НС, Ют КЫ, е! а1: Москйеб ^есЬп^^ие5 1о ргеуеп! за§К1а1
1тЬа1апсе акег сег\йса1 аг1Ьгор1аз1у. Зрте 32:1986-1991, 2007.
42.	Вобеп 50, ВаЫегзкт КА, НеИег 1С, е! а1: Ап АОА сгШса113зие. 01зс
гер1асетеп15:*Ыз кте \уШ уге геаку сиге 1о\у-Ьаск апс! песк ра1п? / Вопе
1от1 Зиг% Ат 86-А:411-422, 2004.
43.	КоЬеПзоп 1Т, РарабороиЬз 5М, Тгаупекз УС: Аззеззшеп! оГ афа-
сеп1-зе§теп1: скзеазе т раНеп!з 1геа1ес! \укЬ сетса1 Гизюп ог аг1Ьго-
р1аз!у: а ргозрескуе 2-уеаг зШбу. / Ыеиго5иг% Зрте 3:417-423, 2005.
44.	У15, АЬп РС, Ьее ОУ, е! а1: Каско1о§1са11у боситеШес! аб^асеп! зе§теп1
с!е§епегакоп акег сетса1 апЬгор1аз1у: сЬагасЮпзксз апс! геу1е\у оГ сазез.
Зиг% Ыеиго172(4):325-329,2009.

20
Шейная микродекомпрессия
межпозвонкового отверстия
и декомпрессионная
ламинэктомия
МКЕР Э. АМЕЫТ, НЕ11М ОА\ К\ЛЮЫ и КЕЕ О. К1М
Обзор * УЗаболевания шейного отдела позвоночника могут вызы¬
вать радикулопатию, миелопатию или оба этих состояния
одновременно. Сдавление неврологических структур, как
правило, возникает из-за грыжи межпозвонкового дис¬
ка или образования остеофитов, но также может быть
вызвано врожденными деформациями, гипертрофией
межпозвонковых суставов, инфекционным и онкологиче¬
ским процессами. Большинству пациентов, страдающих
от радикулопатии, первоначально назначают консерва¬
тивное, нехирургическое лечение.
У пациентов, не отвечающих на консервативную тера¬
пию, хирургическое вмешательство часто приводит к зна¬
чительному долгосрочному улучшению качества жизни.1,2
В зависимости от этиологии заболевания, задняя шейная
микродекомпрессия межпозвонкового отверстия или де¬
компрессионная ламинэктомия могут обладать некоторы¬
ми важными преимуществами перед передним шейным
доступом с последующим спондилодезом: сохранение
большей амплитуды движений шеи, отсутствие связанных
с установкой конструкции осложнений, отсутствие риска
образования ложного сустава и меньшая стоимость опе¬
рации в связи с ее более короткой продолжительностью
и неиспользованием имплантатов.3,4 Выполняемая задним
доступом совместная декомпрессия межпозвонковых
отверстий обеспечивает сохранение движения в верхней
части шеи и при этом приводит к исходам, аналогичным
таковым после передних декомпрессий межпозвонковых
отверстий с последующим спондилодезом.1 При патологи¬
ческом состоянии нескольких уровней, даже со сдавлением
передней части спинного мозга, эффективная декомпрес¬
сия может быть проведена путем шейной ламинэктомии.
Имеются данные, свидетельствующие о меньшей вероят¬
ности развития патологических изменений на смежных
уровнях и паралича нервного корешка С5 при выполнении
операций задним доступом.5,6
У пациентов с деформацией относительно сагитталь¬
ной или фронтальной плоскостей, или любыми признака¬
ми нестабильности, спондилодез может оказаться обяза¬
тельным для выполнения. Кроме того, при удалении боль¬
шей части межпозвонкового диска или межпозвонковых
суставов задняя декомпрессия может стать причиной
возникновения нестабильности.
Диагностика
Как правило, анамнез пациента играет важнейшую роль
в постановке диагноза и планировании операции. Обычно
пациенты обращаются за медицинской помощью с жало¬
бами на боль в шее, иррадиирущую в руку. Также часто от¬
мечают онемение или покалывание в руках и пальцах рук.
Кроме того, некоторые пациенты обращают внимание на
трудности при выполнении определенных действий, та¬
ких как открывание банок, игра на гитаре или поворот
ключа в замке зажигания. Не менее важно осведомиться
о неустойчивости или трудностях при походке и поддер¬
жании равновесия, поскольку эти симптомы могут ранее
других свидетельствовать о миелопатии.
Данные лучевой визуализации — МРТ или компьютер¬
ной миелографии, ранее получаемые только у пациентов
с установленными конструкциями — должно дополнять,
а не заменять сбор анамнеза и физикальное обследование
пациента (рис. 20-1). Получают обзорные рентгенограм¬
мы в передне-задней и боковой проекциях, в положениях
сгибания и разгибания для оценки кривизны, симметрии
и амплитуды движения позвоночника. Снимки в косой
проекции помогают оценить стеноз межпозвонкового
отверстия. Если сложно определить сдавливающие струк¬
туры, которые приводят к возникновению болевого син¬
дрома, возможно применение методов селективного бло¬
ка нервного корешка или электромиографии с оценкой
скорости передачи нервного импульса.
Хирургический доступ и количество уровней шей¬
ного отдела позвоночника, на которых будет проведена
операция, выбирают на основании целей лечения. Цель
хирургического вмешательства может быть ограничена
снижением интенсивности симптомов или включать в се-
224

20 • Шейная микродекомпрессия межпозвонкового отверстия и декомпрессионная ламинэктомия 225
Рисунок 20-1 МРТ (режим Т2), сагиттальная (А) и горизонтальная (Б) проекции на уровне С5-С6: определение степени сдавления спинного
мозга. Помимо врожденного стеноза позвоночного канала, у этого пациента отмечается окостенение желтой связки.
бя лечение всех слабовыраженных патологических изме¬
нений и отклонений по данным рентгенографии. Мнение
пациента учитывают при выборе расположения предсто¬
ящего кожного разреза; также пациент должен быть ос¬
ведомлен о преимуществах и недостатках каждого метода
хирургического лечения.
Показания и противопоказания
ЗАДНЯЯ ШЕЙНАЯ МИКРОДЕКОМПРЕССИЯ
МЕЖПОЗВОНКОВОГО ОТВЕРСТИЯ
Показания
■	Шейная радикулопатии на одном или нескольких уров¬
нях, связанная с грыжей межпозвонкового диска и/или
образованием остеофитов.
■	Относительные противопоказания
■	Шейная миелопатия
■	Грыжа межпозвонкового диска, расположенная по сре¬
динной линии
■	Шейная нестабильность на пораженном уровне
■	Предоперационная кифотическая деформация шейно¬
го отдела позвоночника
■	Патологическое состояние тела позвонка
■	Грыжа межпозвонкового диска, вызывающая двусто¬
роннюю радикулопатию на одном уровне позвоночника
ЛАМИНЭКТОМИЯ
Показания
■	Многоуровневая шейная спондилотическая миелопатия
■	Стеноз позвоночного канала на трех или более уровнях
шейного отдела позвоночника
■	Окостенение задней продольной связки на нескольких
уровнях
■	Необходимость доступа к интрадуральному патологи¬
ческому очагу (например, новообразования, располо¬
женные внутри спинного мозга или рядом с ним)
■	Трудности выполнения переднего доступа (переднее
хирургическое вмешательство в анамнезе, короткая
шея, бочкообразная грудная клетка, ожирение)
■	Неэффективность прежде выполненной передней де¬
компрессии
Противопоказания
■	Кифотическая деформация
■	Нестабильность на пораженном уровне
■	Молодые пациенты (высокий риск развития кифоти¬
ческой деформации)
Техника операции
ОБОРУДОВАНИЕ
Чтобы избежать сдавления центральной артерии сетчат¬
ки, вместо подковообразного подголовника для удержа¬
ния головы рекомендуется использовать зажим модели
МауйеЫ. Избыточное давление на глазницы и централь¬
ную артерию сетчатки может привести к слепоте.
ПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА
Доступ при задней шейной микродекомпрессии межпо¬
звонкового отверстия или декомпрессионной ламинэкто¬
мии лучше выполнять при фиксации пациента в положе¬
нии лежа на животе. Положение сидя помогает снизить
кровопотерю благодаря спаданию эпидуральных сосудов,
но требует дополнительной предоперационной подготов¬
ки и интраоперационной настороженности в отношении
возможной воздушной эмболии. В положении лежа на
животе риск эмболии незначителен и может быть допол¬
нительно снижен при надлежащей фиксации пациента.
Колени следует расположить выше уровня сердца паци¬
ента; также стандартной подготовкой является надева¬
ние компрессионных чулок на обе ноги. Рекомендуется
приближать подбородок пациента, лежащего на животе,

226 РАЗДЕЛ Б • Средний и нижний сегменты шейного отдела позвоночника
Рисунок 20-2 Шею пациента фиксируют в положении незначитель¬
ного сгибания для улучшения визуализации в ходе операции. Шея
располагается параллельно полу для снижения кровопотери при
эпидуральном кровотечении и риска воздушной эмболии. Прямое
давление на глаза пациента должно быть исключено, особенно при
использовании подковообразного подголовника.
к груди примерно на 45°, чтобы снизить наполнение вен
в области шеи и увеличить расстояние между пластинка¬
ми дуг позвонков. После фиксации пациента используют
обратное положение Тренделенбурга, при котором шей¬
ный отдел позвоночника располагается параллельно полу
(рис. 20-2).
МАЛОИНВАЗИВНЫЙ ДОСТУП
При малоинвазивном доступе в ходе задней шейной
микродекомпрессии межпозвонкового отверстия, иглу
для позвоночника вводят, отступив примерно 1-2 см
в сторону от срединной линии, на уровне операции. При
рентгеноскопии определяют положение патологического
очага, медиальных частей задних межпозвонковых суста¬
вов и двух пластинок дуг позвонков. Выполняют колотый
разрез размером 12-14 мм над точкой введения иглы, по¬
сле чего иглу для позвоночника удаляют и вводят в разрез
проводник или небольшой расширитель. Чтобы избежать
прободения желтой связки и непреднамеренного вскры¬
тия твердой мозговой оболочки рекомендуется использо¬
вать расширитель вместо проводника.
Расширитель проводят глубже по направлению на
латеральную массу на уровне операции. Рекомендуется
проводить эту манипуляцию под интраоперационной
рентгеноскопией. Проводят плавное разведение тканей,
постепенно увеличивая размер расширителя до размера
трубчатого ретрактора. Снова подтверждают корректное
размещение интраоперационной рентгеноскопией
(рис. 20-3). Устанавливают операционный микроскоп
над трубчатым ретрактором для обеспечения прямой ви¬
зуализации соответствующих пластинок дуг позвонков
и межпозвонковых суставов. Последующие этапы как
при малоинвазивном, так и при открытом доступе в ходе
задней шейной микродекомпрессии межпозвонкового
отверстия одинаковы и описаны ниже.
Рисунок 20-3 Рентгенография в передне-задней проекции: установ¬
лен трубчатый ретрактор для левосторонней задней шейной микро¬
декомпрессии межпозвонкового отверстия на уровне С6-С7; в связи
с развитием ложного сустава размещена конструкция, фиксирующая
латеральные массы; виден остаточный стеноз межпозвонкового от¬
верстия после предыдущей операции на уровнях С5-С6 и С6-С7.
ШЕЙНАЯ МИКРОДЕКОМПРЕССИЯ
МЕЖПОЗВОНКОВОГО ОТВЕРСТИЯ
После завершения этапа разведения мягких тканей с по¬
мощью коагулятора модели Воу1е рассекают надкостницу.
Обеспечивают полный гемостаз и свободную визуализа¬
цию перед использованием высокоскоростной дрели. Дре¬
лью с 3-мм сверлом истончают пластинки дуг позвонков
и обнажают твердую мозговую оболочку. Продолжают об¬
нажение в латеральном направлении, истончая как выше,
так и нижележащую пластинки вплоть до медиальной тре¬
ти межпозвонкового сустава (рис. 20-4). В процессе свер¬
ления необходимо четко представлять наличие плотного
наружного кортикального слоя, мягкого среднего слоя
губчатого вещества и внутреннего кортикального слоя.
Для лучшего контроля движений при работе с дрелью ре¬
комендуется использовать обе руки. Для предотвращения
термического повреждения тканей важна периодическая
ирригация физиологическим раствором, выполняемая
ассистентом хирурга.
Костную ткань просверливают, оставляя тонкий вну¬
тренний слой. Этот слой костной ткани удаляют кюрет¬
кой, выполняя движения в передне-заднем направле¬
нии, чтобы снизить риск повреждения спинного мозга и
нервного корешка, расположенных глубже. В медиальной
части определяют желтую связку и рассекают ее скальпе¬
лем или микрокюреткой. Чтобы обеспечить возможность
удаления желтой связки и обнажения твердой мозговой
оболочки и выходящего из нее нервного корешка, создают

20 • Шейная микродекомпрессия межпозвонкового отверстия и декомпрессионная ламинэктомия 227
Рисунок 20-4 Границы удаления ткани (красная пунктирная линия)
при задней шейной микродекомпрессии межпозвонкового отвер¬
стия. Удаляют латеральные части верхней и нижней пластинок дуг
позвонков, а также медиальную треть межпозвонкового сустава
(художник схем РЫШр 1_ее.)
пространство между желтой связкой и твердой мозговой
оболочкой. Эпидуральное венозное сплетение в норме
расположено под нервным корешком и при необходимо¬
сти может быть пересечено биполярным коагулятором.
Также для остановки кровотечения эффективно введение
через шприц желатинового гемостатического порошка
(например, Зиг^Тоат), смешанного с тромбином.
Для достаточной боковой декомпрессии, как правило,
необходимо обнажение 5 мм нервного корешка (рис. 20-5).
Чтобы оценить декомпрессию, в просвет межпозвонково¬
го отверстия вдоль нервного корешка в латеральном на¬
правлении вводят тонкий стоматологический зонд. Для
максимальной декомпрессии, границы удаления костной
ткани межпозвонковых суставов могут быть смещены ла-
теральнее уровня перехода пластинки дуги в ножки дуги
позвонка.
УДАЛЕНИЕ МЕЖПОЗВОНКОВОГО ДИСКА
В большинстве случаев грыжи межпозвонкового диска,
задняя шейная микродекомпрессия межпозвонково¬
го отверстия обеспечивает достаточную декомпрессию
нервного корешка. Однако у пациентов со значительным
ограничением подвижности нервного корешка после
задней шейной микродекомпрессии межпозвонкового
отверстия, возникает необходимость удаления сосудов,
окружающих нервный корешок, для дальнейшего обсле¬
дования обоих нервных корешков и межпозвонкового
диска. Чтобы избежать повреждения нервного корешка,
его положение контролируют соответствующими ин¬
струментами (рис. 20-6). Если грыжевое выпячивание
располагается под нервным корешком, его плавно отво¬
дят вверх. Аналогично, нервный корешок плавно отводят
вниз, если грыжевое выпячивание расположено над ним.
Отделившиеся фрагменты межпозвонкового диска
осторожно удаляют маленькими кусачками для удаления
гипофиза. В зависимости от расположения грыжевого вы¬
пячивания, доступ к фиброзному кольцу осуществляют
под или над местом выхода нервного корешка. Сначала
разрезают фиброзное кольцо; обычно первый разрез
обеспечивает доступ к значительному объему вещества
диска; однако в случае дегенеративных изменений диска,
необходимо более агрессивное его удаление для чего часто
применяют маленькие кусачки для удаления гипофиза.
Чтобы избежать повреждения твердой мозговой оболоч¬
ки, все отделившиеся фрагменты межпозвонкового диска
извлекают маленьким крючком для захвата нерва.
УДАЛЕНИЕ ОСТЕОФИТОВ
Иногда хирург сталкивается с патологией замыкатель¬
ных пластинок или дегенеративными остеофитами.
У таких пациентов следует дополнительно оценивать
Рисунок 20-5 Интраоперационная фотография (А) и схема левосторонней задней шейной микродекомпрессии межпозвонкового отверстия
на уровне С5-С6; виден нервный корешок после декомпрессии.

228 РАЗДЕЛ Б • Средний и нижний сегменты шейного отдела позвоночника
Рисунок 20-6 Нервный корешок плавно мобилизуют и отводят
вверх для обнажения грыжевого выпячивания диска.
корректность декомпрессии. Проходят маленьким зон¬
дом модели РепйеЫ вокруг места выхода нервного ко¬
решка из твердой мозговой оболочки и вокруг просвета
межпозвонкового отверстия. При ощущении любого со¬
противления необходимо продолжить декомпрессию. Для
ориентирования в ране, маленьким диссектором пальпи¬
руют ножку дуги позвонка, расположенную ниже нервно¬
го корешка. Остеофиты, расположенные в передней части,
удаляют дрелью с 2-мм бором с алмазным наконечником.
Описанные манипуляции выполняются только в случае
видимой деформации или сдавления нерва после этапа
декомпрессии межпозвонкового отверстия.
ДЕКОМПРЕССИОННАЯ ЛАМИНЭКТОМИЯ
После стандартной подготовки операционного поля
и укрывания стерильными хирургическими простынями
по срединной линии выполняют разрез, достаточный для
выполнения всех манипуляций и свободной визуализа¬
ции. Рассекают фасцию и определяют срединную линию,
чтобы избежать повреждения мышц, расположенных
вблизи остистых отростков. Скальпелем или коагулято¬
ром модели Воу1е обнажают остистые отростки на уровне
операции. Для уменьшения объема кровопотери в про¬
цессе обнажения тканей необходимо поднадкостничное
рассечение. Если на любом этапе манипуляций поражен¬
ный уровень позвоночника плохо визуализируется, вы¬
полняют интраоперационную рентгеноскопию.
Мозжечковые ретракторы позволяют обеспечить над¬
лежащую визуализацию; однако их натяжение следует
периодически ослаблять, чтобы избежать повреждения
кожи и околопозвоночных мышц вследствие ишемии.
Продолжают поднадкостничное рассечение по поверхно¬
сти латеральных масс с обеих сторон до межпозвонковых
суставов, избегая разрыва их суставных капсул (рис. 20-7).
При необходимости удаления задней дуги позвонка С1,
запрещается использование электрокоагулятора лате-
ральнее 1,5 см от срединной линии, чтобы не допустить
повреждения позвоночных артерий.
Рисунок 20-7 Интраоперационная фотография после этапа под¬
надкостничного обнажения в ходе шейной ламинэктомии. Синим
хирургическим маркером с обеих сторон отмечены линии, по ко¬
торым предстоит создать прорези непосредственно медиально от
места соединения пластинки дуги позвонка с суставным отростком.
После завершения поднадкостничного рассечения
рекомендуется удалить пластинки дуг позвонков на по¬
раженном уровне единым блоком. С обеих сторон 3-мм
бором формируют прорези непосредственно с медиаль¬
ной стороны от межпозвонковых суставов (рис. 20-8).
С периодической ирригацией, прорези создают до уров¬
ня желтой связки. Сверление выполняют с предельной
осторожностью, чтобы не повредить твердую мозговую
оболочку и нижележащий нервный корешок. Другим, воз¬
можно более безопасным вариантом манипуляции явля¬
ется формирование прорезей глубиной до внутреннего
кортикального слоя, который затем удаляют с помощью
1-мм или 2-мм кусачек модели Кегпзоп.
После создания прорезей с обеих сторон зажимы Ко¬
хера накладывают на самый верхний и самый нижний
остистые отростки на уровне операции, чтобы плавно
удалить пластинки единым блоком (рис. 20-9). Осторожно
отводят зажимы Кохера в одну сторону и обнажают жел¬
тую связку до уровня противоположной прорези. Избегая
разрыва эпидуральных вен, маленькими кусачками мо¬
дели Кегпзоп отделяют желтую связку от твердой мозго¬
вой оболочки. Повторяют указанные манипуляции вдоль
противоположной прорези. Чтобы не повредить спинной
мозг, крайне важно плавно удалять пластинки дуг позвон¬
ков и желтую связку в наружном направлении, в первую
очередь, так как в некоторых местах твердая мозговая
оболочка может все еще быть соединена с пластинками.
После ламинэктомии единым блоком визуализиру¬
ются латеральные края твердой мозговой оболочки и со¬
храненные межпозвонковые суставы (рис. 20-10). Любые
костные выступы удаляют кусачками модели Кегпзоп

20 • Шейная микродекомпрессия межпозвонкового отверстия и декомпрессионная ламинэктомия
Рисунок 20-8 Прорези формируют с помощью 3-мм бора непосред¬
ственно медиально от места соединения пластинки дуги позвонка
с суставным отростком. Костную ткань просверливают с помощью
высокоскоростной дрели вплоть до желтой связки или только до
внутренней кортикальной пластины с ее последующим удалением
кусачками модели Кегпзоп.
Рисунок 20-9 Маленькими кусачками модели Кегп$оп удаляют
желтую связку, чтобы выполнить ламинэктомию единым блоком.
Чтобы развести пластинки дуг позвонков для безопасного завер¬
шения ламинэктомии, на самый верхний и самый нижний остистые
отростки на уровне операции накладывают зажимы Кохера.
Рисунок 20-10 Ламинэктомия единым блоком на уровнях СЗ-С6 с подсечением пластинок дуг позвонков С2 и С7. Визуализируются латераль¬
ные края твердой мозговой оболочки и сохраненные межпозвонковые суставы (А). Интраоперационная фотография: внутренняя поверхность
пластинок дуг позвонков СЗ-С6, удаленных единым блоком (Б). Окостеневшая желтая связка имеет желтоватый оттенок.
или кюреткой, а при необходимости — дополнительно
выполняют декомпрессию межпозвонкового отверстия.
Перед этим оценивают достаточность декомпрессии, вы¬
полняя пальпацию межпозвонкового отверстия малень¬
ким крючком для захвата нерва или стоматологическим
зондом.
Послеоперационный уход
В ношении шейного воротника после операции как прави¬
ло, нет необходимости. Пациенты часто требуют воротник
для собственного комфорта; в таких случаях предпочти¬
тельно ограничить время его ношения. Благоприятное
229

230 РАЗДЕЛ Б • Средний и нижний сегменты шейного отдела позвоночника
воздействие на состояние пациентов после ламинэкто¬
мии оказывают физические упражнения и тренировка
силы мышц, рекомендуемые после достаточного време¬
ни восстановления. Ношение воротника может замедлять
восстановление, приводя к слабости околопозвоночных
мышц и повышению вероятности отсроченного развития
кифотической деформации шейного отдела позвоночника.
Осложнения
Среди возможных осложнений задней шейной микро¬
декомпрессии межпозвонкового отверстия и шейной
ламинэктомии особого внимания заслуживают паралич
спинномозгового нерва С5, послеоперационная неста¬
бильность и кифотическая деформация.
Паралич спинномозгового нерва С5 поражает пример¬
но 5-7% пациентов, что делает данное осложнение самым
распространенным двигательным нарушением, возника¬
ющим после операций на шейном отделе позвоночника.6
Несмотря на это, патогенез нарушения до сих пор не уста¬
новлен. Предполагались различные этиологии, включаю¬
щие в себя повреждение нервного корешка, ограничение
подвижности спинного мозга, повреждение вследствие
восстановления кровоснабжения, прогрессирование
асимметрии и ятрогенный стеноз межпозвонкового от¬
верстия. Интересно, что корешок С5 короче других нерв¬
ных корешков, а угол, под которым корешок отходит от
спинного мозга, более тупой чем на других уровнях. Также
наблюдения показывают, что паралич появляется неза¬
висимо от типа хирургического вмешательства, техники
операции и первоначального патологического состояния.7
Были изучены отличия в данных послеоперационной
лучевой визуализации между пациентами с параличом
нерва С5 и без него. На компьютерных и магнитно-резо¬
нансных томограммах пациентов с параличом отмечены
сужение межпозвонкового отверстия, крупные размеры
верхних суставных отростков и значительно большее за¬
днее смещение спинного мозга.7
Были предприняты попытки разобраться в патогенезе
паралича нерва С5 и предотвратить развитие этого ослож¬
нения. Некоторые авторы предлагали повышать среднее
артериальное давление в ходе хирургического вмешатель¬
ства или снижать повреждение от восстановления кро¬
воснабжения благодаря действию акцепторов свободных
радикалов. Другие авторы были сторонниками мульти¬
модального интраоперационного мониторинга. Хотя
результаты оказались чувствительными и высокоспеци¬
фичными, уровень доказательства снижения риска по¬
слеоперационных нарушений по данным интраопераци¬
онного нейромониторинга остается низким.8 Тем не ме¬
нее, наибольшие доказательства получены в отношении
значительного снижения вероятности паралича нерва С5
вследствие профилактической декомпрессии межпо¬
звонкового отверстия у пациентов, которым предстоит
ламинэктомия или ламинопластика.9
В отличие от паралича спинномозгового нерва С5, по¬
слеоперационная нестабильность изучена намного луч¬
ше. 2беЬНск еХ а1.10 прилагали физиологическую нагрузку
на трупный образец человеческого шейного отдела по¬
звоночника после одностороннего удаления 25%, 50%,
75% и 100% тканей межпозвонкового сустава и сустав¬
ной капсулы. Авторы отмечают значительное увеличение
амплитуды смещения структур в процессе сгибания после
удаления 75% или 100% суставной капсулы. Поэтому, если
в ходе декомпрессии удалено более 50% тканей межпо¬
звонкового сустава, может потребоваться выполнение
спондилодеза. Впоследствии были предложены новей¬
шие методы выполнения операций в попытке сохранить
целостность межпозвонковых суставов. Например, СЬап§
е! а1.п описали заднюю шейную наклонную декомпрессию
межпозвонкового отверстия с сохранением большей ча¬
сти межпозвонкового сустава и отметили превосходные
биомеханические и клинические результаты.
Также после шейной ламинэктомии описано развитие
деформации шейного отдела позвоночника и появление
осевой боли в области шеи. Эти осложнения связывают
с отрывом мышц, в первую очередь, от остистых отрост¬
ков позвонков С2 и С7.12,13 Крайне не рекомендуется отде¬
лять мягкотканные структуры от позвонков С2 и С7, что¬
бы избежать описанных осложнений и сохранить шейный
лордоз. Предпочтительно выполнение декомпрессионной
ламинэктомии на уровнях СЗ-С6 с подрезанием пласти¬
нок дуг позвонков С2 и С7. При необходимости ламинэк¬
томии на уровне С7, рекомендуется последующая уста¬
новка шейно-грудной фиксирующей конструкции.
Кифотическая деформация, развивающаяся после ла¬
минэктомии, является инвалидизирующим осложнением,
которое можно избежать благодаря тщательному предо¬
перационному обследованию. Хотя подобная деформация
может возникнуть в любом возрасте, чаще она выявляет¬
ся у детей.14 КарЫп еХ а1.10 отмечают вероятность развития
кифотической деформации после ламинэктомии равную
21% у взрослых пациентов с шейной спондилотической
миелопатией.15 Также имеются данные, подтверждающие
положительную корреляцию развития кифоза с разры¬
вом межпозвонкового сустава и предоперационными
деформацией или асимметрией.
Заключение
При наличии надлежащих показаний, задняя ламинэкто¬
мия и задняя шейная микродекомпрессия межпозвонко¬
вого отверстия являются безопасными и эффективными
методами хирургической декомпрессии. Имеются данные,
подтверждающие снижение риска развития паралича
двигательного корешка спинномозгового нерва С5 у па¬
циентов после декомпрессионной ламинэктомии, если до¬
полнительно проведена задняя шейная микродекомпрес¬
сия межпозвонкового отверстия. Шейная ламинэктомия,
однако, связана с большей вероятностью развития отсро¬
ченной деформации шейного отдела. Чтобы избежать
данного осложнения, необходимо тщательно оценить
факторы риска, включающие в себя возраст пациента,
уровни поражения шейного отдела, а также предопера¬

20 • Шейная микродекомпрессия межпозвонкового отверстия и декомпрессионная ламинэктомия 231
ционную асимметрию и амплитуду движений шейного
отдела позвоночника.
Список литературы
1.	НоЛу ЬТ, МоЙакЬаг Р, КЬоо ЬТ, е! а1: М1шта11у туаз1Уе 2-1еуе1 роз1епог
сетса1 Рогатто1оту: ргеЬттагу сИтса1 гезиДз. / 5рта1 ЭгвоЫ ТесН
20:20-24,2007.
2.	Д^аппайап ], ЗЬегтап Щ, ЗгаЬо Т, е! а1: ТЬе роз1епог сег\аса1 Рогатто-
1ошу ш 1Ье 1геа1теп1 оР сетса1 сИзк/оз^еорЬуЛе сИзеазе: а зт^к-зигдеоп
ехрепепсе \уДЬ а пиштит оР 5 уеагз’ сНтса1 ап Л гаЛю§гарЫс Ро11о^-ир.
I Меиго$иг$ 5рте 10:347-356, 2009.
3.	Шгтапп А, Нфг! К, Кгазгпа! Ь: Роз1епог сегу1са1 Рогатто1оту: а
Ы1о\у-ир зТисЗу оР 67 зиг§1саИу 1геа1еЛ раНеп1з \уДЬ сотргезз1уе гасИси-
1ора%. №иго5иг$Кеу 23:213-217, 2000.
4.	НШЬгапс! А8, Саг1зоп СО, Ра1итЬо МА, е! а1: КаЛкиЬраШу апЛ ту-
еЬраку а! зедтеп^з аЛ^асеп* 1о Ше зДе оР а ргеуюиз ап1епог сетса1
аДЬкхЫз. / Вопе ]от1$иг% Ат 81:519-528, 1999.
5.	С1агке М|, Ескег КО, Кгаизз \УЕ, е* а1: 5ате-зе§теп1 апЛ а^асеп1-зе§-
теп( сИзеазе Ро11омп§ роз1епог сегу1са1 РогаттоГоту. / Ыеигозиг% 5рте
6:5-9,2007.
6.	Закаига Н, Но80по Ы, Мика1 У, е! а1: С5 ра1зу аДег с1есотргез51оп зигдегу
1ог сетса1 туе1ора!Ьу: геу1е\у оР *Ье 1Дега1иге. 5рте (РНИа Ра 1976)
28:2447-2451,2003.
7.1та§ата 5, Ма1зиуата У, Уика\уа У, е! а1: С5 ра1зу аДег сетса11атто-
р!а81у: а тиШсепДе з1иЛу. / Вопе ]оШ 5иг% 92В:393-400, 2010.
8.	РеЫт§з МС, Вгос1ке 05, Ыогуе11 ОС, е! а1: ТЬе еуШепсе Рог тНаорегаДуе
пеигорЬузю1о§1са1 топДопп§ т зр1пе зиг§егу: Лоез Д таке а ЛДГегепсе?
5рте (РНИа Ра 1976) 35(9 5ирр1): 537-546, 2010.
9.	Кота§а1а М, №зЫуата М, ЕпЛо К, е! а1: РгорЬу1ах1з оР С5 ра1зу аДег
сег\аса1 ехрапз1Уе 1аттор1аз1у Ьу Ы1а1ега1 рагНа1 Рогатто1оту. 5рте /
4:650-655, 2004.
10.	ХЛеЬДск ТА, АЬДЬо1 ]], Кипг ОЫ, е! а1: Сегу1са1 з1аЫ1Ду аДег зециепНа1
сарзи1е гезесНоп. 5рте (РНИа Ра 1976) 18:2005-2008, 1993.
11.	СЬеп ВН, Ыа^ага^ап 1Ш, Ап Н5, е! а1: Сотрапзоп оР ЫотесЬатса1 ге-
зропзе 1о зиг§1са1 ргосеЛигез изеЛ Рог сетса1 гасИси1ора1Ьу: роз1ег1ог
кеуЬо1е Рогатто1оту уегзиз ап1епог Рогатто1оту апЛ сИзсес1:оту уег-
зиз ап!епог сИзсес1оту \уДЬ Ризюп. / 5рта1 ЭгвогИ 14:17-20, 2001.
12.	Нозопо Ы, Закаига Н, Мика1 У, е! а1: СЗ-61аттор1аз1у 1акез оуег СЗ-7
1аттор1аз1у \\гДЬ 81§пШсап11у 1о\\гег таЛепсе оР ах1а1 песк ра1п. Еиг
5рте / 15:1375-1379, 2006.
13.	Закаига Н, Нозопо Ы, Мика1 У, е! а1: РгезегуаНоп оР тизс1ез аНасЬеЛ
1о 1Ье С2 апЛ С7 зр1поиз ргосеззез гаШег *Ьап зиЬах1а1 Леер ех1епзогз
геЛисез аЛуегзе еРГесДз аДег сег\пса11аттор1азГу. 5рте (РНИа Ра 1976)
35: Е782-Е786, 2010.
14.	РиНаЛо ЗУ, МигШу СК, Не§Ле АЗ: Сетса1 зр1пе 1пз1аЫ1Ду Ро11о\у1п§
гезесНоп оРЬеп1§п 1п1гаЛига1 ехНатеЛиПагу Гитоигз т сЬДЛгеп. РесИа1г
Ыеигозигх 47:38-44, 2011.
15.	Кар1ат С1, 51ттопз ЫЕ, Кер1о§1е КЕ, е! а1: 1пск1епсе апЛ ои!соте оР
курЬоНс ЛеРогтДу Ро11о\У1п§ 1аш1пес1оту Рог сетса1 зропЛуЬНс ту-
еЬраШу. / Ыеигозит^ 93:199—204, 2000.

21
Шейная ламинопластика
ЫЕИ ВА01_АЫ1 и НСМАРЮ АЫ
Обзор
Шейная ламинопластика — это хирургический метод ле¬
чения шейной спондилотической миелопатии или око¬
стенения задней продольной связки, который обеспечи¬
вает увеличение просвета позвоночного канала, сохраняя
при этом целостность всех задних элементов позвонков;
поэтому в выполнении последующего спондилодеза нет
необходимости. У этого метода существует несколько
разновидностей, каждая из которых включает в себя де¬
компрессию позвоночного канала за счет перемещения,
но не удаления задней части дуги, обычно на уровнях СЗ-
С7; при этом твердая мозговая оболочка сдвигается кзади,
отдаляясь от передних сдавливающих структур.1 Благо¬
даря сохранению пластинок дуг позвонков, не нарушает¬
ся целостность точек прикрепления околопозвоночных
мышц, что снижает риск развития послеоперационной
нестабильности.
Ламинопластику впервые описали НаПоп е! а1.2 в Япо¬
нии в 1973 году в качестве метода лечения, в первую оче¬
редь, окостенения задней продольной связки. С тех пор
метод был доработан многими специалистами и в Север¬
ной Америке получил признание, как альтернативный по
отношению к ламинэктомии и многоуровневой передней
декомпрессии, так как он имеет меньше противопоказа¬
ний. Ламинопластика помогает снизить послеопераци¬
онную смертность и избежать некоторых осложнений,
возникающих после ламинэктомии, таких как неврологи¬
ческие нарушения из-за послеоперационной нестабиль¬
ности сегмента позвоночника, сагиттальная асимметрия
и периневральное рубцевание.3-6 Ламинопластика явля¬
ется относительно простой для выполнения операцией
и полностью предотвращает развитие связанных с хи¬
рургическим доступом при передней декомпрессии с по¬
следующим спондилодезом осложнений, которые могут
представлять угрозу для жизни пациента при доступе
к трем или более уровням позвоночника.7-10 Посколь¬
ку нет необходимости в спондилодезе, ламинопластика
представляет из себя операцию, сохраняющую движение
в сегменте позвоночника, что обеспечивает более быстрое
и активное восстановление пациента, а также, теоретиче¬
ски, снижает вероятность развития патологических изме¬
нений на смежных уровнях.11 Стоимость применяемых
имплантатов ниже, чем стоимость таковых при установке
передних или задних фиксирующих конструкций.
Варианты ламинопластики
Оригинальное описание ламинопластики Хаттори вклю¬
чало в себя 2-образную пластику, выполняемую за счет
латерального истончения пластинки дуги позвонка,
2-образного разреза между пластинкой дуги смежного
позвонка и последующим соединением пластинок друг
с другом с помощью шва. Из-за сложности выполнения
операции и больших затрат времени, оригинальная тех¬
ника операции не вошла в повсеместное применение.
Однако именно из этой техники постепенно развилась
современная ламинопластика.2
Техника современной ламинопластики может быть
разделена на две категории: одностворчатая («ореп-боог»)
и двухстворчатая («1гепсЬ боог») операции. Ни один из
этих вариантов не показал более высокую клиническую
эффективность, чем второй; у каждого варианта есть свои
преимущества и недостатки, поэтому основным факто¬
ром в выборе техники операции является предпочтение
хирурга.
Хирабаяши (НнаЪауазЫ) впервые описал технику од¬
ностворчатой ламинопластики в 1978 году.12 В ходе опе¬
рации создают прорезь на одной стороне пластинки дуги
позвонка и петлю на другой, обеспечивая тем самым воз¬
можность полностью сместить пластинку, не удаляя при
этом заднюю часть дуги позвонка. Благодаря простоте вы¬
полнения и долгосрочным результатам, описанная техни¬
ка операции стала широко применяться и будет описана
ниже в этой главе.13-15 Одностворчатая ламинопластика,
вероятно, является более безопасной операцией, чем двух¬
створчатая ламинопластика, потому что более латераль¬
ное создание бором прорезей снижает риск повреждения
заднего венозного сплетения.
Курокава (Кигока^а)16 описал альтернативную двух¬
створчатую ламинопластику или технику рассечения
остистого отростка в 1982 году. Операция включала в се¬
бя создание двусторонних петель в латеральных частях
пластинки дуги позвонка и полное срединное рассечение
костной ткани, позволяющее развести половины пла¬
стинки, чтобы увеличить просвет позвоночного канала.
Преимуществами такого доступа является более симме¬
тричное и, возможно, большее по объему расширение по¬
звоночного канала. Хотя такая операция связана с мень¬
шим объемом кровопотери из венозного сплетения, чем
одностворчатая операция, двухстворчатая ламинопласти-
232

21 • Шейная ламинопластика 233
Рисунок 21-1 А, 2-образная пластика по Хаттори: удаляют остистые отростки, истончают пластинки дуг позвонков, формируют прорези в ла¬
теральных частях пластинки, выполняют 2-образный разрез между пластинкой дуги смежного позвонка, и соединяют пластинки друг с другом
с помощью шва. Б, Обширная ламинопластика по Хирабаяши: удаляют остистые отростки, создают прорези с обеих сторон в точке соединения
пластинки дуги позвонка с межпозвонковым суставом. Отсекают пластинку с одной стороны, формируют петлю на другой, полностью смещают
пластинку с одной стороны и закрепляют ее швами к межпозвонковым суставам. В, Двухстворчатая ламинопластика по Курокаве: рассекают
остистые отростки по срединной линии, формируют прорези на обеих сторонах в местах соединения пластинки дуги с межпозвонковыми
суставами; фиксируют рассеченные половины остистых отростков.
ка включает в себя опасный этап срединной остеотомии
и требует дополнительного времени на создание второй
петли (рис. 21-1).
Анатомический обзор
■	Важную роль играет анатомия костных структур и свя¬
зочного аппарата шейного отдела позвоночника, распо¬
ложенного ниже уровня осевого позвонка (рис. 21-2).
■	Следует обратить внимание на мышцы и связки, кото¬
рые прикрепляются к остистому отростку позвонка С2.
■	Тщательно определяют место соединения пластинки
дуги позвонка с латеральной массой, поскольку оно
является ориентиром для создания прорезей; также
определяют и сохраняют целостность капсул межпо¬
звонковых суставов.
Показания и противопоказания
ПОКАЗАНИЯ
Верх
А
т
Низ
С1 (атлант)
С2 (осевой
позвонок)
СЗ
С4
С5
С6
Зубной отросток
осевого позвонка
Борозда позвоночной
артерии и первого шейного
спинномозгового нерва
С7 (выступающий
позвонок)
■	Шейная спондилотическая миелопатия на трех и более
уровнях с поражением нескольким межпозвонковых
дисков или врожденным стенозом14,17
■	Многоуровневое сдавление спинного мозга в результа¬
те окостенения задней продольной связки13
■	Миелопатия из-за заднего патологического образова¬
ния, например — при гипертрофии или кальцифика¬
ции желтой связки
■	Опухоль спинного мозга
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Рисунок 21-2 Анатомия костных образования шейного отдела по¬
звоночника.
*	Нестабильность: при наличии нестабильности, лами¬
нопластику сочетают со спондилодезом; либо выпол¬
няют отдельную операцию для спондилодеза.
*	Ревматоидный артрит является относительным про¬
тивопоказанием, потому что у пациентов этой группы
больше риск развития послеоперационной нестабиль¬
ности.21
■ Шейный кифоз: если отмечается кифоз шейного отде¬
ла, ламинопластика строго противопоказана, потому
что спинной мозг останется сдавленным передними
структурами даже после удаления и смещения задней
части дуги позвонка. Кроме того, ламинопластика мо¬
жет привести к дополнительной послеоперационной
кифотической деформации.18-20
Преимущества и недостатки
ПРЕИМУЩЕСТВА
■ Ламинопластика не требует последующего спондило¬
деза, и хотя амплитуда движений уменьшается, сохра¬
няется как таковое движение в сегменте в отличие от

234 РАЗДЕЛ Б • Средний и нижний сегменты шейного отдела позвоночника
любых методов, включающих в себя установку фик¬
сирующей конструкции; в связи с этим может сни¬
жаться выраженность дегенерации на смежных уров¬
нях и>13>17>19‘22>23
■	Декомпрессия спинного мозга достигается без суще¬
ственного нарушения стабильности; таким образом
снижается вероятность послеоперационных кифоти¬
ческой деформации и спондилолистеза.24'27
■	После операции спинной мозг остается покрытым сза¬
ди костной тканью, что предотвращает образование
рубцовой ткани непосредственно на твердой мозговой
оболочке. Благодаря этому повторный доступ к шейно¬
му отделу позвоночника при необходимости ревизион¬
ной операции становится проще и безопаснее.
■	Ламинопластика может сочетаться с задней декомпрес¬
сией межпозвонкового отверстия при сопутствующей
радикулопатии, либо с установкой фиксирующей кон¬
струкции к латеральным массам, если необходима до¬
полнительная стабилизация.28,29
■	Полностью предотвращаются все осложнения, связан¬
ные с доступом при передней декомпрессии, которые
могут оказаться трудноизлечимыми при многоуров¬
невом доступе; ламинопластика выполняется быстрее
чем многоуровневая передняя декомпрессия, что сни¬
жает операционно-анестезиологический риск особен¬
но у пожилых пациентов.7-10,30
НЕДОСТАТКИ
■	Максимальное снижение амплитуды движений после
ламинопластики составляет 30-50%; в частности, сни¬
жается амплитуда разгибания, бокового наклона и осе¬
вого вращения.23,31
■	Осевая боль в области шеи часто возникает после ла¬
минопластики и отмечается у 25% пациентов.32 Неко¬
торые авторы рассматривают предоперационную боль
в области шеи в качестве относительного противопо¬
казания и считают необходимым сочетание ламино¬
пластики с установкой задней фиксирующей конструк¬
ции у этой группы пациентов.
Техника операции
ОБОРУДОВАНИЕ
■	Стандартный операционный стол с системой стабили¬
зации головы модели МауБеЫ
■	Налобные осветители и хирургические лупы
■	Передвижной рентгеноскопический аппарат для ин¬
траоперационной навигации
■	Ретракторы (мозжечковые, модели АсЬоп-Весктап)
■	Дрель модели М-8 или с 3-мм бором с круглым нако¬
нечником
■	Лезвие для пилы
■	Кусачки модели Кегпзоп (1,2 и 3-мм)
■	Свежезамороженный или лиофилизированный ал¬
лотрансплантат, либо «мини» пластины для ламино¬
пластики
■	Гемостатические средства (Р1о5еа1, тромбиновый гель)
ПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА
■	Общую анестезию обеспечивают без значительных
движений шеи, чтобы избежать повреждения спинно¬
го мозга при существующей миелопатии. Рекоменду¬
ется проводить интубацию при помощи фиброопти¬
ческого оборудования.
■	Электроды для нейромониторинга размещают до при¬
нятия пациентом положения лежа на животе; записы¬
вают изолинию соматосенсорных и двигательных вы¬
званных потенциалов.
■	Устанавливают систему стабилизации головы модели
МауБеМ. Одиночную спицу размещают непосредствен¬
но над ухом пациента, а двойные спицы — на анало¬
гичном уровне с противоположной стороны. Систему
затягивают до показания «60» на индикаторе давления.
Прикрепляют систему к операционному столу после
надлежащего укладывания пациента в положение лежа
на животе (рис. 21-3).
■	Пациента переворачивают на операционном столе
в положение на животе, проявляя осторожность в от¬
ношении стабильности шеи, чтобы избежать повреж¬
дения спинного мозга.
■	Крайне важно правильно зафиксировать шею паци¬
ента: наилучшим является положение незначительно¬
го сгибания, при котором удобнее выполнять доступ
и ушивание раны по естественным линиям натяжения
кожи (рис. 21-4). Это отличается от положения шеи при
заднем спондилодезе, когда рекомендуется фиксиро¬
вать шею в положении разгибания.
■	Руки пациента фиксируют вдоль тела с помощью
специальных подкладок. Колени сгибают, чтобы пре-
Рисунок 21-3 Пациента фиксируют на столе в положении лежа на
животе, шея выступает за край операционного стола. Голову фикси¬
руют системой стабилизации модели Маубе1с1 в нейтральном поло¬
жении. Под точками всех костных выступов размещают прокладки.
Сгибают колени, чтобы предотвратить скольжение пациента по стола
при его установке в обратное положение Тренделенбурга для умень¬
шения объема венозного кровотечения.

21 • Шейная ламинопластика 235
Рисунок 21-4 Рекомендована фиксация шеи в положении незна¬
чительного сгибания.
дотвратить сползание пациента вниз на операционном
столе. Под места костных выступов подкладывают мяг¬
кие прокладки, а плечи пациента могут быть отведены
в сторону его ног для улучшения рентгеноскопической
визуализации.
■	Стол устанавливают в обратное положение Тренделен-
бурга, чтобы улучшить венозный отток и уменьшить
объем кровопотери.
ПОДГОТОВКА ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ
■	Пальпируют костные анатомические ориентиры.
Наиболее выступающими являются остистые отрост¬
ки позвонков С2 и С7, которые легко определяются
(рис. 21-5).
■	Сбривают волосяной покров выше уровня затылочно¬
го выступа.
■	Операционное поле обрабатывают стандартным ме¬
тодом и обкладывают его стерильными простынями
Рисунок 21-5 Под кожей пальпируются костные анатомические
ориентиры. Легко определяются затылочные выступы, а также ости¬
стые отростки позвонков С2, С7 и Т1. Разрез выполняют от нижнего
затылочного выступа до остистого отростка позвонка Т1.
и разрезаемыми пленками модели «1оЬап», от наруж¬
ного затылочного выступа примерно до остистого от¬
ростка позвонка ТЗ.
КОЖНЫЙ РАЗРЕЗ И РАССЕЧЕНИЕ ТКАНЕЙ
■	Выполняют задний продольный разрез по срединной
линии от уровня С2 до С7. Столь длинный разрез необ¬
ходим из-за жесткости желтых связок (рис. 21-6).
■	Рассекают желтые связки; необходимо строго придержи¬
ваться срединной линии, на которой расположен бессо-
судистый шов, что значительно уменьшает обильность
А
Рисунок 21-6 Выполняют сре¬
динный продольный разрез на
уровнях операции. Остистые
отростки обнажают преимуще¬
ственно по бессосудистому шву.
Необходимо проявить осторож¬
ность, чтобы сохранить целост¬
ность межостистой связки и тем
самым не нарушить функцию за¬
днего связочного аппарата.

236 РАЗДЕЛ Б • Средний и нижний сегменты шейного отдела позвоночника
Рисунок 21-7 Разрезают желтую связку по срединной линии, по¬
сле чего поднадкостнично отсекают околопозвоночные мышцы,
обнажая при этом межпозвонковые суставы. Не отделяют мышцы,
прикрепляемые к позвонку С2, в точках их соединения.
Рисунок 21 -8 По другой методике, мышцы, в точках их соединения
с позвонком С2, выделяют группами с последующим пришиванием
их обратно к остистому отростку С2.
кровотечения. Обеспечивают полный гемостаз в под¬
кожных тканях с помощью электрокоагулятора.
■	Поднадкостничное рассечение выполняют от уровня
СЗ до С7, отводя околопозвоночные мышцы в лате¬
ральном направлении (рис. 21-7). Необходимо прояв¬
лять осторожность, чтобы не привести к пенетрации
расширенных межостистых промежутков. Также обна¬
жают остистые отростки позвонков С2 и С7; в ходе ма¬
нипуляций необходимо сохранить целостность задних
срединных связок.
■	В латеральном направлении рассечение тканей продол¬
жают до середины латеральных масс позвонков СЗ и С7,
сохраняя при этом целостность капсул межпозвонковых
суставов. Их повреждение предотвращают благодаря под¬
кладыванию круглой губки под элеватор модели «СоЪЪ».
При возможности не отделяют от остистого отростка
позвонка С7 соответствующие мышцы; при стенозе на
уровне С6-С7 удаляют верхнюю часть позвонка С7.
■	Чтобы предотвратить развитие нестабильности сохра¬
няют мышцы, фиксированные к остистому отростку С2.
Если приходится отделять эти мышцы, перед ушивани¬
ем операционной раны восстанавливают их соединение
с позвонком С2 (рис. 21-8). Широкое обнажение нижней
поверхности пластинки дуги позвонка С2 помогает ви¬
зуализировать латеральные массы позвонка СЗ.
■	Отведение тканей наилучшим образом обеспечивается
двумя глубокими мозжечковыми ретракторами.
ПОДГОТОВКА ПРОРЕЗИ
■	Остистый отросток может быть удален для улучшения
визуализации; удаленный фрагмент костной ткани мо¬
жет быть использован в качестве трансплантата при
фиксации пластинки дуги позвонка. Также при этом
снижается натяжение мягких тканей при ушивании
послеоперационной раны.
■	Чтобы снизить кровопотерю, пластинку дуги сначала
разрезают со стороны, которую предстоит смещать.
Данную манипуляцию выполняют на половине, со¬
ответствующей более значительной радикулопатии.
С этой стороны дополнительно может быть проведена
декомпрессия межпозвонкового отверстия.
■	Прорезь деликатно создают 3-мм бором в месте сое¬
динения пластинки с латеральной массой (рис. 21-9).
Движения бором из стороны в сторону без давления
на костную ткань помогают снизить риск повреждения
спинного мозга в позвоночном канале. Хирург может
более агрессивно удалять нижнюю часть пластинки
из-за глубже лежащей желтой связки, хотя важнее про¬
являть осторожность, чтобы определить достаточную
глубину сверления верхней части пластинки, которая
значительно толще нижней.
■	Разрез завершают 1 -мм кусачками модели Кегпзоп,уда¬
ляя внутренний кортикальный слой, после его истонче¬
ния с помощью бора (рис. 21-10). Безопаснее начинать
с нижней части позвонков С6 или С7, в зависимости от
уровней ламинопластики, а затем продолжать в восхо¬
дящем направлении. Костные перемычки определяют
маленькой кюреткой или инструментом модели РепйеМ
№ 4; осторожно отделяют нижележащую желтую связку.
Связку рассекают для смещения пластинки в ходе лами¬
нопластики. Соблюдают предельную осторожность, что¬
бы избежать профузного эпидурального кровотечения
на данном этапе операции. Для достижения гемостаза
используют биполярный коагулятор или гемостатиче¬
ские средства (Р1о5еа1, СеМоат).

21 • Шейная ламинопластика 237
Рисунок 21-9 Прорезь формируют в месте соединения пластинки
дуги с латеральной массой.
■ Петлю формируют на противоположной стороне, на
том же уровне соединения пластинки с латеральной
массой. Наружный кортикальный и средний губча¬
тый слои удаляют, оставляя только внутренний кор¬
тикальный слой (рис. 21-11). Манипуляция может
быть выполнена за счет постепенного истончения,
чтобы обеспечить возможность деформации ткани.
Для гемостаза может быть использован костный воск.
Затем непрерывно проверяют подвижность задних
элементов позвонка и петли, оказывая давление на
соответствующие остистые отростки до появления
Рисунок 21-11 Прорезь формируют на стороне петли в месте сое¬
динения пластинки дуги с латеральной массой. Эта прорезь долж¬
на быть шире, чем на противоположной стороне, чтобы позволить
сместить пластинку.
свободного податливого движения (рис. 21-12). Если
непреднамеренно возник перелом со стороны сфор¬
мированной петли, взамен выполняют ламинэктомию
с последующим спондилодезом.
Рисунок 21-10 А, При помощи 3-мм бора формируют прорезь на стороне смещения пластинки дуги в месте соединения пластинки с латераль¬
ной массой. Б, Пластинку отделяют от межпозвонкового сустава с применением 1-мм кусачек модели Кегпзоп.

238 РАЗДЕЛ Б • Средний и нижний сегменты шейного отдела позвоночника
Рисунок 21-12 Непрерывно проверяют подвижность задних элементов и петли нажатием на соответствующие остистые отростки до появ¬
ления свободного податливого движения.
ПЕРЕМЕЩЕНИЕ ПЛАСТИНКИ ДУГИ
■	Рассекают межостистые связки на уровнях С2-СЗ
и С6-С7. Полностью отсекают желтую связку на сто¬
роне рассечения пластинки дуги позвонка. Соединения
связки с пластинкой деликатно разделяют зондом мо¬
дели Шообзоп, проводя им под пластинкой (рис. 21-13).
■	Далее следует этап смещения пластинки дуги позвонка
в ходе ламинопластики, за счет плавного нажатия на
остистые отростки. Для этого рекомендуется надавли¬
вать со стороны смещения крючком для захвата нерва,
переходя от пластинки к пластинке в восходящем на¬
правлении (рис. 21-14).
РЕКОНСТРУКЦИЯ ЗАДНЕЙ ДУГИ
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТРАНСПЛАНТАТА ИЛИ
ПЛАСТИН
■ Пластинку дуги позвонка фиксируют в открытом со¬
стоянии, используя один из возможных методов, вклю¬
чающих в себя установку аутологического или аллоген¬
ного трансплантата, наложение швов или закрепление
пластинами.
Рисунок 21 -13 После рассечения межостистых связок С2-СЗ и С7-
Т1, смещают пластинку дуги позвонка.
Рисунок 21-14 Использование крючка для захвата нерва помогает
смещению пластинок.

21 • Шейная ламинопластика 239
4 мм
Рисунок 21-15 Из передней части подвздошного гребня с помо¬
щью пилы вырезают три костных фрагмента размером 4x15 мм.
■ К вариантам источников аутотрансплантата относятся
аутологические остистые отростки; обычно подходя¬
щим размером обладают отростки позвонков С6 и С7.
Также может быть получен трикортикальный фраг¬
мент подвздошного гребня. Перпендикулярно отно¬
сительно подвздошного гребня могут быть вырезаны
и впоследствии эффективно установлены три костных
фрагмента размерами 4x15 мм каждый (рис. 21-15).
■	Варианты получения аллотрансплантата также раз¬
нообразны и включают в себя свежезамороженный
и лиофилизированный трикортикальные фрагменты
подвздошного гребня или ребра. Свежезамороженные
трансплантаты медленно размораживают и омывают
раствором антибиотика перед установкой. Лиофили-
зированные трансплантаты помещают в физиологи¬
ческий раствор на 10 минут для регидратации перед
использованием.
■	Пазы формируют на каждой стороне транспланта¬
тов и размещают одну сторону немного глубже дру¬
гой, чтобы предотвратить смещение трансплантата
в позвоночный канал. Рекомендуется устанавливать
трансплантаты на уровнях позвонков СЗ, С5 и С7;
трансплантат на уровне С5 должен иметь размеры
больше, чем таковые на других уровнях, потому что
соответствует середине области декомпрессии и испы¬
тывает на себе наибольшее воздействие. Пазы разме¬
щают в надлежащей позиции; скошенная форма края
трансплантата позволяет установить его надлежащим
образом с минимальной необходимостью дополни¬
тельной фиксации, хотя может понадобиться измене¬
ние размеров трансплантата, для получения надежной
фиксации (рис. 21-16).
■	Альтернативным методом закрепления пластинки дуги
позвонка является наложение шва. Шов проводят через
капсулу межпозвонкового сустава на стороне сформи¬
рованной петли и прикрепляют к остистому отростку.
■	Частота применения пластин стремительно возрас¬
тает. Для закрепления используют специализирован¬
ные пластины для ламинопластики индивидуальной
Рисунок 21-16 А, Размещают подготовленные костные трансплантаты на уровне открытых пластинок дуг позвонков СЗ, С5 и С7. Необходимо
тщательно изменить трансплантат до надлежащего размера, так чтобы стала возможным его фиксация вместе с пластинкой. Скошенные края
трансплантата препятствуют его смещению в позвоночный канал. Пластинку дуги фиксируют швом через капсулу межпозвонкового сустава
(Б) или с помощью анкера, установленного в латеральную массу (В).

240 РАЗДЕЛ Б • Средний и нижний сегменты шейного отдела позвоночника
Рисунок 21-17 Специализированные пластины для шейной лами¬
нопластики.
формы (рис. 21-17). Надежная фиксация пластинки
дуги позвонка в открытом положении любым методом
зависит от заживления пластинки со стороны петли.
ТЕХНИКА ДЕКОМПРЕССИИ
МЕЖПОЗВОНКОВОГО ОТВЕРСТИЯ
■	Возможно проведение декомпрессии межпозвонко¬
вых отверстий на стороне смещения пластинки дуги
позвонка при наличии признаков значительной ради-
кулопатии в сочетании с миелопатией. Декомпрессию
межпозвонковых отверстий проводят до ламинопла¬
стики, чтобы избежать непреднамеренного поврежде¬
ния твердой мозговой оболочки.
■	Медиальную треть межпозвонкового сустава истонча¬
ют, вначале, с помощью костного бора, а затем — ал¬
мазного сверла. Удаление костной ткани завершают
1-мм кусачками модели Кегпзоп, отсекая верхнюю
стенку межпозвонкового отверстия и обнажая нерв¬
ный корешок. Необходимо проявить осторожность,
чтобы не повредить незащищенную твердую мозговую
оболочку (рис. 21-18).
■	Чтобы подтвердить достаточность декомпрессии
в межпозвонковое отверстие вводят крючок для за¬
хвата нерва (рис. 21-19).
ТЕХНИКА СПОНДИЛОДЕЗА
■	При нестабильности или осевых болях высокой интен¬
сивности, совместно с ламинопластикой может быть
выполнен спондилодез.
■	Доступ выполняют латеральнее уровня капсул межпо¬
звонковых суставов. Капсулы суставов на уровнях СЗ-
С4, С4-С5, С5-С6 и С6-С7 могут быть удалены, тогда
как целостность капсул суставов на уровнях С2-СЗ
и С7-Т1 должна быть сохранена, чтобы уменьшить сте¬
пени нестабильности и дегенерации смежных уровней.
■	После ламинопластики традиционным методом уста¬
навливают винты в латеральные массы. Рекомендуется
размещать винты на 1 мм медиальнее середины лате¬
ральной массы, направляя их под углом 15° в восходя¬
щем направлении и 30° в латеральном направлении.33
■	После размещения винтов удаляют кортикальный слой
с латеральных масс и прикрепляют к ним аутологиче¬
ский или аллогенный костный трансплантат.
ДВУХСТВОРЧАТАЯ ЛАМИНОПЛАСТИКА
■	Двухстворчатая ламинопластика является альтерна¬
тивным методом, при котором пластинку дуги позвон¬
ка рассекают по срединной линии и формируют петли
с обеих сторон.
■	По окончании формирования хирургического коридо¬
ра, атравматическим бором полностью рассекают по
срединной линии остистые отростки и пластинки дуг
позвонков. Данную манипуляцию можно аккуратно
завершить 1-мм кусачками модели Кегпзоп.
■	Одинаковые двусторонние петли формируют, как опи¬
сано выше, в местах соединения пластинки с латераль¬
ной массой.
Рисунок 21-18 В ходе ламинопластики, на стороне смещения пластинки дуги позвонка может быть выполнена декомпрессия межпозвонкового
отверстия с истончением медиальной трети межпозвонкового сустава бором, а затем— 1-мм кусачками модели Кегпзоп.

21 • Шейная ламинопластика 241
Рисунок 21-19 Адекватность декомпрессии межпозвонкового
отверстия определяют при введении крючка для захвата нерва
в просвет отверстия.
■	При двухстворчатой ламинопластике разведенные по¬
ловины пластинки дуги фиксируют в открытом поло¬
жении с помощью методов, аналогичных описанным
выше. Подходящий костный трансплантат закрепляют
при помощи шва или пластины.
УШИВАНИЕ ОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ
■	Глубокий дренаж устанавливают для предотвращения
послеоперационного образования гематомы.
■	Околопозвоночные мышцы сводят непрерывным
швом нитями из викрила (№ 1), чтобы уменьшить про¬
странство между тканями и снизить натяжение кожи
при ее восстановлении.
■	Целостность выйной связки также восстанавливают
нитями из викрила (№ 1) восьмиобразными швами.
Крайне важно сформировать герметичный шов.
■	Традиционным образом сшивают кожу и подкожные
ткани. Рекомендуется накладывать внутрикожные
швы.
Послеоперационный уход
■ Рекомендуется ношение жесткого шейного воротника,
например, модели Азреп (Филадельфия, Пенсильвания,
США) или модели М1агш-1 непосредственно после опе¬
рации в течение 2-4 недель с дальнейшим ношением
мягкого воротника. При участии специалиста по ле¬
чебной физкультуре начинают восстанавливать силу
мышц шеи и амплитуду движений, после начала но¬
шения мягкого воротника.
■ В течение первых суток послеоперационного периода,
рекомендуется устанавливать головной конец кровати
под углом 30-45°, чтобы уменьшить объем венозного
кровотечения. Ведение пациента в раннем послеопе¬
рационном периоде соответствует стандартной мето¬
дике; при необходимости назначают обезболивающие
препараты; дренаж удаляют через 24-48 часов. Лечеб¬
ная физкультура помогает мобилизовать больных, на¬
ходящихся в стационаре. Пациентов выписывают на
2-4 сутки после операции.
Осложнения
■	Риск воспаления послеоперационной раны и расхож¬
дения ее краев можно снизить надлежащим ушива¬
нием мягких тканей, достижением полного гемостаза,
формированием герметичного шва и адекватным ухо¬
дом за раной.
■	Наиболее распространенным послеоперационным
осложнением ламинопластики является возобновив¬
шаяся или впервые возникшая осевая боль в области
шеи. Данное осложнение отмечается у 5-50% паци¬
ентов, в зависимости от источника литературы, но
в большинстве исследований приводится вероятность
осложнения не превышающая 25%.23,31,32,34-37 Риск воз¬
никновения осевой боли снижается при правильном
подборе пациентов.
■	Частым осложнением как ламинэктомии, так и ламино¬
пластики является паралич нерва С5. Осложнение от¬
мечают примерно у 5-14% пациентов.23,31,38-43 Вероятно,
это связано со смещением спинного мозга кзади при
отведении относительно более короткого и прижато¬
го нервного корешка С5. Паралич обычно проявляется
в первые 24-48 часов и в большинстве случаев само¬
произвольно разрешается в течение двух лет. Недавние
крупные исследования определили меньшую распро¬
страненность данного осложнения, равную 2%, и его
корреляцию с уменьшенным просветом межпозвон¬
кового отверстия С5 в предоперационном периоде.44
■	Также после ламинопластики может снижаться ампли¬
туда движений в шейном отделе позвоночника на 30-
50%; в частности, снижаются амплитуды разгибания,
бокового наклона и осевого вращения.23,31
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Пациентка, 58 лет, обратилась за медицинской помощью
с жалобами на ранние симптомы и признаки миелопатии,
которые включали в себя нарушение координации в руках
и симптомы радикулопатии по ходу спинномозговых не¬
рвов С6 и С7. Данные предоперационной рентгенографии
шейного отдела позвоночника: диффузный многоуров¬
невый спондилез с сохранением лордоза. Данные предо¬
перационной МРТ: многоуровневый стеноз позвоноч¬
ного канала с компрессией спинного мозга (рис. 21-20).

242 РАЗДЕЛ Б • Средний и нижний сегменты шейного отдела позвоночника
Рисунок 21-20 Пациентка с миелопатией, 58 лет. Предоперационная рентгенография шейного отдела позвоночника: диффузный многоуров¬
невый спондилез с сохранением лордоза. Предоперационная МРТ (режим Т2) в сагиттальной плоскости: многоуровневый стеноз позвоночного
канала с компрессией спинного мозга.
Пациентке выполнена ламинопластика на уровнях СЗ-С7
с правосторонней декомпрессией межпозвонковых отвер¬
стий С5-С6 и С6-С7, без осложнений. Пациентка отмеча¬
ет значительное снижение интенсивности симптомов; по
данным послеоперационной рентгенографии шейного
отдела позвоночника: увеличение диаметра позвоночного
канала, ламинопластика с фиксацией пластинок в откры¬
том положении с помощью специализированных инди¬
видуальных пластин (рис. 21-21).
Рисунок 21 -21 Пациентке выполнена ламинопластика на уровнях
СЗ-С7 со значительным уменьшением интенсивности симптомов.
Послеоперационная рентгенография шейного отдела позвоноч¬
ника: увеличение диаметра позвоночного канала, ламинопластика
с фиксацией пластинок в открытом положении с помощью специа¬
лизированных индивидуальных пластин.
Список литературы
1.	АДа I, НауазЫ К, \Уас1апо У, е! а1: Роз1епог тоуетегД апс! еп1аг§етеп1о(
1Ье зрта1 согс! аДег сетса11аттор1аз1у. / Вопе }оШ Зиг$Вг 80(1):33-37,
1998.
2.	Оуата М, НаДоп 5, Моп\уа1а Ы: А пе\у теЮоД о!роз1:епог <Зесотрге$-
зюп [т Трапезе]. СкиЪи5е1$Ш51 16:792, 1973.
3.	Сге§опиз РК, Ез1пп Т, Сгап<3а11 РН: Сепаса1 зропфйоДс гасДси1ора1Ьу
апс! туе1ора1:Ьу: а 1оп§-1егш 1Ы1о\у-ир зЮДу. АгсН Меиго133(9):618-625,
1976.
4.	Ьопз1:ет 1Е: РозДкттесЮту курЬоз1з. СНп ОпНор Ке1а! Ке$ (128):93-
100, 1977.
5.	М1ка\уа У, 5Ыка1а ], Уататиго Т: 5рта1 ДеЕогтДу апс! тзЬЬПДу аЙег
тиШ1еуе1 сегу1са11аттес1оту. 5рте (РНИа Ра 1976) 12(1):6—11,1987.
6.	51т РН, 5у1еп Н1, В1ске1 \УН, е! а1:5\уап-песк ДеЕогтДу Ео11о\ут§ ех!еп-
81Уе сегаса1кттесЮту. А геу1е\у о! ДуегДу-опе сазез. / Вопе ]оМ 5иг$
Ат 56(3):564-580, 1974.
7.	СгаЬат ]]: СотрНсаНопз оЕ сегу1са1 зрте зигдегу: а Йуе-уеаг героД оп
а зигуеу оЕ 1Ье тетЬегзЫр оЕ 1Ье Сетса15р1пе КезеагсЬ 5оае1у Ьу 1Ье
МогЫДДу апс! Мог1а1Ду СоттИТее. Зрте (РНИа Ра 1976) 14(10): 1046-
ЮЗО, 1989.
8.1ип§ А, ЗсЬгатт ], ЬеЬпегсД К, е! а1: КесиггегД 1агуп§еа1 пегуе раку
с!ипп§ агДепог сегу1са1 зр1пе зиг^егу: а ргозресйуе з1ис1у. / Ыеигозиц
Зрте 2(2):123-127, 2005.
9.	Ш1еу ЬН, ]г, КоЫпзоп КА, ДДтзоп КА, е! а1: ТЬе гезиДз оЕ агДепог т1ег-
Ьос1у Й1810П оЕ1Ье сетса1 зр1пе: геу1е\у оЕ пте{у-1Ьгее сопзесиДуе сазе$.
/ Ыеиго5иг$ 30(2): 127-133, 1969.
10.	Ешегу 5Е, 5тДЬ МЭ, ВоЫшап НН: 11ррег-а1г\уау оЬзДисДоп аДег ши1-
Шеуе1 сетса1 согресЮту Сот туе1ора{Ьу. / Вопе 1от1 Зиг$Ат 73(4):544-
551, 1991.
11.	МоптоЮ Т, Ма1зиуаша Т, НДаЪауазЫ Н, е1 а1: Ехрагшуе 1аттор1а51у
Еог шиШ1еуе1 сетса1 ОРЬЬ. / Зрта1 ИгзогИ 10(4):296-298,1997.
12.	НДаЪауазЫ К: Ехрапз1уе ореп-ёоог 1аттор1аз1у Еог сетса1 зропёуЬОс
туеЬраЫу [т 1арапезе]./рл 18иг$32:1159-1163, 1978.
13.	НДаЪауазЫ К, М1уака\уа }, 5а1огт К, е! а1: ОрегаДуе гезиДз апс! роз!орег-
аДуе рго^геззюп оЕ оззШсаДоп атоп§ раДегДз ауДЪ оззШсаДоп оЕ сегука1
роз1епог 1оп§ДисДпа1 Н§атегД. Зрте (РНИа Ра 1976) 6(4):354—364,1981.
14.	НДаЪауазЫ К, ЗаГогт К: ОрегаДуе ргосеДиге апс! гезиДз оЕ ехрапзДе
ореп-Доог 1аттор1аз1у. Зрте (РНИа Ра 1976) 13(7):870-876, 1988.
15.	НДаЪауазЫ К, \Уа1апаЪе К, \Уакапо К, е! а1: Ехрапз1уе ореп-Доог 1агш-
пор1азТу Еог сегуДа1 зр1па1 з!епоДс туеЬраЫу. Зрте (РНИа Ра 1976)
8(7):693-699, 1983.

21 • Шейная ламинопластика 243
16.	Кигока\уа Т, Тзииуата N. Тапака НЕА: Еп1аг§ешеп1 оР зр1па1 сапа1 Ьу
1Ье $а§1иа1зрНШп§ оРШе зртоиз ргосезз. Ве$$а1$и ЗеИсег Сека 2:234-240,
1982.
17.	Негксмкг НК: А сошрапзоп оРап!епог сетса1Гизюп, сетса11аттес-
1оту, апс! сетса11аттор1аз1у Рог 1Ье зиг§1са1 тапа^етеп! оР тиШр1е
1еуе1 зропс!у1ойс гасИсиЬраШу. Зрте (РНИа Ра 1976) 13(7):774-780,1988.
18.	ВаЬа Н, Шш!а К, Маегаша У, е! а1: ЬогёоИс аН§птеп1 ап<1 роз!епог
ппдгайоп оР 1Ье зр1па1 согс! Ро11о\ут§ еп Ыос ореп-(Зоог 1аттор1аз1у
Гог сетса1 туеЬраШу: а та§пеИс гезопапсе 1та§т§ з1ис1у. / Л1еиго1
243(9):626—632,1996.
19.	Риртига У, №зЫ У, Какатига М: Ногза1 зЬШ; апс! ехрапзюп оР 1Ье зрта1
сог<3 аНег ехрапзКе ореп-с!оог 1аттор1аз1у. / 5рта1 ИгзогИ 10(4):282-
287,1997.
20.	5ис1а К, АЬигш К, Но К, е! а1: Ьоса1 курЬоз1з геёисез зиг§1са1 оиЮотез
оГехрапзКе ореп-ёоог 1аттор1аз1у Гог сетса1 зропсГуЬИс туеЬраШу.
5рте (РНИа Ра 1976) 28(12):1258-1262, 2003.
21.	Мика1 У, Нозопо N. Закаига Н, е! а1: Еаттор1аз1у Гог сегука1 туе1ор-
а!Ьу саизес! Ьу зиЬах1а1 кзюпз т гЬеитаЯнс! агШгШз. / Ыеиго5иг% 100( 1
8ирр1 Зрте):7-12,2004.
22.	СЫЬа К, Тоуата У, УУа1апаЪе М, е! а1: 1трас1 оР 1оп§кис!та1 сНз1апсе
оГ 1Ье сетса1 зр1пе оп 1Ье гезикз оР ехрапз1Уе ореп-скюг 1ат1пор1аз1у.
5рте (РНИа Ра 1976) 25(22):2893-2898, 2000.
23.	8а1опй К, №зЬи У, КоЬпо Т, е! а1: Ьоп§-1егш Ро11оуу-ир зШсИез оР
ореп-(1оог ехрапз1Уе 1аш1пор1аз1у Рог сетса1 зкпоИс шуеЬраШу. 5рте
(РкПаРа 1976) 19(5):507-510,1994.
24.1поие А, 1ка(а Т, Ка1оЬ 8: 5рта1 скРогтку РоИомпд зигдегу Рог зрта1
согс! 1итогз апс! Штогоиз кзюпз: апа1уз1з Ьазес! оп ап аззеззтеп! оР Ше
зрта1 Гипс1юпа1 сигуе. 5рта1 СоЫ 34(9):536-542, 1996.
25.	ВаЬа Н, 1тига 5, Ка\уаЬага Ы, е1 а1: Оз^еоркзИс 1аттор1аз1у Рог сетса1
туе1огасИси1ора1Ьу зесопс!агу 1о оззШсайоп оР 1Ье роз1епог 1оп§Иис!та1
Н^атеШ. 1п1 Опкор 19(1):40—45, 1995.
26.	Ва1$с1еп )у Уоо ЬМ, Сизкк |Р, е1 а1: Еуа1иаИоп оР сетса11аттес1:оту
апс! 1аттор1аз1у: а 1оп§кис!та1 зШс1у т 1Ье §оа1 тос!е1. 5рте (РНИа Ра
1976) 24(13):1283—1288; Шзсиззюп 1288-1289, 1999.
27.	ИеМз М|, НозЫДта К, Реп§ АН, е! а1: А ЫотесЬатса1, гасМо^с, апс!
сНтса1 сотрапзоп оР ои!соте аГРег тиШ1еуе1 сетса11аттес1:оту ог
1аттор1аз1у т 1Ье гаЬЬк. Зрте (РНИа Ра 1976) 25(22):2925-2931, 2000.
28.	Негкоууйх НИ: Сетса11аттар1аз1:у: Из го1е т 1Ье 1геа1:теп1: оР сетса1
гасНси1ора1Ьу. I ЗртаЮгзогИ 1(3):179—188, 1988.
29.	М1уагак1 К, Тас!а К, МаРзисРа У, е! а1: Роз1епог ех1епз1Уе зхшиНапеоиз
тиШзедтеп! сксотргеззюп \уИЬ роз1его1а1ега1 Ризюп Рог сегука1 гпу-
е1ораШу \уИЬ сетса11П51аЫ1Иу апс! курЬоИс апс!/ог 8-зЬарес! (РеРогт!-
Пез.Зрте (РкПаРа 1976) 14(11):1160-1170, 1989.
30.	Тапака ], 5е1а И, ТЫйтига Р, е! а1: ОрегаИуе гезиНз оР сапа1-ехрапз1уе
1ат1пор1аз1у Рог сетса1 зроп<Зу1о1:1с туеЬраШу 1п еЫег1у раИеШз. 5рте
(РкПаРа 1976) 24(22):2308-2312, 1999.
31.	Е(Р\уаг<Рз СС2пс!, Не11ег 1С, ЗИсох ЭН 3г<3: Т-за\у 1ат1пор1аз1у Рог 1Ье
тапа^етеп!: оРсетса1 зропсРуЬИс туеЬраШу: сНп1са1 апс! гасИо§гарЫс
оиРсоте. 5рте (РНИа Ра 1976) 25(14):1788-1794, 2000.
32.	Нозопо Ы, УопепоЬи К, Опо К: Ыеск апс! зЬоиЫег ра1п аИег 1ат1по-
р1аз1у: а поИсеаЫе сотрНсаИоп. 5рте (РкИа Ра 1976) 21(17):1969—1973,
1996.
33.	Ап Н8, СогсИп Я, Яеппег К: Апа1огтс сопзЫегаНопз Рог р1а1е-зсге\у Их-
а!юп оР 1Ье сетса1 зр1пе. 5рте (РкИа Ра 1976) 16(10 Зирр1): 8548-5551,
1991.
34.	1\уаза1а М, ЕЬага 5, М1уато1:о 5, е! а1: Ехрапз1Уе 1ат1пор1аз1у Рог сет-
са1 гасИси1отуе1ора1Ьу с!ие 1о зоРГ сИзс Ьегпхайоп. 5рте (РкИа Ра 1976)
21(1):32—38, 1996.
35.	Н1На1 У, ЕЬага 8, Кагштига М, е! а1: Тгеа1теп1 оР сетса1 сотргеззхуе
туеЬраШу \уИЬ а пе\у с!огзо1а!:ега1 <Ресотргезз!уе ргосейиге. / Ыеиго$иг%
90(2 5ирр1):178-185, 1999.
36.	Ка\уа§исЫ У, Ма1зи1 Н, 1зЫЬага Н, е! а1: 5иг§1са1 ои!соте оР сетса1
ехрапз1Уе 1аттор1аз1у 1п раИеп^з \уИЬ сИаЬе1ез теИИиз. 8рте (РкИа Ра
1976) 25(5):551-555, 2000.
37.	\Уас!а Е, ЗигиИ 5, Капагаша А, е! а1: 5иЬ1о1:а1 согрес1оту уегзиз 1ат1-
пор1аз!у Рог ти1Шеуе1 сетса1 зропёуЬИс туеЬраШу: а 1оп§-1егт
Ро11о\у-ир з1ис!у оуег 10 уеагз. Зрте (РкИа Ра 1976) 26(13): 1443—1447;
Шзсиззюп 1448, 2001.
38.	КозЬи К, Тот1па§а Т, УозЫто1о Т: 5р1Поиз ргосезз-зрНШп^ 1аш1пор1аз-
1у \уИЬ ап ех1епс!ес1 Рогагшпо1оту Рог сетса1 туе1ора1;Ьу. Ыеигозиг^егу
37(3):430-434; аГзсиззюп 434-435,1995.
39.	ЯозеШ К, Ротрисс1 А, Рогтка Р, е! а1: Ореп-^оог 1ат1пор1аз1у Рог
сетса1 51епоИс туе1ора1Ьу: зиг§1са11:есЬп^^ие апё пеигорЬу51о1о§!са1
топИог1п§. / Ыеигозиг% 92(1 5ирр1):38-43, 2000.
40.	Уие \УМ, Тап СТ, Тап 5В, е! а1: ЯезиНз оРсетса11ат1пор1аз1у ж<\ а сот-
рапзоп Ье1луееп з1п§1е апё скшЫе Ргар-ёоог 1есЬп1циез. / 8рта1 Эгзогс!
13(4):329-335, 2000.
41.	Эа1 Ь, № В, Уиап \У, Да Ь: Каа1си1ора1Ьу аГРег 1ат1пес1оту Рог сетса1
сотргеззюп туе1ора1:Ьу. / Вопе 1отг8иг%Вг 80(5):846-849,1998.
42.	Рап В, 5сЬ\уаг12 НМ, Уассаго АН, е! а1:1п(гаорегаИуе пеигорЬуз!о1о§1С
<Ре1ес1:юп оР 1а1го§еп1С С5 пегуе гоо! 1п)игу аиг1п§ 1ат1пес1:оту Рог сег-
У1са1 сотргеззюп туеЬраШу. Зрте (РкИа Ра 1976) 27(22): 2499-2502,
2002.
43.	ТзигикР Ы, АЬе Я, ЗаНа К, 2Ьоп§зЫ Ь: Ех1гас!ига11е1Ьег1п§ еГРес! аз опе
тесЬашзт оР гаШсиЬраШу сотрНсаИп^ роз!:ег1ог сксотргеззюп оР 1Ье
сетса1 зр1па1 согс!. Зрте (РкИа Ра 1976) 21(2):203—211, 1996.
44.	1та§ата 5, Ма1зиуата У, Уика\уа У, е! а1 апё 1Ье Ыа§оуа Зрте Сгоир:
С5 раку аРГег сетса11ат1пор1аз1у: а ти1исеп1ге зШёу. / Вопе 1оШ 8иг%
Вг 92(3):393-400, 2010.

22 Методы задней стабилизации
шейного отдела позвоноч¬
ника: спондилосинтез
винтами через боковые
массы, транспедикулярный
спондилосинтез винтом,
проволокой
ЭО НЕ11М УООЫ, УООЫ НА, 1АЕ КЕУЫ ОН
Обзор
Для погружного остеосинтеза в субаксиальном отделе
шейного отдела позвоночника предложено множество ме¬
тодов. Среди них — использование проволоки для фикса¬
ции остистых отростков, пластин с крючками, фиксация
пластинами или стержнем за латеральные массы, транспе¬
дикулярная фиксация или стержневые конструкции. До
предложения фиксации латеральных масс винтами, для
стабилизации многоуровневого спондилосинтеза чаще
использовалась фиксация остистых отростков проволо¬
кой. В случае необходимости ламинэктомии с удалением
остистого отростка варианты использования проволоки
были расширены в зависимости от применения транс¬
плантата.
Во второй половине 70-х годов Коу-СатШе представил
технику для задней фиксации шеи, где пластины крепи¬
лись к латеральным массам с помощью винтов, а ее апро¬
бация показала большую надежность, чем у предшеству¬
ющих конструкций. Применение этой техники после
травмы шейного отдела, при использовании аутотранс¬
плантата приводило к консолидации более чем в 95% слу¬
чаев. Из-за неудовлетворительных результатов фиксации
винтами за латеральные массы С7, на этом сегменте была
использована транспедикулярная фиксация, как и для
верхних грудных позвонков. Здесь транспедикулярная
фиксация зарекомендовала себя как более надежная фик¬
сация, чем другие стабилизирующие методы. Однако это
манипуляция имеет высокий риск осложнений, таких как
повреждение спинного мозга, спинномозговых нервов,
позвоночной артерии. Несмотря на это, при правильном
ее применении можно убедиться в высокой эффективно¬
сти этого метода.
В этой главе мы познакомим вас с задними способами
фиксации шейного отдела позвоночника: транспедикуляр¬
ной фиксацией винтом, фиксацией винтом за латеральные
массы, техникой с использованием проволоки при неста¬
бильности шейного отдела. Мы подробно опишем пока¬
зания к операции, ее этапы и особенности, возможные
ошибки, а также лечение в послеоперационном периоде.
Траспедикуляный
спондилосинтез винтом
К этому варианту стабилизации предъявляются более вы¬
сокие требования. Поэтому при использовании данной
техники необходимо учитывать все возможные осложне¬
ния со стороны пластинки дуги позвонка и боковых масс
вследствие хирургического воздействия или выраженного
остеопороза. Предоперационный анализ расположения
позвоночной артерии и ножки дуги позвонка чрезвы¬
чайно важен для такого вида фиксации. В связи с этим
выполняют КТ и МРТ сосудов позвоночника.
ПОКАЗАНИЯ
■	Кифоз шейного отдела позвоночника, требующий уси¬
ленной коррекции.
■	Прогрессирующая симптоматика миелопатии шей¬
ного отдела, требующая хирургической декомпрессии
и фиксации.
■	Нестабильность шейного отдела позвоночника по
ятрогенным причинам, вызванная травмой, новоо¬
бразованием или воспалением с разрывом или раз¬
рушением задних компонентов позвонка, мешающих
использованию стандартной фиксации
244

22 • Методы задней стабилизации шейного отдела позвоночника: спондилосинтез винтами через боковые массы... 245
■	Фиксация С2 и С7.
■	Дополнительная стабильность после многоуровневой
передней декомпрессии шейного отдела позвоночника.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
■	Недостаточный размер ножки (основания) дуги позвон¬
ка (врожденная узкая ножка менее 4,5 мм в диаметре)
■	Разрушение ножки опухолью или вследствие травмы
■	Недостаточность позвоночной артерии с одной сторо¬
ны и выраженная функция с другой
■	Односторонние пороки развития позвоночной артерии.
ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ
Положение пациента и доступ
Пациент располагается на операционном столе лицом
вниз. Череп закреплен в фиксаторе МауйеЫ в трех точках.
Шейный отдел позвоночника расположен параллельно
полу (рис. 22-1). Оба плеча опущены каудально и фикси¬
рованы. Задне-срединный доступ выполняется посред¬
ством продольного срединного разреза через выйную
связку. Для рассечения выйной связки вглубь использу¬
ется монополярный каутер. Тщательное отсепаровыва-
ние надкостницы позволяет бескровно выделить опера¬
ционное поле. Необходимо проявлять осторожность при
выполнении доступа и не повредить места прикрепления
полуостистой мышцы головы и шеи к С2, что может при¬
вести к увеличению риска развития кифотической дефор¬
мации в сегменте С2-СЗ.
Достаточный доступ к латеральным массам является
ключевым для точного введения винтов (рис. 22-2). Не¬
обходимо избегать повреждения капсулы суставных по¬
верхностей на уровнях, не вовлеченных в процесс восста¬
новления. Боковые доступы к латеральным структурам
позвонков могут приводить к выраженному венозному
кровотечению. При невозможности создания оптималь¬
ных требований к операционному полю, допустимо вы¬
полнение небольшого бокового дополнительного разреза.
Рисунок 22-1 Голова пациента фиксирована в аппарате МаубеИ
в трех точках.
Рисунок 22-2 Правильно выполненный заднесрединный доступ
к латеральным массам —показаны в белых рамках.
Транспедикулярное введение винта субаксиально
Для проведения винта необходимо точное определение
места его введения и вектора траектории. Для этого пред¬
ложено четыре метода: 1) метод АЪипн, 2) введение под
рентгенологическим контролем, 3) ламинофораменото-
мия, 4) компьютерная навигация (рис. 22-3, рис. 22-4).
Компьютерная томография позволяет оценить вид и раз¬
меры ножки дуги позвонка, а также помогает хирургу по¬
добрать винт соответствующего диаметра, длины и угол
его проведения в горизонтальной плоскости.
Точка места введения винта через ножку дуги для
позвонков от СЗ до С7 находится немного кнаружи от
центра латеральной массы позвонка и прикрыта ниж¬
ним краем нижнего суставного отростка вышележащего
позвонка (рис. 22-5). Наружный край латеральной массы
Рисунок 22-3 Рентгенография ножек (оснований) дуг позвонков
в аксиальной проекции. Тень в виде кольца — кортикальный слой
ножки дуги позвонка шейного отдела {стрелка).

246 РАЗДЕЛ Б • Средний и нижний сегменты шейного отдела позвоночника
Рисунок 22-4 Этапы ламинофораминотомии. Ла-
минофораминотомия на уровне СЗ-С7 выполнена
в месте перехода пластинки дуги в фасетку для визу¬
ализации медиальной стенки ножки из позвоночного
канала.
Рисунок 22-5 Месо ввода винта и его траектория. А, Точка
введения винта при транспедикулярном его введении на
уровне СЗ-С7 расположена кнаружи от центра латеральной
массы и ближе к каудальному краю нижнего суставного от¬
ростка позвонка. Б, Просверливание выполняется под углом
25-45° в медиальном направлении, затем, находясь в верти¬
кальной плоскости, продвигаются до передней поверхно¬
сти тела позвонка. В, После выполнения канала, оценки его
прочности и нарезки винт вводится под контролем рентге¬
носкопии в боковой проекции для контроля направления
и погружения винта.
шейных позвонков имеет вырезку немного ниже наруж¬
ной позвоночной вырезки на С2 и немного выше на С7,
а на позвонках с СЗ по С6 по две.
Винт проводят под углом 45° в медиальном направ¬
лении и вертикально до передней поверхности тела по¬
звонка (рис. 22-5). Альтернативой является линия парал¬
лельная противоположной пластинке, она обеспечивает
коридор безопасности шириной 3 мм в сагиттальной
плоскости. Другой способ, который можно применить
это удаление латеральных масс с помощью шейвера для
обеспечения непосредственного осмотра ножки изнутри.
Проводят перкуссию и оценку ножки, а затем вводят винт
шириной 3,5 мм (рис. 22-5). При этом сила фиксации
остается прежней. Стандартные ориентиры для поиска
точки и вектора проведения винта могут оказаться непри¬
емлемыми, потому что анатомия ножки дуги позвонка
и топография близлежащих структур в интервале С4-С6
сильно варьирует.
Безопасное введение винта может быть гарантиро¬
ванно при непосредственной пальпации ножки или ис¬
пользовании навигационных систем после выполнения
ламинофораминотомии, если толщина ножки составляет
менее 45 мм. Повреждение верхней суставной поверхно¬
сти иногда приводит к нестабильности. Нервные корешки
располагаются непосредственно над ножками дуг позвон¬
ков, кроме поясничного отдела. Более краниальное сме¬
щение винтов чаще приводит к повреждению корешков
нервов, чем их каудальноя положение.
Для оценки введенных винтов может быть выполнена
интраоперационная электромиография. Для уменьшения
погрешности показателей тесты необходимо выполнить
до установки стержня? соединяющего винты. Существует

22 • Методы задней стабилизации шейного отдела позвоночника: спондилосинтез винтами через боковые массы... 247
зависимость порогового возбуждения и положения вин¬
та, где величина более 15 мА достоверно говорит о пра¬
вильном положении винта.
Остеосинтез
Суставные фасетки сегментов, которые планируется со¬
единить, рассверливают, чтобы удалить ненужную ткань
сустава. С латеральных масс удаляют кортикальный слой
с помощью высокоскоростного шейвера и промывания
с той целью, чтобы не вызвать ожог, который в дальней¬
шем может затруднить консолидацию костей. Аутотран¬
сплантат, взятый из задней части подвздошного гребня,
помещают в образовавшееся ложе на месте суставных
поверхностей вдоль латеральных масс. Также можно ис¬
пользовать местный аутотрансплантат при проведении
декомпрессии шейного отдела вне зависимости от его
минерализации.
Закрытие раны
Устанавливают дренаж, а глубокую фасцию ушивают. За¬
тем послойно накладывают швы на рану.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Иммобилизация шейного отдела зависит от числа задей¬
ствованных в операции позвонков, общего состояния
пациента, стабильности конструкции, степени выражен¬
ности остеопороза и других факторов.
В общем, тем пациентам, которым проведена операция
на одном или трех позвоночных сегментах необходимо
пользоваться коротким мягким воротником типа Шанца
в течение 2-3 недель. Тем, у кого выражен остеопороз или
проведена операция на четырех и более сегментах необхо¬
димо фиксировать шейный отдел с помощью филадель¬
фийского (жесткого) фиксатора. Более жесткую фикса¬
цию в виде галоаппарата обычно применять не приходит¬
ся. Все пациенты находятся в палате интенсивной терапии
или на постельном режиме в положении сидя до тех пор,
пока их общее состояние не позволит расширить режим.
К работе с небольшой физической активностью можно
вернуться уже через 3-6 недель после операции (еще до
полной консолидации).
ОСЛОЖНЕНИЯ
■	Повреждение винтом артерии (латеральное смещение)
■	Повреждение ножки дуги позвонка
■	Неврологический дефицит по причине повреждения
выше или ниже лежащего корешка нерва относительно
введенного винта
■	Повреждение спинного мозга или его оболочек при
смещении винта медиальнее необходимого вектора.
Хирурги должны запомнить, что погрешность при
выполнении транспедикулярной фиксации в шейном
отделе ограничена анатомической шириной ножки дуги
позвонка и вариабельностью расположения позвоночной
артерии. Осложнения можно свести к минимуму получив
точную топографическую картину ножки дуги позвонка
и обеспечив интраоперационный контроль при проведе¬
нии винтов.
Спондилосинтез винтами через
боковые (латеральные) массы
В начале 90-х активно обсуждался вопрос о более жесткой
фиксации шейного отдела с помощью винтов, проведен¬
ных через боковые массы и укрепленных пластинами.
ПОКАЗАНИЯ
■	Прогрессирующая симптоматика миелопатии шейно¬
го отдела, требующая декомпрессии и фиксации.
■	Нестабильность шейного отдела позвоночника, опре¬
деляемая на боковых рентгенограммах шейного отдела
позвоночника или при необходимости стабилизации
из заднего доступа, после выполненной декомпрессии.
■	Нестабильность шейного отдела позвоночника по
ятрогенным причинам, вызыванная травмой, новоо¬
бразованием или воспалением с сохранением латераль¬
ных масс позвонка.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
■	Нестабильность шейного отдела позвоночника с раз¬
рушением латеральных масс позвонка.
ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ
Латеральные массы используются при фиксации позвон¬
ков с СЗ по С6, а транспедикулярная фиксация у С2 и С7.
Транспедикулярная фиксация в С7 используется по при¬
чине анатомического истончения латеральных масс у это¬
го позвонка.
Оперативный доступ
Срединным разрезом по задней поверхности шеи выпол¬
няется доступ к глубокой фасции. Фасция и выйная связка
отделяются от поверхностных мягких тканей. Последние
отсепаровываются в стороны на небольшое расстояние от
центра. Фасция рассекается над возвышением остистого
отростка с помощью каутера и в дальнейшем разрез вы¬
полняется вдоль отростка и пластинки позвонка субпери¬
остально. Необходимо проявлять осторожность, защищая
мягкие ткани, расположенные над фасетками суставных
поверхностей вплоть до выполнения доступа в полном
объеме и обнажения необходимого уровня декомпрес¬
сии. Это помогает сохранить стабильность и уменьшает
степень склерозирования на участках, не задействованных
в операции. Тщательное отслоение тканей необходимо для
определения меток расположения инструментария и обе¬
спечивает необходимую площадь для остеосинтеза.
Приготовление ложа для расположения импланта так¬
же важно для создания адекватного остеосинтеза, что зна¬
чительно может повлиять на исход операции. Суставные

248 РАЗДЕЛ Б • Средний и нижний сегменты шейного отдела позвоночника
фасетки и мягкие ткани необходимо иссечь, а с задней
поверхности кости удалить компактный слой с помощью
трехмиллиметрового шейвера или с помощью кюретки.
Определить точки ввода винта и направление вектора его
введения легче на свободной от лишних тканей кости.
Определение точки введения и направления
винта
Для безопасного введения винта в латеральные массы по¬
звонка необходим адекватный доступ по задней поверх¬
ности латеральных масс. Латеральные массы имеют четы¬
ре стороны. Верхняя и нижняя определяются как сустав¬
ные поверхности с выше- и нижележащими позвонками.
Медиальный край представляет собой слабовыраженный
паз в месте соединения пластинки дуги позвонка и лате¬
ральной массы, латеральный край можно пропальпиро-
вать. После определения всех четырех краев выполняется
введение винтов.
Для этого предложено несколько вариантов, которые
описывают точку введения винта и его траекторию, позво¬
ляющую минимизировать риск ятрогенных повреждений
нервного корешка или позвоночной артерии (рис. 22-6).
В случае доступа по Коу-СатШе точкой введения является
вершина задней поверхности латеральной массы или цен¬
тральная точка пересечения линий, которые делят площад¬
ку латеральной массы на латеральную/медиальную и го-
ловную/хвостовую. Траектория введения в сагиттальной
плоскости проходит под прямым углом, а в горизонталь¬
ной плоскости под углом 10° в латеральном направлении.
Как сказано ранее данный метод существенно снижает
риск повреждения нервного корешка, но риск повреж¬
дения позвоночной артерии и повреждение нижней су¬
ставной фасетки остается высоким. Тем, кто предпочитает
эту технику, необходимо знать, что в связи с возможным
повреждения суставной фасетки подлежащего позвонка
в нижнешейном отделе ее использование неоправданно.
Согласно методу Ма§ег1 точка введения винта находится
на один миллиметр медиальнее и на 1-2 мм краниальнее
центра латеральной массы с траекторией проведения винта
в сагиттальной плоскости параллельно верхней суставной
фасетке (примерно 30° в сторону головного конца) и 25°
в латеральном направлении. В этом случае минимизирован
риск повреждения позвоночной артерии и суставной фа¬
сетки, но высок риск повреждения спинномозгового нерва
бикортикальным винтом. Ап е1 а1. предложили технику
сочетающую достоинства обеих вышеописанных мето¬
дик, основываясь на анатомических предпосылках авторы
предположили, что наиболее безопасным местом располо¬
жения бикортикального винта будет верхне-латеральное
исключающее повреждение нерва. Эти авторы предложили
местом введения считать точку, расположенную на 1 мм
медиальнее центра латеральной массы, а траекторию про¬
ведения винта располагать в сагиттальной плоскости на 15°
в краниальном направлении, а в горизонтальной плоскости
на 30° в латеральном направлении.
Методика Апбегзоп предполагает введение винта в точ¬
ку на 1 мм медиальнее центра латеральной массы с тра¬
екторией введения под углом 10° в латеральную сторону
и 30-40° в краниальном направлении. Методика Апбегзоп
напоминает методику Ма§ег1 за исключением начальной
точки введения винта (у Апбегзоп она расположена менее
медиально, а траектория менее латерально). Это делает
ее более легкой для исполнения при невозможности обе¬
спечить необходимое операционное поле и выраженном
остистом отростке.
Проведение винтов
Отмечают центр латеральных масс, затем 3-мм шейвером
наносят предварительную отверстие, расположенное на
1 мм медиальнее центра латеральной массы. Рассверлива¬
ют канал длиной 12 мм с периодическими остановками.
Такая тактика позволяет использовать 14-ти миллиметро¬
вые винты под отверстия для позвонков от С4 до С6. Для
позвонков СЗ и С7 глубина канала составляет 10 мм. Мы
предпочитаем использовать монокортикальные винты во
избежание повреждения нервного корешка, однако би-
кортикальные винты улучшают сопротивление нагрузкам
на 20%, но увеличивают риск повреждения нерва. Такого
вида винты необходимо использовать при остеопорозе
позвонка с незначительной возможностью зацепиться
крючком, при нестабильности позвоночника, несостоя¬
тельности передней колонны и сниженной способности
к осевой нагрузке на шейный отдел. Чтобы установить би-
кортикальный винт сверлить необходимо с остановками,
постепенно продвигаясь вперед, и при этом пальпировать
противоположную кортикальную пластинку. Во избежа¬
ние срыва резьбы необходимо полностью погружать винт.
Использование полиаксиальных винтов позволяет
произвольно, но незначительно позиционировать голов¬
ку. В свою очередь это способствует более легкому ма¬
неврированию при установке стержня. В первую очередь
устанавливаются проксимальный и дистальный винты,
затем промежуточные. Это позволяет лучше адаптиро¬
вать стержень.
Позвоночная артерия
Позвоночная артерия берет начало из подключичной ар¬
терии, входит через отверстие в поперечном отростке С6
и поднимается вверх, проходя через все отверстия в попе¬
речных отростках. В горизонтальной плоскости артерия
располагается спереди от латеральной массы, но отделена от
нее спинномозговым нервом (рис. 22-7). Она не подвержена
риску повреждения, если винт направлен в латеральную
от сагиттальной плоскости сторону.
Закрытие раны
Устанавливаются один или два дренажа на пластинку ду¬
ги позвонка или на открытую поверхность нерва. Раны
послойно ушивается.
ОСЛОЖНЕНИЯ
■	Перелом латеральной массы
■	Повреждение спинномозгового нерва как результат вне¬
дрения в его структуру из-за слишком длинного винта
■	Повреждение позвоночной артерии (редко)

22 • Методы задней стабилизации шейного отдела позвоночника: спондилосинтез винтами через боковые массы... 249
Методика
Точка ввода винта
Траектория
в горизонтальной
плоскости
Траектория
в сагиттальной
плоскости
Роу-СапгнПе
Центр латеральной
массы
10°латеральнее
Перпендикулярно
латеральным массам
Мадег!
1 мм медиальнее
и 1-2 мм краниальнее
25°латеральнее
Параллельно верхней
суставной фасетке (30°)
Ап
1 мм медиальнее
10°латеральнее
30-40° краниальнее
Апс!ег50п
1 мм медиальнее
30°латеральнее
15° краниальнее
Центр латеральной массы
1 мм медиальнее
и 1-2 мм краниальнее
Точка введения
Точка введения
- 0°
Коу-СатШе
Мадег!
Апс!ег50п
Рисунок 22-6 Варианты проведения винта.
■	Ложный сустав
■	Выпадение винта, нестабильность конструкции
Чтобы избежать осложнений, необходимо тщательно
планировать операцию и совершенствовать операцион¬
ные навыки. Кровотечение может быть остановлено с по¬
мощью аккуратного использования биполярного каутера
и аппликацией воска на кость. Правильное удаление мяг¬
ких тканей с поверхности кости и суставного хряща с фа¬
сеток является залогом успешного и прочного соединения
костного массива и предотвращения формирования лож¬
ного сустава. Импланты лучше всего фиксировать перед
проведением декомпрессии за счет ламинэктомии, пото¬
му что морфология задней колонны остается сохранной
в более правильном положении до удаления пластинки
дуги позвонка.

250 РАЗДЕЛ Б • Средний и нижний сегменты шейного отдела позвоночника
Рисунок 22-7 Топографическое отношение латеральных масс, по¬
звоночной артерии и нервных корешков спинного мозга. Позвоноч¬
ная артерия находится спереди от латеральных масс и отделена от
них спинномозговым нервом.
Задний спондилосинтез
проволокой
Всего несколько десятилетий назад были отработаны ме¬
тоды стабилизации субаксиального отдела позвоночни¬
ка как спереди, так и сзади. Методы задней стабилизации
прогрессировали от фиксации проволокой до спондило-
синтеза за боковые массы с помощью пластин и стержней.
В целом фиксация проволокой эффективна при блокиро¬
вании сгибания и мало эффективна при разгибании и ро¬
тации. Фиксация проволокой может оказаться полезной,
когда пластинка дуги позвонка или его остистый отросток
соседних краниальных сегментов отсутствуют.
ПОКАЗАНИЯ
■	Нестабильность связочного аппарата нижнешейного
отдела позвоночника (латеральные массы, транспеди¬
кулярный винт, проволока)
■	Разрыв межостистой связки (проволока)
■	Травма вследствие флексии с развитием подвывиха/
вывиха
■	Необходимость в дополнительной стабильности после
многоуровневой передней декомпрессии шейного от¬
дела с фиксацией
■	Дополнение к упругой фиксации, включающей винты,
стержни, пластины
■	Попытка моностабилизации при нестабильности всех
трех колонн
■	Остеопороз задних компонентов
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Оперативный доступ
Доступ для выполнения операций с использованием про¬
волоки такой же, как и при операциях с помощью винтов.
Разрез и отслойка подкожных тканей осуществляется по
срединной линии до фасции. Мягкие ткани отслаиваются
от остистого отростка, дуг позвонка и фасеток суставов
поднадкостнично на необходимом уровне. Чтобы предот¬
вратить вынужденное переразгибание головы, отслойку
необходимо проводить только на ограниченном операци¬
ей уровне, а соседние фасетки суставов защищать.
Техники с использованием проволоки
Техника использования проволоки на остистых отрост¬
ках (трехпроволочная техника по ВоЫтап). Эта техника
обеспечивает наиболее стабильную фиксацию в субакси¬
альном отделе позвоночника из всех методов с использо¬
ванием проволоки. Однако этот метод до сих пор отно¬
сится к полужестким и не может обеспечить достаточного
уровня надежности при выраженной нестабильности всех
трех колонн.
Данная техника поверхностная по сравнению с осталь¬
ными проволочными способами. Изначально формирует¬
ся окно на каждой стороне основания остистого отростка
с помощью трехмиллиметрового шейвера. Эти отверстия
соединяются: проксимальные вышележащего позвонка
с дистальными нижележащего позвонка. Крючком необ¬
ходимо пропальпировать внутреннюю поверхность пла¬
стинки дуги позвонка, чтобы идентифицировать позво¬
ночный канал. Низко наложенные отверстия могут при¬
водить к повреждению твердой мозговой оболочки или
задних отделов спинного мозга; чтобы создать туннель
для проволоки через канал проводят марлевые проводни¬
ки. Необходимо очень аккуратно прикладывать усилия
при их использовании, так как это может привести к пе¬
релому остистого отростка. Затем проводят проволоку
размером 18С или 20С и затягивают сбоку (рис. 22-8, А).
Шейвером удаляют кортикальный слой пластинки дуги ]
позвонка и фасеток, а вторую проволоку проводят через
верхнее отверстие и через отверстия в аутотрасплатате
(рис. 22-8, Б). Третью проволоку располагают аналогично
через нижнее отверстие и аутотрансплантат (рис. 22-8, В).
Если операция проводится на одном сегменте, то прово¬
локу необходимо натянуть и закрепить. При проведении
операции на большем количестве сегментов, проволоку
необходимо обернуть вокруг остистого отростка в виде |
восьмерки.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
■	Потеря структурной целостности пластинки дуги по¬
звонка (предшествующая ламинэктомия).
■	Отсутствие остистого отростка
Использование проволоки для фиксации суставов
(рис. 22-9). При ротационной нестабильности, вызван¬
ной односторонним подвывихом или вывихом, или по¬
сле выполнения ламинэктомии может быть использована
техника проведения проволоки через суставные фасетки

22 • Методы задней стабилизации шейного отдела позвоночника: спондилосинтез винтами через боковые массы...
Рисунок 22-8 Изображение техники с применением трех проволок. А, Проволоку пропускают через верхний и нижний остистые отростки.
Б, Вторую и третью проволоку пропускают через выполненные отверстия в основании остистых отростков, затем на них нанизывают транс¬
плантаты из подвздошного гребня. В, Проволока затягивается над трансплантатами и дополнительно закрепляется клипсами чтобы прижать
трансплантат к пластинке дуги позвонка или фасетке.
поперечных отростков. Этот метод подразумевает ис¬
пользование диссектора, который располагают на фа¬
сетках суставов для расширения суставной щели. Затем
с помощью небольшого бура выполняют отверстие под
углом вниз через фасетку. После этого проводят прово¬
локу диаметром 20С через это отверстие и вокруг ниже-
расположенного остистого отростка и затягивают, при
этом трансплантат ложится на пластинку и фасетку для
усиления сращения. При репозиции во время затягивания
проволоки необходимо проявлять осторожность, чтобы
проволока не сместилась.
Заживление раны
Закрытие раны при использовании проволоки проводит¬
ся по тем же принципам, описанным при использовании
винтов. Рана ушивается послойно, фасциальный слой на¬
глухо, затем подкожный слой и кожа.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Пациенту назначают ношение жесткого воротника на
2-3 месяца до полного сращения костей. В раннем после¬
операционном периоде рекомендовано выполнять изоме¬
трические упражнения для мышц шеи.
ОСЛОЖНЕНИЯ
■	Слишком сильное затягивание проволоки может при¬
водить к прорезыванию отверстия в котором она рас¬
полагается и радикулопатии.
■	Перелом остистого отростка или суставного отростка
во время проведения проволоки или ее затягивания.
■	Прорезывание проволоки или ослабление фиксации
может приводить к нарушению достигнутой коррек¬
ции в шейном отделе и в дальнейшем к деформации.
■	Эти осложнения напрямую зависят от состояния кост¬
ной ткани, техники выполнения операции и ношения
ортеза после операции.
А	Б
Рисунок 22-9 Техника фиксации фасеток с помощью проволоки.
А, Проволока располагается в канале выполненном в нижнем су¬
ставном отростке вышележащего позвонка и огибает в виде петли
остистый отросток нижележащего позвонка. Б, С другой стороны
выполняется аналогичная манипуляция.
Список литературы
1.	АЪигш К, КоЪ Н, ТапекЫ Н, е! а1: ТгапзресИси1аг зсге\у йхаПоп Гог Ггаи-
гпаПс 1езюпз оГ 1Ье гшскИе апс! 1о\уег сепаса1 зрте: скзспрйоп оГ Ще
ГесЬг^иез апс! ргеНттагу герогГ. / 5рта1 ИгвогИ 7:19-28, 1994.
2.	Уика\уа У, КаГо Р, УозЫЬага Н, е! а1: Сетса1 ресКс1е зсгеш йхаПоп т
100 сазез оГ ипзГаЫе сетса1 тщпез: ресИск ах1з ук\уз оЫатес! изт§
Йиогозсору. / Меиго5иг% Зрте 5:488-493, 2006.
3.	ЬисГмд 5С, Кгатег ЭЬ, Уассаго АК, е! а1: ТгапзресКск зсге\у йхаПоп оГ
1Ье сегу1са1 зрте. СНп ОпНор КеЫКез 77-88, 1999.
4.	МШег КМ, ЕЬгаЬе1т ЫА, Хи К, е! а1: АпаГогтс сопзМегайоп оГ Ггапзре-
сКси1аг зсге\у р1асетеп! т 1Ье сеппса1 зрте: ап апа1уз15 оГ 1\уо арргоасЬ-
ез. Зрте (РНИа Ра 1976) 21:2317-2322,1996.
5.	Аззакег К, Кеупз Ы, УтсЬоп М, е! а1: ТгапзресИси1аг зсге^ р1асетеп!:
1та§е-§[шс1ес! уегзиз 1а1ега1-ук\у Йиогозсору: т уйго 51ти1а1юп. Зрте
(РНИа Ра 1976) 26:2160-2164, 2001.
6.	Ко1аш У, АЪигш К, Ко М, е! а1:1тргоуей ассигасу оГ сотри1ег-аз51з1ес1
сетса1 ресКс1е зсгеуу тзегйоп. / Ыеиго5иг$ 99:257-263, 2003.
7.	Наскег АС, МоИоу 5, Вегпагс! ]: ТЬе соп1га1а1:ега11ат1па: а геКаЫе §;шс!е
т зиЪах1а1, сетса1 ресйс1е зсгеш р1асетеп!. Еиг Зрте / 17:1457-1461,
2008.

252 РАЗДЕЛ Б • Средний и нижний сегменты шейного отдела позвоночника
8.	КошаЫа |М, Ьис1\у1§ 5С, НиКоп \УС, е! а1: Сепаса1 зрте ресИс1е 8сге\уз:
а ЫотесЬатса1 сотрапзоп оЕ 1чуо тзегИоп 1есЬг^иез. 5рте (РНИа Ра
1976) 25:2865-2867, 2000.
9.	Ьис1ш§ 8С, Кгатег БЬ, ВаИегз1оп КА, е! а1: РЬсетеп! оЕ ресИс1е зсге\уз
т 1Ье Ьитап сас!ауепс сетса1 зрте: сотрагаЛуе ассигасу оЕ 1Ьгее 1есЬ-
тциез. 5рте (РНИа Ра 1976) 25:1655-1667, 2000.
10.	Ьис1\у1§ 5С, Ко^аЫо }М, ЕсЕуаМз СС2п<1, е! а1: Сетса1 ресНс1е зсгеугз:
сотрагаНуе ассигасу оЕ 1\уо тзегИоп ^:есЬп^^ие8. 8рте (РНИа Ра
1976) 25:2675-2681, 2000.
11.	Э^игазоук М, 01таг ДОпё, С1аззтап 5Э, е! а1: А ргозресИуе апа1уз1з оЕ
ЫгаорегаИуе е1ес!готуо§гарЫс топИ:огт§ оЕ роз!епог сетса1 зсге\у
ЕхаНоп. / 8рта1 РгвогИ ТесН 18:515-518, 2005.
12.	Воу-СатШе Я, ЗаШап! С, ЬауШе С, е! а1: Тгеа1теп1: оЕ 1о\уег сетса1
зрта1 тайнее— СЗ 1о С7. 8рте (РНИа Ра 1976) 17: 5442-5446,1992.
13.	1еаппеге1 В, Ма§ег1 Р, ЛД7аг<1 ЕН, е1 а1: Роз1епог з^аЬШхаИоп оЕ1Ье сетса1
зрте \уШ1 Ьоок р1а!ез. 8ргпе (РНИа Ра 1976) 16: 556-563, 1991.
14.	Ап Н5, СогсНп К, Кеппег К: Апа1огтс сопзИегаИопз Еог р1а1е-зсге\у Йх-
аЛоп оЕ 1Ье сетса1 зрте. 8рте (РНИа Ра 1976) 16(10 зирр1): 5548-8551,
1991.
15.	Апскгзоп РА, Неп1еу МВ, Сгаёу М5, е! а1: Розкпог сетса1 аг1Ьгос1е515
\уИЬ АО гесопз^гисИоп р1а!ез апс! Ьопе §гаЕ[. 8рте (РНИа Ра 1976) 16:
572-579,1991.

23 Хирургическое лечение
травматических вывихов
суставных отростков
РАТК1СК А. ЗУеРУЕ и АВ11ЫА САШУ
Обзор
Травматические поражения шейного отдела позвоночни¬
ка представлены значительными повреждениями с вы¬
раженной картиной удара и высоким риском развития
неврологического дефицита. В 65% случаев всех перело¬
мов шейного отдела поражается субаксиальный сегмент,
которых вовлечен в более 75% всех переломовывихов.
Установлено, что шейный отдел наиболее уязвимый и ча¬
сто травмируемый сегмент позвоночного столба при
повреждениях, полученных на высоких скоростях. Чаще
всего в этой группе пострадавших оказываются мотоци¬
клисты, ныряльщики и спортсмены, особенно футболи¬
сты и игроки в регби. Вывихи суставных отростков ду-
гоотростчатых (фасеточных) суставов насчитывают как
минимум половину всех случаев травм шейного отдела.
В частности, в этой главе сделан акцент на переломы или
вывихи суставных отростков (фасеточных суставов).
Описано три вида субаксиальных поражений (Уассаго).
Ассоциация, изучающая спинальную травму (5Т5С) дает
четкое представление о степени сложности и выраженно¬
сти нестабильности при субаксиальных травмах вывихов
(как односторонних, так и двусторонних) и подвывихов
дугоотростчатых суставов. Например, дистракционная
травма, которая приводит к разрыву комплекса диск-связка
с вовлечением костной составляющей, зачастую являет¬
ся результатом значительного воздействия. Как костный,
так и связочный компоненты дугоотростчатых суставов
определяют стабильность заднего отдела позвоночника.
Таким образом, разрывы в области фасетки могут при¬
водить к значительной степени выраженности нестабиль¬
ности и несут определенный риск развития неврологиче¬
ского дефицита.
Одностороннее поражение дугоотростчатого сустава
по типу вывиха является результатом сдвига нижнего
суставного отростка (фасетки) вышележащего позвонка
кпереди, который таким образом, оказывается вентраль-
нее верхнего суставного отростка нижележащего позвон¬
ка. Нижняя фасетка в данной ситуации может оставаться
в положении «блока» (рис. 23-1). Односторонние вывихи
часто являются результатом флексии с элементами дис¬
тракции и ротации. Локализуются они обычно на стороне
противоположной ротации. Нередко односторонние вы¬
вихи сочетаются с переломами дугоотростчатых суста¬
вов (рис. 23-2). Односторонние вывихи в этих суставах
без перелома могут являться причиной неврологических
осложнений и оказаться более сложными для репозиции
(рис. 23-3 и рис. 23-4). Подтверждено, что односторонние
вывихи дугоотростчатых суставов с переломом или без
такового вызывают повреждение капсулы этого сустава,
межостистой связки, задней продольной связки (ЗПС),
позвоночной артерии, разрыв межпозвонкового диска
или грыжеобразование. Двустороннее поражение этих су¬
ставов или их капсул может приводить к полному смеще¬
нию позвоночника с более серьезными неврологическими
последствиями. Эти травмы также приводят к разрыву
ЗПС. Травмы дугоотростчатых суставов и описанные по¬
вреждения мягкотканых компонентов приводят к неста¬
бильности позвоночника и неврологическим проблемам,
что требует обязательной репозиции и стабилизации.
Клиническая картина
Повреждение шейного отдела необходимо заподозрить
у пациентов, в анамнезе у которых есть травма головы,
боль в шее после травмы или эпизод падения на скорости.
В первую очередь необходимо убедиться в проходимости
дыхательных путей, незатрудненном дыхании и удовлет¬
ворительном кровообращени согласно протоколам, раз¬
работанным Американской Ассоциацией Хирургов для
оказания первой медицинской помощи.
Определение проходимости дыхательных путей у па¬
циентов с травмой шеи представляет известную труд¬
ность. Поддержание фиксированного шейного отдела —
обязательное требование на всех этапах выполнения про¬
токола. Таким образом, выдвижения подбородка вперед
и фиксации нижней челюсти необходимо избегать, чтобы
не нарушить стабильность шейного отдела, а также из-за
риска уменьшения пространства для спинного мозга. По¬
лучение подробного анамнеза от пациента и сопровожда¬
ющих дает более полное представление и помогает в по¬
становке диагноза у пациентов с травмой шеи. Первичное
253

254 РАЗДЕЛ Б • Средний и нижний сегменты шейного отдела позвоночника
Рисунок 23-1 А, КТ, сагиттальная проекция: «блок» фасетки дугоотростчатого сустава {стрелка). Обратите внимание: нижний суставной отро¬
сток вышележащего позвонка расположен вентральнее (кпереди) от нижнего суставного отростка нижележащего позвонка. Б, Схема вывиха
в дугоотростчатом суставе в шейном отделе во фронтальной плоскости сзади.
Рисунок 23-2 КТ, сагиттальная проекция: перелом одной фасетки
С7 [стрелка).
и вторичное обследование должно быть полным и вклю¬
чать детальный неврологический осмотр, нельзя забы¬
вать о таких важных признаках как ссадины, кровопод¬
теки, гематомы. В дополнение должны быть выполнены
оценка болезненности по срединной линии с пальпацией
костных выступов или движений в шейном отделе. Кро¬
ме того, полный неврологический осмотр подразумевает
оценку сознания, моторных навыков, чувствительности
и исследование глубоких сухожильных рефлексов. Паль-
Рисунок 23-3 КТ, сагиттальная проекция: расширение суставной
щели дугоотростчатого сустава (стрелка) С5-С6.
цевое исследование прямой кишки обязательно во всех
случаях, с подозрением на спинальную травму для оценки
бульбокавернозного рефлекса при шоке.
Чем тяжелее травма субаксиального отдела, чем боль¬
ше вероятность травмы спинного мозга и его корешков.
Более того, чем сильнее выражены признаки невроло¬
гического дефицита, тем более сильную травму позво¬
ночника можно подозревать и тем сильнее возможная
нестабильность позвоночного столба. Полное и частич¬
ное повреждение спинного мозга отличаются невроло¬
гической симптоматикой. Кроме того, травма спинного
мозга предполагает другой механизм ее получения и иной
исход, чем повреждение нервного корешка спинномоз-

23 • Хирургическое лечение травматических вывихов суставных отростков 255
Рисунок 23-4 МРТ ($Т1Р-последовательность, режим Т1) усиление
сигнала от капсулы фасетки (стрелка) как результат одностороннего
вывиха. Также определяется грыжа С5-С6 межпозвонкового диска
и очевидно усиление сигнала от спинного мозга.
гового нерва. Повреждения спинного мозга классифици¬
руются согласно градации, предложенной Американской
Ассоциацией спинальной травмы. Например, полное
повреждение спинного мозга приводит к полной потере
моторной и сенсорной функции ниже уровня травмы без
очевидных расстройств чувствительности перианальной
области. Неполное повреждение спинного мозга может
приводить к частичной слабости с расстройствами чув¬
ствительности. Помимо этого, травмирование нервных
корешков вызывает снижение моторных функций и/или
чувствительности в определенном дерматоме.
Среди односторонних вывихов в дугоотростчатых су¬
ставах различают 25% с повреждением нервного корешка,
примерно столько же с неполным повреждением спинного
мозга, оставшиеся 50% не сопровождаются неврологиче¬
ской симптоматикой. Однако говоря о двусторонних вы¬
вихах, стоит обратить внимание на то, что две трети таких
пациентов имеют полное повреждение спинного мозга
и только у одной трети сочетаются неполное поврежде¬
ние спинного мозга и повреждение нервных корешков.
Дополнительные методы
визуализации
Рентгенологическое исследование для выявления травмы
позвоночника и/или его колонн должно давать точное
представление об оси для определения дальнейшего ле¬
чения. При подозрении на травму шейного отдела оно на¬
чинается с выполнения рентгенографии в передне-задней
(прямой), боковой проекции, и проекции через открытый
рот. На рентгенограммах необходимо идентифицировать
тело первого грудного позвонка, чтобы быть уверенным
в полном изображении шейного отдела (рис. 23-6). Часто
надплечья пациента закрывают нижнюю часть шейного
отдела, поэтому требуется выполнить тракцию за руки для
полного обзора. Имея это ввиду, даже несмотря на наличие
хорошей техники и удовлетворительное состояние паци¬
ента, стандартных проекций недостаточно для полной
оценки повреждений. Установлено, что таким образом
визуализируется только 60-80% переломов шейного отде¬
ла позвоночника. Сравнительный анализ (\Уоос1пп§ Ьее)
Рисунок 23-5 А, МРТ ($Т1К-последовательность, режим Т1): двусторонний вывих дугоотростчатых суставов (две белых стрелки) и разрыв межпо¬
звонкового диска и задней продольной связки (большая стрелка). Б, Схема вывиха в дугоотростчатом суставе с двух сторон в шейном отделе
во фронтальной плоскости сзади.

256 РАЗДЕЛ Б • Средний и нижний сегменты шейного отдела позвоночника
Рисунок 23-6 Рентгенография шейного отдела позвоночника, бо¬
ковая проекция: визуализированы все шейные позвонки для исклю¬
чения повреждения нижнешейного отдела.
данных рентгенографии в трех стандартных проекцих
и данных КТ показал, что переломы и вывихи не были
выявлены в 61% и 36% случаев соответственно. В 23%
случаев после дообследования на рентгенограммах были
выявлены не замеченные ранее признаки нестабильных
повреждений.
Применение КТ при травме шейного отдела стре¬
мительно растет в связи с необходимости более точной
оценки состояния и возможностью трехмерной визуа¬
лизации. С помощью этого метода можно обнаружить
травму шейного отдела с вероятностью от 97 до 100%;
обеспечивается более высокая чувствительность и точ¬
ность, чем при рентгенографии. В связи с этим, каждый
пациент с подозрением на травму шейного отдела позво¬
ночника должен быть обследован с помощью этого мето¬
да. Особенно полезны осевые проекции, так как это важно
при подозрении на подвывих в дугоотростчатом суставе.
Иайпег описал симптом «гамбургера». Когда суставные
поверхности дугоотростчатых суставов расположены
правильно, их вид напоминает две части гамбургера об¬
ращенные друг к другу. Однако при визуализации вывиха
две половины гамбургера развернуты (рис. 23-7).
Одним из недостатков КТ-визуализации является не¬
способность определять повреждение связочного аппара¬
та. Для оценки мягкотканых структур, таких как связки,
спинной мозг, спинномозговые корешки более предпоч¬
тительна МРТ. СогасИа показал, что использование МРТ
при травме шейного отдела имеет большую чувствитель¬
ность при определении повреждения межпозвонкового
диска (93%), ЗПС (93%) и мягких тканей между остисты¬
ми отростками (100%). Визуализация в различных ре¬
жимах позволяет выявить подвывих в дугоотростчатых
суставах или нестабильность (рис. 23-4).
С6 зирепог
1а се*
Рисунок 23-7 КТ, аксиальная проекция шейного отдела: вывих фа¬
сетки. Симптом «гамбургера» определяется, когда нижняя фасетка
смещена кпереди относительно верхней.
Лечение на первом этапе
Пациента с подозрением на повреждение шейного отдела
позвоночника оставляют неподвижным в жестком ворот¬
нике до уточнения вида повреждения. При подозрениях
на повреждение спинного мозга или нестабильность шей¬
ного отдела необходим мониторинг ССС и ДС. Более того,
при таком повреждении необходимо поддержание арте¬
риального давления на уровне 85-90 мм рт.ст. в течение
первых семи дней после травмы, чтобы обеспечить макси¬
мальную перфузию спинного мозга. После полного обсле¬
дования пациента и выявления одностороннего или дву¬
стороннего вывиха необходимо выполнить репозицию
и восстановление позвоночного столба по его оси. Пред¬
ложено множество методик выполнения закрытой репо¬
зиции. Основной принцип, который описан в 1933 году
заключается в приложении силы по оси с устранением
конфликта в дугоотростчатом суставе. Как эффективные
инструменты для закрытой репозиции описаны фикса¬
тор СгЩсЬйеЫ, фиксатор Сагбпег-ШеН или гало-аппарат
с тракцией (рис. 23-8; рис. 23-9).
Много споров ведется вокруг темпа проведения закры¬
той репозиции как односторонних, так и двухсторонних
дислокаций. Бее е! а1. пришели к выводу о том, что решение
о закрытой репозиции в основном зависит от возможно¬
сти ее бережного выполнения. Безопасность определяется
возможностью контролировать неврологический статус
пациента во время наложения аппарата, тракции и мани¬
пуляции, а также риска возможного повреждения спинно¬
го мозга из-за переднего сдавления гематомой или грыжей.
Согласно заключению, данному Американской ассо¬
циацией нейрохирургов, успех репозиции с восстановле¬
нием физиологической оси составляет 80%, из них с ос¬
ложнениями около 1%. И хотя очевидно, что невозмож¬
но поддержать различные способы лечения и стандарты,
мнение экспертов сводится к важности восстановления

23 • Хирургическое лечение травматических вывихов суставных отростков 257
Рисунок 23-8 Рентгенография в боковой проекции: двусторонний
вывих дугоотростчатых суставов, с разрывом межпозвонкового дис¬
ка и дислокацией тела С4 над телом С5.
Рисунок 23-9 Рентгенография в боковой проекции: пациент в га¬
ло-аппарате с устраненным вывихом и восстановлением оси шей¬
ного отдела.
анатомической целостности и соблюдения правила: пе¬
ред репозицией пациентам с неполным неврологическим
обследованием необходимо выполнить МРТ. Более того,
пациентам с травмой, расположенной выше уровня вы¬
виха не рекомендуется проведение репозиции вследствие
развития ухудшения в дальнейшем. Закрытая репозиция
у пациентов находящихся в сознании оказалась более
безопасной во многих исследованиях. Хотя МРТ перед
репозицией показала очевидность разрыва диска или
его выпячивание в 33-50% случаев с подвывихом в ду¬
гоотростчатом суставе, это не повлияло на исход после¬
дующей закрытой репозиции у пациентов находящихся
в сознании.
Хирургический этап
После обследования и стабилизации пациента с травмой
дугоотростчатых суставов шейного отдела позвоночни¬
ка следует определить необходимость в хирургическом
вмешательстве, целью которого является декомпрессия
невральных структур и стабилизация позвоночника.
Разнообразие методов определения стабильности позво¬
ночника при травме шейных дугоотростчатых суставов
и, следовательно необходимости в хирургическом лече¬
нии, поражает. Общество изучения спинальной травмы,
провело опрос своих членов в отношении вывихов дуго¬
отростчатых суставов, лечении и хирургического доступа.
В этом опросе Иаззг с коллегами показали незначительное
согласие в алгоритме лечения для неврологически ин¬
тактных пациентов (к = 0,094), и легкую согласованность
в подходе к лечению с неполным прерыванием спин¬
ного мозга (к = 0,133) или при полном его прерывании
(к = 0,15). Уассаго разработал классификацию поврежде¬
ний субаксиального отдела, основанную на морфологии
повреждения, неврологическом статусе и целостности
связочного аппарата диска (межпозвонковый диск, перед¬
няя продольная связка, задняя продольная связка, желтая
связка, межостистые связки, надостистые связки и капсу¬
лы дугоотросчатых суставов). Основанная на подсчете
баллов степени выраженности повреждения эта класси¬
фикация позволяет принять решение об операции. Высо¬
кие баллы соответствуют неполному неврологическому
статусу и выраженным разрывам связочного аппарата
диска, подтверждающим высокую степень нестабильно¬
сти и необходимость хирургического вмешательства. Все
травмы с баллами выше пяти должны лечиться хирур¬
гически, а травмы менее трех баллов — консервативно,
в случае четырех баллов решение равнозначное.
Соглано принятой тактике лечения вывихов дугоот¬
ростчатых суставов субаксиального отдела, 26% вывихов
в дугоотростчатых суставах шейного отдела не могут
быть репонированы только с помощью тракции. В допол¬
нение к этому в 28% случаев достижения анатомическо¬
го соответствия, не было возможности поддерживать ее
только с помощью наружных фиксаторов, таким образом,
возникала необходимость в хирургической фиксации.
Это подтверждалось и тем, что длительный постельный
режим для поддержания тракции шейного отдела в те¬
чение 12-16 недель сочетался с высокими показателями
смертности. Авторы отмечают, что при дополнительном
обследовании точно установленные компоненты повреж¬
дения, такие как подвывих позвонка, повреждение связоч¬
ной или костной составляющей дугоотростчатого сустава
и его блока при выборе консервативной тактики обре¬
чены не неудачу. Хотя вывих в дугоотростчатом суставе
с переломом фасетки может препятствовать закрытой
репозиции, в том случае, где репозиция имела успех, был

РАЗДЕЛ Б • Средний и нижний сегменты шейного отдела позвоночника
показан артродез наряду с наружной иммобилизацией.
Повреждения или разрывы связочного аппарата, окружа¬
ющего фасетку при вывихе без ее перелома при только
консервативном лечении с помощью ортеза приводило
к неудаче, а наличие перелома пластинки дуги позвонка
в комбинации с вывихом фасетки приводило к увеличе¬
нию случаев развития кифоза в более позднем периоде
с последующим оперативным лечением.
Вопреки успешной закрытой репозиции часто не¬
обходимо применять хирургическое лечение. В таком
случае можно использовать передний, задний или ком¬
бинированный доступы. Выбор последнего зависит от
нескольких факторов, среди которых можно выделить
опыт хирурга и его предпочтения, однако более важны
возможность устранить вывих в дугоотростчатом суставе
только из переднего доступа и очевидность поражения
межпозвонкового диска. В исследовании 5Т5С передний
доступ был более предпочтительным с неполным невро¬
логическим статусом, а комбинированный доступ был
более употребим при наличии убедительных признаков
двустороннего вывиха дугоотростчатых суставов. Нет
полной ясности в вопросе интерпретации данных МРТ.
Бгоуак рекомендовал передний доступ когда при МРТ
выявлялась очевидная картина смещения межпозвон¬
кового диска к задней границе тела позвонка в каудаль¬
ных отделах (рис. 23-10). Он утверждал, что компрессию
спинного мозга можно нивелировать, выполнив дискэк¬
томию; вывих фасетки можно устранить, переведя шею
в положение разгибания и приложив осевые усилия с по¬
следующим внедрением трансплантата и пластины по
передней поверхности. При интактном диске для устра¬
нения одностороннего вывиха в д.угоотросчатом суставе
хирург может использовать как передний, так и задний
доступ. При двустороннем варианте увеличивается риск
отсроченного кифоза, что служит показанием к заднему
варианту стабилизации. Установлено, что механизм трав¬
мы, в частности дистракция также приводит к разрыву
диска с последующим его разрушением, поэтому задней
фиксирующей конструкции обычно недостаточно.
Как правило, хирург должен выбрать доступ для до¬
стижения целей с помощью хирургической тактики и од¬
новременно минимизировать риск для пациента. Хотя
оба доступа, как передний, так и задний могут привести
к отличным результатам, каждый из них имеет свои плю¬
сы и минусы. Эгоуак отмечает, что задний доступ чаще
предпочитается, потому что он хорошо понятен хирур¬
гам, биомеханически прочен при стабилизации разрывов
задних элементов и дает возможность непосредственного
устранения вывиха. Однако отрицательные стороны это¬
го доступа включают высокий риск инфицирования, ча¬
стую боль после операции и вероятность развития отсро¬
ченного кифоза. Передний доступ часто предпочитают по
следующим причинам: 1) нет необходимости переворачи¬
вать пациента, 2) исключена возможность повреждения
позвоночного канала при декомпрессии во время удале¬
ния диска, 3) выше частота срастания трансплантата при
расположении его между телами позвонков, 4) возможно
поддерживать шейный лордоз, 5) очевидна более низкая
частота инфекционных осложнений. Отрицательные
стороны этого доступа по Игоуак заключаются в сниже¬
нии биомеханической прочности по сравнению с задней
фиксацией, ранних диагностических ошибках при опре¬
делении компрессионных переломов тел позвонков или
крупных фрагментов фасеток дугоотростчатых суставов,
а также осложнениях, возникающих при выполнении до¬
ступа, таких как дисфагия и осиплость голоса.
Техника выполнения
ПЕРЕДНИЙ ДОСТУП
Пациент лежит на спине на дистанционно управляемом
операционном столе. Необходимо обеспечить возможный
доступ для дуговой рентгеновской установки (С-дуга).
Рисунок 23-10 МРТ ($Т1Р-последовательность, режим Т2) сагиттальная проекция (слева) и аксиальная проекция (справа) шейного отдела
позвоночника. Грыжа на уровне СЗ-С4 с усилением Т2-сигналом от спинного мозга.

23 • Хирургическое лечение травматических вывихов суставных отростков 259
Преимуществом здесь является положение шеи в легкой
экстензии. Если необходима тракция, то используется при¬
бор Сагбпег-ШеИз или гало-аппарат с необходимой силой
тракции по оси. Необходимую силу для удержания положе¬
ния после репозиции определяют во время ее выполнения
до хирургического вмешательства в период, когда можно
исследовать неврологический статус пациента в состоянии
бодрствования. Во время операции нагрузка, требующая¬
ся для поддержания достигнутой репозиции значительно
ниже из-за мышечного расслабления, вызванного общей
анестезией. При операциях, выполняемых передним или
задним доступом, рекомендуется нейромониторинг со¬
матосенсорных потенциаолов и кортикальных мотор¬
ных импульсов. Рентгенография применяется до разреза,
чтобы определить уровень поражения, плечи пациента
необходимо опустить вдоль туловища, чтобы выполнить
рентгенографию на соответствующем отрезке.
При определении необходимого уровня выполняется
стандартный передний доступ к шейному отделу позво¬
ночника. Можно выполнять этот доступ и с левой, и с пра¬
вой стороны — это выбор хирурга. Необходимо знать
анатомию возвратного нерва! При выполнении доступа
к позвоночному столбу, предполагаемый уровень опера¬
ции снова исследуется рентгенологически до выполнения
разреза фиброзного кольца межпозвонкового диска (ан-
нулотомия). Разрезом передней продольной связки и пе¬
реднего отдела фиброзного кольца обеспечивается боль¬
шая мобильность позвоночного столба для выполнения
репозиции. Для устранения вывихов в дугоотросчатых
суставах из переднего доступа предложены различные
техники. Использование дистракционных щипцов, на¬
ложенных для расширения межпозвонкового простран¬
ства, может помочь постепенно устранить вывих. Кроме
того, в межпозвонковом пространстве можно разместить
распорку из части позвонка или пластинки его дуги для
достижения необходимой дистракции или использовать
ее наружный вариант.
После того как вывих устранен и межпозвонковое
пространство подготовлено соответствующим образом
трансплантат укладывается между телами позвонков для
поддержания лордоза и достижения артродеза. Хирург
выбирает тип трансплантата. Трансплантат, предназна¬
ченный для расположения между телами позвонков мо¬
жет быть из полиэфирэфиркетона, гребня подвздошной
кости, титана или другого материала, предназначенного
для изготовления импланта. После установления имплан¬
та на шейный отдел позвоночника накладывается перед¬
няя пластина, которая фиксируется винтами. Использова¬
ние пластины необходимо, потому что частота отсрочен¬
ной нестабильности и/или кифоза без ее использования
очень высока (рис. 23-11). Для определения положения
трансплантата, пластины и винтов используется рент¬
геноскопия. При невозможности устранения вывиха из
переднего доступа могут понадобиться дополнительные
манипуляции на задних отделах для проведения открытой
репозиции и дополнительная стабилизация.
ЗАДНИЙ ДОСТУП
Пациент лежит на обычном операционном столе с подло¬
женными под грудь валиками или на столе 1аскзоп. В зави¬
симости от необходимости использования тракции и со¬
стояния вывихнутого дугоотростчатого сустава пациент
находится в гало-аппарате или головодержателе МауйеЫ
или аппарате Сапс1ег-\Уе115. Для определения уровня по¬
ражения необходима рентгеноскопия. Плечи опущены
вдоль туловища для визуализации нижне-шейного отдела
позвоночника. Используется стандартный задний доступ
Рисунок 23-11 Прямая (А) и боковая (Б) проекции шейного отдела. Представлены дискэктомия С5-С6 и остеосинтез с использованием
аллотрансплантата между телами позвонков и передней пластины с винтами.

260 РАЗДЕЛ Б • Средний и нижний сегменты шейного отдела позвоночника
и разрез. Путем поднадкостничного отслоения мускула¬
туры, расположенной вдоль остистых отростков, можно
минимизировать возможную кровопотерю пока средин¬
ная линия остается аваскуляризированной.
После выделения необходимого сегмента позвоноч¬
ного столба выполняют рентгенографию этого отдела.
При неудачной закрытой репозиции верхняя вывихнутая
фасетка каудально расположенного позвонка рассверли¬
вается с помощью высокоскоростного шейвера или с ис¬
пользованием костных кусачек. Выделенная кость может
использоваться в качестве аутотрансплантата во время
артродеза. Другая техника предполагает использование
накладных инструментов, таких как зажимы для гемо¬
стаза, на остистый отросток для выравнивания дефор¬
мации (рис. 23-12). Также с целью устранения вывиха на
вывихнутые фасетки накладывается кюретка или дис¬
сектор РепйеЫ. Затем можно проводить манипуляции на
пораженном уровне. Инструменты, зафиксированные на
фасетках, могут помочь уменьшить дислокацию и сме¬
стить их в нормальное положение. После восстановления
правильного взаимоположения фасеток и достижения
декомпрессии при необходимости начинают с фиксации
участка поражения.
Предложено множество техник фиксации из заднего
доступа. И хотя в литературе описаны техники с исполь¬
зованием проволоки для остистых отростков и фасеток,
а также использование крючков, наиболее безопасным
и наиболее биомеханически обоснованным для субакси¬
альных отделов позвоночника является использование
стержней и винтов для латеральных масс (рис. 23-13).
Ранее описывалась техника проведения винтов по
Коу-СатШе через латеральные массы, где точкой введения
винта считается ее центр. Траектория проведения вин¬
та — линия, перпендикулярная поверхности латеральной
массы, и под углом 10° кнаружи. Хотя такая траектория
минимизирует риск повреждения позвоночной артерии
или выхода нервного корешка она не позволяет добиться
достаточной опоры для винтов. Ма§ег1 описал подобную
Рисунок 23-13 Задняя фиксация винтами и стержнями к латераль¬
ным массам.
технику для положения винтов в латеральных массах,
но точка введения винта была расположена медиальнее
и выше, а вектор проведения винта смещен латеральнее.
Используя эту траекторию можно надеяться на больший
костный массив и возможность минимизировать риск
повреждения нейроваскулярных структур. Таким обра¬
зом можно полностью визуализировать процесс прове¬
дения винта в латеральные массы. Кроме того, необхо¬
димо проявлять осторожность во избежание смещения
фасетки в краниальную сторону, чтобы минимизировать
нестабильность выше конструкции и свести к минимуму
риск развития кифотической деформации.
После того как латеральные массы полностью обна¬
жены и фасетки хорошо визуализируются, выполняют
пробное отверстие на 1-2 мм ниже и к наружи от цен-
Рисунок 23-12 Схема мануального устранения подвы¬
виха с помощью кровоостанавливающих зажимов фик¬
сированных на остистых отростках. Диссектор РепйеИ
(не показан) может помочь при устранении вывиха.

23 • Хирургическое лечение травматических вывихов суставных отростков 261
Центр задней поверхности
латеральной массы
Точка введения винта,
расположенная медиальнее
и каудальнее центра задней
поверхности латеральной массы.
Рисунок 23-14 Схема проведения винтов через латеральные
массы.
Рисунок 23-15 Прямая (слева) и боковая (справа) рентгенограммы:
фиксация винтами через латеральные массы СЗ-С6 и транспедику¬
лярная фиксация Т1-Т2.
ной длины. Стержень фиксируется в винтах. Для уменьше¬
ния риска ротационных смещений необходима попереч¬
ная пластинка, которая выбирается хирургом (рис. 23-15).
тральной точки латеральных масс. Ручной дрелью со
сверлом подходящего размера просверливают канал для
винта в нужном направлении. В субаксиальном отделе
типичным вектором для винта считается 30° траекто¬
рия в кранио-латеральном направлении (рис. 23-14). Для
убежденности в правильности направлении дрель ори¬
ентирована в соответствии с расположением остистого
отростка. Ключом к пониманию правильности направ¬
ления проведения винта является визуализация верхней
фасетки. Винт должен располагаться в плоскости верхней
фасетки. Если нижняя фасетка вышерасположенного су¬
става мешает, то ее необходимо рассверлить и частично
удалить.
После рассверливания необходимой траектории ка¬
нал для винта можно пропальпировать и убедиться в его
проломе. Тем самым можно подвергнуть риску как позво¬
ночную артерию, так и нервный корешок, в зависимости
от места поломки. Если канал не имеет мест возможных
поломок, то его подготавливают к введению винта. Обыч¬
но выполняют нарезку диаметром на 0,5-1 мм меньшее,
чем диаметра винта. Перед проведением винта фасетки
и суставные поверхности освобождают от плотной части
кости для предстоящего артродеза. Когда винт погружен
в канал, его головка способствует его правильному про¬
ведению.
Финальный этап включает введение винта предельно
максимальной длины и диаметра в канал. Для создания
контура шейного лордоза выбирают стержни оптималь-
Послеоперационный период
Обычно пациенты, которым выполнено удаление диска
и фиксация на одном сегменте передним доступом не
нуждаются в ношении шейного ортеза. Убедительные
данные о преимуществах консолидации или клинических
результатах у пациентов с радикулопатией или миелопа-
тией отсутствуют. Однако при повреждении окружающих
фасетку структур в независимости от вида доступа необ¬
ходимо ношение жесткого фиксатора в течение 6-12 не¬
дель. Рентгенографию следует выполнить при выписке из
стационара, через шесть недель, три месяца, шесть меся¬
цев, один год и далее выполнять ежегодно.
Список литературы
1.	АИеп ВЬ, ]г, Рег§изоп К1, ЬеЬтапп ТВ, е! а1: А тесЬашзПс с1аззШса!юп
оГ с1озес1, тсИгес! 1гас1игез апс! сВзЬсайопз оГ 1Ье 1о\уег сетса1 зрте.
Зрте (РНИа Ра 1976) 7:1-27, 1982.
2.	Ыапас РС, Реагзоп АМ, Тотта§а У, е! а1: ВютесЬатсз о! сетса11асе!
сНзЬсаПоп. Тга)рс 1п) Ргеу 9:606-611, 2008.
3.	Уассаго АВ, Ни1Ъег! Щ, Ра1е1 АА, е! а1: ТЬе зиЬах1а1 сетса1 зрте цци-
гу скззШсайоп зуз1:ет: а поуе1 арргоасЬ 1о гесодтге 1Ье 1трог1апсе о!
тогрЬо1о§у, пеиго1о§у, апс! т!е§п!у о! 1Ье (Изсо-Ндатепишз сотр1ех.
Зрте (РНИа Ра 1976) 32:2365-2374, 2007.
4.	НасИеу МЫ, РИграШск ВС, 5опп1а§ УК, е! а1: Расе! ГгасШге-сИзЬсаПоп
идипез оГ 1Ье сетса1 зрте. Ыеигозиг^егу 30:661-666, 1992.
5.	Ка1ауа М, Са§аУ1 Р, Аакдог В: 11т1а1:ега1 сетса1 Гасе! ГгасШге: ргезеп-
1аПоп оГ 1луо сазез апс! ШегаШге геу1е\у. Зрта1 СогИ 42:466-472, 2004.
6.	ОаЯпег 8Ц Уассаго АР, 5Ш1егтап С, е! а1: Зрте $иг$егу: 1есНпщие5у сот-
рНсаПоп ауоШапсе, апИ тапа^етеШ, ес12, РЫ1ас1е1рЫа, 2005, Е1зеу1ег.

262 РАЗДЕЛ Б • Средний и нижний сегменты шейного отдела позвоночника
7.	Вес1Ъгоок СМ: 5рта1 т;ипе$ \уКЬ 1е1гар1е§1а апс! рагарк^а. / Вопе ]от1
5ш#Вг61-В:267-284, 1979.
8.	Рйгеп Т, Ьапе С, СоегШеп В, е! а1: АпГепог сетса1 р1а1е йхаИоп: Ыоше-
сЬашса1 ейесЬуепезз аз а ГипсЬоп оГрозкпог ектеп* 1П)игу. / Ыеиго$иг%
99:84-90, 2003.
9.	Аг^епзоп С, Ьоуе! I, ЗапоиШег )Е, е! а1: ТгаитаЬс гоШШгу сИзрЫсетеп!
оГ 1Ье 1о\уег сетса1 зрте. Зрте (РНИа Ра 1976) 13:767-773, 1988.
10.	Ваихе Щ, Агс1гап СМ: ЕхрептепЫ ргойисЬоп оГ Готагс! сИзксаЛоп т
1Ье Ьитап сетса1 зрте. / Вопе ]оШ Зиг% Вг 60-В:239-245, 1978.
11.	Сга\уГогс1 ЫК, О觧а1 Ы, СЬатЪег1ат КН, е! а1: ШПакга! сетса1 Гасе!
сИзЬсаЛоп: т)игу тесЬатзт апс! ЫотесЬатса1 сопзециепсез. Зрте
(РНИа Ра 1976) 27:1858-1864, 2002.
12.	Веуег СА, СаЬапе1а МЕ, Вегцшз! ТН: ШИакга! Гасе! сИзЬсаНопз апс!
ГгасШге-сЪзксаЬопз оГ 1Ье сетса1 зрте. / Вопе 1оШ Зиг%Вг 73:977-981,
1991.
13.	5Ьапти§апа1Ьап К, М1ГУ15 5Е, Ьеуте АМ: Ко1а1:юпа1 п^игу оГ сетса1
Гасе1з: СТ апа1уз1з оГ ГгасШге раКегпз \уКЬ 1трНса1юпз Гог тапа^етеп!
апс! пеигоЬ^с оикоте. А]К Ат ] Коеп1%епо1163:1165-1169, 1994.
14.	Богап 5Е, РарасГороиЬз 5М, Оискег ТВ, е! а1: Ма§пеИс гезопапсе 1т-
а§т§ скситепШюп оГ соех1з1еп1 ГгаитаЛс 1оскес! Гасе1з оГ 1Ье сетса1
зрте апс! сЬзс ЬегтаЬоп. / Меиго$иг% 79:341-345, 1993.
15.	\У1Шз ВК, Сгетег Р, Огпзоп Ш\У, е1 а1: ТЬе таскпсе оГ уег!еЬга1 аг¬
лету т^игу аЙег гшс!сетса1 зрте ГгасШге ог зиЫихаЛоп. Ыеигозиг^егу
34:435-441, 1994.
16.	Ма1тап 0|, Ваго1а! С, Ьагзоп 51: Мапа^етеп! оГЫ1а!ега11оске<! Гасе1з
оГ 1Ье сетса1 зр1пе. Меиго$иг%егу 18:542-547, 1986.
17.	ЫоггеИ Н: ТЬе 1геа1теп1: оГ ипз!аЫе зр1па1 ГгасШгез апс! сЪзксаЬопз. СИп
Меиго$иг% 25:193-208, 1978.
18.	Атепсап Со11е§е оГ 5иг§еопз, СоттШ:ее оп Тгаита: АИуапсеИ Шита
Н/е $ирроП, СЫса§о, 1994, Атепсап Со11е§е оГ 5иг§еопз.
19.	О’Впеп Рк 5сЬ\уе1§е1 Щ ТЬотрзоп \Ук ОхзЬсаЬопз оГ 1Ье 1о\уег сетса1
зрте. / Тгаита 22:710-714, 1982.
20.	КЬзЬепЪаит К|, КасЪтраШ 5К, РапШз К, е! а1: ипзизресГес! иррег сег-
У1са1 зрте ГгасШгез аззоаакс! \уКЬ 81§пШсап1 Ьеас! Ггаита: го1е оГ СТ. /
Етег^МеИ 8:183-198, 1990.
21.	Уассаго АК, Ап Н5,1лп 5, е! а1: ЫопсопЛ^иоиз 1П)ипез оГ 1Ье зр1пе. /
Зрта1 Эг$огИ 5:320-329, 1992.
22.	Рапге1 РМ, уап с!ег 2цс!еп Т, СаисЬпо 5, е1 а1: Тгаита оГ 1Ье зр1пе апс!
зрта1 согс!: 1та§т§ з1га1е§1ез. ЕигЗрте / 19(5ирр1 1): 58-517, 2010.
23.	Спт 1К, Мооге К, Вгос!ке В: С1еагапсе оГ 1Ье сетса1 зрте т ти1-
Шгаита раИеп1:8: 1Ье го1е оГ ас!уапсес! 1та§1П§. Зетт 1ЛШ5оипИ СТ
МР22:283-305, 2001.
24.	\Уоос!пп§ 1Н, Ьее С: ЫгшШюпз оГсегу1са1 гасЬо^гарЬу 1п 1Ье еуа1иаЛоп
оГ аси!е сетса11гаита. / Тгаита 34:32-39,1993.
25.	Ап1еуИ 51зе Мк 5аск В1, е! а1: 5р1га1 сотрите! 1ото§гарЬу Гог 1Ье
1пШа1 еуа1иаЛоп оГ зр1пе 1гаита: а пе\у з!апс!аг(1 оГ саге? / Тгаита
61:382-387, 2006.
26.	В1асктоге СС, Мапп РА, \УПзоп Ар НеНса1 СТ т 1Ье рптагу 1гаита
еуа1иаЛоп оГ 1Ье сетса1 зр1пе: ап еУ1<!епсе-Ьа8ес! арргоасЬ. Зке1еш1 Ка-
Ню129:632-639, 2000.
27.	СпЯеп ММ, РгукЬег§ ЕК, Кег\ут Ак е! а1: КасЬо^гарЫс скагапсе оГ
Ыип! сетса1 зр1пе т^игу: рЫп гасЬо^гарЬ ог сотрите! Гото^гарЬу
зсап? / Тгаита 55:222-226, 2003.
28.	РайГпег 50, ОаГГпег КН: Сотрикс! 1ото§гарЬу сЬа§по818 оГ Пасе! сИз1о-
саЛопз: 1Ье «ЬатЬиг^ег Ьип» апс! «геуегзе ЬатЬиг^ег Ьип» 81§пз. / Етег%
МеИ 23:387-394, 2002.
29.	\УПттк |Т: МК 1гпа§т§ оГ 1Ье зр1пе: 1гаита апс! ск^епегаЛуе сЬзеазе.
ЕигКаИЫ 9:1259-1266, 1999.
30.	СогасНа В, Ыппаи КР, СоЬеп \УА, е! а1: Согге1а110П оГ МК 1та§1п§ йпс!-
1п§з 1п1гаорегаЬуе ЬпЛп^з аКег сетса1 зр1пе 1гаита. А/ДГК Ат /
ЫеигогаИШ 28:209-215, 2007.
31.	В1оос! ргеззиге тапа^етеп! аКег аси!е зр1па1 согс! т]игу. Меигозиг^егу
50: 558-562, 2002.
32.	1пШа1 с1озес! гес!исИоп оГ сегУ1са1 зр1пе ГгасШге-сЬзксаЛоп 1п]иг1ез. Ыеи-
го$иг%егу 50: 544-550, 2002.
33.	СгикЬйеЫ \УС: Еуа1иаЬоп оГ 8ке1е1а11гасЛоп 1п 1Ье 1геа1теп1 оГсетса1
зр1пе цуипез. / 1т Со11 Зиг% 22:63-65, 1954.
34.	СгикЬйеИ \УС: ЗкекЫ 1гасЛоп 1П 1геа1теп1 оГ т^ипез 1о 1Ье сетса1
зрте./АМА 155:29-32,1954.
35.	Тее 1У, Ыаззг А, Еск ]С, е! а1: Соп1гоуег51ез т 1Ье 1геа1:теп1 оГ сетса1
зрте сВз1оса1:юп8. Зрте / 9:418-423, 2009.
36.	СоДег 1М, НегЫзоп Ск ИазиЛ 1Р, е1 а1: С1озес! геёисИоп оГ каитаЬс
сетса1 зр1пе сЬз1оса1:!оп из1п§ 1гасИоп \уе1§Ь1з ир 1о 140 роипск Зрте
(РНИа Ра 1976) 18:386-390, 1993.
37.	Сгап! СА, М1гга 5К, СЬартап 1К, е! а1: Шзк оГ еаг1у с1озес! гесГисЬоп т
сетса1 зрте зиЫихаЛоп 1п]ипез. / Ыеигозиг% 90:13-18, 1999.
38.	Уассаго АК, Ра1а1уп 5Р, Ркпскгз АЕ, е! а1: Ма§пеИс гезопапсе еуакайоп
оГ 1Ье 1п1егуег1еЬга1 сЬзс, зр1па1 Н§атеп1з, апс! зр1па1 согс! ЬеГоге апс! аЙег
скзес! касЛоп ге^исЛоп оГ сетса1 зр1пе сЪзксаНопз. Зрте (РНИа Ра
1976) 24:1210-1217,1999.
39.	С1азег |А, !а\уогзк1 В А, СисМу ВС, е1 а1: Уаг1аЛоп 1п зиг§1са1 ор1п1оп
ге§агсИп§ тапа§етеп! оГ зе1ес1ес! сегУ1са1 зрте т^ипез: а ргеНт1пагу
з1ис!у. Зрте (РНИа Ра 1976) 23:975-982; сЬзсиззюп 983, 1998.
40.	Ыаззг А, Ьее 1У, Буогак МР, е! а1: УагхаЛопз 1п зиг§1са11геа1теп1 о! сег-
\аса1 Гасе! сИзЬсаЛопз. Зрте (РНИа Ра 1976) 33: Е 188-Е 193, 2008.
41.	Оуогак МР, Р1зЬег СС, РеЬНп^з МС, е! а1: ТЬе зиг§1са1 арргоасЬ 1о зиЬах-
1а1 сетса1 зргпе т^ипез: ап еу1с1епсе-Ьа5ес1 а1§огКЬт Ьазес! оп *Ье 8ИС
скззШсаНоп зузкт. Зрте (РНИа Ра 1976) 32:2620-2629, 2007.
42.	ТгеаГтеп! оГзиЬах1а1 сетса1 зр1па11П)иг1ез. Ыеиго$иг%егу 50:5156-8165,
2002.
43.	Вигке ЭС, Тюп§ Т5:51аЬШ1у оГ 1Ье сегука1 зр1пе аЙег сопзегуаЬуе 1геа1-
тепЕ Рагар1е%га 13:191-202,1975.
44.	ВисЬок КХ), СЬеип§ КС: На1о уез! уегзиз зр1па1 Гиз1оп Гог сетса11п;игу:
еУ1<!епсе Ггот ап оикоте з1ис!у. / Ыеигозигр; 70:884-892, 1989.
45.	НаШс!ау АЬ, Непс!егзоп ВК, Наг! ВЬ, е! а1: ТЬе тапа§етеп! оГ ипЦаР
ега11а1ега1 тазз/Гасе! ГгасШгез оГ 1Ье зиЬах1а1 сетса1 зр1пе: (Ье изе о!
та§пеЬс гезопапсе 1та§1п§ 1о ргесЬс! 1пз1аЬШ1у. Зрте (РНИа Ра 1976)
22:2614-2621, 1997.
46.	5опп1а§ УК: Мапа^етеп! оГ Ы1а1:ега11оскес! Гасе1з оГ 1Ье сегУ1са1 зрте.
Ыеиго5иг%егу 8:150-152, 1981.
47.	ЬикЪек М: РгасШгез оГ 1Ье уеПеЬга11ат1па аззосАакс! \уКЬ итГасе! ап!
ЫГасе! сегу1са1 зр1пе сЬзксаИопз. 5 А/г / Зиг% 32:112-114,1994.
48.	АеЫ М, 2иЬег К, МагсЬез1 Э: Тгеа1теп1 оГ сетса1 зр1пе 1п]иг1ез луйЬ
апкпог р1аЛп§: хпсЬсаИопз, 1есЬп1циез, апс! гезиЬз. Зрте (РНИа Ра 1976)
16: 538-545, 1991.
49.	СоЙт к Рк1з С, Уап екп Вег^Ь К: Ап1ег1ог сетса1 Гизюп апс! оз!ео-
зутЬеЬс зкЬШгаЛоп ассогсИпд 1о Сазраг: а ргозресИуе зШсЗу оГ 41 ра-
Ьепк \уКЬ ГгасШгез апс!/ог сЬз1оса1!оп5 оГ 1Ье сег\пса1 зр1пе. Меиго$иг$егу
25:865-871, 1989.
50.	ЫГезо КМ, Со1исс1 МА: Ап1ег1ог Гиз10п Гог гоГаЬопаПу ипзкЫе сетса1
зр1пе ГгасШгез. Зрте (РНИа Ра 1976) 25:2028-2034, 2000.
51.	Кахаск Ы, Сгееп ВА, ЬеУ1 АВ: ТЬе тапа§етеп! оГ 1гаитаЬс сегласа!
Ы1а1:ега1 Гасе! ГгасШге-сЬзксаЬопз \уйЬ ип1СогИса1 ап1епог р1а1ез. }3рт\
ВкогП 13:374-381, 2000.
52.	|оЬпзоп МС, ИзЬег СС, Воус! М, е! а1: ТЬе гасЬо^гарЫс ГаПиге оГ зт§1е
зе^теп! ап1ег1ог сетса1 р1а!е ЬхаЬоп 1п каитаИс сетса1 Дехюп с318-
1гас1юп т^ипез. Зрте (РНИа Ра 1976) 29:2815-2820, 2004.
53.	РеЬНп§5 МС, Соорег РК, Егпсо Т1: Роз1ег1ог р1а!ез 1П 1Ье тапа§ешеп1
оГ сегУ1са11пз1:аЬШ1у: 1оп§-1егт гезиЬз 1П 44 раЬепк. / Лкиго5иг#81:341-
349, 1994.
54.	Апскгзоп РА, Непку МВ, СгасЗу М5, е! а1: Розкгхог сетса1 агШгосЫз
\уКЬ АО гесопзкисЬоп р1а1ез апс! Ьопе §гаЙ. Зрте (РНИа Ра 1976) 16:
572-579, 1991.
55.	Соорег РК, СоЬеп А, КозкНо А, е! а1: Роз1ег1ог зкЬШгаЬоп оГ сеппса1
зр1пе ГгасШгез апс! зиЫихакопз из1п§; р1а1ез апс! зсге\уз. Меигош^егу
23:300-306, 1988.
56.	ЕЬгаЬе1т ЫА, Кирр КЕ, 5ауо1а1пе ЕК, е! а1: Роз1:ег!ог р1аЬп§ оГ 1Ье сег-
ука1 зрте. / Зрта1 ИгзогИ 8:111-115, 1995.
57.	Ко1ат У, АЪигш К, Ко М, Мтагт А: Сетса1 зрте т)ипез аззос1а1ес1
\^КЬ 1а1ега1 тазз апс! Гасе! ]о1п1 ГгасШгез: пе\у скззШсаЬоп апс! зиг§1са1
1геа1теп1 \уЬЬ ресЬс1е зеге^у ЬхаЬоп. Еиг Зрте / 14:69-77, 2005.
58.	Ьеуте АМ, Махе1 С, Коу-СатШе К: Мападетеп! оГГгасШге зерагаЬопз
оГ 1Ье агЬси1аг тазз из1п§ розкпог сетса1 р1аИп§. Зрте (РНИа Ра 1976)
17: 5447-5454, 1992.
59.	5Ьар1го 5, 5пус!ег \У, КаиГтап К, е1 а1: Ои!соте оГ51 сазез оГ ипПа1ега1
1оскес! сетса1 Гасе1з: 1п1:ег5р!пои8 Ьга1с!ес1 саЫе Гог 1а1ега1 тазз р1а!е !и-
зюп сотрагес! \уйЬ хпкгзргпоиз шге апс! Гасе! \У1Пп§ \уЬЬ Шас сгез!. /
Ыеигозигх 91:19-24, 1999.

23 • Хирургическое лечение травматических вывихов суставных отростков 263
60.1апиг21 А, 2атЬгапо I, Та1апа ], е1 а1: ВютесЬашса1 еуаЬаИоп оГ зиг-
§1са1 сопз1гис1з Гог з^аЬШгаНоп оГ сегука1 1еагс1гор ГгасШгез. Зрте /
6:514-523,2006.
61.	Ро КоЬ У, Ыш ТН, \Уоп Уои ], еХ а1: А ЫотесЬатса1 сотрапзоп оГ
тоёегп аШепог апс! роз1епог р1а!е йхаИоп оГ *Ье сетса1 зр1пе. Зрте
(РНИа Ра 1976) 26:15-21, 2001.
62.	На11ег |М, 1шатк М, ЗЬеп РН: СНтсаИу геЬуагК апа!оту оГ гесиггеп!
1агуп§еа1 пегуе. Зрте (РНИа Ра 1976) 37:97-100, 2012.
63.	СаНаЬап КА, 1оЬп80п КМ, Маг^оНз К1чГ, еХ а1: Сетса1 Гасе! Гизюп Гог
соп1го1 оГ тз1аЫ1Ку Го11ошт§ 1аттес1оту. / Вопе }оШ Зиг$Ат 59:991-
1002,1977.
64.	Вепге1 ЕС, Кез1егзоп Ь: Роз1епог сегу1са1т1егзртоиз сотргеззюп \у1г-
апс! Гизюп Гог тЫ1о 1о\у сегуюа1 зрта1т^ипез. / Ыеигозиг% 70:893-
899,1989.
65.	СаЫИ 0\У, Ве11е§агп§ие К, Эискег ТВ: ВПа1ега1 Гасе! 1о зр1поиз ргосезз
Гизюп: а пе\у 1:есЬп^^ие Гог роз1епог зр1па1 Гизюп аЛег 1гаита. Ыеиго-
$иг$егу 13:1-4, 1983.
66.	Коу-СатШе К, ЗаШап! С, ЬауШе С, еХ а1: Тгеа1теп1: оГ 1о\уег сегуюа1
зрта1т^ипез: СЗ Хо С7. Зрте (РНИа Ра 1976) 17: 5442-5446, 1992.
67.	1еаппеге1 В, Ма§ег1 Р, \Уагс1 ЕН, е1 а1: Роз1епог з^аЬШгаНоп оГ *Ье сетса1
зрте \уКЬ Ьоок р1а!ез. Зрте (РНИа Ра 1976) 16: 556-563, 1991.
68.	СатрЬеН Мк Саггеоп ЬУ, ТгаупеПз V, еХ а1: Чзе оГ сетса1 со11аг аЙег
51П§1е-1еуе1 ап1епог сетса1 Гизюп ауКЬ р1а!е: 13 К песеззагу? Зрте (РНИа
Ра 1976) 34:43-48, 2009.

24
Оссификация задней
продольной связки
позвоночника
УУНБОЫ г. РАУ, РАРРОКН Р. РАРВ0КН1 и АЫЭРЕУУ ОАИЕУ
Обзор
Оссификация задней продольной связки позвоночника
(ОЗПС или ОРЬЬ) может проявиться как миелопатия,
радикулопатия или миелорадикулопатия. Кальцифика¬
ция и утолщение задней продольной связки (ЗПС) при
этом заболевании приводит к уменьшению просвета по¬
звоночного канала и, как следствие, может вызвать ком¬
прессию невральных компонентов.
После первого сообщения в 1838 году ОЗПС была
выделена в самостоятельную нозологическую единицу
только в 1960 году. Последние достижения в техническом
развитии лучевой визуализации, в частности КТ и МРТ,
значительно упростили диагностику этого заболевания.
За последние двадцать лет было разработано несколь¬
ко хирургических способов лечения. В этой главе будут
описаны патогенез болезни, особенности хирургического
лечения и исходы.
Распространенность
Наиболее часто, с частотой 1,9-4,3%, это заболевание
встречается у представителей азиатской расы. В других
этнических группах этот процент ниже. Например среди
североамериканцев это показатель составляет 0,01-1,7%.
Несмотря на низкую встречаемость, среди страдающих
миелопатией шейного отдела ОЗПС выявляется в 20-25%
случаев в США и 27% случаев в Японии. ОЗПП в два раза
чаще встречается у мужчин старше 50 лет. Типичная лока¬
лизация ОЗПС — шейный отдел позвоночника (70-95%);
оставшаяся доля распределена между грудным и пояснич¬
ным отделом, при этом сегменты С4-С6, Т4-Т7 и 1Л-Ь2
страдают чаще всего.
Патофизиология
Хотя точные причины ОЗПС остаются невыясненными,
очевидно, что основную роль в развитии этого заболе¬
вания играет наследственная предрасположенность. Из¬
учение этой закономерности привело к тому, что в 25%
случаев была показана родственная связь первой степе¬
ни между заболевшими. Недавно в работах проведен¬
ных хп ухуо и хп уМго был определен ген, отвечающий за
передачу предрасположенности к этому состоянию. Это
подтверждает мнение о том, что ОЗПС возможно име¬
ет многофакторную природу наследования. Обнаружена
также клиническая взаимосвязь между ОЗПС и другими
расстройствами — распространенным идиопатическим
гиперостозом, анкилозирующим спондилитом, ожире¬
нием, диабетом, акромегалией и гиперпатиреоидизмом.
Несмотря на то, что ОЗПС имеет мультифакторную
природу, несколько генов недавно были обозначены как
ключевые звенья патогенеза этого заболевания. Один из
них — СОЫ1А2. Он кодирует а-2 цепь коллагена XI типа.
Многие авторы также указывают на четкую взаимосвязь
между полиморфизмом мононуклеотидов и склонностью
к развитию ОЗПС. Фактор роста опухоли (5 (ФРО (3) тоже
имеет взаимосвязь с ОЗПС, так как известна его роль в ре¬
гуляции размножения мезенхимальных клеток. Некото¬
рыми учеными показана связь между ОЗПС и специфи¬
ческим полиморфизмом, как с помощью рентгенографии,
так и по клиническим данным. Другим потенциальным
тригером считается нуклеотидпирофосфатаза (извест¬
ная, как ингибитор кальцификации), с помощью которой
было показано развитие спонтанной ОЗПС у лаборатор¬
ных мышей. И хотя хирургическая тактика продолжает
играть ведущую роль в лечении, углубление знаний о ге¬
нетической связи с ОЗПС позволяет надеяться на то, что
в конечном счете лечение на уровне гена может оказаться
профилактическим.
В классификации ШгаЪауазЫ выделяют четыре типа
ОЗПС: 1) полисегментарный — с утолщением, распро¬
страняющимся на несколько сегментов, 2) сегментар¬
ный — оссификация только за телом позвонка, 3) сме¬
шанный — комбинация двух, выше описанных типов,
4) локальный — представляет собой стеноз позвоночного
канала (утолщение по окружности) (рис. 24-1). В Японии
процентное соотношение этих типов составило 39%, 27%,
29%, и 7,5% соответственно.
264

24 • Оссификация задней продольной связки позвоночника 265
1. Полисегментарный тип
2. Сегментарный тип 3. Смешанный тип
4. Локальный тип
Рисунок 24-1 Классификация. Четыре типа
ОЗПС
Клиническая картина
Хотя представленные варианты во многом зависели от
уровня и степени поражения, миелопатия, радикулопатия
и боль в шее наиболее частые симптомы ОЗПС. Эпштейн,
анализируя данные, полученные при обследовании 120 че¬
ловек (из которых 51 были ее собственными пациентами),
доложила, что 84% страдали миелопатией, которая была
вызвана тяжелой неврологической дисфункцией Капала!
За и 36 степени. Радикулопатия с нарушением чувстви¬
тельности наблюдалась в 47% случаев, а боль в шее в 43%.
Эти симптомы присутствовали в среднем 13,3 месяца во
время обследования. Большинство пациентов с ОЗПС
(70-85%) отмечали постепенное начало симптоматики.
Другие (15-30%) обратились с резко развившимся невро¬
логическим дефицитом, зачастую после незначительной
травмы шеи. В исследованиях Ма1запи§а 207 пациентов
с миелопатией было показано, что 37% из них отмечали
ухудшение в течение последующих 10 лет, а у 170 паци¬
ентов, изначально не имеющих миелопатии, только в 16%
она развилась за тот же срок. В некоторых сообщениях
прослеживается обратная корреляция между продолжи¬
тельностью заболевания и восстановлением.
более чем 3,5 мм подвывиха, 20° угловой деформации или
разницей в 2 мм между остистыми отростками.
КТ с реконструкцией в сагиттальной плоскости пред¬
ставляет собой эффективный инструмент дифференци¬
альной диагностики ОЗПС (рис. 24-2). С помощью КТ
также можно определить диаметр позвоночного канала
и поперечный размер спинного мозга, то есть факторы,
определяющие показания к операции. КТ в предопераци¬
онном периоде позволяет понять объем внедрения ОЗПС
в твердую оболочку спинного мозга или ее перфорации
и классифицировать пациентов по объему утечки ликво¬
ра в послеоперационном периоде. В дополнение к КТ ми-
елография позволяет более детально обследовать уровень
сдавления невральных компонентов.
Выполнние МРТ необходимо у пациентов с ОЗПС для
оценки продолжительности компрессии и выявления
отека спинного мозга, который хорошо определяется
в Т2-режиме и имеет непосредственную связь с исходом
заболевания (рис. 24-3). Уплотненная связка обычно ви¬
зуализируется как площадка с сигналом низкой интен¬
сивности, как в режиме Т1, так и Т2. МРТ в положении
флексии и экстензии позволяет определить изменения
в просвете позвоночного канала и выявить признаки
компрессии спинного мозга.
Рентгенологическая картина	Хирургическое лечение
До появления КТ диагноз ОЗПС основывался на данных
рентгенографии позвоночника в боковой проекции. Этот
вид исследования остается важнейшим в определении
стабильности у пациентов с ОЗПС и нестабильностью
У пациентов с прогрессированием симптоматики, несмо¬
тря на консервативное лечение, хирургические методы
включают ламинэктомию, ламинэктомию и остеосинтез,
и сочетание последнего с ламинопластикой или передней

266 РАЗДЕЛ Б • Средний и нижний сегменты шейного отдела позвоночника
Рисунок 24-2 ОЗПС шейного отдела позвоночника в сагиттальной
плоскости.
декомпрессией. Решение о проведении операции ос¬
ложнено выбором наиболее приемлемого доступа и от¬
сутствием данных, которые укладывались бы в понятие
«стандарт». В каждом отдельном случае необходимо учи¬
тывать множество факторов, включая возраст пациента,
размер и локализацию очага, степень стеноза, выражен¬
ность лордоза или кифоза и особенности симптоматики.
ЛАМИНЭКТОМИЯ
Ламинэктомия выполняется безопасным и простым
доступом для декомпрессии невральных элементов при
условии сохраненного шейного лордоза. Задняя деком¬
прессия лордоза позволяет удерживать спинной мозг на
расстоянии от увеличенной в размере кальцинированной
задней продольной связки, однако подобная процедура
на кифотически измененном шейном отделе может при¬
вести к небольшому облегчению, так как спинной мозг
остается в контакте с элементами передней колонны. В до¬
полнение к этому 30-40% пациентов имеют риск развития
кифотической деформации после удаления задних, удер¬
живающих напряжение, отделов. Ка1о в своих работах со¬
общил о 53 случаях применения только ламинэктомии.
Изначально у 44,2% пациентов неврологический дефицит
был компенсирован, в отдаленном периоде клиническое
обследование выявило прогрессирование кифотической
деформации у 47% пациентов, а у 70% пациентов отри¬
цательная динамика ОЗПС была подтверждена при рент¬
генографии.
Ламинэктомия как монолечение хорошо подходит для
пожилых пациентов с полисегментарной формой болез¬
ни, сохраняя лордоз, ограничивая движения в шейном
отделе и распространенность ОЗПС. Более подробно ла¬
минэктомия рассмотрена в другой главе.
ЛАМИНЭКТОМИЯ И ОСТЕОСИНТЕЗ
Необходимость в задней фиксации после декомпрессии
посредством ламинэктомии вызвана сегментарной не¬
достаточностью, кифотической деформацией шейно¬
го отдела или проведением декомпрессии, выходящей
за шейногрудной переход. Применение дополнительно
остеосинтеза приводит к улучшению. В той же степени,
Рисунок 24-3 МРТ (режим Т2) в аксиальной (А) и сагиттальной (Б) плоскостях: ОЗПС шейного отдела позвоночника.

24 • Оссификация задней продольной связки позвоночника 267
как и при монотерапии ламинэктомией, он значительно
снижает риск развития кифотической деформации и про¬
грессирования нестабильности позвоночника. Фиксация
за латеральные массы или транспедикулярная фиксация
несет риск возможного кровотечения, повреждения ко¬
решков спинного мозга, несостоятельности конструкции,
распространения болезни на смежные сегменты, а в от¬
даленном периоде несрагцения. Техники фиксации из за¬
днего доступа, в том числе за латеральные массы были
описаны ранее.
ПЕРЕДНИЕ ДОСТУПЫ
Передняя декомпрессия позвоночного канала за счет ча¬
стичного или полного удаления позвонка с дальнейшей
его заменой трансплантатом и выполнением остеосинте¬
за считается альтернативой операции из заднего доступа.
Корпэктомия через передний доступ и остеосинтез могут
предотвратить кифотическую деформацию и позволяют
выполнить декомпрессию за счет непосредственного
воздействия на кальцинированную связку. При перед¬
нем доступе существует вероятность развития некото¬
рых тяжелых осложнений, таких как интраоперационное
кровотечение (высокий риск), повреждение твердой моз¬
говой оболочки, сохранение неврологического дефицита
по причине недостаточно полной декомпрессии, разви¬
тие ложных суставов при вовлечении в остеосинтез более
трех уровней.
В недавнем докладе 1л и Эа1 были изложены хирургиче¬
ские осложнения при переднем доступе в лечении ОЗПС
шейного отдела и представлены 27 работ, где описывались
1500 пациентов. Хотя в большинстве исследований уде¬
лено внимание хирургическим осложнениям (5,2-57,6%),
интересно, что значительная разница между осложнени¬
ями из переднего (24,3%) и заднего доступа (25,4%) от¬
сутствовала.
При планировании операции через передний доступ
необходимо выяснить некоторые особенности. Хотя не¬
которые хирурги предлагают удалять все кальцинирован¬
ные элементы, это увеличивает риск повреждения дураль¬
ного мешка. Альтернативной техникой, которая способна
обеспечить адекватную декомпрессию считается создание
подвижного сегмента кости. Это может быть достигнуто
путем истончения тела позвонка с сохранением задней его
части и оссифицированной ЗПС с последующим рассвер¬
ливанием маленьких желобов по бокам канала (рис. 24-4).
Затем среднюю часть кости можно сместить вентральнее
позвоночного канала.
КОМБИНИРОВАННЫЕ ПЕРЕДНИЕ И ЗАДНИЕ
ДОСТУПЫ
В случае полисегментарного поражения ОЗПС у молодых
пациентов Ерзает описала использование «огибающей»
хирургической техники. Она доложила о 25 успешных
операциях у 26 пациентов с многоуровневой передней
корпэктомией и остеосинтезом с последующей деком¬
прессией за счет ламинэктомии и заднего остеосинте-
Рисунок 24-4 Создание подвижного сегмента из переднего доступа
при ОЗПС.
за. Улучшения отмечены на три балла и выше по шкале
Минск, при этом большинство пациентов при обследо¬
вании были оценены от нуля до одного балла по шкале
Минск. Столь перспективный вариант лечения необхо¬
димо предварительно соотнести со всеми рисками перед
применением на практике, ведь, как правило, этот способ
достаточно индивидуальный.
ЛАМИНОПЛАСТИКА
В попытке предотвратить развитие кифоза после ла¬
минэктомии и вторичной компрессии, замещающими
пластинку дуги мягкими тканями, в качестве альтерна¬
тивного лечения была предложена ламинопластика. В не¬
давно проведенном анализе результатов ламинопластики
КаШИ* и Соорег попытались оценить ее преимущества,
используя шкалу для оценки миелопатии Японского ор¬
топедического общества (ЯОО). Они обнаружили широ¬
кий диапазон результатов — от 20% до 80% со средним
значением 55%. Эти данные сравнили с подобными при
ламинэктомии со средним результатом 54% за тот же
период и 48% за следующие пять лет. Ма1г в своем до¬
кладе недавно сообщил о необходимости использования
ламинопластики в классе 111 при лечении ОЗПС шейного

268 РАЗДЕЛ Б • Средний и нижний сегменты шейного отдела позвоночника
отдела. Автор сообщил об улучшении состояния по срав¬
нению с консервативным лечением в 55-60% случаев.
КаШЛ* и Соорег сообщили о развитии кифоза после
ламинопластики в 10% случаев, а в 35% о нарушении оси
шейного отдела, хотя эти данные не были рассмотрены
как снижение лордоза или увеличение кифотической де¬
формации. Также были описаны 50% случаев восстанов¬
ления объема движений и 40% рецидива стеноза. Частота
послеоперационных болей в шейном отделе колебалась
от 6 до 60%, и не было найдено ни одного свидетельства
замедления мышечной атрофии в случаях применения
ламинопластики и ламиноэктомии. Как минимум в 70%
случаев происходило восстановление мускулатуры шеи
на участке операции после ламинопластики с отсутстви¬
ем корреляции между степенью выраженности атрофии
и искривлением позвоночника. Точно не ясно какая степень
целостности задних отделов, удерживающих напряжение,
обеспечивает сохранение объема движений. Авторы сдела¬
ли вывод о том, что в литературе еще недостаточно данных
о преимуществах ламинопластики, чтобы считать ее вы¬
полнение стандартом у всех пациентов с ОЗПС. Как и дру¬
гие вмешательства, ламинопластика должна применяться
индивидуально, исходя из особенностей течения болезни.
Случаи послеоперационного пареза С5-корешка после
декомпрессии шейного отдела при ОЗПС колеблются от
4,6% до 16,3%. Это хорошо известное осложнение после
декомпрессии шейного отдела, однако его относительная
частота после операции по поводу ОЗПС кажется большей,
чем в случае дегенеративного шейного спондилеза. И хотя
точная причина паралича спинномозгового нерва С5 оста¬
ется спорной, большинство авторов сообщают о хороших
результатах консервативного лечения.
Виды ламинопластики
Ламинопластика была популяризирована во второй поло¬
вине 70-х годов доктором НпаЬауазЫ. С того времени воз¬
никло множество модификаций техники этой операции,
приводящей к снижению послеоперационного кифоза.
Многие из них описаны в литературе и схематически
представлены на рисунке 24-5.
Развитие этих методик в большинстве случаев про¬
исходило из-за отсутствия соответствующих систем для
стабилизации. Недавно предложенные костные транс-
плантаты-спейсеры и небольшие титановые пластины по¬
зволяют выполнять простую и эффективную фиксацию.
Ламинопластика по типу «открытой двери» с использо¬
ванием титановых минипластин позволяет избежать ис¬
пользования стальных имплантов и улучшает визуализа¬
цию при МРТ. Ламинопластика по типу «открытой двери»
с использованием трансплантата и пластин описана ниже.
Необходимо понимать, что результат любого типа лами¬
нопластики в значительной степени зависит от опыта его
использования хирургом.
Показания и противопоказания для
ламинопластики
Показания
■	Миелопатия
■	Прогрессирующая радикулопатия шейного отдела по¬
звоночника или ее рецидив.
МазГег (С4)
КоИ 1984
Коуата 1985
Ып 1986
Н|гаЬауазЫ 1987
Ыакапо N. 1988
ТотКа 1988
НаПоп 1989
№капо К. 1992
$ЫкаГа 1989
Уо$Ыс!а 1992	О'Впеп 1996
Рисунок 24-5 Варианты ламинопластики.

24 • Оссификация задней продольной связки позвоночника 269
■	Минимум 10° шейного лордоза от С2 до С7
■	ОЗПС менее 7 мм
■	Стеноз позвоночного канала менее 50%
■	Пациенты моложе 60 лет
■	Гипермобильность шейного отдела.
Противопоказания
■	Кифоз шейного отдела
■	Сегментарный вид ОЗПС
■	Сегментарная нестабильность
■	Пожилые пациенты с фоновыми заболеваниями.
Ламинопластика по типу «открытой двери»
Оборудование
■	Операционный стол совместимый с выполнением
рентгенографии
■	Рентгеновская установка по типу С-дуги
■	Система мониторинга соматосенсорных и двигатель¬
ных импульсных потенциалов
■	Налобный фонарь
■	Ранорасширитель с клемарьерой
■	Высокоскоростной шейвер с бриллиантовой насадкой
■	Кюретки прямые и изогнутые. Размеры 3-0; 4-0; 5-0
■	Нейрохирургические кусачки Кегпзоп
■	Костный трансплантат
■	Аутотрансплантат (остистый отросток, ребро, под¬
вздошный гребень)
■	Аллотрансплантат (стружка малоберцовой кости)
■	Титановые пластинки для фиксации.
Положение пациента и интубация
■	Эндотрахеальный наркоз. Используется интубация
в сознании под контролем фиброскопа во избежание
переразгибания шейного отдела позвоночника и воз¬
можного повреждения спинного мозга
■	Перед переворотом пациента в необходимое положе¬
ние выполняется мониторирование соматосенсорных
и двигательных потенциалов
■	Использование трехточечного фиксатора МауНеЫ
■	Пациента кладут на живот и фиксируют в головодер-
жателе МауйеЫ, который прикреплен к операционно¬
му столу для обеспечения поддержания нейтрального
положения шеи
■	Плечи максимально опущены вдоль туловища для обе¬
спечения обзора при выполнении рентгенографии
■	Повторный мониторинг для подтверждения стабиль¬
ности сигнала
■	Если планируется использование трансплантата, необ¬
ходимо подготовить соответствующее операционное
поле.
Определение места разреза
■	Выполняется рентгеноскопия для определения точной
локализации очага и выполнения разреза
■	Срединный разрез выполняется на один остистый от¬
росток выше планируемого вмешательства и на один
отросток ниже.
Подготовка операционного поля
■	Намечается разрез и проводится подготовка операци¬
онного поля
■	Операционное поле обкладывается по разработанным
стандартам
■	При взятии трансплантата выделяется отдельное опе¬
рационное поле
■	Анестезиолог располагается у головного конца стола,
а операционная медсестра — у нижней части стола
■	Освещение и микроскоп располагаются на стороне
первого хирурга
■	Рентгеновский аппарат расположен на противополож¬
ной стороне от первого хирурга.
Разрез и доступ
■	В проекцию разреза подкожно вводится местный ане¬
стетик
■	На соответствующем уровне выполняется срединный
разрез
■	Монополярный каутер используется для рассечения по
срединной линии до остистых отростков (рис. 24-6, А)
■	Паравертебральные мышцы отслаиваются от остистых
отростков и пластинок дуг позвонков поднадкостнично.
Необходимо избегать повреждения межостистых связок
■	Особенную осторожность следует проявлять во из¬
бежание повреждения фасеток, иногда приводящего
к нестабильности и кифозированию
■	Устанавливают два ранорасширителя с клеморьерой
в краниальном и каудальном углах раны так, чтобы
паравертебральную мускулатуру можно было отвести
в латеральном направлении
■	Для предотвращения заднего напряжения и уменьше¬
ния развития послеоперационного кифоза может быть
использовано одностороннее рассечение мышц
■	По возможности следует избегать повреждения мест
прикрепления мышц и связок к остистым отросткам
С2 и С7 для исключения послеоперационного болевого
синдрома.
Ламинопластика
■	Высокоскоростным шейвером выполняют канавки
в месте соединения пластинок дуги позвонка и лате¬
ральных масс. При этом внутренняя поверхность не
должна быть повреждена. Проваливание в позвоноч¬
ный канал предотвращается созданием небольшого
желобка на медиальном крае латеральной массы на
глубину, которая позволяет сохранить внутреннюю
пластинку дуги позвонка (рис. 24-6, Б)
■	Вскрытие дуги позвонка (слева или справа) должно
определяться локализацией патологического очага ко¬
сти или радикулопатии (рис. 24-6, В)
■	Оставшуюся кость удаляют с помощью рассверлива¬
ния или костных кусачек и изогнутой кюретки
■	Пластинку на стороне «петли» истончают, для выпол¬
нения поворота освобожденной половины
■	Межостистые связки и желтая связка частично рассе¬
каются на краниальном и каудальном краях ламино¬
пластики

270 РАЗДЕЛ Б • Средний и нижний сегменты шейного отдела позвоночника
Шейвер с бриллиантовой
насадкой
Титановая
пластинка и винт
Костный
трансплантат
Рисунок 24-6 А, Разрез и доступ. Б, Про¬
сверливание желобков. В, Раздвижение пла¬
стины. Г, Введение костных трансплантатов,
металлических пластин, винтов
■	Задние элементы ротируют, используя расширитель,
сохраняя межостистые связки и желтую связку интакт¬
ной. Необходимо проявлять осторожность, чтобы не
повредить внутреннюю кортикальную пластинку «пет¬
левой» стороны.
■	Эпидуральное сращение и венозное сплетение высво¬
бождают, но это может привести к кровотечению, ко¬
торое необходимо остановить с помощью биполярно¬
го каутера или гемостатического порошкообразного
сорбирующего желатина (СеИоат).
Костный трансплантат и инструментарий
■	Необходимо избегать использования костного воска,
так как он может помешать консолидации
■	Распорку из аллотрансплантата или аутотрансплантата
располагают на каждом уровне для поддержания дуги
с «открытой» стороны
■	Минипластины фиксируются к дуге позвонка, транс¬
плантату и латеральным массам с помощью винтов под
углом, который позволит предотвратить повреждение
фасеток (рис. 24-7,8 и рис. 24-6, Г).
Ушивание раны
■	Необходим тщательный гемостаз
■	Дренаж выводят на несколько сантиметров каудальнее
нижнего угла раны
■	На фасцию накладывают прерывистые швы нитью
Укгу14-0
■	Для глубоких подкожных слоев используется нить Ук-
гу1 2-0 и прерывистый шов
■	Швы на кожу накладывают нерассасывающейся нитью
Мопосгу14-0 с захватом подкожного субфасциального слоя.
Послеоперационный период
■	Для подтверждения правильной оси шейного отдела
позвоночника, определения положения трансплантата
и металлоконструкции необходимо выполнить рентге¬
нографию (рис. 24-9)
■	Предлагается ранняя вертикализация и дыхательная
гимнастика
■	Послеоперационный болевой синдром купируется
пероральными анальгетиками с возможным назначе¬
нием коротких курсов внутривенных наркотических
средств и мышечных релаксантов
■	Для подтверждения стабильности конструкции реко¬
мендуется выполнить рентгенографию в вертикальном
положении после того как пациент будет уже какое-то
время ходить
■	При отсутствии осложнений пациенты обычно выпи¬
сываются из стационара на 2-3 день.

24 • Оссификация задней продольной связки позвоночника 271
ОЗПС
Титановая пластинка и винт
Костный трансплантат
Рисунок 24-7 Аксиальная проекция ламинопластики.
Осложнения
■	Осложнения в виде вновь появившегося неврологиче¬
ского дефицита могут присутствовать после выхода из
наркоза; они представляют собой вторичные повреж¬
дения корешков нервов вследствие отека или травмы,
сотрясения спинного мозга или декомпенсации по
причине быстрой декомпрессии
■	Внезапное отсутствие движений по причине подвыви¬
ха позвонков, острая эпидуральная гематома или сме¬
щение трансплантата требуют хирургического лечения
■	Ранний дефицит, включая ущемление корешка С5, раз¬
вивается вследствие послеоперационного отека или на¬
тяжения и имеет хороший прогноз
■	Послеоперационные боли вдоль шеи и надплечий мо¬
гут появляться у 60% больных, которым была прове¬
дена ламинопластика
Рисунок 24-8 КТ, аксиальная проекция: ламинопластика. Миело-
грамма шейного отдела позвоночника.
■ Прогрессирующая симптоматика в течение первой
недели после оперативного вмешательства может сви¬
детельствовать о нестабильности шейного отдела или
о наличии инфекции.
Заключение
В общем, пожилые пациенты с полисегментарной формой
ОЗПС с сохранившимся шейным лордозом и отсутстви¬
ем очевидной нестабильности подходят для проведения
ламинэктомии. Металлостеосинтез или ламинопластика
могут понадобиться для молодых пациентов или в случа¬
ях, где сохранение натяжения задних структур даст пре¬
имущества. Передняя декомпрессия должна быть прове¬
дена на коротком сегменте и часто требует проведения
задней фиксации и декомпрессии.
Разнообразие вариантов хирургического лечения ОЗПС
является свидетельством проблем, возникающих при
этом заболевании. Как и при большинстве патологиче¬
ских состояний, лечение должно быть индивидуальным.
Тщательное обследование пациента, знание особенностей
его анатомии, фоновой составляющей влияют на опреде¬
ление выбора доступа в большей степени, чем стандартные
установки.
Список литературы
1.	Тзиуата Ы: ОззШсайоп оГ 1Ье роз1епог 1оп§И:ис1та1 Н§атеп1: оГ 1Ье зрте.
СНп ОпНор Арг(184):71-84,1984.
2.	Ка1Ь 5, МагПгозуап N1,, Регег-ОгпЪо Ь, е! а1: Апа1уз1з оГ ёето^гарЫсз,
пзк Гас1огз, сНтса1 ргезегЯайоп, апс! зиг§1са11геа1теп1: тосЫШез Гог 1Ье
оззШес! розГепог 1оп§И:ис1та1 НдатепГ Ыеиго$иг$ Роси$ 30(3): Е11,2011.
3.	ЗтДЬ 2А, ВисЬапап СС, КарЬае1 Д е! а1: ОззШсайоп оГ 1Ье роз!епог
ЬпдйисИпа! Н§атеп(: ра1Ьо§епез15, тапа§етеп1, апс! сиггеп! зиг§1са1
арргоасЬез. А гелае^. Ыеиго$иг% Роси$ 30(3): ЕЮ, 2011.
4.	5и§гие РА, МсС1епс1оп } 1г, На1рт К), е! а1: 5иг§1са1 тапа§етеп1 оГ сег-
у1са1 оззШсайоп оГ 1Ье розГепог 1оп§11исИпа1 Н§атеп1: па!ига1 ЫзЮгу апс1
1Ье го1е оГ зиг§1са1 сксотргеззюп апс! з^аЬШгайоп. Ыеигозиг^ Росиз 30(3):
ЕЗ, 2011.

272 РАЗДЕЛ Б
Средний и нижний сегменты шейного отдела позвоночника
5.1патази к СшоЕ ВН, ЗасЬз ЭС: ОззШсаИоп оТЕЬе розЕепог 1опд1ЕисНпа1
НдатепЕ: ап ир<1аЕе оп Из Ыо1оду, ерЫетюЬду, апс! паШга1 ЫзЕогу. Иеи-
го5иг$егу 58:1027-1039; сНзсиззюп 1039, 2006.
6.	Кода Н, 5акои Т, ТакеЕогш Е, еЕ а1: СепеЕю тарртд оТ оззШсаЕюп оТ ЕЬе
розЕепог 1оп§НисИпа1 НдатепЕ оТЕЬе зр1пе. Ат ]Нит Сепе162:1460-1467,
1998.
7.	ЕрзЕет Ак ТЬе зигдка1 тападетепЕ оТ оззШсаЕюп оТ ЕЬе розЕепог 1оп-
д1ЕисНпа1 НдатепЕ т 51 раЕ1епЕз. / Зрта1 ЭгвогИ 6:432-454; сНзсиззюп
454-455,1993.
8.	ЗаеЛа К, СЬо О, Ьее 5, еЕ а1: ОззШсаЕюп оТ ЕЬе розЕепог 1опд1ЕисПпа1
НдатепЕ: а ге\ае\\г. Меиго$иг% Росив 30(3): Е1, 2011.
9.	ТакезЫЕа К: [СТрсГаТез оп оззШсаЕюп оТ розЕепог 1опд1ЕисПпа1 НдатепЕ:
зутрЕотз ш раИеп1з \у1еЬ оззШсаЕюп оТ розЕепог 1опд1ЕисНпа1 НдатепЕ].
СНп Сакгит 19:1421-1424, 2009.
10.	Тго)ап ЭА, РоисЬоЕ к Рокгира К, еЕ а1: 01адпоз15 апс! ЕгеаЕтепЕ оТ озз1-
НсаЕюп оТ ЕЬе розЕепог 1опд1ЕисНпа1 НдатепЕ о!7ЕЬе зрте: герогЕ оТ е1дЬЕ
сазез апс! НЕегаЕиге ге\4е\у. Ат ] МеП 92:296-306, 1992.
11.	Ы Н, Дапд Ь5, Ба1 ЬУ: А геу1е^ оТ ргодпозЕк ТасЕогз Тог зигдка1 оиЕсоте
оТ оззШсаЕюп оТ ЕЬе розЕепог 1опд1ЕисНпа1 НдатепЕ оТ сетса1 зрте. Еиг
Зрте /17:1277-1288, 2008.
12.	МаЕзипада 5, УатадисЫ М, НауазЫ К, еЕ а1: СепеЕк апа1уз1з оТоззШса¬
Еюп оТ ЕЬе розЕепог 1опд1ЕисНпа1 НдатепЕ. Зрте 24:937-938; сНзсиззюп
939,1999.
13.	ЗЕаркЕоп Ск РЬат МН, АЕЕепеИо Рк еЕ а1: ОззШсаЕюп оТ ЕЬе розЕеп-
ог 1оп§НисНпа1 НдатепЕ: депеЕкз апс! раЕЬорЬузюкду. Ыеигозиг% Роси5
30(3): Е6, 2011.
14.	ЗЕеЕкг \УК, Ьа Магса Р, Рагк Р: ТЬе депеЕкз оТ оззШсаЕюп оТ ЕЬе розЕепог
1опд1ЕисНпа1 НдатепЕ. А1еиго$иг% Еосиз 30: Е7, 2011.
15.	Тегауата К: СепеЕк зЕисНез оп оззШсаЕюп оТ ЕЬе розЕепог 1оп§ИисНпа1
НдатепЕ оТ ЕЬе зрте. Зрте 14:1184-1191, 1989.
16.	Мае<1а 5, Кода Н, МаЕзипада 5, еЕ а1: Сепскг-зресШс ЬаркЕуре аззоаа-
Еюп оТ соИадеп а1рЬа2 (XI) депе т оззШсаЕюп оТ ЕЬе розЕепог 1опд1ЕисН-
па1 НдатепЕ оТ ЕЬе зрте. / Нит Сепе146:1-4, 2001.
17.	Тапака Т, 1кап К, РигизЫта К, еЕ а1: Сепотемск Нпкаде ап<3 Нпка§е
(^^5е^и^1^Ьг^ит апа1узез 1(1еп1;Ну СОЬ6А1, оп сЬготозоте 21, аз 1Ье 1осиз
Тог оззШсаНоп оТ 1Ье роз!:епог 1оп§ИисНпа1 Н§атеп1 оТ 1Ье зрте. Ат ]
Нит Сепе173:812-822, 2003.
18.	ТзикаЬага 5, М1уага\уа Ы, Ака§а\уа Н, е! а1: СОТ6А1,1Ье сапсНс!а1:е §епе
Тог оззШсаНоп оТ 1Ье роз1ег10г 1оп§ИисНпа1 Н^атепЕ 18 аззос1а1ес1 \уИЬ
сШГизе 1(Нора1Ыс зке1е!а1 Ьурего81оз15 1П Трапезе. Зрте (РкИа Ра 1976)
30:2321-2324, 2005.
19.	Катоз-Кетиз С, КиззеИ А5, Сотег-Уаг§аз А, е! а1: ОззШсаНоп оТ 1Ье
роз1епог 1оп§ИисНпа1 Н§атеп11п 1Ьгее §ео§гарЫса11у ап<3 ^епеНсаНу <НТ-
Тегеп! рорикНопз оТ апку1озт§ зропИуНИз апс! о1Ьег зропс!у1оаг1Ьгор-
а1Ыез. Апп Ккеит 57:429-433,1998.
20.	Кезтск Э, Сиегга ] }х, КоЫпзоп СА, е! а1: АззосхаНоп оТсНТТизе ИюраНж
зке1е1а1 Ьурего81о518 (Б15Н) апс! сакШсаНоп апс! оззШсаНоп оТ ТЬе роз-
1епог 1оп§Ии<Зта1 Н^атепЕ А]К Ат ] Роеп1%епо1 131:1049-1053,1978.
21.	Ока\уа А, Ыакатига I, Со1о 5, е! а1: Ми1аНоп т Ыррз 1П а тоизе тос1е1
оТ оззШсаНоп оТ 1Ье розкпог 1оп§ПисНпа1 Н§атеп1 оТ 1Ье зрте. А1а1 Сепе1
19:271-273, 1998.
22.	1ке§а^а 5: [ирсТаЕез оп оззШсаНоп оТ роз1ег1ог 1оп§ИисНпа1 Н§ашеп1:
^епеНс арргоасЬ 1о 1Ье зизсерИЬИИу §епез Тог оззШсаНоп оТ розТепог
1оп§ИисНпа1 Н§атеп1 оТ 1Ье зрте (ОР1Х) апс! Тог Из то1еси1аг раТЬо-
§епез1з]. СНп Са1сшт 19:1457-1461, 2009.
23.	НопкозЫ Т, Маеёа К, Ка\уа§исЫ У, е! а1: А 1аг§е-зса1е §епеНс аззос1а1юп
з!ис1у оТ оззШсаНоп оТ 1Ье роз1епог 1оп^ИисНпа1 И^атеп! оТ ЕЬе зрте.
Нит Сепе1119:611-616, 2006.
24.	Мае<3а 5,1зЫс1ои У, Кода Н, е! а1: РипсИопа11трас1 оТ Ьитап со11а§еп
а1рЬа2(Х1) депе ро1утогрЫзт 1п ра1Ьодепез15 оТ оззШсаНоп оТ ЕЬе роз!е-
пог 1опдИисНпа1 Ндатеп! оТ 1Ье зрте. / ВопеМтегКез 16:948-957,2001.
25.	5акои Т, Ма!зипада 5, Кода Н: Кесеп! ргодгезз 1п 1Ье з1ис1у оТ ра!Ьо-
депез15 оТ оззШсаНоп оТ 1Ье роз1ег1ог 1опдИисНпа1 НдатепЕ / Опкор 5а
5:310-315, 2000.
26.	Ыитаза\уа Т, Кода Н, 11еуата К, е! ак Нитап геНпо1с X гесерЮг ЬеГа:
сотр1е!е депот1с зециепсе апс! ти!аНоп зеагсЬ Тог оззШсаИоп оТроз1е-
пог 1опдИи<Нпа1 Ндатеп! оТ 1Ье зрте. / Вопе Мтег Ке$ 14:500-508,1999.
27.	Ваггу Р, Воуп1оп КЕ, Ыи В, е! а1: СЬопс1годетс (НЯегепНаНоп оТ шез-
епсЬута1 з1ет се11з Тгот Ьопе тагго\у: сНЯегепНа1юп-с1ерепс1еп1 §епе
ехргезз10П оТ та!г1х сотропеп1з. Ехр Се11 Ке$ 268:189-200, 2001.
28.	ТзикаЬага 5,1кес1а К, Со1о 5, е! ак Титоиг песгоз1з Тас1ог а1рЬа-зНши-
1аЕе<Т депе-6 1пЫЬИз оз1еоЫаз1:1с сНЯегепНаНоп оТ Ьитап тезепсЬута1
з1ет се11з 1пс1исе(1 Ьу оз1еодетс сННегепНаНоп тесНит ап<3 ВМР-2. Вю-
скет} 398:595-603, 2006.
29.	Ка\уадисЫ У, РигизЫта К, 5ид1топ К, е! ак Аззос1а1:1оп Ъе1^ееп ро1у-
тогрЫзт оТ 1Ье 1гапзТогттд дго\у!Ь Тас1ог-Ье1а1 депе \уИЬ Ые гаско-
1од1с сЬагас1ег1зНс апс! оззШсаНоп оТ Ые роз1ег10г 1опдИи<31па1 НдатепЕ
Зрте (РкИа Ра 1976) 28:1424-1426, 2003.
30.	Кагшуа М, Нагаёа А, АПгипо М, е! ак АззоааНоп ЬеЕ^ееп а ро1у-
тогрЫзт оТ ЕЬе ЕгапзТогт1пд дго\у1;Ь ТасЕог-ЪеЫ депе апс! депеНс зиз-
серНЬПНу Ео оззШсаЕ1оп оТ ЕЬе розЕепог 1опд1ЕисНпа1 НдатепЕ 1п |ара-
пезе раЕ1епЕз. Зрте (РкИа Ра 1976) 26:1264-1266; сНзсиззюп 1266-1267,
2001.
31.	1паЬа К, МаЕзипада 5,1зЫс1ои У, еЕ а1: ЕЕТесЕ оТ ЕгапзТоггшпд дго\уЕЬ Тас-
Еог-ЬеЕа оп НЬгоЫазЕз 1п оззШсаЕ1оп оТ ЕЬе розЕепог 1опд1ЕисНпа1 НдатепЕ
1п У1уо 10:445-449,1996.

24 • Оссификация задней продольной связки позвоночника 273
32.	Шш!а К, Ыакарта Н, Уауата Т, еХ а1: [Иркакз оп оз51ксакоп оР роз-
1епог 1опдкискпа1 НдатепЕ Оззхксакоп Ргоп1 оР розкпог 1опдкисНпа1
Н^атеп! апс! се1Ыаг Ыо1од1са1 аззеззтеп! оР сЬготс тесЬатса1 сот-
ргеззес! зрта1 сог<1]. СНп Сакшт 19:1472-1479, 2009.
33.	\Уапд Н, Ыи Ц Уапд 2, е! а1: Аззоаакоп оРЬопе тогрЬодепекс ргокт-2
§епе ро1утогрЫ8Ш8 \укЬ зизсеркЬПку 1о оззШсаНоп оР 1Ье розкпог
1опдкисНпа1 Ндатеп! оР 1Ье зрте апс! Из зеуегку т СЫпезе ракепк. Еиг
Зрте /17:956-964, 2008.
34.1кедат 5: Атта1 то<1е18 Гог Ъопе апс! рт1 сНзеазе: к\у (крке \уа11апд),
а тос1е1 тоизе оР ОРЬЬ (оззШсаНоп оР 1Ье розкпог 1опдкисНпа1 Ндатеп!
оР 1Ье зрте) [т крапезе]. СНп Сакшт 21:294-300, 2011.
35.	ТаЬага М, Ак>а А, Уатагак[ М, е( а1: ТЬе ехкп1 оР оззШсаИоп оРрозкпог
1оп§кисНпа1 Ндатеп* оР*Ье зрте аззоаакс! \укЬ пискокке ругорЬозрЬа-
1азе депе апё 1ерйп гесерГог депе ро1утогрЫзт8. Зрте (РНИа Ра 1976)
30:877-880; сНзсиззюп 881, 2005.
36.	УатагаЫ М, Окат А, Мопуа Н: Т\уу тоизе апс! оззШсаЬоп оР 1Ье розк¬
пог 1опдкисНпа1 Ндатеп! оР 1Ье зрте (ОР1Х) [т 1арапезе]. СНп Сакшт
12:1109-1113, 2002.
37.	Моп К, СЬапо Т, 1ке<3а Т, еХ а1: Эесгеазе т зегит пискокке ругорЬоз-
рЬа*азе аскуку т апкуЬзтд зропкуНкз. КИеитаХо1о$у (Ох}огП) 42:62-
65.2003.
38.	КозЫгика У, КатдисЫ Н, Ода1а Ы, е1 а1: Ыис1еокс!е ругорЬозрЬакзе
депе ро1утогрЫзт аззоаакс! \укЬ оззШсаНоп оР 1Ье розкпог 1опдки-
сНпа1 Ндатеп! оР 1Ье зрте. / Вопе Мтег Кез 17:138-144, 2002.
39.	Ыакатига 1,1кеда\уа 5, Ока\уа А, е! а1: Аззоаакоп оР *Ье Ьитап ЫРРЗ
депе шШ оззШсаЬоп оР 1Ье розкпог 1опдкисНпа1 Ндатеп* оР 1Ье зрте
(ОРИ). Нит СепеХ 104:492-497,1999.
40.	Окат А, 1кеда\уа 5, Ыакатига I, еХ а1: Марртд оР а депе гезропзНПе
(ог куу (кр-ке \уа1ктд УозЫтига), а тоизе тос1е1 оР оззШсаНоп оР
1Ье розкпог 1опдкисНпа1 Ндатеп! оР 1Ье зрте (ОР1Х). Матт Сепоте
9:155-156,1998.
41.	ННаЬауазЫ К, М1уакат ], Завопи К, еХ а1: Орегакуе гезикз апс! розк
орегаЬуе ргодгеззюп оР оззШсаЬоп атоп§ раИеп1з \уЬЬ оззШсаНоп оС
сетса1 роз1епог 1оп§ЬисЬпа1 Н§атеп1. Зрте (РНИа Ра 1976) 6:354-364,
1981.
42.	НйаЬауазЫ К, 5а1огт К: ОрегаИуе ргосесЗиге апс! гезикз оГ ехрапз1Уе
ореп-Ноог 1аттор1аз!у. Зрте 13:870-876,1988.
43.	Ма1зипа§а 5, Закои Т, Таке1от1 Е, е! а1: ТЬе па!ига1 соигзе о5 туе1ора!Ьу
саизес! Ьу оззШсаНоп оГ 1Ье роз1ег1ог 1оп§Н:ис11па1 Ь§атеп1 т 1Ье сегу1са1
зрте. СНп ОгхНор Аи§(305):168-177, 1994.
44.	Коуапа§1 Т, ШгаЬауазЫ К, 5а1:от1 К, е! а1: РгесЬс1:аЬШ1у о^ орегаЬуе ге-
зи11з о! сетса1 сотргезз1оп туе1ора1:Ьу Ьазес! оп ргеорегаЬуе сотрите!
1ото§гарЫс туе1о§гарЬу. Зрте 18:1958-1963, 1993.
45.	НататзЫ С, Тапака 5: ВИа1:ега1 тиШ1еуе11ат1пес1оту \уН:Ь ог \уНЬои1
роз1его1а1ега1 !из1оп (ог сетса1 зропёуЬЬс туе1ора!Ьу: гекЬопзЫр 1о
1уре о( опзе! апс! Ьте ипШ орегаЬоп. / А1еиго$иг$ 85:447-451,1996.
46.	Ерз1ет КЕ: Ьат1пес1оту (ог сетса1 туе1ора1Ьу. Зрта1 СогИ 41:317—
327.2003.
47.	Ерз1е1п ЫЕ: ЫепШкаЬоп о(оз5К!са1:юп оГ 1Ье розЕепог 1оп§Н:ис11па1 Ь§а-
теп! ех1епсНп§ 1Ьгои§Ь 1Ье <!ига оп ргеорегаИуе сотрите! 1ото§гарЫс
ехаттаЬопз о(1Ье сетса1 зрте. Зрте (РНИа Ра 1976) 26:182-186,2001.
48.	НМа К, 1тза1а У, Коуапа§11, е! а1: Вопе \у1пс!о\у сотрите! 1ото§гарЬу
(ог 4е1есЬоп о( с!ига1 с!е(ес1 аззоаа^ес! \уйЬ сегу1са1 оззШес! роз1ег1ог
1оп§Нис!та1 НдатепЕ Меиго1 МеП СНп (Токуо) 37:173-175; сНзсиззюп
175-176,1997.
49.	Катоп 5, Оот1п§иех К, Кагтгег Ь, е1 а1: СИп1са1 апс! та§пеЬс гезопапсе
1та§1П§ согге1аЬоп т аси!е зрта1 согс! 1п]игу. Зрта1 СогП 35:664-673,
1997.
50.	Кат13, Зипа^о К, Оо1 К, е! а1: Сегу1са11ат1пор1аз1у (НаЯопз те1Ьос!):
ргосеНиге апс! (о11о\у-ир гезиЬз. Зрте 13:1245-1250, 1988.
51.	Негко\УЙ2 НИ: А сотраг1зоп оЕап1епог сегу1са1 (изюп, сег\аса11ат1пес-
1оту, ап<! сетса11ат1пор1аз1у (ог 1Ье зиг§1са1 тапа^етеп! оЕ тиШр1е
1еуе1 зропНуЬЬс гасНси1ора!:Ьу. Зрте 13:774-780, 1988.
52.	Ка1о У, 1тза1а М, Рир Т, е! а1: ЬопдТегт (о11о\у-ир гезикз оПат1пес1о-
ту (ог сег\пса1 туе1ора1Ьу саизес! Ьу оззШсаНоп оЕ 1Ье роз1ег1ог 1оп§1-
Ыта1 НдатепЕ / Ыеигозиг% 89:217-223,1998.
53.	Апёегзоп РА, Ма1х РС, Сго(Г М\У, е! а1: Ьат1пес1:оту апс! Сиз1оп (ог 1Ье
1геа1теп1 оГ сегу1са1 с1е§епегаЬуе туе1ора!Ьу. / Ыеигозиг^ Зрте 11:150-
156,2009.
54.	Та1е1\уа У, Кагттига М, коЬ Н, еХ а1: МиШ1еуе1 зиЬ1о1а1 согрес1оту
ап<3 1п1егЬос!у Гиз1оп из1п§ а ЬЬи1аг Ьопе §гак (ог сетса1 туе1ора!Ьу
с!ие 1о оззкхсаНоп оГ 1Ье роз1епог 1оп§кисНпа1 НдатепЕ / СНп Ыеигоза
10:199-207, 2003.
55.	Корта Т, \Уа§а 3, КиЬо У, е1 а1: Ап1епог сегу1са1 уег1еЬгес1оту апс! т-
1егЬос!у Гиз10п (ог тиШ-1еуе1 зропс!у1о818 апс! оззШсаНоп оГ 1Ье роз1ег1ог
1оп§кисЬпа1 НдатепЕ Ыеигозиг^егу 24:864-872, 1989.
56.	СЬеп§ \УС, СЬап§ СЫ, Ьи1 ТЫ, е1 а1: 5иг§1са11геа1теп1 (ог оззктсаНоп
оС 1Ье роз1ег1ог 1оп§кискпа1 Н§;атеп1: оГ 1Ье сетса1 зр1пе. Зиг% Ыеиго1
41:90-97, 1994.
57.	Опап К, Акуата Ы, Копс!о 5, е! а1: Ьоп^Чегт Со11о\у-ир гезикз оГап!епог
1п1:егЬос1у (из1оп арркеТ (ог сег\пса1 туе1ора1Ьу с!ие 1о оззШсаНоп оГ 1Ье
розЕепог 1оп§кискпа1 НдатепЕ Зрте (РНИа Ра 1976) 26:488-493, 2001.
58.	СЬеп У, Сио У, Ьи X, еХ а1: Зигд1са1 з1га1:еду (ог ти1Шеуе1 зеуеге 058к!са-
Ьоп оЕ роз1ег1ог 1опдкисНпа1 Ндатеп! 1п 1Ье сетса1 зрте. I Зрта1 ЭгзогП
ТесН; 24:24-30, 2011.
59.	и Н, Оа1 ЬУ: А зуз^етакс ге\пе\у о(сотрНсаНопз 1П сег\пса1 зр1пе зигдегу
(ог оззШсаЬоп оГ 1Ье роз1ег1ог 1опдкисНпа1 НдатепЕ Зрте/11(11): 1049-
1057, 2011.
60.	К.аШ(Г 1К, Соорег РК: Сег\пса11ат1пор1аз1у: а сгШса1 геу1е\у. / А1еиго5иг%
98:230-238, 2003.
61.	Ма1г РС, Апс!егзоп РА, Сго(Г М\У, еХ а1: Сетса11ат1пор1аз1у (ог 1Ье
1геа1:теп1: о/ сег\аса1 ёедепегаЬуе туе1ора1Ьу. / Ыеигозиг^ Зрте 11:157-
169, 2009.
62.	Закаига Н, Нозопо Ы, Мика1 У, е! а1: С5 раку акег с!есотргезз1оп зигдегу
(ог сег\аса1 туе1ора!Ьу: геу1е\у о( 1Ье 1кега1иге. Зрте 28:2447-2451,2003.
63.	СЬеп У, СЬеп Ц \Уапд X, е! а1: С5 ра1зу акег 1аттес1оту апс! роз1ег1ог
сетса1 НхаЬоп Сог оззк!саиоп о( роз1ег1ог 1опдкисНпа1 НдатепЕ / Зрта1
ОкогП ТесН 20:533-535, 2007.
64.	Капеуата 3, 5шт М, Капа1ат Т, еХ а1: РгозресНуе зШ(Зу апс! тиШуап-
а!е апа1уз1з оС 1Ье тсМепсе о/ С5 ра1зу акег сег\пса11ат1пор1аз1у. Зрте
(РНИа Ра 1976) 35: Е1553-Е1558, 2010.
65.	Ши ЬУ, 2Ьепд XX, Репд В, е! а1: 5едтеп1а1 гоо! раку (5КР) акег сет-
са1 кесотргеззюп зигдегу [т СЫпезе]. 2Иоп$$ио Си ЗИап% 23:294-296,
2010.
66.	О’Впеп МР, Ре1егзоп Н, Сазеу АТ, еХ а1: А поуе1 ^есЬп^^ие (ог 1аттор1аз-
1у аидтеШакоп оР зрта1 сапа1 агеа из1пд 1кап1ит 1ттр1а1е з^аЬШгакоп:
а сотри1ег1гес! тогрЬоте!г1с апа1узк. Зрте 21:474-483; <315сиз510п 484,
1996.
67.	Ыакапо Ы, Ыакапо Т, Ыакапо К: Сотраг1зоп оР 1Ье гезикз оР 1ат1пес-
1оту апс! ореп-екюг 1ат1пор1аз1у Рог сегу1са1 зропкуЬкс туе1огасНс-
и1ора1Ьу апс! оз51бсакоп оР 1Ье роз!епог 1опдкисНпа1 НдатепЕ Зрте
13:792-794, 1988.
68.	ЗеюЫ А, ТакезЬка К, ОЫзЫ I, е1 а1: Ьопдкегт гезикз оР коиЫе-скюг
1ат1пор1аз1у Рог сегуюа1 з1епокс туе1ора1Ьу. Зрте 26:479-487, 2001.
69.	Уатагак1 А, Нотта Т, ИсЫуата 5, еХ а1: МогрЬо1од1с Нткакопз оР
розЕепог <!есотрге5810п Ьу тгкзадЫа! зрНШпд те!:Ьоё Рог туе1ора!:Ьу
саизес! Ьу 0581ксакоп оР 1Ье ро81:ег1ог 1опдкискпа1 Ндатеп! 1п 1Ье сег\аса1
зрте. Зрте 24:32-34, 1999.
70.	Закаига Н, Нозопо Ы, Мика1 У, е! а1: Ргезегуакоп оР 1Ье писЬа1 Ндатеп!
р1ауз ап 1трог1ап1 го1е 1п ргеуепкпд ипРауогаЫе гасНо1од1с сЬапдез акег
1ат1пор1аз1у. / Зрта1 ЭгзогП ТесН 21:338-343, 2008.
71.	ЗтЬа 5, |адека А: ВПа1ега1 ореп-коог ехрапз1уе 1ат1пор1аз!у из1пд ит-
1а1ега1 роз1ег1ог т1с!Нпе арргоасЬ \укЬ ргезегуакоп оР роз1ег1ог зиррог!-
тд е1етеп1з Рог тападетеп! оР сетса1 туе1ора1Ьу апс! гасНси1отуе1ор-
а1Ьу: апа1узк оР сНп1са1 апс! гасНо1од1са1 ои!соте апк зигд1са1 ^есЬп^^ие.
АсХа №игосИп (Шеп) 153:975-984, 2011.
72.	Ка1о М, Ыакатига Н, Коп1зЫ 5, е! а1: Е(Гес1 оР ргезетпд рагазр1па1
тизс1ез оп роз!орегакуе ах1а1 ра1п 1п 1Ье зе1ескуе сетса11ат1пор1аз1у.
Зрте (РНИа Ра 1976) 33: Е455-Е459, 2008.
73.	ТакеисЫ Т, ЗЬопо У: 1трог1апсе оР ргезетпд 1Ье С7 5р1поиз ргосезз апс!
акасЬес! писЬа1 Ндатеп! т РгепсЬ-коог 1ат1пор1аз1:у Хо гекисе роз!ор-
егакуе ах1а1 зутр1отз. Еиг Зрте / 16:1417-1422, 2007.
74.	Закаига Н, Нозопо Ы, Мика1 У, еХ а1: Ргезегуакоп оР тизекз акасЬес!
1о 1Ье С2 апс! С7 зр1поиз ргосеззез га1Ьег 1Ьап зиЬах1а1 кеер ехкпзогз
гекисез акуегзе е(Рес1з акег сетса11ат1пор1аз1у. Зрте (РНИа Ра 1976)
35: Е782-Е786, 2010.
75.	Нозопо Ы, УопепоЬи К, Опо К: Ыеск апс! зЬоиМег ра1п акег 1ат1пор1аз-
1у: а поксеаЫе сотрксакоп. Зрте 21:1969-1973, 1996.

РАЗДЕЛ
В
Шейно-грудной
переход и грудной отдел
позвоночника
275

25 Хирургическая анатомия
и биомеханика шейно-грудного
перехода и грудного отдела
позвоночника
5АМ1Ж К. СНО
Обзор
Шейно-грудной переход (ШГП) это зона, соединяющая
нижнюю часть шейного отдела позвоночника с прокси¬
мальной частью грудного отдела. Он включает нижнюю
часть плечевого сплетения, верхнюю апертуру грудной
клетки и верхнее средостение. Выполнение доступа в этой
зоне достаточно проблематично из-за расположения здесь
жизненно важных структур. Правильное и безопасное ле¬
чение патологии позвоночника, которая возникает в этом
сегменте, предполагает глубокое знание нормальной ана¬
томии и ее индивидуальных особенностей.
Грудной отдел отличается от шейного и пояснично¬
го отделов наличием костной и связочной составляю¬
щей для соединения с ребрами. Переход от мобильного
шейного лордоза к ригидному кифотическому грудному
отделу позвоночника имеет также биомеханические осо¬
бенности, потому что ШПГ является стрессовой точкой
перехода. Например, когда остеосинтез выполняется как
на С7, так и на Т1, что ограничивает поворот в этой обла¬
сти, это ведет к ранней дегенерации переходного сегмента.
Патологический процесс, возникающий в этой зоне,
достоверно не изучен. Чаще встречаются метастатические
поражения. Другие заболевания представлены инфекци¬
ей, патологическими переломами, первичными опухоля¬
ми костной или нервной системы, аномалиями развития
сосудов, врожденными костно-мышечными расстрой¬
ствами, травмой и образованием грыж.
Хирургическая анатомия
ПЕРЕДНИЕ ДОСТУПЫ
Передние доступы к ШГП позволяют выполнить опера¬
ции на телах позвонков и межпозвонковых дисках. Эти
доступы можно разделить на не требующие остеотомии
(надключичный доступ) и доступы, включающие остео¬
томию рукоятки грудины, тела грудины, ключицы и име¬
ющие соответствующие названия. Это позволяет осуще¬
ствить лучший доступ к верхним шейным позвонкам.
Верхняя апертура — это первая структура, которая
встречается во время выполнения переднего доступа.
Верхнее средостение располагается непосредственно за
рукояткой грудины. Уровень Т2-ТЗ соответствует уров¬
ню яремной вырезки, а Т4-Т5 — углу грудины (рис. 25-1).
Грудино-подъязычная мышца расположена от передне¬
нижнего края подъязычной кости до задней поверхности
рукоятки грудины (рис. 25-2). Также она прикрепляется
к капсуле грудино-ключичного сустава. Грудино-щитовид¬
ная мышца прикрепляется к дорзальной поверхности ру¬
коятки грудины, а грудино-ключично-сосцевидная мыш¬
ца (ГКС), начинаясь от сосцевидного отростка и верхней
выйной линии идет до грудино-ключичного сустава. Ее
иннервация осуществляется добавочным нервом, а кро¬
воснабжение — из ветвей верхней щитовидной артерии.
Удаление рукоятки грудины и медиальной трети ключицы
открывает верхушку легкого, которое покрыто утолще¬
нием внутригрудной фасции, именуемой фасцией ЗгЪзоп.
Верхнее средостение содержит в себе несколько фут¬
ляров (влагалищ): висцеральный (внутреностный) и сон¬
ный (сосудисто-нервный). Висцеральная фасция окружа¬
ет трахею, пищевод, щитовидную железу. Сонное влага¬
лище окружает сонную артерию, внутреннюю яремную
вену и блуждающий нерв, составляя нейроваскулярный
отдел. Эти соседние отсеки формируют пространство, ко¬
торое называется висцерокаротидное, и которое находит¬
ся между основанием черепа сверху и седьмым шейным/
четвертым грудным позвонками снизу, в зависимости от
места срастания висцеральной и аларной фасций (ли¬
сток, соединяющий сонные влагалища) (рис. 25-3). Тупое
расслоение висцерокаротидного пространства обнажает
аларную фасцию и заглоточное пространство. Висцераль¬
ный компонент имеет продолжение книзу, к бронхам, где
его фасция соединяется с париетальной и висцеральной
плеврой. Листки сонного влагалища также продолжа¬
ются вниз к подключичным сосудам, где они переходят
в подмышечную фасцию. В верхнем средостении сонное
277

278 РАЗДЕЛ В • Шейно-грудное сочленение и грудной отдел позвоночника
влагалище не имеет собственного фасциального листка,
и сформировано вторичными листками глубокой фасции.
Расширение превертебральной фасции (трансторакаль¬
ная фасция) располагается вентрально, висцеральная
фасция каудально; париетальная плевра формирует ла¬
теральный край, а перикард — нижнюю границу.
Плечеголовная вена с ее притоками спускается из шеи
в верхнее средостение немного позади тимуса. Правая
плечеголовная вена формируется за медиальным кон¬
цом правой ключицы и идет вниз вертикально в верхнее
средостение. С другой стороны, левая плечеголовная вена
формируется позади медиального конца левой ключицы
Рисунок 25-1 Яремная вырезка соответствует уровню Т2-ТЗ, угол
грудины соответствует уровню Т4-Т5.
Рисунок 25-3 Выполнение доступа через висцеро-каротидное про¬
странство к проксимальной части грудного отдела позвоночника.
Ключичная головка
Грудинная головка
1 Г
Грудино-ключично-сосцевидная мышца
Переднее брюшко
Заднее брюшко
Подъязычная кость
Лопаточно-подъязычная мышца
Грудино-подъязычная мышца
Щито-подъязычная мышца
Перстнещитовидная мышца
Подбородочно-подъязычная мышца
Подъязычно-щитовидная мембрана
Щитовидный хрящ
Щитовидная железа
Рисунок 25-2 Мышцы шеи.

25 • Хирургическая анатомия и биомеханика шейно-грудного перехода и грудного отдела позвоночника 279
и опускается диагонально, соединяясь с правым плечего¬
ловным стволом немного позади правого первого ребра,
где формируется полая вена. В верхнем средостении левая
брахиоцефальная вена располагается косо слева направо,
снизу вверх. Бассейн плечеголовных вен включает по¬
звоночную и первую заднюю межреберную вены на шее,
внутреннюю грудную, тимусную и нижнюю щитовид¬
ную вены в верхнем средостении, и верхнюю межребер¬
ную вену, которая собирает кровь от второго и третьего
межреберный промежутков. Дуга аорты изначально на¬
правляется кзади и назад к полой вене, но также повора¬
чивает по диагонали назад, затем она идет вниз и немого
кпереди и влево от позвоночного столба. Второй изгиб
имеет место вокруг переднелатерального висцерального
отдела и достигает позвоночного столба. Плечеголовная
артерия—это первая ветвь, отходящая от дуги аорты. Она
направляется вверх, а правее на уровне грудиноключич¬
ного сустава делится на общую сонную и подключичную
артерии. Левая общая сонная артерия — это следующее
ответвление дуги аорты, она направляется строго вверх
и не дает ветвей в верхнем средостении. Левая подключич¬
ная артерия — третья ветвь, следуя вверх и влево, огибает
верхнюю апертуру и оказывается в подмышечной впа¬
дине. Ветвей в верхнем средостении эта артерия не дает.
После рассечения аларной и медиастинальной фасции
открывается срединный отдел ретромедиастинального
пространства. Превертебральная фасция покрывает те¬
ла позвонков и длинную мышцу шеи. Вегетативные вет¬
ви серддечно-легочного сплетения определяются здесь
без труда, и могут быть при необходимости пересечены.
Структуры, которые потенциально могут располагаться
в заглоточном пространстве и заднем средостении включа¬
ют правый возвратный гортанный нерв на уровне С7-ТЗ;
левый возвратный гортанный нерв, который делает петлю
вокруг аортальной связки и возвращается вне висцераль¬
ной фасции между пищеводом и трахеей; лимфатические
сосуды, заканчивающиеся грудным протоком, с левой сто¬
роны лежат дорсально и левее пищевода между сосудистой
и аларной фасцией в верхнем средостении и восходят до
уровня С7. Лимфатические сосуды занимают латеральную
плоскость дорсальнее сонного влагалища, а затем идут
каудально и вентрально к ветвям щитошейного ствола
и диафрагмальному нерву. Они заканчиваются в месте со¬
единения левой внутренней яремной и подключичной вен.
Лимфатический проток располагается на правой стороне,
следуя по такому же направлению, как и грудной проток.
Переднелатеральные
трансторакальные доступы
Эти доступы позволяют напрямую выйти к телам по¬
звонков проксимальной части грудного отдела, и часто
требуют мобилизации лопатки. Аккуратное рассечение
с последующим восстановлением мускулатуры лопаточ¬
ной области является необходимым условием для сниже¬
ния послеоперационной летальности. Также имеет зна¬
чение понимание строения сложного сочленения ребер
с позвонками и топографии жизненно важных органов,
находящихся в грудной полости.
Мобилизация лопатки для формирования доступа
в проксимальном грудном отделе потребует отсечения
задней части мускулатуры и соответствующих сухожи¬
лий, которые прикрепляются к заднему нижнему и ме¬
диальному краю лопатки (рис. 25-4). Мышцы, которые
отсекаются для доступа следующие: зубчатая передняя
Мышца, поднимающая лопатку
Трапециевидная мышца
Верхняя задняя
зубчатая
мышца
Ременная мышца
головы
Ромбовидная малая
мышца
Ромбовидная
большая
мышца
Остистая мышца
Широчайшая
мышца спины
Ромбовидная малая
и большая мышцы
мышца
Рисунок 25-4 Мышцы окололопаточной области.

280 РАЗДЕЛ В • Шейно-грудное сочленение и грудной отдел позвоночника
спереди и снизу, широчайшая мышца спины от нижнеме¬
диального края, а также трапециевидная и ромбовидные
(большая и малая) от заднемедиального края.
Трапециевидная одна из поверхностных мышц, кото¬
рая начинается от верхней выйной линии, наружного за¬
тылочного выступа, выйной линии и остистых отростков
С1-Т12 позвонков. Она стабилизирует и отводит плечо.
Иннервируется спинномозговой частью добавочного
нерва (формируется из аксонов ядер С1-С5): непосред¬
ственно аксонами СЗ и С4. Добавочный нерв лежит глу¬
боко под трапециевидной мышцей и поверх мышцы, под¬
нимающей лопатку. Кровоснабжается трапециевидная
мышца ветвями поперечной артерии шеи, в том числе ее
глубокой ветвью (дорзальная лопаточная артерия).
Непосредственно под трапециевидной мышцей распо¬
лагаются малая и большая ромбовидные мышцы. Нача¬
ло большой ромбовидной мышцы находится на выйной
связке, остистых отростках Т1-Т4, а малая ромбовидная
мышца начинается подобным образом от С6-С7. Эти
мышцы также прикрепляются к краю лопатки — боль¬
шая ниже, малая выше. Иннервация и кровоснабжение
осуществляется дорзальным лопаточным нервом и дор¬
сальной лопаточной артерией.
Мышца, поднимающая лопатку, располагается непо¬
средственно под трапециевидной. Обе они имеют точки
прикрепления к ости лопатки, которые располагаются вы¬
ше малой ромбовидной мышцы. Иннервация осущест¬
вляется аксонами ядер СЗ-С5, а кровоснабжение из дор¬
зальной артерии лопатки. При операции ни дорзальный
нерв лопатки, ни артерия не подвергаются воздействию.
Вслед за рассечением поверхностных мышц — тра¬
пециевидной, большой и малой ромбовидных, мышцы,
поднимающей лопатку,— можно увидеть мускулатуру
промежуточного слоя. Верхняя задняя зубчатая мышца
простирается от С6 до Т2 (примерно). Ременная мышца
головы и шеи необходимы для стабилизации и ротации
черепа. Ременная мышца головы прикрепляется, как
и ГКС к верхней выйной линии и сосцевидному отростку.
Ременная мышца шеи вместе с мышцей, поднимающей
лопатку, прикрепляется к поперечным отросткам позвон¬
ков С1-С4.
Глубокая группа мышц располагается глубже зубчатой
задней верхней, ременной мышцы головы и шеи. Мыш¬
ца, выпрямляющая позвоночник (остистая, длиннейшая,
подвздошно-реберная), начинается от крестца в виде од¬
ного большого сухожилия и затем делится на три части
ниже последнего ребра. Подвздошно-реберная мышца
располагается преимущественно латерально и крепится
к углам ребер и к поперечным отросткам шейных по¬
звонков С4-С6. Длиннейшая мышца (груди, шеи, головы)
начинается от поперечных отростков поясничных и груд¬
ных позвонков, крепится к ребрам со второго по двенад¬
цатое; мышечные волокна следующей порции начина¬
ются медиальнее прикрепления предыдущей на Т1-Т4
и следуют к поперечным отросткам шейных позвонков
С2-С6, далее третья группа волокон идет до сосцевидного
отростка глубже ременной мышцы головы и ГКС. Длин¬
нейшая мышца — это единственная из выпрямляющих
спину мышц, которая крепится к черепу. Остистые мыш¬
цы преимущественно располагаются от остистых отрост¬
ков поясничного отдела до нижних шейных позвонков.
Поперечно-остистые мышцы (полуостистые, мно¬
гораздельные, мышцы-вращатели) расположены косо
вверх от поперечных отростков к остистым отросткам,
располагаясь непосредственно под мышцей, выпрямля¬
ющей спину. Полуостистая мышца спины начинается
от верхушек поперечных отростков и заканчивается на
остистых отростках, примерно на пять позвонков выше.
В верхнегрудом и нижнешейном отделе большую часть
этой мышцы составляет полуостистая мышца головы,
которая идет от поперечных отростков верхнегрудных
позвонков и суставных отростков нижнешейного отдела
(С4-Т4) к затылочной кости (между верхней и нижней
выйными линиями). Многораздельные мышцы начи¬
наются от плотного апоневроза, покрывающего выпря¬
митель спины, ото всех поперечных отростков выше С4
и прикрепляются к нижнему краю каждого остистого
отростка; эти мышцы состоят из трех участков. Ротато¬
ры — это маленькие мышцы, которые представляют со¬
бой маленькие мосты одного промежутка. Они следуют от
основания поперечных отростков к основанию остистого
отростка непосредственно вышележащего позвонка. Эти
мышцы выпрямляют позвоночник, или когда речь идет
об изолированной работе с одной стороны, осуществляют
наклон и ротацию позвонков.
Подлопаточное пространство прикрыто только по¬
верхностным слоем мышц, после их отсечения можно
добиться мобилизации лопатки к головному концу. Ло¬
жа позвоночно-реберных суставов верхнегрудного отде¬
ла можно идентифицировать после отведения передней
лестничной мышцы. Здесь при определении длинного
грудного нерва необходимо проявлять осторожность.
Когда лопатка отведена, появляется возможность визуа¬
лизации третьего ребра. При подсчете ребер первое обыч¬
но скрыто вторым, и его легко не заметить. Резекцией
третьего ребра можно добиться большего операционного
поля, чем при резекции второго.
В целом каждое ребро соединяется с телом соответ¬
ствующего позвонка, вышележащим позвонком и рас¬
положенным между ними межпозвонковым диском
(рис. 25-5). Исключением является первое ребро, которое
соединяется только с телом первого позвонка. Бугорок
каждого ребра также соединяется с поперечным отрост¬
ком соответствующего позвонка. Каждое из этих соедине¬
ний представляет собой отдельный сустав со своей капсу¬
лой синовиальной оболочкой, и прикрепляется к телу
позвонка спереди за счет лучистой связки головки ребра.
Для удаления последнего необходимо рассечь три группы
связок, участвующих в формировании суставов между ре¬
бром и телом позвонка, а также поперечным отростком.
Передняя и задняя верхние реберно-поперечные связки
соединяют шейку ребра с расположенным выше попереч¬
ным отростком. Латеральная и медиальная реберно-по¬
перечная связки прикрепляются к задней части шейки
ребра и к поперечному отростку соответствующего по¬
звонка. Передняя реберно-поперечная связка (лучистая

25 • Хирургическая анатомия и биомеханика шейно-грудного перехода и грудного отдела позвоночника 281
Реберно-поперечный	Латеральная
связка головки ребра) фиксирует головку к телу позвонка.
Ребра также прикрепляются друг к другу посредством ме¬
жреберных мышц, которые начинаются на верхнем ре¬
бре медиальнее, точки прикрепления на соседнем нижнем
ребре. Дорзальные ветви нервов и межреберная артерия
располагаются в канале между верхней реберно-попереч¬
ной связкой и позвоночным столбом.
Ребро может быть резецировано после отслойки тупым
способом окружающих мышц и связок. Изолированная
полоска межреберных мышц включает в себя межребер¬
ный нерв, артерию и вену, которые располагаются между
внутренней межреберной мембраной и плеврой, а затем
между внутренними и самыми внутренними межребер¬
ными мышцами. Межреберная вена расположена выше
артерии, а нерв, часто отделенный мембраной, располо¬
жен под сосудами.
Париетальная плевра покрывает позвоночный столб
и сосуды, ее отводят для обзора подлежащих структур
(рис. 25-6). В проксимальной части грудного отдела по¬
звоночника поле диска большое, белое с выступающей
поверхностью (условно «холмы»). Межреберные сосуды
располагаются под плеврой и идут по вогнутой линии тел
позвонков (условно «равнины»). Симпатические узлы
лежат над шейкой ребра в локусе между дисками. Пер¬
вый грудной ганглий может образовывать с последним
шейным единое целое (шейно-грудной узел). Верхние
межреберные вены собирают кровь от проксимальных
межреберных промежутков и впадают в систему непар¬
ной вены справа и систему добавочной полунепарной ве¬
ны слева. Они несут кровь в левую плечеголовную вену,
которая также имеет соединение с грудным протоком.
Наивысшая межреберная артерия, ответвляясь от ребер-
Рисунок 25-6 А, Правая грудная полость. Б, Левая грудная полость.
но-шейного ствола, является общим стволом первых двух
задних межреберных артерий. Задние (ТЗ-Т11) артерии
ответвляются от аорты и спускаются косо, достигая ме¬
жреберных промежутков, где располагаются глубже ве¬
нозных сосудов. Восходящая аорта и ее дуга направлены
кпереди-налево к трахее и пищеводу, а затем спускается
вниз по левой стороне до Т4 позвонка. От дуги отходят
три ветви: плечеголовной ствол, левая общая сонная ар¬
терия и левая подключичная артерия.
Пищевод находится между трахеей и позвоночным
столбом. Он расположен кпереди от Т1-Т4 позвонков,
медиальнее и позади дуги аорты с левой стороны и ме¬
диальнее и позади непарной вены и наивысшей межре¬
берной вены справой стороны. Трахея находится спереди
от пищевода и правее. Дуга аорты сначала располагается
спереди от трахеи, а затем слева от нее. Плечеголовной
ствол и левая общая сонная артерия восходят к трахее
и отделяют ее от плечеголовных вен.
Заднелатеральные доступы
Заднелатеральные доступы обеспечивают ограниченный
доступ к нижнешейному отделу позвоночника, но дают
прекрасный обзор проксимальной части грудного отдела
позвоночника. Подобно переднелатеральным доступам
они требуют секции и мобилизации мускулатуры око-
лолопаточной области. Степень мобилизации зависит от
размера доступа, необходимого для достижения передней
и средней колонны позвоночника. В начале выполнения
заднелатерального доступа к ШГП остистые отростки
освобождают от трапециевидной, ромбовидных, зуб¬
чатой задней верхней мышц, ременной мышцы головы
и шеи и отводят латерально. Как только мышцы отсече¬
ны, лопатка освобождена от прикрепления к остистым

282 РАЗДЕЛ В • Шейно-грудное сочленение и грудной отдел позвоночника
отросткам и ротируется кпереди и латерально, чтобы ос¬
вободить зону для выполнения доступа. Более того вну¬
тренняя группа выпрямителей спины и поперечно-ости¬
стые мышцы могут быть смещены латерально единым
блоком. Подобная мобилизация мускулатуры дает обзор
всех элементов позвонка от верхушек остистых до верху¬
шек поперечных отростков, а также реберно-поперечных
связок, суставов и ребер. После этой манипуляции задняя
и заднелатеральная часть грудной клетки готова для за¬
вершения выполнения доступа.
После резекции ребер плевра может быть отделена от
латеральных частей позвонка. Слой подплевральной жи¬
ровой клетчатки часто расположен спереди и медиально
и может служить ориентиром при планировании резек¬
ции. Трассировка межреберного нейрососудистого пучка
в медиальную сторону определит размер отверстия. Так
как аорта не достигает верхушки грудной полости, арте¬
риальное кровоснабжение грудной клетки имеет некото¬
рые особенности. Первые два межреберных промежутка
кровоснабжаются ветвями реберно-шейного ствола по¬
средством наивысшей межреберной артерии. Эта артерия
спускается вперед к передним ветвям восьмого шейного
и первого грудного нервов на шейках первого и второго
ребер. Оставшиеся межреберные артерии берут начало от
задней поверхности грудной аорты. Каждая межреберная
артерия пересекает косо тело позвонка по направлению
снизу вверх и располагается глубже непарной или полуне-
парной вены, грудного протока и симпатического ствола.
Передние ветви первого грудного нерва идут каудаль-
но через шейку первого ребра, чтобы соединиться с вось¬
мым шейным нервом в плечевом сплетении. Небольшая
межреберная ветвь идет через нижнюю поверхность пер¬
вого ребра, чтобы выйти в первый межреберный проме¬
жуток к реберному хрящу. Также ствол второго грудного
нерва обычно дает небольшие ветви к плечевому спле¬
тению. Межреберные нервы ниже Т1 можно рассечь для
улучшения условий доступа, Т1 и С7 нельзя подвергать
подобному воздействию по причине развития невроло¬
гического дефицита кисти.
Биомеханика
АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
ШГП рассматривается как переходная зона между под¬
вижным шейным отделом и ригидным грудным. Также
стоит отметить изменение изгиба в сагиттальной пло¬
скости с шейного лордоза на грудной кифоз. Анатомиче¬
ские особенности необходимо рассматривать в условиях
предстоящей операции для достижения оптимального
результата.
Особенностью шейного отдела позвоночника явля¬
ется прикрепление мышц-разгибателей к С2 и остисто¬
му отростку С7 которые выполняет функцию опор для
поддержания моста. При выполнении ламинопластики
в шейном отделе позвоночника мероприятия по сохра¬
нению остистого отростка С7, к которому прикрепляют¬
ся сухожилия трапециевидной мышцы, малой и большой
ромбовидной, ременной мышцы головы и шеи, необхо¬
димы для предотвращения развития послеоперационного
болевого синдрома в шее и кифоза.
Разрыв межостистой или надостистой связки может
приводить к дестабилизации сегментов расположенных
выше ШГП вследствие длинных конструкций на грудном
отделе, которые оканчиваются на Т1, что может манифи-
стировать как проксимальный кифоз ШГП. В противо¬
положность этому, разрыв капсулы дугоотростчатого
сустава как возможный исход во время транспедикуляр¬
ной фиксации Т1, скорее всего не вызовет дестабилизации
отделов выше ШГП из-за взаимодействия фасеточных су¬
ставов сегмента С7-Т1 с конструкцией на Т1.
СИСТЕМА ФИКСАЦИИ
ШГП требует соблюдения нескольких важных условий
при выборе метода стабилизации. Задний вариант фик¬
сации более стабильный, чем использование пластин спе¬
реди. Более того комбинация передней и задней фиксации
надежнее, чем моновариант. Среди техник остеосинтеза
из заднего доступа использование винтов (за латеральные
массы в шейном отделе и транспедикулярно в грудном) на
ШГП ведет к большей стабильности.
Стержни диаметром 3,5 мм показали меньшую биоме¬
ханическую прочность, чем стержни двойного диаметра
от 3,5 до 5,5 мм и жесткий коннектор между ними в ка¬
честве заднего поперечного фиксатора на уровне С7-Т1.
В дополнение к двум перекрещивающимся пластинкам
можно наложить дополнительную фиксацию. Транспе¬
дикулярный остеосинтез С7 предоставляет наивысшую
стабильность при операции на ШГП по сравнению с вин¬
том за латеральные массы с наличием или отсутствием
фиксации проволокой за остистый отросток (рис. 25-7).
Наконец, наличие только задней сегментарной фик¬
сации может оказаться недостаточным для восстановле¬
ния при повреждении всех трех колонн на уровне ШГП,
поэтому в дополнение может понадобиться остеосинтез
спереди.
Список литературы
1.	СЬо \У, ВисЬо\Узк11М, Рагк У, е{ а1: 5иг§1са1 арргоасЬ {о {Ье сепасойю-
гаас ^ипсйоп: сап а з{апс!агс1 ЗтйЬ-КоЫпзоп арргоасЬ Ье иПЬгес!? /
5рта1 ЭгзогИ ТесН 25:264-267, 2012.
2.	Опо А, ТопозаН У, Уокоуаша Т, е{ а1: 5иг§1са1 апа{оту оЕ {Ье писЬа1
гпизскз т {Ье розЕепог сег\йсо{Ьогаас ^ипсЬоп: 81§пШсапсе оЕ {Ье рге$-
егуаПоп оЕ {Ье С7 зртоиз ргосезз т сетса11аттор1аз{у. Зрте (РННа
Ра 1976) 33: Е349-Е354, 2008.
3.	Кге{гег КМ, Ни Ы, 1Лпекор Н, е{ а1: ТЬе еЙес{ оЕ зрта1 тз{гитеп{а{юп
оп ктетаЬсз а{ {Ье сепасо{Ьогаас рпсЬоп: етрЬаз18 оп зоЬ-Ьззие ге-
зропзе т ап т уйго Ьитап саскуепс тос!е1. / Д1еиго$иг% Зрте 13:435-
442, 2010.
4.	ВиейГ НЦ Ьо{2 1С, СоШои ОК, е{ а1:1пз{гитеп{а{юп оЕ {Ье сетсо{Ьо-
гаас ^ипсПоп аЙег ЬезЬЪШгаПоп. Зрте (РНИа Ра 1976) 20:1789-1792,
1995.
5.	Атез СР, Вогкиз МН, СЬатЬегЫп КН, е{ а1: ВютесЬатсз оЕ з{аЬШга-
{юп аЙег сетсо{Ьогаас сотргеззюп-Яехюп т^игу. Зрте (РНИа Ра 1976)
30:1505-1512, 2005.
6.	О’Впеп Щ, ОтЬпеу АЕ, Уи \У, е{ а1: Роз{епог-оп1у з{аЬШга{юп ой2-со1-
итп ап<3 3-со1итп т^ипез а{ {Ье сетсо{Ьогаас ^ипсЬоп: а ЫотесЬап-
ка1 з{и<!у. / Зрта1 ИгзогИ ТесН 22:340-346, 2009.

25 • Хирургическая анатомия и биомеханика шейно-грудного перехода и грудного отдела позвоночника 283
Рисунок 25-7 Задний сегментарный остеосинтез ШГП (С7-Т7) с использованием транспедикулярных винтов, стержней 5,5 мм в диаметре
и двух соединительных пластинок.
7.	Та{зшт К1, Уоо Щ Ыи О, е{ а1: МесЬатса1 сотрапзоп оГ розЕепог
т$1гитеп1а1юп соп8{гис{8 Гог зрта1 ЬхаЬоп асгозз {Ье сетсоШогаас
рпсЬоп. 5рте (РНИа Ра 1976) 32:1072-1076, 2007.
8.	Кгейег КМ, Ни N. Юккауга ], е{ а1: 5иг§ка1 тапа§етеп{ оГ {\уо- уегзиз
{Ьгее-со1итп трттев оГ {Ье сетсоШогаас ^ипсЬоп: ЫотесЬатса1 сот¬
рапзоп оГ {гапзкттаг зсгеуг ап<3 ресИс1е зсге\у ЬхаЬоп изт§; а сас!ауепс
тос!е1.5рте (РНИа Ра 1976) 35: Е948-Е954, 2010.
9.	КЬее Щ, КгаЬуа{{апароп§ С, НиИоп \УС: А сотрапзоп оГ рес11с1е ап<3
1а{ега1 тазз зсге\у сопз1гис! зШГпеззез а! {Ье сетсоШогаас ^ипсбоп: а
ЫотесЬатса! з1ис1у. 5рте (РНИа Ра 1976) 30: Е636-Е640, 2005.
10.	РгуЫз ВС, Тог{о1ат Р}, Ни Ы, е{ а1: А сошрагаНуе ЫотесЬатса1 апа1уз15
оГ зрта11П8{аЬШ{у апс! т8{гитеп{а{юп оГ {Ье сетсо{Ьогаас ^ипсЬоп:
ап т уЬго Ьитап са<1ауепс тос1е1. / 5ртаХ ИгзогИ ТесН 20:233-238,2007.
11.	КгезЬак )Т, Ют БН, ЫпсЬеу БР, е{ а1: Роз{епог з{аЬШга{1оп а{ {Ье
сетсо{Ьогас1с {ипсЬоп: а ЫотесЬатса1 8{ис1у. Зрте (РНИа Ра 1976)
27:2763-2770, 2002.

26
Передние доступы
к шейно-грудному переходу
И511Р К1М, ЭАЫ1Е1 Н.К1М
Обзор
Передний доступ к ШГП может потребовать специальных
знаний анатомии этой области и точного планирования
операции. Стандартный нижнешейный доступ часто ис¬
пользуется для операций на позвонке Т1 у большинства
пациентов. У пациентов с длинной шеей использование
стандартного нежне-шейного доступа делает возможным
проведение операций на позвонке Т2. Однако для манипу¬
ляций на позвонках Т2-Т4 требуются более широкие до¬
ступы: через рукоятку грудины или через ее тело. Послед¬
ний чаще применим для работы на позвонках ТЗ и Т4, од¬
нако такой вариант его выполнения приводит к высокой
летальности. Топографическое расположение дуги аорты
и ее ветвей ограничивают доступ к этим позвонкам.
Анатомия
ВЕРХНЯЯ АПЕРТУРА
■	Верхнее средостение ограничено спереди рукояткой
грудины (рис. 26-1).
■	Яремная вырезка соответствует уровню Т2-ТЗ.
■	Угол грудины соответствует уровню Т4-Т5.
■	Грудино-подъязычная мышца.
■	От передненижней поверхности подъязычной кости
к дорсальной поверхности рукоятки.
■	Прикрепление к грудино-ключичному сочленению.
■	Грудино-щитовидная мышца.
■	Прикрепление вдоль задней поверхности рукоятки
грудины.
■	Грудино-ключично-сосцевидная мышца (ГКС).
■	Начинается на сосцевидном отростке височной кости
и верхней выйной линии, прикрепляется к капсуле гру¬
дино-ключичного сустава.
■	Иннервация: добавочный нерв.
■	Кровоснабжение: верхняя щитовидная артерия.
■	Удаление рукоятки грудины и медиальной трети клю¬
чицы открывает доступ к верхушкам легких, которые
покрыты внутригрудной фасцией (ее утолщение в об¬
ласти купола называется фасцией БЛзоп).
СОСУДИСТОЕ И ВИСЦЕРАЛЬНОЕ ВЛАГАЛИЩА
ВЕРХНЕГО СРЕДОСТЕНИЯ
Фасции шеи
■	Висцеральная фасция покрывает трахею, пищевод,
щитовидную железу, таким образом, отделяя органы
средостения в отдельную группу.
■	Сонное влагалище окружает систему сонной артерии,
внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв, фор¬
мируя нейроваскулярный компонент.
■	Соединение этих влагалищ образует висцерокаротид-
ное пространство, которое распространяется от осно¬
вания черепа до С7-Т4 позвонков, в зависимости от
места срастания висцеральной и аларной фасции (со¬
единяет сонные влагалища левой и правой стороны).
■	Рассечение тупым путем висцерокаротидного про¬
странства обнажает аларнуто фасцию и заглоточное
пространство (рис. 26-2).
■	Висцеральное (внутреностное) влагалище продолжа¬
ется вниз до бронхов, где его фасция срастается с па¬
риетальной и висцеральной плеврой.
■	Сонное влагалище подходит вниз к подключичным
сосудам, где срастается с влагалищем подмышечной
артерии.
■	В верхнем средостении сосудисто-нервный пучок не име¬
ет своей собственной фасции, но окружен вторичными
(расщепленными) листками собственной фасции шеи.
■	Предпозвоночная пластинка глубокой фасции шеи,
переходящая в свою грудную часть лежит вентрально.
■	Висцеральный листок расположен каудально.
■	Париетальные листки плевры расположены латерально.
■	Перикард расположен внизу.
Вены
■	Плечеголовные вены с их притоками спускаются из
шейного отдела в верхнее средостение, располагаясь
непосредственно позади тимуса.
■	Правая плечеголовная вена формируется позади ме¬
диального конца правой ключицы и спускается верти¬
кально в верхнее средостение.
284

26 • Передние доступы к шейно-грудному переходу 285
Рисунок 26-1 Хирургический доступ зависит от уровня выполня¬
емой операции. Яремная вырезка находится примерно на уровне
Т2-ТЗ позвонков, а угол грудины на уровне Т4-Т5.
■	Левая плечеголовная вена берет начало в проекции ме¬
диального конца левой ключицы и спускается диаго¬
нально для соединения с правой плечеголовной веной
за правым первым реберным хрящом, где формирует¬
ся верхняя полая вена.
■	В верхнем средостении левая плечеголовная вена идет
косо: слева-направо, снизу-вверх.
■	В плечеголовные вены впадают притоки.
■	На шее это позвоночная, первые задние и межре¬
берные вены.
■	В верхнем средостении нижняя грудная, нижняя
щитовидная вены и вены тимуса.
■	С левой стороны верхняя межреберная вена, кото¬
рая собирает кровь от второго и третьего межребе-
рья является притоком левой плечеголовной вены.
Артерии
■	Восходящий сегмент дуги аорты расположен позади
верхней полой вены, но также поворачивает по диаго¬
нали кзади, затем идет вниз, немного кпереди и налево
от позвоночного столба.
■	Второй изгиб дуги аорты достигает позвоночного
столба, располагаясь вокруг висцерального влагалища
спереди и латерально.
■	Первой ветвью дуги аорты является плечеголовной
ствол, который идет вертикально вверх, а затем немно¬
го правее позади грудино-ключичного сустава делится
на правую общую сонную и подключичную артерию.
■	Следующей ветвью дуги аорты является левая общая
сонная артерия, которая поднимается строго верти¬
кально в сонном влагалище без ветвей в пределах верх¬
него средостения.
\
Рисунок 26-2 Доступ через висцеро-каротидное пространство
к проксимальной части грудного отдела позвоночника.
■	Третья ветвь — левая подключичная артерия, она на¬
правляется вверх и влево, затем покидает верхнее сре¬
достение, огибая верхнюю апертуру грудной клетки.
ЗАГЛОТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО И ЗАДНЕЕ
СРЕДОСТЕНИЕ
После рассечения аларной и медиастинальной фасции
открывается средняя часть ретромедиастинального про¬
странства.
■	Предпозвоночная фасция покрывает тела позвонков
и формирует футляр для длинных мышц шеи.
■	Вегетативные ветви сердечно-легочного сплетения мо¬
гут без труда определяться в этой области и при необ¬
ходимости пересекаются.
■	Структуры, которые пересекают заглоточное про¬
странство и заднее средостение:
■	Правый возвратный гортанный нерв может нахо¬
дится в пределах С7-ТЗ
■	Левый возвратный гортанный нерв петляет около
аортальной связки и поднимается вне висцеральной
фасции между пищеводом и трахеей.
■	Лимфатические сосуды и грудной проток (с левой сто¬
роны):
■	Располагается дорзально и слева от пищевода между
висцеральной и аларной фасцией в верхнем средо¬
стении и поднимается до уровня С7.
■	Лежит латеральнее и дорзальнее сонного влагалища,
затем следует каудально и вентрально к ветвям щи¬
тошейного ствола и диафрагмальному нерву.
■	Впадает в место соединения внутренней яремной
вены и подключичной вены слева.
■	Лимфатический проток, расположенный на правой
стороне имеет ход аналогично грудному протоку.

РАЗДЕЛ В • Шейно-грудное сочленение и грудной отдел позвоночника
Оперативная техника
НИЖНЕШЕЙНЫЙ ДОСТУП
■	Нижнешейный доступ или доступ ЗтйЬ-КоЫшоп
позволяет выполнить обзор Т1 и Т2 позвонков почти
у всех пациентов. Технически он похож на доступ, ко¬
торый используется при передней дискэктомии и осте¬
осинтезе.
■	Визуализация задней части диска трудна и может по¬
требовать резекции вышележащего позвонка.
■	Удаление позвонка может оказаться легче, чем удаление
межпозвонкового диска.
■	При доступе с правой стороны необходимо визуально
определить возвратный гортанный нерв.
■	При левостороннем доступе необходимо опасаться по¬
вреждения грудного протока.
■	Нижняя щитовидная вена и артерия при необходимо¬
сти могут быть перевязаны.
■	Плечеголовная вена будет расположена ниже и лежать
кпереди от трахеи на уровне ТЗ позвонка.
■	Операционное поле ограничено:
В
Рисунок 26-3 Разрезы при выполнении доступа через рукоятку грудины
А Поперечный разрез вдоль яремной вырезки с продолжением по сре¬
динной линии рукоятки грудины. Б Косой разрез вдоль внутреннего края
грудино-ключично-сосцевидной мышцы с продолжением по срединной
линии рукоятки грудины. В Т-образный разрез.
Б

26 • Передние доступы к шейно-грудному переходу
■	С медиальной стороны трахеей и пищеводом.
■	Снизу верхушкой легкого и плечеголовным стволом.
■	С латеральной стороны влагалищем сонной артерии.
НАДКЛЮЧИЧНЫЙ ДОСТУП
■	Для этого доступа используется разрез выше ключицы
с выходом позади сонного влагалища.
■	Ключичная порция ГКС отсекается.
■	Подключичная артерия и ее ветви (щитошейный
ствол, надлопаточная артерия и поперечная артерия
шеи) обнажаются. При необходимости последние две
артерии можно перевязать.
■	Обнажается диафрагмальный нерв на передней лест¬
ничной мышце. Ее пересекают, стараясь не задеть нерв.
■	Отслоение передней лестничной мышцы откроет доступ
к фасции ЗЛэзоп, которая покрывает купол легкого.
■	Фасцию 51Ъ$оп разделяют поперечно, чтобы отвести
висцеральную плевру и легкое книзу.
■	Теперь через верхнюю апертуру грудной клетки откры¬
вается обзор на заднюю часть глотки, звездчатый узел
и тела верхних грудных позвонков.
■	Оба метода не подходят для тучных и массивных па¬
циентов с короткой шеей, но для них разработаны ва¬
рианты доступов, описанных ниже.
ДОСТУП ЧЕРЕЗ РУКОЯТКУ ГРУДИНЫ
И КЛЮЧИЦУ
■	Этот доступ можно комбинировать с левосторонним
нижнешейным доступом.
■	Возможны несколько вариантов клюшкообразных раз¬
резов (рис. 26-3).
■	Рассекаются подкожная мышца шеи и глубокая фасция
шеи.
■	Грудинная и ключичная головки ГКС мышцы отсека¬
ются и отводятся в сторону.
■	Грудино-подъязычная и грудино-щитовидная мышцы
отсекаются и отводятся медиально.
■	Тупым путем разделяется висцеро-каротидное влага¬
лище.
■	Медиальная треть ключицы и рукоятка грудины осво¬
бождаются от надкостницы.
■	Ключица в месте соединения медиальной и средней
трети пересекается.
■	Медиальный конец ключицы также можно вывихнуть
из грудино-ключичного сустава.
■	Левую половину рукоятки грудины можно удалить по
частям с сохранением заднего листка надкостницы.
■	Альтернативой является отведение левой половины
рукоятки грудины и грудино-ключичного сустава еди¬
ным блоком на грудинном пучке ГКС (рис. 26-4).
■	Рассечение необходимо выполнять до появления в ра¬
не крупных кровеносных сосудов (рис. 26-5).
■	Нижние щитовидные сосуды могут быть пересечены.
■	Левая плечеголовная вена должна быть отведена кау-
дально (рис. 26-6).
Рисунок 26-4 Грудино-ключичный сустав сохраняют интактным,
отводя его единым блоком на грудинной порции ГКС.
Рисунок 26-5 Необходимо определить крупные сосуды после
отведения рукоятки грудины и жировой прослойки под ней. При
необходимости лигируют нижние щитовидные сосуды.
■	Для доступа к телам позвонков рассекается предпозво-
ночная пластинка (листок глубокой фасции шеи).
■	Реконструкцию ключицы и рукоятки грудины необхо¬
димо дополнить фиксацией спицами или пластиной.
287

288 РАЗДЕЛ В • Шейно-грудное сочленение и грудной отдел позвоночника
Рисунок 26-6 Отведение крупных сосудов каудально, висцерально¬
го влагалища медиально, сонного влагалища латерально дает доступ
к превертебральной фасции.
ДОСТУП ЧЕРЕЗ ГРУДИНУ И ГРУДНУЮ КЛЕТКУ
■	Этот доступ обеспечивает выход к телу Т4 позвонка
у пациентов с ожирением.
■	Летальность при выполнении этого доступа выше, чем
при использовании других.
■	Возможна комбинация с нижнешейным доступом.
■	Не вызывает дисфункций в плечевом суставе.
■	Разрез необходимо начать медиальнее передней грани¬
цы ГКС, затем вниз и продолжить по средней линии
грудины к мечевидному отростку (рис. 26-7).
■	Грудино-подъязычную и грудино-щитовидную мыш¬
цы рассекают.
■	Жировую подушку и тимус отделяют от грудины.
■	Грудину освобождают от надкостницы и распилива¬
ют по средней линии с помощью специальной пилы
(рис. 26-8).
■	Нижние щитовидные сосуды могут быть перевязаны
(рис. 26-9).
■	Левая плечеголовная вена отводится каудально или
перевязывается при необходимости, трахею и пище¬
вод смещают в медиальном направлении, а влагалище
сонной артерии — в латеральном (рис. 26-10).
■	Предпозвоночную фасцию рассекают для доступа к те¬
лам позвонков.
■	При закрытии раны выполняется остеосинтез. При по¬
вреждении плевры необходимо дренирование грудной
полости.
Рисунок 26-7 Разрез при комбинации нижнешейного доступа
и стернотомии.
Рисунок 26-8 Доступ после стернотомии. Необходимо придержи¬
ваться срединной линии во избежание повреждения плевры и пре¬
дельно аккуратно выполнять стернотомию для предотвращения
повреждения крупных сосудов.

26 • Передние доступы к шейно-грудному переходу 289
Рисунок 26-9 Стернотомия. Необходимо визуализировать возврат¬
ный гортанный нерв наряду с крупными сосудами.
Рисунок 26-10 Вид после наложения ранорасширителей после
выполнения стернотомии.

27 Заднелатеральные доступы
к шейно-грудному переходу:
транспедикулярный,
костотрансверзэктомия,
боковой экстраплевральный
и параскапулярный
внеплевральный доступы
ООЫАТО РАСЮЫЕДАУЮР УУНБОК Ы(Ж РЕК1Ы и АМТНОЫУ РЯЕМРОЫе-ВОАОи
Обзор
Шейно-грудной переход (ШГП) это сегмент позвоночни¬
ка от С7 до Т4. Он представляет собой трудную в хирур¬
гическом отношении область в связи с особенностями
анатомии верхней части грудной клетки, структур верх¬
него средостения и присутствием лопатки. Во избежание
высокой летальности и ограничений, связанных с перед¬
ними доступами, были разработаны варианты заднего
и заднелатерального подхода. Каждая из этих техник по¬
зволяет сделать доступ к телам позвонков более удобным
и широким. Основное неудобство — это ограниченный
подход к С7 позвонку из-за необходимости пересечения
корешка спинномозгового нерва Т1. Однако через эти до¬
ступы возможны обзор очагов в пределах Т1-Т4, деком¬
прессия невральных структур, а также стабилизация по
всей окружности позвоночного столба при сохранении
низкой летальности по сравнению с передними доступа¬
ми, выполненными через грудную клетку.
Анатомия
Анатомия ШГП сложна. Для выполнения заднелатераль¬
ных доступов к телам позвонков необходимо знание всех
слоев мышц, топографии реберно-позвоночного сочлене¬
ния, нижней части плечевого сплетения и особенностей
расположения органов верхнего средостения.
МЫШЦЫ ЛОПАТКИ И ОКОЛОЛОПАТОЧНОЙ
ОБЛАСТИ
Мышцы лопатки и окололопаточной области расположе¬
ны в три слоя: поверхностный, промежуточный, глубокий.
Мышцы поверхностного слоя (рис. 27-1)
Трапециевидная мышца
■	Начинается от верхней выйной линии, наружного за¬
тылочного выступа, выйной линии и остистых отрост¬
ков С1-Т12 позвонков.
■	Иннервируется спинномозговой частью добавочного
нерва (формируется из аксонов ядер С1-С5): непосред¬
ственно вентральными ветвями СЗ и С4.
■	Функция: прижимает, низводит, поднимает лопатку
Большая ромбовидная мышца
■	Начало большой ромбовидной мышцы находится на
остистых отростках Т2-Т5, прикрепляется к медиаль¬
ному краю лопатки и основанию ости.
■	Иннервация осуществляется дорзальным лопаточным
нервом.
■	Функция: прижимает лопатку, фиксирует ее к туло¬
вищу
Малая ромбовидная мышца
■	Начинается на остистых отростках С6-С7 и выйной
связке, прикрепляется к медиальному краю лопатки
и основанию ости.
■	Иннервация: дорзальный нерв лопатки.
■	Функция: прижимает лопатку, фиксирует ее к туло¬
вищу
Мышца, поднимающая лопатку
■	Начинается от задних бугорков поперечных отростков
С1-С4 и прикрепляется к медиальномау краю лопатки
непосредственно под малой ромбовидной мышцей.
■	Иннервация: дорзальный нерв лопатки, вентральные
ветви СЗ и С4.
■	Функция: ротирует, поднимает лопатку
290

27 • Заднелатеральные доступы к шейно-грудному переходу: транспедикулярный, костотрансверзэктомия, боковой...
Мышца поднимающая лопатку
Трапециевидная мышца
Верхняя задняя
зубчатая мышца
Ременная мышца
головы
Широчайшая
мышца спины
Остистые мышцы
Большая ромбовидная мышца
Малая ромбовидная мышца
мышца спины
Малая ромбовидная
мышца
Большая
ромбовидная
мышца
Рисунок 27-1 Рассечение заднемедиальных мышц, окружающих лопатку.
Мышцы промежуточного слоя
Верхняя задняя зубчатая мышца
■	Простирается от С6-Т2 до переднего края второго-
четвертого ребер
■	Иннервация: 2-5 межреберными нервами
■	Функция: поднимает ребра.
Ременная мышца головы
■	Начинается на остистых отростках С7-ТЗ и выйной
связке, прикрепляется к верхней выйной линии и со¬
сцевидному отростку.
■	Иннервация: задние ветви шейных нервов
■	Необходимы для стабилизации и ротации черепа.
Ременная мышца шеи
■	Начинается на остистых отростках ТЗ-Т6 и прикре¬
пляется к задним бугоркам поперечных отростков
С1-С4.
■	Иннервация: задние ветви шейных нервов
■	Функция: стабилизация и ротация черепа.
Мышцы глубокого слоя
■	Мышцы глубокого слоя —это мышца, выпрямляющая
позвоночник, и поперечно-остистые мышцы.
Мышца, выпрямляющая позвоночник
■	Мышца, выпрямляющая позвоночник, состоит из трех
частей (остистая, длиннейшая, подвздошно-реберная)
(рис. 27-2)
■	Каждая часть имеет три отдела: шейный, грудной, по¬
ясничный.
■	Начинается от крестца в виде одного большого сухо¬
жилия.
Подвздошно-реберная мышца
■	Самая латеральная часть
■	Крепится к углам ребер и к поперечным отросткам
шейных позвонков С4-С6
■	Иннервация: задние ветви спинномозговых нервов
■	Функция: выпрямляет позвоночник, наклоняет его
в сторону.
Длиннейшая мышца
■	Промежуточная часть
■	Начинается от поперечных отростков грудных позвон¬
ков, прикрепляется к вышележащим поперечным от¬
росткам и суставным отросткам от С2 до С6.
■	Иннервация: задние ветви спинномозговых нервов
■	Функция: выпрямляет позвоночник, наклоняет его
в сторону, выпрямляет шею.
Остистые мышцы
■	Медиальная группа
■	Начинается на остистых отростках грудного и пояс¬
ничного отдела позвоночника и прикрепляется к ости¬
стым отросткам нижней части шейного отдела
■	Иннервация: задние ветви спинномозговых нервов
■	Выпрямляет позвоночник и шею.

292 РАЗДЕЛ В • Шейно-грудное сочленение и грудной отдел позвоночника
Остистые мышцы шеи
Верхняя задняя зубчатая
мышца
Подвздошно-реберная мышца
Длиннейшая мышца спины
Многораздельные мышцы
Длиннейшая мышца шеи
Остистые мышцы шеи
Большая ромбовидная мышца
Нижняя задняя зубчатая мышца
Широчайшая мышца спины
Рисунок 27-2 А, Глубокие мышцы спины.
Б, Разрез на котором показаны поверхностные
и глубокие мышцы спины.
Полуостистая
Трапециевидная
мышца
Длиннейшая
мышиа
Большая и малая
ромбовидные мышцы
Лопатка
Поперечно-остистые мышцы
■	Состоят из трех групп и располагаются глубже мышцы,
выпрямляющей позвоночник.
■	Расположены косо вверх от поперечных отростков
к остистым отросткам вышележащих позвонков.
■	Иннервация осуществляется задними ветвями спин¬
номозговых нервов
■	Функция: стабилизация позвоночника во время ло¬
кальных движений
Полуостистая мышца спины
■	Самая поверхностная группа
■	Состоит из трех групп (головы, шеи, груди).
Многораздельные мышцы
■	Расположены глубже полуостистых мышц спины
■	Имеют форму коротких треугольных пучков.
Мышцы-ротаторы
■	Самая глубокая группа
■	Идут от основания поперечных отростков к основа¬
нию остистого отростка непосредственно вышележа¬
щего позвонка.
Грудная клетка. Задний отдел (рис. 27-3)
Позвоночно-реберный сустав
■	Грудные позвонки имеют суставные поверхности для
сочленения с ребром, которые располагаются на перед¬
небоковой поверхности тела позвонка.
■	Головка каждого ребра соединяется с соответствую¬
щим телом позвонка, нижней суставной поверхностью
вышележащего позвонка и межпозвонковым диском.

27 • Заднелатеральные доступы к шейно-грудному переходу: транспедикулярный, костотрансверзэктомия, боковой... 293
Рисунок 27-3 Три группы связок соединяющих ребро с телом по¬
звонка и поперечным отростком. Они пересекаются для удаления
ребра: передняя и задняя реберно-поперечные связки, латеральная
и медиальная реберно-поперечная связки и лучистая реберно-по¬
перечные связка.
Исключение составляет первое ребро, которое имеет
сустав только со своим позвонком.
■	Поперечные отростки грудных позвонков имеют фа¬
сетки для сочленения с бугорком ребра за исключением
первых двух ребер (Т10-Т12).
Связки позвоночно-реберных суставов
■	Передняя и задняя верхние реберно-поперечные связки
присоединяют шейку ребра к поперечному отростку.
■	Латеральная и медиальная реберно-поперечные связки
прикрепляются к шейке ребра и поперечному отростку
сзади.
■	Передняя реберно-позвоночная связка прикрепляется
к головке ребра и телу позвонка.
Соединения ребер
■	Межреберная мускулатура начинается медиальнее на
вышележащем ребре и направляется к нижнему ребру.
■	Сосудисто-нервный пучок, сопровождающий каждое
ребро, расположен в канавке на нижнем краю ребра.
Вена в этом пучке расположена более поверхностно,
а нерв располагается в самом низу.
Заднее средостение
■	За первым ребром располагается ретроплевральный
слой подкожно-жировой клетчатки и внутригрудная
Рисунок 27-4 Костотрансверсэктомия. Плевра отведена от лате¬
ральных структур позвонка. Позадиплевральная жировая клетчат¬
ка расположена спереди и медиально и служит ориентиром для
выполнения доступа.
фасция. Этот слой направляется кпереди на тела по¬
звонков и рассекается на операции (рис. 27-4).
■ Восходящая часть дуги аорты соответствующая уров¬
ню ТЗ-Т4 лежит кпереди и латерально с левой стороны
от тел позвонков. Она может затруднять обзор тел по¬
звонков при использовании заднелатеральных досту¬
пов (рис. 27-5).
Рисунок 27-5 Вид средостения сбоку, на котором видно отношение
дуги аорты и пищевода к телам позвонков.

294 РАЗДЕЛ В • Шейно-грудное сочленение и грудной отдел позвоночника
Рисунок 27-6 Кровоснабжение первых двух межреберных проме¬
жутков из реберно-шейного ствола. Первые ветви, кровоснабжа¬
ющие ребра непосредственно от аорты, направляются к третьему
ребру.
■	Межреберные артерии, берущие начало от аорты на
уровне ТЗ-Т12 проходят поперек вентральной поверх¬
ности тел позвонков. Дорзальные ветви дают сегмен¬
тарные артерии, которые кровоснабжают позвоночный
канал и спинной мозг. Затем они входят в состав сосу¬
дисто-нервного пучка располагающегося вдоль каждого
ребра.
■	Так как дуга аорты не дает ветвей в верхних отделах
грудной клетки, кровоснабжение осуществляется из
реберно-шейного ствола (рис. 27-6).
■	Пищевод лежит вентральнее позвоночного столба
и немного поджимается нисходящей аортой справа.
Невральные компоненты (рис. 27-7)
■	Верхняя часть ШГП включает нервы, которые форми¬
руют нижнюю часть плечевого сплетения.
■	Спинномозговой нерв С8 и вентральные ветви нерва
Т1 входят в состав плечевого сплетения. Возможен ва¬
Рисунок 27-7 Схема плечевого сплетения на которой показано
полное вовлечение вентральных ветвей спинномозгового нерва
Т1 в нижний отдел сплетения и частичное присоединение ветвей Т2.
риант присоединения к плечевому сплетению ветвей
нерва Т2.
■	Дорзальные ветви Т1 нерва располагаются в нижней
части первого ребра
■	Межреберные нервы ниже Т1 можно пересечь для улуч¬
шения обзора при выполнении доступа, что вызовет
неврологический дефицит, с которым можно смириться.
Хирургические доступы
ЛАМИНЭКТОМИЯ
Показания и преимущества
Стандартную заднюю срединную ламинэктомию на ШГП
можно применить при патологии задних отделов спин¬
ного мозга или элементов задней колонны позвоночника
(рис. 27-8). Особенность этого доступа — освобождение
спинного мозга от сдавления гипертрофированной связ-
Рисунок 27-8 Ламинэктомия идеальна только при
патологии задних отделов.

27 • Заднелатеральные доступы к шейно-грудному переходу: транспедикулярный, костотрансверзэктомия, боковой... 295
кой или опухолью из задних структур позвонка. Операция
позволяет полностью выполнить заднюю декомпрессию
без дополнительной фиксации, не нарушая целостность
передней или средней колонны позвоночника. Однако во
избежание развития кифотической деформации в отда¬
ленном периоде, очаги, в которые вовлечены С7 и Т1, мо¬
гут потребовать применения остеосинтеза в зависимости
от степени резекции или разрушения дугоотростчатых
суставов. Данный доступ приводит к минимальному по¬
вреждению мышечных волокон.
Противопоказания и недостатки
Основное ограничение в применении описываемого
доступа это патология переднего или бокового отделов
спинного мозга. Из доступа можно обозревать заднюю
и заднелатеральную поверхность спинного мозга. При
патологии, вызванной передней или переднебоковой
компрессией, рассматриваемая операция применяться не
должна. В случае развития грыжи шейного или грудного
отдела или вентрально расположенной опухоли, примене¬
ние ламинэктомии в качестве монотерапии может приво¬
дить к неврологическому дефициту; если же повреждены
передние и средние колонны позвоночного столба, то уда¬
ление задних структур приведет к значительной степени
нестабильности и риску развития кифоза.
Положение пациента на операционном столе
и предоперационная подготовка (рис. 27-9)
■	Пациенты с выраженной компрессией спинного моз¬
га или нестабильностью сегмента ШГП должны быть
интубированы для проведения общего обезболивания
в сознании под контролем фиброскопа.
■	Перед приданием пациенту с выраженной нестабиль¬
ностью ШГП нужного положения необходим нейро¬
физиологический и базовый мониторинг.
■	Пациент располагается на животе с головой фикси¬
рованной трехточечным держателем МауНеб закре¬
пленным к столу. Желательно использование системы,
Рисунок 27-9 Стандартное положение пациента при выполнении
заднего и заднелатерального доступа к ШГП.
позволяющей избегать сдавления передней брюшной
стенки, а значит, повышения давления в системе ниж¬
ней полой вены и ее притоков и как следствие высокой
кровоточивости венозного русла.
■	Колени должны быть обернуты мягким материалом
и согнуты для предотвращения соскальзывания.
■	Пациента необходимо расположить в положении Трен-
деленбурга пока ШГП не будет параллелен полу. Это
уменьшит венозное кровотечение и позволит хирургу
создать больший угол обзора.
■	Руки пациента должны быть обернуты мягким матери¬
алом особенно локтевая сторона для предотвращения
повреждения нерва.
■	Пластырная повязка (тейп) на плече может облегчить
открытие шейно-грудной переходной зоны и разгла¬
дить кожные складки. Это облегчает открытие и за¬
крытие, но нельзя накладывать тейп слишком близко
к плечевому сплетению.
■	Операционный стол должен быть рентгенонегативным
в связи с возможным выполнением рентгенографии
(передне-задняя проекция). Исследование в боковых
проекциях часто трудно выполнимо, особенно для по¬
звонков ниже Т1 из-за «наложения» плечевого пояса
и верхних конечностей.
■	Перед ограничением операционного поля стериль¬
ным бельем проверьте чувствительные к сдавлению
области: глаза, подбородок, локти, колени и гениталии,
т.к. вмешательство будет продолжительным.
■	Всегда ограничивайте операционное поле с запасом
из-за возможного расширения доступа за счет стаби¬
лизирующей конструкции.
Операция
■	В область предполагаемого разреза вводится местный
анестетик
■	Длина срединного разреза превышает размеры пред¬
полагаемого очага поражения
■	Рассечение подкожных тканей выполняют в бессосу-
дистой зоне выйной связки
■	Перед рассечением мышечного слоя вводят миорелак-
санты, облегчающие отведение мускулатуры и способ¬
ствующие снижению кровопотери.
■	Вдоль линии остистых отростков и дуг позвонков вы¬
полняется поднадкостничное отслоение
■	Паравертебральная мускулатура отводится единым
блоком в латеральную сторону
■	При операции на шейном отделе необходимо прояв¬
лять особую осторожность, потому что промежутки
между дужками позвонков здесь шире, чем в грудном
отделе позвоночника
■	Не отслаивайте мышцы кпереди от латеральных масс
из-за риска повреждения позвоночной артерии или
корешка спинномозгового нерва
■	Обзор операционного поля ограничен на уровне ла¬
теральных масс в шейном отделе и межсуставных по¬
верхностей в грудном
■	Нельзя повреждать фасеточные (дугоотростчатые) су¬
ставы во избежание нестабильности

296 РАЗДЕЛ В • Шейно-грудное сочленение и грудной отдел позвоночника
Закрытие раны
■	Восстановление мышечных слоев
■	Закрытие фасции (достигается натяжением)
■	Подкожно-жировая клетчатка и кожа. Послойное за¬
крытие.
ЗАДНЕЛАТЕРАЛЬНЫЕ ДОСТУПЫ
Наличие объемной патологии передних отделов может
потребовать выполнения одного из трех заднелатераль¬
ных доступов к ШГП. Каждый из этих доступов обеспе¬
чивает определенный обзор и выполнение манипуляции:
резекции тела позвонка, реконструктивной операции или
коррекции кифотической деформации.
Транспедикулярный доступ
Показания и преимущества. Транспедикулярный до¬
ступ может быть применен для работы на латеральной
и частично на передней поверхности спинного мозга
(рис. 27-10), при патологических изменениях передней ко¬
лонны или эпидуральной компрессии вентральных отде¬
лов (грыжа диска грудного отдела, метастаз) (рис. 27-11).
В случае грыжи диска грудного отдела операция выполня¬
ется с одной стороны и поэтому не требует дополнитель¬
ной стабилизации. Этот доступ применим к пациентам
с патологией переднего отдела позвоночника при наличии
противопоказаний к выполнению переднего или расши¬
ренного заднелатерального доступа. Двусторонний трас-
педикулярный доступ позволяет улучшить обзор пере¬
днелатеральных структур спинного мозга и применяется
для выполнения резекции тела позвонка с ограниченной
реконструкцией структур передней колонны. Декомпрес¬
сия спинного мозга по всей окружности достигается при
стабилизации трех колонн. При этом выполняется мини¬
мальная латеральная резекция кости и отсутствует риск
повреждения плевры и пневмоторакса.
Противопоказания и недостатки. Из-за ограниченно¬
го угла обзора этого доступа вентральная декомпрессия
Ламинэктомия	Транспедикулярный доступ
Костотрансверсэктомия
Боковой внеплевральный
доступ
Рисунок 27-10 Угол обзора и возможный объем
вмешательства при различных вариантах задних
доступов.

27 • Заднелатеральные доступы к шейно-грудному переходу: транспедикулярный, костотрансверзэктомия, боковой... 297
выполняется без визуального контроля, что увеличива¬
ет риск повреждения невральных структур. Плотный
костный или кальцифицированный очаг может оказать¬
ся трудным для удаления из-за необходимости кюрета-
жа или смещения очага в полость, которую выполняют
в теле позвонка. Этот доступ также не рекомендуют для
грыж центральной линии грудного отдела позвоночника.
Ограниченная визуализация передней колонны исключа¬
ет спондилоэктомию через транспедикулярный доступ.
Передняя колонна может быть резецирована частично
послойно, но реконструкция часто ограничивается распо¬
ложением штифтов 51еттапп и полиметилметакрилата
(ПММА). При реконструкции передней колонны с помо¬
щью ПММА частичное удаление позвонка редко приво¬
дит к смещению ПММА при поддержке значительной ча¬
сти его тела. Возможность расположить расширяющиеся
межтеловые импланты (кейджи), используя остеотомию
ребра по типу «открытой двери» для создания доступа,
если очаг локализован на уровне Т2 или ниже (рис. 27-12).
Это зависит от особенностей анатомии и размера тела по¬
звонка, а также от степени кифотической деформации,
так как создание «коридора» для любого кейджа может
быть очень проблематично.
Положение пациента и подготовка к операции. Пациен¬
та готовят к операции и располагают также как при вы¬
полнении заднего срединного доступа.
Операция
■	Начальные этапы аналогичны ламинэктомии из за¬
днего срединного доступа, за исключением того, что
мягкие ткани отсепаровываются от поперечных от¬
ростков.
■	После выполнения ламинэктомии пальпаторно опре¬
деляются соответствующие ножки дуги позвонка.
■	Они также рассверливаются или резецируются с ис¬
пользованием кюретки или кусачек.
Рисунок 27-12 Остеотомия по типу двери и создание коридора
для внедрения кейджа в передние отделы при транспедикулярном
доступе.
■	При наличии значительной патологии переднего отде¬
ла обе ножки удаляются для дополнительного обзора.
■	В дополнение корешки спинномозговых нервов ни¬
же Т1 можно пересечь проксимально до узла, чтобы
в дальнейшем улучшить условия визуализации и вен¬
тральной резекции. Перед секцией нервного кореш¬
ка необходимо наложить петлю нитью шелк №0 на
проксимальный конец для предотвращения утечки
цереброспинальной жидкости.
■	В момент, когда через ножки выполнен доступ к задним
отделам тела позвонка, в теле позвонка формируют по¬
лость. Патологический очаг со стороны вентральной
поверхности спинного мозга может быть смещен в эту
полость, а затем удален.
■	При резекции значительной части тела позвонка не¬
обходимо выполнить транспедикулярную фиксацию
выше и ниже очага с постановкой временного стерж¬
ня на контрлатеральной стороне перед резекцией и до
окончания этого маневра. Это мера необходима для
предотвращения вторичного повреждения спинного
мозга во время резекции.
■	При ограниченном визуальном контроле штифты
51ештапп и полиметилметакрилат можно использо¬
вать для реконструкции передней колонны.
■	При реконструкции передней колонны с помощью рас¬
ширяющихся кейджей можно выполнить окончатую
остеотомию на боковой стенке грудной клетки, которая
позволит протолкнуть кейдж вперед. Это не требует
отведения ребра кпереди и позволяет избежать необхо¬
димости его резекции как при костотрансверзэктомии
или латеральном внеплевральном доступе.
■	При необходимости выполняется задняя стабилизация.
Закрытие раны
Выполняется аналогично закрытию при заднем средин¬
ном доступе.
Костотрансверзэктомия
Показания и преимущества. Первоначально описанная
в 1894 году доктором Мепагб для лечения болезни Ро11
и в дальнейшем модифицированная Сарепег, эта мани¬
пуляция была разработана для доступа к очагу, локали¬
зованному в заднелатеральной части грудного отдела по¬
звоночника. Позже Ни1те использовал этот доступ при
грыже диска грудного отдела. Этот доступ позволяет по¬
добраться к патологическому очагу, расположенному вен¬
трально в область передней колонны и межпозвонкового
диска (рис. 27-13). Это более эффективная манипуляция,
чем транспедикулярный доступ для центрально располо¬
женных грыж. Также она используется при необходимо¬
сти резекции метастатического очага, который включает
значительную часть передней колонны с компрессией
вентральной части спинного мозга. Более широкий об¬
зор заднелатеральной части тел позвонков при выполне¬
нии этого доступа, по сравнению с транспедикулярным
вариантом, дает возможность выполнения операции под
контролем глаза. При выполнении этого доступа с двух
сторон можно осуществить значительную резекцию тела

298 РАЗДЕЛ В • Шейно-грудное сочленение и грудной отдел позвоночника
Рисунок 27-13 Костотрансверсэктомия.
позвонка и выполнить реконструкцию кейджем. Риск по¬
вреждения легкого ниже при этом доступе, чем при лате¬
ральном внеплевральном доступе из-за того, что резекция
ребра осуществляется проксимально.
Противопоказания и недостатки. Этот доступ обеспе¬
чивает ограниченный обзор вентрально расположенного
очага — отсутствует визуальный контроль. При описы¬
ваемом доступе точная локализация компрессии может
быть затруднена. При реконструкции передней колонны
нередко требуется пересечение корешков спинномоз¬
говых нервов, чтобы обеспечить широкий коридор для
размещения кейджа, что бывает трудно выполнимо при
поражении Т1. Это может ограничить реконструкцию и
использование штифтов 51еттапп и полиметилметакри-
лата на этом уровне. Уровень ниже Т1 позволяет выпол¬
нить резекцию корешков спинномозговых нервов после
чего становится возможным использование расширяю¬
щегося кейджа при реконструкции передней колонны.
При выполнении реконструкции передней колонны через
этот доступ требуется заднелатеральная фиксация. При
сравнении с транспедикулярным доступом повышен риск
осложнений, связанных с удалением головки ребра, что
включает пневмоторакс, гемоторакс и повреждение сосу¬
дисто-нервного пучка. В общем, ограничения, связанные
с этим доступом к ШГП, обусловлены расположением
здесь лопатки, которая мешает обзору латеральной части
тел позвонков и формированию «коридора».
Положение пациента и подготовка к операции. Пациен¬
та готовят к операции и располагают также как при вы¬
полнении заднего срединного доступа.
Операция
■	Начальные этапы такие же, как при выполнении транс¬
педикулярного доступа, за исключением того, что мяг¬
кие ткани осепаровываются латеральнее головки ребра
и реберно-поперечного сустава.
■	После выполнения начального этапа рассекается
и вскрывается реберно-поперечный сустав.
Рисунок 27-14 Костотрансверсэктомия. Техника. Вскрытие ребер¬
но-поперечного сустава и удаление поперечного отростка в преде¬
лах ножки и пластинки.
■	Выполняют удаление поперечного отростка от лате¬
рального края в медиальную сторону, а также частич¬
но ножки позвонка. Возможно выполнение гемилами¬
нотомии или ламинэктомии, если необходима задняя
декомпрессия или если это улучшит визуализацию
твердой оболочки спинного мозга (рис. 27-14).
■	Находят сосудисто-нервный пучок ниже ребра и смеща¬
ют его в отверстие для спинномозгового нерва. При этом
корешок нерва будет выходить немного ниже ножки.
■	Передняя и проксимальная части ребра аккуратно от¬
секаются от субпериостального слоя во избежание по¬
вреждения плевры. Слой позадиплевральной жировой
клетчатки, часто присутствующий вдоль внутригруд-
ной фасции должен дополнить защитный слой. После
рассечения головка ребра вывихивается и удаляется
с использованием кусачек Кегпзоп и ЬекзеН (рис. 27-15).
Рисунок 27-15 Костотрансверсэктомия. Техника. Удаление ребер¬
но-поперечного сустава. Необходимо проявлять осторожность при
секции надкостницы спереди, чтобы не повредить плевру.

27 • Заднелатеральные доступы к шейно-грудному переходу: транспедикулярный, костотрансверзэктомия, боковой... 299
Рисунок 27-16 Костотрансверсэктомия. Техника. Чтобы уменьшить
риск повреждения плевры тонкий кортикальный слой может быть
оставлен у головки ребра в области реберно-поперечного соч¬
ленения. Частичную защиту выполняют ретроплевральный жир,
внутренняя грудная фасция, надкостница. Вычленение ребра при
этой манипуляции обычно сопровождается кровотечением. Целе¬
сообразно использование микроперфораций с помощью дрели или
кусачек Кегп$оп.
■	В качестве альтернативы для дальнейшей защиты ре¬
бро просверливают с сохранением тонкого кортикаль¬
ного слоя (рис. 27-16).
■	Протяженность удаления ребер в латеральном направ¬
лении может быть определена в зависимости от необ¬
ходимости степени вентрального обзора. Ограничение
протяженности обусловлено наличием рядом лопатки.
Иссеченные ребра могут быть использованы в качестве
аутотрансплантатов.
■	Позадиплевральная жировая клетчатка, внутригруд-
ная фасция и плевра отводятся вперед, открывая обзор
вентральных участков тел позвонков.
■	Дальнейшее расширение может быть достигнуто за
счет пересечения корешков спинномозговых нервов
проксимальнее дорзального ганглия. Это можно вы¬
полнить ниже уровня Т1 спинномозгового нерва.
■	При необходимости выполнения значительной резек¬
ции тела позвонка выполняется подобный двусторон¬
ний доступ и временное наложение стержней во избе¬
жание повреждения спинного мозга.
■	При значительной резекции тела позвонка этот доступ
может быть выполнен билатерально или с одной сто¬
роны, но в сочетании с транспедикулярным доступом
на контрлатеральной стороне (рис. 27-17).
■	После того как патологический очаг локализован необ¬
ходимо выполнить заднюю фиксацию.
■	Расположение очага обычно обусловливает выполнение
доступа с той же стороны. Однако из-за левостороннего
расположения дуги аорты на уровне ТЗ-Т4 очаги на
этом уровне лучше достигаются при правостороннем
разрезе во избежание обструкции и возможной травмы.
Закрытие раны
■	Перед ушиванием рана орошается для выявления пу¬
зырьков воздуха, свидетельствующих о пневмоторак-
Рисунок 27-17 А, Патологический перелом Т2 позвонка. Б# Доступ
к патологическому перелому Т2 с помощью двусторонней косто-
трансверсэктомии.
се. При наличии повреждения легкого рекомендуется
постановка трубки в грудную полость.
■ Окончательный этап закрытия такой же, как при
транспедикулярном доступе.
Боковой экстраплевральный, параскапулярный
внеплевральный доступ
Показания и преимущества. Боковой экстраплевраль¬
ный доступ (БЭПД) предложил Багзеп в 1976 году, моди¬
фицировав боковую ламинэктомию из заднего доступа,
описанную Сарепег для очагов расположенных вентраль¬
но. Дополнительно обеспечивался обзор сзади-сбоку
и вентральной части твердой мозговой оболочки. Это
позволяет выполнять полную вентральную декомпрес¬
сию под контролем глаза, и удалять патологическую
ткань от спинного мозга с низким риском развития не¬
врологических осложнений. При расширенном подходе
спереди стало возможным проведение полного удаления
позвонка и максимальной реконструкции передней ко¬
лонны (рис. 27-18). БЭПД был внедрен для использования
ниже Т4, из-за ограничений связанных с лопаткой. Что¬
бы обеспечить подобный доступ к Т4 Реззкг разработал
боковой параскапулярный внеплевральный доступ. Мо¬
билизация лопатки в этом доступе обеспечивает улучше¬
ние визуализации тел позвонков ШГП с низким риском
послеоперационных осложнений со стороны лопатки.

300 РАЗДЕЛ В • Шейно-грудное сочленение и грудной отдел позвоночника
Рисунок 27-18 Адекватный доступ к телу позвонка потребует пе¬
ресечения как минимум одного спинномозгового нерва грудного
отдела, предпочтительнее Т2 и ниже.
Этот доступ может быть использован при любых патоло¬
гических изменениях на вентральной поверхности спин¬
ного мозга или передней колонны. Особенно он полезен
при необходимости полной спондилоэктомии, в случае
центральной компрессии. Другим его плюсом является
возможность стабилизации позвоночного столба в диа¬
пазоне 360° через один разрез.
Противопоказания и недостатки. Недостатки связаны
с возможным повреждением расположенных по ходу
выполнения доступа структур. Из-за массивного рассе¬
чения мышц и резекции костей отмечается значительная
кровопотеря. Недостаточная визуализация небольших
артерий вызывает кровотечение, которое сложно кон¬
тролируется. При костотрансверсэктомии возможно по¬
вреждение плевры: пневмоторакс и гемоторакс, а также
разнообразные неврологические осложнения, среди них
межреберная невралгия, симпатэктомия, синдром Горне¬
ра и повреждение Т1 спинномозгового нерва. Вследствие
широкой дисекции может развиться мышечная атрофия,
а период восстановления затянуться.
Положение пациента и подготовка к операции. Паци¬
ента готовят к операции и располагают так же, как при
выполнении заднего срединного доступа.
Операция
■	Срединный разрез выполняют примерно на три по¬
звонка выше предполагаемого вмешательства и на
три позвонка ниже, с переходом на лопатку на стороне
предполагаемой операции (рис. 27-19). Это позволит
отводить кожно-мышечный лоскут в латеральном на¬
правлении.
■	Глубокая фасция разрезается, и места прикрепления
трапециевидной мышцы и ромбовидных мышц отсе¬
каются от остистых отростков до тех пор, пока в поле
зрения не покажется слой соединительной ткани, на¬
ходящийся между поверхностным и глубоким слоем
мускулатуры.
■	Этот слой соединительной ткани рассекается тупым
путем, при этом кожа, трапециевидная и ромбовид¬
ные мышцы отводятся по направлению к медиальному
краю лопатки (рис. 27-20).
■	Нижний край трапециевидной мышцы пересекается,
чтобы получить условия для отведения кожно-мышеч-
Верхний угол лопатки ТЗ
Нижний угол лопатки Т7
Рисунок 27-19 Разрез при внеплевральном окололопаточном
доступе.
Полуостистая
Трапециевидна
мышца
Длиннейшая
мышиа спины Ромбовидная малая
и большая мышцы
Рисунок 27-20 Наружный внеплевральный доступ выполняется латеральнее паравертебральной мускулатуры и медиальнее широчайшей
мышцы.

27 • Заднелатеральные доступы к шейно-грудному переходу: транспедикулярный, костотрансверзэктомия, боковой... 301
ного лоскута (рис. 27-21). После мобилизации этого ло¬
скута медиальный край лопатки опускается латераль¬
но, открывая заднюю поверхность грудной клетки.
■	Выпрямители спины и поперечно-остистые мышцы
отсепаровывают с надкостницей, что приводит к об¬
зору задних структур позвоночника (рис. 27-22). Этот
мышечный массив отводят дорсомедиально поверх
остистых отростков.
■	Удаление ребер выполняется точно так же, как при
костотрансверсэктомии, за исключением того, что ре-
Рисунок 27-21 Наружный внеплевральный доступ. Отведение тра¬
пециевидной мышцы, ромбовидных мышц и мышцы, выпрямляю¬
щей позвоночник, а также медиального края лопатки с обнажением
задней поверхности грудной клетки.
Рисунок 27-22 Наружный внеплевральный доступ. Поперечно-
остистые мышцы рассечены и отведены в медиальном направлении.
Рисунок 27-23 КТ, аксиальный срез: объем необходимой резекции
при наружном внеплевральном доступе.
зекция выполняется более латерально от заднего из¬
гиба ребра. Два или три ребра удаляют для обзора тел
позвонков. Для адекватного доступа к телам позвон¬
ков необходимо удалить ребра пораженных позвонков
и ребро расположенное ниже (рис. 27-23).
■	Эти ребра могут быть использованы в качестве ауто¬
трансплантатов или для остеосинтеза.
■	Если предполагаемый объем операции будет значи¬
тельным, то как и при выполнении транспедикуляр¬
ного доступа или костотрансверсэктомии выполняется
транспедикулярная фиксация винтами расположен¬
ными выше и ниже вмешательства. Устанавливается
временный стержень на контралатеральной стороне
доступа.
■	Как и при костотрансверсэктомии позадиплевраль-
ная жировая клетчатка, внутренняя грудная фасция
и плевра отводятся вперед и латерально для доступа
к наружной части позвоночной артерии.
■	Для расширения доступа к телам позвонков выпол¬
няется секция спинномозговых нервов ниже уровня
нерва Т1.
■	При отслоении надкостницы от переднебоковой по¬
верхности тела позвонка симпатический ствол сме¬
щают кпереди и латерально. Это может потребовать
рассечения коммуникативных ветвей и сегментарных
сосудов. Оперируя на уровне Т1 необходимо прояв¬
лять особую осторожность из-за риска повреждения
ганглия симпатического сплетения.
■	Удаление тела позвонка выполняется под контролем
глаза.
■	Широкие возможности реконструкции передних отде¬
лов возможны при данном доступе по причине боль¬
шой ширины доступа. Они включают использование
штифтов 51еттапп и полиметилметакрилата, титано¬
вых кейджей, костных трансплантатов или расширяю¬
щихся кейджей (рис. 27-25).
■	Конструкция типа винт/крючок-стержень накладыва¬
ется сзади для стабилизации.

302 РАЗДЕЛ В • Шейно-грудное сочленение и грудной отдел позвоночника
Рисунок 27-24 Для обзора тел позвонков часто
необходимо пересечение спинномозговых нервов
ниже Т2. Интраоперационный снимок, показываю¬
щий наружный внеплевральный доступ. На схеме
показан объем операции.
Рисунок 27-25 Фото выполнено после установки кейджа. Рекон¬
струкция позвонка и стабилизации выполнена без дополнительного
переднего доступа.
Закрытие раны
■	Перед ушиванием раны проводят пробу Вальсальвы
и орошение операционной раны на предмет наличия
пузырьков воздуха. При наличии последних в грудную
полость устанавливают дренаж № 22-24 и выводят от¬
дельно от раны кзади и латерально ниже раны.
■	Послойное закрытие раны начинается с глубокой мы¬
шечной группы, которая прикрывается глубоким фас¬
циальным слоем.
■	Поверхностный мышечный слой прикрывается по¬
верхностным фасциальным слоем.
■	Окончательный этап такой же, как при доступах, опи¬
санных ранее.
Выводы
Задние и заднелатеральные доступы к ШГП рассчитаны
на снижение смертности и осложнений, которые разви¬
ваются при выполнении передних и трансторакальных
доступов. Большинство парацентральных грыжесечений
можно выполнить через транспедикулярный доступ, тог¬
да как центральное расположение грыжи диска может по¬
требовать костотрансверсэктомии. Метастазы в передней
колонне удаляются через билатеральный транспедикуляр¬
ный доступ, позволяющий сделать это через небольшой
разрез, при незначительном воздействии на мышцы и за
небольшой промежуток времени. При необходимости
можно комбинировать доступы: костотрансверсэктомии)
и контрлатеральный транспедикулярный доступ. БЭПД
обеспечивает наиболее широкий обзор вентральных
отделов передней колонны и поэтому используется при
массивных резекциях или удалении целого позвонка. До¬
ступность вентральных отделов позвонков и летальность
прямо пропорциональны. Выбор метода зависит от сте¬
пени выраженности и вида патологии, необходимости ре¬
конструкции передней колонны и способности пациента
перенести обширное оперативное вмешательство.
Список литературы
1.	Резз1ег НС, Э1е12е ЭИ |г, МШап ММ, е1 а1: Ьа1;ега1 рагазсари1аг ехГгарки-
га1 арргоасЬ 1о Ше иррег Шогаас зрте. / Меиго$иг% 75(3):349-355,1991.
2.	Ьагзоп 51, НсйзГ НА, Нетту ЭС, е! а1: Ьа1ега1 ехГгасаукагу арргоасЬ 1о
ГгаитаПс 1езюпз о5 1Ье Шогаск апс! 1итЬаг зрте. 1Ыеиго5иг^ 45(6):628-
637,1976.
3.	ЬиЬеЫи Э, АЬскШаЬ КС, ЗГеттеГг МР, е! а1: Ьа1ега1 ехГгасауйагу, со$-
ГоГгапзуегзесГоту, апб ГгапзШогаас ШогасоЮту арргоасЬез 1о 1Ье 1Ьо-
гаск зрте: ге\ае\у оГ ГесЬпкщез апб сотрЬсаИопз. / 5ргпа1 ИгзоЫ Теск
2011 Оес 2 [ЕриЬ аЬеас! оГ рппГ].
4.	Агсе С А, ЭоЬгтапп Ср Т1югас1с сИзс ЬегтаНоп: 1тргоуес1 (Надпом
чукЬ сотриГес! ГотодгарЫс зсаппт§ апс! а геук\у оГ 1Ье ШегаГиге. 5иг%
Ыеиго123(4):356-361, 1985.
5.	ВоЪп ВР: ТЬогаск зр1па1 согс! сксотргеззюп: аЬегпаНуе зигдка1 ар¬
ргоасЬез апс! Ьаз18 оЕ сЬоке. СНп Ыеиго5иг% 27:611-623,1980.
6.	5к§а1 Т: 5иг§ка1сксотргеззюп оГ апГепог ап<1 розГепог таИдпап* ерь
4ига1 Гитогз сотргеззтд 1Ье зр1па1 согс!: а ргозресЦуе з!ис1у. АГем/гоиг-
%егу 17(3):424-432,1985.
7.	5Ш1егтап СВ, СЬеп Т, СоиМ\уе11 \УТ, е! а1: Ехрег1епсе т 1Ье зигдЫ
тапа§етеп1 оГ 82 зутрГотаИс ЬегтаГес! Шогаск сНзсз апс! ге\ае\у оГ 1Ье
ШегаГиге. / Ыеигозиг% 88(4):623-633, 1998.

27 • Заднелатеральные доступы к шейно-грудному переходу: транспедикулярный, костотрансверзэктомия, боковой... 303
8.	Ойгат Е, Ьоп81ет 1Е, Зктпег 5, е! а1: «ТЬе сЬзарреаппд еуокес! ро1еп-
Ьа1з»: а зреаа1 ргоЫеш оР розШошп§[ райегйз \уЬЬ зкекЫ <3узр1аз1а: сазе
герой. 5рте (РНПа Ра 1976) 31(14): Е464-Е470, 2006.
9.	Ье Коих РЭ, На§1ипс1 ММ, Нагпз АВ: ТЬогаск сЪзс сЬзеазе: ехрепепсе
юЛ *Ье 1гап8ресЬси1аг арргоасЬ т 1\уеп1у сопзесийуе райегйз. Ыеиго-
5Ш#егу 33(1):58-66, 1993.
10.	ЬеУ1 Ы, С;егг18 Р, Вопз К: ТЬогаас сЪзс Ьегтайоп: ипИа1:ега11гапзре-
сИси1аг арргоасЬ т 35 сопзесийуе райегйз. / Ыеиговиг^ За 43( 1):37—42;
(Пзсиззюп 42-43,1999.
11.	Акеузоп Е\У, МсСикЬеоп 1Е: 51п§1е-81а§е розкпог уег1еЬгес!оту ап<1
герксетеп! сотЫпес! шЬЬ роз!епог тзкитепШюп Рог зр1па1 те1аз-
1а818. / Ыеигозигх 85(2):211-220, 1996.
12.	ВПзку МН: ТгапзресЬсиЬг арргоасЬ Рог {Ьогаск: сЪзс Ьегшабопз. Ыеиго-
5иг%Росш 9(4): еЗ, 2000.
13.	СЬои Д \Уап§ УУ: Тгар-с1оог пЬ-Ьеа<3 озкоГоппез Рог роз1епог р1асе-
шеп! оР ехрапйаЫе са§ез аР1ег {гапзресЬсикг согрес!оту: ап акетаНуе
1о 1а1ега1 ехйасауИагу апс! со81о1гапзуегзес1оту арргоасЬез. / Ыеигозиг^
Зрте 10( 1):40—45, 2009.
14.	Сарепег Ы: ТЬе еуоЫюп оР 1а*ега1 гЬасЬо!ошу. / Вопе 1от1 Зиг$ Вг
36-В(2):173-179, 1954.
15.	иРзЬи1г ]у Ы<3аг 2, Ма1шап Э: ЕуоЫюп оР *Ье 1а1ега1 ехйасауЬагу ар¬
ргоасЬ 1о 1Ье зрте. Меиго$иг$ Росш 16(1): Е12, 2004.
16.	Ни1те А: ТЬе зиг§1са1 арргоасЬ 1о гЬогаас т1егуег1еЬга1 сЪзс ргойизюпз.
/ Ыеиго1 Ыеиго$иг$ РзусЫаггу 23:133-137, 1960.
17.	Кезтск ОК, Вепге1 ЕС: Ьа1:ега1 ехйасаукагу арргоасЬ Рог {Ьогаас апс!
1Ьогасо1итЬаг зр1пе 1гаита: орегайуе сотрНсайопз. А1еиго$иг$егу
43(4):796-802; сНзсиззюп 802-803,1998.

28
Переднебоковые доступы
к грудному отделу
позвоночника
МУМЕ К. Н1ВАТ2КА и ЭАРРЕЕ 5. ВРСЮКЕ
Обзор
Очаги, локализующиеся в передней колонне грудного
отдела позвоночного столба, представляют сложную для
выбора методики доступа проблему. В то время как шей¬
ный отдел, где передние доступы общеприняты, топогра¬
фическое окружение при выполнении переднего доступа
к грудному отделу создает устрашающую картину. Выпол¬
нение заднего доступа к передней колонне, очагам распо¬
ложенным почти по средней линии вентрально, требует,
от хирурга осторожных манипуляций на грудном отделе
во избежание неврологических осложнений. Ьоуе и ЮеГ-
ег показали, что около трети пациентов, которым была
выполнена ламинэктомия при грыже грудного отдела не
имели динамики, или у них отмечалось ухудшение со сто¬
роны нервной системы. Зная, что грудной отдел спинного
мозга чувствителен к манипуляциям хирурги-вертебро-
логи могут выполнить доступ в неполном объеме или
не удалить патологический очаг в полном объеме через
задний разрез. Переднебоковая торакотомия считается
наиболее популярным методом уже более века, в 1956
году ее применение было описано Нос^зоп для лечения
болезни Рои. С того времени торакотомия стала золотым
стандартом для выполнения декомпрессии передней ко¬
лонны. Хотя описано множество альтернативных под¬
ходов к передней колонне через задние и заднебоковые
доступы (транспедикулярный, костотранверзэктомия,
боковой экстраплевральный), как малоинвазивные ме¬
тоды в ответ на высокую летальность при торакотомии,
трансторакальные доступы остаются безопасными и эф¬
фективными в лечении патологии передней колонны
грудного отдела позвоночника.
Топографическая анатомия
ПОВЕРХНОСТНЫЙ (ЭКСТРАПЛЕВРАЛЬНЫЙ)
ЭТАП
Переднебоковой трансторакальный доступ начинают
поверхностно с разреза вдоль ребра, покрытого соедини¬
тельной тканью и надкостницей. Сзади волокна широ¬
чайшей мышцы спины пересекают ребра почти перпен¬
дикулярно. Глубже этой мышцы располагаются мышцы,
выпрямляющая позвоночник — подвздошно-реберная,
длиннейшая и остистые (изутри-кнаружи), идущие вер¬
тикально по каждой стороне остистых отростков. Лопатка
ограничивает заднюю поверхность, так как располагается
на поверхности 2-7 ребер. По ходу ребра кзади, сначала
появляются поперечные отростки позвонков, которые
прикрывают углы ребер, а затем головка ребра, соединяю¬
щаяся с двумя реберными поверхностями тел позвонков
по обе стороны межпозвонкового диска.
Для выполнения разреза, так как угол ребер уменьша¬
ется в каудальную сторону, необходим тщательный выбор
уровня ребра. Выбранное ребро должно располагаться
выше очага. Нижний край каждого ребра имеет углу¬
бление, в котором располагаются межреберная артерия,
нерв, вена. После резекции ребра определяется его ложе,
состоящее из листка надкостницы и прилегающей плевры
с расположенным вдоль сосудисто-нервным пучком. Раз¬
рез ложа ребра позволит войти в грудную полость.
ГЛУБОКИЙ (МЕЖПЛЕВРАЛЬНЫЙ) ЭТАП
Резекция ложа ребра открывает плевральную полость, ко¬
торая сформирована продолжением слоя соединительной
ткани покрывающей внутреннюю поверхность грудной
клетки (париетальная плевра) и поверхность легкого (вис¬
церальная плевра). Висцеральная и париетальная плевра
находятся в тесной взаимосвязи за счет отрицательного
гидростатического давления, позволяющего выполнять
экскурсию грудной клетки и растягивать легкие во вре¬
мя вдоха. Однако разрез париетальной плевры временно
нарушает этот баланс и вызывает коллапс легкого.
После вскрытия плевральной полости в поле зрения
появляются топографически важные структуры. Дуга
аорты в норме расположена на уровне Т4 позвонка, а ее
нисходящая часть идет вниз вдоль левой стороны по¬
звоночного столба от Т5 до Т12 до диафрагмы, после ее
пересечения она называется брюшной аортой. Грудной
проток — это главный коллектор лимфы от трех четвер¬
тых тела. Он располагается на передней части тел позвон¬
ков, пересекая их справа налево на уровне Т4-Т6. Про¬
304

28 • Переднебоковые доступы к грудному отделу позвоночника 305
ток белого цвета и иногда похож на нить жемчуга из-за
множества клапанов. Проток имеет тонкую и хрупкую
стенку и если выполняется передний доступ, необходимо
проявлять осторожность из-за возможного его повреж¬
дения, что приводит к утечке лимфы и к определенным
трудностям. Грудной симпатический ствол и связанные
с ним ганглии расположены вдоль головок ребер и защи¬
щены в верхней части грудного отдела. В нижней части
эти структуры располагаются вентральнее и могут лежать
на боковых поверхностях тел позвонков.
Сам по себе грудной отдел расположен немного кзади
от заднего средостения и покрыт париетальной плеврой.
Сегментарные сосуды от аорты и полой вены идут спере¬
ди назад от середины тела каждого позвонка. Межпозвон¬
ковый диск определяется по белому цвету фиброзного
кольца и его возвышению над телами позвонков («холмы»
и «равнины»).
Показания
■	Лечение при вызывающих сдавление структур опухолях
■	Грыжи дисков грудного отдела
■	Костные фрагменты в результате травм
■	Лечение нестабильности позвоночника по причине
инфекции (остеомиелит позвонка или диска), опухоль,
травма
■	Коррекция деформации грудного отдела
Противопоказания
■	Тяжелое заболевание легких
■	Задние очаги сдавления (может потребоваться комби¬
нация доступов при компрессии вокруг позвонка).
Оперативная техника 11.	Пациент располагается на рентгенонегативном столе
в операционной строго на боку, на мягкой прокладке;
все костные выступы обкладываются мягкими пело-
тами. Специальная эндотрахеальная трубка помога¬
ет выкачивать воздух из одного легкого. Половина
грудной клетки от середины грудины до остистых
отростков обкладывается стерильным операцион¬
ным бельем. Если доступ проксимальный (выше Т4
позвонка), то рука также обкладывается стерильным
бельем для манипуляции с лопаткой. Сторона досту¬
па должна соответствовать стороне патологии. Если
нет, то мы рекомендуем нижний доступ (ниже Т10)
с левой стороны, так как печень и приподнимание
половины диафрагмы делает правую сторону более
тяжелой. Верхний правый доступ предпочитается по¬
тому, что сердце и нисходящая аорта затрудняют его
выполнение с левой стороны.
2.	Выбор уровня особенно важен при патологии груд¬
ного отдела позвоночника, так как определение ребра
может вызвать затруднения при интраоперацонном
использовании рентгенографии. Ребра предпочти¬
тельнее считать снизу вверх, потому что первое ребро
при рентгенографии может казаться расположенным
медиальнее второго, при этом его пальпация будет
затруднена. Если есть причины для коррекции уров¬
ня, интраоперационные рентгенограммы необходимо
сравнить с предоперационными данными МРТ крест¬
ца и очага на одном снимке, или КТ во фронтальной
плоскости с визуализацией ребер на всех уровнях. Это
позволяет точно посчитать грудные и поясничные по¬
звонки. Рентгенолог может нанести метку патологиче¬
ского очага на позвоночнике перед выполнением КТ,
которая поможет при поиске во время операции. При
выявлении очага в теле позвонка мы обычно отсекаем
два ребра, расположенных выше (то есть шестое ре¬
бро при наличии очага в Т8). При грыже диска, если
резекция головки ребра необходима для улучшения
доступа, резецируют головку ребра над пораженным
диском (девятое ребро при грыже между восьмым
и девятым позвонками).
3.	После определения примерного уровня кожа разреза¬
ется от латерального края паравертебральных мышц
до костно-хрящевого соединения по линии выбран¬
ного ребра. Разрез выполняют в соответствии с раз¬
мером доступа. При послойном разрезе кожи поперек
ребер можно расширить доступ при необходимости
в любую сторону за счет резекции выше или ниже
расположенного ребра (рис. 28-1).
4.	Используя электрокаутер и контролируя гемостаз,
мускулатура грудной клетки отводится и освобожда¬
ется наружная поверхность ребра. Для проксималь¬
ного доступа при запланированной резекции треть¬
его и четвертого ребра может потребоваться отве¬
дение лопатки в краниальную сторону и медиально
(рис. 28-2).
5.	После разреза наружной надкостницы ребра, когда
определен примерный уровень, изогнутый для сня¬
тия надкостницы по окружности как можно глубже
используется элеватор. Чтобы избегать повреждения
межреберных сосудов необходимо проявлять на этом
этапе особую осторожность, особенно при рассече¬
нии в области нижнего края ребра. В случае грыж
грудного отдела при доступе, который ограничен
одним межпозвонковым пространством, резекции
ребра может не потребоваться. В этом случае секция
ограничена верхней частью ребра, а позвоночник мо¬
жет быть доступен через межреберный промежуток
без его резекции.
6.	Для рассечения ребра, освобожденного от надкост¬
ницы, используются реберные ножницы (рис. 28-3).
Эта резекция должна выполняться спереди от места
начала реберного хряща и так далеко как возможно.
При необходимости в аутотрансплантате отсеченная
порция сохраняется, а на костные концы накладыва¬
ется воск.
7.	Отсеченная порция ребра удаляется, и становится
доступным его ложе. Каудальная часть ложа ребра

306
РАЗДЕЛ В
Шейно-грудное сочленение и грудной отдел позвоночника
Рисунок 28-1 Положение пациента на боку без давления на локти. Разрез кожи выполняется продольно планируемой резекции ребер (пун¬
ктирные линии В и С) в случае манипуляций на нижних ребрах не прикрытых лопаткой. В случае, если лопатка является препятствием следует
выполнить разрез по пунктирной линии А вдоль медиального края лопатки.
Второе ребро
Третье ребро
Задняя зубчатая мышца
Легкое и париетальная
плевра
Лопатка
Рисунок 28-2 Доступ к Тб позвонку может потребовать мобилизации лопатки, она смещается в краниальном и медиальном направлениях.
Рисунок 28-3 После циркулярного отслоения надкостницы ребра,
последнее резецируется для доступа к париетальной плевре.
Рисунок 28-4 Рассечение париетальной плевры на месте удален¬
ного ребра позволит выполнить доступ в плевральную полость.

28 • Переднебоковые доступы к грудному отделу позвоночника 307
содержит межреберные сосуды и нерв, поэтому вход
в грудную полость необходимо выполнять с крани¬
альной стороны.
8.	Ложе ребра разрезается, соблюдая осторожность во
избежание повреждения подлежащего легкого. После
выполнения небольшого разреза тупым путем (дис¬
сектором или пальцем) отслаивается париетальная
плевры, чтобы застраховать легкое или висцеральную
плевру от спаек. Затем с помощью ножниц Ме1геп-
Ьаигп выполняется торакотомия на протяжении.
9.	После выполнения торакотомии легкое спадает¬
ся, и его отводят с помощью ретрактора. Вентиля¬
ция контрлатерального легкого продолжается через
специальную эндотрахеальную трубку, пока анестези¬
олог держит закрытой ипсилатеральную часть трубки.
Это позволяет выполнить доступ к переднебоковой
поверхности грудного отдела позвоночника.
10.	Начало сегментарных артерий, отходящих от аорты
и идущих поперек позвоночника, наиболее безопас¬
ное место для начала выполнения основного этапа
операции. Межпозвонковый диск представляет собой
возвышение над телами позвонков, он белее и мягче
тела позвонка, таким образом, его идентификация
не сложна. Париетальная плевра, покрывающая по¬
звоночный столб продольно надсекается над диском
и разрезается краниально или каудально по необходи¬
мости (рис. 28-5). Как только найдена средняя линия
позвонка, можно обнаружить сегментарные сосуды.
Эти сосуды изолируются в правый угол и перевязы¬
ваются плетеным шовным материалом (рис. 28-6). Со¬
суды необходимо перевязать не слишком близко от
аорты, потому что если лигатура окажется несостоя¬
тельной, то слишком короткие проксимальные концы
могут стать причиной массивного трудно контроли¬
руемого кровотечения.
11.	Теперь разрез может быть продолжен краниально
или каудально в зависимости от места расположения
очага, соблюдая осторожность при определении и пе¬
ревязке сосудов на каждом уровне. В редких случаях,
когда необходим обзор большого сегмента позвоноч¬
ного столба, может потребоваться резекция второго
или даже третьего ребра.
12.	Когда декомпрессия и фиксация выполнены, закры¬
тие париетальным листком плевры наружной поверх¬
ности позвоночника может предотвратить развитие
спаек над трансплантатом. Легкое расправляется
и устанавливается трубка. Ложе ребра, подкожные
соединительные ткани и кожа ушиваются послойно.
Очаг в области диска
Тоакотомия — это идеальный доступ для выполнения
декомпресии при миелопатии, вызванной центрально
расположенной грыжей диска. Выполнение подобной
операции из заднебокового доступа может оказаться
затруднительным. При патологии только одного диска
краниальное и каудальное продление разреза плевры,
также как и лигирование сегментарных сосудов, может
не требоваться. Хотя декомпрессия грудного межпозво-
кового диска выполняется через небольшой разрез и не
требует резекции ребра, определенный объем вмешатель¬
ства на плотных тканях все-таки выполняется, так как
Рисунок 28-5 Разрез париетальной плевры над боковой поверхно¬
стью тела позвонка. Сегментарные сосуды пересекают тело позвон¬
ка посередине. Начало этого разреза выполняется в области диска,
так как это зона свободна от сосудов (здесь они имеют краниальное
и каудальное направление).
Рисунок 28-6 После рассечения сегментарных артерий доступ
к наружной части тела позвоночника выполняется тупым способом,
приподнимая плевру над телами позвонков.

308 РАЗДЕЛ В • Шейно-грудное сочленение и грудной отдел позвоночника
диски часто кальцифицированы. Для удаления концевых
пластинок позвонков выше и ниже диска используется
высокоскоростной шейвер, создавая пространство, в ко¬
торое с помощью изогнутых кюреток можно сместить
грыжу. Во время этой манипуляции необходимо тщатель¬
но следить за силой давления на вентральный грыжевой
мешок. Вслед за декомпрессией может быть выполнена
переднебоковая стабилизация после торакотомии, или
задняя через отдельный разрез.
Декомпрессия межпозвонкового отверстия
После отслоения париетальной плевры с боковой поверх¬
ности тела позвонка его продолжают кзади до ножки по¬
звонка. При определении передней и задней окружности
межпозвонкового отверстия выполняется декомпрессия
с помощью кусачек Кегпзоп, с осторожностью — во избе¬
жание повреждения нервного корешка, лежащего сразу
под ножкой (рис. 28-7).
Корпэктомия (удаление тела позвонка)
Удаление одного или нескольких тел позвонков может
потребоваться при инфекции, переломах, опухолях груд¬
ного отдела позвоночника. Абсцессы или опухоли могут
затруднить идентификацию сегментарных сосудов, поэ¬
тому доступ к позвонку необходимо начинать с межпо¬
звонкового диска, так как он кровоснабжается меньше
всего. Корпэктомия может быть начата с боковой поверх¬
ности тела позвонка либо с помощью кусачек, либо высо¬
коскоростным шейвером, оставляя небольшой слой для
удаления кюреткой (рис. 28-8, 28-9). Во время корпэкто¬
мии необходимо защитить передние и переднелатераль¬
ные структуры: аорту, полую вену, грудной проток.
Рисунок 28-7 Декомпрессия межпозвоночного отверстия начина¬
ется позади ножки и выполняется до вентрального края межпозвон¬
кового отверстия. Отверстие впоследствии может быть расширено
кусачками Кегпзоп.
Рисунок 28-8 Корпэктомия начинается с удаления тела позвонка
кусачками.
1 АР
Рисунок 28-9 Для истончения оставшейся кости до кортикального
слоя используется высокоскоростной шейвер. Необходимо соблю¬
дать осторожность, чтобы не повредить противоположный корти¬
кальный слой и вместе с ним крупные сосуды.
Послеоперационное лечение
Дренаж в грудной полости оставляют до прекращения
поступления отделяемого при кашле, при этом объем от¬
деляемого не должен превышать 150 мл в сутки. Активная
дыхательная гимнастика поощряется, так как торакото¬
мия ведет к сокращению дыхательного объема. Расшире¬
ние режима активности зависит от степени реконструк¬
ции и оценки хирургом стабильности позвоночника.

Необходимые условия при
выполнении проксимального
доступа к грудному отделу
позвоночника
При выполнении торакотомии проксимальнее Т5 или Тб
необходимо мобилизовать лопатку в краниальном и ме¬
диальном направлении (рис. 28-8). Для достижения этого
необходим разрез медиальнее и ниже лопатки (рис. 28-10).
Когда кожа и подкожная клетчатка рассечены, необходи¬
мо смещение зубчатой передней и трапециевидной мышц
на нижнем краю лопатки для ее удовлетворительной мо¬
билизации (рис. 28-11). Обкладывая противоположную
верхнюю конечность необходимо учитывать, что она по¬
надобится для манипуляции (ретракции). Когда лопатка
мобилизована и определено необходимое ребро, доступ
может быть выполнен по схеме, описанной ранее.
Условия необходимые
при выполнении доступа
к грудо-поясничному переходу
В случае необходимости операции на Т10-Ь2 позвонках
требуется низведение части диафрагмы. Доступ выполня¬
ется с левой стороны, так как печень определяет высокое
стояние купола правой половины диафрагмы и доступ
справа требует более широкой мобилизации для обзора
позвоночника.
Осложнения
СНИЖЕНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОГО ОБЪЕМА
Самые незначительные из ожидаемых осложнений после
торакотомии это умеренное снижение функции легких,
их емкости, что в основном вызвано послеоперационным
болевым синдромом. Показана активная дыхательная
гимнастика для профилактики послеоперационных ате¬
лектазов и пневмонии, которые могут встречаться в более
чем 10% случаев. Умеренное снижение этих показателей
отмечено при отсроченном обследовании, но они были
небольшими и клинически малозначимы. Однако у паци¬
ентов с сопутствующими заболевания легких даже отно¬
сительно небольшое снижение дыхательного объема мо¬
жет привести к самым неблагоприятным последствиям.
ИНФЕКЦИЯ
Мы не располагаем данными об инфекционных ослож¬
нениях, специфичных в случаях очагового поражения
позвоночника. Однако в литературе указано о 3% поверх¬
ностных инфекций и 2% эмпиемы у пациентов, перенес¬
ших торакотомию при частичной резекции легкого. Эти
показатели могут быть выше при дисцитах или остеомие-
28 • Переднебоковые доступы к грудному отделу позвоночника
Рисунок 28-10 Клюшкообразный разрез для выполнения прокси¬
мального доступа, требующего мобилизации лопатки.
Рисунок 28-11 Для отведения лопатки может понадобиться рассе¬
чение передней зубчатой и трапециевидной мышц.
лите позвонков. Как всегда, необходима высокая насторо¬
женность и активное лечение внутривенным введением
антибиотиков и выполнением ПХО. В тяжелых случаях
легочных инфекцией или вовлечения средостения, необ¬
ходима консультация торакального хирурга.
ЛИМФОРЕЯ
Наличие капель лимфы в грудной полости это редкое ос¬
ложнение, но возможно как следствие повреждения груд¬
ного протока, которое в 50% случаев имеет смертельный
309

310 РАЗДЕЛ В • Шейно-грудное сочленение и грудной отдел позвоночника
исход. Потеря лимфатической жидкости может приво¬
дить к серьезным иммунологическим и нутрициальным
осложнениям: снижению уровня белка и лимфоцитов.
Из-за осложнений и смертности, связанных с повторной
операцией, лучшей мерой в данном случае является береж¬
ное отношение к грудному протоку во время операции.
При планируемой повторной торакотомии необходима
консультация торакального хирурга. Начальное консер¬
вативное лечение включает применение парентерального
питания. В случае высоких или не компенсирующихся по¬
терь, необходима повторная операция для эмболизации
грудного протока.
ПОВРЕЖДЕНИЕ ТВЕРДОЙ МОЗГОВОЙ
ОБОЛОЧКИ/ЛИКВОРЕЯ
Во всех сегментах позвоночника повреждение твердой
мозговой оболочки сразу же восстанавливается, а в неко¬
торых случаях дренируется. При восстановлении твердой
мозговой оболочки помогают препараты фибрина или ге¬
мостатики. Утечка цереброспинальной жидкости может
приводить к скоплению ЦСЖ в плевральной полости
и требует немедленной ревизии.
Заключение
Владение переднебоковыми доступами к грудному отделу
позвоночника— необходимый навык для вертебрологов.
Эти доступы используются при широком спектре заболе¬
ваний, включая деформации, грыжи дисков, травму, ин¬
фекции и опухоли. В большинстве случаев считаются без¬
опасными при их правильном и детальном выполнении.
Список литературы
1.	Ьоуе 1С, ЮеГег Ер Коо1 рат апс! рагар1е§1а <!ие Го ргоГгизюпз оЕгЬогаск
тГегуегГ:еЪга1 сЬзкз. / Ыеиго5иг$ 7:62-69, 1950, ШизГ.
2.	Носовой АК, 5Госк РЕ: АпГепог зрта1 Еизюп а ргеНттагу соттиш-
саПоп оп ГЬе гасЬса1 ГгеаГтепГ о5 Рои з сЬзеазе апс! Рои з рагар1е§1а. Вг /
8иг% 44:266-275,1956.
3.	БеШт К, Ьогепго Ы, (ларреиа Р, еГ а1: 5иг§ка1 ГгеаГтепГ оЕ ГЬогаск
сИзс ЬегтаЬоп: а геаррга1за1 оЕ Ьагзопз 1аГега1 ехГхасаукагу арргоасЬ.
8иг$Ыеиго145:517-522, 1996.
4.	Ьагзоп 51, Но1зГ ЯА, Нетту ЭС, еГ а1: ЬаГега1 ехГгасаукагу арргоасЬ Го
ГгаитаПс 1езюпз оГ ГЬе ГЬогаск апс! 1итЬаг зрте. / Меиго5иг$ 45:628-637,
1976.
5.	П<3аг 2, ШзЬиГх ], ВЬаГГасЬа^ее 5, еГ а1: М1п1та11у туаз1Уе, ехГгасаукагу
арргоасЬ Рог ГЬогаск сЪзс Ьегп1аЬоп: ГесЬпка1 герогГ апс! ргеНттагу
гезикз. 5рте ] 6:157-163, 2006.
6.	Ма1тап В], Ьагзоп 51, Ьиск Е, еГ а1: ЬаГега1 ехГгасауНагу арргоасЬ Го
гЬе зрте Рог ГЬогаск сНзс ЬегтаГюп: герогГ оЕ 23 сазез. Ыеигозиг^егу
14:178-182, 1984.
7.	51трзоп Щ, 5Пуеп СР, 51теопе РА, еГ а1: ТЬогаск сНзс ЬегтаГюп:
ге-еуа1иаГюп оЕ ГЬе розГепог арргоасЬ изт§ а тосННес! созГоГгапзуег-
зесГоту. 8рте 18:1872-1877,1993.
8.	ВоЫтап НН, 2с!еЫкк ТА: АпГепог ехазюп оЕЬегтаГес! ГЬогаск сЬзсз.
/ Вопе }отг 8иг$Ат 70:1038-1047,1988.
9.	Сигпег ВЬ, Е1зтопГ Рк Сгееп ВА: ТгапзГЬогаск сЪзс ехазюп апс! кзюп
Рог ЬегшаГес! ГЬогаск сЬзсз. 8ргпе 19:323-328, 1994.
10.	ОГат К, УозЬПа М, РиЩ Е, еГ а1: ТЬогаск сНзс ЬегтаГюп: зиг§ка1 ГгеаГ-
тепГ т 23 раГкпГз. 8рте 13:1262-1267,1988.
11.	Риггег М, КесЬзГетег К, Е1§ептапп V, еГ а1: ТЬогасоГоту апс! гЬогасоз-
сору: розГорегаПуе ри1топагу ЕипсГюп, ра1п ап<3 сЬезГ \уа11 сотрЫпГз.
Еиг / СаЫШНогас 8иг$ 12:82-87, 1997.
12.	Ыи§епГ АМ, 5Гее1е 1С, Сагга§Ьег АМ, еГ а1: ЕЯТесГ оЕ ТЬогасоГоту апс!
1ип§ гезесГюп оп ехегазе сараску т раГкпГз \уНЬ 1ип§ сапсег. ТНогах
54:334-338, 1999.
13.	1трегаГоп А, Коуега Р, КоГо1о Ы, еГ а1: РгозресПуе зГис!у оЕтЕесГюп пзк
ЕасГогз т 988 1ип§ гезесГюпз. 8иг$ 1п}ес1 (Ьагсктг) 7(5ирр1 2): 557-560,
2006.
14.	СЬа1геГ <3и Шеи М, МаЬгиГ ]: Мапа^етепГ о( розГорегаПуе сЬуЬгЬогах.
IУ15С 5мг# 2011.

29 Передняя и задняя
стабилизация шейно-грудного
перехода
ШОМЫ КА2ЕМ1 и ТРЕЫТ ЬТРЕРМАУ
Обзор
Шейно-грудной переход (ШГП) отличается уникальной
анатомией и биомеханикой, позволяющей передавать
движения с одного отдела позвоночника на другой. Важ¬
нейшая часть этого сегмента расположена в пределах
С7-ТЗ и поэтому стабилизация ШГП часто затрагивает
именно эти позвонки.
ШГП представляет собой переходную зону от мобиль¬
ного шейного отдела к ригидному грудному, который соч¬
леняется с ребрами, ограничивающими его подвижность.
ШГП отличается тем, что здесь происходит смена шей¬
ного лордоза на грудной кифоз. В результате этой смены
при нестабильности развивается значительная нагрузка
на ШГП.
Рентгенография ШГП часто затруднена, так как при
исследовании в боковой проекции происходит «наложе¬
ние» плечевой кости. Тщательное изучение данных луче¬
вой визуализации, в частности данных КТ — решающий
этап в планировании доступа и определении ориентиров
для установки фиксирующей конструкции.
Показанием для стабилизации ШГП считают анатоми¬
ческую (структурную) нестабильность и наличие очагов,
которое может приводить к патологическим изменениям
позвоночного канала. Структурные деформации на этом
уровне включают последствия травм, развития опухолей,
инфекций и формирования грыж дисков. Стабилизация
ШГП может быть выполнена как из переднего, так и из
заднего доступа. Каждый из этих вариантов имеет свои
показания, противопоказания и особенности.
Топографическая анатомия
Ключевые анатомические особенности ШГП:
■ С7-позвонок считается переходной зоной и отличает¬
ся от остальных позвонков субаксиального отдела ма¬
ленькими размерами латеральных масс. Латеральные
массы имеют общую тенденцию к уменьшению от С5
(11 мм) до С7 (8,7 мм). Это является причиной, по ко¬
торой в этом позвонке не используют винты.
■	Хотя латеральные массы и уменьшаются в размере,
толщина ножек дуги позвонка постепенно увеличива¬
ется от С5 к С7 (от 5,2 мм к 6,5 мм соответственно).
При этом их длина остается неизменной на протяже¬
нии всего субаксиального отдела и составляет прибли¬
зительно 6,9 мм.
■	Считается, что С7 позвонок более удобен для транспе¬
дикулярной фиксации, чем для фиксации винтом за
латеральные массы, что доказано во многих исследо¬
ваниях, подтвердивших безопасность и надежность
этого метода.
■	В субаксиальном сегменте (СЗ-С6) транспедикулярная
фиксация винтами вызывает определенные трудности.
В связи с этим в этом отделе принято использовать
фиксацию за латеральные массы.
■	Фиксация за пластинку дуги позвонка используется на
позвонках С2 и С7. Этот вариант не может быть ис¬
пользован в субаксиальном отделе. Причина в разме¬
рах пластинки — она не превышает здесь 3 мм, таким
образом, использование винтов диаметром 3,5 мм не¬
целесообразно.
■	Ножки дут позвонков СЗ-С5 часто настолько малы,
что непригодны для удовлетворительной транспеди¬
кулярной фиксации. Угол ножки также уменьшается
от 50° в медиальном направлении на уровне С5 до 11°
на уровне Т5.
■	Задняя фиксация ШГП показала большую состоятель¬
ность, чем моновариант передней фиксации, до ее до¬
полнения задним вариантом.
Варианты доступов
Выбор доступа зависит от целей, поставленных хирургом.
Фиксация может быть достигнута с помощью переднего,
заднего доступа или их комбинации. Современные тех¬
нологии позволяют обеспечить отличные реконструк¬
тивные и фиксационные возможности при многих па¬
тологических состояниях. Хирург должен быть способен
выполнить фиксацию в любом случае и, таким образом,
должен быть знаком с различными моделями стабилизи¬
рующих конструкций.
311

312 РАЗДЕЛ В • Шейно-грудное сочленение и грудной отдел позвоночника
ПЕРЕДНИЕ ДОСТУПЫ К ШЕЙНО-ГРУДНОМУ
ПЕРЕХОДУ
Доступ к нижней части ШГП часто ограничен из-за рас¬
положения здесь жизненно важных анатомических струк¬
тур, таких как крупные сосуды, ключица, грудина, грудная
клетка, грудной проток, гортанные нервы, симпатический
ствол, пищевод и трахея. К счастью, большая часть фик¬
сирующих конструкций устанавливается из заднего или
заднебокового доступов. Однако существуют два показа¬
ния для проведения вентральной стабилизации:
1.	Резекция очагов тел С7-ТЗ-4. К ним относятся межпо¬
звонковые грыжи дисков на этих уровнях, а также опу¬
холи и очаги инфекции.
2.	Кифотическая деформация ШГП. Такой вид деформа¬
ции может потребовать стабилизации как спереди, так
и сзади.
Применение исключительно передней фиксации огра¬
ничено, однако она применяется при дискэктомии спе¬
реди на одном уровне и фиксации на С7-Т1 (рис. 29-1).
Использование пластин спереди рекомендовано по био¬
механическим причинам. Более того, корпэктомия одного
позвонка (С7 или Т1) успешно фиксируется пластиной
спереди и внедрением опорного трансплантата или кейд¬
жа при отсутствии патологических изменений задних
отделов или нестабильности. При двух и более уровнях
корпэктомии выполненных на ШГП рекомендована до¬
полнительная фиксация сзади (рис. 29-2).
Положение пациента
Пациент лежит на операционном столе, на спине. Руки
находятся под туловищем, а шея расположена на гелевой
подушке в положении легкого разгибания.
Техника
НИЖНИЙ ЦЕРВИКАЛЬНЫЙ ДОСТУП
■	Это расширенный передний цервикальный доступ
к С-отделу позвоночника. Продольный разрез выпол¬
няется немного медиальнее грудино-ключично-сосце-
видной (ГКС) мышцы, затем идет вглубь к позвонкам.
Сонное влагалище отводится в латеральном направ¬
лении, а пищевод и трахея — в медиальном. Обычно
мы рекомендуем выполнять доступ слева во избежание
повреждения возвратного гортанного нерва, который
чаще расположен с левой стороны. Отметим, что с ле¬
вой стороны велик риск повреждения грудного прото¬
ка и его необходимо найти выше уровня С7.
■	Ретрактором, наложенным на рану, максимально отво¬
дят ее содержимое для лучшего обзора (рис. 29-3, А).
Прикладывая силу при надавливании на сосудистый
пучок и органы, в частности пищевод, проявляют
особую осторожность. Для снижения давления на воз¬
вратный гортанный нерв может оказаться полезным
периодическое ослабление манжеты эндотрахеальной
трубки.
Рисунок 29-1 Послеоперационные рентгенограммы С7-Т1 после передней дискэктомии шейного отдела и металлостеосинтеза у 43-летней
пациентки с грыжей диска С7-Т1 вызвавшей миелопатию. А, Прямая проекция. Б, Боковая проекция.

29 • Передняя и задняя стабилизация шейно-грудного перехода 313
Рисунок 29-2 Рентгенограммы по¬
сле корпэктомии С7, дискэктомии
С6-Т1 и их остеосинтеза из перед¬
него доступа и металлоостеосинтез
С5-Т1 из заднего доступа у 50-лет-
ней пациентки с метастазом в С7.
А, прямая проекция. Б, боковая
проекция.
■	При переднем доступе мы обычно используем пласти¬
ну 1гапз1а1аЫе и аллотрансплантат, при опухолях — ти¬
тановый кейдж (рис. 29-3, Б).
■	При выполнении нижнешейного доступа в большин¬
стве случаев можно оперировать на уровне Т1-Т2.
Трансстернальный или трансмандибулярный доступ
обычно необходим для манипуляций на ТЗ-Т4 позвон¬
ках, но возможна комбинация с нижнешейным досту¬
пом для подхода к позвонкам нижнешейного отдела.
ДОСТУП ЧЕРЕЗ РУКОЯТКУ ГРУДИНЫ
(ТРАНССТЕРНАЛЬНЫЙ)
■	Оригинальная методика была изменена, включая осте¬
отомию рукоятки грудины и ключицы с частичной ре¬
зекцией ГКС.
■	Более современный метод включает боковую остеото¬
мию рукоятки с одной стороны или срединную осте¬
отомию, при которой ключично-грудинный сустав
остается интактным. Это позволяет проводить вме¬
шательства на уровне Т5.
■	Когда доступ выполнен, а пищевод достаточно отведен,
необходимо проявлять особую осторожность в обла¬
сти расположения крупных сосудов из-за большой
вариативности расположения органов. Обычно верх¬
няя граница крупных сосудов расположена на линии
ТЗ-Т4, однако при наличии кифоза она может подни¬
маться до Т2.
■	После удаления выше и ниже лежащего диска выполня¬
ют корпэктомию. Затем выполняют удаление костного
массива тела позвонка с помощью высокоскоростного
шейвера.
■	После того как очаг ШПГ нивелирован, устанавлива¬
ется трансплантат. В случае дегенеративных процессов
или установке титановых кейджей при опухолях мы
используем аллотрансплантат. При вмешательствах по
поводу опухолей или инфекционных очагов эти кейд¬
жи перед установкой обычно наполняют аллокостью.
■	Пластина крепится спереди и фиксируется к выше
и ниже лежащим концевым пластинкам тел позвонков.
Мы используем короткие пластины, чтобы они отстоя¬
ли от края соседнего диска на достаточном расстоянии.
Пластина крепится винтами, размер которых подбира¬
ется по данным рентгенографии.
■	При повреждении рукоятки грудины ее восстанавлива¬
ют и фиксируют с помощью пластин или стернальных
спиц. Если ключица или ее головка были удалены, про¬
водят реконструкцию с помощью минипластин.
■	Возможные осложнения включают повреждение гор¬
танного возвратного нерва, грудного протока, пище¬
вода, сонного влагалища (сонной артерии, внутренней
яремной вены и блуждающего нерва) и магистральных
сосудов (брахицефальный ствол, аорта).
■	Особое внимание необходимо уделить определению
месторасположения крупных сосудов, чтобы получить
максимальную информацию о доступе во избежание
несостоятельности конструкции.
ТОРАКОТОМИЯ
■	Когда требуется выполнить манипуляцию на Т4, воз¬
никает необходимость в торакотомии. Она не исполь¬
зуется при операциях на нижнешейном отделе, если не
выполнить «сонный» разрез к грудине и не продолжить

314 РАЗДЕЛ В • Шейно-грудное сочленение и грудной отдел позвоночника
в
Рисунок 29-3 Использование (А) ретрактора для выполнения
корпэктомии С7 и (Б) аллотрансплантата для последующего осте¬
осинтеза. (В) Послеоперационная плановая рентгенограмма, на
которой визуализируется металлоконструкция, соединяющая по¬
звонки С6-Т1.
его в горизонтальном направлении по четвертому ме-
жреберью медиально до средней подмышечной линии.
В этом случае стернотомия выполняется вслед за тора¬
котомией, обеспечивая таким образом доступ к телам
позвонков от СЗ до Т4-Т5.
ЗАДНИЙ ДОСТУП
■	В большинстве случаев с локализацией в ШГП требу¬
ется только задняя фиксация. В этих ситуациях должна
присутствовать нестойкая деформация, и шейный лор¬
доз можно восстановить во время разгибания.
■	Только задняя фиксация может обеспечить восстанов¬
ление поддерживающих структур или предотвратить
прогрессирование деформации в случае многоуровне¬
вой декомпрессии при миелопатии.
■	Для фиксации остистых отростков при несостоятельно¬
сти задних элементов используют проволоку и крючки.
■	Для обеспечения стабильности подобные конструк¬
ции могут потребовать вовлечения в систему фикса¬
ции сегментов не подверженных компрессии. Наибо¬
лее надежная конструкция, сохраняющая подвижность
в здоровых сегментах, это субаксиллярная фиксация за
латеральные массы в пределах СЗ-С6 и транспедику¬
лярная фиксирующая система на С7.
■	Отличные результаты получены при использовании
первого поколения систем фиксации (пластин и вин¬
тов), но использование больших конструкций, которые
перекрывают ШГП, затруднительно. Полиаксиальные
системы (винты и стержни) второго поколения огра¬
ничивают и блокируют винты в стержне. Так как винт
фиксирован в стержне независимо, существует больше
свободы для расположения винта в латеральных массах
или «ножках».
■	Полиаксиальные системы более уместны на протяже¬
нии, так как направление винтов поддается коррек-

29 • Передняя и задняя стабилизация шейно-грудного перехода 315
А
Б
В
Рисунок 29-4 Различные виды соединений в ШГП. А, «Конец-в-конец». Б, «Бок в бок». В, конусообразный стержень для соединения без узлов.
ции благодаря многоосевой головке и вынесенному
к стержню фиксатору.
■ Сегодня доступны конструкции, соединяющие стерж¬
ни «бок в бок» или «конец в конец» в шейном и грудном
отделах позвоночника, где используются более тонкие
или более толстые винты соответственно (рис. 29-4).
Задние доступы к ШГП
ФИКСАЦИЯ ВИНТАМИ ЗА ЛАТЕРАЛЬНЫЕ
МАССЫ
Показанием для этого варианта фиксации является неста¬
бильность в результате дегенеративных изменений, травмы,
опухоли или необходимость дополнительной фиксации
вслед за выполнением операции из переднего доступа,
такой как удаление диска с последующей фиксацией или
корпэктомии. Чтобы исключить наличие несостоятельных
для фиксации участков, например при эрозивной артро-
патии, опухолях или инфекционных очагах, необходимо
тщательное предоперационное обследование (КТ).
Положение тела
Для фиксации черепа и шеи в нейтральном положении
или легкой экстензии обычно используют фиксатор
МауйеЫ, но это положение может быть изменено после
выполнения декомпрессии при лечении кифотической
деформации. Чтобы минимизировать движения и уве¬
личить стабильность шейного отдела дополнительно мо¬
гут использоваться прокладки. Необходимо осторожно
фиксировать пациента в нейтральном положении, чтобы
достичь лучшего послеоперационного функционально¬
го положения. Рентгенологическая картина оси шейного
отдела должна быть оценена до операции и во время вме¬
шательства после стабилизации.
Техника операции
Во избежание выпадения винта мы рекомендуем отме¬
тить точку его введения на два миллиметра медиальнее
и ниже середины латеральной массы (рис. 29-5). Вектор
введения винта — 30° каудальнее и 30° латеральнее для
СЗ-С6. Если винт введен слишком книзу, существует веро¬
ятность повреждения фасетки дугоотросчатого сустава,
если слишком медиально, можно повредить позвоночную
артерию. Бикортикальное введение винта позволяет луч¬
ше удержать его в латеральных массах.
Подготовка места введения включает освобождение
границ латеральных масс, что может вызвать затруднение
у пациентов с сильными дегенеративными изменениями.
Использование устройства для введения винта позволя¬
ет располагать его параллельно суставным поверхностям
в сагиттальной плоскости за счет диссектора расположен¬
ного в суставных поверхностях.
Обычно мы используем 3,5-мм винты с полиаксиаль-
ными головками и 4,0-мм стержень. Транспедикулярные
винты в грудном отделе соединяют с помощью коннек¬
торов («бок в бок») или конического стержня (рис. 29-4).
ТРАНСПЕДИКУЛЯРНАЯ ФИКСАЦИЯ
Обычно для ШГП мы используем транспедикулярную
фиксацию на С7 позвонке и в верхнем грудном отделе
Т1-ТЗ.
Техника операции
Прежде всего необходимо широкое обнажение участка,
включающего латеральные массы и пластинки дуги по¬
звонка (С7) и поперечных отростков (Т1-ТЗ). Для удоб¬
ного расположения головки винта удаляют расширенные
медиальные части поперечных отростков Т1-ТЗ. Точка
введения винтов на ножках Т1, Т2 расположена немного

316 РАЗДЕЛ В • Шейно-грудное сочленение и грудной отдел позвоночника
Рисунок 29-5 Точка входа и траектория проведения винтов через латералаьные массы. Винт в латеральные массы вводится под углом 30°
в латеральную сторону (А) и 30° каудальнее (Б) места введения.
Т1
Т2
ТЗ
Т4
Т5
Тб
Т7
Т8
Т9
Т10
Т11
Т12
Уровень
Цефало-каудальная
начальная точка
Медиально¬
латеральная
начальная точка
Т1
Середина ПО
Соединение:
ПО-пластинка
Т2
Середина ПО
Соединение:
ПО-пластинка
ТЗ
Середина ПО
Соединение:
ПО-пластинка
Т4
Соединение:
просим, треть-
середина ПО
Соединение:
ПО-пластинка
Т5
Проксим. треть ПО
Соединение:
ПО-пластинка
Тб
Соединение: просим.
край-проким.треть
ПО
Соединение: ПО-
пластинка фасетки
Т7
Проксимальнее ПО
Середина фасетки
Т8
Проксимальнее ПО
Середина фасетки
Т9
Проксимальнее ПО
Середина фасетки
Т10
Соединение: просим.
край-проким.треть
ПО
Соединение: ПО-
пластинка фасетки
Т11
Проксим. треть ПО
Сразу медиальнее
боковых масс
Т12
Середина ПО
На уровне
боковых масс
Рисунок 29-6 Краниально-каудальные и медально-латеральные смещения точек введения винтов в латеральные массы для каждого грудного
позвонка, ПО (поперечный отросток).
латеральнее и ниже чем для каудально расположенных по¬
звонков (рис. 29-6). Когда снят задний кортикальный слой,
например шейвером МЫаз, направитель устанавливается
на основание ножки и выполняется рентгенография для
подтверждения правильности траектории. Направитель
погружается вглубь ножки примерно на 25-30 мм. Диапа¬
зон проведения винта для С7 в горизонтальной плоскости
составляет примерно 30-35°, а для позвонков верхнегруд¬
ного отдела— 15° (рис. 29-7).
Направитель удаляют и визуально определяют отсут¬
ствие цереброспинальной жидкости. Также обычно ис¬
пользуют зонд для определения целостности канала: его
дна и четырех стенок. Примерная длина винта определя¬
ется путем измерения глубины с помощью кровоостанав-

29 • Передняя и задняя стабилизация шейно-грудного перехода 317
А
25-45с
Рисунок 29-7 А, С7-транспедикулярная
фиксация (слева) и фиксация винтом за
летеральные массы (справа). Б, Угол про¬
ведения винта при транспедикулярной
фиксации примерно составляет 30-35°.
ливающего зажима. Мы просверливаем отверстие на 1 мм
меньше диаметра предполагаемого винта, который будем
вставлять в ножку и тело позвонка сразу после удаления
зонда. Конечное положение винта определяется при рент¬
генографии.
ТРАНСЛАМИНАРНАЯ ФИКСАЦИЯ ВИНТАМИ
Часто ножки позвонков Т1-ТЗ трудно использовать для
введения винтов, так как из-за сложности подбора под¬
ходящей ножки, при чрезмерной медиализации винта су¬
ществует риск повреждения нервов. В этой связи, Кге^хег
описал трансламинарную фиксацию винтами для верхних
грудных позвонков, как и при трансламинарной фиксации
винтом С7 в подобных случаях. Сравнительное исследова¬
ние биомеханики транспедикулярной и трансламинарной
фиксации не выявило разницы. Точка введения винта —
это место соединения пластинки и остистого отростка на
контрлатеральной стороне. Траектория введения винта
совпадает с направлением пластинки ипсилатеральной
стороны, а конечным ориентиром введения будет попе¬
речный отросток ипсилатеральной стороны или верхняя
фасетка дугоотростчатого сустава. Надо иметь в виду, что
при необходимости проведения трансламинарных винтов
с двух сторон точка введения слева и справа будет отли¬
чаться, располагаясь каудальнее или краниальнее, кроме
того, для предотвращения коллизии винтов, будет разли¬
чаться и траектория.
Передне-задний доступ
Этот вариант применятся при патологических измене¬
ниях как на фронтальной, так и на дорзальной стороне
позвоночного столба или при выполнении корпэктомии.
Первым этапом выполняется передняя декомпрессия
с последующей задней фиксацией.
Передняя реконструкция осуществляется с помощью
аллотрансплантата, титанового кейджа или расширяю¬
щегося кейжда с блокирующей пластиной. Коррекция
деформации, включая корпэктомию, должна быть вы¬
полнена на первом этапе, так как установленные сзади
импланты и шейный отдел не способны противостоять
стрессовой нагрузке связанной с коррекцией деформации
только через задний доступ. Вторым этапом предполага¬
ется задняя дополнительная стабилизация, которая про¬
водится либо во время этой же операции, либо позже.
Заднепередне-задний доступ
Этот метод используется у пациентов с фиксированной
деформацией ШГП как спереди, так и сзади. Такие дефор¬
мации часто продолжительны, они являются врожденны¬
ми или дегенеративными (прижатый подбородок к груди,
кифотическая деформация шейного отдела по причине
предшествующей задней декомпрессии) (рис. 29-8). Для
достижения успешной коррекции требуется как перед¬
ний, так и задний релиз.
Начальная стадия — это задний релиз с выполнением
комбинированной множественной фасетэктомии и ла¬
минэктомии. Один из ключевых моментов этого этапа —
установка заднего инструментария для предотвращения
смещения трансплантатов или кейджей спереди. На вто¬
ром этапе выполняется множественная дискэктомия,
остеотомия или корпэктомия спереди. Передняя рекон¬
струкция выполняется с помощью аллотрансплантатов
из подвздошного гребня или малоберцовой кости, а так¬
же с помощью титанового кейджа или расширяющегося
кейджа, наполненного костью. Передняя блокирующая
пластина помогает стабилизировать конструкцию. На
третьем этапе пациента снова переворачивают и фик¬
сируют конструкцию с помощью стержней. Проводится
коррекция компрессии и дистракции, стержням придает¬
ся необходимая форма.
Заключение
ШГП представляет собой особенный отдел по причине
своей анатомической и биомеханической уникальности.
Он подвержен травматическому воздействию, здесь также

318 РАЗДЕЛ В • Шейно-грудное сочленение и грудной отдел позвоночника
Рисунок 29-8 Рентгенограммы 51-летней женщины, которая обратилась с болями в шее и парастезией в верхних конечностях. Выполнена
декомпрессирующая ламиноэктомия для резекции лимфомы спинного мозга. В последующем пациентка получала химио- и лучевую терапию.
А, Боковая рентгенограмма, на которой определяется кифотическая деформация шеи. Б, Миеломаляция шейного отдела на МРТ. В, Пациентке
выполнена заднепередне-задняя коррекция после введения винтов из заднего доступа на уровне С2-Т2 Г, Удалены диски на этом сегменте
через передний доступ и установлена пластина. Д, В положении пациентки на животе выполнен остеосинтез стержнями.
встречаются опухолевые процессы и нестабильность
вследствие ятрогенных причин. Доступ к ШГП спереди
ограничен наличием внутренних органов и грудной клет¬
кой. Как следствие большинство хирургов пытаются вы¬
полнить доступ к ШГП сзади. Однако при необходимости
хирург должны уметь выполнить и передний доступ.
Список литературы
1.	ЗГапезси 5, ЕЬгаЬе1т ЫА, Уеазйпд К, е1 а1: МогрЬотеШс еуаНайоп оГ
ГЬе сепасо-Шогаас ^ипсЬоп: ргасПса1 сопзИегаЬопз Гог розГепог йха-
Иоп оГ &е зрте. 5рте 19:2082-2088, 1994.
2.	КЬее Щ, КгапуаКапаропд С, НиПоп \УС: А сотрапзоп оГ ресЪс1е апс!
1а1ега1 тазз зсге\у сопзГгис! зШГпеззез а! 1Ье сетсоШогаас ^ипсИоп: а
ЫотесЬатса! зГисТу. 5рте 30: Е636-640, 2005.
3.	ЫакатзЫ К, Тапака М, 5и§1то1о У, е! а1: АррНсаПоп оИаттаг зсге\У5
1о роз1епог Гизюп оГ сег\аса1 зрте: шеазигешеШ: оГ *Ье сетса1 уеПеЬга1
агсЬ сИашеГег \уИ:Ь а пау^аПоп зуз1еш. Зрте 33:620-623, 2008.
4.	РотНИаг! V, Аигоиег Ы, Сап§пе1 Ы, е! а1: Ап1епог арргоасЬ 1о ГЬе сег-
У1Со1Ьогас1с ^ипсПоп \уДЬои1: 51егпо1оту: а герог! оГ 37 сазез. Зрте
32:2875-2879, 2007.
5.	\Уп§Ь1 ЫМ: Роз1епог С2 ЬхаПоп изтд Ы1а1ега1, сгоззтд С2 1аттаг
зсге\уз: сазе зепез ап<3 1есЬтса1 по!е. / Зрта1 ЭгзоЫ ТесН 17:158-162,
2004.
6.	Кге1хег КМ, ЗсшЬЬа ОМ, Ва§1еу СА, е! а1: Тгапз1аттаг зсге\у ЬхаЬоп т
1Ье иррег Шогаас зрте. / Ыеигозиг% Зрте 5:527-533, 2006.
7.	МсСШ МГ ЗиИег ЕС, Хи КАМ, е! а1: ВютесЬатса1 сотрапзоп о!
1гапз1аттаг уегзиз ресЬс1е зсге\уз а! Т1 апс! Т2 т 1оп§ зиЬах1а1 сетса!
сопзГгисГз. Меиго$иг$егу 65:167-172, 2009.

30
Микродискэктомия грудного
отдела позвоночника:
боковые и заднебоковые
доступы
НАЫ1 К.МАЮЫЕ и А1_РРЕОТ. ОСЮЕЫ
Обзор
Грыжи грудного отдела позвоночника отличаются по кли¬
нической картине, анатомическому отношению к спинно¬
му мозгу и по характеристикам представленных тканей.
В связи с этим лечение грыж дисков в грудном отделе по¬
звоночного столба определило хирургический метод лече¬
ния, который подтолкнул к развитию обширной группы
хирургических техник для лечения этой патологии. В ко¬
нечном счете, выбор хирургического доступа зависит от
особенностей каждого случая грыжеобразования и опыта
хирурга.
Ранний опыт исходов хирургического лечения отра¬
жает ограничения связанные с использованием задней
ламинэктомии для дискэктомии при грыже грудного от¬
дела позвоночника. Этот доступ приводит к критически
высокому риску развития неврологических осложнений.
Исходы определяются тракционным воздействием на
спинной мозг в случаях, где грыжа диска была располо¬
жена центрально и имела выраженную кальцинацию.
Поэтому развитие хирургии этой области было направ¬
лено на разработку адекватного доступа с минимальным
воздействием на спинной мозг. Это привело к развитию
боковых, заднебоковых и переднебоковых доступов, ко¬
торые позволили снизить частоту смертности по причи¬
не неврологических осложнений, наблюдаемую при ла¬
минэктомии и часто зависящую от выбора доступа. Как
только методы визуализации стали более точными, опера¬
ционная техника менее инвазивной, а оборудование более
доступным, дискэктомия перестала требовать «больших
разрезов» для безопасного удаления грыж.
Наиболее важный принцип этой области хирургии —
это отсутствие единого стандартного подхода к грыжам
грудного отдела позвоночника. Первостепенное значение
имеет то, что каждая грыжа диска оценивается индиви¬
дуально. Необходимо знать ее плотность и положение по
отношению к невральным компонентам. В конечном сче¬
те, выбор доступа зависит не только от этих признаков, но
и от индивидуального опыта и предпочтений оперирую¬
щего хирурга. В этой главе мы рассмотрим преимущества
и недостатки доступов к грыжам грудного отдела позво¬
ночника и опишем основные хирургические техники.
Распространенность
Быстрый диагноз грыжи диска грудного отдела позвоноч¬
ника может быть поставлен по симптомам схожим с по¬
добным состоянием в поясничном отделе часто с острым
началом. К счастью возможности методов визуализации
позволяют ускорить диагностический поиск. Начало
включает местные боли или боли корешкового характера,
потерю чувствительности или ее снижение, гиперрефлек¬
сию и спастические проявления, расстройства мочеиспу¬
скания, нарушение работы кишечника и сексуальную дис¬
функцию, слабость в нижних конечностях, которая может
привести к параплегии. Обычно пациенты предъявляют
несколько жалоб одновременно.
Грыжи грудного отдела довольно редки и составляют
около 0,25-0,75% всех грыж позвоночника. Это проис¬
ходит в результате стабилизирующего эффекта грудной
клетки и ограниченной подвижности грудного отдела
позвоночника. У 22-50% пациентов в анамнезе встреча¬
ется травма, которая была получена между 40 и 60 годами
жизни. Удаление диска грудного отдела позвоночника со¬
ставляет менее 4% всех подобных операций.
Анатомическая
предрасположенность
Грыжи диска грудного отдела менее склонны к дегенера¬
ции по сравнению с шейным и поясничным отделами,
так как грудной отдел менее подвижен из-за стабилиза¬
ции грудной клеткой. С другой стороны, кровоснабже¬
ние грудного отдела спинного мозга делает его доста¬
точно уязвимым. Это происходит из-за наличия двух
бассейнов кровоснабжения: верхнегрудного отдела,
который кровоснабжается из небольших корешковых
319

320 РАЗДЕЛ В • Шейно-грудное сочленение и грудной отдел позвоночника
артерий и самой крупной артерии (Адамкевича), которая
несет кровь к вентральной поверхности нижнегрудного
и поясничного отделов спинного мозга до его конуса. Ме¬
сто входа этой артерии в позвоночный канал варьирует
от Т8 до Ь2 с левой стороны. Это объясняет необходи¬
мость выполнения ангиографии спинного мозга перед
дискэктомией грудного отдела для определения основных
источников кровоснабжения. Однако на практике эти ис¬
следования выполняются нечасто.
Примерно 90-94% симптоматических грудных грыж
расположены спереди, либо парацентрально. Внедрение
грыжи в твердую мозговую оболочку встречается в 7-12%
случаев. Гораздо чаще грыжи этой локализации ослож¬
нены кальцинацией. Даже при отсутствии сдавления
твердой мозговой оболочки здесь могут встречаться про¬
блемы связанные с кальцинацией диска, в последующем
вызывая споры вокруг выбора доступа для адекватного
обзора вентральной части позвоночного канала.
Визуализация
Широкое использование МРТ оказало значительное
влияние на своевременную и точную диагностику перед
проведением дискэктомии грудного отдела позвоночни¬
ка. Это привело к раннему лечению и лучшему прогнозу.
МРТ облегчает точную идентификацию патологического
очага, обеспечивает отличную визуализацию грыжи диска
и невральных компонентов и дает информацию о кон¬
систенции грыжевого материала (рис. 30-1). Для диффе¬
ренциальной диагностики и отличия очагов кальцинации
от опухолей может потребоваться контрастирование. Ги¬
перинтенсивный сигнал в режиме Т2 от спинного мозга
и менее специфичный сигнал Т1 низкой интенсивности
предполагает травму паренхимы или разрастание астро¬
глии. МРТ обладает высокой чувствительностью в отно¬
шении диагностики грыж грудного отдела, однако важно
помнить о наличии ложноположительных результатов
в 14,5%. Это заставляет принимать решения о тактике
лечения, основываясь на клинической картине.
В дополнение к МРТ для выявления степени кальци¬
нации диска выполняется КТ. Иногда КТ-миелография
оказывается более чувствительной в определении про¬
растания в твердую мозговую оболочку (рис. 30-2).
Показания к хирургическому
лечению
Изучение грыж грудного отдела позвоночника подтвер¬
дило, что в 20% случаев клинические проявления отсут¬
ствуют и хирургический подход в лечении не требуется.
Подобно грыжам в шейном и поясничном отделах позво¬
ночника, грыжевые выпячивания в грудном отделе при
отсутствии миелопатии или упорного болевого синдрома
лечатся консервативно. При этом лечение может вклю¬
чать применение нестероидных противовоспалительных
препаратов, анальгетиков и эпидуральных инъекций сте¬
роидов в случае радикулопатии. При компрессии нерва
хирургическое лечение применяют при отсутствии эф¬
фекта от консервативной терапии в течение 4-6 недель.
Однако при очевидной рентгенологически подтвержден¬
ной компрессии спинного мозга или симптомах миелопа¬
тии лечение только хирургическое.
Когда принято решение об операции необходимо
выбрать оптимальный доступ к грыже грудного отдела.
Эффективность выбранной хирургической тактики за¬
висит от доступа к грудному отделу позвоночника, его
преимуществ и недостатков. К характеристикам доступа
в первую очередь относится возможность визуализации
пораженного диска, его спаянность с твердой мозговой
оболочкой, возможная нестабильность ятрогенного ха-
Рисунок 30-1 Мягкая грыжа диска грудного отдела позвоночника. МРТ, аксиальная проекция в режиме Т2 (А) и в режиме Т1 с контрастирова¬
нием (Б): боковой участок гиперинтенсивности Т2 и изоинтенсивности Т1 с наличием периферической мягкой грыжи. Эта грыжа была удалена
через транспедикулярный доступ.

30 • Микродискэктомия грудного отдела позвоночника: боковые и заднебоковые доступы 321
Рисунок 30-2 Кальцинированная грыжа грудного отдела позвоночника. КТ, сагиттальная проекция Т1 (А) и аксиальная проекция (Б): центральная
кальцинированная грыжа. КТ-миелограмма (В): экстрадуральная структура грыжи. Эта грыжа была удалена через ретроплевральный доступ.
рактера, повреждение сосудисто-нервного пучка, после¬
операционный болевой синдром, болевой синдром, ассо¬
циированный с выполнением доступа, общее состояние
пациента и его возраст.
Хотя и не существует принятого алгоритма для выбора
оптимального доступа, существуют показания, выполне¬
ние передних, боковых, заднебоковых доступов в разных
ситуациях основано на клинических проявлениях забо¬
левания (табл. 1). Задняя ламинэктомия для дискэкто¬
мии ассоциирована с высоким риском неврологических
осложнений и поэтому противопоказана. Грыжи, распо¬
ложенные на средней линии и имеющие признаки каль¬
цинации диска, являются показанием к проведению бо¬
кового и переднебокового доступа, что позволяет достичь
вентрального обзора для безопасной декомпрессии. Бо¬
ковые и мягкие грыжи хорошо поддаются лечению через
малоинвазивный заднебоковой доступ. В зависимости от
степени удаления позвонка и необходимости оптималь¬
ного угла обзора выбирают доступ в соответствии с дан¬
ными отображенными на рис. 30-3. На сегодняшний день
объективное сравнение различных доступов ограничено
из-за небольшого количества симптоматических грыж
Транспедикулярный
Рисунок 30-3 Обзоры при различных углах и досту¬
пах к грудному отделу позвоночника. Серым цветом
показана удаляемая часть костной ткани.
Транторакальная
торакоскопия

322 РАЗДЕЛ В • Шейно-грудное сочленение и грудной отдел позвоночника
Таблица 30-1 Хирургические доступы при дискэктомии грудного отдела позвоночника
Доступ
ПЕРЕДНИЙ
Трансторакальный
Торакоскопия
ПЕРЕДНЕБОКОВОЙ
Ретроплевральный
ЗАДНЕБОКОВОЙ
Наружный вне¬
плевральный
Костотрансвер-
зэктомия
ЗАДНИЙ
Транспедикулярный
Трансфасеточный
Ламинэктомия
Показания (+)
и противопоказания (-)	Достоинства	Недостатки
(+) Центральная и парацентральная
часть диска
(+) Кальцинированный диск
(+) Применим передний остеосинтез
(-) Фоновые заболевания
(+) Центральная и парацентральная
часть диска
(+) Кальцинированный диск
(+) Применим передний остеосинтез
Хорошая визуализация/обзор
вентральной поверхности
диска
Доступ к нескольким уровням
Хорошая визуализация/обзор
вентральной поверхности
диска
Доступ к нескольким уровням
Возможно МИВ
Послеоперационный болевой синдром.
Риск осложнений фоновой составляющей
Необходимость дренирования грудной
полости
Необходимость дренирования грудной
полости
Технически трудновыполнима
Ограниченный доступ к нескольким
уровням
(+) Центральная и парацентральная
часть диска
(+) Кальцинированный диск
(-) Фоновые заболевания
Хорошая визуализация/обзор
вентрально-боковой поверхно¬
сти диска.
Меньший риск чем при трантора-
кальном доступе
Необходимость дренирования грудной
полости
Повреждение плевры
(+) Боковая часть диска
(+) Парацентральная часть диска
(+) Кальцинированный диск
(+) Применим передний остеосинтез
(-) Фоновые заболевания
(+) Боковая часть диска
(+) Парацентральная часть диска
(+) Кальцинированный диск
(+) Все мягкие грыжи
(+) Кальцинированный диск (боко¬
вая часть)
(-) Кальцинированный диск (цен¬
тральная часть)
(+) Все мягкие грыжи
(+) Кальцинированный диск (боко¬
вая часть)
(-) Кальцинированный диск (цен¬
тральная часть)
(-) Центральная и парацентральная
часть диска
Лучший обзор вентральной
поверхности среди задних
и заднебоковых доступов.
Внеплевральный
Доступны несколько уровней из
одного разреза
Внеплевральный.
Менее инвазивный чем передний
и боковой доступы.
Возможно МИВ.
Менее инвазивный чем передний
и боковой доступы
Возможно МИВ.
Сохранение ножки позвонка на
стороне вмешательства
Технически доступная манипу¬
ляция.
Ограниченная визуализация вентральной
поверхности дурального мешка
Выраженный послеоперационный син¬
дром
Высокий риск повреждения корешковой
артерии
Трудная визуализация вентральной по¬
верхности дурального мешка
Трудности при резекции грыж срединной
линии
Отсутствие визуализации вентральной
поверхности дурального мешка
Ограниченный обзор ОЗПС
Послеоперационный локальный болевой
синдром
Ограничения при боковых мягких грыжах
Ограниченный доступ к структурам сре¬
динной линии
Повреждение твердой мозговой оболочки
Высокая вероятность развития неврологи¬
ческого дефицита
МИВ — Минимально инвазивное вмешательство
диска, различной правомерности ряда доступов, а также
отсутствия систематизации исходов операции. По этой
причине, основным фактором, влияющим на решение,
считается наиболее удобный для хирурга способ выпол¬
нения операции, так как с уверенностью можно сказать,
что в любой ситуации эффективных доступов к патоло¬
гическому диску может быть больше одного.
Переднебоковые доступы
ТРАНСТОРАКАЛЬНЫЙ ДОСТУП
Этот доступ позволяет получить обзор вентральной
поверхности без расслоения твердой мозговой оболоч¬
ки, что делает его эффективным в лечении центрально
расположенной грыжи диска грудного отдела со значи¬
тельной кальцинацией. Необходимо отметить, что при¬
чиной повторной операции после дискэктомии грудно¬
го отдела чаще всего является неполный объем первого
вмешательства из-за недостаточной визуализации диска,
расположенного по центральной линии. При кальцинации
диска по срединной линии по возможности необходимо
использовать передний доступ, в частности, если спин¬
ной мозг прикрыт грыжей диска. Однако важно отметить,
что стандартный трансторакальный доступ ассоциирован
с высокой летальностью. Это особенно актуально для па¬
циентов с фоновыми заболеваниями сердечно-сосудистой
и дыхательной систем.
В связи с этим в последние годы активно внедряется ма¬
лоинвазивная техника торакоскопической дискэктомии.
Сторонники этого торакоскопического доступа отмечают
прекрасную визуализацию и слабо выраженный болевой

30 • Микродискэктомия грудного отдела позвоночника: боковые и заднебоковые доступы 323
синдром, что делает эту операцию идеальной при цен¬
тральных грыжах диска грудного отдела позвоночника.
Небольшой клинический опыт, который позволяет срав¬
нивать малоинвазивный способ с «открытой» операцией,
показал при одинаковой продолжительности операции,
слабовыраженный болевой послеоперационный синдром
и хороший результат. Однако стоит отметить, что эта тех¬
ника требует специальных навыков и оборудования.
Передние доступы к грудному отделу как в случае тран¬
сторакального выполнения операции, так и эндоскопиче¬
ского варианта детально описаны в главе 28.
Боковые доступы
РЕТРОПЛЕВРАЛЬНЫЙ ДОСТУП
Показания и история развития
Современный ретроплевральный доступ, описанный Мс-
Согпжк обеспечивает самый короткий путь к грудному
отделу позвоночника с сохранением плевры интактной.
При его выполнении можно избежать некоторых недо¬
статков по сравнению с доступами спереди, таких как
прямое повреждение легкого, создание «глубокого» опе¬
рационного поля и необходимость в установке послеопе¬
рационного дренажа.
Положение
Пациент лежит на боку. Для большей устойчивости исполь¬
зуются мешки с песком, в область подмышечной впадины
подкладывают мягкий валик, нижнюю конечность (ближе
к столу) сгибают в коленном и тазобедренном суставе. По
возможности очаг должен быть центрирован на высоте
изгиба для лучшего доступа к нему. Для грыж локализован¬
ных сбоку наиболее удобной стороной выполнения доступа
считается та, на которой расположена грыжа. В случаях
центрально или парацентрально расположенной грыжи
выбор стороны доступа зависит от уровня позвоночника,
на котором расположен очаг. При высоком расположении
необходимо подходить к очагу справа во избежание трав¬
мирования сердца и сосудов. Более каудальное положе¬
ние требует выполнения доступа слева, из-за возможно¬
го повреждения нижней полой вены и печени. Также при
выполнении доступа к верхним отделам с этой стороны
необходимо учитывать расположение артерии Адамкевича,
а при проведении операции выше уровня Тб пользоваться
специальной интубационной трубкой для выкачивания
воздуха из легкого со стороны доступа.
Разрез, доступ и дискэктомия
Для уточнения уровня патологического очага перед вы¬
полнением разреза используется интраоперационная
рентгенография. При высокорасположенных очагах
(ТЗ-Т4) необходимо выполнить околосрединный клюш¬
кообразный разрез с изгибом в бок параллельно меди¬
альному и верхнему краю лопатки. Разрез проходит через
трапециевидную и ромбовидные мышцы, позволяя вы¬
полнить ротацию лопатки вверх, открывая подлежащие
ребра. Для очагов, расположенных между Т5-Т10, исполь¬
зуют криволинейный разрез от задней подмышечной ли¬
нии до точки, расположенной на 4 см латеральнее задней
срединной линии вдоль ребра нужного сегмента. При
необходимости операции на грудо-поясничном переходе
разрез выполняется на два уровня выше места планируе¬
мой операции (рис. 30-4, А).
Отслоение межреберной мускулатуры проводится
поднадкостнично на протяжении 8-10 см вдоль ребра.
Эта часть ребра иссекается и в дальнейшем используется
для аутотрансплантата. При необходимости сохраняется
проксимальный конец ребра, сочлененный с поперечным
отростком и телом позвонка. Места отсечения ребер об¬
рабатываются воском во избежание повреждения ребер.
Под удаленным ребром располагается внутренняя груд¬
ная фасция, которая отделяет грудную полость и лежит
поверх передней поверхности тела позвонка (рис. 30-4, Б).
Под этой важной фасцией лежат межреберный сосуди¬
сто-нервный пучок, непарная вена, грудной проток и сим¬
патическая цепь узлов. Поэтому фасция рассекается по
линии оттиска резецированного ребра, а затем аккуратно
отсепаровывается от париетальной плевры, создавая про¬
странство между слоями тупым рассечением (рис. 30-4, В).
Соседние ребра разводятся с помощью ретрактора. Для
очагов, расположенных выше Тб, необходимо удалить
воздух из легкого на соответствующей стороне. Для оча¬
гов, расположенных каудальнее используют фиксирован¬
ный к столу ретрактор, который защищает легкое и делает
операционное поле свободнее, при этом отсутствует необ¬
ходимость в выкачивании воздуха из легкого.
Вскрытие внутригрудной фасции можно продолжать
в проксимальном направлении к головке ребра и перед¬
ней колонне позвоночника (рис. 30-4, Г). После разреза
фасции над необходимым диском, цепь симпатических
нервных узлов рассекается. Серьезные последствия такого
рассечения на уровне грудного отдела наблюдаются редко.
Фасция и надкостница позвонков последовательно рас¬
секаются, освобождая вентральную поверхность позво¬
ночника и проксимальную часть ребер, разрез идет вверх
и вниз, освобождая пространство диска (рис. 30-4, Д). Ме¬
жреберные сосуды идут в фасциальном слое на уровне се¬
редины тела позвонка. При дискэктомии на одном уровне
необходимо предотвратить их повреждение.
Реберно-поперечные связки рассекаются, чтобы осво¬
бодить головку ребра и его проксимальную часть для их
удаления. Таким образом, визуализируются подлежащие
межпозвонковое отверстие и ножка позвонка. Удаление
поперечного отростка в дальнейшем открывает межпо¬
звонковое отверстие и боковую часть твердой мозговой
оболочки. Часть ножки, лежащая непосредственно выше
диска может быть рассверлена для улучшения обзора диска.
Патологический диск может быть иссечен и удален
с помощью кюреток и кусачек (рис. 30-4, Е). Для продол¬
жения разреза в телах смежных позвонков используется
высокоскоростная дрель (рис. 30-4, Ж). Затем ножка, рас¬
положенная каудально, удаляется с помощью кусачек Кег-
П50П, открывая позвоночный канал и твердую мозговую
оболочку сбоку. Рассверливая заднюю часть позвонков,

324 РАЗДЕЛ В • Шейно-грудное сочленение и грудной отдел позвоночника
создают полость, которая располагается примерно на
1,5	см вверх и вниз от диска и 3 см медиальнее. Рассвер¬
ливание продолжается до тех пор, пока не останется тон¬
кая пластинка кости тела позвонка с находящейся на ней
задней продольной связкой (ЗПС).
ЗПС рассекается с помощью изогнутых кюреток, при
этом сила прикладывается от спинного мозга к позвоноч¬
нику. Оставшаяся кость и связка эвакуируются через эту
полость, а для сохранения оболочки оставшегося диска
используется нервный крючок. Окончательная деком¬
прессия должна быть выполнена своевременно во избе¬
жание эпидурального кровотечения, которое может быть
остановлено электрокоагуляцией. Резецированные ребра
устанавливают на место резецированных дисков, прида¬
вая им необходимую форму. Для установления аутотран¬
сплантата соответствующей высоты необходимо допол¬
нительное рассверливание тела позвонка (рис. 30-4, 3).
Остеосинтез может быть дополнен винтами.
Рисунок 30-4 А Положение пациента при ретроплевральной торакотомии. Разрез А используется для доступа к верхнегрудному отделу, разрезы
В и С для среднегрудного и грудопоясничного отделов соответственно. Б Выделена необходимая для удаления часть ребра. В Внутригрудная
фасция надсечена в ложе ребра. Г Отслойка плевры тупым способом для доступа к телу позвонка. Д Рассечение плевры в каудальном и краниаль¬
ном направлениях в пределах вовлеченного сегмента помогает избегать повреждения. Легкое отведено. Е Сосудисто-нервный пучок частично
мобилизован от подлежащей фасции. Фасция рассечена и приподнята над позвонком. Диссекция выполняется в пределах головки ребра, диска,
тел позвонков. Головка ребра удалена для обнажения ножки и диска. Ж Концевые пластинки рассверлены и ножки удалены. 3 Выполнена пла¬
стика аллотрансплантатом из ребра. Такая конструкция может быть дополнена фиксацией винтами.

30 • Микродискэктомия грудного отдела позвоночника: боковые и заднебоковые доступы 325
Внутригрудная фасция укладывается на вентральную
поверхность тел позвонка, плевра обследуется на предмет
повреждений. При их отсутствии необходимости в уста¬
новке дренажа в грудную полость нет. Дренаж необходим
при попадании в грудную полость большого объема воз¬
духа или при повреждении плевры, которое оценивается
во время усиленной вентиляции легкого. Деформации
грудной клетки уменьшают сведением смежных ребер по¬
средством специального шва, соблюдая осторожность во
избежание повреждения подлежащих межреберных не¬
рвов, что может стать причиной межреберной невралгии.
Минимально инвазивное вмешательство
Трубчатый ранорасширитель (ретрактор) позволяет вы¬
полнить малоинвазивный внеплевральный доступ. Это
вмешательство выполняется как описано выше, но тре¬
бует небольшого разреза (3-4 см), расположенного прямо
над ребром, прикрывающим заднюю часть пораженного
диска. В зависимости от уровня грыжи и индивидуальных
анатомических особенностей пациента начальный этап
торакотомии при минимально инвазивном внеплевраль-
ном доступе выполняют на один или два уровня выше
очага поражения. Чем более каудальнее сегмент, тем более
изогнутым становится ребро и тем более вероятно, что
начальный этап торакотомии будет выполняться уровнем
выше. В противоположность открытым внеплевральным
доступам вырезается небольшое окно на начальном этапе
торакотомии, которое уменьшает степень болевого синдро¬
ма или деформаций грудной клетки. Если потребуется от¬
крытая торакотомия, ее легко выполнить расширив доступ.
Преимущества
■	Выполнение доступа к вентральным отделам позвоноч¬
ного канала сравнимо с трансторакальными доступами.
■	Плевра не повреждается, таким образом, в дренирова¬
нии грудной полости нет необходимости.
■	Обеспечивается кратчайший путь к вентральным от¬
делам позвоночника посредством небольшого разре¬
за и незначительного воздействия на мягкие ткани по
сравнению с другими переднебоковыми и боковыми
доступами.
■	Сохраняется межреберный сосудисто-нервный пучок
и снижается риск послеоперационной невралгии и по¬
вреждения корешковой артерии.
Недостатки
■	Этот доступ требует большей резекции кости и мани¬
пуляций на мягких тканях, чем заднебоковой транспе¬
дикулярный суставной (фасеточный) доступ.
■	Рассекается симпатический ствол, что может приводить
к синдрому Горнера в верхнегрудном отделе позвоночни¬
ка. Этим доступом нельзя пользоваться выше ТЗ-уровня.
КОСТОТРАНСВЕРЗЭКТОМИЯ
Показания и история развития
Оригинальное описание костотрансверзэктомии при
болезни Потта было адаптировано доктором Ни1те для
лечения грыж грудного отдела позвоночника. Резекция
головки ребра и поперечных отростков проводится с боль¬
шим обнажением оболочки диска для удаления парацен¬
тральных грыж. Достигнув хороших клинических резуль¬
татов, костотрансверзэктомия стала первой безопасной
альтернативой ламинэктомии для выполнения дискэкто¬
мии. Со временем техника, описанная Ни1те была расши¬
рена, чтобы обеспечить хирургам больше возможностей
для индивидуального подхода в лечении этих состояний.
Положение пациента
Положение пациента при проведении костотрансверзэк¬
томии варьирует. Операция может быть выполнена как
в положении на животе, так и положении полулежа на
животе или на боку. Если грыжа диска расположена лате¬
рально, то доступ выполняется с той же стороны. Иногда
прибегают к правостороннему доступу во избежание по¬
вреждения артерии Адамкевича, которая обычно распо¬
ложена слева в нижнегрудном отделе.
Разрез, доступ и дискэктомия
Как и выбор положения пациента, разрез при костотран¬
сверзэктомии может быть различным. Большинство
хирургов предпочитают срединный срез с дополнением
в виде клюшкообразного изгиба или без такового, также
описаны полулунный и околосрединый разрезы. После
разреза следует поднадкостничное отсечение паравер¬
тебральной мускулатуры, с продолжением расширения
разреза в латеральном направлении до обнажения попе¬
речных отростков, дугоотростчатых суставов и головок
ребер. Головка ребра ниже уровня поражения диска об¬
нажается более латерально. Альтернативно может быть
выполнен околосрединный разрез, при этом определяется
наружный край мышцы, выпрямляющей спину, а фасци¬
альный слой крепится к реберно-позвоночному сочле¬
нению. Мышечный массив отводится латерально, осво¬
бождая поперечные отростки и дугоотростчатые суставы.
Перед началом работы на костном компоненте, вы¬
полняется интраоперационная рентгенография, данные
которой сравнивается с предоперационными рентгенов¬
скими снимками для уточнения уровня патологии. Сна¬
чала выполняется ламинэктомия или ламинотомия для
декомпрессии спинного мозга. Затем удаляется попереч¬
ный отросток для доступа к головке ребра, находящегося
на уровень ниже поражения. Проксимальный отдел ребра
аккуратно отделяется от париетальной плевры, оберегая
сосудисто-нервный пучок, который располагается вдоль
каудального края с вентральной стороны. Латеральный
край ребра отсекается с использованием дрели или куса¬
чек ЬекзеП. Проводят дезартикуляцию головки ребра с ис¬
пользованием кюретки и кусачек Кегпзоп для обнажения
латерального края ножки, а проксимальную часть ребра
удаляют и сохраняют на случай выполнения артродеза.
Если межпозвонковое отверстие не визуализируется, то
его можно обнаружить путем легкой тракции за межре¬
берный нерв над ложем ребра. Затем рассекают плевру над
надкостницей вдоль боковой части диска и концевых пла¬
стин тел смежных позвонков и разводят шпателем (гибким

326 РАЗДЕЛ В • Шейно-грудное сочленение и грудной отдел позвоночника
ранорасширителем). Ножка позвонка и дугоотростчатый
сустав удаляют с помощью дрели и кусачек, чтобы полно¬
стью скелетировать дорзальную и боковую поверхности
позвоночного канала. Для обеспечения лучшего доступа
может быть пересечен нервно-сосудистый пучок.
Перед проведением декомпрессии создается полость
вентральнее позвоночного канала, в которую можно пе¬
ренести сдавленную часть диска. Это как минимум требует
частичной дискэктомии и внедрения в соседние позвонки.
Оболочка диска аккуратно отделяется от интимно припа¬
янной грыжи, и ее содержимое переносится в созданную
полость с минимальным воздействием на твердую моз¬
говую оболочку. Эта техника использует изогнутую вниз
кюретку и гибкий шпатель. По возможности выполняется
рассечение ЗПС, так как это позволяет уточнить объем
резекции диска и выполнение декомпрессии. Необходима
ревизия вентральной поверхности твердой мозговой обо¬
лочки на предмет возможного наличия фрагмента диска
или остеофита. Осмотр может быть дополнен эндоскопи¬
чески. Фиксация и проведение остеосинтеза выполняется
по показаниям, и часто требуется при доступе к нижне¬
грудному отделу.
Преимущества
■	Обзор переднебоковых отделов позвоночника лучше,
чем при транспедикулярном-дугоотросчатом доступе.
■	Меньше манипуляций на мягких тканях и меньший
объем резекции ребра по сравнению с боковым экстра¬
плевральным доступом (БЭПД), что приводит к менее
выраженному болевому синдрому.
Недостатки
■	Ограниченная визуализация вентральной части позво¬
ночного канала по сравнению с БЭПД, не используется
при центрально расположенных кальцинированных гры¬
жах с частичной спайкой с твердой мозговой оболочкой.
■	Выраженный послеоперационный болевой синдром,
хотя и меньше чем при БЭПД.
БОКОВОЙ ЭКСТРАПЛЕВРАЛЬНЫЙ ДОСТУП
(БЭПД)
Показания и история развития
Боковой экстраплевральный доступ был разработан Сар-
епег для лечения туберкулезного спондилита, а в дальней¬
шем применен к переломам грудного и поясничного от¬
делов. Его безопасность и эффективность были доказаны
в серии клинических исследований. Хотя эта операция во
многом похожа на костотрансверзэктомию, БЭДП обе¬
спечивает лучший обзор вентральных отделов при вы¬
полнении экстраплеврального пути. Обзор при БЭДП
необходим для проведения корпэктомии в лечении ин¬
фекционных заболеваний, травмы или пластики.
Положение
Пациент лежит лицом вниз с разведенными в стороны
руками. Однако иногда для улучшения условий работы
пациента поворачивают от себя.
Разрез, доступ и дискэктомия
Клюшкообразный разрез выполняется вертикально
с центром на уровне пораженного диска. Каудально изгиб
разреза в сторону выполняется на 8-12 см к пораженному
диску для облегчения отведения мягких тканей и увеличе¬
ния обзора ребер, которые в дальнейшем могут быть ре¬
зецированы. Также можно использовать околосрединный
полулунный разрез. Лоскут, состоящий из кожи, подкож¬
но-жировой клетчатки отводится и ротируется латераль¬
но для обнажения мышцы выпрямляющей позвоночник
с соответствующей стороны. Эту мышцу изолируют по
всей окружности, сочетая с субпериостальным отсече¬
нием медиально и вентрально вдоль остистых отростков,
пластинок, поперечных отростков и ребер путем тупого
отсепаровывания вдоль наружного края мышц. После
иммобилизации мышечный пучок смещают медиаль¬
но, обеспечивая обзор задних элементов: головки ребра
и нескольких сантиметров ребра латеральнее верхушки
поперечных отростков.
После выполнения мобилизации доступ напоминает
костотрансверзэктомию. Ключевым отличием являет¬
ся то, что мобилизация мышцы, выпрямляющей спину,
позволяет резицировать ребро в большем объеме, таким
образом, способствуя значительному отделению плевры,
обзору канала и диска. Соответственно больший объем
резекции определяет больший обзор вентральной по¬
верхности спинного мозга.
Преимущества
■	Экстраплевральный доступ позволяет избежать по¬
вреждения легкого.
■	Во время проведения декомпрессии диска и ЗПС ви¬
зуализируется твердая мозговая оболочка, что увели¬
чивает безопасность и эффективность декомпресии.
■	Обзор вентральной поверхности может быть увеличен
за счет большей резекции ребра.
■	БЭПД применяют при вентральном доступе к цен¬
трально расположенным кальцинированным дискам.
Недостатки
■	Сохраняется риск послеоперационной невралгии и по¬
вреждения корешковой артерии.
■	Относительно высокая частота болевого синдрома,
связанная с выполнением доступа.
■	Этот доступ не желателен для пациентов плохо перено¬
сящих продолжительную общую анестезию или поло¬
жение на животе.
Минимально инвазивное вмешательство
Результаты минимально инвазивного вмешательства
при выполнении костотрансверзэктомии и БЭДП были
доложены как обнадеживающие (рис. 30-5). Угол доступа
зависит от патологии. Выполняют рассечение параверте¬
бральной мускулатуры вместо мобилизации (доступ опи¬
сан в тексте). Это сложная манипуляция, которая требует
специального оборудования и большого опыта работы
при минимально инвазивных вмешательствах.

30 • Микродискэктомия грудного отдела позвоночника: боковые и заднебоковые доступы 327
Рисунок 30-5 Сравнение обзора операционного поля при открытом варианте и минимально инвазивном вмешательстве, выполненных через
костотрансверзэктомию или БЭПД. Открытое вмешательство может быть выполнено после отведения мускулатуры (слева), а минимально инва¬
зивное вмешательство—с помощью ретрактора, что зависит от предпочтений хирурга, так как мышцы в этом случае рассекаются, а не отводятся.
Заднебоковые доступы
Одно из главных преимуществ заднебоковых доступов
к грудному отделу позвоночника это ограниченное рассе¬
чение тканей и резекции костей необходимой для доступа
к дискам грудного отдела. Большинство латеральных до¬
ступов, таких как костотрансверзэктомия и БЭДП приме¬
нимы для хорошего обнажения вентральной части твер¬
дой мозговой оболочки, но не сохраняют дугоотросчатые
суставы и в значительной степени инвазивны, вызывая
возможное развитие нестабильности нижнегрудных отде¬
лов. Транспедикулярный доступ и доступ через фасеточ¬
ные суставы не приемлемы для грыж дисков расположен¬
ных центрально или имеющих кальцинат. Заднебоковые
доступы дают возможность адекватной оценки мягких
тканей диска, его латеральной и около центральной зо¬
ны с минимальными повреждениями твердой мозговой
оболочки. Они уменьшают нарушение анатомической
целостности костей и связок и сводят к минимуму по¬
слеоперационный болевой синдром.
ТРАНСПЕДИКУЛЯРНЫЙ ДОСТУП
Показания
Райегзоп и АгЪй, основываясь на высокой частоте болево¬
го синдрома после задней ламинэктомии при выполнении
дискэктомии грудного отдела, а также учитывая риск по¬
вреждения легкого при трансторакальном доступе, раз¬
работали в 1978 году транспедикулярный доступ. За счет
удаления ножки позвонка и фасетки транспедикуряный
доступ обеспечивает короткий путь к диску. Важно отме¬
тить, что вопреки лучшему вентральному обзору по срав¬
нению с ламинэктомией, он не обеспечивает достаточно¬
го обзора при удалении кальцинированной, центрально
расположенной грыжи диска. Транспедикулярный доступ
позволяет резецировать боковые и мягкие парацентраль¬
ные грыжи дисков, а также выполнить ограниченную
костную резекцию и манипуляции на мягких тканях.
Положение пациента
Пациента располагают лицом вниз, закрепляя таким об¬
разом, чтобы его можно было повернуть на необходимый
угол во время операции для максимального удобства вы¬
полнения доступа. Необходимо использовать рентгеноне¬
гативный стол для выполнения интраоперационной рент¬
генографии и уточнения локализации патологического
очага. Рентгенографию выполняют как в передне-задней
проекции, так и в боковой, используя маркеры, располо¬
женные на поперечных отростках примерно в проекции
ножек дуг позвонков. Необходимо точно определять груд¬
ной отдел (от двенадцатого ребра).
Разрез, доступ и дискэктомия
На необходимом уровне по срединной линии выполня¬
ется стандартный разрез. Затем проводится отсепаровы-
вание мягких тканей, освобождая остистый отросток,
пластинку и дугоотростчатый сустав. Паравертебраль¬
ные мышцы в дальнейшем также отводятся, освобождая
медиальную часть поперечного отростка и фасеточный
(дугоотростчатый) сустав. Определяется смежная с дис¬
ком каудальная ножка, в грудном отделе она лежит между
межсуставными частями, поперечным отростком и пла¬
стинкой позвонка. Для верхней и нижней медиальной фа¬
сетэктомии необходима высокоскоростная дрель, позво¬
ляющая быстрее рассверливать ножки позвонка. Губчатая
кость ножки рассверливается в глубину до кортикального
слоя тела позвонка.
Небольшая полость, сформированная на глубине при¬
мерно 1,5-2 см в теле позвонка выше и ниже диска, об¬
легчает выполнение аккуратной декомпрессии грыжевого

328 РАЗДЕЛ В • Шейно-грудное сочленение и грудной отдел позвоночника
выпячивания диска и твердой мозговой оболочки.
Разрезается наружная часть диска и полость продолжа¬
ется в выпячивающийся диск, используя кюретки и ку¬
сачки для удаления ткани диска. Оставшиеся фрагменты
могут быть удалены изогнутой кюреткой в направлении
от спинного мозга. После декомпрессии с помощью изо¬
гнутых зондов и зеркал уточняют объем удаленных тканей
патологически измененного диска.
Минимально инвазивное вмешательство
Такие вмешательства выполняются с/без помощи эндо¬
скопа. Детальное описание этого доступа дано в 31 главе.
Преимущества
■	Этот доступ менее инвазивный, чем передний и боко¬
вой доступы к грудному отделу.
■	Небольшая кровопотеря, уменьшение времени опера¬
ции, снижение послеоперационного болевого синдро¬
ма и сокращение сроков пребывания в стационаре.
■	В большинстве случаев отпадает необходимость в осте¬
осинтезе при операции в среднем и верхнем грудном
отделе по причине стабилизации за счет грудной клетки.
■	Низкий риск повреждения корешковых сосудов.
Недостатки
■	Ограничена визуализация центрально расположенных
и контрлатеральных частей вентральной поверхности
твердой мозговой оболочки.
■	Этот доступ является противопоказанием при каль¬
цинации дисков по центральной и парацентральной
линии.
ТРАНСФАСЕТОЧНЫЙ ДОСТУП
Показания и история развития
Этот метод был разработан как модификация транспеди¬
кулярного доступа отчасти потому, что резекция ножек
позвонка, выполненная без стабилизации при транспеди¬
кулярном доступе, может приводить к послеоперацион¬
ному болевому синдрому в спине, что наблюдается у не¬
которых пациентов. Этот доступ отличается щадящим
отношением к ножке позвонка одноименной стороны.
Эксперименты на трупном материале, проведенные 5Ш1ег-
тап, показали, что обзора грудного отдела позвоночника,
в отличие от обзора этого отдела через транспедикуляр¬
ный доступ, можно достичь через трансфасеточное «ок¬
но», оставляя пластинку и ножку интактной. Трансфасе¬
точный щадящий доступ — это отличный задний доступ,
хорошо подходящий для латеральных и преимуществен¬
но мягких грыжевых выпячиваний, которые можно уда¬
лить при минимальном напряжении грыжевого мешка.
Положение пациента
Пациента укладывают на живот с разведенными в сто¬
роны руками как при выполнении транспедикулярного
доступа на операционном рентгеннегативном столе для
получения передне-задних и боковых рентгенограмм,
чтобы уточнить уровень поражения.
Разрез, доступ и дискэктомия
Выполняется срединный линейный разрез с центром, рас¬
положенным над пораженным диском. Мягкие ткани от¬
слаивают до периостального слоя, с сохранением средин¬
ных дорзальных связок, при этом паравертебральная му¬
скулатура отводится в латеральную сторону. Обнажаются
пластинка на стороне поражения, фасетки и поперечные
отростки выше и ниже пораженного диска. После этого
этапа выполняется рентгенография для уточнения очага
поражения и локализации кальцината диска. Для выполне¬
ния медиальной фасетэктомии используется высокоско¬
ростная дрель. Необходимо предохранять от повреждения
наружный край каудальной ножки. После формирования
«окна» электрокаутером удаляют подлежащую жировую
ткань для обзора фиброзного кольца диска подверженного
грыжеобразованию. Остеофиты концевых пластинок по¬
звонка, прикрывающие диск, можно удалить с помощью
узкого остеотома. Верхний край ножки рассверливается
для создания дополнительного обзора; в той же плоскости
выполняется задняя микродискэктомия. Альтернативой
«окошку» может стать обзор, выполненный снаружи за
счет частичной фасетэктомии.
Пораженный диск удаляют по стандартной техни¬
ке микродискэктомии с помощью изогнутой кюретки
в направлении от латерального к медиальному, создавая
полость в центре. Оставшиеся фрагменты пораженного
диска перемещают в эту полость изогнутыми кюретками.
Необходимо проявлять осторожность во избежание пе¬
ресечения нервного корешка, который располагается под
верхней ножкой. Для уточнения проведенной декомпрес¬
сии и наличия остатков пораженного диска используются
изогнутые зонды. Как и при транспедикулярном доступе
для улучшения визуализации центральной и контрлате¬
ральной поверхности твердой мозговой оболочки можно
использовать эндоскопию.
Минимально инвазивное вмешательство
Минимально инвазивное вмешательство при трансфа¬
сеточном доступе нами уже описано. Имеются отличия
в названиях некоторых мышц, инструментов, способов
визуализации (микроскоп, а не эндоскоп) и протяженно¬
сти резекции фасетки (боковая, частичная или «оконча-
тая»). Преимущества включают непосредственный обзор
диска с боков при минимальных осложнениях, щадящее
отношение к каудальной ножке и удаление диска без ри¬
ска перфорации в грудную полость. В небольшой серии
случаев при мягкой грыже трансфасеточный доступ, до¬
полненный трубчатым ранорасширителем и эндоскопом
показал отличные результаты.
Преимущества
■	Значительно более малоинвазивный, чем передний
и боковой доступы к позвоночнику, с меньшей кро-
вопотерей, что позволяет сократить время операции
и сроки пребывания в стационаре.
■	Щадящее отношение к ножкам и частично к фасет¬
кам уменьшает послеоперационный болевой синдром,

30 • Микродискэктомия грудного отдела позвоночника: боковые и заднебоковые доступы 329
способствует раннему восстановлению движений и ло¬
кальной стабильности.
■	Такой подход подпадает под определение минимально
инвазивные вмешательства.
Недостатки
■	Задний путь выполнения доступа делает его неприем¬
лемым для кальцинированных дисков с грыжеобразо-
ванием в центральной и парацентральной части.
■	Как и транспедикулярный доступ обеспечивает огра¬
ниченную визуализацию вентральных отделов твердой
мозговой оболочки. Этим объясняется необходимость
использования эндоскопа (см. главу 31).
Послеоперационное лечение
Восстановление после дискэктомии в грудном отделе за¬
висит от выбранного доступа. Восстановительный период
после открытой трансторакальной резекции центрально
расположенного кальцинированного диска с дренирова¬
нием грудной полости может приводить к продолжитель¬
ному восстановительному периоду, тогда как восстанов¬
ление после минимально инвазивной трансфасеточной
резекции мягких и латерально расположенных выпячи¬
ваний дисков может быть коротким. У пациентов с мие-
лопатией восстановление зависит от фонового невроло¬
гического состояния перед операцией и индивидуального
ответа на нее. Например, при миелопатии шейного отдела
отличительной чертой было прекращение прогрессирова¬
ния неврологического дефицита. Улучшение симптомати¬
ки наблюдается часто, но не стоит ожидать его постоянно,
также как и полного восстановления, особенно в случае
хронической подострой миелопатии.
Осложнения
В обзоре осложнений при дискэктомии грудного отдела
МсСогпнск показал, что за исключением ламинэктомии
показатели смертности и осложнений среди остальных
грудных доступов одинаковые. Однако в показателях
ликвореи, инфекции, эмболии легкого или послеопераци¬
онной невралгии была обнаружена значительная разница.
В более раннем докладе Ееззкг и 51уг§Ш сообщили о таких
же результатах, не найдя значительной разницы между
выбранными доступами (за исключением ламинэктомии)
во всех исследованиях опубликованных до 1993 года. Па¬
ралич или летальный исход после отказа от ламинэтомии
встречались очень редко.
В современном исследовании 82 пациентов с симптома¬
тической грыжей диска у которых были использованы раз¬
личные доступы ЗШкгтап сообщил о 14,6% осложнений.
В трех случаях осложнения были ассоциированы с сердеч¬
но-легочной системой и привели к смерти, спинальной
недостаточности, потребовавшей повторной операции
и послеоперационного парапареза. Другие осложнения
была устранены без хирургического вмешательства.
Для топографического определения артерии Адамкеви¬
ча и других крупных кровеносных сосудов спинного мозга
некоторые авторы предлагают предоперационную анги¬
ографию. Если крупные артерии определяются на уровне
пораженного диска, необходим контрлатеральный доступ.
Во всех случаях при выполнении секции около межпо¬
звонкового отверстия, где часто повреждается корешковая
артерия следует соблюдать особую осторожность.
Ликворея — часто встречающаяся проблема, вызыва¬
ющая поражение плевры. В этой ситуации между твер¬
дой мозговой оболочкой и плеврой формируются свищи;
они трудно поддаются лечению. Если твердая мозговая
оболочка повреждена по ятрогенным причинам либо
спонтанно, то для удаления сросшейся с твердой моз¬
говой оболочкой грыжи диска необходимо стремиться
использовать водонепроницаемую заплатку. Если непро¬
ницаемую заплатку поставить нельзя, то для решения
проблемы возможного свищеобразования, устанавлива¬
ют плевральный и/или люмбальный дренаж.
Одно из наиболее частых осложнений, описанных Мс-
Соггшск, это операции, выполненные не на том уровне.
Необходимо быть внимательным при определении уров¬
ня дискэктомии. Ориентиры, используемые в хирургии
шейного и поясничного отделов, в подобной ситуации
для грудного отдела не годятся. Вместо этого, уровень
грыжи диска должен быть определен путем подсчета ре¬
бер на предоперационных рентгенограммах и этот метод
должен применяться и в операционной.
Нижняя часть грудного отдела определяется, используя
интраоперационные рентгенограммы в передне-задней
проекции для идентификации наиболее каудального ре¬
бра. Верхняя часть грудного отдела может быть определена
на передне-задней рентгенограмме по первому позвонку,
который имеет характерные черты, с дальнейшим отсче¬
том вниз до необходимого уровня. Этот процесс, однако,
осложнен наличием некоторых анатомических особенно¬
стей, таких как шейные или рудиментарные ребра, а также
увеличенными поперечными отростками поясничных по¬
звонков. Эти ориентиры могут плохо визуализироваться
при стандартной МРТ. Таким образом, качественный пре¬
доперационный рентгеновский снимок или томограмма
должны включать как шейный, так и поясничный отде¬
лы позвоночника, что достаточно точно может помочь
в определении уровня патологических изменений. Важно
качество интраоперационных рентгенограмм, хотя в не¬
которых случаях на качество изображения способны по¬
влиять также особенности телосложения или остеопороз.
Выявление пораженного диска в грудном отделе позво¬
ночника иногда довольно сложно. Некоторые применяют
интраоперационное стереотаксическое наведение с (или
без) предоперационным чрескожным размещением меток.
Заключение
Грыжеобразование в грудном отделе позвоночника — ге¬
терогенное заболевание со склонностью к анатомическо¬
му взаимодействию со спинным мозгом и характерной

330 РАЗДЕЛ В • Шейно-грудное сочленение и грудной отдел позвоночника
симптоматикой. Это объясняет многообразие доступов
при этом сравнительно редком состоянии. История раз¬
вития хирургии грыжи диска грудного отдела позвоноч¬
ника отражает неудовлетворительные неврологические
результаты после выполнения задних доступов (напри¬
мер, ламинэктомии) и последующее внедрение передне-
боковых, боковых и заднебоковых доступов, таких как
трансторакальный, ретроплевральный, БЭВД, транспеди¬
кулярный трансфасеточный, более инвазивных, но с удов¬
летворительным неврологическим исходом.
Недавний всплеск развития минимально инвазивной
хирургии был вызван необходимостью уменьшения по¬
слеоперационного болевого синдрома и времени восста¬
новления после операции. Мнимально инвазивное вме¬
шательство становится наиболее приемлемым и популяр¬
ным. Однако такие доступы не универсальны для лечения
грыж дисков, поэтому основным направлением в лечении
грыж грудного отдела пока остаются открытые варианты.
Имеющиеся данные не могут однозначно определить
один из доступов как универсальный в случае необходи¬
мости проведения операции при грыже диска. Действи¬
тельно при редкой патологии и обилии методов трудно
провести подобный сравнительный анализ. Решение
в итоге принимает хирург, исходя из степени инвазивно-
сти метода, имеющейся проблемы и собственного опыта.
Таким образом, патология грудного отдела требует доста¬
точно разнообразного подхода и большого опыта.
Список литературы
1.	МсСоггшск \УЕ, \УШ 5Р, Вепге1 ЕС: Зиг^егу Гог Йюгаск сЪзс сЬзеазе.
СотрЬсайоп ауокапсе: оуегук\у апс! тапа^етепй Ыеигозиг% Росиз 9(4):
е13, 2000.
2.	Ьоуе рЗ, ЮеГег Ер Коо! рат апс! рагар1е§1а с1ие к ргойизюпз оГЙюгаск
ткгуегкЪга1 сЬзкз. / Ыеигозиг% 7(1):62-69, 1950, ШизГ
3.	Ьодие V: ТЬогаск ткгуегкЪга1 сЪзс рго1арзе \уДЬ зрта1 согс! сотргез-
зюп. / Ыеиго1 Ыеигозиг% РзусЫаХг 15(4):227-241, 1952.
4.	Никпе А: ТЬе зиг§ка1 арргоасЬ к Шогаск ткгуегкЬга1 сЪзс ргойизюпз.
/ Ыеиго1 Ыеигозиг% РзусЫаХг 23:133-137, 1960.
5.	Вигке ТС, Сари1у Ар ТгеаГтеп! оГ Шогаск сЪзс Ьегшайоп: еуокйоп
к\уагД 1Ье гшштаИу туаз1Уе Шогасозсорк ксЬпкрае. Ыеигозиг% Росиз
9(4): е9, 2000.
6.	Шаг 2, ЫГзЬик ], ВЬаДасЬацее 5, е! а1: Мт1та11у туаз1Уе, ехйасауДагу
арргоасЬ Гог Йюгаск сЪзс Ьегшайоп: ксЬшса1 герог! апс! ргеНттагу
гезиЬз. 5рше/6(2):157-163, 2006.
7.	КЬоо ЬТ, ЗтДЬ 2А, Аз^аггасЪе Р, е! а1: Мт1та11у туаз1Уе ехйасауДагу
арргоасЬ Гог Шогаск сЬзсескту апс! ткгЬойу Гизюп: 1-уеаг сЬпка1 апс!
гасЪо^гарЫс оикотез т 13 райепк сотрагес! \уДЬ а соЬог! оГ йасЬйопа1
апкпог йапзШогаск арргоасЬез. I Ыеигозиг% Зрте 14(2):250-260,2011.
8.	5Ье1кЬ Н, ЗатагЩз Б, Регег-Сгие! Мр ТесЬп^^ие5 Гог Йю орегайуе гпап-
а§ешеп! оГ Шогаск сЪзс Ьегшайоп: гшштаИу туаз1уе Шогаск гшсгосЬз-
сескту. ОгХкор СНп Ыогхк Ат 38(3):351 —361, 2007; аЪзйас! VI.
9.	СЫ Щ, БЬа11 55, Капкг А5, е! а1: ТЬе ттЬореп йапзресЪси1аг Шогаск
сЬзсескту: зиг§ка1ксЬтцие апс! аззеззтеЫ. Ыеигозиг^ Росиз 25(2): Е5,
2008.
10.	ЗйИегтап СВ, СЬеп ТС, Сои1с!\уе11 \\ПГ, е! а1: Ехрепепсе т Йю зиг§ка1
тападегпеп* оГ 82 зутрктайс ЬегтакД Йюгаск сЬзсз апс! геук\у оГ 1Ье
Ькгакге. / Ыеигозиг% 88(4):623-633, 1998.
11.	1Ьо ЕЮ: Епйозсорк ткгозсорк йапзресЬсикг Шогаск сЬзсескту.
ТесЬпка1 пок. / Ыеигозиг^ 87(1): 125-129, 1997.
12.	Вепге1 ЕС: ТЬе 1акга1 ехйасауДагу арргоасЬ к 1Ье зрте изт§ 1Ье
Й1гее-циагкг ргопе розДюп. / Ыеигозиг^ 71(6):837-841, 1989.
13.	МсСоггшск РС: Кейоркига1 арргоасЬ к 1Ье Йюгаск апс! ОюгасокппЪаг
зрте. Ыеигозиг$егу 37(5):908-914, 1995.
14.	Мс1пегпеу ], Ва11 РА: ТЬе раЙюрЬузю1о§у оГ Шогаск сЪзс сЬзеазе. Меи-
гозиг% Росиз 9(4): е1, 2000.
15.	СЬозйпе 5, 5атис!га1а 5,к>Ьпзоп Щ: Тгеа1теп1: оГ Шогаск сЬзк Ьегт-
айоп. 1п \У!пп НК, есЪкг: Уоитапз пеиго1о§ка1 зиг^егу, уо1 3, ес! 6,
РЫ1ас1е1рЫа, 2011, Е1зеу1ег, рр 2911-2918.
16.	Агсе СА, БоЬгтапп С): Негтакс! 1:Ьогас1с сЬзкз. Ыеиго1 СНп 3(2):383-
392, 1985.
17.	Сигпег В, 51иску А, Е1зтоп1 Р, е1 а1: ТЬогаск сЪзс сЬзеазе. 1п Е1зтоп1 Р,
Негко\ук2 Н, СагЬп 3, е! а1, есТкогз: Ко1Ьтап-51теопе 1Ье 5р1пе, Уо12,
ес! 5, РЫ1ас!е1рЫа, 2006, \УВ 5аип<Тегз, рр 915-929.
18.	5Ш1егтап СВ, МсСоггшск РС, Вепге1 ЕС: ТЬогаск сЬзсескту. 1п Вепге1
ЕС, есТДог: Зрте зиг$егу: ^ескп^^иез, сотрксаПоп ауоШапсе, апс1 тапа$е-
теШ, ес! 2, РЫ1ас!е1рЫа, 2004, Е1зеУ1ег.
19.	Ма1тап И1, Ьагзоп 5Ь Ьиск Е, е! а1: Ьа1:ега1 ехкасауДагу арргоасЬ 1о
1Ье зр1пе Гог Шогаск сЪзс Ьегп1а1;юп: герог! оГ 23 сазез. Меигозиг%егу
14(2):178—182, 1984.
20.	Окке ЭН, Ееззкг КС: ТЬогаск сЪзс ЬегпхаНопз. Меигозиг% СНп МоПН
Ат 4(1):75-90, 1993.
21.	\Уоос! КВ, Сагуеу ТА, СипДгу С, е! а1: Ма^пеЬс гезопапсе 1та§1п§ оГ 1Ье
Шогаск зр1пе: еуакаЬоп оГ азутрктаИс тсДукиак. / Вопе ]от1 Зиг$
Ат 77(11): 1631—1638, 1995.
22.	В1итепкорГ В: ТЬогаск ДДегуег1:еЪга1 сЪзс ЬегтаЬопз: Ша^позЬс уа1ие
оГта^пейс гезопапсе 1та§т§. Ыеигозиг^егу 23(1):36-40, 1988.
23.	ХУДНатз МР, СЬеггутап СК, НизЬапс! |Е: 51§п1йсапсе оГ Шогаск
сЪзс Ьегп1айоп ДетопзНакс! Ьу МК 1та§т§. / СотриI Аззгз* Тотоуг
13(2):211-214, 1989.
24.	\УДзоп ЭА, Моссо ], НАтЬгоз1о АЬ, е! а1: РозТсагойс! епДагкгескту
пеигосо§тЙуе ДесИпе 15 аззос1а1ес! \уДЬ сегеЬга1 ЫооД йо\у азуттеДу
оп розйорегайуе та^пейс гезопапсе регГиз1оп Ьга1п зсапз. №иго1 Ке$
30(3):302-306, 2008.
25.	А\у\уас1 ЕЕ, Магйп Н5,5тДЬ КК, е! а1: Азутр1отайс уегзиз зутрктаЬс
Ьегп1а1:ес11Ьогас1с сЬзсз: 1ЬеД Ггециепсу апс! сЬагас1епзйсз аз скксЫ
Ьу сотрикс! 1ото§гарЬу аДег туе1о§гарЬу. Меигозиг%егу 28(2):180—186,
1991.
26.	ЗйИегтап СВ, \Уе155 МН: Мапа§етеп1 оГЙюгаск сЪзс сЬзеазе. СНп Меи-
гозигу* 38:325—352, 1992.
27.	ОЬтзЫ К, М1уато1:о К, Капатог1 У, е! а1: Апкг1ог йесотргез810п апс!
Гизюп Гог тиШрк Шогаск сЪзс Ьегп1айоп. I Вопе 1от{Зиг$Вг 87(3):356-
360, 2005.
28.	Тиг§и1 М: 5рша1 согс! сотргезз1оп йие 1о ти1йуе11Ьогас1с сЪзс Ьегп1а-
йоп: зиг§ка1 йесотргез510п из1п§ а «сотЫпес!» арргоасЬ: а сазе герой
апс! геук\у оГ 1Ье ЬкгаШге. / №игозиг$ Зсг 44(1):53-59, 2000.
29.	ЗйИегтап СВ, СЬеп ТС, Бау Щ, е! а1: ТЬе капзГасе! ресЬс1е-зрапп§ ар¬
ргоасЬ Гог 1Ьогас1С сЪзс гетоуак сас!ауег1с тогрЬотек1с апа1уз15 апс!
ргеНттагу сНп1са1 ехрег1епсе. / Ыеигозиг$ 83(6):971-976, 1995.
30.	ЫГзЬик ], Шаг 2, Ма1тап Б: Еуокйоп оГ 1Ье 1акга1 ехкасауДагу ар¬
ргоасЬ 1о Й1е зр1пе. Ыеигозиг^ Росиз 16(1): Е12, 2004.
31.	МиИег К: Ргокизюп оГ Йюгаск 1ПкгуегкЬга1 сЬзкз \уДЬ сотргеззюп о!
Йю зрта1 согс!. АсХа МеА ЗсапА 139(2):99-104, 1951.
32.	Ка1Газ 1Н: Ьат1пескту Гог 1Ьогас1с зрта1 сапа15кпоз18. Ыеигозиг$ Роси$
9(4): е2, 2000.
33.	Бгсктап СА, Козеп1;Ьа1 Б, Ке§ап ]]\ Кеорегайоп Гог ЬегтаШ 1Ьогаск
сЬзсз. ]Ыеигозиг%9\{2 5ирр1):157-162, 1999.
34.	ВоЫтап НН, 2йеЬЬск ТА: Апкгюг ехс1з1оп оГЬегп1акс! Йюгаск сЬзсз.
]Вопе]отХЗиг%Ат 70(7):1038-1047,1988.
35.	Апдеуте РБ, МсСоггшск РС: Кейор1еига1 Шогасокту. ТесЬп1са1 пок.
Меигозиг%Росиз 10(1): еср1, 2001.
36.	КозепЙ1а1 Б, Б1сктап С А: ТЪогасозсорк ткгозиг§ка1 ехс1810п оГЬег-
шакй Шогаск сЬзсз. / Ыеигозиг% 89(2):224-235, 1998.
37.	О^йеп АТ, Ка1зег МС, Ееззкг МС: М1шта11у 1пуа51уе арргоасЬез 1о 1Ьо-
гаск сЪзс Ьегп1айопз. 1п 1апсЬа1 К, Сагйп 5, есЬкгз: ВезХ еуШепсе/ог зрта1
зиг$егу, РЫ1аск1рЫа, 2012, Е1зеукг.
38.	31трзоп 1М, ЗИуег1 СР, 31теопе РА, е! а1: ТЬогаск сЪзс Ьегп1айоп:
ге-еуа1иайоп оГ 1Ье розкг1ог арргоасЬ из1п§ а тосЬйей созкйапзуег-
зескту. Зрте 18(13): 1872-1877, 1993.
39.	ОТеагу 5, Сап)и А, Каиггто М, е! а1: Созкйапзуегзескту. 1п Ееззкг
КС, есЬкг: Ах1аз о/ пеигозигрса1 Xескп^^иез: зрте апН репркега1 пет$,
Ые\у Уогк, 2006, ТЫете РиЬЬзЬегз, рр 441-445.

30 • Микродискэктомия грудного отдела позвоночника: боковые и заднебоковые доступы 331
40.	Уоип§ 5, Кагг С, О’Ьаоке 5А: 5рта1 согс! сотргеззюп <1ие 1о Йюгаск сЪзс
Ьегшайоп: гезиЬз оГ ткгозиг§ка1 роз1его1а1ега1 со51о1гап8Уегзес1оту. Вг
/	3(1) :31 -38, 1989.
41.	Сарепег К: ТЬе еуо1ийоп о!- 1а1ега1 гасЬю1оту. / Вопе }огт 5иг$ Вг
36:173-176,1954.
42.	Райегзоп КН, АгЪЬ Е: А зиг§ка1 арргоасЬ 1Ьгои§Ь 1Ье ресЪск 1о рго1гис1-
е<4 когаск сЬзсз. / Ыеигозиг$ 48(5):768-772,1978.
43.	Ьагзоп 51, Но1з! КА, Нетту ВС, е! а1: Ьа1ега1 ех!гасауЬагу арргоасЬ
1о йаитайс 1ез1опз оГ 1Ье Йюгаск апй 1итЬаг зрте. / Ыеигозиг^ 45(6):
628-637,1976.
44.	О^йеп АТ, ЕкЬЬок К, ОЧоок ], е! а1: Сайауепс еуакайоп оГ гтттаИу
1пуа51уе роз1его1а1ега1Йюгаск согрес!оту: а сотрапзоп оГ 3 арргоасЬез.
1$рта10{5огА Теск 22(7):524-529, 2009.
45.	ВПзку МН: ТгапзресЪсикг арргоасЬ Гог Йюгаск сЪзс Ьегп1айопз. А1еиго-
5иг$ Росиз 9(4): еЗ, 2000.
46.	}Ьо НО: Епскзсорк 1гапзресЬси1аг 1Ьогаск сЬзсес1ошу. Ыеигозиг^ Росиз
9(4): е4,2000;.
47.	ВгапзГогй К., 2Ьап§ Е, ВеИаЬагЬа С, е! а1: Еаг1у ехрепепсе 1геайп§ 1Ьогаск
сЪзс Ьегтайопз изт§ а тосЬйей 1гапзГасе1 ресЬск-зрапп§ сксотргез-
зюп апй Гизюп. / Ыеигозит^ Зрте 12(2):221—231, 2010.
48.	Регег-Сгие! М|, Ют В-5, ЗапйЬи Е, е! а1: ТЬогаск ткгоепскзсорк сЬз-
сес1ошу. / Ыеигозиг^ Зрте 1 (1):58—63, 2004.
49.	1заасз КЕ, РосЪсЬеНу УК, ЗапйЬи РА, е! а1: ТЬогаск ш1сгоепйозсор1с
сЬзсес1ошу: а Ьишап сайауег з1ийу. 5рте 30( 10): 1226—1231, 2005.
50.	Ееззкг КС, 51иг§Ш М: Кеук\у: сошрИсайопз оГ зиг^егу Гог 1Ьогаск сЪзс
сЬзеазе. 5мг#А/емго/49(6):609-618, 1998.
51.	СНат К, УозЫйа М, Ри)п Е, е! а1: ТЬогаск сЪзс Ьегп1айоп: зиг§ка11геа1-
теп! т 23 райеп!з. Зрте 13(11): 1262—1267, 1988.
52.	ЫрайЬуауа СЭ, \Уи 1-С, СЫп СТ, е! а1: АуоМапсе оГ\угоп§-1еуе11Ьогаск
зрте зигдегу: Ыгаорегайуе ЬсаЬгайоп \уЬЬ ргеорегайуе регси!апеоиз
ЬсЬкпа1 зсге\у рксешепй / Ыеигозиг$ Зрте 16(3):280-284, 2012. ЕриЬ
2011 Ыоу4.
53.	Ют КО, ВаЪЬЬх Щ М1тЬз ]\ 1та§т§-§шс1ес1 соз1о1гап5Уегзес1оту Гог
Йюгаск сЪзс Ьегтайоп. Д1еигозиг$ Росиз 9(4): е7, 2000.

тят
31 Торакоскопический и задний
эндоскопический доступы
к грудному отделу
позвоночника
И511Р К1М и ЭАЫ1Е1 Н.К1М
Торакоскопический доступ
ОБЗОР
Для лечения опухолей грудного отдела позвоночника
обычно используют открытую торакотомию. Однако
уровень смертности часто накладывает ограничения на
применение передних доступов к этому отделу позво¬
ночного столба. Большая часть опухолей располагается
в передней колонне. Эти опухоли требуют удаления ребер
и вскрытия париетальной плевры, что является причиной
осложнений, связанных с торакотомией, и межреберной
невралгии. Открытая торакотомия также основывается
на расширенных доступах и разрезах более 20 см. В по¬
следние годы разрабатывается минимально инвазивное
вмешательство с применением микроскопа с использо¬
ванием специального ранорасширителя, что позволяет
выполнить разрез от 6 до 10 см. Эти мини-доступы впол¬
не реальны в хирургии верхне- и среднегрудного отдела
позвоночника. Ограниченное пространство для работы
через небольшой разрез может привести к трудностям
при манипуляциях. Однако использование системы ви¬
део изображения (УАТ5- у1с1ео-а55151ес1 {Ьогаск зиг^егу)
через четыре порта обеспечивает лучший обзор грудной
полости, чем через один только микроскоп. Руки хирур¬
га или инструментарий не загораживают операционное
поле как при открытых доступах. Отмечено снижение
уровня смертности, связанного с открытыми доступа¬
ми. Биомеханически, как и при любом переднем доступе,
необходимом для реконструкции, варианты в сочетании
с видео сопровождением (УАТ5) значительно увеличива¬
ют осевые возможности позвоночника.
Целями торакоскопической хирургии являются: де¬
компрессия невральных структур, восстановление нор¬
мальной кривизны и стабильности любой поврежденной
подвижной части. У пациентов с выраженной деформа¬
цией или вовлечением трех колонн это обычно достига¬
ется в два приема, которые включают репозицию задних
отделов и стабилизацию транспедикулярными винтами.
Передняя декомпрессия позвоночного канала, рекон¬
струкция позвонка, остеосинтез тела позвонка с помо¬
щью аутотрансплантата (или кейджа из костной ткани)
и фиксация пластиной с винтами выполняется через то¬
ракоскопический передний доступ, который при необхо¬
димости может быть расширен до третьего поясничного
позвонка в ретроперитонеальное пространство с отсече¬
нием диафрагмы торакоскопически.
ПОКАЗАНИЯ
■	Переломы позвоночника, локализованные в грудопо¬
ясничном переходе от Т4 до ЬЗ
■	Переломы классифицируемые как А1.2, А1.3, А2 и АЗ;
В и С согласно АО-классификации (Ассоциация Осте¬
осинтеза) с выраженным нарушением кривизны бо¬
лее 20° в сагиттальной или фронтальной плоскости
■	Переломы класса В и С
■	Посттравматические, дегенеративные или опухолевые
процессы в позвоночного канала
■	Нестабильность, вызванная сегментарным дисцитом
или лигаментитом
■	Посттравматические деформации
■	Опухоли тела позвонка, первичные или метастатиче¬
ские, которые поражают только переднюю колонну
■	Опухоли нервной системы в грудном отделе позвоноч¬
ника (шваннома, нейрофиброма)
■	Опухоль в виде «песочных часов» с выраженным вну-
тригрудным компонентом
■	Опухоли, берущие начало из межреберного нерва
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
■	Выраженные фоновые заболевания сердечно-сосуди¬
стой и дыхательной систем с наличием легочно-сердеч¬
ной недостаточности
■	Острая посттравматическая легочная недостаточ¬
ность
■	Выраженные нарушения в системе свертывания
332

31 • Торакоскопический и задний эндоскопический доступы к грудному отделу позвоночника 333
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Инструментарий
Необходимы следующие инструменты для выполнения
эндоскопического переднего доступа к грудному отделу
позвоночника:
■	Стандартный набор инструментов для выполнения
разреза кожи и выделения межреберного пространства.
■	Инструменты для взятия костного трансплантата из
подвздошного гребня.
■	Ранорасширитель для эндоскопа и эндоскоп.
■	Эндоскопические инструменты для выполнения рас¬
сечения превертебральных тканей и связок, резекции
кости, остетомы, крючки для разведения тканей и про¬
ведения проб, острые, тупые кусачки и кусачки Кегп-
50п, кюретки, щипцы для трансплантата, расширители,
монополярные и двусторонние зонды. Весь эндоско¬
пический инструментарий должен иметь необходимую
длину и удобные ручки для возможного управления обе¬
ими руками, обеспечивая безопасную и точную работу.
■	Инструментарий для расположения импланта (систе¬
ма модуляции для грудо-поясничного отдела спереди
[МАС5-ТЬ] В. Вгаип МеЬип^еп АС, ТииНп§еп, Сегта-
пу), разработанная система имплантов для передней
поверхности грудного отдела через открытый доступ
и модифицированная для эндоскопического вмеша¬
тельства. Акцент был сделан на эндоскопические ин¬
струменты для выполнения доступа, внедрения им¬
планта, винтов и системы угловой стабильности с по-
лиаксиальными винтами.
■	Набор инструментов для подготовки ложа: спицы
Киршнера, канюлированная ударная дрель для декор¬
тикации
■	Набор инструментов для введения импланта: направи-
тели, инструменты для введения винтов и дистракции,
направитель гайки
■	[МАС5-ТЬ]-система с набором винтов
■	Одноразовые инструменты, ретрактор легкого, клип-
саппликатор
Обезболивание
Операция выполняется под общим обезболиванием.
Интубация с последующей вентиляцией одного легкого
выполняется под обязательным контролем бронхоскопа.
Устанавливается катетер Ро1еу, катетер центральной вены,
осуществляется внутриартериальный постоянный мони¬
торинг кровяного давления.
Положение пациента
Пациента укладывают на правый бок и фиксируют в четы¬
рех областях: симфиз, крестец, лопатка, при этом обеспе¬
чивают свободное положение рук (рис. 31-1). Положение
на левом боку предпочтительнее при переломах на уровне
Т4-Т8,в то время как при выполнении доступа к Т9-Ь3 ис¬
пользуют правостороннее положение пациента. Необходи¬
мо проявлять осторожность при отведении и поднимании
руки, расположенной выше, чтобы не мешать размещению
Рисунок 31 -1 Положение и уровень вмешательства. Пациент лежит
на боку (руки свободны) и фиксирован в четырех точках.
эндоскопа и манипуляциям с ним. Пред началом опера¬
ции следует убедиться в правильном положении С-дуги
рентгеновской трубки и возможности ее свободного хо¬
да. Операционное поле обкладывают стерильным бельем
от середины грудины по передней поверхности до ости¬
стых отростков сзади, по средней подмышечной линии
каудальнее гребня подвздошной кости на 8 см. Мониторы
устанавливаются в нижней части операционного стола на¬
против хирурга и ассистента для свободного обзора. Хи¬
рург и рентгенолаборант располагаются перед пациентом,
а С-дуга между ними. Ассистент и монитор рентгеновского
аппарата — на противоположной стороне.
Хирургическая техника при выполнении торакоскопии
детально описана разными авторами. Наш ранний опыт
включает применение торакоскопического доступа при
переломах в пределах Т4-Т10 позвонков. По мере увели¬
чения опыта расширялись показания, которые позволили
выполнять аналогичные оперативные вмешательства на
грудопоясничном переходе.
Локализация очага
Зоны операции проецируется на кожу под контролем
рентгенографии. Определяются границы пораженного
позвонка на коже — передний и задний края и концевые
пластинки пораженных позвонков (рис. 31-2). Зона для
формирования рабочего тоннеля располагается над по¬
раженным позвонком (12,5 мм).
Тоннель для проведения оптики (10 мм) выбирают
на 2-3 межреберья краниальнее очага поражения по оси
позвоночника (рис. 31-3). При переломах средней и верх¬
ней части грудного отдела позвоночника оптический
зонд располагают каудальнее патологически измененно¬
го позвонка. Доступы для аспиратора/орошения (5 мм)
и ретрактора (10 мм) располагают на расстоянии 5-10 см
кпереди от рабочего и оптического зондов.
Установка зондов
Через разрез кожи в 1,5 см над межреберным промежут¬
ком устанавливаются малые крючки ЬапбепЬеск. Тупым

334 РАЗДЕЛ В • Шейно-грудное сочленение и грудной отдел позвоночника
Рисунок 31-2 Определение очага. Зона поражения проециру¬
ется на кожу с помощью рентгенограмм. На коже отмечены края
позвонка.
Рисунок 31 -3 Расположение портов при патологических изменени¬
ях позвонка Т9. Оптический порт находится с каудальной стороны.
Ретрактор и отсос находятся на вентральной стороне.
способом вслепую проходят через мышечный слой, до¬
стигают межреберного промежутка, таким образом об¬
нажают плевру и получают возможность для выполне¬
ния доступа в грудную полость. Вводят 10-мм троакар
и начинают одностороннюю вентиляцию легких. Камеру
(угол 30°) вводят во вторую очередь. Перфорация груд¬
ной стенки для второго, третьего и четвертого троакаров
выполняется под визуальным контролем, как показано на
рисунках 31-3 и 31-4.
Рассечение превертебральных тканей и отсечение
диафрагмы
После ввода всех троакаров можно оценить область по¬
ражения с помощью ретрактора введенного через перед¬
ний порт. Этим ретрактором можно оттеснить легкое
и удерживать «нависание» диафрагмы на позвоночник.
Рисунок 31-4 Через эндоскоп видно порт. Перфорация грудной
стенки третьим троакаром выполняется под визуальным контролем.
Рисунок 31-5 С помощью зонда пальпируются крупные сосуды.
Рисунок 31-6 Рассечение тканей около позвонка Т10.
Передний край тела позвонка, диск и расположение аорты
определяется зондированием (рис. 31-5).
Париетальная плевра широко рассекается с помощью
электрокаутера (рис. 31-6). Разрез начинают от переднего
края тела позвонка, продолжают до головки ребра и прок¬
симальной части ребра. Линия разреза должна распола¬
гаться на уровне диска. Необходимо проявлять осторож¬
ность во избежание повреждения сегментарных сосудов,
которые располагаются в средней части тела позвонка.
Париетальная плевра над телом позвонка, расположен¬
ного каудально от очага, рассекается в первую очередь,
но иногда она настолько толстая, что для ее отсоединения
приходится применять более жесткие способы.

31 • Торакоскопический и задний эндоскопический доступы к грудному отделу позвоночника 335
Рисунок 31-7 Рассечение париетальной плевры.
Рисунок 31-10 Введение заднего полиаксиального винта.
После выполнения линейного разреза плевры раз¬
рез продолжается от диска до тел смежных позвонков
(рис. 31-7). Сегментарные сосуды коагулируются или ли¬
гируются.
Введение винта
Перед введением канюлированного винта в соседние тела
позвонков вводятся спицы Киршнера (рис. 31-8 и 31-9).
Точка введения расположена на 1,5 см от заднего края тела
позвонка и на 1 см от концевой пластинки. Примерная
глубина погружения спицы составляет 2 см. Правильное
положение спицы подтверждается рентгенографически.
Рисунок 31-8 Прокол спицей Киршнера.
Рисунок 31-9 Интраоперационная рентгенография: правильное
положение спицы Киршнера.
Рисунок 31-11 Показано расположение пластины после введения
винта.
Здесь очень важно расположение пациента перпендику¬
лярно к лучу. Полиаксиальный винт вводится над спицей
Киршнера (рис. 31-10 и 31-11). Его направление контро¬
лируется вручную. Фиксатор нужно направлять таким
образом, чтобы в дальнейшем сохранялась возможность
выполнить передний остеосинтез. После небольшого про¬
движения винта в тело позвонка спица удаляется во из¬
бежание перфорации тканей при надавливании во время
продвижения винта.
Дискэктомия
После введения винта в смежные позвонки проводят уда¬
ление диска. Его надрезают монополярным коагулятором
и извлекают кюреткой (рис. 31-12). Для более эффектив¬
ного удаления диска рассверливают головку ребра. Два
сантиметра проксимальной части ребра также удаляют,
но с использованием высокоскоростной дрели, создавая
обзор боковой поверхности ножки и межпозвонкового
отверстия.
Корпэктомия
После удаления диска выполняется частичная краевая
корпэктомия с помощью монополярного коагулятора
(рис. 31-13). При коагуляции переднего края начинать
следует, отступив 10 мм от крупных сосудов (рис. 31-14).
После коагуляции париетальной плевры планируемый

336
РАЗДЕЛ В • Шейно-грудное сочленение и грудной отдел позвоночника
Рисунок 31-12 Коагуляция каудальной поверхности диска перед
дискэктомией.
Рисунок 31-13 Краевая демаркация опухолевого процесса в Т9.
Рисунок 31-14 Краевая резекция тела позвонка остеотомом.
Рисунок 31-16 После удаления опухоли определяется вентральная
поверхность спинного мозга.
Рисунок 31-17 Установка аллотрансплантата в ложе после кор¬
пэктомии.
объем корпэктомии выполняется остеотомом. Опухоле¬
вая ткань удаляется постепенно частями с помощью кю¬
ретки и щипцов (рис. 31-15). При необходимости полной
декомпрессии спинного мозга удаляют ножку позвонка.
Нижний край ножки необходимо идентифицировать
в первую очередь (с помощью тупого крючка). Затем
выполняют резекцию основания ножки в краниальном
направлении кусачками Кегпзоп для обнажения твердой
мозговой оболочки. Кровотечение из кости останавлива¬
ют с помощью воска, а эпидуральное кровотечение с по¬
мощью пены и биполярного каутера.
Восстановление удаленной части позвонка может быть
выполнено как с помощью костного трансплантата, так
и помощью титанового кейджа, в зависимости от патоло¬
гии (рис. 31-17). Широко используются аутотрансплантат,
аллотрансплантат, а также титановый кейдж, наполнен¬
ный костным цементом. В случае метастатического по¬
ражения предпочтение отдают костному цементу. После
завершения подготовки ложа для трансплантата опреде¬
ляют размеры последнего, затем готовят его и помещают
в фиксирующее устройство. Кортикальный слой кости
перфорируют в нескольких местах для обеспечения про¬
растания новообразованной костной ткани. Затем рабо¬
чие инструменты извлекают и вставляют расширитель.
Это облегчает размещение трансплантата, так как проис¬
ходит увеличение ложа до 1,5 см.
Установка пластины и стержня
Используя измерительный прибор необходимо определить
расстояние между головками полиаксиальных винтов. При

336
РАЗДЕЛ В • Шейно-грудное сочленение и грудной отдел позвоночника
Рисунок 31-12 Коагуляция каудальной поверхности диска перед
дискэктомией.
Рисунок 31-13 Краевая демаркация опухолевого процесса в 19.
Рисунок 31-14 Краевая резекция тела позвонка остеотомом.
Рисунок 31-16 После удаления опухоли определяется вентральная
поверхность спинного мозга.
Рисунок 31-17 Установка аллотрансплантата в ложе после кор¬
пэктомии.
объем корпэктомии выполняется остеотомом. Опухоле¬
вая ткань удаляется постепенно частями с помощью кю¬
ретки и щипцов (рис. 31-15). При необходимости полной
декомпрессии спинного мозга удаляют ножку позвонка.
Нижний край ножки необходимо идентифицировать
в первую очередь (с помощью тупого крючка). Затем
выполняют резекцию основания ножки в краниальном
направлении кусачками Кегпзоп для обнажения твердой
мозговой оболочки. Кровотечение из кости останавлива¬
ют с помощью воска, а эпидуральное кровотечение с по¬
мощью пены и биполярного каутера.
Восстановление удаленной части позвонка может быть
выполнено как с помощью костного трансплантата, так
и помощью титанового кейджа, в зависимости от патоло¬
гии (рис. 31-17). Широко используются аутотрансплантат,
аллотрансплантат, а также титановый кейдж, наполнен¬
ный костным цементом. В случае метастатического по¬
ражения предпочтение отдают костному цементу. После
завершения подготовки ложа для трансплантата опреде¬
ляют размеры последнего, затем готовят его и помещают
в фиксирующее устройство. Кортикальный слой кости
перфорируют в нескольких местах для обеспечения про¬
растания новообразованной костной ткани. Затем рабо¬
чие инструменты извлекают и вставляют расширитель.
Это облегчает размещение трансплантата, так как проис¬
ходит увеличение ложа до 1,5 см.
Установка пластины и стержня
Используя измерительный прибор необходимо определить
расстояние между головками полиаксиальных винтов. При

31 • Торакоскопический и задний эндоскопический доступы к грудному отделу позвоночника
337
использовании пластин необходимо добавить 30 мм для
подборки необходимой длины (рис. 31-18 и 31-19). После
этого пластину укладывают на головки винтов. Существу¬
ет правило: закругленный край с маркировкой является
верхней поверхностью пластины. В случае полисегментар-
ной фиксации необходимо пользоваться стержнем.
Заключительный этап фиксации
После установления стержня или пластины в полиакси-
альных фиксаторах можно завершить фиксацию с помо¬
щью гайки (рис. 31-20). Гайку необходимо расположить
напротив пластины насадив на винт, используя направи¬
тель, пластину дополнительно фиксируют винтом спереди
с помощью направителя.
Закрытие раны
Ретрактор переустанавливается и разрез диафрагмы за¬
крывается с помощью скоб или адаптивных швов с ис¬
пользованием эндоскопической техники. Грудная полость
орошается для удаления кровяных сгустков, в полость
устанавливается трубчатый дренаж с концом, располо¬
женным в реберно-диафрагмальном кармане. Операци¬
онные раны закрывают после удаления троакаров.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Пациента экстубируют сразу после операции. Выполняют
послеоперационную рентгенографию в прямой и боко¬
вой проекциях. Пациентам с хронической обструктивной
болезнью легких (ХОБЛ), пожилым пациентам, а также
пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой систе¬
мы в первые сутки после операции может быть показана
искусственная вентиляция легких. В качестве профилак¬
тики тромбоэмболии назначают низкомолекулярный ге¬
парин в небольших дозах и оставляют под наблюдением
в палате интенсивной терапии в течение 24 часов. Трубча¬
тый дренаж, расположенный в грудной полости обычно
удаляется на первые сутки после операции. Дыхательная
гимнастика и мобилизация больного начинается в пер¬
вый послеоперационный день, а начальный курс ЛФК
составляет один час в день со вторых суток после опера¬
ции. С третьей недели после операции ЛФК длится 2-3 ча-
Рисунок 31-19 Наложение пластин (рентгенография).
Рисунок 31-20 Введение винтов с помощью направителя.
са ежедневно. Плановая рентгенография выполняется на
второй день после операции, через девять недель, шесть
и двенадцать месяцев.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Торакоскопический вариант корпэктомии сравнительно
новый, но спектр осложнений такой же, как при торакото¬
мии или торакоабдоминальном доступе. Общий процент
осложнений при использовании торакоскопической тех¬
ники такой же или ниже, чем частота осложнений после
открытой операции.
Наиболее опасными интраоперационными ослож¬
нениями считаются повреждение легких, сердца, аорты
и полой вены. Нарушение анатомии позвоночника и не¬
достаточное выделение сегментарных сосудов может при¬
вести к случайным травмам, кровотечению, снижению
визуального контроля. Другие осложнения представле¬
ны повреждением твердой мозговой оболочки, повре¬
ждением брюшины, легких, нервных стволов вследствие
трудно контролируемой коагуляции. Среди возможных
осложнений встречаются гематоракс, адгезия тканей вну¬
три грудной полости, инфекция раны, нестабильность
конструкции. Большинство этих осложнений случаются
в раннем периоде как результат технических трудностей,

338 РАЗДЕЛ В • Шейно-грудное сочленение и грудной отдел позвоночника
а в некоторых случаях требуют торакотомии или откры¬
той ревизии, которая сводит на нет все достоинства ма¬
лоинвазивного вмешательства.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР
У 19-летнего пациента с жалобами на постоянный кашель
была заподозрена пневмония. Результаты исследование на
наличие инфекции, в том числе и микобактерии тубер¬
кулеза были отрицательными. Рентгенография грудной
клетки показала наличие утолщения вдоль позвоночни¬
ка. Клинически осмотр не выявил очагов поражения на
коже, пальпаторных изменений или деформаций, а также
неврологического дефицита. Были выполнены КТ и МРТ.
На серии МР-томограмм выявлено наличие параверте¬
брального тяжа по правой стороне на протяжении от
Т10 до Т12 (рис. 31-21). Это образование прикреплялось
к позвоночнику по правой стороне и к куполу диафраг¬
мы (рис. 31-22). Аорта находилась на расстоянии 3-4 мм
от него. Также не было обнаружено связи между ново¬
образованием и спинным мозгом (рис. 31-23), при этом
вероятность формирования шванномы была признана
достаточно низкой.
Выполнена правосторонняя торакоскопия. Обзор
нижнегрудного отдела выявил наличие адгезированного
участка. Он представлял собой соединение париетальной
и висцеральной плевры, связанной с диафрагмой сзади
и снизу. После рассечения этого участка нижнегрудной
отдел оказался доступен обзору (рис. 31-24 и 31-25). Ди¬
афрагма нежно отведена в каудальную сторону с помо¬
щью ретрактора для обзора реберно-диафрагмального
кармана. Вне грудной полости был доступен осмотру
грудо-поясничный переход на уровне Т12-Б1 с захватом
диска и тела 1Л.
Рисунок 31-21 МРТ: ослабление сигнала вентральнее тел Т10-Т12.
Рисунок 31-22 МРТ, фронтальная проекция: образование между
диафрагмой и нижнегрудным отделом позвоночника
Если в правом легком вызвать коллапс, нижняя грани¬
ца будет соответствовать диску Т10-Т11. Он не перекро¬
ет доступ к операционному полю. После искусственного
коллапса легкого определилась прекардиальная зона. При
обзоре тел нижнегрудных позвонков определяется воз¬
вышение. Достаточное рассечение париетальной плевры
представило обзору всю патологическую ткань. Выполне¬
на краевая резекция (рис. 31-26). Поверхностные сосуды
на опухоли пересечены с помощью каутера, а ее ткань раз¬
делена на маленькие части с помощью скальпеля.
Большая часть опухоли, сращенная с диском, была уда¬
лена частично вместе с ним кусачками через эндоскоп.
Межреберный нерв, от которого опухоль брала начало
выделен и пересечен дистальнее новообразования для его
мобилизации (рис. 31-27). Оставшаяся часть, локализо¬
ванная около межпозвонкового отверстия, удалена после
измельчения с использованием специального инструмен-
Рисунок 31-23 МРТЭ, аксиальная проекция: паравертебральное
образование, не соединяющееся со спинным мозгом.

31 • Торакоскопический и задний эндоскопический доступы к грудному отделу позвоночника 339
Перикард
Парная вена
Пищевод
Рисунок 31-24 Обзор околопозвоночного образования в грудной полости при торакоскопии на уровне нижнегрудного отдела.
та и кусачек для диска. Под массивом новообразования
располагались сегментарные сосуды. Аккуратно отсое¬
динена нижняя поверхность опухоли от тела позвонков
(рис. 31-28). При повреждении подлежащих сосудов оста¬
новить кровотечение можно было бы с помощью коагу¬
ляции или клипс. Диагноз: ганглионеврома.
Задний эндоскопический доступ
ВВЕДЕНИЕ
Заднебоковая эндоскопическая дискэктомия (ЗБЭД)
грудного отдела позвоночника берет начало от чрескож¬
ной эндоскопической дискэктомии поясничного отдела.
Однако это вмешательство технически более сложно, так
как к дискам грудного отдела достаточно трудно подойти
даже опытным хирургам. Предложено два вида операций
на грудном отделе. Первый из них выполняется под кон¬
тролем рентгенографии с использованием стандартной
рабочей зоны. Рабочий канал позволяет выполнение бо¬
ковой обработки гольмиевым иттриево-алюминиевым
лазером и микрощипцами, а отличная визуализация
через эндоскоп позволяет выборочно удалить части по¬
раженного диска. После обработки лазером фиброзного
кольца происходит разрыхление тканей, после чего пора¬
женная часть может быть легко удалена с помощью ми¬
крощипцов. Второй вид вмешательств представляет со¬
бой чрескожную эндоскопическую торакоаннулопластику
(ЧЭТА) под контролем КТ с использованием лазер-асси-
стированной вертебральной эндоскопии (ЛАВЭ). КТ-ме-
тод, который считается одним из последних достижений
в радиологии, обеспечивает точной пространственной
информацией в режиме реального времени. Для ЛАВЭ
используется лазер, эндоскопия, иллюминация и ороше-
Парная вена Аорта
Рисунок 31 -25 Аксиальная проекция локализации опухоли между
париетальной плеврой и сегментарными сосудами.
ние, что позволяет проводить уменьшение диска через
небольшое отверстие. ЛАВЭ специально разработана для
выполнения задней декомпрессии и задней аннулопла-
стики. Большими преимуществами этого вмешательства
считаются 1) минимальное повреждение костей и мышц,
2)	отсутствие манипуляций на твердой мозговой оболоч¬
ке и корешках спинномозговых нервов, 3) низкий риск
развития неврологического дефицита и инфекции, 4) не¬
большое кровотечение, 5) прекрасный косметический

340
РАЗДЕЛ В • Шейно-грудное сочленение и грудной отдел позвоночника
Перикард
Парная вена
Пищевод
Рисунок 31-26 Широкая резекция плевры для обзора опухоли.
Рисунок 31-27 После удаления большей части опухо¬
ли, оставшаяся часть расположена в месте ее появле¬
ния — межреберный нерв. Эту часть также необходимо
резецировать.
Место резекции
Отведенная плевра
Оставшаяся часть
новообразования
Артерия Вена
Рисунок 31 -28 Удаленный конгломерат овальной формы с хорошо
сформированной капсулой.
эффект, 6) снижение операционного времени, 7) умень¬
шение пребывания в стационаре. Все это позволяет паци¬
енту быстро восстановить нормальную активность.
ПОКАЗАНИЯ
■	Мягкие грыжи позвоночника
■	Боли, не поддающиеся консервативной терапии.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
■	Кальцинированный диск
■	Оссификация задней продольной связки
■	Центральные грыжи
■	Прогрессирующая миелопатия
■	Выраженная компрессия спинного мозга
■	Сосудистые поражения.

31 • Торакоскопический и задний эндоскопический доступы к грудному отделу позвоночника 341
ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ
Предоперационная подготовка
Подтверждение диагноза
■	МРТ должна соответствовать клинической картине
■	КТ отображает степень плотности диска
■	Для измерения межпозвонкового пространства перед
операцией используются данные плановой рентгено¬
графии.
Препараты
■	Основные анальгетики: слабые опиаты, такие как коде¬
ин, наряду с НПВС (парацетамол)
■	Вспомогательные анальгетики: габапентин при невро¬
логических болях.
Анестетики и другие препараты:
■	Антибиотики перед операцией (обычно цефазолин
1,0 г) помогают снизить риск инфекции
■	Седативные средства перед операцией.
Рисунок 31-29 Компьютерный томограф (БотаГот Бепзайоп 4;
$1етеп$, ЕНапдеп, (Зегтапу)
Рисунок 31-30 А, Набор бужей. Б, Вариант наконечника бужа.
Инструменты
■	КТ (рис. 31-29)
■	Иглы 18С
■	Ранорасширители и рабочие канюли (рис. 31-30).
* Микрощипцы (рис. 31-31)
■	Гильзы скошенные
■	Лапароскоп с жестким рабочим каналом (рис. 31-32)
или эндоскопическая вертебрологическая система
(ЭВС) визуализации (ШсЬапЗ \Уо1Г МесНса1, Уегпоп
НШз, 1Ь) (Рис. 31-33).
■	Набор для нуклеотомии или ЛАВЕ — набор (рис. 31-34).
■	Биполярный гибкий радиочастотный зонд (ЕИтап
Т裏ег-Р1ех В1ро1аг 5уз1ет; ЕИтап 1ппоуайопз, Не\у1еП,
№\у Уогк; рис. 31-35) или лазер Го: ИА (УегаРи1зе Ро\у-
егЗике; ИгаекЬ, Сегтапу; рис. 31-36).
Чрескожная эндоскопическая торакодискэктомия
под контролем рентгенографии (ЭОП)
с использованием эндоскопа через жесткий
рабочий канал
1.	Пациента располагают лицом вниз на рентгенонега¬
тивном операционном столе в бессознательном состо¬
янии. Пациентов с грыжей в верхнем грудном отделе
Рисунок 31-31 Микрощипцы.
Рисунок 31 -32 Жесткий эндоскоп для рабочего канала (К155, АггЬго
Ктейсз, Кгет$ ап с!ег Ропаи, АизШ'а).

РАЗДЕЛ В • Шейно-грудное сочленение и грудной отдел позвоночника
Рисунок 31 -34 А, Набор для нуклеотомии (С1аги$ МесПса1, Мтпеар-
оП$, МИ). Б, Набор для проведения спинальной эндоскопии (С1аги$).
Рисунок 31-33 Жесткий эндоскоп для рабочего канала (УЕ55; Каг1
5Юг2, (Зегтапу). Б, Вид через эндоскоп при удалении диска.
К
!
Рисунок 31-35 А, Биполяный гибкий радиочастотный зонд ЕПтап
Тпддег-Е1ех В1ро1аг 5у$1ет; ЕПтап 1ппоуаЛоп$, Не\л/1еП, ЫУ). Б, Нако¬
нечник зонда.
Рисунок 31 -36 А, Лазерная установка для боковой
обработки гольмиевым иттриево-алюминиевым ла¬
зером. В, Устройство подачи лазерного луча.

31 • Торакоскопический и задний эндоскопический доступы к грудному отделу позвоночника 343
позвоночника располагают в положении на боку с про¬
кладкой у грудины, в остальных случаях придается по¬
ложение с согнутыми коленями и поднятыми руками.
2.	Под рентгеноскопическим контролем получают про¬
екцию пораженного диска и ножек на кожу. Боковые
координаты на коже для входа троакара определяют
по предоперационным томограммам путем проведе¬
ния воображаемой линии от точки, расположенной на
фиброзном кольце между ножками позвонка и точки,
расположенной на латеральном крае фасетки сустава.
Эта линия проецируется на коже в 5-6 см от срединной
линии (рис. 31-37). Уровень входной точки выбирается
после выполнения боковых рентгенограмм на опера¬
ционном столе и соответствует верхней замыкательной
пластинке (рис. 31-38).
3.	Кожа в месте ввода проводящей спицы инфильтриру¬
ется 1% раствором лидокаина до фасетки, спинальную
иглу 18С подводят к межпозвонковому отверстию,
Рисунок 31-37 Предоперационная КТ для определения точки вхо¬
да. Место вкола расположено на 5-6 см от срединной линии.
определяя поверхность фиброзного кольца. Вводят
1-1,5 мл (меньше 2 мл) 1% лидокаина и проводят спи¬
цу-проводник в эпидуральное пространство через иглу.
4.	После удаления иглы по проводящей спице вставляют
троакар, направляя его к заднебоковому краю фасетки.
Вставляют канюлю со скошенным концом по троакару
ориентируя срез вниз и медиально, прижимая верхуш¬
ку напротив фиброзного кольца немного латеральнее
линии, соединяющей ножки позвонков (на рентгено¬
граммах в прямой проекции), немного зацепившись за
верхнюю фасетку для обзора. Наружный край верхней
фасетки обрезается для увеличения межпозвонкового
отверстия с помощью кусачек, как и при проведении
эндоскопической форамиотомии поясничного отдела,
края межпозвонкового отверстия также обрезаются.
Затем троакар продвигают в диск и постукиванием
проталкивают канюлю также в диск. В грудном отде¬
ле задняя линия позвонков на боковой проекции не
соответствует переднему краю твердой мозговой обо¬
лочки из-за грушевидной формы тел позвонков, таким
образом, каждый этап декомпрессии выполняется под
контролем глаза. Задняя часть разбухшего фиброзного
кольца удаляется в первую очередь, чтобы предотвра¬
тить расплывчатость изображения вследствие эпиду¬
рального кровотечения и интенсивной ирригации, ко¬
торые могут вызвать сильную головную боль во время
операции. Поэтому для уменьшения верхнего и ниж¬
него изгиба грыжевого выпячивания, чтобы снизить
его купол, используется лазер.
5.	После первоначальной декомпрессии канюлю оттяги¬
вают назад для обзора эпидурального пространства
межпозвонкового отверстия, затем оставшуюся высту¬
пающую порцию диска проталкивают в дисковое про¬
странство и удаляют лазером и щипцами (рис. 31-39).
В конце декомпрессии определяют расправившуюся
твердую мозговую оболочку путем воздействия на
нее переменной подачей потока через рабочий канал
эндоскопа (рис. 31-40). Косметические швы на кожу,
стерильная салфетка.
Рисунок 31-38 А, Интраопера¬
ционная рентгенография в боко¬
вой проекции на которой опре¬
деляется траектория вкола, она
параллельна концевой пласти¬
не. Б, Интраоперационная рент¬
генография в боковой проекции
на которой определяется срез
канюли в нижнемедиальную
сторону. Верхушка канюли при¬
жимается к фиброзному кольцу
немного латеральнее линии со¬
единяющей ножки позвонков.

344 РАЗДЕЛ В • Шейно-грудное сочленение и грудной отдел позвоночника
Рисунок 31-39 Схема процедуры.
А, Срез канюли обращен к верхней
фасетке сустава перед началом уда¬
ления. Б, Наружная часть верхней
фасетки и межпозвонковое отвер¬
стие удаляются с помощью круглых
щипцов. В, После выполнения деком¬
прессии, канюлю троакара смещают
назад для обзора эпидурального
пространства. Проводят обработку
диска лазером. Г, Оставшуюся вы¬
пячивающуюся часть проталкивают
вглубь диска и удаляют с помощь
лазера или эндоскопических кусачек.
Рисунок 31-40 Интраоперационная картина через эндоскоп, на
которой определяется средняя часть грыжи диска.
Чрескожная эндоскопическая
торакоаннулопластика (ЧЭТА) под контролем КТ
с использованием лазерассоцированной
вертебральной эндоскопии (ЛАВЭ)
1.	Операция выполняется через заднебоковой доступ, па-
введения инструментария на термограмме проводят
линию, затем на кожу наносят соответствующие мет¬
ки. Расположение точки введения троакара удалено на
3-6 см от срединной линии (рис. 31-41). Под местной
анестезией и КТ-контролем спинальная игла размером
20С вводится по воображаемой линии вдоль ребер¬
но-позвоночной вырезки до центра диска.
3.	После пункции фиброзного кольца иглу погружают
в заднюю треть диска для выполнения дискографии
с использованием контраста 1псИ§о Сагште (рис. 31-42).
Тонкая спица проводник вставляется через иглу до
диска; игла удаляется. Выполняется небольшой раз¬
рез около точки вкола иглы. Первый канюлированный
буж вводят по спице-проводнику, спицы меняют на
жесткий проводник и последовательную серию бужей.
Трехмиллиметровый рабочий порт эндоскопа вводят
в заднюю треть диска под контролем КТ. Затем, также
под контролем КТ в реальном времени, выполняют де¬
компрессию пораженного диска с помощью автомати¬
зированного нуклеотома и микрощипцов (рис. 31-43).
4.	Во время процедуры пациента спрашивают о характе¬
ре боли, и если она изменилась, то какие ощущения он
Поврежденный
диск
Эпидуральное
пространство
без компрессии
Наружная
част!
фиброзного
кольца
.Наружная
часть
фиброзного
кольца
Окрашенное
в синий цвет ядро
диска
циент располагается лицом вниз на раздвижном столе
с возможностью проведения КТ (5ота1ош Зепзабоп 4;
51етепз, Ег1ап§еп, Сегтапу). Операционное поле гото¬
вится по обычным правилам.
2.	Под контролем КТ спинальной иглой находят пора¬
женный диск. Для определения точной траектории
испытывает вместо нее.
5.	Процедуру завершают после появления у пациента об¬
легчения. В итоге ткань диска «сморщивают» и выпол¬
няют аннулопластику с помощью лазера под контролем
эндоскопа. Рабочий канал удаляется после проверки на
наличие кровотечения.

31 • Торакоскопический и задний эндоскопический доступы к грудному отделу позвоночника 345
Рисунок 31-41 Определение доступа с помощью КТ. А, Томограмма для примерного расчета траектории и определении точки вкола.
Б, Введение спинальной иглы в диск по воображаемой линии под контролем КТ.
Рисунок 31-42 Рентгенография для определения расположения диска.
Рисунок 31-43 Расположение 3-мм рабочего порта в диске. А, Безопасная траектория для проведения иглы в диск грудного отдела проходит
между головкой ребра и фасеточным суставом. Б, Траектория определена на предоперационных снимках в аксиальной проекции КТ по вооб¬
ражаемой линии отточки вкола на коже до предполагаемого очага (между головкой и фасеткой).

346 РАЗДЕЛ В • Шейно-грудное сочленение и грудной отдел позвоночника
Рисунок31-44 Клинический пример: А, Предоперационная Коаксиальная проекция:мягкая грыжа. Б, Предоперационная МРТ,сагиттальная
проекция: грыжа грудного отдела позвоночника. В, Послеоперационная МРТ: декомпрессия спинного мозга.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР
73-х летний пациент предъявляет жалобы на боль в спине
внизу и в середине. На КТ и МРТ выявлена мягкая грыжа
в грудном отделе (рис. 31-44, А и Б). Проведена чрескожная
эндоскопическая торакоаннулопластика (ЧЭТА) под кон¬
тролем КТ с использованием лазерассоцированной верте¬
бральной эндоскопии (ЛАВЭ). МРТ-контроль: достигнута
хорошая декомпрессия спинного мозга (рис. 31-44, В).
Список литературы
1. Ют ЭН, 1аЬп§ ТА, Ва1аЪЬас1га К5, еГ а1: ТЬогасозсорк ГгапзсЬарЬгад-
таПс арргоасЬ Го гЬогасоШтЬаг ^ипсПоп ГгасГигез. 5рше/4(3):317-328,
2004.
2.1оЬпзоп 1Р: ТЬогасозсорк тапа§етепГ оГ зрта1 Гитогз. 1п Ют ОН,
Ре881ег КС, Ке§ап Ц, есЪГогз: Епс1о$сорк зрте $иг%егу апс1 тз1гитепШюп.
Ые\у Уогк, 2004, ТЫете МесЪса1 РиЪЬзЬегз, рр 143-148.
3.	Ве188е К, РоЫзка М, Тетте С, еГ а1: ЕпсЬзсоркаИу сопГгоИес! <Ъу1зюп оГ
ГЬе <ЪарЬга§т: а гтттаИу туаз1уе арргоасЬ Го уепГга1 тапа^етепГ оГ
гЬогасо1итЬаг ГгасГигез оГгЬе зрте [т Сегтап]. Vп}а11сЫгиг$ 101:619-
627, 1998.
4.	КЬоо ЬТ, Ве188е К, РоГи1з1и М: ТЬогасозсорк-аззГзГес! ГгеаГтепГ оГ гЬо-
гас1с апс! 1итЬаг ГгасГигез: а зепез оГ 371 сопзесиПуе сазез. Ыеигозиг^егу
51(5 5ирр1): 104—117, 2002.
5.	Ьее 5Н, Ьее 51, Рагк КН, еГ а1: Сотрапзоп оГ регсиГапеоиз тапиа1 апс!
епйозсорк 1азег сЬзкесГоту \уЬЬ сЬетопис1ео1уз18 апс! аиГотаГес! пис1е-
оГоту. ОпкораАе 25:49-55, 1996.
6.1еоп§ Н5, Ьее 5Н, Н\уап§ В\У, еГ а1: РегсиГапеоиз епйозсорк 1итЬаг <Ъз-
сесГоту Гог ГЬе ГгеаГтепГ оГ Гаг 1аГега11итЬаг сЬзс ЬегтаПоп. / Когеап
Меигозиг% 8ос 34:325-328, 2003.
7.	Ьее НУ, АЬп У, Ют НУ, еГ а1: РегсиГапеоиз уепГга1 Песотргеззюп Тог
Ь4-Ь5 ёе^епегаПуе зропПуЬЬзгЬезГз т тесЬсаИу сотргогтзес! еЫег1у
раНепГз: ГесЬтса1 сазе герогГ. Ыеигозиг^егу 55:43, 2004.
8.	АЬп У, Ьее 5Н, Рагк \УМ, еГ а1: РегсиГапеоиз епПозсорк 1итЬаг сЬз-
сесГоту Гог гесиггепГ сЬзс ЬегтаПоп: зиг§ка1 ГесЬп^^ие, оиГсоте, апс!
рго^позНс ГасГогз оГ 43 сопзесийуе сазез. Зрте 29: Е326-Е332, 2004.
9.	Ьее 5С, Ют 5К, Ьее 5Н, еГ а1: №\у зиг§ка1 ГесЬп^^ие оГ регсиГапеоиз
епПозсорк 1итЬаг сЬзсесГоту Гог гт§;гаГес1 сЬзс ЬегтаПоп. /ошГ Нй КеШ
8иг% 16:102-110, 2005.
10.	СЬо1 С, Ьее 5Н, КаЬигкег РР, еГ а1: РегсиГапеоиз епНозсорк тГеЛаттаг
сЬзсесГоту Гог тГгасапаЬси1аг сЬзс ЬегтаНопз аГ Ь5-81 изт§ а гфс!
\уогкт§ сЬаппе1 епскзсоре. Меиго$иг%егу 58(1 5ирр1): ОЫ5-59-СЖ5-68;
сЪзсиззюп ОЫ5-59-ОЫ5-68, 2006.
11.	СЬап§ \У5, Ьее 5Н: СЬпка1 оиГсотез оГ регсиГапеоиз епскзсорк 1азег
1итЬаг сЬзсесГоту. / Когеап Рат Зое 18:34-38, 2005.
12.	Кап§ Н5, Ют К1, Ьее 5Н: 5иг§ка1 оиГсоте ап<3 рго^позНс ГасГогз о!
гЬогаск <Ьзс ЬегтаПоп. Когеап / Зрте 2:268-273, 2005.
13.	Кап§ НУ, 1еоп 5Н, Ьее 5Н, еГ а1: РегсиГапеоиз ГЬогаск сЬзс Несотргеззюп
\уЬЬ 1азег-а551зГес1 зрта1 епНозсору ипскг СТ Йиогозсору дшНапсе. /ошГ
Огз КеШ 5иг% 16:88-95, 2005.
14.	Ьее 5Н, Цт 5К, Ьее НУ, еГ а1: ТЬогасозсорк сЬзсесГоту оГ ГЬе Ьегп1аГес1
ГЬогаск (Ьзсз. / Когеап Ыеиго$иг$ Зое 29:1577-1583, 2000.
15.	Ьее 5Н, 1еоп 5Н, СЬо11У, еГ а1: ТгапзГЬогаск-ехГгар1еига1 арргоасЬ Гог
ткгозиг§ка1 ГЬогаск сЬзсесГоту \уЬЬ уМео азз18Гапсе. / Когеап Меиго-
5иг$Зос29:1677-1681, 2000.
16.	1еоп 5Н, Ьее 5Н, 5Ып 5\У: ТЬогасозсорк сЬзсесГоту Гог ЬегтаГеб ГЬо¬
гаск сЬзсз. /ошГ КеШ 5иг% 16:96-101, 2005.

32 Декомпрессия и стабилизация
при травме грудного отдела
позвоночника
КН01 О.ТНАЫ, М0ЫЮ11Е 1 ВООМЗААЭ, Л1АЫ М. УАШМАЛ/АЮМА и РАШ. РАЯК
Обзор
В США каждый год случается более одного миллиона
острых спинальных травм. Из них примерно 50 тысяч
приводят к переломам позвоночника и около 10 тысяч
сопровождаются повреждением спинного мозга. Травма
грудного отдела достаточно болезненна из-за того, что со¬
отношение поперечника спинного мозга и позвоночно¬
го канала здесь самое маленькое, а прогноз в отношении
восстановления неврального компонента самый плохой.
Однако переломы в грудном отделе встречаются реже, чем
переломы шейного или поясничного отдела. Статистика
показывает, что 16% переломов локализованы в сегменте
от Т1 до НО.
Количество классификаций растет и они продолжают
совершенствоваться. Для понимания различных видов
повреждений в этой главе рассмотрена классификация
Эешз, согласно которой травма представлена в пределах
трех колонн позвоночника. Передняя колонна состоит из
передней половины диска и тела позвонка, включая пе¬
реднюю продольную связку. Средняя колонна состоит из
задней части тела позвонка и диска, включая заднюю про¬
дольную связку. К задней колонне относятся дорзальная
часть позвонка куда входят ножки, фасетки (дугоотрост-
чатые суставы), межсуставная часть позвонка, пластинка,
остистый отросток. Связки, которые участвуют в форми¬
ровании задней колоны следующие: желтая связка, межо¬
стистая и надостистая связки. При повреждении двух ко¬
лонн позвоночник считается нестабильным.
В общем различают пять типов повреждений в груд¬
ном отделе позвоночника: взрывной перелом, переломо-
вывих, сгибательно-дистракционный перелом, перелом
СЬапсе (Ченс) и компрессионный перелом.
Взрывной перелом определяется по деформации в трех
плоскостях. Правило по которому он оценивается вы¬
глядит как 50:20:50. Согласно этому правилу в результате
смещения костей деформация должна составлять более
50% высоты тела с/без кифотической составляющей бо¬
лее 20% и с/без уменьшения диаметра позвоночного кана¬
ла в передне-заднем направлении на 50%. Переломовывих
включает три колонны с поперечным смещением и/или
ротацией. Классическим примером является перелом со
смещением. Во время компрессии передней и средней
колонны (сгибании) и расхождении элементов задней
колонны происходит сгибательно-дистракционный пере¬
лом. Перелом Ченса, также известный как «перелом ремня
безопасности» имеет сгибательно-дистракционный меха¬
низм, при котором поперечный перелом распространяет¬
ся от передней до задней колонны. Компрессионный пере¬
лом наиболее часто встречается в грудном отделе позво¬
ночника и локализован в пределах передней колонны. При
компрессионном переломе отсутствует потеря высоты
тела позвонка сзади и признаки подвывиха. Он происхо¬
дит чаще при осевой перегрузке. Все описанные переломы
требуют стабилизации хирургическим способом, за ис¬
ключением компрессионного перелома, который обычно
лечат консервативным путем с помощью ортеза.
В этой главе мы представим обзор анатомии грудного
отдела позвоночника, показания и противопоказания для
хирургического лечения, технику операций из переднебо¬
кового и заднего доступов, а также возможные осложне¬
ния типичных вмешательств.
Анатомия
Грудной отдел позвоночника состоит из 12 позвонков, со¬
единен со смежными отделами и участвует в формирова¬
нии двух переходов: шейно-грудного и грудо-пояснично¬
го. Из-за физиологического кифоза и лордозов в смежных
отделах тела грудных позвонков на 2-3 мм короче, чем
задняя часть. Плоскости суставных поверхностей дугоот-
ростчатых суставов в шейном и поясничном отделах раз¬
ные. Отмечается смена ориентации с более горизонталь¬
ного положения в верхнегрудном на более сагиттальное
в нижнегрудном. Как результат верхнегрудной отдел более
устойчив в передне-заднем направлении и меньше устой¬
чив к ротации, тогда как нижнегрудной отдел наоборот.
Эти биомеханические особенности важны для понимания
механизма травмы.
Движения в грудном отделе ограничены грудной клет¬
кой. Чтобы вызвать повреждение требуются большие по
сравнению с другими сегментами усилия из-за наличия
347

348 РАЗДЕЛ В • Шейно-грудное сочленение и грудной отдел позвоночника
соединения между позвоночником и ребрами. Установ¬
лено, что грудная клетка увеличивает сопротивляемость
травме в четыре раза. Соседство с подвижным шейным
и поясничным отделами придает шейно-грудному и гру¬
до-поясничному переходам защиту от травм, в то время
как средний сегмент грудного отдела более предрасполо¬
жен к переломам. Если не брать во внимание Т12, наиболее
часто переломы происходят в зоне Т6-Т8. Для правильно¬
го выполнения остеосинтеза необходимо хорошее знание
анатомии расположения ножек позвонков в грудном отде¬
ле. Ножки грудных позвонков ориентированы сзади-напе¬
ред и снаружи-внутрь примерно на 10° вдоль всего отдела,
хотя направление ножек Т12 вперед и в стороны очевидно.
Техники расположения винтов описаны ниже.
Показания и противопоказания
ПОКАЗАНИЯ
■	Нестабильность позвоночника
■	Неврологический дефицит спинного мозга и/или
сдавление нерва
■	Прогрессирование деформации
Рисунок 32-1 Выполненная ламинэктомия позвонков грудного
отдела.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
■	Дыхательная недостаточность или другие состояния,
которые могут препятствовать хирургическому вме¬
шательству
■	Высокая вероятность смертельного исхода
Оперативная техника
ЗАДНИЙ ДОСТУП
В случаях преимущественно задней компрессии или
минимальной вентральной компрессии, декомпрессия
в грудном отделе позвоночника может быть достигнута
путем ламинэктомии. Для этой манипуляции пациен¬
та располагают лицом вниз с разведенными руками на
специальных опорах. Это необходимо во избежание па¬
ралича из-за неправильного положения. Для уточнения
локализации уровня поражения используется рентгено¬
графия. Точная локализация очень важна, так как перелом
может сочетаться с врожденными изменениями: аномаль¬
ным числом позвонков, ребер и прочее. Для освобожде¬
ния пластинки выполняются срединный разрез и субпе¬
риостальное отсечение. Чтобы выполнить ламинэктомию
некоторые хирурги предпочитают сформировать желоб¬
ки в пластинке с латеральной стороны с помощью куса¬
чек или высокоскоростной дрели, что позволяет удалить
пластинку единым блоком. Другая техника предполагает
использование дрели для удаления костной ткани ниже
уровня желтой связки, сначала по центру, а затем сбоку.
Удаленную кость можно сохранить для использования
в качестве аутотрансплантата при остеосинтезе. Желтая
связка рассекается для обнажения твердой мозговой обо¬
лочки, дополняя ламинэктомию (рис. 32-1).
Если вентарльная компрессия спинного мозга выра¬
жена, а простая ламинэктомия не обеспечивает должной
декомпрессии, хирург может дополнить ее транспедику¬
лярной декомпрессией. Эта процедура впервые была опи¬
сана в 1978 году и использовалась при грыжах дисков
грудного отдела позвоночника. Путем удаления ножки
позвонка хирурги получали доступ к переднебоковой
поверхности твердой мозговой оболочки и, следователь¬
но, к дорзальной поверхности тела позвонка. Положение
и определение локализации при этой манипуляции та¬
кие же, как при ламинэктомии, описанной выше. Субпе¬
риостальное отслоение выполняется по той же методике
за исключением того, что необходим обзор латеральнее
поперечного отростка для визуализации фасетки и ножки
дуги позвонка. Педикулэктомия может быть выполнена
с помощью высокоскоростной дрели, начиная с центра.
Рассверливание ножки продолжают до тех пор, пока не
останется только наружный кортикальный слой. Затем
этот слой можно удалить с помощью кусачек (рис. 32-2,
А и Б). Теперь отчетливо видна наружная поверхность
позвоночного канала, и с помощью изогнутых инстру¬
ментов (таких как кюретки с утлом 45-90°), стоматологи¬
ческого инструмента \УоосЬоп или ему подобного можно
освободить спинной мозг от сдавления костным компо¬
нентом с вентральной стороны (рис. 32-2, В) и отделить
диск и/или фрагмент сломанной кости от твердой моз¬
говой оболочки (рис. 32-2, Г). Эта операция может быть
выполнена после декомпрессивной ламинэктомии позво¬
ночного столба на необходимом уровне, что впоследствии
освободит позвоночный канал.
Другой вариант заднебокового доступа к переднему
отделу позвоночника может быть выполнен посредством
костотрансверзэктомии (рис. 32-3, А), впервые описанной

32 • Декомпрессия и стабилизация при травме грудного отдела позвоночника 349
Планируемая
резекция кости
— Доступ
Кюретка
Рисунок 32-2 А, Транспедикулярный доступ к телам позвонков.
Б, Удаление верхней суставной фасетки позволяет выполнить доступ
к ножкам позвонка. В, Аксиальная проекция вентральной компрес¬
сии твердой мозговой оболочки, вызванной костным фрагментом.
Г, Декомпрессия спинного мозга с помощью инструмента.
в 1894 году для лечения пациентов с болезнью Рои и эпи¬
дуральных абсцессов. Достоинством этой операции счи¬
тают возможность избегать смертности, ассоциированной
с вентральными доступами (описанными ниже), и выпол¬
нять декомпрессию позвоночного канала, а также вводить
инструментарий через этот же доступ. Хотя визуализация
передней поверхности позвоночного канала при этом до¬
ступе лучше, чем при транспедикулярной декомпрессии,
она все же более ограничена, чем при экстраплевральных
доступах (описаны ниже).
Для выполнил костотрансверзэктомии пациента рас¬
полагают лицом вниз. Разрез может быть разным: от сре¬
динного до паравертебрального с/без Т-образного или
клюшкообразного окончания. Отведение мышц задней
поверхности выполняется в сторону, когда разрез средин¬
ный, и медиально при паравертебральном разрезе. Субпе¬
риостальная отслойка выполняется по описанному выше
правилу со скелетированием ребер для дезартикуляриза-
ции. Во время операции необходимо идентифицировать
плевру, мобилизовать и защищать ее, для предотвращения
пневмоторакса. Важно помнить, что сосудисто-нервный
пучок расположен под каждым ребром. Только полный
обзор структур, удаление поперечных отростков и от¬
слойка реберно-позвоночных связок позволяет выпол¬
нить дезартикуляцию ребра. Обычно ребро пересекается
на 5-6 см от головки (рис. 32-3, А). Ножка определяется
и рассверливается для лучшей визуализации боковой по¬
верхности твердой мозговой оболочки.
После достижения визуального контроля патологиче¬
ски измененного тела позвонка может быть выполнена
декомпрессия (рис. 32-3, Б). В случае расширенного до¬
ступа также допустима корпэктомия (рис. 32-3, В и Е). Ко-
стотрансверзэктомия также может быть выполнена с двух
сторон (рис. 32-3, Г) для достижения кольцевой деком¬
прессии, однако при этом варианте доступа необходимо
установить временные стержни для предотвращения кол¬
лапса позвоночного столба после удаления фасеточных
суставов.
\" *
Щж *
V
V
■ 1г
т
II
.Чг
♦«
%Ш шт шк
4
м
и
1»
I
1' 5
г
. ||
1
$
г г
*
и
п
й.
! *
$ |
И
д
.0
(
Рисунок 32-3 А, Аксиальная проекция резекции при костотран¬
сверзэктомии (заштриховано). Б, Резекция костной ткани позволяет
освободить твердую мозговую оболочку от сдавления костным фраг¬
ментом. В, После выполнения корпэктомии такой доступ позволяет
устанавливать кейдж в тело позвонка. Г, Костотрансверзэктомия
с двух сторон позволяет выполнить двустороннюю декомпрессию.
Д, КТ, сагиттальная проекция: расположение кейджа внутри тела
позвонка после перелома Т5 со смещением отломка назад. Е, КТ,
аксиальная проекция: удаленная часть тела позвонка после косто¬
трансверзэктомии при декомпрессии и кейдж в теле позвонка.
Боковой внеплевральный доступ впервые был описан
в 1976 году. Он похож на костотрансверзэктомию, но со¬
гласно названию способен обеспечивать обзор наружной
поверхности позвоночного канала и тела позвонка в боль¬
шей степени (рис. 32-4, А). Положение, разрез и средин¬
ный доступ при этом виде операции такие же, как при
костотрансвезэктомии. Сбоку тораколюмбальная фасция
разрезается, приподнимается от подлежащей мышцы,
выпрямляющей спину, и отводится в бок с кожей и под¬
кожными тканями. Этот внефасциальный разрез позво¬
ляет выполнить обзор ребра на 8-10 см (рис. 32-4, А), по
сравнению с 5-6 см при костотрансверзэктомии. Тупым
способом продвигаются в плоскости между мышцей, вы¬
прямляющей спину, и ребрами до костных структур сре¬
динной линии. Затем ребра резецируются и выполняется

350 РАЗДЕЛ В • Шейно-грудное сочленение и грудной отдел позвоночника
Рисунок 32-4 А, Аксиальная проекция: резекция позвонка через
боковой внеплевральный доступ (заштрихован). Б, Резекция позвон¬
ка позволяет выполнить декомпрессию твердой мозговой оболочки.
дезартикуляция. Как и при костотрансверзэктомии
сосудисто-нервный пучок можно сместить медиально
к межпозвонковому отверстию, после педикулотомии ви¬
зуализация твердой мозговой оболочки и тела позвонка
легко различима (рис. 32-4, Б).
При декомпрессии невральных структур посредством
ламинэктомии, транспедикулярной декомпрессии, ко¬
стотрансверзэктомии и/или наружного внеплеврально-
го доступа следующим этапом при спинальной травме
выполняется стабилизация. Традиционно стабилизация
достигалась остеосинтезом, при современных технологиях
это выполняется за счет универсального способа — фикса¬
ции ножек дуг позвонков. Транспедикулярными винтами
фиксируются все три колонны позвоночника, обеспечивая
улучшенную стабильность и прочный артродез. Положе¬
ние и доступ для этой операции идентичные транспедику-
ряной декомпрессии, но в этом случае обзор должен прохо¬
дить латеральнее поперечных отростков. Длина и диаметр
винтов для введения подбирается перед операцией в зави¬
симости от уровня поражения по данным КТ. Тем не менее
количество уровней фиксации зависит от клинической
картины и предпочтений хирурга. В нашем учреждении
есть правило: фиксировать на два уровня выше и два уров¬
ня ниже повреждения, принимая во внимание кривизну
пораженного отдела. Место введения траспедикулярных
винтов определяется точкой пересечения горизонтальной
линии, соединяющей поперечные отростки со срединной
линией фасеточных суставов. Особенности расположения
точек введения винтов приведены в таблице 32-1.
После того как винты введены, их необходимо соеди¬
нить продольно с помощью стержней. Для снятия корти¬
кального слоя кости с фасеточных суставов и поперечных
отростков используется дрель, а трансплантаты перед за¬
крытием укладываются на декортикальный участок кости.
ПЕРЕДНЕБОКОВОЙ ДОСТУП
Переднебоковые доступы к травмированным участкам
позвоночника сегодня встречаются не часто, учитывая,
Таблица 32-1 Начальные точки введения
транпедикулярных (ТП) винтов
Цефало-каудальные точки
Уровень
Медиа-латеральные точки
Цефалическая треть ПО
Т1
ПО-пластинка
Т2
ТЗ
Латеральнее середины
Т4
верхней фасетки
Т5
Тб
Внизу
17
соединения ПО-фасетка
Т8
Т9
Верхний край ПО
Т10
Цефалическая треть ПО
ТП
Несколько медиальнее
Т12
латерального края рагз
1пГегагПси1ап5
что циркулярную декомпрессию и артродез можно вы¬
полнить через задние доступы, описанные выше. Но не¬
смотря на это, знакомство с представленными переднебо¬
ковыми доступами имеет важное значение для развития
навыков хирургов.
Боковая трансторакальная торакотомия впервые была
описана в 1956 году при лечении болезни Потта. Этот до¬
ступ обеспечивал непосредственный обзор для выполне¬
ния вертеброэктомии и реконструкции передней и задней
колонн. Однако при необходимости выполнения остео¬
синтеза задней колонны требовался дополнительный
разрез. Для этой манипуляции пациента интубировали
специальной эндотрахеальной трубкой, позволяющей
вентилировать одно легкое (контрлатеральное). Паци¬
ента располагают на боку, в положении без давления на
локтевые суставы с компенсацией давления на все воз¬
можные костные выступы. Чаще доступ выполняют
слева, особенно при операции на уровне Т5-Т12, чтобы
избежать повреждения печени и нижней полой вены,
хотя если заинтересованы ТЗ и Т4 позвонки, то при пра¬
востороннем доступе обзор не будет полным из-за дуги
аорты. Для доступа к верхним грудным позвонкам (Т1-
Т4) может потребоваться мобилизация лопатки. Хирург
не должен забывать о грудном лимфатическом протоке,
который обычно начинается на уровне Б2 справа, а так¬
же об артерии Адамкевича, которая обычно расположена
слева между Т9 и Ь2.
Разрез выполняется выше патологического очага на
два ребра, так как при соединении с позвоночником ребра
имеют косое направление вверх. Линия разреза — кривая
линия, проходящая вдоль ребер от переднего края широ¬
чайшей мышцы спины сзади до реберно-хрящевого соч¬
ленения спереди. Широчайшая мышца спины и передняя
зубчатая мышца отводятся, а межреберная мускулатура
и надкостница отслаиваются от ребер. Ребра резециру¬
ют в месте соединения их с хрящом до заднего изгиба.
При необходимости расширения обзор эта процедура
повторяется. Резецированные ребра можно оставить для
аутотрансплантата. Необходимо проявлять осторожность
из-за вероятности повреждения межреберного сосуди¬
сто-нервного пучка. После этого обзору представлена

32 • Декомпрессия и стабилизация при травме грудного отдела позвоночника 351
грудная полость и плевра. Легкое «сдувается» и аккуратно
отводится. Теперь грудной отдел позвоночника хорошо
виден. При необходимости пересекаются сегментарные
артерии. Париетальная плевра над позвоночником рас¬
секается сбоку от передней продольной связки. Обнажать
тела позвонков и дисков необходимо осторожно чтобы не
рассечь плевру латерально и тем самым не повредить сим¬
патический ствол. Хороший обзор может быть достигнут
при резекции головки ребра, которая дополняется разре¬
зом реберно-позвоночной и реберно-поперечной связок,
вслед за резекцией ребра примерно на 2 см дистальное го¬
ловки. Теперь может начинаться этап работы на костном
компоненте. В конце устанавливается торакостомичекая
трубка, закрытие раны включает ушивание париетальной
плевры, мышц, подкожной клетчатки и кожи.
Важно отметить, что боковая трансторакольная тора¬
котомия может быть внеплевральной (ретроплевраль-
ной). Это достигается путем тупого отслоения париеталь¬
ной плевры от грудной клетки. Хотя это и обеспечивает
меньший обзор, чем описанный выше метод, но помогает
избегать установки торакостомической трубки.
Торакоабдоминальный доступ предполагает обзор пе¬
редней поверхности позвоночника от Т10 до Ь2 без по¬
падания в брюшную полость. Таким образом, это может
оказаться полезным для пациентов, которые перенесли
абдоминальную операцию. Как и при трансторакальном
доступе пациент расположен на правом боку с руками,
поднятыми вверх во избежание повреждения нижней
полой вены и печени. Разрез кожи выполняется над деся¬
тым или одиннадцатым ребром от задней подмышечной
линии к наружному краю прямой фасции. Выбранное ре¬
бро обнажается и укорачивается как можно сильнее, для
достижения доступа к грудной полости. После удаления
ребра резецируют хрящ и таким образом открывают ре-
троперитонеальной пространство. Диафрагма разрезает¬
ся примерно на 2 см от ее места прикрепления к грудной
клетке, а концы шовного материала оставляют свободны¬
ми для сближения краев в конце операции. Плевра после¬
довательно выделяется, отслаивается и приподнимается
над позвоночником вдоль диафрагмы. После этого отве¬
дения и «сдувания» легкого позвонки Т10-Ь2 достаточно
хорошо видны и работа на них может быть выполнена
в полном объеме. Мобилизация аорты при необходимо¬
сти может быть достигнута путем пересечения сегментар¬
ных сосудов. Это необходимо выполнять на расстоянии
1 см от межпозвонкового отверстия, чтобы не повредить
анастомозы, питающие спинной мозг. Мобилизация пояс¬
ничной мышцы должна также выполняться с осторожно¬
стью во избежание повреждения бедрено-полового нерва.
По окончании операции плевра и диафрагма восстанав¬
ливаются и устанавливается торакостомическая трубка.
РЕКОНСТРУКЦИЯ ПОЗВОНКА
После выполнения вертеброэктомии любым из выше¬
описанных методов существует специальная методика
для реконструкции позвоночного столба. Первый важ¬
ный шаг — подготовка замыкательных пластинок; после
удаления дисков и хряща замыкательных пластин кость
достаточно обнажена для выполнения остеосинтеза. Вто¬
рой этап — выбор соответствующего пластического ма¬
териала. Среди прочих ресурсов можно выбирать между
ребром, подвздошным гребнем, тазовым кольцом, боль¬
шеберцовой костью или малоберцовой костью, а также
использовать заводские кейджи из титана или карбоново¬
го волокна. Их иногда используют в комбинации с биоло¬
гическими, похожими на кость протеинами. Трансплантат
необходимо располагать на смежных уровнях при дис¬
тракции. После возвращения в правильное положение
дистракция исчезнет и это позволит выполнить необ¬
ходимую компрессию. Использование компрессионных
кейджей позволяет располагать их без предварительной
дистракции ложа тела позвонка. Компрессионные кейд¬
жи используются как при выполнении заднебокового,
так и при переднебоковом доступе. При использовании
последнего перед установкой необходимо выполнить под¬
держку с помощью пластины или стержня.
Осложнения
При выполнении любой операции на грудном отделе
позвоночника, декомпрессия грудного отдела и стаби¬
лизация при травме имеют ряд осложнений. Чтобы ми¬
нимизировать возможный неврологический дефицит
при подозрении на невральную травму рекомендован
интраоперационный мониторинг. Наличие зон водо¬
раздела в грудном отделе спинного мозга может также
предрасполагать кневрологическому дефициту, если не
поддерживать нормальное и повышенное давление, или
если сегментарные артерии пересечены слишком близко
к невральным структурам, как описано выше. Адекватное
давление в артериях должно поддерживаться в течение как
минимум нескольких дней после операции. Утечка цере¬
броспинальной жидкости может обнаружиться в опера¬
ционной при повреждении твердой мозговой оболочки
при переломе или по ятрогенным причинам. По возмож¬
ности подобные утечки необходимо устранить, используя
комбинацию шва мышц или синтетический трансплантат,
фибриновый клей. При подобном повреждении необходи¬
мо также установить люмбальный дренаж. Альтернативой
этому может быть повторная реконструктивная операция.
Осложнения также могут быть специфичными для
каждого доступа в отдельности. В сравнительном анализе
ЬиЪеЫи обнаружил, что при боковом внеполостном до¬
ступе осложнения встречались у 17% из 157 пациентов.
Повторная операция проводилась у 1,3%, а смертность
составила 0,6%. Наиболее частые осложнения требовали
установки торакостомической трубки в 10% случаев, а по¬
слеоперационное инфицирование составило 6%. В более
широком исследовании было отмечено наличие гемато-
ракса, пневмонии, грыж в проекции разреза. В сравнении
с костотрансверзэктомией и трансторакальной торакото¬
мией авторы обнаружили, что боковой внеплевральный
доступ требовал больше операционного времени и также
отличался большой кровопотерей.

352 РАЗДЕЛ В • Шейно-грудное сочленение и грудной отдел позвоночника
Для костотрансверзэктомии процент осложнений со¬
ставил 15% из 164 случаев. Наиболее частым осложнени¬
ем была раневая инфекция и глубокий тромбоз вен или
эмболия легочной артерии, оба осложнения имели часто¬
ту 4%. Повторная операция и смертность встречались
с частотой 1,2%.
При выполнении трансторакальной торакотомии
ЬиЬеЬЫ выявил осложнения в 39% случаев, у 3,5% паци¬
ентов была выполнена повторная операция, а смертность
составила 1,5% в 453 случаях. Наиболее частыми ослож¬
нениями были межреберная невралгия (5,1%) и пнев¬
мония (4,2%). В другом исследовании 707 пациентов Ра-
с152е\У5к1 выявил осложнения в 29% случаев, летальность
составила 0,33%. Осложнения включали раневую инфек¬
цию, пневмоторакс, псевдоартроз, повреждение твердой
мозговой оболочки, радикулопатию, параплегию. Дру¬
гими осложнениями со стороны легких были контузия
легкого, эмпиема, гемоторакс, хилоторакс, грыжи легкого,
эмболизация легкого и респираторные осложнения. Мо¬
билизация лопатки вызывала атрофию сустава и болевой
синдром.
И последнее, торакоабдоминальный доступ также име¬
ет свои осложнения. Они включают повреждение органов
брюшной полости и толстой кишки, симпатэктомию. По
ятрогенным причинам — грыжеобразование, симпатэк¬
томию и вышеупомянутые легочные осложнения. Необ¬
ходимо иметь ввиду, что при трансторакольном и тран¬
сабдоминальном доступах ассистентом первого хирурга
(вертебролог) должен быть торакальный хирург.
Список литературы
1.	Уассаго АК, ЗПЪег 15: РозМгашпаНс зрта1 скЕогтку. 5рте (РНИа Ра
1976) 26: 5111-5118, 2001.
2.	Тотусг N0, Окопклуо ЭО: 01а§поз15 ап<3 тапа^етеп! оГШогаск зрте
ЕгасШгез. 1п \У!пп НК., есШог: Уоитап’$ пеиго1о%ка1 $иг%егу, ед. 6, РЫ1а-
ск1рЫа, 2011, Е1зеу1ег 5аипскгз, рр 3216-3232.
3.	СеНгЪет 50: 5со1юз1з КезеагсЬ 5оск1у. МиШсеЫег зрте ЕгасШге з1ис!у.
5рте (РНИаРа 1976) 17:528-540, 1992.
4.	Оетз Р: ТЬе 1Ьгее-со1итп зрте апс! Дз з^пШсапсе т *Ье с1аззШсаИоп
о! аси1е 1Ьогасо1итЬаг зрта1 т^ипез. 5рте (РНИа Ра 1976) 8:817-831,
1983.
5.	Ьаипскеп КЫ, Ое СагуаШо А, Апскгзеп АН: Ое§гее о1уег1еЬга1 \уе<1§1П§
о! *Ье 4ог50-1итЬаг зрте. Ас1а Ка(Но1 Эга^п (51оскк) 25:29-32,1984.
6.	^ЬДезПез ТЕ 1г: ТгаитаНс курЬоз15 о! 1Ье ШогасоЬтЬаг зр1пе. СНп
Ог1кор Ке1а! Ке$ Ос1(128):78-92, 1977.
7.	Ма§ег1 Р, АеЫ М, СегЫэет 5Н, е! а1: А сотргеЬепз1Уе скззДкаЬоп о!
Шогаск ап<11итЬаг т^ипез. Еиг 5рте / 3:184-201, 1994.
8.	ТгесЬуау ТЬ, Резз1ег КС: РесНск зсге\у тзИитепШюп о! 1Ье
Шогаск зр1пе. 1п Реззкг КС, 5екЪаг Ь, есШогз: Айа$ о/ пеиго$иг$ка1Хеск-
тциез: 5рте ап<1 репркегаI пегуе$,	Уогк, 2006, ТЫете, рр 542-545.
9.	РаДегзоп КН 1г, АгЪД Е: А зиг§ка1 арргоасЬ 1Ьгои§Ь 1Ье ресЬс1е 1о рго-
Нискс! Шогаск (Изсз. / Меиго$иг% 48:768-772, 1978.
10.	ЬиЬеЫа В, АЪДиИаЬ КС, 51етте1г МР, е! а1: Ьа1ега1 ехНасауДагу, со$-
КДгапзуегзесШту, апс! НапзЙюгаск 1Ьогасо1оту арргоасЬез 1о 1Ье 1Ьо-
гаск зрте: геук\у о! 1;есЬп^^иез апс! сотрНсаНопз. / 5рта1 ЭгзоЫ Теск
2011 [ЕриЬ аЬеас! о! рпп1].
11.	Ьагзоп 51, Но1з! КА, Нетту ОС, е! а1: Еа1ега1 ехНасауДагу арргоасЬ 1о
ГгаитаЬс кзюпз о! 1Ье Йюгаск апс! 1итЬаг зр1пе. / Меигозиг^ 45:628-637,
1976.
12.	Но<3§зоп АК, 51оск РЕ: Ап1епог зрта1Еизюп: а ргеНт1пагу соттит-
саНоп оп Ше га(Ьса11геа1теп1 о! Рои з сЬзеазе апс! Рои з рагар1е§1а. Вг ]
8иг$ 44:266-275, 1956.
13.	Вигке ТС, СариГу А1: ТгеаГтеп! оЕ (Ьогаск (Ьзс ЬегтаПоп: еуокЬоп
1о\уагс! Ше т1п1та11у туаз1уе Шогасозсорк ^есЬп^^ие. Меиго$иг% Рост
9: е9, 2000.
14.	Роигпеу ОК, Соказ1ап 2Ь: Ап1епог арргоасЬез Тог 1Ьогасо1итЬаг те!а-
зШк зрте Гитогз. Ыеиго5иг$ СНп ЫогХк Ат 15:443-451, 2004.
15.	Реззкг КС, Ок1ге ОО к, МШап ММ, е! а1: Ьа1ега1 рагазсарикг ехНарки-
га1 арргоасЬ 1о 1Ье иррег (Ьогаск зрте. / Ыеигозиг% 75:349-355,1991.
16.	Кезпкк ОК, Вепге1 ЕС: Ьа1ега1 ехНасауДагу арргоасЬ Еог (Ьогаск апс!
1Ьогасо1итЬаг зрте Найта: орегаНуе сотрЬсаПопз. Меиго$иг%егу
43:796-803, 1998.
17.	Рас152е\У8к1 Т, \Ут1ег КВ, Ьопз1е1п 1Е, е! а1: ТЬе зиг§1са1 апс! те(Иса1
репорегаЬуе сотрИсаНопз о^ ап1ег1ог зр1па1 Ьшоп зиг§;егу 1п гЬе ко-
гаск апс! 1итЬаг зрте 1п аскЬз: а геук\у оЕ 1223 ргосеДигез. 5рте (РНИа
Ра 1976) 20:1592-1599, 1995.
18.	1кагс! К\У: Ме1Ьо4з апс! сотрНсаНопз оЕ ап1ег1ог ехрозиге о!" 1Ье Шогаск
апс! 1итЬаг зрте. Агск 5иг% 141:1025-1034, 2006.
19.	РеШЕогс! ВЬ, 5сЬисЬег1 М1,1еуаЬа1ап С, е! а1: ТесЬп1са1 сЬаПепдез апс!
иШку оЕ ап1:ег1ог ехрозиге Еог 1Ьогас1С зр1пе ра!Ьо1о§у. Апп Ткогас 5иг%
86:1762-1768, 2008.

33
Хирургические доступы
к первичным опухолям
и метастатическим очагам
позвоночника
0А1\11Е1_ 5.1КЕРА, АНМЕЭ М0НУЕЮ1Ы, Е0\А/1Ы РАМ05 и ЕН1Ю МЕЫЭЕЬ
Обзор
Последние четыре десятилетия свидетельствовали о зна¬
чительном прогрессе спинальной хирургии, и эти нов¬
шества не обошли стороной проблему лечения опухолей
в вертебрологии. Хирургический подход сегодня является
ведущим способом лечения многих опухолей позвоноч¬
ника и имеет достаточно преимуществ перед другими
методами. Безопасность и эффективность таких разра¬
боток заключается в нескольких основных моментах:
1)	декомпрессия спинного мозга, 2) уменьшение боли,
3)	улучшение качества жизни. В большинстве случаев
цели хирургического вмешательства сводятся к деком¬
прессии и стабилизации, и, следовательно, к обеспечению
паллиативной поддержки пациента. Доказано, что в ред¬
ких случаях первичных опухолей или метастазирования
операция может иметь лечебное воздействие. Нет сомне¬
ний в том, что открытия в хирургии помогают решению
многих проблем, особенно если речь идет о грудном от¬
деле позвоночника. Эти преимущества должны сделать
лечение опухолей комплексным.
Распространение первичных
опухолей и метастазов
в грудном отделе
Имеется утверждение, что около 50-70% всех пациентов,
страдающих раком, имели к моменту смерти метаста¬
тические очаги в позвоночнике, которые представляют
тяжелое осложнение в этой группе больных. Первичные
места локализации опухолевого процесса с последующей
малигнизацией часто включают предстательную железу,
молочные железы, кожу и легкие. Отмечено, что инвазив¬
ный рост новых очагов может приводить к патологиче¬
ским переломам, что в свою очередь вызывает компрес¬
сию спинного мозга. Большинство этих переломов воз¬
никают по причине метастатических очагов из молочных
желез (22%), легких (15%), предстательной железы (10).
Все пациенты, у которых имеются метастазы в позвоноч¬
нике, примерно в 20% случаев будут иметь патологиче¬
ский перелом, который станет причиной компрессии ду¬
рального мешка (около 20000-30000 пациентов ежегодно).
В большинстве случаев метастазы позвоночника выявля¬
ют в грудном отделе (70%), в 20% случаев — в поясничном
и 10% случаев — в шейном. Недавние исследования в этой
области определили распределение опухолей по частям
позвонка, и оказалось, что чаще всего очаги локализова¬
ны в задней части тела позвонка, но со временем их стали
выявлять в передней части тела, пластинке и ножках.
Первичные опухоли в позвоночнике встречаются реже,
чем метастатические очаги, но они насчитывают около
10% всех опухолей костей, которые увеличиваются на
7500 новых случаев ежегодно. Этот показатель ничтожен
по сравнению с 90000 новыми случаями выявления ме¬
тастазов. Поэтому первичные опухоли необходимо четко
отличать от метастатического поражения, так как объем
операции при иссечении этих опухолей имеет несомнен¬
ное влияние на прогноз и выбор хирургического доступа.
Опухоли позвоночника классифицируют как добро¬
качественные и злокачественные. Первичные доброкаче¬
ственные опухоли включают аневризмальные костные
кисты, гемангиомы, остеоид-остеому, остеобластому,
остеохондробластому, энхондрому, хондробластому, ги¬
гантоклеточные опухоли. Среди злокачественных опухо¬
лей различают хондрому, хондросаркому, саркому Юинга
(Е\у1п§), остеосаркому, плазмацистому, множественные
миеломы. В отличие от метастатических очагов в хирур¬
гическом лечении первичных опухолей целью является
достижение контроля роста опухоли, что влияет на вы¬
живаемость и возможность распространения опухоли.
В настоящее время наиболее приемлемым и передо¬
вым хирургическим лечением опухолей является ре¬
зекция с широким иссечением краев при инвазивных
353

354 РАЗДЕЛ В • Шейно-грудное сочленение и грудной отдел позвоночника
доброкачественных опухолях позвоночника и по возмож¬
ности всех злокачественных первичных опухолей позво¬
ночника, устойчивых к химиотерапии.
Клиническая картина
и распространение
Вопреки разнообразию патологических изменений среди
различных первичных и вторичных опухолей (метаста¬
зов) позвоночника единственным общим симптомом мо¬
жет быть боль как основное проявление дебюта заболева¬
ния. Боль в спине часто проявляется задолго до развития
неврологического дефицита. Эта боль часто характеризу¬
ется и как механическая, и как биологическая (связанная
с опухолью). Биологическая боль связана с ростом опухо¬
ли и часто имеет тупой характер, она упорная и особен¬
но усиливается ночью или рано утром. Для клиницистов
отличием этой боли от мышечной или по причине вос¬
паления является ее постоянный характер, усиление лежа
и сохранение при смене положения. Эта боль не отвечает
на прием анальгетиков. Ее патофизиология часто имеет
механистический характер, связанный с увеличением
объема новообразования, разрушающего один или не¬
сколько суставных фасеточных суставов. Были предложе¬
ны другие описания механизма боли: выброс цитокинов,
растягивание надкостницы и раздражение внутрикост¬
ных нервных окончаний. Другое объяснение — приток
крови к опухоли вызывает увеличение массы и воздей¬
ствие на чувствительные окончания нервов твердой моз¬
говой оболочки и надкостницы. В отличие от механиче¬
ской боли биологическая боль отвечает на низкие дозы
стероидов. Пациенты с механической болью описывают
обострение при движении, что часто зависит от заинтере¬
сованного уровня спинного мозга. Пациенты с компрес¬
сионным переломом грудного или грудо-поясничного
отделов позвоночника будут жаловаться на выраженную
боль в положении лежа на полу отчасти по причине пе-
реразгибания, что усиливает нестабильный кифоз. Такую
боль можно купировать наркотическими средствами или
применением ортеза, исключая активность, вертикальное
положение и кашель. Она очень похожа на боль, которую
человек испытывает при травматической нестабильности.
Эти признаки помогают врачам отличать механическую
боль от биологической. Механическую боль в спине мож¬
но купировать путем операции.
Радикулопатия и миелопатия считаются более поздним
симптомами опухолевого процесса в позвоночнике и ча¬
сто развиваются в ответ на вторичную компрессию не¬
посредственного сдавления опухолью, давления, вызван¬
ного отломками и/или тяжелым кифозом позвоночника.
Радикулопатия грудного отдела проявляется сегментар-
но на соответствующем уровне поражения, в отличие от
боли в определенном дерматоме, возникающей при по¬
ражении поясничного, крестцового или шейного отдела
позвоночника. Миелопатия часто начинается как гипер¬
чувствительность по восходящему плантарному рефлексу
и клонусу, который часто переходит в слабость и потерю
проприочувствительности, так как кортикоспинальный
и дорзальный тракты разрушаются по причине вторич¬
ной компрессии. Автономная дисфункция вторична по
причине компрессии спинного мозга или конского хво¬
ста и отмечается при увеличении опухоли позвоночника.
В этой стадии пациенты часто приходят с жалобами на
нарушение функции кишечника и мочевого пузыря с ха¬
рактерной болезненной задержкой мочи и недержанием.
Методы диагностики
и предварительный диагноз
Методом выбора при оценке опухоли позвоночного стол¬
ба часто становится рентгенография, которая в большин¬
стве случаев помогает локализовать очаг, но диагности¬
ческую нагрузку несет только в особых случаях. Рент¬
генография является малоинформативным методом
диагностики опухолей, так как необходимо снижение ми¬
нерализации кости на 30-60%. Тем не менее стандартные
рентгенограммы позволяют выявить кифотическую или
сколиотическую деформацию в положении стоя, в отли¬
чие от МРТ и КТ, которые выполняются лежа. С помощью
этих методов не удается выявить только совсем незначи¬
тельные изменения.
Развитие методов визуализации значительными темпа¬
ми привело к улучшению чувствительности и выявления
первичного очага поражения позвоночника опухолью или
ее метастазом. Наиболее часто используемые методы это
МРТ, КТ, мелография, сцинтиграфия (позитронно эмисси¬
онная томография — ПЭТ), ангиография и денситометрия.
КТ и МРТ стали стандартом для определения лока¬
лизации и распространения опухолевого процесса. МРТ
обеспечивает разное излучение тканей и при контрасти¬
ровании гадолинием можно отличить опухолевую ткань
от окружающей нормальной ткани. КТ часто использу¬
ют в сочетании с МРТ для оценки степени разрушения
костной ткани и свойств костной архитектоники в целом.
Применения МРТ и КТ одновременно бывает достаточно
для определения характеристики опухоли без других ме¬
тодов обследования.
До распространения МРТ методом выбора для оценки
компрессии спинного мозга была КТ-миелография. Этот
метод визуализации требует введения контраста в эпиду¬
ральное пространство. В настоящее время этот метод ис¬
пользуется при наличии противопоказаний к МРТ из-за
металлического импланта или инородного тела. Допол¬
нить данные МРТ и КТ могут ПЭТ и ангиография. Ска¬
нирование костной ткани, основанное на отслеживании
активности меток контраста, такого как технеций-99-ме-
тилеен-дифосфанат, позволяет выявить участки роста
кости или переломы, что делает этот метод высокочув¬
ствительным, но слабоспецифичным в отношении нео¬
пластических процессов. ПЭТ основана на особенности
метаболизма опухолевой ткани и разной способности
клеток поглощать глюкозу. Помеченную меткой моле¬
кулу определяют в опухолевых клетках. Этот метод ви¬
зуализации становиться все более популярным, так как

33 • Хирургические доступы к первичным опухолям и метастатическим очагам позвоночника 355
позволяет изучить все тело за одну процедуру и получить
точную информацию о масштабах опухолевого процесса.
Ангиография может быть использована как в диагности¬
ческих целях, так и в терапевтических, она может помочь
в определении такого очага, как аневризмальная костная
киста или гемангиома. Альтернативой ангиографии мо¬
жет служить эмболизация сосудов позвоночника при
почечно-клеточной карциноме или меланоме с одновре¬
менным изучением источников кровоснабжения опухо¬
ли. Перед любым хирургическим вмешательством и при
отсутствии точного диагноза необходимо выполнение
биопсии и принятия решения о тактике. Получение ги¬
стологического материала наиболее часто проводят под
контролем КТ. Эта процедура стала безопасной, экономи¬
чески выгодной и достаточно надежной. После получения
всех данных, консилиумом в составе хирургов вертебро-
логов, онкологов и рентгенологов-онкологов, а также па¬
циента и его родственников принимается решение о лече¬
нии пациента. Аргументами в пользу решения вопроса об
операции считается паллиативность, декомпрессия и/или
лечение при редких первичных очагах поражения. Однако
все эти факторы в свете общей выживаемости пациентов,
прогноза и прогрессирования делают принятие решения
об операции очень сложным.
Показания к хирургическому
лечению и обследование
пациента
ПЕРВИЧНЫЙ ОЧАГ ПОРАЖЕНИЯ В ПОЗВОНКЕ
После получения результатов обследования решение об
операции зависит от гистологических данных и степени
дифференцировки злокачественной опухоли, симптомов,
навыков хирурга и преморбидного состояния. Каждый
случай необходимо рассматривать индивидуально. Гисто¬
логия некоторых опухолей может указывать на возмож¬
ность применения неоперативных методов лечения, таких
как химиотерапия и/или лучевая терапия, но клиниче¬
ские проявления или данные рентгенографии, говоря¬
щие о нестабильности, могут определить хирургическую
тактику. Например, пациент с множественной миеломой
или плазмацитомой может выиграть от операционной
декомпрессии и фиксации в случае острой нестабильно¬
сти позвоночника и соответствующих неврологических
последствий.
Злокачественные опухоли грудного отдела позвоноч¬
ника представляют очень трудную проблему для хирурга
и пациента. Спинной мозг, заключенный в костный канал
и структуры средостения зачастую значительно затрудня¬
ют резекцию. Хотя операции должны быть направлены
на сохранение невральных структур, как было описано,
агрессивное облучение опухоли показало хорошую вы¬
живаемость в последующие три года и может оказаться
лучшим вариантом лечения в некоторых ситуациях.
Решение относительно техники удаления первичного
опухолевого процесса в грудном отделе позвоночника
лежит за пределами этой главы. Однако необходимо пом¬
нить, что стандартного предоперационного обследования
в целом будет не хватать. Предоперационное обследова¬
ние и осмотр бригады онкологов, психолога, реабилито-
логов поможет подготовить пациента и спрогнозировать
послеоперационные требования. Тщательное планирова¬
ние операции, которое включает осмотры анестезиолога,
кардиолога, сосудистого хирурга и нейрохирурга считает¬
ся, обязательным. В дополнение необходима предопера¬
ционная консультация реаниматолога, который поможет
спланировать проведение интенсивной терапии. Также
нужно отметить, что перед удалением опухоли и окру¬
жающих ее тканей, необходимо оценить каждый этап
лечения в отношении осложнений.
МЕТАСТАТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ
ПОЗВОНОЧНИКА
После определения показаний для операции при метас¬
тазах в позвоночнике встает вопрос о цели этого вмеша¬
тельства, послеоперационном курсе лечения, программе
реабилитации и прогнозе. Пациент должен понимать, что
операция в данном случае носит паллиативный характер.
Первостепенными целями хирургического лечения счи¬
таются купирование механической боли, предохранение,
поддержание стабильности позвоночника и защита не¬
вральных элементов. Необходимо обсудить с пациентом
и родственниками риск высокой кровопотери во время
операции, болевой синдром, ассоциированный с вмеша¬
тельством, продолжительное восстановление и возмож¬
ную несостоятельность попыток компенсации невроло¬
гического дефицита. В одном исследовании говорилось
об улучшении неврологического статуса у 63% пациентов
в течение трех месяцев после операции. Однако не будет
преувеличением сказать, что во многих случаях измене¬
ний неврологического дефицита может не наступить.
Недавнее исследование результатов остеосинтеза по¬
казало увеличение выживаемости в 50% случаев рака мо¬
лочной железы с метастазами в позвоночник. Как у всех
пациентов в терминальной стадии, основной целью яв¬
ляется улучшение качества жизни. В 2005 году в сооб¬
щении Ра*сЬе11 пациенты с метастазами в позвоночнике
и прорастанием опухоли в эпидуральное пространство со
смещением спинного мозга были разделены на группы:
в одной группе были проведены хирургическое лечение
и лучевая терапия, а в другой только лучевая терапия.
Оперативное лечение не было стандартизировано, но
статистически были отмечены значительные улучшения
в группе с применением комбинированного варианта. Не¬
давнее похожее исследование, проведенное в нескольких
центрах, продемонстрировало значительное улучшение
качества жизни пациентов, декомпрессия у которых была
достигнута путем удаления метастатических очагов. Осо¬
бенно хорошие результаты были получены у пациентов,
долгое время страдавших раком молочной железы, пред¬
стательной железы или почек.
В нашем учреждении оперируют пациентов способных
выдержать операцию с прогнозом выживания в течение

356 РАЗДЕЛ В • Шейно-грудное сочленение и грудной отдел позвоночника
шести месяцев. Однако в условиях острого неврологиче¬
ского дефицита большинство пациентов берут на опе¬
рацию независимо от прогноза. Хотя Ра1сЬе11 показал,
что 62% стационарных пациентов смогут вновь ходить,
послеоперационное состояние должно тщательно про¬
гнозироваться. Пациентов с полной потерей моторной
и сенсорной функции до хирургического вмешательства,
а также пациентов, которых согласно ассоциации амери¬
канских вертебрологов классифицируют по дефициту
класса А, оперируют редко.
Предоперационная
эмболизация
Независимо от хирургического доступа, операции при
опухолях в грудном отделе имеют важную особенность —
повышенную кровопотерю. В литературе имеются про¬
веренные данные о преимуществах в лечении метастазов
по сравнению с текущей практикой лечения первичных
опухолей. И хотя это официально не установлено, но не¬
которые авторы советуют в качестве предоперационной
подготовки проводить эмболизацию очагов первичных
опухолей. Среди прочих это хондросакома, хондрома
и остеосаркома. Уап§ показал преимущества от предо¬
перационной эмоболизации как первичных очагов, так
и метастазов в области крестца.
На сегодняшний день данные нерандомизированного
исследования, выполненного для определения возмож¬
ных преимуществ предоперационной эмболизации ме¬
тастазов, отсутствуют. Однако об этом свидетельствует
практика большого числа клинических учреждений.
СеИаб обнаружил, что предоперационная эмболизация
снижает интраоперационную кровопотерю на 50%. По¬
чечноклеточная карцинома часто гиперваскуляризиро-
вана, поэтому сохраняется высокий риск кровотечения
при биопсии. В связи с этим некоторые авторы советуют
проводить эмболизацию при подозрении на метастазы
этого вида опухоли для снижения кровопотери. ЗсЫгтег
обнаружил снижение показателей предполагаемой кро¬
вопотери у пациентов с почечноклеточной карциномой
после проведения предоперационной эмболизации чре-
скожно с применением п-бутил цианокрилата.
Хотя многие хирурги отдают предпочтение этой про¬
цедуре, манипуляция не является часто используемой. На¬
пример, Кепак утверждает, что объем кровопотери после
проведения эмболизации достигал 4750 мл, в то время
как у пациентов, которым она не была проведена этот
показатель составил 1786 мл. Такой диапазон объяснили
преимущественно разницей в сложности проводимых
операций. Гистологическое исследование опухолей может
также играть большую роль при проведении эмболизации.
КоЫа1 отмечал значительное снижение кровопотери при
почечноклеточной карциноме, но не нашел преимуществ
у пациентов с раком молочной железы и раком легких.
Хотя предоперационная эмболизация не предполагает
снижение кровопотери, ее можно рекомендовать при по¬
дозрении гиперваскуляризации любого новообразования.
Доступы к грудному отделу
позвоночника (рис. 33-1)
ЛАМИНЭКТОМИЯ ГРУДНЫХ позвонков
После описания в начале 19-го века ламинэктомия стала
наиболее популярным методом нейрохирургии. К сожа¬
лению, ее использование как самостоятельной операции
при опухолях в грудном отделе явление редкое, скорее ее
выполняют пациентам с костными новообразованиями,
которые включают задние элементы позвоночника и при
опухолях с разрастанием в эпидуральное пространство.
Описано только несколько случаев с изолированным при¬
менением ламинэктомии. До недавнего времени в верте-
брологии ее применение ассоциировалось с плохими ре¬
зультатами.
Преимущества
■	Может быть выполнена на любом уровне грудного от¬
дела позвоночника
■	Нет необходимости в специальных навыках
■	Низкий уровень осложнений по сравнению с торако¬
томией
■	Низкий риск послеоперационной нестабильности при
сохранении интактными передней и задней колонн.
Недостатки
■	Не обеспечивает обзора при патологии вентральных
отделов
■	Ограниченная видимость патологических изменений
без нарушения целостности фасеточных суставов
■	Трудно локализовать уровень поражения
При типичной ламинэктомии грудного отдела паци¬
ента располагают лицом вниз и с поддержкой рук с обеих
сторон. Перед разрезом очень важно придать телу паци¬
ента правильное положение. Нанесение меток на ости¬
стый отросток С7, верхний и нижний углы лопатки (ТЗ
и Т7) считается обязательным, но для локализации очага
во время операции мы всегда используем рентгеногра¬
фию. Предоперационная рентгенография и полное КТ
и МРТ обследование помогают выявлять признаки сакра¬
лизации, наличие рудиментарных или добавочных ребер.
Срединный разрез выполняется от ребра, лежащего на
уровень выше очага до ребра, располагающегося на один
уровень ниже очага. Обычно местный анестетик не ис¬
пользуется, однако внутрикожное введение эпинефрина
способствует снижению кровопотери из подкожно-жиро¬
вой клетчатки. Кожа и подкожные ткани рассекаются до
фасции. Затем фасция разрезается над остистым отрост¬
ком. От остистых отростков и пластинки дуги позвонка
отсепаровываются паравертебральные мышцы, которые
прикрепляются к верхнегрудному отделу: трапециевид¬
ная и ромбовидные, к нижнегрудному отделу: широчай¬
шая мышца спины, а также глубокий слой: мышца вы¬
прямляющая позвоночник, реберно-поясничные и груп¬
па поперечных мышц. При боковом доступе необходимо
проявлять осторожность во избежание повреждения тка-

33 • Хирургические доступы к первичным опухолям и метастатическим очагам позвоночника 357
Ламинэктомия
Транспедикулярный доступ
Костотрансверзэктомия
Боковой внеплевральный
(паракапсулярный) доступ
Торакотомия (трансторакальный) доступ	Надгрудинный доступ
Рисунок 33-1 Доступы к грудным позвонкам. Ламинэктомия грудного позвонка, транспедикулярный доступ и костотрансверзэктомия, боковой
внеплевральный (паракапсулярный) доступ, торакотомия (трансторакальный доступ) и надгрудинный доступ.
ней, лежащих глубже ребер и сбоку от суставов позвонков.
В противном случае можно повредить плевру и вызвать
пневмоторакс. В хирургии опухолей доступ к боковой
поверхности фасеток особенно необходим. Если остео¬
синтез не планируется, капсулы фасеточного сустава не
должны повреждаться. Расположен нейро-сосудистый
пучок между дугоотросчатым суставом и основанием
поперечного отростка. Его повреждение может привести
к выраженному послеоперационному болевому синдрому.
При адекватно выполненном доступе и гемостазе уда¬
ление остистых отростков и пластинки дуги выполняется
в стандартной манере. Остистый отросток обычно удаля¬
ется с помощью кусачек ЬекзеИ, а ламинэктомия может
быть выполнена кусачками и дрелью на больших оборо¬
тах. Работа на костном компоненте должна проводиться
аккуратно, так как кость инфильтрированная опухолью
имеет склонность к кровотечению. Для остановки кровот¬
ечения используют костный воск и СеВбат с тромбином.
Для опухолей вне канала удовлетворительная цито¬
редукция достигается как при помощи биполярного
каутера, так за счет аспирации. В случаях, когда опухоль
прорастает в позвоночник сбоку, у пациентов с интактной
передней и средней колонной выполняется односторон¬
няя фасетэктоомия и педикулотомия. При нестабильно¬
сти эта процедура осуществляется с наложением задней
фиксации.
Перед закрытием раны важно добиться стойкого гемос¬
таза. Любое кровотечение из кости или оставшегося участ¬
ка опухоли повышает риск развития гематомы. Мы обычно
устанавливаем как минимум два дренажа: один в эпиду¬
ральное пространство даже при отсутствии повреждений
твердой мозговой оболочки. Фасция, подкожные ткани
и кожа последовательно плотно закрываются, чтобы не
создавать потенциально «мертвого» пространства.
ТРАНСПЕДИКУЛЯРНЫЙ ДОСТУП
И КОСТОТРАНСВЕРЗЭКТОМИЯ
Транспедикулярный доступ и костотрансверзэктомия
обеспечивают необходимый вентролатеральный обзор.
Важным преимуществом этого доступа считается отсут¬
ствие искусственного коллапса легкого, как при трансто¬
ракальном доступе. Некоторые пациенты не способны во
время операции выдержать вентиляцию только одного
легкого. Такие состояния часто встречаются после пнев-
монэктомии с метастазами в легких или при наличии хро¬
нической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Также
эти доступы не требуют работы хирурга около крупных

358 РАЗДЕЛ В • Шейно-грудное сочленение и грудной отдел позвоночника
сосудов, как при вентральном доступе в верхнем грудном
отделе позвоночника. Таким образом, для запланирован¬
ного переднего или заднего остеосинтеза билатераль¬
ный транспедикулярный доступ с вертеброэктомией
необходимо применять на уровнях от Т2 до Тб с вен¬
тральной компрессией.
Транспедикулярный доступ имеет преимущества при
выполнении открытой биопсии опухолей, частично ин¬
фильтрирующих в вентролатеральный сегмент позвоноч¬
ного канала или при обширной операции на вентральной
поверхности, когда билатеральный доступ выполняется
в комбинации с контрлатеральной костотрансверзэкто-
мией. Односторонний транспедикулярный доступ не обе¬
спечит адекватного обзора для выполнения декомпрессии
медиальной стороны тела позвонка. Костотрансверзэк¬
томия дает дополнительный обзор медиально располо¬
женных очагов в теле позвонка за счет удаления головки
ребра и поперечного отростка. Этот доступ также часто
используется, когда опухоль распространяется латераль¬
нее тела позвонка в смежные мягкие ткани или инфиль¬
трирует в ребро и позвоночно-реберный сустав.
Преимущества
■	Хороший вариант для пациентов, которые не способ¬
ны переносить искусственный коллапс легкого при
необходимости доступа к передней колонне позвоноч¬
ного столба
■	Доступ к очагу, расположенному в верхнем грудном
отделе позвоночника, без выделения крупных сосудов
или органов средостения
■	Обеспечивает больший обзор спинного мозга, чем
только ламинэктомия
■	Позволяет выполнить биопсию тела позвонка и ножки
через задний доступ (транспедикулярно)
■	Позволяет выполнить декомпрессию путем внедрения
кейджа (билатеральный транспедикулярный доступ
или костотрансверзэктомия)
■	Возможность фиксации спереди и сзади из одного до¬
ступа.
Недостатки
■	Медиальная часть тела позвонка трудна для визуали¬
зации без билатерального доступа
■	Необходима более громоздкая конструкция спереди,
чем при ее наложении из переднего доступа
■	Частое повреждение плевры
■	Трудно контролируемое кровотечение из вентральных
отделов
■	Билатеральный доступ требует задней фиксации
и длинной металлоконструкции (в отличие от од¬
ностороннего доступа или бокового внеплеврального
доступа).
Транспедикулярный доступ
Анатомия ножки дуги позвонка широко варьирует от
верхнегрудного отдела позвоночника до нижнегрудного
отдела, и перед операцией для выявления этих особенно¬
стей необходимо тщательно изучить томограммы. Поло¬
жение пациента — лицом вниз, при необходимости осте¬
осинтеза с вовлечением шейно-грудного перехода голова
расположена в фиксаторе МауйеЫ. Как для транспедику¬
лярной, так и для фиксации и костотрансверзэктомии
необходимо применение специальной эндотрахеальной
трубки для предотвращения повреждения легкого.
Односторонняя декомпрессия требует выполнения
срединного разреза с отсепаровыванием мышц на соот¬
ветствующей стороне. Даже если имеет смысл сохранение
реберно-поперечного сустава при циторедукции опухоли,
костное окно должно включать как минимум выполнение
гемиламинэктомии и удаление медиальной части попе¬
речного отростка; без удаления этих структур контроль
кровопотери будет затруднен. Удаление наружной части
ножки позволит также провести декомпрессию структур,
расположенных вентральнее и медиальнее. Рентгеногра¬
фия позволит определить глубину рабочей поверхности,
так как последняя не идеальна при переломе пятой части
тела позвонка спереди, если отсутствует необходимость
в металлоостеосинтезе.
Пациентам с опухолями позвоночника часто необхо¬
дима декомпрессия на протяжении. Мы часто используем
термин «радикальный» транспедикулярный доступ, кото¬
рый требует удаления медиальной части поперечного от¬
ростка и билатеральной педикулэктомии. Это позволяет
выполнить заднюю вертеброэктомию без пересечения
ребра или удаление реберно-поперечного сустава, что
уменьшает риск повреждения легкого. При удалении этих
структур и визуализации твердой мозговой оболочки по
всей окружности тело позвонка может быть удалено при
помощи высокоскоростной дрели. При необходимости
в переднем металлоостеосинтезе, расширение места вы¬
хода нерва позволит легче расположить кейдж.
Используя этот подход и костотрансверзэктомию, хи¬
рург отчетливо видит спинной мозг, таким образом его
повреждения при этом доступе обычно не происходит,
но возможно при коррекции деформации, например при
выраженном кифозе по причине разрушения позвонков.
Следовательно, необходим мониторинг соматосенсорных
и двигательных потенциалов.
Костотрансверзэктомия
Костотрансверзэктомия имеет множество вариантов, од¬
нако мы будем описывать только те, которые наиболее по¬
пулярны в нашем институте при лечении онкологических
больных. Хотя некоторые хирурги использовали положе¬
ние пациента на боку для этого доступа, мы обычно кла¬
дем пациента лицом вниз на рентгенонегативном столе
с поддержкой грудной клетки с помощью роликов. При
необходимости стабилизации ШГП, голова фиксируется
в головодержателе МауБеЫ.
Некоторые хирурги используют околосрединный раз¬
рез или срединный с Т-образным концом над ребром,
которое планируется удалять. Часто требуется широкая
декомпрессия вентральных отделов и мы рекомендуем
использовать срединный разрез, но без Т-образного кон¬
ца, так как нам необходимо выполнить двусторонний об¬
зор тела позвонка. Когда предполагается односторонняя

33 • Хирургические доступы к первичным опухолям и метастатическим очагам позвоночника 359
декомпрессия, уместен дополнительный разрез. Мы вы¬
полняем дополнительный Т-образный разрез примерно
на 70° от срединной линии над ребром и обнаружили, что
это позволяет уменьшить разрушение краев кожи и мяг¬
ких тканей в ране.
После разреза кожи ребра скелетируют и удаляют. Эта
часть операции требует точного соответствия между пре¬
доперационными и интраоперационными рентгенограм¬
мами для определения уровня рабочей зоны. Затем хирург
приступает к аккуратному отслоению плевры от внутрен¬
ней поверхности ребра. Ребро должно быть пересечено как
минимум на 2 см от реберно-поперечного сустава. Для
вертеброэктомии на одном уровне предполагают удаление
одного-двух ребер. Если необходима резекция конгломе¬
рата опухоли и окружающих тканей, то удаляют от трех
до четырех ребер. При онкологических операциях часто
возникает необходимость передней фиксации, и пересече¬
ние нерва для создания большого окна обзора передней
части позвоночника и уменьшения послеоперационного
болевого синдрома при межреберной невралгии. Ребра
соединяются с верхней частью тела позвонка. Таким об¬
разом удаление Т7-ребра даст обзор преимущественно
тела позвонка Т7, диска Т6-Т7 и нижней поверхности Тб.
Трудности могут появиться после отделения плевры от
внутренней поверхности ребер, при этом повреждения
плевры не так уж редки. Если это произошло, необходимо
установить дренаж. Наиболее серьезное кровотечение воз¬
никнет при декомпрессии тела позвонка, особенно если он
инфильтрирован опухолью, поэтому перед ее проведением
необходимо использовать гемостатики. Этот доступ часто
ограничен лопаткой для выполнения на уровне верхних
четырех грудных позвонков. Лопатка должна быть отве¬
дена латерально, а ромбовидная и трапециевидная мыш¬
цы — медиально.
БОКОВОЙ
ЭКСТРАПЛЕВРАЛ ЫН ЫЙ(ОКОЛОЛОП АТОМНЫЙ)
ДОСТУП (БЭПД)
Трансторакальные доступы могут обеспечить ограничен¬
ное рабочее пространство на верхних грудных позвонках,
так как грудная клетка имеет коническую форму направ¬
ленную вверх. Кроме этого пациенты с заболеваниями
легких считаются плохими кандидатами для транстора¬
кального доступа. Боковой окололопаточный доступ это
боковой экстраплевральный доступ, который выполнен
в верхнегрудной зоне и обеспечивает отличную оценку
верхнегрудных позвонков. Он считается идеальным для
пациентов с опухолями верхнегрудного отдела не только
с вовлечением тел позвонков, но и с вовлечением задних
элементов и паравертебральной мускулатуры.
Преимущества
■	Может применяться при патологии вентральных отде¬
лов без входа в грудную полость
■	Позволяет выполнить оценку декомпрессии по окруж¬
ности и установке передней и задней металлоконст¬
рукции
Недостатки
■	Необходимость обширной мобилизации параверте¬
бральной мускулатуры для доступа
■	Большая кровопотеря
■	Возможное развитие пневмоторакса
■	Вентральная дуротомия трудна для восстановления
Пациент располагается лицом вниз с фиксированными
по сторонам руками. Выполняется клюшкообразный раз¬
рез от ребра на три уровня выше до точки на три уровня
ниже предполагаемого очага. Субпериостальное отслоение
мышц от остистых отростков освобождает лопатку, что
позволяет ротировать ее кпереди и латерально с нерв¬
но-сосудистым пучком от операционного поля. Субперио¬
стальная отслойка выполняется над верхушками попереч¬
ных отростков для обзора реберно-поперечных суставов
и ребер. Отслойка должна выполняться на 6-8 см лате¬
ральнее соединения ребер и поперечных отростков для
оценки вентральной части позвоночника. Затем выполня¬
ется костотрансверзэктомия, мобилизация париетальной
плевры и подлежащего легкого. Задняя и вентрально-бо¬
ковая часть тела позвонка легко определяются, а уровень
подтверждается при рентгенографии. Если проследить
за межреберным сосудисто-нервным пучком, то можно
определить межпозвонковое отверстие и ножки, которые
истончаются при помощи высокоскоростной дрели для
обзора латеральной части твердой мозговой оболочки.
Затем выполняется вентральная декомпрессия, для
проталкивания оставшейся кости от твердой мозго¬
вой оболочки в сформированную полость используется
изогнутая кюретка. Ротация помогает хирургу лучше
осматривать переднюю часть канала, а для определения
степени декомпрессии используются стоматологическое
зеркало или ультразвук. Здесь может возникнуть продол¬
жительное эпидуральное кровотечение, а «подтекание» из
вентральных отделов серьезно затрудняет реконструкцию
через этот доступ. Реконструкция передней колонны и за¬
дний остеосинтез выполняются по стандартной методике.
В конце операции мышечный слой и кожа ушиваются.
ТОРАКОТОМИЯ (ТРАНСТОРАКАЛЬНЫЙ ДОСТУП)
Трансторакальный доступ обеспечивает полную оценку
латеральной и вентральной частей грудного отдела по¬
звоночника. Грудной отдел может быть оценен полностью
через этот доступ, однако обзор наиболее ростральных
уровней (Т1-ТЗ) бывает затруднен. Он требует мобилиза¬
ции лопатки, при этом верхняя апертура грудной клетки
может оказаться узкой, что ограничивает рабочую зону.
Учитывая это, доступ лучше использовать при вентраль¬
ных опухолях, расположенных от Т4 до Т12, при необхо¬
димости передней реконструкции.
Решение о выборе стороны доступа зависит от распро¬
странения опухолевой инфильтрации. При трудностях
в определении доминирующей стороны доступ выполня¬
ется обычно справа на уровне Т5 или выше, во избежание

360 РАЗДЕЛ В • Шейно-грудное сочленение и грудной отдел позвоночника
повреждения дуги аорты, однако основным показанием
к выбору стороны будет направление распространения
опухоли. Хирург должен помнить, что аорта легче под¬
дается мобилизации и восстановлению, чем полая вена,
поэтому левосторонний доступ может оказаться предпоч¬
тительнее.
Преимущества
■	Обзор передней колонны позволяет выполнить де¬
компрессию вентральных отделов спинного мозга под
контролем зрения
■	Реконструкция и стабилизация передней колонны мо¬
гут выполняться без разрушения задней колонны.
Недостатки
■	Участие в операции торакального хирурга
■	Некоторые пациенты с ХОБЛ неустойчивы к вентиля¬
ции через одно легкое
■	Возможно повреждение сосудов, установка дренажной
трубки в грудную полость, развитие межреберной не¬
вралгии.
Операция выполняется на рентгенонегативном столе
в положении пациента на боку с поддержкой. Необходим
мониторинг сенсорных и двигательных потенциалов до
и сразу после укладки на столе. Мешок с песком не должен
перекрывать луч рентгеновской трубки, мешок в области
подмышечной впадины необходим для защиты плечевого
сплетения, костные выступы необходимо проложить мяг¬
ким материалом. Определяемый уровень должен распо¬
лагаться в непосредственной близости от края стола для
оценки обзора открыванием пространства диска, что по¬
может при переднем остеосинтезе. Уровень очага отмеча¬
ется на коже по данным рентгенографии после удобного
укладывания пациента. Это важно в практическом отно¬
шении в случае тяжелой компрессии спинного мозга или
нестабильности позвоночного столба, при которой даже
незначительные изменения в положении могут приводить
к развитию неврологического дефицита. В данной ситуа¬
ции необходим мониторинг двигательных и чувствитель¬
ных потенциалов.
Обычно разрез кожи выполняют над ребром, которое
расположено на один или два уровня выше патологи¬
ческого очага, этот разрез начинают от средней подмы¬
шечной линии и продолжают назад над ребром к краю
паравертебральной мускулатуры. Рассекают и отводят
подкожные ткани и мышечный слой до появления ре¬
бра. У молодых пациентов вход в грудную полость может
быть выполнен через межреберный промежуток, пото¬
му что ребра довольно подвижны, у пожилых пациентов
для выполнения этого маневра их необходимо удалять.
Надкостница, нейрососудистый пучок и париетальная
плевра аккуратно отслаиваются от внутренней поверх¬
ности ребра перед резекцией. После этого париетальная
плевра рассекается, а легкое аккуратно отводится для об¬
зора позвоночника, который остается покрытым парие¬
тальной плеврой. Ретропариетальный доступ может быть
выполнен вместо вскрытия плевральной полости путем
аккуратного отслоения париетальной плевры с помощью
«губчатого» диссектора вдоль ребра, до его головки и по¬
звоночника. Ретропариетальная техника более трудоем¬
кая: париетальная плевра более тонкая и легко ранимая
и ее легко повредить при выполнении манипуляции от¬
слоения. Если хирург успешно выполнил эту процедуру,
то необходимость в установке дренажной трубки после
операции отпадает.
Позвоночник легко определяется в грудной полости.
Необходимый уровень находят с помощью рентгеногра¬
фии. Хирургу необходимо действовать с осторожностью,
если опухоль прорастает в паравертебральные ткани, то
она может исказить анатомию этой области. Попытка
оставаться вне капсулы опухоли во время удаления ее
единым конгломератом имеет решающее значение. Если
анатомия не изменена, то углубления в проекции позво¬
ночника будут соответствовать телам позвонков, а воз¬
вышения дискам между ними. Сегментарные артерии
расположены над средней частью тела позвонка. Их коа¬
гулируют и разделяют в этом месте. Большинство хирур¬
гов считают, что без развития неврологического дефицита
можно лигировать не более трех сосудов.
После этого головка ребра определяется и резициру-
ется для обзора подлежащей ножки — ключевой точки
к позвоночному каналу. Небольшим тупым диссектором
пальпируют межпозвонковое отверстие и вентральную
поверхность позвоночного канала. Необходимо опреде¬
лить диск и концевые пластинки на уровень выше и ни¬
же, чтобы «очертить» место корпэктомии. Теперь может
выполняться резекция тела позвонка, вначале большого
сегмента с помощью остеотома, а затем высокоскорост¬
ной дрелью для удаления задней кортикальной части
тела позвонка. После того как тело позвонка истончено,
используют маленькую кюретку для работы вдали от по¬
звоночного канала и спинного мозга.
Некоторые опухоли хорошо васкуляризированны
и поэтому сильно кровоточат, вплоть до окончания пол¬
ной резекции. Во время внутриочаговой резекции про¬
странство между ножками позвонков должно оказать¬
ся разомкнутым для обеспечения полной декомпрес¬
сии спинного мозга. Концевые пластины выше и ниже
отделяют от диска и готовят к выполнению передней
реконструкции. Пациентам с низким показателем выжи¬
ваемости применяют переднюю реконструкцию поли¬
метилметакрилатом. В другом случае используют расши¬
ряющийся кейдж, обеспечив поддержку колонн спереди
и артродез. Для проведения единичной корпэктомии для
переднего остеосинтеза используют пластины или двой¬
ные стержни, чтобы избежать необходимости в задней
фиксации.
Дренажная трубка устанавливается в грудную полость
перед ее закрытием. Если во время операции происходит
непреднамеренная дуротомия, трубку для дренирования
раны не устанавливают, при невозможности закрыть
твердую мозговую оболочку первичным натяжением мо¬
жет понадобиться поясничный дренаж. Затем проводят
расправление легкого и ушивают мышцы и кожу.

33 • Хирургические доступы к первичным опухолям и метастатическим очагам позвоночника
НАДГРУДИННЫЙ ДОСТУП
(СУПРАСТЕРНАЛЬНЫЙ)
Надгрудинный доступ очень часто используется хирурга¬
ми, потому что он обеспечивает преимущества в оценке
нижнешейного и верхнегрудного отделов позвоночни¬
ка в бессосудистой зоне и без отсечения мышц. Также
он позволяет видеть тела позвонков при декомпрессии,
коррекции деформации и фиксации. При опухолях, ко¬
торые встречаются в грудном отделе, этот доступ часто
ограничивается телом первого позвонка. Если у пациента
бочкообразная грудная клетка или грудина, не позволяю¬
щая выполнить адекватный доступ к телу Т2, хирург будет
ограничен в отношении остеосинтеза. Предоперацион¬
ные рентгенограммы или КТ с захватом рукоятки груди¬
ны позволят хирургу решить достаточно ли выполнения
этого доступа через рукоятку грудины или будет лучше
выполнить его через тело грудины.
В онкологии этот доступ хорошо применять на очагах
в теле первого грудного позвонка с некоторой степенью
кифозирования. Если опухоль располагается вне тела по¬
звонка без инвазии в ножку или задние элементы, этот
доступ позволяет достичь всех поставленных целей. До¬
полнительно хирург может выполнить заднюю деком¬
прессию через этот доступ, при значительной инвазии
в ножки или задние элементы. Хирург должен помнить
о прорастании опухоли с вовлечением сосудов переднего
средостения и о предварительном облучении этой зоны.
Преимущества
■	Позволяет проведение одновременной декомпрессии,
циторедукцию опухоли, размещение трансплантата
и остеосинтез
■	Непосредственный осмотр крупных сосудов по перед¬
ней поверхности позвонка
■	Позволяет легко корректировать деформацию
■	Позволяет выполнить заднюю декомпрессию и осте¬
осинтез
Недостатки
■	Обзор позвонков ниже Т1 ограничен
■	Если опухоль распространяется в позвоночный канал, это
обстоятельство меняет хирургическую тактику и превра¬
щает моноуровневый передний доступ в более сложный.
■	При прорастании опухоли в задние отделы потребует¬
ся задний доступ
Для надключичного доступа к Т1 необходимо общее
обезболивание. Пациента располагают на спине, голова
слегка разогнута и повернута в сторону противополож¬
ную разрезу. Мы обычно используем левосторонний до¬
ступ, так как анатомия возвратного гортанного нерва бо¬
лее предсказуема. Мы также используем тейпинг надпле-
чья с тягой вниз для оценки локализации и корректного
выполнения рентгенографии.
Мы обычно выполняем поперечный разрез примерно
на 2 см выше левой ключицы от медиального края ГКС
мышцы и на 1-2 см поперек срединной линии. Подкож¬
ная мышца шеи считается первой мышцей и вплетается
в поверхностную фасцию. Последняя отделяется от подле¬
жащих структур ножницами и затем рассекается. Иногда
прослеживается наружная яремная вена (ее лигируют).
ГКС мышца расположена глубоко в латеральном краю
раны, ее изолируют тупым способом, а грудинный и клю¬
чичный компоненты отсекают от надкостницы спереди.
Некоторые хирурги советуют проводить дезартикуляцию
ключицы от рукоятки, но мы обычно получаем адекват¬
ный обзор без этой манипуляции. Лопаточно-подъязыч¬
ная, грудино-подъязычная и передняя лестничная мыш¬
цы отводятся вовнутрь, обеспечивая хирургу адекватный
обзор трахеи и пищевода с медиальной стороны и сонно¬
го влагалища с латеральной стороны.
Среди жизненно важных структур следует отметить
латерально расположенные подключичную вену, внутрен¬
нюю яремную вену, грудной проток. С медиальной сто¬
роны к таковым относятся диафрагмальный нерв и воз¬
вратный гортанный нерв. На этом этапе трахея и пищевод
отводятся медиально, сонное влагалище кпереди и лате¬
рально после мобилизации нижней щитовидной артерии.
Затем идентифицируются фасция, покрывающая по¬
звоночник и длинные мышцы шеи. Длинные мышцы
отсепаровываются с обеих сторон и отводятся от тел по¬
звонков, а превертебральная фасция рассекается в сред¬
ней ее части как минимум на один позвонок выше и ниже
предполагаемого очага. Сформированный мышечный вал
из длинных мышц шеи необходим для протекции сонной
артерии, пищевода и симпатического ствола. Необходи¬
мый уровень определяется путем введения иглы в диск
под контролем рентгенографии. После определения уров¬
ня надкостница рассекается от С7, Т1, Т2. Выполняется
дискэктомия выше и ниже Т1 и тело позвонка может быть
удалено высокоскоростной дрелью.
Если опухоль инфильтрирует позвоночный канал
и заднюю продольную связку, то ход операции меняется.
В этом случае мы выполняем стандартную заднюю де¬
компрессию и располагаем силиконовую оболочку между
твердой мозговой оболочкой и телом позвонка. В заклю¬
чение такого варианта мы используем как минимум один
дренаж к верхушке конструкции, на отведенную муску¬
латуру и ГКС, после чего подкожная мышца шеи и кожа
ушиваются послойно.
Заключение
В последние годы первичные опухоли и метастазы груд¬
ного отдела позвоночника встречаются довольно часто.
Новые технологии и инновационные доступы с необхо¬
димостью проведения консилиумов специалистов разных
специальностей усложняют решение об операции этих
пациентов. Любые технические составляющие, влияю¬
щие на ряд важных факторов — выживаемость, прогноз
и распространенность заболевания — делают решение об
операции трудоемким, но благонадежным!

362 РАЗДЕЛ В • Шейно-грудное сочленение и грудной отдел позвоночника
Список литературы
1.	РаНсоу А, Р1зЬег СС, Зрагкез ], еГ а1: 1трасГ оГ зиг§ка1тГегуепНоп оп
циаНГу оГНГе т раНепГз \укЬ зрта1 теГазГазез. Зрте (РНИа Ра 1976)
31(24):2849-2856, 2006.
2.	РгзЬег СС, Кеупап О, ВоуН МС, еГ а1: ТЬе зиг§ка1 тапа§етепГ оГрптагу
Гитогз оГ ГЬе зрте: тШа1 гезикз оГ ап оп§от§ ргозресНуе соЬогГ зГиНу.
Зрте (РНИа Ра 1976) 30( 16): 1899-1908, 2005.
3.1ЬгаЫт А, Сгоскагс! А, АпГотеШ Р, еГ а1: Эоез зрта1 зигдегу 1тргоуе
ГЬе ^иакГу оГНГе Гог гЬозе шкЬ ехГгас1ига1 (зрта1) оззеоиз теГазГазез? Ап
тГегпаНопа1 тиккепГег ргозресНуе оЬзегуаНопа1 зГиНу оГ 223 раНепГз.
1пукес1 зиЬгшззюп Ггот ГЬе 1отГ ЗесНоп МееНп§ оп ИГзогскгз оГ ГЬе
Зрте апс! РепрЬега1 Ыегуез, МагсЬ 2007. / Ыеигозиг^ Зрте 8(3):271-278,
2008.
4.	ЬесоиуеГ РЕ, Ма1§Ьет |, МкЬаих Ь, еГ а1: УегГеЬга1 сотргеззюп ГгасГигез
т ти1Нр1е туекта. РагГ II. АззеззтепГ оГГгасГиге пзк \укЬ МК 1та§т§
оГ зрта1 Ьопе тагго\у. КасНо1о%у 204(1 ):201-205, 1997.
5.	Као С, На С$, СЬакгаЬагН I, еГ а1: МиШрк туекта оГ ГЬе сетса1
зрте: ГгеаГтепГ 5ГгаГе§1е5 Гог рат апс! зр1па1тзГаЬШГу. / Ыеиго5иг% Зрте
5(2): 140—145, 2006.
6.	ЗсшЬЬа ОМ, Соказкп 2Ь, В1аск Щ Згс1, еГ а1: 5-Ьеуе1 зропс!у1есГоту Гог
еп Ыос гезесНоп оГ ГЬогаск сЬогскта: сазе герогГ. Меиго$иг$егу 69(2
5ирр1 ОрегаНуе): опзЕ248-Е255; скзсиззюп опзЕ255-Е256, 2011.
7.	ДНзЬка К, Бока М, Ка\уаЬага Ы, еГ а1: ТоГа1 еп Ыос зропс!у1есГоту т ГЬе
ГгеаГтепГ оà ১гезз1Уе озГеоЫазГота оГ ГЬе ГЬогаск зрте. ОгВхореИгсз
31(4):403, 2008.
8.	КиГг НР, \УеЬег ЭС, Зи^аЬага 5, еГ а1: ЕхГгасгап1а1 сЬогскта: оиГсоте т
раНепГз ГгеаГес! тГЬ ГипсГюп-ргезетп§ зиг§егу Го11о\уес1 Ьу зроГ-зсап-
пт§ ргоГоп Ьеат кгаскаНоп. 1пХ/ КасИаI Опсо1 ВЫ РНу$ 67(2):512-520,
2007.
9.	Котре 1Д НорГ СС, Еузе1 Р: ОиГсоте акег раШаНуе розГепог зигдегу
Гог теГазГаНс сЬзеазе оГ ГЬе зр1пе — еуакаНоп оГ 106 сопзесиНуе раНепГз
акег сксотргеззюп апс! зГаЬШзаНоп \укЬ ГЬе СоГгекОиЬоиззеГ тзГги-
тепГаНоп. АгсН ОпНор Тгаыта Зиг% 119(7-8):394-400, 1999.
10.	СаЬШ К5, СЫЩ, Оау АЬ, еГ а1: Тгепск т зитуа1 акег зиг^егу Гог ЬгеазГ
сапсег теГазГаНс Го ГЬе Ьгат апс! зрта1 со1итп т МесЬсаге раНепГз: а
рори1аНоп-Ьазе<1 апа1уз1з. Д1еиго$иг$егу 68(3):705-713; скзсиззюп 713,
2011.
11.	РаГсЬеН КА, ТкЬз РА, К.е§те \УР, еГ а1: БкесГ (1есотргезз1уе зиг§1са1
гезесПоп т ГЬе ГгеаГтепГ оГ зрта1 согН сотргеззюп саизеН Ьу теГазГаНс
сапсег: а гапскгтзес! Гпа1. Ьапсе1366(9486):643-648, 2005.
12.	\Уап§ I, Ьи 5, Ни У, еГ а1: [5е1есНуе агГег1а1 етЬоНгаНоп Гог ГЬе ГгеаГтеШ
оГгЬогасо1итЬаг зрта1 Гитог]. ЕНощНиа \Уаг Ке2,а 2,Ы 37( 12):724-726,
744, 1999.
13.	Ва1ке М, НепгкЬз МР, СозЬедег С, еГ а1: С1апГ се11 Гитогз оГ ГЬе ах1а1
зкекГоп. Загсота 2012:410973, 2012. ЕриЬ 2012 РеЬ 8.
14.	Уап§ НЬ, СЬеп К\У, Шап§ СЬ, еГ а1: Рге-орегаНуе ГгапзагГег1а1 етЬоНга-
Ноп Гог ГгеаГтепГ оГ рг1тагу засга1 Гитогз. / СНп Меиго$С1 17(10): 1280-
1285, 2010.
15.	СеПаП РЕ, ЗаПаГо Ы, Ыита§исЫ У, еГ а1: Уазси1аг теГазГаНс 1езюпз оГгЬе
зрте: ргеорегаНуе етЬоНгаНоп. КаИЫо^у 176(3):683-686, 1990.
16.	1аскзоп Щ, ЬоЬ ЗС, Соказкп 2Ь: МеГазГаНс гепа1 сек сагс1пота оГ ГЬе
зрте: зиг§ка1 ГгеаГтепГ апс! гезикз. }Ыеиго5иг%94(1 5ирр1): 18-24,2001.
17.	Мапке С, ВгеГзсЬпекег Т, ЬепЬагГ М, еГ а1: 5р1па1 теГазГазез Ггот гепа1
сек сагс1пота: еГТесГ оГ ргеорегаНуе рагНск етЬоНгаНоп оп тГгаорег-
аНуе ЫооП 1озз. А/ДГЛ Ат / ЫеигогаИЫ 22(5):997-1003, 2001.
18.	ЗсЫгтег СМ, Макк АМ, К\уап Е5, еГ а1: РгеорегаНуе етЬоНгаНоп о!
Ьурегуазси1аг зр1па1 теГазГазез из1п§ регсиГапеоиз сНгесГ 1п)есНоп Л
п-ЬиГу1 суапоасгу1аГе: ГесЬп1са1 сазе герогГ. Меигозиг$егу 59(2): Е431-
Е432; аиГЬог гер1у Е431-Е432, 2006.
19.	КеЬак 5, Кга)1па А, 1Тп§егтапп Ь, еГ а1: ТЬе го1е оГ етЬоНгаНоп т гаН-
1са1 зиг^егу оГ гепа1 се11 сагс1пота зрта1 теГазГазез. АсШ МеигосЫг
(Шеп) 150(11): 1177-1181; сНзсиззюп 1181,2008.
20.	К.оЫа1 И, СЬагкз УР, Во§ог1п I, еГ а1:1з ргеорегаНуе етЬоНгаНоп а рге-
^е^и^5^Ге Гог зр1па1 теГазГазез зиг§ка1 тапа^етепГ? ОпНор ТгаитаЫ
Зиг% Ке$ 98(5):536-542, 2012.
21.	РтсИау СР: АНуегзе еГТесГз оГ ГЬе тапа^етепГ оГ таН§папГ зр1па1 сок
сотргеззюп. / Ыеиго! Ыеигозиг% Р5усЫа1гу 47(8):761-768, 1984.

г
Грудопоясничный
и поясничный отделы
позвоночника
363

34	Хирургическая анатомия
и задние доступы к грудному
отделу позвоночника
и грудопоясничному
переходу
МЫООЫ 5Н1М и ОА1Ч1Е1. Н. К1М
Введение
Для хирургического лечения патологии грудного отдела
позвоночника предложен целый ряд как передних, так
и заднебоковых доступов. Выбор доступа в каждой кон¬
кретной ситуации основывается на особенностях заболе¬
вания, уровня поражения, его отношения к срединным
образованиям позвоночника, множественности очагов
поражения, наличия или отсутствия нестабильности и не¬
обходимости в реконструктивных вмешательствах. За¬
дний доступ по сравнению с передним весьма ограничен
в отношении возможностей вмешательства на телах по¬
звонков, однако именно этот доступ спинальные хирурги
знают лучше всего, и его, кроме того, можно использовать
у пациентов с высоким анестезиологическим риском.1
Преимуществ у заднего доступа по сравнению с перед¬
ним на самом деле не так мало2,3:
■	Он позволяет значительно проще и быстрее локализо¬
вать спинной мозг.
■	Позволяет выполнять вмешательства при поражении
задних элементов позвоночника.
■	Одновременно с основным вмешательством на очаге
поражения доступ дает возможность выполнить за¬
днюю стабилизацию позвоночника.
■	Из заднего доступа значительно проще корригировать
деформации позвоночника в сагиттальной (листез),
фронтальной (сколиоз) и аксиальной (торсия) пло¬
скости.
■	Позволяет избежать торакотомии.
С увеличением объема резецируемых элементов по¬
звоночника, т.е. начиная от транспедикулярного доступа,
затем костотрансверзэктомии и, наконец, заканчивая бо¬
ковым внеполостным/боковым параскапулярным досту¬
пом, траектория хирургического вмешательства смеща¬
ется все более латерально и позволяет в большей степени
обнажить тело пораженного позвонка.4 В настоящей главе
наряду с обзором задних и заднебоковых доступов к груд¬
ному отделу позвоночника мы остановимся и на анато¬
мических особенностях соответствующих областей тела
человека.
Мышцы
Наиболее поверхностно из всех мышц спицы распо¬
лагается трапециевидная мышца (рис. 34-1), которая
берет начало от наружного выступа затылочной кости
и каждого из остистых отростков от С1 до Т12. При¬
крепляется трапециевидная мышца к наружной трети
ключицы, акромиальному отростку и ости лопатки. Эта
мышца обеспечивает стабилизацию и отведение плеча.
Сразу под трапециевидной мышцей на уровне верхне¬
грудного отдела позвоночника располагаются большая
и малая ромбовидные мышцы и мышца, поднимающая
лопатку (см. рис. 34-1). Ромбовидные мышцы начинают¬
ся от остистых отростков шейных и грудных позвонков
и прикрепляются в вентральной поверхности края лопат¬
ки.5 Мышца, поднимающая лопатку, соединяет лопатку
с верхними шейными позвонками.
Глубже располагается задняя верхняя зубчатая мыш¬
ца, которая соединяет остистые отростки позвонков
шейно-грудного перехода с боковой поверхностью ребер
(рис. 34-2). При доступах на уровне шейно-грудного пере¬
хода точки прикрепления всех описанных мышц отделя¬
ются поднадкостнично от остистых отростков и отводят¬
ся в сторону единым блоком.6 После отделения этих мышц
лопатка теряет связь с остистыми отростками позвонков
и может быть отведена наружу и вперед, открывая тем
самым более широкой доступ к ребрам и позвоночнику.
В нижней части спины поверхностный слой мышц
полностью образован широчайшей мышцей спины.
Она начинается от остистых отростков шести нижних
365

366
РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
Трапециевидная мышца
Подостная мышца
Малая круглая мышца
Большая круглая
мышца
Широчайшая мышца
спины
Наружная косая
мышца живота
Мышца, поднимающая
лопатку
Малая ромбовидная
мышца
Большая ромбовидная
мышца
Ременная мышца головы
Рисунок 34-1 Поверхностные мышцы спины: трапециевидная, ромбовидные, поднимающая лопатку и широчайшая мышца спины.
грудных позвонков, поясничных, крестовых позвонков
и подвздошной кости и прикрепляется к плечевой кости
(см. рис. 34-1).
Глубокий мышечный слой образован двумя группами
мышц: мышцей, выпрямляющей позвоночник (крестцо¬
во-остистая мышца), и поперечно-остистыми мышцами.
Мышца, выпрямляющая позвоночник, образована тре¬
мя отдельными группами мышц: подвздошно-реберная
мышца (латеральная), длиннейшая мышца спины (сред¬
няя) и остистые мышцы (медальные). Подвздошно-ребер¬
ная мышца прикрепляется к углам ребер и поперечным
отросткам С4-С6 позвонков. Длиннейшая мышца груди
прикрепляется к поперечным отросткам грудных позвон¬
ков и прилегающим к ним участками ребер на уровне
Т2-Т12 позвонков. Остистые мышцы в основном имеют
сухожильную структуру и прикрепляются к остистым от¬
росткам позвонков на уровне от нижнешейного до верх¬
непоясничного отдела позвоночника.
Поперечно-остистые мышцы следуют в косом направ¬
лении снизу вверх, соединяют между собой поперечные
и остистые отростки позвонков и располагаются непо¬
средственно под мышцей, выпрямляющей позвоночник.
Эти мышцы в свою очередь также образуют три слоя.
Наиболее поверхностно располагается полуостыстая
мышца, соединяющая верхушки поперечных и остистых
отростков. Полуостистая мышца головы начинается от
поперечных отростков шести верхних грудных и четырех
нижних шейных позвонков и прикрепляется к затылоч¬
ной кости в промежутке между верхней и нижней вый-
ными линиями. Полуостистая мышца шеи начинается от

34 • Хирургическая анатомия и задние доступы к грудному отделу позвоночника и грудопоясничному переходу
367
Многораздельная
мышца
Задняя верхняя
зубчатая мышца
Малая ромбовидная
мышца
Широчайшая мышца
спины (отсечена)
Остистая мышца
шеи
Остистый
отросток С7
Подвздошно-реберная
мышца шеи
Полуостистая мышца
грудного отдела
позвоночника
Остистая мышца
грудного отдела
позвоночника
Большая ромбовидная
мышца
Подвздошно-реберная
мышца груди
Длиннейшая мышца
груди
Задняя нижняя зубчатая
мышца
Рисунок 34-2 Глубокие мышцы спины: мышца, выпрямляющая позвоночник, и поперечно-остистые мышцы.
поперечных отростков верхних грудных и нижних шей¬
ных позвонков и прикрепляется к остистым отросткам
С2-С5 позвонков.
Полуостистая мышца груди соединяет поперечные от¬
ростки шести нижних грудных позвонков с остистыми
отростками верхних грудных и двух нижних шейных по¬
звонков. Промежуточный слой образован многоразделъ-
ной мышцей, начинающейся от крестца, задней крестцо¬
во-подвздошной связки, добавочных отростков пояснич¬
ных позвонков и суставных отростков грудных позвонков
и прикрепляется к остистым отросткам всех позвонков
вплоть до уровня С2. Наиболее глубокий слой мышц
данной группы образован ротаторами — небольшими
мышцами, соединяющими в пределах каждого сегмента
поперечный отросток с дутой вышележащего позвонка.
Задняя грудная стенка
Головка ребра сочленяется с телом соответствующе¬
го ему позвонка, вышележащим соседним позвонком
и расположенным между ними межпозвонковым диском
(рис. 34-3). Исключениями их этого общего правила пер¬
вое, одиннадцатое и двенадцатое ребра, которые сочле¬
няются только с телами соответствующих им позвонков.
На уровне каждого из позвонков от второго до десятого
головка каждого ребра образует два синовиальных су¬
става с телами позвонков и с лучистой связкой головки
ребра, которая укрепляет реберно-позвоночный сустав.
Соответственно, головка ребра имеет две независимые
суставные поверхности, которые отделены друг от друга
задненаружной поверхностью межпозвонкового диска.

368 РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
Реберно-поперечный сустав:
верхний и нижний его края
Межпозвонковый диск
Передний край
тела позвонка
Поперечный отросток
Корень дуги
Суставные отростки
смежных позвонков:
верхний и нижний
9-	е ребро
Нижняя вырезка
Межпозвонковое отверстие
Верхняя вырезка
Остистый отросток
10-	е ребро
Рисунок 34-3 Грудной отдел позво¬
ночника, вид со стороны полости
грудной клетки. Головка ребра соч¬
леняется с межпозвонковым диском
на уровне верхней трети корня дуги
позвонка. На нижнегрудном уров¬
не головка ребра располагается на
уровне середины корня дуги.
Нижняя суставная поверхность соответствует номеру од¬
ноименного ребра и позвонка, ее высота чуть больше, чем
высота соответствующего корня дуги позвонка, а задняя
ее граница располагается как раз в зоне соединения корня
дуги и тела позвонка. Таким образом, ее высота составля¬
ет около трети высоты тела позвонка, тогда как высота
верхней суставной фасетки составляет только половину
высоты нижней суставной фасетки.
Третий синовиальный сустав ребро образует с попе¬
речным отростком позвонка, этот сустав стабилизируют
верхняя и наружная реберно-поперечные связки
(рис. 34-4). Верхняя реберно-поперечная связка соединя¬
ет шейку ребра с вышележащим поперечным отростком.
Ребра также соединяются друг с другом межреберными
мышцами, которые начинаются от каждого вышележа¬
щего ребра и прикрепляются к каждому нижележащему
ребру. Между мышцами проходят межреберный нерв,
артерия и вена. Чаще всего межреберные вены в составе
межреберного сосудисто-нервного пучка имеют наиболее
краниальное расположение, в непосредственной близости
к вене, однако каудальней нее располагается межреберная
артерия (рис. 34-5). Межреберный нерв располагается от¬
дельно от сосудов и из всех трех образований наиболее
каудально. Непосредственно вентральней межреберного
сосудисто-нервного пучка и межреберных мышц распо¬
лагается плевра.
Заднее средостение
и сосудисто-нервные
образования грудной полости
Ряд расположенных в заднем средостении сосудисто-нерв¬
ных образований располагаются в непосредственной бли¬
зости к позвоночнику. На уровне Т4-Т7 в непосредствен¬
ной близости от левой боковой поверхности тел позвон¬
ков располагается аорта. Затем она смещается несколько
кпереди и занимает более медиальное положении, а на
уровне диафрагмы она располагается строго перед позво¬
ночником. Сегментарные артерии берут начало на задней
поверхности грудной аорты и следуют горизонтально на-
Поперечный отросток

34
Хирургическая анатомия и задние доступы к грудному отделу позвоночника и грудопоясничному переходу 369
Рисунок 34-5 Органы и структуры, расположен¬
ные в заднем средостении, вид со стороны левой
плевральной полости. Аорта проходит вдоль перед¬
небоковой поверхности тел грудных позвонков, сим¬
патический ствол располагается над головками ребер.
Головка
ребра
Левый
симпатический
Межреберный
сосудисто-нервный
Рисунок 34-6 Органы и структуры среднего средо¬
стения, вид со стороны правой плевральной полости.
Непарная вена в краниокаудальном направлении по¬
ворачивает в сторону правого симпатического ствола
и участвует в образовании большого внутренностного
нерва.
Правый
Пищевод
Непарная вена
Легкое
Пищеводное
сплетение
Межреберный
сосудисто-нервный
пучок
зад вдоль вогнутой поверхности тел позвонков. На уровне
межпозвонкового отверстия артерии разделяются на ко¬
решково-спинномозговую и межреберную ветви. Главная
спинномозговая артерия, артерия Адамкевича, примерно
у 60% пациентов располагается слева и чаще всего берет
начало от Т9-Т11 сегментарных артерий.
На уровне верхнегрудного отдела позвоночника первые
два межреберных промежутка кровоснабжаются верхней
межреберной артерией из ветвей реберно-шейного ствола.
Ввиду того, что аорта расположена по отношению к верх¬
негрудному отделу позвоночника ниже и слева, четыре
верхние межреберных артерии, кровоснабжающие 3-6 ме¬
жреберные промежутки, имеют восходящее направление.
По отношению к телам соответствующих позвонков они
располагаются косо и непосредственно на надкостнице тел
этих позвонков, глубже по отношению к непарной и по-
лунепарной венам, грудному протоку и симпатическому
стволу. Верхняя полунепарная вена располагается слева
латеральней аорты и получает коллатерали ниже шестого
или седьмого межреберных промежутков.
Непарная вена располагается справа латеральней пи¬
щевода и следует снизу вверх до впадения на уровне чет¬
вертого межреберного промежутка в верхнюю полую
вену. В точке, где непарная вена принимает медиальное
направление, в нее могут впадать несколько ветвей, кото¬
рые при необходимости можно пересечь (рис. 34-6).
Симпатический ствол имеет вертикальное направле¬
ние и располагается над головками ребер у переднего края
межпозвонковых отверстий. С межреберными нервами
симпатический ствол связан коммуникантными веточка¬
ми. Пересечение нескольких из них при сохранении ос¬
новного симпатического ствола никаких функциональ¬
ных последствий иметь не будет. Из нижнего грудного
симпатического ганглия берут начало крупные нервные
стволы, образующие внутренностные нервы, поэтому по¬
следние необходимо сохранять.
Боковой внеполостной доступ
Боковой внеполостной доступ по сути является расши¬
ренной костотрансверзэктомией. Более широкая резекция
ребер позволяет получить широкий обзор и доступ к бо¬
лее вентрально расположенным элементам позвоночника.7
Использование бокового внеполостного доступа пока¬
зано для удаления экстрадуральных новообразований,

370 РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
расположенных кпереди или сбоку от спинного мозга
или конского хвоста, после резекции которых выполня¬
ется передний спондилодез. Он может применяться при
вмешательствах по поводу грыж межпозвонковых дисков
грудного отдела позвоночника, травм, опухолей и воспа¬
лительных заболеваний с одновременным вовлечением
трех, а иногда четырех позвоночно-двигательных сегмен¬
тов.1,8 Ввиду близкого расположения к позвоночнику выше
уровня Т4 лопатки и ниже уровня 1.А гребня подвздошной
кости боковой внеполостной доступ на этих уровнях не
применяется.
ПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА И РАЗРЕЗ
Выполняется вертикальный срединный разрез (захваты¬
вающий три уровня выше и ниже интересующего уровня)
кожи, дистальный конец которого (длиной 12-14 см) не¬
сколько изгибают латерально. Такой разрез обеспечивает
доступ как к задним срединным элементам позвоночника,
так и к передним элементам позвонка (через боковой до¬
ступ) (рис. 34-7).7
МОБИЛИЗАЦИЯ МЫШЦ
Кожно-подкожный лоскут мобилизуют и отводят в сто¬
рону. Далее по средней линии рассекают грудоспинную
фасцию, срединный разрез фасции продолжают латераль¬
но соответственно направлению горизонтальной части
кожного разреза. Грудоспинная фасция имеет серебри¬
сто-белесоватый цвет. После отделения и мобилизации
фасции становятся видны латеральные веточки тыльных
ветвей спинномозговых нервов — они располагаются не¬
посредственно на поверхности мышц (рис. 34-8).10
В зависимости от уровня вмешательства вместе с фас¬
цией отделяются и мобилизуются трапециевидная мышца
или широчайшая мышца спины. Таким образом форми¬
руется и отводится латерально единый мягкотканный
лоскут, включающий кожу, подкожную клетчатку, мыш¬
цу и фасцию. Определяется наружная граница мышцы,
Рисунок 34-7 Ьобразный разрез кожи на уровне грудного и пояс¬
ничного отдела позвоночника.
Рисунок 34-8 Обнажена поверхность грудоспинной фасции. После
мобилизации кожно-подкожных лоскутов становятся видны лате¬
ральные веточки тыльных ветвей спинномозговых нервов —они
натянуты как струны.
выпрямляющей позвоночник. Эта мышца единым слоем
отделяется от ребер и отводится медиально (рис. 34-9).
РЕЗЕКЦИЯ РЕБЕР
Все прикрепляющиеся к ребрам мышцы и связки отделя¬
ются поднадкостнично, после чего на расстоянии 7-10 см
от реберно-позвоночных суставов ребра пересекаются.
Внутригрудная фасция и париетальная плевра тупо мо¬
билизуются. После идентификации межреберных сосу¬
дисто-нервных пучков межреберные нервы отделяют от
соответствующих сосудов. Поперечные отростки и при¬
крепляющиеся к ним межпоперечные мышцы удаляют.
Рисунок 34-9 Мышца, выпрямляющая позвоночник, мобилизует¬
ся и отводится медиально, открывая доступ к заднебоковой части
позвоночного канала.

34 • Хирургическая анатомия и задние доступы к грудному отделу позвоночника и грудопоясничному переходу 371
Рисунок 34-10 Межреберные сосудисто-нервные пучки распола¬
гаются под нижним краем соответствующих ребер {вид со стороны
плевральной полости).
Верхняя реберно-поперечная связка, лучистая связ¬
ка рассекаются скальпелем, открывая тем самым ребер¬
но-позвоночный сустав. Головка ребра мобилизуются. Для
наиболее полноценного доступа к позвоночнику необхо¬
димо целиком удалить поперечный отросток и ребро на
уровне реберно-поперечных суставов (рис. 34-10).
ЛОКАЛИЗАЦИЯ МЕЖПОЗВОНКОВОГО
ОТВЕРСТИЯ
По ходу каждого межреберного нерва определяют рас¬
положение межпозвонковых отверстий (рис. 34-11). Нерв
перевязывается лигатурой, пересекается в 3 см латеральней
дорзального корешкового ганглия и отводится назад. Трак¬
ция корешков позволяет сместить кзади и спинной мозг,
открывая хирургу доступ к средней части тела позвонка.
С помощью элеватора Кобба париетальная плевра от¬
деляется от тел позвонков. Рассечение коммуникантных
ветвей, соединяющих корешки спинного мозга с симпа-
Рисунок 34-11 По ходу межреберных нервов локализуют положе¬
ние межпозвонковых отверстий, в глубине которых видна эпиду¬
ральная клетчатка.
тическими ганглиями, обеспечивает доступ к вентраль¬
ной поверхности тел позвонков. Симпатический ствол
располагается в проекции реберно-позвоночных суставов
в фасциальном футляре, образованном медиастинальной
плеврой и превертебральной фасцией. Мобилизация сим¬
патического ствола в переднелатеральном направлении
позволяет получить доступ к переднебоковой поверхно¬
сти тел позвонков, корням дуг позвонков и межпозвон¬
ковым отверстиям. Сегментарные артерии отделяются
от тел позвонков и рассекаются между клипсами. С по¬
мощью тупого нейрохирургического крючка иденти¬
фицируют границы межпозвонковых отверстий выше
и ниже уровня поражения. При этом следует соблюдать
осторожность во избежание проникновения инструмента
в позвоночный канал. После того как межпозвонковые
отверстия будут локализованы, корень дуги позвонка на
интересующем уровне удаляют кусачками. После этого
для максимальной визуализации позвоночного канала
операционный стол ротируют на 15-20° в противополож¬
ную от хирурга сторону.
Удаление корня дуги позвонка открывает боковой
доступ в позвоночный канал. Для увеличения доступа
к тыльной поверхности спинного мозга также можно
резецировать соответствующие дугоотростчатый сустав
и дугу позвонка. После входа в эпидуральное простран¬
ство обычно наблюдается довольно выраженное кровот¬
ечение из вен эпидурального венозного сплетения.
КОРПОРЭКТОМИЯ или дискэктомия
Фиброзные кольца дисков, расположенных между тела¬
ми позвонков, которые предстоит удалить, рассекают
скальпелем № 15 и с помощью кусачек формируют паз
для фрезы (рис. 34-12 и 34-13). С помощью ручной фре¬
зы вещество диска и смежные замыкательные пластинки
рассверливаются примерно на три четверти поперечника
тела позвонка, при этом мы должны убедиться, что фреза
прошла весь поперечник позвоночного канала. Необхо¬
димо удалить всю заднюю часть межпозвонкового диска,
расположенную примерно в 1 см вентральней границы
позвоночного канала. Костная ткань смежных тел по¬
звонков также удаляется кусачками или высокоскорост¬
ным бором. При этом, следует оставлять по крайней мере
1-2 см передней стенки тела позвонка и его заднюю по¬
кровную пластинку. Тщательная препаровка зоны контак¬
та дурального мешка и задней покровной пластинки тела
позвонка позволит разделить все возможно имеющиеся
в этой области сращения и выделить костные шипы, кото¬
рые могут быть припаяны к дуральному мешку и дефор¬
мировать его. После этого заднюю покровную пластинку
можно удалить единым фрагментом на всем поперечнике
позвоночного канала (рис. 34-14).
РЕКОНСТРУКЦИЯ ТЕЛА ПОЗВОНКА
По завершении этапа декомпрессии в телах смежных по¬
звонков формируют пазы для установки опорного межте¬
лового костного трансплантата. Если необходима задняя

372 РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
Рисунок 34-12 Дискэктомия выполняется после отведения задних
ветвей спинномозговых нервов кзади, для чего на нервы наклады¬
вают лигатуры.
Рисунок 34-13 После частичного удаления межпозвонкового диска
резецируют прилегающие участки смежных тел позвонков. Дисталь¬
ный участок корешкового ганглия на данном препарате отсечен.
Рисунок 34-14 За счет резекции тел позвонков достигается деком¬
прессия дурального мешка.
стабилизация позвоночника, то ее необходимо выполнить
до установки трансплантата. За счет заднего фиксатора
можно попытаться исправить имеющуюся, даже самую
тяжелую деформацию, после декомпрессии сделать это
можно без всякого риска возможного повреждения спин¬
ного мозга.
Костный трансплантат должен быть на 10-15% больше
величины дефекта, который им планируется заполнить.
Концы трансплантата резецируют под углом примерно 45°,
укороченной таким образом стороной трансплантат им-
пактируют в сформированный для него паз. Во избежание
смещения трансплантата в позвоночный канал и сдавле¬
ния спинного мозга трансплантат следует располагать на
расстоянии по крайней мере 1 см от позвоночного канала.
ЗАКРЫТИЕ РАНЫ
Паравертебральные мышцы и грудоспинная фасция
ушиваются наглухо, срединные мышцы спины сопостав¬
ляются и фиксируются неабсорбируемыми швами. Если
в ходе операции в том или ином месте была повреждена
париетальная плевра, дефект в плевре необходимо герме¬
тизировать. Если герметичное восстановление дефекта
в плевре невозможно, то плевральную полость необхо¬
димо дренировать трубкой № 32.
Чрезребернопозвоночный доступ
К задним хирургическим доступам к грудному отделу по¬
звоночника относят транспедикулярный, чрессуставной
доступы, костотрансверзэктомию и боковой внеполост¬
ной доступ. Транспедикулярный и чрессуставной доступы
в свою очередь являются этапами чрезребернопозвоноч-
ного доступа.11
Стандартным срединным разрезом выполняется доступ
к задним элементам позвоночника. Поперечный отросток
на уровне вмешательства резецируется единым фрагмен¬
том, открывая тем самым доступ к реберно-поперечному
сочленению и реберно-позвоночному суставу (рис. 34-15).4
Наружную порцию дугоотростчатого сустава и верх¬
нюю половину корня дуги резецируют фрезой. Корень дуги
грудного позвонка можно идентифицировать по располо¬
жению верхнего суставного отростка. Корень дуги является
ориентиром для локализации нижнего края межпозвон¬
кового диска. Резекция дугоотростчатого сустава и кор¬
ня дуги открывает хирургу доступ к реберно-позвоноч¬
ному суставу (рис. 34-16), который образован наружной
поверхностью межпозвонкового диска, головкой ребра
и наружной поверхностью корня дуги. Начиная от центра
сустава бором в круговом направлении последовательно
резецируют заднюю кортикальную пластинку головки ре¬
бра и наружные края смежных замыкательных пластинок
тел позвонков (рис. 34-17). Это позволяет получить доступ
к наружной и передней поверхности дурального мешка.

34 • Хирургическая анатомия и задние доступы к грудному отделу позвоночника и грудопоясничному переходу 373
Рисунок 34-15 Резекция корня дуги и поперечного отростка по¬
звонка. Дугоотростчатый сустав резецируют вместе с верхней поло¬
виной корня дуги и поперечным отростком. Частично резецируется
головка ребра.
Рисунок 34-17 Наружную часть диска, головку ребра и корень ду¬
ги резецируют, что обеспечивает доступ к наружной поверхности
дурального мешка.
Костотрансверзэктомия
Костотрансверзэктомия впервые была предложена для
дренирования паравертебральных туберкулезных абс¬
цессов при болезни Потта.4,12 Она обеспечивает доступ
к задней и боковой поверхности позвонков, что достига¬
ется за счет резекции поперечного отростка, медиальной
порции ребра, головки ребра и реберно-позвоночных
связок (рис. 34-18).12
Рисунок 34-16 После резекции дугоотростчатого сустава и корня
дуги открывается доступ к реберно-позвоночному суставу. Пунктир¬
ной линией обозначен межпозвонковый диск.
Ребро
Межреберная вена
Задняя межреберная артерия
Грудная аорта
Межреберный
Ретрактор
Кожно-подкожный лоскут
Паравертебральные мышцы
Рисунок 34-18 Костотрансверзэктомия при
удалении вентрально расположенного очага
поражения. Поперечный отросток, медиальная
порция ребра, головка ребра и реберно-позво¬
ночные связки удалены.
вена

374 РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
Рисунок 34-19 Т-образный разрез кожи и мышц. Первый разрез
выполняется вертикально по ходу остистых отростков позвонков,
второй разрез позволяет увеличить операционное поле и распо¬
лагается перпендикулярно первому.
ПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА И РАЗРЕЗ
Операцию можно выполнять в положении пациента на
животе или на боку. При вмешательствах на верхнегруд¬
ном отделе позвоночника плечо на стороне операции
максимально поднимается вверх для того, чтобы макси¬
мально отвести лопатку от позвоночника.
В зависимости от особенностей конкретного вмеша¬
тельства можно использовать три типа разреза кожи:
парамедианный, косой и Т-образный. Прямой парамеди¬
анный разрез выполняют примерно на расстоянии трех
пальцев от линии остистых отростков. Косой разрез по
ходу ребра, которое планируется резецировать, и продол¬
жающийся далее срединной линии тела, предпочтителен
для относительно локализованных очагов поражения, на¬
пример, грыж межпозвонковых дисков или нейрофибром.
При более распространенных процессах, особенно если
планируется спондилодез и стабилизация позвоночника,
лучше прибегнуть к Т-образному разрезу (рис. 34-19),
поскольку при использовании такого разреза у хирурга
появляется возможность резецировать несколько ребер,
что обеспечит доступ сразу к нескольким уровням позво¬
ночного столба.
МОБИЛИЗАЦИЯ МЫШЦ
По рассечении кожи трапециевидную мышцу и широчай¬
шую мышцу спины рассекают по ходу кожного разреза,
открывая доступ к подлежащему ребру. В пределах раны
от остистых отростков поднадкостнично отделяют пара¬
Рисунок 34-20 Рассечение мышц и резекция ребер. Длиннейшая
мышцы спины рассекается поперечно и отводится краниально
и каудально. После поднадкостничного выделения проксимальных
5-6 см ребра последнее резецируют.
вертебральные мышцы. Затем паравертебральные мыш¬
цы отделяют от дуг и поперечных отростков позвонков
выше и ниже горизонтальной части разреза. В попереч¬
ном направлении рассекают длиннейшую мышцу спины,
концы ее отводят краниально и каудально (рис. 34-20). На
этом этапе становятся доступны ребра, пластинки дуг, ду-
гоотростчатые суставы и поперечные отростки позвон¬
ков. После поднадкостничного выделения проксималь¬
ных 5-6 см ребра последнее резецируют.
РЕЗЕКЦИЯ РЕБРА
Надкостница подлежащего резекции ребра рассекается
электроножом и аккуратно отделяется от него элевато¬
ром. Для этого сначала в направлении снаружи внутрь
поднадкостнично освобождается нижний край ребра,
затем в направлении изнутри наружу аналогичным об¬
разом освобождается верхний край ребра, таким образом
мобилизуется надкостница по всей окружности ребра.
В медиальном направлении ребро выделяется до ребер¬
но-позвоночного сустава. По завершении выделения ре¬
бра оно рассекается реберными кусачками латерально,
после чего скальпелем рассекается капсула реберно-по¬
перечного сустава и поднадкостнично выделяется попе¬
речный отросток вплоть до своего основания. После этого
поперечный отросток можно отсечь долотом и удалить
кусачками Люэра. Наружный конец резецированно¬
го фрагмента ребра приподнимают, покрывающую его
вентральную поверхность надкостницу аккуратно мо¬
билизуют до реберно-позвоночного сустава, стараясь не

34 • Хирургическая анатомия и задние доступы к грудному отделу позвоночника и грудопоясничному переходу 375
Рисунок 34-21 Доступ к телам позвонков. Межреберные сосуды
лигируют и рассекают. Симпатический ствол мобилизуются за счет
пересечения коммуникантных ветвей, соединяющих его с межре¬
берными нервами.
повредить расположенный под ребром сосудисто-нерв¬
ный пучок. Удаление ребра завершают ротационными
движениями с одновременным рассечением капсулы ре¬
берно-позвоночного сустава (см. рис. 34-20).
ДОСТУП К ТЕЛАМ ПОЗВОНКОВ И СПИННОМУ
МОЗГУ
С помощью небольшого тупфера внутригрудная фас¬
ция и париетальная плевра отделяются от передней по¬
верхности тел позвонков и межпозвонковых дисков,
сосудисто-нервные пучки при этом следует оставлять
интактными.
Для упрощения диссекции тканей путем пересечения
коммуникантных ветвей мобилизуют симпатический
ствол. Остатки межреберных мышц между резецирован¬
ными участками ребер отделяют от сегментарных сосу¬
дов (рис. 34-21). При необходимости межреберные сосуды
можно лигировать и пересечь, однако сегментарные со¬
суды необходимо сохранить. После мобилизации парие¬
тальной плевры на переднюю поверхность тел позвонков
можно установить гибкие ретракторы, обеспечив тем са¬
мым визуализацию боковых поверхностей 2-3 позвонков
(рис. 34-22).
Доступ в позвоночный канал обеспечивается за счет
резекции дуги позвонка, дугоотростчатого сустава и кор¬
ня дуги на стороне операции. После резекции этих об¬
разований будет видна боковая поверхность дурального
мешка и спинного мозга, также можно будет увидеть
и пропальпировать межпозвонковый диск.
Рисунок 34-22 Доступ к вентральной поверхности тел позвонков.
Межреберные нервы необходимо сохранить. При их повреждении
у пациента может развиться выраженная межреберная невралгия.
ЗАКРЫТИЕ РАНЫ
Прежде, чем закончить операцию, необходимо убедить¬
ся в отсутствии дефектов париетальной плевры, для чего
в течение некоторого времени легкие вентилируют с по¬
вышенным дыхательным объемом. Повреждение плевры
может потребовать дренирования плевральной полости.
Рану ушивают послойно, восстанавливая все мобилизо¬
ванные ранее мышечные слои.
Тотальная спондилэктомия
«единым блоком»: грудной
отдел позвоночника
ПОКАЗАНИЯ
Спондилэктомия «единым блоком» является методом вы¬
бора при солитарных метастазах и олигометастатических
поражениях позвоночника при относительно благопри¬
ятном гистологическом типе опухолей.13 При правильном
отборе пациентов неврологические исходы, купирование
болевого синдрома и прогноз в отношении жизни паци¬
ента после спондилэктомии существенно лучше по срав¬
нению с лучевой терапией. Также прогноз в отношении
жизни после спондилэктомии благоприятней, чем при
использовании менее радикальных методик, заключаю¬
щихся во вмешательстве непосредственно на очаге по¬
ражения. Тотальная спондилэктомия единым блоком по¬
зволяет снизить риск продолженного локального роста

376 РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
образования и в ряде случаев — значительно увеличить
продолжительность жизни пациентов с метастазами в по¬
звоночник.14
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Тотальная спондилэктомия может выполняться с ис¬
пользованием одного только заднего доступа или быть
комбинированной с использованием переднего и заднего
доступа. Операция включает в себя два этапа: резекцию
«единым блоком» задних элементов позвонка и резекцию
«единым блоком» передней колонны.13,15
Этап 1: Резекция «единым блоком» задних
элементов позвонка из заднего доступа
Доступ. Пациента укладывают в положение на животе на
ортопедический стол, позволяющий освободить от дав¬
ления переднюю брюшную стенку, и тем самым умень¬
шить давление в полой вене. По линии остистых отрост¬
ков выполняют прямой вертикальный разрез кожи, про¬
должающийся на три уровня выше и ниже пораженного
сегмента. Паравертебральные мышцы поднадкостнично
отслаивают от остистых отростков и дужек позвонков
и разводят в стороны, открывая доступ к задним отделам
дугоотростчатых суставов. После тщательного освобо¬
ждения мягкотканного покрова задних элементов позво¬
ночника устанавливается ретрактор. Операционное поле
должно быть открыто достаточно широко, так чтобы бы¬
ла возможность работать под поперечными отростками
с обеих сторон. На уровне грудного отдела позвоночника
дополнительно выполняют резекцию ребер на уровне по¬
ражения на расстоянии 3-4 см латеральней реберно-по¬
перечных суставов, после чего париетальную плевру тупо
мобилизуют, открывая поверхность тела позвонка. Для
того чтобы получить доступ к верхнему суставному от¬
ростку наиболее краниально расположенного из пора¬
женных позвонков, необходимо резецировать остистый
и нижний суставной отростки соседнего вышележащего
позвонка, а также прикрепляющиеся к ним мягкие ткани,
в т.ч. желтую связку (рис. 34-23). После удаления ости¬
стого отростка, нижней части дуги и нижнего суставного
отростка становится видна задняя поверхность дураль¬
ного мешка.15,16
Введение проволочной пилы. С помощью тупоконечно¬
го диссектора отслаивают и мобилизуют мягкие ткани,
прикрепляющиеся к нижней поверхности межсуставной
части дуги позвонка, стараясь не повредить при этом
расположенный поблизости корешок спинного мозга.
Следом в сформированный таким образом канал через
межпозвонковое отверстие в краниокаудальном направ¬
лении проводится гибкий С-образный проводник про¬
волочной пилы.15 Кончик проводника при этом должен
проводиться вдоль внутренней кортикальной поверх¬
ности дуги и корня дуги позвонка, дабы не повредить
расположенные поблизости дуральный мешок и коре¬
шок спинного мозга. После проведения проводника его
конец должен показаться из межпозвонкового отверстия
Рисунок 34-23 Со стороны краниальной поверхности корня дуги
в позвоночный канал вводится проволочная пила, которая выводит¬
ся через нижележащее межпозвонковое отверстие. Для упрощения
это процедуры дугоотростчатый сустав резецируют. (С изменениями
из АЬе Е, КоЬауазЫ Т, Мига1 Н, е* а1: То*а1 $ропс1у1е<Доппу йя рптагу
таПдпат, аддге$$|уе Ьептд, апс] $о1Дагу теГазгайс Ьопе Гитогз оГ
гНе гНогасо1итЬаг зрте. ^ $рта1 0|5огс1 2001 ;14(3):237-246).
у нижнего края межсуставной части дуги позвонка. Че¬
рез канал проводника проводится гибкая проволочная
пила (диаметром 0,54 мм), концы которой фиксируют¬
ся зажимами. Направитель извлекается, при этом концы
проволочной пилы должны удерживаться в натяжении.
Аналогичные манипуляции выполняются с противопо¬
ложной стороны.
Резекция корней дуг и задних элементов позвонка. Со¬
храняя натяжение пилы, последняя устанавливается у ос¬
нования верхнего суставного и поперечного отростков.
Таким образом она будет двигаться вокруг корня дуги по¬
звонка. Возвратно-поступательными движениями пилы
корень дуги пересекается и все задние элементы позвон¬
ка — остистый отросток, верхний и нижний суставные
отростки, поперечный отросток и корень дуги—удаля¬
ются единым фрагментом (рис. 34-24). Поверхность опи¬
ла ножки с целью остановки кровотечения и предотвра¬
щения контаминации операционного поля опухолевыми
клетками обрабатывается воском.
Если один из корней дуги оказывается пораженным
опухолью, остеотомия выполняется на уровне дуги по¬
звонка через здоровую костную ткань, поверхность опила
сразу после остеотомии обрабатывается воском. Для этого
в эпидуральном пространстве под дугой позвонка пред¬
варительно формируется канал. Если опухоль поражает
оба корня и дугу позвонка, то в пораженный корень или

34 • Хирургическая анатомия и задние доступы к грудному отделу позвоночника и грудопоясничному переходу 377
Рисунок 34-24 Педикулотомия. Проволочная пила проводится со
стороны внутренней поверхности ножек на наружную. (С изменени¬
ями из АЬе Е, КоЬауазЫТ, Мига1 Н, е* а1:То*а1 $ропс!у1ес*оту йог рптагу
таНдпаМ, аддге5$ме Ьегндп апс! $о1кагу те*а$1айс Ьопе Гитогз оНЬе
!Ьогасо1итЬаг зрте. ^ 5рта1 0150гс1 2001;14(3):237-246).
дугу позвонка перед резекцией для предотвращения кон¬
таминации операционного поля опухолевыми клетками
вводится электронож, которым опухолевую ткань коагу¬
лируют. Иногда в опухолевый конгломерат оказывается
впаян и корешок спинного мозга, его в таких случаях ли¬
гируют, пересекают и удаляют вместе с опухолевым кон¬
гломератом. При выраженном сдавлении корешка опухо¬
левым конгломератом с наиболее пораженной стороны
корешком можно пожертвовать. На уровне грудного от¬
дела позвоночника пересечение корешков спинного мозга
не будет сопровождаться каким-либо значимым функци¬
ональным дефицитом, исключение составляет лишь ко¬
решок Т1.17 После удаления задних элементов позвонка
с помощью биполярного электрокоагулятора тщательно
коагулируют все эпидуральные и фораминальные сосуды.
Перед тем как приступить к резекции передней колонны,
задний отдел позвоночника необходимо стабилизировать
соответствующими металлоконструкциями (рис. 34-25).
Этап 2: Корпорэктомия «единым блоком»
из заднего доступа
Релиз связок задней поверхности тела позвонка. Перед
началом второго этапа необходимо по обе стороны от
тела позвонка идентифицировать сегментарные артерии.
Спинномозговая ветвь сегментарной артерии, проходя¬
щая вдоль корешка, лигируется и пересекается. Этот шаг
позволяет идентифицировать сегментарную артерию,
которая располагается сразу снаружи от опила корня ду¬
ги позвонка. На уровне грудного отдела позвоночника
Рисунок 34-25 При удалении задних элементов позвонка корешки
грудного отдела спинного мозга с обеих сторон пересекаются. За¬
дние элементы позвонка полностью удаляются на уровне корней дуг.
корешок спинного мозга на стороне, с которой планиру¬
ется удалять тело позвонка, пересекается. По обеим сто¬
ронам от тела позвонка тупо мобилизуется париетальная
плевра (или поясничная мышца на уровне поясничного
отдела позвоночника). Боковая поверхность тела позвон¬
ка обычно достаточно легко освобождается от мягких
тканей при помощи изогнутого позвоночного шпателя,
затем от тела позвонка отделяется сегментарная артерия.
Для облегчения мобилизации паравертебральных тканей
можно воспользоваться тугими марлевыми тупферами.
Продолжая мобилизацию мягких тканей по обе сторо¬
ны тела позвонка, доходят до аорты, которую с помощью
шпателя и пальца также мобилизуют от передней поверх¬
ности тела позвонка.
После освобождения боковой поверхности тела по¬
звонка дуральный мешок освобождают от возможных
сращений с задней продольной связкой и под непосред¬
ственным визуальным контролем скальпелем рассекают
медиальную порцию фиброзного кольца (рис. 34-26). Ре¬
лиз магистральных сосудов грудной клетки от передней
продольной связки выполняют с помощью пальца. После
того как пальцем кпереди от тела позвонка будет сфор¬
мировано некоторое пространство, его последовательно
расширяют шпателями, начиная со шпателя самого ма¬
ленького размера. Наконец, кпереди от позвонка между
ним и магистральными сосудами по обе его стороны
устанавливают шпатели самого большого размера, кото¬
рые позволят выполнить все последующие необходимые
манипуляции на передней колонне позвоночного столба.
На уровне предполагаемой резекции в выше- и нижеле¬
жащем межпозвонковых дисках формируют бороздки,
в которые устанавливаются полотна проволочных пил.

378 РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
Рисунок 34-26 Мобилизация паравертебральных тканей, начиная
с задних отделов тела позвонка. Особую осторожность нужно соблю¬
дать при мобилизации крупных сосудов. (С изменениями из АЬе Е,
КоЬауазЫТ, Мига1 Н, е*а1:То1а1 $ропс!у1ес*отуй)г рптагу таИдпап*,
аддгеззме Ьетдп апс! $о1И:агу те^азИаЬс Ьопе Штогз оНЬе Щогасо-
1итЬаг зрте. ^ 5рта1 0|$огс1 2001;14(3):237-246).
Мобилизация спинного мозга и удаление позвонка. С по¬
мощью спинномозгового шпателя дуральный мешок осво¬
бождается от окружающих его венозного сплетения и свя¬
зок. Под дуральный мешок устанавливается защитник,
который с обеих сторон имеет зубцы, предотвращающие
случайное соскальзывание полотна проволочной пилы.
Пилой рассекаются передняя и задняя продольные связки,
после чего можно проверить мобильность тела позвонка.
Мобилизованное таким образом тело позвонка аккуратно
Рисунок 34-27 Смежные межпозвонковые диски рассекаются про¬
волочной пилой, при этом для защиты спинного мозга между ду¬
ральным мешком и телом позвонка устанавливается защитник. (С из¬
менениями из АЬе Е, КоЬауазЫТ, Мига1 Н, е* а1:То1а1 зропс1у1есЩту
йэг рптагу таНдпат, аддгеззме ЬеЫдп апс1 зо1Дагу те1а$*айс Ьопе
Шгпогз оНЬе Щогасо1итЬаг зрте. ^ 5рта1015огс12001 ;14(3):237-246).
ротируется вокруг спинного мозга и удаляется. С помощью
описанной методики достигается полная передняя и задняя
(круговая) декомпрессия спинного мозга и тотальная ре¬
зекция «единым блоком» тела позвонка (рис. 34-27).
КОРПОРЭКТОМИЯ ИЗ ПЕРЕДНЕГО ДОСТУПА
Резекцию передней колонны позвоночного столба мож¬
но выполнить и из отдельного доступа после изменения
положения пациента на операционном столе. При адек¬
ватном релизе задних связок тела позвонка передний этап
выполняется достаточно просто. Предпочтителен боко¬
вой доступ. На стороне операции идентифицируют и от¬
деляют от тела позвонка сегментарные сосуды. Мобилиза¬
ция сегментарных сосудов в значительной мере упрощает
в свою очередь мобилизацию от передней продольной
связки магистральных сосудов, по завершении которой
появляется доступ к сегментарным сосудам противопо¬
ложной стороны, которые также отделяют от поверхности
тела позвонка. Мобилизация всех сосудистых образова¬
ний означает, что тело позвонка полностью освобождено
от покрывающих его мягких тканей. Выше- и нижеле¬
жащий межпозвонковые диски рассекаются с помощью
проволочной пилы (рис. 34-28).
ПЕРЕДНЯЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ И ЗАДНЯЯ
СТАБИЛИЗАЦИЯ
Источником кровотечения обычно является эпидураль¬
ное венозное сплетение, при развитии кровотечения оно
Спинной мозг
Рисунок 34-28 Корпорэктомия из переднего доступа. Мобили¬
зованы и пересечены сегментарные сосуды на стороне операции.
Магистральные сосуды мобилизованы от тела позвонка, пересечены
сегментарные сосуды на противоположной стороне. Тело позвонка
полностью освобождено от расположенных рядом с ним сосудов.

34 • Хирургическая анатомия и задние доступы к грудному отделу позвоночника и грудопоясничному переходу 379
должно быть полностью остановлено. В смежных замы¬
кательных пластинках оставшихся позвонков форми¬
руют пазы для установки опорного спейсера. В качестве
такого спейсера можно использовать аутокость, свежую
или замороженную аллокость, кейджи, керамические про¬
тезы тела позвонка или титановые цилиндрические ме-
ши. После рентгенологического контроля правильности
установки спейсера его с целью стабилизации положения
несколько компремируют с помощью заднего фиксатора.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
Активное аспирационное дренирование операционной
раны рекомендуется продолжать до 2-3 дней после опе¬
рации, через одну неделю после операции пациентам раз¬
решается вставать и ходить. На протяжении 2-3 месяцев,
пока не сформируется костный блок или костная интегра¬
ция на границе имплант-кость, рекомендуется ношение
грудо-пояснично-крестцового корсета.
Этапное хирургическое
вмешательство при опухолях
грудного отдела позвоночника
с прорастанием в ребра
ПОКАЗАНИЯ
Подобные операции показаны при опухолях грудно¬
го отдела позвоночника с вовлечением расположенных
рядом ребер.18,19 Источники поражения ребер различны
(рис. 34-29). Во-первых, первичная или вторичная опу¬
холь может развиваться в костном мозге тела позвонка,
прорастая корень дуги и разрушая его наружную кор¬
тикальную пластинку с вовлечением головки соседнего
ребра. В результате такого распространения опухоли фор¬
мируется паравертебральный опухолевый инфильтрат.
Во-вторых, источником опухоли могут быть пара¬
вертебральные образования, например, симпатические
Рисунок 34-29 Паравертебральная опухоль с прорастанием в ре¬
бро. Поражение ребер может быть следствием локального инвазив¬
ного роста опухоли тела позвонка, первичной опухоли из параверте¬
бральных мягкотканных образований или вследствие гематогенной
диссеминации опухолевых клеток.
Рисунок 34-30 МРТ: прорастание опухоли (лимфома) в межпозвон¬
ковое отверстие и надкостницу тела позвонка.
ганглии (параганглиома). Наконец, третьим источником
образования паравертебральных опухолевых очагов,
могут быть гематогенно распространяющиеся опухоли,
например, лимфомы. На рисунке 34-30 показан пример
врастания опухоли в позвоночный канал без разрушения
корня дуги позвонка. Доступ к таким опухолям может
быть задний или комбинированный (передний и задний).
УКЛАДКА ПАЦИЕНТА И РАЗРЕЗ
Сначала необходимо определить границы предстоящей
резекции опухоли, которые включают участок тела по¬
звонка спереди и проксимальную часть ребра. Задняя
граница резекции будет располагаться кнаружи от ду¬
рального мешка (рис. 34-31).
Пациента укладывают в положение на левом боку,
правую руку отводят.20 Если образование располагается
на уровне тел Тб или Т7 позвонков, то разрез выполня¬
ют вдоль четвертого ребра, начиная его сразу кнаружи от
Задняя граница
остеотомии
I	|	I	плевра
Передние границы
остеотомии
Рисунок 34-31 Задняя и передняя границы резекции опухоли. Спе¬
реди в зону резекции включают часть тела позвонка и проксималь¬
ную часть ребра. Сзади граница резекции располагается кнаружи
от дурального мешка.

380 РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
Расширение
Лопатка	доступа
%
Рисунок 34-32 Положение пациента и разрез
кожи. Если опухоль располагается на уровне
Т6-Т7, то разрез выполняют по ходу четвертого
ребра, начиная его непосредственно кнаружи от
паравертебральных мышц.
паравертебральных мышц, четвертое ребро резецируют
(рис. 34-32).
Из заднего угла операционная рана расширяется в кра¬
ниальном и каудальном направлении, образуя разрез
в виде буквы У.20 Поднадкостнично выделяются задние
костные элементы позвонков от уровня Т5 до Т8. На этих
уровнях выполняется ляминэктомия, открывающая до¬
ступ к дуральному мешку. Тб, Т7 и Т8 корешки коагули¬
руются и пересекаются (рис. 34-33 и 34-34).
Рисунок 34-33 Ляминэктомия и рассечение корешков. Если опу¬
холь располагается на уровне Т7-Т9, то на этих уровнях выполняет¬
ся тотальная ляминэктомия. Правые корешки Т6-Т8 пересекаются
и отводятся влево. Остеотомия тела позвонка выполняется кнутри
от корня дуги.
После отведения корешков выполняется остеотомия
тела позвонка от его задней покровной пластинки до пе¬
редней (рис. 34-35). При выполнении остеотомии тела
позвонка необходимо прочно фиксировать корни дуг на
уровне остеотомии и одновременно обеспечить защиту
спинному мозгу и крупным сосудам (см. рис. 34-33).
Из переднебокового доступа обнажается переднебоко¬
вая поверхность тела позвонка. Сегментарные сосуды ли¬
гируются и пересекаются (рис. 34-36). 6,7 и 8 ребра вместе
с соответствующими межреберными мышцами и покры¬
вающей их париетальной плеврой, которая служит своего
рода барьером для опухоли, пересекаются на расстоянии
по крайней мере 1 см от границ опухоли. Из переднего
доступа завершается остеотомия тел Тб и Т7 позвонков.
Рисунок 34-34 Вид после ляминэктомии и резекции тела позвонка
из заднего доступа. Корешки грудного отдела спинного мозга пере¬
сечены, лигированы черными шелковыми лигатурами и отведены
в сторону. Опухоль, прорастающая в том числе ребро, удалена.

34 • Хирургическая анатомия и задние доступы к грудному отделу позвоночника и грудопоясничному переходу 381
Рисунок 34-35 Остеотомия тела позвонка в направлении сзади на¬
перед. Остеотомия завершается пенетрацией передней покровной
пластинки позвонка.
Рисунок 34-37 Завершение резекции опухоли. Единым блоком вме¬
сте с опухолью удаляются фрагменты тела позвонка, корень дуги,
поперечный отросток и ребро.
Рисунок 34-36 Выполнены мобилизация плевры и лигирование
сегментарных сосудов. Остеотомия и резекция ребер выполняется
на расстоянии по крайней мере 1 см от видимых границ опухоли.
Опухолевый конгломерат, включающий части тел по¬
звонков, корни дуг, поперечные отростки и ребра, удаля¬
ется единым блоком путем поворота его вперед, т. е. во¬
круг переднего края позвонка, что позволяет снизить риск
повреждения спинного мозга (рис. 34-37).
Одноэтапная заднебоковая
транспедикулярная
спондилэктомия и декомпрессия
эпидурального пространства21
Пациента укладывают на живот, под грудную клетку
вдоль боковых ее поверхностей подкладывают поддер¬
живающие валики. Выполняют срединный разрез кожи
по линии остистых отростков протяженностью по край¬
ней мере на два сегмента выше и ниже уровня поражения.
Паравертебральные мышцы поднадкостнично отделяют
от задних костных элементов позвонков. При поражении
опухолью и задних элементов позвоночника во избежа¬
ние сдавления спинного мозга при избыточном на нее
давлении при отделении мышц необходимо соблюдать
известную осторожность. Задние элементы позвонков
и прилежащие пораженные опухолью мягкие ткани по¬
степенно резецируются до уровня дужки позвонка.
Клинический случай
48-летний мужчина обратился с жалобами на боль в об¬
ласти грудного отдела позвоночника с иррадиацией по
ходу межреберья в правую околососковую область. При
обследовании в правой паравертебральной области выяв¬
лена опухоль, исходящая из четвертого ребра и прораста¬
ющая в соседние корень дуги и дугу позвонка (рис. 34-38).
Опухоль, по-видимому, имела костную природу. По дан¬
ным компьютерной томографии опухоль имела плотную
структуру и не прорастала в плевральную полость. Опе¬
рация этому пациенту выполнена в положении на животе
(рис. 34-39). Выполнен Т-образный доступ. После моби¬
лизации мышца, выпрямляющая позвоночник, отведена
медиально (рис. 34-40). Выполнена ляминэктомия, пересе¬
чены и лигированы корешки спинного мозга (рис. 34-41).
Корешки отведены медиально, удалены дугоотростчатые
суставы и частично тело позвонка. Опухоль освобожде¬
на от окружающих мышц (см. рис. 34-40), тело позвонка
удалено вместе с дугоотростчатым суставом и прилежа¬
щими участками ребер. После удаления дугоотростчатых
суставов и ребер вместе с участками париетальной плев¬
ры в ране стало видно легкое (рис. 34-41). Опухоль удале¬
на единым блоком (рис. 34-42). Гистологическое заключе¬
ние: остеохондрома.

РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
Рисунок 34-38 Справа определяется опухолевый конгломерат, ра¬
стущий со стороны ребра и прорастающий в позвоночный канал.
Плотность новообразования выше плотности соседних костных
структур.
Рисунок 34-39 Укладка пациента и доступ. Пациент оперирован
в положении на животе. Использован Т-образный доступ.
Рисунок 34-40 Обнажен опухолевый конгломерат. После мобили¬
зации мышца, выпрямляющая позвоночник, отведена медиально.
Видно, что опухоль прорастает ребро и поперечный отросток.
Рисунок 34-41 Опухоль резецирована единым блоком с париеталь¬
ной плеврой. После удаления опухоли видно легкое.
Рисунок 34-42 Удаленная опухоль. Гистологическое заключение:
остеохондрома.
Костный этап операции начинается с резекции с помо¬
щью кусачек, а затем бора или кусачек Керрисона, ости¬
стых отростков позвонков. Компрессия опухолью перед¬
них отделов дурального мешка исключает возможность
работы в позвоночном канале относительно большими
кусачками Керрисона. Ляминэктомия должна включать
в т.ч. и резекцию участков смежных с пораженным телом
позвонка замыкательных пластинок и мобилизацию ду¬
рального мешка на уровне, смежном с зоной эпидураль¬
ного распространения опухоли (рис. 34-43). С помощью
бора и костных ложек корни дуг полностью резецируют
вплоть до их оснований (рис. 34-44 и 34-45). На уровне по¬
ясничного отдела позвоночника для адекватного доступа
к телу пораженного позвонка обычно бывает достаточно
односторонней фасетэктомии.
По завершении ляминэктомии с помощью тенотомных
ножниц резецируют желтую связку и эпидурально распо¬
ложенную опухолевую ткань, начиная с зоны контакта ее

34 • Хирургическая анатомия и задние доступы к грудному отделу позвоночника и грудопоясничному переходу 383
Рисунок 34-43 Схема типичного распространения опухоли из тела
позвонка в эпидуральное пространство. Опухоль обычно имеет дву¬
дольное строение, поскольку задняя продольная связка в средней
своей части отличается максимальной толщиной и полностью не
разрушается. Как результат, компрессия дурального мешка разви¬
вается со стороны переднебоковых его поверхностей.
Рисунок 34-44 Пунктирными линиями обозначены границы вы¬
полняемой ляминэктомии, необходимой для обеспечения доступа
к смежным с пораженным телом позвонка межпозвонковым дискам.
с дуральным мешком. Более точно определить границы
резекции позволит использование биполярного электро¬
коагулятора на небольшой мощности. Корешки спинного
мозга перевязывают и пересекают только в том случае, если
они полностью окружены опухолевым конгломератом. Пе¬
Рисунок 34-45 Резекция корней дуг и дугоотростчатых суставов
для входа в тело позвонка. Резекция корней дуг вплоть до их осно¬
вания и дугоотростчатых суставов выполняется с помощью высо¬
коскоростного бора и костных ложек.
ред лигированием корешков сосудистыми клипсами или
лигатурами их полностью освобождают от опухолевой тка¬
ни. На уровне поясничного отдела позвоночника корешки
следует оставлять интактными, также нельзя пересекать
корешки в случаях, когда на предоперационных рентге¬
нограммах идентифицирована крупная сопровождающая
корешок питающая артерия спинного мозга.
После освобождения от опухолевой ткани задней и бо¬
ковой поверхности дурального мешка рассекают и резе¬
цируют межпозвонковые диски выше и ниже поражен¬
ного тела позвонка. На грудном уровне для адекватного
доступа к каудальному смежному с пораженным телом
диску может дополнительно понадобиться резекция кор¬
ня дуги каудального позвонка. С помощью костных ложек
и кусачек опухоль тела позвонка постепенно резецирует¬
ся, формируя в теле позвонка полость.
Опухолевая ткань достаточно редко распространяется
между задней продольной связкой и дуральным мешком.
Поэтому на МРТ она обычно имеет двудольное строение,
доли опухоли разделены между собой расположенным на
границе тела позвонка и дурального мешка гипоинтен-
сивным участком, соответствующим задней продольной
связке. Резекция интактной задней продольной связки
обеспечивает хороший доступ к расположенной кпереди
от дурального мешка опухоли. На грудном уровне зача¬
стую бывает достаточно сложно идентифицировать про¬
межуток между дуральным мешком и задней продольной
связкой, однако все же это можно сделать с помощью те-
нотомных ножниц (рис. 34-46). Кюретаж или тупое раз¬
деление задней продольной связки сопряжены с риском
избыточного натяжения дурального мешка, поэтому

384 РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
Рисунок 34-46 После пересечения корешков спинного мозга за¬
дняя продольная связка мобилизуется от дурального мешка и рас¬
секается тенотомными ножницами.
подобных манипуляций следует избегать. При четкой
визуализации промежутка между дуральным мешком
и задней продольной связкой последняя достаточно легко
отделяется от передней поверхности дурального мешка.
При использовании описанной техники какого-либо зна¬
чимого кровотечения из эпидуральных сосудов обычно
не наблюдается. Следующим этапом завершается после¬
довательная резекция пораженного тела позвонка. С этой
целью или с целью формирования более значительной
полости в теле позвонка можно воспользоваться высо¬
коскоростным бором.
Реконструктивный этап операции начинается с вос¬
становления опорности передней колонны позвоночни¬
ка. С помощью остроконечного костного зажима в теле
вышележащего позвонка формируются отверстия необ¬
ходимой глубины для введения стержня Штейнманна.
Стержень обычно изгибается под углом 20° и с помощью
иглодержателя аккуратными вращательными движения¬
ми ретроградно вводится в тело позвонка. Затем стержень
проводится в каудальный позвонок, второй стержень
вводится с противоположной стороны. Правильность
положения стержней подтверждается рентгенологически,
после чего дефект в теле позвонка заполняется полиме-
тилметакрилатным цементом с тобрамицином, при этом
цемент должен полностью закрывать собой введенные
ранее стержни Штейнманна (рис. 34-47). Для максималь¬
но оптимального заполнения полости цементом необхо¬
димо дать ему немного затвердеть, а также максимально
осушить полость от крови. Также следует помнить, что
в процессе затвердевания цемент несколько увеличивает¬
ся в объеме, поэтому он не должен непосредственно ка¬
саться передней поверхности дурального мешка. Для пре¬
Рисунок 34-47 В дефект тела позвонка устанавливаются стержни
Штейнманна, после чего полость заполняется цементом. Стержень
перед установкой изгибают до 20° и с помощью иглодержателя ак¬
куратными ротационными движениями ретроградно вводят в выше¬
лежащее тело позвонка, а затем в обратном направлении — в тело
нижележащего позвонка.
дотвращения образования пустых полостей на границе
контакта цемента с замыкательными пластинками цемент
после заполнения им полости компрессируют с помощью
элеватора Пенфилда №3. Завершающим этапом выпол¬
нятся задняя стабилизация позвоночника.
На грудном уровне с одной стороны применяется ней¬
тральная схема стабилизирующего фиксатора, а с дру¬
гой— компрессирующий вариант (рис. 34-48). Транспе-
Рисунок 34-48 Задняя стабилизация
позвоночника. Справа в данном случае
конструкция установлена в фиксаци¬
онном варианте, а слева — в компрес¬
сионном.

34 • Хирургическая анатомия и задние доступы к грудному отделу позвоночника и грудопоясничному переходу 385
дикулярный фиксатор чаще всего применяется на по¬
ясничном уровне и в ряде случаев — на грудном. При
необходимости коррекции кифотической деформации
это делается до пластики полости цементом. Коррекция
кифоза осуществляется путем «недомоделирования» со¬
единяющего транспедикулярные винты или ламинарные
крючки стержня. Поперечные коннекторы используют
только в случаях, если они не будут в значительной ме¬
ре выстоять под кожу. Операционная рана промывается
под давлением раствором бацитрацина. При ожидаемой
продолжительности жизни пациента более одного года
возможна костная пластика для создания условий для
формирования заднего костного блока.
Клинический случай
У пациента выявлена опухоль позвонка, распространяю¬
щаяся на задние его элементы (дугу и дутоотростчатый
сустав) и проксимальный участок ребра справа (рис. 34-49
и 34-50). С тем, чтобы добиться максимально радикальной
резекции образования, вместе с пораженными удалены за¬
дние элементы смежных позвонков на один уровень выше
и ниже. Опухоль исходила из дуги и остистого отростка Т7.
Задняя декомпрессия выполнена на уровнях Тб, Т7 и Т8.
На уровне Т7 резецирован корень дуги, а на уровне Т6-Т7
и Т7-Т8 — двусторонняя фасетэктомия. Справа на уров¬
не Т7 ребро резецировано единым блоком с корнем дуги
и участком париетальной плевры (рис. 34-51). С обеих сто¬
рон резецированы корешки Т7. Резекция корешков требу¬
ет достаточно широкой их мобилизации, в т.ч., возможно,
резекции прилежащих задних участков твердой мозговой
оболочки. Если в последующем планируется проведение
лучевой или какой-либо другой адъювантной терапии, то
резецировать твердую мозговую оболочку не следует.
Рисунок 34-49 Опухоль поражает задние отделы позвонка на уров¬
не среднегрудного отдела позвоночника и сдавливает дуральный
мешок (уровень тела Т7).
Рисунок 34-50 МРТ, аксиальная проекция: признаки сдавления
спинного мозга опухолью, растущей со стороны задних элементов
позвонка.
Рисунок 34-51 Вид после резекции опухоли. Для максимально ра¬
дикального удаления образования вместе с ним и окружающими
костными элементами резецирован участок париетальной плевры.
Список литературы
1.	КНшо Р, 1г, НаИеу АТ, Резз1ег КС: Ро5*епог зиг§1са1 арргоасЬез ап<1 оЩ-
сотез ш теЩзЩйс зрте-сЬзеазе. Ыеиго5иг% СНп МопН Ат 15:425-435,
2004.
2.	Реззкг КС, Э1е1:2е ББ, 1г, МШап М, е! а1: Ьа1:ега1 рагазсари1аг ех!гар1еига1
арргоасЬ 1о Ще иррег Йюгаас зрте. / Ыеиго5иг$ 75:349-355, 1991.
3.	Ваиег К, КегзсЬЬаитег Р, Ро1зе1 5, е* а1: АрргоасЬез 1о (ЬогасЁс апс! 1ит-
Ьаг зрте. 1п Ваиег К, КегзсЬЬаитег Р, Ро1зе1 5, есЬГогз: Айа$ о/ $рта1
орегаПот, Ые\у Уогк, 1993, ТЫете, рр 60-63.
4.	Запйа^о Р, Рте АЭ, ЗЬаГгоп О, е1 а1: Ветдп ех1гас1ига1 1езюпз о51Ье
богза1 зрте. 1п \Утп НК, есШог: Уоитап$ пеиго1о$ка1 $иг%егу, уо1 4, е<15,
РЫ1ас1е1рЫа, 2004, 8аипс1ег5, рр 4491-4505.
5.	5Ш1егтап СВ, \Уе158 МН: Рппаркз оГ зиг§1са1 арргоасЬез 1о 1Ье Йю-
гас1с зрте. 1п Таг1оу ЕС, есЬГог: Ыеиго5иг$ка11геа1теШ о/ сИ50гс1ег$ о/

386 РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
(Не IНогаек зрте, КоШп§ Меаскшз, 1Ь, 1991, Атепсап АззоааЛоп оГ
Ыеиго1о§1са1 8иг§еопз, рр 1-18.
6.	Ют ЭН, Веек СЕ, ВХеХге ЭИ, е! а1: 8иг§1са1 арргоасЬез 1о 1Ье сет-
соЫогаск )ипс110п. 1п 8сЬгтс1ек НН, есЫогз: 5сктШек & ЗыееХ орега-
Ше пеигозиг$ка1 ^ескп^^иез: тсИсаПопз, теХкоАз, апс1 гезиНз, уо1. 2, е<3 4,
РЫ1ас1е1рЫа, 2000, \УВ 8аипс1ег5, рр 2107-2121.
7.	Ьагзоп 8|, Нок! ИА, Нетту ОС, е! а1: Ьа1ега1 ех1гасауЬагу арргоасЬ 1о
1гаитаЬс 1езюпз оГ 1Ье Ыогаас апс! 1итЬаг зрте. / Ыеигозиг^ 45:628-637,
1976.
8.	Китаг К, Эипзкег 5В: 5иг§ка1 тапа§етеп1 оГ Ыогаас (Ъзс ЬегтаЛоп.
1п 8сЬгт<!ек НН, есЫог: ЗсктШек & 3ше1 орегаШе пеигозиг$ка1 1еск-
п^^иез: тАкаПопз, теХкоАз, апА гезикз, уо1. 2, ес! 4, РЫ1ас1е1рЫа, 2000,
\УВ 8аипс1ег8, рр 2122-2131.
9.	Вепге1 ЕС: ТЬе 1а1ега1 ех1гасауЬагу арргоасЬ 1о 1Ье зрте изт§ 1Ье
1Ьгее-циаг1ег ргопе розШоп. / Ыеигозиг^ 71:837-841, 1989.
10.	Ют 8Э, 8иЬ 1К, На 8К, е! а1: 5иг§1са1 апа!оту оПа!ега1 ех!гасауйагу
арргоасЬ 1о 1Ье ЫогасоЫтЬаг зрте: сас!ауепс з1и<1у. / Когеап Ыеигозиг$
5ос 30( 10): 1187—1192, 2001.
11.	ЭтЬ ОН, Тотрктз ], С1агк 8В: Тгапзсо81оуег1еЬга1 арргоасЬ Гог Ыогаас
сЪзс ЬегтаЬопз. I Ыеигозиг^ 9	8ирр1):38-44, 2001.
12.	Акеузоп Е\У, МсСи1сЬеоп 1Е: 5т§1е-51а§е роз!епог уег!еЬгес!оту апс!
герксетеп! сотЫпес! шЬЬ роз1епог т&гитепОДюп Гог зрта1 те!аз-
1а818. / Ыеигозиг$ 85:211-220, 1996.
13.	Уао КС, Вопат 8, Соказ1ап 2Ь, е! а1: Еп Ыос 8ропс1у1ес1оту Гог зрта1
те1а51азе8: а геу1е\у оГ 1есЬг^ие8. Ыеигозиг$ Росиз 15(5): Е6 [К.еу1е\у],
2003.
14.	8акаига Н, Нозопо Ы, Мика1 У, е1 а1: Ои1соте оГ 1о1а1 еп Ыос 8роп<1у1ес-
1оту Гог зоШагу те1аз1:а518 оГ 1Ье ЫогасоЫтЬаг зрте. / 5рта1 Пгзогй
Теск 17(4):297-300, 2004.
15.	ТотЬа К, КашаЬага Ы, ВаЬа Н, еХ а1: То1а1 еп Ыос зропс1у1ес1ошу: а
пе\у зиг§1са1 1есЬтцие Гог рптагу таИ§пап1 уег!еЬга1 1итогз. 5рте
22(3):324-333, 1997.
16.	АЬе Е, КоЬауазЫ Т, Мига1 Н, е! а1: То1а1 зроп(1у1ес1оту Гог рптагу
таЬ§пап1, ১гезз1Уе Ьет§п, апс! зоЫагу те1аз1:а11с Ьопе 1итогз оГ 1Ье
ДюгасоЫтЬаг зр1пе. / 5рта1 ЭгзоЫ 14(3):237-246, 2001.
17.	ВоЫпзкй Щ, КЫпез IX): Рппар1ез апс! 1есЬп^^ие5 оГ еп Ыос уег!еЬгес1о-
ту Гог Ьопе 1итогз оГ 1Ье ЫогасоЫтЬаг зрте: ап оуете\у. Ыеигозиг$
Росиз 15(5): Е7 [Кеу1е\у], 2003.
18.	Маге1 С, СгипетуаМ О, ЬаисЪп Р, е! а1: КасЬса1 ехазюп т 1Ье тапа^е-
теп! оГ Дюгаас ап<1 сетсоЫогаас 1итогз туоМп§ 1Ье зр1пе: гезикз
ш а зепез оГ 36 сазез. 5рте 28(8):782-792, 2003.
19.	8репсег ОЬ, Ое\УаИ КЕ: 81тиЬапеоиз ап!епог ап<3 роз1епог зиг§ка1
арргоасЬ 1о 1Ье 1:Ьогас1с апс! 1итЬаг зр1пе. Зрте 4(1):29-36, 1979.
20.	Назе§адуа К, О^озе А, КоЬауазЫ Н, еХ а1: 51тиЬапеоиз ап!епог-роз1е-
пог арргоасЬ Гог ехазюп оГ таН§пап! рагазрта11итог апс! 8иЬ8е^иеп^
гесопз^гисЬоп. / Ыеигозиг$ (Зрте 2) 91:236-240,1999.
21.	ВИзку МН, Во1апс! Р, 1лз Е, е! а1: 5т§1е-51а§е роз!его1а1ега1 ^гапзреёкк
арргоасЬ Гог зропс!у1ес1:оту, ер1(1ига1 с1есотргезз1оп, ап<1 с1гситГегеп11а1
Гизюп оГзрта! те1аз1а818. Зрте 25(17):2240-2250, 2000.

35	Торакоабдоминальный
доступ к грудопоясничному
переходу
^ЫООЫ 5Н1М и ОАИ1ЕЬ Н.К1М
Введение
Применение трансторакального доступа к среднегрудно¬
му отделу позвоночника показано при опухолевом пора¬
жении передней колонны позвоночного столба. Этот до¬
ступ позволяет хирургу одновременно с реконструкцией
передней колонны выполнить полноценную переднюю
декомпрессию позвоночного канала.1 Он может приме¬
няться в двух видах: трансплеврально и экстраплевраль-
но. Обязательным требованием является сохранение
адекватной функции внешнего дыхания, допускающей
проведение однолегочной вентиляции. Использование
трансторакального доступа противопоказано, если по¬
казатели парциального давления кислорода (Р02) в ходе
предоперационного обследования ниже 60, парциально¬
го давления углекислого газа (РС02) выше 45, сатурации
кислорода ниже 90%, форсированной жизненной емкости
легких (ФЖЕЛ (РУС)) менее 1,5 л, объема форсированно¬
го выдоха за 1 секунду (ОФВ! (РЕУ^) менее 1 л и отноше¬
ние 0ФВ,/ФЖЕЛ менее 35%.2
Трансторакальный доступ
к среднегрудному отделу
позвоночника
ПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА И РАЗРЕЗ
Операцию выполняют в положении на боку, в подмышеч¬
ную область с противоположной от операции стороны
подкладывают валик (рис. 35-1). Тело пациента необхо¬
димо разогнуть с помощью валика, подкладываемого под
поясницу с противоположной от операции стороны, или
за счет изменения положения операционного стола. Вы¬
бор стороны доступа зависит от локализации поражения
позвоночника. По возможности предпочтение следуют
отдавать правостороннему доступу при вмешательствах
на средне- и верхнегрудном отделах позвоночника, по¬
скольку рабочее пространство справа позади непарной
вены на этом уровне существенно шире, чем слева, где
расположена аорта. Левостороннему доступу следует отда¬
вать предпочтение при вмешательствах на нижнегрудном
отделе позвоночника, поскольку справа на этом уровне
рабочее пространство в значительной мере ограничива¬
ет располагающаяся под правым куполом диафрагмы пе¬
чень. Разрез кожи начинают на четыре поперечных пальца
кнаружи от остистых отростков и продолжают по ходу
выбранного ребра до реберно-хрящевого сочленения.
МОБИЛИЗАЦИЯ МЫШЦ
Широчайшая мышца спины рассекается в поперечном
по отношению к ходу ее волокон направлении (рис. 35-2).
В передней части доступа обнажается передняя зубча¬
тая мышца, в задней может быть видна трапециевидная
мышца. При рассечении передней зубчатой мышцы де¬
лать это во избежание повреждения длинного грудного
нерва следует как можно более каудально.
По рассечении поверхностного слоя мышц обнажает¬
ся второй слой. В зависимости от уровня доступа следу¬
ющими мышцами, которые необходимо рассечь, могут
быть ромбовидные (вверху), передняя зубчатая (спереди)
и задняя нижняя зубчатая (сзади) мышцы (рис. 35-3). При
операциях на верхнегрудном отделе позвоночника необ¬
ходима мобилизация лопатки.
РЕЗЕКЦИЯ РЕБРА
Выбор ребра, которое необходимо резецировать, зависит
от расположения очага поражения. На рентгенограмме
в боковой проекции это ребро должно пересекать инте¬
ресующее нас тело позвонка. Общим правилом является
доступ через межреберный промежуток на два уровня
выше очага поражения с резекцией нижнего ребра, огра¬
ничивающего этот промежуток.
Надкостница, покрывающая наружную поверхность
выбранного ребра, рассекается остро и отслаивается с по¬
мощью элеватора (рис. 35-4). После обработки наружной
и верхней поверхности ребра с помощью небольшого дис¬
сектора на небольшом участке отслаивают надкостницу,
покрывающую внутреннюю поверхность ребра. В сфор¬
мированный промежуток вводится реберный элеватор
Дойена, с помощью которого полностью освобождается
387

388 РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
Рисунок 35-1 Укладка пациента при операциях на передней ко¬
лонне позвоночного столба.
Рисунок 35-2 Рассечение широчайшей мышцы спины.
Рисунок 35-3 Мобилизация ромбовидный и зубчатых мышц.
Рисунок 35-4 Рассечена надкостница ребра.
Рисунок 35-5 Выделение ребра из его ложа.
от надкостницы вся внутренняя поверхность ребра, от ре¬
берно-хрящевого сочленения спереди до угла ребра сзади
(рис. 35-5). Ребро резецируют с помощью реберных ку¬
сачек. Для увеличения доступа к заднему отрезку ребра
мобилизуют передний край паравертебральных мышц,
которые затем отводят кзади от реберного угла.
ДОСТУП К ТЕЛУ ПОЗВОНКА
(ТРАНСПЛЕВРАЛЬНЫЙ)
Доступ в плевральную полость осуществляется по ложу
резецированного ребра. Боковая поверхность тел позвон¬
ков обнажается путем продольного рассечения покрыва¬
ющей ее париетальной плевры в 5 мм кпереди от головок
ребер.2 Для этого легкое отводится вперед, обнажая по¬
верхность тел позвонков, покрытых париетальной плев¬
рой. Под плеврой видны головки ребер, контактирующие

35 • Торакоабдоминальный доступ к грудопоясничному переходу 389
Рисунок 35-6 Мобилизация париетальной плевры и сегментарные
сосуды на уровне Т7.
с межпозвонковыми дисками. При пальпации межпозвон¬
ковые диски обычно несколько выступают над поверхно¬
стью тел позвонков, а сегментарные сосуды располагаются,
как правило, на уровне середины тел позвонков.
Париетальная плевра рассекается в поперечном на¬
правлении вдоль головки ребра и межпозвонкового дис¬
ка, открывая доступ к сегментарным сосудам. При пора¬
жении, например, тела Т8 позвонка мобилизация тканей
начинается с соседних уровней, т.е. Т7 и Т9. Париетальная
плевра, покрывающая сегментарные сосуды, отслаивается
и мобилизуется с помощью электроножа (рис. 35-6).
Сегментарные сосуды коагулируют и выделяют
(рис. 35-7). Затем их с помощью изогнутого диссектора
мобилизуют от подлежащей поверхности тела позвонка,
клипируют сначала проксимально, затем дистально, после
чего пересекают и отводят от тела позвонка. Для доступа
к головке ребра расположенный на ее поверхности симпа¬
тический ганглий удаляют. Для обеспечения доступа к пе¬
редним отделам тела позвонка необходимо мобилизовать
магистральные сосуды. После мобилизации сегментар¬
ных сосудов тупо разделают мягкие ткани в промежутке
между передней продольной связкой и магистральными
сосудами. Для доступа к межпозвонковому отверстию
и заднему краю тела позвонка необходимо резецировать
головку ребра. Для этого головка ребра высверливается
бором, а оставшаяся после этого кортикальная стенка
удаляется костной ложкой. После удаления головки ребра
обнажается реберно-позвоночный сустав.
РЕЗЕКЦИЯ ТЕЛА ПОЗВОНКА
После мобилизации париетальной плевры и сегментар¬
ных сосудов начинается этап корпорэктомии. С помо¬
щью остеотома и питуитарных кусачек удаляются смеж¬
ные диски. Инфильтрированное опухолевой тканью тело
позвонка обычно выглядит размягченным и хрупким.
Границы необходимой резекции определяют с помощью
Рисунок 35-7 Клипирование дистального отрезка сегментарных
сосудов.
остеотома, а патологическую ткань удаляют питуитарны¬
ми кусачками (рис. 35-8). Для доступа к передней поверх¬
ности дурального мешка необходимо удалить заднюю по¬
кровную пластинку позвонка. После удаления последней
необходимо соблюдать особую осторожность во избежа¬
ние случайного ранения спинного мозга.
ДОСТУП К ТЕЛУ ПОЗВОНКА
(ВНЕПЛЕВРАЛЬНЫЙ)
Если состояние функции внешнего дыхания пациента не
позволяет проводить однолегочную вентиляцию, мож¬
но подумать о выполнении операции с использованием
Рисунок 35-8 Инфильтрированное опухолью тело позвонка уда¬
ляется долотом и питуитарными кусачками.

390 РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
Рисунок 35-9 Мобилизацию париетальной плевры начинают с ложа
резецированного ребра и продолжают далее вдоль соседних ребер.
Рисунок 35-10 Мобилизацию плевры продолжают вдоль прокси¬
мального сегмента ребра до тела позвонка.
внеплеврального доступа. Этот доступ обеспечивает от¬
носительно ограниченный обзор по сравнению с транс¬
плевральным, однако он все же имеет одно преимуще¬
ство— он позволяет отвести легкое от зоны вмеша¬
тельства без его коллабирования. После резекции ребра
рассекается внутригрудная фасция, париетальную плевру
при этом оставляют интактной. Плевру постепенно тупо
мобилизуют от внутригрудной фасции (рис. 35-9). Такая
мобилизация плевры обеспечивает доступ к телам позвон¬
ков (рис. 35-10).
ЛИГИРОВАНИЕ СЕГМЕНТАРНЫХ СОСУДОВ
С ОБЕИХ СТОРОН ОТ ТЕЛ ПОЗВОНКОВ
В исследовании на собаках было показано, что двусто¬
роннее лигирование сегментарных артерий на трех уров¬
нях нижнегрудного отдела позвоночника, т.е. на уровне
вмешательства и на двух смежных уровнях, позволяет
уменьшить кровоснабжение интересующего позвонка
до 1А от исходного уровня. Результаты этого исследова¬
ния позволяют предположить, что предоперационная
эмболизация сегментарных сосудов на трех уровнях,
т.е. на уровне пораженного опухолью позвонка и двух
смежных позвонков, позволит эффективно уменьшить
объем интраоперационной кровопотери при спондилэк¬
томиях «единым блоком» по поводу хорошо васкуляризи¬
рованных опухолей позвоночника. Если эмболизация по
тем или иным причинами не удается, то того же эффекта
можно добиться путем перевязки соответствующих сосу¬
дов непосредственно во время операции. Если планирует¬
ся интраоперационная двусторонняя перевязка артерий,
то необходимо в предоперационном периоде выполнить
ангиографию сосудов позвоночника с тем, чтобы локали¬
зовать артерию Адамкевича и случайно не перевязать ее
во время операции.
На уровне грудного отдела позвоночника разрезы
плевры выполняют над каждым из позвонков, сегментар¬
ные сосуды которых планируется лигировать. Последние
становятся видны сразу после мобилизации париеталь¬
ной плевры — они располагаются на уровне середины тел
позвонков. Сначала лигируют сосуды на стороне доступа
(рис. 35-11). Особую осторожностью необходимо соблю¬
дать при мобилизации сосудов от пораженного тела по¬
звонка. После того как сосуды будут лигированы, от тела
позвонка тупо мобилизуют аорту. Аккуратно потянув за
лигированные сосуды, мы оттесним магистральные сосу¬
ды от передней поверхности тел позвонков (рис. 35-12).
Между пораженным опухолью телом позвонка и маги¬
стральными сосудами могут формироваться спайки. Од¬
нако мобилизация сосудов обычно все же не представляет
особых трудностей, поскольку передняя продольная связ¬
ка блокирует собой вентральное распространение опухо¬
ли. После смещения магистральных сосудов кпереди ста¬
новятся видны сегментарные сосуды противоположной
стороны. Располагаются они достаточно глубоко. Сосуды
эти мобилизуют с помощью изогнутого диссектора, пе¬
ревязывают и пересекают (рис. 35-13 и 35-14). Во избе-
Рисунок 35-11 Мобилизация сегментарных сосудов на трех уров¬
нях относительно тела пораженного позвонка. Сосуды перевязы¬
вают и пересекают достаточно близко к месту их начала от маги¬
стральных сосудов.

35 • Торакоабдоминальный доступ к грудопоясничному переходу 391
Рисунок 35-12 Магистральные сосуды мобилизуют от тел позвон¬
ков. При левостороннем доступе сначала мобилизуется аорта, а за¬
тем полая вена. Оба этих сосуда отводят от позвоночника с помощью
сосудистых петель-держалок, открывая доступ к сегментарным со¬
судам противоположной стороны.
Рисунок 35-14 Сегментарные сосуды противоположной стороны
перевязаны и пересечены. Делать это необходимо всегда на тех
участках сосудов, которые находятся в пределах непосредствен¬
ной видимости.
жание случайного разрыва не следует слишком сильно
натягивать эти сосуды. Неврологический дефицит после
односторонней перевязки сегментарных сосудов на уров¬
не Т10-12 слева наблюдается у 0,75% пациентов.3,4 Риски,
Рисунок 35-13 Перевязка сегментарных сосудов противополож¬
ной стороны. Эти сосуды располагаются достаточно глубоко. В хо¬
де мобилизации этих сосудов необходимо избегать избыточного
их натяжения.
связанные с перевязкой сегментарных сосудов, можно
минимизировать за счет (1) перевязки их только с одной
стороны, (2) перевязки на выпуклой стороне деформа¬
ции при сколиозе, (3) перевязке на уровне середины тела
позвонка, (4) предотвращения снижения артериального
давления в ходе операции.
Передний доступ
к грудопоясничному
переходу (трансплеврально-
трансдиафрагмальный доступ
с резекцией десятого ребра)
Доступ к грудопоясничному переходу (ГПП) может быть
выполнен с любой стороны, однако чаще используется
левосторонний доступ, для чего пациента укладывают
в строго боковое положение, под фланковую область
противоположной стороны подкладывается валик. Для
доступа к Т11-Т12 сегменту обычно оптимален доступ
с резекцией 9 ребра, для доступа к Т12-1Л отдают пред¬
почтение доступу с резекцией 10 ребра. Такой доступ дает
возможность выполнить вмешательство сразу на несколь¬
ких сегментах позвоночного столба — от Т10 до ЬЗ. Доступ
предполагает релиз зоны прикрепления диафрагмы.5,6
Если по тем или иным причинам повреждение диафраг¬
мы является нежелательным либо в обширном доступе
к позвоночнику нет необходимости, можно использовать
доступ с резекцией 12 ребра. Для доступа к Ы-Ь2 сегменту
рекомендуется использовать экстраплевральный забрю-
шинный доступ с резекцией 12 ребра. Из практических

392 РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
же соображений более оптимальным для вмешательств
на уровне Т10-Ь2 можно считать экстраплевральный за-
брюшинный доступ с резекцией 11 ребра. У пациентов
с относительно высоким периооперационным риском он
позволяет избежать внутриплеврального вмешательства
и обойтись без рассечения диафрагмы.
ПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА И РАЗРЕЗ
Пациента укладывают в положение на боку. Разрез кожи
начинают на спине практически рядом со срединной ли¬
нией и продолжают по ходу 10 ребра до реберно-хряще¬
вого сочленения, затем меняют направление разреза на
более вертикальное и продолжают его до верхней части
передней брюшной стенки, т.е. по ходу соответствующих
сегментарных нервов (рис. 35-15). В ходе операции внача¬
ле будет выполнен доступ в плевральную полость, а затем
в забрюшинное пространство, после чего обе части досту¬
па соединяются друг с другом.
МОБИЛИЗАЦИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
По ходу доступа электроножом рассекают поверхностные
мышцы грудной стенки, а также широчайшую мышцу
спины и переднюю зубчатую мышцу (рис. 35-16). Глубо¬
кие мышцы брюшной стенки (внутренняя косая и попе¬
речная) тупо разделяются по ходу волокон и разводятся
в стороны, обеспечивая забрюшинный доступ к верхним
поясничным позвонкам.
РЕЗЕКЦИЯ РЕБРА
Надкостница наружной поверхности ребра рассекает¬
ся электроножом и ребро с помощью периостального
элеватора и элеватора Дойена полностью выделяется
поднадкостнично. Тщательно выделяется и лигируется
расположенный вдоль нижней поверхности ребра сосу¬
дисто-нервный пучок.
Ребро резецируют кусачками на уровне угла сзади
и реберно-хрящевого сочленения спереди и удаляют
(рис. 37-17). В большинстве случаев плевральная полость
заканчивается на уровне 11 ребра и внутреннего отрезка
12 ребра. Внутригрудную фасцию и париетальную плевру
аккуратно отслаивают от внутренней поверхности ребер.
Вход в плевральную полость осуществляется путем
рассечения надкостницы и париетальной плевры вдоль
ложа резецированного ребра. С помощью тупфера диа¬
фрагма натягивается и постепенно отделяется от зоны
своего прикрепления к 11 и 12 ребрам.
РАССЕЧЕНИЕ ДИАФРАГМЫ
Для доступа к телам Т12-1Л позвонков диафрагму необ¬
ходимо отсечь от зоны ее прикрепления. С точки зрения
анатомии волокна диафрагмы имеют три зоны прикре¬
пления: грудина, ребра и поясничный отдел позвоночни¬
ка. Поясничная часть диафрагмы начинается от правой
и левой ножек диафрагмы и от медиальной и латеральной
I
10	ребро
11	ребро
12	ребро
Рисунок 35-15 Направление разрезов кожи, уровень доступа вы¬
бирается в зависимости от локализации поражения.
дугообразных связок, грудинная часть начинается двумя
мышечными пучками от задней поверхности мечевид¬
ного отростка грудины,7 а реберная часть начинается от
внутренней поверхности реберных хрящей и прилежа¬
щих участков шести нижних ребер с обеих сторон. Правая
ножка диафрагмы начинается от боковых поверхностей
тел 1Л-3 позвонков, а левая — от Ы—2 позвонков. Меди¬
альная дугообразная связка перекидывается через верх¬
нюю часть большой поясничной мышцы, прикрепляясь
к боковой поверхности тел первых двух поясничных
позвонков и верхушкам их поперечных отростков. Лате¬
ральная дугообразная связка перекидывается через ква¬
дратную мышцу поясницы и прикрепляется к верхушке
поперечного отростка Ы медиально и нижнему краю 12
ребра латерально. Таким образом, обе ножки и все дуго¬
образные связки диафрагмы располагаются ниже уровня
межпозвонкового диска Т12-1Л, поэтому доступ к очагам
поражения, расположенным выше уровня этого диска, до¬
стигается и без рассечения диафрагмы. Ниже этого диска
тела позвонков окружают ножки диафрагмы, поясничные
мышцы и дугообразные связки, поэтому для адекватного
доступа на этом уровне диафрагму необходимо отделить
от зоны прикрепления.
Рассекают диафрагму со стороны плевральной полости
при четкой визуализации расположенного под диафраг¬
мой забрюшинного пространства (рис. 35-18). Разрез ди¬
афрагмы можно продолжить вдоль ее края на расстоянии
2,5	см от зоны прикрепления к грудной стенке. Для более
точного последующего восстановления диафрагмы по
ходу ее разреза края его маркируют клипсами (рис. 35-19).

35 • Торакоабдоминальный доступ к грудопоясничному переходу 393
Наружная косая мышца
Внутренняя косая мышца
Межреберная мышца
Задняя нижняя зубчатая мышца
11 ребро
Подвздошно-реберная мышца
Широчайшая мышца спины
Рисунок 35-16 Рассечение и мобилизация мышц: вначале рассекают широчайшую мышцу спины и переднюю зубчатую мышцу, затем — глу¬
бокие мышцы брюшной стенки.
Внутренняя косая мышца
Поперечная мышца живота
Наружная косая мышца
1
12 ребро
Межреберные мышцы
Диафрагма
Т1
11 ребро
Широчайшая мышца спины
Задняя нижняя зубчатая мышца
Рисунок 35-17 Ребро полностью выделяется поднадкостнично и небольшой его сегмент (около 10 см длиной) протяженностью от угла до
реберно-хрящевого сочленения удаляется.
ДОСТУП К ТЕЛАМ ПОЗВОНКОВ
Париетальная плевра над телами позвонков рассекается
продольно и мобилизуется вдоль межпозвонковых дис¬
ков до оснований поперечных отростков. Симпатический
ствол отводят латерально (рис. 35-20). Поясничные мыш¬
цы отделяются от зон прикрепления к телам позвонков.
Межреберные артерии перевязываются и пересекаются,
тем самым давая возможность мобилизовать основной
сосудистый ствол (рис. 35-21). 12-й межреберный сосуди¬
стый пучок и первые поясничные артерия и вена могут
быть закрыты ножкой диафрагмы.

394
РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
Рисунок 35-18 При рассечении диафрагмы для защиты органов
забрюшинного пространства в него вводят палец. Для упрощения
последующего восстановления диафрагмы рассекают ее на рассто¬
янии 2,5 см от зоны прикрепления к грудной стенке.
Рисунок 35-19 После того, как диафрагма будет полностью рас¬
сечена, органы брюшной полости и забрюшинного пространства
отводятся кпереди.
Рисунок 35-20 Ножка диафрагмы рассечена, органы забрюшинно¬
го пространства отведены кпереди. Продолжение разреза на пари¬
етальную плевру позволяет расширить объем операционного поля.
Рисунок 35-21 Поясничные мышцы отделяют от тел позвонков. Сег¬
ментарные артерии и вены перевязывают и пересекают, что дает
возможность мобилизовать основной сосудистый ствол.
Для расширения доступа в краниальном направлении
рассекается париетальная плевра, покрывающая поверх¬
ность тел нижнегрудных позвонков. На уровне нижне¬
грудного отдела позвоночника по сравнению с уровнем
Ь1 аорта располагается несколько левее тел позвонков,
поэтому для доступа к телам нижнегрудных позвонков
аорту необходимо мобилизовать и оттеснить ближе к сре¬
динной линии.
ЗАКРЫТИЕ РАНЫ
Диафрагма ушивается, начиная с ее ножки, по всей длине
разреза непрерывным или узловыми швами с использо¬
ванием монофиламентной нити полидиоксанон (Р05)
№ 0 вплоть до места ее прикрепления к реберной дуге
(рис. 35-22).6 Если операция завершена инструменталь¬
ной стабилизацией передней колонны позвоночного
столба, то полное восстановление ножки диафрагмы мо¬
жет оказаться невозможным. В таких случаях диафрагма
просто ушивается над поверхностью металлоконструк¬
ции (рис. 35-23). Хорошим ориентиром для закрытия
операционной раны служит реберный хрящ — его со¬
поставляют и фиксируют двумя 8-образными швами из
плетеного полиэфирного шовного материала № 0 или 1.
Восстановление диафрагмы заканчивают наложением
нескольких дополнительных узловых швов.

35 • Торакоабдоминальный доступ к грудопоясничному переходу 395
Рисунок 35-22 Восстановление диафрагмы начинается с восста¬
новления ее ножки с последующим ушиванием диафрагмы по всей
длине разреза.
Рисунок 35-23 Если операция на позвоночнике закончена инстру¬
ментальной стабилизацией, то диафрагма ушивается над поверх¬
ностью импланта.
Клинический случай
У пациентки 53 лет диагностирован рак молочной желе¬
зы с метастазом в Ы позвонок. По данным МРТ выявлен
коллапс тела 1Л позвонка с выраженной компрессией ду¬
рального мешка (рис. 35-24). Хирургическое вмешатель¬
ство выполнено с использованием левостороннего транс-
плеврально-трансдиафрагмального доступа. После релиза
диафрагмы выполнены корпорэктомия Ы и декомпрессия
позвоночного канала. Операция завершена протезирова¬
нием тела позвонка титановым мешем со стабилизаци¬
ей стержне-винтовой конструкцией (фиксатором Капеба)
(рис. 35-25).
Мышцы брюшной стенки восстанавливают непрерыв¬
ными швами РИ5№ 0. Обычно шов накладывают в два
ряда, один — на поперечную и внутреннюю косую мыш¬
цы, другой— на наружную косую. В восьмом межреберье
в плевральную полость устанавливают дренаж, который
проводят в задненаружном направлении. Он будет распо¬
лагаться на краниальной поверхности реберного хряща,
Рисунок 35-24 Кол¬
лапс тела П позвонка,
ставший причиной вы¬
раженной компрессии
дурального мешка.
Рисунок 35-25 Из лево¬
стороннего трансдиафраг¬
мального доступа выполне¬
на передняя декомпрессия
и стабилизация передней
колонны с использованием
меша и фиксатора Капеба.
диафрагме и внутригрудной фасции. К каудальной по¬
верхности реберного хряща прикрепляется поперечная
фасция живота и мышцы брюшной стенки.
Трансплеврально-забрюшинный
доступ (с отделением диафрагмы)
к грудопоясничному переходу
Трансплеврально-забрюшинный доступ начинается, соб¬
ственно, с трансплеврального доступа в полость грудной
клетки. Доступ в забрюшинное пространство осущест¬
вляется уже со стороны плевральной полости за счет

РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
частичного отделения диафрагмы. Диафрагму отделяют
на протяжении 6-10 см в области ее прикрепления к телу
Ь1 позвонка. Если трансдиафрагмальный доступ должен
обеспечивать возможность вмешательства на одном толь¬
ко 1Л позвонке, то его протяженность можно ограничить
6-7 см. Если же необходим доступ и к телу Ь2 позвонка,
разрез диафрагмы должен быть более длинным. По срав¬
нению с вышеописанным, этот доступ является менее
инвазивным и в то же время он обеспечивает отличные
возможности для вмешательства на теле Ь1 позвонка. При
использовании соответствующих ретракторов возможно
вмешательство и на Ь2 позвонке. Это наиболее оптималь¬
ный доступ для вмешательств на двух и менее позвоноч¬
ных сегментах.
ИДЕНТИФИКАЦИЯ ТОЧКИ ПРИКРЕПЛЕНИЯ
НОЖКИ ДИАФРАГМЫ
Разрез кожи и резекция ребра выполняются так же, как
и при трансдиафрагмальном доступе. Вход в плевральную
полость осуществляется по ходу ложа резецированного
ребра, легкое при этом отводят краниально.
После входа в плевральную полость диафрагма посте¬
пенно оттесняется каудально, идентифицируется ее нож¬
ка. Таким образом, ключом доступа к позвонку является
идентификация зоны прикрепления и ножки диафрагмы
со стороны плевральной полости. Диафрагма удержива¬
ется ретрактором, что обеспечивает доступ к зоне ее при¬
крепления к позвоночнику (рис. 35-26 и 35-27). Обе ножки
и дугообразная связка диафрагмы прикрепляются ниже
диска Т 12-Ь 1. С помощью тупоконечного зонда определя¬
ют положение передней поверхности позвоночника вдоль
зоны прикрепления диафрагмы и расположение аорты.
РЕЛИЗ ЗОНЫ ПРИКРЕПЛЕНИЯ ДИАФРАГМЫ
Линия предстоящего релиза зоны прикрепления диафраг¬
мы маркируется электроножом. Предпочтение следует от¬
давать полукруглому разрезу, чем радиальному, посколь¬
ку при использовании последнего риск формирования
диафрагмальной грыжи существенно выше (рис. 35-28
и 35-29).
Диафрагма отсекается от тела позвонка и ребер парал¬
лельно зоне ее прикрепления и отступив от нее на 1-2 см.8,9
Рисунок 35-26 Диафрагму отводят каудально и определяют поло¬
жение тела И позвонка.
Рисунок 35-28 Отсечение диафрагмы обеспечивает полноценный
доступ к телу 1_1 позвонка и половине тела 12. Диафрагму отсекают
от позвоночника полукругом вдоль зоны ее прикрепления.
Рисунок 35-27 Доступ к телу 1_1 позвонка.
Электронож
Поясничная мышца
Квадратная мышца
поясницы
Рисунок 35-29 Релиз диафрагмы выполняется с помощью элек¬
троножа.

35 • Торакоабдоминальный доступ к грудопоясничному переходу 397
Разрез диафрагмы протяженностью 6-10 см позволяет
получить доступ к телу Ь2 позвонка. Мягкотканную ман¬
жетку шириной 1-2 см в зоне прикрепления диафрагмы
оставляют с тем, чтобы сделать проще последующее вос¬
становление диафрагмы по окончании операции. После
отсечения диафрагмы в сформированное таким образом
окно устанавливаются ретракторы. Обнажается и моби¬
лизуется в передне-заднем направлении расположенная
на передней поверхности поясничной мышцы забрюш-
инная клетчатка. В забрюшинной клетчатке между ней
и брюшиной необходимо сформировать пространство,
обеспечивающее доступ к передней поверхности пояс¬
ничной мышцы и телам позвонков.
МОБИЛИЗАЦИЯ ПОЯСНИЧНОЙ мышцы
Поясничная мышца и ее сухожильные волокна аккурат¬
но отделяются от тел позвонков, при этом необходимо
стараться не повредить расположенные под мышцей сег¬
ментарные сосуды. После мобилизации мышцы сегмен¬
тарные сосуды выделяют, перевязывают и пересекают.
В отличие от расширенного грудопоясничного доступа
с полным отсечением диафрагмы по всей окружности ее
прикрепления, данный доступ требует лишь минималь¬
ного релиза диафрагмы (рис. 35-30 и 35-31).7
Экстраплеврально-
забрюшинный доступ
к грудопоясничному переходу
с резекцией одиннадцатого
ребра
Рисунок 35-30 Поясничная мышца аккуратно отделяется от тела
позвонка, что дает возможность установки тех или иных металло¬
конструкций.
Пластина
вентрального
фиксатора
Поясничная мышца
Квадратная мышца
поясницы
Использование этого экстраплеврального доступа пока¬
зано только если планируется вмешательство не более,
чем на двух сегментах ГПП.10
ПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА И РАЗРЕЗ
Укладка пациента аналогична таковой при использовании
доступа с резекцией 10 ребра. Разрез кожи соответству¬
ет ходу 11 ребра и далее продолжается вперед и вниз до
наружного края влагалища прямой мышцы живота на
уровне пупка (см. рис. 35-15).
МОБИЛИЗАЦИЯ МЫШЦ И РЕЗЕКЦИЯ РЕБРА
По ходу кожного разреза рассекаются широчайшая мыш¬
ца спины, задняя нижняя зубчатая мышца и наружная
косая мышца живота. После их рассечения и мобилиза¬
ции обнажают подвздошно-реберную мышцу и пояснич¬
но-реберную связку.
Передние две трети 11 ребра выделяют поднадкостнич¬
но и резецируют. Операционная рана отделена от лежа¬
щей под ложем ребра плевральной полости тремя слоя¬
ми тканей: надкостницей ребра, внутригрудной фасцией
и париетальной плеврой (рис. 35-32). У большинства па-
Рисунок 35-31 Мобилизация поясничной мышцы и спондилосинтез.
Рисунок 35-32 Ложе ребра после его резекции. Ложе ребра состоит
из трех слоев: надкостница ребра, внутригрудная фасция и парие¬
тальная плевра.
циентов плевральная полость оканчивается на уровне 11
и медиального отрезка 12 ребра.

398 РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
МОБИЛИЗАЦИЯ ТКАНЕЙ И ОРГАНОВ
ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
После резекции ребра, рассечения и мобилизации глу¬
бокого слоя мышц брюшной стенки (внутренней косой
и поперечной мышц) обнажается поверхность брюшины.
Каждую из названных мышц разделяют, начиная от вер¬
хушки 11 ребра. После мобилизации мышц сначала в ране
мы увидим предбрюшинную клетчатку, и только после
разделения последней станет видна брюшина.
РАССЕЧЕНИЕ РЕБЕРНОГО ХРЯЩА
Для того, чтоб объединить между собой экстраплевраль¬
ную и забрюшинную части доступа, необходимо рассечь
реберный хрящ пополам (рис. 35-33). Зона прикрепления
диафрагмы таким образом будет располагаться на крани¬
альном фрагменте реберного хряща и прилежащем участ¬
ке ложа резецированного ребра, а точка прикрепления
поперечной мышцы живота и поперечной фасции — на
каудальном фрагменте (рис. 35-34).
Рисунок 35-33 Реберный хрящ 11 ребра рассекается продольно
и служит в последующем ориентиром при закрытии операционной
раны. Фрагменты хряща сразу после рассечения следует пометить
лигатурами.
Рисунок 35-34 После рассечения хряща становится видна забрю-
шинная клетчатка. Она имеет желтый цвет и располагается под
диафрагмой.
МОБИЛИЗАЦИЯ ПЛЕВРЫ
Следующим этапом необходимо сформировать экстра¬
плевральное рабочее пространство. Для начала рассека¬
ется внутригрудная фасция, под которой располагается
париетальная плевра (рис. 35-35). Париетальная плевра
далее тупо отслаивается от внутригрудной фасции с помо¬
щью тупфера. Мобилизацию плевры начинают в области
краниального края видимого отрезка 12 ребра и продол¬
жают в направлении его реберного хряща и позвоночника
(рис. 35-36-35-38). Внутригрудная фасция плотно спаяна
с костными образованиями,11 однако если действовать
аккуратно, то мобилизация плевры и формирование экс¬
траплеврального пространства не составят особого труда.
Плевра
Плевральная
полость
12 ребро
Рисунок 35-35 Внутригрудная фасция рассекается по ходу 12 ре¬
бра. Сразу под фасцией находится париетальная плевра, а за ней—
ткань легкого. Также к 12 ребру прикрепляется и диафрагма.
Рисунок 35-36 После рассечения внутригрудной фасции становит¬
ся видна париетальная плевра.

35
Торакоабдоминальный доступ к грудопоясничному переходу 399
Легкое
Внутригрудная
фасция
Париетальная
плевра
Мобилизация плевры
по ходу ложа 12 ребра
в направлении позвоночника
Легкое
Т11
Т12
Резециро¬
ванное
11 ребро
Слой мышц
Ретрактор
Внутригрудная
фасция
Плоскость
мобилизации
плевры
12 ребро
Ретрактор
Рисунок 35-37 Схема плоскости, в которой формируется экстра-	Рисунок 35-38 Схема плоскости, в которой формируется экстра¬
плевральный доступ, вид сбоку.	плевральный доступ, вид спереди.
Внутренняя косая мышца живота
Поперечная мышца живота
Наружная косая мышца живота
# Брюшина
Широчайшая мышца арпны
Диафрагма (отсечена)
Плевра
Левая ножка диафрагмы
Большая поясничная мышца
Рисунок 35-39 Рассечение диафрагмы
обеспечивает доступ в забрюшинное
пространство.
При случайном повреждении париетальной плевры де¬
фект следует немедленно восстановить.
РЕЛИЗ ЗОНЫ ПРИКРЕПЛЕНИЯ ДИАФРАГМЫ
К 12 РЕБРУ
Париетальную плевру мобилизуют от краниальной по¬
верхности левого купола диафрагмы и далее от внутрен¬
ней поверхности 10, 12 ребер и культи 11 ребра. После
этого появляется доступ к заднему краю диафрагмы дли¬
ной 4-5 см в зоне ее прикрепления к 12 ребру. После до¬
статочной для доступа к диафрагме мобилизации плевры
диафрагму отсекают от точки прикрепления к 12 ребру
(рис. 35-39). Затем диафрагма рассекается на всем протя¬
жении 12 ребра, что позволяет в последующем оттеснить
ее в краниальном направлении (рис. 35-40).
ДОСТУП К ТЕЛУ ПОЗВОНКА
Доступ к телам Т12-1Л позвонков может быть выполнен
со стороны поддиафрагмального пространства. Следую¬
щей точкой прикрепления диафрагмы после ее релиза от
верхушки 12 ребра является поперечный отросток 1Л по¬
звонка (рис. 35-41). На уровне этого отростка встречаются

400 РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
Рисунок 35-40 Экстраплевральный и забрюшинный доступы, раз¬
деленные между собой диафрагмой.
Поясничная
мышца
Квадратная
мышца
поясницы
Плевра
12 ребро
Плевра
12 ребро
Поясничная мышца
Левая ножка
^диафрагмы
Квадратная мышца
поясницы
Рисунок 35-42 Доступ к телу позвонка после мобилизации ножки
диафрагмы и поясничной мышцы.
Рисунок 35-41 Ножка диафрагмы соединяет диафрагму с телом
позвонка.
медиальная и латеральная дуги диафрагмы.12 Их отсекают.
Следующей точкой прикрепления диафрагмы является
боковая поверхность тел Б1-Б2 позвонков — здесь при¬
крепляется левая ножка диафрагмы. Ножка диафрагмы
отсекается и отделяется от тел позвонков с оставлением не¬
большой ее порции для последующего восстановления по
завершении основного этапа операции. После отсечения
ножки диафрагма оказывается полностью отделенной от
костных образований. Диафрагма отводится краниально
и становятся видны проксимальные отрезки поясничной
мышцы и квадратной мышцы поясницы: первая из них
начинается от боковой поверхности тел Т12 и 1Л позвон¬
ков, а вторая прикрепляется к проксимальному отрезку
12 ребра.13 Поясничная мышца отделяется в зоне своего
прикрепления от тел позвонков, обнажая тем самым тела
Б1-Б2 позвонков и корни их дуг (рис. 35-42).
Все описанные выше манипуляции выполняются со
стороны поддиафрагмального пространства. Верхний
предел данного доступа обычно ограничен диском Т10-11,
доступ к более краниальным отделам позвоночника огра¬
ничивают косо расположенные ребра. Нижние пределы
доступа могут варьировать в зависимости от ориентации
выбранного кожного разреза: его можно располагать бо¬
лее косо и продолжать ниже уровня пупка или выполнять
в большей степени парамедианно.14
РАСШИРЕНИЕ ДОСТУПА К ТЕЛАМ ПОЗВОНКОВ
Более широкий доступ к телам нижнегрудных позвон¬
ков обеспечивается за счет рассечения диафрагмы
(рис. 35-43). После мобилизации плевры и брюшины ди¬
афрагму рассекают над медиальной дугообразной связкой
так, чтобы в последующем по завершении основного эта¬
па операции была возможность восстановить ее. Для это¬
го участки диафрагмы и медиальной дугообразной связки
в области их прикрепления к поперечному отростку Ы
должны оставаться интактными.
Рисунок 35-43 Для расширения доступа к телам позвонков необ¬
ходимо рассечь диафрагму, оставив при этом интактной зону при¬
крепления ее к поперечному отростку 1_1.

35 • Торакоабдоминальный доступ к грудопоясничному переходу 401
После мобилизации диафрагмы ее купол отводится
в краниальном направлении. Тем самым обеспечивается
доступ к телам нижних грудных позвонков.
ЗАКРЫТИЕ РАНЫ
Ножку диафрагмы восстанавливают отдельными узловы¬
ми швами, после чего восстанавливают рассеченный ку¬
пол диафрагмы выше медиальной дугообразной связки.
При наличии дефектов париетальной плевры их ушивают
нерассасываюгцимся шовным материалом № 0 на колю¬
щей атравматической игле. Послойно восстанавливают
рассеченные мышцы передней брюшной стенки, вслед
за которыми также ушивают подвздошно-реберную, за¬
днюю нижнюю зубчатую и широчайшую мышцу спины.
Экстраплевральный доступ с резекцией 11 ребра обла¬
дает преимуществом по сравнению с трансплевральным,
так как он не требует входа в плевральную полость, и, сле¬
довательно, число осложнений, связанных с нарушением
функции дыхательной системы, при его использовании
будет ниже. Использование экстраплеврального доступа
может оказаться предпочтительным у пациентов пожи¬
лого возраста и лиц с нарушениями функции внешнего
дыхания.
Минитора котомно-
трансдиафрагмальный доступ
(Мини-ТТД)
АНАТОМИЯ ДИАФРАГМЫ
Диафрагма имеет форму двух куполов, каждый из кото¬
рых по своей окружности прочно прикрепляется к груди¬
не, ребрам и позвоночнику, вершины этих куполов распо¬
лагаются в полости грудной клетки. Зоны прикрепления
диафрагмы к позвоночнику и соседним участкам ребер
с обеих сторон несколько отличаются друг от друга, здесь
располагаются правая и левая ножки диафрагмы. Зона
прикрепления диафрагмы к передней грудной стенке рас¬
полагается значительно выше зоны прикрепления к зад¬
ней стенке. Спереди диафрагма прикрепляется к нижней
части грудины и медиальным отрезкам 5,6 и 7 ребер, со¬
ответственно, своей грудинной и реберными порциями.
Сзади диафрагма прикрепляется на разных уровнях к по¬
ясничным позвонкам. Сзади в области правой ножки диа¬
фрагмы расположено пищеводное отверстие, дистальней
которого правая ножка диафрагмы располагается справа
от аорты. Левая ножка диафрагмы в свою очередь распо¬
лагается слева от аорты. Правая и левая ножки диафраг¬
мы соединяются друг с другом срединной дугообразной
связкой, которая ограничивает собой отверстие аорты.
По обе стороны от описанных образований располагает¬
ся поясничная порция диафрагмы, которая прикрепля¬
ется к костным образованиям посредством медиальных
дугообразных связок. Пояснично-реберный треугольник
диафрагмы, образованный сухожильными растяжениями
поясничной и реберных порций диафрагмы, прикрепля¬
ется к заднебоковой части грудной стенки посредством
латеральных дугообразных связок. Медиальная и лате¬
ральная дугообразные связки обычно прикрепляются
к поперечному отростку \2 позвонка, иногда — к попе¬
речному отростку ЬЗ позвонка (рис. 35-44).15
На боковой поверхности поясничного отдела позво¬
ночника и под медиальной дугообразной связкой диа¬
фрагмы располагается подвздошно-поясничная мышца.
Кнаружи от нее и под латеральной дугообразной связкой
диафрагмы располагается квадратная мышца поясницы.
Квадратная мышца
поясницы
Большая
подвздошно-поясничная
мышца
Медиальная
дугообразная
связка
Линия разреза
Латеральная
дугообразная
связка
Рисунок 35-44 А, Вид диафрагмы со стороны ее нижней поверхности, видны анатомические взаимоотношения диафрагмы с грудопоясничным
отделом позвоночника. Линия разреза диафрагмы (черная пунктирная линия) должна располагаться параллельно зоне прикрепления к те¬
лам 12,1_3 (для доступа к этим позвонкам). Анатомические ориентиры в области прикрепления диафрагмы: а, подвздошно-поясничная мышца;
6, медиальная дугообразная связка диафрагмы; в, квадратная мышца поясницы; г, латеральная дугообразная связка диафрагмы (рассекается
для доступа к 1.2-5 позвонкам). Б, Сравнение протяженности мобилизации диафрагмы при мини-ТТД методике (черная пунктирная линия) и при
использовании торакоабдоминального доступа (белая пунктирная линия).

402 РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
Снаружи от правой и левой ножек диафрагмы, сразу кну¬
три от подвздошно-поясничных мышц на вентральной
поверхности тел поясничных позвонков проходят сим¬
патические стволы (рис. 35-44).
Правая ножка диафрагмы начинается от боковой по¬
верхности тел Ы —3 позвонков, а левая ножка — от боко¬
вой поверхности тел 1Л-2 позвонков. Медиальная дуго¬
образная связка диафрагмы закрывает собой верхний
отрезок большой поясничной мышцы и прикрепляется
к боковой поверхности тел Ы —2 позвонков и верхушкам
их поперечных отростков. Латеральная дугообразная
связка диафрагмы закрывает собой квадратную мышцу
поясницы и прикрепляется к верхушке поперечного от¬
ростка 1Л и нижнему краю 12 ребра. Таким образом, обе
ножки и дугообразные связки диафрагмы прикрепляются
ниже уровня межпозвонкового диска Т12-1Л.
Вследствие этого, доступ к очагам, расположенным вы¬
ше уровня названного диска, обеспечивается и без рассе¬
чения и мобилизации диафрагмы. На уровне этого диска
и ниже него позвоночник окружен ножками диафрагмы,
поясничными мышцами и дугоообразными связками, по¬
этому вмешательство на этом уровне для адекватного до¬
ступа требует соответствующей мобилизации диафрагмы.8
АНЕСТЕЗИЯ
В отличие от торакоскопических вмешательств, ми¬
ни-ТТД не требует интубации трахеи двухпросветной
интубационной трубкой.
ПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА
Пациента укладывают в положение на боку, под поясни¬
цу подкладывается надувной валик, также мягкие валики
подкладывают в подмышечную область со стороны опе¬
рационного стола и под все подвергающиеся давлению
костные выступы. В таком положении пациента фикси¬
руют с помощью четырехточечной системы фиксации
с упорами в области лонного симфиза, крестца, лопаток
и свободной верхней конечности (рис. 34-45). Пациент
должен находится в строго боковом положении, фрон¬
тальная плоскость тела пациента должна оставаться стро-
Рисунок 35-45 А, Пациента укладывают в положение на боку, под поясницу подкладывается надувной валик, также мягкие валики подкладывают
в подмышечную область со стороны операционного стола и под все подвергающиеся давлению костные выступы. В таком положении пациен¬
та фиксируют с помощью четырехточечной системы фиксации с упорами в области лонного симфиза, крестца, лопаток и свободной верхней
конечности. Б, Техника операции: Для доступа к телу 1_1 позвонка разрез кожи должен располагаться по ходу 11 ребра. В, Взаимоотношения
ребер, тел позвонков и диафрагмы (Я8-Я12-8-12 ребра).

го перпендикулярной плоскости пола на всем протяжении
операции, что обеспечит более точную и правильную ори¬
ентацию хирурга при выполнении декомпрессии и ста¬
билизации позвоночника. Для расслабления поясничной
мышцы бедро на стороне операции сгибают, а операци¬
онный стол для расширения операционного поля изги¬
бают так, чтобы вершина этого изгиба располагалась на
уровне грудопоясничного перехода. Перед началом опе¬
рации необходимо убедиться в возможности свободного
перемещения С-дуги, которая может понадобиться во
время операции.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Под флюороскопическим контролем на коже маркиру¬
ются границы интересующего позвонка. Разрез кожи
35 • Торакоабдоминальный доступ к грудопоясничному переходу 403
располагают по ходу 11 ребра, задняя его граница дости¬
гает задней подмышечной линии, а передняя — хряща 11
ребра (средняя длина кожного разреза составляет 6 см,
см. рис. 35-45). После мобилизации кожи и подкожной
клетчатки рассекают мышцы и с помощью биполярного
коагулятора добиваются тщательного гемостаза. В преде¬
лах кожного разреза поднадкостнично выделяют 11 ре¬
бро, в области нижнего края ребра аккуратно мобилизуют
межреберные вену, артерию и нерв (рис. 35-46). 11 ребро
рассекают в области заднего его отрезка, отводят книзу
(для последующей реконструкции по окончании опера¬
ции) (рис. 35-47). По ходу ложа ребра рассекается пари¬
етальная плевра, нижняя доля легкого отводится вверх
с помощью влажной салфетки и клинкового ретрактора.
На этом этапе становится виден наружный скат купола
диафрагмы (рис. 35-48).
Рисунок 35-46 Поднадкостничное выделение 11 ребра и мобилизация межреберных вены (фиолетовая петля), артерии (красная петля)
и нерва (желтая петля). Все эти образования необходимо сохранить.

404
РАЗДЕЛ Г
Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
Рисунок 35-47 А, Ребро поднадкостнично выделено от его хряща до заднего угла кожного разреза, под нижним краем ребра аккуратно мобили¬
зованы межреберные вена, артерия и нерв. Б, Ребро пересекают в заднем его отрезке. В, Ребро отводят вниз для последующей реконструкции.
Г, Париетальная плевра рассекается вдоль ложа ребра, легкое отводится вверх. Д, Вместе с 11 ребром вниз отводится рассеченная диафрагма.
На этом этапе становится хорошо видно тело 12 позвонка.
Рисунок 35-48 Техника операции: визуализация диафрагмы и ретракция париетальной плевры и легкого.
РЕЛИЗ ДИАФРАГМЫ И МОБИЛИЗАЦИЯ
ПРЕВЕРТЕБРАЛЬНЫХ ТКАНЕЙ
Для доступа к грудопоясничному переходу при мини-ТТД
мы до минимума уменьшаем протяженность релиза диа¬
фрагмы, которая при использовании торакоабдоминаль¬
ного доступа отсекается на всем своем протяжении. Далее
тупо мобилизуются ткани забрюшинного пространства,
локализуются передняя поверхность позвоночника, зона
прикрепления диафрагмы и аорта.
Линия предстоящего релиза диафрагмы сначала лока¬
лизуется и маркируется электроножом. Для того, чтобы
увидеть латеральную дугообразную связку диафрагмы,
медиальную дугообразную связку нужно будет отвести
каудально. Затем отсекают точку прикрепления левых ме¬
диальной и латеральной дугообразных связок от попереч¬
ного отростка Ь2 позвонка, что позволит в еще большей
степени отвести диафрагму вниз. При работе необходимо
постоянно соблюдать безопасную дистанцию от перива-
скулярных тканей, окружающих брюшной отдел аорты.

35 • Торакоабдоминальный доступ к грудопоясничному переходу 405
Рисунок 35-49 Техника операции. После отсечения отточки прикрепления медиальной и латеральной дугообразных связок диафрагму отводят
книзу, что позволяет увидеть поясничную мышцу.
После релиза диафрагмы в сформированное таким об¬
разом окно устанавливается ретрактор, с помощью ко¬
торого диафрагма оттесняется книзу до уровня верхней
замыкательной пластинки ЬЗ. Забрюшинная клетчатка
и брюшина мобилизуются в направлении спереди назад
вдоль поверхности поясничной мышцы на уровне 1Л-2
позвонков. Этот доступ позволяет работать на позвоноч¬
нике вплоть до уровня верхней замыкательной пластин¬
ки ЬЗ. Поясничную мышцу в области ее прикрепления
к телам позвонков аккуратно отделяют от позвоночни¬
ка, стараясь не повредить при этом расположенные под
мышцей сегментарные сосуды (рис. 35-49). Для работы на
Ы позвонке обычно достаточно релиза диафрагмы про¬
тяженностью 4-6 см, если также необходимо вмешатель¬
ство на 12 позвонке, то разрез диафрагмы необходимо
увеличить до 8-10 см.
Для оптимальной визуализации операционного по¬
ля мы применяем длинные шейные и узкие поясничные
клинки ретрактора. Выполнив описанные манипуля¬
ции, хирург получает доступ к интересующему уровню
и может приступить к последующим этапам операции,
которыми, в зависимости от показаний, могут быть де¬
компрессия или корпорэктомия и стабилизация позво¬
ночника. Для локализации требуемого уровня и контро¬
ля установки металлоконструкций следует использовать
С-дугу.
КОРПОРЭКТОМИЯ И ДЕКОМПРЕССИЯ
ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА
С помощью остеотома и путем рассечения смежных с те¬
лом интересующего позвонка дисков очерчиваются гра¬
ницы планируемой корпорэктомии. Изменения позвон¬
ков и окружающих мягких тканей, связанные с травмой,
опухолью или инфекционным поражением, могут затруд¬
нить локализацию нормальных анатомических ориенти¬
ров. В свою очередь добиться оптимальной визуализации
можно с использованием операционного микроскопа.
После резекции смежных межпозвонковых дисков ак¬
куратного удаляют фрагменты тела поврежденного по¬
звонка. Резекцию части тела позвонка в непосредствен¬
ной близости к позвоночному каналу проще выполнить
с помощью высокоскоростных боров. Если существует
необходимость декомпрессии позвоночного канала, то
первым этапом с помощью тупоконечного крючка опре¬
деляют положение корня дуги позвонка. Затем кусачками
Керрисона в краниальном направлении корень дуги резе¬
цируют и локализуют дуральный мешок. Наконец, после
этого удаляют костные фрагменты, лежащие в позвоноч¬
ном канале.
КОСТНАЯ ПЛАСТИКА, УСТАНОВКА КЕЙДЖА
И СТАБИЛИЗАЦИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
Подготовка ложа для установки трансплантата заключа¬
ется в достаточно агрессивной обработке смежных замы-
кательных пластинок и максимально полном удалении
всех мягких тканей. Длину и глубину необходимого кост¬
ного трансплантата или спейсера определяют с помощью
штангенциркуля, в большинстве случаев в качестве спей-
серов используют титановые сетчатые кейджи или теле¬
скопические титановые кейджи. Подготовленный транс¬
плантат или кейдж фиксируется к интродьюсеру и через
рабочий доступ вводится в подготовленное для него ложе.
Устанавливать их лучше всего в положении дистракции
позвоночника, а при использовании телескопических
кейджей дополнительной коррекции деформации по¬
звоночника можно добиться за счет увеличения высоты
собственно такого кейджа уже непосредственно после его
установки. При переломах и вывихах позвонков на следу¬
ющем этапе может быть выполнена задняя стабилизация
позвоночника (рис. 35-50).

406 РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
Рисунок 35-50 Послеоперационная КТв сагиттальной (А) и аксиальной (Б) плоскостях. В данном случае по поводу взрывного перелома тела
позвонка выполнена комбинированная передняя и задняя стабилизация позвоночника. Передний этап операции выполнен из миниторако-
томно-трансдиафрагмального доступа и заключался в корпорэктомии тела 1_1 позвонка и протезировании его тела телескопическим кейджем,
заполненным костной тканью.
ЗАКРЫТИЕ РАНЫ
Небольшие по протяженности разрезы диафрагмы (ме¬
нее 4 см) можно оставить без ушивания. При большей
протяженности трансдиафрагмального доступа его не¬
обходимо ушивать. При этом медиальную и латераль¬
ную дугообразные связки можно рефиксировать к задней
стенке тела.
После восстановления диафрагмы плевральная по¬
лость промывается. Края опила ребра сопоставляются
и фиксируется двумя костными швами нейлоном № 1
через предварительные сформированные в краях опила
отверстия. Затем послойно непрерывными швами уши¬
вают мышцы, подкожную клетчатку и кожу.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
После операции выполняют рентгенографию на уровне
операции в прямой и боковой проекциях. Плевральный
дренаж обычно удаляют на второй или третий день после
операции. Мобилизацию пациентов и дыхательную гим¬
настику начинают уже в первые сутки после операции.
ОСЛОЖНЕНИЯ
В послеоперационном периоде у пациентов могут отме¬
чаться транзиторная межреберная невралгия и послеопе¬
рационные плевриты. Большинству пациентов плевраль¬
ный дренаж удаляется через 2-3 дня после операции.
Согласно данным литературы, каких-либо значимых ос¬
ложнений, сосудистых или неврологических, при исполь¬
зовании описанной методики не наблюдалось, также не
отмечено осложнений, так или иначе связанных с выпол¬
няемым в ходе операции релизом диафрагмы.
ПРЕИМУЩЕСТВА МИНИ-ТТД ПО СРАВНЕНИЮ
С ТРАДИЦИОННЫМ ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫМ
ДОСТУПОМ
Основным отличием открытого торакоабдоминального
доступа и мини-ТТД является размер доступа и объем
мобилизуемых мышц брюшной стенки (первый доступ
предполагает рассечение и мобилизацию всех трех мышц
брюшной стенки — наружной и внутренней косой и по¬
перечной). Разрез кожи при использовании мини-ТТД
обычно составляет 5-7 см, тогда как при стандартном
торакоабдоминальном доступе он в два раза длинней.
Отказ от более широкого и травматичного доступа по¬
зволяет ускорить сроки восстановления пациентов после
операции, уменьшить выраженность послеоперационного
болевого синдрома и частоту развития послеоперационной
динамической кишечной непроходимости. Мини-ТТД не
предполагает рассечения собственно мышечной части ди¬
афрагмы, рассекаются только ее медиальная и латеральная
дугообразные связки, что также является преимуществом.
Наконец, благодаря уменьшению размера доступа и объема
мобилизуемых тканей, интраоперационная кровопотеря
и травматичность вмешательства в целом ниже, закрытие
такой операционной раны выполняется быстрее и длитель¬
ность операции в целом уменьшается (рис. 35-51).
Использование открытого торакоабдоминального
доступа при вмешательствах на переднем отделе позво-

35 • Торакоабдоминальный доступ к грудопоясничному переходу 407
Рисунок 35-51 А и Б, Планируемый размер кожного разреза и уже выполненный разрез при использовании торакоабдоминального доступа.
В и Г, Планируемый размер кожного разреза и уже выполненный разрез при использовании миниторакотомно-трансдиафрагмального доступа.
ночника связано с достаточно выраженным послеопе¬
рационным болевым синдромом, который коррелирует
с размером этого доступа, в отдаленным периоде у паци¬
ентов могут отмечаться межреберная невралгия или по-
стторакотомный болевой синдром.16 При одних и тех же
показаниях (корпорэктомия или декомпрессия и стаби¬
лизация при взрывных переломах, опухолях, инфекцион¬
ных поражениях и для коррекции деформаций) для вме¬
шательств на уровнях Т10-ЬЗ можно с успехом исполь¬
зовать мини-ТТД. Особенности доступа с высокой долей
вероятности позволяют избежать развития таких нередко
встречающихся при использовании традиционного тора¬
коабдоминального доступа осложнений, как поврежде¬
ние задних сегментарных нервов с развитием невралгий
и других болевых синдромов, грыжи передней брюшной
стенки, связанные с денервацией мышц, иннервируемых
Т11-Т12 межреберными нервами и гипо- или атрофией
этих мышц (рис. 35-52).
На недостатки традиционного торакоабдоминального
доступа в своих работах указывают и другие авторы. 1лп
е! а1.17 предложили мини-открытый передний доступ к по¬
звоночнику и оценили его технические аспекты, эффек¬
тивность и безопасность при лечении самой различной
патологии передней колонны позвоночного столба. В сво¬
ем исследовании авторы показали, что малоинвазивная
методика обладает, по сравнению с традиционной, целым
рядом преимуществ, в числе которых менее выраженный
послеоперационный болевом синдром, уменьшение дли¬
тельности пребывания пациентов в стационаре и их более
раннее возвращение к профессиональной деятельности.
Таким образом, по сравнению с традиционным торако¬
абдоминальным доступом мини-ТТД при вмешательствах
на уровне грудопоясничного перехода обладает такими
преимуществами, как менее выраженный болевой син¬
дром за счет снижения травматичности вмешательства,
лучший косметический результат, лучшая переносимость
вмешательства и более быстрое возвращение пациента
к нормальной физической активности. Относительные
различия традиционного торакоабдоминального доступа
и мини-ТТД представлены в таблице 35-1.18
ПРЕИМУЩЕСТВА МИНИ-ТТД
ПО СРАВНЕНИЮ С ТОРАКОСКОПИЧЕСКИМИ
ВМЕШАТЕЛЬСТВАМИ
Привычная трехмерная картина операционного
поля
С точки зрения переносимости операционного вмеша¬
тельства и послеоперационного болевого синдрома то¬
ракоскопические вмешательства обладают явным преи¬
муществом по сравнению как с традиционными торако¬
абдоминальными доступами, так и с мини-ТТД. Однако
для большинства хирургом, занимающихся хирургией
позвоночника, они непривычны, поэтому для достижения
определенных результатов необходимо более или менее
длительных период освоения этих методик. Кроме того,
торакоскопическая картина — это все же двухмерное изо¬
бражение, поэтому в условиях такого плоского и увели¬
ченного изображения, а также при отсутствии тактильной
обратной связи даже у эксперта могут возникнуть слож¬
ности с ориентацией инструментов относительно окру¬
жающих анатомических образований. Вкупе описанные
факторы могут стать причиной довольно серьезных ос¬
ложнений.

408 РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
Рисунок 35-52 А, Слева: Три слоя мышц брюшной стенки — наруж¬
ная косая, внутренняя косая и поперечная мышца живота,— рас¬
положенные между внутренней косой и поперечной мышцами ме¬
жреберные нервы {стрелка). Справа: Типичное положение разреза
при использовании традиционного торакоабдоминального доступа
{пунктирнаялиния). Б, Послеоперационный рубец {черныестрелки)
и выбухание фланковой области живота {контурные стрелки) у па¬
циента после вмешательства на грудопоясничном отделе позвоноч¬
ника с использованием открытого торакоабдоминального доступа.
Считается, что торакоскопические вмешательства от¬
личаются меньшим числом осложнений, однако в одном
из проспективных исследований, в которых сравнива¬
лись открытые торакотомные и торакоскопические вме¬
шательства, было показано, что частота формирования
постторакотомного болевого синдрома при тех и других
операциях одинакова.19 Коззтапп заметил, что в связи
с тем, что торакоскопические вмешательства могут быть
непривычны для хирургов, продолжительность операции
по сравнению открытыми операциями на позвоночнике
может значительно увеличиваться.20 Как результат, тора¬
коскопическое вмешательство в руках менее опытного
хирурга, может оказаться даже более вредным и опасным
для пациента, чем открытая операция.
Торакоскопия позволяет снизить число проблем, свя¬
занных с особенностями доступа и мобилизации тканей,
однако мини-ТТД обеспечивает хирургу привычную, не¬
посредственную и трехмерную визуализацию позвоноч¬
ника, что особенно важно и необходимо для безопасной
мобилизации сосудов, нервов и внутренних органов. При
непосредственном визуальном контроле с использовани¬
ем хирургического микроскопа, значительного увеличе¬
ния и адекватного освещения операционного поля те же
сосудистые проблемы, если таковые возникают, решают¬
ся гораздо быстрее и проще, чем при торакоскопических
вмешательствах, которые в подобных ситуациях нередко
приходится переводить в открытые.12,21
ПОЛНОЦЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ
При травме большинство повреждений, включающих
в т.ч. повреждения позвоночника на уровне грудопояс¬
ничного перехода, являются множественным и достаточно
тяжелыми. Поскольку легкие располагаются в непосред¬
ственной близости от позвоночника, у таких пациентов
нередко наряду с травмой позвоночника отмечаются:
ушибы легких, гемо- и пневмоторакс. Конечно же перед
вмешательством на позвоночнике состояние этих пациен¬
тов необходимо стабилизировать, однако если планируется
торакоскопическое вмешательство, то с целью минимиза¬
ции риска повреждения легкого, которое и так может быть
поврежденным, на стороне вмешательства, применяется
однолегочная вентиляция. В отличие от этого мини-ТТД
не требует однолегочной вентиляции, интубации трахеи
двухпросветной трубкой, что в свою очередь укорачивает
время анестезии без ущерба для качества вентиляции лег¬
ких и функции внешнего дыхания в последующем.
ПРОСТОТА ТЕХНИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
ОПЕРАЦИИ
Торакоскопическая хирургия — достаточно требователь¬
ный в техническом отношении раздел хирургии. В до¬
полнение к собственным навыкам, необходимым для
выполнения вмешательства, хирургу необходим целый
ряд специализированного оборудования, включающий
торакоскопы, специальный торакоскопический инстру¬
ментарий для операций на позвоночнике, мониторы и за¬
писывающие устройства. Также ему необходим хорошо
обученный и опытный ассистент. По сравнению с этим
для выполнения операций с использованием мини-ТТД
необходимо лишь стандартное оборудование.
В ряде работ указывалась необходимость применения
при мини-ТТД модифицированных ретракторов. Так,
Коззтапп е1 а1.20 в своей работе, посвященной малоинва¬
зивным реконструктивным вмешательствам на позво¬
ночнике, описали систему ретракторов ЗупРгаше (ЗуЩЬез,
1пс., \Уез1 СЬез1ег, РА). Достаточной для работы визуализа¬
ции операционного поля можно добиться с помощью хо¬
рошо известных спинальным хирургам длинных шейных

35 • Торакоабдоминальный доступ к грудопоясничному переходу 409
Таблица 35-1 Относительные различия между традиционным открытым торакоабдоминальным доступом
и миниторакотомно-трансдиафрагмальным доступом (мини-ТТД)
Традиционный торакоабдоминальный доступ Мини-ТТД
Доступ
Период освоения
Резекция ребра
Мобилизация мышц
Длительность операции
Гемостаз
Доступ ограничен небольшой длиной разреза, обеспечивает
возможность вмешательства на 4 сегментах (от Т10 до 13)
Относительно короткий: доступ основывается на тех же
принципах, что и традиционный. Перед тем, как работать
с использованием меньших доступов, хирург должен пол¬
ностью освоить технику вмешательств с использованием
традиционных доступов
Длина резецируемого сегмента ребра обычно составляется
4-6 см
Широкий доступ, обеспечивающий возможность вме¬
шательства на 7-9 сегментах, начиная с уровня Т10
Короткий: методика знакома большинству спиналь¬
ных и торакальных хирургов
Протяженность доступа шире, чем длина резецируе¬
мого сегмента ребра, доступ предполагает рассече¬
ние и мобилизацию в т. ч. мышц брюшной стенки
Значительная по объему мобилизация мягких тканей
грудной и брюшной стенки
Длинный разрез, значительный объем мобилизуе¬
мых тканей увеличивает время, необходимое для
закрытия операционной раны
Кровопотеря обусловлена широкой мобилизацией
диафрагмы и мышц брюшной стенки
Отсутствует необходимость мобилизации мышц брюшной
стенки, резецируемый сегмент ребра в конечном итоге
сохраняется и в последующем восстанавливается
Относительно небольшой разрез, минимальная мобилиза¬
ция диафрагмы и других мышц—следовательно, опера¬
ция выполняется быстрее
Объем кровопотери ниже
Функция внешнего	Транзиторное снижение показателей, связанное
дыхания	с резекцией 11 ребра
Продолжительность 3-4 дня после операции
дренирования
плевральной полости
Продолжительность пре- 4-6 дней
бывания в стационаре
Менее выраженное снижение показателей как результат
того, что ребро в конце операции восстанавливается
1-2 дня после операции
2-3 дня
и узких поясничных клинковых ретракторов. С помощью
этих простых инструментов хирург может выполнить
самый широкий спектр вмешательств на позвоночнике,
в т.ч. декомпрессивную корпорэктомию и стабилизацию
позвоночника.
НИЗКИЙ УРОВЕНЬ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ
МЕЖРЕБЕРНЫХ НЕВРАЛГИЙ
При использовании мини-ТТД выполняется остеотомия
только одного единственного ребра, которое по завершении
операции восстанавливается. Межреберные вена, артерия
и нерв выделяются и мобилизуются уже на начальном этапе
операции, после чего фрагмент ребра отводится книзу. По
завершении операции ребро восстанавливают наложени¬
ем костного шва нейлоном № 1. Использование подобной
техники позволяет снизить число осложнений, связанных
с нарушением каркасности грудной стенки. Торакоабдоми¬
нальный доступ сопровождается достаточно значительной
мобилизацией тканей межреберного промежутка, мягкие
ткани которого в момент ушивания необходимо сопостав¬
лять и сближать с использованием соответствующих швов,
что приводит к значительному увеличению риска повреж¬
дения межреберных нервов в зоне доступа.
Список литературы
1.	ВеппеЦ С: ТгапзШогаас ехазюп оГ а 8рта1 те1аз1а515 \уНЬ уег!еЪга1
Ьоёу гесопзИисИоп. 1п КепдасЬагу 55, \УШстз КН, есШогз: Меиго$иг-
%ка1 орегаШе айа$, уо1 2, Рагк КШ^е, 1Ь, 1992, Атепсап АззоааПоп оГ
Неиго1о§1са15иг§еопз, рр 219-228.
2.	У180ССЫ М, МазИеггег К, 5опп1а§ УК, е! а1: ТЬогасозсорк арргоасЬез 1о
{ЬеЙюгаск зрте. АсШ МеигосНп (Щеп) 140(8):737-743, 1998.
3.	ЫатЬи К, Ка\уаЬага Ы, КоЪауазЫ Т, е! а1: 1п1еггир1юп оГ 1Ье Ы1а1ега1
зе§теп1а1 аг!епез а! 8еуега1 1еуе1з: тЯиепсе оп уеПеЪга1 Ыооб До\у. Зрте
29(14): 1530-1534, 2004.
4.	ОгсЬо\уз1а ], ВпсШеН КН, Ьепке ЬС: Ыеиго1о§1са1 ЦеЬсП Ггот а риге1у
уа8си1аг е!ю1о§у аЬег ит1а!ега1 уе88е1 Ндайоп с!ипп§ ап1епог Шогасо-
1итЬаг Шзюп оГ 1Ье зрте. Зрте 30(4):406-410, 2005.
5.	5ип<3агезап И, 51етЪег§ег А, Мооге Р: 5иг§1са1 арргоасЬез 1о 1Ье Шогаас
зрте. 1п Мепегез АН, 5опп1а§ УКН, есШогз: Ргтар1е$ о/$рта1 зиг^егу,
уо12, Ые\у Уогк, 1996, МсСга\у-НШ, рр 1263-1277.
6.	Ваиег К., КегзсЬЬаитег Р, Ро1зе1 5, е! а1: Тгапзр1еига1-ге1гореп1опеа1 ар-
ргоасЬ 1о 1Ье 1Ьогасо1итЪаг зрте, Т9-Ь5 (Нос^зоп). 1п Ваиег К, Кег¬
зсЬЬаитег Р, Ро1зе1 5, есШогз: Айаз о{$рта1 орегаПопз, 51иН§аН-Ые\у
Уогк, 1993, ТЫете, рр 24-41.
7.	Ве18зе К, Ро1и1з1а М, ВиЬгеп V: ЕпсШзсорк 1есЬг^иез бог 1Ье тападе-
теп! оГ зрта1 Найта. Еиг / Тгаита 27:275-291, 2001.
8.	Ниап§ Т7, Нзи К\У, 1ли НР, е! а1: У1с1ео-а55151ес1Шогасозсорк 1геа1теп1
оГзрта11езюпзт 1Ье 1Ьогасо1итЪаг )ипс1юп. Зиг$Еп(1о$с 11(12): 1189-
1193, 1997.
9.	Ке§ап Ц, Веп-У1зЬау А: ТЬогасо1итЬаг сЬзсес1оту. 1п Ке§ап Ц, МсА-
Гее РС, Маек М|, есШогз: Айа$ о/епЛозсорк $рте $иг%егу, 51 Ьошз, 1995,
С^иаШу МесЬса1 РиЪЬзЫпд, рр 233-242.
10.	Мтат К, Ыо1ап Р, Ртке1з1ет ]: Еуа1иа1юп оГ 111Ь пЬ ех!гар1еига1-ге!го-
реп!опеа1 арргоасЬ 1о 1Ье ШогасоШтЬаг щпсИоп. / Д/емгозмг# (Зрте 1)
93:168-174, 2000.
11.	\Уа1ктз К: ТЪе ШогасоШтЬаг ]ипс1юп арргоасЬ. 1п \Уа1к1пз К, есЬ1ог:
Зиг%ка1 арргоасНез Го {Не 5рте, Ые\у Уогк, 2004, 5рпп^ег, рр 124-153.
12.	Ют ОН, |аЬп§ ТА, Ва1аЬЬас1га К5, е! а1: ТЬогасозсорк 1гапзсЪарЬга§-
таИс арргоасЬ 1о 1Ьогасо1итЪаг щпебоп Ггас1игез. Зрте / 4(3):317-328,
2004.
13.	\Уоос1агс1 Е: 5иг§1са1 ехрозигез о51Ье Шогаас ап<31Ьогасо1итЬаг зрте. 1п
Вепхес! Е, 5Ш1егтап С, есШогз: ТНе {Ногаек $ртеу 51. Ьошз, 1999, ОиаШу
МесИса1 РиЪЬзЫпд, рр 208-226.
14.	Вагопе С\У, Е1с11 |Р, \УеЪЪ |\У, е! а1: ТЬе ап1епог ех!гар1еига1 арргоасЬ 1о
1Ье 1Ьогасо1итЬаг щпсПоп гетИеск Ат Зиг% 64:372-375,1998.
15.	Оеут Е, ЫаШап Н, ЬисЬапзку Е: МесЬа1 апс! 1а1ега1 агсиа!е Ь§атеп1з о^
1Ье сЪарЬга^т: аИасЬтеп! 1о 1Ье Напзуегзе ргосезз. Апа{Апг 166:63-67,
1988.

РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
16.	Раа$2е\У8к1 Т, \Ут1ег КБ, Ьоп$1ет Щ, е! а1: ТЬе 8шрса1 апс! тесИса1
репорегаЬуе сотрНсаЛопв оГ ап1епог 8рта1 Гсшоп 8иг§егу т *Ье *Ьо-
гас1с ап<11итЬаг 8рте т аёикз: а геу1е\у оГ 1223 ргосеёигев. Зрте (РНИа
Ра 1976) 20:1592-1599, 1995.
17.	1лп КМ, Ниап§ КУ, Ьа1 КА: Мйй-ореп ап1епог 8рте 8иг§егу Гог ап1епог
1итЬаг сЬзеавез. Еиг Зрте /17:691-697, 2008.
18.	Ьеут К, МаШ82 И, НавЬагот А, е! а1: М1т-ореп 1Ьогасо8Сор1саИу а88181-
ес! 1Ьогасо1оту уегзиз уИео-а88181;е(1Йюгасозсорк 8иг§егу Гог ап1епог
гекаве т (Ьогаас 8СоНо818 апс! курЬо818: а сотрапвоп оГ орегаНуе апс!
гасЬо^гарЫс гевикз. Зрте / 5:632-638, 2005.
19.	Риггег М, КесЬ81етег К, Е1§ептапп V, е! а1: ТЬогасо^оту апс! 1Ьогасо$-
сору: ро81орегаИуе ри1топагу ГипсИоп, рат апс! сЬез! \уа11 сотр1ат1з.
Еиг / СаЫШкогас Зиг% 12:82-87,1997.
20.	Ко88тапп Т, 1асоЫ V, ТгеШг О: ТЬе изе оГ а ге!гас!ог 8у81ет (ЗупРгате)
Гог ореп, гтттаНу туа81Уе гесопз^гисИоп оГ *Ье ап!епог со1итп оГ ТЬе
Шогаас апс! 1итЬаг 8рте. Еиг Зрте / 10:396-402, 2001.
21.	МсАГее РС, Ке^ап 1К, 2с!еЬНск Т, е! а1: ТЬе тсМепсе оГ сотрЬсаЬопз ш
епс!о8Сор1с ап!епог 1Ьогасо1итЬаг 8рта1 гесоп81гис11Уе 8иг§егу: а рго-
зресЬуе тиШсеШег 81ис!у сотрпзтд *Ье Ьг81100 сопзесиЬуе сазез. Зрте
(РкИаРа 1976) 20:1624-1632, 1995.

36	Методики хирургической
стабилизации переломов
грудопоясничного отдела
позвоночника
ЫАОЕК 5.0АНЮА1-ЕН, БТЕРНАЫиЗ МШОЕМ АШВЕ\Л/ 1СР055ВАСН
и РАТР1СК \А/. Н1ТСН0Ы
Классификация переломов
позвоночника
ИСТОРИЧЕСКИЙ ЭКСКУРС
В последние несколько десятилетий мы были свидетелями
постоянного совершенствования классификации, мето¬
дов лечения, хирургических доступов и методик хирур¬
гической стабилизации переломов грудопоясничного от¬
дела позвоночника. Первым шагом к успешному лечению
этих повреждений по праву можно считать оптимальную
классификацию переломов, т.е. такую классификацию,
которая стала бы исчерпывающим руководством, позво¬
ляющим хирургу правильно выбрать доступ и методику
лечения перелома позвоночника, требующего хирургиче¬
ской стабилизации.
Первая попытка классифицировать переломы гру¬
допоясничного отдела позвоночника была предпринята
в 1929 году ВоеЫег.1 В 1963 году НоЫз^оПЬ2 предложил
двухколонную теорию стабильности позвоночника.
В 1978 году \УЬйе и РафаЫ3 предложили термин клиниче¬
ская нестабильность, под которым подразумевалась не¬
способность позвоночника в условиях физиологических
нагрузок сохранять нормальные взаимоотношения меж¬
ду отдельными сегментами при отсутствии острых или
хронических неврологического дефицита, деформаций
или болевого синдрома.
Трехколонная теория стабильности позвоночника бы¬
ла предложена в 1983 году Ргапаз Бешз.4 К прежней двух¬
колонной модели НоЫ5\\юг1Ь он добавил третью, среднюю
колонну позвоночного столба. Согласно теории Эешз, пе¬
редняя колонна позвоночника включает переднюю про¬
дольную связку (ППС) и переднюю половину тел позвон¬
ков с соответствующими ей порциями межпозвонковых
дисков. Средняя колонна включает задние отделы тел
позвонков с соответствующими порциями межпозвон¬
ковых дисков и заднюю продольную связку (ЗПС). За¬
дняя колонна состоит из дуг позвонков, дугоотростчатых
суставов и заднего связочного комплекса (ЗСК), вклю¬
чающего надостистые и межостистые связки, желтые
связки и капсулы дугоотростчатых суставов (рис. 36-1).
Важность выделения средней колонны оказалась очевид¬
ной, поскольку для того, чтобы в пределах того или иного
сегмента позвоночника произошла деформация, наряду
с повреждением передней или задней колонны должна
быть разрушена и средняя колонна. Бетз определил, что
стабильность позвоночника основывается на целостно¬
сти двух из трех колонн позвоночника. В его классифи¬
кации повреждения позвоночника разделены на четыре
группы: 1) компрессионные переломы, характеризующиеся
разрушением в результате избыточного сдавления перед¬
ней колонны позвоночника, 2) взрывные переломы, харак¬
теризующиеся разрушением передней и задней колонн
Рисунок 36-1 Трехколонная модель строения позвоночника Рет$.
411

412 РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
позвоночника под действием аксиально направленной
силы,3) флексионно-дистракционные повреждения, харак¬
теризующиеся нарушением целостности задней и сред¬
ней колонн позвоночника и 4) переломовывихи позвонков,
характеризующиеся нарушением целостности всех трех
колонн позвоночника. Эта классификация прошла про¬
верку временем благодаря своей простоте и практической
ценности: так, в соответствии с этой классификацией,
большинство повреждений передней колонны и сейчас
лечат консервативно методом иммобилизации, а прак¬
тически все трехколонные переломы позвоночника ста¬
билизируют хирургически. Двухколонные повреждения
позвоночника до настоящего времени продолжают оста¬
ваться предметом споров, однако при этом большинство
хирургов согласно с тем, что в условиях неврологическо¬
го дефицита и выраженной деформации позвоночника
и они подлежат хирургической стабилизации.
В 1989 году Ма§ег1 е! а1.5 представили миру классифи¬
кацию повреждений позвоночника, которая получила
наименование классификации АО/А51Р (АгЪейз^етет-
зсЬаЙ Гиг ОзЩозуЩЬезепГга^еп — АззоааВоп Гог 1Ье 51ис1у
оГ 1п1егпа1 Р1ха1юп), или просто классификации АО. Эта
классификационная система была основана на анализе
10-летнего опыта лечения 1445 переломов грудопояс¬
ничного отдела позвоночника и включала три основных
типа переломов: компрессионные переломы (тип А), дис¬
тракционные повреждения (тип В) и переломовывихи
(тип С). В соответствии с тяжестью конкретных повреж¬
дений каждый из типов подразделялся на подтипы. Эта
довольно подробная классификационная система таким
образом выделяет 53 типа повреждений позвоночника,
где повреждения типа А1 являются наиболее простыми,
а СЗ — наиболее тяжелыми повреждениями.
Следующей стала предложенная в 1994 году МсСог-
таск е! а1.6 т.н. Ьаб-зЬапп^1 классификация. Эта клас¬
сификация была разработана на основе анализа данных
о несостоятельности лечения переломов грудопояснично¬
го отдела позвоночника методом короткосегментарного
заднего спондилодеза в условиях транспедикулярной ста¬
билизации позвоночника. В соответствии с этой класси¬
фикацией, все переломы подразделяются в зависимости
от степени разрушения тела позвонка, взаиморасположе¬
ния костных фрагментов и наличия деформации. Каждый
перелом таким образом оценивается с помощью балль¬
ной системы от 3 до 9 баллов, более высокое значение со¬
ответствует более высокой тяжести перелома. Переломы,
оцененные по данной классификации в 7 баллов и выше,
характеризуются более высоким риском несостоятель¬
ности короткосегментарной стабилизации, если таковая
будет выполнена. Алгоритм предложен для упрощения
принятия решения о тактике хирургического лечения
перелома, т.е. решения о том, когда можно ограничить¬
ся только задним короткосегментарным спондилодезом,
а когда его необходимо дополнять передней стабилизаци¬
ей позвоночника, и наоборот. Практическая эффектив¬
1 1оас1-5Ьаг1п§ — англ, «распределение нагрузки», в отече¬
ственной литературе принято пользоваться оригинальным
термином.— прим.пер.
ность данной классификации была подтверждена в со¬
ответствующих биомеханических исследованиях гп у'йго.
В 2005 году Исследовательская группа по изучению
травмы позвоночника (5рте Тгаита 51ибу Сгоир) в ка¬
честве новой классификационной системы предложила
собственную Шкалу тяжести травм грудопоясничного
отдела позвоночника (ТЬогасо1итЬаг 1фигу Зеуегйу 5соге
(ТЫ55)).7,8 Эта система основывается на трех основных
характеристиках любого из повреждений: 1) механизм
травмы, 2) неврологический статус и 3) целостность ЗСК.
В последующем данная система была модифицирована
в Шкалу классификации и тяжести травм грудопояснич¬
ного отдела позвоночника (ТЬогасо1ишЬаг 1пщгу С1аз-
зШсайоп апб Зеуегйу 5са1е (ТЫС55)).9 В зависимости от
морфологии повреждения компрессионным переломам
в этой системе присваивается 1 балл, взрывным перело¬
мам и компрессионным переломам с деформациями во
фронтальной плоскости более 15° — 2 балла, поврежде¬
ниям вследствие сдвига и ротационным повреждени¬
ям — 3 балла, и, наконец, считающимся наиболее неста¬
бильными дистракционным повреждениям — 4 балла.
Оценка неврологического статуса предполагает выделе¬
ние пяти следующих категорий: интактный неврологиче¬
ский статус — 0 баллов, травма корешков спинного мозга
и полный анатомический перерыв спинного мозга —по
2 балла, неполный анатомический перерыв спинного моз¬
га и синдром конского хвоста — по 3 балла.
Оценка целостности ЗСК проводится клинически на
основании выявления пальпируемого увеличения высо¬
ты межостистого промежутка, рентгенологически путем
выявления перелома остистого отростка или посредством
оценки состояния ЗСК по данным магнитно-резонансной
томографии (МРТ). Пациенты с интактным ЗСК полу¬
чают 0 баллов, с неопределенной степенью повреждения
ЗСК — 2 балла и при подтвержденном разрыве ЗСК —3
балла. При многоуровневых повреждениях оценивается
наиболее тяжелое повреждение. При возникновении по¬
вреждений на одном и том же уровне вследствие действия
различных механизмов травмы конечная оценка пред¬
ставляет собой сумму баллов, соответствующих каждо¬
му из установленных механизмов травмы. Общая оценка
по шкале ТЫС55 отражает тяжесть повреждения в целом
и помогает определить оптимальную тактику лечения.
Пациентов с показателями 3 балла и ниже лечат консер¬
вативно. Пациентам с показателем 5 баллов и выше по¬
казана хирургическая стабилизация. Наконец, показатель
в 4 балла относит пациента в неопределенную категорию,
лечение таких пациентов будет зависеть от предпочтений
хирурга. Исследование, проведенное Ьепагг е! а1.,10 пока¬
зало, что надежность шкалы Т1ЛС55 сравнима с таковой
общепризнанных классификаций Эешз и АО.
КЛАССИФИКАЦИОННАЯ СИСТЕМА
И АЛГОРИТМ «АЙОВА»
С учетом описанных выше классификационных критериев
и систем и основываясь на проспективно накопленных
данных о лечении 300 переломов грудопоясничного от-

36 • Методики хирургической стабилизации переломов грудопоясничного отдела позвоночника 413
Алгоритм «Айова» для лечения переломов
грудопоясничного отдела позвоночника
Клиническая	Сохранна	Боль	Дефицит
Рисунок 36-2 Алгоритм «Айова» для лечения перело¬
мов грудопоясничного отдела позвоночника
дела позвоночника была разработана достаточно простая
классификационная система и алгоритм выбора метода
лечения переломов грудопоясничного отдела позвоночника
(рис. 36-2). Данный алгоритм основывается на трех основ¬
ных критериях: 1) клиника, 2) биомеханика и 3) рентгено¬
логическая картина. Клинический критерий предполагает
наличие или отсутствие болевого синдрома или неврологи¬
ческого дефицита. Биомеханический критерий описывает
повреждение одной, двух или трех колонн позвоночника.
Рентгенологический критерий предполагает определение
степени кифотической деформации, выявление стеноза
позвоночного канала и оценку целостности ЗСК.
При наличии неврологического дефицита рекоменду¬
ется хирургическая декомпрессия и стабилизация позво¬
ночника. Стабилизирующее вмешательство также реко¬
мендуется пациентам, у которых, несмотря на наружную
стабилизацию, сохраняется болевой синдром и которых,
невзирая на отсутствие неврологического дефицита, не
удается адекватно мобилизовать. При отсутствии невро¬
логического дефицита для определения тактики лечения
применяется трехколонная система Эешз, оценка ста¬
бильности позвоночника согласно которой выполняется
на основании данных рентгенологического исследования
и компьютерной томографии. При трехколонных повреж¬
дениях, например, переломовывихах или флексионно-дис-
тракционных повреждениях, которые считаются первично
нестабильными, пациентов оперируют как можно скорее.
Пациентов с одноколонными повреждениями (например,
компрессионными клиновидными переломами тел по¬
звонков) лечат консервативно методом наружной иммо¬
билизации. При двухколонных повреждениях, например,
взрывных переломах, необходимо оценить целостность
ЗСК, для чего назначается МРТ. Разрывы задних стаби¬
лизирующих структур позволяют отнести взрывные
переломы к нестабильным повреждениям, что является
показанием к оперативному лечению. Клинический опыт
также позволяет предположить, что у пациентов старшего
возраста (>60 лет) риск неэффективности консерватив¬
ного лечения существенно выше, что при прочих равных
условиях может послужить дополнительным фактором
в пользу выбора лечения оперативного.
Методики стабилизации
ПЕРЕДНЕБОКОВОЙ ДОСТУП
К ГРУДОПОЯСНИЧНОМУ ОТДЕЛУ
ПОЗВОНОЧНИКА (Т11-1.4)
Вмешательство с использованием переднего или передне-
бокового доступа показано при переломах позвоночни¬
ка, осложненных стенозом позвоночного канала, опухо¬
лях тел позвонков, прорастающих в позвоночный канал,
и инфекционных поражениях тел позвонков. В подобных
ситуациях выполнить декомпрессию позвоночного кана¬
ла, пластику и стабилизацию передней опорной колонны
достаточно затруднительно или невозможно вовсе. Рекон¬
струкцию двух передних колонн выполняют на уровне
грудного отдела позвоночника из торакотомного досту¬
па4, а на уровне грудопоясничного перехода и пояснич¬
ного отдела позвоночника — из бокового забрюшинного
доступа.11-14
Пациента укладывают в положение на боку на правый
бок (рис. 36-3 и 36-4). Доступ осуществляется с левой сто¬
роны, т.е. с той же стороны, где располагается брюшной
отдел аорты, вероятность повреждения которой по срав¬
нению с полой веной существенно ниже. Операционный
стол изгибают таким образом, чтобы вершина изгиба
находилась напротив фланковой области пациента. Это
позволит увеличить расстояние между нижними ребрами
и тазом пациента на стороне доступа и в то же время не
допустить деформации позвоночника во фронтальной
плоскости. В этом положении пациента фиксируют к столу
ремнями. Коленный сустав находящейся сверху нижней
конечности несколько сгибают, под коленные, голеностоп¬
ные суставы и пятки подкладывают мягкие подушки. Для
фиксации пациента используют липкую ленту, в вертель¬
ной области ленту следует накладывать так, чтобы она не
помешала при необходимости выполнить забор костного

414 РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
Рисунок 36-3 При операциях из переднебокового доступа паци¬
ента укладывают на правый бок. Под правый фланк можно уложить
мягкий валик, однако большой необходимости в этом нет, поскольку
после адекватной фиксации пациента изменения положения тела
можно добиться изменением положения стола. Стол изгибают так,
чтобы «раскрыть» фланковую область пациента со стороны опера¬
ции и упростить тем самым выполнение доступа к позвоночнику.
Положение разреза, длина которого обычно составляет около 15 см,
определяется по данным флюороскопии в прямой проекции.
Рисунок 36-4 Фиксация пациента на операционном столе должна
обеспечивать возможность наклона стола в ту или иную сторону без
изменения положения тела пациента. Положение доступа и в после¬
дующем положение конструкций определяются посредством интра¬
операционной флюороскопии.
трансплантата из крыла подвздошной кости. Для профи¬
лактики тромбоза глубоких вен применяются пневмати¬
ческие шины переменной компрессии, а для предотвра¬
щения избыточной потери тепла во время операции ноги
пациента и его корпус укрывают термоодеялом.
Уровень перелома подтверждают флюороскопически
в прямой и боковой проекциях. При вмешательствах на
уровне Т11, Т12 и Ы используется трансторакальный до¬
ступ. В ходе операции левое легкое коллабируют за счет
раздельной вентиляции через двухпросветную интубаци¬
онную трубку. Доступ к позвоночнику осуществляется
через левую плевральную полость, длина кожного раз¬
реза обычно составляет 15 см. Увеличить доступ можно
за счет резекции одного или двух ребер. Во избежание
повреждения межреберных сосудисто-нервных пучков
в ходе выделения и резекции ребер рекомендуется поль¬
зоваться специализированным инструментарием. Задней
границей резекции является наружный край параверте¬
бральных мышц.
Выделенные сегментарные межреберные артерии и ве¬
ны при декомпрессии позвоночного канала и введении
винтов можно предварительно лигировать. Если это не¬
обходимо, то лигировать их следует на максимально воз¬
можном расстоянии от межпозвонкового отверстия, что
призвано обеспечить максимально возможное сохране¬
ние кровоснабжения спинного мозга по сохранившимся
коллатералям. Слева от межреберных артерий на уровне
Т9-Ь2 часто берет начало большая корешково-спинно-
мозговая артерия, или артерия Адамкевича,— наиболее
крупная артериальная магистраль, кровоснабжающая
нижний отдел спинного мозга и его поясничное утолще¬
ние. Во избежание развития ишемии и инфаркта спин¬
ного мозга сегментарные артерии на описанных уровнях
следует лигировать очень экономно и только если это аб¬
солютно необходимо.
Для доступа к Ь2-Ь4 сегментам разрез располага¬
ют в промежутке между нижними ребрами и гребнем
подвздошной кости, т.е. доступ осуществляется, минуя
плевральную полость, через забрюшинное пространство
ниже диафрагмы. Разрез длиной 15 см начинают от на¬
ружного края влагалища прямой мышцы живота и ведут
в косом направлении параллельно ходу ребер. Относи¬
тельно низкие доступы, расположенные вне грудной клет¬
ки, проходят через слой мышц брюшной стенки, которые
мобилизуют до поперечной фасции. Последнюю отводят
кпереди, сквозь нее по ходу доступа хирург обычно видит
почку и мочеточник. Селезенка располагается выше поч¬
ки и иногда тоже может быть видна или по крайней мере
может быть пропальпирована. Поперечная фасция тупо
мобилизуется, открывая доступ к поясничной мышце.
Поясничная мышца мобилизуется и отводится кзади,
ребра и диафрагма — вверх, почка и органы брюшной по¬
лости — вперед, для удержания описанных образований
можно воспользоваться самофиксирующимися ретрак¬
торами, фиксируемыми к операционному столу. Особое
внимание следует уделить селезенке, которая при излишне
агрессивных манипуляциях легко может быть поврежде¬
на. С помощью электроножа поясничная мышца мобили¬
зуется и отводится кзади, открывая доступ к корням дуг
и межпозвонковым отверстиям поврежденного и смеж¬
ных уровней, которые планируется стабилизировать.
С использованием лупы или операционного микро¬
скопа смежные с поврежденным телом позвонка межпо¬
звонковые диски иссекают. Затем с помощью долот и ку¬
сачек фрагменты поврежденного тела позвонка удаляют
и сохраняют для последующего использования в качестве
пластического материала (рис. 36-5). Для корпорэктомии
можно воспользоваться бором, однако это не самый оп¬
тимальный способ, поскольку собрать образующуюся
в этом случае костную стружку значительно сложней.
Декомпрессия позвоночного канала при ее необходимо¬
сти должна выполняться по всей ширине канала вплоть

36 • Методики хирургической стабилизации переломов грудопоясничного отдела позвоночника 415
Рисунок 36-7 Моноаксиальные винты вводят параллельно замыка-
тельным пластинкам и под углом около 10° друг к другу.
Рисунок 36-5 Корпорэктомия и декомпрессия позвоночного
канала выполняется с использованием долот и костных ложек,
полученный костный материал сохраняют и используют в после¬
дующем для пластики. Переднюю продольную связку сохраняют.
Задняя продольная связка нередко оказывается разорванной и ее
при необходимости также удаляют во время декомпрессии канала.
Рисунок 36-6 По завершении декомпрессии канала удаляют остат¬
ки смежных межпозвонковых дисков, к смежным телам позвонков
фиксируют пластинки. Соответственно отверстиям пластинок в те¬
лах позвонков формируют отверстия, диаметр которых должен быть
несколько меньше диаметра винтов. Обычно для фиксации пласти¬
нок используют винты диаметром 6 мм, поэтому для формирования
резьбы достаточно метчика диаметром 5 мм.
до основания противоположного корня дуги позвон¬
ка (рис. 36-6). Дуральный мешок можно мобилизовать
с помощью диссектора Пенфилда и иногда с помощью
небольшого ларингеального зеркала. Объем корпорэк¬
томии должен быть достаточным для установки меж¬
телового спейсера, причем основания этого спейсера во
избежание проседания их в тела смежных позвонков так¬
же должны быть достаточно широкими, с этой же целью
замыкательные пластики смежных позвонков должны
оставляться интактными.
По завершении декомпрессии позвоночного канала
в тела смежных позвонков со стороны их боковых по¬
верхностей вводятся бикортикальные винты диаметром
6 мм (рис. 36-7). Винты должны располагаться по крайней
мере на расстоянии 5-10 мм от передней стенки позво¬
Рисунок 36-8 При правильном выборе точек и траекторий введе¬
ния винтов концы винтов не встретятся друг с другом. Длина каж¬
дого винта подбирается таким образом, чтобы винт прошел через
два кортикальных слоя.
ночного канала и ближайшей замыкательной пластинки,
по отношению друг к другу два винта должны вводится
по конвергентной траектории под утлом 10°, ближайший
к каналу винт должен быть направлен от стенки канала
(рис. 36-8). Длину винтов оценивают по предоперацион¬
ным рентгенограммам в прямой проекции или КТ, вин¬
ты должны быть бикортикальными, траектория введения
винтов оценивается в реальном времени под контролем
флюороскопии. После введения винтов выполняется дис¬
тракция позвонков, в условиях которой в предварительно
сформированный дефект устанавливается трансплантат
(рис. 36-9). В качестве трансплантата мы предпочитаем
использовать карбонполимерный спейсер (СРКР; ПеРиу
Зрте, КаупЬат, МА). Этот спейсер является составным,
что позволяет подобрать нужную его высоту, перед уста¬
новкой он заполняется костью пациента, полученной
в ходе корпорэктомии и аллокостью.

РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
Рисунок 36-9 Составной кейдж из карбонового полимера (СЕВР;
РеРиу Брте, Раупбат, МА) или любой другой подходящий имплант
импактируют в сформированный для него паз с помощью специаль¬
ных направителей. Важным моментом является выбор адекватной
длины спейсера, которая позволит корригировать кифотическую
деформацию и позволит избежать повреждения замыкательных
пластинок смежных позвонков. Кейдж заполняется собственной ко¬
стью пациента и аллогенным костным материалом. Для упрощения
процесса выполняют дистракцию сегмента с помощью установлен¬
ных винтов, однако при этом необходимо помнить, что избыточное
усилие может привести к дестабилизации винтов.
В дополнение к дистракции поврежденного сегмента за
счет давления сзади наперед на уровне вершины дефор¬
мации можно добиться коррекции угловой деформации
в сагиттальной плоскости. После всех необходимых кор¬
рекций трансплантат устанавливается в подготовленное
доля него ложе, при этом на рентгенограмме в прямой
проекции трансплантат должен располагаться в центре де¬
фекта. После установки трансплантата правильность его
расположения необходимо подтвердить и в сагиттальной
плоскости, для чего выполняют рентгенографию в боко¬
вой проекции. Если трансплантат оказывается наклонен¬
ным в сторону позвоночного канала, то его необходимо
извлечь и установить заново — он должен располагаться
параллельно позвоночному каналу.
По достижении удовлетворительной коррекции оси
позвоночника винты соединяют стержнями, которые
пока фиксируют гайками только с одной из сторон. Сле¬
дующим этапом стержни соединяют поперечным кон¬
нектором и, используя его в качестве точки опоры, осу¬
ществляют компрессию позвонков, и уже в условиях ком¬
прессии стабилизируют гайками вторые концы стержней
(рис. 36-10). На этом этапе обычно нужна еще одна па¬
ра свободных рук. Далее мы должны еще раз убедиться
в правильном расположении трансплантата (рис. 36-11),
после чего свободное пространство вокруг него заполня¬
ют измельченной костной стружкой и всю конструкцию
укрывают гемостатической губкой СеНЪат.
Если доступ осуществлялся через плевральную по¬
лость, то последнюю дренируют трубкой диаметром
9-10 мм. Для рефиксации диафрагмы к позвоночнику
обычно достаточно одного кисетного шва. Плевральный
Рисунок 36-10 После подтверждения правильности установ¬
ки трансплантата позвоночник стабилизируют. Соединительные
стержни фиксируются сначала с одной стороны, затем их соединя¬
ют одним-двумя поперечными коннекторами, которые используют
в качестве опорных точек для компрессии позвоночника, и только
в условиях компрессии фиксируют стержни с другой стороны.
Рисунок 36-11 После того, как мы еще раз убедимся в правильно¬
сти установки конструкций, свободное пространство вокруг кон¬
струкции заполняется костным материалом.
дренаж, чтобы он не подвергался давлению, если пациент
лежит на спине, следует выводить по передней подмы¬
шечной линии. К месту расположения конструкций также
подводится активный аспирационный дренаж, который
также выводится вперед. Дренажи таким образом можно
будет удалить, не снимая повязки с операционной раны.
Дренажные трубки фиксируют к коже нерассасывающи-
мися швами, операционная рана ушивается послойно.
На протяжении всего периода дренирования плевраль¬
ной полости с профилактической целью назначаются ан¬
тибиотики. Плевральный дренаж подключают в вакуум¬
ной системе с разрежением -10-20 см вод.ст. и удаляют
при количестве отделяемого из плевральной полости
менее 150-200 мл в сутки и отсутствии газотока. После
операции пациентам назначается интенсивная дыхатель¬
ная гимнастика. Для профилактики послеоперационных
ателектазов и гипостатической пневмонии очень важны
послеоперационная пульсоксиметрия и адекватное обе¬
зболивание.

36 • Методики хирургической стабилизации переломов грудопоясничного отдела позвоночника 417
Рисунок 36-12 45-летний мужчина получил травму позвоночника в результате падения с лошади. При поступлении он предъявлял жалобы
на парестезии в нижних конечностях и задержку мочеиспускания, при этом двигательных нарушений не было. На рентгенограммах (А), КТ (Б)
и МРТ (В) выявлен взрывной перелом тела позвонка со смещением фрагментов в позвоночный канал. Через два года после операции пациент
полностью активен, без ограничений катается на лыжах и сноуборде. На рентгенограммах в прямой (Г) и боковой (Д) проекциях—достигнута
хорошая коррекция оси позвоночника (в данном случае был использован СРРР кейдж).
Описанная методика лечения была применена нами
при 58 взрывных переломах тел позвонков грудопояс¬
ничного отдела позвоночника на уровнях от Т12 до Ь4
(рис. 36-12).12 Во всех случаях нами был использован лево¬
сторонний доступ. В 30 случаях реконструкция передней
колонны была выполнена с использованием аллокости,
в остальных использован СРКР в сочетании с ауто- и ал¬
локостью. В 52 случаях было достаточно одного только
передненаружного доступа. В одном случае оказалась не¬
обходимой одновременная задняя стабилизация позво¬
ночника, в остальных пяти случаях задняя стабилизация
позвоночника была выполнена в отсроченном периоде.
Ввиду небольших размеров 51 позвонка и препятствия
в виде гребня подвздошной кости стабилизировать Ь4-51
сегмента боковыми конструкциями весьма затруднитель¬
но или невозможно вовсе, поэтому взрывные переломы
Ь5 мы лечили консервативно или оперировали из заднего
доступа. При передней декомпрессии на уровне двух сег¬
ментов (уровни Т11-Ь4), у пациентов пожилого возрас¬
та, страдающих остеопорозом и избыточным весом или
при повреждении задней колонны позвоночного столба
может быть показана также задняя стабилизация позво¬
ночника. Передний и задний этап могут выполняться по¬
следовательно либо, при явных признаках нестабильного
повреждения задней колонны, за одно вмешательство.
ЗАДНЯЯ ТРАНСПЕДИКУЛЯРНАЯ
СТАБИЛИЗАЦИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
С РЕКОНСТРУКЦИЕЙ ТЕЛА ПОЗВОНКА
В условиях неврологического дефицита и/или выражен¬
ного разрушения тела позвонка реконструкция передней
колонны может быть выполнена с использованием за¬
днебокового транспедикулярного доступа, который в т.ч.

418 РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
может быть использован и для установки кейджа подхо¬
дящей высоты.15"20 Педикулярные винты устанавливаются
на 2-3 уровня выше и ниже уровня перелома. В условиях
нестабильного повреждения винты на противоположной
от стороны декомпрессии стороне временно стабилизиру¬
ют стержнем. Доступ к телу позвонка предполагает широ¬
кую мобилизацию паравертебральных тканей вплоть до
верхушки одноименного перелому поперечного отрост¬
ка позвонка и резекцию верхнего и нижнего суставных
отростков и корня дуги. Корпорэктомию поврежденного
тела позвонка выполняют, начиная от каудальной замы-
кательной пластинки вышележащего смежного позвонка,
и заканчивают краниальной замыкательной пластинкой
нижележащего смежного позвонка. Технически корпорэк¬
томия выполняется с помощью костных кусачек и высо¬
коскоростного бора, одновременно с корпорэктомией
выполняется декомпрессия позвоночного канала.
Вся полученная в ходе корпорэктомии костная ткань
обрабатывается раствором бацитрацина и используется
в дальнейшем в качестве пластического материала. Выхо¬
дящие из межпозвонковых отверстий корешки спинно¬
го мозга необходимо с самого начала идентифицировать
и защитить. Объем корпорэктомии должен быть доста¬
точным для того, чтобы в сформировавшийся дефект
была возможность установить телескопический кейдж
с максимально широкими основаниями, позволяющи¬
ми предотвратить проседание кейджа в тела позвонков.
Спинной мозг или конус спинного мозга трогать не
следует, с целью их декомпрессии следует пользоваться
костными ложками с обратно направленными рабочими
частями. По завершении декомпрессии между двумя со¬
седними корешками спинного мозга в сформированный
дефект устанавливается кейдж. Положение кейджа в са¬
гиттальной плоскости оценивают посредством флюоро¬
скопии в боковой проекции, при необходимости его по¬
ложение корректируют. Флюороскопия в прямой проек¬
ции позволяет оценить точность расположения кейджа во
фронтальной плоскости. Объем корпорэктомии должен
быть такой, чтобы кейдж располагался максимально близ¬
ко к срединной линии,— с биомеханической точки зрения
такое положение кейджа является наиболее оптималь¬
ным. Перед установкой кейдж заполняется костным пла¬
стическим материалом, дополнительно костной стружкой
заполняется свободное пространство вокруг кейджа.
Задняя стабилизация позвоночника выполняется с по¬
мощью транспедикулярного фиксатора, усиленного при
необходимости ляминарными крючками. Операционная
рана ушивается послойно. Активный аспирационный
дренаж удаляют через 1-2 дня после операции при объеме
отделяемого менее 50 мл за смену. Мобилизуют пациен¬
тов как можно раньше и в условиях дополнительной на¬
ружной фиксации грудопоясничным корсетом, который
рекомендуется использовать еще в течение последующих
трех месяцев. В течение всего срока наблюдения за паци¬
ентами периодически проводят контрольную рентгено¬
графию. Клинический пример использования описанной
методики представлен на рисуноке 36-13.
ЗАДНИЕ МАЛОИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДИКИ
СТАБИЛИЗАЦИИ
В последнее десятилетие набирает все большую популяр¬
ность чрескожная стабилизация переломов грудопояснич¬
ного отдела позвоночника.21 При стабилизации целого ряда
Рисунок 36-13 80-летняя женщина в течение четырех месяцев отмечала трудности при ходьбе и снижение чувствительности в нижних ко¬
нечностях. Она обратилась к своему семейному врачу с жалобами на онемение стоп, четкого эпизода травмы, предшествующего появлению
жалоб, не было. А и Б, на сагиттальном КТ-срезе и МР-скане в режиме Т2 виден взрывной перелом тела Т12 позвонка со смещением фрагментов
в позвоночный канал. Пациентке выполнена чрескожная транспедикулярная стабилизация Т10-1_2 сегментов позвоночника. С использованием
малоинвазивного инструментария (рабочая канюля ЭеРиу $рте диаметром 21 мм) выполнена корпорэктомия Т12 и установлен кейдж перемен¬
ной высоты. Ближайший к зоне вмешательства корешок спинного мозга оставлен интактным. На фото В и Г представлены послеоперационные
рентгенограммы пациентки.

36 • Методики хирургической стабилизации переломов грудопоясничного отдела позвоночника 419
переломов этой локализации используются транспедику¬
лярные винты, которые можно устанавливать чрескожно
под флюороскопическим контролем и, следовательно,
лишь с минимальной травматизацией паравертебраль¬
ных мышц.21"28 Описано применение данной методики
при компрессионных переломах позвоночника, взрывных
переломах, флексионно-дистракционных и экстензионных
типах повреждений. Целью чрескожной стабилизации яв¬
ляется обеспечение внутренней стабильной фиксации до
момента костного сращения перелома. Основными преи¬
муществами чрескожных методик являются 1) уменьше¬
ние операционной травмы мягких тканей, 2) уменьшение
объема интраоперационной кровопотери, 3) сокращение
продолжительности вмешательства и 4) снижение частоты
инфекционных осложнений.29 Такие преимущества осо¬
бенно могут быть актуальны у пациентов высокого риска,
например, у пострадавших с множественной травмой.
Чрескожная транспедикулярная стабилизация позво¬
ночника может использоваться как основной метод ле¬
чения у пациентов с травмой позвоночника без невро¬
логического дефицита и при отсутствии необходимости
в реконструкции передней колонны позвоночного столба.
Также методика может применятся в дополнение к рекон¬
струкции передней колонны с использованием передне-
бокового/забрюшинного или трансторакального доступа
(рис. 36-14).
Рисунок 36-14 Этот 55-летний мужчина получил травму позвоночника в результате падения из лабаза во время охоты. При поступлении
в клинику он предъявлял жалобы на чувство онемения в нижних конечностях, сила мышц при обследовании составила 4 из 5 баллов. А, При КТ
выявлен взрывной перелом тела 1_1 позвонка с минимальным стенозом позвоночного канала. Б, При МРТ в режиме 5ИР также виден перелом
позвонка без признаков повреждения заднего связочного комплекса. Обратите также внимание на наличие очага контузии в конусе спинного
мозга. Данному пациенту была показана только стабилизация перелома без декомпрессии позвоночного канала, поэтому ему была выполнена
чрескожная транспедикулярная стабилизация под флюороскопическим контролем (В - прямая проекция, Г—боковая проекция). Через 11 ме¬
сяцев после операции у пациента оставалась лишь слабость тыльных сгибателей правой стопы, походка при этом не страдала. На контрольных
рентгенограммах в прямой (Д) и боковой (Е) проекциях—ось позвоночника не нарушена, проблем со стороны металлоконструкций также нет.

420 РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
Методика установки винтов
Для упрощения интраоперационного флюороскопиче-
ского контроля и восстановления нормальных анатоми¬
ческих изгибов позвоночника мы предпочитаем выпол¬
нять операцию в положении пациента на животе с ис¬
пользованием операционного стола для вмешательств на
позвоночнике М12иЬо 051 (Мш1Ьо,Токуо). При повороте
и укладке пациента необходимо соблюдать известные
меры предосторожности. При нестабильных поврежде¬
ниях после поворота пациента рекомендуется провести
повторное неврологическое исследование. При переломах
на уровне и выше конуса спинного мозга мы обычно при¬
меняем интраоперационный мониторинг соматосенсор¬
ных вызванных потенциалов (55ЕР).
После локализации и подтверждения уровня перелома
(посредством флюороскопии в боковой проекции) С-ду-
га переводится на прямую проекцию для идентификации
положения корней дуг позвонков на интересующих уров¬
нях. Кнаружи от наружной стенки корня дуги выполняют
разрез кожи длиной 1-2 см. Разрез кожи выполняют после
инфильтрации тканей раствором местного анестетика,
грудопоясничная фасция рассекается ножницами Мейо.
Под контролем флюороскопии в прямой проекции
в ткани вводится игла Джамшиди, которая проводится
вглубь до достижения поверхности кости. Точкой ввода
иглы в позвонок является верхний наружный квадрант
проекции корня дуги (рис. 36-15, А). Игла проводится
параллельно замыкательным пластинкам позвонка и не¬
сколько под утлом к сагиттальной плоскости. Этот угол
Рисунок 36-15 Этапы чре¬
скожной установки педику¬
лярных винтов. А, Чрескож¬
ное введение иглы Джамши¬
ди через корень дуги в тело
позвонка. Спица Киршнера
обычно вводится на 1-2 см
глубже среза иглы. Б, Введе¬
ние по спице метчика. В, Вве¬
дение педикулярных винтов.
Г, Субфасциальное проведе¬
ние стержня.

36 • Методики хирургической стабилизации переломов грудопоясничного отдела позвоночника 421
зависит от уровня позвонка и направления корня дуги,
которое можно оценить по аксиальным томограммам. На
уровне грудопоясничного перехода этот угол может при¬
ближаться к 5°, постепенно увеличиваясь до 30° в направ¬
лении к верхним грудным и нижним поясничным позвон¬
кам. Срез иглы не должен повредить внутреннюю корти¬
кальную пластинку корня дуги. После проведения иглы
в тело позвонка через иглу проводится спица Киршнера
(рис. 36-15, А), которая служит направителем для инстру¬
ментов, используемых на последующих этапах операции,
в т.ч. для педикулярных винтов. Поэтому весьма важным
моментом является удержание спицы в правильном по¬
ложении и предотвращение как ее случайного извлече¬
ния, так и продвижения за пределы передней покровной
пластинки позвонка в забрюшинное пространство, что
чревато весьма грозными осложнениями. После введения
спицы игла извлекается.
По направляющей спице в мягких тканях с помощью
дилятора формируется канал, после чего кортикальная
пластинка в месте введения спицы перфорируется ши¬
лом и по спице вводится канюлированный метчик, с по¬
мощью которого формируется канал для введения винта.
Этот канал должен быть параллельным замыкательным
пластинкам позвонка. Канал следует формировать только
в корне дуги, кончик метчика должен достигнуть только
лишь входа в тело позвонка (рис. 36-15, Б). Для более проч¬
ной фиксации винтов в корнях дуг рекомендуется даже не
доходить метчиком до входа в тело позвонка. Положение
спицы следует постоянно контролировать, она не должна
изгибаться при работе метчиком или при введении винта,
в противном случае она может сломаться. После извлече¬
ния метчика по спице устанавливается винт, длину и ди¬
аметр которого определяют до операции по данным КТ
(рис. 36-15, В). Диаметр винтов может варьировать от 5 до
7 мм, длина их обычно составляет 45-55 мм. При введе¬
нии винт следует направлять строго по направлению вве¬
дения спицы. Если пренебречь этим правилом, то спица
может сломаться и фрагмент ее останется в теле позвонка.
Спица после введения винта извлекается. В зависимости
от типа перелома и степени нестабильности позвоноч¬
ника стабилизируется по одному (при компрессионных
переломах) или два (при переломовывихах) уровня выше
и ниже уровня повреждения.
Проведение стержней
С помощью штангенциркуля или любого другого рекомен¬
дованного производителем измерительного инструмента
подбираются стержни необходимой длины. Стержень моде¬
лируется соответственно естественным изгибам позвоноч¬
ника (лордоз на уровне поясничного отдела, оставляется
прямым на уровне грудопоясничного перехода и кифоз на
уровне грудного отдела) и соединяется с интродьюсером.
Стержень проводится субфациально в краниальном или
каудальном направлении через пазы в головках педикуляр¬
ных винтов (см. рис. 36-15, Г). После введения стержня его
фиксируют установочными винтами, при этом стержень
постоянно удерживают рукояткой интродьюсера, препят¬
ствуя его развороту, например, из лордотического поло¬
жения в кифотическое. Окончательная фиксация стержня
осуществляется с использованием антиротационного ин¬
струмента, предотвращающего ротацию стержня и кон¬
струкции в целом во фронтальной плоскости.
Во время операции мы обычно выполняем полипози-
ционнуто флюороскопию, позволяющую оценить поло¬
жение конструкций в различных плоскостях и убедиться
в том, что ни один из винтов не перфорирует наружную
или внутреннюю кортикальную стенку корней дут по¬
звонков. После этого держатели винтов или срывающиеся
части фиксирующих гаек удаляются. Фасция ушивается
рассасывающимся шовным материалом № 2-0 или 3-0, ко¬
жа — внутрикожными швами. Линия швов закрывается
самоклеящимися повязками. После операции пациентов
активизируют в условиях дополнительной внешней иммо¬
билизации корсетом. Мы с успехом применили описанную
методику у 28 пациентов, ни у кого из не было отмечено
каких-либо осложнений. Среди этих пациентов у 8 были
взрывные переломы, у 10 — флексионно-дистракционные
повреждения, у семи — разгибательные переломы, у двух—
переломовывихи и у одного — компрессионный перелом.
Список литературы
1.	5е1Ы МК, ЗсЬоепГеМ А], Вопо СМ, е! а1: ТЬе еуокШоп оГ ЙюгасоктЬаг
тщгу скззШсайоп зузктз. Зрте / 9:780-788, 2009.
2.	НоЫзтДЬ Р\У: РгасШгез, сЬзЬсайопз, апс! ГгасШге-сЬзксайопз оГ !Ье
зрте. / Вопе ]от1 Зиг$ Вг 45:6-20, 1963.
3.	\\Тп!е АА1, РащаЫ ММ: СНтса1 Ыотексатс$ о/хке 5рте, РЫ1ас1е1рЫа,
1978,1В ЫрртсоП.
4.	Бетз Р: ТЬе 1Ьгее-со1итп зрте апс! Из 51§;пШсапсе т 1Ье скззШсайоп
оГ асиГе 1Ьогасо1итЬаг зрта1 т^ипез. Зрте (РНИа Ра 1976) 8:817-831,
1983.
5.	Ма§ег1 Р, АеЫ М, СегЫэет 50, е! а1: А сотргеЬепз1Уе скззШсайоп о!*
гЬогаск апс! 1итЬаг тщпез. Еиг Зрте / 3:184-201, 1994.
6.	МсСогтаск Т, Каткоук Е, Сатез К\У: ТЬе 1оас! зЬапп§ скззШсайоп
оГ зрте ГгасШгез. Зрте (РНИа Ра 1976) 19:1741-1744, 1994.
7.	Уассаго АК, ЬеЬтап РА ]г> НийЬег! Щ, е! а1: А пе\у скззШсайоп оГ 1Ьо-
гасо1итЬаг тщпез: 1Ье ЬпроПапсе о Г тщгу тогрЬо1о§у, 1Ье т!е§п!у
оГ *Ье розГепог Н§атеп1оиз сотр1ех, апс! пеиго1о§к з^аШз. Зрте (РНИа
Ра 1976) 30:2325-2333, 2005.
8.	Уассаго АК, 2еШег 5С, Ни1ЬегТ Щ, е! а1: ТЬе 1Ьогасо1итЬаг т^игу зеуегДу
зсоге: а ргорозес! 1геа1теп1 а1§огЬЬт. / Зрта1 ЭгзоЫ ТесИ 18:209-215,
2005.
9.	Вопо СМ, Уассаго АК, НиНЪегГ Щ, е! а1: УаНскйп^ а пе\у1у ргорозес!
скззШсайоп зузГет Гог ШогасоШтЬаг зрте 1гаита: 1оокт§ 1о 1Ье Ги-
1иге оГ 1Ье 1Ьогасо1итЬаг т^игу скззШсайоп апс! зеуегКу зсоге. / ОгхНор
Тгаита 20:567-572, 2006.
10.	Ьепагг С1, Р1асе НМ, Ьепке ЬС, е! а1: Сотрагайуе геНаЫШу оГ 3 Шога-
со1итЬаг ГгасШге скззШсайоп зузктз. / Зрта1 О*50пГ ТесН 22:422-427,
2009.
11.	Капеск К, ТапекЫ Н, АЪигш К, е! а1: Ап1епог Йесотргеззюп апс! з1аЬШ-
гайоп \уДЬ *Ье Капес!а с!еуке Гог Шогасо1итЪаг Ьигз! Ггас1игез аззосккс!
\уКЬ пеиго1о§ка1 скйсДз. / Вопе }отХ Зиг% Ат 79:69-83, 1997.
12.	НЬсЬоп Р\У, Тогпег ], ЕкЬЬок КМ, е! а1: Сотрапзоп оГап!его1а1ега1 апс!
розкпог арргоасЬез т 1Ье тапа§етеп! оГ ШогасоктЬаг Ьигз! Ггас1игез.
/ Ыеиго5иг% Зрте 5:117-125, 2006.
13.	МсАГее РС: СотрНсайопз оГ аЫепог арргоасЬез 1о 1Ье ЙюгасоШт-
Ьаг зрте: етрЬаз15 оп Капес!а тзНитеЫайоп. СНп ОгХкор Ке1аХ Ке$
(306): 110—119, 1994.
14.	МсАГее РС, ВоЫтап НН, Уиап НА: Ап1епог (Гесотргеззюп оГ 1гаитаЬс
ШогасоШтЬаг Ггас1игез \уйЬ тсотрЫе пеиго1о§ка1 (ГейсК изт§ а ге1-
гореп!опеа1 арргоасЬ. / Вопе ]отХ Зиг%Ат 67:89-104, 1985.
15.	Натза ОА, ЗЬаЯгеу С1, |апе }А, е! а1: 5иг§ка1 арргоасЬез Гог 1Ье соггес-
Йоп оГ ипз!аЫе ШогасоШтЬаг Ьигз! ГгасШгез: А ге!гозресЙуе апа1уз15 оГ
1геа1теп1 оикотез. / Ыеигозиг^ 83:977-983, 1995.

422 РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
16.	МсЬат КБ, Вигкиз 1К, Вепзоп ИК: 8е§тепЫтзкитепШюп Гог 1Ьогас-
1 с апс! 1Ьогасо1итЬаг ГгасШгез: ргозресЛуе апа1уз1з оГ сопзШис!зитуа1
апс! Йуе-уеаг Го11о\у-ир. 5рте / 1:310-323, 2001.
17.	МсЬат КР: РипсЛопа1 оикотез аЙег зигдегу Гог зрта1 ГгасШгез: геШгп
1о \уогк апс! асЬуку. 5рте (РНИа Ра 1976) 29:470-477, 2004.
18.	5Ьеп РН, Магкз I, 8ЬаЯгеу С, е! а1: ТЬе изе оГ ап ехрапс!аЫе са§е Гог
согресШту гесопз^гисИоп оГ уег1еЬга1 Ьос1у Штогз1Ьгои§Ь а розкпог
ехШасауКагу арргоасЬ: а тиШсепкг сопзесийуе сазе зепез оГ ргозрес-
Ьуе1у Го11о\уес1 раЛеШз. 5рте / 8:329-339, 2008.
19.	СЬои Ц \Уап$ УУ, Сир1а Ы: Тгапзре<1ки1аг согресШту луЬЬ розШпог
ехрапёаЫе са§е рксетеп! Гог Ы Ьигз! ГгасШге. / СНп Ыеигоза 16:1069-
1072, 2009.
20.	Нип! Т, 5Ьеп РН, Аг1е! V: ЕхрапеаЫе саде рксетеп! \па а роз1его1аШг-
а1 арргоасЬ т 1итЬаг зрте гесопзШисЛопз: 1есЬтса1 по!е. / Меиго$иг$
Зрте 5:271-274, 2006.
21.	ИаЬсЫеЬ N8, Э1оиЬу В к НКсЬоп Р\У: Регси1апеоиз ресИс1е зсге\у Йх-
айоп Гог 1Ье 1геа1теп1 оГ 1Ьогасо1итЬаг ГгасШгез. СоШетр Меиго$иг%
33( 14): 1—8, 2011.
22.	СаЬг КН, ЗШаззег 5, ЗШаззег Е, е1 а1: РегсШапеоиз ЬПегпа1 йхайоп оГ
1Ьогасо1итЬаг зргпе ГгасШгез. Торгсз гп Зрта1 СоЫ 1п}игу КекаЫШаПоп
12:45-54, 2006.
23.	РаЬтзат М, СазЪагпт А, Вгойапо СВ, е! а1: М1п1та11у туаз1Уе регси-
1апеоиз йхайоп т 1Ье 1геа1теп1 оГ Йюгаск апс! 1итЬаг зрте ГгасТигез.
Еиг Зрте / 18(8ирр1 1):71-74, 2009.
24.	Маае^сгак А, Вагпаз Р, ОисЫак Р, е! а1: РозШпог кеуЬо1е согрескту
\уИЬ регсШапеоиз ресИск зсге\у зШЫНгайоп т 1Ье зигдка1 тападетеШ
оПитЬаг Ьигз! ГгасШгез. Ыеигозиг^егу 60:232-241; сИзсиззюп 241-242,
2007.
25.	№ \УР, Ниапд УХ, СЫ УЬ, е! а1: РегсШапеоиз ресИск зсгеш йхаЬоп
Гог пеигокдк т1ас11Ьогасо1итЬаг Ьигз! ГгасШгез. / Зрта1 ИгзоЫ Теск
23:530-537, 2010.
26.	Вегтдег \У, РоКз Е, КЬат 5, е! а1: РегсШапеоиз ресИск зсге\у т$1ги-
теШаЛоп Гог Штрогагу т1ета1 Ъгастд оГ попсИзр1асес1 Ьопу сЬапсе
ГгасШгез. / Зрта1 ИгзоЫ ТесН 20:242-247, 2007.
27.	ОкатоШ К, Бока М, УозЫка\уа М, е! а1: ЬитЬаг СЬапсе ГгасШге т ап
айик зпо\уЬоаг(Зег: ипизиа1 тесЬап1зт оГ а СЬапсе ГгасШге. Зрте (РЫ1а
Ра 1976) 30: Е56-Е59, 2005.
28.	ЗсЫгаз С, Козтороикз V: РегсШапеоиз зигдка11геа1теп1 оГ СЬапсе
ГгасШгез изтд саппи1а1ес1 ресИск зсге\уз: герог! оГ Пуо сазез. ]Меигощ
Зрте 7:71-74, 2007.
29.	\Уапд МУ: РегсШапеоиз 1Ьогасо1итЬаг ресИск зсге\у йхайоп: 1з И Ьте
Ш геУ1зк зрта! ГгасШге 1геа1теп1? Щ)гШ Ыеигозиг% 74:570-571,2010.

37	Передний забрюшинный
доступ к поясничному
отделу позвоночника
ВЕХ АЖ. МАКСО и Л15Т1М Е. В1В0
Введение
Вмешательства на вентральных отделах поясничного от¬
дела позвоночника в том или ином виде выполняются уже
на протяжении не одного десятилетия.1-3 Еще в далеком
1906 году передний доступ к поясничному отделу позво¬
ночника описал МйИег1, позднее этот доступ приобрел
определенную популярность благодаря работам Ноб§-
зоп,2 который рекомендовал его использовать для лече¬
ния туберкулеза позвоночника. В 1948 году Ьапе3 описал
трансперитонеальный доступ, специально разработан¬
ный им для дискэктомии и вентрального спондилодеза
поясничного отдела позвоночника. Этот доступ, однако,
сопровождался открытием брюшной полости и требовал
мобилизации кишечника. Позднее Нагтоп4 описал мо¬
дификацию этого доступа, которая предполагала доступ
к позвоночнику через забрюшинное пространство без
вскрытия брюшинного мешка.
Все возрастающее стремление добраться до передних
элементов поясничного отдела позвоночника было связа¬
но с тем, что такой доступ дал бы возможность улучшить
качество формирования костного блока и за счет приме¬
нения вентральных межтеловых имплантов добиться бо¬
лее оптимального восстановления баланса позвоночника
в сагиттальной плоскости. Классический забрюшинный
доступ осуществляется через разрез в области брюшной
стенки. Этот разрез может быть парамедианным, средин¬
ным или типа Пфаннештиля. Последний разрез считается
наиболее благоприятным с косметической точки зрения,
однако доступ при использовании этого разреза является
достаточно ограниченным и поэтому он используется при
изолированных вмешательствах только на уровне Ь5-81.
В последние годы набирают популярность малоинвазив¬
ные методики вмешательств с использованием лапаро¬
скопических и мини-открытых доступов, однако такие
методики являются технически более требовательными,
кроме того они не лишены многих недостатков и во мно¬
гом не обладают значимыми преимуществами по срав¬
нению с традиционными открытыми вмешательствами.
Поэтому на сегодняшний деныточку в поиске максималь¬
но безопасного доступа к передним элементами пояснич¬
ного отдела позвоночника пока ставить рано.
Современные методики вмешательств предполагают
осуществление доступа к поясничным позвонкам через
забрюшинное пространство и через большую пояснич¬
ную мышцу.5 Эти доступы позволяют предотвратить
развитие таких нередко наблюдаемых при использова¬
нии трансперитонеального доступа осложнений, как по¬
вреждение внутренних органов, крупных сосудов и мо¬
четочников, а также эректильная дисфункция у мужчин.
Кроме того, при ревизионных вмешательствах на верхних
поясничных позвонках использование этих доступов по¬
зволяет обойти зону измененных вследствие предыдуще¬
го вмешательства тканей.
В этой главе мы приводим описание нескольких забрю-
шинных доступов к поясничному отделу позвоночника
и его переходным сегментам с использованием как откры¬
тых, так и малоинвазивных (М15) методик.
Анатомический обзор
Основой приводимых методик можно назвать четкое по¬
нимание классической анатомии интересующей нас обла¬
сти, однако и это еще не все. Для безопасного применения
предлагаемых методик немаловажным моментом являет¬
ся анализ анатомических особенностей и возможных ана¬
томических вариантов строения у конкретного пациента.
Классический открытый передний доступ осуществля¬
ется через переднюю брюшную стенку, которая состоит
из кожи, подкожной клетчатки, фасции Скарпы, прямой
мышцы живота, поперечной фасции и предбрюшинной
клетчатки. Посредине между правой и левой прямыми
мышцами живота находится фасциальное утолщение,
называемое белой линией живота. Кнаружи от прямых
мышц живота располагаются (если идти снаружи внутрь)
наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышца
живота (рис. 37-1).
Пупок обычно располагается на уровне межпозвон¬
кового диска Ь3-Ь4, диск Ь4-Е5 чаще располагается на
уровне гребней подвздошных костей (рис. 37-2). Доступ
423

424 РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
Стопы
Рисунок 37-1 Парамедианный доступ, демонстрирующий анатомию
всех мышц передней брюшной стенки.
Голова
Прямая мышца живота (частично рассечена)
Предбрюшинное пространство
Поперечная фасция
Внутренняя косая мышца
Наружная косая мышца
Электронож
Рисунок 37-2 Проекция дисков поясничного отдела позвоночни¬
ка относительно поверхностных ориентиров передней брюшной
стенки.
к уровням Ь4-Ь5 и Ь5-51 обеспечивает разрез протяжен¬
ностью от пупка до лонного симфиза. Вмешательство на
вышележащих уровнях поясничного отдела позвоночни¬
ка требует расширения доступа выше уровня пупка.
В глубине брюшной стенки непосредственно к вну¬
тренней ее поверхности прилежит брюшинный мешок,
состоящий из брюшины и находящихся в ней внутренних
органов. Кзади от брюшинного мешка располагаются за-
брюшинные органы. Аорта на уровне диска Ь4-5 обычно
разделяется на правую и левую общие подвздошные ар¬
терии, бифуркация полой вены располагается на уровне
тела Ь5 позвонка. Полая вена чаще всего располагает¬
ся сзади и справа от аорты, на уровне тела Ь5 позвонка
в общую подвздошную вену обычно впадает подвздош¬
но-поясничная вена. Восходящая поясничная вена может
ответвляться от системы подвздошно-поясничной вены
либо может быть самостоятельным сосудом, берущим
начало непосредственно от общей подвздошной вены.6
На передней поверхности нижнего поясничного позвонка
и крестца располагаются срединные крестцовые сосуды
(рис. 37-3). Поэтому так важен анализ индивидуальной
анатомии пациента, призванный в каждой конкретной
ситуации индивидуально оценить риск вмешательства,
особенно при вмешательствах на уровне Ь4-5.
С обеих сторон от тел поясничных позвонков распо¬
лагаются поясничные мышцы, вдоль передней поверх¬
ности которых лежат мочеточники, на уровне крестцо¬
во-подвздошных суставов последние пересекают общие
подвздошные сосуды. Вдоль боковой поверхности тел
поясничных позвонков непосредственно в области или
вблизи наиболее медиальных участков поясничной мыш¬
цы располагается также симпатический ствол (рис. 37-4).
Симпатический ствол нередко довольно прочно фик¬
сирован очень плотной, похожей на фасцию соедини¬
тельной тканью к межпозвонковым дискам на уровнях
Ь2-3, ЬЗ-4 и Ь4-5, тогда как на поверхности покровных
пластинок тел позвонков он располагается достаточ¬
но рыхло. Каудальный участок симпатического ствола
имеет вертикальное направление и лежит под общими
подвздошными артерией и веной.7 Повреждение сим¬
патического ствола приводит к нарушению нормальной
вазоконстрикции сосудов конечностей, что проявляется
изменением температуры конечности на стороне повреж¬
дения: конечность становится более теплой на ощупь по
сравнению с противоположной стороной. Медицинские
сестры в таких случаях нередко сообщают, что одна из
нижних конечностей пациента холодная.

37 • Передний забрюшинный доступ к поясничному отделу позвоночника 425
Рисунок 37-3 Анатомия венозной системы на
уровне поясничного отдела позвоночника, би¬
фуркация полой вены располагается на уровне
тела 1.5. Восходящая поясничная вена в данном
случае с обеих сторон берет начало от общей
подвздошной вены. На уровне диска 65-51 распо¬
лагается срединная крестцовая вена. (Подвздош¬
но-поясничная вена не показана).
Восходящая поясничная вена
Левая общая подвздошная вена
Срединная крестцовая вена
Отведенная поясничная
мышца
Рисунок 37-4 После отведения поясничной мышцы становится ви¬
ден симпатический ствол, расположенный на боковой поверхности
тел поясничных позвонков.
На передней поверхности дистального отдела аорты
и на уровне ее бифуркации в забрюшинном простран¬
стве располагается верхнее подчревное сплетение, которое
является продолжением аортального сплетения. Обычно
оно в виде «сеточки» покрывает межпозвозвонковый
диск Б5-51, однако может быть представлено одним един¬
ственным стволом или несколькими параллельно распо¬
ложенными пучками.8 Обычно до своего разделения на
правый и левый подчревные нервы сплетение располага¬
ется слева от срединной линии. Данное сплетение ответ¬
ственно за сокращение внутреннего сфинктера мочевого
пузыря во время нормального семяизвержения. Наруше¬
ние нормального сокращения этого сфинктера приводит
к ретроградному забросу спермы в мочевой пузырь во
время семяизвержения — осложнению, встречающемуся
при вентральных вмешательствах на поясничном отделе
позвоночника примерно в 20% случаев.8 Ретроградная
эякуляция может стать причиной развития мужского
бесплодия.
На передней поверхности тел первого и второго по¬
ясничных позвонков позади аорты и рядом с правой
ножкой диафрагмы9 располагается лимфатическая ци¬
стерна— нижняя расширенная часть грудного лимфа¬
тического протока, которая собирает в себя лимфу от
кишечника и из поясничных лимфатических стволов.
При вентральных вмешательствах на верхнепоясничных
и нижнегрудных позвонках существует риск поврежде¬
ния этой цистерны. Повреждение лимфатической ци¬
стерны или грудного протока ниже уровня диафрагмы
приводит к развитию хилоперитонеума, а выше уровня
диафрагмы — хилоторакса. При развитии подобных ос¬
ложнений лечение следует начинать с консервативных
мероприятий, заключающихся в торакоцентезе и дрени¬
ровании плевральной полости, создании функциональ¬
ного покоя для пищеварительной системы, назначении
парентерального питания и диеты с ограниченным коли¬
чеством жиров. При сохранении лимфореи может быть
показано ревизионное вмешательство с целью перевязки
протока. Если повреждение обнаружено непосредственно
во время первичной операции, то возможны перевязка
протока или попытка его восстановления. При перевязке
грудного лимфатического протока необходимо помнить,
что это может привести к формированию лимфатическо¬
го отека конечностей.
Боковой забрюшинный доступ к поясничному отде¬
лу позвоночника осуществляется через боковую стенку
живота (т.е. через наружную и внутреннюю косые и по¬
перечную мышцы живота), забрюшинную клетчатку

426 РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
и поясничную мышцу. Естественным препятствием для
доступа к нижним поясничным позвонкам при этом
является гребень подвздошной кости. При работе на пе¬
редней поверхности поясничных мышц хирург должен
помнить о расположенных здесь мочеточниках, ал!ри
мобилизации поясничных мышц не следует забывать
о расположенных на боковой поверхности тел позвонков
симпатических стволах.
При использовании прямого бокового доступа необхо¬
димо четко понимать особенности поясничного сплете¬
ния, стволы которого располагаются в толще поясничной
мышцы. Это сплетение образовано передними ветвями
1Л-Б4 корешков, которые в толще поясничной мышцы
объединяются и дают начало подвздошно-подчревному
(Т12-1Л), подвздошно-паховому (Ь1), бедренно-полово¬
му (1Л-Б2) нервам, латеральному кожному нерву бедра
(1,2-13), запирательному (13-1,4) и бедренному (13-1,4)
нервам. Все перечисленные нервы, за исключением бе¬
дренно-полового, до выхода из поясничной мышцы
располагаются в задней части ее толщи. Бедренно-по¬
ловой нерв проходит через толщу поясничной мышцы
сзади наперед на уровне 13-1,4, выходит на ее переднюю
поверхность и далее следует вдоль нее.10 Повреждение
стволов поясничного сплетения при мобилизации пояс¬
ничной мышцы приводит к выраженным нарушениям
чувствительности в паховой области и в области бедра
и нарушению функции подвздошно-поясничной мышцы
и четырехглавой мышцы бедра.
Общие показания
■	Межтеловой спондилодез
■	Коррекция спондилолистеза
■	Лечение несросшихся переломов позвонков
■	Коррекция деформаций
■	Переломы
■	Опухоли
■	Инфекционные поражения позвоночника.
ПЕРЕДНИЙ ДОСТУП
■	Патология, локализующаяся на уровне 1,5-51
■	Патология, локализующаяся на уровне 1,4-13, однако
на этом уровне вмешательство сопряжено с извест¬
ными трудностями в связи с расположенными здесь
крупными сосудами
ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫЙ/ФЛАНКОВЫЙ
ДОСТУП
■	Расширенный доступ к грудным и поясничным по¬
звонкам (может потребоваться резекция ребра и релиз
диафрагмы)
■	Оптимален для корригирующих вмешательствах на
позвоночнике (при деформациях типа Белке 5)
■	Ревизионные вмешательства, если ранее уже был ис¬
пользован передний доступ
ПРЯМОЙ БОКОВОЙ (МАЛОИНВАЗИВНЫЙ)
ДОСТУП
■	Патология на уровнях Т12-Б5 (может также использо¬
ваться при вмешательствах на грудном отделе позво¬
ночника)
■	Оптимален при синдроме «смежных сегментов».
Противопоказания
ПЕРЕДНИЙ ДОСТУП
■	Относительным противопоказанием является уже ра¬
нее выполнявшееся вмешательство с использованием
переднего доступа.
■	Патологическое ожирение, делающее невозможным
использование данного доступа.
ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫЙ/ФЛАНКОВЫЙ
ДОСТУП
■	Относительным противопоказанием является ранее
перенесенное вмешательство на органах забрюшин-
ного пространства.
ПРЯМОЙ БОКОВОЙ (МАЛОИНВАЗИВНЫЙ)
ДОСТУП
*	Спондилолистез тяжелой степени
■	Патология на уровне Б5-51
■	Ранее перенесенное вмешательство на органах забрю-
шинного пространства.
Техника операции
ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ТЕХНИЧЕСКОЕ ОСНАЩЕНИЕ
Передний доступ
■	Участие абдоминального/торакального хирурга на эта¬
пе доступа
*	Абдоминальные ретракторы
■	Рентгенпрозрачный операционный стол
■	С-дута
■	Катетер Фолея
*	Зажимы Кохера
■	Ретракторы Ричардсона
■	Ретракторы Дивера
■	Ретракторы Крокка
■	Пины Штейнманна
■	Элеваторы Кобба
*	Питуитарные кусачки
*	Скальпель с длинной рукояткой
■	Изогнутые костные ложки.
Торакоабдоминальный/фланковый доступ
■	Подушки для укладки пациента
■	Подмышечный валик

37 • Передний забрюшинный доступ к поясничному отделу позвоночника 427
■	Поролоновые подушки
■	С-дуга
■	Торакальный хирург на этапе доступа (если планиру¬
ется трансторакальное вмешательство)
■	Реберный распатор
■	Реберный ранорасширитель
■	Реберные кусачки
■	Плевральный дренаж.
Прямой боковой (малоинвазивный) доступ
■	Рентгенпрозрачный операционный стол
■	С-дуга
■	Подмышечный валик
■	Поролоновые подушки
■	Длинные повязки Тегадерм (две)
■	Фиксационная лента шириной 10 см
■	Система нейрофизиологического мониторинга (для
осуществления электромиелографии)
■	Элеваторы Кобба
■	Питуитарные кусачки
■	Скальпель с длинной рукояткой
■	Изогнутые костные ложки
■	Рашпили.
Укладка пациента
ПЕРЕДНИЙ ДОСТУП (РИС. 37-5)
■	Мочевой пузырь катетеризируется катетером Фолея.
■	Пациента укладывают на рентгенпрозрачный опера¬
ционный стол в положение на спине.
■	При вмешательстве на уровне Ь5-51 под спину паци¬
ента в области подвздошных гребней подкладывается
невысокий валик.
■	Руки отводятся вверх и в стороны и фиксируются на
приставках.
■	Возможно использование положения Тренделенбурга,
особенно у пациентов с выраженным подкожным жи¬
ровым слоем на уровне живота.
ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫЙ/ФЛАНКОВЫЙ
И ПРЯМОЙ БОКОВОЙ ДОСТУПЫ (РИС. 37-6)
■	Пациента укладывают в положение на боку, тазобе¬
дренные суставы должны располагаться на уровне из¬
гиба операционного стола.
■	Нижние конечности сгибают в коленных и тазобедрен¬
ных суставах для расслабления поясничных мышц.
■	Для увеличения расстояния между 12 ребром и греб¬
нем подвздошной кости операционный стол изгиба¬
ется на уровне Т12.
■	Для защиты кожа боковой поверхности грудной клет¬
ки, подмышечной области и над большим вертелом
закрывается широкими повязками Тегадерм. В этих
участках тело пациента фиксируется к операционному
столу фиксационной липкой лентой шириной 10 см.
■	Под все костные выступы и область малоберцового
нерва подкладывают мягкие подушки.
Рисунок 37-5 Укладка пациента для доступа к уровню 15-51. Под
нижнюю часть спины уложен валик, для увеличения доступа к диску
15-51 дополнительно изогнут операционный стол.
Рисунок 37-6 Укладка пациента в положение на боку. Для увеличе¬
ния расстояния между последним ребром и подвздошным гребнем
операционный стол изгибают. Придание пациенту строго бокового
положения является критически важным моментом при использо¬
вании любого бокового, и в особенности, малоинвазивного доступа.
■ Критически важным моментом является придание
пациенту и сохранение строго бокового положения,
добиться такого положения поможет рентгенография
позвоночника в строго прямой проекции.
Техника выполнения доступов
ПЕРЕДНИЙ ДОСТУП
При использовании переднего забрюшинного доступа на
этапе осуществления доступа не лишней будет помощь
общего или сосудистого хирурга. Эти специалисты обыч¬
но имеют соответствующий опыт и хорошо знакомы с пе¬
редними доступами к поясничному отделу позвоночни¬
ка, поэтому они могут выполнить необходимый доступ
максимально эффективно и безопасно. Они же могут
принять участие и в последующих этапах операции, ока¬
зать необходимую помощь при случайном повреждении
того или иного анатомического образования и помочь
с ушиванием передней брюшной стенки по окончании
основного этапа операции. Поэтому мы настоятельно ре¬
комендуем привлекать на подобные операции хирургов
смежных специальностей, особенно если это ревизион¬
ные вмешательства.

428 РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
Используется парамедианный или срединный разрез
кожи. Если вмешательство ограничено одним только
уровнем Б5-51, то из косметических соображений можно
порекомендовать использовать доступ Пфанненштиля.
В последнем случае выполняют поперечно-дугообразный
разрез кожи по кожной складке выше лонного сочлене¬
ния. По ходу доступа необходимо стараться не повредить
нижние надчревные сосуды, расположенные между мыш¬
цами брюшной стенки и поперечной фасцией и идущие
в направлении изнутри наружу и вверх. Мы же обычно
отдаем предпочтение срединному доступу, поскольку его
при необходимости всегда можно расширить, он позво¬
ляет сформировать центрально расположенный рабочий
канал, который упрощает выполнение как дискэктомии,
так и последующую установку межтелового импланта или
трансплантата.
Пупок обычно располагается на уровне диска БЗ-Б4.
Разрез кожи ведут по средней линии. Кожа рассекается
скальпелем, для рассечения подкожной клетчатки исполь¬
зуется электронож. В глубине разреза идентифицируют
белую линию живота, которую также рассекают элек¬
троножом. Для упрощения последующей мобилизации
брюшины края разреза белой линии живота захватыва¬
ют зажимами Кохера. Прямые мышцы живота разводят¬
ся в стороны, становится видна поверхность брюшины.
Брюшинный мешок аккуратно отделяется от брюшной
стенки пальцами в направлении слева направо вплоть до
идентификации в ране органов забрюшинного простран¬
ства и пояснично-крестцового отдела позвоночника. Для
доступа к диску Б5-51 необходимо идентифицировать
и аккуратно мобилизовать с помощью тупфера бифурка¬
ции аорты и полой вены. Также идентифицируют средин¬
ные крестцовые сосуды, которые перевязывают или кли-
пируют. На последующих этапах операции электронож
больше не применяется, поскольку его использование
может стать причиной термического повреждения рас¬
положенных поблизости стволов верхнего подчревного
сплетения, что в свою очередь может привести к разви¬
тию ретроградной эякуляции.
Для формирования рабочего канала можно использо¬
вать различные системы ретракторов. Некоторые хирурги
рекомендуют пользоваться ретракторами Кроккса, мы же
отдаем предпочтение пинам Штейнманна, которые вво¬
дим в боковые отделы тела Ь5 параллельно диску Б5-51,
отводя с помощью них сосуды. После установки пины
Штейнманна не нужно чем-либо удерживать, располо¬
женные за ними ткани не могут выскользнуть из-под та¬
ких «ретракторов». Однако в процессе установки пинов
во избежание повреждения крупных сосудов необходимо
соблюдать известную осторожность. После того как пины
будут установлены, выполняется контрольная флюоро¬
скопия для подтверждения правильности выбранного
уровня, после чего можно приступать к дискэктомии.
Для дискэктомии и обработки межпозвонкового
пространства используются скальпель, элеватор Кобба,
питуитарные кусачки и костные ложки. После того как
пространство будет необходимым образом подготовле¬
но, оно заполняется межтеловым имплантом или кост¬
ным трайсплантатом, правильность установки которых
подтверждается флюороскопически. При необходимости
вмешательства на диске Б4-Б5 мобилизацию параверте¬
бральных тканей начинают со стороны левой боковой
поверхности позвоночника. В этой области идентифи¬
цируют, мобилизуют и перевязывают подвздошно-по¬
ясничные и восходящие поясничные вены, повреждение
этих сосудов может привести к довольно значительному
кровотечению, которое порой непросто бывает остано¬
вить. Общие подвздошные артерии и аорту мобилизуют
с помощью тупфера в направлении слева направо, в ус¬
ловиях склеротического поражения артериальной стен¬
ки возможности такой мобилизации и, следовательно,
визуализации позвоночника, могут быть в значительной
степени ограничены.
После идентификации диска Б4-Б5 его фиброзное
кольцо рассекают скальпелем № 15. Дискэктомия и уста¬
новка межтелового импланта выполняются так же, как
описано выше. По завершении основного этапа операции
ретракторы извлекают, брюшина осматривается на пред¬
мет возможных повреждений. При выявлении таковых их
ушивают рассасывающимся шовным материалом.
При ревизионных вмешательствах и в условиях инфек¬
ционного поражения хирург должен помнить, что ткани
в зоне вмешательства могут быть изменены, и эти изме¬
нения порой весьма значительны. В условиях дисцита или
спондилита инфекционной природы оправдано оставле¬
ние интактными всех измененных в результате воспали¬
тельного процесса паравертебральных тканей и передней
продольной связки. Мобилизация тканей в таких условиях
может привести к повреждению сосудов, в частности —
подвздошно-поясничной и восходящей поясничной вен
на уровне Б4-5 и выше.
ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫЙ/ФЛАНКОВЫЙ
ДОСТУП
Ввиду особенностей анатомии крупных сосудов и распо¬
ложения печени чаще всего отдают предпочтение лево¬
стороннему доступу. Однако в каждом конкретном случае
особенности анатомии и/или имеющейся патологии не¬
обходимо оценивать индивидуально, поэтому при необ¬
ходимости может быть выбран и правосторонний доступ.
Для выбора оптимального уровня доступа используется
флюороскопия в строго боковой проекции непосред¬
ственно после укладки пациента. Разрез начинают от
наружного края прямой мышцы живота и продолжают
в косом направлении проксимально. Если требуется вме¬
шательство выше уровня Ы позвонка, то возможно по
ходу доступа понадобится резекция ребра. В подобных
случаях разрез кожи центрируют над ребром, которое
планируется резецировать.
Кожа рассекается скальпелем, для рассечения подле¬
жащих тканей используется электронож. Косые мышцы
живота также рассекают электроножом, под мышцами
находят предбрюшинную жировую клетчатку.
На уровне грудной клетки по ходу разреза рассекаются
межреберные мышцы, а также, при необходимости, рас¬

37 • Передний забрюшинный доступ к поясничному отделу позвоночника 429
положенная поверхностно широчайшая мышца спины.
По ходу доступа необходимо соблюдать осторожность во
избежание повреждения межреберного сосудисто-нервно¬
го пучка. При использовании данного доступа чаще всего
выполняется торакотомия с резекцией 10 ребра, причем
хрящевой сегмент 10 ребра лучше всего рассекать про¬
дольно, войти в забрюшинное пространство за счет этого
будет значительно проще. Ребро выделяют поднадкост¬
нично с помощью реберного распатора, после чего можно
будет выполнить либо резекцию, либо экзартикуляцию
ребра. Мы отдаем предпочтение резекции ребра в области
его основания с помощью реберных кусачек. Резецирован¬
ный фрагмент ребра в последующем при необходимости
может использоваться в качестве костного трансплантата.
Со стороны забрюшинного пространства становятся
видны нижняя поверхность диафрагмы и брюшина. Если
необходим доступ со стороны плевральной полости, то
рассекается париетальная плевра, легкое аккуратно моби¬
лизуется и оттесняется от диафрагмы. Диафрагмы рассе¬
кается кзади от ее ножки, оставляя в зоне прикрепления
манжетку шириной 2 см для упрощения восстановления
диафрагмы в конце операции, с этой же целью можно
наложить на края разреза диафрагмы провизорные швы.
В плевральную полость устанавливается реберный ра-
норасширитель, легкое отводится кпереди. На передней
поверхности поясничной мышцы идентифицируется
мочеточник, его отводят кпереди вместе с брюшиной.
В дистальном отделе доступа брюшина также аккуратно
мобилизуется и отводится кпереди. На уровне Ь4-Ь5 по¬
звонков находят бифуркацию аорты, а также подвздош¬
но-поясничную вену, которую при необходимости ли¬
гируют и рассекают. Поясничная мышца мобилизуется
и обнажаются боковые поверхности тел позвонков, при
этом следует соблюдать определенную осторожность во
избежание повреждения симпатического ствола.
Доступ к интересующему уровню подтверждают
флюороскопически. Сегментарные сосуды на уровне вме¬
шательства мобилизуют с помощью изогнутого сосуди¬
стого зажима, перевязывают и пересекают. Если требуется
дополнительное увеличение доступа к телам позвонков,
возможна более широкая резекция уже резецированного
ребра.
По завершении основного этапа операции ретракто¬
ры извлекаются и выполняется ревизия забрюшинного
пространства. Любые обнаруженные дефекты брюшины
восстанавливаются тонкими рассасывающимися нитя¬
ми, если доступ выполнялся через плевральную полость,
то она дренируется. Плевральный дренаж подключа¬
ют к системе постоянной активной аспирации с разре¬
жением 20 см рт.ст. Плевральный дренаж удаляют при
отсутствии газотока и при объеме отделяемого не более
30-50 мл за смену.
Случайное повреждение в ходе операции кишечника
или мочеточников требует незамедлительной интраопе¬
рационной консультации общего хирурга или уролога для
выбора оптимальной тактики восстановления поврежде¬
ния и дальнейшего лечения. Наконец, операционная рана
ушивается послойно.
ПРЯМОЙ БОКОВОЙ (МАЛОИНВАЗИВНЫЙ)
ДОСТУП
Ключевым моментом при вмешательствах с использо¬
ванием прямого бокового доступа является правильная
укладка пациента — пациент должен находиться строго
в боковом положении, которое должно обеспечивать вы¬
полнение рентгенографии строго в боковой проекции.
Неправильная укладка пациента и недостаточно точный
рентгенологический контроль в ходе операции могут стать
причиной трагических ошибок во время операции, в т.ч.
осложнений нейрососудистого характера и повреждений
внутренних органов, которые в конечном итоге могут за¬
кончиться фатально. Поэтому правильная укладка паци¬
ента, обеспечивающая возможность выполнения адекват¬
ного рентгенологического контроля, является критически
важным фактором успеха предстоящей операции.
После выполнения анестезии пациента укладывают
на бок таким образом, чтобы изгиб операционного стола
позволил обеспечить возможность увеличения расстоя¬
ния между нижними ребрами и гребнем подвздошной
кости на стороне доступа (рис. 37-7). Большие вертелы
бедер должны располагаться как раз на уровне изгиба
операционного стола. Перед началом операции необхо¬
димо убедиться в том, что С-дуга без препятствий может
быть выведена в положение, обеспечивающее выполне¬
ние адекватного рентгенологического контроля в прямой
и боковой проекциях. Коленные и тазобедренные суставы
пациента слегка сгибают, под все подвергающиеся давле¬
нию костные выступы подкладывают мягкие подушки,
в подмышечную область противоположной от доступа
стороны также укладывают валик. Над вертельной обла¬
стью и ниже подмышечной впадины на стороне доступа
фиксируют широкие повязки Тегадерм, которые исполь¬
зуются в целях защиты кожи при фиксации пациента
к операционному столу с помощью липкой ленты. Паци¬
ента временно фиксируют к столу на уровне тазобедрен¬
ных суставов и вновь оценивают правильность укладки
12-е ребро	Гребень
подвздошной
13-14	|_5-$1 кости
Рисунок 37-7 Поверхностная анатомия при укладке пациента на
бок и расположение доступов относительно уровней поясничного
отдела позвоночника.

430 РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
Рисунок 37-8 Флюорограммы поясничного отдела позвоночника
в прямой и боковой проекциях; замыкательные пластинки позвон¬
ков должны располагаться перпендикулярно плоскости рентгенов¬
ского пучка (как на этих снимках).
с помощью флюороскопии. В первую очередь выполня¬
ют флюороскопию позвонков, смежных с интересующим
межпозвонковым диском, в прямой проекции.
На следующем этапе оценивают расположение замы-
кательных пластинок позвонков и при необходимости
изменяют положение операционного стола так, чтобы
замыкательные пластинки располагались перпендику¬
лярно плоскости рентгеновского пучка (рис. 37-8). После
того как будет обеспечена идеальная визуализация уров¬
ня предстоящего вмешательства, С-дугу ротируют на 90°
чтобы добиться аналогичного качественного снимка в бо¬
ковой проекции. При этом также может понадобиться
изменение наклона операционного стола в ту или иную
сторону. Наконец, добившись оптимальной укладки, па¬
циента окончательно фиксируют к операционному столу
клеящейся лентой на уровне большого вертела, наружной
поверхности бедра, коленных суставов, голеней и стоп, на¬
правляя туры ленты крест-накрест по отношению друг
к другу. Грудная клетка пациента также фиксируется к сто¬
лу непосредственно ниже подмышечной впадины.
В области второй метки на коже скальпелем выполня¬
ют разрез длиной 2 см, подлежащие мышцы разделяют
пальцем. Для упрощения разделения мышц и входа в за¬
брюшинное пространство можно воспользоваться тупо¬
конечными ножницами. После входа в забрюшинное про¬
странство пальцем мобилизуют брюшину и отодвигают
ее кпереди, достигая поясничной мышцы. Далее выпол¬
няют второй доступ, непосредственно над интересующим
уровнем, в этот доступ вводят дилятор, который под кон¬
тролем пальца проводят через забрюшинное простран¬
ство к поясничной мышце.
При введении дилятора в поясничную мышцу следует
придерживаться схемы безопасных зон, предложенной
Мою е! а1.10 Для контроля введения дилятора по отно¬
шению к расположенным в толще поясничной мышцы
стволам поясничного сплетения используется ЭМГ-мони-
торинг. Если по данным ЭМГ регистрируется активность,
превышающая допустимый порог (10 мА), то дилятор не¬
обходимо переустановить. Для этого дилятор вынимают
из поясничной мышцы и формируют новую точку входа,
не следует просто смещать дилятор в сторону, оставляя
конец его погруженным в толщу поясничной мышцы,
в противном случае можно получить тракционное по¬
вреждение как самой мышцы, так и расположенных в ее
толще нервных стволов. Если после нескольких попыток
добиться безопасного положения дилятора сделать этого
так и не удалось, то от использования данной методики
вмешательства следует отказаться.
По достижении безопасного и приемлемого положе¬
ния дилятор фиксируется к позвоночнику спицей и по
нему последовательно вводятся остальные диляторы уве¬
личивающегося диаметра. По завершении формирования
рабочего канала измеряют его глубину и устанавливают
трубчатый ретрактор. Правильность установки последне¬
го оценивают флюороскопически: ретрактор должен рас¬
полагаться точно над интересующим нас диском. После
чего диляторы извлекают. С помощью ЭМГ-зонда «про-
званивают» мягкие ткани в глубине рабочего канала у ос¬
нования ретрактора: в рабочей зоне и в непосредственной
близости от нее не должно быть нервных стволов. Убе¬
дившись в этом, скальпелем № 15 рассекают фиброзное
кольцо межпозвонкового диска и стандартным образом,
с помощью элеваторов Кобба, костных ложек, рашпилей
и кусачек, выполняют дискэктомию.
По завершении дискэктомии в межтеловой проме¬
жуток устанавливают межтеловой имплант, точность
расположения которого оценивают флюороскопически
в прямой и боковой проекциях, после чего ретракторы
медленно извлекают. При необходимости с помощью би¬
полярного коагулятора выполняют гемостаз.
Послеоперационное ведение
■	Желательна максимально ранняя активизация пациента.
*	До восстановления нормальной функции желудоч¬
но-кишечного тракта рекомендуется диета с преобла¬
данием жидкой легкоусваиваемой пищи.
■	В течение ближайших суток после операции продолжа¬
ется внутривенная антибиотикопрофилактика.
■	Сразу после операции назначается профилактика
тромбоэмболических осложнений, включающая меха¬
ническую компрессию нижних конечностей с исполь¬
зованием компрессионного белья и пневматических
шин переменной компрессии.
*	Катетер Фолея удаляют после достаточно адекватной
мобилизации пациента и восстановления функции
кишечника.
Возможные осложнения
■ Сосудистые
Интраоперационное повреждение вен наблюдается го¬
раздо чаще, чем повреждение артерий

37 • Передний забрюшинный доступ к поясничному отделу позвоночника 431
Возможны повреждения срединной крестцовой, восхо¬
дящей поясничной, подвздошно-поясничной вен
■	Со стороны желудочно-кишечного тракта
Кишечная непроходимость
Перфорация брюшины
Перфорация стенки кишки
Послеоперационные грыжи
■	Со стороны мочевыделительной системы
Повреждение мочеточника
Перфорация мочевого пузыря
Повреждение почки
■	Со стороны дыхательной системы
Ателектазы легкого
Пневмоторакс
■	Со стороны лимфатической системы
Повреждение лимфатической цистерны/грудного про¬
тока
■	Неврологические
Повреждение симпатического ствола
Травма поясничного сплетения
■	Бедренного-полового нерва
■	Бедренного нерва
■	Инфекционные.
Список литературы
1.	МйПег \\^: ТгапзрегДопеак РгеПе§ип§ <1ег \\ЬгЬе1зай1е Ье1 1иЬегки1бзег
ЗропйуНйз. ЭеШзск 2 СЫг 85:128-137, 1906.
2.	Но<3§зоп АК, 51оск РЕ: АгЯепог зрта1 Гизюп: а ргеЬттагу соттиш-
саНоп оп 1Ье гасЬса11геа1теп1 оГ РоМз сИзеазе апс! РоНз рагар1е§1а. Вг /
Зиг% 44:266-275, 1956.
3.	Ьапе Щ Мооге Е5: Тгапзреп1опеа1 арргоасЬ 1о 1Ье т1егуег1еЬга1 сЬзс т
1Ье 1ишЬаг агеа. Апп Зиг$ 127:537-551, 1948.
4.	Нагтоп РН: АпТепог сЬзк ехазюп апс! уеНеЬга1 Ъос1у Гизюп орегаЬоп
Гог 1п1егуег1:еЬга1 сЬзк зупс1гоше5 оГ 1Ье 1о\уег 1итЬаг зр1пе: 1Ьгее 1о Ьуе
уеаг гезикз т 244 сазез. СНп Опкор 26:107-127, 1963.
5.	Ог§иг ВМ, Агуап НЕ, Р1теп1:а Ь, е! а1: ЕхНете 1а1ега1 т!егЬос1у Гизюп
(ХЫР): а поуе1 зиг§1са11есЬтдие Гог ап1епог 1итЬаг т!егЬос1у Гизюп.
Зрте / 6:435-443, 2006.
6.1азат V, |аГГгау О: ТЬе апа!оту оГ 1Ье Шо1итЬаг ует. / Вопе }оШ Зиг$
Вг 84-В: 1046-1049, 2002.
7. Ре1§1 СС, Каз1ег М, 1Лг Н, е! а1: ТородгарЬу оГ 1Ье 1итЬаг зутра^ЬеЬс
1гипк т погта11итЬаг зр1пез апс! зртез \уЬЬ зропс!у1орЬу1ез. Вг/Апае 5
106(2):260—265, 2011.
8.1оЬпзоп КМ, МсСшге ЕЬ 17го§ет1а1 сотрЬсаЬопз оГ ап!епог арргоасЬез
1о 1Ье 1итЬаг зрте. СНп Опкор 154:114-118, 1981.
9. Ьоиказ М, \Уаг1тапп СТ, Ьошз КС ]г, е! а1: Озкгпа сЬуЬ: а <Зе1аИес1
апа1огтс туезйдайоп. СНп АпсИ 20:683-688, 2007.
10. Мого Т, ЮкисЫ 5, Коппо 5, е! а1: Ап апа1огшс з1ис1у оГ 1Ье 1ишЬаг р1ех-
из \уЬЬ гезрес! 1о ге1гореп1опеа1 еп^озсорк зигдегу. Зрте 28:423-428,
2003.
N

38	Задний и заднебоковой
доступы к поясничному
отделу позвоночника
ВК1АЫ К\ЛЮЫ
Введение
Задний доступ, без сомнения, является наиболее часто
применяемым в хирургии позвоночника хирургическим
доступом. Это, можно сказать, рабочая лошадка, обеспе¬
чивающая возможность вмешательств, в т.ч. малоинва¬
зивных и корригирующих, на всех отделах позвоночни¬
ка,— от затылка до крестца. На уровне грудного и пояс¬
ничного отделов позвоночника различные модификации
заднего доступа позволяют выполнять вмешательства на
передней колонне позвоночного столба при его опухоле¬
вом поражении,1 травмах и деформациях. Таким образом
становится понятным, почему спинальные хирурги пред¬
почитают именно этот доступ.
На уровне поясничного отдела позвоночника все сег¬
менты, за исключением уровня Ь5-51, похожи друг на
друга, что может стать потенциальным источником не¬
правильного выбора уровня вмешательства. Поэтому
необходима максимально точная интраоперационная
маркировка и четкое понимание анатомии задних элемен¬
тов этого отдела позвоночника. Здесь важны правильная
интерпретация данных интраоперационной рентгеногра¬
фии, точная маркировка видимых ориентиров в зоне опе¬
рации рентгенпозитивными маркерами, а также адекват¬
ное предоперационное планирование и изучение данных
предоперационных методов диагностики.
Следующим важным этапом любого вмешательства
с использованием заднего доступа является тщательное
поднадкостничное выделение задних элементов позвоноч¬
ника, что само по себе ввиду сложности строения этих
элементов может быть сопряжено с определенными техни¬
ческими трудностями. Визуализация костных элементов
позвоночника может быть ограничена вследствие спонди-
лотических изменений позвонков, особенностей телосло¬
жения пациента или избыточной кровоточивости тканей
по ходу доступа. Срединный и парамедианный доступы
отличаются друг от друга как расположением, так и осо¬
бенностями мобилизации мышц. Объем мобилизуемых
мышц также зависит от методики спондилодеза, которую
планируется использовать. Так, межпоперечный спонди¬
лодез требует более широкой их мобилизации.
Наконец, завершающий этап операции — закрытие
операционной раны — не менее, если даже не более важен,
чем, собственно, доступ. Задний доступ нередко распола¬
гается довольно близко к промежностной области, что
делает необходимым максимально герметичное ушива¬
ние раны, важность которого нередко недооценивают.
Частота осложнений при использовании заднего доступа
достаточно мала, однако часть этих осложнений, в первую
очередь инфекционных и касающихся нарушения нор¬
мального заживления операционной раны, напрямую
связаны с погрешностями как при выполнении доступа,
так и при его закрытии.
Анатомия
Поверхностная анатомия спины достаточно проста, по¬
этому планирование кожного разреза по отношению
к тем или иным анатомическим ориентирам этой области
обычно не вызывает трудностей (рис. 38-1). Срединная
линия позвоночника обычно хорошо пальпируется даже
у тучных пациентов: ориентирами здесь служат остистые
отростки позвонков. При выраженном ожирении обыч¬
но все же удается пропальпировать остистые отростки
грудных позвонков, крестец и копчик. При использова¬
нии парамедианного доступа располагать его рекоменду¬
ется на две ширины пальца, т.е. на 2,5-3 см кнаружи от
срединной линии. Правильно локализовать заднебоковой
доступ обычно сложнее, особенно у тучных пациентов.
Подвздошные гребни обычно располагаются на уровне
Ь4-Ь5, однако при выраженном ожирении использова¬
ние данного ориентира может направить хирурга не¬
сколько выше — на уровень 1.3-1.4 (рис. 38-2). В любых
сомнительных ситуациях я использую мандрен от иглы
20С, с помощью которого под контролем флюороскопии
в боковой проекции локализую необходимый уровень
(рис. 38-3).
Следующими за кожей слоями мягких тканей спины
являются подкожный жировой слой, фасция Скарпы
и грудопоясничная фасция. Фасцию Скарпы необходимо
сохранить, поскольку в последующем она будет исполь¬
зоваться в качестве дополнительного слоя при ушивании
432

38 • Задний и заднебоковой доступы к поясничному отделу позвоночника 433
Рисунок 38-1 Схематичное расположение таза и позвоночника,
вид со стороны спины.
Рисунок 38-3 Рентгенограмма в боковой проекции с меткой (спи¬
нальная игла, отмечена звездочкой).
Широчайшая
мышца спины
Подвздошный
гребень
Средняя
ягодичная
мышца
Наружная косая
мышца живота
Внутренняя косая
мышца живота
Большая
ягодичная
мышца
Рисунок 38-4 Поверхностные ориентиры на уровне поясничного
отдела позвоночника.
Рисунок 38-2 Схематичное расположение таза и рентгенологиче¬
ское изображение позвоночника.
Рисунок 38-5 Паравертебральные мышцы на МР-томограмме:
И—подвздошно-реберная мышца, 1_0—длиннейшая мышца спи¬
ны, М11 — многораздельная мышца.
раны. Обратите внимание, что после мобилизации по¬
верхностных тканей, на поверхности грудопоясничной
фасции мы увидим прободающие ее сосуды. На этом
этапе срединная линия позвоночника идентифицируется
достаточно хорошо: ориентирами здесь служат остистые
отростки и надостистая связка (рис. 38-4). По обе сторо¬
ны от остистых отростков на поверхности дуг позвонков
и поперечных отростках располагаются паравертебраль¬
ные мышцы — многораздельная, длиннейшая мышца
спины и подвздошно-реберная мышца (рис. 38-5).

434 РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
Короткие межсегментарные мышцы, межостистые
и межпоперечные, соединяют, соответственно, остистые
и поперечные отростки каждых двух смежных позвонков.
Короткие полисегментарные мышцы, многораздельная
и мышца, выпрямляющая позвоночник, прикрепляются
на уровне 2-5 позвоночно-двигательных сегментов. Наи¬
более медиально располагается самая крупная из паравер¬
тебральных мышц — многораздельная. Кнаружи от нее
располагается мышца, выпрямляющая позвоночник, со¬
стоящая из длиннейшей и подвздошно-реберной мышц.
Каждая из этих мышц состоит из грудной и поясничной
порций, которые начинаются от сосцевидных и попереч¬
ных отростков позвонков и прикрепляются к внутренней
поверхности задней верхней подвздошной ости.
При операциях из заднего паравертебрального досту¬
па \\^к$е используется интервал между многораздельной
и длиннейшей мышцами спины. По рассечении и мобили¬
зации грудопоясничной фасции этот интервал достаточно
хорошо пальпируется, здесь же, в области этого интервала
нередко располагаются сосудистые и нервные стволики.
По ходу доступа необходимо идентифицировать заднюю
ветвь спинномозгового нерва и мобилизовать ее вплоть
до выхода из интересующего нас межпозвонкового от¬
верстия (рис. 38-6), при этом, однако, следует помнить,
что эта ветвь берет начало непосредственно от корешка
спинного мозга, поэтому обращаться с ней необходимо
достаточно аккуратно.
Костными ориентирами при использовании заднего
доступа являются остистые отростки, дуги позвонков,
дугоотростчатые суставы и поперечные отростки. Описан¬
ные элементы позвонков отличаются сложностью анато¬
мической формы и поднадкостничное выделение требует
четкого понимания этой анатомии. Последнее включает
понимание глубины расположения и локализации межпо¬
звонковых пространств и пространственных взаимоотно¬
шений между ними. С технической точки зрения, пластин¬
ки дуг позвонков располагаются несколько краниальней
I
и 'I
т
соответствующих им остистых отростков (рис. 38-7).
Краниальней и латеральней пластинки дуги располагает¬
ся межсуставная часть дуги и суставные отростки. При
использовании в ходе мобилизации паравертебральных
мышц электроножа необходимо помнить, что работа элек¬
троножом в каудальном по отношению к пластинке дуги
направлении может привести к повреждению тканей в об¬
ласти межпозвонкового промежутка, особенно на уров¬
не пояснично-крестцового перехода, т. е. на уровне 1,5-51.
Если на том или ином уровне не планируется выполнение
спондилодеза, то дугоотростчатые суставы необходимо со¬
хранить интактными. Прикрепляющиеся к капсуле дуго¬
отростчатых суставов паравертебральные мышцы обычно
достаточно легко мобилизуются (рис. 38-8). Кнаружи от
дугоотростчатого сустава после мобилизации мышц ста¬
новится виден добавочный отросток — стандартная точка
введения педикулярных винтов,—который одновременно
является ориентиром для локализации основания попе¬
речного отростка. Дальнейшая мобилизация мышц до
верхушек поперечных отростков позволяет сформиро¬
вать достаточно широкое ложе для установки костного
трансплантата. Между двумя соседними поперечными от¬
ростками располагается межпоперечная мембрана,— она
должна оставаться интактной и будет служить ложем для
костного материала, используемого для формирования
костного блока (рис. 38-9).
Показания/противопоказания
ПОКАЗАНИЯ
■ Необходимость вмешательства из заднего доступа
(дискэктомия/ляминэктомия, задний спондилодез,
задний межтеловой спондилодез)
Рисунок 38-6 При взгляде на межпозвонковое отверстие сбоку вид¬
но, что задняя ветвь спинномозгового нерва начинается от него не¬
посредственно после выхода нерва из межпозвонкового отверстия.
Рисунок 38-7 Увеличенное изображение остистого отростка и пла¬
стинок дуг позвонков в том виде, как мы их видим в операционной
ране.

38 • Задний и заднебоковой доступы к поясничному отделу позвоночника 435
Желтая связка
ч А	I '
г/ \	1I
А. 7
Нижний
суставной отростков
Верхний
суставной отросток
о
Корешок
спинного
мозга
Конский хвост
Рисунок 38-8 Капсула дугоотростчатого сустава и окружающие ее
паравертебральные мышцы.
■	Клинически значимая радикулопатия вследствие гры¬
жи межпозвонкового диска (парамедианной и крайне¬
боковой) или стеноза позвоночного канала
■	Нестабильность позвоночника как результат спонди¬
лолистеза, травмы или опухолевого поражения
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
■	Активный инфекционный процесс в области заднего
параветебрального костно-мышечного ложа или ря¬
дом с зоной предполагаемого вмешательства
■	Проведенная или планируемая лучевая терапия
Желтая связка
Капсула
дугоотростчатого
сустава
Рисунок 38-9 Межпоперечные связки на уровне поясничного
отдела позвоночника.
Положение пациента
■	Пациента укладывают в положение на животе, при
этом можно использовать различные типы операци¬
онных столов и дополнительных опорных и фиксиру¬
ющих приспособлений.
■	Ключевыми моментами при укладке пациента являются
оптимизация распределения нагрузки на те или иные
участки тела, минимизация сдавления брюшной поло¬
сти и обеспечение защиты глаз и мягких тканей лица.
■	Хирург должен четко представлять последствия дли¬
тельного нахождения пациента в одном положении.
Следствиями этого могут явиться такие осложнения,
как отек мягких тканей лица и шеи (в т.ч. отек слизистой
дыхательных путей), повреждения кожных покровов
и мышц (миозиты), о чем всегда следует помнить при
выборе оптимального положения и укладке пациента.
■	При декомпрессионных вмешательствах пациента
укладывают в положение, близкое к коленно-локтево¬
му, сгибание тазобедренных суставов при этом позво¬
ляет сгладить поясничный лордоз и «раскрыть» задние
межпозвонковые промежутки поясничного отдела по¬
звоночника (рис. 38-Ю).
■	При выполнении заднего спондилодеза для восстанов¬
ления поясничного лордоза тазобедренные и коленные
суставы пациента, наоборот, разгибают (рис. 38-11).
■	Брюшная стенка и наружные половые органы (у муж¬
чин) не должны подвергаться какому бы то ни было
давлению.
■	Основной частью тела, подвергающейся давлению
извне, является грудная клетка. После укладки паци¬
ента убедитесь в том, что передняя поверхность шеи
не подвергается избыточному давлению, особенно это
касается женщин с большим объемом молочных желез.

436 РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
Рисунок 38-10 Укладка пациента на операционном столе Джек¬
сона для декомпрессионных вмешательств на поясничном отделе
позвоночника: ноги пациента согнуты в тазобедренных суставах
и уложены в гамак, что позволяет сгладить лордоз поясничного
отдела позвоночника.
Рисунок 38-11 Укладка пациента на операционном столе Джексона
при заднем спондилодезе позвоночника: ноги уложены на плоскую
платформу в положении разгибания в тазобедренных суставах, что
позволяет восстановить нормальный лордотический изгиб пояснич¬
ного отдела позвоночника.
Правильная укладка пациента позволит в свою очередь
добиться оптимального расположения рук пациента,
под которые также необходимо уложить мягкие по¬
душки. В одной из публикаций авторы отмечали воз¬
можность развития клиники повреждения плечевого
сплетения после длительного нахождения пациента
в положении на животе.3
Отдельным моментом является правильная укладка
головы пациента — она проводится совместно с ане¬
стезиологом. Не должны подвергаться избыточному
и длительному давлению лоб, подбородок и нос паци¬
ента. Повреждения кожи лица вследствие длительного
сдавления обычно постепенно заживают самостоя¬
тельно, тогда как некроз кончика носа может и не за¬
жить без следа.4
Весьма досадным и очень неприятным осложнением
может стать нарушение зрения вследствие сдавления
глаз — подобного осложнения необходимо избегать
любой ценой и о возможности его развития всегда
необходимо помнить, особенно в случаях, когда ожи¬
дается высокая продолжительность вмешательства.
Укладка пациента лицом вниз считается дополнитель¬
ным фактором риска вмешательства, свидетельством
чему является ряд публикаций в литературе.5
Техника операции
■	Общепринятая стандартная техника операции может
быть подвержена модификациям в зависимости от
предпочтений хирурга или тех или иных принятых
в конкретном лечебном учреждении условий.
■	При малоинвазивных вмешательствах возможно пре¬
доперационное планирование с использованием рент¬
генологического контроля непосредственно у операци¬
онного стола (см. рис. 38-3).
■	В ходе такого планирования непосредственные участ¬
ники операции еще раз уточняют ход предстоящего
вмешательства, сторону и расположение доступа, а
также знакомятся с результатами лучевых методов ди¬
агностики.6
■	Непосредственно перед разрезом не помешает ин¬
фильтрация подкожных тканей разведенным раство¬
ром эпинефрина. После рассечения кожи для диссек¬
ции и мобилизации подлежащих тканей, особенно бо¬
гатой сосудами подкожной клетчатки, рекомендуется
пользоваться электроножом.
■	Мобилизация тканей должна быть достаточно тща¬
тельной и аккуратной, особое внимание при этом сле¬
дует уделять гемостазу. Кровотечение из сосудов кожи
и подлежащих тканей по ходу операции может приве¬
сти к достаточно значимой кровопотере, а также значи¬
тельно затруднить нормальную визуализацию тканей
в зоне вмешательства.
■	Следом за подкожной клетчаткой рассекается глубокий
слой поверхностной фасции спины — фасция Скарпы,
которая в последующем используется при ушивании
операционной раны.
■	Пояснично-грудная фасция может быть рассечена по
ту или иную сторону от остистых отростков или по
срединной линии, т.е. над надостистой связкой.
■	По рассечении фасции от остистых отростков, пластинок
и межсуставной части дуг позвонков поднадкостнично
отделяются и мобилизуются паравертебральные мышцы.
■	Если вмешательство выполняется исключительно
с целью декомпрессии, основным костным ориенти¬
ром, позволяющим ограничить слишком избыточную
мобилизацию мышц и резекцию задних элементов по¬
звоночника, является межсуставная часть дуги.
■	При заднем спондилодезе параветебральные мыш¬
цы мобилизуют шире — до поперечных отростков
и межпоперечной мембраны.
■	По завершении мобилизации тканей следующим важ¬
ным этапом вмешательства является локализация тре¬
буемого уровня: за исключением Ь5-51 сегмента, все
остальные сегменты выглядят очень похожими друг на
друга, если не одинаковыми совсем.
■	Таким образом правильная маркировка интересующих
сегментов является не менее важным, чем остальные,
этапом операции.

38 • Задний и заднебоковой доступы к поясничному отделу позвоночника 437
■	В качестве ориентиров используются остистые отрост¬
ки, пластинки дуг и поперечные отростки позвонков,
а также различные маркировочные инструменты.
■	После выбора подходящего костного ориентира
и адекватной его маркировки с помощью того или
иного приспособления выполняется рентгенологиче¬
ский контроль, призванный подтвердить правильность
выбранного уровня и зоны вмешательства.
■	Большинство ошибок возникают как раз на этапе ин¬
терпретации рентгенологических изображений и со¬
отношения графической информации с конкретными
анатомическими ориентирами в ране.
■	После того как необходимый уровень будет оконча¬
тельно подтвержден, выполняется окончательная мар¬
кировка непосредственно в ране.6
■	В современной судебной практике нередко можно на¬
блюдать случаи разбирательств по поводу вмешательств,
выполненных не на том уровне. Однако подобных ос¬
ложнений достаточно легко избежать, что всецело за¬
висит от оперирующего хирурга.
ДОСТУП ВИЛЬЦЕ
■	Этот заднебоковой чрезмышечный доступ впервые
предложен американским врачом Леоном Вильце (Ье-
оп Мкзе) в 1963 году.
■	Наиболее распространенными показаниями к ис¬
пользованию данного доступа являются крайнебо¬
ковые грыжи дисков и необходимость декомпрессии
корешков.
■	Доступ проходит через интервал между длиннейшей
и многораздельной мышцами.
■	Он позволяет избежать релиза медиальных точек при¬
крепления паравертебральных мышц, надостистой
и межостистых связок и в то же время обеспечивает
достаточно адекватный доступ к заднебоковым и боко¬
вым отделам поясничного отдела позвоночника.
■	Разрез кожи рекомендуется располагать на 2,5-3 см
кнаружи от срединной линии.
■	Пояснично-грудная фасция рассекается в продольном
направлении в промежутке между описанными выше
мышцами — этот промежуток легче пропальпировать,
чем увидеть глазами.
■	Паравертебральные мышцы тупо мобилизуются до ду¬
гоотростчатых суставов, которые в свою очередь ведут
к основаниям поперечных отростков.
■	На этом этапе можно установить ретракторы и марки¬
ровать требуемый уровень вмешательства, использо¬
вав в качестве ориентиров поперечный отросток или
дугоотростчатый сустав.
■	Для того, чтобы локализовать требуемый межпозвон¬
ковый диск, в качестве ориентира используют каудаль¬
ный по отношению к нему поперечный отросток, на¬
пример, при вмешательстве по поводу крайнебоковой
грыжи диска Ь4-5 таким ориентиром будет попереч¬
ный отросток Ь5 (рис. 38-12).
■	Краниальней дугоотростчатого сустава находится меж¬
суставная часть дуги позвонка.
Рисунок 38-12 Внешний вид позвоночника сзади и сбоку: схема¬
тично показано расположение крайнебоковой грыжи межпозвон¬
кового диска 14-5.
■	На этом этапе необходимо локализовать и мобилизо¬
вать заднюю ветвь спинномозгового нерва (рис. 38-6).
■	Межпоперечную мембрану можно отделить от всех
костных образований, к которым она прикрепляется.
■	Ввиду близкого к зоне вмешательства расположения
венозного сплетения ткани следует мобилизовать тупо
и при необходимости пользоваться биполярным коа¬
гулятором.
■	Наружные отделы дугоотростчатого сустава и межсу¬
ставной части дуги позвонка при необходимости рас¬
ширения доступа медиально и входа в позвоночный
канал могут быть резецированы.
■	Крайнебоковые грыжи диска располагаются краниаль¬
ней корня дуги нижележащего позвонка, декомпрессия
их должна продолжаться максимально краниально по
ходу соответствующего спинномозгового корешка,
т.е. декомпрессия должна заключаться в полном уда¬
лении всех свободных фрагментов межпозвонково¬
го диска и полном устранении какого бы то ни было
сдавления корешка.
■	В ходе декомпрессии следует работать достаточно ак¬
куратно, чтобы не допустить повреждения дорзально¬
го позвоночного ганглия.
ВМЕШАТЕЛЬСТВО НА ПЕРЕДНЕЙ КОЛОННЕ
ПОЗВОНОЧНИКА
На уровне поясничного отдела позвоночника вмеша¬
тельство на передней колонне позвоночника может быть

438
РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
показано при травмах, опухолевом поражении и при де¬
формациях позвоночника (рис. 38-13). Тошка1 описал
технику резекции тела позвонка полностью из заднего
доступа. Основными этапами этого вмешательства яв¬
ляются резекция всех задних элементов позвонка, в т.ч.
корней дуг, аккуратная мобилизация мягких тканей вдоль
боковых поверхностей тела позвонка до тех пор, пока не
будут освобождены все боковые и передняя покровные
пластинки. Аналогичные приемы могут использоваться
при вмешательствах по поводу травм и деформаций по¬
звоночника.
В ходе операции обычно полностью резецируют все
задние элементы позвонков за исключением корней дуг
(рис. 38-14). Такая резекция должна обеспечивать хоро¬
шую мобилизацию и визуализацию как корешков спин¬
ного мозга, так и межпозвонковых дисков выше и ниже
тела позвонка, которое планируется резецировать. Ори¬
ентиром, позволяющим определить расположение и на¬
правление боковой покровной пластинки тела позвонка,
является наружная стенка корня дуги позвонка, вдоль
которой ткани мобилизуют и продолжают мобилизацию
далее кпереди вдоль боковой поверхности тела позвонка.
Особое внимание следует уделить тщательному гемоста¬
зу, поскольку достаточно выраженное кровотечение при
работе на позвоночнике редкостью не является и может
в значительной степени осложнять работу. Резекция те¬
ла позвонка невозможна без адекватного освобождения
его от окружающих тканей и смежных межпозвонковых
дисков. Также для резекции, которая выполняется единым
блоком или путем фрагментации тела позвонка, необхо¬
димо мобилизовать дуральный мешок и корешки спин¬
ного мозга. Техника последующей реконструкции позво¬
ночника зависит от показаний, по которым выполнено
вмешательство, и запросов конкретного пациента.
к
я
Рисунок 38-14 Схематичное изображение позвоночника после
резекции задних элементов позвонков.
ОСОБЕННОСТИ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА УРОВНЕ
Ь5-51
■ Анатомия пояснично-крестцового перехода может
отличаться некоторыми особенностями, к которым
относят значительную высоту межпозвонкового про¬

38 • Задний и заднебоковой доступы к поясничному отделу позвоночника 439
странства, нередко встречающиеся на этом уровне пе¬
реходные позвонки или такие аномалии развития, как
5ргпа ЪфАа оссика.
■	Высокие межпозвонковые пространства чаще можно
наблюдать у молодых пациентов, межпозвонковые ди¬
ски которых пока еще хорошо гидратированы и отли¬
чаются значительной высотой.
■	На уровне пояснично-крестцового перехода высок
риск повреждения дурального мешка, что может при¬
вести к формированию длительно функционирующе¬
го ликворного свища.
■	Переходные позвонки встречаются примерно у 36%
людей, при этом 6% людей имеют шесть полноценных
поясничных позвонков. Опасность здесь заключается
в том, что это может привести к выбору неправильного
уровня оперативного вмешательства.7
■	Поэтому во время операции в распоряжении всегда не¬
обходимо иметь предоперационные МР-томограммы
и рентгенограммы, которые можно при необходимости
сравнить с интраоперационными рентгенограммами,
выполненными с метками на уровне предполагаемого
вмешательства.
■	Зргпа Ъфка встречается относительно нечасто, однако
о возможности такой аномалии всегда следует пом¬
нить, поскольку ее наличие может стать причиной по¬
вреждения дурального мешка в ходе самой обычной
стандартной и достаточно аккуратной мобилизации
тканей.
Ушивание операционной раны
■	Ушивание операционной раны является не менее важ¬
ным этапом операции, чем собственно основной этап,
ради которого и было предпринято вмешательство.
■	Задний доступ считается дополнительным риском по¬
слеоперационного периода.
■	Длительное нахождение пациента в положении лежа
на спине неизбежно приводит к мацерации краев опе¬
рационной раны.
■	Нижний край раны при вмешательствах на пояснич¬
ном отделе позвоночника всегда будет располагаться
достаточно близко к промежности, поэтому особую
важность приобретает тщательная гигиена и туалет
этой области.
■	При ляминэктомии возможно не лишним будет дре¬
нирование субфасциального пространства.
■	Четких доказательств того, что дренирование операци¬
онной раны улучшает ее заживление или способствует
уменьшению риска формирования послеоперацион¬
ных гематом, нет, однако интуиция подсказывает, что
делать это все же необходимо.8
■	Поясничная фасция является первым механическим
барьером, препятствующим проникновению жидко¬
сти из зоны вмешательства наружу и наоборот.
■	Поэтому первостепенной задачей при ушивании ра¬
ны является герметичное восстановление этой фасции.
В первую очередь я ушиваю верхний и нижний края
разреза фасции, что позволяет мне убедиться, что эти
зоны закрыты достаточно герметично.
■	После ушивания фасции операционная рана еще раз
тщательно промывается.
■	Далее, в ране идентифицируют фасцию Скарпы, кото¬
рая обычно выглядит как достаточно тонкий, но четко
отграниченный от других слой, который можно ушить
также, как и любую другую фасцию. Ушивание ее соз¬
дает дополнительный механический барьер, пусть это
и отнимет еще некоторое время.
■	Наконец, завершающим этапом операции является
ушивание кожи и закрытие операционной раны по¬
вязкой.
Осложнения
При задних вмешательствах на позвоночнике существует
пусть и небольшой, но риск развития целого ряда харак¬
терных или даже присущих только для них осложнений,
к которым можно отнести избыточную кровопотерю,
инфекцию, формирование эпидуральной гематомы,
ошибочное выполнение вмешательства не на том уровне
и нарушение зрения. Такое осложнение, как кровопотеря,
может возникнуть абсолютно на любом этапе оператив¬
ного вмешательства — от начала доступа до ушивания
операционной раны. Основными источниками такого
кровотечения являются подкожное сосудистое сплетение,
перфорантные сегментарные артерии, мышцы, костные
элементы и эпидуральное венозное сплетение. Поэтому
на протяжении всей операции сосудистым образовани¬
ем и тщательному гемостазу необходимо уделять самое
пристальное внимание.
Частота инфекционных осложнений при задних вме¬
шательствах на позвоночнике составляет по разным
данным от 1,0 до 12,0%. Способствующими их развитию
факторами являются длительная кровоточивость опера¬
ционного поля, значительная продолжительность опера¬
ции, а также повторные, т.е. ревизионные, вмешательства.
Общехирургическими факторами риска развития ин¬
фекционных осложнений считаются ожирение, курение,
сахарный диабет и снижение иммунитета.9 Обе группы
названных факторов в той или иной степени можно кон¬
тролировать, но, к сожалению, не всегда. Лечение инфек¬
ционных осложнений обычно заключается в повторных
санациях операционной раны до полного ее очищения
с последующим ушиванием. Мок е! а1. с помощью оценоч¬
ной шкалы 5Р-36 проанализировали результаты лечения
пациентов с инфекционными осложнениями после задне¬
го спондилодеза и спондилосинтеза поясничного отдела
позвоночника, каждому из которых в максимально ран¬
ние после диагностики осложнения сроки была выполне¬
на повторная хирургическая обработка и санация опера¬
ционной раны. При остром инфекционном осложнении
металлоконструкции не удалялись. Конечные исходы ле¬
чения у пациентов с инфекционными осложнениями по
сравнению с контрольной группой, согласно показателям
шкалы 5Р-36, оказались сравнимыми друг с другом.

440 РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
Достаточно частой рентгенологической находкой у па¬
циентов в послеоперационном периоде является эпиду¬
ральная гематома. Частота развития синдрома конского
хвоста составляет 1-2 случая на 1000 операций, однако
ввиду достаточно значимых для жизни пациента послед¬
ствий этого осложнения следует уделять довольно при¬
стальное внимание жалобам пациента. Согласно данным,
опубликованным 5око1о\Узк1 е! а1., полученным на основа¬
нии МРТ 50 пациентов, выполненных перед и непосред¬
ственно после операции, у 58% пациентов имело место
формирование эпидуральных гематом, вызывающих
компрессию дурального мешка более значительную, чем
она имела место до операции. Ни у одного из этих паци¬
ентов не отмечено признаков синдрома конского хвоста.
Кроме того, уровень распространения эпидуральных ге¬
матом составлял около 1,9 уровня, тогда как первоначаль¬
ная компрессия составляла в среднем 1,4 уровня. Допол¬
нительными факторами риска явились возраст пациента
старше 60 лет, вмешательство одновременно на несколь¬
ких уровнях и увеличение показателя международного
нормализованного отношения.
На осложнения, связанные с ошибочным выполнени¬
ем вмешательства не на том уровне, стали обращать вни¬
мание, с тех пор как был опубликован доклад Института
Медицины «Человеческий фактор: создание безопасной
системы здравоохранения». В связи с этим американ¬
ские общества хирургов, занимающихся хирургией по¬
звоночника, переработали собственные рекомендации,
касающиеся риска ошибочного выполнения не на том
уровне, частота которого, согласно современным дан¬
ным, достигает 8%, при этом 50% опрошенных хирургов
подтвердили, что у них был опыт подобных или близких
к этому вмешательств. Согласно приведенным данным,
частота подобных осложнений составила один случай на
3110 операций, при этом 17% этих осложнений закончи¬
лись судебными исками и материальными претензиями
со стороны пациентов.6
Весьма грозным осложнением является послеопераци¬
онное нарушение зрения, оно наблюдается с частотой не
более одного случая на 1000 оперированных пациентов.
Дифференциально-диагностический ряд в таких случаях
включает ишемическую нейропатию зрительного нерва,
окклюзию центральной артерии сетчатки и корковую сле¬
поту. При длительном нахождении пациента в положении
лежа на животе наиболее вероятной причиной наруше¬
ния зрения будет ишемическая нейропатия зрительного
нерва. Факторами риска развития подобного осложнения
считаются мужской пол, продолжительность операции
более 5 часов и объем интраоперационной кровопотери
более одного литра. Для выявления причины нарушения
зрения показано экстренное офтальмологическое обсле¬
дование. Слепота зачастую носит необратимый характер.5
Заключение
Задний доступ является наиболее удобным и часто при¬
меняемым в хирургии позвоночника доступом. Не будет
преувеличением сказать, что каждый хирург, занима¬
ющийся хирургией позвоночника, должен безупречно
владеть техникой выполнения данного доступа, что мо¬
жет основываться конечно же на доскональном знании
анатомии костных и мягкотканных образований данной
области. Оптимальная укладка пациента в положение на
животе позволяет не только защитить различные участ¬
ки тела, подвергающиеся в ходе операции сдавлению, но
и более эффективно выполнить само вмешательство.
Немаловажными этапами операции должны считаться
правильная маркировка и выбор необходимой стороны
и уровня вмешательства. При постоянном применении
и должном внимании к основным деталям техника вме¬
шательств из заднего доступа достаточно быстро перейдет
в разряд рутинных операций, с успехом применяемых при
самых различных заболеваниях позвоночника.
Список литературы
1.	Нз1еЬ РС, П К\У, ЗсшЪЬа ОМ, еХ а1: Ро51епог-оп1у арргоасЬ Гог 1о1а1 еп
Ыос 8ропс1у1ес1:оту Гог таЬ^паЫ рптагу зрта1 пеоркзтз: апаЮгшс
сопзИегайопз апс! орегаНуе пиапсез. Ыеиго5иг%егу 65(6 8ирр1):173—181,
2009.
2.	2Ьои С, 1ли Ь, 5оп§ У, еХ а1: АгЯепог апс! роз1епог уег1еЬга1 со1итп гезес-
Поп Гог зеуеге апс! п§1с! кИорайис зсо1ю813. Еиг Зрте / 20(10): 1728-1734,
2011. ЕриЬ 20111ип 2.
3.	ШЪе 15, Ко11а 1, Отаг Н, е1 а1: ВгасЫа1 р1ехиз т^игу Го11о\ут§ зрта1
зиг§егу. I Ыеигозиг^ Зрте 13(4):552-558, 2010.
4.	ЫагегаИ К.5, 5оп§ КК, \Уоп§ М5: Рааа1 ргеззиге и1сег Го11о\ут§ ргопе
розШопт§. / Р1а$1 Кесоп$1г АезХНе! Зиг$ 63(4): е413-е414, 2010. ЕриЬ
2009 Ыоу 25.
5.	Ьее ЬА, Ые^тап N1, \Уа§пег ТА, еХ а1: Роз^орегаПуе гзсЕегтс орЬс пеи-
гора1Ьу. Зрте (РНИа Ра 1976) 35(9 5ирр1): 5105-8116, 2010.
6.	Оеуте 1, СЬи1кап И, ЫогуеП ОС, е1 а1: Ауо1сЬп§ \угоп$ зЬе зигдегу: а
зузктаПс геу1е\у. Зрте (РНИа Ра 1976) 35(9 5ирр1): 528-536, 2010.
7.	АрагхсЪз А, Шсаг! РА, 01еГепЪасЬ СМ, еХ а1: ТЬе ргеуа1епсе оОгапзШопа1
уеПеЬгае т 1Ье 1итЬаг зрте. Зрте / 11(9):858-862, 2011.
8.	Капауата М, ОЬа Р, То§а\уа О, еХ а1:1з сЬзесТзисПоп 8гата§е песеззагу
Гог 51П§1е-1еуе11итЬаг Десотргеззюп? Яеу1е\у оГ 560 сазез. СНп Опкор
РеЫРе5 468( 10):2690-2694. ЕриЬ 2010 1ап 21.
9.	Рап§ А, Ни 55, Епёгез И, е! а1: Шзк ГасЮгз Гог тГесПоп аЬег зр1па1 зиг-
§егу. Зрте (РНИа Ра 1976) 30(12):1460-1465, 2005.
10.	Мок 1М, СиШаите Т1, Та1и Ц еХ а1: СЬтса1 ои!соше оГ с!еер \уоипс1
тГесПоп аЬег тзЦитеЫес! роз1епог зрта1 Гизюп: а та!сЬес! соЬог!
апа1уз15. Зрте (РНИа Ра 1976) 34(6):578-583, 2009.
11.	5око1о\уз1а М1, Сагуеу ТА, Рег1 ] 2пс1, еХ а1: РгозресПуе зГис!у оГроз!ор-
егаНуе 1итЬаг ер1с!ига1 Ьета1ота: тсНепсе апс! пзк Гас1огз. Зрте (РНИа
Ра 1976) 33(1):108—113, 2008.

39	Хирургические доступы
при переломах поясничного
отдела позвоночника
Т1РРАЫУ СПАСЕ РЕПКУ, ^ПНРЕН 0Н[\111\1С и 51УАКУМАП М1КУМАК
Введение
Наиболее частой локализацией переломов поясничного
отдела позвоночника является грудопоясничная переход¬
ная зона, что связано с особенностями биомеханики этой
зоны. Грудной отдел позвоночника стабилизирован груд¬
ной клеткой, вследствие чего переходная зона смещается
на уровень Т12-Ь1. Кроме того, здесь же, в этой зоне, про¬
исходит переход кифотического изгиба грудного отдела
позвоночника в лордотический изгиб поясничного отде¬
ла, что еще более усиливает перегрузки верхнепояснично¬
го отдела позвоночника. Переломы нижних поясничных
позвонков встречаются реже, что, по-видимому, связано
с большими размерами тел этих позвонков.
Наиболее распространенной причиной травм спинного
мозга в Соединенных Штатах являются дорожно-транс¬
портные происшествия, удельный вес которых состав¬
ляет 40%, второй причиной являются падения с высоты,
частота которых составляет 25%. Среди других причин
можно выделить противоправные действия и спортивные
травмы.1,2 Травматические переломы поясничного отдела
позвоночника могут сопровождаться целым рядом не¬
врологических осложнений, клиника которых может ва¬
рьировать от полного ее отсутствия до глубокой нижней
параплегии с нарушением функции мочевого пузыря и ки¬
шечника. Тактика лечения в каждом конкретном случае
будет определяться рентгенологическими особенностями
повреждения, наличием или отсутствием неврологическо¬
го дефицита и давностью травмы.
Классификация переломов
поясничного отдела
позвоночника
Переломы позвоночника можно разделить на стабиль¬
ные и нестабильные. В 1970 году НоЫз^опЬ3 предложил
двухколонную модель строения позвоночника, согласно
которой позвоночный столб разделяется на переднюю
и заднюю колонну. Передняя колонна включает перед¬
нюю продольную связку (ППС), тело позвонка и заднюю
продольную связку (ЗПС); задняя колонна состоит из дуги
позвонка, поперечных и остистого отростков и межости¬
стых связок (МОС). Нестабильные повреждения предпо¬
лагают повреждение обеих колонн позвоночника.
В 1983 году Бетз предложил трехколонную модель, ко¬
торая выделяет переднюю, среднюю и заднюю колонны
позвоночного столба. Согласно этой модели, передняя ко¬
лонна включает ППС и передние две трети тела позвонка
и межпозвонкового диска, средняя колонна — ЗПС и за¬
днюю треть тела позвонка и межпозвонкового диска. За¬
дняя колонна включает корни дуги, пластинку дуги, ости¬
стый отросток, МОС, дугоотростчатые суставы и попе¬
речные отростки. Перелом считается нестабильным при
повреждении двух из трех колонн позвоночного столба.
Типы переломов
Компрессионные переломы возникают в результате дей¬
ствия аксиальной нагрузки, иногда со сгибательным
компонентом, что приводит к повреждению передней
колонны позвоночника. Эти переломы могут распростра¬
няться и на среднюю колонну, однако задняя покровная
пластинка тела позвонка обычно остается интактной.5
При подобных переломах чаще всего придерживаются
консервативной тактики, а некоторые из них вообще не
требуют какой-либо внешней иммобилизации.
Взрывные переломы также обычно возникают в резуль¬
тате действия аксиальной нагрузки и характеризуются по¬
вреждением передней и средней колонн. Эти переломы
подлежат либо консервативному лечению, либо хирурги¬
ческой стабилизации.
Переломы Шанса (СЬапсе) — это сложные переломы,
возникающие в результате действия сгибательной на¬
грузки, приводящей к повреждению передней колонны,
и дистракционной нагрузки, в результате действия кото¬
рой возникают повреждения на уровне средней и задней
колонны.5 Зона повреждения в передних отделах мо¬
жет располагаться в области тела позвонка или межпо¬
звонкового диска, а сзади — в области дуги позвонка
или дугоотростчатых суставов. Переломы Шанса — это
441

442 РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
нестабильные повреждения, требующие обычно хирур¬
гического лечения.
Переломовывихи — это высокоэнергетические повреж¬
дения позвоночника, включающие не только поврежде¬
ние всех трех колонн и соответствующего связочного
аппарата, но и значительную дислокацию поврежденных
элементов позвонков. Такие повреждения нередко сопро¬
вождаются травмой спинного мозга или его корешков
и поэтому требуют хирургической стабилизации.5
Рентгенологическая оценка
характера перелома
Благодаря широкому применению в настоящее время ком¬
пьютерной томографии, в т.ч. в условиях острой травмы,
стандартное рентгенологическое исследование все реже
используется для первоначальной оценки характера пере¬
лома. И тем не менее, рентгенограммы в прямой и боковой
проекциях все же дают хирургу возможность более адек¬
ватно оценить характер перелома в плане его влияния на
оси позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоско¬
стях. Состояние задних элементов позвонков, в т.ч. корней
и пластинок дуг, оценить по обычным рентгенограммам
значительно сложнее. Тогда как, изменения тел позвонков,
например, компрессионные переломы, достаточно хорошо
определяются на рентгенограммах, которые к тому же по¬
зволяют оценить состояние всего позвоночника в целом.
Недооценка осевых взаимоотношений в позвоночнике до
или после операции может стать причиной послеопераци¬
онных осложнений в отдаленном периоде (рис. 39-1 и 39-2).
КТ позволяет более тонко оценить состояние различ¬
ных элементов поврежденного позвонка и степень их
смещения, в т.ч. в позвоночный канал. Аксиальные то¬
мограммы позволяют планировать реконструкцию изо¬
бражений позвоночника в сагиттальной и фронтальной
Рисунок 39-1 Рентгенограмма в прямой проекции взрывного пере¬
лома тела 1_1, перелом продолжается на правый корень дуги.
плоскости, благодаря чему хирург может оценить харак¬
тер перелома во всех трех плоскостях (рис. 39-3 и 39-4).5
Для диагностики состояния мягкотканных образова¬
ний позвоночника, например, корешков спинного мозга,
дурального мешка и связок, часто применяется магнит¬
но-резонансная томография (МРТ). Для выявления отека
костного мозга тела позвонка используют Т2 Т5Е (ШгЬо
зрт-есЬо) и РЬАШ (Яшб-айепиаГес! туегзюп гесоуегу) режи¬
мы исследования. Т2 режим с градиентным эхо позволяет
максимально четко очертить контуры тел позвонков и ви¬
зуализировать связочные структуры и дуральный мешок.5
МРТ является наиболее эффективным методом диагно¬
стики травм корешков спинного мозга (стеноз межпозвон¬
кового отверстия), связочных повреждений, повреждений
дугоотростчатых суставов и межпозвонковых дисков. Если
диагностировано значительное повреждение связочного
аппарата позвоночника, то хирургическая стабилизация
должна быть выполнена в максимально сжатые сроки.
КТ используется в первую очередь для оценки харак¬
тера самого перелома, в т.ч. степени вовлечения позво¬
ночного канала, различных элементов позвонка и нередко
механизма, который привел к возникновению этих по¬
вреждений (компрессия, дистракция, вывих; рис. 39-5).
Показания к операции
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ДЕФИЦИТ
Свежие переломы поясничных позвонков, сопровождаю¬
щиеся неврологической симптоматикой, обычно являются
показаниями к неотложному хирургическому вмешатель¬
ству. Выраженность и характер неврологического дефицита
зависят от уровня и протяженности повреждения. Травма
конуса спинного мозга может наблюдаться при переломах
верхних поясничных позвонков (1Л и Ь2). При поврежде¬
ниях ниже уровня ЬЗ может наблюдаться клиника повреж-
Рисунок 39-2 Рентгенограмма в боковой проекции взрывного пе¬
релома тела П позвонка.

39 • Хирургические доступы при переломах поясничного отдела позвоночника 443
Рисунок 39-3 Сагиттальная КТ-реконструкция вертикально ориен¬
тированного взрывного перелома тела 1_3 позвонка со смещением
фрагментов в позвоночный канал.
Рисунок 39-4 Аксиальная томограмма этого же перелома: видно
распространение линии перелома на правый корень дуги.
Рисунок 39-5 МРТ поясничного отдела позвоночника при взрывном переломе 13 позвонка: на сагиттальном (А) и аксиальном (Б) сканах видны
признаки некоторого сдавления дурального мешка.
дения конского хвоста или отдельных корешков спинно¬
го мозга (при их сдавлении в пределах межпозвонковых
отверстий). Для того, чтобы понять, насколько срочно
должно быть выполнено хирургическое вмешательство,
необходимо тщательное неврологическое исследование.
В 1992 году Американская ассоциация травм позво¬
ночника (Атепсап 5рта1 Ыщгу Аззоаайоп, А51А) пред¬
ложила универсальную классификацию травм спинного
мозга, позволяющую оценить характер и распространен¬
ность повреждения. При полном перерыве спинного мозга
(класс А по А51А) у пациента будет полное отсутствие дви¬
гательной активности и всех видов чувствительности ни¬
же уровня повреждения, операция в таком случае может
быть отсрочена на некоторое время, поскольку прогноз
при таких повреждениях достаточно пессимистичный.
Классификация А51А используется не только для перво¬
начальной оценки характера неврологического дефицита,
но и для оценки динамики течения процесса после про¬
веденных лечебных мероприятий, в т.ч. хирургического
лечения.6
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ХАРАКТЕРА
ПОВРЕЖДЕНИЯ
Следующим показанием к хирургическому лечению явля¬
ются нестабильные повреждения, что определяется на ос¬
новании данных рентгенологических методов исследова¬
ния. Выраженность стеноза позвоночного канала, опреде¬
ляемая на основании данных КТ или МРТ, имеет значение
в большей степени на уровне шейного или грудного отдела

444 РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
позвоночника, чем на уровне поясничного.7 Степень ком¬
прессии тела позвонка и локальная кифотическая дефор¬
мация на уровне перелома на грудопоясничном уровне не
обязательно должны свидетельствовать о нестабильности
задних связочных стабилизирующих структур позвоноч¬
ника.8 КТ считается наиболее эффективным методом,
позволяющим оценить характер перелома, степень вов¬
лечения колонн позвоночника, аксиальные томограммы
позволяют измерить диаметр и длину необходимых для
стабилизации педикулярных винтов. Для оценки харак¬
тера повреждения связочного аппарата и содержимого
позвоночного канала лучше всего использовать МРТ, ре¬
зультаты которой также могут помочь принять правиль¬
ное решение в отношении выбора оптимального, в т.ч.
хирургического, метода лечения.
Выбор хирургического доступа
Существует целый ряд факторов, которые могут оказать
влияние на выбор оптимального хирургического доступа.
Пациенты с невысоким индексом массы тела в этом отно¬
шении проще: их легко можно оперировать с использова¬
нием любого необходимого доступа из положения на спине,
на боку или на животе. Влияние на выбор подходящего
доступа могут оказать другие, сочетанные с травмой позво¬
ночника, повреждения: открытая брюшная полость после
диагностической лапаротомии, аппараты наружной фик¬
сации на верхних и нижних конечностях, травма легких.
В условиях острой травмы и нестабильного повреж¬
дения позвоночника наиболее безопасно будет оставить
пациента в положении лежа на спине и использовать пе¬
редний доступ. Однако следует отметить, что передняя
стабилизация позвоночника чаще применяется как до¬
полнение к задней и редко выполняется в первую очередь.
Использование заднего доступа требует поворота паци¬
ента в положение на животе и использование хирургиче¬
ского стола Уилсона или Джексона.
Иногда имеющиеся у пациента сопутствующие повреж¬
дения делают его укладку на операционном столе весьма
непростым мероприятием. Сочетанные повреждения та¬
зобедренного сустава, таза и длинных костей конечностей
могут внести в этот процесс весьма значимые коррективы.
Планировать операцию с учетом всех возможных
нюансов необходимо и у пациентов, которым ранее уже
выполнялись вмешательства на позвоночнике. У некото¬
рых из них могут иметься металлоконструкции, которые,
возможно, потребуется удалить или увеличить их протя¬
женность. Все описанные факторы играют важную роль
в процессе принятия решения о выборе оптимального до¬
ступа для хирургического лечения травмы позвоночника.
ПРИВЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАП ДОСТУПА ХИРУРГОВ
СМЕЖНЫХ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ
При планировании операций на поясничном или пояснич¬
но-крестцовом отделах из переднего доступа многие хи¬
рурги на этап, собственно, доступа считают необходимым
приглашать коллег других специальностей — сосудистых
или общих хирургов, для которых эти доступы являются
более знакомыми. Одними из осложнений, которые могут
случиться при операциях из переднего доступа, являются
повреждения нижнего отдела аорты, общих подвздошных
сосудов, нижней полой вены, подвздошно-поясничной
вены или срединной крестцовой артерии.9 Бифуркация
аорты обычно располагается на уровне тела Ь4 позвонка,
однако при сакрализации Ь5 позвонка или люмбализации
51 позвонка возможны варианты. Согласно ряду иссле¬
дований, лишь у 67-84% пациентов бифуркация аорты
располагается на этом «стандартном» уровне.10 Уровень,
на котором формируется нижняя пола вена, а также рас¬
положение остальных крупных сосудов по отношению
к телам позвонков могут варьировать тоже.11 Согласно
литературным данным, интраоперационные травмы ве¬
нозных стволов наблюдаются с частотой 2,9-15,6%, тогда
как повреждения артерий встречаются менее часто.12,13
Риск возникновения подобных осложнений выше, если
у пациента ранее уже выполнялись операции на сосудах
и органах брюшной полости, а также в условиях существу¬
ющего инфекционно-воспалительного процесса, спонди¬
лолистеза и при наличии значительных остеофитов тел
позвонков. Для минимизации этого риска необходимо
очень тщательное предоперационное обследование па¬
циента и соответствующая подготовка к операции.
Источником проблем может также стать интраопера¬
ционное повреждение органов брюшной полости и за¬
брюшинного пространства. Одними из описанных, пусть
и редких, осложнений вмешательств из переднего доступа
являются повреждения кишечника и мочевого пузыря.13,14
Повреждение симпатического сплетения может стать
причиной развития ретроградной эякуляции, частота
которой возможно выше при использовании транспе¬
ритонеального доступа по сравнению с забрюшинным.15
Ввиду всего множества факторов участие хирурга
смежной специальности при передних вмешательствах
на позвоночнике не лишено здравого смысла. В литера¬
туре, однако, нет однозначных данных, подтверждающих
разницу в кратко- или долгосрочной заболеваемости
и смертности среди пациентов, для участия в операции
у которых приглашались (или не приглашались) хирур¬
ги смежных специальностей.16 Во многих исследованиях
показано, что результаты в руках опытных спинальных
хирургов примерно одинаковые.17"19
Дополнительное обеспечение
хирургического вмешательства
ФЛЮОРОСКОПИЯ И НАВИГАЦИЯ
В дополнение к нейромониторингу и адекватной пред-
и послеоперационной лучевой диагностике существует
такой набирающий все большую популярность и порой
весьма нелишний метод, как интраоперационная навига¬
ция. Он заключается в использовании на определенных
этапах операции для выполнения определенных хирурги¬

39 • Хирургические доступы при переломах поясничного отдела позвоночника 445
ческих приемов различных анатомических и хирургиче¬
ских ориентиров, что теоретически позволяет сократить
время работы под ионизирующим излучением, снизить
стоимость затрат на операцию со стороны учреждения
и самого хирурга, а также, возможно, уменьшить и про¬
должительность вмешательства. Относительно недавно
в хирургии позвоночника начали применяться такие ме¬
тоды рентгенологического контроля, как трехмерная (ЗЭ)
флюороскопия и интраоперационная компьютерная то¬
мография. ЗБ флюороскопия, согласно имеющимся в ли¬
тературе данным, обладают большей точностью переда¬
чи информации по сравнению с обычным двухмерным
(20) исследованием.20 Интраоперационная КТ в свою
очередь более эффективна в отношении выбора траек¬
тории введения педикулярных винтов по сравнению с 2Б
и ЗЭ флюороскопией,21 что особенно может быть акту¬
ально при операциях на позвоночниках с патологически
измененной конфигурацией, например, вследствие ранее
перенесенных травм, а также при переломах поясничных
позвонков.22 В ряде публикацией говорилось об умень¬
шении частоты осложнений при использовании интра¬
операционной навигации, хотя публикации эти касались
в основном грудного отдела позвоночника.23
НЕЙРОМОНИТОРИНГ
При операциях на верхнепоясничном отделе позвоноч¬
ника, т.е. выше уровня конского хвоста не лишним будет
использование таких вспомогательных методик контроля,
как нейромониторинг соматосенсорных вызванных по¬
тенциалов (ССВП), моторных вызванных потенциалов
(МВП) и электромиографии (ЭМГ). На сегодняшний день
пока нет единого мнения относительно эффективности
применения мониторинга ССВП для контроля функции
конского хвоста и корешков спинного мозга в процессе
установки задних стабилизирующих конструкций.24 Ни¬
же уровня Ь2 для хирурга доступны лишь мониторинг
ССВП и ЭМГ. Если в ходе операции планируется мони¬
торинг МВП, то анестезиологи должны исключить ис¬
пользование в ходе анестезии миорелаксантов, что в свою
очередь может затруднить мобилизацию мышц по ходу
доступа, особенно у физически крупных пациентов.
Выбор хирургического доступа
в зависимости от локализации
повреждения
ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНИХ ПОЯСНИЧНЫХ
ПОЗВОНКОВ: П, 12 И 1.3
Задний доступ
Переломы П и Ь2 позвонков можно стабилизировать
с использованием одного только заднего доступа с помо¬
щью транспедикулярного фиксатора. При нестабильных
переломах позвонков при условии сохранения формы те¬
ла позвонка и оси позвоночника в целом задняя стабили¬
зация позвоночника позволяет создать условия для кон¬
солидации перелома. Если же при использовании данного
метода формируется кифотическая деформация на уров¬
не перелома либо консолидации не наступает, возможно
ревизионное вмешательство на поврежденном сегменте
с использованием уже бокового доступа.
Пациента укладывают в положение на животе и в этом
положении записывают базовые показатели нейромони¬
торинга. Для операции используют раму Уилсона или опе¬
рационный стол Джексона, под таз, бедра, голени и стопы
подкладывают подушки. Подушки должны быть подло¬
жены под все участки тела, так или иначе подвергающие¬
ся давлению. Только по завершении укладки настраивают
и калибруют систему нейромониторинга. Чтобы убедить¬
ся в правильности укладки пациента и восстановлении
нормальных анатомических взаимоотношений в позво¬
ночнике, выполняют рентгенологическое исследование
или прибегают к использованию системы интраопера¬
ционной навигации. Это необходимо выполнить до того,
как будет сделан разрез.
Разрез выполняется по срединной линии позвоноч¬
ника, паравертебральные ткани отделяются от задних
элементов позвонков с помощью электроножа, элевато¬
ра Кобба и марлевого тупфера и мобилизуются до попе¬
речных отростков позвонков. Адекватность выполнен¬
ного доступа оценивают флюороскопически, после чего
в точках предполагаемого введения педикулярных винтов
высокоскоростным бором формируют небольшие отвер¬
стия. В правильности выбранных точек и начальной тра¬
ектории их введения можно убедиться, установив в них
рентгенпозитивные маркеры. На уровне поясничного
отдела позвоночника точки введения винтов находятся
медиальней и выше оснований поперечных отростков
каждого позвонка. На нижнегрудном уровне эти точки
располагаются в области нижненаружного квадранта
верхнего суставного отростка каждого позвонка.
В выбранной точке в корень дуги вводится изогнутый
педикулярный зонд, с помощью которого формируется
канал для винта необходимой глубины. Целостность сте¬
нок сформированного канала во всех четырех направле¬
ниях можно проверить с помощью пуговчатого зонда.
Далее в сформированном канале с помощью метчика
формируется резьба и вновь с помощью зонда прове¬
ряется целостность стенок канала. Наконец в подготов¬
ленный вышеописанным образом канал вводится винт,
правильность установки которого подтверждается флюо¬
роскопически.
В поврежденный позвонок также можно вводить вин¬
ты, однако возможно это далеко не всегда. Так, например,
если имеет месте перелом корня дуги, то вводить в такой
корень винт нужно с большой осторожностью, поскольку
в подобной ситуации существует риск смещения фраг¬
ментов и сдавления ими окружающих образований — ду¬
рального мешка медиально и корешков спинного мозга
в межпозвонковых отверстиях. Если хирургу не удается
ввести винты на смежных с переломом уровнях, то про¬
тяженность конструкции следует продлить еще выше или
ниже, либо прибегнуть к использованию ламинарных
крючков или винтов.

446 РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
После установки всех педикулярных винтов определя¬
ют, необходима ли декомпрессия и насколько широкой
она должна быть. При переломах, требующих деком¬
прессии позвоночного канала или межпозвонкового от¬
верстия, можно прибегнуть к использованию одной или
нескольких из следующих методик:
1.	При значительном смещении костных фрагментов
в позвоночный канал, но при сохранении целостности
задней продольной связки (по данным МРТ) аккурат¬
ная дистракция позвонков на транспедикулярном фик¬
саторе посредством лигаментотаксиса позволит в той
или иной степени устранить стеноз позвоночного ка¬
нала. Однако избыточная дистракция может привести
к еще большему повреждению капсульно-связочного
аппарата дугоотростчатых суставов и еще большей
дестабилизации позвоночника, увеличивая одновре¬
менно нагрузку на поврежденные передние элементы
позвонка.
2.	Вторым вариантом задней декомпрессии позвоночного
канала является ляминэктомия на нескольких уровнях,
при выполнении которой следует избегать формиро¬
вания эффекта тетивы, когда вследствие дистракции
натягивающийся спинной мозг (особенно это актуаль¬
но, если операция выполняется на уровне его конуса)
будет смещаться назад.
3.	Наконец, еще одним вариантом является транспеди¬
кулярная декомпрессия, которая выполняется следую¬
щим образом:
■	После выделения задних элементов позвоночника
и введения винтов на всех необходимых уровнях, за
исключением уровня перелома, на этом уровне вы¬
полняется ляминэктомия. Последнюю выполняют
с помощью высокоскоростного бора или остеотома,
которыми полностью резецируют суставные отрост¬
ки поврежденного позвонка с одной или обеих сторон.
■	Затем, когда станут видны корни дуги позвонка, их
полностью резецируют кусачками Лекселла или высо¬
коскоростным бором, что позволяет получить доступ
к передним отделам позвоночного канала.
■	Между дуральным мешком и задней продольной связкой
помещают рабочую часть кюретки Эпштейна и импак-
тируют с помощью нее и молотка смещенные в полость
канала костные фрагменты. Убедиться в адекватности
выполненной декомпрессии можно с помощью дураль¬
ного диссектора или диссектора Пенфилда № 4, которыми
можно пропальпировать переднюю стенку позвоночного
канала по завершении декомпрессии.
■	По достижении адекватной декомпрессии педикуляр¬
ные винты соединяют стержнями, которые предвари¬
тельно моделируют, стержни блокируют установоч¬
ными винтами. Если на уровне перелома выполнялась
ляминэктомия, то для увеличения прочности кон¬
струкции и предотвращения формирования эффекта
«параллелограмма» соединительные стержни транспе¬
дикулярного фиксатора лучше всего дополнительно
стабилизировать поперечным коннектором.
При использовании одного только заднего доступа
весьма важным моментом становится выбор дизайна
и протяженности используемой конструкции. Задний
спондилодез и спондилосинтез позволяют восстановить
нормальные анатомические взаимоотношения в повре¬
жденных сегментах позвоночника, однако они одновре¬
менно могут стать причиной перегрузки смежных уров¬
ней, что в конечном итоге приведет к формированию де¬
формаций уже здесь (синдром плоской спины, локальная
кифотическая деформация на смежном уровне). Протя¬
женность конструкции следует выбирать так, чтобы она
не оканчивалась на уровне переходных позвонков или на
каком-либо другом уровне, где она станет причиной пере¬
грузки тех или иных сегментов позвоночника (например,
на вершине кифотической дуги искривления, краниально
на уровне Т12 и каудально на уровне Ы, на уровне повре¬
жденных позвонков, не нуждающихся в хирургической
стабилизации).
Задний доступ и стабилизация передней колонны
Еще одним вариантом использования заднего доступа яв¬
ляется его использование с целью стабилизации передней
колонны позвоночного столба посредством транспедику¬
лярной корпорэктомии. Здесь, однако, следует отметить,
что если на грудном уровне при выполнении подобного
вмешательства корешками спинного мозга при необхо¬
димости можно пожертвовать, то на поясничном уровне
этого делать нельзя. На уровне верхних поясничных по¬
звонков также необходимо соблюдать осторожность при
установке межтелового импланта, поскольку излишне
грубые или неосторожные манипуляции при его уста¬
новке могут привести к повреждению конуса спинного
мозга (рис. 39-6).
Боковой забрюшинный доступ
Операции по поводу взрывных переломов 1Л-Ь4 по¬
звонков могут выполняться с использованием бокового
забрюшинного доступа. Ввиду анатомических особенно¬
стей (расположение печени и нижней полой вены) пред¬
почтение обычно отдают левостороннему доступу. Ввиду
близости общих подвздошных сосудов, вмешательства на
и Ь5 позвонках из этого доступа достаточно сложны.
Пациента укладывают на плоский операционный стол
на правый бок, под все подвергающиеся давлению части
тела подкладывают мягкие подушки. До укладки и сразу
после регистрируют базовые показатели нейромонито¬
ринга, что таким образом позволяет убедиться в стабиль¬
ности сигналов.
Для доступа к 1Л и \2 позвонкам разрез выполняют не¬
посредственно по ходу соответствующих ребер (10,11 или
12-е). Одно из ребер выделяется поднадкостнично и резе¬
цируется, выполняется вход в плевральную полость. В пе¬
редней части доступа идентифицируют брюшину, кото¬
рую тупо отслаивают от нижней поверхности диафрагмы.
Забрюшинная клетчатка разделяется с помощью ножниц
Метценбаума или пальцем. Диафрагма отсекается вбли¬
зи зоны своего прикрепления к ребрам и позвоночнику,
при этом края ее разреза можно пометить провизорными

39 • Хирургические доступы при переломах поясничного отдела позвоночника 447
Рисунок 39-6 1, Выполняется ляминэктомия, заключающаяся в удалении всех задних элементов позвонка, в т. ч. суставных отростков с обеих
сторон (А, вид сбоку; Б, вид сверху) и корней дуги до мест сочленения их с телом позвонка. 2, Удаляются выше- и нижележащий смежные с по¬
врежденным позвонком межпозвонковые диски. 3, Корпорэктомия выполняется с помощью высокоскоростного бора с головчатой рабочей
частью, который вводят в тело позвонка по направлению корней дуги (А, вид сбоку; Б, вид сверху). 4, На завершающем этапе корпорэктомии
можно воспользоваться ложками Эпштейна. 5, По завершении корпорэктомии в подготовленное межпозвонковое пространство устанавли¬
вается опорный костный трансплантат или кейдж.
швами, которые по окончании основного этапа операции
можно использовать для восстановления диафрагмы. По¬
сле мобилизации устанавливают самофиксирующиеся
ретракторы.
В глубине доступа идентифицируют поясничную мыш¬
цу, которую затем разделяют по ходу ее волокон, делать
это необходимо аккуратно, дабы не повредить располо¬
женный на поверхности мышцы бедренно-половой нерв
и лежащие в глубине сегментарные сосуды. Мобилизовать
мышцу необходимо на достаточном протяжении, обеспе¬
чивающем доступ к телу поврежденного позвонка, смеж¬
ным межпозвонковым дискам и прилежащим участкам
тел смежных позвонков. Следующим этапом в первую
очередь удаляются смежные с поврежденным позвонком
межпозвонковые диски, края поврежденного позвонка
при этом следует пока сохранить. Фиброзное кольцо диска
отсекается от смежных замыкательных пластинок скальпе¬
лем № 15 с длинной рукояткой, после чего все содержимое

448 РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
межпозвонкового пространства удаляется с помощью
кусачек Керрисона или питуитарных кусачек. После уда¬
ления дисков с помощью больших питуитарных кусачек,
ложек и бора резецируют тело поврежденного позвонка,
оставляя при этом переднюю и заднюю покровные пла¬
стинки, служащие защитой для аорты и позвоночного ка¬
нала. Выстоящие в позвоночный канал фрагменты тела
позвонка необходимо аккуратно выделить и удалить. Все
удаленное костное вещество сохраняется и используется
в последующем в качестве пластического материала.
Подготовленное описанным образом межпозвонковое
пространство готово для установки межтелового имплан¬
та. В качестве таких имплантов используют телескопиче¬
ские кейджи, модульные кейджи и титановые сетчатые
кейджи. Другими вариантами могут быть опорные кост¬
ные трансплантаты из малоберцовой или большебер¬
цовой аллокости. При установке имплантов, особенно
телескопических кейджей необходимо стараться не пере-
растянуть поврежденный сегмент. Этот этап операции не¬
обходимо выполнять под флюороскопическим контролем
в боковой проекции. Завершающим этапом является ста¬
билизация сегмента тем или иным видом фиксатора, кон¬
струкция которого обычно состоит из пластины и винтов
или винтов и стержней. Флюороскопический контроль
также используют для оценки адекватности длины вво¬
димых винтов (рис. 39-7).
ПЕРЕЛОМЫ НИЖНИХ ПОЯСНИЧНЫХ
ПОЗВОНКОВ: 14 И 15
Задний доступ
Задний доступ при переломах Ь4 и Ь5 позвонков может
использоваться для стабилизации как только задней ко¬
лонны, так и одновременно задней и передней колонны
позвоночного столба. При переломах нижних пояснич¬
ных позвонков еще на этапе предоперационного плани¬
рования необходимо подумать о продолжении стабилизи¬
рующей конструкции на кости таза или крестец.
При нестабильных переломах с минимальным раз¬
рушением передней опорной колонны и минимальной
угловой деформацией поврежденный сегмент можно
стабилизировать с использованием одного только заднего
доступа. При наличии кифотической деформации, значи¬
тельном снижении высоты тела поврежденного позвонка
или при трехколонных повреждениях необходимая ста¬
бильность может быть обеспечена только за счет стаби¬
лизации и задних, и передних отделов позвоночника.
При наличии у пациента неврологического дефицита,
который можно увязать с характером имеющихся по¬
вреждений, на любом заинтересованном уровне должна
быть выполнена широкая ляминэктомия и фораминото¬
мия.
Техника операции
В положении пациента на спине регистрируются базо¬
вые показатели нейромониторинга, после чего пациента
укладывают на живот. Используется рентгенпрозрачный
операционный стол. Под все выступающие части тела
подкладывают мягкие подушки, по завершении укладки
вновь регистрируют показатели нейромониторинга.
Разрез кожи выполняется вдоль линии остистых от¬
ростков, паравертебральные ткани мобилизуют поднад¬
костнично, как было описано выше. После обнажения на
достаточном протяжении всех необходимых задних эле¬
ментов позвоночного столба выполняется флюороскопи¬
ческий контроль, призванный еще раз подтвердить, что
мы находимся там, где необходимо. С помощью высоко¬
скоростного бора формируются точки введения педику-
Рисунок 39-7 Контрольные рентгенограммы после задней транспедикулярной корпорэктомии 12-13 с замещением тел этих позвонков те¬
лескопическим кейджем.

39 • Хирургические доступы при переломах поясничного отдела позвоночника 449
лярных винтов и на всех необходимых уровнях вводятся
эти винты. Методика их введения описана выше. Если не¬
обходимо введение винтов и в крестец, то точки введения
этих винтов выбирают в области боковых масс крестца
сразу кнаружи от суставных отростков 51 позвонка.
Следующим этапом выполняется декомпрессия по¬
звоночного канала, если, конечно, она необходима. Далее
педикулярные винты соединяют соответствующим об¬
разом отмоделированными стержнями, и конструкция
стабилизируется.
Переломы нижних поясничных позвонков могут
потребовать увеличения протяженности конструкции
с включением сюда крестца или подвздошных костей.
Биомеханические аспекты таких протяженных конструк¬
ций обсуждаются ниже в главе 50.
Интраоперационные
осложнения
Профилактика и лечение осложнений — ключевой мо¬
мент, позволяющий уменьшить число неудовлетвори¬
тельных исходов лечения пациентов с травмой позвоноч¬
ника и спинного мозга. В настоящее время значительно
чаще, чем в прошлом, стали применяться системы нейро¬
мониторинга, особенно при операциях на шейном и груд¬
ном отделах. Изменение показателей мониторинга ССВП
или МВП во время операции требует немедленного выяс¬
нения причин этих изменений, причем участвовать в этом
должен не только техник, ответственный за нейромони¬
торинг, но и хирург с анестезиологом. В ходе репозиции
перелома или вправления вывиха позвонка в переднем от¬
деле эпидурального пространства может сформироваться
эпидуральная гематома, которая может стать причиной
изменения показателей мониторинга МВП и потребовать
немедленной диагностической ляминэктомии. Показате¬
ли мониторинга также довольно чувствительны к изме¬
нениям среднего артериального давления (САД) и весьма
заметно колеблются в ходе операции вместе с колебани¬
ями САД. ЭМГ-мониторинг может использоваться для
контроля подготовки и введения педикулярных винтов —
при перфорации метчиком или винтом внутренней или
нижней стенки корня дуги и раздражении расположен¬
ных здесь образований будут наблюдаться колебания
показателей ЭМГ. Показатели нейромониторинга будут
меняться и при сосудистых нарушениях: например, при
избыточном натяжении или сдавлении подвздошной ар¬
терии при осуществлении доступа для переднего межте¬
лового спондилодеза изменения ССВП будут ограничены
стороной, кровоснабжение которой в результате такого
сдавления артерии страдает.
Послеоперационное ведение
и реабилитация
В раннем послеоперационном периоде ключевым аспек¬
том, необходимым для поддержания желания пациента
поскорее встать на ноги, является адекватное обезболи¬
вание. Немаловажными вспомогательными мероприя¬
тиями в раннем послеоперационном периоде являются
также физиотерапия, трудотерапия и, собственно, реа¬
билитация. Вопрос о необходимости применения после
операции наружных фиксирующих устройств не имеет
однозначного ответа. Некоторые хирурги считают, что ка¬
кой-либо дополнительной стабилизации такие устройства
обеспечить не могут и, соответственно, их не назначают.
Другие приписывают им роль дополнительного стабили¬
затора, позволяющего к тому же пациентам чувствовать
себя более комфортно, а также используют их с дисципли¬
нирующей целью, призванной напомнить пациенту об
ограничениях, которых ему необходимо придерживаться.
Заключение
Травматические переломы поясничного отдела позвоноч¬
ника характеризуются уникальными, присущими только
им рентгенологическими особенностями, клинической,
в т.ч. неврологической, и анатомической картинами, что
в значительной мере отличает их от дегенеративных или
длительно существующих деформаций позвоночника.
Необходимость в хирургическом лечении и время его
проведения целиком основываются на концепции ста¬
бильности позвоночника, тогда как при выборе метода
операции необходимо учитывать и множество других
аспектов, в т.ч. возможность поворота пациента на жи¬
вот, другие повреждения, наличие на конечностях аппа¬
ратов наружной фиксации и т.п. Ключевыми моментами
при выборе конкретного из описанных ранее доступов
являются механизм и характер имеющегося повреждения
позвоночника. В заключение хотим отметить, что при
операциях на этом отделе позвоночника хирург может
встретиться с самыми различными проблемами, однако
при наличии соответствующего багажа знаний, навыков
и технического обеспечения все они вполне преодолимы.
Список литературы
1.	ИаНопа!5рта1 Сог<1 Ьуигу 51а115Иса1 СеШег: 5рта1 согс! т^игу: Гас1з апс1
%игез а! а §1апсе. Ассеззес! 2012 МагсЬ а! \у\у\у.пзазс.иаЬ.ес1и.
2.	ОеУгуо М1: ЕрИетюЬ^у оГ(гаитайс зрта1 согс! т)игу. 1п КкзЬЫит 5,
Сатра§по1о Э1, ОеЫза 1А, есШогз: 5рта1 соЫ тесНсте, РЫ1с!е1рЫа,
2002, ЫрртсоК \УкНатз & \УШапз, рр 69-81.
3.	НоЫзшоНЬ Р\У: РгасШгез, сЪзЬсаНопз, апс! ГгасШге-сЬзШсаНопз оГ 1Ье
зрте. / Вопе ]от15иг$ Вг 45:6-20, 1963.
4.	Эетз Р: ТЬе 1Ьгее-со1итп зрте апс! кз 81§пк!сапсе т *Ье с1аззШса1юп оГ
аси!е 1Ьогасо1итЬаг зрта1 куипез. 5рте (РНИа Ра 1976) 8(8):817-831,
1983.
5.	8сЬ\уаП2 Е: 5рта1 Шита: гта$т$, сНа$по515, апИ тапа$етеп1, 1з1 ес!.,
РЫ1ас!е1рЫа, 2006, ЫрртсоН \\ТШатз 8с \УШапз.
6.	Атепсап 8рта11п)игу АззоааНоп: Ассеззес! 2012 МагсЬ 2 а! Ькр://\\г\у\у.
а81а-8рта1т)игу.ог§/е1еагтп§/Мо1ог_Ехат_Сшс1е.рс1Г.
7.	МоЬаШу 5Р, ВЬа! N5, АЬгаЬат К., е! а1: Ыеиго1о§1са1 кейск апс! сапа1
сотргогтзе т 1Ьогасо1итЪаг апс! 1итЬаг Ьигз! ГгасШгез. / Опкор 5иг$
(НощКощ) 16( 1):20—23, 2008.
8.	К.а<ЗсШГ К, 8и В, Кер1ег С, е! а1: Согге1аПоп оГ роз!епог Н§атеп1оиз
сотр1ех т^игу апс! пеиго1о§1са1 т^игу 1о 1озз оГ уег!еЬга1 Ьоку Ье1§Ь1,
курЬо818, апс! сапа1 сотргогтзе. 5рте (РНИа Ра 1976) 37( 13): 1142-1150,
2012.

450 РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
9.	Згуакитаг С, Ра1и221 А, Ргеетап В: АуиЫоп оГ азсепсЪп§ 1итЬаг апс!
Шо1итЬаг уетзт ап1епог зрта1 зиг^егу: ап апа1отка1 зШс1у. СНп Апа1
20(5):553-555, 2007.
10.	СЬИЬпк1 М, к&ар М, 51еек ВБ: ТЬе апа1от1са1 гекИопзЫр оГ 1Ье
аогЛс ЫГигсаИоп 1о 1Ье 1итЬаг уегйеЬга: а МР1 з!ис1у. 5иг$ КасИо1 Апа1
24(5):308—312, 2002.
11.	Ебтоу АЫ: СотрагаЛуе 1оро§гарЫс апа1отка1 аззеззтеп! оГ 1Ье орег-
аЛуе арргоасЬез 1о 1Ье ЬосЬез оПитЬаг уег!еЬгае. Моф1о$па 140(4):61-
64, 2011.
12.	РапЛт СА, Раррои 1Р, СНгагсЪ РР, е! а1: Март уазсикг т_)игу <1ипп§
ап1епог 1итЬаг зр1па1 зиг^егу: тсккпсе, пзк Гас1огз, апс! тапа^етепР
Зрте (РНИа Ра 1976) 32(24):2751 -2758, 2007.
13.	Схетет |К, )т, ТЬакиг Ы, М1§Ыоп 5|, е! а1: СошрЬсаЛопз оГ ап!епог
1ишЬаг зигдегу. / Ат АсаН Опкор Зиг% 19(5):251-258, 2011.
14.	Кап§ ВЦ СЬо1 \УС, Ьее 5Н, е! а1: Ап апа1уз1з оГ §епега1 зиг§егу-ге1а1:ес1
сотрЬсаЛопз т а зепез оГ 412 ттПарагоРэгтс аШепог 1итЬозасга1
ргосес1иге5. / Ыеиго5иг$ Зрте 10(1):60-65, 2009.
15.	Заззо РС, Кеппе1Ь Вигкиз ], ЬеНиес |С: Ре1го§гас1е е^асикЛоп акег
ап!епог 1итЬаг т1егЬос1у Гизюп: 1гапзрегйопеа1 уегзиз ге1горегйопеа1
ехрозиге. Зрте (РкПа Ра 1976) 28(10):1023-1026, 2003.
16.	СЫпапо к АЬои-2атгат АМ, ]г, Цгауепега О, е! а1: ТЬе го1е оГ 1Ье
уазсикг зигдеоп т ап1епог ге1горегйопеа1 зрте ехрозиге: ргезегуаЛоп
оГореп зиг§1са11гатт§. / Уа$с Зиг% 50(1):148—151, 2009.
17.	ЗтйЬ М\У, РаЬп КА, ЗЬи§аг1 РМ, е! а1: Сотрапзоп оГ репорегаИуе
рагате!егз апс! сотрНсаЛопз оЬзегуес! т 1Ье ап!епог ехрозиге оГ 1Ье
1итЬаг зрте Ьу а зрте зигдеоп ууйЬ апс! ууйЬоШ: 1Ье аз5151апсе оГ ап
ассезз зиг^еоп. Зрте / 11 (5):389—394, 2011.
18.	51иЬк ], УузкосИ Т, ВосЬак Р, е! а1: [куигу 1о тарг Ыоос! уеззек т ап!е-
пог 1Ьогаск апс! 1итЬаг зр1па1 зигдегу]. АсШ Скп Опкор Тгаита1о1 Сеск
73(2):92-98, 2006.
19.	кггеи СЦ, НеНег |С, Тза1 Ь: Ап1епог ехрозиге оГ 1Ье 1итЬаг зрте ууРЬ
апс! ууйЬои! ап «ассезз зиг^еоп»: тогЪМйу апа1уз1з оГ 265 сопзесиЬуе
сазез. / ЗртаШгзоЫ Теск 22(8)559-564, 2009.
20.	ЫаказЫта Н, 5а1о К, Ап<Зо Т, е! а1: Сотрапзоп оГ 1Ье регси!апеоиз зсге\у
рксетеп! ргеазюп оГ 13осеп1г1с С-агт 3-сЬтеп8юпа1 Диогозсору-пау-
1§а1е<3 ресЬск зсгеуу хтркпШюп апс! сопуепЛопа1 Йиогозсору текой
\уЬЬ гтттаНу туаз1Уе зиг^егу. / Зрта1 ИгзоЫ Теск 22(7):468—472,2009.
21.	СекИз Ш, РазсЬоз ЫК, Ракоз ЕЕ, е! а1: Ассигасу оГ ресЬск зсге\у
рксетепР а зуз^етакс геук\у оГ ргозресЛуе т у1уо зШсЬез сотраппд
Ггее Ьапс1, Йиогозсору §шс!апсе апс! пау^акоп 1:есЬп^^ие8. Еиг Зрте ]
21(2):247-255, 2012.
22.	Т1ап ЫР, Ниап§ 05, 2Ьои Р, е! а1: РесИск зсге\у тзегИоп ассигасу у^йЬ
сЬЬГегеп! аззгз^И те^Ьоёз: а зуз^етаИс геу1е\у апс! те1а-апа1уз15 оГ сот-
рагаЛуе зШёкз. Еиг Зрте / 20(6):846-859, 2011.
23.	Си1 С, \Уап§ У, Као ТН, е! а1: АррЬсаИоп оГ хШгаорегаНуе сотриЫ
1ото§гарЬу ууРЬ ог \уйЬои! паУ1§аЛоп зуз1ет 1п зиг§1са1 соггесЬоп о!
8р1па1 <ЗеГогтйу: а ргеНт1пагу гезик оГ 59 сопзесиЛуе Ьитап сазез. Зрте
(РкПа Ра 1976) 37(10):891-900, 2012.
24.	Сипскппа М, Езкепа21 М, Вепс1о ], е! а1: Зота1озеп50гу еуокес! ро!епЬа1
топйопп§ оИитЬаг ре<Иск зсге\у рксетеп! Гог т зйи роз!епог зрта1
Гиз10п. Зрте / 3(5):370-376, 2003.

40	Декомпрессивно-
стабилизирующие
вмешательства
при спондилите и опухолях
поясничного отдела
позвоночника
МКЕР РКЮ1_ЕУ, МЫООЫ 5Н1М и 1ВЯАН1М ОМЕ15
Введение
Хирургическое лечение опухолевых и инфекционных
поражений поясничного отдела позвоночника включает
достаточно тщательное предоперационное планирование,
целью которого является как отбор пациентов на тот или
иной тип вмешательства, так и выбор самого вмешатель¬
ства. Несмотря на наличие большого числа подходов
к выбору критериев отбора, вариантов предоперационно¬
го обследования, вспомогательных методов лечения, вы¬
бор хирургического доступа для лечения инфекционных
и опухолевых поражений поясничного отдела позвоноч¬
ника зачастую основывается на одних и тех же принципах.
Инфекционные поражения поясничного отдела позво¬
ночника чаще являются нехирургическими заболевания¬
ми. Пациенты со спондилитами и/или дисцитами нередко
хорошо реагируют на консервативную терапию антибак¬
териальными препаратами. Если характер бактериальной
флоры неизвестен, проводят бактериологическое иссле¬
дование различных сред организма, при отрицательных
результатах, выполняется биопсия под контролем ком¬
пьютерной томографии, результаты которой зачастую по¬
зволяют исключить необходимость открытого хирургиче¬
ского вмешательства. Среди показаний к хирургическому
вмешательству выделяют 1) компрессию конуса спинного
мозга или корешков с неврологической симптоматикой,
2)	вовлечение в патологический процесс по меньшей мере
двух колонн позвоночного столба, 3) выраженная (>25°)
кифотическая деформация, 4) неэффективность прово¬
димого консервативного лечения и рентгенологические
признаки прогрессирования местного патологического
процесса, 5) невозможность выделить возбудителя забо¬
левания и 6) выраженный болевой синдром, вызванный
механической нестабильностью пораженного сегмента
или вследствие существующего инфекционного процесса.
Все опухолевые поражения поясничного отдела позво¬
ночника можно разделить на две группы: первичные опу¬
холи и вторичные (метастатические) поражения. Чаще
всего наблюдается метастатическое поражение пояснич¬
ного отдела позвоночника,1 хотя опять же большая часть
клинически значимых метастазов связана с поражением
грудного отдела позвоночника.* 2 Большинство метастазов
в позвоночник локализуются в телах позвонков, лишь из¬
редка можно наблюдать изолированное метастатическое
поражение задних элементов позвонка. Наиболее рас¬
пространенными источниками метастазов в позвоноч¬
ник являются злокачественные новообразования легких,
молочной железы и предстательной железы.3 Другими
причинами вторичного опухолевого поражения позво¬
ночника могут быть лимфома, почечноклеточный рак
и множественная миелома. Хирургическое лечение пока¬
зано пациентам с прогрессирующим на фоне опухолево¬
го поражения неврологическим дефицитом, нестабиль¬
ностью позвоночника и выраженной его деформацией.
Также операция может быть показана при неизвестной
природе опухоли либо если природа опухоли известна, но
опухоль является резистентной к лучевой терапии.
Операции при метастатических поражениях позвоноч¬
ника зачастую имеют паллиативный характер, однако они,
тем не менее, позволяют стабилизировать или даже ком¬
пенсировать неврологический статус пациента. Нередко
эти операции дополняются лучевой терапией, в т.ч. в виде
лучевой хирургии. При первичных опухолевых пораже¬
ниях поясничного отдела позвоночника существует воз¬
можность радикального лечения в виде резекции ново¬
образования единым блоком, если, конечно, существует
техническая возможность проведения такого рода вмеша¬
тельства. В зависимости от распространенности процесса
операция может заключаться в тотальной спондилэкто¬
мии или резекции только пораженного сегмента.
451

452 РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
Предоперационная подготовка
Пациентам, которым планируется хирургическое вме¬
шательство по поводу опухолевого или инфекционного
поражения поясничного отдела позвоночника, перед опе¬
рацией следует провести все необходимые лабораторные
и лучевые исследования. Идеальным методом диагности¬
ки при обоих патологических процессах, позволяющим
визуализировать как сам очаг поражения, так и оценить
степень вовлечения окружающих тканей, является маг¬
нитно-резонансная томография (МРТ) с использовани¬
ем контраста или без такового; КТ поясничного отдела
позвоночника кроме всего прочего позволяет оценить
качество костной ткани позвонков. При инфекционных
и опухолевых поражениях позвоночника распространен¬
ность имеющейся деструкции костной ткани является
фактором, определяющим необходимую протяженность
стабилизирующей конструкции.
У пациентов со спондилитами нередко наблюдается
вовлечение в патологический процесс межпозвонковых
дисков и/или замыкательных пластинок. В случаях не¬
ясного диагноза эта особенность может иметь важное
диагностическое значение: при опухолях диски и замы¬
кательные пластинки обычно остаются интактными.
Иногда при спондилитах отмечается формирование
эпидуральных абсцессов. Абсцесс обычно располагается
кпереди от дурального мешка. Пациентов с поражением
передних элементов позвоночника нередко оперируют
с использованием переднего доступа, однако санировать
передний эпидуральный абсцесс часто можно и из задне¬
го доступа путем мобилизации и ретракции дурального
мешка и корешков спинного мозга.
При подозрении на опухолевое поражение позвонка
пациентам показано достаточно обширное обследование
с использованием самых различных методов диагности¬
ки, призванное исключить вторичный характер процес¬
са. Этим пациентам необходимо выполнить КТ органов
грудной клетки, брюшной полости и таза как с контрас¬
том, так и без него. При выявлении любого внепозво-
ночного очага поражения, биопсия которого технически
выполнима, до проведения какого-либо вмешательства на
позвоночнике необходимо выполнить биопсию именно
этого очага. Знание гистогенеза опухоли позволит судить
о том, какой вид лечения для данного пациента будет оп¬
тимальным: хирургическое лечение, лучевая или хими¬
отерапия. У пациентов с метастатическим поражением
позвоночника операция зачастую носит паллиативный
характер, к хирургическому вмешательству в таких слу¬
чаях обычно прибегают при поражениях (одноуровне¬
вых, множественных, поражениях смежных уровней),
сопровождающихся компрессией нервных образований.
Резекция опухоли со стабилизацией позвоночника позво¬
ляет улучшить как неврологический статус пациента, так
и качество его жизни в целом.4
Пациентам со спондилитами обычно показана анти¬
бактериальная терапия как самостоятельный тип лечения,
так и в сочетании с тем или иным типом хирургического
вмешательства. В тех случаях, когда показано хирургиче¬
ское вмешательство, но характер бактериальной флоры
остается неизвестным, от назначения антибиотиков до
операции по возможности следует воздерживаться, в про¬
тивном случае результаты интраоперационных бактери¬
ологических исследований могут оказаться отрицатель¬
ными. Однако после забора материала на бактериологи¬
ческое исследование возможно назначение эмпирической
антибактериальной терапии, которая в последующем
корригируется с учетом результатов исследования. Лече¬
ние пациентов с опухолевыми и инфекционными пора¬
жениями позвоночника требует мультидисциплинарного
подхода с участием специалистов по инфекционным за¬
болеваниям, онкологов и рентгенологов.
Задние доступы
ляминэктомия
Хоть и изредка, но опухолевый или инфекционный про¬
цесс может изолированно располагаться в области задних
элементов позвонков. Если опухоль исходит из дужки или
дугоотростчатого сустава, то резекцию ее можно выпол¬
нить только из одного заднего доступа. Для этого паци¬
ента укладывают в положение на животе на операцион¬
ный стол Джексона, руки пациента отводят и фиксируют
над головой. После флюороскопической локализации
требуемого уровня выполняют срединный разрез кожи,
центр которого должен располагаться над интересующим
уровнем, следом за кожей рассекаются подлежащие ткани
до пояснично-крестцовой фасции. Фасция также рассе¬
кается продольно, открывая верхушки остистых отрост¬
ков. От последних с помощью электроножа и элеваторов
Кобба поднадкостнично отделяются паравертебральные
мышцы. Следует избегать избыточного натяжения этих
мышц, поскольку это может стать причиной повреждения
дорзальных ветвей корешков спинного мозга и в конеч¬
ном итоге атрофии мышц. Поднадкостничное отделение
мышц также позволяет избежать избыточного кровотече¬
ния. В зависимости от распространенности процесса сле¬
дующим этапом выполняется стандартная ляминэктомия
(или какой-либо другой ее вариант), для чего применяются
высокоскоростной бор, кусачки, костные ложки и кусачки
Керрисона (рис. 40-1). Одномоментно с ляминэктомией
выполняется и удаление других пораженных опухолью
окружающих мягких тканей. При вовлечении в процесс
дугоотростчатых суставов показаны задняя стабилиза¬
ция и спондилодез. Если вмешательство выполняется по
поводу эпидурального абсцесса с компрессией корешков
спинного мозга и дурального мешка, то для эвакуации
подобного абсцесса будет достаточно гемиляминэктомии.
БОКОВОЙ ТРАНСПЕДИКУЛЯРНЫЙ
ВНЕПОЛОСТНОЙ ДОСТУП
Боковой транспедикулярный внеполостной доступ (БТВД)
на поясничном уровне обеспечивает возможность выпол¬
нения вмешательства на заднебоковых и переднебоковых

40 • Декомпрессивно- стабилизирующие вмешательства при спондилите и опухолях поясничного отдела позвоночника 453
Рисунок 40-1 Схема резекции опухоли, локализующейся в задних
элементах 1_3 позвонка. В подобном случае после выполнения стан¬
дартного срединного доступа единым блоком удаляются поражен¬
ные остистый отросток, дуга, корни дуги и суставные отростки.
участках дурального мешка и теле позвонка, вплоть до
корпорэктомии. Отдельно в данном контексте необходи¬
мо остановиться на вопросах доступа к уровням Ь4 и Ь5:
доступ на этих уровнях требует мобилизации стволов по¬
ясничного сплетения, что связано с риском их поврежде¬
ния. Этот доступ является альтернативой забрюшинным
доступам и не требует мобилизации органов брюшной
полости и забрюшинного пространства. Данный доступ
дает возможность выполнить декомпрессию дурального
мешка, корпорэктомию, заднюю и переднюю стабилиза¬
цию позвоночника (360° спондилодез). Все перечисленное
можно выполнить из одного единственного доступа и за
один этап. Кроме всего прочего, доступ к боковым отделам
позвоночника будет значительно шире, что может быть
особенно актуально при распространении патологическо¬
го процесса на паравертебральные мягкие ткани.
Пациента укладывают в положение на животе на опе¬
рационный стол Джексона, под грудную клетку и таз
подкладывают подушки, руки отводят вверх. Выполняют
срединный разрез кожи, захватывающий до трех уровней
выше и ниже требуемого уровня. Рассекают кожу и клет¬
чатку до уровня фасции спины. Далее рассекается фасция,
обнажая верхушки остистых отростков позвонков, пара¬
вертебральные мышцы с помощью электроножа и эле¬
ваторов Кобба поднадкостнично отделяются от задних
элементов позвонков. Мышцы мобилизуют до тех пор,
пока не станут видны поперечные отростки позвонков
(рис. 40-2). Следующим этапом выполняется ляминэкто¬
мия на интересующем уровне и по крайней мере на один
уровень выше и ниже него.
По завершении декомпрессии дурального мешка по
крайней мере на уровне трех сегментов выше и ниже
уровня планируемой спондилэктомии устанавливаются
\
Тело позвонка
Рисунок 40-2 Выделение остистого отростка, дуги и поперечного
отростка позвонка на начальном этапе транспедикулярного доступа.
педикулярные винты. Ниже уровня спондилэктомии воз¬
можно будет необходимо установить винты в т.ч. в под¬
вздошную кость. После установки винтов приступают
собственно к спондилэктомии.
На первом этапе ранее выполненная ляминэктомия
в зоне интереса расширяется латерально: резецируются
верхние и нижние суставные отростки, межсуставная
часть дуги и поперечные отростки позвонка. После уда¬
ления всех задних элементов позвонка становятся видны
корни дуги позвонка, а также корешки спинного мозга.
Следует понимать, что на этом этапе возможно довольно
значительное кровотечение, для минимизации и останов¬
ки которого следует воспользоваться биполярным коа¬
гулятором и гемостатическими средствами. С помощью
высокоскоростного бора корни дуги рассверливаются до
тела позвонка так, чтобы у корней дуги оставались лишь
тонкие кортикальные стенки. Эти стенки затем с помо¬
щью костной ложки отделяются от дурального мешка
и удаляются. Работать следует достаточно аккуратно,
в противном случае существует риск повреждения распо¬
ложенных между корнями дуг корешков спинного мозга.
Для безопасного выполнения такой операции, как кор¬
порэктомия, критически важным можно назвать систем¬
ный подход к каждому из этапов данного вмешательства.
Эта процедура начинается с резекции с помощью бора не¬
большого участка губчатой кости вентральней дурально¬
го мешка, в пределах которого следующим этапом задняя
покровная пластинка и задняя продольная связка (ЗПС)
резецируются кусачками Керрисона и ложками. Сначала
часть тела позвонка резецируется только с одной стороны,
что обеспечивает доступ к противоположной его стороне
и одновременно позволяет избежать избыточной моби¬
лизации дурального мешка. Для остановки кровотечения
образовавшаяся в зоне резекции тела позвонка полость

454 РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
тампонируется гемостатической губкой с тромбином.
Временная стабилизация транспедикулярного фиксатора
с одной из сторон позволит избежать деформации позво¬
ночника по время выполнения корпорэктомии.
Вслед за резекцией тела позвонка резецируются выше-
и нижележащий межпозвонковые диски. Вышележащий
диск более доступен, поскольку он располагается непо¬
средственно над резецированным корнем дуги. Резекция
нижележащего диска — более трудоемкий процесс, по¬
скольку доступ к нему ограничивает корешок спинного
мозга. Корешок необходимо аккуратно мобилизовать и за¬
щитить с помощью ретрактора. Если к корпорэктомии
прибегают по поводу опухолевого поражения позвонка, то
важным моментом является применение специализиро¬
ванного микрохирургического инструментария, например,
микрокрючков и зубатого пинцета, которые используют
для ревизии зоны контакта опухоли с твердой мозговой
оболочкой и мобилизации последней прежде, чем при¬
ступить к резекции задней стенки тела позвонка и ЗПС.
По завершении корпорэктомии и декомпрессии
нервных образований выполняется декортикация за-
мыкательных пластинок и устанавливается межтеловой
имплант. Иногда бывает проще и правильней использо¬
вать импланты переменной высоты, поскольку установка
конструкций фиксированного размера может оказаться
затруднительной и, кроме того, сопряженной с риском
повреждения корешков спинного мозга. В качестве меж¬
телового импланта можно использовать плевральный
дренаж, заполненный костным цементом (рис. 40-3).
Рисунок 40-3 Внешний вид раны после транспедикулярной кор¬
порэктомии 1_5 и замещения дефекта заполненными костным це¬
ментом дренажными трубками.
Завершающим этапом педикулярные винты соединя¬
ются стержнями и фиксатор стабилизируется. При кор¬
порэктомии на уровне Ь4 или Ь5 или при плохом качестве
костной ткани рекомендуется включение в систему стаби¬
лизации и костей таза. После стабилизации выполняют
декортикацию задних элементов позвонков и пластику
этой зоны различными костно-пластическими материа¬
лами для стимуляции формирования здесь заднего кост¬
ного блока. Субфасциальное пространство дренируется,
мышцы и фасция ушиваются отдельными узловыми шва¬
ми, а кожа — также швами или скобками.
Передние доступы
БОКОВОЙ ЗАБРЮШИННЫЙ ДОСТУП
Боковой забрюшинный доступ используется при рас¬
положении патологического очага в области передних
и боковых элементов 1Л-Ь4 позвонков. Он обеспечива¬
ет возможность прямой переднебоковой декомпрессии
позвоночного канала без разрушения задних элементов
позвонков и передней стабилизации позвоночника. Если
дополнительно оказывается необходимой и задняя ста¬
билизация, то она может быть выполнена как отдельное
вмешательство и часто в виде чрескожной транспедику¬
лярной фиксации позвоночника.
Пациента укладывают в положение на боку той сто¬
роной вверх, где расположен патологический очаг. Если
расположение очага никак не влияет на выбор доступа, то
предпочтение отдается левостороннему доступу, посколь¬
ку расположенную слева селезенку гораздо проще моби¬
лизовать и отвести кпереди, чем расположенную справа
печень, то же самое можно сказать и об аорте с нижней
полой веной. Для расслабления поясничной мышцы ногу
на стороне доступа сгибают в тазобедренном суставе, это
к тому же позволит проще мобилизовать и отвести ство¬
лы пояснично-крестцового сплетения во время операции.
Непосредственно над интересующим уровнем вы¬
полняют небольшой разрез кожи во фланковой области
(рис. 40-4). Предварительно уровень доступа марки¬
руют с помощью флюороскопии. Послойно рассекают
подкожную клетчатку, наружную и внутреннюю косые
и поперечную мышцы живота. Затем мобилизуют ткани
в плоскости между почечной фасцией вентрально и ква¬
дратной мышцей поясницы сзади, достигая таким обра¬
зом позвоночника (рис. 40-5). Органы брюшной полости
отводят медиально с помощью системы абдоминальных
ретракторов.
На боковой поверхности тел позвонков располагается
поясничная мышца, на поверхности этой мышцы необ¬
ходимо идентифицировать бедренно-половой нерв, кото¬
рый выходит из брюшка мышцы и располагается ближе
к медиальному ее краю. На следующем этапе поясничная
мышца отделяется от позвоночника в направлении сза¬
ди наперед, начиная от уровня поперечных отростков. На
этом же этапе идентифицируют, лигируют и мобилизуют
сегментарные поясничные сосуды. Межпозвонковые ди¬
ски выше и ниже интересующего тела позвонка, а также

40 • Декомпрессивно- стабилизирующие вмешательства при спондилите и опухолях поясничного отдела позвоночника 455
Рисунок 40-4 Различные уровни кожного разреза в зависимости
от локализации очага поражения.
само тело удаляются с помощью высокоскоростного бо¬
ра, костных ложек и кусачек. Удаляется все пораженное
инфекционным или другим патологическим процессом
вещество тела позвонка, идентифицируется и иссекается
Рисунок 40-6 Установка титанового кейджа после выполненной из
бокового забрюшинного доступа корпорэктомии 12-14.
задняя продольная связка, выполняется декортикация за-
мыкательных пластинок смежных позвонков, таким обра¬
зом подготавливается ложе для будущей реконструкции
тела позвонка. Для реконструкции используют костные
аллотрансплантаты, титановые кейджи или телескопиче¬
ские кейджи (металлические или из полиэфирэфиркетона
(РЕЕК); рис. 40-6). Для большей стабильности опериро¬
ванные сегменты можно фиксировать боковой позво¬
ночной пластиной, что может быть особенно актуально
если второй этап хирургического лечения в виде задней
стабилизации позвоночника не планируется. Однако за¬
дняя стабилизации все же рекомендуется во всех случаях.
Мышца, выпрямляющая позвоночник
Квадратная мышца
поясницы
Подвздошно-поясничные
артерия и вена
Рисунок 40-5 Схематичное изображение бокового
забрюшинного доступа.
Нисходящая ободочная кишка
Сухожилие малой поясничной мышцы
Бедренно-половой нерв
Нижняя полая вена -
Аорта -
Симпатический ствол -
Левый мочеточник -

456 РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
ПЕРЕДНИЙ ЗАБРЮШИННЫЙ ДОСТУП
Передний забрюшинный доступ чаще всего применяется
при локализации патологии в области нижних пояснич¬
ных сегментов (от Ь4 до 51). Этот доступ, как и боковой
забрюшинный, позволяет выполнить прямую деком¬
прессию и реконструкцию передней и средней колонн
позвоночного столба. Однако необходимо отметить,
что доступ этот сопряжен с более высоким риском по¬
вреждения органов брюшной полости и подчревного
сплетения, причем последнее может привести к наруше¬
ниям в сексуальной сфере, в частности — к ретроградной
эякуляции.
Пациент укладывается в положение на спине, для
упрощения мобилизации и отведения органов брюшной
полости предпочтительно что-то среднее между поло¬
жением на спине и положением Тренделенбурга, кроме
того операционный стол следует согнуть так, чтобы до¬
биться увеличения лордотического изгиба позвоночни¬
ка на уровне оперируемых сегментов. На этап доступа
предпочтительно приглашать абдоминального хирурга.
Выполняют срединный (предпочтительней) или попе¬
речно-дугообразный (типа Пфанненштиля) разрез кожи,
последний располагают на середине расстояния между
лонным сочленением и пупком. Если планируется вмеша¬
тельство на вышележащих сегментах, то протяженность
разреза увеличивают. Вслед за кожей рассекается под¬
кожная клетчатка до достижения прямой мышцы живо¬
та. Последняя вместе с подкожной клетчаткой отводится
в сторону, идентифицируется и рассекается белая линия
живота. Далее в ране идентифицируют брюшину. Послед¬
нюю мобилизуют и отводят медиально.
Во избежание повреждения органов брюшной полости
доступ к позвоночнику выполняют забрюшинно. Брюш¬
ину и органы брюшной полости мобилизуют и отводят
с помощью системы самофиксирующихся ретракторов,
в результате чего становятся видны крупные сосуды и мо¬
четочники. В виду высокого риска повреждения на этом
этапе крупных сосудов и нервных стволов от использо¬
вания электроножа лучше отказаться. Непосредственно
кпереди от тела Б5 позвонка располагается подчревное
нервное сплетение, для доступа к диску Б5-51 его необ¬
ходимо тупо мобилизовать. Расположенные здесь же сре¬
динные крестцовые сосуды перевязывают и пересекают.
При корпорэктомии Ь5 сначала с помощью кусачек и ло¬
жек удаляются смежные межпозвонковые диски, тело Б5
позвонка удаляется с помощью высокоскоростного бора
и кусачек. Следующим этапом удаляется задняя продоль¬
ная связка и соответствующим образом обрабатываются
замыкательные пластинки смежных позвонков. Для ре¬
конструкции тела позвонка мы предпочитаем использо¬
вать телескопический титановый кейдж, однако возмож¬
ны и другие варианты (см. ниже раздел «Реконструкция»).
Для большей стабильности передние отделы позвоночни¬
ка фиксируют боковой пластиной, кроме того выполня¬
ется и задняя стабилизация позвоночника.
Спондилэктомия «единым
блоком»
Спондилэктомия единым блоком может быть эффектив¬
ным методом лечения у отдельной категории пациентов
с изолированным опухолевым поражением поясничных
позвонков. Эта операция позволяет снизить число мест¬
ных рецидивов заболевания у пациентов с одиночными
метастазами в поясничные позвонки,5 а также увеличить
выживаемость пациентов с некоторыми видами первич¬
ных опухолей позвоночника.6 Для выбора оптимального
хирургического метода лечения гистологическая вери¬
фикация опухоли должна быть выполнена заранее. Опе¬
рация чаще всего проводится в два этапа, первый этап
выполняется из заднего доступа, а второй — передний
этап — откладывается на более поздний срок.
Пациента укладывают в положение на животе на опе¬
рационный стол Джексона, выполняют срединный разрез
кожи, который должен продолжаться на 2-3 уровня выше
и ниже уровня поражения. Если ранее уже выполнялась
биопсия, то биопсийный канал необходимо отграничить
от окружающих тканей и на этапе выполнения доступа
иссечь. В выше и нижележащие по отношению к уровню
поражения позвонки вводят педикулярные винты. В пре¬
делах доступа на уровне поражения и на один уровень
выше и ниже него должны быть выделены остистые от¬
ростки, дуги, поперечные и суставные отростки позвон¬
ков. Выше и ниже пораженного позвонка выполняется ля¬
минэктомия, после чего через соответствующие межпо¬
звонковые отверстия вокруг корней дуги пораженного
позвонка проводятся полотна пилы Джигли. Корни дуги
резецируют, рассекается капсула дугоотростчатых суста¬
вов, что позволяет единым блоком удалить все задние эле¬
менты пораженного позвонка (рис. 40-7). Далее с помо¬
щью костного воска, биполярного коагулятора и других
методов выполняется тщательный гемостаз.
На уровне пораженного позвонка идентифицируют,
лигируют и пересекают сегментарные сосуды. На уров¬
не поясничного отдела позвоночника корешки спинного
мозга необходимо оставить интактными, поскольку их
повреждение станет причиной значительного невроло¬
гического дефицита. Вдоль передней поверхности по¬
звоночника на уровне смежных с уровнем поражения
межпозвонковых дисков проводятся полотна прово¬
лочной пилы. Первый этап вмешательства завершается
задней стабилизацией позвоночника (рис. 40-8). Полотна
пилы оставляют в ране до второго этапа операции, рана
ушивается послойно.
Второй этап вмешательства выполняют в отсроченном
порядке после восстановления пациента после первого
этапа. Этот этап выполняется из бокового забрюшин¬
ного доступа. В ране находят оставленную после первого
этапа проволочную пилу, с помощью которой выпол¬
няется корпорэктомия. Реконструкция передней колон¬
ны выполняется обычно с помощью телескопического
кейджа, заполняемого остеопластическим материалом,
дополнительно выполняется передняя стабилизация

40 • Декомпрессивно- стабилизирующие вмешательства при спондилите и опухолях поясничного отдела позвоночника 457
Рисунок 40-7 Внешний вид операционной раны после резекции
задних элементов 1_3 позвонка на первом этапе спондилэктомии
(вверху). Удаленные единым 6локом дуга и отростки позвонка {внизу).
Рисунок 40-8 Послеоперационная сагиттальная томограмма после
первого этапа тотальной спондилэктомии 13. Обратите внимание на
оставленную после первого этапа проволочную пилу. Выполнена
задняя транспедикулярная стабилизация позвоночника.
Рисунок 40-9 Вид операционной раны после завершения кор¬
порэктомии ЬЗ. С целью реконструкции передней колонны исполь¬
зован телескопический титановый кейдж {вверху), ниже показан
препарат удаленного единым блоком тела позвонка.
позвоночника (рис. 40-9). Операционная рана ушивается
послойно.
Реконструкция
Существует несколько вариантов реконструкции перед¬
них отделов позвоночника после выполненной корпорэк¬
томии. Чаще всего используются титановый кейджи (те¬
лескопические или сетчатые), костные трансплантаты или
конструкции на основе полиметилметакрилата. Каждый
из этих вариантов в условиях опухолевого или инфекци¬
онного поражения позвоночника имеет свои преимуще¬
ства и недостатки.
Использование костных трансплантатов у пациен¬
тов с метастатическим или инфекционным поражением
позвоночника противопоказано. Инфекционный или
опухолевый процесс легко может распространяться на
костный трансплантат и разрушать его, что в конечном
итоге может стать причиной деформации позвоночника
и сдавления дурального мешка. Недостатками исполь¬
зования костного трансплантата являются нередко дли¬
тельно сохраняющиеся болевые ощущения в зоне забора
трансплантата и необходимость во внешней иммобили¬
зации до момента формирования костного блока — и то,

458 РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
и другое в значительной мере может отражаться на каче¬
стве жизни пациента.
Полиметилметакрилатный спейсер в отличие от кост¬
ного трансплантата позволяет немедленно стабилизиро¬
вать пораженный сегмент позвоночника. Таким образом,
отпадает надобность во внешней иммобилизации, поэ¬
тому полиметилметакрилат считается оптимальным ва¬
риантом для пациентов с небольшой ожидаемой продол¬
жительностью жизни (менее шести месяцев). Кроме того,
полиметилметакрилат не подвержен разрушению опухо¬
левым или инфекционным процессом и не препятствует
проведению в послеоперационном периоде лучевой тера¬
пии. Вариантов применения полиметилметакрилата два:
непосредственное заполнение цементом образованного
в ходе корпорэктомии дефекта с армированием стержня¬
ми Штейнманна или без такового и заполнение цементом
конструкции из дренажных трубок, расположенных в де¬
фекте между позвонками.
Часто для реконструкции позвоночника после кор¬
порэктомии используют титановые кейджи. С этой целью
применяются сетчатые кейджи (меши) фиксированной
длины и телескопические (металлические или из полиэ-
фирэфиркетона) кейджи. Как и конструкции из полиме-
тиметакрилата, кейджи позволяют добиться немедленной
стабилизации позвоночника. Телескопические кейджи по¬
зволяют непосредственно в ране выбрать необходимую
высоту конструкции, а также корригировать деформацию
позвоночника, если таковая имеет место. Для создания
условий для формирования костного блока внутреннее
пространство кейджа заполняется костным пластическим
материалом. Основным недостатком этих конструкций
является их высокая стоимость.
Осложнения
■	Основными осложнениями при операциях на пояснич¬
ном отделе позвоночника из заднего доступа, особенно
если из этого доступа выполняется и корпорэктомия,
являются повреждения корешков поясничного отдела
спинного мозга. В отличие от корешков грудного отдела
спинного мозга поясничными корешками ввиду их вы¬
сокой функциональной значимости жертвовать нельзя.
■	При использовании переднего или бокового забрюш-
инного доступа необходимо опасаться повреждения
мочеточника — его можно узнать в ране по его пери¬
стальтическим движениям. Мочеточник отводится ме¬
диально вместе с другими органами брюшной полости.
■	Разделение и мобилизация поясничной мышцы таят
в себе риск повреждения стволов пояснично-крест¬
цового сплетения и бедренно-полового нерва. Травма
последнего может привести к гипоэстезии и невралгии
по передней поверхности бедра ниже паховой связки.
■ При использовании переднего доступа к нижним по¬
ясничным позвонкам существует риск повреждения
подчревного сплетения, что может привести к нару¬
шениям в сексуальной сфере, в т.ч. ретроградной эя¬
куляции у мужчин.
Послеоперационное ведение
■	По крайней мере в течение первых суток после опе¬
рации пациентам назначаются антибактериальные
препараты; при аллергии на пенициллины обычно ре¬
комендуются цефалоспорины третьего поколения или
ванкомицин.
■	С целью послеоперационного обезболивания обычно
применяют наркотические анальгетики в виде паци-
ент-контролируемой анальгезии или в таблетирован-
ном виде. Также, особенно пациентам, оперированным
из заднего доступа со значительной мобилизацией
и ретракцией мышц, назначаются миорелаксанты.
■	Мобилизуют пациентов в как можно более ранние сро¬
ки, обычно уже на второй день после операции. Пока
пациент большую часть времени проводит в кровати,
назначается профилактика тромбоэмболических ос¬
ложнений, включающая в т.ч. применение устройств
переменной компрессии нижних конечностей. Со вто¬
рых суток после операции назначается подкожное вве¬
дение низких доз гепарина.
■	Режим питания расширяют постепенно по мере вос¬
становления нормальной функции кишечника. Не
лишним будет и определенный режим приема пищи,
особенно пациентам, нуждающимся в значительном
количестве наркотических анальгетиков.
Список литературы
1.	АМи \УА, РгоуепсЬег М: Рптагу Ъопе апс! те&зГаИс 1итогз 1Ье сег-
у1са1 зрте. 5рте (РНИа Ра 1976) 23:2767-2777, 1998.
2.	СПЬег! К\У, Ют Щ, Розпег /В: Ерк1ига1 зрта1 согс! сотргеззюп Ггот
теГаз^аИс Штог: сНа§поз18 апс! 1геа1теп1. Апп Меиго13:40-51,1978.
3.1асоЬз \УВ, Регпп КС: Еуа1иаИоп апс! 1геа1теп1: оЕ зрта1 те^азЫзез: ап
оуете\у. Меиго$иг$ Роси$ 11: еЮ, 2001.
4.	Нагпп§1:оп ЮЭ: Ап1епог согс! Десотргеззюп апс! зрта1 з1аЬШгаНоп !ог
раИегИз угКЬ те1аз1аЦс 1езюпз оЕ 1Ье зрте. / А/емгозмг# 61:107-117,1984.
5.	Закаига Н, Нозопо Ы, Мика1 У, е! а1: ОсИсоте оЕ 1о1а1 еп Ыос зропс!у1ес-
1оту Еог зоШагу те1аз1:аз15 оГ *Ье 1Ьогасо1итЬаг зрте. / 5рта101$оп1
ТесН 17:297-300, 2004.
6.	Вопат 5, СЬеуаВеу Р, \Уетз1ет Ц\[, е1 а1: СЬопЗота оГ 1Ье зрте аЬоуе 1Ье
засгит: йгеайпеп!: апс! оЫсоте т 21 сазез. Зрте (РНИа Ра 1976) 21:1569-
1577, 1996.

460 РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
в целом они были в большей степени удовлетворены лече¬
нием. Ценность данного исследования ограничена таким
моментом, как нерандомизированный характер иссле¬
дования, поскольку у пациентов, которым проводилось
хирургическое лечение, клиника заболевания и рентгено¬
логические изменения были более выраженными. Кроме
того, не у всех пациентов рентгенологическое исследова¬
ние проводилось в достаточном объеме, и до 25% паци¬
ентов обеих групп через 10 лет от начала исследования
потребовалось повторное хирургическое вмешательство
на поясничном отделе позвоночника.
Первым мультицентровым проспективным рандо¬
мизированным контролируемым исследованием стало
опубликованное в 2006 году Зрте Раиеп! Ои1сотез Ке-
зеагсЬ Тпа1 (ЗРОКТ), в которое был включен 501 пациент
с грыжами дисков поясничного отдела позвоночника,
подтвержденными данными магнитно-резонансной то¬
мографии (МРТ) и продолжительностью клинической
симптоматики не менее 12 недель.17,18 В этом исследовании
сравнивались открытая дискэктомия и консервативное
лечение, результаты лечения оценивались на основании
индекса функциональной и болевой шкалы 5Р-36 и мо¬
дифицированного индекса недееспособности Озууез^гу.
Информативность результатов данного исследования,
однако, оказалась ограниченной ввиду того, что 50%
пациентов, отнесенных на начальном этапе к группе хи¬
рургических больных, и 30% пациентов консервативной
группы, перемешались друг с другом. Анализ данных на
начальном этапе исследования не показал значимой ста¬
тистической разницы, однако уже после начала лечения
первые его результаты оказались статистически значимы¬
ми, кроме того пациенты и сами отмечали улучшение как
в отношении имеющейся симптоматики, так и влияния ее
на повседневную активность. Самые последние опублико¬
ванные результаты свидетельствуют о сохранении поло¬
жительной динамики во все фиксированные временные
периоды от шести недель до четырех лет.19 Экономиче¬
ский анализ затрат на лечение у этой группы пациентов
позволил предположить, что хирургическое лечение по
сравнению с консервативным является пусть умеренно,
но все же более экономически эффективным.20
Показания
При выборе показаний к хирургическому лечению од¬
ним из важнейших факторов является продолжитель¬
ность клинической симптоматики. Согласно результатам
исследования ЗРОКТ, таким периодом является продол¬
жительность симптомов по меньшей мере 12 недель.18,21
Клинические данные, однако, свидетельствуют о том, что
длительно (более шести месяцев) существующая радику-
лопатия при выборе в пользу операции может сопрово¬
ждаться менее благоприятными исходами лечения.7,22,23
Согласно данным ЗРОКТ, менее благоприятные результа¬
ты лечения будут наблюдаться у пациентов, операция ко¬
торым выполняется на сроках более 12 месяцев с момента
развития клинической симптоматики.24
Клиническая симптоматика грыжи межпозвонкового
диска включает корешковый болевой синдром, сопрово¬
ждающийся 1) признаками ирритации корешка с поло¬
жительными симптомами натяжения при подъеме вы¬
прямленной ноги или 2) соответствующим неврологиче¬
ским дефицитом. Исключающими факторами являются
те или иные сопутствующие заболевания или состояния,
например, опухоли, инфекционный процесс, нестабиль¬
ность позвоночно-двигательного сегмента или переломы
позвонков.18
Клиническая симптоматика обязательно должна быть
подтверждена данными соответствующих дополнитель¬
ных методов исследования.2,18 Методом выбора является
МРТ, при наличии противопоказаний к ее проведению
можно прибегнуть к КТ-миелографии.
Анатомия
ПОЯСНИЧНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА
■	Поясничный отдел позвоночника включает пять по¬
звонков.
■	Иногда можно наблюдать «сакрализацию» Ь5 позвонка
(сращение Ь5 позвонка с крестцом) или «люмбализа-
цию» тела 31 позвонка (характеризующуюся наличием
полноценного межпозвонкового диска между 31 и 52
позвонками).
■	При счете поясничных позвонков, начиная с нижнего,
а не с Т12, учитывая вышесказанное, необходимо удо¬
стовериться в правильности выбранного уровня.
СПИННОМОЗГОВОЙ КАНАЛ
Спинномозговой канал ограничен спереди телом позвон¬
ка, сбоку — корнями дуги позвонка и сзади — задними
костными элементами позвонка, (рис. 41-1)
■	Тело позвонка
■	Корни дуги позвонка
■	Задние костные элементы позвонка
■	Обращенные друг к другу замыкательные пластинки тел
смежных позвонков покрыты слоем хрящевой ткани.
■	Межпозвонковый диск образован фиброзным коль¬
цом и пульпозным ядром. Последнее имеет желеобраз¬
ную консистенцию.
■	Фиброзное кольцо противостоит направленным в сто¬
роны от пульпозного ядра силам, возникающим при
аксиальной компрессии позвоночника.
■	Задняя продольная связка (ЗПС) прикрепляется к по¬
верхности межпозвонкового диска и краям смежных
тел позвонков.
■	ЗПС отличается наибольшей толщиной в центральной
своей части и постепенно истончается к периферии.
ЗАДНИЕ ЭЛЕМЕНТЫ ПОЗВОНКОВ
■	К задним элементам позвонка относят корни дуги, по¬
перечные и остистый отросток, суставные отростки,
пластинки и межсуставные части дуги (рис. 41-2).

41 • Поясничная микродискэктомия: срединный открытый доступ и техника операции при крайнебоковых грыжах диска 461
Поясничный корешок
спинного мозга
Крайне-боковая
грыжа диска
Рисунок 41 -1 Фронтальный разрез спинномозгового канала.
Поперечный отросток
Верхние суставные отростки
Нижний суставной Межсуставная
отросток	часть дуги
Остистый отросток
Рисунок 41-2 Задние элементы поясничного позвонка.
■	Каждый дугоотростчатый сустав образован верхним
и нижним суставными отростками смежных позвонков.
■	Верхний суставной отросток располагается кзади от
межпозвонкового диска вышележащего позвоноч¬
но-двигательного сегмента, он сочленяется суставом
с нижним суставным отростком вышележащего по¬
звонка.
■	Нижний суставной отросток располагается кзади от
межпозвонкового диска нижележащего позвоноч¬
но-двигательного сегмента, он сочленяется суставом
с верхним суставным отростком нижележащего по¬
звонка (см. рис. 41-2).
■	Корни дуги позвонка начинаются от заднебоковой
поверхности тела позвонка непосредственно ниже его
верхней замыкательной пластинки.
■	Корни дуги расположены вентральней и несколько
ниже верхнего суставного отростка одноименного по¬
звонка.
■	Межсуставная часть дуги, или истмус,— это костный
мостик, расположенный между верхним и нижним
суставными отростками позвонка и продолжающий¬
ся медиально в полудугу соответствующего позвонка
(см. рис. 41-2).
■	Остистый отросток располагается по средней линии,
начинаясь в зоне соединения двух полудуг позвонка.
■	Поперечные отростки позвонка начинаются от задне-
боковой поверхности корней дуг позвонка.
■	Сосцевидный отросток представляет собой неболь¬
шой костный выступ на задней поверхности основа¬
ния поперечного отростка.

462 РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
■	Сосцевидный отросток может служить в качестве ори¬
ентира для определения оси соответствующего корня
дуги позвонка.
■	Смежные поперечные отростки соединяются друг
с другом межпоперечной связкой.
■	Желтая связка прикрепляется к дорзальной поверхно¬
сти дуги нижележащего позвонка и вентральной по¬
верхности дуги вышележащего позвонка. Эта связка
ограничивает собой эпидуральное пространство на
уровне межпозвонкового промежутка.
■	Латерально желтая связка заканчивается на уровне ду-
гоотростчатых суставов.
■	При дегенеративных поражениях позвоночника неред¬
ко наблюдается гипертрофия желтой связки.
КОРЕШКИ СПИННОГО МОЗГА
■	Корешки спинного мозга покидают спинномозговой ка¬
нал на уровне корней дуг соответствующих позвонков.
■	Корешок пересекает диск БЗ-Б4 и, покидая спинно¬
мозговой канал, проходит под корнем дуги Ь4 и далее
пересекает диск Б4-Б5.
■	После выхода из межпозвонкового отверстия корешок
Ь4 располагается на уровне латерального края диска
Ь4-Ь5 (см. рис. 41-1).
■	Парамедианные грыжи диска сопровождаются кли¬
никой компрессии нижележащего корешка спинного
мозга, так, парамедианная грыжа Б4-Б5 будет сопро¬
вождаться клиникой компрессии корешка Ь5.
■	Фораминальные грыжи, экстрафораминальные или
крайнебоковые грыжи диска Б4-Б5 характеризуются
клиникой компрессии корешка Ь4.
■	Крайнебоковые грыжи диска формируются в области
заднебоковой части межпозвонкового диска и по от¬
ношению к дутоотростчатому суставу располагаются
кнаружи от него.
Техническое обеспечение
■	Операционный стол, рама Уилсона
■	Флюороскоп/С-дуга
■	Налобный источник света
■	Увеличительные очки
■	Операционный микроскоп
■	Высокоскоростной бор
■	Кусачки Керрисона
■	Биполярный коагулятор
Укладка пациента/подготовка
к операции
Непосредственно перед разрезом кожи для профилакти¬
ки инфекционных осложнений внутривенно назначается
антибактериальный препарат. Операция может выпол¬
няться как под общей, так и под местной анестезией, од¬
нако общая анестезия предпочтительнее, поскольку она
Рисунок 41 -3 Укладка пациента для стандартной открытой микро¬
дискэктомии или микродискэктомии по поводу крайнебоковых
грыж дисков. Пациент укладывается в положение на животе, неред¬
ко с использованием рамы Уилсона. Для локализации требуемого
уровня может использоваться С-дуга.
позволяет осуществлять адекватный контроль дыхания
и гемодинамики пациента, особенно в случаях, когда опе¬
рация продолжается достаточно долго. Пациента уклады¬
вают в положение на животе. В ряде случаев возможна
укладка с некоторым поворотом в ту или иную сторо¬
ну. Использование рамы Уилсона позволяет уменьшить
внешнее давление на брюшную стенку, что в свою очередь
уменьшает депонирование крови в венах эпидурального
пространства и кровоточивость тканей во время опера¬
ции, также рама позволяет увеличить расстояние между
остистыми отростками и телами поясничных позвонков
(рис. 41-3). Вместо рамы Уилсона для укладки пациента
можно воспользоваться широкими гелевыми валиками.
Для локализации требуемого уровня и более точного рас¬
положения кожного разреза используется флюороскопи-
ческая или рентгенологическая маркировка.
Срединная открытая
латеральная дискэктомия
Требуемый уровень и расположение кожного разреза
определяют с помощью интраоперационный флюороско¬
пии. Срединный кожный разрез длиной 2-3 см должен
располагаться точно над требуемым межпозвонковым
диском. Вслед за кожей рассекается подкожная клетчат¬
ка и обнажается фасция спины (рис. 41-4). Фасция от¬
секается электроножом парамедианно с той стороны от
остистого отростка, где располагается грыжа диска. Пара¬
вертебральные мышцы отделяются поднадкостнично от
остистого отростка и пластинки дуги позвонка. Мышцы
мобилизуют вплоть до наружного края пластинки дуги
позвонка, стараясь при этом не повредить капсулу дуто-

41 • Поясничная микродискэктомия: срединный открытый доступ и техника операции при крайнебоковых грыжах диска 463
А	Б
/
/
/
Рисунок41-4 Хирургический доступ для дискэктомии, поперечный
срез. А, Срединная стандартная микродискэктомия, доступ осущест¬
вляется путем отделения мышц от костных образований и отведения
их кнаружи. Б, Чрезмышечный доступ к крайнебоковым грыжам.
отростчатого сустава. Во избежание травматизации пара¬
вертебральных мышц и связанного с этим кровотечения
хирург постоянно должен работать только поднадкост¬
нично. В пределах доступа должны быть визуализирова¬
ны половины пластинок дут выше- и нижележащего по
отношению к требуемому межпозвонковому простран¬
ству позвонков. В латеральном направлении диссекция
продолжается вдоль межостистого и междужкового про¬
странств до медиального края дугоотростчатого сустава
(рис. 41-5, А). После мобилизации тканей в рану устанав¬
ливают самофиксирующийся ретрактор.
КОСТНАЯ ДЕКОМПРЕССИЯ
Перед началом костного этапа операции хирург еще раз
флюороскопически должен убедиться в правильности вы¬
бранного уровня. После этого с помощью высокоскорост¬
ного бора резецируется нижний край дужки вышележа¬
щего позвонка. При достаточной ширине междужкового
пространства от гемиляминэктомии можно воздержать¬
ся, однако для адекватной визуализации и минимизации
возможной ретракции корешков спинного мозга адекват¬
ность доступа всегда должна стоять на первом месте.
С помощью костной ложки желтая связка отслаивается
от внутренней поверхности дужки вышележащего позвон¬
ка и удаляется кусачками Керрисона (см. рис. 41-5, Б-Г).
Корешок располагается в нижненаружной части сформи¬
рованного рабочего пространства. Костный этап операции
может выполняться с использованием микроскопа, для
выполнения необходимой резекции наряду с костными
ложками и кусачками может использоваться алмазный
бор. Медиальная порция желтой связки, прикрывающая
собой дуральный мешок, обычно сохраняется.
УДАЛЕНИЕ ДИСКА
Желтая связка рассекается острым путем скальпелем и иссе¬
кается или удаляется по частям кусачками (см. рис. 41-5, Д).
За желтой связкой в этой области располагается эпиду¬
ральное пространство, содержащее то или иное количе¬
ство жировой клетчатки, которая окружает расположен¬
ный медиально дуральный мешок и ниже и латеральней
него — корешок. Во избежание случайного повреждения
корешок спинного мозга необходимо идентифициро¬
вать как можно раньше. После того как корешок будет
локализован, эпидуральные вены и клетчатку коагулиру¬
ют биполярным коагулятором. После этого с помощью
нейрохирургического крючка или диссектора Пенфилда
можно пропальпировать межпозвонковый диск. На этом
этапе желательно еще раз рентгенологически убедиться
в правильности выбранного уровня.
Перед тем как приступить к дискэктомии необходимо
тщательно ревизовать корешок спинного мозга, во избе¬
жание случайного повреждения твердой мозговой обо¬
лочки и травмы корешка необходимо четко визуализиро¬
вать его наружный край. Для максимальной мобилизации
и, при необходимости, ретракции корешка эпидуральное
пространство вокруг него необходимо освободить от
возможных спаек или фрагментов межпозвонкового
диска. Свободные фрагменты диска могут располагаться
под корешком, выше или ниже по отношению к межпо¬
звонковому пространству. Если в ране видны фрагменты
диска, то их необходимо удалить до мобилизации и ре¬
тракции корешка, в противном случае и без того дефор¬
мированный и сдавленный грыжей диска корешок может
быть травмирован. Ряд хирургов после удаления крупных
фрагментов грыжи диска предпочитают не оперировать
на самом диске. Мы же обычно для снижения вероятности
рецидива грыжи считаем необходимым вмешательство
на межпозвонковом диске, цель которого является удале¬
ние свободно лежащих фрагментов (см. рис. 41-5, Е).
Для этого фиброзное кольцо рассекается скальпелем
с формированием небольшого окошка. Дискэктомия
выполняется с помощью костных ложек с различно на¬
правленной рабочей частью и разного размера питуитар¬
ных кусачек (см. рис. 41-5, Ж). Во избежание сосудистых
осложнений необходимо избегать повреждения передних
отделов фиброзного кольца. В завершении для того, что¬
бы убедиться в адекватности выполненной декомпрессии,
следует ревизовать видимый участок корешка с помощью
тупоконечного изогнутого инструмента (например, дис¬
сектора Вудсона) до его входа в боковой заворот позво¬
ночного канала и межпозвонкового отверстия.
ЗАКРЫТИЕ ОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ
Перед ушиванием раны дисковое пространство промы¬
вается с помощью ангиоката для удаления всех возможно
оставшихся там свободных фрагментов. Полость межпо¬
звонкового отверстия пальпируется не предмет возмож¬
ного стеноза его за счет остеофитов или протрузий диска.
При необходимости на данном этапе для более адекватной

464 РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
д
ж
Рисунок 41 -5 Срединная открытая латеральная дискэктомия. А, В пределах доступа должны
быть визуализированы половины пластинок дуг выше- и нижележащего по отношению к тре¬
буемому межпозвонковому пространству позвонков, а также междужковое и межостистое
пространства вплоть до внутренней границы дугоотростчатого сустава. Б, Желтая связка
с помощью костной ложки отделяется от верхнего края дужки нижележащего позвонка.
Медиальная порция связки обычно оставляется интактной. В и Г, С помощью костных ку¬
сачек, например, кусачек Керрисона, выполняется гемиляминэктомия. Д, Связка отсекается
острым путем скальпелем и удаляется по частям кусачками. Е, Во избежание рецидивиро-
вания грыжи необходимо удалить все свободные фрагменты грыжи и сам межпозвонковый
диск. Ж, Дискэктомия выполняется с помощью костных ложек с различно направленной
рабочей частью и питуитарных кусачек. Повреждения передних отделов фиброзного кольца
диска необходимо избегать.

41 • Поясничная микродискэктомия: срединный открытый доступ и техника операции при крайнебоковых грыжах диска 465
декомпрессии может быть выполнена фораминотомия. Ра¬
на тщательно промывается, выполняется гемостаз.
Хирург может посчитать необходимым местное эпи¬
дуральное применение кортикостероидов и анестети¬
ков. Мы нередко используем для этого смесь Кеналога,
Дураморфа и Авитена. Гемостатическую губку СеИоат
в эпидуральном пространстве лучше не оставлять — за
счет своего расширения она может стать причиной ком¬
прессии корешка или дурального мешка. Завершающим
этапом послойно ушиваются фасция, клетчатка и кожа.
дут, соответственно, поперечный отросток и нижний
край межпозвонкового промежутка Ь4-Ь5. Медиальная
и латеральная границы маркируются, соответственно,
на уровне срединной линии и на уровне наружного края
корня дуги (5-8 см латеральней срединной линии). Разрез
длиной 3-4 см выполняется парамедианно на 3-6 см кна¬
ружи от срединной линии на уровне межсуставной части
дуги Ь4 (рис. 41-6, А).
ДОСТУП
Кожа и грудопоясничная фасция рассекаются скальпе¬
лем. Поверхностный слой паравертебральных мышц раз¬
водится по ходу волокон, при этом апоневроз мышцы,
выпрямляющей позвоночник, рассекается скальпелем,
а многораздельная и длиннейшая мышцы расслаиваются
тупо. Далее в рану устанавливают самофиксирующийся
ретрактор и локализуют необходимые костные ориен¬
тиры — истмус, поперечный отросток, дугоотростчатый
сустав и межпоперечную связку (см. рис. 41-6, Б).
Межпоперечная связка отделяется от поперечного
отростка вышележащего позвонка и отводится лате-
рально. С помощью высокоскоростного бора удаляется
небольшой участок костной ткани в форме полумеся¬
ца в области верхней части истмуса и нижней поверх¬
ности поперечного отростка вышележащего позвонка
(см. рис. 41-6, В). После этого становятся видны желтая
связка и нижняя поверхность корня дуги. Желтая связка
резецируется кусачками Керрисона, после чего становит¬
ся виден дорзальный ганглий спинномозгового нерва на
уровне поражения.
Чрезмышечная крайнебоковая
дискэктомия
Рисунок 41-6 Крайнебоковая дискэктомия. А, Операция начинается с локализации необхо¬
димого уровня с помощью флюороскопии. Разрез кожи длиной 3-4 см выполняется в 3-6 см
кнаружи от срединной линии и центрируется относительно межсуставной части дуги позвонка.
Б, Хирургическое ориентиры — истмус, поперечный отросток и межпоперечная связка — должны
четко визуализироваться в операционной ране. В, С помощью высокоскоростного бора удаляется
небольшой участок костной ткани в форме полумесяца в области верхней части истмуса и нижней
поверхности поперечного отростка вышележащего позвонка.
Вмешательство при крайнебоковых грыжах диска при ис¬
пользовании срединного доступа (см. рис. 41-4) требует
довольно значительной мобилизации мышц.
ЛОКАЛИЗАЦИЯ ДОСТУПА
Хирург должен локализовать необходимый уровень до¬
ступа непосредственно перед операцией, используя для
этого интраоперационную рентгенографию. Разрез цен¬
трируют над межсуставной частью дуги на уровне пораже¬
ния, для этого по рентгенограмме определяют положение
ее наружной, верхней и нижней границ. Например, при
латеральной грыже диска Б4-Б5 с компрессией корешка
14 верхней и нижней границами при выборе доступа бу¬

466 РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
РЕЗЕКЦИЯ ДИСКА
Во избежание случайного повреждения корешка на дан¬
ном этапе хирург должен четко его визуализировать. За
счет грыжи диска корешок и дорзальный ганглий обычно
смещаются вверх и латерально. Ревизуйте пространство
медиальней корешка, с помощью тупоконечного микро¬
инструментария аккуратно освободите корешок и сме¬
стите его латерально (см. рис. 41-6, Г). В нижней части
межпозвонкового отверстия по возможности мобилизуй¬
те сегментарные вену и артерию. Проследите ход корешка
в дистальном направлении, чтобы убедиться в том, что
выпавшие фрагменты диска не мигрировали и сюда.
Медиальней и ниже корешка локализуйте все свобод¬
но лежащие фрагменты или протрузии межпозвонкового
диска. Фиброзное кольцо диска рассекается остро в зоне,
расположенной медиальней корешка, и выполняется
ограниченная дискэктомия (см. рис. 41-6, Д). С помо¬
щью нейрохирургического крючка тщательно ревизуйте
межпозвонковое отверстие, в котором корешок распо¬
лагается под корнем дуги позвонка, убедитесь в том, что
в отверстии нет секвестрированных фрагментов диска.
ЗАКРЫТИЕ ОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ
Рисунок 41-7 Последовательное введение системы трубчатых
ретракторов, обеспечивающих мобилизацию мышц и доступ к по¬
звоночнику.
Рана обильно промывается. Мышцы просто сопостав¬
ляются — в их ушивании необходимости нет, а фасция,
клетчатка и кожа ушиваются послойно.
Минимально инвазивная
микродискэктомия
с использованием трубчатого
ретрактора
ЛОКАЛИЗАЦИЯ
Точка введения трубчатых диляторов и ретрактора долж¬
на быть локализована с помощью флюороскопа. При па¬
рамедианных и центральных грыжах диска разрез кожи
длиной 16-26 мм располагают парамедианно на рассто¬
янии 1-2 см кнаружи от срединной линии. При экстра-
фораминальных и крайнебоковых грыжах аналогичный
разрез располагают на расстоянии 3-5 см от срединной
линии.
ДОСТУП
С целью обезболивания и минимизации кровотечения
кожа и паравертебральные мышцы в зоне доступа ин¬
фильтрируются раствором лидокаина с эпинефрином.
Кожа и подлежащая фасция рассекаются остро с помо¬
щью скальпеля и электроножа.
Доступ к позвоночнику осуществляется путем тупого
расслоения паравертебральных мышц с помощью систе¬
мы трубчатых диляторов (рис. 41-7). Диляторы с тем, что¬
бы избежать случайного их попадания в спинномозговой
канал, проводят под контролем флюороскопа, исходя из
этих же соображений не следует использовать в качестве
направителя для диляторов спицы Киршнера. Все диля¬
торы во избежание попадания в зону операции мышц
и необходимости их последующей резекции необходи¬
мо вводить на одинаковую глубину. На заключительном
этапе поверх диляторов устанавливается трубчатый ре¬
трактор (рис. 41-8). После того как в канале ретрактора
станут доступны все необходимые костные ориентиры,
выполняется гемиляминэктомия и дискэктомия, техни¬
ка которых ничем не отличается от описанных выше для
открытого доступа.
Рисунок 41-8 По достижении адекватной визуализации необхо¬
димых костных ориентиров выполняется костный этап, техника
которого аналогична таковой при открытых доступа.

41 • Поясничная микродискэктомия: срединный открытый доступ и техника операции при крайнебоковых грыжах диска 467
ОСЛОЖНЕНИЯ
Осложнения при описанных операциях включают по¬
вреждение твердой мозговой оболочки, инфекционные
осложнения, травмы корешков спинного мозга и фор¬
мирование послеоперационных гематом.2,25-28 Наиболее
частым из них можно считать повреждение твердой моз¬
говой оболочки, частота которого составляет 1-17%.2,25-28
При неэффективности первичного восстановления твер¬
дой мозговой оболочки возможно развитие ликвореи
и связанные с этим длительные головные боли, а также
формирование псевдоменингоцеле. Если данное состо¬
яние не разрешиться самостоятельно, то следующими
шагами могут быть ревизионное вмешательство, целью
которого является восстановление дефекта твердой моз¬
говой оболочки, или люмбальный дренаж.
Частота развития дисцитов, согласно литературным
данным, невелика и варьирует в пределах 1-5%.26,28 Трав¬
мы корешков спинного мозга встречаются еще реже —
0,03-1,4%.25,28 Следует, однако, заметить, что хирургиче¬
ские вмешательства по поводу рецидивов грыж дисков
или повторные операции характеризуются более высокой
частотой таких осложнений, как повреждения твердой
мозговой оболочки, кровоизлияния в позвоночный канал
или травмы корешков спинного мозга.28 Необходимость
таких ревизионных вмешательств, согласно данным ли¬
тературы, составляет 2-8%.25,27,29-31
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
В раннем послеоперационном периоде назначается фи¬
зиотерапия, целью которой является мобилизация паци¬
ента, восстановление его самостоятельной физической
активности. В течение первых 6-8 недель после операции
пациентам следует избегать избыточных физических на¬
грузок, хотя это и не является обязательным требованием.
Благодарность
Мы бы хотели выразить свою признательность АггЬиг
Шш III, ЕпсЬ ШсЬдег, Эау1с1 Реасе и 1е#геу Непп — авторам
предыдущей редакции данной главы, которая послужила
основой и источником ценной информации, в т.ч. мно¬
гочисленных иллюстраций, использованных нами при
написании настоящей главы.
Список литературы
1.	М1х(ег Щ Вагг ]: Кир(иге оР гЬе т(егуег(еЬга1 сЬзс \укЬ туо1уетеп( оР
(Ье зрта1 сапа1. N Ещ1 / МеИ. 211:210-215, 1934.
2.	КоеЬЬе СД, Магооп ДС, АЫа А, е( а1: ЬитЬаг гтсгосЪ5сес(оту: а Ыз(опса1
регзресйуе апс! сиггеп( (есЬтса1 сопзМегайопз. Ыеигозиг^ Роси$ 13: ЕЗ,
2002.
3.	Ргутоуег 1\У, Оопа§Ьу КМ: ТЬе гир(игес! т(егуег(еЬга1 сЬзс: Ро11о\у-ир
героП оп (Ье Ьгз( сазе бЙу уеагз аЙег гесо§пКюп оР (Ье зупскоте апс! Из
$иг§ка181§;тйсапсе. / Вопе 1отХ8иг% 67:1113-1116, 1985.
4.	Нис^тз \УК: ТЬе го1е оРткгосЬзсесШту. ОгхНор СНп ЫогхН Ат 14:589-
603,1983.
5.	КаЬапоуКг И, У1о1а К, МисиИосЬ ]: Ытйес! зиг§ка1 сЬ5сес(оту апс! ть
сгосЬзсескту: а сЬтса! сотрапзоп. 5рте (РНИа Ра 1976) 14:79-81,1989.
6.	Шзоп ЭН, НагЬаи$Ь К: Мкгозиг§ка1 ап<3 з(апс1агс! гетоуа1 оР (Ье рго-
(гийес!1итЬаг сЬзс: а сотрагайуе з(ис!у. Ыеигозиг^егу 8:422-427, 1981.
7.	Уисейс N. с!е Вп Е, Зуепззоп О: СИтса1 Ыз(огу т 1итЬаг сЬзс Ьегтайоп:
а ргозресйуе з(ис!у т 160 райеп(з. АсХа ОгхНор ЗсапИ 68:116-120, 1997.
8.	\УеЬег Н: ЬитЬаг сИзс Ьегтайоп: а сопИоПеб, ргозресйуе з(ис!у \уКЬ (еп
уеагз оР оЬзегуайоп. 5рте (РНИа Ра 1976) 8:131-140, 1983.
9.	ШИНатз К\У: М1сго1итЬаг сЬзсес(оту: а сопзегуайуе зиг§;ка1 арргоасЬ
(о (Ье У1г§т Ьегта(е<31итЬаг сЬзс. 5рте (РНИа Ра 1976) 3:175-182,1978.
10.	Уазаг^П М: Мкгозиг§ка1 орегайопз Рог Ьегта(ес!1итЬаг сЬзс. АИуМеи-
го$иг% 81-82, 1977.
11.	Сазраг \У: А пе\у зиг§ка1 ргосейиге Рог 1итЬаг сЬзс Ьегтайоп саизт§
1езз Йззие батане (Ьгои§Ь а ткгозиг^ка! арргоасЬ. АЙуДГемго5мг#4:74-
80, 1977.
12.	Регег-Сгие( М|, Ро1еу КТ, 1заасз КЕ, е( а1: М1сгоепс1о8сор1с 1итЬаг сЬз-
сес(оту: (есЬтса1 по(е. Ыеигозиг^егу 51: 5129-5136, 2002.
13.	Аг(з МР, Вгапй К, уап <3еп Аккег МЕ, е( а1: ТиЬи1аг сЪзкес(оту уз сопуеп-
йопа1 ткгоск5кес(оту Рог заайса: а гапйогтгес! соп(го11е<1 (паЬ /АМА
302:149-158, 2009.
14.	АЙаз 51, Оеуо КА, Ке11ег КВ, е( а1: ТЬе Ма1пе ЬитЬаг 5рте 5(ис!у, Раг( II.
1 -уеаг ои(сотез оР зиг§ка1 апс! попзиг§ка1 тапа§етеп( оР заайса. 5рте
(РНИа Ра 1976) 21:1777-1786, 1996.
15.	АЙаз 51, Ке11ег КВ, СЬап§ У, е( а1: 5игдка1 апс! попзиг§ка1 тапа§етеп(
оР заайса зесопйагу (о а 1итЬаг сИзс Ьегтайоп: йуе-уеаг ои(сотез Ргот
(Ье Мате ЬитЬаг 5рте 5(и<3у. Зрте (РНИа Ра 1976) 26:1179-1187,2001.
16.	АЙаз 51, Ке11ег КВ, \Уи УА, е( а1: Ьоп§;-(егт ои(сотез оРзиг§ка1 апс! поп-
зиг§ка1 тапа§етеп( оР заайса зесопйагу (о а 1итЬаг сИзс Ьегтайоп: 10
уеаг гезикз Ргот (Ье Ма1пе ЬитЬаг 5р1пе 5(ийу. Зрте 30:927-935, 2005.
17.	\Уетз(ет 1Ы, Ьиг1е ТозГезоп ТЭ, е! а1: 5иг§1са1 уз попорегайуе 1геа1-
теп! Рог 1итЬаг сЬзк Ьегп1айоп: 1Ье 5р1пе Райеп! ОиГсотез КезеагсЬ
Тпа1 (5РОКТ) оЬзегуайопа1 соЬогЬ /АМА 296:2451-2459, 2006.
18.	\Уетз1ет Тоз1езоп ТЭ, Ьиг1е Щ, е! а1: 5иг§1са1 уз попорегайуе ГгеаЬ
теп! Рог 1итЬаг сЬзк Ьегп1айоп: 1Ье 5р1пе Райеп! ОШсотез КезеагсЬ
Тпа1 (5РОКТ): а гапскжйгес! 1па1. /АМА 296:2441-2450, 2006.
19.	ШетзГет |Ы, Ьиг1е 1Э, ТозГезоп ТО, е! а1: 5иг§1са1 уегзиз попорегайуе
1геа1теп1: Рог 1итЬаг сЬзс Ьегп1айоп: Роиг-уеаг гезикз Рог 1Ье 5р1пе РаПеп!
ОиГсотез КезеагсЬ Тпа1 (5РОКТ). Зрте (РНИа Ра 1976) 33:2789-2800,
2008.
20.	ТозГезоп АЫ, 5к1ппег 15, Тоз1езоп ТО, е! а1: ТЬе соз! еЬРесЙуепезз оР зиг-
§1са1 уегзиз попорегайуе 1геа1теп1 Рог 1итЬаг Шзс Ьегп1айоп оуег 1\уо
уеагз: еуШепсе Ргот 1Ье 5р1пе Райеп! ОШсотез КезеагсЬ Тпа1 (5РОКТ).
Зрте (РНИа Ра 1976) 33:2108-2115, 2008.
21.	\Уетз1:ет ТозГезоп ТО, Ьиг1е 10, е! а1: 5иг§1са1 уегзиз попорегайуе
1геа1теп1 Рог 1итЬаг зр1па151епо815: Роиг-уеаг гезикз оР 1Ье 5р1пе Райеп!
ОШсотез КезеагсЬ ТпаЬ Зрте (РНИа Ра 1976) 35:1329-1338, 2010.
22.	Нигте М, А1агап1а Н: Рас1огз ргесЬсйп§ 1Ье гезик оР зиг§егу Рог 1итЬаг
т1егуег1:еЬга1 сЬзс Ьегтайоп. Зрте (РНИа Ра 1976) 12:933-938, 1987.
23.	Ыу§аагс! ОР, Котпег В, Тгитру 1Н: ОигаПоп оРзутр1отз аз а ргесЬс!ог
оР ои!соте аР1ег 1итЬаг сЬзс зиг§егу. АсХа МеигосЫг (Шеп) 128:53-56,
1994.
24.	КаскШГ КЕ, ШЬп ], НШЬгапс! А, е! а1: Ооез 1Ье бигайоп оР зутр^отз
т райеп1:з \укЬ зр1па1 з!епоз1з апс! с!е§епегайуе зропбуЬЬзАезхз акес!
ои!сотез? Апа1уз18 оР (Ье 5р1пе Ои(сотез КезеагсЬ ТпаЬ Зрте (РНИа Ра
1976) 36:2197-2210, 2011.
25.	Оеза1 А, Ва11 РА, ВекеЬз К, е( а1: Ои(сотез аР(ег 1пс1с!еп(а1 <Зиго(оту
с!иг1п§ Ьг5(-(1те 1итЬаг ск5сес(оту. / Ыеигозиг^ Зрте 14:647-653,2011.
26.	Ьеип§ РС: СотрЬсайопз 1П (Ье Ьгз( 40 сазез оР гтсгосЬзсесилпу. / 5рта1
ПгзогИ 1:306-310, 1988.
27.	5Ьагтт М5, РагекЬ МА, Вап МЕ, е( а1: МкгосЬзсес^ту Рог 1итЬоза-
сга1 сЬзс ЬегпАайоп ап<3 Р^е^иепсу оР РаПес! сЬзс зиг^егу. \\7огЫ Меиго-
$иг% 74:611—616, 2010.
28.	5(о1ке О, 5о11тапп \УР, 5е1Рег( V: 1п(га- апс! роз(орега(1Уе сотрЬса(10пз
т 1итЬаг Шзс зиг^егу. Зрте (РНИа Ра 1976) 14:56-59, 1989.
29.	СоШп ]: МкгосЬзсесШту Рог 1итЬаг сЬзс Ьегпхайоп. СНп Ыеиго1 Ыеиго-
5Ш% 96:130-134, 1994.
30.	ШгаЬауазЫ 5, Китапо К, 0§а\уа У, е( а1: МкгосЬзсесШту апс! зесопс!
орегайоп Рог 1итЬаг сЬзс Ьегтайоп. Зрте (РНИа Ра 1976) 18:2206-2211,
1993.
31.	5асЬс!еу УР: М!сгозиг§1са11итЬаг (Ьзсес(оту: а регзопа1 зепез оР 300
райеп(5 ууКЬ а( 1еаз( 1 уеаг оР Ро11о^-ир. М1сго5иг$егу 7:55-62,1986.

42	Чрескожная
и эндоскопическая
дискэктомия
С11Ы СН01, 5АЫС-Н0 1_ЕЕ и АВН15НЕК КА5НУАР
Введение
Понимание необходимости сохранения нормальной
анатомии мягких тканей в ходе выполнения тех или
иных хирургических задач всегда направляло хирургов
в сторону максимального уменьшения инвазивности
хирургических вмешательств, в т.ч. и в спинальной хи¬
рургии. Общепризнанная на сегодняшний день задняя
микроскопическая поясничная дискэктомия считается
«золотым стандартом» ввиду ее хорошей переносимости
пациентами и эффективности, однако и она сопряжена
с определенной мобилизацией паравертебральных мышц
и резекцией костных элементов позвоночника, что мо¬
жет становиться причиной послеоперационной атрофии
мышц и нестабильности позвоночника, а также может
приводить к формированию рубцовых спаек в эпиду¬
ральном пространстве.
В качестве метода лечения грыж межпозвонковых дис¬
ков, позволяющего выполнить все необходимые в подоб¬
ной ситуации хирургические манипуляции и в то же вре¬
мя ограничить операционную травму окружающих мяг¬
ких тканей и связанные с ней последствия хирургического
вмешательства, предложена методика чрескожной эндо¬
скопической дискэктомии. Заднебоковая нуклеотомия без
непосредственного визуального контроля впервые была
описана КатЬНп и Затрзоп,1 а также Нщка1а,2 а КатЬНп,
кроме того, описал и проиллюстрировал рабочую область
для чрескожной эндоскопической поясничной дискэкто¬
мии (ЧЭПД). Сутью всех ранее предложенных чрескож¬
ных методик были дискэктомия без непосредственного
визуального контроля и непрямая декомпрессия кореш¬
ков спинного мозга, что в основном было обусловлено от¬
сутствием специальных эндоскопов с наличием рабочего
канала.1"3
В 1997 году Тзои и Уеип§4 представили ригидный воло¬
конно-оптический эндоскоп с интегрированным рабочим
каналом. Этот эндоскоп позволял выполнять дискэкто¬
мию с использованием единственного порта и при непо¬
средственном визуальном контроле. Современное состо¬
яние науки и технологии привели к совершенствованию
оптических инструментов, механического инструмента¬
рия, появлению радиочастотных биполярных электродов,
эндоскопических лазеров и боров, что в свою очередь ста¬
ло предпосылками для совершенствования и хирургиче¬
ских методик, которые на сегодняшний день позволяют
выполнять вмешательства практически при любом типе
грыж межпозвонковых дисков. Использование рабочей
канюли сейчас предполагает ее установку максимально
близко к эпидуральному пространству и основанию гры¬
жи диска, что позволяет хирургу избирательно работать
непосредственно на грыже диска.5
В последние годы различными авторами описан целый
ряд методик, позволяющих увеличить эффективность
ЧЭПД за счет более точной установки рабочей канюли
и тем самым улучшения визуализации и прицельной
декомпрессии соответствующего корешка спинного
мозга.6,7 Трансфораминальный доступ в ряде случаев на
уровне 1.5-51 может оказаться ограниченным. В подоб¬
ных случаях при грыжах диска на этом уровне для ЧЭ¬
ПД используют интерляминарный доступ.8,9 Результаты
эндоскопической дискэктомии сравнимы с таковыми
при микроскопической дискэктомии, преимущества же
первой заключаются в менее значительной операционной
травме мягких тканей, более низком числе осложнений,
менее выраженном послеоперационном рубцово-спаеч¬
ном процессе в эпидуральном пространстве и более бы¬
стром восстановлении трудоспособности пациентов.10-13
Относительно недавно для вмешательств на диске 1.5-51
и при значительной миграции грыжи диска описан чре-
сподвздошный доступ.14-16 Эта глава посвящена особен¬
ностям анатомии, хирургической технике и различным
нюансам чрескожной эндоскопической дискэктомии.
Хирургическая анатомия
Чрескожную эндоскопическую дискэктомию впервые
было предложено выполнять через межпозвонковое от¬
верстие. Ввиду наличия на уровне 1.5-51 анатомических
препятствий (высокое расположение подвздошного греб¬
ня, крупный дугоотростчатый сустав, широкое крыло
468

42 • Чрескожная и эндоскопическая дискэктомия 469
подвздошной кости, узкое межпозвонковое отверстие)
достигнуть грыжи диска этим доступом иногда оказы¬
вается достаточно сложно.17,18 В таких случаях дискэкто¬
мия может быть выполнена через интерламинарный до¬
ступ. Ниже мы разберем анатомические особенности как
трансфораминального, так и интерламинарного доступа
касательно их применения для чрескожной эндоскопиче¬
ской дискэктомии.
ТРАНСФОРАМИНАЛЬНЫЙ ДОСТУП
Ключевым элементом трансфораминального доступа
является межпозвонковое отверстие. Оно образовано
двумя подвижными сочленениями — межпозвонковым
диском и дугоотростчатым суставом (рис. 42-1, А). Раз¬
меры межпозвонковых отверстий меняются от уровня
к уровню и на фоне дегенеративного поражения межпо¬
звонковых дисков.
На уровне Б1-Б4 межпозвонковые отверстия напо¬
минают по форме перевернутую грушу, отверстие Б5-51
имеет овальную форму. Наибольший краниально-кау¬
дальный размер имеет отверстие 1.2-3. Этот размер по¬
степенно уменьшается в каудальном направлении и ста¬
новиться наименьшим на уровне Б5-51. Передне-задний
размер увеличивается от 7 мм на уровне Б1-Б2 до 9 мм на
уровне Ь5—51.19,20
Границами межпозвонкового отверстия являются
(см. рис. 42-1, А):
■	Крыша: нижняя позвоночная вырезка корня дуги кра¬
ниального позвонка, наружный свободный край жел¬
той связки
■	Дно: верхняя позвоночная вырезка корня дуги каудаль¬
ного позвонка, задний край тела этого же позвонка
■	Передняя стенка: задняя поверхность тел смежных
позвонков и межпозвонковый диск, наружные отде¬
лы задней продольной связки и передний продольный
венозный синус
■	Задняя стенка: верхний и нижний суставные отростки
смежных позвонков, образующие соответствующий ду-
гоотростчатый сустав, и наружная порция желтой связки
■	Медиальная стенка: дуральный мешок
■	Латеральная стенка: фасция, окружающая поясничную
мышцу
В межпозвонковом отверстии находятся (см. рис.
42-1, Б):
■	Покидающий эпидуральное пространство корешок
спинного мозга, окруженный дуральной воронкой
■	Лимфатические коллекторы
■	Сегментарная артерия
■	Коммуникантные вены, соединяющие внутреннее
и наружное венозные сплетения
■	Возвратные менингеальные (синувертебральные) нервы
■	Жировая клетчатка
■	Связки
Корешок спинного мозга или дорзальный ганглий рас¬
полагаются в верхнем отделе межпозвонкового отверстия.
Нервные образования могут занимать от 30% до 50% объ¬
ема этой части отверстия.21 Безопасное введение рабочей
канюли возможно в нижнем отделе межпозвонкового
отверстия. Перед операцией хирург каждый раз должен
уточнять особенности анатомии предполагаемой зоны
вмешательства с помощью как КТ, так и МРТ. Необхо¬
димо оценить строение нижней части межпозвонково¬
го отверстия по сагиттальным МР-сканам: здесь могут
располагаться сосуды необычно большого диаметра, что
сделает доступ к диску через эту зону недостаточно безо¬
пасным. Наличие же здесь фораминальных связок никак
не влияет на успех выполнения ЧЭПД.
Треугольная безопасная зона
Безопасная зона для доступа к грыже межпозвонково¬
го диска располагается между покидающим эпидураль¬
ное пространство и нисходящим корешками спинного
мозга. В 1991 году КатЬНп описал эту треугольную зону
как кольцевидный участок, ограниченный спереди вы¬
ходящим через межпозвонковое отверстие корешком,
снизу — замыкательной пластинкой нижележащего по¬
ясничного позвонка, сзади — верхним суставным от¬
ростком этого же позвонка и медиально — нисходящим
корешком спинного мозга (рис. 42-2). Наиболее безопас¬
ной зоной для установки шахты эндоскопа является ме¬
диальный угол этого треугольника (см. рис. 42-2, врезка).
Точку введения рабочей канюли с тем, чтобы сделать это
максимально безопасно, следует выбирать относительно
общепринятых и рентгенологически хорошо визуали¬
зируемых костных ориентиров. Мпкоук е! а1.17 провели
исследование, целью которого стало изучение анатомии
межпозвонковых отверстий на уровнях Б2-51 и опре¬
деление точной локализации безопасной рабочей зоны
и максимального размера рабочей канюли, которая мо¬
жет использоваться на том или ином уровне. Средние
размеры треугольной рабочей зоны составили: ширина
18,9 мм, высота 12,3 мм, гипотенуза 23 мм. Максимально
широкий безопасный доступ к межпозвонковому диску
обеспечивается введением канюли диаметром 6,3 мм по
центральной оси корня дуги и несколько краниально по
направлению к середине межпозвонкового диска, 7,5 мм
канюля вводится по оси медиальной трети корня дуги
и несколько краниально в направлении середины межпо¬
звонкового диска (рис. 42-3).
В еще одном кадаверном исследовании, выполненном
\\Нттег и Маигег,22 было показано, что на уровнях от
Ы-Б2 до БЗ-Б4 достаточно безопасно можно использо¬
вать канюли диаметром 8 мм, тогда как на уровнях Б4-Б5
и Б5-81 ввиду дегенеративных изменений дисков диаметр
канюли нужно уменьшать до 7 мм. На самом деле при
эксцентричном расположении рабочей канюли в пределах
безопасной рабочей зоны ее диаметр может быть и боль¬
ше, кроме того межпозвонковое пространство увеличи¬
вается при введении канюли. В недавно опубликованном
кадаверном исследовании СЬоР вновь определил разме¬
ры безопасной рабочей зоны и пришел к заключению, что
высота треугольника образована наружной поверхностью
дурального мешка, а не медиальным краем корней дуг,

470
РАЗДЕЛ Г
Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
Нижняя позвоночная
вырезка
Межпозвонковое отверстие
Верхняя позвоночная
вырезка
Верхний суставной отросток
Жизненно важные
и потенциально опасные
образования в верхнем отделе
межпозвонкового отверстия
Б
Синувертебральный
Корешковые
вены
Межпозвонковые
вены
“I Нижний отдел межпозвонкового
^ отверстия заполнен ареолярной
тканью и может использоваться
при ЧЭПД
Ганглий дорзального
корешка спинного мозга
Спинномозговая ветвь
сегментарной артерии
Рисунок 42-1 Анатомия межпозвонкового отверстия. А, Костная анатомия. Б, Образования, расположенные в межпозвонковом отверстии.
Нервные образования занимают практически 30-50% верхнего отдела межпозвонкового отверстия, тогда как в нижнем его отделе жизненно
важных образований нет, что позволяет достаточно безопасно вводить в эту зону рабочую канюлю при ЧЭПД.
основание треугольника образовано верхней замыкатель-
ной пластинкой нижележащего позвонка, а гипотенуза —
спинномозговым нервом. Размеры этого треугольника
в среднем составляют: ширина 13,41 мм, высота 26,8 мм,
гипотенуза 25,49 мм. На уровне верхних поясничных сег¬
ментов этот треугольник является прямоугольным, а на
уровне нижних — тупоугольным, что позволяет на ниж¬
них уровнях использовать канюли большего диаметра.
Мш е! а1.23 описали анатомию межпозвонковых отвер¬
стий и пришли к заключению, что рабочая зона на самом
деле имеет не треугольную, а скорее трапециевидную фор¬
му и ограничена по бокам корешком и верхним сустав¬
ным отростком и условными линиями, параллельными
межпозвонковому диску (рис. 42-4). Сверху вниз на по¬
ясничном уровне угол наклона косой стороны этой тра¬
пеции уменьшается, а размеры основания увеличиваются.
Авторы также рекомендовали, перед тем как приступить
к аннулотомии вслепую, эндоскопически визуализировать
фиброзное кольцо диска. Корешок спинного мозга в пре¬
делах рабочей зоны оказывается ближе к рабочей канюле,
чем дуральный мешок.24 Это означает, что на нижних по¬
ясничных уровнях канюлю следует устанавливать более
эксцентрично. Также во избежание повреждения корешка
канюлю рекомендуется устанавливать максимально близ¬
ко к дугоотростчатому суставу, скользя по его краю.19
В отличие от нижних поясничных уровней, на уров¬
нях 1Л-Ь2 и 1,2-123 дуральный мешок располагается сразу
возле медиальной стенки корня дуги.23,26 Вышележащие
диски также в большей степени вогнутой формы, чем
нижележащие. Хирург должен ориентироваться на более

42 • Чрескожная и эндоскопическая дискэктомия 471
Выходящий корешок
Нисходящий
корешок или
дуральный
мешок
Каудальный
позвонок
Рисунок 42-2 Безопасная треугольная зона КатЬПп. Безопасная
зона (очерчена в форме треугольника) образована выходящим че¬
рез одноименное межпозвонковое отверстие корешком (гипотенуза
треугольника), нижележащим позвонком (основание треугольника)
и нисходящим корешком или дуральным мешком (высота треуголь¬
ника). Врезка: Оптимальной зоной для установки рабочей канюли
является медиальный участок треугольника.
Диск
/
Верхний
суставной
отросток
Рисунок 42-4 Рабочая зона имеет трапециевидную форму. Сверху
вниз на поясничном уровне угол наклона косой стороны этой тра¬
пеции уменьшается, а размеры основания увеличиваются, поэтому
канюлю следует вводить в задние отделы межпозвонкового отвер¬
стия, скользя по краю дугоотростчатого сустава.
Середина
межпозвонкового диска
Рисунок 42-3 В своем кадаверном исследовании М1гкоу1С е1 а1. изу¬
чили наиболее безопасные размеры рабочих канюль. 6,3 мм канюля
вводится по направлению оси корня дуги и несколько краниаль-
ней середины диска. Канюля большего диаметра должна вводится
эксцентрично относительно корня дуги и несколько медиальней.
медиальные отделы диска (от 6 до 9 см), что означает, что
на верхних поясничных уровнях канюлю следует вводить
более отвесно. Во избежание ранения дурального мешка
хирург всегда должен оставаться на латеральней линии,
соответствующей центрам корней дуг (рис. 42-5).
Еще до операции хирург должен проанализировать
морфологию межпозвонкового отверстия, поскольку
гипертрофированный в результате дегенеративного по¬
ражения дугоотростчатый сустав и значительные раз¬
меры грыжи или протрузии диска могут в значительной
мере влиять на истинные размеры безопасной рабочей
зоны. На размеры рабочей зоны могут оказывать вли¬
яние и врожденные аномалии строения корешков, их
слишком низкое расположение или наличие в этой зоне
гипертрофированных кровеносных сосудов. Поэтому
важным моментом является проведение операции в усло¬
виях местной анестезии, что позволит хирургу постоянно
контролировать состояние пациента (движения пальцев
и стопы) и наблюдать за его ощущениями в ходе установ¬
ки рабочей канюли.
Эндоскопическая анатомия
В сравнении с артроскопией суставов или другими эндо¬
скопическими вмешательствами для эндоскопической
хирургии позвоночника характерно отсутствие какой-ли¬
бо четко ограниченной полости, в пределах которой
выполняется вмешательство. Поэтому перед хирургом
встает задача создать такое рабочее пространство. Доступ
к патологическому очагу в данном случае проходит через
ограниченное костными образованиями «окно», которое
кроме всего прочего содержит жизненно важные нерв¬
ные образования, поэтому хирург еще до операции дол¬
жен четко локализовать патологический очаг и наметить
траекторию доступа к этому очагу. Хирург должен уметь
распознавать эти образования и эндоскопически отли¬
чать их от других анатомических структур. Локализовать
патологический очаг в межпозвонковом пространстве
и отличить диск от других анатомических образований
позволяет такой метод, как хромодискография с исполь¬
зованием красителя индигокармина.
Если рабочая канюля в пределах фораминального про¬
странства находится вне межпозвонкового диска, то пер¬
вое, что мы увидим, будет ткань, окружающая фиброзное

472 РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
Рисунок 42-5 Точки введения рабочей канюли на
верхних и нижних поясничных уровнях отличаются.
А, Стандартный доступ при грыжах дисков нижних по¬
ясничных сегментов, угол наклона канюли составля¬
ет 20-30°, зона контакта с фиброзным кольцом диска
располагается на уровне медиальной педикулярной
линии. Б, На верхних поясничных уровнях угол вве¬
дения больше, точка контакта с диском во избежание
ранения дурального мешка располагается латераль-
ней срединной педикулярной линии.
Рисунок 42-6 А, Перианнулярная область, об¬
разованная рыхлой волокнистой соединитель¬
ной тканью, покрытой неподвижной жировой
клетчаткой. Б, Эпидуральная жировая клетчатка
постоянно смещается по направлению к канюле
и от нее при каждом дыхательном движении.
В, С помощью гибкого биполярного радиочастот¬
ного зонда выполняется коагуляция эпидураль¬
ных сосудов и клетчатки. Г, После мобилизации
перианнулярных тканей виден прокрашенный
красителем фрагмент диска, который сразу же
можно удалить. Д, Прокрашенный фрагмент диска
удаляется с помощью зажима. Е, Видны полностью
освобожденный от сдавления нисходящий коре¬
шок и флюктуирующий при дыхании дуральный
мешок. Р1_1_—задняя продольная связка.
Медиально
Латерально
Корешок
Р1_1_
Диск
Е
кольцо диска. Эту перианнулярную ткань можно отли¬
чить от эпидуральных тканей по ряду следующих при¬
знаков. Первая образована рыхлой волокнистой соеди¬
нительной тканью, которая в той или иной мере укрыта
живой клетчаткой. Перианнулярная жировая клетчатка
в отличие от эпидуральной неподвижна (рис. 42-6, А и Б).
После разделения этого слоя клетчатки радиочастотным
зондом (рис. 42-6, В) становятся видны поверхностный
слой волокон фиброзного кольца и наружные отделы зад¬
ней продольной связки, однако собственно заднюю про¬
дольную связку при таком доступе не видно (рис. 42-6, Г).
Чаще всего применяется т.н. «тзкк-ои!» техника, когда
инструмент сначала полностью погружается в задние
отделы межпозвонкового диска, а затем уже в пределах
диска формируется пространство, необходимое для рабо¬
ты, выпавшие фрагменты диска при этом погружаются со
стороны сформированного пространства в полость диска
и затем удаляются через рабочую канюлю. Описанная ме¬
тодика эффективна при грыжах дисков, когда выпавшие
фрагменты сохраняют связь с основной частью диска.
Пульпозное ядро диска после прокрашивания напоми¬
нает по виду рыхлую вату синего цвета. По сравнению
с тканью фиброзного кольца ядро диска выглядит плот¬
ным, оно имеет слоистую структуру и не разрушается
с помощью радиочастотного зонда.
ИНТЕРЛЯМИНАРНЫЙ ДОСТУП
Ввиду ряда анатомических особенностей на уровне Ь5-
51 ЧЭПД может выполняться с использованием интер-
ляминарного доступа. ЕЬгаЬе1т е! а1.27 установили, что
ширина и высота междужкового пространства на этом
уровне являются наибольшими, объем резервного про¬
странства спинномозгового канала здесь также наиболь¬
ший, поскольку на этом уровне канал содержит лишь ду¬
ральный мешок и крестцовые корешки спинного мозга.
Междужковое пространство закрыто желтой связкой,
которая представляет собой образование желтоватого
цвета толщиной 2-6 мм. На этом уровне желтая связка
имеет наименьшую толщину и является единственным
препятствием на пути в эпидуральное пространство.
Желтая связка играет весьма важную биомеханическую
функцию и является активным барьером для дурально¬
го мешка.28,29 Поэтому связку эту необходимо сохранить.

42 • Чрескожная и эндоскопическая дискэктомия 473
Рисунок42-7 Патанатомия внутриканальных грыж
диска 15-51. А, Аксилярная грыжа ограничена изну¬
три дуральным мешком, а снаружи корешком $1. Б
и В, Плечевая грыжа ограничена изнутри кореш¬
ком $1, а снаружи— корнем дуги 51.
Ширина междужкового промежутка и тонкая желтая
связка значительно упрощают формирование рабочего
канала в этой зоне. По удалении рабочей канюли «окно»
в желтой связке спонтанно закрывается и ее функция как
защитного барьера быстро восстанавливается.
Еще одной важной особенностью этого уровня явля¬
ется анатомия 51 корешка. В одном из кадаверных иссле¬
дований изучались взаимоотношения между точками
начала поясничных корешков спинного мозга и межпо¬
звонковыми дисками.30 Авторы этого исследования выяс¬
нили, корешок 51 в 75% случаев начинается выше уровня
диска 15-51, в 25% случаев — на уровне диска и никогда
ниже уровня этого диска. Угол, под которым корешок
отделяется от дурального мешка относительно меньше
таких углов для других, вышележащих, поясничных ко¬
решков.31 Все описанные особенности влияют на характер
образующихся здесь грыж межпозвонкового диска. Так,
наиболее часто на этом уровне встречаются т. н. аксилляр-
ные грыжи, которые смещают корешок далеко в подсу¬
ставную зону, создавая тем самым достаточное для рабо¬
ты пространство между корешком и дуральным мешком
(рис. 42-7, А). Т.н. плечевые грыжи на этом уровне встре¬
чаются относительно нечасто, однако и при таких гры¬
жах доступ к диску возможен за счет смещения корешка
в медиальном направлении (рис. 42-7, Б и В).
Показания и противопоказания
ПОКАЗАНИЯ
«Мягкие» грыжи дисков поясничного отдела
позвоночника
■	«Идеальным» показанием к трансфораминальной эн¬
доскопической дискэктомии считается экстрафорами-
нальная крайнебоковая грыжа межпозвонкового диска.
■	При наличии у хирурга достаточного опыта методика
может применяться при:
■	Рецидивирующих грыжах
■	Синовиальных кистах
■	Биопсии диска и дебридменте при дисцитах
■	Фораминальном стенозе.
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
■	Синдром конского хвоста
■	Коагулопатия
■	Нестабильность позвоночника
Рисунок 42-8 Набор инструментов для трансфораминальной эндо¬
скопической хирургии позвоночника включает зажимы, эндоскопы,
спинальные иглы, рабочие канюли, набор диляторов разного диа¬
метра, римеры и направляющие спицы.
Техника операции
ОСНАЩЕНИЕ (рис. 42-8)
Спинальный эндоскоп
Впервые эндоскоп с рабочим каналом был разработан
в 1997 году АтЬопу Уеип§, в марте 1998 года этот прибор
был разрешен к применению Управлением по контролю
за продуктами и лекарствами США. Наряду с эндоскопом
были созданы инструменты, размер которых позволял про¬
водит их через рабочий канал эндоскопа. Эндоскопы для
спинальной хирургии имеют внеосевую схему строения
и позволяют на глубине работы «заглянуть за угол или за
край» операционного поля. Эндоскоп имеет эллиптическое
поперечное сечение, что в пределах круглой рабочей каню¬
ли оставляет пространство для свободного оттока жидко¬
сти, которая используется для ирригации операционного
поля. Недавно эти эндоскопы подверглись модификации,
которая позволила использовать их с рабочими канюлями
большого диаметра вместе с относительно большими за¬
жимами, долотами и эндоскопическими борами.
Инструментарий, используемый на этапе доступа
■	Спинальная игла/игла для доступа, 20С длиной 250 мм
■	Направляющая спица диаметром 1,8 мм

474 РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
■	Обтуратор/дилятор с тупым или конусовидным кон¬
цом для смещения нервных образований и предотвра¬
щения их повреждения
■	Рабочая шахта/канюля: полая цилиндрическая трубка
с внешним диаметром 7/8 мм и длиной рабочей ча¬
сти 165 мм (при трансфораминальном доступе) или
145 мм (при интерляминарном доступе); конец канюли
может быть скошенным (для вмешательств на внутри-
канальных грыжах) или круглым (экстрафораминаль-
ные или мигрировавшие грыжи)
Механический инструментарий
■	Зажимы для дискэктомии 2,5 или 3,5 мм
■	Артикулирующие зажимы
■	Зонд
■	Диссектор
■	Инструменты для увеличения доступа (для форамино-
пластики и костной резекции)
■	Костные трепаны и римеры
■	Эндоскопические сверла и боры.
Электрохирургический инструментарий
■	Гибкий радиочастотный биполярный зонд (Е1^иепсе,
ОсеапзЫе, МУ) — низкотемпературный электрокоагу¬
лятор с возможностью использования в качестве на¬
вигационного зонда, вызывающий минимальное по¬
вреждение окружающих тканей и используемый для
гемостаза, мобилизации тканей и аннулопластики
■	Лазеры: предпочтительно использование гольмиевого
иттрий-алюминий-гранатового (Но-УАС) лазера —
пульсирующего лазера с минимальной степенью рас¬
сеяния тепла. Также предпочтительно использование
световода с 90° рабочей частью, позволяющего доста¬
точно точно выполнять обработку тканей в пределах
360° вокруг рабочей части.
■	Эндоскопическая стойка.
УКЛАДКА ПАЦИЕНТА И ПОДГОТОВКА
ОПЕРАЦИОННОГО ЗАЛА
Для ЧЭПД используется рентгенпрозрачный операци¬
онный стол (стол Джексона), при трансфораминальной
ЧЭПД пациента укладывают в положение на животе, при
использовании интерламинарного доступа пациента
укладывают на бок так, чтобы сторона поражения находи¬
лась вверху. В последнем случае мы отдаем предпочтение
положению на боку потому, что в этом положении про¬
ще удерживать эндоскоп, а дуральный мешок смещается
в противоположную сторону уже под действием одной
только силы тяжести. Кровотечение из эпидуральных
вен также выражено в меньшей степени за счет умень¬
шения внутрибрюшного давления. Операционное поле
отграничивается стерильным бельем так, чтобы нижняя
часть голеней и стоп оставались не укрытыми, и хирург
мог постоянно наблюдать за их движениями. С-дуга на¬
страивается и фиксируется в положении, дающем воз¬
можность выполнения рентгенографии в прямой и бо¬
ковой проекциях. Что касается рентгенографии в прямой
проекции, то предпочтительна проекция Фергюсона, ког¬
да обе замыкательные пластинки смежных позвонков на
интересующем уровне параллельны друг другу. Ассистент
или операционный техник перед операцией маркируют
на коже костные ориентиры, используемые для выполне¬
ния доступа. Операционное поле обрабатывают, отгра¬
ничивают стерильным бельем и вокруг операционного
стола устанавливают все необходимое в ходе операции
оборудование (рис. 42-9). Хирург должен иметь беспре¬
пятственный доступ к мониторам С-дуги и эндоскопа
(рис. 42-10).
АНЕСТЕЗИЯ
Для снижения вероятности ятрогенного повреждения
нервных образований мы предпочитаем оперировать
в условиях местной анестезии с внутривенной седацией.
В таких условиях сохраняется постоянная и в режиме ре¬
ального времени обратная связь с пациентом, который
может дать понять хирургу о своих ощущениях, возник¬
ших, например, вследствие ирритации корешков спинно¬
го мозга за счет давления на них инструментом или их
ретракции, хирург же в подобной ситуации сможет пре¬
дотвратить нежелательные эффекты или переустановить
тот или иной инструмент. В сомнительных ситуациях па¬
циента можно попросить подвигать пальцами и стопами,
что также позволит убедиться в точности расположения
инструмента и предотвратить повреждение корешка.
Местная анестезия, кроме того, может быть предпочти¬
тельна у пациентов пожилого возраста, наличие у которых
Рисунок 42-9 А, Маркировка
траектории доступа по предопе¬
рационному МР-скану (голубая
стрелка). Расстояние до точки
доступа на коже {красная стрел¬
ка) измеряется от срединной ли¬
нии {желтая стрелка). Б, Изме¬
ренное расстояние маркируется
на коже пациента —так опреде¬
ляется точка доступа к диску для
ЧЭПД.

42 • Чрескожная и эндоскопическая дискэктомия 475
/Г
Анестезиолог
Пульсоксиметр
Рисунок42-10 Расположение оборудования и персонала операционной.
Мониторы эндоскопа и С-дуги устанавливаются напротив хирурга так,
чтобы хирург беспрепятственно мог видеть оба экрана.
Монитор
Лазер
Вторая сестра
Инструментальный стол
сопутствующей патологии может сделать нежелательным
выполнение операции в условиях общей анестезии.
Единственными источниками выраженных болевых
ощущений по ходу доступа являются кожа и фиброзное
кольцо диска. Кожа, траектория введения иглы и фиброз¬
ное кольцо инфильтрируются 1% раствором лидокаина.
Использование именно такой концентрации является
предпочтительным, поскольку она характеризуется бы¬
стрым наступлением эффекта, селективным блокиро¬
ванием только чувствительных волокон и отсутствием
влияния на проведение моторных импульсов. При транс¬
фораминальном доступе предпочтительно выполнение
трансфораминальной блокады. При интерляминарной
ЧЭПД мы отдаем предпочтение крестцовой эпидураль¬
ной блокаде, поскольку таким образом у нас остается
достаточно времени для того, чтобы анестетик возымел
свой эффект (рис. 42-11).
Для седации пациента без выключения сознания при¬
меняются седатирующие препараты в комбинации с опи-
оидными анальгетиками, предпочтение отдается посто¬
янной инфузии раствора и использованию препаратов
короткого действия. Седация начинается с назначения
3 мг (0,05 мг/кг) мидазолама внутримышечно за час до
операции. Если пациент при этом не отмечает появления
сонливости, половина названной дозы повторяется уже
в операционной. В качестве опиоидного анальгетика от¬
дают предпочтение ремифентанилу, благодаря его корот¬
кому периоду действия (3-4 минуты); введение препарата
начинают в виде постоянной инфузии в дозе 0,1 мкг/кг
в минуту, дозу снижают наполовину, после того как хирург
Анестезия при ЧЭПД
Рисунок42-11 Анестезия при чрескожной эндоскопический пояс¬
ничной дискэктомии (ЧЭПД)
пройдет инструментом через фиброзное кольцо, т.е. по
завершении наиболее болезненного этапа операции.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Трансфораминальное удаление грыжи
ЧЭПД при немигрировавшей грыже диска
ЭТАП 1. ВВЕДЕНИЕ ИГЛЫ. После укладки пациента
и анестезии следующим важным этапом операции явля¬
ется введение иглы. Точка ввода иглы на коже определя¬
ется по аксиальным томограммам. На этих изображениях
траекторию введения иглы маркируют таким образом,

476
РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
Рисунок 42-12 Введение иглы. А, Игла вводится по выбранной заранее траектории под углом 20-30° под постоянным флюороскопическим
контролем. Б, На этой схеме показана зона аннулотомии, расположенная на уровне срединной педикулярной линии, на этом этапе выполняется
эпидуральная блокада. В и Г, Рентгенограммы в прямой и боковой проекциях—конец иглы располагается в зоне предполагаемой аннулотомии.
Эта зона на уровне нижних поясничных позвонков на рентгенограммах в прямой проекции располагается на уровне медиальной педикулярной
линии, а на уровне верхних поясничных позвонков—кнаружи от нее. В боковой проекции эта точка соответствует задней границе тел позвонков.
Д, Хромодискография после пункции диска.
чтобы избежать попадания иглой в брюшную полость
и в то же время так, чтобы конец ее достиг своей цели
(грыжи диска). По этим изображениям измеряется рас¬
стояние от срединной линии до собственно точки ввода
иглы, после чего соответствующая точка маркируется на
коже пациента (см. рис. 42-9).
После определения положения точки введения иглы
соответствующий участок кожи и подкожная клетчатка
инфильтрируются 1% раствором лидокаина. В выбран¬
ной точке в переднемедиальном направлении обычно под
углом 25° к горизонтальной (фронтальной) плоскости
вводится игла 18С (рис. 42-12, А). По мере продвижения
иглы ткани по ходу доступа также инфильтрируются 1%
раствором лидокаина. Хирург постоянно должен контро¬
лировать положение иглы в прямой и боковой проекци¬
ях до тех пор, пока конец ее не достигнет цели — задней
поверхности фиброзного кольца диска (см. рис. 42-12, Б):
рентгенологически эта точка в прямой проекции соот¬
ветствует срединной педикулярной линии, а в боковой —
задней поверхности тел позвонков (см. рис. 42-12, В и Г).
Перед тем как выполнить пункцию фиброзного кольца,
ткани вокруг него инфильтрируются 2-3 мл 1% раствора
лидокаина, что обеспечивает последующее безболезнен¬
ное проведение через кольцо обтуратора.
ЭТАП 2. ХРОМОДИСКОГРАФИЯ. Игла продвигается
в глубь диска и выполняется хромодискография, для че¬
го в диск вводят 2-3 мл смеси рентгенконтрастного пре¬
парата (Омнипак), индигокармина и физиологическо¬
го раствора в соотношении 2:1:2. Индигокармин — это
краситель, обладающий свойствами основания, который
селективно прокрашивает дегенеративно измененное
и обладающее кислой реакцией пульпозное ядро, что
упрощает идентификацию фрагментов грыжи диска на
последующих этапах вмешательства.32 Краситель прони¬
кает из диска через дефекты фиброзного кольца в эпиду¬
ральное пространство в том же направлении, что и фраг¬
менты грыжи диска (см. рис. 42-12, Д).
ЭТАП 3. ВВЕДЕНИЕ ИНСТРУМЕНТОВ. Игла меняется
на направляющую спицу, по которой вводится обтуратор
и проводится до достижения им «окошка» в фиброзном
кольце диска (рис. 42-13, А). Далее обтуратор вручную или
с помощью молотка погружается до центра диска (в пря¬
мой проекции, см. рис. 42-13, Б). По обтуратору враща¬
тельными движениями устанавливается рабочая канюля,
конец ее должен погрузиться в толщу фиброзного кольца.
Скошенная часть канюли должна быть направлена назад
и вниз, что позволит защитить расположенный в межпо¬
звонковом отверстии корешок (см. рис. 42-13, В). Если

42 • Чрескожная и эндоскопическая дискэктомия 477
Рисунок 42-13 Этапы чрескожной эндоскопической дискэктомии:
техника «1П51с1е-ои1:». А, После выполнения хромодискографии по
игле в диск вводится направляющая спица. Б, По спице устанавли¬
вается дилятор, конец его на рентгенограмме в прямой проекции
должен достигнуть центра диска. В, По дилятору вводится рабочая
канюля, срез канюли должен быть направлен кзади и медиально.
Г, Дискэктомия выполняется в направлении изнутри наружу, вы¬
павшие фрагменты диска таким образом последовательно освобо¬
ждаются от волокон фиброзного кольца. После завершения этого
этапа хирург подтягивает рабочую канюлю на себя и осматривает
эпидуральное пространство. Д, Декомпрессия корешка завершена.
пациент в ходе введения инструментов начинает предъ¬
являть жалобы на боль, канюля разворачивается скошен¬
ной стороной к корешку и ротируется в вышеописанное
положение уже после входа в фиброзное кольцо. Вместо
обтуратора в канюлю вводится эндоскоп.
ЭТАП 4. ФРАГМЕНТЭКТОМИЯ. Перед тем как при¬
ступить к операции, хирург четко должен для себя понять
анатомию имеющейся грыжи диска. Грыжи диска могут
проникать в спинномозговой канал через дефекты задней
продольной связки либо без образования таких дефектов
(подсвязочные грыжи). Грыжа диска в этом отношении
напоминает айсберг: небольшой фрагмент грыжи прони¬
кает через фиброзное кольцо и/или заднюю продольную
связку («верхушка айсберга»), основная же часть находит¬
ся в толще фиброзного кольца и под ним («скрыта под
водой»). В целях декомпрессии зона аннулотомии расши¬
ряется с помощью Но-УАС лазера или радиочастотного
зонда. Хирург должен начинать с формирования рабочей
полости и идентификации зоны разрыва фиброзного
кольца. Как уже сказано, зона разрыва фиброзного кольца
расширяется, выпавший фрагмент диска захватывается
зажимом, подтягивается в рабочую полость и удаляется
(см. рис. 42-13, Г и рис. 42-6, Г и Д). Обычно работа начи¬
нается в медиальных отделах, рабочая канюля постепенно
подтягивается до тех пор, пока конец ее не окажется на
уровне срединной педикулярной линии. Таким образом
становится видно эпидуральное пространство. Если на
данном этапе становятся видны свободные фрагменты
грыжи диска, то они могут быть удалены. Восстановление
свободной флотации дурального мешка обычно являет¬
ся показателем адекватно выполненной декомпрессии
(см. рис. 42-13, Д и рис. 42-6, Е).
ЧЭПД при мигрировавших грыжах межпозвонкового
диска. Еще до операции хирург должен оценить характер
имеющейся грыжи диска, для чего используют сагитталь¬
ные МР-сканы в режиме Т2.33 Вне зависимости от лока¬
лизации дефекта фиброзного кольца, грыжи, располагаю¬
щиеся выше или ниже уровня замыкательных пластинок
позвонков, называются мигрировавшими (рис. 42-14).
Эффективность ЧЭПД в значительной степени зависит
от точности расположения рабочей канюли, траектория
введения которой позволит увидеть и выполнить необ¬
ходимое вмешательство непосредственно на мигрировав¬
шем фрагменте диска.33,34 Хпрург должен ревизовать эпи¬
дуральное пространство на предмет наличия таких ми¬
грировавших фрагментов, при этом обычно используется
круглая канюля, которая сначала может также вводиться
в полость межпозвонкового диска с последующим пере¬
мещением в эпидуральное пространство, либо сразу уста¬
навливаться в эпидуральное пространство. Иногда при
высоких грыжах или значительной миграции свободного
фрагмента адекватное вмешательство с использованной
описанной методики выполнено быть не может, в таких
случаях может понадобиться фораминопластика или даже
открытое вмешательство. Эти вопросы мы обсудим ниже.

478 РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
Рисунок 42-14 Классификация мигрировавших грыж межпозвонко¬
вых дисков. По отношению к задней поверхности межпозвонкового
диска грыжи подразделяются на высокие (Я) (зоны 1 и 4) и низкие
(О (зоны 2 и 3).
Техника интерляминарной ЧЭПД
Этап 1. Хромодискография. Для хромодискографии
применяется стандартный заднебоковой доступ к диску,
выполняемый в положении пациента на животе (как при
аксиллярных грыжах диска). После этого пациента вновь
поворачивают в положение на боку (по причинам, опи¬
санным выше, мы отдаем предпочтение положению на
боку). На коже маркируются границы Ь5 и 51 позвонков,
в частности маркируются верхний край дуги 51 позвон¬
ка и нижний край дуги Ь5 позвонка, а также медиальная
педикулярная линия 51 позвонка на интересующем нас
уровне (рис. 42-15, А и Б).
Этап 2. Введение иглы. Как уже говорилось, выделяют
два типа внутриканальных грыж диска Б5-51 —аксил-
лярные (наиболее часто встречающиеся) и плечевые
(см. рис. 42-7). Еще до операции хирург должен опреде¬
литься, с каким типом грыжи он имеет дело. Следующим
важным моментом, о котором нельзя забывать, является
выбор направления введения иглы — оно должно быть
противоположным направлению грыжи диска (напри¬
мер, при миграции грыжи вниз точку следует располагать
выше, и наоборот, см. рис. 42-15, В).
АКСИЛЛЯРНЫЕ ГРЫЖИ. Точка введения иглы на
коже располагается на середине расстояния между сре¬
динной линией и медиальной педикулярной линией
и ближе к верхнему краю дуги 51. В боковой проекции
игла вводится в направлении к условной точке, располо¬
женной сразу ниже верхней замыкательной пластинки 51
(см. рис. 42-15, Г).
ПЛЕЧЕВЫЕ ГРЫЖИ. Точку введения иглы здесь распо¬
лагают над наиболее латеральной частью междужкового
промежутка (см. рис. 42-15, Г). Кожа в зоне предполагае¬
мого введения иглы и подлежащие ткани инфильтриру¬
ют 1% раствором лидокаина. При постоянном флюоро-
скопическом контроле игла проводится в эпидуральное
пространство (рис. 42-16), при этом момент попадания
иглы туда ощущается как исчезновение сопротивления
Рисунок 42-15 Границы междуж¬
кового промежутка необходимо
локализовать флюороскопически
(А) и соответствующим образом
маркировать на коже пациента (Б).
В, Введение иглы. Точка введения
иглы выбирается противополож¬
но направлению миграции грыжи
межпозвонкового диска. Г, Игла
вводится парамедианно при ак¬
силлярных грыжах и ближе к кор¬
ню дуги 51 при плечевой грыже.
Г

42 • Чрескожная и эндоскопическая дискэктомия 479
тканей продвижению иглы. Правильность положения
иглы подтверждают проведением эпидурографии с ис¬
пользованием рентгенконтрастного препарата, после
чего выполняется эпидуральная блокада 10 мл 1% рас¬
твора лидокаина. При плечевых грыжах игла вводится
непосредственно в межпозвонковый диск и проводится
хромодискография.
Этап 3. Введение инструментов. После удаления из
иглы стилета через нее проводится направляющая спи¬
ца (см. рис. 42-16, Б). В точке введения спицы выполня¬
ется разрез кожи длиной 0,7 см, после чего с помощью
серии диляторов по спице формируется рабочий канал
(см. рис. 42-16, В). Введение диляторов необходимо кон¬
тролировать флюороскопически — они должны дости¬
гать желтой связки (см. рис. 42-16, Г). Следующим этапом
по диляторам устанавливается рабочая канюля и вслед за
ней эндоскоп, который вводят при постоянном орошении
операционного поля физиологическим раствором. На дне
рабочей канюли должны быть видны волокна желтой
связки — бледно-желтые волокна, расположенные в кра-
нио-каудальном направлении (рис. 42-17, А). Для доступа
в эпидуральное пространство в желтой связке с помощью
зонда или электрокоагулятора формируется окошко. Если
эндоскоп уже находится в эпидуральном пространстве, то
хирург увидит эпидуральную клетчатку, которая выгля¬
дит как блестящая желтая дольчатая ткань, пронизанная
мелкими кровеносными сосудами (рис. 42-17, Б).
Этап 4. Фрагментэктомия. Эпидуральная клетчатка уда¬
ляется с помощью радиочастотного зонда, после чего нам
становятся видны нервные образования и прокрашенная
красителем ткань межпозвонкового диска или задняя
продольная связка (см. рис. 42-17, В). Если на этом этапе
мы можем локализовать грыжу межпозвонкового диска
и сформировать необходимое для ее удаления рабочее
пространство, то можно приступить к удалению гры¬
жи (см. рис. 42-17, Г). Иногда грыжа будет располагаться
кпереди от корешка спинного мозга и имеющееся у нас
в распоряжении рабочее пространство слишком мало,
чтобы можно было поместить в него рабочую канюлю без
риска повреждения корешка. В подобной ситуации через
эндоскоп над фрагментом на заднюю поверхность тела
51 необходимо вновь установить направляющую спицу,
по которой с помощью нескольких диляторов формиру¬
ется новое рабочее пространство между нервными обра¬
зованиями. В это вновь сформированное пространство
вводится рабочая канюля и эндоскоп. Также в качестве
ретрактора для корешка можно воспользоваться рабо¬
чей канюлей со скошенным концом — в таком случае срез
канюли разворачивается в противоположную от кореш¬
ка сторону (рис. 42-18). На этом этапе мы можем видеть
прокрашенную красителем ткань грыжи диска — она уда¬
ляется. Тем самым достигается декомпрессия 51 кореш¬
ка, в адекватности которой можно убедиться путем паль¬
пации корешка на всем его протяжении — ход корешка
должен быть свободным (см. рис. 42-17, Д и Е). К концу
операции хирург всегда должен иметь четкое представле¬
ние о размерах удаленной грыжи диска и соотнести эти
размеры с ее размерами по данным предоперационного
обследования. После удаления рабочей канюли «окошко»
в желтой связке закрывается само по себе.
Рисунок 42-16 Введение ин¬
струментария при интерлами¬
нарной чрескожной эндоско¬
пической дискэктомии. А, Точка
и направление введения иглы
выбираются в зависимости
от локализации грыжи диска.
Б, Через канал иглы вводится на¬
правляющая спица. В, По спице
последовательно вводятся ди-
ляторы различного диаметра.
Г, Рентгенограмма в боковой
проекции, подтверждающая,
что срез канюли находится на
поверхности желтой связки.

480
РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
Краниальное
направление
Латеральный Эпидуральная
Корешок 51	/ клетчатка
Эпидуральные
сосуды
Каудальное
направление
Прокрашенное'
красителем
ВеЩдиска / Медиальный край
Дуральный
мешок
Рисунок 42-17 Эндоскопическая картина при интерляминарной чрескожной эндоскопической дискэктомии. А, Первым образованием, которое
будет видно в эндоскоп, может быть желтая связка, волокна которой необходимо разделить с помощью зонда. Б, Эпидуральное пространство
можно отличить по расположенной здесь эпидуральной клетчатке—блестящей желтой дольчатой ткани, пронизанной мелкими кровеносными
сосудами. В, После тщательного гемостаза и дальнейшего проведения рабочей канюли становятся видны прокрашенное красителем вещество
диска или задняя продольная связка. На врезке показана схема, иллюстрирующая приведенное здесь же эндоскопическое изображение. Г, По
завершении фрагментэктомии становится виден свободный край задней продольной связки. Д, Идентифицируется корешок спинного мозга
и выполняется его декомпрессия. Е, При дальнейшем извлечении канюли становятся видны освобожденный от сдавления корешок, дуральный
мешок и свободное пространство, образовавшееся в результате удаления грыжи (в данном случае аксиллярной).
Рисунок 42-18 Рабочая канюля может использоваться в качестве
ретрактора для защиты нервных элементов в зоне вмешательства.
Техника расширения доступа при грыжах
межпозвонковых дисков
Экстрафораминальная грыжа диска. Точка доступа на
коже в таких случаях выбирается относительно медиаль-
ней, а угол введения инструментов приближается к пря¬
мому. Это дает возможность хирургу при фораминальных
грыжах избежать возможного контакта с расположенным
в межпозвонковом отверстии корешком (рис. 42-19).
Значительное мигрировавшие грыжи. Эффективность
ЧЭПД напрямую зависит от возможности выполне¬
ния безопасного доступа к грыже межпозвонкового
диска. При расположении грыжи в зоне 4 этот доступ
естественным образом ограничивается имеющимися
костными препятствиями, например, верхним суставным
отростком (рис. 42-20). В таких случаях выполняется фо-
раминопластика, заключающаяся в резекции вентраль¬
ной (внесуставной) части верхнего суставного отростка.
Для фораминопластики применяют костные трепаны,
работать которыми нужно под контролем флюороскопа,
или эндоскопические боры.
Осложнения
Большинство наблюдаемых при ЧЭПД осложнений обу¬
словлены неправильным выбором траектории введения
инструментов (табл. 42-1). Чтобы избежать подобных ос-
Таблица 42-1 Осложнения чрескожной
эндоскопической дискэктомии
ОСЛОЖНЕНИЯ НЕПОСРЕДСТВЕННО ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ
Интраоперационное повреждение нервных и сосудистых образо¬
ваний
Перфорация брюшины и повреждение внутренних органов
Эпилептические приступы
РАННИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Гематомы
Дизестезия
Инфекционные осложнения

42 • Чрескожная и эндоскопическая дискэктомия 481
Доступ при
экстрафораминальной
грыже
Б
Рисунок 42-19 Экстрафораминальная грыжа. Доступ выбирается ближе к срединной линии, а угол введения инструментов приближается
к прямому.
В	Г
Рисунок 42-20 Фораминопластика и косая педикулотомия. А, Естественным препятствием для доступа к грыжам, расположенным в зоне
4, может стать верхний суставной отросток нижележащего позвонка {красный пунктир). Б, После выполнения фораминопластики появляется
доступ к грыже диска и она может быть удалена. В и Г, Иногда для доступа к грыже может понадобиться косая педикулотомия, заключающаяся
в резекции верхней и медиальной стенки корня дуги. Д, Эндоскопическая картина при работе бором.
ложнений, хирург должен самым тщательным образом
изучить данные предоперационных лучевых методов
диагностики, выбрать наиболее оптимальную траекто¬
рию и уже непосредственно в ходе операции постоянно
контролировать направление введения инструментария
с помощью С-дуги. Наиболее важным анатомическим
образованием, которое находится в зоне риска, является
расположенный в межпозвонковом отверстии корешок

482 РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
спинного мозга: повреждение его возможно как при вве¬
дении иглы, так и рабочей канюли. Избежать поврежде¬
ния корешка позволяет использование в качестве ори¬
ентира и порога для входа в межпозвонковое отверстие
верхнего суставного отростка нижележащего позвонка.
Еще одним немаловажным моментом операции являет¬
ся выполнение ее в условиях местной анестезии и вну¬
тривенной седации, что также повышает безопасность
вмешательства. Любые характерные болевые ощущения
во время операции будут сигналом для хирурга о том, что
он находится вблизи или непосредственно контактирует
с нервным образованием.
Повреждения крупных сосудов брюшной полости
может возникнуть только в случаях, если тот или иной
инструмент проникнет за пределы передней поверхности
диска, поэтому инструмент никогда не должен выходить
за пределы центральной части диска как в прямой, так
и в боковой проекциях. Кроме того, на этапе доступа су¬
ществует риск повреждения органов брюшной полости
и забрюшинного пространства, чего, однако, достаточно
легко избежать, правильно выбрав траекторию введения
инструментов по аксиальным МР или КТ-сканам.
Неполное или недостаточное удаление грыжи диска
обычно наблюдается при грыжах значительного разме¬
ра, центральных или мигрировавших грыжах диска.35 Еще
до операции хирург должен определиться, позволит ли
выбранная им траектория получить доступ ко всем фраг¬
ментам грыжи.
Редко в ходе ЧЭПД может развиваться эпилептиче¬
ский приступ (частота этого осложнения не превыша¬
ет 0,02%),36 симптом, который может предшествовать
развитию такого приступа является боль в шее, которая
сигнализирует о значительном повышении давления
в эпидуральном пространстве на уровне шейного отдела
позвоночника. Обычно подобные явления могут наблю¬
даться при значительной длительности вмешательства
и высокой скорости инсуффляции жидкости в эндоскоп.
Межпозвонковое отверстие — это хорошо васкуляри¬
зированная зона, состоящая из коммуникантных сосудов,
соединяющих систему восходящей поясничной вены с 6а-
зивертебральным венозным сплетением. Неостановлен¬
ное кровотечение в этой зоне может стать причиной
формирования гематомы, которая может мигрировать
кпереди и приводить к формированию гематомы в тол¬
ще поясничной мышцы.37 Гематома межпозвонкового
отверстия может потребовать выполнения декомпрессии
в тех случаях, когда она становится причиной развития
радикулопатии. Гематома поясничной мышцы обычно
разрешается самостоятельно и может потребовать лишь
консервативного лечения.
Эндоскоп при трансфораминальном удалении грыжи
всегда располагается в непосредственной близости к рас¬
положенным здесь, в этом достаточно ограниченном кос¬
тном коридоре, корешку спинного мозга и дорзальному
ганглию, поэтому риск ирритации корешка (дизестезии)
или даже его повреждения существует всегда. Дизестезия
встречается в 5-15% случаев и практически всегда явля¬
ется транзиторной. Снизить вероятность ее развития по¬
зволяет минимизация использования электрокоагулятора
и перемещения инструментов в пределах отверстия. Для
снижения частоты развития этого осложнения КатЫш
использовал смесь фентанила с физиологическим раство¬
ром, которую вводил непосредственно перед операцией,
полученные им результаты оказались весьма многообе¬
щающими.
Заключение
Современное состояние ЧЭПД делает эту методику весь¬
ма эффективным средством в арсенале хирурга, занима¬
ющегося лечением заболеваний межпозвонковых дисков,
позволяющим достаточно прецизионно выполнить вме¬
шательство только там, где это необходимо, и при ми¬
нимальном повреждении окружающих анатомических
структур.
Список литературы
1.	КатЫп Р, Затрзоп 5: Ро51его1а1ега1 регсЫапеоиз зисПоп-ехазюп оГЬег-
та1е<!1итЬаг т1егуег1:еЬга1 сЬзсз: герог! оГ тГепт гезикз. СНп Опкор
КеЫКев 207:37-43, 1986.
2.	Нгрка1а $: Регси1апеоиз пис1ео1оту: а пе\у сопсер! {есЬг^ие апс! 12
уеагз’ ехрепепсе. СНп Опкор КеЫКез 238:9-23,1989.
3.	Отк С, Не1тз СА, СлпзЬигд Ь, е! а1: РегсЫапеоиз 1итЬаг скзкескту из-
тдапе\у азркаПоп ргоЬ е.АЩАт ] Коеп{$епо1 144(6):1137-1140,1985.
4.	Уеип§ АТ, Тзои РМ: Роз1его1а1ега1 епДозсорк ехазюп Гог 1итЬаг сИзс
ЬегтаПоп: зиг§1са11есЬг^ие, ои1соте, апс! сотрксаИопз т 307 соп-
зесиИуе сазез. 5рте (РкИа Ра 1976) 27(7):722-731, 2002.
5.	Ма1Ье\уз НН: ТгапзГогатта1 епДозсорк гшсгоскзсесинпу. Ыеигозиг^
СНп ЫоПк Ат 7(1):59-63, 1996.
6.	КиеИеп 5, Кошр М, СосЬэИаз С: Ап ех1гете 1а1ега1 ассезз Гог 1Ье зиг^егу
оПитЬаг сЪзс ЬегтаИопз тзЫе 1Ье зрта1 сапа1 изт§ 1Ье ГиИ-епсЬзсорк
итрогЫ 1гапзГогатта1 арргоасЬ: 1:есЬп^^ие апс! ргозресИуе гезикз оГ
463 раИеЫз. 5рте (РкИа Ра 1976) 30(22):2570-2578, 2005.
7.	СЬо1 С, Ьее 5Н, ВЬапо! А, е! а1: Регси1апеоиз епёозсорк сЪзсескту
Гог ех1гаГогатта11итЬаг сЪзс ЬегтаИопз: ех1гаГогатта11аг§е1е<!Гга§-
тепГесГоту (есЬодие шт§ \уогкт§ сЬаппе1 епсЬзсоре. 5рте (РННаРа
1976) 32(2): Е93-Е99, 2007.
8.	СЬо1 С, Ьее 5Н, Какигкег РР, е! а1: Регси1апеоиз епДозсорк ийегкши-
паг скзсесГоту Гог т1хасапаИси1аг скзс ЬегтаПопз а! Ь5-51 изт§ а
\уогкт§ сЬаппе1 епёозсоре. Ыеигозиг^егу 58(1 8ирр1): ОЫ559-68; скз-
сиззюп ОЫ559-68, 2006.
9.	КиеИеп 5, Котр М, СосЗоНаз С: А пе\у ГиИ-епсЬзсорк 1есЬтцие Гог
1Ье т(ег1аттаг орегаИоп оГ 1итЬаг <Изс ЬегтаИопз изт§ 6 тт епёо-
зсорез: ргозресПуе 2-уеаг гезикз оГ 331 раИепГз. МШт 1пуа$ые Ыеигозиг^
49(2):80-87, 2006.
10.	Мауег НМ, Вгоск М: Регси1апеоиз епсЬзсорк скзсесГоту: зиг§ка11есЬ-
п^^ие апс! ргекттагу гезикз сотрагес! 1о ткгозиг§ка1 (ИзсесЬту. /
Ыеигозигх 78(2):216-225,1993.
11.	Ьее 5Н, СЬипд ЗЕ, АЬп У, е! а1: СотрагаЦуе гас!ю1о§к еуакаИоп оГ
регси!апеоиз епсЬзсорк 1итЬаг скзсес1:оту ап<! ореп ткгоскзсескту:
а такЬес! соЬог! апа1уз1з. М15таг / МеН 73(5):795-801, 2006.
12.	КиеНеп 5, Котр М, Мегк Н, е! а1: Ри11-епс!о8сор1с Ыейаттаг апс!
1гапзГогатта1 1итЪаг сЬзсескту уегзиз сопуепПопа1 ткгозиг§к:а1
ГесЬтцие: а ргозресПуе, гапсЬгтхес!, сопНоИес! з1и<!у. 5рте (РкИа Ра
1976) 33(9):931-939, 2008.
13.	Ют 1М, Ьее 5Н, АЬп У, е! а1: Кесиггепсе акег 8иссеззГи1 регси!апеоиз
епсЬзсорк 1итЬаг сЬзсескту. Мтгт 1пуа51Уе Ыеигозиг% 50(2):82-85,
2007.
14.	СЬо1 С, Ьее 5Н, ЬокЪапск Р, е! а1: Регси1апеоиз епсЬзсорк арргоасЬ Гог
Ы§Ыу гт§га1е<! т1гасапа1 скзс ЬегтаИопз Ьу ГогатторкзИс 1есЬшцие
из1п§ п§1<! ^огИп§ сЬаппе1 епсЬзсоре. 5рте (РкИа Ра 1976) 33(15):
Е508-Е515, 2008.

42 • Чрескожная и эндоскопическая дискэктомия 483
15.	СЬо1 С, Ют 15, ЬокЬапДе Р, е1 а1: Регси1апеои8 епДозсорк 1итЬаг Д1з-
сесктуЬу капзШас арргоасЬ: а сазе герой. 5рте (РНИа Ра 1976) 34(12):
Е443-Е446, 2009.
16.	СЬо1 С, Рга<1а И, МосЬ НЫ, е! а1: Регси1апеоиз епДозсорк 1итЬаг
Ьегтескту Гог Ы§Ь-§гаДе До\уп-гт§га1еД Ь4-Ь5 Д1зс 1Ьгои§Ь ап Ь5-
51 ЫеНаттаг арргоасЬ: а 1есЬпка1 по1е. Мтгт 1пуазгуе Ыеигозиг^
53(3):147-152, 2010.
17.	Мккоук 5Я, 5сЬ\уайг ОС, СДагкг КБ: Апа1отк сопзкегайопз т
1итЬаг роз!его1а1ега1 регси!апеои8 ргосе<1иге8. 5рте (РкИа Ра 1976)
20(18):1965—1971, 1995.
18.	Ееи1еп Щ, Ми11ег А, ЕЬеЬп§ II: Мкгозиг§ка1 апа!оту оГ *Ье 1аТега1 ар¬
ргоасЬ 1о ех1гаГогатта11итЬаг сИзс Ьегтакопз. Ыеигозиг^егу 39(2):345-
350; Д1зсиз8юп 350-351,1996.
19.	Ер$1ет В5, Ерз1ет 1А, Ьауте Ь: ТЬе еЯес! оГ апа1отк уапайопз т 1Ье
1ишЬаг уег1еЬгае апс! 8р1па1 сапа1 оп саи<1а е^и^па апс! пегуе гоо! зуп-
(1готе8. Ат / Коеп1$епо1 КасИит ТНег Мис1 Мес! 91:1055-1063, 1964.
20.	Ма^пизоп РВ: ОДГегепиа1 Д1а§поз1з оГ саизез оГ рат т 1Ье 1о\уег Ьаск
ассотратеД Ьу заайс ра1п. Апп Зиг% 119(6):878-891, 1944.
21.	СДсЬпз! ЯУ, ЗЬртап С\У, ВЬа§1а 5М: Апа1оту оГ 1Ье т1егуег1:еЪга1 Го-
гатеп. Рат Ркузтап 5(4):372-378, 2002.
22.	Мттег С, Маигег Н: Апа1отк сопзкегаЬоп Гог 1итЬаг регси1апеоиз
ткгЬоДу Гизюп. СНп Опкор КеШКез (379):236-241, 2000.
23.	Мт Щ, 1ап§ 15, |ип§ В, е! а1: ТЬе с1тка1 сЬагааепзЬсз апД пзк Гас1огз
Гог ТЬе ас^асеп! зе^теп! Де§епега1юп т тзйитепкД1итЬаг Гизюп. /
5рта1ЭгзоЫ ТесН 21(5):305-309, 2008.
24.	Озтап 5С, МагзоЫз ЕВ: Роз1его1а1ега1 айЬгозсорк сЬзсейогтез оГ 1Ье
Дюгаск ап(11итЬаг зрте. СНп Опкор Ке1а! Кез (304): 122-129, 1994.
25.	Сгоск НУ: Ыогта1 апс! ра1Ьо1о§ка1 апаЮту оГ 1Ье 1итЬаг зрта1 пегуе
гоо! сапа1з. / Вопе ]от1Зиг% Вг 63В(4):487-490, 1981.
26.	АЬп У, Ьее 5Н, Ьее Щ, е! а1: ТгапзГогатта1 регси!апеоиз епДозсор-
1с 1ишЬаг сЬзсес1:оту Гог иррег 1итЬаг <Изс ЬегтаИоп: с1тка1 ои1-
соте, рго^позИс Гас1огз, апД 1есЬпка1 сопзкегаИоп. АсШ ЫеигосШг
(Шеи) 151(3):199—206, 2009.
27.	ЕЬгаЬе1т ЫА, МШег ЯМ, Хи Я, е! а1: ТЬе 1оса*юп оГ 1Ье т1егуег1еЪга1
1итЬаг (Ьзс оп 1Ье розкпог азрес! оГ 1Ье зр1пе. Зиг% Ыеиго148(3):232-
236, 1997.
28.	Азкаг 2, \Уагс11а\у Э, СЬоиДЬагу 5, е! а1: А Ь§атеп1ит Дауит-ргезетпд
арргоасЬ 1о Й1е 1итЬаг зр1па1 сапак 5рте (РкИа Ра 1976) 28(19): Е385-
Е390, 2003.
29.	АусЬп У, 21уа1 1М, Эитап Н, е! а1: С1тка1 апс! гаДю1о$ка1 гезикз оГ
1итЬаг ткгоД1зкес1оту 1есЬтцие \укЬ ргезетпд оГ Ь§атеп1ит Да-
уит сотрапп^ 1о 1Ье з1апДагД ткгоД1зкес1оту ^:есЬп^^ие. Зиг% Меиго1
57(1):5-13; скзсиззюп 13-14, 2002.
30.	5иЬ 5\У, 5Ып§аДе VII, Ьее 5Н, е! а1: Оп§т оГ 1итЬаг зр1па1 гоо!з апД
1Ье1г гекЬопзЫр 1о т1егуеП:еЪга1 Д1зсз: а саДауег апД гаДю1о§1са1 з1иДу.
/ Вопе 1от15иг$ Вг 87(4):518-522, 2005.
31.	Назе§а\уа Т, М1ка\уа У, ДУа1апаЬе Я, е! а1: МогрЬоше1г1с апа1уз1з оГ 1Ье
1итЬозасга1 пегуе гоо!з апД Догза1 гоо! §ап§Ьа Ьу та^пеНс гезопапсе
1та§т§. Зрте (РкИа Ра 1976) 21(9):1005-1009, 1996.
32.	Ют 15, Ют КН, 5Ып 5\У, е! а1: 1пД1§о Сагтте Гог 1Ье зексДуе епДо-
зсорк 1п1егуег1:еЬга1 пис1ес!оту. / Когеап МеН За 20(4):702-703, 2005.
33.	Ьее 5, Ют 5К, Ьее 5Н, е! а1: Регси1апеоиз епДозсор1с 1итЬаг Д1зсес1оту
Гог т1§га!еД Д1зс ЬегтаЬоп: с1аз81Йса1:1оп оГ Д1зс т1§гаДоп апД зиг§1са1
арргоасЬез. Еиг Зрте / 16(3):431-437, 2007.
34.	5сЬаЙГег Щ КатЫп Р: Регси1апеоиз роз1его1а(ега11итЬаг Д1зсес1:оту апД
Десотргезз1оп \уйЬ а 6.9-тПЬте1:ег саппи1а: апа1уз1з оГ орегаДуе ГаДигез
апД сотрЬсаНопз. / Вопе ]от1 Зиг% Ат 73(6):822-831, 1991.
35.	Ьее 5Н, Кап§ ВЦ АЬп У, е! а1: ОрегаДуе ГаДиге оГ регси!апеоиз епДо-
зсорк 1итЬаг Д15сес1оту: а гаД1о1о§1с апа1уз1з оГ 55 сазез. Зрте (РкИа
Ра 1976) 31(10): Е285-Е290, 2006.
36.	СЬо1 С, Кап§ НУ, М0Д1 НЫ, е! а1: Я1зк оГ Деуе1орт§ зеьгиге аДег регси-
1апеоиз епДозсорк 1итЬаг Д15сес1оту. / Зрта1 ИгзогЛ Теск 24(2):83-92,
2011.
37.	М0Д1 НЫ, Ьее ЭУ, Ьее 5Н: Роз^орегаИуе зр1па1 ер1Дига1 Ьета1ота аДег
т1сго5сор1с 1итЬаг Десотргезз1оп: а ргозресИуе та§пеИс гезопапсе
1та§1п§ з1иДу т 89 ракеп^з. / Зрта1 ОгзоЫ Теск 24(3): 146-150, 2011.

43	Хирургическая анатомия
и техника хирургических
вмешательств при стенозе
поясничного отдела
позвоночника
РЕТЕР 1_ЕЕ, АЕВЕРТ Р.МОЫС и АРУМА САЖУ
Общие сведения
Дегенеративное поражение позвоночника, или спондилез,
в том или ином виде встречается абсолютно у каждого
человека, будь он здоров или нет, ведет он малоподвижный
образ жизни или, наоборот, активно занимается спортом,
молод он или стар. Характерные для спондилеза измене¬
ния наблюдаются на всех уровнях позвоночного столба,
однако в наибольшей степени они выражены в том отде¬
ле, который испытывает максимальные нагрузки,—это
поясничный отдел позвоночника. Стеноз поясничного
отдела позвоночника в Соединенных Штатах встречается
у каждых 5 из 1000 человек старше 50 лет. Наиболее часто
выполняемым при стенозе поясничного отдела позвоноч¬
ника вмешательством у лиц старше 65 лет является хирур¬
гическая декомпрессия. Симптоматика заболевания может
быть самой различной и включать боль в нижней части
спины (аксиальная боль), боль с иррадиацией в нижние
конечности (корешковая), парестезии, слабость мышц,
неустойчивость при ходьбе, нарушение функции моче¬
вого пузыря и кишечника. Описанные симптомы могут
развиваться остро, например, при травме, грыже межпо¬
звонкового диска и синдроме конского хвоста, однако все
же чаще заболевание характеризуется хроническим тече¬
нием и описанные нарушения развиваются постепенно.
Стеноз позвоночника разделяют на две категории: сте¬
ноз позвоночного канала и фораминальный стеноз. Стеноз
позвоночного канала является многофакторным состоя¬
нием и формируется вследствие гипертрофии связочного
аппарата, формирования массивных остеофитов, спонди¬
лолистеза, гипертрофических изменений дугоотростча-
тых суставов и развития грыж межпозвонковых дисков.
Менее распространенными причинами стеноза являются
опухоли, абсцессы и послеоперационный рубцово-спаеч¬
ный процесс. Чаще всего поражается уровень Ь4-Ь5, далее
следуют Ь3-Ь4, Ь2-Ь3 и, наконец, Ь5-51.
У среднего человека нормальный передне-задний ди¬
аметр позвоночного канала, измеренный по аксиальным
томограммам, должен превышать 11 мм. Значения менее
11 мм в центральной части канала обычно принимаются
за стеноз позвоночника. При фораминальном стенозе,
или синдроме бокового заворота, проблема обычно воз¬
никает вследствие гипертрофии верхнего суставного
отростка каудального по отношению к межпозвонко¬
вому отверстию позвонка. О фораминальном стенозе/
синдроме бокового заворота говорят тогда, когда пе¬
редне-задний размер бокового заворота позвоночного
канала, т.е. расстояние между задней поверхностью тела
позвонка и верхним суставным отростком, по данным КТ,
в зоне, где располагается корешок, составляет менее 2 мм.
Если описанные изменения сопровождаются явлениями
нестабильности позвоночно-двигательного сегмента
(например, при спондилолистезе или сколиозе), то тогда
дополнительно можно выделить группу нестабильных
стенозов. Настоящая глава посвящена наиболее частым
причинам формирования стабильного, хронически раз¬
вивающегося стеноза поясничного отдела позвоночника.
Вне зависимости от причин, которые привели к разви¬
тию стеноза позвоночника, диагноз всегда должен быть
подтвержден рентгенологическими данными, которые
должны напрямую коррелировать с неврологической
симптоматикой, а неэффективность консервативного
лечения всегда является твердым аргументом в пользу хи¬
рургического лечения, медлить с которым также не следу¬
ет. Точная диагностика и своевременно начатые лечебные
мероприятия — это краеугольные камни эффективного
лечения этого весьма распространенного заболевания.
У многих пациентов положительная динамика наблюда¬
ется уже при консервативном лечении, однако при этом
никогда не следует забывать и вовремя распознавать те
ситуации в динамике данного заболевания, которые могут
потребовать хирургического лечения.
484

43 • Хирургическая анатомия и техника хирургических вмешательств при стенозе поясничного отдела позвоночника 485
Симптоматика
Пациенты со стенозом позвоночника нередко впервые
обращаются за медицинской помощью с жалобами на
боль в спине с иррадиацией в нижние конечности и ино¬
гда с болью только в нижней части спины. Центральный
стеноз спинномозгового канала может классически про¬
являться в виде перемежающейся хромоты, боль в спине
при этом иррадиирует вниз в обе нижние конечности
и усиливается при разгибании или физической нагрузке,
а уменьшается при сгибании поясничного отдела позво¬
ночника и в покое. Пациенты — обычно люди старшего
возраста, свои ощущения они описывают как боль в ниж¬
ней части спины, которая иррадиирует вниз в оба бедра,
также они могут предъявлять жалобы на парестезии
и слабость в нижних конечностях. Жалобы эти возника¬
ют при ходьбе и постепенно приводят к значительному
снижению толерантности пациента к ходьбе на более или
менее длинные расстояния.
Нередко симптомы заболевания в значительной мере
купируются в положении сидя и наклоне вперед (сгиба¬
нии поясничного отдела позвоночника). Часто пациенты
отмечают восстановление способности ходить и умень¬
шение болевого синдрома при ходьбе с наклоном вперед,
либо они рассказывают о таком периоде жизни, когда они
вынуждены были так передвигаться, используя при этом
ходунки или тележку, подобную той, что бывают в супер¬
маркетах. Боль обычно носит опоясывающий характер,
локализуется на уровне нижней части спины и ирради¬
ирует в виде жгучей или пульсирующей боли в оба бе¬
дра. Нарушение функции кишечника и мочевого пузыря
встречается редко, однако если эти проблемы появляются,
то они должны рассматриваться как состояния, требую¬
щие более агрессивного и срочного лечения.
Согласно одной из гипотез, клиника стеноза позво¬
ночника развивается вследствие ишемии корешков по¬
яснично-крестцового отдела спинного мозга на фоне
связанного с физической нагрузкой увеличения метабо¬
лических запросов и имеющегося вследствие механиче¬
ской компрессии сосудистого дефицита. Прекращение
нагрузки уменьшает метаболические запросы и тем са¬
мым приводит к купированию симптоматики, связанной
с ишемией корешков. Сгибание поясничного отдела по¬
звоночника уменьшает выраженность стеноза спинно¬
мозгового канала за счет натяжения желтой связки, кроме
того, это способствует уменьшению выраженности сте¬
ноза межпозвонкового отверстия за счет увеличения его
объема, что способствует устранению сдавления располо¬
женного в отверстии корешка. При физикальном иссле¬
довании каких-либо парезов мышц нижних конечностей
не обнаруживается, однако может отмечаться снижение
рефлексов. Боли при пальпации суставов позвоночника
и нижних конечностей быть не должно.
Дифференциальный диагноз перемежающейся хро¬
моты и односторонней радикулопатии вследствие цен¬
трального или фораминального стеноза позвоночника
проводят с ортопедическими заболеваниями, например,
с остеоартрозом коленного и тазобедренного сустава
и тронхантеритом, а также с перемежающейся хромотой
сосудистого генеза.
Для ортопедических заболеваний обычно характерна
боль при пальпации пораженных суставов, отек сустава;
для поражения тазобедренного сустава — положитель¬
ный ЕАВЕЯ-тест (усиление боли при сгибании (Р1ехюп),
отведении (АВбисйоп) и наружной ротации (Ех1егпа1
КоШюп)), характерные рентгенологические изменения.
Перемежающуюся хромоту сосудистого генеза можно
предположить при наличии в анамнезе ишемической
болезни сердца или поражения периферических сосудов
и характерных для этих заболеваний клинических нахо¬
док. Клиника включает боль или парестезии в нижних
конечностях, которые уменьшаются в покое, в т.ч. в по¬
ложении стоя (что редко встречается при неврологиче¬
ском генезе хромоты), в покое болевой синдром исчезает
практически сразу, а если придать стопам возвышенное
положение, то увеличивается бледность стоп, снижается
температура кожи и наполнение пульса на артериях стоп.
Хирургический доступ/техника
хирургических вмешательств
СУБТОТАЛЬНАЯ/ТОТАЛЬНАЯ ЛЯМИНЭКТОМИЯ
Пациента укладывают в положение на животе на опера¬
ционный стол Уилсона, стандартный операционный стол
или плоский операционный стол Джексона (рис. 43-1).
После локализации с помощью интраоперационной
флюороскопии требуемого уровня выполняют средин¬
ный доступ, в пределах которого поднадкостнично осво¬
бождают от мягких тканей остистые отростки и пла¬
стинки дуг позвонков. Дугоотростчатые суставы обычно
оставляют интактными. Однако когда имеет место выра¬
женная гипертрофия дугоотростчатых суставов, меди¬
альные их отделы также необходимо освободить. По за¬
вершении доступа края раны разводятся и удерживаются
Рисунок 43-1 Пациент уложен в положение на животе на опера¬
ционный стол Уилсона, укладка должна обеспечивать возможность
выполнения интраоперационной флюороскопии для локализации
требуемого уровня.

486 РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
самофиксирующимся ретрактором, правильность вы¬
бранного уровня вмешательства вновь подтверждается
флюороскопически.
Если патологические изменения ограничены одним
уровнем, то следующим этапом с помощью кусачек Лек-
селла резецируют нижнюю половину остистого отрост¬
ка вышележащего позвонка, над- и межостистую связки
и верхнюю половину остистого отростка нижележащего
позвонка. С помощью высокоскоростного бора резеци¬
руют нижнюю половину пластинки дуги вышележащего
позвонка, работают при этом в направлении снизу вверх
и изнутри наружу. Межсуставная часть дуги должна оста¬
ваться интактной, также не следует резецировать более
половины дугоотростчатого сустава,— все это может
стать причиной развития ятрогенной нестабильности.
После удаления каудальной половины пластинки ду¬
ги вышележащего позвонка хирург должен увидеть кра¬
ниальный участок желтой связки и небольшой участок
поверхности дурального мешка. С помощью изогнутой
ложки или зонда Вудсона дуральный мешок отделяется
от желтой связки, после чего желтую связку и эпидураль¬
ную клетчатку резецируют с помощью кусачек Керрисона.
Каудально желтая связка прикрепляется к задней поверх¬
ности верхнего края пластинки дуги нижележащего по¬
звонка. Для полного удаления желтой связки этот участок
пластинки дуги также необходимо резецировать кусачка¬
ми Керрисона.
По завершении центральной декомпрессии дураль¬
ного мешка необходимо выполнить декомпрессию боко¬
вого заворота спинномозгового канала, стеноз которого
может быть вторичным на фоне гипертрофии связок или
дугоотростчатого сустава. Для адекватной визуализации
бокового заворота используют зонд Вудсона, с помощью
которого дуральный мешок аккуратно отжимают и тем
самым открывают доступ в пространство между дураль¬
ным мешком и остатками желтой связки или гипертро¬
фическими костными разрастаниями в боковом отделе
спинномозгового канала. Для защиты дурального мешка
и снижения риска повреждения твердой мозговой оболоч¬
ки можно воспользоваться ватными палочками. Остатки
желтой связки, костные разрастания в боковом завороте,
подсуставной области и межпозвонковом отверстии ре¬
зецируют с помощью кусачек Керрисона. Тупоконечный
зонд должен легко проходить через межпозвонковое от¬
верстие в промежутке между выходящим из него и распо¬
ложенным медиальней нисходящим корешками спинного
мозга, сопротивление продвижению зонда должно быть
минимальным. При многоуровневом стенозе пояснично¬
го отдела позвоночника описанная техника может быть
использована на всех требуемых уровнях.
ОДНОСТОРОННЯЯ ГЕМИЛЯМИНОТОМИЯ/
ГЕМИЛЯМИНЭКТОМИЯ
Начальные этапы операции, касающиеся укладки пациен¬
та и выполнения доступа, аналогичны таковым, описан¬
ным выше для тотальной ляминэктомии, за тем лишь ис¬
ключением, что мобилизация мышц и костная резекция
задних элементов позвонков выполняются только с одной
стороны, соответствующей локализации патологического
процесса. При декомпрессии противоположной стороны
желтая связка с этой стороны оставляется интактной. По¬
сле удаления желтой связки в области гемиляминотомно-
го дефекта с помощью кусачек Керрисона резецируют все
фрагменты связок и костные разрастания, являющиеся
причиной стеноза межпозвонкового отверстия и ком¬
прессии соответствующих выходящего и нисходящего
корешков.
По завершении этого этапа приступает к декомпрес¬
сии противоположной стороны позвоночного канала. Для
лучшей визуализации этой области с помощью высоко¬
скоростного бора резецируют внутреннюю, обращенную
в позвоночный канал, поверхность дуги в области осно¬
вания остистого отростка и внутреннюю кортикальную
стенку противоположной пластинки дуги. Декомпрессия
осуществляется путем резекции желтой связки в на¬
правлении противоположного края дурального мешка.
Для лучшей визуализации этой зоны операционный стол
можно наклонить в противоположную от хирурга сторо¬
ну. С помощью кусачек Керрисона резецируют все фраг¬
менты связок и костные разрастания, являющиеся при¬
чиной стеноза межпозвонкового отверстия и компрессии
соответствующих выходящего и нисходящего корешков
на противоположной стороне. По завершении декомпрес¬
сии тупоконечный зонд должен легко проходить через
межпозвонковое отверстие в промежутке между выходя¬
щим из него и расположенным медиальней нисходящим
корешками спинного мозга. При многоуровневом стенозе
поясничного отдела позвоночника описанная техника мо¬
жет быть использована на всех требуемых уровнях.
ГЕМИЛЯМИНОТОМИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ
СИСТЕМЫ ТРУБЧАТЫХ РЕТРАКТОРОВ
Описанная выше техника гемиламинотомии может быть
выполнена с использованием трубчатого ретрактора в ус¬
ловиях увеличения с помощью лупы, микроскопа или
эндоскопа. При этом используют парамедианный чрез-
мышечный доступ, позволяющий при использовании
трубчатого ретрактора использовать менее протяженный
разрез и минимизировать, по сравнению с традиционным
срединным доступом, операционную травму мягких тка¬
ней. Пациента укладывают в положение на животе на
операционный стол Уилсона, стандартный операционный
стол или плоский стол Джексона. С противоположной от
доступа стороны операционного стола устанавливается
подвижный кронштейн для фиксации гибкого рычага, ис¬
пользуемого в свою очередь для фиксации к столу труб¬
чатого ретрактора.
С помощью интраоперационной флюороскопии ло¬
кализуют необходимый уровень и парамедианно в 15 мм
кнаружи от срединной линии маркируют планируемый
доступ. Начальный дилятор устанавливается на кожу
в области предполагаемого доступа, с помощью интрао¬
перационной флюороскопии оценивается его положение
и предполагаемая траектория введения, которые должны

43 • Хирургическая анатомия и техника хирургических вмешательств при стенозе поясничного отдела позвоночника 487
обеспечивать возможность доступа к патологическому
очагу. Через прокол кожи и фасции вводится направ¬
ляющая спица, конец ее должен находиться на уровне
сочленения дугоотростчатого сустава и пластинки дуги
позвонка. Правильность положения и направления вве¬
дения спицы подтверждают флюороскопически, после
чего разрез расширяют вверх и вниз до размеров исполь¬
зуемого трубчатого ретрактора (обычно 18 мм), следую¬
щим этапом по спице последовательно устанавливаются
трубчатые диляторы (рис. 43-2) постепенно увеличиваю¬
щегося диаметра (рис. 43-3). Последним устанавливается
трубчатый ретрактор, который с помощью гибкого ры¬
чага фиксируется к ригидному стержню, который в свою
очередь прочно фиксирован к операционному столу
(рис. 43-4). После флюороскопического подтверждения
правильности положения трубчатого ретрактора диля¬
торы удаляются (рис. 43-5).
После установки ретрактора на поверхности пластин¬
ки дуги иногда может оставаться тонкий слой мягких тка¬
ней (рис. 43-6). Эти ткани можно удалить с помощью мо-
нополярного электроножа. По удалении этих тканей ста¬
новятся видны нижний край пластинки дуги и основание
остистого отростка. С помощью высокоскоростного бора
или кусачек Керрисона выполняется гемиляминотомия,
которая продолжается краниально до полного удаления
желтой связки и визуализации дурального мешка. Если
имеет место значительная гипертрофия дугоотростчато¬
го сустава, то может быть показана медиальная фасетэк¬
томия. По завершении костной резекции с помощью
изогнутой ложки создается пространство между желтой
связкой и дуральным мешком (рис. 43-7), желтая связка
после этого удаляется кусачками Керрисона. После того
как станут видны край дурального мешка и нисходящий
корешок спинного мозга (рис. 43-8), приступают к работе
на противоположной стороне спинномозгового канала.
Для лучшей визуализации противоположного отдела
позвоночного канала ретрактор нередко необходимо пе¬
реустановить, направив его более медиально. При этом
в поле зрения появится основание остистого отростка.
С помощью высокоскоростного бора основание остистого
Рисунок 43-2 Набор трубчатых диляторов для малоинвазивной
спинальной хирургии.
отростка на стороне доступа и внутренняя кортикальная
стенка противоположной пластинки дуги резецируются.
После этого выполняется декомпрессия путем резекции
остатков желтой связки вплоть до противоположного края
дурального мешка. Для лучшей визуализации этой части
дурального мешка, выходящего и нисходящего корешков
спинного мозга операционный стол можно наклонить
в противоположную от доступа сторону.
Рисунок 43-3 Диляторы располагаются на уровне сочленения пла¬
стинки дуги и дугоотростчатого сустава.
Рисунок 43-4 В своей окончательной позиции трубчатый ретрактор
фиксируется жестко фиксируется к операционному столу с помощью
гибкого рычага.

488 РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
Рисунок 43-5 Интраоперационная флюорограмма подтверждает
правильность расположения трубчатого ретрактора на уровне
сочленения дугоотростчатого сустава и пластинки дуги позвонка.
Рисунок 43-8 Эндоскопическая картина по завершении односто¬
ронней гемиляминотомии, медиальной фасетэктомии и декомпрес¬
сии дурального мешка.
Рисунок 43-6 Эндоскопическая картина операционного поля: по¬
верхность пластинки дуги позвонка покрыта тонким слоем мягких
тканей.
Медиальный край
Краниальное
направление
Каудальное
направле¬
ние
Латеральный край
Рисунок 43-7 Формирование рабочего пространства путем отде¬
ления с помощью ложки желтой связки от внутренней поверхности
пластинки дуги.
По завершении декомпрессии тупоконечный зонд
должен легко проходить через межпозвонковое отвер¬
стие в промежутке между выходящим из него и располо¬
женным медиальней нисходящим корешками спинного
мозга. При многоуровневом стенозе ретрактор можно
развернуть в краниальном или каудальном направлении
и выполнить аналогичное вмешательство на соответству¬
ющих выше- или нижележащем сегментах, однако мы
выяснили, что нередко гораздо проще бывает выполнить
отдельный доступ на каждом из необходимых уровней.
Закрытие операционной раны
На завершающем этапе операции выполняется тща¬
тельный гемостаз с помощью биполярного коагулятора
и пропитанной тромбином гемостатической губки, после
чего рана тщательно промывается физиологическим рас¬
твором с антибиотиком. Если встает вопрос о дренирова¬
нии раны, то мы обычно используем дренаж Джексона-
Пратта, который вводится через отдельный прокол кожи
и устанавливается в эпидуральное пространство. Края
фасции ушиваются викрилом 1-0, подкожная клетчат¬
ка — викрилом 2-0, а кожа — хирургическим степлером,
дренаж фиксируется к коже нейлоном 3-0.
При операциях с использованием трубчатого ретрак¬
тора также перед ушиванием выполняется тщательный
гемостаз, рана через ретрактор промывается физиологи¬
ческим раствором с антибиотиком. При постепенном из¬
влечении ретрактора мышцы осматриваются на предмет
наличия других возможных источников кровотечения,
при необходимости выполняется их коагуляция. Посколь¬
ку протяженность доступа при использовании трубчатого
ретрактора существенно меньше, чем при традиционных
открытых вмешательствах, мы используем другую мето¬
дику закрытия операционной раны. После извлечения
ретрактора фасция ушивается викрилом 1-0, а подкож¬
ная клетчатка викрилом 2-0. Края кожного разреза можно

43 • Хирургическая анатомия и техника хирургических вмешательств при стенозе поясничного отдела позвоночника 489
сопоставить и фиксировать хирургическим клеем, напри¬
мер, Дермабонд.
Послеоперационное ведение
В послеоперационном периоде мы обычно на короткий
период назначаем антибиотики, обезболивание и как
можно раньше активизируем пациентов. У пациентов
без дренажа антибиотикопрофилактика обычно про¬
должается в течение первых 24 часов после операции,
у пациентов с дренажем ее продолжают до его удаления.
Наш стандартный протокол антибиотикопрофилактики
заключается во внутривенном назначении цефазолина.
Альтернативами ему при аллергии на пенициллины могут
быть клиндамицин и ванкомицин.
При открытых вмешательствах с целью обезболивания
мы используем метод пациент-контролируемого введе¬
ния опиоидных анальгетиков, позволяющий повторять
инъекции при необходимости каждые 15 минут. Обычно
этого бывает достаточно, за исключением случаев, когда
пациент уже до операции принимал наркотические аналь¬
гетики в высоких дозах, в подобных случаях доза анальге¬
тика должна быть увеличена. Через сутки после операции
пациент-контролируемая анальгезия отменяется и па¬
циент переводится на пероральный прием препаратов,
здесь используются опиоиды (например, №>гсо) и мио-
релаксанты (например, диазепам). Пациенты, которым
вмешательства выполнялись малоинвазивно с исполь¬
зованием трубчатого ретрактора, обычно не нуждаются
в пациент-контролируемой анальгезии, поскольку травма
мягких тканей в этом случае минимальна. Этим пациен¬
там в послеоперационном периоде обычно достаточно
пероральных анальгетиков.
Механические средства профилактики тромбоза глу¬
боких вен (ТГВ) нижних конечностей (устройства пере¬
менной компрессии) используются до того момента, пока
пациент не начнет ходить. Поскольку пациентов моби¬
лизуют уже через сутки после операции, в медикаментоз¬
ной профилактике ТГВ обычно нет необходимости. При
возникновении каких-либо трудностей с ранней активи¬
зацией через 1-2 дня после операции назначается меди¬
каментозная профилактика ТГВ, для чего применяются
низкомолекулярные гепарины. При дренировании опера¬
ционной раны дренаж удаляется при объеме отделяемого
по нему менее 30 мл за 8-часовое сестринское дежурство
два дежурства подряд. Дефект кожи в точке выхода дре¬
нажа закрывается полоской Стери-Стрип.
Профилактика осложнений
Образованиями, находящимися в зоне риска при опера¬
циях по поводу стеноза поясничного отдела позвоноч¬
ника, являются дуральный мешок и корешки спинного
мозга, случайное повреждение которых может привести
к ликворее и/или развитию моторного и сенсорного де¬
фицита. Особенно это касается работы в латеральном
завороте спинномозгового канала, где визуализация не¬
редко ограничена вследствие гипертрофии дугоотростча¬
того сустава и утолщения желтой связки. Во избежание
повреждения дурального мешка и корешков, перед тем
как приступить к резекции желтой связки необходимо
сформировать хорошее рабочее пространство между ней
и дуральным мешком. Иногда для лучшей визуализации
латерального заворота необходимо резецировать меди¬
альный край гипертрофированного дугоотростчатого
сустава. На участках, где желтая связка оказывается более
плотно спаянной с дуральным мешком, спайки эти не¬
обходимо разделить, для чего используют зонд Вудсона,
диссектор Пенфилда или костную ложку. Если сформи¬
ровать таким образом адекватное рабочее пространство
не удается, то лучше оставить небольшой «островок» жел¬
той связки спаянным с твердой мозговой оболочкой, чем
подвергать ее риску повреждения, к какой-либо значимой
компрессии нервных образований это не приведет.
При случайном повреждении твердой мозговой обо¬
лочки дефект ее ушивают нерассасывающимся плетеным
шовным материалом № 4-0. Адекватность выполненного
шва оценивается двух-трехкратным проведением пробы
Вальсальвы, после чего зона дефекта при необходимо¬
сти дополнительно укрепляется заплаткой ЭигаСеп или
укрывается гидрогелем ЭигаЗеаГ При более протяженных
дефектах твердой мозговой оболочки для их закрытия
может потребоваться пластика. При больших дефектах
рекомендуется наложение люмбального дренажа для
сброса давления спинномозговой жидкости.
При необходимости такого дренирования субдурально¬
го пространства дренаж устанавливают с помощью иглы
ТоиЬу, если это возможно, выше уровня вмешательства.
В течение всего периода дренирования, который продол¬
жается 3-5 дней, каждый час эвакуируют примерно 15 мл
спинномозговой жидкости. В течение всего этого периода,
и особенно когда открыт люмбальный дренаж, пациент
должен находится в горизонтальном положении, голов¬
ной конец кровати можно приподнимать на 15° только
на время приема пищи. На период строгого постельного
режима пациентам назначают препараты, размягчающие
стул, проводится профилактика ТГВ (начиная с 1-2 суток
после операции), профилактика желудочно-кишечных
расстройств и антибиотикопрофилактика. Образцы спин¬
номозговой жидкости ежедневно направляются на иссле¬
дование для исключения инфекционных осложнений. На
третий день после операции дренаж обычно пережимают
и наблюдают за операционной раной на предмет форми¬
рования псевдоменингоцеле или развития ликвореи — ес¬
ли ни того, ни другого нет, то дренаж удаляют, дефект кожи
в зоне стояния дренажа ушивают нейлоном № 4-0. Если
возникают какие-либо сомнения, дренаж оставляют еще
на два дня и затем пережимают вновь. Если ликворея не
прекращается или, несмотря на проводимое дренирова¬
ние, появляются признаки формирования псевдоменин¬
гоцеле, пациенту проводят магнитно-резонансную томо¬
графию и выполняют ревизионное вмешательство, целью
которого является восстановление дефекта дурального
мешка. Дренирование субдурального пространства после

490 РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
операции продолжают. Медикаментозную профилактику
ТГВ прекращают за день до удаления люмбального дрена¬
жа и возобновляют на следующий день после.
При повреждении твердой мозговой оболочки при ма¬
лоинвазивных вмешательствах с использованием трубча¬
того ретрактора дефект дурального мешка бывает ушить
крайне сложно или невозможно вовсе даже при исполь¬
зовании специального инструментария. Согласно нашему
опыту, в таких случаях для восстановления дефекта мож¬
но использовать заплатки ИигаСеп или гидрогелевый гер¬
метизирующий препарат Эига5еа1. При малоинвазивных
вмешательствах потенциальное пространство, где могло
бы сформироваться псевдоменингоцеле, ликвидируется
по извлечении трубчатого ретрактора в конце операции.
В дренировании субдурального пространства в таких слу¬
чаях обычно нет необходимости.
Еще одним возможным осложнением может быть
формирование гематомы, о чем следует думать при раз¬
витии прогрессирующего болевого синдрома в спине и/
или нижней конечности. Кроме этого, при послеопераци¬
онных гематомах возможно развитие прогрессирующего
моторного и/или сенсорного дефицита. При подозрении
на послеоперационную гематому в экстренном порядке
показано проведение МРТ. При наличии противопока¬
заний к этому исследованию показана КТ-миелография.
Факторами риска развития послеоперационных гема¬
том являются применение антикоагулянтов (варфарин,
эноксапарин, гепарин), дезаггрегантов (например, аспи¬
рин, нестероидные противовоспалительные препараты
и клопидогрель) и некоторых пищевых добавок расти¬
тельного происхождения. За несколько дней до операции
антикоагулянты должны быть отменены, чтобы показа¬
тели гемостаза могли нормализоваться. Дезаггреганты
должны быть отменены по меньшей мере за семь дней
до операции. Если пациент принимал дезаггреганты или
растительные добавки, не лишним будет перед операци¬
ей в дополнение в стандартной коагулограмме выполнить
и тромбоэластограмму.

44	Транспедикулярная фиксация:
техника открытых
и чрескожных вмешательств
1А1Ы Н. КА1.РА5 и ТСЮО В. РВАЫС15
Введение
В1970 году Коу-СатШе предложил использовать корни дуг
позвонков в качестве точек фиксации при сегментарной
стабилизации грудопоясничного отдела позвоночника,
хотя публикации, посвященные применению небольших
фасеточных винтов, встречались и ранее. До внедрения
в практику транспедикулярной фиксации методики ста¬
билизации грудного и пояснично-крестцового отделов
позвоночника заключались в основном в использовании
вертикальных стержней, которые фиксировались к позвон¬
кам с помощью крючков или субляминарных проволочных
швов. Такие системы обеспечивали вполне приемлемую
фиксацию позвоночника, однако их применение нередко
сопровождалось появлением ряда проблем, например, ми¬
грацией крючков, разрушением стержней или неврологиче¬
скими осложнениями, связанными с нарушением техники
установки крючков или проведения проволочных швов.
Кроме того, эти системы отличались весьма ограничен¬
ными возможностями в отношении фиксации к крестцу.
Педикулярные винты в биомеханическом отношении
обеспечивают более стабильную по сравнению с субля-
минарными крючками и проволочными швами фикса¬
цию.2 5*ееГее даже назвал корень дуги позвонка не иначе,
как «силовым центром позвонка».3 В отличие от крюч¬
ков и субляминарных проволочных швов педикулярные
винты проводятся через все три анатомические колонны
позвонка — переднюю, среднюю и заднюю. Введение пе¬
дикулярного винта не требует обязательного сохранения
целостности пластинки дуги позвонка и при правильной
его установке риск неврологических осложнений по срав¬
нению с крючками и проволочными швами, которые рас¬
полагаются в позвоночном канале, ниже.
Ранние версии транспедикулярных фиксаторов обыч¬
но состояли из моноаксиальных педикулярных винтов,
которые фиксировались друг к другу пластинами, совре¬
менные же системы включают стержни и полиаксиальные
винты, которые позволяют хирургу проводить довольно
обширный спектр различных корригирующих вмеша¬
тельств на позвоночнике. Ввиду описанных выше био¬
механических преимуществ по сравнению с крючками
и проволочными швами транспедикулярные фиксаторы
дают возможность использовать менее протяженные
конструкции и активизировать пациентов в максималь¬
но ранние сроки. Относительно недавно разработаны
методики перкутанной транспедикулярной стабилизации
позвоночника, позволяющие проводить вмешательство
с минимальной операционной травмой паравертебраль¬
ных мягких тканей и костных элементов позвоночника.
Существует несколько методик введения педикуляр¬
ных винтов, позволяющих сделать это точно и правиль¬
но. В настоящей главе мы остановимся на преимуществах
и недостатках каждой из них. Вне зависимости от того,
какой из методик отдается предпочтение в каждом кон¬
кретном случае, всегда необходимо четко знать анатомию
позвоночника, особенности ее в данном конкретном слу¬
чае, а также показания и технику транспедикулярной ста¬
билизации позвоночника. Каждый хирург перед операци¬
ей должен тщательно проанализировать все имеющиеся
в распоряжении данные лучевых методов исследования
и использовать ту методику введения винтов, которая
в данном случае является наиболее оптимальной.
Анатомия корней дуг позвонков
Корни дуги позвонка представляет собой прочные кост¬
ные цилиндры, образованные губчатой костной тканью,
окруженной кортикальными костными стенками. Они
являются анатомическими «мостиками», соединяющими
между собой задние элементы позвонка и его тело. В за¬
висимости от уровня корни дуг позвонков меняют свои
размеры и положение: в сагиттальной плоскости (высота
корня дуги), в поперечной плоскости (ширина) и угол на¬
клона по отношению к сагиттальной, поперечной и фрон¬
тальной плоскостям.
Поперечный диаметр корня дуги — это та величина,
которая в наибольшей степени влияет на возможность
введения здесь педикулярного винта. На уровне пояс¬
нично-крестцового отдела позвоночника поперечный
диаметр корней дуг постепенно увеличивается от П до
51 позвонка. В большинстве случаев ниже уровня 1Л этот
размер составляет по меньшей мере 8 мм, что позволяет
491

492
РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
9
Рисунок 44-1 Схема расположения точек введения педикулярных
винтов на уровне 1_4,1_5 и 51.
вводить здесь педикулярные винты достаточно безопасно.
Что касается грудного отдела позвоночника, то на сред¬
негрудном уровне (Т4-Т9) корни дут обычно уже, чем на
верхне- (Т1-ТЗ) и нижнегрудном уровне (Т 10-Т 12). Попе¬
речный диаметр корней дуг без труда можно определить
по данным компьютерной томографии (КТ).
Наклон корней дуг в поперечной плоскости определяет
то, под каким углом в медиальном направлении следует
вводить винты. Этот угол постепенно уменьшается в на¬
правлении от Т1 до Т12. На уровне Ы этот угол составляет
10-15°, на уровне Т12-5°. ОтЫ до 51 угол постепенно уве¬
личивается в среднем на 5° на каждый уровень. На уровне
51 величина угла составляет около 20-25°.
Положение точки введения винта также меняется
в зависимости от уровня. На грудном уровне она обычно
располагается на уровне верхнего края поперечного от¬
ростка в области перехода его в дутоотростчатый сустав.
В зависимости от конкретного уровня в пределах груд¬
ного отдела позвоночника положение этой точки может
немного меняться.
На уровне поясничного отдела позвоночника точка
введения педикулярного винта обычно располагается на
пересечении поперечного отростка и дугоотростчато¬
го сустава. Точка введения винта в верхний крестцовый
позвонок располагается на пересечении крыла крестца
и нижнего края дугоотростчатого сустава (рис. 44-1).
Техники введения педикулярных
винтов
Транспедикулярная стабилизация может применяться на
любом уровне позвоночного столба, в т.ч. на уровне шей¬
ного отдела позвоночника, в частности на уровне С2 и С7,
однако чаще всего эта методика используется для стабили¬
зации грудного и пояснично-крестцового отделов позво¬
ночника. Существует несколько открытых и чрескожных
методик установки педикулярных винтов. Наиболее часто
используется методика, предполагающая введение винтов
под контролем интраоперационной флюороскопии. Дру¬
гими методиками являются методика «свободной руки»,
не предполагающая интраоперационной визуализации,
методика введения под контролем электромиографии
(ЭМГ) и методика введения с использованием лучевой
или компьютер-ассистированной навигации. Применение
каждой конкретной методики зависит, главным образом,
от предпочтений хирурга, его опыта и степени комфорта
при работе с тем или иным специальным оборудованием.
ТЕХНИКА «СВОБОДНОЙ РУКИ»
Применение техники «свободной руки» основывается
исключительно на опыте хирурга и его понимании про¬
странственного расположения точки ввода и траектории
введения винтов. Интраоперационная визуализация при
этом используется лишь иногда или не используется во¬
все, следовательно, применение данной техники возможно
лишь при открытых вмешательствах. Точность введения
винтов можно увеличить за счет непосредственной визуа¬
лизации и пальпации медиальных стенок каждого из кор¬
ней дуг, например, после декомпрессии спинномозгового
канала. Точность методики в целом может варьировать
в самых широких пределах, что зависит в первую очередь
от личного опыта и навыков оперирующего хирурга.
Техника «свободной руки» предполагает использова¬
ние хирургом естественных анатомических ориентиров
в пределах операционного поля, которые позволили бы
правильно локализовать точку введения педикулярного
винта на уровне каждого из корней дуг. После того как не¬
обходимая точка будет локализована, с помощью кусачек
или бора в этой точке выполняется декортикация. В эту
точку устанавливается прямой или изогнутый педикуляр¬
ный зонд. Прежде чем погрузить зонд в толщу корня дуги,
хирург должен оценить необходимую траекторию его вве¬
дения как в сагиттальной, так и в поперечной плоскости.
Зонд погружается достаточно медленно, постоянными
вращательными движениями и при небольшом давлении
на него, хирург при этом должен пользоваться своей до¬
минантной рукой. Тупой рабочий конец зонда сконстру¬
ирован таким образом, чтобы риск перфорации зондом
кортикальной стенки корня дуги был минимальным. Не
следует при введении зонда прилагать избыточное усилие,
в противном случае зонд может перфорировать тело по¬
звонка или привести к перелому корня дуги.
Таким образом с помощью зонда формируют канал
для введения педикулярного винта, после чего зонд из¬
влекают. Следующим этапом в канал вводят щуп, с по¬
мощью которого оценивают целостность кортикальных
стенок корня дуги и необходимую длину педикулярного
винта. Если целостность корня дуги не нарушена, то в ка¬
нале формируется резьба и вводится педикулярный винт

44 • Транспедикулярная фиксация: техника открытых и чрескожных вмешательств 493
Рисунок 44-2 Интраоперационная рентгенограмма в боковой про¬
екции: положение маркеров в корнях дуг 1_3-1_5 позвонков в данном
случае можно считать удовлетворительным.
необходимой длины. Если в одной из кортикальных сте¬
нок корня дуги обнаруживается дефект, то зонд вводит¬
ся вновь и предпринимается попытка скорректировать
траекторию канала. После того как будут сформированы
каналы в каждом из корней дут, которые подлежат стаби¬
лизации, в каждый из каналов вводится спица Киршнера
или педикулярный маркер, и только тогда с тем, чтобы
убедиться в правильности их расположения, выполняется
интраоперационная рентгенография (рис. 44-2).
Техника «свободной руки» наиболее подходит тем хи¬
рургам, кто уже имеет достаточный опыт операций на
позвоночнике. В дополнение к четкому представлению
о пространственной ориентации костных элементов по¬
звонков и их взаимоотношениях с расположенными здесь
же нервными образованиями и другими мягкотканными
структурами использование данной техники требует от
хирурга строго дозированного приложения собствен¬
ных усилий при введении зонда в каждый из корней дуг
позвонков. Некорректный выбор точки введения зонда
может стать причиной повреждения стенки корня дуги,
что может сделать установку сюда педикулярного винта
невозможной.
Кагартаг4 в своей работе провел анализ точности вве¬
дения 640 педикулярных винтов на разных уровнях груд¬
ного и поясничного отдела позвоночника с использовани¬
ем описанной техники «свободной руки»: на основании
данных послеоперационной КТ автор выяснил, что в 37
случаях (5,8%) имело место повреждение стенок корней
дуг. Похожие данные были получены и Аглай)5: число по¬
следовательно установленных с использованием описан¬
ной техники педикулярных винтов в его работе составило
424, а уровень погрешности в точности их введения соста¬
вил 5%. Чаще всего погрешности были связаны с излиш¬
не латеральным введением винтов, причем эти погреш¬
ности обычно наблюдались на уровне ЬЗ позвонка (11%).
Относительно недавно Рагкег е! а1.6 опубликовали ра¬
боту, посвященную анализу точности введения 6816 по¬
следовательно установленных с использованием техники
«свободной руки» педикулярных винтов. Авторы выяс¬
нили, что чаще всего погрешности введения винтов были
связаны с перфорацией наружной стенки корней дуг. На
уровне поясничного отдела позвоночника число таких по¬
грешностей составило 0,9%, тогда как на грудном уровне
оно оказалось уже 2,5%. Наиболее низкое число погреш¬
ностей введения винтов зафиксировано на уровнях Ь5
и 51 позвонков.6 Хотя представленные данные и свиде¬
тельствуют об относительно невысоком числе ошибок
при введении педикулярных винтов, они говорят о том,
что даже при постоянном применении данной методики
добиться абсолютной точности введения винтов очень
и очень непросто.
ТЕХНИКА ВВЕДЕНИЯ ВИНТОВ ПОД
ФЛЮОРОСКОПИЧЕСКИМ КОНТРОЛЕМ
Это наиболее часто применяемая техника введения педи¬
кулярных винтов. Как и при введении винтов методом
«свободной руки», здесь хирург также должен понимать
и представлять расположение поверхностных костных
ориентиров и траекторию введения педикулярных вин¬
тов. Однако в отличие от техники «свободной руки» ин¬
траоперационная флюороскопия позволяет увеличить
точность проведения винтов, что достигается за счет того,
что у хирурга появляется возможность в режиме реаль¬
ного времени контролировать процесс формирования
каналов и введения винтов.
Перед введением винта С-дуга устанавливается для вы¬
полнения флюороскопии в боковой проекции, что позво¬
лит хирургу выбрать оптимальную траекторию введения
винта в сагиттальной плоскости. Также желательно обе¬
спечить возможность ротации С-дуги во время операции
для выполнения флюороскопического контроля в прямой
и косых проекциях. Это позволит, в свою очередь, опти¬
мизировать траекторию введения винта в аксиальной
плоскости.
Точку введения винтов локализуют с использованием
стандартных костных ориентиров, после чего в этой точке
устанавливается педикулярный зонд. Оптимальная тра¬
ектория введения зонда в сагиттальной плоскости опре¬
деляется на основании данных флюороскопии в боковой
проекции. Зонд под контролем флюороскопии осторожно
погружается в поверхностную часть корня дуги. С-дуга
переводится в положение прямой проекции: в прямой
проекции зонд не должен быть направлен слишком меди¬
ально. При удовлетворительном положении зонда он по¬
гружается на всю необходимую глубину и затем извлека¬
ется, целостность костных стенок корня дуги оценивается
с помощью щупа. После того как на всех необходимых
уровнях будут сформированы все каналы, в них вводят
рентгеновские маркеры или просто спицы Киршнера
и выполняется последняя перед введением винтов рент¬
генография в прямой и боковой проекциях.
Использование флюороскопического контроля при
открытом транспедикулярном спондилосинтезе является
опциональным, тогда как при использовании перкутанной

494 РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
техники он является обязательным.7,8 Отсутствие непо¬
средственного визуального контроля при использовании
перкутанной техники делает ее полностью зависимой от
флюороскопического контроля. Причем лучше для это¬
го использовать одновременно две С-дуги: одна из них
настраивается для выполнения контроля в боковой,
а другая — в прямой проекции. С-дуга, используемая для
контроля в прямой проекции, наклоняется в направлении
головы пациента, что позволит обеспечить хирургу бо¬
лее оптимальный доступ к операционному полю. Перед
началом операции с тем, чтобы убедиться в правильном
расположении С-дуг, выполняют рентгенографию в обе¬
их проекциях. С помощью какого-либо металлического
инструмента под контролем флюороскопии на коже мар¬
кируют оптимальные точки для введения винтов.
На сегодняшний день на рынке представлены несколь¬
ко различных систем для чрескожной транспедикулярной
стабилизации позвоночника, и каждая из этих систем
имеет определенные технические особенности. Опера¬
ция начинается с введения через прокол кожи в паравер¬
тебральные мягкие ткани иглы Джамшиди и погружения
ее до точки входа в корень дуги позвонка. Адекватность
выбранной точки входа в сагиттальной и аксиальной пло¬
скостях оценивается флюороскопически в прямой и бо¬
ковой проекциях. Следующим этапом игла погружается
в толщу корня дуги и продвигается в тело позвонка. По
мере погружения иглы траектория ее введения постоянно
контролируется флюороскопически.
По достижении удовлетворительного положения иглы
из нее извлекается стилет и вместо него вводится спица
Киршнера. При желании следующим этапом по спице
вводится защитник мягких тканей и метчик, с помощью
которого в корне дуги нарезается резьба. Метчик извле¬
кается и вслед за ним по спице вводится педикулярный
винт. Процесс введения винта, глубину и траекторию его
введения контролируют флюороскопически. При форми¬
ровании резьбы и введении винта надо постоянно кон¬
тролировать положение направляющей спицы: она долж¬
на оставаться в пределах тела позвонка до того момента,
пока винт не достигнет вентральной границы корня дуги.
Любые манипуляции со спицей должны проводится под
флюороскопическим контролем, после введения винта
в тело позвонка спицу можно удалить. По завершении
установки всех педикулярных винтов их, в соответствии
с рекомендациями производителя фиксатора, соединяют
стержнями необходимой длины.
Вне зависимости от используемого хирургического
доступа в ряде ранее проведенных исследований были
отмечены погрешности флюороскопии как метода кон¬
троля проведения педикулярных винтов. Согласно этим
исследованиям, число повреждений кортикальных стенок
корней дуг позвонков при введении винтов составляло от
15 до 31%.9-11 Недостатком флюороскопии в этом отноше¬
нии является то, что она обеспечивает по большому счету
лишь двухмерное изображение. Рентгенограммы в боко¬
вой проекции оценивать обычно достаточно легко, чего
нельзя сказать о рентгенограммах в прямой и, тем более,
в косых проекциях. В большинстве случаев наиболее важ¬
ным считается положение винта в аксиальной плоскости:
именно так можно оценить положение винта относитель¬
но стенок спинномозгового канала. Стандартное флюоро-
скопическое оборудование обеспечить хирурга подобны¬
ми изображениями не может.
В некоторых случаях флюороскопия не позволяет
получить более или менее адекватные по качеству изо¬
бражения. В частности, флюороскопически контролиро¬
вать проведение педикулярных винтов на верхнегрудном
уровне очень сложно или вовсе невозможно вследствие
того, что здесь позвоночник будет экранирован поясом
верхних конечностей пациента. Оптимальные по качеству
флюороскопические изображения зачастую непросто по¬
лучить и на пояснично-крестцовом уровне у тучных па¬
циентов.
Отдельной проблемой использования интраопераци¬
онной флюороскопии в качестве способа контроля вве¬
дения винтов, что особенно может касаться перкутанной
техники, является облучение, которому подвергаются опе¬
рационная бригада и пациент. Согласно данным Катрег-
заиб,12 доза облучения при операциях на позвоночнике по
сравнению с другими ортопедическими вмешательствами
может порой увеличиваться в 10-12 раз, что связано как
с повышением уровня рассеянной радиации, так и с уве¬
личением энергетических характеристик рентгеновского
излучения, необходимых для получения рентгеновского
изображения поясничного отдела позвоночника. Все это
так или иначе создает угрозу для здоровья в первую оче¬
редь тех хирургов, которые выполняют большой объем
сложных хирургических вмешательств на позвоночнике.
Если в ходе операции используется флюороскопический
контроль, то должны быть приняты все необходимые ме¬
ры защиты от рентгеновского излучения, а время экспо¬
зиции должно быть сведено к минимуму.
ТЕХНИКА ВВЕДЕНИЯ ВИНТОВ
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОМПЬЮТЕРНОЙ
НАВИГАЦИИ
Компьютерная навигация в спинальной хирургии—это
хирургическая технология, созданная с целью оптими¬
зации интраоперационной локализации и ориентации
относительно невидимых непосредственно глазом ана¬
томических образований, например, при введении пе¬
дикулярных винтов.13,14 Она дает хирургу возможность
использовать во время операции многоплоскостные КТ-
и флюороскопические изображения в целях более точ¬
ной ориентации инструментария в операционной ране,
повышая тем самым точность вмешательства в целом.
Еще одним преимуществом навигации по сравнению со
стандартной интраоперационной флюороскопией явля¬
ется избавление от необходимости применения последней
или по крайней мере значительное уменьшение экспози¬
ции хирургической бригады рентгеновскому излучению.
Навигационная система для операций на позвоночни¬
ке включает в себя рабочую станцию, функцией которой
является обработка изображений, и оптическое локали¬
зующее устройство, снабженное двумя видеокамерами

44 • Транспедикулярная фиксация: техника открытых и чрескожных вмешательств 495
Рисунок 44-3 Навигационная рабочая станция и инфракрасный
излучатель с камерами.
(рис. 44-3). Связующим звеном между хирургом и ком¬
пьютером служит навигационный зонд, которым хирург
работает как целеуказателем и который снабжен своего
рода антенной, состоящей из отражающих элементов,
имеющих форму сфер (рис. 44-4). Кроме того, пассивные
отражающие элементы прикрепляются и к стандартным
хирургическим инструментам. Пространственное взаи¬
морасположение и текущая позиция пассивных отража¬
телей на каждом из навигационных зондов или хирурги¬
ческих инструментов отслеживается рабочей станцией.
В процессе навигации оптический локализатор излучает
в направлении операционного поля инфракрасный свет,
который отражается пассивными отражателями, располо¬
женными на инструментах. Информация передается ра¬
бочей станции, которая рассчитывает точное положение
рабочего конца инструмента в ране и может определить,
где, т.е. на каком анатомическом образовании, этот ин¬
струмент находится.
Технология навигации эффективно работает с графи¬
ческими данными пациента, полученными как до, так
и во время операции. Суть этой технологии заключается
в том, что как графические данные, так и операционное
поле являют собой трехмерные координатные системы.
Каждая точка в множестве точек, описывающих графи¬
ческую информацию об объекте, и каждая точка в зоне
вмешательства имеют свое место расположения в про¬
странстве, т.е. имеют свои собственные уникальные ко¬
ординаты (х, у и 2 в картезианской системе координат).
С помощью специальных математических алгоритмов
каждая точка в массиве графической информации таким
образом может быть «привязана» к соответствующей ей
точке в зоне хирургического вмешательства. После при¬
вязки некоторого ограниченного числа таких точек мы
Рисунок 44-4 Навигационный зонд и направитель сверла, предна¬
значенные для операций на позвоночнике.
можем выбирать уже любую точку в пределах операцион¬
ного поля, а программа отобразит ее положение во всех
трех плоскостях различных анатомических образований,
что позволит нам лучше ориентироваться и позициони¬
ровать тот или иной инструмент.
Установление пространственной взаимосвязи между
графическими данными и реальным операционным по¬
лем осуществляется в процессе т.н. «регистрации». Суще¬
ствует три различные техники регистрации: 1) попарная
регистрация референсных точек, 2) поверхностная реги¬
страция и 3) автоматическая регистрация.
Попарная регистрация заключается в выборе дискрет¬
ных анатомических точек в массиве графических изо¬
бражений, полученных посредством КТ, и привязывании
их к соответствующим им точкам операционного поля.
В качестве таких анатомических ориентиров обычно вы¬
бирают верхушки остистых или поперечных отростков
и вершины дугоотростчатых суставов. После выбора та¬
кой точки на томограмме навигационный зонд помеща¬
ется на соответствующую точку операционного поля. Ин¬
фракрасный свет, отражаясь от зонда, фиксируется каме¬
рами и информация передается компьютеру, который на
основании нее вычисляет пространственное положение
навигационного зонда и анатомического образования, на
котором он располагается в данный момент. Таким обра¬
зом точка на КТ-изображении «привязывается» к опре¬
деленной точке операционного поля. После регистрации
как минимум трех таких точек зонд можно помещать на
любую другую точку операционного поля и компьютер
определит положение соответствующей ей точки на КТ-
изображении.15
Поверхностная регистрация заключается в выборе
множества случайных (недискретных) точек на открытой
поверхности позвоночника в пределах операционного
поля. Данная регистрация не требует предварительного
выбора определенных точек в массиве графической ин¬
формации, однако для большей точности такого поверх¬
ностного картирования выбрать несколько дискретных

496 РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
точек на графических изображениях и соответствующих
им точек на поверхности позвонков все же бывает необ¬
ходимо. Информация о расположении выбранных точек
передается рабочей станции, которая создает топографи¬
ческую карту выбранного участка поверхности операци¬
онного поля и привязывает ее к имеющимся графиче¬
ским данным.16
Автоматическая регистрация выполняется при ис¬
пользовании систем флюороскопической навигации или
работающих в связке с интраоперационным КТ-сканне-
ром. При использовании данной техники к открытым эле¬
ментам позвонков (или, при операциях на поясничном
отделе позвоночника, к гребням подвздошных костей)
фиксируется специальная референсная рамка. Вторая
такая рамка крепится к КТ-сканнеру или флюороскопу.
По завершении сканирования обе эти рамки позволяют
выполнить регистрацию без какого-либо участия хирурга.
После этого в дальнейшем использовании КТ-сканнера
или флюороскопа уже нет необходимости, а навигация
в режиме реального времени может использоваться для
вмешательств на пяти отдельных уровнях позвоночника.17
На сегодняшний день существует четыре типа ком-
пьютер-ассистированных вмешательств на позвоночнике.
Навигация на основе КТ использует в работе данные КТ,
выполненной до операции. При работе с такой навига¬
цией в дополнительном использовании интраопераци¬
онных методов визуализации нет необходимости. В ходе
навигации у хирурга в распоряжении постоянно будут
находиться реконструированные КТ-изображения в раз¬
личных плоскостях с выбранными и нанесенными на них
точками и траекториями введения винтов (рис. 44-5). По
мере изменения расположения инструментов в зоне вме¬
шательства в режиме реального времени меняется и ин¬
формация на экране компьютера.
Флюороскопическая навигация использует в работе
стандартные рентгеновские изображения позвоночника
в прямой и боковой проекциях, полученные непосред¬
ственно перед операцией. Дополнительного интраопе¬
рационного рентгенологического контроля не требуется,
а регистрация выполняется автоматически. Траектория
введения винтов наносится на изображения в прямой
и боковой проекциях непосредственно на экране рабочей
станции (рис. 44-6). В отличие от КТ-навигации здесь у нас
нет в распоряжении аксиальных срезов позвонков. Преи¬
муществом флюороскопической навигации является то,
что доза излучения здесь ниже по сравнению с обычной
флюороскопией, когда она используется в качестве мето¬
да интраоперационного контроля, кроме того, в отличие
от КТ-навигации здесь не требуется предоперационного
КТ-исследования пациента.
Интраоперационная изоцентрическая флюороскопи¬
ческая навигация является разновидностью стандартной
флюороскопической навигации. Рентгеновские снимки
здесь получают путем ротации специальной С-дуги в ам¬
плитуде 180° вокруг пациента, регистрация происходит
автоматически. Полученные изображения затем подвер¬
гаются реконструкции с формированием аксиальных
и сагиттальных срезов, подобных КТ-изображениям,
Ьи си,1*-
*гвпое? ШмН)**
		$	1
Уоцаеег
5рте Ыау|даДоп
Вед1з!га!10П
Тагде*
Тгаск
Асйоп
ч/ УегИу
♦ Тга|ес1огу
Оер1Ь * 1_епд1Ь
ОгП1 Оер!Ь (тт)
21
Зсгеуу 1_епд1И (тт)
45
5сге\* .№<Ш| (тт)
60
Ма!сН 30	30 ОЙ
I Оегш1у	140
5= I 1
Рисунок 44-5 Изображения на экране рабочей станции навигационной системы в ходе введения педикулярного винта в 1_3 позвонок.

44 • Транспедикулярная фиксация: техника открытых и чрескожных вмешательств 497
Р1ап Ошаве РаНвп! Р1апп1пд вигдегу Ов(всюг Тоо1е Рге*егвпсез ШШИве
\/оуадег 2001
■ка1
Ъ *
Р1иого1_аЬ Р1ив
аХЗ
\Л/1ге 1_епд1Н (тт)
41
Со1ог:	суап
^ Тгаск
Тоо! Ех1еп510п (тт)
83
Рисунок 44-6 Экран рабочей станции флюороскопической навигационной системы. Представлены стандартные прямая и боковая проекции
с нанесенной на них траекторией введения винта {стрелки).
в предоперационной КТ, однако, здесь необходимости нет.
Полученные картинки по сравнению с КТ-изображениями
отличаются более низким качеством, однако с целью нави¬
гации в большинстве случаев их бывает вполне достаточно.
Наиболее современным методом навигации является
интраоперационная КТ-навигация. При этом применяет¬
ся портативный КТ-сканнер, в основе работы которого
лежит использование плоскостного детектора, дающего
возможность улучшить качество получаемого изобра¬
жения. Внешний вид этого сканнера напоминает обыч¬
ную С-дугу. В этом положении с помощью него можно
выполнить стандартные рентгенограммы в прямой и бо¬
ковой проекциях, однако в дополнение к этому конфигу¬
рация «С-дути» может быть переведена в конфигурацию
«0-дуги», которая полностью окружает тело пациента
и позволяет перемещать детектор вокруг пациента в ам¬
плитуде 360°, что значительно улучшает качество полу¬
чаемого изображения. Реконструированные изображения
по качеству сопоставимы со стандартной КТ и превыша¬
ют информативность изоцентрической флюороскопии
(рис. 44-7). Регистрация осуществляется автоматически,
а к использованию навигации можно приступить сразу
же после получения изображения.
После регистрации навигационный зонд можно по¬
местить на любую точку поверхности операционного
поля. Камеры отследят положение зонда, а рабочая стан¬
ция рассчитает его расположение относительно заранее
выбранных анатомических точек. При использовании
КТ-навигации на экран будут выведены три отдельных
реконструированных изображения, на каждом из кото¬
рых будет обозначена соответствующая положению зон¬
да точка. Эти изображения дадут хирургу возможность
выбрать правильную точку ввода и траекторию введения
винта в сагиттальной, фронтальной и аксиальной проек¬
циях, а также подходящие длину и диаметр винта. При
изменении положения и утла наклона зонда в режиме ре¬
ального времени меняются точка и предполагаемая тра¬
ектория введения винта на экране рабочей станции. Если
используется флюороскопическая навигация, траектория
введения будет отображаться на выполненных до опера¬
ции рентгенограммах в прямой и боковой проекции.
Основываясь на стандартных анатомических ориенти¬
рах, хирург должен выбрать подходящие точки введения
винтов в каждый из корней дуг позвонков. Навигацион¬
ный зонд проводится через ручной направитель для свер¬
ла и устанавливается на предполагаемую точку ввода. На
экране рабочей станции выбирают подходящую траекто¬
рию введения винта в сагиттальной и аксиальной плоско¬
стях. Положение и угол наклона направителя изменяют
таким образом, чтобы траектория введения винта была
оптимальной. После этого зонд удаляют и в направитель
вводят сверло диаметром 3 мм, с помощью которого фор¬
мируют канал необходимой глубины. Целостность стенок
канала оценивают с помощью щупа.
Клиническое применение компьютерной навигации
в хирургии позвоночника в настоящее время затрагивает

498 РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
Рисунок 44-7 Изображения
на экране рабочей станции
навигационной системы, ис¬
пользующей в работе интра¬
операционную КТ-навигацию.
Изображенные на экране линии
представляют собой выбранную
траекторию введения педику¬
лярного винта в 1_5 позвонок.
достаточно обширный спектр вмешательств, однако точ¬
ность этих систем первоначально оценивалась именно
на примере транспедикулярной стабилизации грудного
и пояснично-крестцового отдела позвоночника на труп¬
ных препаратах.14 В первое клиническое исследование,
посвященное изучению точности работы системы ком¬
пьютерной навигации, было включено 30 пациентов, ка¬
ждому из которых проводилась транспедикулярная ста¬
билизация поясничного отдела позвоночника. Оценка
точности введения винтов проводилась по завершении
вмешательства на основании стандартной рентгеногра¬
фии и КТ оперированных сегментов позвоночника. За¬
фиксировано удовлетворительное положение 149 из 150
установленных винтов.13
В ряде других исследований также отмечалась более
высокая точность проведения винтов при использова¬
нии компьютерной навигации по сравнению с обычной
флюороскопией.18-21 Во всех этих исследованиях проде¬
монстрировано наличие статистически значимой разни¬
цы в отношении точности проведения винтов у пациен¬
тов, операция которым проводилась с использованием
компьютерной навигации.
ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ
Интраоперационный ЭМГ-мониторинг в качестве метода
контроля при введении педикулярных винтов применя¬
ется относительно нечасто. Сакапае е! а1.22 предложили
методику триггерной ЭМГ, позволяющей объективно
оценить целостность стенок корня дуги позвонка при
введении винта. Метод заключается в установке не¬
скольких электродов на соответствующие группы мышц
нижних конечностей, другой, монополярный, электрод
фиксируется к педикулярному винту и на него подаются
токи постепенно нарастающей силы. В ходе такой сти¬
муляции игольчатые электроды в мышцах позволяют
зафиксировать изменение потенциалов, передаваемых
на эти мышцы. Повреждение стенки корня дуги приве¬
дет к значительному снижению пороговой величины си¬
лы тока, необходимой для вызова двигательного ответа
в соответствующей группе мышц. Значение пороговой
величины силы тока в районе 10-20 мА со значитель¬
ной долей вероятности позволяет судить о том, что це¬
лостность медиальной стенки корня дуги не нарушена.
Пороговые значения более 15 мА характеризуются 98%
вероятностью правильного расположения винтов в кор¬
нях дуг позвонков, что подтверждается данными послео¬
перационной КТ.23
ЭМГ-мониторинг может применяться с любой из
ранее описанных техник установки педикулярных вин¬
тов. Ретроспективный анализ точности положения 4857
педикулярных винтов, установленных с использовани¬
ем ЭМГ-мониторинга в сочетании с непосредственной
пальпацией костных стенок корней дуг и стандартным
интраоперационным флюороскопическим контролем,
продемонстрировал достаточно высокую точность уста¬
новки винтов и лишь небольшое число осложнений.24
Основным недостатком данной методики являет то, что
информация о нарушении целостности стенок корня дуги
у хирурга появляется только тогда, когда винт уже будет
введен, т.е. когда возможное повреждение того или иного
нервного образования уже может случиться.
Заключение
Транспедикулярная фиксация является надежной и обще¬
принятой методикой стабилизации позвоночного стол¬
ба. Точность и правильность установки винтов требует
от хирурга четкого понимания анатомии позвоночника
и нюансов его строения на различных уровнях. Существу¬
ет несколько техник установки педикулярных винтов, по¬

44 • Транспедикулярная фиксация: техника открытых и чрескожных вмешательств 499
зволяющих повысить безопасность и точность этого про¬
цесса. Возможности каждой из них во многом зависят от
опыта и навыков каждого конкретного хирурга. Техника
«свободной руки» считается вполне приемлемой методи¬
кой, однако она должна применяться только хирургами,
имеющими достаточный опыт хирургических вмеша¬
тельств на позвоночнике и хорошо знающими обо всех
нюансах его анатомии. Большинство же хирургов добива¬
ются достаточно точного расположения винтов, исполь¬
зуя интраоперационный флюороскопический контроль,
компьютерную навигацию или ЭМГ-мониторинг. Каж¬
дый хирург должен использовать ту методику, которой он
владеет лучше всего и которая позволяет ему добиваться
максимальной точности установки педикулярных винтов.
Список литературы
1.	Коу-СатШе К, Коу-СатШе М, Оетеикпаеге С: [ОзкозупЛезхз оГ Дог-
за1,1итЬаг, ап<11итЬозасга1 зрте \уНЬ теЫНс р1а1ез зсге\уеД т1о уег1е-
Ьга1 реДккз апс! агНси1аг арорЬузез]. Ьа Ргеззе Ме<Иса1е 78:1447-1448,
1970.
2.	АЬигш К, РагуаЫ ММ, Эигапсеаи ]: ВютесЬатса1 еуакаНоп оГ зрта1
йхаНоп Деукез. РаП III. 51аЪШ1у ргоуМеД Ьу з1х 8р1па1 НхаНоп Деукез
апс! ткгЬоДу Ьопе §гаЙ. Зрте (РНИа Ра 1976) 14:1249-1255, 1989.
3.51ейее АО, Шзсир КЗ, ЗНко\Узк1 Эр Зе^тепЫ зрте р1а1ез \уНЬ реДкк
зсге\у НхаНоп: а пе\у т1егпа1 НхаНоп Деуке Гог Д1зогДегз оГ 1Ье 1итЪаг
апс! 1Ьогасо1итЬаг зр1пе. СИп ОпНор КеЫРез (203):45—53, 1986.
4.	Кагартаг Ь, Еге1 Ы, ОгШгк Н, е! а1: РеДкк зсге\у рксетеп! \уНЬ а Ггее
Ьапс! 1есЬг^ие т 1Ьогасо1итЪаг зр1пе: 18 И заГе? / Зрта1 ЭгзогИ ТесН
21:63-67,2008.
5.	Атак V, С1аппасЫ Ь, 1гасе С, е1 а1: Ассигасу оГ реДкк зсге\у р1асетеп!
т ке 1итЬозасга1зрте изт§ сопуепНопа1^:есЬп^^ие: сотрикД1ото§-
гарЬу розкрегаНуе аззеззтеп! т 102 сопзесиНуе раНеШз. / Меигозиг$
Зрте 12:306-313, 2010.
6.	Рагкег ЗЬ, МсСк! М|, РагЬег 5Н, е! а1: Ассигасу оГ Ггее-ЬапД ресНск
зсге\У8 т 1Ье {Ьогаск апс! 1итЬаг зрте: апа1уз1з оГ 6816 сопзесиЦуе
§сге1У8. Меигозиг$егу 68:170-178; сНзсиззюп 178, 2011.
7.	Риеп1е8 5, В1опс!е1 В, МекПиз Р, е! а1: Регси!апеоиз курЬор1аз1у апД реД¬
кк зсгем йхаНоп Гог 1Ье тапа^етеп! оГ 1Ьогасо-1итЬаг Ъигз! ГгасШгез.
ЕигЗрте ] 19:1281-1287, 2010.
8.	№ \УР, Ниап§ УХ, СЫ УЬ, е! а1: Регси1апеоиз ресНск зсге\у йхаНоп
Гог пеигокдк т1ас(1Ьогасо1итЬаг Ьигз1 ГгасШгез. / Зрта1 ЭгзогИ ТесН
23:530-537, 2010.
9.	СегЫэет 5Э, КоЪЫпз ЗЕ: Ассигасу оГ ресНск зсге\у рксетеп! т у1уо.
Зрте (РНИа Ра 1976) 15:11-14, 1990.
10.	УУетзкт 1Ы, ЗргаН КР, Зреп§1ег Б, е! а1: Зр1па1 ресНск йхаНоп: геПаЬННу
апД уаНс!Ну оГ гоеп1§епо§гат-ЪазеД аззеззтеп! апД зиг§ка1 Гас1огз оп
зиссеззйй зсге\у рксетепЕ Зрте (РНИа Ра 1976) 13:1012-1018, 1988.
11.	Сеогде ВС, Кга§ МН, к>Ьпзоп СС, е! а1: Но1е ргерагаНоп 1:есЬп^^ие8
Гог ПапзреДкк зсге\уз: ейес! оп ри11-ои! з1геп§1Ь Ггот Ьитап саДауепс
уегкЪгае. Зрте (РНИа Ра 1976) 16:181-184, 1991.
12.	КатрегзаиД УК, Року КТ, ЗНеп АС, е1 а1: КаЛаНоп ехрозиге 1о 1Ье зрте
зиг§еоп Дипп§ ЙиогозсоркаИу аззАзГес! ресНск зсге\у тзегНоп. Зрте
(РНИа Ра 1976) 25:2637-2645, 2000.
13.	Ка1Газ 1Н, Когтоз МигрЬу МА, е! а1: АррПсаНоп оГГгатекзз з1егео-
1аху 1о ресНск зсге\у йхаНоп оГ 1Ье зр1пе. / А1еиго5иг% 83:641-647,1995.
14.	МигрЬу МА, МсКепхк КЬ, Когтоз В\У, е! а1: Ргатекзз з1:егео1ах15 Гог
1Ье 1пзег11оп оГ 1итЬаг ресНск зсге\уз: а 1есЬп1са1 по1е. / СНп Меигозсг
1(4):257-260, 1994.
15.	Ка1Газ 1Н: Зр1па1 ге§1з1гаНоп ассигасу апД еггог. 1п Сегтапо 1М, еДНог:
АИуапсеИ ^есНп^^ие5 т 1та$е-$шНеН Ъгат апИ зрте зиг%егу, №\у Уогк,
2002, ТЫете, рр 37-44.
16.	Татига У, Зидапо Ы, Зазата Т, е! а1: ЗигГасе-ЬазеД ге§1з1гаНоп ассигасу
оГ СТ-ЬазеД 1та§е-§шДеД зрте зиг^егу. Еиг Зрте /14(3):291-297,2005.
17.	\УооД МГ Мапп1оп Щ: 1тргоу1п§ ассигасу апс! гес!ист§ гаД1аНоп ехро¬
зиге т т1п1та11у 1пуаз1уе 1итЬаг т1егЬос!у Гиз10п зиг§егу. / Ыеигозиг%
Зрте 12:533-539, 2010.
18.	Атю1 Ь, Ьап§; К, Ри121ег М, е1 а1: СотрагаНуе гезиНз Ъе!\уееп сопуеп-
Нопа1 апД сотри1ег-азз!51:еД реДкк зсге\у 1пз1:а11аНоп 1п 1Ье Дюгаск,
1итЬаг апД засга1 зрте. Зрте (РНИа Ра 1976) 25(5):606-614, 2000.
19.	Ьате Т, ЗсЫепгка Э, МакНак К, е! а1: 1тргоуеД ассигасу оГ реД1с1е
зсге\у тзегИоп \уНЬ сотри1ег-азз1з1:еД зиг§егу. Зрте (РНИа Ра 1976)
11:1254-1258, 1997.
20.	Мегкх Р, ТопеШ ], ЕМ Ах е1 а1: Сотри1ег-а58!з1:еД зрте зиг§егу. СНп
ОпНор КеШКез 337: 86-96,1997.
21.	5сЬ\уаггепЬасЬ О, Вегктапп Ц |оз1 В, е! а1: Ассигасу оГ сотри!ег-аз-
5151еД реД1ск зсге\у рксетеп!: ап т \пуо сотри!еД 1ото§гарЬу апа1уз1з.
Зрте (РНИа Ра 1976) 4:452-458,1997.
22.	Сакапск В, ЬеЬ\уоЫ Ы, МаДзеп Р, е! а1:1п1гаорегаНуе еуокеД ЕМС топ-
Ног1п§ т ап ап1та1 тоДек а пе\у 1:есЬп^^ие Гог еуа1иаНп§ реД1с1е зсге\у
рксетепЕ Зрте (РНИа Ра 1976) 17:1229-1235,1992.
23.	С1аззтап ЗЭ, 01таг 1Э, Рипо КМ, е! а1: А ргозресЦуе апа1уз1з оГ т-
ЦаорегаНуе екс1готуо§гарЫс топНопп§ оГ реДкк зсге\у рксетеп!
\уНЬ сотри!еД 1ото§гарЫс зсап сопйгтаНоп. Зрте (РНИа Ра 1976)
20:1375-1379, 1995.
24.	Каупог ВЬ, Ьепке ЬС, Вг1Д\уе11 КН, е! а1: Согге1аНоп Ье1луееп 1ош 1г1§-
§егеД екс!готуо§гарЫс ЛгезЬоМз апД 1итЬаг реДкк зсге\у та1роз1-
Ноп: апа1уз15 оГ 4857 зсгешз. Зрте (РНИа Ра 1976) 32:2673-2678, 2007

45	Задний
и трансфораминальный
межтеловой спондилодез
поясничного отдела
позвоночника
И5УР К1М и 0АМЕЫН.К1М
Введение
Первое упоминание в литературе о заднем межтеловом
спондилодезе поясничных позвонков (ро51епог 1ишЬаг т-
1егЪос1у йдзюп, сокр. РЫР) после удаления межпозвонко¬
вого диска датируется 1946 годом и принадлежит Уазкт,1
а в 1947 году С1о\уагсР на заседании Общества Харви Ку¬
шинга (Нагуеу СизЫп§ 5оае1:у) представил доклад о 100
первых выполненных им подобных операциях. Позд¬
нее 51ееГе,3 Вгапб^ап4 и Кау5 в своих работах упоминали
о применении при РЫР задней сегментарной инструмен¬
тальной стабилизации позвоночника или использовании
кейджей, костных трансплантатов или карбон-волокон-
ных спейсеров, заполненных костным материалом. Сутью
любой техники РЫР является удаление вещества межпо¬
звонкового диска и заполнение межпозвонкового про¬
странства костным материалом или спейсерами с целью
формирования здесь костного «мостика», соединяющего
два смежных позвонка.
РЫР является достаточно эффективной методикой
формирования межтелового костного блока позвонков.
При наличии нестабильности позвоночника (например,
при спондилолистезе) РЫР должен дополняться инстру¬
ментальной стабилизацией позвоночника, например,
с помощью транспедикулярного фиксатора, ляминарных
крючков и стержней, целью которых является иммоби¬
лизация нестабильного сегмента. Многочисленные пре¬
имущества РЫР с задней стабилизацией, или 360°-спон-
дилодеза, включают значительное уменьшение болевого
синдрома и увеличение физической активности паци¬
ента.6 По сравнению с двухэтапным передним-задним
спондилодезом7 РЫР с задней стабилизацией при одина¬
ковом уровне удовлетворенности пациентов отличается
значительно более низкой стоимостью затрат и позволя¬
ет пациентам раньше вернуться к работе и другим ви¬
дам деятельности. Более того, согласно данным недавно
опубликованного ВеппеП е! а1.7 биомеханического ис¬
следования, РЫР в два раза увеличивает стабильность
позвоночно-двигательных сегментов, подвергшихся ля¬
минэктомии с фасетэктомией, обеспечиваемую транспе¬
дикулярной фиксацией. К другим теоретическим преиму¬
ществам РЫР можно отнести преимущества технические,
вытекающие из того факта, что при РЫР костный блок
формируется на более значительной площади костной
поверхности на уровне центра ротации позвоночника
и в зоне, подвергающейся максимальным компрессион¬
ным нагрузкам. Межпозвонковое пространство при этом
сохраняет свою высоту,т.е. не происходит его коллапс,как
это часто можно наблюдать при межпоперечном спон¬
дилодезе в условиях транспедикулярной стабилизации.
Кроме того, кровоснабжение замыкательных пластинок
тел позвонков после их декортикации значительно лучше
по сравнению с таковым поперечных отростков.
Наиболее значительной проблемой, с которой сталки¬
вается хирург, выполняющий РЫР, по-видимому, являет¬
ся степень ретракции нервных образований, необходимая
для выполнения этого вмешательства. Избыточная ре¬
тракция этих анатомических структур теоретически мо¬
жет привести к повреждению корешков спинного мозга,
конского хвоста, твердой мозговой оболочки и стать при¬
чиной развития фиброза эпидурального пространства.58
Для решения некоторых из этих проблем разработана
методика одностороннего заднего трансфораминального
спондилодеза (1гапз1огатта11итЬаг ш1егЪос1у Бшоп, со¬
кр. ТЫР). Концепция одностороннего доступа к передней
колонне позвоночного столба предложена и получила рас¬
пространение благодаря работам Нагтз.9 Задачей предло¬
женного им доступа стало достижение тех же целей, что
и при РЫР, и предотвращение связанных с ним рисков
и осложнений.
Методика ТЫР дает хирургу возможность выполнить
дискэктомию из доступа через одно из межпозвонковых
отверстий. По завершении дискэктомии межпозвонко¬
500

45 • Задний и трансфораминальный межтеловой спондилодез поясничного отдела позвоночника 501
вое пространство можно при необходимости еще более
расширить при помощи заднего транспедикулярного
фиксатора, что в свою очередь позволит выполнить ста¬
билизацию передней колонны и создать здесь условия для
формирования костного блока за счет заполнения межпо¬
звонкового пространства (из трансфораминального же
доступа) костным пластическим материалом и использо¬
вания соответствующих опорных имплантов. После их
установки сегментарная стабильность позвоночника вос¬
станавливается путем конверсии дистракционных усилий
транспедикулярного фиксатора в усилия компрессион¬
ные.10 ТЫР позволяет предотвратить или снизить риск
повреждения таких важных анатомических образований,
как корешки спинного мозга, дуральный мешок, желтая
и межостистая связки.
Сохранение связочного аппарата позвоночника явля¬
ется весьма важным моментом для сохранения стабиль¬
ности как оперированного, так и смежных с ним сегмен¬
тов позвоночного столба. Преимуществом односторон¬
него ТЫР по сравнению с традиционным РЫР являются
возможность создания двусторонней опоры передней
колонны из одностороннего доступа к межпозвонковому
диску. Трансфораминальный доступ позволяет сохранить
передний и большую часть заднего продольного связоч¬
ного комплекса, которые обеспечивают необходимое для
поддержания компрессии в зоне формирующегося кост¬
ного блока натяжение и служат препятствиями для ми¬
грации межтелового импланта или трансплантата. Этот
доступ позволяет избежать значительной мобилизации
паравертебральных тканей, что способствует уменьше¬
нию выраженности послеоперационного фиброза тканей,
сохранению стабильности смежных сегментов и сниже¬
нию риска повреждения корешков спинного мозга. Кро¬
вотечение из эпидуральных сосудов при использовании
трансфораминального доступа становится уже не такой
значимой проблемой, как это бывает при стандартном
двустороннем РЫР, а при накоплении достаточного опыта
правильная установка кейджа из этого доступа не будет
составлять никакого труда.8,11
Показания и противопоказания
ПОКАЗАНИЯ
■	Грыжа межпозвонкового диска с широким основанием
■	Тотальная дегенерация межпозвонкового диска с кли¬
нически значимой нестабильностью (спондилолистез,
некоторые случаи сколиоза)
■	Рецидивирующая грыжа межпозвонкового диска
■	Отсутствие костного блока после ранее выполненного
межпоперечного спондилодеза (как альтернатива пе¬
реднему спондилодезу) при условии отсутствия руб¬
цовых изменений эпидурального пространства в зоне
предполагаемого вмешательства
■	Болевой синдром в спине как результат выраженного
спондилеза и/или дегенеративного поражения межпо¬
звонкового диска
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
■	Расположение в зоне вмешательства корешка спинного
мозга, исключающее возможность доступа к межпо¬
звонковому диску
■	Пациенты с остеопорозом
■	Острый инфекционный процесс
■	Ранее выполнявшийся передний спондилодез на этом
уровне.
Техника операции
ОСНАЩЕНИЕ
■	Рентгенпрозрачный операционный стол
■	Операционный стол Джексона, рама Уилсона или ва¬
лики для фиксации грудной клетки
■	Флюороскоп
■	Налобный источник света
■	Пневматические компрессионные шины для нижних
конечностей или противоэмболические чулки на обе
нижние конечности
■	Набор инструментов для ляминэктомии
■	Пины Штейнманна
■	Источник костного пластического материала
■	Система транспедикулярной стабилизации пояснично¬
го отдела позвоночника.
ТЕХНИКА ЗАДНЕГО МЕЖТЕЛОВОГО
СПОНДИЛОДЕЗА ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА
ПОЗВОНОЧНИКА
Ляминэктомия
■	Пациента укладывают в положение на животе на ва¬
лики, раму Уилсона или операционный стол Джексона.
■	Выполняют срединный разрез кожи на уровне предсто¬
ящего вмешательства.
■	Паравертебральные мышцы отделяют поднадкостнич¬
но до оснований поперечных отростков.
■	На требуемых уровнях выполняют ляминэктомии
и полноценную декомпрессию корешков спинного
мозга. При выполнении тотальной или субтотальной
ляминэктомии дальнейшие манипуляции с дуральным
мешком и корешками спинного мозга выполняются
гораздо проще, чем при частичной ляминэктомии
(рис. 45-1).
■	Для сохранения адекватной опорной функции задней
колонны позвоночного столба рекомендуется ограни¬
чиваться лишь резекцией медиальных отделов дугоот-
ростчатых суставов.
Традиционная дискэктомия
■	Корешки спинного мозга и дуральный мешок аккурат¬
но мобилизуют и смещают в сторону, расположенные
в эпидуральном пространстве сосуды коагулируют
(рис. 45-2).
■	Осторожно сместив в сторону корешок спинного
мозга, расположенный на уровне интересующего

РАЗДЕЛ Г
Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
Рисунок 45-1 Субтотальная ляминэктомия 14.
Рисунок 45-3 Рассечение фиброзного кольца диска с помощью
скальпеля № 15.
Рисунок 45-2 Дуральный мешок и корешки спинного мозга акку-	Рисунок 45-4 Традиционная дискэктомия, предшествующая этапу
ратно отводят в сторону.	обработки замыкательных пластинок.
межпозвонкового диска фиброзное кольцо последнего
рассекают скальпелем № 15. В фиброзном кольце фор¬
мируют прямоугольное окно, через которое удаляют
все доступное вещество диска (рис. 45-3).
Традиционная двусторонняя дискэктомия заключает¬
ся в максимальном удалении вещества межпозвонко¬
вого диска на доступных его участках и должна обе¬
спечивать освобождение пространства в центральной
части диска, декомпрессию дурального мешка и воз¬
можность заполнения межпозвонкового пространства
костным пластическим материалом или установки сю¬
да кейджа (рис. 45-4).
Участок диска, расположенный кпереди от дурального
мешка, удаляют с помощью изогнутых питуитарных
кусачек, при этом необходимо избегать каких-либо
манипуляций непосредственно с дуральным мешком.
На последующих этапах дискэктомии нередко исполь¬
зуют окончатые кюретки.
Пролабирующие в сторону дурального мешка участ¬
ки диска или выстоящие сюда остеофиты погружают
в межпозвонковое пространство с помощью изогну¬
той костной ложки с обратной рабочей частью.
Обработка замыкательных пластинок
■	Межпозвонковое пространство расширяется с помо¬
щью позвоночного расширителя.
■	Следующим этапом в межпозвонковое пространство
вводятся римеры-дистракторы, размер которых меня¬
ется от 8 до 12 мм. После введения римера-дистрак-
тора в межтеловой промежуток его ротируют на 90°,
что приводит к дистракции межтелового пространства
(рис. 45-5). После этого вводят ример-дистрактор сле¬
дующего размера и т.д., продолжая делать это до тех
пор, пока не будет достигнута идеальная высота межпо¬
звонкового пространства. Последний из дистракторов
оставляют на месте в положении дистракции.
■	В межпозвонковое пространство вводится диссектор
Пенфилда или линейка и выполняется контрольная
рентгенография.
■	Остеотомы, с помощью которых выполняется обработка
замыкательных пластинок, не следует погружать более,
чем на 50-60% передне-заднего размера тела позвонка.
■	Остеотомами следует работать параллельно замыка-
тельным пластинкам позвонков в направлении от ме¬
диальных отделов диска к латеральным.

45 • Задний и трансфораминальный межтеловой спондилодез поясничного отдела позвоночника 503
Рисунок 45-5 С помощью римеров-дистрак-
торов межтеловой промежуток расширяют до
тех пор, пока его высота не достигнет желаемой
величины.
Подготовка костного трансплантата
■	В области задневерхнего отдела гребня подвздошной
кости выполняют отдельный разрез кожи.
■	Из гребня забирают трикортикальный фрагмент кости
достаточной длины.
■	Из полученного фрагмента формируют три костных
трансплантата, высота которых должна соответство¬
вать высоте межтелового промежутка в области уста¬
новленного позвоночного расширителя (рис. 45-6).
■	Кровотечение из донорского костного ложа останавли¬
вают костным воском, рану в области гребня ушивают.
Установка костного трансплантата
■	Корешок спинного мозга и дуральный мешок необхо¬
димо осторожно отвести в стороны с помощью руч¬
ных ретракторов, натяжение которых периодически
необходимо ослаблять.
■	Подготовленные трикортикальные костные транспланта¬
ты или кейдж, заполненный аутокостью, аккуратно им-
пактируются в расширенное межтеловое пространство.
■	Перед установкой трансплантатов необходимо убе¬
диться, что центральные отделы замыкательных пла¬
стинок, а также по возможности и их периферические
отделы, хорошо кровоточат.
■	Мы обычно стараемся сначала вводить трансплантаты
более медиально, что позволяет в целом минимизиро¬
вать манипуляции с дуральным мешком (рис. 45-7).
■	Затем трансплантаты вводятся более латерально, после
чего все они смещаются по направлению центральных
отделов межтелового пространства.
А
Рисунок 45-6 Забор костного трансплантата из гребня
подвздошной кости. А, Внешний вид подготовленного
трансплантата. Б, Зона забора трансплантата.

504
РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
Рисунок 45-8 Схема расположения трех костных трансплантатов.
Рисунок 45-9 Схема расположения кейджей, заполненных ауто¬
костью.
■	Задний край трансплантата должен располагаться на
расстоянии по меньшей мере 5 мм от границы спин¬
номозгового канала.
■	Через доступ с каждой стороны от дурального мешка
в межтеловое пространство можно достаточно безо¬
пасно ввести 2-3 фрагмента трикортикального костно¬
го трансплантата (рис. 45-8) или кейдж, заполненный
аутокостью (рис. 45-9).
■	По завершении этого этапа операции еще раз убеди¬
тесь в том, что ни дуральный мешок, ни корешки спин¬
ного мозга не подвергаются какой-либо компрессии.
Закрытие операционной раны
и послеоперационное ведение
■	По завершении основного этапа вмешательства вы¬
полняют контроль гемостаза в межтеловом промежут¬
ке, эпидуральном пространстве и в области параверте¬
бральных мышц.
■	Рана активно дренируется на ближайшие 24 часа и по¬
слойно ушивается.
■	Мобилизуют пациентов непосредственно в день опе¬
рации, а выписывают домой в условиях внешней им¬
мобилизации ортезом еще через 1-2 дня.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
ТРАНСФОРАМИНАЛЬНОГО МЕЖТЕЛОВОГО
СПОНДИЛОДЕЗА
Укладка пациента и введение педикулярных
винтов
■	В условиях эндотрахеальной анестезии пациента по¬
ворачивают на живот и укладывают так, чтобы живот
его не подвергался внешнему давлению, что позволит
предотвратить депонирование крови в венах эпиду¬
рального пространства.
■	Срединным доступом обнажают задние элементы по¬
звоночника.
■	Паравертебральные мышцы мобилизуют поднадкост¬
нично до оснований поперечных отростков.
■	С тем, чтобы минимизировать интраоперационную кро-
вопотерю, педикулярные винты подбирают и устанав¬
ливают (под флюороскопическим контролем) до того,
как приступить к декомпрессии и дистракции интересу¬
ющего позвоночно-двигательного сегмента (рис. 45-10).

45 • Задний и трансфораминальный межтеловой спондилодез поясничного отдела позвоночника 505
Рисунок 45-10 Перед тем, как приступить к, собственно, этапу де¬
компрессии, в позвонки на интересующем уровне устанавливают
педикулярные винты.
Односторонняя фасетэктомия и дистракция
позвоночника с противоположной стороны
■	При наличии у пациента клиники радикулопатии
доступ в спинномозговой канал осуществляется по¬
средством односторонней ляминэктомии и нижней
фасетэктомии на стороне корешкового болевого син¬
дрома. Если клиники радикулопатии нет, то сторона
доступа значения не имеет.
■	С противоположной от доступа в спинномозговой
канал стороны педикулярные винты соединяются
стержнем и выполняется дистракция (рис. 45-11). Ме¬
жостистую связку, а также желтую связку с противо¬
положной от доступа стороны оставляют интактными.
Объем резецируемых костных элементов, необходи¬
мый для выполнения одностороннего ТЫР, показан
на рисунок 45-11.
■	Следующий этап мы продемонстрируем на примере
доступа к межпозвонковому диску Ь4-Ь5. В условиях
дистракции на транспедикулярном фиксаторе с про¬
тивоположной от доступа стороны нижний суставной
отросток краниального по отношению к интересую¬
щему диску позвонка истончается с помощью высо¬
коскоростного бора (рис. 45-12).
■	После этого он резецируется долотом или кусачками,
открывая доступ в межпозвонковое отверстие. Объем
необходимой костной резекции верхнего суставного
отростка каудального по отношению к интересующе¬
му диску позвонка показан на рисунке 45-13.
■	На этом этапе становится видна капсульная часть жел¬
той связки — она резецируется. Во избежание повреж-
Рисунок45-11 Педикулярные винты на противоположной от досту¬
па к диску (сторона радикулопатии) стороне соединяют стержнем
и выполняют дистракцию. На стороне доступа выполняют фасетэк¬
томию.
Рисунок 45-12 В условиях дистракции с помощью высокоскорост¬
ного бора нижний суставной отросток краниального по отношению
к интересующему диску позвонка истончается.
дения нервных образований резецировать ее следует
только вокруг верхнего суставного отростка ниже¬
лежащего позвонка. Латеральные же участки желтой
связки необходимо сохранить.
■ Резекция латеральных участков желтой связки необ¬
ходима лишь в исключительных случаях (рис. 45-14).
На этом этапе рекомендуется пальпаторная ревизия
межпозвонкового отверстия, целью которой является

506 РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
Рисунок 45-13 После истончения остатки нижнего суставного от¬
ростка краниального позвонка резецируют долотом или кусачками,
открывая тем самым доступ в межпозвонковое отверстие. На врезке
показан объем необходимой резекции верхнего суставного отрост¬
ка каудального позвонка.
Рисунок 45-15 Резекция верхнего суставного отростка каудального
позвонка. На последнем этапе доступа к диску 14-15, задненаруж¬
ным отделам его фиброзного кольца и продольной связке резеци¬
руют верхний суставной отросток нижележащего позвонка.
Рисунок 45-14 Резекция желтой связки. Латеральный участок жел¬
той связки необходимо сохранить. В пределах межпозвонкового от¬
верстия необходимо идентифицировать и защитить от случайного
повреждения расположенный здесь корешок спинного мозга. На
этом этапе рекомендуется пальпаторная ревизия межпозвонкового
отверстия, целью которой является идентификация краниально рас¬
положенного корешка спинного мозга и определение положения
и ширины корня дуги каудального позвонка.
идентификация краниально расположенного корешка
спинного мозга и определение положения и ширины
корня дуги каудального позвонка.
■	На последнем этапе доступа к диску Ь4-Ь5, заднена¬
ружным отделам его фиброзного кольца и продольной
связке резецируют верхний суставной отросток ниже¬
лежащего позвонка (рис. 45-15).
■	После резекции верхнемедиальных участков верхнего
суставного отростка нижележащего позвонка межпо¬
звонковое отверстие становится видно целиком. Те¬
перь здесь виден корешок Ь4, проходящий вокруг кор¬
ня дуги вышележащего позвонка, и наружные отделы
межпозвонкового диска. Положение корешка, особен¬
но в наружных отделах межпозвонкового промежут¬
ка, можно определить пальпаторно (рис. 45-16). Также
здесь в медиальной части доступа к диску можно иден¬
тифицировать следующий корешок спинного мозга,
проходящий в каудальном направлении, и дуральный
мешок. После того как будут идентифицированы все
эти нервные образования, выполняется тщательная ко¬
агуляция всех расположенных в области межпозвонко¬
вого отверстия эпидуральных сосудов.
Тотальная дискэктомия из одностороннего
доступа
■	Дуральный мешок при необходимости аккуратно сме¬
щают медиально.
■	Дискэтомия при ТЫР выполняется из одностороннего
доступа (рис. 45-17).

45 • Задний и трансфораминальный межтеловой спондилодез поясничного отдела позвоночника 507
Рисунок 45-16 После резекции верхнемедиальных участков верх¬
него суставного отростка нижележащего позвонка межпозвонковое
отверстие становится видно целиком. Теперь здесь виден корешок
и наружные отделы межпозвонкового диска.
Рисунок 45-17 Дуральный мешок при необходимости аккуратно
смещают медиально. Дискэктомия выполняется из схематично по¬
казанного здесь одностороннего доступа.
■	Частично межпозвонковый диск удаляют с помощью
различных кусачек. Остатки вещества диска, плотно
фиксированные к замыкательным пластинкам, удаля¬
ют ложками. Одновременно с этим удаляется и хряще¬
вое покрытие замыкательных пластинок, субхондраль¬
ная кость при этом должна оставаться интактной.
Обработка замыкательных пластинок
■	После начального этапа дискэктомии на транспедику¬
лярных винтах с противоположной от доступа сторо¬
ны выполняется постепенная дистракция.
■	Задненаружная вогнутая часть замыкательных пла¬
стинок удаляется с помощью остеотома, обеспечивая
доступ к центральной плоской их поверхности. Этот
этап представляет особую важность, поскольку верх¬
ние замыкательные пластинки поясничных позвонков
имеют хорошо выраженную вогнутую форму.
■	За счет краевой резекции заднего края замыкательных
пластинок формируется ограниченное параллельны¬
ми поверхностями оставшихся частей замыкательных
пластинок рабочее пространство. Именно сюда будет
установлен опорный трансплантат. Формируемый
в ходе резекции задних губ замыкательных пластинок
тел позвонков вход в межпозвонковое пространство
должен иметь правильную форму (рис. 45-18).
■	Далее выполняется тщательный кюретаж оставшего¬
ся хрящевого покрытия замыкательных пластинок.
Пользоваться с этой целью долотами не рекомендует¬
ся, поскольку таким образом можно легко разрушить
подлежащую субхондральную кортикальную кость.
Рисунок 45-18 Межпозвонковый диск удаляется с помощью раз¬
личных кусачек и костных ложек. Задненаружная вогнутая часть
замыкательных пластинок удаляется с помощью остеотома, обе¬
спечивая доступ к центральной плоской их поверхности. Форми¬
руемый в ходе резекции задних губ замыкательных пластинок тел
позвонков вход в межпозвонковое пространство должен иметь
правильную форму.

508 РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
Рисунок 45-19 С целью оптимизации условий для формирования
костного блока необходимо удалить переднюю треть или четверть
смежных замыкательных пластинок. Оставшаяся часть замыкатель¬
ных пластинок служит опорой для межтелового импланта. В ходе
резекции передняя продольная связка должна оставаться интакт¬
ной, в противном случае велик риск повреждения расположенных
кпереди от позвоночника крупных сосудов.
■	С целью оптимизации условий для формирования
костного блока необходимо удалить переднюю треть
или четверть смежных замыкательных пластинок.12
С этой целью используют изогнутое долото. В ходе та¬
кой резекции обнажается поверхность губчатой кости
тел позвонков, что способствует более быстрой осте¬
оинтеграции используемого для пластики материала.
Резецировать следует не более трети или четверти пе¬
реднего отдела замыкательных пластинок. Оставшая¬
ся часть замыкательных пластинок остается и служит
опорой для межтелового импланта, который будет
установлен позже. В ходе резекции передняя продоль¬
ная связка должна оставаться интактной, в противном
случае велик риск повреждения расположенных кпере¬
ди от позвоночника крупных сосудов (рис. 45-19). Если
у хирурга нет достаточного опыта подобных вмеша¬
тельств, данный этап операции следует выполнять под
флюороскопическим контролем.
Губчатая кость и опорный костный трансплантат
или кейдж
■	Заранее подготовленная губчатая кость помещается
в передний отдел межтелового пространства ближе
к передней продольной связке и импактируется с по¬
мощью прямых или изогнутых импакторов. Таким об¬
разом в переднем отделе межпозвонкового простран¬
ства формируется сплошной костный слой. Кроме
того, этот слой губчатой кости предотвращает введе¬
Рисунок 45-20 Заранее подготовленная губчатая кость помещает¬
ся в передний отдел межтелового пространства ближе к передней
продольной связке. Таким образом в переднем отделе межпозвон¬
кового пространства формируется сплошной костный слой. Этот
слой губчатой кости кроме всего прочего предотвращает введение
опорного трансплантата слишком далеко кпереди.
ние опорного трансплантата слишком далеко кпереди
(рис. 45-20).
■	Из подготовленного костного фрагмента формируется
опорный костный трансплантат необходимой высоты.
Если в качестве такового используется кейдж, то его
внутреннее пространство предварительно заполняется
губчатой костной тканью. С учетом биомеханических
особенностей опорный трансплантат должен распола¬
гаться в центральной или задней части межтелового
пространства. Вначале трансплантат или кейдж вво¬
дится трансфораминально в задний отдел межпозвон¬
кового пространства, а затем смещается кпереди и на
противоположную сторону (рис 45-21).
■	Первый трансплантат заводится за среднюю линию на
противоположную сторону вращательными движения¬
ми. Излишнему смещению трансплантата кпереди пре¬
пятствует расположенный в переднем отделе межпо¬
звонкового пространства слой губчатой костной ткани.
■	Второй трансплантат вводится следом и располагается
рядом с первым, таким образом оба трансплантата бу¬
дут располагаться на одном уровне по обе стороны от
срединной линии, обеспечивая возможность хорошего
контакта с поверхностями замыкательных пластинок
смежных тел позвонков (рис. 45-22).
■	По завершении установки костных трансплантатов
или кейджей правильность их расположения оцени¬
вается визуально и флюороскопически. После этого
дистракционное усилие ослабляется.

45 • Задний и трансфораминальный межтеловой спондилодез поясничного отдела позвоночника 509
Рисунок 45-21 Введение трансплантата в межпозвонковое пространство. Вначале трансплантат вводится трансфораминально в задний отдел
межпозвонкового пространства, а затем смещается кпереди и на противоположную сторону.
Рисунок 45-22 Второй трансплантат вводится следом и располага¬
ется рядом с первым, таким образом оба трансплантата будут рас¬
полагаться на одном уровне по обе стороны от срединной линии,
обеспечивая возможность хорошего контакта с поверхностями
замыкательных пластинок смежных тел позвонков.
Окончательная сборка транспедикулярного
фиксатора и закрытие операционной раны
■	Для создания оптимальных условий для формирова¬
ния костного блока и восстановления нормального
лордотического изгиба на уровне оперированного
сегмента в условиях транспедикулярного фиксатора
создается компрессия (рис. 45-23).
■	Соединительные стержни фиксируются к транспеди¬
кулярным винтам гайками, стержни дополнительно
соединяются поперечным коннектором.
■	Дополнительно создаются условия для формирования
костного блока и на уровне поперечных отростков, для
чего выполняется их декортикация и пластика этой зо¬
ны губчатой костью, взятой из гребня подвздошной
кости (рис. 45-24).
■	Операционная рана дренируется и ушивается послойно.
Рисунок 45-23 По завершении установки костных трансплантатов
или кейджей правильность их расположения оценивается визуаль¬
но и флюороскопически. После этого дистракционное усилие ос¬
лабляется. Для создания оптимальных условий для формирования
костного блока и восстановления нормального лордотического
изгиба на уровне оперированного сегмента в условиях транспеди¬
кулярного фиксатора создается компрессия.
Послеоперационное ведение
■	Все дренажи удаляют через 24-48 часов после операции.
■	Пациенты, операция которым выполнена только на
одном уровне, в дополнительной наружной иммоби¬
лизации не нуждаются.

510 РАЗДЕЛИ • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
Рисунок 45-24 После монтажа и стабилизации транспедикулярного
фиксатора выполняется заднебоковой спондилодез губчатой ауто¬
костью на уровне поперечных отростков позвонков.
■	Перед выпиской из стационара для контроля распо¬
ложения имплантов и исключения их миграции паци¬
ентам выполняется рентгенография оперированного
сегмента в положении стоя (рис. 45-25).
■	Активизируют пациентов через сутки после операции.
■	С этого момента начинается физиотерапия и реабили¬
тация.
■ При отсутствии осложнений пациентов обычно выпи¬
сывают через 2-3 дня после операции.
Осложнения
■	Нарушение формирования костного блока
■	Значительная кровопотеря
■	Повреждение твердой мозговой оболочки
■	Инфекция.
Список литературы
1.1аз1о\у ЬА: 1п1егсогрога1 Ъопе дгай т зрта1 Гизюп аЙег сИзс гетоуа1. 5 иг$
Оупесо! ОЪзХеХ 82:215-222,1946.
2.	С1о\уагс1 КВ: ТЪе 1геа1теп1 оГ гир1игес! т1егуег1:еЪга1 сЕзс Ьу уег!еЬга1
Ьос1у Гизюп: тсИсаПопз, орегаНуе 1есЬп^^ие, аКег саге. / Ыеиго$иг$
10:154-168, 1953.
3.	51е!Гее АО, 5Кко\Узк1 Ок Роз1епог 1итЬаг т!егЬос1у Гизюп апс! р1аТез.
51. У1псеп1 СЬагИу НозрИа1, С1еуе1апс1 (ОН). СНп ОпНор Ке1а1 Ке5
227:99-102, 1988.
4.	ВгапН^ап 1\У, 51еГГее АО: А сагЬоп йЬег 1тр1ап11о агс! т!егЬо<Зу 1итЬаг
Гизюп: 1\уо уеаг сИтса1 гези11з оГ 1Ье йгз! 26 раИеп1з. 5рте (РНИа Ра 1976)
18:1213-1221, 1993.
5.	Кау СО: ТЬгеас1ес1Ыапшт са§ез Гог 1итЬаг т1егЪос1у Гиз1опз. 5рте (РЫ-
1а Ра 1976) 22:667-680, 1997.
6.	Нтк1еу В5,1агетко МЕ: ЕЯес1з оГ 360 4е§гее 1итЬаг Гизюп т а шогкегз’
сотрепзаИоп рори1аИоп. 5рте (РНИа Ра 1976) 22:312-322, 1997.
7.	Наскег Щ: Сотрапзоп оГ т1егЪо<Гу Гизюп арргоасЬез Гог сЬзаЫтд 1о\у
Ьаск рат. Зрте (РНИа Ра 1976) 22:660-666, 1997.
8.	Ьо\уе ТС, ТаЬегта АО, О’Впеп МР, е! а1:11п11а1ега11гапзГогатта1 роз-
1епог 1итЬаг т1егЪос1у Гизюп (ТЫР): тсИсаИопз, 1есЬтцие, апс! 2-уеаг
гезикз. / Зрта1 ЭгзогИ ТесН 15:31-38, 2002.
9.	Нагтз ], КоНдег Н: [А опе-з!а§е ргосес!иге т орегаИуе 1геа1теп1 о!
зроп^уЫНзЛезез: ск>гза11гасИоп-герозШоп апс! ап!епог Гизюп (аи1Ьогз
1гапз1)]. 7 ОгхНор 1Нге Сгепг$еЪ [гп Сегтап] 120:343-347, 1982.
10.	Ва§Ьу С: АпЬгос1е518 Ьу 1Ье сИзНасиоп-сотргеззюп те1Ьос1 изт§; а
81ат1ез5-81ее11тр1ап1. ОпНоресНсз 11:931-934, 1988.
11.	Кау С: ТЪгеас1ес1 Ыапшт са§ез Гог 1итЬаг т1егЪос1у Гизюпз. Зрте (РНИа
Ра 1976) 22:667-679, 1997.
12.	Нагтз ], 1е82епзгку О, 51о1ге О, е! а1: Тгие зроп<1у1оН81Ье-
518 ге<3ис1юп апс! тоге зе^тепЫ Гизюп т зропс!у1оН51Ье818. 1п
Впс!\уе11 КН, Ое\уаЫ КЬ, НаттегЪегд К\У, есЫогз: ТНе ХеххЪоок о{5р1па1
$иг$егуу ес! 2. РЫ1ас1е1рЫа, 1997, ЫрртсоИ-Кауеп, рр 1337-1347.
Рисунок 45-25 Рентгенограммы полученные после трансфораминального спондилодеза поясничного отдела позвоночника.

46	Передний спондилодез
поясничного отдела
позвоночника
М1СНАЕ1. У.\Л/АЫО>, КЕУ1Ы 5.САН1И и САРЯ ЕАУЯУБЗЕЫ
Введение
Передний межтеловой спондилодез поясничного отде¬
ла позвоночника (аШепог 1ишЬаг тЩгЬобу Ешоп, сокр.
АЫР) на сегодняшний день является одной из основных
методик лечения дискогенного болевого синдрома в спи¬
не. Используемый при этом передний забрюшинный до¬
ступ обеспечивает возможность вмешательства на всей
вентральной поверхности межпозвонкового диска, зна¬
чительно упрощая тем самым тотальную дискэктомию
и последующую установку межтелового импланта, раз¬
меры которого могут быть достаточно велики.
Для вмешательств на передних отделах позвоночника
разработан целый ряд доступов — открытый забрюш¬
инный, трансперитонеальный, эндоскопический и бал-
лон-ассистированный эндоскопический, однако наиболее
популярным все же является мини-открытый забрюшин¬
ный доступ. Мини-открытый доступ обеспечивает воз¬
можность вмешательства на трех уровнях поясничного
отдела позвоночника — от Ь3-Ь4 до 1.5-51. Кроме того,
при использовании этого доступа может применяться
стандартный хирургический инструментарий, как при
обычных открытых вмешательствах, а также стандартные
хирургические приемы, в т.ч. это касается мобилизации
расположенных в зоне вмешательства крупных сосудов.
Вероятность потери ориентации хирурга в операционной
ране здесь также сведена к минимуму.
Преимущества переднего
доступа
Межтеловой спондилодез поясничного отдела позвоноч¬
ника может быть выполнен из самых различных досту¬
пов: переднего, переднебокового, крайнебокового, транс¬
фораминального и заднего. При этом наиболее прямой
и широкий доступ к межпозвонковому диску обеспечи¬
вает только первый из них. В поле зрения при использо¬
вании этого доступа будет находиться центральная часть
межпозвонкового диска, а расширение его в стороны дает
возможность более полноценного удаления межпозвон¬
кового диска целиком и установки моноблочного им¬
планта, размеры которого практически соответствуют
размерам замыкательных пластинок позвонков. За счет
увеличения площади контакта импланта с поверхностью
замыкательных пластинок позвонков снижается частота
формирования ложных суставов на уровне вмешатель¬
ства и минимизируется риск миграции импланта в тол¬
щу тела позвонка. Кроме того, восстановление высоты
межпозвонкового пространства обеспечивает непрямую
декомпрессию нервных образований за счет увеличения
размеров межпозвонковых отверстий и восстановления
нормального натяжения заднего связочного аппарата
позвоночника. Непосредственная декомпрессия нервных
образований при АЫР выполняется далеко не всегда, од¬
нако этот доступ все же при необходимости обеспечива¬
ет возможность удаления грыж межпозвонкового диска
и резекции задней продольной связки.
Еще одним важным преимуществом АЫР является то,
что данная методика позволяет сохранить целостность
задних паравертебральных мышц и расположенных на
передненаружной поверхности позвоночника пояснич¬
ных мышц. Все это в целом положительным образом от¬
ражается на выраженности послеоперационного болевого
синдрома и функциональной активности оперированных
пациентов, которая в той или иной мере страдает как при
использовании заднего доступа, так и при крайнебоко¬
вом спондилодезе и использовании транспсоас доступа.
Кроме того, поскольку АЫР позволяет избежать широ¬
кой мобилизации задних паравертебральных мышц, их
денервации с последующей атрофией и нарушением нор¬
мальной биомеханики позвоночника, здесь не возникает
синдрома «неудачного вмешательства на позвоночнике»,
сутью которого являются перечисленные манипуляции.
Также передний доступ не предполагает вмешательства
через толщу поясничной мышцы, следовательно, риск по¬
вреждения здесь стволов поясничного сплетения, распо¬
ложенных в толще этой мышцы, отсутствует. Таким обра¬
зом, АЫР может быть показан тогда, когда использование
другого доступа сопряжено с высоким риском невроло¬
гических осложнений (например, крайнебоковой доступ
к уровню 1.4-1.5) или невозможно в силу анатомических
причин (боковой доступ к уровню 1.5-51).
511

512 РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
Отбор пациентов
На сегодняшний день не существует единого взгляда на
проблему хирургического лечения дискогенного болевого
синдрома в спине. Межпозвонковый диск без сомнения
имеет собственные ноцицептивные рецепторы, однако
четкую взаимосвязь между клинической симптомати¬
кой, данными дополнительных методов исследования
и результатами хирургического лечения проследить не
удается. Поскольку болевой синдром в спине является
очень частой жалобой пациентов, такой же частой, как
и патологические изменения межпозвонковых дисков,
выявляемые по данным магнитно-резонансной томогра¬
фии (МРТ), важным остается очень строгий отбор паци¬
ентов, подлежащих хирургическому лечению.
Существует несколько факторов, позволяющих с опре¬
деленной долей уверенности сказать, что межтеловой
спондилодез у данного пациента окажется эффективным
в плане купирования болевого синдрома: 1) имеющиеся
у пациента симптомы должны носить четкий механиче¬
ский характер, т.е. боль в позвоночнике должна усили¬
ваться при физической нагрузке и активности; 2) должны
быть четкие рентгенологические признаки выраженного
дегенеративного поражения межпозвонковых дисков на
определенных уровнях; 3) провокационная дискография
должна приводить к развитию характерного болевого
синдрома только на определенном уровне, а характер рас¬
пределения контраста в веществе пораженного межпо¬
звонкового диска должен быть патологическим; 4) нали¬
чие патологической избыточной подвижности в поражен¬
ном сегменте при динамических пробах или деформация
позвоночника в сагиттальной плоскости являются доста¬
точно надежными прогностическими факторами эффек¬
тивности предполагаемого вмешательства.
Показания и противопоказания
ПОКАЗАНИЯ
■	Поражение межпозвонковых дисков на уровнях Ь3-Ь4,
Ь4-Ь5 и/или Ь5-51
■	Ревизионное вмешательство после неудачно выпол¬
ненного заднего спондилодеза на уровнях Ь3-Ь4, Ь4-
Ь5 и/или Ь5-51
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
■	Тяжелая сопутствующая патология
■	Патологическое ожирение
■	Рубцовые изменения забрюшинного пространства по¬
сле ранее перенесенного вмешательства
■	Аневризма аорты
■	Тяжелое поражение периферических сосудов
■	Единственная почка на стороне доступа вследствие
риска повреждения мочеточника
■	Выраженный остеопороз с высоким риском проседа¬
ния межтелового импланта в тела позвонков
■	Инфекционное поражение позвоночника
■	Спондилолистез тяжелой степени в условиях отсут¬
ствия заднего костного блока
Техника операции
(мини-открытый доступ)
ОСНАЩЕНИЕ
■	Система абдоминальных ретракторов с возможностью
фиксации к операционному столу
■	Оборудование для флюороскопического или рентгено¬
логического контроля в боковой проекции
■	Сосудистые клипсы или шовный материал для лиги¬
рования сосудов
■	Длинные костные ложки
■	Длинные кусачки Керрисона
■	Пластинчатый или межтеловой дистрактор
■	Импактор
■	Длинные остеотомы (для корпорэктомии)
■	Высокоскоростной бор (для корпорэктомии)
■	Межтеловые спейсеры
■	Бикортикальный костный аутотрансплантат из гребня
подвздошной кости
■	Кольцевидный костный аллотрансплантат из бедрен¬
ной кости
■	Цилиндрические резьбовые столбики из аллокости
■	Цилиндрические резьбовые титановые кейджи
■	Титановые сетчатые кейджи
■	Кейджи из других материалов (карбоновые, биодегра¬
дируемые на основе полимолочной кислоты, из поли-
эфир-эфиркетона [РЕЕК])
■	Остеокондуктивный/остеоиндуктивный материал для
заполнения межтеловых спейсеров
■	Аутокость из резецируемого тела позвонка
■	Губчатая аутокость из гребня подвздошной кости
■	Чипсы из кортикальной или губчатой аутокости
■	Деминерализованный костный матрикс
■	Костный морфогенетический протеин
■	Система передней стабилизации позвоночника (опци¬
онально).
УКЛАДКА ПАЦИЕНТА
■	Пациента укладывают на стандартный операционный
стол, руки отводят на 90°.
■	Отдельное внимание при укладке пациента следует уде¬
лить сохранению нормального лордоза поясничного
отдела позвоночника: для этого под поясницу пациента
подкладывают раздуваемую воздушную подушку. Со¬
хранение нормального лордотического изгиба не толь¬
ко позволяет «раскрыть» передние отделы межтелово¬
го пространства, но и упрощает процесс установки
межтеловых имплантов, имеющие соответствующую
нормальному поясничному лордозу форму.
■	Отведение рук дает возможность фиксации к опера¬
ционному столу системы абдоминальных ретракторов

46 • Передний спондилодез поясничного отдела позвоночника 513
в непосредственной близости к телу пациента и без
риска развития компрессионных нейропатий верхних
конечностей.
■	Если в ходе операции предполагается забор костного
аутотрансплантата, то соответствующим образом не¬
обходимо обработать и отграничить стерильным бе¬
льем всю переднюю брюшную стенку и область гребня
подвздошной кости.
ДОСТУП
■	Разрез кожи длиной 12 см располагается слева от сре¬
динной линии на уровне соответствующего межтело¬
вого пространства (рис. 46-1).
■	Кожа и подкожная клетчатка мобилизуются тупо паль¬
цем до передней стенки влагалища прямой мышцы
живота слева (рис. 46-2).
■	Передняя стенка влагалища прямой мышцы живота
рассекается продольно в непосредственной близости
к срединной линии.
■	Медиальный край прямой мышцы мобилизуют в кра-
нио-каудальном направлении на протяжении 12 см.
■	Затем мышца мобилизуется в направлении изнутри
наружу, под мышцей становится видна дугообразная
линия. Как вариант, разрез передней стенки влагалища
прямой мышцы живота можно располагать латераль-
но, в таком случае прямую мышцу живота мобилизуют
снаружи внутрь (рис. 46-3).
■ Тупая мобилизация тканей под дугообразной связкой,
которая представляет из себя наиболее каудальную
часть незавершенной задней стенки влагалища прямой
Передняя
стенка
влагалища
прямой
мышцы
живота
Рисунок 46-2 Кожно-подкожный лоскут мобилизован, на дне раны
видна передняя стенка влагалища прямой мышцы живота.
Дугообразная
линия заднего
листка влагалища
прямой мышцы
живота-
Поперечная
фасция,
покрывающая
брюшину
Левая прямая
мышца живота
(отведена)
Рисунок 46-1 Разрез в проекции наружного края влагалища пря¬
мой мышцы живота.
Рисунок 46-3 Прямая мышца живота тупо мобилизуется и отводит¬
ся в сторону, становится видна задняя стенка влагалища прямой
мышцы живота. Задняя стенка влагалища прямой мышцы живота
является незавершенной и заканчивается дугообразной линией, ни¬
же которой к прямой мышце прилежит непосредственно брюшина.

514 РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
Задняя стенка
влагалища прямой
мышцы
Дугообразная линия
стенка влагалища
^ямой мышцы живота
ткань на границе
сухожильной части поперечной
мышцы и поперечной фасции
Поперечная фасция,
покрывающая брюшину
(рис. 46-5). Описанная техника основывается в пер¬
вую очередь на тактильных ощущениях хирурга, а не
на непосредственной визуализации операционного по¬
ля, поэтому хирург должен быть хорошо знаком с осо¬
бенностями анатомии данной области. Пальпаторная
локализация крупных сосудов помогает избежать их
повреждения. В ходе мобилизации брюшины хирург
должен работать достаточно аккуратно, чтобы не допу¬
стить ее повреждения. Если таковое все же происходит,
то дефект брюшины следует либо восстановить сразу
же, либо еще более расширить его для предотвращения
ущемления в этом дефекте петель кишечника.
■	Во избежание повреждения необходимо локализовать
расположение мочеточника — обычно он оттесняется
от позвоночника вместе с брюшинным мешком.
■	Следующим этапом в рану устанавливают абдоминаль¬
ные ретракторы, которые фиксируются к операцион¬
ному столу и позволяют сформированный доступ к по¬
звоночнику постоянно держать открытым (рис. 46-6).
■	Точность выбранного уровня операции подтверждают
рентгенограммой в боковой проекции.
Рисунок 46-4 Забрюшинное пространство локализуют пальцами
путем мобилизации дугообразной связки и задней стенки влагалища
прямой мышцы живота от подлежащей брюшины.
МОБИЛИЗАЦИЯ СОСУДОВ
■ На передней поверхности позвоночника идентифи¬
цируют аорту и нижнюю полую вену. Доступ к диску
Ь5—51 обычно осуществляется ниже бифуркаций этих
мышцы, между ней и видимой на этом этапе парие-	сосудов (межподвздошный коридор). Для доступа
тальной брюшиной обеспечивает доступ в забрюшин-	к дискам 0-1.4 и Ь4-Ь5 аорту и нижнюю полую вену
ное пространство (рис. 46-4).
Брюшина
Сегментарная
артерия
полости
щит Симпатический
г ствол
Забрюшинная
клетчатка
Нисходящая
ободочная кишка
Левый
мочеточник.
Нижняя полая
вена
■ Постепенная мобилизация брюшины сначала паль¬
цами, а затем всей кистью в направлении вверх, вниз
и медиально позволяет оттеснить брюшинный мешок
и обнажить переднюю поверхность позвоночника
Рисунок 46-5 Схематичное изображение процесса
мобилизации брюшинного мешка и формирования за-
брюшинного доступа к передней поверхности позво¬
ночника.

46 • Передний спондилодез поясничного отдела позвоночника
Рисунок 46-6 Установка ретракторов позволяет центрировать
сформированный операционный коридор точно относительно пе¬
редней поверхности позвоночника.
Передняя продольная
связка на уровне тела 1_4
Ретрактор,
удерживающий
До, НПВ
и мочеточник
Лигированные
сегментарные
артерия и вена
восходящая
поясничная вена
Лигированная
подвздошно-поясничная
Рисунок 46-7 Интраоперационная картина: видна передняя про¬
дольная связка и перевязанные сегментарные сосуды и подвздош¬
но-поясничная вена. Ао — аорта, НПВ — нижняя полая вена.
необходимо мобилизовать и оттеснить правее их ис¬
ходного срединного положения (левосторонний лате-
роаортальный коридор). Как вариант, на этих уровнях
можно выполнить переднебоковой доступ к межпо¬
звонковому диску, когда дискэктомия выполняется
кнаружи от аорты и нижней полой вены.
■	При отсутствии рубцовых изменений забрюшинного
пространства крупные сосуды достаточно легко моби¬
лизуются с помощью тупфера. Сегментарные артерии,
расположенные в зоне вмешательства и мешающие
мобилизации аорты, необходимо надежно лигировать.
Кроме сегментарных артерий источником весьма зна¬
чительного кровотечения могут быть подвздошно-по¬
ясничные вены. Если последние располагаются в зоне
вмешательства, то их с профилактической целью так¬
же следует лигировать, поскольку кровотечение при
случайном их повреждении бывает весьма непросто
остановить, что может стать причиной значительной
кровопотери (рис. 46-7).
■	При доступе ниже бифуркаций крупных сосудов мо¬
жет оказаться необходимым лигировать срединные
крестцовые артерию и вену.
■	Анатомия крупных сосудов в этой области может от¬
личаться значительной вариабельностью (рис. 46-8).
■	При слишком близком расположении к срединной
линии подвздошных сосудов для обеспечения адек¬
ватного доступа к межпозвонковому диску ассистент
отводит эти сосуды с помощью ручных ретракторов
в стороны и удерживает в этом положении.
ДИСКЭКТОМИЯ
■	Не следует слишком активно пользоваться электро¬
коагулятором в области передней продольной связки,
в противном случае существует риск повреждения под¬
чревного сплетения, которое может привести к разви¬
тию ретроградной эякуляции (рис. 46-9). Вместо этого
сплетение нужно мобилизовать тупо и сместить в сто¬
рону в направлении слева направо.
■	После локализации срединной линии передняя про¬
дольная связка рассекается остро скальпелем № 10 на
длинной рукоятке.
■	На следующем этапе с помощью различных кусачек
и ложек выполняется полное удаление межпозвонко¬
вого диска.
■	Хрящевое покрытие замыкательных пластинок пол¬
ностью удаляется и выполняется их декортикация,
тем самым завершается подготовка ложа для костного
трансплантата.
■	В отдельных случаях бывает необходимо увеличить
высоту межтелового пространства, для чего перед
установкой импланта используют набор диляторов
различного размера.
■	Увеличение высоты межтелового пространства позво¬
ляет увеличить и высоту межпозвонковых отверстий,
способствуя тем самым непрямой декомпрессии ко¬
решков.
МЕЖТЕЛОВЫЕ ИМПЛАНТЫ
■	Для сохранения достигнутой высоты межтелового
пространства и создания условий для формирования
костного блока использует целый ряд различных меж¬
теловых спейсеров.
* При использовании бикортикального костного ауто¬
трансплантата из гребня подвздошной кости его уста¬
навливают в передний отдел межтелового простран¬
ства так, чтобы кортикальный слой трансплантата
служил опорой для замыкательных пластинок тел по¬
звонков и обеспечивался максимальный контакт меж¬
ду ними и губчатой костью трансплантата.
515

V.
516 РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
Д	Е
Рисунок 46-8 Варианты анатомических взаимоотношений бифуркаций аорты и нижней полой вены с диском 1.5-51.

46 • Передний спондилодез поясничного отдела позвоночника 517
Рисунок 46-9 Варианты строения верхнего подчревного сплетения.
Продолжение

518 РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
■	Из бедренной или плечевой аллокости формируется
кольцевидный трансплантат, высота которого соот¬
ветствует высоте межтелового пространства. Цилин¬
дрическая форма этих костей очень хорошо соответ¬
ствует форме замыкательных пластинок позвонков,
у которых наибольшей прочностью отличается пери¬
ферическая зона. Форма аллотрансплантата должна
способствовать восстановлению нормального лордо¬
за поясничного отдела позвоночника. Центральный
канал трансплантата, как и в случаях использования
любых других типов спейсеров, за исключением ауто¬
кости, заполняют остеокондуктивными/остеоиндук-
тивными материалами. На сегодняшний день на рынке
существуют кольцевидные костные аллотранспланта¬
ты, изготовленные фабричным способом.
■	Выпускаемые фабрично цилиндрические резьбовые
костные аллотрансплантаты обладают определенным
преимуществом в том плане, что риск их миграции ввиду
наличия резьбового контакта с донорским ложем ниже.
■	С целью обеспечения более стабильной по сравнению
со спейсерами, устанавливаемыми методом импакции,
фиксации разработаны титановые резьбовые кейджи
(рис. 46-10). Их применение, по-видимому, уменьшает
необходимость в дополнительной задней стабилиза¬
ции позвоночника.
■	Уже достаточно давно с неизменной безопасностью
и эффективностью в качестве межтеловых имплантов
используются титановые сетчатые кейджи, которые и до
настоящего времени не утратили своей актуальности.
■	На сегодняшний день широко доступны различные
импактируемые кейджи из других материалов — кар¬
боновые, биодеградируемые на основе полимолочной
кислоты, из РЕЕК полимера.
СТАБИЛИЗАЦИЯ ПЛАСТИНОЙ (ОПЦИОНАЛЬНО)
■	Стабилизация позвоночника пластиной позволяется
дополнительно усилить прочность фиксации позво-

46 • Передний спондилодез поясничного отдела позвоночника 519
ночно-двигательного сегмента и снизить риск мигра¬
ции межтелового спейсера (рис. 46-11).
■	Вариантом такой стабилизации является использова¬
ние опорных пластин, фиксируемых к телу только од¬
ного, краниального или каудального, позвонка.
■	На сегодняшний день доступны системы передней ста¬
билизации, состоящие из кейджа и интегрированной
с ним низкопрофильной пластины (ЗупЙх-ЬК; ЗушЬез,
Солотурн, Швейцария) или пластины, которая фикси¬
руется к кейджу без использования винтов (К01-А; ЫЖ
МесНса1, Остин, Техас). Эти конструкции обеспечивают
более стабильную фиксацию, сопоставимую с таковой,
обеспечиваемой дополнительной задней стабилизаци¬
ей позвоночника (рис. 46-12).
БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫЕ ВЕЩЕСТВА
(ОПЦИОНАЛЬНО)
■	Американским Управлением по контролю за продук¬
тами питания и лекарствами в качестве препарата,
способствующего формированию костного блока при
АЫР, одобрено применение рекомбинантного чело¬
веческого костного морфогенетического протеина
(ВМР) 2 (1пГизе; МесЙгошс, Мемфис, Теннесси).
■	Частота формирования костного блока при АЫР с ис¬
пользованием ВМР, согласно данным литературы, до¬
стигает 100%. Однако использование этого препарата
Рисунок 46-11 Передняя стабилизация пластиной 15-51 сегмента.

520
РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
Рисунок 46-12 Интраоперационные рентгенограммы установки кейджа Р01-А с интегрированной с ним пластиной. А, Введение импланта
в межтеловое пространство 14-15. Б, Рентгенограмма после установки кейджа и стабилизации его безвинтовыми пластинчатыми фиксаторами.
может сопровождаться рядом осложнений, среди ко¬
торых отмечены развитие ретроградной эякуляции
и ускорение резорбции костного трансплантата.
ЗАКРЫТИЕ ОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ
■	Операционную рану промывают, после чего удаляют
из нее все салфетки и ретракторы.
■	Правильность установки импланта и отсутствие в ра¬
не каких-либо инородных тел еще раз подтверждают
флюороскопически.
■	Рана осматривается на предмет возможного кровоте¬
чения, еще раз осматриваются все наложенные ранее
сосудистые лигатуры.
■	Выполняется ревизия париетальной брюшины и моче¬
точника. Небольшие дефекты брюшины необходимо
восстановить или, наоборот, рассечь широко для пре¬
дотвращения ущемления петель кишечника.
■	Стенки влагалища прямой мышцы живота восстанав¬
ливают с использованием рассасывающегося шовного
материала.
■	Кожа ушивается непрерывным внутрикожным швом.
Послеоперационное ведение
■	В качестве метода послеоперационного обезболивания
наиболее оптимальным является использование паци-
ент-контролируемой анальгезии.
■	Мобилизуют пациентов на следующий день после опе¬
рации.
■	Сразу после восстановления перистальтики кишечни¬
ка пациента можно кормить жидкой пищей.
■	В зависимости от числа оперированных уровней дли¬
тельность пребывания пациента в стационаре состав¬
ляет 1-3 дня.
■	Перед выпиской из стационара пациентам выполня¬
ется контрольная рентгенография в положении стоя.
■	При вмешательстве на нескольких уровнях в течение
трех месяцев после операции рекомендуется ношение
ригидного грудо-пояснично-крестцового корсета.
■	При многоуровневом переднем спондилодезе возмож¬
но будет показана дополнительная задняя стабилиза¬
ция позвоночника, которая может быть выполнена
либо в течение этой же операции, либо отложена на
некоторый срок.
Осложнения
■	Предотвратить повреждение кишечника можно за счет
отведения брюшинного мешка и отграничения его от
операционного коридора салфетками. Послеопераци¬
онная кишечная непроходимость встречается после
таких операций нечасто, а при ее развитии следует
назначать адекватную парентеральную гидратацию,
минимизировать назначение наркотических анальге¬
тиков и ограничить пероральный прием пищи.
■	Повреждение мочеточника также встречается доста¬
точно редко, для предотвращения этого осложнения
мочеточник необходимо соответствующим образом
идентифицировать.
■	Во избежание ранения различных сосудов, располага¬
ющихся в зоне вмешательства, в первую очередь все
манипуляции с этими сосудами следует выполнять
очень аккуратно, а расположенные на пути доступа
небольшие артерии и вены с профилактической целью
необходимо лигировать.
■	С целью минимизации риска развития в послеопераци¬
онном периоде ретроградной эякуляции следует избегать
избыточной ретракции и работы электрокоагулятором
в зоне расположения подчревного сплетения. Пациентам
мужского пола нередко предлагается перед операций
сохранить собственную сперму в банке спермы.
■	Важным моментом является придание межтелово¬
му костному трансплантату необходимых размера

46 • Передний спондилодез поясничного отдела позвоночника 521
и формы. Слишком низкий трансплантат может стать
причиной формирования кифотической деформа¬
ции на уровне оперированного сегмента. Небольшие
по размеру трансплантаты нередко «проваливаются»
в тела позвонков. В идеале межтеловой спейсер должен
восстановить и сохранить до момента формирования
костного блока необходимые высоту межтелового про¬
странства, локальный лордотический изгиб опериро¬
ванного сегмента и высоту соответствующих межпо¬
звонковых отверстий.
■	Риск «проваливания» трансплантата через замыка-
тельные пластинки в тела позвонков можно миними¬
зировать за счет сохранения кортикальной кости этих
пластинок и использования трансплантатов с макси¬
мально возможной «контактной» площадью попереч¬
ного сечения.
■	Риск несращения можно минимизировать за счет адек¬
ватной обработки замыкательных пластинок, исполь¬
зования материалов, обладающих остеоиндуктивны-
ми свойствами, дополнительной задней стабилизации
позвоночника, адекватного питания пациента и ис¬
пользования в послеоперационном периоде средств
иммобилизации. Курящим пациентам настоятельно
рекомендуют полностью отказаться от этой привычки
или, по крайней мере, минимизировать курение в по¬
слеоперационном периоде.
■ За счет повреждения поверхностно расположенных
сегментарных нервов по ходу доступа в послеопера¬
ционном периоде может развиться слабость передней
брюшной стенки, связанная с частичной денервацией
прямой мышцы живота.
Заключение
АЫР может являться высокоэффективным методом
стабилизации нижнепоясничного отдела позвоночника
у отдельной категории пациентов с болевым синдром
в спине, обусловленным дегенеративным поражением
межпозвонковых дисков на этом уровне.

47	Боковой межтеловой
спондилодез поясничного
отдела позвоночника
РАТК1СК А. ЗУСРУЕ и ЮНЫ С. Ш
Введение
Примерами состояний, которые могут потребовать ин¬
струментальной стабилизации позвоночника, являют¬
ся такие заболевания, как деформации позвоночника,
дегенеративное поражение межпозвонковых дисков,
спондилолистезы невысокой степени, злокачественные
новообразования позвоночника, деформации и неста¬
бильность травматического генеза. Предложен целый
ряд хирургических доступов, используемых для стабили¬
зации позвоночника,—это различные передние, задние
и комбинированные доступы. Выбор доступа в каждом
конкретном случае зависит, главным образом, от природы
и локализации патологического процесса, индивидуаль¬
ных предпочтений хирурга, его личного опыта и, нако¬
нец, от состояния организма пациента. Боковой доступ
к позвоночнику предполагает формирование забрюш-
инного коридора к боковой поверхности тел позвонков
и межпозвонковых дисков. Спондилодез поясничного
отдела позвоночника с использованием минимально ин¬
вазивного бокового транспсоас-доступа, известный также
как прямой боковой межтеловой спондилодез (сИгес! 1а1ега1
т1егЬос!у Гизюп, сокр. ЫЫР) или крайнебоковой межте¬
ловой спондилодез (ех1геше 1а1ега1 т1егЬос1у Гизюп, сокр.
ХЫР), разработан в качестве методики, обеспечивающей
боковой доступ к межпозвонковым дискам и боковой
поверхности тел позвонков. Данная методика предпола¬
гает формирование забрюшинного рабочего коридора
и транспсоас-коридора за счет разделения расположен¬
ной на боковой поверхности позвоночника поясничной
мышцы вдоль ее волокон, что позволяет значительно
уменьшить число проблем, связанных с использованием
стандартного открытого бокового доступа.
Впервые идея использования бокового доступа к пе¬
редним отделам позвоночника была предложена РнпеШа1
в 2001 году, а позже уже боковой транспсоас-доступ полу¬
чил популярность благодаря работам Ох^иг,2 который на¬
звал эту операцию «крайнебоковой межтеловой спонди¬
лодез». Возможности этой методики в последующем были
существенно расширены, в настоящее время она позволя¬
ет выполнять достаточно широкий спектр вмешательств
на позвоночнике, вплоть до корпорэктомии,3 однако на¬
стоящая глава будет посвящена только боковому межте¬
ловому спондилодезу поясничного отдела позвоночника.
Биомеханические преимущества межтелового спонди¬
лодеза как метода восстановления опорной функции
передней и средней колонны позвоночного столба, оче¬
видны, поскольку тела позвонков по сравнению с задней
колонной несут значительно большую нагрузку.4-6 Кроме
того, ЫЫР позволяет добиться непрямой декомпрессии
корешков спинного мозга без непосредственного вме¬
шательства на них или на дуральном мешке. Транспсо¬
ас-доступ не требует мобилизации крупных сосудов, не
сопровождается риском развития в послеоперационном
периоде ретроградной эякуляции, как это нередко бывает
при использовании трансабдоминального забрюшинного
доступа для переднего межтелового спондилодеза (АЫР).
Задачей бокового транспсоас-доступа является обеспе¬
чение возможности установки полноразмерного межте¬
лового трансплантата с одновременной минимизацией
интраоперационной кровопотери и снижением числа
проблем, связанных с использованием широких боковых
доступов. Одним из наиболее значимых рисков использо¬
вания бокового транспсоас-доступа является поврежде¬
ние по ходу доступа и мобилизации поясничной мышцы
стволов поясничного сплетения и бедренно-полового
нерва.7-10 Риск подобных осложнений позволяют мини¬
мизировать использование мультимодального нейромо¬
ниторинга и адекватный рентгенологический контроль по
ходу операции.
Показания
Боковой транспсоас-доступ может применяться при лю¬
бых состояниях, требующих вмешательства на межтело¬
вых пространствах от Т12-Ы до Б4-Б5 уровня (рис. 47-1).
Доступ не может быть использован для вмешательства
на уровне Б5-51, поскольку здесь препятствием для его
применения является гребень подвздошной кости. Кроме
того, стволы поясничного сплетения в каудальном направ¬
лении постепенно смещаются кпереди, а подвздошные со¬
суды — латерально, что в значительной мере увеличивает
522

47 • Боковой межтеловой спондилодез поясничного отдела позвоночника 523
Состояния,
требующие межтелового
спондилодеза на уровнях
от Т12-1.1 до 14-15
Необходима ПРЯМАЯ
декомпрессия нервных
образований
Возможна НЕПРЯМАЯ
декомпрессия нервных
образований
I
АЫР,
ТЫР
или открытая
передне-боковая
декомпрессия
и спондилодез
Т12-И
и-12
Благоприятная
анатомия позвоночника
Да
ШР
ТРАНСДИАФРАГМАЛЬНЫЙ ДОСТУП
Красный резиновый
катетер или плевральный
дренаж
ПРИЗНАКИ	ч-
перелома межсуставной части дуги,
спондилолистез (2 степени и выше),
костный блок на смежном уровне,
значительная биомеханическая
перегрузка
12-	13
13-	14
14-	15
▼
Боковой ЗАБРЮШИННЫЙ
доступ
ИГР
с дополнительной задней
стабилизацией (М15 задняя стабилизация,
стабилизация пластиной за остистые отростки,
прямая боковая стабилизация пластиной)
Изолированный
1.Т1Р
Рисунок 47-1 Алгоритм использования бокового
транспсоас межтелового спондилодеза. АИР— пе¬
редний межтеловой спондилодез; ШР—боковой
транспсоас межтеловой спондилодез; М15—мини¬
мально инвазивное вмешательство; ТЫР—транс¬
фораминальный межтеловой спондилодез.
риск повреждения этих образований при вмешательствах
на более каудальных уровнях. Нередко, особенно у муж¬
чин, боковой доступ не позволяет обеспечить возмож¬
ность вмешательства и на диске Ь4-Ь5 вследствие раз¬
меров подвздошного гребня. В условиях сколиотической
деформации поясничного отдела позвоночника вмеша¬
тельство на более каудальных уровнях возможно лишь на
выпуклой стороне деформации, поскольку с этой стороны
угол операционного доступа будет направлен более крани¬
ально (рис. 47-2). Асо51а е1 а1.п показали, что использование
полноразмерного межтелового трансплантата в условиях
бокового транспсоас-доступа позволяет в той или иной
мере добиться коррекции деформации позвоночника во
фронтальной плоскости и восстановления нормальных
локальных взаимоотношений смежных позвонков в са¬
гиттальной плоскости. Боковой транспсоас-доступ может
использоваться при самой различной патологии позво¬
ночника, однако идеальными пациентами для применения
данного доступа являются пациенты с локальным нару¬
шением баланса позвоночника во фронтальной плоскости
и дегенеративным поражением межпозвонковых дисков,
которые не нуждаются в непосредственной декомпрессии
Рисунок 47-2 Интраоперационная флюорограмма в прямой про¬
екции после установки межтелового импланта: в данном случае им¬
плант установлен с использованием бокового доступа с выпуклой
стороны деформации. I—левый бок пациента.

524 РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
нервных образований. Например, боковой транспсоас
межтеловой спондилодез (1а1ега1 {гапзрзоаз кйегЬоёу йшоп,
сокр. 1Х1Р) может быть эффективным методом лечения
у пациента с дегенеративным поражением вышерасполо-
женных смежных позвоночно-двигательных сегментов
после ранее выполненного заднебокового спондилодеза,
поскольку в данных условиях он в некоторой степени по¬
зволяет восстановить высоту межтелового пространства
и может стать хорошим дополнением к удлинению задних
стабилизирующих конструкций, если таковое планирует¬
ся (рис. 47-3 и 47-4). Кроме того, ЬТ1Р позволяет вообще
отказаться от достаточно непростого заднего ревизион¬
ного вмешательства на позвоночнике, однако при условии
сохранения более или менее благоприятной анатомии по¬
звоночника в плане возможности доступа к межтеловым
пространствам в промежутке между 12 ребром и гребнем
подвздошной кости и безопасного и эффективного вы¬
полнения необходимого вмешательства.
Противопоказания
Существует несколько технических и анатомических
аспектов, которые при определенных обстоятельствах мо¬
гут оказаться препятствием для использования бокового
транспсоас-доступа. К примеру, поясничное сплетение,
стволы которого на более каудальных уровнях занимают
все более вентральное положение. Следствием этого явля-
Рисунок47-3 У данной 65-летней пациентки на фоне ранее перенесенных ляминэктомии 14-15 и заднебокового спондилодеза развилось деге¬
неративное поражение смежных позвоночно-двигательных сегментов. А, На сагиттальном МР-скане в режиме Т2 — признаки спондилолистеза
1 степени и дегенеративного поражения межпозвонкового диска. Б, На аксиальном МР-скане в режиме Т2 признаки выраженной дегенерации
и гипертрофии дугоотростчатых суставов. В, Рентгенограмма в положении стоя в боковой проекции — спондилолистез 13-14 первой степени
и дегенеративные изменения замыкательных пластинок.
Рисунок 47-4 Послеоперационные рентгенограммы в прямой (слева) и боковой (справа) проекциях после прямого бокового межтелового
спондилодеза 13-14 и минимально инвазивной транспедикулярной стабилизации позвоночника.

47 • Боковой межтеловой спондилодез поясничного отдела позвоночника 525
ется значительный риск их повреждения даже несмотря
на применение интраоперационного нейромониторинга,
поэтому использовать боковой транспсоас-доступ, ска¬
жем, на уровне Б5-51 не следует. Кроме того, использо¬
вание этого доступа на данном уровне может оказаться
невозможным вследствие высокого расположения гребня
подвздошной кости.
Противопоказания к использованию ЕЛЕ без допол¬
нительной стабилизации задней колонны позвоночного
столба на каждом конкретном уровне зависят от био¬
механических факторов, действующих на этом уровне.
ШР в изолированном виде не следует использовать на
тех уровнях, которые подвергаются значительной биоме¬
ханической перегрузке, например, на уровнях, смежных
с уровнем уже существующего костного блока позвон¬
ков, или в условиях спондилолистеза тяжелой степени.
В условиях значительной биомеханической перегрузки,
например, при переломе межсуставной части дуги или на
вершине кифотической или сколиотической деформации,
настоятельно рекомендуется дополнительно стабилизи¬
ровать и заднюю колонну позвоночного столба. Задняя
стабилизация нередко оказывается необходимой для
увеличения стабильности фиксации в целом, поскольку,
согласно данным литературы, дополнительная боковая
фиксация позвоночника пластиной не позволяет до¬
биться увеличения жесткости фиксации по сравнению
с изолированным боковым межтеловым спондилодезом
этого же сегмента.12 Боковой транспсоас-доступ также
противопоказан пациентам, которым ранее уже прово¬
дилось хирургическое вмешательство на забрюшинном
пространстве, либо при наличии забрюшинного абсцесса.
В ходе предоперационного лучевого обследования у паци¬
ента может быть выявлена та или иная аномалия строе¬
ния крупных сосудов или аномально большая пояснич¬
ная мышца, что сделает боковой доступ к позвоночнику
небезопасным. Любого пациента, которому необходима
прямая декомпрессия нервных образований, также нель¬
зя считать подходящим кандидатом для использования
бокового транспсоас-доступа, поскольку боковой спон¬
дилодез обеспечивает возможность лишь непрямой де¬
компрессии нервных образований за счет восстановления
высоты межтелового пространства и лигаментотаксиса.
ШР позволяет в той или иной мере корригировать ось
позвоночника во фронтальной плоскости, однако добить¬
ся более или менее значимой коррекции сагиттального
баланса позвоночника в целом с помощью этой методики
невозможно.
Предоперационное
планирование
Важной частью предоперационного планирования при
ШР является тщательное изучение данных предопераци¬
онного лучевого обследования, которые дают представ¬
ление об особенностях анатомии пациента и позволяют
судить о том, возможно ли выполнить вмешательство на
том или ином межпозвонковом диске достаточно безо-
Рисунок 47-5 Аксиальный МР-скан в режиме Т2: в данном случае
значительные размеры поясничной мышцы делают боковой доступ
к позвоночнику на этом уровне небезопасным.
пасно и эффективно. К примеру, слишком объемная по¬
ясничная мышца (о ее размерах лучше всего позволяет
судить МРТ, рис. 47-5) делает вмешательство, связанное
с рассечением этой мышцы, весьма нежелательным. Ана¬
логичным образом с тем, чтобы минимизировать риск
сосудистых осложнений, необходимо оценить анато¬
мическое положение аорты, нижней полой вены и под¬
вздошных сосудов. Если планируется вмешательство на
верхних поясничных уровнях, прямой доступ здесь могут
блокировать 11 или 12 ребра, вследствие чего возникнет
необходимость осуществления межреберного доступа
или резекции ребра. Также следует принимать во вни¬
мание высоту расположения гребня подвздошной кости,
который может блокировать доступ не только к уровню
Ь5-51,но и к Ь4-Ь5.
ЕЛЕ в ряде случаев выполняется в условиях существу¬
ющей сколиотической деформации поясничного отдела
позвоночника, доступ к межпозвонковым дискам в таких
случаях может осуществляться либо с вогнутой, либо
с выпуклой стороны деформации. Преимущество досту¬
па с выпуклой стороны заключается в том, что боковая
поверхность позвоночника в таком случае будет ближе
к поверхности кожи, что позволит минимизировать глу¬
бину рабочего коридора. Кроме того, высота межтелового
пространства с выпуклой стороны обычно больше, что
значительно упрощает процесс дискэктомии. В свою
очередь с вогнутой стороны деформации глубина фор¬
мируемого рабочего коридора хотя и больше, однако один
единственный доступ здесь позволяет выполнить вмеша¬
тельство одновременно на нескольких уровнях. Боковые
отделы диска на вогнутой стороне деформации, одна¬
ко, чаще всего коллабированы в большей степени, чем
с противоположной, в связи с чем доступ в межтеловое
пространство здесь значительно затруднен. Кроме этого
на вогнутой стороне деформации стволы поясничного
сплетения располагаются более вентрально, что сопря¬
жено с более высоким риском их повреждения.

526 РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
Доступ к межпозвонковым дискам Т12-1Л и Б1-Б2
осуществляется трансдиафрагмально. Поэтому в таких
случаях важно планировать возможность внутритора-
кального доступа. Чаще всего трансдиафрагмальный до¬
ступ не требует последующего дренирования плевраль¬
ной полости, если конечно в ходе операции не произошло
повреждения плевры или паренхимы легкого. По завер¬
шении основного этапа операции диафрагма должна
быть послойно восстановлена, сделать это можно вокруг
красного резинового катетера, конец которого временно
оставляется в плевральной полости. По завершении уши¬
вания дефекта диафрагмы легкое раздувается, а катетер
извлекается, одновременно с этим завязывается послед¬
ний шов на диафрагме. В случае возникновения каких-ли¬
бо осложнений со стороны органов грудной клетки не
лишним будет обратиться за помощью к коллегам-специ-
алистам в области торакальной хирургии.
Важным моментом уже в ходе самой операции является
использование интраоперационного рентгенологическо¬
го контроля, поэтому во время операции в распоряжении
всегда должен быть специальный персонал, обученный
работе с соответствующим оборудованием. Альтернати¬
вой флюороскопическому контролю может быть исполь¬
зование интраоперационной стереотаксической навига¬
ции. Использование флюороскопии зачастую связано со
значительным воздействием ионизирующего излучения.
Как раз для того, чтобы снизить дозу облучения, можно
прибегнуть к использованию стереотаксической навига¬
ции. Преимуществом флюороскопии, однако, является
возможность визуального контроля выполнения тех или
иных манипуляций в режиме реального времени. Стерео¬
таксическая навигация же использует в работе лишь одно
статичное изображение. При выполнении дискэктомии
или при установке нескольких межтеловых имплантов ра¬
бота навигационной системы становится неточной. Кро¬
ме того, положение стереотаксической навигационной
референсной рамки должно оставаться неподвижным на
протяжении всей операции, в противном случае работа
навигации также будет неточной.
Перед операцией очень важно в доступной форме
довести до пациента все риски и ожидаемые результаты
предстоящей операции. Наиболее значительным риском
при ШР является риск повреждения стволов пояснично¬
го сплетения. Парез поясничной мышцы в послеопера¬
ционном периоде наблюдается ни много, ни мало, у 36%
пациентов, причем наиболее часто эта слабость возникает
после операций на уровнях 13-1,4 и Б4-Б5.13 Мо11ег е1 а1.13
отмечали, что у 84% пациентов, субъективно отмечающих
слабость поясничной мышцы, эта проблема полностью
разрешается к шестому месяцу после операции. Этиоло¬
гия такого нарушения функции поясничной мышцы по
своей природе мультифакториальна: в качестве причин
здесь следует рассматривать и мобилизацию мышцы, ее
отек, растяжение иннервирующих ее нервов и проведение
через толщу мышцы трубчатого ретрактора. Риск подоб¬
ного осложнения можно минимизировать за счет фикса¬
ции трубчатого ретрактора на поверхности поясничной
мышцы и последующего разделения ее волокон под кон¬
тролем системы нейромониторинга и в условиях непо¬
средственной визуализации бедренно-полового нерва.
Техника операции
Ключевым моментом безопасного и успешного ШР яв¬
ляется правильная укладка пациента. Пациента уклады¬
вают в положение на боку так, чтобы на уровне изгиба
операционного стола находилась не талия, а таз пациента
(рис. 47-6). Дополнительно для более стабильной фикса¬
ции положения пациента можно использовать подушки.
Для уменьшения риска сдавления малоберцового нерва
под коленный сустав «нижней» ноги также необходимо
подложить мягкую подушку. Бедро на стороне операции
должно быть максимально согнуто, что позволяет рас¬
слабить поясничную мышцу и упрощает ее диссекцию.
Между ног пациента укладывается подушка, под «ниж¬
нюю» поверхность грудной клетки подкладывается ва¬
лик, для снижения риска дополнительных повреждений
мягкие подушки также подкладываются под все костные
выступы тела пациента. Операционный стол изгибается,
что позволяет «раскрыть» межтеловое пространство на
стороне доступа, а также увеличить расстояние между
Рисунок 47-6 Пациента укладывают в положение на боку, «верхнюю» ногу максимально сгибают в тазобедренном суставе для расслабления
поясничной мышцы на стороне операции. В этом положении пациента прочно фиксируют к столу с помощью клейкой ленты, валиков, подушек
и других средств.

47 • Боковой межтеловой спондилодез поясничного отдела позвоночника 527
Рисунок 47-7 Нейтральное положение С-дуги.
Рисунок 47-8 Рентгенограммы в строго боковой {слева) и прямой (справа) проекциях. Обратите внимание на то, как выглядят замыкательные
пластинки в боковой проекции, а корни дуг позвонков накладываются друг на друга. На рентгенограмме в прямой проекции видны контуры
остистых отростков, расположенных по средней линии, и округлые поперечные срезы корней дуг.
12 ребром и гребнем подвздошной кости. В заключение
пациента прочно фиксируют к операционному столу.
В ходе операции С-дуга должна оставаться в нейтраль¬
ном положении при выполнении контроля как в прямой,
так и в боковой проекции, а для получения изображения
в строго прямой или боковой проекции положение опе¬
рационного стола и пациента можно соответствующим
образом изменять. При укладке пациента следует уделить
внимание такому моменту, как свободное перемещение
С-дуги под операционным столом.
Перед обработкой операционного поля в нейтральное
положение устанавливается С-дуга (рис. 47-7), в этом по¬
ложении она будет оставаться на протяжении всей опе¬
рации. Для выполнения рентгенологического контроля
в строго прямой и боковой проекциях положение С-дути
не меняют, вместо этого меняется положение операцион¬
ного стола. Сохранение такого положения С-дуги позво¬
ляет хирургу комфортно и безопасно работать в перпен¬
дикулярном полу направлении. Тем самым минимизиру¬
ется риск отклонения от заданной рабочей траектории,
например, слишком кпереди, в сторону аорты, нижней
полой вены и подвздошных сосудов, или кзади, в сторону
межпозвонкового отверстия.
На каждом этапе операции необходим рентгенологиче¬
ский контроль в прямой и боковой проекциях (рис. 47-8).
При вмешательстве на нескольких уровнях операцион¬
ный стол необходимо перемещать таким образом, что¬
бы каждый раз добиваться строго прямой или боковой
проекций соответствующего уровня. В боковой проекции
должны четко визуализироваться замыкательные пла¬
стинки позвонков, а корни дут должны накладываться
друг на друга так, чтобы визуализировался только один
контур корня дуги. В прямой проекции остистый отро¬
сток на каждом из уровней должен визуализироваться
по средней линии, а контуры корней дут с обеих сторон
должны выглядеть одинаково.

528
РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
Рисунок 47-9 Маркировка положения доступа над требуемым
межпозвонковым пространством.
По завершении настройки С-дуги под ее контролем
маркируют положение доступа. Разрез длиной 2,5-3 см
обычно располагают непосредственно над требуемым
межпозвонковым диском (рис. 47-9). Один и тот же раз¬
рез может быть использован для вмешательства сразу на
нескольких уровнях, в таких случаях его располагают на
середине расстояния между этими уровнями. Идеальной
точкой является точка, соответствующая передней поло¬
вине межпозвонкового диска. В целях безопасности ра¬
бочий коридор должен быть направлен перпендикулярно
полу. По завершении маркировки доступа и траектории
рабочего коридора операционное поле обрабатывают
и укрывают стерильным бельем.
Задняя брюшная стенка на уровне доступа состоит из
следующих слоев (в направлении снаружи внутрь): ко¬
жа, подкожная клетчатка, наружная косая мышца, вну¬
тренняя косая мышца и поперечная мышца живота. Эти
мышцы разделяют с помощью тупоконечных инстру¬
ментов и с использованием ручных ретракторов. Мыш¬
цы следует разделять по ходу волокон, т.е. не рассекая их.
Делать это необходимо с минимальными физическими
усилиями. Если по ходу доступа ощущается значительное
сопротивление тканей, скорее всего хирург работает не
в той плоскости. Как только в ране станет видна забрю-
шинная клетчатка, дальнейшая диссекция выполняется
пальцем в направлении сзади наперед (рис. 47-10). В глу¬
бине доступа можно пропальпировать верхушку попереч¬
ного отростка позвонка, которая станет ориентиром для
последующей локализации поясничной мышцы. Пальцем
мобилизуют и сдвигают брюшинный мешок кпереди. На
уровнях Т12-1Л и 1Л-Б2 доступ проходит через диафраг¬
му. Иногда не лишним будет наложить на края разреза
диафрагмы провизорные швы и использовать их в после¬
дующем для закрытия дефекта диафрагмы.
Рисунок 47-10 Брюшинный мешок мобилизуют пальцем от верхуш¬
ки поперечного отростка в направлении сзади наперед.
В ходе диссекции и мобилизации поясничной мышцы
всегда существует достаточно высокий риск поврежде¬
ния стволов поясничного сплетения и бедренно-полово¬
го нерва. Особенности расположения и анатомические
взаимоотношения стволов поясничного сплетения до¬
статочно четко описаны в целом ряде соответствующих
исследований (рис. 47-11).9,10,14’15 Наиболее безопасными
в отношении доступа считаются передние Уг-Уз межпо¬
звонкового диска, поскольку по мере продвижения в ка¬
удальном направлении стволы поясничного сплетения,
расположенные в толще поясничной мышцы, смещаются
все более вентрально и лежат более рассеяно друг отно¬
сительно друга. ЭаУ15 еХ а1.16 в своем кадаверном иссле¬
довании показали, что бедренный нерв на уровне Б4-Ь5
располагается на уровне середины межпозвонкового дис¬
ка. Таким образом проведение через поясничную мышцу
трубчатого ретрактора сопряжено с достаточно высоким
риском повреждения стволов поясничного сплетения,
причем это может быть не только прямое их травмиро¬
вание, но и повреждение вследствие избыточного натяже¬
ния. Бедренно-половой нерв берет свое начало на уровне
Б1 и Ь2 позвонков и пересекает поясничную мышцу в на¬
правлении сзади наперед в промежутке, ограниченным
верхним краем тела БЗ и нижним краем тела Б4. Далее
он располагается на передней поверхности этой мышцы.
Этот нерв обеспечивает чувствительную иннервацию
генитальной зоны, промежности и внутренней поверх-

47 • Боковой межтеловой спондилодез поясничного отдела позвоночника 529
Рисунок 47-11 Схема расположения стволов поясничного сплете¬
ния в толще поясничной мышцы (из Мого Т, К|кисЫ $, Коппо 5, Уад|-
пита Н: Ап апагопгнс $гис1у оНЬе 1итЬаг р1ехи$ \л/И:Ь гезресг го гегго-
регйопеа! епс1о5Сор1с $игдегу. 5р/'пе (РЫ1а Ра 1976) 2003;28(5):423-428).
ности бедра. К другим нервам, расположенным в зоне
риска, относят подреберный, подвздошно-подчревный,
подвздошно-паховый и наружный кожный нерв бедра.7,13
Невозможно переоценить важность и необходимость
применения при операциях с использованием бокового
транспсоас-доступа интраоперационного нейромонито¬
ринга. Наилучшим способом предотвращения повреж¬
дения бедренно-полового нерва является его непосред¬
ственная визуализация, тогда как для профилактики
повреждения других стволов поясничного сплетения
рекомендуется мониторинг с использованием электро¬
миографии (с регистрацией фоновых и вызванных по¬
тенциалов). Мониторинг фоновой мышечной активности
осуществляется на протяжении всей операции, а в ходе
диссекции поясничной мышцы используют стимуляци-
онный зонд-электрод, который погружают в толщу пояс¬
ничной мышцы на уровне передней половины-трети дис¬
ка. При появлении в этот момент мышечной активности
зонд извлекают и выбирают новую точку для его введе¬
ния вентральней предыдущей. Для контроля правильно¬
сти выбранной траектории введения зонда в межтеловое
пространство выполняют рентгенографию. Для стиму¬
ляции нормальных здоровых нервных стволов обычно
достаточно тока силой в 2 мА, тогда как при хронической
компрессии или повреждении нервных стволов для по¬
лучения мышечного ответа необходима стимуляция то¬
ком большей силы, поэтому в ходе диссекции пояснич¬
ной мышцы сила тока, подаваемого на стимуляционный
зонд-электрод, обычно доводится до 6 мА. После того как
зонд будет безопасно проведен через толщу поясничной
мышцы и введен в толщу диска (правильность положения
зонда оценивают флюороскопически), по каналу зонда
в диск вводится направляющая спица (рис. 47-12).
После установки направляющей спицы зонд-электрод
можно удалить. Следующим этапом по спице с помощью
системы трубчатых диляторов в толще поясничной мыш¬
цы формируется рабочий канал. Регистрация фоновой
мышечной активности в этот момент позволяет вовремя
обнаружить ирритацию нервных стволов, если таковая
будет иметь место. Последним из диляторов является
трубчатый ретрактор, диаметр которого обычно состав¬
ляет 22 мм. Этот ретрактор после установки фиксируется
с помощью гибкого рычага к краю операционного стола
(рис. 47-13). Дополнительно ретрактор можно зафикси¬
ровать с помощью стабилизирующего винта, который
проводится через клинок ретрактора в тело ближайшего
позвонка. Перед введением винта с помощью зонда-элек¬
трода необходимо убедиться в том, что введение винта не
приведет к повреждению возможно рядом расположен¬
ного нервного ствола (рис. 47-14). Обычно для стабили¬
зации ретрактора достаточно одного такого винта (или
Рисунок 47-12 Проведение зонда-электрода по планируемой траектории в толще поясничной мышцы и введение его в наружный отдел
межпозвонкового диска.

530 РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
Рисунок 47-13 Формирование в толще поясничной мышцы рабочего канала с помощью системы трубчатых диляторов.
Рисунок 47-14 Флюороскопический контроль введения стабили¬
зирующего винта в тело позвонка.
пина, в зависимости от того, какая система использует¬
ся). Стабилизирующий винт во избежание повреждения
расположенной на боковой поверхности тела позвонка
сегментарной артерии необходимо вводить ближе к за-
мыкательной пластинке позвонка.
Ввиду наличия риска прямого или тракционного по¬
вреждения стволов поясничного сплетения, расположен¬
ных в толще поясничной мышцы, можно прибегнуть
к альтернативной методике установки трубчатого ретрак¬
тора. Так, ретрактор можно установить поверхностно или
вообще снаружи по отношению к поясничной мышце,
что позволит в значительной мере уменьшить объем
операционной травмы как самой мышцы, так и распо¬
ложенных в ее толще стволов поясничного сплетения.
В качестве преимуществ такой поверхностной установки
ретрактора можно назвать уменьшение риска повреж¬
дения нервных стволов и объема операционной травмы
поясничной мышцы и, как следствие этого,— снижение
частоты послеоперационного ятрогенного пареза по¬
ясничной мышцы и выраженности болевого синдрома,
связанного с ее повреждением. Однако при такой поверх¬
ностной установке ретрактора ткань мышцы может в той
или иной мере ограничивать визуализацию операцион¬
ного поля. Кроме того, каждый раз при введении нового
инструмента нам необходимо будет снова и снова контро¬
лировать этот процесс, поскольку траектория введения
инструментов каждый раз должна быть одной и той же.
Перед тем как приступить к дискэктомии, необходимо
еще раз убедиться в том, что выбран правильный уровень.
Оставшуюся на боковой поверхности тела позвонка мы¬
шечную ткань необходимо «прозвонить» зондом-элект¬
родом во всех четырех квадрантах (рис. 47-15), после чего
ее тупо смещают, освобождая операционное поле, либо,
при необходимости, удаляют с помощью биполярного
коагулятора. С целью улучшения визуализации можно
прибегнуть к использованию операционной лупы, микро¬
скопа или использовать дополнительный источник света,
фиксируемый непосредственно к трубчатому ретрактору.
Дискэктомию начинают с использования аннулотомно-
го скальпеля, с помощью которого межпозвонковый диск
полностью отделяется от замыкательных пластинок по-

47 • Боковой межтеловой спондилодез поясничного отдела позвоночника 531
Рисунок 47-15 Заключительная ревизия операционной раны с помощью зонда-электрода непосредственно перед дискэктомией.
Рисунок 47-16 Рентгенологический контроль аннулотомии противоположной стороны диска.
звонков на стороне доступа. Постепенно выполняется ре¬
лиз и противоположной части диска. Полный релиз диска
позволит использовать полноразмерный межтеловой им¬
плант, соответствующий ширине тела позвонка и позво¬
ляющий в полной мере и симметрично восстановить вы¬
соту диска, обеспечив тем самым полноценную непрямую
декомпрессию, а также в той или иной мере коррекцию
деформации позвоночника во фронтальной плоскости.
Для релиза противоположной части фиброзного кольца
диска используют элеватор Кобба или шейвер (рис. 47-16).
Вещество диска удаляют попеременным использовани¬
ем питуитарных кусачек, шейверов и костных ложек. При
этом необходимо постоянно сохранять первоначальное
направление введения инструментов, т.е. работать в пер¬
пендикулярном полу направлении, что позволит избежать
случайного повреждения расположенных рядом с диском
мягких тканей, сосудов или нервных образований.
После завершении дискэктомии в межтеловое про¬
странство последовательно устанавливаются пробные
межтеловые импланты увеличивающегося размера. В иде¬
але длина импланта должна соответствовать ширине меж¬
телового промежутка так, чтобы края его располагались
на кортикальных краях замыкательных пластинок, обе¬
спечивая максимальную прочность и стабильность фик¬
сации.17 В прямой проекции длина межтелового импланта
должна соответствовать расстоянию между корнями дут
(рис. 47-17). После выбора подходящего размера импланта
с целью создания оптимальных условий для формирова¬
ния костного блока выполняется обработка замыкательных
пластинок позвонков. Существует много различных типов
межтеловых имплантов, использование которых зависит
от личных предпочтений хирурга и конкретной клиниче¬
ской ситуации. Конусовидная форма концов некоторых
имплантов позволяет минимизировать риск повреждения
замыкательных пластинок тел позвонков при введении
импланта. Также существуют импланты, форма которых
позволяет восстановить нормальный лордотический изгиб
поясничного отдела позвоночника. Использование тех или
иных биологических активных остеотропных препаратов
не является темой настоящей главы и по большому счету

532 РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
Рисунок 47-17 На рентгенограмме {слева) показано правильное положение межтелового импланта. Схематичное изображение (справа) пра¬
вильного расположения импланта (на кортикальных краях передней половины замыкательных пластинок тел позвонков).
основывается на личном опыте оперирующего хирур¬
га. Завершающим этапом является рентгенологический
контроль правильности установки межтелового импланта
в прямой и боковой проекциях (рис. 47-18).
Операционная рана ушивается послойно: поперечная
фасция, фасция наружной косой мышцы, подкожная
клетчатка и кожа. Для предотвращения формирования
послеоперационных грыж особое внимание следует
уделить восстановлению поперечной фасции и фасции
наружной косой мышцы. Для восстановления глубоких
фасциальных слоев удобно пользоваться иглой СИ-6. По
окончании операции рана закрывается стерильной плен¬
кой (рис. 47-19).
Послеоперационное ведение
Непосредственно после операции и на утро следующего
дня пациентам повторяют развернутый общий анализ
крови, изменения в котором могут служить признаком
скрытого кровотечения в забрюшинное пространство.
Пациенты, которым проведен 1Л1Р, обычно не нуждают¬
ся во внешней иммобилизации и проводят в стационаре
лишь несколько дней.
Осложнения и их профилактика
Одним из наиболее распространенных осложнений ЕГ1Р
является повреждение основных стволов поясничного
сплетения и формирующихся из них в толще пояснич¬
ной мышцы нервов. Согласно данным Мо11ег е! а1.,13
субъективную слабость поясничной мышцы после опе¬
рации отмечают 36% пациентов, онемение кожи перед¬
ней поверхности бедра — 25%, боль в области передней
поверхности бедра — 23%. У 84% пациентов, отмечающих
слабость поясничной мышцы, последняя полностью раз¬
решается в течение шести месяцев, а у большей части из
них былая сила мышцы восстанавливается уже к восьмой
неделе. К шестимесяцам после операции у 69% пациен¬
тов, отмечающих онемение передней поверхности бедра,
чувствительность восстанавливается, у 75% пациентов
с болевым синдромом в области передней поверхности
бедра боль также к этому времени купируется. Риск пря¬
мого или тракционного повреждения нервных стволов
можно уменьшить за счет поверхностной относительно
поясничной мышцы фиксации трубчатого ретрактора
в операционной ране.
Если в момент выполнения доступа в толще пояснич¬
ной мышцы не удается идентифицировать расположение
стволов поясничного сплетения, в первую очередь необхо¬
димо убедиться в исправности системы нейромониторин¬
га. То есть в первую очередь должна быть исключена про¬
блема технического характера. Если оборудование исправ¬
но, однако локализовать стволы поясничного сплетения
все равно не удается, ввиду высокого риска их повреж¬
дения следует подумать о том, чтобы вообще отказаться
от проведения операции с использованием именно этой
методики. Если ответ на электростимуляцию возникает
при раздражении множества участков поясничной мыш¬
цы, то для доступа следует выбирать более вентральную
позицию. Если выбрать достаточно безопасную траекто¬
рию доступа не удается, то скорее всего следует отказать¬
ся от использования данной методики. О возможности
возникновения подобной ситуации с пациентом следует
поговорить заранее.
Повреждение сегментарных артерий в ходе ШР воз¬
никает относительно редко, если подобное случается, то
кровотечение должно быть остановлено как можно бы¬
стрее, в противном случае оно быстро приведет к весьма
значительной кровопотере. При операциях с использова¬
нием трубчатого ретрактора кровотечение из сегментар-

47 • Боковой межтеловой спондилодез поясничного отдела позвоночника
533
Рисунок 47-18 Флюороскопический контроль правильности установки межтелового импланта.
Рисунок 47-19 Окончательный внешний вид операционной раны.
ных артерий можно достаточно эффективно остановить
с помощью биполярного электрокоагулятора и тех или
иных гемостатических средств. Выраженное кровотече¬
ние, возникающее при повреждении сегментарной арте¬
рии, очень быстро приводит к ограничению визуализации
операционного поля через канал трубчатого ретрактора.
Ввиду наличия риска значительной кровопотери, которая
быстро может привести к изменению гемодинамических
показателей, к подобному развитию событий всегда долж¬
на быть готова и участвующая в операции анестезиоло¬
гическая бригада.
Заключение
Боковой транспсоас-доступ может использоваться для
лечения самой различной патологии поясничного отде¬
ла позвоночника, при которой методом выбора является
межтеловой спондилодез. Эффективность применения
данной методики начинается с тщательного подбора
пациентов и надлежащей предоперационной оценки
особенностей анатомии каждого конкретного пациента.
Для безопасного и эффективного выполнения бокового
межтелового спондилодеза уже по ходу самой операции
в свою очередь необходимы соответствующий рентгено¬
логический и нейрофизиологический мониторинг.
Список литературы
1.	Ог§иг ВМ, Агуап НЕ, ЙшеЫа Ь, е1 а1: ЕхНеше 1а1ега1 тГегЬоВу Гизюп
(ХЫБ): а поуе1 8иг§1са11есЬг^ие Гог агЯепог 1итЬаг ЫегЪойу Гизюп.
5рте / 6:435-443, 2006.
2.	Тогтепй М|, Мазегай МВ, ВопйеЫ СМ, е! а1: СотрНсайопз апй га-
сИо^гарЫс соггесйоп т айик зсоНоз18 Го11о\ут§ сотЬтей йапзрзоаз
ехйете 1а1ега1 т!егЪос1у Гизюп апй роз1епог ресИск зсге\у тзйитеп-
1айоп. Ыеигозиг^ Роси$ 28: Е7, 2010.
3.	Еск Щ: М1тта11у туаз1Уе согресТоту апй роз!епог з^аЪШгайоп Гог 1ит-
Ьаг Ьигз! ГгасШге. 5рте / 11:904-908, 2011.

534 РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
4.	Сао КЦ Сптт М|, Уап§ КН: Ьоа<3 зЬапп§ \уЬЫп а Ьитап 1итЬаг уег-
1еЬга1 Ъос1у изт§ 1Ье ЬпЬе ектеп! теЛосЕ 5рте (РкИа Ра 1976) 26:
Е253-Е260, 2001.
5.	Не1Ь 1А, НксЬоп Р\У, Сое1 УК, е! а1: А ЪютесЬатса1 сотрапзоп Ъе-
1\уееп ап!епог апс! 1гапзуегзе т1егЪос1у Гизюп са§ез. 5рте (РкИа Ра 1976)
26: Е261-Е267, 2001.
6.	НзкЬ РС, Козк1 ТВ, 5сшЪЪа ЭМ, е! а1: Мах1гш2т§ 1Ье ро1епИа1 оГ тт-
1та11у 1пуа81уе зрте зиг§егу т сотркх зрта1 сЪзогскгз. Ыеиго$иг% Росш
25: Е19, 2008.
7.	Эаклуаг Е, Уа1е РЬ, 11пЪе 15: Тга^есину оГ 1Ье та1п 8еп80гу апс! шо!ог
ЬгапсЬез оГ 1Ье 1итЬаг р1ехи8 ои181ск *Ье р8оа8 тизск ге1а!ес11о 1Ье 1а! -
ега1 ге1гореп1опеа11гап8р8оа8 арргоасЬ. / Меиго$иг% 5рте 14:290-295,
2011.
8.	Нои1еп |К, А1ехап(1ге ЬС, Ыаззег К, е! а1: Ыегуе т_)игу <1ипп§ 1Ье
1гап8р8оа8 арргоасЬ Гог 1итЬаг Гизюп. / А1еиго$иг% Зрте 15:280-284,
2011.
9.	Керкг СК, Во^пег ЕА, Неггод Щ, е! а1: Апа1оту оГ 1Ье рзоаз тизск апс!
1итЬаг ркхиз \уЬЬ гезрес! Ю 1Ье зиг§ка1 арргоасЬ Гог 1а1ега1{гапзрзоаз
т*егЪос1у Гизюп. Еиг 5рте / 20:550-556, 2011.
10.	Ке§еу С}, СЬеп Ь, БЬа\уап М, е! а1: МогрЬоте1пс апа1уз1з оГ 1Ье уеп-
1га1 пегуе гоо!з апс! ге1горепЮпеа1 уеззеЬ \уЬЬ гезрес! Ю 1Ье гтттаИу
1пуаз1уе 1а1ега1 арргоасЬ т погта! ап<3 скГогтес! зртез. 5рте (РкИа Ра
1976) 34:1330-1335, 2009.
11.	Асоз1а РЬ, 1ли ], ЗИтаск Ы, е! а1: СЬап^ез т согопа1 апс! за§Ша1 р1апе
аЬ§птеп1 Го11ошт§; гтттаИу туаз1уе сЬгес! 1а1ега1 ткгЪойу Гизюп
Гог 1Ье 1геа1теп1 оГ ск^епегаЬуе 1итЬаг сЬзеазе т аскЬз: а гасЬо^гарЫс
зШйу. / Ыеигозиг% Зрте 15:92-96, 2011.
12.	Везз В5, ВассЬиз К, Уапсе К: ЬитЬаг ЫотесЬатсз \уЬЬ ех1гете 1аТега1
т{егЬос1у Гизюп (ХЫР) са§е сопз!гис1. Ргезеп1ес! а! 1п1егпаЬопа1 МееЬп§
Гог Аскапсес! 5рта1 ТесЬт4иез. РагасЬзе 1з1апс1, ВаЬашаз, 1и1у 2007.
13.	Мо11ег ИГ ЗНгпаск ЫР, Асоз1а РЬ ]г, еХ а1: М1тта11у туазке 1а1ега11ит-
Ьаг 1п1:егЬос1у Гизюп апс! ^гапзрзоаз арргоасЬ-ге1а!ес1 тогЬкЬу Неиго-
$иг% Росш 31: Е4, 2011.
14.	Мого Т, ЮкисЫ 8, Коппо 5, е! а1: Ап апа1огшс з!и<3у оГ 1Ье 1ишЬаг р!ехи$
\уЬЬ гезрес! 1о ге!гореп1:опеа1 епскзсорю зиг^егу. 5рте (РкИа Ра 1976)
28:423-428; сЬзсиззюп 427-428, 2003.
15.	1МЪе 15, Агге<1опс1о Ы, Оак\уаг Е, е! а1: Оейптд 1Ье заГе ж>гкт§ гопез
из1П§ 1Ье гштшаПу туазке 1а1ега1 ге1горегЬопеа11гапзрзоаз арргоасЬ:
ап апа1огшса1 з!ис1у. / Меиго$иг% 5рте 13:260-266, 2010.
16.	Ва\аз ТТ, Вае НУУ, Мок М1, е! а1: ЬигпЬаг ркхиз апа!ошу \уйЫп 1Ье рзоаз
гпизск: 1трИса11опз Гог 1Ье 1гапзрзоаз 1а1ега1 арргоасЬ Ю 1Ье Ь4-Ь5 сЬзс.
/ Вопе ]от1 $иг$Ат 93:1482-1487, 2011.
17.	Тап 15, ВаИеу С5, Буогак МР, е! а1:1п1егЪос1у <3еу1се зЬаре апс! 512е аге
1шрог1ап1: Ю з1геп§1Ьеп 1Ье уег1еЬга-1шр1ап11п1егГасе. 5рте (РкИа Ра
1976) 30:638-644, 2005.

48	Восстановительные операции
при спондилолистезе
МАРК 5. Е5КАШЕР и ММЕ5 О. КАЫС
Введение
Спондилолистез, «соскальзывание» или смещение одного
позвонка относительно другого,—это часто встречающая¬
ся патология позвоночника, диагностируемая как у взрос¬
лых, так и детей. Выраженность такого смещения может
варьировать в широких пределах, однако клинические про¬
явления этой патологии практически всегда одинаковы.
Пациенты нередко обращаются за медицинской помощью
с жалобами на выраженную боль в спине и нижних ко¬
нечностях, также могут иметь место проблемы космети¬
ческого плана и нарушение осанки. Признаки сдавления
конского хвоста у подавляющего большинства пациентов
со спондилолистезом низкой степени встречаются нечасто,
их можно наблюдать лишь у небольшого числа пациентов,
страдающих тяжелым спондилолистезом.1
Классификация
Общепринятой считается классификация, предложенная
МеуегсНп§,2 которая позволяет оценить выраженность
имеющегося у пациента листеза позвонка. Эта класси¬
фикация представлена в таблице 48-1.
Степень смещения позвонка определяется путем изме¬
рения расстояния между задними краями тел краниаль¬
ного и каудального позвонков и последующего вычисле¬
ния отношения этого расстояния к длине верхней замы-
кательной пластинки каудального позвонка (рис. 48-1).
Большинство авторов согласны с тем, что 3 и 4 степень
позволяют говорить о спондилолистезе высокой степени,
при котором чаще всего наблюдается тенденция к усугу¬
блению имеющегося смещения и прогрессированию кли¬
нической симптоматики.
Таблица 48-1 Классификация Мейердинга
Степень спондилолистеза Степень смещения позвонка (%)
1
0-25
II
25-50
III
50-75
IV
75-100
Рисунок 48-1 Степень смещения позвонка определяется путем
измерения расстояния между задними краями тел краниального
и каудального позвонков и последующего вычисления отношения
этого расстояния к длине верхней замыкательной пластинки кау¬
дального позвонка. Полученное значение и представляет собой
степень спондилолистеза по Мейердингу.
В дополнение к смещению позвонка кпереди спонди¬
лолистез высокой степени также может сопровождаться
и угловой деформацией. Степень такой деформации вы¬
ражается т.н.углом скольжения (рис. 48-2). Величина этого
угла, или выраженность пояснично-крестцового кифоза,
может оказывать весьма значительное влияние на био¬
механику позвоночника в целом, поскольку этот локаль¬
ный кифоз всегда будет компенсироваться гиперлордозом
вышележащего отдела, который в свою очередь приводит
к дегенеративному поражению дугоотростчатых суставов,
стенозу позвоночника и ретролистезу в вышележащих
позвоночно-двигательных сегментах.3
Выбор тактики лечения
К сожалению, к настоящему времени не проведено ни
одного проспективного рандомизированного исследо¬
вания, целью которого было бы сравнение результатов

536 РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
Рисунок 48-2 Степень угловой деформации называется углом
скольжения или пояснично-крестцового кифоза. Он определяется
измерением величины угла между линиями, соответствующими
верхним замыкательным пластинкам 1_5 и 51 позвонков.
репозиции спондилолистеза и последующего спондилоде¬
за со спондилодезом гп $ Пи (т.е. без репозиции). Существу¬
ющие на сегодняшний день исследования, посвященные
лечению спондилолистеза высокой степени, достаточно
немногочисленны и все они относятся к исследованиям
III уровня доказательности. Согласно имеющимся литера¬
турным данным, ближайшие и долгосрочные результаты
лечения пациентов, которым выполнялись оба типа опе¬
раций, позволяют сделать вывод, что и репозиция спон¬
дилолистеза, и спондилодез гп $гХи являются достаточно
безопасными методиками и позволяют добиться надеж¬
ного в отношении удовлетворенности пациента и купи¬
рования болевого синдрома результата. Число побочных
эффектов и риски при обоих типах операций сравнимы
друг с другом. Литературные данные также позволяют
предположить, что у пациентов с диспластическим спон¬
дилолистезом высокой степени может оказаться эффек¬
тивной репозиция спондилолистеза, которая позволяет
оптимизировать биомеханику позвоночника в целом
и создать благоприятные условия для спондилодеза в бу¬
дущем. Практически абсолютным показанием к репози¬
ции является выраженный пояснично-крестцовый кифоз
у пациентов детского возраста. В конечном итоге реше¬
ние о выборе того или иного метода лечения принимает
оперирующий хирург, который для каждого конкретного
пациента и исходя из особенностей конкретной клиниче¬
ской ситуации выбирает собственный индивидуальный
план лечения.3"23
Варианты хирургического
лечения
Настоящая глава будет посвящена трем основным ме¬
тодикам хирургического лечения спондилолистеза. При
спондилолистезе низкой степени мы рекомендуем спон¬
дилодез гп $гШ с задней стабилизацией позвоночника.24
При высокой степени спондилолистеза можно прибег¬
нуть как к спондилодезу гп $Ми, так и к репозиции позвон¬
ков с последующим спондилодезом.3-23 К показаниям для
репозиции спондилолистеза высокой степени относят
состояния: 1) прогрессирование и без того значитель¬
ного смещения позвонка; 2) невозможность пациентом
сохранять вертикальное положение при выраженной ло¬
кальной кифотической деформации позвоночника; 3) не¬
удовлетворительная осанка пациента; 4) высокое значение
угла скольжения, про котором спондилодез гп $гХи скорее
всего приведет к дальнейшему прогрессированию дефор¬
мации.11,13
СПОНДИЛОДЕЗ ПРИ СПОНДИЛОЛИСТЕЗЕ
НИЗКОЙ И ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ
Выполняют срединный разрез кожи по линии остистых
отростков поясничного отдела позвоночника. Вслед за
кожей рассекается пояснично-грудная фасция и поднад¬
костнично выделяются остистые отростки нужных по¬
звонков и задняя поверхность крестца (рис. 48-3). Для
того, чтобы убедиться, что мы именно на том уровне, где
необходимо, выполняется интраоперационная рентгено¬
графия. Паравертебральные ткани мобилизуют до попе¬
речных отростков Ь5 и 81 позвонков. Целью операции
обычно является спондилодез только Ь5-51 сегмента, од¬
нако иногда дугоотростчатые суставы между Ь4 и Ь5 так¬
же оказываются настолько измененными и впаянными
в конгломерат тканей в области старого перелома межсу¬
ставной части дуги Ь5, что уровень 1.А также необходимо
включать в спондилодез. При спондилолистезе низкой
степени обычно достаточно лишь блокирования Ь5-51
сегмента, тогда как при более значительном спондилоли¬
стезе нередко также требуется удлинение протяженности
блока до Ь4 позвонка.
Рисунок 48-3 Схематичное изображение позвоночника и наличие
дефекта в межсуставной части дуги позвонка.

48 • Восстановительные операции при спондилолистезе 537
Рисунок 48-4 Путем резекции пластинки дуги на уровне меди¬
альных отделов нестабильных суставных отростков выполняется
центральная ляминэктомия.
Выполняется стандартная ляминэктомия по ОШ, пла¬
стинка дуги позвонка обычно оказывается нестабильной
ввиду наличия старого перелома межсуставной части
дуги. Центральная зона пластинки дуги удаляется путем
резекции на уровне медиального края суставных отрост¬
ков, последние обычно довольно подвижны (рис. 48-4).
Следующим этапом выполняют ревизию позвоночного
канала, осматривая и выполняя с помощью костных ло¬
жек и кусачек Керрисона декомпрессию каждого корешка
спинного мозга как в подсуставной зоне, так и в пределах
межпозвонкового отверстия. Ь5 корешки обычно оказы¬
ваются достаточно сильно зажатыми между нижними
краями корней дуг Ь5 и крестцом. Нередко для восста¬
новления нормальной высоты межпозвонкового отвер¬
стия и непрямой декомпрессии Ь5 корешков прибегают
к заднему межтеловому спондилодезу (РЫР).
Корешок 51 отводят медиально и с помощью биполяр¬
ного коагулятора коагулируют расположенные кнаружи
от него эпидуральные вены (рис. 48-5, А). Затем за счет
резекции кусачками или остеотомом задневерхней губы
подвергшегося ремоделированию тела 51 позвонка фор¬
мируют окно, ведущее в толщу межпозвонкового диска
Ь5-51 (см. рис. 48-5, В). Это окно обеспечивает достаточно
хороший доступ в межтеловое пространство. То же самое
выполняется и с противоположной стороны. В сформи¬
рованные окошки поочередно устанавливаются дилято-
ры размером 6-10 мм. На следующем этапе удаляется все
вещество межпозвонкового диска и хрящевой покров
замыкательных пластинок. В подготовленное таким об¬
разом ложе устанавливается межтеловой кейдж, размеры
которого составляют обычно 22-32 на 10-12 мм. Для вос¬
становления опорной функции передней колонны позво¬
ночного столба кейджи устанавливаются с обеих сторон.
За счет этого также достигается хорошая декомпрессия
корешков Ь5 — они становятся мобильными как в крани¬
альном, так и в каудальном направлении (рис. 48-6).
Следующим этапом выполняется тщательная декорти¬
кация поперечных отростков Ь4, Ь5 и крестца. В эту зону
укладывается подготовленная губчатая аутокость. В Ь4, Ь5
позвонки и крестец устанавливают по два педикулярных
винта. Для обеспечения максимальной стабильности кон¬
струкции крестцовые винты должны быть установлены
А	Б
Рисунок 48-5 А, Корешок $1 отводится медиально, открывая хороший доступ к межпозвонковому диску. Б, За счет резекции кусачками или
остеотомом задневерхней губы подвергшегося ремоделированию тела $1 позвонка формируют окно, ведущее в толщу межпозвонкового
диска 15-51.

538 РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
Рисунок 48-6 Для восстановления опорной функции передней
колонны используется межтеловой кейдж. Кейджи устанавливают¬
ся с обеих сторон и одновременно позволяют добиться непрямой
декомпрессии корешков 15. Последние после этого должны стать
полностью мобильными.
бикортикально. Винты соединяют друг с другом двумя
соответствующим образом отмоделированными 5,5 мм
стержнями, последние фиксируют к винтам гайками
в соответствии с рекомендациями производителя кон¬
струкции. Для оценки правильности расположения кон¬
струкций и восстановления нормальной оси позвоноч¬
ника выполняют интраоперационную рентгенографию
в прямой и боковой проекциях. Для дополнительной ак¬
центуации поясничного лордоза, создания компрессии на
уровне межтелового пространства Ь5-51 и предотвраще¬
ния миграции кейджей до окончательной стабилизации
конструкции на этом уровне с помощью педикулярных
винтов создается компрессия. По окончании операции
рана промывается и ушивается с оставлением активного
аспирационного дренажа.
СТАНДАРТНЫЙ РЕПОЗИЦИОННЫЙ МАНЕВР
При высокой степени спондилолистеза первый этап
вмешательства заключается в установке педикулярных
винтов в крестец. Эти винты должны обеспечивать до¬
статочно прочную фиксацию, поскольку они являются
базой, на основе которой выполняется репозиционный
маневр. В связи с этим мы рекомендуем устанавливать
винты бикортикально. Некоторые авторы рекомендуют
дополнительно устанавливать винты в 52 позвонок или
подвздошную кость, либо использовать специальную
крестцовую опорную пластину. Эта пластина позволяет
установить винты одновременно в мыс крестца и в его бо¬
ковые массы. При условии создания на крестце стабиль¬
ного основания возможно выполнение репозиционного
маневра. Следующим этапом устанавливаются винты в Ь4
и Ь5 позвонки, в последний — если это возможно. Между
Ь4 позвонком и крестцом выполняется дистракция, кото¬
рая позволяет «освободить» Ь5 позвонок (рис. 48-7).
Рисунок 48-7 Между 1_4 позвонком и крестцом накладывается дис-
трактор, позволяющий «освободить» 15 позвонок.
Рисунок 48-8 Установка винтов в 15 позвонок после его «освобо¬
ждения» значительно упрощается.
На этом этапе установить винты в Ь5 позвонок ста¬
новится значительно проще (рис. 48-8), а использование
здесь редукционных винтов с удлиненными головка-
ми-»тюльпанами» делает репозицию позвонка более эф¬
фективной. За счет прочной фиксации базы на крестце
и соединительных стержней тело Ь5 позвонка постепенно
смещается назад путем простого погружения гайки в го¬
ловку винта. По мере закручивания гайки винты медлен¬
но приближают тело Ь5 позвонка к стержню, восстанав¬
ливая тем самым анатомию позвоночника. Форма стерж¬
ня должна обеспечивать дальнейшее его скольжение
в краниальном направлении и последующую фиксацию
к головкам винтов Ь4, поскольку окончательная стабили¬
зация конструкции выполняется уже после репозиции
позвонка. В ходе репозиции необходимо четко визуали¬
зировать Ь5 корешки и убедиться в том, что они во время
выполнения этого маневра на подвергается компрессии.

48 • Восстановительные операции при спондилолистезе 539
Рисунок 48-9 За счет манипуляций с винтами в 1_4 и 1_5 позвонках,
взаимного сближения их головок и приближения их к крестцу вы¬
полняется коррекция угловой деформации и восстановление нор¬
мального лордотического изгиба поясничного отдела позвоночника.
Рисунок 48-10 Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника
в боковой проекции до операции.
Следующим этапом за счет манипуляций с винтами
в Ы и Ь5 позвонках, взаимного сближения их головок
и приближения их к крестцу выполняется коррекция
угловой деформации и восстановление нормального
лордотического изгиба поясничного отдела позвоноч¬
ника (рис. 48-9). Наконец, завершающим этапом вме¬
шательства является межтеловой спондилодез, который
выполняется обычно на этом этапе. Межтеловые кейджи
можно установить и до выполнения репозиции, если это,
конечно, технически возможно. Преимущество установки
кейджей до репозиции заключается в том, что межтеловое
пространство на этом этапе дистрагировано и сохраня¬
ется в этом состоянии до завершения репозиции, кроме
того, сама репозиция таким образом становится более
безопасной по отношению к Ь5 корешкам, т.е. таким об¬
разом мы можем предотвратить их ятрогенное поврежде¬
ние во время репозиции. После завершения коррекции
выполняется окончательная стабилизация конструкции.
На рис. 48-10 и 48-11 представлены рентгенограммы до
и после репозиции.
ПЕРЕДНИЕ И ЗАДНИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ
СПОНДИЛОЛИСТЕЗЕ ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ
Техника переднего вмешательства
Пациента укладывают в положение на спине на операци¬
онный стол Джексона. Выполняется стандартный лево¬
сторонний парамедианный забрюшинный доступ к диску
1,4-Ь5, а также, в зависимости от особенностей ситуации,
и к вышележащим позвонкам. После локализации диска
Ь4-Ь5 выполняется стандартная передняя дискэктомия.
Вещество диска и хрящевой покров замыкательных пла¬
стинок удаляются вплоть до задней продольной связки,
измеряется размер межтелового пространства, все эти
манипуляции повторяются на всех необходимых уровнях.
Рисунок 48-11 Рентгенограмма этого же пациента после операции.
Идентифицируется сегмент Ь4-Ь5. Под контролем
флюороскопии в двух проекциях через переднюю треть
верхней замыкательной пластинки Ь5 в его тело вводит¬
ся спица Киршнера и далее проводится через диск Ь5-
51 в тело 51 (рис. 48-12). Необходимо добиться, чтобы
спица прошла в максимально близком к перпендику¬
лярному направлении по отношению к замыкательной
пластинке 51. Определяется глубина погружения спицы,
которая соответствует длине необходимо трансплантата
из малоберцовой кости. Затем римером из набора для
пластики передней крестообразной связки диаметром

540 РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
Рисунок 48-12 Через переднюю треть верхней замыкательной пла¬
стинки 1_5 в его тело вводится спица Киршнера и далее проводится
через диск 15-51 в тело 51.
Рисунок 48-13 С помощью римера диаметром 12 мм из набора для
пластики передней крестообразной связки по спице формируется
канал для трансплантата.
12 мм по спице формируется канал для трансплантата
(рис. 48-13). Заготавливается трансплантат необходимой
длины из малоберцовой кости, обрабатывается бором так,
чтобы он мог свободно пройти через направитель диаме¬
тром 13 мм. Костно-мозговой канал малоберцовой кости
заполняется губчатой аллокостью. По завершении под¬
готовки трансплантата спица удаляется и он с помощью
молотка и импактора импактируется в подготовленный
для него канал (рис. 48-14). Выстоящий из канала конец
трансплантата с помощью бора резецируется так, чтобы
он находился на одном уровне с плоскостью замыкатель¬
ной пластинки Ь5. На завершающем этапе выполняется
стандартный передний межтеловой спондилодез Ь4-Ь5
(АЫР) (рис. 48-15).
Рисунок 48-14 После завершении подготовки трансплантата спи¬
ца удаляется и он с помощью молотка и импактора импактируется
в подготовленный для него канал.
Рисунок 48-15 Выстоящий из канала конец трансплантата с помо¬
щью бора резецируется так, чтобы он находился на одном уровне
с плоскостью замыкательной пластинки 1_5. На завершающем эта¬
пе выполняется стандартный передний межтеловой спондилодез
14-15.
Техника заднего вмешательства
По завершении переднего этапа вмешательства пациента
поворачивают на живот для выполнения заднего деком¬
прессирующего вмешательства и спондилодеза. Выпол¬
няется стандартный задний доступ, обеспечивающий
возможность вмешательства на всех уровнях, требующих
спондилодеза. Последний всегда должен заканчиваться
уровнем 51 (рис. 48-16).
спондилоптоз
Наиболее безопасным методом хирургического лечения
пациентов с полным вывихом в Ь5-51 сегменте (спонди-

48 • Восстановительные операции при спондилолистезе 541
Рисунок 48-16 Выполняется стандартный задний доступ, обеспе¬
чивающий возможность вмешательства на всех уровнях, требующих
спондилодеза. Последний всегда должен заканчиваться уровнем 51.
лоптозом) считается задний спондилодез гп $гХи. Однако
в случаях, когда имеющаяся деформация представляет
собой достаточно значимую проблему косметического
характера, хирург может подумать о расширении объ¬
ема вмешательства до спондилэктомии. Здесь следует
отметить, что согласно данным одного из клинических
исследований, в которое было включено 30 пациентов,
подвергшихся такого рода операциям, у 23 из них после
операции отмечен временный неврологический дефи¬
цит Ь5 корешка, который сохранялся на протяжении от
шести недель до трех лет после вмешательства. У всех, за
исключением двух пациентов, наступил полный регресс
симптоматики, а остальные двое были вынуждены по¬
стоянно пользоваться голеностопным ортезом, фикси¬
рующим стопу в нейтральном положении. Ни у одного
из пациентов в данном исследовании не отмечено нару¬
шений функции кишечника, мочевого пузыря или друго¬
го неврологического дефицита, лишь у одного пациента
отмечено развитие ретроградной эякуляции.25,25
Выполняется передний забрюшинный доступ, в глуби¬
не доступа идентифицируют Ь4 и Ь5 корешки. Выполня¬
ется дискэктомия Ь4-Ь5 и резекция задней продольной
связки. Затем с помощью остеотомов и кусачек выпол¬
няется спондилэктомия Ь5, после чего становится виден
диск Ь5-51, который также удаляется. Тело должно
располагаться в непосредственной близости к крестцу.
Передний доступ ушивается и пациента аккуратно пово¬
рачивают в положение на животе. Выполняется стандарт¬
ный срединный доступ к 1,4-51 сегменту и декомпрессия
позвоночного канала, для чего удаляются пластинка ду¬
ги Ь5, его поперечные отростки, корни дуги и суставные
отростки. После идентификации корешков Ь4 и Ь5 выпол¬
няется задний межтеловой спондилодез, после чего — за¬
дняя стабилизация позвоночника и задний спондилодез.
Особую осторожность необходимо соблюдать при
введении винтов в Ы позвонок ввиду его нестабильно¬
сти— мы рекомендуем фиксировать позвонок цапкой
за остистый отросток и удерживать его не протяжении
всего периода, пока в позвонок вводятся винты. После
завершении стабилизации позвоночника выполняется
заднебоковой спондилодез.
Заключение
Спондилолистез является распространенной патологией
поясничного отдела позвоночника, характеризующейся
достаточно разнообразной клинической картиной. Пе¬
ред операцией хирург должен всесторонне обследовать
потенциального кандидата на операцию и определить,
какой метод является наиболее оптимальным в каждом
конкретном случае. При прочих равных условиях при
спондилолистезе низкой степени мы рекомендуем выпол¬
нять спондилодез ш 5Ни и заднюю стабилизацию позво¬
ночника. При высокой степени спондилолистеза можно
прибегнуть как к спондилодезу хп 5Ми, так и к репозиции
позвоночника. Наконец, при спондилоптозе в зависимо¬
сти от задач вмешательства может быть выполнен спон¬
дилодез ХП 5ки ИЛИ СПОНДИЛЭКТОМИЯ.
Список литературы
1.	Ргебпскзоп ВЕ, Вакег Б, МсНоНск \\Ц, е! а1: ТЪе паГига1 ЫзГогу оГ зроп-
<1у1о815 апс! зроп^уЫЬзГЬезГз. / Вопе ]от! $иг$Ат 66:699-707, 1984.
2.	МеуегсИпд Н: 5ропс!у1оН51Ье815. 5иг% Супесо1 ОЪ$Ш 54:371-377, 1932.
3.	Непзт^ег ВЫ: СиггепГ сопсерГз ге\пе\у: 5роп<Зу1о1у515 апс! зроп^уЬНзГЬе-
818 т сЫЫгеп апс! асЫезсепГз. / Вопе ]от1 $иг$Ат 71:1098-1107, 1989.
4.	ТгапзГеЫ ЕЕ, МеЬЬос! АА: ЕуЫепсе-Ьазес! тесИсте апа1уз1з оГ 1зГЬгтс
зропс1у1оН81Ье818 ГгеаГтепГ шс1ис!т§ гесЫсГюп уегзиз Гизюп т зКи Гог
Ы§Ъ-§гас!е зЬрз. 5рте (РНИа Ра 1976) 32(19 5ирр1): 5126-5129, 2007.
5.	Еззез 51, ЫаГоиГ Ы, Юр Р, еГ а1: РозГепог тГегЪоёу агГЬгосЗезхз \\ЫЬ а ЕЬи1аг
зГгиГдгаЙ т зропсЗуЫНзГЬезхз. / Вопе апИ ]оШ 5ш#72-А(2):172-176,1995.
6.	Напзоп Б5, Впс1\уе11 КН, КЬее 1М, еГ а1: Бо\уе1 ЬЪЫаг зГгиГ $гаЙ8 Гог
Ы§Ь-§гас1е фзркзйс 18{Ьгшс зропёуЫЬзГНезхз. 5рте (РНИа Ра 1976)
27:1982-1988, 2002.
7.	\УЫГес1оис1 Т5, Вийег Щ: АпГепог 1итЬаг Гизюп иШшп$ ГгапзуеН:еЬга1
Шш1аг дгаЙ. 5рте (РНИа Ра 1976) 13:370-374, 1988.
8.	Меуегз АМ, Ыоопап К1, М1Ь АО, еГ а1:5а1уа§е гесопзГгисйоп \уКЬ уазси-
1апгес! ЬЪи1аг зГги! §гаЙ Гизюп изт§ розГепог арргоасЬ т гЬе ГгеаГтепГ
оГ зеуеге зропсЗуЬИзГЬезГз. 5рте (РНИа Ра 1976) 26:1820-1824, 2001.
9.	Ргеетап ВЬ, III, Бопай ЫЬ: 5рта1 агГЬгос1е518 Гог зеуеге зропс!у1оЬ5ГЬе515
т сЫЫгеп апс! аскЯезсепГз: а 1оп§ Гегт Го11о\у-ир зГис!у. / Вопе ]от15иг%
Ат 71:594-598, 1989.
10.	Нагпз 1Е, \Уетз1ет 5Ь: Ьоп^-^егт Го11о\у-ир оГ райепГз \уйЬ §гас!е III
апс! IV зроп<1у1оН81Ье818:ГгеаГтепГ \уйЬ апс! \уЦЬои1 розГепог Гизюп. /
Вопе }оШ 8иг% Ат 69:960-969, 1987.
11.	5еКза1о 5, ОзГегтап К, Нууа1пеп Н, е! а1:5еуеге зропбуЫНзГЬезАзт сЫ1-
бгеп апс! асЫезсепГз: а 1оп§-Гегт геу1е\у оГ Гизюп т зКи. / Вопе ]от15иг%
Вг 72:259-265, 1990.
12.	\^1кзе IX, Уаскзоп Б\У: ТгеаГтепГ оГ зропйуЬИзГЬезхз апс! 5ропс!у1о1у515
ш сЫЫгеп. СНп ОпНор 117:92-100, 1976.
13.	Воха11 Б, Вгаскогс! Б5, ШтГег КВ, еГ а1: МападетепГ оГ зеуеге зропйу-
ЫкзГЬезГз т сЫЫгеп апс! асЫезсепГз. / Вопе 1от1 $иг%Ат 61:479-495,
1979.
14.	Вгаскогс! Э5: ТгеаГтеп! оГ зеуеге 8ропс!у1оН81:Ье81з: а сотЫпес! арргоасЬ
Го гес!ис1:юп апс! зГаЬШгайоп. 5рте (РНИа Ра 1976) 4:423-429, 1979.
15.	БеШаМ КЬ, РаиГ ММ, Тас1с!оп1о КР, е! а1: 5еуеге 1игпЬо8асга1 зропс!у1о-
НзГЬезГз 1П а4о1е8сепГ8 апс! сЫЫгеп: гесЫсПоп апс! зГа§ес1 с1гситГегепйа1
Гизюп. / Вопе ]оШ $иг% Ат 63:619-626, 1981.
16.	РгееЬоВу Э, ВепбаИ К, Тау1ог КБ: Ап1ег1ог Ггапзрегйопеа11шпЪаг Ыз1оп.
/ Вопе ]от15иг% Вг 53:617-627,1971.

542 РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
17.	1зЫЬага Н, ОзасГа К, Капатоп М, е! а1: М1п1тит 10-уеаг Го11о\у-ир 5{ис1у
оГ ап!епог 1итЬаг т!:егЪос1у Гизюп Гог 15Йтйс 5ропс1у1оНз1;Ье818. / 8рта1
ОПогИ 14:91-99, 2001.
18.	Кетез V, ЬатЬег§ Т, ТегуаЬагЛаЬ Р, е! а1: Ьоп§-1егш оЫсоте аКег роз-
1его1а1ега1, ап!епог, апс! агситГегепИа! Гизюп Гог Ы§Ь-дгас!е 1з1:Ьш1С
зроп(1у1оН81Ье818 т сЫЫгеп ап<3 асЫезсеп^з: тадпеЛс гезопапсе 1гп-
а§т§ йпсИп§з айег ауегаде оГ 17-уеаг Го11о\у-ир. 5рте (РНИа Ра 1976)
31 (21 ):2491 —2499, 2006.
19.	81озаг Р|, КеупоЫз }В, 8сЬоЙегшап ], е! а1: РаЛеп! заИзГасЛоп айег аг-
сишГегепИа1 ЫгпЬаг Гизюп. 5рте (РНИа Ра 1976) 25(6):722-726, 2000.
20.	Неагу КР, Вопо СМ: С1гситГегепЛа1 Гизюп Гог 5роп(1у1оН81:Ьез1з т 1Ье
1итЬаг зрте. Ыеиго5иг% Роси$ 13(1): ЕЗ, 2002.
21.	ЕзкжЫег М8, ЕзкшЫег 1Р, Оге\у |, е! а1: А тосНйес! 1:есЬп^^ие Гог <Зо\уе1
6Ьи1аг з1ги1 $гаЙ рксетеп! т 1Ье зеШп§ оГЬ5-81 зропсГуЫНзЫезхз апс!
тиШ1еуе1 сНзс сИзеазе. Ыеигозиг^егу 67:91-95, 2010.
22.	8тМ1 МО, ВоЫтап НН: 5роп<Зу1оНз1Ье818 1геа1е<! Ьу а зт§1е-з1а§е ор-
егаНоп сотЫпт§ с!есотргеззюп \уИЬ т зки роз1его1а1ега1 апс! ап!егюг
Гизюп: ап апа1уз1з оГе1еуеп раИеЫз луЬо Ьа<31оп§-1егт Го11о\у-ир./Боле
1ом5иг%Ат 72:415-421,1990.
23.	Вигкиз 1К, Ьопз1:ет ]Е, \\Лп1ег КВ, е! а1: Ьоп§-1:егт еуаЫаЛоп о( а<1о-
1е8сеп1з 1геа1ес! орегаИуе1у Гог зропсГуЫНзЫезхз: а сотрапзоп оГ ш зки
аг1Ьгос1е818 оп1у \уйЬ т зИи агЫгоёезхз апс! гесЫсЛоп Го11о\уес! Ьу 1што-
ЬШгаЛоп т а сазЕ / Вопе ]от18иг$Ат 74:693-704, 1992.
24.	К\уоп ВК, А1ЬеП Т|: АсЫК 1о\у-§гас!е асцшгес! зропёуЫуЕс зроп<!у1о-
Нз1:Ьез18: еуаЫаЛоп апс! тапа^етепЕ 8рте (РНИа Ра 1976) 30:535-541,
2005.
25.	УегЫез! Н: ТЬе 1геа1:теп1 оГ 1итЬаг 5ропс!у1ор1о81з ог 1трепс1т§ 1ит-
Ьаг зропс!у1ор1о515 ассотрап1ес! Ьу пеигоЬ^с с1ейа1 ап<3/ог пеигодешс
т1егтШ:еп1: скисИсаЛоп. 8рте (РНИа Ра 1976) 4:68-77, 1979.
26.	Сатез К\У: Ь5 уег1еЬгес1оту Гог Ые зиг§1са11геа1теп1: оГзропёуЬрЕмз:
1Ыг1у сазез т 25 уеагз. 8рте (РНИа Ра 1976) 30: 866-870, 2005.

49	Техника трансартикулярной
фиксации поясничного отдела
позвоночника
ЮНЫ 5. (ПАРР, ЛЭ5Н11А Р. НЕВ20С и ТН0МА5 а СНА
Введение
Техника односторонней трансартикулярной фиксации
поясничного отдела позвоночника (1рз11а1:ега1 1ишЬаг
ДапзГасе! йхабоп, сокр. ИГР) впервые была описана Кт^1
в 1948 году. Эта техника была в последующем модифи¬
цирована ВоисЬег,2 который в 1959 году опубликовал
результаты трансартикулярной фиксации позвоночника
с использованием более длинных винтов, обеспечиваю¬
щих возможность первичного спондилодеза пояснич¬
но-крестцового отдела позвоночника. В 1984 году Ма§егР
описал еще одну открытую технику трансартикулярной
фиксации, при которой точка введения винта располага¬
лась в области пластинки дуги позвонка, а винт направ¬
лялся в сторону противоположного дугоотростчатого
сустава. Исходы открытой трансартикулярной фиксации
описаны в целом ряде клинических исследований.1-6 Тем
не менее стандартом стабилизации поясничного отдела
позвоночника стала предложенная впервые в 1963 году
Коу-СашШе транспедикулярная фиксация, которая в на¬
стоящее время применяется гораздо чаще по сравнению
с открытой трансартикулярной фиксацией.
Преимуществом трансартикулярной фиксации явля¬
ется меньшая площадь костной поверхности, необходи¬
мая для установки винтов, что увеличивает общую до¬
ступную площадь костной поверхности, которую можно
использовать для формирования костного блока, а также
обеспечивает возможность чрескожного введения вин¬
тов. Стандартная техника введения винтов предполага¬
ет достаточно значительную мобилизацию параверте¬
бральных мягких тканей, что так или иначе отражается
на состоянии пациента в ближайшем послеоперационном
периоде.7-10 Кроме того, освобождение от мягкотканного
покрова краниально расположенных дутоотростчатых су¬
ставов теоретически может стать причиной повреждения
их суставной капсулы, что в последующем в свою очередь
может стать причиной их дегенеративного поражения.
Односторонняя трансартикулярная фиксация позвоноч¬
ника представляет собой альтернативный метод задней
стабилизации позвоночника, которая может использо¬
ваться в дополнение к переднему межтеловому спондило¬
дезу, что может быть особенно актуальным с учетом того
факта, что частота проблем с формированием костного
блока при изолированных передних вмешательствах, со¬
гласно литературным данным, достигает 24%.11-13
В биомеханических исследованиях показано, что
трансляминарные артикулярные винты в комбинации
с межтеловыми имплантами обеспечивают аналогичную
педикулярным винтам прочность фиксации и сопротив¬
ление движениям во всех трех плоскостях.14 Исследова¬
ния, сравнивающие трансартикулярную и транспедику¬
лярную фиксацию в комбинации с АЫР свидетельствуют
о похожих колебаниях нагрузок в межтеловом простран¬
стве при одноуровневом спондилодезе и аналогичных
биомеханических характеристиках при двухуровневых
межтеловых спондилодезах.15,16 Трансляминарные артику¬
лярные винты, согласно данным исследований, обеспечи¬
вают более стабильную фиксацию в отношении способ¬
ности противостоять растяжению и аксиальной ротации
в комбинации с передним межтеловым спондилодезом.17
В биомеханических исследованиях показано, что стабиль¬
ность трансартикулярной фиксации не страдает и при
циклических нагрузках.18
Вез! и Заззо19 сравнили клинические исходы трансар¬
тикулярной и транспедикулярной фиксации, которые
использовались в качестве дополнения к переднему
межтеловому спондилодезу у пациентов с дискогенным
болевым синдромом в спине, и пришли к выводу, что
трансартикулярная фиксация характеризуется меньшей
продолжительностью вмешательства, менее значитель¬
ной кровопотерей и меньшей необходимостью дополни¬
тельных вмешательств в будущем, в частности связанных
с удалением металлоконструкций. Тик е! а1.20 сравнили
трансляминарную фиксацию с педикулярными конструк¬
циями и выяснили, что первая позволяет сократить дли¬
тельность пребывания пациентов в стационаре.
Трансартикулярная фиксация является альтернатив¬
ной методикой задней стабилизации позвоночника, ис¬
пользуемой в дополнение к переднему межтеловому спон¬
дилодезу, потенциальными преимуществами которой по
сравнению с транспедикулярной фиксацией являются
менее значительная операционная травма параверте¬
бральных мягких тканей, низкий профиль используемых
543

544 РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
конструкций, относительно низкая кровопотеря, мень¬
шая стоимость операции, сокращение продолжительно¬
сти вмешательства и сроков пребывания пациентов в ста¬
ционаре. Уверенное владение различными методиками да¬
ет хирургу возможность выбора наиболее оптимального
метода в самой различной клинической ситуации, которая
может встретиться при первичных, ревизионных вмеша¬
тельствах или при «операциях спасения».
Особенности анатомии
Существует несколько вариантов установки трансар-
тикулярных винтов. Это может быть непосредственная
трансартикулярная фиксация или трансляминарная фик¬
сация, которые могут выполняться как открыто, так и ма¬
лоинвазивно.
Стандартным доступом для открытой трансартику¬
лярной фиксации является задний срединный доступ.
Протяженность мобилизации паравертебральных тканей
при этом менее значительная, чем это бывает обычно при
транспедикулярной фиксации. Необходимо помнить, что
остистый отросток и пластинка дуги позвонка представ¬
ляют собой продолжение нижнего суставного отростка
позвонка и поэтому служат ориентиром или референсной
точкой для трансляминарного введения винта. Аналогич¬
ным образом верхний суставной отросток является про¬
должением корня дуги и поперечного отростка каудаль-
Рисунок 49-1 На этой анатомической модели показано идеаль¬
ное положение точки введения винтов для трансартикулярной
фиксации позвоночника на уровне 15-51: эта точка располагается
в средней части нижнего суставного отростка, а направление вве¬
дения должно быть максимально близко к перпендикулярному по
отношению к плоскости сустава.
ного позвонка (рис. 49-1). В ходе принятия решения о том,
какой доступ выбрать, открытый или малоинвазивный,
необходимо четко понять, как дугоотростчатые суставы
поясничного отдела позвоночника ориентированы в про¬
странстве. На рисунке 49-2 показан один из вариантов
положения суставных поверхностей дугоотростчатых
суставов на каждом из уровней поясничного отдела по¬
звоночника. Дугоотростчатые суставы на уровнях 1Л-Ь2
и 1.2-1.3 ориентированы относительно сагиттально, поэ¬
тому прямая их трансартикулярная фиксация сопряжена
с определенными трудностями. Точно так же фронталь¬
ная ориентация дугоотростчатых суставов Ь5-51 создает
определенные трудности для трансляминарной фиксации
на этом уровне.21
Показания
■	Дополнение к стабилизации передней колонны позво¬
ночного столба (межтеловой спондилодез или выра¬
женное дегенеративное поражение межпозвонкового
диска)
■	Задний спондилодез (без декомпрессии нервных обра¬
зований)
■	Операция спасения в случаях, когда транспедикуляр¬
ная фиксация по тем или иным причинам невозможна
■	Спондилодез краниального смежного уровня: позво¬
ляет стабилизировать дополнительный уровень без
удаления установленного ниже транспедикулярного
фиксатора.
Противопоказания
■	Плохое качество костной ткани
■	Повреждение задних костных элементов позвонков
■	Необходимость одновременной декомпрессии нерв¬
ных образований (ляминэктомия или фасетэктомия)
■	Истмический спондилолиз
■	Дегенеративный спондилолистез выше 2 степени.
Уровень
Угол
И-12
25(15-47)
1.2-1.3
28(17-51)
1-3-1-4
37(15-57)
14-15
48(13-70)
15-51
53 (36-70)
Рисунок 49-2 Средние значения углов наклона плоскости дуго¬
отростчатых суставов по отношению к сагиттальной плоскости на
уровне каждого из сегментов поясничного отдела позвоночника.

49 • Техника трансартикулярной фиксации поясничного отдела позвоночника 545
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
■	Выраженная деформация позвоночника
■	Остеопороз/остеопения
■	Ранее уже выполнявшееся вмешательство на требуе¬
мом уровне.
Техника операции
ОСНАЩЕНИЕ
■	Кортикальные винты (4,5 мм с полной резьбой или ка-
нюлированные 4 мм)
■	Рентгенпрозрачный операционный стол
■	Флюороскоп
■	Осциллирующая дрель
■	Защитник для сверла
■	Навигационная система
■	Инструментарий для декортикации задних элементов
позвонков при спондилодезе (боры, костные ложки,
остеотомы).
ПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА
■	Пациента укладывают в положение на животе, под
участки тела, которые могут подвергаться сдавлению,
подкладывают мягкие подушки.
■	При укладке пациента отдельное внимание следует
уделить сохранению лордотического изгиба пояснич¬
ного отдела позвоночника. Сгибательная контрактура
тазобедренных суставов или недостаточно адекват¬
ная укладка пациента могут стать причиной развития
в послеоперационном периоде ятрогенного синдрома
плоской спины.
ДОСТУП
■	Используется задний срединный доступ.
■	Протяженность доступа и мобилизации параверте¬
бральных мягких тканей можно уменьшить за счет
точной флюороскопической локализации требуемого
уровня вмешательства.
ТЕХНИКА
Открытая техника прямой трансартикулярной
установки винтов
Мобилизация паравертебральных мягких тканей ограни¬
чивается только требуемым уровнем стабилизации, при
этом целиком освобождаются от мягких тканей поверх¬
ности остистых отростков, пластинок дут и дутоотрост-
чатых суставов. К примеру, при одноуровневом спонди¬
лодезе 0-1,4 обнажаются остистый отросток и пластинки
дуги 13 и дугоотростчатый сустав Ь3-Ь4. Следует избегать
случайного повреждения капсулы дугоотростчатых суста¬
вов выше и ниже интересующего уровня. Если одновре¬
менно на требуемом уровне необходима декомпрессия
нервных образований, хирург должен стремиться со¬
хранить достаточный для адекватной фиксации объем
дугоотростчатых суставов. Альтернативным вариантом
является установка трансартикулярных винтов до вы¬
полнения декомпрессии.
Капсула дугоотростчатых суставов рассекается, сустав¬
ные поверхности освобождаются от хрящевого покрова.
Сделать это можно с помощью высокоскоростного бора
или костной ложки. После декортикации образовавшееся
свободное пространство заполняется губчатой костной
тканью.
При прямой трансартикулярной установке винтов
точка ввода располагается на границе межсуставной
части дуги позвонка и нижнего суставного отростка
(см. рис. 49-1). Задачей в данном случае является введе¬
ние винта в направлении, максимально перпендикуляр¬
ном плоскости суставных поверхностей сустава, закан¬
чиваться винт должен в соответствующем корне дуги
позвонка. Не забывайте, что на каждом уровне суставные
поверхности ориентированы по-разному (см. рис. 49-2).
При описываемой методике используется сверло 3,2 мм,
метчик 4,5 мм и кортикальные винты 4,5 мм. Винт может
устанавливаться как нейтрализационный или как стя¬
гивающий, если планируется установить стягивающий
винт, то в нижнем суставном отростке предварительно
формируется скользящее отверстие.
Открытая трансляминарная фиксация
Доступ аналогичен описанному выше. По достижении
адекватной визуализации задних костных элементов по¬
звонков выбирается точка введения винта, которая должна
располагаться на границе остистого отростка и пластинки
дуги позвонка (рис. 49-3). Для формирования начального
отверстия для винта используется 3 мм бор, после чего
с помощью сверла 3,2 мм формируется канал для винта,
который должен быть направлен в сторону дугоотрост-
чатого сустава противоположной стороны, при форми¬
ровании канала необходимо следить за тем, чтобы сверло
постоянно находилось между вентральным и дорзаль¬
ным кортикальными слоями пластинки дуги позвонка.
При открытых вмешательствах сделать это значительно
проще, поскольку за направлением формирования кана¬
ла можно следить непосредственно в операционной ране.
Для контроля за вентральной поверхностью пластинки
дуги и своевременного обнаружения ее повреждения сюда
можно установить элеватор Пенфилда или Вудсона.
При выборе точки введения первого винта необхо¬
димо оставить достаточно пространства для введения
и второго винта. Второй винт вводится с противополож¬
ной стороны также на границе остистого отростка и пла¬
стинки дуги позвонка. Траектория введения винта та же,
а точка ввода краниальней или каудальней точки ввода
первого винта. После формирования канала измеряется
его глубина, в нем формируется резьба и устанавлива¬
ется кортикальным винт диаметром 4,5 мм. В отличии
от прямой трансартикулярной фиксации использовать
стягивающие винты здесь не следует ввиду наличия ри¬
ска перелома остистого отростка и потери прочности
фиксации.

546 РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
Чрескожная трансляминарная трансартикулярная
фиксация
Перед операцией на основании аксиальных томограмм
определяют величины углов наклона плоскости дугоот¬
ростчатых суставов на каждом из уровней, подлежащих
стабилизации. Направление введения винтов должно быть
перпендикулярным этому углу. Аксиальные срезы также
используют для планирования положения кожного до¬
ступа (см. рис. 49-3). Для этого на изображении рисуется
линия от дугоотростчатого сустава до поверхности кожи
и измеряется расстояние между полученной точкой и сре¬
динной линией, полученное значение используется в по¬
следующем для определения положения разреза во время
операции. Для определения траектории введения винта
в каудальном направлении используется флюорограмма
в прямой проекции. При этом по изображению строят
линию от корня дуги вышележащего позвонка в диаго¬
нальном направлении к верхненаружному квадранту
противоположного корня дуги нижележащего позвонка.
Например, на уровне Ь3-Ь4 строят линию от центра пра¬
вого корня дуги ЬЗ диагонально в направлении верхне¬
наружного квадранта левого корня дуги позвонка Ь4.
На пересечении этих двух линий выполняется про¬
кол кожи (см. рис. 49-3). Через этот прокол проводится
костная биопсийная игла или игла Джамшиди, конец
которой устанавливается на границе остистого отрост¬
ка и пластинки дуги. Траектория введения винта опре¬
деляется путем измерения утла наклона пластинки дуги
по аксиальной томограмме (см. рис. 49-2). Стилет иглы
извлекается и вместо него вводится спица Киршнера, ко¬
торая под флюороскопическим контролем проводится
в толще пластинки дуги в направлении верхненаружно¬
го квадранта противоположного корня дуги. В боковой
проекции спица должна быть направлена к задней тре¬
ти корня дуги. После того как спица будет установлена
троакар иглы удаляется, измеряется глубина погруже¬
ния спицы и по ней формируется канал. Следом по спи¬
це устанавливается канюлированный 4 мм стягиваю¬
щий винт.
НЮАНСЫ ОПЕРАЦИИ
■	Для восстановления нормального лордотического
изгиба поясничного отдела позвоночника рекоменду¬
ется во время операции сблизить остистые отростки
позвонков друг с другом.
■	При введении винтов свободной рукой для того, чтобы
убедиться в адекватности выбранной траектории, вен¬
тральную поверхность пластинки дуги можно пальпи¬
ровать в процессе формирования канала и введения
винта с помощью диссектора Пенфилда.
■	При двусторонней трансляминарной фиксации необ¬
ходимо одновременно планировать точки и траекто¬
рии введения сразу обоих винтов.
■	При планировании траекторий введения винтов для
определения угла наклона плоскости дугоотростчатых
суставов используют аксиальные томограммы.
■	Ввиду наличия риска перелома при трансляминарной
фиксации следует избегать использования стягиваю¬
щих винтов.
■	При наличии значимой компрессии нервных образо¬
ваний в пределах латерального заворота позвоночного
канала или в межпозвонковом отверстии, когда показа¬
на расширенная декомпрессия и резекция значитель¬
ной части дугоотростчатого сустава, использование
описанной методики может оказаться невозможным.
ЗАКРЫТИЕ ОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ
■	Техника закрытия раны зависит от того, какая методи¬
ка была использована.
■	Открытая: при наличии в ране мертвого простран¬
ства значительного объема необходимо аккуратно
и достаточно тщательно восстановить мышечный
слой. Фасция ушивается отдельными узловыми абсор¬
бируемыми швами, после чего ушивается подкожная
клетчатка. Кожа ушивается либо скобками либо так,
как считает необходимым оперирующий хирург.
■	Чрескожная: ушивается только кожный доступ, способ
закрытия раны зависит от предпочтений оперирующе¬
го хирурга.
Послеоперационное ведение
и режим
■	Полностью основывается на рекомендациях опериру¬
ющего хирурга
■	Может использоваться стандартный протокол после¬
операционного ведения, как при любом спондилодезе
(в зависимости от предпочтений хирурга)
■	Внешняя иммобилизация не требуется.
Осложнения
■	Переломы пластинки дуги
■	Повреждение стенок позвоночного канала и нервных
образований
■	Переломы суставных отростков
■	Несостоятельность фиксации
■	Неадекватная декомпрессия нервных образований
■	Нарушение формирования костного блока.
Заключение
Трансартикулярная фиксация поясничного отдела позво¬
ночника является альтернативой транспедикулярной ста¬
билизации, отличающейся менее значительной мобилиза¬
цией паравертебральных тканей, необходимой для уста¬
новки винтов, и в то же время позволяющей максимально
увеличить площадь костной поверхности, участвующей
в формировании костного блока, и обеспечивающей воз¬
можность малоинвазивного введения винтов. На практи-

49 • Техника трансартикулярной фиксации поясничного отдела позвоночника
Рисунок 49-3 У данного пациента с дегенеративным поражением смежных позвоночно-двигательных сегментов был выполнен передний меж¬
теловой спондилодез (крайнебоковой межтеловой спондилодез), дополненный задней стабилизацией с использованием трансартикулярной
фиксации винтами (материал предоставлен Ргапк РЫШрз, М1с1\л/е5* ОгГЬоресПсз в Ви$Ь Ытуегзйу МесПса! СепГег).
ке данная методика может использоваться как дополнение
к переднему межтеловому спондилодезу, завершая таким
образом формирование 360° костного блока.
Список литературы
1.	ВоисЬег НН: А теТЬос! оГ зрта1 Гизюп. / Вопе 1от1$иг$Вг 41-В(2):248-
259,1959.
2.	Кт§ О: 1п1ета1 ЬхаНоп Гог 1итЬозасга1 Гизюп. / Вопе 1от( 5иг$ Ат
30А:560, 1948.
3.	Е1 Мазгу МА, МсАИеп СТ \УеаТЬег1еу СК: ЬитЬозасга1 Гизюп изт§ 1Ье
ВоисЬег 1есЬп^^ие т сотЫпаПоп \уДЬ а роз!его1а1:ега1 Ьопе §гаЬ. Еиг
5рте /12(4):408-412, 2003.
4.	Ма§ег1 РР: ЗГаЬШгаПоп оГ 1Ье 1о\уег тЬогаас апс! 1итЬаг зрте \уДЬ ех-
1егпа1 зкекЫ ЬхаНоп. СНп ОпНор Ке1а! Ке$ 189:125-141, 1984.
5.	Маг^иЬез |У, 5е1топ ЬР: СНтса1 еШсасу оПитЬаг апс! 1итЬозасга1 Ги¬
зюп изт§ 1Ье ВоисЬег Расе! зсге\у ЬхаПоп 1есЬт4ие. Ви11 Но$р /Г 0*5
59( 1 ):33—39, 2000.
6.	СгаЬат СЕ: ЬитЬозасга! Гизюп изт§ т1егпа1 ЬхаНоп \уПЬ а зр1поиз
ргосезз Гог тЬе §гаЙ: а геу1е\у оГ 50 раПепТз \уДЬ а Ьуе-уеаг тах1тит
Го11о\у-ир. СНп ОпНор Ке1а1Ке$ 140:72-77, 1979.
7.	В1итеп1Ьа1 5, СШ К: СотрНсаПопз оГ 1Ье УУГкзе РесЬс1е 8сге\у Р1хаНоп
5уз1ет. 5рте (РНИа Ра 1976) 18( 13): 1867-1871, 1993.
8.	Еззез 51,5асЬз ВЬ, Огеухт V: СотрНсаНопз аззоааТес! \уДЬ тЬе 1:есЬп^^ие
оГ ресЬс1е зсге^ ЬхаНоп: а зе1ес1ес1 зигуеу оГ АВ5 тетЬегз. Зрте (РНИа
Ра 1976) 18( 15):2231—2238; ёхзсиззюп 2238-2239, 1993.
9.	ЬопзТет Щ, Оетз Р, Регга Щ, е! а1: СотрЬсаНопз аззоааТес! \уДЬ ресЬс1е
зсге\уз. / Вопе ]оШ Зиг% Ат 81(11):1519—1528, 1999.
10.	Козеп СО: СотрЬсаПопз оГ ресЬск зсге\у ЬхаНоп. Зрте (РНИа Ра 1976)
16(5):599, 1991.

548 РАЗДЕЛ Г • Грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника
11.	Вос1еп 5Б: Оуепаем оГ !ке Ыо1о§у оИитЪаг зрте Гизюп апс! рппар1ез
Гог зе1ескп§ а Ьопе §гаЕ зиЬзккДе. 5рте (РНИа Ра 1976) 27(16 5ирр1 1):
526-531,2002.
12.	5апс1Ьи Н5: Ап!епог 1итЬаг т!егЬос!у Гизюп \укЬ оз!еотс1искуе §го\у!Ь
Гас!огз. СНп ОпНор Ке1а! Ке$ 371:56-60, 2000.
13.	Тшзапеп Н, Нигп Н, 5еКза1о 5, е! а1: Рипскопа1 апс! сктса1 гезикз аЕег
ап!епог т!егЪос1у 1итЬаг Гизюп. Еиг Зрте / 5(5):288-292, 1996.
14.	Виг1оп Б, МсИГТ, Рох Т, е! а1: ВютесЬатса1 апа1уз1з оГ роз1епог Еха-
коп 1есЬп^^ие8 т а 360 Ее^геез аг1:Ьгос1е515 то<Зе1. Зрте (РНИа Ра 1976)
30(24):2765-2771,2005.
15.	МаЬаг А, Ют С, Ока В, е! а1: ВютесЬатса1 сотрапзоп оГа поуе1 регси-
!апеоиз{гапзГасе! кеуюе ап<3 а 1гасккопа1 роз1епог зуз1:ет Гог зт§;1е-1еуе1
Гизюп. / Зрта1 ОгзогИ ТесН 19(8):591—594, 2006.
16.	Езкапкег М, Вгоокз В, Огс!\уау 14, е! а1: Апа1уз15 оГ рескс1е апс1!гапз1ат-
таг Гасе! Ехакоп т а тиШзе^теп!т!егЬос!у Гизюп тос!е1. Зрте (РНИа
Ра 1976) 32(7): Е230-Е235, 2007.
17.	Ка!Ьопу1 СС, Ох1ап<3 ТК, СепсЬ Ц е! а1: Тке го1е оГ зирр1етепЫ
1гапз1аттаг зсге\У8 т ап!епог 1итЬаг т1егЪос!у Ехакоп: а ЫотесЬаш-
са1 зШку. Еиг Зрте / 7(5):400-407, 1998.
18.	Реггага ЬА, 5есог Дп ВН, е! а1: А ЫотесЬатса1 сотрапзоп оГ Гас-
е! 8сге\у Ехакоп апс! рескс1е зсге\у Ехакоп: еЕес!з оГ зЬогЫегт апс!
1оп§-1егт гереккуе сускпд. Зрте (РНИа Ра 1976) 28( 12): 1226-1234,
2003.
19.	Вез! ЫМ, 5аззо КС: ЕШсасу оГ 1гапз1аттаг Гасе! зсге^у Ехакоп т сксит-
Гегепка1 т!егЪос!у Гизюпз аз сотрагеё !о рескс1е зсге\у Ехакоп. / 5рт1
015огИ ТесН 19(2):98-103, 2006.
20.	Тик 5К, ЕюЫег МЕ, \Уоокагс1 Ер Сотрапзоп оГ репорегакуе тогЬкШу
т 1гапз1аттаг Гасе! уегзиз рескс1е зсге\у Ехакоп. ОпИоресНсз 28(8):773-
778, 2005.
21.	5и В\У, СЬа ТО, Ют РО, е! а1: Ап апакишс апс! гаскодгарЫс зЫуо!
1итЬаг Гасе!з гекуап! !о регси!апеоиз 1гапзГасе1 Ехакоп. Зрте (РНИа Ра
1976) 34(11): Е384-Е390, 2009.

РАЗДЕЛ
Д
Пояснично-крестцово¬
тазовое сочленение
549

50	Хирургическая анатомия,
доступы и биомеханика
пояснично-крестцово¬
тазового сочленения
ЮЫАТНАЫ N. 5ЕШЫ
Введение
Пояснично-крестцовое сочленение, т.е. место соединения
поясничного отдела позвоночника, крестца и подвздош¬
ных костей, может вовлекаться в патологический про¬
цесс при травматических воздействиях, инфекционных,
дегенеративных поражениях, деформациях позвоночника
(сколиоз) и неопластических процессах. Хирургическое
лечение заболеваний, сопровождающихся поражением
пояснично-крестцового сочленения, требует от хирурга
четкого понимания анатомии этой области, которая да¬
леко не так проста, особенно если хирург мало знаком
с особенностями хирургических доступов и техниками
хирургических вмешательств в этой области.
Для вмешательств на пояснично-крестцовом сочле¬
нении классически используются передние и задние до¬
ступы. Передние доступы, интра- или ретроперитонеаль-
ные, могут использоваться для вмешательств на передних
отделах поясничных позвонков и крестца. Задние доступы
используются для вмешательств на задних элементах по¬
ясничных позвонков, крестца и подвздошных костей. Вне
зависимости от того, какой доступ выбран в том или ином
случае, для успешного и эффективного лечения патологии
пояснично-крестцового сочленения от хирурга требуется
четкое понимание анатомии поверхностных мягких тка¬
ней, костей, нервных и сосудистых образований, располо¬
женных в этой зоне, а также особенностей биомеханики
пояснично-крестцового сочленения в норме и в условиях
его инструментальной стабилизации.
Анатомия
ПОВЕРХНОСТНАЯ АНАТОМИЯ
Выполнение вмешательств на пояснично-крестцовом
сочленении с использованием передних доступов требу¬
ет от хирурга понимания анатомии передней брюшной
стенки. По средней линии тела передняя брюшная стенка,
если идти от поверхности вглубь, включает кожу, подкож¬
ную клетчатку, фасцию Скарпы, прямую мышцу живота,
влагалище прямой мышцы живота, поперечную фасцию,
предбрюшинную клетчатку и брюшину. Во фланковых
областях вместо прямой мышцы живота брюшная стен¬
ка включает три других мышечных слоя: наружная косая
мышца, внутренняя косая мышца и поперечная мышца
живота. В направлении снаружи внутрь мышечные во¬
локна этих мышц соединяются вместе и образуют влага¬
лище прямой мышцы живота, содержащую соответству¬
ющую мышцу (рис. 50-1).
По средней линии между правой и левой прямыми
мышцами живота их влагалища образуют фасциаль¬
ное утолщение, называемое белой линией живота. Выше
уровня пупка фасция внутренней косой мышцы расще¬
пляется на передний и задний листки, расположенные по
передней и задней поверхности прямой мышцы, фасция
наружной косой мышцы проходит кпереди от прямой
мышцы и вплетается в переднюю стенку ее влагалища,
а фасция поперечной мышцы участвует в образовании
задней стенки влагалища прямой мышцы.
Ниже уровня пупка начиная от полуциркулярной линии
Дугласа, или дугообразной линии, все три фасции распола¬
гаются кпереди от прямой мышцы живота и образуют пе¬
реднюю стенку ее влагалища, позади эта мышца от брю¬
шины отделена только поперечной фасцией (рис. 50-2).
Не следует путать полуциркулярную линию с полулунной
линией, которая является наружной границей прямой
мышцы живота и образуется там, где все три фасции —
наружной, внутренней косых и поперечной мышцы спле¬
таются вместе, давая начало влагалищу прямой мышцы.
Между мышцами передней брюшной стенки и попе¬
речной фасцией проходят нижние надчревные сосуды.
Они идут в косом направлении снаружи внутрь и редко
подвержены риску повреждения при вмешательствах
с использованием переднего срединного доступа, тогда
как при более латеральных доступах о локализации этих
сосудов необходимо помнить. В полости брюшины распо¬
лагаются органы брюшной полости и таза, большую часть
полости брюшины и таза занимают тонкий и толстый ки¬
шечник и мочевой пузырь. Относительно поверхностных
551

552 РАЗДЕЛ Д • Пояснично-крестцово-тазовое сочленение
Стопы
Голова
Прямая мышца живота
Внутренняя косая мышца живота
Апоневроз и наружная косая мышца живота
Рисунок 50-1 Передняя стенка влагалища прямой мышцы рассе¬
чена, видна наружная косая мышца (из Ас1ат$ Р, СоЛег Н: АЙегпаГме
апГепог 1итЬаг ехрозигез. 1п А1ЬеПТ, Ва1с1ег$1:оп В, Мопбгир В, есП-
Иог$: 5игд/са! арргоасЬез Го Г/?е зрте, РЫ1ас1е1рЫа/1997, Ш 5аипс!ег5,
рр 157-171).
Дугообразная линия (граница)
задней стенки влагалища
прямой мышцы
Поперечная фасция,
покрывающая брюшину
Отведенная кнаружи левая
прямая мышца живота
Рисунок 50-2 Внутренний край прямой мышцы живота тупо мо¬
билизуется и отводится кнаружи, открывая доступ к задней стенке
ее влагалища. Дугообразная линия представляет собой границу
между незавершенной задней стенкой влагалища прямой мышцы
и брюшиной.
ориентиров межпозвонковый диск Ь3-Ь4 располагается
на уровне пупка, диск Ь4-Ь5 располагается на уровне верх¬
него края гребня подвздошной кости, а диск Ь5-51—на
середине расстояния между пупком и лонным симфизом
(рис. 50-3).
АНАТОМИЯ КОСТЕЙ, ОБРАЗУЮЩИХ
ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОЕ СОЧЛЕНЕНИЕ
Стабильность пояснично-крестцового сочленения зави¬
сит в первую очередь от особенностей строения задних
костных элементов, образующих это сочленения, и связок,
соединяющих крестец и подвздошные кости.1 Заднюю
поверхность крестца исходя из особенностей анатомии
можно условно разделить на три зоны. В направлении
снаружи внутрь: I зона — участок крестца, расположен¬
ный кнаружи от задних крестцовых отверстий и вклю¬
чающий наружный крестцовый гребень, II зона — транс¬
фораминальная — участок крестца, расположенный не¬
посредственно в области задних крестцовых отверстий,
и наиболее медиальная III зона, расположенная, соответ¬
ственно, кнутри от задних крестцовых отверстий и закан¬
чивающаяся срединным крестцовым гребнем. В III зоне
по средней линии дистальный отдел крестца заканчива¬
ется щелью крестца, через которую крестцовый канал по¬
кидает последняя пара крестцовых корешков (рис. 50-4).
Крестец имеет три крупных сочленения: основание
крестца сочленяется с телом пятого поясничного позвон¬
ка, образуя пояснично-крестцовое сочленение. Снаружи
крестец сочленяется с подвздошными костями посред¬
ством крестцово-подвздошных сочленений. Внизу крестец
сочленяется с копчиком, образуя крестцово-копчиковое
сочленение. В сагиттальной плоскости пояснично-крест¬
цовое сочленение располагается кпереди относительно

50 • Хирургическая анатомия, доступы и биомеханика пояснично-крестцово-тазового сочленения
Рисунок 50-3 Разрез кожи при использовании переднего забрю-
шинного доступа. Пупок соответствует уровню межпозвонкового
диска 13-14, верхний края подвздошного гребня — диску 14-15.
Межпозвонковый диск 15-51 проецируется на середине расстоя¬
ния между пупком и лонным симфизом.
крестцово-подвздошных сочленений, в результате че¬
го аксиальная нагрузка от позвоночника передается на
верхнюю поверхность крестца, которая располагается под
наклоном кпереди. Это приводит к формированию рота¬
ционного усилия, разворачивающего мыс крестца вперед,
а его верхушку — назад. Ось этого ротационного движе¬
ния располагается на уровне центра второго крестцового
позвонка. Действе сил, стремящихся ротировать крестец,
компенсируется связочным аппаратом.
Наиболее мощными из соответствующих связок яв¬
ляются две: межкостная связку образованная короткими
волокнами, соединяющими бугристости крестца и под¬
вздошной кости, и задняя крестцово-подвздошная связка,
соединяющая бугорки крестца с бугристостью подвздош¬
ной кости и задней верхней подвздошной остью,—имен¬
но эти связки противостоят естественному наклону кре¬
стца вперед. Крестцово-бугорная связка соединяет седа¬
лищный бугор с передненижней поверхностью крестца
и копчика, а крестцово-остистая — седалищную ость с бо¬
ковой поверхностью крестца и копчика,— эти две связки
Рисунок 50-4 Схематичное изображение трех анатомических зон
крестца. Зона I располагается кнаружи от задних крестцовых от¬
верстий, зона II—трансфораминальная, зона III — область кнутри
от задних крестцовых отверстий.
препятствуют отклонению нижней части крестца и коп¬
чика дальше кзади. Между поперечным отростком Ь5 по¬
звонка и внутренней губой гребня подвздошной кости
располагается подвздошно-поясничная связка, которая
противостоит «соскальзыванию» пятого поясничного
позвонка вперед относительно мыса крестца (рис. 50-5).
Крестцово-подвздошное сочленение представляет из
себя синовиальный сустав, который образован суставны¬
ми поверхностями крестца и подвздошной кости. Сустав¬
ная поверхность крестца покрыта гиалиновым хрящом,
а подвздошной кости — волокнистым хрящом. Суставная
поверхность крестца имеет характерную форму, похожую
на форму ушной раковины, она имеет на своей поверх¬
ности неровности, которые сочленяются с соответству¬
ющими им неровностями суставной поверхности под¬
вздошной кости. Крестцово-подвздошный сустав внизу
заканчивается на уровне 52 позвонка.
Вес тела переносится от поясничного отдела позво¬
ночника на крестец посредством пояснично-крестцового
сочленения, а затем на подвздошные кости посредством
крестцово-подвздошных сочленений.2 В положениях сидя
и стоя основными зонами, через которые происходит пе¬
рераспределение нагрузки между тазом и позвоночником,
являются крестцово-подвздошные сочленения. Хирурги¬
ческое разрушение или резекция крестцово-подвздош¬
ных сочленений, например, при тотальной сакрэктомии,
в значительной мере ослабляет эту связь и приводит
к формированию крестцово-подвздошной нестабильно¬
сти, которая значительно отражается на характере рас¬
пределения нагрузки, обусловленной весом тела человека,
в положении сидя, стоя и во время ходьбы. В значительно

554 РАЗДЕЛ Д • Пояснично-крестцово-тазовое сочленение
Подвздошно-поясничная связка
Задние крестцово-подвздошные связки
Задняя продольная связка
Крестцово-бугорная связка
Промежуточный крестцовый гребень
Надостистая связка
Крыло подвздошной кости
Срединный крестцовый гребень
Задние крестцовые отверстия
Рисунок 50-5 Пояснично-крестцовый отдел позвоночника и таз. Схематично показаны костные и связочные образования этой анатомической
зоны.
меньшей степени стабильность крестцово-подвздошных
сочленений страдает при краевых резекциях крестца, ког¬
да крестцово-подвздошные сочленения остаются интакт¬
ными.2,3 Более того, стабильность их может сохраняться
и при резекциях вплоть до 50% и более объема этих соч¬
ленений, что подтверждается данными кадаверного ис¬
следования, опубликованного Сип1:епЬег§ е! а1.4,5 Поэтому
при частичных сакрэктомиях без риска развития неста¬
бильности возможно удаление части крестца вплоть до
уровня 52 позвонка, т.е. уровня, где оканчивается крест¬
цово-подвздошное сочленение и прикрепляются задние
крестцово-подвздошные связки.
БИОМЕХАНИКА ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО
СОЧЛЕНЕНИЯ
Пояснично-крестцовое сочленение представляет собой
важную в биомеханическом отношении зону, через кото¬
рую происходит перераспределение нагрузки между по¬
звоночником, тазом и нижними конечностями. Особое
внимание здесь следует уделить взаимоотношениям меж¬
ду тазом и позвоночником в плане поддержания в этом
сегменте баланса в сагиттальной плоскости, поскольку
многие авторы обоснованно считают, что изолирован¬
ного анализа биомеханики позвоночника здесь будет не¬
достаточно.6
Одним из ведущих принципов анализа характери¬
стик той или иной деформации позвоночника является
концепция сагиттального баланса, на который в свою
очередь влияет целый ряд особенностей анатомии и био¬
механики позвоночно-тазового сегмента. Наиболее часто
определяемыми параметрами, характеризующими состо¬
яние сагиттального баланса позвоночника, являются углы
кифотической установки грудного отдела позвоночника
и лордотической установки поясничного отдела позво¬
ночника,— эти углы измеряют с использованием метода
Кобба. В отличие же от измерения величины истинных
изгибов позвоночника глобальная ось позвоночника
определяется с помощью метода отвесной линии, кото¬
рая строится на полноразмерной рентгенограмме позво¬
ночника от тела С7 позвонка, измеряемым параметром
здесь будет офсет, т.е. кратчайшее расстояние между этой
линией и задневерхним углом тела 51 позвонка в горизон¬
тальной плоскости. Это расстояние, называемое офсетом
сагиттальной вертикальной оси (СВО) позвоночника,
согласно данным исследований, у взрослого здорового
человека в норме составляет 0,5 см (±2,5 см, рис. 50-6).7
Офсет СВО увеличивается при т.н. «переднем дисбалансе»
позвоночника в сагиттальной плоскости.
Позже в качестве параметра, позволяющего оценить
глобальный баланс позвоночника в сагиттальной пло¬
скости, предложено определение величины глобальной
позвоночно-тазовой инклинации Т1-Т9. Эта величина
представляет собой угол между вертикальной отвесной
линией и линиями, соединяющими центры тел Т1 и Т9
позвонков с центром тазобедренного сустава (рис. 50-7).
Показано, что и офсет СВО, и пояснично-тазовая инкли-
нация Т1 в значительной степени коррелируют с данны¬
ми опросников, касающихся качества жизни человека,
обусловленного состоянием его здоровья (ЬеаКЬ-ге1а1ес1
^иаН1:у о^ К1е, сокр. НШЗОЬ), при этом корреляция с из¬
менениями значений глобальной позвоночно-тазовой
инклинации Т1-Т9 даже выше.6 Таким образом можно
проследить четкую взаимосвязь между передним сагит¬
тальным дисбалансом позвоночника конкретного паци¬
ента и качеством его жизни в целом.

50 • Хирургическая анатомия, доступы и биомеханика пояснично-крестцово-тазового сочленения 555
Поясничный
лордоз
Грудной
кифоз
Рисунок 50-6 Рентгенологические параметры, описывающие состо¬
яние баланса позвоночника. Величину грудного кифоза измеряют
путем определения угла между верхней замыкательной пластинкой
Т4 и нижней замыкательной пластинкой Т12. Величину поясничного
лордоза—углом между верхними замыкательными пластинками 1_1
и 51 позвонков.
Анализ сагиттального баланса позвоночника будет
незавершенным без соответствующего анализа положе¬
ния таза. Анализ положения таза в сагиттальной плоско¬
сти чаще всего проводится путем определения значений
трех угловых величин: угол падения таза (реМс тсЫепсе,
сокр. Р1), наклон таза (реМ$ Ш1, сокр. РТ) и наклон кре¬
стца (засга1 з1оре, сокр. 55). Взаимоотношение этих трех
величин описывается алгебраическим выражением:
Р1 = РТ + 55 (рис. 50-8).
Угол падения таза — это угол между перпендикуляр¬
ной линией, опущенной из центра верхней замыкатель¬
ной пластинки крестца, и линией, соединяющей эту точ¬
ку с осью головки бедра. Уникальность этого параметра
среди других параметров таза заключается в том, что это
морфологический параметр, характеризующий особен¬
ности таза конкретного человека, величина его с изме¬
нением положения таза остается постоянной. Являясь
единственным фиксированным значением в ряду других
Рисунок 50-7 Глобальные рентгенологические параметры позво¬
ночника. Сагиттальная вертикальная ось определяется величиной
горизонтального офсета отвесной линии, опущенной от тела С7 по¬
звонка, от задневерхнего угла тела 51 позвонка. Пояснично-тазо¬
вая инклинация Т1 и Т9 определяется углом между вертикальной
отвесной линией и линиями, соединяющими центры этих позвонков
с центром тазобедренного сустава.
взаимосвязанных величин, Р1 тесно связан с многими
позиционными параметрами, характеризующими сагит¬
тальный баланс таза и позвоночника. Здесь важно отме¬
тить, что величина Р1 тесно взаимосвязана со степенью
лордотического изгиба поясничного отдела позвоночни¬
ка, поэтому при низком значении Р1 отмечается сглажен¬
ность лордоза, а при увеличении Р1, наоборот, усиление
его выраженности.8,9 Для характеристики поясничного
лордоза исходя из величины Р1 предложен целый ряд ма¬
тематических формул.6,8,9
Наклон крестца — это угол между замыкательной пла¬
стинкой крестца и горизонтальной линией. В отличие от
Р1 55 — это позиционный параметр, т.е. его значение не¬
постоянно и меняется у одного и того же пациента при из¬
менении положения тела в пространстве. 55 приближен¬
но позволяет судить об ориентации таза. В тесной связи

556 РАЗДЕЛ Д • Пояснично-крестцово-тазовое сочленение
Рисунок 50-8 Угол падения таза
(Р1) — это угол между перпенди¬
кулярной линией, опущенной из
центра верхней замыкательной
пластинки крестца, и линией, сое¬
диняющей эту точку с осью головки
бедра. Р1 = РТ+ $5. а, середина верх¬
ней замыкательной пластинки кре¬
стца; Ь, задний край замыкательной
пластинки крестца; с, передний
край замыкательной пластинки
крестца. ГРЛ — горизонтальная
референсная линия, ВРЛ — верти¬
кальная референсная линия.
ч
с ориентацией таза находится величина лордотического
изгиба поясничного отдела позвоночника, на первую вли¬
яет величина 55, на которую в свою очередь оказывает
влияние Р1 — таким образом, как уже сказано выше, ве¬
личина лордоза поясничного отдела позвоночника и па¬
раметр Р1 взаимосвязаны друг с другом.
Величина наклона таза определяется углом между
вертикальной линией и линией, соединяющей центр за¬
мыкательной пластинки с осью головки бедра. РТ — это
позиционный параметр, который, как чаще всего счита¬
ется, имеет компенсаторное значение. Когда позвоночник
наклоняется кпереди, организм запускает компенсатор¬
ные механизмы, задачей которых является удержание
позвоночника в пределах границ таза. Одним из таких
механизмов является ретроверсия таза — ротация таза
кзади вокруг тазобедренных суставов. Сама по себе эта
ретроверсия является увеличением наклона таза. 5сЬ\уаЬ
е1 а1.6 продемонстрировали, что значение РТ увеличено
у пациентов с передним сагиттальным дисбалансом по¬
звоночника— изменениями, наблюдаемыми у возраст¬
ных пациентов, при сглаживании поясничного лордоза
или усилении кифоза, и уменьшено у пациентов с задним
сагиттальным дисбалансом. РТ является единственным
параметром таза, который очень сильно коррелирует
с показателями опросников НКС20Б, что еще раз под¬
черкивает важность биомеханических параметром таза
в клинической оценке деформаций позвоночника.
АНАТОМИЯ СОСУДОВ
Важность правильного и четкого представления об ана¬
томии сосудистых образований пояснично-крестцовой
области при выполнении операций с использованием
передних доступов переоценить трудно, поскольку сосу¬
дистые повреждения можно считать наиболее грозными
осложнениями, которые могут наблюдаться при вмеша¬
тельствах в этой зоне.
Рисунок 50-9 Бифуркация аорты располагается на уровне диска
14-15. При вмешательствах в этой зоне бифуркация аорты отводится
краниально, а общие подвздошные артерии разводятся в стороны.
Бифуркация аорты с формированием правой и левой
общих подвздошных артерий чаще всего располагается
на уровне нижнего края тела Б4 позвонка и сразу же сле¬
ва от срединной линии (рис. 50-9). Общие подвздошные
артерии идут кнаружи и вниз по внутренней поверхности
поясничных мышц и на уровне пояснично-крестцового
сочленения кпереди от крестцово-подвздошных сочлене¬
ний разделяются на внутренние и наружные подвздош¬
ные артерии. Общие подвздошные вены идут в верхнеме¬
диальном направлении и, сливаясь на уровне Б5 позвонка
позади правой общей подвздошной артерии, образуют
нижнюю полую вену (НПВ).
Ввиду того, что бифуркация аорты располагается чуть
левее срединной линии, правая общая подвздошная арте¬
рия чуть длинней левой (5 и 4 см, соответственно). Сразу
латеральней правой общей подвздошной артерии рас¬
полагаются НПВ, терминальный участок правой общей
подвздошной вены и правая поясничная мышца. Кнутри
от артерии располагаются правая общая подвздошная ве¬
на и терминальный участок левой общей подвздошной
вены, обе они проходят позади артерии и образуют НПВ.
Более короткая левая общая подвздошная артерия
пересекается нижней мезентериальной артерией, кото¬
рая берет свое начало выше и непосредственно от аорты.
Слева от левой общей подвздошной артерии находится
поясничная мышца, а справа—левая общая подвздошная
вена.
Обе общие подвздошные артерии спереди пересека¬
ются мочеточниками, соответственно, правым и левым,
а у женщин также правой и левой яичниковыми артери¬
ями. Мочеточники достаточно рыхло фиксированы в за-
брюшинной клетчатке и пересекают общие подвздошные
артерии на уровне крестцово-подвздошных сочленений.
На своем пути вниз в направлении верхнего подчревного
сплетения, расположенного между общими подвздошны¬
ми сосудами, обе подвздошные артерии пересекают ветви
симпатического ствола. Кпереди от общих подвздошных
артерий располагается сигмовидная кишка и брыжейка
толстой кишки.

50 • Хирургическая анатомия, доступы и биомеханика пояснично-крестцово-тазового сочленения 557
От задней поверхности аорты начинается и спускается
вниз по передней поверхности Ь4-Ь5 позвонков и крест¬
ца средняя (или срединная) крестцовая артерия. От дис¬
тального участка общей подвздошной и задней ветви вну¬
тренней подвздошной артерий берут начало латеральные
крестцовые артерии. Эти артерии являются основными
источниками кровоснабжения опухолей, которые могут
развиваться в пресакральном пространстве. Среднюю кре¬
стцовую артерию при передних доступах к пояснично-кре¬
стцовому сочленению нередко приходится перевязывать.
Внутренние подвздошные артерии начинаются от об¬
щих под острым утлом, спускаются в полость таза в дор-
зо-каудальном направлении и кровоснабжают располо¬
женные в полости таза внутренние органы. Анатомия
этих артерий достаточно вариабельна, однако чаще всего
они разделяются на переднюю и заднюю ветви, которые
уже в свою очередь дают начало множеству других ветвей,
описание которых не входит в задачи настоящей главы.
Первой крупной ветвью внутренней подвздошной ар¬
терии является подвздошно-поясничная артерия, кото¬
рая начинается на задней поверхности внутренней под¬
вздошной артерии, поднимается в кранио-латеральном
направлении, располагаясь над пояснично-крестцовым
стволом. Как уже отмечалось, от внутренней подвздош¬
ной артерии берут начало одна или несколько латераль¬
ных крестцовых артерий. Наиболее крупной и значимой
в клиническом плане ветвью внутренней подвздошной
артерии является верхняя ягодичная артерия, которая
проходит между стволами верхнего крестцового сплете¬
ния и покидает полость таза через большое седалищное
отверстие над расположенной в этом же отверстии груше¬
видной мышцей (рис. 50-10). Несколько дистальней берет
свое начало нижняя ягодичная артерия, которая проходит
между стволами нижнего крестцового сплетения и также
Рисунок 50-10 Сосуды и нервы, расположенные на передней по¬
верхности крестца.
покидает полость таза через большое седалищное отвер¬
стие, располагаясь при этом ниже грушевидной мышцы.
Анатомия венозных сосудов на уровне пояснично-кре¬
стцового сочленения напоминает ход артерий, за исключе¬
нием того, что их вариабельность выражена в значительно
большей степени. Два основных отличия вен этой зоны от
артерий заключаются в том, что средняя крестцовая вена
впадает в левую общую подвздошную вену, а не в НПВ,
при этом подвздошно-поясничные вены дренируются
в общие, а не во внутренние подвздошные вены.5 Под¬
вздошно-поясничные (или восходящие поясничные) вены,
впадающие в общие подвздошные вены со стороны задней
их поверхности на уровне Ь5 позвонка, представляют для
хирурга особенный интерес, поскольку при осуществлении
переднего доступа к пояснично-крестовому сочленению
их необходимо выделить и перевязать.
АНАТОМИЯ НЕРВОВ
Правое и левое крестцовые сплетения образуются за
счет слияния пояснично-крестцовых нервных стволов,
которые следуют в нижнелатеральном направлении,
с вентральными ветвями 51-53 корешков, выходящими
из вентральных крестцовых отверстий (рис. 50-11). Это
слияние формируется на передней поверхности крестцо¬
во-подвздошного сочленения на уровне крестцовых от¬
верстий 52 сразу кпереди от грушевидной мышцы. Наи¬
более проксимальными ветвями крестцового сплетения
являются верхний и нижний ягодичные нервы, которые
Рисунок 50-11 Схема расположения нервных стволов поясничного
и крестцового сплетений.

558 РАЗДЕЛ Д • Пояснично-крестцово-тазовое сочленение
Рисунок 50-12 Схема расположения поясничной и грушевидной
мышц, седалищного нерва, спинномозговых нервов и аорты по от¬
ношению к костям таза. Обратите внимание на то, что грушевидная
мышца начинается от передней поверхности крестца.
покидают полость таза через большое седалищное отвер¬
стие, располагаясь, соответственно, выше и ниже груше¬
видной мышцы (рис. 50-12). Наиболее крупной ветвью
крестцового сплетения является седалищный нерв, кото¬
рый образуется на уровне крестцовых отверстий 53 и по¬
кидает полость таза через большое седалищное отверстие
ниже грушевидной мышцы. Более мелкие двигательные
и чувствительные ветви также покидают полость таза
вместе с седалищным нервом. Начинаясь от нижнемеди¬
альной части крестцового сплетения и принимая в себя
вентральные ветви 52-54 корешков, образуется половой
нерв, среди прочих функций которого является иннерва¬
ция поперечно-полосатой мышечной ткани сфинктеров
прямой кишки и мочеиспускательного канала, а также
копчиковой мышцы и мышц, поднимающих тазовое дно.
Половой нерв является единственным нервом, который
сначала выходит, а затем входит обратно в полость таза:
он покидает таз через большое седалищное отверстие,
огибает крестцово-остистую связку и возвращается в таз
через малое седалищное отверстие. Четвертый и пятый
крестцовые корешки вместе с копчиковыми корешками
формируют непостоянное копчиковое сплетение, которое
иннервирует перианальную область.
Симпатический ствол отдает преганглионарные нерв¬
ные волокна непосредственно нескольким из крестцовых
корешков спинного мозга, а его терминальные веточки
спускаются вниз в полость таза и распадаются на передней
поверхности аорты, поясничных позвонков и вентраль¬
ной поверхности крестца, образуя верхнее подчревное
сплетение. Волокна от верхнего подчревного сплетения
Рисунок 50-13 Способ мобилизации верхнего подчревного спле¬
тения.
на уровне 51-52 образуют подчревные нервы, которые,
следуя влево и вправо, участвуют в образовании правого
и левого нижних подчревных (или тазовых) сплетений,
последние располагаются вокруг внутренней запиратель¬
ной мышцы на уровне 52-54.
Парасимпатические волокна в нижнее подчревное
сплетение в виде небольших веточек отдают вентраль¬
ные ветви 52-54 корешков, эти веточки все вместе носят
название тазовых спланхнических нервов. Верхнее и ниж¬
нее подчревные сплетения отдают небольшие веточ¬
ки, иннервирующие органы таза. Симпатическая часть
сплетения ответственна за антеградную эякуляцию, а па¬
расимпатическая отвечает за координацию сосудистых
рефлексов, участвующих в поддержании эректильной
функции.5 Таким образом, верхнее подчревное сплетение,
расположенное вдоль передней поверхности аорты и на
передней поверхности пояснично-крестцового сочлене¬
ния, при вмешательствах из переднего доступа находится
в зоне риска, повреждение его у мужчин может приводить
к развитию ретроградной эякуляции (рис. 50-13).
Доступы к пояснично-крестцовому
сочленению
ВЫБОР ПЕРЕДНЕГО ИЛИ ЗАДНЕГО ДОСТУПА
ИСХОДЯ ИЗ ЦЕЛЕЙ ХИРУРГИЧЕСКОГО
ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Передний срединный или переднебоковой доступы к те¬
лам позвонков пояснично-крестцового перехода обеспе¬
чивают возможность вмешательства в области тел нижних
поясничных и верхних крестцовых позвонков. Срединный

т
50 • Хирургическая анатомия, доступы и биомеханика пояснично-крестцово-тазового сочленения
доступ в положении пациента на спине может выполнять¬
ся как транс-, так и ретроперитонеально. Косой доступ во
фланковой области, выполняемый в положении на боку,
обеспечивает возможность вмешательства на забрюш-
инном пространстве.10 Принципиальным аргументом
в пользу трансперитонеального доступа является то, что
органы брюшной полости мобилизовать и отвести в сто¬
рону от позвоночника значительно проще, чем весь брю¬
шинный мешок при работе в забрюшинном пространстве.
Забрюшинный же доступ характеризуется наличием более
четкой и понятной плоскости, в которой осуществляет¬
ся мобилизация тканей, и значительно меньшим риском
повреждения в связи с этим органов брюшной полости
и подчревного сплетения. Кроме того, при использовании
забрюшинного доступа вероятность развития в послео¬
перационном периоде кишечной непроходимости значи¬
тельно ниже и поэтому продолжительность пребывания
пациентов в стационаре существенно меньше.
Задний срединный доступ обеспечивает возможность
прямого вмешательства на задних элементах позвонков —
остистых отростках, дугах и дугоотростчатых суставах —
на любых уровнях пояснично-крестцового отдела позво¬
ночника. Доступ же к поперечным отросткам и корням
дуг из заднего доступа достигается только за счет значи¬
тельной и весьма травматичной мобилизации параверте¬
бральных мышц. Доступ к задним отделам замыкатель-
ных пластинок тел позвонков и межпозвонковым дискам
сзади достигается после выполнения ляминэктомии, мо¬
билизации и отведения в сторону дурального мешка. За
счет поднадкостничной мобилизации мышц в латераль¬
ном направлении обеспечивается доступ к латеральным
массам крестца и крестцово-подвздошным сочленениям.
Заднебоковой доступ с использованием парамедиан¬
ного кожного разреза с мобилизацией и отведением па¬
равертебральных мышц кнутри позволяет сформировать
окно непосредственно к поперечным отросткам позвон¬
ков и дугоотростчатым суставам и может использовать¬
ся при вмешательствах по поводу крайнебоковых грыж
межпозвонковых дисков, при заднебоковом спондилоде¬
зе пояснично-крестцового отдела позвоночника или для
формирования костного блока между поперечными от¬
ростками позвонков. Кроме того, заднебоковые доступы
в той или иной мере обеспечивают возможность вмеша¬
тельства на корнях дуг и телах позвонков.
ПЕРЕДНИЙ ДОСТУП
К ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОМУ СОЧЛЕНЕНИЮ
Передние доступы к поясничному отделу позвоночника
могут быть трансперитонеальными и ретроперитонеаль-
ными.
Срединный трансперитонеальный доступ
Укладка пациента. При использовании срединного
трансперитонеального доступа11 пациенту вечером на¬
кануне операции выполняют полноценную подготовку
кишечника. Непосредственно на операционном столе
для декомпрессии желудка и кишечника устанавливается
назогастральный зонд. Пациента укладывают в положе¬
нии на спине так, чтобы изгиб операционного стола, с по¬
мощью которого выполняется разгибание поясничного
отдела позвоночника, упрощающее доступ к передним
отделам межпозвонковых дисков, находился на уровне
гребней подвздошных костей. С этой же целью можно
воспользоваться валиком.12 Также пациента можно уло¬
жить в положение Тренделенбурга, что позволит сместить
органы брюшной полости вверх. Некоторые авторы, кро¬
ме того, рекомендуют устанавливать датчик пульсокси-
метрии на один из пальцев стоп для контроля кровотока
в нижних конечностях.
Разрез и мобилизация мягких тканей. Можно использо¬
вать вертикальный срединный доступ или поперечный
доступ Пфанненштиля. Межпозвонковый диск 1.3-1.4
обычно располагается на уровне пупка, диск Ь4-Ь5 — на
середине расстояния между пупком и лонным симфизом,
а диск Ь5—51 —на расстоянии двух поперечных пальцев
выше уровня лонного симфиза. Продольный срединный
разрез обеспечивает возможность более широкого досту¬
па к пояснично-крестцовому сочленению. Разрез начина¬
ется сразу выше пупка, следует вниз вдоль белой линии
живота, огибая пупок слева, и заканчивается на 2-3 см
выше лонного симфиза. Выполнение доступа строго по
белой линии живота позволяет предотвратить денерва¬
цию прямой мышцы живота — последняя иннервируется
7-12 сегментарными межреберными нервами, которые на
пути к этой мышце идут в направлении снаружи внутрь.
Поперечный разрез Пфанненштиля может исполь¬
зоваться при изолированных вмешательствах на диске
Б5-51, при этом доступ отличается более приемлемым
косметическим результатом. Дугообразный разрез кожи
выполняется на расстоянии 1 см выше лонного симфиза
по расположенной здесь естественной кожной складке,
особое внимание при выполнении доступа следует уде¬
лить нижним надчревным сосудам, которые могут быть
повреждены в латеральных отделах доступа.
По ходу доступа рассекается кожа, подлежащая под¬
кожная клетчатка, обнажается передняя стенка влагали¬
ща прямой мышцы живота. Передняя стенка влагалища
прямой мышцы рассекается, после чего в поперечном
направлении рассекается и сама мышца. Позади прямой
мышцы живота располагается задний листок влагалища
прямой мышцы живота, поперечная фасция и брюшина,
которые интимно спаяны между собой. Следующие этапы
операции ввиду наличия риска повреждения внутренних
органов должны выполняется с большой осторожностью:
у пациентов, ранее уже перенесших то или иное заболева¬
ние или операцию на органах брюшной полости, внутрен¬
ние органы могут быть прочно спаяны с передней брюш¬
ной стенкой. Задний листок влагалища прямой мышцы
и поперечная фасция осторожно рассекаются, обнажая
поверхность брюшины. Брюшина захватывается зажи¬
мами, приподнимается и осторожно рассекается между
ними, через этот разрез хирург вводит в брюшную по¬
лость свой палец для защиты внутренних органов, после
чего разрез брюшины расширяется.
559

560 РАЗДЕЛ Д • Пояснично-крестцово-тазовое сочленение
Мобилизация внутренних органов. Тонкий кишечник
оттесняется вверх и латерально, а сигмовидная кишка от¬
водится влево. Мочевой пузырь защищается ретрактором
и отводится вниз. Для ретракции и удержания внутренних
органов рекомендуется пользоваться широкими влаж¬
ными тампонами и самофиксирующими ретракторами
с гибкими клинками. В глубине раны идентифицируется
задняя поверхность брюшины, аорта, подвздошные со¬
суды и мыс крестца.
Забрюшинный этап вмешательства. Следующим эта¬
пом пропальпируйте эластичную ткань межпозвонкового
диска, на котором планируется вмешательство. Используя
тонкую иглу, инфильтрируйте забрюшинную клетчатку
физиологическим раствором,—это позволит выполнить
гидропрепаровку брюшины и отделить ее от располо¬
женных забрюшинно сосудов. Аккуратно приподними¬
те брюшину с помощью зажима Адсона и рассеките ее
в продольном направлении. Для рассечения брюшины
можно также воспользоваться ножницами Метценбау-
ма. Разрез брюшины во избежание повреждения средней
крестцовой артерии, до того момента как она будет пе¬
ревязана, следует выполнять по латеральней срединной
линии. Непосредственно на поверхности диска Ь5-51 рас¬
полагается верхнее подчревное сплетение, во избежание
повреждения этого сплетения и развития в послеопера¬
ционном периоде ретроградной эякуляции пользоваться
электрокоагулятором для мобилизации забрюшинных
тканей в этой зоне нельзя. Вместо этого для мобилизации
забрюшинных тканей следует воспользоваться марлевым
тупфером. Отдельное внимание следует уделить левой
общей подвздошной вене, которая до момента слияния
с правой общей подвздошной веной с образованием ниж¬
ней полой вены, пересекает уровни Ь4, Ь5 и 51,— нередко
этот сосуд «распластан» на поверхности диска. Также не¬
обходимо идентифицировать левую подвздошно-пояс¬
ничную вену (восходящую поясничную вену). Эту вену
при доступе к диску Ь4-Ь5 во избежание повреждения
в ходе мобилизации и ретракции левой подвздошной ве¬
ны всегда следует лигировать.
С целью гемостаза при тупой мобилизации тканей сле¬
дует прибегать к прямому придавливанию кровоточаще¬
го сосуда пальцем или марлевым тупфером. Кровотечение
можно остановить тугим тампонированием кровоточа¬
щей зоны или прямым давлением. При необходимости
продолжающие кровоточить сосуды следует выделить,
перевязать и пересечь.
После идентификации левых общих подвздошных ар¬
терии и вены забрюшинная клетчатка вместе с располо¬
женными в ней стволиками верхнего подчревного спле¬
тения сдвигается тупфером в направлении слева направо,
начиная от правой границы левой подвздошной артерии.
Средние крестцовые артерия и вена, которые иногда спа¬
яны с диском Ь5-51, могут быть тупо мобилизованы на
протяжении и смещены в направлении слева направо,
либо их можно перевязать.
Тщательная мобилизация забрюшинных тканей по¬
зволяет установить в тела позвонков пины Штейнманна
или специализированные ретракторы типа Эеауег,—и те,
и другие используются для удержания и защиты по ходу
операции забрюшинных мягких тканей и сосудистых об¬
разований. Для дополнительного доступа к уровню Ь4-1,5
могут иметь значение уровень расположения бифуркации
аорты и размеры левой общей подвздошной вены.
Дискэктомия/остеофитэктомия. По завершении выпол¬
нения доступа к передней поверхности позвоночника тре¬
буемый уровень вмешательства подтверждается рентгено¬
логически, после чего выполняется необходимый костный
этап вмешательства или резекция межпозвонкового диска.
Для создания условий для формирования костного блока
чаще всего используются трикортикальный костный ау¬
тотрансплантат из гребня подвздошной кости, кольцевид¬
ный трансплантат из бедренной аллокости или кейджи из
различных синтетических материалов. Установка межте¬
лового трансплантата должна проводиться под непосред¬
ственным визуальным контролем при соответствующей
защите расположенных рядом сосудистых образований,
при этом не следует прилагать слишком больших усилий,
которые могут свидетельствовать только о том, что под¬
готовленное ложе не соответствует размерам выбранного
импланта. Положение трансплантата оценивается рентге¬
нологически в прямой и боковой проекции, если возника¬
ют сомнения относительно компрессии трансплантатом
дурального мешка, заднюю поверхность трансплантата
можно пропальпировать с помощью тупоконечного ней¬
рохирургического крючка.
Закрытие операционной раны. Ретракторы извлекаются
и выполняется контроль гемостаза, отдельное внимание
следует уделить возможным источникам кровотечения,
которые могли быть тампонированы ретракторами. По¬
слойно восстанавливается брюшина, мышцы, подкожная
клетчатка и кожа. Перед этим необходимо выполнить
ревизию органов брюшной полости для исключения их
повреждения.
Осложнения. Одним из наиболее грозных осложнений
при подобных вмешательствах является повреждение
крупных сосудов. Повреждения вен встречаются на¬
много чаще повреждений артерий, при этом чаще все¬
го подвержены повреждению левая общая подвздошная
и восходящая поясничная вены. Дефект вены необходимо
напрямую восстановить, если это невозможно, то может
понадобиться ее перевязка. Невидимое первоначально
повреждение вены может так и оставаться невидимым,
пока не будут удалены ретракторы. Также проблемой мо¬
жет стать артериальный или венозный тромбоз. Признаки
венозного тромбоза могут проявиться только в послеопе¬
рационном периоде, в том числе в виде тромбоэмболии
легочной артерии; артериальный тромбоз может проя¬
виться в виде ишемии нижней конечности вследствие ее
гипоперфузии или артериальной эмболии — это ослож¬
нение достаточно рано диагностируется путем монито¬
ринга пульсоксиметрии дистальных сегментов нижних
конечностей. Окклюзионный тромбоз подвздошной или

50 • Хирургическая анатомия, доступы и биомеханика пояснично-крестцово-тазового сочленения 561
бедренной артерий — это грозное осложнение, требующее
неотложного сосудистого вмешательства.
При операциях из переднего доступа существует риск
повреждения мочеточников, что в свою очередь может
привести к нарушению функции почек,— в таких случаях
показано восстановление или стентирование мочеточни¬
ка. Наиболее распространенными неврологическими ос¬
ложнениями передних вмешательств являются поврежде¬
ние симпатического или парасимпатического сплетений.
Симпатический ствол располагается вдоль боковой по¬
верхности позвоночника и может быть поврежден при
передних доступах к краниальным по отношению к Б5-51
уровням — в таких случаях отмечается потепление и ги¬
перемия соответствующей нижней конечности, которые
обычно носят доброкачественный характер. Поврежде¬
ние верхнего подчревного сплетения, как уже говорилось,
может привести к развитию ретроградной эякуляции, ко¬
торая может носить транзиторный характер, однако пери¬
од восстановления может занимать до двух лет. Подобное
осложнение чаще встречается при трансперитонеальных
доступах, согласно данным литературы, частота его у па¬
циентов мужского пола, составляет от 4 до 20%.13 Повреж¬
дения парасимпатических или соматических нервных
стволов наблюдаются достаточно редко.
Забрюшинный доступ
В последние годы для вмешательств на пояснично-крест¬
цовом сочленении все чаще стал применяться забрюш¬
инный доступ. К его преимуществам можно отнести то,
что его можно использовать для вмешательств на уровнях
от Ь5 до Т12 позвонков, тогда как трансперитонеальный
доступ невозможен уже выше Ь4 позвонка. Другими преи¬
муществами забрюшинного доступа являются отсутствие
в непосредственной зоне мобилизации тканей крупных
сосудов, отсутствие необходимости непосредственных ма¬
нипуляций на внутренних органах, что позволяет умень¬
шить объем интраоперационной кровопотери и частоту
развития в послеоперационном периоде кишечной непро¬
ходимости, а также риск повреждения внутренних органов.
Частота повреждения верхнего надчревного сплетения при
использовании забрюшинного доступа также ниже.14
Разрез кожи для переднего забрюшинного доступа
к позвоночнику может быть продольным парамедианным
в положении пациента на спине или косым во фланковой
области в положении пациента на боку. Решение о выбо¬
ре того или иного доступа в каждом случае принимается
индивидуально исходя из особенностей конкретной кли¬
нической ситуации, следует только отметить, что боковому
доступу чаще отдают предпочтение при более краниаль¬
ной локализации патологического процесса, а классиче¬
ский передний доступ используется для вмешательств на
нижних поясничных позвонках, обеспечивая здесь воз¬
можность максимальной визуализации соответствующих
анатомических образований забрюшинного пространства.
Передний забрюшинный срединный доступ
УКЛАДКА ПАЦИЕНТА. Пациента укладывают в положе¬
ние на спине. В идеале под нижнепоясничный отдел по¬
звоночника пациента на уровне передних верхних под¬
вздошных остей следует подложить валик или подушки,
позволяющие оптимизировать лордотический изгиб
поясничного отдела позвоночника.15 Для максимального
разгибания позвоночника можно дополнительно опу¬
стить головной и ножной конец операционного стола,
дополнительно телу пациента можно придать обратное
положение Тренделенбурга.
РАЗРЕЗ. На уровне нижненаружного края прямой
мышцы живота выполняется продольный парамедиан¬
ный или горизонтальный разрез кожи и подкожной клет¬
чатки. Длина разреза зависит от числа уровней, на кото¬
рых планируется вмешательство. Как и при транспери¬
тонеальном доступе, положение разреза определяется на
основе известных анатомических ориентиров: диск Е4-Б5
соответствует уровню верхнего края гребня подвздошной
кости, а 1,5-51 проецируется на несколько поперечных
пальцев выше лонного сочленения. При необходимости
для определения отношения пояснично-крестцового пе¬
рехода к костным ориентирам таза можно прибегнуть
к рентгенографии.
МОБИЛИЗАЦИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ. После рассечения
кожи и клетчатки в ране идентифицируется наружный
край прямой мышцы живота, ориентиром здесь служит
полулунная линия, представляющая собой место слияния
фасций наружной косой, внутренней косой и поперечной
мышц живота, когда они образуют влагалище прямой
мышцы живота: последнее рассекается сразу латераль-
ней полулунной линии. Наиболее поверхностно лежит
наружная косая мышца живота, которая рассекается по
ходу разреза. Далее в том же направлении рассекается
внутренняя косая мышца, под которой становится видна
тонкая поперечная мышца живота,— ее также рассека¬
ют. Под поперечной мышцей живота идентифицируют
поперечную фасцию. Наружная поверхность поперечной
фасции аккуратно освобождается от мягких тканей до на¬
ружного края прямой мышцы живота, после чего фасция
рассекается сразу кнаружи от полулунной линии — под
фасцией становится видна брюшина (см. рис. 50-1).
ЗАБРЮШИННЫЙ ЭТАП ДОСТУПА. С помощью тупфе-
ра или пальцами брюшина тупо отделяется от внутрен¬
ней поверхности поперечной фасции. Любые дефекты
брюшины во избежание формирования в последующем
абдоминальных грыж необходимо восстановить сразу же.
Брюшинный мешок мобилизуется в заднелатеральном
направлении до тех пор, пока не будет достигнута по¬
верхность поясничной мышцы. С помощью ретрактора
Оеауег, обернутого тампоном, кисти хирурга или тупфера
забрюшинная клетчатка вместе с брюшинным мешком
оттесняется медиально. После мобилизации и отведения
брюшины и мочеточника становятся видны левые общие
подвздошные артерия и вена; если мочеточник также не
отвести в сторону, то риск его повреждения в ходе после¬
дующих манипуляций увеличивается (рис. 50-14).
При вмешательствах на верхних поясничных позвон¬
ках поясничную мышцу необходимо мобилизовать и от¬
вести в сторону от передней поверхности позвоночника
с помощью элеватора Кобба, начиная от средней линии

562 РАЗДЕЛ Д • Пояснично-крестцово-тазовое сочленение
Рисунок 50-14 Схема доступа к передней поверхности пояснич¬
ного отдела позвоночника.
и следуя в заднелатеральном направлении. После мобили¬
зации мышцы должны быть видны лежащие на поверх¬
ности позвонков сегментарные сосуды и симпатический
ствол. Сегментарные сосуды в целях минимизации кро¬
вотечения необходимо выделить и перевязать. На уровне
нижних поясничных позвонков в мобилизации пояснич¬
ной мышцы особой необходимости нет, поскольку эта
мышца от места своего прикрепления к верхним пояс¬
ничным позвонкам следует далее вниз и латерально.
Как и при трансперитонеальном доступе следующим
этапом необходимо пропальпировать и идентифициро¬
вать интересующий межпозвонковый диск. Всегда реко¬
мендуется рентгенологическое подтверждение выбранно¬
го уровня, для чего в выбранный межпозвонковый диск
в качестве маркера вводится спинальная игла 22С. Тело Ь5
позвонка нередко ошибочно принимают за крестец, по¬
скольку диск Ь5-51 и крестец располагаются под острым
углом по отношению к горизонтальной плоскости.
После идентификации необходимого уровня вмеша¬
тельства необходимо пропальпировать и идентифици¬
ровать левую общую подвздошную артерию и, что более
важно, бифуркацию аорты. Диск Ь4-Ь5 обычно находится
как раз на уровне бифуркации аорты, диск Ь5-51 —ни¬
же бифуркации вдоль внутреннего края левой общей
подвздошной артерии. Остальные аспекты доступа бу¬
дут определяться точным расположением бифуркации
аорты, а также особенностями анатомии вен этой обла¬
сти — все это отличается довольно значительной вариа¬
бельностью. Тщательно определите расположение левой
общей подвздошной вены — обычно она располагается
непосредственно на бифуркации аорты на уровне дисков
Ь4-Ь5 или 125-51. Ветви левой общей подвздошной вены
обычно выделяют и перевязывают, что облегчает моби¬
лизацию этого сосуда и улучшает доступ к позвоночнику.
Обычно левые подвздошные сосуды отводятся влево, од¬
нако при некоторых анатомических вариантах строения
может оказаться, что их следует отвести вправо. Еще раз
отметим, что особую важность представляет собой левая
подвздошно-поясничная вена, которую перед мобилиза¬
цией левой подвздошной артерии необходимо выделить
и перевязать. Мобилизацию тканей между ветвями аор¬
ты ниже ее бифуркации следует выполнять тупым путем,
для чего используются ретракторы с тупыми клинками
и марлевые тупферы.
На уровне середины тел позвонков ниже бифуркации
располагаются средние крестцовые сосуды и верхнее
подчревное сплетение. Мобилизацию этих образований
с целью минимизировать риск их повреждения начина¬
ют с помощью тупфера у медиального края левой общей
подвздошной артерии, постепенно смещая преверте-
бральные ткани с поверхности пояснично-крестцового
межпозвонкового диска в направлении слева направо
(см. рис. 50-13). Иногда средние крестцовые сосуды от¬
личаются достаточно значительным размером, их в зави¬
симости от предпочтения хирурга можно мобилизовать
и отвести в сторону или перевязать.
Во избежание повреждения верхнего подчревного
сплетения следует избегать поперечных разрезов межпо¬
звонкового диска до тех пор, пока все превертебральные
ткани не будут мобилизованы и смещены с поверхности
фиброзного кольца диска в сторону. Также с этой же це¬
лью не следует пользоваться здесь электрокоагулятором.
В ходе мобилизации тканей нередко наблюдается кровот¬
ечение из мелких сосудов, однако это кровотечение легко
останавливается прямым придавливанием кровоточа¬
щего сосуда или тампонированием кровоточащей зоны
гемостатическими средствами.
После мобилизации всех необходимых анатомических
структур в зоне вмешательства для создания и сохране¬
ния рабочего коридора они фиксируются с помощью пи¬
нов Штейнманна или Фрибоди, которые вводятся в тела
позвонков, либо специальных ретракторов.
ДИСКЭКТОМИЯ/ОСТЕОФИТЭКТОМИЯ. Дискэктомия/
остеофитэктомия выполняются точно так же, как описа¬
но выше при трансперитонеальном доступе.
ЗАКРЫТИЕ ОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ. После основного
этапа вмешательства выполняется тщательный гемостаз,
после чего брюшинный мешок возвращается на место.
Поперечная фасция и мышечные слои ушиваются по¬
слойно непрерывным швом.
ОСЛОЖНЕНИЯ. Осложнения при использовании за¬
брюшинного доступа аналогичны таковым, наблюдае¬
мым при вмешательствах с использованием транспери¬
тонеального доступа. Одной из проблем, которая может
возникнуть после вмешательств на верхних поясничных
позвонках, может стать повреждение симпатическо¬
го ствола, возникающее при мобилизации поясничной
мышцы. Подобное повреждение приводит к повышению
температуры соответствующей нижней конечности, од¬
нако оно доброкачественно по своей природе и протекает
безболезненно для пациента.

50 • Хирургическая анатомия, доступы и биомеханика пояснично-крестцово-тазового сочленения 563
Передний забрюшинный фланковый доступ
УКЛАДКА ПАЦИЕНТА В ПОЛОЖЕНИЕ НА БОКУ. При
использовании левостороннего забрюшинного досту¬
па пациента укладывают в положение на правом боку.16
В избежание повреждения НПВ, травмировать которую
значительно проще, а восстановить дефект значительно
сложнее, чем дефект аорты, чаще всего предпочтение от¬
дается именно левостороннему доступу. После укладки
пациента в этом положении фиксируют к операционному
столу. Операционное поле должно находиться на уровне
изгиба операционного стола, чтобы тело пациента мож¬
но было также изогнуть, увеличив тем самым расстояние
между нижними ребрами и гребнем подвздошной кости.
Неправильная укладка пациента может стать причиной
неправильной ориентации хирурга в операционной ране,
затрудняя идентификацию некоторых важных анатомиче¬
ских ориентиров. Нижняя конечность пациента на стороне
операции (левая) сгибается для расслабления поясничной
мышцы и упрощения ее мобилизации во время операции.
РАЗРЕЗ. При вмешательствах из переднебокового за¬
брюшинного доступа обычно используется длинный ко¬
сой разрез во фланковой области. Разрез начинается на
середине расстояния между лонным симфизом и гребнем
подвздошной кости примерно на уровне середины рас¬
стояния между пупком и лоном, что дает возможность
доступа к нижнему поясничному и верхнему крестцо¬
вому позвонку. Разрез продолжается латерально в косом
направлении, делая плавную 5-образную фигуру вдоль
гребня подвздошной кости до центра фланковой области
по среднеподмышечной линии на середине расстояния
между гребнем подвздошной кости и нижним ребром.
При вмешательствах на конкретных уровнях можно ис¬
пользовать и менее протяженные доступы. Для доступа
в верхним поясничным позвонкам (Е1-Ь3) разрез можно
начинать над 12 ребром и заканчивать у наружного края
прямой мышцы живота на уровне пупка. Для доступа
к нижним поясничным позвонкам и крестцу (Ь4-Ь5,
крестец) разрез начинают на середине расстояния между
нижними ребрами и подвздошной костью и заканчивают
также у наружного края прямой мышцы живота, но ниже
уровня пупка (рис. 50-15).
МОБИЛИЗАЦИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ. После рассечения
кожи и подкожной клетчатки по ходу доступа разделя¬
ется наружная, а затем внутренняя косая мышца. Под¬
лежащая тонкая поперечная мышца живота рассекается
от заднего края доступа до среднеподмышечной линии.
В направлении срединной линии мышцы боковой стенки
живота значительно истончаются, на уровне полулунной
линии, где начинаются листки влагалища прямой мыш¬
цы живота, подлежащая брюшина располагается очень
поверхностно. Здесь можно случайно повредить брюш¬
ину. Поэтому поперечная мышца рассекается только до
среднеподмышечной линии. При повреждении брюшины
ее дефект должен быть восстановлен до того, как присту¬
пить к вмешательству на позвоночнике.
После идентификации на уровне среднеподмышеч¬
ной линии брюшины и забрюшинного пространства
брюшину тупо отслаивают от внутренней поверхности
12-е ребро
Рисунок 50-15 Выбор доступа в зависимости от уровня вмешатель¬
ства (из Ас1ат5 Р, СоВег Н: АДегпаЦуе апГепог 1итЬаг ехрозигез. 1п
А1ЬеПТ, Ва1с1ег$1:оп В, МоПбгир В, есН(ог$: 5игдка! орргоасЬез Го ГЬе
зрте. РЫ1ас1е1рЫа, 1997, \Л/В 5аипс!ег$, рр 157-171).
поперечной фасции. В медиальном направлении эта мо¬
билизация продолжается до задней поверхности влагали¬
ща прямой мышцы живота, наружный край влагалища
прямой мышцы, как и саму мышцу при необходимости
можно рассечь.
Далее обнажают поверхность поясничной мышцы,
которая располагается на боковой поверхности позво¬
ночника, при этом необходимо выделить и защитить
расположенный на поверхности мышцы бедренно-поло¬
вой нерв (рис. 50-16). После идентификации поясничной
мышцы брюшинный мешок вместе с мочеточником, как
уже описывалось выше, отводятся медиально.
ЗАБРЮШИННЫЙ ЭТАП ДОСТУПА. Для лучшей ори¬
ентации хирург может пальцем пропальпировать тела
позвонков и межпозвонковые диски. Правильность вы¬
бора уровня вмешательства подтверждается рентгено¬
логически. Чаще всего описанный доступ используется
для вмешательств на диске Е4-Ь5. Последующие этапы
вмешательства выполняются так же, как описано выше.
ЗАКРЫТИЕ ОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ. Брюшинный ме¬
шок возвращается на место. Операционная рана ушива¬
ется послойно так же, как описано выше.
ОСЛОЖНЕНИЯ. Осложнения при использовании бо¬
кового доступа аналогичны таковым, наблюдаемым при
вмешательствах из переднего забрюшинного доступа.
В ходе рассечения и мобилизация мягких тканей отдель¬
ное внимание следует обратить на нижние надчревные
сосуды, которые располагаются кнаружи от срединной
линии в передней части доступа.
ЗАДНИЕ ДОСТУПЫ
К ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОМУ СОЧЛЕНЕНИЮ
Задний доступ к пояснично-крестцовому сочленению мо¬
жет использоваться для хирургического лечения самых
различных заболеваний этой области, в т.ч. дегенеративных

564 РАЗДЕЛ Д • Пояснично-крестцово-тазовое сочленение
Подвздошно-поясничные
артерия и вена
Бедренно-половой нерв
Нижняя полая вена
Аорта
Симпатический ствол
Левый мочеточник
Нисходящая ободочная
кишка
Рисунок 50-16 Забрюшинный доступ к поясничной мышце и телам позвонков.
поражений, последствий травмы, инфекционных и опу¬
холевых процессов. Задний доступ можно считать пред¬
почтительным для вмешательств на крестце, поскольку
вентральный доступ требует значительной мобилизации
сосудов, тогда как адекватная мобилизация дурального
мешка обеспечивает возможность заднего вмешательства
и на вентральных отделах крестца.17
Чаще всего используется срединный задний доступ, по¬
скольку он при необходимости может быть расширен как
в стороны, так и в краниальном направлении до грудного
или даже шейного отдела позвоночника, а также каудаль-
но до крестца или, реже, до копчика. Расширение доступа
в стороны обеспечивает возможность вмешательства на
крыльях подвздошных костей и крестцово-подвздошных
суставах.
Заднебоковой или парамедианный доступ, при кото¬
ром используется паравертебральный разрез, обеспечи¬
вает возможность прямого вмешательства на поперечных
отростках и дугоотростчатых суставах поясничных по¬
звонков и боковых массах крестца. Такой доступ нередко
применяется при вмешательствах по поводу крайнебо¬
ковых грыж межпозвонковых дисков или для заднебо¬
кового спондилодеза поясничного отдела позвоночника.
В области крестца заднебоковой доступ эффективен для
репозиции и внутренней фиксации вертикальных пере¬
ломов крестца, линия перелома при которых проходит
через или кнаружи от крестцовых отверстий. Заднебоко¬
вой спондилодез пояснично-крестцового отдела позво¬
ночника является идеальным вариантом использования
данного доступа, а удаление поперечных отростков обе¬
спечивает ограниченный доступ к корням дуг и телам
позвонков. Согласно утверждению \\Ш{8е е! а1.,18 этот
доступ обеспечивает более оптимальные возможности
для вмешательства на дугоотростчатых суставах, требует
меньшей мобилизации мышц и сопровождается менее
выраженной интраоперационной кровопотерей. Прямая
стабилизация переломов крестца также может быть вы¬
полнена с использованием этого доступа. Аргументами
против использования заднебокового доступа являются
трудности конверсии последнего, при необходимости,
в расширенный срединный доступ к поясничному отде¬
лу позвоночника.
Для вмешательств на крестце также могут применять¬
ся поперечные доступы. Как и заднебоковые, эти доступы
практические невозможно расширить вверх или вниз,
однако они могут использоваться для репозиции и ста¬
билизации поперечных переломов крестца. Также здесь
возможно использование дугообразных доступов, на¬
правленных выпуклой частью вверх или вниз.
Подготовка и укладка пациента
Если в плане операции предстоит сакрэктомия, то нака¬
нуне операции должна быть тщательным образом выпол¬
нена подготовка кишечника. В день операции в прямую
кишку по ее длиннику необходимо установить неболь¬
шой вагинальный тампон.
Пациента укладывают в положение на животе, сразу
дистальней передних верхних подвздошных остей под
таз пациента подкладывают валики, предотвращающие
сдавление латерального кожного нерва бедра. Для сни¬
жения кровоточивости венозных сосудов необходимо
убедиться, что передняя брюшная стенка пациента не

50 • Хирургическая анатомия, доступы и биомеханика пояснично-крестцово-тазового сочленения 565
подвергается давлению. При спондилодезах пояснич¬
но-крестцового перехода для предотвращения развития
синдрома плоской спины пациента следует уложить так,
чтобы добиться разгибания в пояснично-крестцовом
сочленении и восстановления физиологического лордоза.
Для дополнительной акцентуации лордоза можно допол¬
нительно приподнять таз пациента за счет подложенных
под него подушек или валиков. Межгодичную складку для
предотвращения контаминации операционного поля не¬
посредственно перед его обработкой необходимо герме¬
тично закрыть клейкой лентой.
Задний доступ: срединный, Т-образный,
парамедианный или поперечный (рис. 50-17)
Пропальпируйте остистые отростки поясничного отдела
позвоночника и срединный гребень крестца и промарки¬
руйте каждый из этих ориентиров хирургическим мар¬
кером. Полученные точки соедините в одну продольную
линию. Протяженность этой линии и, соответственно,
протяженность доступа зависят от объема предстоящего
вмешательства. Для сохранения адекватного кровоснаб¬
жения кожи и предотвращения некроза мягких тканей
в области доступа хирург должен стремиться формиро¬
вать по ходу разреза полноценные кожно-фасциальные
лоскуты. Если планируется мобилизация мягких тканей
в латеральном направлении для доступа к крестцово-под¬
вздошному сочленению или задним отделам подвздош¬
ной кости, то на уровне гребня подвздошной кости мож-
Рисунок 50-17 А, Срединный доступ выполняется вдоль остистых
отростков нижних поясничных позвонков и срединного гребня кре¬
стца. Б, Этот доступ может быть расширен латерально за счет допол¬
нительного перпендикулярного ему поперечного разреза на уровне
гребней подвздошных костей. В, Парамедианный доступ выполня¬
ется на уровне задней верхней подвздошной ости. Г, Уровнь попе¬
речного доступа определяется уровнем патологических изменений.
но выполнить дополнительный горизонтальный разрез,
сформировав тем самым Т-образный доступ.19
Если планируется сакрэктомия или резекция крупной
опухоли, то использование продольного срединного до¬
ступа может осложниться присоединением воспалитель¬
ного процесса и нарушением заживления послеопераци¬
онной раны вследствие формирования значительного
дефекта мягких тканей в зоне вмешательства. Вертикаль¬
ные доступы при расширенных резекциях в зоне крестца
могут стать причиной повреждения сфинктера прямой
кишки, кроме того они достаточно ограничены в отно¬
шении доступа к латеральным отделам крестца. Операции
по поводу опухолей крестца зачастую требуют иссечения
биопсийного операционного рубца, что при использова¬
нии традиционного срединного доступ сделать бывает
достаточно непросто. По этим причинам применение
Т-образного доступа в подобных случаях может быть бо¬
лее оптимальным.
Парамедианные доступы располагают на уровне задних
верхних подвздошных остей. Вариантом таких доступов,
предложенным \УИ1:$е е* а1., являются двусторонние разре¬
зы, расположенные на 5 см латеральней срединной линии
и медиальней задних верхних подвздошных остей. Такие
доступы, проходящие через толщу крестцово-остистой
мышцы до поперечных отростков пятого поясничного
позвонка, могут использоваться при спондилодезах на
уровне пояснично-крестцового перехода, поскольку за¬
бор костного аутотрансплантата из гребня подвздошной
кости, необходимого при подобных вмешательствах, мо¬
жет быть выполнен непосредственно из этого же доступа.
Поперечный доступ при горизонтальных переломах
крестца располагают непосредственно на уровне перело¬
ма, для более точной его локализации применяется интра¬
операционная флюороскопия. Боковые границы разреза
также локализуют с использованием флюороскопии, при
этом не следует слишком далеко расширять поперечный
доступ с стороны, поскольку в таком случае увеличивает¬
ся риск повреждения анатомических образований, распо¬
ложенных в области большого седалищного отверстия.
При срединных разрезах с ограниченным доступом
к крестцу достаточно будет использования только само-
фиксирующегося ретрактора. При более обширных вме¬
шательствах оптимальней будет использование ручных
ретракторов, поскольку они обеспечивают возможность
более бережного обращения с мягкотканными лоскутами.
Задний срединный доступ
По ходу доступа скальпелем рассекается кожа и дерма,
далее электроножом рассекаются подкожная клетчат¬
ка и глубокая паравертебральная фасция. Во избежание
случайного попадания в спинномозговой канал еще до
операции необходимо исключить такие аномалии разви¬
тия позвоночника, как $рта Ъфс1а.
После того как в ране станет видна глубокая пояснич¬
но-крестцовая фасция, последняя с обеих сторон отсе¬
кается от остистых отростков позвонков. Пропальпи¬
ровать остистые отростки поясничных позвонков не со¬
ставляет никакого труда, поэтому и сформировать здесь

566 РАЗДЕЛ Д • Пояснично-крестцово-тазовое сочленение
необходимое рабочее пространство также достаточно
просто. Тогда как на уровне крестца остистые отростки
сращены в единый срединный крестцовый гребень, высо¬
та которого достаточно невелика и пропальпировать его
поэтому значительно сложней. В качестве ориентира здесь
используется зона перекреста волокон глубокой фасции,
а фасция отсекается от гребня крестца по обе стороны от
этого перекреста. Паравертебральные мышцы отделяют
от поясничных позвонков и задней поверхности крестца
с помощью элеваторов Кобба.
Для доступа к боковым массам крестца продолжают
мобилизацию паравертебральных тканей вдоль верхнего
края пластинки дуги 51, здесь же идентифицируют верх¬
ний суставной отросток 51, сочленяющийся нижним су¬
ставным отростком Ь5. Для отведения паравертебральных
мышц от дугоотростчатого сустава пользуются ручными
ретракторами. Дальнейшая мобилизация тканей в лате¬
ральном направлении обеспечивает доступ к нижним
суставным отросткам, которые как бы являются продол¬
жением задней-медиальной части боковых масс крестца.
Для полноценного доступа к боковым массам крестца мо¬
жет быть необходима достаточно интенсивная ретракция
паравертебральных мышц, для удержания этих мышц на
последующих этапах вмешательства можно использовать
ретракторы ^Шзе-Сефь
Мобилизация тканей может быть продолжена далее ла-
теральней задних отверстий крестца, последние содержат
небольшие эпидуральные кровеносные сосуды и сегмен¬
тарные дорзальные ветви крестцовых корешков спинного
мозга, которые иннервируют паравертебральные мышцы
и кожу. Случайное «проваливание» инструментом в кре¬
стцовые отверстия может привести к развитию синдрома
конского хвоста и кровотечению из эпидуральных сосу¬
дов (рис. 50-18). Любое кровотечение из расположенных
Рисунок 50-18 Кнаружи от задних крестцовых отверстий по ходу
доступа становятся видны выходящие из отверстий задние ветви
крестцовых корешков спинного мозга. Случайное «проваливание»
инструментом в крестцовые отверстия может привести к кровоте¬
чению из эпидуральных сосудов или повреждению нервов.
в крестцовых отверстиях сосудах должно быть остановле¬
но, для чего используют биполярный электрокоагулятор.
При дальнейшей мобилизации тканей латеральней
задних крестцовых отверстий первым анатомическим
образованием, которое будет идентифицировано по хо¬
ду доступа, является латеральный крестцовый гребень,
далее — задняя верхняя подвздошная ость (ЗВПО). Если
необходима настолько широкая мобилизация тканей, до
зоны I, сохранить веточки нервов, выходящие из задних
крестцовых отверстий, достаточно непросто. Сразу ниже
ЗВПО находится большое седалищное отверстие, в кото¬
ром располагаются такие важные анатомические струк¬
туры, как верхние ягодичные артерия и нерв, нижние яго¬
дичные артерия и нерв, седалищный нерв и грушевидная
мышца. В связи с этим при мобилизации тканей в этом
направлении следует соблюдать особую осторожность.
Большая ягодичная мышца в этой области прикрепля¬
ется к наружному краю крестца, а точнее к расположен¬
ной здесь задней крестцово-подвздошной связке. Также
к наружному краю крестца прикрепляется крестцово-под¬
вздошная и крестцово-буторная связки. Если доступ тре¬
бует рассечения этих образований, делать это следует как
можно ближе к зоне прикрепления этих связок к крестцу,
что позволит сопоставить рассеченные зоны связок при
закрытии операционной раны в дальнейшем, если же
этого не сделать, то в послеоперационном периоде могут
возникнуть проблемы с заживлением операционной раны.
При мобилизации тканей по средней линии в дисталь¬
ном направлении необходимо идентифицировать средин¬
ную крестцовую щель, через которую выходят последние
крестцовые корешки. Эта щель сзади не прикрыта кост¬
ным козырьком, поэтому слишком активные действия
хирурга могут привести к проваливанию инструмента
в крестцовую щель и повреждению крестцовых корешков
(рис. 50-19). Дистальней крестцовой щели находится коп-
Рисунок 50-19 При мобилизации тканей в дистальном направле¬
нии хирург должен помнить об открытой кзади срединной щели
крестца, которая является ничем иным, как окончанием спинно¬
мозгового канала.

50 • Хирургическая анатомия, доступы и биомеханика пояснично-крестцово-тазового сочленения 567
чик, к передней и нижней поверхности которого прикре¬
пляются фасциальные волокна от анального сфинктера.
Задний парамедианный доступ
После рассечения подкожной клетчатки пропальпируйте
ЗВПО. Задняя крестцово-подвздошная связка будет ощу¬
щаться как тяж, идущий от ЗВПО к нижнелатеральной
поверхности крестца, где она вплетается в крестцово-бу-
горную связку.
К задней крестцово-подвздошной связке прикрепля¬
ются паравертебральные мышцы и большая ягодичная
мышца: первые прикрепляются к ее медиальной части,
а последняя — к латеральной. Хирург должен увидеть
в ране переплетающиеся волокна в зоне прикрепления
этих мышц. Паравертебральные мышцы отсекаются от
задней крестцово-подвздошной связки и отводятся ме¬
диально, далее ткани мобилизуют в медиальном направ¬
лении в сторону наружной границы задних крестцовых
отверстий, соблюдая при этом осторожность, также как
и при выполнении срединного доступа (рис. 50-20).
При необходимости мобилизацию можно продолжить
еще медиальней, например, для доступа к вертикальной
линии перелома крестца, однако в еще более значительной
мобилизации тканей в медиальном направлении необхо¬
димости обычно не возникает.
Задний поперечный доступ
Разрез и мобилизация поверхностных тканей до глубокой
пояснично-крестцовой фасции выполняется так же, как
и при любом другом доступе. Глубокая фасция рассека¬
ется в продольном направлении по средней линии, далее
ткани мобилизуют поднадкостнично в латеральном на¬
правлении для доступа к поперечному перелому крестца.
Рисунок 50-20 Парамедианный разрез обеспечивает более пря¬
мой доступ к боковым массам крестца. По рассечении подкожной
клетчатки в ране пальпируется задняя верхняя подвздошная ость
(ЗВПО). Между ЗВПО и нижнелатеральной поверхностью крестца
натянута задняя крестцово-подвздошная связка, которая ниже пе¬
реходит частью своих волокон в крестцово-бугорную связку. При
использовании данного доступа и мобилизации тканей сначала в ра¬
не будут видны наружные границы задних крестцовых отверстий.
Иногда доступ упрощается за счет наличия в зоне пере¬
лома крестца разрывов расположенных непосредственно
над ним мышц и фасции.
Костный этап вмешательства и резекция опухолей
По завершении выполнения доступа приступают к после¬
дующим этапам вмешательства, техника которых зависит
от особенностей имеющейся патологии.
Закрытие операционной раны
Для предотвращения некроза паравертебральных мышц
самофиксирующиеся ретракторы следует ослаблять каж¬
дые 30-60 минут вмешательства. По завершении основно¬
го этапа операции операционная рана обильно промыва¬
ется физиологическим раствором, в рану вновь устанав¬
ливаются ретракторы и рана полностью осматривается на
предмет возможного наличия любых, даже самых незначи¬
тельных, источников кровотечения. Пояснично-крестцо¬
вая фасция герметично ушивается отдельными узловыми
8-образными швами. Глубокая подкожная фасция, дерма
и кожа ушиваются стандартно. Для профилактики маце¬
рации и сдавления кожи в зоне вмешательства пациентам
в послеоперационном периоде рекомендуют переворачи¬
ваться с бока на бок каждые два часа.
Осложнения
При мобилизации паравертебральных тканей латераль-
ней задних крестцовых отверстий всегда возможно по¬
вреждение задних ветвей крестцовых корешков спин¬
ного мозга. Повреждение корешков также возможно
и в пределах крестцового канала, например, при введе¬
нии педикулярных винтов, илиосакральных винтов или
декомпрессивных ляминэктомиях. Излишне активные
действия в области наружных отделов крестца могут
стать причиной повреждения анатомических образова¬
ний, расположенных в большом седалищном отверстии.
Повреждение верхней ягодичной артерии приводит к до¬
статочно интенсивному кровотечению, а при полном ее
пересечении проксимальный отрезок артерии уходит
в полость таза и для остановки кровотечения может по¬
надобиться экстренное вмешательство с выделением по¬
врежденной артерии из переднего доступа. Повреждение
верхнего или нижнего ягодичного нерва может стать при¬
чиной денервации ягодичных мышц и связанным с этим
нарушением походки.
Список литературы
1.	АИеп В К ]г, Рег§изоп КЬ: ТЪе Са1уе81оп 1есЬшцие оГ реМс ЬхаНоп
Ь-гос1 т8*гитепГа1юп оГ 1Ье 8рте. Зрте (РНИа Ра 1976) 9:388-394,1984.
2.	Вгаи 5А: АгДепог ех!гареп1опеа1 гтсШпе тазюп оГЬ2-51. 1п \Уа1кт8
КС, есШог: Зиг$ка1 арргоасНев Хо хНе $рте, ес! 2, Ые\у Уогк, 2003, Зрппдег,
рр 188-194.
3.	Вгаи 5А: Ап1епог ге!гореп1опеа1 Яапк арргоасЬ 1о Ь5-51. 1п \Уа*кт8
КС, есШог: 5играй арргоаске$ Хо ХНе 5рте, ес! 2, Ыеш Уогк, 2003,5рпп§ег,
рр 182-187.
4.	Вепхе1 ЕС: ЬитЬо-засгаГреЫс соп81гис!юп. 1п Вепге1 ЕС, есПог: Вю-
тескатс5 о/5рте зХаЫИгаХюп. КоШп§ Меас1о\У5,1Ь, 2001, Атепсап Ав-
зоааЦоп оШеиго1о§1са1 Зиг^еош Рге88, рр 297-309.
5.	Сип1егЬег§ В, Котапиз В, 51егпег В: РеМс зГгеп^Ь аЬег та;ог атриГабоп
о^ 1Ье васгит: ап ехрептепЫ 81ис1у. АсХа ОгхНор ЗсапИ 47:635-642,1976.

568 РАЗДЕЛ Д • Пояснично-крестцово-тазовое сочленение
6.	5сЬ\уаЬ Р, ЬаГа§е V, Ра1е1 А, Рагсу |Р: 5а§Ыа1 р1апе сопзкегаЛопз апс!
*Ье реМз т *Ье ас1иЬ раИепЕ 5рте (РНИа Ра 1976) 34(17): 1828-1833,
2009.
7.	/аскзоп КР, МсМапиз АС: КасЬо^гарЫс апа1уз1з оГ за§Ш:а1 р1апе аН§п-
теп! апс! Ьа1апсе т 51апс1т§ Уо1ип1еегз апс1 раПепГз \укЬ 1о\у Ьаск рат
такЬес! Гог а§е, 8ех, апс!512е: а ргозресЬуе соп1го11ес1 сЬтса1з1ис1у. 5рте
(РНИа Ра 1976) 19:1611-1618, 1994.
8.	Ье^ауе ], ОиуаЬВеаирёге С, Несцие! ], е1 а1: РеМс тс1с!епсе: а Гипс!а-
тепЫ реМс рагатекг Гог 1Ьгее-сЪтеп8юпа1 ге§и1аЛоп оГ зрта1за§Ш:а1
сигуез. Еиг Зрте / 7:99-103, 1998.
9.	Вои1ау С, ТагсЪеи С, Несцие! }, е1 а1:5а§Ш:а1 аН^пшеп! оГ зрте апс! реМ8
ге§и1а1ес1 Ьу реМс тск!епсе: з1апс!агс! уа1ие8 апс! ргесЬсЛоп оГ 1огс1о515.
Еиг Зрте / 15:415-422, 2006.
10.	2ПеН М, Вепге1 ЕС, АШегзкпе СО: 5иг$1са1тазюпз, розКюшп§, апс!
гекасЬоп. 1п Вепге1 ЕС, есШог: Зрте зиг$егу—1ескпщиез, сотрИсаПоп
ауоШапсе, апс! тапа$етеп1, Ые\у Уогк, 1999, СЬигсЫП 1лут§з1:опе,
рр 1176-1177.
11.	Вгаи 5А: ТгапзрегКопеа1 гтсШпе арргоасЬ 1о Ь4-51. 1п \Уа*ктз КС,
есШог: Зиг$ка1 арргоаскез 1о 1ке зрте, ес! 2, Ые^у Уогк, 2003, 5рпп§ег,
рр 195-201.
12.	51егпег В, Сип1егЬег§ В: Н1§[Ь атри1а1юп оГ 8асгит Гог ехЬграЬоп о!
1итогз: рппар1ез апс! {есЬтциез. Зрте (РкИа Ра 1976) 3:351-366,1978.
13.	|оЬпзоп КМ, МсСшге Е|: 11го§[ет1:а1 сотрЬсаЬопз оГапкпог арргоасЬез
1о Ше 1итЬаг зрте. СНп Опкор Ке1а! Кез 154:114-118, 1981.
14.	5а880 К., Вигкиз К, ЬеНиес 1С: Ке1го§га<!е е^асиЬЛоп аЬег ап!епог 1итЬаг
1п1егЬос1у Гизюп: 1гап8регкопеа1 уегзиз ге1горегкопеа1 ехрепепсе. Зрте
(РкИа Ра 1976) 28(10):1023-1026, 2003.
15.	ЛЛАПТзе IX, Ва1етап }С, НикЫпзоп КН, е! а1: ТЬе рагазрта1засгозрта-
Ьз-зрЬШпд арргоасЬ 1о Ше 1итЬаг зрте. / Вопе ]от1 Зиг$ 50А:919-926,
1968.
16.	5тКЬ ЭА, Китаг К, СаЬШ Э\У: 5асга11езюпз.1п Вепге1 ЕС, есШог: Зрте
зиг$егу: гескпщиез, сотрНсаПопз, ауоШапсе апс! тапа$етеп1, №\у Уогк,
1997, СЬигсЬШ ЬМп^зкп, рр 741-758.
17.	К.еп§асЬагу 55: 5иг§ка1 апакту оГ Ше засгит. 1п Оо1у Щ, КепдасЬагу
55, есШогз: Зиг$ка1 (ИзоЫегз о}1ке засгит, Ыеуу Уогк, 1994, ТЫете Мес1-
ка1 РиЬНзЬегз, рр 21-33.
18.	Рак ТС, ЕЬаз АЩ, ТпЬе11 К: ТЬогаск:, 1ишЬаг, апс! засга1 зрте апа!оту
Гог епсЬзсорю зиг^егу. Ыеигозиг%егу 51(5 5ирр1): 567-578, 2002.
19.	УУПНатз, КР, Несктап СоШетрогагу ех!епзИе ехрозигез т опкорае-
<Ис зиг$егу. РЫ1ас!е1рЫа, 1997, УУНЬатз & \УШапз, рр 230-236.

51	Хирургическое лечение
переломов крестца
115МАЫ 2АН1К и БТЕУЕЫ С. |_1ЮМС
Введение
Не секрет, что хирургическое лечение переломов крест¬
ца является довольно непростой задачей. Хотя такие пе¬
реломы встречаются относительно редко, они зачастую
характеризуются весьма разнообразными механизмами
и характером повреждения. Это могут быть переломы,
возникающие вследствие высокоэнергетических воздей¬
ствий, и низкоэнергетические повреждения у пожилых
пациентов с остеопорозом. Переломы крестца нередко
сочетаются с переломами костей таза и нижних конеч¬
ностей, могут сопровождаться или не сопровождаться
неврологическими осложнениями.1
Переломы крестца наблюдаются примерно в 45% слу¬
чаев переломов костей таза.2 Тактика лечения переломов
крестца зависит не только от характера самого перелома,
но и от характера сопутствующих переломов костей таза
и поясничного отдела позвоночника. Отдаленные послед¬
ствия неправильно леченных и нестабильных переломов
крестца могут приводить к значительному ограничению
функциональных способностей пациента и инвалидно¬
сти.3 В этой главе мы остановимся на тактике хирургиче¬
ского лечения переломов крестца, типах таких переломов
и результатах их лечения.
Анатомия
Крестец является связующим звеном между поясничным
отделом позвоночника и тазом, обеспечивая стабильность
этого сегмента за счет довольно мощных костных и связоч¬
ных анатомических структур. Кроме того, крестец является
своего рода опорной платформой для поясничного отде¬
ла позвоночника и защитой для пояснично-крестцового
нервного сплетения. В сагиттальной плоскости крестец
имеет характерный кифотический изгиб, величина кото¬
рого варьирует от 0° до 90°. Вместе с углом наклона крестца
этот показатель помогает оценить выраженность компен¬
саторного лордоза поясничного отдела позвоночника.4
В канале крестца располагаются нервные стволы кон¬
ского хвоста, которые проходят по всей длине крестца.
Каждый из крестцовых корешков спинного мозга покида¬
ет крестцовый канал через собственное отверстие. Сред¬
ний диаметр крестцовых отверстий постепенно увеличи¬
вается в каудальном направлении, это объясняет тот факт,
что стеноз отверстий со сдавлением соответствующих ко¬
решков чаще наблюдается на уровне проксимальных от¬
верстий (51 и 52) и реже на уровне дистальных (53 и 54).1
Передние ветви крестцовых корешков 52-55 содержат
в своем составе парасимпатические нервные волокна,
обеспечивая важную в функциональном отношении ин¬
нервацию кишечника, мочевого пузыря и половых орга¬
нов. Для сохранения нормальной функции этих органов
необходимо, чтобы корешки 52-54 хотя бы с одной сто¬
роны оставались интактными. Двустороннее поражение
этих корешков с большой долей вероятности будет со¬
провождаться соответствующим неврологическим дефи¬
цитом.5,6 Симпатические ганглии нижнего подчревного
сплетения располагаются на передненаружной поверхно¬
сти тел Ь5 и 51 позвонков и далее кпереди и медиальней
границы крестцовых отверстий 52-54. Задние ветви кре¬
стцовых корешков отдают чувствительные волокна яго¬
дичным нервам. В исследовании с участием 44 пациентов
с переломами крестца СпЪЪопз7 отмечал, что односторон¬
нее повреждение крестцовых корешков не приводит к из¬
менению тонуса сфинктеров прямой кишки и мочевого
пузыря.
В отличие от мощных паравертебральных мышц на
уровне поясничного отдела позвоночника задняя поверх¬
ность крестца покрыта лишь тонкой пояснично-крест¬
цовой фасцией и многораздельной мышцей. Этот отно¬
сительно тонкий слой мягких тканей не способен обе¬
спечить на уровне крестца адекватное укрытие тканями
задних стабилизирующих конструкций, как, например, на
грудо-поясничном уровне.
Диагностика
Первичный осмотр пациента должен включать в себя сбор
анамнеза и физикальное исследование, в ходе которого
особое внимание следует уделить выявлению признаков
неврологического дефицита и оценке сопутствующих
повреждений мягких тканей. Переломы крестца у паци¬
ентов с множественной и сочетанной травмой нередко
остаются ^диагностированными. Пешз е! а1.] показали,
что вероятность диагностики переломов крестца выше
569

570 РАЗДЕЛ Д • Пояснично-крестцово-тазовое сочленение
у тех пациентов, у которых эти переломы сопровождаются
развитием неврологического дефицита. В их исследова¬
нии переломы крестца были правильно диагностированы
только у 51% пациентов, не имевших сопутствующего не¬
врологического дефицита (в отличие от 76% пациентов,
имевших такой дефицит).
Одним из факторов, оказывающих влияние на диагно¬
стику переломов крестца, является сложность их оценки
на основании стандартных рентгенограмм.8,9 В большин¬
стве случаев точно выставить диагноз перелома крестца
и определить его характер, а также характер других сопут¬
ствующих повреждений таза и поясничного отдела по¬
звоночника, позволяет компьютерная томография (КТ)
с реконструкцией изображений в сагиттальной и фрон¬
тальной плоскостях (рис. 51-1). Магнитно-резонансная
томография (МРТ) помогает выявить скрытые переломы.
При оценке характера перелома внимание следует обра¬
щать на уровень и тип повреждения, заинтересованность
пояснично-крестцового и крестцово-подвздошных соч¬
ленений, наличие других повреждений тазового кольца.10
Ниже перечислены используемые для оценки харак¬
тера переломов крестца и сопутствующих повреждений
таза КТ-проекции, имеющие важное диагностическое
значение:10
■	Аксиальная КТ-реконструкция: смещение фрагментов
крестца в передне-заднем направлении
■	Фронтальная КТ-реконструкция: характер смещения
вертикальных переломов крестца
■	Сагиттальная КТ-реконструкция: передне-заднее сме¬
щение и угловая деформация
■	Аксиальные, фронтальные и сагиттальные реконструк¬
ции: степень вовлечения центрального канала крестца
и крестцовых отверстий
Классификация переломов
крестца
Для определения характера перелома крестца предложе¬
но несколько классификационных систем.1,7,11 Исходя из
задач настоящей главы мы будет пользоваться классифи¬
кационной системой Иешз и ее модификациями, которые
представлены на рис. 51-2.1,12,13
КЛАССИФИКАЦИЯ РЕ1Ч15
Классификационная система Эешз (см. рис. 51-2) была
разработана на основании данных об анатомии крестца,
полученных в ходе изучения 39 кадаверных препаратов,
и ретроспективного анализа данных о 236 пациентах
с переломами крестца.1 Это ретроспективное мульти-
центровое исследование на сегодняшний день остается
наиболее крупным из исследований, посвященных пе¬
реломам крестца. Критериями этой системы являются
направление, расположение и уровень перелома крестца,
на основании которых все переломы крестца разделяют
в
Рисунок 51-1 Рентгенологическая оценка поперечного перелома крестца со
смещением фрагментов (тип Т). А, Сагиттальная реконструкция. Б, Фронтальная
реконструкция. В, Аксиальная реконструкция.

51 • Хирургическое лечение переломов крестца 571
на 3 зоны: зона 1 — переломы, линия которых располага¬
ется латеральней крестцовых отверстий, зона 2 — линия
перелома проходит через крестцовые отверстия, зона 3 —
линия перелома располагается медиальней крестцовых
отверстий. Переломы в зоне 1 — переломы боковых масс
крестца, которые, согласно данным литературы, являют¬
ся наиболее распространенными переломами крестца.
В мультицентровом исследовании Эешз е1 а!.1 переломы
Рисунок 51-2 Классификация переломов крестца и ее подтипы. А, Трехзонная классификация Ретз. Зона 1: линия перелома располагается
латеральней крестцовых отверстий. Зона 2: линия перелома проходит через крестцовые отверстия. К зоне 3 относятся переломы, проникающие
в спинномозговой канал, и любые сложные типы переломов. Б, Подтипы сложных переломов крестца, относящихся к 3 зоне по Ретз: Н-тип,
11-тип, Х-тип и Т-тип. В, Подклассификация Воу-СатШе переломов 3 зоны по 0ет5 в модификации БПапде-Уодпзеп и ГеЬесб.1'1213 Тип 1 — смеще¬
ние под углом, отсутствие смещения по ширине. Тип 2 — смещение под углом и по ширине. Тип 3 — смещение на всю ширину передне-заднего
размера крестца. Тип 4 — оскольчатые переломы, возникающие вследствие аксиальной компрессии крестца (с изменениями из \/ассаго АР,
Ют ОН, Вгобке 05, е* а1: О1адпо515 апб тападетеп* оТ засга! зрте {гасШгез. 1пз*г Соигзе 1_ес* 53:375-385, 2004).

572 РАЗДЕЛ Д • Пояснично-крестцово-тазовое сочленение
в 1 зоне составили порядка 50% всех переломов крестца.
В 6% случаев переломы в 1 зоне явились причиной невро¬
логического дефицита вследствие повреждения нижних
поясничных корешков спинного мозга. Линия перелома
в зоне 2 проходит через крестцовые отверстия. В исследо¬
вании Эешз эти переломы заняли второе по частоте ме¬
сто (34%), тогда как частота неврологического дефицита
при этих переломах была выше и составила 24%, при этом
наиболее часто поражались корешки Ь4,51 и 52. Перело¬
мы в зоне 3 проникают в спинномозговой канал. Часто¬
та этих переломов в исследовании Пешз1 составила 16%,
однако они характеризуются наиболее высокой частотой
неврологических осложнений (57%).
Классификация Пешз не характеризует уровень пере¬
лома, который может оказывать значительное влияние
на развитие неврологического дефицита. Так, высокие
поперечные переломы, захватывающие уровень 51-53,
характеризуются более высокой вероятностью разви¬
тия нарушений функции мочеиспускания по сравнению
с низкими поперечными переломами (54-55). В одном
из посмертных патолого-анатомических исследований
было показано, что пересечение крестцовых корешков
спинного мозга наблюдается в 35% случаев поперечных
переломов крестца.14 Поперечные переломы, на которых
мы остановимся ниже, являются одним из подтипов пе¬
реломов 3 зоны по классификации Иешз.
ПОДКЛАССИФИКАЦИЯ ВОУ-САМШЕ
И МОДИФИКАЦИЯ 5ТВА1\1СЕЛ/ОСМ5ЕМ
И ЬЕВЕСН
Подклассификация Коу-СатШе и последующая ее моди¬
фикация 51гап§е-Уо^пзеп и ЬеЬесЬ подразделяет попереч¬
ные переломы 3 зоны на типы в зависимости от степени
углового смещения и смещения по ширине.12,13 Она пред¬
ставлена на рис. 51-2, С. Согласно этой подклассифика¬
ции, переломы подразделяются на 3 типа: от наименее
тяжелых, характеризующихся только угловым смещени¬
ем (тип 1), до достаточно тяжелых с выраженной угловой
деформацией и полным поперечным смещением (тип 3).
К типу 4 относят чисто компрессионные повреждения,
этот тип был выделен 51гап§е-Уо§п5еп и ЬеЬесЬ.
■	Тип 1: переломы с угловым смещением и без смещения
по ширине
■	Тип 2: переломы с угловым смещением и смещением
по ширине
■	Тип 3: переломы со смещением на весь поперечник
крестца в сагиттальной плоскости
■	Тип 4: оскольчатые переломы, возникающие вследствие
аксиальной компрессии крестца
Тип 3
Линия перелома
располагается медиальней
дугоотростчатого сустава
Тип 1
линия перелома латеральней
дугоотростчатого сустава
Тип 2
Линия перелома проходит
через дугоотростчатый сустав
Рисунок 51-3 Классификация повреждений пояснично-крестцово¬
го отдела позвоночника Ыег (с изменениями из Ыег В: 1_итЬо$асга1
1е$юп5 а$$оаа*ес1 \лл*Ь реМс ппд т^пез. ^ ОнЬор Тгаита 4(1 ):1 -6,
1990).
ской травмы. Варианты таких повреждений могут быть
самыми различными — от подвывихов до полного выви¬
ха. Подозревать наличие подобных повреждений следует
в первую очередь у пациентов с трансфораминальными
переломами крестца со смещением фрагментов — таким
пациентам показано проведение КТ.15 Ыег16 разработал
классификацию этих повреждений (рис. 51-3), основы¬
вающуюся на расположении основной линии перелома,
проходящей через пояснично-крестцовое сочленение, по
отношению к дугоотростчатому суставу Б5-51, что мо¬
жет так или иначе отразиться на стабильности пояснич¬
но-крестцового сочленения: тип 1 включает переломы,
линия которых располагается латеральней дугоотростча¬
того сустава, при 2 типе линия перелома проходит через
этот сустав, а при 3 типе — медиальней него. Переломы
1 типа обычно стабильны, тогда как переломы 3 типа счи¬
таются нестабильными и нередко требуют хирургическо¬
го лечения.
КЛАССИФИКАЦИЯ 151-ЕР ПОВРЕЖДЕНИЙ
ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА
ПОЗВОНОЧНИКА
Повреждения пояснично-крестцового отдела позвоноч¬
ника обычно являются результатом высокоэнергетиче-
Хирургическое лечение
Задачами хирургического лечения переломов крестца яв¬
ляются восстановление его механической стабильности
и устранение проблем неврологического характера. Боль-

51 • Хирургическое лечение переломов крестца 573
Таблица 51-1 Хирургическое лечение переломов
крестца
Задача хирургического
лечения	Варианты вмешательства
Задняя стабилизация Открытая пояснично-крестцовая сег¬
ментарная стабилизация
Задняя стабилизация пластиной
Задняя стабилизация боковых масс
крестца пластиной
Фиксация крестцово-подвздошными
винтами
Декомпрессия нервных
образований
Передняя стабилизация
крестца и таза
Ляминэктомия
Ляминотомия
Фораминотомия
Невролиз
Вентральные крестцово-подвздошные
пластины
Передняя стабилизация тазового кольца
фиксацию перелома с использованием крестцово-под¬
вздошных пластин и балок.18-21 В настоящее время чаще
стали применяться чрескожная крестцово-подвздошная
стабилизация винтами и стабилизация пояснично-кре¬
стцового сочленения.22 При наличии неврологического
дефицита при необходимости могут быть показаны огра¬
ниченная ляминотомия/фораминотомия, ляминэктомия
или невролиз.
Поскольку передние доступы к крестцу являются до¬
статочно травматичными и небезопасными, большин¬
ство хирургических вмешательств при переломах крестца
может быть выполнено с использованием малоинвазив¬
ных чрескожных или открытых задних доступов. Перед
тем как приступить к задней стабилизации крестца, не¬
обходимо стабилизировать нестабильные повреждения
переднего отдела тазового кольца, если таковые имеются
(см. рис. 51-4).
шинство переломов крестца можно лечить консервативно,
однако при нестабильных типах переломов существует не¬
сколько вариантов хирургического лечения, целями кото¬
рого наряду с прочим являются максимально ранняя мо¬
билизация пациента и купирование болевого синдрома.1
Другими словами, хирургическое лечение переломов кре¬
стца заключается в хирургической их стабилизации и/или
декомпрессивных вмешательствах (табл. 51-1). К хирур¬
гическому лечению обычно прибегают у пациентов с не¬
стабильными переломами крестца, сочетанными повреж¬
дениями тазового кольца и наличием неврологического
дефицита, обусловленного компрессией нервных стволов,
подтвержденной рентгенологически (рис. 51-4).17 В отдель¬
ных случаях операция может быть показана пациентам
с множественной и сочетанной травмой, если такая опера¬
ции будет способствовать ранней мобилизации пациента.
Задачами вмешательства являются стабилизация перело¬
ма, восстановление анатомии крестца, создание условий
для купирования неврологического дефицита и восста¬
новления функциональной активности пациента.17
Стабилизирующие вмешательства (см. табл. 51-1) тра¬
диционно включают открытую репозицию и внутреннюю
СРОКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Выбор времени хирургического лечения переломов крест¬
ца в основном определяется общим состояние пациента,
наличием или отсутствием сопутствующих повреждений
конечностей и состоянием мягких тканей в зоне вмеша¬
тельства. Отсрочка вмешательства может оказать влия¬
ние на возможность добиться адекватной репозиции пе¬
релома. Что касается закрытой репозиции и чрескожной
фиксации переломов, ВоиП е1 а1.23 показали, что отсрочка
операции при нестабильных переломах в зоне 1 и 2 по
Эешз является причиной менее точной закрытой репо¬
зиции фрагментов.
ВЫБОР ДОСТУПА ДЛЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ
СТАБИЛИЗАЦИИ
Перед тем как приступить к задней стабилизации крестца,
необходимо стабилизировать нестабильные повреждения
переднего отдела тазового кольца, если таковые имеются.
Репозиция крестцово-подвздошных сочленений обеспе¬
чивается за счет передней стабилизации тазового кольца,
Переломы крестца
Сопутствующие переломы
тазового кольца
Да
Нестабильность тазового
кольца
Тугое бинтование
Наружная фиксация
Иммобилизация
Передняя 0Р1Р
Нет
I
Да
I
Задняя стабилизация
крестца
Декомпрессия
нервных стволов
Нестабильный перелом
крестца?
I
Да
Неврологический
компромис
Наблюдение
Реабилитация
Рисунок 51-4 Алгоритм лечения переломов крест¬
ца. ОЯ1Р — открытая репозиция и внутренняя фикса¬
ция (с изменениями из\/ассаго АЯ, Ют РН, Вгос1ке Р$,
е* а1: Р|адпоз15 апс1 тападетеп* о! засга! зрте !гас-
Пяез. 1пз*г Соигзе 1_ес* 53:375-385,2004).

574 РАЗДЕЛ Д • Пояснично-крестцово-тазовое сочленение
если таковая оказывается необходимой. Также передняя
стабилизация таза обеспечивает дополнительную ста¬
бильность для поворота пациента на живот перед выпол¬
нением заднего вмешательства уже по поводу перелома
крестца. После стабилизации тазового кольца выбор оп¬
тимального метода стабилизации перелома крестца зави¬
сит главным образом от характера этого перелома.
Задняя стабилизация крестцово-подвздошными вин¬
тами эффективна для лечения вертикальных переломов
крестца и повреждений крестцово-подвздошных сочлене¬
ний и в гораздо меньшей степени подходит для лечения
горизонтальных нестабильных переломов крестца, при
которых более адекватной будет пояснично-крестцовая
стабилизация. Открытая пояснично-тазовая стабилиза¬
ция позволяет при наличии компрессии нервных образо¬
ваний костными фрагментами одновременно выполнить
их декомпрессию. К чрескожной стабилизации крестцо¬
во-подвздошными винтами не следует прибегать при не¬
возможности закрытой репозиции фрагментов.
Изолированная чрескожная крестцово-подвздош¬
ная стабилизация при нестабильных переломах крестца
может не позволить эффективно предотвратить фор¬
мирование кифотической деформации. Добиться до¬
полнительной стабилизации в таких случаях позволяет
применение крестцово-подвздошных винтов в сочетании
с пояснично-крестцовой стабилизацией. Возможности
этой методики, которая носит название триангулярно-
го остеосинтеза, были изучены ЗсЫЫЬаиег е! а1.24 В их
биомеханическом исследовании было показано, что три-
ангулярный остеосинтез при нестабильных трансфора¬
минальных переломах крестца обеспечивает более зна¬
чительную стабильность по сравнению с изолированной
фиксацией крестцово-подвздошными винтами. Согласно
результатам ретроспективного исследования, такая ком¬
бинированная методика стабилизации давала пациентам
возможность раньше начать нагружать конечность.24 Че¬
рез год после операции с использованием данного метода
при 58 вертикально-нестабильных трансфораминальных
переломах крестца достигнутая репозиция фрагментов
сохранялась у 95% пациентов.25 Отдаленными осложне¬
ниями вмешательства, отмеченными в исследовании, яви¬
лись асимметричный наклон Ь5 позвонка и избыточная
дистракция дугоотростчатого сустава Ь5-51. Техники ста¬
билизация крестца и крестцово-подвздошная стабилиза¬
ция винтами описаны, соответственно, в главах 53 и 54.
ТЕХНИКИ ЗАДНЕЙ СТАБИЛИЗАЦИИ
Пояснично-тазовая стабилизация
Пояснично-тазовая стабилизация является одним из ва¬
риантов хирургического лечения переломов, захватываю¬
щих крестец. Целью такой стабилизации является созда¬
ние условий для перераспределения нагрузки с позвоноч¬
ника на крылья подвздошных костей и уменьшение тем
самым нагрузки на крестец. Проксимальная стабилиза¬
ция конструкции обеспечивается введением в Ь5 позво¬
нок, а нередко и в Ь4, педикулярных винтов. Дистально
эта конструкция соединяется с винтами, установленными
в 51. В крылья подвздошных костей в направлении сза¬
ди наперед по линии, соединяющей заднюю и переднюю
верхние подвздошные ости устанавливаются длинные
подвздошные винты. Последние помогают стабилизиро¬
вать пояснично-крестцовый сегмент относительно таза.
В различных кадаверных исследованиях была показана
значительная биомеханическая прочность таких кон¬
струкций, превосходящая таковую крестцово-подвздош¬
ных винтов.
Показания
■	Переломы крестца в сочетании с нестабильными по¬
вреждениями тазового кольца
■	Стабильные повреждения в зонах 1 и 2 по Иешз
■	Нестабильные типы переломов крестца
■	Повреждения 2,3 и 4 типов по Коу-СатШе
■	Переломы крестца в сочетании с переломами пояснич¬
ного отдела позвоночника
Подготовка и оснащение операции
■	Положение пациента: пациента укладывают на опера¬
ционный стол Джексона
■	Нейромониторинг: регистрация соматосенсорных вы¬
званных потенциалов, электромиография
■	Оснащение: флюороскоп
Техника операции: открытая пояснично-тазовая стаби¬
лизация
■	Доступ: стандартный задний срединный доступ про¬
тяженностью от нижнепоясничного отдела позвоноч¬
ника до крестца, в латеральном направлении ткани мо¬
билизуют до поперечных отростков Ь4 и Ь5 позвонков.
Для введения винтов в крестец и подвздошные кости
идентифицируют боковые массы крестца и задние
верхние подвздошные ости, соответственно.
■	Педикулярные винты, поясничные позвонки: в тело
Ь5 вводят полиаксиальные педикулярные винты, в за¬
висимости от степени нестабильности перелома для
усиления конструкции винты также могут быть уста¬
новлены в Ь4 позвонок.
■	Педикулярные винты, крестец: в боковые массы кре¬
стца с обеих сторон устанавливаются полиаксиальные
педикулярные винты.
■	Крестцово-подвздошные винты: под контролем флюо¬
роскопа в запирательной проекции вводят илиоса-
кральные винты. Рентгеновский луч должен быть на¬
правлен сначала перпендикулярно плоскости крестца,
а затем трубку наклоняют в краниальном направлении
под углом 35°. Точка введения винтов должна учиты¬
вать положение уже имеющихся винтов в Ь4-51,так
чтобы в последующем не возникло проблем с модели¬
рованием и установкой соединительных стержней. Во
избежание формирования стеноза крестцовых отвер¬
стий не следуют добиваться компрессии фрагментов
на винтах, винты должны иметь резьбу по всей длине
и использоваться только в качестве позиционных. Для
максимально стабильной фиксации винта в толще под¬
вздошной кости следует выбирать винты максималь-

51 • Хирургическое лечение переломов крестца 575
А
Б
Рисунок 51-5 Пояснично-тазовая стабилизация. А, Траектория введения винта в подвздошную кость выбирается под флюороскопическим
контролем. Для выбора точки ввода, которая должна располагаться на нижнемедиальной поверхности задней верхней подвздошной ости
в 1 см выше вырезки подвздошной кости, используется запирательная оийег-проекция, винт должен быть направлен к передней верхней
подвздошной ости. Б, Пояснично-тазовая стабилизация (с изменениями из \/ассаго АР, Ют ОН, Вгобке 0$, е* а1: О1адпо515 апс! тападетегД о!
$асга1 зрте йасШгез. 1п5Тг Соигзе 1_еа 53:375-385,2004).
ной длины (рис. 51-5, А). На рисунке 51-5, Б схематично
показан пример пояснично-тазовой стабилизации.
■	Декомпрессия: декомпрессия может быть показана
при наличии неврологического дефицита или наличии
объективных признаков смещения костных фрагмен¬
тов со сдавлением пояснично-крестцовых корешков
спинного мозга.
■	Восстановление дефекта твердой мозговой оболочки:
дефекты дурального мешка восстанавливают с ис¬
пользованием шовного материала Соге-Тех № 7-0.
■	На рисунке 51-6 показан вариант пояснично-тазовой
стабилизации при Т-типе перелома крестца.
■	На рисунке 51-7 показан вариант пояснично-тазовой
стабилизации при застарелом нестабильном повреж¬
дении тазового кольца и ложном суставе крестца.
Малоинвазивные доступы. Одним из ограничений
применения открытых доступов к крестцу, как уже от¬
мечалось, является слабое покрытие задней поверхности
крестца мягкими тканями. Для уменьшения связанных с
этим проблем можно прибегнуть к использованию чре¬
скожных доступов.26,27 Для определения степени эффек¬
тивности применения этих доступов в отношении воз¬
можности снижения числа проблем, возникающих при
хирургическом лечении переломов крестца, необходимы
дальнейшие научные исследования.
Открытая репозиция и внутренняя фиксация
Показания
■	Нестабильные переломы крестца
■	Переломы крестца в сочетании с нестабильными по¬
вреждениями тазового кольца
■	Открытые переломы крестца
■	Синдром конского хвоста
Чрескожная крестцово-подвздошная
стабилизация
Показания
■	Вывихи в крестцово-подвздошных суставах
■	Переломы крестца в сочетании с нестабильными по¬
вреждениями тазового кольца
■	Стабильные переломы в зоне 1 и 2 по Иешз и повреж¬
дения 1 типа по Коу-СашШе
Относительные противопоказания
■	Высоконестабильные повреждения в зоне 2 по Иетз,
вертикально-нестабильные повреждения
■	Переломы в зоне 3 по Петз и 2, 3 и 4 типы поврежде¬
ний по Коу-СашШе
■	Аномалии строения пояснично-крестцового отдела
позвоночника (могут быть проблемой, по большому
счету, только для чрескожного введения винтов)
■	Невозможность достичь репозиции закрытыми мето¬
дами
Осложнения
■	Недостаточная биомеханическая прочность крестцо¬
во-подвздошных винтов, которая может привести к их
разрушению
■	Гиподиагностика сопутствующих повреждений перед¬
него полукольца таза
■	Повреждение сосудистых и нервных образований при
введении винтов

576
РАЗДЕЛ Д • Пояснично-крестцово-тазовое сочленение
Рисунок 51 -6 Оскольчатый перелом крестца Т-типа, оперированный методом пояснично-тазовой стабилизации. Пациентка, 30-летняя женщина,
получила перелом крестца Т-типа в результате дорожно-транспортного происшествия, перелом сопровождался неврологическим дефицитом
в виде пареза правой нижней конечности и недержания мочи. Пациентке выполнена открытая ляминэктомия 51,52 и 53 и задняя стабилизация
по схеме 1.4-таз. А, Рентгенограмма в прямой проекции до операции. Б, Интраоперационная флюорограмма в прямой проекции по окончании
основного этапа операции. В, Интраоперационная флюорограмма в боковой проекции. Г, Окончательная рентгенограмма в прямой проекции
в положении стоя.
Исходы хирургического лечения
Множество методик, применяемых в лечении переломов
крестца, и различные функциональные нарушения, раз¬
вивающиеся на фоне неврологических осложнений трав¬
мы и сочетанных повреждений тазового кольца, зачастую
не позволяют адекватно сравнить исходы хирургического
лечения тех или иных переломов, но тем не менее в ряде
ранних ретроспективных исследований было показано,
что какой бы метод хирургического лечения ни исполь¬
зовался, все они характеризуются положительным влия¬
нием на неврологический статус пациента.1,7,8,22,24,28-31
Неврологическая симптоматика может варьировать от
радикулярных симптомов, в основе которых лежит по¬
вреждение единственного корешка, до синдрома конского
хвоста.29,32,33 Без сомнения, хирургическая стабилизация
перелома позволяет раньше активизировать пациента
и так или иначе купировать болевой синдром, тогда как
единого мнения относительно роли ранней декомпрессии
нервных образований в хирургическом лечении перело¬
мов крестца у пациентов с нарушением функции мочево¬
го пузыря и кишечника на сегодняшний день нет.7 Поло¬
жительные изменения в неврологическом статусе нередко
наступают вне зависимости от того, какой метод лечения
выбран, и поэтому до конца не ясно, связана ли эта дина¬
мика напрямую с выполненной декомпрессией нервных
образований или является следствием естественного про¬
цесса восстановления.34,35 Более того, у пациентов, у кото¬
рых улучшения не наступает, может иметь место полный
разрыв корешков.24 Выводы в имеющихся на сегодняш¬
ний день научных исследованиях поэтому достаточно
разнородны.
Эешз е! аБ1 показали, что отсрочка хирургического
лечения более, чем на 2 недели, отрицательно влияет не
неврологический статус пациента и сопровождается в це¬
лом более худшими результатами. У пациентов с парезами
нижней конечности результаты лечения при консерватив¬
ном лечении и/или отсрочке оперативного лечения хуже.
В еще одном исследовании было показано, что у пациен-

51 • Хирургическое лечение переломов крестца 577
Рисунок 51 -7 Триангулярный остеосинтез. Пациент доставлен в клинику с нестабильным неправильно сросшимся переломом таза и ложным
суставом крестца через год после стабилизации крестцово-подвздошного сочленения винтами и остеосинтеза лонного симфиза пластиной.
Пациенту были выполнена ревизионная открытая репозиция переднего полукольца таза, ревизионная задняя стабилизация крестцово-под¬
вздошных сочленений балкой и открытая пояснично-тазовая фиксация. А, Предоперационная рентгенограмма таза в прямой проекции—диа¬
стаз лонного симфиза. Б, Послеоперационная рентгенограмма в прямой проекции. В, Послеоперационная рентгенограмма в оЫ:1е1:-проекции.
Г, Послеоперационная рентгенограмма в т1е1:-проекции. Д, Послеоперационная рентгенограмма в боковой проекции.
тов с признаками неврологического дефицита, которым
выполнялась хирургическая декомпрессия нервных об¬
разований при переломах крестца, положительная дина¬
мика в отношении неврологических осложнений и функ¬
циональное восстановление были более значимыми, чем
у пациентов, которым декомпрессия не проводилась.31
Та§исЫ е1 а1.29 отметили наличие корреляции между сте¬
пенью смещения фрагментов и выраженностью невро¬
логического дефицита и при вертикальном смещении
фрагментов более 1 см рекомендовали выполнять ран¬
нюю декомпрессию нервных образований и репозицию
перелома. Поздно выполненная декомпрессия зачастую
не позволяет добиться положительного эффекта в отно¬
шении неврологического дефицита, однако она эффек¬
тивна в случаях хронической радикулопатии.
В других исследованиях показана лишь незначительная
эффективность лечения в отношении восстановления
функции кишечника и мочевого пузыря. Согласно дан¬
ным ретроспективного исследования и обзора литератур¬
ных данных, выполненных Эизза и 5от,36 статистически
значимой разницы в отношении влияния хирургического
или консервативного лечения на восстановление функ¬
ции мочевого пузыря и кишечника нет. Также авторы от¬
метили, что выраженная угловая деформация, смещение

578 РАЗДЕЛ Д • Пояснично-крестцово-тазовое сочленение
фрагментов и невротмезис характеризуются менее бла¬
гоприятным прогнозом лечения. Ас1е1уес1 еЕ а1.37 относи¬
тельно недавно опубликовали результаты проспективного
лонгитюдного однокогортного исследования, в которое
были включены 28 пациентов с переломами крестца со
смещением фрагментов, которым выполнялась внутрен¬
няя фиксация перелома. Целью этого исследования стал
анализ отдаленных функциональных исходов лечения.
При сравнении результатов лечения через год и через
10 лет авторы не отметили каких-либо изменений в от¬
ношении неврологического дефицита и функции кишеч¬
ника, тогда как функция мочеполовой системы со време¬
нем постепенно ухудшалась. Имеющиеся литературные
данные, таким образом, достаточно неоднозначны, однако
все же можно сказать, что отсрочка лечения при наличии
у пациента неврологического дефицита может сделать
хирургическое вмешательство значительно более трудо¬
емким и менее эффективным вследствие развития руб¬
цовых изменений в зоне вмешательства.
Осложнения
К возможным осложнениям, связанным с хирургическим
лечением переломов крестца, относят инфекционные ос¬
ложнения, проблемы с заживлением операционной раны,
некачественную репозицию перелома, дестабилизацию
конструкции и персистирующий болевой синдром в об¬
ласти таза и поясничного отдела позвоночника.22 В одном
их ретроспективных исследований, в которое были вклю¬
чены 19 пациентов с переломами крестца и синдромом
конского хвоста, в 31% случаев были отмечены переломы
соединительных стержней, у 26% пациентов имелись про¬
блемы с заживлением операционной раны и у 16% па¬
циентов в послеоперационном периоде наблюдались ин¬
фекционные осложнения.28 Согласно данным ЗсЫЫЬаиег
е! а1.,24 уровень инфекционных осложнений, требующих
повторных хирургических обработок ран и раннего уда¬
ления металлоконструкций, составляет при хирургиче¬
ском лечении переломов крестца 5,9%.
При использовании пояснично-тазовой стабилизации
многие авторы указывают на такую проблему, как слиш¬
ком сильное выстояние под кожу винтов, устанавливае¬
мых в подвздошные кости. 5а§1 еЕ а1.25 отмечали, что всем
пациентам, у которых использовались такие винты, в по¬
следующем понадобилось удаление металлоконструкций.
МоиЬзте еЕ а1.30 в своем исследовании семи пациентов,
которым выполнялся задний триангулярный остеосин¬
тез, отмечали, что все их пациенты предъявляли жалобы
на боль, связанную с выстоящими сзади под кожу под¬
вздошными винтами, что потребовало удаления этих
винтов у всех пациентов в среднем через четыре месяца
после операции. В других исследованиях, посвященных
не обязательно переломам крестца, у пациентов, которым
выполнялась крестцово-подвздошная стабилизация, на¬
пример, при хирургической коррекции деформаций по¬
звоночника, авторы также отмечали проблемы, связанные
с избыточным выстоянием металлоконструкций, устанав¬
ливаемых в подвздошные кости и с дестабилизацией этих
конструкций.38
Заключение
Крестец служит своего рода основанием как для пояс¬
ничного отдела позвоночника, так и для тазового кольца.
Хирургическое лечение переломов крестца традиционно
заключается в стабилизации перелома с помощью под¬
вздошных балок и пластин, однако в настоящее время
с этой целью также применяются крестцово-подвздош¬
ные винты и пояснично-тазовые фиксаторы.18-21,37 Выбор
хирургического доступа зависит, кроме всего прочего, от
характера перелома, наличия неврологического дефицита,
качества костной ткани, наличия сопутствующих повреж¬
дений тазового кольца и состояния мягких тканей в зоне
вмешательства.
Переломы крестца при первичном обследовании па¬
циента нередко оказываются недиагностированными. По
этой причине в дополнение к стандартной рентгеногра¬
фии с целью диагностики и оценки характера перелома
и его стабильности показано проведение КТ поясничного
отдела позвоночника и таза. Многие переломы крестца
можно лечить консервативно, однако необходимо при¬
цельно выявлять нестабильные типы переломов, подле¬
жащие хирургической стабилизации, которая позволит
избежать неблагоприятных исходов лечения в долго¬
срочной перспективе и поможет ускорить реабилитацию
пациента. Однако даже несмотря на проводимое лечение,
нарушения функции кишечника и мочевого пузыря, если
таковые имеют место, у многих пациентов сохраняются.
Список литературы
1.	Бетз Р, Бат 8, СотЕог! Т: 5асга1 ЕгасШгез: ап ипрогЕапЕ ргоЫет: геЬ
гозресПуе апа1уз1з оЕ 236 сазез. СНп ОпНор РеШРез 227:67-81,1988.
2.	МеЬЕа 8, АиегЬасЬ Щ, Вот СТ, еЕ а1: 8асга1 ЕгасЕигез. / Ат АсаИ ОпНор
5иг$ 14(12):656-665, 2006.
3.	Вго\упег ВБ, Со1е Щ СгаЬат Щ, еЕ а1: Бе1ауес1 розЕепог тЕегпа1 йхаЕюп
оЕ ипзЕаЫе реМс ЕгасЕигез. / Тгаита 27(9):998-1006,1987.
4.	СЬеп§ 18, 8оп§ |К: АпаЕоту оЕ ЕЬе засгигп. Ыеигозиг% Носив 15(2): ЕЗ,
2003.
5.	СипЕегЪег§ В, РеЕегзёп I: 8ехиа1 ЕипсЕюп аЕЕег тарг гезесЕюпз о! 1Ье
засгит МеЬ Ы1аЕега1 ог ит1аЕега1 засгШсе оЕ засга1 пегуез. РепИ ЗхегН
27( 10): 1146— 1153, 1976.
6.	СипЕегЪег^ В, Ыог1ёп Ь, 8Еепег В, еЕ а1: Ыеигоиго1о§1с еуа1иаНоп аДег
гезесЕюп оЕ ЕЬе засгит. 1тезХ 11го113(3):183—188, 1975.
7.	СИЪЪопз К1, 8о1отик Б8, Нагаек Ы: Ыеиго1о§1с т)игу апс! раЕЕегпз о!
засга1 ЕгасЕигез. / Меигозиг% 72(6):889-893,1990.
8.	РЬе1ап 8Т, 1опез БА, В1зЬау М: СопзегуаПуе тапа^етепЕ оЕ Егапзуегзе
ЕгасШгез оЕ ЕЬе засгит МЕЬ пеиго1о§1са1 ЕеаШгез: а герогЕ оЕ Еоиг сазез. /
Вопе 1от15иг$ Вг 73{6):969-971у 1991.
9.	Ьаазопеп ЕМ: М1ззес1 засга1 ЕгасШгез. Апп СНп Кез 9(2):84-87,1977.
10.	Кик1о ТК, РоЕЕег ВК, Ьи<1\У1§ 8С, еЕ а1, Еог ЕЬе 8рте Тгаита 8Ыу
Сгоир: КасНодгарЫс теазигетепЕ ЕесЬтциез Еог засга1 ЕгасШгез: соп-
зепзиз зЕаЕетепЕ оЕ ЕЬе 8рте Тгаита 8Шс1у Сгоир. 5рте (РНИа Ра 1976)
31 (9): 1047—1055, 2006.
11.	Реппа1 СР, ТИе М, Мас1с1е11 1Р, еЕ а1: РеМс сЪзгирЕюп: аззеззтепЕ апё
с1аззШсаЕюп. СНп ОпНор Ке1аХ Кез 151:12-21, 1980.
12.	Коу-СатШе В, 8аШапЕ С, Са§па С, еЕ а1: Тгапзуегзе ЕгасШге оЕ 1Ье иррег
засгит: зшас1а1 )итрег5 ЕгасШге. Зрте (РНИа Ра 1976) 10(9):838-845,
1985.

51 • Хирургическое лечение переломов крестца 579
13.	81гап§е-Уо§п5еп НН, ЬеЬесЬ А: Ап ипизиа11уре оГ ГгасГиге т Ше иррег
засгит. / ОгХкор Тгаита 5(2):200-203, 1991.
14.	НшШпеп УМ: ЬитЬозасга1 пегуе т)игу т ГгасШге оГ Ше реМз: а роз!-
тоПет гаШодгарЫс апс! ра1Ьо-апа1от1са1з!:ис!у. АсХа СНп 5сапс15ирр1
429:3-43,1972.
15.	Огапзку М, Сазрапт С: Аззоаа1ес! 1итЬозасга1 )ипс1юп Щипез (ЬВДз)
т реМс ГгасШгез. / ОгХкор Тгаита 11(7):509—512, 1997.
16.1з1ег В: ЬитЬозасга11езюпз аззоаа1:ес1 \укЬ реМс пп§ п^ипез. / ОгХкор
Тгаита 4(1):1-6,1990.
17.	Уассаго АЯ, Ют ЭН, Вгонке 05, е1 а1: 01а§поз1з апс! тапа^етеп! оГ
засга1 зр1пе Ггас1игез. 1п$Хг Соигве ТесХ 53:375-385,2004.
18.	УапскгзсЬо! Р, Меи1етап С, ЬеГёуге А, е! а1: Тгапз Шас-засга1-Шас Ьаг
зЫэШзаИоп 1о 1геа1 Ы1а1ега11ез1опз оГШе засго-Шас рт* ог засгит: апа-
1огшса1 сопзЫегаНопз ап<4 сНтса1 ехрепепсе. 1п)игу 32(7):587-592,2001.
19.	Зппопат РТ, ЯоиП С 1г, Нагг1п§1оп ЯМ, еХ а1: 1п1егпа1 ВхаИоп Гог Ше
1гапзГогатта1 засга1 ГгасШге. СНп ОгХкор Ке1аХ Рев 323:202-209, 1996.
20.1оз1:еп С, ЗсЫМЬаиег ТА, МиЬг С: ТЬегару оГ ипз1аЫе засгит ГгасШгез т
реЫс г1п§: гезикз оГ оз^еозупШезхз \уйЬ еаг1у тоЬШгаИоп [т Сегтап].
СЫгиг&б5(11):970-975, 1994.
21.	РоЫетапп Т, Ап§з1 М, ВсЬпеШег Е, еХ а1: ВхаИоп оГ 1гапзГогатта1 засгит
ГгасШгез: а ЫотесЬатса1 з1ис1у. / ОгХкор Тгаита 7(2): 107—117, 1993.
22.	Кот$ МА, |еЬап 5, Возгсгук АА, еХ а1:5иг§1са1 тапа§етеп! оШ-зЬарес!
засга1 ГгасШгез: а зуз^етаИс геу1е\у оГ сиггеп! 1геа1теп1 з1га1е§1ез. Еиг
Зрте / 21(5):829—836, 2012.
23.	КоиЯ МЬ 1г, Иогк 5Е, МШз \У|: Регси1апеоиз йхаИоп оГ реМс пп§ скз-
гирОопз. СНп ОгХкор Ре1аХ Рев 375:15-29, 2000.
24.	ЗсЫМЬаиег ТА, |оз1:еп С, МиЬг С: Тпап§и1аг оз1ео8уп1Ьез15 оГуегЬсаИу
ипз!аЫе засгит ГгасШгез: а пе\у сопсер! а11о\ут§ еаг1у \уе1§Ь1-Ьеаг1п§. /
ОгХкор Тгаита 20(5ирр1 1): 544-551, 2006.
25.	5а§1 НС, МИкапо Ц Сагоп Т, еХ а1: А сотргеЬепз1Уе апа1уз1з \укЬ гтт-
тит 1-уеаг Го11о\у-ир оГ уегИсаИу ипз1аЫе 1гапзГогатта1 засга1 ГгасШгез
1геа1ес! \уЯЬ 1пап§и1аг оз^еозупШезхз. / ОгХкор Тгаита 23(5):313—319,
2009.
26.	\Уап§ МУ, 1ддс!\у1§ 5С, Апскгзоп ОС, еХ а1: Регси1апеоиз Шас зсге\у р1асе-
теп1: ёезспрИоп оГ а пеш гтттаИу туаз1уе 1есЬп^^ие. Ыеиговиг% Росив
25(2): Е17, 2008.
27.	\Уап§ МУ, АпсЗегзоп ОС, Рое1з1га КА, еХ а1: М1п1та11у туаз1Уе роз1епог
ЬхаЬоп. Ыеиговиг^егу 63(5ирр1 3):197-203, 2008.
28.	ВеНаЬагЬа С, 5сЫ1с!Ьаиег ТА, Уассаго АЯ, е! а1: СотрЬсаЬопз аззоаа1е<!
\уЯЬ зиг§1са1 з1аЪШга1:юп оГЫ§Ь-§га<4е засга1 ГгасШге сИз1осаиопз \укЬ
зрто-реМс тз1аЬШ1у. Зрте (РкИа Ра 1976) 31 (5ирр111): 580-588,2006.
29.	Та§исЫ Т, Ка\уа1 5, Капеко К, еХ а1: ОрегаИуе тапа^етеп! оГ <41зр1асес1
ГгасШгез оГ 1Ье засгит. / ОгХкор За 4(5):347-352, 1999.
30.	МоиЬз1пе Е, \УеМз1:ет М, 5сЫгаз С, еХ а1: МосИйес! 1г1ап§и1аг роз!ег1ог
оз^еозуШкезхз оГ ипз!аЫе засгит Ггас1иге. Еиг Зрте / 15(6):857—863,
2006.
31.	2е11е ВА, Вгиеп С5, Нип! Т, е! а1:5асга1 ГгасШгез \уйЬ пеиго1о§1са11п)игу:
15 еаг1у ёесотргеззюп Ьепейс1а1? 1пХ ОгХкор 28(4):244-251, 2004.
32.	Вопп1п |С: 5асга1 Ггас1игез апс! саис!а е^и^па 1ез1опз. МеИ У7огЫ
67(5): 140-144, 1947.
33.	Р1зЬег ЯС: 5асга1 Ггас1иге \уЯЬ сотргезз1оп оГсаи<4а еяита: зиг§1са11геа1-
теп1. / Тгаита 28(12): 1678-1680, 1988.
34.	5сЬгтс1ек НН, 5ткЬ ОА, Кг1з11апзеп ТК: 5асга1 Ггас1игез. Ыеиговиг%егу
15(5):735-746, 1984.
35.	Роип1ат 55, НатШоп ЯО, }атезоп ЯМ: Тгапзуегзе Ггас1игез оГ 1Ье за¬
сгит: а герог! оГз1х сазез. / Вопе ]отХЗиг$Ат 59(4):486-489, 1977.
36.	Оизза СЦ 5оп1 ВМ: 1пЙиепсе оГ 1уре оГтапа^етеп! оГ 1гапзуегзе засга!
ГгасШгез оп пеиго1о§1са1 ои!соте: а сазе зепез ап<4 геу1е\у оГ 1кега1иге.
Зрта1 СоЫ 46(9):590-594, 2008.
37.	Ас1е1уес! А, ТоЯегтап А, С1оИ Т, е! а1: РипсИопа1 ои1соте 10 уеагз аГ-
1ег зиг§1са11геа1теп1 Гог сИзр1асес! засга1 Ггас1игез. Зрте (РкИа Ра 1976)
37(16): Е1009-Е1016, 2012.
38.	Етагт А, Оеуиеп V, Вегуеп 5, е! а1: ОиЯоте ап<3 сотрНсаНопз оИоп§
Гиз10П8 1о 1Ье засгит т ас!ик зр1пе с!еГогтку: Ьицие-Са1уез1:оп, сот-
Ыпеа Шас ап<\ засга1 зсге^уз, ап^ засга1 ЕхаНоп. Зрте (РкИа Ра 1976)
27(7):776-786, 2002.

52	Аксиальный межтеловой
спондилодез поясничного
отдела позвоночника
МАТТ ЬАРЬЕУВ и VIКА5 РАТЕ1.
Введение
Аксиальный межтеловой спондилодез поясничного отде¬
ла позвоночника (ах1а11итЬаг т1егЪос1у йшоп, сокр. АХ1А-
1ЛР) — это относительно новая малоинвазивная методика
спондилодеза Ь5-51 и Ь4-Ь5 сегментов. Она позволяет ис¬
пользовать в качестве доступа к соответствующим дискам
доступ, формируемый аксиально через тело 51 позвонка.
Использование подобного доступа позволяет избежать
возможных проблем, связанных с применением передних
или задних доступов, как то: травма паравертебральных
мышц, необходимость мобилизации и ретракции дураль¬
ного мешка и корешков спинного мозга, а также риски,
связанные с мобилизацией крупных сосудов и органов
брюшной полости. Недостатком этого доступа является
риск ранения прямой кишки и формирования гематомы
пресакрального пространства. АХ1АЫР также не позволя¬
ет хирургу полностью визуализировать межтеловое про¬
странство и не позволяет в полной мере добиться адек¬
ватной коррекции деформации, если таковая необходима.
В связи с этим особую важность приобретает тщательный
отбор пациентов, которым может быть показано данное
вмешательство.
Анатомия
Костными струтурами, используемыми в качестве ориен¬
тиров при аксиальном межтеловом спондилодезе, явля¬
ются крестец, копчик, подвздошные кости и два нижних
поясничных позвонка. Передняя вогнутая поверхность
крестца дает возможность устанавливать аксиальные
межтеловые импланты в межпозвонковые диски Ь5-51
и Ь4-Ь5, проводя их через переднюю кортикальную стен¬
ку крестца.
Положение точки доступа, которая пройдет через па¬
риетальную фасцию таза, определяется особенностями
анатомии связок, соединяющих крестец и подвздошные
кости. Крестцово-остистая и крестцово-буторная связ¬
ки вместе с копчиком образуют дугу, расположенную
дистальней верхушки крестца. Глубже этой дуги лобко¬
во-копчиковая и копчиковая мышцы образуют щель,
которая используется в качестве точки входа в преса-
кральное пространство таза. Пространство это запол¬
нено жировой клетчаткой и используется для форми¬
рования рабочей зоны между прямой кишкой спереди
и вентральной поверхностью крестца сзади. Срединная
часть передней поверхности крестца относительно ли¬
шена нервных образований, тогда как при мобилизации
тканей в латеральном направлении на пути будут лежать
стволы крестцового сплетения и крестцовые корешки
спинного мозга. Срединная крестцовая артерия начина¬
ется непосредственно от аорты в области ее бифуркации
и располагается вместе с сопровождающим ее венозным
сплетением на уровне центральной части крестца.
Доступ к зоне сочленения 51-52 позвонков, в которой
формируется точка входа при АХ1АЫР, формируется в т.н.
пресакральном пространстве. Сзади это пространство
ограничено париетальной фасцией таза, под которой на¬
ходятся пресакральные сосуды и симпатический ствол,
спереди пространство ограничено собственной фасцией
прямой кишки. Пресакральное пространство является
непосредственным продолжением расположенного вы¬
ше забрюшинного пространства, внизу оно ограничено
мышцей, поднимающей задний проход. В недавно опу¬
бликованном анатомическом исследовании Х1ап§ е! аЬ1
подтвердили, что в 94% препаратов встречается еще
и т.н. ректосакральная фасция. Эта фасция начинается
от париетальной пресакральной фасции между 52 и 54
позвонками, идет вперед и вниз и соединяется с собствен¬
ной фасцией прямой кишки, ректосакральная фасция де¬
лит пресакральное пространство на верхний и нижний
отделы. Авторы этого исследования предположили, что
перфорировать эту фасцию следует полуострым путем,
поскольку использование с этой целью тупого инстру¬
ментария может стать причиной разрыва прямой кишки
и пресакральных сосудов. Авторы также разделили все
пресакральное пространство на пять слоев (в направле¬
нии сзади наперед): 1) надкостница крестца, 2) париеталь¬
ная пресакральная фасция, 3) ректосакральная фасция,
4)	фасция автономных нервов и 5) собственная фасция
прямой кишки (рис. 52-1). Рабочее пространство следует
формировать между париетальной пресакральной фас-
580

52 • Аксиальный межтеловой спондилодез поясничного отдела позвоночника 581
Рисунок 52-1 А, Пресакральное пространство: сосудистые и нервные образования. 1.С1А—левая общая подвздошная артерия; 1_С1\/—левая
общая подвздошная вена; 1_5А—латеральная крестцовая артерия; М5А—срединная крестцовая артерия; М5\/—срединная крестцовая вена;
К—прямая кишка; РС1А — правая общая подвздошная артерия; РИ\/—правая внутренняя подвздошная вена;$Т—симпатический ствол. Б, Са¬
гиттальный срез пресакрального пространства: В — прямая кишка; РР — ректосакральная фасция (из Ы ХМ, 2Ьапд У5, Нои 10, е* а1.ТЬе ге1еуап*
апаЮту оЙЬе арргоасЬ йог ах1а11итЬаг т*егЬос1у К|$юп. Зрте. 2012;37:266-271).
цией и ректосакральной фасцией в нижней части преса-
крального пространства и между ректосакральной фас¬
цией и фасцией автономных нервов в верхней его части.
Тазовые спланхнические нервы берут начало от перед¬
них корешков 52-54, проходят кпереди от париетальной
фасции на уровне наружных границ крестцовых отвер¬
стий и спускаются по стенке таза в нижненаружном на¬
правлении. Эти нервы, объединяясь с нижним подчрев¬
ным нервом, образуют нижнее подчревное сплетение,
которое располагается примерно на 1 см кнаружи от
срединной линии крестца. Ветви этого сплетения затем
идут в медиальном направлении и входят в брыжейку
прямой кишки. Мобилизация брыжейки прямой кишки
кпереди ограничена длиной этих веточек, которая состав¬
ляет 19-25 мм. Эти нервы образуют границы безопасного
рабочего коридора, ширина которого в медиально-лате¬
ральном направлении составляет примерно 2 см, в перед¬
не-заднем— 4 см.
Крупные сосуды забрюшинного пространства распо¬
лагаются достаточно далеко за границами описанного
рабочего коридора. Бифуркация аорты всегда распола¬
гается выше уровня Ь5 позвонка, а подвздошные сосу¬
ды— кнаружи от крестцовых отверстий. Единственными
сосудами, которые располагаются в зоне доступа, являют¬
ся срединные и латеральные крестцовые сосуды, а также
сосуды, кровоснабжающие подчревное сплетение. Риск
повреждения описанных сосудов возникает при проник¬
новении инструментом под париетальную фасция таза
или латерально в сторону подчревного сплетения.
Показания и противопоказания
Использование описываемой методики показано при
спондилодезе Б5-51 или Б5-51 и Ь4-Ь5 сегментов. Общи¬
ми показаниями к спондилодезу этих уровней являются
ложные суставы после перенесенного перелома тел по¬
звонков, дегенеративное поражение соответствующих
межпозвонковых дисков и спондилолистез 1-2 степени.
Кроме того, АХ1А1ЛР, являющийся по сути своей межте¬
ловым спондилодезом, всегда должен дополняться вспо¬
могательными методиками стабилизации позвоночника,
особенно в условиях уже имеющейся ротационной не¬
стабильности. Абсолютных показаний к использованию
данной методики не существует, хотя надо отметить, что
используемый в данной методике имплант характеризу¬
ется высокой степенью сопротивления сдвигающим на¬
грузкам, которые возникают, например, после репозиции
спондилолистеза. К относительным показаниям к опера¬
ции можно отнести такие факторы, которые так или иначе
затрудняют выполнение спондилодеза на этом уровне или
делают его невозможным. К таким факторам относятся:
■	Ранее уже выполнявшиеся вмешательства из перед¬
него доступа с формированием выраженного рубцо¬
во-спаечного процесса в забрюшинном пространстве,
при этом необходимо предварительно удостовериться,
что пресакральное пространство в свою очередь оста¬
ется свободно проходимым
■	Выраженное абдоминальное ожирение

582 РАЗДЕЛ Д • Пояснично-крестцово-тазовое сочленение
■	Аномалии строения сосудов, делающие невозможным
выполнение вмешательства из переднего доступа,— на
передней поверхности крестца не должно располагать¬
ся крупных сосудов
К противопоказаниям к использованию АХ1АЫР от¬
носят:
■	Ранее уже выполнявшееся вмешательство на преса-
кральном пространстве с выраженными рубцовыми
его изменениями или формированием спаек между
прямой кишкой и крестцом (рис. 52-2)
■	Облучение таза в анамнезе
■	Воспалительные заболевания кишечника
■	Близкое расположение прямой кишки к крестцу по
данным предоперационного лучевого исследования
(рис. 52-3, Б)
Рисунок 52-2 Рубцовые изменения пресакрального пространства
■	Выраженная деформация Б5-51 сегмента
■	Выраженная инклинация Б5-51 сегмента или другие
особенности строения пояснично-крестцового отдела
позвоночника, делающие введение аксиального им¬
планта здесь небезопасным
■	Крупные размеры срединных крестцовых сосудов
(см. рис. 52-3)
Техника операции
ОСНАЩЕНИЕ
■	Операционный стол Джексона с гамаком для нижних
конечностей, позволяющий уложить пациента с согну¬
тыми в тазобедренных суставах ногами и освободить
от внешнего давления переднюю брюшную стенку
■	С-дута
ПОДГОТОВКА И УКЛАДКА ПАЦИЕНТА
Поскольку описываемая методика всегда должна соче¬
таться с задней стабилизацией позвоночника, авторы
перед АХ1АЫР отдают предпочтение выполнению зад¬
ней декомпрессии и/или репозиции позвоночника. Это
позволяет создать оптимальные условия для введения
аксиального винта и минимизировать время, которое
пациент проводит в положении на животе после входа
в пресакральное пространство.
Перед операцией с целью минимизации риска инфек¬
ционных осложнений вследствие ранения прямой киш¬
ки обязательно полноценная подготовка кишечника. Для
планирования траектории введения винта и исключения
возможных противопоказаний к данной операции пока¬
зано предоперационное лучевое обследования (рис. 52-4).
Магнитно-резонансная томография (МРТ) таза эффек¬
тивна в отношении локализации сосудов и петель ки¬
шечника. Предоперационная антибиотикопрофилактика
назначается согласно рекомендациям, касающимся опе¬
раций на толстом кишечнике и прямой кишке. Пациента
Рисунок 52-3 А, Крупный сосуд, расположенный в пресакральном пространстве (МРТ). Б, Спайки между кишечником и крестцом, крупный
сосуд в пресакральном пространстве

52 • Аксиальный межтеловой спондилодез поясничного отдела позвоночника 583
Рисунок 52-4 Предоперационное планирование траектории введения
импланта по МР-томограммам. А, Приемлемая траектория. Б, Идеальная
траектория. В, Неприемлемая траектория.
укладывают в положение на животе на операционный
стол Джексона с согнутыми в тазобедренных суставах
ногами, что позволяет упростить доступ в пресакраль¬
ное пространство. Гамак для нижних конечностей стола
Джексона устанавливается в максимально расслабленном
положении (рис. 52-5). Укладка пациента в положение
Тренделенбурга облегчает формирование доступа в пре¬
сакральное пространство. Анальное отверстие необходи¬
мо изолировать от операционного поля, а само операци¬
онное поле должно быть отграничено стерильным бельем
таким образом, чтобы в непосредственной видимости
находились и были доступны пальпации задние нижние
подвздошные ости, седалищные бугры и копчик. Эта опе¬
рация должна выполняться отдельно от любой последую¬
щей возможной задней стабилизации позвоночника. Мы
также предпочитаем перед стандартной обработкой опе¬
рационного поля обрабатывать его губкой с раствором
хлоргексидина биглюконата или бетадина.
ДОСТУП
Для определения положения доступа пальпируют дугу,
образованную крестцово-бугорной связкой и копчиком.
На 1-2 см дистальней вершины этой дуги выполняют раз¬
рез кожи такой длины, чтобы в него проходил указатель¬
ный палец. Разрез располагают поперечно, начиная его от
средней линии и продолжая в латеральном направлении.
С помощью тупоконечного зажима Келли в пределах до¬
ступа раздвигают мягкие ткани и перфорируют парие¬
тальную фасцию таза. Инструмент направляют обычно

584 РАЗДЕЛ Д • Пояснично-крестцово-тазовое сочленение
Рисунок 52-5 Положение пациента на операционном столе.
в кранио-вентральном направлении, ориентируясь при
этом на середину 51 позвонка.
После перфорации париетальной фасции таза мы по¬
падаем в пресакральное пространство. На этом этапе не¬
обходимо соблюдать осторожность, чтобы не провалить¬
ся слишком глубоко. Пресакральная жировая клетчатка
и прямая кишка с помощью указательного пальца тупо
мобилизуются и оттесняются от передней поверхности
крестца. Палец продвигают вглубь с небольшим давле¬
нием аккуратными качательными движениями. В зоне пе¬
рехода сигмовидной кишки в прямую начинается брюши¬
на — ее также мобилизуют пальцем и оттесняют кпереди.
После мобилизации и отведения брюшины в рану под
контролем флюороскопа вводится тупоконечный троакар
(рис. 52-6), который продвигается до передней покровной
Рисунок 52-6 Набор инструментов первого поколения.
Рисунок 52-7 Установка тупоконечного интродьюсера.
Рисунок 52-8 Флюороскопический контроль установки тупоконеч¬
ного интродьюсера.
пластинки 51 позвонка (рис. 52-7 и 52-8). Троакар посто¬
янно должен располагаться на уровне срединной линии,
поскольку сразу медиальней крестцовых отверстий на пе¬
редней поверхности крестца располагаются сосуды и не¬
рвы. Точка ввода импланта выбирается на уровне середи¬
ны 51 позвонка таким образом, чтобы она позволила про¬
вести имплант в Ь5 позвонок (а при необходимости и в Ь4,
рис. 52-9). Тупоконечный троакар плотно прижимается
к передней поверхности крестца, при этом необходимо
убедиться в том, что между концом троакара и поверхно¬
стью кости не попали никакие мягкие ткани. По тупоко¬
нечному направителю устанавливается канюля-дилятор,
которая затем меняется на остроконечную направляю¬
щую спицу. Эта спица проводится в толщу тела 51 и да¬
лее через диск Ь5—51 в тело Ь5 позвонка, правильность
выбранной траектории введения винта подтверждается
флюороскопически (рис. 52-10). При смене тех или иных
инструментов необходимо соблюдать осторожность во
избежание случайного извлечения инструментов и по¬
вреждения ими стенки прямой кишки.

52 • Аксиальный межтеловой спондилодез поясничного отдела позвоночника 585
Рисунок 52-9 Интраоперационное планирование предполагаемой
траектории введения импланта.
Рисунок 52-10 Установка рабочей канюли.
На следующем этапе по спице последовательно уста¬
навливаются диляторы увеличивающегося диаметра,
последней устанавливается рабочая канюля. Диляторы
и рабочая канюля во избежание повреждения мягких
тканей в процессе формирования рабочего канала и дис¬
кэктомии должны погружаться в толщу тела 51 позвон¬
ка. Перед установкой рабочей канюли хирург должен еще
раз убедиться в том, что между инструментом и крестцом
отсутствуют какие-либо мягкотканные образования. По¬
сле того как рабочая канюля будет надежно установлена
и фиксирована в толще тела 51 в нем формируется канал,
проникающий в межтеловое пространство Ь5-51, после
чего направляющая спица извлекается. Хирург должен
постоянно контролировать положение рабочей канюли,
которая должна быть прочно фиксирована в толще тела
51 позвонка.
ТЕХНИКА ДИСКЭКТОМИИ
Дискэктомию выполняют с помощью специального
скальпеля из нитинола. Этот скальпель представляет со¬
бой гибкую петлю, которая проводится через рабочую ка¬
нюлю, петля имеет собственный защитный кожух. Когда
конец этого кожуха достигнет межтелового пространства,
из него выдвигается лезвие. Путем ротации инструмента
внутри межтелового пространства пульпозное ядро дис¬
ка отсекается от фиброзного кольца и замыкательных
пластинок позвонков. Этот этап операции выполняется
под флюороскопическим контролем — лезвие постоянно
должно находиться в пределах межтелового пространства.
Оно не должно смещаться слишком далеко кпереди или
кзади, в противном случае существует риск повреждения
крупных сосудов или дурального мешка. По завершении
дискэктомии лезвие вновь погружается в защитный ко¬
жух и инструмент извлекается.
Для адекватного удаления вещества межпозвонково¬
го диска и обработки замыкательных пластинок тел по¬
звонков существуют лезвия различного размера, формы
и имеющие различные рабочие углы. После работы лез¬
вием в рабочую канюлю вводится экстрактор, с помощью
которого вещество диска извлекается из межтелового
пространства. Работают этим инструментом также рота¬
ционными движениями. При необходимости все описан¬
ные манипуляции повторяют. По завершении дискэкто¬
мии межтеловое пространство промывается от остатков
диска и заполняется через рабочую канюлю костным пла¬
стическим материалом.
ВВЕДЕНИЕ ИМПЛАНТА
Через рабочую канюлю и межтеловое пространство
вводится вторая канюля, по которой в тело Ь5 позвонка
вводится направляющая спица, определяющая оконча¬
тельную траекторию введения импланта. В теле Ь5 фор¬
мируется канал, после чего по спице вводится дилятор,
с помощью которого импактируют губчатую кость тела
позвонка. По направляющей спице устанавливается об¬
менная гильза, по которой затем устанавливается обмен¬
ная канюля, которая проводится до передней покровной
пластинки 51 и фиксируется здесь мини-спицей Киршне¬
ра. Выбор импланта основывается на измерении длины
направляющей спицы, погруженной в тела позвонков
и степени дистракции межтелового пространства, кото¬
рой нам необходимо достичь. Наконец по спице вводится
имплант. Процесс введения импланта, правильность его
положения и степень дистракции межтелового простран¬
ства контролируют флюороскопически в режиме реаль¬
ного времени. Завершающим этапом направляющую
спицу и обменную канюлю извлекают.
ДВУХУРОВНЕВАЯ ТЕХНИКА
Техника двухуровневой стабилизации во многом ана¬
логична только что описанной одноуровневой технике.
До момента введения костного пластического материала
в межтеловое пространство Ь5—51 все этапы операции вы¬
полняются точно так же, включая костную пластику. За¬
тем канюля продвигается в тело Ь5 позвонка и с помощью
сверла формируется канал через межтеловое простран¬
ство Ь4-Ь5 в тело 1.А позвонка. Дискэктомия и костная

586
РАЗДЕЛ Д • Пояснично-крестцово-тазовое сочленение
Рисунок 52-11 Двухуровневый аксиальный межтеловой спондилодез.
пластика выполняются точно так же, как при одноуров¬
невой стабилизации. С помощью инструментария, реко¬
мендованного производителем, выбирается и устанавли¬
вается имплант подходящей длины (рис. 52-11 и 52-12).
ЗАКРЫТИЕ ОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ
Операционная рана обильно промывается и осматрива¬
ется на предмет возможного повреждения кишечника
или кровотечения. Париетальная фасция таза ушивается
герметично с использованием рассасывающегося шовно¬
го материала на небольшой 5/8-полукруглой игле. Кожа
после ушивания герметично укрывается хирургическим
клеем Дермабонд или любым другим подобным составом
для защиты ее от контаминации (рис. 52-13).
Послеоперационное ведение
Рисунок 52-13 Окончательный вид операционной раны.
Для защиты операционной раны от контаминации в тече-	слеоперационного режима и режима физической актив-
ние первых пяти дней рана после перевязки закрывается ности, стандартные, как при любом другом спондилодезе
окклюзионной повязкой. Рекомендации, касающиеся по- позвоночника.

52 • Аксиальный межтеловой спондилодез поясничного отдела позвоночника
Осложнения
Ранний клинический опыт применения описанной мето¬
дики свидетельствовал о достаточно большом числе таких
осложнений, как повреждения прямой кишки и развива¬
ющаяся вследствие этого инфекция. Развитие техники
вмешательства, в частности применение в пресакраль¬
ном пространстве только тупоконечного инструментария
и совершенствование самого инструментария позволило
снизить риск развития подобных осложнений. Согласно
данным литературы, уровень осложнений в целом при по¬
добных вмешательствах составляет 1,3-26,5%.2,3 К этим
осложнениям относят повреждение прямой кишки и ки¬
шечника, преходящую гипотензию, инфекционные ослож¬
нения, повреждения сосудов, гематомы, переломы крестца,
миграцию импланта и повреждение мочеточников.
Частота повреждений прямой кишки, согласно данным
литературы, составляет 0,6-2,9%.2,3 Любое повреждение
прямой кишки требует наблюдения за пациентом в ус¬
ловиях стационара, разгрузки кишечника и повторных
рентгенологических исследований. Высокие повреждения
прямой кишки могут быть восстановлены интраопера-
ционно. Если у пациента развивается системная клиника
инфекционного воспалительного процесса, показано дре¬
нирование клетчаточных пространств таза и наложение
разгрузочной колостомы.5 Повреждение прямой кишки
является, пожалуй, наиболее грозным осложнением опи¬
санной методики, поэтому необходимо сделать все воз¬
можное с тем, чтобы минимизировать этот риск. Мобили¬
зацию образований пресакрального пространства необ¬
ходимо выполнять тупо с помощью пальца. Необходимо
постоянно следить за тем, чтобы между срезом рабочей
канюли и поверхностью кости не попадали мягкие ткани
пресакрального пространства, точно так же необходимо
следить за тем, чтобы эти мягкие ткани не смещались ин¬
струментом при его извлечении.
Еще одним серьезным осложнением данной методи¬
ки является раневая инфекция. Вследствие близости ис¬
пользуемого доступа к анальному отверстию возникает
опасность контаминации операционной раны кишечной
флорой. Частота поверхностных послеоперационных
инфекций при АХ1АЫР, согласно данным литературы,
достигает 6%.3 Избежать этого позволяет тщательное
герметичное ушивание операционной раны и частое
и обильное ее промывание в процессе операции. После
операции избежать контаминации позволяет герметиза¬
ция раны хирургическим клеем Дермабонд или любым
другим подобным ему составом, однако перед нанесением
клея хирург должен тщательно очистить поверхности ко¬
жи вокруг операционной раны. Значительную роль в ис¬
ходе вмешательства играет соответствующее обучение
пациентов правильному уходу за операционной раной.
Повреждение пресакральных сосудов может привести
к формированию в пресакральном пространстве значи¬
тельного размера гематомы. В венах в этой области от¬
сутствуют клапаны, что может дополнительно служить
причиной избыточной кровоточивости. Кроме того, тра¬
диционные способы остановки кровотечения, как, напри¬
мер, электрокоагуляция или тампонирование, в данной
ситуации неприменимы. Вместо этого можно прибегнуть
к местным аппликациям факторов свертывания крови.
Добиться тампонирования источников кровотечения так¬
же можно за счет укладки пациента в положение Трен-
делебурга, но уже на спине. Обязателен контроль уровня
гемоглобина в послеоперационном периоде — его изме¬
нение может быть единственным показателем скрыто¬
го внутреннего кровотечения. Еще одним осложнением
описанной методики можно назвать нарушение консо¬
лидации позвонков, поскольку хирург в данном случае
не может непосредственно оценить качество обработки
замыкательных пластинок позвонков. Частота формиро¬
вания нормального костного блока, согласно литератур¬
ным данным, составляет 94%,—этот показатель анало¬
гичен таковому при переднем межтеловом спондилодезе
поясничного отдела позвоночника.3,4
Нюансы и возможные ошибки
1.	Тщательно предоперационное планирование является
обязательным — только так можно определить, воз¬
можно ли вообще использование описанной методи¬
ки в каком-либо конкретном случае. В ходе предопе¬
рационного планирования хирург должен убедиться
в возможно формирования безопасной траектории
введения импланта от точки входа до тела Ь5 позвонка
(или Ь4 при двухуровневой стабилизации).
2.	Для предотвращения ротационной нестабильности
оперированного сегмента обязательна его задняя ста¬
билизация.
3.	Перед тем как начать применять двухуровневую ста¬
билизацию позвоночника, хирург должен полностью
освоить одноуровневую.
4.	В случаях спондилолистеза, если планируется межтело¬
вой спондилодез, перед его выполнением необходимо
выполнить репозицию позвоночника, если она показана.
На момент публикации настоящей главы уже на стадии
разработки находилось третье поколение инструмента¬
рия, предназначенного для работы в пресакральном про¬
странстве. С большой долей уверенности можно сказать,
что этот инструментарий позволит еще более упростить
и увеличить безопасность вмешательства.
Список литературы
1.1л ХМ, ЪЬап§ У8, Нои 2Ц е! а1: ТЪе гекуап! апа!оту о! 1Ье арргоасЬ 1ог
ах1а11итЬаг т1егЪос1у Ьшоп. 5рте 37(4):266-271, 2012.
2.	СипЦаппа М1, МШег ЬЕ, В1оск |Е: СотрЬсаНопз \уДЬ ах1а1 ргезасга1
1итЬаг т1егЬос!у Ьшоп: а 5-уеаг роз1тагке1т§; зигуеШапсе ехрепепсе.
5А5/5:90-94, 2011.
3.	ЫпсПеу ЕМ, МсСи11ои§Ь МА, Виг^ег ЕЬ, е! а1: СотрНсаНопз о! ах1а1
1итЬаг т!егЪос1у Ьшоп. / Ыеигозиг^ Зрте 15:273-279, 2011.
4.	ТоЫег Сегзг1:еп РС, ВгасИеу \УБ, е! а1: М1шта11у туаз1уе ах1а1
ргезасга1 Ь5-81 т1егЬос1у Ьшоп: 1\уо-уеаг сНтса1 апс! га<Ио§гарЫс ои1-
сотез. Зрте 36(20): Е1296-Е1301, 2011.
5. Во1оНп 8, А§и<Зе1о I, Э\ууег А, е! а1:	гес1а11П)игу сктпд 1гапз-1 ах1а1
1итЬаг пЯегЬоЦу 1изюп Ь5-81 ЬхаНоп. Зрте 35(4): Е144-Е148, 2010.
587

53	Техника фиксации крестца
с использованием винтов
и пластин
М11Ы15Н (ЗУРТА и 1\ИСН01_А5 Р1РЫ1А
Введение
Как терминальный отдел позвоночника, крестец подвер¬
гается воздействию значительных по величине сил, возни¬
кающих при переносе нагрузки весом тела от пояснично¬
го отдела позвоночника на крылья подвздошных костей,
с которыми он сочленяется посредством крестцово-под¬
вздошных суставов. Существующие здесь анатомические
взаимоотношения являются причиной развития ряда па¬
тологических изменений, присущих только крестцу, а при
хирургической стабилизация крестца предъявляют ему
ряд дополнительных требований.
Введение в крестец тех или иных металлоконструкций
может быть задачей даже более сложной, чем в области
других сегментов позвоночного столба. Видоизменен¬
ные тела крестцовых позвонков отличаются меньшими
размерами, а качество губчатой костной ткани крест¬
ца зачастую оставляет желать лучшего. Таким образом
крестец характеризуется сравнительно небольшим объ¬
емом костного вещества, где возможна более или менее
адекватная фиксация винтов. В общем и целом, можно
сказать, что для этой цели можно использовать лишь
сегменты 51 и 52. Фиксирующая конструкция на крестце
может служить наиболее дистальной базой для более про¬
тяженных стабилизующих конструкций, которые могут
распространяться на весь грудной и поясничный отделы
позвоночника, поэтому нагрузка на вводимые в крестец
два или четыре винта будет весьма и весьма значительной.
Все эти факторы привели к тому, что в настоящее время
крестцовые конструкции обычно усиливаются винтами,
вводимыми в подвздошные кости, что позволяет предот¬
вратить как несостоятельность крестцовых конструкций,
так и стрессовые переломы крестца. Несмотря на все су¬
ществующие недостатки и ограниченные возможности
крестцовой фиксации предложено довольно большое
число ее вариантов, включающих использование педику¬
лярных винтов, винтов, вводимых в боковые массы кре¬
стца, задних крестцовых пластин и сочетание винтов со
стержнями, вводимыми в толщу крестца.
Исторический экскурс
Методика внутренней фиксации при спондилодезе пояс¬
нично-крестцового отдела позвоночника была описана
еще в 40-х годах прошлого века, однако эффективные
методы крестцовой фиксации — это относительно новые
технологии. В 1948 году Кт§ описал использование дву¬
сторонней стабилизации дугоотростчатых суставов вин¬
тами при спондилодезе пояснично-крестцового отдела
позвоночника, которая позволяла раньше мобилизовать
пациентов.1 Методика эта, тем не менее, не получила ши¬
рокого распространения, что было отчасти связано с тем,
что при ее использовании наблюдалась высокая частота
несостоятельности фиксации и формирования ложных
суставов.2
Первой получившей широкое распространение мето¬
дикой внутренней фиксации позвоночника стала мето¬
дика фиксации с использованием стержней Херрингтона,
которые в том числе достаточно часто использовались
и при спондилодезах пояснично-крестцового сегмен¬
та позвоночника, хотя проблемы наблюдались и здесь.
Пластинка дуги 51 позвонка является относительно тон¬
ким образованием и не позволяет добиться адекватной
фиксации ляминарного крючка фиксатора Херрингтона,
плюс при использовании здесь ляминарного крючка не¬
редко возникают проблемы, связанные с ирритацией ко¬
решка 52.3 Такие ограниченные возможности фиксации
крючков привели к тому, что Херрингтон разработал
крестцовую балку, которая стала первым эффективным
устройством, позволяющим использовать для фиксации
крылья подвздошных костей. Эти балки представляли
собой трансподвздошные стержни, которые соединяли
между собой задние верхние ости подвздошных костей
и формировали прочное основание для фиксации стаби¬
лизирующей конструкции Херрингтона к крестцу.4 Такие
конструкции обеспечивали гораздо более прочную фик¬
сацию, однако и они оказались не лишенными недостат¬
ков: они характеризовались тенденцией к миграции и тре¬
бовали при установке формирования отдельных досту¬
пов, что нередко сопровождалось рядом осложнений со
стороны операционных ран. Также балки могли свободно
588

53 • Техника фиксации крестца с использованием винтов и пластин 589
вращаться на своем месте и лишь в небольшой степени
были способны противостоять сгибанию и разгибанию
позвоночника.5 Кроме того, частота нарушений консоли¬
дации при протяженных спондилодезах с использовани¬
ем описанной дистракционной системы достигала 40%,
и нередко у пациентов отмечалось сглаживание физиоло¬
гического лордоза поясничного отдела позвоночника, ко¬
торое приводило к развитию хорошо известного сегодня
синдрома плоской спины.6,7 Ввиду всех этих недостатков
большинство хирургов старались избегать фиксации кре¬
стца при протяженных спондилодезах, а при короткосег¬
ментарных спондилодезах пояснично-крестцового отдела
позвоночника вообще старались не прибегать к внутрен¬
ней фиксации. В последующем система Херрингтона бы¬
ла модифицирована и позволила моделировать стерж¬
ни и устанавливать дистальные крючки под некоторым
углом, что позволяло в той или иной мере сохранить лор-
дотический изгиб поясничного отдела позвоночника. Это
оказалось эффективным, однако потеря лордоза все еще
считалась нормой и частота развития синдрома плоской
спины оставалась достаточно высокой.8
Передняя стабилизация поясничного отдела позво¬
ночника оказалась еще более непростой. В конце 60-х
была разработана и начала применяться система Э\ууег,
а в 70-х — система 21е1ке, предназначенная для коррекции
деформаций поясничного отдела позвоночника и помога¬
ющая создать условия для формирования костного блока
при протяженных спондилодезах.9,10 Эти системы перед¬
ней стабилизации оказались довольно эффективными
и быстро приобрели популярность в лечении деформа¬
ций поясничного отдела позвоночника даже несмотря
на то, что в первых клинических исследованиях была
показана достаточно значительная частота потери физи¬
ологического лордоза поясничного отдела позвоночника
при использовании этих систем. Форма крестца и поло¬
жение крыльев подвздошных костей не позволяли, од¬
нако распространение этих конструкции ниже пояснич¬
но-крестцового сочленения. Некоторые авторы пытались
применять гибридные методики, предполагающие стаби¬
лизацию поясничного отдела позвоночника фиксатора¬
ми 21е1ке или Э\ууег, передний межтеловой спондилодез
Ь5-51 и переднюю стабилизацию пояснично-крестцового
сочленения скобовидными фиксаторами.11 Эти ранние ва¬
рианты скобовидных фиксаторов были похожи на совре¬
менные вентральные пояснично-крестцовые пластины,
однако они не были снабжены зубцами или резьбовыми
отверстиями и поэтому легко меняли свое положение или
даже мигрировали. Также они не были достаточно ригид¬
ны и, следовательно, были неспособны обеспечить адек¬
ватную стабильность фиксации. Частота ложных суставов
оставалась достаточно высокой.
1970-е годы ознаменовались появлением интереса
к стенозам позвоночника, методика лечения которых
впервые описана УегЫез! в 1951 году. Многие спинальные
хирурги при этом встретились с необходимостью наряду
с многоуровневой декомпрессией при стенозе позвоноч¬
ника выполнять и спондилодез со стабилизацией.12 При
наличии небольшого числа методик стабилизации хи¬
рурги экспериментировали с фиксаторами Херрингтона
и Нодта (Клоск).13,14 Эти фиксаторы не могли в полной ме¬
ре удовлетворить запросы хирургов. Во-первых, обе эти
системы были по сути своей дистракторами, что обыч¬
но являлось причиной сглаживания физиологического
лордоза поясничного отдела позвоночника. Во-вторых,
в обеих системах в качестве якорных элементов исполь¬
зовались ляминарные крючки, фиксация которыми до¬
полнялась субляминарными проволочными швами, что
в условиях отсутствия задних элементов позвонков по¬
сле задней декомпрессии попросту было невозможным,
поэтому хирурги вынуждены были стабилизировать вы¬
шележащие по отношению к оперированному уровню
сегменты.15 Дистальная фиксация зачастую заключалась
в использовании супраляминарного крючка на уровне
51	или крючков, импактируемых к толщу боковых масс
крестца. Дополнительно вокруг пластинок дуг 51 или
52	позвонков через небольшие каналы или через задние
крестцовые отверстия проводились проволочные швы.
Опять же, частота миграции фиксаторов, их несостоя¬
тельности и формирования ложных суставов оставалась
высокой.
Крестцовая фиксация не могла быть эффективной до
момента изобретения педикулярных винтов. Коу-СатШе
был одним из первых, кто стал экспериментировать с кон¬
струкциями на основе пластин и винтов, а Херрингтон
начал применять для лечения тяжелого спондилолистеза
стягивающие винты, вводимые в Ь5 позвонок и фикси¬
руемые проволокой к дистракционным стержням соб¬
ственной конструкции.16,17 Прошло еще два десятилетия,
прежде чем подобные конструкции получили всеобщее
признание, в США же они стали распространяться бла¬
годаря работам АгШиг 51ееГее, главным образом в 80-х го¬
дах прошлого века.18 Педикулярные винты стали первым
эффективным способом использования качеств костной
ткани тел крестцовых позвонков при задней стабилиза¬
ции позвоночника. Они обеспечили гораздо более проч¬
ную фиксацию, чем ранее использовавшиеся конструкции
на основе крючков и проволочных швов, и позволили зна¬
чительно эффективней контролировать качество коррек¬
ции деформаций позвоночника в различных плоскостях
и поддерживать его баланс в сагиттальной плоскости.19
Вводимый в 51 педикулярный винт является един¬
ственным винтом, который можно устанавливать би-
кортикально, что в значительной степени увеличивает
сопротивление его вырывающим нагрузкам. И тем не
менее именно винты 51 нередко остаются слабым звеном
пояснично-крестцовой стабилизирующей конструкции.
Во многом это связано с особенностями анатомии крест¬
ца, поскольку губчатая костная ткань, из которой состоит
крестец, не обладает значительной плотностью, а корти¬
кальные его стенки обычно достаточно тонкие. Корни ду¬
ги 51 позвонка обычно значительно шире по сравнению
с поясничными позвонками, поэтому прочность фикса¬
ции здесь винтов уступает прочности поясничных по¬
звонков. Все это привело к разработке ряда дополнитель¬
ных приспособлений, позволяющих усилить прочность
фиксации, обеспечиваемой педикулярными винтами 51.

590 РАЗДЕЛ Д • Пояснично-крестцово-тазовое сочленение
К таким приспособлениям относятся крестцовые пла¬
стины (пластина Шопена (СЬорт), система Колорадо),
винты, устанавливаемые в боковые массы 52, внутрикре-
стцовые стержни Джексона, а также рутинное дополнение
задней стабилизации стабилизацией передней и примене¬
ние при протяженных спондилодезах с распространением
на крестец (более трех уровней) подвздошных винтов.
Анатомия крестца
Крестец с физиологической и анатомической точки зрения
можно назвать уникальной составной частью аксиально¬
го скелета. В его задачи входит перераспределение нагруз¬
ки с подвижного элемента аксиального скелета — позво¬
ночника— на неподвижные подвздошные кости путем
конвертирования компрессионных сил, действующих на
уровне поясничного отдела позвоночника, в силы сдвига,
возникающие на уровне крестцово-подвздошных сочле¬
нений. С функциональной точки зрения крестец работает
как «двунога»: он принимает на себя нагрузку в области
мыса крестца, далее вектор этой нагрузки делится на два
независимых вектора, которые направляются к боковым
массам крестца и крестцово-подвздошным сочленениям.
Такая уникальная функция крестца определяется в свою
очередь уникальными особенностями его анатомии. Так,
мыс крестца и его боковые массы, как мы уже сказали,
испытывают значительные нагрузки, последние таким
образом определяют особенности анатомии крестца как
на микроскопическом, так и на макроскопическом уровне.
Поверхностная анатомия крестца уникальна, и в то
же время крестец обладает всеми основными ключевы¬
ми характеристиками позвоночника, характерными для
других его отделов. Крестец образован путем слияния
пяти крестцовых позвонков, которые во многом похожи
на позвонки других, подвижных, отделов позвоночного
столба, однако они также обладают и уникальными осо¬
бенностями (рис. 53-1).
Суставные отростки 51
Срединный крестцовый
гребень
Задний промежуточный (суставной)
гребень
А
Щель крестца
Боковая масса (крыло)
крестца
Латеральный крестцовый
гребень
Задние отверстия 51-54
Рисунок 53-1 Ключевые костные ориентиры задней поверхности крестца.

53 • Техника фиксации крестца с использованием винтов и пластин 591
Тела крестцовых позвонков имеют отчетливую кону¬
совидную форму, площадь их поперечного сечения бы¬
стро уменьшается в кранио-каудальном направлении.
Так, средний передне-задний диаметр тела 51 позвонка
составляет 50 мм у мужчин и 47 мм у женщин, а у 52
позвонка этот размер уменьшается до 31 мм у мужчин
и 28 мм у женщин.20 Крестцовые позвонки также отли¬
чаются большим диаметром во фронтальной плоскости,
чем в сагиттальной, тела их относительно невелики.
Передние реберные и задние поперечные отростки
51-53 позвонков отличаются значительными размерами
и, сливаясь друг с другом, образуют парные боковые массы
или крылья крестца, плотность костной ткани которых
несколько выше плотности остальных отделах крестца.
Поскольку передние и поперечные отростки крестцовых
позвонков срастаются друг с другом, на каждом из уровней
крестца имеется по две пары межпозвонковых отверстий,
через которые выходят, соответственно, передние и задние
первичные ветви крестцовых корешков спинного мозга.
Вентральные отверстия крестца значительно шире дор¬
зальных, поскольку они содержат крупные ветви кореш¬
ков, которые участвуют в образовании седалищного нерва.
Относительно небольшие дорзальные ветви крестцовых
корешков выходят в сопровождении ветвей синуверте-
бральной артерии, которые могут быть источником зна¬
чительного кровотечения при вмешательствах в этой зоне.
Несмотря на то, что через крестец происходит пере¬
распределение значительной по своей величине нагруз¬
ки, губчатая костная ткань крестца отличается довольно
невысокой плотностью и низким качеством. В целом это
объясняется особенностями физиологии крестца, как
двуноги,— наибольшей плотностью характеризуется
костная ткань в области мыса крестца и в области его бо¬
ковых масс, остальная же часть крестца образована кост¬
ной тканью относительно низкого качества, поскольку
она не испытывает каких-либо механических нагрузок.
Кпереди от крестца располагается множество важных
анатомических образований, в т.ч. парные общие и вну¬
тренние подвздошные артерии и вены, парные Ь5 кореш¬
ки, сигмовидная кишка, срединная крестцовая артерия
и симпатическое сплетение. Все эти образования могут
подвергаться риску повреждения при хирургических вме¬
шательствах в области пояснично-крестцового сочлене¬
ния. Наиболее безопасной зоной передней поверхности
крестца можно считать парамедианную зону тела 51 по¬
звонка: бифуркация крупных сосудов расположена выше
тела 51, а дальше сосуды расходятся в стороны и на уровне
51 располагаются достаточно далеко от срединной линии.
Корешки Ь5 после выхода из позвоночного канала также
следуют в латеральном направлении и располагаются на
границе тела 51 и боковых масс крестца. Единственным
образованием, расположенным в центральной зоне кре¬
стца, является срединная крестцовая артерия, которая
лежит непосредственно на передней поверхности кре¬
стца. Учитывая это, в 51 позвонок необходимо устанав¬
ливать винты так, чтобы они перфорировали переднюю
покровную пластинку 51 позвонка сразу латеральней
срединной линии. Перфорация винтами передней кор¬
тикальной пластинки боковых масс крестца характери¬
зуется гораздо более значительным риском повреждения
сосудисто-нервных образований. Педикулярные винты
51 можно считать наиболее безопасными имплантами,
допускающими бикортикальное их введение (рис. 53-2).
Биомеханика крестца
С точки зрения биомеханики можно выделить несколь¬
ко важнейших принципов, определяющих особенности
выбора метода крестцовой фиксации, особенно при про¬
тяженных спондилодезах. Одним из наиболее важных из
них считается описанная МсСогб е! а1.21 концепция цен¬
тра вращения пояснично-крестцового сочленения. Этот
центр, расположенный в толще задней продольной связ¬
ки на уровне межтелового пространства Ь5—51, является
значимым прогностическим фактором эффективности
пояснично-крестцовой стабилизации. Чем дальше кпере¬
ди вводится имплант по отношению к этому центру вра¬
щения, тем более значительную прочность фиксации он
обеспечивает и тем ниже риск его разрушения вследствие
избыточных нагрузок. Импланты, расположенные сзади
по отношению к центру вращения, обеспечивают лишь
минимальную дополнительную стабильность фиксации,
тогда как те, концы которых располагаются далеко кпере¬
ди от центра, например, подвздошные винты, в биомеха¬
ническом отношении значительно выигрывают.
Ввиду нормальных анатомических взаимоотношений
между крестцом и поясничным отделом позвоночника
у взрослого человека педикулярный винт, введенный в 52
позвонок, не будет располагаться кпереди по отношению
к центру ротации, тогда как винт, установленный в бо¬
ковую массу 52, будет, поэтому использование последне¬
го с биомеханических позиций предпочтительно. Среди
существующих на сегодняшний день типов имплантов
и методик их установки в крестец только педикулярные
винты 51, винты, вводимые в боковые массы 52, и под¬
вздошные винты позволяют достигнуть центра вращения
пояснично-крестцового сочленения или миновать его.
В значительной степени увеличить прочность кон¬
струкции позволяет триангуляция имплантов. Ки1апб
е! а1.22 выяснили, что прочность фиксации, обеспечива¬
емая направленными медиально и соединенными друг
с другом педикулярными винтами 51, превышает тако¬
вую ляминарных крючков или изолированных друг от
друга педикулярных винтов. Таким образом, медиально
направленные педикулярные винты с биомеханической
точки зрения предпочтительней винтов, устанавливаемых
в боковые массы крестца, или ляминарных крестцовых
крючков.
Педикулярные винты 51
Педикулярные винты, устанавливаемые в 51 позвонок, на
сегодняшний день являются основным средстом фикса¬
ции крестца. Техника их введения знакома большинству

592 РАЗДЕЛ Д • Пояснично-крестцово-тазовое сочленение
1_5 корешок
Срединная
крестцовая
артерия
А
Верхняя ягодичная артерия
Верхняя ягодичная вена
Внутренняя подвздошная
артерия
Внутренняя подвздошная
вена
15 корешок
Внутренняя подвздошная
артерия
Внутренняя
подвздошная вена
Рисунок 53-2 Сосуды и нервы, расположенные на передней
поверхности крестца.
хирургов и при соблюдении правил введения они способ¬
ны обеспечить более чем удовлетворительное качество
фиксации. Они хорошо интегрируются с конструкциями,
фиксирующими вышележащие сегменты поясничного
отдела позвоночника, обеспечивают возможность непо¬
средственной фиксации крестца и относительно безопас¬
ны в использовании.
Для правильного введения педикулярного винта в 51
позвонок, обеспечения условий для максимальной проч¬
ности и безопасности фиксации необходимо помнить
о нескольких важных деталях. Техника введения винтов
в 51 позвонок во многом похожа на введение педикуляр¬
ных винтов в поясничные позвонки, однако некоторые
анатомические факторы могут сделать идеальное введе¬
ние в 51 позвонок педикулярного винта несколько бо¬
лее сложным, чем, скажем, на других уровнях. Широкое
межпедикулярное расстояние на уровне 51 позвонка и не¬
обходимость значительной медиализации верхушки вин¬
та для введения в плотную губчатую костную ткань мыса
крестца диктует необходимость значительного наклона
винта в медиальном направлении. Иногда препятствием
для выбора идеальной траектории введения винта в та¬
ком направлении становится гребень подвздошной кости,
величина которого может быть довольно значительной,
особенно у мужчин (рис. 53-3 и 53-4).
ПОКАЗАНИЯ К ТРАНСПЕДИКУЛЯРНОЙ
ФИКСАЦИИ 51
■	Спондилодез Ь5-51 при спондилолистезе
■	Репозиция спондилолистеза Ь5-51
■	Спондилодез при дегенеративном поражении диска
и дугоотростчатых суставов Ь5-51
■	Деформации позвоночника, требующие протяженного
спондилодеза с включением в него крестца
■	Вспомогательная стабилизация после АЫР или перед¬
них корпорэктомий по поводу опухолей или инфекци¬
онных поражений
■	Травмы пояснично-крестцового сочленения или кау¬
дальных сегментов поясничного отдела позвоночника
■	Задний спондилодез после неудачной ранее выполнен¬
ной дискэктомии
■	Спондилодез по поводу нестабильности Ь5-51 сегмента
■	Стабилизация после двусторонней расширенной фа¬
сетэктомии Ь5-51
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ
ТРАНСПЕДИКУЛЯРНОЙ ФИКСАЦИИ 51
■	Абсолютные противопоказания отсутствуют
■	Оскольчатые переломы крестца

53 • Техника фиксации крестца с использованием винтов и пластин 593
Точка введения
Срединный крестцовый
гребень
Задний промежуточный
(суставной) гребень
Щель крестца
Боковая масса (крыло)
крестца
Латеральный крестцовый
гребень
Задние отверстия 51-54
Рисунок 53-3 Идеальная траектория введения
педикулярного винта в 51 позвонок.
20°-25°
Рисунок 53-4 Идеальная траектория введения пе¬
дикулярного винта в 51 позвонок. Значение угла
на рис.—25°

594 РАЗДЕЛ Д • Пояснично-крестцово-тазовое сочленение
■	Перелом 51 позвонка
■	Распространенный остеолиз крестца
■	Распространенные объемные образования крестца
с вовлечением корней дуги или тела 51
■	Размер корней дуги менее 4 мм
ОСНАЩЕНИЕ
■	Рентгенпрозрачный операционный стол с подходящи¬
ми приставками для укладки пациента в положение на
животе
■	Оборудование для интраоперационной рентгеногра¬
фии или флюороскопии
■	Электронож и биполярный электрокоагулятор
■	Самофиксирующиеся ретракторы
■	Педикулярные зонды (Ленке, Стифи и др.)
■	Тонкий пуговчатый педикулярный щуп
■	Кусачки Лекселла (малые, средние и большие)
■	Кусачки Керрисона (от 2 до 5 мм)
■	Гемостатические препараты для местного применения
(СеМоат, 5иг§ке1,5иг§Лоат, ТЬготЫп)
■	Высокоскоростной бор
■	Остеотомы различных размеров
■	Костные ложки различных размеров
■	Система транспедикулярной стабилизации с линейкой
моно- и полиаксиальных педикулярных винтов
ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ
■	Для полноценного предоперационного планирования
рекомендуется исчерпывающее рентгенологическое
исследование, которое должно включать компьютер¬
ную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томо¬
графию (МРТ).
■	Планирование позволяет хирургу убедиться в воз¬
можности добиться идеальной траектории введения
имплантов.
■	Измерение размеров корней дуг и относительная оцен¬
ка качества костной ткани пациента.
■	Оценка положения сосудисто-нервных образований,
расположенных кпереди от крестца.
■	Оценка анатомических факторов, которые могут стать
препятствием для интраоперационной локализации
необходимых анатомических ориентиров (сакрализа¬
ция 1.5 или люмбализация 51).
■	Оценка возможных проблем, которые могут затруд¬
нить выполнение хирургического доступа на требу¬
емом уровне (5рта ЪфАа оссика на уровне 1.5 или 51,
очень крупные или расположенные слишком близко
к срединной линии гребни подвздошных костей).
УКЛАДКА ПАЦИЕНТА
■	Перед поворотом пациента на живот мочевой пузырь
катетеризируют катетером Фолея.
■	Пациента поворачивают в положение на животе.
■	Под все подвергающиеся давлению костные выступы
подкладывают мягкие подушки, верхние конечности
укладывают так, чтобы минимизировать риск разви¬
тия нейропатий.
■	Нижние конечности должны быть разогнуты в тазо¬
бедренных суставах, во избежание формирования сег¬
ментарного кифоза физиологический лордоз пояснич¬
ного отдела позвоночника должен быть восстановлен
до начала операции.
■	Для минимизации риска тромбоза глубоких вен на
обеих нижних конечностях применяются устройства
переменной компрессии нижних конечностей.
■	Не лишним дополнением будет интраоперационный
мониторинг электромиелограммы (ЭМГ) и соматосен¬
сорных вызванных потенциалов (ССВП).
■	Спина пациента обрабатывается и укрывается стериль¬
ным бельем каудальней уровня межягодичной складки
и латеральней гребней подвздошных костей, краниаль¬
ная граница операционного поля зависит в первую
очередь от характера планируемого вмешательства.
ХИРУРГИЧЕСКИЙ ДОСТУП
■	Возможно применение нескольких типов доступов:
срединного, по \УИ{5е и малоинвазивного с использо¬
ванием специальной системы ретракторов.
■	Доступ выбирается исходя из характера предпола¬
гаемого вмешательства,— он должен обеспечивать
возможность доступа латеральней уровня суставных
отростков 51.
■	Необходимый уровень подтверждают рентгенологи¬
чески или флюороскопически до того момента, как
приступить к этапу стабилизации. Многие хирурги
предпочитают локализовать необходимый уровень до
выполнения кожного разреза и после, однако для более
точной локализации необходим рентгенологический
контроль с использованием того или иного инструмен¬
та в качестве маркера, установленного непосредствен¬
но на костные ориентиры.
■	Паравертебральные мягкие ткани необходимо моби¬
лизовать латеральней уровня дугоотростчатых суста¬
вов 1.5-51 до боковых масс крестца, при этом особую
осторожность следует соблюдать при работе в области
дорзальных крестцовых отверстий 51, поскольку они
могут быть источником значительного кровотечения.
Также не забывайте о том, что междужковое простран¬
ство на уровне 1.5-51 отличается значительной высо¬
той, и слишком агрессивные действия здесь могут при¬
вести к проваливанию инструмента в спинномозговой
канал и повреждению его содержимого.
■	Препятствием для доступа к латеральным отделам кре¬
стца и выбору оптимальных точек и траекторий введе¬
ния имплантов могут стать гребни подвздошных костей.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
■	После обнажения в пределах доступа дугоотростчатых
суставов 1.5-51 и боковых масс крестца все необходи¬
мые костные ориентиры тщательно освобождаются от
всех мягких тканей.

53 • Техника фиксации крестца с использованием винтов и пластин
Дугоотростчатый сустав Ь5-51 может быть гипертро¬
фированным за счет остеофитов, сформировавшихся
на фоне дегенеративного поражения сустава, в таких
случаях для улучшения визуализации остеофиты и ги¬
пертрофированные участки сустава резецируют кусач¬
ками или остеотомом.
Декомпрессия на уровне Ь5-51, если таковая планиру¬
ется, может быть выполнена как до, так и после введе¬
ния винтов в 51.
После того как станут доступны все необходимые
костные ориентиры, в выбранной точке ввода вин¬
та с помощью кусачек или высокоскоростного бора
формируется отверстие. В идеале точка ввода долж¬
на располагаться на границе суставного отростка 51
и боковой массы крестца, непосредственно дистальней
и латеральней основания суставного отростка.
Далее в сформированное отверстие устанавливается
педикулярный зонд и направляется под утлом 30-35°
медиально и 15-25° краниально по отношению к дор¬
зальной оси крестца. Наклону зонда в медиальную
сторону, особенно у мужчин крупного телосложения,
может препятствовать гребень подвздошной кости.
В таких случаях траектория введения зонда выбирается
настолько медиально, насколько это возможно.
Педикулярный зонд при постоянном давлении погру¬
жается в глубь крестца, при этом обычно не требуется
приложения сколь бы то ни было значимых усилий,
даже у молодых пациентов.
Глубина погружения зонда должна составлять 30-40 мм,
если уже вскоре после введения зонда появляется значи¬
тельное сопротивление его дальнейшему погружению,
возможно необходимо изменить направление введения
зонда, например, более краниально или медиально.
После погружения зонда на глубину 30-40 мм, т.е. до
передней кортикальной пластинки крестца, послед¬
нюю необходимо перфорировать путем аккуратного
удара по зонду молотком.
По извлечении зонда в сформированный канал вво¬
дится щуп, который позволяет убедиться в том, что
нам действительно удалось сформировать канал.
С помощью щупа хирург оценивает целостность сте¬
нок сформированного канала и определяет его длину.
После чего при необходимости в сформированном ка¬
нале нарезается резьба.
В сформированный канал вводится винт необходимой
длины, при этом необходимо постоянно следить за тем,
чтобы винт вводился по правильной траектории. От¬
вертки для педикулярных винтов обычно значитель¬
но массивней педикулярных зондов, в результате чего
винт может отклоняться латеральнее намеченной тра¬
ектории. По достижении верхушкой винта передней
кортикальной пластинки крестца усилие, прилагаемое
при введении винта, может заметно увеличиваться.
Винты, вводимые под углом 10° и менее по отношению
к сагиттальной плоскости, фактически устанавливаются
в боковые массы крестца, однако качество их фиксации
в кости может быть вполне приемлемым. Отрицатель¬
ным моментом такой установки винтов является риск
повреждения расположенных кпереди от крестца сосу¬
дисто-нервных образования, в т.ч. корешков Ь5 и под¬
вздошных сосудов. Качество костной ткани боковых
масс крестца существенно ниже чем в мысе крестца,
поэтому прочность фиксации винтов здесь будет ниже,
чем истинно педикулярных винтов 51. Анатомия тела
крестца отличается большим постоянством, в отличие
от боковых масс крестца, которые у некоторых пациен¬
тов могут быть небольшими по размеру или необычной
формы, что носит название дисморфизма крестца.
■ Излишне каудальное введение винта сопряжено с ри¬
ском повреждения корешка 51, что возникает доста¬
точно легко, если педикулярный зонд не направлять
краниально во время его введения. Излишне крани¬
альное направление винта приведет к введению его
в межпозвонковый диск Ь5-51, однако выраженная
плотность замыкательной пластинки 51 часто пре¬
пятствует этому. Кроме того, винты, перфорирующие
замыкательную пластинку 51, характеризуются доста¬
точно высокой прочностью фиксации, хотя длина их
может быть меньше идеальной.
Техника Джексона
интрасакральной установки
стержней
Предложенная Джексоном техника интрасакральной
установки стержней является эффективным дополне¬
нием к стабилизации крестца, позволяющим уменьшить
напряжение, возникающее на винтах 51, без включения
в стабилизирующую конструкцию крыльев подвздошных
костей. Низкий профиль получаемой конструкции можно
назвать идеальным для пациентов худощавого телосло¬
жения, в отличие от подвздошных винтов, которые могут
стать у таких пациентов причиной проблем с заживле¬
нием мягких тканей. Сама техника установки стержней
является технически требовательной в связи с необхо¬
димостью очень точного моделирования стержней, ко¬
торые вводятся в каудально-краниальном направлении.
При использовании данной методики при протяженных
спондилодезах возможности применения ее могут быть
весьма ограниченными. В подобных случаях возможно
применение раздельных краниального и каудального
стержней, соединяемых друг с другом с помощью кон¬
некторов «домино» или другого типа. В биомеханических
исследованиях было показано, что подобные конструкции
характеризуются хорошей сопротивляемостью изгиба¬
ющим нагрузкам, и низкой — ротационным нагрузкам,
а прочность фиксации в целом во многом определяет¬
ся качеством костной ткани крестца. Техника введения
стержней требует использования интраоперационной
флюороскопии и педикулярных винтов 51 с низкопро¬
фильной головкой закрытого типа, что позволяет погру¬
зить винты в крестец заподлицо и направить стержень
в соответствующую, наиболее оптимальную для его уста¬
новки, часть крестца (рис. 53-5-53-7).

596 РАЗДЕЛ Д • Пояснично-крестцово-тазовое сочленение
ПОКАЗАНИЯ К ИНТРАСАКРАЛЬНОМУ
ВВЕДЕНИЮ СТЕРЖНЯ ПО ДЖЕКСОНУ
Рисунок 53-5 Идеальное положение педикулярного винта для ин-
трасакрального введения стержня по методике Джексона. Значение
угла на рис. 30°—35
Рисунок 53-6 Идеальное расположение интрасакрального стерж¬
ня, вид спереди.
Рисунок 53-7 Идеальное расположение интрасакрального стерж¬
ня, вид сбоку.
■	Спондилодез при спондилолистезе Ь5-51 высокой сте¬
пени
■	Репозиция при спондилолистезе Ь5—51
■	Пояснично-крестцовый спондилодез в условиях вы¬
раженной кифотической деформации этого сегмента
■	Спондилодез Ь5-51 в условиях выраженной остеопе¬
нии крестца
■	Травма пояснично-крестцового сочленения или каудаль¬
ных поясничных позвоночно-двигательных сегментов
■	Спондилодез при нестабильности Ь5-51 сегмента
■	Стабилизация после расширенной двусторонней фа¬
сетэктомии Ь5—51
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
ДЛЯ ТРАНСПЕДИКУЛЯРНОЙ ФИКСАЦИИ 51
■	Абсолютные противопоказания отсутствуют
■	Оскольчатые переломы крестца
■	Перелом 51 позвонка
■	Распространенный остеолиз крестца
■	Распространенные объемные образования крестца
с вовлечением корней дуги или тела 51
■	Размер корней дуги менее 4 мм
ОСНАЩЕНИЕ
■	Рентгенпрозрачный операционный стол с подходящи¬
ми приставками для укладки пациента в положение на
животе
■	Оборудование для интраоперационной рентгеногра¬
фии или флюороскопии
■	Электронож и биполярный электрокоагулятор
■	Самофиксирутогциеся ретракторы
■	Педикулярные зонды (Ленке, Стифи и др.)
■	Тонкий пуговчатый педикулярный щуп
■	Кусачки Лекселла (малые, средние и большие)
■	Кусачки Керрисона (от 2 до 5 мм)
■	Гемостатические препараты для местного применения
(СеЛоат, 5иг§ке1,5иг§Лоат, ТЪготЫп)
■	Высокоскоростной бор
■	Остеотомы различных размеров
■	Костные ложки различных размеров
■	Система транспедикулярной стабилизации с линейкой
моноаксиальных педикулярных винтов с головками за¬
крытого типа
■	Изгибатели стержней
ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ
■	Для полноценного предоперационного планирования
рекомендуется исчерпывающая визуализация, вклю¬
чающая компьютерную томографию (КТ) и магнит¬
но-резонансную томографию (МРТ).
■	Планирование позволяет хирургу убедиться в возможно¬
сти добиться идеальной траектории введения имплантов.

53 • Техника фиксации крестца с использованием винтов и пластин 597
■	Измерение размеров корней дуг и относительная оцен¬
ка качества костной ткани пациента.
■	Оценка положения сосудисто-нервных образований,
расположенных кпереди от крестца.
■	Оценка анатомических факторов, которые могут стать
препятствием для интраоперационной локализации
необходимых анатомических ориентиров (сакрализа¬
ция Ь5 или люмбализация 51).
■	Оценка возможных проблем, которые могут затруд¬
нить выполнение хирургического доступа на требу¬
емом уровне ($рта ЪфАа оссика на уровне Ь5 или 51,
очень крупные или расположенные слишком близко
к срединной линии гребни подвздошных костей).
УКЛАДКА ПАЦИЕНТА
■	Перед поворотом пациента на живот мочевой пузырь
катетеризируют катетером Фолея.
■	Пациента поворачивают в положение на животе.
■	Под все подвергающиеся давлению костные выступы
подкладывают мягкие подушки, верхние конечности
укладывают так, чтобы минимизировать риск разви¬
тия нейропатий.
■	Нижние конечности должны быть разогнуты в тазо¬
бедренных суставах, во избежание формирования сег¬
ментарного кифоза физиологический лордоз пояснич¬
ного отдела позвоночника должен быть восстановлен
до начала операции.
■	Для минимизации риска тромбоза глубоких вен на
обеих нижних конечностях применяются устройства
переменной компрессии нижних конечностей.
■	Нелишним дополнением будет интраоперационный
мониторинг электромиелограммы (ЭМГ) и сомато¬
сенсорных вызванных потенциалов (ССВП).
■	Перед обработкой операционного поля и укрытием его
стерильным бельем необходимо убедиться в возмож¬
ности адекватного флюороскопического контроля во
всех необходимых проекциях.
■	Спина пациента обрабатывается и укрывается стериль¬
ным бельем каудальней уровня межягодичной складки
и латеральней гребней подвздошных костей, краниаль¬
ная граница операционного поля зависит в первую
очередь от характера планируемого вмешательства.
ХИРУРГИЧЕСКИЙ ДОСТУП
■	Возможно применение нескольких типов доступов:
срединного, по УУШзе и малоинвазивного с использо¬
ванием специальной системы ретракторов.
■	Доступ выбирается, исходя из характера предпола¬
гаемого вмешательства,— он должен обеспечивать
возможность доступа латеральней уровня суставных
отростков 51.
■	Необходимый уровень подтверждают при рентгено¬
графии до этапа стабилизации. Многие хирурги пред¬
почитают локализовать необходимый уровень до вы¬
полнения кожного разреза и после, однако для более
точной локализации необходим рентгенологический
контроль с использованием того или иного инструмен¬
та в качестве маркера, установленного непосредствен¬
но на костные ориентиры.
■	Паравертебральные мягкие ткани необходимо моби¬
лизовать латеральней уровня дугоотростчатых суста¬
вов Ь5—51 до боковых масс крестца, при этом особую
осторожность следует соблюдать при работе в области
дорзальных крестцовых отверстий 51, поскольку они
могут быть источником значительного кровотечения.
Не забывайте о том, что междужковое пространство
на уровне Ь5-51 отличается значительной высотой,
и слишком агрессивные действия здесь могут привести
к проваливанию инструмента в спинномозговой канал
и повреждению его содержимого.
■	Препятствием для доступа к латеральным отделам
крестца и выбору оптимальных точек и траекторий
введения имплантов могут стать гребни подвздошных
костей.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
■	После обнажения в пределах доступа дугоотростчатых
суставов Ь5—51 и боковых масс крестца все необходи¬
мые костные ориентиры тщательно освобождаются от
всех мягких тканей.
■	Дугоотростчатый сустав Ь5-51 может быть гипертро¬
фированным за счет остеофитов, сформировавшихся
на фоне дегенеративного поражения сустава, в таких
случаях для улучшения визуализации остеофиты и ги¬
пертрофированные участки сустава резецируют кусач¬
ками или остеотомом.
■	Декомпрессия на уровне 1.5-51, если таковая планиру¬
ется, может быть выполнена как до, так и после введе¬
ния винтов в 51.
■	После того как станут доступны все необходимые
костные ориентиры, в выбранной точке ввода винта
с помощью кусачек или высокоскоростного бора фор¬
мируется отверстие. В идеале точка ввода должна рас¬
полагаться на границе суставного отростка 51 и боко¬
вой массы крестца, сразу же дистальней и латеральней
основания суставного отростка.
■	Затем в сформированное отверстие устанавливается
педикулярный зонд и направляется под углом 30-35°
медиально и 15-25° краниально по отношению к дор¬
зальной оси крестца. Наклону зонда в медиальную сто¬
рону, особенно у мужчин крупного телосложения, может
препятствовать гребень подвздошной кости. В таких
случаях траектория введения зонда выбирается настоль¬
ко медиально, насколько это позволяет анатомия.
■	Педикулярный зонд при постоянном давлении погру¬
жается вглубь крестца, при этом обычно не требуется
приложения сколь бы то ни было значимых усилий, даже
у молодых пациентов.
■	Глубина погружения зонда должна составлять 30-40 мм,
если уже вскоре после введения зонда появляется значи¬
тельное сопротивление его дальнейшему погружению,
возможно необходимо изменить направление введения
зонда, например, более краниально или медиально.

РАЗДЕЛ Д • Пояснично-крестцово-тазовое сочленение
После погружения зонда на глубину 30-40 мм, т.е. до
передней кортикальной пластинки крестца, послед¬
нюю необходимо перфорировать путем аккуратного
удара по зонду молотком.
По извлечении зонда в сформированный канал вво¬
дится щуп, который позволяет убедиться в том, что
нам действительно удалось сформировать канал.
С помощью щупа хирург оценивает целостность сте¬
нок сформированного канала и определяет его длину.
Головка винта будет частично погружена в толщу ко¬
сти, это также необходимо принимать во внимание при
выборе длины винта.
После чего при необходимости в сформированном ка¬
нале нарезается резьба.
В сформированный канал вводится винт с закрытой
головкой подходящей длины и погружается до тех пор,
пока головка винта не будет лишь немного возвышать¬
ся над поверхностью кости.
Кость со стороны краниальной поверхности головки
винта, в том числе в зоне, где будет располагаться стер¬
жень, выбирается костной ложкой.
Через головку винта в толщу крестца вводится специ¬
альная костная ложка Джексона или прямоугольное
костное шило и под флюороскопическим контролем
продвигается в толще крестца в каудальном направ¬
лении.
Инструмент должен быть направлен вдоль длинной
оси крестца в боковой проекции и несколько латераль-
нее головки винта в прямой проекции.
Инструмент продвигается при постоянном давлении
до тех пор, пока он не достигнет нижней кортикальной
пластинки крестца сразу же медиальней дистального
участка крестцово-подвздошного сочленения.
После этого с помощью этого же инструмента корти¬
кальная пластинка перфорируется — таким образом
формируется выходное отверстие стержня.
Стенки сформированного канала пальпируются с по¬
мощью педикулярного щупа, определяется его длина.
Соединительный стержень транспедикулярного фик¬
сатора обрезается до нужной длины, с учетом необхо¬
димости его фиксации к остальным винтам конструк¬
ции, и тщательно моделируется соответственно изгибу
сформированного в крестце канала.
Сначала стержень вводится в закрытую головку педи¬
кулярного винта 51 и аккуратно под контролем флюо¬
роскопа продвигается в сформированный в крестце
канал. Небольшие ротационные движения стержня
позволяют облегчить его установку.
При введении стержня необходимо соблюдать особую
осторожность, поскольку с помощью самого стержня
достаточно легко бывает сформировать в крестце но¬
вый канал.
По достижении стержнем выходного отверстия и вы¬
ходе из него стержень фиксируется в винте 51 блоки¬
рующим винтом.
Все описанные манипуляции повторяются с проти¬
воположной стороны и оба стержня фиксируются
в остальных винтах транспедикулярного фиксатора.
■	Репозиция каудальной базы фиксатора относительно
краниальных его элементов — это весьма эффектив¬
ный маневр, позволяющий добиться восстановления
нормального лордоза пояснично-крестцового сегмен¬
та позвоночника.
Установка винтов в боковые
массы 52
Тело 52 позвонка существенно уступает в размерах телу 51,
его передне-задний диаметр составляет ориентировочно
лишь 60% размеров 51 позвонка.23 Качество костной ткани
52 позвонка также ниже, в связи с чем при введении сюда вин¬
тов перед хирургом открывается неутешительная перспек¬
тива использования более коротких винтов вкупе с более
низким качеством фиксации в кости. Поэтому большинство
хирургов отдают предпочтение введению на этом уровне
винтов в боковые массы крестца, т.е. в краниолатеральном
направлении, что дает возможность использовать вин¬
ты большей длины и вводить их в относительно плот¬
ное вещество боковых масс крестца (рис. 53-8 и 53-9).
Биомеханических исследований, в которых такие винты
оценивались в качестве одного из методов фиксации, не
так много и в большинстве из них показано, что проч¬
ность фиксации, обеспечиваемая винтами, вводимыми на
боковые массы крестца на уровне 52 позвонка, уступает
подвздошным винтам.24,25 Тем не менее, 52 винты оста¬
ются достаточно эффективным методом, который может
служить дополнением к педикулярным винтам 51 и ис¬
пользоваться в качестве метода спасения у тех пациентов,
использование подвздошных винтов у которых по тем или
иным причинам оказывается невозможным, например, ес¬
ли ранее значительная часть гребня подвздошной кости
была использована в качестве костного трансплантата.26
ПОКАЗАНИЯ К УСТАНОВКЕ ВИНТОВ В БОКОВЫЕ
МАССЫ 52
■	Невозможность использования подвздошных винтов
ввиду дефекта крыльев подвздошных костей после ра¬
нее выполненного забора костного аутотрансплантата
■	Создание дополнительной точки фиксации для репо¬
зиции спондилолистеза Б5-51
■	В качестве дополнения или для защиты педикулярных
винтов 51 при протяженных спондилодезах с захватом
крестца (более четырех сегментов)
■	Для стабилизации крестца после резекции 51 позвонка
по поводу опухоли или инфекционного поражения
■	Травма крестца с вовлечением тела или корней дуги 51
■	Несостоятельность фиксации 51 позвонка, например,
вследствие миграции винта или усталостного перелома 51
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
ДЛЯ ТРАНСПЕДИКУЛЯРНОЙ ФИКСАЦИИ 51
■	Абсолютные противопоказания отсутствуют
■	Оскольчатые переломы крестца

53 • Техника фиксации крестца с использованием винтов и пластин 599
Рисунок 53-8 Идеальное расположение винта в боковой массе 52:
виды сзади и сверху.
■	Переломы боковых масс крестца
■	Распространенный остеолиз крестца
■	Распространенные объемные образования крестца
с вовлечением корней дуги или тела 51
ОСНАЩЕНИЕ
■	Рентгенпрозрачный операционный стол с подходящи¬
ми приставками для укладки пациента в положение на
животе
■	Оборудование для интраоперационной рентгеногра¬
фии или флюороскопии
■	Электронож и биполярный электрокоагулятор
■	Самофиксирующиеся ретракторы
■	Педикулярные зонды (Ленке, Стифи и др.)
■	Тонкий пуговчатый педикулярный щуп
■	Кусачки Лекселла (малые, средние и большие)
■	Кусачки Керрисона (от 2 до 5 мм)
■	Гемостатические препараты для местного применения
(СеЛоат, 5иг§1се1,5иг§Лоат, ТЬготЫп)
■	Высокоскоростной бор
■	Остеотомы различных размеров
■	Костные ложки различных размеров
■	Система транспедикулярной стабилизации с линейкой
полиаксиальных педикулярных винтов
ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ
■	Для полноценного предоперационного планирования
рекомендуется исчерпывающее рентгенологическое
исследование, которое должно включать компьютер¬
ную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томо¬
графию (МРТ).
■	Планирование позволяет хирургу убедиться в воз¬
можности добиться идеальной траектории введения
имплантов.
■	Измерение размеров боковых масс крестца и относи¬
тельная оценка качества костной ткани пациента.
■	Оценка положения сосудисто-нервных образований,
расположенных кпереди от крестца.
■	Оценка анатомических факторов, которые могут стать
препятствием для интраоперационной локализации
необходимых анатомических ориентиров (сакрализа¬
ция Ь5 или люмбализация 51).
■	Оценка возможных проблем, которые могут затруд¬
нить выполнение хирургического доступа на требу¬
емом уровне ($рта Ъф&а оссика на уровне Ь5 или 51,
очень крупные или расположенные слишком близко
к срединной линии гребни подвздошных костей).
УКЛАДКА ПАЦИЕНТА
■	Перед поворотом пациента на живот мочевой пузырь
катетеризируют катетером Фолея.
■	Пациента поворачивают в положение на животе.

600 РАЗДЕЛ Д • Пояснично-крестцово-тазовое сочленение
■	Под все подвергающиеся давлению костные выступы
подкладывают мягкие подушки, верхние конечности
укладывают так, чтобы минимизировать риск разви¬
тия нейропатий.
■	Нижние конечности должны быть разогнуты в тазо¬
бедренных суставах, во избежание формирования сег¬
ментарного кифоза физиологический лордоз пояснич¬
ного отдела позвоночника должен быть восстановлен
до начала операции.
■	Для минимизации риска тромбоза глубоких вен на
обеих нижних конечностях применяются устройства
переменной компрессии нижних конечностей.
■	Нелишним дополнением будет интраоперационный
мониторинг электромиелограммы (ЭМГ) и сомато¬
сенсорных вызванных потенциалов (ССВП).
■	Спина пациента обрабатывается и укрывается стериль¬
ным бельем каудальней уровня межягодичной складки
и латеральней гребней подвздошных костей, краниаль¬
ная граница операционного поля зависит в первую
очередь от характера планируемого вмешательства.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
■	Выполняется стандартный задний доступ к крестцу,
в краниальнм направлении доступ должен достигать
дугоотростчатого сустава Б5-51, в дистальном — за¬
днего крестцового отверстия 52.
■	С латеральной стороны в пределах доступа должны
быть локализованы вершина боковой массы крестца
и латеральный крестцовый гребень.
■	Поверхность крестца необходимо тщательно осво¬
бодить от мягких тканей так, чтобы без труда можно
было локализовать все необходимые костные ориен¬
тиры, особенно промежуточный крестцовый гребень
и отверстия крестца.
■	Ключевыми ориентирами для установки винтов яв¬
ляются задние крестцовые отверстия 51 и 52, при ло¬
кализации которых следует помнить о возможности
сильного кровотечения из выходящих из отверстий
синувертебральных артерий.
■	Затем с помощью высокоскоростного бора или ку¬
сачек Лекселла формируется точка входа — эта точка
должна располагаться на середине расстояния между
отверстиями 51 и 52 и на уровне латеральных границ
этих отверстий.
■	В сформированное отверстие вводится педикулярный
зонд и направляется вверх и латерально в сторону вер¬
шины боковой массы крестца.
■	Значения оптимального угла введения зонда могут ва¬
рьировать у разных пациентов, однако обычно они со¬
ставляют 50-60° в краниальном направлении и 30-40°
латеральнее задней оси крестца.
■	Педикулярный зонд обычно достаточно легко или при
приложении умеренного усилия погружается в толщу
боковой массы крестца.
■	После достижении дальней кортикальной пластинки
зонд можно аккуратно пробить с помощью молотка.
■	Стенки сформированного канала пальпируются с по¬
мощью педикулярного щупа, определяется его длина.
■	Длина винтов при бикортикальном их введении обыч¬
но составляет 35-50 мм.
■	При необходимости в сформированном канале наре¬
зается резьба и затем вводится винт, траектория его
введения должна постоянно контролироваться.
■	Бикортикальная установка винтов с биомеханической
точки зрения является предпочтительной, однако в то
же время она и более рискованна, поскольку вероят¬
ность повреждения сосудисто-нервных образований
при бикортикальном введении винтов в боковые мас¬
сы 52 существенно выше, чем при бикортикальном
введении педикулярных винтов в 51.
■	Недостаточная глубина сформированного канала
обычно означает то, что была выбрана неправильная
траектория для его формирования — канал направлен
недостаточно краниально или недостаточно латерально.
Крестцовые пластины
Шопена/Колорадо II
Известные ограничения, связанные с изолированным
применением педикулярных винтов 51 или винтов, вво¬
димых в боковые массы крестца, привели к созданию
комбинированной стабилизирующей системы, которая
первоначально получила название крестцовый блок.
Эта система впервые была предложена Шопеном (СЬо-
рш) в 1991 году и сочетала в себе педикулярный винт 51
с винтом, устанавливаемым в боковую массу крестца,
которые проводились через одну крестцовую пластину
с одной единственной точкой фиксации. Биомеханиче¬
ская эффективность применения двух дивергентно уста¬
новленных винтов была подтверждена экспериментально
в сравнении с единственным педикулярным винтом 51.
Два дивергентных винта обеспечивали более прочную
фиксацию, способны были выдержать более значитель¬
ные нагрузки и обеспечивали большую жесткость всей
конструкции в целом.27 Пластина Шопена послужила про¬
образом создания системы Колорадо II (МесКгошс, Мтпе-
ароНз, МЫ), которая стала альтернативой педикулярным
винтам 51 и кроме всего прочего может применяться
в сочетании с подвздошными винтами. Недостатками
пластины Шопена является необходимость несколько
более значительной мобилизации тканей для ее установ¬
ки и несколько более сложная установка педикулярных
винтов в 51 позвонок и винтов в боковые массы крестца.
Кроме того, эта пластина отличается достаточно тради¬
ционным дизайном (неблокируемая), поэтому при ее ис¬
пользовании сохраняются условия для миграции и выры¬
вания винтов, также как и при использовании этих винтов
изолированно без пластины. И тем не менее, прочность
фиксации, обеспечиваемая данной системой, превышает
таковую при изолированном использовании педикуляр¬
ных винтов 51 или винтов, устанавливаемых в боковые
массы крестца (рис. 53-10 и 53-11).

53 • Техника фиксации крестца с использованием винтов и пластин
Рисунок 53-10 Идеальное расположение пластины Шопена: виды
сзади и сверху.
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
ДЛЯ ТРАНСПЕДИКУЛЯРНОЙ ФИКСАЦИИ 51
■	Абсолютные противопоказания отсутствуют
■	Оскольчатые переломы крестца
■	Перелом 51 позвонка
■	Перелом боковых масс крестца
■	Распространенный остеолиз крестца
■	Распространенные объемные образования крестца
с вовлечением корней дуги или тела 51
■	Размер корней дуги менее 4 мм
ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ КРЕСТЦОВЫХ
ПЛАСТИН ШОПЕНА/КОЛОРАДО II
■	Спондилодез при спондилолистезе 1.5-51
■	Репозиция спондилолистеза 1.5-51
■	Спондилодез при дегенеративном поражении диска
или дугоотростчатых суставов 1.5-51 в условиях осте¬
опении крестца
■	Деформации позвоночника, требующие спондилодеза
с вовлечением крестца
■	Дополнительная стабилизация после АЫР или перед¬
них корпорэктомий по поводу опухолей или инфекци¬
онных поражений
■	Травма пояснично-крестцового сочленения или кау¬
дальных поясничных позвоночно-двигательных сег¬
ментов
■	Спондилодез после неудачной ранее проведенной дис¬
кэктомии
■	Спондилодез по поводу нестабильности 1.5-51 сегмента
■	Стабилизация после расширенной двусторонней фа¬
сетэктомии 1.5-51 в условиях остеопении крестца
ОСНАЩЕНИЕ
■	Рентгенпрозрачный операционный стол с подходящи¬
ми приставками для укладки пациента в положение на
животе
■	Оборудование для интраоперационной рентгеногра¬
фии или флюороскопии
■	Электронож и биполярный электрокоагулятор
■	Самофиксирующиеся ретракторы
■	Педикулярные зонды (Ленке, Стифи и др.)
■	Тонкий пуговчатый педикулярный щуп
■	Кусачки Лекселла (малые, средние и большие)
■	Кусачки Керрисона (от 2 до 5 мм)
■	Гемостатические препараты для местного применения
(СеНоат, 5иг§ке1,5иг§Лоат, ТЬготЫп)
■	Высокоскоростной бор
■	Остеотомы различных размеров
■	Костные ложки различных размеров
■	Пластины Шопена или система педикулярных винтов
Колорадо II
■	Линейка моно- или полиаксиальных педикулярных
винтов

602 РАЗДЕЛ Д • Пояснично-крестцово-тазовое сочленение
ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ
■	Для полноценного предоперационного планирования
рекомендуется исчерпывающее рентгенологическое
исследование, которое должно включать компьютер¬
ную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томо¬
графию (МРТ).
■	Планирование позволяет хирургу убедиться в воз¬
можности добиться идеальной траектории введения
имплантов.
■	Измерение размеров корней дуг и относительная оцен¬
ка качества костной ткани пациента.
■	Оценка положения сосудисто-нервных образований,
расположенных кпереди от крестца.
■	Оценка анатомических факторов, которые могут стать
препятствием для интраоперационной локализации
необходимых анатомических ориентиров (сакрализа¬
ция Ь5 или люмбализация 51).
■	Оценка возможных проблем, которые могут затруд¬
нить выполнение хирургического доступа на требу¬
емом уровне ($рта Ъфка оссика на уровне Ь5 или 51,
очень крупные или расположенные слишком близко
к срединной линии гребни подвздошных костей).
УКЛАДКА ПАЦИЕНТА
■	Перед поворотом пациента на живот мочевой пузырь
катетеризируют катетером Фолея.
■	Пациент поворачивают в положение на животе.
■	Под все подвергающиеся давлению костные выступы
подкладывают мягкие подушки, верхние конечности
укладывают так, чтобы минимизировать риск разви¬
тия нейропатий.
■	Нижние конечности должны быть разогнуты в тазо¬
бедренных суставах, во избежание формирования сег¬
ментарного кифоза физиологический лордоз пояснич¬
ного отдела позвоночника должен быть восстановлен
до начала операции.
■	Для минимизации риска тромбоза глубоких вен на
обеих нижних конечностях применяются устройства
переменной компрессии нижних конечностей.
■	Нелишним дополнением будет интраоперационный
мониторинг электромиелограммы (ЭМГ) и сомато¬
сенсорных вызванных потенциалов (ССВП).
■	Спина пациента обрабатывается и укрывается стериль¬
ным бельем каудальней уровня межягодичной складки
и латеральней гребней подвздошных костей, краниаль¬
ная граница операционного поля зависит в первую
очередь от характера планируемого вмешательства.
ХИРУРГИЧЕСКИЙ ДОСТУП
■	Возможно применение нескольких типов доступов:
срединного, по \У1118е и малоинвазивного с использо¬
ванием специальной системы ретракторов.
■	Доступ выбирается, исходя из характера предпола¬
гаемого вмешательства,— он должен обеспечивать
возможность доступа латеральней уровня суставных
отростков 51 и достаточной протяженности, соответ¬
ствующей размеру пластины Шопена или превышаю¬
щий его.
■	Необходимый уровень подтверждают рентгенологи¬
чески или флюороскопически до того момента, как
приступить к этапу стабилизации. Многие хирурги
предпочитают локализовать необходимый уровень до
выполнения кожного разреза и после, однако для более
точной локализации необходим рентгенологический
контроль с использованием того или иного инструмен¬
та в качестве маркера, установленного непосредствен¬
но на костные ориентиры.
■	Паравертебральные мягкие ткани необходимо моби¬
лизовать латеральней уровня дугоотростчатых суста¬
вов 1,5-51 до боковых масс крестца, обнажив при этом
достаточную для установки пластины площадь поверх¬
ности боковой массы крестца.
■	Препятствием для доступа к латеральным отделам
крестца и выбору оптимальных точек и траекторий
введения имплантов могут стать гребни подвздошных
костей.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
■	После обнажения в пределах доступа дугоотростчатых
суставов 1,5-51 и боковых масс крестца последние для
более точной локализации необходимых костных ори¬
ентиров тщательно освобождаются от мягких тканей.
■	Дугоотростчатый сустав 1,5-51 может быть гипертро¬
фированным за счет остеофитов, сформировавшихся
на фоне дегенеративного поражения сустава, в таких
случаях для улучшения визуализации и освобождения
пространства, необходимого для установки пластины,
остеофиты и гипертрофированные участки сустава
резецируют кусачками или остеотомом.
■	Установка пластины начинается со стандартного фор¬
мирования канала для педикулярного винта 51.
■	В выбранной точке ввода винта с помощью кусачек
или высокоскоростного бора формируется отверстие.
В идеале точка ввода должна располагаться на грани¬
це суставного отростка 51 и боковой массы крестца,
непосредственно дистальней и латеральней основания
суставного отростка.
■	Затем в сформированное отверстие устанавливает¬
ся педикулярный зонд и направляется под углом 15°
медиально и 15-25° краниально по отношению к дор¬
зальной оси крестца.
■	Педикулярный зонд при постоянном давлении погру¬
жается в глубь крестца, при этом обычно не требуется
приложения сколь бы то ни было значимых усилий,
даже у молодых пациентов.
■	После погружения зонда на глубину 30-40 мм, т.е. до
передней кортикальной пластинки крестца, послед¬
нюю необходимо перфорировать путем аккуратного
удара по зонду молотком.
■	После извлечения зонда в сформированный канал
вводится щуп, который позволяет убедиться в том,
что нам действительно удалось сформировать канал.

53 • Техника фиксации крестца с использованием винтов и пластин 603
■	С помощью щупа хирург оценивает целостность сте¬
нок сформированного канала и определяет его длину.
■	После чего при необходимости в сформированном ка¬
нале нарезается резьба.
■	На поверхность крестца укладывается пластина Шо¬
пена или Колорадо II, ориентируется продольно таким
образом, чтобы она максимально плотно прилегала
к поверхности крестца. Проксимальное отверстие
пластины должно располагаться непосредственно над
точкой введения педикулярного винта 51.
■	Через проксимальное отверстие пластины вводится
педикулярный винт 51. В избежание изменения поло¬
жения пластины этот винт не следует затягивать слиш¬
ком сильно.
■	Пластина сама по себе позволяет определиться с ори¬
ентацией винта, который будет введен в боковую массу
крестца. Для формирования точки ввода используется
шило, после чего в этой точке через отверстие пласти¬
ны вводится педикулярный зонд и погружается в тол¬
щу боковой массы крестца.
■	Педикулярный зонд следует ориентировать под углом
30-35° в переднелатеральном направлении и погру¬
жать при постоянном на него давлении.
■	Винт, который вводится в боковую массу крестца, не
должен проникать в крестцово-подвздошное сочленение.
■	Выбирается винт необходимой длины и вводится через
отверстие пластины в боковую массу крестца.
■	Винты в 51 позвонке и боковой массе крестца пооче¬
редно затягиваются так, чтобы пластина оставалась
плотно прилегающей к крестцу.
■	После этого этапа пластину можно стандартным обра¬
зом фиксировать к остальным элементам конструкции.
Список литературы
1.	Кт§ В: 1п1егпа1 йхайоп Гог 1итЬозасга1 Гизюп. / Вопе ]от1 Зиг$ Ат
30А(3):560-565, 1948.
2.	ТЬотрзоп \УАЬ, Ва1з1оп ЕЬ: РзеиДаг1:Ьго518 Го11о\ут§ зрте Гизюп. / Вопе
}оЫ 5мг# 31А:400, 1949.
3.	АУЬке АН, 2исЬегтап Щ Нзи К: 1д1тЪозасга1 Гизюпз \укЬ Нагпп^оп
гоДз апс! ткгзе^тепЫ \утп§. СНп ОпНор КеЫКез (203):185—190,1986.
4.	Нагг1П§1оп РР: Тгеа1теп1: оГ 5СоПоз15: соггесПоп апД т!егпа1 ЬхаДоп Ьу
зрте тзНитеЫаЦоп. / Вопе ]оШ Зиг$Ат 44:591-610, 1962.
5.01ззоп ТН, 5еМк С, АУШпег 5: МоЪПку т 1Ье 1итЬозасга1 зрте акег 1и-
зюп зШсИеД \укЬ 1Ье аЫ оГРоеп!§еп з1егеорЬо1о§гатте1гу. СНп ОпНор
КеЫКез (129):181—190, 1977.
6.	ВаЫегзЬт РА, АУт1ег КВ, Мое Щ, е! а1: Ризюп 1о 1Ье засгит Гог поп-
рага!уПс 5Со1юз1з т 1Ье аДик. 5рте (РНИа Ра 1976) 11:824-829, 1986.
7.	Козийк |Р: Тгеа1теп1 оГ зсоПо518 т 1Ье аДик ДюгасоШтЬаг зрте \укЬ
зреаа1 геГегепсе 1о Гизюп 1о 1Ье засгит. ОпНор СНп ЫопН Ат 19:371—
381, 1988.
8.	Сазеу МР, АзЬег МА, 1асоЬз РР, е! а1: ТЬе ейес! оГ Нагпп§1оп гоД соп-
1оипп§ оп 1итЬаг 1огДоз1з. 5рте (РНИа Ра 1976) 12(8):750-753, 1987.
9.	Мое ЦТ, РигсеИ СА, ВгаДГогД 05: 21е1ке 1пз1гитеп1аПоп (УТ)5) Гог *Ье
соггесПоп оГ зр1па1 сигуаШге: апа1уз1з оГ гезикз т 66 раПеп1з. СНп ОпНор
КеЫ Кез (180): 133-153, 1983.
10.	Ко51шк 1Р: Ресеп! аДуапсез т 1Ье 1геа1теп1 оГ ра1пГи1 аДик зсокозхз. СНп
ОпНор КеЫКез (147):238-252, 1980.
11.	Коз1и1к |Р, На11 ВВ: 5рта1 Гизюпз 1о 1Ье засгит т аДикз \укк зсоко515.
5рте (РНИа Ра 1976) 8(5):489-500, 1983.
12.	\У1кзе IX, КккаМу-АУПЬз АУН, Мс1уог С\У: ТЬе 1геа1теп1 оГ зр1па1 з!е-
П0815. СНп ОпНор КеЫКез (115):83—91, 1976.
13.	АУЬке АН, \Ууппе С, Тау1ог 1ЛУ: КпоД1 гоД Д1з1гас1юп 1итЬаг Гизюп.
Зрте (РНИа Ра 1976) 8(4):434-437,1983.
14.	АУЬке АН, 2исЬегтап Щ Нзи К: ЬитЬозасга1 Гизюпз \укЬ Нагпп§1оп
гоДз апД 1п1ег5е§теп1а1 \утп§[. СНп ОпНор КеЫКез (203):185—190,1986.
15.	5е1Ьу V: 1п1егпа1 ЬхаПоп \укЬ КпоДРз гоДз. СНп ОпНор Ке1а{ Кез
(203):179—184, 1986.
16.	Роу-СатШе Р, Роу-СатШе М, Оетеи1епаеге С: Оз1:ео5уп1Ье515 оГ Дог-
за1,1итЬаг, апД 1итЬозасга1 зрте \укЬ те!аШс р1а!ез зсге\уеД т!о уег!е-
Ьга1 реДюкз апД агПсикг арорЬузез. РгеззеМеИ 78(32):1447-1448,1970.
17.	Нагпп§1оп РР, Оюкзоп ЦТ: 5рта1тз1гитеп1а1юп т 1Ье 1геа1теп1 оГ
зеуеге рго§гез51Уе зропДу1оЬз1:Ье515. СНп ОпНор КеЫКез (117): 157-163,
1976.
18.	5*е1Гее АД 5кко\уз1а Эк ТорЬат Ь5: То1а1 уег!еЬга1 ЬоДу апД реДк1е
аг1Ьгор1аз!у. СНп ОпНор КеЫКез (203):203-208, 1986.
19.	Кга§ МН, Веуппоп ВО, Роре МН, е! а1: Ап 1п1егпа1 6ха1ог Гог роз!епог
аррНсаПоп 1о зЬог! зе§теп1з оГ 1Ье Шогаас, 1итЬаг, ог 1итЬозасга1 зр1пе:
Дез1§п апД 1ез1т§. СНп ОпНор КеЫ Кез (203):75-98, 1986.
20.	АзЬег МА, 81прр§еп \УЕ: АпШгоротеШс з1иД1ез оГ 1Ье Ьитап за¬
сгит ге1аПп§ 1о Догза11гапззасга11тр1ап1 Дез1§пз. СНп ОпНор КеЫ Кез
203:58-62, 1986.
21.	МсСогД ЭН, Сиппт^Ьат ВАУ, 5Ьопо У, е! а1: ВютесЬатса1 апа1уз1з оГ
1итЬозасга1 ЬхаПоп. Зрте (РНИа Ра 1976) 17(8 5ирр1): 5235-5243,1992.
22.	Ри1апД СМ, МсАГее РС, АУагДеп КЕ, е! а1: Тпап§и1аПоп оГ реД1си1аг т-
зНитепШюп: а ЫотесЬатса1 апа1уз1з. Зрте (РНИа Ра 1976) 16(6 5ирр1):
5270-5276, 1991.
23.	АзЬег МА, 51прр§еп \УЕ: АпШгоротеШс з1иД1ез оГ 1Ье Ьитап за¬
сгит ге1аПп§ 1о Догза11гапззасга11тр1ап1 Дез1§пз. СНп ОпНор КеЫ Кез
203:58-62, 1986.
24.	Ыа§е1 В А, ЕД\уагДз АУТ, 5сЬпе1Дег Е: В1отесЬап1сз оГ зр1па1 ЬхаПоп апД
Гизюп. Зрте (РНИа Ра 1976) 16(5ирр1): 151-154, 1991.
25.	2тДпск МР, \\Ткзе ЬЬ, \У!Де11 ЕН, е! а1: А ЫотесЬап1са1 з!иДу оГ 1п1га-
реД1си1аг зсге\у ЬхаПоп 1п 1Ье 1итЬозасга1 зр1пе. СНп ОпНор КеЫ Кез
203:99-112, 1986.
26.	А1е§ге СМ, Сир1а МС, Вау В К, е1 а1: 51 зсге\у ЬепД1п§ тотеп! \укЬ
розкпог зр1па1 1Пз1гитеп1;аНоп асгозз 1Ье 1итЬозасга1 )ипс1юп акег
ипка1ега1 Шас сгез! ЬагуезГ Зрте (РНИа Ра 1976) 26(18):1950—1955,2001.
27.	Ьеоп§ 1С, Ьи \У\У, 2Ьеп§ У, е! а1: Сотрапзоп оГ Ше з1геп§1Ьз оПитЬо-
засга1 ЬхаПоп асЫеуеД \укЬ ^есЬп^^ие5 из1п§ опе апД 1\уо 1г1ап§;и1а1еД
засга! зсге\уз. Зрте (РНИа Ра 1976) 23(21):2289-2294, 1998.

54	Подвздошная фиксация
ЮАМ1М15 АУКАМ15 и М1ЛЧ15Н СУРТА
Введение
Пояснично-крестцовое сочленение, будучи зоной, где
происходит перераспределение нагрузки от достаточно
подвижного поясничного отдела позвоночника на отно¬
сительно ригидное тазовое кольцо, постоянно подверга¬
ется перегрузкам. Результатом таких перегрузок является
высокая вероятность несостоятельности фиксации и фор¬
мирования ложных суставов после вмешательств на этом
сегменте позвоночника. При спондилодезе поясничного
отдела позвоночника пояснично-крестовое сочленение
становится зоной перераспределения нагрузок от двух ри¬
гидных сегментов аксиального скелета, за счет чего риск
формирования ложного сустава увеличивается. Нередко
наблюдаемая несостоятельность педикулярных винтов 51,
развивающаяся вследствие формирования ложного су¬
става или до формирования полноценного костного
блока, привела к тому, что в качестве дополнительных
точек фиксации при протяженных спондилодезах было
предложено использовать винты, вводимые в подвздош¬
ные кости. Согласно мнению ряда авторов, показанием
к дополнительной фиксации таза является протяженный
(до уровня Ь2 и выше) спондилодез с фиксацией крест¬
ца.1-5 Показания могут быть расширены в зависимости от
особенностей конкретной патологии или характеристик
используемых для спондилодеза конструкций. В любом
случае следует иметь ввиду, что если выполняется спон¬
дилодез на уровне 1.5-51 позвоночно-двигательного сег¬
мента, нагрузки, действующие на этом уровне, до фор¬
мирования костного блока будут очень значительными.
Первым предложенным вариантом фиксации таза бы¬
ла наружная иммобилизация, которая сопровождалась
множеством различных осложнений, не обеспечивая вме¬
сте с тем надлежащего стабилизирующего эффекта. Вслед
за этим была предложена фиксация с помощью стержней
Херрингтона, которые стабилизировались относительно
крестца с помощью крючков. При использовании и той
и другой методики частота формирования ложных суста¬
вов составляла около 50%.1,3,6-8 Следующим этапом раз¬
вития подобных технологий стала система Люка (Ьицие).
Используя эту систему, Кт§ фиксировал основную кон¬
струкцию к задним верхним подвздошным остям (ЗВПО)
с помощью соединительных стержней, дистальные концы
которых имели резьбу и изгибались под утлом 90°, про¬
водились через подвздошные кости и фиксировались на
наружной их кортикальной стенке гайками с шайбами.
Частота формирования ложных суставов при использо¬
вании подобной методики также оставалась высокой.9
В дальнейшем была предложены система Котреля-Дю-
буссе (Со1ге11-ОиЬои55е1), которая включала в себя вин¬
ты, проводимые в боковые массы крестца и через кре¬
стцово-подвздошные суставы, однако и ее применение
характеризовалось высокой частотой формирования
ложных суставов (33%) и осложнений, связанных с несо¬
стоятельностью используемых конструкций (44%). Кре¬
стцово-подвздошные винты должны были вводиться со
стороны наружной стенки подвздошной кости через ее
внутреннюю стенку и в корень дуги 51 выше уровня кре¬
стцово-подвздошного сочленения. Верхушка винта соеди¬
нялась с продольными стержнями основной конструкции
с помощью коннектора.10,11
На смену крестцово-подвздошным винтам пришла
методика Галвестон (Са1уез1оп), которую некоторые хи¬
рурги продолжают использовать и сегодня. За счет введе¬
ния в ЗВПО моделированных стержней эта методика обе¬
спечивает более ригидную фиксацию. Ее использование
позволило снизить число осложнений, связанных с несо¬
стоятельностью металлоконструкций или избыточным
выстоянием их элементов под кожу, однако сложность ее
применения не позволила получить этой методике широ¬
кого распространения.12-14
На сегодняшний день наиболее популярной методи¬
кой фиксации таза являются подвздошные винты. Они
стали дальнейшим этапом эволюции методики Галвестон,
отличаясь от последней тем, что на смену моделирован¬
ным стержням пришли винты. Подвздошная фиксация
осуществляется за счет введения полиаксиального винта
в подвздошную кость между ее наружной и внутренней
кортикальными стенками. Использование винтов и по¬
перечных коннекторов значительно упростило технику
вмешательства и позволило существенно расширить
ее возможности за счет применения винтов различной
длины и диаметра, а также с различной высотой резьбы
и, следовательно, с различными показателями прочности
винта на вырывание.15-16 Согласно существующим лите¬
ратурным данным, частота формирования ложных суста¬
вов при использовании подвздошных винтов составляет
порядка 5%.15
Относительно недавно вместо стандартных подвздош¬
ных винтов стали применяться винты, которые вводятся
в подвздошные кости через боковые массы крестца на
уровне 52 позвонка. Основными преимуществами та¬
ких винтов являются менее значительное выстояние их
604

54 • Подвздошная фиксация 605
Рисунок 54-1 Схема расположения винтов в крыльях подвздошных
костей.
головок под кожу и отсутствие необходимости в исполь¬
зовании поперечных коннекторов для соединения винта
с основной конструкцией. Винт вводится в подвздошную
кость через точку, расположенную ниже и латеральней
заднего крестцового отверстия 51 (рис. 54-1). В первых
исследованиях результаты применения данной методики
оказались весьма обнадеживающими, проблем со сто¬
роны крестцово-подвздошных сочленений не отмечено,
однако об отдаленных результатах говорить пока рано.17,18
Показания
■	Протяженные задние спондилодезы с захватом крестца
при лечении нейромышечных сколиозов.
■	Синдром плоской спины, требующий проведения кор¬
ригирующих вмешательств (рис. 54-2).
■	Коррекция перекоса таза.
■	Спондилолистез 3 степени и выше как результат пе¬
регрузки педикулярных винтов, установленных в 51
позвонок4,19,20
■	Переломы крестца с картиной позвоночно-тазовой
диссоциации
■	Пояснично-крестцовый спондилодез у пациентов
с остеопорозом, например, при сколиотической дефор¬
мации позвоночника
Техника операции
ОСНАЩЕНИЕ
Оснащение, необходимое для введения винтов в под¬
вздошные кости, должно включать специализированный
рентгенпрозрачный операционный стол, обеспечиваю¬
щий возможность проведения вмешательств в положе¬
нии пациента на животе, и набор специализированного
инструментария, используемого при стандартных средин¬
ных доступах к позвоночнику, включающий электронож,
Рисунок 54-2 Предоперационные и послеоперационные рентгенограммы пациента с синдромом плоской спины: в данном случае была вы¬
полнена педикулярная субтракционная спондилотомия 1_3 и коррекция деформации, включающая задний спондилодез протяженностью от
ТЬ4 позвонка до таза.

606 РАЗДЕЛ Д • Пояснично-крестцово-тазовое сочленение
элеваторы Кобба, цапки и ретракторы. Для подготовки
точки введения винтов используются кусачки Лексел-
ла или острый элеватор Кобба. Также необходимы зонд
с Т-образной рукояткой или зонд Стифи, тупоконечный
щуп и линейка имплантов с подходящим метчиком. Для
соединения подвздошных винтов с позвоночной кон¬
струкцией также необходимы поперечные коннекторы.
УКЛАДКА ПАЦЕНТА И РАЗРЕЗ
Пациента укладывают в положение на животе, под все
области, подвергающиеся давлению и костные выступы
подкладывают мягкие подушки. Перед обработкой опе¬
рационного поля необходимо убедиться в возможности
выполнения интраоперационного рентгенологического
контроль во всех необходимых проекциях. Рентгеноло¬
гический контроля не является обязательным, однако
пока у хирурга не будет достаточного опыта выполнения
подобных вмешательств, рентгенологический контроль
можно использовать для верификации траектории вве¬
дения винта. При выполнении спондилотомий пояснич¬
ный отдел позвоночника должен располагаться на уровне
изгиба операционного стола, что дает возможность про¬
ведения коррекции деформации позвоночника за счет
изменения положения стола.
Выполняется срединный разрез кожи, вслед за кото¬
рым паравертебральные мягкие ткани отделяются под¬
надкостнично до поперечных отростков поясничных
позвонков. После того как будут обеспечены условия для
введения педикулярных винтов на уровне пояснично¬
го отдела позвоночника или после их установки, можно
приступить к введению подвздошных винтов. Мобили¬
зованные листки фасции возвращаются на место и фик¬
сируются одной-двумя цапками. Над фасцией мобили-
Рисунок 54-3 Схема доступа с двумя разрезами в области задних
верхних подвздошных остей для введения подвздошных винтов.
зуют кожно-подкожные лоскуты от срединной линии до
уровня ЗВПО, объем такой мобилизации по возможности
должен быть минимальным (рис. 54-3). Пропальпировав
ости, фасцию рассекают над ними на протяжении при¬
мерно 5 см, надкостницу мобилизуют и смещают в ме¬
диальном и латеральном направлении (рис. 54-4 и 54-5).
В медиальном направлении мобилизацию продолжают до
тех пор, пока доступ в области ЗВПО не объединится со
срединным доступом. В латеральном направлении моби¬
лизацию продолжают до края наружной кортикальной
стенки крыла подвздошной кости, а дальше с помощью
острого элеватора Кобба и периостального элеватора
обнажают наружную стенку подвздошной кости вдоль
всей траектории введения подвздошного винта. Это по¬
зволит непосредственно глазом контролировать процесс
формирования канала в подвздошной кости и введения
винта: винт должен вводиться параллельно пальпируемой
поверхности наружной кортикальной стенки подвздош¬
ной кости (рис. 54-6).
Рисунок 54-4 Интраоперационная картина: рассеченные листки
фасции фиксированы двумя цапками, латеральней срединного до¬
ступа выбирается доступ для введения подвздошного винта.
Рисунок 54-5 Точкой ввода для подвздошного винта служит задняя
верхняя подвздошная ость, она достаточно легко пальпируется че¬
рез поверхность фасции, после чего фасция рассекается. Р515—за¬
дняя верхняя подвздошная ость

54 • Подвздошная фиксация 607
Рисунок 54-6 Обнажение наружной кортикальной стенки под¬
вздошной кости позволяет хирургу непосредственно глазом кон¬
тролировать траекторию введения винта, а также пропальпировать
костный массив, расположенный выше большой седалищной вырез¬
ки, и направить винт в этот массив.
ВВЕДЕНИЕ ВИНТА
После завершения доступа к задней верхней подвздошной
кости и наружной кортикальной стенке подвздошной ко¬
сти можно приступить к введению подвздошного винта.
С помощью больших костных кусачек из задней верхней
подвздошной кости удаляется небольшой фрагмент ко¬
сти объемом около 1 см3 — это позволяет сформировать
точку ввода для винта и в последующем скрыть в толще
кости головку полиаксиального подвздошного винта,
уменьшив тем самым ее выстояние в мягкие ткани. С по¬
мощью Т-образного шила или зонда Стифи формируется
канал для введения винта, траекторию его контролируют
визуально или путем пальпации наружной кортикальной
стенки подвздошной кости (рис. 54-7). Костный массив,
расположенный непосредственно выше большой седа¬
лищной вырезки, представляет собой наиболее массив¬
ную часть подвздошной кости, поэтому введение винта
Рисунок 54-7 Введение Т-образного шила.
именно в этой зоне позволяет значительно уменьшить
вероятность перфорации им наружной или внутренней
кортикальной стенки подвздошной кости. Шило погру¬
жается вглубь больше ротационными движениями, а не
за счет прямого давления. После погружения шила на глу¬
бину 8 см стенки канала пальпируют тупоконечным щу¬
пом с тем, чтобы убедиться в их целостности и наличии
у канала дна, в также измеряют его длину. Затем в канале
нарезают резьбу и вводят винт. Средние размеры исполь¬
зуемых у взрослых пациентов и пациентов подросткового
возраста винтов составляет 8x80 мм, у пациентов млад¬
шего возраста можно использовать 6 мм винты, длина
определяется с помощью тупоконечного щупа и линейки,
исходя из глубины сформированного канала.
Образованиями, которые подвержены риску повреж¬
дения в ходе введения подвздошного винта, являются
вертлужная впадина и седалищная вырезка. В большой
седалищной вырезке располагаются верхняя ягодичная
артерия и седалищный нерв. Избежать проникновения
винта в седалищную вырезку позволяет обнажение на¬
ружной кортикальной стенки подвздошной кости, обе¬
спечивающее возможность непосредственно визуально
или пальпаторно контролировать процесс введения вин¬
та. Вырезку можно пропальпировать через расположен¬
ные в этой области мягкие ткани, а поместив туда палец,
можно убедиться, что шило проходит выше седалищной
вырезки. Избежать проникновения шила в полость тазо¬
бедренного сустава можно путем ротационного его по¬
гружения, а не за счет непосредственного давления: это
позволяет в ходе погружения шила четко отдифферен¬
цировать плотную кортикальную стенку крыши вертлуж¬
ной впадины от губчатой костной ткани надвертлужного
массива, еще проще это сделать с помощью тупоконечно¬
го щупа. У пациентов с выраженным остеопорозом диф¬
ференцировать кортикальную кость от губчатой не так
просто, поэтому здесь рекомендуется чередовать введение
шила с пальпацией канала тупоконечным щупом.
ПОДГОТОВКА КОСТНОГО ЛОЖА
При описываемых вмешательствах нет необходимости
выполнения артродеза крестцово-подвздошного сочле¬
нения, поэтому зона декортикации ограничивается по¬
верхностью крестца. Боковые массы крестца и пластинку
дуги 51 обрабатывают с помощью высокоскоростного бо¬
ра, после чего сюда укладывается губчатая костная ткань.
СОЕДИНЕНИЕ ВИНТОВ С ОСНОВНОЙ
КОНСТРУКЦИЕЙ
После введения винта рассеченная фасция возвращает¬
ся на место и головку винта визуализируют со стороны
срединного доступа, что достигается за счет мобилизации
тканей медиальней ЗВПО (рис. 54-8 и 54-9). Для упроще¬
ния соединения винтов с основной конструкцией реко¬
мендуется использовать полиаксиальные винты. Для со¬
единения винтов с продольными стержнями транспеди¬
кулярного фиксатора обычно используются поперечные

608 РАЗДЕЛ Д • Пояснично-крестцово-тазовое сочленение
Рисунок 54-8 Введение подвздошного винта.
Рисунок 54-9 Смещение фасциального листка между срединным
и латеральным доступами позволяет визуализировать головку винта
через срединный доступ.
коннекторы длиной 40 мм (рис. 54-10). Иногда, например,
если продольные стержни недостаточно длинные, попе¬
речные коннекторы для соединения со стержнями необ¬
ходимо предварительно отмоделировать.
ЗАКРЫТИЕ ОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ
По завершении всех корригирующих манипуляций
и костной пластики срединный и латеральные фасциаль¬
ные доступы закрываются. Срединный доступ ушивается
в два приема: верхние его 2/ъ-ъА ушиваются непрерывным
швом с использованием монофиламентного рассасыва¬
ющегося шовного материала N° 1. Нижняя часть раны
ушивается также непрерывным швом, однако нить по
окончании ушивания не завязывается (рис. 54-11). Перед
этим хирург, находящийся со стороны латерального фас¬
циального доступа, с помощью ретрактора Мейердинга
или другого подобного инструмента открывает этот до¬
ступ хирургу, находящемуся с противоположной стороны,
а тот в свою очередь ушивает доступ непрерывным швом
Рисунок 54-10 Пример использования стержня-коннектора, соеди¬
няющего подвздошные винты с продольными стержнями транспе¬
дикулярного фиксатора.
Рисунок 54-11 Схематичное изображение ушивания фасциальных
доступов. Проксимальные 2Л-3А срединного доступа ушиваются на¬
глухо. Нижняя часть этого доступа ушивается, однако концы нити
не связываются, позволяя сохранить мобильность фасциальных
лоскутов для ушивания латеральных фасциальных доступов.
с использованием того же монофиламентного рассасыва¬
ющегося шовного материала № 1 (рис. 54-12). По закрытии
обоих латеральных доступов затягивается нить, фикси¬
рующая края срединного фациального доступа, и концы
нити завязываются (рис. 54-13). Срединный фасциальный
доступ дополнительно ушивается отдельными узловыми
8-образными швами с использованием плетеного расса¬
сывающегося шовного материала № 0, после чего стан¬
дартным образом ушивают подкожную клетчатку и кожу.

54 • Подвздошная фиксация 609
Рисунок 54-12 Латеральные фасциальные доступы ушиты,
срединный доступ пока не ушит.
Рисунок 54-13 Все фасциальные доступы ушиты наглухо.
АЛЬТЕРНАТИВНАЯ ТЕХНИКА
Некоторые хирурги отдают предпочтение винтам, вводи¬
мым в подвздошную кость через боковые массы крестца,
поскольку эти винты после установки в меньшей степени
выстоят в мягкие ткани со стороны задней поверхности
крестца и их гораздо проще соединить с продольными
стержнями транспедикулярного фиксатора. Точка вво¬
да такого винта располагается на 2-4 мм латеральней
и 4-8 мм ниже заднего крестцового отверстия 51. Из точ¬
ки ввода через боковую массу 52, крестцово-подвздошное
сочленение в подвздошную кость проводится сверло ди¬
аметром 2,5 мм, после чего это сверло меняется на сверло
диаметром 3,2 мм. Сверло латерально и вниз направляет¬
ся под углом 40° к сагиттальной плоскости и 20-30° к по¬
перечной, траектория его введения должна проходить на
20 мм выше большой седалищной вырезки.18 Более точ¬
но выбрать правильную траекторию введения сверла по¬
зволяет интраоперационная флюороскопия в проекции
«фигура слезы» — сверло постоянно должно находится
в пределах границ «слезы».
Послеоперационное ведение
После операции пациентам с профилактической целью
назначаются антибиотики, проводятся перевязки и уход
за дренажем. Каких-либо специальных вмешательств, свя¬
занных с использованием подвздошных винтов, не требу¬
ется. Всем пациентам выполняется стандартная рентге¬
нография в положении стоя, рентгенограммы позволяют
оценить расположение установленных конструкций и ис¬
пользуются для сравнения с рентгенограммами, которые
будут сделаны в будущем (рис. 54-14).
Осложнения
ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Структурами, которые подвержены риску поврежде¬
ния в ходе введения подвздошного винта, являются
вертлужная впадина и седалищная вырезка. В большой
Рисунок 54-14. Рентгенограммы в прямой и боковой проекциях
после педикулярной субтракционной спондилотомии 1_3 и заднего
спондилодеза ТЬ4-таз.

610 РАЗДЕЛ Д • Пояснично-крестцово-тазовое сочленение
седалищной вырезке располагаются верхняя ягодичная
артерия и седалищный нерв. Верхнюю часть большой
седалищной вырезки можно пропальпировать ниже
надвертлужного массива подвздошной кости, в котором
должен располагаться винт. Пальпация вырезки и над¬
вертлужного массива в дополнение к непосредственной
его визуализации позволяет предотвратить введение вин¬
та в седалищную вырезку.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Наиболее распространенным осложнением является из¬
быточное выстояние конструкций под кожу, что приводит
к постоянному раздражению расположенных над ними
мягких тканей и сопровождается болевыми ощущения¬
ми.2122 Во избежание этого после формирования адекват¬
ного костного блока подвздошные винты можно удалить.
Удаление их до того момента, как сформируется прочный
костный блок, может привести к формированию кифоти-
ческой деформации и дестабилизации других компонен¬
тов конструкции.
Дестабилизация компонентов конструкции вне зави¬
симости от того, сформировался костный блок или нет,
может так или иначе проявлять себя клинически и потре¬
бовать удаления. Дестабилизация подвздошных винтов
может быть связана с сохранением движений в крестцо¬
во-подвздошных сочленениях и в конечном итоге может
привести к дестабилизации поперечного коннектора,
что, однако, при уже сформировавшемся костном блоке
проблемой не является. Дестабилизация или разрушение
компонентов конструкции до того момента, как успеет
сформироваться костный блок, может случиться на лю¬
бом участке конструкции. Некоторые авторы рекоменду¬
ют дополнять задний спондилодез передним межтеловым
спондилодезом на уровне Ь4-Ь5 и Ь5-51. Межтеловой
блок формируется кпереди по отношению к оси вра¬
щения пояснично-крестцового сегмента, следовательно,
здесь за счет действия компрессирующих сил, создаются
более оптимальные условия для формирования костно¬
го блока, а вероятность дестабилизации или разрушения
подвздошных винтов вследствие нарушения консолида¬
ции и их перегрузки уменьшается.12-14,23 Частота форми¬
рования ложных суставов составляет 5-17% и зависит от
целого ряда факторов, в т.ч. от особенностей используе¬
мых конструкций: к примеру, дополнение конструкции
педикулярными винтами 51 и дополнительный передний
спондилодез позволяют снизить вероятность формирова¬
ния ложного сустава.15,24,25
Частота инфекционных осложнений, согласно резуль¬
татам одного из исследований, составляет порядка 4%,
увеличение этого показателя может быть связано с объ¬
емом необходимой мобилизации мягких тканей, а также
с недостаточным объемом мягких тканей, покрывающих
конструкции, располагающиеся со стороны задней по¬
верхности крестца.15
Список литературы
1.	КозГшк |Р: ТгеаГтеп!: оГ зсоИозхз т Ше ас!ик ШогасоШтЪаг зрте
зреаа1 геГегепсе 1о Гизюп 1о Ше засгит. ОпНор СИп ЫопН Ат 19:371-
381,1988.
2.	Коз1шк 1Р, Егпсо Тк С1еазоп ТР: ТесЬтциез оГ т1егпа1 йхайоп Гог с!е-
§епегайуе сопс!Шоп8 оГ Ше 1ишЬаг зрте. СИп ОпНор Ке1а(Ке$ 203:219-
231,1986. СНЬег зГискез сопс1ис1е Ша1 реМс йхайоп 18 оп1у гецшгес! мЬеп
Йшоп тскнГезШе ШогасоШтЪаг рпсйоп.
3.	Беукп V], АзЬег МА: ВютесЬатсз апс! зиг§1са1 рппаркз оГ1оп§ йшоп$
1о Ше засгит. 5рте 8ШеАпКеу 10:515-544, 1996.
4.	ВпсЬуеН КН, Кик1о Т, ЕсЬуагНз СС, II, е! а1: ЗасгореМс рхаПоп, МетрЫз,
2004, Мескготс 5оГатог Бапек.
5.	Регга Щ: ТесЬг^ие8 оГ тзГгшпепГаПоп т 1оп§ Гизюпз 1о гЬе засгит.
ОпНор СИп ШпН Ат 25:287-299, 1994.
6.	ВаЫегзШп ЯА, \\Тп1ег КВ, Мое 1Н, е! а1: Ризюп 1о Ше засгит Гог поп-
рага1уйс зсоИозгз т Ше ас1ик. Зрте (РННа Ра 1976) 11:824-829,1986.
7.	51аиЙег ЯЫ, СоуепИу МВ: Роз1его1а1ега11итЬаг-зрте Гизюп: апа1у818 о!
Мауо СИшс зепез. / Вопе 1оШ 8иг%Ат 54:1195-1204,1972.
8.	ТЬотрзоп \УАЦ ЯаЫоп ЕЬ: Рзеис!аг1Ьго815Го11о\ут§ зрте Гизюп. I Вопе
1отХ8иг%Ат 31:400-405, 1949.
9.	Юп§ АС, ТЬотаз КА, Е1зег1оЬ НЦ III, е1 а1: Апа1уз1з оГ Ше 5Т1Р 1есЬ-
п^^ие Гог зрто-реМс йхайоп: сНтса1 гезикз т 19 райеп1з \укЬ пеиго-
тизси1аг 8соНо818. / РесИаХг ОпНор 20:667-676, 2000.
10.	Сатр Щ СаисИе Я, АзЬтип ЯБ, е! а1: 1ттесИа1е сотрИсайош о!
Со1ге1-ОиЪоиззе1 тзШипеШаПоп 1о Ше засго-реМз: а сИтса1 апс! Ыо-
тесЬатса1 з1и<4у. Зрте (РННа Ра 1976) 15:932-941,1990.
11.	ЭеуНп VI, ВоасЫе-Афе! О, Вгаскогс! Б5, е! а1: Тгеа1теп1: оГ айик зрта1
ИеГогтку \укЬ Гизюп 1о Ше засгит изт§ СБ тзНитеЫайоп. / 5рта1
ИгвогН 4:1-14, 1991.
12.	АИеп ВЦ 1г, Рег^изоп ЯГ: ТЬе Са1уез1оп 1есЬтцие оГ реМс йхайоп \уЯЬ
Ь-гос!тзНитеЫайоп оГ Ше зрте. Зрте (РННа Ра 1976) 9:388-394,1984.
13.	АИеп ВЦ Ц, Рег^изоп ЯЬ: А рю1опа1 §шс!е 1о Ше Са1уез1оп ЬЯ1 реМс
йхайоп ^есЬп^^ие. СоШетр ОпНор 7:51-61,1983.
14.	АИеп ВЦ ]г, Регдизоп ЯЬ: ТЬе Са1уез1оп ехрег1епсе \уИЬ Ь-гоИ т-
з1гитеп1:аЦоп Гог аИокзсеп! 1(Иора1Ыс зсоНозхз. СИп ОпНор Ке1аХ Ке5
229:59-69, 1988.
15.	Кик1о ТЯ, ВпсЬуеИ КН, Ье\У15 51, е! а1: М1п1тит 2-уеаг апа1уз18 оГ зас-
гореМс йхайоп ап<1 Ь5-51 Гиз1оп из1п§ 51 апИ Шас зсге\уз. Зрте (РЫ1а
Ра 1976) 26:1976-1983, 2001.
16.	5сЬ\уепс1 ЯМ, 51иуГегз Я, Ыа^Игхопек I: ТЬе ру1оп сопсер! оГ реМс ап-
сЬога§е Гог зр1па11пз1гитеп1:аЦоп т 1Ье Ьитап саИауег. Зрте (РННа Ра
1976) 28:542-547, 2003.
17.	КеЬа1зЬ КМ, РиИ 1ег Сиппе АР, МоЬатес! А5, е! а1: А пеш 1о\у-ргоШе
засгореМс Ьхайоп из1п§ 52 а1аг Шас (52А1) зсге\уз 1П а<ЗиИ ИеГогтИу
Гизюп 1о Ше засгит: а ргозресйуе зШИу \уИЬ т1ттит 2-уеаг ГоИо^-ир.
Ргезеп1е<1 а! ГЬе ЫогШ Атепсап 5р1пе 5ос1е1у Аппиа1 МееЬп§, Ыоует-
Ьег 10-14, 2009; 5ап Ргапазсо.
18.	КеЬа1зЬ КМ: 5асгореЫс Ьхайоп 1:есЬп^^ие5 ап<1 сотрНсайопз. Зрте
(РННа Ра 1976) 35:2245-2251, 2010.
19.	СЬе\упт§; 51, ]г. РеЫс йхайоп. Зрте ЗхаХеАпКеу 6:359-368,1992.
20.	РоПег ВК, Кик1о ТЯ, О’Впеп МР: 5асго-Шас йхайоп Гог 1геа1теп1 о!
Ы§Ь-§гас1е зроп^уЬНзШезхз. Зетт Зрте 8иг% 16:119-125, 2004.
21.	Етагт А, Неу1геп V, Вегуеп 5, е! а1: Ои1соте апй сотрИсайопз оГ1оп§
Гизхопз 1о Ше засгит т аИиИ зр1пе ИеГогтИу: ^и^ие-Са1Vе8^оп, сот-
Ыпес! Шас апс! засга1 зсге\уз, апс! засга1 йхайоп. Зрте (РННа Ра 1976)
27:776-786, 2002.
22.	ТзисЫуа К, ВпсЬуеН КН, Кик1о ТЯ, е1 а1: М1ттит 5-уеаг апа1у818 о!
Ь5-51 Гизюп изт§; засгореМс йхайоп (Ы1а!ега1 51 апй Шас зсге\уз) Гог
зрта1 ИеГогтИу. Зрте (РННа Ра 1976) 31:303-308, 2006.
23.	Рагсу 1РС, Маг§иИез 1У: Шозасга1 зсге\у йхайоп. 1п Маг^иИез 1У, Р1отап
У, Рагсу 1Р, е! а1, ейИогз: ЬытЪо5асга1 апН зртореМс рхаНоп, РЫ1ас1е1рЫа,
1996, ЫрртсоП-Яауеп, рр 601-609.
24.	Ют Ук Вг1с1\уе11 КН, Ьепке ЬС, е1 а1: РзеийагШгозхз 1П айик зр1па1 с1е-
ГогтИу ГоНо\У1П§ тиШзе^тепЫ хпзНитеЫайоп ап4 агШгойезхз. / Вопе
]отХ 8ыг% Ат 88А(4):721-728, 2006.
25.	Ют У к ВпсЬуеН КН, Ьепке ЬС, е! а1: РзеиИагШгозхз т рг1тагу Ги810П8
Гог аИиИ ШюраШк зсоИозхз: тс1с!епсе, г1зк Гас1огз, апс! оЫсоте апауЫз.
Зрте (РННа Ра 1976) 30:468-474, 2005.

55	Резекция опухолей
сакрэктомия и пояснично¬
тазовая реконструкция
И5УР К1М и 0АЫ1Е1 Н.К1М
Введение
Большинство опухолей крестца являются доброкаче¬
ственными образованиями с местно-агрессивным ро¬
стом — аневризмальные костные кисты, остеобластомы
и гигантоклеточные опухоли, либо злокачественными
образованиями низкой степени злокачественности, на¬
пример, хордомы или хондросаркомы. Внутриочаговая
резекция образований в виде их кюретажа является ис¬
черпывающим методом лечения при доброкачественных
опухолях. Тогда как для радикального избавления от зло¬
качественных образований показаны уже гораздо более
обширные вмешательства. Хирургические вмешательства
по поводу опухолей крестца в зависимости от распростра¬
ненности поражения и уровня планируемой резекции
можно подразделить на 4 типа (рис. 55-1).
1.	Тип I — низкая ампутация крестца, или сакрэктомия
ниже уровня 52
2.	Тип II — высокая ампутация крестца, или сакрэктомия
на уровне 51 или 51-52 сегмента
3.	Тип III — тотальная сакрэктомия, или сакрэктомия на
уровне Ь5—51
4.	Тип IV—расширенная сакрэктомия, или тотальная са¬
крэктомия в сочетании с резекциями смежных отделов
подвздошных костей, позвонков или органов таза
При низкорасположенных опухолях крестца, т.е. опу¬
холях, располагающихся ниже уровня 52, резекция выпол¬
няется из заднего доступа, тогда как при высоких опухо¬
лях, расположенных на уровне 51 и 52 позвонков, исполь¬
зуется комбинированный передний и задний доступ.1
Опухоли, расположенные
на уровне 53 и ниже
Описанный ниже доступ может использоваться при низ¬
корасположенных опухолях крестца, верхняя граница
которых может быть пропальпирована при пальцевом
исследовании прямой кишки (рис. 55-2).2 Вокруг наруж-
Рисунок 55-1 Варианты резекций при опухолях крестца.
ного отверстия анального канала накладывается кисет¬
ный шов, пациента укладывают в коленно-локтевое поло¬
жение и выполняют срединный разрез кожи. Кожно-под¬
кожные лоскуты мобилизуются и отводятся в стороны,
открывая доступ к крестцу, при этом такие образования,
как крестцово-подвздошная связка, зона прикрепления
большой ягодичной мышцы, медиальная точка прикре¬
пления крестцово-бугорной связки и надкостница крест¬
ца должны остаться интактными.3 Эти связки и мышцы
отсекаются с обеих сторон от крестца в непосредственной
близости к точкам их прикрепления. Большая ягодичная
мышца рассекается в зоне своего прикрепления до крест¬
цово-подвздошного сочленения (рис. 55-3). Этим обеспе¬
чивается доступ к нижним корешкам седалищного нерва,
грушевидной мышце и задним границам тазовой части
опухоли.2
611

612 РАЗДЕЛ Д • Пояснично-крестцово-тазовое сочленение
Рисунок 55-3 Низкая резекция крестца, вид сзади.
В глубине доступа идентифицируют и рассекают гру¬
шевидную мышцу, а затем крестцово-остистую и копчи¬
ково-анальную связки. Прямая кишка осторожно моби¬
лизуется от пресакральной фасции и поверхности опухо¬
ли, всегда растущей в вентральном направлении. Верхний
уровень резекции крестца определяется исходя из данных
лучевых методов исследования. На выбранном уровне
мягкие ткани, расположенные кпереди от крестца, акку¬
ратно мобилизуют пальцем через большие седалищные
отверстия с обеих сторон. Даже крупные опухоли обычно
растут поднадкостнично, поэтому аккуратная мобилиза¬
ция тканей пальцем позволяет предотвратить такое весь¬
ма неприятное осложнение, как повреждение ягодичных
сосудов. Выходящие из большого седалищного отверстия
и входящие затем в малое седалищное отверстие половые
нервы следует идентифицировать, мобилизовать и защи¬
тить, исключение составляют лишь те случаи, когда эти
нервы оказываются очень интимно спаянными с опухо¬
лью и сохранить их невозможно (рис. 55-4).
Нижние крестцовые корешки, в т.ч. 53, удаляются еди¬
ным блоком вместе с опухолью. Удаленный массив тканей
таким образом будет состоять из крестца, копчика, ниж¬
них крестцовых корешков и окружающих мягких тканей.
Остеотомия крестца выполняется между задними крест¬
цовыми отверстиями 52 и 53.4
Опухоль освобождается от всех окружающих мягких
тканей и удаляется единым блоком. Кровотечение из
культи крестца останавливают с помощью воска, кроме
этого довольно значительное кровотечение может на¬
блюдаться из пресакральных мягких тканей. Основными
источниками кровотечения здесь обычно являются сре¬
динные и латеральные крестцовые сосуды. При подобного
рода резекциях в реконструктивных вмешательствах не¬
обходимости нет, поскольку крестцово-подвздошные соч¬
ленения остаются интактными. При небольшого объема
образованиях средней и дистальной части крестца в резек¬
ции крестцово-подвздошных сочленений нет необходи¬
мости.3 При закрытии операционной раны также обычно
не требуется ротации кожных лоскутов или каких-либо
других реконструктивно-пластических вмешательств.
Задний доступ не обеспечивает возможности безопас¬
ной мобилизации тканей в верхней части пресакраль-
ного пространства. Использование заднего доступа при
вмешательствах в области верхней части крестца сопря¬
жено с высоким риском повреждения крупных сосудов
или прямой кишки, а также повреждения капсулы об¬
разования при остеотомии вентральной кортикальной
пластинки крестца и крестцово-подвздошных сочлене¬
ний сзади. Избежать подобных осложнений позволяет
использование комбинированного переднего и заднего
доступа, который считается наиболее оптимальным при
образованиях, требующих ампутации крестца на уровне
крестцово-подвздошных сочленений.
Опухоли проксимального отдела
крестца (комбинированный
передний и задний доступ)
ВЕНТРАЛЬНЫЙ ЭТАП САКРЭКТОМИИ
В положении пациента на спине вдоль края прямой мыш¬
цы живота через все слои передней брюшной стенки, за
исключением брюшины, выполняется передний верти¬
кальный срединный доступ к вентральной поверхности
крестца (рис. 55-5).3 Внутренние подвздошные артерии
вместе со срединными и латеральными крестцовыми со¬
судами лигируются и пересекаются с обеих сторон. Лиги¬
рование внутренних подвздошных вен может привести
к депонированию крови в органах таза и венах эпиду¬
рального венозного сплетения. В настоящее время лиги¬
рованию внутренних подвздошных вен предпочитают
перевязку по мере обнажения вентральной поверхности
крестца сегментарных крестцовых вен в месте их входа
в крестцовые отверстия.5

55 • Резекция опухолей крестца, сакрэктомия и пояснично-тазовая реконструкция 613
Грушевидная мышца
Верхний ягодичный
нерв
Нижний ягодичный
нерв
Седалищный нерв
Половой нерв	Задний кожный нерв
бедра
Рисунок 55-4 После отсечения ягодичных мышц в ране становятся видны грушевидная мышца и седалищный нерв.
Рисунок 55-5 Доступ для вентрального этапа сакрэктомии.
Пресакральная фасция не рассекается.1 Выполняют
стандартную дискэктомию Ь5-51, сосуды и подвздош¬
но-поясничные мышцы мобилизуют и разводят в сто¬
роны, после чего идентифицирует корешок Ь5 и под¬
вздошно-поясничный ствол. Внутренняя кортикальная
стенка крыла подвздошной кости с обеих сторон рассе¬
кается долотом в 1 см латеральней крестцово-подвздош¬
ных сочленений, ограничивая тем самым зону резекции
(рис. 55-6). Стволы пояснично-крестцового сплетения, 6е-
Рисунок 55-6 Вентральный этап сакрэктомии.
рущие начало от Ь4-Ь5 корешков, необходимо сохранить.
51-54 корешки пересекаются по обе стороны от опухоли.
Прямая кишка тупо мобилизуется от крестца в пределах
пресакрального пространства.
ЗАДНИЙ ЭТАП САКРЭКТОМИИ
Пациента поворачивают в положение на животе. Выполня¬
ется разрез кожи в виде трезубца, пояснично-крестцовые

614 РАЗДЕЛ Д • Пояснично-крестцово-тазовое сочленение
V/
* 1А
\и
Подвздошно-поясничная
связка
Крестцово-подвздошная
связка
Крестцово-остистая
связка
Крестцово-бугорная
связка
Рисунок 55-7 Доступ для заднего этапа сакрэктомии.
кожно-подкожные лоскуты мобилизуются и отводятся
краниально (рис. 55-7). С обеих сторон обнажают задние
отделы гребней подвздошных костей, большие седалищные
отверстия и седалищные нервы, а также остистые отростки,
дугоотростчатые суставы и поперечные отростки Ь3-Ь5
позвонков. После ляминэктомии Ь3-Ь5 позвонков пере¬
секают крестцовые корешки спинного мозга. Дуральный
мешок пересекается дистальней отхождения Ь5 корешков
и перевязывается нерассасывающейся нитью. Из заднего
доступа выполняется завершающий этап дискэктомии
Ь5—51 (рис. 55-8). Выполняется резекция дугоотростчатых
суставов Ь5-51. В поперечном направлении пересекаются
крестцово-остистые мышцы, а затем большие ягодичные
и грушевидные мышцы. Задняя крестцово-подвздошная,
крестцово-бугорная и крестцово-остистая связки отделя¬
ются поднадкостнично или пересекаются. Верхние ягодич¬
ные сосуды и нервы, нижние ягодичные сосуды и нервы,
седалищные нервы, половые нервы и задние кожные нервы
бедра необходимо сохранить.
В ходе заднего этапа сакрэктомии задние отделы кры¬
льев подвздошных костей или крестцово-подвздошные
сочленения рассекаются долотом или бором уже со сто¬
роны их задней поверхности (рис. 55-9). Линии остеото¬
мии со стороны задней поверхности должны соединить¬
ся с ранее выполненными остеотомиями со стороны
вентральной поверхности. Для упрощения этого этапа
операции можно воспользоваться проволочной пилой.
При наличии показаний объем резекции можно расши¬
рить, включив сюда необходимый участок подвздошных
костей. Объем резекции определяется данными ком¬
пьютерной (КТ) или магнитно-резонансной (МРТ) то¬
мографии. Перед этим граница предстоящей резекции
намечается с помощью долота, которым на поверхности
крыла подвздошной кости кнаружи от крестцово-под-
Рисунок 55-8 Мобилизация мышц в ходе заднего этапа сакрэкто¬
мии.
Рисунок 55-9 Остеотомия в ходе заднего этапа сакрэктомии.
вздошного сочленения формируется неглубокая борозд¬
ка (рис. 55-10).6 Если планируется резекция подвздошной
кости, то подвздошные сосуды необходимо мобилизовать
еще во время вентрального этапа вмешательства.
Реконструкция крестца
Удаление более половины объема крестцово-подвздош¬
ного сочленения приводит к нестабильности таза, поэ-

55 • Резекция опухолей крестца, сакрэктомия и пояснично- тазовая реконструкция
4	3	2 1	1 2	3	4
Рисунок 55-10 Объем резекции подвздошной кости может варьи¬
ровать от 1 до 4.
Клинический случай
Пациент, женщина 55 лет, обратилась за медицинской по¬
мощью с жалобами на наличие объемного образования
в области левой ягодицы. По данным КТ опухоль распо¬
лагалась в нижней половине крестца и распространялась
на левую подвздошную кость (рис. 55-11). Кроме того,
опухоль распространялась за пределы крестца на область
копчика (рис. 55-12). Операция этой пациентке выполнена
в положении на боку (рис. 55-13). Был выбран вертикаль¬
ный срединный доступ, который на уровне левой ягодицы
переходил в горизонтальный (см. рис. 55-13). По рассече¬
нии кожи кожно-подкожный лоскут мобилизован и отве¬
ден в сторону. Следующим этапом вблизи зоны прикре¬
пления на уровне срединной линии отсечена и отведена
в сторону большая ягодичная мышца (рис. 55-14). Пере¬
сечена грушевидная мышца. После мобилизации большой
ягодичной мышцы стала видна пораженная опухолью
ткань крестца. Опухоль поражала всю нижнюю половину
крестца и распространялась на левую подвздошную кость.
Опухоль мобилизована от окружающих ее мягких тканей,
после чего стали видны седалищный нерв, нижний яго¬
дичный нерв и наружный кожный нерв бедра (рис. 55-15).
Опухоль была удалена единым блоком с частью поражен¬
ной ею подвздошной кости (рис. 55-16).
тому для восстановления непрерывности позвоночника
и тазового кольца показано реконструктивное вмеша¬
тельство. Многочисленные методики реконструкции,
используемые после тотальной сакрэктомии, включают
использование крестцовых балок, соединяющих между
собой пластины, вертикальных стержней Галвестон, со¬
единенных поперечными коннекторами с продольными
стержнями транспедикулярного фиксатора, резьбовых
трансподвздошных стержней или изготовление индиви¬
дуального протеза крестца.
Рисунок 55-11 КТ: опухоль, исходящая из левой половины крестца
и распространяющаяся на левую ягодицу.
Рисунок 55-12 Образование, располагающееся в области копчика
и левой ягодицы.
Рисунок 55-13 Положение пациента и планируемый кожный
разрез.

616 РАЗДЕЛ Д • Пояснично-крестцово-тазовое сочленение
Рисунок 55-14 После мобилизации большой ягодичной мышцы
стала видна ткань опухоли.
Рисунок 55-15 После мобилизации опухоли в ране видны седа¬
лищный и нижний ягодичный нервы.
Рисунок 55-16 Макропрепарат опухоли, удаленной единым бло¬
ком.
МОДИФИЦИРОВАННАЯ ТЕХНИКА ГАЛВЕСТОН
Первым этапом выполняется двусторонняя транспе¬
дикулярная стабилизация Ь3-Ь5 сегментов. Точкой для
введения стержня в подвздошную кость служит задняя
верхняя подвздошная ость (ЗВПО),7’8 которая располага¬
ется сразу латеральней задних отверстий второго крест¬
цового позвонка. ЗВПО удаляется с помощью костных
кусачек до формирования костной поверхности, распо¬
лагающейся на одном уровне с поверхностью крестца
(рис. 55-17). В образованное костное ложе вводится пе¬
дикулярный зонд и направляется на 1,5 см выше седа¬
лищной вырезки в толщу подвздошной кости между ее
наружной и внутренней кортикальными стенками, зонд
погружается аккуратными ударами молотка на глубину
6-9 см (рис. 55-18). Пальпация пальцем наружной кор¬
тикальной стенки подвздошной кости и седалищной вы¬
резки позволяет сформировать канал в наиболее мощном
надвертлужном костном массиве подвздошной кости.
В плотные участки кости зонд погружается вращательны¬
ми движениями (рис. 55-19). Угол введения зонда обыч¬
но составляет 20° латерально от срединной линии в по¬
перечной плоскости и 30-35° каудально по отношению
к горизонтальной плоскости (рис. 55-20). После того как
канал будет сформирован, в него вводится гибкий стер¬
жень-шаблон (проволока), используемый в последующем
для моделирования стержня.
Рисунок 55-17 Точка введения подвздошного стержня.
Седалищная
вырезка

55 • Резекция опухолей крестца, сакрэктомия и пояснично-тазовая реконструкция 617
Рисунок 55-18 Угол введения подвздошного стержня.
Моделирование стержня
Стержень Галвестон состоит из трех сегментов: позвоноч¬
ного, крестцового и подвздошного.3 С помощью трубчатого
изгибателя на границе позвоночного и крестцового сегмен¬
тов формируется изгиб 90°. Второй изгиб формируется на
уровне крестцово-подвздошного сочленения в поперечной
плоскости, ориентация его зависит от того, правый это
стержень или левый, от направления канала в подвздошной
кости и степени изгиба позвоночного сегмента стержня
в сагиттальной плоскости. По предварительно отмодели-
рованному шаблонному стержню соответствующим об¬
разом моделируют титановый стержень диаметром 6 мм
(рис. 55-21). Стержень вводится в подвздошную кость на
глубину 4-5 см и фиксируется в головках педикулярных
винтов, установленных в поясничные позвонки, правый
и левый стержни соединяются поперечными коннекторами.
Рисунок 55-19 Метод введения стержня путем его вращения.
Крестцовый сегмент стержня
Рисунок 55-20 Схематичное изображение траектории введения
подвздошного стержня, вид сверху.
ДВОЙНАЯ СТАБИЛИЗАЦИЯ ПОДВЗДОШНОЙ
КОСТИ ВИНТАМИ В СОЧЕТАНИИ
С СЕГМЕНТАРНОЙ СТАБИЛИЗАЦИЕЙ
ПОЗВОНОЧНИКА
Точки ввода подвздошных винтов формируют путем
резекции с помощью изогнутого остеотома задних верх¬
них подвздошных остей (рис. 55-22).10 Задняя часть греб¬
ня подвздошной кости должна располагаться на одном
уровне с поверхностью крестца, что позволяет разместить
базу на подвздошной кости относительно вентрально
и оптимизирует ее укрытие мягкими тканями при уши¬
вании раны. Резекция задней верхней подвздошной ко¬
сти приводит к образованию овальной формы площадки,
которая является зоной для установки обоих — верхнего
и нижнего — подвздошных винтов.
Хирург помещает кончик пальца одной руки в верх¬
ний отдел седалищной вырезки, а другой рукой погружает
зонд в нижнюю часть овальной зоны введения, продвигая
его вглубь между внутренней и наружной кортикальны¬
ми стенками подвздошной кости. Зонд, таким образом,
будет располагаться между двумя кортикальными стен¬
ками подвздошной кости сразу выше седалищной вырез¬
ки. После формирования канала в нем нарезается резьба
и устанавливается нижний подвздошный винт. Длина
этого винта, учитывая приходящуюся на него нагрузку,
должна составлять 70-75 мм.
Второй винт вводится в верхней части овальной зоны.
Здесь точно так же сначала устанавливается зонд, траек¬
тория введения которого выбирается несколько крани-
ально. Зонд аналогичным образом погружается в толщу
подвздошной кости, в сформированном зондом канале
нарезается резьба и устанавливается верхний подвздош¬
ный винт.
РЕКОНСТРУКЦИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ
ТРЕУГОЛЬНОЙ РАМЫ
После транспедикулярной стабилизации Ь3-Ь5 сегментов
позвоночный столб смещается каудально и Ь5 позвонок

618 РАЗДЕЛ Д • Пояснично-крестцово-тазовое сочленение
Рисунок 55-21 Моделирование стержня Галвестон.
Позвоночный
сегмент
Рисунок 55-22 Двойная стабилизация подвздошных костей
винтами.
Клинический случай
Случай 1
Пациент с установленным позже диагнозом хордомы кре¬
стца обратился за медицинской помощью с жалобами на
боль в спине с иррадиацией в обе нижние конечности. При
первичном рентгенологическом исследовании выявлено
остеолитическое образование тела 81 позвонка (рис. 55-23
и 55-24). Ткань опухоли характеризовалась низкой интен¬
сивностью сигнала на Т1-ВИ и высокой интенсивностью
сигнала на Т2-ВИ (рис. 55-25 и 55-26). Опухоль циркулярно
окружала дуральный мешок, приводя к сдавлению конско¬
го хвоста (рис. 55-27). По данным ангиографии питание
опухоли осуществлялось сосудами из систем обоих под¬
вздошных артерий (рис. 55-28).
После вентральной резекции опухоли сзади выполне¬
на двойная стабилизация подвздошных костей винтами
(рис. 55-29 и 55-30). Выполнена двусторонняя транспеди¬
кулярная стабилизация Ь4-Ь5 позвонков, в правую под¬
вздошную кость установлены два подвздошных винта,
в левую — один (рис. 55-31 и 55-32).
Случай 2
Еще один тип использования двойных подвздошных вин¬
тов: стержню в данном случае придается Ь-образная фор¬
ма (рис. 55-33). Два подвздошных винта соединяются друг
с другом коротким прямым стержнем, а тот в свою очередь
соединяется с Ь-образным стержнем (рис. 55-34 и 55-35).

55 • Резекция опухолей крестца, сакрэктомия и пояснично-тазовая реконструкция 619
Рисунок 55-23 Предоперационная рентгенограмма в прямой про¬
екции пациента с остеолитической опухолью крестца.
с обеих сторон фиксируется к подвздошным костям, это
достигается за счет крестцовых стержней и любых других
позвоночных фиксаторов, позволяющих стабилизировать
позвоночник и таз (рис. 55-36).10 После стабилизации по¬
звоночника и таза выполняется массивная костная ре¬
конструкция с использованием аллотрансплантатов из
малоберцовых костей и костных чипсов или губчатой
аллокости.
ВВЕДЕНИЕ ЧРЕСПОДВЗДОШНЫХ СТЕРЖНЕЙ
Техника введения чресподвздошных стержней предпо¬
лагает выполнение доступа к наружным кортикальным
пластинкам обеих подвздошных костей (рис. 55-37).11 Для
этого грудопоясничная фасция рассекается вдоль задней
Рисунок 55-24 Предоперационная рентгенограмма этого же паци¬
ента в боковой проекции.
части подвздошного гребня и над задней верхней под¬
вздошной остью. Большая ягодичная мышца отсекается
от наиболее медиальных участков задней верхней под¬
вздошной кости и вместе с грудопоясничной фасцией
отводится латерально. Точка ввода стержня выбирается
примерно в 2 см латеральней вершины ЗВПО в наибо¬
лее широкой части подвздошной кости и в 2 см выше
большой седалищной вырезки. С помощью ручной ру¬
кояти подвздошная балка проводится через оба крыла
подвздошной кости, проведение балки необходимо кон¬
тролировать визуально — балка постоянно должна распо¬
лагаться кзади по отношению к крестцовым отверстиям
(рис. 55-38). Эта методика предполагает использование
двух массивных подвздошных стержней. Верхний дол¬
жен располагаться на уровне сочленения Б5 и 51 позвон¬
ков, а нижний — на уровне 52 позвонка. В качестве таких
стержней чаще всего используются резьбовые крестцовые

РАЗДЕЛ Д • Пояснично-крестцово-тазовое сочленение
Рисунок 55-26 МРТ, режим Т2: усиление интен¬
сивности сигнала.
Ее: 1/1 «.«'Иг
Рисунок 55-27 Аксиальный срез опухоли: опу¬
холь циркулярно окружает дуральный мешок,
приводя к сдавлению конского хвоста.

55 • Резекция опухолей крестца, сакрэктомия и пояснично- тазовая реконструкция 621
Рисунок 55-29 Рентгенограмма после тотальной сакрэктомии
и стабилизации с использованием методики двойных подвздош¬
ных винтов.
Рисунок 55-30 Послеоперационная рентгенограмма этого же па¬
циента в боковой проекции.
Рисунок 55-31 Послеоперационная КТ: направление введения
верхнего подвздошного винта.
Рисунок 55-32 КТ, фронтальная проекция: интракортикальное
расположение подвздошных винтов.
Рисунок 55-33 Интраоперационное фото: вариант пояснично-та¬
зовой стабилизации.
балки из системы Херрингтона, имеющие диаметр 6,3 мм.
После проведения обоих стержней со стороны наружных
кортикальных пластинок подвздошных костей они фик¬
сируются гайками с шайбами, концы стержней при необ¬
ходимости обрезаются (рис. 55-39).
ЗАДНЯЯ КРЕСТЦОВО-ПОДВЗДОШНАЯ
СТАБИЛИЗАЦИЯ ПЛАСТИНОЙ
Стабилизация пластиной осуществляется с использовани¬
ем такого же доступа, как и при установке чресподвздош¬
ных стержней. В качестве фиксатора используется пря¬
мая реконструктивная 3,5- или 4,5-мм пластина на 10-12
отверстий (рис. 55-40). Пластина фиксируется к каждо¬
му из крыльев подвздошных костей винтами, при этом

622 РАЗДЕЛ Д • Пояснично-крестцово-тазовое сочленение
Рисунок 55-35 Рентгенограмма этого же пациента в боковой про¬
екции.	Рисунок 55-36 Треугольная рама.

55 » Резекция опухолей крестца, сакрэктомия и пояснично- тазовая реконструкция 623
Рисунок 55-37 Мобилизация тканей для установки чресподвздош¬
ных стержней.
Рисунок 55-40 Задняя крестцово-подвздошная стабилизация пла¬
стиной, вид сзади.
наиболее медиальный винт вводится в косом направлении
между наружной и внутренней кортикальными стенками
подвздошной кости. Наиболее прочную фиксацию здесь
обеспечивает использование 6,5-мм кортикального винта
длиной 80 мм и более. С каждой стороны пластина допол¬
нительно фиксируется к подвздошной кости еще двумя
винтами (рис. 55-41). Винты с каждой из сторон сначала
вводятся не на полную глубину и только после введения
всех винтов они последовательно затягиваются. Пластина
моделируется соответственно задней поверхности кре¬
стца и за счет фиксации к обеим подвздошным костям
выполняет роль стягивающей пластины. Оптимальным
уровнем расположения пластины считается ее располо¬
жение сразу же ниже задней верхней подвздошной кости
и выше большой седалищной вырезки. Реконструктивная
пластина позволяет выполнить ее моделирование непо¬
средственно т 5Пи после первичной фиксации. Пластина
может использоваться в качестве дополнения и опоры для
чресподвздошных стержней.

624 РАЗДЕЛ Д • Пояснично-крестцово-тазовое сочленение
Рисунок 55-41 То же, вид сверху.
Латеральные винты
Медиальный винт
Список литературы
1.	ТотЯа К, ТзисЫуа Н, Ка\уаЬага Ы, е! а1: Еп Ыос засгес1оту. 1п \Уа1ктз
КС, есШог: 5иг$ка1 арргоасНев № 1Не $рте, ес! 2, Ые\у Уогк, 2003,5рпп§ег.
2.	Сеппап Ь, АхгагеШ А, С)иа§1шо1о V: А роз1епог арргоасЬ Гог *Ье ехазюп
оГ засга1 сЬог<1оша. / Вопе ]от18иг% Вг 69(4):565-568, 1987.
3.	2Ьап§ НУ, ТЪоп§1гап§ап I, Ва1аЬЬа<Зга Я5, е! а1: 5иг§1са11есЬтциез Гог
1о1а1 засгес!оту апс! зртореМс гесопз1гисЛоп. Ыеиговиг^ Росив 15(2):
Е5, 2003. [Яеу1е\у].
4.	МозЫгГаг А, Яапе! РЕ, ЗропзеИег РН, е! а1: РеМс йхаЛоп т зрте зиг^егу:
Ыз1:опса1 оуегу1е\у, тсПсаЛопз, ЫотесЬатса1 ге1еуапсе, апс! сиггеп!
1есЬп^^ие5. / Вопе }от1 8иг%Ат 87(5ирр1 2):89-106, 2005. [Яеу1е\у].
5.	ТотЯа К, ТзисЫуа Н: ТоЫ засгесЫту ап<3 гесопз1гис1юп Гог Ьи§е засга1
Штогз. 5рте (РННа Ра 1976) 15(11):1223-1227, 1990.
6.	\Ушзтапп Р, ЫезНои! О, 5и§1Ьага 5, е! а1: ТоЫ засгеаоту апс! ге-
сопз1гис1юп: опсо1о§1с апс! ГипсЛопа1 ои1соте. СНп ОпНор Ке1а! Рев
(381):192—203, 2000.
7.1аскзоп Щ, Соказ1ап 2Ь: 5рта1-реМс ЕхаЛоп т ра11еп1з \уИЬ 1итЬоза-
сга1 пеор1азтз. / Ыеиговиг^ 92(1 5ирр1):61—70, 2000.
8.	5е§а1 Ь5: СаЫезЯт гос! соп1оипп§[ апс! р1асетеп1.1п Уассаго АЯ, А1Ьег
Т|, есЫогз: Зрте виг$егу: Шскв о/ 1гаНе, Ые\у Уогк, 2003, ТЫеше, рр 166-
168.
9.	Се1Ь БЕ: ТгапзШас гос! рксетепЕ 1п Уассаго АЯ, А1Ьег Т|, есЫогз: Зрте
виг$егу: Шскв о/ 1гаНе, Ые\у Уогк, 2003, ТЫеше, рр 169-172.
10.	2Ьап§ НУ, Ют НН: 5иг§1са1 апа*оту апс! арргоасЬез 1о 1итЬозасга1
^ипсЛоп. 1п Ют БН, Уассаго АЯ, Резз1ег ЯС, есЫогз: 8рта1 тв!гитеп-
ШПоп: виг%ка1 ^есНп^^иев, Ые\у Уогк, 2005, ТЫете, рр 1067-1083.
11.	ОЬа1а И, ОхаЫ Т, Кишзас1а Т, е! а1: Ех1епс!ес! 1оЫ засгес!оту апс! гесоп-
з1гис1юп Гог засга! {итог. Зрте (РННа Ра 1976) 29(6): Е123-Е126,2004.

РАЗДЕЛ
Е
Деформации
позвоночника
625

56	Хирургические подходы
к коррекции кифотической
деформации шейного отдела
позвоночника
КАНЫ. ВА5Н0, ВЕСК ЭЕАЬ МСАШ5ТЕК, ВВАЫООЫ 1КЕВН01.2 и ^РЕРЕУМАИС
Введение
В основе уникальной особенности человека, отличающей
его от других живых организмов,— прямохождении, ле¬
жат тесные взаимоотношения между физиологическими
изгибами различных отделов позвоночного столба, по¬
зволяющие сохранять баланс человеческого тела в про¬
странстве. Если взглянуть на эмбриогенез человека, то мы
увидим, что на начальных этапах своего развития позво¬
ночник человека характеризуется отчетливо выраженной
кифотической установкой всех его сегментов. Лордотиче-
ские изгибы шейного и поясничного отделов позвоноч¬
ника по сути являются компенсаторными и формируются
вторично, обеспечивая возможность сохранения баланса
головы человека относительно таза, в т.ч. во время ходь¬
бы в вертикальном положении. Любые факторы, так или
иначе влияющие на конфигурацию изгибов позвоноч¬
ника или их взаимоотношения друг с другом, приводят
к возникновению определенных клинических ситуаций,
характеризующихся изменением глобального баланса по¬
звоночника, нарушением походки, болевым синдромом
и нетипичным перераспределением нагрузок. Определе¬
нию величин нормального лордотического изгиба шей¬
ного отдела позвоночника посвящен целый ряд исследо¬
ваний, однако единого мнения относительно того, каковы
пределы «нормальных значений», так до сих пор и не су¬
ществует. Степень кифотической деформации шейного
отдела позвоночника определяется измерением величины
угла между линиями, проведенными тангенциально по
отношению к задним покровным пластинкам тел наибо¬
лее краниального и каудального позвонков, образующих
патологический изгиб, обычно в качестве таких отправ¬
ных точек используют С2 и С7 позвонки. Угол, образо¬
ванный этими двумя тангенциальными прямыми,—угол
тета, и есть степень кифотической деформации шейного
отдела позвоночника (рис. 56-1).
Соге е! аЕ1 оценивали выраженность кифотической
деформации шейного отдела позвоночника у пациентов
с дегенеративными изменениями костно-мышечной си-
Рисунок 56-1 Степень кифотической деформации шейного отдела
позвоночника.
стемы и пришли к заключению, что величина лордоти¬
ческого изгиба шейного отдела позвоночника у мужчин
составляет 16-22°, а у женщин 15-25°. Согласно данным
Сафи е! а1.,3 величина нормального лордоза шейного от¬
дела позвоночника составляет 10-20°. Вне зависимости
от величины истинного значения при оценке положения
шейного отдела позвоночника необходимо принимать во
внимание ось позвоночного столба в целом. Так, отвесная
линия, опущенная от тела С2 позвонка, в норме должна
проходить через тело 51 позвонка, дистальней него оста¬
ваясь кпереди от тела 52 позвонка (рис. 56-2).
С биомеханической точки зрения необходимо еще раз
подчеркнуть важность оценки анатомии и функции по¬
звоночника исходя не только из пространственных вза¬
имоотношений его отдельных сегментов, но и состояния
вторичных стабилизирующих структур. На уровне тел по¬
звонков действуют, главным образом, компрессирующие
силы, изолированно на них приходится 36% аксиальной
627

628
РАЗДЕЛ Е • Деформации позвоночника
Перед
Рисунок 56-2 Отвесная линия, опущенная от тела С2 позвонка,
должна проходить через тело 51 позвонка, дистальней него оста¬
ваясь кпереди от тела 52 позвонка.
нагрузки. Задние костные элементы позвонков, дугоот-
ростчатые суставы и паравертебральные мягкие ткани
противостоят в основном растягивающим силам, пере¬
нося на себе порядка 64% всей аксиальной нагрузки на
позвоночник.2 Нарушение целостности любой из этих
стабилизирующих структур приводит к изменению
нормального распределения нагрузки и постепенному
изменению нормальной оси позвоночника в сагитталь¬
ной плоскости. При удалении на кадаверном препарате
всех связочных образований позвоночника разрушение
его происходит при гораздо меньших нагрузках, чем это
наблюдается гп утуо. Во время обычной повседневной
активности нагрузки, испытываемые шейным отделом
позвоночника при его сгибании, разгибании и других ви¬
дах движений могут достигать 1200 Н. Тогда как в када-
верных исследованиях было показано, что при удалении
всех связочных образований шейный отдел позвоночника
способен выдержать вертикальную нагрузку, не превыша¬
ющую 10 Н. Обязательными условиями, необходимыми
для того, чтобы шейный отдел позвоночника имел спо¬
собность противостоять всем этим физиологическим на¬
грузкам, являются сохранение его нормальной анатомии
и сохранение целостности и функции паравертебральных
мышц. Только тогда в этом отделе позвоночника будут
создаваться условия для нормального распределения на¬
грузки. В условиях лордотического изгиба шейного отдела
позвоночника вектор нагрузки, начинающийся от головы,
4
Рисунок 56-3 Распределение нагрузки, приводящее к постепенно¬
му прогрессированию кифотической деформации шейного отдела
позвоночника. В подобных условиях прогрессирование деформации
обусловлено увеличением момента действующей на позвоночник
сгибающей силы (б).
располагается позади тел шейных позвонков, тем самым
уменьшая нагрузку на паравертебральные мышцы, уча¬
ствующие в поддержании нормального положения голо¬
вы в пространстве.3
При кифотической деформации шейного отдела позво¬
ночника вектор нагрузки смещается кпереди и возникают
силы, способствующие сгибанию позвоночника. Усилива¬
ющиеся в этих условиях компрессирующие нагрузки в об¬
ласти передней колонны шейного отдела позвоночника
приводят к снижению высоты межпозвонковых дисков
и одновременно к перегрузке подвергающихся перерастя-
жению задних стабилизирующих образований позвоноч¬
ника. Подобное распределение нагрузок неизбежно при¬
водит к постепенному дальнейшему прогрессированию
кифотической деформации позвоночника (рис. 56-3).
Этиология
Поскольку сохранение нормальной лордотической уста¬
новки шейного отдела позвоночника зависит от сохране¬
ния тонкого баланса между силами, действующими в об¬
ласти этого отдела позвоночника, и целостности перед¬
ней и задней колонн позвоночного столба, повреждение
элементов любой из этих колонн приводит к появлению
условий для формирования кифотической деформации.
Нарушение целостности передней колонны может насту¬
пать в результате травмы, опухолевого поражения, спон-

56 • Хирургические подходы к коррекции кифотической деформации шейного отдела позвоночника 629
Рисунок 56-4 Постляминэктомический кифоз.
дилеза, спондилоартропатий или метаболических нару¬
шений. У пациентов с выраженным спондилезом шейного
отдела позвоночника наблюдается коллапс межпозвонко¬
вых дисков и кифотическая деформация позвоночника
развивается постепенно, при травмах шейного отдела
позвоночника подобные изменения возникают внезапно
и очень быстро.
Наиболее распространенной формой кифотической
деформации шейного отдела позвоночника является по¬
стляминэктомический кифоз, причиной которого являет¬
ся нарушение целостности всех задних стабилизирующих
элементов позвоночника (рис. 56-4). Согласно данным
литературы, частота развития подобной кифотической
деформации позвоночника составляет 6-30%.4-8 Кар1ат
е! а1.9 провели ретроспективный анализ результатов лече¬
ния пациентов, которым выполнялась ляминэктомия на
уровне шейного отдела позвоночника по поводу миелопа-
тии, и пришли к заключению, что частота развития пост-
ляминэктомического кифоза у этих пациентов в течение
ближайших четырех лет после операции составляет 21%.
У пациентов, изначально имеющих в той или иной мере
выраженную кифотическую деформацию, вероятность
развития или усиления кифоза после ляминэктомии уве¬
личивается в два раза.
Клиническая картина
Пациенты с кифотической деформацией шейного отдела
позвоночника обычно обращаются за медицинской помо¬
щью с жалобами на боль в области надплечья и шеи. По¬
добные жалобы связаны с перенапряжением мышц шеи
и спины, работающих в условиях перегрузки, связанной
с необходимостью поддержания сагиттального баланса
позвоночника. В наиболее тяжелых случаях у пациентов
может быть нарушена способность смотреть перед собой
или даже глотать. Нередко у этих пациентов развивается
компенсаторный гиперлордоз поясничного отдела позво¬
ночника, в связи с чем частой жалобой пациентов явля¬
ется боль в области поясничного отдела позвоночника.
В зависимости от выраженности кифотической деформа¬
ции или явлений спондилеза в той или иной мере может
присутствовать клиника шейной радикуло- или миелопа-
тии. Кифотическая деформация позвоночника приводит
к конфликту вентральной поверхности спинного мозга
с задней поверхностью тел позвонков. Согласно данным
исследований, кифотическая деформация шейного отдела
позвоночника является причиной компрессии микросо-
судистого русла спинного мозга, что теоретически может
являться причиной развития миелопатии.10
Клиническое обследование * 2Пациенту должно быть выполнено полное обследование
нервной и сосудистой систем, при этом особое внимание
следует обратить на наличие таких признаков поражения
длинных проводящих путей спинного мозга, как симпто¬
мы Хоффмана и Бабинского или клонус мышц. Далее сле¬
дует полное рентгенологическое обследование, призван¬
ное выявить и оценить такие ключевые особенности име¬
ющейся деформации позвоночника, как: 1) ее причина,
2) тяжесть деформации и 3) эластичность деформации,
т.е. возможность ее пассивной коррекции. Вся эта инфор¬
мация необходима для выбора плана лечения и получения
ответа на вопросы, которые позволят выбрать наиболее
оптимальный для достижения коррекции хирургический
доступ — передний, задний или комбинированный.
Первоначальное лучевое обследование включает вы¬
полнение рентгенографии в прямой, боковой проекциях
и в положении сгибания и разгибания шейного отдела
позвоночника. Последние рентгенограммы имеют особое
значение, поскольку они позволяют определить, насколь¬
ко мобильна имеющаяся деформация или она является
фиксированной. Глобальную ось позвоночника в сагит¬
тальной плоскости оценивают по полноразмерной рент¬
генограмме позвоночника пациента, выполненной в по¬
ложении стоя. Пациентов с выраженной кифотической
деформацией мы укладываем на рентгенологический стол
в положении на спине, что позволяет нам оценить, воз¬
можно ли у них добиться пассивной коррекции деформа¬
ции, и если возможно, то насколько. Кроме того, для оцен¬
ки состоянии дугоотростчатых суставов шейного отдела
позвоночника выполняется тонкосрезовая компьютерная
томография. Если имеет место анкилозирование этих су¬
ставов, то для коррекции деформации скорее всего пона¬
добиться то или иное вмешательство из заднего доступа,
направленное на мобилизацию суставов. Для оценки сте¬
пени компрессии спинного мозга и его корешков выпол¬
няется МРТ шейного отдела позвоночника. Наличие зна¬
чительного размера передних остеофитов тел позвонков
обычно требует выполнения вмешательства спереди.

РАЗДЕЛ Е • Деформации позвоночника
Показания к операции
Строгих показаний к хирургическому лечению у пациен¬
тов с кифотической деформацией шейного отдела позво¬
ночника не существует. Поэтому в связи с тем, что не все
пациенты с этим состоянием требуют хирургического ле¬
чения, клиницист должен очень тщательно собирать и вы¬
делять необходимую для него информацию из анамнеза
пациента, данных его физикального обследования и до¬
полнительных методов исследования. Согласно нашему
опыту, показаниями к хирургическому лечению являются
наличие у пациента миелопатии, радикулопатии, рефрак¬
терных к консервативному лечению, или прогрессирую¬
щей деформации с постепенно усугубляющейся клиниче¬
ской симптоматикой. Пациентов с тяжелой деформацией,
в значительной мере ограничивающей их повседневную
активность, также необходимо рассматривать как потен¬
циальных кандидатов на хирургическое вмешательство.
Хирургический доступ:
передний, задний или
комбинированный?
Если решение о необходимости хирургического вмеша¬
тельства уже принято, то следующим этапом является
выбор наиболее оптимального хирургического доступа —
переднего, заднего или комбинированного. Здесь решение
будет основываться главным образом на ключевых осо¬
бенностях имеющейся у пациента деформации.
■ Какова причина деформации? Целостность передней
колонны шейного отдела позвоночника может быть
нарушена вследствие травмы, опухолевого поражения
либо многоуровневого дегенеративного поражения.
Нарушение опорности передней колонны потребует
вмешательства с использованием переднего доступа.
У пациентов с постляминэктомическим кифозом, на¬
оборот, имеет место недостаточность задних стабили¬
зирующих структур позвоночника.
■	Имеет ли место вентральная компрессия нервных обра¬
зований? Вентральная компрессия спинного мозга или
его корешков с высокой долей вероятности потребует
вмешательства также спереди.
■	Возможна ли пассивная коррекция деформации? Эту
ключевую характеристику деформации оценивают не
только на основании динамической рентгенографии,
но и по статическим рентгенограммам, выполненным
в положении пациента лежа на спине. Если возможность
пассивной коррекции деформации сохраняется, то все не¬
обходимые хирургические манипуляции можно выпол¬
нить с использованием одного только заднего доступа.
■	Имеет ли место анкилоз дугоотростчатых суставов
шейного отдела позвоночника? Ригидная деформация
позвоночника, сопровождающаяся анкилозированием
дугоотростчатых суставов, скорее всего потребует вмеша¬
тельства с использованием комбинированного доступа.
Ответы на названные вопросы позволяют пошагово
принять правильное решение о выборе наиболее опти¬
мального подхода для хирургической коррекции той или
иной патологии. При ригидной деформации позвоночника
в условиях отсутствия анкилоза дугоотростчатых суставов
можно ограничиться использованием только переднего
доступа. При наличии анкилоза и ригидной деформации
позвоночника необходимо использование комбиниро¬
ванного доступа. Наконец, при отсутствии вентральной
компрессии спинного мозга и сохранении возможности
пассивной коррекции деформации достаточно использо¬
вания одного только заднего доступа. На рис. 56-5 показан
пошаговый алгоритм, позволяющий выбрать оптималь¬
ный доступ для хирургического вмешательства.
Клинически значимая кифотическая деформация
шейного отдела позвоночника
Лучевая диагностика
Рентгенограммы
в положении сгибания и разгибания,
МРТ, тонкосрезовая КТ
Тракция?
Эластичный шейный
отдел позвоночника
(сохранена возможность
коррекции деформации)
Коррекция и фиксация
из заднего доступа
Ригидный шейный отдел позвоночника
(невозможно добиться коррекции)
Наличие анкилоза дугоотростчатых
суставов в сочетании с вентральной
компрессией спинного мозга
или без таковой
Релиз, коррекция и фиксация
с использованием комбинированного
переднего/заднего доступа
Ригидный шейный отдел позвоночника
(невозможно добиться коррекции)
Отсутствие анкилоза дугоотростчатых
суставов в сочетании с вентральной
компрессией спинного мозга
или без таковой
Коррекция и фиксация
из переднего доступа
Рисунок 56-5 Алгоритм выбора хирургического доступа.

56 • Хирургические подходы к коррекции кифотической деформации шейного отдела позвоночника 631
Техника операций
ПЕРЕДНИЙ ДОСТУП
Передний доступ при вмешательствах на шейном от¬
деле позвоночника широко используется с того самого
времени, как он был предложен в 1950-х годах Смитом
и Робинсоном.11,12 Прогресс в технологиях стабилизации
позвоночника позволил выполнять вмешательства при
самой сложной патологии позвоночника, используя при
этом максимально ограниченные доступы. Первичным
показаниям к изолированной вентральной коррекции
кифотической деформации шейного отдела позвоноч¬
ника является фиксированная деформации в условиях
отсутствия анкилозирования дугоотростчатых суставов.
Передний доступ предоставляет хирургу целый ряд
преимуществ: непосредственный доступ к вентральной
поверхности спинного мозга с возможностью его де¬
компрессии, возможность прямого вентрального релиза
анкилозированных сегментов (если, конечно, дугоотрост-
чатые суставы сохраняют свою мобильность). Передний
доступ дает возможность выполнить коррекцию дефор¬
мации с одновременной реконструкцией несущей нагруз¬
ку передней колонны позвоночного столба. Использова¬
ние переднего доступа характеризуется меньшим числом
осложнений и более низким уровнем летальности по
сравнению с комбинированным использованием перед¬
него и заднего доступа.13 При постляминэктомической
кифотической деформации передний доступ позволяет
избежать сопряженного с известными рисками заднего
вмешательства. Основными недостатками переднего до¬
ступа являются меньшие коррекционные возможности
по сравнению с использованием комбинированных до¬
ступов,14-18 потеря коррекции,19 осложнения, связанные
с использованием трансплантатов и особенностями ис¬
пользуемых доступов. Таким образом, передний доступ
следует использовать в тех случаях, когда дугоотростча-
тые суставы сохраняют свою мобильность.
Техника вмешательства
Пациента укладывают в положение на спине не рент-
генпрозрачный операционный стол, позволяющий осу¬
ществлять рентгенологический контроль вмешательства
на всех необходимых сегментах позвоночника. Во избежа¬
ние переразгибания шейного отдела позвоночника до того
момента, как будет выполнена декомпрессия, интубацию
трахеи выполнят под контролем фибробронхоскопа. Мы
в настоящее время выполняем все наши вмешательства
под контролем нейромониторинга. Под плечи пациента
подкладывают валик, а под голову — валик, свернутый
в виде бублика, и несколько простыней. Это позволяет
нам после выполнения декомпрессии добиваться разной
степени разгибания шейного отдела позвоночника.
Доступ к шейному отделу позвоночника выполняется
стандартными методами с использованием косого разреза
вдоль переднего края кивательной мышцы или попереч¬
ного разреза. Декомпрессия достигается за счет дискэкто¬
мии, корпорэктомии или сочетания того и другого в за¬
висимости от данных предоперационного обследования.
Перед тем как приступить к, собственно, коррекции де¬
формации, необходимо добиться адекватного релиза ун¬
ковертебральных суставов и убедиться в мобильности ду¬
гоотростчатых суставов. При вмешательствах на несколь¬
ких уровнях промежуточные тела позвонков необходимо
оставлять, поскольку они будут использоваться в качестве
дополнительных точек фиксации при последующей ре¬
конструкции. Согласно $1етте(2 е! а1.,20 промежуточное
тело позвонка — это тело позвонка, позади которого на
Т2-взвешенных сагиттальных МР-томограммах имеется
прослойка спинномозговой жидкости, что означает от¬
сутствие компрессии спинного мозга на этом уровне. Тело
этого позвонка можно оставить интактным и использо¬
вать в качестве точки дополнительной фиксации.
По завершении декомпрессии и переднего релиза по¬
звоночника можно приступить, собственно, к коррекции
кифотической деформации. Ранее подложенные под голо¬
ву простыни и валик удаляются, увеличивая лордотиче-
ский изгиб. В тела позвонков вводятся дистракционные
стержни: устанавливать из следует так, чтобы одновре¬
менно с дистракцией они обеспечивали восстановление
лордотического изгиба позвоночника (рис. 56-6).
При отсутствии компрессии спинного мозга или его
корешков фрагментами межпозвонкового диска заднюю
продольную связку (ЗПС) можно оставить интактной. Ин¬
тактная ЗПС способствует восстановлению нормально¬
го лордоза шейного отдела позвоночника при удлинении
передней его колонны относительно задней.21 Для сохра¬
нения достигнутого лордотического изгиба используют
соответствующим образом подготовленные костные
трансплантаты. При дискэктомии трансплантату следует
придать трапециевидную форму, так чтобы передний край
его был выше заднего. Вентральная пластина обычно фик¬
сируется к наиболее краниальному и наиболее каудально¬
му позвонкам, формирующим кифотическую деформа¬
цию. При наличии промежуточного тела позвонка затем
фиксируют к пластине и его, воссоздавая нормальный
лордотический изгиб шейного отдела позвоночника.11,21
51етте12 е1 а1.17 рекомендовали у пациентов старшей
возрастной группы использовать динамические пласти¬
ны. Преимуществом такой динамической стабилизации
является то, что она позволяет устранить деформацию
в сагиттальной плоскости при минимальной возможности
миграции в аксиальной плоскости. Тем самым уменьшает¬
ся нагрузка на саму конструкцию и снижается вероятность
развития осложнений, связанных с костными трансплан¬
татами или используемыми конструкциями.17
Операционная рана обильно промывается и ушивает¬
ся с оставлением дренажа, который выводится непосред¬
ственно через операционный разрез. Перед транспорти¬
ровкой пациента в послеоперационную палату шейный
отдел позвоночника фиксируется головодержателем.
В зависимости от продолжительности вмешательства
и числа оперированных уровней экстубировать пациен¬
та можно на следующий день после операции. Фиксацию
головодержателем обычно продолжают на протяжении
6-8 недель, конкретные сроки зависят от появления

632 РАЗДЕЛ Е • Деформации позвоночника
Рисунок 56-6 А, Кифотически
деформированный сегмент
и связанная с этим компрессия
спинного мозга. В тела позвон¬
ков конвергентно по отноше¬
нию друг к другу установлены
стержни Каспара. Б, Дистрак¬
ция с помощью стержней обе¬
спечивает коррекцию кифоза.
рентгенологических признаков консолидации позвонков.
Через три месяца после операции для оценки патологи¬
ческой подвижности позвонков выполняют рентгеногра¬
фию шейного отдела позвоночника в прямой и боковой
проекциях и в положении сгибания и разгибания.
Результаты
Современные литературные данные, касающиеся изоли¬
рованного использования переднего доступа при коррек¬
ции кифотической деформации шейного отдела позво¬
ночника, практически полностью состоят из ретроспек¬
тивных обзоров с относительно небольшой выборкой
пациентов. Кроме того, в последние несколько десятиле¬
тий наблюдался значительный прогресс технологий ста¬
билизации позвоночника, что послужило причиной того,
что варианты лечения, о которых говорится во всех этих
исследованиях, значительно отличаются друг от друга.
2<ЗеЪНск е! а1.14 опубликовали свои результаты лече¬
ния 14 пациентов, у которых использовалась пластика
с использованием трансплантатов из малоберцовой или
подвздошной костей с периодом послеоперационного
наблюдения 27,9 месяцев. Реконструкция заключалась
в установке используемого трансплантата в пазы глуби¬
ной 5 мм в центральной части замыкательных пластинок
тел краниального и каудального позвонков. После опе¬
рации авторы использовали наружную фиксации голо¬
водержателем или гало-аппаратом. Величина кифоза до
операции в среднем составила 45°, после операции — 13°,
при последнем послеоперационном контрольном осмо¬
тре— 17° (потеря коррекции 4°). Средние показатели по
шкале Шпек увеличились с 3,6 до 1,3, у 9 из 14 пациен¬
тов отмечен полный регресс имевшей место до операции
неврологической симптоматики. У всех пациентов после
операции на рентгенограммах в боковой проекции в по¬
ложении сгибания и разгибания отмечено формирование
костного блока.
Негтап и 5опп1а§15 опубликовали собственные ре¬
зультаты лечения 20 пациентов с постляминэктомиче-
ским кифозом шейного отдела позвоночника, которым
выполнялась передняя декомпрессия, костная пластика
и вентральный спондилосинтез пластиной. Средняя ве¬
личина кифотической деформации составила 38°, после
операции— 16°. Полный регресс имевшей место до опе¬
рации симптоматики отмечен у 10% пациентов, уменьше¬
ние выраженности болевого синдрома и положительная
неврологическая динамика — у 55% пациентов. Уменьше¬
ние болевого синдрома без изменения неврологического
статуса — у 30% пациентов. У одного пациента (5%) в от¬
даленном периоде отмечено усугубление неврологической
симптоматики.
51етте12 е! а1.17 у всех своих пациентов с кифотической
деформацией шейного отдела позвоночника, за исключе¬
нием двух пациентов молодого возраста, выполняли пе¬
реднюю декомпрессию, реконструкцию передней колонны
и спондилосинтез динамической пластиной. Средняя ве¬
личина деформации до операции составила 13°, а средний
объем коррекции, согласно данным автором, составил 20°.
Величина достигнутого после операции лордоза шейного
отдела позвоночника составила в среднем 6°. В ходе после¬
дующего наблюдения за пациентами средняя потеря кор¬
рекции составила лишь 2,2°. Положительная клиническая
динамика отмечена у всех оперированных пациентов, при
этом у троих наблюдался полный регресс имевшей место
до операции клиники. У всех 10 оперированных пациентов
сформировался хороший костный блок.
РегсЬ е! а1.16 опубликовали результаты лечения 26 из
28 пациентов, оперированных по поводу кифотической
деформации шейного отдела позвоночника, с минималь¬
ным периодом послеоперационного наблюдения 18 меся¬
цев (двое пациентов скончались до контрольного срока
в 18 месяцев). Всем пациентам выполнялась передняя
декомпрессия, реконструкция передней колонны с ис¬

56 • Хирургические подходы к коррекции кифотической деформации шейного отдела позвоночника 633
пользованием опорных трансплантатов и статический
вентральный спондилосинтез пластинами. Величина ло¬
кального кифоза до операции составила 12°, после опе¬
рации удалось добиться восстановления лордотического
изгиба величиной 2°. Положительная динамика в отно¬
шении клиники миелопатии, которая оценивалась с ис¬
пользованием Шкалы миелопатии Японской ассоциации
ортопедов Оарапезе ОнЬораесНс Аззоааиоп Муе1ора1Ьу
5са1е), наблюдалась у 41% пациентов. Отсутствие положи¬
тельной динамики отмечено у 56% пациентов, и у одного
пациента (4%) зафиксировано усугубление неврологиче¬
ской симптоматики. Авторы отметили, что у этого един¬
ственного пациента ими была предпринята попытка до¬
биться коррекции, объем которой превышал 20°. Индексы
болевого синдрома до и после операции в значительной
мере не отличались друг от друга.
Рагк е1 а1.22 у пациентов с постляминэктомическим ки¬
фозом шейного отдела позвоночника удалось добиться
средней коррекции деформации 20,9° и восстановления
лордотического изгиба величиной 14,0°; в последующем
эта величина уменьшилась в среднем до 9,6°. Вмешатель¬
ства заключались в выполнении передней декомпрес¬
сии, реконструкции передней колонны и стабилизации
вентральными статическими пластинами. Средний угол
коррекции составил 30,5°. Положительная динамика ин¬
дексов по шкале недееспособности для шейного отдела
позвоночника, визуально-аналоговой шкале и шкале
Шпек, составила, соответственно, с 27,09 до 10,48, с 6,22
до 2,3 и с 2,52 до 1,04.
Осложнения
Согласно данным 2беЬНск е! а1.,14 у троих из 14 их пациен¬
тов отмечена миграция трансплантата. У двух пациентов
это осложнение потребовало ревизионного вмешатель¬
ства (2 из 14, или 14,3%). Уровень летальности составил
также 14,3%, однако эти две смерти не были связаны
с проведенным хирургическим вмешательством. Рле\у
е! а1.8 в своей работе отдельно остановились на осложне¬
ниях ближайшего послеоперационного периода, отме¬
ченных у пациентов с постляминэктомическим кифозом,
которым выполнялась передняя корпорэктомия. В этой
публикации у 50% из 18 пациентов отмечены осложне¬
ния, связанные с костной пластикой,— миграция транс¬
плантатов, коллапс, нарушение формирования костного
блока и прогрессирование кифотической деформации.
В качестве одной из целей своей работы авторы постави¬
ли задачу подчеркнуть то, что послеоперационная иммо¬
билизация гало-аппаратом не позволяет предотвратить
осложнения, связанные с проведенной костной пласти¬
кой. При этом мы должны отметить, что ни одному из
18 пациентов в данном исследовании не выполнялась
вентральная стабилизация позвоночника пластинами.
Негтап и 5опп1а§5 у своих пациентов выявили такие
осложнения, как парез голосовых связок (15%), пневмо¬
ния (10%), тромбоз глубоких вен (5%), необходимость
реинтубации в ближайшем послеоперационном перио¬
де (5%), инфекция в зоне забора костного трансплантата
(5%) и миграция винтов (5%), в последнем случае эф¬
фективным оказалось ревизионное вмешательство с пе-
репроведением винтов и последующей иммобилизацией
в гало-аппарате на протяжении двух месяцев. 81етте12
е! а1.7 описали одно транзиторное осложнение в виде ощу¬
щения «комка в горле», которое полностью разрешилось
через шесть месяцев после операции. У двух пациентов
в отдаленном послеоперационном периоде все еще сохра¬
нялась охриплость голоса. Осложнений, связанных с вы¬
полненной костной пластикой, авторы не зафиксировали.
РегсЬ е! а1.17 у своих пациентов в двух случаях отметили
летальный исход (7%), еще в двух случаях — длительно
сохранявшуюся дисфагию (7%), одно инфекционное ос¬
ложнение (4%), в одном случае — дестабилизацию кон¬
струкций (4%) и в одном — сохраняющуюся клинику
компрессии нервных образований (4%). В исследовании
Рагк е! ак22 уровень осложнений составил 30,4% у 26%
оперированных пациентов. 14,3% осложнений состави¬
ли осложнения, связанные с костной пластикой,— мигра¬
ция конструкций, миграция трансплантата и нарушение
консолидации. Другими осложнениями были затруднение
глотания, инфекция послеоперационной раны, поврежде¬
ние дурального мешка и пневмония. Использование вен¬
тральных пластин позволило в целом уменьшить число
осложнений, связанных с миграцией костных трансплан¬
татов, однако как было показано в некоторых исследова¬
ниях, и пластины не лишены недостатков,— в частности,
они также могут дестабилизироваться и мигрировать.
Методика, предпочитаемая авторами
Авторы в настоящее время отдают предпочтение изоли¬
рованной вентральной коррекции при фиксированной
кифотической деформации шейного отдела позвоночни¬
ка в условиях отсутствия у пациента признаков анкилоза
межпозвонковых дугоотростчатых суставов. Предопе¬
рационное обследование пациентов включает рентгено¬
граммы шейного отдела позвоночника в прямой и боко¬
вой проекциях, в положении сгибания и разгибания, КТ
и МРТ. Отдельное внимание в ходе диагностики необхо¬
димо обратить на уровни, где необходима декомпрессия,
и возможное наличие промежуточных тел позвонков, ко¬
торые можно использовать для фиксации. Реконструкция
передней опорной колонны осуществляется нами с ис¬
пользованием опорного костного трансплантата из греб¬
ня подвздошной кости или из малоберцовой кости (если
корпорэктомия выполняется более, чем на двух уровнях),
в качестве фиксатора мы используем динамическую шей¬
ную пластину. После операции в течение 6-8 недель мы
рекомендуем иммобилизацию шейного отдела позвоноч¬
ника головодержателем.
КОМБИНИРОВАННЫЙ ПЕРЕДНИЙ/ЗАДНИЙ
ДОСТУП
Использование комбинированного переднего/заднего
доступа показано в первую очередь у пациентов с фик¬
сированной кифотической деформацией шейного отдела
позвоночника на фоне анкилоза дугоотростчатых суста¬
вов. Подобное сочетание обычно исключает возможность

634 РАЗДЕЛ Е • Деформации позвоночника
выполнения адекватной декомпрессии и коррекции де¬
формации, используя какой-либо единственный доступ.
Кроме того, об использовании комбинированного перед-
него/заднего доступа необходимо подумать у пациентов
с деформацией, локализующейся на уровне шейно-груд¬
ного перехода, поскольку физиологическая нагрузка здесь
существенно выше.23 С тем, чтобы минимизировать риск
формирования ложных суставов и потери коррекции, ряд
авторов отдают предпочтение использованию комбини¬
рованного доступа у пациентов с многоуровневой кифо¬
тической деформацией.24 Комбинированный доступ дает
возможность выполнить декомпрессию нервных обра¬
зований как спереди, так и сзади, и при необходимости
в целях достижения адекватной коррекции деформации
выполнить спондилотомию на том или ином уровне
и стабилизировать позвоночник сзади и спереди.
Когда заходит речь о использовании комбинированного
доступа, необходимо в каждом конкретном случае четко
представлять себе задачи хирургического вмешательства
и основные патологические изменения, с которыми пред¬
стоит работать по ходу операции. Это позволит наиболее
оптимальным образом спланировать последовательность
предстоящей операции. В литературе описан целый ряд
техник комбинированных вмешательств, использование
любой из которых зависит от особенностей конкретной
клинической ситуации и индивидуальных предпочтений
хирурга. При планировании последовательности вмеша¬
тельства необходимо принимать во внимание такие мо¬
менты, как уровень компрессии спинного мозга, уровень
анкилоза дугоотростчатых суставов и протяженность име¬
ющейся кифотической деформации. Вне зависимости от
выбранной техники вмешательства задачами операции яв¬
ляются обеспечение декомпрессии нервных образований
и восстановление сагиттального баланса позвоночника.
Достигается это главным образом за счет удлинения пе¬
редней колонны и укорочения задней колонны шейного
отдела позвоночника.
Техника вмешательства
Обычно используются следующие последовательности
вмешательств — спереди-сзади или сзади-спереди-сзади,
хотя также описаны и другие последовательности — сза¬
ди-спереди и спереди-сзади-спереди.25 Большинство хи¬
рургов предпочитают выполнять окончательную коррек¬
цию деформации из заднего доступа, поскольку задний
доступ позволяет выполнить адекватную декомпрессию
спинного мозга и его корешков непосредственно при
окончательной репозиции и стабилизации позвоночни¬
ка. При этом, однако, теоретически существует риск де¬
стабилизации трансплантата в области передней колонны
позвоночного столба, хотя подобных клинических наблю¬
дений в литературе и не описано.24,25
Во время операции настоятельно рекомендуется ис¬
пользование нейромониторинга соматосенсорных (СС-
ВП) и транскраниальных моторных (ТкМВП) вызванных
потенциалов. Предпочтительна интубация трахеи при со¬
храненном сознании пациента по контролем фиброброн-
хоскопа, многие авторы также считают необходимым не¬
посредственно перед или во время операции использовать
скелетное вытяжение, поскольку оно позволяет в той или
иной мере добиться коррекции деформации, пусть и не¬
полной.24 В ходе переднего этапа вмешательства необходи¬
мо соответствующим образом фиксировать голову и шею
пациента, поскольку имеющаяся деформация чаще всего
не позволяет стандартным образом уложить пациента на
операционном столе. Верхние конечности пациента фик¬
сируют вдоль тела в положении тракции, что обеспечивает
возможность интраоперационной флюороскопической
визуализации шейного отдела позвоночника.
В зависимости от числа и локализации уровней, вме¬
шательство на которых планируется из переднего доступа,
можно использовать поперечный или продольный разрез.
Вентральная декомпрессия достигается за счет дискэк¬
томий или корпорэктомий, либо и того, и другого. При
выраженном анкилозе шейного отдела позвоночника для
достижения адекватного переднего релиза может быть по¬
казана остеотомия тела позвонка, которая в его пределах
должна продолжаться достаточно латерально и захваты¬
вать крючковидные отростки позвонка.25 Если остеото¬
мия выполняется на вершине кифотической деформации,
возможно окажется необходимым скелетирование позво¬
ночной артерии, позволяющее минимизировать риск ее
компрессии в ходе последующей коррекции кифотической
деформации.
Вентральный спондилодез осуществляется с использо¬
ванием костной пластики, кейджей и вентральных пла¬
стин. Для создания оптимальных условий для формиро¬
вания костного блока рекомендуется костная пластика
с использованием ауто- или аллокости. Вопрос использо¬
вания с этой целью костного морфогенетического протеи¬
на остается спорным: его применение сопряжено с риском
развития проблем с дыхательными путями, поэтому при
операциях на шейном отделе позвоночника его примене¬
ние официально не одобрено и не рекомендуется. По окон¬
чании переднего этапа вмешательства операционная рана
дренируется и ушивается послойно стандартным образом.
Если в ходе переднего этапа вмешательства за счет дис¬
кэктомий или корпорэктомий на нескольких уровнях до¬
стигается удовлетворительный объем коррекции, в допол¬
нительных спондилотомиях с этой же целью необходи¬
мости может уже и не быть. В подобных случаях задний
доступ может использоваться лишь для дополнительной
стабилизации задних элементов позвоночника и дополне¬
ния передних спондилодеза и стабилизации позвоночника
задними.26 Однако при более тяжелых и ригидных кифоти-
ческих деформациях может быть показана спондилотомия
из заднего доступа. Последняя, если она показана, может
выполняться на уровне максимально выраженной кифо¬
тической деформации или на уровне шейно-грудного пе¬
рехода. Задние спондилотомии наряду с риском неврологи¬
ческих осложнений характеризуются повышенным риском
деформации и компрессии позвоночной артерии. Согласно
Знптош,27 идеальным уровнем для задней спондилотомии
является С7 позвонок,—на этом уровне позвоночная арте¬
рия располагается кпереди от поперечного отростка, а по¬
звоночный канал относительно спинного мозга отличает¬

56 • Хирургические подходы к коррекции кифотической деформации шейного отдела позвоночника 635
ся достаточной шириной, в связи с чем риск неврологиче¬
ских осложнений здесь ниже, а даже при развитии таковых
функция верхних конечностей пострадает минимально.
Для заднего этапа вмешательства пациента укладывают
на живот, голова фиксируется с помощью скобы Мейфилд.
Верхние конечности пациента также фиксируют вдоль те¬
ла в положении тракции, что обеспечивает возможность
интраоперационной флюороскопической визуализации
шейного отдела позвоночника. Выполняется стандартный
срединный доступ, паравертебральные мышцы мобилизу¬
ют поднадкостнично до латерального края боковых масс
позвонков и дугоотростчатых суставов. Для сохранения
достигнутого уровня коррекции и минимизации риска не¬
состоятельности конструкций и развития кифотической
деформации смежных сегментов протяженность костного
блока и стабилизирующих конструкций должна быть до¬
статочной как в краниальном, так и каудальном направле¬
ниях,— обычно на 1-2 уровня выше и ниже уровня спон¬
дилотомии или кифотической деформации. Существуют
следующие варианты задних спондилотомий: ограничен¬
ная остеотомия дугоотростчатых суставов, спондилотомия
Смит-Петерсона, педикулярная субтракционная спонди¬
лотомия и задняя экстензионная спондилотомия по №151:
(рис. 56-7).28
Рисунок 56-7 Варианты спондилотомий. А, Отмеченные красным участки задних элементов позвонка, которые необходимо резецировать
для коррекции кифоза. Б, Нервные образования, которые становятся видны после резекции задних костных элементов позвонка. В, Костные
элементы позвонков, подлежащие резекции, вид сбоку. Г, После резекции задних элементов позвонков появляется возможность разгибания
позвоночника на этом уровне и коррекции деформации, ось вращения на рисунке обозначена кружком.

636 РАЗДЕЛ Е • Деформации позвоночника
Вариант спондилотомии выбирается индивидуально
в зависимости от особенностей конкретной клиниче¬
ской ситуации. Выполнение спондилотомий на несколь¬
ких уровнях в пределах деформированных сегментов
позвоночника обеспечивает возможность постепенной
и весьма значительной коррекции деформации с благо¬
приятными клиническими результатами.25 Однако если
коррекция выполняется «остро», существует риск дефор¬
мации и компрессии позвоночной артерии, что может по¬
требовать скелетирования ее из переднего доступа.
Перед тем как приступить к коррекции деформации,
необходимо добиться адекватной декомпрессии корешков
спинного мозга на уровне, где будет выполняться разгиба¬
ние позвоночника, а саму коррекцию выполнять при по¬
стоянном мониторинге функции спинного мозга. Процесс
коррекции нередко требует участия еще одного хирурга,
который будет осуществлять все необходимые манипуля¬
ции с головой в то время, как оперирующий хирург, оста¬
ваясь стерильным, будет наблюдать за изменением поло¬
жения позвонков в операционной ране. По ходу коррекции
постоянно должен осуществляться мониторинг функции
спинного мозга, любые изменения показателей монито¬
ринга означают, что все коррекционные маневры следу¬
ет прекратить и вернуть голову в предыдущее положение.
После завершения коррекции голову вновь фиксируют
в скобе Мейфилд. В достигнутом положении выполняется
стабилизация позвоночника металлоконструкциями —
обычно используются педикулярные винты или винты,
вводимые в боковые массы позвонков, на уровне шейного
отдела позвоночника и педикулярные винты или лями-
нарные крючки на уровне грудного отдела позвоночника.
После декортикации задних костных элементов позво¬
ночника в сформированное костное ложе укладывается
костный пластический материал, в качестве которого
применяется ауто- или аллокость. Некоторые хирурги
дополнительно с этой целью используют костный мор¬
фогенетический протеин, однако опять же вопрос его
применения остается спорным. Субфасциально в опера¬
ционную рану устанавливают дренаж и рана стандартным
образом ушивается послойно.
Результаты
Исходы применения комбинированного доступа в отно¬
шении коррекции деформации и достижения костного
блока обычно благоприятные, однако порой эти резуль¬
таты по сравнению с использованием единственного
доступа достигаются ценой увеличения риска осложне¬
ний. МиттапеЩ е! а1.24 ретроспективно проанализиро¬
вали результаты лечения 30 пациентов с кифотической
деформацией шейного отдела позвоночника, которым
выполнялась коррекция этой деформации и круговой
спондилодез, средний период наблюдения за пациентами
составил 2,6 года. Передний этап вмешательств заключал¬
ся в дискэктомии, корпорэктомии и спондилотомиях на
одном или более уровнях с последующим спондилодезом.
Задний этап вмешательства включал декомпрессию и/или
спондилотомии с последующей стабилизацией позвоноч¬
ника задним фиксатором. Уровень осложнений соста¬
вил 33,3%, еще два пациента скончались в течение первого
месяца после операции. Положительная клиническая ди¬
намика оценивалась с использованием индексов 1$ЫЬага,
шкалы №шск и Шкалы Японской ассоциации ортопедов.
Формирование костного блока отмечено у 95% пациентов,
у одного пациента, страдающего почечной недостаточно¬
стью и остеопорозом, консолидации не наступило.
О’ЗЬаи^пеззу е! а1.25 опубликовали результаты лечения
16 пациентов, которым выполнялись вмешательства по
поводу фиксированной кифотической деформации по¬
звоночника с клиникой миелопатии с последующим пе¬
риодом наблюдения 4,5 года. Метод лечения в каждом
конкретном случае выбирался индивидуально. Средняя
величина угла Кобба С2-С7 до операции составляла 38°,
при последнем послеоперационном осмотре она соста¬
вила 10° лордоза, т.е. величина коррекции составила 48°.
Средние значения индекса Ыипск увеличились с 2,4 до 1,5.
В соответствии с критериями Обот, результаты операции
расценены как отличные у 38% пациентов, хорошие —
у 50%, удовлетворительные — у 6% и неудовлетвори¬
тельные — у 6%. Формирование прочного костного блока
и сохранение достигнутого уровня коррекции отмечено
у всех оперированных пациентов, лишь у одного пациента
с тяжелой почечной остеодистрофией в отдаленном пе¬
риоде отмечена несостоятельность металлоконструкций,
потребовавшая ревизионного вмешательства.
Нап е! а1.29 в своем обзоре литературных данных срав¬
нили результаты использования изолированного передне¬
го доступа с комбинированным в лечении кифотической
деформации шейного отдела позвоночника и пришли
к заключению, что комбинированное вмешательство ха¬
рактеризуется более значительными коррекционными
возможностями и с большей долей вероятности позво¬
ляет восстановить нормальный лордотический изгиб
шейного отдела позвоночника. В то же время комбиниро¬
ванные вмешательства по сравнению с изолированными
передними характеризует более высокие уровни после¬
операционных неврологических и прочих осложнений,
ревизионных вмешательств и летальности.
Осложнения
При использовании комбинированного доступа чаще
всего встречаются те же самые осложнения, что и при
изолированных переднем или заднем доступе. Нап е! а1.,29
проанализировав опубликованные результаты четырех
исследований, включавших 92 пациента, которым была
выполнена коррекция кифотической деформации по¬
звоночника с использованием комбинированного до¬
ступа, пришли к заключению, что уровень осложнений
при подобных вмешательствах достигает 48,9%. Наибо¬
лее распространенными осложнениями стали развитие
дисфагии или диспноэ, которые потребовали наложения,
соответственно, гастростомы или трахеостомы (12%), ле¬
тальный исход в периоперационном периоде (7,9%), даль¬
нейшее прогрессирование деформации (4,3%), клиника
радикулопатии (4,3%) и нарушение заживления опера¬
ционной раны (4,3%). Другими осложнениями были по¬
вреждение твердой мозговой оболочки, инфекционные

56 • Хирургические подходы к коррекции кифотической деформации шейного отдела позвоночника 637
осложнения, нарушение консолидации, тетрапарез, те-
траплегия, несостоятельность конструкций и дисфония.
Похожее исследование опубликовано Наг1 е1 а1.:30 авторы
ретроспективно проанализировали результаты лечения
13 пациентов, которым выполнялись комбинированные
вмешательства на уровне шейно-грудного перехода. Ав¬
торы пришли к заключению, что осложнения при по¬
добных вмешательствах наблюдаются достаточно часто:
у 9 пациентов из 13 (69%) было зафиксировано по крайне
мере одно осложнение. Чаще всего наблюдались дисфагия
(46%) и отек слизистой дыхательных путей (38%), потре¬
бовавший продленной интубации трахеи. При выполне¬
нии спондилотомии на уровне шейного отдела позвоноч¬
ника дополнительно возникает риск компрессии позво¬
ночной артерии и развития радикулопатии С8 корешка,
если во время операции не будет выполнена адекватная
декомпрессия последнего.
ЗАДНИЙ ДОСТУП
Пациенты с мобильными деформациями и возможно¬
стью пассивной их коррекции являются кандидатами на
задний спондилодез шейного отдела позвоночника. При
этом передняя колонна позвоночника должна оставать¬
ся интактной и не должно быть признаков вентральной
компрессии спинного мозга. В последнее время отмечен
значительный прогресс задних методик стабилизации
шейного отдела позвоночника. Техника межостистого
проволочного шва сегодня имеет лишь историческое зна¬
чение, на смену ей пришли конструкции на основе вин¬
тов и пластин. Дальнейшая эволюция спондилосинтеза
привела к появлению и широкому распространению кон¬
струкции на основе винтов, устанавливаемых в боковые
массы шейных позвонков, с которыми благодаря простоте
их применения и прочности обеспечиваемой фиксации
на сегодняшний день знакомы большинство хирургов,
занимающихся хирургией позвоночника.
Техника вмешательства
Ключевым моментом применения заднего доступа яв¬
ляется адекватное предоперационное планирование. На
этом этапе обязательно следует убедиться в том, что пе¬
редняя колонна позвоночника пациента интактна и ком¬
прессия нервных образований с ее стороны отсутствует,
а также в том, что деформация может быть корригирова¬
на пассивно до нейтрального или лордотического поло¬
жения. При наличии всех этих критериев операция будет
заключаться в стандартном заднем спондилодезе шейно¬
го отдела позвоночника.
После того как пациент будет заинтубирован, фикси¬
руют исходные показатели мониторинга ССВП и ТкМВП.
После чего голова пациента фиксируется в скобе Мейфилд
и пациента поворачивают в положение на животе. Под
контролем флюороскопии в боковой проекции хирург
вновь должен убедиться в возможности достижения пас¬
сивной коррекции деформации. На этом этапе мы вновь
фиксируем показатели мониторинга ССВП и ТкМВП: они
не должны отличаться от базовых.
Для доступа к задним элементам шейного отдела по¬
звоночника используется стандартный срединный раз¬
рез кожи, вслед за которым паравертебральные мышцы
поднадкостнично отделяются до боковых масс шейных
позвонков. В зависимости от протяженности деформации
позвоночника доступ возможно понадобится продлить
в краниальном или каудальном направлении. В боковые
массы позвонков вводятся винты. Большинство хирургов,
занимающихся хирургией позвоночника, хорошо знако¬
мы с техникой их установки. Мы отдаем предпочтение
технике Ма§ег1, направляя винты под углом 30° крани-
ально и 25° латерально.
При наиболее тяжелых формах кифотической дефор¬
мации, когда подбородок пациента практически касает¬
ся его груди, возможно понадобится увеличение протя¬
женности конструкции до затылочной кости, верхних
шейных позвонков и грудных позвонков. Для установки
конструкций в затылочную кость используется наиболее
массивный ее участок — область наружного затылочного
выступа. Толщина кости здесь составляет от 12 до 18 мм.
Кнаружи от затылочного выступа распространяются
костные гребешки, называемые верхней и нижней вый-
ными линиями. Фиксатор необходимо устанавливать ка-
удальней наружного затылочного выступа, при этом вин¬
ты должны вводиться здесь бикортикально. Внутренняя
кортикальная пластинка затылочной кости составляет
лишь 10% от всей ее толщины.31 При необходимости пе¬
дикулярные винты могут быть установлены и в С2 позво¬
нок, для чего выполняется небольшая его ляминотомия,
которая используются для локализации и маркировки
внутреннего края корня дуги, с этой целью используют
диссектор Пенфилда № 4. Точка ввода винта располага¬
ется в области верхнемедиальной границы боковой мас¬
сы позвонка, траектория введения — 10° медиально и 15°
краниально. После введения всех винтов они соединяются
соответствующим образом отмоделированными стерж¬
нями. При значительной протяженности конструкций
дополнительно возможна пластика зоны спондилодеза
аутокостью из гребня подвздошной кости.
Результаты
Данных, касающихся результатов применения заднего
спондилодеза при лечении кифотической деформации
шейного отдела позвоночника, в литературе не так мно¬
го, однако существуют достаточно обширные исследова¬
ния, касающиеся оценки биомеханической стабильно¬
сти и различных технических вариантов, используемых
при данных вмешательствах. Отйпеу е1 а1.32 проводили
биомеханическое исследование, целью которого было из¬
учение на примере 10 кадаверных препаратов шейного
отдела позвоночника возможностей стабилизации его пе¬
редними, задними и комбинированными конструкциями.
Сначала стабилизация ограничивалась уровнями СЗ-С5,
после выполнения необходимых тестов конструкция
продлевалась до уровня С6 и тестирование повторялось.
Первичные результаты тестирования были обусловлены
главным образом кинематикой соседних с фиксирован¬
ными уровней позвоночника, однако Иткпеу е1 а1. все

638 РАЗДЕЛ Е • Деформации позвоночника
же оценили относительную биомеханическую прочность
каждой конструкции. В двух- и трехуровневых конструк¬
циях комбинированная передняя/задняя фиксации по
сравнению с изолированными передними или задними
конструкциями значительно уменьшала подвижность
позвоночника во всех трех плоскостях. Сравнение изоли¬
рованных передних и задних конструкций в отношении
их биомеханической прочности выявило превосходство
последних. В сравнении с передней стабилизацией позво¬
ночника задняя стабилизация уменьшала подвижность
позвоночника во всех трех плоскостях нагрузки при дву¬
хуровневой стабилизации, однако статистически значи¬
мой эта разница была лишь в отношении бокового сгиба¬
ния позвоночника; при трехуровневой стабилизации за¬
дние конструкции значительно ограничивали движения
позвоночника во всех трех плоскостях нагрузки. Исходя
из этого авторы пришли к заключению, что задняя ста¬
билизации в биомеханическом отношении превосходит
переднюю стабилизацию позвоночника.
АЪипн е! а1.33 проанализировали результаты лечения 30
пациентов с кифотической деформацией шейного отдела
позвоночника, которым выполнялась коррекция дефор¬
мации и задний спондилодез с фиксацией педикулярны¬
ми винтами. Из этих 30 пациентов у 17 кифотическая де¬
формация была достаточно мобильной и вмешательство
им было выполнено с использованием только заднего
доступа, у остальных 13 деформация была ригидной или
фиксированной, поэтому вмешательство им выполнялось
с использованием комбинированного переднего и заднего
доступа. При последнем послеоперационном осмотре через
два года после вмешательства у всех 30 пациентов отмечено
формирование костного блока. Величина кифотической
деформации у пациентов из первой группы уменьшилась
в среднем с 28,4° до 5,1°, из второй группы — с 30,8° до 0,5°.
У двух пациентов развилась корешковая симптоматика,
которая потребовала повторного хирургического вмеша¬
тельства: в одном случае причиной компрессии корешка
стал перелом корня дуги позвонка, что потребовало удале¬
ния винта, в другом случае — ятрогенный фораминальный
стеноз, развившийся вследствие выполненной коррекции
кифоза,—здесь потребовалась фораминотомия.
Осложнения
Осложнения при подобных вмешательствах не так уж
и редки, что связано зачастую со значительной протя¬
женностью используемых конструкций и нередко встре¬
чающимися в данной группе пациентов сопутствующими
заболеваниями. Эеап е! а1.34 в своем проспективном иссле¬
довании проанализировали результаты лечения пациен¬
тов, которым была выполнена задняя стабилизация шей¬
ного отдела позвоночника с использованием конструкция
на основе винтов, вводимых в боковые массы позвонков.
Всего 21 пациенту, включенному в исследование, было
установлено 212 винтов. Период послеоперационного
наблюдения составил один год. Согласно данным после¬
операционной КТ, все 212 винтов были установлены пра¬
вильно. В трех случаях отмечена клиника транзиторной
радикулопатии, которая в значительной мере купирова-
Клинический случай
Случай 1
52-летняя женщина обратилась за медицинской помощью
с клиникой шейной радикулопатии и прогрессирующей
кифотической деформацией (рис. 56-8-56-14). Пациентке
выполнен передний спондилодез, после которого развил¬
ся прогрессирующий коллапс передней колонны шейного
отдела позвоночника. Последующий задний спондилодез
не позволил корригировать имеющуюся кифотическую
деформацию.
По представленным снимкам можно судить о том, что
недостаточная оценка положения позвоночника привела
к стабилизации его в состоянии кифоза. Формирование
костного блока в кифотическом положении для восста¬
новления нормальной оси позвоночника скорее всего по¬
требует расширенного вмешательства с использованием
заднего, затем переднего, а затем вновь заднего доступа.
Случай 2
62-летний мужчина, страдающий болезнью Паркинсо¬
на, обратился за медицинской помощью с тяжелой ки¬
фотической деформацией шейного отдела позвоночника
(рис. 56-15-56-20). Поскольку в его случае достигалась пас¬
сивная коррекция деформации и даже в некоторой степе¬
ни восстановление лордотического изгиба шейного отдела
позвоночника, было принято решение выполнить задний
спондилодез. Ввиду исходной слабости и атрофии пара¬
вертебральных мышц выбрана протяженность спондило¬
деза от затылочной кости до Т4 позвонка.
Рисунок 56-8 Предоперационная рентгенограмма в боковой про¬
екции.
лась в течение ближайших трех месяцев после операции.
Случаев несостоятельности фиксации, дестабилизации
винтов или потери коррекции авторы не зафиксировали.
На основании данного исследования авторы пришли к за¬
ключению, что использование при заднем спондилодезе
шейного отдела позвоночника конструкций на основе

56 • Хирургические подходы к коррекции кифотической деформации шейного отдела позвоночника 639
Рисунок 56-9 Предоперационная МРТ.
Рисунок 56-11 Через месяц после операции отмечен прогрессиру¬
ющий коллапс передней колонны и дестабилизация конструкции.
винтов и стержней можно считать достаточно безопасной
и хорошо воспроизводимой техникой. ВаЪа! е! а1.35 опу¬
бликовали ретроспективный обзор результатов лечения
пациентов с болезнью Паркинсона, которым выполнялись
вмешательства на позвоночнике. В это небольшое иссле¬
дование было включено всего 14 пациентов, вмешатель¬
ства которым выполнялись на всех отделах позвоночника,
при этом у всех пациентов, которым выполнялась задняя
стабилизация позвоночника, отмечено прогрессирование
деформации, которое потребовало в последующем реви¬
зионного вмешательства. Авторы пришли к заключению,
что вмешательства у пациентов с болезнью Паркинсона
характеризуются гораздо более высоким риском развития
осложнений, связанных с особенностями используемых
техник стабилизации, основным механизмом этих ослож¬
нений является формирование кифотической деформа¬
ции на смежных со стабилизированными уровнях.
Рисунок 56-10 Послеоперационная рентгенограмма: достигнуто
нейтральное положение позвоночника.
Рисунок 56-12 Выполненная задняя стабилизация привела к фор¬
мированию блока в порочном положении.
Рисунок 56-13 Прогрессирующий коллапс и усугубление кифоти¬
ческой деформации.

640 РАЗДЕЛ Е • Деформации позвоночника
Рисунок 56-14 На рентгенограмме позвоночника видно, что имеет
место кифотическая деформации смежных сегментов ниже уровня
шейного блока и компенсаторный гиперлордоз поясничного отдела
позвоночника.
Рисунок 56-16 Пассивная коррекция деформации до нейтрального
состояния в положении лежа на спине.
Рисунок 56-15 Тяжелая кифотическая деформация шейного отдела
позвоночника.
Рисунок 56-18 Укладка пациента на операционном столе с восста-	Рисунок 56-19 Флюорограмма в боковой проекции подтверждает
новлением нормального лордоза шейного отдела позвоночника.	восстановление нормальной оси позвоночника.

56 • Хирургические подходы к коррекции кифотической деформации шейного отдела позвоночника
Рисунок 56-20 Послеоперационная рентгенограмма после выпол¬
ненного пациенту окципитоспондилодеза.
Заключение
«Сосредоточившись на отдельных деревьях, можно упу¬
стить из вида целый лес»,— этот афоризм как нельзя
лучше описывает ситуацию, с которой порой приходит¬
ся сталкиваться хирургам в случаях с кифотическими де¬
формациями шейного отдела позвоночника: при оценке
деформации отдельно взятого отдела позвоночника всег¬
да следует принимать во внимание и ось позвоночника
в целом. Лечение кифотической деформации шейного
отдела позвоночника требует самого что ни на есть тща¬
тельного предоперационного планирования и учета всех
биомеханических основ функционирования позвоночни¬
ка. В основе большинства ситуаций, с которыми прихо¬
дится сталкиваться хирургам, лежат ятрогенные причи¬
ны, поэтому никогда не следует забывать о профилактике,
которая всегда будет лучше любого лечения.
Список литературы
1.	Соге ЭК, 5ер1с 5В, СагсЫег СМ: Коеп1§епо§гарЫс ЬпсЬп§8 оГ 1Ье сет-
са1 зрте т азутрШтаИс реорк. Зрте (РННа Ра 1976) 11:521-524,1986.
2.	СНзика ЫУ, Неу Ь, На11 Д): Роз1:1аттес1оту апс! розИггаскаИоп курЬоз1з
т сЫЫгеп апс! аскЯезсеЫз. СИп ОпНор Ке1 Рев 354:189-194, 1998.
3.	Сагуи А, Опека 5Ь, ЗЬаГГгеу С1: 5иг§1са1(геаГтеШ оГ сетса1 курЬоз1з.
ТесН ОпНор 17(3):345-354, 2002.
4.	Сгоррег МК, Ме1§аг М, Масс1опа1(1Щ: Ьаттес1оту апс! иптесИа1е т-
зПитеЫес! Ызюп Гог сеппса1 зропДуЬНс туе1ора1:Ьу. Ргезеп1ес! а! *Ье 141Ь
Аппиа1 МееНп§ оГ *Ье Зесйоп оп Охзогйегз оГ 1Ье 5р1пе апс! РепрЬега1
№гуез оГ 1Ье Соп^гезз оГЫеиго1о§1са15иг§еопз. КапсЬо Мка§е, СА, 1998.
5.	НататзЫ С, Тапака $: ВИа(ега1 тиШ1еуе11аттес1оту \уйЬ ог \уйЬои1
роз1его1а1ега1 Гизюп Гог сег\пса1 зропЯуЬНс шуе1ора1Ьу: гекИопзЫр 1о
1уре оГ опзе! апе! Нше ипШ орегаИоп. / Ыеиговиг% 85:447-451, 1996.
6.	Негко\укг НЫ: А сотрапзоп оГап1епог сетса1 Гизюп, сетса11аттес-
1оту, апс! сетса11аттор1аз1у Гог *Ье зиг§1са1 тапа^етеп! оГ тиШр1е
1еуе1 зропЯуЬИс гасИсиЬраШу. Зрте (РННа Ра 1976) 13:774-780, 1988.
7.	Никита 5,0§а1а М, МосЫхиШ Т, е! а1: Ьаттес1:оту уегзиз 1аттор1аз1:у
Гог сегаса1 туеЬраШу: Ьг1еГ герогГ / Вопе 1омЗиг$Вг 70:325-326,1988.
8.	Ка1о У, 1\уазак1 М, Рид Т, е! а1: Ьоп§-1егт Го11о\у-ир гезиКз оИаттееЛо-
ту Гог сетса1 туе1ора!Ьу саизес! Ьу оззШсайоп оГ 1Ье роз1епог 1оп§1-
1исЬпа1 ИдатепГ / А1еиговиг% 89:217-223, 1998.
9.	Кар1ат С, 51ттопз N. Кер1о§1е К, е! а1: 1пск!епсе апс! оЫсоте оГ ку-
рЬойс сГеГогтку Го11о\утд 1аттес1:оту Гог сетса1 зропёуЬНс туеЬр-
а*Ьу. / Меиговиг% 93:199-204, 2000.
10.	Вге1§ А, ЕЫЧасЬ АР: ВютесЬатсз оГ *Ье сетса1 зрта1 согс!: геНеГ оГ
соп!ас1 ргеззиге оп апс! оуегз1ге1сЫп§ оГ 1Ье зрта1 согс!. АсШ КаНШ Рга^п
(ЗЮскН) 4:602-624, 1966.
11.	5ткЬ С\У, КоЫпзоп КА: ТЬе 1геа1:теп1 оГсеНат сетсакзрте скзогЯегз
Ьу ап1епог гетоуа1 оГ Ше т1егуег1еЬга1 сЬзс апс! т1егЬос!у Гизюп. / Вопе
]от1 Зиг$ Ат 40-А(3):607-624, 1958.
12.	С1о\уагс1 КВ: ТЬе ап(епог арргоасЬ Гог гетоуа1 оГгирШгес! сетса! екзкз.
/. Д!еиговиг% 15(6):602-617, 1958.
13.	Нап К, Ьи С, 1л к е! а1: 5иг§1са11геа1теп1 оГ сетса1 курЬоз15. Еиг Зрте
/20(4):523-536, 2010.
14.	2с1еЬИск ТА, ВоЫтап НН: Сетса1 курЬо515 апс! туе1ора1Ьу: 1геа1теп1 Ьу
ап!епог согресЛоту апс151ш1-^гаГЬп§[./Во«е/ошГ5«г^Ат 71(2):170-182,1989.
15.	Негтап Щ, 5опп*а§ УК: Сетса1 согресЮту апс! р1а*е йхайоп Гог
розВаттесТоту курЬоз15. / Ыеиговиг^ 80(6):963-970, 1994.
16.	РегсЬ КО, 5Ьа<3 А, СаеГоих-НиеГзоп ТАБ, е! а1: Ап1ег1ог соггесИоп оГ
сегу1са1 курЬойс (1еГогтДу: еЯес1з оп туе1ора1Ьу, песк рат, апс! за§1иа1
аН§птеп1. / Меиговиг^ Зрте 100(1): 13-19, 2004.
17.	51е1пте12 МР, Ка§ег СО, Вепге1 ЕС: Уеп1га1 соггесИоп оГ роз!:5иг§1са1
сетса1 курЬозгз. / Ыеиговиг^ Зрте 98( 1): 1—7, 2003.
18.	А1ап 5Н, Магк АР, Непгу НВ, е! а1: Ап1егюг сегу1са1 согрес1:оту 1п ра-
Иеп1з ргеУ1оиз1у тапа^ес! \уИ:Ь а 1аттес1оту: зЬогМегт сотрЬсаиопз.
1Вопе }от1 Зиг$ Ат 81(7):950-957, 1999.
19.	Е1ате АВ, \Уап§ АС, ТЬап КО, е! а1: ОЫсошез аКег зиг^егу Гог сегу1са1
зр1пе <ЗеГогтКу: геу1е\у оГ 1Ье 1Кега1:иге. Ыеиговиг^ Росив 28(3): Е14,2010.
20.	51е1пше12 МР, 51е\уаг1 Т|, Ка§ег СО, е! а1: Сетса1 ДеГогшДу соггесИоп.
Ыеиговиг%егу 60(1 5ирр1 1): 590-897, 2007.
21.	51е\уаг1 Т1,51етте12 МР, Вепге1 ЕС: ТесЬп^^ие5 Гог 1Ье уеп1га1 соггесНоп
оГ роз15иг§1са1 сегу1са1 курЬоИс (ГеГогшйу. Ыеиговиг^егу 56(1): 191,2005.
22.	Рагк У, К1е\у КО, СЬо \У: ТЬе 1оп§-1егш гезикз оГ ап1ег1ог зиг§1са1 ге-
сопз^гисИоп 1п раНеп!:з \укЬ розВагшпес^оту сетса1 курЬоз1з. Зрте /
10(5):380-387, 2010.
23.	5атис1га1а 5, Уауптап 5, ТЫауапаЫЬап Т, е! а1: Сегу1со1:Ьогас1с )ипс-
Иоп курЬоз1з: зиг§1са1 гесопзПисНоп \укЬ ресЬс1е зиЫгасНоп оз1ео1оту
ап<1 5ткЬ-Ре1егзеп оз^еоГоту. Ргезеп1ес1 а! 1Ье 2009 /о1п1: 5р1пе ЗесИоп
МееИп§. СНп1са1 агНс1е. / Ыеиговиг$ Зрте 13(6):695-706, 2010.
24.	Миттапет РУ, ОЬа11 55, Кос11з СЕ, е! а1: С1гситГегепИа1 Гиз1оп Гог
сег\пса1 курЬойс (ГеГогтку. / Ыеиговиг% Зрте 9(6):515—521, 2008.
25.	О’ЗЬаи^Ьпеззу ВА, Ыи 1С, Нз1еЬ РС, е! а1: 5иг§1са11геа1теп1 оГ Ьхес1 сетса1
курЬоз1з \укЬ туеЪра&у. Зрте (РННа Ра 1976) 33(7):771-778,2008.
26.	МсАГее РС, ВоЫтап НН: Опе-з1а§е ап1ег1ог сег\аса1 ёесотргеззюп апс!
роз1ег1ог з^аЬШгаИоп \укЬ с1гситГегепИа1 аг1Ьго<Ге515: а з!ис1у оГ 1\уеп-
Гу-Гоиг райеЫз \уЬо Ьас! а НаитаИс ог а пеор1азИс 1езюп. / Вопе 1от(
Зиг$Ат 71( 1):78—88, 1989.
27.	51ттопз ЕН: ТЬе зиг§1са1 соггесйоп оГ Яех1оп ЯеГогтку оГ 1Ье сег\пса1
зр1пе т апку1оз1п§ зропДукиз. СНп ОпНор РеШРев 86:132-143, 1972.
28.	Инз! МК: Оз1ео1:оту оГ 1Ье сетса1 зрте; герог! оГ а сазе оГ апку1озт§
гЬеита101с1 зропЯуЬНз. / Вопе ]от1 Зиг$ Ат 40-А(4):833-843, 1958.
29.	Нап К, Ьи С, 1л ], е! а1: 5иг§1са11геа1теп1 оГ сетса1 курЬоз1з. Еиг Зрте
/20(4):523-536, 2011.
30.	Наг! КА, Та1зит1 КЬ, Н1га12ка Щ, е! а1: Рег1орегаЦуе сотрЬсайопз оГ
сотЫпес! аЫепог апс! роз!егюг сетса1 <Гесотргезз1оп апс! Ьдз1оп сгозз1п§
1Ье сетсо-1;Ьогас1С^ипсИоп. Зрте (РННа Ра 1976) 33(26):2887-2891,2008.
31.	Нзи \УК: Ас1уапсе<1 ^есЬп^^ие5 т сетса1 зр1пе зиг§егу. / Вопе ]от1 Зиг$
Ат 93:780-788, 2011.
32.	ОтКпеу АЕ, Кик1о Т, ЬеЬтап К, е! а1: Ап т укго Ьитап сас1ауег1с зШЯу
оГ 1Ье орегаИуе апс! афасеп! зе^теп! з1аЬШг1п§ ро1епйа1 оГ ап1ег1ог, роз-
1егюг, апс! с1гситГегепНа1 ЬхаИоп Гог тиШ1еуе1 сетса1 аг1:Ьгос1е513. Зрте
(РННа Ра 1976) 32(6): Е188-Е196, 2007.
33.	АЬигт К, 5Ьопо У, ТапекЫ Н, е! а1: СоггесЬоп оГсетса1 курЬоз1з изт§ ресЪс1е
зсге\у ЬхаЬоп зузктз. Зрте (РННа Ра 1976) 24(22):2389-2396,1999.
34.	Оееп НС, В1гс1 ВО, ДУЬагеп КЕ, е! а1: Ьа1:ега1 тазз зсге\у-го<1 ЬхаИоп оГ
1Ье сегу1са1 зр1пе: а ргозресНуе сНп1са1 зепез \укЬ 1-уеаг Го11о\у-ир. Зрте
/3(6):489-495, 2003.
35.	ВаЬа! В, МсЫп КР, В1п§атап \У, е! а1:5р1па1 зиг§егу 1п раНеп1з \уКЬ Раг-
Ыпзопз Ызеазе: сопз^гис! ГаПиге апс! рго§гезз1Уе ЯеГогтку. Зрте (РННа
Ра 1976) 29(18):2006-2012, 2004.
641

57	Хирургическое лечение
кифотической деформации
при болезни Шейерманна
РОВЕРГГ А. МОВСАЫ и К1ВКНАМ В.УУОСЮ
Введение
Более 20 лет основным методом лечения кифотической
деформации позвоночника при болезни Шейерманна бы¬
ло сегментарное укорочение задней колонны позвоноч¬
ного столба с использованием изолированного заднего
доступа и задняя стабилизация позвоночника.1 Опубли¬
кованные на заре применения этой методики результаты
оказались весьма пессимистичными, что, однако, в пер¬
вую очередь было связано с использованием для стабили¬
зации позвоночника компрессирующего фиксатора Хер¬
рингтона.2,3 Следующим этапом стало применение ком¬
бинированного переднего/заднего доступа и выполнение
переднего релиза, за которым следовал задний спонди¬
лодез и задняя стабилизация позвоночника компресси¬
рующими фиксаторами.4 Согласно данным литературы,
использование описанной методики характеризовалось
такими осложнениями, как потеря достигнутой коррек¬
ции и формирование ложных суставов.5,6 Современные
данные говорят о том, что изолированные задние корри¬
гирующие вмешательства с последующей стабилизацией
транспедикулярным фиксатором позволяют добиться
отличных результатов лечения.1 Передний релиз, если он
выполняется как этапное отсроченное вмешательство, ха¬
рактеризуется повышенным числом осложнений,7 тогда
как если вслед за передним релизом в то же самое вре¬
мя выполняется задний этап вмешательства, то уровень
осложнений не превышает таковой при изолированных
задних вмешательствах.8
Показания и противопоказания
ПОКАЗАНИЯ
■	Неэффективность консервативного лечения кифоти¬
ческой деформации или боль в грудном отделе позво¬
ночника
■	Прогрессирование кифотической деформации или
болевой синдром в сочетании с кифотической дефор¬
мацией грудного отдела позвоночника, превышаю¬
щей 75°, или деформацией грудопоясничного перехода,
превышающей 40°
■	Рентгенологические признаки клиновидной деформа¬
ции тел позвонков более 5° на трех уровнях в сочета¬
нии с типичной клиникой заболевания9
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
■	Беременность
■	Повышенная чувствительность к изделиям из металла
■	Нарушения питания
■	Дефицит витамина В
Техника операции
ОСНАЩЕНИЕ
■	Рентгенпрозрачный операционный стол
■	Система интраоперационной визуализации (флюоро¬
скопия или навигация)
■	Налобный источник света
■	Система ретракторов
■	Источник костного пластического материала
■	Задний позвоночный фиксатор (импланты), продоль¬
ные стержни, педикулярные винты и субляминарные,
педикулярные и поперечные крючки (то или другое
или третье)
■	Проволока для субляминарных швов (опционально)
■	Поперечные коннекторы
■	Кусачки Керрисона размером от 1 до 4 мм
■	Силовой инструмент
■	Кусачки Лекселла
■	Система дренирования раны Нетоуас
■	Приставка к операционному столу Джексона
■	Система нейромониторинга функции спинного мозга
с возможностью регистрации соматосенсорных (СС¬
ВП) и моторных (МВП) вызванных потенциалов и мо¬
ниторинга функции сфинктеров
■	Система для аутогемотрансфузий Селл-сейвер (Нае-
топейсз, Вганйгее, МА)
УКЛАДКА ПАЦИЕНТА
Пациента укладывают в положение на животе на опе¬
рационный стол Джексона. В наиболее тяжелых случаях
642

57 • Хирургическое лечение кифотической деформации при болезни Шейерманна 643
для безопасной укладки пациента возможно понадобятся
дополнительные подушки. Может быть эффективно ис¬
пользование мобильного операционного стола, который
позволит выполнить репозицию непосредственно во вре¬
мя операции.
Укладка пациента с несколько приподнятым голов¬
ным концом позволит уменьшить вероятность развития
отека мягких тканей лица, периорбитальных областей
и шеи. Кроме того, такая укладка позволит увеличить
обзор верхнегрудного отдела позвоночника. Операция
обычно выполняется под эндотрахеальным наркозом.
Верхние конечности пациента фиксируются вдоль тела,
плечи фиксируют к операционному столу бинтами, обе¬
спечивая возможность интраоперационного рентгеноло¬
гического контроля шейно-грудного перехода. Особенно
это необходимо, если во время операции используется
навигация. Верхние конечности пациента можно также
отвести в стороны, но не более, чем на 90°, при этом под
локтевые суставы необходимо уложить мягкие подушки
и обеспечить надежную опору для плечевых суставов.
Если пользоваться навигацией не планируется, то к по¬
добной укладке пациента следует подходить осторожно,
поскольку она сопряжена с риском развития плексопатии
плечевого сплетения, функцию стволов плечевого сплете¬
ния по ходу операции можно отслеживать посредством
системы нейромониторинга. Вся поверхность спины па¬
циента— от линии роста волос сверху до ягодиц снизу
и до среднеподмышечных линий с обеих сторон обраба¬
тывается и отграничивается стерильным бельем.
РАСПОЛОЖЕНИЕ ДОСТУПА
Выполняется срединный доступ протяженностью от
остистого отростка С7 до верхнепоясничного отдела по¬
звоночника. При тяжелых кифотических деформациях
грудного отдела позвоночника доступ может быть прод-
Рисунок 57-1 Проксимальная часть конструкции состоит из крюч¬
ков, фиксируемых к поперечным отросткам позвонков (стрелка, на¬
правленная вверх), мобилизация тканей в этой части доступа должна
быть ограниченной, чтобы сохранить целостность срединных стаби¬
лизирующих структур позвоночника (стрелка, направленная вниз).
лен в краниальном направлении для стабилизации в т.ч.
и шейного отдела позвоночника.
Подкожно по ходу доступа для уменьшения крово¬
точивости ткани можно инфильтрировать раствором
местного анестетика с адреналином. При этом следует
помнить, что токсическая доза амидных анестетиков без
эпинефрина составляет 3 мг/кг, превышать ее не следует.
РАЗРЕЗ И МОБИЛИЗАЦИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
По рассечении подкожной клетчатки выполняется тща¬
тельный гемостаз. Глубокая фасция рассекается по ходу
доступа вдоль точек прикрепления ее к остистым отрост¬
кам позвонков на уровне вершины деформации. Во из¬
бежание формирования в послеоперационном периоде
кифотической деформации смежных сегментов прокси¬
мальней уровня спондилодеза в краниальной части до¬
ступа необходимо соблюдать осторожность во избежание
повреждения надостистого и межостистого связочного
комплекса (рис. 57-1, направленная вниз стрелка).
ДОСТУП К ПОЗВОНОЧНИКУ
С помощью элеватора Кобба и электроножа параверте¬
бральные мышцы отделяются от позвоночника, моби¬
лизуются до наружных границ поперечных отростков
и удерживаются в этом положении с помощью самофик-
сирующихся ретракторов (рис. 57-2).
Для окончательной локализации необходимых уров¬
ней пользуются рентгенпозитивным маркером. В качестве
таких маркеров можно использовать иглу, которая вво¬
дится в остистый отросток позвонка, цапку, фиксируемую
Рисунок 57-2 Схематичный вид кифотически деформированного
позвоночника (из Сеск МГ Масадпо А, Роте А, ЗНиШеЬагдег Н1_:ТЬе
Роте ргосебиге: роз*епог оп1у ЦеаГтет о! Бсбеиегтапп'з курЬоз15
изтд зедтета! розГепог збогГептд апб ресПс1е зсге\/у тзПитета-
боп. ^ 5р1па1 О\$огд ТесЬ 20:586-593, 2007.)

644 РАЗДЕЛ Е • Деформации позвоночника
также к остистому отростку, элеватор Вудсона, который
заводится под пластинку дуги, или костную ложку, кото¬
рая вводится в корень дуги. С помощью таких маркеров
и интраоперационной флюороскопии, рентгенографии
в боковой проекции или КТ локализуется требуемый уро¬
вень вмешательства. Здесь необходимо отметить, что при
тяжелых деформациях локализация требуемого уровня
посредством рентгенографии в боковой проекции может
оказаться невозможной,—в подобных случаях, и особен¬
но на уровне верхнегрудного отдела позвоночника, с этой
целью можно использовать рентгенографию в прямой
проекции.
УСТАНОВКА РЕТРАКТОРОВ
Для предотвращения избыточной кровоточивости мо¬
билизовать паравертебральные мышцы следует, начиная
строго от срединной линии. В наиболее проксимальный
и дистальный участки раны устанавливают самофикси-
рующиеся ретракторы, с помощью которых мобилизо¬
ванные паравертебральные мышцы разводятся в стороны
и удерживаются в этом положении. Обычно с этой целью
необходимо четыре ретрактора: два коротких изогнутых
в углах операционной раны и два длинных прямых ретрак¬
тора, которые устанавливаются на уровне краев коротких
ретракторов. Ретракторы должны удерживать параверте¬
бральные мышцы, обеспечивая максимальную визуализа¬
цию наиболее латеральных участков операционной раны.
Протяженность доступа в краниальном направлении
во избежание избыточной травматизации мягких тканей
и формирования условий для развития кифотической
Рисунок 57-3 Спондилотомии Понте. (Из Оеск МЛ Масадпо А, Роп-
А, БЬиШеЬагдег Н1_: ТЬе Роте ргосесИге: ро$1епог оп1у Цеатпет
о^БсЬеиегтапп'з курЬоз1з изтд зедтета! роз^епог зЬоПептд апс!
ресПс1е зсге\л/ тзНитетайоп. ^ 5рта1 015ОгсПесЬ 20:586-593,2007.)
деформации смежных сегментов необходимо ограни¬
чить (см. рис. 57-1). Капсула дугоотростчатых суставов
полностью удаляется с помощью костных ложек или
электроножа, после тем или иным способом резецируют
и сами дугоотростчатые суставы. Если с этой целью ис¬
пользуются остеотомы, они должны быть очень острыми,
для более контролируемой резекции лучше пользоваться
высокоскоростным бором. Также резецируются остистые
отростки. Вся полученная в ходе резекции кость использу¬
ется в последующем для пластики. Начиная от срединной
линии и следуя в направлении дугоотростчатых суставов
кусачками Керрисона резецируют желтые связки. Этими
же кусачками резецируют оставшиеся отделы дутоотрост-
чатых суставов, на каждом из уровней резекцию продол¬
жают до межпозвонковых отверстий. При наличии пока¬
заний междужковые промежутки расширяют в краниаль¬
ном и каудальном направлении (рис. 57-3 и 57-4).
СТАБИЛИЗАЦИЯ
Стабилизирующие конструкции используются как при
выполнении необходимых манипуляций для восстанов¬
ления оси позвоночника в сагиттальной плоскости, так
и для укорочения задней колонны позвоночного столба.
Стабилизирующая конструкция должна продолжаться
от Т2 или ТЗ позвонков до первого лордотического дис¬
ка грудопоясничного перехода, что определяется по пре¬
доперационным рентгенограммам в боковой проекции
в положении стоя, обычно это 1Л или Ь2 позвонок.
С тем, чтобы ограничить мобилизацию тканей на прок¬
симальных уровнях и для предотвращения развития ки¬
фотической деформации смежных сегментов, можно по¬
думать об использовании здесь крючков, фиксирующих
поперечные отростки. По этой же причине не следует на
уровне наиболее краниальных сегментов использовать
супраляминарные крючки. Предпочтительным же мето¬
дом стабилизации является использование педикулярных
винтов, три наиболее краниальных и каудальных сегмента
Рисунок 57-4 Спондилотомии на уровне деформации со стабили¬
зацией этих и выше- и нижележащих уровней.

57 • Хирургическое лечение кифотической деформации при болезни Шейерманна 645
Рисунок 57-5 Спондилотомии после введения в позвонки педику¬
лярных винтов (Из беек МЛ Масадпо А, Роте А, БНтПеЬагдег Н1_:ТЬе
Роте ргосес!иге: роз1епог оп1у ЦеаГтет о! БсЬеиегтапп'з курЬо$15
изтд зедтета! роз*епог зЬоПептд апс! ресНс1е зсге\л/ тзПитета-
йоп. ^ Брта! Р150ГС1 Тесб 20:586-593, 2007.)
с обеих сторон следует фиксировать именно ими (рис. 57-5
и 57-6). Следующим этапом вводятся винты в позвонки на
вершине деформации, эти позвонки можно отклонять в ту
или иную сторону для увеличения их обзора и адекватной
подготовки костного ложа для последующей пластики.
КОРРЕКЦИЯ
С целью коррекции используются стержни подходящей
длины, которые можно использовать в ходе коррекции
как рычаги. Эти стержни также должны быть достаточ¬
но жесткими, чтобы они могли удержать достигнутую
коррекцию и не деформироваться под нагрузкой. В ка¬
честве таких стержней подходят стержни диаметром
6,5	мм из нержавеющей стали или кобальтхромового
сплава. Длина стержня оценивается по протяженности
будущей конструкции минус примерно 2 см на укороче¬
ние задней колонны. Сначала стержни устанавливаются
в краниальные винты и после посегментарной компрес¬
сии по очереди фиксируются в каждом из педикулярных
винтов (рис. 57-7), для последующей репозиции стержни
используют как рычаги, погружая их в головки винтов,
также посегментарно добиваясь компрессии на уровне
каждого сегмента, фиксируют стержни к каудальным
винтам. По завершении установки стержней и коррек¬
ции кифоза стержни фиксируют окончательно (рис. 57-8).
Далее можно установить поперечные коннекторы, одна¬
ко их использование увеличивает риск несращения. До
коррекции, во время и сразу после необходимо оценить
показатели нейромониторинга ССВП и МВП, изменения
которых могут служить признаком сдавления спинного
Рисунок 57-6 Многоуровневые изолированные задние спондило¬
томии с полной резекцией верхних и нижних суставных отростков,
резекцией желтой связки и каудальной ляминэктомией.
Рисунок 57-7 Начальный этап установки стержня с компрессией
на уровне краниальных сегментов (из беек МЛ Масадпо А, Роте А,
БбШПеЬагдег Н1_: Тбе Роте ргосебиге: роз!:епог оп1у *геа*тет о!
БсЬеиегтапп'з курЬоз15 изтд зедтета! ро5*епог збоЦептд апс!
ресПс!е зсге\л/ тзПитетайоп. ^ Брта! 01зогс! ТесН 20:586-593,2007).
мозга. Увеличение времени ответа МВП или ССВП бо¬
лее, чем на 10%, или снижение их амплитуды более, чем
на 50%, является показанием к прекращению всех репо-
зиционных маневров и немедленному проведению теста
с пробуждением пациента. Если тест с пробуждением не
помогает оценить ситуацию или показатели нейромони¬
торинга не меняются, конструкции необходимо удалить.
Если неврологический дефицит развивается после опе¬
рации, то необходимо в экстренном порядке выполнить
МРТ и решить вопрос об удалении металлоконструкций.

646
РАЗДЕЛ Е • Деформации позвоночника
Рисунок 57-8 Окончательная фиксация стержня с компрессией
каудальных сегментов и коррекцией деформации (из Оеск МЛ Ма¬
садпо А, Роте А, БЬиШеЬагдег Н1_: ТЬе Роте ргосес!иге: ро$*епог
оп1у Пеатпет о! БсЬеиегтапп'з курЬоз15 изтд зедтета! ро$*епог
зЬоПептд апс! ресПс1е зсге\л/ тзггитетайоп. ^ Брта! 0|5огс1 ТесЬ
20:586-593, 2007).
КОСТНАЯ ПЛАСТИКА
Расширенные спондилотомии уже сами по себе создают
хорошие с биологической точки зрения условия для фор¬
мирования здесь костного блока даже без дополнительной
костной пластики. Тем не менее дополнительно может
быть выполнена костная пластика, для чего используется
костная крошка из аллокости, смешанная в миксере с по¬
лученной в ходе резекции костных элементов позвонков
местной аутокости. Также, при необходимости, костный
материал может быть взят из гребня подвздошной кости
через отдельный доступ.
ЗАКРЫТИЕ ОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ
Если проведение нейрофизиологического мониторинга по
тем или иным причинам невозможно или если по ходу
операции регистрируются изменения его показателей, то
перед завершением операции рекомендуется проведение
теста с пробуждением. Глубокая фасция должна быть ушита
герметично. Субфасциально оставляется 6,5 мм дренаж
Нетоуас, подкожная клетчатка дренируется дренажем Джек¬
сона-Пратта № 7, после чего ушивается она и затем кожа.
Послеоперационное ведение
Наружная иммобилизация не является обязательной
и не должна рассматриваться как дополнительный метод
фиксации при недостаточной стабильности внутреннего
фиксатора. Гиперэкстензионный корсет может исполь¬
зоваться в качестве дополнительного средства контроля
болевого синдрома, если это необходимо.
Активизируют пациентов на 1-2 сутки после опера¬
ции. В течение первых трех месяцев пациентам разре¬
шается свободно двигаться, подъем тяжести ограничи¬
вается 4,5 кг, не разрешается заниматься деятельностью,
связанной с удержанием рук над головой, нагибаться
вперед и скручивать корпус. По истечении трех месяцев
начинается постепенно увеличивающаяся аэробная на¬
грузка, включающая бег, плавание и езду на велосипеде,
однако необходимо исключить занятия контактными
и высокоинтенсивными видами спорта. Формирование
полноценного костного блока продолжается по крайней
мере в течение года после операции, только по истечении
этого периода разрешается вернуться к занятиям полно¬
контактными видами спорта (рис. 57-9 и 57-10).
Осложнения
■	Кифотическая деформация проксимальных смежных
сегментов может формироваться при окончании кост¬
ного блока на уровне краниальных концевых сегментов
дуги искривления или при гиперкоррекции деформа¬
ции, что связано с тем, что глобальная сагиттальная ось
позвоночника смещается слишком далеко кзади. Как
правило, объем коррекции по углу Кобба, измеренному
по рентгенограммам в боковой проекции в положении
стоя, не должен превышать 50%.10
■	Кифотическая деформация дистальных смежных
сегментов может формироваться при невключении
в спондилодез первого лордотического сегмента верх¬
непоясничного отдела позвоночника или также при
гиперкоррекции деформации.
■	Наиболее частым осложнением вмешательств является
раневая инфекция, частота развития которой состав¬
ляет 3,8%.
■	Частота остро развивающихся неврологических рас¬
стройств составляет 1,9%.
■	Повреждения спинного мозга— 1,4%.4
■	При гиперкоррекции деформации или низком ка¬
честве костной ткани возможна несостоятельность
фиксации, поэтому важной считается оценка качества
костной ткани до операции.
■	Миграция фиксирующих крючков на уровне каудаль¬
ных сегментов позвоночника наблюдается относитель¬
но нечасто.
■	Иногда можно наблюдать разрушение элементов кон¬
струкции.
■	Нарушение консолидации при использовании изоли¬
рованного заднего доступа достигает 20%, особенно
если для стабилизации позвоночника используются
отличные от транспедикулярных конструкции. Если
планируется стабилизация позвоночника с исполь¬
зованием подобных конструкций, также необходимо
подумать и о вмешательстве с использованием комби¬
нированного переднего/заднего доступа.

57 • Хирургическое лечение кифотической деформации при болезни Шейерманна 647
Рисунок 57-9 18-летний молодой человек обратился за медицинской
помощью с жалобами на выраженный болевой синдром в спине. По¬
сле операции можно отметить улучшение осанки в состоянии покоя
и сагиттальной оси позвоночника.
Рисунок 57-10 Рентгенограммы этого же пациента до и после операции.
■	Потеря достигнутой коррекции.
■	Гемоторакс или пневмоторакс.
■	В литературе имеются указания на такие возможные
осложнения, как тромбоэмболия легочной артерии,
слепота и летальный исход.
Список литературы
1.	Сеск М|, Масадпо А, Роп1е А, е! а1: ТЬе Роп1е ргосес1иге: роз1епог оп1у
1геа1теп1 оГ ЗсЬеиегтаппз курЬо518 изтд зедтепЫ роз1епог зЬоПептд
апс! ресЪс1е зсге\у тзИитепЫюп. / 5рта1 ИгзогН ТесН 20:586-593,2007.
2.	Вгас!Гогс! Э5, Мое Щ, МопЫуо Р, е1 а1: ЗсЬеиегтаппз курЬоз1з: гезикз
оГ зигд1са1 Неа^теп! Ьу роз1епог зр1пе аНЬгоТезхз т 22 раИеЫз. / Вопе
]от1$иг$Ат 57:439-448, 1975.
3.	Ьоше ТС: ОоиЫе Ь-гос!тзНитеЫаНоп т 1Ье 1геа1теп1 оГзеуеге курЬо-
818 зесопскгу 1о ЗсЬеиегтаппз скзеазе. 5рте (РННа Ра 1976) 12:336-341,
1987.
4.	Вгаскогс! Б5, АЬтес! КВ, Мое Щ, е! а1: ЗсЬеиегтаппз курЬо51з: гезикз
оГ зигд1са11геа1теп1 Ьу сотЫпес! ап1епог-роз1:епог зрте агШгос^з т
24 раПеп1з. / Вопе ]оШ $иг$Ат 62:705-712, 1980.
5.	Скзика ЫУ, На11Щ, МаЬ |У: Роз1епог Гизюп 1ог ЗсЬеиегтаппз курЬоз18.
СИп ОпНор КеШКе5 251:134-139, 1990.
6.	Зреск СК, СЬорт ЭС: ТЬе зигд1са11геа1теп1 оГЗсЬеиегтаппз курЬоз15.
/ Вопе ]от18иг$Вг 68:189-193, 1986.
7.	Сое Щ Аг1е1 V, ЭопаМзоп \У, е! а1: СотрксаПопз т зрта1 Гизюп Гог
асккезсеп!ИюраШк 5С0И0518 т 1Ье пе\у тШеппшт: а герог! оГ 1Ье $со-
110818 КезеагсЬ 5оае1у МогЫс1ку апс! МогЫку СопштПее. 5рте (РННа
Ра 1976) 31:345-349, 2006.
8.	Сое Щ 5ткЬ |5, Вегуеп 5, е! а1: СотрНсаПопз оГ зрта1 Гизюп Гог
ЗсЬеиегтапп курЬоз15: а герог! оГ 1Ье 5со1ю818 РезеагсЬ ЗоаеГу Мог-
Ыс!ку апс! МогЫку СотткТее. 5рте (РННа Ра 1976) 35:99-103, 2010.
9.	АиШегтаиг М: 1иует1е курЬо518 (ЗсЬеиегтаппз скзеазе): гаскодгарЬу,
ЫзЫоду, ра1Ьодепе815. СИп ОпНор Ке1а1Ке$ 154:166-174, 1981.
10.	Бетз Р, 5ип ЕС, \Ут1ег КБ: 1пск!епсе апс! пзк Гас1огз Гог ргох1та1 апс!
скзЫ _)ипс1:юпа1 курЬоз18 Го11о\утд зигдюа!1геа1теп1 Гог ЗсЬеиегтапп
курЬо81з: питтит Ьуе-уеаг Го11о\у-ир. 5рте (РННа Ра 1976) 34: Е729-
Е734, 2009.

58	Хирургическое лечение
посттравматической
кифотической деформации
грудного отдела
позвоночника
НЕЫРУ АНЫ
Введение
Ежегодно в Соединенных Штатах регистрируется около
150-170 тыс. переломов позвоночника, большинство из
которых являются результатом травм и могут в ближай¬
шем или отдаленном периоде стать причиной развития
тех или иных осложнений. Одним из таких возможных ос¬
ложнений даже несмотря на современные, в т.ч. хирурги¬
ческие, методики лечения травмы позвоночника является
посттравматическая кифотическая деформация. Насто¬
ящая глава посвящена методам лечения этого неблаго¬
приятного исхода переломов позвоночника, в частности
грудного его отдела.
Нормальный сагиттальный
баланс
Диагностика посттравматической кифотической де¬
формации требует в первую очередь понимая того, что
является «нормой». Нормальный сагиттальный баланс
позвоночника и влияние на него каждого из отделов по¬
звоночника показаны на рисунке 58-1. Отвесная линия,
опущенная из центра тела С7 позвонка на полноразмер¬
ной рентгенограмме позвоночника, должна располагать¬
ся на уровне передневерхнего угла тела 51 позвонка. Если
эта линия располагается кпереди от означенной точки, то
состояние позвоночника носит название положительно¬
го глобального сагиттального баланса, клинически корпус
пациента в вертикальном положении при этом наклоня¬
ется вперед. Если отвесная линия располагается, наобо¬
рот, кзади от передневерхнего угла тела 51, состояние по¬
звоночника характеризуется негативным сагиттальным
балансом.
Измерение величины кифоза грудного отдела позво¬
ночника в целом затруднено ввиду того, что проксималь¬
ные грудные позвонки на рентгенограмме позвоночника
перекрываются поясом верхних конечностей, поэтому
измерения чаще всего проводят между Т4 и Т12 позвон¬
ками, величина кифоза при этом составляет 20-50°, сред¬
няя величина — 35°. Эта величина формируется за счет
кифотической установки каждого из сегментов грудного
отдела позвоночника, начиная с сегмента Т1-Т2, величина
кифотической установки которого составляет 1°. Кифо¬
тическая установка каждого последующего сегмента по¬
степенно увеличивается и достигает 5° на уровне Т5-Т6,
затем она начинает постепенно уменьшаться вплоть до
Т11-Т12 сегмента.
Грудопоясничный переход — Т11 -Ь2 сегменты — яв¬
ляется переходной зоной между грудным кифозом и по¬
ясничным лордозом, величина угла Кобба в этой зоне
составляет 0° либо здесь имеет место слабо выраженный
лордоз. Далее следует поясничный отдел позвоночника,
величина лордоза которого, измеряемая между нижней
замыкательной пластинкой Т12 и верхней замыкательной
пластинкой 51, составляет 40-80°, среднее значение 60°,
т.е. примерно в два раза больше величины кифоза груд¬
ного отдела позвоночника при условии сохранения нор¬
мального баланса позвоночника.
Влияние травмы позвоночника
на его сагиттальный баланс
Травма позвоночника может приводить к возникнове¬
нию локальной кифотической деформации на уровне
поврежденных сегментов чаще всего грудного отдела
позвоночника или грудо-поясничного перехода. Величи¬
на этой деформации измеряется между верхней замыка¬
тельной пластинкой краниального и нижней замыкатель¬
ной пластинкой каудального позвонков, формирующих
дугу искривления. Сагиттальный баланс позвоночника
в целом при этом может оставаться нормальным за счет
648

58 • Хирургическое лечение посттравматической кифотической деформации грудного отдела позвоночника
вертикальная ось
Рисунок 58-1 Нормальный сагиттальный баланс позвоночника
и влияние на него отдельных сегментов грудного отдела позвоноч¬
ника.
компенсаторного увеличения лордоза поясничного отдела
позвоночника.
Такие повреждения тел позвонков, как компрессионные
переломы на грудном уровне, обычно являются статичны¬
ми и не характеризуются тенденцией к прогрессированию
первично сформировавшейся деформации. В отличие от
них, повреждения, сопровождающиеся разрывами задне¬
го связочного комплекса, как, например, это бывает при
тяжелых взрывных переломах или флексионно-дистрак¬
ционных повреждениях, при отсутствии хирургической
стабилизации отличаются тенденцией к быстрому про¬
грессированию первичной деформации. Кифотическая
деформации позвоночника может формироваться и в от¬
носительно отдаленном периоде, причинами этого могут
быть 1) отсутствие консолидации перелома, 2) несостоя¬
тельность стабилизирующих конструкций, 3) короткосег¬
ментарная стабилизация, 4) ляминэктомия и 5) болезнь
Шарко или позвоночная нейроартропатия в отдаленном
периоде у пациентов с травмой спинного мозга. При на¬
рушении консолидации необходимо исключить такую его
причину, как инфекционный процесс, а несостоятельность
фиксатора может возникнуть вследствие изначально не¬
достаточно стабильной фиксации, например, в условиях
низкого качества костной ткани, повреждения кортикаль¬
ных стенок корней дуг или при недостаточном количестве
стабилизируемых уровней. Кроме того, короткосегмен¬
тарная стабилизация нередко характеризуется форми¬
рованием кифотической деформации при оскольчатых
взрывных переломах тел позвонков. Прогрессирующая
кифотическая деформация также может наблюдаться
после ляминэктомии, выполненной по поводу перелома
позвоночника. Невозможность коррекции кифотической
деформации в ходе ревизионного вмешательства приведет
в биомеханической перегрузке конструкций, используе¬
мых во время данного вмешательства.
Клиническая картина
кифотической деформации
грудного отдела позвоночника
Пациенты с кифотической деформацией грудного отдела
позвоночника могут обращаться за медицинской помо¬
щью с жалобами на боль, клиникой неврологического
дефицита или с тем и другим. Боль обычно локализуется
непосредственно на уровне деформации и обусловле¬
на изменением биомеханики позвоночника вследствие
имеющегося кифоза, который приводит к увеличению
нагрузки на задние мягкотканные стабилизирующие об¬
разования позвоночника. Также пациенты могут предъ¬
являть жалобы на боль в области смежных с зоной дефор¬
мации сегментов позвоночника, что обусловлено ранним
дегенеративным поражением этих сегментов вследствие
опять же их биомеханической перегрузки. Более выра¬
женным болевым синдромом характеризуется локальная
кифотическая деформация, величина которой превыша¬
ет 30°. Хирургическая коррекция посттравматической
деформации может повлиять на выраженность болевого
синдрома (уменьшить его), а может и не повлиять.
Также пациенты могут отмечать усугубление имеюще¬
гося неврологического дефицита или появление новых
жалоб неврологического характера, что может быть связа¬
но с прогрессированием кифотической деформации или
формированием в толще спинного мозга посттравмати¬
ческих кист. Прогрессирование кифотической деформа¬
ции может приводить к перерастяжению грудного отдела
спинного мозга и «распластыванию» его на поверхности
передней стенки спинномозгового канала. Вновь развив¬
шийся или прогрессирующий неврологический дефицит
также может быть обусловлен усиливающейся нестабиль¬
ностью позвоночника, в условиях которой уже непосред¬
ственно спинной мозг начинает подвергаться механиче¬
ским нагрузкам. Причиной усугубления неврологической
симптоматики в отдаленном периоде после травмы может
649

650 РАЗДЕЛ Е • Деформации позвоночника
быть посттравматическая симптоматическая сирингоми¬
елия грудного отдела спинного мозга, которая развивается
примерно в 1-9% случаев всех травм этого отдела спинно¬
го мозга; клиника сирингомиелии может сопровождаться
симптомами компрессии корешков вследствие прогрес¬
сирующей кифотической деформации. При симптома¬
тической посттравматической сирингомиелии показа¬
на коррекция кифотической деформации и устранение
компрессии корешков спинного мозга, а также в том или
ином виде интрадуральное вмешательство, направленное
на устранение спаечного процесса, арахнолиз и дурапла-
стику или сирингоплевральное шунтирование.
Коррекция кифотической
деформации грудного отдела
позвоночника
Не всем пациентам с посттравматической кифотической
деформацией грудного отдела позвоночника показана
хирургическая коррекция. Показаниями к хирургиче¬
ской коррекции являются: 1) выраженный болевой син¬
дром, являющийся результатом деформации, дегенерации
смежных позвоночно-двигательных сегментов или отсут¬
ствия консолидации перелома, и 2) прогрессирующий
неврологический дефицит. Пациентам выполняется пол¬
норазмерная рентгенография позвоночника в положении
стоя или лежа на спине, на основании которой определя¬
ются 1) величина локальной кифотической деформации,
2) глобальная ось позвоночника и 3) мобильность име¬
ющейся деформации. Мобильная деформация, которая
устраняется в положении лежа на спине при разгибании
позвоночника, обычно корригируется только путем изме¬
нения положения операционного стола, а для сохранения
достигнутой коррекции достаточно одной мультисегмен-
тарной транспедикулярной фиксации.
При фиксированной или ригидной кифотической де¬
формации грудного отдела позвоночника нетравматиче¬
ского генеза традиционно используются задние спонди¬
лотомии, в т.ч. спондилотомии Смит-Петерсона (ССП)
и педикулярные субтракционные спондилотомии (ПСС).
ССП заключается в укорочении задней колонны позво¬
ночного столба за счет резекции дугоотростчатых суста¬
вов и желтой связки, «захлопывания» сформированного
таким образом промежутка и относительного удлинения
передней колонны позвоночного столба (рис. 58-2). Ось
ротации при данном типе спондилотомии располагается
на уровне задней покровной пластинки тела позвонка.
Данная спондилотомии требует ригидной фиксации, по¬
скольку никакой опоры в области передней колонны при
этом не формируется. При более значительных или про¬
тяженных посттравматических кифотических деформа¬
циях ССП может быть выполнена на нескольких уровнях:
каждая спондилотомия обеспечивает объем коррекции
10-15°, а каждый миллиметр резецированной кости соот¬
ветствует объему коррекции в 1°. Избыточное удлинение
передней колонны при многоуровневых спондилотоми-
Рисунок 58-2 Спондилотомия Смит-Петерсона с укорочением зад¬
ней колонны за счет резекции дугоотростчатых суставов и желтой
связки и относительным удлинением передней колонны.
Рисунок 58-3 Схема педикулярной субтракционной спондилото¬
мии. ПСО характеризуется сохранением опорности как задней, так
и передней колонны позвоночного столба.
ях может привести к перерастяжению или тракционно¬
му повреждению сосудов. Педикулярные винты должны
быть установлены до начала спондилотомии, поскольку
последняя сопровождается достаточно значительной кро-
вопотерей, хотя и не превышающей таковую при ПСС.
ПСС (рис. 58-3) обеспечивает объем коррекции в 30°,
что значительно превышает таковой, обеспечиваемый
одной ССП. Педикулярные винты также следует устано¬
вить до начала спондилотомии, поскольку кровотечение
из губчатой кости и эпидуральных сосудов в ходе спон¬
дилотомии может быть весьма значительным. Во время
спондилотомии рекомендуется пользоваться селл-сейве-
ром и иметь в наличии необходимые компоненты крови
и гемостатические препараты, как, например, Суржифло
или Рекотромбин. Подобные вмешательства достаточно
подробно описаны литературе, посвященной коррекции
нетравматических деформаций, однако они могут при¬
меняться и для коррекции посттравматической кифоти¬
ческой деформации позвоночника. По сравнению с ССП
ПСО обеспечивает более значительный объем коррекции,
а также сопровождается сохранением опорности перед-

58 • Хирургическое лечение посттравматической кифотической деформации грудного отдела позвоночника
651
Рисунок 58-4 Этапы педикулярной субтракционной спондилотомии на уровне грудного отдела позвоночника.
ней колонны позвоночного столба за счет отсутствия ее
удлинения или дистракции.
ПСО (рис. 58-4) начинается с канюлирования корней
дуг позвонка на вершине деформации, после чего следу¬
ет резекция задних костных элементов позвонка с рас¬
ширением зоны резекции проксимально и дистально
на смежные позвонки, что обеспечивает декомпрессию
дурального мешка и его подвижность, необходимую при
«захлопывании» зоны спондилотомии. Недостаточно вы¬
полненная декомпрессия выше и ниже деформированно¬
го сегмента может привести к импинджменту спинного
мозга при закрытии спондилотомии.
Далее на уровне корней дуг позвонка выполняется
клиновидная резекция губчатой кости тела позвонка,
достигающая передней покровной пластинки позвонка,
последняя, однако, должна оставаться интактной. В ходе
такой резекции остается лишь «скорлупка», образованная
задней, боковыми и передней кортикальными стенками
тела позвонка. Задняя стенка деформированного позвон¬
ка обычно выстоит назад, сдавливая дуральный мешок. Ее
с помощью ложки Эпштейна с обратной рабочей частью
необходимо импактировать в свободное от губчатой ко¬
сти тело позвонка. Спондилотомия завершается за счет
клиновидной резекции боковых стенок тела позвонка,
релиза головки ребра и его остеотомии. Выраженное кро¬
вотечение со стороны боковой стенки тела позвонка мо¬
жет быть следствием повреждения сегментарного сосуда,
расположенного в «ложбинке» на боковой поверхности
тела, для остановки этого кровотечения может понадо¬
биться расширение доступа. Ось вращения при закрытии
спондилотомии располагается на уровне тонкой передней
кортикальной стенки тела позвонка. Спондилотомия за¬
крывается за счет осторожного переразгибания грудной
клетки и компрессии на уровне ближайших к зоне спон¬
дилотомии педикулярных винтов.
Другими вариантами коррекции являются передняя
корпорэктомия, декомпрессия спинного мозга и рекон¬
струкция передней колонны с помощью телескопического
кейджа, либо комбинированное вмешательство с исполь¬
зованием переднего и заднего доступа. Корригировать ки-
фотическую деформацию с использованием одного толь¬
ко переднего доступа не так просто, особенно в условиях
очень ригидной посттравматической деформации.
Осложнения при выполнении
спондилотомий
Наиболее грозным осложнением спондилотомий на груд¬
ном уровне является параплегия, особенно это касается
ПСС. Частота ятрогенных неврологических осложнений
при ПСС увеличивается при посттравматических кифо-
тических деформациях: согласно литературным данным,
она достигает 20%. Увеличение частоты неврологических
осложнений обусловлено многими факторами. У пациен¬
тов с посттравматической кифотической деформацией
грудного отдела позвоночника уже может быть в той или
иной мере выраженный неврологический дефицит, раз¬
вившийся непосредственно в момент получения травмы
или по мере прогрессирования кифотической деформа¬
ции. При выраженной локальной угловой деформации
спинной мозг оказывается натянутым над деформиро¬
ванной передней стенкой спинномозгового канала, мо¬
гут иметь место спайки и рубцовые изменения спинного
мозга и дурального мешка. Кроме того, спондилотомия
при посттравматическом кифозе на грудном уровне
в техническом плане является довольно требовательной
операцией, и неадекватная декомпрессия спинного мозга
с его последующим импинджментом или перемещением
кпереди неизбежно приводит к ятрогенному его повреж¬
дению. Кровопотеря с последующей гипотензией также
может усиливать вторичное повреждение спинного мозга.
Кровопотеря при ПСС, выполняемой по поводу пост¬
травматической кифотической деформации, может быть
весьма значительной. При отсутствии противопоказаний
во время операции рекомендуется пользоваться селл-сей-
вером, а для минимизации избыточной кровопотери по¬
сле массивных трансфузий или инфузионной терапии,
приводящих к развитию коагулопатии, во время и после
операции необходимо проводить достаточно агрессивную
терапию, направленную на поддержание нормальных по¬
казателей гемостаза — частичного тромбопластинового
времени, международного нормализированного отно¬
шения и уровней кальция.
Еще одним грозным осложнением может быть раневая
инфекция как в ближайшем, так и в отдаленном послеопе¬
рационном периоде. Развитие инфекции до того момента,

652 РАЗДЕЛ Е • Деформации позвоночника
как сформируется полноценный костный блок, требует
повторных санирующих вмешательств, длительной па¬
рентеральной антибактериальной терапии и применения
вакуумного дренирования раны.
Заключение
Посттравматическая кифотическая деформация грудного
отдела позвоночника может быть причиной выраженно¬
го болевого синдрома и прогрессирующего неврологи¬
ческого дефицита. Пациентам с клинически значимой
деформацией в зависимости от выраженности и про¬
тяженности деформации может быть показана хирур¬
гическая коррекция с использованием изолированного
заднего доступа и спондилотомий Смит-Петерсона или
педикулярной субтракционной спондилотомии. Как
и большинство других хирургических вмешательств, эти
вмешательства могут сопровождаться развитием целого
ряда осложнений.

59	Техника переднего релиза
и спондилодеза при сколиозе
позвоночника
БТЕУЕЫ \Л/. Н\А/АЫС, АКА5Н РАТЕ1 и АШРЕ\Л/ ]ЕА
Введение
Передние доступы к грудо-поясничному отделу позво¬
ночника впервые начали применять в 30-х годах про¬
шлого века,1 однако первое поколение вентральных по¬
звоночных фиксаторов было разработано Э\ууег е! а1.2
только в 1968 г.,— этот фиксатор состоял из винтов,
фиксируемых друг с другом металлическим тросом. Эти
фиксаторы первого поколения позволяли корригировать
деформации позвоночника во фронтальной плоскости,
однако способствовали формированию значительной
кифотической деформации и характеризовались тен¬
денцией к потере стабильности из-за отсутствия необ¬
ходимой ригидности конструкции. Позднее, в 1970-х
годах, 2Пе1ке е1 а1.3 разработали конструкцию на основе
винтов и соединяющих их ригидных стержней, которая
стала следующим этапом эволюции используемых ранее
фиксаторов. С тех пор прогресс уже было не остановить,
и в настоящее время нам доступны самые различные си¬
стемы стабилизации, которые условно можно разделить
на две группы: системы, состоящие из одного ряда винтов
и одного стержня, и системы, состоящие из двух рядов
винтов и двух стержней.
В течение короткого времени техники вентральной
коррекции при сколиотических деформациях позвоноч¬
ника стали достаточно популярными и получили доволь¬
но широкое распространение. При некоторых типах ис¬
кривлений вентральный спондилодез позволяет ограни¬
читься меньшим числом стабилизируемых уровней, чем
задний. Аналогичный рентгенологический результат при
вентральном спондилодезе достигается при стабилизации
в среднем на 2,5 уровня меньше, чем при заднем.4 Вен¬
тральная коррекция позволяет приложить более значи¬
тельные аксиальные усилия, необходимые для коррекции
ротационного смещения позвонков, а также в сравнении
с гибридными конструкциями позволяет корригировать
гипокифоз, нередко наблюдающийся у пациентов с под¬
ростковым идиопатическим сколиозом. Передние вмеша¬
тельства также позволяют добиться более эффективной
коррекции компенсаторных, не подвергающихся спонди-
лодезированию дуг искривления, вероятность развития
их декомпенсации со временем также ниже.5,6 Следует,
однако, отметить, что с появлением транспедикулярных
фиксаторов и методик прямой деротации тел позвонков
из заднего доступа передние доступы, за исключением
отдельных клинических ситуаций, утратили былую по¬
пулярность.
Передние вмешательства могут заключаться в вен¬
тральной коррекции деформации позвоночника и спон¬
дилодезе или вентральном релизе как предварительном
этапе задней стабилизации позвоночника и выполняться
как открыто, так и торакоскопически. Настоящая глава
посвящена техникам открытых и торакоскопических вен¬
тральных спондилодезов или релизов в коррекции сколи¬
оза позвоночника.
Показания
■	Типы искривления 1 и 5С по Ьепке (единственная груд¬
ная или грудопоясничная дуга искривления)
■	Гипокифоз (вентральное вмешательство обычно спо¬
собствует увеличению кифоза)
■	Значительный риск формирования деформации типа
«коленвал» (открытый У-образный хрящ, степень зре¬
лости скелета 0 по Шззеп); вентральный спондилодез
позволяет ограничить этот риск
■	Высокий риск несращения (синдром Марфана, нейро-
фиброматоз, предшествующая лучевая терапия и т.д.)
■	Необходимость переднего релиза при ригидных, мало¬
мобильных деформациях (относительное показание)
Показания к эндоскопическому вмешательству точно
такие же, но с некоторыми дополнениями:
■	Единственная структуральная грудная дуга искрив¬
ления
■	Величина искривления, не превышающая 75° (относи¬
тельное)
■	Локализация искривления между Т5 и Ь1 позвонками
(в идеале — между Т5 и Т12)
653

РАЗДЕЛ Е • Деформации позвоночника
Относительные показания
Многие из перечисленных показаний считаются относи¬
тельными, поскольку изменение технологий и совершен¬
ствование техник вмешательств позволило значительно
снизить ранее существовавшие риски операций с исполь¬
зованием задних доступов. Так, согласно данным литера¬
туры, риск формирования деформации типа «коленвал»
у детей с незрелой костной системой при использовании
у них конструкций на основе крючков или гибридных кон¬
струкций позволило снизить использование конструкций
на основе педикулярных винтов. Также использование
педикулярных винтов позволило увеличить ригидность
конструкции — она стала достаточной для использования
при целом ряде заболеваний, при которых ранее исполь¬
зуемые конструкции характеризовались слишком высо¬
ким риском несращения (например, нейрофиброматоз).
Значительный объем коррекции при ригидных и мало¬
мобильных типах деформаций может быть достигнут за
счет применения вспомогательных задних методик — пе¬
дикулярных субтракционных спондилотомий или резек¬
ций позвонков.
Противопоказания
к эндоскопическому
вмешательству
■	Расстояние между грудной стенкой и телом позвонка
менее 2 см
Относительные
противопоказания
■	Тяжелые заболеваний легких (предполагаемое после
операции снижение форсированной жизненной ем¬
кости легких ниже 50%)
■	Невозможность проведения однолегочной вентиляции
■	Патология плевральной или брюшной полости (син¬
дром Марфана, нейрофиброматоз, спаечный процесс)
■	Выраженная кифотическая деформация
■	Двойные или тройные дуги искривления (другие типы
искривления по классификации Ьепке)
■	Протяженные дуги искривления при нейромышечном
сколиозе
■	Тяжелая ротация на вершине деформации
■	Тяжелая остеопения
■	Недостаточный для введения винтов размер позвонков
Выбор уровня спондилодеза
Уровень стабилизации при использовании переднего до¬
ступа обычно ограничен замыкающими дугу искривле¬
ния позвонками. Замыкающие позвонки — это позвон-
Рисунок 59-1 Ключевые рентгенологические параметры дуги ис¬
кривления. Замыкающие позвонки (Е\/ - епс1 уегГеЬгае)—это крани¬
альный и каудальный позвонки, ограничивающие дугу искривления
и образующие угол Кобба. Замыкательные пластинки этих позвонков
характеризуются максимальным наклоном по отношению к гори¬
зонтальной плоскости. Нейтральный позвонок (Ы\/) — это уровень
с минимально выраженной ротацией, положение остистого от¬
ростка этого позвонка максимально приближено к центральному
по отношению к корням его дуги на рентгенограмме. Стабильный
позвонок ($\/)—это позвонок, который делится пополам вертикаль¬
ной линией, проведенной через середину крестца.
ки, образующие угол Кобба на рентгенограмме в прямой
проекции, замыкательные пластинки которых характери¬
зуются максимальным наклоном по отношению к гори¬
зонтальной плоскости (рис. 59-1). Выбор уровня релиза
как этапа, предшествующего задней коррекции и стаби¬
лизации, обычно ограничивается несколькими дисками,
расположенными на вершине сколиотической кривой.
Оснащение
ОТКРЫТОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
■	Оборудование для нейромониторинга
■	Рентгенпрозрачный операционный стол, подходящие
подушки и подставки для укладки пациента
■	Оборудование для интраоперационной флюороско-
пии/визуализации
■	Двухпросветная интубационная трубка
■	Плевральный дренаж
■	Основной инструментарий (скальпели, зажимы, элек¬
тронож, шовный материал, питуитарные кусачки

59 • Техника переднего релиза и спондилодеза при сколиозе позвоночника 655
и кусачки Керрисона, костные ложки, рашпиль, пины
Штейнманна)
■	Марлевые салфетки
■	Клипсы Шеек
■	Диссектор Киттнера
■	Реберный расширитель, реберные кусачки, реберный
распатор Дуайена
■	Костный пластический материал или межтеловой
спейсер
■	Система стабилизации (шило, метчик, пуговчатый
зонд, винты, стержни и т.д.)
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБОРУДОВАНИЕ
ДЛЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
■	Торакоскоп (видеостойка, источник света, 0°, 30° и 45°
оптика)
■	Инсуффлятор окиси углерода
■	Порты
■	Ультразвуковой скальпель и электронож
■	Эндоскопический инструментарий (аспиратор, зажи¬
мы, питуитарные кусачки, скальпели и т.д.)
Подготовительный этап
операции
■	Интубация: пациента интубируют двухпросветной
интубационной трубкой, легкое на выпуклой стороне
дуги искривления во избежание повреждения коллаби-
руют перед самым началом операции.
■	Артериальное давление/среднее артериальное давление
(САД): во время операции и даже перед ее началом сле¬
дует избегать гипотензии или гемодилюции, поскольку
эти состояния увеличивают риск инфаркта спинного
мозга, особенно в тех случаях, когда на многих уровнях
выполняется лигирование сегментарных сосудов. Не¬
посредственно перед началом коррекционных манев¬
ров необходимо убедиться в том, что САД превышает
70-80 мм рт.ст.
■	Нейромониторинг: перед разрезом необходимо заре¬
гистрировать базовые показатели нейромониторинга,
с которыми будут сравниваться все изменения, насту¬
пающие во время операции.
■	Рентгенография: флюороскоп необходимо настроить
и укрыть стерильным бельем, во время операции он
может быть использован для верификации бикорти-
кального введения винтов и локализации необходимо¬
го уровня.
Укладка
ПОЛОЖЕНИЕ НА БОКУ (ДЛЯ
ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ИЛИ ОТКРЫТОГО
ВМЕШАТЕЛЬСТВА)
Положение на боку чаще всего используется для торако¬
томий (рис. 59-2, А). Пациента обычно укладывают на бок
выпуклой стороной деформации вверх, однако при тех
или иных ограничениях доступа в этом положении хи¬
рург может оперировать и с противоположной стороны.
На уровне верхнегрудного отдела позвоночника правый
плечеголовной ствол и правосторонний доступ характе¬
ризуются более прямолинейным ходом, минимизируется
риск повреждения грудного протока и сердца. Если речь
идет о грудопоясничном переходе, то артерия Адамке¬
вича чаще всего берет свое начало слева. Аорта также
расположена несколько слева от позвоночника, поэтому
сосудистые хирурги нередко отдают предпочтение лево¬
стороннему доступу, поскольку аорту при необходимости
мобилизовать или восстановить значительно легче, чем
нижнюю полую вену. Также необходимо помнить, что
за счет выраженной аксиальной ротации позвоночника
при правосторонних дугах искривления крупные сосуды
смещаются по отношению к телам позвонков и становят¬
ся ближе к левой стороне грудной клетки, уменьшая тем
самым рабочее пространство и создавая определенные
сложности при выборе левостороннего доступа. Поэто¬
му чаще всего предпочтение отдается правостороннему
доступу. Для укладки пациента в положении на боку до¬
полнительно можно использовать подушки.
В подмышечную впадину пациента необходимо уло¬
жить гелевый валик или подушку, также подушки необ¬
ходимо подложить под все подвергающиеся давлению
участки тела пациента. Нижние конечности обычно не¬
сколько сгибают в коленных суставах, между ними укла¬
дывается подушка. «Нижняя» рука разгибается в локте¬
вом суставе и укладывается на подлокотник операцион¬
ного стола, а «верхняя» с тем, чтобы отвести и ротировать
лопатку от позвоночника, укладывается на подставку
с согнутым локтевым суставом и свободно свисающим
предплечьем. Таз пациента фиксируется к столу ремнем,
точно так же можно фиксировать и плечи пациента, од¬
нако тогда ремень не должен располагаться слишком кау-
дально, где он может ограничивать размер операционного
поля. Хирург может встать с любой стороны пациента,
с противоположной от него стороны, если используется
эндоскопическое оборудование, устанавливается видео¬
стойка. Дискэктомию проще выполнять, находясь со сто¬
роны живота пациента, тогда как стабилизацию/установ-
ку металлоконструкций — со стороны спины.
ПОЛОЖЕНИЕ НА ЖИВОТЕ (ТОЛЬКО ДЛЯ
ВЕНТРАЛЬНОГО РЕЛИЗА)
Положение на животе применяется для упрощения вы¬
полнения вентрального релиза позвоночника перед его
задней стабилизацией для того, чтобы лишний раз не
менять положение пациента на операционном столе
(см. рис. 59-2, Б). Чем выше степень аксиальной ротации,
тем проще доступ и сам вентральный релиз в положении
пациента на животе. Однако возможности вмешатель¬
ства на верхнегрудном уровне (Т1-Т4) в этом положении
достаточно ограничены, поэтому использовать такую
укладку для подобных вмешательств не следует. Пациента
укладывают на живот, желаемого положения добиваются

656 РАЗДЕЛ Е • Деформации позвоночника
Рисунок 59-2 Укладка пациента. А, Укладка
пациента и расположение оборудования для
внутриторакальных вмешательств. Б, Стандарт¬
ная укладка на животе, которая может исполь¬
зоваться для вентрального релиза.
подкладыванием дополнительных подушек. Подушку
под грудной клеткой пациента можно разместить более
каудально, обеспечивая тем самым более выраженную
кифотическую установку верхнегрудных уровней позво¬
ночника. Руки отводятся в стороны, предплечья сгиба¬
ются в локтевых суставах до прямого угла, под локтевые
суставы для предотвращения сдавления локтевых нервов
также подкладываются подушки.
Техника операции
РАЗРЕЗ/ДОСТУП
Положение разреза определяется флюороскопически
с тем, чтоб он обеспечил необходимый доступ к желае¬
мым уровням. Легкое на выпуклой стороне деформации
во избежание повреждения необходимо коллабировать
до входа в плевральную полость. После формирования
первого порта плевральная полость заполняется окисью
углерода, после чего формируются оставшиеся порты
и устанавливается легочный ретрактор.
Доступ к верхнегрудным позвонкам (Т1-Т4)
Выполняется дугообразный разрез кожи параллельно
внутреннему краю лопатки и далее в направлении соска
на стороне операции (рис. 59-3). Каждую группу мышц по
ходу доступа необходимо промаркировать для упроще¬
ния восстановления по окончании операции. Для более
точной локализации тех или иных мышц лопатку можно
отвести от поверхности грудной стенки, трапециевид¬
ная мышца рассекается вдоль медиальной границы сво¬
его прикрепления к остистым отросткам. Краниальные

59 • Техника переднего релиза и спондилодеза при сколиозе позвоночника 657
Рисунок 59-3 Дугообразный разрез кожи, обеспечивающий доступ
в плевральную полость.
участки широчайшей, большой ромбовидной и передней
зубчатой мышц также рассекаются в зоне их прикрепле¬
ния, обеспечивая возможность мобилизации тканей под¬
лопаточной области. Лопатку после этого можно отвести
еще дальше от позвоночника, обеспечивая тем самым до¬
ступ к верхнегрудным позвонкам. Резекция ребра обычно
обеспечивает доступ к соответствующему вышележаще¬
му межпозвонковому диску (например, резекция третьего
ребра обеспечивает доступ к диску Т2-ТЗ).
Одиночная и двойная торакотомия с выпуклой
стороны деформации
Разрез кожи обычно начинают от наружного края мыш¬
цы, выпрямляющей позвоночник, и продолжают до ребер¬
но-хрящевого сочленения по ходу ребра, соответствующе¬
го необходимому уровню позвоночника. Доступ должен
располагаться на вершине дуги искривления или несколь¬
ко краниальней нее, поскольку косой ход ребер упроща¬
ет работу на более каудальных по отношению к доступу
сегментах. При одиночной торакотомии разрез обычно
выполняют по ходу 7 или 8 ребра, тогда как для двойной
торакотомии разрез кожи должен быть более вертикаль¬
ным — от уровня Т4 до реберно-хрящевого сочленения 10
или 11 ребер. Торакотомия из такого доступа может быть
выполнена на уровне Т4-Т5 и на уровне Т8-Т9.
По рассечении кожи, подкожной клетчатки и моби¬
лизации мягких тканей выделяется необходимое ребро.
Обычно с помощью электроножа в продольном направ¬
лении обнажают 4-6 см поверхности ребра (рис. 59-4).
Затем ребро полностью выделяется поднадкостнично
Рисунок 59-4 Доступ к ребрам и межреберным промежуткам.
Рисунок 59-5 Поднадкостничное выделение ребра с помощью
распатора Дуайена или реберного диссектора.
с помощью диссектора Пенфилда № 1 или распатора Ду¬
айена (рис. 59-5). С помощью реберных кусачек сегмент
ребра длиной 4-6 см резецируется, края культей ребра об¬
рабатываются костным воском (рис. 59-6). Межреберный
промежуток рассекается в краниальной своей части, рас¬
секается внутригрудная фасция и париетальная плевра,
обеспечивая доступ в плевральную полость.
Как вариант, доступ в плевральную полость может вы¬
полняться и без резекции ребра. Для этого межреберные
мышцы по избежание повреждения межреберного сосу¬
дисто-нервного пучка отделяются от зоны прикрепления

658 РАЗДЕЛ Е • Деформации позвоночника
Рисунок 59-6 Резекция ребра реберными кусачками, края культей
ребра после этого обрабатываются воском.
к верхнему краю ребра. Сделать это можно с помощью
зажима, которым разводят мышцы у верхнего края ре¬
бра и далее «проваливаются» через внутригрудную фас¬
цию и париетальную плевру в плевральную полость.
Далее внутриплевральный доступ расширяется пальцем
и электроножом. Для создания адекватного рабочего про¬
странства обычно достаточно доступа протяженностью
4-6 см, который далее расширяется с помощью реберного
расширителя.
Эндоскопический доступ
После коллабирования легкого на выпуклой стороне
дуги искривления на уровне передней подмышечной
линии формируются 3-5 эндоскопических портов, обе¬
спечивающих выполнение дискэктомий на всех необ¬
ходимых уровнях, каждый порт обычно обеспечивает
возможность вмешательства на телах 2-3 позвонков, на
уровне вершины деформации — несколько больше. На
уровне необходимого ребра или чуть выше него выпол¬
няют разрез кожи длиной 1,5-2 см. Внутриплевральный
доступ осуществляется путем разведения мышц вдоль их
волокон с помощью зажима или с помощью троакара, ко¬
торый вводится в плевральную полость вращательными
движениями до ощущения потери сопротивления. По¬
сле этого в плевральную полость вводится торакоскоп.
Остальные порты могут быть сформированы уже под
непосредственным визуальным контролем торакоскопа.
Необходимые уровни, где будут сформированы порты,
выбираются флюороскопически. Сделать этом можно
путем введения через один из портов пина Штейнманна
в нужный межпозвонковый диск и определения проекции
этого пина на грудную стенку флюороскопически. Таким
образом можно сформировать несколько портов. Локали¬
зовать необходимую точку формирования порта можно
также с помощью иглы, которая вводится в плевральную
полость в месте будущего порта, и введения через иглу
жидкости — капли жидкости должны падать на поверх¬
ность позвоночного столба на желаемом уровне. Также
при формировании портов необходимо помнить, что
через каждый порт в позвонки можно ввести 2-3 винта.
По завершении дискэктомии аналогичные порты фор¬
мируют для установки винтов и соединяющих их стерж¬
ней. Формируют их аналогичным образом вдоль задней
подмышечной линии. В зависимости от предпочтений хи¬
рурга вмешательство может быть выполнено комбиниро¬
ванным способом с использованием торакоскопических
доступов и мини-торакотомий.
Доступ к грудопоясничному переходу (Т10-1.4)
Для доступа к грудопоясничному переходу обычно ис¬
пользуется разрез вдоль 10 ребра, начинающийся от на¬
ружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник,
и продолжающийся вдоль всего ребра (рис. 59-7). Разрез
заканчивается на уровне реберно-хрящевого сочленения
10 ребра, реберный хрящ в этом месте необходимо рас¬
сечь и промаркировать для последующего восстановле¬
ния. Доступ к позвоночнику может быть выполнен через
плевральную полость, как это описано выше, либо ретро-
плеврально.
Непосредственно под реберно-хрящевым сочленением
находится предбрюшинная клетчатка, которая кзади про¬
должается в забрюшинную клетчатку поддиафрагмально¬
го пространства (рис. 59-8). С помощью пальца или дис¬
сектора Киттнера забрюшинная клетчатка мобилизуется
и смещается кпереди от диафрагмы.
Т10
Ап
I /
V Т12
/
И
15
Рисунок 59-7 Доступ к грудопоясничному переходу и схематичное
расположение мышц в зоне доступа.

59 • Техника переднего релиза и спондилодеза при сколиозе позвоночника 659
Диафрагма
Забрюшинная
клетчатка
Гребень
подвздошной
кости
Печень
Брюшина
Рисунок 59-8 Схема расположения внутренних органов и их взаи¬
моотношение в пределах забрюшинного пространства.
Диафрагма отсекается в зоне своего прикрепления
к ребру с оставлением мягкотканной манжетки шириной
1-2 см (рис. 59-9). Края разреза диафрагмы необходимо
промаркировать для последующего восстановления. Сле¬
дующим этапом локализуется и рассекается в зоне своего
прикрепления к передней продольной связке на уровне
1Л-Ь2 ножка диафрагмы. Поясничная мышца слегка мо¬
билизуется и отводится кзади, обеспечивая необходимый
для введения винтов или скобок доступ к поверхности
позвонков.
МОБИЛИЗАЦИЯ ПЛЕВРЫ
Плевру можно рассечь продольно вдоль позвоночника,
делать это следует аккуратно, чтобы не повредить сегмен¬
тарные сосуды, если, конечно, их необходимо сохранить
интактными. С помощью диссектора Киттнера плевра
мобилизуется вперед и назад, открывая доступ к головке
ребра и передней поверхности тел позвонков. Затем меж¬
ду магистральными сосудами и телами позвонков можно
ввести губку, которая позволит защитить их от случайно¬
го повреждения.
ДИСКЭКТОМИЯ/КОРПОРЭКТОМИЯ
После того как на достаточном протяжении будет ви¬
зуализирован межпозвонковый диск, фиброзное коль¬
цо диска рассекается скальпелем на длинной рукоятке.
В фиброзном кольце формируется широкое прямоу¬
гольное окно, через которое с помощью питуитарных
кусачек удаляется вещество диска. Хрящевое покрытие
замыкательных пластинок отслаивается от подлежащей
костной поверхности элеватором Кобба, что позволяет
значительно упростить процесс дискэктомии. Межпо¬
звонковое пространство окончательно обрабатывается
костными ложками или рашпилями. При наличии вы¬
раженной ротации позвоночника сориентироваться от¬
носительно границ межтелового пространства помогает
интраоперационная флюороскопия. После завершения
дискэктомии в пределах межпозвонкового пространства
Рисунок 59-9 Интраоперационная картина надди¬
афрагмальной области до и после ее мобилизации.

660 РАЗДЕЛ Е • Деформации позвоночника
должны визуализироваться передний край тел позвон¬
ков, задняя продольная связка (ЗПС) и дальняя часть
фиброзного кольца. Дальнюю, т.е. противоположную
часть фиброзного кольца резецировать обычно не требу¬
ется, как не требуется резецировать и ЗПС; истонченное
фиброзное кольцо служит дополнительным барьером,
препятствующим миграции межтелового трансплантата.
Однако при недостаточной плотности костной ткани для
предотвращения повреждения замыкательных пластинок
при выполнении требующих порой значительного усилия
коррекционных маневров релиз фиброзного кольца диска
может все же понадобиться.
После дискэктомии может быть выполнена корпорэк¬
томия, если она необходима для достижения необходимо¬
го объема коррекции. Более того, на этом этапе для опти¬
мизации коррекции может быть выполнена клиновидная
резекция тела позвонка с формированием асимметрично¬
го клина. Для этого выполняется либо круговая резекция
костного края тела позвонка, либо резецируется губчатая
ткань с оставлением тонкой кортикальной стенки, чтобы
в ходе коррекции нагрузка на винты была минимальной.
РЕЗЕКЦИЯ ГОЛОВКИ РЕБРА
При использовании стабилизирующих систем, состоящих
из двух рядов винтов и стержней либо у молодых пациен¬
тов с относительно небольшими размерами тел позвонков
для создания достаточного по размерам рабочего про¬
странства нередко необходима резекция головки ребра.
Головка ребра также может использоваться в качестве
ориентира для локализации заднего края тела позвонка
в ходе дискэктомии, однако она же может быть препят¬
ствием для выполнения адекватной дискэктомии. Решение
о резекции головки ребра для завершения дискэктомии
полностью зависит от предпочтений хирурга. После моби¬
лизации покрывающей головку ребра плевры она может
быть резецирована кусачками. Головка ребра является на¬
дежным ориентиром, позволяющим локализовать задний
край межтелового пространства, резекция головки ребра
после дискэктомии помогает хирургу правильно ориен¬
тироваться в пределах межтелового пространства.
УСТАНОВКА ТРАНСПЛАНТАТА
Для создания условий для формирования костного блока
межтеловое пространство заполняется костными чипса¬
ми или аллокостью. При необходимости значительной
коррекции можно использовать опорные трансплантаты.
Идиопатический подростковый сколиоз обычно характе¬
ризуется гипокифозом грудного отдела позвоночника, по¬
этому здесь бывает достаточно использования в качестве
трансплантата костной крошки, которая наряду с менее
прочными замыкательными пластинками способствует
восстановлению нормального кифоза грудного отдела
позвоночника. При локализации дуги искривления на
уровне грудопоясничного перехода межтеловые транс¬
плантаты обычно должны обеспечивать сохранение нор¬
мальной сагиттальной оси позвоночника. В настоящее
время выпускаются межтеловые импланты самых различ¬
ных форм и размеров. Если в ходе операции выполняется
корпорэктомия, то сформированное пространство запол¬
няется кейджем необходимого размера. Следует избегать
избыточного укорочения позвоночника, которое может
стать причиной развития неврологического дефицита.
ВНУТРЕННЯЯ ТОРАКОПЛАСТИКА
При наличии выраженного реберного горба с целью опти¬
мизации косметического результата вмешательства может
быть показана внутренняя торакопластика. Если необхо¬
дим дополнительный источник костного пластического
материала либо если головки ребер не позволяют выпол¬
нить полноценную дискэктомию, торакопластика может
быть сделана до завершения дискэктомии. Со стороны
плевральной полости разрез плевры продолжается вдоль
головок выбранных ребер еще на 4-6 см, сосудисто-нерв¬
ные пучки при этом необходимо оставлять интактными.
Разрез должен обеспечивать доступ к сегментам ребер
длиной 4-6 см, считая от их головок, либо до задней под¬
мышечной линии. После этого ребро пересекается и вы¬
деляется поднадкостнично до реберно-поперечного су¬
става, затем выполняется экзартикуляция головки ребра.
Процедура повторяется со всеми ребрами, участвующими
в образовании реберного горба. Не следует удалять слиш¬
ком большое количество ребер, в противном случае может
сформироваться синдром флотирующей грудной клетки.
Обычно безопасной считается резекция менее пяти ребер.
СЕГМЕНТАРНЫЕ СОСУДЫ
Сегментарные сосуды при описанных вмешательствах,
особенно при использовании однорядных стабилизиру¬
ющих конструкций, обычно не требуют перевязки, тог¬
да как при использовании двухрядных конструкций или
пластины их необходимо лигировать. Развитие инфар¬
кта спинного мозга, согласно данным литературы, может
быть связано с целым рядом факторов — односторон¬
нее питание спинного мозга, число питающих сосудов,
уровень их расположения, однако на сегодняшний день
четких предостережений, гарантирующих предотвраще¬
ние развития этого осложнения, нет. Некоторые авторы
предлагают прибегать к временной окклюзии сегментар¬
ных сосудов с последующим наблюдением за функцией
спинного мозга, однако опять же в литературе есть дан¬
ные о возможности развития инфаркта и в отдаленном
периоде. Поэтому можно остановиться на том, что как
можно больше сегментарных сосудов необходимо сохра¬
нить интактными. Перед рассечением сегментарные сосу¬
ды необходимо коагулировать и перевязать, в зависимо¬
сти от предпочтений хирурга дополнительно к лигатуре
на сосуд может быть наложена клипса Шеек.
УСТАНОВКА ВИНТОВ И ПЛАСТИН
Одной из проблем, вводящей в заблуждение хирурга при
коррекции сколиотической деформации, может стать ро-

59 • Техника переднего релиза и спондилодеза при сколиозе позвоночника 661
Рисунок 50-10 Точка введения винта.
тация позвоночника, поэтому при коррекции присталь¬
ное внимание необходимо уделять видимым в операци¬
онной ране костным ориентирами: передним краям тел
позвонков, верхним и нижним замыкательным пластин¬
кам, задним краям тел позвонков, которые могут быть
визуализированы через межтеловое пространство или
межпозвонковое отверстие. Для сохранения целостно¬
сти сегментарных сосудов винт следует вводить вблизи
верхней замыкательной пластинки тела позвонка. Такое
положение считается более оптимальным, поскольку
здесь достигается максимальная прочность фиксации
винта в толще костной ткани. Точка введения винта та¬
ким образом выбирается в области передненижнего края
головки ребра (рис. 59-10). Винты должны вводится би-
кортикально, из дальней кортикальной пластинки вер¬
хушка винта должна выстоять на расстояние 2 мм или
двух витков резьбы. Расположение винта по отношению
к передней и задней покровной пластинкам тела позвонка
также должно несколько корригироваться с учетом необ¬
ходимой коррекции ротации позвонка при соединении
винтов стержнем. Первоначально в выбранной точке
шилом формируется канал, после чего в канале нареза¬
ется резьба. С помощью пуговчатого зонда определяет¬
ся глубина канала и в канал вводится винт необходимой
длины. В настоящее время для использования доступны
тупоконечные винты, которые позволяют предотвратить
ранение верхушкой винта расположенных с противопо¬
ложной стороны позвоночника крупных сосудов.
При использовании двухрядных стабилизирующих си¬
стем для выбора оптимального расположения и направ¬
ления введения винтов предварительно на тело позвонка
устанавливается направляющая пластинка. Перед этим
для создания достаточного рабочего пространства также
сначала резецируется головка ребра, после чего пластинка
устанавливается и импактируется в тело позвонка. Через
отверстие пластинки в теле позвонка шилом формирует¬
ся канал для винта, в канале нарезается резьба, выбирается
и устанавливается винт подходящей длины. Во избежание
ранения расположенных с противоположной стороны от
позвоночника крупных сосудов следует использовать ту¬
поконечные винты. Задний винт должен вводиться парал¬
лельно задней стенке тела позвонка, а передний должен
Рисунок 59-11 Аксиальная проекция позвонка с введенными в не¬
го винтами: задний винт вводится параллельно задней покровной
пластинке, передний направляется несколько кзади.
быть направлен несколько кзади (рис. 59-11). Пластинки
также следует устанавливать с учетом необходимой кор¬
рекции ротации позвонков. Необходимо отметить, что на
момент написания настоящей главы двухрядных систем,
которые можно использовать при торакоскопических
вмешательствах, не существовало.
РЕПОЗИЦИЯ ПОЗВОНОЧНИКА с помощью
СТЕРЖНЯ
Перед тем как приступить к коррекции деформации в за¬
висимости от локализации вершины дуги искривления
из-под пациента для упрощения коррекции можно убрать
подушки. Выбирается стержень необходимой длины, при
необходимости он укорачивается. Стержню придается не¬
обходима форма. При более или менее легких деформациях
стержню придается форма, соответствующая нормальному
сагиттальному профилю позвоночника. При более выра¬
женных деформациях стержень во избежание избыточной
нагрузки на винт следует изгибать в большей степени.
Нередко репозиции добиваются за счет одной только
установки стержня в головки винтов. Стержень снача¬
ла фиксируют в головке одного из замыкающих винтов
и затем постепенно, действуя стержнем как рычагом, фик¬
сируют его в каждом из следующих винтов (рис. 59-12).
Стержень удерживается напротив головки каждого винта,
затем вправляется в нее и фиксируется гайкой, гайка при
этом не затягивается.
ДЕРОТАЦИЯ С ПОМОЩЬЮ СТЕРЖНЯ
При локализации искривления на уровне грудопояснич¬
ного отдела позвоночника после фиксации стержня в го¬
ловках всех винтов стержень можно при необходимости
ротировать с помощью мощного зажима или держателя

662 РАЗДЕЛ Е • Деформации позвоночника
Рисунок 59-12 Последовательная фиксация стержня в винтах, при¬
водящая к репозиции позвоночника.
стержня, добиваясь восстановления поясничного лор¬
доза или грудного кифоза (рис. 59-13). Для сохранения
достигнутой коррекции фиксирующие стержень гайки
поочередно затягиваются. Деротация стержня на уров¬
не грудного отдела позвоночника чаще всего приводит
к еще большему сглаживанию кифоза, чего допускать
не следует.
ПРЯМАЯ ДЕРОТАЦИЯ ТЕЛ ПОЗВОНКОВ
Фиксирующие гайки на уровне вершины деформации
или на уровне ротированных сегментов расслабляются
и позвонок поворачивается вокруг стержня, после чего
вновь фиксируется в новом положении,—это возмож¬
но только при использовании моноаксиальных винтов
(рис. 59-14). При использовании двухрядных систем до¬
биться деротации позвонка можно еще проще. После
установки первого стержня второй винт используется для
коррекции положения позвонка, после чего второй винт
фиксируется к второму стержню, обеспечивая сохранение
достигнутой коррекции.
КОМПРЕССИЯ
Последовательная компрессия между двумя соседними
винтами позволяет добиться оптимизации положения
позвоночника во фронтальной плоскости. Во избежание
дестабилизации винта в ходе компрессии в качестве точки
опоры можно использовать держатель стержня, который
устанавливается рядом с уже фиксированным к стерж¬
ню винтом. Один винт должен быть прочно фиксирован
к стержню, а второй — нет. По завершении компрессии
затягивается фиксирующая гайка во втором винте. На
Рисунок 59-13 Деротация стержня, переводящая искривление по¬
звоночника во фронтальной плоскости в нормальный кифотический
изгиб. Стержню сначала придают необходимый изгиб во фронталь¬
ной плоскости и провизорно фиксируют к головкам винтов, ротация
стержня в этих условиях приводит к устранению искривления во
фронтальной плоскости и восстановлению кифоза.
уровне грудного отдела позвоночника описанный маневр
может использоваться также для оптимизации кифотиче¬
ской установки позвонков.
МОДЕЛИРОВАНИЕ СТЕРЖНЯ Ш 51Т11
После фиксации стержня в головках всех винтов дополни¬
тельной коррекции положения позвоночника можно до¬
биться за счет моделирования стержня гп $гХи. Обычно та¬
кой маневр используется для восстановления нормально¬
го грудного кифоза или поясничного лордоза (рис. 50-15).
ЗАКРЫТИЕ ОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ
Считается, что для предотвращения избыточной продук¬
ции по плевральным дренажам, сохранения исходного
положения костных трансплантатов и профилактики
спаечного процесса плевра должна быть ушита. Плевра
ушивается непрерывным швом либо, при эндоскопиче¬
ских вмешательствах, с помощью аппарата ЕпбоЗШсЬ
(Соу1с11еп, МапзйеЫ, МА). Если по ходу доступа рассека¬
лась диафрагма, то она должна быть восстановлена с ис¬
пользованием неабсорбируемого шовного материала.
Через один из рабочих портов выводится плевральный
дренаж. Соседние ребра сближают с помощью прочных
викриловых лигатур. Перед ушиванием раны легкое необ-

59 • Техника переднего релиза и спондилодеза при сколиозе позвоночника 663
Рисунок 59-14 Прямая деротация позвонка за счет изменения
положения винта.
ходимо ревизовать на предмет возможного повреждения,
после чего раздуть его. После герметизации плевральной
полости ушиваются мышцы, для чего используют ранее
наложенные маркировочные швы.
Исходы
Согласно данным литературы, и открытый, и эндоско¬
пический передний спондилодез позволяют добиться
примерно одинаковых результатов. Объем коррекции
исходной деформации при грудном сколиозе при исполь¬
зовании обеих техник составляет порядка 51-69%, также
восстанавливается и кифотическая установка грудного
отдела позвоночника.7,8 Несмотря на похожие результа¬
ты, согласно данным ряда исследований, торакоскопи¬
ческие операции характеризуются увеличением объема
интраоперационной кровопотери и продолжительности
вмешательства, тогда как из других исследований следу¬
ет, что кровопотеря выше при открытых вмешательствах,
а продолжительность тех и других примерно одинакова.7-9
Однако торакоскопические вмешательства по сравнению
с открытыми характеризуются более высокими значени¬
ями форсированного объема выдоха за секунду и фор¬
сированной жизненной емкости легких непосредственно
после операции и через два года наблюдения.10-12 Допол¬
нение коррекции деформации торакопластикой также
приводит к ухудшению показателей функции внешнего
дыхания.10
Согласно данным одного из достаточно крупных кли¬
нических исследований, в котором проанализированы
результаты 599 вмешательств на позвоночнике с исполь¬
зованием переднего доступа, уровень серьезных осложне¬
ний при этих вмешательствах достаточно высок и состав¬
ляет 7,5%. К этим осложнениям относятся необходимость
Рисунок 59-15 Завершающий этап коррекции деформации путем
моделирования стержня /л 5Ни.
повторной интубации пациента, застойная сердечная не¬
достаточность, глубокая послеоперационная инфекция,
гемоторакс, значительная кровопотеря, инфаркт миокар¬
да, перфорация кишечника, пневмоторакс, пневмония,
кровотечение, требующее ревизионного вмешательства,
отек легких, легочное кровотечение, сепсис, респиратор¬
ный дистресс-синдром, хилоторакс, параличи и леталь¬
ный исход.13 К менее клинически значимым осложнени¬
ям, уровень которых составляет 32%, относят кишечную
непроходимость, ателектазы легких, синдром верхней
брыжеечной артерии, аритмии, инфекции, дерматиты,
эзофагит, синдром Горнера, язвы желудочно-кишечного
тракта, плевральные спайки, парестетическая мералгия,
изъязвление кожных покровов, ретроградная эякуляция,
синдром неадекватной секреции антидиуретического гор¬
мона, боль в области бедра и коленного сустава, тромбо¬
флебиты, преходящая ишемия стоп, преходящие парезы,
задержка мочеиспускания и плевриты. В целом более 50%
описанных осложнений составляют осложнения со сторо¬
ны дыхательной системы.
В другом исследовании, в которое включены 85 паци¬
ентов, кому выполнялся вентральный спондилодез с ис¬
пользованием открытого торакотомного доступа, в тече¬
нии пяти лет зафиксирован уровень осложнений в 16%,
при этом 4% составили тяжелые осложнения, к которым
авторы отнесли несостоятельность фиксации и прогресси¬
рование деформации позвоночника, потребовавшие реви¬
зионного вмешательства; остальные 12% осложнений рас¬
ценивались как менее клинически значимые, сюда авторы
отнесли несостоятельность фиксации, не потребовавшую
ревизионного вмешательства, а также потерю коррекции
в отношении компенсаторной дуги искривления.14

664 РАЗДЕЛ Е • Деформации позвоночника
Заключение
Несмотря на то, что передние корригирующие вмеша¬
тельства на грудном отделе позвоночника являются отно¬
сительно безопасными вмешательствами, позволяющими
добиться весьма неплохих результатов, в настоящее время
все большую популярность приобретают задние методи¬
ки коррекции с использованием транспедикулярных фик¬
саторов. Вентральный спондилодез у пациентов с пока еще
незрелой костной системой позволяет минимизировать
риск развития «феномена коленвала», однако считается,
что при использовании транспедикулярного фиксатора
этот риск уменьшается в еще большей степени. Доволь¬
но значительные коррекционные возможности, которые
дает транспедикулярный фиксатор, привел к появлению
вопроса о целесообразности вообще выполнения перед¬
него релиза как вспомогательного вмешательства. Тем не
менее необходимо отметить, что задняя стабилизация по¬
звоночника при идиопатическом подростковом сколиозе
может привести к сглаживанию и без того гипокифози-
рованного грудного отдела позвоночника.
Вентральные вмешательства позволяют не только
в значительной степени корригировать гипокифоз у та¬
ких пациентов, но одновременно минимизировать риск
формирования «феномена коленвала», если костная си¬
стема пациента еще недостаточно зрела. Альтернативным
методом лечения пациентов с незрелой костной системой
является стабилизация позвонков с выпуклой сторо¬
ны деформации с помощью скобок или формирование
здесь костных мостиков, что приводит, согласно принци¬
па Гютера-Фолькманна, к разности в скорости роста тел
позвонков с вогнутой и выпуклой стороны дуги искри¬
вления. Эти методики позволяют добиться коррекции
деформации за счет продолжающегося роста пациента,
однако показания к их использованию достаточно узки
и они все еще находятся на стадии изучения.
В заключении необходимо отметить, что вентраль¬
ная стабилизация позвоночника является относительно
безопасной методикой, позволяющей добиться весьма
неплохих результатов. Однако чтобы нам лучше понять,
какова роль этой методики в лечении сколиотической
деформации позвоночника, необходимо продолжать на¬
учные изыскания, целью которых должны быть анализ
и сравнение передних и задних методик лечения сколиоза,
сравнение существующих и общепризнанных технологий
с более новыми.
Список литературы
1.	Но Н, ТзисЫуа |, Азат! С: А пе\у гасЪса1 орегайоп Гог РоНз сЪзеазе. /
Вопе / 5мг# Вг 16:499-515. 1934.
2.	0\ууег АР, Ые\у1оп N0, 5Ьег\уоос! АА: Ап ап1епог арргоасЬ 1о 1Ье зрте:
а ргеЬттагу герогЕ СИп ОпНор РеЫКез 62:192-202, 1969.
3.	Мое Щ, Ригсе11 СА, ВгасИогс! 05: 21е1ке шзГгитепОДюп (УОЗ) Гог *Ье
соггесИоп оГ зрта1 сигуа!иге. СИп ОпНор КеШКез 180:133-153,1983.
4.	Ве1х ЯК., Нагтз ], С1етеп1з ОН: Сотрапзоп оГ агДепог апс1 роз1епог
тзЦитеп^аЦоп Гог соггесИоп оГ асЫезсеп! (Ьогаас Ыюраййс 8СоНо$15.
Зрте (РННа Ра 1976) 24:225-239, 1999.
5.	Ьепке ЬС, Ве1х КН, ВпсЬуеН КН, е1 а1: 5роп1апеоиз 1итЬаг сигуе соггес-
Ноп Го11о\ут§ зексНуе ап1епог ог роз1епог 1Ьогаск Гизюп т асЫезсеп*
кГюраЙйс 5соНо515. Зрте (РННа Ра 1976) 24:1663-1671, 1999.
6.	Запскгз АЕ, Ваитап К, Вго\уп Н, е! а1: 5е1есНуе аЫепог Гизюп оГ 1Ьога-
со1итЬаг/1итЬаг сигуез т асЫезсеЫз: \уЬеп сап 1Ье аззоаакс! 1Ьогаск
сигуе Ье 1еЬ ипГизес!? Зрте (РННа Ра 1976) 28:406-414, 2003.
7.	Сге\уа1 Н, Ве1х ЯЯ, ОАпсЬеа ЬР, е! а1: А ргозресНуе сотрапзоп оГЙюга-
созсорк уз ореп апГепог т&гитепОДюп апс! зрта1 Гизюп Гог кЬораЙйс
1Ьогаск зсо1юз1з т сЫМгеп. / РеПгаТг 5мг# 40:153-156, 2005.
8.	ВотЬаск ОА, \УЫтапп СО, ВоасЫ-Афе! О: УМео-а8з!з1ес! Ыогасо-
зсорк зиг^егу сотрагес! \уИЬ 1Ьогасо1оту: еаг1у апс! 1а1е Го11о\у-ир оГ
гас!ю#гарЬка1 апс! Гипс1юпа1 оикоте. Зрте / 7:399-405, 2007.
9.	№\у1оп РО, \Уеп#ег ОН, МиЬагак 5Ь е! а1: Ап1епог геказе апс! Гизюп
т ресЬаГпс зрта1 скГогтНу: а сотрапзоп оГ еаг1у оикоте апс! соз! оГ
Йюгасозсорк апс! ореп Ыогасокту арргоасЬез. Зрте (РННа Ра 1976)
22:1398-1406, 1997.
10.	Ьоппег В5, АиегЬасЬ Щ, ЕзкекЬег МВ, е! а1: Ри1топагу ГипсЬоп сЬап§ез
аЬег уапоиз апкпог арргоасЬез т 1Ье 1геа1теп1: оГ асЫезсеп!ЫюраЙпс
8С0Н0518. / Зрта1 ОхзогН ТесН 22:551-558, 2009.
11.	Раго РО, Магкз МС, Ме\у1оп РО, е! а1: РепорегаНуе сЬапдез т ри1то-
пагу ГипсНоп аЬег апкпог зсо1ю51з тзкитепкйоп: Ыогасозсорк уег-
зиз ореп арргоасЬез. Зрте (РННа Ра 1976) 30:1058-1063, 2005.
12.	ЮзЬап 5, Вазкот Т, Век ЯЯ, е! а1: ТЬогасозсорк зсо1ю518 зиг#егу аЙекз
ри1шопагу ГипсНоп 1езз 1Ьап Ыогасокту а! 2 уеагз роз1зиг§егу. Зрте
(РННа Ра 1976) 32:453-458, 2007.
13.	СгоззйеМ 5, \Уткг КВ, Ьопзкт Щ, е! а1: СотрЬсаНопз оГапкпог зрта1
зиг#егу т сЫМгеп. / РеНха1г ОпНор 17:89-95, 1997.
14.	Т151Е, О’Впеп МР, ЫеуДоп РО, е! а1: АсЫкзсеп! МюраЙис 5СоЬоз15кеаЕ
е<3 \уНЬ ореп тзкитепкс! апкпог зр1па1 Гизюп. Зрте (РННа Ра 1976)
35:64-70, 2009.

60	Передние и задние
вмешательства при сколиозе
грудопоясничного
и поясничного отделов
позвоночника
5АСН1Ы (ЗУРТА и М11М5Н СУРТА
Введение
Для лечения протяженных и ригидных сколиотических
деформаций позвоночника предложено множество раз¬
личных методов, которые и по сей день продолжают со¬
вершенствоваться. Так, согласно данных ряда авторов,
предоперационная тракционная терапия может исполь¬
зоваться для лечения ригидных деформаций, другими ме¬
тодами лечения при которых можно считать лишь вен¬
тральный релиз с последующим задним спондилодезом.
Преимущество тракционной терапии заключается в по¬
степенном выполнении коррекции деформации позво¬
ночника в тех случаях, когда одномоментная коррекция
на операционном столе может оказаться неприемлемой
из-за высокого риска развития неврологических ослож¬
нений. Недостатками такого лечения можно считать дли¬
тельное пребывание пациента в стационаре и связанную
с этим высокую стоимость, а также ряд возможных ос¬
ложнений.1-4
Интраоперационная тракция также позволяет до¬
биться коррекции деформации до более или менее при¬
емлемого уровня непосредственно во время операции.5,6
Интраоперационная тракция должна проводиться только
в условиях нейромониторинга, поскольку изменения не¬
врологического статуса могут наступить и до выполнения
разреза кожи. Ьешз предлагает уменьшать тракционное
усилие при появлении изменений показателей нейромо¬
ниторинга, что позволяет предотвратить развитие стой¬
ких неврологических расстройств. В литературе также
описана тракция позвоночника с использованием га-
ло-бедренного аппарата, которая в дополнение к прочим
рискам сопровождается небольшим риском осложнений
в зоне проведения бедренных стержней.
Предложена методика интраоперационной дистрак¬
ции позвоночника с использованием временных стерж¬
ней,7 при этом коррекция протяженных деформаций
проводится этапно, между каждым из этапов делается
пауза, позволяющая мягким тканям «привыкнуть» к при¬
ложенным дистракционным усилиям. Риск развития не¬
врологических осложнений существует и здесь, поэтому
проведение нейромониторинга является обязательным.
Главными недостатками многоэтапных вмешательств
является высокий риск развития инфекционных ослож¬
нений, поскольку каждый этап выполняется с использо¬
ванием одного и того же доступа, и нарушение питания
тканей в зоне вмешательства.
Вентральный релиз в лечении ригидных деформаций
позвоночника имеет достаточно длительную историю,
которая начинается еще с использования переднего до¬
ступа для хирургической обработки туберкулезных абс¬
цессов.8-11 Вентральный релиз позволяет добиться более
значительного объема коррекции деформации и харак¬
теризуется более высокой частотой формирования кост¬
ного блока.12 Одним из преимуществ этих вмешательств
является то, что межтеловое пространство представляет
собой наиболее благоприятную для формирования кост¬
ного блока зону ввиду наличия здесь значительного по
площади и хорошо кровоснабжаемого костного ложа.
Расстояние между костными поверхностями, между ко¬
торыми формируется костный блок, относительно неве¬
лико по сравнению, например, с расстоянием между по¬
перечными отростками смежных позвонков. Кроме того,
здесь подвергается компрессии используемый костный
трансплантат.
С другой стороны, использование вентрального досту¬
па у взрослых характеризуется рядом недостатков. Паци¬
енты могут испытывать проблемы, связанные с характе¬
ром этого доступа, поскольку, в зависимости от уровня
необходимого релиза, доступ может быть связан с рас¬
сечением мышц живота или грудной стенки. Мышцы
нередко подвергаются изменениям, что порой приводит
к дефектам внешнего вида передней брюшной стенки.
Изменения мышц могут быть связаны с их пересечением
665

666 РАЗДЕЛ Е • Деформации позвоночника
по ходу доступа в сочетании с денервацией вследствие по¬
вреждения 11 межреберного нерва при использовании то¬
ракоабдоминальных доступов.13,14
Передние доступы
ГРУДНЫЕ ДУГИ ИСКРИВЛЕНИЯ
Вентральные релизы на грудном уровне выполняются
с использованием стандартного торакотомного доступа.
По ходу доступа можно резецировать ребро и использо¬
вать его в последующем в качестве трансплантата во вре¬
мя переднего или заднего этапа вмешательства. Уровень
торакотомии определяется ребром, наиболее полно пере¬
крывающим вершину сколиотической дуги искривления.
Обычно это ребро, расположенное над последним уров¬
нем, где необходима дискэктомия.
После входа в плевральную полость на выпуклой сто¬
роне деформированного позвоночника рассекается па¬
риетальная плевра. Сегментарные сосуды лигируются,
фиброзное кольцо диска рассекается скальпелем или элек¬
троножом. С помощью тонких кусачек фиброзное коль¬
цо и пульпозное ядро диска удаляются. После удаления
большей части фиброзного кольца с помощью острого
элеватора Кобба удаляется хрящевое покрытие замыка-
тельных пластинок тел позвонков. Теми же или кусачками
большего размера удаляются остатки хряща и фиброзно¬
го кольца. Задняя часть фиброзного кольца отделяется
от задней продольной связки (ЗПС) с помощью острой
ложки. После этого становится видна собственно ЗПС,
волокна которой ориентированы вертикально. В момент
удаления задней части фиброзного кольца межтеловое
пространство можно расширить дистрактором, что по¬
зволит более ясно увидеть границы фиброзного кольца
и костные края замыкательных пластинок. Костные за¬
мыкательные пластинки должны оставаться интактны¬
ми, в противном случае кровотечение из губчатой кости
в значительной мере осложнит процесс удаления задней
части фиброзного кольца.
ГРУДОПОЯСНИЧНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА
Вмешательства в области грудопоясничного перехода
выполняются с использованием торакоабдоминального
доступа. Обычно этот доступ предполагает в т.ч. мобили¬
зацию диафрагмы. Для вмешательств на межпозвонковых
дисках верхних поясничных сегментов от позвоночника
необходимо отделить поясничную мышцу.
ПОЯСНИЧНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА
Поясничный доступ используется для вмешательств толь¬
ко на поясничных сегментах позвоночного столба, в част¬
ности на нижних поясничных сегментах. Дискэктомия на
уровне нижнепоясничных сегментов используется для
коррекции изолированных поясничных дуг искривле¬
ния. Она позволяет добиться восстановления лордоза по¬
ясничного отдела позвоночника, сглаженность которого
очень часто присутствует при идиопатической или деге¬
неративной сколиотической деформации на этом уровне.
Для доступа к телам позвонков и межпозвонковым
дискам необходимо мобилизовать поясничную мышцу.
Эту мышцу во избежание повреждения расположенных
в ее толще стволов поясничного сплетения аккуратно от¬
водят кзади. При вмешательствах с использованием по¬
ясничного доступа существенно возрастает риск повреж¬
дения расположенных поблизости крупных сосудов. Для
мобилизации последних и адекватного доступа к нижним
поясничным сегментам обычно необходима перевязка
подвздошно-поясничной вены.
Задний доступ
Задний доступ является простейшим и наиболее уни¬
версальным доступом к позвоночнику. По ходу досту¬
па хирург должен поднадкостнично выделить остистые
отростки, дужки позвонков, дугоотростчатые суставы,
поперечные отростки, наиболее важной частью заднего
доступа является локализация межсуставной части дуги
позвонка, которая является точкой введения для педику¬
лярного винта. Идентификация этой точки предотвраща¬
ет резекцию слишком большого объема костной ткани,
способствующую дестабилизации поясничного отдела
позвоночника. С помощью костных ложек или острого
элеватора Кобба задние элементы позвонков тщательно
освобождаются от мягких тканей. Это позволяет правиль¬
но локализовать необходимые костные ориентиры позво¬
ночника, а также служит подготовкой задних элементов
позвонков к спондилодезу. Гипертрофированные дугоот¬
ростчатые суставы также необходимо резецировать, обе¬
спечивая тем самым доступ к межсуставной части дуги
и основанию поперечного отростка, которые являются
ориентирами при введении педикулярных винтов. С це¬
лью резекции гипертрофированных дугоотростчатых
суставов удобно пользоваться остеотомом.
ДЕКОМПРЕССИЯ НА УРОВНЕ ПОЯСНИЧНОГО
ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
При вмешательствах по поводу дегенеративной сколио¬
тической деформации у взрослых пациентов с идиопати¬
ческим сколиозом, сопровождающимся дегенеративны¬
ми изменениями поясничного отдела позвоночника, как
один из компонентов вмешательства нередко показана
декомпрессия нервных образований. Наиболее часто
стеноз позвоночного канала развивается на уровне сег¬
ментов Ь3-Ь4 и 1.4-1.5. Декомпрессивная ляминэктомия
начинается с резекции остистого отростка, пластинка
дуги позвонка затем истончается с помощью высоко¬
скоростного бора и резецируется кусачками Керрисона.
Декомпрессия межпозвонковых отверстий выполняется
кусачками Керрисона, с помощью которых резецируются
желтая связка и верхний суставной отросток нижележа¬
щего в пределах данного сегмента позвонка. В ходе ре¬
зекции костных элементов интактными должны остаться

60 • Передние и задние вмешательства при сколиозе грудопоясничного и поясничного отделов позвоночника 667
наружная часть пластинки дуги, межсуставная часть дуги
и часть дутоотростчатого сустава.
ЗАДНИЙ РЕЛИЗ
Задний релиз, описанный ЗЬиШеЬаг^ег,15 является важ¬
ным компонентом любого хирургического вмешатель¬
ства по поводу деформации позвоночника. Релиз заклю¬
чается в удалении межостистой и желтой связок и частич¬
ной резекции дугоотростчатых суставов и их капсулы
(рис. 60-1). Для упрощения процесса выполнения релиза,
особенно в области латерального отдела спинномозго¬
вого канала на уровне дутоотростчатого сустава, между
пластинками дуг соседних позвонков можно установить
дистрактор. После заднего релиза выполнить репозицию
позвоночника будет значительно проще. Задний релиз не¬
редко именуют спондилотомией Смит-Петерсона (ССП)
или спондилотомией Понте. ССП впервые была предло¬
жена для коррекции деформации позвоночника в услови¬
ях уже существующего заднего костного блока.16 При этом
предполагается разобщение блокированных позвонков,
однако для коррекции деформации позвоночника межпо¬
звонковые диски должны сохранять свою мобильность.
Спондилотомия Понте была предложена для коррекции
кифотической деформации позвоночника при болезни
Шейерманна17 и использовалась только на грудном уров¬
не. Операция заключается в резекции дугоотростчатых
суставов и коррекции кифоза за счет компрессии на уров¬
не задних элементов позвоночника. Обоснованием дан¬
ного вмешательства считалось патологическое удлинение
задней колонны позвоночника при данной деформации,
укорочение ее позволяло добиться восстановления нор¬
мального кифоза грудного отдела позвоночника.
ЗАДНЯЯ СТАБИЛИЗАЦИЯ
Для задней стабилизации позвоночника применяются
крючки, проволочные швы и винты. В последние годы
с этой целью чаще всего используются педикулярные
винты, однако в ряде случаев, например, если введение
педикулярного винта невозможно или в области прок¬
симального конца конструкции, возможно применение
крючков. Проволочные швы могут использоваться на
вогнутой стороне дуги искривления, где корни дуг по¬
звонков зачастую отличаются небольшими размерами
и деформированы. Применение педикулярных винтов
позволило значительно расширить возможности коррек¬
ции деформаций позвоночника (рис. 60-2). Применение
офсетных коннекторов позволяет устанавливать педи¬
кулярные винты не обязательно строго на одной линии.
Такие коннекторы обеспечивают фиксацию к стержню
винтов, находящихся на различном от него расстоянии.
Стержень, таким образом, чтобы обеспечить соединение
со всеми винтами, достаточно будет отмоделировать в са¬
гиттальной плоскости и не нужно будет моделировать во
фронтальной плоскости.
Введение винтов на грудном уровне начинается с лока¬
лизации верхнего суставного отростка позвонка. В точке
пересечения суставного отростка с поперечным бором
перфорируется кортикальная пластинка, в сформиро¬
ванное отверстие изгибом от спинномозгового канала
вводится педикулярный зонд и погружается на глубину
20 мм. Затем зонд направляется медиально и погружается
глубже. Перед введение винта стенки корня дуги и тела
позвонка пальпируют путовчатым зондом. Костные ори¬
ентиры и траектории введения педикулярных винтов
описаны Ро11у и другими авторами.18,19
Введение педикулярных винтов на поясничном уров¬
не начинается с локализации основания поперечного от¬
ростка и дутоотростчатого сустава. Выполняется декорти¬
кация основания поперечного отростка. Точка введения
винта располагается в зоне сочленения межсуставной
части дуги, оснований дутоотростчатого сустава и осно¬
вания поперечного отростка. В корне дуги с помощью пе¬
дикулярного зонда формируется канал, вершина изгиба
зонда направляется медиально. Направление введения
необходимо выбирать достаточно медиально, поскольку
корни дут поясничных позвонков, особенно начиная с ЬЗ
и заканчивая крестцом, отличает достаточно выраженный
угол наклона по отношению к сагиттальной плоскости.
Целостность стенок сформированного канала оценива¬
ют с помощью пуговчатого зонда и после этого вводят
педикулярный винт.
Крючки, если таковые используются, могут устанавли¬
ваться в несколько позиций: супраляминарно, инфраля-
минарно, на дугоотростчатые суставы и поперечные от¬
ростки. Супраляминарные крючки устанавливают после
удаления желтой связки в зоне прикрепления ее к верх¬
нему краю дуги. Затем с помощью 2-мм кусачек Керри¬
сона в области верхнего края дуги формируется посадоч¬
ная площадка для крючка. В супраляминарной позиции
обычно используются крючки с небольшим клинком,
поскольку внутренняя стенка дуги в направлении свер¬
ху вниз отклоняется в направлении спинного мозга, т.е.
расстояние между дутой и спинным мозгом уменьшается.
Кроме того, в супраляминарной позиции на каждом уров¬
не можно использовать только один крючок, использова¬
ние двух крючков может стать причиной стеноза спин¬
номозгового канала. Суставные крючки устанавливаются
путем резекции нижнего суставного отростка с форми¬
рованием квадратной ниши и установкой крючка с ко¬
роткой шейкой и широким клинком в полость сустава.
Такие крючки используются только на грудном уровне,
поскольку анатомия дугоотростчатых суставов позволяет
использовать эти крючки только здесь. Инфраляминар-
ные крючки используются в основном на поясничном
уровне в качестве дополнения к педикулярным винтам
либо если анатомия корней дуг не позволяет использовать
здесь педикулярные винты. Перед установкой крючка
нижняя поверхность дуги позвонка с помощью специаль¬
ного элеватора освобождается от прикрепляющейся здесь
желтой связки. Обычно используются крючки с широкой
шейкой — 9,0-11,5 мм. Клинок крючка обычно также ши¬
рокий. Крючки для фиксации за поперечные отростки до
настоящего времени также еще не утратили своей акту¬
альности. Устанавливают их на уровне проксимального

668 РАЗДЕЛ Е • Деформации позвоночника
Рисунок 60-1 Использование остеотома при фасетэктомии на поясничном и грудном уровнях: на поясничном уровне остеотомия выполняется
косо, на грудном резецируется фрагмент в виде квадрата. Фрагмент остистого отростка с частью пластинки дуги позвонка и желтой связки
резецируется кусачками, после этого становится видна эпидуральная клетчатка. В ходе резекции дугоотростчатых суставов и их капсулы че¬
рез межпозвонковое отверстие на поясничном уровне для защиты дурального мешка используется элеватор Фреера. На грудном уровне для
резекции дугоотростчатых суставов и их капсулы используются кусачки Керрисона.

60 • Передние и задние вмешательства при сколиозе грудопоясничного и поясничного отделов позвоночника 669
Рисунок 60-2 Субляминарный проволочный шов является в принципе достаточно эффективным и полезным дополнительным методом фик¬
сации. Для этого шва проволока предварительно моделируется с помощью мощного иглодержателя, после чего проводится вдоль внутренней
поверхности пластинки дуги, огибая ее, захватывается с другой стороны и вытягивается. При проведении проволоки во избежание повреждения
нервных образований ее постоянно нужно держать в состоянии натяжения. После проведения проволока для предотвращения ее миграции
в спинномозговой канал моделируется соответственно форме наружной поверхности пластинки дуги.
конца транспедикулярного фиксатора. Их применение
позволяет предотвратить избыточную мобилизацию па¬
равертебральных тканей и сохранить целостность дугоот¬
ростчатых суставов на уровне замыкающих конструкцию
сегментов, мягкие ткани в области которых так или иначе
страдают при локализации необходимых для введения пе¬
дикулярных винтов ориентиров.
Для создания мощного и прочного основания для про¬
тяженных стабилизирующих конструкций используются
подвздошные винты. Завершение таких конструкций ба¬
зой на одном только крестце характеризуется высоким
риском несостоятельности фиксации вследствие разруше¬
ния ее компонентов, дестабилизации и миграции винтов
или перелома костных образований, через которые прово¬
дятся винты. Согласно данным литературы, частота фор¬
мирования ложных суставов выше на уровне переходных
сегментов позвоночника — на уровне грудо-поясничного
и пояснично-крестцового перехода. В подобных ситуаци¬
ях создание дистальной базы протяженной конструкции
путем введения винтов в крестец и в подвздошные кости
позволяет увеличить прочность фиксации. Подвздошные
винты соединяются с полиаксиальными крестцовыми
винтами с открытой головкой с помощью стержневого
коннектора. Диаметр подвздошного винта должен быть
по меньшей мере 7 мм, а его длина — 80 мм, вводится он
через отдельный фасциальный доступ на уровне задней
верхней подвздошной ости (ЗВПС). Из этого доступа
обнажается наружная стенка подвздошной кости, ЗВПС
резецируется кусачками для создания посадочного ме¬
ста для винта. В этой зоне в толщу подвздошной кости
вводится педикулярный зонд, с помощью которого фор¬
мируется канал для винта. Канал должен располагаться
примерно на 1 см выше большой седалищной вырезки.
Последовательность репозиционных маневров зависит
от особенностей конкретной деформации позвоночни¬
ка. При идиопатическом сколиозе взрослых грудная дуга
искривления обычно направлена вправо, поясничная —
влево. Для коррекции такой деформации первым уста¬
навливается стержень с вогнутой стороны дуги искривле¬
ния, т.е. слева. На поясничном уровне левая сторона дуги

670 РАЗДЕЛ Е • Деформации позвоночника
обычно выпуклая, поэтому при установке левого стержня
позвоночник как бы утапливается кпереди. Этот маневр
приводит к устранению деформации поясничного отдела
и восстановлению поясничного лордоза, поскольку пояс¬
ничный отдел позвоночника находится в относительно
кифозированном состоянии. После этого устанавливается
правый стержень. По этому стержню обычно выполняет¬
ся компрессия на уровне грудных сегментов и дистракция
отдельных поясничных сегментов. Для фиксации отдель¬
ных винтов к стержню в ходе коррекции деформации
можно использовать офсетные коннекторы (рис. 60-3).
ИЗОЛИРОВАННЫЙ ЗАДНИЙ ДОСТУП
Использование изолированного заднего доступа в насто¬
ящее время является основным в коррекции большинства
деформаций позвоночника у детей и взрослых. Рутинное
использование педикулярных винтов позволило доби¬
ваться посегментарной коррекции деформации во всех
плоскостях. Наиболее важным дополнением задних вме¬
шательств, предпринимаемых по поводу деформаций по¬
звоночника, стали задние релизы. Многие из деформаций
позвоночника у детей, сопровождающиеся сочетанными
Рисунок 60-3 Задняя коррекция деформации обычно начинается с установки левого стержня. Коррекция деформации позвоночника дости¬
гается путем фиксации стержня к винтам или с помощью проволочных швов. Дополнительный объем коррекции достигается после установки
правого стержня. Окончательная деротация позвонков осуществляется с помощью поперечных коннекторов и держателя стержня в качестве
противоупора в ходе деротации поясничных винтов относительно стержня.

60 • Передние и задние вмешательства при сколиозе грудопоясничного и поясничного отделов позвоночника 671
искривлениями грудопоясничного перехода и пояснич¬
ного отдела, достаточно хорошо корригируются за счет
агрессивного заднего релиза и сегментарной стабилиза¬
ции проволочными швами, крючками и педикулярными
винтами.
Подростковый идиопатический
сколиоз
Грудопоясничные и поясничные дуги искривления при
идиопатическом сколиозе относятся к 5 и 6 типам дуг по
Ьепке. При искривлениях 5 типа ранее широко исполь¬
зовалась вентральная коррекция и стабилизация позво¬
ночника с использованием различных систем, начиная
с систем, предложенных Э\ууег и 21е1ке, и заканчивая
более современными двухстержневыми фиксаторами
типа КА55.20'23 Альтернативой этому стал набирающий
популярность задний релиз с задней стабилизацией по¬
звоночника. 5ЬиШеЬаг§ег24 в своей работе показал, что
изолированное использование заднего доступа позво¬
ляет снизить продолжительность пребывания пациента
в стационаре и характеризуется меньшим по сравнению
с вентральным спондилодезом и стабилизацией числом
осложнений при одинаковых коррекционных возмож¬
ностях в отношении 5 типа искривлений. Автор отдает
предпочтение вентральным вмешательствам только при
более выраженных деформациях грудопоясничного от¬
дела позвоночника.
Дискэктомия позволяет более эффективно укоротить
переднюю колонну и выполнить деротацию позвонков по
сравнению с изолированным задним релизом и спондило¬
дезом. Двухстержневые вентральные системы стабилиза¬
ции являются очень мощным инструментом, способным
в какой-то мере нивелировать ряд недостатков переднего
доступа, которые отмечались ранее. Недостатками этими
считаются нарушение консолидации и разрушение стерж¬
ня у системы 2ле1ке, нестабильность фиксации у системы
Э\\гуег и кифотическая деформация стабилизируемых
сегментов. Использование опорных костных межтеловых
трансплантатов в нижней части конструкции, особенно
в области Ь2-Ь3 сегментов, позволило в значительной мере
восстановить оптимальный профиль позвоночника в са¬
гиттальной плоскости при вентральных вмешательствах.
Использование заднего доступа при 5 типе искривле¬
ния позвоночника у взрослых по Бейке предполагает, со¬
гласно 5ЬиШеЬаг§ег,24 выполнение широкого заднего ре¬
лиза. Этот релиз заключается в иссечении межостистой
и желтой связок, капсулы дугоотростчатых суставов и ча¬
стичной фасетэктомии. Одним из основных показаний
к использованию этого доступа является деформация
грудопоясничного отдела, при которой протяженность
необходимой стабилизации выходит за пределы Т11-БЗ
сегментов, которые обычно стабилизируются при вен¬
тральных вмешательствах. Другими типами деформаций,
при которых задний доступ будет более оптимальным, яв¬
ляются деформации, характеризующиеся выраженным
кифозом на уровне грудопоясничного перехода.
Нейромышечный сколиоз
Большинство деформаций позвоночника нейромы-
шечного генеза характеризуется наличием значительно
выраженной деформации на грудопоясничном и пояс¬
ничном уровне. Эти деформации нередко сочетаются со
значительным перекосом таза. Такие деформации хорошо
корригируются из заднего доступа при условии выполне¬
ния широкого заднего релиза, а винты, устанавливаемые
в подвздошные кости, помогают справиться с перекосом
таза. Техника Галвестон, впервые описанная АИеп и Рег-
§изоп,27 заключается в стабилизации таза с помощью
моделированных стержней, устанавливаемых между на¬
ружной и внутренней кортикальными пластинками кры¬
льев подвздошных костей. Использование подвздошных
винтов вместе стержней стало дальнейшей модификацией
их техники (рис. 60-4). Модульный характер конструк¬
ций позволил значительно упростить их сборку даже
при значительной протяженности фиксатора. Введение
винтов в подвздошную кость, однако, нередко приводит
Рисунок 60-4 У этого пациента имели место 5ршо ЫПда, тяжелая
деформация позвоночника и перекос таза. В данной ситуации вы¬
полнены вентральный релиз с резекцией тел позвонков с последу¬
ющими задней стабилизацией и спондилодезом.

672 РАЗДЕЛ Е • Деформации позвоночника
к появлению дискомфортных ощущений в зоне ЗВПС,
особенно у пациентов худощавого телосложения. Крест¬
цово-подвздошные сочленения при подобных вмешатель¬
ствах не артродезируются, движения здесь сохраняются,
поэтому микроподвижность может наблюдаться и в об¬
ласти подвздошных винтов, в результате чего на рентге¬
нограммах нередко вокруг винтов видны зоны просвет¬
ления и резорбции. Проблемой это обычно не является
и повторного вмешательства не требует.
При некоторых деформациях нейромышечного ге-
неза дополнительно может быть показано вентральное
вмешательство, обычно в объеме вентрального релиза
и спондилодеза. Такие вмешательства включают многоу¬
ровневые дискэктомии, а также, возможно, резекции тел
позвонков с целью придания им прямоугольной формы
вместо клиновидной. Иногда одних только релизов бы¬
вает недостаточно, тогда наряду с ними может быть по¬
казана корпорэктомия. Для дополнительного укорочения
передней колонны и коррекции деформации, а также, что
более важно, устранения перекоса таза обычно резециру¬
ется верхушечный позвонок; остаточный перекос таза мо¬
жет стать причиной формирования пролежней в области
большого вертела и седалищного бугра.
Деформации позвоночника
у взрослых * 1Коррекция деформаций позвоночника у взрослых паци¬
ентов при локализации искривления на грудопоясничном
и поясничном уровне может быть весьма непростой за¬
дачей, поскольку такие деформации нередко отличаются
выраженной ригидностью при относительно невысоком
качестве костной ткани, что не позволяет применять здесь
значительные усилия. Идиопатический сколиоз у взрос¬
лых характеризуется более выраженной деформацией
позвоночника по сравнению со сколиозом дегенератив¬
ного генеза. Пациентов, страдающих сколиозом взрослых,
условно можно разделить на три категории:
1.	Пациенты младше 40 лет с идиопатическим сколиозом
взрослых
2.	Пациенты младше 40 лет с идиопатическим сколиозом
взрослых в сочетании с дегенеративным поражением
пояснично-крестцового сочленения
3.	Пациенты с дегенеративным сколиозом с небольшой
степенью искривления позвоночника, которое у дан¬
ных пациентов в более молодом возрасте отсутство¬
вало.
Пациентов моложе 40 лет лечат по тем же принципам,
что и пациентов с подростковым идиопатическим ско¬
лиозом. Уровни спондилодеза у них выбираются так же,
как и у подростков. При поясничных и грудопоясничных
дугах искривления в большинстве случаев прибегают
к задней коррекции, а при более выраженных и ригидных
искривлениях добавляется передний релиз. Каких-либо
количественных характеристик, при которых может быть
показан вентральный релиз, не существует, поэтому важ¬
ными факторами при выборе вмешательства являются
индивидуальный опыт и предпочтения хирурга. Дуги ис¬
кривления в 70-80°, которые не корригируются более, чем
на 50%, с более высокой долей вероятности могут потребо¬
вать для достижения оптимальных результатов вентраль¬
ного релиза и спондилодеза. Для повышения вероятности
формирования костного блока в целом, могут быть также
предприняты вентральный релиз и спондилодез.
В последние годы с целью создания условий для фор¬
мирования костного блока при задних вмешательствах
стал применяться рекомбинантный человеческий кост¬
ный морфогенетический протеин-2 (гЬВМР-2, препарат
«1пГше») в сочетании с аллокостным пластическим ма¬
териалом. Хотя официальных рекомендаций такого рода
нет, подобная комбинация позволяла добиваться отлич¬
ного костного сращения и без дополнительных вентраль¬
ного релиза и использования аутокостного материала, за¬
бираемого обычно из гребня подвздошной кости.
У пациентов с идиопатическим сколиозом старше
40 лет обычно наряду с деформацией позвоночника на¬
блюдается дегенерация и пояснично-крестцового сочле¬
нения, которая может дополнительно потребовать спон¬
дилодеза и на этом уровне со стабилизацией этого сегмен¬
та крестцовыми и подвздошными винтами (рис. 60-5).
Согласно данным литературы, частота формирования
ложных суставов на уровне грудопоясничного и пояснич¬
но-крестцового перехода выше.25 Частота несращений,
исходя из результатов одного из исследований, может до¬
стигать 17%, при этом выявляться они могут достаточно
поздно. До 40% ложных суставов не проявляют себя кли¬
нически и, следовательно, выявляются только через два
года после операции. Снизить вероятность формирова¬
ния ложного сустава на уровне пояснично-крестцового
сочленения позволяет дополнение вентрального спонди¬
лодеза задней стабилизацией с использованием крестцо¬
вых и подвздошных винтов.26
Дегенеративный сколиоз
У большинства этих пациентов деформация позвоночника
характеризуется наличием не только дуги искривления на
грудопоясничном или поясничном уровне, но сопутствую¬
щим стенозом спинномозгового канала, обычно на уровнях
Ь2-Ь3, Ь3-Ь4 и Ь4-Ь5. Такие деформации обычно ригидны
и отличаются сглаживанием поясничного лордоза. Главной
проблемой пациентов становится нарушение баланса по¬
звоночника в сагиттальной плоскости, а основной задачей
хирургического лечения, позволяющей добиться хорошего
клинического результата и предотвратить формирование
ложного сустава,— коррекция деформации как во фрон¬
тальной, так и в сагиттальной плоскости.
Коррекция в сагиттальной плоскости достигается за
счет широкого заднего релиза, заднего межтелового спон¬
дилодеза, трансфораминального спондилодеза, бокового
спондилодеза и вентральных вмешательств. Решение о том,
какой доступ выбрать, основывается на многих факторах:

60 • Передние и задние вмешательства при сколиозе грудопоясничного и поясничного отделов позвоночника 673
Рисунок 60-5 66-летняя пациентка с идиопатическим сколиозом взрослых.
Деформация в данном случае характеризовалась тенденцией к прогрессирова¬
нию и выраженным болевым синдромом. С целью коррекции во фронтальной
и сагиттальной плоскости данной пациентке был выполнен вентральный релиз
поясничного отдела позвоночника и задний спондилодез со стабилизацией
протяженностью от грудного отдела позвоночника до таза.
1.	Физиологический возраст пациента, поскольку сред¬
ний возраст, когда у этих пациентов появляются кли¬
нические признаки заболевания, составляет 65 лет
2.	Наличие сопутствующей патологии, которая делает
вентральные вмешательства у этих пациентов небез¬
опасными.
3.	Тяжесть фронтального и сагиттального дисбаланса
позвоночника.
4.	Опыт и индивидуальные предпочтения хирурга.
Перед тем как принимать решение о выборе характе¬
ра вмешательства, необходимо тщательное обследование
пациентов с дегенеративным сколиозом. Перед операци¬
ей этим пациентам мы обычно проводим фармакологи¬
ческий кардиостресс-тест, который позволяет диагно¬
стировать скрытую ишемию миокарда. Традиционные
нагрузочные кардиостресс-тесты у данной категории па¬
циентов обычно неприменимы из-за их нетолерантности
к физическим нагрузкам на фоне имеющейся деформа¬
ции и стеноза позвоночника.
Необходимость вентрального релиза мы оцениваем ис¬
ходя из характеристик тяжести деформации в сагитталь¬
ной и фронтальной плоскостях. Большинство деформа¬
ций, характеризующихся лишь умеренным сглаживанием
поясничного лордоза и умеренной степенью искривления
во фронтальной плоскости, можно корригировать с ис¬
пользованием одного только заднего доступа. Ригидные
деформации с выраженным дисбалансом позвоночника
во фронтальной и сагиттальной плоскости нуждаются
в вентральном релизе на уровне поясничной или части
поясничной дуги искривления с последующими задней
стабилизацией и спондилодезом (рис. 60-6 и 60-7). Задний
доступ обычно включает декомпрессию на уровне БЗ-Б4
и Б4-Б5 сегментов, а задняя стабилизация осуществляется
с использованием транспедикулярного фиксатора, допол¬
няемого подвздошными винтами.

674 РАЗДЕЛ Е • Деформации позвоночника
Рисунок 60-6 77-летняя пациентка, страдающая идиопатическим сколиозом взрослых, характеризующимся наличием протяженной грудопояс¬
ничной дуги искривления. Деформация в данном случае потребовала проведения вентрального релиза и заднего спондилодеза с захватом таза.

60 • Передние и задние вмешательства при сколиозе грудопоясничного и поясничного отделов позвоночника 675
Рисунок 60-7 Пациент в дополнение к спондилолистезу на уровне 15-51 страдает дегенеративным сколиозом поясничного отдела позвоночника.
В данном случае был выполнен вентральный релиз и спондилодез поясничного отдела позвоночника и задняя стабилизация с захватом таза.
Список литературы
1.	Эоуе Д Нзи ДС5, Уаи АС: ТЬе сетсаДзрте акег ЬаЬ-реМс {гасйоп: ап
апа1уз15 оГ 1Ье сотрксаиопз т 83 раЯеп^з. / Вопе 1отХ Зиг$ Вг 62(2): 158-
161,1980.
2.	Вагзоит \УК, Мауегзоп Д Ве11 СК: Сгаша1 пегуе ра1зу аз а сотрНсаНоп
оГорегаЬуе 1гасЬоп. Зрте (РННа Ра 1976) 24(6):585-586, 1999.
3.	5ропзе11ег РЭ, Такепа§а КК, Ые\у1оп Р, е! а1: ТЬе изе оГ 1гас1юп т 1Ье
1геа1шеп1 оГ зеуеге зрта1 ЯеГогтку. Зрте (РННа Ра 1976) 33(21):2305-
2309, 2008.
4.	Кор1ап \У, Е1МШ§ш У: ТЬгее-з^адес! соггесИоп оГ зеуеге п§1с!МюраДпс
8со1юз1з изт§ Иткес! Ьа1о-§гауку 1гас1юп. Еиг Зрте / 21 (6): 1091—1098,
2012.
5.	|Ьауеп 5, 2е11ег К, МШег 5, Де\У15 51: ТЬе еЯес! оГ т^га-орегаЬуе зке1еЫ
(зки11 Гетога1) 1гас1юп оп арка1 уег!еЬга1 го1аИоп. Еиг Зрте /18(3):352-
356, 2009.
6.	Натгао§1и А, Ог1игк С, Аус!о§ап М, е! а1: Роз1епог оп1у ресЬск зсге\у
тз^гитепШюп \укЬ т1гаорегаЬуе Ьа1о-Гетога11гас1:юп т *Ье зиг§1-
са1 1геа1теп1: оГ зеуеге зсоЬоз18 (> 100 ск^геез). Зрте (РННа Ра 1976)
33(9):979-983, 2008.
7.	ВисЬо\Уз1а ДМ, 5к১з НД, е! а1: Тетрогагу т1егпа1 сЬз^гасЬоп аз ап аИ 1о
соггесЬоп оГзеуеге зсо1юз18: зиг§1са1 ^:есЬп^^ие. /Вопе}отХ Зиг$ 89(5ир-
р12):297-309, 2007.
8.	ВепЬ 1Т, Кауа А, Асаго§1и Е, еХ а1: Ап1епог тз1:гитеп1:а1:юп т 1иЬегси1оиз
зропбуЬЬз: 18 к ейесИуе апс! заГе? СИп ОгХНор Ке1аХ Ке$ 460:108-116,
2007.
9.	Эа1 ЬУ, Дап§ Д5, \Уап§ \У, е! а1: 51п§1е-з1а§[е ап1епог аи1о§епоиз Ьопе
§гаШп§ апс! тз1гитеп1:а1юп ш 1Ье зиг§1са1 тапа§етеп* оГ зр1па11иЬег-
си1оз15. Зрте (РННа Ра 1976) 30(20):2342-2349, 2005.
10.	Дп V, (}и Э, СЬеп Д е! а1: Опе-з1а§е ап!епог т!егЪос!у аи!о§гаШп§ апс!
тз^гитепЫюп т рптагу зиг§1са1 тапа^етеп! оГ 1Ьогасо1итЬаг зр1па1
1иЬегси1оз15. Еиг Зрте / 13(2): 114-121, 2004.
11.	ИрасШуау 55, 5е11 Р, 5а;1 МД е! а1: 5иг§ка1 тападетеп! о!" зрта11иЬег-
си1оз18 т асЬдкз: Ноп§ Коп§ орегаЬоп сотрагес! луйЬ скЪпсктеп! зиг-
§егу Гог зЬоП апс! 1оп§ 1егт оикоте оГ скГогтку. СНп ОпНор КеЫ Ке$
302:173-182, 1994.
12.	Д)Ьпзоп Щ, Нок КТ: СотЫпес! изе оГ апкпог апс! розкпог зиг^егу Гог
аИик зсоЬозхз. ОпНор СНп ЫопН Ат 19(2):361-370, 1988.
13.	Охе1 Д, Магиг Т, Ша1 Е, е1 а1: Ауо1сЪп§ аЪ<Зотта1 Яапк Ьи1§е акег 1иш-
Ъокту тазюп: сакауепс з1и<3у ап<3 икгазопо§гарЫс хпуезИ^аНоп.
Тгап$р1ап{ Ргос 44(6): 1618-1622, 2012.
14.	уап бег СгааГТ, УегЬа^еп РС, Кегуег АЬ, е! а1: 5иг§1са1 апа!оту оГ 1Ье
ЮтЬ апс! ШЬ 1п1егсоз1а1 апс! зиЬсоз1а1 пегуез: ргеуепИоп оГ <1ата§е
с!ипп§ 1итЬо1оту. / 11го1186(2):579-583, 2011.
15.	5ЬиШеЬаг§ег НЬ, С1агк СЕ: ЕЯес! оГ\У1с!е роз1егюг ге1еазе оп соггесЬоп
1п аёокзсеп! 1с!1ора1Ыс 8СоИоз15. / РесИа1г ОпНор РагХ В7(2):117-123,
1998.
16.	5тйЬ-Ре1ег5еп МЫ, Ьагзоп СВ, АиГгапс ОЕ: Оз1ео1оту оГ 1Ье зр1пе Гог
соггесИоп оГ Яехюп ЯеГогтйу 1п гЬеита!:01<1 аг1ЬгШз. / Вопе ]отХ Зиг%
Ат 27(1):1—11,1945.
17.	Сеск МД Маса§по А, Роп1е Е, е! а1: ТЬе Роп1е ргосеЯиге: роз1ег1ог оп1у
1геа1теп1 оГ 5сЬеиегтаппз курЬоз1з из1п§ зе§теп!а1 роз1ег1ог зЬог1еп1п§
апё ресЬск зсге\у 1пз1гитеп1:а1:1оп. / Зрта1 Пг$огП ТесН 20(8):586-593,
2007.
18.	Уассаго АК, ШгхоЬ 5Д А11аг<3усе ТД е1 а1: Р1асешеп1 оГ ресЬск зсге\уз 1п
1Ье Дюгаск зр1пе. Раг! I: МогрЬоте1пс апа1уз18 оГ 1Ье 1Ьогаск уег!еЬгае.
/ Вопе 1оШ Зиг§ Ат 77(8):1193-1199, 1995.
19.	ЭЬа\уап А, К1етте \УК, Ро11у Э\У, ]г: ТЬогаас ресЬс1е зсге\уз: согпраг-
150П оГ з1аг! ро1п1з ап<3 1га)ес1опез. Зрте (РННа Ра 1976) 33(24):2675-
2681,2008.
20.	КапеЯа К, Ри)1уа Ы, 5а1оЬ 5: КезиЬз \уйЬ 21е1ке 1П51гитеп1а11оп Гог
1сЬора1:Ыс 1Ьогасо1итЬаг ап<3 1итЬаг 8Со11оз18. СИп ОпНор Ке1аХ Ке$
205:195-203, 1986.
21.	51ерЬеп 1Р, \УПсЬп§ К, Сазз СА: ТЬе р1асе оГЭ\ууег ап!епог тз1:гитеп-
1а1юп 1П 8соНоз15. МеН / Аш( 1(7):206-208, 1977.
22.	ЗсЬаГег МР: В\ууег 1пз1гитеп1а1:1оп оГ 1Ье зр1пе. ОпНор СИп МопН Ат
9( 1): 115—122, 1978.
23.	Дик К Э, Ьеоп§ ДС, Кеуез Д, е! а1: ТЬе сотрагаЬуе гезикз оГ 1геа1теп1
1П кЬораДйс 1Ьогасо1итЬаг апс! 1итЬаг зсоЬозхз изт§ 1Ье Нагг1п§1оп,
0\ууег, апс! 2ле1ке 1П51гитеп1а1юпз. Зрте (РННа Ра 1976) 14(3):275-280,
1989.
24.	Сеск МД Шпека А, На\\4Ьогпе Э, е! а1: Сотраг1зоп оГ зиг§1са11геа1теп1
1п Депке 5С ас1о1езсеп1 ЫюраДпс 8соЬо818: ап1епог с!иа1 гос! уегзиз роз-
1ег10г рескс1е Ьхакоп зиг§егу: а сотраг1зоп оГ 1луо ргасЬсез. Зрте (РННа
Ра 1976) 34( 18): 1942—1951, 2009.
25.	Ют УД Вг1с1\уе11 КН, Депке ДС, е! а1: Рзеис!аг1Ьго51з 1П а<3ик зр1па1 ке-
Гогтку Го11о\у1п§ тик1зе§теп1:а11пз1гитеп1а1юп апс! аг!Ьгос!е515. / Вопе
}от1 Зиг% Ат 88(4):721-728, 2006.
26.	1з1ат ЫС, \Уоо<1 КВ, ТгапзГеМ! ЕЕ, е! а1: Ех1епз1оп оГ Гиз1опз 1о 1Ье ре1у1з
1п 1с!юра1:Ыс зсоЬозхз. Зрте (РННа Ра 1976) 26(2):166—173, 2001.
27.	АИеп ВД Д, Рег^изоп КД: ТЬе СаЫезШп ^есЬп^^ие Гог Д гос! тз1гитеп-
1а1юп оГ 1Ье зсокоЬс зрте. Зрте (РННа Ра 1976) 7:276-284, 1982.

61	Хирургическое лечение
подросткового
идиопатического сколиоза:
типы 1-6 искривлений
по 1-епке
ЕАШЕЫСЕ С. ЬЕЫКЕ и М1СНАЕ1. Р. КЕНУ
Введение
КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация подросткового идиопатического сколиоза
(ПИС) Бейке— это трехступенчатая классификационная
система, позволяющая выбрать наиболее оптимальный
способ хирургической коррекции деформации (рис. 61-1).
Классификация представляет собой числовую шкалу, ко¬
торая описывает различные типы деформаций в зависи¬
мости от их уровня (проксимальный грудной (РТ), ос¬
новной грудной (МТ) и грудопоясничный/поясничный
(ТБ/Б)), а также фронтальный баланс поясничного отдела
позвоночника (А/В/С) и сагиттальный профиль грудного
отдела позвоночника (-/N/-1-, рис. 61-2). Комбинация клас¬
сификационных критериев (например, «1ВЫ») позволяет
выбрать наиболее оптимальные уровни, на которых сле¬
дует выполнять спондилодез.
Классификация деформаций во фронтальной плоско¬
сти основывается на измерении значений угла Кобба по
рентгенограммам в положении стоя вертикально и в по¬
ложении бокового наклона. Дуга, характеризующаяся
наибольшим значением угла Кобба, считается большой
дугой искривления. Малые дуги, в свою очередь, могут
быть структуральными и не структуральными: дуги, ве¬
личина которых при боковом сгибании остается в преде¬
лах 25° и выше, считаются структуральными (рис. 61-3),
если при боковом сгибании величина дуги уменьшается
до значений менее 25°, то такая дуга считается неструк-
туралъной. Сагиттальный профиль дуги тоже определяет
принадлежность ее к структуральной или неструктураль¬
ной. Так, гиперкифоз на уровне РТ-дуги (сагиттальный
угол Кобба на уровне Т2-Т5>20°) и/или избыточный
кифоз переходной грудопоясничной зоны (Т 10-1,2, >20°)
определяют принадлежность этих дуг к структуральным
вне зависимости от их поведения при боковом сгибании
позвоночника.
Фронтальный модификатор поясничного отдела по¬
звоночника определяется положением верхушечного
позвонка поясничной дуги искривления относительно
центральной крестцовой вертикальной линии (С5УБ).
С5УЪ строится параллельно краю рентгенограммы и пер¬
пендикулярно полу через центр 51 позвонка. Если эта
линия проецируется между корнями дуг верхушечного
позвонка, деформации присваивается модификатор «А».
Если проекция корня дуги верхушечного позвонка с во¬
гнутой стороны деформации касается С5УБ, присваива¬
ется модификатор «В». Если корень дуги верхушечного
позвонка проецируется латеральней С5УБ, деформации
присваивается модификатор «С» (рис. 61-4). Модифика¬
тор сагиттального профиля определяется величиной ки¬
фоза Т5-Т12 сегментов. Нормальные значения кифоза на
этом уровне составляют + 10-(+40)°. При значениях 10°
и менее присваивается модификатор «-» (минус). При
значениях 40° и более присваивается модификатор «+»
(плюс). Значения, лежащие в пределах 10-40°, соответ¬
ствуют модификатору «И» (рис. 61-5). Типы искривления
(от 1 до 6) вместе с двумя описанными модификаторами
и определяют класс деформации.
Большая дуга искривления всегда включается в спон¬
дилодез. Решение о включении в спондилодез малых дуг
зависит от того, структуральные они или нет, и от кли¬
нических особенностей деформации (например, зрелость
костной системы, поясничный горб, смещение туловища
относительно таза). Таким образом, данная классификаци¬
онная система служит руководством для хирурга, позволя¬
ющим определить, на каких уровнях необходимо выпол¬
нять спондилодез при каждой конкретной деформации.
ТИП 1
РТ и ТБ/Б дуги искривления при данном типе деформа¬
ции являются неструктуральными. Поэтому рекоменду¬
ется спондилодез на уровне МТ дуги. Проксимальными
676

61 • Хирургическое лечение подросткового идиопатического сколиоза: типы 1-6 искривлений по 1_епке 677
ТИПЫ ИСКРИВЛЕНИЙ
Тип
Проксимальный
грудной отдел
Основная часть
грудного отдела
Грудопоясничный/
поясничный отдел
Тип дуги искривления
1
Неструктуральное
Структуральное (большая дуга*)
Неструктуральное
Основная грудная (МТ)
2
Структуральное
Структуральное (большая дуга*)
Неструктуральное
Двойная грудная (ОТ)
3
Неструктуральное
Структуральное (большая дуга*)
Структуральное
Двойная большая (ЭМ)
4
Структуральное
Структуральное (большая дуга*)
Структуральное
Тройная большая (ТМ)**
5
Неструктуральное
Неструктуральное
Структуральное (большая дуга*)
Грудопоясничная/ поясничная (Т1_/1_)
6
Неструктуральное
Структуральное
Структуральное (большая дуга*)
Грудопоясничная/поясничная —
основная грудная (Т1_/1_-МТ)
^Большая дуга = наибольшее значение угла Кобба, всегда структуральная
Малая дуга = все остальные дуги, которые можно считать структуральными
**Тип4 — МТ илиИ/1_ могут быть большими дугами искривления
КРИТЕРИИ СТРУКТУРАЛЬНОСТИ (Малые Дуги)	ЛОКАЛИЗАЦИЯ ВЕРШИНЫ ДУГИ (Определение 5К$)
Проксимальный грудной отдел:
Боковой угол Кобба >25°, Кифоз на уровне
Т2-Т5 > + 20°
Основная часть грудного отдела:
Боковой угол Кобба >25°, Кифоз на уровне
Т10-12 >+20°
Грудопоясничный/ поясничный отдел:
Боковой угол Кобба >25°, Кифоз на уровне
Т10-1.2 >+20°
Дуга искривления
Вершина
Грудная
Т2-дискТ11-12
Грудопоясничная
И 2-1.1
Поясничная
ДискТ11-12 — 14
МОДИФИКАТОРЫ ДЛЯ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА
Модификатор
ДЛЯ ПОЯСНИЧНОГО
отдела
Положение С5\/1_
относительно
вершины дуги
А
С5\/1_ между корнями дуги
в
С5\/1_ касается тела апикаль¬
ного позвонка (позвонков)
С
С5\/1_ целиком лежит кнутри
от тела
МОДИФИКАТОРЫ САГИТТАЛЬНОГО
ПРОФИЛЯ ГРУДНОГО ОТДЕЛА
Сагиттальный профиль грудного
отдела (Т5-12)
- (гипо)
<10°
N (норма)
10-40°
+ (гипер)
>40°
Диагноз: Тип дуги искривления (1-6) +модификатор для поясничного отдела (А, В или С) + модификатор
сагиттального профиля грудного отдела (-, N или +). Например: 1В +
Рисунок 61-1 Классификация Белке. С5\Л_ — центральная крестцовая вертикальная линия; 5Р5 — Общество изучения сколиоза.
стабилизируемыми уровнями (ПСУ) обычно являются
Т2, ТЗ или Т4. Определить ПСУ можно за счет восстанов¬
ления симметричного положения надплечий. Дистальный
стабилизируемый уровень (ДСУ) обычно выбирается ни¬
же каудального замыкающего позвонка (КЗП). Обычно
это позвонок, проекция которого на предоперационной
рентгенограмме в положении стоя касается С5УЬ. При
наличии модификатора «В» мы рекомендуем оставлять
ДСУ в положении некоторого наклона, что обеспечивает
гармоничное его сочленение с лежащей ниже него неста-
билизированной поясничной дугой искривления. Лечение
деформаций, характеризующихся наличием модификато¬
ра «С» остается пока предметом споров. В условиях отсут¬
ствия выраженного кифоза грудопоясничного перехода
мы обычно прибегаем к изолированному спондилодезу на
грудном уровне, оставляя опять же ДСУ в положении не¬
которого наклона для гармоничного сочленения блокиро¬
ванного грудного отдела позвоночника с неблокирован-
ным поясничным. Если на уровне грудопоясничного пере¬
хода имеет место кифотическая деформация, с тем, чтобы
минимизировать риск формирования кифотической де¬
формации дистальных смежных сегментов (КДСС), спон¬
дилодез должен быть выполнен на уровне обеих дуг — МТ
и ТЬ/Ь. В ходе коррекции деформации используются са¬
мые различные технические приемы: рычажный метод,
моделирование стержня гп 5ки, компрессия/дистракция
и ручная коррекция положения позвоночного столба для
устранения ротационной деформации (рис. 61-6 и 61-7).
ТИП 2
При наличии структуральной РТ-дути внимание следует
уделить симметричности положения плечевых суставов.
Основной задачей при выборе ПСУ является обеспечение
или сохранение симметрии плечевых суставов. В боль¬
шинстве случаев вершина РТ-дуги обращена влево, левое
надплечье, соответственно, выше правого. В подобном
случае ПСУ является Т2, а коррекция РТ-дуги приведет

678 РАЗДЕЛ Е • Деформации позвоночника
Тип 1	Тип 2	ТипЗ
Рисунок 61-2 Шесть типов дуг искривления, согласно классификации 1_епке. Тип /: основная грудная; Тип 2: проксимальная грудная и основная
грудная; Тип 3: основная грудная и грудопоясничная; Тип 4: проксимальная грудная, основная грудная и грудопоясничная; Тип 5: грудопояснич¬
ная; Тип 6: основная грудная и грудопоясничная (большая).
к низведению левого плечевого сустава. Выбор ДСУ ос¬
новывается на тех же принципах, что и при коррекции
деформаций 1 типа.
ТИП 3
Данный тип деформации характеризуется наличием боль¬
шой МТ-дуги искривления и структуральной ТЬ/Ь-дуги.
Как и при вышеописанных деформациях, выбор ПСУ
зависит главным образом от симметрии плечевых суста¬
вов до операции. ДСУ зачастую являются замыкающие
и стабильные позвонки, причем этом два разных уровня.
В подобных случаях замыкающий позвонок выбирается
непосредственно во время коррекции. При некоторых
деформациях типа ЗС, однако, спондилодез может быть
ограничен только МТ-дугой, а ТЬ/Ь-дуга оставляется
интактной ввиду достижения удовлетворительной кор¬
рекции. Выбор подходящих для такой коррекции дефор¬
маций основывается на сравнении значений углов Кобба,
степени смещения верхушечного позвонка (СВП), рота¬
ции верхушечного позвонка (РВП) и оценке относитель¬
ной мобильности дуг искривления. Соотношение более
1,2 в пользу МТ-дуги считается хорошим прогностиче¬
ским признаком в отношении эффективности изоли¬
рованного спондилодеза на грудном уровне. Отдельное
внимание следует обратить на сагиттальной профиль
ТЬ/Ь-дуги: кифоз на уровне грудопоясничного перехода
при наличии описанного выше соотношения является

61 • Хирургическое лечение подросткового идиопатического сколиоза: типы 1-6 искривлений по 1_епке 679
Рисунок 61-3 Рентгенограмма в положении бокового сгибания при 1СЫ типе искривления по 1_епке. Проксимальная грудная (РТ) и грудопо-
ясничная/поясничная (Т1Л.) дуги уменьшаются до значений менее 25° при наклоне тела в сторону искривления.
А
Б
В
Рисунок 61-4 Определение фронтального модификатора для грудопоясничной/поясничной (Т1_/1_) дуги искривления. А, Вершина Т1_/1_ дуги
искривления пересекается с центральной крестцовой вертикальной линией (С5У1_). Б, Корень дуги верхушечного позвонка касается С$\/1_.
В, Верхушечный позвонок располагается в стороне от С5\/1_.

РАЗДЕЛ Е • Деформации позвоночника
Рисунок 61-5 Определение сагиттального модификатора грудного отдела позвоночника (Т5-Т12). (-): менее 10°; (Ы): от 10 до 40°; (+): более 40°.
Рисунок 61-6 Предоперационные рентгенограммы, выполненные в положении стоя и в положении бокового сгибания, при типе 1 ВЫ искри¬
вления позвоночника.

61 • Хирургическое лечение подросткового идиопатического сколиоза: типы 1-6 искривлений по 1_епке 681
Рисунок 61 -7 Предоперационные и послеоперационные рентгенограммы при типе 1 ВЫ искривления позвоночника.
противопоказанием к изолированному спондилодезу на
грудном уровне из-за высокого риска развития КДСС
(рис. 61-8, А-В).
ТИП 4
Случаи, когда имеются три структуральные дуги искри¬
вления — РТ, МТ и ТЬ/Ь,— встречаются достаточно редко.
В таких случаях обычно необходим спондилодез на уровне
всех трех дуг, ПСУ (Т2 или ТЗ) выбирается в соответствии
с симметрией плечевых суставов, как и при других типах
деформаций. ДСУ обычно являются или Ь4 позвонки,
в зависимости от того, какой из этих позвонков является
стабильным, а какой замыкающим.
ТИП 5
Если пациента устраивает его внешний вид и положение
надплечий друг относительно друга, то при данном типе
искривления достаточно будет спондилодеза на уровне
структуральной ТЬ/Ь дуги искривления, поскольку по¬
сле коррекции левое надплечье обычно несколько при¬
подымается. Как и при изолированном спондилодезе на
грудном уровне при ЗС типе искривления, аналогичное
соотношение (более 1,2) в пользу ТЬ/Ь дуги является
хорошим прогностическим признаком эффективности
изолированного спондилодеза на уровне ТЬ/Ь дуги. ПСУ
обычно является краниальный замыкающий позвонок
ТЬ/Ь дуги, а ДСУ — каудальный замыкающий или следу¬
ющий за ним позвонок (рис. 61-9, А-В).
ТИП 6
Этот тип искривления аналогичен типу 3, с тем лишь
уточнением, что ТЬ/Ь дуга является большой структу¬
ральной, а МТ — малой структуральной. Обычно ре¬
комендуется выполнять спондилодез на уровне обеих
структуральных дуг. Выбор ПСУ опять же основывается
на симметрии плечевых суставов, обычно это ТЗ или Т4.
ДСУ — это стабильный позвонок, ЬЗ или Ь4. Изолирован¬
ный спондилодез на поясничном уровне также возможен
при наличии благоприятного соотношения углов Кобба,
СВП и РВП более 1,2, как и 5 типе искривления позво¬
ночника.
Показания/противопоказания УУ пациентов с незрелой пока костной системой и значе¬
ниями угла Кобба больших дуг деформации в 25° и менее
рекомендуется динамическое наблюдение за течением
деформации. В нашей практике пациентам с незрелым
скелетом и значениями угла Кобба в пределах 25-50° мы
рекомендуем корсетирование. Пациентам со зрелой кост¬
ной системой и аналогичными значениями угла Кобба
рекомендуется наблюдение и оценка риска прогрессиро¬
вания деформации с течением времени. Хирургическая
коррекция показана при значениях угла Кобба для груд¬
ных дут искривления 50° и более, для поясничных дут ис¬
кривления — 45° и более. Во всех случаях решение о хи¬
рургической коррекции принимается с участием самого
пациента и его родителей после детального обсуждения
всех рисков и возможной пользы как консервативного,
так и оперативного лечения.
Для оценки результатов лечения мы призываем всех
хирургов пользоваться общепринятыми шкалами оцен¬
ки исходов. В своей практике мы рутинно пользуемся
шкалой Общества Изучения Сколиоза (5соНо518 КезеагсЬ
5оае1:у) 5К5-22, а также, в зависимости от диагноза и осо¬
бенностей операции, некоторыми другими шкалами.

682 РАЗДЕЛ Е • Деформации позвоночника
Рисунок 61-8 Предоперационные
рентгенограммы в положении стоя
и в положении бокового сгибания
при типе ЗСЫ искривления позвоноч¬
ника, внешний вид пациента и после¬
операционные рентгенограммы.

61 • Хирургическое лечение подросткового идиопатического сколиоза: типы 1-6 искривлений по 1_епке 683
Рисунок 61-9 Предоперационные рентгенограммы в положении стоя и в положении бокового сгибания при типе 5С — искривления позво¬
ночника, внешний вид пациента и послеоперационные рентгенограммы.

684 РАЗДЕЛ Е • Деформации позвоночника
Техника операции
ОСНАЩЕНИЕ
■	Мы предпочитаем по возможности использовать для
стабилизации позвоночника только педикулярные
конструкции. Линейка имплантов должна включать
моно- и полиаксиальные, в т.ч. редукционные, винты
различных диаметров, соответствующие различным
диаметрам корней дуг позвонков.
■	Также в наличии должна быть линейка крючков, обе¬
спечивающих использование в качестве точек фикса¬
ции поперечных отростков, пластинок и корней дуг.
■	В большинстве случаев мы используем кобальт-хромо-
вые стержни, по возможности избегая использования
стержней из нержавеющей стали, поскольку последние
не обеспечивают оптимальное качество результатов
лучевых методов исследования в послеоперационном
периоде.
■	В дополнение к местному аутокостному пластическому
материалу, количество которого обычно довольно зна¬
чительное, мы также нередко используем и губчатую
аллокость.
■	Для проведения подобных операций мы используем
операционный стол Джексона, позволяющий освобо¬
дить от давления переднюю брюшную стенку и тем
самым уменьшить внутрибрюшное давление и объем
интраоперационной кровопотери.
■	В дополнение к профилактическому назначению ан¬
тибиотиков мы рутинно назначаем транексамовую
кислоту в качестве антифибринолитического агента.
Она сначала вводится болюсно в нагрузочной дозе
50 мг/кг, а затем в виде продленной инфузии со скоро¬
стью 5 мг/кг в час до момента закрытия операционной
раны. У пациентов детского возраста данная дозировка
является безопасной и эффективной.
■	Если ожидаемая продолжительность вмешательства
составляет 4-6 часов, голову пациента мы обычно укла¬
дываем на мягкий голов од ержатель. При еще большей
продолжительности вмешательства с тем, что освобо¬
дить лицо пациента от любого давления и минимизи¬
ровать тем самым риск ишемического повреждения
зрительного нерва, можно использовать скобу Гардне¬
ра-Уэллса или кольцо гало-аппарата.
УКЛАДКА ПАЦИЕНТА
■	Пациента укладывают в положение на животе на опе¬
рационный стол Джексона. Под грудную клетку укла¬
дываются валики так, чтобы между подмышечными
впадинами и поверхностью стола оставалось про¬
странство шириной в ладонь. У женщин молочные
железы должны находиться между этими валиками,
соски должны оставаться свободными. Сразу ниже
передних верхних подвздошных остей под таз также
подкладывают подушки, позволяющие минимизиро¬
вать риск развития парестетической мералгии. Второй
валик укладывается ниже первого под бедра.
■	Голени пациента укладываются на мягкие подушки.
Такая укладка обеспечивает возможность разгибания
нижних конечностей в тазобедренных суставах и оп¬
тимизации лордоза поясничного отдела позвоночника.
Подушки укладываются так, чтобы коленные суставы
были несколько согнуты, а стопы свободно висели
в воздухе.
■	Верхние конечности укладываются на мягкие подставки
в положении «90-90°» — отведение и наружная ротация
в плечевых суставах 90°. Локтевые суставы не следует
сгибать более 90°, в противном случае возрастает риск
развития ятрогенной нейропатии локтевого нерва.
ДОСТУП
■	Выполняется изогнутый разрез кожи, начинающийся
от остистого отростка вышележащего по отношению
к планируемому ПСУ и заканчивающийся на уровне
верхнего края остистого отростка ДСУ. Мы распола¬
гаем доступ сразу медиальней верхушек остистых от¬
ростков. Это позволяет добиться более оптимального
с косметической точки зрения внешнего вида после¬
операционного рубца после коррекции деформации.
■	С помощью элеватора Кобба и электроножа паравер¬
тебральные мышцы поднадкостнично отделяются от
остистых и поперечных отростков позвонков на всех
уровнях, где планируется спондилодез (рис. 61-10).
■	Анестезиологическое пособие должно обеспечивать
адекватную релаксацию мышц, которая в свою очередь
упрощает процесс осуществления доступа и позволяет
минимизировать кровопотерю.
■	Минимизировать кровопотерю также позволяет
управляемая гипотензия.
■	Межостистые связки и капсулы дугоотростчатых су¬
ставов краниального и каудального смежных сегмен¬
тов должны оставаться интактными.
■	На уровне межсуставной части дут позвонков и дуго¬
отростчатых суставов не следует углубляться слишком
вентрально, поскольку в этой зоне обычно располага¬
ются сосуды, повреждение которых может способство¬
вать увеличению объема интраоперационной крово¬
потери.
■	Поперечные отростки поясничных позвонков выделя¬
ются в тех случаях, когда в качестве ДСУ выбирается 12
или нижележащие позвонки.
Рисунок 61 -10 Внешний вид позвоночника в операционной ране
после поднадкостничной мобилизации мышц от срединной линии
до верхушек поперечных отростков.

61 • Хирургическое лечение подросткового идиопатического сколиоза: типы 1-6 искривлений по 1_епке 685
■	Для доступа к поперечным отросткам паравертебраль¬
ные мышцы мобилизуют в направлении от дугоотрост¬
чатых суставов и сосцевидных отростков латерально.
После того как станут видны все поперечные отростки,
для завершения доступа к позвоночнику удаляют все
мягкие ткани между каждыми из двух соседних попе¬
речных отростков,—таким образом формируется ла¬
теральный канал вдоль всего позвоночника. Если хи¬
рург попытается сформировать такой канал без пред¬
варительного освобождения поперечных отростков,
может возникнуть значительное кровотечение.
■	В завершении формирования доступа все задние эле¬
менты позвонков тщательно освобождаются от остат¬
ков мягких тканей с помощью костной ложки. На ка¬
ждом из уровней с помощью электроножа иссекается
капсула дугоотростчатых суставов. Операционная
рана промывается, вновь удаляются свободные остат¬
ки мягких тканей. Позвоночник по завершении этого
этапа должен выглядеть белым и чистым.
ОСТЕОТОМИИ
■	На каждом из уровней с помощью 1,5 см остеото-
ма выполняется нижняя фасетэктомия. На грудном
уровне первая линия остеотомии располагается вдоль
медиального края нижнего суставного отростка, вы¬
полняется она в краниальном направлении на протя¬
жении около 5 мм. В месте перехода медиального края
дутоотростчатого сустава в пластинку дуги имеется не¬
большая зона изгиба кортикальной пластинки (прогиб
внутрь) — эта точка является ориентиром для фрон¬
тальной линии остеотомии. Последняя выполняется
параллельно поперечному отростку и завершает осте¬
отомию. Суставной отросток удаляется питуитарными
кусачками и используется в последующем для костной
пластики (рис. 61-11).
■	На этом этапе становится виден суставной хрящ верх¬
него суставного отростка,— его удаляют костной лож¬
кой. Выполняется гемостаз, дугоотростчатый сустав
тампонируется марлей и резекция продолжается далее
в каудальном направлении.
■	Удаляются и оставляются для дальнейшей костной
пластики остистые отростки позвонков.
■	При частично ригидных деформациях на вершине
дуги искривления мы прибегаем к спондилотомиям
Рисунок 61-11 Нижняя фасетэктомия с использованием 1,5 см
остеотома.
задней колонны (СЗК, типа Смит-Петерсена или Пон¬
те), которые выполняются симметрично относительно
верхушечного позвонка.
■	После резекции нижнего суставного отростка боль¬
шими кусачками Лекселла резецируется остистый от¬
росток. Фрагмент его оставляется для использования
в последующем в качестве пластического материала.
■	С помощью кусачек Лекселла удаляется желтая связка.
На грудном уровне «безопасная зона» для работы та¬
ким крупным инструментом ограничена верхним су¬
ставным отростком. Одну из бранш кусачек Лекселла
мы помещаем на верхний суставной отросток и «ску¬
сываем» его в направлении сустава до тех пор, пока не
станет видна эпидуральная клетчатка.
■	Для локализации пространства между эпидуральной
клетчаткой и желтой связкой используется элеватор
Вудсона. Поскольку пациент находится в положении на
животе, спинной мозг смещается вентрально по отно¬
шению к зоне резекции. Элеватором Вудсона прохо¬
дят в краниолатеральном направлении в направлении
межпозвонкового отверстия.
■	С помощью кусачек Керрисона № 3 и фиксируя свобод¬
ной рукой тело пациента резецируют желтую связку
и затем верхний суставной отросток, следуя при этом
краниально и латерально от срединной линии.
■	При наличии массивного верхнего суставного отрост¬
ка мы удаляем его с помощью высокоскоростного бора
с головчатой рабочей частью. С тем, чтобы удостове¬
риться в полноценной резекции верхнего суставного
отростка, возможно необходимо будет резецировать
и перекрывающую его культю нижнего суставного
отростка, в противном случае остатки суставных от¬
ростков в ходе коррекции деформации могут стать
источником компрессии спинномозгового нерва.
■	В завершении резекции выполняется тщательный ге¬
мостаз, для чего широко используется коллагеновая
губка.
ВВЕДЕНИЕ ПЕДИКУЛЯРНЫХ ВИНТОВ МЕТОДОМ
«СВОБОДНОЙ РУКИ»
■	При введении педикулярных винтов на грудном и по¬
ясничном уровне мы отдаем предпочтение технике
«свободной руки».
■	Выполненные на предыдущем этапе фасетэктомии
обеспечивают отличную для введения винтов визуа¬
лизацию верхних суставных отростков. Это является
обязательным условием безопасного введения винтов.
■	Для максимально увеличения репозиционных возмож¬
ностей конструкции, мы предпочитаем устанавливать
педикулярные винты на каждом из уровней.
■	Перед введением винта на грудном уровне резеци¬
руется задняя кортикальная пластинка поперечного
отростка, а на поясничном уровне медиальная часть
верхнего суставного отростка. Эти манипуляции пре¬
следуют три цели:
1.	Забор дополнительного объема костного материала
для пластики

686 РАЗДЕЛ Е • Деформации позвоночника
2.	Формирование хорошо кровоснабжаемого костного
ложа с целью создания условий для формирования
костного блока
3.	Формирование точки входа в корень дуги — стано¬
вится виден ее поперечный срез
На каждом из уровней с помощью высокоскоростно¬
го бора формируется точка введения винта (рис. 61-12
и 61-13).
Начинаем мы обычно с дистального нейтрального по¬
звонка.
Все точки введения можно сгруппировать следующим
образом:
1.	На уровнях Т1, Т2, ТЗ и Т12 точки входа располагают¬
ся на уровне середины поперечного отростка и в 2 мм
латеральней середины верхнего суставного отростка.
2.	На уровнях Т4, Т5 и Т11 точки входа располагают¬
ся на уровне проксимальной трети поперечного
отростка и в 2 мм латеральней середины верхнего
суставного отростка.
3.	На уровнях Тб и Т10 точки входа располагаются
в месте слияния основания поперечного отростка
и пластинки дуги позвонка опять же в 2 мм лате-
ральнее середины верхнего суставного отростка.
4.	На уровнях Т7, Т8 и Т9 точки введения располага¬
ются в месте слияния верхнего суставного отростка
и пластинки дуги в 2 мм латеральнее верхнего су¬
ставного отростка.
■ У нас существует своего рода «правило верхнего су¬
ставного отростка», согласно которому точка входа
никогда не должна располагаться в области медиаль-
Уровень
Цефало-каудальная
начальная
точка
Медиально¬
латеральная
начальная точка
Т1
Середина ПО
Соединение:
ПО-пластинка
Т2
Середина ПО
Соединение:
ПО-пластинка
ТЗ
Середина ПО
Соединение:
ПО-пластинка
Т4
Соединение:
проксим. треть-
середина ПО
Соединение:
ПО-пластинка
Т5
Проксимальная
треть ПО
Соединение:
ПО-пластинка
Тб
Соединение:
проксим. край-
проксим. треть ПО
Соединение:
ПО-пластинка
-фасетка
Т7
Проксимальнее ПО
Середина фасетки
Т8
Проксимальнее ПО
Середина фасетки
Т9
Проксимальнее ПО
Середина фасетки
Т10
Соединение:
проксим. край-
проксим. треть ПО
Соединение:
ПО-пластинка-
фасетка
Т11
Проксимальнее
третьего ПО
Сразу медиальнее
боковых масс
Т12
Середина ПО
На уровне
боковых масс
Т9
Т10
Т11
Т12
Рисунок 61-12 Анатомическое и прямолинейное введение педикулярных винтов.

61 • Хирургическое лечение подросткового идиопатического сколиоза: типы 1-6 искривлений по 1_епке 687
ной его половины, где риск перфорации медиальной
стенки корня дуги особенно высок. Все точки входа
должны располагаться в области латеральной полови¬
ны верхних суставных отростков.
■	В этой точке входа в качестве ориентира для проведе¬
ния педикулярного зонда в правильном направлении
служит вентральная кортикальная стенка дуги.
■	На уровнях Т1-Т11 медиальная стенка корня дуги по
сути является зоной слияния вентральной стенки пла¬
стинки дуги и медиального края верхнего суставного
отростка. Эта плотная кортикальная пластинка может
служить надежным ориентиром для проведения педи¬
кулярного зонда в тело позвонка.
■	Через канал корня дуги проводится изогнутый педи¬
кулярный зонд. При погружении зонда на первые 20-
30 мм его конец направляется латерально (рис. 61-14),
после чего зонд разворачивается медиально и прово¬
дится в тело позвонка (см. рис. 61-3). В целях макси¬
мально прочной фиксации винтов в телах позвонков
вместо анатомического введения, которое следует
оставить для «операций спасения», мы предпочитаем
их прямолинейное введение.
■	Стенки сформированного педикулярным зондом ка¬
нала пальпируются пуговчатым зондом (рис. 61-15).
Далее этим зондом пальпируется дно канала, которое
должно быть твердым, и медиальная его стенка, ко¬
торая должна быть интактной. При пальпации меди¬
альной стенки не нужно слишком сильно давить на
зонд, в противном случает он может перфорировать
ее и провалиться в спинномозговой канал, став при¬
чиной повреждения расположенных там образований.
■	Если будет найдено повреждение латеральной стенки
корня дуги, канал переформируется вновь с исполь¬
зованием педикулярного зонда, после чего необходи¬
мо вновь убедиться в наличии у канала твердого дна.
Рисунок 61 -13 Формирование точки входа с помощью изогнутого
педикулярного зонда.
Рисунок 61-14 Введение изогнутого педикулярного зонда в канал
корня дуги. Первые 30 мм зонд погружается так, чтобы конец зонда
был направлен латерально, затем он разворачивается медиально.
Рисунок 61-15 Стенки сформированного канала пальпируют пу¬
говчатым зондом.
После того как канал будет сформирован, мы вводим
в него спицу Киршнера, по которой с помощью каню-
лированного метчика в канале формируется резьба.
■	Длина сформированного канала определяется с помо¬
щью путовчатого зонда и зажима (рис. 61-16). В обла¬
сти края операционной раны мы обычно пластырем
фиксируем линейку, с помощью которой определяем
длину винтов.
■	Для формирования в канале резьбы мы предпочита¬
ем метчики диаметром на 1 мм меньше планируемого
диаметра винта.
■	Перед введением винта мы еще раз пальпируем его
стенки и дно пуговчатым зондом и оцениваем длину
канала относительно уже установленных педикуляр¬
ных винтов.
■	На уровне ДСУ обычно мы используем полиаксиаль-
ные редукционные винты.
■	На вершине деформации со стороны вогнутой части
дуги искривления для восстановления грудного кифо¬
за также могут использоваться полиаксиальные редук¬
ционные винты.
Рисунок 61-16 С помощью этого же зонда определяется длина вин¬
та и целостность стенок канала после формирования в нем резьбы.

688 РАЗДЕЛ Е • Деформации позвоночника
Рисунок 61-19 После введения всех винтов их, начиная от ДСУ до
Тб позвонка, «прозванивают» стимуляционным электродом.
Рисунок 61 -20 Интраоперационные рентгенограммы после введе¬
ния винтов. При возможности выполнения интраоперационного КТ,
это исследование не будет лишним.
■	Стержень фиксируется к ПСУ и путем ротации — к не¬
скольким следующим полиаксиальным винтам, где он
временно фиксируется установочными гайками.
■	Затем стержень путем ротации устанавливается и фик¬
сируется в головках остальных полиаксиальных вин¬
тов, в т.ч. в периапикальных редукционных винтах
и редукционном винте в ДСУ (рис. 61-21).
■	Наконец стержень фиксируется в головках остальных
винтов, что необходимо делать достаточно аккуратно,
чтобы каждый раз к какому-либо винту изолированно
не прилагалась избыточная нагрузка. Целью этих ма¬
нипуляций является медленная репозиция позвонков
относительно стержня. Все винты провизорно фикси¬
руются установочными гайками.
■	С помощью изгибателей стержень моделируется хп 5хХи
до достижения желаемой степени коррекции во фрон¬
тальной плоскости (рис. 61-22). Такое моделирование
стержня мы начинаем с вершины деформации, посте¬
пенно перемещаясь проксимально и дистально, и до-
Рисунок 61 -17 Введение педикулярного винта.
Рисунок 61 -18 При необходимости на головки винтов могут быть
фиксированы инструменты для репозиции позвоночника.
■	Если планируется использование деротационного
устройства, вдоль вершины деформации со стороны
выпуклой поверхности дуги устанавливаются три мо-
ноаксиальных винта. С противоположной стороны на
этих уровнях мы вводим полиаксиальные редукцион¬
ные винты (рис. 61-17 и 61-18).
■	После введения всех винтов (рис. 61-19) каждый из
винтов вплоть до Тб позвонка мы «прозваниваем» сти¬
муляционным электродом, оценивая ЭМГ-активность
мышц передней брюшной стенки.
■	Окончательное положение винтов оценивается, нако¬
нец, рентгенологически в прямой и боковой проекциях
(рис. 61-20).
ТЕХНИКИ РЕПОЗИЦИИ
■	Во многих случаях грудные дуги искривления являют¬
ся гипокифотическими. В таких ситуациях первым мы
устанавливаем стержень с вогнутой стороны дуги.
■	Стержень моделируется таким образом, чтобы он со¬
ответствовал только желаемой степени коррекции де¬
формации в сагиттальной плоскости.

61 • Хирургическое лечение подросткового идиопатического сколиоза: типы 1-6 искривлений по Ьепке 689
Рисунок 61-21 Установка моделированного стержня в головки
винтов.
Рисунок 61-24 Установка деротационного устройства на головки
периапикальных винтов.
Рисунок 61 -22 Моделирование стержня /У? 5Ни.
Рисунок 61-23 Компрессия и дистракция на стержнях для восста¬
новления баланса позвоночника в сагиттальной и фронтальной
плоскости.
биваясь на каждом уровне небольшой коррекции. При
ограниченной протяженности спондилодеза не следу¬
ет стремится полностью корригировать деформацию,
поскольку такая коррекция ввиду наличия других, не-
стабилизированных дуг искривления приведет к зна¬
чительному нарушению осанки пациента.
■	Следующим этапом моделируется (до желаемого сагит¬
тального профиля) и устанавливается второй стержень.
■	Для восстановления нормальной кифотической уста¬
новки грудного отдела позвоночника и коррекции ко¬
сого расположения отдельных позвонков на отдельных
уровнях выполняется осторожная компрессия и дис¬
тракция (дистракция, рис. 61-23).
■	При наличии кифосколиотической деформации пер¬
вым мы устанавливаем стержень с выпуклой стороны
дуги искривления. Действуя стержнем как рычагом,
мы одновременно добивается коррекции как кифоти¬
ческой, так и сколиотической деформации.
■	Аналогично гипокифотическим деформациям, на
следующем этапе стержень моделируется т 5Пи. Затем
устанавливается второй стержень и путем компрессии/
дистракции по стержням восстанавливается баланс
позвоночника.
ДЕРОТАЦИОННЫЙ МАНЕВР
■	Если используется деротационное устройство, мы уста¬
навливаем его на уровне трех верхушечных винтов
с выпуклой стороны дуги искривления и двух винтов
(полиаксиальных редукционных), расположенных вы¬
ше и ниже верхушечных редукционных винтов с во¬
гнутой стороны дуги (рис. 61-24).
■	Рычаги устройства объединяются в единую «рамку»,
с помощью которой к позвоночнику достаточно безо¬
пасно можно приложить значительно большие усилия.
■	Первым этапом выполняется собственно деротация за
счет усилия, прилагаемого с вогнутой стороны дуги.
■	Одновременно с ним к вершине дуги прилагается сме¬
щающее усилие.
■	Стержень с вогнутой стороны дуги, опять же отмоде-
лированный до желаемой степени коррекции в сагит¬
тальной плоскости, вправляется в ПСУ и ротируется
таким образом, чтобы он оказался вправленным в го¬
ловки нескольких проксимальных винтов, после чего
он вправляется в головки дистальных винтов. Наличие
на уровне вершины деформации редукционных вин¬
тов упрощает этот процесс.
■	Путем последовательного вправления стержня в голов¬
ки редукционных винтов и фиксации к оставшимся
винтам достигается коррекция деформации.
■	С помощью гп $\Хи изгибателя можно добиться еще
более значительного объема коррекции. При изоли¬
рованных спондилодезах на грудном уровне необхо¬
димо помнить, что остаточный объем искривления

690 РАЗДЕЛ Е • Деформации позвоночника
Рисунок 61 -25 Установка и затягивание последних установочных гаек.
на грудном уровне должен соответствовать степени
деформации поясничного отдела позвоночника.
■	При установке стержня с выпуклой стороны дуги ис¬
кривления смещающее усилие, направленное вниз,
продолжают.
■	Для дополнительной коррекции деформации во
фронтальной и сагиттальной плоскостях при необхо¬
димости осуществляют компрессию и дистракцию на
стержнях. При выполнении этих манипуляций (лордо-
зирование/кифозирование) хирург должен помнить об
основных принципах коррекции деформаций.
■	Окончательное положение винтов и достигнутый уро¬
вень коррекции деформации оценивается рентгеноло¬
гически в прямой и боковой проекциях.
■	Если коррекция адекватна, с помощью отвертки и ан-
тиротационного устройства выполняется окончатель¬
ное затягивание установочных гаек в головках винтов
(рис. 61-25).
ДЕКОРТИКАЦИЯ/КОСТНАЯ ПЛАСТИКА
■	На всех стабилизированных уровнях с помощью высо¬
коскоростного бора выполняется декортикация задних
элементов позвонков. Также на каждом уровне выпол¬
няется декортикация дугоотростчатых суставов.
■	На уровне поясничного отдела позвоночника выпол¬
няется декортикация поперечных отростков, между
ними укладывается аутокость.
■	Оставшаяся часть аутокости укладывается в области
остистых отростков и дугоотростчатых суставов на
каждом стабилизированном уровне.
■	В дополнение к заготовленной аутокости можно исполь¬
зовать аллокость, которая также укладывается в области
остистых отростков на грудном уровне и в области ости¬
стых и поперечных отростков на поясничном уровне.
ЗАКРЫТИЕ ОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ
■	В операционную рану и по ее краям в виде порошка
вводится 1 грамм ванкомицина.
■	В глубокие отделы раны устанавливается дренаж.
■	Фасция ушивается узловыми швами с использованием
плетеного рассасывающегося шовного материала.
■	Эпифасциальное пространство также дренируется.
■	Подкожная клетчатка ушивается узловыми швами
с использованием плетеного рассасывающегося шов¬
ного материала.
■	Кожа ушивается непрерывным швом рассасывающим¬
ся шовным материалом.
■	Края раны дополнительно фиксируются полосками
Стери-стрип, после чего рана закрывается стерильной
повязкой.
■	Нейромониторинг продолжается вплоть до окончания
ушивания раны, поскольку в ряде случаев неврологи¬
ческий дефицит может проявить себя не сразу.
■	Пациента поворачивают на спину и перекладывают на
кровать. Перед тем как расстерилизовать инструмен¬
тарий и снять с себя маску, обязательно проведите тест
с пробуждением пациента. На этом же этапе выполня¬
ется полноразмерная рентгенография позвоночника.
■	При удовлетворительных результатах теста с пробуж¬
дением и положительных данных рентегенографии
пациента экстубируют и хирургическая бригада раз¬
мывается.
Послеоперационное ведение * 30■	Большинству пациентов назначается пациент-контро-
лируемая анальгезия, с которой они постепенно пере¬
водятся на пероральный прием анальгетиков.
■	До восстановления функции кишечника пациентам
не разрешается принимать пищу, за исключением
ледяных чипсов. По мере восстановления функции
кишечника, что проявляется отхождением газов, па¬
циенту разрешают принимать легкоусвояемую пищу
и постепенно переводят на обычное питание.
■	Всех пациентов начинают активизировать через сутки
после операции, тогда же начинается физиотерапия.
Через сутки после операции пациент должен как ми¬
нимум присаживаться на стул. На определенном этапе,
когда пациент встанет, мы оцениваем симметрию пле¬
чевых суставов. Здесь следует заметить, что некоторая
асимметрия надплечий наблюдается не так уж и редко,
однако она корригируется в течение последующего пе¬
риода наблюдения за пациентами.
■	Мы считаем необходимым оставлять дренажи до того
момента, пока объем отделяемого по ним не составит
30 мл за 8 часов. Обычно это происходит на третьи сутки
после операции. Первая перевязка выполняется также
в тот день, когда удаляются дренажи. Если линия швов
сухая и чистая, повязкой мы ее не закрываем. Полоски
Стери-стрип по необходимости меняются на новые.
■	Перед выпиской пациента из стационара выполняется
полноразмерная рентгенография позвоночника в пря¬
мой и боковой проекциях.
■	Пациента осматривают в динамике через шесть недель,
три месяца, шесть месяцев и один год после операции.

61 • Хирургическое лечение подросткового идиопатического сколиоза: типы 1-6 искривлений по 1_епке 691
Физическая нагрузка ограничивается по меньшей ме¬
ре в течение 6 месяцев после операции, запрещаются
занятия соревновательными видами спорта.
Пациенты могут предъявлять жалобы на дискомфорт¬
ные и болевые ощущения в области установленных
имплантов, однако подобное наблюдается достаточно
редко. Мы предпочитаем не удалять импланты и не
рекомендуем этого делать, за исключением разве что
случаев, когда других вариантов избавления от бо¬
лезненных ощущений не существует и подтверждена
причинно-следственная связь между ощущениями
пациента и конкретным компонентом конструкции
(например, с помощью локальной инфильтрации боле¬
вой зоны лидокаином). Если встает вопрос об удалении
конструкций, то удалению подлежит только причин¬
ный компонент конструкции.

62	Хирургическое лечение
деформации «плоская спина»
КОЫАЮ ЬЕНМАЫ
Введение
Под синдромом плоской спины, известным также под
названием фиксированный сагиттальный дисбаланс по¬
звоночника, понимается состояние, клинически прояв¬
ляющееся стойкой потерей физиологического лордоза
поясничного отдела позвоночника, приводящей к нару¬
шению баланса всего позвоночника в целом.1 Впервые
данное состояние описал в начале 1970-х годов ОоЪеНу,
который наблюдал уменьшение выраженности пояснич¬
ного лордоза у пациентов, страдающих сколиотической
деформацией, которым выполнялся задний спондилодез
с захватом крестца. В опубликованных позже работах Мое
и Эешз,2 а затем СгоЫег е! а1.появился термин «синдром
плоской спины», а также представлено описание хирур¬
гического лечения и последующего ведения пациентов
с данной патологией. На сегодняшний день синдром
плоской спины считается общепризнанным клиниче¬
ским синдромом, который развивается чаще всего при
использовании дистракционных фиксаторов Херрингто¬
на и после стабилизации пояснично-крестцового отдела
позвоночника по поводу сколиоза.1-9 В дополнение к нему
для пациентов с фиксированным сагиттальным дисбалан¬
сом позвоночника, оперированных по поводу других, не
связанных со сколиозом, поражений позвоночника позже
были предложены такие термины, как синдром кифотиче¬
ской декомпенсации и синдром плоских ягодиц.5 В клиниче¬
ском, рентгенологическом и прогностическом плане эти
термины являются синонимами синдрома плоской спи¬
ны и отличаются только причинами, которые проводят
к формированию деформации.
Фиксированный сагиттальный дисбаланс позвоночни¬
ка обычно разделяют на две большие категории: к 1 типу
дисбаланса относят сегментарный гиполордоз или кифоз
на протяжении блокированного участка позвоночного
столба; при 2 типе дисбаланса С7 позвонок остается пра¬
вильно центрированным относительно крестца и пациент
сохраняет способность поддержания глобального сагит¬
тального баланса позвоночника за счет переразгибания
свободных от блока и мобильных сегментов позвоночни¬
ка. 2 тип описывает более классическую картину синдрома
плоской спины, при которой гиполордоз позвоночника
является глобальным и становится причиной смещения
шейного отдела позвоночника и грудной клетки кпереди
относительно крестца.10-12
Пациенты с синдромом плоской спины обращаются за
медицинской помощью с клинически значимым умень¬
шением выраженности нормального лордоза пояснично¬
го отдела позвоночника, которое проявляется болевым
синдромом, ощущением усталости, проблемами с поддер¬
жанием вертикального положения тела при полном раз¬
гибании нижних конечностей в коленных суставах. Пер¬
вой линией обороны при подобных проблемах считается
консервативное лечение, которое, однако, при умеренных
и выраженных деформациях чаще всего неэффективно.
Таким образом единственным шансом для пациентов
с выраженной клинической симптоматикой становит¬
ся хирургическая коррекция.5 Последняя заключается
в выполнении различного типа корригирующих спон¬
дилотомий, например, спондилотомий Смит-Петерсона
и педикулярных субтракционных спондилотомий, и ком¬
бинированных передних/задних вмешательств, призван¬
ных восстановить физиологический поясничный лордоз
и сагиттальный баланс позвоночника в целом.4,5,10,13-16 Чис¬
ло осложнений у пациентов с подобной патологией доста¬
точно высоко, у значительного числа оперированных па¬
циентов сохраняется остаточный болевой синдром.4 Тем
не менее, большинство пациентов отмечают субъектив¬
ное улучшение после операции,4,10,16 поэтому при лечении
пациентов с этой непростой патологией максимального
результата можно добиться только строго соблюдая прин¬
ципы хирургического лечения и при условии адекватного
предоперационного планирования.
В этой главе будут рассмотрены причины развития
деформации и план обследования и лечения пациентов
с синдромом плоской спины. Будет рассмотрено хирурги¬
ческое лечение данного состояния и наиболее часто при¬
меняемые методики корригирующих вмешательств —
спондилотомия Смит-Петерсона (ССП) и педикулярная
субтракционная спондилотомия (ПСС; рис. 62-1).
Этиология
Этиология синдрома плоской спины зачастую мульти-
факториальна.13 В общем, однако, можно сказать, что
наиболее частой причиной его развития является задняя
692

62 • Хирургическое лечение деформации «плоская спина» 693
Рисунок 62-1 Внешний вид пациента с деформацией типа «плоская
спина».
дистракция поясничного отдела позвоночника при вме¬
шательствах с использованием фиксатора Херрингтона,
когда в качестве точек фиксации используются нижние
поясничные позвонки и крестец.1-9 Наибольший вклад
в формирование физиологического лордоза пояснично¬
го отдела позвоночника привносят два наиболее каудаль¬
ных позвоночно-двигательных сегмента,17 и как резуль¬
тат, потеря этого лордоза вследствие задней стабилиза¬
ции позвоночника напрямую зависит от того, насколько
каудально распространяется задний позвоночный блок.
Ааго и ОЬеп6 в своем исследовании установили, что вели¬
чина поясничного лордоза при окончании заднего блока
уровнем Т12 составляет в среднем 38°, при окончании
блока уровнем Ь4 она уменьшается до 21°, а если в блок
включается Ь5 позвонок, то величина лордоза становится
в среднем лишь 16°. Данные наблюдения в последующим
были подтверждены исследованием Ьа^гопе, в которое
были включены пациенты, страдающие синдромом пло¬
ской спины: ни у одного из этих пациентов задний блок не
заканчивался выше уровня Ь3,у всех пациентов, которым
выполнялись корригирующие вмешательства, ранее уже
выполнялся задний спондилодез с захватом нижних по¬
ясничных сегментов и крестца.4
Наряду с включением в спондилодез каудальных по¬
ясничных сегментов синдром плоской спины обусловлен
также и типом используемых стабилизирующих кон¬
струкций. При использовании прямых стержней Хер¬
рингтона, посредством которых реализуется дистракци¬
онный корригирующий маневр происходит сглаживание
Рисунок 62-2 Дистракция с использованием фиксатора Херрингто¬
на и стабилизацией нижних поясничных сегментов увеличивает риск
формирования в последующем деформации типа «плоская спина».
поясничного лордоза, которое по мере формирования
блока еще более усиливается и становится ригидным,
приводя таким образом к формированию плоской спи¬
ны.4,13 До начала применения фиксатора Херрингтона13,18
и на сегодняшний день, когда применяются современные
технологии сегментарной стабилизации, синдром пло¬
ской спины как следствие заднего спондилодеза при ско¬
лиотической деформации позвоночника стал встречаться
намного реже (рис. 62-2).
Выделено еще несколько этиологических факторов
синдрома плоской спины, причиной чему послужило
увеличение числа спондилодезов поясничного отдела по¬
звоночника, выполняемых по поводу не сколиотических,
но других деформаций позвоночника,—дегенеративный
спондилез поясничного отдела позвоночника, спондило¬
листез, посттравматический кифоз, стеноз поясничного
отдела позвоночника с нестабильностью,—и доля этих
состояний как причин развития синдрома плоской спины
возрастает.13,19,20 В исследовании Ьа^гопе кифоз грудопо¬
ясничного отдела позвоночника назван второй наиболее
частой причиной развития клинически значимого син¬
дрома плоской спины после стабилизации позвоночника
с использованием дистракционной системы Херрингто¬
на.4 Определенный вклад в развитие синдрома плоской
спины может быть связан с костным блоком на уровне
грудопоясничного перехода или исходным и недооценен¬
ным кифозом на этом уровне и на уровне грудного отдела
позвоночника. Для поддержания сагиттального баланса

694 РАЗДЕЛ Е • Деформации позвоночника
позвоночника у пациентов с кифозом на уровне грудо¬
поясничного перехода компенсаторно увеличивается по¬
ясничный лордоз, поэтому даже небольшое сглаживание
этого лордоза может в значительной степени отразиться
на сагиттальном балансе позвоночника в целом.4,13,19,21
Формирование ложного сустава является еще одной
причиной развития, а иногда и осложнением синдрома
плоской спины.4,10,13,15 В условиях спондилодеза нижнепо¬
ясничного отдела позвоночника частота формирования
ложных суставов возрастает благодаря действующим на
этом уровне значительно более высоким нагрузкам.8,13,22
Ложный сустав приводит к постепенному усталостному
разрушению компонентов стабилизирующих конструк¬
ций и прогрессирующему нарушению сагиттального ба¬
ланса позвоночника, внося тем самым свой вклад в пато¬
генез синдрома плоской спины, наблюдаемого в исследо¬
вании Ба§гопе у 20% пациентов.4
В дополнение к дегенеративному поражению крани¬
альных и каудальных смежных с зоной костного блока
межпозвонковых дисков в качестве причин развития син¬
дрома плоской спины рассматриваются переломы тел по¬
звонков грудопоясничного перехода.4,10,13,15,23 Дегенератив¬
ное поражение смежных позвоночно-двигательных сег¬
ментов и переломы тел позвонков приводят к нарушению
опорной функции и последующему снижению высоты
передней колонны позвоночного столба, прогрессирова¬
нию кифоза или сглаживанию лордоза поясничного от¬
дела позвоночника. Если оставшиеся мобильные сегмен¬
ты позвоночника уже не могут компенсировать потерю
поясничного лордоза, может развиться синдром плоской
спины. И наконец другими, менее частыми причина¬
ми развития этого состояния могут быть сгибательные
контрактуры тазобедренных суставов, анкилозирующий
спондилит и вентральная стабилизация поясничного от¬
дела позвоночника с использованием компрессирующих
конструкций.13,15,23
Клиническая картина
Наиболее частой клинической находкой у пациентов с син¬
дромом плоской спины является их неспособность сохра¬
нять вертикальное положение тела без сгибания нижних
конечностей в тазобедренных и коленных суставах.4 23 Па¬
циенты часто жалуются на неустойчивость и сложность
при передвижении по неровной поверхности. Подобные
симптомы наряду с анамнестическими данными о пере¬
несенных ранее вмешательствах на позвоночнике должны
указать клиницисту правильное направление диагности¬
ческого поиска. Для поддержания горизонтального взора
и вертикального положения тела пациенты вынуждены
сгибать нижние конечности в коленных и тазобедренных
суставах и удерживать оставшиеся мобильными сегмен¬
ты шейного и грудного отдела позвоночника в состоянии
разгибания, что быстро приводит к появлению чувства
усталости и развитию болевого синдрома.
Наиболее распространенной первой жалобой пациен¬
тов является боль, однако симптом этот не является спец¬
ифичным для синдрома плоской спины. Боль может быть
обусловлена перенапряжением паравертебральных мышц,
дегенеративным поражением смежных с зоной костного
блока межпозвонковых дисков, а также отсутствием кон¬
солидации в зоне спондилодеза.10 Боль обычно не имеет
четкой локализации, ограничена, как правило, нижней
и средней частью спины, усиливается при длительной
физической активности или в вертикальном положении.
Корешковая боль наблюдается редко, однако пациента все
же всегда необходимо прицельно обследовать для выявле¬
ния истинных симптомов натяжения. Боль иногда может
распространяться на грудной и шейный отделы позво¬
ночника, поскольку поддержание горизонтального взора
реализуется за счет переразгибания мобильных позвоноч¬
ных сегментов именно на этих уровнях. Ощущение уста¬
лости при синдроме плоской спины является вторичным
и связано с перенапряжением паравертебральных мышц
вследствие сглаживания поясничного лордоза, а также на
фоне условий работы этих мышц, в которых им предъяв¬
ляются повышенные требования, связанные с необходи¬
мостью поддержания тела в вертикальном положении.5,13
При физикальном обследовании выявляется видимое
невооруженным глазом сглаживание физиологического
лордоза поясничного отдела позвоночника и наклон ту¬
ловища вперед. Патологическая установка поясничного
отдела позвоночника обычно ригидна и не меняется при
сгибании позвоночника и попытках ручной коррекции
деформации. Пациента необходимо обследовать на пред¬
мет сгибательных контрактур тазобедренных суставов,
поскольку наличие их является важным дополнитель¬
ным фактором развития синдрома плоской спины, что
необходимо принимать во внимание при планировании
хирургической коррекции и учитывать в процессе уклад¬
ки пациента на операционном столе. Также в ходе обсле¬
дования необходимо оценить состояние других суставов,
положение таза, мобильность грудного и шейного отдела
позвоночника.
Рентгенологическое обследование
и оценка его результатов
Рентгенологическое обследование начинается с полнораз¬
мерных рентгенограмм позвоночника в прямой и боко¬
вой проекциях на длинных кассетах, позволяющих оце¬
нить ось позвоночника в целом. При необходимости для
оценки степени мобильности деформации выполняют
рентгенограммы в положении сгибания и разгибания,
а также в положении разгибания лежа на животе. При
выполнении рентгенографии в вертикальном положении
необходимо добиться максимального разгибания ниж¬
них конечностей пациента в коленных и тазобедренных
суставах, хотя некоторым пациентам сделать это будет
достаточно нелегко. Сгибание в этих суставах может за-
максировать собой существующий сагиттальный дисба¬
ланс позвоночника и стать причиной погрешностей при
измерениях. Сколиотическая деформация позвоночника
в сагиттальной и фронтальной плоскостях измеряется

62 • Хирургическое лечение деформации «плоская спина» 695
с использованием метода Кобба. Синдром плоской спи¬
ны— это в первую очередь деформация в сагиттальной
плоскости, однако хирург всегда должен оценивать на¬
личие и выраженность деформации позвоночника и во
фронтальной плоскости (рис. 62-3 и 62-4).
Если не принимать во внимание деформации во фрон¬
тальной плоскости, то они в ходе коррекции искривления
позвоночника, направленного на оптимизацию исключи¬
тельно сагиттального баланса позвоночника, например, за
счет ССП, могут усугубиться.10,12 Нормальные величины
изгибов позвоночника варьируют и обычно описываются
как пределы значений. Так, нормальная величина грудно¬
го кифоза составляет 20-50°, поясничного лордоза — 20-
65°, величина изгиба на уровне грудопоясничного пере¬
хода должна составлять лишь несколько градусов.17,24 Как
уже отмечалось, выраженность лордоза увеличивается
в направлении каудальных сегментов поясничного отде¬
ла позвоночника. Примерно 67% величины поясничного
лордоза обусловлены установкой Ь4-51 сегментов.17,23,25
Однако более важным, чем истинное значение величи¬
ны деформации и соответствие ее пределам допустимых
значений, моментом является сохранение глобального
сагиттального баланса позвоночника, поэтому диагноз
синдрома плоской спины не может быть выставлен толь¬
ко на основании определения величины лордотического
изгиба поясничного отдела позвоночника на статических
рентгенограммах.
Сагиттальный баланс позвоночника определяется с ис¬
пользованием метода отвесной линии, которая известна
также под названием сагиттальная вертикальная ось. Эта
линия строится на рентгенограмме, выполненной в вер¬
тикальном положении, от центра тела С7 в направлении
крестца. При нормальном сагиттальном балансе отвесная
линия должна пересекать задний верхний край замыка¬
тельной пластинки 51.13,23 При негативном сагиттальном
балансе линия будет располагаться кзади от тела 51 по¬
звонка, а при положительном сагиттальном балансе, как
при синдроме плоской спины, кпереди от тела 51. У нор¬
мального позвоночника отвесная линия располагается
в пределах 2-3 см от передней поверхности крестца или
5-6 см от задней поверхности тела 51.26 Положительным
считается сагиттальный баланс, при котором отвесная
линия располагается более, чем в 4-5 см кпереди от мыса
крестца.5,10,23 У пациентов с синдромом плоской спины ве¬
личина положительного сагиттального баланса составляет
4,3-25 см (рис. 62-5).5,10,13,14
В составе предоперационного лучевого обследования
нелишними будут и более сложные методики, такие как
компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томогра¬
фия (МРТ). КТ используется для диагностики ложных
суставов и лучшей визуализации костной анатомии по¬
звоночника. МРТ применяется у ряда пациентов с невро¬
логической симптоматикой для диагностики компрессии
корешков спинного мозга или стеноза позвоночника.
Рисунок 62-3 Сагиттальная вертикальная ось {красная линия) на
полноразмерной рентгенограмме позвоночника в боковой про¬
екции, выполненной в вертикальном положении, свидетельствует
о положительном сагиттальном балансе позвоночника у этого па¬
циента.
Рисунок 62-4 Полноразмерная рентгенограмма позвоночника
в прямой проекции, выполненная в вертикальном положении,
свидетельствует о наличии сколиотической деформации и фрон¬
тального дисбаланса позвоночника.

696 РАЗДЕЛ Е • Деформации позвоночника
Рисунок 62-5 Тяжелый положительный сагиттальный дисбаланс
позвоночника величиной примерно 20-21 см.
Консервативное лечение
Лечение всех пациентов с синдромом плоской спины на¬
чинают с консервативных мероприятий, направленных
кроме всего прочего на максимальное восстановление
переносимости аэробных нагрузок и мобильности по¬
звоночника, в т.ч. в ходе подготовки к хирургической
коррекции деформации. Физиотерапия и аэробные на¬
грузки показаны только тем пациентам, которые могут
перенести такие виды деятельности. Терапией первой
линии считаются упражнения, направленные на восста¬
новление разгибания тазобедренных суставов и позво¬
ночника и укрепление основных мышечных групп тела.
Временно может назначаться наружная иммобилизация,
которая характеризуется доказанным симптоматическим
эффектом, при этом длительно иммобилизацию при¬
менять не следует, поскольку это постепенно приведет
к гипотрофии паравертебральных мышц. Если болевой
синдром ограничен какой-либо определенной зоной по¬
звоночника, кратковременного облегчения симптомов
можно добиться за счет локальных эпидуральных или
трансфораминальных инъекций. В работе Рагсу и 5сЬ\^аЬ5
отмечается 27% эффективность консервативного лечения
у пациентов с умеренно выраженным положительным са¬
гиттальным дисбалансом позвоночника, величина кото¬
рого не превышает 4 см. При более выраженном положи¬
тельном сагиттальном дисбалансе только консервативное
лечение является неэффективным, таким пациентам по¬
казаны ревизионные корригирующие хирургические вме¬
шательства. Поэтому как самостоятельный метод консер¬
вативное лечение может применяться только в наиболее
легких случаях.
Оперативное лечение
Если принято решение о хирургической коррекции, хи¬
рург прежде всего должен четко определить задачи хирур¬
гического вмешательства применительно к конкретному
пациенту и исходя из особенностей имеющейся у него де¬
формации. Начинается все с тщательного предоперацион¬
ного планирования, включающего в себя детальный ана¬
лиз сагиттального профиля позвоночника. У пациентов
с 1 типом сегментарного сагиттального дисбаланса целью
операции является увеличение выраженности лордоза за¬
интересованных позвоночных сегментов при сохранении
глобального сагиттального баланса позвоночника.10,23 При
глобальных деформациях 2 типа задачей операции являет¬
ся оптимизация глобального сагиттального профиля по¬
звоночника. Достигается это за счет увеличения лордоза
поясничного отдела позвоночника до такой степени, что¬
бы величина его на 10-30° превышала величину грудного
кифоза, а соотношение сагиттальных изгибов пояснич¬
ного и грудного отделов позвоночника составляло 2:1.10,23
Если необходимость в предотвращении прогрессирования
искривления или нестабильности позвоночника в буду¬
щем отсутствует, костный блок не должен продолжаться
каудальней уровня ЬЗ.6,8 Окончание блока на уровне 13 или
выше уменьшает риск формирования в будущем сагит¬
тального дисбаланса позвоночника, ложного сустава, ре-
тролистеза и дегенерации каудальных смежных сегментов
позвоночника.13,18,27,28 Если костный блок распространяться
на нижние поясничные сегменты, не следует добиваться на
этих уровнях дистракции, способствующей уменьшению
выраженности поясничного лордоза.
Ключевым моментом эффективной коррекции дефор¬
мации является правильная укладка пациента на опера¬
ционном столе. Пациента укладывают в положение на
животе на операционный стол Джексона или Уилсона.
Под грудь подкладывается две подушки, а под бедра —
четыре. Такая укладка способствует разгибанию тазобе¬
дренных суставов и позвоночника, позволяет добиться
максимальной акцентуации пассивного лордотического
изгиба поясничного отдела и упрощает процесс закрытия
спондилотомии уже в ходе самой операции. При желании
пациента можно уложить так, чтобы изгиб операционно¬
го стола обеспечивал постепенное разгибание пояснично¬
го отдела позвоночника, способствующее закрытию спон¬
дилотомии. Как вариант, вместо этого после выполнения
спондилотомии под бедра пациента можно уложить до¬
полнительные подушки.
СПОНДИЛОТОМИЯ СМИТ-ПЕТЕРСОНА
ССП, впервые описанная в 1945 году, представляет собой
У-образную спондилотомию, включающую резекцию на
определенном уровне задней колонны позвонков в про¬
межутке между смежными дугоотростчатыми суставами
с расширением кпереди от дурального мешка.29 Данная
методика первоначально использовалась в лечении анки-
лозирующего спондилита и ревматоидного артрита, одна¬

62 • Хирургическое лечение деформации «плоская спина»
697
ко в последующем ее стали применять и при коррекциях
деформации позвоночника при его фиксированном сагит¬
тальном дисбалансе.30,31 Коррекция позвоночника в сагит¬
тальной плоскости достигается за счет укорочения задней
колонны и удлинения передней колонны с образованием
оси вращения на уровне средней колонны позвоночника
в области задних отделов межпозвонкового диска. Для эф¬
фективного удлинения передней колонны мобильность
межпозвонкового диска должна быть сохранена, в идеале
высота диска должна составлять по меньшей мере 5 мм.32,33
Кроме того, не должно быть кальцификации или ретрак¬
ции передней продольной связки (ППС).32 Если возникают
проблемы с возможностью удлинения передней колонны,
возможно выполнение релиза передней колонны или вен¬
трального спондилодеза.5,10,21’34’35
Главным недостатком ССП является значительный
риск, связанный с дистракцией передней колонны. В ре¬
зультате дистракции существует риск фатального трак¬
ционного повреждения крупных сосудов и нервных обра¬
зований.12,36 Еще одним недостатком удлинения передней
колонны является снижение вероятности формирования
эффективного костного блока.20 ССП противопоказана на
уровнях, где имеет место стеноз межпозвонковых отвер¬
стий, поскольку в области спондилотомии при ее закры¬
тии происходит более значительное уменьшение объема
межпозвонкового отверстия (табл. 62-1).12,23,32 Каждый
миллиметр резецированной кости обеспечивает объ¬
ем коррекции в 1°, поэтому одна ССП в зависимости от
объема резекции позволяет добиться коррекции в 5-15°
(рис. 62-6).4,5,13,15
Коррекция деформации при синдроме плоской спины
для достижения вышеназванных целей вмешательства
требует выполнения ССП на нескольких уровнях.20 Для
максимальной коррекции спондилотомии по возможно¬
сти должны быть центрированы относительно вершины
Таблица 62-1 Противопоказания к спондилотомии
Смит-Петерсона13
Кальцификация крупных сосудов
Сокращение или кальцификация передней продольной связки
Высота передних отделов диска менее 5 мм
Немобильный передний отдел межпозвонкового диска
Значительная деформация позвоночника во фронтальной
плоскости (сколиоз)
Фораминальный стеноз
деформации. Несколько спондилотомий обеспечивает
объем коррекции в 22-40°,4,10,12 а идеальным вариантом
для коррекции с использованием ССП является дефор¬
мация, характеризующаяся наличием длинной плавной
дуги искривления.20,23 Пациентам с острой угловой дефор¬
маций позвоночника, а также с выраженным положитель¬
ным дисбалансом более 12 см показана ПСС.12,20,30 Кроме
того, у пациентов с выраженной деформацией позвоноч¬
ника во фронтальной плоскости эта деформация при вы¬
полнении ССП на уровне позвонков, формирующих дугу
искривления, может усугубиться, таким пациентам также
лучше прибегнуть к ПСС.12,33
Техника операции233237
1.	Пациента укладывают в положение на животе на опе¬
рационный стол Джексона или Уилсона. Под грудь
и бедра подкладываются подушки, позволяющие
добиться максимального разгибания в поясничном
отделе позвоночника.
2.	Выполняется задний срединный доступ к позвоноч¬
нику, обычно по старому послеоперационному руб¬
цу. Мягкие ткани мобилизуют до задних элементов
позвоночника и костной массы, формирующей блок
Рисунок 62-6 Спондилотомия Смит-Петерсона. Обратите внимание на достигнутую дистракцию передней колонны.

698 РАЗДЕЛ Е • Деформации позвоночника
позвонков на уровне вмешательства. Обычно в преде¬
лах доступа для последующей стабилизации обнажают
по крайней по два сегмента выше и ниже планируе¬
мого уровня спондилотомии, необходимый уровень
вмешательства подтверждается флюороскопически.
3.	Задние элементы позвонков или формирующая блок
костная ткань обнажаются поднадкостнично.
4.	Локализуют и готовят точки фиксации, на двух уров¬
нях выше и ниже планируемого уровня спондилото¬
мии устанавливают педикулярные винты. Правиль¬
ность установки винтов контролируют флюороско¬
пически и с использованием стимуляционной ЭМГ.
5.	При наличии костного блока образующая его костная
масса истончается до передней кортикальной стенки
с помощью различных остеотомов, кусачек и боров.
На интактном позвоночнике остистые отростки вы¬
ше- и нижележащего по отношению к уровню спон¬
дилотомии позвонков резецируют кусачками.
6.	Идентифицируют и резецируют кусачками Лексел¬
ла или другим инструментом верхний и нижний су¬
ставные отростки. Суставные отростки необходимо
удалить максимально полно, в противном случае за¬
крытие спондилотомии может оказаться проблема¬
тичным. По завершении спондилотомии она может
«захлопнуться» сама по себе, для предотвращения это¬
го прежде, чем зона спондилотомии будет ревизована
на предмет возможного импинджмента нервных об¬
разований, используется пластинчатый расширитель.
7.	В спинномозговой канал входят в центральной его
части и последовательно резецируют желтую связку
в направлении от центра к дугоотростчатым суставам.
8.	Также в направлении от центра к дугоотростчатым су¬
ставам с обеих сторон выполняется резекция нижнего
края пластинки дуги вышележащего позвонка и верх¬
него края пластинки дуги нижележащего позвонка.
9.	Следующим этапом выполняется ревизия межпо¬
звонковых отверстий, цель которой — установить,
достаточно ли будет здесь пространства для кореш¬
ков после коррекции деформации. Если пространства
недостаточно, выполняется дополнительная резекция
пластинки дуги и суставных отростков позвонков.
10.	По завершении этого этапа выполняется гемостаз.
Твердая мозговая оболочка визуально осматривается
на предмет возможных повреждений, с этой же целью
выполняется маневр Вальсальвы.
11.	Педикулярные винты соединяются моделированны¬
ми стержнями и выполняется постепенное разгибание
позвоночника. С этой целью под бедра пациента мож¬
но дополнительно положить подушки, либо с целью
разгибания изменить положение операционного стола.
12.	Степень достигнутой коррекции оценивается визу¬
ально и флюороскопически.
ПЕДИКУЛЯРНАЯ СУБТРАКЦИОННАЯ
СПОНДИЛОТОМИЯ
В отличие от ССП ПСС обеспечивает коррекцию дефор¬
мации за счет укорочения средней и задней колонн по-
Рисунок 62-7 Педикулярная субтракционная спондилотомия. Об¬
ратите внимание, что коррекция достигается за счет укорочения
задней колонны без удлинения передней колонны.
звоночного столба, ось вращения при этом будет распо¬
лагаться на уровне передней колонны. Передняя колонна
в ходе коррекции не удлиняется, поэтому риски, связанные
с ее удлинением при ССП, отсутствуют. Другое название
операции — транспедикулярная кортикально-губчатая
резекция позвонка, поскольку спондилотомия здесь вы¬
полняется за счет резекции из тела позвонка У-образно-
го клина, частичной резекции с последующим коллапсом
наружных и задней стенок тела позвонка и удаления всех
задних элементов позвонка (рис. 62-7).14,16,38
Каждая спондилотомия обеспечивает объем коррек¬
ции 30-35°.11,16,39 Согласно литературным данным, объем
достигнутой коррекции после ПСО через 1-2 года после
операции составляет 30-34°,14,20,40 т.е. примерно тот же,
что достигается непосредственно во время операции. Как
и ССП, ПСС лучше выполнять на уровне вершины дефор¬
мации, а один миллиметр резецируемой кости обеспечи¬
вает объем коррекции 1°. С тем, чтобы минимизировать
риск повреждения спинного мозга или конуса спинного
мозга, спондилотомию лучше всего выполнять на уровне
12 или ЬЗ, что одновременно позволяет создать оптималь¬
ные условия для стабилизации позвонков выше и ниже
уровня спондилотомии.13,16,20,32 После спондилотомии вы¬
ходящий на этом уровне корешок спинного мозга будет
располагаться вместе с вышележащим корешком в одном
и том же, только уже расширенном, межпозвонковом от¬
верстии. При закрытии спондилотомии необходимо сле¬
дить за тем, чтобы ни одно из нервных образований не
подверглось компрессии (рис. 62-8).32
Очевидным преимуществом ПСС является возмож¬
ность добиться значительного объема коррекции за счет
одной единственной спондилотомии без риска развития
осложнений, присущих ССП (табл. 62-2). ПСС кроме то¬
го обеспечивает возможность коррекции деформации во
фронтальной плоскости за счет асимметричной резекция
тела и задних элементов позвонка, поэтому она не про¬
тивопоказана пациентам со сколиозом позвоночника

62 • Хирургическое лечение деформации «плоская спина» 699
Рисунок 62-8 А,Предопераци¬
онная рентгенограмма перед
выполнением педикулярной
субтракционной спондилото¬
мии (ПСС) на уровне 1_3. Б, Рент¬
генограмма после ПСС на уров¬
не 13. Обратите внимание на
восстановленный лордоз пояс¬
ничного отдела позвоночника.
Таблица 62-2 Сравнение спондилотомии
Смит-Петерсона (ССП) и педикулярной
субтракционной спондилотомии (ПСС)1241
Критерии
Сравнение
Техническая сложность
ПСС > ССП
Кровопотеря
ПСС > ССП
Объем коррекции
ПСС > ССП
Вспомогательное вентральное вмешательство
ССП > ПСС
Ложный сустав
ССП > ПСС
Сосудистые повреждения
ССП > ПСС
Число осложнений
ССП > ПСС
или ротацией позвонков.12,16 При закрытии зоны спон¬
дилотомии создается контакт значительных по площади
костных поверхностей, в связи с чем условия для форми¬
рования здесь костного блока значительно лучше, чем при
ССП. ПСС показана при острых, угловых деформациях
позвоночника или деформациях, характеризующихся
значительным положительным сагиттальным балансом
(> 12 см).33 Несмотря на очевидные преимущества опера¬
ция эта достаточно продолжительна по времени, техниче¬
ски требовательна и характеризуется довольно значитель¬
ной интраоперационной кровопотерей. В ходе закрытия
спондилотомии возможно формирование переднего под¬
вывиха позвонков, в связи с чем необходим тщательный
контроль завершающих этапов коррекции деформации.33
К ПСС не следует прибегать при ложном суставе после
ранее выполненного вентрального спондилодеза или при
наличии вентрального фиксатора.13
Техника операции233239
1.	Укладка и доступ аналогичны таковым при ССП.
2.	Протяженность разреза должна обеспечивать доступ
к двум уровням выше и ниже уровня предполагаемой
спондилотомии. У пациентов с низким качеством
костной ткани или при невозможности по тем или
иным причинам стабилизировать какой-либо уро¬
вень может понадобиться увеличение разреза для
доступа к другим, выше- или нижележащим уровням.
3.	Задние элементы позвонков или формирующая блок
костная ткань обнажаются поднадкостнично. Пра¬
вильность выбранного для спондилотомии уровня
подтверждается флюороскопически до начала этапа
резекции.
4.	На подготовленных для стабилизации уровнях выше
и ниже уровня предстоящей спондилотомии с обеих
сторон устанавливаются педикулярные винты. Пра¬
вильность установки винтов контролируют флюоро¬
скопически и с использованием стимуляционной ЭМГ.
5.	Остистые отростки вышележащего по отношению
к уровню спондилотомии позвонка и на уровне спон¬
дилотомии резецируют кусачками.
6.	Следующим этапом, начиная от срединной линии
и следуя далее в направлении дугоотростчатых суста¬
вов, выполняется широкая ляминэктомия. Желтая
связка также резецируется в направлении изнутри
наружу. При наличии формирующей костной блок
костной массы последняя истончается бором, костны¬
ми ложками и кусачками и тщательно резецируется
в направлении изнутри наружу для доступа в спин¬
номозговой канал.
7.	В эпидуральном пространстве идентифицируют ко¬
решки спинного мозга, выполняется центральная де¬
компрессия эпидурального пространства.
8.	Далее иссекаются все задние элементы позвонка, пол¬
ностью изолируются корни дуги позвонка на уровне
спондилотомии.
9.	Наружные части корней дуги удаляются вместе с попе¬
речными отростками. При этом необходимо избегать

700 РАЗДЕЛ Е • Деформации позвоночника
повреждения сегментарных артерий и выходящих че¬
рез межпозвонковые отверстия корешков.
10.	Через основания корней дуги ложкой выполняется
кюретаж тела позвонка, медиальная стенка корней дуг,
служащая защитой для дурального мешка и нервных
образований, должна пока оставаться интактной.
11.	Через основания правого и левого корней дуги с по¬
мощью различного размера изогнутых костных ложек
и кусачек с теле позвонка формируется полость. Эта
полость постепенно увеличивается и углубляется до
тех пор, пока не будет достигнута передняя покровная
пластинка тела позвонка, а полости с правой и левой
стороны не объединятся друг с другом. Как вариант,
костная резекция может ограничиваться уровнем
передней трети тела позвонка, а оставшийся объем
кости может быть удален в процессе закрытия спон¬
дилотомии. Передняя покровная пластинка тела по¬
звонка должна оставаться интактной — она служит
осью вращения при закрытии спондилотомии и пре¬
дотвращает переднее смещение позвоночника. Кост¬
ной полости в теле позвонка придается У-образная
(в сагиттальной плоскости) форма, вершина «буквы
V» должна быть направлена к передней покровной
пластинке тела позвонка.
12.	На этапе резекции тела позвонка может наблюдаться
значительное кровотечение из губчатой кости. Гемос¬
таз достигается использованием пропитанной тром¬
бином губки Се1Роат, Р1о5еа1 и тампонированием.
13.	Следующим этапом с помощью костных ложек с об¬
ратно направленной рабочей частью и кусачек резе¬
цируется задняя покровная пластинка тела позвонка,
представляющая собой сейчас тонкую кортикальную
«скорлупку», и медиальные стенки оснований корней
дуги. Дуральный мешок при этом смещается ретрак¬
тором медиально. С помощью прямых остеотомов
краниальный и каудальный края спондилотомии вы¬
равниваются так, чтобы они были параллельны друг
другу. Для эффективного закрытия спондилотомии
задняя покровная пластинка должна быть резециро¬
вана достаточно полно.
14.	Далее с помощью элеватора Кобба тщательно осво¬
бождают от мягких тканей боковые кортикальные
стенки тела позвонка, после чего они резецируются
питуитарными кусачками, объем резекции для сим¬
метричного закрытия спондилотомии должен быть
одинаковым с обеих сторон. Глубина резекции боко¬
вых стенок контролируется флюороскопически в ре¬
альном времени.
15.	После того как станет ясно, что удален достаточной
объем костной ткани, спондилотомия за счет компрес¬
сии на соединяющих педикулярные винты стержнях
и за счет разгибания ног пациента в тазобедренных
суставах закрывается. При закрытии спондилотомии
необходимо следить за тем, чтобы дуральный мешок
и выходящие корешки спинного мозга не подверга¬
лись компрессии.
16.	Степень достигнутой коррекции оценивается визу¬
ально и флюороскопически.12,41
ВЕНТРАЛЬНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
Зачастую одной только задней спондилотомии для кор¬
рекции деформации и сохранения достигнутого объема
коррекции недостаточно. В подобных ситуациях допол¬
нительно могут быть показаны вентральный релиз и/или
спондилодез с костной пластикой. К таким ситуациям
можно отнести случаи ложных суставов после ранее вы¬
полненного вентрального спондилодеза на нескольких
уровнях, круговой спондилодез на протяжении несколь¬
ких сегментов и случаи рубцовых изменений ППС или пе¬
редних отделов межпозвонкового диска, не позволяющие
полностью закрыть зону ПСС.13,33 В 2005 году СЬо е! а1.12
опубликовали результаты исследования, в котором 39%
пациентов в дополнение к ПСС понадобилось вентраль¬
ное вмешательство, а пациентам, которым выполнялись
ССП вентральные вмешательства понадобились в 87%
случаев. Козйик е1 а1.21 в своем исследовании отметили
уменьшение выраженности болевого синдрома у 86% па¬
циентов, у 29% пациентов, которым выполнялись комби¬
нированные передние/задние спондилотомии, отмечено
улучшение сагиттального баланса позвоночника за счет
восстановления поясничного лордоза.
В качестве альтернативы ССП и ПСС некоторые хи¬
рурги предлагают выполнять вентральную коррекцию
деформации в сочетании с резекцией задних элементов
позвонков. е! а1.19 опубликовали результаты лечения
пациентов, которым выполнялись комбинированные
задние-передние-задние вмешательства, включающие
удаление задних стабилизирующих конструкций, вен¬
тральную коррекцию деформации с костной пластикой
и заднюю стабилизацию позвоночника в режиме ком¬
прессии. Авторам удалось добиться оптимизации лор¬
доза поясничного отдела позвоночника и положения
сагиттальной вертикальной оси, во время последнего
послеоперационного осмотра их пациенты отмечали
субъективное улучшение в отношении как болевого син¬
дрома, так и функциональной активности. Вентральные
вмешательства занимают весьма важное место в лечении
пациентов с синдромом плоской спины. Несмотря на ши¬
рокое распространение в лечении этих пациентов задних
экстензионных спондилотомий, возможно применение
и альтернативных методик, а для обеспечения адекватной
коррекции деформации вентральное вмешательство за¬
частую оказывается просто необходимым.
Исходы лечения
Уровень осложнений после хирургической коррекции
деформации позвоночника при синдроме плоской спи¬
ны достаточно высок и, согласно литературным данным,
составляет 25-60%.4,5,10,12 В исследовании Ьа^гопе4 число
осложнений составило 60%, а число случаев, характери¬
зующихся достаточно выраженным остаточным боле¬
вым синдромом,— 35%. И тем не менее 95% пациентов
отмечали после операции улучшение в отношении как
выраженности болевого синдрома, так и восстановления

62 • Хирургическое лечение деформации «плоская спина» 701
осанки. В более поздних исследованиях число осложне¬
ний в целом уменьшилось точно так же, как увеличилось
число пациентов, субъективно отмечающих улучшение
в отношении болевого синдрома, функциональной актив¬
ности и собственного внешнего вида.20,21 В исследовании
ВпсЬуеН16 отмечено статистически значимое уменьшение
болевого синдрома и увеличение индексов Оз^езГгу, 88%
пациентов ответили, что они согласились бы на подобную
операции еще раз.
Очевидно одно — хирургическая коррекция деформа¬
ции у пациентов с синдромом плоской спины является
эффективным методом лечения, однако перед операцией
пациентов необходимо информировать о высоком чис¬
ле осложнений, характеризующем эти вмешательства,
и нередко сохраняющемся после операции остаточном
болевом синдроме. Ожидания пациентов должны быть
сосредоточены в первую очередь на функциональном
результате и в той или иной мере на уменьшении боле¬
вого синдрома, пациенты должны понимать, что полное
купирование симптомов маловероятно.4,5,11”12,14,16,19’21
Заключение
Синдром плоской спины чаще всего является следствием
хирургической стабилизации и дистракции нижнепояс¬
ничного отдела позвоночника. Пациенты обращаются
за медицинской помощью с жалобами на боль, утомля¬
емость и невозможность поддерживать вертикальное
положение туловища без сгибания ног в тазобедренных
и коленных суставах, рентгенологически при этом опре¬
деляется сглаживание нормального лордоза поясничного
отдела позвоночника с формированием фиксированного
положительного сагиттального дисбаланса. Во всех, за ис¬
ключением наиболее легких, случаях наиболее эффектив¬
на хирургическая коррекция деформации, при этом наи¬
более часто применяемыми методиками являются ССП
и ПСС в сочетании с вентральными вмешательствами
или без таковых. Целью хирургической коррекции явля¬
ется восстановление поясничного лордоза и нейтраль¬
ной позиции позвоночника, определяемой положением
отвесной линии, или сагиттальной вертикальной оси. Эти
спондилотомии являются технически требовательными
вмешательствами, продолжительными по времени и со¬
пряженными с высоким риском развития осложнений.
Несмотря на все риски и возможность сохранения име¬
ющихся симптомов у значительной доли пациентов при
тщательном предоперационном планировании и внима¬
тельном отношении к деталям хирургическая коррекция
позволяет добиться в целом положительного результата.
Список литературы
1.	НоЬег1у ]: СотрксаПопз оГ (изюп т 1итЬаг 8Со1юз15. Ргосеескпдз оГ 1Ье
5соНо818 КезеагсЬ 5оаеГу. / Вопе ]от1 Зиг$Ат 55:438, 1973.
2.	Мое 1, Нетз Р: ТЬе 1а1го§етс 1о88 оПитЬаг Ьгскшз. Ог1кор Тгап$ 1,1977.
3.	СгоЫег Ь, Мое ], \\Нп1:ег К, е! а1: Ьозз оПитЬаг 1огдоз18 ГоПолутд зиг§1са1
соггесПоп оГ ЙюгасоЬдтаг НеГогтШез. Опкор Тгапз 2:239,1978.
4.	Ьа§гопе МО, Вгаскогд Б5, Мое Щ, е! а1: Тгеа1теп1: оГ зутр^отаПс Па1-
Ьаск акег зрта! Гизюп. / Вопе ]от1Зиг$Ат 70(4):569-580, 1988.
5.	Рагсу |Р, 5сЬ\уаЬ Р|: Мапа§етеп1 оГЯаНэаск апс! ге1а1ес! курЬокс десот-
репзаПоп зупскотез. Зрте (РкИа Ра 1976) 22(20):2452-2457, 1997.
6.	Ааго 5, ОЫёп С: ТЬе еГГес! оГ Нагг1п§1оп тз1:гитеп1а1юп оп 1Ье за§к1а1
сопкдигаПоп апс! тоЬНку оГ 1Ье зрте т зсоНо818. Зрте (РкИа Ра 1976)
8(6):570-575, 1983.
7.	Сазеу МР, АзЬег МА, 1асоЬз КК, е1 а1: ТЬе екес! оГ Нагпп^оп год соп-
1оипп§ оп 1итЬаг 1огдо818. Зрте (РкИа Ра 1976) 12(8):750-753, 1987.
8.	5\уапк 5, Ьопз1ет Щ, Мое Щ, е1 а1: 5иг§юа11геа1теп1 оГ адик зсоко-
818: а геу1е\у оГ 1\уо Ьипскед апд 1\уеп1у-1луо сазез. / Вопе }от1 Зиг% Ат
63(2):268-287, 1981.
9.	уап Оат ВЕ, Вгаскогд 05, Ьопз1ет |Е, е! а1: Адик ИюраНис зсоЬозхз
1геа1ед Ьу роз1епог зр1па1 Гизюп апд Нагпп§1оп тзЦитепШюп. Зрте
(РкИаРа 1976) 12(1):32-36, 1987.
10.	Воо1Ь КС, ВпсЬуеН КН, Ьепке ЬС, е! а1: СотрНсаНопз апд ргесксйуе
Гас1огз Гог 1Ье зиссеззГи11геа1теп1 оГ Яа*Ьаск деГогтку (кхед за^кЫ
кпЬа1апсе). Зрте (РкИа Ра 1976) 24(16):1712-1720, 1999.
11.	СЬеп 1Н, СЫеп 1Т, Уи ТС: Тгапзрескси1аг \уес!§е оз1ео1оту Гог соггескоп
оГ 1Ьогасо1итЬаг курЬоз15 т апку1озт§ зропдукПз: ехрепепсе \укЬ 78
раНеЫз. Зрте (РкИа Ра 1976) 26(16): Е354-Е360, 2001.
12.	СЬо К|, ВпсЬуеН КН, Ьепке ЬС, е! а1: Сотрапзоп оГ 5ткЬ-Ре1егзеп
уегзиз рескс1е зиЫгасПоп оз1ео!:оту Гог *Ье соггесПоп оГ кхед за^кЫ
1тЬа1апсе. Зрте (РкИа Ра 1976) 30(18):2030-2037.а15сиз5юп 2038,2005.
13.	Рокег ВК, Ьепке ЬС, Кик1о ТВ: Ргеуепкоп апд тапа§етеп1 оГ 1а1го§етс
ЯаЙэаск НеГогтку. / Вопе 1отгЗиг%Ат 86-А(8):1793-1808, 2004.
14.	Вегуеп 5Н, Оеукеп V, 5ткЬ |А, е1 а1: Мапа§етеп1 оГ кхед за^кЫ р1апе
деГогтку: гезикз оГ 1Ье 1гапзрескси1аг \уес!де гезесПоп оз1ео1оту. Зрте
(РкИа Ра 1976) 26(18):2036-2043, 2001.
15.	Ьи ЭС, СЬои О: Р1а*Ьаск зупскоте. Ыеиго$иг% СНп N Ат 18(2):289-294,2007.
16.	ВпсЬуеН КН, Ье\У18 5к Ьепке ЬС, е! а1: РесЬск зиЫгаскоп оз!ео1о-
ту Гог *Ье 1геа1:шеп1 оГ кхед за§к1а1 кпЬа1апсе. / Вопе ]от1 Зиг% Ат
85-А(3):454-463, 2003.
17.	ВегпЬагд! М, Вг1д\уе11 КН: 5е§теп1а1 апа1уз18 оГ 1Ье за§к1а1 р1апе ак§п-
теп! оГ 1Ье погта11Ьогас1с апд 1итЬаг 5р1пез апд 1Ьогасо1итЬаг Цпс-
Йоп. Зрте (РкИа Ра 1976) 14(7):717-721, 1989.
18.	Мозко\укг А, Мое Щ, \У1п1:ег ЯВ, е! а1: Ьоп^Чегт ГоНо\у-ир оГ 5со1ю518
Й1зюп. / Вопе ]от1 Зиг%Ат 62(3):364-376, 1980.
19.	1ап§ |5, Ьее 5Н, М1п 1Н, е! а1:5иг§1са11геа1теп1: оГ ГаПед Ьаск зиг^егу зуп-
дготе дие 1о за^кЫ 1тЬа1апсе. Зрте (РкИа Ра 1976) 32(26):3081-3087,
2007.
20.	Вг1д\уе11 КН, Ьепке ЬС, Ье\У18 51: Тгеа1теп1 оГ зрта1 51епоз15 апд Ьхед
за§к1а1 кпЪа1апсе. СНп Опкор РеШКез (384):35-44, 2001.
21.	КозПик |Р, Маига15 СК, ШсЬагдзоп \У|, е! а1: СотЫпед з1п§1е-з1а§е ап!е-
пог апд ро51епог оз1ео!оту Гог соггесПоп оГ 1а1го§;етс 1итЬаг курЬоз1з.
Зрте (РкИа Ра 1976) 13(3):257-266, 1988.
22.	Мае МШап ММ, Соорег К, НаЫ К: ЬитЬаг апд 1итЬозасга1 Гизюпз
из1П§ Со1ге1-ОиЬоиззе1: ред1с1е зсге\уз апд годз. Зрте (РкИа Ра 1976)
19(4):430-434, 1994.
23.	Шпека А, Вг1д\уе11 К: Шго$етс[гхеИ $а%Ша1 гтЬа1апсе, УЫ 2, ед 5. РЫ1-
аде1рЫа, 2006, 5аипдегз Е1зеу1ег.
24.	51а§пага Р, Не Маигоу 1С, Бгап С, е! а1: Кес1ргоса1 ап§и1аПоп оГ уег!е-
Ьга1 Ьод1ез 1п а за§к1а1 р1апе: арргоасЬ 1о геГегепсез Гог 1Ье еуа1иаНоп оГ
курЬоз15 апд 1огдоз18. Зрте (РкИа Ра 1976) 7(4):335-342, 1982.
25.	|аскзоп КР, МсМапиз АС: Кад1о§гарЫс апа1уз1з оГ за§к!а1 р1апе ак§п-
теп! апд Ьа1апсе 1п з1апд1п§ уо1ип1еегз апд райеЫз \укЬ 1о\у Ьаск рат
та!сЬед Гог а§е, зех, апд з1ге: а ргозреейуе соЫгоИед сктса181иду. Зрте
(РкИа Ра 1976) 19(14):1611-1618, 1994.
26.	Се1Ь ЭЕ, Ьепке ЬС, ВпсЬуеН КН, е! а1: Ап апа1уз1з оГза§к1:а1 зрта1 ак^п-
теп! 1П 100 азушр1отаЦс т1дд1е апд оЫег а§ед Уо1ип1еегз. Зрте (РкИа
Ра 1976) 20( 12):1351—1358, 1995.
27.	СосЬгап Т, 1гз1аш Ь, ЫасЬешзоп А: Ьоп§-1егш апа!огтс апд ГипсПопа1
сЬап^ез 1п райеЫз \укЬ адокзееп! 1д1ора1Ыс 5со1юз15 1геа1ед Ьу Наг-
пп§1оп год Гизюп. Зрте (РкИа Ра 1976) 8(6):576-584,1983.
28.	ТакаЬазЫ 5, Ое1ёспп ], РаззиП Ы: СЬап^ез т 1Ье ипГизед 1итЬаг зр1пе т
райеп^з \укЬ 1д1ора1Ыс зсоНо81з: а 5- 1о 9-уеаг аззеззтеп! акег Со1ге1-Ни-
Ьоиззе! 1пз1:гишеп1аЦоп. Зрте (РкИа Ра 1976) 22(5):517-523; д1зси5510п
524,1997.
29.	5ткЬ-Ре1егзоп М, Ьагзоп С, АиГгапс О: Оз1ео1оту оГ 1Ье зрте Гог 1Ье
соггесПоп оГ Нех1оп деГогтку 1п гЬеита^оИ аНЬгШз. / Вопе }от1 Зиг%
Ат 27:1-11,1945.

РАЗДЕЛ Е • Деформации позвоночника
30.	Уооз К, ВоасЫе-Афе1 О, Ка\уИпз ВА: МиШр1е уег!еЬга1 оз^еоЬэгшез
т 1Ье 1геа1теп1 оГ пдЫ а<3ик зрте (ЗеГогтШез. 5рте (РННа Ра 1976)
26(5):526-533, 2001.
31.	5ЬиЯ1еЬаг§ег НЬ, С1агк СЕ: ТЪогасоЫтЬаг оз1ео1оту Гог роз15иг§1са1
за^кЫ1тЬа1апсе. Зрте (РННа Ра 1976) 17(8 5ирр1): 5287-5290, 1992.
32.	Кик1о Т, РоПег В: 5иг$ка1 тапа$етеп1 о/(1агЪаск зупПготе. РЫ1а<1е1рЫа,
2006, \УВ 5аипс1ег8.
33.	ВпсЬуеН КН: Оеазюп такт§ ге§агсИп§ 5ткЬ-Ре1ег8еп У8. рескск зиЪ-
1гас1юп о81ео1оту У8. уеПеЬга1 со1итп гезесЛоп Гог зрта1 с1еГогтку.
Зрте (РННа Ра 1976) 31(19 5ирр1): 5171-5178, 2006.
34.	НегЬег! I: УеПеЪга1081ео1оту: 1есЬг^ие, тсксаЛопз, апс! гезикз. / Вопе
1от18иг$Ат 30:680-689, 1948.
35.	ЬаСЬареПе Е: Оз1ео1:оту оГ 1ке 1итЬаг зрте Гог соггескоп оГ курЬоз1з
т а сазе оГ апку1озт§ зрогкЗукпЬгШз. / Вопе ]от18иг$Ат 28:851-858,
1946.
36.	\Уеа1Ьег1еу С, ЫНГгау Э, Теггу А: Уазси1аг сотрксаЛопз аззоаа1ес1 \укЬ
оз1ео1:оту т апку1озт§; зропс1у1Ш5: а герог! оГ 1\уо сазез. Зрте (РННа Ра
1976) 13( 1):43—46, 1988.
37.	НеуИп V: 5тпН-Ре1егзоп-1уре о51еоЮту. Ые\у Уогк, 2003, ТЫеше.
38.	ТЫгапоп! Ы, Ые1;гашсЫеп Р: Тгапзрескси1аг сксапсеПаИоп с1озе<3-ууе<3§е
уеПеЬга1 оз!ео1оту Гог 1геа1теп1: оГ кхес! Йехюп (ЗеГогтку оГ зрте т
апку1озт§ зрогЫукИз. Зрте (РННа Ра 1976) 18(16):2517-2522, 1993.
39.	Вго\уп С, \Уоп§ В: РесНс1е $иЫгасПоп о$1ео1оту. Ые\у Уогк, 2003, ТЫеше.
40.	Ыоип 2, Ьаргезк Р, М1ззепагс1 С: Роз1епог ЫтЬаг 051ео1оту Гог Йа1 Ьаск
ш асЫкз. / 5рта10150гН 14(4):311—316, 2001.
41.	Уап Коуеп В|, Не Саз! А: ЬитЬаг оз1ео1:оту Гог соггесИоп оГ Ыогасо-
1итЬаг куркоЬс ёеГогтку т апку1озт§ зрогЫукЬз: а з1гис1:игес1 геу1е\у
оГ 1кгее теЙюск оГ 1геа1теп1. Апп КИеит Ткз 58(7):399-406, 1999.

63	Хирургическое лечение
дегенеративного сколиоза
поясничного отдела
позвоночника
РЕХ А.М.МАКСО и ВОВЕВТ 1\Л/0СЮР11РР
Введение
Дегенеративный сколиоз взрослых до настоящего време¬
ни остается весьма значимой проблемой как для пациен¬
тов, страдающих этим заболеванием, так и для хирургов,
занимающихся лечением патологии позвоночника. На
пути выбора оптимальной тактики лечения могут стоять
самые различные социальные, психологические и, конеч¬
но же, медицинские факторы. Конечные исходы лечения
зависят от четкого понимания патогенеза этого заболе¬
вания и применения различных как консервативных, так
и хирургических методов лечения.
Дегенеративный сколиоз взрослых может развиваться
Ае поуо как результат асимметричного дегенеративного
поражения межпозвонковых дисков и дугоотростчатых
суставов при исходной относительной нормальной оси
позвоночника, а может формироваться и на фоне уже
деформированного, например, при идиопатическом
подростковом сколиозе (ИПС), позвоночника. Патогенез
и прогрессирование деформации при сколиозе взрослых
у разных пациентов отличаются друг от друга. СЬззшап
е! аЬ1 в своем исследовании показали, что пациенты с деге¬
неративным сколиозом имеют значительно более низкие
индексы шкалы 5Р-36 в 7 из 8 категорий по сравнению
с соответствующими им по возрасту пациентами кон¬
трольных групп. Показатели этих пациентов также оказа¬
лись более низкими в 7 из 8 категорий по сравнению с па¬
циентами, страдающими болевым синдромом в спине,
ишиалгией или гипертензионным синдромом. Решение
о том, следует ли продолжать консервативное лечение или
стоит прибегнуть к лечению хирургическому, по-прежне¬
му остается непростым решением даже несмотря на тот
факт, что показатели шкал оценки качества жизни у этих
пациентов достаточно низкие.1 При выборе оптимальной
тактики лечения этих пациентов необходимо тщательно
взвесить такие факторы, как прогрессирование деформа¬
ции, выраженность болевого синдрома, косметический
аспект деформации, состояние здоровья пациента в це¬
лом и объем возможного хирургического вмешательства.
Патогенез
Патогенез дегенеративного сколиоза, развивающегося
как на фоне уже существующего ИПС, так и Ае поуо, до
конца не ясен. Рекомендации, касающиеся хирургической
коррекции ИПС в подростковом возрасте, по большей
части исходят из надежды на то, что операция позволит
предотвратить прогрессирование искривления позво¬
ночника в последующем. 40-летний опыт наблюдения за
пациентами позволяет предположить, что грудные дуги
искривления величиной более 50° и поясничные дуги ве¬
личиной более 30° будут прогрессировать со скоростью
примерно 1° в год.2,3 Однако эти данные являются усред¬
ненными для всех пациентов, поэтому прогрессирова¬
ние искривления будет наблюдаться далеко не у всех из
них. На самом деле, деформации позвоночника у многих
пациентов остаются стабильными на протяжении всей
жизни. Сколиотические деформации позвоночника не¬
редко характеризуются нарушениями социальной адап¬
тации пациентов, чаще приводят к развитию стойкого
болевого синдрома в спине, при величине искривления
более 100° могут сопровождаться нарушениями функции
сердечно-сосудистой и легочной систем. У взрослых со
сколиозом, развивающимся	поуо, патогенез этого за¬
болевания еще более не ясен. Симптоматика заболевания
в значительной степени вариабельна и не может быть
спрогнозирована только на основании выраженности
искривления позвоночника. По мере старения человека
происходит прогрессирующее снижение высоты межпо¬
звонковых дисков за счет их дегидратации, сглаживание
поясничного лордоза, увеличение сагиттального дисба¬
ланса позвоночника и уменьшение объема движений.
В последующем эти процессы усугубляются развитием
деформаций во фронтальной и сагиттальной плоскости,
связанными с развитием спондилоартроза и остеопороза,
которые у ряда пациентов приводят к компрессионным
переломам и гипертрофическим изменениям дугоотрост¬
чатых суставов и желтой связки. Сочетание гипертро¬
фии дугоотростчатых суставов и желтой связки вместе
703

704 РАЗДЕЛ Е • Деформации позвоночника
с протрузиями межпозвонковых дисков, что также наблю¬
дается достаточно часто, могут приводить к формирова¬
нию центрального и латерального стеноза спинномозго¬
вого канала с соответствующей клиникой. Однако даже на
фоне таких грубых изменений у ряда пациентов клиника
может практически полностью отсутствовать, тогда как
другие пациенты с, казалось бы, минимальными рентге¬
нологическими изменениями, наоборот, могут предъяв¬
лять жалобы на выраженную боль. Вне зависимости от
клинической картины заболевания выраженный невро¬
логический дефицит, связанный с компрессией нервных
образований, и усугубление деформации позвоночника
встречаются относительно редко, поэтому хирургическое
лечение заболевания практически никогда не выполня¬
ется по срочным показаниям. Очевидно, что в подобных
условиях у нас есть достаточно времени, чтобы адекватно
и максимально полно обследовать пациента с тем, что¬
бы максимально точно установить причину его жалоб,
максимально задействовать консервативные мероприя¬
тия и, тщательно взвесив все возможные риски и выгоды
хирургического лечения, выбрать наиболее оптимальный
его способ.
Анамнез и физикальное
исследование
Оценка состояния пациента начинается с тщательного
сбора анамнеза и физикального исследования. Необходи¬
мо выявить первичные симптомы пациента, установить,
при каких обстоятельствах эти симптомы усугубляются.4
Пациенты, обращающиеся за медицинской помощью
с выраженным болевыми синдромом или перемежаю¬
щейся хромотой нейрогенного происхождения, могут
потребовать другого типа хирургического лечения, чем
пациенты, проблемы которых ограничены косметически¬
ми аспектами деформации. Перемежающаяся хромота
сосудистого происхождения может напоминать хромоту
неврологического генеза, однако у пациентов с сосудистой
хромотой симптоматика исчезает при остановке или си¬
дении, тогда как у неврологических пациентов симптомы
нивелируются при наклоне вперед.
Взрослые пациенты со сколиотической деформацией
позвоночника могут иметь самые различные проблемы
со здоровьем. Пациенты с заболеваниями сердечно-легоч¬
ной системы могут не перенести длительные операцию
и наркоз. Сахарный диабет также отрицательно влияет
на функцию сердечно-сосудистой системы и заживление
раны, что в свою очередь увеличивает риск развития в по¬
слеоперационном периоде таких осложнений, как инфек¬
ции, тромбоз глубоких вен (ТГВ) и/или тромбоэмболии
легочной артерии (ТЭЛА), пневмонии. Курение пациента
также требует пристального внимания — пациентам на¬
стоятельно рекомендуется бросить курить по крайней
мере за месяц до операции и не возвращаться к этой
привычке еще шесть месяцев после — курение сопряжено
с более высоким риском развития ложного сустава и ле¬
гочных осложнений, а также с проблемами с заживления
послеоперационной раны, более медленным восстанов¬
лением после операции и в целом менее благоприятными
исходами хирургического лечения.5-7 Немаловажной ин¬
формацией является наличие в анамнезе, в т.ч. в семей¬
ном анамнезе, патологии свертывающей системы крови,
которая может потребовать более тщательного гемато¬
логического обследования пациента. Восприимчивость
пациента к инфекциям в анамнезе может служить пока¬
зателем более высокого риска развития инфекционных
осложнений в периоперационном периоде. Ревматоидные
заболевания у этой категории пациентов наблюдаются
нечасто, однако при их наличии этим пациентам перед
операцией необходимо изменение плана антиревматоид-
ной терапии. Препараты, влияющие на свертывающую
систему крови,— нестероидные противовоспалительные
препараты, ацетилсалициловая кислота, клопидогрель,
антикоагулянты, витамин Е, рыбий жир,— во избежание
избыточной кровоточивости и для снижения вероятно¬
сти развития в послеоперационном периоде осложнений
со стороны операционной раны и эпидуральных гематом
должны быть отменены.
Оценка социальной адаптации пациента позволяет
определить его возможности, касающиеся послеопера¬
ционной реабилитации. Пациенты, лишенные хорошей
семейной поддержки, не могут быть идеальными канди¬
датами на оперативное лечение. Также необходимо полу¬
чить от пациента всю информацию, касающуюся ранее
проводившегося лечения, в т.ч. физиотерапевтических
процедур и парентерального введения лекарственных
препаратов. Пациенту ранее могло уже проводиться лече¬
ние его заболевания, однако комплаентность самого паци¬
ента и качество этого лечения могут варьировать в самой
различной степени, поэтому не всегда то и другое будет
означать, что консервативные мероприятия оказались
безуспешными.
Физикальное исследование начинается с осмотра паци¬
ента. Отмечается мимика пациента, поскольку она иногда
может говорить о появлении каких-либо дискомфортных
ощущений, скажем, во время сидения, в положении стоя
или при ходьбе. В ходе осмотра оценивается положение
позвоночника во фронтальной и сагиттальной плоскости,
высота надплечий, симметричность талии, перекос таза.
Наличие паравертебрального реберного или поясничного
горба оценивают с помощью пробы с наклоном вперед
Адамса. Выраженная сглаженность поясничного лордоза
может сочетаться с наклоном туловища вперед, что затруд¬
няет возможность пациента смотреть прямо вперед и при¬
водит к компенсаторному сгибанию нижних конечностей
в тазобедренных и коленных суставах. Попросив пациента
выпрямить ноги, мы увидим еще большее усиление сагит¬
тального дисбаланса позвоночника. Наблюдение за тем,
как пациент передвигается, позволяет выявить какие-либо
существующие ограничения функции ходьбы и признаки
слабости тех или иных мышц и миелопатии. В составе фи¬
зикального обследования необходима и детальная оценка
неврологического статуса пациента, включающая оценку
силы мышц, чувствительности и рефлексов. Оценка ха¬
рактера пульса на артериях дистальных сегментов нижних

63 • Хирургическое лечение дегенеративного сколиоза поясничного отдела позвоночника 705
конечностей позволяет заподозрить наличие сосудистой
недостаточности, а оценка функции коленных и тазобе¬
дренных суставов — наличие клинически значимого деге¬
неративного их поражения,—и то, и другое может оказать
влияние на выбор тактики лечения.
Рентгенологическое
обследование
Рентгенологическое обследование начинается с выпол¬
нения полноразмерных рентгенограмм позвоночника
в прямой и боковой проекциях. Положение пациента при
выполнении этих рентгенограмм для нивелирования лю¬
бых компенсаторных установок позвоночника необходи¬
мо стандартизировать. Пациента ставят так, чтобы стопы
его были вместе, тазобедренные и коленные суставы пол¬
ностью разогнуты, плечи согнуты до 30-45°, локти пол¬
ностью согнуты, а кисти фиксированы в области ключиц.
Подобная стандартизация положения при выполнении
рентгенографии позволяет предотвратить неточности
при оценке положения сагиттальной вертикальной оси
позвоночника.8
На рентгенограмме в прямой проекции, используя метод
Кобба, измеряют величины искривлений позвоночника
во фронтальной плоскости и его фронтальный баланс, по
отвесной линии, опущенной из тела позвонка С7. Любое
отклонение отвесной линии от центральной крестцовой
вертикальной линии (ЦКВЛ) является признаком фрон¬
тального дисбаланса. Также на этой рентгенограмме можно
выявить асимметрию надплечий, талии, перекос таза, бо¬
ковой листез тел позвонков. Проецирование таза в пози¬
ции «оиЛеЬ позволяет предположить наличие у пациента
сглаженного поясничного лордоза и ретроверсии таза.
На рентгенограмме в боковой проекции оценивает¬
ся глобальный сагиттальный баланс позвоночника. Для
этого от тела С7 строится отвесная вертикальная линия
и определяется расстояние между этой линией и латераль¬
ной крестцовой вертикальной линией (ЛКВЛ) — верти¬
кальной линией, опущенной из задневерхнего угла тела 51.
В идеале эта линия должна совпадать с отвесной линией
из С7 позвонка и пересекать диск Т12-1Л, а также С7-Т1.
Также необходимо оценить локальный сагиттальный
баланс грудного, грудопоясничного и поясничного отде¬
лов позвоночника. Для этого полезно запомнить простое
правило, характеризующее сагиттальный баланс этих
отделов позвоночника в норме — 0/30/60. Это значит,
что сагиттальный профиль грудопоясничного отдела
позвоночника должен составлять примерно 0°, величина
грудного кифоза должна быть около 30°, а поясничный
лордоз — около 60°. Также на рентгенограммах измеря¬
ются углы падения таза и наклона таза (рис. 63-1). Угол
падения таза (ПТ) — это угол, образованный линией, пер¬
пендикулярной замыкательной пластинке 51, опущенной
из ее центра, и линией, соединяющей эту точку с точкой,
соответствующей центрам головок бедренных костей.
5сЬ\уаЬ и Ьа1а§е9 в своей работе указывали на важность
взаимоотношений между углом падения таза и идеаль-
Рисунок 63-1 Параметры положения таза, измеряемые на рент¬
генограмме в боковой проекции. Наклон крестца (НК) — это угол
между горизонтальной линией и плоскостью замыкательной пла¬
стинки 51. Наклон таза (НТ)—это угол между вертикалью, проходя¬
щей через центр головки бедра, и линией, соединяющей этот центр
с центром замыкательной пластинки $1; НТ—это относительная ве¬
личина, характеризующая ретроверсию таза. Угол падения таза —
это угол, образованный линией, перпендикулярной замыкательной
пластинке 51, опущенной из ее центра, и линией, соединяющей эту
точку с точкой, соответствующей центрам головок бедренных ко¬
стей. В большинстве случаев невозможно добиться идеального
наложения теней головок бедренных костей друг на друга. В таких
случаях необходимо локализовать центр каждой головки, соединить
их линией и использовать для измерений середину этой линии.
ной величиной поясничного лордоза (ПЛ; рис. 63-2). Они
предположили, что идеальная величина лордоза может
быть оценена по следующей формуле:
ПЛ = УПТ + 9° (±9)
Если угол падения таза является постоянной величи¬
ной, то ретроверсия таза увеличивается по мере увели¬
чения наклона таза (рис. 63-3). Наклон таза — это угол
между вертикалью, проходящей через центр головки
бедра, и линией, соединяющей этот центр с центром за¬
мыкательной пластинки 51 (см. рис. 63-1 и 63-2). Ьа1а§е
и 5сЬ^аЬ10 показали, что с увеличением наклона таза боле¬
вой синдром и ограничения активности пациента, оцени¬
ваемые с помощью Индекса недееспособности Оз\уе51:гу,
опросника 5Р-36 и опросника Общества изучения сколи-
оза-22, возрастают. Кроме того, 5сЬ\уаЬ е! а1.и показали,
что существует связь сколиотической деформации по¬
звоночника у взрослых с их недееспособностью вообще.
Если планируется хирургическая коррекция, для оценки
мобильности деформации позвоночника во фронтальной
и сагиттальной плоскостях выполняются полноразмер¬
ные рентгенограммы позвоночника в положении лежа на
спине в прямой и боковой проекциях.

706 РАЗДЕЛ Е • Деформации позвоночника
ПЛ <50 мм
УПТ <20° Идеальный поясничный лородоз
ПЛ= УПТ±9°
Рисунок 63-2 Идеальные величины различных параметров таза.
Пациенты с дегенеративным сколиозом могут обра¬
щаться за медицинской помощью с жалобами, позволя¬
ющими заподозрить наличие стеноза позвоночника или
радикулопатии. Другие патологические процессы, напри¬
мер, опухоли и инфекции, также могут оказывать влияние
на ось позвоночника. Поэтому у таких пациентов может
быть показано использование и других методов лучевой
диагностики. Магнитно-резонансная томография (МРТ)
эффективна в диагностике и оценке выраженности сте¬
ноза позвоночника, состояния межпозвонковых дисков,
гипертрофии желтой связки, патологии дугоотростча¬
тых суставов, а также спондилитов, дисцитов и опухолей
позвоночника. У пациентов, которым уже ранее выпол¬
нялись вмешательства на позвоночнике, для дифферен-
цировки рубцовой ткани от вещества межпозвонкового
диска рекомендуется контрастирование гадолинием. У па¬
циентов с деформациями позвоночника во фронтальной
плоскости более 40° или при неудаленных стабилизирую¬
щих конструкциях интерпретация МР-томограмм может
быть затруднена. В подобных случаях более информатив¬
ной может быть КТ-миелография. Оба этих исследования
полезны при проведении расширенного предоперацион¬
ного планирования, требующего, к примеру, оценки со¬
судистого русла позвоночника, качества костной ткани,
планирования длины и траектории проведения винтов
и локализации уровней, где может быть необходима де¬
компрессия.
Консервативное лечение
При отсутствии прогрессирующего неврологического
дефицита, прежде всего, следует прибегнуть к консер¬
вативному лечению. Консервативное лечение включает
в себя нестероидные противовоспалительные препараты,
физиотерапию, направленную на укрепление и растяже¬
ние мышц, оптимизацию работы сердечно-сосудистой
системы, исключение тех видов деятельности, которые
вызывают усиление болевого синдрома, а также такие
симптоматические меры, как локальные тепловые или
холодовые аппликации. Наружная иммобилизация паци¬
ентами с дегенеративными поражениями позвоночника
переносится достаточно тяжело и может привести лишь
к дополнительным ненужным тратам. Лечение должно
быть сосредоточено на восстановлении силы околопозво-
ночных мышц и мышц живота, увеличении объема дви¬
жений в коленных и тазобедренных суставах и повыше¬
нии толерантности сердечно-сосудистой системы к физи¬
ческим нагрузкам. Пациент должен стараться выполнять
Рисунок 63-3 Увеличение ретроверсии таза для ком¬
пенсации сагиттального дисбаланса позвоночника:
(А) Отсутствие ретроверсии, (Б) умеренная ретрове-
сия, (В) выраженная ретроверсия. Наклон таза (серые
линии) при этом также увеличивается, тогда как угол
падения таза {красныелинии) остается постоянным.

63 • Хирургическое лечение дегенеративного сколиоза поясничного отдела позвоночника 707
все рекомендованные упражнения по крайней мере один
раз в день 5-7 дней в неделю. Кроме того, пациенты долж¬
ны увеличивать интенсивность и продолжительность
упражнений, длительность ежедневных пеших прогулок
должна составлять 1,5 км, даже если это расстояние будет
разбито на несколько отрезков. Даже если консерватив¬
ные мероприятия оказываются неэффективными, физи¬
ческая нагрузка скорее всего позволит пациентам лучше
адаптироваться к требованиям послеоперационного реа¬
билитационного лечения. Пациентам также рекомендуют
прибегнуть и к альтернативным методам лечения — ману¬
альной терапии, акупунктуре, методам восточной меди¬
цины,— если они были эффективными в прошлом.
Тесное взаимодействие хирурга с реабилитологом
и специалистом по лечению боли позволит разработать
наиболее эффективный протокол реабилитационного
лечения, отвечающий нуждам и запросам конкретного
пациента. Такое взаимодействие даст уверенность в том,
что пациент получает максимально полное и наиболее
эффективное консервативное лечение, какое только воз¬
можно. У многих пациентов хороший симптоматический
эффект дают эпидуральное введение лекарственных
препаратов и селективные блокады отдельных корешков
спинного мозга. Пациентам с низким уровнем в сыворот¬
ке крови 25-гидроксилированного витамина В назначают¬
ся биологически активные добавки с витамином 03. Так¬
же назначается исследование костной плотности костей,
при наличии показаний назначаются бисфосфонаты или
препараты паратгормона.
У пациентов с неврологическими симптомами (ради-
кулопатия, перемежающаяся хромота) может быть эф¬
фективно назначение габапентина или прегабалина. Так¬
же в подобных случаях описаны возможности примене¬
ния антидепрессантов. Длительный прием наркотических
анальгетиков и миорелаксантов должен осуществляться по
назначению и под контролем специалиста по лечению боли.
Консервативное лечение, проводимое под контролем
врача-реабилитолога и специалиста по лечению боли,
обычно эффективно у большинства пациентов. Нередко
это лечение оказывается эффективным настолько, что па¬
циенты отказываются от оперативного лечения. Однако
так происходит далеко не у всех, поэтому ряду пациентов
все же может быть показано оперативное лечение.
Оперативное лечение
При принятии решения об оперативном лечении с тем,
чтобы максимально эффективно купировать имеющиеся
у пациента симптомы, добиться максимально возможного
функционального результата и минимизировать уровень
осложнений, необходим тщательный отбор возможных
кандидатов на операцию.12 ТгапзГекк е* а1.13 отметили, что
осложнения возможны при любом виде хирургического
лечения дегенеративного сколиоза поясничного отдела
позвоночника, поэтому очень важен правильный отбор
пациентов. На доступность пациентов к достаточно об¬
ширному хирургическому вмешательству может оказы¬
вать влияние различная сопутствующая патология. Ис¬
ходы лечения могут разниться в зависимости от возраста
пациента,14 поэтому хирург должен быть знаком и четко
понимать все показания, варианты лечения, риски и воз¬
можные исходы хирургического лечения сколиотической
деформации позвоночника у взрослых и информировать
пациента об особенностях предполагаемого хирургиче¬
ского вмешательства.15
РИСКИ
Перед принятием решения об оперативном лечении
необходимо достаточно обстоятельно обсудить с паци¬
ентом все риски и ожидаемую пользу от предстоящей
операции. Все пациенты разные, также как и имеющая¬
ся у них основная и сопутствующая патология, поэтому
беседа с каждым из них должна быть индивидуальной.
В соответствии с опубликованными в 2011 году данными
Общества изучения сколиоза,16 у 10,5% оперированных
пациентов развиваются осложнения. Частота поврежде¬
ний дурального мешка составляет 2,9%, поверхностная
инфекция операционной раны — 0,9%, глубокая инфек¬
ция— 1,5%, осложнения, связанные с используемыми
металлоконструкциями,— 1,6%, остро развивающийся
неврологический дефицит— 1%, отсроченные невроло¬
гические осложнения — 0,5%, эпидуральные гематомы —
0,2%, гематомы операционной раны — 0,4%, ТЭЛА —
0,2%, ТГВ — 0,2%. Летальность составляет 0,3%. Эти дан¬
ные мало отличаются друг от друга при идиопатическом
сколиозе взрослых и сколиозе Ае поуо, однако уровень
осложнений выше у пациентов, которым выполняются
спондилотомии, ревизионные вмешательства и комбини¬
рованные передние/задние коррекции. При этом далеко
не все данные публикуются, поэтому пациента необходи¬
мо максимально полно информировать о всех рисках вме¬
шательства, а решение, которое ему необходимо принять,
должно быть информированным. Ьарр е! а1.17 отмечали
высокие уровни осложнений как при ревизионных, так
и при первичных вмешательствах. Число менее значимых
осложнений, согласно их исследованию, составило в ка¬
ждой группе, соответственно, 23 и 22%, а «серьезных»
осложнений— 12 и 22%. Также авторы отметили более
высокую частоту формирования ложных суставов при
первичных вмешательствах (22% против 4%).
Учитывая относительно высокую частоту развития
при корригирующих вмешательствах по поводу сколио¬
тической деформации позвоночника у взрослых ослож¬
нений, важно помнить, что операция эта в большинстве
случаев не жизненно необходима и пациент должен при¬
нимать решение только на основе объективного пред¬
ставления о всех рисках и ожидаемой пользе от такой
операции. Даже в условиях прогрессирующего невроло¬
гического дефицита пациент, если сочтет операционный
и анестезиологический риски неприемлемыми для себя,
может отдать предпочтение консервативному лечению.
Пациент, таким образом, должен быть непосредственным
и самым активным участником процесса принятия реше¬
ния о хирургическом лечении.

708 РАЗДЕЛ Е • Деформации позвоночника
Если решение об оперативном лечении принято, не¬
обходимы полное предоперационное обследование паци¬
ента и компенсация любой имеющейся сопутствующей
патологии. Для этого пациент должен быть направлен
к своему лечащему врачу или любому другому смежно¬
му специалисту. Для предотвращения любых задержек
в предоперационном периоде и оптимизации периопе-
рационного периода рекомендуется заранее проконсуль¬
тировать пациента у анестезиолога. Наконец, нелиш¬
ним будет и определение в предоперационном периоде
костной плотности. При низком качестве костной ткани
может быть эффективно назначение до операции парат-
гормона. Этот препарат помогает восстановить плотность
костной ткани и, возможно, способствует получению бо¬
лее оптимальных результатов лечения за счет увеличения
стабильности в системе имплант-кость.
ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ
Пациенты, у которых консервативное лечение не при¬
несло желаемого результата, и пациенты с прогрессиру¬
ющим развитием деформации позвоночника являются
кандидатами на оперативное лечение. Сложность лечения
дегенеративного сколиоза взрослых заключается в выбо¬
ре наиболее подходящего вмешательства. Вопрос, что
выбрать — ограниченную декомпрессию, ограниченную
декомпрессию и спондилодез, изолированный спондило¬
дез поясничного отдела позвоночника или спондилодез на
верхнегрудном уровне в сочетании с многоуровневыми
спондилотомиями для коррекции фронтального и сагит¬
тального дисбаланса позвоночника — остается спорным.
С учетом имеющейся у пациента клиники расширенная
коррекция всей дуги искривления позвоночника может
быть вовсе и не нужна. Пациентам с клиникой переме¬
жающейся хромоты неврологического генеза может быть
достаточно лишь декомпрессивной ляминэктомии и фо¬
раминотомии. При ятрогенной или исходной нестабиль¬
ности позвоночника на уровне предполагаемого вмеша¬
тельства более оптимальным может быть ограниченный
этим уровнем спондилодез.
ТгапзГеЫ! е! а1.13 обследовали группу пациентов с деге¬
неративным сколиозом и радикулопатиями, которым вы¬
полнялись декомпрессия в изолированном виде, деком¬
прессия в сочетании с ограниченным по протяженности
спондилодезом и декомпрессия в сочетании со спондило¬
дезом на всей протяженности дуги искривления позво¬
ночника. Авторы обнаружили, что в последней группе
уровень осложнений оказался наиболее высоким (56%),
во второй группе он составил 40%, а в первой — лишь
10%. Анализ показателей шкалы 5Р-36 во всех трех груп¬
пах выявил значительную положительную динамику
в отношении выраженности болевого синдрома, соци¬
альной адаптации пациентов, в эмоционально-ролевой,
психической и интеллектуальной сферах. Индексы неде¬
еспособности 05\уез1;гу значительно увеличились в груп¬
пах пациентов, которым выполнялась изолированная де¬
компрессия и декомпрессия в сочетании с ограниченным
спондилодезом, чего не наблюдалось в группе пациентов,
которым декомпрессия выполнялась в сочетании с про¬
тяженным спондилодезом. Однако именно в этой груп¬
пе отмечена наибольшая удовлетворенность пациентов
проведенным лечением (оценивалась с использованием
опросника удовлетворенности): 77% пациентов заявили,
что они согласились бы на подобную операции вновь,
тогда как в группе пациентов, которым выполнялась изо¬
лированная декомпрессия, так же ответили лишь 55%
пациентов.13
5Пуа и Ьепке разработали методическую классифика¬
цию, которая позволяет выбрать наиболее оптимальный
в каждом случае вариант лечения. При дегенеративном
сколиозе взрослых существует шесть различных уровней
хирургического лечения: I уровень — это декомпрессия
в изолированном виде; II уровень — это декомпрессия
и ограниченный по протяженности задний спондилодез
и стабилизация позвоночника; III уровень — декомпрес¬
сия и спондилодез на уровне поясничной дуги искривле¬
ния; IV уровень — декомпрессия в сочетании с передним
и задним спондилодезом; V уровень — расширение про¬
тяженности спондилодеза и стабилизации на грудной
уровень; VI уровень — спондилотомии на тех или иных
уровнях.
При отсутствии выраженной клиники стеноза позво¬
ночника, корешковой симптоматики или болевого син¬
дрома в спине при деформациях менее 30° и подвывихе
менее 2 мм по передним остеофитам тел позвонков начи¬
нают с консервативного лечения. В соответствии с клас¬
сификацией 5Пуа и Ьепке, пациентам, которые в основном
предъявляют жалобы на боль в области ягодицы и ниж¬
ней конечности, при наличии листеза на уровне стеноза
не более 2 мм, величине искривления не более 30°, отно¬
сительно компенсированном балансе позвоночника более
оптимальным может быть хирургическое вмешательство
минимального объема. При прогрессировании сколиоза
более, чем на 10° и увеличении подвывиха более 3 мм,
сопровождающихся усугублением клинической симпто¬
матики возможны другие варианты хирургического ле¬
чения. Когда имеется связь деформации позвоночника
с первичным болевым синдромом в спине, в дополнение
к декомпрессии на необходимых уровнях выполняется
спондилодез и стабилизация всей поясничной дуги ис¬
кривления— это уже III уровень хирургического лече¬
ния. На этом уровне клинически значимая корреляция
болевого синдрома в спине с локализацией деформации
позвоночника приобретает особую важность в плане по¬
следующего выбора адекватного метода хирургического
лечения. Обычно величины дуг искривления здесь превы¬
шают 45°, подвывихи позвонков — более 2 мм, передние
остеофиты на уровне вмешательства отсутствуют, а са¬
гиттальный и фронтальный баланс позвоночника в зна¬
чительной мере компенсированы (рис. 63-4).
Передний межтеловой спондилодез на уровне грудо¬
поясничного перехода может быть важным дополнением
к задней стабилизации в случаях, если стабилизирующая
конструкция дистально заканчивается на этом уровне.
Если основной жалобой пациента является выраженный
болевой синдром в спине, деформация и дисбаланс по-

63 • Хирургическое лечение дегенеративного сколиоза поясничного отдела позвоночника 709
Рисунок 63-4 Рентгенограммы в прямой (А) и боковой (Б) проекци¬
ях пациента с тяжелым сагиттальным и фронтальным дисбалансом
позвоночника.
звоночника выражены в большей степени, показано более
обширное вмешательство. Система 5Пуа и Ьепке, а также
другие классификационные системы могут использо¬
ваться в качестве базовых, на основе которых будут при¬
ниматься решения о выборе метода лечения в каждом
конкретном случае, эти же системы можно использовать
для выработки собственного алгоритма лечения дегене¬
ративного сколиоза.
Как уже отмечалось, предоперационное планирова¬
ние должно быть процессом методичным и скрупулез¬
ным. Для выбора уровней вмешательства или уровней
спондилотомий выполняются полноразмерные рентге¬
нограммы позвоночника. Выполнение рентгенографии
в положении сгибания/разгибания и боковых наклонов,
как при обследовании пациентов с подростковым идио¬
патическим сколиозом, позволяет оценить мобильность
структуральных и компенсаторных дуги искривления
и выбрать оптимальные уровни спондилодеза. Фрон¬
тальный баланс позвоночника лучше всего восстанав¬
ливается тогда, когда верхний и нижний фиксируемые
уровни являются стабильными позвонками (пересека¬
ются с центральной крестцовой вертикальной линией).
Стабилизирующие конструкции не должны оканчиваться
на уровне нестабильных позвонков (боковой, передний
или задний листез) или кифотически деформированных
сегментов позвоночника. Стабилизирующие конструкции
проксимально должны оканчиваться либо на уровне Т5,
либо ниже Т9.
Ют е! а1.19 не выявили значимой разницы в выражен¬
ности кифоза проксимальных смежных сегментов и чис¬
ле ревизионных вмешательств при сравнении случаев,
в которых стабилизирующие конструкции оканчивались
проксимально на уровнях 1Л-Ь2, Т11-Т12 и Т9-Т10. Ча¬
стота кифозов во всех трех группах составила от 36 до
55%, а при ревизионных вмешательствах — 26%. Увели¬
чение протяженности спондилодеза и стабилизации до
Т2-Т4 показано пациентам, которым требуется коррек¬
ция сагиттального дисбаланса или гиперкифоза грудно¬
го или грудопоясничного отдела позвоночника. Однако
стабилизация верхнегрудного отдела позвоночника по
сравнению с нижнегрудным сопровождается увеличени¬
ем числа периоперационных осложнений (30% против
15,5%), ложных суставов (20% против 5,3%) и ревизион¬
ных вмешательств (20% против 10,5%).20 Тогда как огра¬
ничение стабилизации нижнегрудным уровнем по срав¬
нению с верхнегрудным приводит к увеличению частоты
развития кифоза проксимальных смежных сегментов
(18,4% против 10%).
Дистально спондилодез должен заканчиваться ней¬
тральным и стабильным позвонком, который определя¬
ется с помощью ЦКВЛ. При минимально или умеренно
выраженных дегенеративных изменениях нижнепояснич¬
ных сегментов спондилодез без ущерба для коррекции де¬
формации можно ограничить дистально уровнем Ь5. При
этом, однако, необходимо объяснить пациенту, что в буду¬
щем дегенеративные изменения могут развиться и здесь,
что в свою очередь может потребовать ревизионного вме¬
шательства и расширения спондилодеза до крестца и таза.
Некоторым пациентам со сколиозом взрослых показан
спондилодез, ограниченный только грудным уровнем.
Обычно это пациенты моложе 50 лет, у которых в анам¬
незе имел место подростковый идиопатический сколиоз,
характеризующийся типами 1А и 1В дуг искривления.
У большинства пациентов, страдающих сколиозом взрос¬
лых, дуги искривления локализуются на поясничном или
грудопоясничном уровнях. Ограничивать протяженность
спондилодеза уровнем Ь5 резонно тогда, когда диск 1.5-
51 сохранил свою высоту, гидрофильность, сохранены
фронтальный и сагиттальный баланс этого уровня, нор¬
мальные дугоотростчатые суставы и хорошее качество
костной ткани. У большинства же пациентов с грудопо¬
ясничным и поясничным сколиозом спондилодез, одна¬
ко, заканчивается уровнем крестца, особенно это касается
пациентов с фиксированным наклоном 1.4-1.5 позвонков,
ранее уже выполнявшимися вмешательствами на этих
уровнях, спондилолистезе, стенозе и дегенеративном по¬
ражении 1.5-51 сегмента.21
Если принято решение прибегнуть к фиксации про¬
тяженностью от уровня выше 1.2 до крестца, пациенту
нужно объяснить, как это отразится на подвижности его
позвоночника и повседневной активности. У пациентов
с остеопорозом это может привести к стрессовому пере¬
лому крестца ниже винтов 51, поэтому большинству таких
пациентов показана дополнительная стабилизация таза.
Включение в стабилизирующую конструкцию костей та¬
за обычно приводит к более значимым функциональным

710 РАЗДЕЛЕ • Деформации позвоночника
ограничениям, поскольку сгибания корпуса после такой
стабилизации будут осуществляться только за счет тазо¬
бедренных суставов. Пациентов необходимо информиро¬
вать о том, что стабилизация пояснично-тазового сегмен¬
та может отразиться на их походке, у женщин в связи тем,
что они более не смогут изменять положение таза, может
привести к проблемам в сексуальной сфере. Могут воз¬
никнуть сложности в сфере личной гигиены, поскольку
сгибание позвоночника на грудопоясничном, поясничном
и пояснично-крестцовом уровнях более станет невозмож¬
ным. Выходом в подобных ситуациях может стать при¬
менение специальных приспособлений и использование
туалетов типа биде.
При включении в стабилизирующую конструкцию ко¬
стей таза необходимо принимать по внимание несколько
технических моментов. Ряд хирургов отмечают выстояние
подвздошных винтов под кожу, что может потребовать
их удаления у 50% пациентов.22,23 Етапп еХ а1.24 отмечали,
что число ложных суставов у пациентов, которым выпол¬
нялась тазовая фиксация, составляет 14% по сравнению
с 8,5% у пациентов, которым выполнялась изолированная
крестцовая фиксация, даже несмотря на использование
межтелового спондилодеза. Межтеловые трансплантаты
на уровнях Ь4-Ь5 и Ь5-8 Смоделированные для восстанов¬
ления лордоза поясничного отдела позвоночника, тем не
менее позволяют уменьшить напряжение задних стаби¬
лизирующих конструкций, оптимизировать сагиттальный
профиль позвоночника и способствуют формированию
костного блока на этих уровнях. Использование под¬
вздошных винтов с щелевидными коннекторами вместо
полиаксиальных винтов с боковыми коннекторами обе¬
спечивает более стабильную фиксацию таза, они также
менее подвержены дестабилизации при сгибании корпу¬
са по сравнению с полиаксиальными винтами, у которых
основная нагрузка приходится на головки винтов. Длина
подвздошных винтов должна быть достаточной, чтобы
верхушка их находилась за пределами центра ротации таза,
обычно длина винтов составляет 85-105 мм. Наконец, ре¬
зекция 11-образного фрагмента кости тотчас ниже задней
верхней подвздошной кости позволяет ввести винт ниже
наиболее выстоящей под кожу части ости, что уменьшает
вероятность появления проблем, связанных с избыточным
выстоянием подвздошных винтов под кожу.
САГИТТАЛЬНЫЙ БАЛАНС
Сагиттальный баланс позвоночника является одной их
наиболее важных его анатомических характеристик. По¬
казано, что сагиттальный баланс напрямую коррелирует
с неблагоприятными функциональными результатами
лечения, болевым синдромом и недееспособностью па¬
циентов.25-27 5Пуа и Ьепке19 в своей работе подчеркивают
исключительную важность восстановления и сохранения
сагиттального баланса позвоночника. Мы рекомендуем
отдельно определять положение грудного, грудопояс¬
ничного и поясничного позвоночника по полноразмер¬
ным его рентгенограммам в боковой проекции. Объем
требуемой коррекции на каждом из уровней вычисляется
с помощью правила 0/30/60 в сочетании со значением уг¬
ла падения таза, что позволяет определить тип и число
необходимых спондилотомий или корпорэктомий, тре¬
бующихся для восстановления баланса или предотвра¬
щения развития сагиттального дисбаланса позвоноч¬
ника. К примеру, если величина поясничного лордоза
составляет 40°, грудопоясничного кифоза-10°, грудного
кифоза -40°, а угол падения таза равен 60°, то, согласно
нашим вычислениям, величина необходимой коррекции
составляет +20° на поясничном уровне для восстановле¬
нию величины лордоза 60°,-10° для уменьшения кифоза
на грудопоясничном уровне до 0° и -10° на грудном уров¬
не для уменьшения выраженности кифоза до 30°. Вели¬
чина падения таза измеряется для того, чтобы убедиться,
что наше вмешательство не приведет к гипо- или гипер¬
коррекции поясничного лордоза. Так, если угол падения
таза равен 50-70°, коррекция поясничного лордоза до 60°
(ПЛ = УПТ±9°) должна привести к восстановления сба¬
лансированного сагиттального профиля позвоночника,
при условии, конечно, коррекции наряду с деформацией
поясничного отдела также и грудопоясничного перехода.
Однако если угол падения таза составляет 35°, ПЛ не сле¬
дует корригировать более 45°. В общем можно сказать, что
увеличение поясничного лордоза на значение УПТ-ПЛ
обеспечивает удовлетворительную коррекцию кифоти¬
ческой деформации поясничного отдела позвоночника.
Профиль грудопоясничного перехода следует корригиро¬
вать до 0°, а грудного отдела позвоночника до 30° кифоза.
После вычисления необходимого объема коррекции
грудного, грудопоясничного и поясничного отделов по¬
звоночника определяется число и тип спондилотомий.
Согласно нашего опыта, широкие задние релизы с агрес¬
сивными фасетэктомиями на уровне поясничного отдела
позвоночника (спондилотомии Понте или Смит-Петер-
сона) у пациентов с неблокированными межпозвонковы¬
ми дисками обеспечивают объем коррекции в 3-5° на ка¬
ждом из уровней.28 Резекция верхних и нижних суставных
отростков с обеих сторон, нижней порции краниального
остистого отростка, нижней части пластинки дуги крани¬
ального позвонка и верхней части дуги каудального по¬
звонка, верхней порции каудального остистого отростка
позволяют в достаточно мере мобилизовать позвоноч¬
но-двигательный сегмент. Объем коррекции при этом
составляет примерно 1° на каждый миллиметр резециру¬
емой кости. Возможности коррекции напрямую зависят
от мобильности межпозвонковых дисков, которая может
быть утрачена на фоне длительно существующих дефор¬
мации и дегенеративного процесса.
Большего объема коррекции можно добиться за счет
использования соответствующим образом моделирован¬
ных межтеловых трансплантатов, которые могут быть
установлены как из переднего, так и из заднего доступа.
Агрессивные задние релизы поясничного отдела позво¬
ночника в сочетании лордозирующими вентральными
межтеловыми имплантами или трансплантатами обе¬
спечивают объем коррекции в 10-15° на каждый позво¬
ночно-двигательный сегмент. Трансфораминальный или
задний межтеловой спондилодез с использованием лордо-

I
63 • Хирургическое лечение дегенеративного сколиоза поясничного отдела позвоночника 711
зирующих межтеловых кейджей или костных трансплан¬
татов обеспечивает более значительный объем коррекции
по сравнению с изолированным агрессивным задним ре¬
лизом. Однако эти конструкции сами по себе без агрес¬
сивных задних спондилотомий не способны обеспечить
необходимый объем коррекции. Передняя и задняя кор¬
рекция лордоза в идеале должна выполняться на уровнях
Ь4-Ь5 и Ь5-51, поскольку две трети объема пояснично¬
го лордоза (около 40°) обусловлены установкой Ь4-51
сегментов. Первым этапом коррекция выполняется на
уровне Ь5-51, поскольку две трети объема лордоза Ь4-51
сегментов (около 25°) в норме связаны с этим сегментом.
Поперечные спондилотомии на уровне грудопоясничного
перехода обеспечивают объем коррекции сагиттального
профиля позвоночника в 1-3°. Дополнение поперечных
спондилотомий вентральными межтеловыми импланта¬
ми, которые устанавливаются с использованием менее ин¬
вазивных боковых доступов, обеспечивает объем коррек¬
ции 5-7° на каждый уровень. Поперечные спондилотомии
на грудном уровне обеспечивают объем коррекции 1-2°.
Если поперечные спондилотомии в сочетании с межтело¬
выми реконструкциями или без таковых не позволяют
добиться достаточного объема коррекции сагиттального
профиля того или иного отдела позвоночника, то можно
прибегнуть к более агрессивным спондилотомиям — пе¬
дикулярным субтракционным спондилотомиям (ПСС),
корпорэктомиям, деканцелляции или резекции задней
колонны позвоночника. ПСС обеспечивает объем коррек¬
ции в 20-30° и идеально подходит пациентам, которым
ранее уже выполнялся передний и задний спондилодез.
У пациентов, которым выполнялся только задний спон¬
дилодез, также эффективна стандартная ПСС или ПСС
в сочетании с резекцией смежного межпозвонкового дис¬
ка. Резекция корня дуги и смежного диска обеспечивает
объем коррекции в 30°. ПСС на уровне неблокированных
сегментов для уменьшения вероятности формирования
ложного сустава должна сочетаться с межтеловым спон¬
дилодезом выше и ниже уровня спондилотомии. ВпсЬуеН
е! а1.29 и Вегуеп е! а1.30 при использовании ПСС удавалось
добиваться среднего объема коррекции, соответственно,
34,5° и 29,9°. ВпсЬуеН при этом отмечал, что коррекция
положения отвесной линии, опущенной из С7 позвонка,
составляет 13,5 см, а у пациентов Вегуеп в ходе последне¬
го послеоперационного осмотра коррекция этой линии
составила 9,1 см. Хотя ПСС и обеспечивает довольно зна¬
чительный объем коррекции, коррекция эта по своей сути
является достаточно локализированной и угловой, что не
позволяет добиться идеального сагиттального профиля
позвоночника. Кроме того, ПСС приводит к деваскуля¬
ризации боковой поверхности тела позвонка и требует
полного удаления задних элементов позвонка, что в свою
очередь, возможно, увеличивает вероятность формирова¬
ния ложных суставов по сравнению с многоуровневым
вентральным межтеловым спондилодезом в сочетании
с задними агрессивными релизами.
Корпорэктомия и деканцелляция в сочетании с агрес¬
сивными задними релизами используются в случаях,
когда объем необходимой коррекции превышает 40°.31
Выполняется тщательная дискэктомия выше и ниже тела
позвонка, включающая резекцию передней продольной
связки. Затем резецируется боковая часть тела позвонка,
при этом передняя, задняя и противоположная боковая
покровные пластинки оставляются. Образованное про¬
странство заполняется опорным костным транспланта¬
том, костной крошкой или кейджем. Вместе с корпорэкто¬
мией и деканцелляцией для дальнейшей мобилизации тела
позвонка выполняется задняя фиксация позвоночника,
расширенные ляминэктомии и поперечные спондилото¬
мии позвонков. Резекция задней колонны позвоночного
столба также обеспечивает объем коррекции более 40°,
однако эта методика используется в первую очередь у па¬
циентов с угловыми деформациями на том или ином
уровне, поскольку она заключается в полном удалении
задних элементов позвоночника и сопряжена с риском
формирования ложного сустава. Реконструктивные опе¬
рации на позвоночнике обладают достаточно мощными
коррекционными возможностями, особенно это касается
пациентов с ригидными деформациями позвоночника.32-34
Объем возможной коррекции позвоночника в сагит¬
тальной плоскости можно оценить интраоперационно по
рентгенограмме в боковой проекции, на которой строит¬
ся латеральная сагиттальная вертикальная линия (Л СВ Л)
от задних отделов тела 51 позвонка. В идеале эта линия
должна пересекать диск Т12-1Л. Если она остается кзади
от центра этого диска, необходима более значительная
коррекция сагиттального профиля поясничного отдела
позвоночника, обеспечивающая более выраженную его
лордотическую установку.
На рисунках 63-4-63-8 показан ход измерений, предопе¬
рационного планирования и объем коррекции, достигну¬
тый на основе применения вышеописанных принципов.
ЭТАПЫ КОРРЕКЦИИ
Считается, что выполнение всех необходимых корригиру¬
ющих вмешательств в течение одной операции выгоднее
в экономическом плане, характеризуется меньшей про¬
должительностью пребывания пациентов в стационаре,
менее значимыми ограничениями питания пациента
и более низким уровнем инфекционных осложнений.35
Однако продолжительность операции в таком случае не¬
редко бывает очень долгой, и далеко не все пациенты спо¬
собны ее перенести. Если ожидаемая продолжительность
вмешательства очень высока, имеет смысл разбить его на
этапы, каждый из которых сам по себе должен быть мак¬
симально коротким. Между отдельными этапами в план
лечения пациента можно включать парентеральную пита¬
тельную поддержку. Ьарр е! а1.36 предполагают, что подоб¬
ная стратегия помогает пациентам максимально быстро
восстановить нормальные показатели биохимических
маркеров питания — преальбумина, альбумина, абсолют¬
ного числа лимфоцитов, трансферрина и общего белка,
что теоретически позволит ускорить восстановление этих
пациентов после второго этапа вмешательства.
Этапные операции предполагают наличие некоторого
периода относительной гипомобильности пациента, что

712
РАЗДЕЛ Е • Деформации позвоночника
Рисунок 63-5 На предоперационных рентгенограммах, выполнен¬
ных в положении стоя, в прямой (А) и боковой (Б) проекциях пояс¬
ничный лордоз (ПЛ) равен 38° (оранжевый), что меньше значения
угла падения таза (УПТ), составляющего 57° {голубой). В идеале ПЛ
должен лежать в пределах 66 ± 9° (ПЛ=УПТ+9 ± 9°). Величина кифо¬
за грудопоясничного перехода составляет 20° (красно-коричневый),
имеет место гипокифоз грудного отдела позвоночника {красный).
Фронтальный дисбаланс позвоночника у этой пациентки составляет
около 2,5 см, имеет место правосторонний грудной сколиоз величи¬
ной 73° {лиловый) и поясничный сколиоз величиной 46° {зеленый).
сопряжено с увеличением риска развития ТГВ и ТЭЛА. Ра¬
нее существовавшие протоколы ведения пациентов после
операций на позвоночнике предполагали механическую
профилактику за счет применения устройств перемен¬
ной компрессии нижних конечностей во время и после
операции с максимально ранней активизацией пациента.
В последнее время все более возрастает интерес к хемо-
пофилактике. ЗсЫгаз е! а1.37 опубликовали опыт приме¬
нения низкомолекулярных гепаринов (НМГ), которые
назначались пациентам через восемь часов после опера¬
ции и продолжали применяться вплоть до выписки паци¬
ентов из стационара. Согласно данным авторов, частота
ТЭЛА у пациентов, которым выполнялся спондилодез,
составила 2,5%, что соответствует уровню этого ослож¬
нения у пациентов, которым выполнялась профилактика
с использованием компрессионных чулок и устройств
переменной компрессии (УПК) без НМГ в исследовании
ОеагЬогп. Двум пациентам на фоне НМГ, однако, понадо¬
билась срочная эвакуация послеоперационных гематом.
СЬЫэескег с соавторами38 провели системный анализ ча¬
стоты ТГВ у пациентов после операций на позвоночнике
и пришли к выводу, что использование компрессионных
чулок и УПК сопровождается развитием ТГВ в 1,3% слу-
Рисунок 63-6 Рентгенограмма в боковой проекции в положении
стоя после хирургической коррекции 1 уровня, включающей вен¬
тральный межтеловой спондилодез на уровне 15-51 и боковой
межтеловой спондилодез на уровнях 1_3-!_4 и 14-15. Поясничный
лордоз увеличился на 17°.
чаев, тогда как хемопрофилактика позволяет снизить этот
показатель до 0,6%. Эти же авторы отмечали, что часто¬
та формирования эпидуральных гематом после вмеша¬
тельств на позвоночнике при использовании того и дру¬
гого метода профилактики ТГВ одинаковая и достигает
в обеих группах 1%. В идеале риски и польза хемопрофи¬
лактики должны обсуждаться индивидуально с каждым
пациентом и решение, которое в конечном итоге прини¬
мает пациент, должно быть информированным.
НАШИ ПРЕДПОЧТЕНИЯ
Большинству наших взрослых пациентов со сколиоти¬
ческой деформацией позвоночника мы назначаем агрес¬
сивную программу консервативного лечения. Если несмо¬
тря на это клиника заболевания сохраняется, мы отдаем
предпочтение на первом этапе выполнению вентральных
межтеловых реконструкций, а именно вентрального меж¬
телового спондилодеза на уровнях Б5-51 и Б4-Б5 и ино¬
гда боковому спондилодезу с использованием кейджей
на вышележащих уровнях. Если в вентральном спон¬
дилодезе на уровне Б5-51 необходимости нет, возможен
спондилодез на уровне Е4-Б5 с использованием бокового
транспсоас-доступа. Однако примерно в 20% случаев сде¬
лать это безопасно не позволяют расположенные в толще
поясничной мышцы на этом уровне стволы поясничного
сплетения. Выполненные в ходе переднего этапа релизы
межпозвонковых дисков позволяют добиться более зна¬
чительного объема коррекции в ходе заднего этапа. В со¬
четании с многоуровневыми поперечными спондилото-
миями вентральные релизы позволяют добиться коррек-

63 • Хирургическое лечение дегенеративного сколиоза поясничного отдела позвоночника 713
Рисунок 63-7 Послеоперационные рентгенограммы в положении
стоя в боковой (А) и прямой (Б) проекциях. На втором этапе вы¬
полнены спондилотомии Смит-Петерсона на нескольких уровнях
и задний спондилодез и стабилизация от уровня Т2 до таза.
ции до 40°. Если необходим больший объем коррекции, то
выполняется деканцеляция или корпорэктомия. У паци¬
ентов, которым ранее уже выполнялся передний и задний
спондилодез, мы прибегаем к ПСС, а резекции задней ко¬
лонны выполняем у пациентов с локализованной угловой
деформацией позвоночника.
В ходе заднего этапа вмешательства выполняются
агрессивные задние релизы и фасетэктомии. Стержни
транспедикулярного фиксатора моделируются таким
образом, чтобы соответствовать идеальному сагитталь¬
ному профилю позвоночника, который мы определяем
в ходе предоперационного планирования, грудопояснич¬
ный (Т 10-1.2) переход при этом всегда должен оставать¬
ся прямым. После коррекции деформации выполняется
декортикация задних элементов позвонков, включающая
резекцию кусачками Лекселла остистых отростков и уда¬
ление изогнутым 1,5-см долотом наружной кортикальной
стенки дуг позвонков. Для декортикации дугоотростча¬
тых суставов на каждом из уровней, а также поперечных
отростков и боковых масс крестца при спондилодезах на
пояснично-крестцовом уровне используется бор. Костная
пластика зоны в области поперечных отростков и боко¬
вых масс крестца до окончательной стабилизации фик¬
сатора позволяет увеличить вероятность формирования
здесь костного блока. Для костной пластики используется
измельченная местная аутокость в сочетании с аллоко¬
стью — это масса помещается на лишенные кортикальной
пластинки задние элементы позвонков.
Рисунок 63-8 На послеоперационных рентгенограммах в боковой
(А) и прямой (Б) проекциях отмечается оптимизация баланса и са¬
гиттального профиля позвоночника. Отвесная линия от С7 позвонка
теперь располагается кзади от задневерхнего края замыкательной
пластинки 51. Кифоз грудопоясничного перехода уменьшился до 1 °
(красно-коричневый), величина грудного кифоза теперь составля¬
ет 28° (красный), а поясничного лордоза — 57° (оранжевый), что прак¬
тически идеально соответствует правилу 0/30/60. Сколиоз грудно¬
го отдела корригирован до 22° (лиловый), а величина сколиоза на
поясничном уровне теперь составляет 13° (зеленый). Фронтальный
дисбаланс теперь менее 2 см.
Если ожидаемая продолжительность вмешательства
превышает шесть часов и в дополнение к заднему вме¬
шательству необходимо вмешательство из переднего или
бокового доступа, мы разбиваем всю операцию на этапы.
Если планируется корпорэктомия, задние спондилотомии
и стабилизацию мы выполняем первым этапом, после че¬
го сразу же или вторым этапом выполняется вентральный
этап вмешательства. Если планируется многоуровневый
вентральный релиз и межтеловой спондилодез, он выпол¬
няется первым этапом, а задняя стабилизация и спонди¬
лодез— вторым. Между этапами пациентам проводится
механическая профилактика ТГВ и назначается лечебная
физкультура в пределах кровати. Перед вторым этапом
операции можно назначить дуплексное сканирование вен
нижних конечностей. При наличии признаков ТГВ уста¬
навливается кава-фильтр. Однако даже при отрицатель¬
ных результатах ультразвукового исследования у пациен¬
тов может развиться тромбоз тазовых вен, о чем всегда
необходимо помнить.39
Второй этап операции выполняется через 4-7 дней
после первого. При длительных вмешательствах, сопро¬
вождающихся значительной кровопотерей и введением

714 РАЗДЕЛЕ • Деформации позвоночника
большого объема препаратов крови и кровезамените¬
лей, нередко отмечаются нестабильность гемодинамики
и проблемы с дыханием, поэтому заранее следует позабо¬
титься о наблюдении за такими пациентами в условиях
отделения интенсивной терапии.
Пациентов активизируют с участием физиотерапевта
на следующий день после операции. Во избежание про¬
блем с мягкими тканями в области операционной раны
и расположенных близко к коже костных образований
менять положение пациента в постели следует каждые
два часа. Следует избегать положения пациента на спине,
поскольку при этом операционная рана будет подвергать¬
ся прямому давлению, однако долго находится в положе¬
нии сидя пациентам с фиксированным крестцом и тазом
также не рекомендуется ввиду значительной перегрузки
в этом положении металлоконструкций, фиксирующих
пояснично-тазовый сегмент. Наружная иммобилизация
в большинстве случаев не требуется, поскольку такие
фиксирующие устройства обычно громоздки, неудобны
и нередко могут даже замедлять процесс реабилитации
пациентов, исключение здесь, пожалуй, могут составить
лишь некоторые пациенты с низким качеством костной
ткани и субоптимальной прочностью фиксации имплан¬
тов в кости. У пациентов с выраженным остеопорозом
Рисунок 63-9 Предоперационные рентгенограммы, выполненные
в положении стоя, в боковой (А) и прямой (Б) проекциях: выражен¬
ный сагиттальный и фронтальный дисбаланс позвоночника.
даже несмотря на применение в послеоперационном пе¬
риоде бисфосфонатов и Фортео предотвратить дестаби¬
лизацию имплантов позволяет длительный постельный
режим до начала формирования костного блока. Магсо
е! а1.40 недавно опубликовали результаты исследования
пациентов с субоптимальной прочностью фиксации им¬
плантов в кости ввиду низкого качества костной ткани
или отсутствия сегментарной стабилизации, которым
в послеоперационном периоде назначался длительный
постельный режим. Число осложнений у этих пациентов
и необходимость в ревизионных вмешательствах оказа¬
лись приемлемо низкими.
После выписке из стационара пациенты осматривают¬
ся через две недели, шесть недель, три месяца, шесть меся¬
цев, один и два года после операции, при этом каждый раз
выполняется контрольная рентгенография. Двигатель¬
ный режим пациентов постоянно расширяется и через
шесть недель после операции они должны быть способ¬
ны каждый день проходить пешком расстояние не менее
1,5	км. В течение первых трех месяцев не разрешаются
наклоны корпуса вперед, скручивание корпуса и подъем
веса тяжелей 4,5 кг. На рисунках 63-9-63-12 представлен
клинический случай лечения пациента с использованием
описанных выше принципов.
Рисунок 63-10 Предоперационные рентгенограммы, выполнен¬
ные в положении стоя, в боковой (А) и прямой (Б) проекциях: вы¬
раженный кифоз на уровне грудопоясничного перехода, составля¬
ющий 55° (красно-коричневый) и тяжелый сагиттальный дисбаланс
позвоночника, приближающийся к 16 см {голубой). У пациента также
имеет место левосторонний дегенеративный сколиоз грудопояснич¬
ного отдела величиной 70° (.лиловый) с боковым спондилолистезом
на нескольких уровнях и фронтальным дисбалансом около 4,7 см
{зеленый).

63 • Хирургическое лечение дегенеративного сколиоза поясничного отдела позвоночника 715
Рисунок 63-11 А и Б, послеоперационные рентгенограммы в поло¬
жении стоя: отмечается оптимизация баланса позвоночника.
Список литературы
1.	Скззшап 5Ц 8сЬ\уаЪ Рк ВпсЬуеН КН, е! а1: ТЬе зексЬоп оГ орегаЬуе
уегзиз попорегаЬуе 1геа1:теп1:хп раЬепк \уЬЬ ас1иЬ зсоЬозхз. 5рте (РННа
Ра 1976) 32:93-97, 2007.
2.	\Уехпзкхп 8Ь, РопзеЬ IV: Сигуе ргодгеззюп хп хсЬораГЬхс зсоЬозхз. / Вопе
]от13иг$Ат 65(4):447-455, 1983.
3.	\Ует$(ет 8Ь: Ыа1ига1 Ьхзкгу. 5рте (РННа Ра 1976) 24:2592-2600, 1999.
4.	ТпЪиз СВ: Бе^епегаЬуе 1ишЬаг зсоЬозхз: еуа1иа!юп ап<3 тападетепЬ /
Ат АсаН ОпНор 5иг% 11:174-183, 2003.
5.	Скззшап 8Б, Апа§поз1 8С, Рагкег А, е! а1: ТЬе ейес! оГ сх^агеКе зтокхп§
апс! зтоктд сеззаЬоп оп зр1па1 Гизюп. 5рте (РННа Ра 1976) 25:2608-
2615, 2000.
6.	НасПеу МЫ, КеННу 8У: 8токхп§ апс! 1Ье Ьитап уегкЬга1 со1итп: а геу1е\у
оГ 1Ье хтрас! оГ сх§агеке изе оп уегкЪга1 Ьопе текЪоЬзт апс! зрхпа1
Гизюп. Ыеигозиг^егу 41:116-124, 1997.
7.	Вго\уп С\У, Огте Тк КхсЬагскоп НБ: ТЬе гак оГрзеискпЬгозхз (зиг§хса1
попипюп) хп ра1хеп!з \уЬо аге згпокегз ап<1 райепк \уЬо аге попзшокегз:
а сотрапзоп з1ис!у. 5рте (РННа Ра 1976) 11:942-943, 1986.
8.	УескпШт К, Ьепке ЬС, ВпсЬуеН КН, е! а1: ТЬе еНес! оГ уапаЬоп хп агт
розШоп оп за^ЬЫ зрхпа1 аЬ^птепЬ 5рте (РННа Ра 1976) 25:2204-2209,
2000.
9.	8сЬ\уаЬ Р, ЬаГаде V, Рак1 А, е! а1: 8а§Ы:а1 р1апе сопзхЬегаЬопз ап<11Ье
реМз хп а<ЗиЬ раЬепк. 5рте (РННа Ра 1976) 34:1828-1833, 2009.
10.	ЬаГа^е V, 8сЬ\уаЬ Р, Рак1 А, е! а1: РеМс 1хЬ апс! 1гипса1хпсЬпаГхоп: 1\уо
кеу гасЪодгарЬхс рагатекгз хп 1Ье зеШп§ оГ аНиНз \уИЬ зрхпа1 с!еГогтЬу.
5рте (РННа Ра 1976) 34: Е599-Е606, 2009.
11.	8сЬ\уаЬ Р, ОиЪеу А, Радак М, е! а1: АНиН зсоЬозхз: а ЬеаНЬ аззеззтеп!
апа1узхз Ьу 8Р-36. 5рте (РННа Ра 1976) 28:602-606, 2003.
12.	8Ьархго С8, Та1га С, ВоасЫе-Ас^ех О: Кезикз оГ зиг§;хса1 1геа1шеп1 оГ
а<ЗиН хсЪораЛхс зсоЬозхз \уНЬ 1о\у Ьаск рахп апс! зрхпа1 зкпозхз: а з1ис1у
оПопд-кгт сЬпхса1 гасЪо^гарЫс оикотез. 5рте (РННа Ра 1976) 28:358-
363, 2003.
13.	ТгапзГе1сЬ ЕЕ, Торр К, МеЬЪос! АА, е! а1: 5иг§ка1 оикотез оГ с!есот-
ргеззюп, Ьесотргеззюп \уИЬ Ьтхкс! Гизюп, апс! Ьесотргеззюп \уйЬ ГиП
Рисунок 63-12 А и Б, послеоперационные рентгенограммы в бо¬
ковой и прямой проекциях, выполненные в положении стоя, после
двухэтапного хирургического лечения, включающего на первом
этапе деканцелляцию 1_2 и 1_3, боковой межтеловой спондилодез
1_2-ЬЗ, АЫР 1_4-1_5 и 1.5-51, на втором — задний спондилодез от Т2 до
таза с множественными спондилотомиями Смит-Петерсона. После
операции наблюдается значительное восстановление сагиттального
профиля позвоночника (остаточный положительный баланс состав¬
ляет лишь 1 см). Грудопоясничный переход теперь имеет нейтраль¬
ное положение, поясничный лордоз составляет 51° (оранжевый),
угол падения таза — 52° {голубой), а грудной кифоз — 36° {красный).
Полученные значения соответствуют правилу 0/30/60, а величина
поясничного лордоза пациентки теперь равна углу падения таза.
сигуе Гизюп Гог <Зе§епегаЬуе зсоЬозхз \уЬЬ гасЪси1ора1Ьу. 5рте (РННа Ра
1976) 35:1872-1875, 2010.
14.	ТакаЬазЫ 8, Эекспп к РаззиЬ Ы: 8иг§ка11геа1шеп1: оГ хсЪораГЬхс зсо¬
Ьозхз хп аЬиЬз: ап аде-геккс! апа1узхз оГ оикоте. 5рте (РННа Ра 1976)
27:1742-1748, 2002.
15.	ВгаЬГогЬ Э8, Тау ВК, Ни 88: АЬиЬ зсоЬозхз: зиг§хса1 хпсЪсаЬопз, орег-
а!хуе тападетепЬ сотрЬсаЬопз, ап<1 оикотез. 5рте (РННа Ра 1976)
24:2617-2629, 1999.
16.	8апзиг СА, 8тЬЬ 18, Сое Д), е! а1:8со1хозхз гезеагсЬ зосхе1у тогЫсЪХу апс! тог-
1аЬ1у оГ аскхЬ зсоЬозхз зиг^егу. Зрте (РННа Ра 1976) 36: Е593-Е597,2011.
17.	Ьарр МА, ВпсЬуеН КН, Ьепке ЬС, е1 а1: Ьопд-кгт сотрЬсаЬопз хп аЬик
зрхпа1 ЬеГогтЬу ра!хеп1з Ьаухп§ сотЬхпеЬ зиг^егу: а сотрапзоп оГ ргх-
тагу апс! геухзюп раЬеШз. Зрте (РННа Ра 1976) 26:973-983, 2001.
18.	8х1уа РЕ, Ьепке ЬС: Ас!иЬ Ье^епегаЬуе зсоЬозхз: еуа1иа1хоп апс! тапа§е-
тепЬ Меиго$иг% Роси$ 28:1-10, 2010.
19.	Кхт У1, Вгхс!\уе11 КН, Ьепке ЬС, е! а1:1з 1Ье Т9, Т11, ог Ы 1Ье тоге геЬаЫе
ргоххта11еуе1 аЬег ас!и111итЬаг ог 1итЬозасга1 хпз1гитеп1ес! Гизхоп Ю
Ь5 ог 81? Зрте (РННа Ра 1976) 32:2653-2661, 2007.
20.	О’ЗЬаи^Ьпеззу ВА, ВпсЬуеН КН, Ьепке ЬС, е! а1: Эоез а 1оп§-Гизхоп
«ТЗ-засгит» рогкпЬ а \уогзе оикоте 1Ьап а зЬогкГизхоп «ТЮ-засгит»
хп рптагу зиг^егу Гог аЬиЬ зсоЬозхз? Зрте (РННа Ра 1976) 37(10):884-
890, 2012.
21.	ЕсЬуагсЬ СС, 2пс1, Вгх(3\уе11 КН, Рак1 А, е! а1: Ьоп§ ас!и11 ЬеГогтЬу Гизхопз
1о Ь5 апс! 1Ье засгит: а такЬес! соЬог! апа1узхз. Зрте (РННа Ра 1976)
29( 18): 1996—2005, 2004.

716 РАЗДЕЛЕ • Деформации позвоночника
22.	ТзисЫуа К, ВпсЬуеН КН, Кик1о ТК, е1 а1: Мткпит 5-уеаг апа1уз1з оГ
Ь5-51 Гизюп изт§ засгореМс йхакоп (Ы1а1ега1 51 апс! Шас Ъокз) Гог
зрта1 НеГогтку. 5рте (РННа Ра 1976) 31 (3):303—308, 2006.
23.	О’ЗЬаи^Ьпеззу ВА, Ьепке ЬС, ВпсЬуеН КН, е1 а1: 5Ьои1<3 зутр^отаИс
Шас зсге\уз Ье е1ескуе1у гетоуес! т ас!ик зрта1 НеГогтКу ракепк Гизес!
1о Ше засгит? 5рте (РННа Ра 1976) 37(13):1175-1181, 2012.
24.	Етагт А, Оеу1геп V, Вегуеп 5, е! а1: Оикоте апс! сотрНсакопз оГ1оп§
Гизюпз 1о Ше засгит т а<3ик зр1пе НеГогтку: Ьи§ие-Са1уез1оп, сот-
ЫпеН Шас апс! засга1 зсге\уз, апс! засга1 кхакоп. 5рте (РННа Ра 1976)
27:776-786, 2002.
25.	С1аззтап 5Э, Вегуеп 5, ВпсЬуеН К, е! а!: СоггеЫлоп оГ гаско§гарЫс ра-
гатекгз апс! сктса1 зутр1отз т ас!ик 8С0Н0513. 5рте (РННа Ра 1976)
30:682-688, 2005.
26.	Скззшап 50, Впс!\уе11 К, 01таг ]у е! а1: ТЬе еНес! оГ розШуе за§к1а1 Ьа1-
апсе оп аНик зр1па1 НеГогтку. Зрте (РННа Ра 1976) 30:2024-2029, 2005.
27.	Се1Ь ЭЕ, Ьепке ЬС, ВпсЬуеН КН, е! а1: Ап апа1у1з15 оГза§Ша1 зр1па1 аН§п-
теп! т 100 азутрктакс тккНе апс! оЫег а§ес! уо1ипкегз. Зрте (РННа
Ра 1976) 20:1351-1358, 1995.
28.	5тНЬ-Рекгзеп МЫ, Ьагзоп СВ, АиГгапс ОЕ: Озкокипу оГ Ше зрте Гог
соггесНоп оГ Нехюп НеГогтКу т гЬеитакос! агШгШз. / Вопе ]от1 Зиг$
Ат 27( 1): 1—11, 1945.
29.	ВпсЬуеН КН, Ье\У15 51, Ьепке ЬС, е! а1: РесНс1е зиЫгаскоп озкокипу Гог
Ше кеаГтеп* оГ кхес! за^кЫ1тЬа1апсе. / Вопе }от1 Зиг$ Ат 85А:454-
463, 2003.
30. Вегуеп 5Н, Оеукеп V, 5ткЬ	е! а1: Мапа^етеп* оГ йхес! за^кЫ р1апе
НеГогтку: гезикз оГ Ше капзресксШаг \уес!§е гезескоп озкокипу. Зрте
(РННа Ра 1976) 26:2036-2043, 2001.
31.	ВоасЫе-Ас^е10, ВгасКогН Э5: УегкЪга1 со1итп гезесйоп апс! агШгосЫз
Гог сотр1ех зрта1 НеГогтШез. / Зрта1 Э1$огН 4(2): 193—202, 1991.
32.	5ик 51, СЬип§ ЕК, Ют Щ, е1 а1: Розкпог уегкЪга1 со1итп гезесйоп Гог
зеуеге п§1с! зсоЬозхз. Зрте (РННа Ра 1976) 30:1682-1687, 2005.
33.	5ик 51, Ют Щ, Ют \У7, е! а1: Розкпог уегкЪга1 со1итп гезесйоп Гог
зеуеге зрта1 НеГогтШез. Зрте (РННа Ра 1976) 27:2374-2382, 2002.
34.	ВгаНГогН 05, ТпЪиз СВ: УегкЪга1 со1итп гезесйоп Гог Ше 1геа1теп1 оГ
пдШ согопа1 Несотрепзайоп. Зрте (РННа Ра 1976) 22:1590-1599,1997.
35.	Экк к ВоасЫе-Ас1)е! О, ШПзоп М: Опе-з1а§е уегзиз йуо з1а§е ап1епог
апс! розкпог зр1па1 гесопзкисйоп т аНиНз: сотрапзоп оГ оикотез
тс1искп§ пи1гШопа1 з1а1из, сотрксайоп гакз, Ьозрка1 созк апс! оШег
Гаскгз. Зрте (РННа Ра 1976) 17: 5310-5316, 1992.
36.	Ьарр МА, ВпсЬуеН КН, Ьепке ЬС, е! а1: Ргозресйуе гапскгтгайоп оГ
рагепкга1 Ъурегактепкйоп Гог 1оп§ Гиз1опз \укЬ зрта1 НеГогтку: кз
еГГес! оп сотрНсайопз апс! гесоуегу Ггот розкрегайуе та1пикШоп.
Зрте (РННа Ра 1976) 26:809-817, 2001.
37.	5сЫхаз С, Ыеитауег Р, Козторои1оз V: ШсШепсе апс! тапа§етеп{ оГ
ри1топагу етЪоНзт Го11о\ут§ зрта1 зиг^егу оссигпп§ \уЫ1е ипНег
сЬегтса1 ШготЪоргорЬу1ах18. Еиг Зрте / 17:970-974, 2008.
38.	С1оЫэескег МР, Вопо СМ, \УооН КВ, е! а1: ТЬготЪоетЪоНс скзеазе т
зрта1 зиг^егу: а зузкт геук\у. Зрте (РННа Ра 1976) 34:291-303,2009.
39.	ОеагЪогп |Т, Ни 55, ТпЪиз СВ, е! а1: ТЬготЪоетЪоНс сотрксаНопз акег
та]ог ШогасоШтЪаг зрте зиг^егу. Зрте (РННа Ра 1976) 24:1471-1476,
1999.
40.	Магсо КА\У, 51искеу КМ, Но11о\уау 5Р: Рго1оп§ес! ЪеН гез! аз а^иуап!
Шегару акег сотр1ех гесопзкисЬуе зр1пе зиг^егу. СНп ОпНор КеЫКеь
470:1658-1667, 2012.

I
РАЗДЕЛ
Опухоли позвоночника
и заболевания сосудов
717

64	Первичные злокачественные
и доброкачественные опухоли
позвоночника
В1Р1А К. РАЫСНАЦ ЕР1С О. КЫЫЕВЕРС и КЕЕ О. К1М
Введение
Опухоли позвоночника обычно классифицируют в соот¬
ветствии с их анатомическим расположением. Исходя из
этого принципа они разделяются на три анатомические
группы: 1) экстрадуральные, 2) интрадуральные эстра-
медуллярные и 3) интрамедуллярные.1,2 Первичные зло¬
качественные и доброкачественные опухоли чаще всего
являются экстрадуральными образованиями. По сравне¬
нию с метастатическими поражениями позвоночника эти
опухоли составляют менее 10% всех опухолей позвоноч¬
ника (табл. 64-1).3-7 Обнаруживаются они как у детей, так
и у взрослых. Возраст первичного выявления заболевания
напрямую коррелирует с агрессивностью роста опухоли:
чем старше пациент, тем более вероятно, что обнаружен¬
ная у него опухоль является злокачественной (средний
возраст диагностики доброкачественных опухолей со¬
ставляет 21 год, злокачественных — 49 лет).8,9 У пациентов
старше 21 года 70% обнаруженных первичных опухолей
позвоночника являются злокачественными.8 Поэтому все
первичные опухоли позвоночника, обнаруженные у паци¬
ентов старше 30 лет, должны считаться злокачественны¬
ми, пока не будет доказано обратное.10,11
Таблица 64-1 Наиболее распространенные
первичные злокачественные и доброкачественные
опухоли позвоночника (приведены в соответствии
с их частотой)
ПЕРВИЧНЫЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
Множественная миелома/плазмацитома (наиболее распростра¬
ненная)
Саркома Юинга (наиболее распространена у детей)
Хондросаркома
Остеосаркома
Хордома*
ПЕРВИЧНЫЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
Гемангиома (наиболее распространенная)
Остеоид-остеома/остеобластома
Гигантоклеточная опухоль*
Хондрома/энхондрома/остеохондрома
Аневризмальная костная киста
*Опухоль с местноагрессивным ростом
Клиническая картина
Ввиду медленного течения заболевания первичные опу¬
холи позвоночника нередко проявляют себя лишь мини¬
мально выраженной и неспецифической симптоматикой.3
Тем не менее болевой синдром выявляется при первичном
осмотре примерно у 85% пациентов.9 Характерными осо¬
бенностями деструктивных образований позвоночника,
будь то первичные или вторичные метастатические опу¬
холи, являются ночная боль и боль в покое.7 С высокой
степенью настороженности следует относиться к паци¬
ентам с жалобами на боль, не связанную с физической
нагрузкой. Боль, а также неврологическая симптоматика,
включающая двигательные расстройства и нарушение
функции мочеиспускания и дефекации, могут быть след¬
ствием патологического перелома, сдавления опухолью
сосудов и перерастяжением надкостницы, ведущих к на¬
рушению функции нервных образований. Изредка паци¬
енты жалуются на локальную болезненность в области
определенного дерматома, что может помочь установить
точный диагноз. При физикальном исследовании у 55%
пациентов со злокачественными опухолями и 35% паци¬
ентом с доброкачественными образованиями выявляется
неврологический дефицит.7 Иногда могут быть выявлены
пальпируемое объемное образование или деформация
позвоночника.
Обследование
Высокая настороженность в отношении онкологического
заболевания должна появиться у врача в случаях, когда па¬
циент обращается за медицинской помощью с жалобами
на ночную боль и боль покое, существующие более трех
месяцев, и неврологический дефицит; всем таким пациен¬
та показано первичное рентгенологическое обследование.
Выявить поражение позвоночника можно уже с помощью
стандартной рентгенографии соответствующего отдела
позвоночника в прямой и боковой проекциях. Однако пре¬
жде, чем опухоль может быть обнаружена рентгенологиче¬
ски, должна наступить резорбция 30-50% объема губчатой
719

720 РАЗДЕЛ Ж • Опухоли позвоночника и заболевания сосудов
костной ткани тела позвонка.12 Для точной локализации
патологического процесса, его характера и распространен¬
ности используются компьютерная (КТ) и магнитно-резо¬
нансная (МРТ) томография как с контрастным усилением,
так и без него. КТ позволяет уточнить распространенность
деструктивного процесса, а МРТ — степень вовлечения
в процесс мягких тканей и нервных образований. Другие
методики визуализации — артериография, сцинтиграфия
скелета, КТ-миелография и позитронно-эмиссионная то¬
мография (ПЭТ) — позволяют еще более точно охаракте¬
ризовать первичной очаг опухоли и выявить отдаленные
метастатические очаги. Лабораторное обследование долж¬
но включать полный общий анализ крови, биохимические
анализы и анализ мочи.
Для исключения наиболее распространенного метаста¬
тического поражения позвоночника первичное обследо¬
вание пациента должно включать КТ органов грудной
клетки, брюшной полости и таза с контрастным усиле¬
нием или без такового, сцинтиграфию скелета и МРТ цен¬
тральной нервной системы (головного и спинного мозга
и его корешков). Лабораторное обследование включает
определение уровня кальция в сыворотке крови, про-
стат-специфического антигена, щелочной фосфатазы,
канцероэмбрионального антигена и уровня белковых
фракций в сыворотке крови и в моче.
Лечение
Ведущую роль в выборе тактики лечения опухолей позво¬
ночника играют наличие или отсутствие неврологическо¬
го дефицита и полученные на основании всевозможных
методов обследования данные о природе и характере па¬
тологического процесса.3 Перед решением вопроса о ре¬
зекции опухоли необходима ее биопсия (рис. 64-1). Если
образование располагается в области задних элементов
позвонка, можно подумать о резекционной биопсии, од¬
нако чаще всего первым этапом должна выполняться все
же обычная открытая или пункционная биопсия опухо¬
ли.13 * * На грудном и поясничном уровнях широко приме¬
няется транспедикулярная биопсия под контролем флюо¬
роскопии или КТ, точность которой составляет 95% при
уровне осложнений 0,2-0,7%.14,15
В лечении таких пациентов должен применяться муль-
тидисциплинарный подход: здесь должны участвовать
онкологи, рентгенологи, рентген-хирурги, патологоана¬
томы и спинальные хирурги.3 Тактика хирургического
и нехирургического лечения опухоли определяется ее
локализацией, гистологическим строением и особенно¬
стями клиники заболевания.3,6 Немаловажно также же¬
лание пациента и членов его семьи, их ожидания должны
совпадать с ожиданиями лечащего врача.
Для выработки оптимального плана лечения того или
иного новообразования необходимо понимание анатоми¬
ческих и цитологических характеристик этих опухолей,
присущих только им особенностей.5 С этой целью, а так¬
же для определения прогноза и вероятности развития ос¬
ложнений предложен целый ряд оценочных шкал. К ним
Рисунок 64-1 Чрескожная биопсия хордомы тела позвонка под
контролем компьютерной томографии.
относятся классификация Херрингтона,16 модифициро¬
ванная шкала Ваиег,17 оценочная система Тошка,18 моди¬
фицированная оценочная система ТокиЬазЫ,19 шкала Уап
бег Ьшбеп,20 система оценки нестабильности позвоноч¬
ника при новообразованиях (Зрте 1п$1аЫ1ку ЫеорЬзбс
5сопп§,сокр. 5Ш5)21 и система «ЬМЫОР» (более подробно
о шкалах ТокиЬазЫ, Тошка, 5Ш5 и ЬМЫОР см. главу 65,
табл. 65-2-65-5).22 Зюгйоз е! а1. такие показатели, как пре¬
доперационный неврологический статус, анатомическую
локализацию первичного очага и число пораженных тел
позвонков отнесли к неблагоприятным прогностическим
факторам и не рекомендовали радикальную резекцию
у пациентов с метастазами в позвоночник и компрессией
спинного мозга при наличии хотя бы двух из них.
Для оценки возможности радикальной резекции опу¬
холи позвоночника «единым блоком», многие хирурги
описывают характер опухоли с помощью стадийной си¬
стемы \Уеш51ет-Вопаш-В1а§кп (\УВВ) (рис. 64-2).23 До
того как отнести то или иное образование к какой-либо
стадии по \УВВ, необходим точный диагноз. Система \УВВ
делит позвонки и окружающие мягкие ткани на 12 зон
и 5 концентрических слоев. Это позволяет хирургу вы¬
брать доступ или комбинацию доступов для резекции
опухоли «единым блоком»: спондилэктомия включает
зоны 4-8 и 5-9, сагиттальная резекция — зоны 3-5 и 8-10,
резекция задних элементов — зоны 3-10 против часовой
стрелки. Эта система также позволяет хирургу опреде¬
лить, какие образования можно резецировать радикаль¬
но. ХУешзЩш е! аксчитают, что определение локализации
опухоли в пределах определенных сектором клиновидной
формы помогает сохранить жизненно важные анатоми¬
ческие образования и в то же время выполнить макси¬
мально радикальную резекцию образования.

64 • Первичные злокачественные и доброкачественные опухоли позвоночника 721
ПРАВО
ЛЕВО
Остистый
отросток
Корень дуги
Тело позвонка
Верхний
суставной
отросток
Поперечный
отросток
Мягкие ткани
(A)	Экстраоссальные
мягкие ткани
(Б) Интраоссально
(поверхностно)
(B)	Интраоссально
(глубоко)
(7) Экстраоссально
(экстрадурально)
@ Экстраоссально
(интрадурально)
Рисунок 64-2 Система оценки распространения опухолей Мет$*ет-Вопат-В|адт123/ используемая при планировании их радикальной резекции
«единым блоком» (иллюстрация Ауагн В. Рауа$1а).
Злокачественные опухоли
МНОЖЕСТВЕННАЯ МИЕЛОМА
И ПЛАЗМАЦИТОМА
Плазмацитома и множественная миелома являются наи¬
более распространенными первичными злокачествен¬
ными опухолями позвоночника. Ке11еу е! а1., проанали¬
зировав данные регистра опухолей за 42-летний период,
пришли к выводу, что плазмацитома и множественная
миелома составляют 26% всех первичных злокачествен¬
ных опухолей позвоночника. Плазмацитома — это оди¬
ночное поражение, ограниченное 1-2 очагами, тогда как
множественная миелома — это более системное пораже¬
ние.25,26 И та, и другая опухоль являются В-клеточными
лимфопролиферативными заболеваниями; мужчины
болеют в два раза чаще женщин, пик заболеваемости
приходится на возраст 55 лет.27 Поражаются чаще задние
костные элементы позвонков и чаще на уровне грудного
отдела позвоночника.28-30
Первичное обследование пациента должно включать
обзорную рентгенографию, КТ и МРТ позвоночника.
Стандартная рентгенография позволяет оценить выра¬
женность остеолиза, выявить рентгенопрозрачные зоны
резорбции.26 КТ и МРТ помогут определить, соответствен¬
но, границы костной деструкции и степень компрессии
нервных образований (рис. 64-3). Иммуноэлектрофорез
белков сыворотки крови и мочи позволяет выявить нали¬
чие в этих субстратах патологических белков Бенс-Джонса,
позволяющих поставить правильный диагноз.5
При наличии признаков неврологического дефицита
или нестабильности позвоночника хирургическое лече¬
ние может заключаться в декомпрессии и/или стабили¬
зации позвоночника. Вертебропластика и кифопластика
при данном заболевании применяются при патологиче¬
ских компрессионных переломах, сопровождающихся
выраженным болевыми синдромом, без неврологическо¬
го дефицита и во избежание экстравазации цемента при
условии состоятельности задней покровной пластинки
тела позвонка. Тем не менее, начальной терапией выбора
у этих пациентов являются лучевая терапия и химиотера¬
пия.31 Усиление активности остеокластов и снижение ак¬
тивности остеобластов у пациентов с миеломой приводят
к усилению костной резорбции и снижению костеобразо¬
вания. Стандартом лечения в настоящее время является
назначение бисфосфонатов, например, памидроната или
золендроновой кислоты, способствующих замедлению
процесса костной резорбции.32,33 Также могут назначаться
костные анаболики, например, бортезомиб,— мишенью
этих препаратов являются остеобласты, их применение
позволяет замедлить процесс распространения опухоли
и улучшить состояние костной ткани в целом. При си¬
стемном поражении скелета назначается химиотерапия,
возможна трансплантация костного мозга.
При солитарных плазмацитомах на фоне лучевой
терапии с резекцией очага или без таковой пятилетняя
выживаемость пациентов составляет около 60%.34 Одна¬
ко эти опухоли в 55-60% в течение ближайших пяти лет
трансформируются в множественную миелому, которая
в отсутствие лечения приводит к гибели в среднем в те¬
чение полутода.35
САРКОМА ЮИНГА
Саркома Юинга впервые была описана в 1921 году сэром
Джеймсом Юингом. Это наиболее распространенная пер¬
вичная злокачественная опухоль позвоночника у детей,36
чаще болеют мальчики, пик заболеваемости приходится
на второе десятилетие жизни.37 Наиболее частой локали¬
зацией опухоли является крестец.38

722 РАЗДЕЛ Ж • Опухоли позвоночника и заболевания сосудов
Рисунок 64-3 Сагиттальные МР-сканы в режиме Т1 {слева), Т2 (в центре) и Т1 с контрастным усилением (справа) пациента с множественной
миеломой: отмечается, соответственно, гипо- и изоинтенсивность сигнала, несколько гиперинтенсивный сигнал и усиление сигнала за счет
контрастирования очага миеломы, распространяющегося эпидурально и вызывающего компрессию спинного мозга.
Лабораторное обследование пациента включает опре¬
деление уровней щелочной фосфатазы и лактатдегидро-
геназы. Для рентгенологической картины характерны
эрозирование или изъеденность тела позвонка с фор¬
мированием патогномоничного для этого образования
значительного по объему мягкотканного компонента.
Неврологический дефицит наблюдается у 58-64% пациен¬
тов.39-41 Ввиду хорошей васкуляризации опухоль хорошо
накапливает контраст, что используется для контрастного
усиления изображения при МРТ. При диагностике заболе¬
вания для выявления метастатических очагов также при¬
меняются сцинтиграфия скелета с технецием, КТ скелета
и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).
Если опухоль отвечает на лечение, необходимо на¬
значение неоадъювантной химиотерапии.36,42 Показана
хирургическая резекция опухоли, после которой в ряде
случаев назначается химио- и, возможно, лучевая тера¬
пия.40 В ходе недавно опубликованного исследования Во-
паш е1 а1. пришли к выводу, что широкая радикальная
резекция опухоли «единым блоком» позволяет лучше
контролировать локальное распространение опухоли
и характеризуется увеличением выживаемости пациентов
(рис. 64-4).43 Сочетание агрессивной химиотерапии и хи¬
рургической резекции опухоли характеризуется уровнем
пятилетней выживаемости пациентов в 60%.44
ХОНДРОСАРКОМА
Хондросаркомы являются мезенхимальными опухолями
и могут развиваться первично либо вторично в результа¬
те малигнизации остеохондром.7 Это вторые по частоте
первичные злокачественные опухоли позвоночника, не
относящиеся к лимфопролиферативным заболеваниям,
они исходят непосредственно из позвонков в 12% случа¬
ев.45 Мужчины 40-60 лет болеют в два раза чаще женщин,
чаще поражается грудной отдел позвоночника.46
Рентгенологически хондросаркомы характеризуются
экспансивным остеорезорбтивным ростом, в структуре
опухоли преобладают диффузно и хаотично расположен¬
ные кальцификаты в виде «колец и арок» и мягкотканный
компонент, представляющие собой смесь хондроидного
(хрящевого) и остеоидного (костного) компонентов опу¬
холи.26,47 Аналогично хордомам хондросаркомы характе¬
ризуются гипо- и гиперинтенсивным сигналом, соот¬
ветственно, на Т1- и Т2-взвешенных МР-изображениях,
однако исходят хондросаркомы обычно не из срединных
структур позвоночника.26,45
Биопсия опухоли под контролем КТ позволяет оценить
агрессивность опухоли, которая может варьировать от 1
до 4 (наиболее злокачественные).48 Наиболее благоприят¬
ные результаты достигаются при радикальной резекции
опухоли «единым блоком», однако выживаемость паци¬
ентов определяется в первую очередь степенью злока¬
чественности опухоли. Пятилетняя выживаемость при
низко- и высокозлокачественных формах хондросарком
составляет, соответственно, 65-85% и 15%.48 Лучевая и хи¬
миотерапии при данных опухолях неэффективны.
ОСТЕОСАРКОМА
Остеосаркомы развиваются из примитивных костеобра¬
зующих мезенхимальных клеток. Это третьи по часто¬
те первичные злокачественные опухоли позвоночника
и наиболее распространенные первичные костные опухо-

64 • Первичные злокачественные и доброкачественные опухоли позвоночника 723
Рисунок 64-4 Сагиттальный МР-скан с контрастным усилением: картина рецидива саркомы Юинга Т11 -1.1 {слева). Макропрепарат резециро¬
ванной «единым блоком» опухоли (в центре и справа).
ли у лиц молодого возраста (0-30 лет).24,49 Более часто они
наблюдаются у пациентов с болезнью Педжета, травмами
или облучением скелета в анамнезе.50,51
При обследовании нередко можно выявить наличие
объемного образования, неврологическая симптоматика
присутствует в 70-80% случаев.26 В отличие от некоторых
других новообразований эти опухоли характеризуются
остеобластической активностью, поэтому при гистологи¬
ческом исследовании выявляются примитивные элемен¬
ты остеоидной ткани. На МР-томограммах отмечается
гипоинтенсивность сигнала в режиме Т1 и гиперинтен¬
сивность в режиме Т2 (рис. 64-5).52
Ранее прогноз при остеосаркомах неизменно считался
неблагоприятным, а методом выбора являлась широкая
резекция опухоли «единым блоком». При современном же
уровне развития адъювантных методов лечения и агрес¬
сивной резекции в сочетании с неоадъювантной химио¬
терапией, лучевой терапией прогноз при этом заболева¬
нии существенно улучшился (пятилетняя выживаемость
достигает 68%).49
ХОРДОМА
Хордомы — это опухоли, исходящие из остатков эмбри¬
ональной ткани позвоночной хорды, характеризуются
местноагрессивным ростом, встречаются исключитель¬
но редко.53 Они составляют лишь 2-4% всех первичных
злокачественных опухолей позвоночника, чаще встреча¬
ются у мужчин, обычно на протяжении пятого и шестого
десятилетия жизни.26 Наиболее частыми локализациями
Рисунок 64-5 Сагиттальные Т1- {слева), Т2- (в центре) и Т2-взвешенные с контрастным усилением {справа) МР-изображения: картина остео¬
генной саркомы, характеризующаяся, соответственно, низкой интенсивностью, гиперинтенсивностью и усилением сигнала опухоли.

724 РАЗДЕЛ Ж • Опухоли позвоночника и заболевания сосудов
опухоли, согласно данных исследования 5ЕЕК (ЗигуеШапсе
Ерк1етю1о§у апс! Епб-Кезикз), являются череп, крестец
и остальные отделы позвоночника, которые поражаются
одинаково часто.53 Первыми симптомами заболевания
могут быть чувство наполненности прямой кишки при
наличии значительного по размерам образования кре¬
стцово-копчиковой области, а также боль в спине и не¬
врологическая симптоматика при наличии компрессии
нервных образований.
Внешне это образование представляет собой дольча¬
тую желатинообразную массу, рентгенологически — рас¬
полагающееся по средней линии деструктивное литиче¬
ское поражение кости (рис. 64-6).52 Для уточнения диа¬
гноза показана биопсия образования под контролем КТ
(см. рис. 64-1). Микроскопически опухоль представлена
клетками с характерной цитоплазмой в виде «мыльных
пузырей» или клетками, благодаря вакуолизированной
цитоплазме, напоминающими плоды физалиса.54 На МРТ
образование обычно отличается низкой интенсивностью
сигнала на Т1-взвешенных изображения и гиперинтен¬
сивностью на Т2-взвешенных изображениях благода¬
ря высокому содержанию в клетках воды.45 Результаты
контрастного усиления образования могут варьировать
(рис. 64-7).
Рисунок 64-6 Рентгенограммы в боковой {слева), прямой (в центре) проекциях и аксиальный КТ-срез {справа): картина хордомы — срединно
расположенного, экспансивно растущего, с неправильными границами литического образования (материалы ЭоЬп С. НиШег, Мй, 1)пшег$йу
Са1Ногта-0ау|5 МесПса! Сеп*ег, БасгатеШо).
Рисунок 64-7 Сагиттальные Т1- {слева), 12-
{в центре) и Т2-взвешенные с контрастным
усилением (справа) МР-томограммы: картина
хордомы, характеризующаяся, соответственно,
низкой интенсивностью, гиперинтенсивностью
и вариабельностью усиления сигнала опухоли
(материалы С. Нитег, МЭ, 11туег5И:у о!Са1-
ИЪгта-0ау|5 МесПса! Сеп*ег, БасгатепЮ).

64 • Первичные злокачественные и доброкачественные опухоли позвоночника 725
Идеальным методом лечения этой опухоли является
радикальная резекция «единым блоком» без повреждения
опухолевой ткани. Хордомы метастазируют примерно
у 40% пациентов,55,56 при рецидивах или нерадикальной
резекции опухоли применяется неоадъювантная лучевая
терапия.29,30 Уровни 5- и 10-летней выживаемости состав¬
ляют, соответственно, 67,6 и 39,9%.53
Доброкачественные опухоли
ГЕМАНГИОМА
Гемангиомы позвонков являются наиболее распростра¬
ненными доброкачественными опухолями позвоночни¬
ка, они, согласно данных аутопсий, встречаются примерно
у 10-12% людей.57 Частота этого заболевания увеличива¬
ется с возрастом, чаще всего болеют женщины.58,59 Лишь
0,9-1,2% этих опухолей проявляют себя клинически.35
Гемангиомы обычно являются случайной находкой,
обнаруживаемой в ходе выполняемого по какому-либо
другому поводу исследования грудопоясничного отдела
позвоночника.6 Они образованы зрелыми капиллярны¬
ми сосудами, кавернозными синусами и венами, которые
замещают собой нормальный костный мозг и образу¬
ют в теле позвонка трабекулярные полости.60 На рент¬
генограммах они выглядят как ячеистые образования,
напоминающие медовые соты, а на аксиальных КТ-сре-
зах — «рисунок в горошек».52,61,62 На Т1- и Т2-взвешенных
МР-томограммах эти образования характеризуются гипе¬
ринтенсивностью сигнала (рис. 64-8).
При бессимптомном течении гемангиомы показано на¬
блюдение,6 однако при наличии болевого синдрома или раз¬
витии патологического перелома могут быть выполнены
вертебропластика, кифопластика, лучевая терапия или эм¬
болизация (рис. 64-9).59,63,64 Хирургическое вмешательство,
включающее декомпрессию с возможной резекцией обра¬
зования показано только при развитии компрессии нерв¬
ных образований. Предотвратить избыточную кровопоте-
рю во время операции и рецидив заболевания в послеопе¬
рационном периоде позволяют эмболизация гемангиомы
и лучевая терапия.65 Частота рецидивов после субтоталь¬
ной резекции с последующей лучевой терапией составляет
13—23%.35 Каких-либо данных о возможности малигнизации
гемангиом позвоночника в современной литературе нет.
Рисунок 64-8 Сагиттальный (А) и аксиальный (Б) КТ-срезы грудного отдела позвоночника: в теле позвонка имеется трабекулярное образование,
характеризующееся наличием патогномоничного для гемангиомы симптома «рисунка в горошек». На сагиттальных МР-томограммах в режиме
Т1 (В) и Т2 (Г) образование характеризуется гиперинтенсивностью сигнала.

726 РАЗДЕЛ Ж • Опухоли позвоночника и заболевания сосудов
Рисунок 64-9 Рентгенограмма позвоночника после вертебропла¬
стики по поводу гемангиомы.
ОСТЕОИД-ОСТЕОМА И ОСТЕОБЛАСТОМА
Доброкачественные остеобластические образования ко¬
сти в зависимости от их размеров носят названия остео¬
ид-остеома или остеобластома. Опухоли размером менее
2 см называются остеоид-остеомами, более 2 см — осте¬
областомами. Гистологически это похожие образования,
развивающиеся из губчатой кости.66 Остеоид-остеома
обычно обнаруживается в длинных трубчатых костях
у детей и подростков, менее, чем в 20% случаев — в по¬
звонках, тогда как остеобластомы диагностируются во
втором и третьем десятилетии жизни.26,63 Остеоид-осте¬
омы встречаются в четыре раза чаще остеобластом, и те,
и другие чаще диагностируются у мужчин (2-3:1).58,84
Пациенты предъявляют жалобы на боль в позвоноч¬
нике, усиливающуюся в ночное время, неврологический
дефицит выражен в большей степени обычно при осте¬
областомах благодаря их размерам. В отличие от многих
других опухолей остеоид-остеомы чаще поражают задние
элементы позвонков и вследствие спазма паравертебраль¬
ных мышц и болевого синдрома могут проявляться кли¬
никой патологического сколиоза.67 Для диагностики этих
образований используются КТ, МРТ и сцинтиграфия
с технецием, при этом наиболее чувствительным методом
является последняя (рис. 64-10).68
Остеоид-остеомы могут быть самоограничивающи-
мися образованиями, в качестве первой линии терапии
при этих опухолях могут назначаться нестероидные про¬
тивовоспалительные препараты (НПВС).64,69,70 Другими
методами лечения являются хирургический кюретаж
и радиочастотная абляция (РЧА).71,72 РЧА под КТ-кон-
тролем является безопасным и эффективным методом
лечения, обеспечивающим купирование болевого син¬
дрома у 78-97% пациентов.73,74 Пациенты с компрессии
нервных образований подлежат хирургическому лечению.
При радикальном удалении остеоид-остеом возможно
полное выздоровление пациента, тогда как при остеоб-
Рисунок 64-10 Аксиальный КТ-срез шейного позвонка {слева): остеоид-остеома представляет собой образование, четко отграниченное от
окружающей кости, в центре образования имеется очаг уплотненной кости. Аксиальный КТ-срез шейного позвонка {справа): остеобластома
позвонка—экспансивно растущая литическая опухоль дольчатого строения (материалы ЭоЬп С. НиШег, МО, 11шуег$йу о1Са1ИЪгта-0ау|5 МесПса!
Сетег, БасгатепЮ).

64 • Первичные злокачественные и доброкачественные опухоли позвоночника 727
ластомах частота локальных рецидивов опухоли дости¬
гает 10%.63,75,76 Остеобластомы также могут подвергаться
малигнизации.7 Вопрос о лучевой терапии в лечении дан¬
ных опухолей остается спорным.77
ГИГАНТОКЛЕТОЧНЫЕ ОПУХОЛИ
Гигантоклеточные опухоли (ГКО), или остеокластомы,—
это остеокластические экспансивно растущие образова¬
ния, состящие из гигантских и веретеновидных клеток.26
Их относят к доброкачественным опухолям, однако они
характеризуются местноагрессивным ростом,26 пример¬
но 2,6-5% этих опухолей метастазируют, в основном
в легкие.78,79 После хордом ГКО вторые наиболее часто
встречающиеся опухоли крестца, однако они составляют
лишь 10% первичных опухолей позвоночника.5,45,80 Чаще
эти опухоли встречаются у женщин, обычно молодого
возраста (20-40 лет), развиваются после завершения со¬
зревания скелета.81,82
При КТ опухоль характеризуется как экспансивно ра¬
стущее остеолитическое образование, напоминающее по
виду «мыльный пузырь» с перемычками внутри.83 Гипо-
интенсивный сигнал на Т2-взвешенных МР-томограммах
отличает эти опухоли от других первичных образований
крестца.81 Обследование пациента с этим диагнозом долж¬
но включать КТ органов грудной клетки для исключения
метастатического поражения легких.
Лечение ГКО заключается в радикальной резекции
образования, по возможности достаточно широкой «еди¬
ным блоком». Частота рецидивов после субтотальной ре¬
зекции достигает 46-48% как после последующей лучевой
терапии, так и без нее.84 Ввиду хорошего кровоснабжения,
риска развития в зоне резекции опухоли аневризмальной
костной кисты60 рекомендуется перед операцией выпол¬
нять эмболизацию сосудов опухоли. Учитывая агрессив¬
ный характер опухоли пациенты после операции длитель¬
ное время должны находиться под наблюдением для ис¬
ключения локальных рецидивов заболевания и развития
отдаленных метастазов.
ХОНДРОМА, ЭНХОНДРОМА
И ОСТЕОХОНДРОМА
Хондромы — это доброкачественные опухоли из хря¬
щевой ткани, развивающиеся вследствие нарушения
нормальной миграции хондроцитов. Это достаточно
распространенные опухоли скелета, однако их локали¬
зация в позвоночнике встречается весьма редко (ме¬
нее 5%). Хондромы построены из зрелого гиалинового
хряща, если они развиваются в костномозговом канале,
то образуют экспансивно растущее образование и назы¬
ваются в таком случае энхондромами.6 Пик заболеваемо¬
сти обычно приходится на второе и третье десятилетие
жизни. Опухоли обычно отделены от окружающей кости
тонкой кортикальной пластинкой, что хорошо видно при
рентгенологическом обследовании.26 Методом выбора яв¬
ляется хирургическая резекция опухоли с предваритель¬
ной биопсией.85
Если у пациента диагностируют энхондромы множе¬
ственной локализации, следует подозревать такие заболе¬
вания, как синдром Оллье или синдром Маффуччи (в со¬
четании с гемангиомами), подобные образования кроме
всего прочего характеризуются повышенным риском ма¬
лигнизации,86'88 тогда как одиночные образования редко
подвергаются злокачественной трансформации.7
Остеохондромы позвоночника могут встречаться в со¬
четании с множественными врожденными экзостозами.89
Остеохондромы развиваются вследствие нарушений нор¬
мальных процессов роста эпизарного росткового хряща,
их малигнизация наблюдается достаточно редко.
АНЕВРИЗМАЛЬНАЯ КОСТНАЯ КИСТА
Аневризмальные костные кисты (АНК) — это редко
встречающиеся кистозно-сосудистые экспансивно расту¬
щие образования.90 Частота их составляет 1 на 700000.91
Болеют в основном лица молодого возраста (младше
30 лет), чаще женщины. АНК локализуются в основном
в области задних элементов позвонков и корней дуг, ча¬
ще поражаются грудные позвонки.92,93 Эти опухоли могут
встречаться в сочетании с другими опухолями позвоноч¬
ника, например, гемангиомами, остеобластомами и хон-
дробластомами.94
На рентгенограммах и КТ АНК выглядит как остео¬
литическое образование, окруженное тонкой кортикаль¬
ной стенкой, внутри определяются уровни жидкости
(рис. 64-11). На МРТ эти кисты выглядят как гетероген¬
ные образования, содержащие продукты деградации кро¬
ви.95 Ввиду сосудистого происхождения первым этапом
лечения этой опухоли, или как минимум предопераци¬
онной подготовки с целью минимизации кровопотери,
должна быть эмболизация сосудов.96 Методом выбора
является кюретаж или хирургическая резекция образо¬
вания. Однако даже при радикальной резекции опухоль
может рецидивировать, частота рецидивов на протяже¬
нии 10 лет после операции составляет 10%.92 АНК — это
рентгеночувствительные доброкачественные образова¬
ния, однако применение лучевой терапии у пациентов
молодого возраста сопряжено с риском развития других
злокачественных опухолей.97
Заключение
Первичные опухоли позвоночника — это достаточно
редко встречающиеся образования. Врач, столкнувшись
с пациентом, предъявляющим жалобы на боль в ночное
время, в периоды покоя, которая продолжается более трех
месяцев, или жалобы неврологического характера, всегда
должен включать в круг дифференциальной диагности¬
ки и неопластические процессы. Первичное обследова¬
ние такого пациента должно включать рентгенографию
заинтересованного отдела позвоночника, тщательный
сбор анамнеза и детальное неврологическое исследова¬
ние. При подозрении на опухолевый процесс или после
подтверждения такового планируется соответствующее

728
РАЗДЕЛ Ж
Опухоли позвоночника и заболевания сосудов
Рисунок 64-11 Переднезадняя рентгенограмма (А), МРТ в режиме Т1 (Б) и Т2 (В) в сагиттальной проекции, МРТ в режиме Т2 (Г) в аксиальной
проекции. Аневризмальная костная киста, остеолитическое образование с тонкой кортикальной стенкой, уровнем жидкости и потерей контуров
ножки; множественные кисты с уровнем жидкости, распространяющиеся на задние элементы и сдавливающие спинной мозг (с разрешения
.1оЬп С. НипШг, МР, УтуегБДу о1гСаП1огта-0аУ1$ МесЛса! СепШг, $асгатеШ:о).
лабораторное и инструментальное обследование. Лечение
первичных опухолей позвоночника требует мультидисци-
плинарного и мультимодального подхода, задачей которо¬
го является выбор наиболее соответствующего особен¬
ностям патологического процесса и запросам пациента
индивидуального плана лечения.
Список литературы
1.	Вахап С: 1та§т§ оНитЬозасга1 зрте пеор1азтз. А1еиго1та$т$ СНп N
Атег 3:591-608, 1993.
2.	5Ьар1го К: Муе1о$гарку, е<3 4, СЫса§о, 1984, УеагЬоок МесИса1 РиЬНзЬег.
3.	АеЫ М, Аг1е1 V, \УеЪЪ Щ: АОзрте тапиа1. НиЪепс1ог1-Ые\у Уогк, 2007,
АОЗрте 1п1егпа1юпа1, ТЫете (сВзЩЪиШг).
4.	Нзи \У, Козг1:о\У5к1 ТА, 2а1<И НА, е! а1: МиШсНзарНпагу тапа^етеп! оЕ
рптагу Штогз оЕ 1Ье уег!еЬга1 со1итп. Сип Тгеа! ОрПопз Опсо110:107—
125, 2009.
5.	Коррег АЕ, СаЫП К5, Наппа е! а1: Рптагу уеПеЪга1Штогз: а геу1е\у
оЕ ер1с1ет1о1о§1с, Ыз1о1о§1са1 ап<31та§т§ йп<3т§з, раг! II: 1оса11у ад§гез-
51Уе ап<3 таН§пап1: Штогз. Меигозиг^егу 70:211-219, сИзсиззюп 219,2012.
6.	Коррег АЕ, СаЬШ К5, Наппа 1\У, е! а1: Рптагу уеПеЬга1 Штогз: а геУ1ем
оЕ ер1с1етю1о§1С, Ы51о1о§1са1, апс! 1та§1п§ йпсИп^з, Раг! I: Ьетдп Штогз.
Ыеигозиг%егу 69:1171-1180, 2011.
7.	Вепге1 Е: 5рте зиг$егу: 1ескп^^иез, сотрНсаНоп ауоШапсе, апс1 тапа$е-
теп1, ес! 2, РЫ1ас!е1рЫа, 2005, СЬигсЫП 1лут§з1опе.
8.	Вопат 5, \Уетз1:ет ]: 01%егепйа1 сНа^позгз апс1 зиг$ка11геа1теп1 о{рп-
тагу Ъет$п апс! таН$пап! пеор1азтзу ес! 2. РЫ1ас1е1рЫа, 1997, Ыррт-
соД-Кауеп.
9.	\Уетз1:ет Щ, МсЬат КР: Рптагу Штогз оЕ 1Ье зрте. Зрте (РкИа Ра
1976) 12:843-851, 1987.
10.	Эге^Ьот СК, Ые^тап Щ, Нагбу СЦ, е1 а1: Рптагу Штогз оЕ 1Ье ах1а1
зке1еШп: ехрепепсе оЕ !Ье ЬееДз Ке§юпа1 Вопе Титог Ке^з^гу. 5рте
(РкПаРа 1976) 15:137-140, 1990.
11.	Мазагук Тр ИеорНзИс сВзеазе оЕ 1Ье зрте. КасИо1 СНп ЫоПк Ат 29:
829-845, 1991.

64 • Первичные злокачественные и доброкачественные опухоли позвоночника 729
12.	Еёе1з1уп СА, СШезр1е Рк СгеЪЪеИ Р5: ТЬе гаёЫо§1са1 ёетопзШаёоп оГ
оззеоиз теШзШзез: ехрептепЫ оЪзегуаёопз. СНп КаНЫ 18:158-162,
1967.
13.	НегкомШ НЫ, КоШтап КН, 51шеопе РА: КоХктап-Згтеопе, хке зрте,
ес! 5, РЫ1ас1е1рЫа, 2006, 8аипс1ег5 Е1зеу1ег.
14.	Мтк ]: РегсиШпеоиз Ъопе Ыорзу т Ше раИеп! уёШ кпо\уп от зизрес1ес1
оззеоиз теШзШзез. КаНЫо^у 161:191-194, 1986.
15.	МигрЬу \УА, ОезШие*|М, СПи1а ЬА: Регси1апеоиз зкеЬЫ Ыорзу 1981:
а ргосеёиге Гог гаёЫодхзШ — гезикз, геу1е\у, апё гесоттепёаёопз. Ка-
сНо1о%у 139:545-549, 1981.
16.	Нагпп^Шп КБ: Ме1аз1аИс сНзеазе оГ Ше зр1пе. / Вопе ]огпХ Зиг$ Ат
68:1110-1115,1986.
17.	ЬеШтег А, Каё1 К, СгиЪег С, е! а1: РгеёЬНуе уа1ие оГ зеуеп ргеорегаёуе
рго^позёс зсопп§ зузШтз Гог зрта1 теШзШзез. Еиг Зрте /17:1488-1495,
2008.
18.	ТотНа К, Ка\уаЬага Ы, КоЬауазЫ Т, е! а1: 8иг§Ьа1 з1га1е§у Гог зр1па1
теШзШзез. Зрте (РкИа Ра 1976) 26:298-306, 2001.
19.	ТокиЬазЫ У, МаШигаЬ Н, Оёа Н, е! а1: А геУ1зеё зсопп§ зузШт Гог
ргеорегаНуе еуаЬаёоп оГ теШзШёс зрте {итог рго§поз1з. Зрте (РкИа
Ра 1976) 30:2186-2191, 2005.
20.	ВюиШз Рк АгЪН Е, МезЬи1ат СР, е! а1: 5р1па1 те1а51азе8 Ггот зоИёШ-
тогз: апа1уз15 оГ ГасШгз аЯес1т§ зигУ1Уа1. Сапсег 76:1453-1459, 1995.
21.	р1зЬег СС, 01Рао1а СР, Кукеп ТС, е! а1: А поуе1 сЬззШсаИоп зузШт Гог
зрта1тзШЪПйу т пеорЬзёс сНзеазе: ап еу1ёепсе-Ъазеё арргоасЬ апё
ехрег! сопзепзиз Ггот Ше 5р1пе ОпсоЬ^у 8шёу Сгоир. Зрте (РкИа Ра
1976) 35: Е1221-Е1229, 2010.
22.	РаШп СК, Ргап^ои Е, Роигпеу ЭК.: Соп1етрогагу 1геа1теп1 з!гаШ§у
Гог зрта1 те1аз1а81з: 1Ье «ЬМЪЮР» зузШт. СапасНап / Ыеигок^гс Зсг
38:396-403, 2011.
23.	Вопат 8, \УетзШт 1Ы, В1а§1т Я: Рптагу Ъопе 1итогз оГ Ше зргпе:
ШгттоЬду апс! зиг§1са1 з!а§т§. Зрте (РкИа Ра 1976) 22:1036-1044,
1997.
24.	Ке11еу 8Р, АзЬГогс! КЦ Као А8, е! а1: Рг1тагу Ъопе Штоигз оГ Ше зр1пе: а
42-уеаг зигуеу Ггот Ше Ьееёз Ке§юпа1 Вопе Титоиг Ке§1з1:гу. Еиг Зрте
/16:405-409, 2007.
25.	\Утп НК, Уоитапз Щ: Уоитапз пето1о$ка1 зиг$егу. РЫ1ас1е1рЫа, 2004,
МВ 8аипс1ег8.
26.	Мтп НК, Уоитапз Щ. Уоитапз пеиго1о$ка1 зиг$егу, её 6, РЫ1аёе1рЫа,
2011, Ваипёегз.
27.	ОйпороиЬз МА, Мои1орои1оз ЬА, Матаёз А, е! а1: ВоШагу р1азтасу-
1ота оГЪопе апё азутрШтаёс тиШр1е туеЬта. В1ооН 96:2037-2044,
2000.
28.	2иНап СВ, ВаЪаге К, 2а§опе1 V: МиШр1е туеЬта. СггХКеу Опсо1 Нета-
Хо127:165-167, 1998.
29.	Ниап§ М, Сао О, Ма к е! а1: ВоЫагу р1азтасуШта оГ сегуЬа1 зрте:
1геа1теп1 апё рго§поз18 т раёепШ шШ пеигоЬ§Ьа11ез1опз апё зр1па1
тзШЪИНу. Зрте (РкИа Ра 1976) 35: Е278-Е284, 2010.
30.	БекисЬе-СауаШег МС, Ьагеёо Щ МуЫег М, е! а1: 5о1И:агу р1азтасу!о-
та оГ 1Ъе зр1пе: 1оп§-1егт сНтса1 соигзе. Сапсег 61:1707-1714, 1988.
31.	Ье1§Ь ВК, КигПз ТА, Маек СР, е! а1: Каё1аИоп Шегару Гог 1Ъе раШаЪоп
оГ ти1Ир1е туеЬта. 1пХ / КасНаХ Опсо1 ВШ Ркуз 25:801-804, 1993.
32.	Ка]е Ы, Кооётап СБ: Аёуапсез т 1Ье Ъ1о1о§у апё 1геа1теп1: оГ Ъопе
сНзеазе т ти1Ир1е туеЬта. СНп Сапсег Кез 17:1278-1286, 2011.
33.	Тегроз Е, МоиЬроиЬз ЬА, 01торои1оз МА: Аёуапсез 1п 1та§т§ апё 1Ье
тапа^етеп! оГ туеЬта Ъопе сНзеазе. / СНп Опсо129:1907-1915, 2011.
34.	МсЬат КР, \Уетз1ет 1Ы: 8о1Нагу р1азтасу1отаз оГ 1Ъе зр1пе: а геу1е\у
оГ 84 сазез. / Зрта1 ЭгзогН 2:69-74, 1989.
35.	СгеепЪег§ М8: НапНЪоок о/пеигозиг$егу, её 7, Ые\у Уогк, 2010, ТЫете
Меё1са1 РиЪНзЬегз.
36.	\УеЪег КЬ: Сиггеп! сопсер1з 1п 1Ъе 1геа1теп1 оГ Е\у1п§ з загсота. ЕхрегХ
Кеу АпХгсапсег Ткег 2:687-694, 2002.
37.	Випёагезап Ы, Козеп С, Вопат 8: Рптагу таН§пап1 Штогз оГШе зр1пе.
ОгХкор СНп МогХк Ат 40:21-36, V, 2009.
38.	Уепка1ез\уагап Ь, Коёг1§иег-СаНпёо С, МегсЪат ТЕ, е! а1: Рг1тагу Е\у-
1П§ Штог оГ Ше уег1еЪгае: сНп1са1 сЬагасШгхзёсз, рго^позёс ГасШгз, апё
оиШоте. Мес! РесНаХг Опсо137:30-35, 2001.
39.	Е§§Н КБ, <3ию§ие Т, Мозег КР, }г. Е\утдз загсота. КасНо1 СНп МогХк Ат
31:325-337, 1993.
40.	СгиЪЪ МК, Сигпег ВЬ, РгНсЬагё ОН е! а1: Рг1тагу Еау1п§ з загсота оГ Ше
зрте. Зрте (РкИа Ра 1976) 19:309-313, 1994.
41.	РПерЬЬ МУ, У1еШ Тк ЫезЪН МЕ, е! а1: Е\у1п§з загсота оГ Ше уег!еЪга1
соЬтп. 1пХ ] КасНаХ Опсо1 ВЫ Ркуз 7:27-31, 1981.
42.	Васс1 С, ВаИаёеШ А, Рогт С, е! а1: Аё^иуап! апё пеоаё^иуап! сЪетоШегару
Гог Е\ут§ загсота ГатПу Штогз т раёеп1з а^её Ъе1луееп 40 апё 60: герог!
оГ35 сазез апё сотрапзоп оГгезикз \уНЬ 586 уоип^ег раёеШз 1геа1её \уНЬ
Ше зате рго1осо1з 1п Ше зате уеагз. Сапсег 109:780-786, 2007.
43.	Вопат 8, Атепёо1а Ь, Сог§Ы А, е! а1: Ешт^з загсота оГ Ше тоЫ1е
зрте. ЕигКеуМеН Ркагтасо1 Зсг 15:831-839, 2011.
44.	Натееё М, ЭогГтап Н: Рптагу таНдпап! Ъопе Штогз — гесеп! ёеуеТ
ортеп1з. Зетт Ига^п РаХко128:86-101, 2011.
45.	МигрЪеу МИ, Апёгешз СЬ, Р1етт1п§ Ик е! а1: Ргот Ше агсЫуез оГ Ше
АИР. Рптагу Штогз оГ Ше зрте: гаёЫо^с раШоЬ^Ь согге1а!юп. Ка-
скорарккз 16:1131-1158, 1996.
46.	СЫ 1Н, Вуёоп А, Нз1еЬ Р, е! а1: Ер1ёет1о1о§у апё ёето^гарЫсз Гог рг1-
тагу уег!еЪга1 Штогз. Ыеигозиг% СНп ЫогХк Ат 19:1-4, 2008.
47.	ОзЪогп АС: Ига^позХк пеигогасНо1о$у, 81. Ьошз, 1994, МозЪу.
48.	Неа1еу 1Н, Ьапе |М: СЬопёгозагсота. СНп ОгХкор Ке1аХ Кез (204):119—
129,1986.
49.	ОИ:аУ1ат С, |аЯе Ы: ТЬе ер1ёетЫо§[у оГ оз1еозагсота. Сапсег ТгеаХ Кез
152:3-13, 2009.
50.	Ваг\у1ск КМ, Ниуоз АС, ВтНЬ ]: Рптагу оз1ео§етс загсота оГ Ше
уег!еЪга1 соЬтп: а сНп1сораШо1о§1с согге1аёоп оГ 1еп раёеШз. Сапсег
46:595-604, 1980.
51.	МЬЬе В, МЬЪе Т: 1пШа1 зутрШтз апё сНтса1 ГеаШгез т озШозагсота
апё Е\ут§ загсота. / Вопе ]отХ Зиг$Ат 82:667-674, 2000.
52.	Сгеепзрап А: ОгХкоресНс гта$т$: а ргасХка1 арргоаск, её 4, РЫ1аёе1рЫа,
2004, ЫрртсоП МННатз & МШипз.
53.	МсМаз1ег МЬ, Со1ёз1е1п АМ, Вгот1еу СМ, е! а1: СЬогёота: 1пс1ёепсе
апё зигУ1Уа1 раКегпз 1п Ше ТёпНеё 81а1ез, 1973-1995. Сапсег Саизез Соп-
Гго/12:1-11, 2001.
54.	Вег§Ь Р, К1пёЪ1от ЪС, Сип1егЪег§ В, е! а1: Рго^позёс ГасШгз т сЪогёота
оГ Ше засгит апё тоЫ1е зр1пе: а зШёу оГ 39 раИеп1з. Сапсег 88:2122-
2234, 2000.
55.	В^огпззоп к \Уо1ё ЬЕ, ЕЪегзоЫ Мк е! а1: СЬогёота оГ Ше тоЫ1е зрте:
а сНтсораШоЬ^с апа1уз1з оГ40 раёеШз. Сапсег 71:735-740, 1993.
56.	МсРЬегзоп СМ, 5ик1 В, МсСиШЬеоп 1Е, е! а1: МеШзШёс ё1зеазе Ггот
зрта1 сЬогёота: а 10-уеаг ехрепепсе. / Ыеигозиг^ Зрте 5:277-280,2006.
57.	Вагап М, МаЫа 1:1пс1ёепсе оГуег!еЪга1 Ьетап§1ота оп зр1па1 та§пеёс
гезопапсе 1та§1п§ т ЫогШегп 1гап. Рак / ВЫ Зсг 12:542-544, 2009.
58.	КоёаПес МН, Реуёу А, Ьагоиззепе Р, е! а1: Н1а§поз11с 1та§1П§ оГ зоЫагу
Штогз оГ Ше зрте: \уЬа! 1о ёо апё зау. КасНо%гарккз 28:1019-1041,2008.
59.	Кгие^ег ЕС, 8оЪе1 СЬ, \Уе1пз1е1п С: Уег1еЪга1 Ьетап§1ота \уНЬ сотргез-
зюп оГ зрта1 согё. / А1еигозиг$ 18:331-338, 1961.
60.	Р1е1сЬег СОМ: Ога$позХгс кгзХораХко1о$у о/Хитогз, Ые\у Уогк, 1995, СЬиг-
сЬШ иу1п§зШпе.
61.	Козз 18, Мазагук Тк Моё1с МТ, е! а1: Уег1еЪга1 Ьетап^отаз: МК 1та§-
1П§. КасНо1о$у 165:165-169, 1987.
62.	Регзаиё Т: ТЬе ро1ка-ёо! 81§п. КаНЫо^у 246:980-981, 2008.
63.	Егктапп К: 1та§1п§ апё ёНГегепёа! ё1а§поз1з оГ рг1тагу Ъопе Штогз
апё Штог-Нке 1ез1опз оГ Ше зрте. Еиг / КасНо158:48-67, 2006.
64.	Вигп 5С, Апзог§е О, 2е11ег К, е! а1: Мапа^етеп! оГ озШоЫазШта апё
оз!ео1ё озШота оГ Ше зр1пе 1п сЫЬЬооё. / Ыеигозиг$ РеНгаХг 4:434-438,
2009.
65.	Рох М\У, ОпоГг1о ВМ: ТЬе паШга1 ЫзШгу апё тапа^етеп! оГ зутр-
Штаёс апё азутрШтаёс уеПеЪга1 Ьетап§1отаз. / Ыеигозиг$ 78:36-45,
1993.
66.	Кап Р, ВсЬгтё! МН: Оз1ео1ё озШота апё озШоЫазШта оГ Ше зр1пе.
Меигозиг$ СНп МогХк Ат 19:65-70, 2008.
67.	СоЬеп МО, Нагг1п§Шп ТМ, СтзЪиг§ \У\У: Оз1ео1ё озШота: 95 сазез
апё а геу1е\у оГ Ше НШгаШге. Зетт АгХкпХгз Ккеит 12:265-281, 1983.
68.	ГлзЪопа К, КозепШаИ Ь: Ко1е оГ гаё1описНёе 1та§т§ т озШо1ё озШота.
АЩАт / КоепХ$епо1 132:77-80, 1979.
69.	Кпе1з1 18, 81топ МА: Меё1са1 тапа^етеп! сотрагеё \уНЬ орегаёуе
1геа1теп1 Гог озШо1ё-озШота. / Вопе ]отХ Зиг$Ат 74:179-185, 1992.
70.	Мипк РЬ, Ник МЕ: МеёЬа1 тапа^етеп! оГ озШо1ё озШота. Сап / Зиг$
46:60-61, аиШог гер1у 61, 2003.

730 РАЗДЕЛ Ж • Опухоли позвоночника и заболевания сосудов
71.	Козеп1:Ьа1 01, Ногшсек Рк Тогпаш М, е! а1: 081ео1Л озШота: регсШапе-
оиз 1геа1теп1 \уКЬ гаЛюЬ^иепсу епег^у. Ка(Ио1о$у 229:171-175, 2003.
72.	Соуе ]АУ Тат1п1аи АН, ОЬегтапп МК, е! а1: ОзШоИ озШота оЕ 1Ье зрте
ШеаШЛ \уКЬ регсиШпеоиз сотриШЛШто§гарЬу-§шЛеЛ1Ьегтосоа§и-
1аЛоп. Зрте (РкИа Ра 1976) 25:1283-1286, 2000.
73.	НоЯтапп КТ, 1акоЬз ТР, КиЫзсЬ СН, е! а1: КаЛюЬ^иепсу аЫаЛоп т 1Ье
1геа1шеп1 оЕ08Ш01ЛозШота: 5-уеаг ехрепепсе. Еиг] КасНо173:374-379,
2010.
74.	УапЛегзсЬиегеп СМ, ОЬегтапп \УК, НцкзШа 8Р, е! а1: КаЛюЕгециепсу
аЫаЛоп оЕ зрта1 озШоМ озШота: сНтса1 оиШоте. Зрте (РкИа Ра 1976)
34:901-904, 2009.
75.	2ПеЬ М, Са$Н 5, ВазЛегтг С, е! а1: О5Ш01Л озШотаз апЛ озШоЫазШтаз
о( 1Ье зрте. Ыеигозиг% Росиз 15: Е5, 2003.
76.	8ук1а\уег К, ОзЬогп КЕ, КегЬег СМ, е! а1: Ма§пеЛс гезопапсе 1та§т§
оЕуегШЬга1 озШоЫазШта: а герог! оЕ Шго сазез. Зиг%Ыеиго134:421-426,
1990.
77.	АтасЬег АЬ, ЕЬотеу А: 8рта1 озШоЫазШта т сЬЛЛгеп апЛ аЛо1ез-
сеп1з. СШШз Ыегу Зуз{ 1:29-32, 1985.
78.	СЬеп§ 1С, 1оЬпз1оп 10: С1ап1 се11Штог оЕЬопе: рго§поз1з апЛ 1геа1теп1
о!ри1топагу теШзШзез. СНп Опкор КеЫКез (338):205-214, 1997.
79.	ЬшЬег Ы, ВПзку МН, НагД К: С1ап1 се11Штог оЕ *Ье зр1пе. Меигозиг%
СНп ЫоПк Ат 19:49-55, 2008.
80.	8апзиг СА, РоигаДап Ы, Оитоп! А8, е1 а1: Раг! II: зртаксогЛ пео-
р1азтз — рптагу Штоигз оЕ 1Ье Ьопу зрте апЛ афасеп! зоЯ Лззиез.
Ьапсег Опсо18:137-147, 2007.
81.	МапазШг Вк СгаЬат Т: 1та§т§ оГзасга1 Штогз. А1еигозиг% Росиз 15: Е2,
2003.
82.	КапЛаИ КЬ: С1ап1 се11 Штог оЕ 1Ье засгит. Ыеигозиг% Росиз 15: Е13,2003.
83.	НиЛзоп ТМ, 8сЫеЫег М, 8рпп§йе1Л 08, е! а1: КаЛю1о§у оЕ §рап1 се11
Штогз оЕ Ьопе: сотриШЛ Што^гарЬу, аг1Ьго-Што§гарЬу, апЛ зстД§-
гарЬу. Зке1еш1 КасИо1 11:85-95, 1984.
84.	Ь姧оп КЕ, 21оШск1 К, КеЯЬ к е! а1: С1ап1 се11 Штог оЕ 1Ье реЫз апЛ
засгит: 17 сазез апЛ апа1уз1з оГ 1Ье ЬШгаШге. СНп Опкор Ке1аI Кез
(423): 196-207, 2004.
85.	МсЬои^Ыт С8,8с1иЬЬа ОМ, МоНпзку 1Р: СЬопЛгота/сЬопЛгозагсота
оЕ 1Ье зрте. Меигозиг% СНп Ыопк Ат 19:57-63, 2008.
86.	Р1еттт§ Ок МигрЬеу МО: ЕпсЬопЛгота апЛ сЬопЛгозагсота. Зетт
Мизси1озкеШ КасНо14:59-71, 2000.
87.	Коза1а Ы, УаЬе Н, Апага^уа Ц е! а1: ВИаШга1 тиШр1е таН^пап! ШапзГог-
таДоп оЕ ОШег з Л1зеазе. Зке1еш1 КасИо134:477-484, 2005.
88.	Катта К, СоеШо ЫеШ М, Мепезез М8, е1 а1: МаЯиса з зупЛготе аззось
аШЛ \уйЬ а сгап1а1 Вазе сЬопЛгозагсота: сазе герог! апЛ ШегаШге геу1е\у
Ыеигозиг%егу 41:269-272, 1997.
89.	8сЬго1 Кк К1т КО, РеЛог М: Тгеуог Л1зеазе оЕ 1Ье зр1пе. Сазе герог!. /
Ыеигозигх Зрте 1:342-346, 2004.
90.	1аЯе Н, ЫсЬШпзШт Ь: 8оИ1агу ип1сатега1 Ьопе суз! \уИ:Ь етрЬаз1з оп
1Ье Коеп1§еп р1сШге, ра!Ьо1о§1с арреагапсе, апЛ !Ье ра1Ьо§епез15. Агск
Зиг% 44:1004-1024, 1942.
91.	ЬеШтег А, МтЛЬадег К, Ьап§ 8, е! а1: Апеигузта1 Ьопе суз!: а рори-
1аЛоп ЬазеЛ ер1Лет1о1о§1с зШЛу апЛ ШегаШге геу1е\у. СНп Опкор КеЫ
Кез (363):176-179, 1999.
92.	Рара§е1орои1оз Рк Сигг1ег ВЬ, 8Ьаи§Ьпеззу Мк е! а1: Апеигузта1 Ьопе
суз! оЕ 1Ье зр1пе. Мапа§етеп1 апЛ ои1соте. Зрте (РкИа Ра 1976) 23:621-
628, 1998.
93.	Кос1 ТМ, МеЬпп§ег СМ, Уата§а1а Ы, е1 а1: Апеигузта1 Ьопе суз! о!
1Ье 1:Ьогас1с зр1пе: еуо1иЛоп аЯег рагЛси1а!е етЬоНгаЛоп. А/ДГК Ат /
МеигогасНо116:857-860, 1995.
94.	КгапзЛогЕ Мк 8\уее! ОЕ: Апеигузта1 Ьопе суз!: сопсер!, сопЛоуегзу,
сЬп1са1 ргезепШЛоп, апЛ 1та§1п§. А/К Ат / КоепЦепо1 164:573-580,
1995.
95.	Мипк РЬ, Не1тз СА, НоЬ КС, е! а1: МК 1та§1п§ оЕ апеигузта1 Ьопе
суз!:8. А/К Ат / КоеШ$епо1153:99-101, 1989.
96.	Вопат 8, Ое 1иге Р, Сатрапаса Ь, е! а1: Апеигузта1 Ьопе суз! о! 1Не
тоЬИе зрте: герог! оп 41 сазез. Зрте (РкИа Ра 1976) 26:27-35, 2001.
97.	Ра1е18К: КаЛ1а1юп-тЛисеЛ загсота. Сип Тгеа1 ОрПопз Опсо11:258-261,
2000.

65	Вторичные метастатические
опухоли позвоночника
Р1РШ В. РАЫСНАЬ и КЕЕ Э.К1М
Введение
Согласно прогнозам Американского общества изучения
рака, только в 2011 году в США будет выявлено 1,6 милли¬
она новых случаев заболевания раком и примерно треть
этих пациентов в том же году погибнут от этого заболе¬
вания.1 Отдаленные метастазы к моменту смерти находят
примерно у 70% больных раком, и позвоночник здесь сре¬
ди других отделов скелета является наиболее частой лока¬
лизацией таких метастазов (50-75%).2-4 Из всех случаев
метастатического поражения позвоночника 5-10% прояв¬
ляют себя клинически.5-7 Наиболее частыми первичными
источниками метастатического поражения позвоночника
являются злокачественные новообразования молочных
желез, предстательной железы и легких, метастазирующие
в позвоночник, соответственно, в 16,5%, 15,6% и 9,2%
случаев.8 Большинство позвоночных метастазов лока¬
лизуются в грудных и поясничных позвонках (90%).3,9"12
Первичный очаг опухоли может поражать позвоночник
за счет прямой инвазии, распространения с током спин¬
номозговой жидкости и путем гематогенной диссемина-
ции через систему артерий, вен или сплетение Бетсона.13
Клиническая картина
Наиболее частым первичным симптомом метастатиче¬
ского поражения позвоночника является боль, которая
может носить биологический и/или механический ха¬
рактер.14 Биологическая боль — это боль, связанная непо¬
средственно с опухолью, обычно она тупая, постоянная,
усиливается в связи с замедлением венозного кровотока
в ночное время, а изменение положения тела или вида
физической активности обычно не влияет на характер
болевого синдрома. Механическая боль возникает вслед¬
ствие каких-либо структурных изменений позвоночни¬
ка, которые приводят к развитию болевого синдрома при
определенных видах движений. В положении стоя, при
кашле или любых видах физической нагрузки такая боль
усиливается. Нередко пациенты могут достаточно точно
локализовать уровень болевого синдрома.
Неврологическая симптоматика появляется при ком¬
прессии нервных образований. В зависимости от распро¬
страненности патологического процесса может иметь
место радикулопатия и/или миелопатия (слабость мышц,
чувствительные расстройства, дисфункция автономной
нервной системы).
Клиническое обследование
Осмотр пациента должен включать в себя тщательный
сбор анамнеза заболевания, клиническое обследование
и все необходимые лабораторные анализы. Для оценки не¬
врологического статуса предложен целый ряд оценочных
систем: шкала Ргапке1, шкала Американской ассоциации
спинальной травмы (Атепсап 5рша1 1п)игу АззоааБоп,
сокр. А51А) и шкала градации физической активности
пациента Восточной объединенной онкологической груп¬
пы (Еаз1егп СоорегаЦуе Опсо1о§у Сгоир, сокр. ЕСОС).15-17
Все эти шкалы обеспечивают возможность свободного
общения врачей различных специальностей относитель¬
но оценки текущего клинического состояния пациента
(табл. 65-1).
Лучевая диагностика должна включать рентгеногра¬
фию позвоночника в положении сгибания и разгибания,
компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонанс¬
ную томографию (МРТ) позвоночника. Стандартные
рентгенограммы позволяют выявить очаги деструкции
позвонков, оценить ось позвоночника, а также локализо¬
вать очаг поражения. Однако прежде чем очаг деструкции
станет виден на рентгенограмме, должно разрушиться
примерно 30-60% костной массы позвонка.18 Рентгено¬
граммы в положении сгибания и разгибания позволяют
выявить патологическую подвижность позвонков. КТ по¬
зволяет еще более точно оценить целостность позвонков
и распространенность костного поражения (рис. 65-1),
а МРТ — объем мягкотканного компонента опухоли
и признаки компрессии нервных образований (рис. 65-2).
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и сцинти-
графия скелета с изотопом технеция позволяют устано¬
вить неопластический характер образования, а также вы¬
явить другие метастатические поражения.19 При подозре¬
нии на сосудистый характер образования для лучшей его
характеристики и оценки возможности предоперацион¬
ной эмболизации может быть показана ангиография. Па¬
циентам, которым ранее уже выполнялась стабилизация
позвоночника теми или иными металлоконструкциями,
или при наличии противопоказаний к МРТ для оценки

732 РАЗДЕЛ Ж • Опухоли позвоночника и заболевания сосудов
Таблица 65-1 Оценочная система Егапке!,17
Шкала Американской ассоциации спинальной
травмы (А51А)15 и шкала Восточной объединенной
онкологической группы (ЕСОС)16
Степень	Описание
ШКАЛА РКАМКЕ1.
А Тотальный моторный и сенсорный дефицит
В Тотальный моторный дефицит при сохраненной чувствитель¬
ности
С Невозможность самостоятельного передвижения
Р Возможность самостоятельного передвижения при наличии
той или иной неврологической симптоматики
Е Отсутствие какой-либо неврологической симптоматики
ШКАЛА А51А
А Тотальный моторный и сенсорный дефицит
В Тотальный моторный дефицит при сохраненной чувствитель¬
ности НУП
С Сила мышц менее 3 баллов в большинстве мышечных групп
НУП
Р Сила мышц не менее 3 баллов в большинстве мышечных групп
НУП
Е Отсутствие какой-либо неврологической симптоматики
ШКАЛА ЕСОО
0	Полная нормальная активность пациента
1	Ограничение только избыточных физических нагрузок
2	Возможность самостоятельного передвижения, самообслу¬
живания, пребывание в горизонтальном положении менее
50% времени в течение дня
3	Ограничение самообслуживания, пребывание в горизонталь¬
ном положении более 50% времени в течение дня
4	Полная инвалидизация, невозможность самообслуживания
5	Смерть
НУП — ниже уровня поражения
степени компрессии нервных образований может быть
показана КТ-миелография. Если на начальном этапе об¬
следования пациенту выполнялась биопсия опухоли, а це¬
лью предстоящего вмешательства является радикальное
удаление опухоли, операция должна включать в том числе
и удаление биопсийного тракта в мягких тканях.
Лечение
Лечение пациентов с вторичными метастатическими опу¬
холями позвоночника требует мультидисциплинарного
подхода с участием онколога, радиолога, спинального
хирурга, специалистов по реабилитации при непосред¬
ственном участии самого пациента и членов его семьи.20
Варианты лечения включают химиотерапию, лучевую
терапию, хирургическое лечение и комбинацию всех
этих методов.21 Ра1сЬе11 с соавт.22 показали, что прямая
декомпрессия в сочетании с послеоперационной лучевой
терапией у пациентов с метастатическим поражением по¬
звоночника и сдавлением спинного мозга более эффек¬
тивна по сравнению с одной только лучевой терапией.
101 пациента авторы случайным образом разделили на
две группы, в одной из которых пациентам выполнялось
хирургическое лечение в комбинации с лучевой терапией,
а в другой — только лучевая терапия. Пациенты, которым
проводилось хирургическое лечение в сочетании с лучевой
терапией, не только восстановили способность к самосто¬
ятельному передвижению (62% против 19% пациентов,
которые получали только лучевую терапию, Р=0,01), но
сохранили эту способность на протяжении более длитель¬
ного периода времени (в среднем 122 дня по сравнению
с 13 днями, Р=0,03). Лучевую терапию не следует начи¬
нать в течении трех недель после операции, т.е. до момента
Рисунок 65-1 Сагиттальный {слева) и аксиальный (справа) КТ-срезы с признаками остеолитического образования Т7 позвонка (аденокарци¬
нома), поражающего тело и задние элементы позвонка.

65 • Вторичные метастатические опухоли позвоночника 733
Рисунок 65-2 Сагиттальный МР-скан в режиме Т1, сагиттальные МР-сканы в режиме Т1 и Т2 с контрастированием и аксиальный МР-скан
в режиме Т1 с контрастированием—то же самое образование, что и на рисунке 65-1: виден мягкотканный компонент опухоли, являющийся
причиной сдавления спинного мозга.
полного заживления операционной раны, а также чтобы
максимально отсрочить нежелательное влияние радиации
на процессы формирования костного блока.3,9,10
В большинстве случаев метастатических поражений
позвоночника цель лечения — паллиативная помощь
пациентам, заключающаяся в купировании болевого
синдрома, сохранении функции нервных образований
и механической стабилизации позвоночника.23 У паци¬
ентов с прогрессирующим неврологическим дефицитом
декомпрессия нервных образований должна выполнять¬
ся как можно раньше. Если планируется более обширное
хирургическое вмешательство, ожидаемая продолжитель¬
ность жизни пациента должна составлять по меньшей ме¬
ре 3-6 месяцев.23,24
Для выбора оптимальной тактики хирургического ле¬
чения разработан целый ряд различных оценочных шкал,
учитывающих в т.ч. и прогноз заболевания. Это классифи¬
кация Херрингтона,25 модифицированная шкала Ваиег,26
оценочная система Тошка,27 модифицированная оценоч¬
ная система ТокиЬазЫ,28 шкалы ЗюШюз,29 Уап бег Упбеп29
и система «ЬМЬЮР».30 В нашем учреждении мы чаще всего
используем оценочные системы ТокиЬазЫ28 и Тошка.27
Система ТокиЬазЫ — это предоперационная прогно¬
стическая оценочная система, учитывающая шесть про¬
гностических факторов: 1) общее состояние пациента,
2) число внепозвоночных костных метастазов, 3) число
позвоночных метастазов, 4) метастазы в крупные вну¬
тренние органы, 5) первичный очаг опухоли и 6) невроло¬
гический дефицит (табл. 65-2).28 Для каждого из факторов
число баллов варьирует от 0 до 2. Ожидаемая продолжи¬
тельность жизни коррелирует с показателями данной
шкалы следующим образом: при показателях от 0 до 8
ожидаемая продолжительность жизни составляет менее
Рисунок 65-3 Резекция опухоли, межтеловой спондилодез кейд¬
жем и задняя стабилизация по поводу опухоли Т7, оцененной по
системе ТокиЬазЫ выше 13. (материал Епс КПпеЬегд, МР)
6 месяцев, от 9 до 11-6 месяцев и более, от 12 до 15 — год
и более. На основе этой шкалы рекомендуется следующая
тактика лечения: 0-8 баллов — консервативное лечение
(только лучевая терапия), 9-11 баллов — паллиативное
хирургическое лечение (декомпрессия и стабилизация
либо без стабилизации), 12-15 — радикальная операция
со стабилизацией (рис. 65-3 и 65-4).
Тошка с соавт. разработали оценочную систему, учи¬
тывающую стадию развития первичной опухоли и свя¬
занных с ней метастазов, как костных, так и локализую¬
щихся в других органах (табл. 65-3).27 В отличие от си¬
стемы ТокиЬазЫ, в данной системе чем ниже показатель,

734 РАЗДЕЛ Ж • Опухоли позвоночника и заболевания сосудов
Таблица 65-2 Модифицированная оценочная
система ТокиЬаБЫ, используемая для оценки прогноза
течения метастатических опухолей позвоночника
Фактор	Баллы
ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (ШКАЛА КАЯ1ЧОР5КУ, ФИЗИЧЕСКОЕ
СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТА)
Неудовлетворительное	О
Удовлетворительное	1
Хорошее	2
ЧИСЛО ВНЕПОЗВОНОЧНЫХ КОСТНЫХ МЕТАСТАЗОВ
(СЦИНТИГРАФИЯ СКЕЛЕТА)
3 и более	О
1-2	1
О	2
ЧИСЛО ПОЗВОНОЧНЫХ МЕТАСТАЗОВ
3 и более	О
1-2	1
О	2
МЕТАСТАЗЫ В КРУПНЫЕ ВНУТРЕННИЕ ОРГАНЫ
Нерезектабельные	О
Резектабельные	1
Нет метастазов	2
ПЕРВИЧНАЯ ОПУХОЛЬ
Легкие, остеосаркома, желудок, мочевой пузырь, пище- О
вод, поджелудочная железа
Печень, желчный пузырь, источник неизвестен	1
Прочие	2
Почки, мочеточник	3
Прямая кишка	4
Щитовидная железа, молочная железа, предстательная 5
железа, карциноид
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ДЕФИЦИТ (ШКАЛА РРА1ЧКЕ1)
Тотальный (А, В)	О
Частичный (С, Р)	1
Отсутствует (Е)	2
Из ТокиЬазЫ У, Ма1зи2ак| Н, Оба Н, е* а1: А ^1зес1 зсоппд зузШт Шг ргеор-
егаЛуе еуа1иабоп оГ те*азШк зрте Штог ргодпоз15. $рте (РЫ1а Ра 1976)
30:2186-2191,2005.
Таблица 65-3 Оценочная система Тотйа
Характеристики	Баллы
ПЕРВИЧНАЯ ОПУХОЛЬ
Медленный рост	1
Умеренно быстрый рост	2
Быстрый рост	3
ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ МЕТАСТАЗЫ
Курабельные	2
Некурабельные	4
БЫСТРЫЙ РОСТ
Одиночный/изолированный очаг	1
Множественные очаги	2
ТотДа К, Ка\л/аЬага 1М, КоЬауазЫТ, еТ а1: Бигдка! 51га1еду Рог зрта! тегаз^а-
зез. Брте (РЫ1а Ра 1976) 26:298-306,2001.
тем более агрессивное лечение рекомендуется: 2-3 — цель
лечения — продление жизни и радикальная или практи¬
чески радикальная резекция опухоли, 4-5 — максимально
возможное продление жизни, практически радикальная
или внутриочаговая резекция опухоли, 6-7 — улучшение
качества жизни и паллиативная операция, 8-10 — терми¬
нальная стадия опухолевого процесса, поддерживающая
и симптоматическая терапия. У 67 пациентов, леченных
авторами в соответствии с предложенной схемой, средняя
выживаемость составила, соответственно, 38,2, 21,5,10,1
и 5,3 месяца.
Все эти оценочные системы, однако, не лишены недо¬
статков. Они по большому счету никак не касаются ти¬
па необходимого хирургического вмешательства. ИзЬег
с соавт.31 разработали систему оценки нестабильности
позвоночника при новообразованиях (Зрте 1п$1аЬШ{у
№ор1а5йс 5сопп§, сокр. ЗШЗ), которая помогает хирур¬
гам оценить механическую стабильность позвоночника
(табл. 65-4), и рекомендовали пользоваться этой системой,
принимая при этом во внимание и другие факторы, как
»
Рисунок 65-4 Рентгенограммы в боковой {слева)
и прямой (справа) проекциях после корпорэктомии
Т7 и стабилизации грудного отдела позвоночника.

65 • Вторичные метастатические опухоли позвоночника 735
Таблица 65-4 Система оценки нестабильности
позвоночника при новообразованиях (51М5)31
Характеристики	Баллы
ЛОКАЛИЗАЦИЯ
Ригидные сегменты (52-55)	О
Полуригидные сегменты (ТЗ-Т10)	1
Мобильные отделы (СЗ-С6,1.2-1.4)	2
Переходные отделы (затылок-С2, С7-Т2, Т11 -1_1,1.5-51)	3
БОЛЬ В СПИНЕ ПРИ НАГРУЗКЕ?
Да	0
Нет/иногда	1
Никогда	3
КОСТНОЕ ПОРАЖЕНИЕ
Бластическое	0
Смешанное	1
Литическое	2
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ОСЬ ПОЗВОНОЧНИКА
Норма	0
Деформация бе поуо	2
Подвывих/смещение	4
КОЛЛАПС ТЕЛА ПОЗВОНКА
Нет	0
Нет при поражении более 50% объема тела позвонка	1
Коллапс менее 50%	2
Коллапс более 50%	3
ВОВЛЕЧЕНИЕ ЗАДНИХ ЭЛЕМЕНТОВ ПОЗВОНКОВ
Нет	0
Одностороннее	1
Двустороннее	3
П$Ьег С<3,0|Рао1а СР, Кукеп ТС, е* а1: А псл/е1 с1а55|1пса1:юп 5у$1:ет Тог $рта1
1П51аЫ1|Чу т пеор1азйс сНзеазе: ап еV^сIепсе-Ьа5есI арргоасЬ апб ехреП
сопзепзиз Йот 1Ье 5рте Опсо1оду 5Тис1у (Згоир. 5рте (РЫ1а Ра 1976) 35:
Е1221-Е1229, 2010.
то неврологическая симптоматика, распространенность
процесса, прогноз, общее состояние пациента, онкологи¬
ческий подтип опухоли и ее радиочувствительность. Ра1оп
с соавт.30 при принятии решения у конкретного пациен¬
та предложили использовать систему «ЦУПЧЮР». Данная
мнемоническая аббревиатура впервые была описана
ВПзку и 5тЦЬ32 в 2006 году. Система ЬМБЮР (табл. 65-5) по
сравнению с другими включает в себя больше факторов,
касающихся метастатического поражения позвоночника:
Таблица 65-5 Система «ЬМИОР»30
Локализация/	Распространенность процесса (передние/
уровни	задние элементы позвонков)
Одиночный/множественные очаги
Механическая	Позвоночник стабилен (51Ы5 = 0-6)
нестабильность Потенциальная нестабильность (51М5 = 7-12)
Позвоночник нестабилен (51Ы5 =13-18)
Неврология	Симптоматика компрессии спинного мозга
Онкология	Рентгеночувствительность/рентгенорези-
стентность
Состояние пациента
Прогноз
Ранее проведенное
лечение
Доступность оперативному лечению
Лучевая терапия в анамнезе
Безуспешность ранее проводимого систем¬
ного лечения
РаЮп <ЗВ, Ргапдои Е, Роигпеу ИР: Соп1етрогагу *геа*теп* 5*га*еду Рог $рта1
теИа5га51з: *Не «1.ММОР» зуз1ет. Сап ^ Иеиго! 5а 38:396-403, 2011.
локализацию и число пораженных уровней (1осайоп/1еу-
е1$ — Ь), механическую нестабильность (тесЬашса1 — М),
неврологическую симптоматику (пеиго1о§у—И), харак¬
тер опухоли (опсо1о§у—О) и состояние пациента, про¬
гноз и предшествующее лечение (райеЩ, рго§по515, рпог
рЬегару—Р). Данная система не является алгоритмом
лечения, однако она может служить хорошим напоми¬
нанием хирургам о том, что рекомендовать пациентам
хирургическое лечение метастатического поражения по¬
звоночника можно только с учетом всех связанных с этим
факторов. Специальным методам хирургического лече¬
ния онкологичеких заболеваний позвоночника посвяще¬
ны другие главы этой книги.
«Нюансы» хирургического
лечения
■	Определить задачи вмешательства (например, улучше¬
ние качества жизни).
■	Резекция (все опухоли подлежат агрессивной резек¬
ции)
■	Купирование болевого синдрома
■	Декомпрессия
■	Стабилизация
■	Ожидания пациента и его семьи и цели хирурга
должны совпадать
■	Выбор доступа определяется локализацией процесса
(обсуждается в других разделах этой книги).
■	Следует рассмотреть вариант использования не¬
скольких доступов, а также возможность выполне¬
ния вмешательства в несколько этапов
■	Для определения распространенности опухоли
и оценки возможности ее резекции «единым бло¬
ком» может быть полезно использование системы
Меш$1ет-Вопаш-В1а§нп (’УУВВ)33 (см. рис. 64-2).
■	Биопсия: чрескожная или открытая
■	В области биопсийного тракта возможна импланта¬
ция опухолевых клеток с последующим рецидивом
опухоли
■	В планировании биопсии в т.ч. должен участвовать
и спинальный хирург с тем, чтобы он имел возмож¬
ность иссечь биопсийный тракт в ходе последую¬
щей резекции опухоли
■	Ангиография/предоперационная эмболизация
■	Вентральные доступы
■	Трансторакальные: эндоскопически ассистирован-
ный, манубриотомия/манубриэктомия, стерното-
мия, торакотомия
■	Ретроперитонеальные: передний, переднебоковой,
прямой боковой, минимально инвазивный
■	Подходят для резекции опухолей, поражающих пе¬
редние элементы позвонков
■	Задние доступы
■	Кифопластика/вертебропластика — для купирова¬
ния болевого синдрома
■	Декомпрессивная ляминэктомия — с целью задней
декомпрессии

736 РАЗДЕЛ Ж • Опухоли позвоночника и заболевания сосудов
■	Транспедикулярный — с целью задней и переднебо¬
ковой декомпрессии
■	Костотрансверзэктомия — с целью задней и перед¬
небоковой декомпрессии и стабилизации
■	Боковой внеполостной — обеспечивает возмож¬
ность круговой декомпрессии и реконструкции пе¬
редней и задней колонн позвоночника
■ Анатомические нюансы
■	Шейный отдел позвоночника
■	При многоуровневых корпорэктомиях следует
подумать о задней стабилизации
■	Грудной отдел позвоночника
■	Т2-ТЗ — непарная вена
■	Т4-Т5 — лопатка
■	Т12-Б1—диафрагма
■	Резекция ребра на 1-2 уровня выше пораженного
позвонка
■	Лигирование по возможности корешков спинно¬
го мозга на стороне болевого синдрома
■	Пояснично-крестцовый отдел позвоночника
■	Ретроперитонеальный доступ — чаще исполь¬
зуется левосторонний доступ, поскольку справа
возможности вмешательства на позвоночнике
могут быть ограничены печенью
■	Во избежание ишемии спинного мозга сегмен¬
тарные сосуды следует лигировать на уровне се¬
редины тела позвонка
Заключение
Обследование и лечение пациентов с метастатическим
поражением позвоночника требует самого взвешенно¬
го подхода к принятию каких-либо решений с участием
самого пациента, членов его семьи и целого ряда вра-
чей-специалистов. Даже при условии использования то¬
го множества описанных в литературе оценочных систем,
призванных облегчить этот процесс, хирург не должен
терять гибкости. В условиях постоянно совершенствую¬
щихся методик хирургического лечения и с накоплением
личного опыта хирургическое лечение возможно всегда.
Однако никогда не следует игнорировать желания само¬
го пациента, безусловно главной задачей лечения всегда
должно быть улучшение качества его жизни.
Список литературы
1.	Атепсап Сапсег 5оае1у: Сапсег Рас1з & Р^игез 2011. Ассеззес! опКпе а1
Ьир://\\г\\гм.сапсег.ог§/Ке5еагсЬ/СапсегРас18Р1§иге8/СапсегРас1зр1§иге5/
сапсег- Гас1з-й§игез-2011.
2.	\У1зе Ц, р18сЬ§гипс!15, НегкомШ НЫ, е! а1: СотрНсаНоп, зитуа1 гаШз,
апс! пзк ГасШгз оГ зиг^егу Гог теШзШНс сНзеазе оГ 1Ье зрте. 5рте (РНИа
Ра 1976) 24:1943-1951,1999.
3.	Соказкп 2Х: 5рте зиг^егу Гог сапсег. Сиггеп! Орт Опсо18:178-181,1996.
4.	ТокиЬазЫ У, МаШигак! Н, Топуата 5, е! а1: 5сопп§ зузШт Гог 1Ье рге-
орегаНуе еуаЫаНоп оГ теШзШНс зрте 1итог рго§поз15. 5рте (РНИа Ра
1976) 15:1110-1113, 1990.
5.	Ваггоп КД РПгапо А, АгаЫ 5, е! а1: Ехрепепсез \уНЬ теШзШНс пео-
р1азтз туоМпд 1Ье зрта1 согс1. Меиго1о%у 9:91-106, 1959.
6.	Зипскгезап Ы, СаНскЬ |Н, Ва1пз М5, е! а1: УегШЪга1 Ьос1у гезесНоп т 1Ье
1геа1теп1 оГ сапсег туо!ут§ 1Ье зрте. Сапсег 53:1393-1396, 1984.
7.	Са1азко С5: 5ке1е1а1 те1аз1азе5 апс! таттагу сапсег. Апп К Сой 5иг$
Ещ150:3-28, 1972.
8.	ВпЬауе ], ЕсШгз Р, Ьетог! М, е! а1: ТЬе тапа§етеп! оГ зр1па1 ер1с1ига1
теШзШзез. Ас1у ТесН ЗШпс! Меигозиг$ 16:121-176, 1988.
9.	СопзШпз Щ <3е 01уШ1з Е, ЭопгеШ Я, е! а1: 5рта1 теШзШзез \уйЬ пеиго-
1о§ка1 татГезШНопз. Яеук\у оГ600 сазез. / Ыеигозиг% 59:111-118,1983.
10.	Яотре Щ, НорГ СС, Еузе1 Р: ОиШоте аЙег раШаНуе розШпог зигдегу
Гог теШзШНс сНзеазе оГ 1Ье зрте — еуаЫаНоп оГ 106 сопзесиНуе раНеп1з
аЙег сксотргеззюп апс! зШЬШзаНоп \уНЬ 1Ье СоШеЬОиЬоиззе*тз!ги-
теп1аНоп. АгсН Опкор Тгаигпа Зиг% 119:394-400, 1999.
11.	8к§а1 Т: 5иг§ка1 сксотргеззюп оГ апШпог апс! розШпог таН§пап1 ерг
с1ига1 Штогз сотргеззт§ 1Ье зрта1 согс!: а ргозресИуе зШс!у. Меигозиг-
%егу 17:424-432,1985.
12.	5ип<3агезап И, 5асЬс!еу УР, Но11ап<3 |Р, е! а1: 5иг§ка11геа1теп1 оГ зрта1
согс! сотргеззюп Ггот ер1с!ига1 теШзШзхз. / СНп Опсо1 13:2330-2335,
1995.
13.	Ва1зоп ОУ: ТЬе ГипсНоп оГ 1Ье уегШЬга1 уетз апс! ГЬек го1е т 1Ье зргеас!
оГ теШзШзез. 1940. СНп Опкор КеШКез (312):4-9, 1995.
14.	ВНзку МН, ЗЬаппоп Рк 5Ьеррагс! 8, е! а1:01а§по518 апс! тапа^етеп! оГ а
теШзШНс Штог т 1Ье а11апШах1а1 зрте. 5рте (РкИа Ра 1976) 27:1062-
1069, 2002.
15.	Атепсап 5рта1 1п)игу Аззоаайоп (А51А): ШегпаПопа1 згапАаЫз }ог
пеиго1о%ка1 с1аззфсаПоп о/зрта1 согс! щигу, геугзес! 2000, ес! 6, СЫса§о,
2000, А51А.
16.	ЕазШгп СоорегаНуе Опсо1о§у Сгоир (ЕСОС) РегГогтапсе 51аШз 5са1е:
ЕСОС, 1998.
17.	Ргапке1 НЬ, Напсоск БО, Нуз1ор С, е! а1: ТЬе уа1ие оГрозШга1 геНисНоп
т 1Ье шШа1 тападетеп! оГ с1озес! т)ипез оГ 1Ье зр1пе \уНЬ рагар1е§1а
ап<11е1гар1е§1а. I. Рагар1е%1а 7:179-192, 1969.
18.	СегзгШп РС, \Уе1сЬ \УС: Сиггеп! зиг§1са1 тападетеп! оГ те!аз1аНс зр1-
па1 сНзеазе. Опсо1о%у 14:1013-1024, сНзсиззюп 1024,1029-1030,2000.
19.	АеЫ М, Аг1е! V, \УеЬЬ ]К: АОзрте тапиак Уогк, 2007, А05р1пе
1п1егпаНопа1, ТЫете (сНзШЬиШг).
20.	АЬгаЬт Щ ВапЙу МВ, Нагпз МВ: 5рта1 сог<1 сотргеззюп т раНеп1з
\уНЬ ас!уапсес1 теШзШНс сапсег: «АН I саге аЬои! 15 ша11ап§ апс! Нуш§
ту НГе.» ]АМА 299:937-946, 2008.
21.	Сок 15, Ра1сЬе11 НА: МеШзШЬс ер1с!ига1 зр1па1 согс! сотргеззюп. 1апсе1
Ыеиго17:459-466, 2008.
22.	Ра1сЬе11 КА, ТЫЬз РА, Кедте \УР, е! а1: Нкес! <Гесотрге881Уе зиг§1са!
гезесНоп 1П 1Ье 1геа1теп1 оГ зр1па1 сог<3 сотргеззюп саизес! Ьу те1аз1аЬс
сапсег: а гапс1огшзес11па1. Ьапсе1366:643-648, 2005.
23.	5сшЬЪа ЭМ, РеПеуз Щ, ОекиШз1а МВ, е! а1: В1а§по518 апс! тапа^етеп!
оГ теШзШИс зр1пе сНзеазе. / Меигозиг% Зрте 13:94-108, 2010.
24.	\Уа1кег МР, УазгетзЫ М1, Ют СЩ е! а1: МеШзШНс сНзеазе оГ 1Ье зр1пе:
еуа1иаНоп апс! 1геа1теп1. СНп Опкор КеЫРез (415 5ирр1): 5165-5175,
2003.
25.	Нагпп^Шп КИ: МеШзШНс с!!зеазе оГ 1Ье зр1пе. / Вопе ]от1 Зиг% Ат
68:1110-1115, 1986.
26.	ЬеНЬпег А, КасН К, СгиЬег С, е! а1: РгесНсНуе уа1ие оГ зеуеп ргеорегаШе
рго^позНс зсопп§ зузШтз Гог зрта1 теШзШзез. Еиг Зрте /17:1488-1495,
2008.
27.	ТотНа К, Ка\уаЬага Ы, КоЬауазЫ Т, е! а1: 5иг§юа1 з!га1:е§у Гог зр1па1
теШзШзез. Зрте (РкИа Ра 1976) 26:298-306, 2001.
28.	ТокиЬазЫ У, Ма^зигаЫ Н, Ос!а Н, е! а1: А геУ1зес! зсог1п§ зузкт Гог
ргеорегаНуе еуаЫаНоп оГ те1аз1аНс зр1пе Штог рго§поз18. Зрте (РНИа
Ра 1976) 30:2186-2191, 2005.
29.	5юиШз Рк АгЬН Е, МезЬи1ат СР, е! а1: 5р1па1 теШзШзез Ггот зоНс! Ш-
тогз. Апа1у818 оГ ГасШгз а!Гес1:т§ зитуак Сапсег 76:1453-1459,1995.
30.	РаШп СЯ, Ргап^ои Е, Роигпеу ЭЯ: СоШетрогагу 1геа1теп1 з!га1е§у Гог
зр1па1 те1а81аз1з: 1Ье «ЬМЬЮР» зузШт. Сап / Меиго1 Зсг 38:396-403,
2011.
31.	р1зЬег СС, 01Рао1а СР, Яукеп ТС, е! а1: А поуе1 с1а551Йса1юп зузШт Гог
зрта11П81аЫ1Ну 1П пеоркзйс (Нзеазе: ап еуЫепсе-Ьазес! арргоасЬ апс!
ехрег! сопзепзиз Ггот 1Ье 5рте Опсо1о§у 5Шс!у Сгоир. Зрте (РкИа Ра
1976) 35: Е1221-Е1229, 2010.
32.	ВНзку М, 5тНЬ М: 8иг§юа1 арргоасЬ 1о ер1с!ига1 зрта1 согН сотргез510п.
Нета1о1 Опсо1 СНп Ыопк Ат 20:1307-1317, 2006.
33. Вопат 5, \УетзШт	В1а§1т Я: Рг1тагу Ьопе Штогз оГЫе зр1пе: 1ег-
т1по1о§у апс! зиг^ка! 81а§1П§. Зрте (РкИа Ра 1976) 22:1036-1044,1997.

Техника резекции
интрадуральных опухолей
Р1Р1Д. В. РАЫСНАЦ ЕО\Л/А(Ю Е. КЕЯР и КЕЕ О. К1М
Введение
Первичные опухоли спинного мозга встречаются доста¬
точно редко, составляя лишь 2-4% всех первичных опухо¬
лей центральной нервной системы.1 Опухоли позвоночни¬
ка обычно разделяют в зависимости от их локализации на
три группы: экстрадуральные, интрадуральные экстраме¬
дуллярные и интрамедуллярные,2,3 Выбор хирургического
доступа к интрадуральным образованиям основывается
в первую очередь на двух факторах: локализации образо¬
вания и его интра- или экстрамедуллярного расположения.
Обзор наиболее распространенных у взрослых интраме¬
дуллярных и экстрамедуллярных опухолей позвоночника
приведен, соответственно, в таблицах 66-1 и 66-2.1
Современные методы лучевой диагностики — магнит¬
но-резонансная томография и КТ-миелография — эф¬
фективно позволяют дифференцировать интра- и экс¬
трамедуллярные опухоли (рис. 66-1). Интрамедуллярные
образования обычно можно резецировать из заднего или
задненаружного доступов, тогда как интрадуральные экс¬
трамедуллярные образования могут потребовать исполь¬
зования переднего, переднебокового, бокового, заднебо¬
кового или заднего доступов.
В данной главе мы рассмотрим наиболее часто исполь¬
зуемые открытые доступы для резекции интрадуральных
экстрамедуллярных и интрамедуллярных опухолей. В со¬
временной литературе существует ряд публикаций, посвя¬
щенных резекции этих типов опухолей с использованием
малоинвазивных хирургических доступов.4-7 Однако пока
Таблица 66-1 Первичные интрамедуллярные опухоли позвоночника
Опухоль
Частота*
Локализация
Лечение
Комментарий
Эпендимома
Около 50-60%
Шейный > грудной > пояснич¬
но-крестцовый (за исклю¬
чением миксопапиллярно¬
го подтипа)
По возможности широкая радикаль¬
ная резекция; при нерезектабель-
ности—лучевая и/или химиоте¬
рапия
Миксопапиллярный подтип
обычно локализуется в области
конуса или нити спинного мозга
и является экстрамедуллярным
Астроцитома
Около 25-35%
Шейный > грудной
Радикальная резекция возможна
лишь иногда; для выбора метода
лечения и определения прогноза
показана биопсия; химиотерапия
и/или лучевая терапия
Наиболее важным прогностиче¬
ским инструментом является
шкала Всемирной организации
здравоохранения
Гемангиобластома
Редко
Шейный > грудной
По возможности широкая радикаль¬
ная резекция; при нерезектабель-
ности—лучевая и/или химиоте¬
рапия
У 10-30% пациентов с гемангиоб¬
ластомами позвоночника имеет
место синдром фон Гиппе-
ля-Линдау
Ганглиобластома
Редко
Шейный > грудной
По возможности широкая радикаль¬
ная резекция; данных об эффек¬
тивности лучевой и химиотерапии
очень мало
При условии радикальной резек¬
ции прогноз благоприятный
Первичная
лимфома ЦНС
Редко
Обычно системное заболе¬
вание
Только биопсия; хирургическое вме¬
шательство не показано, основой
лечения является химиотерапия
Прогноз неблагоприятный
Герминома
Редко
Недостаточно данных
Только биопсия; обычно чувстви¬
тельны к химио- и лучевой
терапии
Лучевое исследование всего
спинного мозга для исклю¬
чения других локализаций
опухоли
Меланома
Редко
Недостаточно данных
По возможности широкая ради¬
кальная резекция (редко); при
нерезектабельности—лучевая
терапия и/или химиотерапия
Прогноз неблагоприятный
"Процент среди интрамедуллярных опухолей
ЦНС — центральная нервная система
Из СЬатЬеНат МС, Тгес1\л/ау Т1_: Ас1иК рптагу т1гас!ига1 $рта1 согс! Штог$: а геу|е\лл Сигг Ыеиго! Ыеигоза Вер 11:320-328,2011.
737

738 РАЗДЕЛ Ж • Опухоли позвоночника и заболевания сосудов
Таблица 66-2 Первичные интрадуральные экстрамедуллярные опухоли позвоночника
Опухоль	Частота* Локализация	Лечение	Комментарий
Менингиома
Шваннома
Нейрофиброма
МРЫ5Т
Около 50%
Около 25%
Около 25%
Редко
Грудной (ок. 80%)»
шейный > пояснично-
крестцовый
Шейный > конский
хвост > грудной > конус
спинного мозга
При наличии клиники — хирур¬
гическое; возможно динами¬
ческое наблюдение; лучевая
терапия при неполной резек¬
ции или рецидиве
При наличии клиники — хирур¬
гическое; возможно динами¬
ческое наблюдение
При наличии клиники — хирур¬
гическое; обычно проводится
динамическое наблюдение
По возможности широкая ради¬
кальная резекция (редко), при
нерезектабельности лучевая
и/или химиотерапия
Широкая радикальная резекция может при¬
вести к выздоровлению; в 80% встречается
у женщин
С большей частотой встречается при НФ2,
гистологически практически всегда добро¬
качественная
С большей частотой встречается при НФ1;
плексиформный подтип опухоли характе¬
ризуется неблагоприятным прогнозом (мо¬
жет прогрессировать в МРЫ5Т), в осталь¬
ных случаях опухоль доброкачественная
Связана с НФ1, характеризуется неблагопри¬
ятным прогнозом
* Процент среди интрадуральных экстрамедуллярных опухолей.
МРЫБТ—злокачественная опухоль оболочки периферического нерва (таИдпапТ репрбега! пеп/е $беаШ Штог); НФ1 —нейрофиброматоз 1 типа; НФ2 —
нейрофиброматоз 2 типа.
Из СИатЬеНат МС, Тгеб\л/ау Л: Абик рптагу тТгабига! зр1па1 согс! Штог$: а геу|е\лл Сигг Ыеиго! Меигоза Рер 11:320-328,2011.
хирург полностью не овладеет этими методиками, мы
рекомендуем пользоваться традиционными открытыми
доступами.
Показания и противопоказания
ПОКАЗАНИЯ
■	Неврологический дефицит
■	Гистологическая верификация опухоли
■	Рецидив опухоли
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
■	Отсутствие неврологического дефицита
■	Дискразии форменных элементов крови и факторов
свертывания
■	Множественная сопутствующая патология
■	Неблагоприятный прогноз (ожидаемая продолжитель¬
ность жизни менее 3-6 месяцев)
Техника операции
ОСНАЩЕНИЕ
■	Фиксатор Мейфилд для задних доступов (при вмеша¬
тельствах на шейном и верхнегрудном отделе)
■	Рентгенпрозрачный операционный стол
■	Флюороскоп
■	Операционный микроскоп, обеспечивающий высокую
степень увеличения и освещения
■	Система самофиксирующихся ретракторов (мозжеч¬
ковый ретрактор, модульный ретрактор или система
трубчатых диляторов и ретракторов для малоинвазив¬
ных вмешательств)
■	Электронож (моно- и биполярный)
■	Гемостатические средства (костный воск, СеИЪат, $иг-
§йЪат и/или Р1о5еа1)
■	Кусачки Керрисона, питуитарные кусачки и микролож¬
ки различных размеров
■	Высокоскоростной бор с рабочими частями типа «спи¬
чечная головка» или «бриллиант»
■	Различные типы шовного материала
■	Система нейрофизиологического мониторинга (для
регистрации соматосенсорных и моторных вызванных
потенциалов (ССВП и МВП), электромиелограммы
(ЭМГ) и функции сфинктера прямой кишки)
■	Высокие дозы глюкокортикоидов в начале операции
или непосредственно перед ней
■	Антибиотикопрофилактика
УКЛАДКА ПАЦИЕНТА
■	При операциях из заднего или задненаружного до¬
ступа пациента укладывают в положение на животе,
для предотвращения смещения тела в ходе опера¬
ции при ротации стола пациента фиксируют к столу
ремнями
■	При операциях из бокового или переднебокового до¬
ступа пациента укладывают в положение на боку
■	При операциях из переднего доступа пациента уклады¬
вают в положение на спине
■	Под все костные выступы и участки тела пациента,
подвергающиеся давлению, необходимо подложить
мягкие подушки
ДОСТУП
■	С помощью флюороскопии или рентгенографии про¬
маркируйте зону планируемого доступа.
■	Для большей свободы доступа или герметичного вос¬
становления целостности дурального мешка по окон-

66 • Техника резекции интрадуральных опухолей 739
Рисунок 66-1 МР-картина интрадурального экстрамедуллярного гомогенно накапливающего контраст образования, что соответствует шван¬
номе (слева направо: сагиттальные МР-сканы в режиме Т1, Т2 и Т1 с контрастным усилением, аксиальный МР-скан в режиме Т1 с контрастным
усилением).
чании операции доступ должен быть несколько шире
границ образования.
■	При открытых вмешательствах из заднего доступа па¬
равертебральные мышцы мобилизуют во избежание
избыточной травматизации и кровоточивости под¬
надкостнично с помощью электроножа или элеватора
Кобба с марлевой салфеткой (рис. 66-2).
■	Если вы плохо знаете передние или переднебоковые
доступы, имеет смысл пригласить на этап доступа хи¬
рурга смежной специальности — общего или кардио-
торакального хирурга.
■	Задачей доступа является достаточно широкая резек¬
ция в т.ч. костных элементов позвонков, однако выпол¬
няемые ляминэктомии, спондилоэктомии и резекции
ребер по возможности не должны приводить к деста¬
билизации позвоночного столба.
■	В связи с тракцией спинного мозга при изменении
положении тела интрамедуллярные опухоли грудопо¬
ясничного отдела в положении на животе будут распо¬
лагаться примерно на 1 см краниальней по сравнению
с положением на спине, тогда как все предоперационные
обследования выполняются, как правило, на спине.8
ВСКРЫТИЕ ДУРАЛЬНОГО МЕШКА
Следующие этапы операции выполняются с использовани¬
ем операционного микроскопа. Перед вскрытием дураль¬
ного мешка необходимо добиться адекватного гемостаза,
что позволит избежать в послеоперационном периоде про¬
блем, связанных с попаданием крови в субарахноидальное
пространство, а также обеспечит хорошую визуализацию
непосредственно во время операции. Более точно локали¬
зовать опухоль в режиме реального времени позволяет
интраоперационное ультразвуковое исследование.9
Рисунок 66-2 Задний доступ к шванноме на уровне Т10-Т11, под¬
надкостничная мобилизация паравертебральных мышц.
После того как будет локализована опухоль и обеспе¬
чен хороший гемостаз, по обе стороны планируемого
разреза твердой мозговой оболочки для предотвраще¬
ния попадания крови в субарахноидальное пространство
укладываются влажные марлевые салфетки (рис. 66-3).
Анестезиолог должен быть предупрежден о предстоящем
вскрытии дурального мешка и должен быть готов к воз¬
можной быстрой потере значительного объема спинно¬
мозговой жидкости (СМЖ). Твердую мозговую оболочку
удерживают с помощью микропинцета и рассекают по
средней линии скальпелем № 15, оставляя интактной при
этом паутинную оболочку спинного мозга.
Затем в разрез твердой мозговой оболочки между
ней и паутинной оболочкой вводится диссектор Вудсона

740 РАЗДЕЛ Ж • Опухоли позвоночника и заболевания сосудов
Рисунок 66-3 Задний доступ к шванноме на уровне Т10-Т11, обна¬
жен дуральный мешок.
и твердая мозговая оболочка далее рассекается скальпе¬
лем на необходимом протяжении, если необходим доступ
к большей степени к боковым отделам субдурального
пространства, разрез дурального мешка может быть рас¬
ширен поперечно в направлении корешков с образова¬
нием Т-образного доступа. Также с этой целью можно
ротировать в ту или иную сторону операционный стол.
Для удержания краев разреза твердой мозговой оболоч¬
ки в раскрытом состоянии и предотвращения попадания
крови в субарахноидальное пространство на края разреза
мы накладываем несколько швов из плетеного нейлона
№4-0 (рис. 66-4). С помощью этих швов края разреза
дурального мешка фиксируются к паравертебральным
мышцам или простыням, либо они захватываются за¬
жимами, которые свободно свисают по обе стороны
Рисунок 66-4 Задний доступ к шванноме на уровнеТ10-Т11. По рас¬
сечении дурального мешка виден смещенный кзади за счет располо¬
женного кпереди от него объемного образования и распластанный
на этом образовании спинной мозг.
операционного доступа. Наконец выполняется разрез
паутинной оболочки. Выполняемый в ходе операции ней¬
рофизиологический мониторинг позволяет более точно
идентифицировать те или иные нервные образования,
а также документировать функцию спинного мозга во
время операции в судебно-медицинских целях.10
ДОСТУП К ИНТРАДУРАЛЬНЫМ
ЭКСТРАМЕДУЛЛЯРНЫМ ОПУХОЛЯМ
Границы интрадурального экстрамедуллярного обра¬
зования с целью минимизации прямого давления и ка¬
ких-либо манипуляций со спинным мозгом определяют
с помощью микроинструментов, например, из набора
Ротона. Каудальней конуса спинного мозга корешки для
улучшения визуализации образования можно аккуратно
смещать в ту или иную сторону. Для демаркации границ
опухоли и отделения ее от спинного мозга используют
влажные марлевые салфетки (рис. 66-5). На этом этапе
может быть выполнена биопсия образования со срочным
гистологическим исследованием. При нейрофибромах
и шванномах выполняется электростимуляция поражен¬
ного корешка, которая позволяет определить, какая часть
опухоли может быть безопасно удалена.
В ходе резекции опухоли следует избегать любой
травматизации нервных образований, которая при ин¬
траоперационной стимуляции приводит к появлению
двигательной активности в соответствующих группах
мышц или сфинктере прямой кишки. При образованиях,
располагающихся дистальней конуса спинного мозга или
спаянных с терминальной нитью для предотвращения ре¬
тракции опухоли в проксимальном направлении сначала
рекомендуется отсечь ее проксимальный конец. Если все
зоны фиксации опухоли хорошо видны и могут быть до¬
статочно легко разделены, то опухоль удаляется «куско-
ванием» с помощью биопсийного зажима либо единым
фрагментом. Ввиду ограниченности рабочего простран-
• *
Рисунок 66-5 Задний доступ к шванноме на уровне Т10-Т11. Для
отделения рабочей зоны и демаркации опухоли от спинного мозга
использованы влажные марлевые салфетки.

66 • Техника резекции интрадуральных опухолей 741
Рисунок 66-6 Задний доступ к шванноме на уровне Т10-Т11. Умень¬
шение объема образования «изнутри» с помощью ультразвукового
хирургического аспиратора Сауйгоп (УаПеуЬаЬ, ВоиИег, СО) и ее из¬
влечение из спинномозгового канала при минимальной ретракции
спинного мозга.
ства во избежание различных манипуляций со спинным
мозгом предпочтительно удаление опухоли ее кускова-
нием. Также с этой целью и с целью уменьшения объема
опухоли «изнутри» может использоваться ультразвуковой
хирургический аспиратор Сауйгоп (США) (рис. 66-6). Би¬
полярным коагулятором во избежание термического по¬
вреждения спинного мозга следует пользоваться на самой
минимальной мощности.
При менингиомах для широкой и радикальной резек¬
ции опухоли необходимо обнажить весь пораженный
участок твердой мозговой оболочки. Для достижения
оптимального долгосрочного результата при менингио¬
мах 2 степени и выше по классификации ВОЗ необходима
широкая радикальная резекция опухоли. При менинги¬
омах 1 степени частота рецидивов опухоли достаточно
невелика, поэтому широкая радикальная резекция здесь
уже не так важна.11
ДОСТУП К ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫМ ОПУХОЛЯМ
Резекция интрамедуллярных опухолей выполняется
практически исключительно с использованием заднего
доступа. Начальные этапы доступа в точности такие же,
как описано выше для интрадуральных экстрамедулляр¬
ных опухолей. Под операционным микроскопрм твер¬
дая мозговая оболочка рассекается срединным разрезом
по всей протяженности образования. Если планируется
только биопсия опухоли, доступ можно ограничить. Об¬
разование может быть и не видно со стороны наружной
поверхности спинного мозга, поэтому место и протяжен¬
ность доступа следует планировать на основе данных пре¬
доперационного обследования. Для интраоперационной
локализации образования и планирования протяженно¬
сти миелотомии может быть эффективно ультразвуко¬
вое исследование.9 Доступ к расположенным срединно
образованиям осуществляется посредством срединной
миелотомии, к расположенным эксцентрично образова¬
ниям — также посредством срединной миелотомии либо
в области входа в спинной мозг дорзального корешка.
Следует помнить, что задняя срединная борозда спин¬
ного мозга, используемая для срединной миелотомии, на
фоне отека спинного мозга далеко не всегда может быть
легко идентифицирована. В подобных случаях поверх¬
ностные сосуды спинного мозга также не могут служить
надежными ориентирами, позволяющими локализовать
центральную зону между двумя точками входа в спинной
мозг дорзальных его корешков.
Миелотомия выполняется либо скальпелем № 11 либо
с помощью диоксид-углеродного лазера (рис. 66-7). На
этом этапе может регистрироваться «провал» ССВП. Даль¬
нейшие этапы вмешательства определяются задачами опе¬
рации — будь это просто биопсия, удаление избыточного
объема или радикальная резекция опухоли. Опухоли, ха¬
рактеризующиеся диффузным инфильтративным ростом,
например, астроцитомы, невозможно резецировать без¬
опасно, тогда как более экспансивно растущие образова¬
ния, например, эпендимомы, могут быть доступны ради¬
кальной резекции. Перед тем, как приступить к резекции
Рисунок 66-7 Удаление эпиндимомы СЗ из заднего доступа. Срединная миелотомия с помощью скальпеля № 11 {слева) и разведение краев
разреза спинного мозга с помощью диссекторов Ротона {справа).

742
РАЗДЕЛ Ж • Опухоли позвоночника и заболевания сосудов
Рисунок 66-8 Удаление эпендимомы СЗ из заднего доступа. На сагиттальном МР-скане в режиме Т2 видно гиперинтенсивное объемное об¬
разование спинного мозга {слева); по выполнении срединной миелотомии предлежит интрамедуллярная инкапсулированная опухоль крас¬
но-лилового цвета {справа).
образования, для создания безопасного рабочего про¬
странства необходимо добиться внутренней декомпрес¬
сии образования. Достигается это с помощью микродис¬
секторов, биполярного коагулятора и/или С115А. Мы не
рекомендуем пользоваться с этой целью электроножом
ввиду высокой вероятности повреждения нервных про¬
водников за счет рассеивания электрических импульсов.
Ключевым моментом безопасной резекции интраду¬
ральной опухоли является определение рабочей зоны меж¬
ду тканью опухоли и окружающей нормальной тканью
спинного мозга. Зона эта формируется постепенно за счет
аккуратного разведения краев разреза спинного мозга с по¬
мощью микродиссекторов и микропинцетов (рис. 66-8).
Если граница между тканью опухоли и нормальным ве¬
ществом спинного мозга хорошо видна, однако опухоль
плотно спаяна с окружающей тканью, резецировать па¬
тологическую ткань начинают от центра опухоли, целью
в таком случае будет максимально радикальная резекция.
В течение всей операции необходимо следить, чтобы к кра¬
ям разреза спинного мозга не прилагалось слишком избы¬
точное прямое или непрямое тракционное усилие, также не
следует тянуть за фрагменты опухоли, если они интимно
спаяны с окружающим веществом спинного мозга. После
завершения основного этапа операции мягкая мозговая
оболочка ушивается отдельными узловыми швами с ис¬
пользованием нерассасывающегося монофиламентного
или подобного ему шовного материала № 8-0.
ГЕМОСТАЗ
При вмешательствах в интрадуральном пространстве
гемостаз достигается несколькими способами. На крово¬
точащие нервные образования можно уложить влажные
марлевые салфетки или губку Зиг^Доат и оставить их
на несколько секунд или минут — нередко только одного
этого уже бывает достаточно. Также кровоточащие тка¬
ни можно укрыть рассасывающейся желатиновой губкой,
пропитанной физиологическим раствором или раствором
рекомбинантного человеческого тромбина. Только когда
такие «консервативные» мероприятия оказываются неэ¬
ффективными, нейрохирург может прибегнуть к агрес¬
сивным мерам — использованию коагулятора. Пользо¬
ваться монополярным электродом мы не рекомендуем,
использование биполярного коагулятора позволяет ми¬
нимизировать рассеивание токов из рабочей зоны и тем
самым свести к минимуму нежелательное повреждение
окружающих нервных волокон. Для ограничения рассе¬
вания тепла из зоны коагуляции необходимо постоянно
орошать эту зону физиологическим раствором.
ЗАКРЫТИЕ ОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ
По завершении удаления опухоли зона резекции осма¬
тривается на предмет возможных остатков образования
или источников кровотечения (рис. 66-9). Остатки крови
с целью минимизации риска развития в послеоперацион¬
ном периоде менингита необходимо отмыть путем обиль¬
ного орошения теплым физиологическим раствором.
Объем выполненной резекции опухоли можно оценить
с помощью ультразвукового исследования.
Швы, фиксирующие края разреза дурального мешка,
удаляются и дуральный мешок ушивается отдельными
узловыми или непрерывным швом. С этой целью можно
использовать плетеный (нейлон 4-0) или монофиламент-
ный (нейлон или гортекс 5-0 или 6-0) шовный материал
(рис. 66-10). При малоинвазивных вмешательствах разрез

66 • Техника резекции интрадуральных опухолей 743
Рисунок 66-9 Резекция шванномы Т10-Т11 из заднего доступа.
Опухоль была удалена, выполнен тщательный гемостаз. Признаков
значимого повреждения спинного мозга не наблюдается.
дурального мешка может быть восстановлен с исполь¬
зованием нитиноловых 11-клипс (Мескгошс, Мшпеаро-
Кз, МЫ).12 При менингиомах для закрытия дефекта ду¬
рального мешка, вызванного иссечением опухоли, пока¬
зана пластика твердой мозговой оболочки. На рынке для
этой цели представлен целый ряд материалов. Как вари¬
ант, пластика может быть выполнена с использованием
широкой аутофасции бедра. Дефект дурального мешка
во избежание формирования псевдоменингоцеле должен
быть восстановлен герметично, для оценки герметично¬
сти выполненного шва просят анестезиолога поднять
и некоторое время удерживать положительное давление
в легких на уровне 30-40 мм водн.ст. При выявлении де¬
фекта он может быть ушит описанными здесь способами
либо восстановлен с помощью заплатки из аллогенного
материала или аутомышцы. Если добиться герметизации
дурального мешка невозможно, устанавливается люм¬
бальный дренаж для сброса СМЖ в послеоперационном
периоде и снижения тем самым интратекального давле¬
ния в зоне шва твердой мозговой оболочки. Для сниже¬
ния риска формирования псевдоменингоцеле в подобных
случаях зона шва дополнительно укрывается коллагено¬
вым матриксом (рис. 66-11). Можно с этой целью вос¬
пользоваться и другими одобренными РИА средствами,
например, спинальным герметиком Бига5еа1. В послео¬
перационном периоде дополнительно можно использо¬
вать позвоночные брейсы, способствующие увеличению
внутрибрюшного давления, препятствующего истечению
СМЖ.13
Наконец операционная рана ушивается послойно.
Паравертебральные мышцы сближаются и ушиваются
редкими швами из рассасывающегося шовного материа¬
ла № 0. Фасция ушивается плотно непрерывным или узло¬
выми швами также с использованием рассасывающегося
шовного материала № 0. Наконец, тем способом, который
предпочитает хирург, ушивается клетчатка и кожа.
Рисунок 66-10 Резекция шванномы Т10-Т11 из заднего доступа.
Разрез дурального мешка ушит нитью Гортекс 6-0 непрерывным
блокированным швом.
Рисунок 66-11 Резекция шванномы Т10-Т11 из заднего доступа.
Зона шва твердой мозговой оболочки укрыта коллагеновым матрик¬
сом для снижения вероятности развития в отдаленном послеопе¬
рационном периоде псевдоменингоцеле.
Послеоперационное ведение * *■	Объем выполненной резекции необходимо оценить
при МРТ с контрастным усилением (рис. 66-12).
■	В раннем послеоперационном периоде с целью обе¬
зболивания назначаются пероральные опиоды или
проводится пациент-контролируемая внутривенная
анальгезия.
* Рекомендуется ранняя мобилизация пациентов, физи¬
отерапия и реабилитация.
■	В отдаленном послеоперационном периоде плановые
осмотры пациента обязательно должны включать
рентгенологическое обследование. После ляминэк¬
томии на нижнешейном или шейно-грудном уровне
высока вероятность формирования нестабильности
или деформации позвоночника, особенно это касается
молодых пациентов.

744 РАЗДЕЛ Ж • Опухоли позвоночника и заболевания сосудов
Рисунок 66-12 МРТ после резекции шванномы из заднего доступа: признаков остатков образования не наблюдается (слева направо: сагит¬
тальные МР-сканы в режиме Т1, Т2 и Т1 с контрастным усилением, аксиальный МР-скан в режиме Т1 с контрастным усилением).
Осложнения
■	В послеоперационном периоде достаточно часто на¬
блюдаются следующие транзиторные явления: спи¬
нальная головная боль, моторные и/или сенсорные
нарушения (особенно, если проводилась миелотомия)
■	Стойкий неврологический дефицит
■	Эпидуральные гематомы
■	Псевдоменингоцеле/ликворея, инфекция операцион¬
ной раны, менингит, постляминэктомическая дефор¬
мация позвоночника
Заключение
В настоящей главе приведены наиболее часто исполь¬
зуемые для резекции большинства интрадуральных
экстрамедуллярных и интрамедуллярных опухолей хи¬
рургические доступы. Задние доступы, обеспечиваю¬
щие возможность варьировать объем резекции задней
и латеральных костных стенок спинномозгового канала,
рассечения зубовидной связки и ротации спинного моз¬
га, дают возможность безопасно резецировать большин¬
ство интрадуральных образований вне зависимости от их
взаимоотношений со спинным мозгом.14 При некоторых
вентрально расположенных опухолях иногда все же может
возникнуть необходимость использования переднего до¬
ступа. Если характер доступа или объем костной резекции
может привести к дестабилизации позвоночника, то еще
до операции необходимо решить вопрос о его стабилиза¬
ции с использованием тех или иных металлоконструкций.
Список литературы
1.	СЬатЪейат МС, ТгесКуау ТЬ: АсПк рптагу т1гас1ига1 зрта1 согс! Ш-
тогз: а геу1е\у СиггЫеиго1 Ыеигоза Кер 11:320-328, 2011.
2.	Вагап С: 1та§т§; оЕ 1итЪозасга1 зрте пеор1азтз. Ыеигоша%т$ СНп
МопНАт 3:591-608, 1993.
3.	$Ьар1ГО К: Муе1о$гарку, ес! 4, СЫсадо, 1984, УеагЬоок МесИса1 РиЪНзЬегз.
4.	Нар РА, Сете А, Сгеу1ег Ь, е! а1: М1тта11у туаз1уе арргоасЬ Еог *Ье
гезесбоп оЕзрта1 пеор1азт. 5рте (РНИа Ра 1976) 36: ЕЮ 18-Е 1026,2011.
5.	Ьи БС, СЬои Б, Миттапет РУ: А сотрапзоп оГ гтт-ореп апс! ореп
арргоасЬез Еог гезесбоп оЕ 1Ьогасо1итЬаг т1гас1ига1 зр1па11итогз. / Меи-
го5иг$$рте 14:758-764, 2011.
6.	Маптоп К}, АктЯгке АМ, ЕЕепбу ], е! а1:5аГе1у ап<3 еШсасу оЕ т1гас1ига1
ех1гатес1и11агу зрта11итог гетоуа1 изт§ а гшттаПу туаз1Уе арргоасЬ.
Ыеигозиг^егу 68:208-216; сИзсиззюп 216, 2011.
7.	ТгесИуау ТЬ, 5апИа§о Р, НгиЬез МК, е! а1: М1п1ша11у шуазгуе гезеейоп
оГ 1п1гас1ига1-ех1гашес1и11агу зр1па1 пеор1азшз. Ыеигозиг^егу 58: (Ж552-
(Ж558; сИзсиззюп СЖ5-8, 2006.
8.	РошрШ А, СагоН Р, Те1ега 5, е! а1: М1тта11у туаз1Уе гезеейоп оЕ т!га-
(1ига1-ех1гатес1и11агу зрта1 пеор1азтз. А1еиго5ш%егу 59: Е1152, 2006.
9.	2Ьои Н, МШег Б, ЗсЬиИе БМ, е! а1:1п1гаорегабуе иЬгазоипс! азз151апсе
т 1геа1теп1 оЕ т1гас1ига1 зр1па1 Штоигз. СНп Ыеиго1 Меигозиг^ 113:531-
537, 2011.
10.	Ма1Ьо1га А1К, ЗЬаЯгеу С1:1п1гаорегаЙуе е1ес1горЬузю1о§1са1 топИопп^
т зрте зиг§егу. 5рте (РкИа Ра 1976) 35:2167-2179, 2010.
11.	5е1гег М, УаПег Н, Ма^иагсН С, е! а1: Мападетеп! оЕ зрта1 тепт§1-
отаз: зиг§1са1 гезиНз апс! а геу1е\у оЕ 1Ье ШегаЮге. Ыеигозиг^ Роси$ 23:
Е14, 2007.
12.	Рагк Р, ^еVе^ие 1С, Ьа Магса Р, е! а1: Бига1 с1озиге изт§ 1Ье 11-сНр т тт-
1та11у 1пуа51уе зрта1 Гитог гезеейоп. / 5рта! ИгзоЫ ТесН 23:486-489,
2010.
13.	На\ук М\У, Ют КБ: Кеу1е\у оЕ зр1па1 рзеиёотетп^осекз апс! сегеЬго-
зрта1 Дшс1 ЬзШЫз. Меиго$иг$ Росиз 9: е5, 2000.
14.	Ап^еуте РБ, КеИпег С, На^ие КМ, е! а1:5иг§юа1 тапа§етеп! оЕуеп!га1
ЫгаДига! зр1па11езюпз. / Ыеигозиг% Зрте 15:28-37, 2011.

67 Сосудистые образования
спинного мозга
1\11К01-АУ 1_. МАРГПРЮ5УА1Ч, 5ЕРСЕУ ЫЕСКВУ5Н, ЕАОУ Т. СНАКВЕЕ,
1М1СН0ЕА5 ТНЕСЮОКЕ и С. М1СНАЕЕ ЕЕМОЬЕ ЛВ
Введение
В настоящей главе будут рассмотрены четыре вопро¬
са: 1) нормальная сосудистая анатомия спинного мозга;
2) сосудистые неопластические образования — геманги¬
областомы и кавернозные мальформации; 3) артериове¬
нозные мальформации (АВМ) и артериовенозные фисту¬
лы; 4) аневризмы спинного мозга.
Нормальная сосудистая
анатомия спинного мозга
Сосудистая сеть спинного мозга включает в себя внешние
и внутренние (собственные) спинномозговые артерии
и вены.1 Собственная артериальная сеть спинного моз¬
га в свою очередь подразделяется на центральную и пе¬
риферическую артериальные системы, которые спереди
получают ветви от центральных артерий, а также ветви
от сосудистой системы мягкой мозговой оболочки.1,2 Ес¬
ли говорить более предметно, то центральная артериаль¬
ная система кровоснабжает передние две трети спинного
мозга за счет передней спинномозговой артерии (ПСА).2
Задняя спинномозговая артерия (ЗСА) является частью
периферической системы и кровоснабжает задние отделы
спинного мозга.3 Перекресты этих двух систем наблюда¬
ются только на уровне терминальных ветвей, которые на
самом деле не являются истинными анастомозами, в зо¬
не внутреннего белого вещества и по периферии серого
вещества спинного мозга.4 Внешние артерии спинного
мозга метамерные по свое природе, т.е. кровоснабжают
спинной мозг посегментарно.1
ПЕРЕДНЯЯ СПИННОМОЗГОВАЯ АРТЕРИЯ
ПСА кровоснабжает передние две трети спинного мозга.5
Краниально она берет начало от позвоночных артерий до
места их слияния с образованием базилярной артерии.4
ПСА проходит через переднюю срединную щель,3 в кра¬
ниальном направлении ее диаметр уменьшается.2,3 Диа¬
метр ПСА становится постоянным на грудном уровне,
а затем постепенно уменьшается вплоть до объединения
ее с артерией Адамкевича, после чего размер ее значитель¬
но увеличивается. Терминальные ветви ПСА образуют не¬
сколько анастомозов (рис. 67-1).6
ЗАДНЯЯ СПИННОМОЗГОВАЯ АРТЕРИЯ
Парные задние спинномозговые артерии (ЗСА) берут
начало от позвоночных артерий, иногда — от задней ко¬
решковой артерии. Артерии следуют в краниальном на¬
правлении и затем кзади и кнаружи, заканчиваются они
в области конца спинного мозга, отдавая перед этим не¬
сколько ветвей задним корешкам конского хвоста.2,3 ЗСА
принимает в себя с каждой стороны 10-20 задних кореш¬
ково-спинномозговых артерий.6,7 Иногда обе задние спин¬
номозговые артерии берут начало от единственной ко¬
решково-спинномозговой артерии.7,8 Анатомически ЗСА
имеет магистральное строение, однако она может образо¬
вывать несколько анастомозов. Размеры ЗСА могут силь¬
но варьировать, иногда она мала настолько, что ее очень
сложно увидеть невооруженным глазом (см. рис. 67-1).9
АРТЕРИАЛЬНОЕ СПЛЕТЕНИЕ МЯГКОЙ
МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКИ
Артериальное сплетение мягкой мозговой оболочки обра¬
зовано поверхностными анастомозами между системами
ПСА и ЗСА и отвечает за кровоснабжение поверхностных
отделов вещества спинного мозга.6 Оно кровоснабжает
периферические участки спинного мозга, в т.ч. задние
рога и студенистое вещество спинного мозга.4 Ветви ар¬
териального сплетения мягкой мозговой оболочки входят
в толщу спинного мозга в области задней срединной ще¬
ли и далее следуют внутрь перпендикулярно поверхности
спинного мозга.10 В области боковых поверхностей спин¬
ного мозга сплетение получает ветви от задних корешко¬
вых артерий, которые также отвечают за кровоснабжение
твердой мозговой оболочки, спинальных ганглиев и ко¬
решков спинного мозга (см. рис .67-1).7
КОРЕШКОВЫЕ АРТЕРИИ
Корешковые артерии берут начало от сегментарных со¬
судов, которые в свою очередь являются ветвями таких
745

746 РАЗДЕЛ Ж • Опухоли позвоночника и заболевания сосудов
Рисунок 67-1 А, Поясничный отдел спинного мозга, вид спереди и сбоку. Б, Кровоснабжение поясничного отдела спинного мозга. Вклад в кро¬
воснабжение спинного мозга передней и задней спинномозговых артерий (материал 1\ПсЬо1а$Тбеос1оге, 1Ш.)
крупных сосудов, как аорта или подключичная артерия.
31 пара корешковых артерий отвечают за кровоснабже¬
ние множества различных анатомических образований,
в т.ч. твердой мозговой оболочки, спинальных гангли¬
ев, ЗСА и ПСА.11 Корешковые артерии подразделяются
на 1) артерии, которые не достигают твердой мозговой
оболочки и спинного мозга, 2) артерии, которые вскоре
после своего образования пенетрируют твердую мозго¬
вую оболочку и 3) корешково-спинномозговые артерии,
которые кровоснабжают спинной мозг.11 Здесь необходи¬
мо сказать об артерии Адамкевича, известной так же как
большая корешковая артерия, которая является наиболее
крупной корешково-спинномозговой артерией с диаме¬
тром 1-1,3 мм.7 Примерно в 80% случаев эта артерия на¬
чинается слева, анастомозирует с ПСА и затем разделяется
на небольшую восходящую и более крупную нисходящую
ветви (см. рис. 67-1).3,12
ЦЕНТРАЛЬНЫЕ АРТЕРИИ
Центральные артерии берут начало от ПСА и в области
передней срединной щели проникают в толщу спинно¬
го мозга. Эти артерии образуют центробежную систему,
кровоснабжающую срединные участки спинного мозга,
центральную борозду, передние и задние рога серого ве¬
щества и периферические участки белого вещества спин¬
ного мозга.11,13,14 По достижении передних участков серого
вещества артерии разделяются на короткие восходящие
и нисходящие ветви, которые кровоснабжают краевые
зоны серого вещества.2 Число центральных артерий на
уровне того или иного сегмента спинного мозга может
быть различным.15 Более многочисленны они на уровне
шейного и пояснично-крестцового отдела спинного мозга
и менее многочисленны на грудном уровне. На пояснич¬
но-крестцовом уровне эти артерии отходят от основного
ствола под острым углом, что обеспечивает более значи¬
тельную перфузию этого отдела спинного мозга.13,16
ВЕНЫ СПИННОГО МОЗГА
Строение венозной системы спинного мозга аналогич¬
но строению артериальной системы. Собственные вены
спинного мозга образованы двумя группами венозных
коллекторов. Это переднемедианная продольная группа,
которая объединяется в центральные вены. Вторая группа
вен через радиальные вены дренируется во фронтальные
вены спинного мозга.17,18 Собственные вены спинного
мозга дренируются в три передние и задние спинномоз¬
говые вены, которые в свою очередь впадают в передние
и задние корешковые вены. Внутреннее позвоночное ве¬
нозное сплетение объединяет в себя венозные коллекторы
эпидурального пространства, оно соединяется с венозны¬
ми синусами твердой мозговой оболочки и наружным по¬
звоночным венозным сплетением.19
Остистое венозное сплетение Батсона образовано бес¬
клапанными венозными коллекторами, по которым кровь

67 • Сосудистые образования спинного мозга 747
свободно поступает в системный венозный кровоток. Эта
система является путем для беспрепятственной диссеми-
нации опухолевых клеток в системный кровоток.20 Путь
этот имеет значение, например, при раке предстательной
железы, когда повышение внутрибрюшного давления будет
способствовать попаданию опухолевых клеток через вено¬
зные сплетения в позвонки, головной мозг и кости черепа.21
КАПИЛЛЯРНАЯ СИСТЕМА СПИННОГО МОЗГА
Строение капиллярной сети спинного мозга меняется
в зависимости от локализации. Капиллярная сеть серо¬
го вещества спинного мозга по крайне мере в пять раз
плотнее сети белого вещества, что связано с тем, что бе¬
лое вещество по сравнению с серым кровоснабжается из
других источников. Наиболее плотной капиллярная сеть
становится в области максимальной концентрации тел
нейронов, что отражает повышенные метаболические
запросы этих клеток. Капиллярные сосуды белого веще¬
ства менее разветвленные, что отражает строение белого
вещества, образованного нервными проводниками. Если
сравнивать плотность капиллярной сети белого вещества
и переходной зоны белого и серого вещества, то послед¬
няя отличается более высокой плотностью.16
Гемангиобластома
ГЕНЕТИКА
Гемангиобластома является спорадическим либо наслед¬
ственным заболеванием с аутосомно-доминантным типом
наследования (при синдроме фон Гиппеля-Ландау (СГЛ)).22
Ген СГЛ расположен в локусе Зр25-р26.23-27 Выявлены раз¬
личные типы мутаций этого гена — точечные мутации,
мутации по типу сдвига рамки считывания и широкие
делеции. Мутацию кодона 238 связывают с развитием
гемангиобластом сетчатки и ЦНС.27 Развитие гемангиоб¬
ластом также связывают с нарушением функционирова¬
ния единственного гена-супрессора опухоли, а также ряда
молекулярных факторов. При гемангиобластомах глазного
яблока обнаружено усиление транскрипции гипоксия-ин-
дуцированного фактора (ГИФ) и эндотелиального факто¬
ра роста сосудов (ЭФРС).28-30 Усиленная экспрессия ЭФРС
отчасти ответственна за рост опухоли за счет обильной
ее неоваскуляризации. К другим ГИФ-индуцированным
молекулам относят трансформирующий фактор роста
(ТФР), тромбоцитарный фактор роста (ТрФР), фактор
роста фибробластов (ФРФ) и эпидермальный фактор ро¬
ста (ЭФР). При гемангиобластомах отмечается усиление
образования этих факторов и все эти факторы способ¬
ствуют в т.ч. усилению ангиогенеза.29 Наличие эритропо¬
этина (Эпо) и эритропоэтинового рецептора (ЭпоР) при
СГЛ-ассоциированных заболеваниях также указывает на
вовлечение в процесс клеток-предшественниц.29,31,32
Происхождение стромального неопластического ком¬
понента гемангиобластомы33 пока что до конца не выяс¬
нено, однако в ходе иммуногистохимических исследова¬
ний при этом заболевании постоянно удается выделить
следующие эпитопы: нейрон-специфичная энолаза,22,34
адгезивная молекула нервных клеток (СЭ56)35,36 и вимен-
тин.35-38 Эндотелиальные клетки сосудов при геманги¬
областоме также характеризуются экспрессией фактора
Виллебранда, тромбоцитарно-эндотелиальных клеточ¬
ных адгезивных молекул и телец Вайбеля-Паладе.27,39-41
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Гемангиобластомы спинного мозга (рис. 67-3, см. также
рис. 67-2) — это редко встречающиеся опухоли, частота
которых составляет 1-3% всех интрамедуллярных опу¬
холей спинного мозга, мужчины болеют в два раза чаще
женщин. Гемангиомы центральной нервной системы
встречаются у 21-72% пациентов с СГЛ, при этом 40%
опухолей у этих пациентов локализуются в спинном
мозге. У 25-33% пациентов с гемангиобластомами ЦНС
могут наблюдаться множественные поражения,42 хотя
приведенные цифры скорее всего являются неточными,
поскольку не все пациенты с СГЛ подвергаются полному
и всестороннему обследованию. Гемангиобластомы спин¬
ного мозга — это интрамедуллярные (75%) или интраме¬
дуллярные с экстрамедуллярным или интрадуральным
распространением (10-15%) опухоли. Примерно 96% ге¬
мангиобластом спинного мозга располагаются кзади от
зубовидной связки.43 Экстрадуральные гемангиобласто¬
мы встречаются редко и могут развиваться из тел позвон¬
ков. 50% гемангиобластом спинного мозга локализуют¬
ся на уровне грудного отдела спинного мозга, 40% — на
уровне шейного отдела и 6% — на поясничном уровне.
Также в литературе описаны случаи гемангиобластом ко¬
нуса спинного мозга,44 терминальной нити,45 корешков
спинного мозга и периферических нервов.46 Типичный
возраст пациентов со спорадическими гемангиобласто¬
мами — 40-50 лет (чаще это интракраниальные опухоли);

748
РАЗДЕЛ Ж • Опухоли позвоночника и заболевания сосудов
Рисунок 67-3 Гемангиобластома спинного мозга. А, На сагиттальном МР-скане в режиме Т1 видна гемангиобластома вентральных отделов
спинного мозга на уровне Т1-Т2. На соответствующих уровнях отсутствует сигнал от расширенного венозного сплетения спинного мозга, окру¬
жающего образование. Б, Селективная ангиография спинного мозга этого же пациента — признаки высоковаскуляризированного дольчатого
образования, которое при гистологическом исследовании после хирургической резекции оказалось гемангиобластомой.
у пациентов с СГЛ гемангиобластомы выявляют в конце
второго — начале третьего десятилетия жизни.
Клиническая симптоматика гемангиобластом обычно
неспецифична и связана с наличием интрамедуллярного
объемного образования или кисты, при этом кистозные
образования выявляют у 50-70% пациентов. Первона¬
чальные симптомы заболевания можно разделить на три
большие группы: 1) сенсорные нарушения, которые на¬
блюдаются у 38,9% пациентов и проявляются в основном
в виде онемения вследствие вовлечения задних столбов
спинного мозга; 2) слабость мышц у 27,8% пациентов;
3)	боль у 33% пациентов (в подобных случаях опухоль
зачастую распространяется или локализуется в области
входа в спинной мозг дорзального корешка).47 Пациен¬
ты также могут обращаться за медицинской помощью
с клинической картиной миелопатии или недержанием
мочи. Как ни странно, но спонтанные кровотечения из
гемангиобластом спинного мозга наблюдаются исключи¬
тельно редко, хотя у большинства пациентов с субарахно¬
идальными кровоизлияниями (САК) паренхиматозные
кровоизлияния наблюдались чаще.48
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Типичная гемангиобластома спинного мозга — это четко
отграниченное от окружающей ткани образование, состоя¬
щее из хорошо васкуляризированного узелка и кистозных
полостей, сосуды мягкой мозговой оболочки над образо¬
ванием расширены. Гистологически эти опухоли состоят
из богатой сети сосудов, представленной разного диаметра
и нередко расширенными капиллярами, между которы¬
ми располагаются стромальные клетки. Эти стромальные
клетки могут продуцировать эритропоэтин, что приводит
к развитию у пациентов эритроцитоза. Иммуногистохи-
мическое исследование на выявление эпителиальных мар¬
керов при гемангиобластомах дает отрицательный резуль¬
тат, эти маркеры имеют значение при дифференциальной
диагностике между гемангиобластомой и метастазом по¬
чечноклеточного рака, который также может иметь место
у пациентов с СГЛ.49,50 В недавно опубликованном иссле¬
довании была показана высокая активность при интраме¬
дуллярно-экстрамедуллярных гемангиобластомах маркера
Кт67, тогда как при интрамедуллярных гемангиобластомах
активность Ю67 отмечена менее, чем в 1% случаев.51
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
На миелограммах примерно в 50% случаев можно увидеть
расширенные и извитые питающие опухоль артерии и ве¬
ны мягкой мозговой оболочки. При ангиографии опухоль
выглядит как высоковаскуляризированное образование
с полнокровными питающими и дренирующими сосуда¬
ми, что может напоминать артериовенозную мальформа¬
цию. Оправданной считается предоперационная эмболи¬

67 • Сосудистые образования спинного мозга 749
зация опухоли. При МРТ определяется диффузное уве¬
личение объема спинного мозга, значительное усиление
интенсивности сигнала в режиме Т2 с четко определяе¬
мыми очагами критического провала сигнала. В 50-70%
случаев определяется формирование кист и полостей.42,43
Опухолевый узел хорошо накапливает контраст, поэто¬
му интраоперационное введение индигоцианина зеленого
позволяет более четко отграничить его от окружающих
тканей, обеспечив тем самым более полную его резекцию.52
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Показаниями к хирургическому вмешательству являются
прогрессирующий неврологический дефицит, связанный
с ростом опухоли и увеличением размера кистозных по¬
лостей, и остро развивающаяся на фоне кровоизлияния
неврологическая симптоматика. У пациентов с СГЛ очаги
поражения могут быть множественными, в таких случа¬
ях необходимо четко выявить тот очаг, который является
причиной неврологического дефицита. В течение жизни
пациенту может понадобиться несколько таких хирур¬
гических вмешательств. Гемангиобластомы обычно об¬
суждаются в разделе, посвященном сосудистым маль¬
формациям спинного мозга, поскольку в ходе операции
они нередко выглядят и ведут себя как артериовенозные
мальформации. Для снижения объема интраоперацион¬
ной кровопотери может быть предпринята предопераци¬
онная эмболизация гемангиобластомы.53
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
■	Укладка пациента зависит от локализации гемангиоб¬
ластомы, а доступ выполняется таким образом, чтобы
он захватывал по одному уровню выше и ниже границ
опухоли. Объем костной резекции (ляминэктомия, ля¬
минопластика или корпорэктомия) должен быть до¬
статочным для идентификации границ образования,
а также питающих и дренирующих его сосудов.
■	Твердая мозговая оболочка рассекается по срединной
линии на протяжении всего доступа, края ее мобили¬
зуются и разводятся в стороны, паутинная оболочка
спинного мозга должна при этом оставаться интакт¬
ной. Для расширения интрадурального доступа может
использоваться техника острого или тупого «отрыва».
Иногда для защиты спинного мозга в ходе мобилиза¬
ции твердой мозговой оболочки используют ватные
салфетки или шарики. Напомним, что твердая мозго¬
вая оболочки спинного мозга в отличие от головного
мозга состоит только из одного слоя. Между краями
твердой мозговой оболочки и боковыми стенками
спинномозгового канала для предотвращения попада¬
ния крови в субдуральное пространство можно уло¬
жить ватные полоски, а сами края ТМО фиксируются
нейлоновыми швами № 4-0 к прилежащим параверте¬
бральным мышцам или простыням.
■	Последующие этапы операции выполняются с ис¬
пользованием микроскопа. Паутинная оболочка остро
рассекается и отделяется от поверхности гемангиоб¬
ластомы и питающих ее сосудов. В целом операция
при гемангиобластоме выполняется также, как и при
АВМ, при этом особое внимание уделяется питающим
и дренирующим гемангиобластому сосудам.
■	Сосуды мягкой мозговой оболочки, пересекающие гра¬
ницы опухоли с мягкой мозговой оболочки коагули¬
руют с помощью биполярного коагулятора на низкой
мощности, после чего их остро рассекают для более
четкой визуализации границ образования. Сенсорные
корешки спинного мозга, окруженные опухолевой
тканью можно мобилизовать от патологической ткани
или даже пересечь, например, если планируется ради¬
кальная резекция опухоли.
■	Опухоль выделяется по всему своем периметру с по¬
мощью биполярного коагулятора, микроножниц и не¬
больших ватных тупферов. Капсула опухоли обычно
хорошо видна. Необходимо, чтобы мобилизация опу¬
холи выполнялась в полностью обескровленном опера¬
ционном поле, так чтобы была возможность отличить
питающие и дренирующие ее сосуды от других прохо¬
дящих транзитом в этой зоне сосудов, сосуды опухоли
пересекаются сразу, по мере того как они достигают по¬
верхности ее капсулы. Описанная техника аналогична
техники, применяемой при АВМ.
■	При мобилизации тех или иных частей опухоли следует
избегать какой бы то ни было тракции спинного мозга.
■	Биполярным коагулятором во избежание термического
повреждения окружающего вещества спинного мозга
следует работать с известной осторожностью и только
на низких значениях мощности. При возникновении
кровотечения из капсулы опухоли использование коа¬
гулятора зачастую только усугубляет ситуацию. Гемос¬
таза в таких случаях лучше добиваться за счет приме¬
нения различных топических гемостатических средств,
например, губки СеИЪат, пропитанной тромбином.
■	Резекция опухоли путем «кускования» нередко при¬
водит к обильному кровотечению, поэтому прибегать
к подобной технике следует только при больших разме¬
рах опухоли и невозможности ее безопасной резекции
другими способами. В подобных ситуациях обязатель¬
ными опять же являются тщательные коагуляция и ге¬
мостаз. Частичная резекция опухоли может быть не¬
обходима для получения доступа к другим ее отделам.
■	По окончании резекции выполняется ревизия опера¬
ционного поля на предмет возможных остатков обра¬
зования и для контроля гемостаза.
■	Твердая мозговая оболочка ушивается герметично
с использованием монофиламентного шовного мате¬
риала № 4-0 или 5-0 на атравматической круглой игле.
Некоторые хирурги предпочитают линию шва допол¬
нительно герметизировать фибриновым клеем.
■	Остальная часть операционной раны ушивается по¬
слойно стандартным образом.
ИСХОДЫ
Гемангиобластомы могут быть достаточно безопасно резе¬
цированы без осложнений в виде вновь развивающегося

750 РАЗДЕЛ Ж • Опухоли позвоночника и заболевания сосудов
в послеоперационном периоде неврологического дефици¬
та. Примерно у 96% пациентов неврологический статус по¬
сле операции не меняется или отмечается положительная
его динамика, у 4% пациентов динамика в этом отношении
отрицательная. В недавно опубликованном исследовании
Национального института здоровья, касающемся исходов
хирургического лечения гемангиобластом, показано сле¬
дующее54,55:
■	Локализации опухоли кпереди от зубовидной связки
сопряжена с более высоким риском возникновения
в послеоперационном периоде нового неврологиче¬
ского дефицита.
■	Вероятность возникновения нового стойкого невроло¬
гического дефицита выше при образованиях объемом
более 500 мм3.
■	Кистозные полости, связанные с гемангиобластомами,
уменьшаются в размерах или исчезают практически
у всех пациентов. Наличие кисты перед операцией не
влияет на исход вмешательства, а какие-либо манипу¬
ляции собственно с кистой в ходе резекции опухоли
не требуются.54
Кавернозные мальформации
спинного мозга
ГЕНЕТИКА
Кавернозные мальформации характеризуются наличием
четкой генетической предрасположенности к их возник¬
новению, а различные семейные и спорадические формы
заболевания могут отличаться неполной пенетрантно-
стью и вариабельной экспрессивностью соответствую¬
щих генов.56,57 Описано порядка 150 типов мутаций, свя¬
занных с развитием заболевания, наибольшее значением
из которых придают мутациям сдвига рамки считывания
и нонсенс-мутациям. Спорадические случаи составляют
до 80% кавернозных мальформаций, частота их состав¬
ляет 1 на 200, при этом в данных случаях отмечается зна¬
чительная локусная и аллельная гетерогенность.58 Также
описаны несколько редких случаев сбалансированной
транслокации между третьей и Х-хромосомами у женщин
с асимметричной инактивацией Х-хромосомы.59
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Исходя из особенностей их развития и характера роста
кавернозные мальформации (рис. 67-4) можно отнести
к неопластическим процессам. Они развиваются споради¬
чески либо носят семейный характер и связаны с опреде¬
ленной генетической аномалией с аутосомно-доминант-
ным типом наследования и неполной пенетрантностью.
Кавернозные мальформации спинного мозга составляют
5-12% всех сосудистых мальформаций спинного мозга
и 3-15% всех кавернозных мальформаций ЦНС. Жен¬
щины болеют несколько чаще мужчин, заболевание ди¬
агностируется обычно в четвертом десятилетии жизни.
Грудной отдел спинного мозга поражается чаще шейно-
Рисунок 67-4 Кавернозная мальформация спинного мозга.
го, поражения конуса спинного мозга и конского хвоста
встречаются достаточно редко.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТЕЧЕНИЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
Клиническая картина и течение кавернозных мальфор¬
маций спинного мозга достаточно вариабельны. У неко¬
торых пациентов клинические проявления развиваются
остро и связаны с возникшим кровоизлиянием, другие
могут обращаться за медицинской помощью с жалоба¬
ми на постепенно прогрессирующие неврологические
расстройства, которые могут напоминать симптомы де-
миелинизирующих заболеваний. Острое развитие клини¬
ческой симптоматики характеризуется появлением боле¬
вого синдрома, соответствующего уровню кавернозной
мальформации, и неврологического дефицита, развива¬
ющегося и прогрессирующего в течение нескольких дней.
Такая клиническая картина отличается от типичной кли¬
ники кровоизлияния, вызванного АВМ спинного мозга,
когда симптомы развиваются более остро, а неврологи¬
ческий дефицит обычно совпадает по времени с началом
болевого синдрома. Первоначально кровоизлияние при
кавернозных мальформациях могут привести к развитию
пара- или квадриплегищхотя чаще наблюдается развитие
неполного неврологического дефицита, который в по¬
следующим в той или иной степени нивелируется, хотя
полное восстановление наблюдается редко. В отсутствии
лечении через несколько месяцев или лет после первого
эпизода кровоизлияния оно может повториться. При ло¬
кализации образовании в области дорзальных участков
спинного мозга клиническая картина может быть менее

67 • Сосудистые образования спинного мозга 751
выраженной — пациенты поначалу могут жаловаться
лишь на преходящие парестезии. При локализации об¬
разования в области входа в спинной мозг дорзальных
его корешков чаще развивается радикулопатия. С повсе¬
местным распространением МРТ кавернозные мальфор¬
мации стали выявлять на ранних клинических или даже
бессимптомных стадиях заболевания.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Кавернозные мальформации спинного мозга по внеш¬
нему виду и гистологически идентичны интракраниаль¬
ным кавернозным мальформациям, макроскопически
их можно описать как мягкие губчатые образования от
темно-синего до красно-коричневого оттенков. Каверно¬
зные мальформации обычно четко выделяются на фоне
окружающей ткани, в качестве ориентира для определе¬
ния плоскости мобилизации образования может исполь¬
зоваться гемосидериновая окраска окружающих тканей
вследствие кровоизлияний. Изменение окраски порой яв¬
ляется единственным визуальным признаком, позволяю¬
щим локализовать кавернозную мальформации под мяг¬
кой мозговой оболочкой. Микроскопически кавернозные
мальформации образованы выстланными эндотелием
каналами, заполненными кровью, в промежутках между
каналами отсутствует мозговая ткань. В стенках образу¬
ющих мальформацию сосудов отсутствуют эластический
и мышечной слои, кальцификация стенок наблюдается
редко. Вокруг мальформации обычно видна богатая гемо-
сидерином глиальная ткань. Кавернозные мальформации
могут распространяться в этот глиальный слой, образуя
языкообразные выросты, о чем необходимо помнить при
резекции образования.
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
МРТ-признаки кавернозных мальформаций включают
кровоизлияния на различной стадии деградации компо¬
нентов крови со смешанным типом сигналов различной
интенсивности. Сама кавернозная мальформации визуа¬
лизируется как негомогенное образование, характеризу¬
ющееся высокой интенсивностью сигнала в режимах Т1
и Т2, окруженное гемосидериновым кольцом, характери¬
зующимся низкой интенсивностью сигнала в режимах Т1
и Т2. Усиление сигнала при контрастировании для кавер¬
нозных мальформаций нетипично. В отличие от их интра¬
краниальных «собратьев» МР-диагноз кавернозных маль¬
формаций спинного мозга не всегда очевиден, особенно
если образование достаточно невелико. Классический
признак «попкорна» при кавернозных мальформациях
спинного мозга определяется далеко не всегда. В некото¬
рых случаях МРТ спинного мозга, особенно изображения
в режиме Т2, используемые в ходе предоперационного
планирования, могут ввести хирурга в заблуждение в от¬
ношении того, где образование располагается максималь¬
но близко к мягкой мозговой оболочке. Мальформации,
которые могут выглядеть поверхностно расположенными
на МРТ, в ходе операции оказываются лежащими значи¬
тельно глубже. Тем не менее, МРТ по сравнению с более
традиционными методами лучевого исследования явля¬
ется незаменимым методом диагностики, а с внедрением
более мощных МР-сканнеров качество получаемых изо¬
бражений значительно улучшилось.
Ангиография имеет лишь ограниченную ценность
в диагностике этих ангиографически «невидимых» об¬
разований. На ангиограммах может определяться веноз¬
ная аномалия, связанная с кавернозной мальформацией,
однако источником рецидивирующих кровоизлияний
в спинной мозг является именно мальформация, а не эта
венозная аномалия. Венозная аномалия представляет со¬
бой лишь вариант анатомического строения сосудистой
системы и затрагивать ее во время хирургического вме¬
шательства не следует, поскольку она обеспечивает отток
крови от окружающих мальформацию нормальных тка¬
ней. По этим же причинами при кавернозных мальфор¬
мациях не применима предоперационная эмболизация.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Роль хирургии в лечении венозных мальформаций спин¬
ного мозга все более расширяется, что связано с накопле¬
нием опыта и высокой вероятностью развития и про¬
грессирования неврологического дефицита. Научные
исследования четко дают понять, что прогрессирование
неврологической симптоматики у пациентов с каверно¬
зными мальформациями спинного мозга — это скорее
правило, чем исключение из него. Неврологические ис¬
ходы лечения зависят, главным образом, от исходного
неврологического статуса пациента, и лучше они у тех
пациентов, у которых предоперационная неврологическая
симптоматика выражена в меньшей степени.
Благодаря своему небольшому диаметру спинной мозг
не терпит даже небольшого увеличения своего объема на
фоне кровоизлияния или вследствие роста мальформа¬
ции, что является весьма важным моментом. Современная
микрохирургическая техника позволяет добиться у па¬
циентов с венозными мальформациями спинного мозга
весьма достойных результатов лечения. В недавно опубли¬
кованном исследовании была показана эффективность
использования для резекции кавернозных мальформаций
диоксид-углеродного лазера: лазер дает хирургу возмож¬
ность выполнить миелотомию максимально деликатно
и безопасно выделить мальформацию из окружающей
ткани спинного мозга.60 Операция может быть рекомен¬
дована пациентам с клинически значимыми образовани¬
ями, особенно при распространении мальформации до
мягкой мозговой оболочки. Значительно сложнее при¬
нять решение об оперативном лечении у пациентов с бес¬
симптомными или минимально проявляющими себя об¬
разованиями и образованиями, расположенными глубоко
от поверхности спинного мозга. В подобных случаях ре¬
шение о радикальной резекции образования должно при¬
ниматься индивидуально в зависимости от особенностей
каждой конкретной ситуации. Наиболее подходящими
кандидатами на оперативное лечение в данной группе яв¬
ляются молодые пациенты и пациенты с образованиями

752 РАЗДЕЛ Ж • Опухоли позвоночника и заболевания сосудов
большого размера, поскольку именно у этих пациентов
долгосрочный результат раннего хирургического вмеша¬
тельства скорее всего будет максимальным.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Образования дорзальной локализации (рис. 67-5)
■	Важным компонентом предоперационного планиро¬
вания является локализация необходимого уровня
вмешательства, для чего может быть выполнена мар¬
кировка доступа на коже или использоваться интрао¬
перационная флюороскопия.
■	При большинстве кавернозных мальформаций бывает
достаточно заднего доступа. Ляминэктомия или лями¬
нопластика должны обеспечивать достаточно адекват¬
ный доступ к дорзально расположенным образовани¬
ям. При вмешательствах на шейном и верхнегрудном
уровне для предотвращения развития постляминэкто-
мического кифоза рекомендуется выполнять лямино¬
пластику.
■	Ляминопластика у пациентов без выраженных деге¬
неративных изменений или увеличения объема спин¬
ного мозга может быть выполнена с использованием
пневматического бора, с помощью которого пластинка
дуги позвонка рассекается в области своего основания
с обеих сторон. Прикрепляющиеся к дуге связки рас¬
секаются остро и пластинки дуг и остистые отростки
удаляются единым блоком на всем протяжении пла¬
нируемого доступа. Перед разрезом твердой мозговой
оболочки необходимо добиться идеального гемостаза.
■	Последующие этапы операции выполняются с исполь¬
зованием микроскопа. Твердая мозговая оболочка рас¬
секается продольно по срединной линии с сохранени¬
ем подлежащей паутинной оболочки, как уже описано
выше. Края разреза ТМО фиксируются нейлоновыми
швами №4-0 к простыням или паравертебральным
мышцам.
■	Паутинная оболочка рассекается остро также по сре¬
динной линии, края разреза фиксируются к соответ¬
ствующим листкам твердой мозговой оболочки.
■	Спинной мозг осматривается под микроскопом под
большим увеличением. Мальформации, растущие
в направлении мягкой мозговой оболочки, могут быть
видны под ее поверхностью, в других случаях может
быть видно синеватое или красно-коричневое окра¬
шивание вещества спинного мозга, обусловленное де¬
позитами гемосидерина. Для локализации невидимых
со стороны поверхности спинного мозга образований
могут использоваться методики интраоперационной
визуализации или ультразвуковое сканирование.
■	Для определения оптимальной точки входа и траек¬
тории доступа к кавернозным мальформациям через
толщу вещества спинного мозга используется двухто¬
чечный метод: через центр образования строится ли¬
ния, соединяющая этот центр с точкой, соответству¬
ющей наиболее поверхностно расположенной части
мальформации. При глубоко расположенных образо¬
ваниях эту методику модифицируют таким образом,
Рисунок 67-5 Хирургические коридоры к образованиям в толще
спинного мозга. Прямая стрелка: Некоторые образования распо¬
лагаются в области задних отделов спинного мозга и распростра¬
няются до поверхности мягкой мозговой оболочки. Доступ к таким
образованиям может быть достаточно безопасно выполнен через
разрез в области задней срединной перегородки спинного мозга.
Изогнутая стрелка: Доступ к образованиям, располагающимся па-
рамедианно и распространяющимся до поверхности мягкой моз¬
говой оболочки в области входа в спинной мозг корешка, может
быть выполнен в области дорзо-латеральной борозды спинного
мозга. Пунктирная линия: Двухточечный метод, используемый для
выбора зоны доступа к образованиям, расположенным в боковых
отделах спинного мозга, в случаях, когда использование естествен¬
ных анатомических борозд спинного мозга невозможно. Первая точ¬
ка располагается в центре образования, а вторая — в области, где
образование располагается максимальной близко к поверхности
спинного мозга. Линия, соединяющая эти две точки, определяет
наиболее короткую траекторию для доступа к образованию.
чтобы доступ располагался вне основных проводящих
трактов спинного мозга (см. рис. 67-5).
■	При глубоко расположенных образованиях миело¬
томия выполняется под микроскопом при большом
увеличении либо в области задней срединной бороз¬
ды, либо в области входа в спинной мозг дорзального
корешка в зависимости от того, в какой из этих обла¬
стей обеспечивается наиболее оптимальный подход
к образованию.
■	Следует избегать повреждения окружающей образо¬
вание нормальной паренхимы спинного мозга. Стан¬
дартом здесь является острая мобилизация и исполь¬
зование при необходимости биполярного коагулятора.
Линия миелотомии должна быть параллельной ходу
проводящих путей спинного мозга, т.е. располагаться
вдоль длинной оси спинного мозга.
■	Резекция образования выполняется с использованием
микрокюреток и вакуум-аспиратора. Ручные рабочие
части аспиратора с отверстием для большого пальца
позволяют контролировать разрежение аспиратора,
что является критичным в отношении предотвраще¬
ния повреждения окружающего вещества спинного

67 • Сосудистые образования спинного мозга 753
мозга. Образования обычно удаляются методом ку-
скования, однако некоторые из них могут быть резе¬
цированы и единым блоком. Кавернозные мальформа¬
ции не имеют настоящей капсулы, однако они всегда
окружены глиальной тканью, которая отделяет их от
окружающего вещества спинного мозга.
■	Кровотечение при кавернозных мальформациях редко
является источником проблем, поскольку оно обычно
достаточно слабо выражено и легко останавливается
с использованием гемостатических средств и осторож¬
ной компрессии кровоточащей зоны. Пользоваться ко¬
агулятором с этой целью не следует, если только в этом
нет абсолютной необходимости, и если такая необхо¬
димость возникает, то мощность коагулятора должна
быть минимальной. Кавернозные мальформации не¬
редко сочетаются с различными аномалиями строения
венозной системы. Эти аномалии должны оставляться
интактными, поскольку они обеспечивают отток кро¬
ви от окружающих структур спинного мозга.
■	По достижении гемостаза в условиях большого уве¬
личения выполняется тщательная ревизия ложа об¬
разования, целью которой является идентификация
и резекция небольших языкообразных выростов маль¬
формации, которые могут «врастать» в окружающие
ткани. Неполная резекция образования может стать
причиной рецидива или кровотечения, поэтому во вре¬
мя первой операции всегда следует стремиться добить¬
ся максимально радикальной резекции образования.
■	Твердая мозговая оболочка, как уже описано ранее,
ушивается герметично. Оставшаяся часть операцион¬
ной раны ушивается послойно стандартным образом.
Образования вентральной локализации
С точки зрения доступа наиболее сложными являются об¬
разования, расположенные в передних и боковых отделах
спинного мозга (рис. 67-6). Однако если образование про¬
являет себя клинически и распространяется до поверх¬
ности мягкой мозговой оболочки передней и боковой
поверхности спинного мозга, может быть показано опе¬
ративное лечение. Число осложнений в подобных случаях
ввиду особенностей строения спинного мозга и сложно¬
сти доступа обычно выше. Вентральный доступ исполь¬
зуется обычно только при тех образованиях, которые
не распространяются до соответствующей поверхности
мягкой мозговой оболочки. При глубоко расположенных
образованиях более оправданным будет использование
доступа через заднюю срединную борозду или область
входа в спинной мозг дорзальных корешков спинного
мозга. Доступ к образованиям вентральной локализации
на уровне шейного отдела спинного мозга осуществляет¬
ся путем корпорэктомии шейного отдела позвоночника,
соответственно, операция заканчивается спондилодезом
и стабилизацией шейного отдела позвоночника.
Трудности данного доступа связаны в первую очередь
с достаточно узким хирургическим коридором и его глу¬
биной. Принципы рассечения дурального мешка, лока¬
лизации и резекции образования те же, что и при задних
доступах. На грудном уровне доступ к вентральным отде-
Рисунок 67-6 Доступ к вентрально расположенным образованиям
спинного мозга. Образования, расположенные или распространя¬
ющиеся на вентральные отделы спинного мозга, являются с точки
зрения доступа к ним наиболее сложными. Доступ здесь может быть
осуществлен за счет корпорэктомии либо сзади. Зубовидная связка,
расположенная в непосредственной близости от образования, рас¬
секается и на ее культю накрадывается нейлоновая лигатура нитью
4-0. Эта лигатура используется для ротации спинного мозга при до¬
ступе к вентрально расположенным образованиям.
лам спинного мозга осуществляется путем торакотомии
и корпорэктомии. Такой доступ обеспечивает достаточно
адекватную визуализацию переднебоковой поверхности
спинного мозга, хотя рабочий угол и глубина операцион¬
ного поля далеки от идеала. Герметичное восстановление
дурального мешка здесь приобретает особую важность,
поскольку в противном случае спинномозговая жидкость
будет свободно изливаться в плевральную полость. При
вмешательствах по поводу образований переднебоковых
отделов спинного мозга на грудном уровне также может
использоваться описанный Магбп с соавт.11 заднебоковой
транспедикулярный доступ. Особенности этого доступа
приводятся ниже.
■	На необходимом уровне выполняется комбинирован¬
ный задний срединный и поперечный разрез кожи,
на стороне доступа поднадкостнично обнажают дуги
грудных позвонков.
■	Заднебоковые костные элементы грудных позвонков
удаляют кусачками и высокоскоростным бором.
■	Корни дуг на стороне доступа на соответствующих
уровнях резецируют до места их слияния с телами по¬
звонков, после чего становится видна боковая поверх¬
ность дурального мешка.
■	Разрез твердой мозговой оболочки выполняется по
боковой поверхности дурального мешка по тем же
принципам, что и при задних доступах.
■	Критическим моментом доступа является идентифи¬
кация и рассечение зубовидных связок на нескольких

754 РАЗДЕЛ Ж • Опухоли позвоночника и заболевания сосудов
уровнях выше и ниже кавернозной мальформации. На
проксимальные концы связок накладывают лигатуры,
позволяющие аккуратно ротировать спинной мозг для
доступа к вентральной его поверхности и кавернозной
мальформации. Резекция мальформации осуществля¬
ется также, как описано в предыдущих разделах насто¬
ящей главы.
■ Недостатком данного доступа является ограниченная
визуализация вентральной поверхности спинного
мозга далее передней срединной линии и ПСА. Для
доступа к образованиям, распространяющимся за пре¬
делы передней срединной линии, транспедикулярный
доступ может быть выполнен с обеих сторон, однако
подобная довольно обширная резекция задних элемен¬
тов позвонков скорее всего потребует по окончании
основного этапа операции спондилодеза и стабилиза¬
ции позвоночника.
ИСХОДЫ
Современные микрохирургические методики позволя¬
ют выполнить резекцию кавернозных мальформаций
спинного мозга с хорошими результатами. Осложнения
и процесс восстановления после хирургической резекции
кавернозных мальформаций обычно напоминают тако¬
вые после кровоизлияния в спинной мозг, что вполне
оправдано, учитывая тот факт, что операция позволяет
предотвратить риск возникновения кровоизлияний в бу¬
дущем. В ходе хирургического вмешательства необходи¬
мо сделать все возможное для максимально радикальной
резекции образования, призванной предотвратить ре¬
цидив, продолженный рост и повторяющиеся эпизоды
кровоизлияний в спинной мозг. Если во время операции
кровотечение не позволяет идентифицировать и уда¬
лить остаточные фрагменты мальформации, МРТ непо¬
средственно после операции может быть мало инфор¬
мативной. Особенно это касается МРТ в режиме Т2. Это
исследование должно выполняться в сроки 6-12 месяцев
и затем 2-3 года после операции. Если на основании кли¬
нических данных и данных дополнительных методов ис¬
следования возникают подозрения на рецидив заболева¬
ния, может встать вопрос о ревизионном вмешательстве.
Согласно данным недавно опубликованного достаточно
крупного исследования, у 11% пациентов после опера¬
ции отмечается отрицательная динамика, состояние 83%
пациентов не меняется, в 6% случаев динамика положи¬
тельная.61
Артериовенозные
мальформации спинного мозга
ГЕНЕТИКА
Выделен целый ряд факторов, которые так или иначе ока¬
зывают влияние на формирование АВМ, однако точные
механизмы их развития ученым и врачам пока неизвест¬
ны. Показано, что репрессия фактора роста эндотелия со¬
судов, ангиопоэтина 1 и 2 и их рецептора Тле2 приводит
к развитию АВМ за счет ингибирования фактора роста
опухоли (3 (ФРО-(3) и нестабильности сосудов.62 Кроме
того, мутация или делеция интегрина-(38 влияет на пра¬
вильность функционирования сигнального механизма
ФРО-(3, что приводит к развитию АВМ.63 Также доказано,
что в патофизиологических механизмах развития АВМ
имеет значение ингибирование эндотелина-1 (ЭТ-1) ми¬
тохондриальной РНК, которое приводит к аномалиям
ремоделирования сосудов и нарушениям ауторегуляции
при повреждениях сосудов.64-68 Еще одним молекулярным
фактором, участвующим в развитии АВМ, является эн¬
доглин (Еп§), выполняющий несколько функций в фи¬
зиологии сосудов, в т.ч. ремоделирование капиллярных
сплетений и пролиферацию эндотелиальных клеток.
У пациентов с 1 типом наследственной геморрагической
телеангиоэктазии отмечается мутация гена Ещ и впо¬
следствии развивается АВМ, что еще раз свидетельству¬
ет об участии этого фактора в патогенезе заболевания.69
В сосудах АВМ обнаружен фактор стромальных слеток
1 (ФСК-1),—хемокин, усиливающий миграцию и нако¬
пление предшественниц эндотелиальных клеток в пора¬
женных сосудах.70
КЛАССИФИКАЦИЯ
Ранние классификации таких редких заболеваний, как
АВМ спинного мозга, зачастую были противоречивыми,
однако по мере роста числа наблюдений и накопления хи¬
рургического опыта классификационные системы стали
более последовательными. КозепЫит с соавт. в 1987 году
предложили классификацию, которая на основе анги¬
ографических данных и гемодинамических характери¬
стик подразделяет все АВМ спинного мозга на четыре
основных типа (табл. 67-1). После ряда модификаций
эта система стала наиболее широко распространенной
и общепринятой классификационной системой. После¬
дующие попытки упростить классификацию и сделать
ее одновременно более содержательной привели ЗреЫег
с соавт. к созданию новой классификационной системы,72
и в последующем разборе мы будем опираться именно на
эту систему.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Экстрадуральные артериовенозные фистулы
Экстрадуральные артериовенозные фистулы (рис. 67-7) —
это редко встречающиеся образования. Наличие прямо¬
го анастомоза между экстрадуральной артерией и веной
приводит к значительному увеличению давления в веноз¬
ной системе, расширению эпидуральных вен, внешнему
сдавлению спинного мозга и нарушению нормального
венозного оттока. Иногда эти образования проявляются
остро с развития эпидурального кровоизлияния, что тре¬
бует экстренного хирургического вмешательства.73 При
своевременном лечении прогноз обычно благоприятный.

67 • Сосудистые образования спинного мозга 755
Таблицы 67-1 Классификационные системы
артериовенозных мальформаций (АВМ) позвоночника
Традиционная и классификация
Традиционная	БреЫег** экстрадуральных
классификация*	артериовенозных (АВ) фистул
I. АВ-фистулы, локали¬
зованные в дуральной во¬
ронке корешка спинного
мозга
IV. Интрадуральные АВ-фи-
стулы с медуллярной
артерией на поверхно¬
сти мягкой мозговой
оболочки, напрямую, без
промежуточного узла,
сообщающиеся с оболо¬
чечной веной
III. Ювенильные АВМ в виде
клубка кровеносных со¬
судов в толще спинного
мозга, в центральной ча¬
сти содержащие нервную
ткань
II. Гломусная АВМ с лока¬
лизованным плотным
интрапаренхиматозным
узелком,кровоснаб¬
жаемым медуллярной
артерией и дренирую¬
щимся через нормальные
венозные коллекторы
1.	Экстрадуральные АВ-фистулы,
подтип АВМ
2.	Интрадуральные дорзальные
АВ-фистулы. Единственная питаю¬
щая артерия (подтип А). Мно¬
жественные питающие артерии
(подтип В).
3.	Интрадуральные вентральные
АВ-фистулы. Тип А (шунт малого
размера, низкая скорость кро¬
вотока). Тип В (шунт среднего
размера, более высокая скорость
кровотока). Тип С (шунт большо¬
го размера, наиболее высокая
скорость кровотока)
4.	Экстрадурально-интрадуральные
АВМ
5.	Интрамедуллярные АВМ
6.	АВМ конуса спинного мозга
*РозепЫит В, 01сИйе1с1 ЕН, Оорртап Л_, е* а1:5рта1 аНепсл/епоиз таИогта-
Иопз: а сотрапзоп оТ с!ига1 аПепсл/епоиз 6зШ1аз апс11пТгас1ига1 АУМз т 81
райепК. .1 Ыеигозигд 67(6):795-802,1987.
**5реЩег КР, ОеТ\л/Иег Р\Л/, Кипа НА, е* а1: МосПбес! с1азз16са1:юп оРзрта! согс!
уазси1аг 1езюпз. ^ Ыеигозигд 5рте 96(2):145-156, 2002.
Рисунок 67-7 Экстрадуральные артериовенозные фистулы (из 5ре1-
г1ег КР, Меуег РВ, есПЮгз: Уоитап'з пеиго1од1са1 зигдегу, уо1 2, ес! 5, 51
1.0Ш5,2004, Е1зеу1ег).
Интрадуральные дорзальные артериовенозные
фистулы
Интрадуральные артериовенозные фистулы (рис. 67-8) —
это наиболее распространенный тип сосудистых маль¬
формаций позвоночника, составляющий 30-80% случаев
этого заболевания. Мужчины болеют примерно в 3-5 раз
чаще женщин.74 Эти образования в основном поражают
нижнегрудной отдел и конус спинного мозга и обычно
Рисунок 67-8 Интрадуральные дорзальные артериовенозные фи¬
стулы (из 5ре1г1ег КР, Меуег РВ, есНогз: Уоитап'з пеиго1одка1 зигдегу,
уо1 2, ес1 5, 5* 1_ош$, 2004, Е1зеу1ег).
представляют собой плексиформный низкопоточный
шунт, берущий начало от межпозвонковых (корешко¬
вых) артериальных стволиков или (реже) от крестцовых
или подчревных артерий. Анастомоз с венозной системой
спинного мозга располагается в дуральной воронке ко¬
решка или в непосредственной близости от нее, проме¬
жуточный узелок отсутствует.73 Наличие шунта приводит
к увеличению давления в системе спинномозговых вен,
которые являются единственным венозным коллектором,
собирающим кровь из фронтального венозного сплетения
спинного мозга. Симптомы заболевания неспецифичны
и включают боль в спине, слабость мышц, сенсорные на¬
рушения и нарушение функции мочевого пузыря и ки¬
шечника. Кровоизлияния наблюдаются редко и пациенты
редко обращаются за медицинской помощью с остро раз¬
вившейся клиникой заболевания. С момента появления
первых симптомов инвалидизация при отсутствии лече¬
ния у 90% пациентов наступает в течение пяти лет.
4
Интрадуральные вентральные артериовенозные
фистулы
Интрадуральные вентральные артериовенозные фистулы
(рис. 67-9 и 67-10) составляют около 15-30% всех сосу¬
дистых мальформаций позвоночника и одинаково часто
встречаются у лиц обоих полов. Средний возраст разви¬
тия полной клинической картины заболевания составляет
45 лет. Наиболее типичная локализация образований —
грудопоясничный отдел и конус спинного мозга, однако
такие фистулы могут встречаться на любом уровне, сре-
динно расположенные образования берут начало от ПСА,
реже — от ЗСА, дренируются они в поверхностную вено¬
зную систему спинного мозга.75 Симптомы заболевания
включают миелопатию, парезы, сенсорные нарушения,
боль, нарушение функции сфинктеров. Частота кровоиз¬
лияний при такого рода образованиях колеблется в пре¬
делах 10-20%, чаще отмечается постепенное прогрессиро¬
вание симптоматики, а не острое ее развитие.

756 РАЗДЕЛ Ж • Опухоли позвоночника и заболевания сосудов
Рисунок 67-9 Интрадуральные вентральные артериовенозные фи¬
стулы (из 5ре*21ег РР, Меуег РВ, есП*ог$:Уоитап'5 пеиго1одка1 зигдегу,
уо1 2, ес! 5, $11_ош$, 2004, Е1$еу|ег).
Рисунок 67-11 Экстрадурально-интрадуральные артериовенозные
мальформации (из 5ре*21ег РР, Меуег РВ, ес1И:ог$: Уоитап'з пеиго1од|'са1
зигдегу, уо1 2, ес1 5, 511_ошз, 2004, Е1$еу1ег).
Рисунок 67-10 Вентральная артериовенозная фистула, берущая начало от артерии Адамкевича. А, Нецифровая субтракционная ангиография:
суперселективное контрастирование артерии, образующей артериовенозную фистулу. Б, Ангиограмма этого же пациента: контрастировано
расширенное фронтальное венозное сплетение спинного мозга, кровенаполнение дренирующих фистулу вен.
Экстрадурально-интрадуральные
артериовенозные мальформации
Экстрадурально-интрадуральные АВМ (рис. 67-11) — это
достаточно крупные в размерах, однако редко встречаю¬
щиеся образования. Они также известны под названием
ювенильных АВМ и обычно поражают шейный отдел
спинного мозга у подростков и лиц молодого возраста.
Они могут брать начало от передней или задней спин¬
номозговых артерий и от артерий, питающих экстра¬
дуральные образования позвоночника. Клиническая
картина заболевания обусловлена развитием кровоизли¬
яний и включает болевой синдром и быстро прогресси¬
рующий неврологический дефицит. Образование может
полностью заполнять собой просвет спинномозгового
канала и распространяться на окружающие мягкие тка¬
ни и костные элементы позвонков.76 Предполагается, что
такие АВМ начинают развиваться еще на этапе эмбри¬
онального развития из одного единственного метамера.
Заболевание может протекать достаточно злокачествен¬
но, плохо поддаваться лечению и нередко становиться
неоперабельным. Прогноз несмотря на современный
мультимодальный подход к лечению этого заболевания
неблагоприятный и, как выразился один из исследовате¬
лей, «редкость является, пожалуй, их единственной добро¬
качественной чертой».74
Интрамедуллярные артериовенозные
мальформации
Интрамедуллярные АВМ (рис. 67-12 и 67-13) —это истин¬
ные АВМ, но с наличием узелкового компонента, располо¬
женного в паренхиме спинного мозга. Этот тип мальфор¬
маций составляет 15-20% всех сосудистых мальформа¬
ций спинного мозга. Половая предрасположенность при
данном типе мальформаций отсутствует, а образование
может располагаться в любом отделе спинного мозга,
иногда оно распространяется на мягкую мозговую обо¬
лочку. Главным симптомом заболевания является остро
развивающаяся или постепенно прогрессирующая мие-
лопатия в сочетании с радикулопатией или без таковой.
Эти образования характеризуются высокой скоростью
кровотока и высоким давлением в сосудах, образующих
мальформацию, и примерно в 20-50% случаях в них мо¬
гут находится скрытые аневризмы. Этим обусловлена

67 • Сосудистые образования спинного мозга 757
более высокая частота острого начала симптомов заболе¬
вания, связанных с развитием субарахноидального или
паренхиматозного кровоизлияния.
Артериовенозные мальформации конуса спинного
мозга
АВМ конуса спинного мозга (рис. 67-14) — это локаль¬
но-специфические образования, редко встречающиеся
и относительно сложные по своему строению. Они пора¬
жают конус спинного мозга или конский хвост и состоят
из множества питающих сосудов и множества узелков
со сложной системой венозных коллекторов. Артери¬
альное кровоснабжение осуществляется из ПСА или
Рисунок 67-12 Интрамедуллярные артериовенозные мальформа-	Рисунок 67-14 Артериовенозная мальформация конуса спинного
ции (из $ре*21ег РР, Меуег РВ, есПИогз: Уоитап'з пеиго1од1са1 зигдегу,	мозга (из 5ре*21ег РР, Меуег РВ, ей Дог5: Уоитап'з пеиго1одка1 зигдегу,
уо1 2, ес1 5, 511_ошз, 2004, Е1зеу1ег).	VоI 2, ей 5, $11_ошз, 2004, Е1зеу|ег).
Рисунок 67-13 Интрамедуллярные артериовенозные мальформации (АВМ). А, На этом сагиттальном МР-скане в режиме Т2 определяется АВМ
на уровне СЗ--С4 сегментов спинного мозга с формированием гематомы на этом уровне и отсутствием кровотока в дренирующем АВМ фрон¬
тальном венозном сплетении спинного мозга. Б, Селективная ангиограмма спинного мозга этого же пациента: имеется интрамедуллярная АВМ,
кровоснабжаемая в основном из системы левой позвоночной артерии. В, Интраоперационная картина у этого же пациента: выполнена ляминэк¬
томия, обнажен спинной мозг на уровне СЗ-С4 сегментов. Обратите внимание на артериализированное венозное сплетение спинного мозга.

758 РАЗДЕЛ Ж • Опухоли позвоночника и заболевания сосудов
ветвей ЗСА.72 Клинические проявления неспецифичны
и включают в себя симптомы миелорадикулопатии, свя¬
занные с объемными эффектами образования, кровоиз¬
лияниями или венозной гипертензией.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Основной патофизиологической особенностью любой
АВМ, по определению, является шунтирование артери¬
альной крови в венозное русло минуя промежуточное
звено — систему капилляров. Гистологически АВМ обра¬
зованы сосудистой тканью, характеризующейся разной
степенью разрушения компонентов сосудистых стенок,
особенно эластичного слоя стенок вен. Шунтирование
артериальной крови приводит к запуску целого каскада
патофизиологических механизмов, клиническим про¬
явлением которых становится неврологическая симпто¬
матика. К этим механизмам относят субарахноидальное
и паренхиматозное кровоизлияния, венозную гипертен¬
зию, феномен «обкрадывания», арахноидиты и объемный
эффект с компрессией спинного мозга и его корешков.
В зависимости от типа мальформации, ее локализации,
источников артериального кровоснабжения и характера
венозного оттока в том или ином случае могут включать¬
ся один или несколько из описанных механизмов. Деталь¬
ный разбор патофизиологии АВМ не входит в задачи на¬
стоящей главы.
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
Стандартная и КТ-миелография, безусловно, обладают
определенной ценностью в диагностике АВМ спинного
мозга, однако на сегодняшний день методикой первой ли¬
нии считается МРТ позвоночника и спинного мозга. МРТ
позволяет визуализировать расширенные извитые вено¬
зные коллекторы спинного мозга, от которых отсутству¬
ет сигнал кровотока, и увеличенный в объеме спинной
мозг на уровне, где расположен узел образования; также
на МР-томограммах хорошо видны продукты деграда¬
ции крови в случаях ранее перенесенных кровоизлияний
и изменения спинного мозга, обусловленные венозной
гипертензией, феноменом обкрадывания и предшеству¬
ющими кровоизлияниями. Разрешение современных
МР-томографов обычно не позволяет идентифициро¬
вать узел образования или, собственно, артериовенозную
фистулу, также не позволяет оно точно отличить друг от
друга приводящие и отводящие сосуды, поэтому золотым
стандартом диагностики и характеристики особенностей
АВМ спинного мозга на сегодняшний день считается се¬
лективная и суперселективная ангиография. Определен¬
ную роль в лечении сосудистых мальформаций спинного
мозга, а иногда и единственным возможным методом их
лечения являются эндоваскулярные вмешательства.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Перед тем, как поднимать вопрос о хирургическом лече¬
нии АВМ, необходимо очень четко разобраться во всех
тонкостях сосудистой анатомии и особенностях кровото¬
ка этого образования. Ангиография позволяет достаточно
четко локализовать узел или фистулу, охарактеризовать
особенности артериального кровоснабжения и венозно¬
го оттока образования. Не лишним во время ангиогра¬
фии будет оставлять наружные маркеры, которые потом
могут служить ориентирами для выбора уровня доступа
к образованию. Интраоперационный мониторинг сома¬
тосенсорных вызванных потенциалов позволяет оптими¬
зировать исходы как эндоваскулярных, так и открытых
этапов хирургического лечения. Выбор хирургического
доступа основывается на локализации образования: при
дорзально расположенных мальформациях прибегают
к ляминотомии, ляминэктомии или гемиляминэктомии
с фасетэктомией. Использование интраоперационной ан¬
гиографии может оказаться эффективным как в отноше¬
нии локализации образования, так и для подтверждения
его облитерации.
Перед укладкой пациента обычно выполняется кате¬
теризация бедренной артерии для последующей ангио¬
графии. Пациента укладывают в положение на животе
на подушки либо специальный операционный стол для
вмешательств на позвоночнике. Живот пациента должен
быть полностью свободен от давления извне, в против¬
ном случае увеличение давления в венозных сплетениях
спинного мозга сделает гемостаз по ходу операции очень
проблематичным. При других локализациях образования
возможно использование альтернативных укладок паци¬
ента, например, сидя или на боку.
Кожный разрез планируют таким образом, чтобы он
захватывал по два уровня выше и ниже уровня пораже¬
ния. В пределах доступа стандартным образом обнажают
задние костные элементы позвонков, а края кожи и пара¬
вертебральные мышцы разводят и фиксируют самофик-
сирующимися ретракторами. Как вариант, с этой целью
можно использовать рыболовные крючки, с помощью ко¬
торых края разреза фиксируют к укрепленным по обе сто¬
роны операционного стола балкам ЬеПа — это позволит
приопустить края разреза, уменьшив тем самым глубину
операционного поля, и облегчит использование операци¬
онного микроскопа. Ляминэктомия выполняется единым
блоком с помощью высокоскоростного пневматического
бора с маленькой рабочей частью. Пластинка дуги с ости¬
стым отростком по окончании операции может быть ре-
имплантирована на место и фиксирована пластинками
или костными швами. Разрез дурального мешка должен
выполняться без повреждения подлежащей паутинной
оболочки, края разреза фиксируются к операционным
простыням или паравертебральным мышцам отдельны¬
ми узловыми швами нитью Нейролон 4-0. Последующие
этапы вмешательства обычно выполняют под микроско¬
пом, хотя использовать его можно начать уже на этапе
разреза твердой мозговой оболочки.
Иногда для получения адекватного доступа к образо¬
ваниям дорзолатеральной локализации, например, ин¬
традуральным дорзальным артериовенозным фистулам,
может использоваться гемиляминэктомия с односторон¬
ней фасетэктомией. Стабильность позвоночника при од¬

носторонней фасетэктомии обычно не страдает, однако
стабилизация при необходимости может быть выполнена
как во время основного вмешательства, так и в отсрочен¬
ном порядке после оценки стабильности позвоночника
в послеоперационном периоде. Доступ к образованиям
вентральной локализации существенно сложней. Для
доступа к вентральной поверхности дурального мешка
обычно выполняется корпорэктомия. Доступ к вентраль¬
ным образованиям на шейном уровне аналогичен таково¬
му при передних шейных корпорэктомиях. При образова¬
ниях грудной локализации выполняется торакотомия, на
поясничном уровне используется забрюшинный доступ.
Доступы к вентральным образованиям требуют выполне¬
ния по окончании основного этапа вмешательства стаби¬
лизации позвоночника.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Экстрадуральные артериовенозные фистулы
Хирургическое лечение экстрадуральных артериовеноз¬
ных фистул направлено на блокирование шунта в веноз¬
ное сплетение спинного мозга. Доступ к образованию осу¬
ществляет сзади с использованием одного из описанных
выше способов. Идентифицируется приводящий сосуд,
который коагулируется и рассекается микроножницами.
Интрадуральные дорзальные артериовенозные
фистулы
■	Целью операции является устранение венозной гипер¬
тензии путем блокирования сообщения между фисту¬
лой и венозным сплетением спинного мозга.
■	Изредка при этих образованиях может быть показано
эндоваскулярное вмешательство, однако чаще показа¬
на открытая операция.
■	По рассечении дурального мешка последующие этапы
операции выполняются под микроскопом.
■	Паутинная оболочка рассекается микроножницами
и фиксируется к краям разреза твердой мозговой обо¬
лочки небольшими сосудистыми клипсами или шва¬
ми. Под паутинной оболочкой можно увидеть расши¬
ренные вены фронтального венозного сплетения, поэ¬
тому рассекать паутинную оболочку следует с большой
осторожностью.
■	Затем выполняется тщательная ревизия сосудистой
анатомии образования, целью здесь является диффе¬
ренцирование эфферентной вены от фистулы, которая
обычно располагается в области листка твердой мозго¬
вой оболочки вдоль дуральной воронки корешка спин¬
ного мозга. С помощью временной аневризмальной
клипсы фистула может быть временно блокирована.
■	Результатом блокирования шунта должно стать умень¬
шение напряжения вен фронтального венозного спле¬
тения. Если этого не произойдет, это означает, что
существуют и дополнительные шунты, идентифици¬
ровать которые поможет интраоперационная ангио¬
графия.
■	После точной локализации фистулы последняя коагу¬
лируется биполярным коагулятором и остро рассекает-
67 • Сосудистые образования спинного мозга 759
ся. Временные клипсы удаляются и венозное сплетение
еще раз осматривается — вены должны приобрести
свой нормальный оттенок и напряжение.
■	Разрез твердой мозговой оболочки ушивается герме¬
тично стандартным образом, после чего остальная
часть операционной раны послойно ушивается стан¬
дартным образом.
■	По окончании операции пациента выводят из наркоза
и непосредственно на операционном столе оценивают
неврологический статус.
■	Для оценки полноты выполненного вмешательства па¬
циенту должны быть проведены интраоперационная
или послеоперационная (в первые сутки после опера¬
ции) ангиография. Если полной облитерации фистулы
не наступило, следует всерьез задуматься о ревизион¬
ном вмешательстве.
Интрадуральные вентральные артериовенозные
фистулы
■	Целью операции является блокирование сообщения
между питающей артерией, или реже, артериями, ко¬
торые чаще берут начало от ПСА, и венозными кол¬
лекторами на поверхности мягкой мозговой оболочки.
Эти образования характеризуются отсутствием фор¬
мального узелка и располагаются поверхностно.
■	Многие хирурги едины во мнении относительного того,
что при типе Айв некоторых случаях при типе В этих
образований предпочтительнее открытое вмешатель¬
ство вместо эндоваскулярного, что связано с тем, что
фистула в данных случаях очень мала и попытки ее
эмболизации могут привести к окклюзии ПСА с ка¬
тастрофическими неврологическими последствиями.
■	Передние доступы к спинному мозгу описаны в пре¬
дыдущих разделах настоящей главы. Разрез дурального
мешка и паутинной оболочки выполняются стандарт¬
ным образом.
■	Вентральная поверхность спинного мозга осматрива¬
ется под микроскопом, с помощью которого устанав¬
ливается локализация артериовенозной фистулы. Пи¬
тающие сосуды, исходящие из задних спинномозговых
артерий, также должны быть блокированы. Вены мяг¬
кой мозговой оболочки дренируют нормальную ткань
спинного мозга и поэтому должны быть сохранены.
■	По возможности для блокирования фистулы следует
использовать сосудистые клипсы, поскольку использо¬
вание с этой целью биполярного коагулятора сопряже¬
но с риском коагуляции ПСА с соответствующими ка¬
тастрофическими неврологическими последствиями.
■	После клипирования фистулы осматриваются ве¬
ны вентральной поверхности спинного мозга — они
должны приобрести свой нормальный цвет и колла-
бироваться. Если этого не произошло, необходимо
локализовать и клипировать добавочные питающие
артерии.
■	Разрез твердой мозговой оболочки ушивается герме¬
тично стандартным образом, после чего стандартным
образом послойно ушивается остальная часть опера¬
ционной раны.

760 РАЗДЕЛ Ж • Опухоли позвоночника и заболевания сосудов
Экстрадурально-интрадуральные
артериовенозные мальформации
■	Опыт хирургического лечения данных образований
достаточно невелик ввиду редкости данной патологии.
В литературе описано лишь несколько случаев успеш¬
ного хирургического лечения экстрадурально-интра¬
дуральных АВМ спинного мозга.
■	Многие хирурги считают эти образования неопера¬
бельными и среди методов их лечения преобладают эн¬
доваскулярные вмешательства. Как открытые, так и эн¬
доваскулярные вмешательства по сути своей зачастую
паллиативны и имеют целью уменьшение шунтирова¬
ния артериальной крови в венозную систему спинного
мозга и тем самым уменьшение выраженности невро¬
логической симптоматики, связанной с венозной ги¬
пертензией и объемными эффектами мальформации.
■	Если выбор падает в пользу операции, вмешательство
выполняется этапно в сочетании с предоперационной
эмболизацией. Используют техники описанные в раз¬
личных разделах настоящей главы для других типов
сосудистых мальформаций спинного мозга.
Интрамедуллярные артериовенозные
мальформации
■	Наиболее эффективным в лечении интрамедуллярных
АВМ считается комбинированное применение эндова¬
скулярных и открытых вмешательств.
■	Ляминэктомия, рассечение дурального мешка и пау¬
тинной оболочки спинного мозга выполняются так же,
как описано выше.
■	Паутинная оболочка рассекается и мобилизуется
острым путем, поскольку использование с этой целью
биполярного коагулятора может привести к рассеи¬
ванию электрического тока и повреждению интимно
прилежащих к паутинной оболочке расширенных вен,
дренирующих нормальную ткань спинного мозга.
■	Мобилизация паутинной оболочки должна проводить¬
ся очень осторожно во избежание повреждения под¬
лежащих расширенных вен. Ввиду того, что интраме¬
дуллярные АВМ характеризуются высокой скоростью
кровотока и высоким давлением, гемостаз при их по¬
вреждении будет весьма и весьма проблематичным,
поэтому необходимо приложить максимум усилий
для того, чтобы сосуды, их образующие, оставались
интактными.
■	Ни один из сосудов не следует коагулировать или лиги¬
ровать до тех пор, пока не станет ясно, как осуществля¬
ется кровоснабжение узла образования. Наилучшим
способом определить это является интраоперацион¬
ная визуальная ревизия или ангиография. Как и при
церебральных АВМ, перед блокированием венозных
коллекторов должны быть лигированы приводящие
артерии, в противном случае может наступить разрыв
сосудов узла образования с очень неприятными по¬
следствиями.
■	Если узел образования располагается в толще спинного
мозга и недостижим со стороны его поверхности, вы¬
полняется срединная или парамедианная миелотомия.
К парамедианной миелотомии можно прибегнуть, если
у пациента уже имеет место стойкий сенсорный невро¬
логический дефицит.
■	Узел АВМ обычно окружен очень тонкой глиальной
капсулой. Резекция узла выполняется коагуляцией
небольших пенетрирующих сосудов в пределах этой
капсулы. Пенетрирующие сосуды следует коагулиро¬
вать и пересекать микроножницами как можно ближе
к поверхности узла, поскольку проксимальные участки
этих сосудов имеют тенденцию ретрагироваться в тол¬
щу вещества спинного мозга и продолжать кровото¬
чить. Погоня за культями этих сосудов с электрокоа¬
гулятором чревата повреждением прилежащей парен¬
химы спинного мозга.
■	Многие АВМ скрывают в себе аневризмы сосудов, ко¬
торые можно облитерировать с помощью электрокоа¬
гулятора на ранних этапах резекции узла. Такой маневр
обеспечивает освобождение дополнительного рабоче¬
го пространства для мобилизации узла образования.
■	Если основным источником кровоснабжения маль¬
формации является ПСА, гемостаз может оказаться
весьма затруднительным ввиду того, что питающие
артерии из системы ПСА располагаются в глубоких
отделах узла. Ранняя идентификация и блокирование
этих сосудов позволяют уменьшить выраженность ин¬
траоперационного кровотечения и объем самого узла.
При работе в непосредственной близости с ПСА необ¬
ходимо соблюдать крайнюю осторожность.
■	Залогом успешной резекции образования с минималь¬
ным неврологическим дефицитом является тщатель¬
нейший гемостаз и минимум манипуляций со спин¬
ным мозгом.
■	Закрытие операционной раны выполняется стандарт¬
ным образом.
Артериовенозные мальформации конуса
спинного мозга
Ввиду сложности своего строения АВМ конуса спинного
мозга зачастую требуют этапного, комбинированного эн¬
доваскулярного и открытого хирургического вмешатель¬
ства. Эмболизация должна применяться либо в качестве
окончательного метода лечения, либо как дополнение
к открытому вмешательству. Техники хирургических вме¬
шательств включают использование доступов и методик,
описанных ранее для интрамедуллярных мальформаций
и интрадуральных фистул.
Аневризмы спинного мозга
Аневризмы спинного мозга встречаются очень редко, в ли¬
тературе описаны лишь спорадические случаи подобных
заболеваний. Аневризмы спинного мозга можно разделить
на две основные группы: аневризмы, формирующиеся в из¬
мененных сосудах уже существующих сосудистых маль¬
формаций спинного мозга, и изолированные аневризмы,
не связанные с какими-либо сосудистыми аномалиями.
Аневризмы также могут быть связаны с другими пато¬
логическими состояниями, например, синдромом Марфа-

67 • Сосудистые образования спинного мозга 761
на, при котором они являются одной из основных причин
смерти этих пациентов. Синдром Элерса-Данло также
часто сопровождается церебро-васкулярными осложне¬
ниями, которые связывают с аневризмами,77 хотя интра¬
краниальные аневризмы — это основная форма аневризм
у пациентов только с IV типом синдрома Элерса-Данло.77,78
Пациенты с аневризмами спинного мозга обычно
обращаются за медицинской помощью с симптомами
субарахноидального или паренхиматозного кровоизли¬
яния. Лечение аневризм, располагающихся в толще узла
АВМ описано выше. Изолированные аневризмы могут
быть клипированы либо эмболизированы с использова¬
нием эндоваскулярной техники. Хирургические доступы
к определенным отделам спинного мозга описаны в пре¬
дыдущих разделах настоящей главы.
Список литературы
1.	ВаПе М\У: УазсШаг апа1ошу окзрта1 согс!. Когеап / СегеЪгоуазс Пгз 2:144—
148, 2000.
2.	Туе1еп Ь: 5рта1 согс! уазсШагИу. III. ТЬе зрта1 согс! аНепез т тап. Ас1а
ШюЮшрг (5госкк) 17:257-273,1976.
3.	ТигпЬиИ 1М: В1оос1 зирр1у ок 1Ье зрта1 согс1: погша1 апс! ра*Ьо1о§1са1
сопзШегайопз. СИп Иеигозиг^ 20:56-84, 1973.
4.	ТигпЬиИ 1М, Впе§ А, Назз1ег О: В1оос1 зирр1у ок сетса1 зрта1 согс! т
тап: а гтсгоап§ю§гарЫс сайауег з1ис!у. / Ыеигозиг% 24:951-965, 1966.
5.	2еШт Н, 1лсЬ1епз1ет В\У: Осскшоп ок 1Ье ап!епог зрта1 аг!егу: сНп-
1сора1Ьо1о§1с герог! ок а сазе апс! а геу1е\у ок 1Ье ШегаШге. Агск Иеиго1
РзусЫаг 36:96-111,1936.
6.	СШИап ИА: ТЬе аг!епа1 Ыоос! зирр1у ок 1Ье Ьитап зрта1 согс!. / Сотр
Ыеиго1110:75-103, 1958.
7.	5И\уа |А, Мас1еап 1С: ксЬегтс туе1ора!Ьу: а геу1е\у ок зр1па1 уазсШаШге
апс! ге1а!ес! сНтса1 зупскотез. Агск Ркуз МеП КекаЬИ 73:365-372, 1992.
8.	Ьаз^аитаз РИ, Вегепз1ет А, Вг觧е КСТ: 5играй пеигоап%щгарку, Вег-
Ип-Ые\у Уогк, 2001, 5рпп§ег.
9.	СпйкЬз 1Е: 5рта1 согс! Ыоос! йо\у аЙег аси!е ехрептепЫ согс! т^игу т
Ио§з. / Ыеиго1За 27:247-259, 1976.
10.	МагПгозуап N1,, Реиегз1ет 15, ТЬеоНоге 14, е! а1: В1оос1 зирр1у апс! уазси-
1аг геасПуДу ок 1Ье зрта1 согс! ипс!ег погша1 апс! ра1Ьо1о§ка1 сопсНПопз.
/ Ыеигозиг^ Зрте 15:238-251, 2011.
11.	ЬахоНЬез С, Соиаге А, 2ас!еЬ 10, е! а1: Аг1епа1 уазсШапхаПоп ок 1Ье
зрта1 согс!: гесеп! зШсИез ок 1Ье апаз^отоПс зиЬзЫиПоп ра!Ь\уауз. / Ыеи-
гозиг^ 35:253-262,1971.
12.	Рагке АУЛУ, \УЬа1еп Щ, Вип^ег РС, е! а1:1пйта1 тизсШайдге ок *Ье 1о\уег
ап!епог зрта1 аНегу. 5рте (РкИа Ра 1976) 20:2073-2079, 1995.
13.	Назз1ег О: В1оос! зирр1у 1о Ьитап зрта1 согс!: а гтсгоап§ю§гарЫс з1ис!у.
Агск Ыеиго1 15:302-307, 1966.
14.	Ма\уас! МЕ, Шуега V, Сга\\Тогс! 5, е! а1:5р1па1 согс! 15сЬегта аЙег гезесПоп
окИюгасоаЬс!отта1 аоШс апеигузтз: МЕ йпсНп^з т 24 раПеЫз. АЩ
Ат 1РоеШ$епо1155:1303-1307, 1990.
15.	АУооИат БН, МШеп 1\У: ТЬе аг!епа1 зирр1у ок 1Ье зр1па1 согс! апс! Из
81§тйсапсе. / Ыеиго1 Ыеигозиг% РзусЫаггу 18:97-102, 1955.
16.	ТигпЬиИ 1М: МюгоуазсШаШге ок 1Ье Ьитап зрта1 согс!. / Ыеигозиг%
35:141-147, 1971.
17.	СШИап ИА: Уетз ок 1Ье зр1па1 согс!: апа1огтс с1е1аПз; з觧ез1ес! сНп1са1
аррНсаПопз. Меиго1о%у 20:860-868, 1970.
18.	АттоИГМИ Ватаге! К.О, Ьо^ие V: ТЬе раШорЬузюЬ^у о! зр1па1 уазси1аг
таИогтаПопз. / Ыеиго15а 23:255-263, 1974.
19.	Ып У\У, Вопо СМ: 5рта! соЫ тесНстерппар1е$ апс1 ргасНсе, Ые\у Уогк,
2010, Бетоз МесИсак
20.	Ва1зоп ОУ: ТЬе ГипсПоп о! 1Ье уег1еЬга1 уе1пз апс! 1Ье1г го1е 1п 1Ье зргеас!
о! те1аз1азез. Апп 5иг% 112, 1940.
21.	СеЫоГ АА: МоИе1з 1ог сапсег зке1еЫ те1:а51:а518: а геаррга1за1 о1Ва1зопз
р1ехиз. АпПсапсегКе$ 17:1535-1539, 1997.
22.	С1азкег 5, Ы |, Х1а 1В, е! а1: Нетап§1оЫаз1ота5 зЬаге рго1е1п ехргезз!оп
\уйЬ етЬгуопа1 ЬетапдюЫаз! рго^епИог сеП. Сапсег Ке$ 66:4167-4172,
2006.
23.	Воппег Т, О’Впеп 5|, ЫазЬ \УС, е! а1: ТЬе Ьитап Ьото1о§з о! 1Ье гак (тП)
опсо§епе аге 1оса1ес1 оп Ьитап сЬготозотез 3 апс! 4. Заепсе 223:71-74,
1984.
24.	Сгоззеу РА, МаЬег ЕК, 1опез МН, е! а1: СепеНс 1тка§е Ье1\уееп уоп
Н1рре1-ипс!аи сИзеазе апс! 1Ьгее т1сго8а1е11Ие ро1утогрЫзт5 гейпез 1Ье
ЬсаНзаПоп ок 1Ье УНЬ 1осиз. Нит Мо1 Сепег 2:279-282, 1993.
25.	ЬаНкР, Мо<И \У, Тогу К, е! а1: А Мзр1 ро1утогрЫзт апс! Ипка^е тарр1п§
ок 1Ье Ьитап рго1е1п-1:уго5!пе рЬозрЬа!азе С (РТРКС) §епе. Нит Мо1
Сепег 2:91, 1993.
26.	ШсЬагДз ЕМ, РЫррз МЕ, ЬаНк Е, е! а1: Марр1п§ 1Ье Уоп Н1рре1-1лпс!аи
Шзеазе 1итоиг зирргеззог §епе: ШепПйсаНоп ок §егтНпе с!е1е1;!оп8 Ьу
ри1зес! йеИ §е1 е1ес1горЬогез1з. Нит Мо1 Сепег 2:879-882, 1993.
27.	\У121§тапп-Уооз 5, Р1а1е КН: Ра1Ьо1о§у, депейсз апс! сеН Ыо1о§;у ок
Ьетап§1оЫаз1отаз. Н15го1 Ш$горагко111:1049-1061,1996.
28.	СЬап СС, СЬе\у ЕУ, 5Ьеп Д е! а1: Ехргеззхоп окз!ет се11з тагкегз 1п оси-
1аг Ьетап§1оЫаз1ота аззос1а1ес1 \уИЬ уоп Н1рре1-1лпс1аи (УНЬ) сИзеазе.
Мо1Угв 11:697-704, 2005.
29.	СЬап СС, СоШпз АВ, СЬе\у ЕУ: Мо1еси1аг ра1Ьо1о§у ок еуез ^НЬ уоп
Н1рре1-ипс1аи (УНЬ) сИзеазе: а гехпеш. КегЫа 27:1-7, 2007.
30.	СЬап СС, УоПтеуег АО, СЬе\у ЕУ, е! а1: УНЬ §епе с!е1е1:!оп апс! епЬапсей
УЕСЕ §епе ехргеззхоп Де1ес1ес! 1п 1Ье з1гота1 се11з ок геПпа1 ап^1ота.
Агск Оркгка1то1117:625-630, 1999.
31.	Ьее У5, УоНтеуег АО, ЬиЬепзку 1А, е! а1: Соехргеззюп ок егу!Ьгоро1е-
Йп апс! егу1Ьгор01еПп гесер!ог 1п уоп Н1рре1-1лпс1аи сИ5еа5е-а550С1а1:ес1
гепа1 суз^з апс! гепа1 сеП сагс1Пота. Скп Сапсег Ке$ 11:1059-1064, 2005.
32.	УоПтеуег АО, Уиап О, Ьее У5, е! а1: Оеуе1ортеп1а1 ейес!з ок уоп ЕПр-
ре1-Ыпс!аи §епе йейс1епсу. Апп Ыеиго155:721-728, 2004.
33.	Са1арапо Ц МизсагеНа КА, Сиагп1ег1 V, е! а1: Нетап§1оЫаз1отаз оксеп-
1га1 пегуоиз зуз1;ет: то1еси1аг §епеПс апа1уз18 апс! сИп1са1 тапа^етепЕ
Ыеиго$иг^егу 56:1215-1221; сИзсиззюп 1221, 2005.
34.	ЬасЬ В, Сге^ог А, Шрр51е1п Р, е! а1: Ап§1о§еп1с Ыз1о§епез!8 ок з!гота1
се11з 1п Ьетап§1оЫаз1ота: и11газ1гис1ига1 апс! 1ттипоЫз1осЬет1са1
з1и<ку. 1Лгга$ггисг Рагко123:299-310, 1999.
35.	1зЫ2а\уа К, Котоп Т, Шгозе Т: 5!гота1 се11з 1П Ьетап§1оЫаз1ота: пеи-
гоес1ос!егта1 сИйегепНаПоп апс! тогрЬо1о§1са151тПагШез 1о ерепИуто-
та. Рагко1 Ш 55:377-385, 2005.
36.	ЮеШиез Р, Сауепее \УК: Сепгге тгегпагюпа1 Ае гескегске зиг 1е сепгге:
Рагко1о%у апс! %епегк$ о/гитоигз о/гке пегуоиз зузгет, Ьуоп, 2000,1АРС
Ргезз.
37.	Сгиг-ЗапсЬег ЕЕ, К.0851 МЬ, Рос!г1§ие2-Ргас1о8 5, е! а1: Наетап^1оЫаз1о-
та: Ы81о1о§1са1 апс! 1ттипоЫ81о1о§1са1 з1и<1у ок ап еп1§таЦс сегеЬеНаг
1итоиг. Нгзго1 ШзгорагШ 5:407-413, 1990.
38.	Оти1еска А, ИасЬ В, А1\уаз1ак к е! а1: 1ттипоЫз1осЬет1са1 апс! иИга-
з1гис1ига1 з1и<Иез ок з1гота1 се11з 1п Ьетап§1оЫаз1ота. Рока Ыеигорагко1
33:41-50,1995.
39.	Ьатридпат МС, КезпаП М, КаИеп М, е! а1: А поуе1 епсЫЬеНаТзресШс
тетЬгапе рго1е1п 15 а тагкег ок сеП-сеП соп1ас1:5. / СеП Вго1118:1511 —
1522, 1992.
40.	\Уа§пег ЭО, 01тз1е<1 |В, МагДег VI: 1ттипо1осаН2аНоп ок уоп \УП1е-
Ьгапс! рго1е1п 1п \Уе1Ье1-Ра1ас!е ЬосИез ок Ьитап еп<Зо1ЬеНа1 се11з. / Се11
Вю195:355-360, 1982.
41.	\Уе1Ье1 ЕЕ, Ра1ас!е СЕ: Ые\у су1ор1азт1с сотропеп!з 1п аг1епа1 епИоШеНа.
/ Се// Вко/ 23:101-112, 1964.
42.	ОзЬогп АС: Эга^позгк пеигога(Ио1о$у, 51. Ьошз, 1994, МозЬу.
43.	\УапеЬо 1Е, Ьопзег ЕЕ, С1епп СМ, е! а1: ТЬе па!ига1 Ыз1огу ок Ьетап-
§1оЫаз1ота5 ок 1Ье сеп!га1 пегуоиз зуз1ет 1П раИеп1з \^ИЬ уоп ЕПрре1-
ЫпИаи (Изеазе. / Ыеигозиг% 98:82-94, 2003.
44.	Впзтап Вог§ез ИР, О^Пуу С5: Ех1гатес!и11агу Ьетап§1оЫаз1ота ок
1Ье сопиз тейиИапз. Асга Ыеигоскк (\\кеп) 142:1059-1062, 2000.
45.	ТПэЬз ЕЕ, 1г, Нагкеу НИ, ЕаНа РА: Нетап§1оЫаз1:ота ок ЙЬе Й1ит 1егт1-
па1е: сазе герогЕ Иеигозиг^егу 44:221-223,1999.
46.	ЕзсоП: Ек К1е1пзсЬт1с!1-ОеМа81ег5 ВК, Вге§а К, е! а1: Ргох1та1 пегуе гоо!
зр1па1 Ьетап§1оЫаз1отаз: ргезеп1;аЦоп ок 1Ьгее сазез, МЕ арреагапсе,
апс! ШегаШге геу1е\у. 5иг^Иеиго161:262-273; сИзсиззюп 273, 2004.
47.	Миго1а Т, 5утоп И: 5иг§1са1 тапа^етеп! ок Ьетап§1оЫаз1ота ок 1Ье
зрта1 согс!: а герог! ок 18 сазез. Ыеигозиг%егу 25:699-707; сИзсиззюп 708,
1989.
48.	Мтагт М, Напакйа к 5шуа Н, е! а1: Сетса1 Ьетап§юЫаз1:ота \уПЬ а
раз! Ыз1огу ок зиЬагасЬпохс! ЬетоггЬа^е. Зиг^Иеиго! 49:278-281, 1998.

762 РАЗДЕЛ Ж • Опухоли позвоночника и заболевания сосудов
49.	Ри11ег СИ, Соос1тап }С: РгасПса1 гешету о/пеигора1ко1о$у, РЫ1ас!е1рЫа,
2001, Ырртсой ШПИатз & ШИктз.
50.	СгаЬат Э1, Ве11Щ, 1гопз1с1е ГШ: Со1ог си1а$ апс1 (ех{ о/ пеигорсИко1о$у,
Ьопс1оп-ВаШтоге, 1995, МозЬу-\УоИе.
51.	1та§ата 5, Но 2, Шакао Ы, е! а1: НИРегепИаИоп оПосаИхаИоп ок зрта1
Ьетап§1оЫа81ота8 Ьазес! оп 1та§т§ апс! ра1Ьо1о^1са1 йпсНпдз. ЕигЗрте
120:1377-1384, 2011.
52.	11еЬа Т, АЬе Н, Ма1зито1:о ], е! а1: ЕШсасу оРтёосуапте §гееп У1(1ео§га-
рЬу апс! геаРйте еуа1иаНоп Ьу РЮШ 800 т 1Ье гезесйоп оР а зр1па1 согс!
Ьетап^юЫазкипа т а сЫЫ: сазе герог!. / А1еиго5иг$ РесИаН 9:428-431,
2012.
53.	С1агк А}, Ьи ОС, ЯкЬапЗзоп ЯМ, е! а1: 5иг§1са11есЬтцие оР 1етрогагу
аг!епа1 осс1из1оп т 1Ье орегайуе тапа^етеп! оР зр1па1 Ьетап§юЫаз1о-
таз. ШгШ Меиго$иг$ 74:200-205, 2010.
54.	Ьопзег ЯЯ, \УеП Як ШапеЬо |Е, е! а1: 8иг§1са1 тапа§етеп1: оР зр1па1 согс!
ЬетапдюЫазШтаз т раИеп1з \уИЬ уоп РПрре1-1лпс1аи сИзеазе. / Ыеиго-
$иг% 98:106—116, 2003.
55.	МеЬ1а СЦ Аз1Ьа§;1п АЯ, ВакЬИап КЭ, е! а1: РипсЛопа1 ои!соте аЯег
гезесйоп оР зр1па1 согс! Ьетап§юЫаз1отаз аззос1а1ес1 \уИЬ уоп РПрре1-
Ыпйаи сИзеазе. / Шиго$иг^ 5рте 12, 233-242, 2010.
56.	Я1ап1 Р, Тоигтег-Ьаззегуе Е, Вег^атеШ Р, е! а1: Яесеп! тз^Ыз ийо се-
геЬга1 сауегпоиз таИогтаНопз: *Ье то1еси1аг депейсз оР ССМ. РЕВ5 /
277:1070-1075, 2010.
57.	\УазЫп§1:оп С\У, МсСоу КЕ, 21рРе1 Ср 11рс1а1:е оп 1Ье па!ига1 Ыз1огу оР
сауегпоиз таИогтаИопз апс! РасПэгз ргесИсИп§ а§§гезз1Уе сНтса1 ргезеп-
1а1юп. Ыеиго5иг% Еоси$ 29: Е7, 2010.
58.	Мозса и РПе^15, Ауетапа Р, е! а1: Эе поуо МСС4607 §епе Ье1егогу§оиз
гтззепзе уапап1:5 т а сЫЫ \уИЬ тиИ1р1е сегеЬга1 сауегпоиз таИогта-
Иопз. / Мо1 Ыеиго$а 47:475-480, 2012.
59.	С1апРгапсезсо Р, ЕзрозИо Т, Репсо 5, е! а1: 2РЫ31 §епе 13 <Изгир1ес! т а
раИеп! \уИЬ Ьа1апсес! {гапзЬсайоп 1Ьа1 ехЫЬИз сегеЬга1 сауегпоиз ша1-
Рогтайопз. Меиго$аепсе 155:345-349, 2008.
60.	Сопз1§Пеп СР, КШогу ВЭ, Сегша1п Я8, е! а1: ШШу оР 1Ье СО(2) 1азег т
1Ье гтсгозиг§1са1 гезесйоп оРсауегпоиз таИогтаНопз. У/огЫ Ыеигозиг^
2011 [ЕриЬ аЬеас! оР рпп1].
61.	МИЬа АР, Тигпег |Р, АЫа А А, е! а1: Ои1сотез Ро11о\ут§ гезесйоп оР т-
1гатес!и11агу зрта1 согс! сауегпоиз таИогтаИопз: а 25-уеаг ехрег1епсе.
/ А1еиго$иг% 5рте 14:605-611, 2011.
62.	НазЫто1о Т, Еша1а СЩ 1озЫ 5, е! а1: АЬпогша1 раПегп оГ Т1е-2 апс!
уазси1аг еп<Зо1:ЬеПа1 §го\у!Ь Гас1ог гесер!ог ехргеззюп 1П Ьитап сеге-
Ьга1 аг1егюуепоиз таИогтаНопз. Меиго$иг$егу 47:910-918; сИзси8810п
918-919, 2000.
63.	8и Н, Ют Н, Ра\уПко\Узка И, е! а1: Яебисес! ехргез51оп о( 1п1:е§Г1П а1-
рЬауЬе!а815 аз50С1а1ес! \уИЬ Ъгат аг1ег1оуепоиз таИогтаИоп ра!Ьо§еп-
ез15. Ат ]Рсако1 176:1018-1027, 2010.
64.	Вет§т А, 2о^а С, Сота V, е! а1: А зресШс епсИпЬеНп зиЬГуре А гесер!ог
ап1а§оп1з1 рго1ес1з а§а1пз1 ьп^игу 1п гепа1 сИзеазе ргодгеззюп. КШпеуШ
44:440-444, 1993.
65.	Оои§1аз 5А, Ьоис!еп С, \Нскегу-С1агк ИМ, е1 а1: А го1е Рог епИо^епоиз
епс!о1ЬеПп-1 т пео1пИта1 когтаНоп аИег га! сагоНс! аг!егу Ьа11ооп ап-
§1ор1аз1у. Рго1есИуе ейРес1:8 оГ 1Ье поуе1 попрерИИе епс!о1:ЬеНп гесер!ог
ап1а§отз15В209670. СпсКез 75:190-197, 1994.
66.	С1а1с! А, Уапа§1за^а М, Ьап§1еЬеп Р, е! а1: Ехргезз1оп оГ епс!о1ЬеПп-1
т 1Ье 1ип§з ок раИеп1:5 \уИЬ ри1топагу Ьурег1епз1оп. N Ещ1 / Мес1
328:1732-1739, 1993.
67.	Ьегтап А, ЕсНуагсР В5, На11еН 1\У, е! а1: С1гси1аИп§ апс! Иззие епс!о1Ье-
Ип 1ттипогеас11уИу 1п ас!уапсеИ а1Ьегозс1его81з. N Ещ1 ] МеА 325:997-
1001, 1991.
68.	ЯЬо1еп ЯИ, Сота1г УС, ЗЬесИс! Р, е! а1: 8ресШс гергеззюп о!" 1Ье ргерго-
епс!о1ЬеНп-1 §епе 1П 1п1;гасгап1а1 аг1ег1оуепоиз таИогтаИопз. / Меиго-
5иг% 86:101-108, 1997.
69.	МаЬтоис! М, АШпзоп КЯ, 2Ьа1 2, е! а1: Ра1Ьо§епез1з оГ аг1епоуепоиз
таИогтаНопз т 1Ье аЬзепсе оГ епИо^Нп. СпсКез 106:1425-1433, 2010.
70.	Сао Р, СЬеп У, Ьа\у1:оп МТ, е! а1: ЕуМепсе оЕ епс!о1ЬеНа1 рго^епИог се11з
1п 1Ье Ьитап Ьга1п апс! зр1па1 согс! аг1ег1оуепоиз таИогтаИопз. Ыеиго-
$иг%егу 67:1029-1035, 2010.
71.	ЯозепЫит В, 01сШе1с1 ЕН, Эорртап е! а1: 8рта1 аг1епоуепоиз та1-
ЕогтаИопз: а сотрапзоп оЕ Йига1 аг1ег1оуепоиз Из1и1аз апс! 1п1гас!ига1
АУМз т 81 раИеШз. /	67:795-802, 1987.
72.	8реЫег ЯР, Ое1\уИег РШ, ЯИпа НА, е! а1: МосИйес! сНззШсайоп о^зрхпа!
согс! уазси1аг 1ез10П8. / Ыеиго5иг% 96:145-156, 2002.
73.	ЯИпа НА, 8реЫег ЯР: СкззШсайоп оГуазси1аг 1ез1опз аЯесйпд 1Ье зр1па1
согй. ОрегаШе Теск Ыеигозиг^ 6:106-115, 2003.
74.	МагИп ИА, КЬаппа ЯК, Ва1хс!огЕ II: Роз1его1а1ега1 сетса1 ог {Ьогаск
арргоасЬ \уПЬ зр1па1 согс! го1айоп Еог уазси1аг таИогтайопз ог 1итогз
оЕ 1Ье уеп1го1а!ега1 зр1па1 согс!. / А1еиго$иг$ 83:254-261, 1995.
75.	Вагго\у ЭЬ, СоЬЬап АЯ, Ра\узоп Я: 1п1гас!ига1 рег1тес!и11агу айепоуе-
поиз Й51и1аз (1уре IV зрта1 согс! аг1ег1оуепоиз таИогтайопз). / 1Яеиго-
5иг%81:221-229, 1994.
76.	8ре1х1ег ЯР, 2аЬгатзк1 1М, Р1от ЯА: Мапа^етеп! ок ^иуепИе зр1па1
АУМз Ьу етЬоНхаИоп апс! орегаИуе ехазюп. Сазе герог!. / Ыеигозиг^
70:628-632, 1989.
77.	8ауаз1:а 8, МегИ Р, Я觧1ег1 М, В1апсЫ Ь, е! а1: ЕЫегз-ОапЬз зупйготе
апс! пеиго1о§1са1 !еа1игез: а геу1е\у. СЫШ$ А1егу 5у$Х 27:365-371, 2011.
78.	Рер1п М, 8сЬ\уагхе Ц ЗирегИ-Риг^а А, е! а1: СИп1са1 ап<3 §епеИс ка-
1игез ок ЕЫегз-ЭапЬз зупйготе 1уре IV, 1Ье уазси1аг 1уре. N Еп%1 / Мес1
342:673-680, 2000.

РАЗДЕЛ
3
Воспалительные
заболевания позвоночника
763

68	Анкилозирующийспондилит:
задние вмешательства
(спондилотомии) на шейном
и грудном отделах
позвоночника в лечении
фиксированной сагиттальной
деформации
А1_АЫ Н1ЫВКАЩ МА11Р1СЕ С01Ы5 и СНР15Т0РНЕР КЕР1.ЕВ
Введение
Анкилозирующий спондилит (АС) —это хроническое вос¬
палительное заболевание неизвестной этиологии. В США
ежегодно регистрируется 197 случаев этого заболевания на
100000 населения, с соотношением примерно 3:1 заболева¬
ние чаще встречается у мужчин. Обнаружена взаимосвязь
идиопатической серонегативной спондилоартропатии, АС
с антигеном НЬА-В27 класса I. Наиболее часто при АС по¬
ражаются крестцово-подвздошные суставы и позвоноч¬
ник, однако может наблюдаться и клинически значимое
поражение периферических суставов. Хроническое воспа¬
лительное поражение позвоночника приводит к постепен¬
но формирующейся тугоподвижности его суставов, сгла¬
живанию лордоза и усилению кифоза за счет разрушения
и спонтанного блокирования позвоночно-двигательных
сегментов. В конечном итоге это приводит к выраженному
сагиттальному дисбалансу позвоночника с выраженной
деформацией шейного, грудного и пояснично-крестцо¬
вого отдела позвоночника (рис. 68-1).
Спондилотомии для коррекции
кифотической деформации при
анкилозирующем спондилите
ПОКАЗАНИЯ
У пациентов с АС нередко недооценивается степень по¬
ражения шейного отдела позвоночника, поскольку пре¬
жде всего в глаза бросается в первую очередь поражение
его других отделов. Кифотическая деформация шейного
отдела позвоночника может прогрессировать очень мед¬
ленно, приводя в конечном итоге к анкилозированию его
в положении максимального сгибания, когда подбородок
пациента касается его груди. Вопрос о корригирующей
спондилотомии шейного отдела позвоночника встает
тогда, когда пациенты вследствие прогрессирования ки¬
фоза начинают испытывать трудности с самообслужива¬
нием. У пациентов могут наблюдаться такие проблемы,
как дисфагия или невозможность поднять голову до та¬
кой степени, чтобы видеть впереди себя. Невозможность
нормально смотреть вперед в значительной мере ограни¬
чивает повседневную активность пациентов, связанную
в частности с передвижением, подъемами и спусками по
лестнице. Затруднение глотания твердой пищи может
привести к нарушению питания. Кроме шейного отдела
позвоночника определенный вклад в формирование ки¬
фотической деформации вносят грудной и поясничный
его отделы.
Анкилозирование грудного отдела позвоночника в ки-
фозированном положении обычно не прогрессирует до
такой степени, при которой была бы показана хирургиче¬
ская коррекция. При АС усиление грудного кифоза обыч¬
но остается незамеченным благодаря исходно существую¬
щей кифотической установке этого отдела позвоночника.
Естественная кифотическая установка грудного отдела
в сочетании с относительной узостью спинномозгово¬
го канала на этом уровне значительно увеличивает риск
тракционного и ишемического повреждения спинного
мозга при спондилотомиях.
Поражение поясничного отдела позвоночника при АС
проявляется болевым синдромом в нижней части спины,
который сохраняется более трех месяцев, тугоподвижно-
стью, ограничением объема движений и сглаживанием
765

766 РАЗДЕЛ 3 • Воспалительные заболевания позвоночника
Рисунок 68-1 Вид пациента с анкилозирующим спондилитом.
поясничного лордоза. При тяжелых фиксированных
кифотических деформациях поясничного отдела позво¬
ночника на фоне АС методом выбора является корриги¬
рующая спондилотомия. Наиболее безопасной зоной для
корригирующих вмешательств считается среднепояснич¬
ный уровень, т.е. уровень, где уже нет спинного мозга
(конус спинного мозга заканчивается на уровне 1Л-Б2).
Коррекция кифотической деформации поясничного от¬
дела позвоночника за счет спондилотомии может быть
безопасней вмешательств на шейном уровне. При соче¬
танных деформациях шейного и поясничного отдела по¬
звоночника предпочтительней коррекция на поясничном
уровне из-за соображений безопасности, а также потому,
что она позволяет одновременно корригировать кифоз
поясничного отдела и восстановить возможность пациен¬
та смотреть вперед. Пациентам с исходной кифотической
деформацией шейного отдела позвоночника, у которых
происходит перелом шейных позвонков, требующий хи¬
рургической стабилизации, корригирующая спондило¬
томия иногда может быть выполнена одновременно со
стабилизацией.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Внесуставные проявления АС включают поражение аор¬
ты, нарушения сердечной проводимости, пневмофиброз
и амилоидоз почек. Внескелетные проявления АС могут
нести в себе значительный риск серьезных периопераци-
онных осложнений, в т.ч. сердечно-легочной и почечной
недостаточности. В ряде случаев тяжесть этих сопут¬
ствующих поражений может привести к тому, что риск
хирургического вмешательства окажется неприемлемо
высоким, поэтому необходимо самое тщательное обсле¬
дование пациента.
Внепозвоночные скелетные проявления АС, напри¬
мер, сгибательные контрактуры тазобедренных суставов
и коксартроз, могут усугублять кифотическую деформа¬
цию позвоночника за счет того, что пациент вынужден
передвигаться с наклоном туловища вперед, что еще более
ухудшает эффективный сагиттальный баланс позвоноч¬
ника. Коррекция патологии тазобедренных суставов при
АС является относительно безопасным и эффективным
методом лечения и должна выполняться до того, как будет
предпринято какое-либо вмешательство на позвоночнике.
ЗАДНЯЯ СПОНДИЛОТОМИЯ ШЕЙНОГО
ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА ДЛЯ КОРРЕКЦИИ
КИФОТИЧЕСКОЙ ДЕФОРМАЦИИ ПРИ
АНКИЛОЗИРУЮЩЕМ СПОНДИЛИТЕ
Преимущества
■	Большой объем коррекции
■	Для коррекции достаточно вмешательства на одном
уровне
■	Возможность сегментарной внутренней стабилизации,
позволяющая точно контролировать степень коррек¬
ции и сохранить достигнутый объем
Недостатки
■	Риск неврологических осложнений (нечасто)
■	Риск сосудистых осложнений
■	Техническая требовательность
■	Невозможность коррекции сопутствующих деформа¬
ций поясничного отдела позвоночника
Предоперационное обследование
Предоперационное обследование пациента начинается
с тщательного сбора анамнеза и физикального исследо¬
вания. Сбор анамнеза должен фокусироваться на выявле¬
нии состояний, которые могут так или иначе оказать от¬
рицательное влияние на хирургическое лечение и после¬
дующее восстановление пациента. В дополнение к оценке
состояния позвоночника осмотр пациента должен вклю¬
чать оценку состояния тазобедренных суставов, дегене¬
ративное поражение которых также нередко наблюдается
при АС. Нормальный надбровно-подбородочный вер¬
тикальный угол исчезает либо вследствие сгибательной
деформации позвоночника, либо за счет сгибательной
контрактуры тазобедренных суставов (рис. 68-2). После
тщательного обследования пациента уровень коррекции
должен выбираться таким образом, чтобы он располагал¬
ся на уровне максимальной деформации.
Для планирования объема необходимой коррекции
обязательно определение значений надбровно-подборо¬
дочного и сагиттального вертикальных углов (рис. 68-3).
Кроме того, для предоперационного планирования может

68 • Анкилозирующий спондилит: задние вмешательства (спондилотомии) на шейном и грудном отделах позвоночника... 767
Рисунок 68-2 Анатомические уровни деформаций при анкилози-
рующем спондилите и их хирургической коррекции.
быть полезно определение расстояния между инионом
и вертикальной плоскостью. Для этого пациента ставят
вертикально спиной к стене и измеряют расстояние меж¬
ду стеной и инионом у основания черепа. Это значение
позволяет оценить динамику прогрессирования кифоти¬
ческой деформации шейного отдела позвоночника и объ¬
ем достигнутой ее коррекции.
После определения надбровно-подбородочного угла
его значение используется для вычисления необходимо¬
го утла коррекции, чтобы направление взора отличалось
от горизонтали не более, чем на 10°. Целью операции яв¬
ляется максимально безопасное выполнение коррекции,
обеспечивающее восстановление возможности пациента
смотреть вперед перед собой, необходимое для выпол¬
нения таких повседневных действий, как причесывание,
прием пищи, чтение книг и просто ходьба. Коррекция за
пределы нейтрального положения (гиперкоррекция) не
рекомендуется, поскольку фиксация направления взора
выше горизонта приведет к значительному затруднению
передвижения пациента и спуска по лестнице.
Для определения уровня предстоящей спондилотомии
рентгенограммы в боковой проекции должны выпол¬
няться на длинной кассете с захватом полностью шей¬
ного, грудного и поясничного отдела позвоночника. По
этой рентгенограмме на копировальной бумаге можно
начертить схему планируемой коррекции, которая также
может в последующем использоваться для выработки оп¬
тимального хирургического алгоритма. Как вариант, схе¬
му коррекции можно начертить непосредственно на рент¬
генограмме с помощью воскового карандаша (рис. 68-4).
Рисунок 68-3 Определение сагиттального вертикального и надбровно-подбородочного углов при подготовке к коррекции деформации
позвоночника при анкилозирующем спондилите.

768 РАЗДЕЛ 3 • Воспалительные заболевания позвоночника
Рисунок 68-4 А, Схема предоперационного планирования при задней спондилотомии шейного отдела позвоночника (прямая проекция).
Б, Схема предоперационного планирования по рентгенограмме шейного отдела позвоночника в прямой проекции. В, Схема предоперацион¬
ного планирования задней спондилотомии шейного отдела позвоночника (боковая проекция). Г, Схема предоперационного планирования по
рентгенограмме в боковой проекции.
Пациента госпитализируют за день до предстоящей
операции. В этот день пациенту накладвается гало-ап¬
парат с моделированным пластиковым жилетом. После
наложения аппарата пациента усаживают и осматрива¬
ют возможные места, где жилет аппарата слишком тес¬
но прилегает к телу и возможно приведет к сдавлению
мягких тканей во время операции. При необходимости
соответствующие участки жилета подрезаются либо меж¬
ду жилетом и кожей прокладываются мягкие подушечки.
Ограничения движения и кифозирование позвоноч¬
ника при АС приводит у многих пациентов к выпячива¬
нию передней брюшной стенки, которое может отрица¬
тельно сказаться на дыхании (рис. 68-5), поэтому жилет
гало-аппарата не должен вызывать сдавление передней
брюшной стенки, еще более ограничивая тем самым глу¬
бину дыхания. Задняя часть жилета моделируется таким
образом, чтобы он не препятствовал доступу к шейному
и верхнегрудному отделам позвоночника. Госпитализация

68 • Анкилозирующий спондилит: задние вмешательства (спондилотомии) на шейном и грудном отделах позвоночника... 769
Рисунок 68-5 Выступающий вперед вследствие ограничения под¬
вижности каркаса грудной клетки живот пациента с анкилозирую-
щим спондилитом.
пациента накануне операции также позволяет заранее
выполнить доступ к центральной вене, необходимый для
интраоперационного мониторинга гемодинамических
показателей. Выполнение всех описанных мероприятий
заранее направлено на обеспечение максимальной безо¬
пасности и эффективности предстоящего хирургического
вмешательства.
Техника операции
1.	После интубации пациента по бронхоскопу и ввода
в наркоз пациента укладывают в положение «пляж¬
ного кресла».
2.	Во время операции необходим постоянный нейро¬
физиологический мониторинг: по возможности он
должен включать мониторинг транскраниальных
моторных вызванных потенциалов, соматосенсорных
вызванных потенциалов и С8-дерматомных вызван¬
ных потенциалов.
3.	При невозможности нейромониторинга операция
должна выполняться под местной анестезией.
4.	Пациента усаживают на операционном столе, га¬
ло-аппарат фиксируется к операционному столу. Для
стабилизации головы и шейного отдела позвоночника
монтируется система вытяжения за кольцо гало-аппа¬
рата (рис. 68-6). Задние фиксирующие балки гало-ап¬
парата, если они ограничивают доступ к шейному
отделу позвоночника, могут быть удалены.
Рисунок 68-6 Пациент с анкилозирующим спондилитом усажен для
выполнения задней спондилотомии шейного отдела позвоночника,
смонтирована система вытяжения за кольцо гало-аппарата.
5.	После ввода в наркоз устанавливается система чре¬
спищеводного ЭКГ-мониторинга, позволяющая во¬
время выявить возможную воздушную эмболию,
которая может развиться вследствие того, что опе¬
рация выполняется в вертикальном положении. При
необходимости воздушный эмбол может быть удален
через центральный венозный катетер.
6.	Доступ к шейному отделу позвоночника осуществля¬
ется через стандартный срединный разрез кожи, края
разреза разводятся и фиксируются ретракторами. По
ходу доступа необходимо обеспечить тщательный ге¬
мостаз. Паравертебральные мышцы мобилизуют под¬
надкостнично и достаточно широко, чтобы в пределах
доступа были обнажены дуги позвонков, дугоотрост-
чатые суставы и поперечные отростки.
7.	С помощью интраоперационной рентгенографии
локализуют межпозвонковое пространство С7-Т1.
Спондилотомия на уровне шейно-грудного перехода
позволяет минимизировать риск повреждения позво¬
ночной артерии, которая у большинства пациентов
входит в отверстия поперечных отростков на уровне
С6 (рис. 68-7).
8.	Разрез должен быть достаточно протяженным, что¬
бы обеспечить стабилизацию по крайне мере четырех
уровней выше и ниже уровня спондилотомии.
9.	С тем, чтобы минимизировать время, когда позвоноч¬
ник окажется дестабилизирован вследствие спонди¬
лотомии, фиксирующие конструкции должны быть
установлены перед тем, как приступить к резекции

770 РАЗДЕЛ 3 • Воспалительные заболевания позвоночника
Рисунок 68-7 Схема расположения позвоночной артерии относи-	Рисунок 68-9 Схематичный вид шейного отдела позвоночника сбо-
тельно зоны задней спондилотомии шейного отдела позвоночника.	*У после резекции костных элементов и мягких тканей, окружающих
С8 корешок, после спондилотомии С7 и остеоклазии позвоночника.
Рисунок 68-8 Задняя спондилотомия шейного отдела позвоночни¬
ка с расширенной ляминэктомией С7 и частичной ляминэктомией
С6 и Т1.
костных элементов позвонков и, собственно, к спон¬
дилотомии. Сегментарная стабилизация позвоночни¬
ка обычно достигается введением винтов в боковые
массы СЗ, С4 и С5 позвонков выше уровня спонди¬
лотомии и педикулярных винтов на уровнях Т2-Т4
ниже уровня спондилотомии.
10.	Затем выполняется расширенная ляминэктомия С7
и частичная ляминэктомия С6 и Т1 позвонков. Это
позволит предотвратить сдавление спинного мозга,
которое может наступить при закрытии спондилото¬
мии как раз за счет дуг смежных с уровнем спондило¬
томии позвонков (рис. 68-8).
11.	После завершения ляминэктомии с помощью куса¬
чек и высокоскоростного бора выполняется резекция
корней дуги С7 позвонка. Делать это следует очень
осторожно во избежание ятрогенного повреждения
С8 или С7 спинномозговых нервов.
12.	На следующем этапом удаляют все оставшиеся мяг¬
кие ткани и костные элементы, контактирующие с С7
и С8 корешками (рис. 68-9).
13.	Теперь очень медленно и осторожно путем разгиба¬
ния шейного отдела позвоночника выполняется его
остеоклазия. Нейромониторинг должен осущест¬
вляться до, во время и после остеоклазии. Особое
внимание следует обратить на то, чтобы во время
остеоклазии не наступило переднего или заднего сме¬
щения С7 позвонка относительно Т1, которые могут
привести к компрессии спинного мозга.
14.	Голова должна быть выведена в такое положение, что¬
бы направление взора составляло около 10° вниз от
горизонтальной плоскости. Это позволит минимизи¬
ровать риск гиперкоррекции. Выполнение операции
в положении пациента сидя позволяет достаточно
легко оценить объем необходимой коррекции.
15.	По достижении желаемого объема коррекции ости¬
стые отростки С6 и Т1 сближаются друг с другом,
обеспечивая одновременно сближение друг с другом
и поперечных отростков С7 и Т1. В этот момент од-

68 • Анкилозирующий спондилит: задние вмешательства (спондилотомии) на шейном и грудном отделах позвоночника... 771
Рисунок 68-10 Спондилотомия закрыта, выполнена костная пла¬
стика зоны спондилотомии.
новременно проводится коррекция и стабилизация
в новом положении гало-аппарата.
16.	Сегментарные стабилизирующие винты соединяют
друг с другом продольными стержнями.
17.	После закрытия спондилотомии и стабилизации по¬
звоночника для стимуляции формирования костного
блока выполняется костная пластика с использовани¬
ем аутокости, полученной ранее в ходе резекции кост¬
ных элементов позвонков (рис. 68-10).
18.	Закрытие операционной раны обычно оказывается
сложным. Мы рекомендуем выполнять ушивание
фасции и кожи отдельными узловыми вертикальны¬
ми матрасными швами. Для удержания краев опера¬
ционной раны напротив друг друг также могут пона¬
добиться дополнительные удерживающие швы.
19.	Для дополнительной механической стабилизации по¬
звоночника может быть вновь наложена задняя часть
гало-аппарата.
Послеоперационное ведение
Одномоментно изменение положения шейного отдела
позвоночника может привести к формированию ретро-
фарингельной гематомы, которая может стать причиной
сдавления и нарушения проходимости дыхательных пу¬
тей. При перекладывании пациента после операции из
сидячего положения в положение лежа может произойти
значительное перераспределение жидкости в организме.
Кроме того, у многих пациентов имеет место в той или
иной мере выраженное нарушение функции внешнего
дыхания, связанное с рестриктивной дыхательной недо¬
статочностью, и значительное перераспределение жид¬
кости у этих пациентов приведет к возникновению усло¬
вий для развития застойной сердечной недостаточности.
Поэтому мы рекомендуем не экстубировать пациентов
с рестриктивной дыхательной недостаточностью сразу
и переводить их в отделение интенсивной терапии до
полного восстановления проходимости дыхательных пу¬
тей и стабилизации функции сердечно-легочной системы.
Поскольку ось ротации позвонков при спондилотомии
располагается в области задней покровной пластинки по¬
звонка, в ходе коррекции происходит удлинение перед¬
ней колонны. Поэтому все анатомические образования,
расположенные кпереди от позвоночника, в т.ч. пищевод,
подвергаются растяжению, что спряжено с риском трак¬
ционного их повреждения. Нередко у таких пациентов
в послеоперационном периоде отмечается дисфагия, ко¬
торая может потребовать перевода пациента на некоторое
время на парентеральное питание. При длительно сохра¬
няющейся дисфагии мы рекомендуем установку зонда
для питания пациента. Кроме этого мы также рекомен¬
дуем, чтобы у кровати пациента всегда была в распоря¬
жении пила для гипсовых повязок на случай необходимо¬
сти экстренного демонтажа гало-аппарата. Обязательна
послеоперационная иммобилизация шейного отдела по¬
звоночника в гало-аппарате на протяжении 6-12 недель.
После этого аппарат заменяется на стандартный голово-
держатель «Филадельфия» еще на 6-8 недель. Для оценки
процесса формирования костного блока и перестройки
костного трансплантата на сроках 1, 3 и 6 месяцев после
операции выполняется контрольная рентгенография.
Осложнения
Спондилотомии на уровне шейного отдела позвоночника
сопряжены с довольно высоким риском развития гроз¬
ных нейрососудистых осложнений, в т.ч. сдавления или
тракционного повреждения спинного мозга с развитием
парапареза или параплегии, нарушения кровообращения
спинного мозга с ишемическим повреждением передних
его столбов, импинджмента корешков спинного мозга
с клиникой радикулопатии. Проведение операции в по¬
ложении сидя также таит в себе дополнительный риск
воздушной эмболии. Если таковая развивается, полость
раны должна быть немедленно заполнена жидкостью
или влажными тампонами, которые позволяют предот¬
вратить дальнейшее проникновение воздуха в венозную
систему, давление в которой в положении сидя становится
очень низким или отрицательным. К другим осложнени¬
ям относят инфекционные осложнения, нарушение кон¬
солидации позвонков, консолидацию в неоптимальном
положении, дисфагию, дестабилизацию гало-аппарата
и потерю коррекции с рецидивом кифотической дефор¬
мации позвоночника.
ПЕДИКУЛЯРНАЯ СУБТРАКЦИОННАЯ
СПОНДИЛОТОМИЯ ПРИ КИФОТИЧЕСКОЙ
ДЕФОРМАЦИИ ГРУДОПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА
ПОЗВОНОЧНИКА
Преимущества
■ Позволяет добиться необходимого объема коррекции
за счет вмешательства на одном уровне

772 РАЗДЕЛ 3 • Воспалительные заболевания позвоночника
■	Избавляет от необходимости использования переднего
доступа
■	Отсутствует удлинение передней колонны с формиро¬
ванием свободного межтелового пространства, как при
спондилотомии Смит-Петерсона
■	Избавляет от необходимости выполнения множе¬
ственных спондилотомий
■	Уменьшает степень дистракции/натяжения располо¬
женных кпереди от позвоночника анатомических об¬
разований забрюшинного пространства
■	Позволяет оптимизировать направление взора и из¬
бавляет от необходимости коррекции деформации
шейного отдела позвоночника у пациентов с дефор¬
мациями на обоих уровнях, или позволяет отсрочить ее
Недостатки
■	Возможность значительной кровопотери
■	Риск неврологических осложнений
Предоперационное обследование
Локализуйте все уровни, где имеется деформация позво¬
ночника: шейный, грудной или поясничный
■	Полноразмерная рентгенография позвоночника для
оценки его оси и баланса
■	Рентгенография в специализированных проекциях для
оценки возможностей предстоящей коррекции
■	В положении тракции позвоночника
■	В положении гиперэкстензии позвоночника
■	Рентгенологические параметры
■	Сагиттальная вертикальная ось
■	Выраженность лордоза и кифоза того или иного от¬
дела позвоночника
■	Надбровно-подбородочный угол
■	Построение схемы деформации и планирование зо¬
ны спондилотомии
■	Планирование подлежащих стабилизации уровней
Локализация уровня спондилотомии
Спондилотомии на уровне поясничного отдела позвоноч¬
ника у пациентов с АС нередко обеспечивают объем кор¬
рекции, достаточный для того, чтобы избавить пациента
от необходимости выполнения спондилотомий на шей¬
ном или грудном уровне. Спондилотомия поясничного
отдела позвоночника в идеале выполняется на уровне Ь2
или ниже, т.е. на уровне, где уже нет спинного мозга и нет
ограничений, связанных с каркасом грудной клетки, но
в то же время выше уровня бифуркации аорты, что позво¬
ляет минимизировать риск развития осложнений.
Техника операции
Оснащение
■	Рентгенпрозрачный операционный стол
■	Флюороскоп
■	Прямые и изогнутые костные ложки
■	Кусачки Керрисона
■	Костные кусачки
■	Костные режущие зажимы 8Ш1е-Ног51еу
■	Импактор
■	Ретрактор Бекмана-Адсона
■	Мозжечковый ретрактор Адсона
■	Ретракторы Джелпи
■	Остеотомы
■	Корешковые ретракторы ЗсоуШе
■	Система транспедикулярной стабилизации позвоноч¬
ника
■	Система сбора аутокрови для последующей ее реин¬
фузии
■	Система нейрофизиологического мониторинга
Укладка пациента. После интубации, ввода в наркоз и на¬
стройки систем гемодинамического и нейрофизиологиче¬
ского мониторинга пациента аккуратно переворачивают
на операционном столе в положение на животе. Пра¬
вильная укладка пациента с выраженной кифотической
деформацией позвоночника не так уж проста, однако не
невозможна. Мы рекомендуем использовать рентгенпро¬
зрачный операционный стол с возможностью изменения
его положения таким образом, чтобы оно соответствова¬
ло форме тела пациента. Разгибания такого операцион¬
ного стола в свою очередь упростит процесс коррекции
деформации по завершении спондилотомии (рис. 68-11).
Под расположенные под кожей костные выступы пациен¬
та должны быть подложены мягкие подушки, также не¬
обходимо проследить, чтобы не подвергались давлению
глаза пациента. В дополнение к периодическим осмотрам
этих зон во время операции их также следует осмотреть
и после изменения согнутого положения операционного
стола на разогнутое.
Я	ш
Рисунок 68-11 Укладка пациента при педикулярной субтракцион¬
ной спондилотомии: разгибание операционного стола обеспечивает
закрытие зоны спондилотомии.

68 • Анкилозирующий спондилит: задние вмешательства (спондилотомии) на шейном и грудном отделах позвоночника... 773
Рисунок 68-12 Альтернативный вариант укладки пациента при
педикулярной субтракционной спондилотомии.
Как вариант, чтобы добиться правильной укладки па¬
циента с выраженной кифотической деформацией по¬
звоночника, для укладки можно использовать четырех¬
точечную систему фиксации, используемую при вмеша¬
тельствах на позвоночнике без дополнительной фиксации
бедер (рис. 68-12). Это позволит упростить процесс уклад¬
ки за счет сгибания бедер в тазобедренных суставах, ко¬
ленные суставы при этом будут располагаться непосред¬
ственно на поверхности операционного стола на одном
уровне с опорной приставкой, на которой будет лежать
корпус пациента. Подъем опор приставки на последую¬
щих этапах вмешательства позволит добиться устране¬
ния деформации и восстановления формы позвоночника.
Коленные суставы пациента должны быть согнуты, для
чего под голени подкладывают подушки, это позволит
уменьшить степень натяжения седалищных нервов при
выполнении репозиционных маневров.
Еще одним вариантом является использование лордо-
зирующего операционного стола Джексона. Для предот¬
вращения сдавления мягких тканей лица во время опе¬
рации голова пациента может быть фиксирована в под¬
вешенном состоянии с помощью скобы для скелетного
вытяжения. При использовании этого стола таз пациента
может быть подвешен над уровнем плоскости стола, одна¬
ко при выполнении коррекции он опустится в нормаль¬
ное положение и будет касаться стола. Лордозирующая
особенность данного операционного стола упрощает
выполнение репозиции по завершении спондилотомии.
Локализация доступа. Доступ к позвоночнику осущест¬
вляется стандартным задним срединным разрезом, центр
которого должен располагаться на уровне предполагаемой
спондилотомии, обычно это центр лордотического изгиба
поясничного отдела позвоночника (0-1,4), хотя в недав¬
них исследованиях и показано, что уровень спондилото¬
мии слабо влияет на объем обеспечиваемой этой спонди-
лотомией коррекции. Предполагаемый разрез маркируют
на коже маркером от Т12 позвонка до крестца.
Техника операции. После маркировки предполагаемого
доступа операционное поле стандартным образом обра¬
батывается и отграничивается стерильным бельем. Обра¬
батываемая поверхность кожи должна включать область
подвздошных гребней на случай, если во время операции
возникнет необходимость в заборе дополнительного ко¬
личества аутокости для пластики.
1.	После выполнения разреза выполняется мобилизация
паравертебральных мягких тканей.
2.	Доступ к поясничному отделу позвоночника выпол¬
няется с использованием стандартного срединного
заднего разреза.
3.	Вслед за кожей над верхушками остистых отростков
рассекается подкожная клетчатка и фасция.
4.	Паравертебральные мышцы мобилизуют поднад¬
костнично от остистых отростков и дуг позвонков
с помощью электроножа и периостального элевато¬
ра Кобба.
5.	Для упрощения мобилизации, а также с гемостатиче¬
ской целью операционная рана периодически тампо¬
нируется марлевыми тампонами.
6.	Мобилизация паравертебральных мышц продолжа¬
ется далее над дугоотростчатыми суставами до вер¬
хушек поперечных отростков.
7.	При необходимости для обеспечения более широко¬
го и глубокого доступа большие ретракторы Джелпи
можно заменить мозжечковыми ретракторами.
8.	Для выбора необходимого уровня спондилотомии
выполняется интраоперационная рентгенография
или флюороскопия.
9.	Перед тем, как приступить к этапу костной резек¬
ции и спондилотомии, на всех необходимых уровнях
выше и ниже зоны спондилотомии необходимо вве¬
сти педикулярные винты. Если операция выполняет¬
ся с использованием операционного стола Джексо¬
на, педикулярные винты соединяются друг с другом
провизорными стержнями, при этом последние сле¬
дует располагать как можно латеральней срединной
линии.
10.	При спондилотомии ЬЗ выполняется полная резек¬
ция всех задних элементов ЬЗ позвонка, а также кау¬
дальной половины дуги Ь2 и краниальной половины
дуги 1,4. Частичная резекция дуг смежных позвонков
является обязательной, в противном случае сближе¬
ние дуг Ь2 и 1,4 позвонков при коррекции деформации
приведет к сдавлению дурального мешка.
11.	Для резекции остистых отростков 1,2-1,4 позвонков
используют костные кусачки Хорсли, для последую¬
щего истончения пластинок дуг позвонков — кусачки
Лекселла.
12.	Желтая связка отделяется от пластинок дуг позвонков
с помощью крупной костной ложки, обеспечивая тем
самым вход в спинномозговой канал.
13.	С помощью кусачек Керрисона выполняется широ¬
кая ляминэктомия ЬЗ вплоть до корней дуги этого по¬
звонка. При резекции дуги на фоне фиксированной
кифотической деформации позвоночника следует

774 РАЗДЕЛ 3 • Воспалительные заболевания позвоночника
соблюдать известную осторожность, поскольку с вну¬
тренней поверхностью дуги может оказаться спаян¬
ной твердая мозговая оболочка. Для мобилизации
твердой мозговой оболочки используют элеватор
Пенфилда.
14.	С помощью кусачек Лекселла и Керрисона продолжа¬
ют резекцию задних элементов позвонка и удаляют
межсуставную часть дуги, верхние и нижние сустав¬
ные отростки и поперечные отростки ЬЗ. На этом
этапе из задних элементов позвонка остаются только
корни его дуги.
15.	Нижние суставные отростки Ь2 и верхние суставные
отростки Ь4 также резецируют.
16.	Костными ложками удаляют губчатую кость из кор¬
ней дуги позвонка и приступают к деканцелляции
тела позвонка.
17.	Наружные стенки корней дуг резецируют кусачками
Керрисона или костными кусачками, что позволяет
ввести костную ложку в задние отделы тела позвонка
для удаления оттуда губчатой кости.
18.	Задняя покровная пластинка тела позвонка на этом
этапе оставляется интактной, образуя костный барьер,
защищающий дуральный мешок, которые прилежит
непосредственно к задней покровной пластинке.
19.	После удаления всей губчатой костной ткани задних
двух третей тела позвонка дуральный мешок вместе
с корешком спинного мозга отводится в сторону, обе¬
спечивая доступ к задней покровной пластике, кото¬
рая теперь рассекается с помощью узкого остеотома.
20.	С помощью импактора задняя покровная пластинка
импактируется в дефект тела позвонка, образованный
в результате его деканцелляции (рис. 68-13).
21.	Смещенные фрагменты задней покровной пластинки
удаляются питуитарными кусачками или кусачками
Керрисона.
22.	В ходе операции может наблюдаться достаточно ин¬
тенсивное кровотечение из открытой поверхности
губчатой кости, поэтому для его остановки в наличии
всегда должны быть соответствующие гемостатиче¬
ские средства, например, СеКоат или Р1о5еа1.
23.	После остановки кровотечения излишки гемостати¬
ческого средства должны быть удалены, в против¬
ном случае они при закрытии спондилотомии могут
быть вытеснены в спинномозговой канал и привести
к сдавлению дурального мешка.
24.	Фиксированный ранее в положении сгибания опера¬
ционный стол постепенно разгибается, что приводит
к закрытию спондилотомии. Если используется стол
Джексона, использованные с целью провизорной
фиксации стержни ослабляются и педикулярные вин¬
ты сближаются друг с другом.
25.	Для фиксации спондилотомии педикулярные винты
соединяют соответствующим образом отмоделиро-
ванными стержнями. В ходе закрытия спондилото¬
мии необходимо тщательно следить за показателями
нейромониторинга. Если появляются какие-либо из¬
менения, следует прекратить все маневры и раскрыть
спондилотомию заново.
Рисунок 68-13 Формирование «яичной скорлупы» и закрывающей¬
ся клиновидной спондилотомии поясничного позвонка
26.	После этого выполняется тщательная ревизия спин¬
номозгового канала на предмет возможного импин-
джмента дурального мешка выпавшими в канал фраг¬
ментами кости или гемостатического средства. По за¬
вершении ревизии спондилотомия вновь закрывается
и выполняется стабилизация с использованием уста¬
новленных ранее транспедикулярных конструкций.
27.	Выполняется декортикация костных поверхностей
смежных позвонков и эта зона пластируется с исполь¬
зованием полученной в ходе резекции позвонка ауто¬
кости. Операционная рана дренируется и ушивается
послойно.
Послеоперационное ведение
После операции выполняется иммобилизация позво¬
ночника индивидуально изготовленным грудо-пояснич¬
но-крестцовым корсетом до наступления консолидации
спондилотомии, что составляет около трех месяцев. Для
оценки процесса консолидации ежемесячно выполняется
контрольная рентгенография.
Осложнения
Как уже отмечалось ранее, осложнения при педикулярных
субтракционных спондилотомиях грудопоясничного от¬
дела позвоночника — это главным образом осложнения
неврологического и сосудистого характера. Поперечное
смещение позвонка на уровне спондилотомии может
стать причиной выраженной компрессии конского хво¬
ста, приводящей к развитию нижнего парапареза и на¬
рушению функции кишечника и мочевого пузыря. Еще
одной возможной причиной неврологических осложне¬
ний может стать нарушение кровообращения спинного
мозга в результате нестабильности гемодинамики, что
может привести к ишемическому повреждению передних
колонн спинного мозга. Кровопотеря при таких опера¬
циях может быть достаточно значительной, превышаю¬
щей, как правило, два литра, поэтому анестезиологическая
бригада должна быть готова к трансфузии необходимого
для поддержания адекватной перфузии спинного мозга

68 • Анкилозирующий спондилит: задние вмешательства (спондилотомии) на шейном и грудном отделах позвоночника... 775
объема компонентов крови и кристаллоидов. Кроме то¬
го, одновременно пациентам ввиду значительного объ¬
ема кровопотери и гемодилюции может быть показано
заместительное лечение факторами свертывания крови.
Риски перерастяжения забрюшинно расположенных
анатомических образований и развития синдрома верх¬
ней брыжеечной артерии при педикулярной субтракци¬
онной спондилотомии ниже по сравнению с традици¬
онной спондилотомией Смит-Петерсона, однако после
операции пациента все же следует прицельно наблюдать
на предмет возможного развития клиники кишечной не¬
проходимости. Выраженное перераспределение жидкости
у пациентов может отмечаться в первые трое суток после
операции, поэтому на протяжении всего этого периода
необходимо тщательно следить за гемодинамическими
показателями. К другим послеоперационным осложнени¬
ям относят нарушение консолидации, потерю коррекции
и инфекционные осложнения.
Заключение
Способность к самообслуживанию у пациентов с кифо-
тическими деформациями позвоночника на фоне АС
нередко страдает в очень значительной степени. Эти па¬
циенты испытывают трудности в повседневной жизни
ввиду своей неспособности смотреть впереди себя. Все
это является своего рода вызовом не только для самого
пациента, но и для хирурга тоже. Фиксированная кифоти¬
ческая деформация шейного отдела позвоночника в по¬
следующем нередко осложняется выраженной остеопе-
нией. Риск развития серьезных осложнений и получения
неудовлетворительных результатов зачастую отталкивает
пациентов, да и хирургов тоже, от выбора в пользу опера¬
ции. Методики коррекции фиксированной сгибательной
деформации позвоночника за последние годы проще не
стали, однако современный уровень развития техноло¬
гий, методов стабилизации, внедрение систем нейромо¬
ниторинга и новых подходов в медикаментозном лечении
позволили свести к минимуму хирургические риски опе¬
ративного лечения кифотической деформации позвоноч¬
ника при анкилозирующем спондилите и сделали хирур¬
гическое лечение этого заболевания более безопасным.
Задачами хирургического лечения у всех этих пациентов
является восстановление способности смотреть вперед
перед собой и улучшение качества походки за счет кор¬
рекции положения отвесной линии, опущенной из С7
позвонка, относительно крестца.

РАЗДЕЛ
И
Инфекционные
заболевания позвоночника

Бактериальный, грибковый
и туберкулезный дисциты
и спондилиты шейного,
грудного и поясничного
отделов позвоночника
М1СНАЕ1_ 1\/1\/Е5 и АМН 50СЮ
Лечение инфекционных заболеваний позвоночника ос¬
новано на нескольких принципах. Основными задачами
лечения являются эрадикация инфекции, сохранение
функции спинного мозга и его корешков и предотвра¬
щение развития таких отдаленных осложнений, как про¬
грессирующая деформация позвоночника и хронический
болевой синдром. В диагностике и лечении инфекцион¬
ных заболеваний позвоночника применяется системный
подход, и наиболее важна здесь ранняя диагностика за¬
болевания, т.е. до момента развития неврологического
дефицита и нестабильности позвоночника. Инфекцион¬
ные поражения позвоночника оценивают в зависимости
от локализации очага, характера возбудителя (бактери¬
альная или грибковая флора), пути заражения (прямая
инокуляция возбудителя, контактное распространение
из соседнего очага инфекции или гематогенное распро¬
странение), возраста пациента и его иммунного статуса.
В условиях дисцита или спондилита (рис. 69-1) все выше¬
описанные задачи нередко решаются без хирургического
вмешательства. Предварительный диагноз ставится на
основании данных лабораторного исследования, включа¬
ющих увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ)
и уровня С-реактивного белка (С-РБ), и данных лучевых
методов диагностики, включающих стандартную рентге¬
нографию, компьютерную (КТ) и магнитно-резонансную
(МРТ) томографию. Подтверждающим методом является
выделение культуры возбудителя из тканей, полученных
методом чрескожной биопсии под контролем КТ.
После определения спектра чувствительности микро¬
организма обычно достаточно назначения внутривенной
антибактериальной терапии с учетом чувствительности
возбудителя курсом продолжительностью шесть недель.
В качестве дополнительного лечения для создания более
благоприятных для эрадикации возбудителя условий,
а также стабилизации позвоночника, нередко рекомен¬
дуется наружная иммобилизация. Пациенты с инфек¬
ционными заболеваниями позвоночника нередко имеют
скомпрометированный иммунный статус и проблемы
с питанием, что требует применения мультидисципли-
нарного подхода, направленного на лечение не только
инфекционного поражения, но и восстановление адек¬
ватного питания.
Показания и противопоказания
к хирургическому лечения
инфекционных заболеваний
позвоночника
ПОКАЗАНИЯ
■	Неврологический дефицит вследствие повреждения
спинного мозга или прогрессирующего поражения
его корешков
■	Выраженная деформация, нестабильность или де¬
струкция позвонка/патологический перелом
■	Персистирующее септическое состояние или форми¬
рование абсцесса
■	Невозможность выделить возбудителя заболевания
закрытыми методами
■	Невозможность эрадикации инфекции только консер¬
вативными мероприятиями
■	Выраженный болевой синдром, ограниченный пора¬
женным отделом позвоночника
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
■	Сопутствующие заболевания, являющиеся противопо¬
казаниями к хирургическому вмешательству
■	Некорригированные коагулопатии
■	Пациенты в стабильном состоянии, с компетентным
иммунным статусом на ранних стадиях заболевания
69
Введение
777

778 РАЗДЕЛ И • Инфекционные заболевания позвоночника
Рисунок 69-1 В условиях дисцита или спондилита все задачи, ка¬
сающиеся лечения этих заболеваний, нередко решаются без хирур¬
гического вмешательства.
без описанных выше показаний и при отсутствии точ¬
ного диагноза, выставленного на основании биопсии
Техника операции
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
Если встает вопрос об оперативном лечении, то следует
принимать во внимание несколько следующих его прин¬
ципов:
■	Наиболее важными этапами любого хирургического
вмешательства по поводу инфекционного поражения
позвоночника являются тщательная санация очага,
декомпрессия (при необходимости), восстановление
и сохранение стабильности позвоночника.
■	В большинстве случаев при отсутствии микробиоло¬
гического диагноза эмпирическая антибактериальная
терапия должна продолжаться до выделения культуры
возбудителя.
■	Очаг поражения обычно локализуется в области перед¬
них элементов позвоночника, поэтому предпочтение
обычно отдается передним вмешательствам, за ис¬
ключением, пожалуй, некоторых поражений нижне¬
поясничного отдела, где манипуляции на нервных об¬
разованиях считаются достаточно безопасными и все
необходимые вмешательства на передних элементах
позвонков можно выполнить из заднего доступа.
■	У пациентов нередко отмечаются выраженные систем¬
ные признаки заболевания и связанные с этим пробле¬
мы с питанием, решать которые необходимо одновре¬
менно с вмешательством на очаге.
В свою очередь, ряд вопросов, касающихся хирургиче¬
ского лечения инфекционных заболеваний позвоночника,
остаются спорными.
■	Выбор межтелового опорного трансплантата. Ввиду
значительной болезненности в зоне забора достаточ¬
но крупного по размерам костного аутотрансплантата
(трикортикальный трансплантат из крыла подвздош¬
ной кости, малоберцовая кость или васкуляризиро¬
ванный фрагмент ребра) все большее распростране¬
ние получают альтернативные методы реконструкции
передней колонны позвоночного столба. Несмотря на
возможные риски секвестрации и замедления процес¬
са формирования костного блока хорошие результаты,
согласно данных недавних исследований, получены при
использовании с целью передней реконструкции после
адекватного дебридмента активного очага инфекции
аллокостных трансплантатов и титановых кейджей.
■	Использование рекомбинантного человеческого костно¬
го морфогенетического протеина (гНВМР). На протяже¬
нии последних нескольких лет все чаще при различных
ортопедических вмешательствах с целью стимуляции
остеогенеза применяется гЬВМР. В частности, благода¬
ря своим остеоиндуктивным свойствам он довольно
часто стал применяться и при спондилодезах. В су¬
ществующих исследованиях пока не было показано
увеличения числа осложнений или повышения смерт¬
ности пациентов, связанных с использованием при
инфекционных процессах гЬВМР,1-5 однако такое его
применение пока не подкреплено официальными ре¬
комендациями.
■	Использование стабилизирующих конструкций в ус¬
ловиях инфекционного процесса. Опасения, связанные
с использованием в условиях активного инфекционно¬
го процесса стабилизирующих конструкций, привели
к тому, что наиболее распространенной и эффектив¬
ной практикой на сегодняшний день является вен¬
тральная реконструкция позвоночника с использова¬
нием опорных костных трансплантатов и задняя его
стабилизация из отдельного доступа. В недавних ис¬
следованиях, однако, показано, что вентральная стаби¬
лизация позвоночника при неспецифических и специ¬
фических инфекционных его поражениях также может
быть эффективной.
■	Одновременное или этапное выполнение передних и за¬
дних вмешательств. Некоторые авторы предлагают вы¬
полнять задний этап вмешательства, заключающийся
в стабилизации позвоночника, в отсроченном порядке
для предотвращения «обсеменения» металлоконструк¬
ций, связанного с бактериемией, вызванной передним
дебридментом очага инфекции. Доводы исследователей
здесь вполне понятны, однако неясно то, насколько это
необходимо. Авторы настоящей главы полагают, что ре¬
шение в каждом конкретном случае должно приниматься
индивидуально и основываться, главным образом, на

69 • Бактериальный, грибковый и туберкулезный дисциты и спондилиты шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника 779
том, насколько состояние пациента позволит выполнить
второй этап по завершении первого.
Техники хирургического лечения дисцитов и спонди¬
литов шейного, грудного и поясничного отделов позво¬
ночника во многом напоминают таковые, используемые
в лечения травматических и дегенеративных поражений
позвоночника. Поскольку все эти методики достаточно
детально описаны в других главах, в настоящей главе мы
коснемся их лишь в общем, уделив внимание в свою оче¬
редь важным деталям, касающимся их применения при
инфекционных заболеваниях позвоночника.
ДИСЦИТЫ И СПОНДИЛИТЫ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА
ПОЗВОНОЧНИКА
Укладка пациента
■	Пациента укладывают в положение на спине, если пла¬
нируется забор аутотрансплантата, под ягодицы под¬
кладывается валик.
■	Между лопатками также можно уложить валик для
улучшения визуализации нижних шейных позвонков.
■	Для дистракции шейного отдела позвоночника может
быть наложено вытяжение с помощью скобы Гарднера-
Уэллса. Фиксация верхних конечностей с низведением
плечевых суставов улучшает рентгенологическую визу¬
ализацию позвоночника и увеличивает объем рабочего
пространства.
■	При отсутствии у пациента неврологического дефици¬
та следует во время операции осуществлять монито¬
ринг соматосенсорных и транскраниальных моторных
вызванных потенциалов.
■	Если возбудитель инфекции ранее идентифицирован
не был, анестезиологическую бригаду следует проин¬
структировать о приостановлении назначенной ранее
антибактериальной терапии.
Доступ
■	Большинство хирургов отдают предпочтение левосто¬
роннему доступу, хотя в научных исследованиях и не
удалось установить связи между стороной доступа
и частотой развития нейропатии возвратного гортан¬
ного нерва.6,7
■	При вмешательствах на трех и менее уровнях предпоч¬
тительными являются поперечные доступы. При более
протяженных вмешательствах используется косой доступ
сразу кпереди от переднего края кивательной мышцы.
■	Выполняется стандартный переднебоковой доступ
к шейному отделу позвоночника (рис. 69-2).
■	Для локализации необходимых уровней вмешатель¬
ства используется интраоперационная флюороскопия.
■	Под мобилизованные края длинных мышц шеи заво¬
дятся клинки ретрактора и устанавливается самофик-
сирующийся ретрактор.
Дебридмент и декомпрессия
■	В ходе операции следует постоянно следить за тем, что¬
бы все манипуляции на телах позвонков выполнялись
Рисунок 69-2 Стандартный переднебоковой доступ к шейному
отделу позвоночника.
по срединной линии, поскольку анатомия на фоне ак¬
тивного инфекционного процесса может быть искаже¬
на. Полезным может быть дополнительное выделение
в пределах доступа выше- и нижележащего позвонков.
■	Начальные этапы дебридмента могут быть выполнены
путем удаления фрагментов инфицированных тканей
питуитарными кусачками и костными ложками. Фраг¬
менты тканей следует направить на бактериоскопию
и посев на аэробную, анаэробную, ацидофильную
и грибковую флору, а также на гистологическое иссле¬
дование.
■	Остальные этапы декомпрессии выполняются стан¬
дартным образом с помощью высокоскоростного бора
путем постепенного истончения кости в направлении
спереди назад. Истонченная таким образом кортикаль¬
ная «скорлупа» затем удаляется с помощью микроло¬
жек (рис. 69-3).
Реконструкция
Реконструкция опорным трансплантатом без передней
стабилизации
■	Во избежание миграции трансплантата его необходимо
погрузить в тела выше и нижележащего позвонков.
■	Для этого с помощью бора в телах выше- и нижележа¬
щего позвонков формируют пазы. Сначала трансплан¬
тат вводится в паз в вышележащем позвонке.
■	Для установки трансплантата добиваются дистракции
в области дефекта с помощью дистрактора Каспара,
используя его самостоятельно или в дополнение к вы¬
тяжению скобой Гарднера-Уэллса.
■	В положении дистракции трансплантат ротируется и им-
пактируется в паз в нижележащем позвонке (рис. 69-4).

780 РАЗДЕЛ И • Инфекционные заболевания позвоночника
Рисунок 69-3 Истонченная задняя покровная пластинка удаляется
с помощью микроложек.
Рисунок 69-4 В положении дистракции трансплантат ротируется
и импактируется в паз в нижележащем позвонке.
Реконструкция опорным трансплантатом и передняя
стабилизация. При выборе данной техники трансплантат
устанавливается так же, как описано выше. Специфика
использования данной методики в условиях очага инфек¬
ции состоит в следующем:
■	Сохранение целостности замыкательных пластинок
достигается путем аккуратной обработки их с помо¬
щью высокоскоростного бора или рашпилей и кост¬
ных ложек.
■	Винты вводят в непораженные тела позвонков в соот¬
ветствии с данными предоперационных лучевых ме¬
тодов диагностики. Даже при хорошой степени фик¬
сации винтов в измененной кости вводить их сюда не
рекомендуется. Для оценки качества костной ткани тел
позвонков, куда планируется вводить винты, полезно
использование данных КТ.
■	Передняя поверхность тел позвонков обычно не¬
сколько вогнутая, выпуклой она становится в области
межпозвонковых дисков. Обработка передней поверх¬
ности тел позвонков высокоскоростным бором позво¬
ляет сформировать плоскую поверхность для пласти¬
ны и уменьшить профиль конструкции в целом.
Задняя стабилизация
■	Если передняя стабилизация выполнена не была, мы
для увеличения стабильности позвоночника и умень¬
шения требований к послеоперационной иммобили¬
зации предпочитаем выполнять стабилизацию сзади.
Задняя стабилизация также используется при боль¬
шинстве корпорэктомий, захватывающих три и более
уровней, а также при возникновении сомнений отно¬
сительно адекватности выполненной передней стаби¬
лизации.
■	Задняя стабилизация выполняется с использованием
стандартных описанных в данной книге методик. На
уровнях СЗ-С6 обычно используются конструкции на
основе винтов, вводимых в боковые массы позвонков,
на уровне С7 в области окончания протяженных кон¬
струкций, если позволяет анатомия, используют педи¬
кулярные винты. Некоторые хирурги предпочитают
продолжать протяженные конструкции до верхних
грудных позвонков.
Пример клинического случая
■	Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в боко¬
вой проекции с признаками дисцита/спондилита шей¬
ного отдела позвоночника у пациента среднего возраста,
страдающего инсулин-зависимым сахарным диабетом
(рис. 69-5)
■	МРТ, режим Т2 (рис. 69-6)
■	Рентгенограмма в боковой проекции после переднего
дебридмента и декомпрессии, пластики с использовани¬
ем аллокостного трансплантата из малоберцовой кости,
передней стабилизации пластиной и задней стабилиза¬
ции (рис. 69-7)
■	Послеоперационная рентгенограмма этого же пациента
в прямой проекции (рис. 69-8)

69 • Бактериальный, грибковый и туберкулезный дисциты и спондилиты шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника 781
Рисунок 69-5 Рентгенограмма шейного отдела позвоночника
в боковой проекции с признаками дисцита/спондилита шейного
отдела позвоночника у пациента среднего возраста, страдающего
инсулин-зависимым сахарным диабетом.
Рисунок 69-7 Рентгенограмма в боковой проекции после перед¬
него дебридмента и декомпрессии, пластики с использованием
аллокостного трансплантата из малоберцовой кости, передней
стабилизации пластиной и задней стабилизации.
Рисунок 69-6 МРТ, режим Т2.
Рисунок 69-8 Послеоперационная рентгенограмма в прямой про¬
екции
■ Если задняя стабилизация выполняется в течение од¬
ной операции, то для необходимого инструментария
следует подготовить отдельный столик, чтобы этот
инструментарий никак не контактировал с инстру¬
ментами, использованными в ходе переднего этапа
вмешательства.
ДИСЦИТЫ И СПОНДИЛИТЫ ГРУДНОГО ОТДЕЛА
ПОЗВОНОЧНИКА
Анестезия
■ Доступ к грудопоясничному сочленению может быть
выполнен с использованием стандартной двулегочной
вентиляции, при более высоких трансторакальных

782 РАЗДЕЛ И • Инфекционные заболевания позвоночника
доступах может быть выполнена селективная инту¬
бация и однолегочная вентиляция с использованием
двухпросветной эндотрахеальной трубки.
■	Для постоянного интраоперационного мониторинга
артериального давления и водного баланса обычно
устанавливают артериальный и центральный веноз¬
ный катетеры, мочевой пузырь катетеризируют кате¬
тером Фолея.
■	При отсутствии у пациента неврологического дефици¬
та во время операции необходим мониторинг сомато¬
сенсорных и транскраниальных моторных вызванных
потенциалов.
■	Если возбудитель ранее еще не был выявлен, то анти¬
бактериальная терапия приостанавливается до полу¬
чения образцов тканей для исследования
Укладка пациента
■	В силу анатомических причин многие хирурги отда¬
ют предпочтение левостороннему доступу. Манипу¬
ляции с аортой, стенки которой существенно толще,
чем стенки полой вены, менее рискованны. Кроме того,
справа располагается печень, поэтому слева возможно
использование менее каудального доступа к грудопояс¬
ничному переходу без рассечения диафрагмы. Доступ
к среднегрудным позвонкам может быть выполнен
с любой стороны.
■	При использовании переднего доступа к верхним груд¬
ным позвонкам пациента укладывают в положение на
спине, как описано выше.
■	Для доступа к средним и нижним грудным позвонкам
пациента укладывают в строго боковое положение. Те¬
ло пациента необходимо стабилизировать с помощью
подушек, валиков и ремней так, чтобы оно располага¬
лось на столе перпендикулярно полу (рис. 69-9).
■	Для предотвращения сдавления подмышечного сосу¬
дисто-нервного пучка «нижней» верхней конечности
в области соответствующей подмышечной впадины
укладывают мягкий валик.
Локализация доступа
■	Если пациент находится в положении на спине, лока¬
лизация доступа выполняется с использованием флюо¬
роскопии.
Рисунок 69-9 Тело пациента необходимо стабилизировать с помо¬
щью подушек, валиков и ремней так, чтобы оно располагалось на
столе перпендикулярно полу.
■	Если операция планируется в положении на боку, то
перед укладкой пациента выполняется рентгенография
грудной клетки с тем, чтобы установить, какое ребро
соответствует интересующему нас телу позвонка. Затем
выполняются пальпация и счет ребер. Разрез располага¬
ют по ходу ребра, расположенного на 1-2 уровня выше
позвонка, резекция которого планируется, что необхо¬
димо для беспрепятственного доступа к вышележащим
по сравнению с интересующим позвонкам на случай,
если планируется передняя стабилизация позвоночника.
Хирургический доступ
■	При вмешательствах на уровнях Т1-Т4 обычно исполь¬
зуется задний или заднебоковой доступ. Однако необ¬
ходимость передней декомпрессии требует применения
низкого переднего шейного доступа в сочетании либо со
стернотомией, либо частичной резекцией ключицы, что
пациенты переносят достаточно нелегко. Для доступа
к верхнегрудным позвонкам описана еще одна мето¬
дика — модифицированный низкий передний доступ
в сочетании с частичной манубриотомией. Этот доступ
позволяет сохранить целостность грудино-ключичных
суставов и грудины, уменьшая тем самым число про¬
блем, связанных с этими дополнительными компонен¬
тами вмешательства.8,9
■	При вмешательствах на уровнях Т4-Т 10 обычно исполь¬
зуется трансторакальный трансплевральный доступ по
ходу ложа одного из ребер, которое в свою очередь ре¬
зецируют (рис. 69-10).
Рисунок 69-10 При вмешательствах на уровнях Т4-Т10 обычно ис¬
пользуется трансторакальный трансплевральный доступ по ходу
ложа одного из ребер, которое в свою очередь резецируют.

69 • Бактериальный, грибковый и туберкулезный дисциты и спондилиты шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника
■	При вмешательствах в области грудопоясничного пе¬
рехода чаще всего применяется трансплеврально-за-
брюшинный торакоабдоминальный доступ с моби¬
лизацией диафрагмы. Также вмешательство в этой
зоне может быть выполнено с использованием экстра-
плеврально-забрюшинного доступа, который не требу¬
ет рассечения диафрагмы и сопровождается меньшим
числом легочных осложнений.
■	В отдельных случаях при спондилитах грудного отдела
позвоночника методом выбора может быть использо¬
вание костотрансверзэктомии и бокового внеполост-
ного доступа, которые описаны в других разделах на¬
стоящей книги. Эти доступы эффективны в отноше¬
нии декомпрессии и костного дебридмента, тогда как
санация и дебридмент передних паравертебральных
абсцессов из этих доступов могут оказаться неполны¬
ми. Это может стать причиной более значительного
инфицирования конструкций, используемых для ре¬
конструкции передней колонны позвоночника.
Декомпрессия и реконструкция
Положение пациента на спине
■	По завершении начальных этапов доступа выполняется
манубриотомия, резекция грудины или ключицы. Ви-
лочковая железа отводится кнаружи, трахея с пищево¬
дом — внутрь, плечеголовной ствол — кнаружи. После
этого может быть рассечена превертебральная фасция.
■	С целью оптимизации визуализации операционного
поля можно использовать операционный микроскоп.
■	Следующим этапом по описанной ранее методике с по¬
мощью остеотомов, кусачек и высокоскоростного бора
выполняется корпорэктомия патологически изменен¬
ных тел позвонков. Инфицированная и некротизиро¬
ванная костная ткань и вещество межпозвонкового
диска легко удаляются кусачками и костными ложками,
эти материалы направляются на микробиологическое
исследование.
Положение пациента на боку
■	После завершения начальных этапов доступа легкое
аккуратно оттесняется медиально и вверх, открывая
доступ к телам позвонков (рис. 69-11).
■	Для подтверждения правильности выбранного уровня
вмешательства выполняется интраоперационная рент¬
генография с маркировкой. Анатомия пораженных сег¬
ментов позвоночника может быть в значительной мере
искажена, поэтому необходимо внимательное срав¬
нение данных интраоперационной рентгенографии
и предоперационных методов обследования.
■	Сегментарные сосуды в области тел позвонков, ко¬
торые планируется в последующем стабилизировать,
а также на уровне предполагаемой корпорэктомии, ча¬
ще всего лигируют (рис. 69-12). Париетальная плевра
в области пораженных тел позвонков обычно утолще¬
на и воспалена, что может затруднить идентификацию
сегментарных сосудов.
■	Корпорэктомия выполняется в соответствии с прин¬
ципами, описанными выше. Удаление сначала смежных
Рисунок 69-11 После завершения начальных этапов доступа легкое
аккуратно оттесняется медиально и вверх, открывая доступ к телам
позвонков.
Рисунок 69-12 Сегментарные сосуды в области тел позвонков,
которые планируется в последующем стабилизировать, а также на
уровне предполагаемой корпорэктомии, чаще всего лигируют.

784 РАЗДЕЛ И • Инфекционные заболевания позвоночника
дисков позволяет добиться лучшей ориентации в опе¬
рационной ране перед наиболее кровавым этапом опе¬
рации, которым является корпорэктомия.
■	При необходимости декомпрессии нервных образова¬
ний выпавшие в спинномозговой канал измененные
ткани удаляют до достижения противоположного кор¬
ня дуги позвонка. В зависимости от данных предопера¬
ционного обследования может оказаться необходимой
резекция задней продольной связки для санации эпи¬
дурального очага инфекции.
■	Реконструкция передней колонны позвоночного стол¬
ба выполняется с помощью опорного костного ауто¬
трансплантата, обычно из гребня подвздошной кости,
опорного аллокостного трансплантата и кейджей, за¬
полненных измельченной ауто- или аллокостью, или
и тем и другим материалом (рис. 69-13).
■	Если отдается предпочтение костной пластике без пе¬
редней стабилизации позвоночника, то трансплантат
должен быть погружен в тела выше- и нижележащего
позвонков (рис. 69-14). Если планируется передняя ста¬
билизация, трансплантат следует готовить таким об¬
разом, чтобы его длина соответствовала расстоянию
от нижней замыкательной пластинки вышележащего
позвонка до верхней замыкательной пластинки ниже¬
лежащего позвонка, что упростит процесс введения
винтов в тела соответствующих позвонков.
Передняя стабилизация
■	С целью передней стабилизации позвоночника исполь¬
зуются стандартные фиксаторы на основе пластин или
стержней и винтов. Стабилизация выполняется лишь
Рисунок 69-13 Реконструкция передней колонны позвоночного
столба выполняется с помощью опорного костного аутотрансплан¬
тата, обычно из гребня подвздошной кости, опорного аллокостного
трансплантата и кейджей, заполненных измельченной ауто- или ал¬
локостью, или и тем и другим материалом.
Пример клинического случая
■	50-летний мужчина с внутривенной наркоманией в ана¬
мнезе обратился за медицинской помощью с клиникой
болевого синдрома в спине и быстро прогрессирующей
миелопатии.
■	На Т2-взвешенных МР-томограммах выявлены призна¬
ки дисцита/спондилита Т6-Т7 с патологическим перело¬
мом, формированием эпидурального абсцесса и сдавле¬
нием спинного мозга (рис. 69-16).
■	Послеоперационная рентгенограмма в прямой про¬
екции после переднего дебридмента и декомпрессии,
включающих корпорэктомию Тб и Т7, и стабилизации
Т5-Т8 сегментов (рис. 69-17).
после тщательной санации очага инфекции и обильно¬
го промывания операционного поля.
■	Даже при хорошем качестве фиксации винтов в из¬
мененной кости вводить их сюда не рекомендуется.
По возможности винты следует вводить бикорти-
кально в нормальные неизмененные тела позвонков
(рис. 69-15).
Задняя стабилизация
■	Задняя стабилизация обычно рекомендуется при невы¬
полнении по тем или иным причинам передней стаби¬
лизации позвоночника. В условиях инфекционного про¬
цесса применимы стандартные методики, описанные
Рисунок 69-14 Если отдается предпочтение костной пластике без
передней стабилизации позвоночника, то трансплантат должен быть
погружен в тела выше- и нижележащего позвонков.

69 • Бактериальный, грибковый и туберкулезный дисциты и спондилиты шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника 785
Рисунок 69-15 По возможности винты следует вводить бикорти-
кально в нормальные неизмененные тела позвонков.
Рисунок 69-16 МРТ, режим Т2: признаки дисцита/спондилита Тб-
17 с патологическим переломом, формированием эпидурального
абсцесса и сдавлением спинного мозга.
Пример клинического случая
■	Послеоперационная рентгенограмма в боковой про¬
екции после выполнения у пациента, случай которого
представлен на рисунках 69-16 и 69-17, дополнительной
задней стабилизации позвоночника (рис. 69-18).
■	На данном аксиальном КТ-срезе видно, что расположе¬
ние педикулярных винтов, выбранных в качестве задне¬
го фиксатора, правильное (рис. 69-19).
в других разделах этой книги. Мы отдаем предпочтение
сегментарной стабилизации с использованием кон¬
струкций на основе крючков и педикулярных винтов.
■ В отдельных случаях, когда выполняются корпорэк¬
томии на нескольких уровнях, задняя стабилизация
применяется в качестве дополнения передней стаби¬
лизации и позволяет добиться более значительной
первичной стабильности фиксации, повышает шансы
на формирование хорошего костного блока и снижа¬
ет требования к послеоперационной иммобилизации
позвоночника. В большинстве случаев в комбинации
с передней стабилизацией бывает достаточно менее
протяженных задних конструкций.
Рисунок 69-17 Послеоперационная рентгенограмма в прямой про¬
екции после переднего дебридмента и декомпрессии, включающих
корпорэктомию Тб и Т7, и стабилизации Т5-Т8 сегментов.

786 РАЗДЕЛ И • Инфекционные заболевания позвоночника
Рисунок 69-18 Послеоперационная рентгенограмма в боковой
проекции после выполнения у пациента, случай которого представ¬
лен на рисунках 69-1 б и 69-17, дополнительной задней стабилизации
позвоночника.
Рисунок 69-19 Аксиальная томограмма: удовлетворительное рас¬
положение педикулярных винтов, выбранных в качестве заднего
фиксатора.
ДИСЦИТЫ и спондилиты поясничного
ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Укладка пациента и анестезия
■ При вмешательствах на уровнях проксимальней
Ь4 используется забрюшинный фланковый доступ.
Рисунок 69-20 Пациента укладывают на правый бок полубоком,
под левую сторону подкладывают валик.
Пациента укладывают на правый бок полубоком, под
левую сторону подкладывают валик (рис. 69-20).
■	При вмешательствах в области пояснично-крестцово¬
го сочленения пациента укладывают в положение на
спине и используют забрюшинный доступ из средин¬
ного переднего вертикального разреза. Под поясницу
для поддержания нормального лордотического изгиба
поясничного отдела позвоночника подкладывается ва¬
лик, а нижние конечности несколько сгибаются и от¬
водятся для расслабления подвздошно-поясничной
мышцы.
■	Также возможно использование транспсоас-доступа,
однако такой доступ больше подходит в случаях лишь
ограниченного переднего дебридмента без передней
декомпрессии.10
■	Если возбудитель ранее еще не был выявлен, то анти¬
бактериальная терапия приостанавливается до полу¬
чения образцов тканей для исследования.
Доступ
■	Выполняется стандартный забрюшинный доступ к по¬
ясничному отделу позвоночника. Фланковый доступ
включает рассечение наружной и внутренней косых
и поперечной мышц живота (рис. 69-21). При исполь¬
зовании вертикального срединного доступа вдоль бе¬
лой линии живота мобилизуется прямая мышца жи¬
вота.
* В пределах доступа после идентификации забрюшин-
ной клетчатки входят в забрюшинной пространство.
Тупо мобилизуя пальцами ткани вдоль передней по¬
верхности левой поясничной мышцы достигают круп¬
ных сосудов.
■	На уровне Ь4 и выше лигирование и пересечение сег¬
ментарных сосудов позволяет аккуратно оттеснить
крупные сосуды вправо, поясничная мышца после это¬
го мобилизуется и отводится влево, открывая доступ
к телам позвонков (рис. 69-22). Анатомия в зоне вме¬
шательства может быть в значительной мере искажена
на фоне активного инфекционного процесса, а сосуды
в связи с воспалительными изменениями тканей мо¬
жет быть достаточно нелегко мобилизовать. Наиболее

69 • Бактериальный, грибковый и туберкулезный дисциты и спондилиты шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника 787
Рисунок 69-21 Фланковый доступ включает рассечение наружной
и внутренней косых и поперечной мышцы живота.
Рисунок 69-22 Лигирование и пересечение сегментарных сосудов
позволяет аккуратно сместить крупные сосуды вправо, поясничная
мышца после этого мобилизуется и отводится влево, открывая до¬
ступ к телам позвонков.
эффективна в этом отношении тупая мобилизация
тканей с постоянным и контролируемым давлением
по поверхности межпозвонковых дисков.
■ Доступ к уровню Ь5-51 осуществляется ниже бифурка¬
ции крупных сосудов после лигирования и рассечения
срединных крестцовых артерии и вены. Доступ к диску
Ь4-Ь5 может быть выполнен двумя способами: путем
мобилизации и ретракции левых подвздошной арте¬
рии и вены в направлении слева направо, либо между
левыми подвздошными артерией и веной. В последнем
случае левая подвздошная артерия отводится влево,
а левая подвздошная вена — вправо за срединную ли¬
нию, но только после лигирования и пересечения вос¬
ходящей поясничной сегментарной вены.
■	В межпозвонковый диск вводится спинальная игла,
которая служит рентгенконтрастным маркером для
локализации необходимого уровня вмешательства.
Дебридмент и декомпрессия
■	Патологически измененная костная ткань тел позвон¬
ков и вещество межпозвонковых дисков удаляют кост¬
ными кусачками и ложками.
■	Некоторое количество пораженной ткани должно быть
направлено на исследование. После получения необ¬
ходимого объема материала начинается эмпирическая
антибактериальная терапия.
■	Остальные этапы декомпрессии выполняются соглас¬
но общим принципам, описанным в предыдущих раз¬
делах. Все патологически измененные и некротизиро¬
ванные ткани должны быть удалены в пределах границ
здоровых и кровоточащих тканей.
■	При формировании кпереди от дурального мешка
эпидурального абсцесса выполняется стандартная де¬
компрессия протяженностью в поперечном направле¬
нии от одного корня дуги до другого. Полость абсцесса
аккуратно очищают с помощью диссектора Пенфилда
и тщательно промывают.
Передняя реконструкция
■	Если планируется передняя стабилизация позвоночни¬
ка, то в первую очередь необходимо оценить анатомию
и ход крупных сосудов на уровне нижних поясничных
позвонков.
■	После корпорэктомии реконструкция передней колон¬
ны осуществляется с использованием опорных кост¬
ных трансплантатов из гребня подвздошной кости
(рис. 69-23) или аллокости. Если передняя стабилиза¬
ция не планируется, трансплантат должен быть погру¬
жен в тела вышележащего и нижележащего смежных
позвонков.
Пример клинического случая
■	У 68-летнего мужчины через несколько месяцев после
перенесенной им бактериемии на фоне хронического
очага инфекции в области нижней конечности развил¬
ся выраженный болевой синдром в спине.
■	МРТ, режим Т1: признаки дисцита/спондилита Е4-Ь5
(рис. 69-24). МРТ, режим Т2: признаки поражения кост¬
ной ткани и патологического перелома Ь4 (рис. 69-25).
■	После биопсии под контролем КТ пациенту назначе¬
на внутривенная антибактериальная терапия, однако
улучшения на этом фоне не наступило, болевой син¬
дром и признаки костной деструкции прогрессировали.
■	Выполнен передний дебридмент, декомпрессия и рекон¬
струкция с использованием опорного костного транс¬
плантата из гребня подвздошной кости. Вторым этапом
в отсроченном порядке выполнена задняя стабилизация
позвоночника (рис. 69-26).

788
РАЗДЕЛ И • Инфекционные заболевания позвоночника
Рисунок 69-23 Реконструкция передней колонны после корпорэк¬
томии может быть выполнена с использованием опорных костных
трансплантатов из гребня подвздошной кости или аллокости.
Рисунок 69-24 У 68-летнего мужчины через несколько месяцев
после перенесенной им бактериемии на фоне хронического очага
инфекции в области нижней конечности развился выраженный бо¬
левой синдром в спине. На этом сагиттальном МР-скане в режиме
Т1 имеются признаки дисцита/спондилита 1_4-1_5.
Задняя стабилизация
■	После передней декомпрессии и костной пластики
на нижнепоясничном уровне мы рутинно прибегаем
к сегментарному заднему спондилодезу. Такой подход
позволяет нам достаточно быстро активизировать па¬
циентов, снижает требования к послеоперационной
иммобилизации и создает условия для формирования
костного блока.
■	В качестве фиксатора, как уже описано в предыдущих
разделах, рутинно применяются педикулярные винты.
Пациенту, чей случай представлен на рисунках 69-24-
69-26, как раз был выполнен задний спондилодез со
стабилизацией педикулярными винтами (рис. 69-27).
■	Решение о том, выполнять ли оба этапа вмешательства
в течение одной анестезии или разбить операцию на
два этапа, должно в каждом конкретном случае при¬
ниматься индивидуально.
■	В отдельных случаях для лечения дисцитов и спонди¬
литов нижнепоясничного отдела позвоночника задние
вмешательства могут применяться в качестве самосто¬
ятельного метода лечения. В таких случаях возможно
применение заднего межтелового спондилодеза (РЫР)
или трансфораминального межтелового спондилодеза
(ТЫР), методики которых описаны в других разделах
настоящей книги. Подходящими для использования
названных методик случаями являются случаи с ми¬
нимальным поражением костной ткани тел позвонков,
когда инфекционный процесс ограничен главным обра¬
зом межпозвонковым диском и замыкательными пла¬
стинками. При необходимости расширенного костного
дебридмента показано применения переднего доступа.
Рисунок 69-25 МРТ, режим Т2: признаки поражения костной ткани
и патологического перелома 14.

69 • Бактериальный, грибковый и туберкулезный дисциты и спондилиты шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника 789
Рисунок 69-26 Пациенту выполнен передний дебридмент, деком¬
прессия и реконструкция с использованием опорного костного
трансплантата из гребня подвздошной кости. Вторым этапом в от¬
сроченном порядке выполнена задняя стабилизация позвоночника.
В настоящее время набирает популярность примене¬
ние для реконструкции передней колонны позвоноч¬
ного столба телескопических кейджей. Эта технология
в отдельных случаях позволяет выполнить первым эта¬
пом стабилизацию позвоночника из заднего доступа,
а вторым этапом — передний дебридмент. В условиях
неврологического дефицита, связанного с формирова¬
нием эпидурального абсцесса (см. ниже), это позволяет
первым этапом вовремя выполнить заднюю деком¬
прессию спинномозгового канала, а затем, в условиях
уже восстановленной нормальной оси позвоночника,
выполнить передний дебридмент и реконструкцию
передней колонны с помощью такого кейджа, размер
которого точно будет соответствовать размеру обра¬
зованного дефекта.
Рисунок 69-27 Рутинное применение с целью задней стабилизации
педикулярных винтов.
ниазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и/или
стрептомицин). Диагноз должен быть подтвержден
результатами биопсии. Новые методы диагностики
с использованием полимеразной цепной реакции по¬
зволяют уменьшить период времени, необходимый для
установки окончательного диагноза.
Показания к хирургическому лечению те же, что
и при неспецифических инфекционных поражениях
позвоночника, при этом здесь следует отметить, что
медикаментозное лечение туберкулезного поражения
ТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ И ГРИБКОВЫЕ
ИНФЕКЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
ПОЗВОНОЧНИКА
■	Принципы лечения грибковых поражений позвоноч¬
ника аналогичны принципам, применяемым в лечении
неспецифических инфекционных поражений. Анти¬
микробная терапия выбирается в соответствии с ре¬
зультатами культурального исследования возбудителя.
■	Грибковые заболевания позвоночника нередко разви¬
ваются на фоне иммунодефицитов и недостаточного
питания, поэтому таким пациентам рекомендуется кон¬
сультация соответствующих профильных специалистов.
■	Туберкулезные поражения позвоночника обычно хо¬
рошо поддаются медикаментозной терапии в соче¬
тании с противотуберкулезными препаратами (изо-
Пример клинического случая
■	49-летний мужчина обратился за медицинской помо¬
щью с жалобами на боль в спине и впервые возникший
на фоне этого парез нижней конечности.
■	При МРТ в режиме Т2 выявлены признаки болезни Пот¬
та с формированием абсцесса мягких тканей, двухуров¬
невое поражение позвоночника (в т.ч. патологический
перелом позвонка) при сохранении межпозвонкового
диска (рис. 69-28).
■	Пациенту выполнен передний дебридмент и рекон¬
струкция передней колонны, включающие двухуров¬
невую корпорэктомию, использование кейджа и перед¬
нюю стабилизацию позвоночника (рис. 69-29). Вторым
этапом для создания более оптимальных условий для
формирования костного блока и с тем, чтобы снизить
требования к послеоперационной иммобилизации, вы¬
полнена задняя стабилизация позвоночника (рис. 69-30).

790 РАЗДЕЛ И • Инфекционные заболевания позвоночника
Рисунок 69-28 При МРТ в режиме Т2 выявлены признаки болез¬
ни Потта с формированием абсцесса мягких тканей, двухуровневое
поражение позвоночника (в т.ч. патологический перелом позвонка)
при сохранении межпозвонкового диска.
позвоночника эффективно даже в условиях наличия
большого размера абсцессов в паравертебральных мяг¬
ких тканях.
■	Методики хирургических вмешательств аналогичны
методикам, применяемым при неспецифических ин¬
фекционных поражениях. Как и при неспецифических
инфекциях, результаты последних исследований свиде¬
тельствуют о безопасности и эффективности передней
стабилизации позвоночника в лечении туберкулезных
поражений, хотя единого мнения относительного этого
пока не существует.
ЭПИДУРАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС
■	Наиболее часто эпидуральные абсцессы встречаются
в сочетании с дисцитами или спондилитами. Гемато¬
генный механизм в формировании эпидурального аб¬
сцесса наблюдается достаточно редко.
■	Эпидуральный абсцесс по сути своей ограниченный
процесс, однако он может захватывать несколько позво¬
ночно-двигательных сегментов. Большинство абсцессов
локализуются в области грудного (51%) и поясничного
(35%) отделов позвоночника в задних отделах эпиду¬
рального пространства. На уровне шейного отдела по¬
звоночника эпидуральные абсцессы чаще локализуются
в переднем отделе эпидурального пространства.
Рисунок 69-29 Пациенту выполнен передний дебридмент и ре¬
конструкция передней колонны, включающие двухуровневую кор¬
порэктомию, использование кейджа и переднюю стабилизацию
позвоночника.
■	При отсутствии надлежащего лечения эпидуральные
абсцессы приводят к развитию прогрессирующего не¬
врологического дефицита.
■	Методом выбора является хирургическое лечение,
заключающееся в эвакуации абсцесса. При абсцессах
поясничной локализации в отсутствии системных
признаков воспаления и неврологического дефицита
возможно консервативное лечение внутривенными
антибактериальными препаратами на протяжении ше¬
сти недель.11 Однако любые признаки развивающегося
неврологического дефицита или отсутствие ответа на
проводимое лечение являются показаниями к срочно¬
му оперативному вмешательству, о методиках которого
мы уже говорили в этой главе.
■	Твердая мозговая оболочка при абсцессах нередко
окружена псевдокапсулой. Для адекватной санации
абсцесса необходима тщательная и аккуратная моби¬
лизация и удаление этой капсулы.
Послеоперационное ведение
■	Принципы послеоперационного ведения пациентов
аналогичны таковым после декомпрессивно-стаби-
лизирующих вмешательств, выполненных по поводу
травмы или дегенеративных заболеваний позвоночника.
■	Эмпирическая антибактериальная терапия должна
быть продолжена до получения результатов микро-

69 • Бактериальный, грибковый и туберкулезный дисциты и спондилиты шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника 791
Рисунок 69-30 Вторым этапом для создания более оптимальных
условий для формирования костного блока и с тем, чтобы снизить
требования к послеоперационной иммобилизации, выполнена за¬
дняя стабилизация позвоночника.
биологического исследования и определения чувстви¬
тельности возбудителя.
■	Антибактериальная терапия при неспецифических ин¬
фекционных поражениях позвоночника должна про¬
должаться примерно до шести недель, при туберкулезе
позвоночника — от шести месяцев до одного года. Для
подбора режима антибактериальной терапии рекомен¬
дуется консультация соответствующих профильных
специалистов.
■	Эффективность проводимого лечения оценивается
на основании данных мониторинга динамики СОЭ
и С-РБ. После операции назначаются повторные рент¬
генологические обследования и КТ, призванные вы¬
явить признаки несостоятельности фиксации, фор¬
мирования ложных суставов или рецидива абсцессов
мягких тканей. Роль МРТ и сцинтиграфии в оценке
послеоперационной динамики заболевания до конца
пока не изучена.
Осложнения
■ Осложнения хирургических вмешательств по поводу
инфекционных поражений позвоночника аналогич¬
ны осложнениям, наблюдаемым при вмешательствах
по поводу травм или дегенеративных заболеваний по¬
звоночника. Неэффективная эрадикация возбудителя
может быть следствием неадекватной санации очага
или неправильного подбора режима и продолжитель¬
ности антибактериальной терапии, а также следствием
миграции трансплантата на фоне погрешностей тех¬
ники вмешательства или неадекватной стабилизации
позвоночника. Кроме того, причиной замедленного
заживления операционной раны, послеоперационных
инфекционных осложнений может стать недостаточ¬
ное питание пациента.
Список литературы
1.	МШег СР, 51шр80п АК, \УЪап§ РС, е! а1: ЕЯес1:5 оГ гесотЫпагЯ Ьитап
Ьопе тогрЬо§епейс рго1ет 2 оп зиг§1са1 тГесйопз т а гаЬЬЬ роз!его-
1а1ега11итЪаг Гизюп тос1е1. Ат} Опкор (ВеИе Меа^Ы}) 38(11):578-584,
2009.
2.	АИеп РТ, Ьее УР, ЗНтзоп Е, е! а1: Вопе шогрЬо^епеЬс рго1ет-2 (ВМР-2)
т 1Ье НеаНпеп! оГ руо§етс уеПеЬга1 оз^еотуеЬЬз.5рте (РНИа Ра 1976)
32(26):2996-3006, 2007.
3.	СЬеп X, ЗсЬгтсЬ АН, Тзикауата ОТ, е1 а1: РесотЫпап! Ьитап оз1ео-
§етс рго1ет-1 тсЬсез Ьопе ГогтаНоп т а сЬготсаНу тГес1ес!, т!ег-
па11у з^аЬШгес! зе§тепЫ скГес! т *Ье га1 Гетиг. / Вопе ]от1 Зиг$ Ат
88(7):1510—1523, 2006.
4.	Соуепскг 5, Сз1тта С, Сепап! НК, е! а1: РесотЫпап! Ьитап Ьопе тог-
рЬо§епеНс рго1ет-2 Гог 1геа1теп1 оГ ореп ЬЫа1 Ггас1игез: а ргозресНуе,
сопНоПес!, гапсЬгтгес! 81ис1у оГ Гоиг Ьипйгес! апс! ШГу раЬеп1:5. / Вопе
]от1 Зиг$ Ат 84-А(12):2123-2134, 2002.
5.	Агуап НЕ, Ьи ОС, Асоз1:а РЬ, }х, е! а1: Согрес1оту Го11о\уе<! Ьу 1Ье р1асе-
теп! оГ тзНитепШюп \уЬЬ {Датит са§ез апс! гесотЫпап! Ьитап
Ьопе тогрЬодепеНс рго1ет-2 Гог уег1еЬга1 051еотуе1Шз. / Ыеигозиг%
Зрте 6(1):23—30, 2007.
6.	ВеиЬег \\Ц, 5\уеепеу СА, СоппоИу РЕ Ресиггеп! 1агуп§еа1 пегуе т)игу
\уРЬ аЫепог сетса1 зрте зигдегу пзк \уРЬ 1а1ега1Ру оГ зиг§;1са1 арргоасЬ.
Зрте (РНИа Ра 1976) 26(12):1337-1342, 2001.
7.	На11ег 1М, 1\уатк М, 5Ьеп РН: СЬтсаИу гекуап! апа1оту оГ гесиггеп!
1агуп§еа1 пегуе. Зрте (РНИа Ра 1976) 37(2):97-100, 2012.
8.	Ьат РС, СгоГГ М\У: Ап ап*епог арргоасЬ 1о зрта1 ра*Ьо1о§у оГ 1Ье
иррег 1:Ьогас1с зр1пе 1Ьгои§Ь а рагНа1 тапиЬг1о1оту. / Меиго5иг%
5рше15(5):467-471, 2011.
9.	Рас!ек А, Маае^схак А, Ко\уа1е\узк1 ], е! а1: [Тгапз-з1егпа1 арргоасЬ 1о 1Ье
сетсоЛогаск )ипс1юп]. Ыеиго1 ЫеигосЫг Ро133(5):1201—1213, 1999.
10.	ЗоЬапоз ИА, Впзепо МР, АЬгатз ], е! а1: СотрНсаНопз оГ 1Ье 1а1ега1
Цапзрзоаз арргоасЬ Гог 1итЬаг т!егЬос!у аг1:Ьгос!е515: а сазе зепез апс!
1Ьега1иге геу1е\у. СИп Опкор Ре1а1Рез 470(6): 1621-1632, 2012.
11.	Зауа§е К, НоЬот РН, 2а1аугаз СС: Зр1па1 ер1с!ига1 аЬзсезз: еаг1у сНтса1
ои!соте т райеп1:з 1геа1ес1 тесЬсаНу. СИп Опкор РеШ Ре5 439:56-60,
2005.

Прочие вопросы
792

70	Хирургическое лечение
огнестрельных ранений
позвоночника
САВР1Е1ТЕЫОЕР
Введение
Огнестрельные ранения (ОСР) позвоночника в Соеди¬
ненных Штатах представляют собой довольно значимую
проблему как для больниц крупных городов, так и для
военных госпиталей. В условиях наблюдаемого сегод¬
ня постоянного роста уровня преступности число ОСР
позвоночника в структуре всех повреждений спинного
мозга увеличилось с 13 до 17%.1,2 Ввиду значительных
функциональных ограничений и инвалидизации паци¬
ентов с ОСР позвоночника их лечение и последующая
реабилитация сопряжены с весьма значительными как
социальными, так и экономическими издержками.3,4 ОСР
военного времени в связи с высокой энергией ранящих
снарядов обычно более тяжелые по сравнению с ранения¬
ми мирного времени и зачастую сопровождаются полным
перерывом спинного мозга и очень низкой вероятностью
какого-либо неврологического восстановления.5 В струк¬
туре ОСР позвоночника как мирного, так и военного вре¬
мени преобладают ранения грудного отдела позвоночни¬
ка, за которыми следуют ранения пояснично-крестцового
и шейного отделов.5
Эпидемиология
ОСР мирного времени в США достигли уже эпидеми¬
ческого порога, частота их в 90 раз превышает таковую,
наблюдаемую в любой другой цивилизованной стране.6
Пропорционально растет и частота ОСР позвоночника,
которые на сегодняшний день в крупных городах вышли
на второе по частоте место в структуре травм спинного
мозга. В США типичные пациенты с ОСР — это молодые
мужчины, неженатые, безработные, афроамериканского
или латиноамериканского происхождения, уже имеющие
в анамнезе эпизоды подобных травм или проблемы с за¬
коном.6 Легкое огнестрельное оружие составляет в США
около 25% всего имеющегося у населения оружия, однако
именно оно ответственно за 80% всех ОСР мирного вре¬
мени.1 Благодаря растущему количеству ОСР позвоноч¬
ника большинство крупных травматологических центров
1 уровня на сегодняшний день хорошо знакомы с прин¬
ципами лечения этой категории пациентов.
В последние 10 лет Соединенные Штаты участвовали
одновременно в двух вооруженных конфликтах в рамках
международной кампании по борьбе с терроризмом —
это операции «Иракская свобода» (2003-2012) и «Несо¬
крушимая свобода».7,8 В одних только этих двух конфлик¬
тах санитарные потери составили более 50000 человек. Ра¬
нения позвоночника стали одними из наиболее тяжелых
ранений. В этой категории раненых также нередко наблю¬
дались сочетанные ранения костно-мышечной системы,
головы, груди, а ранения позвоночника часто захватывали
несколько уровней, что значительно отличает эти ранения
от ранений мирного времени. Обеспечение медицинской
помощью в боевых условиях может оказаться очень про¬
блематичным, а эвакуация раненого и оказывающего ему
помощь персонала на поле боля может быть более прио¬
ритетной, чем полная медицинская эвакуация.
Механизмы повреждения
Энергия любого движущегося объекта определяется
формулой Е = Уг ту2, где Е — это кинетическая энергия,
т — масса и V — скорость. Таким образом энергия пули,
передаваемая тканям организма при ранении, увеличива¬
ется по экспоненте с ростом ее скорости. Большая часть
гражданского огнестрельного оружия, обычно это пи¬
столеты и револьверы, имеют начальную скорость пули
менее 600 м/с и считаются «низкоэнергетическими», тогда
как боевое автоматическое оружие, например, АК-47 или
М16, характеризуются начальной скоростью пули более
600 м/с и считаются «высокоэнергетическими». Чем мень¬
ше расстояние до цели, тем меньше энергии теряет пуля
в пути, следовательно, тем больше энергии она отдаст тка¬
ням тела жертвы. Фрагментация пули при ударе, как это
бывает у пуль со скошенной головкой, приводит к обра¬
зованию множества ранящих снарядов, движущихся по
различным траекториям и приводящих к увеличению
объема повреждения тканей.9
У пули может быть «оболочка»—тонкий металлический
слой, покрывающий ее поверхность. Цельно-оболочечные

РАЗДЕЛ К • Прочие вопросы
пули созданы для поражения отдаленных мишеней, харак¬
теризуются высокой точностью поражения и могут при¬
водить к формированию одинаковых по размеру входного
и выходного отверстий. Полуоболочечные и безоболочеч-
ные пули предназначены для поражения близко располо¬
женных целей и при ударе деформируются и фрагментиру¬
ются, приводя к более значительному повреждению тканей.
Большинство пуль имеют свинцовый сердечник, тог¬
да как оболочка их изготавливается из меди, латуни или
никеля. Эти вещества могут быть токсичны, особенно
в случаях, когда пуля попадает и остается в межпозвон¬
ковом диске. Токсичность свинца общеизвестна и может
быть оценена путем периодического определения уровня
свинца или оценки непрямых эффектов его токсичности
в виде гемопоэтических или аксональных расстройств.
В исследованиях на животных также была показана ток¬
сичность меди для ткани головного и спинного мозга при
прямом контакте их с этим металлом.
Догоспитальная помощь
и лечение в отделении
неотложной помощи
Первая помощь пострадавшим с ОСР направлена на вос¬
становление и поддержание проходимости дыхательных
путей, дыхания и кровообращения — протокол АВС. Всем
пациентам как можно раньше должна назначаться про¬
филактика столбняка и, в зависимости от уровня повреж¬
дения, должны быть решены ряд других задач.9
Ранения шейного отдела позвоночника нередко ос¬
ложняются повреждением дыхательных путей и зачастую
требуют немедленной интубации трахеи или трахеосто¬
мии. Аналогично ранения магистральных артерий шеи,
проявляющиеся кровотечением из раны пульсирующей
струей, могут потребовать временного шунтирования для
сохранения церебрального кровотока. Повреждения глот¬
ки и пищевода характеризуются высоким уровнем инфек¬
ционных осложнений и могут потребовать экстренной
ревизии раны и восстановления соответствующих анато¬
мических образований. Все эти вмешательства при отсут¬
ствии у пациента неврологического дефицита не следует
откладывать в угоду рентгенологическому обследованию
шейного отдела позвоночника, поскольку ОСР позвоноч¬
ника редко приводят к его нестабильности. У пациентов
с гипотензией и брадикардией (т.е. клиникой спинального
шока) изменения гемодинамики связаны с нарушением
симпатической иннервации, поэтому таким пациентам
должны в первую очередь назначаться вазопрессоры, а не
объем-заместительная терапия. Диафрагма получает ин¬
нервацию из СЗ-С5 сегментов спинного мозга, поэтому
пациенты с повреждениями верхних сегментов шейного
отдела спинного мозга обычно не могут самостоятельно
дышать и им показана немедленная интубация трахеи
и искусственная вентиляция легких.
ОСР грудного отдела позвоночника нередко сопро¬
вождаются ранениями легких (гемоторакс и/или пнев¬
моторакс) или сердца и крупных сосудов (проникающее
ранение сердца, тампонада сердца, повреждение аорты).
Лечение этих повреждений приоритетней лечения ране¬
ния спинного мозга.
ОСР поясничного и крестцового отделов позвоноч¬
ника обычно сочетаются с ранениями органов брюшной
полости и таза, соответственно. Особое внимание следует
обращать на возможное ранение толстой кишки, посколь¬
ку оно в отсутствие надлежащего лечения, включающе¬
го в том числе антибактериальную терапию, сопряжено
с высоким риском инфекционных осложнений.
Неврологическое обследование
Неврологическое обследование начинается со снятия
с пациента всей одежды и укладывания его на жесткую
поверхность для защиты спинного мозга в случаях не¬
стабильных повреждений. Отмечается число входных
и выходных пулевых отверстий, разница между кото¬
рыми может составлять число пуль, находящихся в теле
человека. Входные отверстия обычно имеют чистые чет¬
ко ограниченные края, тогда как выходные отличаются
неровными рваными краями. После местной обработки
ран их маркируют рентгенпозитивными маркерами для
последующей рентгенологической оценки возможного
хода раневого канала.
Физикальное обследование должно быть сфокусиро¬
вано на уровне повреждения и выявлении неврологи¬
ческого дефицита ниже него. Если пациент в сознании,
признаки моторного и сенсорного дефицита выявляются
легко. В коматозном состоянии или в условиях седации
можно попробовать оценить ответ пациента на болевые
раздражители с верхних и нижних конечностей. Глубо¬
кие сухожильные рефлексы у пациентов с тотальным
неврологическим дефицитом (т.е. спинальным шоком)
ниже уровня повреждения обычно отсутствуют. Особое
внимание следует обратить на наличие тонуса сфинктера
прямой кишки и бульбокавернозного рефлекса, которые
помогают выявить полный перерыв спинного мозга.
Лучевая диагностика
Первичное рентгенологическое обследование заключает¬
ся в проведении стандартной рентгенографии интересу¬
ющих отделов тела в прямой и боковой проекциях. Если
раневые отверстия были предварительно помечены рент¬
генпозитивными маркерами, можно оценить примерную
траекторию движения пули в тканях и получить ответ на
вопрос, какие органы могут быть повреждены. Рентгено¬
графия также позволяет идентифицировать фрагменты
ранящих снарядов, задержавшихся в тканях. При подо¬
зрении на нестабильное повреждение позвоночника (на¬
пример, когда у пациента имеет место неврологический
дефицит), особенно шейного его отдела, возможно про¬
ведение рентгенографии с функциональными пробами
(активное сгибание и разгибание).

70 • Хирургическое лечение огнестрельных ранений позвоночника 795
Методом выбора при обследовании пациентов с ОСР
позвоночника является компьютерная томография (КТ).
Тонкосрезовые (1-2 мм) томограммы позволяют точно
локализовать пулю, а также оценить нанесенные ею по¬
вреждения. Фронтальные и сагиттальные КТ-реконструк-
ции дают возможность оценить целостность всех трех ко¬
лонн позвоночного столба, наличие локальной кифотиче¬
ской и/или сколиотической деформации позвоночника на
уровне повреждения.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) может при¬
вести к миграции ранящего снаряда в тканях и усугубле¬
нию в связи с этим неврологического дефицита. В некото¬
рых исследованиях, однако, была показана безопасность
проведения МРТ у пациентов с ОСР позвоночника. Преи¬
мущества МРТ по сравнению с КТ включают лучшую воз¬
можность оценки мягкотканных повреждений (межпо¬
звонковые диски, спинной мозг, спинномозговые нервы)
и меньшее искажение изображений артефактами, вызван¬
ными присутствием в мягких тканях инородного тела.
Показания к хирургическому
вмешательству
Перед операцией всем пациентам назначают антибиоти¬
ки широкого спектра действия. В случаях повреждения
толстого кишечника антибактериальная терапия должна
продолжаться в течение 7-14 дней и включать препараты,
активные в отношении грам-отрицательной и анаэроб¬
ной флоры.10,11 У пациентов с ранениями полых внутрен¬
них органов и сочетанными ранениями позвоночника
хирургическая обработка ранений позвоночника и удале¬
ние инородных тел не улучшает исход ранения в целом.
Глюкокортикоиды при ОСР позвоночника не показаны,
поскольку они не способны повлиять на неврологические
исходы лечения, но в то же время могут привести к уве¬
личению числа осложнений.
ЛИКВОРНЫЙ свищ
Ликворные свищи легко распознаются по постоянно
выделяющейся из входного или выходного раневого от¬
верстий чистой прозрачной спинномозговой жидкости
(СМЖ).12 При скрытом ликворном свище диагноз можно
подтвердить обнаружением в выделяющейся жидкости
специфичного для СМЖ (3-2 трансферрина. Иногда в свя¬
зи с быстрой потерей СМЖ у пациентов могут наблюдать¬
ся изменения сознания и даже парезы черепных нервов.
Первой линией терапии при наличии ликворного сви¬
ща является наложение люмбального дренажа. Он позво¬
лит контролируемо эвакуировать до 10-15 мл СМЖ в час
до тех пор, пока не купируется выраженная головная боль
или до момента восстановления сформировавшегося в ре¬
зультате ОСР дефекта твердой мозговой оболочки. Из-за
риска развития менингита при отсутствии лечения, если
ликворный свищ сохраняется, обычно показана ляминэк¬
томия для восстановления дефекта дурального мешка, с
использованием либо первичного, либо того или иного
пластического материала. Люмбальный дренаж обычно
после операции сохраняют для создания оптимальных
условий заживления дефекта твердой мозговой оболочки.
НЕСТАБИЛЬНОСТЬ ПОЗВОНОЧНИКА
ОСР позвоночника редко приводят к развитию его не¬
стабильности. Если пациент в сознании и у него отсут¬
ствует неврологическая симптоматика, можно считать,
что шейный отдел позвоночника стабилен и продолжать
необходимые мероприятия неотложной помощи без
рентгенологического подтверждения. В подобных случаях
иммобилизация шейного отдела позвоночника жестким
воротником на протяжении двух недель позволит купиро¬
вать болевой синдром и спазм паравертебральных мышц
и получить уже более информативные функциональные
рентгенограммы позвоночника в положении сгибания
и разгибания. Развитие нестабильности позвоночника
более вероятно при высокоэнергетических ранениях, по¬
скольку ранящие снаряды здесь будут двигаться с более
высокими скоростями и энергия, передаваемая тканям,
будет рассеиваться на значительное расстояние.
Нестабильность позвоночника следует подозревать
у пациентов с оскольчатыми переломами с вовлечением
передних и задних элементов позвонков, особенно если
они сопровождаются патологическими локальными де¬
формациями позвоночника или подвывихами позвонков.
Прогрессирующую в течение недель или месяцев локаль¬
ную деформацию позвоночника также следует рассматри¬
вать как проявление нестабильности. Иногда определить
объем связочных повреждений и косвенно оценить сте¬
пень нестабильности помогает МРТ.
У пациентов с неполным неврологическим дефици¬
том хирург может прибегнуть к оперативному лечению
потенциально нестабильного перелома, который без ста¬
билизации может привести к усугублению имеющегося
неврологического дефицита. Особенно это может быть
актуально у пациентов с оставшимися в спинномозговом
канале инородном теле или костными фрагментами, когда
им так или иначе показана хирургическая декомпрессия.
У пациентов с тотальным неврологическим дефици¬
том целью хирургического лечения является обеспечение
стабильности позвоночника, достаточной для последую¬
щей довольно интенсивной реабилитации и восстановле¬
ния сохраненных двигательных функций, необходимых
им в повседневной жизни.
Оперативное лечение обычно включает в себя хирур¬
гическую стабилизацию позвоночника и зависит от ха¬
рактера имеющегося повреждения. При нестабильных
ОСР позвоночника, ограниченных в основном телами по¬
звонков, показана корпорэктомия и передняя стабилиза¬
ция, если же повреждения затрагивают, главным образом,
задние элементы позвонков, выполняют многоуровневую
заднюю стабилизацию с декомпрессией или без таковой.
Иногда, при наиболее тяжелых оскольчатых переломах,
показана круговая стабилизация позвоночника.
Сроки вмешательства обычно лежат в пределах
5-10 дней после ранения. Выполнение операции в более

796 РАЗДЕЛ К • Прочие вопросы
ранний период сопряжено с высоким риском формиро¬
вания ликворных свищей, а при отсрочке вмешательства
более чем на две недели повышается частота развития
арахноидитов и инфекционных осложнений.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ДЕФИЦИТ
Тотальный неврологический дефицит при ОСР позво¬
ночника встречается несколько чаще (59%), чем при
закрытых повреждениях. Социальную значимость этих
ранений трудно переоценить: эти пациенты не только
достаточно длительное время проводят в отделениях ин¬
тенсивной терапии, а затем в стационаре и реабилитаци¬
онных учреждениях, они нередко на довольно длительное
время становятся зависимы от аппарата искусственной
вентиляции легких. Кроме того, это обычно в прошлом
молодые и вполне самодостаточные люди, которые вслед¬
ствие ОСР становятся глубокими инвалидами.
Неврологический дефицит при ОСР позвоночника
может быть прогрессирующим, неполным и тотальным.
Прогрессирующий неврологический дефицит или дефи¬
цит с отсроченным началом является показанием к сроч¬
ной декомпрессии, однако наблюдается он относительно
редко. Прогрессирование неврологической симптоматики
может быть обусловлено нахождением в спинномозговом
канале инородного тела (пули) или костных фрагментов,
либо быть связанным с увеличивающейся эпидуральной
гематомой. Усугубление неврологической симптоматики
лучше всего выявляется тогда, когда каждое из серии фи-
зикальных исследований фиксируется в соответствующей
медицинской документации, а статус пациента каждый
раз оценивают с использованием одной и той оценочной
системы (например, шкалы Американской ассоциации
травм позвоночника (Атепсап 5рта1 1щигу Аззоаайоп,
сокр. А51А)), при этом желательно, чтобы это делал один
и тот же достаточно опытный врач.
Неполный неврологический дефицит проявляется
в той или иной степени выраженных моторных наруше¬
ниях в нижних и/или верхних конечностях ниже уровня
повреждения, иногда неврологические симптомы могут
проявляться синдромами Броун-Секара, центральных от¬
делов спинного мозга, передних рогов спинного мозга или
даже перекрестным гемипарезом. Роль хирургической
декомпрессии в лечении этих пациентов все еще остает¬
ся предметом дебатов. Некоторые авторы считают, что
декомпрессивные вмешательства должны проводиться
всем пациентам с признаками стеноза спинномозгового
канала,13 тогда как другие полагают, что удаление инород¬
ного тела или костных фрагментов оправдано только при
ранениях на уровнях Т12-1А14,15 Большинство авторов не
видят никакой пользы от декомпрессии спинномозгового
канала при ОСР. Если операция все же выполняется, то
оптимальными ее сроками являются первые 24-48 часов
после ранения.
Тотальный неврологический дефицит характеризует¬
ся полным отсутствием двигательной активности и чув¬
ствительности ниже уровня повреждения. У большин¬
ства таких пациентов хирургическая декомпрессия будет
неэффективна, поскольку шансы их на восстановление
нервных проводников минимальны. Единственным воз¬
можным исключением здесь могут быть редкие пациенты
с ОСР шейного отдела позвоночника и признаками сдавле¬
ния спинного мозга костными фрагментами или пулей.
Ранняя декомпрессия в таких случаях может обеспечить
условия для восстановления 1-2 шейных сегментов спин¬
ного мозга с положительным влиянием на последующую
реабилитацию и возвращение к повседневной жизни.
ОТДЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ
Грыжа межпозвонкового диска
ОСР позвоночника может привести к формированию
грыжи межпозвонкового диска с развитием стеноза
спинномозгового канала или межпозвонкового отвер¬
стия. В этих редких случаях показания в операции те же,
что и при других острых грыжах межпозвонкового диска:
дискэктомия в срочном порядке с целью декомпрессии.
В удалении пули в таких случаях необходимости нет, если
только это не представляет никаких технических сложно¬
стей и не сопряжено с риском дополнительного повреж¬
дения расположенных поблизости нервных образований.
Токсическое действие свинца
Токсическое действие свинца, согласно данным литературы,
иногда можно наблюдать при попадании пули в межтело¬
вое пространство.16 Диагноз основывается на выявлении
анемии и других гемопоэтических изменений и требует
определения уровня свинца в крови. Лечение заключается
в удалении пули и назначении хелатирующих агентов.
Миграция пули
Это еще одна достаточно редкая клиническая ситуация.
Если миграция пули документально подтверждена и со¬
провождается усугублением имеющегося или развитием
нового неврологического дефицита, то обычно показано
удаление пули.
Поздние осложнения
Помимо неврологического дефицита наиболее распро¬
страненным поздним осложнением как при тотальном,
так и при неполном неврологическом дефиците является
нейропатическая боль. В различных исследованиях отме¬
чено, что частота этого осложнения после травм спинного
мозга составляет от 30 до 90%. Обычно это осложнение
наблюдается у пациентов молодого возраста, которые ис¬
пытывают значительные проблемы с выполнением наи¬
более простых повседневных задач, таких как, например,
причесывание или соблюдение личной гигиены, а также
вождение, должностные и социальные виды активности.
Пациенты с выраженным болевым синдромом склонны
к различного рода нарушениям в эмоциональной сфере,
например, к тревожно-депрессивным расстройствам, са¬
ми они говорят о том, что получают мало удовлетворе¬
ния от собственной жизни. Этиология нейропатического

70 • Хирургическое лечение огнестрельных ранений позвоночника 797
болевого синдрома у этих пациентов сложна и включает
в себя структурные, биохимические и генетические нару¬
шения периферической и центральной нервных систем.
Существующие на сегодняшний день методы медика¬
ментозного и хирургического лечения зачастую прино¬
сят лишь временное облегчение. Медикаментозная тера¬
пия включает назначение нейролептиков, наркотических
анальгетиков, антидепрессантов и блокаторов кальциевых
каналов (например, габапентина). Хирургическое вме¬
шательство в виде удаления пули не позволяет добиться
купирования болевого синдрома. Другие типы операций
имеют своей целью воздействие на пути проведения бо¬
левых импульсов (например, стимуляция спинного мозга
или абляция точки входа дорзального корешка спинного
мозга), эффективность их достаточно вариабельна.
Опыт Университета штата
Луизиана, Новый Орлеан
В период с января 2007 по октябрь 2011 года в травмато¬
логическом центре 1 уровня клиники Университета штата
Луизиана в Новом Орлеане проходили лечение 147 паци¬
ентов с ОСР позвоночника. Возраст пациентов состав¬
лял от 14 до 66 лет (в среднем 27 лет). Интересно то, что
средний возраст афроамериканцев составил 25 лет, тогда
как пациентов белой расы — 36 лет. Афроамериканцы
в этой группе составили большинство—123 человека
(84%), 13 человек (9%) составили пациенты европеоид¬
ной расы. Большинство пациентов были мужчины (92%),
большинство не состояли в браке (97%). 88 пациентам
было выполнено тестирование на употребление алкоголя
и наркотиков, у 73 (83%) результат оказался положитель¬
ным, при этом основными выявленными веществами
были тетрагидроканнабиол (ТГК), этанол и кокаин.
Из 147 человек 127 (86%) получали консервативное
лечение (рис. 70-1 и 70-2). Лишь 20 пациентам (13%) вы¬
полнены вмешательства на позвоночнике. Тринадцати из
них проводились вмешательства ниже уровня Т11, девяти
выполнены декомпрессивные вмешательства (рис. 70-3)
без положительной неврологической динамики, лишь
у одного отмечена положительная динамика в виде изме¬
нения класса по шкале А51А с С до Ц у остальных четве¬
рых пациентов были выявлены признаки нестабильных
Рисунок 70-1 Огнестрельное ранение грудного отдела позвоночника, проникающее в спинномозговой канал, с тотальным неврологическим
дефицитом (параплегия) ниже уровня повреждения. Пациент получал консервативное лечение.
Рисунок 70-2 Огнестрельное ранение шейного отдела позвоночника. Пуля прошла через спинномозговой канал в направлении сзади наперед
и остановилась в теле позвонка. У пациента имел место тотальный неврологический дефицит и он пролечен консервативно.

798 РАЗДЕЛ К • Прочие вопросы
переломов и им выполнены стабилизирующие вмеша¬
тельства (рис. 70-4). Три декомпрессивных вмешательства
были выполнены малоинвазивно (рис. 70-5) с использо¬
ванием 22 мм трубчатого ретрактора, осложнений после
этих вмешательств (ликворный свищ или инфекция)
не отмечено. Операции на шейном отделе позвоночни¬
ка выполнены у шести пациентов, в основном это бы¬
ли стабилизирующие вмешательства (рис. 70-6 и 70-7).
У одного пациента после ОСР грудного отдела позвоноч¬
ника развился инфаркт шейного отдела спинного мозга
(рис. 70-8), ему выполнена декомпрессивная ляминэкто¬
мия на шейном уровне и спондилодез, однако без значи¬
тельной положительной динамики. Еще у одного паци¬
ента ОСР прошло через отверстие поперечного отростка
и привело к окклюзии позвоночной артерии и смещению
фрагментов в спинномозговой канал, однако в течение не¬
скольких дней у него отмечена некоторая положительная
неврологическая динамика (рис. 70-9).
Рисунок 70-3 Вверху: Огнестрельное ранение 1_1 с неполным неврологическим дефицитом (класс О по шкале А51А), в спинномозговом канале
находятся инородное тело (пуля) и костные фрагменты. Внизу: Пациенту выполнена открытая декомпрессивная ляминэктомия, однако в бли¬
жайшем периоде положительной неврологической динамики не отмечено.
Рисунок 70-4 Огнестрельное ранение 1_1 с тотальным неврологическим дефицитом. Выполнена корпорэктомия из правостороннего доступа,
двухсегментарная транспедикулярная стабилизация, в том числе винт введен в оставшийся фрагмент тела поврежденного позвонка слева.

70 • Хирургическое лечение огнестрельных ранений позвоночника
Рисунок 70-5 Три пациента
с огнестрельными ранениями
позвоночника ниже уровня Т11
(1_3, 1_1 и 12, соответственно)
и смешанным типом невроло¬
гического дефицита (класс С,
А и А по А51А, соответственно).
Этим пациентам выполнена ма¬
лоинвазивная ляминэктомия
с использованием 22 мм труб¬
чатого ретрактора, декомпрес¬
сия спинномозгового канала
и удаление пули. Ни у одного
из этих пациентов не отмече¬
но инфекционных осложнений
или формирования ликворных
свищей. Положительная невро¬
логическая динамика отмечена
только у пациента с неполным
неврологическим дефицитом
(с класса С до класса О по А51А).
Рисунок 70-6 Огнестрельное ранение шейного отдела позвоночника с оскольчатым переломом передней и задней колонны С6 и тотальным
неврологическим дефицитом от уровня С4. Для стабилизации шейного отдела позвоночника в целях последующей реабилитации пациенту
выполнена корпорэктомия С6 с последующей передней и задней стабилизацией позвоночника.

РАЗДЕЛ К
Прочие вопросы
Рисунок 70-7 Высокоэнергетическое огнестрельное ранение шейного отдела позвоночника. По данным КТ имеется многоуровневое раз¬
рушение передних и задних элементов позвоночника. Выполнен протяженный задний спондилодез шейно-грудного отдела позвоночника.
Рисунок 70-8 Огнестрельное ранение грудного отдела позвоночника с параплегией с уровня Т4. Два дня спустя у пациента развилась квадри-
плегия. По данным МРТ имеет место распространенный отек спинного мозга. Пациенту выполнена декомпрессивная ляминэктомия на шейном
уровне, парез верхних конечностей разрешился практически полностью, тогда как нижняя параплегия от уровня Т4 сохранилась.
Заключение
ОСР позвоночника в настоящее время представляют все
более значимую социальную и медицинскую проблему.
Показаниями к хирургическому лечению этих ранений
являются сегментарная нестабильность позвоночника,
персистирующий ликворный свищ, рефрактерный к кон¬
сервативному лечению с использованием люмбального
дренажа, и прогрессирующий неврологический дефицит
(редко). Вопрос о декомпрессивных вмешательствах все
еще остается спорным, однако они могут быть в той или
иной мере эффективны у пациентов с неполным невроло¬
гическим дефицитом и компрессией нервных образова¬
ний, особенно ниже уровня Т11. У пациентов с тотальным
неврологическим дефицитом и сдавлением спинного моз¬
га на шейном уровне после хирургической декомпрессии
может наступить восстановление 1-2 сегментов, поэто¬
му их тоже можно отнести к кандидатам на операцию.
В каждом конкретном случае всегда следует соотносить
возможную пользу от предполагаемого хирургического
вмешательства с возможными его рисками в виде форми¬
рования ликворного свища, инфекционных осложнений
и усугубления имеющегося неврологического дефицита.

70 • Хирургическое лечение огнестрельных ранений позвоночника 801
Рисунок 70-9 Огнестрельное ранение шейного отдела позвоночника, проходящее через правое межпозвонковое отверстие с полной окклюзией
позвоночной артерии, фрагменты пули и костные фрагменты находятся в спинномозговом канале. У пациента имел место синдром центрального
поражения спинного мозга с преимущественным парезом в правых конечностях. Пациенту выполнена ляминэктомия, декомпрессия спинного
мозгового канала и спондилодез. Отмечена положительная динамика, пациент восстановил способность к самостоятельному передвижению
с использованием трости.
Список литературы
1.	Рагтег |С, Уассаго АЯ, ВаШегзГоп ЯА, е! а1: ТЬе сЬап§т§ паГиге оГ ас!-
гшззюпз 1о а зрта1 согс! тщгу сеп!ег: ую1епсе оп 1Ье пзе. / Зрта10/з-
огИ 11:400-403, 1998.
2.	Яоуе ДУР |г, Эипп ЕЬ, Моос1у 1А: Сетса1 зрта1 согс! тщгу: а риЬНс
са1аз1горЬе. / Тгаита 28:1260-1264, 1988.
3.	В1зЬор М, ЗЬоетакег \УС, АуаИап 5, е! а1: Еуа1иа1юп оГа сотргеЬепз1Уе
а^огЯЬт !ог Ыип! апс! репе1гаИп§ гЬогаас апс! аЬ<Зотта11гаита. Ат
Зиг$ 57:737-746,1991.
4.	КирсЬа РС, Ап Н5, Со11ег 1М: СипзЬо! угоипёз 1о 1Ье сетса1 зрте. Зрте
(РНИа Ра 1976) 15:1058-1063, 1990.
5.	КИто Р 1г, Яа§е1 ВТ, Яозпег М, е! а1: Сап зигдегу 1тргоуе пеиго1о§1са1
ГипсИоп т репе^гаИпд зрта1тщгу? А геу1е\у оГ 1Ье тПЯагу ап<! с1уП-
1ап 1Яега1иге апс! 1геа1теп1 гесоттепсЗаИопз Гог тИЯагу пеигозигдеопз.
Меиго5иг$ Росиз 28: Е4, 2010.
6.	Яа§иса МУ, СШ:1ег ММ, ВаЯапг-УегИг К, е! а1: 5оае1а1 пзк ГасГогз аз-
зоааГес! \уЯЬ зр1па1 согс! тщгу зесопс!агу 1о §ипзЬо! \уоипс!. Агск РНув
МеИРеНаЫП 82:1720-1723, 2001.
7.	ВЫг |А, Ра12ко\уз1а 1С, ЗсЬоепГеИ А], е! а1: Аге зр1пе тщпез зиз1атес!
т ЬаШе 1ги1у сШГегеп!? Зрте / 12(9):824-829, 2012.
8.	В1а!г ]А, Розз1еу ОЯ, РеГйеМ е! а1: МШГагу репе1га1т§ зрте тщпез
сотрагес! \уЯЬ ЫипЕ Зрте / 12(9):762-768, 2012.
9.	Вопо СМ, Неагу ЯР: СипзЬо! шоипск 1о 1Ье зрте. Зрте /4:230-240,2004.
10.	Китаг А, \Уоо<! СДУ 2пс!, ДУЫи1е АР: Ео\у-уе1осИ:у §ипзЬо! тщпез оГ
1Ье зрте \уЯЬ аЬс1от1па1 У1зсиз Ггаита. / ОпНор Тгаита 12(7):514-517,
1998.
11.	ЯоШ ЯР, ДУаГегз ЯЬ, Ас!кт5 ЯН: СипзЬо! \уоипс!з !о 1Ье зр1пе аз50с1а1ес1
\уЯЬ а регГогаГес! уьзсиз. Зрте (РНИа Ра 1976) 14(8):808—811, 1989.
12.	\У1§1е ЯЬ: Тгеа1теп{ оГ азутр!отаИс дипзЬо! тщпез !о 1Ье зрте. Ат
Зиг$ 55:591-595, 1989.
13.	Вепхе1 ЕС, НасЫеп ТА, Со1етап Щ: С1уШап §ипзЬо1 \уоипс!з 1о 1Ье зр1па1
согс! апс! саис!а е^и^па. Меигозиг^егу 20:281-285, 1987.
14.	СуЬиЫа СЯ, 51опе ]Т, Кап! Я: Ои!соте оИаттесШту Гог ауШап §ип-
зЬо! тщпез оГ !Ье 1егтта1 зрта1 согс! апс! саи<!а ецита: геу1е\у оГ 88
сазез. Меиго$иг$егу 24:392-397, 1989.
15.	\Уа!егз ЯЬ, АсЬипз ЯН: ТЬе еГГес!з оГгетоуа1 оГЬиИе! Гга^теЩз ге!атес!
т !Ье зрта1 сапак а соНаЬогаИуе зШс!у Ьу 1Ье ЫаЬопа15р1па1 Согс! 1пщгу
Мос!е1 5уз1етз. Зрте (РНИа Ра 1976) 16:934-939, 1991.
16.	Спз1ап1е АР, с!е Зоиха Р1, Ваггоз РИЬо ТЕ, е! а1: Ьеас! ро15оп1П§ Ьу т!га-
сЬзса1 Ьгеагт ЬиПеТ: а сазе героП. Зрте (РНИа Ра 1976) 35: Е 140-Е 143,
2010.

71	Вертебропластика
и кифопластика
500 ГОУИС РАРК и У0ЫС-СН1Л К1М
Введение
Баллонная кифопластика и вертебропластика являются
малоинвазивными методиками лечения сопровождаю¬
щихся болевым синдромом компрессионных переломов
тел позвонков. Эти вмешательства, обеспечивая стаби¬
лизацию перелома, могут выполняться амбулаторно,
способствовать значительному уменьшению болевого
синдрома и помочь пациентам вернуться к полноценной
жизни непосредственно сразу после операции. Кроме то¬
го, баллонная кифопластика позволяет уменьшить выра¬
женность деформации позвоночника за счет восстанов¬
ления высоты тела позвонка.
Частота осложнений, таких как, например, экстраваза-
ция цемента, невысока, особенно при баллонной кифо¬
пластике, тогда как уменьшение выраженности болевого
синдрома отмечается более, чем у 90% пациентов. Стои¬
мость кифопластики по сравнению с вертебропластикой
выше. У большинства пациентов (88%), которым пока¬
зана вертебропластика или кифопластика, также имеет
место болевой синдром, исходящий из дугоотростчатых
суставов смежных позвоночно-двигательных сегментов.
В таких случаях наряду с вертебропластикой пациентам
для уменьшения болевого синдрома может быть показана
блокада дугоотростчатых суставов. Продолжительность
эффекта такой блокады ограничена, поэтому для получе¬
ния более продолжительного эффекта разработан метод
радиочастотной термокоагуляции соответствующих ме¬
диальных ветвей спинномозговых нервов, иннервирую¬
щих дугоотростчатые суставы.
Задачи лечения
Задачами кифопластики и вертебропластики являются
купирование болевого синдрома и скорейшее восстанов¬
ление активности пациента. Кифопластика, кроме того,
дает возможность восстановления анатомии позвоноч¬
ника за счет репозиции и стабилизации перелома, вос¬
становления высоты тела позвонка и уменьшения выра¬
женности деформации позвоночника.
Показания
Кифопластику или вертебропластику выполняют пациен¬
там с относительно свежими переломами тел позвонков,
развившимися на фоне остеопороза, гемангиом тел по¬
звонков, миеломы, метастатического поражения и т.д. при
отсутствии эффекта от консервативного лечения болево¬
го синдрома, которое в свою очередь включает постель¬
ный режим, физиотерапию и медикаментозное лечение.
Наилучшие результаты кифопластика и вертебропласти¬
ка обеспечивают при относительно свежих переломах,
т.е. переломах давностью не более трех месяцев.1-3
Противопоказания * *Противопоказания к кифопластике и вертебропластике
могут быть абсолютными и относительными.1-4 К абсо¬
лютным противопоказаниям относят следующие:
■	Нарушения коагуляционного гемостаза
■	Инфекционный процесс в предполагаемой зоне вме¬
шательства (спондилит или спондилодисцит)
* Нестабильные переломы или новообразования тел
позвонков с вовлечением в процесс задней покровной
пластинки (например, двухколонные переломы со сме¬
щением фрагментов в спинномозговой канал или без
такового) и сопутствующий стеноз спинномозгового
канала
■	Плоские («рыбьи») позвонки (тотальный коллапс тел
позвонков).
Относительными противопоказаниями к данным вме¬
шательствам являются:
■	Снижение высоты тела позвонка до менее, чем одной
трети от исходной
■	Повреждение корней дуг или дугоотростчатых суставов
■	Инвазия опухоли в спинномозговой канал, что суще¬
ственно увеличивает риск экстравазации цемента. Попа¬
дание даже небольшого объема цемента в уже исходно
скомпрометированный канал в этих условиях опасно.
802

71 • Вертебропластика и кифопластика 803
Осложнения
Согласно данным литературы, частота осложнений
при кифопластике и вертебропластике варьирует от 0
до 9,8%.5-10 Наиболее распространенным осложнением
является экстравазация цемента, предотвратить которую
можно, соблюдая следующие правила11:
■	Адекватная интраоперационная визуализация с ис¬
пользованием высококачественной цифровой флюо¬
роскопии, адекватное контрастирование цемента
с помощью стерильного сульфата бария и введение
цемента не в жидком состоянии, а уже после начала
его полимеризации.
■	Заполнение дефекта в теле позвонка при кифопласти¬
ке вязким, консистенции зубной пасты, цементом под
низким давлением обеспечивает меньшую вероят¬
ность экстравазации цемента, чем заполнение межба¬
лочных пространств при вертебропластике по поводу
перелома позвонка менее вязким цементом под отно¬
сительно большим давлением.
Другими, более редкими осложнениями, являются:
■	Пневмоторакс и переломы ребер при кифопластике
грудных позвонков
■	Эмболия легочной артерии
■	Кровотечение или формирование эпидуральной гема¬
томы
■	Радикулопатия
■	Параплегия
■	Инфекционные осложнения
■	Формирование ликворного свища
■	Транзиторный острый респираторный дистресс-синдром
Предоперационная подготовка
Пациент должен полностью описать врачу характер име¬
ющихся у него симптомов, которые могут включать в той
или иной мере выраженное ограничение движений и ло¬
кальный болевой синдром с опоясывающей иррадиацией
боли либо без таковой. При физикальном исследовании
выявляется локальная болезненность при глубокой паль¬
пации и перкуссии на уровне перелома тела позвонка.
Лучевая диагностика должна включать следующие ме¬
тоды исследования:
■	Стандартную рентгенографию позвоночника в прямой
и боковой проекциях
■	Компьютерную томографию (КТ) с трехмерной рекон¬
струкцией или без таковой для оценки костной архи¬
тектуры позвонков при подозрении на повреждение
задней покровной пластики (рис. 71-1)
■	Магнитно-резонансную томографию (МРТ), которая
при свежих переломах позволяет выявить изменения
сигнала, вызванные отеком костного мозга тела по¬
звонка (рис. 71-2, А)
■	Сцинтиграфию скелета — у пациентов с множе¬
ственными переломами она позволяет дифференци¬
ровать наиболее свежие переломы от более старых
(рис. 71-2, Б).
Рентгенологические
ориентиры, используемые
при кифопластике
и вертебропластике
При кифопластике и вертебропластике используют следу¬
ющие рентгенологические ориентиры (рис. 71-3):
■	Корни дуги с обеих сторон — для определения точки
введения иглы
■	Остистый отросток — для оценки степени ротации те¬
ла позвонка
■	Замыкательные пластинки тела позвонка — для пла¬
нирования траектории введения иглы в направлении
сзади наперед
■	Задняя покровная пластинка тела позвонка как перед¬
няя граница спинномозгового канала.
Рисунок 71-1 Компьютерная
томография позвоночника с трех¬
мерной реконструкцией при пе¬
реломе тела позвонка, вид справа
(А) и слева (Б) (с изменениями из
Ют РН, Ют КН, Ют УС: М/ттаПу
\маз'ые регсиХапеоиз зр1па1 ХесЬ-
п^иез. РЫ1ас1е1рЫа, 2011, $аип-
бег5 ЕI5еV^е^).

804 РАЗДЕЛ К • Прочие вопросы
Рисунок 71-2 А, Взвешенный в режиме Т1 сагиттальный МР-скан с признаками тотального коллапса тел Т12 и 1_2 позвонков (уе/Тебга р1апа).
Несколько фрагментов тела Т12 позвонка смещены в спинномозговой канал и стали причиной компрессии спинного мозга. Б, Данные сцинти-
графии свидетельствуют об отсутствии накопления изотопа на уровнях Т12 и 12, что говорит в пользу значительной давности этих переломов.
На уровне тела 1_3 в режиме Т1 определяется снижение интенсивности сигнала, сцинтиграфия свидетельствует о высоком накоплении изотопа
на этом уровне, что говорит об остроте патологического процесса. Кифопластика или вертебропластика на уровнях Т12 и 1_2 противопоказана,
тогда как на уровне 1_3 показана либо то, либо другое вмешательство (с изменениями из К|т ОН, Ют КН, Ют УС: М/о/таНу шавке регсиХапеоиз
5р'та1хесЬп1рие5. РЫ1ас!е1рЫа, 2011,5аипс1ег$ Е1$еу|ег).
Техническое оснащение
вертебропластики
и кифопластики
Для вертебропластики и кифопластики разработан целый
ряд наборов инструментов. Все фотографии в настоящей
главе взяты из руководства фирмы КурЬоп (5иппууа1е, С А;
рис. 71-4).
Техника операции
ВВЕДЕНИЕ ИНСТРУМЕНТОВ В ТЕЛО ПОЗВОНКА
Для введения в тело позвонка иглы возможно использова¬
ние трех доступов: транспедикулярного, экстр апедикуляр-
ного или унипедикулярного заднелатерального (рис. 71-5).
Выбор того или иного доступа определяется особенностя¬
ми перелома и анатомии позвонка (табл. 71-1).
Унипедикулярный заднелатеральный доступ
Вследствие введения иглы в центральную часть тела по¬
звонка, а не в переднюю его четверть, использование
унипедикулярного заднелатерального доступа может спо¬
собствовать экстравазации цемента через эпидуральные
вены в эпидуральное венозное сплетение, расположенное
в переднем отделе спинномозгового канала (рис. 71-6).
Также использование этого доступа сопряжено с риском
повреждения сегментарной артерии и даже выходящего
корешка спинного мозга, поскольку они находятся близко
относительно траектории введения иглы.12 Доступ должен
использоваться только опытными хирургами, имеющи¬
ми четкое представление о рентгенанатомии позвонков
и большой опыт применения транспедикулярного и экс-
трапедикулярного доступа.
Транспедикулярный доступ
Использование транспедикулярного доступа на уровне
грудного и поясничного отделов позвоночника обычно
включает следующие этапы:
1.	Для определения расположения точки ввода иглы на ко¬
же выводится истинно прямая проекция тела позвонка,
на которой замыкательные пластинки будут визуали¬
зироваться как единые линии, а корни дуги должны
быть расположены между ними (рис. 71-7, А и 71-8).
Следующим этапом С-дуга переводится в косую про¬
екцию, так чтобы визуализировать наиболее широкую
и округлую часть корня дуги (см. рис. 71-7, Б). В этой
проекции точка введения иглы на кожу соответствует
центру корня дуги.
2.	После инфильтрации кожи раствором местного ане¬
стетика выполняют разрез кожи длиной 3 мм. Методом
выбора при кифопластике является внутривенная се-
дация с сохранением сознания пациента, мы использу¬
ем с этой целью 50 мкг фентанила и 30 мг кеторолака
в сочетании с 2-3 мг мидазолама (либо без него) вну¬
тривенно. При выраженном беспокойстве пациента
операция может быть выполнена под общей анестези¬
ей. Для местной анестезии используются 2% раствор
лидокаина или 0,5% раствор бупивакаина.
3.	Игла проводится через центр корня дуги с использо¬
ванием техники «туннельного зрения» (т.е. когда игла
проводится параллельно лучам рентгеновской трубки),

71 • Вертебропластика и кифопластика 805
Рисунок 71-3 Флюороскопические изображения поясничного отдела позвоночника. А, В истинной прямой проекции тени корней дуги {обо¬
значены пунктиром) должны располагаться на одинаковом расстоянии от соответствующих боковых стенок тела позвонка, а остистый отросток
должен находится на середине ширины тела позвонка. Б, В косой проекции корень дуги (обозначен пунктиром) должен визуализироваться
в наиболее широкой и круглой своей части. В, В истинной боковой проекции тени обоих корней дуги позвонка должны накладываться друг на
друга. Для оценки расположения конца иглы и траектории ее введения по ходу операции необходимо многократно повторять рентгенографию
в прямой и боковой проекциях.
Рисунок 71-4 Инструментарий, используемый для кифопластики
(с изменениями из Ют ОН, Ют КН, К\т\С: М1П1та11у /пуазме регси1а-
пеоиз зр'та! ХесЬтдиез. РЫ1ас1е1рЫа, 2011,5аипс!ег5 Е15еу|ег).
Рисунок 71-5 Схема доступа при различных техниках вертебро¬
пластики и кифопластики. Белая стрелка соответствует транспе¬
дикулярному доступу. Синей и красной стрелками обозначены,
соответственно, экстрапедикулярный и унипедикулярный заднела¬
теральный доступы. Концы стрелок соответствуют конечным точкам
введения иглы, где начинают введение цемента. Желтым овалом
обозначено расположение полости, образованной при раздувании
баллона при кифопластике.
Рисунок 71-6 Схематичное изображение безопасной траектории
введения иглы при унипедикулярной вертебропластике. Во избежа¬
ние экстравазации цемента в эпидуральное пространство конечной
точкой введения иглы должна быть передняя четверть или треть тела
позвонка на уровне его середины. Самой ближайшей к срединной
линии точкой введения иглы на коже служит точка, расположенная
на линии, являющейся продолжением линии, соединяющей перед¬
нюю треть или четверть тела позвонка с внутренней стенкой корня
дуги {краснаялиния). Наиболее отдаленной от срединной линии точ¬
кой введения иглы на коже служит точка, расположенная на линии,
являющейся продолжением линии, соединяющей переднюю треть
или четверть тела позвонка с наружной стенкой корня дуги {синяяли¬
ния). В большинстве случаев точка ввода на коже располагается меж¬
ду 1,5-2,5 педикулярными расстояниями (расстояние от срединной
линии до центра корня дуги). Три вертикальные линии {обозначены
зеленым), параллельные срединной линии, соответствуют одному,
двум и трем педикулярным расстояниям (с изменениями из Ют РН,
Ют КН, Ют УС: М1п1та11у \мазЫе регсиХапеоиз зр/па1ХесЬтриез. РЫ1-
абе1рЫа, 2011, Е15еу|ег).
Таблица 71 -1 Методики доступа при чрескожной
вертебропластике
Доступы	Показания
Транспедикулярный
Экстрапедикулярный
Унипедикулярный
заднелатеральный
Большинство остеопоротических и остео-
литических компрессионных переломов
Поражение опухолью корня дуги
Наличие в корне дуги педикулярного винта
Компрессионные переломы верхних
и средних грудных позвонков
Отдельные случаи, когда использование
транспедикулярного или экстрапедику-
лярного доступов оказывается невоз¬
можным

РАЗДЕЛ К • Прочие вопросы
Рисунок 71-7 Введение иглы в тело позвонка. А, Для определения расположения точки ввода иглы на коже выводится истинно прямая проек¬
ция тела позвонка, на которой замыкательные пластинки будут визуализироваться как единые линии, а корни дуги должны быть расположены
между ними. Б, С-дуга переводится в косую проекцию, так чтобы визуализировалась наиболее широкая и округлая часть корня дуги. В, Для
сравнения показана боковая проекция тела позвонка и корней дуги (с изменениями из Ют ЭН, Ют КН, Ют УС: М1п1та11у ’туазЫе регсиЮпеоиз
зр/па! ХесЬп'щиез. РЫ1ас1е1рЫа, 2011, Е1зеУ1ег).
Рисунок 71-8 Флюорограмма в прямой проекции при кифопла¬
стике или вертебропластике. Оба корня дуги располагаются между
верхней и нижней замыкательными пластинками тела позвонка.
при этом опасность перфорации иглой стенок кор¬
ня дуги или замыкательных пластинок отсутствует
(рис. 71-9).
4.	Верификация траектории введения иглы осуществля¬
ется следующим образом:
■	Уровень центра корня дуги: если конец иглы проециру¬
ется в области центральной части корня дуги в боковой
проекции, необходимо оценить ее положение в прямой
проекции — здесь он не должен выходить за пределы
тени корня дуги. Если в прямой проекции конец иглы
расположен слишком латерально, есть вероятность
перфорации наружной стенки корня дуги, и адекват¬
ное введение баллона для кифопластики может ока¬
заться невозможным. Если конец иглы располагается
слишком медиально, есть вероятность перфорации
внутренней стенки корня дуги и повреждения содер¬
жимого спинномозгового канала (рис. 71-10).
■	Уровень задней покровной пластинки тела позвонка
в боковой проекции: когда конец иглы в боковой проек¬
ции достигает уровня задней покровной пластинки те¬
ла позвонка, в прямой проекции он должен проециро¬
ваться сразу кнаружи от внутреннего края тени корня
дуги. Если в прямой проекции конец иглы расположен
слишком латерально, есть вероятность перфорации
наружной стенки корня дуги, и адекватное введение
баллона для кифопластики может оказаться невоз¬
можным. Если конец иглы располагается слишком
медиально, есть вероятность перфорации внутренней
стенки корня дуги и повреждения содержимого спин¬
номозгового канала (рис. 71-11).
Экстрапедикулярный доступ
Экстрапедикулярный доступ обычно используется на
уровне верхне- и среднегрудного отдела позвоночника.
В отличие от транспедикулярного доступа точка введе¬
ния иглы на коже располагается латеральней корня дуги,
а траектория введения иглы направлена более медиально.
Техника выполнения доступа следующая:
1.	Точка введения игла на коже выбирается латеральней
проекции корня дуги — либо через поперечный от¬
росток, либо на уровне реберно-поперечного сустава
(рис. 71-12).
2.	Игла проводится вдоль медиальной границы ребра до
того момента, пока в прямой проекции конец иглы не
достигнет наружной стенки корня дуги, а в боковой —
задней покровной пластинки тела позвонка. Конец
иглы не должен пересекать наружную стенку корня
дуги в прямой проекции до того момента, пока в бо¬
ковой он не достигнет задней покровной пластинки
тела позвонка.
3.	После того, как правильность расположения конца иглы
будет подтверждена в прямой и боковой проекции, иг¬
ла погружается глубже еще на 5 мм при кифопластике
(описана ниже) (рис. 71-13) или так, чтобы до переднего
края тела позвонка оставалось 5 мм, при вертебропла¬
стике, после чего начинается введение цемента.
ВВЕДЕНИЕ И РАЗДУВАНИЕ БАЛЛОНА
(БАЛЛОННАЯ КИФОПЛАСТИКА)
Введение (см. рис. 71-13) и раздувание (рис. 71-14) баллона
выполняется следующим образом:
1.	По игле в тело позвонка вводится направляющая спи¬
ца, по которой в свою очередь устанавливают интро-
дьюсер Оз1ео (Мескгошз, МетрЫз, ТИ).

71 • Вертебропластика и кифопластика 807
А
Б
В
Рисунок 71 -9 Траектория введения иглы при использовании транспедикулярного доступа. А, Прямая проекция. Б, Боковая проекция. В, Схема
аксиальной проекции. Символами вдоль траектории обозначены позиции конца иглы при различной глубине ее погружения: кружками обо¬
значены точки ввода, ромбами—точки на границе корня дуги с телом позвонков, треугольниками — средняя часть тела позвонка. Конец иглы
в прямой проекции не должен пересекать внутреннюю границу корня дуги до тех пор, пока в боковой проекции он не окажется кпереди от
задней покровной пластинки тела позвонка. После того, как конец иглы минует заднюю покровную пластинку тела позвонка, игла погружается
далее еще примерно на 5 мм. В этот момент в прямой проекции конец иглы должен располагаться сразу медиальней внутренней границы корня
дуги (с изменениями из Ют РН, Ют КН, Ют УС: М'т1та11у шазЫе регсиХапеоиз зр'та! хесЬтдиез. РЫ1ас1е1рЫа, 2011, Е1$еу|ег).
А
Б
В
Рисунок 71 -10 А, В боковой проекции конец иглы должен быть расположен в центральной точке диаметра корня дуги [синяялиния). Б и В, В пря¬
мой проекции конец иглы должен занимать центральное положение относительно границ тени корня дуги. Если в прямой проекции конец
иглы расположен слишком латерально (1), есть вероятность перфорации наружной стенки корня дуги, и адекватное введение баллона для
кифопластики может оказаться невозможным. Если конец иглы располагается слишком медиально (2), есть вероятность перфорации внутренней
стенки корня дуги и повреждения содержимого спинномозгового канала (Б и В) (с изменениями из Ют ЭН, Ют КН, Ют УС: Мт/таНу /пуазме
регсиХапеоиз зр\па! ХесНп/риез. РЫ1ас!е1рЫа, 2011, Е1зеу|ег).
А
Б
В
Рисунок 71-11 Когда конец иглы в боковой проекции достигает задней покровной пластинки позвонка [краснаялиния), в прямой проекции
он должен располагаться сразу кнаружи от внутренней границы корня дуги, только после этого игла медленно продвигается в тело позвон¬
ка (А). На схеме черной линией показано правильное расположение иглы в тот момент, когда конец иглы в боковой проекции достигает задней
покровной пластинки позвонка. Если в прямой проекции конец иглы расположен слишком латерально (1), есть вероятность перфорации на¬
ружной стенки корня дуги, и адекватное введение баллона для кифопластики может оказаться невозможным. Если конец иглы располагается
слишком медиально (2), есть вероятность перфорации внутренней стенки корня дуги и повреждения содержимого спинномозгового канала
(Б и В) (с изменениями из Ют РН, Ют КН, Ют УС: М1п1та11у 'туазЫерегсиХапеоиз зр\па! ХесНа/диез. РЫ1ас1е1рЫа, 2011, Е1$еу1ег).

808 РАЗДЕЛ К
Прочие вопросы
Рисунок 71 -12 Траектория введения иглы при использовании экстрапедикулярного доступа. А, Прямая проекция. Б, Боковая проекция. В, Схема
аксиальной проекции. Кружкам и обозначены точки ввода, ромбами—точки на границе корня дуги с телом позвонков, треугольниками—сред¬
няя часть тела позвонка (с изменениями из Ют РН, Ют КН, Ют УС: М/п/таНу шазЫе регсиХапеоиз зр’та! {есЬтдиез. РЫ1ас1е1рЫа, 2011, Е1зеу1ег).
Рисунок 71-13 Последовательность введения в тело позвонка баллона. А-В: По игле в тело позвонка вводится направляющая спица, по которой
в свою очередь устанавливает интродьюсер Озгео. Г-Е: Конец интродьюсера вводится до уровня задней покровной пластинки тела позвонка,
тогда как рабочий инструмент проводится глубже так, чтобы конец его не достигал передней границы тела позвонка около 5 мм. Ж и 3, после
удаления стилета по рабочей канюле в тело позвонка вводится раздуваемый баллон. И, Баллон раздувается раствором контраста до давления
50 рз! (материалы МесИтотз, МетрЫзДЫ).

71 • Вертебропластика и кифопластика 809
Рисунок 71-14 Раздувание баллона. На флюорограммах в боковой (А) и прямой (Б) проекциях видны баллоны, заполненные раствором кон¬
траста (с изменениями из К|т БН, Ют КН, К1т УС: М1п1та11у туазЫерегсиТапеоиз зр/па! 1есЬп'щиез. РЫ1ас1е1рЫа1 2011, Е1зеу|ег).
2.	Конец интродьюсера вводится до уровня задней по¬
кровной пластинки тела позвонка, тогда как рабочие
инструменты — сверло, баллон и устройство для запол¬
нения тела позвонка цементом — проводятся глубже
так, чтобы концы их не достигали передней границы
тела позвонка около 5 мм.
3.	Баллон раздувается раствором контраста до давления
50 рз1.
Допустимое давление жидкости в баллоне для губчатой
кости варьирует от 70 до 300 рз1,300 р51 — это максималь¬
ное допустимое давление. Давление обычно возрастает до
тех пор, пока внутрикостное пространство позволяет бал¬
лону расширяться. При постепенном восстановлении вы¬
соты тела позвонка давление в баллоне будет снижаться.
ПОДГОТОВКА ЦЕМЕНТА И ЗАПОЛНЕНИЕ ИМ
ПОЛОСТИ В ТЕЛЕ ПОЗВОНКА
Цемент, о котором пойдет речь (СМ\У1, ЭеРиу, В1аск-
роо1,1Ж) представляет собой смесь 15 мл порошкообраз¬
ного полиметиметакрилата (ПММА), 8-9 мл жидкого
полиметилметакрилата и 3 мл сульфата бария. Факторы,
влияющие на скорость полимеризации и затвердевания
цемента, включают количество сульфата бария, объем
жидкого компонента, время смешивания компонентов
и температуру воздуха в помещении. Вне зависимости
от времени полимеризации различных марок цемен¬
та консистенция его при введении всегда должна быть
одинаковой.
1.	В сформированную в результате раздувания баллона
в теле позвонка полость должен вводиться цемент,
имеющий вязкую пастообразную консистенцию. Вви¬
ду значительной по сравнению с вертебропластикой
вязкостью цемента в момент его введения вероят¬
ность экстравазации цемента при кифопластике ниже
(рис. 71-15).
2.	Введение цемента продолжается до тех пор, пока не
будет заполнена вся сформированная в теле позвонка
полость (рис. 71-16). Частота экстравазации цемен¬
та при вертебропластике относительно выше. Если
Рисунок 71 -15 Консистенция цемента перед его введением при вертебропластике (слева) и кифопластике (справа) (с изменениями из Ют БН,
К|т КН, К|т УС: М/т/таНу ’туазЫерегсиХапеоиз зр/па! ХесЬп/риез. РЫ1ас1е1рЫа, 2011, Е15еу|ег).

810
РАЗДЕЛ К
Прочие вопросы
Рисунок 71-16 Заполнение полости в теле позвонка цементом. В сформированную в результате раздувания баллона в теле позвонка полость
должен вводиться цемент, имеющий вязкую пастообразную консистенцию. А, Введение цемента с помощью цементного филлера продолжается
до тех пор, пока не будет заполнена вся сформированная в теле позвонка полость (Б и В). При появлении признаков экстравазации введение
цемента прекращается (Г) (материалы МесКгопк, МетрЫзДЫ).
Рисунок 71-17 Проба с контрастом для оценки вероятности экстравазации в венозную систему или эпидуральное пространство. Перед вве¬
дением цемента оцените вероятность его экстравазации в венозную систему (А) или в эпидуральное пространство (Б) в боковой проекции.
В, Схематичное расположение путей экстравазации цемента (с изменениями из Ют РН, Ют КН, Ют УС: М1п1та11у шазЫе регсиЫпеоиз зр/па!
ГесЬп/диез. РЫ1ас1е1рЫа, 2011, Е1зеу|ег).
появляются признаки экстравазации цемента в любую
из вен, спинномозговой канал или межтеловое про¬
странство, введение цемента прекращается (рис. 71-17).
3.	По завершении введения цемента интродьюсер из¬
влекается, осуществляется гемостаз путем прижатия
точки введения иглы.
4.	Цементный филлер удаляется только по истечении
времени затвердевания цемента, которое зависит от
типа используемого цемента (табл. 71-2).
Таблица 71-2 Примерное время затвердевания
различных типов ПММА-цемента*
Тип цемента
Время (мин)
СМ\Л/1 Опдша!
8-9
СМ\Л/1 РасПорацие
8-9
тт
4,5-5
тт
8,5-9,5
*Продукты компании РеРиу, В1аскроо1,1)К

71 • Вертебропластика и кифопластика 811
Послеоперационное ведение
■	В течение ближайших двух часов после операции на
период окончательной фиксации цемента пациентам
показан строгий постельный режим с регулярным мо¬
ниторингом показателей функции жизненно важных
органов.
■	Большинство пациентов могут быть выписаны из ста¬
ционара в день операции.
■	Рекомендуется постепенное возвращение к обычной
повседневной активности и физиотерапия.
■	Пациенты, которые не могли самостоятельно передви¬
гаться в связи с выраженным болевым синдромом на
фоне перелома позвонка, могут временно пользовать¬
ся вспомогательными средствами опоры — тростью
или ходунками.
■ Иммобилизация в послеоперационном периоде обыч¬
но не требуется.
Возможные побочные эффекты
Возможными побочными эффектами кифопластики яв¬
ляются:
■	Повреждение замыкательной пластинки тела позвонка
(рис. 71-18)
■	Неравномерное раздувание баллона (рис. 71-19)
■	Разрыв баллона, наблюдаемый в 20% случаев10
Рисунок 71-18 А, На флюорограмме в боковой проекции выявлено повреждение верхней замыкательной пластинки тела позвонка. Б, Введение
костного цемента возможно только с левой стороны (с изменениями из Ют РН, Ют КН, Ют УС: М1п1та11у ’туазЫерегсихапеоиз зр/па! ХесЬп'щиез.
РЫ1ас1е1рЫа, 2011, Е1$еу1ег).
Рисунок 71-19 Неравномерное раздувание баллонов с обеих сторон. Во многих случаях баллоны в теле поврежденного позвонка раздува¬
ются неравномерно, в данном случае это произошло в области верхней замыкательной пластинки позвонка. На рентгенограммах в боковой
(А) и прямой Б) проекциях видно, что произошла экстравазация цемента через верхнюю замыкательную пластинку (с изменениями из Ют БН,
Ют КН, Ют УС: М/ттаНу 'туаз'ые регсиХопеоиз зр/па! {есЬп1диез. РЫ1ас1е1рЫа, 2011, Е1$еу|ег).

812 РАЗДЕЛ К • Прочие вопросы
Список литературы
1.	Ют ЭН, Ют КН, Ют УС: МШтаИу туазгуе регсШапеоиз зрта1 ГесН-
пщиез. РЫ1ас1е1рЫа, 2011, 5ашк1ег5 Е1зеу1ег.
2.	Маза1а 5, Рюп К, Маззап Р, е! а1: КурЬор1аз1:у: тсксаЛопз, соШгатскса-
Ьопз апс! ^;есЬп^^ие. КасПо1 МеП 110:97-105, 2005.
3.	5р1Уак Щ, 1оЬпзоп МС: РегсШапеоиз 1геа1теп1 оРуег!еЬга1 Ьо<Зу раШо1-
о§у. / Ат Асас1 ОпНор $иг% 13:6-17, 2005.
4.	РеЬ \УСС, СПи1а ЬА, Реек ЫН: РегсШапеоиз уег1еЬгор1аз1:у Рог зеуеге
озкорогоИс уег1еЬга1 Ъос1у сотргеззюп РгасШгез. Ка(Но1о$у 223:121-126,
2002.
5.	Соитапз IV, КетЬагск МК, ЫеЬегтап 1Н: КурЬор1аз1у Рог уег!еЬга1
сотргеззюп РгасШгез: 1-уеаг сктса1 оШсотез Ргот а ргозресИуе зШс1у.
/ Меигозиг$ 5рте 99:44-50, 2003.
6.	Ыискпеу 5, ЫеЬегтап 1Н, КетЬагск МК, е! а1: КурЬор1аз1:у т 1Ье 1геа1-
теШ оР оз!:ео1у11с уег1еЬга1 сотргеззюп РгасШгез аз а гезик оР тиШр1е
туеЬта. / СИп Опсо120:2382-2387, 2002.
7.	СагРт 5К, Уиап НА, Кекеу МА: Ые\у 1есЬпо1о§1ез т Ше зрте: курЬоркз-
1у апс! уег1еЬгор1аз1у Рог 1ке 1геа1теп1 оР ратРи1 озШорогоИс сотргеззюп
РгасШгез. 5рте (РНПа Ра 1976) 26:1511-1515, 2001.
8.	РЫШрз РМ, Но Е, СатрЬе11-Нирр М, е1 а1: Еаг1у гаско§гарЫс апс! сктса1
гезикз оРЬаИооп курЬор1аз!у Рог 1ке 1геа1теп1; оР озШорогоИс уег!еЬга1
сотргеззюп РгасШгез. 5рте (РНПа Ра 1976) 28:2260-2267, 2003.
9.	ТЬеос1огои Эк ТЪеос1огои 51, Ыипсап ТД е* а1: РегсШапеоиз ЬаИооп
курЬор1аз1у Рог 1ке соггесИоп оР зрта1 скРогтКу т ра1пРи1 уег1еЬга1
Ьо<1у сотргеззюп РгасШгез. СНп 1та$т$ 26:1-5, 2002.
10.	ЫеЬегтап 1Н, Ыискпеу 5, КетЬагск МК, еХ а1:1пШа1 оШсоте апс! еР-
Ьсасу оР курЬор1аз1:у т 1Ье 1геа1теп1 оР ра1пРи1 озШорогоИс уеПеЬга1
сотргеззюп РгасШгез. 5рте (РНПа Ра 1976) 26:1631-1638, 2001.
11.	РЫШрз РМ, "\Уе12е1 Т, ЫеЬегтап I, еХ а1: Ап т у1уо сотрапзоп оРШе ро-
1еШ1а1 Рог ех!гауег1еЬга1 сетеШ как аР1ег уег1еЬгор1аз1у апс! курЬор1аз1у.
5рте (РНПа Ра 1976) 27:2173-2179, 2002.
12.	\Уоп§ \У, Ма1Ыз Щ: Уег1еЬгор1аз1у апс! курЬор1аз1:у: ^:есЬп^^ие5 Рог
ауо1<Ип§ сотрксаИопз апс! ркРаНз. Ыеигозиг$ Росиз 18: Е2, 2005.

72	Техника забора костного
трансплантата
^РРРЕУ 5. НЕЫИ и СШТ15 А. 01СКМАЫ
Введение
Успех многих вмешательств на позвоночнике определя¬
ется качеством формируемого костного блока с исполь¬
зованием того или иного метода костной пластики. Ста¬
билизация позвоночника металлоконструкциями сразу
обеспечивает достаточно ригидную фиксацию позво¬
ночника, однако с тем, чтобы эта фиксация продолжала
оставаться ригидной в долгосрочной перспективе, должен
сформироваться костный блок. Вне зависимости от того,
какая для пластики используется кость — собственная
кость пациента (аутотрансплантат) или трупная алло¬
кость, задачей этой пластики является формирование
живого костного блока.
Выбор костного трансплантата
Тип используемого костного трансплантата зависит от
характера хирургического вмешательства, предпочтений
хирурга и, реже, от предпочтений пациента. Костный ау¬
тотрансплантат может быть кортикальным, губчатым
или смешанным — кортикально-губчатым. Кортикаль¬
ная кость является наиболее прочным типом костного
аутотрансплантата и обычно используется в случаях,
когда необходимо создание опоры, например, при спон¬
дилодезе после передних корпорэктомий.1 По сравнению
с губчатой костью кортикальная кость отличается мень¬
шим числом клеточных элементов и меньшей площадью
поверхности. Губчатая аутокость характеризуется лишь
60% прочности кортикальной кости, однако обеспечива¬
ет очень высокую частоту формирования костного бло¬
ка.2 Губчатая кость являет собой идеальную комбинацию
остеогенных, остеоиндуктивных и остеокондуктивных
характеристик, что определяется наличием здесь боль¬
шого количества живых клеток, белков костной матрицы
и особой архитектоники.1 Губчатая кость в чистом виде
обычно используется при задних спондилодезах, где не
требуется, чтобы трансплантат противостоял компресси¬
онным нагрузкам.1 Кортикально-губчатые трансплантаты
состоят из обеих типов костной ткани и обладают преи¬
муществами и тех и других. Эти трансплантаты прочней
губчатой кости и сохраняют многие из ее преимуществ.
Наиболее часто используемым примером такого транс¬
плантата является трикортикальный трансплантат из
гребня подвздошной кости.
Аутотрансплантаты остаются золотым стандартом
создания оптимальных условий для формирования ка¬
чественного костного блока, однако и они не лишены
недостатков. Осложнения, связанные с забором костного
трансплантата, могут варьировать от наличия дополни¬
тельного источника болевого синдрома до более серьез¬
ных проблем. Качество и количество аутокости зачастую
оказываются недостаточными. Одной из альтернатив
аутокости является трупная аллокость. В отличие от ау¬
токости, которая является живой, нереактогенной и ге¬
нетически идентичной, аллокость — это неживая кость.
По сравнению с аутокостью васкуляризация аллокости
происходит медленней. Скорость формирования костно¬
го блока также ниже, а риски резорбции трансплантата,
его отторжения и инфекционных осложнений — выше.
Очевидное преимущество аллокости в сравнении с ау¬
токостью— это отсутствие проблем, связанных с зоной
забора трансплантата. Точно так же нет таких проблем
и при использовании относительно новой категории
трансплантатов — костных заместителей, который также
достаточно эффективны в отношении формирования
костного блока, хотя напрямую и не связаны с ауто- или
аллокостью.
Техники забора костного
трансплантата
Вне зависимости от типа костного трансплантата шансы
на формирование качественного костного блока мож¬
но увеличить за счет тщательного соблюдения техни¬
ки вмешательства и адекватной обработки как самого
трансплантата, так и костного ложа для него.3 Все это
в сочетании с ригидной внутренней фиксацией обеспе¬
чивает максимальные шансы на формирование прочно¬
го костного блока. Операционная травма мягких тканей
в области предполагаемого костного блока должна быть
минимальной с тем, чтобы максимально сохранить васку¬
ляризацию костного ложа. Отказ от использования мо-
нополярного коагулятора и обильное орошение рабочей
зоны в ходе обработки костного ложа бором позволяет
минимизировать риск термического повреждения кост¬
ной ткани. Костный трансплантат и формируемое для
813

814 РАЗДЕЛ К • Прочие вопросы
него костное ложе должны быть тщательно освобожде¬
ны от надкостницы и других мягких тканей, в противном
случае в зоне контакта будем сформирован фиброзный
блок, а не костный. Обычно с целью создания условий для
формирования костного блока в области костного ложа
для трансплантата выполняется декортикация кости. Кос¬
тному трансплантату необходимо придать такую форму,
чтобы он точно соответствовал форме подготовленного
для него костного ложа, а площадь контакта между ними
была максимальной. В области формируемого костного
блока не должно оставаться свободного пространства,
в пери- и послеоперационном периоде следует избегать
применения любых нестероидных противовоспалитель¬
ных препаратов.
ТРАНСПЛАНТАТЫ ИЗ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА
ПОДВЗДОШНОГО ГРЕБНЯ
Исторически так сложилось, что костные трансплантаты
из переднего отдела подвздошного гребня наиболее часто
использовались при передних вмешательствах на шейном
отделе позвоночника, когда требовалась кортикально-губ¬
чатая аутокость. В последующем было показано, что шан¬
сы на формирование костного блока в этой конкретной
ситуации достаточно высоки и при использовании алло¬
кости, поэтому использовать аутокость при этих вмеша¬
тельствах стали реже. Однако костные трансплантаты из
переднего отдела подвздошного гребня могут использо¬
ваться при передних спондилодезах шейного отдела по¬
звоночника у пациентов с высоким риском несращения,
а также их все еще так или иначе используют при перед¬
них корпородезах поясничного отдела позвоночника.
Забор костного трансплантата из переднего отдела под¬
вздошного гребня проводят через линейный разрез кожи,
параллельный гребню, непосредственно над зоной забора
трансплантата. Забор во избежание повреждения паховой
связки и отрывного перелома следует начинать по край¬
ней мере на 3 см позади передней верхней подвздошной
ости (рис. 72-1). Для облегчения доступа к соответствую¬
щему подвздошному гребню под соответствующую яго¬
дицу можно подложить подушку.
Вслед за кожей рассекается подкожная клетчатка до
фасции. Края раны разводятся ретракторами и фасция
рассекается непосредственно по ходу гребня, после че¬
го гребень выделяется поднадкостнично. Фасциальная
манжета и надкостница должны оставаться интактными
для последующего закрытия раны. Для забора трикор-
тикального трансплантата на необходимом протяжении
поднадкостнично выделяются внутренняя и наружная
стенки гребня. При выделении внутренней стенки следу¬
ет соблюдать известную осторожность. Работать здесь во
избежание повреждения брюшины или подвздошно-под¬
чревного, подвздошно-пахового и латерального кожного
нерва бедра следует строго поднадкостнично (рис. 72-2).4
Во избежание повреждения нервов действовать электро¬
ножом следует крайне аккуратно.
Клинки ретракторов вводятся глубже, открывая хо¬
роший доступ ко всем поверхностям гребня, после чего
Рисунок 72-1 Забор костного трансплантата из переднего отдела
подвздошного гребня во избежание отрывного перелома передней
верхней подвздошной ости следует проводить на 2-3 см позади нее.
Трикортикальные костные блоки могут использоваться для одноу¬
ровневого межтелового спондилодеза (А) или для многоуровневых
реконструкций (Б).
с помощью осциллирующих пил или остеотомов выпол¬
няется собственно забор трансплантата. Если трансплан¬
тат будет выполнять опорную функцию, предпочтительно
использование пилы, поскольку использование остеото¬
мов приводит к формированию микропереломов стенок
трансплантата, что снижает его прочность. Некоторые
хирурги во время забора трансплантата во избежание
повреждения мышц и брюшины временно тампонируют
участки раны кнутри и кнаружи от подвздошного гребня.
После забора трансплантата с помощью костного
воска или гемостатической губки СеКоат, пропитанной
тромбином, выполняют гемостаз донорского ложа. Дре¬
нирование здесь обычно не требуется, и рана ушивает¬
ся послойно, начиная с надкостницы и фасции, которые
ушиваются отдельными узловыми швами.
ТРАНСПЛАНТАТЫ ИЗ ЗАДНЕГО ОТДЕЛА
ПОДВЗДОШНОГО ГРЕБНЯ
Задний отдел подвздошного гребня может использо¬
ваться для получения трикортикальных трансплантатов,
кортикальных чипсов, кортикально-губчатых пластинок
и губчатых костных чипсов (рис. 72-3). Костный матери¬
ал забирается непосредственно из области гребня или из
поверхности крыла ниже гребня. Если планируется забор
трикортикального костного трансплантата, то во избежа¬
ние повреждения крестцово-подвздошного сочленения
и седалищной вырезки осуществляется это в области зад¬
ней верхней подвздошной ости (ЗВПО) или латеральней
нее.4"6 Трансплантаты, однако, не следует забирать далее

72 • Техника забора костного трансплантата 815
Латеральный
кожный нерв
бедра
Подвздошно-паховый
нерв
Подвздошно-подчревный
нерв
Подвздошно-паховый
нерв
Артерия,
Костный трансплантат	огибающая
подвздошную
Латеральный	кость
кожный нерв
бедра
Рисунок 72-2 А, Разрезы фасции и надкостницы для доступа к передненаружным отделам гребня подвздошной кости. Б, Во избежание по¬
вреждения подвздошно-подчревного, подвздошно-пахового и латерального кожного нерва бедра работать в этой зоне следует строго под¬
надкостнично, от использования электроножа лучше воздержаться.
Рисунок 72-3 Различные типы костных трансплантатов из задних
отделов гребня подвздошной кости. А, Трикортикальный опорный
трансплантат. Б, Кортикально-губчатая пластинка. В, Губчатые кост¬
ные чипсы.
Задние
крестцово-
подвздошные
связки
Верхние ягодичные
артерия и нерв
Седалищный нерв
Верхние нервы
ягодиц
Рисунок 72-4 Забор костного трансплантата из задних отделов под¬
вздошного гребня следует проводить выше горизонтальной линии,
пересекающей заднюю верхнюю подвздошную ость. Следует пом¬
нить, что медиальней ЗВПО находятся крестцово-подвздошные связ¬
ки, каудальней — седалищный нерв и ягодичные сосуды, латераль-
ней по ходу гребня—верхние нервы ягодиц, кпереди—мочеточник.
8 см от подвздошной ости, поскольку в противном слу¬
чае существует риск повреждения верхних нервов ягодиц,
что приведет к нарушению чувствительности ягодичной
области и может стать причиной формирования болез¬
ненных невром (рис. 72-4).
При заборе трансплантата используют несколько до¬
ступов. Некоторые хирурги предпочитают вертикаль¬
ный доступ непосредственно над ЗВПО. Другие отдают
предпочтение доступу, начинающемуся от ЗВПО и про¬
должающемуся вверх и латерально по ходу гребня. Вслед

816 РАЗДЕЛ К • Прочие вопросы
за кожей и подкожной клетчаткой по ходу гребня рассе¬
кается фасция. Во избежание повреждения ветвей яго¬
дичной артерии дальнейшая мобилизация в медиальном
и латеральном направлении выполняется поднадкостнич¬
но. Особую осторожность следует соблюдать при работе
в области седалищной вырезки, где находится основной
ствол ягодичной артерии, седалищный нерв, а также су¬
ществует риск повреждения мочеточника. Мобилизация
тканей со стороны внутренней поверхности гребня вклю¬
чает отделение части подвздошной мышцы. Во избежание
повреждения подвздошно-пахового нерва и органов таза
работать здесь следует строго поднадкостнично. Это по¬
зволяет избежать также ранения мочеточника, который
располагается в забрюшинной клетчатке.
Костный материал забирается с использованием ос¬
циллирующей пилы, остеотомов, костных долот и ложек.
Гемостаз осуществляется с использованием костного
воска или губки СеКоат, пропитанной тромбином. Не¬
обходимость в дренировании раны возникает редко, рана
ушивается послойно, при этом сначала отдельными уз¬
ловыми швами восстанавливают надкостницу и фасцию.
Послойно ушивание раны очень важно для предотвраще¬
ния формирования послеоперационных грыж.
Если в трикортикальном трансплантате необходимо¬
сти нет, можно прибегнуть к альтернативной методике,
известной как подгребневый доступ, используемый для
забора монокортикальной или губчатой кости. В этом
случае разрез проводится сразу кнаружи от задней верх¬
ней подвздошной кости. Ягодичная фасция отделяется
от кости кнаружи от ЗВПО так, чтобы в зоне ее прикре¬
пления оставалась достаточная мягкотканная манжетка
для последующего восстановления фасции. Мобилизация
тканей осуществляется вдали от большой седалищной
вырезки, которую здесь легко можно пропальпировать.
После достаточной мобилизации мягких тканей для уве¬
личения доступа можно воспользоваться ретрактором
Тейлора. С помощью прямого остеотома в кортикальной
стенке подвздошной кости формируется окошко. Если не¬
обходимо дополнительное количество губчатой кости, его
легко можно забрать с помощью костного долота. Вну¬
тренняя кортикальная стенка подвздошной кости должна
оставаться интактной. Губчатая кость и кортикально-губ¬
чатые чипсы идеальны для задних окципитоспондилоде¬
зов. По завершении забора трансплантата выполняют
гемостаз с использованием костного воска или губки
СеКоат, ягодичная фасция для предотвращения наруше¬
ний походки должна быть рефиксирована к надкостни¬
це. Операционная рана ушивается стандартным образом
послойно, во избежание формирования абдоминальных
грыж опять же отдельно необходимо восстановить над¬
костницу и фасцию.
АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ ЗОНЫ ЗАБОРА АУТОКОСТИ
В большинстве случаев предпочтительным местом забора
аутокости является гребень подвздошной кости, однако
источником костного материала также могут служить ре¬
бра, малоберцовая кость и свод черепа. Ребра отличаются
относительно тонкой кортикальной пластинкой и не спо¬
собны механически противостоять компрессирующим
нагрузкам, кроме того объем костного материала при
использовании ребра относительно невелик. Иногда они,
однако, являются неплохой альтернативой, в частности
когда другие зоны забора трансплантата недоступны.7-9
Ввиду своей ограниченной механической прочности ре¬
бра не следует использовать при расширенных рекон¬
струкциях по поводу деформаций позвоночника без до¬
полнительной стабилизации металлоконструкциями.
Для забора фрагмента ребра выполняют линейный
разрез кожи непосредственно по ходу ребра (рис. 72-5).
Путем разреза и мобилизации окружающих мышц и над¬
костницы обнажается наружная поверхность ребра. Для
отделения межреберных мышц и париетальной плевры
от внутренней поверхности ребра используют реберный
диссектор Дуайена. При выделении ребра следует соблю¬
дать известную осторожность во избежание повреждения
расположенного вдоль нижнего края каждого ребра со¬
судисто-нервного пучка. Необходимый фрагмент ребра
забирается с помощью реберных кусачек или осцилли¬
рующей пилы. В большинстве случаев мы отдаем предпо¬
чтение пиле, поскольку реберные кусачки раздавливают,
ломают и снижают прочность концов фрагмента ребра.
Оставшиеся края ребра закругляют и обрабатывают
воском для предотвращения перфорации ими плевры
и развития пневмоторакса. По завершении забора ребра
выполняется гемостаз и рана ушивается послойно. После
операции обычно назначается рентгенография легких для
исключения пневмоторакса.
Трансплантаты из малоберцовой кости во избежание
повреждения малоберцового нерва в области головки
или сохранения нормальной функции голеностопного
сустава забираются в области средней трети ее диафиза
(рис. 72-6).9-13 Функциональных нарушений вследствие
забора малоберцовой кости обычно не наступает. Разрез
кожи выполняется параллельно малоберцовой кости по
наружной поверхности средней трети голени. В большин¬
стве случаев забирают неваскуляризированный транс¬
плантат, для чего необходимый участок малоберцовой
кости выделяют поднадкостнично по всей окружности.
Трансплантат из малоберцовой кости отличается нали¬
чием прочной плотной кортикальной кости и идеален
для реконструкций в тех случаях, когда к трансплантату
предъявляются повышенные механические требования.
Однако ввиду того, что губчатой кости здесь достаточно
мало, формирование костного блока будет происходить
относительно медленно. Иногда предпочтение отдают
васкуляризированному трансплантату, для чего вокруг
него оставляют манжетку мышц с питающими сосудами.
Мышцы и фасция пересекаются на уровне концов транс¬
плантата, при этом сохраняют питающие малоберцовые
артерию и вену. Кость перепиливается проксимально
и дистально с помощью пилы Джигли или осциллиру¬
ющей пилы. По завершении гемостаза рана ушивается
послойно стандартным образом.
Пластический материал из костей свода черепа приме¬
няется при спондилодезах у маленьких детей, поскольку

72 • Техника забора костного трансплантата 817
Рисунок 72-5 А, Разрез кожи для доступа к ребру. Б, С помощью периостального элеватора Дуайена экстраплеврально фрагмент ребра осво¬
бождается от прикрепляющихся к нему мышц и расположенного снизу сосудисто-нервного пучка. В, Ребро рассекается остро с помощью того
или иного режущего инструмента.
Рисунок 72-6 А, Доступ для забора опорного кост¬
ного трансплантата из малоберцовой кости. Разрез
кожи выполняется параллельно малоберцовой кости
в области средней трети ее диафиза. Б, Для забора не¬
васкуляризированного трансплантата необходимый
участок малоберцовой кости выделяют поднадкост¬
нично по всей окружности. В, Иногда предпочтение
отдают васкуляризированному трансплантату, для
чего вокруг него оставляют манжетку мышц с питаю¬
щими сосудами.
малоберцовая кость и гребень подвздошной кости еще не
оссифицированы.9,14-17 Вариантами здесь являются полно¬
слойный трансплантат из центральной части затылочной
кости или расщепленный трансплантат из теменных ко¬
стей (рис. 72-7). Для забора трансплантата из подзатылоч¬
ной области выполняют линейный разрез кожи и поднад¬
костнично обнажают подзатылочную поверхность свода
черепа, в затылочной кости формируют 1-2 фрезевых
отверстия до твердой мозговой оболочки и отсекают от
края большого затылочного отверстия атланто-затылоч¬
ную мембрану. Костный трансплантат забирают стандарт¬
ным образом с помощью высокоскоростного бора. При
необходимости забора расщепленного трансплантата вы¬
полняют поперечный или С-образный разрез в теменной

818 РАЗДЕЛ К • Прочие вопросы
Рисунок 72-7 Трансплантаты из костей черепа. А, Забор подзатылочного полнослойного прямоугольного трансплантата. Б, Забор расщепленного
костного трансплантата из теменной кости. Вначале забирается полнослойный фрагмент, который затем реципроктной пилой расщепляется
на две пластинки. Наружная компактная пластинка фиксируется обратно в донорское ложе мини-пластинами.
области для доступа к парамедианной части теменной ко¬
сти. Если планируется забор трансплантата с обеих сторон,
то срединная часть обеих теменных костей, под которой
расположен верхний сагиттальный синус, оставляется
интактной. Для отделения наружной компактной пла¬
стинки от внутренней используется реципроктная пила,
после чего наружная пластинка имплантируется на свое
исходное место и фиксируется к черепу минипластинами.
Забранному таким образом трансплантату можно придать
необходимую форму и использовать для спондилодеза.
АЛЛОКОСТЬ И КОСТНЫЕ ЗАМЕСТИТЕЛИ
Аутокость на сегодняшний день остается золотым стан¬
дартом костной пластики при спондилодезах, однако
многие операции сейчас выполняются с использованием
трупной аллокости. К примеру, при передних шейных
спондилодезах обычно применяются аллотрансплантаты
из малоберцовой кости.18 Иногда опорные транспланта¬
ты из малоберцовой, большеберцовой или бедренной
аллокости используются при вмешательствах на грудном
и поясничном отделах позвоночника. При одноуровневых
дискэктомиях на шейном уровне аутокость и аллокость
характеризуются одинаковой частотой формирования
костного блока. При многоуровневых вмешательствах
или при спондилодезах у пациентов с курением в анамне¬
зе, использование аутокости по сравнению с аллокостью
характеризуется несколько более высокой частотой фор¬
мирования костного блока.19,20
Аллокость заготавливается специальными учрежде¬
ниями — банками кости — по специально утвержденным
протоколам. Забор материала обычно проводится в сте¬
рильных условиях, после чего кость подвергается обработ¬
ке, сушке при низких температурах либо обрабатывается
уже в замороженном состоянии. С целью минимизации
риска заражения инфекциями донора предварительно
обследуют. Риск заражения вирусом иммунодефицита
человека (ВИЧ) через трупную аллокость составляет 1 на
1000000.21 С целью минимизации риска развития у реци¬
пиента иммуногенных реакций аллокость обрабатывается
этиленоксидом, замораживается или высушивается при
сверхнизких температурах.21 После такой обработки пе¬
ред моделированием или нарезкой кость должна поме¬
щаться в стерильный физиологической раствор. С тем,
чтобы максимально увеличить шансы на формирование
костного блока, внутренний полый канал аллокостного
трансплантата можно заполнить аутокостью, полученной,
например, при резекции костных элементов позвонков.
Иногда вместо костного трансплантата или форми¬
рования костного блока используется метилметакрилат
(ММА). ММ А, однако, не ведет к образованию костного
блока, поскольку он не обладает остеокондуктивными,
остеоиндуктивными или остеогенными свойствами. Он
способен противостоять компрессирующим воздействи¬
ям, однако не состоятелен в отношении противостояния
растягивающим силам, поэтому его всегда необходимо
фиксировать к кости. Также ММА может вызывать реак¬
ции отторжения инородного тела. Поэтому ММА исполь¬

72 • Техника забора костного трансплантата 819
зуется только в случаях, когда механические требования
к заместительному материалу минимальны, либо когда
ожидаемая продолжительность жизни пациента невелика.
На сегодняшний день существует ряд относительно
новых методик, которые позволяют увеличить частоту
формирования костного блока. Так, в многочисленных
исследованиях было показано, что костное сращение, осо¬
бенно длинных трубчатых костей, способно стимулиро¬
вать пульсирующее электрическое или электромагнитное
поле.22 Эффектам этих полей в отношении стимуляции
формирования позвоночного блока посвящено гораздо
меньше исследований, хотя похоже и здесь эффект от их
применения есть.22 Технология эта, однако, достаточно
дорогая, немаловажное значение здесь имеет отбор па¬
циентов, а частота формирования костного блока без ис¬
пользования этих полей и так относительно высока.
Другие современные методики стимуляции костно¬
го сращения при спондилодезах относятся уже к сфере
молекулярной биологии. Добиться увеличения качества
и прочности костного сращения можно за счет приме¬
нения целого ряда остеокондуктивных белков, извест¬
ных как костные морфогенные протеины (ВМР), которые
позволяют значительно увеличить шансы на формиро¬
вание костного блока даже при использовании в ком¬
бинации с аллокостью. Кроме того, использование ВМР
с аллокостью теоретически избавляет от необходимости
применения аутокости.23-27 Согласно данным последних
исследований, использование ВМР с ауто- или аллокост-
ными трансплантатами характеризуется очень высокой
частотой формирования костного блока.
Заключение
Качественное костное сращение является обязательной
составляющей любой инструментальной стабилизации
позвоночника. Вероятность формирования костного
блока можно увеличить за счет аккуратного обращения
с мягкими тканями, соблюдения техники забора и обра¬
ботки костного трансплантата, подготовки костного ложа
и отказа от использования любых нестероидных проти¬
вовоспалительных препаратов в пери- и послеопераци¬
онном периоде. Использование аутокости по сравнению
с аллокостью характеризуется более высокой частотой
формирования костного блока, однако при использова¬
нии аутокости всегда следует тщательно соотнести пользу
и возможные риски, связанные с забором такого транс¬
плантата. При необходимости использования именно ау¬
токости риск осложнений можно минимизировать путем
тщательного соблюдения техники ее забора и четкого по¬
нимания анатомии донорской области. Новые перспек¬
тивы в этом вопросе открылись перед нами благодаря
современным достижениям в молекулярной биологии.
Список литературы
1.	Уопешига К5: Вопе §гаГЬ: 1урез оГЬагуезЬпд апс! Шек сотрНсаПопз. 1п
Мепегез АН, 5опп1а§ УКН, есШогз: Рппс1р1ез о/зрта1 зиг$егу, Ые\у Уогк,
1996, МсСга\у-НШ, рр 151-156.
2.	Вгапй§ап |\У, СипшпдЬат В\У, \Уагс!еп К, е! а1: Сотргеззюп з1геп§1:Ь оГ
с1опог Ьопе Гог роз1епог 1итЬаг т1егЬос!у Гизюп. 5рте (РНПа Ра 1976)
18:1213-1221, 1993.
3.	Оюктап С А: ТесЬп^^ие5 оГЬопе §гак Ьагуезйп^ апс! зрта1 Гизюп. 1п
Оюктап СА, ЗреЫег КР, 5опп1а§ УКН, есШогз: 8иг$егу о}1Не сгатоуег-
1еЪга1 )ипсПоп, Ые\у Уогк, 1996, ТЫете, рр 699-710.
4.	Кигг ЬТ, Сайт 5К, ВооШ КЕ ]г. Нагуезйпд аиЫо^оиз Шас Ьопе §гаКз.
А геу1е\у оГсотрНсайопз апс! ^есЬп^^ие5. 8рте (РНПа Ра 1976) 14:1324—
1331, 1989.
5.	СоуеЫгу МВ, Таррег ЕМ: РеМс тзГаЬИйу: а сопзециепсе оГ гетоут^
Шас Ьопе Гог §гаШп§. / Вопе ]оШ 8иг%Ат 54:83-101,1972.
6.	ЫсИЫаи 5: 01з1осаЦоп оГ 1Ье засго-Шас _)от1: а сотрНсаПоп оГ
Ьопе-§гаШп§. / Вопе ]от18ыг% Ат 44:193-198, 1962.
7.	НаЬа1 МВ: ОВГегеп! Гогтз оГЬопе §гаКз.1п НаЬа1 МВ, КескИ АН, есШогз:
Вопе %гар$ апс! Ьопе зиЪзМШез, РЫ1ас1е1рЫа, 1992, \УВ Заипскгз, рр 6-8.
8.	Рго1о Эк Ко<Зп§о Л: Соп1етрогагу Ьопе §гаЙ рЬузю1о§у апс! зиг^егу.
СНп ОпНор 200:322-342, 1985.
9.	ЗиШуап ]А: Вопе §гаШп§: зоигсез апс! теШоёз. 1п \Уетз1ет 5Ь, есШог: ТНе
ресНаШс зрте: рппар1ез апП ргасПсе, №\у Уогк, 1994, Кауеп, рр 1299-1310.
10.	Сопку РК, ВпП КН, НапЬеггу 1\У, е! а1: Атепог Шш1аг з1ги1 §гаЙ т
пеорЬзйс сИзеазе оГ *Ье сег\пса1 зр1пе. / Ыеигозиг^ 51:677-684, 1979.
11.	Ргек1Ьег§ 5К, Сит1еу С1, РГекег ВА, е! а1: УазсШапгес! ЬЬи1аг §гаЛ Ю гер1асе
гезейес! сетса1 уейеЬга1 ЬосИез. Сазе герой. / Ыеиго5иг$ 11:283-286,1989.
12.	Козз1ег АВ, Низзеу К\У, Кепгога 1Е: Атепог Шш1аг т1егЬос!у Гизюп т
*Ье 1геа1теп1 оГ сетса1 зрта1 согс! т^ипез. 8иг^Ыеиго17:55-60, 1977.
13.	\УЫ1ес1оис1 Т5, ЬаКосса Н: РШи1аг зйи! §гаЙ т гесопзйисЬуе зиг$егу
оГ *Ье сетса1 зрте. 8рте (РНПа Ра 1976) 1:33-43, 1976.
14.	СЬасНиск \УМ, Воор РА: №е оГ ШИ-Шккпезз са1уапа1 Ьопе §гаКз Гог сетса1
зрта1 Шзюпз т реШа1пс раЬеп{з. РесНаТг Ыеигозиг$ 20:107-112,1994.
15.	Эиоп§ ОН, СЬасИиск \УМ: КесопзйисЬоп оГ Ше ЬурорНзйс роз1епог
агсЬ оГ Ше аЙаз \уДЬ са1уапа1 Ьопе §гаКз Гог роз1епог а11ап1оах1а1 Гизюп.
ТесЬтса1 герой. Меигозиг$егу 35:1168-1170, 1994.
16.	5а§Ьег О, МаНк Щ, Ьее Щ, е! а1: Ризюп \уДЬ осарИ:а1 Ьопе Гог аОапЮ-
ах1а1 тз1аЬШ1:у. ТесЬтса1 по!е. Ыеигозиг^егу 33:926-929, 1993.
17.	Тапака Т, ЫтсЬор Т, Иешига К, е! а1: МиШ1еуе1 аЫепог сетса1 Гиз1оп
из1П§ зки11 Ьопе ^гаКз. Сазе геройз. / Ыеигозиг$ 76:298-302, 1992.
18.	С1о\уагс! КВ: Саз-з^егШхес! сас!ауег Ьопе дгаКз Гог зр1па1 Гиз1оп орега-
Нопз: а зхшрШгес! Ьопе Ьапк. 8рте (РНПа Ра 1976) 5:4-10, 1980.
19.	Но1шез К, Моопеу V, ВисЬок К, е! а1: А согаШпе ЬусГгохуараШе Ьопе §гаК
зиЬзШи1е. РгеНт1пагу герой. СНп ОпНор Ре1а*Кез 188:252-262, 1984.
20.	ШзЬ ВЬ, МсРас!с1еп 1Т, Реп1х 10: Ап1ег1ог сетса1 Гизюп из1п§ Ьошо1о-
§оиз Ьопе §гаКз: а сошрагайуе з1ис!у. 8иг$Меиго15:119-121, 1976.
21.	ЕИег \Ук А<3ашз М, Н1скшап СА: Вопе Ьагуез! 1:есЬп^^иез, зирр1ешеп1а-
Йоп апс! акегпаНуез. 1п Ва^ег НН, ЬоКиз СМ, Опека 5Ь, есГйогз: ТехгЪоок
о/ пеиго1о$ка1 зиг$егу, РЫ1ас!е1рЫа, 2001, ЫрртсоИ: \УШ1атз & \УШап5.
22.	01зЫ М, ОпезП 5Т: Е1ес1пса1 Ьопе §гаЙ: зйшШайоп Гог зрта1 Гиз1оп: а
геУ1еду. Меигозиг$егу 47:1041-1055, 2000.
23.	5апс!Ьи Н5, Катт ЬЕА, ТоШ |М, е! а1: Ехрег1шеп1а1 зр1па1 Гиз1оп \уКЬ
гесошЫпап! Ьишап Ьопе шогрЬо^епейс рго!е1п-2 ^КЬои! ^есогПсаЬоп
оГ оззеоиз екшеЫз. 8рте (РНПа Ра 1976) 22:1171-1180, 1997.
24.	ЗЬееЬап Щ КаПтез ОР, ЗЬееЬап 1М, е! а1: Мо1еси1аг теШос!5 оГепЬапс-
1П§ 1итЬаг зр1пе Гиз1оп. Ыеигозиг^егу 39:548-554, 1996.
25.	Шз1 МК: Вопе 1гапзр1ап1:з апс! 1тр1ап1з. 1п Шз! МК, еШЮг: РипИатепЫз
апП сИпка1 Ьопе рИузк1о%у, РЫ1ас!е1рЫа, 1980,1В Ырртсои, рр 331-368.
26.	№131: МК, Эа\узоп Е: 1п1ейгапзуегзе ргосезз Гиз1оп \уйЬ Ше аШ оГсЬето-
з^егШгес! аи1о1уге(1 апН§еп-ех1гас1ес! аИодепею (ААА) Ьопе. СНп ОпНор
КеШКез 154:97-113,1981.
27.	№151 МК, М1ки1зк1 А, 1ле1:2е А: ЗоШЬШхес! апс! 1Пзо1иЬШгес! Ьопе тог-
рЬо§епеПс рго!ет. Ргос ЫаИ АсаП 8а Ц8А 76:1828-1832,1979.

73	Повреждения твердой
мозговой оболочки
ЖАБ РАТЕЦ БАРАН Е.НЕЫРУ, ЕИ2АВЕТН 5.Р0В1М50Ы и М1СНАЕЕ Р1ИЫ
Введение
В хирургии позвоночника повреждения твердой мозговой
оболочки, как случайные, так и намеренные, встречаются не
так уж и редко. При некоторых типах вмешательств, напри¬
мер, ревизионных ляминэктомиях, они встречаются чаще,
при других, например, в условиях взрывных переломов или
переломов дуг, они больше являются случайной находкой.1
Дуротомии являются обязательным этапом вмешательств
по поводу интрадуральных образований или для разделе¬
ния спаек спинного мозга. Много усилий было потрачено
на то, чтобы установить, с какой частотой встречаются
повреждения твердой мозговой оболочки, однако едино¬
го мнения по этому вопросу до сих пор нет. В одном из
обзоров, основанном на данных о хирургическом лечении
641 пациента, которым была выполнена декомпрессия на
уровне поясничного отдела позвоночника, повреждения
твердой мозговой оболочки во время операции отмечены
у 88 (14%).2 В другом исследовании говорилось о частоте
повреждений твердой мозговой оболочки в 5,3% при от¬
крытых дискэктомиях, 17,4% при ревизионных вмеша¬
тельствах по поводу грыж межпозвонковых дисков, 7,6%
при первичных вмешательствах на поясничном отделе
позвоночника и 15,9% при аналогичных ревизионных
вмешательствах.3,4 Более высокая частота повреждений
может быть связана с более обширными и ревизионными
вмешательствами, при анкилозирующем спондилите, у по¬
жилых пациентов. Риск осложнений при вмешательствах
на позвоночнике, в т.ч. повреждений твердой мозговой
оболочки, выше у пожилых пациентов.3-5
Выявление во время операции повреждения твердой
мозговой оболочки может повергнуть хирурга в замеша¬
тельство, однако очень важно идентифицировать и эф¬
фективно ликвидировать это повреждение. К счастью, на
сегодняшний день доступен целый ряд методик, позво¬
ляющих сделать это. В настоящей главе мы остановимся
на различных методах диагностики повреждений твердой
мозговой оболочки, обсудим интраоперационные и по¬
слеоперационные методы их лечения.
Анатомический экскурс
Твердая мозговая оболочка — это внешняя из трех оболо¬
чек, окружающих головной и спинной мозг, ограничива¬
ющая собой пространство, заполненное спинномозговой
жидкостью (СМЖ). Латинский термин Лига та1ег дослов¬
но означает «суровая мать», эта оболочка так названа бла¬
годаря свой «кожистой» структуре и потому, что она слу¬
жит защитой для двух других мозговых оболочек — мяг¬
кой (рта та1ег) и паутинной (агаскпоШеа таЪег). Твердая
мозговая оболочка (ТМО) в большей степени подвержена
продольным разрывам, поскольку большинство состав¬
ляющих ее волокон ориентированы в продольном на¬
правлении. Дистально ТМО продолжается до уровня 52
позвонка, она заключает в себе паутинную оболочку и об¬
разует мешок, заполненный СМЖ (дуральный мешок).
Внутри субарахноидального пространства располагается
спинной мозг, заканчивающийся конусом спинного мозга
на уровне 1Л-Б2 позвонков.6 Пространство вокруг спин¬
ного мозга заполнено СМЖ, реабсорбция которой осу¬
ществляется в венозные сплетения через грануляции па¬
утинной оболочки. Суточная продукция СМЖ составляет
около 500 мл, таким образом объем ее полностью сменя¬
ется три раза в сутки. Из боковых желудочков головного
мозга СМЖ попадает в третий и четвертый желудочки,
оттуда в базальную цистерну и кортикальные и спинно¬
мозговые субарахноидальные пространства.7
Повреждения твердой мозговой оболочки могут от¬
личаться по размеру от мелкого недоступного невоо¬
руженному глазу дефекта до значительных разрывов,
требующих восстановления или пластирования. Любые
манипуляции в области ТМО сопряжены с риском ее
повреждения. Например, разрыв может произойти при
тупой или острой мобилизации мягких тканей или при
удалении костных образований. Наиболее часто разрывы
происходят при работе кусачками Керрисона, однако они
также могут быть следствием сращения ТМО с резециру¬
емыми костными элементами, послеоперационной пер¬
форации острыми костными краями или на фоне эрозий
ТМО при хроническом стенозе спинномозгового канала.8
Кроме того, перфорация ТМО происходит при различных
медицинских вмешательствах, не связанных с операция¬
ми, например, при эпидуральном введении лекарствен¬
ных препаратов или миелографии.5
Часто повреждения ТМО поначалу не несут в себе ка¬
кой-либо опасности для пациента, однако в отсутствие ле¬
чения они могут быть источником выраженного болевого
синдрома или дискомфорта. Ранние симптомы нелеченых
повреждений ТМО включают умеренную и выраженную
позиционную головную боль, тошноту и рвоту, фото¬
820

73 • Повреждения твердой мозговой оболочки 821
фобию и/или истечение СМЖ из операционной раны.
Также разрывы ТМО сопряжены с повышенным риском
развития глубокой инфекции. В отсутствии лечения или
при пропуске повреждения ТМО возможно развитие от¬
даленных осложнений, которые могут привести к инва-
лидизации пациента. Круг осложнений включает, однако
не ограничен такими состояниями, как функционирую¬
щий ликворный свищ, псевдоменингоцеле, повреждения
корешков спинного мозга, арахноидиты с последующим
хроническим болевым синдромом и, реже, менингит. Так¬
же в литературе описаны такие осложнения, как внутри¬
черепные кровоизлияния и базилярные грыжи головного
мозга, являющиеся следствием изменения давления СМЖ.
Клинический диагноз
Повреждение ТМО нередко выявляется во время опе¬
рации как видимое глазом истечение СМЖ из зоны по¬
вреждения. Это может быть поток жидкости либо слабое
поступление ликвора из точечного дефекта, смывающее
кровь с поверхности ТМО. Постоянное поступление про¬
зрачной жидкости по плевральному или субфасциально¬
му дренажу также может быть следствием дуротомии.
Коллапс дурального мешка или избыточное эпидураль¬
ное кровотечение также служат косвенными интраопе¬
рационными признаками повреждения ТМО.9 При об¬
наружении дефекта во время операции он должен быть
немедленно устранен.
Если во время операции дефект дурального мешка об¬
наружен не был, в диагностике повреждения эффективны
различные методы лучевого исследования. Магнитно-ре¬
зонансная томография (МРТ), например, позволяет под¬
твердить диагноз псевдоменингоцеле, предполагающее
наличие дефекта ТМО.5 Для обнаружения экстраарахно-
идальных скоплений жидкости используют Т2-взвешен-
ные МР-томограммы. МРТ является предпочтительным
методом диагностики, однако чередование жидкостных
и плотных композитов на МР-томограммах позвоночни¬
ка делает обнаружение дефекта ТМО достаточно затруд¬
нительным.10 МРТ также не позволяет напрямую визуа¬
лизировать дефекты ТМО размером менее 1 см.11 Кроме
того, после вмешательств на спинномозговом канале в зо¬
не операции нередко присутствуют эпидуральные гемато¬
мы, которые бывает невозможно отличить от СМЖ.
В отличие от МРТ радионуклидная цистернография
позволяет визуализировать даже небольшие дефекты
ТМО, обнаружение изотопа за пределами субарахнои¬
дального пространства свидетельствует о наличии дефек¬
та ТМО. Однако если на момент исследования активного
истечения ликвора в области дефекта нет или если раз¬
мер дефекта меньше разрешающей способности метода,
выявить дефект невозможно.12 Кроме того, исследование
сопряжено с введением в организм пациента радиоактив¬
ного изотопа, что также несет определенный риск.
Еще одной часто используемой методикой является
КТ-миелография, которая позволяет выявить различные
дефекты ТМО. Это достаточно чувствительная методи¬
ка, которая кроме всего прочего позволяет оценить взаи¬
моотношение выявленных экстрадуральных скоплений
СМЖ с окружающими костными образованиями. Во
многих случаях КТ-миелография является методом выбо¬
ра при установке окончательного диагноза. Инвазивный
характер исследования, однако, может привести к иррита¬
ции мягкой мозговой оболочки, а рентгеновское излуче¬
ние несет в себе риск облучения пациента.10 Осложнения
этой методики включают формирование нового дефекта
ТМО в месте пункции и инфекционные осложнения.
Еще одним методом, позволяющим подтвердить на¬
личие дефекта ТМО, является обнаружение (3-2 транс-
феррина — белка, специфичного для СМЖ и перилим-
фы внутреннего уха, поэтому, если возникают сомнения
относительно наличия дефекта, подходящим методом
диагностики может быть электрофорез с иммунофик¬
сацией белковых фракций. Исследование занимает три
часа и требует всего 1-2 деконтаминированных капли
жидкости. Чувствительность метода достигает 100%,
специфичность — около 95%.13 Альтернативой (3-2 транс-
феррину является (3-трейс протеин, концентрация кото¬
рого в СМЖ также достаточно велика. Анализ на (3-трейс
протеин занимает около 20 минут. В исследовании 176
образцов показано, что чувствительность метода состав¬
ляет 99%, а специфичность— 100%.14 К сожалению, лабо¬
ратории многих клиник не обладают необходимыми для
проведения этих исследований тест-системами, поэтому
результаты в лучшем случае можно получить лишь спустя
несколько дней.
Консервативные
и нехирургические методы
лечения повреждений ТМО
Консервативное лечение должно начинаться с тщатель¬
ного обследования пациента. Если возникает подозрение
на истечение у пациента из операционной раны СМЖ,
каких-либо экстренных мер не требуется, хотя следует про¬
должить наблюдение за пациентом. Наиболее распростра¬
ненным симптомом является постуральная головная боль,
которая, как считается, является следствием ирритации
твердой мозговой оболочки и увеличения потери СМЖ
при повышении ее давления на уровне поясничного отдела
позвоночника в вертикальном положении. Поэтому паци¬
ентам в таких случаях рекомендуют постельный режим.
Кофеин является вазоконстриктором и нередко назнача¬
ется таким пациентам благодаря своей способности купи¬
ровать постуральную головную боль. Для снижения нор¬
мального объема продукции ликвора можно назначить
ацетазоламид — ингибитор карбоангидразы, который те¬
оретически позволяет создать условия для спонтанного
заживления дефекта ТМО. Наложение дополнительных
швов на кожу под местной анестезией и антибиотикопро-
филактика могут способствовать заживлению дефекта, од¬
нако это может привести к увеличению давления в мягких
тканях спины вследствие продолжающегося сброса СМЖ.8

822 РАЗДЕЛ К • Прочие вопросы
Альтернативой швам является использование кожного
клея ЭегтаЬопс! (Е1Ысоп).
Задачами описанных выше мероприятий являются
уменьшение сброса СМЖ, купирование болевого синдро¬
ма и создание условий для самопроизвольного заживле¬
ния дефекта ТМО. Если, однако, консервативное лечение
оказывается неэффективным, показано более инвазив¬
ное, но не хирургическое лечение. Ежедневная или посто¬
янная эвакуация СМЖ с помощью закрытого субарах¬
ноидального катетера, установленного вне зоны дефекта
ТМО, позволяет снизить давление в субарахноидальном
пространстве и опять же создать условия для спонтанно¬
го закрытия дефекта.15 В исследовании, включавшем 107
пациентов с ликворными свищами или псевдоменинго¬
целе, показано, что такое лечение оказалось эффектив¬
ным у 94% из них. Число инфекционных осложнений со¬
ставило 5% (менингит, раневая инфекция, дисцит), у 3%
пациентов отмечены преходящее усугубление невроло¬
гической симптоматики на фоне эвакуации избыточно¬
го объема СМЖ, головная боль, тошнота и рвота, у 14%
пациентов — преходящая клиника ирритации корешков
спинного мозга.16
Ввиду риска дренирования субарахноидального про¬
странства некоторые специалисты рекомендуют прибе¬
гать к этому методу только при длительно существующих
ликворных свищах и невозможности их хирургического
лечения.2 При установке люмбального дренажа эвакуа¬
цию СМЖ по нему проводят со скоростью 10-15 мл/час.
Как вариант, дренаж может быть установлен сразу ниже
уровня дефекта для контроля за тем, чтобы давление
ликвора на уровне дефекта всегда оставалось низким.
К примеру, при дефекте ТМО на шейном уровне дре¬
наж может быть установлен на уровне шейно-грудного
перехода, его открывают при полусидячем положении
пациента. Эвакуации избыточного объема СМЖ следу¬
ет всячески избегать, любому пациенту с люмбальным
дренажем необходимо регулярно проводить мониторинг
неврологического статуса. Избыточное дренирование
может клинически напоминать грыжу головного мозга
и проявляться изменениями сознания, неврологически¬
ми нарушениями со стороны черепных нервов, респира¬
торными расстройствами и зрачковыми нарушениями.
При развитии подобной симптоматики дренаж следует
немедленно перекрыть, а пациента перевести в положе¬
ние Тренделенбурга. При дефектах на уровне поясничного
отдела позвоночника в рефрактерных случаях возможно
люмбоперитонеальное или вентрикулоперитонеальное
шунтирование,17 однако необходимость в использова¬
нии подобных методов лечения возникает исключитель¬
но редко.
Еще одним вариантом нехирургического лечения яв¬
ляется формирование эпидуральной гемозаплатки. Для
этого кровь, взятую из вены в области локтевого сги¬
ба, под флюороскопическим или КТ-контролем вводят
в эпидуральное пространство в области дефекта ТМО.14
Содержащиеся в крови факторы свертывания формиру¬
ют в области дефекта своего рода заплатку, которая пре¬
дотвращает истечение через дефект ликвора и создает
Рисунок 73-1 Эпидуральное введение фибринового клея СП$5ее1,
Вах1ег НеаКЬсаге, Оеегбе1с1,11_) является одним из вариантов нехи¬
рургического лечения дефектов ТМО.
условия для самостоятельного заживления дефекта. Ос¬
ложнениями при использовании этого метода могут быть
головокружение, атаксия и звон в ушах по время инъек¬
ции, а также временное повышение температуры тела,
умеренно выраженная боль в спине и/или ограничение
движений позвоночника, транзиторная или остаточная
парестезия, особенно в области голеней и стоп.19,20 В ис¬
следовании, включавшем 118 пациентов этот метод позво¬
лил купировать постпункционную головную боль у 89%
пациентов. Из оставшихся пациентов в 11 случаях введе¬
ние крови в эпидуральное пространство было выполнено
повторно, при этом у 91% оно оказалось эффективным,
а эффективность методики в целом составила 97,5%.19
Следующим методом неоперативного лечения дефек¬
тов ТМО является чрескожное введение фибринового
клея. Суть метода заключается во введении в область
дефекта ТМО раствора криопреципитата одновременно
с кальция хлоридом и раствором тромбина (Препарат Пз-
зее1, Вах1ег НеаЙЬсаге, БеегйеЫ, 1Ь; Рис. 73-1). Место введе¬
ния клея можно локализовать с помощью КТ. Используя
эту методику у шести пациентов, группе исследований
удалось добиться эффекта у троих из них, другим трем
пациентам было проведено хирургическое лечение.21
Интраоперационное
восстановление дефекта ТМО
При интраоперационном выявлении дефекта ТМО или
если консервативные и нехирургические мероприятия
в лечении послеоперационно выявленных дефектов ока¬
зываются неэффективными, рекомендуется хирургиче¬
ское лечение. Техники хирургического восстановления
дефектов ТМО варьируют в зависимости от величины
дефекта, его сложности и доступности. Простой линей¬
ный дефект обычно восстанавливается путем наложения
швов — непрерывного или узловых. Для герметизации
линии шва можно дополнительно использовать хирур¬

73 • Повреждения твердой мозговой оболочки 823
гический клей. Большие дефекты восстанавливают пла¬
стикой с использованием пластических материалов в ком¬
бинации со швами и/или клеем или без таковых (рис. 73-2
и 73-3). Сложные дефекты и дефекты, доступ к которым
ограничен (например, со стороны передней или боковой
поверхности дурального мешка), можно устранить путем
наложения заплатки внахлест в сочетании с фибриновым
клеем или без него.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ И МАТЕРИАЛЫ
Шовный материал
Для восстановления ТМО обычно используется нерасса-
сывающийся шовный материал маленького диаметра на
круглой игле. Примерами такого материала являются:
Рисунок 73-2 Закрытие дефекта дурального мешка заплаткой, фик¬
сированной непрерывным швом.
■	Нуролон (ЕЙисоп), плетеный нейлон
■	Гор-Текс, монофиламентный материал из политетраф¬
торэтилена (ПТФЭ)9
■	Пролен (Е1Ысоп), монофиламентный материал из по¬
липропилена
■	Шелк (Е{Ысоп)
Некоторые хирурги отдают предпочтение Гор-Тексу,
поскольку диаметр отверстия от иглы при работе с ним
меньше диаметра самой нити, что уменьшает риск про¬
сачивания ликвора через отверстия от швов. Другие
предпочитают шелк (рис. 73-4), поскольку шелковые
нити способствуют формированию на своей поверхно¬
сти фибринового сгустка, что помогает герметизировать
линию шва. В одном из ретроспективных исследований
Рисунок 73-4 Для восстановления дефекта ТМО нередко отдают
предпочтение шелковым нитям, поскольку шелк способствуют
формированию на своей поверхности фибринового свертка, что
помогает герметизировать линию шва.
Рисунок 73-3 Непрерывные швы в области дефекта ТМО.

824 РАЗДЕЛ К • Прочие вопросы
338 дефектов ТМО были эффективно восстановлены
с использованием шелкового шовного материала и не¬
прерывного блокированного шва, лишь у 1,8% пациен¬
тов после операции вновь отмечено истечение ликво¬
ра из дефекта, которое потребовало ревизионного
вмешательства.4
Перед ушиванием дефекта ТМО необходимо защи¬
тить и погрузить в дефект нередко пролабирующие в него
спинномозговые нервы. Для этого необходимо выпустить
некоторое количество СМЖ, снизив тем самым интраду¬
ральное давление. Некоторые хирурги считают необхо¬
димым перед ушиванием ТМО промыть интрадуральное
пространство от возможных гематом, снизив тем самым
вероятность ирритации спинномозговых нервов и, воз¬
можно, арахноидита. Основным риском при восстановле¬
нии дефекта ТМО является повреждение корешков спин¬
ного мозга, поскольку зачастую бывает сложно отличить
ткань корешков от ТМО. Для минимизации этого риска
рекомендуется использовать операционный микроскоп.
После наложения шва для дополнительной его герметиза¬
ции поверх шва можно поместить гемостатический агент
Р1о5еа1 (Вах1ег, рис. 73-5) или заплатку ОигаСеп (1п1е§га
ШеЗаепсез, Стаппай, ОН; рис. 73-6).
Материалы для пластики ТМО
Критериев, которым должен отвечать идеальный мате¬
риал, который можно использовать для пластики ТМО,
немало, однако основные из них следующие:
■	Возможность герметичного восстановления дефекта
ТМО
■	Отсутствие провоспалительных или иммуногенных
свойств
■	Отсутствие стимуляции образования спаек со спинным
и головным мозгом, оболочками мозга и корешками
■	Отсутствие усугубления риска инфекционных ослож¬
нений или кровотечения
■	Механические характеристики, близкие к таковым
ТМО
■	Отсутствие значительного изменения объема материала
Рисунок 73-5 По завершении наложения шва для дополнительной
его герметизации поверх шва можно поместить гемостатический
агент Р1о5еа1 (Вах1ег НеаДЬсаге, 0еегйе1с1, И).
Рисунок 73-6 Для дополнительной герметизации линии шва можно
использовать заплатку РигаСеп (1гИ:едга ЫРеЗаепсеБ, (лпаппай, ОН).
■	Простота в применении, оптимальное соотношение
цены и качества, доступность на рынке
■	Отсутствие токсичности и канцерогенности, инертность
В качестве таких пластических материалов применяют¬
ся различные типы алломатериалов, аутогенные замеща¬
ющие материалы, синтетические и химически модифици¬
рованные ткани. О некоторых из них мы поговорим ниже.
Аллотрансплантаты. Трупная ТМО и широкая фасция
бедра в качестве материалов для пластики дефектов ТМО
в настоящее время не используются ввиду риска перено¬
са возбудителей инфекций, в т.ч. вызывающих болезнь
Крейтцфельдта-Якоба. В результате этого был разработан
материал АПоОегт (ШеСеИ, Впс1§е\уа1ег, N1) — бесклеточ¬
ная дерма человека, освобожденная от эпидермиса и всех
клеточных элементов, которые могли бы стать причиной
отторжения трансплантата. Следует, однако, отметить, что
каждый донор предварительно обследуется на различные
инфекции. Преимущества АНоИегт включают:
■	Иммунологическую инертность
■	Материал не приводит к формированию спаек и не
отторгается
■	Ввиду сохранения клеточной ультраструктуры сохра¬
няется возможность врастания сосудов и клеточных
элементов
■	Простота в применении
■	Использование АИоИегт возможно тогда, когда забор
аутотрансплантата не представляется возможным.22,23
В одном из исследований АПоИегт был использован
при 200 краниотомиях с целью пластики дефектов ТМО,
при этом материал фиксировался швами к ТМО или ко¬

73 • Повреждения твердой мозговой оболочки 825
стям черепа. В течение последующего периода наблюде¬
ния за пациентами, который составил по меньшей мере
один год, лишь в 3,5% случах понадобилось повторное
вмешательство, у 1,5% пациентов после операции было
отмечено истечение СМЖ, еще у 2% — поверхностные
инфекции в области операционной раны.23
Аутогенные замещающие материалы. Эффективным
материалом для пластики ТМО является жировая клет¬
чатка — она непроницаема для воды и, как считается, вы¬
зывает лишь минимальные рубцовые изменения. Исполь¬
зование для пластики дефекта жировой клетчатки реко¬
мендуется при дефектах, доступ к которым ограничен
или невозможен, или при невозможности закрытия с ис¬
пользованием стандартных шовных техник.24 Аутогенные
материалы являются хорошей альтернативой другим ма¬
териалам, поскольку они 1) нетоксичный) неиммуноген¬
ны, 3) не сопряжены с риском инфицирования пациента
гемотрансмиссивными инфекциями. Популярность их,
однако, невелика в связи с тем, что приходится выполнять
еще один доступ для забора материала. Кроме того, жи¬
ровую клетчатку бывает сложно герметично фиксировать
к дефекту ТМО. Группа исследователей применила эту ме¬
тодику у 27 пациентов, использовав в качестве пластиче¬
ского материала широкий жировой лоскут из подкожной
клетчатки, укрыв им и область дефекта, и всю обнажен¬
ную в пределах операционного поля ТМО. «Лишними»
частями лоскута тампонировались боковые завороты
спинномозгового канала для закрытия возможных пе¬
риферических дефектов ТМО, клетчатка фиксировалась
к ТМО швами. Линия швов покрывалась фибриновым
клеем, поверх укладывали губку 5иг§ке1 или СеИоат. Опе¬
рация оказалась эффективной у 96,3% пациентов.25
Синтетические или химически модифицированные
материалы. К этой группе материалов относят заплатки
из растянутого политетрафторэтилена (рПТФЭ), колла¬
геновые матрицы и трансплантаты из дериватов поли¬
молочной кислоты. Ввиду того, что синтетические пла¬
стические материалы довольно значительно отличаются
друг от друга, их преимущества и недостатки также будут
варьировать. Чаще всего хирурги отдают предпочтение
именно синтетическим материалам, поскольку им легко
можно придать нужную форму, они достаточно прочны,
пластичны и удобны в использовании, они в меньшей сте¬
пени подвержены деформации и/или некрозу.
В исследовании у 34 пациентов для восстановления
дефектов ТМО был использован рПТФЭ, заплатки из ко¬
торого фиксировали непрерывными швами. У 14,7% па¬
циентов после операции отмечено небольшое накопление
СМЖ в зоне дефекта, а 17,6% в сроки 1-15 месяцев после
первичной операции понадобились повторные вмеша¬
тельства, не связанные с первичным, во время которых
установлено, что прочность заплатки из рПТФЭ не изме¬
нилась. Между пластинкой рПТФЭ и головным мозгом
образовался тонкий слой грануляционной ткани, однако
формирования сращений между ним и мягкими тканями
черепа, подкожной клетчаткой и тканью головного мозга
не отмечено.26 Еще в одном исследовании, где для пласти¬
ки дефектов ТМО также использовался рПТФЭ, приме¬
нение которого ограничивалось вшиванием в дефект, ча¬
стота ликвореи через линию шва составила 20%, и снизи¬
лась до 3% после герметизации линии шва фибриновым
клеем.27 Частота инфекционных осложнений, согласно
данным одного из исследований, в которое включены
83 пациента, после пластики дефекта с использованием
рПТФЭ, составила 9,6%.28 Несмотря на такие преимуще¬
ства рПТФЭ, как его неиммуногенность и минимальное
формирование спаек с окружающими тканями, герметич¬
ное закрытие дефекта с использованием этого материала
достаточно затруднительно.27
Примерами коллагеновых матриц и дериватов коллаге¬
на, используемых для пластики дефектов ТМО, являются
ЭигаСеп, ЭигаКерак (ТЕ1 Вюзскпсез, Воз1оп, МА) и Эи-
га-Сиагб (5упоу1з 5иг§ка1 1ппоуа1юпз, 51. Раи1, МЫ). Любой
из них можно использовать как накладку или вшиваемый
в дефект трансплантат и герметизировать с помощью то¬
го или иного хирургического герметика. Пористые кол¬
лагеновые трансплантаты, состоящие из коллагеновых
волокон 1 типа, представляют собой матрицу, способству¬
ющую врастанию сюда кровеносных сосудов и фиброб¬
ластов.29 Каждый образец коллагена отличается своими
механическими характеристиками и, соответственно, ка¬
чеством выполняемой с помощью него реконструкции,
однако материалы на основе коллагена все же применя¬
ются достаточно широко, и этому есть четыре причины.
Коллаген 1) способствует врастанию в образованную им
матрицу фибробластов; 2) хорошо покрывает зону дефек¬
та; 3) может использоваться в виде заплатки «внахлест»
и 4) обычно не приводит к образованию спаек и не обла¬
дает иммуногенностью.
Викрил Коллаген (Е1Ысоп) представляет собой ре-
зорбируемую сетку из полиглактина 910 — сополимера
гликолида и Ь-лактида, покрытую бычьим коллагеном.
В исследовании, где Викрил Коллаген использовался для
пластики дефектов ТМО у 78 пациентов, у 6,4% из них
отмечено накопление жидкости в подкожной клетчатке.
У четырех пациентов эта проблема разрешилась без до¬
полнительного вмешательства, в одном случае потребо¬
валось люмбоперитонеальное шунтирование. Кроме того,
у 5,1% пациентов развились инфекционные осложнения:
у двух — контактный менингит, у одного поверхностная
инфекция операционной раны, еще у одного — тяжелая
экстрадуральная инфекция, потребовавшая удаления
трансплантата.30 Хирургам Викрил Коллаген в целом по¬
нравился благодаря своей герметичности и биосовмести¬
мости, минимальной способности приводить к образо¬
ванию спаек и способности к резорбции в течение двух
месяцев. Быстрая резорбция, однако, может не обеспечи¬
вать достаточного количества времени для прорастания
собственной фиброзной ткани, особенно в условиях вос¬
палительного процесса, который нарушает целостность
формирующегося барьера.30 Сомнения относительно
спонгиформной энцефалопатии крупного рогатого ско¬
та, или «коровьего бешенства», привели к тому, что этот
материал во многих странах перестал применятся.

826 РАЗДЕЛ К • Прочие вопросы
В дополнение к описанным выше синтетическим пла¬
стическим материалам в качестве возможных замеща¬
ющих материалов, которые могут использоваться для
пластики ТМО, можно рассматривать и многие другие
неаутологичные продукты: ЭигаГогт (коллагеновая ма¬
трица) и Е^ЫзогЪ Эига Ра1сЬ,—резорбируемый матери¬
ал, состоящий из полиглактина 910 и полидиоксанона
(Собтап 8с 5Ьиг1:1е1Г, КаупЬат, МА), БигаМаШх (51гукег,
Ка1атагоо, М1) — коллагеновая матрица, Эига515 (Соок
Вю1есЬ, Шез! ЬаГауеие, Ш) — подслизистая оболочка ки¬
шечника свиней.
Хирургические герметики
Хирургические герметики очень часто применяются при
реконструкциях ТМО для аугментации линии шва и/или
замещающих материалов для создания герметичного
соединения. Сами по себе они не могут служить альтер¬
нативой швам или замещающим материалам. Герметик
может использоваться для «склеивания» краев ТМО, он
совместим как с нативной ТМО, так и с различными пла¬
стическими материалами. Перед применением герметика
операционное поле необходимо максимально осушить,
истечение СМЖ должно быть устранено.9 Наиболее часто
используемые герметики имеют в своем составе активные
формы фибрина и гидрогель на основе полиэтиленгли¬
коля (ПЭГ).
Для аугментации линии швов ТМО могут применять¬
ся активные формы фибрина человеческого или коро¬
вьего происхождения. Смешивание раствора фибрино¬
гена и других факторов свертывания крови с хлоридом
кальция и тромбином ускоряет конверсию фибриногена
в фибрин, который адгезируется к тканям организма. Фи¬
бриновые герметики можно распылить над операцион¬
ным полем, нанести в несколько слоев и сформировать
с помощью канюли единый слой. Сравнение этих трех
методик в гистологических исследованиях гп укго и с ис¬
пользованием теста на давление-сопротивление позво¬
лило установить, что наиболее оптимальным является
метод распыления.31 Фибриновые герметики обладают
рядом преимуществ: они 1) обладают свойством адгезии
к мягким тканям и помогают сформировать герметич¬
ное соединение между ТМО и замещающим ее матери¬
алом или швом, 2) запускают процесс коагуляции при
минимальном высвобождении медиаторов воспаления,
3) пластичны и просты в применении и 4) доступны на
рынке.19,32 Кроме того, испытание фибринового клея на
животных моделях позволило установить, что он способ¬
ствует уменьшению выраженности фиброза эпидураль¬
ного пространства и катализирует запуск реакций коагу¬
ляционного каскада.33
В исследовании на 20 пациентах, которым восстанов¬
ление дефектов ТМО выполнялось путем наложения
шва с последующей герметизацией фибриновым клеем,
установлено, что у 75% из них после операции истече¬
ние СМЖ прекратилось. Одному пациенту понадоби¬
лось повторное вмешательство ввиду несостоятельности
шва, при этом каких-либо серьезных осложнений не за¬
фиксировано.34 Еще в одном исследовании не отмечено
статистически значимой разницы в отношении послео¬
перационных рецидивов сброса СМЖ при использова¬
нии для аугментации линии шва ТМО фибринового клея
и, по усмотрению хирурга, фасциальной или мышечной
заплатки (я = 278,50,8%) и реконструкциях, при которых
фибриновый клей не использовался (п = 269 или 49,2%).
Сомнения, касающиеся применения фибриновых
герметиков, включают временные затраты — на подго¬
товку состава уходит порядка 20 минут, еще 3-5 минут
необходимо для нанесения состава и оптимальной его
адгезии с мягкими тканями, еще в течение последующих
двух часов фибриновый клей должен приобрести «мак¬
симальную прочность». Фибриновые герметики могут
ингибировать формирование костного блока.35,36 Но кро¬
ме этого, фибриновый клей, как и любой другой продукт,
изготавливаемый из крови, может служить источником
заражения гемотрансмиссивными заболеваниями.
Препарат Оига$еа1 (ОшсИеп, МапзйеЫ, МА) представ¬
ляет собой резорбируемый ПЭГ-гидрогель, который путем
распыления или нанесения используется для герметиза-
Рисунок 73-7 А и Б, ОигаЗеа! представляет собой резорбируемый гидрогель на основе полиэтиленгликоля, которым герметизируют линию
шва ТМО путем его распыления или нанесения на шов.

73 • Повреждения твердой мозговой оболочки 827
ции линии шва ТМО (рис. 73-7). Его преимуществами
являются биосовместимость, небиологическая природа
(отсутствие риска заражения вирусными инфекциями),
резорбируемость, пластичность и способность адгезии
к тканям. Однако Управление по контролю за продуктами
питания и медикаментами (РЭА) при выдаче разрешения
на медицинское применение препарата предупредило, что
препарат нельзя использовать там, где рядом с костными
образованиями располагаются нервы, поскольку гидрогель
после своего применения увеличивается в объеме до 50%
во всех доступных ему направлениях, что теоретически
может стать причиной сдавления нервных образований.37
Эига5еа1 был использован после ушивания ТМО у 111 па¬
циентов с повреждениями ТМО после вмешательств на че¬
репе. Интраоперационная эффективность 1-2 нанесений
геля на область шва в отношении его герметизации оказа¬
лась 100%. Однако у 4,5% пациентов в послеоперационном
периоде отмечено истечение ликвора (у одного пациента
отмечена ликворея из операционной раны, у четырех ди¬
агностировано псевдоменингоцеле), еще у 7,2% зареги¬
стрирована глубокая инфекция операционной раны. Еще
в одной публикации описана компрессия шейного отдела
спинного мозга после применения Оига5еа1,38 в другом
сообщении говорилось об усугублении тетрапареза у па¬
циента вследствие увеличения объема использованного
гидрогелевого герметика.39
Препараты Се11оат и 5иг§1се1, хотя и не являются гер¬
метиками, но, обладая гемостатическими свойствами, не¬
редко применяются в сочетании со швом или пластикой
ТМО для повышения качества реконструкции (рис. 73-8).
В исследовании на 88 пациентах с повреждениями ТМО
показано, что эффективность применения СеИоат в до¬
полнение к блокированному шву ТМО с использованием
шелкового шовного материала с последующим дрениро¬
ванием субфасциального пространства при первичных
реконструктивных вмешательствах составляет 97,7%.2
СеИоат также с успехом применялся в сочетании с пла¬
стикой жировой клетчаткой и фибриновым клеем.24
Рисунок 73-8 5игд1се1 представляет собой сжатую губку с гемоста¬
тическими свойствами. Он нередко применяется в сочетании со шва¬
ми или пластическими материалами для повышения эффективности
герметизации ТМО.
Другие варианты хирургического лечения
повреждений ТМО
Преимущества использования титановых непенетрирую-
щих клипс включают 1) простоту в применении, особен¬
но в зонах, характеризующихся наличием анатомических
препятствий, 2) непенетрирующий характер фиксации,
что теоретически позволяет уменьшить вероятность ре¬
цидива ликвореи в послеоперационном периоде и 3) воз¬
можность выполнения МРТ.
В одном из исследований титановые непенетрирующие
клипсы (рис. 73-9) были использованы для закрытия де¬
фекта ТМО у 58 пациентов. Послеоперационная ликворея
зафиксирована у 13,8% пациентов, инфекционные ослож¬
нения зарегистрированы у 10,3% (у пяти пациентов по¬
верхностная инфекция, у одного — инфекция эпидураль¬
ного пространства).40 Группа специалистов, проводивших
исследование и впервые знакомившихся с этой системой,
предположила, что такая высокая частота осложнений мо¬
жет быть связана с начальным этапом освоения данной
методики. В другое исследование были включены 26 паци¬
ентов, которым в течение 20-месячного промежутка вре¬
мени было выполнено 27 вмешательств, только одному из
этих пациентов через 13 месяцев после первичной опера¬
ции понадобилось повторное вмешательство. В течение
последующего периода наблюдения, который составил
у разных пациентов от одного до 24 месяцев, каких-либо
значимых осложнений не зафиксировано.41
Также с целью восстановления целостности ТМО в ка¬
честве как самостоятельного метода, так и как дополнение
к традиционным шовным техниками предложена лазер¬
ная сварка. Проще говоря, это использование лазера для
соединения тканей. Было проведено кадаверное иссле¬
дование, в котором стандартная шовная техника (я = 25)
сравнивалась с шовной техникой в сочетании с лазерной
сваркой (п = 25) и с лазерной сваркой, использованной как
самостоятельный метод (я = 25). Авторы исследования
выявили статистически значимое увеличение давления
сброса СМЖ и прочности на разрыв в отношении ком¬
бинированного применения швов в сочетании с лазерной
сваркой. Лазерная сварка как самостоятельный метод
обеспечивала немедленную герметизацию дефекта ТМО,
Рисунок 73-9 Титановые непенетрирующие клипсы.

828 РАЗДЕЛ К • Прочие вопросы
однако прочность на разрыв сформированного таким об¬
разом соединения оказалась очень низкой. Использование
лазерной сварки как самостоятельного метода может
быть полезно при наличии ограниченного пространства,
в условиях которого применение традиционных методов
реконструкции ТМО невозможно.42
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
После завершения реконструкции ТМО герметичность
шва необходимо проверить с помощью приема Валь¬
сальвы или путем придания телу пациента обратного по¬
ложения Тренделенбурга. Также абсолютно необходимо
наложение герметичного шва и на фасцию для создания
дополнительного герметичного барьера.
Вопрос об использовании субдуральных дренажей
после реконструкции ТМО остается спорным, посколь¬
ку такие дренажи могут стать причиной формирования
церебеллярных грыж или ликворных свищей. Однако не¬
которые специалисты оправдывают использование суб¬
дуральных дренажей тем, что они позволяют добиться
заживления подкожной клетчатки и кожи. Другие хирур¬
ги оценивают необходимость дренирования субдураль¬
ного пространства исходя из характера выполненного
вмешательства, размера дефекта ТМО, качества прове¬
денной реконструкции, качества мягких тканей и объема
интраоперационной кровопотери.5 Если такой дренаж
используется, следует следить за тем, чтобы по нему не
было эвакуировано избыточное количество ликвора, ко¬
торое чревато развитием головных болей, неврологиче¬
ских расстройств, субдуральных гематом или мозговых
грыж.9 Дренирование плевральных полостей или опера¬
ционной раны активными аспирационными дренажами
в условиях дефекта ТМО выполнять не следует, посколь¬
ку создаваемое дренажем в момент его удаления высокое
отрицательное давление негативно влияет на и без того
поврежденные ткани.
Постельный режим в послеоперационном периоде
позволяет снизить гидростатическое давление в зоне ре¬
конструкции ТМО и создать условия для скорейшего ее
заживления, однако существующие рекомендации, касаю¬
щиеся продолжительности постельного режима после ре¬
конструкций ТМО, варьируют эту продолжительность от
нуля дней и ранней (в ближайшие 24 часа) мобилизации
пациентов до нескольких дней.2,4,34 Специалисты нередко
рекомендуют принимать в постели такие положения те¬
ла, которые способствуют снижению гидростатического
давления в зоне реконструкции. К примеру, пациентам
с дефектами ТМО на уровне поясничного отдела позво¬
ночника рекомендуется спать на плоской поверхности,
тогда как при повреждениях на шейном уровне давление
в зоне реконструкции ниже в полулежачем положении.
Пациентов и медицинских сестер информируют о том,
что разрешается поворачиваться в кровати с боку на бок,
однако лучше не присаживаться и не поднимать голову.
Мобилизация пациентов начинается постепенно снача¬
ла с подъема головы относительно плоскости кровати на
1-2 часа, только потом пациентам разрешают вставать.
Заключение
■	Первым этапом лечения при подозрении на поврежде¬
ние ТМО и ликворею после операции или люмбальной
пункции является лечение консервативное. Также кон¬
сервативное лечение является методом выбора при не¬
возможности хирургического восстановления дефекта.
Постельный режим, назначение ацетазоламида, нало¬
жение дополнительных швов на кожу или герметиза¬
ции ее клеем ОегтаЬопб позволяют уменьшить ликво¬
рею, купировать головную боль и создать условия для
самостоятельного заживления дефекта ТМО.
■	Более инвазивные нехирургические методы лечения
включают дренирование с использованием закрытого
субарахноидального катетера и введение крови в эпи¬
дуральное пространство. Показана высокая эффек¬
тивность чрескожного введения под КТ-контролем
фибринового клея. Для снижения давления СМЖ при
хирургических дефектах ТМО чаще всего применяется
дренирование субдурального пространства.
■	Если мероприятия нехирургического характера ока¬
зываются неэффективными, показано хирургическое
вмешательство. При этом небольшие и легко доступ¬
ные дефекты могут быть восстановлены с помощью
швов и, при необходимости, герметиков. При неболь¬
ших и простых по форме дефектах показана эффек¬
тивность таких шовных материалов, как Гор-Текс
и шелк в сочетании с герметиками или без таковых.
■	Также эффективным может быть применение герме¬
тиков на основе фибрина, однако их применение со¬
пряжено с риском заражения гемотрансмиссивными
вирусными инфекциями. При использовании этих
препаратов не следует превышать максимально допу¬
стимые количества препарата и всегда использовать их
в сочетании с герметиками на основе ПЭГ-гидрогеля,
поскольку герметики на основе фибрина после своего
применения увеличиваются в объеме. Цианоакрилат¬
ные полимеры при реконструкциях ТМО не применя¬
ются ввиду своей токсичности.
■	Крупные или напрямую недоступные реконструкции
дефекты ТМО могут быть восстановлены с исполь¬
зованием замещающих материалов в качестве запла¬
ток в сочетании при необходимости со стандартными
шовными техниками и/или герметиками. Трупные ал¬
ломатериалы с этой целью применять не следует ввиду
риска переноса гемотрансмиссивных инфекций. Мно¬
гообещающе в этом отношении выглядят АНоИегт
(аллогенный материал), жировая ткань (аутогенный
материал), пластинки из рПТФЭ, коллагеновые ма¬
трицы и продукты на основе полимолочной кислоты.
Однако техники их применения и ситуации, когда эти
материалы можно считать наиболее подходящим вари¬
антом, все еще являются предметом дискуссий.
■	Таким образом, научные изыскания, касающиеся хи¬
рургического и нехирургического лечения поврежде¬
ний ТМО, будут продолжаться. Опыт применения тех
или иных методик и материалов зачастую основыва¬

73 • Повреждения твердой мозговой оболочки 829
ется лишь на небольшом числе наблюдений, характе¬
ризующихся значительной вариабельностью типов
и сложности дефектов.
Список литературы
1.	Езрт!и МТ, КЬупе А, ВагНеп ВУ: Вига1!еаг8 т зрте зиг§егу. / Ат Асас1
ОпНор Зиг% 18:537-545, 2010.
2.	\Уап§ }С, ВоЫтап НН, Ше\у КВ: Вига1!еагз зесопНагу 1о орегаДопз
оп !Ье 1итЬаг зрте: тапа^етеп! апс! гезиНз аЙег а Дуо-уеаг ттипит
Ро11о\у-ир о/ е1§;Ь1у-е1§Ь1 раДеп!з. / Вопе ]от! 3иг$ 80:1728-1732, 1998.
3.	5!о1ке О, 5о11тапп ДУР, 5е1РеП V: 1п1га- апс! роз!орегаДуе сотрНсаДопз
т 1итЬаг сНзс зиг^егу. Зрте (РНПа Ра 1976) 14:56-59, 1989.
4.	КЬап МН, ШЬп ]у 5!ее1е С, е! а1: Роз!орегаДуе тапа^етеп! рго!осо1Рог
таНепЫ Нига1!еагз Нипп§ Не^епегаДуе 1итЬаг зрте зиг^егу: а геу1е\у
о/ 3,183 сопзесиДуе Не^епегаДуе 1итЬаг са8е8. Зрте (РНПа Ра 1976)
31:2609-2613, 2006.
5.	Сатгтза РР, ]г, СИгагсН РР, 5ап§ат РК, е! а1:1пас1еп1а1 Ниго!оту т зрте
зиг§егу. Зрте (РНПа Ра 1976) 25:2663-2667, 2000.
6.	МосНс МТ, Мазагук Т/ Козз 15: Ма$пеНс гезопапсе гта$т$ о/тНе зрте,
СЫса§о, 1989, Уеаг Воок МесНса1 РиЬНзЬегз, р 46.
7.	Кеепеп ТЬ, Ап!опу |, Вепзоп ВК: Вига1!еагз аззоаакс! ууИЬ 1итЬаг Ьигз!
РгасШгез. / ОпНор Тгаита 4:243-245, 1990.
8.	Ни§Ьез $А, Ог§иг ВМ, Сегтап М, е! а1: Рго1оп§ес!кскзоп-Рга!! скат-
аде т !Ье тападетеп! о/ 1итЬаг сегеЬго8р1па1 ЯшН1еак8. Зиг$ Ыеиго1
65:410-414, 2006.
9.	Наппа А5, Ыаззг А, Наггор 15: ТгаитаДс Нига1!еагз.1п Ра!е1 УУ, Вго\уп
С, Вигдег ЕЬ, есШогз: Зрте Шита зиг$ка1 ^есНп^^иез, Ые\у Уогк, 2010,
5рппдег-Уег1ад, рр 369-375.
10.	КаДатаНоз А, Ра1е1 5С, МНзхаз РВ: Ыоп-туаз1Уе тадпеДс гезопапсе
туе1одгарЬу т 8роп1апеои8 тДасгата1 Ьуро!епзюп. СерНаЫ^а
26:1160-1164, 2006.
11.	Ьее 15, Ют Щ, Ьее 15, е! а1: Вига11еагз т зрта1 Ьигз! РгасШгез: ргесПс!-
аЫе МК ипадтд йпсНпдз. Ат ] ЫеигогаНШ 30:142-146, 2009.
12.	АН 5А, Сезат Р, 2искегтапп 1А, е! а1: 5рта1-сегеЬгозрта1 ДшН как
Нетопз!га!ес! Ьу гасНорЬагтасеиДса1 аз!егподгарЬу. СНп Шс1 МеП
23:152-155,1998.
13.	ЗкеНгоз ВС, Сазз 5Р, РПгзсЬ ВЕ, е! а1: Зоигсез о/ еггог т изе оРЬе!а-2
ДапзРегпп апа1уз1з Рог сНадпозтд регНутрЬаДс апс! сегеЬга1 зрта1 ДшН
1еакз. АгсН Ош1агуп$о1 НеаП Ыеск Зиг$ 109:861-864, 1993.
14.	ШзсЬ Ь, Ызес I, М, е! а1: КарМ, ассига!е апс! поп-туаз1Уе Не!ес!юп
о/сегеЬгозрта1 ЯшН 1еакаде изтд сотЫпес! Не!егтта!юп оРЬе!а-Дасе
рго!ет т зесгеДоп апс! зегит. СНп СНгт АсШ 351:169-176, 2005.
15.	Ю!сЬе15Н, Е1зтоп1 Р1, Сгееп ВА: СЬзес! зиЬагасЬпоИ Нгатаде Тог тап-
адетеп! оР сегеЬгозрта1 ЯшН 1еакаде аЙег ап орегаДоп оп !Ье зр1пе. /
Вопе 1оШ Зиг% 71:984-987, 1989.
16.	5Ьар1го 5А, 5си11у Т: С1озес! сопйпиоиз <!гата§;е о/ сегеЬгозр1па1 Ди1с!
У1а а 1итЬаг зиЬагасЬпо1с! са!Ье1ег Рог 1геа1теп1 ог ргеуепНоп о/ сгап1а1/
зрта1 сегеЬгозр1па1 Ди1с! Йз1и1а. Ыеигозиг$егу 30:241-245, 1992.
17.	Ао1а Ы: 1л1тЪореп1опеа1 зЬип!: сНшса1 аррНсаНопз, сотрНсаНопз, апс! сот-
рапзоп \уИЬ уеп1пси1ореп1опеа1 зЬип!. Меигозигуегу 26:998-1003,1990.
18.	Возассо 51, СагНпег М1, СиШе 1Т: Еуа1иайоп апс! 1геа1шеп1 о/ <!ига11еагз
1п 1ишЬаг зр1пе зиг^егу: а геу1е\у. СНп ОпНор Ке1 Кез 389:238-247, 2001.
19.	АЬоиЫзЬ Е, Уе§а 5, В1еп(Ип§ег I, е! а1: Ьоп§-1егт Ы1о\у-ир о/ ер1с!ига1
Ыоос! раГсЬ. АпезгН Апа1$ 54:459-463, 1975.
20.	ВгосРзку 1В: Ер1с!ига1 Ыоо<3 ра!сЬ: а заРе, ейесйуе 1геа1теп1 Рог розДит-
Ъаг-рипсШге ЬеаДасЬез. Шз1егп ] МеП 129:85-87, 1978.
21.	Ра1е1 МК, Ьоше ДУ, КасЬПп ]: РозГорегаДуе сегеЪгозрта1 Яи1<! 1еакз оР
1Ье 1итЬозасга1 зр1пе: тапа^етеп! \уН;Ь регси1апеоиз ДЪпп §1ие. Ат ]
МеигогаИю117:495-500, 1996.
22.	ДУаггеп ДУЬ, МеДагу МВ, Бигега СБ, е! а1: Бига1 гера1г из1п§ асе11и1аг
Ьитап Дегт1з: ехрег1епсе \уйЬ 200 сазез: 1:есЬп^^ие аззеззтеп!. Ыеиго-
зиг$егу 46:1391 -1396, 2000.
23.	ОрЬоР К, МаНЬа 1С, Уоп Деп НоДГ 1\У, е! а1: ЕИз1:о1о§1с еуа1иаДоп оР
зкРп-Депуес! апс! соИа^еп-Ьазеб зиЬз1га1ез 1тр1ап1:ес! 1п ра1а!а1 шоипДз.
У7оипП Керап Ке$еп 12:528-538, 2004.
24.	В1аск Р: СегеЬгозр1па1 ЯшД 1еакз Ро11о\ут§ зр1па1 ог роз1епог Розза зиг-
§егу: изе оРРа1 §гакз Рог ргеуепДоп апс! герак. Меигозиг% Росиз 9: е4,2000.
25.	В1аск Р: СегеЬгозр1па1 ДшД 1еакз Ро11о\у1п§ зр1па1 зиг^егу: изе оР Ра! §гакз
Рог ргеуепДоп апс! гера1г. / Ыеигозиг$ 96:250-252, 2002.
26.	Уата§а1а 5, Со1о К, ОДа У, е! а1: СНп1са1 ехрег1епсе \уйЬ ехрапДес!
ро1у1е1гаДиогое1Ьу1епе зЬее! изес! аз ап агййаа1 Дига та!ег. Меиго1 МеП
СНп (Токуо) 33:582-585, 1993.
27.	Ыа§а!а К, КашатоГо 5, 5азЫс!а ], е! а1: МезЬ-ап<!-§1ие 1есЬтцие 1о рге-
уеп! 1еака§е оР сегеЪгозрта1 Ди1с! аАег 1тр1ап1аДоп оР ехрапДеД ро1у!е1-
гаДиогое!Ьу1епе (Рига зиЬзДПДе. Меиго1 МеП СНп (Токуо) 39:316-318,
1999.
28.	Ыака§а\уа 5, НауазЫ Т, Апе^аша 5, е! а1: Роз!орегаДуе 1пРесДоп аРРег
Дигар1аз1у \уйЬ ехрапДес! ро1у!е1гаЙиогое!Ьу1епе зЬееЕ Ыеиго1 МеП СНп
(Токуо) 43:120-124, 2003.
29.	Ыаго1ат РК, уап Бе11еп Щ, ВЬоо1а КБ: А сНп1сора1Ьо1о§1са1 з1и<!у оР
со11а§еп зроп^е аз а Дига1 §гак т пеигозиг^егу. / А1еигозиг$ 82:406-412,
1995.
30.	Уап Са1епЬег§Ь Е, ^и^п1еп8 Е, 5сю1 К, е! а1: ТЬе изе оР У1сгу1 Со11а§еп
аз а бита зиЬзД1и1е: а сНшса1 геу1е\у оР 78 зиг§1са1 сазез. АсШ МеигосНп
(теп) 139:120-123, 1997.
31.	5а\уашига У, Азаока К, Тегазака 5, е! а1: Еуа1иаДоп оР аррНсаДоп 1есЬ-
п^^ие5 оР ДЪпп зеа1ап! 1о ргеуеп! сегеЪгозрта1 Йи1с! 1еака§е: а пе\у Неуке
Рог 1Ье аррНсаДоп оР аегозоНхеН ДЬг1п §1ие. Ыеигозиг^егу 44:332-337,
1999.
32.	Сат 1Е, ]г, Вгуег КЕ, Ваг!оп ВК: ЕуаЬаДоп оР Нига1 с1озиге 1есЬп1циез:
зи!иге теЛоНз, НЬпп аНЬез1Уе зеа1ап!, апс! суапоасгу1а!е ро1утег. Зрте
(РНПа Ра 1976) 13:720-725,1988.
33.	Vа^ие^о 1, Апаз А, Оуа 5, е! а1: ЕЯес! оР ДЬпп §1ие оп ро511ат1пес1оту
зсаг РогтаДоп. АсШ МеигосНп (Шеп) 120:159-163, 1993.
34.	НоНдез 5Б, НитрЬгеуз 5С, Еск )С, е! а1: Мапа§етеп1 оР тсШепЫ НигоД
оту \уйЬои! тап<За1огу ЬеН гез!: а геДозресДуе геу1е\у оР 20 сазез. Зрте
(РНПа Ра 1976) 24:2062-2064, 1999.
35.	|апко\УЙ2 ВТ, АДеЬеггу Б5, Сегзхкп РС, е! а1: ЕЯес! оР НЬпп §1ие оп
1Ье ргеуепДоп оР регз151еп1 сегеЬга1 зр1па1 Р1и1<! 1еака§е аР[ег 1пс1с!еп1а1
<Зиго1оту Нипп§ 1итЬаг зрта1 зиг^егу. Еиг Зрте / 18:1169-1174, 2009.
36.	|аггет Р, Нагуеу Е|, 5Ьепкег К, е! а1: ТЬе екес! оР йЬпп зеа1ап1 оп зр1па1
Ризюпз из1п§ а11о§гаЙ ш Но§з. Зрте (РНПа Ра 1976) 21:1307-1312,1996.
37.	11.5. РооН апс! Вги§ АНгштзДаДоп: Бига1 5еа1ап! 5уз1ет — Р040034.
2009. АссеззеН 2011 ЫоуетЬег 20 а! ЬДр://\уут.Рс1а.§оу/МесНса1Беу1се5/
Ргос!ис1:5апс!Ме(!ка1Ргосес!иге5/Беу1сеАрргоуа1зап(!С1еагапсе8/Кесеп1-
1у-АрргоуеНБеУ1се5/ист078645.Ь1т.
38.	ТЪауага^аЬ Б, Бе Ьасу Р, Низзат К, е! а1: Роз1орегаДуе сегу1са1 согН сот-
ргезз10п тНисеН Ьу ЬуНго§е1 (Бига5еа1): а роззНЯе сотрНсаДоп. Зрте
(РНПа Ра 1976) 35:25-26, 2010.
39.	В1аскЬигп 5Ь, 5ту!Ь МБ: НуНго§еМпс!исес1 сетсотеНиНагу сотргез¬
зюп аРкг роз!ег10г Розза Несотргеззюп Рог СЫаг1 та1РогтаДоп. Сазе
герог!. / Ыеигозиг$ 106:302-304, 2007.
40.	Т1то1Ьу ], Наппа 5|, ЕигГаНо Ы, е! а1: ТЬе изе оРШатит поп-репе!гаДп§
сНрз 1о с1озе 1Ье зр1па1 Нига. Вг / Ыеигозиг$ 21:268-271, 2007.
41.	КаиРтап ВА, МаДЬе\уз АЕ, 2лу1епепЬег§-Ьее М, е! а1:5р1па1 Нига1 с1озиге
\уйЬ попрепе!гаДп§ Д1ап1ит сНрз 1п ресНа1гк пеигозиг^егу. ]Меигозиг$
6:359-363, 2010.
42.	Роу! Б, 1оЬпзоп |Р, ЮгзсЬ А], е! а1: Бига1 сЬзиге \у1!Ь 1азег Дззие \уе1<Ип§.
АгсН О1о1агуп$о1 НеаП Ыеск Зиг$ 115:513-518, 1996.

Позвоночник
Хирургическая анатомия
и оперативная техника
ПЕРЕВОД ВТОРОГО ИЗДАНИЯ
ДЭНИЭЛ X. КИМ
Александер Р. Ваккаро
Кертис А. Дикман
Досанг Чо
СангКукЛи
Ильсуп Ким
Перевод с английского под редакцией
д-ра мед. наук, профессора Ю.А. Щербука
ИЗДАТЕЛЬСТВО
ПАНФИЛОВА
Москва 2016