Автор: Хабиров А.
Теги: нервная система невропатология неврология алкоголизм как болезнь нейрохирургия психиатрия медицина
ISBN: 5-87898-189-0
Год: 2002
Текст
Фарит А.ХАБИРОВ
КЛИНИЧЕСКАЯ
НЕВРОЛОГИЯ
л ПОЗВОНОЧНИКА
Фарит А.ХАБИРОВ
КЛИНИЧЕСКАЯ
НЕВРОЛОГИЯ
Farit A.Khabirov
This monogi^ph deals with the problems of spinal column diseases and injures as well as with some
questions of the etiology, pathogenesis and classification of the nervous system vertebrogenic disturbances.
Anatomical peculiarities of the mostly often affected muscles under the degenerative-dystrophic processes in
the spinal column are also presented in it.
УДК 616.8
BW 56.12
KAZAN 2002
Reflex (muscular tonic, myoadaptive, and neurovascular) and compressive (root and spinal)
vertebrogenic syndromes are presented.The author also describes the symptoms of the secondary affected
nerve-trunks (tunnel syndromes) aspecial charter is devoted to the problem of differential diagnostics of spinal
disturbances at the early stages of their clinical manifestations.Neurological manifestations of abnormalities of
the spinal craniovertebral zone are also depicted in details well as the problems of treatment of muscular and
tunnel syndromes by means of both traditional and non-traditional methods.
This book is intended for neurologists, vertebroneurologists, rheumatologists, orthopedists, neuro-
surgeons, rehabilitologists and for some other specialists.
Хабиров Ф.А. Клиническая неврология позвоночника — Казань, 2002 — 472 с.
Монография освещает проблему заболеваний и повреждений позвоночника. Рассмотрены
вопросы этиологии, патогенеза и классификации вертеброгенных заболеваний нервной системы.
Кратко изложены анатомические особенности наиболее часто поражаемых мышц при дегенеративно-
дистрофических процессах позвоночника. Представлены рефлекторные (мышечно-тонические,
миоадаптивные, нейрососудистые) и компрессионные (корешковые, спинальные) вертеброгенные
синдромы головы, шеи, плечевого пояса, грудной клетки, руки, тазового пояса, живота и ноги.
Описаны симптомы вторично поражаемых нервных стволов (туннельные синдромы). Специальная
глава посвящена вопросам дифференциальной диагностики поражений позвоночника на начальных
этапах его клинических проявлений. Подробно представлены неврологические проявления аномалий
развития краниовертебральной зоны позвоночника. Детально описаны вопросы лечения мышечных
и туннельных синдромов с применением как традиционных, так и нетрадиционных методов.
Книга предназначена для неврологов, вертебрологов, ревматологов, ортопедов, нейрохирур-
гов, реабилитологов и врачей других специальностей. • •
ЛР № 010069 от 3.02.97 © Ф.А.Хабиров, 2002 (составление)
ISBN 5-87898-189-0 © Д.В.Пасынков, 2002 (оформление, макет)
ОГЛАВЛЕНИЕ
От автора......................................... 9
Глава 1. Вопросы биомеханики, этиологии, пато-
генеза и классификации вертеброгенных заболе-
ваний нервной системы............................ 11
Биомеханика позвоночного столба.................. 12
Статика и динамика позвоночника в норме........ 12
Статические и биомеханические нарушения при деге-
неративно-дистрофических процессах позвоночника . . 22
Этиология........................................ 28
Инволюционная теория............................ 29
Гормональная теория............................. 31
Сосудистая теория............................... 31
Инфекционная теория............................. 32
Инфекционно-аллергическая теория................ 33
Биоэлектретная теория........................... 34
Механическая теория............................. 34
Аномалийная теория.............................. 35
Функциональная теория........................... 36
Наследственная теория........................... 36
Патогенез остеохондроза позвоночника............. 37
Формирование клинических проявлений остео-
хондроза позвоночника............................ 39
Вертебральный синдром........................... 44
Экстравертебральный синдром..................... 46
Механизм формирования мышечно-тонических,
нейрососудистых и нейромиодистрофических на-
рушений ......................................... 48
Патогенез мышечно-тонических синдромов.......... 49
Патогенез нейрососудистых синдромов............. 51
Патогенез нейромиодистрофических синдромов........ 51
Классификация и формулировка диагноза заболе-
ваний периферической нервной системы............. 53
Список литературы к главе 1...................... 61
Глава 2. Неврологические и мышечные синдромы
остеохондроза позвоночника....................... 62
Анатомия наиболее часто поражаемых скелетных
мышц, их функция, иннервация и тесты для опреде-
ления их силы.................................... 63
Анатомия некоторых дистальных мышц верхней конечности.
Их иннервация, функция, тесты определения их силы.101
4
Клиническая неврология позвоночника
Неврологические синдромы........................ 110
Компрессионные корешковые синдромы (радикулопатии) 110
Клиническая картина поражения спинальных корешков . . 112
Мышечные синдромы............................... 119
Мышечные синдромы в области головы и шеи........ 119
Склеротомная кефалыия........................... 119
Синдром нижней косой мышцы головы............... 119
Шейные прострелы и цервикальгия................. 120
Синдром передней лестничной мышцы (синдром Наф-
фцигера)........................................ 121
Мышечные синдромы в области плечевого пояса и груд-
ной клетки...................................... 123
Лопаточно-реберный синдром...................... 123
Пектальгический синдром или синдром передней груд-
ной стенки...................................... 124
Болезненный скользящий реберный хрящ............ 127
Синдром малой грудной мышцы..................... 128
Межлопаточный болевой синдром................... 128
Мышечные синдромы в области руки................ 129
Плечелопаточный болевой синдром................. 129
Синдром "плечо-кисть " (синдром Стейнброккера) ...... 130
Эпикондилез ..................................... 132
Мышечные синдромы области тазового пояса и живота . . 133
Абдоминальгический синдром (псевдовисцеральная боль). . 133
Синдром квадратной мышцы поясницы ............... 135
Синдром многораздельного треугольника . ........ 135
Люмбаго и люмбальгия............................ 135
Глютальгия ....................................... 137
Синдром грушевидной мышцы ...................... 138
Синдром тазовогодна (кокцигодиния).............. 140
Синдром подвздошно-поясничной мышцы (илиопсоаль-
гия)............................................. 140
Мышечные синдромы в области ноги................ 142
Синдром длинного аддуктора бедра (аддукторный син-
дром) ............................................ 142
Заднебедренный ишиокруральный синдром............142
Передний тибиапьный синдром..................... 144
Перонеальный синдром ........................... 144
Синдром переднего фасциального ложа голени........ 145
Люмбоишиапьгия.................................. 145
Крампи .......................................... 147
Стеносолия ....................................... 148
Список литературы к главе 2.......................150
Оглавление
5
Глава 3. Дифференциальная диагностика в вертеб-
роневрологии......................................152
Дифференциальный диагноз между гормональным,
дистрофическим и воспалительным поражением по-
звоночно-двигательного сегмента...................153
Болезнь Бехтерева................................153
Остеоартрит позвоночника.........................154
Ревматоидный артрит позвоночника.................160
Гормональная спондилопатия.......................164
Туберкулезный спондилит..........................170
Остеомиелит позвоночника и инфекция межпозвоночных
дисков...........................................173
Бруцеллезное поражение позвоночника..............174
Сакроилеит.......................................175
Дифференциальная диагностика между остеохонд-
розом и другими ортопедическими заболеваниями и
повреждениями позвоночника и суставов..........176
Грыжа диска при остеохондрозе и травме позвоночника . . 176
Шейная дисковая грыжа............................180
Г рудная дисковая грыжа..........................181
Поясничная дисковая грыжа........................183
Гематомиелия и нарушения спинального кровообра-
щения при травме..................................184
Артрозы тазобедренных, коленных суставов и пери-
артикулярные изменения при вертеброгенных про-
цессах ...........................................185
Деформирующий коксартроз.........................186
Коксопериартроз..................................189
Вертеброгенный коксопериартроз...................189
Травматический синовит и гемартроз...............192
Повреждения менисков.............................192
Повреждения боковых и крестообразных связок коленно-
го сустава.......................................193
Деформирующий артроз.............................194
Вертеброгенная гониальгия........................194
Дифференциальная диагностика поражений нерв-
ной системы при остеохондрозе позвоночника и он-
кологической патологии позвоночника и нервной
системы...........................................197
Опухоли позвоночника.............................197
Опухоли костей таза..............................198
Невринома и корешковая компрессия при остеохондрозе
позвоночника.....................................199
6
Клиническая неврология позвоночника
Экстрамедуллярная опухоль....................... 199
Дифференциальная диагностика вертебро-висце-
ральных синдромов остеохондроза с отраженными
болями, возникающими при поражении внутренних
органов ...........................................201
Особенности вертебро-коронарного синдрома........205
Синдром Дресслера................................206
Плечеладонный синдром............................207
Флеботромбоз подкожных вен передней грудной стенки . . 207
Синдром Педжета-Шреттера.........................208
Синдром Мондора................................. 208
Синдром ксифоидии................................209
Экстравертебральные синдромы шейного остеохондроза
и синдром Панкоста.............................. 209
Синдром Титце....................................210
Отраженные висцеро-вертебральные синдромы из орга-
нов брюшной полости и отличительные особенности груд-
ного и поясничного остеохондроза...................210
Спондилолистез и спондилолиз.......................212
Список литературы к главе 3........................214
Глава 4. Вертеброгенные поражения спинного мозга . 217
Компрессионная миелопатия . .......................218
Шейная компрессионная миелопатия.................223
Грудная компрессионная миелопатия................226
Поясничные компрессионные миелопатии.............228
Вертеброгенная компрессионно-васкулярная ише-
мия ...............................................232
Поражение радикуло-медуллярных артерий шейного
утолщения........................................236
Преходящие нарушения спинального кровообращения в
бассейне радикуломедуллярных артерий шейного утол-
щения .......................................... 237
Синдром позвоночной артерии......................237
Поражение грудных радикуло-медуллярных артерий .... 240
Поражение большой передней радикуло-медуллярной
артерии Адамкевича...............................240
Поражение нижней дополнительной радикуло-медулляр-
ной артерии Депрож-Готтерона.....................243
Поражение задней спинальной артерии..............246
Дифференциальная диагностика вертеброгенных ком-
прессионно-васкулярных ишемий....................248
Список литературы к главе 4...................... 249
7
Глава 5. Неврологические проявления аномалий
развития краниовертебральной зоны и позвоночни-
ка ...........................................251
Аномалии развития краниовертебральной зоны .... 260
Манифестация основной части затылочной кости . . . 264
Аномалия Кимерли..............................269
Гипоплазия задней дуги атланта................269
Аплазия задней дуги атланта...................271
Аномалии развития зубовидного отростка........271
Платибазия....................................276
Базилярная импрессия..........................277
Синдром Арнольда-Киари....................... 286
Нарушения стабильности краниовертебральной зоны . 292
Литература к главе 5..........................298
Глава 6. Туннельные нейропатии................301
Переднелестничная нижнеплечевая плексопатия . . . 303
Межлестнично-плечевая плексопатия.............306
Подключично-плечевая плексопатия..............306
Малая грудная наружно-плечевая плексопатия .... 307
Нейропатия длинного грудного нерва (синдром Пер-
сонейджа-Тернера).............................308
Плечевая межбугорковая нейропатия.............313
Полуостистая затылочная нейропатия............313
Грудино-ключично-сосцевидная добавочная нейро-
патия ........................................315
Надлопаточная нейропатия......................315
Локтевая нейропатия...........................315
Межкостно-лучевая нейропатия..................316
Межкостно-срединная нейропатия................317
Медианусная нейропатия........................317
Подвздошно-поясничная бедренная нейропатия . . . 320
Парестетическая меральгия Бернгардта-Рота.....323
Подгрушевидно-остистая пудендонейропатия......325
Подгрушевидно-седалищная нейропатия...........326
Подгрушевидная заднебедренная кожная нейропатия 328
Подгрушевидная нижнеягодичная нейропатия......328
Запирательная нейропатия......................329
Малоберцовая нейропатия.......................330
Синдром переднего фасциального ложа голени .... 333
Пяточная большеберцовая нейропатия............333
Предплюсно-подошвенная нейропатия.............337
Литература к главе 6..........................338
8
Клиническая неврология позвоночника
Глава 7. Восстановительное лечение мышечных и
туннельных синдромов............................340
Мануальная терапия..............................341
Массаж..........................................363
Сегментарный массаж...........................368
Точечный массаж.............................. 381
Лечебная физкультура............................386
Физиотерапия....................................389
Аппликации димексида............................395
Новокаиновые блокады............................398
Хлорэтиловая блокада............................406
Иглорефлексотерапия мышечных и туннельных син-
дромов .........................................409
Иглотерапия мышечных синдромов................409
Мышечные синдромы в области головы и шеи......411
Мышечные синдромы в области плечевого пояса и груд-
ной клетки....................................411
Мышечные синдромы в области руки..............412
Мышечные синдромы в области тазового пояса и живота . 414
Мышечные синдромы в области ноги..............415
Иглоукалывание..................................416
Фасциотомия триггерных зон миофиброза...........421
Сауна...........................................423
Санаторно-курортное лечение.....................428
Литература к главе 7............................429
Глава 8. Ортопедические методы лечения в вертеб-
роневрологии....................................432
Лечение положением..............................432
Применение корсета..............................433
Лечение вытяжением..............................434
Показания к тракционной терапии...............435
Противопоказания к тракции....................436
Тактика ведения больных с компрессией спинномозго-
вых корешков..................................436
Пробная тракция...............................437
Растяжение шейного отдела позвоночника........438
Методика растяжения поясничного отдела позвоночника . 439
Подводное вытяжение позвоночника..............441
Тракционное лечение с постизометрической релаксацией. . 443
Продолжительность курса вытяжения.............443
Осложнения при тракционной терапии............444
Литература к главе 8............................446
Предметный указатель............................447
Моей семье, особенно моим родителям,
которые не увидели эту книгу, но всегда с нами,
а также моим учителям В,П. Веселовскому
и Я.Ю.Попелянскому
ОТ АВТОРА
Как известно, учебник всег-
да схематичен. Поэтому начи-
нающему неврологу, вертеб-
рологу и мануальному тера-
певту необходимо ознако-
миться с тем, что излагается в
руководствах, монографиях, на
конкретных примерах. Но дей-
ствительность всегда оказыва-
ется значительно более слож-
ной, чем самая правильная
схема. Вот почему я посчитал
необходимым заполнить брешь
в описании клинической невро-
логии позвоночника в доступной
врачу общей практики форме.
Монография создана на базе
клинических лекций, прочитан-
ных мною на кафедре вертеб-
роневрологии и мануальной те-
рапии Казанской государст-
венной медицинской акаде-
мии и на многочисленных вы-
ездных циклах.
Вертеброневрология как
самостоятельная дисциплина
сформировалась на стыке нев-
рологии, ортопедии, нейрохи-
рургии и других разделов меди-
цины тогда, когда была уста-
новлена роль грыжи диска и
стали проводить декомпреми-
рующие операции. Компрес-
сии корешков и спинного мозга
оставались объектом невроло-
гии, а удаление диска — делом
хирурга. По мере накопления
новых фактов неврологических
проявлений заболевания ста-
ло ясно, что преобладающими
являются рефлекторные про-
цессы , в первую очередь
рефлексы мышечно-тоничес-
кие.
Как известно, ортопедия
изучает целостность опорно-
двигательного аппарата, а ней-
роортопедия (ортопедическая
неврология, вертеброневроло-
гия) — состояние его как ис-
точника и исполнителя реф-
лекторных процессов. И если
задача неврологии — исследо-
вание состояния мозга и нер-
вов, то вертеброневрологии —
нервных процессов (компрес-
сионных и, главным образом,
рефлекторных) в связи с нару-
шением нормального состояния
опорно-двигательного аппарата.
Как следует из названия
клинической дисциплины, преж-
де всего, речь идет о наруше-
ниях со стороны нервной сис-
темы, всех ее отделов, вклю-
чая рецепторы и эффекторы
в коже, мышцах, связках, кос-
тях и во внутренних органах,
9
10
Клиническая неврология позвоночника
обусловленных первичной па-
тологией позвоночника: его
костных структур, дисков, суста-
вов, мышечных и сухожильно-
связочных образований. Такая
полиморфность вертебрального
субстрата, его богатая иннерва-
ция, главным образом аффе-
рентная (за счет рецепторов си-
нувертебрального нерва), наря-
ду с особой статико-динамичес-
кой перегруженностью позво-
ночника человека, и создают
известное клиническое много-
образие вертеброгенных забо-
леваний нервной системы. Од-
нако, поражения довольно огра-
ниченных участков различных
отделов позвоночника имеют
порой весьма схожие клиничес-
кие проявления. Для диффе-
ренциальной диагностики в вер-
теброневрологии необходимо
различать, во-первых, какой из
фрагментов позвоночно-двига-
тельного сегмента поражен
(костный, дисковый, суставный)
и, во-вторых, каким процессом
(дистрофическим, онкологичес-
ким, травматическим, инфекци-
онным и Т.Д.).
Монография предназначена
не только для неврологов, уже
имеющих первоначальную под-
готовку, но также для ревмато-
логов, нейрохирургов, ортопе-
дов, реабилитологов и ману-
альных терапевтов.
Глава 1
ВОПРОСЫ БИОМЕХАНИКИ,
ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗА
И КЛАССИФИКАЦИИ
ВЕРТЕБРОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Биомеханика позвоночного столба . -..............12
Статика и динамика позвоночника в норме........ 12
Статические и биомеханические нарушения при дегене-
ративно-дистрофических процессах позвоночника...22
Этиология........................................28
Инволюционная теория........................... 29
Гормональная теория........................... 31
Сосудистая теория.............................. 31
Инфекционная теория............................ 32
Инфекционно-аллергическая теория................33
Биоэлектретная теория.......................... 34
Механическая теория............................ 34
Аномалийная теория............................. 35
Функциональная теория.......................... 36
Наследственная теория......................... 36
Патогенез остеохондроза позвоночника.............37
Формирование клинических проявлений остео-
хондроза позвоночника.......................... 39
Вертебральный синдром........................ 44
Экстравертебральный синдром.................... 46
Механизм формирования мышечно-тонических,
нейрососудистых и нейромиодистрофических нару-
шений ...........................................48
Патогенез мышечно-тонических синдромов..........49
Патогенез нейрососудистых синдромов.............51
Патогенез нейромиодистрофических синдромов.....51
Классификация и формулировка диагноза заболе-
ваний ПНС...................................... 53
11
12
Клиническая неврология позвоночника
1.1. Биомеханика позвоночного столба
1.1.1. Статика и динамика позвоночника в норме
С точки зрения биомехани-
ки, позвоночник подобен кине-
матической цепи, состоящей
из отдельных звеньев. Каж-
дый позвонок соединяется с
соседним в трех точках: в двух
межпозвонковых сочленениях
сзади и телами (посредством
межпозвонкового диска) спе-
реди. Соединения между сус-
тавными отростками представ-
ляют собой истинные суставы.
Располагаясь один над дру-
гим, позвонки образуют два
столба — передний, построен-
ный за счет тел позвонков, и
задний, образующийся из дужек
и межпозвонковых суставов.
В функциональном отноше-
нии позвоночник можно рас-
сматривать только во взаимо-
действии со связочным аппа-
ратом и мышцами туловища.
Нормальная функция этой
сложной системы возможна
благодаря динамическому рав-
новесию всех структур.
Подвижность позвоночника,
его эластичность и упругость,
способность выдержать боль-
шие нагрузки в значительной
мере обеспечиваются межпо-
звонковыми дисками, которые
находятся в тесной анатомо-
функциональной связи со все-
ми формациями позвоночни-
ка, образующими позвоноч-
ный столб.
Межпозвонковый диск играет
ведущую роль в биомеханике,
являясь “душой” движения по-
звоночника. Будучи сложным
анатомическим образованием,
диск выполняет следующие
функции: 1) соединение по-
звонков; 2) обеспечение по-
движности позвоночного стол-
ба; 3) предохранение тел по-
звонков от постоянной травма-
тизации (амортизация).
Всякий патологический про-
цесс, ослабляющий функцию
диска, нарушает биомеханику
позвоночника. Нарушаются так-
же функциональные возмож-
ности позвоночника.
Анатомический комплекс, со-
стоящий из одного межпозвон-
кового диска, двух смежных
позвонков с соответствующи-
ми суставами и связочным ап-
паратом на данном уровне,
называется позвоночно-двига-
тельным сегментом (ПДС) —
рис. 1.1, 1.2.
Межпозвонковый диск со-
стоит из двух гиалиновых плас-
тинок, плотно прилегающих
к замыкательным пластинкам
тел смежных позвонков, пуль-
позного ядра (nucleus pulposus) и
фиброзного кольца (annulus ft-
brosus). Пульпозное ядро, явля-
ясь остатком спинной хорды,
содержит межуточное вещест-
во хондрин, небольшое число
Биомеханика, этиология, патогенез и классификация
13
Рис. 1.1. Позвоночно-двигательный сегмент: 1 —межпозвонковое от-
верстие; 2 — спинномозговой нерв; 3 — задняя продольная связка;
4 — пульпозное ядро; 5 — гиалиновая пластинка; 6 — волокна фиброз-
ного кольца: 7 — передняя продольная связка; 8 — лимбус; 9 — тело
позвонка; 10 — замыкающая пластинка; 11 — межпозвонковый сустав;
12 — межостистая связка; 13 — надостистая связка.
пульпозное ядро фиброзное верхний
кольцо
а
гиалиновая
пластинка,
покрываю-
щая корти-
кальный
слой
краевая
каемка
6
боковой
рецессус
поперечный
отросток
позвоночный
канал
корень дужки
суставной
отросток
краевая
выемка
дужка
остистый отросток
верхний -
суставной
отросток
нижний
суставной
отросток
Рис. 1.2. Поясничный позвонок, межпозвоночный диск, позвоночно-дви-
гательный сегмент (по Я.Ю.Попелянскому): а — межпозвоночный диск
(вид сверху); б — позвоночный сегмент без связочных и мышечных эле-
ментов: два смежных поясничных позвонка и межпозвоночный диск (вид
сбоку); в —поясничный позвонок (вид сверху); г —позвоночный сегмент
без связочных и мышечных элементов (вид сзади).
14
Клиническая неврология позвоночника
хрящевых клеток и переплета-
ющихся коллагеновых волокон,
образующих своеобразную кап-
сулу и придающих ему эластич-
ность. В центре ядра имеется
полость, объем которой в нор-
ме составляет 1-1,5 см3. Фиб-
розное кольцо межпозвонко-
вого диска состоит из плотных
соединительнотканных пучков,
переплетающихся в различных
направлениях. Центральные пуч-
ки фиброзного кольца располо-
жены рыхло и постепенно
переходят в капсулу ядра, пе-
риферические же тесно при-
мыкают друг к другу и внедря-
ются в костный краевой кант.
Задняя полуокружность кольца
слабее передней, особенно в
поясничном и шейном отделах
позвоночника. Боковые и пе-
редние отделы межпозвонко-
вого диска слегка выступают
за пределы костной ткани, т.к.
диск несколько шире тел
смежных позвонков. Передняя
продольная связка, являясь
надкостницей, прочно сращена
с телами позвонков и свободно
перекидывается через диск.
Задняя же продольная связка,
участвующая в образовании
передней стенки позвоночно-
го канала, наоборот, свободно
перекидывается над поверх-
ностью тел позвонков и сра-
щена с диском. Массивная в
центральной части, эта связка
истончается кнаружи, т.е. по
направлению к межпозвон-
ковым отверстиям. Помимо
дисков и продольных связок,
позвонки соединены двумя
межпозвонковыми суставами,
образованными суставными от-
ростками, имеющими особен-
ности в различных отделах.
Эти отростки ограничивают
межпозвонковые отверстия,
через которые выходят нерв-
ные корешки.
Соединение дужек и отрост-
ков смежных позвонков осу-
ществляется системой связок:
желтой, межостистой, надостис-
той и межпоперечной (рис. 1.3).
Иннервация наружных отде-
лов фиброзного кольца, задней
продольной связки, надкостни-
цы, капсулы, суставов, сосудов
и оболочек спинного мозга осу-
ществляется синувертебраль-
ным нервом Люшка (п. sinuverte-
brails), состоящим из симпати-
ческих и соматических волокон
(рис. 1.4). Питание диска у
взрослого происходит путем
диффузии через гиалиновые
пластинки.
Перечисленные анатомичес-
кие особенности, а также дан-
ные сравнительной анатомии
позволяют рассматривать меж-
позвонковый диск как полусус-
тав, при этом пульпозное ядро,
содержащее жидкость типа си-
новиальной, сравнивают с по-
лостью сустава; замыкатель-
ные пластинки позвонков, по-
крытые гиалиновым хрящом,
уподобляют суставным кон-
цам, а фиброзное кольцо рас-
сматривают как капсулу суста-
ва и связочный аппарат. Эта
аналогия подтверждается при
Биомеханика, этиология, патогенез и классификация
15
Рис. 1.3. Связочный аппарат позвоночника в сагиттальном (а) и гори-
зонтальном (б) сечениях (по В.П.Воробьеву): 1 — lig. longitudinaleposterius;
2 — lig. flavum; 3 — lig, interspinale; 4 — proc, transversus; 5 — lig. intertransver-
sarium; 6 — lig. longitudinale anterius; 7 — annlus fibrosus; 8 — nucleus pulposus;
9 — capsula articulationis intervertebralis.
Рис. 1.4. Иннервация позвоночника. Система нерва Люшка (по А.А.Оте-
лину): 1 — задняя ветвь спинномозгового нерва и ветви от нее к отрост-
кам позвонка; 2 — ветви от симпатического узла к поперечному отрост-
ку; 3 — ветви от симпатического ствола к телу позвонка; 4 — симпати-
ческий ствол; 5 — симпатический корешок к менингеальной ветви;
6 — корешок от сплетения на сосудах к менингеальной ветви; 7 — ме-
нингеальная ветвь.
16
Клиническая неврология позвоночника
Рис- 1-5- Распределение верти-
кальной динамической нагрузки в
позвоночнике и трансформация ее
в диске (в норме).
дегенеративном поражении
диска (остеохондроз), проте-
кающем как типичный артроз
любого сустава.
Статическая функция дис-
ка связана с амортизацией.
Диски обеспечивают гибкость
и плавность движений смеж-
ных позвонков и всего позво-
ночника в целом. Аморти-
зационная способность дис-
ка обусловлена эластически-
ми механизмами. Источни-
ком эластической силы диска
является пульпозное ядро,
обладающее значительным тур-
гором и гидрофильностью.
По данным Fick (1904), ядро,
впитывая воду, способно уве-
личивать свой объем в 2 раза.
Пульпозное ядро находится
под постоянным давлением в
толще окружающего его по
сторонам фиброзного коль-
ца, а сверху и снизу — хряще-
вых пластинок.
Стремление пульпозного яд-
ра к расправлению передается
в виде равномерного давления
на фиброзное кольцо и гиали-
новые пластинки (рис. 1.5).
Эластичность ядра, раздвигаю-
щего смежные позвонки, урав-
новешивается напряжением
фиброзного кольца, соединяю-
щего позвонки, массой тела
человека и тонусом мышц ту-
ловища. Тургор ядра изменчив
в значительных пределах: при
уменьшении нагрузки он повы-
шается, и наоборот. О значи-
тельном давлении ядра можно
судить по тому, что после пре-
бывания в течение нескольких
часов в горизонтальном поло-
жении расправление диска уд-
линяет позвоночник больше,
чем на 2 см. Установлено, что
разница в росте человека в те-
чение суток может достигать
4 см. Уменьшение роста в стар-
ческом возрасте (до 7 см) обу-
словлено потерей гидрофиль-
ности (высыханием) дисков.
Наличие внутридискового дав-
ления, резко возрастающего
при нагрузке, доказано экспе-
риментально на добровольцах.
Так, установлено, что в положе-
нии сидя давление внутри дис-
ка L)VV превышает 100 кг, т.е.
10-15 кг/см2.
Шейный отдел позвоночника
менее мощный и более по-
движный, чем поясничный, и в
целом подвергается меньшим
нагрузкам. Однако, нагрузка на
1 см2 диска шейного отдела не
меньше, а даже больше, чем
в поясничном отделе. Вслед-
ствие этого дегенеративные
Биомеханика, этиология, патогенез и классификация
17
поражения шейных позвонков
встречаются также часто. Это
положение подтверждается кли-
ническими наблюдениями.
Резистентность нормально-
го диска к силам сжатия значи-
тельна. Экспериментально до-
казано, что при нагрузке 100 кг
высота диска уменьшается
лишь на 1,4 мм, а ширина уве-
личивается на 0,75 мм. Для раз-
рыва нормального диска требу-
ется осевая сила сдавления
500 кг; при остеохондрозе же
повреждение диска наступает
значительно раньше (при 200 кг).
Межпозвонковый диск — ти-
пичная гидростатическая сис-
тема. Т.к. жидкости практичес-
ки несжимаемы, то всякое дав-
ление, действующее на ядро,
трансформируется равномерно
во все стороны. Фиброзное
кольцо напряжением своих во-
локон удерживает ядро и по-
глощает большую часть энер-
гии. Благодаря эластическим
свойствам диска значительно
смягчаются толчки и сотрясе-
ния, передаваемые на позво-
ночник, спинной и головной
мозг при беге, ходьбе, прыжках
и т.д.
В динамике диск играет
роль шарового сочленения, во-
круг которого осуществляется
движение позвонков. При этом
получается рычаг первой сте-
пени, где ядро, отличающееся
высоким тургором, является
точкой опоры. Его можно срав-
нивать с шарикоподшипником.
Даже простое выпрямление
позвоночника из положения
сгибания приводит к давле-
нию на поясничные диски в
90-127 кг. Если же аналогич-
ное движение сопровождается
поднятием тяжести, например,
у спортсмена, поднимающего
штангу, то по закону рычагов
нагрузка на диск становится во
много раз большей, чем вес
поднимаемого предмета.
Установлено, что у человека
весом 70 кг, удерживающего
руками груз в 15 кг, при накло-
ненном вперед туловище под
углом 20*, нагрузка на диски
Lh} lv и L1V v равна 200 кг. Если же
увеличить угол наклона до 70°,
то тот же груз (15 кг) создает
давление на диск в 300 кг, та-
кое же, как и груз в 50 кг при
небольшом (20е) наклоне.
Подъем же груза в 50 кг при
наклоне туловища в 70’ со-
провождается давлением на
диск до 489 кг.
При удерживании груза в
вертикальном положении и
при незначительных наклонах
сила сжатия диска складыва-
ется из веса верхней полови-
ны тела, веса груза и уравно-
вешивающей силы мышц-раз-
гибателей спины. При макси-
мальном сгибании туловища,
по данным электромиогра-
фии, активная деятельность
разгибателя практически вы-
ключается, поэтому противо-
действующая сила целиком
приходится на связочный ап-
парат пояснично-крестцового
отдела позвоночника.
18
Клиническая неврология позвоночника
Таким образом, возникаю-
щие силы сдавления не явля-
ются чрезмерными, чтобы вы-
звать повреждение здоровых
межпозвонковых дисков. Дру-
гую картину мы наблюдаем у
больных остеохондрозом: у
них болевой синдром наступа-
ет при попытке поднять даже
небольшой груз (10-20 кг),
особенно при крайнем накло-
не туловища вперед. При этом
инерция веса груза еще не
преодолена, и действие сил
сдавления диска достигает
максимума.
Упругое и практически не-
сдавливаемое ядро диска при
движении перемещается в про-
тивоположную сторону: при
сгибании позвоночника — кза-
ди, при разгибании — кпереди,
при боковых изгибах — в сто-
рону выпуклости.
Одной из характерных осо-
бенностей позвоночного стол-
ба является наличие четырех
участков, так называемой, фи-
зиологической кривизны, рас-
положенных в сагиттальной
плоскости:
1. Шейный лордоз, образо-
ванный всеми шейными и верх-
негрудными позвонками. Мак-
симум выпуклости приходится
на уровень Cv и С^.
2. Грудной кифоз. Макси-
мум вогнутости находится на
уровне Th^-Th^.
3. Поясничный лордоз, об-
разующийся последними груд-
ными и всеми поясничными по-
звонками. Максимум выпуклос-
ти — на уровне тела LIV.
4. Крестцово-копчиковый ки-
фоз.
В норме крестец находится
под углом 30° по отношению к
фронтальной оси тела. Верти-
кальная установка человека, в
частности, определяется поло-
жением оси таза и пояснично-
крестцовым углом. Резко выра-
женный наклон таза вызывает
для сохранения равновесия по-
ясничный лордоз.
Кривизны позвоночника яв-
ляются следствием специфи-
ческой особенности человека и
обусловлены вертикальным по-
ложением туловища. Когда ре-
бенок начинает поднимать го-
лову, появляется шейный лор-
доз; начинает сидеть — груд-
ной кифоз; начинает ходить —
поясничный лордоз. Оконча-
тельное формирование изги-
бов заканчивается в 15-16 лет.
Благодаря изгибам, шейные и
поясничные диски выше в
вентральном отделе, а груд-
ные — в дорсальном.
Изгибы позвоночника удер-
живаются активной силой мышц,
связками и формой самих по-
звонков. Это имеет важное зна-
чение для поддержания устой-
чивого равновесия без излиш-
ней затраты мышечной силы.
Изогнутый таким образом по-
звоночник благодаря своей
эластичности с пружинящим
противодействием выдерживает
нагрузку тяжести головы, верх-
них конечностей и туловища.
Линия тяжести перекрещивает
S-образную линию позвоночни-
ка в нескольких местах.
Биомеханика, этиология, патогенез и классификация
19
По общепризнанному мне-
нию, S-образный профиль по-
звоночника является результа-
том ортостатического положе-
ния человека. Известно, что
прямой столб крепче в отноше-
нии нагрузки, чем изогнутый,
однако, при двойной изогну-
тости конструкция обладает
большей крепостью, чем кон-
струкция с одинарным изги-
бом. S-образная форма смягча-
ет толчки и удары при движени-
ях. Самой перегруженной дугой
S-образной рессоры является
поясничный лордоз, амортизи-
рующий нагрузки всего торса
и противонагрузки со стороны
нижних конечностей и таза
при вертикальном положении
человека.
У большинства людей линия
тяжести головы, верхних ко-
нечностей и туловища лежит на
1,3 см кпереди от горизонтали,
проведенной через оба ушных
отверстия.
Нижний отдел мускулатуры
спины при стоянии осущест-
вляет противодействие силе
тяжести, между тем как брюш-
ные мышцы пассивны. Следо-
вательно, у большинства людей
линия тяжести проходит впере-
ди позвоночника, и последний
поддерживается в прямом по-
ложении благодаря рефлектор-
ному сокращению мышц спины,
поэтому линия тяжести не уве-
личивает всех изгибов позво-
ночника, а, скорее, выпрямляет
поясничный лордоз. При сто-
янии мышечный и связочный
Рис. 1.6. Нормальное расположе-
ние центра тяжести тела (С) и пар-
циального центра тяжести верхней
половины туловища (Ср) по одной
вертикальной оси.
аппараты позвоночника нахо-
дятся в известном напряжении,
оказывая давление на тела по-
звонков (рис. 1.6).
В настоящее время наличие
физиологического сколиоза по-
звоночника почти никем не при-
знается. Наряду с этим, нельзя
не учитывать данных Ф.Ф.Оги-
енко (1971) о неравномерном
распределении нагрузки на меж-
позвонковый диск, обусловлен-
ном анатомической асиммет-
рией тела человека: у 60% лю-
дей левая нога оказывается
длиннее, чем правая, у 20% —
наоборот [11]. Разница в длине
ног обычно не превышает 1 см,
но тем не менее при стоя-
нии человек редко нагружает
20
Клиническая неврология позвоночника
в одинаковой степени обе но-
ги. При преимущественной на-
грузке на правую ногу таз и по-
ясничный отдел позвоночника
слегка наклоняются влево, а
грудной отдел позвоночника —
в противоположную сторону
(компенсаторно). Одновремен-
но происходит некоторая ро-
тация туловища, т.к. плечевой
пояс поворачивается в сторону
свободной ноги, т.е. влево.
Большинство людей, являю-
щихся правшами, при подня-
тии груза сгибаются не только
вперед, но и частично вправо.
Эти асимметрии и составляют
биомеханическую основу хро-
нической микротравматиза-
ции, главным образом, левых
заднебоковых отделов диска
(растяжение кольца и смеще-
ние в ту же сторону пульпоз-
ного ядра), и являются причи-
ной преобладания левосторон-
ней локализации болей при по-
ясничном остеохондрозе.
Движения позвоночника обу-
словлены сокращением опре-
деленных групп мышц, распо-
лагающихся спереди и сзади
его. Разгибатели по своей мас-
се значительно превосходят
сгибатели, что объясняется
статической нагрузкой на по-
звоночный столб в вертикаль-
ном положении тела. Установ-
лено, что мышцы, имеющие ко-
сое направление волокон, боль-
шую поверхность начала и не-
большую протяженность (к ним
относятся и разгибатели спины),
способны проявлять большую
силу при незначительном на-
пряжении. Работа этих мышц,
противодействуя силе тяжести,
удерживает туловище в верти-
кальном положении, сообщает
ему ту или иную позу. Эти мыш-
цы названы Лесгафтом “силь-
ными”, в отличие от “ловких”
мышц (например, предплечья).
Связки позвоночника в дина-
мическом аспекте служат для
торможения движений в проти-
воположную сторону. Так, раз-
гибанию препятствует перед-
няя продольная связка, сгиба-
нию — задняя продольная, меж-
остистая и желтая связки, боко-
вым наклонам — межпопереч-
ные связки. В нормальных ус-
ловиях между связками-антаго-
нистами существует физиологи-
ческое равновесие. Иногда
связки выдерживают очень
большую нагрузку. Об этом сви-
детельствуют результаты элект-
ромиографических исследова-
ний мышц спины при движени-
ях. ЭМГ-активность мышц была
довольно большой и опреде-
лялась во время движения, за
исключением положения край-
него сгибания и крайнего раз-
гибания. Именно в эти момен-
ты вся нагрузка в виде растяги-
вающей силы полностью при-
ходилась на связочный аппарат.
Межпозвонковые суставы
ограничивают свободную гиб-
кость позвоночника, придавая
ей определенное направле-
ние. Движения в этих парных
суставах и диске происходят
синхронно.
Биомеханика, этиология, патогенез и классификация
21
При столь обширной функ-
ции позвоночника между от-
дельными его сегментами не
может быть большой подвиж-
ности; в противном случае по-
звоночник не мог бы служить
надежной опорой. Кроме того,
слишком большая подвижность
между позвонками была бы
опасна для спинного мозга.
Вместе с тем движения многих
сегментов, суммируясь, обес-
печивают значительную по-
движность позвоночника в це-
лом. Степень подвижности в
каждом сегменте прямо про-
порциональна квадрату высоты
(толщины) диска и обратно про-
порциональна квадрату площади
его поперечного сечения. Это
ясно из простого примера.
Если взять эластический стер-
жень, то его подвижность в
смысле сгибания-разгибания
будет тем большей, чем мень-
ше плоскость поперечного се-
чения по отношению к длине.
Наименьшая высота у самых
верхних шейных и верхних
грудных дисков. Диски, распо-
ложенные ниже этого уровня,
увеличиваются по высоте, до-
стигая максимума на уровне
Ly-S,, поэтому наибольший объ-
ем движений наблюдается в
пояснично-крестцовом и ниж-
нешейном отделах. Разгибание
в этих отделах сопровождается
некоторым физиологическим
сужением межпозвонкового от-
верстия, обусловленным сме-
щением вперед суставного от-
ростка нижележащего позвонка.
Наименьшая подвижность, от-
мечаемая в грудном отделе, за-
висит и от тормозящих влияний
ребер, соединяющих грудную
клетку в довольно жесткий ци-
линдр, а также от прилегания
друг к другу остистых отростков,
соединенных между собой мощ-
ным связочным аппаратом.
Общая длина всех дисков
составляет у новорожденных
50% длины позвоночного стол-
ба. В период роста тела по-
звонков растут быстрее, чем
диски. У взрослых людей общая
высота межпозвонковых дис-
ков составляет 25% длины по-
звоночника.
Движения позвоночника осу-
ществляются по трем осям:
1) сгибание и разгибание во-
круг поперечной оси; 2) боко-
вые наклоны вокруг сагитталь-
ной оси и 3) ротация (поворо-
ты) тела вокруг продольной
оси. Возможны также круговые
движения, совершаемые по-
следовательно по всем осям.
Ротационные движения пре-
обладают в шейном и верхне-
грудном отделах. Сгибание и
разгибание достигают наиболь-
шего размаха в поясничном и
шейном отделах, боковые дви-
жения — в нижнегрудном отде-
ле. При сгибании позвоночника
практически сгибается только
грудной отдел, а шейный и по-
ясничный выпрямляются, при
разгибании же, наоборот, шей-
ные и поясничные отделы раз-
гибаются, а грудной отдел вы-
прямляется.
22
Клиническая неврология позвоночника
Кроме того, возможно кру-
говое движение вокруг про-
межуточных осей, а также удли-
нение и укорочение позвоноч-
ника за счет увеличения или
сглаживания изгибов позво-
ночника при сокращении или
расслаблении соответствую-
щей мускулатуры (пружинящие
движения) — табл. 1.1.
Спецуех, однако, отметить,
что цифровые данные, по мате-
риалам разных авторов, весьма
широко варьируют. Так, напри-
мер, сгибание позвоночника в
целом изменяется в пределах
33-200°. Эти колебания, несо-
мненно, связаны со многими
факторами — степенью натре-
нированности мускулатуры, воз-
растом и профессией, подат-
ливостью связочного аппарата
и др.
Статико-динамический ап-
парат позвоночника находится
под беспрерывным контролем
мышц всего тела: туловища,
живота, мышц, связывающих
туловище с нижними конечнос-
тями, и даже под воздействием
дыхательных мышц, включая
диафрагму.
1.1.2. Статические и биомеханические нарушения
при дегенеративно-дистрофических процессах
позвоночника
Поскольку ядро отличается
большой упругостью, высоким
тургором и действует наподо-
бие буфера или гидравличес-
кого пресса, оно ослабляет и
равномерно распределяет по
поверхности тел позвонков
влияние различных толчков и
сотрясений. Благодаря турго-
ру, пульпозное ядро постоянно
давит на гиалиновые пластин-
ки и таким образом как бы ото-
двигает тела позвонков друг от
друга.
Биомеханика, этиология, патогенез и классификация
23
Противоположное действие
оказывает связочный аппарат
позвоночника, и в первую оче-
редь фиброзное кольцо, со-
держащее большое количество
эластических волокон. В проти-
водействии этих двух сил —
ключ к пониманию дегенера-
тивно-дистрофических процес-
сов позвоночника.
При функциональной непол-
ноценности дисков и связочно-
го аппарата позвоночника мыш-
цы (в основном общие разгиба-
тели спины) берут на себя до-
полнительную нагрузку. Одна-
ко, постоянное напряжение ве-
дет к утомлению этих групп и
в конце концов к их атрофии,
что и наблюдается в запущен-
ных случаях заболевания.
При остеохондрозе вначале
происходит дегенерация пуль-
позного ядра, оно обезвожива-
ется, тургор его постепенно
уменьшается и, наконец, исче-
зает. Фиброзное кольцо стано-
вится хрупким, в нем возникают
радиальные разрывы и отслое-
ния на различном протяжении.
Если тургор ядра в какой-то сте-
пени сохранился, то ослаблен-
ное фиброзное кольцо не в
состоянии противодействовать
тенденции ядра к расширению.
Установлено, что наиболь-
шая нагрузка приходится на
задние отделы фиброзного
кольца (60-80 кг/см2). Это явля-
ется серьезной причиной бо-
лее частого возникновения
разрывов в задних отделах
кольца. Установлено, что при
Рис- 1-7- Распределение верти-
кальной динамической нагрузки
в позвоночнике при дегенерации
диска.
остеохондрозе давление в из-
мененном диске при вертикаль-
ной нагрузке ниже, чем в нор-
мальном (уменьшение тургора
ядра). Между тем фиброзное
кольцо такого диска испытыва-
ет нагрузку в 4 раза большую,
чем кольцо нормального диска.
В результате фиброзное кольцо
выдавливается и выпячивается
за пределы границ тела позвон-
ка. Тела смежных позвонков по-
степенно сближаются, высота
диска уменьшается (рис. 1.7). Из-
за выпадения амортизационной
функции диска гиалиновые
пластинки подвергаются посто-
янной травматизации, в конце
концов замещаются волокнис-
тым хрящом и нередко даже от-
торгаются.
При остеохондрозе грубо
дегенерированные диски теря-
ют свойства сложных аморти-
заторов, превращаясь в полу-
эластические прокладки между
телами позвонков.
Вследствие патологичес-
кой подвижности и постоянной
24
Клиническая неврология позвоночника
травматизации тел смежных
позвонков (отсутствие аморти-
зации) развивается склероз за-
мыкательных пластинок, предот-
вращающих повреждение кост-
ных балок. Возникшие костные
разрастания (остеофиты) ком-
пенсаторно увеличивают по-
верхность, а значит уменьшают
нагрузку на каждый 1 см2. Как
правило, остеофиты тел смеж-
ных позвонков из-за некоторой
подвижности не соединяются
между собой и к блоку не при-
водят.
Исход остеохондроза в фиб-
розный анкилоз следует рас-
сматривать как самоизлечение.
Но, к сожалению, такой исход
наблюдается редко. Обычно же
при уменьшении высоты диска
с появлением в нем патологи-
ческой подвижности вышеле-
жащий позвонок опускается к
нижележащему не строго по
вертикали. Вследствие того,
что плоскости суставных по-
верхностей межпозвоночных
суставов расположены под не-
большим углом кзади, опускаю-
щийся позвонок неминуемо
смещается кзади, “двигаясь,
как по рельсам”. Это ведет к
подвывиху в межпозвонковых
суставах и развитию спондило-
артроза.
При подвывихе верхнего
суставного отростка формиру-
ется неоартроз между его вер-
шиной и каудальной вырезкой
дуги краниально расположен-
ного позвонка. Остеохондроз
осложняется деформирующим
артрозом межпозвонковых сус-
тавов. Сочетание этих двух про-
цессов ведет к уменьшению
вертикального и горизонталь-
ного размеров межпозвонково-
го отверстия.
Для остеохондроза харак-
терны нарушение физиологи-
ческой кривизны позвоночника,
выпрямление лордоза и появ-
ление “ишиальгического” ско-
лиоза. В период увлечения ин-
фекционной теорией ишиаса
статические и биомеханичес-
кие нарушения позвоночника не
могли быть объяснены. В на-
стоящее время выпрямление
поясничного и шейного лордо-
за (т.е. уменьшение этих фи-
зиологических изгибов), встре-
чающееся у подавляющегося
большинства больных остео-
хондрозом позвоночника, трак-
туется как компенсаторный ме-
ханизм. Известно, что в шей-
ном и поясничном отделах из-
за физиологического лордоза
задние отделы диска располо-
жены ниже передних.
Выпрямление лордоза, не-
редко достигающее степени
локального кифоза, ведет к
выравниванию высоты перед-
него и заднего отделов диска
и уменьшению нагрузки на его
заднее полукольцо (наиболее
дегенерированное). Одновре-
менно уменьшается давление
на заднюю продольную связку и
на прилежащие элементы по-
звоночного канала. Этот защит-
ный механизм оказывается вре-
менным: из-за расшатанности
Биомеханика, этиология, патогенез и классификация
25
вышележащего сегмента по-
звоночника наступает его под-
вывих (рис, 1.8).
В среднегрудном отделе в
силу физиологического кифоза
наибольшей нагрузке подвер-
гаются передние участки меж-
позвонковых дисков. Поражает-
ся обычно несколько соседних
сегментов, и это приводит к на-
растанию кифоза. Таким обра-
зом, при грудном остеохондро-
зе физиологическое искривле-
ние позвоночника увеличива-
ется, в отличие от поясничного
и шейного остеохондроза, при
которых изгибы уменьшаются.
Сколиоз при различных ва-
риантах люмбоишальгии явля-
ется рефлекторной реакцией,
направленной на ослабление
болей и создание наиболее
благоприятных условий пора-
женному участку спинномозго-
вого корешка. Сколиоз счита-
ется гомолатеральным при на-
личии его выпуклости в сторону
болевого синдрома и гетерола-
теральным, если его выпук-
лость обращена в сторону, про-
тивоположную болевому син-
дрому. При этом за основу ско-
лиоза берется поясничный от-
дел, а не грудной, в котором
сколиоз возникает компенса-
торно.
Среди теорий, объясняю-
щих механизм сколиоза, наи-
большее распространение по-
лучила теория Sicard (1915). По
мнению автора, при гомолате-
ральном сколиозе происходит
расширение межпозвонковых
Рис. 1.8. Прогрессирование под-
вывиха и спондилоартроза по мере
развития остеохондроза в шейном
отделе: а — выпрямление шейного
лордоза; б — появление локально-
го кифоза; в, г — подвывих и спон-
дилоартроз (на функциональных
рентгенограммах).
отверстий, в результате чего
пораженные корешки осво-
бождаются от компрессии.
Но, как справедливо указы-
вает Я.Ю.Попелянский (1983),
ущемление корешка в межпо-
звонковом отверстии являет-
ся чрезвычайной редкостью.
У некоторых же больных при
возникновении сколиоза меж-
позвонковые отверстия рас-
ширяются на стороне, проти-
воположной пораженному ко-
решку [14].
26
Клиническая неврология позвоночника
Рис- 1-9- Отношение спинномозгового корешка (1) к грыже диска (2)
при гомолатеральном (а) и гетеролатеральном (6) S-образных сколио-
зах.
Эта концепция основана на
анатомических соотношениях,
возникающих между грыжей и
корешком, и вполне объясняет
причины развития гомогетеро-
латерального и альтернирую-
щего (так называемого измен-
чивого) сколиоза. Здесь имеет
место рефлекторная реакция
мышечного аппарата, обеспе-
чивающая придание позвоноч-
нику такого положения, которое
способствует смещению ко-
решка с максимального разме-
ра грыжевого выпячивания дис-
ка в сторону (вправо или вле-
во) с уменьшением степени
натяжения корешка. Сторона
сколиоза при этом будет зави-
сеть от локализации грыжи дис-
ка, ее размеров, подвижности
корешка и характера резерв-
ных пространств позвоночного
канала (рис. 1.9).
Как видно из рис. 1.9, гетеро-
латеральный сколиоз развива-
ется при расположении кореш-
ка кнутри, а гомолатеральный —
при локализации корешка кна-
ружи от грыжи диска. Альтерни-
рующие сколиозы характерны
для небольших протрузий.
Данная концепция наиболее
полно объясняет механизм раз-
личных сколиозов при наличии
грыжи межпозвонкового диска,
но без сращения последней с
корешком. В противном случае
перемещение корешка стано-
вится невозможным. Однако,
с помощью этой теории не-
возможно объяснить механизм
Биомеханика, этиология, патогенез и классификация
27
ишиальгического сколиоза при
отсутствии грыжи диска (что
встречается не так уж редко).
Вероятно в таких случаях ин-
стинктивное стремление боль-
ного перенести центр тяжести
тела на здоровую ногу, разгру-
зить больную сторону И 3TWA
уменьшить болевой синдром.
Являясь защитной антальги-
ческой реакцией организма,
сколиоз вначале носит функци-
ональный характер, но со вре-
менем выявляются его отрица-
тельные стороны. В результате
бокового искривления позво-
ночника изменяется осанка и
перераспределяется центр тя-
жести (рис. 1.10). Неравномер-
ная нагрузка на мышечный, свя-
зочный и суставной аппараты
приводит к структурным изме-
нениям (замещение части мы-
шечных волокон соединитель-
ной тканью, частичное обыз-
вествление связок, деформи-
рующий спондилоартроз).
В результате мышечно-то-
нических, нейродистрофичес-
ких и других изменений тканей
самого позвоночника меняются
его конфигурация и поза туло-
вища. Такая деформация по-
звоночника, особенно его пояс-
ничного отдела, неизбежно ска-
зывается на состоянии мышц
конечностей: одни оказывают-
ся растянутыми, у других точ-
ки прикрепления сближаются.
В растянутых мышцах и су-
хожилиях легко развивается
миофиброз под влиянием
импульсов из пораженного
Рис-1-10- Смещение парциального
центра тяжести (Ср) относительно
вертикальной оси.
позвоночника. Синдромы, обу-
словленные изменением позы
позвоночника, называют позны-
ми миоадаптивными синдрома-
ми. Возможна адаптация и по
другому механизму — викарно-
му: при компрессии корешка в
условиях атрофии и слабости
одних мышц, в других развива-
ется викарная гипертрофия.
Наибольшие биомеханичес-
кие нарушения при остеохонд-
розе проявляются большим
или меньшим ограничением по-
движности позвоночника. Это
отмечено почти у всех наших
больных. Сгибание в шейном
отделе обычно было ограни-
чено на 20-30’, в поясничном
же весь объем сгибания часто
не превышал 10-15’, при этом
спина оставалась плоской и
не становилась дугообразной.
Особенно выраженным было
28
Клиническая неврология позвоночника
ограничение или полное отсут-
ствие разгибания, т.к. при этом
увеличивался шейный и пояс-
ничный лордоз, что вело к уси-
лению сдавления задней части
диска и усилению болей. Рота-
ция позвоночника ограничена
меньше. Уменьшение объема
боковых движений позвоночни-
ка имелось в сторону выпуклос-
ти сколиоза. Ограничение по-
движности какого-либо отдела
или даже всего позвоночника,
конечно, не говорит о его то-
тальном поражении, а связано с
защитной реакцией пациента на
боли при поражении одного или
нескольких сегментов.
Стабилизация пораженного
отдела позвоночника ликвиди-
рует патологическую подвиж-
ность и освобождает мышеч-
ный и связочный аппараты от
значительной перегрузки.
1.2. Этиология
Остеохондроз — наиболее
тяжелая форма дегенератив-
но-дистрофического поражения
позвоночника. В основе этого
процесса лежит дегенерация
диска с последующим вовлече-
нием тел смежных позвонков,
межпозвонковых суставов и свя-
зочного аппарата. В каждом от-
деле позвоночного столба осте-
охондроз имеет типичную лока-
лизацию и особенности.
Клинические проявления
остеохондроза в зависимости
от локализации сводятся к ста-
тическим, неврологическим,
вегетативным и висцеральным
расстройствам, которые чаще
всего сочетаются с соответ-
ствующей рентгенологической
картиной, однако, постоянного
параллелизма между ними нет.
Предложены различные объ-
яснения этиологии и патогенеза
остеохондроза. Долгое время
невропатологи и нейрохирурги
считали единственным субстра-
том заболевания содержимое
спинномозгового канала (ко-
решки, спинной мозг), а орто-
педы — только позвоночник.
И хотя в настоящее время до-
стигнута определенная ясность
в трактовке различных момен-
тов патогенеза, вопросы этио-
логии еще ждут своего оконча-
тельного разрешения.
В настоящее время сущест-
вует ряд теорий, объясняющих
причину возникновения дистро-
фических изменений в межпо-
звонковом диске: инволюцион-
ная, гормональная, сосудистая,
инфекционная, инфекционно-
аллергическая, механическая,
аномалийная, функциональ-
ная, наследственная, биоэлект-
ретная.
Биомеханика, этиология, патогенез и классификация
29
1.2.1. Инволюционная теория
Сторонники данной теории
считают, что с возрастом в ор-
ганизме происходят нарушения
трофики. В первую очередь,
они возникают в тех тканях, ко-
торые не имеют сосудистой
сети. К таким тканям относится
межпозвонковый диск. Извест-
но, что в детском возрасте дан-
ное образование имеет сосу-
дистую сеть, но к 20-25 годам
сосуды облитерируются, и диск
полностью их утрачивает. Та-
ким образом, он приобретает
черты брадитрофных образо-
ваний. В последующем, по
мере нарастания изменений в
организме, возникают трофи-
ческие нарушения, которые
преимущественно выражены в
брадитрофных тканях. Это обу-
словлено тем, что в этих тканях
осуществляются процессы ме-
таболизма только за счет диф-
фузии. По мнению сторонников
инволюционной теории, нару-
шение процессов диффузии
приводит, в свою очередь, к ка-
чественному изменению соста-
ва пульпозного ядра. Происхо-
дит значительное уменьшение
содержания гликозаминглика-
нов, особенно водораствори-
мых фракций. Эти изменения
не могут не отражаться на
функции межпозвонкового дис-
ка, потому что внутридисковое
давление зависит в основном
от свойства гликозамингликанов
быстро связывать и отдавать
воду. Снижение их содержания
приводит к утрате позвоночни-
ком способности своевремен-
но реагировать на изменение
нагрузки. Так, например, при
увеличении давления на по-
звоночник в норме происходит
повышение внутридискового
давления до тех пор, пока оно
не достигнет тех величин, ко-
торые могут противодейство-
вать внешним силам. Если это-
го не произойдет, то значи-
тельное давление на диск при-
ведет к его “расплющиванию”.
Это, в свою очередь, может
способствовать раздражению
рецепторов синувертебраль-
ного нерва. Если же к этому
времени уже возникли дистро-
фические изменения в фиб-
розном кольце, то фиброзные
волокна его могут быть разорва-
ны силой внутридискового дав-
ления. Дистрофические изме-
нения затрагивают не только
пульпозное ядро, фиброзное
кольцо, но и гиалиновые плас-
тинки. В них происходит уплот-
нение и утолщение, что не мо-
жет не отражаться на процессах
диффузии. В результате этого
дистрофический процесс в дис-
ке усиливается, т.е. возникает
порочный круг.
В пользу инволюционной
теории ее сторонники приводят
следующие аргументы:
1) после 80 лет у 80-90% лю-
дей находят дистрофические
изменения в межпозвонковом
диске типа остеохондроза;
30
Клиническая неврология позвоночника
2) дистрофические измене-
ния в межпозвонковом диске
схожи с возрастными инволю-
ционными изменениями в бра-
дитрофных тканях.
Таким образом, признавая
инволюционную теорию воз-
никновения остеохондроза по-
звоночника, ее последователи
считают заболевание геронто-
логическим. Однако, с этим
нельзя согласиться, т.к. остео-
хондроз позвоночника встреча-
ется и в молодом возрасте,
даже у подростков. При этом
у молодых в ПДС диагности-
руются дистрофические изме-
нения, а в других тканях опор-
но-двигательного аппарата они
отсутствуют. Да и трудно себе
представить, что облитерация
сосудов в диске, возникающая
в молодом возрасте у всех па-
циентов, — это начальные при-
знаки старения организма. По
всей вероятности, дисковые тка-
ни таким образом подготавли-
ваются организмом к активной
деятельности. Известно, что
брадитрофные ткани располага-
ются в тех участках опорно-дви-
гательного аппарата, которые
испытывают значительные фи-
зические нагрузки.
В своей монографии О. Г. Ко-
ган с соавт. (1983) дает кри-
тический анализ инволюци-
онной теории возникновения
остеохондроза позвоночника.
По его мнению, эта теория
несостоятельна. Во-первых, по-
тому, что имволюция — есте-
ственный процесс и поэтому
не может быть причиной бо-
лезни. Во-вторых, у молодых
лиц часто находят признаки
остеохондроза в межпозвонко-
вых дисках, а в хрящевой и
фиброзной тканях других от-
делов опорно-двигательного
аппарата таких нарушений не
выявляют. В-третьих, у лиц
молодого возраста относи-
тельно часто встречаются кли-
нические проявления синдро-
мов остеохондроза позвоноч-
ника. В-четвертых, довольно
необычно характерное умень-
шение степени выраженности
клинических проявлений ос-
теохондроза позвоночника по
мере старения организма,
тогда как по логике теории
должна наблюдаться прямая
связь с возрастом.
Изложенное выше позволя-
ет высказать предположение,
что остеохондроз позвоночни-
ка — это заболевание, патоге-
нез которого формируют не
только инволюционные изме-
нения в организме человека,
но и другими причины. Неко-
торая часть исследователей,
учитывая выраженность трофи-
ческих изменений в организме
у больных остеохондрозом по-
звоночника, большое значение
придают гормональным изме-
нениям.
Биомеханика, этиология, патогенез и классификация
31
1.2.2. Гормональная теория
По мнению сторонников гор-
мональной теории возникнове-
ния остеохондроза позвоночни-
ка, вначале появляются гормо-
нальные нарушения, далее —
дистрофические изменения в
организме, затем вовлекаются
межпозвонковые диски.
Сторонники этой теории при-
водят два основных аргумента.
1. Остеохондроз позвоноч-
ника чаще встречается у жен-
щин, чем у мужчин. Известно,
что у женщин чаще встречаются
гормональные дисфункции.
2. Клиническая картина
синдромов остеохондроза по-
звоночника часто возникает
на фоне гормональных нару-
шений.
Однако, не у всех больных
остеохондрозом позвоночника
выявляются гормональные на-
рушения, и наоборот, не у всех
лиц с указанными дисфункция-
ми диагностируют синдромы
остеохондроза позвоночника.
По всей вероятности, у части
больных гормональные дис-
функции играют определенную
роль в развитии дистрофичес-
ких изменений, но для возник-
новения у них остеохондроза
позвоночника необходимо на-
личие каких-то еще дополни-
тельных факторов.
Из факторов, влияющих на
трофику организма, большое
значение имеет состояние со-
судистой системы.
1.2.3. Сосудистая теория
При нарушении сегментар-
ного кровообращения в ПДС
наблюдается нарушение вод-
но-солевого обмена, что влия-
ет на скорость миграции ионов
Na+ в соответствующем диске.
В последующем на фоне нару-
шения кровообращения фор-
мируются дистрофические из-
менения типа остеохондроза
позвоночника. Все это дало
основание исследователям вы-
сказать предположение, что
дистрофические изменения в
диске возникают у лиц с нару-
шением сегментарного крово-
обращения. Сторонники данной
теории выделили четыре стадии
развития дистрофических изме-
нений в межпозвонковом диске.
В первой стадий под влия-
нием действия экзо- и эндоген-
ных факторов возникают явле-
ния дезадаптации в сосудистой
системе. Вторая характеризует-
ся нарушением кровообращения
в ПДС, развивающимся на фоне
явлений дезадаптации сосуди-
стой регуляции. Третья стадия —
нарушение процессов диффу-
зии в межпозвонковом диске.
Все это приводит к развитию
четвертой стадии, для которой
характерны дистрофические
32
Клиническая неврология позвоночника
изменения в межпозвонковом
диске.
Данная теория объясняет
возникновение остеохондроза
позвоночника у лиц с наруше-
нием сегментарного кровооб-
ращения. Однако, у значитель-
ной части больных данным за-
болеванием трудно связать его
возникновение с одним лишь
сосудистым расстройством.
Следовательно, слабость дан-
ной теории в том, что она учи-
тывает лишь частные случаи
развития остеохондроза по-
звоночника за счет сосудисто-
трофических нарушений. В за-
рубежной литературе до сих
пор пользуется “правами
гражданства” инфекционная
теория возникновения остео-
хондроза.
1.2.4. Инфекционная теория
Приверженцы данной теории
считают, что возникновение
инфекционного поражения в
межпозвонковых дисках или
в их окружающих тканях при-
водит к нарушению процес-
сов диффузии через гиали-
новые плстинки. Это, в свою
очередь, способствует разви-
тию трофических нарушений
в диске. В последующем на
этом фоне формируются дис-
трофические изменения типа
остеохондроза. Однако, труд-
но себе представить, что дис-
трофические поражения дис-
ка обусловлены инфекцион-
ным процессом. Хирурги, про-
оперировавшие десятки ты-
сяч больных с остеохондро-
зом позвоночника, не находили
инфекционно-воспалительных
изменений в межпозвонковом
диске, пораженном остео-
хондрозом.
Правда, у части больных
имеют место воспалительные
изменения в тканях, окружаю-
щих дистрофически поражен-
ный межпозвонковый диск, но
они обусловлены не баналь-
ным инфекционным процес-
сом, а реактивными воспали-
тельными изменениями, вы-
званными постоянной микро-
травматизацией в зоне грыжи
диска или за счет реакций кле-
точного иммунитета у лиц с
иммунологическими нарушени-
ями. Инфекционная теория не
подтверждается результатами
морфологических исследова-
ний. В последнее время выдви-
нута интересная инфекционно-
аллергическая теория развития
остеохондроза позвоночника.
Биомеханика, этиология, патогенез и классификация
33
1.2.5. Инфекционно-аллергическая теория
При развитии в организме
человека инфекционного про-
цесса возрастает активность
лизосомальных ферментов в
диске. Это приводит к умень-
шению содержания протеогли-
канов основного вещества,
вследствие подавления их син-
теза в хондроцитах, что спо-
собствует дезорганизации ме-
жуточного вещества в диске и
нарушению процессов диффу-
зии в нем. Вследствие этого
уменьшается поступление пи-
тательных веществ в диск, что
приводит к развитию дистро-
фических изменений в нем.
В дистрофически измененном
диске снижается устойчивость
к механическим нагрузкам.
Поэтому повышение внугри-
дискового давления при подъ-
еме тяжестей или совершении
других действий может при-
вести к нарушению целостнос-
ти фиброзного кольца. В ответ
на это сенсибилизированные
лимфоциты скапливаются в
тканях пораженного ПДС, обу-
словливая развитие реакций
клеточного иммунитета. Могут
появляться в крови и антитела
к тканям диска, вызывающие
иммунные реакции немедлен-
ного типа.
В пользу инфекционно-ал-
лергической теории развития
остеохондроза ее сторонники
приводят следующие аргу-
менты: 1) положительные ре-
акции связывания комплемента
выявляются у 80% больных с
грыжей диска и у 86% лиц с
длительным болевым синдро-
мом; 2) у больных остеохонд-
розом позвоночника опреде-
ляется гипер-у-глобулинемия;
3) в их крови в два с лишним
раза уменьшается содержание
SH-rpynn; 4) у 80% больных
остеохондрозом позвоночника
определяются медиаторы кле-
точного иммунитета в ответ на
действие антигенов из диска.
Однако, трудно себе пред-
ставить, чтобы остеохондроз
позвоночника возникал под
воздействием инфекционно-
аллергических изменений в ор-
ганизме пациента, т.к. имму-
нологические изменения в
крови у больных с синдромами
остеохондроза позвоночника
развиваются, как правило, не
в первое, а в последующие
обострения. Да и не у всех
больных имеют место указан-
ные иммунологические нару-
шения.
По нашему мнению, иммуно-
логические изменения у боль-
ных остеохондрозом позвоноч-
ника могут лишь оказывать вли-
яние на формирование кли-
нических проявлений заболе-
вания.
Как следует из вышеизло-
женного, инфекционно-аллер-
гическая теория развития остео-
хондроза позвоночника учиты-
вает также одни лишь трофи-
ческие изменения.
34
Клиническая неврология позвоночника
1.2.6. Биоэлектретная теория
Сторонники биоэлектрет-
ной гипотезы развития остео-
хондроза позвоночника счита-
ют, что травмы, перегрузки,
перепады температур создают
инверсию векторных сил ква-
зипостоянных биоэлектричес-
ких полей в тканях межпо-
звонкового диска. Смена на-
правленности векторов поля-
ризации указанных полей из-
меняет активность фермент-
ных систем, что приводит в
последующем к дистрофии.
Гипотеза интересна, но не-
обходима соответствующая
проверка ее положений. Инте-
ресно отметить то обстоятель-
ство, что если первая тео-
рия (инволюционная) учитывала
все системы организма, участ-
вующие в трофических про-
цессах, то сосудистая, инфек-
ционная и инфекционно-ал-
лергическая теории основыва-
ются только на системах, обес-
печивающих трофику.
Следовательно, вышепри-
веденные теории объясняли
развитие остеохондроза по-
звоночника возникновением из-
менений в системах, участвую-
щих в трофических процессах.
Существуют теории, основываю-
щиеся на факторах перегрузок
определенных ПДС. К ним от-
носятся механическая, анома-
лийная и функциональная тео-
рии возникновения остеохонд-
роза позвоночника.
1.2.7. Механическая теория
Считается, что механичес-
кие воздействия на позвоноч-
ник в виде травм или перегру-
зок приводят к нарушению це-
лостности фиброзного кольца
и развитию дистрофических
изменений в диске. Сторонни-
ки данной теории опираются на
следующие положения: 1) ма-
нифестация клинических про-
явлений остеохондроза позво-
ночника возникает вслед за
действием механических фак-
торов; 2) в период действия
механического фактора час-
то возникает пролапс диска;
3) остеохондроз позвоночника
чаще всего формируется в тех
ПДС, которые испытывают по-
стоянные перегрузки.
Однако, известно, что остео-
хондроз позвоночника развива-
ется не у всех лиц, которые ис-
пытывали воздействие механи-
ческого фактора. Установлено,
что механический фактор был
причиной развития заболева-
ния у 58,3% мужчин и у 56,6%
женщин, больных остеохонд-
розом позвоночника.
В роли механических прово-
цирующих факторов выступают,
как правило, такие перегрузки,
с какими пациент сталкивается
Биомеханика, этиология, патогенез и классификация
35
в повседневной жизни (подъ-
ем упавшего предмета с пола,
надевание или снимание обу-
ви и т.д.). Только у 20% боль-
ных с синдромами остеохонд-
роза позвоночника имели мес-
то чрезмерные физические
нагрузки. В связи с этим необ-
ходимо отметить, что при дей-
ствии на ПДС значительных
нагрузок, в первую очередь
должны нарушаться костные
структуры, а не дисковые, т.к.
диск обладает в 1,5 раза боль-
шим запасом прочности по
сравнению с телом позвонка.
Установлено, что постоянные
нагрузки на ПДС приводят к
компенсаторным изменениям
его структурных частей. В ответ
на эти нагрузки происходит уве-
личение площади поперечного
сечения тела позвонка и диска.
1.2.8. Аномалийная теория
Данная теория является част-
ным случаем механической тео-
рии возникновения остеохонд-
роза позвоночника. Только в ка-
честве основного механическо-
го фактора сторонники данной
теории выдвигают различные
аномалии позвоночника. К ним
относят аномалии развития тел
позвонка и отдельных структур-
ных частей позвонка, аномалии
расположения суставных по-
звонков, сращение между собой
тел позвонков и т.д. Предпола-
гается, что диски, располо-
женные неподалеку от анома-
лии, подвергаются перегрузкам,
После прекращения нагрузок
наблюдается медленное вос-
становление прежней формы
структурных частей ПДС. Как
следует из приведенных ис-
следований, сами по себе на-
грузки в условиях нормально
функционирующего организма
не могут привести к возникно-
вению дистрофических измене-
ний в межпозвонковом диске.
Сторонники механической
теории возникновения остео-
хондроза правы в том, что
они установили влияние пе-
регрузок определенных ПДС
на локализацию дистрофи-
ческих проявлений в межпо-
звонковом диске. Однако, од-
них лишь таких перегрузок
недостаточно для формиро-
вания остеохондроза позво-
ночника.
которые, в свою очередь, приво-
дят к развитию дистрофии в
межпозвонковом диске.
Однако, известно, что в попу-
ляции с одинаковой частотой
встречаются аномалии как у
больных остеохондрозом по-
звоночника, так и тех, кто не
страдает данным заболевани-
ем. Не у всех больных остео-
хондрозом позвоночника вы-
являются аномалии послед-
него. Не выявлена зависи-
мость между видом аномалии
и клиническими проявления-
ми остеохондроза позвоноч-
ника.
36
Клиническая неврология позвоночника
1.2.9. Функциональная теория
Сторонники данной теории
большое значение в генезе
дистрофических поражений в
межпозвонковом диске прида-
ют изменениям функциониро-
вания мышечного аппарата по-
звоночника. Изменения двига-
тельного стереотипа паравер-
тебральных мышц могут быть
обусловлены врожденными или
приобретенными факторами.
Нарушения функционирования
мышц могут быть обусловлены
врожденными особенностями.
Всех людей можно разде-
лить на ловких и неловких
[14]. К так называемым нелов-
ким пациентам относятся лица
с нарушением реципрокное -
ти. Приобретенные нарушения
функционирования мышц мо-
гут возникать под влиянием
рефлекторных или механичес-
ких факторов. Рефлекторные
факторы обусловлены висце-
ромоторными, дерматомотор-
ными и другими реакциями,
вызывающими нарушения в
м ы ш цах П Д С. К м еха н и -
ческим факторам относят
перегрузки мышц, приводя-
щие к миопатозам, и как след-
ствие их — к нарушению коор-
динаторных взаимоотношений
мышц ПДС. Последующее
неравномерное сокращение
мышц, расположенных в одной
плоскости, обусловливает воз-
никновение зон повышенного
давления на соответствующие
участки фиброзного кольца.
В результате часто повторяю-
щихся повышенных нагрузок в
межпозвонковом диске форми-
руются дистрофические изме-
нения. Данная теория развития
остеохондроза позвоночника
довольно интересна, но и она не
может объяснить все случаи за-
болевания: у многих “нелов-
ких” не развивается остео-
хондроз и, наоборот, он возни-
кает иногда у “ловких” пациен-
тов. Следовательно, данная
теория не всеобъемлюща, и
для возникновения остеохонд-
роза позвоночника требуются
не только указанные эти функ-
циональные изменения мышц,
но и другие условия.
1.2.10. Наследственная теория
Некоторые исследователи
упоминают о возможности
участия наследственных фак-
торов в возникновении остео-
хондроза
Было установлено, что
неврологические проявления
остеохондроза позвоночника
чаще встречаются среди жен-
щин, чем у мужчин (соответст-
венно 7,59% и 6,68%). Следо-
вательно, отмечено влияние
пола на распространенность
и клинический полиморфизм
Биомеханика, этиология, патогенез и классификация
37
синдромов изучаемого забо-
левания.
Выявлено различие в часто-
те заболеваемости между род-
ственниками больных различ-
ной категории родства. Так, сре-
ди родственников первой кате-
гории родства (родители, дети,
братья, сестры) неврологичес-
кие проявления остеохондро-
за позвоночника диагности-
рованы у 25,51+1,1%; среди
родственников второй катего-
рии родства (племянники, пле-
мянницы, деды, бабки, дяди,
тети) — у 11,22±0,9%; третьей
категории родства (двою-
родные сибсы) — у 8,18±1,4%.
Из представленных данных
следует, что количество боль-
ных среди родственников про-
банда различной категории
родства уменьшается согласно
регрессии общей доли генов.
1.3. Патогенез остеохондроза позвоночника
Как показал анализ всех
теорий развития остеохондро-
за позвоночника, ни одна из
них не может претендовать на
роль всеобъемлющей. В пос-
леднее время была выдвинута
довольно интересная теория о
мультифакториальной приро-
де остеохондроза позвоночни-
ка. Согласно этой теории, для
развития данного заболевания
необходима генетическая пред-
расположенность, а для прояв-
лений его — воздействие раз-
личных средовых факторов.
Последние делят на экзоген-
ные и эндогенные. К эндоген-
ным относят конституционные
варианты, аномалии позвоноч-
ника, особенности функциони-
рования двигательной сис-
темы, сопутствующие заболе-
вания позвоночника и других
органов, а к экзогенным — фи-
зические, биохимические и
инфекционные факторы.
Для выяснения механизма
возникновения дистрофических
изменений в межпозвонковом
диске необходимо провести
адекватную сложившейся об-
становке группировку факто-
ров. Деление на врожденные и
приобретенные факторы не
может полностью соответство-
вать тем механизмам, которые
вызывают остеохондроз по-
звоночника. Деление на фак-
торы должно учитывать осо-
бенности этого заболевания.
Известно, что это заболевание
общее, и в то же время характе-
ризуется развитием дистрофии
не во всех ПДС, а в отдельных.
Поэтому вычленение факторов,
вызывающих остеохондроз по-
звоночника, должно проводить-
ся с учетом общих и местных
особенностей. Такое деление
на факторы четко выявляет-
ся при анализе различных тео-
рий развития дистрофических
38
Клиническая неврология позвоночника
изменений в межпозвонковых
дисках. Существующие теории
учитывают или нарушения в
трофических системах, или ло-
кальные перегрузки в ПДС.
Во всех существующих тео-
риях развития остеохондроза
фигурируют два фактора: де-
компенсация в трофических
системах и локальные пере-
грузки ПДС. Известно, что по
наследству могут передаваться
как недостаточность в трофи-
ческих системах, так и пере-
грузки ПДС (за счет особен-
ностей двигательного стерео-
типа, строения опорно-двига-
тельного аппарата). Поэтому
неудивительно частое выявле-
ние больных остеохондрозом
в отдельных семьях с наличи-
ем соответствующей патологии.
Есть основание полагать,
что остеохондроз позвоночни-
ка развивается при наличии
двух условий: явлений деком-
пенсации в трофических систе-
мах и локальных перегрузок
ПДС. Декомпенсация в трофи-
ческих системах может возник-
нуть как в системе управляю-
щей, так и обеспечивающей
или осуществляющей трофику.
Указанные явления декомпен-
сации могут быть обусловлены
сопутствующими заболевания-
ми, действием внешних факто-
ров, наследственными причина-
ми и т.д. Локальные перегрузки
ПДС возникают как под воздей-
ствием экзогенных, так и эндо-
генных факторов. К экзогенным
факторам относят перегрузки в
быту и на производстве, а к эн-
догенным — врожденные осо-
бенности строения опорно-
двигательного аппарата, осо-
бенности функционирования
мышечного аппарата, сопутст-
вующие или перенесенные за-
болевания, приводящие к нару-
шениям функционирования био-
кинематической цепи ’’позво-
ночник — нижние конечности"
и т.п. Однако, развитие дистро-
фических изменений в межпо-
звонковом диске может клини-
чески не проявляться и случайно
диагностироваться лишь при лу-
чевом исследовании поражен-
ного отдела позвоночника.
Возникновение дистрофических
изменений типа остеохондро-
за является лишь первой фа-
зой развития заболевания. Пос-
ле развития их в межпозвонко-
вых дисках может наступить
вторая фаза заболевания —
формирование клинических
проявлений остеохондроза.
Биомеханика, этиология, патогенез и классификация 39
1.4. Формирование клинических проявлений
остеохондроза позвоночника
Вертеброгенные поражения
опорно-двигательного аппарата,
нервной и сосудистой систем по
топическому принципу подраз-
деляют на две большие группы:
вертебральные — при локали-
зации поражения в различных
структурах ПДС, и экстравер-
тебральные с их локализацией
во внепозвоночных тканях. К по-
следним нарушениям относятся
изменения в нервной, мышеч-
ной и сосудистой системах.
Все эти синдромы формиру-
ются преимущественно по реф-
лекторному механизму в ответ
на раздражение рецепторов тка-
ней опорно-дви гател ьного ап -
парата. Так возникают синд-
ромы миофасциальные, ней-
ромиодистрофические и ней-
рососудистые. Наряду с этим
наблюдаются и невральные (ра-
дикулярные, миелопатические,
энцефалопатические и нейропа-
тические), спинальные, а также
смешанные синдромы.
Вертеброгенные, как и дру-
гие хронические заболевания,
относятся к мультифактори-
ал ьным.
1. Факторы вызываю-
щие. В основе вертеброген-
ных синдромов лежат различ-
ные поражения ПДС: а) дистро-
фические (остеохондроз, спон-
дилоартроз, спондилез); б) ме-
таболические (гормональная
спондилопатия, охроноз и др.);
в) воспалительные (туберку-
лезный, бруцеллезный или си-
филитический спондилит, анки-
лозирующий спондилоартрит);
г) паразитарные (микоз, эхино-
коккоз и др.); д) травматические;
е) онкологические. Все эти про-
цессы ведут к раздражению ре-
цепторов синувертебрального
(нодпрятяпгп менингеального)
нерва. Различают четыре^ воз-
можных механизма указанного
раздражения: 1) механически-
дисфиксационный — за счет
смещения позвонков; 2) меха-
нически-компрессионный — за
счет грыжи диска, ущемления
капсулы межпозвоночного сус-
тава, экзостозов, гипертрофии
желтой связки и др.; 3) дисгеми-
ческий — за счет отека, нару-
шения микроциркуляции, веноз-
ного стаза и т.д.; 4) воспалитель-
ный — банальный или асепти-
ческий (реактивный, аутоиммун-
ный).
Полиморфизм вертеброген-
ных заболеваний определяет-
ся как полиэтиологичностью
поражения позвоночника, так и
сочетаниями ряда дополни-
тельных факторов — способст-
вующих и реализующих.
2. Факторы способствую-
щие. Сюда относятся различ-
ные органические и функцио-
нальные поражения, индивиду-
альные особенности нервной
системы или соматической
40
Клиническая неврология позвоночника
сферы, в особенности, состо-
яние опорно-двигательного ап-
парата. Таковы различные ано-
малии (нарушение тропизма,
синостоз, переходный позво-
нок, расщепление дужки по-
звонка и пр.). К способствую-
щим факторам относится и
мышечная преднастройка (“лов-
кость” ), а также резистент-
ность (закаленность) организма.
3. Факторы реализую-
щие. Сюда относятся индиви-'
дуально значимые перегрузки,
микро-, макротравмы (равно
как и психологическое отно-
шение к ним) в условиях быто-
вой, профессиональной и спор-
тивной деятельности.
В ответ на патогенетические
процессы возникают саногене-
тические (защитные и воспол-
няющие) реакции, приводящие
к нормализации жизнедеятель-
ности и трудоспособности. Ком-
пенсирующие возможности са-
ногенеза обозначаются поня-
тиями компенсации и субком-
пенсации. На другом полюсе
этого ряда стоят факторы де-
компенсации. При компенса-
ции остающиеся нарушения,
лежащие в основе отдельных
жалоб, не сказываются на жиз-
недеятельности. Проявления
болезни как бы изредка напо-
минают о себе. При субком-
пенсации жалобы более настой-
чивы, симптомы болезни при-
сутствуют постоянно и ска-
зываются на жизнедеятель-
ности индивидуума, но ра-
ботоспособность сохраняется.
Заболевание как бы все время
присутствует рядом. При де-
компенсации нарушается тру-
доспособность.
Саногенез вертебрального
синдрома во многом опреде-
ляется компенсаторными ре-
акциями позвоночника, глав-
ной целью которых является
обездвиживание — фиксация
пораженного .биокинёматичёс7
кого звена» .Выраженность фик-
сации может быть резкой —-
при полной обездвиженности
(100% фиксация), средней (по-
движность уменьшается в сред-
нем на 50%) и умеренной (по-
движность уменьшается в сред-
нем на 25%). Фиксация, осо-
бенно мышечная, может вы-
полнять саногенирующую за-
щитную роль (обездвиживая
"расшатанный” ПДС), и неза-
щитную (когда она возникает
неадекватно: на отдалении или
в зоне, не требующей фикса-
ции в целях саногенеза). Таким
образом саногенирующие воз-
можности фиксации могут быть
компенсирующими, субком-
пенсирующими и некомпенси-
рующими. Эти три степени
указывают на обезболиваю-
щую способность фиксации, ее
прочность, адекватность, спо-
собность оставаться устойчи-
вой в данном отделе, незави-
симо от мобильности соседних
сегментов или других зон
опорно-двигательного аппа-
рата. Практически указанные
степени компенсации разли-
чаются по болевым ощущениям
Биомеханика, этиология, патогенез и классификация
41
в покое, при привычных дви-
жениях и при специальных
тестах с изменением конфигу-
рации поясничного отдела по-
звоночника, при сокращении
или растяжении паравертеб-
ральной мускулатуры. Компен-
сирующая фиксация характе-
ризуется появлением боли
лишь при выполнении актив-
ных действий, вызывающих
перегрузку пораженного отде-
ла позвоночника. Субкомпен-
сирующая характеризуется по-
явлением боли уже при прове-
дении специальных тестов. Не-
компенсирующая сопровожда-
ется появлением боли при
привычных движениях и даже
покое.
По механизму происхожде-
ния фиксация может быть
органической (фибротической,
склеротической, кальцинирую-
щей) и функциональной (мы-
шечной) — миофиксацией.
По топическому принципу
фиксация бывает локально-
вертебральной, вертебральной
и экстравертебральной.
При локально-вертебраль-
ной фиксации блокируется
движение только одного ПДС,
при вертебральной — несколь-
ких ПДС, отдела или отделов
позвоночника, а при экстра-
вертебральной блокируются
соседние отделы позвоночни-
ка и ближайшие суставы ко-
нечностей, вплоть до та-
зобедренной разгибательной
и сгибательной ригидности.
При вертебральных синдромах
остеохондроза вначале обычно
возникает недифференцирован-
ная, сначала некомпенсирован-
ная, выраженная вертебраль-
ная миофиксация. Ее объем во
многом определяется широтой
зоны ноцицептивного раздражи-
теля и его интенсивностью, за-
висящей от характера морфоло-
гических сдвигов, остроты ауто-
иммунных реакций и пр.
В связи с несовершенством
(некомпенсирующим характе-
ром) вертебральной миофик-
сации, как бы на помощь при-
ходит экстравертебральная, на
первых порах тоже некомпен-
сированная, миофиксация. Да-
лее, при содействии экстра-
вертебральной, вертебральная
миофиксация становится суб-
компенсированной, и процесс
начинает стабилизироваться.
В этих условиях, когда необхо-
димость в экстравертебраль-
ной фиксации уменьшается, она
тоже претерпевает аналогичную
эволюцию, т.е. становится суб-
компенсирующей. Вертебраль-
ная же становится все более
совершенной, а, следователь-
но, слабой по выраженнос-
ти. Далее появляется локаль-
но-вертебральная субкомпенси-
рованная и выраженная мио-
фиксация. К этому времени за-
дачи экстравертебральной фик-
сации облегчаются, и она дости-
гает сначала субкомпенсирован-
ной степени, затем становится
слабо выраженной, компенси-
рованной, с тем, чтобы со вре-
менем исчезнуть вовсе вместе
42
Клиническая неврология позвоночника
с вертебральной. Финалом яв-
ляется переход локально-вер-
тебральной компенсированной
мышечной (функциональной)
фиксации в локально-вертеб-
ральную фибротическую (орга-
ническую) компенсированную.
Приведенный вариант эво-
люции саногенирующих ме-
ханизмов отнюдь не являет-
ся единственным. Существу-
ют разнообразные сочетания
различных саногенирующих ме-
ханизмов. Это касается и ра-
нее упомянутых патогенети-
ческих вариантов.
Учет взаимодействия пато-
и саногенетических реакций
позволяет осмыслить и осо-
бенности течения заболева-
ния. Известно, что в клинике
вертеброгенных заболеваний
обычно различают две стадии.
Обе эти стадии — обострение
и ремиссия — проходят три
этапа: прогрессирования, ста-
ционарный и регрессирова-
ния.
На этапе прогрессирования
обострения преобладает дей-
ствие патогенетических меха-
низмов, что приводит к явле-
ниям дезадаптации (она раз-
лична при стремительном и
плавном развертывании обо-
стрения). На стационарном
этапе прекращается нараста-
ние действия патогенетичес-
ких систем, т.к. вступают в
силу факторы саногенеза —
наступает стабилизация, кото-
рая может быть кратковремен-
ной или затяжной. На этапе
регрессирования доминирует
роль саногенирующих меха-
низмов, благодаря которым
наступает адаптация (она также
может развиваться стреми-
тельно и плавно), что обеспе-
чивает переход к стадии ре-
миссии. На этой стадии опре-
деление каждого из трех ее
этапов труднее, т.к. в связи с
преобладанием механизмов са-
ногенеза субъективные прояв-
ления ничтожны; саногенез
обычно протекает на субсен-
сорном уровне, и больной не
дает соответствующей инфор-
мации. На этапе прогрессиро-
вания ремиссии процессы са-
ногенеза усиливаются, на ста-
ционарном происходит стаби-
лизация, а на этапе регресси-
рования ремиссии — их ослаб-
ление.
На всех этапах обострения и
ремиссии лечение и профи-
лактика должны быть диффе-
ренцированными. К сожале-
нию, в лечебных учреждениях
при оценке эффективности те-
рапии учитывают только исход
заболевания (выздоровление,
улучшение, без изменения,
ухудшение) и продолжитель-
ность периода временной не-
трудоспособности. Однако, вы-
бор лечения и оценка его ис-
тинного результата возможны
лишь после установления типа
и характера течения заболева-
ния (всего заболевания на
всем его протяжении). Извест-
ны четыре типа течения: про-
гредиентный, регредиентный,
Биомеханика, этиология, патогенез и классификация
43
стабильный, прогредиентно-
регредиентный.
Прогредиентный тип харак-
теризуется неуклонным по-
вышением степени выражен-
ности клинической картины
и расширением объема ее
проявлений, регредиентный —
обратной направленностью про-
явлений, стабильный — одно-
образием, неизменностью ко-
личественных показателей кли-
нической картины, а прогреди-
ентно-регредиентный — неук-
лонным усилением клиничес-
ких проявлений с последую-
щим их спадом.
По своему характеру тече-
ние всего заболевания быва-
ет хроническим, рецидивиру-
ющим и хронически-рециди-
вирующим.
Хронический тип течения
определяется отсутствием пол-
ной ремиссии, рецидивирую-
щий — чередованием обостре-
ний и ремиссий, хронически-ре-
цидивирующий — появлением
нового синдрома или усилени-
ем клинических проявлений на
фоне медленно текущего забо-
левания. Полных ремиссий нет.
Только учет описанных осо-
бенностей течения в каждом
отдельном случае позволяет
определить не только тяжесть
процесса, но и целесообраз-
ность изменения его естест-
венного хода. Так, “улучше-
ние” состояния при рецидиви-
рующем регредиентном тече-
нии заболевания не является
свидетельством врачебного
мастерства — регресс процес-
са имел бы место и без лечеб-
ного вмешательства. При хрони-
чески стабильном же течении
любое улучшение говорит об
эффективности терапии. Стаби-
лизация (состояние “без изме-
нения”) при хроническом про-
гредиентном течении должно
оцениваться выше “улучше-
ния” при рецидивирующем
регредиентном течении.
В разных лечебных учреж-
дениях контингент вертебро-
генных больных достаточно
вариабелен. Так, в специали-
зированных клиниках преоб-
ладают больные с хроничес-
ки-прогредиентным течением:
здесь больше количество койко-
дней и меньше количество лиц с
быстро наступающим “улучше-
нием", чем в неспециализиро-
ванных отделениях. Отсутствие
же в диагнозе указаний о харак-
тере течения лишает возмож-
ности провести адекватный
анализ эффективности работы
данного лечебного учреждения.
44
Клиническая неврология позвоночника
1.4.1. Вертебральный синдром
Вертебральный синдром ха-
рактеризуется болевыми и
другими проявлениями лишь
в области позвоночника. Пер-
вым признаком вертебраль-
ного синдрома является нару-
шение функционирования од-
ного или нескольких ПДС. Это
характеризуется чаще всего
нестабильностью, сменяющейся
в дальнейшем локальной, ог-
раниченной или распростра-
ненной миофиксацией позво-
ночника. Миофиксация может
быть компенсированной, суб-
компенсированной и деком-
пенсированной. Нарушение ло-
кальной мышечной и связоч-
но-суставной фиксации сопро-
вождается различными изме-
нениями конфигурации позво-
ночника — уплощением или
(реже) усилением лордоза,
кифозом, сколиозом, кифо-
сколиозом или лордосколио-
зом. Декомпенсированная мио-
фиксация нередко приводит
к альтернирующему сколиозу
или псевдоспондилолистезу.
Нарушение подвижности ПДС
определяется, в первую оче-
редь, напряжением как глубо-
ких, так и поверхностных мно-
госуставных мышц. Оценка
напряжения многораздельных
мышц, позволяет судить о сте-
пени миофиксации.
Вторым признаком вертеб-
рального синдрома является
локальная боль и болезнен-
ность при активных и пассивных
движениях. Эти признаки обу-
словлены раздражением ре-
цепторов возвратного (сину-
вертебрального) нерва патоло-
гической импульсацией из вер-
тебрального очага. Указанная
импульсация проявляется, есте-
ственно, не только в рамках вер-
тебрального синдрома, она вы-
зывает рефлекторное тоничес-
кое напряжение мышц в соот-
ветствующих миотомах. Раздра-
жение же вегетативных волокон
вызывает боли, болезненность и
другие нарушения в более ши-
роких зонах — так называемый
вегетативно-иррадиационный
или вегетативно-ирритативный
синдром.
Третьим признаком пора-
жения позвоночного сегмента
является утрата рессорной,
равно как и крушение сустав-
ной функций межпозвонкового
диска. Эти компоненты вер-
тебрального синдрома хорошо
регистрируются при функцио-
нальных пробах на спондило-
граммах.
Рентгенологическими при-
знаками указанного дистрофи-
ческого поражения (остео-
хондроза) позвоночного сег-
мента являются: 1) утолщение
замыкающих пластинок; 2) уп-
лощение (уменьшение высо-
ты) диска; 3) симптом “рас-
порки” при компенсированной
миофиксации, “подвывих по
Ковачу” или псевдоспондило-
листез при плохой миогенной
Биомеханика, этиология, патогенез и классификация
45
и связочно-суставной фикса-
ции; 5) грыжевое выпячивание
диска; 6) задние “остеофиты”
в области разрыва задней про-
дольной связки — признак
длительно текущего грыжево-
го выпячивания; 7) формиро-
вание неоартрозов (унко-вер-
тебрального, межостистого),
а также артрозов — межпо-
звонковых, позвонково-попе-
речнореберных.
Клинические и патологоана-
томические исследования по-
следних десятилетий позволя-
ют утверждать, что одно лишь
нарушение рессорно-двигатель-
ных функций ПДС, т.е. один
лишь остеохондроз позвоноч-
ника, не всегда проявляется
клинически. Также и тяжесть
клинической картины далеко
не всегда соответствует степе-
ни выраженности рентгеноло-
гических изменений ПДС. Это
обстоятельство весьма затруд-
няет дифференциальную диа-
гностику дистрофического по-
ражения ПДС с иными заболе-
ваниями позвоночника и нерв-
ной системы. Для дистрофи-
ческого процесса характерно
медленное ремиттирующее те-
чение клинических проявлений
и прогрессирование морфоло-
гических изменений в диске: от
его выпячивания, выпадения с
возможным прорывом задней
продольной связки и секвестра-
цией диска до фиброза послед-
него и реактивного асептичес-
кого эпидурита в области вы-
павшего диска.
Локальная боль появляется
при трещинах фиброзного коль-
ца не только за счет раздраже-
ния рецепторов синувертеб-
рального нерва в этом образо-
вании (их здесь мало, и термин
“дискальгия” не совсем точен).
Но и за счет рецепторов зад-
ней продольной связки и дру-
гих элементов позвоночного
сегмента. Указанная боль мо-
жет возникать остро — в виде
прострелов. При этом рефлек-
торно включается антальгичес-
кий мышечный корсет. Чем
менее выражена данная мы-
шечно-тоническая реакция, т.е.
чем хуже выражена локаль-
ная миофиксация пораженно-
го ПДС, тем обширнее вклю-
чается дефанс смежных сег-
ментов или целых отделов
позвоночника. Исследование
симптомов натяжения на этом
этапе служит проверкой степе-
ни миофиксации пораженного
ПДС. Чем хуже фиксация, тем
сильнее боль в области этого
сегмента. Таков же механизм
боли и в момент кашля, чиха-
ния, при сгибательных и разги-
бательных движениях позво-
ночника.
Использование больными
удобных поз, описанных как
симптомы посадки на одну
ягодицу, треноги или подклад-
ной подушки, указывает так-
же на отсутствие достаточной
фиксации пораженного двига-
тельного сегмента на пояснич-
но-грудном или пояснично-
крестцовом уровнях.
46
Клиническая неврология позвоночника
Подострые и хронические
боли (цервикальгии, дорзаль-
гии, люмбальгии сакральгии,
коксальгии, гониальгии) возни-
кают, как правило, при посте-
пенном и негрубом развитии
трещин фиброзного кольца,
а также при нейроостеофибро-
зе в области врожденной не-
полноценности костных, сустав-
ных, связочных или мышечных
образований перетруженного
ПДС.
Обусловленность боли раз-
дражением окончаний аффе-
рентных нервов в ПДС делает
ее информативной в отноше-
нии возможной этиологии про-
цесса. Так, для остеохондроза
характерны повторные боле-
вые атаки, связанные с грубы-
ми стато-динамическими фак-
торами, чаще начинающиеся и
усиливающиеся в дневные ча-
сы, тогда как для опухолевого
процесса — медленно нарас-
тающие болевые ощущения без
подобных проявлений в анамне-
зе, больше беспокоящие ночью,
в положении лежа.
Сами по себе боли могут
свидетельствовать об этиологии
лишь косвенно — в силу их свя-
зи с определенными механиз-
мами. Последние же, например
дисгемические, будучи схожими
при опухоли и некоторых вари-
антах остеохондроза, сопровож-
даются одинаковыми болевы-
ми ощущениями: преиму-
щественно в ночные часы, с
уменьшением после начала дея-
тельности.
Таким образом, следует фик-
сировать все описанные харак-
теристики боли и, в особеннос-
ти, ее динамику, начиная с пер-
вого приступа. Без учета этой
динамики трудно оценить на-
правленность лечения.
1.4.2. Экстравертебральный синдром
Экстравертебральный син-
дром проявляется болями и
другими клиническими прояв-
лениями вне зоны позвоноч-
ника в области тазового пояса
и конечностей.
Возникающая под влиянием
внешних и внутренних факторов
патологическая проприоцептив-
ная импульсация из пораженно-
го ПДС является вызываю-
щим фактором вертебрального
и экстравертебрального син-
дромов. Формированию этих
синдромов, особенно экстра-
вертебральных, содействуют
способствующие факторы: орга-
нические церебральные и вис-
церальные заболевания. Одним
из реализующих факторов явля-
ется локальная (врожденная или
приобретенная) патология опор-
но-двигательного аппарата и
кожи (рубцы и пр.). Способст-
вующие и реализующие факто-
ры нередко обусловливают ла-
терализацию синдрома, т.е.
сторону экстравертебрального
Биомеханика, этиология, патогенез и классификация
47
синдрома при симметричном
поражении позвоночного сег-
мента.
Патологическая импульса-
ция из пораженного отдела
позвоночника, равно как и
из упомянутых церебральных,
интеро-, проприо- или эксте-
роцептивных очагов распро-
страняется по соответствую-
щим склеротомам в опреде-
ленные части тела. По лока-
лизации боли эти синдромы
получили соответствующие на-
звания: краниальгия, торакаль-
гия, брахиальгия, ишиальгия,
круральгия, калканео-, ахил-
ло-, кокцигодиния, коксальгия,
гониальгия. Кроме того, они
могут иррадиировать по об-
ширной вегетативной сети в
висцеральную сферу (сердце,
легкие, плевру, печень, под-
желудочную железу, кишеч-
ник, половые и мочевыводя-
щие органы). Такие болевые,
дистонические, дистрофичес-
кие и другие вегетативные
проявления возникают не в
сегментарных дерматомных,
а в более широких зонах. Это
часто верхний или нижний ква-
дранты тела. Указанные прояв-
ления распространяются как
бы по радиусам и названы
вегетативно-иррадиационными
или ирритативно-вегетативным
синдромом — висцеральным
или квадрантным. Если боли
и другие проявления такого
рода выявляются не вокруг
очага импульсации, а на рас-
стоянии, их определяют как
отраженные (реперкуссивные,
триггерные).
Особую группу составляют
болевые синдромы, возникаю-
щие при компрессии кореш-
ков, конского хвоста и иных
отделов ПНС, имеющие харак-
терную зону автономной ин-
нервации. Все названные ва-
рианты “иррадиирующих” и от-
раженных болей формируют
удивительное многообразие
экстравертебральных, нейро-
сосудистых, мышечно-тоничес-
ких, нейродистрофических, вер-
тебро-висцеральных невраль-
ных синдромов.
Все названные синдромы
весьма динамичны. Они по-
разному проявляются в стадии
обострения и в стадии ремис-
сии (так называемый холодный
период), а также на различных
этапах обострения — на этапах
прогрессирования, стациони-
рования и регрессирования.
Таким образом, затруднения,
возникающие у врача при по-
становке диагноза вертебро-
генного заболевания нервной
системы, бывают весьма серь-
езными. Дифференциальную
диагностику приходится про-
водить, во-первых, между дис-
трофическим поражением по-
звоночного сегмента и другими
процессами в тех же позвоноч-
ных сегментах, сопровождаю-
щимися подобными неврологи-
ческими проявлениями. Наибо-
лее сходными по вертебрально-
му синдрому, особенно в нача-
ле периода прогрессирования,
48
Клиническая неврология позвоночника
являются следующие заболе-
вания: 1) травматический спон-
дилолистез; 2) опухоли позво-
ночника; 3) туберкулезный
спондилит; 4) болезнь Штрюм-
пеля-Бехтерева-Мари; 5) врож-
денные аномалии позвоночни-
ка; 6) сакроилеит. Дифферен-
циальный диагноз приходится
проводить, во-вторых, между
невральной патологией диско-
генной и недискогенной, ког-
да последняя протекает на
фоне вертебрального синдро-
ма. |г?ОДОбН'6Г^ симгггомоким-
плекс могут дать: 1) опухоль
корешка; 2) опухоль конского
хвоста; 3) опухоль тела по-
звонка с компрессией корешка
или спинного мозга; 4) цереб-
ральные и спинальные прехо-
дящие расстройства крово-
обращения и инсульты: 5) ком-
прессионно-ишемические
“плекситы” и “невриты”. Не ме-
нее трудную задачу представ-
ляет, в-третьих, дифференци-
альная диагностика экстравер-
тебрального ирритативно-веге-
тативного синдрома первично
висцерального генеза и вер-
теброгенных висцеральных или
других экстравертебральных
нарушений.
1.5. Механизм формирования
мышечно-тонических, нейрососудистых
и нейромиодистрофических нарушений
Анализ клинических прояв-
лений остеохондроза позво-
ночника свидетельствует, что
у лиц с одинаковым уровнем
поражения и одними и теми
же механизмами раздражения
рецепторов синувертебраль-
ного нерва могут развиваться
различные симптомокомллек-
сы. У одних диагностируются
мышечно-тонические, у дру-
гих — нёйрдмиодистрофич^-
кие, у третьих — нейрососудис-
тые. Следовательно, в^развитии
указанных синдромов, помимо
очага поражения в области^меж-
позвонкового диска, значитель-
ная роль принадлежит.другим
факторам,. К таким факторам
относят способствующие, т.е.
те, которые участвуют в форми-
ровании клинической картины
заболевания. Обычно в такой
роли выступают сопутствующие
заболевания, при которых очаги
поражения прямо или опосре-
дованно связаны с центрами,
регулирующими тонус (сосудис-
тый или мышечный). Однако,
одного лишь действия способст-
вующих и вызывающих (очаг по-
ражения в ПДС) звеньев патоге-
неза недостаточно, т.к. клини-
ческие проявления заболевания
локализуются не во всей ко-
нечности, а в отдельных ее зо-
нах. Следовательно, должны
существовать дополнительные
Биомеханика, этиология, патогенез и классификация
49
факторы, способствующие ло-
кализации симптомов наруше-
ния в определенной области.
Такие факторы называются реа-
лизующими.
Таким образом, в патогенезе
экстравертебральных мышечно-
тонических, нейрососудистых
и нейромиодистрофических
синдромов следует различать
три группы факторов: вызы-
вающие, способствующие и
реализующие.
Рассмотрим подробнее раз-
витие поражения при отдель-
ных симптомокомплексах.
1.5.1. Патогенез мышечно-тонических синдромов
Для развития мышечно-то-
нического синдрома необхо-
димо, чтобы уже перед обо-
стрением действовали способ-
ствующие факторы. В роли та-
ких факторов обычно выступают
сопутствующие заболевания
ЦНС в виде остаточных явле-
ний травм или перенесенных
нейроинфекций. Очаги ирри-
тации, возникающие при ука-
занных заболеваниях, прямо
или опосредованно связаны
с системами, регулирующими
мышечный тонус. Правда, поток
дополнительной импульсации в
указанных системах может кли-
нически не проявляться, т.е.
нарушения при этом компен-
сированы.
В такой ситуации возникает
действие вызывающего факто-
ра — раздражения рецепторов
синувертебрального нерва в
области пораженного диска.
Поток афферентных импуль-
сов усиливает возбудимость
сегментарных структур спин-
ного мозга. В большей степе-
ни повышается уровень воз-
буждения в сегментарных
звеньях рефлекторной дуги,
участвующей в регуляции мы-
шечного тонуса. Это вызвано
тем, что уровень возбуждения
был там повышен ранее за счет
импульсации из очагов допол-
нительной ирритации (действие
способствующего фактора).
Появление избыточной им-
пульсации в рефлекторных
звеньях цепи, регулирующей
мышечный тонус, проявляется
клинически не во всех мыш-
цах, иннервируемых сегмента-
ми пораженного отдела спин-
ного мозга, а лишь в отдель-
ных. Для возникновения фено-
мена повышения мышечного
напряжения в отдельных мыш-
цах необходимо действие реа-
лизующих факторов. Такие фак-
торы условно можно разделить
на рефлекторные и перегру-
зочные (миоадаптивные). К ре-
флекторным реализующим фак-
торам у лиц с мышечными на-
рушениями относят висцеро-
моторные, остеомоторные и
другие реакции [14]. Миоадап-
тивные реализующие факторы
условно можно разделить на по-
стуральные и викарные. К по-
стуральным относят мышечные
50
Клиническая неврология позвоночника
перегрузки, вызванные изме-
нением положения тела. Это
перегрузки вследствие вер-
тебральных деформаций, на-
рушений осанки, особеннос-
тей строения тела и т.д. К ви-
карным или заместительным
относят перегрузки, возни-
кающие в определенных мыш-
цах в ответ на ослабление
функционирования антагонис-
тов или агонистов вследствие
невральных или других рас-
стройств. Так, например, у лиц
с корешковым синдромом ко-
решка Lg развиваются викарные
перегрузки в мышцах, отводя-
щих стопу и приводящих бедро.
Поражение же корешка S1 вы-
зывает перегрузки в мышцах,
приводящих стопу и отводящих
бедро. Постуральные перегруз-
ки вследствие кифотической
деформации локализуются в
передней группе мышц бедра
и задней группе мышц головы,
а при гиперлордотической де-
формации поясничного отдела
позвоночника перегрузки на-
блюдаются в задней группе
мышц бедра и передней группе
мышц голени [4].
Вначале возникают процес-
сы возбуждения в структурах,
регулирующих мышечный то-
нус, что наблюдается, чаще
всего, под воздействием со-
путствующих заболеваниях. За-
тем развитие очага поражения
в диске способствует более
высокому уровню возбуж-
дения в сегментарных цент-
рах рефлекторной регуляции
мышечного тонуса. Реализую-
щие факторы (рефлекторные
или миоадаптивные) непо-
средственно адресуют поток
эфферентных импульсов в
определенные мышцы.
Возникает вопрос, почему
больные с мышечно-тоничес-
кими нарушениями предъявля-
ют жалобы на боли стягиваю-
щего характера в области по-
раженных мышц? По нашему
мнению, определенную роль в
формировании соответствую-
щих ощущений у пациента иг-
рают нарушения метаболизма,
происходящие в тонически из-
мененных мышцах. Известно,
что при длительном тоничес-
ком напряжении мышца начи-
нает использовать в качестве
основного источника покрытия
энергозатрат не углеводы, а ли-
пиды. То же самое происходит
у больных остеохондрозом по-
звоночника с соответствующи-
ми нарушениями [14]. Однако,
большинство мышц конечнос-
тей не приспособлено к функ-
ционированию в условиях дли-
тельного тонического напря-
жения. Это приводит к появле-
нию большого количества не-
доокисленных продуктов мета-
болизма в мышечной ткани, ко-
торые способствуют развитию
соответствующих болевых ощу-
щений у пациентов с изучаемой
патологией. Определенная роль
в этом принадлежит нарушению
дискретности сокращений, воз-
никающих у лиц с мышечно-то-
ническими нарушениями.
Биомеханика, этиология, патогенез и классификация
51
1.5.2. Патогенез нейрососудистых синдромов
В генезе нейрососудистых
нарушений, кроме вызываю-
щего фактора, значительная
роль принадлежит способству-
ющему. В роли способствую-
щего фактора выступают чаще
всего сопутствующие заболе-
вания, очаги поражения кото-
рых прямо или опосредованно
связаны с центрами, регули-
рующими сосудистый тонус.
Обычно это патология лимби-
коретикулярного комплекса или
поражения внутренних орга-
нов, сопровождающиеся веге-
тативно-сосудистыми дисфунк-
циями. Как и при мышечно-то-
нических нарушениях, дейст-
вие способствующего фактора
возникает задолго до обостре-
ния, при котором развиваются
экстравертебральные нейросо-
судистые поражения. Это при-
водит к тому, что в системах,
регулирующих сосудистый то-
нус, имеет место повышение
уровня возбуждения. Оно уси-
ливается при возникновении
ирритации окончаний синувер-
тебрального нерва в зоне дис-
трофически измененного дис-
ка. Нейрососудистые наруше-
ния развиваются в зоне вас-
куляризации тех сосудов, на
которые оказывают воздейст-
вие реализующие факторы.
Обычно в такой роли выступа-
ют рефлекторные сосудистые
нарушения, обусловленные вис-
церососудистыми, остеососу-
дистыми реакциями и т.д.,
а также местные изменения
сосудистой стенки, вызванные
метаболической или воспали-
тельной патологией.
Следовательно, механизм
развития нейрососудистых на-
рушений у лиц с остеохондро-
зом позвоночника можно пред-
ставить следующим образом.
Длительно действующий спо-
собствующий фактор приводит
к нарушению уровня процессов
возбуждения в системах, регу-
лирующих сосудистый тонус.
В последующем при возникно-
вении очага поражения в дис-
трофически измененном диске
процессы возбуждения усили-
ваются. Это усиление наблю-
дается, главным образом, в
сегментарных структурах, осу-
ществляющих рефлекторную
регуляцию тонуса сосудов.
Клинические проявления воз-
никают в тех сосудах, которые
испытывают действие реализу-
ющих факторов.
1.5.3. Патогенез нейромиодистрофических синдромов
Для развития нейромиодис-
трофических нарушений необ-
ходимо наличие вызывающего
(очага ирритации рецепторов
синувертебрального нерва в зо-
не измененного диска), способ-
ствующего (вегетативно-иррита-
тивный синдром в пораженном
52
Клиническая неврология позвоночника
квадранте тела) и реализую-
щего (рефлекторные висцеро-
моторные, дерматомоторные,
остеомоторные реакции и мио-
адаптивные перегрузки в виде
постуральных и викарных) фак-
торов. Следовательно, вызы-
вающее звено патогенеза та-
кое же, как и при других
экстравертебральных наруше-
ниях. В условиях мощного по-
тока патологической аффе-
рентной импульсации из дис-
трофически измененного дис-
ка при явлениях квадрантного
вегетативно-ирритативного син-
дрома в пораженном участке
опорно-двигательного аппара-
та наблюдается затруднение
процессов микроциркуляции и
диффузии, больше всего выра-
женное там, где имеются пе-
регрузки, обусловленные дей-
ствием миоадаптивных или
рефлекторных факторов. Эти
перегрузки способствуют функ-
ционированию мышц в тони-
ческом режиме. При этом они
начинают использовать в каче-
стве основного источника по-
крытия энергозатрат липиды.
Однако, в условиях нарушения
микроциркуляции и процессов
диффузии, вследствие вегета-
тивно-ирритативного синдро-
ма, возникает недостаток ли-
пидов, и мышцы начинают
потреблять для указанных це-
лей белки и собственные
структурные компоненты.
Таким образом, дистрофи-
ческие изменения в мышцах
обусловлены вегетативными
нарушениями в зоне поражен-
ного квадранта тела, реализу-
ющими факторами и очагом
поражения в позвоночнике.
Следовательно, для форми-
рования дистрофических из-
менений в межпозвонковом
диске необходимо наличие двух
условий: явлений декомпенса-
ции в трофических системах и
локальных перегрузок в ПДС.
После развития дистрофии
в межпозвонковом диске на-
ступает вторая фаза заболева-
ния — формирование клини-
ческих его проявлений. Раз-
дражение рецепторов синувер-
тебрального нерва в зоне по-
раженного диска (механически-
компрессионным, механичес-
ки-дисфиксационным, дисгеми-
ческим и воспалительным фак-
торами) может привести к воз-
никновению вертебральных и
невральных синдромов. Для по-
явления мышечно-тонических,
нейродистрофических и нейро-
сосудистых нарушений необхо-
димо дополнительное воздей-
ствие способствующих и реали-
зующих факторов.
Биомеханика, этиология, патогенез и классификация
53
1.6. Классификация и формулировка
диагноза заболеваний периферической
нервной системы
Для неврологов очень важ-
ны вопросы классификации и
формулировки диагноза забо-
леваний ПНС, ибо в структуре
неврологической заболевае-
мости взрослого населения
Российской Федерации они со-
ставляют 45-55%. Отсюда со-
вершенно'очевидна социаль-
но-экономическая значимость
изучения этой проблемы.
К сожалению, в имеющих-
ся по нервным болезням ру-
ководствах, учебниках и посо-
биях эти заболевания обычно
описываются в различных руб-
риках, разделах и подразделах
по этиологическому принципу:
инфекционные, токсические,
травматические, вертеброген-
ные, нейростоматологические
и т.д. В Международной клас-
сификации болезней, травм и
причин смерти они также зна-
чатся в классах VI, XIII и XVII.
Основные положения клас-
сификации были предложены
более 20 лет тому назад на
расширенном заседании плену-
ма Всесоюзной проблемной
комиссии “Заболевания пери-
ферической нервной систе-
мы”. С некоторыми допол-
нениями и замечаниями она
была рекомендована для внед-
рения в практическое здраво-
охранение.
Как известно, в неврологии,
и, в частности, в диагностике
вертеброгенных заболеваний
нервной системы, нозологи-
ческие формы весьма часто
уступают место синдромам,
поскольку не всегда пред-
ставляется возможным уста-
новить причину и патогенез
патологического процесса.
Данная классификация не в
полной мере учитывает требо-
вания Международной класси-
фикации болезней. Однако, она
кратко и довольно полно систе-
матизирует основные заболе-
вания, и на данном этапе будет
полезной для практических
врачей.
ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
II. Вертеброгенные заболевания нервной системы
1. Пояснично-крестцовый отдел
1.1. Рефлекторные синдромы.
1.1.1. Люмбаго (прострел).
Ж
54
Клиническая неврология позвоночника
ж
1.1.3. Люмбоишиальгия с мышечно-тоническими, вегета-
тивно-сосудистыми или нейромиодистрофическими проявле-
ниями.
1.2. Корешковые синдромы.
1.2.1. Дискогенное (вертеброгенное) поражение (радику-
лит) ... корешков (указать, каких именно), включая синдром
конского хвоста.
1.3. Сосудистые корешково-спинальные синдромы.
1.3.1. Радикулоишемия.
1.3.2. Радикуломиелоишемия, миелоишемия.
1.3.2.1. Преходящая.
1.3.2.2. Острая (инсульт).
1.3.2.3. Хроническая (ишемическая) радикуломиелопатия,
миелопатия.
2. Шейный уровень.
2.1. Рефлекторные синдромы.
2.1.1. Цервикальгия.
2.1.2. Цервикокраниальгия (задний шейный симпатический
синдром и др.).
2.1.3. Цервикобрахиальгия с мышечно-тоническими, веге-
тативно-сосудистыми или нейромиодистрофическими прояв-
лениями.
2.2. Корешковые синдромы.
2.2.1. Дискогенное (вертеброгенное) поражение (радику-
лит) ... корешков (указать, каких именно).
2.3. Сосудистые корешково-спинальные синдромы.
2.3.1. Радикулоишемия.
2.3.2. Радикуломиелоишемия, миелоишемия.
2.3.2.1. Преходящая.
2.3.2.2. Острая (инсульт в бассейне передней, задней спи-
нальных артерий и др.).
2.3.2.3. Хроническая (ишемическая) радикуломиелопатия,
миелопатия — синдромы БАС, передних рогов, боковых стол-
бов и др.
3. Грудной уровень.
3.1. Рефлекторные синдромы.
3.1.1. Торакальгия с мышечно-тоническими, вегетативно-
висцеральными или нейромиодистрофическими проявлениями.
3.2. Корешковые синдромы.
3.2.1. Дискогенное (вертеброгенное) поражение (радику-
лит) ... корешков (указать, каких именно)
Биомеханика, этиология, патогенез и классификация
55
II. Поражения нервных корешков, узлов, сплетений
1. Менингорадикулиты, радикулиты (шейные, груд-
ные, пояснично-крестцовые).
У ' ' _ . ЯЖвВ "7 " .
2. Травмы сплетении и плекситы.
2.1. Шейный.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
3. Радикулоганглиониты, ганглиониты (спинальные,
симпатические, парасимпатические).
Верхний плечевой (паралич Эрба-Дюшенна).
Нижний плечевой (паралич Дежерин-Клюмпке).
Тотальный плечевой.
Пояснично-крестцовый (частичный или тотальный).
III. Полирадикулоневриты, полиневриты, полинейро-
патии
1. Инфекционно-аллергические полирадикулонев-
риты (Гийена-Барра).
" -Т-
2. Инфекционные полиневриты,
w
* 3. Полинейропатии.
3.1. Первичные идиопатические наследственные формы с
сочетанной симптоматикой.
3.2. Аллергические (вакцинальные, сывороточные, меди-
каментозные и ДР-)-
3.3. Токсические.
< 3.3.1. При хронических бытовых и производстве н ых ин-
токсикациях (алкогольные, свинцовые, хлорофосные и др.).
3.3.2. При токсикоинфекциях (дифтерия, ботулизм). ;
3.3.3. Медикаментозные.
3.3.4. Бластоматозные: при раке легких, желудка и др.
3.4. Метаболические: при дефиците витаминов, при эндо-
кринных заболеваниях — сахарный диабет и др., при болез-
нях печени, почек и др: ' .
3.5. Сосудистые: при некоторых формах ксллагенозов,
ревматических и других васкулитах. ’ .
. • W ]
IV. Поражения периферических нервов
1. Травматическое повреждение (частичное или полное)/
1.1. На верхних конечностях: лучевого, локтевого, средин-
ного, мышечно-кожного и подкрыльцового нервов.
® : ... . ..
56
Клиническая неврология позвоночника
1.2. На нижних конечностях: бедренного, седалищного,
малоберцового, большеберцового и других нервов.
2. Мононейропатии (туннельные синдромы), обуслов-
ленные хронической компрессией нервов.
2.1. На верхних конечностях.
2.1.1. Синдром запястного канала (поражение срединного
нерва в области кисти).
2.1.2. Синдром канала Гийена (поражение локтевого нерва
в области кисти).
2.1.3. Синдром кубитального канала (поражение локтевого
нерва в локтевой области).
2.1.4. Поражение лучевого или срединного нервов в локте-
вой области, поражение надлопаточного или подмышечного
нервов.
2.2. На нижних конечностях: синдромы тарзального канала,
малоберцового нерва, бокового кожного нерва бедра (ущем-
ление под пупартовой связкой — парестетическая меральгия
Бернгардта-Рота).
V. Поражения черепных нервов (невральгии, невриты)
|и вегетативного отдела, иннервирующего лицо (про-
зой алый и, симпатальгии)
1. Соматальгии.
1.1. Пароксизмальные невральгии, обусловленные пора-
жением тройничного, языкоглоточного и блуждающего нер-
вов или их ветвей.
1.2. Невральгии, невриты, обусловленные поражением
чувствительных соматических волокон тройничного и других
черепных нервов (непароксизмальная невральгия, неврит
тройничного нерва, постгерпетическая невральгия тройнич-
ного нерва и др.).
1.3. Неврит лицевого нерва.
1.4. Невриты глазодвигательного, блокового, отводящего,
добавочного и подъязычного нервов.
2. Прозопалыгии, симпатальгии (поражения вегетатив-
ного отдела, иннервирующего лицо).
2.1. Ганглиониты, ганглионевриты крылонебного, реснич-
ного, ушного, подчелюстного, верхнего шейного или звезд-
чатого узлов.
2.2. Стомальгия, глоссальгия, глоссодиния.
Биомеханика, этиология, патогенез и классификация
57
2,3. Сосудистые лицевые боли (лицевая мигрень, ангио-
невральгия — при поражении ветвей наружной сонной арте-
рии, височном артериите, гипертонической болезни, атеро-
склерозе сосудов и др.).
2.4. Сочетанные формы прозопальгии.
При постановке диагноза
вертеброгенных заболеваний
нервной системы указать:
1. Течение (прогрессирую-
щее; стационарное; рецидиви-
рующее — часто, редко; ре-
грессирующее).
2. Стадию (в случае реци-
дивирующего течения): обо-
стрение, регресс, ремиссия
(полная, неполная).
3. Выраженность болевого
синдрома (слабо выраженный,
умеренно выраженный, выра-
женный, резко выраженный).
При других формах пора-
жения ПНС, как правило, наря-
ду с течением (иногда и ста-
дией заболевания) следует
указывать этиологию, локали-
зацию и тяжесть заболевания,
а также нарушение функции.
С учетом представленной
классификации приводим при-
мерные формулировки диаг-
ноза.
1. Левосторонняя компрес-
сия (или компрессионная нев-
ропатия) корешка L5, выражен-
ные болевые проявления. Пара-
медианная грыжа Цу-Ц. Стадия
прогрессирования.
2. Компрессия корешка 1_5
слева, выраженные болевые
проявления, гомологичный по-
ясничный сколиоз II степени.
Распространенная миофикса-
ция. Парамедианная грыжа дис-
ка Lfv’Ly, II стадия. Этап прогрес-
сирования, дебют заболевания.
3. Компрессионная радику-
ломиелопатия L5 слева с уме-
ренным парезом мышц левой
ноги и легкими сфинктерными
нарушениями. Парамедианная
грыжа L^-Ly, 111 стадия, деком-
пенсированная поясничная вер-
тебральная миофиксация. Этап
стационарный. Хронически-про-
гредиентное течение.
4. Спинальная компрессия,
синдром бокового амиотрофи-
ческого склероза с умеренным
вялым парезом мышц рук и
выраженным парезом мышц
ног, синдром левой позвоноч-
ной артерии с умеренными
кохлеовестибулярными и кра-
ниальгическими проявления-
ми. Остеохондроз С^-Суц IV сте-
пени с грубыми унковертеб-
ральными разрастаниями сле-
ва, стеноз позвоночного кана-
ла. Хроническое течение.
5. Острая компрессия кон-
ского хвоста медианной гры-
жей LIN-Llv. Резко выраженный
болевой синдром и умеренные
сфинктерные нарушения.
6. Острая люмбальгия (люм-
баго), фиксированная пояснич-
ная кифотическая миофиксация,
58
Клиническая неврология позвоночника
грыжа диска Lni-Llv, этап ре-
грессирования. Хронически-ре-
миттирующее течение.
7. Подострая люмбальгия,
больше слева, гомологичная
кифосколиотическая пояснич-
ная миофиксация. Парамеди-
анная грыжа Ly-S,. Этап ре-
грессирования. Ремиттирую-
щее течение.
8. Синдромы передней лест-
ничной мышцы и плечелопаточ-
ного периартроза справа, выра-
женные болевые и вегетатив-
ные проявления. Легкий атро-
фический парез мышц правой
кисти (преимущественно гипо-
тенара). Остеохондроз CIV-CV
II степени. Хронически-ремитти-
рующее течение у больного
калькулезным холециститом.
9. Разгибательная пояснич-
но-тазобедренная ригидность
с умеренными болевыми про-
явлениями в подколенных зо-
нах нейромиофиброза, боль-
ше справа, синдром груше-
видной мышцы и пудендонев-
ропатии справа. Остаточные
явления компрессии корешка
S1 справа. Умеренные боле-
вые проявления. Парамедиан-
ная грыжа диска Lv-Sp III сте-
пень (асептический перидурит).
Стационарный этап затянувше-
гося обострения. Хронически-
прогредиентное течение.
10. Торакальгия. Периартроз
сустава бугорка V ребра справа,
умеренные болевые проявле-
ния у тревожно-мнительной
личности. Стационарный этап
затянувшегося обострения.
11. Герпетический радику-
логанглионит Th6 8 справа, ре-
цидивирующее течение, обост-
рение, выраженный болевой
синдром.
12. Травматический верхний
плечевой плексит слева, уме-
ренно выраженный прокси-
мальный парез руки, стацио-
нарное течение.
13. Полирадикулоневрит Гий-
ена-Барра, быстро прогресси-
рующее течение, глубокий вя-
лый тетрапарез.
14. Аллергическая (поствак-
цинальная) полинейропатия,
умеренно выраженный, пре-
имущественно дистальный, па-
рез ног, легкий парез рук.
15. Токсическая медика-
ментозная (метронидазольная)
полинейропатия с легким те-
трапарезом, стадия регресса.
16. Токсическая (алкоголь-
ная) полинейропатия, смешан-
ная форма, умеренно выра-
женный нижний парапарез,
прогрессирующее течение.
17. Нейропатия срединного
нерва слева (туннельный син-
дром запястного канала), мед-
ленно прогрессирующее тече-
ние, слабо выраженный боле-
вой синдром.
18. Нейропатия локтевого
нерва слева (туннельный син-
дром кубитального канала),
стационарное течение.
19. Компрессионно-ишеми-
ческая нейропатия правого
малоберцового нерва (ниже
головки малоберцовой кости)
с нерезко выраженным парезом
Биомеханика, этиология, патогенез и классификация
59
разгибателей стопы и пальцев,
стадия регресса.
20. Невральгия I ветви
тройничного нерва слева,
средней тяжести.
21. Герпетический ганглио-
нит гассерова узла справа,
невральгия I и II ветви трой-
ничного нерва, тяжелая форма.
22. Постгерпетическая невр-
альгия II ветви левого трой-
ничного нерва, легкая форма,
стационарное течение.
23. Герпетический ганглио-
неврит ресничного узла спра-
ва, тяжелая форма, кератит,
выраженный болевой син-
дром.
24. Глоссальгия, обуслов-
ленная гиперстенической фор-
мой неврастении, стационар-
ное течение.
25. Глоссодиния, обуслов-
ленная кандидамикозным пора-
жением слизистой оболочки
рта.
26. Лицевая мигрень, обу-
словленная гипертонической
болезнью II ст.
Как видно, в представлен-
ной классификации наиболь-
шие трудности в диагностике
будет вызывать первый ее раз-
дел — вертеброгенные забо-
левания нервной системы.
Среди клинических их прояв-
лений выделены рефлектор-
ные, корешковые и сосудис-
тые корешково-спинальные
синдромы, причем следует
указать, что в своем течении
два последних синдрома чаще
всего вначале проходят через
рефлекторные, но нередко бы-
вают и смешанными.
Для формулировки диагно-
за необходимы, во-первых, ха-
рактер и локализация основно-
го поражения позвоночника,
а во-вторых, конкретные вер-
теброгенные синдромы.
Без уточненного диагноза
невозможно правильное лече-
ние. Уточненный уровень по-
раженного диска важен не
только при оперативном, но и
при консервативном лечении.
Нельзя ограничиться таким
диагнозом как “шейный (или
поясничный) остеохондроз” или
“поясничный остеохондроз с
корешковым синдромом”. Это
так же недопустимо, как недо-
пустим диагноз “заболевание
органов брюшной полости”.
Возрастные изменения в
позвоночнике (спондилез) са-
ми по себе не являются бо-
лезнью или основным причин-
ным фактором заболевания.
Причинными бывают дегене-
ративные поражения: остео-
хондроз, спондилоартроз, опу-
холевые заболевания, а также
воспалительные поражения и
их остаточные явления. В диа-
гнозе все эти поражения долж-
ны быть отражены как основ-
ной этиологический фактор с
указанием локализации, выра-
женности, стадии. Вертебро-
генные синдромы должны быть
представлены по степени их
выраженности и с указанием
степени нарушения функции.
В частности, боль определяется
60
Клиническая неврология позвоночника
как умеренная, выраженная,
резко выраженная. Должно
быть отражено и течение за-
болевания: стадия (обостре-
ние, ремиссия), этап самого
обострения (прогрессирова-
ния, стационарный, регресси-
рования).
На первом месте в диагно-
зе должен стоять основной
этиологический фактор, в дан-
ном случае — поражение по-
звоночника. Однако, в целях
улучшения учета заболеваемос-
ти для вертеброгенных заболе-
ваний временно допущено ис-
ключение.
Проблемная комиссия по
заболеваниям ПНС установила
в порядке исключения такую
последовательность в форму-
лировке диагноза: на первом
месте — неврологический син-
дром (радикулярный, спиналь-
ный, рефлекторный мышечно-
тонический, нейродистрофи-
ческий или нейрососудистый),
а на втором — вертебральное
поражение.
Необходимо также под-
черкнуть, что при отсутствии
симптомов выпадения функции
корешка, определяемых чаще
всего клинически, не следует
автоматически диагностировать
рефлекторный синдром (чаще
всего люмбоишиальгию), по-
скольку у больного могут быть
явления раздражения корешков,
проявляющиеся в форме нечет-
кой гиперестезии и иррадиации
боли по корешковому типу.
Заслуживают внимания и
дальнейшего изучения вопро-
сы диагностики мононейропа-
тии (туннельных синдромов),
которая в настоящее время
встречается гораздо чаще, а ди-
агностируется еще как вертеб-
рогенное заболевание.
Имеют место спорные во-
просы в патогенезе и диа-
гностике поражений череп-
ных нервов (невральгий, нев-
ритов), в особенности вегета-
тивного отдела, иннервирую-
щего лицо, — ганглионитов,
ганглионевритов, прозопаль-
гий, симпатальгий.
Учитывая, что клиника и
диагностика различных забо-
леваний ПНС, в частности, вер-
теброгенных, детально, хотя и
с разной полнотой и интерпре-
тацией, изложены в многочис-
ленных публикациях, мы здесь
на них не останавливаемся.
Бесспорно, в проблеме клас-
сификации заболеваний ПНС,
в первую очередь вертебро-
генного генеза, имеется еще
много спорных вопросов, ко-
торые по мере более углуб-
ленного изучения этой патоло-
гии будут решаться и, соответ-
ственно, классифицироваться.
Биомеханика, этиология, патогенез и классификация
61
Список литературы к главе 1
1. Антонов И.П. Классификация
и формулировка диагноза заболе- f
ваний периферической нервной с
системы — Минск, 1984. — №7. —
С. 51-57. г
2. Антонов И.П., Шанько Г.Г. 1
Поясничные боли. — Минск: Бела-
русь, 1981. — 128 с. ь
3. Бротман М.К. Неврологичес- г
кие проявления поясничного ос-
теохондроза. — Киев: Здоровье, 2
1975.— 168 с. а
4. Веселовский В.П. Формы L
люмбоишиальгии / Автореф. дисс.
... докт. мед. наук — М., 1977. — г
31 с. /
5. Веселовский В.П., Ивани- (
чев Г.А., Попелянский Я.Ю. и др.
Клиническая классификация вер- г
теброневрологических синдромов.
Метод, реком. — Казань, 1995. —
16 с. г
6. Веселовский В.П., Попелян- а
ский А.Я., Пшик С.С. и др. Мио-
фиксация при вертеброгенных за- с
болеваниях нервной системы. Me- *
тод. реком. — Казань, 1986. — 18 с. к
7. Гэлли Р.Л., Спайт Д.У., Си- 1<
мон Р.Р. Неотложная ортопедия.
Позвоночник: Пер. с англ. — М., С
1995.— 428 с. h
8. Епифанов В.А., Ролик И.С.,
Епифанов А.В. Остеохондроз по-
звоночника — М., 2000. — 344 с.
9. Зациорский В.М. и др. Био-
механика двигательного аппарата
человека. — М., 1981. — 140 с.
10. Зациорский В.М., Сазо-
нов В.П. Биомеханические основы
профилактики повреждения пояс-
ничной области позвоночника при
занятии физическими упражнения-
ми. // Ж. Теория и практика физи-
ческой культуры. — 1986. — №8.
11. Огиенко Ф.Ф. Биомеханика
позвоночника и люмбоишалгии /
Автореф. дисс. ... докт. мед. наук —
Ордженикидзе, 1970.
12. Попелянский Я.Ю. Вертебро-
генные заболевания нервной систе-
мы. — Казань, 1974. — Т. 1. —284 с.
13. Попелянский Я.Ю. Болезни
периферической неврной систе-
мы—М., 1989.-464 с.
14. Попелянский Я.Ю., Веселов-
ский В.П., Хабиров Ф.А. и др. По-
яснично-крестцовые заболевания
нервной системы. Метод, реком. —
Казань, 1983. — 46 с.
15. Юмашев Г.С., Фурман М.Е.
Остеохондрозы позвоночника. —
М.: Медицина, 1984. — 382 с.
Глава 2
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ И МЫШЕЧНЫЕ
СИНДРОМЫ ОСТЕОХОНДРОЗА
ПОЗВОНОЧНИКА
Анатомия наиболее часто поражаемых мышц, их
функция, иннервация и тесты для определения их
силы............................................. 63
Анатомия некоторых дистальных мышц, верхней конеч-
ности. Их иннервация, функция, тесты определения их
силы...........................................101
Неврологические синдромы.........................110
Компрессионные корешковые синдромы (радикулопатии) 110
Клиническая картина поражения спинальных корешков ... 112
Мышечные синдромы................................119
Мышечные синдромы в области головы и шеи.......119
Склеротомная кефальгия.........................119
Синдром нижней косой мышцы головы..............119
Шейные прострелы и цервикальгия................120
Синдром передней лестничной мышцы (синдром Наф-
фцигера).......................................121
Мышечные синдромы в области плечевого пояса и груд-
ной клетки.....................................123
Лопаточно-реберный синдром.....................123
Пектальгический синдром или синдром передней груд-
ной стенки. .. . ..............................124
Болезненный скользящий реберный хрящ...........127
Синдром малой грудной мышцы....................128
Межлопаточный болевой синдром..................128
Мышечные синдромы в области руки...............129
Плечелопаточный болевой синдром................129
Синдром "плечо-кисть" (синдром Стейнброккера)..130
Эпикондилез....................................132
Мышечные синдромы области тазового пояса и живота . . 133
Абдоминальгический синдром (псевдовисцеральная боль) 133
Синдром квадратной мышцы поясницы..............135
Синдром многораздельного треугольника..........135
Люмбаго и люмбальгия...........................135
Глютальгия.................................... 137
Синдром грушевидной мышцы......................138
Синдром тазовогодна (кокцигодиния).............140
62
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника 63
Синдром подвздошно-поясничной мышцы (илиопсоаль-
гия).......................................... 140
Мышечные синдромы в области ноги...............142
Синдром длинного аддуктора бедра (аддукторный син-
дром)........................................... 142
Заднебедренный ишиокруральный синдром ........... 142
Передний тибиальный синдром...................... 144
Перонеальный синдром............................ 144
Синдром переднего фасциального ложа голени.....145
Люмбоишиальгия................................. 145
Крампи.......................................... 147
Стеносолия ...................................... 148
2.1. Анатомия наиболее часто поражаемых
мышц, их функция, иннервация и тесты
для определения их силы
Рис. 2.1. Передняя (1) и латераль-
ная (2) прямые мышцы головы.
М. rectus capitis anterior, пе-
редняя прямая мышца головы
(инн.: шейное сплетение, rr. mus-
culares; C^Cg) — начинается от
передней дуги атланта и при-
крепляется к базилярной части
затылочной кости (рис. 2.1).
Функция: при двустороннем
сокращении помогает накло-
нять голову вперед, при одно-
стороннем — способствует на-
клону головы в эту же сторону.
М. rectus capitis lateralis, лате-
ральная прямая мышца головы
(инн.: шейное сплетение, rr. mus-
culares; CJ — начинается от по-
перечного отростка С] и при-
крепляется к латеральной части
затылочной кости (рис. 2.1).
Функция: наклоняет голову в
свою сторону.
М. rectus capitis posterior ma-
jor, большая задняя прямая мыш-
ца головы (инн.: п. suboccipitalis;
CJ — начинается от остистого
64
Клиническая неврология позвоночника
Рис. 2.2. Большая и малая прямые и верхняя и нижняя косые мышцы
головы.
отростка осевого позвонка, на-
правляется вверх и кнаружи и
прикрепляется к латеральному
отделу нижней выйной линии
затылочной кости (рис. 2.2).
М. rectus capitis posterior mi-
nor, малая задняя прямая мышца
головы (инн.: п. suboccipitalis; С) —
начинается от заднего бугорка
атланта, направляется вверх и
кнутри от предыдущей мышцы
и прикрепляется к медиально-
му отделу нижней выйной ли-
нии затылочной кости (рис. 2.2).
М. obliquus capitis superior, верх-
няя косая мышца головы (инн.:
п. suboccipitalis; С) — начинается
от поперечного отростка ат-
ланта и прикрепляется к заты-
лочной кости над нижней вый-
ной линией (рис. 2.2).
М. obliquus capitis inferior, ниж-
няя косая мышца головы (инн.:
п. suboccipitalis; CJ — начинается
от остистого отростка осевого
позвонка и прикрепляется к
поперечному отростку атланта
(рис. 2.2).
Функция: все вышеперечис-
ленные четыре мышцы при од-
ностороннем сокращении на-
клоняют голову назад и в сторо-
ну, при двустороннем — кзади. .
Клиническое значение: часто
определяется контрактурное на-
пряжение нижней косой мышцы
головы. Мышца прикрывает вто- >
рую резервную петлю позво-
ночной артерии; из-под нее вы-
ходит большой затылочный у
нерв.
М. splenius capitis, ременная
мышца головы (инн.: задние
ветви шейных спинномозговых
нервов, С3-С8) — начинается от
выйной связки и остистых
отростков позвонков Cvlt-ThlH
и прикрепляется к боковым
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника
65
Рис. 2.3. Тест для определения
силы задней группы мышц головы.
Рис. 2.4. Передняя (1), средняя
(2) и задняя (3) лестничные мышцы.
отделам верхней выйной ли-
нии затылочной кости и к сос-
цевидному отростку височной
кости.
Функция: при односторон-
нем сокращении способствует
повороту головы в одноимен-
ную сторону, при двусторон-
нем — запрокидыванию голо-
вы назад.
Клиническое значение: часто
наблюдается контрактурное
напряжение мышцы.
Тест для определения силы
задней группы мышц головы: при
разгибании головы пациентом
врач оказывает сопротивление
этому движению (рис. 2.3).
М. scalenus anterior, передняя
лестничная мышца (инн.: шей-
ное сплетение, rr. musculares,
С5-С8) — начинается от пе-
редних бугорков поперечных
отростков позвонков Сщ-Су) и
прикрепляется к бугорку Лис-
франка I ребра (рис. 2.4).
М. scalenus medius, средняя
лестничная мышца (инн.: шей-
ное сплетение, rr. musculares,
С3-С8) — начинается от' по-
перечных отростков позвонков
CH-CVjl и прикрепляется на 1,5
см латеральнее бугорка Лисф-
ранка (рис. 2.4).
М. scalenus posterior, задняя
лестничная мышца (инн.: шей-
ное сплетение, rr. musculares,
С7-С8) — начинается от задних
бугорков поперечных отрост-
ков позвонков CIV-CVI, лежит
латерально от средней лест-
ничной мышцы и прикрепля-
ется к наружной поверхности
II ребра (рис. 2.4).
Функция: при условии фик-
сированной шеи лестничные
мышцы поднимают первые
два ребра; при фиксирован-
ной грудной клетке — накло-
няют в свою сторону шейный
отдел позвоночника, а при
одновременном двустороннем
66
Клиническая неврология позвоночника
Рис- 2-5- Грудино-ключично-сос-
цевидная мышца.
Рис. 2-6- Тест для определения
силы грудино-ключично-сосце-
видной мышцы.
сокращении последний на-
клоняется вперед.
Клиническое значение: часто
наблюдается контрактурное
напряжение этих мышц. Меж-
ду I ребром и передней лест-
ничной мышцей проходят
подключичная артерия и ниж-
ний первичный пучок плече-
вого сплетения, а между пе-
редней и средней мышцами —
первичные пучки плечевого
сплетения.
М sternocleidomastoideus, гру-
дино-ключично-сосцевидная мыш-
ца (инн.: п. accessorius; С2-С3) —
начинается латеральной час-
тью от грудинного конца клю-
чицы и медиальной частью от
передней поверхности рукоятки
грудины. Соединяясь, мышца
направляется вверх и кзади и
прикрепляется к сосцевид-
ному отростку височной кости
и к латеральной части верхней
выйной линии затылочной кос-
ти (рис. 2.5).
Функция: при двустороннем
сокращении мышцы голова за-
прокидывается назад и выдви-
гается кпереди, при односто-
роннем — наклоняет голову в ту
же сторону, при этом лицо по-
ворачивается в противополож-
ную.
Тест для определения силы гру-
дино-ключично-сосцевидной мыш-
цы: больному предлагают на-
клонить голову в сторону, од-
новременно поворачивая лицо
противоположно наклону голо-
вы; врач оказывает сопротив-
ление этому движению и паль-
пирует сокращенную мышцу
(рис. 2.6).
М. trapezius, трапециевидная
мышца (инн.: п. accessorius; шейное
сплетение; С,-С.) — начинается
’ 3 4'
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника
67
Рис. 2.7. Трапециевидная мышца.
Рис. 2.8. Тест для определения
силы верхней части трапециевид-
ной мышцы.
от наружного затылочного буг-
ра, медиальной трети верхней
выйной линии, выйной связки,
остистых отростков позвонков
CVn|-Thxl| и надостистой связки.
Мышца направляется нисходя-
щими, поперечными и восходя-
щими пучками к плечевому поя-
су и прикрепляется к ости ло-
патки, акромиону и наружной
трети ключицы (рис. 2.7).
Функция: сокращение верх-
них пучков поднимает лопатку,
нижних — опускает ее, всей
мышцы — приближает лопатку
к позвоночнику.
Тест для определения силы верх-
ней части трапециевидной мыш-
цы: врач оказывает сопротивле-
ние при попытке пациента под-
нять плечи и пальпирует сокра-
щенную часть мышцы (рис. 2.8).
Тест для определения силы
средней части трапециевидной
мышцы: врач оказывает сопро-
тивление при попытке пациен-
та двигать плечом назад и паль-
пирует сокращенную часть мыш-
цы (рис. 2.9).
Тест для определения силы ниж-
ней части трапециевидной мыш-
цы: пациенту предлагают дви-
гать поднятую руку назад, врач
оказывает сопротивление этому
движению и пальпирует сокра-
щенную часть мышцы (рис. 2.10).
М. pectoralis major, большая
грудная мышца (инн.: пп. pecto-
rales lateralis et medialis; Cg-ThJ —
покрывает большую часть пе-
редней трудной стенки. Pars cla-
vicularis начинается от медиаль-
ной половины ключицы, pars
sternocostalis — от передней
68
Клиническая неврология позвоночника
Рис. 2.9. Тест для определения
силы средней части трапециевид-
ной мышцы.
Рис. 2.10. Тест для определения
силы нижней части трапециевидной
мышцы.
поверхности рукоятки и тела
грудины и хрящей II-VII ребер,
pars abdominalis — от передней
стенки влагалища прямой мыш-
цы живота. Волокна мышцы
идут в латеральном направле-
нии, косо и коротким сухожили-
ем прикрепляются к гребню
большого бугорка плечевой
кости (рис. 2.11).
Функция: приводит и враща-
ет плечо внутрь (пронация).
Если рука укреплена в подня-
том кверху положении, подни-
мает ребра и грудину (вспомо-
гательная дыхательная мыш-
ца), способствуя расширению
грудной клетки.
Клиническое значение: локали-
зация в мышце триггерных то-
чек, преимущественно слева,
имитирует кардиальные боли.
М. pectoralis minor, малая груд-
ная мышца (инн..* пп. pectorales
lateralis et medialis; C^-ThJ —
расположена под большой
грудной мышцей. Начинается
от Ш-V ребер вблизи их кост-
но-хрящевого сочленения и
прикрепляется коротким сухо-
жилием к клювовидному от-
ростку лопатки (рис. 2.12).
Функция: тянет лопатку впе-
ред и книзу; при укрепленной
лопатке поднимает ребра, яв-
ляясь вспомогательной дыха-
тельной мышцей.
Тесты для определения силы
большой и малой грудных мышц:
а) для исследования pars
clavicularis больному предлага-
ют опустить и привести подня-
тую выше горизонтальной
плоскости руку, врач оказыва-
ет сопротивление этому дви-
жению и пальпирует сокра-
щенную при этом часть мыш-
цы (рис. 2.13);
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника
69
Рис. 2.11. Большая грудная мышца.
Рис. 2.12. Малая грудная мышца.
Рис. 2.13. Тест для определения
силы ключичной части большой
грудной мышцы.
Рис. 2.14. Тест для определения
силы грудино-реберной части боль-
шой грудной мышцы.
б) для исследования pars
stemocostalis больному предлага-
ют привести отведенную на 90’
руку, врач оказывает сопро-
тивление этому движению,
пальпируя сокращенную часть
мышцы (рис. 2.14);
в) пациент отводит руки, не-
значительно согнув их в лок-
тевом суставе, и фиксируется
70
Клиническая неврология позвоночника
Рис. 2.15. Тест для определения
силы малой грудной мышцы.
Рис. 2.16. Дельтовидная мышца
(стрелка).
в таком положении. Задача
врача — отвести руки больного
дальше (рис. 2.15).
М. deltoideus, дельтовидная
мышца (инн.: п. axillaris; С5-С6) —
начинается тремя частями: пе-
редней — от наружной трети
ключицы, средней — от акро-
миального отростка лопатки и
задней — от нижнего края лопа-
точной ости. Мышца в форме
треугольника покрывает плече-
вой сустав. Пучки мышцы на-
правляются вниз и кнаружи и
прикрепляются к дельтовидной
бугристости плечевой кости
(рис. 2.16).
Функция: передняя часть
мышцы тянет поднятую руку
вперед, средняя — отводит
плечо до горизонтальной плос-
кости, задняя — тянет поднятое
плечо назад. При сокращении
всей мышцы рука отводится
приблизительно до 70°.
Тест для определения силы
дельтовидной мышцы: пациент
поднимает руку до горизон-
тальной плоскости (в диапазо-
не 15-90’), врач оказывает со-
противление этому движению и
пальпирует сокращенную мыш-
цу (рис. 2.17).
М. levator scapulae, мышца,
поднимающая лопатку (инн.:
п. dorsalis scapulae; С4-С5) — начи-
нается короткими сухожильны-
ми пучками от задних бугорков
поперечных отростков четырех
верхних шейных позвонков, на-
правляется вниз и прикрепля-
ется к медиальному краю ло-
патки между верхним ее углом
и остью (рис. 2.18).
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника
71
Рис. 2.17. Тест для определения
силы дельтовидной мышцы.
Рис. 2.18. Мышца, поднимающая
лопатку.
Рис. 2.20. Ромбовидные мышцы:
1 — малая; 2 — большая.
Рис. 2.19. Тест для определения
силы мышцы, поднимающей лопатку.
Функция: поднимает лопат-
ку, одновременно приближая
ее к позвоночнику.
Тест для определения функции
мышцы: пациент поднимает
надплечье и двигает его кнутри;
врач пальпирует сокращенную
мышцу (рис. 2.19).
М. rhomboideiiSy ромбовидная
мышца (инн.: п, dorsalis scapulae;
С4-С5) — начинается от остис-
тых отростков VI-VII шейных
72
Клиническая неврология позвоночника
Рис. 2.21. Тест для определения
силы ромбовидной мышцы.
Рис. 2.22. Передняя зубчатая
мышца.
и I-IV грудных позвонков, на-
правляется параллельными во-
локнами латерально и книзу и
прикрепляется к медиальному
краю лопатки. Верхний от-
дел мышцы носит название
т. rhomboideas minor, нижний —
т. rhomboideus major (рис. 2.20).
Функция: приближает лопат-
ку к позвоночнику, несколько
приподнимая ее.
Тест для определения силы
ромбовидной мышцы: пациент
кладет руки на таз и приводит
лопатку, двигая локтем назад.
Врач оказывает сопротивле-
ние этому движению и паль-
пирует сокращенную мышцу
по вертебральному краю ло-
патки (рис. 2.21).
М. serratus anterior, передняя
зубчатая мышца (инн.: п. thoraci-
cus longus; С5-С7) — располагает-
ся по боковой поверхности
грудной клетки. Начинается
девятью зубцами от передне-
боковой поверхности 1-IX ре-
бер, направляется кзади и
вверх и прикрепляется к меди-
альному краю лопатки, к нижне-
му ее углу (рис. 2.22).
Функция: мышца, сокраща-
ясь (при участии трапециевид-
ной и ромбовидной мышц),
приближает лопатку к грудной
клетке. Нижняя часть мышцы
способствует подниманию руки
выше горизонтальной плоскос-
ти, вращая лопатку вокруг са-
гиттальной оси.
Тест для определения функции
передней зубчатой мышцы: паци-
ент поднимает руку выше гори-
зонтальной плоскости. В норме
при этом лопатка поворачива-
ется вокруг сагиттальной оси,
отходит от позвоночника, ниж-
ним углом поворачиваясь впе-
ред и латерально и прилегая
к грудной клетке (рис. 2.23).
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника
73
Рис. 2.23. Тест для определения
силы передней зубчатой мышцы.
Рис. 2.24. Надостная мышца.
М. supraspinatus, надостная
мышца (инн.: п. suprascapularis:
С5-Сб) — имея треугольную
форму, лежит в надостной ям-
ке лопатки, откуда, начинаясь,
идет выше основания акромио-
на над капсулой плечевого сус-
тава, с которой частично срас-
тается, и прикрепляется к верх-
ней трети большого бугорка
плечевой кости (рис. 2.24).
Функция: способствует отве-
дению плеча до 15°, являясь си-
нергистом дельтовидной мыш-
цы. Оттягивает капсулу плече-
вого сустава, предохраняя ее
от ущемления.
Тест для определения силы над-
остной мышцы: пациент отво-
дит плечо на 15°, врач оказыва-
ет сопротивление этому дви-
жению и пальпирует сокращен-
ную мышцу в надостной ямке
(рис. 2.25).
М. infraspinatus, подостная
мышца (инн.: п. suprascapularis,
С5-Сб) — начинается в под-
остной ямке, откуда пучки на-
правляются кнаружи и кверху и
прикрепляются к большому бу-
горку плечевой кости (рис. 2.26).
Функция: вращает плечо кна-
ружи (супинация) и оттягивает
капсулу плечевого сустава.
Тест для определения силы под-
остной мышцы: пациент пово-
рачивает кнаружи согнутую в
локтевом суставе руку. Врач
оказывает сопротивление это-
му движению и пальпирует со-
кращенную мышцу в подостной
ямке (рис. 2.27).
М. subscapularis, подлопаточ-
ная мышца (инн.: п. subscapularis:
С5-С7) — находится на передней
поверхности лопатки. Начина-
ется от всей подлопаточной
ямки и плоским сухожилием
74
Клиническая неврология позвоночника
Рис. 2.25. Тест для определения
силы надостной мышцы.
Рис. 2.26. Подостная мышца.
Рис. 2.27. Тест для определения
силы подостной мышцы.
Рис. 2.28. Подлопаточная мышца.
прикрепляется к малому бу-
горку плечевой кости (рис. 2.28).
Функция: вращает плечо
внутрь (пронация), одновре-
менно приводя его к туловищу.
М. teres major, большая круг-
лая мышца (инн.: п. subscapularis;
С5-С7) — берет начало в облас-
ти нижней части латерального
края и нижнего угла лопатки.
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника
75
Рис. 2.29. Аддукторы плеча. Боль-
шая круглая мышца.
Рис. 2.30. Тест для определения
силы большой круглой и подлопа-
точной мышц.
Прикрепляется к гребню ма-
лого бугорка плечевой кости
(рис. 2.29).
Функция: пронация и приве-
дение плеча к туловищу, тянет
плечо назад.
Тест для определения силы
подлопаточной и большой круглой
мышц: пациент вращает плечо
внутрь при согнутой в локтевом
суставе руке, врач оказывает
сопротивление этому движе-
нию (рис. 2.30).
М. teres minor, малая круглая
мышца (инн.: п. axillaris; С5-С6) —
начинается от латерального
края лопатки и прикрепляется к
большому бугорку плечевой
кости (рис. 2.31).
Функция: вращает плечо кна-
ружи.
М. latissimus dorsi, широчай-
шая мышца спины (инн.: п. thora-
codorsalis; С4-С7) — располагается
непосредственно под кожей и
лишь частично прикрыта сверху
трапециевидной мышцей. На-
чинается от остистых отростков
нижних шести грудных, всех по-
ясничных и крестцовых позвон-
ков, поверхностной пластин-
ки люмбодорзальной фасции,
срединного крестцового греб-
ня, подвздошного гребня и
IX-XII ребер латерально от их
углов. Волокна мышцы идут
вверх и кнаружи, подходят к
плечевой кости и прикрепля-
ются к гребню малого бугорка
плечевой кости (рис. 2.32).
Функция: приводит плечо к
туловищу, вращая руку внутрь
(пронируя), тянет ее назад к
срединной линии.
Тест для определения силы ши-
рочайшей мышцы спины: пациент
опускает вниз поднятое до го-
ризонтальной плоскости плечо,
76
Клиническая неврология позвоночника
Рис. 2.31. Аддукторы плеча. Ма-
лая круглая мышца.
врач оказывает сопротивление
этому движению и пальпирует
сокращенную мышцу (рис. 2.33).
М. biceps brachii, двуглавая
мышца плеча (инн.: п. musculocu-
taneus; С5-С8) — начинается дву-
мя головками. Длинная головка,
caput longum, длинным сухожи-
лием начинается от надсустав-
ного бугорка лопатки. Короткая
головка, caput breve, так же, как
и клювовидно-плечевая мышца,
начинается от верхушки клюво-
видного отростка лопатки. Обе
головки мышцы лежат под боль-
шой грудной и дельтовидной
мышцами и, соединяясь ниже,
образуют мышечное брюшко.
Дистальный конец мышцы сухо-
жилием прикрепляется к бугрис-
тости лучевой кости (рис. 2.34).
Функция: сгибает плечо в
плечевом суставе и руку в
локтевом суставе, супинируя
предплечье.
Рис. 2.32. Аддукторы плеча. Ши-
рочайшая мышца.
Рис. 2.33. Тест для определения
силы широчайшей мышцы.
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника
77
Рис. 2.34. Двуглавая мышца пле-
ча (1).
Рис. 2.35. Тест для определения
силы двуглавой мышцы плеча.
Рис. 2.37. Трехглавая мышца
плеча.
78
Клиническая неврология позвоночника
Тест для определения силы
двуглавой мышцы плеча: пациент
сгибает руку в локтевом суста-
ве и супинирует предваритель-
но пронированное предплечье.
Врач оказывает сопротивление
этому движению и пальпирует
сокращенную мышцу (рис. 2.35).
М. coracobrachialis, клювовид-
но-плечевая мышца (инн.: п. mus-
culocutaneus; С5-С8) — начинает-
ся от верхушки клювовидного
отростка лопатки и прикрепля-
ется к медиальной поверхнос-
ти середины плечевой кости
(рис. 2.36).
Функция: сгибает плечо в
плечевом суставе, приводя его
к туловищу. При пронирован-
ном плече участвует в повороте
его кнаружи. Если плечо фикси-
ровано, мышца тянет лопатку
вперед и книзу.
М. brachialis, плечевая мышца
(инн.: п. musculocutaneus; С5-С8) —
начинается от передней по-
верхности дистальной половины
плечевой кости, латеральной
и медиальной межмышечных
перегородок плеча и прикреп-
ляется к бугристости локтевой
кости. Большая часть мышцы
покрыта двуглавой мышцей
(рис. 2.36).
Функция: сгибает предпле-
чье в локтевом суставе.
Тест для определения силы
плечевой мышцы: проводится так
же, как и для двуглавой мыш-
цы плеча.
М. triceps brachii, трехглавая
мышца плеча (инн.: п. radialis;
С5-С8) — начинается тремя
головками, переходящими в
одно общее сухожилие. Вверху,
у места начала, головки по-
крыты дельтовидной мышцей.
Длинная головка начинается от
подсуставного бугорка лопатки
и прикрепляется к медиально-
му краю сухожилия. Латераль-
ная головка начинается на на-
ружной поверхности плечевой
кости, выше борозды лучевого
нерва, латеральной межмы-
шечной перегородки и при-
крепляется к наружному краю
сухожилия. Медиальная голов-
ка берет начало от задней по-
верхности плечевой кости,
ниже борозды лучевого нерва,
обеих межмышечных перего-
родок и прикрепляется к пе-
редней стороне сухожилия. Об-
щее сухожилие всех трех голо-
вок прикрепляется к локтево-
му отростку локтевой кости
(рис. 2.37).
Функция: совместно с локте-
вой мышцей разгибает руку в
локтевом суставе.
Тест для определения силы
трехглавой мышцы плеча: паци-
ент разгибает предварительно
согнутое предплечье, врач ока-
зывает сопротивление этому
движению и пальпирует сокра-
щенную мышцу (рис. 2.38).
М. brachioradialis, плечелуче-
вая мышца (инн.: п. radialis;
С5-С8) — начинается от нижней
трети плечевой кости, распола-
гаясь между плечевой и трех-
главой мышцами. На середине
предплечья мышечное брюшко
переходит в узкое плоское
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника
79
Рис. 2.38. Тесл для определения
силы трехглавой мышцы плеча.
Рис. 2.39. Плечелучевая мышца.
Рис. 2.40. Тест для определения
силы плечелучевой мышцы.
сухожилие и прикрепляется к
лучевой кости выше шиловид-
ного отростка (рис. 2.39).
Функция: пронирует пред-
плечье из супинации до сре-
динного положения, сгибает
руку в локтевом суставе.
Тест для определения силы пле-
челучевой мышцы: пациент сги-
бает руку в локтевом суставе,
одновременно пронируя пред-
плечье из положения супинации
до положения, среднего между
супинацией и пронацией; врач
оказывает сопротивление этому
движению и пальпирует сокра-
щенную мышцу (рис. 2.40).
М. erector spinae, мышца, вы-
прямляющая позвоночник, начи-
наясь от крестца и гребня под-
вздошной кости, простирается
до основания черепа (рис. 2.41).
Мышца делится на три части:
1. М. iliocostalis, подвздошно-
реберная мышца (инн.: задние
ветви шейных, грудных и пояс-
ничных спинномозговых нер-
вов; С4-1_3) — состоит из шей-
ной, грудной и поясничной час-
тей. Шейная часть начинается
от углов III-VI ребер и прикреп-
ляется к задним бугоркам по-
перечных отростков IV-VI шей-
ных позвонков. Грудная часть
начинается от углов шести
нижних ребер латерально от
предыдущей и прикрепляется
80
Клиническая неврология позвоночника
к углам верхних шести ребер.
Поясничная часть начинается от
гребня подвздошной кости и
пояснично-грудной фасции и
прикрепляется к углам шести
нижних ребер.
2. М. longissimus, длиннейшая
мышца (инн.: задние ветви шей-
ных, грудных и поясничных
спинномозговых нервов; С2-1_5).
Мышца располагается меди-
альнее от предыдущей, более
крупная и состоит из головной,
шейной, грудной и поясничной
частей. Гславная часть начина-
ется от поперечных отростков
четырех нижних шейных и трех-
четырех верхних грудных по-
звонков и прикрепляется к зад-
ней поверхности сосцевидного
отростка височной кости. Шей-
ная часть начинается от по-
перечных отростков пяти верх-
них грудных позвонков и при-
крепляется к поперечным от-
росткам II-VI шейных позвон-
ков. Грудная часть начинается
от поперечных отростков семи
нижних грудных и поясничных
позвонков и прикрепляется к
углам II-XII ребер и к верхушкам
поперечных отростков всех
грудных позвонков. Поясничная
часть начинается вместе с под-
вздошно-реберной мышцей от
дорсальной части крестцовой
кости, задней части гребня
подвздошной кости и прикреп-
ляется к поперечным и доба-
вочным отросткам поясничных
позвонков и глубокой пластин-
ке пояснично-грудной фасции.
Рис. 2.41. Выпрямитель позвоноч-
ника: 1 — подвздошно-ребер-
ная мышца; 2 — остистая мышца;
3 — длиннейшая мышца.
5. Л/. spinalis, остистая мыш-
ца (инн.: задние ветви шейных,
грудных и верхних поясничных
спинномозговых нервов; С3-1_2).
Мышца делится на три части.
Головная начинается от остис-
тых отростков нижних шейных и
верхних грудных позвонков и
прикрепляется вблизи наруж-
ного затылочного выступа. Шей-
ная часть начинается от остис-
тых отростков двух нижних шей-
ных и двух верхних грудных по-
звонков и прикрепляется к ос-
тистым отросткам H-IV шейных
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника
81
Рис. 2.42. Ротаторы позвоночни-
ка.
позвонков. Грудная часть начи-
нается от остистых отростков
двух нижних грудных и двух
верхних поясничных позвонков
и прикрепляется к остистым
отросткам восьми верхних
грудных позвонков.
М. semispinalis, полуостистая
мышца (инн.: задние ветви
шейных, грудных спинномозго-
вых нервов; C3-Th12) — делится
на три части. Головная начина-
ется от поперечных отростков
шести верхних грудных и сус-
тавных отростков четырех ниж-
них шейных позвонков и при-
крепляется к выйной площадке
затылочной кости. Шейная и
грудная части начинаются от
поперечных отростков всех
грудных позвонков и прикреп-
ляются к остистым отросткам
ThM-C„ (рис. 2.42).
Мт. multifidi, многораздель-
ные мышцы (инн.: задние вет-
ви спинномозговых нервов;
C3-St) — начинаются от задней
поверхности крестца, попереч-
ных отростков нижележащих
поясничных, грудных и сустав-
ных отростков четырех нижних
шейных позвонков и прикреп-
ляются к остистым отросткам
всех вышележащих позвонков
до С„ (рис. 2.42).
Мт. rotatores, мышцы-враща-
тели (инн.: задние ветви пояс-
ничных, грудных и шейных спин-
номозговых нервов) делятся на
короткие (начинаются от по-
перечных отростков грудных
позвонков и прикрепляются к
основанию остистого отростка
соседнего верхнего позвонка)
и длинные (прикрепляются на
один позвонок выше) — рис. 2.42.
Мт. interspinales, межостис-
т&гелсыищы {инн.: задние аетви
спинномозговых нервов) — пар-
ные маленькие мышцы, находя-
щиеся между остистыми от-
ростками шейного, грудного и
поясничного отделов позвоноч-
ника. В грудном отделе мышцы
выражены слабо и могут отсут-
ствовать.
Мт. intertransversarii, межпо-
перечные мышцы (инн.: задние
ветви шейных, грудных и
поясничных спинномозговых
82
Клиническая неврология позвоночника
Рис- 2.43. Тест для определения
силы мышцы, выпрямляющей по-
звоночник.
Рис. 2.44. Квадратная мышца по-
ясницы (стрелка).
нервов) — соединяют попереч-
ные отростки шейных, грудных
и поясничных позвонков. Лучше
выражены в шейном и пояснич-
ном отделах позвоночника.
Функция: все короткие и
длинные мышцы спины при
одностороннем сокращении сги-
бают или вращают позвоночник
в соответствующую сторону,
при двустороннем — поддержи-
вают туловище в вертикальном
положении, разгибают позво-
ночник или сгибают его и голову.
Тест для определения силы
мышцы, выпрямляющей позвоноч-
ник: пациент, лежа на животе,
разгибает спину, врач оказыва-
ет сопротивление этому дви-
жению (рис. 2.43).
М. quadratic lumborum, квад-
ратная мышца поясницы (инн.:
поясничное сплетение; Th12,
L,-L>). Начинается от подвздош-
ного гребня, подвздошно-по-
ясничной связки и поперечных
отростков нижних поясничных
позвонков. Прикрепляется к
нижнему краю XII ребра и по-
перечным отросткам верхних
поясничных позвонков (рис. 2.44).
Функция: при одностороннем
сокращении способствует сги-
банию поясничного отдела по-
звоночника в свою сторону, при
двустороннем — удерживает
позвоночник в вертикальном
положении.
Мт. intercostales, межреберные
мышцы (инн..* пп. intercostales;
Th^Th^) — заполняют все 11
межреберных промежутков; де-
лятся на наружные (externi) и
внутренние (interni) — рис. 2.44.
Наружные межреберные
мышцы начинаются на наруж-
ной поверхности нижнего края
ребра, направляясь косо вниз
и кпереди, прикрепляются к
наружной поверхности верхне-
го края нижележащего ребра.
Внутренние мышцы начинаются
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника
83
М. serra -
tus poste-
rior
superior
Mm. inter-
costales
interni
Mm. inter-
costales
externi
M. serra -
tus poste-
rior inferior
Рис. 2.45. Мышцы спины.
на внутренней поверхности
нижнего края ребра, направля-
ясь косо вверх и вперед, при-
крепляются к верхнему краю
вышележащего ребра.
Функция: участвуют в дыха-
тельном акте. Наружные мыш-
цы поднимают ребра, внутрен-
ние — опускают их.
М. serratus posterior superior,
верхняя задняя зубчатая мышца
(инн.: пп. intercostales; Th^ThJ —
начинается от остистых отрост-
ков двух нижних шейных и двух
верхних грудных позвонков,
направляясь косо вниз и кна-
ружи, прикрепляется на зад-
ней поверхности II-V ребер
(рис. 2.45).
Функция: участвует в акте
дыхания, поднимает верхние
ребра.
М. serratus posterior inferior,
нижняя задняя зубчатая мышца
(инн.: пп. intercostales; Th9-Th12)
начинается от остистых отрост-
ков двух нижних грудных и двух
верхних поясничных позвонков.
Волокна мышцы, направляясь
вверх и кнаружи, прикрепляют-
ся к задней поверхности четы-
рех нижних ребер (рис. 2.45).
Функция: участвует в акте ды-
хания, опускает нижние ребра.
М. obliquus abdominis externus,
наружная косая мышца живота
(инн.: пп. intercostales, п. iliohy-
pogastricus, п. ilioinguinalis; Th 5-Th 12,
LJ — начинается зубцами от
наружной поверхности V-XII ре-
бер. Волокна мышцы направля-
ются косо вниз и кпереди. Зад-
ние пучки мышцы прикрепля-
ются к гребню подвздошной
кости. Средняя и нижняя части
мышцы переходят в широкий
апоневроз, образующий пе-
реднюю стенку влагалища пря-
мой мышцы живота, а также
участвующий в образовании
передней стенки пахового ка-
нала, паховой связки (рис. 2.46).
Функция: при двустороннем
сокращении сгибает позвоноч-
ник и тянет грудную клетку вниз,
при одностороннем — вращает
туловище в противоположную
сторону.
84
Клиническая неврология позвоночника
Тест для определения функции
наружной косой мышцы живота:
пациент, лежащий на спине,
поднимает туловище и враща-
ет его, врач пальпирует сокра-
щенную мышцу (рис. 2.47).
М. obliquus abdominis intermix,
внутренняя косая мышца живо-
та (инн.: пп. intercostales, п. ilio-
hypogastricus, п. ilioinguinalis;
Th6-Th12, LJ. Мышца покрыта
предыдущей мышцей за ис-
ключением зоны поясничного
треугольника. Начинается от
пояснично-грудной фасции,
гребня подвздошной кости и
наружной части паховой связ-
ки. Направляясь веерообразно,
задние пучки мышцы идут квер-
ху и прикрепляются к нижнему
краю нижних ребер; средние
пучки, направляясь вперед,
переходят в апоневроз; ниж-
ние пучки идут кпереди и книзу,
Рис. 2.46. Наружная косая мышца
живота.
Рис. 2.47. Тест для определения силы наружной косой мышцы живота.
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника
85
Рис. 2.48. Внутренняя косая мыш-
ца живота.
Рис. 2.49. Прямая мышца живота.
входят в состав семенного ка-
натика и формируют мышцу,
поднимающую яичко, — т. cre-
master (рис. 2.48).
Функция: вращает туловище
в соответствующую сторону.
М. rectus abdominis, прямая
мышца живота (инн.: пп. inter-
costales, п. Uiohypogastricus;T\\^Tc\y2,
LJ. Располагается латерально
от срединной линии живота.
Начинается от мечевидного от-
ростка и хрящей V-VII ребер и
прикрепляется к верхней части
лобковой кости (рис. 2.49).
Функция: наклоняет тулови-
ще кпереди; при фиксированной
грудной клетке поднимает таз.
Тест для определения силы
прямой мышцы живота: пациент,
лежащий на спине, поднимает
голову и плечи, врач оказывает
сопротивление этому движе-
нию (рис. 2.50).
М. adductor brevis, короткая
приводящая мышца бедра (инн.:
п. obturatorius; L2-L4) — начинает-
ся от наружной поверхности
тела и нижней ветви лобковой
кости, направляется вниз и кна-
ружи и прикрепляется к верх-
ней трети шероховатой линии
бедра (рис. 2.51).
М. adductor longus, длинная
приводящая мышца бедра (инн.:
п. obturatorius; L2-L3) — начинает-
ся толстым сухожилием на на-
ружной поверхности лобковой
кости, направляется, расширя-
ясь, книзу, и прикрепляется к
медиальной губе шероховатой
линии бедра (рис. 2.51).
Функция: приводит, сгибает
и вращает бедро наружу.
86
Клиническая неврология позвоночника
М. pectineus М. gracilis М. adductor longus
М. adductor brevis
Рис. 2.51. Аддукторы бедра.
Тест для определения силы ко-
роткой и длинной приводящих
мышц бедра: пациент, лежа на
боку, поднимает верхнее бедро
и приводит к нему нижнее;
врач, поддерживая верхнее
бедро, оказывает сопротивле-
ние нижнему (рис. 2.52).
М. adductor magnus, большая
приводящая мышца (инн.: п. ob-
turatorius (L2-L3), п. ischiadicus
(L^-Lg) — начинается от седалищ-
ного бугра, ветви седалищной
кости и нижней ветви лобковой
кости. Передние волокна идут
латерально и прикрепляются к
шероховатой линии бедра, зад-
ние волокна, образуя мощное
сухожилие, прикрепляются к
медиальному надмыщелку бед-
ренной кости (см. рис. 2.51).
Функция: приводит бедро.
Тест для определения силы
большой приводящей мышцы: па-
циент, лежа на спине, приводит
отведенную ногу, врач оказывает
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника
87
Рис. 2.52. Тест для определения силы короткой и длинной приводя-
щей мышц бедра.
Рис. 2.53. Тест для определения силы большой приводящей мышцы
бедра.
сопротивление этому движе-
нию (рис. 2.53).
М. iliopsoas, подвздошно-пояс-
ничная мышца (инн.: пояснич-
ное сплетение (rr. musculares);
LrL4) — состоит из двух мышц.
М. psoas major, большая пояс-
ничная мышца, начинается от
латеральных поверхностей тел
и поперечных отростков XII
грудного и всех поясничных
позвонков. Направляясь вниз,
мышца пересекает погра-
ничную линию таза спереди
и соединяется с т. iliacus, под-
вздошной мышцей. Последняя на-
чинается от верхних двух тре-
тей подвздошной ямки, внут-
ренней губы подвздошного
гребня, передней крестцово-
подвздошной и подвздошно-
поясничной связок. Подвздош-
но-поясничная мышца выходит
(позади паховой связки) через
мышечную лакуну в область
бедра и прикрепляется к мало-
му вертелу бедренной кости
(рис. 2.54).
88
Клиническая неврология позвоночника
Рис. 2.54. Подвздошно-пояснич- Рис. 2.55. Тест для определения
ная мышца: 1 — большая поясничная силы подвздошно-поясничной мыш-
мышца; 2 — подвздошная мышца. цы.
Рис. 2.56. Тест для определения силы подвздошно-поясничной мышцы.
Функция: сгибает бедро в та-
зобедренном суставе, вращая
его наружу; при фиксированном
бедре сгибает поясничный от-
дел позвоночника, наклоняя ту-
ловище вперед.
Тест для определения ааы под-
вздошно-поясничной мышцы: па-
циент, сидя или лежа, сгибает
бедро в тазобедренном суставе,
врач оказывает сопротивление
этому движению (рис, 2,55, 2.56),
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника
89
Рис. 2.57. Тест для определения силы подвздошно-поясничной мышцы
Рис. 2.58. Четырехглавая мышца бедра.
Тест для определения функции
подвздошно-поясничной мышцы:
пациенту, лежащему на спине,
предлагают сесть на кровати
при фиксированных бедрах без
помощи рук (рис. 2.57).
М. quadriceps femoris, четы-
рехглавая мышца бедра (инн.:
п. femoralis; L2-L4) состоит из
четырех частей (рис. 2.58). Пер-
вая мышца — прямая, т. rectus
femoris, начинается от передне-
го нижнего выступа подвздош-
ной кости, идет вниз, постепен-
но переходя в плоское сухожи-
лие, и прикрепляется к верхней
части надколенника. Латераль-
ная порция мышцы, т. vastus
90
Клиническая неврология позвоночника
Рис. 2.59. Тест для определения силы четырехглавой мышцы бедра.
lateralis, начинается от лате-
ральной стороны шероховатого
гребешка бедренной кости, ос-
нования большого вертела и
прикрепляется к верхнему и ла-
теральному краям надколенника.
Средняя часть, т. vastus interme-
dins, начинается от передней по-
верхности бедра и прикрепляет-
ся к верхнему краю надколенни-
ка. Медиальная часть, т. vastus
medialis, начинается от меди-
альной стороны шероховатого
гребешка бедра, прикрепляет-
ся к верхнему и медиальному
краям надколенника.
Функция: разгибает голень в
коленном суставе, сгибает бед-
ро (т. rectus femoris).
Тест для определения силы
четырехглавой мышцы бедра: па-
циент, сидящий на стуле с со-
гнутой в коленном и тазобед-
ренном суставах ногой, разги-
бает голень, врач оказывает
сопротивление этому движе-
нию и пальпирует сокращенную
мышцу (рис. 2.59).
М. piriformis, грушевидная
мышца (инн.: крестцовое спле-
тение, rr. musculares; Sj-SJ — на-
чинается от передней поверх-
ности крестца, на уровне II-IV
крестцовых отверстий, прохо-
дит в область малого таза че-
рез большое седалищное от-
верстие и прикрепляется к вер-
шине и внутреннему краю боль-
шого вертела бедра (рис. 2.60).
Функция: вращает бедро нару-
жу с небольшим отведением.
Тест для определения силы гру-
шевидной мышцы: пациент, ле-
жащий на животе с вертикально
согнутой голенью, двигает ею
кнутри, врач оказывает сопро-
тивление этому движению
(рис. 2.61). Пальпировать мыш-
цу (сквозь большую ягодичную)
следует в положении больного
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника
91
Рис. 2.61. Тест для определения силы грушевидной, внутренней запира-
тельной, близнечных мышц и квадратной мышцы бедра.
на животе. Пальцами плавно
прижимают ягодичные мышцы
к вырезке седалищного бугра.
Определить его нетрудно, если
нащупать край большого вер-
тела (здесь определяется мес-
то прикрепления к бедру). Из
этой точки мысленно воспро-
изводят контуры мышцы, на-
правляющейся медиально и
вверх к зоне II-V крестцовых от-
верстий. В этой зоне и делают
перекаты вающе-скользящие
движения по грушевидной мыш-
це. При миофиброзном про-
цессе мышца напряжена и от-
вечает сокращением, которое
иногда видно на глаз.
М. gluteus medius, средняя яго-
дичная мышца (инн.: п. gluteus
92
Клиническая неврология позвоночника
superior; L4-St) — начинается на
ягодичной поверхности под-
вздошной кости; переходя в
широкое короткое сухожилие,
прикрепляется к большому вер-
телу бедра (рис. 2.62).
М. gluteus minimus, малая яго-
дичная мышца (инн.: п. gluteus su-
perior; Ц-SJ — лежит под пре-
дыдущей мышцей. Начинается
на наружной поверхности под-
вздошной кости и коротким
широким сухожилием при-
крепляется к большому верте-
лу бедра (рис. 2.63).
Функция: мышцы отводят
бедро.
Тест для определения силы
средней и малой ягодичных мышц:
пациент, лежащий на спине
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника
93
Рис. 9.65. Большая ягодичная
мышца.
с вытянутыми и приведенными
ногами, отводит бедро, врач
оказывает сопротивление это-
му движению и пальпирует со-
кращенную мышцу (рис. 2.64).
М. gluteus maximus, большая
ягодичная мышца (инн.: п. gluteus
inferior; L5-S2) — начинается от
гребня подвздошной кости,
дорсальной поверхности крест-
ца и копчика, идет косо вниз и
латерально над большим вер-
телом бедра и прикрепляется к
ягодичной бугристости бедрен-
ной кости и, частично, к широ-
кой фасции бедра (рис. 2.65).
Функция: разгибает бедро,
несколько вращая его наружу;
при фиксированном бедре на-
клоняет таз назад.
Тест для определения силы
большой ягодичной мышцы: паци-
ент, лежащий на животе с со-
гнутой голенью, поднимает
бедро, врач оказывает сопро-
тивление этому движению
Рис. 2.66. Тест для определения силы большой ягодичной мышцы.
94
Клиническая неврология позвоночника
и пальпирует сокращенную
мышцу (рис. 2.66).
М. tensor fasciae latae, мышца,
напрягающая широкую фасцию
бедра (инн.: п. gluteus superior;
Ц-SJ — располагается в верх-
нем отделе бедра. Начинается
от передне-верхнего выступа
подвздошной кости и перехо-
дит в подвздошно-берцовый
тракт, который, продолжаясь
вниз, прикрепляется к лате-
ральному мыщелку большебер-
цовой кости (рис. 2.67).
Функция: сгибает бедро,
вращая его несколько внутрь,
напрягает подвздошно-берцо-
вый тракт, способствуя укреп-
лению коленного сустава в
разогнутом положении.
Тест для определения силы
мышцы: пациент, лежащий на
животе с согнутой в коленном
суставе ногой, двигает голень
Рис. 2.67. Мышца, напрягающая
широкую фасцию бедра.
Рис. 2.68. Тест для определения силы мышцы, напрягающей широкую
фасцию бедра.
96
Клиническая неврология позвоночника
Рис. 2.70. Тест для определения силы полуперепончатой и полусухожиль-
ной мышц.
Рис. 2.71. Тест для определения силы двуглавой мышцы бедра.
поверхностно расположенной
икроножной, т. gastrocnemius,
мышц (инн.: п. tibialis; L4-S2). Ик-
роножная мышца имеет меди-
альную и латеральную головки,
которые начинаются от надмы-
щелков бедра. Волокна этих
головок, сливаясь, переходят
далее в ахиллово сухожилие
(рис. 2.72).
Функция: сгибает голень и
стопу.
Тесты для определения силы
икроножной мышцы:
а) пациент, лежащий на жи-
воте, сгибает ногу в коленном
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника
95
Рис. 2.69. Ишиокруральные мыш-
цы.
кнаружи, врач оказывает со-
противление этому движению
и пальпирует сокращенную
мышцу (рис. 2.68).
М. semimembranosus, полу-
перепончатая мышца (инн.: п. ti-
bialis; L4-Sj) — начинается от
седалищного бугра, прикреп-
ляется к большеберцовой кос-
ти ниже суставных поверхнос-
тей, часть волокон вплетается в
заднюю связку коленного сус-
тава, часть — в фасцию надко-
ленной чашечки (рис. 2.69).
М. semitendinosus, полусухо-
жильная мышца (инн.: п. tibialis;
L4-S2) — начинается от внутрен-
них отделов седалищного бугра
и прикрепляется к медиальной
поверхности верхней части
большеберцовой кости (рис.
2.69).
Функция: совместно с пре-
дыдущей мышцей разгибает
бедро, сгибает голень, согну-
тую ногу вращает внутрь.
Тест для определения силы
полу перепончатой и полусухо -
жильной мышц: пациент, лежа-
щий на животе, сгибает голень
под углом 15-160°, вращая ее
внутрь, врач оказывает сопро-
тивление этому движению и
пальпирует напряженное сухо-
жилие мышцы (рис. 2.70).
М. biceps femoris, двуглавая
мышца бедра (инн.: длинная го-
ловка мышцы — п. tibialis,
короткая головка — п. peroneus
communis, Ц-SJ. Длинная голов-
ка начинается от седалищного
бугра, идет вниз и латерально
и в нижней трети бедра соеди-
няется с короткой головкой, ко-
торая берет начало от шерохо-
ватого гребешка бедренной
кости. Мышца прикрепляется к
головке малоберцовой кости
(рис. 2.69).
Функция: разгибает бедро,
сгибает голень в коленном сус-
таве, согнутую голень вращает
наружу.
Тест для определения силы дву-
главой мышцы бедра: пациент, ле-
жащий на спине с согнутой в ко-
ленном и тазобедренном суста-
вах ногой, дополнительно сгиба-
ет голень, врач оказывает сопро-
тивление этому (рис. 2.71).
М. triceps surae, трехглавая
мышца голени — состоит из кам-
баловидной, т. soleus, и более
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника
97
caput
laterale
Рис. 2.72. Икроножная мышца.
суставе до 15°, врач оказывает
сопротивление этому движе-
нию (рис. 2.73).
б) пациент сгибает стопу,
врач оказывает сопротивление
этому движению и пальпирует
сокращенную мышцу (рис. 2.74).
Камбаловидная мышца. Ле-
жит под икроножной мышцей.
Имеет обширное начало на зад-
ней поверхности большеберцо-
вой кости и от сухожильной дуги,
спускается вниз и оканчивается
широким сухожилием, постепен-
но сужаясь и сливаясь с ахилло-
вым сухожилием (рис. 2.75).
Функция: сгибает стопу.
Тест для определения силы
камбаловидной мышцы: пациент,
лежащий на животе с согнутой
в коленном суставе ногой (до
90°), сгибает стопу, врач оказы-
вает сопротивление этому дви-
жению и пальпирует сокращен-
ную мышцу (рис. 2.76).
Рис 2.73. Тест для определения силы икроножной мышцы.
98
Клиническая неврология позвоночника
Рис. 2.76. Тест для определения
силы камбаловидной мышцы.
Рис. 2.75. Камбаловидная мышца.
М. tibialis anterior, передняя
большеберцовая мышца (инн.:
л. peroneus profundus; L4-ST) —
расположена непосредствен-
но на наружной поверхности
большеберцовой кости. Начи-
нается от латерального мы-
щелка, наружной поверхности
большеберцовой кости и при-
крепляется к подошвенной по-
верхности медиальной клино-
видной и к основанию I плюс-
невой костей (рис. 2.77).
Функция: разгибает стопу в
голеностопном суставе, супи-
нируя ее.
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника
99
Рис. 2.77. Передняя большеберцо-
вая мышца.
Тест для определения силы пе-
редней большеберцовой мышцы:
пациент разгибает стопу, при-
водит и поднимает ее внутрен-
ний край, врач оказывает со-
противление этому и пальпирует
сокращенную мышцу (рис. 2.78).
М. tibialis posterior, задняя
бол ыиеберцовая мышца (инн.:
п. tibialis; L4-S2) — расположена
глубоко на задней поверхности
голени. Начинается от задней
части межкостной перепонки,
от края большеберцовой и ма-
лоберцовой костей и прикреп-
ляется к бугристости ладьевид-
ной кости, ко всем трем клино-
видным костям и к основанию
IV плюсневой кости (рис. 2.79).
Функция: сгибание и супина-
ция стопы.
Тест для определения силы зад-
ней большеберцовой мышцы: паци-
ент сгибает стопу, одновременно
Рис. 2.78. Тест для определения силы пердней большеберцовой мышцы.
100
Клиническая неврология позвоночника
Рис. 2.79. Задняя большеберцо-
вая мышца.
Рис. 2.80. Тест для определения си-
лы задней большеберцовой мышцы.
приподнимая и приводя ее внут-
ренний край, врач оказывает со-
противление этому движению и
пальпирует сокращенную мышцу
и ее сухожилие (рис. 2.80).
М. peroneus longus, длинная
малоберцовая мышца (инн.: п. pe-
roneus superficialis; L^-SJ — не-
посредственно лежит на мало-
берцовой кости. Начинается от
ее головки и верхней трети
кости и прикрепляется к костям
плюсны, клиновидным костям
(рис. 2.81).
Функция: сгибает стопу, под-
нимая ее латеральный край, и
отводит ее.
М. peroneus brevis, короткая
малоберцовая мышца (инн.: п. pe-
roneus superficialis; Ц-SJ — лежит
под предыдущей. Начинается от
нижней половины латеральной
поверхности малоберцовой кос-
ти и прикрепляется к бугристос-
ти V плюсневой кости (рис. 2.81).
Рис. 2.81. Малоберцовые мышцы:
1 — длинная; 2 — короткая.
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника
101
Рис. 2.81. Тест для определения силы длинной и короткой малоберцовых
мышц.
Функция: осуществляет по-
дошвенное сгибание стопы,
поднимая ее латеральный
край.
Тест для определения силы
длинной и короткой малоберцовых
мышц: пациент отводит и под-
нимает наружный край стопы,
одновременно сгибая ее, врач
оказывает сопротивление это-
му движению и пальпирует со-
кращенную мышцу (рис. 2.81).
2.1.1. Анатомия некоторых дистальных мышц
верхней конечности. Их иннервация, функция,
тесты определения их силы
М. pronator teres, круглый
пронатор (инн.: л. medianus;
Cg-ThJ — начинается одной го-
ловкой (caput humerale) от ме-
диального надмыщелка плече-
вой кости, а другой (caput
ulnare) — от медиального края
4 бугристости локтевой кости.
Между обеими головками про-
< ходит срединный нерв. Мышца,
направляясь латерально вниз,
прикрепляется к средней трети
лучевой кости (рис. 2.82).
Функция: пронирует пред-
плечье и способствует его сги-
банию.
М. pronator quadrants, квадрат-
ный пронатор (инн.: п. medianus;
Cs-ThJ — начинается от ладон-
ной поверхности локтевой кости
и прикрепляется к ладонной
поверхности дистальной трети
тела лучевой кости (рис. 2.82).
Функция: пронирует пред-
плечье и кисть.
Тест для определения силы
круглого и квадратного пронато-
ров: пациент из положения су-
пинации пронирует предвари-
тельно разогнутое предплечье,
врач оказывает сопротивление
этому движению (рис. 2.83).
102
Клиническая неврология позвоночника
М. pronator
quadratus
М. pronator teres
Рис. 2.83. Тест для определения
силы пронаторов предплечья.
Рис- 2.82. Пронаторы предплечья.
М. flexor carpi radialis, лучевой
сгибатель запястья (инн.: п. mo-
di anus; C^Th,) — начинается от
медиального надмыщелка пле-
ча, образуя на середине пред-
плечья сухожилие, которое при-
крепляется к ладонной поверх-
ности основания II-III пястных
костей (рис. 2.84).
Функция: сгибает запястье и
отводит кисть в латеральную
сторону.
Тест для определения силы луче-
вого сгибателя запястья: пациент
сгибает и отводит кисть, врач
оказывает сопротивление этому
движению и пальпирует напря-
женное сухожилие в области лу-
чезапястного сустава (рис. 2.85).
М. flexor carpi ulnaris, локте-
вой сгибатель запястья (инн.:
п. ulnaris; С7-Сй) — начинается
Рис. 2.84. Лучевой сгибатель за-
пястья.
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника 103
Рис. 2.85. Тест для определения силы лучевого сгибателя запястья.
Рис. 2.86. Локтевой сгибатель за-
пястья.
плечевой головкой (caput hu-
merale) от медиального надмы-
щелка плеча и локтевой голов-
кой (caput ulnare) от локтевого
отростка и двух верхних тре-
тей margo dorsalis ulnae. Между
обеими головками проходит
локтевой нерв. Мышца на ее
середине переходит в сухожи-
лие, которое прикрепляется к
гороховидной кости (рис. 2.86).
Функция: сгибает запястье jzi
приводит кисть.
Тест для определения силы лок-
тевого сгибателя запястья: боль-
ной сгибает и приводит кисть,
врач оказывает сопротивление
этому движению и пальпирует
сокращенную мышцу (рис. 2.87).
М. flexor digitorum superfici-
alis, поверхностный сгибатель
пальцев (инн.: п. medianus;
Cg-ThJ — начинается одной го-
ловкой (caput humeroulnare) от ме-
диального надмыщелка плеча,
104
Клиническая неврология позвоночника
Рис. 2.87. Тест для определения силы локтевого сгибателя запястья.
фасции предплечья, венечного
отростка локтевой кости и дру-
гой головкой (caput radiale) от
ладонной поверхности верхней
половины лучевой кости. Меж-
ду головками мышцы находится
сухожильная дуга, под которой
проходит срединный нерв. Че-
тыре сухожилия мышцы прохо-
дят через карпальный канал и
прикрепляются к боковым по-
верхностям основания средних
фаланг II-V пальцев (рис. 2.88).
Функция: сгибает средние
фаланги II-V пальцев, а вместе с
ними и сами пальцы; участвует
в сгибании кисти.
Тест для определения силы по-
верхностного сгибателя пальцев:
пациент сгибает средние фа-
ланги II-V пальцев при фиксиро-
ванных основных, врач оказыва-
ет сопротивление этому дви-
жению (рис. 2.89).
Рис. 2.88. Поверхностный сгиба-
тель пальцев.
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника
105
Рис. 2.89. Тест для определения силы поверхностного сгибателя паль-
цев.
Рис. 2.90. Глубокий сгибатель
пальцев.
М. flexor digitorum profundus,
глубокий сгибатель пальцев (инн.:
п. medianus— II, HI пальцы, п. ul-
naris — IV, V пальцы; Cg-ThJ —
начинается от проксимальных
двух третей передней поверх-
ности локтевой кости и меж-
костной перепонки предпле-
чья. На середине предплечья
мышца переходит в четыре су-
хожилия, проходящих через
карпальный канал и прикрепля-
ется к основанию дистальных
фаланг II-V пальцев (рис. 2.90).
Функция: сгибает дисталь-
ные фаланги II-V пальцев и
кисть.
Тест для определения силы лу-
чевой части глубокого сгибателя
пальцев: пациент сгибает ногте-
вую фалангу указательного
пальца, врач фиксирует прок-
симальную и среднюю фа-
ланги в разогнутом состоянии
106
Клиническая неврология позвоночника
Рис. 2-91 - Тест для определения силы лучевой части глубокого сгиба-
теля пальцев.
Рис. 2.92. Тест для определения силы локтевой части глубокого сгиба-
теля пальцев.
и оказывает сопротивление это-
му движению (рис. 2.91).
Тест для определения силы
локтевой части мышцы: пациент
сгибает ногтевые фаланги IV-V
пальцев, врач фиксирует про-
ксимальную и среднюю фалан-
ги в разогнутом состоянии и
оказывает сопротивление это-
му движению (рис. 2.92).
М. extensor carpi radialis lon-
gus, длинный лучевой разгибатель
запястья (инн.: и. radialis; С5-С8) —
начинается от латерального
надмыщелка плечевой кости и
латеральной межмышечной пе-
регородки плеча. Мышца пере-
ходит в плоское сухожилие и
прикрепляется к основанию
II пястной кости (рис. 2.93).
Функция: разгибает и отво-
дит кисть.
М. extensor carpi radialis brevis,
короткий лучевой разгибатель за-
пястья (инн.: п. radialis; С5-С8) —
начинается от латерального над-
мыщелка плеча и прикрепляется'
к III пястной кости (рис. 2.93).
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника 107
Рис. 2.93. Лучевые разгибате-
ли кисти: 1 — длинный; 2 —корот-
кий.
Функция: разгибает кисть.
Тест для определения силы
длинного и короткого лучевых раз-
гибателей запястья: пациент раз-
гибает и отводит кисть, врач
оказывает сопротивление это-
му движению и пальпирует со-
кращенную мышцу (рис. 2.94).
М. extensor carpi ulnaris, лок-
тевой разгибатель запястья
(инн.: п. radialis; Сб-С8) — начина-
ется от латерального надмы-
щелка плеча, в нижней трети
переходит в сухожилие и при-
крепляется к основанию V пяст-
ной кости (рис. 2.95).
Функция: приводит и разги-
бает кисть.
Тест для определения силы лок-
тевого разгибателя запястья: па-
циент разгибает и приводит
кисть, врач оказывает сопро-
тивление этому движению
(рис. 2.96).
Рис. 2.94. Тест для определения силы длинного и короткого лучевых
разгибателей запястья.
108
Клиническая неврология позвоночника
М. extensor digitorum, разгиба»
тель пальцев (инн.: п. radialis;
С5-С8) начинается от наружного
надмыщелка плечевой кости и
фасции предплечья, на середи-
не предплечья переходит $
четыре узких сухожилия, кото-
рые, проходя под lig. carpi dor»
sale, прикрепляются к тыльной
поверхности основных фа-
ланг II-V пальцев.
Функция: разгибает основ-
ные фаланги II-V пальцев, а так-
же кисть.
Тест для определения силы
разгибателя пальцев: пациент
разгибает основные фаланги
II-V пальцев при согнутых сред-
них и дистальных; врач оказы-
вает сопротивление этому дви-
жению (рис. 2.97).
Рис. 2.95. Локтевой разгибатель
кисти.
Рис. 2.96. Тест для определения силы локтевого разгибателя кисти.
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника
109
Рис. 2.97. Тест для определения силы разгибателя пальцев.
Рис. 2.98. Супинатор.
Рис. 2.99. Тест для определения
силы супинатора.
М. supinator, супинатор
(инн.: п. radialis; С6-С8) — начи-
нается от наружного над-
мыщелка плеча и супинатор-
ного гребня локтевой кости
и прикрепляется к прокси-
мальной трети лучевой кости
(рис. 2.98).
Функция: вращает предпле-
чье, супинируя его.
Тест для определения силы су-
пинатора: пациент из положения
пронации супинирует предвари-
тельно разогнутое предплечье,
врач оказывает сопротивление
этому движению (рис. 2.99).
110
Клиническая неврология позвоночника
2.2. Неврологические синдромы
2.2.1. Компрессионные корешковые синдромы
(радикулопатии)
Симптомы и признаки по-
ражения корешков являются ос-
новным содержанием тяжелых
клинических проявлений при
грыжах диска и дегенератив-
но-дистрофических поражени-
ях позвоночника. Патогенез
этих синдромов обусловливает
следующие особенности дис-
когенных радикулитов, не свой-
ственные поражению кореш-
ков другой этиологии:
— структура, тяжесть, этап-
ность и темп развития каждого
дискогенного корешкового син-
дрома связаны с первично-
или вторично очаговым харак-
тером поражения корешка (ир-
ритация, компрессия, дислока-
ция, дисциркуляционные и ре-
активные изменения);
— в развитии корешкового
синдрома выявляется опреде-
ленная фазность не только при
постепенном, но и при остром,
даже инсультообразном его на-
ступлении;
— характерны типологичес-
кая очерченность и поражаю-
щая стереотипность корешко-
вого болевого синдрома на
всем протяжении заболевания,
обычно протекающего по ре-
миттирующему типу;
— корешковым дискогенным
синдромам свойственны пре-
имущественно явления раздра-
жения в чувствительной сфере
и выпадение фу н кцийв дви га-
тел'ьШй^прРГ РпреДеТтенноййн -
дивидуальности этих соотно-
шений для каждого корешка.
Таковы общие представле-
ния о характере вертеброген-
ных корешковых синдромов.
Задача, которую клиника
дискогенных радикулитов ста-
вит перед врачом, сводится к
точному определению того, ка-
кой (какие) корешки вовлечены
в патологический процесс. По-
этому некоторые симптомы и
признаки, относительно полез-
ные для топической диагности-
ки поражения корешка, теперь
заменены другими или интер-
претируются иначе.
_ Наиболее часто в пределах
позвоночника поражается учас-
ток корешка, простирающийся
от твердой мозговой оболочки
до радикулоганглионарного от-
резка — корешковый нерв На-
жбтта. Он подвергается сдав-
лению в эпидуральной зоне по-
звоночного канала и в медиаль-
ной (внутренней) зоне межпо-
звонкового отверстия. В эпиду-
ральной клетчатке его мо-
гут сдавливать выпавший или
выпяченный дорзолатерально
диск, костн ые разрастан ия,
рубцы в эпидуральной и оболо-
чечной тканях, опухоли и др.
Сзади в эпидуральное про-
странство могут вдавливаться
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника
111
гипертрофированная желтая
связка, утолщенная дужка по-
звонка или деформированный
отросток. Такие “плотные” дис-
ки появляются в наиболее по-
движных участках позвоночни-
ка, на уровне позвонков Cv-Cvt
(рис. 2.100).
Роль всех этих факторов
возрастает при узком позво-
ночном канале и узких межпо-
звонковых отверстиях. При
быстро развившемся вертеб-
ральном синдроме нередко
возникает рефлекторная ише-
мия (реже кровоизлияние) с
последующим отеком одного
корешка. В ряде случаев ради-
кулярный синдром может воз-
никнуть в результате венозных
дисциркуляторных расстройств
при врожденном или появив-
шемся в результате асепти-
ческого воспаления варикоз-
ном расширении вен.
Как известно, две верхние
пары шейных корешков в силу
анатомических особенностей не
могут контактировать с дисками.
Причинами их поражения мо-
гут быть травматический спон-
дилолиз, спондилолистез, па-
тологические переломы, не-
вриномы, костные разраста-
ния, для корешка С7 — анома-
лия Киммерли, для С2 — утол-
щение и склерозирование ат-
ланто-аксиальной мембраны.
Все остальные пары спи-
нальных корешков могут под-
вергаться сдавлению патоло-
гически измененными струк-
турами как изолированно, так
Рис. 2.100. Шейный спондилез.
и совместно со спинным моз-
гом. На шейном уровне ко-
решковые нервы расположены
почти горизонтально, они про-
ходят короткий путь от твердой
мозговой оболочки до межпо-
звонкового отверстия — кана-
ла, который направлен косо в
сторону и вперед. Чем ниже
расположены корешковые нер-
вы Нажотта, тем они длиннее,
поэтому в поясничном отделе
на большом протяжении они
подвержены действию грыжи в
эпидуральной клетчатке. В шей-
ном отделе сдавление кореш-
ка реже происходит из-за
грыжи и чаще — из-за унко-
вертебральных разрастаний.
Деформация корешка под
влиянием массивных грыж
диска, костных разрастаний
или других структур сопро-
вождается натяжением обо-
лочек соседних корешковых
манжеток. Натяжение усили-
вается при кашлевом ликвор-
ном толчке, пассивном накло-
не головы (симптом Нери),
112
Клиническая неврология позвоночника
особенно в условиях радику-
лярной компрессии при увели-
чении грыжи в горизонтальном
направлении, наряду с арахно-
идальными и перидурапьны-
ми спайками объясняет на-
блюдаемое иногда вовлечение
одного или нескольких кореш-
ков. В поясничной области ме-
дианная грыжа оказывает дав-
ление на многие корешки кон-
ского хвоста. Корешковое раз-
дражение уменьшается при
декомпрессии в результате
растяжения позвоночника в
больную сторону, поколачива-
нии по зоне межпозвонкового
отверстия (симптом межпо-
звонкового отверстия).
Раздражение корешка со-
провождается стреляющей бо-
дыо, и гипальгезией в зоне со-
ответствующего дерматома и
симптомами выпадения в мио-
томе (гипотрофия, гипотония,
гипорефлексия ’’ слабость). На
электромиограмме — карти-
на поражения соответствующих
2.2.2. Клиническая картина
спинальных корешков
Корешок С3 (диск и меж-
позвонковое отверстие CHI-CIV).
Редкая локализация. Боль в
области надплечья, ключицы,
атрофия задних мышц шеи
(трапециевидная, ременная,
поднимающая лопатку, длин-
нейшая мышца головы и шеи).
Снижение тонуса этих мышц и
вследствие этого увеличение
периферических миотомов:
уменьшение амплитуды био-
потенциалов и редкие высоко-
амплитудные колебания (за
счет торможения или ретро-
градной альтерации тел соот-
ветствующих нейронов в об-
ласти передних рогов).
При патологических разря-
дах (редкая активность фасци-
куляций) пораженный уровень
устанавливают следующим об-
разом. Учитываются все мыш-
цы, в которых обнаружена пато-
логическая активность. Их мо-
жет оказаться несколько, т.к.
корешок снабжает много мышц.
В иннервации каждой из этих
мышц принимают участие и дру-
гие корешки, но не подвергшие-
ся сдавлению обычно удается
отличить от сдавленного: пора-
жаются все иннервируемые им
мышцы, что нехарактерно для
интактных корешков. При этом
следует учитывать сегментар-
ную (корешковую) иннервацию
некоторых мышц.
поражения
воздушной подушки в области
легкого. При явлениях раздра-
жения корешков С3-С4 по-
вышение тонуса диафрагмы
обычно приводит к смеще-
нию печени вниз; возможна
боль, имитирующая стенокар-
дию. При явлениях выпадения
происходит расслабление диа-
фрагмы.
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника
113
Рис. 2.101. Остеофиты шейного отдела позвоночника, вызывающие
дисфагию.
Корешок С5 (диск и меж-
позвонковое отверстие CIV-CV).
Сравнительно нечастая лока-
лизация. Боль иррадиирует от
шеи к надплечью и к наружной
поверхности плеча; слабость
и гипотрофия дельтовидной
мышцы. -
Практически невролог встре-
чается наиболее часто с пора-
жением корешков Сб и С7. Хро-
нические дегенеративно-дис-
трофические изменения (ос-
теофиты, грыжи диска) на этом
уровне изредка вызывают дис-
фагию (рис. 2.101).
Корешок Сб (диск и меж-
позвонковое отверстие CV-CVI).
Боль, распространяющаяся от
шеи и лопатки к надплечью, по
наружной поверхности плеча,
к лучевому краю предплечья и
к I пальцу, парестезии в дис-
тальных отделах данной зоны.
Все эти субъективные явления
усиливаются или провоцируют-
ся вызыванием феномена меж-
позвонкового отверстия или
при произвольных движениях
головы. Отмечаются гипальге-
зия в дерматоме С6, слабость и
гипотрофия двуглавой мышцы,
снижение или отсутствие реф-
лекса с сухожилия этой мышцы.
Корешок С7 (диск и межпо-
звонковое отверстие CV(-CV1I).
Боль, распространяющаяся от
шеи и лопатки по задненаруж-
ной поверхности плеча и дор-
сальной поверхности предпле-
чья ко II и III пальцам, паресте-
зии в дистальной части этой
зоны, гипальгезия в зоне С7,
слабость и гипотрофия трех-
главой мышцы, снижение или
отсутствие рефлекса с сухожи-
лия этой мышцы.
Корешок Са (диск и меж-
позвонковое отверстие C^-Th,).
Боль, распространяющаяся от
114
Клиническая неврология позвоночника
шеи к локтевому краю предпле-
чья и к V пальцу, парестезии в
дистальных отделах этой зоны.
Гипальгезия в зоне С8 по Киге-
ну, снижение или выпадение
стилорадиального и супинатор-
ного рефлексов.
Корешковые проявления на
грудном уровне сводятся к
опоясывающей острой или ту-
пой боли в зоне пораженного
корешка. Т.к. корешки находят-
ся в тесной связи с капсулами
суставов головок и бугорков
ребер, боль усиливается при
интенсивном вдохе, кашле.
Более подробно хотелось
бы остановиться на грыжах по-
ясничного отдела, т.к. именно
они являются наиболее час-
той причиной дискогенной
люмбоишиальгии. Прогресси-
рующий спондилез, рецидиви-
рующие приступы острой боли
в пояснице или хронический
стресс усугубляют течение
травмы и возможную слабость
фиброзного кольца. Вначале
под действием обычных нагру-
зок в последнем появляются
небольшие трещины. Они воз-
никают в центре и распростра-
няются к периферии, ослабляя
таким образом фиброзное
кольцо. При внезапном увели-
чении внутридискового давле-
ния центральное ядро может
выпятиться и вызвать сдавление
нервного корешка (рис. 2.102).
Частота острых симптома-
тических грыж наиболее высо-
ка у лиц в возрасте 30-50 лет.
Пульпозное ядро в это время
объемное и обладает большим
тургором, чем более сухое и
подвергшееся фиброзу ядро у
пожилых лиц.
Г рыжа межпозвоночного дис-
ка обычно формируется посте-
пенно, по мере ослабления
задней продольной связки, ко-
торая удерживает в нормаль-
ном состоянии студенистое
ядро межпозвоночного диска.
Фрагмент последнего может
также смещаться вверх, вниз
или вбок в межпозвоночное от-
верстие. В редких случаях про-
исходит обширный пролапс
ядра с внезапным сдавлением
нерва. Г рыжа может также
проникать через хрящевые
пластинки тела верхнего или
нижнего позвонка. Вещество
диска прорывается через де-
фект хрящевой пластинки в
губчатую кость. Грыжа обычно
имеет неопределенные раз-
меры и формы, а на рентгено-
грамме выявляется окружен-
ной кольцом склерозирован-
ной кости, называемым узлом
Шморля (рис. 2.102).
Верхнепоясничные ко-
решки L,, L2> L3 соответствен-
но дискам и межпозвонковым
Отверстиям Ц-Ц, LI(-LHI и LHI-LIV.
Относительно редкая локали-
зация. Грыжа диска Ц-Ц воз-
действует и на конус спинного
мозга. Начало корешкового
синдрома проявляется болью и
выпадениями чувствительнос-
ти в соответствующих дерма-
томах, а чаще — по коже внут-
реннего и переднего отделов
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника
115
Рис- 2.102. Дегенерация межпозвоночного диска: а — ранняя дегене-
рация: 1 — корешок; 2 — сумка межпозвонкового сустава; 3 — желтая
связка; 4 — задняя продольная связка; 5 — передняя продольная связ-
ка; 6 — пульпозное ядро; 7 — диск; б — поздняя дегенерация со вздути-
ем диска: 1 — сдавленная суставная сумка; 2 — сдавленный корешок;
3 — сдавленный диск; 4 — остеофит.
бедра. При срединных грыжах
рано появляются симптомы
поражения конского хвоста.
Как правило, обнаруживаются
и симптомы нижнепояснично-
го корешкового поражения в
результате натяжения твердой
мозговой оболочки верхнепо-
ясничной грыжей. У лиц пожи-
лого возраста встречаются
круральгии с парестезиями в
широкой зоне выше и ниже
колена вследствие компрес-
сии верхнепоясничных кореш-
ков. Определяют слабость, ги-
потрофию и гипотонию четы-
рехглавой мышцы бедра, по-
нижение или выпадение ко-
ленного рефлекса и наруше-
ния чувствительности в дерма-
томах L3, L4. Отек корешков
может вызвать симптомы со
стороны наружного кожного
нерва бедра.
Корешок L4 (диск Lltt-Liv).
Нечастая локализация; возни-
кает нерезкая боль, которая ир-
радиирует по передневнутрен-
ним отделам бедра, иногда до
колена и немного ниже. В той
же зоне бывают и парестезии;
двигательные нарушения про-
являются практически лишь в
четырехглавой мышце: нерез-
кая слабость и гипотрофия
при сохранном (часто даже
при повы шенном) коленном
рефлексе (рис. 2.103).
Корешок 1_5 (диск L^-LJ.
Частая локализация. Происхо-
дит сдавление корешка L5 гры-
жей диска Ц7-Ц обычно пос-
ле продолжительного перио-
да поясничных прострелов,
а картина корешкового пора-
жения оказывается весьма тя-
желой. За это длительное вре-
мя мякотное ядро успевает
116
Клиническая неврология позвоночника
Четырехглавая
мышца
Рефлексы:
Рис- 2.103. Клинические проявления грыжевого выпячивания диска на
уровне корешка 1_4.
прорвать фиброзное кольцо,
а нередко — и заднюю про-
дольную связку. Боль ирра-
диирует от поясницы в ягоди-
цу, по наружному краю бедра,
по передненаружной поверх-
ности голени до внутреннего
края стопы и первых пальцев,
часто до одного лишь I пальца.
Больной испытывает ощуще-
ние покалывания, зябкости.
Сюда же могут отдавать боли
из "грыжевой точки”, при каш-
ле и чихании. В той же зоне,
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника 117
Тыльное сгибание
большого пальца и стопы
Онемение:
Соединительная ткань
большого пальца сбоку ноги
Рис, 2.104. Клинические проявления грыжевого выпячивания диска на
уровне корешка Ls.
особенно в дистальных отделах
дерматома, выявляется гипаль-
гезия. Определяются снижение
силы разгибателя I пальца
(мышцы, иннервируемой лишь
корешком L5), снижение реф-
лекса с сухожилия этой мышцы,
гипотония и гипотрофия перед-
ней большеберцовой мышцы.
Больной испытывает затрудне-
ние при стоянии на пятке с
разогнутой стопой (рис. 2.104).
Корешок S1 (диск Ly-SJ.
Частая локализация. Т.к. грыжа
диска не может долго удержи-
ваться узкой и тонкой на этом
уровне задней продольной связ-
кой, заболевание часто начи-
нается сразу с корешковой па-
тологии. Период люмбаго и
люмбальгий', если он предше-
ствует корешковым болям, бы-
вает коротким. Боль иррадииру-
ет от ягодицы или от поясницы
118
Клиническая неврология позвоночника
Рефлексы:
Рис. 2.105. Клинические проявления грыжевого выпячивания диска на
уровне корешка S,.
Подошвенное
сгибание стопы
и большого пальца
и ягодицы по задненаружному
краю бедра, по наружному
краю голени до наружного
края стопы и последних паль-
цев (иногда лишь до V пальца).
Нередко боль распространяется
лишь до пятки, больше до на-
ружного ее края. В этих же зонах
лишь иногда больной испытыва-
ет ощущение покалывания и
Другие парестезии. Сюда же мо-
жет отдавать боль из “грыжевой
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника
119
точки”, при вызывании фено-
мена межпозвонкового от-
верстия (при кашле и чиха-
нии). В той же зоне, особенно
в дистальных отделах дерма-
тома, определяется гипальге-
зия. Определяются снижение
силы трехглавой мышцы голе-
ни и сгибателей пальцев стопы
(особенно сгибателя V пальца),
гипотония и гипотрофия икро-
ножной мышцы. У больного
возникает затруднение при
стоянии на носках, отмечается
снижение или отсутствие ахил-
лова рефлекса (рис. 2.105).
При компрессии корешка S1
наблюдается сколиоз, чаще ге-
теролатеральный — наклон ту-
ловища в больную сторону (что
уменьшает натяжение относи-
тельно короткого корешка над
грыжей). При компрессии ко-
решка 1_5 сколиоз чаще гомола-
теральный (что увеличивает
высоту соответствующего меж-
позвонкового отверстия).
Результатом больших цент-
ральных грыж может быть ком-
прессия нескольких нервных
корешков ~ синдром пораже-
ния конского хвоста.
2.3. Мышечные синдромы
2.3.1. Мышечные синдромы в области головы и шеи
Склеротомная кефаль-
гия. Характеризуется преиму-
щественно окципитальными
головными болями, являющи-
мися следствием дистрофи-
ческих изменений в шейных
мышцах, особенно в местах
прикрепления их к затылочной
части [16, 30]. В этой зоне час-
то обнаруживаются триггер-
ные зоны, совпадающие по
локализации с болезненными
очаговыми уплотнениями тка-
ней. Боли в затылке усилива-
ются при статико-динамичес-
ких напряжениях шейных
мышц. Указанный миодистро-
фический синдром может
формироваться у больных
с цервикоспондилоартрозом,
остеохондрозом, а также в
связи с микротравматизацией
шейных мышц в местах их
прикрепления к костям черепа.
Синдром нижней косой
мышцы головы. При вертеб-
рогенной патологии в шейном
отделе позвоночника могут
сформироваться все необходи-
мые условия для компрес-
сии рефлекторно напряженной
мышцей большого затылочно-
го нерва и позвоночной арте-
рии [15]. Клиническая картина
характеризуется ломящей или
ноющей головной болью, ло-
кализующейся преимущест-
венно в верхней шейно-заты-
лочной области. Боль обычно
постоянная, без наклонности
120
Клиническая неврология позвоночника
Рис. 2.106. Триггерные зоны и области иррадиации боли при синдро-
ме позвоночной артерии.
к ярко выраженному приступо-
образному усилению. Време-
нами она может усиливаться,
но это происходит исподволь,
не сопровождаясь вегетатив-
ными, кохлеовестибулярными
или зрительными нарушения-
ми. Усиление болей обычно
обусловлено длительной на-
грузкой на мышцы шеи; не-
редко боли сочетаются с парес-
тезиями в затылочной области.
В зоне иннервации большого
затылочного нерва часто опре-
деляется гипальгезия. Субъек-
тивные и объективные призна-
ки поражения затылочного нер-
ва чаще встречаются слева,
бывают и двусторонними. Пе-
речисленные выше симптомы
могут сопровождаться перио-
дически возникающими при-
знаками ирритации симпатичес-
кого сплетения позвоночной ар-
терии: дополнительно присо-
единяются пульсирующие или
жгучие боли в зоне “снимания
шлема” (рис. 2.106), харак-
терные кохлеовестибулярные
и зрительные нарушения. Прак-
тически у всех больных выяв-
ляется болезненность места
прикрепления нижней косой
мышцы головы к остистому
отростку аксиса. При одно-
стороннем синдроме боли в
шейно-затылочной области уси-
ливаются при пробе на рота-
цию головы в здоровую сто-
рону. Перечисленные симпто-
мы купируются новокаиновой
блокадой напряженной мыш-
цы, аппликациями димексида
и постизометрической релак-
сацией.
Шейные прострелы и
цервикальгия. Шейные бо-
ли, возникающие в виде при-
ступов (прострелов), называют
цервикаго, а подостро возни-
кающие и продолжительно су-
ществующие боли обозначают
как цервикальгию.
Боли при цервикаго бывают
очень интенсивными, то про-
калывающими, как “удары то-
ком”, как “удары молнией”, то
сверлящими, тупыми, но всегда
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника
121
они ощущаются в глубине
шеи. Они проявляются пре-
имущественно по утрам, после
сна, сопровождаются напряже-
нием шейных мышц, тугопо-
движностью шеи. Боли могут
усиливаться при попытках по-
вернуться в постели, при кашле,
чихании. Больные, длительно
страдающие шейными болями,
жалуются на ощущение треска в
шейных позвонках при движе-
нии головы.
Объективно определяются
напряженность и тугоподвиж-
ность шейных мышц. Характер-
но изменение статики шейного
отдела позвоночника: сглажен-
ность лордоза, ограничение
подвижности в стороны, вы-
нужденное положение головы.
Пальпаторно в поврежденных
мышцах (преимущественно в
трапециевидных) могут обна-
ружиться локальные болезнен-
ные уплотнения различных
размеров: от просяного зерна
до боба, а также в виде мы-
шечных тяжей и валиков раз-
личной консистенции (плотно-
эластичные, фиброзные).
Рефлекторное напряже-
ние мышц шеи может быть
обусловлено взаимодействи-
ем нервных импульсов, на-
правляющихся, главным обра-
зом, по задним ветвям пора-
женных шейных нервов. В свою
очередь, напряжение мышц
приводит к сдавлению прохо-
дящих в них нервных оконча-
ний. По мнению Я.Ю.Попелян-
ского [15], болезненность
и боли в мышцах возможны и
за счет раздражения мышеч-
ных рефлекторов в момент их
тонического напряжения, осо-
бенно в условиях нейромио-
фиброза. При кашле и чихании
содружественное напряжение
мышц и объясняет усиление
болевых ощущений.
Патологическая импульса-
ция направляется не только к
задним мышцам шеи, но и к глу-
боким мышцам, получающим
ветви из шейного и плечевого
сплетений. Среди них выделя-
ются нижняя косая и передняя
лестничная мышцы, напряже-
ние которых приводит к ком-
прессии нервно-сосудистых об-
разований.
Могут встречаться также боли
в шейном отделе позвоночника,
связанные с узелками Корне-
лиуса и Мюллера, выявляемые
преимущественно в трапецие-
видных мышцах. Указанные
триггерные зоны могут долго
существовать латентно, их обна-
руживают иногда случайно, не-
ожиданно для больного, давно
уже не предъявляющего жалоб.
Синдром передней лест-
ничной мышцы (синдром
Наффцигера). Синдром возни-
кает в результате рефлекторно-
го напряжения передней лест-
ничной мышцы (ПЛМ), вызван-
ного раздражением корешков
при вертеброгенной патологии в
шейном отделе. ПЛМ натянута
между поперечными отростками
III-IV шейных позвонков и I реб-
ром. Между ребром и мышцей
122
Клиническая неврология позвоночника
проходят нижний отдел плече-
вого сплетения и подключичная
артерия, которые сдавливаются
при контрактуре мышцы.
В клинической картине ве-
дущее место занимают диф-
фузные боли и парестезии
(особенно ночные) в руках.
Боли начинаются от плеча и
отдают в предплечье и до IV-V
пальцев кисти. Иногда боли
иррадиируют в затылок, осо-
бенно при повороте головы.
Возможна их иррадиация в
грудную клетку, иногда вызы-
вая подозрение на стенокар-
дию. Позже присоединяются
гипотрофия гипотенара и сла-
бость мышц. Характерными
для данного синдрома являют-
ся тоническое напряжение
ПЛМ, а также сосудистые рас-
стройства — похолодание ко-
нечности, цианоз, онемение,
отечность, исчезновение пульса
при подъеме руки и наклоне
головы в ту же сторону. Иног-
да у данных больных обнару-
живается припухлость (псев-
доопухоль Ковтуновича) в об-
ласти надключичной ямки.
Есть основание полагать, что
псевдоопухоль Ковтуновича
обусловлена компрессией лим-
фатических сосудов надключич-
ной области за счет измененной
передней лестничной мышцы.
Не удивительно, что припух-
лость значительно уменьшается
вслед за расслаблением пе-
редней лестничной мышцы при
ее новокаинизации или ПИР.
Синдром ПЛМ необходимо
дифференцировать от синдро-
мов Педжета-Шреттера, малой
грудной мышцы (см. ниже),
а также симптомов корешковой
компрессии.
При синдроме Педжета-
Шреттера на передний план
выступают нарушения венозно-
го кровообращения в области
руки — в этом основная пато-
генетическая его сущность.
Синдром сводится к отеку и
цианозу руки, к болям в ней,
особенно после резких непри-
вычных движений. Венозной ги-
пертензии сопутствует и спазм
артериальных стволов.
Важной дифференциально-
диагностической пробой явля-
ется новокаинизация ПЛМ 2 мл
2% раствора новокаина. Такое
введение новокаина дает высо-
кий диагностический и тера-
певтический эффект при отсут-
ствии корешковой компрессии.
Следует учитывать, что причи-
ной синдрома ПЛМ может быть
не только остеохондроз, но и
некоторые другие патологичес-
кие процессы (интраспинальные
опухоли, шейные ребра и др.).
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника 123
2.3.2. Мышечные синдромы в области плечевого
пояса и грудной клетки
Лопаточно-реберный
синдром. Клиническая карти-
на данного симптомокомплек-
са характеризуется болями,
преимущественно в лопаточ-
но-плечевой области [8]. Боль-
ные с лопаточно-реберным
синдромом (ЛРС) жалуются на
чувство тяжести, ноющие и
мозжащие боли, преимущест-
венно в области лопатки, бли-
же к ее верхне-внутреннему
углу, в надплечье, с отдачей в
плечевой сустав, реже — в пле-
чо или боковую поверхность
грудной клетки. Симптомы
возникают, как правило, ис-
подволь. Болевые проявления
нередко носят интермитти-
рующий характер, проявляют-
ся или усиливаются при дина-
мических и статических на-
грузках на мышцы плечевого
пояса и грудной клетки. По
мере прогрессирования забо-
левания боли могут распро-
страняться в надплечье и шею,
в надплечье и плечевой сус-
тав, реже в плечо, а также по
боковой и передней поверх-
ности грудной клетки до
среднеключичной линии.
В отличие от корешковых,
боли, свойственные ЛРС, носят
преимущественно вегетатив-
ный характер (ноющие, ломя-
щие, мозжащие, усиливаю-
щиеся при перемене погоды и
пр.). По своей локализации
они являются склеротомными
и не соответствуют зоне ин-
нервации корешков или пери-
ферических нервов.
Формированию ЛРС благо-
приятствуют некоторые посту-
ральные нарушения (особенно
изменения конфигурации груд-
ного отдела позвоночника по
типу “круглой” или “плоской”
спины), а также профессио-
нальные факторы, которые
способствуют функционально-
му перенапряжению мышц,
фиксирующих лопатку к груд-
ной клетке. В конечном итоге
наиболее выраженные изме-
нения возникают в мышце,
поднимающей лопатку.
Диагноз ЛРС основывается
на анализе характера и распро-
странения болевых ощущений,
а также обнаружении участков
нейромиофиброза в месте
прикрепления мышцы, подни-
мающей лопатку, к ее верхне-
медиальному углу. Здесь не-
обходимо отметить, что мио-
фасциальные триггерные зоны
представляют собой локаль-
ные зоны гиперчувствительнос-
ти, патоморфологическим суб-
стратом которых являются ней-
ромиодистрофические измене-
ния в соединительнотканных
образованиях и мышцах. Они
названы так потому, что их раз-
дражение, подобно нажатию на
спусковой крючок ружья, вызы-
вает клинические эффекты на
расстоянии (в месте цели или
124
Клиническая неврология позвоночника
мишени). Наличие такого пунк-
та обычно неизвестно больно-
му, он обнаруживается при об-
следовании, но это “объектив-
ный знак” болевого синдрома.
При пальпации такого пункта
появляется местная тупая боль,
иногда проникающая в глуби-
ну, или резкая колющая. Кро-
ме того, характерным призна-
ком триггер-пункта является
возникновение отраженной бо-
ли, идентичной по своим про-
явлениям и локализации спон-
танной боли, а также мышеч-
ного спазма в зоне отражения
в тех случаях, когда активная
триггерная область раздража-
ется давлением или вибра-
цией. Боли распространяются
в таких случаях в пределах скле-
ротома, который представляет
собой соединительнотканный
эквивалент дерматома. С диа-
гностической точки зрения
триггерную зону характеризует
и то, что с помощью инфильтра-
ции ее новокаином можно до-
биться стойкого анальгезирую-
щего эффекта, продолжитель-
ность которого значительно
превышает время действия
анестезирующего препарата.
Характерный триггерный
пункт при ЛРС определяется с
помощью следующего теста.
Кисть больного пораженной
стороны помещается на его
противоположное надплечье.
Врач, стоящий позади больно-
го, надавливает большим паль-
цем в области верхне-медиаль-
ного угла лопатки. Стимуляция
этого пункта давлением сопро-
вождается усилением или воз-
никновением отраженных бо-
лей в лопаточно-плечевой об-
ласти. При движениях лопат-
кой нередко определяется ха-
рактерный хруст в области ее
верхнего угла, слышимый на
расстоянии или с помощью
стетоскопа. Диагностике ЛРС
способствует и проба с новока-
иновой инфильтрацией мышцы
вблизи места ее прикрепления
к лопатке.
Пектальгический синд-
ром или синдром передней
грудной стенки. Болевые
проявления в области перед-
ней грудной стенки могут быть
симптомами самых разных за-
болеваний сердца, сосудов,
легких, плевры, желчного пузы-
ря и печени, костно-мышечной
системы и т.д.
Большинство клиницистов
для обозначения болевых про-
явлений в области сердца
перикардиального происхожде-
ния пользуются диагнозом
“синдром передней грудной
стенки”. Этим понятием приня-
то обозначать болевые симпто-
мы, сохраняющиеся или воз-
никающие спустя 3-5 недель
после острого периода ин-
фаркта миокарда. Эти боли
обычно локализуются в пара-
стернальных областях слева,
не иррадиируют в другие
зоны, не купируются приемом
антиангинальных препаратов.
Появление подобных болей
у пациента с ишемической
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника 125
болезнью сердца связано с
риском развития повторного
инфаркта миокарда, что мож-
но исключить лишь электро-
кардиографическими и неко-
торыми лабораторными ис-
следованиями (СОЭ, КФК,
ЛДГ и др.). При пальпации
мягких тканей передней груд-
ной стенки определяются
триггерные зоны в проекции
большой грудной мышцы
слева.
В зарубежной литературе
синдром .передней грудной
стенки носит название синд-
рома Принцметала и Массуми.
'~'ТГрй болевых.сйИДрошх;
не имеющих этиопатогенети-
ческой связи с нарушениями
в сердечно-сосудистой сис-
теме и локализующихся в об-
ласти передней грудной стен-
ки, предложено использовать
термин “пектальгический синд-
ром” [4]. Наиболее частой
причиной пектальгического
синдрома является остео-
хондроз шейного и грудного
отделов позвоночника. В ли-
тературе данный синдром
чаще всего описывается как
кардиальный или кардиальги-
ческий синдром при остео-
хондрозе шейного и грудно-
го отделов позвоночника.
Характерна многофактори-
альность генеза пектальгичес-
кого синдрома. Одним из фак-
торов является наличие тесных
связей шейных ПДС и серд-
ца через симпатические об-
разования шейной области
с соответствующими сегмента-
ми спинного мозга. При опре-
деленных условиях возмож-
но появление одновременно
двух кругов патологической
импульсации: проприоцептив-
ной — из пораженного ПДС
в проекционную зону дермато-
ма, миотома и склеротома;
афферентной — из сердца че-
рез диафрагмальный нерв,
спинной мозг в периартику-
лярные ткани шейного отдела
позвоночника и верхнего пле-
чевого пояса с последующей
проекцией на кожу в соот-
ветствующей зоне Захарьина-
Геда.
Патологическая импульса-
ция ирритативно-рефлектор-
ным путем способна вызвать в
верхней квадрантной зоне ве-
гетативные нарушения в форме
сосудистых, пиломоторных,
потоотделительных рефлексов,
а также трофические и вегета-
тивно-сосудистые нарушения в
висцеральной сфере, т.е. мо-
жет рефлекторно воздейство-
вать на сердце. Болевая им-
пульсация из этих порочных
кругов по спино-таламическо-
му пути достигает коры голов-
ного мозга. Вследствие этого
боли, связанные с поражением
позвоночника, периферических
суставов верхней конечности,
могут проецироваться на об-
ласть сердца. Ирритация окон-
чаний синувертебрального нер-
ва с последующей компенсатор-
ной реакцией в виде миофикса-
ции определенных мышечных
126
Клиническая неврология позвоночника
групр верхнеквадрантной зоны
и, возможно, их биомехани-
ческая перегрузка, также игра-
ют роль в генезе пектальги-
ческого синдрома.
Пектальгический синдром
характеризуется мышечно-то-
ническими и дистрофическими
изменениями в области пе-
редней грудной стенки с ха-
рактерными болевыми прояв-
лениями. При обследовании
больных вертеброгенным пек-
тальгическим синдромом ле-
восторонняя локализация бо-
лей регистрируется у 79%,
правосторонняя — у 12%, дву-
сторонняя — у 8%.
Основной жалобой больных
при пектальгическом синдроме
являются боли ноющего, тупого
характера, локализованные ча-
ще в левой половине передней
грудной стенки, различной ин-
тенсивности и длительности.
Боли носят почти постоянный
характер, усиливаются при рез-
ких поворотах головы, тулови-
ща, отведении рук в стороны,
подъеме тяжестей, сильном
кашле. Часть больных отмечают
появление или усиление болей
в области сердца в положении
лежа на левом боку, что неред-
ко приводит к нарушениям сна.
Практически всеми больными
подобные боли расцениваются
как сердечные. Прием этими
больными нитратов, порой в те-
чение длительного времени не
улучшают самочувствия, а нао-
борот, приводят к его психоас-
тенизации. Возможно сочетание
и наслоение симптомов вертеб-
рогенной патологии и ишеми-
ческой болезни сердца, что не-
редко приводит к хождению па-
циента от терапевта к неврологу
и наоборот, сильно затрудняя
постановку правильного диагно-
за и выбор адекватной терапии.
При курации таких больных же-
лательно близкое сотрудничест-
во терапевта и невролога, .что
Обеспечит адекватный уровень
их лечения.
Для дифференциации с ише-
мическими болями в области
сердца необходим следующий
минимум лечебно-диагности-
ческих мероприятий:
1) тщательный анализ жа-
лоб больного (выявление ти-
пичных признаков стенокарди-
тических болей и т.д.);
2) ЭКГ, при необходимости с
нагрузочными пробами;
3) пробы с антиангинальны-
ми препаратами;
4) определение признаков
вертебрального синдрома (де-
формация позвоночника и ог-
раничение движений в нем, на-
пряжение и болезненность па-
равертебральных мышц и т.д.);
5) по показаниям рентгено-
логическое исследование по-
звоночника (признаки остео-
хондроза позвоночника);
6) кинестезическое иссле-
дование мышц передней груд-
ной стенки (большой, малой
грудных и др.).
При пектальгическом син-
дроме пальпация мышц перед-
ней грудной стенки выявляет
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника 127
Рис. 2.107. Триггерные зоны и Области иррадиации боли при пекталь-
гическом синдроме.
локальные болезненные зоны
или уплотнения различных
размеров округлой или оваль-
ной формы (рис. 2.107). Иногда
они пальпируются в виде бо-
лезненных тяжей или валиков.
Обычно отмечается топичес-
кое совпадение зон локальной
пальпаторной болезненности
в мышцах с зонами субъектив-
ных болевых ощущений, хотя
последние имеют большую
площадь распространения на
поверхности передней груд-
ной стенки. Пальпаторное раз-
дражение болезненных мы-
шечных уплотнений передней
грудной стенки может привес-
ти к усилению кардиальгий.
В некоторых случаях бо-
левые проявления в облас-
ти передней грудной стенки
обусловлены врожденными или
приобретенными костно-хря-
щевыми поражениями, кото-
рые выделяются как отдель-
ные синдромы: грудино-ре-
берный отек Титце, болезнен-
ный мечевидный отросток и
болезненный скользящий ре-
берный хрящ.
Болезненный скользя-
щий реберный хрящ. При
патологии синдесмоза или син-
хондроза VII-X ребер повышен-
ная подвижность конца одного
хряща приводит к его скольже-
нию и травматизации нервных
образований (рецепторы, ство-
лы, включая симпатические).
Раздражение окружающей клет-
чатки вызывает тупую упорную
локальную боль, иррадиирую-
щую порой в плечевой сустав.
128
Клиническая неврология позвоночника
Боль иногда имитирует клини-
ческую картину пневмоторак-
са, стенокардии, эпигастраль-
ной грыжи. Диагноз устанавли-
вается при выявлении повы-
шенной подвижности и болез-
ненности ложных ребер.
Таковы синдромы, сопро-
вождающиеся отраженной или
локальной болью в области
передней грудной стенки. Па-
тологические импульсы из по-
раженного ПДС способны ви-
доизменить истинную коронар-
ную или другую кардиогенную
боль или присоединяться к ней.
Хороший лечебный эффект
при пектальгическом синдро-
ме отмечается при использо-
вании новокаиновых блокад,
ПИР, массажа, аппликаций ди-
мексида, тепловых процедур
при обязательном воздействии
на вызывающие синдром фак-
торы.
Синдром малой грудной
мышцы. Возникает вследствие
травматизации малой грудной
мышцы при боковом отведении
плеча и запрокидывании руки во
время наркоза, при неправиль-
ном положении руки во сне, при
работе с вытянутыми и при-
поднятыми руками и пр. Все
это, в конечном итоге, ведет к
развитию дистрофических из-
менений в месте прикрепления
малой грудной мышцы к груд-
ной стенке, возникновению
спазма с развитием характер-
ных клинических проявлений.
Болевые ощущения локализу-
ются в медиоклавикулярной
области на уровне III-V ребер
и могут иррадиировать в пле-
чевой сустав по ходу мышцы.
Иногда боли распространяются
в руку по ульнарному краю до
кисти, в этой же области отме-
чаются парестезии. Последние
симптомы обусловлены ком-
прессией сосудисто-нервного
пучка между клювовидным от-
ростком лопатки, I ребром и
напряженной малой грудной
мышцей. Боли в грудной клет-
ке нередко носят интермитти-
рующий характер, появляются
или усиливаются при физичес-
ком напряжении с участием
руки. Определяется болезнен-
ность при пальпации по ходу
малой грудной мышцы и, осо-
бенно, в месте прикрепления к
грудной клетке. Важным диа-
гностическим признаком явля-
ется воспроизведение болей
при выполнении пробы на со-
кращение мышцы: из положе-
ния, когда локтевой сустав на-
ходится дорзальнее туловища,
больной продвигает руку впе-
ред, преодолевая сопротивле-
ние руки врача. В этот момент
боль появляется или усилива-
ется. Диагноз подтверждается
также уменьшением клиничес-
ких признаков синдрома вслед
за введением новокаина в мес-
то максимальной болезнен-
ности и в толщу мышцы.
Межлопаточный болевой
синдром. Клинически характе-
ризуется болями вегетативного
типа (ломящие, сверлящие,
ноющие и т.д.) в межлопаточной
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника
129
области. Их усилению спо-
собствуют статико-динами-
ческие перегрузки, иногда
относительная иммобилиза-
ция мышечно-скелетного ап-
парата во время сна, переме-
на погоды. Возникший боле-
вой синдром обычно прини-
мает ремиттирующий харак-
тер. При объективном иссле-
довании определяется пара-
вертебральная болезненность.
Триггерные пункты очень часто
соответствуют мышечным уп-
лотнениям, локализующимся
в грудной части общего раз-
гибателя спины. Формирова-
нию изменений в указанной
мышце, а также в других
паравертебральных мышцах,
способствуют постуральные на-
рушения, дистрофические по-
ражения грудного отдела по-
звоночника, особенно его ре-
берно-позвонковых и ребер-
но-поперечных суставов.
2.2.3. Мышечные синдромы в области руки
Плечелопаточный боле-
вой синдром. Этот синдром,
именуемый часто плечелопа-
точным периартрозом (ПЛП),
относится к симптомокомплек-
сам полиэтиологического типа
[9, 14].
Клинические проявления
ПЛП могут быть обусловлены
поражением различных тка-
ней, окружающих плечевой
сустав. В настоящее время
различают три варианта ПЛП:
преимущественно капсулярно-
связочно-сухожильный; пре-
имущественно мышечный и
смешанный. Несмотря на из-
вестное сходство (болевые
ощущения в плечелопаточной
области, ограничение подвиж-
ности в плечевом суставе),
указанные варианты имеют
ряд различий.
С клинической точки зрения
первый вариант характеризует-
ся более ограниченной зоной
распространения спонтанных
болей, занимающей, как пра-
вило, область плечевого суста-
ва и плеча; приуроченностью
пальпаторных альгических фе-
номенов к месту прикрепле-
ния сухожилий и связок к кост-
ным выступам, образующим
плечевой сустав, и месту, где
указанные сухожилия вплета-
ются в капсулу данного сустава
(болезненность точек большо-
го и малого бугорков плечевой
кости, межбугорковой бороз-
ды, клювовидного отростка ло-
патки, параакромиальной зо-
ны); преобладанием капсуляр-
но-связочно-сухожильного ком-
понента контрактуры в области
плечевого сустава. Клиничес-
ким выражением последней яв-
ляется, в первую очередь, сов-
падение степени ограничения
объема активных и пассивных
движений в указанном суставе.
Менее постоянные симпто-
мы: хруст при движениях в пле-
чевом суставе; положительный
130
Клиническая неврология позвоночника
симптом Довборна (исчезно-
вение боли в плече при пас-
сивном поднимании руки
вверх), выявляемые рентгено-
логически периартикулярные
обызвествления.
Для второго варианта ха-
рактерны более широкая зона
спонтанных болей — в области
плеча, плечевого сустава, над-
плечья, иногда в верхнелате-
рально-лопаточной области;
наличие мышечно-тонических
реакций со стороны отдельных
или ряда мышц, окружающих
плечевой сустав (диффузное
повышение тонуса, выявляе-
мое при кинестезическом ис-
следовании; симптом “припод-
нятого плеча” на больной сто-
роне); приуроченность пальпа-
торных альгических феноме-
нов к мышечной болезненнос-
ти, соответствующей ограни-
ченным мышечным уплотне-
ниям (последние определяют-
ся нередко на фоне равномер-
ного повышения тонуса мыш-
цы); отрицательный симптом
Довборна; воспроизведение
или усиление спонтанных бо-
лей при выполнении пробы на
сокращение пораженной мыш-
цы (указанная проба выполня-
ется с преодолением сопро-
тивления исследующего, что
дает возможность оценивать
состояние именно мышц, т.к.
капсула при этом фиксирована
и безболезненна при движе-
нии); преобладание рефлектор-
но-миогенного компонента кон-
трактуры в области плечевого
сустава. При этом степень ог-
раничения активных движений
более значительна, нежели
пассивных. Перечисленные вы-
ше изменения касаются, глав-
ным образом, над- и под-
остной, большой круглой, дель-
товидной и трапециевидной
мышц. Другими словами, при
данном варианте речь идет о
поражении так называемого
“второго сустава плеча”, в
частности, развитого мышеч-
но-сухожильного аппарата, по-
крывающего акромиально-клю-
чичную область и обеспечиваю-
щего скольжение в указанной
зоне при движениях в собствен-
но плечевом суставе.
Третий (смешанный) вари-
ант ПЛП характеризуется соче-
танием клинических призна-
ков, свойственных первым двум
вариантам.
Выделение описанных трех
вариантов может способство-
вать не только дифференциро-
ванной клинико-патологичес-
кой диагностике данного син-
дрома, но и, что особенно важ-
но, назначению адекватной те-
рапии терапии, адресованных
к соответствующим структурам
и адекватных различным типам
структурно-функциональных
нарушений.
Синдром "плечо-кисть"
(синдром Стейнброккера). Как
было указано выше, плечелопа-
точный периартроз сопровожда-
ется вегетативными изменения-
ми и в области кисти. Когда у та-
ких больных нейрососудистые
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника
131
и нейротрофические измене-
ния в области кисти ярко выра-
жены, говорят о синдроме
"плечо-кисть” (shoulder hand
syndrome) [28]. Симптомы со
стороны кисти: припухлость
кожи, на которой исчезает
складчатость, изменение ее
окраски и температуры. Через
3-6 месяцев эти изменения,
как и симптомы со сторо-
ны плеча, претерпевают об-
ратное развитие. Однако, пол-
ного восстановления не про-
исходит.
Клиническая картина обыч-
но развивается постепенно.
Вначале возникает болезнен-
ная тугоподвижность плечево-
го сустава, затем — поражение
кисти. Возможен и обратный
порядок развития симптомов.
Иногда нарушения в области
плечевого сустава и кисти
развертываются параллельно.
Больные испытывают жесто-
кую боль в плече. Она сосре-
доточена в мышцах, надкост-
нице и других тканях и не под-
дается воздействию аналь-
гетиков. Другим важным симп-
томом является контрактура
мышц плечевого и лучезапяст-
ного суставов, а также кис-
ти. Различают три стадии про-
цесса.
Первая (1-3 месяца). Боли в
плече и кисти, напряжение
мышц предплечья, ограниче-
ние подвижности в плечевом
суставе, тугоподвижность кис-
ти и пальцев. Периостальные
и сухожильные рефлексы на
пораженной руке повышаются.
Отек кисти ярко выражен и
иногда переходит на нижнюю
часть предплечья (рис. 2.108).
Акроцианоз.
Вторая (3-6 месяцев). Боли
и отек уменьшаются, но ткани
кисти становятся плотными,
возникают трофические рас-
стройства. Похолодание кисти
и пальцев. На рентгенограм-
мах кисти — признаки остеопо-
роза.
Третья (от нескольких меся-
цев до нескольких лет). Туго-
подвижность плеча и пальцев,
переходящая в необратимую
контрактуру. Мышечные атро-
фии, остеопороз, понижение
температуры кожи кисти нарас-
тают.
По механизму развития
синдром "плечо-кисть” — это,
как и плечелопаточный пери-
артроз, рефлекторно возни-
кающее поражение. Об этом
свидетельствует уже то, что
оно возникает в результате
патологической импульсации
из очагов самой различной
локализации при травме раз-
личных тканей руки, тромбо-
флебите вен руки, диффуз-
ном васкулите, фурункулезе
и дерматите, ненагнаиваю-
щемся панникулите, опухоли,
опухоли Панкоста, травме
шейных позвонков или плече-
вого сплетения, опоясываю-
щем лишае, инфаркте мио-
карда, сосудистых заболева-
ниях головного мозга, пора-
жении легких и плевры.
132
Клиническая неврология позвоночника
Рис. 2.108. Характерный вид кисти при синдроме “плечо-кисть”.
Эпикондилез. Клиничес-
кая картина наружного плече-
вого эпикондилеза сравнитель-
но бедна локальной симптома-
тикой. Основным симптомом
считается боль и болезненность
надмыщелка (рис. 2.109).
Характерны спонтанные бо-
ли — мозжащие, нередко со
жгучим оттенком, весьма ин-
тенсивные. Они усиливаются
при рывковых движениях в
локте или кисти, в особеннос-
ти при сопротивлении пассив-
ному сгибанию разогнутой кис-
ти или супинации из положения
крайней пронации (у лиц с внут-
ренним эпикондилезом плеча
боли усиливаются при сопро-
тивлении пассивному разгиба-
нию пальцев и кисти).
Слабость мышц, связанная с
их болезненностью, выявляется
при следующих феноменах, ха-
рактерных для эпикондилеза.
Симптом Томсона: при попытке
удержать сжатую в кулак в поло-
жении тыльного сгибания кисть,
последняя быстро опускается,
переходя в положение ладонно-
го сгибания. Симптом Велта:
больному предлагают одновре-
менно разгибать и супинировать
оба предплечья, находящиеся на
уровне подбородка в положении
сгибания и пронации. При этом
разгибание и супинация на
больной стороне заметно отста-
ют по сравнению с таковыми на
здоровой стороне. Для эпикон-
дилеза также характерно сниже-
ние динамических показателей
кисти. При всех этих пробах, а
также при попытке отвести руку
за поясницу боль в области над-
мыщелка усиливается.
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника
133
Рис, 2.109. Триггерная зона и области иррадиации боли при эпикон-
дилезе.
В упорных случаях эпикон-
дилеза, если они связаны с
травмой, необходимо диффе-
ренцировать заболевание с
переломом надмыщелка пле-
чевой кости. По существу в
рентгенонегативных случаях
перелома надмыщелка ди-
агноз перелома основывается
на болевых ощущениях, воз-
никающих при напряжении
мышц, которые прикрепляются
к надмыщелку. Травматологи
при этом учитывают и анам-
нестические сведения (паде-
ние на руку и др.). Однако, все
эти признаки могут быть свой-
ственны и эпикондилезу. На-
иболее важным симптомом
перелома надмыщелка следу-
ет считать отечность мягких
тканей в области сустава —
признак, не характерный для
эпикондилеза.
2.3.4. Мышечные синдромы
области тазового пояса и живота
Абдоминальгический
синдром (псевдовисцераль-
ная боль). Абдоминальгичес-
кий синдром характеризуется
наличием очага нейродистро-
фического поражения в мышцах
передней брюшной стенки и
возникает у больных с патоло-
гией нижнегрудного и пояснич-
ного отделов позвоночника.
Различают три клинических ва-
рианта абдоминальгии: грудной,
134
Клиническая неврология позвоночника
поясничный и пояснично-груд-
ной. При грудном варианте
больных беспокоят боли в
верхних и средних отделах пе-
редней брюшной стенки. Мио-
фасциальные триггерные точ-
ки определяются в прямых и
наружных косых мышцах живо-
та, преимущественно на уров-
не эпи- и мезогастрия. При
поясничном варианте жалобы
сводятся к болям в нижней по-
ловине живота. Экстравертеб-
ральные нейромиодистрофи-
ческие проявления локализу-
ются в подвздошно-паховой,
надлобковой и околопупочной
областях. Больных с пояснич-
но-грудным вариантом беспо-
коят диффузные, разлитые
боли в различных областях пе-
редней брюшной стенки и час-
то нерезко выраженные веге-
тативные нарушения (тошно-
та, нарушения мочеиспуска-
ния, стула и т.д.). Висцераль-
ные проявления обусловлены
вертебро-висцеральными и мо-
торно-висцеральными реакци-
ями. Течение этого варианта
абдоминальгии характеризует-
ся более частыми и длитель-
ными обострениями по срав-
нению с грудным и пояснич-
ным вариантом. Локальные мы-
шечные гипертонусы и зоны
нейромиодистрофии, как пра-
вило, множественны и обнару-
живаются в различных участках
мышц брюшного пресса (рис.
2.110). Наиболее болезненные
участки уплотнений локализу-
ются в прямых мышцах живота:
Рис. 2.110. Триггерные зоны при
абдоминальгическом синдроме.
в верхней порции (особенно у
внутренней трети реберной
дуги), у пупка и в месте при-
крепления мышц к лобковому
гребню. Зоны нейромиодис-
трофии обычно располагаются
симметрично, хотя клиничес-
кие проявления больше выра-
жены с одной стороны. Пора-
жение косых мышц живота
преимущественно бывает од-
носторонним, чаще справа.
При вовлечении в процесс
периферических невральных
структур выявляются гипесте-
зия пупочной, боковой или
подвздошно-паховой облас-
тей, а также изменение брюш-
ных рефлексов. При этом то-
нус и сила брюшных мышц
снижены.
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника
135
Синдром квадратной
мышцы поясницы. Указан-
ный синдром характеризуется
тупыми или ноющими болями
в верхнепоясничной области,
с иррадиацией в боковые от-
делы живота [26, 27].
При пальпаторном иссле-
довании выявляются болез-
ненные участки миофиброза в
районе прикрепления квадрат-
ной мышцы поясницы к по-
перечным отросткам трех верх-
них поясничных позвонков и
XII ребру.
Синдром многораздель-
ного треугольника. Описан-
ный J.Livingston в 1943 г. син-
дром обусловлен поражением
многораздельной мышцы. Ав-
торы рассматривают процесс
как рефлекторный тендомиоз
мышцы в ответ на раздра-
жение в области пояснич-
ных межпозвонковых суставов,
крестцово-подвздошного пере-
хода и, особенно часто, вслед-
ствие аномалий люмбоса-
кральной области, что ведет
к нефизиологическому одно-
стороннему напряжению мыш-
цы.
Клиническая картина харак-
теризуется острыми болями в
зоне между позвоночником и
крылом подвздошной кости.
Боли могут иррадиировать в
ягодичную и паховую области,
верхнюю часть бедра. Они
усиливаются при ротации и
выпрямлении туловища. Паль-
паторно многораздельная мыш-
ца уплотнена и болезненна.
Преимущественно синдром воз-
никает по рефлекторным ме-
ханизмам у больных пояснич-
ным остеохондрозом, при на-
личии патологии пояснично-
крестцового сочленения, вер-
тебральных статических нару-
шений.
Люмбаго и люмбальгия.
Люмбаго по сей день является
собирательным, расплывчатым
понятием, сущность которого
трактуется различно. В поня-
тие люмбаго в настоящее вре-
мя входит большая область по-
вреждений мышц, нервов и
суставов пояснично-крестцо-
вой области.
Люмбаго (поясничный про-
стрел) — остро возникаю-
щие сильные боли в пояснице,
а люмбальгия — подостро по-
являющиеся и нерезкие боли.
Поясничный прострел.
Начало внезапное, во время
неловкого движения, подъема
тяжести, при длительном ста-
тическом напряжении. В неко-
торых случаях приступ возни-
кает при охлаждении, чаще во
время работы или отдыха на
сквозняке. Начало приступа
описывают как толчок, “раз-
рыв”, как пронзающую колю-
щую боль, как удар электри-
ческого тока, молнии, как сжи-
мающую или распирающую,
сверлящую, мозжащую, иногда
со жгучим оттенком, или с ощу-
щением холода, распространяю-
щегося по пояснице. Нередко
больного при этом “прошиба-
ет пот”. Боли испытываются
136
Клиническая неврология позвоночника
в глубоких тканях, иногда со-
провождаясь ощущением хрус-
та. Распространяются они по
всей пояснице или в ее нижних
отделах, чаще симметрично.
Иногда они могут иррадииро-
вать в стороны, подвздошную
область, ягодицы, верхние отде-
лы бедер.
Интенсивность болей может
сохраняться от 30 минут до не-
скольких часов. Пациенты зачас-
тую застывают в позе, в которой
их застал приступ. Они не могут
разогнуться, если наклонив-
шись поднимали тяжесть,
встать, если приступ застал их в
положении сидя, сделать сле-
дующий шаг, если боль возник-
ла во время неловкого движе-
ния . В положении лежа боль
уменьшается, усиливается при
попытке повернутся в постели,
при кашле, чихании, а иногда и
при стрессовых ситуациях.
В клинической картине про-
цесса характерно рефлектор-
ное напряжение поясничных
мышц. Этим напряжением
мышц определяются и защит-
ные позы, а также фиксиро-
ванные изменения конфигура-
ции поясничного отдела по-
звоночника (кифоз, гиперлор-
доз, сколиоз). Пальпаторно оп-
ределяются болезненные плот-
ные валики. Поясничные про-
стрелы длятся в среднем от
5 до 12 суток, хорошо подда-
ются лечению.
Люмбальгии начинаются
исподволь или подостро (в те-
чение 1-2 дней), появляются
и постепенно усиливаются но-
ющие боли в пояснице, пре-
имущественно в нижних ее от-
делах. Боли эти, чаще возника-
ющие в утренние часы, могут
исчезать или уменьшаться пос-
ле ходьбы, разминки. Они уси-
ливаются при продолжитель-
ном пребывании в положении
сидя, стоя, после работы, на-
клонов туловища. В постели
больные принимают позу, об-
легчающую боль.
Находясь в согнутом поло-
жении, больные с трудом раз-
гибаются, для чего пользуются
иногда вспомогательным при-
емом: кладут руку на поясницу
и давят на нее. Им трудно умы-
ваться, чистить зубы, гладить
утюгом из-за синергического
напряжения поясничных мышц.
Усилению болей в этом поло-
жении особенно способствуют
явления нейроостеофиброза в
межостистых и крестцово-ос-
тистых связках, а также в кап-
суле крестцово-подвздошного
сочленения. Больные вынуж-
дены часто менять позу, опи-
раясь на ладони вытянутых
рук, продвигаясь на переднюю
часть сидения или, наоборот,
прижиматься к спинке стула
всем туловищем. Раньше обыч-
ного в положении стоя или
сидя появляется ощущение ус-
талости в пояснице.
Заболевают лица, занятые
активной физической деятель-
ностью, нередко спортивной.
После длительного периода
дискомфорта в пояснице у них
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника 137
нередко могут развиться раз-
личные варианты люмбальгии.
В последующем интенсив-
ность болей нарастает, они
становятся постоянными, со-
храняясь и в покое, усилива-
ются при кашле, чихании. За-
щитные позы и изменения в
мышцах приближаются к тем,
которые описаны при люмба-
го. Объем движений в пояс-
ничном отделе ограничен, осо-
бенно наклон вперед. Если в
норме наклон туловища (по
отношению к вертикали) в сред-
нем составляет 70°, при люм-
бальгии этот угол составляет в
среднем 37,5°; при попытке
увеличить наклон резко уси-
ливаются боли в пояснице.
Эти движения менее ограниче-
ны при разгибании (в норме —
28,5°, при люмбальгии —
в среднем 20,5°). Еще менее
ограничены наклоны в стороны.
Симптомы “натяжения” при
люмбальгии выражены четко,
хотя сопровождающие их по-
ясничные боли слабее, чем
при люмбаго. Зато зона рас-
пространения болей шире:
часто они ощущаются и в яго-
дице, и в подколенной ямке.
Превалирование болей на од-
ной ноге можно считать пред-
вестником будущей люмбо-
ишиальгии.
Если при люмбаго болез-
ненна вся поясничная область,
и интенсивная пальпация ти-
пичных болевых точек затруд-
нительна, то больным люмб-
альгией удается расслабить
поясничные мышцы. Это по-
зволяет определить болез-
ненные точки нижних пояснич-
ных межпозвонковых суста-
вов, крестцово-подвздошных
сочленений, межостистых и
илеолюмбальных связок, ос-
тистых отростков, а в некото-
рых случаях — и точки Школь-
никова-Осна.
Болезненность фиброзных
тканей крестцово-подвздош-
ного сочленения вызывается
их растяжением. Прием Гейта:
боли возникают при форсиро-
ванном сгибании бедра в тазо-
бедренном суставе при согну-
том коленном суставе у боль-
ного, лежащего на спине.
Симптом Бонна: боль в облас-
ти сочленения при повороте
бедра внутрь при согнутой в
коленном суставе ноге. Симп-
том Сообразе: боль в области
сочленения при запрокидыва-
нии одной ноги на другую в по-
ложении сидя. Симптом Фергу-
сона: больному предлагают ме-
дленно встать на стул сначала
здоровой, а потом больной но-
гой, опираясь на руку врача, за-
тем спуститься со стула, начиная
с больной ноги. При этом, если
поражено сочленение, возника-
ют сильные боли. Симптом Лар-
рея: боли в области сочленения,
возникающие, когда больной
быстро садится. Симптом
Фолькманна-Эриксена: боли в
области сочленения при давле-
нии на гребень крестца.
Глютальгия. Глютальгичес-
кий синдром включает в себя
138
Клиническая неврология позвоночника
повреждения малой и средней
ягодичной мышц [16].
При синдроме малой яго-
дичной мышцы боли возника-
ют в покое, но чаще в момент
напряжения или, особенно,
натяжения мышцы при движени-
ях в постели, ходьбе, подъеме
со стула, запрокидывании ноги
на ногу (симптом Сообразе). На
стороне синдрома слегка при-
поднят тазобедренный сустав.
При этом “укорочение” соот-
ветствующей ноги предотвра-
щается компенсаторным на-
клоном таза. Пассивное натя-
жение мышцы — приведение
согнутого бедра — приводит к
болевым ощущениям в этой
мышце.
Напряжение малой ягодич-
ной мышцы не сопровождает-
ся сдавлением какого-либо
крупного нервного ствола, нет
явлений выпадения в зоне оп-
ределенных нервных образо-
ваний.
Пальпаторно в пораженной
мышце можно обнаружить
участки нейромиофиброза (рис.
2.111), при вибрационном по-
колачивании которых могут
появиться боли по передне-
наружной поверхности бедра,
иррадиирующие к колену и
перонеальной зоне голени.
При поражении средней
ягодичной мышцы боли возни-
кают или усиливаются в мо-
мент ее натяжения и напряже-
ния, перемены положения те-
ла при ходьбе и стоянии, осо-
бенно в условиях ротации бедра
Рис. 2.111. Триггерные зоны и
области иррадиации боли при глю-
тальгии.
внутрь и приведения его, при
супинации стопы. Пальпаторно
в средней ягодичной мышце
выявляется альгическая или
триггерная стадия миофибро-
за, болезненность мест ее
прикрепления к гребню под-
вздошной кости.
Синдром грушевидной
мышцы. Патологическое на-
пряжение грушевидной мыш-
цы при компрессии корешка 1_5
или Sp а также при неудачных
инъекциях лекарственных ве-
ществ ведет к сдавливанию се-
далищного нерва (или его вет-
вей при высоком отхождении)
и сопровождающих его сосу-
дов в подгрушевидном про-
странстве.
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника
139
Клиническая картина син-
дрома грушевидной мышцы
состоит из симптомов локаль-
но-мышечных и сдавления се-
далищного нерва.
К локальным относится ною-
щая, тянущая, мозжащая боль
в ягодице, крестцово-под-
вздошном и тазобедренном
суставах. Она усиливается при
ходьбе, в положении стоя, при
приведении бедра, а также
при полуприседании на корточ-
ках, уменьшается в положении
лежа, сидя с разведенными
ногами. При хорошем рас-
слаблении большой ягодичной
мышцы под ней прощупывает-
ся плотная и болезненная гру-
шевидная мышца. Она болез-
ненна и при натяжении
(симптом Боннэ-Бобровнико-
вой). При перкуссии в точке гру-
шевидной мышцы появляется
боль по задней поверхности
ноги (симптом Виленкина).
Клиническая картина сдав-
ления сосудов и седалищного
нерва в подгрушевидном про-
странстве складывается исхо-
дя из топографоанатомичес-
ких взаимоотношений его
больше- и малоберцовых вет-
вей с окружающими структу-
рами. Боли при компрессии
седалищного нерва носят ту-
пой, мозжащий характер с вы-
раженной вегетативной окрас-
кой (ощущение зябкости, жже-
ния, одеревенения)с иррадиа-
цией по всей ноге или пре-
имущественно по зоне иннерва-
ции больше- и малоберцового
нервов. Провоцирующими фак-
торами являются тепло, пере-
мена погоды, стрессовые си-
туации. Иногда снижаются ахил-
лов рефлекс, поверхностная
чувствительность в зоне ин-
нервации больше- и малобер-
цового нервов. При преиму-
щественном вовлечении воло-
кон, из которых формируется
большеберцовый нерв, боли
локализуются в задней группе
мышц голени. В них появляют-
ся боли при ходьбе, пробе Ла-
сега. Пальпаторно отмечается
болезненность в камбаловид-
ной и икроножной мышцах.
У некоторых больных сдав-
ление нижней ягодичной арте-
рии и сосудов самого седа-
лищного нерва сопровождает-
ся резким преходящим спаз-
мом сосудов ноги, приводя-
щим к перемежающейся хро-
моте. Больной вынужден при
ходьбе остановиться, сесть или
лечь. Кожа ноги при этом
бледнеет. После отдыха боль-
ной может продолжать ходьбу,
но вскоре повторяется тот же
приступ. Таким образом, кро-
ме перемежающейся хромоты
при облитерирующем эндар-
териите, ее миелогенного и
каудогенного генеза существу-
ет и подгрушевидная пере-
межающаяся хромота.
Важным диагностическим
тестом является инфильтра-
ция грушевидной мышцы но-
вокаином с оценкой возника-
ющих при этом положитель-
ных сдвигов. Окончательный
140
Клиническая неврология позвоночника
диагноз может быть установ-
лен при улучшении клиничес-
ких признаков в результате
постизометрической релакса-
ции грушевидной мышцы.
Синдром тазового дна
(кокцигодиния). Помимо вер-
тебрального очага поражения
в возникновении миодистро-
фических изменений мышц
тазового дна важная роль при-
надлежит патологической им-
пульсации из пораженных ор-
ганов таза. Больных беспокоят
боли в крестцово-копчиковой
области, промежности, рас-
пространяющиеся на ягодич-
ную область, заднюю или
внутреннюю поверхности бед-
ра. Неприятные ощущения
усиливаются в связи со стато-
динамическими воздействия-
ми, охлаждением, обострения-
ми заболеваний внутренних
органов, при акте дефекации,
в момент вставания, в пред-
менструальном и менструаль-
ном периодах. При объектив-
ном обследовании усиление
болей вызывает смещение
копчика и механическое дав-
ление на него. Для диагности-
ки, кроме обычной пальпации,
используется перректальное
исследование. При этом опре-
деляется напряжение и болез-
ненность мышц и связок тазо-
вого дна (копчиковой, внут-
ренней запирательной, подни-
мающей анус и др.), а также
флексия и абдукция копчика.
Рентгенологическое исследо-
вание подтверждает смещение
копчика и обнаруживает при-
знаки остеохондроза нижнепо-
ясничных ПДС и крестцово-
копчикового сочленения. В свя-
зи с особенностями локализа-
ции болевых ощущений боль-
ные нередко проходят дли-
тельное, многократное лече-
ние у терапевтов, гинекологов,
урологов, проктологов и т.д.
по поводу, якобы, имеющихся
у них заболеваний органов
малого таза. К сожалению, час-
ты случаи, когда лишь безус-
пешность этого лечения натал-
кивает врача на мысль о воз-
можном поражении мышечно-
связочного аппарата таза. Диа-
гностика значительно облегча-
ется в стадии обострения забо-
левания, когда не только усу-
губляются все вышеперечис-
ленные симптомы, но и нали-
цо активный вертебральный
процесс.
Синдром подвздошно-по-
ясничной мышцы (илиопсо-
альгия). Развитие данного син-
дрома наблюдается при пато-
логическом напряжении под-
вздошно-поясничной мышцы.
В распознавании илиопсоаль-
гии помогают характерные кли-
нические признаки. Тоничес-
кие и нейродистрофические
явления в подвздошно-пояс-
ничной мышце могут появить-
ся на фоне поясничной вертеб-
ральной или тазовой патоло-
гии различной этиологии (вос-
палительной, онкологической,
дистрофической). Манифеста-
ции клинических проявлений
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника
141
способствуют заболевания ки-
шечника или почек. Реализа-
ция обострения обычно обу-
словлена физической пере-
грузкой. Больные жалуются на
ломящие боли в поясничной
области, появляющиеся затем
в паху или в нижней части яго-
дицы. Боли усиливаются в по-
ложении на животе, при ходь-
бе, разгибании бедра, поворо-
тах туловища в “здоровую” сто-
рону. При ходьбе или в поло-
жении стоя больной наклонен
вперед или в больную сторо-
ну. Наклон назад невозможен,
а вперед легко удается. Боль-
ные предпочитают лежать на
спине или на боку с согнутой
ногой, что обусловлено под-
вздошно-поясничной миофик-
сацией. Этим же объясняется
и фиксированная поясничная
деформация, чаще по типу ки-
фоза. Если же тоническая ак-
тивность мышцы формирует
гиперлордоз, то возникает са-
мое неблагоприятное S-об-
разное искривление позво-
ночника в сагиттальной плос-
кости. Больные почти не могут
ходить, предпочитают сидеть
или лежать только на боку.
Появляется или усиливается
спонтанная боль в паху и пояс-
нице при разгибании бедра
О (симптом Вассермана, рас-
\ сматриваемый в настоящее
время как тест на растяжение
пояснично-подвздошной мыш-
цы). Характерна болезненность
мышцы и ее сухожилия тотчас
ниже середины пупартовой
связки или места прикрепления
его к малому вертелу. Данная
зона нейромиофиброза пальпи-
руется в нижне-наружном яго-
дичном квадранте. Иногда уда-
ется пропальпировать болез-
ненную мышцу через расслаб-
ленную брюшную стенку (ана-
логия с симптомом Школьнико-
ва-Осна). Невральный симп-
томокомплекс включает вна-
чале болевые, а затем и паре-
стетические явления по перед-
ней и внутренней поверхностям
бедра, а иногда и голени. Быва-
ют жалобы на незначительное
снижение силы в ноге, чаще от-
мечаемое при ходьбе. Опреде-
ляется гипестезия или гиперпа-
тия ниже пупартовой связки
в передне-медиальных отделах
бедра и редко голени. Возмож-
ны гипотония, гипотрофия четы-
рехглавой мышцы, снижение
коленного рефлекса. На рентге-
нограммах в прямой проекции
иногда улавливается увеличение
плотности тени большой пояс-
ничной мышцы на больной сто-
роне. При игольчатой ЭМГ в
зоне выхода мышцы из-под пу-
партовой связки отмечается на-
растание спонтанной активности
при гиперэкстензии в тазобед-
ренном суставе и снижение
амплитуды при максимальном
усилии на пораженной стороне.
Течение обычно хронически-
рецидивирующее, прогредиент-
но-регредиентное. Стадия обо-
стрения затягивается более чем
на месяц. Регресс болезни за-
тяжной. Ремиссия неполная.
142
Клиническая неврология позвоночника
2.3.5. Мышечные синдромы в области ноги
Мышечные синдромы в об-
ласти ноги формируются не
только под влиянием импуль-
сации из поврежденного по-
звоночника, но и также под
влиянием вторичных (позных и
викарных) механизмов. В про-
цессе формирования рефлек-
торных или компрессионно-
невральных синдромов может
наступить декомпенсация в том
или ином звене организма.
В целях приспособления к
деятельности в этих новых
условиях организм как бы
мобилизует смежные отделы,
системы, ткани. По ходу этой
адаптивной деятельности не-
редко возникают перегрузки
в указанных системах и тка-
нях. Ими оказываются мыш-
цы, суставы, сосуды, висце-
ральные и другие органы.
В условиях непосильной рабо-
ты в них наступает дезадапта-
ция. Миоадаптивные перегру-
зочные синдромы подразделя-
ются на постуральные и викар-
ные. Первые формируются в
силу адаптации к новым поз-
ным изменениям. Так, напри-
мер, при наличии вертебраль-
ного синдрома выявлена зави-
симость, с одной стороны,
между степенью напряжения
ног и локализацией боли и,
с другой стороны, между сте-
пенью вертебральной дефор-
мации и ее характером: чем
выраженнее деформация, тем
сильнее напряжение мышц
ног. При кифозе поражаются
преимущественно мышцы пе-
редней группы бедра и задней
группы голени, при гиперлордо-
зе — задней группы мышц бед-
ра и передней группы мышц го-
лени. При сколиозе на опорной
ноге напряжение развивается в
абдукторах бедра и супинаторах
стопы, а на неопорной — в ад-
дукторах бедра и пронаторах
стопы. Викарные (миоадаптив-
ные) проявления формируются
также в ответ на компрессион-
ные синдромы в целях адапта-
ции к условиям выпадения.
Так, например, при выпадении
функции икроножной мышцы
(корешок SJ происходит викар-
ная гипертрофия в передней
большеберцовой (корешок Ц).
Таким образом, учет посту-
ральных и викарных мышеч-
ных перегрузок позволяет про-
следить и осмыслить последо-
вательность вовлечения мышц
и фиброзных тканей по ходу
формирования синдромов. При
этом оба вида перегрузок, как
правило, взаимно переплетают-
ся или следуют друг за другом.
Синдром длинного ад-
дуктора бедра (аддукторный
синдром). Клинические прояв-
ления синдрома длинной при-
водящей мышцы бедра пред-
ставлены в литературе очень
скудно: основное внимание в
работе Дж.Тревелл [21] отво-
дится болям и триггерным зо-
нам (рис. 2.112).
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника
143
Рис. 2.112. Триггерные зоны мио-
фиброза (+) в аддукторах бедра.
Синдром этот сводится к
локальным болям в области
мышцы, ее болезненности при
пальпации или растяжении,
к отраженным болям, а также
к контрактурному напряжению
мышцы. Вследствие этого воз-
никают ограничения движений
в тазобедренном суставе, зад-
ние отделы таза на больной
стороне поднимаются, бедро
слегка сгибается и приводит-
ся, из-за чего больной опира-
ется не на всю стопу, а лишь
на носок.
При поражении запиратель-
ного нерва, иннервирующего
аддукторы бедра, клиническая
картина характеризуется болью
в тазобедренном суставе, в яго-
дице, а при отведении бедра —
и в аддукторах, которые бо-
лезненны и при пальпации.
Вследствие нейродистрофичес-
кого укорочения мышц, приво-
дящих бедро, наблюдается за-
труднение его отведения. Дан-
ный признак в совокупности с
болью в тазобедренном суста-
ве напоминает коксартроз. В по-
следующем подобный реф-
лекторный синдром может ус-
корить развитие истинного
коксартроза. При длительной
обтураторной невропатии раз-
виваются слабость и гипотро-
фия аддукторов бедра. Воз-
можна гипестезия или гипер-
патия кожи внутренней нижней
трети бедра и медиальной час-
ти коленного сустава.
Заднебедренный ишио-
круральный синдром. Этот
синдром может формировать-
ся в результате перерастяже-
ния задних мышц бедра при
спондилолистезе, гиперлордо-
зе. Задние мышцы бедра натя-
гиваются и в норме при накло-
нах туловища вперед. Их по-
вреждения встречаются при
занятиях легкой атлетикой,
особенно при беге на корот-
кие дистанции, барьерном бе-
ге и прыжках, при занятиях во-
лейболом, теннисом и фехто-
ванием.
Перерастяжение задних
мышц бедра сопровождается
болезненностью в местах их
начала и прикрепления, осо-
бенно в зоне подколенной
144
Клиническая неврология позвоночника
ямки. Наблюдается напряже-
ние всей мышцы или отдель-
ного ее участка.
Боли испытываются чаще в
подколенной ямке и реже —
в области седалищного бугра.
Пальпаторно в двуглавой мыш-
це бедра можно обнаружить
альгические триггерные зоны,
преимущественно на границе
верхней и средней трети, вибра-
ционное раздражение которых
может вызвать иррадиирующие
боли вверх и вниз.
Передний тибиальный
синдром. Передний больше-
берцовый синдром был описан
A.Sola и R.Williams в 1956 г.
[27]. Он характеризуется ною-
щими болями в передне-на-
ружной части голени, в наруж-
ной лодыжке и стопе. Альги-
ческая триггерная зона распо-
лагается преимущественно в
верхней трети голени в облас-
ти большеберцовой мышцы.
J.Travell (1952) представля-
ет зону иррадиации болей до
большого пальца. J.Kiligren
(1938) при введении 6% раст-
вора поваренной соли в дан-
ную мышцу регистрировал от-
дачу боли в медиальную ло-
дыжку и тыл стопы. К вертеб-
рогенным заболеваниям не
имеет отношения одноимен-
ный синдром миозита данной
мышцы, сопровождающийся ее
припухлостью и признаками
активности воспалительного
процесса.
Перонеальный синдром.
Как уже отмечалось, волокна
малоберцового нерва могут во-
влекаться в болезненный про-
цесс при патологическом на-
пряжении грушевидной мышцы.
Однако, малоберцовый нерв
довольно часто поражается
при вертебральном пояснич-
ном процессе под воздействием
на него одноименных фиброз-
но-мышечных структур. В этих
структурах миодистрофические
изменения (вслед за мышечно-
тонической реакцией длинной
малоберцовой мышцы) возника-
ют по двум механизмам: пер-
вый — в порядке рефлекторно-
го ответа на импульсацию из
пораженного отдела позвоноч-
ника [23], второй — в связи с
миодезадаптивными позными
и викарными реакциями в от-
вет на статико-динамические
нагрузки.
При компрессии нерва в
зоне нейромиофиброза про-
ксимального отдела длинной
малоберцовой мышцы боль-
ные жалуются на острые, стре-
ляющие, выворачивающие бо-
ли, распространяющиеся вниз
в сустав или в тыл стопы. Боль
провоцируется или усиливает-
ся при переносе центра тяжес-
ти на больную ногу при ходь-
бе. При пальпации обнаружи-
вается резкая болезненность
тотчас ниже и позади верхней
головки малоберцовой кости.
Боли в этом же месте возника-
ют и усугубляются при одно-
временном максимальном раз-
гибании и супинации стопы —
растяжение соответствующей
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника
145
мышцы. Отмечается гипесте-
зия в наружной части голени,
тыле или задне-наружном
крае стопы. Снижена сила раз-
гибателей стопы. Отмечаются
изменения оволосения, турго-
ра и цвета кожи латеральной
части голени. Стимуляционная
ЭМГ регистрирует снижение
скорости проведения по мало-
берцовому нерву дистальнее
головки малоберцовой кости.
Качественно изменен М-ответ,
чаще в виде полифазности.
Синдром переднего фас-
циального ложа голени.
В основе синдрома переднего
фасциального ложа голени ле-
жит значительное повышение
давления в фасциальном ло-
же, наблюдаемое в результате
непривычной длительности фи-
зической нагрузки на мышцы
голени. Увеличение давления
внутри переднего фасциаль-
ного ложа нарушает внутри-
мышечную гемоциркуляцию.
Очевидно, что указанная си-
туация неблагоприятна для
кровоснабжения ствола мало-
берцового нерва, особенно
его глубокой ветви. Это объ-
ясняет одновременно мио- и
невропатический компоненты
синдрома, о чем свидетельст-
вуют миопатический характер
ЭМГ-картины, повышение уров-
ня креатинкиназы для первого
компонента и нарушение кож-
ной чувствительности — для
второго. Синдром передне-
го фасциального ложа голе-
ни характеризуется острым
течением. Клинически проявля-
ется болями, болезненностью и
повышением тонуса мышц пе-
реднего фасциального ложа го-
лени. Сухожильные рефлексы
с ног не изменены, функция
задней группы мышц голени не
нарушена, иногда наблюдает-
ся гиперемия кожи передней
поверхности голени. Через
1-4 дня возникает парез или
паралич разгибателей стопы,
в некоторых случаях, сопро-
вождающийся гипо- или анес-
тезией по передне-боковой
поверхности голени и стопы.
Прогноз часто зависит от сро-
ков назначения лечения. Впро-
чем, известны случаи благо-
приятного течения с регрес-
сом симптоматики через не-
сколько дней без какой-либо
терапии. В то же время, при
длительном действии патоген-
ного фактора, например 24-ча-
сового карпопедального спаз-
ма при тетании степаж может
сохраняться в течение многих
месяцев.
Люмбоишиальгия — бо-
левые и рефлекторные прояв-
ления вертебральной патоло-
гии, распространяющиеся с
поясничной области на ягодич-
ную и ногу. Источником боле-
вых импульсов являются ре-
цепторы фиброзного кольца,
задней продольной связки и
других соединительнотканных
и мышечных образований. Ир-
радиация болевых ощущений
происходит не по дермато-
мам, а по склеротомам. Боли
146
Клиническая неврология позвоночника
ощущаются в ягодице, задне-
наружных отделах ноги, не до-
стигая пальцев. Как и при
люмбальгии, они усиливаются
при перемене положения
тела, при ходьбе и продолжи-
тельном пребывании в поло-
жении сидя и стоя, при кашле,
чихании. Различают мышечно-
тоническую и нейродистрофи-
ческую формы.
Мышечно-тоническая
форма. Болевые проявления
обусловлены прежде всего
тоническим напряжением раз-
нообразных мышечных групп,
формирование которых за-
висит от индивидуальных осо-
бенностей вертебрального
синдрома, а также от посту-
ральных или викарных пере-
грузок. В тех случаях, когда то-
ническое напряжение отдель-
ных мышц приводит к ком-
прессии близлежащих нерв-
ных или сосудистых образова-
ний, формируется картина сме-
шанного мышечно-неврально-
го синдрома — картина ком-
прессии нерва. Название син-
дрома при этом обычно опре-
деляется названием мышцы и
поврежденного нерва.
Нейро дистрофическая
форма. Данный синдром обыч-
но является исходом мышеч-
но-тонической формы люмбо-
ишиальгии, являясь как бы ее
продолжением. Установлено,
что декомпенсация микроцир-
куляторных процессов быстрее
развивается в тех мышцах, ко-
торые испытывают нагрузки.
Последние могут быть обу-
словлены перераспределени-
ем мышечных нагрузок в связи
с изменением осанки, напри-
мер, при косом положении
таза, крестца, вертебральных
деформациях и т.д. (посту-
ральные явления), выключени-
ем мышц-агонистов при пора-
жении корешка или перифери-
ческого нерва, т.е. в связи с
чрезмерными нагрузками со-
хранных непораженных миото-
мов (викарные явления), а так-
же сочетанием этих двух фак-
торов. Можно считать, что
адаптивный вариант развития
дистрофической люмбоиши-
альгии, не являясь пусковым,
модулирует разнообразные кли-
нические формы синдрома.
Жалобы сводятся к ною-
щим, ломящим, мозжащим бо-
лям в пояснице и ноге. Отме-
чается болезненность пора-
женных мышц. Часто болез-
ненны зоны трехглавой мыш-
цы голени в подколенной ям-
ке. Пальпаторно обнаружива-
ются болезненные узелки в
самих мышцах: то плотные с
четкими краями, как горошины
(узелки Корнелиуса), то элас-
тично-плотные, как бы рас-
пластанные (миогелозы Шадэ).
Эти узелки нередко вызывают
и отраженную боль, выступая в
качестве триггерных пунктов.
При вызывании симптома Ла-
сега боль может ощущаться не
только в деформируемых при
этом тканях поясницы, но и в
зонах нейромиофиброза.
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника
147
В пораженных мышцах при
определенных условиях (чаще
всего при физическом напря-
жении, ночью и т.д.) могут раз-
виваться болезненные судо-
рожные стягивания — крампи,
особенно характерные для ик-
роножной мышцы.
Крампи. Под термином
“крампи” понимают кратко-
временные приступообразные
судорожные стягивающие бо-
ли в одной или нескольких
мышцах. Указанное явление
может наблюдаться в самых
различных мышцах: в челюст-
но-подъязычной (при зева-
нии), в подзатылочной, иног-
да в мышцах руки, в квадрат-
ной мышце поясницы, неж-
ной, напрягающей широкую
фасцию, флексорах пальцев
ноги, в мышце, отводящей
большой палец, но особен-
но — в трехглавой мышце го-
лени [6, 16]. В связи с не-
которыми анатомическими и
функциональными особеннос-
тями этой мышцы, в ней час-
то наблюдаются специфичес-
кие пароксизмально-судорож-
ные явления (крампи).
В настоящее время сущест-
вует несколько механизмов
формирования крампи: во-
первых, крампи, механизм ко-
торых связан преимуществен-
но с местными биохимически-
ми сдвигами (при дисгемичес-
ких нарушениях, при наследст-
венных и приобретенных нару-
шениях минерального, энзим-
ного и других видов обмена)
и, во-вторых, крампи, связан-
ные с явлениями ирритации в
центральной и периферичес-
кой нервной системах.
При вертеброгенных пора-
жениях ПНС (при остеохондро-
зе позвоночника) крампи проте-
кают следующим образом: они
чаще всего возникают в поло-
жении больных лежа на спине,
при незначительном движении
стопы в области плюснефалан-
говых суставов, нередко в мо-
мент снятия обуви. Они сопро-
вождаются выраженными бо-
лями с неприятным эмоцио-
нальным оттенком. Одним ка-
жется, будто в икроножные
мышцы вонзили одновремен-
но “тысячи иголок”, что их
“сдавливают прессом”, “вводят
в них скипидар, вывертывают,
растягивают, ошпаривают ки-
пятком”. Другие отмечают про-
хождение электрического тока
по мышце, раздирающую или
сверлящую боль, а в последу-
ющем — ощущение “будто в
мышце работает бормашина и
задевает за нервную веточку”,
что из-за невыносимой боли
“даже останавливается серд-
це”. После появления крампи
неприятный эмоциональный
оттенок окрашивается в после-
дующем и обычными обостре-
ниями люмбоишиальгий. Они
сопровождаются ощущением
“скручивания, раздавливания,
раздирания, мозжения, вывора-
чивания”, они усиливаются при
прикосновении к горячему или
теплому. Некоторые больные
148
Клиническая неврология позвоночника
ищут возможность прикоснуть-
ся к холодному предмету.
Крампи иногда сопровождает-
ся изменением окраски кожных
покровов, расширением зрач-
ков, учащением пульса, обиль-
ным потоотделением. Пальпа-
ция плотной мышцы не усили-
вает боль. Сами больные пы-
таются купировать приступ пу-
тем энергичного растирания
мышцы. При появлении боле-
вого синдрома в периоды обо-
стрения, крампи исчезает.
Стеносолия. Этот си н -
дром сжимающих болей (sten-
osis — сужение, сжимание)
в камбаловидной мышце (т. so-
leus) был описан Я.Ю.Попе-
лянским в 1981 г. [15]. Как и
при стенокардии, приступы
могут возникать на безболе-
вом фоне, а у некоторых боль-
ных — и на фоне постоянных
нерезких болевых ощущений.
Боли при синдроме стено-
солии носят сжимающий, давя-
щий характер. По интенсив-
ности приближаются к крампи,
но все же не столь мучитель-
ны, хотя и могут сопровож-
даться эмоционально неприят-
ным тягостным чувством. Они
локализуются в глубине голе-
ни — преимущественно в кам-
баловидной мышце, особенно
по наружному ее краю позади
головки малоберцовой кости.
Основными провоцирующими
факторами являются те, кото-
рые вызывают перегрузку яго-
дичных мышц, особенно сред-
ней ягодичной:стояние, ходьба,
пребывание на больном боку,
сидение.
При пробе Ласега появля-
ется боль как в ягодице, так и в
голени. Нагрузки, направлен-
ные не на пояснично-ягодич-
ные области, а непосредствен-
но на голень, вызывают про-
должительную боль в ней,
медленно угасающую, но не
типичный пароксизм.
Положительные эмоции пре-
пятствуют развитию приступа.
Его купированию способствует
и непродолжительное пребы-
вание на корточках. Лучшее
средство его прекращения —
горизонтальное положение на
щите.
Дифференцировать приступ
стеносолии приходится, во-
первых, от крампи. Однако,
крампи при поясничном остео-
хондрозе сопровождаются бо-
лее жесткой болью, продолжа-
ются секундами, а не в тече-
ние нескольких минут, сопро-
вождаются также грубой судо-
рогой не только камбаловид-
ной, но и икроножной мышцы;
последняя приобретает каме-
нистую плотность. Необходи-
мо, во-вторых, отличать опи-
санные пароксизмы от присту-
пов ишемизации голеней при
перемежающейся хромоте и
подгрушевидном синдроме пе-
ремежающейся хромоты. В от-
личие от подгрушевидного син-
дрома, боли появляются не во
всей ноге, и даже не во всей
голени, а лишь в глубине ее —
в одной лишь камбаловидной
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника
149
мышце. Из ягодичных мышц
больше вовлечена в процесс
не грушевидная, а средняя
ягодичная. Приступ — не ише-
мический, а явно нервно-им-
пульсный. В этой связи его
приходится дифференциро-
вать, в-третьих, от невральгии,
т.к. он протекает пароксиз-
мально (как и при типичной
невральгии) без значительных
симптомов выпадения со сто-
роны какого-либо нервного
ствола, а также, на первых
порах, без болевых проявле-
ний в межприступном перио-
де. Сходным является и курко-
вый механизм: здесь курковы-
ми зонами, раздражение кото-
рых вызывает приступ, явля-
ются поясничная и крестцово-
подвздошно-ягодичная облас-
ти. Отличие — в основной ло-
кализации болей (не в зоне
иннервации какого-либо нерв-
ного ствола, а в области одной
мышцы; отсюда и иной — стяги-
вающий — характер болей),
в большей продолжительности
пароксизмов. В отличие от ис-
тинной невральгии, раздраже-
ние курковой зоны вызывает
приступ не при прикосновении
к этому пункту, а при физичес-
ких перегрузках, падающих
на соответствующие “пункты”.
Приступы следует дифферен-
цировать, в-четвертых, от кау-
догенной перемежающейся
хромоты, особенно при учете
характерного для описанных на-
блюдений узкого позвоночного
канала [29]. При сдавлении кон-
ского хвоста боли двусторон-
ние, сопровождаются и сфинк-
терными расстройствами, яв-
лениями выпадения чувстви-
тельности. Впрочем, на первых
порах сдавление конского
хвоста может протекать и без
грубых нарушений. Можно было
бы предположительно допус-
тить, что имеет место абортив-
ный односторонний синдром
каудогенной перемежающейся
хромоты. Однако, одна лишь
импульсная активность из этой
зоны не м ожет стол ь дол го
сказываться болями лишь в од-
ной мышце и на одной сторо-
не, и без явлений выпадения.
Требуются и определенные
особенности этой мышцы, ко-
торая, видимо, в силу своих
физиологических особеннос-
тей (в частности, близость к то-
ническим красным) по-особо-
му откликается на поступаю-
щие к ней импульсы.
У пациентов старшего воз-
раста следует дифференциро-
вать неврогенную и сосудис-
тую хромоту, т.к. обе имеют
сходные симптомы (боли в
ноге при движении и ее стиха-
ние в состоянии покоя). У боль-
ного с неврогенной хромотой
пульсация на нижней конеч-
ности нормальная, в то время
как у больного с сосудистой
отмечаются ослабленный пе-
риферический пульс и призна-
ки хронической сосудистой не-
достаточности.
150
Клиническая неврология позвоночника
Список литературы к главе 2
1. Альперович П.М., Черняк И.А.
Ближайшие и отдаленные резуль-
таты лечения больных полиради-
кулоневритом Гийена-Барре //
Врачеб. дело. — 1974. — №10. —
С. 108-113.
2. Акимов Г.А., Михашенко А.А.
Компрессионно-ишемические пе-
ронеальные нейропатии (синдром
Гийен-Де Сеза-Де Блондена-Валь-
тера) Ц Журн. невропатол. и пси-
хиатр. — 1986. — №6. — С. 96-102.
3. Антонов И.П., Шанько Г.Г,
Поясничные боли. — Минск: Бела-
русь, 1981. — 127 с.
4. Богоявленский В.Ф., Весе-
ловский В.П. Дифференциальная
диагностика вертеброгенного пек-
тальгического синдрома. Учебное
пособие — Казань, 1982. — 92 с.
5. Бротман М.К. Неврологичес-
кие проявления поясничного остео-
хондроза. — Киев 1975. — 168 с.
6. Веселовский В.П. Формы
люмбоишиалгии / Автореф. дисс. ...
докт. мед. наук. — М., 1977. — 31 с.
7. Веселовский В.П. Практичес-
кая вертеброневрология и мануаль-
ная терапия. — Рига, 1991. — 344 с.
8. Заславский Е.С. Болевые мы-
шечно-тонические и мышечно-ди-
строфические синдромы / Авто-
реф. дисс. ... докт. мед. наук. —
Новокузнецк, 1980. — 34 с.
9. Зулкарнеев Р.А. Болезнен-
ное плечо, плечелопаточный пери-
артрит и синдром “плечо-кисть” —
Казань, 1979. — 310 с.
10. Иваничев Г.А. Клиника, диа-
гностика, механизмы развития и
лечение миофасцикулярных гипер-
тонических синдромов (локальный
мышечный гипертонус) / Автореф.
дисс. ... докт. мед. наук. — Казань,
1986. —30 с.
11. Кипервас И.П. Перифери-
ческие нейроваскулярные синдро-
мы. — М.: Медицина, 1985. — 175 с.
12. Лукачер Г.Я. Неврологичес-
кие проявления остеохондроза по-
звоночника. — М.: Медицина,
1985. —238 с.
13. Михеев В.В., Штульман Д.Р.,
Коломейцев И.П. Клиника шейного
остеохондроза // Поражения спин-
ного мозга при заболеваниях по-
звоночника. — М.: Медицина,
1972. — С. 40-59.
14. Попелянский Я.Ю. Вертеб-
рогенные заболевания нервной
системы. — Казань, 1974-1986. —
Т. 1-3.
15. Попелянский Я.Ю. Вертеб-
рогенные заболевания нервной
системы. Вертебральные и церви-
комембральные синдромы шейного
остеохондроза — Казань, 1981 —
367 с.
16. Попелянский Я.Ю. Болезни
периферической нервной системы —
М., 1989.-463 с.
17. Попелянский Я.Ю., Богда-
нов Э.И., Хабиров Ф.А. Алгические
триггерные зоны икроножных
мышц при поясничном остеохонд-
розе // Ж. невропатол. и психи-
атр. — 1984. — Т. 84, №7. —
С. 1055-1061.
18. Попелянский Я.Ю., Богда-
нов Э.И., Хабиров Ф.А., Фасхутди-
нов Р.Р. Роль нарушения нейротро-
фического контроля в формирова-
нии вертеброгенных и миодистро-
фических синдромов // Ж. невро-
патол. и психиатр. — 1985. — Т. 85,
№3. — С. 333-337.
19. Попелянский Я.Ю., Попе-
лянский А.Я. Пропедевтика вертеб-
рогенных заболеваний нервной
системы. — Казань, 1985. —86 с.
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника 151
20. Попелянский Я.Ю., Хаби-
ров Ф.А. Вертеброгенный под-
вздошно-поясничный синдром Ц
Казанский мед. ж. — 1983. —
Т. 64, №4. — С. 275-279.
21. Тревелл Дж.Г., Симонс Д.Г.
Миофасциальные боли. — М.,
1989.-Т. 1.-255 с.
22. Фарбер М.А., Маджидов Н.М.
Поясничный остеохондроз и его
неврологические проявления. —
Ташкент: Медицина, 1984. —
203 с.
23. Хабиров Ф.А., Попелян-
ский Я.Ю., Богданов Э.И. Вертеб-
рогенный синдром малоберцового
нерва // Ж. невропатол. и психи-
атр. — 1979. — №4. — С. 392-394.
24. Хабиров Ф.А., Хабиров Р.А.
Мышечная боль. — Казань, 1995. —
208 с.
25. Шмидт И. Р., Балакин В. И.,
Горячев А. В. // В кн.: Остеохонд-
роз позвоночника. — Новокузнецк,
1973.— №3.—С. 88-91.
26. Bonica J.J. Management of
myofascial pain syndroms in general
practice // JAMA — 1957. —
Vol. 164. - P. 732-738.
27. Sola A.E., Williams R.L. Myo-
fascial pain syndrome // Neurolo-
gy - 1956. - №6. - P. 91 -95.
28. Stein brocker O., Spitzer N.,
Friedman H.H. The shoulder-hand
syndrome in reflex dystrophy of the
upper extremity // Ann. Intern. Med. —
1998.-Vol. 29, №1. —P. 22-52.
29. Verbiest H. Neurogenic inter-
mittent claudication — N.Y., 1976.
30. Wolf B.S., Khilmani M., Ma-
lis L.J. // Mt. Sinai Hosp. — 1956. —
Vol. 23. - P. 283.
Глава 3
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
В ВЕРТЕБРОНЕВРОЛОГИИ
Дифференциальный диагноз между гормональным,
дистрофическим и воспалительным поражением по-
звоночно-двигательного сегмента ................153
Болезнь Бехтерева.............................153
Остеоартрит позвоночника......................154
Ревматоидный артрит позвоночника..............160
Гормональная спондилопатия....................164
Туберкулезный спондилит.......................170
Остеомиелит позвоночника и инфекция межпозвоночных
дисков........................................173
Бруцеллезное поражение позвоночника...........174
Сакроилеит....................................175
Дифференциальная диагностика остеохондроза и
других ортопедических заболеваний и повреждений
позвоночника и суставов.........................176
Грыжа диска при остеохондрозе и травме позвоночника . . 176
Шейная дисковая грыжа.........................180
Г рудная дисковая грыжа.......................181
Поясничная дисковая грыжа.....................183
Гематомиелия и нарушения спинального кровообра-
щения при травме................................184
Артрозы тазобедренных, коленных суставов и пери-
артикулярные изменения при вертеброгенных про-
цессах .........................................185
Деформирующий коксартроз......................186
Коксопериартроз...............................189
Вертеброгенный коксопериартроз................189
Травматический синовит и гемартроз............192
Повреждения менисков..........................192
Повреждения боковых и крестообразных связок коленно-
го сустава....................................193
Деформирующий артроз..........................194
Вертеброгенная гониальгия.....................194
Дифференциальная диагностика поражений нервной
системы при остеохондрозе позвоночника и онкологи-
ческой патологии позвоночника и нервной системы ... 197
Опухоли позвоночника........................ 197
152
Дифференциальная диагностика в вертеброневрологии
153
Опухоли костей таза............................... 198
Невринома и корешковая компрессия при остеохондрозе
позвоночника...................................... 199
Экстрамедуллярная опухоль......................... 199
Дифференциальная диагностика вертебро-висце-
ральных синдромов остеохондроза с отраженными
болями, возникающими при поражении внутренних
органов..............................................201
Особенности вертебро-коронарного синдрома . . . .. 205
Синдром Дресслера................................ 206
Плечеладонный синдром............................. 207
Флеботромбоз подкожных вен передней грудной стенки . . 207
Синдром Педжета-Шреттера.......................... 208
Синдром Мондора................................... 208
Синдром ксифоидии................................. 209
Экстравертебральные синдромы шейного остеохондроза
и синдром Панкоста................................ 209
Синдром Титце..................................... 210
Отраженные висцеро-вертебральные синдромы из орга-
нов брюшной полости и отличительные особенности
грудного и поясничного остеохондроза.............. 210
Спондилолистез и спондилолиз.........................212
3.1. Дифференциальный диагноз
между гормональным, дистрофическим
и воспалительным поражением
позвоночно-двигательного сегмента
Учитывая сходность вертеб-
ральных синдромов дистрофи-
ческой и воспалительной этио-
логии, необходимо заострить
внимание врача на некоторых
особенностях развития клини-
ческих проявлений, “паракли-
нических” признаках, присущих
3.1.1. Болезнь Бехтерева
Анкилозирующий спондило-
артрит (болезнь Бехтерева)
относится к коллагенозам.
этим заболеваниям. Особую ди-
агностическую трудность пред-
ставляют болезнь Бехтерева и
костный туберкулез на раннем
этапе заболевания. Эту труд-
ность испытывают как невро-
логи, так и терапевты, ортопе-
ды, ревматологи и фтизиатры.
Происходит окостенение по-
звоночника и крупных суставов,
тогда как при ревматоидном
154
Клиническая неврология позвоночника
артрите — их разрушение.
Сначала возникает воспали-
тельный процесс, в основном
поражающий суставные хрящи
и капсулу, затем вовлекается и
связочный аппарат позвоноч-
ника. В последующем анкилоз
суставов и оссификация связок
приводят к формированию
“скобок” (мостиков) между те-
лами прилежащих позвонков и к
их сращению. Течение обычно
медленно прогрессирующее, с
частыми обострениями, быстро
прогрессирует при переохлаж-
дении.
Анкилозирующий спондило-
артрит обычно развивается у
больных в возрасте 15-30 лет.
Примерно 90% случаев диа-
гностируют до 40 лет и 95% —
до 50.
Первые признаки заболева-
ния проявляются в виде ною-
щих болей и тугоподвижности в
нижней части спины. Эти симп-
томы почти всегда развивают-
ся постепенно, хотя изредка
возникают удивительно остро,
что заставляет врача думать о
разрыве межпозвоночного дис-
ка. Могут наблюдаться перио-
ды ремиссии от нескольких не-
дель до месяцев. Больные ан-
килозирующим спондилоарт-
ритом обычно испытывают раз-
личную интенсивность симпто-
мов в течение дня с наиболь-
шей выраженностью в утрен-
ние часы. В ранней стадии бо-
лезни в процесс вовлекаются
крестцово-поясничные сочле-
нения и поясничный отдел
позвоночника. Во время ос-
мотра пациент может также
жаловаться на одно- или дву-
сторонние боли в ягодичных
областях, бедрах и пальцах
ног. Следует заметить, что ис-
тинная люмбоишиальгия встре-
чается крайне редко.
Клиника. Боль в нижней
части спины — самая частая жа-
лоба больных анкилозирующим
спондилоартритом. Однако, у
значительного числа пациентов
наблюдаются другие начальные
симптомы. Среди последних
могут быть боль и тугоподвиж-
ность — клинические проявле-
ния поражения шейного и груд-
ного отделов позвоночника.
Когда в процесс вовлекаются
реберно-позвоночные суставы,
пациент начинает жаловаться
на боли в груди, характерные
для плеврита. Возможно огра-
ничение подвижности грудной
клетки с затруднением глубоко-
го вдоха, в этом случае необхо-
димо исключить заболевания
сердечной или легочной этио-
логии. У 20% больных симпто-
мы поражения периферических
суставов предшествуют болям
в спине. Иногда больной снача-
ла жалуется на боль в стопе,
обусловленную подошвенным
фасциитом. Среди общих симп-
томов, не связанных напрямую
с костно-мышечной системой,
отмечается иридоциклит (пе-
редний увеит), встречающийся
в 1-2%.
Влияние покоя и занятий ле-
чебной гимнастикой на течение
Дифференциальная диагностика в вертеброневрологии
155
анкилозирующего спондило-
артрита недостаточно ясно. За-
мечено, что легкие упражне-
ния, связанные с повседневной
активностью, снижают интенсив-
ность боли и ригидность позво-
ночника, в то время как полный
покой увеличивает их (так назы-
ваемая “боль от неподвижнос-
ти"). Однако, напряженная дея-
тельность как на работе, так и
в быту значительно усиливает
симптомы заболевания, стихаю-
щие при уменьшении или пре-
кращении этой активности.
Вертебральный синдром при
кифозном типе болезни Бехте-
рева может локализоваться в
шейном или грудном отделах,
усугубляя присущие этим отде-
лам изгибы — лордозирование
или кифозирование. Боли лету-
чие, мигрирующие, прострели-
вающие. Уменьшаются после
двигательной “разминки”, уси-
ливаются по ночам, при пере-
мене погоды. Давление или по-
стукивание вызывает боль в
пораженных суставах. Миофик-
сация сочетается с анкилози-
рованием всего отдела позво-
ночника. Положительны пробы
для выявления ограничения дви-
жений в суставах: Кушелевского
и Миннеля (для крестцово-
подвздошного сочленения);
симптом Геноя (для шейного
отдела); Отта (для грудного от-
дела), Шобера (для поясничного
отдела); отсутствует увеличение
диаметра грудной клетки при
вдохе. В отличие от остеохонд-
роза, развивается чаще в моло-
дом возрасте (до 30 лет).
Вертебральный синдром со-
провождается изменениями со
стороны крови. Диагностичес-
ки достоверным для болезни
Бехтерева является появление
специфического антигена HLA-
В27 в сыворотке крови и уско-
ренная СОЭ, что сопровожда-
ется субфебрилитетом.
Диагностика. Рентгеноло-
гически в начальной стадии
можно выявить очаги субхонд-
рального остеосклероза и ос-
теопороза, а также и неболь-
шое расширение суставных
щелей (см. рис. 3.1е). В стадии
умеренно выраженных клини-
ческих проявлений в крестцо-
во-подвздошном сочленении и
межпозвонковых суставах оп-
ределяются неровность и не-
четкость суставных щелей с
дальнейшим их сужением и ан-
килозированием.
3.1.2. Остеоартрит позвоночника
Среди всех заболеваний
суставов остеоартрит (дегене-
ративное поражение), бес-
спорно, является наиболее час-
тым. Фактически, более чем у
80% лиц старше 65 лет имеются
рентгенологические признаки
данного заболевания. Остеоарт-
рит позвоночника рентгенологи-
чески обнаруживается пример-
но у половины населения стар-
ше 50 лет и у 75% — старше 65.
156
Клиническая неврология позвоночника
Несмотря на крайне высокую
частоту рентгенологически вы-
являемых признаков болезни,
лишь 5-10% лиц старше 60 лет
имеют клинические симптомы
заболевания.
Предрасполагающими фак-
торами остеоартрита являются
травмы (растяжение связок,
переломы или смещения), де-
формации позвоночника (ско-
лиоз), чрезмерная нагрузка на
позвоночник и неодинаковая
длина ног. Любое нарушение,
изменяющее биомеханику по-
звоночника, создает перегруз-
ку в различных местах послед-
него и, тем самым, ускоряет
развитие дегенеративного про-
цесса.
Патологический процесс на-
чинается с волокнисто-хряще-
вой ткани межпозвоночных
дисков, которые в течение не-
скольких лет фиброзируются.
Это приводит к уменьшению
полости сустава, что выявляет-
ся при рентгенографии. В ре-
зультате повышается давление
на тела прилегающих к суставу
позвонков с последующим
субхондральным склерозом
последних и формированием
остеофитов по периферии
дисков. Процесс может раз-
виться в любой части тела по-
звонка, и в случае близости
спинного мозга или нервного
корешка дает неврологические
осложнения. В ранней стадии
болезни часто наблюдается не-
большое выпячивание вещества
диска в заднебоковом отделе
тела позвонка с какой-либо
одной стороны. Часто оно на-
правлено в межпозвоночное
отверстие, и образовавший-
ся остеофит может вызвать
сдавление нервного корешка.
Большинство движений по-
звоночника осуществляется в
дугоотростчатых суставах. По-
этому последние подвержены
дегенеративным изменениям с
последующим формированием
остеофитов. Дугоотростчатые
суставы составляют заднюю
стенку межпозвоночного от-
верстия, поэтому выступающие
вперед от суставной поверх-
ности остеофиты могут по-
вреждать нервные корешки.
Задний корешок или его ган-
глий сдавливается чаще, чем
передний, из-за его анатоми-
ческого расположения в меж-
позвоночном отверстии. Этим
объясняется более высокая
частота чувствительных рас-
стройств по сравнению с двига-
тельными.
Поражения спинного мозга и
миелопатии также могут встре-
чаться в шейном и грудном от-
делах позвоночника. Спереди
спинной мозг сдавливается ос-
теофитами, дорсально высту-
пающими от края межпозво-
ночного диска. Сзади может
выгибаться желтая связка и, та-
ким образом, затрагивать зад-
ние участки спинного мозга. Та-
кое сочетание способно выз-
вать первичное повреждение
спинного мозга или вторичное в
результате сдавления передней
Дифференциальная диагностика в вертеброневрологии
157
спинномозговой артерии, хотя
последний механизм встреча-
ется редко.
Наконец, в поперечные от-
верстия могут выступать кост-
ные выросты, контактирующие
с позвоночной артерией. В ре-
зультате при повороте головы
артерия может сдавливаться в
противоположном повороту на-
правлении, вплоть до ее пол-
ной окклюзии. В противопо-
ложность ревматоидному арт-
риту и анкилозирующему спон-
дилоартриту, при остеоартри-
те атлантоосевое сочленение
в процесс вовлекается редко.
Клиника. Необходимо пом-
нить, что у подавляющего боль-
шинства пациентов с рентгено-
логическими признаками остео-
артрита заболевание протека-
ет бессимптомно.
Только у 10% пациентов с
рентгенологическими призна-
ками остеоартрита имеются
клинические признаки заболе-
вания. Существуют лишь не-
значительные различия на рент-
генограммах у больных с вы-
раженной симптоматикой и у
пациентов с бессимптомным те-
чением болезни.
Спондилез шейного от-
дела. При наличии симптомов
заболевания основной жалобой
пациента является боль в об-
ласти шеи. Обычно она начина-
ет проявляться постепенно, хо-
тя возможно и относительно
острое начало в результате не-
значительной травмы. Боль при-
нимает хронический характер
с периодически возникающи-
ми обострениями, которые
часто обусловлены физичес-
ким перенапряжением или па-
дением барометрического дав-
ления (реагирование на холод,
влажность). Другой постоянной
жалобой является тугоподвиж-
ность шеи, особенно значи-
тельно проявляющаяся по ут-
рам. После приема аспирина
или местного согревания боль-
ные отмечают существенное
стихание боли и уменьшение
ригидности. Пациенты могут
страдать от головных болей в
области затылка, ослабеваю-
щих в течение дня. Боль в плече
или в груди также может быть
довольно сильной, хотя встре-
чается редко. Нижние участки
шейного отдела позвоночника
поражаются гораздо чаще, чем
верхние, поэтому, если отмеча-
ются корешковые симптомы,
следует ожидать поражения в
области C^-CVII. При этом почти
всегда наблюдается односто-
роннее поражение проводящих
путей. Больные испытывают
боль, реже — онемение боль-
шого и указательного пальцев
(CVI), так же, как и среднего
(CVII). При наличии миелопатии
больные жалуются на слабо вы-
раженные симптомы, такие как
вялость или затруднения при
завязывании шнурков на ботин-
ках. При поражении кортико-
спинального тракта могут по-
явиться слабость нижних конеч-
ностей и некоторые затрудне-
ния при ходьбе. Однако, почти
158
Клиническая неврология позвоночника
во всех случаях кишечник и
мочевой пузырь остаются ин-
тактными.
У незначительного числа па-
циентов случаются обмороки.
Это происходит при сдавлении
позвоночной артерии, вызываю-
щем сосудистую недостаточ-
ность при поворотах головы.
Нейроортопедическое об-
следование выявляет ригид-
ность позвоночника и мышц,
особенно в нижних отделах
шеи. Иногда болезненные точ-
ки локализуются на уровне
воспаленного сустава. Движе-
ния шеей ограничены, хотя
поворот головы обычно не вы-
зывает затруднений. На верх-
них конечностях может обна-
руживаться ослабление чувстви-
тельности и снижение рефлек-
сов. Появляются также слабость
и атрофия мышц, хотя иногда
очень трудно отдифференциро-
вать, являются ли они результа-
том сдавления спинного мозга
или нервных корешков. В слу-
чае вовлечения в процесс пира-
мидного тракта при обследова-
нии нижних конечностей вы-
я вляются судороги, усилен ие
рефлексов, симптом Бабинско-
го и слабость.
Грудной спондилез. Хотя
остеоартрит поражает грудной
отдел позвоночника значи-
тельно реже, чем шейный и
поясничный, этот участок во-
влекается в процесс у значи-
тельного числа больных.
Основной жалобой являет-
ся боль. Наиболее часто она
локализуется в средней или
нижней части грудного отдела
позвоночника, обычно с одной
стороны. Боль часто возникает
в спине, но может иррадииро-
вать или переходить на грудную
клетку и грудину в случае пер-
вичного поражения передних
ветвей спинномозговых нер-
вов. Боль может быть также ре-
зультатом плеврита, поэтому
необходимо исключить легоч-
ную или сердечную этиологию
заболевания. Движения плеча-
ми или предплечьями усилива-
ют боль.
При обследовании обнару-
живается болезненность по-
звоночника и участков вдоль
него, указывающая на очаги
воспаления, которые могут
быть и диффузными. Также мо-
жет наблюдаться болезнен-
ность передней грудной стен-
ки. Исследование чувствитель-
ности часто обнаруживает мно-
жество зон гиперестезии, что
очень трудно отнести к одному
проводящему пути. Так, в слу-
чае патологического процесса
в шейном отделе может по-
вреждаться пирамидный тракт,
что при обследовании нижних
конечностей проявляется пора-
жением верхнего мотонейрона.
Поясничный спондилез.
Как и в других участках, основ-
ным симптомом остеоартрита
поясничного отдела позвоноч-
ника является боль. При клас-
сическом варианте больной
жалуется на одностороннюю
боль в нижней части спины,
Дифференциальная диагностика в вертеброневрологии
159
иррадиирующую в ягодицу,
бедро и голень пораженной
стороны. Может также отме-
чаться двусторонняя боль или
ишиальгия. Общим симптомом
является ригидность, которая
ослабевает при умеренной ак-
тивности, но почти всегда уси-
ливается при физическом на-
пряжении или поднятии тяжес-
тей. Боль и ригидность имеют
тенденцию к хронизации с пе-
риодическим возникновением
обострений. Больные часто жа-
луются на онемение ягодицы и
нижней конечности или ощуще-
ния, сходные с ударами элект-
рического тока. Намного реже
бывает безболевая клиника.
В этом случае симптомы появ-
ляются незаметно, больные
часто поступают после какой-
либо травмы, с которой и свя-
зывают начало своего заболе-
вания.
При обследовании выявляет-
ся болезненность по ходу по-
звоночника в сочетании со спаз-
мом мышц спины. Эти явления
обычно носят диффузный ха-
рактер, хотя иногда имеют чет-
ко определенную локализацию.
В случае ущемления нервного
корешка в пояснично-крестцо-
вом отделе будет отмечаться
положительный симптом при
поднимании выпрямленной но-
ги. Стоя, пациент может мед-
ленно, уменьшая таким образом
боль, согнуть бедро и колено.
При ходьбе отмечается незна-
чительная, но заметная хромота.
Наблюдается ограниченность
движений во всех направлени-
ях при сгибании бедра. Из-за
спазма мышц и истинной де-
формации исчезает пояснич-
ный лордоз. Сдавление нерв-
ных корешков вызывает сла-
бость, атрофию мышц и ослаб-
ление глубоких сухожильных
рефлексов. Необходимо ис-
следовать как длинный разги-
батель большого пальца (тыль-
ное сгибание большого паль-
ца), так и переднюю больше-
берцовую мышцу (тыльное
сгибание стопы). Следует об-
ратить внимание на признак
возможного вовлечения верх-
него мотонейрона при пораже-
нии шейного или грудного отде-
ла позвоночника. Возможно так-
же ослабление болевой чувстви-
тельности и реакции на покалы-
вание иглой, однако, локализа-
ция пораженных дерматомов не
является достаточно надежным
критерием при определении
уровня повреждения.
Диагностика. На ранних
этапах развития болезни рент-
генограммы позвоночника ос-
таются нормальными. По мере
прогрессирования заболевания
обнаруживается сужение меж-
позвоночных щелей и развитие
субхондрального склероза. По
краям дисков формируются ос-
теофиты (костные шпоры), ко-
торые срастаются с остеофита-
ми тел соседних позвонков.
При длительном течении про-
цесса в межпозвоночных щелях
может накапливаться азот, ко-
торый создает так называемую
160
Клиническая неврология позвоночника
“картину вакуума”. На рентгено-
грамме также отмечается исчез-
новение хрящей суставных по-
верхностей и сужение межпо-
звоночных щелей с развитием
субхондрального склероза тел
позвонков. При деструкции эле-
ментов дугоотростчатого сочле-
нения нижний суставной отрос-
ток может выдаваться в спинно-
мозговое отверстие, что обна-
руживается на рентгенограммах
в косых проекциях шейного или
поясничного отдела позвоноч-
ника. Вокруг суставных поверх-
ностей формируются остеофи-
ты. При дальнейшем прогресси-
ровании процесса поражаются и
шейный, и поясничный отделы
позвоночника. Тяжесть симп-
томов при дегенеративном
спондилите не коррелирует с
выраженностью рентгеноло-
гических проявлений.
У пациентов с вовлечением
спинного мозга или нервных ко-
решков при диагностировании
точного места ущемления и оп-
ределении показаний к хирур-
гическому вмешательству мо-
жет помочь миелография.
В случае травмы тяжелые де-
генеративные изменения шейно-
го отдела могут затруднить ис-
ключение перелома. При высо-
кой степени сомнений настоя-
тельно рекомендуются МР- или
компьютерная томография.
3.1.3. Ревматоидный артрит позвоночника
Ревматоидный артрит — это
системное заболевание с пер-
вичным вовлечением в процесс
синовиальной ткани. Преиму-
щественно у 80% больных в
процесс вовлекается шейный
отдел позвоночника на уровне
Си|, а также крестцово-под-
вздошное сочленение. В про-
тивоположность остеоартриту,
ревматоидный артрит вызыва-
ет нарушение остеогенеза по-
звонков, которое, в дальней-
шем, способствует остеопоро-
зу и, тем самым, может сни-
зить стабильность позвоноч-
ника, а также затруднить ин-
терпретацию рентгенограмм.
Шейный отдел позво-
ночника. Вовлечение шейного
отдела позвоночника имеет
место при следующих повреж-
дениях: 1) изолированный под-
вывих атланта в атлантоосевом
суставе; 2) подвывих атланта
в атлантоосевом суставе с
подвывихом осевого позвон-
ка; 3) подвывих осевого по-
звонка; 4) вертикальное сме-
щение зуба осевого позвонка
в большое затылочное от-
верстие в сочетании с выше-
указанными комбинациями
или без них.
Атлантоосевое сочлене-
ние. Как было отмечено выше,
вовлечение позвонков С, и С|(
в патологический процесс при
ревматоидном артрите встре-
чается очень часто (приблизи-
тельно у 60% больных). Симп-
томатика процесса варьирует
Дифференциальная диагностика в вертеброневрологии
161
в зависимости от тяжести мор-
фологических изменений, хотя
некоторые больные с рентге-
нологическим подтверждени-
ем вовлечения в процесс по-
звоночника имеют относитель-
но тяжелые клинические про-
явления. Необходимо отме-
тить, что у ряда пациентов с
деструктивными изменениями
и подвывихом позвонков симп-
томы заболевания могут отсут-
ствовать вообще. При типич-
ном течении и в ранней стадии
заболевания отмечается бо-
лезненность в области шеи,
часто сопровождающаяся голов-
ной болью в затылке. Боли мо-
гут также иррадиировать в об-
ласть лба или глаза, усиливаться
при движении, особенно при
поворотах шеи.
По мере прогрессирования
нестабильности и деструкции
С( и С„ боли усиливаются, а по-
ражение С„ отчетливо обнаружи-
вается при пальпации. Отмеча-
ется также болезненность в под-
затылочной области. Симптом
металлического звука, описан-
ный J.Sharp и D.W.Purser, иног-
да позволяет врачу пальпиро-
вать скольжение атланта по осе-
вому позвонку. Однако, этот ме-
тод может дать осложнения и
менее информативен, чем
рентгенография, поэтому его не
следует применять.
J.Sharp и D.W.Purser отмети-
ли, что атлантоосевой подвывих
встречается у 1 из 30 пациен-
тов с незначительными субъ-
ективными или объективными
симптомами ревматоидного арт-
рита, у 1 из 15 — с его харак-
терными признаками и при-
мерно у 20% подлежащих гос-
питализации больных [37].
Атлантоосевой подвывих воз-
никает в результате эрозии
или разрыва поперечной связ-
ки в сочетании с деструкцией
латеральных сочленений С, и Ctl.
Подвывих С( и Си может про-
изойти в трех направлениях.
Наиболее частым является пе-
редний подвывих атланта, ред-
ким — задний. Вертикальный
подвывих случается относи-
тельно часто, однако, протекая
бессимптомно, иногда остается
незамеченным. Это происходит
при разъедании апофизарных
сочленений атланта, что позволя-
ет черепу опуститься на С(. При
этом зуб Сц вклинивается в боль-
шое затылочное отверстие.
Поражение шейного отдела
позвоночника ниже осевого по-
звонка встречается чаще в со-
четании с подвывихом атланта,
чем изолированно.
Больные обычно жалуются
на боли в шее, иррадиирующие
в руки, плечи, верхнюю часть
спины и грудь. Иррадиация бо-
лей не всегда означает пораже-
ние спинного мозга или нерв-
ных корешков. При обследова-
нии шейного отдела позвоноч-
ника и остистых мышц часто
выявляется болезненность.
Ревматоидное вовлечение
шейного отдела зависит от
степени развития процес-
са. Сужение межпозвоночных
162
Клиническая неврология позвоночника
промежутков, эрозия позвон-
ков и подвывихи могут иметь
место на нескольких уровнях и
в худшем случае привести к
укорочению шейного отдела до
50% его длины.
Г рудной отдел позво-
ночника. Вовлечение этого
отдела позвоночника в ревма-
тический процесс часто явля-
ется вторичным по отношению
к ревматическому поражению
реберно-позвоночных суста-
вов, которое вызывает де-
струкцию прилежащих межпо-
звоночных дисков. Данная фор-
ма заболевания имеет важное
клиническое значение только в
редких случаях. Лишь неболь-
шое число больных жалуются
на локальную боль, усиливаю-
щуюся при вдохе.
Поясничный отдел по-
звоночника. Тяжелые клини-
ческие формы ревматоидного
артрита поясничного отдела
позвоночника практически не
встречаются.
Крестцово-подвздошное
сочленение вовлекается в
процесс, вероятно, у трети
больных с клиническими прояв-
лениями ревматоидного атри-
та, однако, симптомы пораже-
ния встречаются лишь у не-
большого числа пациентов. Не-
которые больные жалуются на
локальные боли, усиливающие-
ся при движении.
Некоторые аспекты диа-
гностики и лечения ревмато-
идного спондилита имеют важ-
ное значение при поступлении
больных в отделение неотлож-
ной помощи. Во-первых, у них
очень трудно диагностировать
неврологические расстройства
на фоне нередко отмечающих-
ся судорог, слабости и атрофии
мышц. Более того, часто на-
блюдается синдром ущемления
нерва. Недержание мочи и
кала, гиперрефлексия, пере-
межающаяся недостаточность
базилярной артерии и потеря
или ослабление чувствитель-
ности при поступлении у боль-
ного ревматоидным артритом
должны настораживать врача в
отношении возможности нев-
рологических повреждений. Во-
вторых, в результате остеопо-
роза и разрушения суставов,
костей, межпозвоночных дис-
ков или связок у больных рев-
матоидным артритом даже ба-
нальная травма может вызвать
серьезное (и даже угрожающее
жизни) повреждение позвоноч-
ника. Врач неотложной помощи
обязан тщательно обследовать
любого больного ревматизмом,
получившего травму, какой бы
незначительной она ему ни ка-
залась.
У больных ревматоидным
артритом даже в результате
незначительной травмы может
развиться угрожающее жизни
повреждение позвоночника.
Диагностика. На основа-
нии поражения периферичес-
ких суставов и лабораторных
данных диагноз ревматоид-
ного артрита у любого паци-
ента ставится раньше, чем
Дифференциальная диагностика в вертеброневрологии
163
Таблица 3.1
Рентгенографические признаки травматического спондилита
шейного отдела позвоночника
Подвывих атланта:
передний Уменьшение костной массы (остеопороз)
вертикальный Сужение межпозвоночных щелей
задний Склероз концевых пластинок позвонков
Передние подвывихи по- Эрозия и склероз суставных поверхнос-
звонков на различных уров- тей
нях
появляются первые симптомы
ревматоидного спондилита.
Во многих случаях клиничес-
кая картина и данные рентге-
нологического исследования
относительно легко позволяют
распознать вовлечение в про-
цесс спинного мозга. Необхо-
димо помнить, что ревматоид-
ный спондилит может прояв-
ляться минимальным вовлече-
нием в процесс периферичес-
ких суставов или даже без него,
так же, как и выраженное пора-
жение позвоночника может
протекать бессимптомно.
В большинстве случаев диа-
гноз подвывиха атланта ста-
вится на основании стандарт-
ных рентгеновских снимков.
Передний подвывих характе-
ризуется увеличением про-
странства перед зубом (об-
ласть между зубовидным от-
ростком и передней дугой С,).
Расстояние в 3 мм считается
верхней границей нормы. Для
выявления подвывиха атланта
необходимо делать снимки в
положении сгибания, т.к. ви-
димое изменение расстояния
на обычной рентгенограмме в
боковой проекции совершенно
незаметно. Томограммы в бо-
ковой проекции могут также
помочь в диагностике при со-
м н ител ьности стандартн ых
рентгенограмм.
Вовлечение в процесс зубо-
видного отростка может при-
вести к его эрозии и образова-
нию в области, прилежащей
к поперечной связке, тонкой
“ножки”, которая является
очень слабой опорой атланто-
осевого сустава.
Вертикальный подвывих мо-
жет вызвать протрузию зуба в
большое затылочное отверстие.
На рентгенограмме верхушка зу-
бовидного отростка будет не
выше 4,5 мм над линией, прове-
денной от нижней точки изгиба
затылка к заднему краю твердого
неба линии Мак-Грегора.
На рентгенограммах шейно-
го отдела позвоночника ниже
атланта можно наблюдать эро-
зии, склероз, сужение межпо-
звоночных дисков и уменьше-
ние костной массы. Подвывих
встречается на самых различных
164
Клиническая неврология позвоночника
уровнях. Ниже перечислены
рентгенографические призна-
ки травматического спондили-
та шейного отдела позвоноч-
ника (табл. 3.1).
В поясничном отделе также
обнаруживаются перечисленные
выше признаки — участки
эрозий, сужение межпозво-
ночных щелей, уменьшение
костной массы, хотя они часто
едва заметны или практичес-
ки не видны из-за наличия
остеоартрита.
3.1.4. Гормональная спондилопатия
Из вертеброгенных заболе-
ваний нервной системы мень-
ше всего изучена гормональ-
ная спондилопатия. Гормональ-
ная спондилопатия, посткли-
мактерический остеопороз,
климактерическая спондилопа-
тия, гормональный остеопороз,
дисгормональная вертебраль-
ная декальцификация — все это
названия одного и того же забо-
левания. Такая терминологичес-
кая “пестрота” указывает на то,
что заболевание неоднократно
привлекало внимание исследо-
вателей-рентгенологов, биохи-
миков, неврологов и изучалось
в различных аспектах. Можно
пользоваться термином “гормо-
нальная спондилодистрофия”,
т.к. он, по сравнению с другими,
несет в себе максимальную ин-
формацию о заболевании, по-
скольку содержит указание на
локализацию процесса в позво-
ночнике, дистрофический ха-
рактер морфологических из-
менений костной ткани и учас-
тие эндокринной системы. Од-
нако, будем придерживаться
международной терминологии
“гормональная спондилопа-
тия”. Сущность заболевания
заключается в том, что в ре-
зультате нарушения метабо-
лизма в костной ткани проис-
ходит нарушение архитектони-
ки кости (в частности, позвон-
ков). Под действием гравита-
ционных сил, а также силы
тяги окружающих мышц на-
блюдается изменение формы
тел позвонков, что оказывает
воздействие на нервные и со-
судистые образования позво-
ночного столба и, в свою оче-
редь, приводит к характерной
неврологической симптомати-
ке. Конечно же, ясно, что дис-
трофический процесс затраги-
вает всю костную систему, но
преимущественно выражен в
позвоночнике.
Химический состав живой
кости, по современным дан-
ным, представляется следу-
ющим образом: вода —• 50%,
жир — 15,75%, оссеин —
12,4%, неорганические вещест-
ва (в основном соли кальция) —
21,85%. Костная ткань относит-
ся к соединительной ткани.
Дифференциальная диагностика в вертеброневрологии
165
В ней различают три вида кле-
ток: остеобласты, остеокласты и
остеоциты.
Остеобласты — клетки-со-
зидатели. Они вырабатывают
основное промежуточное ве-
щество белковой природы (ос-
сеин) и осаждают минеральные
соли. Оссеин обусловливает
эластичность кости, а мине-
ральные соли — ее твердость.
Сочетание в кости двух этих ка-
честв придает ей характерную
крепость и упругость. В юно-
шеском возрасте в кости очень
много остеобластов, особенно
в области эпифизарного хряща.
Благодаря их деятельности
происходит быстрый рост кос-
тей в молодом организме.
В зрелом возрасте остеоблас-
ты встречаются преимущест-
венно в участках регенерации,
там, где нужно восполнить це-
лостность кости (трещины,
переломы).
Остеоциты — основные
клетки, составляющие костную
ткань. В количественном отно-
шении они значительно пре-
восходят остальные. Остеоцит
можно назвать “высшим остео-
бластом”, который в процессе
своей жизнедеятельности ока-
зался замурованным в ячейке,
образованной основным ме-
жуточным веществом, и пере-
стал функционировать.
Остеокласты — клетки-раз-
рушители, обладающие способ-
ностью выделять ферменты,
растворяющие белковые и ми-
неральные компоненты костной
ткани. Их количество в кости
увеличивается с возрастом.
Таким образом, наличие
всех трех видов клеток в кост-
ной ткани обеспечивает ста-
бильность обмена веществ в
кости, а их различное соотно-
шение в разные возрастные
периоды определяет преобла-
дание процессов построения
или распада костной ткани как
физиологического явления.
Костные клетки и проме-
жуточное вещество располага-
ются концентрически вокруг ка-
нала, внутри которого проходят
кровеносные сосуды и нервы,
образуя остеон. Остеон — ос-
новная структурная единица
кости. Остеоны располагаются
на некотором отдалении друг
от друга, а промежутки между
ними заполнены циркулярными
пластинами межуточного веще-
ства. Расположение остеонов
соответствует функциональной
нагрузке на данную кость.
Из остеонов состоят более
крупные структурные элементы
кости — костные банки. От
плотности залегания балок за-
висит структура кости. При рых-
лом расположении костных ба-
лок образуется губчатое веще-
ство кости, а при плотном —
компактное вещество. Костные
балки также расположены упо-
рядочено в соответствии с на-
грузкой.
Кость как орган активно уча-
ствует в обмене веществ, посто-
янно находится под влияни-
ем нервной и гормональной
166
Клиническая неврология позвоночника
деятельности организма, усло-
вий питания, степени физичес-
кой нагрузки. Поэтому кость —
весьма динамичная структура,
способная быстро перестраи-
ваться под влиянием внешних
и внутренних факторов.
Гормональная спондилопа-
тия — термин собирательный.
Он объединяет группу заболе-
ваний, в основе которых лежат
нарушения гормональной дея-
тельности организма, приводя-
щие к развитию остеопороза.
Уменьшение плотности кости
происходит с сохранением
нормального соотношения меж-
ду минеральным и органичес-
ким веществом, чем отличается
от остеомаляции, когда наблю-
дается ' только деминерализа-
ция. Начиная с 40-летнего воз-
раста, происходит уменьше-
ние количества костной ткани.
Это остеопороз физиологи-
ческий. Если же уменьшение
костной ткани несоразмерно
возрасту больного, говорят о
патологическом остеопорозе.
Остеопороз характерен для
всей костной ткани организма,
но сильнее всего бывает выра-
жен в местах, подверженных
максимальной физической на-
грузке. Поэтому в позвонках
процесс развивается раньше
и бывает более выражен, чем
в других костях скелета. Дан-
ная патология чаще встреча-
ется у женщин в возрасте пос-
ле 40 лет, что по времени
совпадает с угасанием дея-
тельности половых желез.
Этот момент нашел отражение
в некоторых из названий, при-
веденных выше.
Надо отметить, что до сих
пор не существует единой чет-
кой теории возникновения гор-
мональной спондилодистрофии.
Разные исследователи во главу
угла ставят различные факторы,
приводящие, по их мнению,
к развитию остеопороза. При-
ведем основные положения
этих теорий.
Эндокринная теория. Пос-
ле менопаузы в организме
снижается количество половых
гормонов анаболического дей-
ствия. Количество же гормонов
катаболического действия ос-
тается неизменным. Этот дис-
баланс приводит к нарушению
нормального обмена веществ
кости. В первую очередь стра-
дает белковый обмен. В ре-
зультате возникает дефицит
белкового матрикса (оссеина).
Минеральным солям негде от-
клады ваться и удержи ваться,
и это приводит к развитию ос-
теопороза.
Теория кальциевого де-
фицита. В норме, если в ор-
ганизм поступает недостаточ-
ное количество кальция, умень-
шается его выделение с мо-
чой. Но при наличии дефицита
азота организм не может при-
способиться к недостаточному
поступлению кальция и выводит
Дифференциальная диагностика в вертеброневрологии
167
его с мочой по-прежнему в
больших количествах.
Таким образом, остеопороз
развивается в результате “не-
умения” организма перестро-
иться, приспособиться к новым
условиям.
Выдвигаются два возмож-
ных варианта нарушения каль-
циевого обмена:
1) достаточное количество
кальция в пище, но плохая его
резорбция в организме;
2) достаточное количество в
пище и хорошая резорбция
кальция, но плохая его утилиза-
ция.
М.Г.Привес в своей али-
ментарной теории основ-
ным моментом развития остео-
пороза считает недостаточное
поступление с пищей белка и
минеральных веществ [12].
Существует мнение, что к
остеопорозу может привести
любое тяжелое и длительное
заболевание организма, т.к. в
этом случае налицо преоблада-
ние катаболизма.
С нарушениями эндо-
кринной системы в период
климакса связывают разви-
тие остеопороза. Считают, что
остеопороз в период менопау-
зы развивается у женщин, над-
почечники которых выделяют
недостаточное количество анд-
рогенов (а функция яичников,
вырабатывающих эстрогены,
выпадает), что ведет к сниже-
нию биологической активности
гормона щитовидной железы —
кальцитонина. Кальцитонин же,
обладая тропизмом к костной
ткани, снижает уровень каль-
ция и фосфора в плазме крови
и блокирует резорбцию кости.
В этих условиях “беззащитнос-
ти” костной ткани любой фак-
тор (стресс, недостаточное пи-
тание, болезнь) может вызвать
остеопороз.
Имеются работы, указываю-
щие на непосредственное учас-
тие в обменных процессах
костной ткани витаминов, в част-
ности, ретинола, аскорбиновой
кислоты, кальциферола, токо-
ферола. Из этого делается вы-
вод, что недостаточное поступ-
ление этих витаминов также мо-
жет нарушить обмен веществ в
костной ткани и, как следствие,
привести к остеопорозу.
Авторы всех приведенных
теорий подтверждают их экс-
периментальными исследова-
ниями. Все эти работы являют-
ся большим вкладом в изучение
вопроса гормональной спонди-
лодистрофии. Однако, все они
имеют спорные моменты и не
выдерживают критики по от-
дельным вопросам. Также тер-
пят неудачу попытки объяснить
происхождение заболевания с
позиций какой-либо одной из
теорий. В последние годы
большинством авторов выдви-
гается тезис о полиэтиологич-
ности данной болезни. Вероятно,
это так и есть, и в каждом кон-
кретном случае заболевания не-
обходимо выявить причину раз-
вития гормональной спондило-
дистрофии именно у данного
168
Клиническая неврология позвоночника
больного. Это необходимо для
проведения адекватного ле-
чения.
Клиника. Существует пря-
мая зависимость между выра-
женностью дистрофических
изменений в костной ткани и
клиническими проявлениями.
В начале болезни не бывает
симптоматики, которая бы
беспокоила или насторажива-
ла больного и заставляла его
обращаться к врачу. Поэтому о
времени начала заболевания
можно судить лишь на основа-
нии анализа отдельных анам-
нестических сведений, сооб-
щаемых пациентом. Больные
вспоминают, что до момента
появления болей на протяже-
нии нескольких лет (обычно
трех-пяти) они испытывали ра-
нее не известные им ощуще-
ния. Как правило, это бывает
чувство усталости в спине, появ-
ляющееся во второй половине
дня. Лицам, чья работа связана с
длительными статическими на-
грузками, приходится в течение
рабочего дня несколько раз де-
лать перерывы и отдыхать.
Боли — наиболее характер-
ный и выраженный симптом
гормональной спондилопатии.
Они появляются тогда, когда в
костях процесс остеопороза
уже достиг известной степени.
Боли возникают в позвоночни-
ке, грудине, ключицах, костях
таза и конечностей. Больные
определяют их как “ноющие,
тянущие, жгучие”. В области
грудной клетки они нередко
принимают опоясывающий ха-
рактер. Уменьшению или пол-
ному исчезновению болей спо-
собствует принятие горизон-
тального положения или поло-
жения сидя, прислонившись
спиной к спинке кресла и
опершись руками о подлокот-
ники. Больные сами находят
подобные антальгические по-
зы и при беседе охотно делят-
ся этими “открытиями”.
Характерной особенностью
болей является отсутствие их
четкой локализации. Часто при-
ходится слышать жалобы на
боли во всей спине или на то,
что “болит все тело”.
При объективном осмотре
нередко определяются различ-
ные деформации позвоночного
столба. Чаще наблюдается уси-
ление грудного кифоза или ки-
фосколиоза грудного отдела
позвоночника, реже — пояснич-
ного гиперлордоза. При паль-
пации болезненность выявля-
ется в области костных струк-
тур — остистых и поперечных
отростков, дуг и тел позвонков,
грудины, ключиц. Иногда болез-
ненны бывают ребра, крылья
подвздошных костей таза и
трубчатые кости конечностей
(обычно в области диафизов).
Характерно развитие патогени-
рующей миофиксации, причем
в вовлеченных в процесс мыш-
цах пальпаторно можно опре-
делить очаги нейромиодистро-
фии. Из чувствительных рас-
стройств преобладают кореш-
ковые синдромы с выраженным
Дифференциальная диагностика в вертеброневрологии
169
склеротомным компонентом.
Все больные жалуются на бы-
струю утомляемость, слабость.
К вечеру обычно такие боль-
ные чувствуют себя абсолютно
разбитыми. Такие ежедневные
ощущения на протяжении дли-
тельного периода, хроничес-
ки-прогредиентный характер
заболевания приводят в боль-
шинстве случаев к развитию
неврастенического синдрома.
Диагностика. Для диа-
гностики гормональной спон-
дилопатии необходимо учиты-
вать следующие моменты:
1) пол и возраст (чаще боле-
ют женщины в возрасте после
40 лет);
2) анамнестические сведе-
ния о расстройствах половой
сферы у женщин:
— позднее наступление ме-
сячных;
— бесплодие (полное или
эпизодическое):
— воспалительные или дис-
трофические заболевания вну-
тренних органов;
— новообразования половых
органов;
— ранний климакс;
3) у мужчин:
— заболевания половых ор-
ганов;
— снижение половой функ-
ции;
4) длительное безрезультат-
ное лечение по поводу “радику-
лита”, межреберной невраль-
гии, остеохондроза и т.п.;
5) болезненность костных
структур, а не суставов;
6) уменьшение роста паци-
ента из-за снижения высоты
тел позвонков;
7) двустороннее и/или поли-
радикулярное поражение:
8) хронически-рецидивиру-
ющее прогредиентное течение;
9) характерные изменения
на рентгенограммах.
Основным диагностическим
критерием остается рентге-
нологическое исследование
(рис. 3.1ж). В зависимости от
стадии процесса, на рентгено-
грамме можно увидеть следую-
щие характерные изменения.
При легкой степени остеопоро-
за о наличии заболевания мож-
но судить лишь по незначитель-
ному прогибанию замыкатель-
ных пластинок и усилению кон-
туров тел позвонков. Часто эти
изменения носят характер слу-
чайных находок при обследова-
нии на предмет какой-либо дру-
гой патологии позвоночного
столба, т.к. на этом этапе кли-
нических проявлений может
еще и не быть.
По мере усугубления про-
цесса и снижения плотности
костной ткани рентгенографи-
ческое изображение позвонков
становится все более “прозрач-
ным”. При этом ус и л и вается
контраст между телом позвонка
и его контуром. Создается впе-
чатление, будто контуры обведе-
ны толстым карандашом. Под
давлением упругого диска может
произойти нарушение целост-
ности замыкательных пластин
с образованием узлов Шморля.
170
Клиническая неврология позвоночника
Рис. 3-1- Изменения в структуре позвонков при некоторых поражени-
ях: а — спондилолиз (указано стрелкой) и спондилолистез (LfV соскольз-
нул над Lv); б-гемангиома; в — остеома; г — туберкулезный спонди-
лит; д — компрессионный перелом; е — анкилозирующий спондило-
артрит Бехтерева; ж — гормональная спондилопатия.
Диски имеют форму двояковы-
пуклой линзы, а тела позвон-
ков, испытывая воздействие
как со стороны дисков, так и
мышц, вовлеченных в процесс
миофиксации, могут прини-
мать форму клина, катушки,
рыбьих позвонков. За счет об-
разования “клиньев” происхо-
дит усиление грудного кифоза,
изменение осанки. Наблюда-
ется снижение высоты тел
позвонков без увеличения их
поперечного размера — бре-
виспондилия. Реже бывает пла-
тиспондилия, когда, наряду со
снижением высоты тела, про-
исходит его расширение, по-
звонок как-бы “раздавливается”.
При длительно текущем,
нелеченном заболевании мож-
но обнаружить компрессион-
ные переломы, единичные или
множественные.
3.1.5. Туберкулезный спондилит
Частота туберкулезного спон-
дилита (болезнь Потта), как и
других гнойно-инфекционных
болезней позвоночника, суще-
ственно снизилась в последнее
десятилетие в развитых стра-
нах в связи с внедрением
эффективных противотуберку-
лезных средств. Однако, в стра-
нах третьего мира (включая
Дифференциальная диагностика в вертеброневрологии
171
и Россию), это заболевание
все еще является причиной
смерти.
Наиболее частая локализа-
ция костного туберкулеза —
позвоночник, а сам процесс
первично возникает в другом
очаге — обычно в легком. По-
звоночник вовлекается в ин-
фекционный процесс гемато-
генно, либо контактным путем
из прилежащего к нему очага.
Наиболее часто встречается
межпозвонковый тип туберку-
лезного спондилита. Нередко
наблюдается одновременная
локализация деструктивных яв-
лений в двух изолированных
друг от друга местах на различ-
ных уровнях. Чаще всего пора-
жаются два позвонка, один из
них в большей степени, чем
другой, реже могут разрушаться
четыре и более позвонков.
Клиника. Туберкулезный
спондилит, в отличие от остео-
хондроза, наблюдается в любом
возрасте. В каждом возраст-
ном периоде вертебральному
синдрому присуща излюблен-
ная локализация: шейный и,
реже, пояснично-грудной от-
делы поражаются в раннем
детском возрасте, грудной —
в школьном, поясничный —
у взрослых. 60% всех случаев
заболевания приходятся на
грудные и 25% — на пояснич-
ные позвонки.
Вертебральный синдром раз-
вивается постепенно. В пора-
женном отделе позвоночника
появляются ноющие, мозжащие
боли; люмбальгии и дорзаль-
гии могут исчезать в состоянии
покоя, но всякое движение, со-
трясение, чихание могут вы-
звать острую локальную боль.
Постепенно развивается ло-
кальная миофиксация, чаще на
грудном или пояснично-груд-
ном уровнях. Со временем
возникают деформации позво-
ночника: от степени выстояния
остистого отростка позвонка,
лежащего выше пораженного,
до значительного кифоза, ки-
фосколиоза и образования пот-
товского горба. Даже на ран-
них этапах отмечается локаль-
ная болезненность от давле-
ния на остистый отросток, на
голову или плечи. Проведение
губкой, смоченной горячей во-
дой, вдоль остистых отростков
выявляет зону гиперестезии над
пораженным позвонком.
Развитие вертебрального
синдрома сопровождается об-
щим недомоганием, утомляе-
мостью, плохим аппетитом,
субфебрилитетом, иногда уве-
личением лимфатических же-
лез в паховой области. Тубер-
кулезная этиология вертеб-
рального синдрома подтверж-
дается положительными про-
бами Пирке и Манту.
Ранним признаком пораже-
ния на рентгеновских снимках
является уменьшение высоты
межпозвонкового диска. В от-
личие от остеохондроза, на
снимке в боковой проекции
диск сдавлен спереди боль-
ше, чем сзади. На снимке же
172
Клиническая неврология позвоночника
Рис. 3-2- Пре- (а) и спондилитическая (б) фазы туберкулезного спон-
дилита.
в задней проекции снижение
равномерное. Края замыкаю-
щих пластинок могут быть глад-
кими и неизмененными. При
значительных разрушениях дис-
ка всегда развивается неров-
ность контуров края одного или
обоих позвонков. При полном
разрушении диска верхняя и
нижняя поверхности позвонков
прилегают друг к другу, т.е. ис-
чезает межпозвонковая щель.
Второй рентгеновский при-
знак — это узурирование и раз-
режение отдельных участков
тела позвонка, описанные рент-
генологами как симптом ’’таю-
щего кусочка сахара".
Эти проявления часто соче-
таются с третьим признаком —•
натечным или перифокаль-
ным абсцессом, выявляемым
рентгенологически. При пора-
жении средних грудных по-
звонков абсцесс дает верете-
нообразную тень вдоль позво-
ночника. В поясничном отделе
натечник не виден, но может
быть распознан по косвенному
признаку — дугообразному вы-
пячиванию наружного края пояс-
ничной мышцы, оттесненной
этим абсцессом из своего ложа.
Четвертый признак, выяв-
ляемый только на боковом
снимке, — клиновидное оседа-
ние одного или двух позвонков.
При сохранности межпозвонко-
вых суставов имеется веерооб-
разное расхождение остистых
отростков. На рис. 3.1г и 3.2 схе-
матически показаны пре- и
спондилитическая фазы тубер-
кулезного спондилита.
Дифференциальная диагностика в вертеброневрологии
173
Таким образом, наличие вы-
шеописанных второго, третье-
го и четвертого признаков, не
характерных для остеохондро-
за, составляет основу диф-
ференциального рентгеноло-
гического диагноза между эти-
ми заболеваниями.
Поражение нервной систе-
мы наблюдается в 6-10% слу-
чаев спондилита. Оно сопро-
вождается двусторонним ко-
решковым и спинальным син-
дромами.
Туберкулез костей таза.
Клинически туберкулезный про-
цесс данной локализации часто
проявляется неясными и нерез-
кими болями в области тазобед-
ренных суставов, изменением
походки, появлением болез-
ненной припухлости, атрофией
мышц ягодичной области и
бедра на стороне поражения.
Это заболевание может проте-
кать латентно, без высокой тем-
пературы и повышения СОЭ,
что имитирует люмбоишиаль-
гический синдром поясничного
остеохондроза. Процесс может
скрыто начаться в детском или
юношеском возрасте с очага
деструкции в подвздошной кос-
ти и выявиться лишь у взрос-
лого в виде сакроилеита. Рент-
генологически в начальных
стадиях определяется остео-
пороз. При выраженной форме
туберкулеза видны крупные
очаги деструкции с секвестра-
ми и прорывом очага в сустав.
Наряду с этим, выявляются и
другие очаги туберкулезного
поражения скелета.
3.1.6. Остеомиелит позвоночника
и инфекция межпозвоночных дисков
Остеомиелит позвоночника
и инфекция межпозвоночных
дисков имеют сходную клини-
ческую картину. Хотя первый
довольно редко встречается
среди населения, его частота
особенно высока среди боль-
ных с острой или хронической
инфекцией мочевых путей,
простатитом, инструменталь-
ными вмешательствами, сахар-
ным диабетом, почечной недо-
статочностью, кожными инфек-
циями и у злоупотребляющих
внутривенным введением ле-
карственных средств. Инфек-
ции межпозвоночных дисков
наиболее часто встречаются
после инструментальных вме-
шательств, например, опера-
ции или люмбальной пункции.
Резкую боль в точке проведе-
ния люмбальной пункции до по-
лучения других подтверждений
следует расценивать как ин-
фекцию межпозвонкового дис-
ка. Если раньше гнойный остео-
миелит позвоночника, прояв-
лявшийся лихорадочным состо-
янием или отказом ходить, в
основном наблюдался у детей,
то в настоящее время 50%
больных — Взрослые с единст-
венным типичным проявлением
174
Клиническая неврология позвоночника
заболевания в виде боли в по-
яснице, которая начинается не-
заметно и усиливается при
движениях. Состояние сопро-
вождается слабой лихорадкой
и недомоганием. Наиболее
частый возбудитель — Staph,
aureus, хотя в последнее время
возрастает частота грам-отри-
цательных бактерий (особенно
Pseudomonas).
Остеомиелит костей та-
за. Длительный болевой син-
дром при хроническом те-
чении остеомиелита костей та-
за и антальгическая поза боль-
ного имитируют некоторые
экстравертебральные синдро-
мы поясничного остеохондро-
за. Отличительными признака-
ми являются молодой возраст,
бурное воспалительное нача-
ло, чаще после травмы, с ха-
рактерной высокой температу-
рой и воспалительной кровью.
Интенсивная локальная боль
при переходе в хроническое
течение заболевания умень-
шается, принимая вегетатив-
ную окраску. Появляется бо-
лезненность в области крест-
цово-подвздошного сочлене-
ния, выявляемая при пробах
Кушелевского и Миннеля.
3.1.7. Бруцеллезное поражение позвоночника
Эти воспалительно-деструк-
тивные изменения чаще встре-
чаются у людей пожилого воз-
раста. Поражение суставов
множественное, сопровожда-
ется синовитом, интенсивным
поражением периартикуляр-
н ых ткан ей. М ожет начаться
остро, подостро или первич-
но-хронически. Характерна
длительно текущая лихорадка
с волнообразным течением.
Беспокоят упорные летучие
перемежающиеся артральгии
без грубых объективных про-
явлений со стороны суставов.
Бруцеллезный спондилит
характерен для лиц 25-40-лет-
него возраста. Чаще боле-
ют мужчины. Наиболее частая
локализация процесса — сред-
ний поясничный уровень, ре-
же — грудной и редко — шей-
ный.
Клиника. Выражен вертеб-
ральный синдром. Локальная
болезненность остистых от-
ростков сочетается с обездви-
женностью нескольких позво-
ночных сегментов.
Диагностика. Рентгеноло-
гически отмечаются как умень-
шение высоты межпозвонко-
вых дисков, так и мелкоочаго-
вые деструктивные гнезда до
3-4 мм в поверхностных участ-
ках тел позвонков, ближе к за-
мыкающим пластинкам. Очаги
имеют склонность к слиянию,
что ведет к краевым изъянам
Дифференциальная диагностика в вертеброневрологии
175
в форме бахромчатости или
зазубренности тела на ограни-
ченном месте. Деструктивные
гнезда окружены склеротичес-
кими зонами. Даже в тяжелых
3.1.8. Сакроилеит
Сакроилеит — относительно
редкое воспалительное заболе-
вание, протекающее чаще всего
в сочетании с ревматоидным
артритом, псориатическим арт-
ритом, анкилозирующим спон-
дилитом и хроническим воспа-
лительным заболеванием ки-
шечника. Встречается преиму-
щественно у молодых людей в
возрасте 15-40 лет и проявляет-
ся болью в пояснице и других
суставах, лихорадочным состоя-
нием, слабостью, потерей мас-
сы тела, выделениями из моче-
испускательного канала, диа-
реей или конъюнктивитом (три
последние признака типичны
для синдрома Рейтера). При ан-
килозирующем спондилите на-
личие четырех из пяти нижесле-
дующих анамнестических крите-
риев в 95% предполагает, а в
85% подтверждает диагноз: на-
чало заболевания в возрасте до
40 лет, постепенное развитие
симптоматики, чувство диском-
форта в пояснице не менее 3
месяцев — скованность спины
по утрам и улучшение после вы-
полнения легких физических
упражнений.
Люмбоишиальгический син-
дром может развиться при
изолированном бруцеллезном
случаях межпозвонковые диски
полностью не исчезают. Может
наблюдаться клиновидная де-
формация пораженных тел, но
не истинная компрессия.
поражении крестцово-подвз-
дошного сочленения (излюб-
ленная локализация процесса
у взрослых). Этот процесс час-
то двусторонний. Возникают ло-
кальная боль и сильная болез-
ненность этих суставов. Резко
положительны пробы на по-
движность в этом суставе — Ку-
шелевского, Меннеля, Сообра-
зе, Боннэ. Вертебральный синд-
ром может быть слабо выражен.
При постановке диагноза
могут оказать помощь также
показатели лабораторных ана-
лизов (увеличение СОЭ, повы-
шенные уровни аспартат-кето-
глутарат-аминотрансферазы,
креатинфосфокиназы, щелоч-
ной фосфатазы сыворотки кро-
ви, ревматоидного фактора,
антиядерных антител и нали-
чие HLA-B27 антигена). За ис-
ключением СОЭ, все эти тесты
вряд ли будут доступны врачу
кабинета неотложной помощи.
Рентгенологически опреде-
ляется слияние небольших ок-
руглых (8-10 мм) очажков де-
струкции вдоль контуров крест-
ца и подвздошной кости, обра-
зующих щель сочленения. По-
следняя постепенно суживает-
ся. На контрольных снимках в
дальнейшем выявляется полный
176
Клиническая неврология позвоночника
костный анкилоз. На окружнос-
тях очагов деструкции имеется
реактивно-воспалительный гру-
бо-пятнистый остеосклероз.
3.2. Дифференциальная диагностика
остеохондроза и другимх ортопедических
заболеваний и повреждений позвоночника
и суставов
Общность анатомических
структур и клинических прояв-
лений вертебральных синдро-
мов при травматическом и дис-
трофическом поражениях ПДС
порой создает перед врача-
ми различных специальностей
трудности дифференциальной
диагностики, особенно в поли-
клинических условиях.
Экстравертебральная лока-
лизация нейродистрофических
процессов, в том числе в пери-
артикулярных тканях, боли и
болезненность в конечностях,
в плечевом и тазовом поясе
при движениях у больных с ос-
теохондрозом позвоночника
выявляются у большинства
больных — все это нередко
имитирует ортопедическое за-
болевание. Приводим наибо-
лее часто встречающиеся
примеры таких трудностей.
3.2.1. Грыжа диска при остеохондрозе
и травме позвоночника
Установлено, что в 80% слу-
чаев люмбоишиальгии являют-
ся в действительности диско-
выми грыжами при остеохонд-
розе, 10% из них позвоноч-
ного происхождения, а ос-
тальные 10% обусловлены
другими признаками. Межпо-
звонковый диск является глав-
ной причиной болезненных
состояний не только в пояс-
ничной, но и в шейно-грудной
области.
Имеются многочисленные си-
нонимы, под которыми дисковая
грыжа фигурирует в литературе:
энахондрозы, хрящевые узелки,
фиброзно-хрящевой узелок зад-
ней поверхности межпозво-
ночного диска, внутриспинно-
мозговая ядерная грыжа, про-
трузия диска. Под всеми этими
причинами следует понимать
заднее перемещение межпо-
звонкового диска в позвоноч-
ный канал, что обуславливает
хорошо известные симпто-
мы и рентгенологические при-
знаки.
Мы, как Я.Ю.Попелянский
[9], К.Арсени, М.Симионеску
[2], предполагаем название “По-
звоночная дископатия”, т.е.
грыжа диска.
Дифференциальная диагностика в вертеброневрологии
177
Дорсальное перемещение
некоторой части межпозвоноч-
ного диска с его выпячиванием
или проникновением в позво-
ночный канал представляет со-
бой заднюю грыжу межпозво-
ночного диска. Некоторые ав-
торы различают протрузию
диска и дисковую грыжу как
таковую. Протрузия диска —
простое выпячивание всего
фиброзного дискового кольца
в позвоночный канал, обуслов-
ленное увеличением размеров
фиброзного кольца вследствие
пропитывания или дегенера-
ции пульпозного ядра в резуль-
тате дегидратации, когда меж-
позвоночный диск теряет в вы-
соте, а фиброзное кольцо пас-
сивно выступает в позвоночный
канал (рис. 3.3).
Дисковая грыжа — истинное
перемещение некоторой части
диска в позвоночный канал: эта
часть всегда представлена участ-
ком фиброзного кольца и сту-
денистого ядра. Никогда не су-
ществует дисковой грыжи, со-
стоящей только из студенисто-
го ядра.
Внугригубчатая дисковая гры-
жа представлена перемещени-
ем участка межпозвоночного
диска в тело позвонка (рис. 3.3).
Анатомическая классифика-
ция дисковых грыж (рис. 3.4):
1) Простая дисковая грыжа,
при которой задняя продоль-
ная связка оказывается разор-
ванной, и больший или мень-
ший участок диска, а также сту-
денистого ядра выпячиваются
в
Рис, 3.3. Диск в норме и при па-
тологии: а — нормальный диск;
б — дисковая грыжа; в — протру-
зия диска в результате водного про-
питывания; г — протрузия диска в
результате его обызвествления;
д — внутригубчатая грыжа.
в спинномозговой канал; мо-
жет быть в двух формах:
а) свободная дисковая гры-
жа вследствие “взлома”: со-
держимое диска проходит че-
рез заднюю продольную связ-
ку, но еще остается частично
прикрепленным к участкам еще
невыпавшего межпозвоночно-
го диска или же к соответст-
вующей позвоночной плоскости;
178
Клиническая неврология позвоночника
Рис. 3.4. Анатомическая класси-
фикация дисковых грыж: а — нор-
мальный диск; б — несозревшая
грыжа; в — грыжа, разорвавшая
заднюю продольную связку; г —
грыжа с воздействием на спинной
мозг; д — фиксированная грыжа в
спинномозговом тоннеле; е —
блуждающая грыжа, переместившая-
ся на уровень нормального диска.
б) блуждающая грыжа (не
имеет никакой связи с межпо-
звоночным пространством и сво-
бодно передвигается в спинно-
мозговом канале).
2) Перемежающаяся диско-
вая грыжа — возникает от не-
обычно сильной механической
нагрузки или же при сильном
сдавлении, оказываемом на
позвоночник, с последующим
его возвращением в начальное
положение после устранения
нагрузки, хотя пульпозное ядро
может оставаться окончатель-
но вывихнутым.
Топографическая классифи-
кация (рис. 3.5):
1) Внутриспинномозговая
дисковая грыжа — полностью
расположенная в позвоночном
канале и исходящая из средин-
ного участка диска. Эта грыжа
может находиться в трех поло-
жениях:
а) в дорсально-срединном
(группа I по Стукею) вызывает
компрессию спинного мозга
(рис. 3.5а) или конского хвоста
(рис. 3.56 и 3.5в);
б) парамедиальная (группа
II по Стукею (рис. 3.5г) обу-
словливает одно- или двусто-
роннюю компрессию спинно-
го мозга;
в) дорсально-латеральная
(группа III по Стукею (рис. 3.5д)
сдавливает спинной мозг или
внутриспинальные нервные ко-
решки (рис. 3.5е), или же боко-
вую часть позвоночной плас-
тинки (рис. 3.5и) с одной или с
обеих сторон; это самая частая
Дифференциальная диагностика в вертеброневрологии
179
Рис. 3.5. Топографическая классификация дисковых грыж: а — дор-
сальная срединная грыжа, сдавливающая спинной мозг; б, в — дор-
сальная срединная грыжа, сдавливающая конский хвост; г —парамеди-
анная грыжа; д —дорсально-латеральная, сдавливающая спинной мозг
(е-з — внутриспинально, и —сбоку позвоночной пластинки); к —диско-
вая грыжа, расположенная в межпозвоночном отверстии.
форма, т.к. на этом уровне в
диске есть слабая зона — зад-
няя продольная связка сводится
к нескольким волокнам, распо-
ложенным на боковых частях;
2) Дисковая грыжа, распо-
ложенная внутри межпозво-
ночного отверстия (рис, 3.5к),
исходит из наружного участка
диска и сдавливает соответст-
вующий корешок по направле-
нию к суставному отростку;
3) Боковая грыжа диска ис-
ходит из наиболее латерально
расположенной части диска и
может вызывать различные
симптомы, при условии распо-
ложения в нижней части шей-
ного сегмента, сдавливая при
этом позвоночную артерию и
позвоночный нерв.
4) Вентральная дисковая
грыжа, исходящая из вентраль-
ного края, не дает никаких
симптомов и поэтому не пред-
ставляет никакого интереса.
Иногда комбинируются два или
несколько типов дисковых грыж.
180
Клиническая неврология позвоночника
3.2.2. Шейная дисковая грыжа
На шейном уровне сдавле-
ние корешкового нерва1 проис-
ходит чаще более дистально —
в области межпозвонкового от-
верстия. Спереди на корешок
оказывают давление направ-
ленные кзади унковертебраль-
ные разрастания, сзади — на-
правленные кпереди артро-
тические разрастания межпо-
звонкового сустава. При дви-
жениях в шее костные разрас-
тания травмируют корешок и
его оболочки. Развивающийся
в них отек превращает относи-
тельную узость межпозвонко-
вого отверстия (канала) в абсо-
лютную. Начинается компрес-
сия отечного корешка. В нем
возникают венозный застой,
реактивные асептические вос-
палительные явления.
В межпозвонковом отверс-
тии С^-Суц компрессии подвер-
гается корешок С7, в отверстии
Су-Су] — корешок Сб, реже стра-
дают диски Суц-Th,, CIV-CV (с со-
ответствующими корешками
С8, С5) и др. Возможно и бира-
дикулярное поражение или со-
четание корешковых и спиналь-
ных расстройств.
При компрессии корешка С7
явления раздражения (боль,
парестезии) и выпадения в чув-
ствительной сфере возникают
в соответствующем дерматоме,
простирающемся от шеи, над-
плечья до II и III пальцев. Боль
часто отмечается и в лопатке,
появляются слабость и атро-
фия трехглавой мышцы, снижа-
ется рефлекс с ее сухожилия.
При компрессии корешка
Сб чувствительные нарушения
(боль, парестезии, а затем и
гипал ьгезия) развиваются в
соответствующем дерматоме,
простирающемся от шеи и над-
плечья до I пальца, Гипотро-
фия и слабость поражают дву-
главую мышцу, рефлекс с ее су-
хожилия снижается. При ком-
прессии указанных двух кореш-
ков гипотрофия появляется и
в мышцах предплечья, кисти,
особенно тенара.
Другие корешки на шейном
уровне поражаются редко. При
компрессии корешка С4 (меж-
позвонковое отверстие Сщ-С^)
возникают боли в области над-
еленья, ключицы, атрофия зад-
них мышц шеи (трапециевид-
ной, ременной, поднимающей
лопатку, длиннейшей мышцы
головы и шеи). Вследствие сни-
жения тонуса этих мышц увели-
чивается воздушная подушка в
области верхушки легкого. При
явлениях раздражения кореш-
ков С3-С4 повышается тонус
диафрагмы, что приводит к сме-
щению печени вниз (возможна
1Корешковый нерв — это участок нерва, расположенный в эпидуральном
пространстве, т.е. там, где корешок чаще всего сдавливается грыжей
диска.
Дифференциальная диагностика в вертеброневрологии
181
боль, имитирующая стенокар-
дию); при явлениях выпадения
происходит расслабление диа-
фрагмы.
При компрессии корешка
С5 (межпозвонковое отверстие
CIV-CV) боль иррадиирует от
шеи к надплечью и к наружной
поверхности плеча, возникают
слабость и гипотрофия дельто-
видной мышцы.
При компрессии корешка С8
(межпозвонковое отверстие
CVIII-Th;) возникает боль, распро-
страняющаяся от шеи к локте-
вому краю предплечья и V паль-
цу, парестезии в дистальных
отделах этой зоны, гипальгезия
в зоне С8, снижение или выпа-
дение стилорадиального и супи-
наторного рефлексов.
Заболевание начинается ост-
ро (прострел) или подостро
(цервикальгия). Одновременно
могут появится корешковые на-
рушения. Больные жалуются на
онемение, стреляющую или
ноющую боль от шеи и надпле-
чья до дистальных отделов
руки. Боль усиливается при
движениях в шее, пассивном
наклоне головы в больную
сторону (симптом межпозвон-
кового отверстия), кашле,
чихании. Со временем разви-
ваются и явления выпадения в
двигательной и чувствительной
сферах.
Вегетативные нарушения
при шейных корешковых ком-
прессиях обусловлены вегета-
тивными рефлекторными отве-
тами на раздражение рецепто-
ров позвоночных и оболочечных
структур в зоне компрессии ко-
решков. Симпатических ство-
ликов — белых соединительных
ветвей (исключая корешок С8)
на шейном уровне нет.
Когда грыжа диска, костные
разрастания или другие струк-
туры грубо сдавливают спин-
ной мозг, процесс называют
компрессией. Если сдавлива-
ются сосуды самого спинного
мозга или кровоснабжающих
его позвоночных или корешко-
вых артерий, то медленно
развивающееся заболевание
обозначают как миелопатию.
Острое нарушение кровооб-
ращения называют спиналь-
ным инсультом. Мы упомина-
ем об этих нарушениях в той
мере, в какой возможно со-
четанное поражение кореш-
ков спинного мозга — миело-
радикулопатия.
3.2.3. Грудная дисковая грыжа
Дисковая грыжа грудного
отдела позвоночника может
встречаться на любом уровне,
но все же нижний участок это-
го сегмента поражается ча-
ще вследствие его большей
подвижности и более частой
встречаемости дегенеративных
заболеваний диска на этом
уровне. Дисковая грыжа может
быть центральной, центролате-
ральной или латеральной. Чаще
182
Клиническая неврология позвоночника
встречаются латеральные дис-
ковые грыжи, локализованные,
главным образом, справа. Дор-
сальная дисковая грыжа встре-
чается редко (приблизительно
в 1,5% случаев). Возраст, пол
и занятие не имеют значения.
Симптомы — обычно ради-
кулярного типа — появляются
сейчас же после физического
усилия; признаки спинномозго-
вой компрессии наступают
медленно и прогрессивно, в те-
чение нескольких недель.
Симптоматика этих грыж зави-
сит от бокового или срединно-
го расположения грыжи. При
боковых грыжах преобладают
радикулярные симптомы. Ра-
дикулярные боли представляют
собой главный симптом, рано
появляющийся. Обычно эти
боли односторонние и могут
сопровождаться небольшими
расстройствами объективной
чувствительности. Бывают и
спинномозговые боли на уров-
не грыжи; они усиливаются при
движениях позвоночника, при
глубоком вдохе, при кашле и
сопровождаются контрактурой
околопозвоночных мышц. При
боковых дисковых грыжах
симптомы компрессии спинно-
го мозга минимальны или вооб-
ще вначале отсутствуют, а если
и появляются, то обратимы.
При срединной или око-
лосрединной грыже, высоко
расположенной в грудном сег-
менте позвоночника, констати-
руются радикулярные, пучко-
вые, или же смешанного ти-
па неврологические симптомы,
длящиеся неделями или даже
годами. Боли могут быть лока-
лизованы в области плечевого
сустава, плеча, лопатки, груд-
ной клетки, в брюшной полости.
Низкорасположенная дисковая
грыжа грудного сегмента (Thn -
Th12) сдавливает спинномозго-
вой конус и конский хвост и за-
частую вызывает радикулярные
боли на уровне Th^-Th^, Ц-L,
с расстройствами чувствитель-
ности на этом уровне, которые
появляются рано, с утратой
контроля сфинктеров и рас-
стройствами подвижности на
уровне бедер.
Диагноз дисковой дорсаль-
ной грыжи ставится на основа-
нии анамнеза и развития карти-
ны заболевания и данных лу-
чевой диагностики.
При дифференциальной ди-
агностике следует иметь в
виду компрессию спинномоз-
гового или позвоночного про-
исхождения , межреберную не-
вральгию, грудную жабу или
другие заболевания грудной
клетки или брюшной полости,
по поводу которых весьма час-
то больных лечат и даже под-
вергают неоправданным опе-
рациям.
Дифференциальная диагностика в вертеброневрологии
183
Рис. 3.6. Варианты расположения грыжи диска: а — во фронтальной
плоскости; показаны грыжи: на уровне Llll tv — фораминальная (сдавле-
ние корешка L3 в межпозвонковом отверстии); на уровне LIVV — средин-
ная (на боковом снимке на данном уровне — сдавление конского хвос-
та); на уровне Lv-Sj слева — парамедиальная (со сдавлением корешка
St), справа — боковая (со сдавлением того же корешка, но натянутого
над медиальным, а не над латеральным краем грыжи); б — в сагитталь-
ной плоскости; показаны грыжи: на уровне LII] IV —выпячивание диска (не
грыжа в истинном смысле); на уровне L!VV — выпадение пульпозного
ядра через трещину фиброзного кольца (задняя продольная связка на-
тянута); на уровне Ц-S, — прорыв грыжи через заднюю продольную связку;
в— вид сверху, представлен срединной грыжей, сдавливающей конский
хвост, и парамедианной грыжей, сдавливающей корешковый нерв лате-
ральнее дурального мешка — в эпидуральном пространстве.
3.2.4. Поясничная дисковая грыжа
Остро возникшее грыжевое
выпадение на пояснично-груд-
ном уровне сопровождается
травмой конуса, компрессией
корешков Lp Ц и конского хвос-
та. Это приводит к сильным ко-
решковым болям, чаще одно-
сторонним, вялой параплегии,
нарушениям чувствительности
в перианогенитальной зоне
“штанов наездника”. Если грыжа
занимает срединное положе-
ние (рис. 3.6), боль возникает
одновременно в обеих ногах.
Хорошо выражен вертебраль-
ный синдром: мышечное напря-
жение, миофиксация, локаль-
ная боль и болезненность при
пальпации пораженного ПДС.
При поколачивании по зоне меж-
позвонкового отверстия, при чи-
хании возникает отраженная
184
Клиническая неврология позвоночника
острая боль в зоне дерматома
соответствующего корешка.
При сдавлении корешка 1_4
выпавшим диском Llll lv может
возникнуть гиперестезия, а за-
тем гипестезия в области лате-
рального края ягодиц, наруж-
ной поверхности бедра, внут-
ренней поверхности голени.
Снижается коленный рефлекс.
Гипестезия и стреляющая
боль от поясницы до большого
пальца говорит об ущемлении
корешка L5 парамедианной гры-
жей диска LJV v или латеральной
грыжей Lv-Sr Снижается сила
разгибателя большого пальца.
Стреляющая боль и затем
гипестезия в области наружной
поверхности бедра, голени и
стопы до мизинца и IV пальца
указывают на поражение ко-
решка Sr Это сопровождается
гипотонией икроножной мыш-
цы и выпадением ахиллова и
подошвенного рефлексов.
3.3. Гематомиелия и нарушения спинального
кровообращения при травме
При ушибах позвоночника
иногда происходит кровоиз-
лияние в серое вещество спин-
ного мозга. Излившаяся кровь
может распространяться по
центральному каналу спинного
мозга с разрушением передних
и задних рогов и сдавлением
двигательных и чувствительных
путей. Это приводит к быстро-
му развитию комбинации сег-
ментарных и проводниковых
расстройств с развитием пе-
редне- или заднерогового си-
рингомиелитического синдро-
ма. В таких случаях указанный
синдром приходится диффе-
ренцировать с вертеброгенной
миелопатией. Сходство карти-
ны проявляется диссоцииро-
ванным типом нарушения чув-
ствительности — выпадением
температурно-болевого чувст-
ва при сохранении глубоко-
го мышечно-суставного. Очаги
выпадения множественные в
форме пятнистости. В области
поврежденных передних рогов
выпадают сухожильные и пе-
риостальные рефлексы этого
уровня, возникают фибрилляр-
ные подергивания, атрофии,
ниже уровня — грубые наруше-
ния трофики, на уровне пора-
жения отсутствуют рефлектор-
ный дермографизм и пиломо-
торный рефлекс, потоотделе-
ние также страдает по сегмен-
тарному типу.
При кровоизлиянии выше
поясничного утолщения могут
возникать центральные парезы
в ногах, проводниковые гипо- и
анестезии, задержки функций
тазовых органов. Наиболее час-
то травматическая гематомие-
лия возникает на уровне шей-
ного и поясничного утолщений,
что объясняется особеннос-
тями их васкуляризации. При
Дифференциальная диагностика в вертеброневрологии
185
кровоизлиянии в серое веще-
ство сегментов С8 и Th1 возни-
кает синдром Горнера. При по-
ражении сегмента С4 имеют
место нарушения дыхания из-
за паралича диафрагмы.
Отсутствие признаков ос-
теохондроза на рентгенограмме
и травмы позвоночника в анам-
незе позволяет расценивать на-
рушения кровоснабжения спин-
ного мозга как травматичес-
кие. Наличие перелома (лис-
теза) и спондилолиза говорит
также в пользу травматическо-
го генеза.
3.4. Артрозы тазобедренных, коленных
суставов и периартикулярные изменения
при вертеброгенных процессах
Ранняя и точная диагности-
ка дегенеративно-дистрофи-
ческих заболеваний крупных
суставов нижних конечностей
и вертеброгенных периартро-
зов имеет решающее значение
для своевременного примене-
ния адекватных лечебных ме-
роприятий. Хотя, на первый
взгляд, клиническая картина их
весьма сходна и имеются об-
щие закономерности течения,
методики лечения этих заболе-
ваний совершенно различны.
Иммобилизация поясничных
ПДС, эффективно применяе-
мая в комплексе лечения нев-
рологических проявлений по-
ясничного остеохондроза, при-
водит к ухудшению у больных с
первичным поражением тазо-
бедренного сустава, т.к. увеличи-
вается функциональная нагрузка
на сустав. Артродезирующие
операции на тазобедренном
суставе резко ухудшают состоя-
ние пациентов с первично вер-
тебральной патологией.
Клинические исследования
показали, что в 18,8% наблюде-
ний больным с перикоксаль-
гией и поясничным остеохонд-
розом ставится ошибочный ди-
агноз [8]. Высокий процент
ошибок топической диагности-
ки и причины поражения около-
суставных мягких тканей и
самого тазобедренного суста-
ва объясняются рядом анато-
мо-физиологических особен-
ностей, патобиомеханически-
ми взаимоотношениями пояс-
ничного отдела позвоночника
и тазобедренного сустава. Это-
му способствуют недостаточ-
ное освещение клинической
картины вертеброгенного кок-
сопериартроза, отсутствие чет-
ких дифференциально-диагнос-
тических критериев.
186
Клиническая неврология позвоночника
3.4.1. Деформирующий коксартроз
Деформирующий коксарт-
роз — заболевание тазобед-
ренного сустава, характери-
зующееся разрушением сус-
тавных поверхностей головки
бедренной кости и вертлужной
впадины, приводящее к нару-
шению двигательной и опорной
функций нижней конечности.
Начальным признаком забо-
левания является боль, локали-
зующаяся непосредственно в
тазобедренном суставе. Как
правило, это проекция перед-
ней суставной щели (пах). Боль
возникает при ходьбе, при
опоре на больную ногу. По
мере прогрессирования про-
цесса ее продолжительность и
интенсивность нарастают, она
становится постоянной, ною-
щей, мучительной, усиливает-
ся в ночное время, особенно в
сырую, холодную погоду. Ха-
рактерна “стартовая боль”, т.е.
возникающая в начале движе-
ния после длительного покоя.
Боль может иррадиировать в
нижнюю треть бедра, коленный
сустав. Она никогда не локали-
зуется дистальнее. Последова-
тельно присоединяются хруст в
суставе, его тугоподвижность,
быстрая утомляемость мышц.
Уже на ранних этапах забо-
левания значительно ограничи-
вается внутренняя ротация
бедра. Затем развивается сги-
бательно-приводящая контрак-
тура. Дегенеративно-дистро-
фические изменения сустава
приводят к анатомическому уко-
рочению нижней конечности.
Выявляется болезненность в
суставе при поколачивании по
пятке при вытянутой нижней
конечности (нагрузка по оси).
Ограничение функции тазо-
бедренного сустава приводит к
перекосу таза. Быстро про-
грессируют гипотония и гипо-
трофия ягодичных и бедрен-
ных мышц. Вследствие пороч-
ной установки нижней конеч-
ности и слабости мышц яго-
дичной области и бедра появ-
ляется хромота (походка Трен-
деленбурга). Больные при
ходьбе вынуждены пользо-
ваться дополнительной опорой
(тростью, костылями). Ограни-
чение движений и сгибатель-
ная контрактура тазобедренно-
го сустава компенсируются
увеличением подвижности по-
ясничного отдела позвоночни-
ка. Переразгибание в пояснич-
ных ПДС приводит к увеличе-
нию нагрузки прямого сдвига
вперед существенной
перегрузке дугоотростчатых
суставов. Это, в свою очередь,
вызывает формирование анте-
листеза (чаще LJ и спондило-
артроза. Вследствие деформа-
ции позвоночных сегментов,
гиперплазии суставных отрост-
ков, появления остеофитов
значительно сужаются позво-
ночный канал и каналы спин-
номозговых нервов. И вот
тогда уже (как правило, через
Дифференциальная диагностика в вертеброневрологии
187
несколько лет) к клинической
картине поражения тазобед-
ренных суставов присоединя-
ется клиника спондилоартроза,
дегенеративного спондилолис-
теза, затем — компрессион-
ные неврологические синдро-
мы. В такой ситуации диффе-
ренциальная диагностика ста-
новится особенно сложна. Эф-
фективны блокады запира-
тельного нерва и внутрису-
ставные инъекции анестетиков
с кортикостероидами.
Значительное место в диа-
гностике деформирующего арт-
роза занимает рентгенография.
Деформирующий коксартроз —
полиэтиологическое заболева-
ние. Лишь в 26% он является
первичным, в остальных случаях
он сопровождает различную па-
тологию сустава, соответствен-
но, рентгенологическая картина
будет иметь определенные ню-
ансы.
Различают коксартроз:
1) идиопатический;
2) диспластический;
3) постишемический (асеп-
тический некроз головки бед-
ренной кости);
4) посттравматический (ис-
ход переломов вертлужной
впадины, головки и шейки бед-
ренной кости, эпифизеолиз);
5) постангиотрофический (ис-
ход болезни Пертеса, юношес-
кого эпифизеолиза, остеохонд-
ропатии головки):
6) постинфекционный (ис-
ход гнойного, гнойно-аллер-
гического и туберкулезного
кокситов, ревматоидного арт-
рита, болезни Бехтерева);
7) дисгормональный (после
длительного приема кортико-
стероидов и антидепрессантов).
В зависимости от выражен-
ности клинико-рентгенологи-
ческой картины различают 4 ста-
дии наиболее часто встречаю-
щихся дегенеративно-дистро-
фических изменений тазобед-
ренного сустава (идиопатичес-
кий, диспластический коксарт-
роз и асептический некроз го-
ловки бедренной кости).
I стадия. При рентгеноло-
гическом обследовании у боль-
ных с идиопатическим кокс-
артрозом выявляются костные
разрастания по краю крыши
вертлужной впадины и незначи-
тельное сужение суставной
щели с заметным уплотнением
субхондральной пластинки го-
ловки бедренной кости. При
диспластическом коксартрозе
суставная щель асимметрична,
серповидной формы. Сужение
в области свода сменяется рав-
номерным расширением к цент-
ру вертлужной впадины и книзу
в результате вальгусной де-
формации проксимального кон-
ца бедренной кости, децентра-
ции головки бедренной кости
или ее подвывиха.
II стадия. Рентгенологи-
ческая картина характеризует-
ся значительным неравномер-
ным сужением суставной щели:
максимальное сужение, вплоть
до ее исчезновения, в облас-
ти верхнего полюса головки
188
Клиническая неврология позвоночника
бедренной кости и крыши верт-
лужной впадины. Вальгусная
деформация проксимального
конца бедренной кости сочета-
ется с увеличением вертикаль-
ного размера головки за счет
краевых костных разрастаний в
области нижнего полюса. От-
мечается уменьшение глубины
вертлужной впадины в резуль-
тате утолщения ее дна и про-
грессирующей скошенности
крыши. В области наибольшей
нагрузки головки и соответст-
вующего участка крыши верт-
лужной впадины возникает
значительный склероз. При
асептическом некрозе на пе-
редне-задней рентгенограмме
конгруэнтность сустава сохра-
нена. Суставной контур головки
и профиль ее не изменены.
Суставная щель равномерно,
но незначительно расширена.
В области верхнего или перед-
не-верхнего квадранта головки
под субхондральной пластин-
кой прослеживается нежная по-
лоса пониженной плотности,
дублирующая контур головки с
подлежащим неравномерным
склерозом и полной утратой
трабекулярного рисунка. От-
мечаются единичные очаги
кистозных просветлений с чет-
кими контурами. На рентгено-
граммах в боковых проекциях
определяется явное отграни-
чение очага субхондрального
склероза зоной остеолиза.
Ill стадия. При рентгеноло-
гическом исследовании отмеча-
ется резкое сужение суставной
щели или ее отсутствие на от-
дельных участках, обширные
краевые костные разрастания
по краям вертлужной впадины,
которые зачастую перекрыва-
ют суставную щель и могут
ошибочно трактоваться как ан-
килозирование.
При диспластическом кокс-
артрозе в области нижнего по-
люса головки бедренной кости
отмечаются массивные крае-
вые костные разрастания, ко-
торые увеличивают ее верти-
кальный размер, выталкивают
из вертлужной впадины и фик-
сируют в положении подвыви-
ха. Определяется кистозное
перерождение участков голов-
ки бедренной кости, находя-
щихся вне зоны нагрузки. При
асептическом некрозе рентге-
нологически развивается кар-
тина импрессионного перело-
ма суставной поверхности го-
ловки, фрагментации под-
лежащей костной ткани, нару-
шения профиля головки с раз-
витием инконгруэнтности сус-
тава.
IV стадия. При рентгено-
логическом исследовании сус-
тавной контур головки и ее про-
филь утрачены. Отмечаются на-
личие костных разрастаний на
головке и ее деформация, сви-
детельствующие о полной деге-
нерации хряща. При дисплас-
тическом коксартрозе выявля-
ется седловидная деформация
верхнего полюса головки в ре-
зультате раздавливания ее кра-
ем крыши вертлужной впадины.
Дифференциальная диагностика в вертеброневрологии
189
Головка принимает грибовид-
ную или граненую форму, Лри
асептическом некрозе опре-
деляется картина вторичного
артроза, характеризующаяся
3.4.2. Коксопериартроз
Коксопериартроз — дегене-
ративно-дистрофический про-
цесс в периартикулярных тка-
нях тазобедренной области. Он
может сопровождать различную
выраженной деформацией и
уплощением верхнего полюса
головки, ее фрагментацией и
выпадением некротических
масс в полость сустава.
патологию самого сустава. Но
одной из причин является вер-
теброгенный процесс — так
называемый вертеброгенный
коксопериартроз [13].
3.4.3. Вертеброгенный коксопериартроз
В большинстве случаев
(60%) развивается на фоне ос-
таточных явлений компресси-
онно-корешкового синдрома
L4, L5, Sv чаще при бирадику-
лярном поражении. Является
следствием постуральных и
викарных перегрузок околосу-
ставных мышц в условиях их не-
достаточного трофического
обеспечения (вегетативно-сосу-
дистой дизрегуляции на сегмен-
тарно-периферическом уровне,
а также, возможно, нарушения
нейротрофического обеспече-
ния околосуставных мышц).
Реже (40%) вертеброгенный
коксопериартроз возникает по
типу рефлекторной люмбоиши-
альгии при поражении верхних
и средних поясничных ПДС, ин-
нервационно связанных с тазо-
бедренным суставом, особенно
в сочетании с висцеральной па-
тологией с хроническим аль-
гическим компонентом (мо-
чекаменная, желчнокаменная
болезни), заболеваниями ор-
ганов малого таза. КТ- и МРТ-
исследования показали, что и в
этих случаях имеются протру-
зии верхне- и среднепояснич-
ных дисков. Задняя продольная
связка на этом уровне шире и
толще, чем на нижнепояснич-
ном, и корешковый синдром
развивается не сразу. Однако,
длительный период ирритации
создает предпосылки к разви-
тию не только мышечных, но и
сухожильно-связочных гиперто-
нусов, и клинически проявляет-
ся ноющими, глубинными, без
четкой локализации, склеротом-
ными болями в бедре и голени,
слагаемыми нижнего квадрант-
ного вегетативно-сосудистого
синдрома с преобладанием
симпатических реакций.
Динамика развития синдро-
мологии (вертебральный
экстравертебральный -> ослож-
нения миоадаптивных процес-
сов) позволяет уже по анамнезу
190
Клиническая неврология позвоночника
предположить вертеброген-
ную основу коксопериартроза.
В зависимости от преиму-
щественного поражения той
или иной периартикулярной
структуры, имеются нюансы
болевого синдрома и различ-
ная степень нарушения движе-
ний в тазобедренном суставе,
которая имеет функциональ-
ный характер, в отличие от ор-
ганического при коксартрозе.
Поражение мышечного аппа-
рата сопровождается ограни-
чением амплитуды лишь ак-
тивных движений, а сухожиль-
но-связочного — в том числе
пассивных, которые практичес-
ки полностью восстанавлива-
ются при мануальной терапии.
Вертеброгенный коксопери-
артроз с преимущественно
мышечными поражениями ха-
рактеризуется умеренно выра-
женной болью в глубине цент-
ра и латерального отдела яго-
дицы, усиливающейся при
ходьбе, особенно в положении
сидя, может иррадиировать в
задний отдел бедра. Сопро-
вождается напряжением сред-
ней и малой ягодичных мышц,
в меньшей степени — задней
группы мышц бедра. Альги-
ческие феномены приурочены
к мышцам и местам их при-
крепления к большому верте-
лу бедренной кости, бугрис-
тости седалищной. Соответст-
венно, ограничены активное
разгибание, наружная ротация
бедра. Положительны тесты
натяжения указанных мышц.
При вовлечении в процесс су-
хожильно-связочного аппарата
тазобедренного сустава появля-
ется боль в паху, в проекции
большого вертела бедренной
кости с иррадиацией по перед-
нему и наружному отделам бед-
ра. Усиливается при ходьбе,
особенно при широких шагах,
при этом появляется ощущение
“напряжения" в паху. Боль ин-
тенсивная и более локальная,
чем при мышечном варианте: па-
циент указывает на ограничен-
ные болевые зоны, описывая их
характер “болит, как нарыв”. Оп-
ределяется болезненность как в
области большого вертела, так и
в проекции передней суставной
щели. Объективное исследова-
ние выявляет повышение тонуса
четырехглавой, подвздошно-по-
ясничной мышц (иногда с форми-
рованием парестетической ме-
ральгии Бернгардта-Рота), гре-
бешковой, аддукторов, напря-
гающей широкую фасцию бедра.
Ограничены пассивное разгиба-
ние, внутренняя ротация. Опре-
деляются снижение или отсутст-
вие коленного, ахиллового реф-
лексов в зависимости от уровня
поражения, чувствительные на-
рушения по корешковому типу.
Может выявляться туннельный
невральный синдром. Т.е. оп-
ределяются симптомы акту-
ального вертеброгенного про-
цесса.
Дифференциальная диагностика в вертеброневрологии
191
Рентгенологически при кли-
нически выявляемом высоком
тонусе околосуставных мышц,
особенно подвздошно-пояс-
ничной, аддукторов, грушевид-
ной возможно выявление иног-
да (в 30%) умеренного сужения
суставной щели без каких-либо
структурных изменений сочле-
ня ющихся поверхностей. П ри
вовлечении сухожильно-связоч-
ных структур самого сустава
этот симптом выявляется чаще
(79%). При длительном течении
заболевания появляются на-
чальные признаки вторичных
артротических изменений: суб-
хондральный склероз вертлуж-
ной впадины, краевые остеофи-
ты. Однако, рентгенологические
изменения даже при яркой вы-
раженности клинической кар-
тины коксопериартроза не до-
стигают той степени, которая
характерна для истинного кокс-
артроза. Отсутствуют кисте-
видная перестройка костной
структуры, деформация и под-
вывих головки бедра. У трети
больных — обызвествление или
окостенение мягких тканей в
области большого и малого вер-
телов, шейки бедренной кости
(в месте прикрепления фиброз-
ной оболочки и связок сустава).
При вертеброгенном коксо-
периартрозе эффективны бло-
кады анестетиками и кортико-
стероидами задних ветвей
спинномозговых нервов или
интраартикулярное введение в
дугоотростчатые суставы, об-
калывание зон миофиброза
и нейроостеофиироза, “разби-
вание” триггерных точек, мио-
фасциотомия, мануальная те-
рапия, включающая воздейст-
вие на вертебральный (пост-
изометрическая релаксация па-
равертебральной мускулатуры,
мобилизация межпозвонковых
суставов, тракция) и экстравер-
тебральный (постизометричес-
кая релаксация околосуставной
мускулатуры и мобилизация та-
зобедренного сустава) очаги.
Таким образом, для диффе-
ренциальной диагностики вер-
теброгенного коксопериартро-
за имеют значение:
1. Последовательность и ди-
намика развития синдромов:
вертебральный -> экстравер-
тебральный —> осложнения
миоадаптивных реакций.
2. Актуальный вертебраль-
ный синдром с выраженной
миофиксацией поясничного от-
дела позвоночника.
3. Наличие локальных боле-
вых точек в периартикулярных
тканях (мышцах, сухожильно-
связочных структурах) тазобед-
ренной области.
4. Отсутствие перкуторной
болезненности самого сустава.
5. Отсутствие анатомического
укорочения нижней конечности.
6. Антальгическая походка.
7. Функциональная блокада
сустава.
8. Эффективность комплекс-
ной терапии вертебрального
синдрома, вертеброгенных про-
явлений, локального воздейст-
вия.
192
Клиническая неврология позвоночника
9. Рентгенологические из-
менения поясничного отдела
позвоночника предшествуют
рентгенологическим измене-
ниям тазобедренного сустава.
10. Отсутствие грубых рент-
генологических изменений та-
зобедренного сустава.
Чем ближе периферический
сустав нижней конечности к по-
звоночнику, тем больше выра-
жена их патобиомеханическая
связь, и чем дальше, тем зна-
чительно большую роль играют
местные факторы (особенно
при поражении голеностопного
сустава, суставов стопы). Тазо-
бедренный сустав является
опорным, связанным с прямо-
хождением человека. Это обу-
словливает быстрое развитие
артроза, с чем наиболее час-
то приходится дифференциро-
вать вертеброгенную перикокс-
альгию.
Коленный сустав является
не только опорным, но и рыча-
говым. Особенность анатоми-
ческого строения такова, что,
в отличие от тазобедренного,
он имеет менее выраженное
мышечное окружение и часто
подвергается травматизации.
При болях в области коленно-
го сустава прежде всего нужно
исключить травматический си-
новит и гемартроз, поврежде-
ния менисков, боковых и крес-
тообразных связок, а также де-
формирующий артроз. Именно
эти патологические процессы
в клинической картине во
многом схожи с вертеброген-
ной гониальгией. Трудность
диагностики возникает в слу-
чае хронической микротравма-
тизации или в “хронический”
период, когда сам факт травмы
больным забывается или игно-
рируется.
3.4.4. Травматический синовит и гемартроз
После ушиба, неловкого дви-
жения, резкого поворота голе-
ни в коленном суставе появля-
ется боль. Вследствие синови-
та с наличием выпота сглажива-
ются контуры сустава, он как бы
увеличивается в объеме. Дви-
жения болезненны, конечность
принимает полусогнутое поло-
жение. Диагностике помогает
пункция сустава с исследова-
нием синовиальной жидкости.
3.4.5. Повреждения менисков
В 80% случаев повреждает-
ся внутренний мениск, в 20% —
наружный. Чаще всего менис-
ки повреждаются вследствие
ротационных движений при
согнутом колене. Отсутствие
кровоснабжения хрящей менис-
ков является причиной их пло-
хого срастания. Поэтому наи-
большие дифференциально-ди-
агностические трудности возни-
кают в “хроническом” периоде
Дифференциальная диагностика в вертеброневрологии
193
Симптомы поражения менис-
ков следующие.
1. Симптом “блокады”
сустава. В посттравматичес-
ком периоде часто после незна-
чительной травмы, особенно
связанной с ротацией голени,
коленный сустав остается в по-
ложении фиксированного сгиба-
ния под углом около 130‘. При
попытке больного согнуть или
разогнуть ногу появляются рез-
кие боли. Состояние “блокады”
зависит от ущемления оторван-
ной части мениска между сус-
тавными поверхностями бед-
ренной и большеберцовой кос-
тей. Блокада иногда сопровож-
дается характерным щелчком.
2. Симптом Байкова
(симптом “разгибания”). Су-
ставную щель с внутренней и
наружной сторон сдавливают
между I и II пальцами при со-
гнутой на 90’ голени. После это-
го пассивно разгибают голень.
Во время разгибания при нали-
чии разорванного мениска боли
или появляются, если их не
было, или усиливаются.
3. Прием приведения —
создание врачом варусного по-
ложения колена — вызывает
усиление боли в области внут-
реннего мениска при его по-
вреждении; прием отведения —
создание вальгусного положе-
ния — усиливает боль при раз-
рыве наружного мениска.
4. Симптом “щелчка”
Чаклина. При движениях в ко-
ленном суставе с наружной сто-
роны голень как будто перека-
тывается через препятствие в
области наружного мениска,
при этом ощущается щелчок.
3.4.6. Повреждения боковых и крестообразных связок
коленного сустава
Дифференциально-диагнос-
тический интерес представля-
ет частичный разрыв боковых
связок. При исследовании вы-
являются болезненность в об-
ласти боковых связок, незна-
чительная припухлость по боко-
вой поверхности сустава. Неко-
торое значение для диагности-
ки имеет попытка установки
вальгусного (при повреждении
внутренней связки) и варусно-
го (при повреждении наружной
связки) положения голени. При
попытке придать голени такое
положение, в зависимости от
разрыва наружной или внут-
ренней связки, возникает рез-
кая болезненность, однако, го-
лень не отклоняется. Частичные
разрывы чаще всего идут по
типу надрывов связки от места
ее прикрепления к мениску.
Полный разрыв боковых свя-
зок характеризуется местная бо-
лезненностью, припухлостью и
экхимозами, увеличением объе-
ма боковых движений в суставе.
Повреждения крестооб-
разных связок. Чаще по-
вреждается передняя крес-
тообразная связка. Основным
194
Клиническая неврология позвоночника
в диагностике повреждения
крестообразных связок колен-
ного сустава является симп-
том “выдвижного ящика”. Если
голень смещается кпереди по
отношению к бедру, это ука-
зывает на разрыв передней
крестообразной связки (по-
ложительный симптом “пе-
реднего выдвижного ящика”).
Если голень по отношению
к бедру под действием руки
врача, смещающей ее назад,
легко движется назад (положи-
тельный симптом “заднего вы-
движного ящика”), то это сви-
детельствует о разрыве задней
крестообразной связки. При
частичных разрывах крестооб-
разных связок эти симптомы
могут отсутствовать или быть
слабо положительными.
3.4.7. Деформирующий артроз
Наиболее типично начало
заболевания после 40-50 лет.
Заболевание развивается по-
степенно, без острого начала.
Первыми симптомами являют-
ся хруст при движении, “стар-
товые” боли в суставе после
сна, быстро проходящие во
время движения. Исподволь
появляются боли в суставе.
Вначале боль быстро проходит,
беспокоит лишь при попытке
движений после состояния по-
коя. Затем боль возникает и
после продолжительной или
усиленной нагрузки. В дальней-
шем суточная динамика болей
принимает типичный характер.
Утром при начале движения
боль усиливается. По мере того,
как больной “расходится”, ин-
тенсивность болей уменьшает-
ся, к вечеру, по мере увеличе-
ния нагрузки, — усиливается,
а ночью в состоянии покоя — по-
степенно стихает и возобновля-
ется при движении. Прогрес-
сирует деформация сустава.
Объем движений уменьшается.
Характерно ступенеобразное
развитие, т.е. при общем про-
грессировании процесса перио-
ды обострения чередуются с бо-
лее или менее продолжитель-
ной ремиссией. Во время обо-
стрения заболевания возможны
вторичные воспалительные из-
менения суставов. Рентгеноло-
гические изменения типичны
для деформирующих артрозов.
3.4.8. Вертеброгенная гониальгия
Периартикулярные измене-
ния при вертеброгенной гони-
альгии формируются в услови-
ях поясничного остеохондро-
за с грыжами межпозвонко-
вых дисков [1]. Основными
реализующими факторами их
развития являются постураль-
ные перегрузки коленного сус-
тава, обусловленные измене-
нием конфигурации позвоноч-
ника со снижением подвижности
Дифференциальная диагностика в вертеброневрологии
195
в поясничном отделе, и викар-
ные перегрузки мышечного
аппарата сустава, обусловлен-
ные компрессионно-радикуляр-
ными синдромами.
Так же, как при вертебро-
генном тазобедренном пери-
артрозе, возможно преимуще-
ственное поражение мышечной
системы или сухожильно-свя-
зочно-капсулярных структур.
Клиническими особенностями
мышечного варианта является
развитие его на фоне гипер-
лордоза, гомолатерального ско-
лиоза поясничного отдела по-
звоночника в условиях кореш-
кового синдрома S,. Однако,
возможно его развитие вслед-
ствие рефлекторных механиз-
мов при поражении ПДС Цц-L^,
1_м-1_у. На фоне затухания пояс-
ничных, корешковых болей
(примерно через 7-8 лет от де-
бюта вертебрального синдро-
ма) появляются ноющие, тяну-
щие боли с преимущественной
локализацией в дистальном от-
деле задней группы мышц бед-
ра и подколенной ямке. Боль
усиливается при ходьбе (при
сокращении пораженной мыш-
цы). Объективно выявляются
участки миофиброза в двугла-
вой, полусухожильной, меди-
альной широкой мышцах, осо-
бенно в проксимальных отде-
лах “гусиной лапки” (место пе-
рехода полусухожильной, порт-
няжной, нежной мышц в сухо-
жилия).
Вовлечение сухожильно-свя-
зочно-капсулярных структур,
определяемое на более позд-
них этапах (примерно через
9 лет от дебюта вертебрально-
го синдрома), сопровождается
болью стягивающего характера
вокруг коленного сустава с
субъективной тугоподвижнос-
тью. Боль усиливается при
ходьбе, опоре на больную ногу,
например, при спуске по лест-
нице. Усилению гониальгии
способствует разгибание ко-
ленного сустава, длительное
стояние, ротация голени кнару-
жи. Болевой синдром сопро-
вождается вегетативно-сосу-
дистыми проявлениями в виде
зябкости больной ноги. Выра-
жена метеозависимость. Чаще
этот вариант развивается при
радикулопатии 1_4 или Ц на фоне
кифосколиоза поясничного от-
дела позвоночника. Объектив-
но выявляются функциональ-
ная блокада сустава, отсутст-
вие “игры сустава”.
При бирадикулярных про-
цессах (L5 и S,) в сочетании с
кифосколиотической или ги-
перлордосколиотической де-
формацией позвоночника не
остается мышц, которые бы не
поражались либо вследствие
радикулопатии, либо вследст-
вие постуральных и викарных
влияний. Дисфункция мышечного
аппарата обычно быстро приво-
дит к изменению нормального
функционирования связочно-
капсулярных структур. Клини-
чески отмечается выраженный
мышечный синдром, ограни-
чение всех видов движений,
196
Клиническая неврология позвоночника
вплоть до формирования мио-
десмогенной контрактуры, ча-
ще сгибательной. Имеет место
функциональная блокада суста-
ва, болезненны боковые связки
сустава с обеих сторон, отме-
чаются болезненные мышеч-
ные уплотнения в мышцах бед-
ра и голени. У трети больных —
болезненные судорожные со-
кращения икроножной, реже —
двуглавой мышц, туннельные
синдромы (подколенной арте-
рии, малоберцового, больше-
берцового нервов).
Рентгенологически при вер-
теброгенном гонопериартрозе
в тех случаях, если в процесс
вовлекается преимущественно
мышечная система, интраарти-
кулярные структуры, как прави-
ло, не изменены. Однако, иног-
да может выявляться сужение
суставной щели с медиальной
стороны. При дальнейшем усу-
гублении процесса, значи-
тельном поражении сухожиль-
но-связочно-капсулярных
структур возможно умеренное
сужение суставной щели, иног-
да сопровождающееся суб-
хондральным склерозом сус-
тавных поверхностей (т.е. по-
являются начальные признаки
вторичного артроза). Это объ-
ясняется тем, что коленный
сустав является не только
опорным, но и в большей сте-
пени рычаговым. Снижение ста-
билизирующей функции мы-
шечного, в особенности, су-
хожильно-связочного около-
суставного аппарата, ведет
к перегрузкам суставных по-
верхностей, а также к микро-
травматизации капсулы суста-
ва. Повреждение фиброзного
слоя капсулы приводит к изме-
нениям и в синовиальной обо-
лочке, следовательно, к изме-
нению количества и состава си-
новиальной жидкости, от чего
зависит питание и “дыхание”
суставного хряща. Таким меха-
низмом объясняются интраарти-
кулярные изменения при вер-
теброгенном гонопериартрозе.
У 25% больных обычно выявля-
ется обызвествление или окос-
тенение мягких тканей в облас-
ти медиального мыщелка боль-
шеберцовой кости в связи с тро-
фическими нарушениями.
Главным диагностическим
критерием того, что периарти-
кулярные изменения с синд-
ромом гониальгии развились
вследствие спондилогенных при-
чин, является так же, как и при
вертеброгенном коксопериарт-
розе, наличие в анамнезе дли-
тельно текущего вертеброген-
ного процесса. Чаще — это
компрессионно-радикулярный
синдром с прогредиентным
хронически-рецидивирующим
типом течения заболевания в
условиях изменений физиоло-
гических изгибов позвоночника,
нижнеквадрантного вегетатив-
но-сосудистого синдрома, по-
ражения сухожильно-связочно-
капсулярных тканей при ин-
тактности интраартикулярных
структур (их поражение возни-
кает вторично на поздних этапах
Дифференциальная диагностика в вертеброневрологии
197
заболевания), функциональная
(а не органическая) блокада
сустава.
Хорошим диагностическим
подспорьем в дифференциаль-
ной диагностике деформирую-
щего артроза и вертеброгенно-
го периартроза нижних конеч-
ностей является тепловизион-
ное исследование. Т.к. обо-
стрение деформирующего арт-
роза сопровождается воспали-
тельными явлениями, то при
тепловизионном исследовании
в проекции суставной щели вы-
является участок гипертермии.
Для вертеброгенного пери-
артроза характерны гипертер-
мия на уровне пораженных
ПДС, гипотермия в дерматоме
пораженного спинномозгового
корешка, гипотермия околосу-
ставных тканей с локальными
очагами свечения, соответству-
ющими участкам нейромиофиб-
роза, нейроостеофиброза при
отсутствии гипертермии в про-
екции суставной щели.
3.5. Дифференциальная диагностика
поражений нервной системы
при остеохондрозе позвоночника
и онкологической патологии позвоночника
и нервной системы
3.5.1. Опухоли позвоночника
Вертебральный синдром при
опухолях позвонков отличается
быстрым прогрессированием
нарастающей боли. Боль, вна-
чале локальная, усиливается по
ночам. На рентгенограммах от-
носительно рано определяется
костная деструкция с характер-
ной нечеткостью и прерывис-
тостью контуров очага, иногда
вздутием костной структуры и
разрушением коркового слоя.
Межпозвонковый диск долго
остается интактным. В дальней-
шем для первичной опухоли по-
звоночника рентгенологически
характерно сочетание очагов
окостенения, обызвествления и
деструкции. Патологические пе-
реломы тел дают уменьшение
высоты и изменение конфигу-
рации; при переломе дужек и
отростков возникает соскаль-
зывание позвонка (спондило-
листез). Патологические пере-
ломы, спондилолистезы вызы-
вают, как правило, двусторон-
ний компрессионно-корешко-
вый синдром и нередко со-
провождаются признаками сдав-
ления спинного мозга или кон-
ского хвоста.
198
Клиническая неврология позвоночника
3.5.2. Опухоли костей таза
Опухоли крестца и костей
таза могут имитировать вер-
тебральные синдромы дис-
трофических нарушений это-
го уровня (люмбоишиальгию,
люмбальгию, сакральгию), по-
ражение крестцового сплете-
ния и двусторонние компрес-
сионно-корешковые синдромы.
Опухоли костей таза встре-
чаются относительно часто
(14%) по сравнению с другими
опухолями скелета. Наиболее
распространенными злокачест-
венными новообразованиями
являются хондросаркома, ос-
теогенная саркома, саркома
Юинга, ретикулосаркома и хор-
дома. Среди доброкачествен-
ных опухолей наибольшее рас-
пространение имеет остео-
бластокластома. Опухоли кос-
тей таза чаще возникают у лиц
моложе 30 лет. В начальной
стадии из-за медленного про-
грессирования клинических
проявлений опухоли костей таза
и вертебральные дистрофичес-
кие синдромы крестца и копчи-
ка имеют большое сходство. За-
тем опухоли дают характерную
манифестацию признаков раз-
рушения костных структур.
В начале заболевания боль-
ных беспокоят боли неопреде-
ленного характера в области
пораженной кости таза, которые
имеют тенденцию со временем
усиливаться до нестерпимых.
Они иррадиируют в ногу.
Отсутствие вертебрального
синдрома на пояснично-крест-
цовом уровне встречается
только на ранних этапах опухоли
костей таза. Чем злокачест-
веннее опухоль, тем быстрее
возникает вертебральный син-
дром и легче пальпируется
опухоль в области пораженной
кости. Это нередко сопровож-
дается повышением СОЭ до
50-60 мм/час.
Рентгенологическое обсле-
дование больных с нехарактер-
ным для остеохондроза нарас-
танием интенсивности локаль-
ной боли на месте припухлос-
ти или опухоли костей таза яв-
ляется строго обязательным
до назначения физиотерапев-
тических процедур. Опухоль
чаще развивается в подвздош-
ной кости и крестце.
Рентгенологически при зло-
качественных опухолях опреде-
ляются интактность межпо-
звонковых дисков и признаки
деструкции пораженной кости,
широкое основание опухоли,
нечеткость и прерывистость
контуров очага поражения,
иногда вздутие кости, разруше-
ние коркового слоя. В дальней-
шем возникают сочетания оча-
гов окостенения, обызвествле-
ния и деструкции в опухоли.
Дифференциальная диагностика в вертеброневрологии
199
3.5.3. Невринома и корешковая компрессия
при остеохондрозе позвоночника
Клинические проявления не-
вриномы корешка дебютируют
с явлений раздражения пос-
леднего — боль иррадиирует в
зону соответствующего дерма-
тома. Затем присоединяется
локальный вертебральный
синдром. Вслед за корешко-
выми болями наступают явле-
ния выпадения в двигательной
и чувствительной сферах в той
же корешковой зоне. Боли
вначале уменьшаются днем и
усиливаются при лежании (ноч-
ные боли). Постепенно развива-
ются би- и полирадикулярные
двусторонние нарушения и, на-
конец, синдром половинного
сдавления спинного мозга (Бро-
ун-Секаровский тип). При нев-
риноме типа “песочных часов”
на рентгенограмме обнаружива-
ется локальное расширение
межпозвонкового отверстия.
Пальпация этой области может
выявить болезненную опухоль.
В отличие от остеохондроза,
межпозвонковый диск интак-
тен. На соседних с опухолью
позвонках могут развиться ост-
роугольные экзостозы (симптом
Сгалицера).
При сдавлении спинного
мозга опухолью возникает бло-
када ликворных путей. В ликво-
ре возникает белково-клеточная
диссоциация. При полной бло-
каде в ликворе, взятом на ис-
следование, может возникнуть
спонтанная коагуляция белка
при стоянии в пробирке (симп-
том Фруана). Ликворные, лик-
вородинамические симптомы и
симптомы блокады обусловле-
ны тем, что опухолевая ткань
“забивает" все ликвор-ное про-
странство, отграничивая верхний
и нижний (блокированный) стол-
бы жидкости. При остеохондро-
зе же ни грыжи диска, ни, тем
более, костные разрастания не в
состоянии обеспечить подобное
блокирование: соответствующие
симптомы выражены слабо, со-
держание белка не
обычно 1°/оо или
больше, а симптом
встречается никогда.
превышает
несколько
Фруана не
3.5.4. Экстрамедуллярная опухоль
Клиническая картина сдав-
ления такой опухолью поло-
вины поперечника спинного
мозга может развиваться на
фоне слабо выраженного вер-
тебрального синдрома. Вско-
ре появляется положительный
симптом ликворного толчка
Раздольского. На стороне по-
вреждения имеются признаки
раздражения корешка, сме-
няющиеся затем корешковой
анестезией, центральным па-
резом или параличом ни-
же уровня поражения, утраты
мышечно-суставного чувства,
200
Клиническая неврология позвоночника
Рис. 3-7. Расстройства чувствительности при экстра- и интрамедул-
лярных процессах в верхнешейном отделе спинного мозга: а — экстра-
медуллярный процесс (чувствительные расстройства, проявляясь на про-
тивоположной стороне, распространяются вверх); б — интрамедулляр-
ный процесс (чувствительные расстройства, проявляясь в верхних участ-
ках руки и туловища, распространяются на руку и туловище вниз).
Дифференциальная диагностика в вертеброневрологии
201
сосудодвигательными нару-
шениями, включая перерыв
рефлекторного дермографиз-
ма на уровне пораженного сег-
мента. На противоположной
очагу стороне возникает про-
водниковая температурно-бо-
левая левая анестезия (верх-
няя граница на 2-3 сегмента
ниже уровня поражения спинно-
го мозга) с узкой полоской ги-
перестезии над анестезией (рис.
3.7). В дальнейшем развивается
спастическая параплегия. Темп
развития описанных расстройств
зависит от злокачественности
опухоли. Рентгенологически в
50-60% случаев находят изме-
нения по типу экскавации зад-
ней поверхности тела позвонка,
увеличение расстояния между
корнями дужек (симптом Эльс-
берга-Дайка). Межпозвонко-
вый диск интактен. При иссле-
довании проходимости ликвора
в канале обнаруживают явления
частичного или полного “блока”.
Уровень “блока” определяется
при пневмомиелографии по
границе задержки воздуха. Име-
ется белково-клеточная диссо-
циация в ликворе на многих
уровнях, в отличие от ликворно-
го блока, вызванного грыжей
диска, где эта диссоциация, во-
первых (как уже упомянуто) сла-
бее и, во-вторых, характерна
лишь для уровня ниже грыжи.
В неясных случаях полезна по-
уровневая люмбальная пункция.
3.6. Дифференциальная диагностика
вертебро-висцеральных синдромов
остеохондроза с отраженными болями,
возникающими при поражении
внутренних органов
Сочетание вертеброгенной
патологии нервной системы с
заболеваниями висцеральной
сферы в амбулаторной практи-
ке встречается весьма часто.
Пациенты обычно обращаются
в поликлинике то к терапевту,
то к неврологу, которым не-
редко трудно разделить свои
“сферы влияния”. Нередко упо-
мянутым специалистам и в ста-
ционаре у койки больного при-
ходится решать проблемы диф-
ференциальной диагностики
для установления главного
звена в механизме патологи-
ческой болевой импульсации.
В связи с этим необходимо
различать признаки, наиболее
характерные для вертебро-вис-
церальных синдромов, и симп-
томы, обусловленные отражен-
ными болями, иррадиирующими
из висцеральной сферы. Только
такой подход может обеспечить
своевременную профильную
госпитализацию пациентов с
острым поражением внутренних
202
Клиническая неврология позвоночника
органов, а также осуществлять
дифференцированную и раци-
ональную терапию неврологи-
ческих больных, страдающих
сочетанной висцеро-вертеб-
рогенной патологией.
С позиции интерниста мож-
но кратко перечислить следую-
щие заболевания внутренних
органов, сопровождающиеся от-
раженным висцеро-вертебраль-
ным болевым синдромом.
1. Патология сердца.
1.1. Коронарогенные боли и все варианты острой ишемичес-
кой болезни сердца и хронической ишемической болезни
сердца.
1.1.1. Постинфарктный синдром Дресслера.
1.1.2. Синдром передней грудной стенки.
1.1.3. Плечеладонный синдром, постинфарктная склеродак-
тилия.
1.1.4. Синдром Лобри-Сула.
1.2. Сердечно-сосудистый невроз (невроз сердца). Синдром
Да Косты.
1.3. Гипертонические кризы с синдромом кардиальгии.
1.4. Климактерические кардиопатии у женщин и мужчин.
1.5. Кардиомиопатии.
1.6. Кардиотонзиллярный синдром.
1.7. Миокардиты.
1.8. Перикардиты.
2. Патология сосудистой системы.
2.1. Поражение аорты с синдромом аортальгии.
2.2. Поражение отходящих от аорты сосудов. Синдром Хил-
гера. Синдром мезентериальной артерии. Синдром Лериша.
2.3. Поражение легочной артерии.
2.3.1. Первичная легочная гипертензия — болезнь Айерса.
2.3.2. Тромбоэмболический синдром с поражением сосудов
системы легочной артерии.
2.4. Мигрирующий тромбофлебит Бюргера.
2.5. Флеботромбоз подкожных вен передней грудной стенки.
2.6. Синдром Педжета-Шреттера.
2.7. Синдром Мондора.
2.8. Синдром ксифоидии (синдром Ляховицкого).
2.9. Тромбоз мезентериальных сосудов.
3. Патология легких.
3.1. Пневмонии.
3.2. Абсцесс легкого.
Дифференциальная диагностика в вертеброневрологии 203
3.3. Пневмоторакс.
3.4. Инфаркт легкого.
3.5. Плевриты.
3.6. Мезотелиома плевры.
3.7. Опухоли легкого — первичные и метастатические.
3.7.1. Синдром Панкоста.
4. Патология костно-суставной системы грудной клетки.
4.1. Плечелопаточный периартрит, синдром Дюплея.
4.2. Синдром шейных ребер, синдром Наффцигера.
4.3. Клавикуло-стернальный, косто-хондро-стернальный, хонд-
ро-костальный артрит или артроз.
4.3.1. Синдром Титце.
4.4. Синдром Цириакса.
4.5. Миеломная болезнь.
4.6. Стернальгия при лейкозах и метастазах опухолей в гру-
дину.
4.7. Метастазы опухолей в ребра.
4.8. Посттравматический болевой синдром.
5. Воспалительные и дистрофические процессы в мяг-
ких тканях туловища.
5.1. Миозиты.
5.2. Маститы. Мастопатии. Синдром Купера.
5.3. Опоясывающий лишай.
6. Висцеральные рефлексы с органов заднего средо-
стения и брюшной полости.
6.1. Эзофагиты и другие патологические процессы в пище-
воде.
6.1.1. Дивертикулы пищевода. Синдром Лорта-Якоба Син-
дром Баршоня-Тешендорфа.
6.1.2. Ахалазия пищевода. Кардиоспазм. Симптом Фурнье.
6.1.3. Ущемление пищевода в диафрагмальном отверстии.
Синдром Бергмана. Синдром Сента. Синдром Харрингтона.
6.2. Первичный миозит диафрагмы. Синдром Гедблола.
6.3. Грыжи различной локализации.
6.3.1. Диафрагмальные грыжи. Синдром Богдалека. Синдром
Ларрея. Синдром Карвера. Синдром Лиана-Сегье-Велти.
6.3.2. Грыжа белой линии. Пупочная грыжа.
6.3.3. Грыжа зоны треугольника Пти.
6.3.4. Брыжеечные грыжи.
204
Клиническая неврология позвоночника
6.4. Синдром Ремхельда.
6.5. Синдром Хилайдити.
6.6. Гастриты. Опухоли желудка.
6.7. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
6.7.1. Синдром Удена.
6.7.2. Обострение, пенетрация, перфорация пептической
язвы.
6.7.3. Перигастрит. Перидуоденит.
6.8. Дивертикулы, дивертикулит желудка, двенадцатиперст-
ной кишки.
6.9. Холециститы. Желчнокаменная болезнь.
6.10. Панкреатиты. Опухоли поджелудочной железы.
6.11. Энтероколиты.
6.11.1. Болезнь Крона.
6.11.2. Неспецифический язвенный колит.
6.11.3. Дивертикулы и дивертикулит толстого кишечника.
6.11.4. Синдром селезеночного угла ("двустволки”). Синдром
Пайера.
6.11.5. Кишечная колика.
6.12. Болезни почек и мочевыводящих путей. Паранефрит.
6.12.1. Блуждающая почка. Синдром Дитля.
6.12.2. Мочекаменная болезнь.
6.12.3. Нефриты.
6.12.4. Пиелонефриты. Карбункул почки.
7. Заболевания органов малого таза и промежности.
7.1. Висцеральные рефлексы из гинекологической сферы.
7.2. Простатиты. Аденома предстательной железы.
7.3. Эпидидимиты. Тестикулиты.
7.4. Геморрой.
Приведенная выше класси-
фикация предназначена для
первичной ориентировки. В нее
включены лишь основные вис-
церальные синдромы. Не пе-
речислены острые инфекции, а
также заболевания, входящие в
компетенцию ургентной хирур-
гии. Не названы различные зло-
качественные заболевания,
т.к. болевой синдром при
раковом процессе обычно воз-
никает на поздних стадиях.
Рассматривая перечислен-
ные выше заболевания, сопро-
вождающиеся отраженным вис-
церо-вертебральным болевым
синдромом, в первую очередь,
следует обратить внимание на
то, что большинство страданий
имитирует так называемые кар-
диальгии.
Дифференциальная диагностика в вертеброневрологии 205
3.6.1. Особенности вертебро-коронарного синдрома
Некоторое сходство клини-
ческой картины ишемической
болезни сердца и шейного ос-
теохондроза обусловлено на-
личием тесных связей шейных
ПДС и сердца через симпати-
ческие образования шейной
области (в том числе и через
возвратный нерв) с соответст-
вующими сегментами спинного
мозга. Это позволяет сосущест-
вовать двум одновременным
кругам патологической импуль-
сации: 1) афферентной — из
сердца через диафрагмальный
нерв, спинной мозг в периар-
тикулярные ткани шейного от-
дела позвоночника и верхнего
плечевого пояса с последую-
щей проекцией на кожу в соот-
ветствующей зоне Захарьина-
Геда; 2) проприоцептивной
импульсации из пораженного
ПДС в проекционную зону
дерматома, миотома и склеро-
тома. Кроме того, патологи-
ческая импульсация ирритатив-
но-рефлекторным путем вызы-
вает вегетативные нарушения
в верхней квадрантной зоне.
Это проявляется нарушением
вегетативных сосудистых, пото-
отделительных, пиломоторных
рефлексов, а также вегетатив-
но-сосудистыми и трофичес-
кими нарушениями в висце-
ральной сфере, т.е. может реф-
лекторно воздействовать на
сердце. Болевая импульсация
из этих порочных кругов дости-
гает по спиноталамическому
пути соответствующих инстан-
ций в коре головного мозга.
Вследствие этого боли, связан-
ные с поражением периартику-
лярных тканей (позвоночника,
поперечно-реберных суставов,
шейного ребра, передней лест-
ничной мышцы, лопатки, груд-
ной клетки, руки) могут проеци-
роваться на область сердца. Эти,
так называемые, боли грудной
стенки (пектальгии) нередко
имитируют приступы коронаро-
генной хронической, а также
острой ишемической болезни
сердца.
Необходимо помнить, что
рефлекторная стенокардия и,
особенно, провоцирование ин-
фаркта вследствие обострения
шейного остеохондроза воз-
можны только у больных с при-
знаками явного или скрытого
коронарного атеросклероза или
другими преморбидными изме-
нениями со стороны сердца.
При наличии двух патологи-
ческих процессов — ишемичес-
кой болезни сердца и измене-
ний в периартикулярных тканях
(чаще наблюдается дистрофи-
ческий процесс в шейном двига-
тельном сегменте) — формиру-
ется сердечно-болевой синдром
сложного генеза. Необходимо
иметь в виду зависимость пек-
тальгии при шейном остеохонд-
розе от ряда факторов: 1) позы
и движения головы и руки;
2) выраженности вертебраль-
ного и экстравертебрального
206
Клиническая неврология позвоночника
синдромов; 3) наличия участ-
ков нейроостеофиброза в верх-
ней квадрантной зоне; 4) для
больных шейным остеохонд-
розом нехарактерны жалобы
на ощущения тоски и страха
смерти; 5) отсутствие выра-
женных изменений со стороны
ритма тонов, сердца и ЭКГ;
6) нехарактерны воспалитель-
ные изменения со стороны кро-
ви; 7) при наличии условий для
соответствующего исследова-
ния имеет значение характер
специфической реакции прово-
димости и комплексной от-
носительной диэлектрической
проницаемости плазмы, эрит-
роцитов и тромбоцитов в ПОЛЯХ
СВЧ; 8) отсутствие эффекта от
приема нитроглицерина и анти-
коагулянтов при остеохондрозе,
но пектальгия уменьшается
от лечебных мероприятий, на-
правленных на терапию шейной
патологии.
Большим подспорьем в рас-
шифровке признаков сочетан-
ной кардиальгии является ис-
следование висцеро-рефлек-
торных (вегетативно-ирритатив-
ных висцеро-моторных) сег-
ментарных изменений в зонах
дерматомов-миотомов С2-С8.
Наиболее часто наблюдается
висцеро-мускулярное повыше-
ние тонуса и болезненность в
зонах большой грудной, трапе-
циевидной, передних лестнич-
ной и зубчатой, межреберных
мышц, особенно во II-III межре-
берьях, где имеются участки по-
вышенной до 100 (редко 300-
500) мкВ спонтанной активнос-
ти. Реже встречается гипераль-
гезия в зонах Захарьина-Года.
3.6.2. Синдром Дресслера
Возникает на сроках от 2 не-
дель до 6-12 месяцев после
развития острого инфаркта мио-
карда. Характеризуется во-
зобновлением “кардиальгии”,
появлением рецидивирующей
лихорадки и характерной три-
ады — плеврита, перикарди-
та и пневмонии. Появляется
лейкоцитоз и увеличивается
СОЭ. Постинфарктный синд-
ром Дресслера расценивается
как аутоаллергическая реак-
ция. Быстрый лечебный эф-
фект достигается при приме-
нении стероидных гормонов,
бутадиона, реопирина или аце-
тилсалициловой кислоты.
Дифференциальная диагностика в вертеброневрологии
207
3.6.3. Плечеладонный синдром
Вслед за инфарктом миокар-
да, спустя несколько недель,
на фоне нейрорефлекторных
и вегетативно-сосудистых рас-
стройств иногда возникает син-
дром "плечо-кисть”, в виде бо-
лей и парестезий в области ле-
вого плеча и руки, бледностью
или синюшностью кожных по-
кровов руки, ее похолоданием,
отеком пальцев, нарушениями
пигментации, дистрофическими
изменениями в плечевом суста-
ве и мышцах плеча, ограничени-
ем движений в плече. Иногда
возникает склонность пальцев
кисти к сгибательной контракту-
ре, схожей с контрактурой Дю-
пюитрена. Наблюдаются двусто-
ронние изменения рук, описан-
ные как постинфарктная склеро-
дактилия.
3.6.4. Флеботромбоз подкожных
вен передней грудной стенки
Вариант тромбоэмболичес-
кого синдрома, являющегося
следствием прогрессирующе-
го атеросклероза и хроничес-
кой ишемической болезни
сердца. Больные жалуются на
стойкие, длительные боли в об-
ласти передней поверхности
груди, усиливающиеся при ак-
тивных движениях верхних ко-
нечностей и туловища, кашле,
натуживании. Боли не купируют-
ся приемом валидола и нитро-
глицерина, облегчаются мест-
ными орошениями ментоловым
спиртом или меновазином, эфи-
ром. Наиболее эффективно
применение гепариновой или
троксивазиновой мази, что явля-
ется одним из дифференциаль-
но-диагностических признаков.
При осмотре пациентов об-
наруживаются незначительная
отечность подкожной клет-
чатки с пораженной сторо-
ны, уплотнение, расширение
и болезненность вен, контури-
рующихся под кожей передней
грудной стенки. Преобладает
левосторонняя, реже —двусто-
ронняя, в единичных случаях —
правосторонняя локализация
флеботромбоза. Примерно в
трети наблюдений удается
пропальпировать болезненные
участки с флебитами.
Строение венозной сети
этой области имеет ряд осо-
бенностей. Вены передней
грудной стенки относятся к
кава-кавальным анастомозам.
Они не имеют клапанов, и от-
ток крови из них возможен в
обе стороны. Большой интерес
для понимания патогенеза опи-
сываемого синдрома пред-
ставляет факт, что возможен
отток крови из венозной сис-
темы сердца в вены перикарда
и диафрагмы с последующим
проникновением крови в кава-
кавальную систему.
208
Клиническая неврология позвоночника
Флеботромбоз подкожных
вен передней грудной стенки
часто рецидивирует (на фоне
обострения атеросклероза) и
в 80% случаев наблюдается
у тучных людей. Лечение анти-
коагулянтами, анальгетиками и
“противоатеросклеротически-
ми” средствами облегчает со-
стояние больных.
3.6.5. Синдром Педжета-Шреттера
Обусловлен тромбозом под-
ключичной вены. Соответствую-
щие проявления могут имити-
ровать экстравертебральные
синдромы шейного остеохонд-
роза. При физической нагруз-
ке на руку в плече и во всей
конечности появляются ною-
щие, иногда колющие боли.
При острой закупорке этой
вены на фоне высокой темпе-
ратуры внезапно появляются
мучительные резкие стягиваю-
щие или распирающие боли,
зябкость и тяжесть в руке, чув-
ство онемения, покалывания в
кисти. Выявляется гипересте-
зия с гиперпатическим оттен-
ком, распространяющаяся от
ключицы до сосковой ЛИНИИ.
Из-за болей движения в руке
3.6.6. Синдром Мондора
Шнуровидный тромбофле-
бит поверхностных вен перед-
ней и боковой части грудной
клетки, преимущественно v. tho-
racoepigastrica, v. epigastrica super-
ficialis. Болевой синдром носит
разлитой характер и локализу-
ется на стороне поражения.
Патогномоничным признаком
считается обнаружение под ко-
жей плотного шнуровидного
резко ограничены. При пальпа-
ции отмечена болезненность
нервно-сосудистого пучка. Су-
хожильные и периостальные
рефлексы вначале повышены,
а в дальнейшем снижаются.
При хроническом течении
тромбофлебита следует обра-
щать внимание на отсутствие
вертебрального синдрома и на-
личие сосудистых нарушений,
в том числе — на появление
отека руки. Сухожильные и пе-
риостальные рефлексы с руки
вначале оживлены, в дальней-
шем — угасают.
Пальпация нервно-сосудис-
того пучка вызывает резкую
болезненность и усугубляет
неприятные ощущения во всей
руке.
тяжа длиной 5-30 см, диамет-
ром до 6 мм, расположенного
между передней подмышеч-
ной линией и срединной линией
туловища. Плотность этого тяжа
позволила Фавру назвать его “fil
de fer”. Часто “подкожная стру-
на” спаяна с кожей, поэтому у
тучных людей в этом месте мо-
жет контурироваться кожная
бороздка. По мнению ряда
Дифференциальная диагностика в вертеброневрологии
209
авторов, синдром Мондора воз-
никает в результате разви-
тия эндофлебита, перифлебита,
3.6.7. Синдром ксифоидии
Впервые описан в 1940 г.
М.М.Ляховицким, в связи с чем
часто называется “симптомом
Ляховицкого”. Пациенты жалу-
ются на ноющие постоянные
или приступообразные боли за
мечевидным отростком и в об-
ласти нижней части грудины.
Надавливание на мечевидный
отросток, попытка заведения
пальца под мечевидный отрос-
ток или соседний участок пра-
вой реберной дуги вызывают
значительное усиление боли.
Причиной синдрома кси-
фоидии является обострение
склерозирующего периангии-
та, тромбоза сосудов и сопут-
ствующего лимфангоита.
хронического лимфангита и
лимфаденита регионарных лим-
фатических узлов, расположен-
ных позади мечевидного от-
ростка. В эти узлы собирается
лимфа, оттекающая от желчно-
го пузыря и двенадцатиперст-
ной кишки. Симптом Ляховиц-
кого бывает положителен в
100% случаев хронического
холецистита, но встречается
также при язве двенадцати-
перстной кишки, дуодените и
периодуодените, воспалитель-
ных процессах в антрально-пи-
лорическом отделе желудка.
3.6.8. Экстравертебральные синдромы
шейного остеохондроза и синдром Панкоста
Вовлечение в процесс шей-
ного симпатического узла и ко-
решков С8, Th, при раке верх-
ней доли легкого проявляется
нарушениями, имитирующими
экстравертебральные синдро-
мы шейного остеохондроза.
Боли локализуются в плечевом
суставе или во всей руке, носят
тяжелый каузальгический харак-
тер. Преобладают вегетативные
нарушения, синдром Горнера,
“гусиная” кожа на фоне верхне-
квадрантного ирритативно-ве-
гетативного синдрома, затем
исчезает потливость в гомола-
теральной руке, половине лица,
шеи, развивается диффузное
похудание мелких мышц кисти.
При сдавлении подключичной
вены появляются отечность и
синюшность руки. Необходимо
обращать внимание на отсутст-
вие вертебрального синдрома,
плохой аппетит, упадок сил, суб-
фебрилитет, приступы удушья.
Позднее появляются прожил-
ки крови в мокроте, а в большой
надключичной ямке можно про-
щупать опухоль.
210
Клиническая неврология позвоночника
3.6.9 Синдром Титце
Представляет собой асеп-
тическое воспаление ребер-
ных хрящей, сопровождающе-
еся “кардиальгическими” симп-
томами. Наряду с болями в об-
ласти передней грудной стен-
ки, пациенты отмечают появ-
ление припухлости и болез-
ненности парастернальных ре-
берных хрящей, часто провоци-
рующиеся переменой положе-
ния больного, кашлем, глубо-
ким вдохом, резким поворотом
шеи или отведением плеча. При
пальпации и перкуссии пора-
женной зоны констатируются
утолщения реберных хрящей и
синхондрозов и их значитель-
ная болезненность. Заболева-
ние длится несколько месяцев и
завершается грубой перестрой-
кой хрящевой ткани с ее актив-
ной кальцификацией. Боли об-
легчаются при назначении рео-
пирина, бутадиона или неболь-
ших доз преднизолона.
3.6.10. Отраженные висцеро-вертебральные
синдромы из органов брюшной полости
и отличительные особенности грудного
и поясничного остеохондроза
Патологическая афферент-
ная импульсация из внутрен-
них органов, распространяясь
по вегетативным образовани-
ям и проецируясь в опреде-
ленные зоны Захарьина-Геда,
адресуется через сегментар-
ный аппарат в очаги нейроос-
теофиброза на конечностях,
грудной клетке и в позвоноч-
нике. Эта импульсация способ-
ствует формированию дополни-
тельного очага или активирует
старый очаг. При обострении
висцерального процесса усили-
ваются как висцеральные, так и
отраженные боли. Последние
носят ломящий и жгучий харак-
тер. Болевые точки локализу-
ются в местах прикрепления
мышц. Отраженные альгичес-
кие зоны более широкие, чем
висцеральные. Они также со-
ответствуют стороне висце-
ральной патологии. В зависи-
мости от расположения до-
полнительного очага могут
возникать различные отра-
женные (ирритативно-вегета-
тивные) синдромы. Висцеро-
вертебральные синдромы не
вызывают грубого вертеб-
рального синдрома.
Наиболее характерной для
патологии печени и желчевы-
водящих путей является правая
верхнеквадрантная зона. Боли
локализуются в области правого
плеча, правой руки и под правой
лопаткой. Часто возникает ска-
ленус-синдром на этой же сто-
роне. Мышечно-тонические из-
менения могут выявляться также
в трапециевидной и длинной
Дифференциальная диагностика в вертеброневрологии
211
мышцах спины. Триггерной
зоной, провоцирующей боли в
области желчного пузыря, яв-
ляются болезненные паравер-
тебральные точки на уровне
ПДС справа. Новокаини-
зация эти точек снимает боль в
области желчного пузыря и зо-
нальные отраженные боли.
В ряде случаев исчезает ска-
ленус-синдром. При язвенной
болезни желудка и двенадца-
типерстной кишки отраженная
боль локализуется в области
поясницы (в 75%). В верхнем
квадранте тела она локализу-
ется реже (в 25%), при этом из
пораженного желудка болевые
импульсы распространяются в
левый, а из двенадцатиперст-
ной кишки — в правый ква-
дрант. При язвенной болезни
желудка нап ря гаются тол ько
длинная и многораздельная
мышцы спины слева, тогда как
при болезни двенадцатиперст-
ной кишки — справа. Триггер-
ные зоны антидромного реф-
лекса на указанные органы
вызываются с уровня ПДС Thx.Xf
со стороны напряженных длин-
ной и многораздельной мышц.
Новокаинизация точек нейро-
остеофиброза на уровне этого
сегмента уменьшает висце-
ральные и отраженные боли.
Пальпация этих органов стано-
вится менее болезненной.
Для клиники указанной выше
висцеральной патологии ха-
рактерны яркие вегетативные
проявления в верхнеквадрант-
ной зоне соответствующей
стороны. Надавливание на
брюшную стенку в области
больного очага (печень, желч-
ный пузырь, желудок, двенад-
цатиперстная кишка, поджелу-
дочная железа) дает повыше-
ние в заинтересованном ква-
дранте кожной температуры и
осцилляторного индекса. При
холецистите, язвенной болез-
ни двенадцатиперстной кишки,
опухоли головки поджелудоч-
ной железы эти изменения от-
мечаются в правой руке. При
язвенной болезни желудка и
преимущественном поражении
тела и хвоста поджелудочной
железы пальпация этих зон
дает вегетативно-сосудистые и
пиломоторные нарушения в ле-
вом верхнем квадранте. При
панкреатите и холецистите от-
мечается болезненность в VI, VII
и VIII межреберьях между пра-
выми передней и средней ак-
силлярными линиями.
При патологии мочеполовой
сферы отраженные боли лока-
лизуются в области пояснично-
грудного уровня ThXff-L;, Lf-Lr
При мочекаменной болезни
боли обычно иррадиируют в по-
ловые органы. При заболевани-
ях матки, мочевого пузыря и ко-
литах боль локализуется в пояс-
нично-сакральной области и
нижнеквадрантной зоне, отме-
чаются напряжение многораз-
дельных мышц соответствую-
щей стороны и болезненность
периартикулярных тканей ПДС
L-jv.v» Ц-S,, реже — крестцово-коп-
чикового сочленения и мышц
212
Клиническая неврология позвоночника
Рис. 3.8. Спондилолиз и спондилолистез. Показано клещевое сдавле-
ние межсуставной части дуги позвонка выше- и нижележащими сустав-
ными отростками (слева) и формирование спондилолистеза из-за уст-
ранения сдерживающего эффекта межпозвонкового сустава (справа).
тазового дна. Надавливание на
эти анатомические структуры
дает вегетативные нарушения
в нижнеквадрантных зонах
соответствующей стороны. Вер-
тебральный синдром и симпто-
мы натяжения при чистой висце-
ральной патологии отсутствуют.
3.7. Спондилолистез и спондилолиз
Спондилолистез — со-
скальзывание позвонка впе-
ред по отношению к нижележа-
щему. Такое соскальзывание
в норме невозможно, т.к. каждая
пара позвонков фиксирована в
передних отделах диском, а в
задних — межпозвонковыми су-
ставами. Если диск неполно-
ценен (при остеохондрозе),
то соскальзывание все равно
невозможно — вышележащий
позвонок “зацеплен” за ниже-
лежащий суставным отрост-
ком, продолжением ножки дуж-
ки. Чтобы оторваться от ниже-
лежащего суставного отрост-
ка, позвонок должен “оста-
вить” свой суставной отросток
(рис. 3.8).
Дифференциальная диагностика в вертеброневрологии
213
Таблица 3.2.
Классификация псевдоспондилолистеза
1. Диспластический Дефектом является врожденная дисплазия дуги позвонка, допускающая образование под- вывиха
II. Перешеечный Дефект расположен в межсуставной части дуж- ки позвонка
А. Форма литическая Вероятно, представляет собой усталостный перелом с наследственной предрасположен- ностью
Б. Форма вытянутая В. Острый травмати- ческий перелом С интактной межсуставной частью, напоминаю- щая тип ПА. Усталостный перелом излечен, его последствием является вытянутая, но интакт- ная поверхность
III. Дегенеративный Вызван дегенеративными изменениями в апо- физарных суставах (процесс чаще встречает- ся на уровне Ltv-Lv у женщин 40 лет и старше)
IV. Травматический Перелом задних опорных структур, отличаю- щийся от перелома межсуставной части
V. Патологический Обусловлен патологическими изменениями в задних опорных структурах (злокачественной опухолью или первичным поражением костей)
Для травматического спон-
дилолистеза характерна частая
локализация на поясничном
уровне с развитием гиперлор-
доза и ступенеобразного углуб-
ления, выявляемого при паль-
пации. Часто присоединяются
двусторонние корешковые и
некорешковые боли. Вертеб-
ральный синдром возникает
остро — после травмы позво-
ночника или резком рывковом
движении при поднятиях тя-
жестей. В отличие от псевдо-
спондилолистеза, на рентгено-
грамме видно смещение всего
вышележащего позвоночного
столба над уплощенным дис-
ком. На месте соскользнувшего
позвонка выявляется угловой
изгиб. Размеры тела позвонка
сохраняются. Дужки удлинены
в передне-заднем направлении,
виден костный дефект между
верхними и нижними суставны-
ми отростками (спондилолиз).
Этот дефект может иметь вид
косой или продольной щели.
Необходимы снимки в полубо-
ковых проекциях с выявлением
левой и правой половин дуж-
ки. Чаще всего соскальзывает
214
Клиническая неврология позвоночника
назад L,v или Ц. Соскальзыва-
ние назад происходит обычно
из-за слабости капсулы межпо-
звонкового сустава в условиях
лордоза. Такое соскальзывание
лишь на несколько миллимет-
ров определяют как ретро- или
псевдоспондилолистез.
Спондилолиз представля-
ет собой аналогичный де-
фект, но без смещения тела
позвонка. Классификация этих
патологических процессов ос-
нована на этиологическом
принципе (табл. 3.2).
Истинный спондилолистез
может на протяжении всей жиз-
ни оставаться бессимптомным.
Приблизительно половина но-
сителей этой костной патологии
страдают от болей в пояснице и
ногах. Кроме боли, отмечается
вертебральный синдром со сту-
пенеобразной деформацией по-
ясничного отдела. Происходя-
щее вследствие соскальзывания
позвонка сужение межпозвонко-
вого отверстия и сопутствующее
утолщение желтых связок ведут
иногда к сдавлению корешков
конского хвоста или к миелопа-
тии со спастическим парезом
ног (за счет натяжения кореш-
ков, сдавления радикуломе-
дуллярной артерии?). Диф-
ференциальная диагностика с
остеохондрозом нетрудна, т.к.
рентгенологическая картина
этого страдания весьма де-
монстративна.
Список литературы к главе
1. Абашев Р.З. Периартикуляр-
ные проявления вертеброгенной го-
ниальгии / Автореф. дисс. ... канд.
мед. наук. — Казань, 1999. — 22 с.
2. Арсени К., Симонеску М. Ней-
рохирургическая вертебромедулляр-
ная патология — Бухарест, 1973. —
415 с.
3. Вопросы дифференциальной
диагностики вертеброгенных забо-
леваний нервной системы / Метод,
реком. Под. ред. Я.Ю.Попелянско-
го. — Казань, 1980. — 33 с.
4. Доэрти М., Доэрти Д. Кли-
ническая диагностика болезней
суставов. — Минск: Тавали, 1993. —
144 с.
5. Дударев А.Л., Холин А.В.,
Макаров А.Ю. ЯМРТ в диагностике
кист спинного мозга // Вести, рент-
генол. — 1992. — №4. — С. 48-51.
3
6. Ергунов И.М., Волкова В.И.
Гемангиома шейного отдела спин-
ного мозга И Морфология и люми-
несцентная гистохимия. — Чебокса-
ры, 1983. - С. 121-122.
7. Качков И.А., Филимонов Б.А.,
Кедров А.В. Боль в нижней части
спины И Русский мед. ж. — 1997. —
Т. 5, №15. — С. 997-1012.
8. Кулиш Н.П. и др. Дифферен-
циальная диагностика дегенератив-
но-дистрофических заболеваний
тазобедренного сустава и пояснич-
ного отдела позвоночника // Орто-
пед. , травматол. и протезир. —
1987. — №10. — С. 15-20.
9. Попелянский Я.Ю. Шейный
остеохондроз —- М., 1966. — 284 с.
10. Попелянский Я.Ю. Вертебро-
генные заболевания нервной систе-
мы. — Казань, 1974. —Т. 1. — 285 с.
Дифференциальная диагностика в вертеброневрологии
215
11. Попелянский Я.Ю. Вертеб-
рогенные заболевания нервной
системы — Йошкар-Ола, 1983. —
Т. 2, Ч. 1. — 371 с.
12. Привес М.Г., Лысенков Н.К,
Бушкович В.И. Анатомия человека —
Л.: Медицина, 1968. — 812 с.
13. Рахматуллина Э.Ф. Клини-
ческие варианты вертеброгенного
коксопериартроза / Автореф.
дисс. ... канд. мед. наук — Казань,
1998.-20 с.
14. Ревматические болезни.
Под. ред. В.А.Насоновой и Н.В.Бун-
чука. — М.: Медицина, 1997.
15. Скоромец А.А., Баранце-
вич Е.Р., Скоромец Т.А. Осложне-
ния мануальной терапии больных
со спондилогенными неврологи-
ческими синдромами И Мануаль-
ная медицина. — 1991. — №1. —
С. 24-30.
16. Скоромец А.А., Григорье-
ва Н.Н., Горохов Е.А. и др. Остео-
пороз позвоночника у пожилых и
стариков И Медицинское обслу-
живание ветеранов войн. — Ека-
теринбург: УИФ “Наука", 1995. —
С. 127-134.
17. Чепой В.М. Воспалительные
и дегенеративные заболевания.
(Ранняя диагностика, дифференци-
альная диагностика, комплексная
терапия) / Автореф. дисс. ... докт.
мед. наук. — М., 1980. — 40 с.
18. Штульман Д.Г., Попелян-
ский Я.Ю. и др. Заболевания пери-
ферической нервной системы /
В кн.: Яхно Н.Н., Штульман Д.Р.,
Мельничук П.В. Болезни нервной
системы. — М.: Медицина, 1995.
19. Anson J.A., Spetzler R.F. In-
terventional neuroradiology for spinal
pathology // Clin. Neurosurg. —
1992. — Vol. 39. — P. 388-417.
20. Anson J.A., Spetzler R.F.
Surgical treatment of intramedullary
spinal cord cavernous malformation
// Neurosurgery. — 1993. — Vol. 78,
№3. — P. 446-451.
21. Bergstrand H. On the classifi-
cation the haemaagiomform tumours
and malformations of fhe central nerv-
ous system // Acta Pathol. Microbiol.
Scand. — 1936. — Suppl. 26. —
P. 89-95.
22. Bennet R.M. Nonarticular
rheumatism and spondyloarthropathi-
es // Postgrad. Med. — 1990. —
P. 271-304.
23. Borenstein D. Epidemiology,
etiology, diagnostic evaluation and
treatment of low back pain. // Curr.
Opin. Rheumathol. — 1992. —
Vol. 4. - P. 226-232.
24. Bland J.H. Rheumatoid arthri-
tis of the cervical spine. // Rheuma-
tol. - 1974.-Vol. 1.-P. 319.
25. Calm A. Ankylosing spondyli-
tis // Clin. Rheum. Dis. — 1985. —
Vol. 11. —P. 41.
26. Deque Ker J. An atlas of radiol-
ogy of rheumatic disorders. — 1990. —
176 p.
27. Epstein N.E., Epstein J.A.
Lumbar spinal stenosis. / In: Cam-
ins M., O’Leary P. The Lumbar
Spine. — N.Y.: Raven press, 1987.
28. Ettinger B. et al. Contribution
of vertebral deformities to chronic
back pain and disability // J. Bone
Miner. Res. — 1992. — №7. —
P. 449-456.
29. Gran J.T., Husby G., Hordvic M.
Spinal ankylosing spondylitis // Ann.
Rheum. Dis. — 1985. — Vol. 44. —
P. 368.
30. Hanky J.C., Mitchtel V.J.,
Earnes D.C., McMilan L. Early recog-
nition of sacroileitis by MR imaging
and single photon emission comput-
ed tomography // J. Rheumatol. —
1994. — Vol. 21, №11. — P. 2088-
2095.
31. Hardy R.W. Lumbar Disc Dis-
ease. — N.Y.: Raven Press, 1982.
216
Клиническая неврология позвоночника
32. Haslock I. Back pain and
periarticular disease. // In: Oxford
textbook of medicine. Eds. Weath-
eral D.J., Ledingham J.G.G., War-
rell D.A. — Oxford University Press,
1996. - P. 2992-2995.
33. Lane J.M. et al. Osteoporosis:
current diagnosis and treatment // Ge-
riatrics. - 1984. — Vol. 39. - P. 40.
34. Ogruzlo M.A., Rosen P.S.
Ankylosing (Marie-Strumpel) spond-
ylitis. // Postgrad. Med. — 1969.
Vol. 45. — P. 182.
35. Onel D., Sari H., Donmez C.
Lumbar spinal stenosis: clinical, radio-
logic therapeutic evaluation in 145 pa-
tients // Spine. — 1993. — Vol. 18. —
P. 291 -298.
36. Schwarzer A.C., Aprill C.N.,
Derby R. et al. The prevalence and
clinical features of internal disc dis-
ruption in patients with low back
pain I/ Spine. — 1995. — Vol. 20,
№17.-P. 1878-1883.
37. Sharp J., Purse D.W. Spon-
taneous atlantoaxial dislocation in
ankylosing spondylitis and rheuma-
toid arthritis // Ann. Rheum. Dis. —
1961. — P. 20-47.
38. Terry A.F., McSweeney T.,
Jones H.W. Paraplegia as a sequela
to dorsal disc prolapse // Paraplegia. —
1981. — Vol. 19, №1. -P. 17-19.
39. Ueta T., Owen J. H., Sugio-
ka Y. Effects of comression on physi-
ologic integrity of the spinal cord, on
circulation, and clinical status in four
different directions of compression:
posterior, anterior, circumferential,
and lateral // Spine. — 1992. —
Vol. 17, №8.-P. 217-226.
40. Wybum-Mason R. The vascu-
lar abnormalities and tumors of the
spinal cord and membranes. — Lon-
don: Kimpton, 1943.
41. Yau A.C.M.C, Hsu L.C.S.,
O’Brien J.P. et al. Tuberculous ki-
phosis. U J. Bone Jt. Surg. — 1974. —
Vol. 56A.-P. 1419.
42. Yasargil M. Tumors of the
spine and spinal cord. — N.Y.,
1976. — Part 2. - P. 481-523.
Глава 4
ВЕРТЕБРОГЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
СПИННОГО МОЗГА
Компрессионная миелопатия.......................... 218
Шейная компрессионная миелопатия................. 223
Грудная компрессионная миелопатия................ 226
Поясничные компрессионные миелопатии............. 228
Вертеброгенная компрессионно-васкулярная ише-
мия ............................................. 232
Поражение радикуло-медуллярных артерий шейного
утолщения........................................ 236
Преходящие нарушения спинального кровообращения в
бассейне радикуломедуллярных артерий шейного утол-
щения ........................................... 237
Синдром позвоночной артерии...................... 237
Поражение грудных радикуло-медуллярных артерий . . . 240
Поражение большой передней радикуло-медуллярной
артерии Адамкевича............................... 240
Поражение нижней дополнительной радикуло-медул-
лярной артерии Депрож-Готтерона.................. 243
Поражение задней спинальной артерии.............. 246
Дифференциальная диагностика вертеброгенных ком-
прессионно-васкулярных ишемий.................... 248
В последние три десятиле-
тия создана новая глава клини-
ческой неврологии о вертебро-
генных заболеваниях нервной
системы. Достаточно хорошо
освещены вопросы клиники по-
ражения спинномозговых ко-
решков и многочисленных форм
некорешковых проявлений при
дистрофических процессах по-
звоночника. В то же время ва-
рианты поражения спинного
мозга при этой патологии в ли-
тературе освещены значительно
меньше. Однако, следует под-
черкнуть, что в формировании
болевых корешковых симпто-
мов, а также всей гаммы ре-
флекторно-трофических синд-
ромов принимают несомнен-
ное участие и спинномозговые
структуры. В настоящем лекци-
онном материале излагаются
синдромы, связанные с органи-
ческими вертеброгенными по-
ражениями спинного мозга.
Как известно, спинной мозг
может страдать при различных
патологических изменениях по-
звоночника. Наиболее часто
это бывает при остеохондрозе
позвоночника (с формированием
217
218
Клиническая неврология позвоночника
грыжи диска или без нее), при
деформирующем спондилоарт-
розе, врожденном или приоб-
ретенном утолщении дуг по-
звонка со стенозированием по-
звоночного канала, при рубцо-
во-спаечном процессе в по-
звоночном канале и др. Неред-
ко имеется сочетание различ-
ных патологических процессов.
С практической точки зре-
ния можно выделить две груп-
пы вертеброгенных поражений
спинного мозга:
1) сдавление спинного моз-
га (компрессионная миелопа-
тия);
2) поражение спинного моз-
га в результате нарушения кро-
вообращения вследствие воз-
действия на снабжающие спин-
ной мозг сосуды — артерии,
вены (компрессионно-васкуляр-
ная миелоишемия).
Клиническая картина этих
двух вариантов поражения спин-
ного мозга весьма разнообразна.
Литературные данные и на-
ши клинические наблюдения
показывают, что обе эти группы
поражений спинного мозга воз-
никают чаще у лиц трудоспо-
собного возраста после 40 лет,
а иногда и ранее.
4.1. Компрессионная миелопатия
Темп развития заболевания
зависит от того, как “ведет”
себя вертебральный процесс:
имеют ли место постепенные
дистрофические изменения
диска с медленным разраста-
нием “остеофитов” или же
происходит внезапное выпа-
дение диска. В зависимости от
этого, от величины и располо-
жения компремирующего фак-
тора как по поперечнику, так и
по длиннику спинного мозга,
а также от состояния самого
спинного мозга, его сосудов
(например, при атеросклеро-
зе) различают следующие ва-
рианты компрессионного раз-
вития миелопатий: острое,
быстро прогрессирующее,
ремиттирующее с ремиссия-
ми различной длительности и
медленно прогрессирующее.
По топографии выпавший
диск может располагаться ме-
дианно (не выходя латеральнее
за пределы задней продольной
связки), парамедианно и лате-
рально, сдавливая соответст-
вующие анатомические обра-
зования спинномозговых или
корешковых структур и обу-
словливая соответствующую
клиническую картину (рис. 4.1).
В тяжелых случаях компрес-
сионные поражения сопровож-
даются блокадой ликворных
путей. Выраженность блокады
чаще зависит от величины про-
трузии, узости позвоночного ка-
нала и плотности компремирую-
щих структур. В отличие от опу-
холевой ткани, заполняющей
субарахноидальное пространст-
во, плотные структуры грыжи
диска или костных разрастаний
Вертеброгенные поражения спинного мозга
219
Рис. 4.1. Поясничная дисковая грыжа: а — срединная; б — латераль-
ная; в — парамедиальная; г —двусторонняя.
могут оставить частично от-
крытыми пути ликворообра-
щения. При топической или
дифференциальной диагнос-
тике заболевания необходи-
мо учитывать анатомо-физио-
логические особенности каж-
дого отдела спинного мозга,
взаимоотношение его с по-
звоночным столбом, наиболее
“уязвимые” для остеохондроза
места позвоночника, особен-
ности васкуляризации (рис. 4.2).
В шейном отделе особого
внимания требует оценка со-
стояния позвоночной артерии,
поскольку при шейном остео-
хондрозе она обычно тоже
вовлекается в процесс (рис. 4.3).
В грудном отделе спинного
мозга (в его боковых рогах)
сосредоточены симпатические
центры (рис. 4.4). Их пораже-
ние на уровне С3-ТИг сопро-
вождается вегетативной дис-
функцией в области черепа и
глаза (синдром Клод Бернара-
Горнера или Пурфюр дю Пти),
на уровне Th3-Th7 — в области
руки, на уровне Th8-Th,0 — в об-
ласти туловища, на уровне
Th,,-^ — в ноге (рис. 4.5).
В поясничном отделе спин-
ной мозг заканчивается на уров-
не верхнего края Ц. Протрузия
диска на нижнем поясничном
220
Клиническая неврология позвоночника
Основная артерия
Дуга аорты
Восходящая артерия
шеи
Позвоночная артерия
Подключичная артерия
Г рудная аорта
Брюшная аорта
Срединная
крестцовая
артерия
Поясничные
артерии
Внутренняя подвздошная
артерия
Межреберные
артерии
Восходящая
ветвь
позвоночной
артерии
Передняя
спинальная
артерия —
Действенная
в области
шейно-грудного
утолщения _
передняя
радикуло-
медуллярная
артерия
Большая —
передняя
радикуло-
медуллярная
(Адамкевича)
артерия
Нижняя
дополнительная
радикуло-
медуллярная
артерия
(Депрож-Готтерона)
Крестцовые
артерии
Рис. 4.2. Артериальное кровоснабжение спинного мозга.
Вертеброгенные поражения спинного мозга
221
Рис- 4-3. Позвоночно-двигательный сегмент: а — в норме; б — при
подвывихе в межпозвонковом суставе с деформацией позвоночной ар-
терии; 1 — поперечный отросток (задний бугорок); 2 — реберный отрос-
ток (передний бугорок); 3 — тело позвонка; 4 — передний угол суставно-
го отростка, оказывающий деформирующее влияние на позвоночную ар-
терию; 5 — позвоночная артерия.
Рис. 4.4. Связи позвоночных ар-
терий, определяющие зоны васку-
ляризации и периваскулярного
симпатического воздействия (по
Н.В.Верещагину, 1980): 1 — перед-
няя мозговая артерия: 2 — перед-
няя соединительная артерия; 3 —
средняя мозговая артерия; 4 —
глазная артерия; 5 — задняя со-
единительная артерия; 6 —задняя
мозговая артерия; 7 — верхняя ар-
терия мозжечка; 8 — базилярная
артерия; 9— передняя нижняя моз-
жечковая артерия; 10 — внутрен-
няя сонная артерия; 11 — позво-
ночная артерия; 12 — задняя ниж-
няя мозжечковая артерия; 13 — на-
ружная сонная артерия; 14 — об-
щая сонная артерия; 15 — щито-
шейный ствол; 16 —реберно-шей-
ный ствол; 17 — подключичная ар-
терия; 18 —плече-головной ствол;
19 —аорта.
1
19 18
222
Клиническая неврология, позвоночника
Левая сторона Правая сторона
Рис- 4-5- Схема анатомической основы повреждения спинного мозга и
нервных корешков в пояснично-крестцовом отделе. Повреждение на уровне
ThXJJ "пересекает" спинной мозг мжду поясничным и крестцовым сег-
ментами; нервные корешки поражены справа и "сохранены" слева.
уровне проявляет себя обычно
корешковыми симптомами.
При медианной грыже раз-
вивается синдром компрессии
конского хвоста, при параме-
дианной — монорадикулярный
синдром. Парасимпатические
образования сегментов S3-S4
Вертеброгенные поражения спинного мозга
223
находятся на уровне LHI. Ком-
прессия спинного мозга на этом
уровне приводит к нарушениям
тазовых органов с недержанием
мочи и кала (рис. 4.5).
Итак, в зависимости от
уровня сдавления спинного
мозга могут развиться двига-
тельные, чувствительные и ве-
гетативные, включая сфинктеры
тазовых органов, нарушения
сегментарного или проводни-
кового характера, либо их соче-
тания. Эта патология проявляет
себя и вертебральным синдро-
мом, что является весьма важ-
ным для выяснения первопри-
чины страдания и проведения
соответствующих лечебных ме-
роприятий.
4.1.1. Шейная компрессионная миелопатия
Заболевание развивается
обычно медленно. Компреми-
руются шейные сегменты спин-
ного мозга выбухающей или
выпавшей частью диска, раз-
растаниями (“остеофитами”)
тела позвонка или задней про-
дольной связки. У большинства
заболевание протекает дли-
тельно (годами), симптомы на-
растают на протяжении меся-
цев и даже лет. В типичных слу-
чаях при срединной вентраль-
ной компрессии первыми жа-
лобами являются боль, ощуще-
ние холода или онемения, сла-
бость в руках и ногах. Слабость
мышц рук постепенно нараста-
ет, появляются гипотония, атро-
фия и фасцикулярные подер-
гивания, т.е. выявляются при-
знаки поражения перифери-
ческих мотонейронов для верх-
них конечностей. Одновремен-
но обнаруживают пирамидные
нарушения. Определяются раз-
личной степени выраженности
расстройства чувствительности
(температурной, болевой) по
проводниковому и сегментному
типу. Часто страдает вибраци-
онная чувствительность. Нару-
шения тазовых органов непо-
стоянны и незначительны.
Могут быть легкие мозжеч-
ковые симптомы за счет на-
рушения спиноцеребеллярных
путей Флексига и Говерса.
При сдавлении сегментов С,-С2
вследствие поражения ядра
тройничного нерва, на этом
уровне нередко возникают на-
рушения чувствительности на
лице в каудальных зонах Зель-
дера и выпадение корнеальных
рефлексов. Ряд авторов счита-
ют патогномоничным для дан-
ного страдания феномен кор-
дональных болей Лермитта
(феномен “электрического то-
ка”). При движении головой по-
являются неприятные ощуще-
ния прохождения электричес-
кого тока от шеи в обе руки,
вдоль позвоночника, в обе ноги.
Эти болезненные парестезии
расцениваются как симптомы
вовлечения задних канатиков.
При парамедианной компрес-
сии, когда выпавшая грыжа
224
Клиническая неврология позвоночника
Рис- 4.6. Синдром поражения спинного мозга в верхнешейном отделе
(С,-С4).
Вертеброгенные поражения спинного мозга
225
Рис- 4-7. Синдром поражения спинного мозга в нижнешейном отделе
(С4-С8).
226
Клиническая неврология позвоночника
мала по размерам и сдавливает
переднюю поверхность спин-
ного мозга. Только с одной сто-
роны в процесс вовлекаются
передний рог, спиноталамичес-
кий и пирамидный тракты на
одноименной стороне. Выяв-
ляются периферический парез
в руке, фасцикулярные подер-
гивания мышц руки на стороне
очага, спастический парез ноги,
снижение поверхностных видов
чувствительности на противопо-
ложной очагу стороне. Мышеч-
но-суставное чувство, как пра-
вило, не расстраивается, т.е.
нет полного Броун-Секаров-
ского синдрома (рис. 4.6, 4.7).
Кроме описанных выше нев-
рологических симптомов, при
шейном остеохондрозе обяза-
телен и основной компонент
цервикального вертебрального
синдрома — ограничение дви-
жений в шее. Нередки жалобы
на боль в шее, хруст при пово-
ротах головы. Часто наблюда-
ются церебральные симптомы
вследствие вовлечения в про-
цесс позвоночных артерий —
характерные головные боли в
затылочной области, ушные,
глазные, вестибулярные симп-
томы и др. Все эти проявления
усугубляются при движении
головой.
4.1.2. Грудная компрессионная миелопатия
Компрессионные миелопа-
тии этого отдела встречаются
редко, что связано с анатоми-
ческими и функциональными
особенностями позвоночного
столба. Первым симптомом яв-
ляется боль (локальная или ко-
решковая опоясывающая), а так-
же иногда чувство онемения и
слабости в ногах, тазовые на-
рушения центрального харак-
тера. Боль, в зависимости от ло-
кализации протрузии, может ир-
радиировать в межреберья, па-
ховую область, живот или рас-
пространяться от грудной клет-
ки в ноги. Кроме того, отмеча-
ются еще диффузные, жгучие,
распирающего характера бо-
ли, связанные с раздражением
симпатических структур. Разви-
ваются спастический парез од-
ной или обеих ног, нарушения
поверхностных видов чувстви-
тельности проводникового типа,
часты парестезии, выпадение
глубокой чувствительности. Та-
зовые расстройства обнаружива-
ются почти у половины больных
(рис. 4.8).
При выпадении дисков Th^
сдавливаются эпиконусно-ко-
нусный отдел спинного мозга,
что проявляется соответствую-
щим симптомокомплексом (см.
ниже).
Вертеброгенные поражения спинного мозга
227
Расстройства глубокой
чувствительности
Рис. 4.8. Синдром поражения спинного мозга в грудном отделе (Tht-Th12).
Утрачиваются
брюшные рефлексы
228
Клиническая неврология позвоночника
4.1.3. Поясничные компрессионные миелопатии
Клиническая картина скла-
дывается из болевого синдро-
ма, чувствительных, двигатель-
ных и тазовых нарушений.
Характерной особенностью
заболевания этой локализации
является эпизодичность симп-
томов (течение, как правило,
ремиттирующее). Обязателен
корешковый синдром. Топи-
ческий диагноз ставится по ри-
сунку корешковых болей и чув-
ствительных расстройств. При
дискогенной миелопатии вы-
ражен вертебральный синдром
поясничного остеохондроза.
Синдром эпиконуса. Вы-
падение диска TXII-L, с соответ-
ствующим поражением L4-L5,
S,-S2 сегментов спинного моз-
га приводит к развитию ком-
прессионного синдрома эпико-
нуса (рис. 4.9).
Больные жалуются на боли в
области поясницы, задней по-
верхности бедра и голени, сла-
бость в ногах. Боли носят ко-
решковый характер. Выявляют-
ся парезы стоп, гипотония яго-
дичных мышц, гипотрофия
икроножных и перонеальных
мышц, стоп. Отсутствуют ахил-
ловы и подошвенные рефлек-
сы. Имеется выпадение чувст-
вительности сегментарного ха-
рактера (по задненаружной по-
верхности стопы, голени).
Синдром конуса. Выпа-
дение диска приводит к ком-
прессии S3 — первого копчико-
вого сегмента, т.е. к развитию
компрессионного синдрома ко-
нуса (рис. 4.10).
Доминирующими в клиничес-
кой картине являются грубые на-
рушения тазовых органов в виде
недержания кала и мочи, иногда
это чередуется с задержкой. По-
являются расстройства чувстви-
тельности в аногенитальной об-
ласти в виде “штанов наездника”.
Отсутствует анальный рефлекс.
Рано и быстро развиваются про-
лежни. Прогноз всегда серьез-
ный. При выпадении крупных
фрагментов диска в просвет по-
звоночного канала или, обычно
у людей с врожденной, либо при-
обретенной узостью его, разви-
вается синдром компрессии кон-
ского хвоста.
Синдром конского хвос-
та. При компрессии спинного
мозга на уровне 1_|И сильных
болей не бывает, а если они
есть, то это свидетельствует о
поражении конского хвоста.
Синдром поражения кон-
ского хвоста (т.е. от L, корешка
и ниже) может возникнуть при
сдавлении указанных корешков
выпавшими поясничными дис-
ками, чаще Цу-Ly. Важнейшей
особенностью этого синдрома
являются боли — сильные, му-
чительные (корешкового харак-
тера) с иррадиацией в ягодицу,
по задненаружной поверхности
ноги, в крестец, в аногениталь-
ную область. Развиваются тазо-
вые нарушения по перифери-
ческому типу. Обнаруживаются
Вертеброгенные поражения спинного мозга
229
Рис- 4-9- Синдром эпиконуса.
230
Клиническая неврология позвоночника
Расстройства
чувствительности
Периферический паралич
Очаг
поражения
Очаг
поражения
Утрачивается
анальный рефлекс
Расстройства
мочеиспускания
по периферическому типу
Рис- 4-10- Синдром поражения конуса (S3-S5) и конского хвоста.
Вертеброгенные поражения спинного мозга
231
Рис. 4.11. Синдром поражения конского хвоста.
периферические парезы или
параличи соответствующих мио-
томов. Чувствительные нару-
шения — в зоне “полос”, т.е. по
корешковому типу. Характерна
асимметричная картина двига-
тельных и чувствительных про-
явлений. Особенно тяжелая
клиническая картина развива-
ется при полной компрессии
конского хвоста (рис. 4.11).
Характер и выраженность
спинальных компрессионных
симптомов обусловлены вели-
чиной протрузии и поражением
соответствующих анатомичес-
ких структур: преимуществен-
но передних или задних рогов,
боковых или задних канатиков
и т.д. Иногда это отдельные
симптомы, иногда — симпто-
мокомплексы (синдромы).
232
Клиническая неврология позвоночника
4.2. Вертеброгенная
компрессионно-васкулярная ишемия
Как стало известно в по-
следние годы, кровоснабже-
ние спинного мозга осущест-
вляется 5-8 радикул о- медул-
лярными артериями, берущи-
ми начало от межреберных и
поясничных ветвей грудного и
брюшного отделов аорты, а так-
же от ветвей подключичной, по-
звоночной и шейных артерий
(см. рис. 4.2). Остальные кореш-
ковые артерии кровоснабжа-
ют лишь корешок, не дости-
гая структур спинного мозга.
Вся артериальная сосудис-
тая система спинного мозга
делится на два бассейна: верх-
ний и нижний.
Верхний сосудистый бас-
сейн, представленный радику-
ло-медуллярными ветвями под-
ключичной, позвоночной и глу-
боких шейных артерий, включа-
ет шейно-грудную территорию
от С, до Th3 сегментов спинно-
го мозга. Он, в свою очередь,
подразделяется на два отдела:
первый — верхние четыре шей-
ных сегмента — снабжаются
кровью из передних спиналь-
ных артерий, отходящих от по-
звоночных; второй занимает
территорию от сегмента С4 до
Th3, снабжается радикуло-ме-
дуллярными артериями, отхо-
дящими также от позвоночных
и глубоких артерий шеи.
Нижний, сосудистый бас-
сейн, включающий сегменты
Th4 5 и ниже, в части случаев
кровоснабжается одной ради-
куло-медуллярной артерией —
артерией Адамкевича, прони-
кающей в спинномозговой ка-
нал чаще всего с корешком
Thn-Th12 или Lr Иногда сегмен-
ты Th4-Th8 кровоснабжаются
верхней дополнительной ра-
дикуло-медуллярной артерией,
входящей в позвоночный канал
с корешком Th6.
В 20-25% случаев имеется
нижняя дополнительная радику-
ло-медуллярная артерия Деп-
рож-Готтерона (артерия “длин-
ного пути”), входящая в канал с
корешком 1_5 или St (см. рис. 4.2).
Радикуло-медуллярные ар-
терии, достигнув спинного моз-
га, делятся на восходящие и
нисходящие ветви, которые,
анастомозируя между собой, об-
разуют переднюю и две задние
спинальные артерии (рис. 4.12).
Передняя спинальная артерия,
располагаясь в передней сре-
динной борозде спинного моз-
га, отдает поочередно то од-
ной, то другой стороне спин-
ного мозга большое количест-
во веточек. Ветви передней
спинальной артерии крово-
снабжают передние 80% по-
перечника спинного мозга: пе-
редние и боковые рога, осно-
вания задних рогов, боковые и
передние канатики, вентраль-
ные отделы задних канатиков.
Вертеброгенные поражения спинного мозга
233
Задняя радикуло-медулляр-
ная артерия
Задняя спинальная артерия
Задняя бороздчатая артерия
Передняя бороздчатая ар-
терия
12
13
Межреберная артерия
Аорта
Рис. 4.12. Артерии спинного мозга (поперечный разрез): 1 — остистый
отросток; 2 — желтая связка; 3 — дуга позвонка; 4 — задний корешок;
5 — спинной мозг; 6 — передний корешок; 7 — задняя продольная связка;
8 — межпозвоуковый узел; 9 — спинальный нерв; 10 — передняя ветвь
спинального нерва; 11 — тело позвонка; 12 — передняя спинальная арте-
рия; 13 — передняя радикуло-медуллярная артерия; 14 — задняя ветвь
межреберной артерии.
Задние спинальные арте-
рии васкуляризуют вершину
задних рогов, заднюю часть
боковых канатиков и задние
канатики, причем пучок Голля
получает двустороннее крово-
снабжение, а пучок Бурдаха —
только от своей стороны.
Передние и задние спи-
нальные артерии анастомози-
руют между собой перимедул-
лярными ветвями, идущими
горизонтально по боковым по-
верхностям спинного мозга, об-
разуя сосудистый венец. От него
отходит большое количество ко-
ротких веточек, погружающихся
в поверхностные слои белого
вещества спинного мозга (рис.
4.13). Таким образом, по попе-
речнику спинного мозга имеют-
ся три зоны кровоснабжения:
— зона передней спиналь-
ной артерии;
234
Клиническая неврология позвоночника
Восходящая ветвь задней
спинальной артерии
Циркумферентная арте-
рия (часть вазокороны)
Передняя бороздча
тая артерия
Передняя спинальная
артерия
Задняя спинальная
артерия
Передняя радикуло-
медуллярная артерия
Задняя радикуло-
медуллярная
Рис. 4.13. Зоны артериальной васкуляризации спинного мозга по попереч-
нику: а —артерии спинного мозга (общий вид); б —зоны васкуляризации:
1 — задний канатик; 2 — задний рог; з — боковой корково-спинномозго-
вой (пирамидный) путь; 4 — рубро-спинальный путь; 5 — передний рог;
6 — преддверно-спинномозговой путь; 7 — спино-таламический путь;
8 — передний спинно-мозжечковый путь Говерса; 9 — задний спинно-
мозжечковый путь Флексига.
Вертеброгенные поражения спинного мозга
235
— зона задних спинальных
артерий;
— зона, снабжаемая краевы-
ми артериями, выходящими из
перимедуллярного сосудистого
венца.
По условиям гемодинамики
в области стыка различных ар-
териальных бассейнов образу-
ются “критические зоны”, наи-
более ранимые при недостаточ-
ности кровообращения, в част-
ности:
1) область основания зад-
них рогов, столбов Кларка, зад-
ней спайки и передней части
боковых канатиков;
2) полоска белого вещества
передних и боковых канатиков;
3) вокруг центрального ка-
нала.
По длиннику “критические
зоны” расположены на уровне
сегментов С4, Th4, Th9, и тер-
минальной зоны (конус).
Венозная система спинного
мозга имеет “водоразделы”,
аналогичные артериальным. Ос-
новные венозные сосуды идут,
как и артерии, вдоль спинного
мозга, вверху соединяясь с ве-
нозной системой черепа и об-
разуя непрерывный венозный
тракт. Вены спинного мозга че-
рез корешковые вены соединя-
ются с венозными сплетениями
позвоночника, а через них —
с полыми венами.
Наиболее часто миелоише-
мия вертебрального проис-
хождения обусловлена остео-
хондрозом шейного и пояс-
ничного отделов позвоночника.
Спинальные сосудистые нару-
шения могут возникнуть как
остро, инсультообразно (на-
пример, при выпадении диска),
так и исподволь, хронически
(при разрастании задних экз-
остозов, гипертрофии желтой
связки и постепенной компрес-
сии сосудов). Нередко сосудис-
тая патология проявляется пре-
ходящими нарушениями спи-
нального кровообращения, меха-
низм их обычно рефлекторный.
В патогенезе сосудистых
миелоишемий особенно важ-
ную роль играет уменьшение
размеров межпозвонковых от-
верстий, через которые прохо-
дят радикуло-медуллярные ар-
терии. При остеохондрозе дис-
ки уплощаются, оседают, что
уже само по себе ведет к суже-
нию межпозвонкового отверс-
тия. Сдавлению сосудов способ-
ствует “разболтанность” позвон-
ков, патологическая подвиж-
ность, нестабильность (псевдо-
спондилолистез), что является
следствием расслабления свя-
зочного аппарата позвоночни-
ка, особенно при шейном остео-
хондрозе. Сопутствующие же
реактивные разрастания кост-
но-хрящевой ткани с образова-
нием остеофитов и неоартро-
зов делает эти отверстия еще
более узкими.
Любое движение в поражен-
ном позвоночном сегменте (да
еще при условии недостаточ-
ной его фиксации), которое вле-
чет за собой даже минималь-
ное сужение межпозвонкового
236
Клиническая неврология позвоночника
отверстия, усиливает компрес-
сию проходящих здесь сосу-
дов и корешков.
Кроме прямого воздействия
на сосуд со сдавлением его и
нарушением кровотока, как пра-
вило, имеется и рефлекторный
компонент — происходит суже-
ние артерий за счет раздраже-
ния в узком ложе. Это также про-
являет себя преходящей сосуди-
стой неполноценностью.
Компремируются радикуло-
медуллярные артерии и вены
чаще всего при выпадении
нижнепоясничных дисков.
Таким образом, при вертеб-
рогенных сосудистых миело-
ишемиях медуллярная патоло-
гия зависит от состояния ос-
новного процесса — вертеб-
рального. Сосудистую патоло-
гию в этих случаях необходимо
оценивать с учетом первопри-
чины страдания — патологии
позвоночника. Подход с таких
позиций к этому комплексному
страданию обеспечит адекват-
ную патогенетическую терапию с
последующими мероприятиями.
По данным А.А.Скоромца
и соавт., обследовавших 635
больных с ишемическими спи-
нальными инсультами, в поло-
вине случаев этиологическим
моментом был вертеброгенный
процесс. Чаще всего причиной
страдания являлась компрес-
сия радикуло-медуллярных ар-
терий на уровне межпозвонко-
вого отверстия или в эпиду-
ральном пространстве (48%);
и только в 2,4% случаев отме-
чалось препятствие для кро-
вотока в интрамедуллярных
сосудах [20].
4.2.1. Поражение радикуло
шейного утолщения
Заболевание развивается
обычно остро после травм с
гиперэкстензией головы (на-
пример, при “травме ныряль-
щиков”). Развиваются сегмен-
тарные двигательные и про-
водниковые чувствительные на-
рушения, расстройства функ-
ций тазовых органов. Потеря
сознания наблюдается не всег-
да. Двигательные нарушения
могут быть разной степе-
ни выраженности: от легких
парезов до полной тетра-
плегии. Страдают в основном
медуллярных артерий
поверхностные виды чувстви-
тельности. В большинстве слу-
чаев отмечается хороший ре-
гресс симптомов. Остаточные
явления заболевания прояв-
ляются, в основном, перифе-
рическим парезом дисталь-
ных отделов рук и легкими
пирамидными знаками на но-
гах. Такой синдром бокового
амиотрофического склероза
развивается и при хроничес-
кой декомпенсации спинно-
мозгового кровообращения в
шейных сегментах.
Вертеброгенные поражения спинного мозга 237
4.2.2. Преходящие нарушения спинального
кровообращения в бассейне радикуломедуллярных
артерий шейного утолщения
К преходящим (транзитор'
ным) миелоишемиям относят-
ся только такие формы, при
которых очаговые спинальные
симптомы проходят в течение
24 часов. Клиника расстройст-
ва кровотока в верхнем и ниж-
нем артериальном бассейнах
различна. Встречаются сле-
дующие ее варианты.
Синдром “падающей кап-
ли” (drop attack). Возникает
при выраженных дегенератив-
но-дистрофических поражени-
ях шейного отдела позвоночни-
ка, иногда в сочетании с атеро-
склерозом позвоночных арте-
рий, и связан с преходящей
ишемией сегментов шейного
утолщения.
Синдром Унтерхарншей-
дта характеризуется внезапно
появляющимися параличами
верхних и нижних конечностей
с выключением сознания на
короткое время (2-3 минуты).
Когда сознание у этих больных
восстанавливается, они не мо-
гут пошевелить ни руками,
ни ногами, однако, спустя еще
3-5 минут, возобновляются
произвольные движения в ко-
нечностях, больные испытыва-
ют общую слабость и страх по-
вторного пароксизма. В меж-
приступном периоде отмеча-
ются чувство тяжести и тупая
боль в шейном отделе позво-
ночника. Обычно такие парок-
сизмы возникают при редких
поворотах головы, как и у боль-
ных с синдромом “падающей
капли”, но, в отличие от послед-
них, к слабости конечностей
присоединяется утрата созна-
ния. Возникает синдром Унтер-
харншейдта при шейном остео-
хондрозе и связан с ишемией
не только шейного утолще-
ния, но и ствола головного
мозга (бассейн позвоночных
артерий).
4.2.3. Синдром позвоночной артерии
Синдром позвоночной арте-
рии (ПА) может быть вызван по-
ражением позвоночника, атеро-
склерозом, либо комбинацией
обоих механизмов и другими
причинами. У молодых чаще
всего на первый план выступает
вертебральный фактор, у лиц
пожилого и старческого возрас-
та — атеросклероз в сочетании
с вертеброгенным фактором.
Чем хуже нейровегетативный
баланс, тем тяжелее протека-
ют в клинике поражения ПА.
Клинически вертеброгенное
поражение ПА может выражать-
ся как вазомоторными (функци-
ональная стадия), так и ише-
мическими нарушениями (орга-
ническая стадия) со стороны
238
Клиническая неврология позвоночника
Рис. 4.14. Варианты патогенетических механизмов поражения позвоночной
артерии вертеброгенного генеза и частота их встречаемости: а — унковер-
тебральные разрастания (50%); б — подвывих по Ковачу (32%); в — наруж-
ная грыжа диска (7%); г — рефлекторные мышечные (нижняя косая и пе-
редняя лестничная мышцы) компрессии (5%); д —артроз межпозвонково-
го сустава (5%); е—аномалии (врожденные блоки тел и суставных отрост-
ков) строения шейного отдела позвоночника (около 1%).
тканей мозга, обеспечиваемых
кровью из вертебробазиляр-
ной системы.
В настоящее время сущест-
вует 6 механизмов воздейст-
вия на ПА у больных, приводя-
щих к нарушению кровообра-
щения в вертебробазилярном
бассейне (рис. 4.14).
Измененная ПА может реа-
гировать спазмом в ответ не
только на непосредственное
раздражение ее симпатическо-
го сплетения, но и рефлектор-
но, в ответ на раздражение лю-
бых рецепторов позвоночника
или других зон нейромиофиб-
роза на шее. Симпатическое
периартериальное сплетение
сопровождает все ветви ПА в
тканях черепа и мозга. Клини-
ческая картина складывается
из головных болей, кохлеовес-
Тибулярных и зрительных на-
рушений.
Головные боли имеют сосу-
дистый характер (пульсирую-
щие, жгучие), распространяют-
ся от шеи по затылку и виску
до лба — “симптом снимания
шлема” (показ больным зоны
распространения болей напо-
минает названное движение
кисти). Они появляются или
усиливаются после сна на не-
удобной подушке или после
форсированного движения го-
довой. Коклеовестибулярные
Вертеброгенные поражения спинного мозга
239
нарушения проявляются пара-
акузиями (шум в ухе или голо-
ве), головокружениями. Зри-
тельные нарушения встреча-
ются реже и складываются из
видения мушек, цветных пятен
и пр. Когда присоединяются
явления выпадения со стороны
ствола или других отделов
мозга, васкуляризируемых вет-
вями артерии, говорят о нару-
шениях кровообращения в вер-
тебробазилярной системе.
Диагноз синдрома под-
тверждается болезненностью
точки позвоночной артерии —
единственного участка ее, не
прикрытого сзади суставными
отростками. Это подзатылоч-
ная зона между поперечными
отростками С( и С([ позвонков.
На этом уровне суставные от-
ростки расположены не поза-
ди, а впереди артерии. Сзади в
этом месте артерию прикры-
вает нижняя косая мышца го-
ловы (рис. 4.15). Точка распо-
ложена на один палец ниже
места выхода большого заты-
лочного нерва и прощупывает-
ся между вертикальной пор-
цией трапециевидной и груди-
но-ключично-сосцевидной
мышцей. При интенсивном
давлении в этом месте на по-
раженной стороне возникает
резкая боль, которая иногда
иррадиирует по зоне “снима-
ния шлема”. Эти ощущения
становятся сильнее при ритми-
ческом поколачивании — так
называемый симптом вибра-
ционной отдачи.
Рис. 4.15. Топографо-анатомичес-
кие отношения в области точки по-
звоночной артерии: 1 — позвоноч-
ная артерия; 2 — нижняя косая
мышца головы.
Симпатическое сплетение
ПА связано с тремя симпатичес-
кими нервами сердца. Раздра-
жение сплетения, распространя-
ясь по указанным нервам, не
вызывает обычно существенных
изменений в здоровом сердце.
При наличии же коронарной
или сердечно-мышечной пато-
логии синдром ПА может ее усу-
губить. Приступы стенокардии
могут стать продолжительнее,
локализация болей может рас-
шириться, изменяется и их ха-
рактер. При этом провокация
приступа стенокардии возможна
резким движением головы, не-
удобным ее положением, про-
должительным сохранением од-
ной и той же позы головы и пр.
Картина стенокардии, изменен-
ная таким образом за счет до-
полнительной импульсации из
симпатического аппарата ПА,
может сочетаться с синдромом
передней грудной стенки.
240 Клиническая неврология позвоночника
4.2.4. Поражение грудных радикуло-медуллярных
артерий
Встречается довольно редко.
Возникает обычно при тромбо-
зе грудных корешковых арте-
рий, иногда в сочетании с ки-
фосколиозом, при котором
имеется сдавление или натя-
жение радикуломедуллярных
сосудов. Клиника характеризует-
ся спастическим нижним паре-
зом, диссоциированной паре-
стезией проводникового типа с
верхней границей в грудных
дерматомах и расстройствами
функций тазовых органов.
4.2.5. Поражение большой передней
радикуло-медуллярной артерии Адамкевича
Развитие клинической кар-
тины зависит от территории
спинного мозга, кровоснаб-
жаемой этой артерией у дан-
ного больного, от наличия или
отсутствия дополнительных
корешковых артерий (артерии
Депрож-Готтерона), верхней
или нижней дополнительной
радикуло-медуллярной арте-
рии (Скоромца) — рис. 4.16.
Преходящие нарушения кро-
вообращения в этой артерии
имеют свою характеристику —
развивается синдром “пере-
межающейся хромоты” спин-
ного мозга. Во время ходьбы
появляются ощущения тяжес-
ти, слабости в ногах, паресте-
зии, распространяющиеся на
промежность, нижнюю часть ту-
ловища, императивные позывы
к мочеиспусканию. Все это бы-
стро исчезает при отдыхе.
Миелогенная перемежа-
ющаяся хромота наступает
при появлении ишемии в ниж-
нем артериальном бассейне
спинного мозга. Клинически
она характеризуется тем, что
при длительной ходьбе или
другой физической нагрузке
появляются слабость и онеме-
ние ног, что иногда сопровож-
дается императивным недер-
жанием мочи и кала. После
непродолжительного отдыха
(5-10 минут) эти явления про-
ходят, и больной может про-
должать ходьбу.
У таких пациентов не быва-
ет болей в ногах и ослабления
пульсации периферических со-
судов — патогномоничных при-
знаков периферической пере-
межающейся хромоты (болез-
ни Шарко). В неврологическом
статусе в период слабости ног
выявляются снижение колен-
ных и ахилловых рефлексов,
гипотония икроножных мышц,
фасцикулярные подергивания в
них, иногда рефлекс Бабинско-
го, однако, эти неврологичес-
кие признаки быстро проходят.
Пульсация артерий нижних
Вертеброгенные поражения спинного мозга
241
*331 Область спинного мозга
с нарушенным кровообращением
~| Зона нарушения чувствительности
Периферический паралич
Тазовые расстройства
по периферическому типу
Рис. 4.16. Синдром поражения спинного мозга при закупорке перед-
ней большой радикуло-медуллярной артерии Адамкевича: 1 — запустев-
шая часть артерии; 2 — место закупорки; 3 — передняя большая ради-
куло медуллярная артерия.
конечностей не изменяется.
Больной останавливавается не
из-за резкой боли в икронож-
ных мышцах, а из-за слабости
в них. Эти критерии использу-
ются для дифференциальной
диагностики с периферичес-
кой перемежающейся хромотой
242
Клиническая неврология позвоночника
(при атеросклерозе или энд-
артериите нижних конечнос-
тей). Больные с миелогенной
перемежающейся хромотой
часто подворачивают стопы
при ходьбе. Возникает этот ва-
риант хромоты вследствие по-
ясничного остеохондроза с воз-
действием грыжи диска на
одну из нижних радикуло-ме-
дуллярных артерий (при низ-
ком варианте артерии Адам-
кевича или при наличии ниж-
ней дополнительной ради-
кул о-медуллярной артерии),
поэтому миелогенная хромо-
та у таких больных развивает-
ся на фоне люмбальгии или
люмбоишиальгии. Реже при-
чиной этого синдрома явля-
ется спинальный васкулит
или атеросклероз брюшной
аорты и ее ветвей.
Каудогенная перемежа-
ющаяся хромота возникает
при преходящей ишемии ко-
решков конского хвоста, кото-
рая обычно наблюдается при
врожденном или приобретен-
ном сужении позвоночного ка-
нала на уровне поясничного
отдела. У таких больных при
ходьбе сначала появляются
мучительные парестезии в
виде покалывания, ползания
мурашек, онемения в дисталь-
ных отделах ног, которые
вскоре поднимаются до пахо-
вых складок, распространяют-
ся на промежность и генита-
лии. При попытке продолжать
ходьбу у больных развивается и
слабость ног. После короткого
отдыха эти расстройства прохо-
дят. В неврологическом стату-
се обычно выявляются симпто-
мы раздражения нескольких
пояснично-крестцовых кореш-
ков, снижение ахилловых реф-
лексов. Сглажен поясничный
лордоз, ограничена подвиж-
ность поясничного отдела по-
звоночника. Иногда наблюда-
ется сочетание миелогенной и
каудогенной перемежающейся
хромоты, при этом выраже-
ны как парестезии, так и сла-
бость ног.
Компрессия артерии Адам-
кевича развивается обычно
после подъема тяжестей, дли-
тельной тряской езды, нелов-
кого движения. Остро развива-
ется нижний парапарез, вплоть
до плегии. Паралич носит вя-
лый характер. Сначала имеют-
ся черты вялого паралича за
счет диашиза, затем могут при-
соединяться симптомы спасти-
ческого паралича. Нарушаются
поверхностные виды чувстви-
тельности по проводниковому
типу, изредка в острой стадии
снижается и глубокая чувстви-
тельность. Характерны рас-
стройства функций тазовых
органов центрального или пе-
риферического типа. Рано
присоединяются трофические
нарушения в виде пролежней.
Быстро развиваются гипотро-
фии мышц ног. Регресс симп-
томов наблюдается медлен-
но, особенно стабильны нару-
шения функций сфинктеров
тазовых органов.
Вертеброгенные поражения спинного мозга 243
4.2.6. Поражение нижней дополнительной
радикуло-медуллярной артерии Депрож-Готтерона
(рис. 4.17, 4.18)
Преходящие нарушения кро-
вообращения в бассейне этой
артерии протекают как миело-
генная или как каудогенная
перемежающаяся хромота (син-
дром Вербиста). При ходь-
бе появляются мучительные
парестезии в ногах, распростра-
няющиеся на область промеж-
ности. Затем присоединяются
боли в ногах. Особенно часты
эти жалобы у лиц с узостью
позвоночного канала. При
компрессии дополнительной
артерии, идущей с корешком
L5 или Sp развивается синдром
поражения спинного мозга
различной выраженности: от
легких параличей отдельных
мышц до тяжелейшего эпико-
нусно-конусного синдрома с
анестезией в аногенитальной
области, грубых тазовых и дви-
гательных расстройств — син-
дрома так называемого “пара-
лизующего ишиаса”.
Обычно на фоне длитель-
ного корешкового синдрома
или явлений каудогенной пере-
межающейся хромоты насту-
пает паралич голени и ягоди-
цы. Чаще страдает перонеаль-
ная группа мышц (больной не
может стоять и ходить на пят-
ках), реже — тибиальная (не
может стоять и ходить на нос-
ках); стопа свисает или, наобо-
рот, приобретает вид “пяточной
стопы". Гипотония охватывает
мышцы голени, бедра и ягоди-
цы. Ахилловы рефлексы могут
выпадать, либо сохраняться.
Часты фасцикулярные подер-
гивания мышц ног. Характерно
развитие пареза симметрич-
ных миотомов (l_4, l_5, Sp S2),
возникающего вслед за исчез-
новением корешковых болей.
Развиваются нарушения чувст-
вительности в аногенитальной
области. Этим динамика и ха-
рактер процесса отличаются от
компрессионных радикуломие-
лопатий с их асимметричнос-
тью поражения и устойчивос-
тью корешковых болей. Разли-
чают поэтому два механизма
поражения корешков с разви-
тием пареза мышц ноги: ком-
прессионная радикулопатия и
компрессионно-ишемическая
радикулопатия. Вместе с тем,
синдром паралича миотомов
L3-S2 может возникать от ише-
мии только корешка или в со-
четании с ишемией и соответ-
ствующих сегментов спинного
мозга [7, 20]. При корешко-
вом варианте парализующе-
го ишиаса процесс односто-
ронний. При компрессион-
но-васкулярной радикуломие-
лоишемии четко выступают
симптомы пораженного спин-
ного мозга с сегментарными и
проводниковыми нарушениями
чувствительности. Парезы ох-
ватывают более обширную
244
Клиническая неврология позвоночника
1
2
1
Область спинного мозга
с нарушенным кровообращением
|3?:| Зона снижения или утраты поверх-
ностных видов чувствительности
Тазовые расстройства
по периферическому
типу
Рис. 4.17. Синдром поражения спинного мозга при закупорке дополни-
тельной передней радикуло-медуллярной артерии (один из вариантов):
1 — запустевшая часть артерии; 2 — место закупорки.
Вертеброгенные поражения спинного мозга
245
Область спинного мозга
с нарушенным кровообращением
Зона снижения или утраты поверх-
ностных видов чувствительности
Й5Й| Вялый паралич, нарастающий
в дистальных отделах конечностей
Тазовые расстройства
по периферическому типу
Рис. 4.18. Синдром поражения спинного мозга при закупорке нижней
дополнительной радикуло-медуллярной артерии (один из вариантов):
1 — запустевшая часть артерии; 2 — место закупорки.
область. Нередко имеются па-
тологические стопные знаки,
даже при выпадении ахилловых
рефлексов. Процесс, как пра-
вило, имеет двусторонний ха-
рактер.
246
Клиническая неврология позвоночника
4.2.7. Поражение задней спинальной артерии
Ишемические расстройства
в бассейне задних спинальных
артерий чаще развиваются в
шейном отделе спинного моз-
га, реже — в грудном и еще
реже — в поясничном.
Ведущими симптомами изо-
лированного поражения зад-
ней спинальной артерии явля-
ются чувствительные расстрой-
ства. Страдают все виды чувст-
вительности. Имеются сегмен-
тарные чувствительные нару-
шения, выпадают проприоцеп-
тивные рефлексы за счет по-
ражения заднего рога. Разви-
вается сенситивная атаксия из-
за нарушения суставно-мы-
шечного чувства. Выявляются
признаки поражения пирамид-
ных трактов.
При поражении задних спи-
нальных артерий на уровне
шейных сегментов, в силу осо-
бенностей васкуляризации пуч-
ков Голля и Бурдаха, развива-
ется своеобразный симптомо-
комплекс. Клинически он ха-
рактеризуется выпадением глу-
бокой чувствительности в ру-
ках с сенситивной атаксией
при сохранности глубокой чув-
ствительности в ногах. Это со-
четается со спастическим спи-
нальным гемипарезом, иног-
да — с сегментарным наруше-
нием чувствительности.
В заключение надо сказать,
что расстройства кровообра-
щения в различных сосудис-
тых бассейнах спинного мозга
приводят к ишемии разных зон
как по длиннику, так и по по-
перечнику. В одних случаях
поражается только серое ве-
щество, в других — серое и бе-
лое. Ишемия может распро-
страниться на одну или обе по-
ловины спинного мозга, по
протяженности — на один-два
сегмента или целый отдел
спинного мозга.
В каждом отдельном случае
локализация поражения обу-
словливает развитие тех или
иных клинических симптомов.
Наиболее часто встречающие-
ся сочетания симптомов и син-
дромов поражения объедине-
ны в отдельные компрессион-
но-сосудистые синдромы.
1. Синдром полного по-
перечного поражения.
2. Синдром ишемии вент-
ральной зоны. Развивается при
поражении передней спиналь-
ной артерии или общего ство-
ла крупной передней радикуло-
медуллярной артерии. В этом
случае размягчение локализует-
ся в вентральной части спинно-
го мозга. При закупорке бассей-
на передней спинальной арте-
рии на уровне шейных сегмен-
тов возникает вялый или сме-
шанный парез верхних конеч-
ностей с нижним спастичес-
ким парапарезом, нарушением
поверхностных видов чувст-
вительности книзу от уров-
ня поражения, расстройства-
ми тазовых органов. Глубокая
Вертеброгенные поражения спинного мозга
247
чувствительность остается ин-
тактной.
Когда поражена артерия на
грудном уровне, развивается
спастическая нижняя парапле-
гия с диссоциированной пара-
анестезией и тазовыми нару-
шениями по типу задержки
мочи и капа (синдром Преоб-
раженского).
Ишемия вентральной поло-
вины поясничного утолщения
проявляется нижней парапле-
гией с арефлексией, диссо-
циированной параанестезией
и тазовыми расстройствами
(синдром Станиловского-Та-
нона).
3. Ишемический синдром
Броун-Секара развивается при
ишемии в бассейне одной из
сулькокомиссуральных арте-
рий. Как правило, полного
Броун-Секарского синдрома
не обнаруживается, т.к. глубо-
кие виды чувствительности не
страдают.
4. Ишемический синдром
БАС (бокового амиотрофичес-
кого склероза). Чаще встреча-
ется при хроническом пораже-
нии шейных радикуло-медул-
лярных артерий. Клинически
проявляется смешанными па-
резами верхних конечностей и
центральными — нижних. Не-
редко имеются фасцикуляр-
ные подергивания мышц, лег-
кие сегментарные нарушения
чувствительности.
5. Ишемический передне-
роговой синдром (полиомие-
лоишемия). Развивается при
поражении ветвей передней
спинальной артерии с ограни-
ченной ишемией в пределах пе-
редних рогов. Возникает вялый
паралич определенных мышеч-
ных групп с атонией, атрофией
и арефлексией, признаками из-
менения электровозбудимости,
на ЭМ Г — переднероговая ак-
тивность.
6. Ишемический синдром
псевдосирингомиелии. Возни-
кает при поражении “дальних
артериальных приводов" и ише-
мии центрального серого ве-
щества. Обнаруживаются диссо-
циированные сегментарные чув-
ствительные нарушения и вя-
лые парезы конечностей.
7. Заднеканатиковый сосу-
дистый синдром (Я.Ю.Попе-
лянский). Развивается при гру-
бом шейном остеохондрозе с
компрессией задних корешко-
вых артерий — поражение пуч-
ков Бурдаха при сохранности
пучков Голля. Клинически про-
является сенситивной атак-
сией.
8. Ишемический синдром
Персонейдж-Тернера. При шей-
ном остеохондрозе с пораже-
нием корешково-спинномоз-
говых артерий в области шей-
ного утолщения и ишемией
передних рогов и корешков
возникает своеобразный кли-
нический симптомокомплекс,
так называемой, неврологи-
ческой амиотрофии плечевого
пояса (синдром Персонейдж-
Тернера). Этот синдром также
возникает и. после введения
248
Клиническая неврология позвоночника
вакцин и сывороток в межлопа- отделах верхних конечностей с
точную область. Он характери- последующим развитием пареза
зуется болями в проксимальных руки.
4.2.8. Дифференциальная диагностика
вертеброгенных компрессионно-васкулярных ишемий
Вертеброгенные миелои-
шемии следует дифференци-
ровать с боковым амиотро-
фическим склерозом, опухо-
лями спинного мозга (особен-
но экстрамедуллярными), де-
генеративными заболевания-
ми спинного мозга, миели-
том, рассеянным склерозом
и др. При этом нужно учиты-
вать следующее.
1. Анамнестические сведе-
ния. Начало заболевания. Те-
чение его: а) наличие перио-
дических болей в позвоночни-
ке, связанных со статическими
или динамическими нагрузка-
ми; наличие периодов ремис-
сий, когда пациент нередко чув-
ствует себя практически здоро-
вым; б) прослеживается связь
заболевания с подъемом тяжес-
тей, рывковыми движениями,
длительными неудобными по-
зами и т.д.; в) внезапно возник-
шей спинальной сосудистой па-
тологии часто предшествуют
длительные корешковые боли,
которые уменьшаются или ис-
чезают после развития парали-
чей, могут быть предвестники в
виде преходящих нарушений
спинального кровообращения.
2. При обследовании: а) на-
личие вертебрального синдро-
ма при остеохондрозе; б) час-
тые мышечно-тонические, ней-
родистрофические, нейросо-
судистые проявления его, т.е.,
помимо вертебрального очага,
имеются экстравертебральные
очаги — симптомы остеохондро-
за “на отдалении”; в) движения
и нагрузка на позвоночник,
как правило, усугубляют симп-
томы, особенно движения го-
ловой при шейном остео-
хондрозе.
3. Одним из важных диффе-
ренциально-диагностических
критериев является рентге-
нографическая картина. При
оценке спондилограмм, наря-
ду с общепринятыми крите-
риями, важно оценить размеры
позвоночного канала, особен-
но на уровне задних экзосто-
зов; информативными могут
оказаться результаты МР-то-
мографии.
4. В ряде случаев при диф-
ференциации заболеваний мо-
гут помочь исследования лик-
вора с проведением ликворо-
динамических проб, электро-
и допплерография.
Вертеброгенные поражения спинного мозга
249
Список литературы к главе 4
1. Александров С.В., Моргу-
нов В.А., Адарчева Л.С. Ангиодис-
генетическая некротизирующая
миелопатия (синдром Фуа-Алажуа-
нина) // Арх. пат. — 1991. — Т. 53,
№5. - С. 55-59.
2. Альперович П.М., Лап-
шун М.И., Алимбек С.Х., Забо-
ра А.А. Нарушения спинального
кровообращения, вызванные ате-
росклерозом сосудов спинного
мозга, аорты и корешково-спи-
нальных подключично-позвоночных
артерий // VHI Всесоюзный съезд
невропатологов, психиатров и нар-
кологов. — М., 1988. —• Т. 2. —
С. 9-11.
3. Ахадов Т.А. Магнитно-резо-
нансная томография в диагностике
заболеваний спинного мозга и по-
звоночника / Автореф. дисс. ...
докт. мед. наук. — М., 1994. — 31 с.
4. Богородинский Д.К., Скоро-
мец А.А. Инфаркты спинного моз-
га.—Л.: Медицина., 1973.
5. Гарустович Т.К. Прогнозирова-
ние возникновения и исхода диско-
генной люмбосакральной радикуло-
миелоишемии с помощью вычис-
лительных методов / Автореф.
дисс. ... канд. мед. наук. — Минск,
1990.-27 с.
6. Герман Д.Г., Скоромец А.А.
Компресионные радикуломедул-
лярные ишемии. — Кишинев:
“Штиинца”, 1985. - 112 с.
7. Григорян З.Н. Парализующий
ишиас (корешковая и спинальная
формы) / Автореф. дисс. ... канд.
мед. наук. — Ереван, 1974. — 21 с.
8. Гуревич Д.В. Шейная ишеми-
ческая миелопатия (дифферен-
циально-диагностические и соци-
альные аспекты) / Автореф. дисс. ...
канд. мед. наук. — СПб., 1995 —
22 с.
9. Джалкхи А.М. Спондилоген-
ные нарушения кровообращения в
вертебрально-базилярном бассей-
не (клинические варианты, ком-
плексное лечение) / Автореф.
дисс. ... канд. мед. наук. — СПб.,
1995.— 19 с.
10. Дривотинов Б.В., Гарусто-
вич Т.К., Скоромец А.А. Ранняя диа-
гностика вертеброгенной церви-
кальной миелопатии с помощью
вычислительных методов // Пери-
ферическая нервная система. —
Минск, 1995. — Вып. 18. —
С. 105-110.
11. Заблодский Н.У. Клиника
нарушений спинального кровооб-
ращения при грыжах поясничных
межпозвонковых дисков и их хи-
рургическое лечение / Автореф.
дисс. ... канд. мед. наук. — Л.,
1983.— 21 с.
12. Заблодский Н.У., Скоро-
мец А.А. Дискогенные пояснично-
крестцовые радикуломиелоишемии
// Ж. невропатол. и психиатр. —
1987. — Вып. 3. — С. 507-511.
13. Зинченко А.П., Катан И.Б.
К клинике дискогенных ишемичес-
ких инсультов в бассейне нижней
дополнительной радикуломедул-
лярной артерии (артерии Депрож-
Готтерона) // Ж. невропатол. и пси-
хиатр. — 1973. - Т. 73, №1. —
С. 8-11.
14. Кирьяков В.А. Изменения
сосудов спинного мозга при анома-
лиях позвоночника // Сов. мед. —
1986. — №4. — С. 24-28.
15. Кузнецов В.Ф. Особенности
клинических проявлений торакаль-
ной миелопатии при стенозе позво-
ночного канала // Здравоохр. Бело-
руссии. — 1990. — №10. — С. 43-44.
16. Любов М.А. Синдром боко-
вого амиотрофического склероза
250
Клиническая неврология позвоночника
при вертеброгенных миелопатиях
/ Автореф. дисс. ... канд. мед.
наук. — М., 1986. — 22 с.
17. Макаров А.Ю., Прохоров А.А.,
Скоромец А.А. О диагностике
спондилогенных и опухолевых ком-
прессионно-ишемических радику-
ломиелопатий торако-люмбо-сак-
ральной локализации // Ж. Вопр.
нейрохир. им. Н.Н.Бурденко. —*
1981. — Вып. 4. — С. 52-55.
18. Макаров А.Ю., Шелудчен-
ко Ф.И., Помников В.Г., Лейкин И.Б.
П сев доту морозное течение ише-
мических миелопатий // Ж. Вопр.
нейрохир. им. Н.Н.Бурденко. —
1990. — Вып. 5. — С. 23-26.
19. Салахутдинова З.Х. Клиника
и дифференциальная диагностика
артериальных и венозных радикуло-
миелоишемии торако-люмбо-сак-
ральной локализации / Авто-
реф. дисс. ... канд. мед. наук. — Л.,
1986. —20 с.
20. Скоромец А.А. и др. Сосу-
дистые заболевания спинного моз-
га . Руководство для врачей. —
С.-Пб., 1998. — 526 с.
21. al-Mefty О., Harkey H.L., Мага-
wi I. et al. Experimental chronic
compressive cervical myelopathy //
J. Neursurg. — 1993. — Vol. 79,
№4. — P. 550-561.
22. Andrews B.T., Kwei U., Gre-
co C., Miller R.G. Infarct of the conus
medullaris simulating a spinal cord
tumor: case report // Surg. Neurol. —
1991. - Vo). 35, №2. - P. 139-42.
23. Baumgarthner R.W., Waes-
pe W. Anterior spinal artery syndrome
of the cervical hemicord // Europ.
Arch. Psychiatr. Clin. Neurosci. —
1992. - Vol. 241, №4. — P. 205-209.
24. Bradac G.B., Daniele D., Ri-
va A. et al. Spina) dural arteriovenous
fistulas: an underestimated cause of
myelopathy // Europ. Neurol. —
1994. — Vol. 34, №2. — P. 87-94.
25. Dawson D.M., Potts F. Acute
nontraumatic myelopathies // Neurol.
Clin. - 1991. - Vol. 9, №3. -
P. 585-603.
26. Wybum-Mason R. The vascular
abnormalities and tumors of the spinal
cord and its membranes. — London,
1943.
27. Young W.F., Rosenwas-
ser R.H., Vasthare U.S., Tuma R.F.
Preservation of post-compression spi-
nal cord function by infusion of hyper-
tonic saline // J. Neurosurg. Anesth. —
1994. — Vol. 6, №2. — P. 122-127.
Глава 5
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
АНОМАЛИЙ РАЗВИТИЯ
КРАНИОВЕРТЕБРАЛЬНОЙ ЗОНЫ
И ПОЗВОНОЧНИКА
Аномалии развития краниовертебральной зоны .... 260
Манифестация основной части затылочной кости . . . 264
Аномалия Кимерли................................. 269
Гипоплазия задней дуги атланта.....................269
Аплазия задней дуги атланта .......................271
Аномалии развития зубовидного отростка.............271
Платибазия.................................... 276
Базилярная импрессия........................... 277
Синдром Арнольда-Киари......................... 286
Нарушения стабильности краниовертебральной зоны . 292
Аномалии краниовертеб-
ральной зоны имеют важное
клинико-диагностическое зна-
чение в вертеброневрологии,
рентгенологии, нейрохирургии,
встречаются нередко и пред-
ставляют собой наименее изу-
ченные проявления дизонтоге-
ний, которые характеризуются
прогрессирующим поражением
нервной системы. Особый ин-
терес вызывает сочетание ано-
малий развития краниовертеб-
ральной зоны и шейного отде-
ла позвоночника. Клиническая
картина при различных анома-
лиях развития позвоночника,
а также при их сочетаниях изу-
чена недостаточно. Нередко
имеют место противоречивые
положения, основанные на ма-
лом количестве наблюдений,
особенно в детском возрасте,
и отсутствии клинико-невро-
логических сопоставлений.
Особое значение при анома-
лиях развития позвоночника
приобретает вопрос о роли
спинальной сосудистой сис-
темы, главным коллектором
которой являются радикуло-
медуллярные артерии, созда-
ющие основной дефицит кро-
вотока.
Бесспорный клинический
интерес представляют бази-
лярная импрессия, ассимиля-
ция атланта и “зубовидная
кость”. Сочетающиеся с ни-
ми аномалии структур мозга,
251
252
Клиническая неврология позвоночника
Таблица 5.1
Неврологические проявления при различных аномалиях
развития позвоночника
Аномалии развития Неврологические Число проявления больных
Аномалии развития крани- овертебральной зоны а) мозжечково-бульбарный 193 синдром; б) синдром сирингомиелии; в) пирамидный синдром.
Аномалия Клиппеля-Фей- ля, синостозы шейных по- звонков а) корешковые боли в верх- 23 нешейном отделе позвоноч- ника с вертебро-базилярной недостаточностью б) двусторонняя пирамидная недостаточность
Сколиозы а) корешковые боли в позво- 40 ночнике 6) синдром двусторонней пи- рамидной недостаточности
Аномалии пояснично- крестцового отдела по- звоночника а) корешковые боли 27 б) синдром сирингомиелии
аномалия Арнолвда-Киари, Ден-
ди-Уокера и компрессия этих
структур деформированным
костным каналом могут приво-
дить к неврологическим нару-
шениям со стороны мозжечка,
мозгового ствола, черепно-моз-
говых нервов, спинного мозга,
к внутричерепной гипертензии,
гипертензионно-гидроцефаль-
ному синдрому.
Анализ клинико-рентгеноло-
гических и неврологических
проявлений аномалий разви-
тия краниовертебральной зо-
ны и шейного отдела позвоноч-
ника у 193 больных (детей,
подростков и взрослых) пока-
зал, что неврологические про-
явления зависят от формы и
полиморфизма костных де-
формаций и мальформации
структур головного и спинного
мозга; патогенез их достаточно
сложен (табл. 5.1).
У большинства больных с
синдромом удлинения шило-
видных отростков имели место
дисфагия, боли в лице, ви-
сочной области, синкопальный
синдром, чувство наличия ино-
родного тела в глотке.
Значительные неврологи-
ческие проявления отмечались
Аномалии развития краниовертебральной зоны и позвоночника
253
при аномалиях развития кра-
ниовертебральной зоны (син-
дромы Арнольда-Киари, Ден-
ди-Уокера, базилярной им-
прессии, особенно при кон-
вексобазии, атланто-аксиаль-
ных дислокациях, "зубовидной
кости", ассимиляции атланта) и
аномалиях пояснично-крест-
цовых позвонков — тотальном
незаращении крестцовых по-
звонков, спондилолизе со спон-
дилолистезом.
Аномалия Клиппеля-Фейля
сочетается у взрослых боль-
ных с остеохондрозом, артро-
зом в унковертебральных со-
членениях, деформирующим
спондилезом. Эти изменения
обусловливают хроническую
компрессию магистральных со-
судов спинного мозга, прохо-
дящих через межпозвонковые
отверстия, деформация ко-
торых с течением времени
постоянно возрастает, дости-
гая критических размеров к
30-40 годам.
Характер клинической кар-
тины при аномалиях развития
краниовертебральной зоны по-
зволил нам выделить три груп-
пы неврологических синдро-
мов: церебеллобульбарные, си-
рингомиелитические, пирамид-
ные и в ряде случаев — гипер-
тензионно-гидроцефальные,
что совпадает с данными дру-
гих авторов [15].
Неврологическая симпто-
матика больных первой группы
проявлялась поражением про-
долговатого мозга, миндалин
мозжечка с вовлечением кау-
дальной группы черепно-моз-
говых нервов (VII, IX, X, XI пар).
Во всех случаях наблюдалась
статическая и динамическая
атаксия, усиливавшаяся при
ходьбе и сочетавшаяся с коор-
динаторными нарушениями на
фоне низкого мышечного то-
нуса. Выраженность нижнего
парапареза, как правило, пре-
обладала над верхним с посто-
янным присутствием патологи-
ческих стопных знаков. Рас-
стройства чувствительности по
проводниковому типу наблю-
дались у 60% обследованных
нами больных.
Во второй группе опреде-
лялся синдром сирингомиелии
с сегментарно-диссоциирован-
ным расстройством чувстви-
тельности: у 27 больных на
уровне сегментов C^-Cg и С2-С8,
у 23 — на уровне C2-Th12; TlyTTig.
Неврологические проявле-
ния характеризовались охрип-
лостью голоса, нарушением акта
глотания, ротаторным нистаг-
мом, нистагмом, бьющим вниз,
у больных с аномалией Ар-
нольда-Киари, односторонней
атрофией языка, анестезией в
наружной зоне Зельдера, по-
вышением сухожильных реф-
лексов и мышечного тонуса
спастического характера.
В третьей группе больных
отмечен спастический тетрапа-
рез, двусторонние патологи-
ческие стопные знаки. Нару-
шение болевой чувствитель-
ности проводникового характера
254
Клиническая неврология позвоночника
имело место у 70% больных.
У части из них отмечено пре-
обладание нижнего парапаре-
за по сравнению с легкой
пирамидной недостаточностью
из-за сдавления зубовидным
отростком (или “зубовидной
костью”) эпистрофея перекрес-
та пирамид на вентральной по-
верхности спинного мозга. При
исследовании спинномозговой
жидкости — увеличение белка
от 0,66% до 1,5% при нормаль-
ном цитозе.
Томография в прямой и бо-
ковой проекциях в сочетании с
пневмомиелографией при ано-
малии Клиппеля-Фейля позво-
лила установить ступенеобраз-
ную деформацию спинномозго-
вого канала на шейном уровне и
деформацию межпозвонковых
отверстий, что косвенно под-
тверждает возможность сдавле-
ния радикуломедуллярных ар-
терий. Анализ неврологических
проявлений дает возможность
выделить две группы больных:
первая — с корешковым боле-
вым синдромом шейной лока-
лизации и недостаточностью
кровообращения в вертебро-ба-
зилярном бассейне; вторая —
с гипотрофией двуглавых, трех-
главых и дельтовидных мышц
при спастическом повышении
мышечного тонуса и наличии
двусторонних патологических
стопных знаков.
Расстройства чувствитель-
ности были выражены слабо, по
проводниковому типу, наруше-
ния глубокой и вибрационной
чувствительности отсутствовали.
Таким образом, неврологичес-
кие осложнения при аномалии
Клиппель-Фейля связаны с на-
рушением кровообращения в
вертебро-базилярном бассей-
не и компрессией радикуло-
медуллярных артерий, а также
с поражением центрального и
периферического двигательных
нейронов, проявляясь клини-
кой бокового амиотрофичес-
кого склероза, что подтверж-
дается результатами иссле-
дования В.А.Кирьякова (1984).
Сколиозы с вершиной дуги
Th2-Th6 характеризовались ниж-
ним спастическим парапаре-
зом с высокими сухожильными
рефлексами и двусторонними
патологическими стопными зна-
ками.
Тотальное незаращение по-
звонков крестцового отдела
сопровождалось сирингомиели-
тическим синдромом в виде ат-
рофии преимущественно дис-
тальных групп мышц нижних
конечностей. На основании мор-
фологических исследований
В.А.Кирьяков установил при
аномалиях развития позво-
ночного столба изменения со-
судов в виде склероза, фиб-
роза, гиалиноза.
Аномалии развития краниовертебральной зоны и позвоночника
255
Таблица 5.2 Различные аномалии развития краниовертебральной зоны и шейного отдела позвоночника
Название аномалии по автору Классификация
1 2 3
Ассимиляция атланта 0,64-2,76% [15] а) с мыщелком затылочной кости; б) с телом С2; в) односторонняя; г) двусторонняя; д) блок с базион.
Манифестация затылочной кости — проатлант 12-15% [32], 37% [8] а) паракондилярный бугорок; б) паракондилярный отросток; в) надпоперечный отросток; г) третий мыщелок.
Гипоплазия мыщелка затылочной кости 1% [8] а) односторонняя: б) двусторонняя; в)частичная.
Платибазия 25% [8] а) брахикондилия; б) долихокондилия; в) платикондиния.
Базилярная им- прессия 2% [15] а) передняя; б) задняя; в)латеральная; г) смешанная; д) конвексобазия.
Гипоплазия задней дуги С, 9% (Клаус Е., '1969) а) при различных заболеваниях и аномалиях; б) недоразвитие задней дужки; в) незаращение боковой массы.
256
Клиническая неврология позвоночника
Таблица 5.2 (продолжение)
1 2 3
Аплазия задней дужки С, 0,5-10% (Торклус, 1975) а) тотальная; б) с персистенцией заднего угла; в) с односторонним остатком дуги; г) двусторонняя.
Гипоплазия С2
Гипертрофия зубо- видного отростка С2 0,3% [8]
Аплазия аксиса 0,3% а)частичная; б) полная.
“Зубовидная кость’* 9,5% [8] а) нарушения соотношений у большого затылочного отверстия; б) у каудального отдела входа в большое затылочное отверстие.
Аномалия Клиппель- Фейля 0,2%
Синостозы шейных позвонков 0,8%
Аномалия Арнольда- Киари 0,5% а) без базилярной импрессии; б) в сочетании с базилярной им- прессией.
Синдром Денди-Уоке- ра 0,2%
Шило-подъязычный синдром 4% (Кори- челикий И.С., 1987) а) каротидный синдром; б) шило-шилоподъязычный син- дром.
Аномалии развития краниовертебральной зоны и позвоночника
257
Таблица 5.3. Рентгеноангулокраниометрические показатели краниовертебральной зоны в норме
1 2 3
Линия Мак Грегора Верхушка зуба акси- са не более 5 мм выше этой линии Линия, соединяющая твердое небо (spina па- sails posterior) с самой нижней точкой затылоч- ной кости
Линия Чемберлена Верхушка зуба акси- са на 1 мм выше этой линии Линия соединяет твер- дое небо с опистион
Линия БЗО Мак Рея Верхушка зуба акси- са не должна касать- ся этой линии Прямая между базион и опистион
Линия Тибо-Вакенгей- ма Не должна срезать зубовидный отросток аксиса Прямая, касательная ба- зион и спинки турецко- го седла
Линия Проузе-Джаме- са Проходит через дно турецкого седла Прямая, соединяющая базион и инион
Атланто-нижнечелюст- ное расстояние 22-39 мм Расстояние между пе- редним бугром атланта и височно-нижнечелюст- ным суставом
Затылочно-позвонко- вое расстояние:
а) заднее 0-15 мм Расстояние между зад- ним бугром атланта и опистион
б) переднее 4-6 мм Расстояние между пе- редним бугром атланта и базион
Преддверная (вестибу- лярная) линия Вакен- гейма Располагается па- раллельно бимасто- идальной линии Прямая, соединяющая верхние грани пирами- док височных костей
258
Клиническая неврология позвоночника
Таблица 5.3 (продолжение)
1 2 3
Индекс Клауса 40-52 мм Перпендикуляр к зубу аксиса от линии, соеди- няющей бугор турецко- го седла с инион
Бимастоидальная ли- ния Верхушка зуба мо- Прямая, соединяющая жет выступать на верхушки сосцевидных 2-3 мм отростков
Бивентральная линия Верхушка зуба не Линия, соединяющая ос- должна заходить нования сосцевидных выше линии отростков
Линия Богарда Базион ниже этой ли- Прямая от опистион до нии назион
Длина ската 32 мм Прямая от основания спинки турецкого седла до базион
Линия Хальткранца Прямая, проходящая че- рез опистион и базион, должна дойти до glabella
1 Таблица 5.4. Ангулометрические показатели 2 3
Угол наклона БЗО 0-18° Угол между линями Чемберлена и Мак Рея
Краниовертебральный угол 130-165’ Угол между плоскостью ската и линией по задней стенке тела ак- сиса и ее зубовидным отростком
Угол входа в БЗО 25-35’ Угол между прямыми от описти- он и задненижним углом тела Сг и зуба Сг
Угол Богарца 119-135* Угол между прямыми от описти- он до базион, от базион до бу- горка турецкого седла
Аномалии развития краниовертебральной зоны и позвоночника
259
Таблица 5.4 (продолжение)
1 2 3
Кондилярный угол (Шмидта-Фишера) 124-130° Образуется проведением прямых линий через атланто-затылочные суставы
Угол Велькера 135* Угол между прямыми от базион до бугорка седла и от бугра седла до назион.
Базальный угол Рохлина 90-130* Угол между линиями от базион до бугорка турецкого седла и каса- тельной к скату
Соотношение верхних граней пирамид не менее 160* Угол между верхними гранями пи- рамид
Таблица 5.5»
Рентгеноангулокраниометрические показатели у детей
Возраст (лет) Индекс Клауса (мм) Длина сосцевидно- го отростка (мм) Угол Вель- кера О Длина шиловид- ного отростка (мм)
Ж М Ж М Ж М Ж М
1 32 30 1,5 2 134 136 2 1
2 32 31 3 2 134 135 4,9 2,5
3 37 32 4,5 4 137 135 4 4
4 38 35 9 7,5 136 135 9 8
5 38 37 12 10 135 133 9 9
6 38 38 12 12 135 133 9 9
7 38 38 12 12 137 135 9 9
8 38 39 12 12 134 136 9 9
9 37,5 39 12 12 133 133 9 9
10 41 39 12 12 130 128 9 9
11 42 41 13 13 134 135 11 12
12 42 41 14 14 135 139 15 13
Свыше 13 41 42 14 15 134 136 16 25
260
Клиническая неврология позвоночника
5.1. Аномалии развития
краниовертебральной зоны
Ассимиляция атланта.
Врожденная аномалия разви-
тия краниовертебральной гра-
ницы, возникающая вследствие
неправильной сегментации меж-
ду затылочной костью и верх-
ними шейными позвонками и
встречающаяся с частотой от
0,4 до 2,16% [15]. Слияние бы-
вает полным и частичным, дву-
сторонним (рис. 5.1-5.4), весь-
ма сложным (рис. 5.5) или
односторонним (рис. 5.6). Обыч-
но ассимиляция атланта с заты-
лочной костью сопровождается
Рис. 5.1. Схема рентгенограммы
больного с ассимиляцией атланта.
мобилизацией в процесс мы-
щелка затылочной кости и не-
одинаковым развитием сустав-
ных отростков (рис. 5.7). Если
атлант спереди блокирован к
основанию затылочной кости,
то это часто сопровождает-
ся недоразвитием зубовидного
отростка аксиса и поперечной
связки атланта, что приводит к
излишней подвижности из-за
расширения сустава Крювелье
(рис. 5.8) и сдавлению спинно-
го мозга (рис. 5.1, 5.9), стенозу
верхнешейного отдела спин-
ного мозга. Кроме того, атлант,
блокированный с передним
краем большого затылочного
отверстия (БЗО), имеет тенден-
цию к соскальзыванию зуба ак-
сиса кзади, что может спровоци-
ровать ущемление спинного
мозга. При сращении задней
дуги с задним краем БЗО вы-
резка для позвоночной арте-
рии превращается в замкнутое
кольцо с сужением диаметра
Рис. 5.2. Схема рентгенограммы
больного с ассимиляцией С, и С)Г
Рис. 5.3. Схема рентгенограммы
больного с ассимиляцией атланта.
Аномалии развития краниовертебральной зоны и позвоночника
261
Рис. 5.4. Схема ассимиляции атланта с затылочной костью и аксисом:
а, б — неравномерная ассимиляция атланта с затылочной костью с под-
вывихом в переднем атлантоаксиальном сочленении и внедрением зубо-
видного отростка аксиса в затылочное отверстие; в, г — неравномерная
полная ассимиляция атланта с аксисом.
Рис. 5.5. Схема патологической сегментации: а —атланта-эпистрофея;
б — отростка-атланта-эпистрофея.
отверстия. Когда ассимиляция
атланта односторонняя, то это
приводит к ротации атланта со
сдавлением нервных структур.
Такие пациенты жалуются на
головокружение, затруднение
262
Клиническая неврология позвоночника
Рис. 5-6. Схема рентгенограммы
больного с правосторонней асси-
миляцией атланта с аксисом.
Рис. 5.7. Схема рентгенограммы
больного с патологической сегмен-
тацией тела С|Г
Рис. 5.8. Схема рентгенограммы
больного с гипоплазией зубовид-
ного отростка.
Рис. 5.9. Схема рентгенограммы
больного с ассимиляцией атланта.
Рис. 5.10. Асимметрия затылочных мышелков при ассимилиции атлан-
та с затылочной костью: а — кондилярный угол Фишера; б — вестибу-
лярная линия.
работы в наклонных положени-
ях, возникающие вскоре после
травмы головы. Объективно от-
мечаются короткая шея, криво-
шея, ограничение подвижности
головы в стороны, извращение
движений в атланто-аксиаль-
ных суставах, увеличение угла
поворота головы в сторону. Ас-
симиляция атланта с затылочной
Аномалии развития краниовертебральной зоны и позвоночника
263
Рис. 5.11. Линия Тибо-Вакенгей-
ма при ассимиляции атланта с за-
тылочной костью.
Рис. 5.12. Линия Проузе-Джаме-
са при ассимиляции атланта с за-
тылочной костью.
костью сопровождается за-
метной асимметрией затылоч-
ных мыщелков (рис. 5.10). Рент-
генологически на боковом
снимке черепа обнаруживаются:
1) . Блок переднего бугра Ct
с базион.
2) . Сустав Крювелье расши-
рен, подвывих атланта.
3) . Нет фасетки на задней
поверхности переднего бугра
атланта и передней поверх-
ности зубовидного отростка Сн.
4) . Зубовидный отросток
часто гипоплазирован.
5) . Дугообразное искривле-
ние кпереди С„.
6) . Неровность задненижне-
го края БЗО.
Рентгенокраниометрически:
1) . Уменьшение сагитталь-
ного диаметра на уровне ат-
ланта (см. рис. 5.3).
2) . Линия Тибо-Вакенгейма
срезает заднюю треть зубовид-
ного отростка аксиса (рис. 5.11).
3) . Линия Проузе-Джамеса
проходит выше дна турецкого
седла (рис. 5.12).
Рис. 5.13. Атланто-нижнечелюст-
ное расстояние при ассимиляции
атланта с затылочной костью (1).
4) . Уменьшено расстояние
между височно-нижнечелюст-
ным суставом и передним буг-
ром атланта — показатель Фиш-
гольда (рис. 5.13).
На лобно-носовом снимке
черепа:
1) . Отсутствует суставная
щель между атлантом и мыщел-
ком затылочной кости (см. рис.
5.1, 5.9), или с обеих сторон,
наиболее отчетливо выявляе-
мая на томограммах.
2) . Одна половина атланта
выше, чем другая (см. рис. 5.5).
264
Клиническая неврология позвоночника
3) . Со стороны блока зад-
няя черепная ямка расположе-
на ниже.
4) . При ассимиляции между
С( и С|( также отсутствует сус-
тавная щель (см. рис. 5.2).
5) . Иногда имеется надпо-
перечный отросток в экзокра-
ниальной части основания че-
репа, или же паракондиляр-
ный бугорок (см. рис. 5.10а).
6) . Кондилярный угол Фи-
шера увеличен и наклонен в
одну сторону (см. рис. 5.10а).
7) . Вестибулярная линия
Вакенгейма располагается ко-
со (см. рис. 5.106).
8) . Перпендикуляр от линии
Вакенгейма не соответствует
сагиттальной плоскости.
При наличии слияния задней
дужки атланта с дужкой аксиса
решающими являются боковой
снимок или сагиттальная томо-
грамма, где задняя стенка ин-
траспинального канала образует
одну непрерывную линию с вы-
пуклостью, обращенной в сторо-
ну тел позвонков (см. рис. 5.3).
Что касается детского кон-
тингента, то реальная возмож-
ность установления ассимиля-
ции атланта представляется у
них не раньше 9-13 лет.
5.2. Манифестация основной части
затылочной кости
В раннем эмбриональном
периоде развития человека со
стороны вентральной части тел
позвонков закладывается со-
единительнотканный (гипохонд-
ральный) тяж. Этот тяж со вре-
менем может персистировать,
т.е. полностью не редуциро-
ваться.
В последующем из нее фор-
м и руется руди мент костной
ткани. Рудиментарные элемен-
ты затылочного позвонка на
рентгенограммах черепа про-
являются наличием в экстра-
краниальной части БЗО допол-
нительной костной плотности,
различных структур, включений,
достаточно четко фиксирующих-
ся на краниограммах, выпол-
ненных в основных проекциях,
и наиболее убедительно ото-
бражаются на сагиттальных
и фронтальных томограммах,
РКТ. Последние располагаются
экстракраниально, либо у пе-
реднего края БЗО, либо у зад-
него его края, или же у лате-
ральных краев. В зависимости
от местоположения этих руди-
ментарных остатков и в зависи-
мости от блокирования с осно-
ванием черепа проатлант носит
разное название. Если имеется
излишняя рудиментарная кост-
ная ткань, сросшаяся с экзокра-
ниальным отделом переднего
края БЗО, то она известна в ли-
тературе как processus basilaris
и представляет собой как-бы
костный нарост, расположен-
ный в сагиттальной плоскости,
Аномалии развития краниовертебральной зоны и позвоночника
265
Рис. 5.14. Схема вариантов расположения проатланта: а — передние
формы проатланта: 1 — слившийся с базион (третий мыщелок);
2 — свободный проатлант; 3 — слившийся с передней дугой атланта;
4 — передне-нижний проатлант. Центральные формы проатланта:
5 — слившийся с базион; 6 — свободный проатлант; 7 — проатлант,
слившийся с верхушкой зубовидного отростка аксиса; задние формы
проатланта; 8 — слившийся с чешуей затылочной кости; 9 — свободный
проатлант; 10 — слившийся с задней дугой атланта; б — боковые фор-
мы проатланта: 1 — слившийся с основанием черепа (околососцевидный
отросток); 2 — свободный; 3 — слившийся с поперечным отростком ак-
сиса.
по-другому называемый тре-
тьим мыщелком (рис. 5.14-5.16),
хорошо выявляемый на кранио-
граммах в боковой проекции.
Когда более выраженный из-
лишек рудиментарной костной
ткани блокируется по сагит-
тальной плоскости к передне-
му краю БЗО и образуется сус-
тавная щель между зубовид-
ным отростком аксиса, то это
называется третьим суставным
мыщелком (рис. 5.17). Иногда
даже образуется фасетка меж-
ду передней дугой атланта и
этой манифестацией (рис. 5.18).
В тех случаях, когда рудимен-
тарная костная ткань не сра-
стается ни с базион, ни с верх-
ним краем переднего бугра ат-
ланта, то такое состояние назы-
вается свободный проатлант
(рис. 5.19). Порой встречается
своеобразная персистенция на
значительном протяжении кпе-
реди от тел шейных позвонков
в виде уродливых костных вклю-
чений, сросшихся с их телами,
либо с образованием синдес-
моза между нормальными и
рудиментарными позвонками
(рис. 5.20). Подобная картина
наблюдается вследствие по-
вреждения гипохондрального
тяжа внутриутробно. Следую-
щим вариантом является срас-
тание переднего проатланта с
верхним краем переднего буг-
ра атланта, что при больших
размерах влияет на двигатель-
ную функцию. Что касается эк-
зокраниапьной манифестации
БЗО, то здесь существуют
следующие варианты: если
266
Клиническая неврология позвоночника
Рис- 5-15- Схемы рентгенограмм и РКТ с различными формами проат-
ланта: а — паракондилярный отросток и паракондилярный бугорок (pro-
cessus paracondylaris); б — надпоперечный отросток (processus epitransversalis);
в — пара- и эпитрансверзальные отростки и их блок; г — ponticulus lateralis
atlantis; д — ponticulus posterior atlantis — foramen arquale — вариант Кимерли;
e — неполный foramen arquale; ж — processus paracondylaris; з — блок по-
перечных отростков С{ и С((.
Аномалии развития краниовертебральной зоны и позвоночника
267
Рис. 5.16. Схема рентгенограммы
больного с processus basHaris.
Рис. 5.17. Схема рентгенограммы
больного с третьим мыщелком.
Рис. 5.18. Схема рентгенограммы
больного с третьим мыщелком.
Рис. 5.19. Схема рентгенограммы
больного с передним свободным
проатлантом.
Рис. 5.20. Схема рентгенограм-
мы больного с проатлантом, бло-
кированным с передней дутой ат-
ланта.
Рис. 5.21. Схема рентгенограммы
больного с проатлантом, блокиро-
ванным с опистион (околозатылоч-
ный отросток).
на боковом снимке черепа от-
мечается костный нарост, вы-
ступ или валик экзокраниаль-
но у нижнего края БЗО, то это
называется околозатылочным
отростком, являющимся руди-
ментом задней дуги проатлан-
та (рис. 5.21). При больших
268
Клиническая неврология позвоночника
Рис- 5-22- Схема рентгенограммы
больного со свободным задним
проатлантом.
размерах он влияет на двига-
тельную функцию. В тех случа-
ях, когда имеется задний сво-
бодный проатлант между опис-
тион и задним бугром атланта,
постоянные движения головой
шлифуют опистион по сагит-
тальной плоскости, образуя зад-
нюю краевую узуру (рис. 5.22).
В подобных диагностических
ситуациях требуется аксиаль-
ный снимок основания черепа
для доказательства сужения
БЗО в сагиттальном диаметре.
Кроме того, показаны функцио-
нальные краниограммы или са-
гиттальные томограммы (или
РКТ с трехмерным изображе-
нием) в положении максималь-
ного сгибания и разгибания го-
ловы. Манифестация встреча-
ется не только у переднего и
заднего края БЗО, но и по бо-
кам от него, т.е. у латерального
края БЗО, и может быть выяв-
лена лишь на передних (лобно-
носовых) краниограммах или,
лучше, на фронтальных томо-
граммах краниовертебральной
границы. Если на лобно-носовом
снимке черепа парасагиттально
определяется небольшой кост-
ный выступ, то это называется
паракондилярный бугорок (см.
рис. 5.15а). Когда размеры его
по вертикальной оси значи-
тельно превышают его основа-
ние, то подобное состояние
именуется как паракондиляр-
ный отросток (см. рис. 5.15ж).
Последний иногда имеет шило-
видную форму. Возможны так-
же рудиментарные выступы,
типа костных, исходящие из
поперечных отростков атланта
и направленные кверху, назы-
ваемые надпоперечным отрост-
ком. Надпоперечный отросток
(см. рис. 5.155) часто комбиниру-
ется с другими аномалиями кра-
ниовертебральной зоны. Как ру-
диментарный отросток проат-
ланта рассматривается боковой
мостик (см. рис. 5.15г), опреде-
ляемый лишь на снимках, вы-
полненных в лобно-носовой
проекции. Встречается часто,
однако, из-за чрезмерного на-
тяжения позвоночной артерии
в латеральной массе попереч-
ного отростка атланта, развива-
ется не полностью как отверс-
тие, и на снимке отображается в
виде раздвоения поперечного
отростка атланта (см. рис. 5.15е).
Наиболее четко эти отклонения
развития краниовертебральной
зоны отображаются на фрон-
тальных томограммах и РКТ. Ги-
похондральный тяж чаще всего
визуализируется при ponticulus
posterior atlantis (см. рис. 5.15д),
выявляясь лишь в боковой
Аномалии развития краниовертебральной зоны и позвоночника
269
проекции в виде шиловидных
костных разрастаний у верхне-
го края боковых масс атланта и
атланто-затылочной связки, пе-
рекидывающейся над бороз-
дой позвоночной артерии ат-
ланта, иногда этот мостик пол-
ностью оссифицируется и об-
разуется отверстие (foramen ar-
cuate) — вариант Кимерли.
5.3. Аномалия Кимерли
Как известно, атлант участ- г
вует в осуществлении биоме- j
ханической связи позвоночни- *
ка с черепом. Он отличается е
отсутствием тела и остистого l
отростка. На задней дуге ат- с
ланта имеются две борозды <
позвоночной артерии. Иногда е
над этой бороздой формиру- /
ется полностью или частично е
замкнутый костный мостик, ь
т.е. происходит оссификация к
атланто-окципитального кана-
ла, и борозда превращается в
канал позвоночной артерии —
вариант Кимерли, имеющий
известное патогенетическое
значение. Сужение здесь по-
звоночной артерии может при-
вести к синкопальному син-
дрому или к синдрому поз-
воночной артерии, требующе-
му, нередко, хирургической
коррекции [13].
5.4. Гипоплазия задней дуги атланта
К гипоплазии (недоразви-
тию) задней дуги атланта отно-
сится незаращение боковой
его массы, которое встречает-
ся редко и клинически ничем не
проявляется. В основном такие
больные попадают к рентгено-
логу после травмы по направ-
лению травматологов, невропа-
тологов и нейрохирургов. Рент-
генологически незаращение бо-
ковой массы атланта выявляет-
ся случайно и выглядит как
“расколотый атлас”. Также к
варианту развития относится
незаращение задней дуги
атланта в сагиттальной плоскос-
ти. Они не вызывают клиничес-
ких проявлений, и рентгеноло-
гами оставляются без внимания,
хотя каждый из них имеет свою
рентгенологическую картину.
1) . Незаращение боковой
массы атланта (рис, 5,23) опре-
деляется в виде парных верти-
кальных щелей шириной 1-2 мм
на уровне сращения боковой
массы атланта с задней Лужко-
вой частью.
2) . Незаращение задней
дужки С, (рис, 5.24, 5,25) харак-
теризуется отсутствием задней
270
Клиническая неврология позвоночника
Рис- 5,23. Схема незаращения
боковой массы атланта.
Рис. 5-26- Гипоплазия задней дуги
атланта.
Рис- 5-25- Spina bifida СГ
Рис. 3-27. Аплазия задней дужки
атланта.
Рис. 3.28. Аплазия задней дужки
атланта.
костной стенки интраспиналь-
ного канала. Кроме того, дор-
сальные части обеих дужек
оканчиваются слепо по от-
дельности. В таких случаях
задний бугор атланта практи-
чески отсутствует.
3) Гипоплазия задней дужки
С( (рис. 5.26) характеризуется
ее недоразвитием в виде тон-
кой кости, которая заканчива-
ется мелким задним бугром ат-
ланта.
4) Гипоплазия задней дуж-
ки Сп проявляется уменьшени-
ем размера остистого отрост-
ка аксиса, который, в свою
очередь, распознается путем
Аномалии развития краниовертебральной зоны и позвоночника
271
сравнения размеров заднего В норме остистый отросток
бугра атланта и остистого от- аксиса всегда больше заднего
ростка С(| (рис. 5.27). бугра атланта.
5.5. Аплазия задней дуги атланта
При аплазии имеет место
недоразвитие крестовидной
связки. Таким образом, поня-
тие аплазия означает отсутст-
вие закладки ядер окостене-
ния. При аплазии задней дуги
атланта (рис. 5.27, 5.28) клини-
ческая симптоматика начинает
проявляться если не с детского,
то, наверное, с подросткового
возраста. Подобная аномалия
имеет выраженную неврологи-
ческую симптоматику, обу-
словленную сдавлением про-
ксимального отдела спинного
или же дистальной части про-
долговатого мозга. Эта анома-
лия нарушает черепно-церви-
кальную статику и может стать
причиной головных болей.
Кроме того, у таких пациентов
наблюдается значительная сте-
пень разгибания головы кпе-
реди. Рентгеносемиотика весь-
ма убедительная: боковой сни-
мок краниовертебральной гра-
ницы является решающим, где
отмечается отсутствие задней
дужки атланта вообще, хорошо
видны лишь передний бугор и
боковая масса атланта с сохра-
нением площадки для сочлене-
ния с мыщелком затылочной
кости (см. рис. 5.27). Передний
край БЗО и сустав Крювелье ни-
чем не отличаются от нормаль-
ного строения. Развитие зубо-
видного отростка не нарушает-
ся. За счет отсутствия задней
дуги атланта расстояние между
остистым отростком и опистион
значительно увеличивается.
5.6. Аномалии развития
зубовидного отростка
В краниовертебральной гра-
нице принимает участие и зу-
бовидный отросток аксиса, ко-
торый, отклоняясь в своем раз-
витии, вызывает неврологичес-
кие расстройства. В одних слу-
чаях они рассматриваются как
вариант развития, а в других
(когда страдает функция) — как
аномалия, и все зависит от сте-
пени отклонения. Подобные на-
рушения развития рентгеноло-
гически отображаются уменьше-
нием или увеличением массы
272
Клиническая неврология позвоночника
Рис. 5.30. Наклон зубовидного от-
ростка.
Рис. 5.29. Шнуровидное втяжение
у основания dens Сг
Рис. 5.31. Гипертрофия зубовид-
ного отростка Сн и гипоплазия зад-
ней дужки Сг
Рис. 5.32. Зубовидная кость.
зубовидного отростка, либо и
полным его отделением от тела
аксиса или даже отсутствием.
а) Гипоплазия зубовидного
отростка — понятие рентгено-
логическое и указывает на не-
доразвитие массы отростка.
Рентгенологически на боковом
снимке отображается умень-
шением передне-заднего раз-
мера зубовидного отростка
при нормальном развитии тела
аксиса (см, рис, 5,8). Иногда
проявляется в виде шнуровид-
ного втяжения пограничной
зоны у места слияния зубовид-
ного отростка с телом акси-
са (рис. 5.2% 5.30). Подобное
отклонение развития не сопро-
вождается клиническими нару-
шениями.
б) Гипертрофия зубовидного
отростка (рис. 5.31). Рентгено-
логически на боковой кранио-
грамме определяется массив-
ный зубовидный отросток акси-
са. Главный признак заключает-
ся в том, что верхушка отростка
локализуется выше переднего
бугра атланта и массивнее
обычного.
в) Зубовидный отросток ак-
сиса располагается в сагит-
тальной плоскости. Если зубо-
видный отросток не срастается
с телом аксиса, формируется
Аномалии развития краниовертебральной зоны и позвоночника
273
“зубовидная кость”. Клиничес-
кие симптомы чаще (впервые)
разыгрываются после травмы и
проявляются либо в виде верх-
него цервикального синдрома,
либо имеется медуллярная
компрессия. Для установления
патогенеза клинико-неврологи-
ческих проявлений важное зна-
чение имеет проведение рент-
генофункциональных рентгено-
грамм и томограмм в боковой и
фронтальной проекциях. При
различных типах нарушения
развития этой области страда-
ет функция не только опорно-
двигательной, но и нервной
системы. Часто причиной явля-
ется хронический динамичес-
кий подвывих. Подобные нару-
шения стабильности в кранио-
вертебральной зоне наблюда-
лись у 9,5% больных. Различа-
ют два типа нарушений. При пер-
вом типе нарушаются соотно-
шения непосредственно в об-
ласти БЗО, при втором — на
уровне каудального отдела вхо-
да в БЗО и краниального отде-
ла позвоночного канала. В рент-
генодиагностике основную роль
играют рентгенограммы и то-
мограммы, выполненные в по-
ложении максимального сги-
бания и разгибания головы в
сагиттальной и фронтальной
проекциях. Если имеет место
отклонение развития в виде
“зубовидной кости”, то перед-
няя дуга атланта имеет боль-
шие размеры (рис. 5.32). Не-
редко образуется сверхком-
плектный сустав между аксисом
и базион. На боковых рентгено-
граммах устанавливается обо-
собленный зубовидный отрос-
ток, отделенный от тела. При
наличии врожденной “зубовид-
ной кости” происходят динами-
ческие и стабильные наруше-
ния соотношений краниоцерви-
кальной переходной зоны, за-
висящие от внедрения в позво-
ночный канал либо зубовидной
кости, либо тела аксиса, выяв-
ляемые снимками в положении
антефлексии (рис. 5.33, 5.34),
т.е. максимальном приведении
головы к грудине и ретрофлек-
сии (рис. 5.35) — максимальном
отведении головы назад. За-
тем на снимках необходимо
определить угол входа в БЗО.
Информативны и фронтальные
томограммы. С этой целью
проводится прямая по заднему
контуру зубовидного отростка
до задне-нижнего угла тела ак-
сиса, и от него до опистион.
В положении антефлексии обо-
собленная “зубовидная кость”
перемещается вместе с атлан-
том вперед, при этом тело ак-
сиса вдается в позвоночный ка-
нал, а в положении ретрофлек-
сии в позвоночный канал внед-
ряется зубовидная кость, что
также суживает его просвет.
Иногда даже при довольно вы-
раженных рентгеноангуломет-
рических показателях сужения
позвоночного канала отсутст-
вуют клинические проявления.
Дело в том, что в норме у
взрослых сагиттальный диа-
метр канала на уровне Q-C,,
274
Клиническая неврология позвоночника
Рис- 5.33. Хроническая нестабильность краниовертебральной зоны:
а, б — I стадия, врожденная неполноценность связочного аппарата;
в, г — II стадия, неполный подвывих; д, е — III стадия, подвывих в
суставе Крювелье; ж, з — IV стадия, вывих в нижнем суставе.
Аномалии развития краниовертебральной зоны и позвоночника
275
Рис. 3.34. Зубовидная кость при
антефлексии шейоного отдела по-
звоночника.
колеблется от 20 до 33 мм,
тогда как поперечник спинно-
го мозга на уровне С! равен
10-12 мм. Остается резервное
пространство между стенками
позвоночного канала и спин-
ным мозгом. Убедительная кар-
тина врожденной “зубовидной
кости” также отчетливо опре-
деляется на снимке в прямой
проекции, произведенном че-
рез открытый рот (рис. 5.36).
г) Аплазия зубовидного от-
ростка С„ относится к редким
аномалиям краниовертебраль-
ной зоны и диагностируется, в
основном, рентгенологически.
На боковом снимке черепа от-
мечается отсутствие зуба ак-
сиса позади переднего бугра
Рис. 5.35. Функциональные рент-
генограммы краниовертебральной
зоны больного 24 лет с "зубовид-
ной костью".
276
Клиническая неврология позвоночника
Рис. 5-36. Зубовидная кость при Рис. 5.37. Зубовидная кость,
ретрофлексии шейного отдела по-
звоночника.
Рис. 5.38. Схемы рентгенограмм с вариантами развития зубовидного
отростка аксиса. Аплазия зубовидного отростка.
атланта. Еще демонстративнее
картина на прямом снимке через
5.7. Платибазия
Это понятие означает упло-
щение основания черепа,
уменьшение передних и задних
черепных ямок на уровне ту-
рецкого седла и уменьшение
длины ската. Часто сочетается
с базилярной импрессией, од-
нако, имеет меньшее клини-
ческое значение. Платибазия
физиологически имеет отно-
шение к БЗО, а онтогенети-
чески — к плоскости осно-
вания черепа. Кифозирова-
ние между передней и задней
открытый рот или на фронталь-
ной томограмме (рис. 5.38).
черепными ямками основания
черепа можно наблюдать у лиц
женского пола примерно к 11 го-
дам, у мужского пола — к 15
годам. По боковым краниограм-
мам и, особенно, томограммам
различают три степени платиба-
зии, которые устанавливаются
лишь методом ангулометрии.
При I (легкой) степени угол
Велькера колеблется в преде-
лах 135-140°, при II (средней)
степени — 146-160°, при II (тяже-
лой) степени — превышает 160°
Аномалии развития краниовертебральной зоны и позвоночника
2П
Рис. 5.39. Платибазия: а — II стадия, угол Велькера 15Г; б — I стадия,
угол Велькера 145'; 1 —линия Богарда; 2 — Угол Велькера.
(рис. 5.39). На боковых рентге-
нокраниоспондилограммах зу-
бовидный отросток аксиса рас-
полагается на 4-9 мм выше ли-
нии Мак Грегора, индекс Клау-
са — 37-30 мм, имеется умень-
шение длины ската, увеличение
угла Майковой-Строгановой -
Рохлина, уменьшение атланто-
нижнечелюстного расстояния
(Фишера). Кроме того, увеличи-
вается угол Богарда. Мы отно-
сим эти показатели к базиляр-
ной импрессии I степени.
5.8. Базилярная импрессия
Среди всех аномалий разви-
тия краниовертебральной зоны
она наиболее подробно изучена
и представляет собой врожден-
ное интракраниальное вдавле-
ние основания черепа в полость
задней черепной ямки. Частота
этой аномалии развития кранио-
вертебрального перехода со-
ставляет, по данным Е. Riedel и
F.Riederman (1988), 1% (см. рис.
5.33, 5.39-5.43). В литературе
есть разноречивые данные о час-
тоте и характере неврологичес-
ких проявлений этой аномалии.
Имеются многочисленные рент-
геноангулокраниометрические
параметры. Базилярная им-
прессия часто сочетается с
другими нарушениями костей
краниоцервикального перехо-
да и нервной трубки. В детском
возрасте клинические прояв-
ления длительно отсутствуют
из-за компенсации (компенси-
рующими факторами являют-
ся синхондрозы, инковы косточ-
ки). Со временем наступает де-
компенсация, и к периоду по-
ловой зрелости, а чаще — после
20 лет начинают проявляться
клинические и неврологичес-
кие симптомы. Для рассуждения
о клинико-рентгенологических
278
Клиническая неврология позвоночника
Рис. 5.40. На стандартных томограммах краниовертебрального перехода
ребенка 7 лет выявляются признаки базилярной импрессии.
Рис. 5.41. Томограмма кранио-
вертебральной зоны больного 3.,
17 лет. Конвексобазия, асимметрич-
ная гипоплазия мыщелков затылоч-
ной кости и сосцевидного отростка
справа, обуславливающая вынужден
ное положение головы.
Рис. 5.42. На боковой рентгенограм-
ме краниовертебральной зоны ребен-
ка М., 12 лет отчетливо выявляются
признаки базилярной импрессии.
Аномалии развития краниовертебральной зоны и позвоночника
279
Рис. 5.43. Рентгенограмма и томограммы краниовертебральной зоны боль-
ной М., 37 лет. Конвексобазия.
признаках необходимо знание
нормально-возрастной, функ-
циональной анатомии кранио-
вертебральной зоны.
Сущность базилярной им-
прессии заключается в том,
что из-за недоразвития краев
БЗО (гипоплазия и дисплазия)
возникает интракраниальное
вдавление последних в полость
задней черепной ямки с умень-
шением ее объема, кроме
того, возникают сужение и де-
формация БЗО. Поэтому необ-
ходимо знать нормальные
формы и размеры БЗО.
280
Клиническая неврология позвоночника
В одних случаях возникает
недоразвитие переднего края
БЗО, в других — заднего, а в
третьих — боковых его отде-
лов. Поэтому выделяют перед-
нюю, прамедианную, заднюю и
смешанную формы базилярной
импрессии. Отображаемые при
базилярной импрессии анато-
мические костные деформа-
ции, выявляются на обзорных
краниоспондилограммах, вы-
полненных в прямой, боко-
вой проекциях, на снимке че-
рез открытый рот и томограм-
мах с проведением функцио-
нальных проб. Объективные
клинико-неврологические про-
явления зависят от топографии
недоразвитого отдела, степени
отклонения, возраста больного,
сочетания с другими наруше-
ниями развития этой зоны и
шейного отдела позвоночника
(аномалия Клиппель-Фейля,
синостозы, Кимерли и др.,
а также присоединение остео-
хондроза) — рис. 5.44, 5.45, от
характера мальформации нерв-
ной трубки. Как известно, раз-
личают большие и малые фор-
мы отклонения развития кра-
ниовертебральной зоны. Бази-
лярная импрессия относится к
большим формам. Наиболь-
шим выражением и формой
данной аномалии является
конвексобазия.
Наиболее подробно изу-
чавшие клинику базилярной
импрессии у взрослых Е.Кла-
ус (1969) и А.И.Осна [15] от-
мечают, что выраженность
клинических симптомов и нев-
рологических проявлений не
всегда зависят от степени откло-
нения костных деформаций.
С учетом литературных дан-
ных и результатов наших на-
блюдений, мы считаем, что па-
тогенез неврологических ос-
ложнений сложный, многопро-
фильный, однако, можно выде-
лить следующие механизмы.
1. Костные деформации
краниовертебральной зоны,
приводящие к компрессии моз-
жечка, стволового отдела го-
ловного и спинного мозга.
Эти отклонения развития
приводят:
а) к синдрому краниобази-
лярной деформации, проявля-
ющемуся общими бульбарными
и мозжечковыми поражениями
(головокружение, неустойчи-
вость походки, парезы IX-XII пар
черепных нервов, с повышен-
ными рефлексами, диссоции-
рованными расстройствами чув-
ствительности и расстройства-
ми кровообращения в вертеб-
робазилярном бассейне).
Другим неврологическим
синдромом, являющимся след-
ствием воздействия на спинной
мозг, является:
б) синдром стеноза верхне-
шейного отдела позвоночного
канала и атланто-аксиальные
дислокации. При этом за счет
неполноценности поперечной
связки или гипоплазии зубо-
видного отростка аксиса про-
слеживается тенденция к сме-
щению аксиса кзади, ведущего
Аномалии развития краниовертебральной зоны и позвоночника
281
Рис. 5.44. Краниоспондилограмма больной Н., 42 лет с аномалией Клип-
пель-Фейля, гипоплазией задней дуги атланта, ассимиляцией атланта с
затылочной костью, стенозом верхнешейного отдела позвоночного канала
("короткая шея").
Рис. 5.45. Боковая рентгенограмма шейного отдела позвоночника боль-
ной М., 37 лет. Синостоз шейных позвонков, распространенный остео-
хондроз, нестабильность С3-С4.
282
Клиническая неврология позвоночника
К сдавлению спинного мозга
(тетрапарез, атаксия и нистагм,
Повышение сухожильных реф-
лексов, появление патологи-
ческих пирамидных знаков,
расстройства ликвороциркуля-
ции). Преобладание в клини-
ческой картине переднего сдав-
ления продолговатого и спин-
ного мозга побудило нас изме-
рять диаметр спинномозгового
канала на уровне С(, сагитталь-
ный диаметр БЗО и краниовер-
тебральный угол, который у
больных о наиболее тяжелыми
неврологическими расстройст-
вами составил 100-117° (норма
140°). Критическим размером
позвоночного канала является
поперечник менее 15 мм.
2. Мальформация нерв-
ных структур, диагностируе-
мая лишь при пневмовентри-
Куло- и пневмомиелографии,
а в последние годы — МРТ,
РКТ. Сюда относятся:
в) Арнольд-Киари синдром,
г) Синдром Денди-Уокера.
д) Среди мальформаций
Очагового типа встречается си-
рингомиелия и сирингобульбия.
При этом в веществе головного
и спинного мозга образуются
полости, которые клинически
проявляются расстройствами
болевой и тепловой чувстви-
тельности, связанными с нару-
шениями комиссуральных чув-
ствительных проводников. Не-
постоянство клинических симп-
томов, большая вариабельность
Клинико-неврологических про-
явлений и их неспецифичность
делают сложным клиническое
распознавание, тем самым уве-
личивая значение лучевых ме-
тодов в постановке диагноза.
Клинические симптомы долж-
ны сопоставляться с рентгено-
логическим признаками. В слу-
чаях недостаточности информа-
ции по стандартным рентгено-
Краниоспондилограммам произ-
водятся функциональные рент-
генотомограммы с проведени-
ем ангулокраниометрических
измерений, и для исключения
Мальформаций — МРТ (в ред-
ких случаях — пневмовентри-
Куло- и пневмомиелография).
3. Сочетание костных
Деформаций с мальформа-
цией суммирует клинико-нев-
рологические проявления.
Клинические симптомы наи-
более подробно изучены при
базилярной импрессии Е.Клау-
сом (1969). Среди субъектив-
ных симптомов при базилярной
импрессии больными отмеча-
ются боли в шейно-затылочной
области, затылке, нарушения
чувствительности в конечнос-
тях, нарушения равновесия,
диффузные или односторонние
головные боли, затруднение
глотания, двоение в глазах, на-
рушение температурной чувст-
вительности, слуха, псевдогал-
люцинации.
Неврологические нарушения
выявлены нами у 31% больных.
На рентгенограммах черепа в
боковой проекции отмечает-
ся необычная конфигурация
черепа, признаки повышения
Аномалии развития краниовертебральной зоны и позвоночника
283
Рис- 5.46. 1 — линия Мак Г регора; 2— индекс Клауса; 3 —линия Проузе-
Джамеса.
внутричерепного давления в
виде усиления рисунка паль-
цевых вдавлений, истончение
костей свода черепа, выпрям-
ление и истончение спинки ту-
рецкого седла, грибовидное
высокое стояние пирамид, ва-
рианты строения чешуи заты-
лочной кости, состоящей из
множества мелких костей, со-
единенных между собой зуб-
чатым швом (инковы косточки)
Верхушка зубовидного от-
ростка аксиса располагается
значительно выше линии Мак
Грегора, высота индекса Клау-
са значительно уменьшается
(особенно при конвексобазии),
значительно укорачивается
длина ската (особенно при кон-
вексобазии), последний прини-
мает более горизонтальное по-
ложение и резко деформирует-
ся, углубляется задняя череп-
ная ямка (рис. 5.46), чешуя за-
тылочной кости локализуется
ниже задней дуги атланта, уве-
личивается угол наклона БЗО,
увеличивается угол Велькера,
показатель височно-нижнече-
люстного расстояния Фишголь-
да уменьшается, имеет место
шейный гиперлордоз — ком-
пенсаторный механизм, сохра-
няющийся даже при сгибании
шеи, линия Тибо-Вакенгейма
проходит не через зубовидный
отросток, а через тело аксиса,
оставляя позади весь зубовид-
ный отросток (рис. 5.47), ли-
ния Проузе-Джамеса пересе-
кает просвет турецкого сед-
ла, уменьшается краниовер-
тебральный угол З.Л.Бродской
(рис. 5.48) и сфено-базилярный
угол Н.С.Косинской, угол Буля
увеличивается, линия Богарда
проходит ниже базион, увеличи-
вается угол Майковой-Строгано-
вой-Рохлина.
На рентгенограммах в лоб-
но-носовой проекции верхушка
зубовидного отростка распола-
гается значительно выше би-
мастоидальной линии (Фиш-
гольд-Метцгера) — рис. 5.49,
бивентральная линия не соот-
ветствует основанию задней
284
Клиническая неврология позвоночника
Рис. 5-47- Линия Тибо Вакенгейма Рис- 5.48. Кранио-вертебральный
угол Бродской (1).
Рис. 5.49. 1 —угол Велькера; 2 — линия Чемберлена; 3 — угол наклона
входа в БЗО; 4 — бимастоидальная линия (Фишгольда); 5 — бивентраль-
ная линия; 6 — межпреддверная линия (Вакенгейма).
черепной ямки, вестибулярная
линия (Вакенгейма) располага-
ется косо (рис. 5.49), кондиляр-
ный угол Шмидта-Фишера уве-
личивается и отклоняется в одну
сторону так, что перпендикуляр,
проведенный к середине меж-
преддверной линии Вакенгей-
ма не совпадает с осью по-
звонков. Обычно базилярная
импрессия сочетается с други-
ми аномалиями развития (кра-
ниостеноз, ассимиляция атланта,
платибазия, черепно-ключич-
ный дизостоз, синдром Клип-
пель-Фейля, Кимерли, Арноль-
да-Киари и др. РКТ с проведени-
ем функциональных проб по-
зволяет изучить все костные де-
формации. Все перечисленные
Аномалии развития краниовертебральной зоны и позвоночника
285
Рис. 5.50. Угол Велькера (по вертикали) в зависимости от возраста
(лет — по горизонтали) у детей и подростков.
рентгеноангул ©краниометри-
ческие показатели разработаны
и пригодны лишь для взрослых.
Описанные параметры непри-
годны для детей.
Установлено, что во время
роста черепа по сагиттальной
плоскости наиболее интенсив-
ный рост у мальчиков происхо-
дит до 3 лет, а у девочек — до 5,
затем следует период останов-
ки роста. Например, индекс
Клауса остается стабильным в
пределах 37-39 мм у мальчиков
с 3 до 9 лет, у девочек же рост
приостанавливается на более
длительный срок с 5 до 11 лет и
составляет 37-39 мм. Затем
следует период медленного
роста до 16 лет.
Наиболее приемлемым для
любого возраста оказался угол
Велькера, измерение которо-
го проводилось на боковых
краниограммах у 300 детей
и подростков (от рождения
до 16 лет). У детей и подрост-
ков, независимо от пола и воз-
раста, угол Велькера оказался
весьма стабильным и посто-
янно колебался в пределах
135-140°, что наглядно отобра-
жается графически (рис. 5.50).
Таким образом, при серьез-
ных отклонениях развития кра-
ниовертебральной границы у
детей на боковых краниограм-
мах индекс Клауса должен при-
меняться с учетом возрастной
нормы. Наиболее важным в ус-
тановлении базилярной им-
прессии по боковым снимкам
у взрослых и детей является
линия Мак Грегора, линия Бо-
гарда и угол Велькера. На кра-
ниограммах в носолобной про-
екции у 300 детей и подрост-
ков (от рождения до 16 лет)
изучены возрастные особеннос-
ти краниовертебрального пере-
хода. В возрасте 4-7 лет тело
С)( и зубовидный отросток почти
286
Клиническая неврология позвоночника
Рис. 5.51. 1 — линия Мак Грегора; 2 — индекс Клауса; 3 — бимасто-
идальная линия; 4 — битемпоральная линия (у детей).
сливаются, поэтому на сним-
ке, выполненном через откры-
тый рот, щели уже не отмеча-
ется. У детей старше 8 лет на
прямом снимке краниоцерви-
кальная граница выглядит как
у взрослых. Принято для ус-
тановления на прямом снимке
черепа базилярной импрессии
проводить бимастоидальную
и бивентральную линии. Дело
в том, что у детей раннего воз-
раста сосцевидные отростки
мало заметны и выглядят в
виде едва заметного выступа
(рис 5.51), а до 6-месячного
возраста на боковые массы ат-
ланта еще проекционно накла-
дываются изображения зачат-
ков постоянных зубов.
5.9. Синдром Арнольда-Киари
Сущность данной аномалии
заключается в гетеротопичес-
ком расположении мозжечка и
продолговатого мозга в расши-
ренном интраспинальном кана-
ле. Эта аномалия (мальфор-
мация) приводит к развитию
сложных краниоспинальных
синдромов, которые часто рас-
цениваются неврологами как
атипичная форма сирингомие-
лии и сирингобульбии, рассеян-
ного склероза, а также опухо-
лей задней черепной ямки или
спинного мозга. При этой
врожденной аномалии минда-
лины мозжечка имеют вид пле-
нок, покрывающих дорсальные
отделы продолговатого и спин-
ного мозга. Дистальные отделы
продолговатого мозга опускают-
ся вниз и располагаются в по-
звоночном канале верхних шей-
ных позвонков. В связи с опу-
щением продолговатого мозга
опускаются и нижние отделы
IV желудочка. Следовательно,
отверстие Мажанди при этом
Аномалии развития краниовертебральной зоны и позвоночника
287
оказывается на уровне БЗО или
еще ниже, а корешки каудаль-
ной группы черепно-мозговых
нервов и верхних шейных сег-
ментов мозга в различной сте-
пени вытягиваются, что обуслав-
ливает компрессию каудального
отдела продолговатого мозга,
миндалин мозжечка и краниаль-
ных отделов спинного мозга.
Клинические симптомы по-
степенно и медленно прогрес-
сируют в течение 3-6 лет и ха-
рактеризуются вовлечением в
процесс верхнешейного отде-
ла спинного мозга и дистально-
го отдела продолговатого моз-
га с нарушением функции кау-
дальной группы черепно-моз-
говых нервов, а также мозжеч-
ка. Исходя из этого, различают
три неврологических синдрома.
1) . При церебеллобульбар-
ном синдроме клинически уста-
навливается нарушение функ-
ции V, VII, IX-XII пар черепных
нервов, спонтанный нистагм,
нистагм, бьющий вниз, вести-
булокохлеарные нарушения, го-
ловокружения, нарушения ды-
хания, носовой оттенок речи,
поперхивания, нарушения гло-
тания, односторонний парез
мягкого неба, снижение глоточ-
ного рефлекса, охриплый го-
лос, спастическая и динамичес-
кая атаксия (усиливающаяся
при ходьбе), нарушения коор-
динации, парез ног (спастичес-
кого характера).
Рентгенологически на бо-
ковом снимке черепа имеется
расширение сагиттального по-
перечника позвоночного кана-
ла на уровне Ct и С,, (рис. 5.53)
при каротидной ангиографии
(рис. 5.53а), огибание снизу
миндалины мозжечка задне-
нижней мозжечковой арте-
рией. На профильных МРТ или
пневмомиелограммах — пре-
рывание полосок воздуха в пе-
редне-заднем подпаутинном
пространстве на уровне Сг
2) . При сирингомиелити-
ческом синдроме клинически
отмечаются охриплость голоса,
нарушение акта глотания, нис-
тагм, атрофия мышц языка,
анестезия в некоторых зонах
лица, слабость в конечностях
с повышением сухожильных
рефлексов и мышечного тону-
са по спастическому типу, сег-
ментарно диссоциированные
расстройства чувствительности
на уровне верхнешейных сег-
ментов. Рентгенологически на
боковом снимке визуализиру-
ется гипоплазия задней дужки
атланта (рис. 5.53г, д), гипопла-
зия эпистрофея, деформация и
сужение БЗО, неравномерное
развитие или недоразвитие бо-
ковых масс атланта (рис. 5.53е),
расширение интраспинального
канала на уровне С,-С(| (рис.
5.53г-е). В этих случаях показана
МРТ или инвазивные рентгено-
логические методы исследова-
ния.
3) . При пирамидном синдро-
ме клинически отмечается лег-
кий спастический тетрапарез
288
Клиническая неврология позвоночника
Рис- 3-56- а — норма; б — Арнольда-Киари синдром; в — увеличение
сагиттального диаметра Ct и С|( (томограмма); г —увеличение сагиттально-
го диаметра интраспинального канала на уровне Ct и Си; д — Арнольда-
Киари синдром и гипоплазия задней дужки С(; е — Арнольда-Киари син-
дром и аплазия задней дужки С(; ж — норма; з — огибание снизу червя
мозжечка нижне-нижней мозжечковой артерией.
Аномалии развития краниовертебральной зоны и позвоночника
289
со снижением мышечной силы
в руках и ногах. Сухожильные
и периостальные рефлексы на
конечностях повышены, брюш-
ные рефлексы снижены или
не вызываются. Рентгенологи-
чески определяются сопутст-
вующие признаки нарушения
развития костных элементов
краниовертебральной зоны как
гипоплазия атланта, недораз-
витие зубовидного отростка
аксиса, укорочение атланто-
затылочного промежутка. Вер-
хушка зуба располагается выше
линии Мак Грегора, увеличен
сагиттальный диаметр БЗО и
интраспинального канала на
уровне C(-C)t.
Предусматривая возмож-
ность установления аномалии
Арнольда-Киари у детей, нами
проведен анализ краниограмм
детей от рождения до 16 лет
(400 краниограмм) с измерени-
ем сагиттального размера БЗО.
Установлено, что у детей раз-
меры БЗО относительно боль-
шие. Сагиттальный размер мо-
жет увеличиваться у заднего
края БЗО за счет податливого
синхондроза, срастающегося к
4 годам. Наличие этого син-
хондроза определяется на бо-
ковых краниограммах у детей и
на снимке в задней полуакси-
альной проекции. Измерение
передне-заднего размера по-
звоночного канала на уровне
атланта и аксиса имеет принци-
пиальное значение, т.к. неред-
ко его расширение являет-
ся единственным критерием,
свидетельствующим о маль-
формации нервной трубки и яв-
ляется показанием к МРТ и
РКТ. Как известно, у взрослых
поперечный диаметр интраспи-
нального канала на уровне Х^-Си
при краниометрии составляет
15,5-32,5 мм. Измерение са-
гиттального размера БЗО у де-
тей показало, что увеличение
его происходит до 7 лет и со-
ставляет от 17 до 34 мм, неза-
висимо от пола. Увеличение
сагиттального размера БЗО и
интраспинального канала на
уровне атланта может устанав-
ливаться даже в детском воз-
расте до срастания затылочно-
основного синхондроза. Для
этого необходимо знать воз-
растные рентгенологические
параметры (рис. 5.54). Анома-
лия Кимерли встречается с
частотой до 12% [13], неред-
ко вызывая острое нарушение
кровообращения в вертеб-
робазилярном бассейне и тре-
буя хирургической коррек-
ции.
Большой практический ин-
терес представляет синдром
удлиненного шиловидного от-
ростка. В 1937 г. Eagle описал
болевой синдром, обусловлен-
ный удлиненным шиловидным
отростком. Большинство авто-
ров рассматривают его как
частный случай шилоподъязыч-
ного синдрома. Как известно,
аномалии шиловидного отрост-
ка встречаются в 4% и включа-
ют два синдрома: классический
шилоподъязычный и синдром
290
Клиническая неврология позвоночника
Рис- 5.54. Сагиттальный размер (в мм) большого затылочного отверс-
тия (по вертикали) в зависимости от возраста (лет) детей и подростков
(по горизонтали).
каротидной артерии, обуслов-
ленный давлением удлинен-
ного шиловидного отростка на
сонную артерию. Клинически-
ми проявлениями этого син-
дрома являются боли в височ-
ной области, гортано-язычная
невральгия, боли в области
шеи, усиливающиеся при ее
поворотах. Шилоподъязычный
синдром сопровождается дис-
фагией у 50% больных, ощу-
щением инородных тел в гор-
тани — у 55%, отальгией —
у 40%, головными болями —
у 25% и болями в челюстно-
височной области — у 10%
пациентов. Установлено, что
длина шиловидного отростка
(по данным рентгенологичес-
кого исследования) колеблет-
ся от 1,5 до 5,5 см; при дли-
не его свыше 2,5 см отросток
считается удлиненным. Уста-
новлено также, что к 1,5-2 го-
дам жизни у нижней стенки ба-
рабанного кольца появляется
острый выступ длиной не бо-
лее 4 мм. В возрасте 3-4 лет
шиловидный отросток начина-
ет выступать в виде острого
отростка, а к 5 годам его длина
достигает 9-10 мм. Период ин-
тенсивного роста шиловидного
отростка приходится на 3-5 лет.
Затем с пяти до двенадцати-
летнего возраста следует пе-
риод остановки роста шило-
видного отростка. С 12 до 13 лет
наблюдается второй период ин-
тенсивного роста. С 13 до 18 лет
отмечается период медленно-
го роста шиловидного отрост-
ка. Заметных половых различий
в росте шиловидного отростка
нами не установлено. Нередко
Аномалии развития краниовертебральной зоны и позвоночника
291
Рис. 5.55. Удлиненный шиловидный отросток.
может встречаться оссифика-
ция шилоподъязычной связ-
ки. Отросток И ШИЛОПОДЪ-
язычная связка являются гра-
ницей, разделяющей внут-
реннюю и наружную сонные
артерии, что подтверждается
данными ангиографии. Ос-
новным методом диагностики
и определения длины и ано-
малий развития шиловидных
отростков является рентгено-
логический. На рентгено-
граммах, выполненных в пря-
мой и боковой проекциях
(рис. 5.55), отчетливо опреде-
ляются все изменения шило-
видных отростков. Удлине-
ние, искривление, а также ос-
сификация шилоподъязычной
связки могут стать причиной
развития шилоподъязычного
синдрома. Эго возможно, со-
гласно нашим данным, лишь в
возрасте старше 18 лет. Как по-
казал анализ клинических про-
явлений синдрома шиловидного
отростка у 13 больных, боли в
области шеи, усиливавшиеся
при ее поворотах, регистри-
ровались у 5, боли в языке —
у 2, в области лица и ухе —
у 3, ощущение инородных тел
в глотке — у 1 пациента, дис-
фагия — у 3, синкопальный
синдром — у 1 больного.
Таким образом, основным
методом диагностики костных
аномалий развития краниовер-
тебральной зоны является рент-
генологический. Причем исчер-
пывающую информацию можно
получить на томограммах этой
зоны в двух проекциях с выпол-
нением функциональных проб.
Знание возрастной, функцио-
нальной рентгеноанатомии кра-
ниовертебральной зоны позво-
ляет в 98% случаев выявить ано-
малии развития этой области и
понять патогенез клинико-нев-
рологических проявлений, ус-
тановить показания к нейрохи-
рургической коррекции.
292
Клиническая неврология позвоночника
5.10. Нарушения стабильности
краниовертебральной зоны
Функция краниовертебраль-
ной зоны нарушается не толь-
ко при аномалиях развития, но
и при различных типах дефор-
маций этой области, травмах,
воспалительных поражениях
(ревматизм, спондилоартриты,
болезнь Бехтерева и т.д.). Од-
ним из таких типов деформа-
ции является нарушение соот-
ношений этой зоны, характе-
ризующееся хроническим ди-
намическим подвывихом или
даже вывихом. В основе этих
нарушений лежат локальные
аномалии, хронические воспа-
лительные процессы, травма-
тические повреждения, у де-
тей — родовая травма шейного
отдела позвоночника, спинно-
го мозга и позвоночных арте-
рий. Диагноз вывиха и подвы-
виха в этой зоне часто ставит-
ся необосновано, что приводит
к бесполезному, иногда дли-
тельному лечению, вплоть
до оперативной стабилизации.
Это объясняется отсутствием
до настоящего времени четких
и единых показателей нор-
мальных соотношений в кра-
ниовертебральной зоне.
Обычно о вывихе и подвы-
вихе судят по степени наруше-
ния соотношений в суставе го-
ловы: в него вхо-дят атланто-
окципитальный или “верхний
сустав головы”, и атланто-акси-
альный или “нижний сустав го-
ловы". В последнем различают
передний (Крювелье) и боко-
вой (между боковыми массами
атланта и телом аксиса) суста-
вы. В норме, как показали
наши исследования, ширина
сустава Крювелье у детей и
взрослых равна 2 мм и не из-
меняется при сгибании и раз-
гибании головы (что подтверж-
дено данными томографическо-
го исследования с выполне-
нием функциональных проб).
При этом не меняется также
расстояние от верхушки зубо-
видного отростка до верхнече-
люстного сустава. В то же
время, ряд исследователей
приводят данные о том, что
ширина суставной щели в сус-
таве Крювелье колеблется от
2 до 5 мм. У детей в зависи-
мости от движений головы
ширина суставной щели ме-
няется: при сгибании достига-
ет 4-5 мм, при разгибании —
2 мм. Однако, такая картина
наблюдается у детей с родо-
вой травмой шейного отдела
позвоночника вследствие по-
вреждения связочного аппа-
рата.
Подобная повышенная ги-
пермобильность в атланто-ак-
сиальных суставах, присущая
детскому возрасту, в 9,7% ос-
тается на всю жизнь [8]. Дру-
гим критерием правильности
соотношений в нижнем суставе
головы (в прямой проекции)
считается полная симметрия
Аномалии развития краниовертебральной зоны и позвоночника
293
Рис. 5-56. Угол входа в БЗО.
боковых масс атланта по отно-
шению к зубовидному отрост-
ку с одной стороны и совпаде-
ние суставных фасеток боко-
вых масс атланта и тела аксиса
с другой. Наличие хроническо-
го динамического нарушения
стабильности в краниовертеб-
ральной области устанавлива-
ется на основании функцио-
нального исследования с уче-
том количественных показате-
лей. Полную информацию дает
томография. Различают два ти-
па нарушений стабильности,
отличающихся уровнем изме-
нения краниовертебральной зо-
ны. При первом типе наруша-
ются соотношения непосредст-
венно в области БЗО (рис. 5.56),
при втором — на уровне кау-
дального отдела входа в БЗО и
краниального отдела позво-
ночного канала. Угол входа в
БЗО образован прямой, соеди-
няющей опистион с задне-
нижним участком тела аксиса,
и касательной к передней
стенке позвоночного канала.
Величина угла в норме
25-55°, при этом она проходит
впереди заднего бугра атланта,
либо пересекает его перед-
нюю треть. Отношение задне-
го участка затылочного отверс-
тия (между опистионом и каса-
тельной к передней стенке по-
звоночного канала) ко всему
его сагиттальному размеру в
целом составляет не менее
80% сагиттального поперечни-
ка БЗО. Соотношения базиона
и верхушки зубовидного от-
ростка аксиса характеризуют
взаимоотношения в области
БЗО и определяются по месту
нахождения перпендикуляра,
опущенного от базиона к линии
Чемберлена, по отношению к
верхушке зубовидного отростка
аксиса. В норме этот перпенди-
куляр проходит в пределах пе-
редней половины верхушки
зуба аксиса. Расстояние между
базионом и верхушкой зубовид-
ного отростка равно 4-6 мм.
У детей с родовыми травма-
ми шейного отдела позвоноч-
ника это расстояние меняется
при разгибании и сгибании
вследствие повреждения свя-
зочного аппарата. Не менее важ-
ным для уточнения резервных
возможностей, обеспечивающих
294
Клиническая неврология позвоночника
компенсацию нарушения функ-
ций нервной системы, является
измерение поперечника кра-
ниального отдела позвоночного
канала. Как уже указывалось, в
норме его величина на уровне
С, колеблется от 16 до 30 мм,
Ся — от 16 до 28 мм. При врож-
денном узком спинномозго-
вом канале могут наблюдаться
отчетливые неврологические
нарушения даже при незначи-
тельных нарушениях соотно-
шений этой области. Сужение
позвоночного канала на этом
уровне до 14-15 мм считается
критическим. Различают четы-
ре степени нарушения стабиль-
ности в области БЗО. Наруше-
ния соотношения I степени воз-
никают при подвывихе в суста-
ве Крювелье, всегда сочетаю-
щемся с подвывихом в боковых
атланто-аксиальных суставах и
сопровождающемся переме-
щением черепа вместе с ат-
лантом вперед по отношению
к аксису (см. рис. 5.33). При этом
суставная щель Крювелье рас-
ширяется до 4-5 мм. Стояние
зубовидного отростка сзади с
одновременным перемещени-
ем задней дуги атланта вперед
вызывает сужение позвоночно-
го канала до 25 мм, а угол входа
в БЗО уменьшается до 35-40’,
соответственно уменьшается
отношение заднего отдела
БЗО ко всему его сагиттально-
му размеру. Обычно нарушение
соотношений этой степени
нормализуется при отклоне-
нии головы назад. Все вместе
взятое не создает существен-
ной патогенетической ситуа-
ции и не вызывает неврологи-
ческих расстройств. Такие из-
менения наблюдались нами у
детей с неполноценностью свя-
зочного аппарата краниовер-
тебральной зоны, у больных с
поражением этой области при
ревматоидном полиартрите, бо-
лезни Бехтерева.
Нарушения соотношения
II степени возникают при пол-
ном вывихе в нижнем суставе
головы, особенно часто при на-
клоне головы вперед. В этих
условиях задний отдел БЗО
может оказаться уменьшен-
ным наполовину. Одновремен-
но уменьшается угол входа в
БЗО, достигая нижних границ
нормы — 25-28°. Щель суста-
ва Крювелье расширяется до
8-10 мм. Смещение атланта
вперед суживает позвоночный
канал до 15-20 мм. Однако, при
отклонении головы назад соот-
ношения нормализуются. По-
этому даже при таких наруше-
ниях соотношений в ряде случа-
ев неврологические расстройст-
ва могут отсутствовать. Все же
при этом нарушается топогра-
фия ствола мозга, краниального
отдела спинного мозга, позво-
ночных артерий, а также ликво-
родинамика, что приводит к нев-
рологическим расстройствам.
Нарушения соотношения
III степени возникают при одно-
временном подвывихе в суста-
ве Крювелье в горизонтальной
плоскости и по вертикали, что
Аномалии развития краниовертебральной зоны и позвоночника
295
Рис. 5.57. Схема ориентировочных рентгенометрических показателей
нормального состояния краниовертебральной области: 1,2— совпа-
дающие линии Чемберлена и Мак Грегора; 3 — линия большого заты-
лочного отверстия; 4 — линия Проузе-Джамеса; 5 — основная линия
Тибо-Вакенгейма.
вызывает внедрение зубовид-
ного отростка в БЗО. При этом
зубовидный отросток прибли-
жается к базиону. В таких ус-
ловиях все показатели соотно-
шений оказываются нарушен-
ными, что изменяет топографию
соответствующих отделов ЦНС
и ликвородинамические про-
цессы, а также кровообращение
в вертебробазилярном бассей-
не. Такая картина отмечается
при ассимиляции атланта, гипо-
плазии мыщелков затылочной
кости или боковых масс атланта.
Нарушения соотношений
IV степени возникают при пол-
ном вывихе в нижнем суставе
головы, при этом зубовидный
отросток внедряется в БЗО. По-
добная ситуация чаще имеет
место при наклоне головы впе-
ред (см, рис. 5.33). У больных по-
являются тяжелые неврологи-
ческие расстройства, особенно
при наличии врожденной "зубо-
видной кости”, реже — при асси-
миляции атланта.
Таким образом, хроничес-
кие динамические нарушения
стабильности краниовертеб-
ральной зоны обусловлены
врожденными аномалиями, ро-
довыми повреждениями, трав-
мами. Диагностика их основа-
на на анализе результатов
функционального рентгеноло-
гического исследования с ис-
пользованием количествен-
ных показателей.
Из существующего много-
образия разнозначимых пока-
зателей соотношения в крани-
овертебральной зоне мы ис-
пользуем в основном, с учетом
литературных данных, ориен-
тировочные рентгенометричес-
кие показатели нормального
состояния краниовертебраль-
ной области, которые хорошо
выявляются на боковой крани-
ограмме (рис. 5.57): линия Чем-
берлена и Мак Грегора, линия
БЗО Мак Рея, линия Проу-
зе-Джамеса и основная ли-
ния Тибо-Вакенгейма, которые
296
Клиническая неврология позвоночника
Рис- 5.58. Схема уточняющих рентгенометрических показателей нор-
мального состояния краниовертебральной области: 1 — индекс Клауса;
2 — угол наклона большого затылочного отверстия Н.С.Косинской; 3 —
угол входа в большое затылочное отверстие Н.С.Косинской; 4 — атлан-
то-небный угол Буля; 5 — атланто-височно-нижнечелюстное расстояние
Фишгольда; Т — точка Твиннинга.
Рис. 5.59. Схема коррелирующих рентгенометрических показателей
нормального состояния краниовертебральной области: 1 — краниовер-
тебральный угол 3.Л.Бродской; 2 — сфеновертебральный угол Н.С.Ко-
синской: 3 — соотношение свободной части большого затылочного от-
верстия и всего его поперечника Ю.Н.Задворнова.
хорошо выявляются на боко-
вой краниограмме.
Уточняющие показатели (рис.
5.58): индекс Клауса, угол на-
клона БЗО Н.С.Косинской,
угол входа в БЗО Н.С.Косин-
ской, атлантонебный угол Буля,
атланто-височно-нижнечелюст-
ное расстоя н и е Фиш гол ьда,
Т-точка Твиннинга.
Коррелирующие рентгено-
метрические показатели нор-
мального состояния краниовер-
тебральной зоны (рис. 5.59):
краниовертебральный угол
З.Л .Бродской, сфеновертеб-
ральный угол Н.С.Косинской,
соотношение свободной (зад-
ней) части БЗО ко всему его
поперечнику Ю.Н.Задворнова.
Аномалии развития краниовертебральной зоны и позвоночника
297
Они четко отображаются на то-
мограммах.
Программа лучевой диа-
гностики аномалий разви-
тия краниовертебральной
зоны и позвоночника у де-
тей, подростков и взрос-
лых- После клинического, ор-
топедического, неврологичес-
кого исследований при наличии
короткой шеи, болей в шейно-
затылочной части, головных
болей, вынужденного положе-
ния головы, головокружения,
синкопального синдрома для
исключения аномалий разви-
тия краниовертебральной зоны
производится рентгенокраниос-
пондилография в боковой (кра-
ниовертебральная зона) и носо-
лобной проекции (при необхо-
димости через открытый рот)
с изучением ориентировочных
показателей соотношения в
краниовертебральной зоне: ли-
нии Чемберлена, Мак Грегора,
Мак Рея, Проузе-Джамеса, ос-
новной линии Тибо-Вакенгей-
ма, уточняющих признаков:
индекса Клауса, угла наклона
БЗО Н.С.Косинской, угла входа
в БЗО Н.С.Косинской, атлан-
то-небного угла Буля, атлан-
то-височно-нижнечелюстного
расстояния Фишгольда, точки
Твиннинга; производятся то-
мограммы в двух стандартных
проекциях с определением
формы, размеров БЗО и корре-
лирующих показателей кранио-
вертебральной зоны: кранио-
вертебрального угла 3.Л.Брод-
ской, сфеновертебрального
угла Н.С.Косинской, соотноше-
ния свободной (задней) части
БЗО ко всему его сагиттально-
му размеру Ю.Н.Задворнова.
При наличии увеличения са-
гиттального диаметра позвоноч-
ного канала на верхнешейном
уровне, неврологических прояв-
лений (мозжечковые и стволо-
вые расстройства, спастический
тетрапарез, “нистагм, бьющий
вниз”, атрофия половины языка,
паралич голосовых складок,
стридор, застойные соски зри-
тельных нервов, церебел-
ловестибулярная дисфункция,
сходящееся косоглазие, астере-
огноз рук), признаках гипертен-
зионно-гидроцефального син-
дрома производятся ультрасо-
но- и допплерография (особен-
но у детей и подростков). При
подозрении на синдромы Ар-
нольда-Киари, Денди-Уокера
проводится МРТ головного и
шейного отдела спинного мозга.
Учитывая, что МРТ не всегда
позволяет установить мальфор-
мацию Денди-Уокера решается
вопрос о проведении пневмо-
вентрикуло- и (или) пневмомие-
лографии. Такая программа по-
зволяет в 98% случаев устано-
вить вид костных аномалий (и их
сочетаний) развития кранио-
вертебральной зоны и шейного
отдела позвоночника, уточнить
патоморфологическую основу и
патогенез неврологических на-
рушений и показания к стаби-
лизации краниовертебральной
зоны и (или) декомпрессии
сдавленных бульбоспинальных
298
Клиническая неврология позвоночника
отделов, реконструкции лик-
воропроводящих путей, реа-
билитации и трудоустройства
больных, что способствует
проведению дифференциации
с травматическими и воспали-
тельными поражениями кранио-
цервикального перехода.
Список литературы к главе
1. Акберов Р.Ф., Михайлов М.К.,
Либерман А.В., Хабиров Ф.А. Кли-
нико-рентгенологические особен-
ности аномалий развития кранио-
вертебральной зоны и позвоночни-
ка — Казань, 1999. — 107 с.
2. Ахадов Т.Д., Сачкова И.Ю.,
Кравцов А.К. и др. Аномалия Ар-
нольда-Киари: данные магнитно-ре-
зонансной томографии и клиничес-
кие проявления // Ж. невропатоло-
гии и психиатрии им. С.С.Корсако-
ва—1993—Т. 92, №5.— С. 19-25.
3. Благодатский М.Д., Алек-
сандров Ю.А., Ларионов С.Н., Да-
тешидзе Г.Л. Ультразвуковая диа-
гностика мальформации Арнольда-
Киари у детей раннего возраста //
Ж. невропатологии и психиатрии
им. С.С.Корсакова — 1995. — №2. —
С. 87-90.
4. Богданов Э.И., Ярмухамето-
ва М.Р. Аномалия Арнольда-Киари:
патогенез, клинические варианты,
классификация, диагностика и ле-
чение // Вертеброневрология —
1998. - №2-3.-С. 68-73.
5. Бродская З.Л. // В кн.: Ней-
рохирургическое лечение послед-
ствий атланто-аксиальных дислока-
ций. —Л., 1979. - С. 57-85, 85-93.
6. Давыденков С.Н. Платибазия,
аномалии атланта и смежные син-
дромы // В кн.: Клинические лекции
по нервным болезням —Л., 1952.—
С. 220.
7. Дерябина Е.И. Хроническое
смещение атланта в отношени зуба
эпистрофея // Вопросы неврол.,
5
Сб. тр., поев, памяти проф. Л.В. Блу-
менау. — Л., 1953. — С. 187-193.
8. Задворнов Ю.Н. Врожденные
нарушения стабильности в кранио-
вертебральной области И Ж. Во-
просы нейрохир. — 1976 — №6. —
С. 19-22.
9. Иргер И.М. Синдром Денди-
Уолкера. Обзор литературы // Ж.
Вопросы нейрохир. — М., 1981. —
№2.— С. 51-58.
10. Камалов И.И., Хабиров Ф.А.,
Малихина В.М. Роль аномалий по-
звоночника в формировании вер-
теброневрологических синдромов.
Обзор литературы // Вертебро-
неврология — 1998. — №2-3. —
С. 79-85.
11. Косинская Н.С., Задвор-
нов Ю.Н., Быстрова З.К. Краниовер-
тебральные аномалии различного
происхождения и их влияние на тру-
доспособность — Л., 1972. — 72 с.
12. Крупина Н.Е., Турова Н.В.
Особенности гемодинамики в сосу-
дах вертебро-базилярного бассей-
на у больных с мальформацией
Киари // EMS J. Neurophysiology,
Neurosonology St. Petersburg —
1997.— June.— S. 55-57.
13. Луцик A.A. Аномалия Кимер-
ли и перспективы ее хирургическо-
го лечения // В кн.: Нейрохирурги-
ческое лечение последствий кра-
ниовертебральных поражений. —
Кемерово, 1981.—С. 108-118.
14. Мушкин А.Ю., Млодик М.Г.
Ультразвуковое исследование по-
звоночника в норме и при его
Аномалии развития краниовертебральной зоны и позвоночника
299
врожденных аномалиях у детей //
Вопросы охраны материнства и дет-
ства. - 1991. - №5. — С. 49-52.
15. Осна А.И. и др. Нейрохи-
рургическое лечение последствий
кранио-вертебральных поражений
// Сб. научных трудов — Казань,
1981. — 135 с.
16. Холин А.В. МРТ с ультраниз-
ким полем при заболеваниях и по-
вреждениях позвоночника и спин-
ного мозга // Автореф. дисс. ...
докт. мед. наук. — СПб., 1992.
17. Albers F.W., Jingels К.J.
Otoneurological manifestations tn
Chiari I malformation. // J. Laryngol.
OtoL — 1993. — Vol. 107, №5. —
P. 441-443.
18. Alvarez D., Requena J., Ari-
as M. et al. Acute respiratory failure
as the first sign of Arnold-Chiari mal-
formation associated with syringomy-
elia. U Eur. Respir. J. — 1995. —
Vol. 8, №4. — P. 661-663.
19. Amer T.A., el Shamam O.M.
Chiari malformation type I a new MRI
classification // Magn. Reson. Imag-
ing — 1997. — Vol. 15, №4. —
P. 397-403.
20. Amin Hanjani S., Sathi S.,
Scott P.M. De novo Chiari-I malfor-
mation in infants demonstrated by
sequential magnetic resonance im-
aging scans. Report of two cases. //
Pediatr. Neurosurg. — 1995. —
Vol. 22, №6. — P. 299-302.
21. Ayuzawa S., Tsukada A., Eno-
moto T. et al. Intrasuringal hemor-
rhage of the cervical cord associated
with Chiari type I malformation —
case report. // Neurol. Med. Chir.
Tokyo - 1995. — Vol. 35, №4. —
P. 243-246.
22. Badie B., Mendosa D., Batz-
dorf U. Posterior fossa volume and re-
sponse to suboccipital decompression
in patients with Chiary I malformation.
// Neurosurg. - 1995. — Vol. 37, №2.
23. Bindal A.K., Dunsker S.B.,
Tew J.M., Jr. Chiary I malformation:
classification and management //
Neurosurgery — 1995. — Vol. 37,
№6. - P. 1069-1074.
24. Castillo M., Wilson J.D.
Spontaneous resolution of a Chiari I
malformation: MR demonstration. //
Am. J. Neuroradiol. — 1995. — Vol. 16,
№5. — P. 158-160.
25. Cavender R.K., Schmidt J.H.
Tonsillar ectopia and Chiari malfor-
mations: monozygotic triplets. Case
report. I/ J. Neurosurg. — 1995. —
Vol. 82, №2. — P. 497-500.
26. Da Silva J.A., Brito J.C., da
Nobrega P.V. et al. Surgical findings
in 260 cases of basilar impression
and/or Arnold-Chiari malformation. //
Arg. Neuropsiquiatr. — 1994. —
Vol. 52, №3. — P. 363-369.
27. Elster A.D., Chen M.Y. Chia-
ri I malformations: clinical and radio-
logic reappraisal. // Radiology —
1992 - Vol. 183, №2. — P. 347-353.
28. Fiaschi A., Orrico D.. Poto A. et
al. Cervical arachnoidal cyst with basilar
impression and Arnold-Chiari malfor-
mation: a case report. // Eur. Neu-
rol. — 1992. — Vol. 32. — P. 91-94.
29. Ford K. Chiari I malformation
with associated hydrosyringomyelia.
// J. Computer Assist. Tomogr. —
1997.-Vol. 21, №3.-P. 5095.
30. Gingold S.J., Winfield J.A.
Oscillopsia and primary cerebellar
ectopia: case report and review of
the literature. // Neurosurgery —
1991.—Vol. 29, №6.-P. 932-936.
31. Hara M., Ichikawa K., Mine-
mura K. et al. Acromegaly associated
with Chiari I malformation and poli-
cystic ovary syndrome. // Intern.
Med. — 1996. — Vol. 35, №10. —
P. 803-807.
32. Hendrix R.A., Bacon C.K.,
Sclafani A.P. Chiari I malforma-
tion associated with asymmetric
300
Клиническая неврология позвоночника
sensorineural hearing loss. // J.
Otolaryngol. - 1992. - Vol. 21,
№2. — P. 102-107.
33. Lewis A.R., Kline L.B., Sharpe
J.A. Acquired esotropia due to Arnold-
Chiari I malformation // J. Neuroophth-
alm. — 1996. - Vol. 16. - P. 49-54.
34. Weintraub M.J. // Dev. Med.
Child. Neurol. - 1990. - Vol. 32,
№10.— P. 929.
35. Wiggs W.J., Jr., Sismanis A.,
Laine F.J. Pulsatile tinnitus associat-
ed with congenital central nervous
system malformations. // Am. J.
Otol. - 1996. - Vol. 17, №2. -
P. 241-244.
36. Willing S. Disorders of dorsal
induction (neural tube defect) // At-
las of Neuroradiology — 1995. —
P. 42-51.
Глава 6
ТУННЕЛЬНЫЕ НЕЙРОПАТИИ
Переднелестничная нижнеплечевая плексопатия . . . 303
Межлестнично-плечевая плексопатия.............306
Подключично-плечевая плексопатия..............306
Малая грудная наружно-плечевая плексопатия .... 307
Нейропатия длинного грудного нерва (синдром Пер-
сонейджа-Тернера).............................308
Плечевая межбугорковая нейропатия.............313
Полуостистая затылочная нейропатия............313
Грудино-ключично-сосцевидная добавочная нейро-
патия ........................................315
Надлопаточная нейропатия......................315
Локтевая нейропатия...........................315
Межкостно-лучевая нейропатия..................316
Межкостно-срединная нейропатия................317
Медианусная нейропатия (синдром запястного ка-
нала) ........................................317
Подвздошно-поясничная бедренная нейропатия . . . 320
Парестетическая меральгия Бернгардта-Рота.....323
Подгрушевидно-остистая пудендонейропатия......325
Подгрушевидно-седалищная нейропатия...........326
Подгрушевидная заднебедренная кожная нейропа-
тия ..........................................328
Подгрушевидная нижнеягодичная нейропатия......328
Запирательная нейропатия......................329
Малоберцовая нейропатия.......................330
Синдром переднего фасциального ложа голени .... 333
Пяточная большеберцовая нейропатия (синдром
тарзального канала)...........................333
Предплюсно-подошвенная нейропатия (“метатарз-
альгия” Мортона)..............................337
Под компрессионно-ише-
мической (туннельной) нейро-
патией понимают невоспали-
тельные поражения перифери-
ческого нерва, развивающие-
ся под влиянием компрессии
или ишемических воздействий.
В зоне компрессии соответству-
ющего нерва нередко находят
болезненные уплотнения или
утолщения тканей, приводящие
к существенному сужению кост-
но-связочно-мышечных влага-
лищ, через которые проходят
301
302
Клиническая неврология позвоночника
нервно-сосудистые стволы.
Одним из основных предраспо-
лагающих факторов нейро-
патий является врожденная
узость ложа с топографо-ана-
томическими особенностями
костных, мышечных или фиб-
розных образований, составля-
ющих стенки этого ложа. В ус-
ловиях аномального отхожде-
ния или расположения нерва и
кровоснабжающих его сосудов
нередко предрасполагающим
фактором служит и предшест-
вующая патология того кореш-
ка, из волокон которого об-
разуется сдавливаемый нерв.
В условиях дополнительного
“удара-компрессии” нарушают-
ся возможности компенсации в
нервном стволе.
В настоящее время извест-
но множество вариантов ком-
прессионных нейропатий [2, 5].
Их клиническая картина скла-
дывается из трех синдромов:
1) вертебрального (в случаях
участия данного фактора);
2) неврального периферичес-
кого; 3) рефлекторно-миотони-
ческого или дистрофического.
Вертебральный синдром на
любом этапе обострения, и
даже в стадии ремиссии, мо-
жет вызвать изменения в стенках
“туннеля”. Миодистрофический
очаг, выступающий в качестве
реализующего звена, обуслов-
ливает нейропатию на фоне
своего клинического пика.
Неврологическая картина ком-
прессионных нейропатий скла-
дывается из симптомов пора-
жения той или иной выражен-
ности в соответствующих мио-
и дерматомах. На практике
редко встречается паралле-
лизм между выраженностью
проявлений двигательных и чув-
ствительных нарушений. Это
связано с различным, в каждом
отдельном случае, вовлечени-
ем в денервационно-реиннер-
вационный процесс чувстви-
тельных дендритов и двига-
тельных аксонов, а также воло-
кон вегетативной нервной сис-
темы.
Диагноз компрессионных
нейропатий ставится при нали-
чии болей и парестезий в зоне
иннервации данного нерва,
двигательных и чувствительных
расстройств в иннервируемых
нервом структурах, а также бо-
лезненности в зоне рецепторов
соответствующего канала и
вибрационного феномена Ти-
неля. При затруднениях диа-
гностики используются элект-
ронейромеханомиографичес-
кие исследования: определя-
ются поражения периферичес-
кого нейрона, соответствую-
щего данному нерву, и умень-
шение скорости проведения
импульса по нерву дистальнее
места его компрессии.
Туннельные нейропатии
303
6.1. Переднелестничная
нижнеплечевая плексопатия
Ущемление ствола плече-
вого сплетения чаще происхо-
дит при наличии мегапофизов
позвонка Cvll или шейного реб-
ра. При этом создаются усло-
вия для ангуляции нижнего
ствола плечевого сплетения.
При длительном напряжении
передней лестничной мышцы
возможно сдавление плечево-
го сплетения между передней
и средней лестничными мыш-
цами. Чаще всего поражается
нижний ствол сплетения (рис.
6.1). Его компрессия возмож-
на также между I ребром и
передней лестничной мышцей,
что зависит от индивидуальных
Рис. 6.1. Плечевое сплетение и его ветви: 1 — первичные пучки плече-
вого сплетения; 2 — вторичные пучки плечевого сплетения; 3 — п. axilla-
ris; 4 — п. musculocutaneus; 5 — и. cutaneus brachii lateralis; 6 — п. radialis;
7 — п. cutaneus antebrachii lateralis; 8 — nn. digitales palmares communes;
9 — r. superficialis n. ulnaris; 10 — n. cutaneus antebrachii medialis; 11 — n. ulnaris;
12 — n. medianus; 13 — n. cutaneus brachii medialis; 14 — a. subclavia.
304
Клиническая неврология позвоночника
— очаг
поражения
— расстройства
чувствительности
— периферический
паралич
Рис- 6-2- Признаки поражения печевого сплетения.
Туннельные нейропатии
305
топографо-анатомических вза-
имоотношений в данной зо-
не. При этом в патологичес-
кий процесс может вовле-
каться и проходящая здесь
подключичная артерия. Син-
дром чаще возникает при
среднешейной вертебраль-
ной патологии.
Больные жалуются на чувст-
во тяжести, зябкости и онеме-
ния в руке. Болевые ощущения
могут быть слабо выраженны-
ми, ноющими, тупыми, а иногда
острыми, простреливающими.
Они чаще испытываются по
ульнарному краю кисти и пред-
плечья, но могут распростра-
няться на плечо, надплечье,
сливаясь с шейной болью.
Боли часто усиливаются в ноч-
ные часы, при повороте голо-
вы в “здоровую” сторону, во
время глубокого вдоха. Значи-
тельно болезненны движения
рукой, особенно ее отведение
(рис, 6.2).
При осмотре обращает на
себя внимание припухлость
надключичной ямки, обуслов-
ленная лимфостазом, т.к. парал-
лельно с невральными структу-
рами сдавливаются и лимфати-
ческие. У лиц с аномальным
VII шейным позвонком иногда
удается проследить характер-
ную “покатость” плечевого поя-
са. Передняя лестничная мыш-
ца гипертонична, а при затянув-
шемся синдроме — и гипертро-
фична. Ее брюшко пальпируется
за латеральной ножкой кива-
тельной мышцы. Здесь, а так-
же в местах прикрепления к
поперечным отросткам и лест-
ничному бугорку (в подклю-
чичной ямке) отмечается бо-
лезненность.
В зоне гипотенара возможна
гипотрофия. Слабость в кисти
диффузная из-за присоединя-
ющихся рефлекторных наруше-
ний. Выявляется гипестезия
или гипотрофия в зоне иннер-
вации нижнего первичного пуч-
ка плечевого сплетения. Ниж-
неплечевая плексопатия со-
провождается вегетативными
расстройствами, сосудистой
дистонией. У части больных
обнаруживаются ломкость ног-
тей, обеднение оволосения,
нарушение потоотделения. До-
полнительную информацию о
роли передней лестничной
мышцы в генезе брахиальгии
дает проба Гейджа (ослабле-
ние или исчезновение пульса
на пораженной руке при мак-
симальном повороте головы
в противоположную сторону)
и проба Таноцци (усиление
боли в руке при наклоне го-
ловы в сторону, противопо-
ложную напряженной лестнич-
ной мышце). Ведущим диа-
гностическим признаком яв-
ляется провоцирование брахи-
альгии или дизестезии интен-
сивным прижатием лестнич-
ной мышцы к глубинным
плотным образованиям шеи.
306
Клиническая неврология позвоночника
6.2. Межлестнично-плечевая плексопатия
При рефлекторном напря-
жении средней лестничной
мышцы создаются условия для
компрессии плечевого сплете-
ния в межлестничном про-
странстве. Вероятность плек-
сопатии нарастает также при
одновременном напряжении в
передней лестничной мышце,
особенно при расположении
места ее прикрепления лате-
ральнее обычного. Эквивалент-
ная предрасположенность воз-
никает, когда медиальнее обыч-
ного прикрепляется к I ребру
средняя лестничная мышца.
Данная плексопатия характери-
зуется брахиальгическими яв-
лениями как в проксимальном,
так и в дистальном отделах
руки. Двигательные нарушения
обычно диффузные. Чувст-
вительные расстройства обна-
руживаются в кисти, особенно
в первых четырех пальцах. Ир-
ритация нескольких стволов
сплетений обуславливает оби-
лие нейродистрофических оча-
гов в заплечье, плече, пред-
плечье (лестнично-плечевая
плексопатия часто сопровож-
дается или провоцирует плече-
лопаточный периартроз, эпи-
кондилез и другие варианты
дистрофической брахиальгии).
Симптомы поражения усилива-
ются при наклонах или поворо-
тах головы в сторону, противо-
положную брахиальгии. Осо-
бенно часто это возникает пос-
ле сна в положении лежа на жи-
воте. Заметны при осмотре
контуры напряженной и болез-
ненной средней лестничной
мышцы, она легко пальпирует-
ся в латеральной части шеи.
Новокаинизация средней лест-
ничной мышцы приводит к вы-
свобождению сплетения и улуч-
шению состояния. Из всех бра-
хиальных плексопатий меж-
лестничная наиболее распро-
страненная, и потому ее клини-
ческая картина наиболее ва-
риабельна. Она определяется,
с одной стороны, количеством
и топикой поражаемых ство-
лов, а с другой — вышеупомя-
нутыми анатомическими осо-
бенностями мышцы.
6.3. Подключично-плечевая плексопатия
Данный синдром формиру-
ется за счет сужения реберно-
ключичной щели при сдавле-
нии плечевого сплетения меж-
ду ключицей и дистрофически
измененной и напряженной
подключичной мышцей.
Клиническая картина пора-
жения характеризуется болью в
зоне шеи и ключицы с иррадиа-
цией, а также ощущениями оне-
мения, ползания мурашек, гип-
естезией во все пальцы. Опре-
деляется болезненность в зоне
Туннельные нейропатии
307
подключичной ямки латераль-
ное места прикрепления пе-
редней лестничной мышцы к
бугорку Лисфранка. При ин-
тенсивной пальпации в данном
участке боль иррадиирует в
кисть, при возможном умень-
шении пульса подключичная
артерия проходит в одном тун-
неле с плечевым сплетением.
Перечисленные симптомы мо-
гут провоцироваться или усугуб-
ляться при отведении и подъ-
еме, а иногда и при опуска-
нии плечевого пояса. Симптомы
на отдалении обычно снима-
ются после 2-3 новокаиновых
инфильтраций зоны подклю-
чичной мышцы.
Напряжение подключичной
мышцы часто сочетается с де-
фансом близкой ей по иннерва-
ции передней лестничной мыш-
цы. В результате нижний ствол
сплетения может быть подвер-
жен сдавлению на двух участ-
ках. Чаще при рефлекторной
реакции обеих мышц клини-
чески актуальной является
одна из них.
6.4. Малая грудная наружно-плечевая
плексопатия
Плечевое сплетение мо-
жет подвергаться компрессии
и ангуляции под сухожилием
малой грудной мышцы, под
клювовидным отростком ло-
патки к головке плечевой
кости. При этом подключич-
ная артерия компремируется
в месте ее перехода в под-
мышечную впадину между
мышцей и клювовидным от-
ростком, иногда там же сдав-
ливается и вена (рас. 6.3).
Больные жалуются на ломя-
щие, ноющие, жгучие боли в
верхненаружной части передней
грудной стенки, иррадиирую-
щие в плечо, кисть, вплоть до
первых 3-4 фаланг, усиливаю-
щиеся при запрокидывании ру-
ки, чем объясняются другие ва-
рианты названия синдрома (ги-
перабдукционный, воскресный).
Мышца при пальпации бо-
лезненна. Ее удается прощу-
пать под большой грудной
мышцей со стороны подмы-
шечной впадины или через
большую грудную мышцу. Бо-
лезненность определяется по
медиоклавикулярной (средне-
ключичной) линии от ключицы
до уровня V ребра и в зоне
клювовидного отростка.
Выявляется боль при растя-
жении или сильном активном
сокращении мышцы. С этой
целью врач рукой оказывает
сверху давление на несколько
выступающий за боковую сто-
рону кушетки плечевой сустав
лежащего на спине обследуе-
мого больного. Обнаруживает-
ся гиперпатия, нередко на фоне
гипестезии, наиболее выражен-
ная в I-III пальцах. Возможны
308
Клиническая неврология позвоночника
Рис. 6-3. Схематическое изображение условий ущемления нервно-со-
судистого пучка под малой грудной мышцей.
гипотрофия или гипотония
двуглавой и трехглавой мышц
со снижением рефлексов. При
ирритации вторичного лате-
рального пучка усугубляются
тонические и дистрофические
явления иннервируемой им
малой грудной мышцы. Гипер-
абдукция в плечевом суставе
или пальпаторное и перкутор-
но-вибрационное воздействие
на сухожилие малой грудной
Мышцы сопровождаются воз-
никновением или усилением
Явлений брахиальгии, брахио-
парестезии. Окончательно в
Диагнозе можно быть уверен-
ным при улучшении состояния
после новокаиновой блока-
ды или постизометрической
релаксации малой грудной
мышцы.
6.5. Нейропатия длинного грудного нерва
(синдром Персонейджа-Тернера)1
Синдром Персонейджа-Тер-
нера (синдром крыловидной
лопатки) был описан в 1948 г.
английскими врачами Parsonage
и Turner, авторы назвали его
невральгической амиотрофи-
§й. Первые упоминания о
подобном симптомокомплексе
’Я счел уместным более подробно напомнить читателю о данном синдро-
ме, т.к. в отечественной литературе имеется лишь несколько работ, по-
священных этой проблеме.
Туннельные нейропатии
309
в англоязычной литературе по-
явились во II половине XIX века.
В американской литературе
синдром неоднократно описы-
вался под различными назва-
ниями: паралич плечелопаточ-
ный острый, паралитический
плечевой неврит (paralytic bra-
chial neuritis), нейропатия пле-
чевого сплетения (brachial plex-
us neuropathy), острый плече-
вой радикулит (acute brachial
radiculitis), множественный нев-
рит плечевого пояса (multiple
neuritis of the shoulder girdle),
синдром плечевого пояса (sho-
ulder-girdle syndrome), паралич
зубчатой мышцы (serratus mag-
nus palsy), сывороточный пле-
чевой неврит, военный неврит
плечевого пояса и пр. Авторы
достаточно четко ограничили
клинические критерии синдро-
ма: "характерно было острое
начало с выраженных болевых
проявлений в мышцах плечево-
го пояса и руки с дальнейшим
(через несколько дней) разви-
тием выраженного атрофичес-
кого пареза характерной лока-
лизации в пораженных мышцах,
обратимость процесса (в боль-
шинстве случаев симптоматика
практически полностью ре-
грессировала в течение года)".
Однако, в дальнейшем отдель-
ные авторы в рамках синдрома
Персонейджа-Тернера стали
рассматривать и другие случаи
остро возникшего плечевого
плексита, клиническая карти-
на которых явно отличалась
от классической (протекающие
без выраженного болевого син-
дрома, более распространен-
ные, или, наоборот, более ог-
раниченные и даже явно кореш-
ковые вертеброгенные пораже-
ния). В результате на сегод-
няшний день синдром Персо-
нейджа-Тернера не представ-
ляется четко дифференцирован-
ной нозологической единицей.
Этиология и патогенез
синдрома не уточнены. В си-
лу отсутствия единого понима-
ния термина “синдром Персо-
нейджа-Тернера” и разнообра-
зия симптомокомплексов, от-
носимых к данному заболева-
нию, отсутствует и единое мне-
ние о причинах, приводящих к
его развитию. Авторы высказы-
вают самые различные точки
зрения на этиологию и патоге-
нез заболевания. Более того,
нет и однозначного мнения об
анатомической локализации
поражения. Наиболее часто в
качестве этиопатогенетических
факторов авторы указывают на
инфекционные, аллергические
и аутоиммунные механизмы. Из
136 пациентов у 66 Персо-
нейдж и Тернер обнаружили те
или иные факторы, способст-
вовавшие, по их мнению, раз-
витию заболевания. Среди
этих факторов отмечены ин-
фекционные заболевания, опе-
ративные вмешательства, вак-
цинация, травмы отдельных
частей тела или незначитель-
ные локальные травмы, люм-
бальные пункции, пневомэнце-
фалография, переохлаждение,
310
Клиническая неврология позвоночника
Рис. 6.4. Схематическое изображение хода длинного грудного нерва:
1 — передняя зубчатая мышца; 2 —длинный грудной нерв.
перегревание, физические пе-
регрузки, некоторые лекарст-
венные препараты (антилюити-
ческие).
Анатомия длинного груд-
ного нерва (п. thoracicus lon-
gus). Длинный грудной нерв
представляет собой одну из
коротких ветвей плечевого
сплетения. Он берет начало от
передних ветвей V и VI шейных
нервов, спускается вниз поза-
ди плечевого сплетения, ло-
жится на латеральную поверх-
ность передней зубчатой мыш-
цы между латеральной грудной
артерией спереди и грудо-
спинной артерией сзади, иннер-
вирует переднюю зубчатую
мышцу. У человека длинный
грудной нерв формируется пу-
тем слияния 1-4 нервных ко-
решков, диаметр которых ко-
леблется от 0,3 до 1,1 мм. Уро-
вень отхождения этих стол-
биков различен, что дало авто-
рам возможность выделить два
основных варианта формирова-
ния длинного грудного нерва:
высокий и низкий. При высоком
(65%) варианте формирования
столбики, его образующие, от-
ходят от передних ветвей IV-VII
шейных спинномозговых нер-
вов на расстоянии 5-10 мм
от места выхода последних
из межпозвонковых отверстий.
При варианте низкого (35%)
формирования нерва нервные
корешки отходят от различных
участков уже сформированно-
го плечевого сплетения. Фор-
мирование длинного грудного
нерва происходит путем по-
следовательного слияния фор-
мирующих его нервных ство-
ликов так, что первоначально
образуется крупнопетлистое
нервное сплетение. В боль-
шинстве случаев формирова-
ние нерва совершалось с по-
мощью трех стволиков, реже —
двух и четырех, и совсем ред-
ко — одного (рис. 6.4).
Туннельные нейропатии
311
Клиническая картина. За-
болевание проявляется ост-
рой болью в одном (реже в
обоих) надплечье, иррадии-
рующей на прилежащие отделы
шеи и плеча. Лихорадка и дру-
гие общие симптомы нехарак-
терны. Больные обычно описы-
вают боль как “сверлящую” или
“колющую”. Правосторонняя
локализация процесса встреча-
ется несколько чаще, чем лево-
сторонняя, редко процесс дву-
сторонний, причем вовлече-
ние противоположной стороны
происходит в различные сро-
ки — от 2 часов до 6 дней. Дви-
жения в плечевом суставе уси-
ливают боль. Интенсивность бо-
ли весьма высока и иногда даже
требует назначения наркоти-
ческих анальгетиков. Несмотря
на свою выраженность, болевой
синдром обычно непродол-
жителен, его интенсивность
быстро уменьшается, и он пол-
ностью регрессирует через не-
сколько дней (в сроки от 24 ча-
сов до 2 недель). Через не-
сколько часов (или дней) пос-
ле появления болевых прояв-
лений, а иногда и в момент их
начала, появляется слабость в
мышцах плечевого пояса. Обыч-
но парез развивается на 3-6 сут-
ки после начала заболевания,
хотя точное время его появле-
ния оценить трудно, т.к. в пер-
вые дни он маскируется выра-
женным болевым синдромом.
По этой же причине иногда
возникает ложное убеждение в
его прогрессировании.
Парез всегда развивается на
стороне болевых проявлений.
Выраженность пареза варьиру-
ет, продолжительность его со-
ставляет несколько дней или
недель, в дальнейшем он мед-
ленно регрессирует. В отдель-
ных случаях, однако, остается
стойкий дефект. Фасцикуляции
нехарактерны, но иногда воз-
можны. Атрофия пораженных
мышц обычно выражена про-
порционально длительности и
степени пареза. Наиболее час-
то поражаются дельтовидная,
надостная, подостная и перед-
няя зубчатая мышцы, иногда в
процесс вовлекаются и другие
мышцы (двуглавая и трехглавая
мышцы плеча, большая груд-
ная, трапециевидная мышцы,
разгибатели кисти и пальцев и
пр.). Изредка в процесс вовле-
каются также черепно-мозго-
вые и диафрагмальный нервы.
Нарушения чувствительности
могут быть, но их выражен-
ность минимальна по сравне-
нию с двигательными наруше-
ниями. Распределение двига-
тельных и чувствительных нару-
шений может соответствовать
как сегментарному (чаще сег-
менты С5, С6, иногда С7 и С8),
так и невральному (подмышеч-
ный, надлопаточный нервы,
длинный грудной нерв, лучевой
нерв и пр.) типу, также воз-
можны и сочетания (радикуло-
неврит). Данные обычных лабо-
раторных исследований обыч-
но нехарактерны. В спинно-
мозговой жидкости изредка
312
Клиническая неврология позвоночника
обнаруживают незначительное
увеличение содержания белка.
На рентгенограммах шейного
отдела позвоночника иногда об-
наруживают умеренно выра-
женные дегенеративно-дистро-
фические процессы (остео-
хондроз, спондилез, дефор-
мирующий спондилоартроз).
Серологические исследования
(в частности, на полиомиелит)
отрицательны. Картина игольча-
той ЭМГ обычно соответствует
снижению амплитуды потен-
циала двигательной единицы,
иногда — потенциалов фиб-
рилляций (впрочем, послед-
нее изменение не считают ха-
рактерным для классической
невральгической амиотрофии).
Скорость проведения по нер-
вам и амплитуда ответа резко
снижены, причем распреде-
ление их может быть по мо-
ноневритическому, множест-
венному невритическому, плек-
ситическому типу, возможна
и их комбинация. Часто при
ЭМГ-исследовании обнаружи-
вают изменения и на “здоро-
вой" стороне, хотя субъектив-
ных проявлений больные не
отмечают.
Диагностика синдрома,
учитывая его своеобразную
клиническую картину, неслож-
на. Иногда приходится диффе-
ренцировать синдром с неко-
торыми заболеваниями спин-
ного мозга, корешков, плечево-
го сплетения и его ветвей.
Из заболеваний спинного
мозга следует иметь в виду
полиомиелит, опухоли позво-
ночника и спинного мозга в
области шейного отдела, боко-
вой амиотрофический склероз.
Корешки, формирующие
плечевое сплетение, могут по-
ражаться при их дискогенной
компрессии на фоне дегенера-
тивно-дистрофических процес-
сов шейного отдела позвоноч-
ника. Поражение сплетения,
имитирующее синдром Пер-
сонейджа-Тернера, возможно
при его травмах и комприми-
ровании объемными процес-
сами (в околоключичной об-
ласти) различной этиологии.
Следует иметь в виду пора-
жение отдельных ветвей пле-
чевого сплетения травматичес-
кого, инфекционного, токсичес-
кого и метаболического генеза.
Крыловидная лопатка, не-
смотря на то, что она представ-
ляет собой один из наиболее ха-
рактерных признаков синдро-
ма Персонейджа-Тернера, мо-
жет быть обусловлена и множе-
ством других заболеваний. Па-
рез передней зубчатой мышцы
может быть следствием поли-
омиелита, плече-лопаточно-пе-
ронеальной формы мышечной
амиотрофии Давиденкова, неко-
торых форма миопатии, тоталь-
ного акушерского паралича пле-
чевого сплетения. Изолирован-
ное поражение длинного груд-
ного нерва нередко возникает
при травмах, в т.ч. спортивных,
причем в последнее время
в патогенезе этого поражения
ведущее значение придают
Туннельные нейропатии
313
некоторым особенностям топо-
графии нерва, в частности,
в некоторых случаях фасция пе-
редней зубчатой мышцы обра-
зует отщепление, охватываю-
щее полукольцом длинный
грудной нерв и прикрепляю-
щееся к фасциальным лист-
кам, окутывающим плечевое
сплетение. При подъеме и на-
ружной ротации плеча описан-
ный фасциальный тяж сдавли-
вает длинный грудной нерв.
Лечение. В силу неясности
этиологии и патогенеза какого-
либо специфического лечения
не разработано. Применяются
симптоматические средства.
6.6. Плечевая межбугорковая нейропатия
При плече-лопаточном пери-
артрозе может происходить
травматизация межбугорковой
ветви подкрыльцового нерва,
проходящей близко от связоч-
но-сухожильной части капсулы
между бугорками плечевой кос-
ти. Межбугорковый нерв связан
с верхним наружным кожным
нервом плеча, иннервирующим
кожу дельтовидной области и
заднелатеральной зоны плеча
в его верхнем отделе. Нерв
проходит под задним краем
дельтовидной мышцы и вы-
ходит из-под него на плечо.
В клинической картине доми-
нируют явления гиперестезии
или гиперпатии в надсустав-
ной зоне или верхней зад-
ненаружной области плеча
(рис. 6.5).
6.7. Полуостистая затылочная нейропатия
Большой затылочный нерв
(С2) вовлекается в патологи-
ческий процесс при тоничес-
ких и дистрофических измене-
ния со стороны полуостистой и
нижней косой мышц головы.
Данный нерв может быть
сдавлен полуостистой мыш-
цей тотчас ниже затылка. Тра-
пециевидная мышца чаще
всего не является источником
механического воздействия,
а лишь способствует формиро-
ванию нейропатии. Туннель-
ный синдром чаще имеет мес-
то при наличии зон нейродис-
трофии и миофиброза в верх-
не- и среднешейной области.
Синдром характеризуется боля-
ми и другими изменениями чув-
ствительности в зоне иннерва-
ции нерва.
314
Клиническая неврология позвоночника
Рис- 6-5- Подмышечный нерв. Формирование и признаки поражения:
1 — вторичный задний пучок; 2 — мышечные ветви.
Туннельные нейропатии
315
6.8. Грудино-ключично-сосцевидная
добавочная нейропатия
Добавочный нерв, являясь
XI парой черепных нервов, име-
ет в своем составе спинальную
порцию из сегментов С2-С5.
После выхода из полости чере-
па через яремное отверстие
добавочный нерв может под-
вергаться травматизации меж-
ду натянутыми пучками грудино-
ключично-сосцевидной мышцы.
При ирритации нервного
ствола возможно появление
кривошеи, а также чувство
дискомфорта в глотке и гор-
тани, в иннервации мышц ко-
торых они принимают незна-
чительное участие. Чаще же
развивается гипотрофия тра-
пециевидной и кивательной
мышц [9].
6.9. Надлопаточная нейропатия
Травматизация нерва (рис.
6.6) возможна при рывковых
продвижениях плечевого пояса
вперед, при его резком враще-
нии вокруг вертикальной оси
тела. Больные жалуются на ту-
пую боль в глубине плечевого
сустава, в над- и подостной
мышцах, боли иногда ирради-
ируют в плечо и предплечье.
Впоследствие развивается ат-
рофия названных мышц. Ука-
занный синдром может являть-
ся и составной частью картины
плечелопаточного периартроза.
Т.к. боли иногда иррадиируют
вдоль лучевого края предплечья,
их иногда трактуют как, якобы,
обусловленные сдавлением ко-
решка за счет грыжи диска.
6.10. Локтевая нейропатия
При лигаментозе треуголь-
ной локтевой связки, являю-
щейся частью капсулы сустава,
может возникнуть ущемление
локтевого нерва (рис. 6.7). Воз-
никновению нейропатии спо-
собствует длительная травма-
тизация при согнутом локте,
например, у велосипедистов,
а также у оперированных под
наркозом при пеоезагнугой ру-
ке. Больные испытывают ощу-
щения прохождения электри-
ческого тока, жжения в IV-V
пальцах. Имеются слабость и ги-
потония, а иногда и гипотрофия
в мышцах возвышения мизинца.
Обнаруживается болезненная
зона между олекраноном и
внутренним надмыщелком.
316
Клиническая неврология позвоночника
Рис, 6-6. Условия ущемления над-
лопаточного нерва (схематически):
1 — надостная мышца (перере-
зана); 2 — надлопаточный нерв;
3 — поперечная верхняя связка ло-
патки; 4 — верхний край лопатки;
5 — ость лопатки.
Рис. 6.7. Условия ущемления лок-
тевого нерва под треугольной связ-
кой: 1 — плечевая кость; 2 — лок-
тевой нерв; 3 — медиальный над-
мыщелок плеча; 4 — треугольная
связка; 5 — латеральный надмыще-
лок плеча; 6 — локтевой отросток;
7 — лучевая кость.
6.11. Межкостно-лучевая нейропатия
Задний межкостный нерв на
предплечье является мышечной
веточкой лучевого нерва. Дис-
тальнее локтевого сустава он
проходит под апоневрозом про-
ксимальной части короткого
лучевого разгибателя запяс-
тья, где иногда подвергается
травматизации (проникает в
расщелину супинаторов, где
травмируется о его тонкий на-
пряженный край). Больные жа-
луются на ноющую и ломящую
боль, распространяющуюся по
наружной локтевой зоне вверх и
вниз, зачастую до кисти и осно-
вания I-II пальцев, особенно при
форсированной супинации и
разгибании кисти. Резко болез-
ненны также супинатор, головка
лучевой кости. Отмечается сла-
бость экстензии при отсутствии
нарушений чувствительности.
Болезненный участок компрес-
сии не всегда удается опреде-
лить. В 41% случаев выявляется
снижение скорости проведения
импульса по данному нерву.
Туннельные нейропатии
317
Рис. 6.8. Условия ущемления сре-
динного нерва между головками
круглого пронатора: 1 — плечевая
кость; 2 — срединный нерв; 3 —
медиальный надмыщелок; 4—мень-
шая и большая части головки круг-
лого пронатора; 5 — локтевая кость;
6 — лучевая кость.
6.12. Межкостно-срединная нейропатия
Передняя межкостная ветвь
срединного нерва может ущем-
ляться между двумя головками
круглого пронатора в прокси-
мальном отделе предплечья
(рис. 6.8). Межкостный нерв
иннервирует квадратный про-
натор, лучевую часть глубоко-
го сгибателя пальцев и длин-
ный сгибатель большого паль-
ца. Вегетативная порция нерва
обеспечивает трофику суста-
вов запястья. Синдром обу-
словлен компрессией и микро-
травматизацией нерва между
гипертрофированными голов-
ками круглого пронатора, осо-
бенно при наличии краевых
уплотнений апоневроза. Отме-
чается чаще в молодом воз-
расте. Появляются ноющие бо-
ли в предплечье и кисти. Кли-
нические проявления сводятся
к гипотрофии, а также слабос-
ти сгибателей, особенно ко-
нечных фаланг I, II пальцев, их
противопоставление становит-
ся недостаточным, ослабевают
пронаторы. В последующем
присоединяется гипотрофия.
6.13. Медианусная нейропатия
(синдром запястного канала)
При лигаментозе попереч-
ной связки запястья, сопро-
вождающемся ее утолщением,
а также отеком близлежащих
мягких тканей, в запястном ка-
нале подвергаются компрессии
318
Клиническая неврология позвоночника
Рис- 6-9- Условия ущемления сре-
динного нерва и других структур в
канале запястья: 1 — срединный
нерв; 2 — поперечная связка ла-
дони.
Рис- 6-10- Условия ущемления лок-
тевого нерва в области запястья:
1 — лучевая кость; 2 — гороховид-
ная кость; 3 — крючковидная кость;
4 — трехгранная кость; 5 — полу-
лунная кость; 6,7 — кожная и мы-
шечная ветви глубокой ладонной
ветви локтевого нерва; 8 — локте-
вой нерв; 9 — локтевая кость.
волокна срединного и локтево-
го нервов (рис. 6.9, 6.10). Кли-
ническая картина крайне вари-
абельна. Это обусловлено раз-
личным вовлечением средин-
ного и локтевого нервов, а так-
же чувствительных, двигатель-
ных и вегетативных волокон. От
срединного нерва до входа в
запястный канал отделяется
кожная ладонная ветвь нерва,
в дистальной части канала она
распадается на мелкие веточки,
которые иннервируют кожу ла-
донной поверхности первых трех
и половины IV пальцев, короткую
отводящую мышцу I пальца,
кожу тыльной поверхности кон-
цевых фаланг I пальца, проти-
поставляющую мышцу I пальца
и червеобразные мышцы II и
III пальцев. Кроме того, к по-
перечной связке фиксирован
фиброзными пучками локте-
вой нерв. В условиях компрес-
сии наступают изменения в
ветвях срединного, а нередко
и локтевого нервов. Жалобы
сводятся к ночным парестези-
ям кисти, II-III, а иногда и всех
пальцев руки. Боли усиливают-
ся в горизонтальном положе-
нии больного или при поднима-
нии руки вверх (постуральная
Туннельные нейропатии
319
Рис. 6.11. Варианты распростра-
нения парестезий при исследова-
нии симптома поколачивания.
провокация). В вертикальном
положении пациента и при опу-
щенной руке парестезии исче-
зают или уменьшаются. Паци-
енты просыпаются от чувства
онемения пальцев одной или
обеих рук, от ощущения их
Рис. 6.12. Варианты расстройств
чувствительности при синдроме
запястного канала. (Другие, более
редкие локализации нарушения чув-
ствительности составляют 1,15%).
распирания. Парестезии усили-
ваются при поколачивании (рис.
6.11) или пальпации попереч-
ной связки запястья (симптом
Тинеля). Сгибание кисти в тече-
ние 2 минут резко усиливает
симптоматику (признак Фалена).
320
Клиническая неврология позвоночника
Чувствительность оказывается
нарушенной более отчетливо
на ладонной поверхности паль-
цев (рис. 6.12), гипестезия иног-
да распространяется и на тыль-
ную поверхность концевых фа-
ланг. Чаще выявляется гипесте-
зия пальцев, реже — их гипер-
естезия. При продолжитель-
ной болезни развиваются сла-
бость и гипотрофия большого
возвышения ладони, у многих
изменяется цвет пальцев (циа-
ноз на больной стороне).
В дифференциально-диаг-
ностическом плане следует
учесть, что ночные парестезии
рук в одних случаях обуслов-
лены данным синдромом, в дру-
гих — синдромами передней
лестничной или малой грудной
мышцы, а в ряде случаев — на-
рушениями общего характера
(эндокринные и другие влияния
на вазомоторные системы рук).
Регресс поражения наблюдает-
ся после новокаинизации связки
и полости канала.
6.14. Подвздошно-поясничная
бедренная нейропатия
Бедренный нерв — самая
толстая ветвь поясничного
сплетения. Включает волокна
спинальных сегментов L,, Ц, 1_4.
Нерв идет вдоль наружного
края большой поясничной мыш-
цы, иннервируя ее, затем ло-
жится на подвздошную мыш-
цу под одноименную фасцию.
Дистальнее нервный ствол
вновь соприкасается с перед-
ней поверхностью подвздош-
но-поясничной мышцы, с кото-
рой вместе входит в мышечную
лакуну под пупартову связку
(рис. 6.13).
Здесь указанные образова-
ния отделяются подвздошно-
гребешковой связкой от меди-
ально расположенной бедрен-
ной артерии. Таким образом,
прослеживается четкая топогра-
фо-анатомическая взаимосвязь
бедренных нейроваскуляр-
ных структур с подвздошно-
поясничной мышцей.
Отдаляясь книзу от под-
вздошно-поясничной мышцы,
бедренный нерв распадается
на многочисленные ветви, ин-
нервирующие переднемеди-
альную часть кожи бедра, а
также гребешковую, портняж-
ную и четырехглавую мышцы.
Самая длинная — скрытая
ветвь бедренного нерва — про-
ходит через приводящий канал
до голени, разветвляясь на
ее медиальной поверхности,
вплоть до стопы.
В распознавании под-
вздошно-поясничного источ-
ника бедренной нейропатии
помогают характерные клини-
ческие признаки. Тонические
и нейродистрофические яв-
ления в подвздошно-пояснич-
ной мышце могут появиться
Туннельные нейропатии
321
n. saphenus
m. iliopsoas
m. pectineus
n. femoralis
n. cutaneus femoris ant.
m. quadriceps femoris
Зоны расстройств
чувствительности
Утрачивается коленный рефлекс
Атрофия передней
группы мышц бедра
Рис- 6-13. Схематическое изображение хода бедренного нерва и при-
знаки его поражения.
322
Клиническая неврология позвоночника
на фоне поясничной вертеб-
ральной или тазовой патологии
различной этиологии (воспали-
тельной, онкологической, дис-
трофической). Манифестации
клинических проявлений спо-
собствуют заболевания кишеч-
ника или почек. Реализация
обострения обычно обусловле-
на физической перегрузкой.
Больные жалуются на ломящие
боли в поясничной области, ко-
торые затем появляются и в
паху или в нижней части ягоди-
цы. Боли усиливаются в поло-
жении на животе, при ходьбе и
в положении стоя больной на-
клонен вперед и в сторону боле-
вых явлений. Наклон назад не-
возможен, а вперед легко удает-
ся. Больные предпочитают ле-
жать на спине или на боку с со-
гнутой ногой, что обусловлено
пояснично-подвздошной мио-
фиксацией. Этим объясняется и
фиксированная поясничная де-
формация, чаще по типу кифоза.
Если же тоническая активность
мышцы формирует гиперлор-
доз, то возникает самое небла-
гоприятное S-образное искрив-
ление позвоночника в сагитталь-
ной плоскости [14]. Больные
почти не могут ходить. Пред-
почитают сидеть или лежать
только на боку. Появляется
или усиливается спонтанная
боль в паху и пояснице при
разгибании бедра (симптом
Вассермана, рассматриваемо-
го в настоящее время как тест
на растяжение пояснично-под-
вздошной мышцы). Характерна
болезненность мышцы и ее
сухожилия тотчас ниже сере-
дины пупартовой связки или
места прикрепления его к
малому вертелу. Иногда удает-
ся пропальпировать болезнен-
ную мышцу через расслаблен-
ную брюшную стенку (по ана-
логии с симптомом Школьни-
кова-Осна). Невральный симп-
томокомплекс включает внача-
ле болевые, а затем и парес-
тетические явления в зоне пе-
редней и внутренней поверх-
ности бедра, а иногда и голе-
ни. Бывают жалобы на незначи-
тельное снижение силы в ноге,
чаще отмечаемое при ходьбе.
Определяется гипестезия или
гиперпатия ниже пупартовой
связки, переднемедиальных
отделах бедра, редко — голени.
Возможны гипотония, гипо-
трофия четырехглавой мышцы,
снижение коленного рефлекса.
На рентгенограммах в прямой
проекции иногда улавливается
увеличение плотности тени боль-
шой поясничной мышцы на боль-
ной стороне. При игльчатой ЭМГ
в зоне выхода мышц из-под пу-
партовой связки отмечаются на-
растание спонтанной активности
при гиперэкстензии в тазобед-
ренном суставе и снижение амп-
литуды при максимальном уси-
лии на пораженной стороне.
Течение обычно хронически-
рецидивирующее, прогреди-
ентно-регредиентное. Стадия
обострения затягивается более,
чем на месяц. Регресс болезни
затяжной. Ремиссия неполная.
Туннельные нейропатии
323
6.15. Парестетическая меральгия
Бернгардта -Рота
Встречается при многих за-
болеваниях в результате по-
вреждения наружного кожного
нерва бедра (рис. 6.14). Указан-
ный нерв образуется из спи-
нальных сегментов L„ и 1_1И, вы-
ходит из-под латерального
края большой поясничной мыш-
цы, иногда прободает ее ниже
подвздошно-пахового нерва и
направляется косо вниз и лате-
рально к передней верхней
подвздошной ости, ложась под
подвздошную фасцию на по-
верхности квадратной мышцы
поясницы, а затем на под-
вздошную мышцу. Здесь он
пересекается стволом глубо-
кой артерии, огибающей под-
вздошную кость, подходит под
пупартову связку и приблизи-
тельно в 15 см ниже передней
верхней подвздошной ости
прободает широкую фасцию
2-3 ветвями медиальнее на-
чальной части портняжной
мышцы. Далее ветви опускают-
ся вниз до коленного сустава
(рис. 6.15).
Таким образом, наружный
кожный нерв бедра в несколь-
ких участках контактирует с
подвздошно-поясничной мыш-
цей. Она, в свою очередь, в ре-
зультате рефлекторного на-
пряжения, чаще на почве осте-
охондроза L(( ((I, может компре-
мировать указанный нерв.
Встречается преимуществен-
но у мужчин среднего возраста,
проявляясь вначале на ограни-
ченных участках, постепенно
захватывая всю передне-боко-
вую поверхность бедра. В пер-
вое время боли носят приступо-
образный характер, затем стано-
вятся постоянными. К первона-
чальным ощущениям онемения
присоединяется чувство полза-
ния мурашек, жжения и холода,
покалывания или давления.
В начальном периоде болезни
парестезии могут появляться и
усиливаться при стоянии, ходьбе
и трении одежды. В положении
лежа с согнутыми ногами опи-
санные выше боли ослабевают.
В некоторых случаях боли
Рис. 6.14. Условия ущемления ла-
терального кожного нерва бедра под
паховой связкой: 1 — подвздошно-
поясничная мышца; 2 — латераль-
ный кожный нерв бедра; 3 — пе-
редние кожные ветви бедренного
нерва; 4 — паховая связка.
324
Клиническая неврология позвоночника
Зоны расстройств чувствительности
Рис. 6-15. Ход наружного кожного нерва бедра и варианты расстройств
чувствительности при парестетической меральгии Бернгардта-Рота:
1 — л. cutaneus femoris lateralis; 2 — п. genitofemoral is; 3 — мышечные ветви;
4 — т. cremaster; 5 — кожные ветви.
становятся интенсивными, как
при невральгии тройничного
нерва, сопровождаясь выра-
женными вегетативными нару-
шениями.
При объективном исследо-
вании нередко выявляются участ-
ки гипестезии болевой, осяза-
тельной и температурной чув-
ствительности (рис. 6.15).
Туннельные нейропатии
325
Иногда могут быть обнаруже-
ны явления гиперестезии и ги-
перпатии. Пальпаторно часто оп-
ределяется болезненность в точ-
ках выхода бокового кожного
нерва бедра. При вибрационном
раздражении данного нерва мо-
жет появиться боль с выражен-
ной вегетативной окраской с ир-
радиацией вниз по бедру.
6.16. Подгрушевидно-остистая
пудендонейропатия
Компрессионная пудендо-
нейропатия формируется в
связи с ущемлением полово-
го нерва в зоне седалищной
кости или крестцово-остистой
связки, через которые он
перегибается. Дополнитель-
ным травмирующим факто-
ром здесь может явиться то-
нически измененная груше-
видная мышца, которая как
бы прижимает нерв к указан-
ным костным или фиброзным
образованиям.
Грушевидная мышца начи-
нается на тазовой поверхности
крестца между II и IV крестцо-
выми отверстиями. Выходит
поперечно из полости таза и
прикрепляется к большому вер-
телу бедра. Вращает бедро
кнаружи и отчасти отводит его.
При фиксированной ноге на-
клоняет таз в сторону и вперед.
Иннервация — из спинальных
сегментов S12.
Половой нерв образуется
из крестцового сплетения (S34).
Иногда он получает веточки из
нижних стволов крестцового
сплетения Sb2. Выходит из по-
лости малого таза через подгру-
шевидное отверстие, находясь
медиальнее внутренней поло-
вой артерии, огибает сзади се-
далищную ость или крестцово-
остистую связку, возвращается в
полость таза. Далее от него
отходят веточки к прямой киш-
ке, промежности, половому
члену или клитору. Имеет от-
ношение к чувствительнос-
ти аногенитальной области, к
функции поперечно-полосатых
сфинктеров и частично — глад-
комышечных.
Больные жалуются на глу-
бинные ноющие или мозжащие
боли в нижнеягодичной области,
непродолжительные задержки
акта мочеиспускания. Возможны
императивные позывы. Отмеча-
ются напряжение и болезнен-
ность грушевидной мышцы и
места ее прикрепления к боль-
шому вертелу. Наиболее ин-
формативным диагностическим
признаком является болезнен-
ность седалищной ости при ее
пальпации в нижневнутреннем
квадранте ягодицы. Положите-
лен тест на натяжение крестцо-
во-остистой связки (гомолате-
ральная нижняя конечность, со-
гнутая в коленном суставе, при-
водится к гетеролатеральному
326
Клиническая неврология позвоночника
плечевому суставу) появляет-
ся или усиливается боль в
глубине ягодицы. ЭМГ выяв-
ляет усиление латентного пе-
риода анального рефлекса.
6.17. Подгрушевидно-
нейропатия
Патологическое напряже-
ние грушевидной мышцы при
компрессии корешка L5 или Sp
а также при неудачных инъек-
циях лекарственных веществ
ведет к сдавлению седалищно-
го нерва (или его ветвей при
высоком отхождении) и сопро-
вождающих его сосудов в под-
грушевидном пространстве.
Седалищный нерв — самый
крупный нерв, является про-
должением крестцового спле-
тения L4-S2, включая волокна
всех его корешков (рис. 6.16).
Пояснично-крестцовое
сплетение. Выходит из тазо-
вой полости через подгруше-
видное пространство под тол-
щу большой ягодичной мышцы.
Дальше книзу нерв выходит
из-под нижнего края и спуска-
ется отвесно по задней сторо-
не бедра под ишиокруральны-
ми мышцами (сгибателями го-
лени). В верхней части подко-
ленной ямки он обыкновенно
делится на две свои главные
ветви: медиальную, более толс-
тую — большеберцовый и лате-
ральную — малоберцовый нер-
вы. Мышечные ветви седалищ-
ного нерва до его раздвоения
Подгрушевидно-остистая пу-
дендонейропатия развивается
чаще всего на фоне клиничес-
ки выраженного остеохондро-
за L1V.V или Ц-S,.
седалищная
иннервируют аддукторы бедра,
сгибатели голени, ниже раз-
двоения — все мышцы голени
и стопы. Клиническая картина
подгрушевидно-седалищной
нейропатии состоит из симп-
томов локальных мышечных и
сдавления седалищного нерва.
К локальным относится ною-
щая, тянущая, мозжащая боль в
ягодице, крестцово-подвздош-
ном и тазобедренных суставах.
Она усиливается при ходьбе, в
положении стоя, при приведе-
нии бедра, а также при полупри-
седании на корточках, уменьша-
ется в положении лежа, сидя с
разведенными ногами. При хо-
рошем расслаблении большой
ягодичной мышцы под ней про-
щупывается плотная и болез-
ненная мышца. Она болезненна
и при натяжении (симптом Бон-
нэ-Бобровниковой). При перкус-
сии в точке грушевидной мыш-
цы появляется боль по задней
поверхности ноги (симптом Ви-
ленкина).
Клиническая картина сдавле-
ния сосудов и седалищного
нерва в подгрушевидном про-
странстве складывается исходя
из топографо-анатомических
Туннельные нейропатии
327
Рис. 6.16. Схематическое изобра-
жение хода седалищного нерва:
1 — п. iliohypogastricus; 2 — п. ilioin-
guinal is; 3 — л. cutaneusfemoris latera-
lis; 4 — n. peroneus communis; 5 —
л. cutaneus surae lateralis; 6 — л. sura-
lis; 7 — л. femoralis; 8 — л. genitofem-
oralis; 9 — n. obturatorius; 10 — n.
ischiadicus; 11 — n. cutaneus femoris
posterior; 12 — л. tibialis; 13 — л. saphe-
nus; 14 — л. plantaris medialis; 15 —
л. plantaris lateralis.
Рис. 6.17. Условия сдавления се-
далищного нерва и нижней ягодич-
ной артерии между грушевидной
мышцей и крестцово остистой связ
кой: 1 — грушевидная мышца;
2 — седалищный нерв; 3 — нижняя
ягодичная артерия; 4 — крестцово-
остистая связка.
взаимоотношений его больше-
и малоберцовых ветвей с ок-
ружающими структурами (рис.
6.17). Боли при компрессии се-
далищного нерва носят тупой,
мозжащий характер с выражен-
ной вегетативной окраской
(ощущение зябкости, жжения,
одеревенения) с иррадиацией
по всей ноге или преимущест-
венно по зоне иннервации
больше- или малоберцового
нерва. Провоцирующими фак-
торами являются тепло, пере-
мена погоды, стрессовые ситуа-
ции. Иногда снижаются ахиллов
рефлекс, поверхностная чувст-
вительность в зоне иннервации
больше- и малоберцового нер-
вов. При преимущественном
328
Клиническая неврология позвоночника
вовлечении волокон, из кото-
рых формируется большебер-
цовый нерв, боли локализуются
в задней группе мышц голени,
и появляются боли при ходь-
бе, длительном стоянии, в по-
ложении на больном боку, при
пробе Ласега. Пальпаторно
отмечается болезненность в
камбаловидной и икроножной
мышцах. Наиболее важным ди-
агностическим тестом являет-
ся инфильтрация грушевидной
мышцы новокаином с оценкой
возникающих при этом положи-
тельных сдвигов. Окончательный
диагноз может быть установлен
при положительных сдвигах пос-
ле постизометрической релакса-
ции грушевидной мышцы.
6.18. Подгрушевидная
кожная нейропатия
Задний кожный нерв бедра
(S,-S3) может быть подвержен
компрессии в области подгру-
шевидного отверстия, через
которое он выходит из полости
малого таза. Нерв несет аффе-
рентную импульсацию от кожи
нижнего отдела ягодичной об-
ласти, промежности, задней
части мошонки или больших
заднебедренная
срамных губ, задней поверх-
ности бедра, подколенной ямки
и задневерхней части голени.
При заднебедренной кожной
нейропатии появляется боль и
нарушается чувствительность.
О месте компрессии свидетель-
ствует описанный выше симпто-
мокомплекс в зоне погруше-
видного туннеля.
6.19. Подгрушевидная
нейропатия
В подгрушевидном про-
странстве возможна также ком-
прессия нижнего ягодичного
нерва (L4-S2), покидающего та-
зовую полость вместе с внут-
ренней ягодичной артерией,
располагаясь над седалищным
нервом. Далее нижний ягодич-
ный нерв вступает изнутри
в толщу большой ягодичной
мышцы, иннервацию которой
нижнеягодичная
он обеспечивает. Помимо мыш-
цы, нерв посылает веточки к та-
зобедренному суставу.
В клинической картине, по-
мимо симптомов со стороны
грушевидной мышцы, наблюда-
ется гипотрофия большой яго-
дичной мышцы. Возможны боли
в глубине ягодицы, сосредото-
ченные больше в зоне тазо-
бедренного сустава.
Туннельные нейропатии
329
6.20. Запирательная нейропатия
Поражение запирательного
нерва может происходить по-
зади или медиальнее большой
поясничной мышцы, а также в
одноименном канале при выхо-
де на бедро из малого таза.
Запирательный нерв (Ц-LJ,
отделяясь от поясничного спле-
тения, идет под его медиаль-
ным краем над входом в малый
таз (рис. 6.18). Далее нерв на-
правляется вперед по стенкам
малого таза к запирательному
каналу, из которого выходит на
медиальную поверхность бед-
ра. В канале он отдает веточку к
наружной запирательной мыш-
це. Дистальнее его передние
ветви идут к аддукторам бедра,
а также к коже нижневнутрен-
ней трети бедра. Задняя ветвь
может травмироваться, прохо-
дя через толщу наружной запи-
рательной мышцы. Нерв иннер-
вирует тазобедренный сустав,
аддукторы бедра.
Зоны расстройств чувст-
вительности. Окружность за-
пирательного канала на треть
образована одноименной ка-
навкой лонной кости, а на две
трети — запирательной пере-
понкой и двумя одноименными
мышцами (наружной и внутрен-
ней). Ущемление основного
ствола нерва наблюдается при
рефлекторном дефансе запи-
рательных мышц (чаще внут-
ренней). Их рефлекторная кон-
трактура может быть вертебро-,
висцеро- или артрогенной за
счет процессов в малом тазу и
тазобедренном суставе.
Местный симптомокомплекс
при данном туннельном син-
дроме характеризуется болями
в глубине малого таза, распро-
страняющимися на анус и про-
межность. При обтураторном
спазме пребывание в положе-
нии сидя зачастую невозможно
из-за болей. При ходьбе же
подобные боли не возникают.
Отмечается болезненность
при пальпации мягких тканей
в области запирательного от-
верстия . При перректальном
исследовании иногда удается
выявить болезненность в око-
локопчиковой зоне вследствие
нейромиодистрофических из-
менений в мышце, поднимаю-
щей задний проход. В указан-
ной мышце в ответ на раздра-
жение фасции внутренней за-
пирательной мышцы возникает
тоническая, а затем дистрофи-
ческая реакция. Внутренняя за-
пирательная мышца контакти-
рует с леватором ануса в зоне
седалищной ости, где мышца
перегибается и травмируется.
Симптомокомплекс на отда-
лении при вовлечении в пато-
логический процесс запира-
тельного нерва характеризует-
ся болью в тазобедренном сус-
таве, в ягодице, а при отведе-
нии бедра — и в аддукторах, ко-
торые болезненны и при паль-
пации. Вследствие нейро-
дистрофического укорочения
330
Клиническая неврология позвоночника
Рис. 6.18. Схематическое изображение хода запирательного нерва
и варианты расстройств чувствительности: 1 — п. obturatorius; 2 — т. obtu-
ratorius extemus; 3 — г. posterior; 4 — т. adductor magnus; 5 — m. adductor
brevis; 6 — r. anterior n. obturatorii; 7 — m. adductor longus; 8 — m. gracilis;
9 — r. cutaneus.
мышц, приводящих бедро, на-
блюдается затруднение его
отведения. Данный феномен в
совокупности с болью в тазо-
бедренном суставе имитирует
коксартроз. В последующем
подобный рефлекторный син-
дром может ускорить развитие
истинного коксартроза. При
длительной обтураторной ней-
ропатии развиваются слабость
и гипотрофия аддукторов бед-
ра. Возможна гипестезия или
гиперпатия кожи внутренней
нижней трети бедра и медиаль-
ной части коленного сустава.
Обтураторный невральный
синдром регрессирует при бло-
каде зоны одноименного канала
в точке, располагающейся на
1,5-2 см латеральнее и кау-
дальнее бугорка лонной кости.
6.21. Малоберцовая нейропатия
Как уже отмечалось, волок-
на малоберцового нерва могут
вовлекаться в патологический
процесс при подгрушевидно-
седалищной нейропатии. Од-
нако, и сам малоберцовый нерв
довольно часто поражается при
повоночном поясничном про-
цессе в связи с воздействием
на него одноименных фиброз-
но-мышечных структур. В этих
структурах миодистрофические
Туннельные нейропатии
331
Рис. 6.19, Схематическое изображение хода малоберцового нерва:
а — вид спереди; б — вид сзади; 1 — грушевидная мышца; 2 — седа-
лищный нерв; 3 — общий ствол малоберцового нерва; 4 — разделение
общего ствола малоберцового нерва на глубокую и поверхностную вет-
ви; 5 — большеберцовый нерв; 6 — короткая малоберцовая мышца; 7 —
длинный разгибатель большого пальца; 8 — передняя большеберцовая
мышца; 9—длинный разгибатель пальцев; 10—длинная малоберцовая
мышца; 11 — глубокая ветвь малоберцового нерва; 12 —межмышечная
перегородка; 13 —поверхностная ветвь малоберцового нерва; 14, 15 —
проксимальные отделы разгибателя пальцев и передней большеберцо-
вой мышцы.
изменения (вслед за мышечно-
тонической реакцией длинной
малоберцовой мышцы) возни-
кают по двум механизмам. Пер-
вый — в порядке рефлектор-
ного ответа на импульсацию из
пораженного отдела позвоноч-
ника, второй — в связи с мио-
дезадаптивными позными и
викарными реакциями в ответ
на статикодинамические на-
грузки.
332
Клиническая неврология позвоночника
Рис- 6.20. Условия ущемления
малоберцового нерва под сухожи-
лием двуглавой мышцы бедра:
1 — место деления седалищного
нерва; 2 — двуглавая мышца бед-
ра; 3 — большеберцовый нерв;
4 — общий малоберцовый нерв;
5 — сухожилие двуглавой мышцы
бедра; 6 — головка малоберцовой
кости; 7 — большеберцовая кость.
Общий малоберцовый нерв
содержит в своем составе во-
локна спинальных корешков L4,
L5, S1 (рис. 6.19). Отделяясь от
места развилки, он идет лате-
рально к головке малоберцовой
кости, огибает ее и прободает
начало длинной перонеальной
мышцы, после чего разделяется
на глубокие и поверхностные
ветви. Иннервирует кожу лате-
ральной стороны голени, пят-
ки, тыла стопы, за исключени-
ем I межпальцевого промежут-
ка. Двигательные ветви идут к
перонеальным мышцам и раз-
гибателям стопы и пальцев.
При компрессии нерва в зо-
не нейромиофиброза прокси-
мального отдела длинной мало-
берцовой мышцы (рис. 6.20),
больные жалуются на острые,
стреляющие, выворачивающие
боли, распространяющиеся вниз
в сустав или в тыл стопы. Боль
провоцируется или усиливает-
ся при переносе центра тяжес-
ти на больную ногу при ходьбе.
При пальпации обнаруживается
резкая болезненность тотчас
ниже и позади верхней головки
малоберцовой кости. Боли в
этом же месте возникают и усу-
губляются при одновременном
предельном разгибании и супи-
нации стопы — растяжение со-
ответствующей мышцы. Отме-
чается гипестезия в наружной
части голени, тыле или задне-
наружном крае стопы. Сниже-
на сила в малоберцовых мыш-
цах и экстнезорах стопы. От-
мечаются изменения оволосе-
ния, тургора и цвета кожи ла-
теральной части голени. Сти-
муляционная ЭМГ регистриру-
ет снижение скорости прове-
дения по малоберцовому нер-
ву дистальнее головки мало-
берцовой кости. Качественно
изменен М-ответ, чаще в виде
полифазности.
Туннельные нейропатии
333
6.22. Синдром переднего фасциального
ложа голени
В основе синдрома передне-
го фасциального ложа голени
(СПФЛГ) лежит значительное
повышение давления в фасци-
альном ложе, наблюдаемое в
результате непривычной дли-
тельной физической нагрузки
на мышцы голени. Увеличение
давления внутри переднего
фасциального ложа нарушает
внутримышечную гемоциркуля-
цию. Очевидно, что указанная
ситуация неблагоприятна для
кровоснабжения ствола мало-
берцового нерва, особенно его
глубокой ветви. Это объясняет
одновременно мио- и нейропа-
тический компоненты синдро-
ма, о чем свидетельствуют мио-
патический характер ЭМГ-кар-
тины, повышение активности
креатинкиназы для первого
компонента, а в пользу второ-
го — нарушения кожной чувст-
вительности. СПФЛГ характе-
ризуется острым течением.
Проявляется болями, болезнен-
ностью и повышением упругос-
ти мышц переднего фасциаль-
ного ложа голени. Сухожильные
рефлексы с ног не изменены,
функция задней группы мышц
голени не нарушена, иногда на-
блюдается гиперемия кожи пе-
редней поверхности голени. Че-
рез 1-4 дня возникает парез или
паралич разгибателей стопы, в
некоторых случаях сопровожда-
ющийся гип- или анестезией по
переднебоковой поверхности
голени и стопы. Прогноз часто
зависит от сроков назначения и
лечения. Хотя известны случаи
благоприятного течения с рег-
рессом симптоматики через не-
сколько дней без какой-либо
терапии. В то же время при дли-
тельном действии патогенного
фактора, например 24-часового
карпопедального спазма при те-
тании, степаж может сохранить-
ся в течение многих месяцев.
6.23. Пяточная большеберцовая нейропатия
(синдром тарзального канала)
Голеностопные, пяточно-та-
ранные и предплюсневые пе-
риартрозы, равно как и примы-
кающие лигаментозы, возни-
кают обычно самостоятельно.
В свою очередь, и вертеброген-
ная патология, создавая асим-
метрию осанки, перегружая
различные отделы опорно-
двигательного аппарата, может
вызвать нейропатию на значи-
тельном отдалении от позво-
ночника.
С внутренней стороны голе-
ностопного сочленения боль-
шеберцовый нерв может быть
334
Клиническая неврология позвоночника
Зоны иннервации:
п. suralis
n. plantaris medialis
n. cutaneus surae medialis
n. plantaris lateralis
rr. calcanei mediales
Рис. 6.21. Схематическое изображение хода большеберцового нерва:
1 — т. adductor magnus; 2 — т. semimembranosus; 3 — т. tibialis posterior;
4 — л. ischiadic us; 5 — m. semitendinosus; 6 — m. biceps femoris (caput longum);
7 — m. gastrocnemius; 8 — л. tibialis; 9 — m. soleus; 10 — m. flexor hallucis
longus.
сжат в костно-связочном тар-
зальном канале Рише. Канал
направлен вниз и вперед. Верх-
няя часть ограничена задним
краем лодыжки, дельтовидной
связкой, внутренней кольцеоб-
разной связкой. Сосудисто-
нервный пучок проходит в кана-
ле вместе с сухожилиями зад-
ней большеберцовой мышцы и
длинными флексорами.
Большеберцовый нерв, со-
держащий волокна сегментов
l_4, L5, Sp S3 (рис. 6.21, 6.22) пос-
ле раздвоения седалищного
нерва опускается прямо вниз
по середине подколенной ямки,
проходит в глубине голени, до-
ходя до медиальной лодыжки.
Здесь он разделяется на конеч-
ные ветви, которые по выхо-
де на стопу иннервируют часть
Туннельные нейропатии
335
коротких флексоров, межкост-
ные мышцы, квадрантную мыш-
цу подошвы. Чувствительная
порция иннервирует основную
часть кожи подошвы и I меж-
пальцевой промежуток со сто-
роны тыла стопы (рис. 6.23).
Тибиальная нейропатия воз-
никает вследствие утолщения
внутренней кольцеобразной
связки и других лигаментозов
в тарзальном канале (рис. 6.24).
Больные жалуются на чувство
жжения в подошве, пальцах.
Иногда ноющие боли распро-
страняются на голень. В по-
следующем присоединяются
парестезии, сенестопатии в
иннервируемых зонах. В связи
с высокой концентрацией ве-
гетативных волокон в дисталь-
ной части большеберцового
нереа перечисленные симпто-
мы усугубляются в ночное вре-
мя. В дневные же часы сен-
сорные нарушения провоци-
руются или усиливаются при
ходьбе, ношении тесной обу-
ви, нажатии на педаль автома-
шины, экстензии и пронации
стопы. В локальном статусе
выявляется болезненность тар-
зального канала при пальпа-
ции, вибрационном или перку-
торном их раздражении. При
этом часто болевые ощуще-
ния иррадиируют в подошву,
в пальцы, усиливаются парес-
тезии. Боли могут иррадии-
ровать вверх, вплоть до ко-
ленных суставов. Аналогичная
картина иногда возникает при
Рис. 6.22. Топография нижнего от-
верстия тарзального канала (отверс-
тие плантарного выхода): 1 — пяточ-
ная кость (большая шероховатость);
2 — заднее отверстие плантарного
выхода; 3 — переднее отверстие
плантарного выхода; 4 — приводя-
щая мышца большого пальца ноги;
5 — сухожилие длинного сгибателя
пальцев ноги; 6 — квадратная мыш-
ца Сильвия.
пронации и тыльном сгибании
стопы. Болевые ощущения
провоцируются резким сгиба-
нием колена или сдавлением
голени манжеткой тонометра
(турникетная проба), у части
больных обнаруживаются лег-
кие трофические расстройст-
ва на подошвенной стороне
стопы, асимметрия кожной тем-
пературы. Визуально можно
зарегистрировать набухание
336
Клиническая неврология позвоночника
Рис. 6-23. Зоны иннервации кожи подошвы: 1 — наружный подошвен-
ный нерв (ветвь малоберцового); 2 — медиальный подошвенный нерв
(ветвь большеберцового); 3 — пяточная ветвь большеберцового нерва;
4 — поверхностный нерв (ветвь малоберцового); 5 — икроножный нерв.
Рис- 6.24. Условия ущемления большеберцового нерва в тарзальном
канале: 1 — большеберцовый нерв; 2 — сухожилие длинного сгибателя
пальцев стопы; 3 — медиальная дельтовидная связка; 4 — мышц^ отво-
дящая большой палец стопы; 5 — задняя большеберцовая артерия.
Туннельные нейропатии
337
Рис. 6.25. Условия ущемления об-
щего подошвенно-пальцевого нер-
ва под связкой между головками
III и IV пальцев (1), 2, 3, 4 — об-
щие подошвенные пальцевые нер-
вы (3 — латеральный подошвенный
нерв, 4 — медиальный подошвен-
ный нерв).
в зоне канала. Нарушение по-
верхностной чувствительности
определяется в виде гиперпа-
тии или гипестезии.
6.24. Предплюсно-подошвенная нейропатия
(“метатарзальгия” Мортона)
Отходящий перед тарзаль-
ным каналом наружный план-
тарный нерв разветвляется в
метатарзальной зоне, где он
может быть подвержен ком-
прессии под глубокой интер-
тарзальной связкой между дис-
тальными эпифизами III и IV
предплюсневых костей (рис.
6.25). Нервная веточка здесь
утолщена, а ее ход извилист.
Метатарзальгия чаще встре-
чается у полных женщин пре-
клонного возраста, сменивших
свой двигательный стереотип
с малоподвижного на подвиж-
ный. Провоцируется нейропа-
тия также при ходьбе босиком
по гальке морского пляжа. Жа-
лобы сводятся к мозжащим,
жгучим и ноющим болям в об-
ласти III и IV пальцев. Они уси-
ливаются при ходьбе, стоянии.
Пальпация выявляет болезнен-
ность у основания между III и IV
пальцами с тыльной, либо с по-
дошвенной стороны стопы. Мо-
гут быть изменения чувстви-
тельности кожи III и IV пальцев,
но между приступами их обычно
338
Клиническая неврология позвоночника
нет. Рентгенологическое ис-
следование патологии не выяв-
ляет. Вовлечение IV плантарно-
го нерва может вызывать ирра-
диацию в III-IV (иногда в V)
пальцы, что симулирует кар-
тину компрессии корешка Sp
а преимущественная иррадиа-
ция боли в большой палец —
компрессию корешка L5.
Список литературы к главе
1. Берзиньш Ю.Э., Бреманс Э.Б.,
Ципарсоне Р.Т. Синдром запястно-
го канала. — Рига: Зинатне, 1982. —
142 с.
2. Берзиньш Ю.Э., Ципарсо-
не Р.Т. Туннельные нейропатии
лучевого нерва в локтевой области
// Ж. Невропатол. и психиатр. —
1981. —№2.— С. 1813-1817.
3. Берзиньш Ю.Э., Думбере Р.Т.
Туннельные поражения нервов
верхней конечности. — Рига: Зи-
натне, 1989. — 212 с.
4. Богданов Э.И., Хабиров Ф.А.,
Попелянский Я.Ю. Вертеброген-
ная подгрушевидная компресси-
онно-ишемическая нейропатия
седалищного нерва с преимуще-
ственным поражением волокон
малоберцового нерва // Ж. нев-
ропатол. и психиатр. — 1984. —
Т. 84, №4. — С. 512-516.
5. Герман Д.Г., Скоромец А.А.,
Ирецкая М.В. Туннельные ней-
ропатии. — Кишинев: Штиинца,
1980.— 238 с.
6. Джиллиат Р.У., Харрисон М.
Сдавление и ущемление нерва
// Заболевания периферической
нервной системы / Под. ред.
А.К.Эсбем, Р.У.Джиллиата. — М.,
1987. — С. 297-347.
7. Ирецкая М.В. Компрессионно-
ишемические заболевания перифе-
рических нервов (патогенез, клини-
ка, лечение): Автореф. дисс. ... канд.
мед. наук. — Л., 1982. — 20 с.
6
8. Крейс А.Г. Клиника синдро-
ма локтевого нерва // Актуальные
вопросы неврол. и психиатр. —
1975. — №4.— С. 41-43.
9. Попелянский Я.Ю. Болезни
периферической нервной систе-
мы. — М.: Медицина, 1989. — 463 с.
10. Попелянский Я.Ю. Гипоте-
за скаленусно-вазонейронального
механизма развития синдрома
Персонейдж-Тернера // Казан-
ский мед. ж. — 1996. — Т. 77,
№4. — С. 269-273.
11. Скоромец А.А. Синдром
Персонейдж-Тернера // Ж. невро-
патол. и психиатр. — 1963. — №6. —
С. 841-844.
12. Хабиров Ф.А. Мануальная
терапия компрессионно-невральных
синдромов остеохондроза позво-
ночника. — Казань, 1991. — 124 с.
13. Хабиров ФА., Шакуров Р.Ш.
и др. Компрессионно-ишемические
невропатии нижних конечностей.
Метод, реком. — Казань, 1989.
14. Хабиров Ф.А., Богданов Э.И.,
Попелянский А.Я. Синдром мало-
берцового нерва. Метод, реком. —
М., 1983.
15. Хабиров Ф.А., Исмаги-
лов М.Ф. Туннельные синдромы та-
зового пояса и ног. Метод, реком. —
М., 1991.
16. Ципарсоне Р.Т. Туннельные
поражения нервов верхних конеч-
ности: Автореф. дисс. ... канд. мед.
наук. — Рига, 1982. — 21 с.
Туннельные нейропатии
339
17. Aquayo A.J. Neuropathy due to
compression and entrapment // Pe-
ripheral neuropathies. — Philadel-
phia, 1975.-P. 688-713.
18. Amadio P.C. Carpal tunnel
syndrome. Pyrodoctin and nerve
place // J. Hand Surg. — 1987. —
Vol. 120, №5. - Part. 2. - P. 976.
19. Campbell W.W. Entrapment
neuropathy of the ulnar nerve at its
point exit from the carpi ulnaris mus-
cule // Muscule Nerv. — 1988. —
Vol. 11, №5. — P. 467-470.
20. Clark C. Cubital tunnel syn-
drom // JAMA. — 1970. - Vol. 241,
№8.-P. 801-802.
21. Craver P.R., Green D.P. Cubital
tunnel syndrome. Treatment by me-
dial epicondylectomy // J. Bone Jt.
Surg. — 1980. — Vol. 62A, №6. —
P. 985-989.
22. Dellon A.L., Mackinnon S.E.
Radial sensory nerve entrapment //
Arch. Neurol. — 1986. — Vol. 43,
№8. — P. 833-835.
23. Ferretti A., Carrullo G., Rus-
so G. Suprascapularis neuropaty
in volleyball players // J. Bone Jt.
Surg. - 1987. - Vol. 69A, №1. —
P. 260-263.
24. Gellman H., Chandler D. Car-
pal tunnel syndrome in paraplegic
patients // J. Bone Jt. Surg. —
1988.—Vol. 70A, №4.-P. 149-151.
25. Jurgens R., Haupt W.F. Das
supinatorsindrom // Nervenanzt. —
1987. - Bd. 58, №1. — P. 30-32.
26. Krause K., Win T., Ross A. The
anterior tarsal syndrome // J. Neu-
rol. — 1977. — №1. — P. 225.
27. Ludan J.D., Lister G.D. Famil-
ial radial nerve entrapment syndrome
11 J. Hand Surg. — 1983. — Vol. 8,
№3. — P. 297-299.
28. McKowen H.C. Axillry nerve
entrapment in the quadrilateral space.
Case report // J. Neurosurg. —
1987. — Vol. 66, №6. - P. 932-934.
29. Quan D. Neuralgic amyotro-
phy: presentation of a case and a re-
view of the syndrome P&S // Medical
Review. — 1994. — Vol. 1, №2.
30. Misamore G.W., Lehman D.E.
Personage-Turner syndrome (acu-
te brachial neuritis) // J. Bone Jt.
Surg. - 1996. — Vol. 78, №9.
Глава 7
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
МЫШЕЧНЫХ И ТУННЕЛЬНЫХ
СИНДРОМОВ
Мануальная терапия.................................341
Массаж........................................... 363
Сегментарный массаж.............................. 368
Точечный массаж.................................. 381
Лечебная физкультура...............................386
Физиотерапия.......................................389
Аппликации димексида............................. 395
Новокаиновые блокады ............................ 398
Хлорэтиловая блокада...............................406
Иглорефлексотерапия мышечных и туннельных син-
дромов ............................................409
Иглотерапия мышечных синдромов....................409
Мышечные синдромы в области головы и шеи.411
Мышечные синдромы в области плечевого пояса и груд-
ной клетки....................................... 411
Мышечные синдромы в области руки..................412
Мышечные синдромы в области тазового пояса и живота . 414
Мышечные синдромы в области ноги..................415
Иглоукалывание................................... 416
Фасциотомия триггерных зон миофиброза..............421
Сауна..............................................423
Санаторно-курортное лечение........................428
Лечение мышечных (МС) и
туннельных (ТС) синдромов
должно быть комплексным, учи-
тывающим этиологические фак-
торы и патогенетические меха-
низмы. Важнейшим моментом
лечения является восстановле-
ние нормальных взаимоотноше-
ний с окружающими структура-
ми, направленное на снятие ло-
кального гипертонуса и деком-
прессию сосудисто-нервных
стволов. Это обеспечивает
ликвидацию микроциркулятор-
ных и мышечно-тонических
нарушений, позволяет улуч-
шить обеспечение мышечной
ткани.
Широкое распространение
в лечении МС и ТС получили
различные методы рефлек-
торной терапии (физиоте-
рапевтические, аппликацион-
ные, новокаиновые блокады,
Восстановительное лечение мышечных и туннельных синдромов
341
иглотерапия, сегментарно-то-
чечный массаж, мануальная
терапия (постизометрическая
релаксация) и фасциотомия.
В набор лекарственных средств
включают анальгетики и пре-
параты, обладающие дегидра-
тационным и мочегонным эф-
фектом. Для улучшения ткане-
вого кровообращения, а также
для обеспечения нейротрофи-
ческого обеспечения мышцы
назначают препараты типа ком-
пламина, димефосфона, тро-
пафена, никотиновой кислоты.
При миодистрофических син-
дромах на стационарном эта-
пе рекомендуется введение
средств, восполняющих макро-
эргические потери и уменьша-
ющих мышечный дефанс (АТФ,
“малые” миорелаксанты —
седуксен, мепробамат, скута-
мил Ц и др.).
7.1. Мануальная терапия
Мануальная терапия явля-
ется одним из видов лечебной
гимнастики, рефлекторной те-
рапии, представляющей собой
оригинальный и экономичный
метод лечения суставной и
нервно-мышечной патологии.
Положительный результат од-
ного или нескольких сеансов,
если судить по их непосредст-
венному эффекту, часто пре-
восходит курс массажа в соче-
тании с медикаментозной те-
рапией. У больных с мышеч-
ными синдромами метод це-
лесообразен при наличии дис-
трофических поражений в мыш-
цах и местах их прикрепления
к костным выступам (нейро-
мио- и остеофиброз). Эти из-
менения могут возникнуть не
только за счет компрессии нер-
ва. Импульсные и неимпульс-
ные (аксоплазматические на-
рушения нейротрофического
обеспечения) могут формиро-
ваться не только за счет ком-
прессии нерва, но и за счет
рефлекторного воздействия
[18, 23].
При вертеброгенных МС и
ТС мануальная терапия вклю-
чает воздействие как на вер-
тебральный источник патоло-
гических импульсов, так и на
пораженную мышцу. Манипу-
ляции в области позвоночника
проводятся лишь на этапе ре-
грессирования вертебральных
проявлений в целях ускорен-
ной их ликвидации, а, следова-
тельно, и устранения экстра-
вертебральных последствий.
В задачу проводимых манипу-
ляций входит уменьшение или
устранение патологического то-
нического напряжения мышц,
в условиях которого сдавлива-
ется нерв. Нормализация тону-
са, как известно, во многом
определяет и саногенез тро-
фических нарушений. Вот
почему расслабление напря-
женных мышц показано при
любой природе процесса.
Собственно лечебные приемы
342
Клиническая неврология позвоночника
в отношении и других дистро-
фически пораженных мышц,
иннервируемых пострадавшим
нервом, идентичны. Следует
иметь в виду, что при таких
деиннервирующих поражени-
ях описываемые приемы эф-
фективны лишь с началом
появления реиннервации, ког-
да уже началось улучшение
функции.
Решение поставленных за-
дач достигается постизомет-
рической релаксацией (ПИР)
мышц. Данный мануальный ме-
тод основывается на способ-
ности мышечной ткани к рас-
слаблению после предвари-
тельного статического неин-
тенсивного напряжения в рас-
тянутом состоянии в течение
5-7 с с последующим ее пас-
сивным растяжением в тече-
ние 8-10 с.
Для усиления эффекта од-
новременно с изометрическим
сокращением осуществляется
движение глаз в направлении,
противоположном укорочению
блокируемой мышцы. После
нескольких повторений актив-
ного и пассивного напряжения
мышцы возникают устойчивое
расслабление и выраженный
анальгетический эффект. Кли-
ническим критерием успешнос-
ти релаксации является исчез-
новение гипертонуса и локаль-
ной болезненности. Очень часто
ПИР приводит к спонтанному
деблокированию суставов. Та-
ким образом, ПИР исключает
манипуляцию разблокирования,
т.е. является ее альтернативой.
При удавшейся мобилизации
исчезает дополнительный очаг
ирритации. Это обычно приво-
дит к полной и стойкой норма-
лизации мышечного стереоти-
па и, следовательно, к опти-
мальным условиям восстанов-
ления и функционирования нер-
ва. Преимуществом ПИР являет-
ся не только полная безопас-
ность, но и возможность испол-
нения процедуры самим боль-
ным. Ему предлагают совершать
умеренное волевое усилие в
пассивно растянутой поражен-
ной мышце против сопротивле-
ния врача в течение 7-8 с.
Мы, как и Г.А.Иваничев [9],
считаем, что ПИР способствует
нормализации не только про-
приоцептивной импульсации,
но и механизмов торможения,
реализующихся как на сегмен-
тарном, так и на супраспиналь-
ном уровнях.
На основании вышеуказан-
ного показаниями для ПИР яв-
ляются:
1) поли- и моносегментар-
ные умеренно или резко болез-
ненные функциональные блоки
любой локализации;
2) мышечно-тонические из-
менения при болевых мышеч-
ных синдромах любой локали-
зации;
3) укороченные мышцы при
регионарном постуральном дис-
балансе мышц.
При проведении ПИР необ-
ходимо соблюдать следующие
требования:
Восстановительное лечение мышечных и туннельных синдромов
343
1. Предварительный инструк-
таж пациента о методике ПИР
и репетиция необходимого по
силе и длительности изометри-
ческого сокращения и ПИР.
2. Изометрическое сокра-
щение должно быть равномер-
ным; пассивное растяжение в
фазе релаксации выполняется
без насилия, безболезненно и
без усиления имеющихся бо-
левых ощущений.
3. В один сеанс следует
проводить 5-7 мобилизующих
приемов в режиме ПИР в дан-
ном направлении блокирующе-
го укорочения мышцы.
4. Допускается последова-
тельное применение ПИР на
нескольких укороченных мыш-
цах.
Далее мы приводим при-
емы ПИР наиболее часто по-
ражаемых скелетных мышц.
ПИР вертикальной и го-
ризонтальной порции тра-
пециевидной мышцы и ро-
таторов шеи при шейных
прострелах, цервикальгии, пе-
редней лестничной, нижне-
плечевой и подключично-пле-
чевой плексопатиях.
Вертикальная порция
трапециевидной мышцы
(рис. 7.1). Положение сидя. Го-
лова максимально согнута,
подбородок касается груди
или приближается к ней. Паль-
цы больного сцеплены на за-
тылке. Руки врача проводятся
под мышками больного и охва-
тывают предплечье. Пациент в
течение 6-7 с выполняет изо-
метрическую работу по разги-
банию головы. В паузу эти
мышцы растягиваются усиле-
нием пассивного наклона го-
ловы вперед. При массивных
344
Клиническая неврология позвоночника
Рис. 7.2. ПИР горизонтальной пор-
ции трапециевидной мышцы.
Рис. 7.3. Релаксация ротаторов
шеи.
гипертонусах этой локализа-
ции возможна значительная
болезненность во время изо-
метрического напряжения. Для
уменьшения болезненности
рекомендуется разбить проце-
дуру на 2 или 3 этапа, не доби-
ваясь во время первой проце-
дуры устранения гипертонуса.
Можно использовать в качест-
ве активного сопротивления
усиление мышцы, развивае-
мое при синергических ее ре-
акциях на дыхание и глазодви-
жения. С учетом этого проце-
дура строится в следующем
порядке: исходное положе-
ние — см. выше: “смотреть
вверх — вдох”, “задержать ды-
хание на 6-7 с (изометрическая
работа)”, “посмотреть вниз —
выдох”. В паузу мышца растя-
гивается.
Г оризонтальная порция
трапециевидной мышцы (рис.
7.2). Положение больного сидя.
Врач стоит за спиной больно-
го. Ладонная поверхность кис-
ти врача кладется на область
плечевого сустава, другая уста-
навливается на виске больного
таким образом, чтобы кисть
охватывала голову сверху.
Удобна модификация этой по-
зиции, когда руки врача ставят-
ся крест-накрест на то же мес-
то больного. Движение боль-
ного заключается в подъеме
плеча и наклоне головы в сто-
рону того же плеча против
Восстановительное лечение мышечных и туннельных синдромов
345
усилия врача. Активное движе-
ние больного можно заменить
работой мышц, совершаемой
во время вдоха. В этом поло-
жении врач только фиксирует
положение головы и плеча.
Сила противодействия должна
быть минимальной интенсив-
ности, длительность активного
усилия — 7-8 с. Во время пау-
зы продолжительностью 8-10 с
проводится пассивное растя-
жение мышцы — опускание
плеча и увеличение наклона
головы в противоположную
сторону. В условиях фиксации
этого положения вновь повто-
ряется описанная изометри-
ческая работа. Всего 5-6 по-
вторений. Положительный эф-
фект лечения состоит в исчез-
новении локальной болезнен-
ности, чувства напряжения и
тяжести. Объективно это выра-
жается в уменьшении или ис-
чезновении локального гипер-
тонуса. При проведении ПИР
трапециевидной мышцы си-
нергически сокращается над-
остная мышца, поэтому поло-
жительный лечебный эффект
связан также с исчезновением
гипертонуса этой мышцы. Для
нацеленного растяжения этой
мышцы приходится во время
расслабления больного не-
сколько привести плечо, заво-
дя руку на переднюю поверх-
ность грудной клетки.
Мышцы-ротаторы шеи
(рис. 7.3). Положение сидя. Го-
лова пациента пассивно пово-
рачивается в противоположную
от гипертонуса сторону до
максимально возможного объ-
ема. Врач стоит позади боль-
ного, контролируя одной рукой
мышцы с гипертонусом и ока-
зывая сопротивление ротации
головы. Другой рукой врач
держит плечо и слегка на него
давит, удерживая плечо на
месте во время ротации голо-
вы. Изометрическая работа
длительностью 7 с заключает-
ся в попытке поворота головы
в положение прямо. Во время
паузы увеличивается ротация
вновь “до упора”. Повторений
5-6. Меняя наклон головы,
можно подобрать наиболее
эффективный режим работы
пораженной мышцы: для ниж-
нешейного отдела предпочти-
телен небольшой наклон голо-
вы вперед, для верхних мышц —
вертикальное положение.
Использование дыхательно-
глазодвигательных синергий:
исходное положение — см. вы-
ше: “посмотреть вправо (вле-
во) — выдох”; “задержка вдоха
4-5 с”; “посмотреть влево
(вправо) — выдох”. Повторений
5-6. ПИР мышц-ротаторов шеи
является эффективным сред-
ством терапии синдрома ниж-
ней косой мышцы головы.
ПИР передней, средней
лестничных и грудино-клю-
чично-сосцевидной мышц
при синдромах нижней косой
мышцы головы и передней
лестничной мышцы, при пе-
реднелестничной, нижнеплече-
вой, межлопаточно-плечевой
346
Клиническая неврология позвоночника
Рис. 7.4. ПИР передней, средней
лестничных и грудино-ключично-
сосцевидной мышц.
и правой межбугорковой пле-
ксопатиях (рис. 7.4).
Положение больного сидя
(можно и лежа). Голова уста-
навливается таким образом,
чтобы поврежденная мышца
оказалась спереди. Одна рука
расположена на виске пациен-
та, другая — на ключице и пе-
редней поверхности грудной
клетки. Несколько разогнув
голову, создается исходное
напряжение мышцы. После
изометрической работы в те-
чение 7 с голова пассивно раз-
гибается, тем самым киватель-
ная и передняя лестничная
мышцы вновь растягиваются.
Роль внешнего сопротивления
в данном варианте создает
усилие врача. В положении
больного лежа на спине вес
самой головы, свисающей за
край кушетки, служит противо-
действием при дыхательной
работе этих мышц. По эффек-
тивности манипуляции превос-
ходят новокаиновую инфильт-
рацию передней лестничной
мышцы — стойкая релаксация
мышц сохраняется в течение
24-36 часов.
ПИР лолуостистой заты-
лочной мышцы и мышц-
разгибателей головы, при-
крепляющихся к затылку,
при склеротомной кефальгии,
лолуостистой затылочной и
грудино-ключично-сосцевид-
ной нейропатиях (см. рис. 7.3).
Положение сидя. Голова паци-
ента несколько поворачивает-
ся в противоположную сторону
от нейромиодистрофии до мак-
симально возможного объема.
Врач стоит позади больного,
контролируя одной рукой мыш-
цы с гипертонусом и оказывая
сопротивление ротации голо-
вы. Другой рукой врач держит
плечо и слегка на него давит,
удерживая плечо на месте во
время ротации головы. Изо-
метрическая работа длительнос-
тью 7 с заключается в попытке
поворота головы в положение
прямо. Во время паузы увели-
чивается ротация вновь “до
упора”. Повторений — 5-6. Ме-
няя наклон головы, можно подо-
брать наиболее эффективный
Восстановительное лечение мышечных и туннельных синдромов
347
режим работы пораженной
мышцы: для нижнешейного от-
дела предпочтителен неболь-
шой наклон головы вперед,
для верхних же мышц — верти-
кальное ее положение.
Использование дыхательно-
глазодвигательных синергий:
исходное положение см. вы-
ше: “посмотреть вправо (вле-
во) — вдох”, “задержка вдоха
4-5 с”, “посмотреть влево
(вправо) — выдох”. Повторе-
ний — 5-6.
ПИР мышц-разгибателей
головы, прикрепляющихся
к затылку (рис. 7.5). Положе-
ние сидя. При прямом положе-
нии шеи проводится макси-
мальное сгибание головы впе-
ред до касания подбородка с
грудиной. Голова фиксируется
двумя руками врача. Активное
движение — напряжение мышц
при взоре кверху на высоте
вдоха, пассивное натяжение
мышц — при взоре книзу на
выдохе. Повторений 3-5.
ПИР большой и малой
грудных мышц при синдро-
мах малой грудной мышцы,
пектальгическом синдроме,
подключично-плечевой, малой
грудной и наружно-плечевой
плексопатиях.
Большая грудная мышца
(рис. 7.6). Положение лежа на
спине. Под плечевой сустав
больного подкладывается по-
душечка. Рука отводится в сто-
рону и назад, создавая исход-
ное натяжение мышцы с ги-
пертонусом. Меняя положение
Рис. 7.5. ПИР разгибателей голо-
вы, прикрепляющихся к затылку
руки относительно корпуса
больного, подбирают положе-
ние, в направлении которого в
последующем будет совер-
шаться работа мышцы с имею-
щимся локальным гипертону-
сом. Изометрическая работа —
подъем руки против усилия вра
ча в течение 6-7 с. В паузу —
усиление ротации в плечевом
суставе. Повторений — 4-5.
При проведении этой манипуля-
ции может появиться болезнен-
ность в самом суставе из-за
перегрузки суставных элемен-
тов. В таких случаях необходимо
прервать процедуру или изме-
нить направление движения.
Релаксацию мышцы можно
проводить и в положении сидя.
В данном случае позвоночник
пациента фиксируется корпу-
сом массажиста. Рука больного
348
Клиническая неврология позвоночника
Рис. 7.6. ПИР большой грудной мышцы.
отводится в сторону и подни-
мается до положения натяже-
ния соответствующей мышцы
с гипертонусом.
Малая грудная мышца
(рис. 7.7). Положение сидя.
Рука на стороне поражения
поднята и максимально разо-
гнута. Врач стоит сзади, удер-
живая в натяжении мышцу. На
вдохе (6 с) совершается изо-
метрическая работа против
удерживания, на выходе уси-
ливается разгибание плеча и
смещение его кзади. Повторе-
ний — 5-6.
ПИР мышцы, поднимаю-
щей лопатку при лопаточно-
реберном синдроме и нейро-
патии длинного грудного нер-
ва (синдроме Персонейджа-
Тернера) — рис. 7.8. Поло-
жение пациента сидя. Голова
наклонена вперед в противо-
положную сторону. На стороне
поражения плечо фиксируется
захватом стула, кушетки снизу
(препятствие подъему). Изо-
метрическая работа — сопро-
тивление внешнему усилию
врача. Эффективны дыхатель-
ные синергии. Повторений —
4-5. При проведении упражне-
ния может появиться болезнен-
ность в шее сбоку на уровне С„.
ПИР дельтовидной мыш-
цы при плечелопаточном бо-
левом синдроме. Положение
сидя. В зависимости от локали-
зации нейромиодистрофии ру-
ке пациента придается соот-
ветствующее положение: при
локализации в передней пор-
ции мышцы рука отводится в
сторону и назад, в задней
порции — в сторону и вперед
Восстановительное лечение мышечных и туннельных синдромов
349
Рис. 7.7. ПИР малой грудной мыш-
цы.
Рис. 7.8. ПИР мышцы, поднимаю-
щей лопатку.
Рис. 7.9. ПИР задней порции дельтовидной мышцы.
(рис, 7,9), в средней части
мышцы — рука “закладывает-
ся” за спину. Изометрическая
работа при первых двух положе-
ниях заключается в сопротивле-
нии движению соответственно
350
Клиническая неврология позвоночника
Рис. 7.10. ПИР подостной мыш-
цы. Вариант 1.
вперед и назад в течение 6-8 с.
В случае локализации гиперто-
нуса в средней части — отве-
дение в сторону сопротивле-
ния с последующим увеличе-
нием объема "закладывания”
руки за спину. Повторений —
4-5. Дыхательные синергии
выражены при сопротивлении
вперед и назад. Глазодвига-
тельные синергии неэффек-
тивны.
ПИР подостной мышцы
при плечелопаточном болевом
синдроме, синдромах ”плечо-
кисть", Персонейджа-Тернера
и надлопаточной нейропатии.
1 вариант. Положение сидя.
Рука закладывается за спину.
Изометрическая работа (7 с) —
давление на свою спину, врач
удерживает руку за плечо или
Рис. 7.11. ПИР подостной мышцы. Вариант 2.
Восстановительное лечение мышечных и туннельных синдромов
351
локоть. В паузу увеличивается
пронация плеча, врач смещает
локоть пациента вперед. По-
вторений — 7-8. Упражнение
хорошо удается с использова-
нием дыхательных синергий
(рис. 7.10).
2 вариант. Положение боль-
ного сидя. Локоть его прижат к
туловищу, кисть расположена
на животе. Изометрическая ра-
бота (8 с) — супинация плеча
против усилия врача или си-
нергического напряжения мыш-
цы на вдохе (рис. 7.11).
ПИР плечелучевой мыш-
цы при синдроме "плечо-
кисть”, локтевой межкостно-лу-
чевой, межкостно-срединной и
медианусной нейропатиях (рис.
7.12). Положение сидя. Локтевой
сустав вытянутой руки уста-
навливается на подставленное
колено в нейтральном положе-
нии. Максимально согнув ку-
лак больного вниз, врач созда-
ет исходное положение (растя-
жение плечелучевой мышцы).
Изометрическая работа — раз-
гибание против усилия врача.
Повторений — 5-6. Необходи-
мо уделить внимание состоя-
нию локтевого сустава — он
должен быть всегда в состоя-
нии разгибания. Дыхательные
синергии неэффективны.
ПИР задних мышц плеча
(разгибатели — трехглавая,
локтевая) при эпикондилезе,
межкостно-лучевой и локтевой
нейропатиях (рис. 7.13). Поло-
жение сидя. Рука больного
поднята, согнута в локтевом
суставе, кисть касается лопат-
ки. Врач фиксирует руку паци-
ента за локоть и максимально
352
Клиническая неврология позвоночника
Рис. 7.14. ПИР прямой мышцы живота.
ее разгибает. Изометрическая
работа против усилия врача,
удерживающего плечо в поло-
жении максимального разги-
бания. В паузу проводится
дальнейшее разгибание плеча
и предплечья (рука поднима-
ется дальше). Повторений 4-5.
Дыхательные синергии неэф-
фективны.
ПИР прямой мышцы жи-
вота при абдоменальгическом
Восстановительное лечение мышечных и туннельных синдромов
353
Рис. 7.15. ПИР мышц-ротаторов позвоночника.
синдроме, подвздошно-пояс-
ничной бедренной нейропатии
и при нейропатии наружного
кожного нерва бедра (рис.
7.14). Положение на спине.
Нога на стороне релаксируе-
мой мышцы вытянута и свиса-
ет под собственным весом с
конца кушетки. Под свободную
ногу подставляется табуретка
для фиксации таза. Изометри-
ческая работа — задержка вдо-
ха в течение 7-8 с с последую-
щим растяжением на выдохе
под действием веса самой ко-
нечности. Повторений — 5-6.
ПИР мышц-ротаторов по-
звоночника при синдромах
квадратной мышцы поясницы,
многораздельного треугольника
и люмбальгии (рис. 7.15). По-
ложение больного на спине.
Для ротации позвоночника при-
меняется универсальный мо-
билизующий прием, заключа-
ющийся в образовании спира-
леобразной деформации Для
этого врач производит сгиба-
ние ноги в коленном суставе,
ее носок упирается в подко-
ленную ямку. Затем произво-
дится ротация таза в сторону
врача, т.е. в сторону нижней
ноги, с помощью противопо-
ложной ноги. Вместе с тазом,
естественно, ротируется и ка-
удальный отдел позвоночни-
ка. Поворот краниального от-
дела совершается давлением
на противоположное плечо
больного. Высоту излома спи-
рали (наиболее напряженный
отдел) можно регулировать
избирательным увеличением
354
Клиническая неврология позвоночника
или уменьшением сгибания
позвоночника в передне-зад-
нем направлении. Для смеще-
ния его вниз увеличивают ки-
фоз грудного отдела с вы-
прямлением поясничного. Дав-
ление на согнутое колено
больного можно проводить как
рукой врача, так и коленом,
освобождая руку для контроля
мобилизации позвоночника.
Давление на плечо пациента
можно выполнять как кистью,
так и локтем. При давлении
локтем пальцы врача контро-
лируют состояние сегментов
позвоночника и мускулатуру.
Изометрическая работа ро-
таторов позвоночника прово-
дится в течение 7-8 с против
активного (со стороны врача)
скручивания позвоночника —
больной как будто раскручива-
ет спираль. Во время паузы
увеличивается ротация позво-
ночника как в краниальном,
так и в каудальном отделах.
Следует строго контролиро-
вать постоянство высоты изло-
ма спирали, внося соответст-
вующие коррекции во время
паузы. Повторений — 5-6.
Особое внимание следует
уделять дыханию больного:
вдох должен быть во время
изометрической работы, вы-
дох — в паузу.
Хороший эффект можно
получить при использовании
дыхательно-глазодвигатель-
ных синергий мышц позвоноч-
ника. С этой целью в исход-
ном положении, описанном
выше, внешнее усилие не при-
кладывается. Взор поворачива-
ется в противоположную сто-
рону от плеча, фиксируемого
врачом, затем следует глубо-
кий вдох с задержкой дыхания
на высоте 4-5 с. Затем взор
меняется в другую сторону,
и следует растянутый выдох.
Во время выдоха постоянное
легкое давление на плечо и
колено больного способствует
дальнейшему скручиванию спи-
рали. Во время паузы глаза
больного повернуты в проти-
воположную сторону от верх-
ней ноги. В следующую фазу
все это вновь повторяется, т.е.
совершается изометрическая
работа с использованием гла-
зодвигательно-дыхательных си-
нергий. Повторений — 5-6. Эта
техника релаксации наиболее
физиологична и легко перено-
сится больными. Предложен-
ную методику можно рекомен-
довать для самостоятельного
применения в качестве релак-
сирующего приема. В качестве
внешнего усилия служит вес
вытянутой верхней ноги, а пле-
чо фиксируется захватом за
край кушетки (рис. 7.16).
ПИР средней ягодичной
мышцы при глютальгии (рис.
7.17). Положение на спине.
Ноги на пораженной стороне
максимально приводятся и рас-
полагаются одна на другой. За-
тем проводится изометрическая
работа по отведению бедра в
течение 7-8 с. Пауза — усиление
приведения. Повторений — 5-6.
Восстановительное лечение мышечных и туннельных синдромов
355
Рис. 7.17. ПИР средней ягодич- Рис. 7.18. ПИР мышц тазового дна.
ной мышцы.
356
Клиническая неврология позвоночника
Рис. 7-19. ПИР грушевидной и запирательных мышц.
ПИР мышц тазового дна
при кокцигодинии, подгруше-
видно-остистой пудендоней-
ропатии (рис. 7.18). Нет пря-
мых путей для релаксации
этой группы мышц. Возможна
лишь их изометрическая рабо-
та в качестве синергистов на-
ружных мышц ягодичной об-
ласти. Положение больного на
животе, руки врача крест-на-
крест располагаются в зонах
медиальных краев больших яго-
дичных мышц. Изометрическая
работа — сведение к средней
линии ягодичных мышц на вдо-
хе, раздвигаемых руками врача
в стороны. Длительность ра-
боты — 12-15 с. Во время пау-
зы ягодицы удерживаются в
первоначальном положении.
Повторений — 8-10. Положи-
тельный эффект релаксации
заключается в уменьшении
напряжения мышц тазового
дна. Это может быть легко
определено исследованием их
per rectum.
ПИР грушевидной и за-
пирательных мышц при син-
дроме грушевидной мышцы,
подгрушевидно-остистой пуден-
до-, гру шев и дно- седал и щн ой,
подгрушевидно-нижнеягодич-
ной, запирательной и подгру-
шевидно-заднебедренной кож-
ной нейропатиях.
1 вариант. Больной лежит
на спине. Нога на “больной”
стороне находится в положе-
нии для определения симпто-
ма Боне-Бобровниковой. За-
фиксировав это положение,
больной оказывает сопротив-
ление изометрическому на-
пряжению — работе по наруж-
ной ротации (супинации) бедра
в течение 10 с. Во время паузы
Восстановительное лечение мышечных и туннельных синдромов
357
усиливается внутренняя ро-
тация (пронация) бедра, за-
тем процедура повторяется
(рис. 7.19).
2 вариант. Больной лежит
на животе. “Больная” нога со-
гнута в коленном суставе, бед-
ро ротировано кнутри. Изо-
метрическая работа заключа-
ется в проведении наружной
ротации. В паузе увеличивает-
ся внутренняя ротация бедра.
Ауторелаксация проводится ана-
логично.
ПИР прямой мышцы бед-
ра и подвздошно-пояснич-
ной мышцы при синдроме
длинного аддуктора бедра,
подвздошно-поясничной мыш-
цы и подвздошно-бедренной
нейропатии.
Больной находится на живо-
те. Врач разгибает ему ногу
в тазобедренном суставе до
ощущения упора (как при прове
дении пробы Вассермана). Изо-
метрическая работа заключается
в давлении ноги на руку врача
по направлению к кушетке в те-
чение 15 с. Процедуру повторя-
ют 3-4 раза (рис. 7.20).
Ауторелаксация осуществля-
ется в положении лежа на спи-
не (рис. 7.21). Здоровая нога
согнута в тазобедренном и ко-
ленном суставах, прижата к
животу. На стороне релакси-
руемой мышцы вытянутая нога
опускается под собственным
весом (на выдохе) с конца ку-
шетки. Изометрическая рабо-
та — напряжение мышц на вдо-
хе с последующим растяжени-
ем на выдохе.
ПИР задней группы мышц
бедра при заднебедренном
358
Клиническая неврология позвоночника
Рис- 7-21 - Ауторелаксация подвздошно-поясничной мышцы.
Рис- 7.22. ПИР мышц задней группы бедра.
ишиокруральном синдроме и
подгрушевидно-заднебедрен-
ной кожной, подгрушевидно-
седалищной, подгрушевидно-
нижнеягодичной нейропатиях
(рис. 7.22).
Положение лежа на спине.
Ногу больного поднимают до
упора — воспроизведение
симптома Ласега. Изометри-
ческая работа — давление этой
ногой вниз по направлению
Восстановительное лечение мышечных и туннельных синдромов
359
Рис. 7.23. ПИР камбаловидной мышцы.
к кушетке в течение 8 с. Во
время паузы увеличивают угол
подъема в тазобедренном су-
ставе. Для облегчения труда
врачу рекомендуется подста-
вить плечо под пятку поднятой
ноги. Для увеличения угла
подъема в таком случае при-
ходится пользоваться положе-
нием плеча по отношению к
поднятой ноге — ближе или
дальше к больному.
ПИР мышц-разгибате-
лей голени, стопы и паль-
цев при перонеальном син-
дроме, синдроме переднего
фасциального ложа голени и
малоберцовой, пяточно-боль-
шеберцовой и предплюсне-
подошвенной нейропатиях. Ре-
лаксация этих мышц проводит-
ся по общим правилам ПИР.
Исходное положение — рас-
тяжение релаксируемой мышцы
разгибанием соответствующе-
го сегмента конечности. Изо-
метрическая работа в течение
5-7 с против усилия врача. При
релаксации перонеальной груп-
пы мышц исходное положе-
ние — супинация (наружное вра-
щение) стопы (рис. 7.23-7.25).
ПИР трехглавой мышцы
голени при синдромах крампи,
стеносолии и переднего фасци-
ального ложа голени (рис. 7.26).
При проведении данной
процедуры следует обратить
внимание на локальный гипер-
тонус или нейромиофиброз в
медиальной и латеральной го-
ловках икроножной мышцы.
Состояние его позволяет су-
дить об эффективности прове-
денной манипуляции.
Положение больного лежа
на спине. Поднятая “больная”
нога пациента лежит на плече
360
Клиническая неврология позвоночника
врача. Врач одной рукой кон-
тролирует положение мышц
голени, а другой оказывает
сопротивление сгибанию стопы
и пальцев. Изометрическая
работа в течение 20 с. Пауза —
увеличение тыльного сгибания
стопы и пальцев.
Восстановительное лечение мышечных и туннельных синдромов
361
Рис- 7.27. ПИР ахиллова сухожилия.
1-й вариант. Положение
больного на спине. Нога вы-
прямлена. Врач одной рукой
фиксирует колено больного,
другой производит тыльное сги-
бание стопы на паузе 10-12 с.
Изометрическая работа по раз-
гибанию стопы — 8-10 с.
362
Клиническая неврология позвоночника
Рис. 7.28. Операция разблокирования голеностопного сустава
Рис. 7.29. Операция разблокирования верхнего сустава мало- и боль-
шеберцовой кости.
2-й вариант. Положение
больного на животе с согнуты-
ми под прямым углом коле-
нями. Изометрическая работа
и растяжение мышцы и ахил-
лова сухожилия производятся в
том же режиме, что и в вариан-
те 1 (рис. 7.27).
Восстановительное лечение мышечных и туннельных синдромов
363
Рис, 7,30. Операция разблокиро-
вания таранно-пяточного сустава.
Рис. 7.31. Операция разблокиро-
вания нижнего сустава мало- и боль-
шеберцовой кости.
Очень часто ПИР приводит
к спонтанному деблокирова-
нию суставов. Таким образом,
ПИР исключает манипуляцию
разблокирования, т.е. является
ее альтернативой. Специаль-
ные приемы разблокирования
суставов применяют в тех слу-
чаях, когда ПИР не достигает
цели (рис. 7.28-7.31).
7.2. Массаж
Для лечения мышечных и
туннельных синдромов реко-
мендуются лечебный (класси-
ческий) массаж и разновиднос-
ти рефлекторного массажа —
точечный и сегментарный.
Основными оздоровляющи-
ми факторами любого типа
массажа являются его благо-
творное воздействие на ЦНС,
механизмы нейрогуморальной
регуляции, тканевые и орган-
ные микролимфогемоциркуля-
торные механизмы, нервно-
мышечный аппарат, кожу и
другие морфофункциональные
системы. Под влиянием масса-
жа, направленного на стимуля-
цию саногенетических меха-
низмов, снижается уровень
364
Клиническая неврология позвоночника
патологической импульсации к
внутренним органам и цент-
ральным образованиям нерв-
ной системы, что ведет к нор-
мализации ее основных нерв-
ных процессов.
Учитывая патогенетичес-
кие механизмы болевых мы-
шечно-тонических и нейро-
миодистрофических синдро-
мов, массаж следует считать
патогенетически обоснован-
ным методом рефлекторной
терапии.
Результаты электромиогра-
фических, механомиографи -
ческих, биохимических и дру-
гих методов исследования
показали, что рекомендуе-
мые нами различные виды
массажа способствуют улуч-
шению микролимфогемоцир-
куляторных нарушений в тка-
нях, нормализации мышечно-
го тонуса и нейротрофичес-
кого обеспечения [23, 24].
Принципиально важным при
проведении рефлекторного
массажа является дифферен-
цированный подход к каждому
больному. При лечении учиты-
ваются не только ведущие ак-
тивные (клинически значи-
мые) болевые нейродистро-
фические синдромы, но и так
называемые латентные. При
наличии последних пальпатор-
ное и инструментальные ис-
следования выявляют в опре-
деленных участках покровных
тканей тонические и дистрофи-
ческие изменения, не прояв-
лявшиеся до поры до времени
клинически. Точечно-сегмен-
тарный массаж в указанных зо-
нах позволяет предупредить
возможную трансформацию ла-
тентного синдрома в клини-
чески значимый, уменьшает
опасность рецидива заболева-
ния. При определении плана
проведения массажа учитыва-
ются не только локальные дис-
трофические изменения и триг-
герные пункты, но и регионар-
ные, сегментарные и отдален-
ные активные точки воздейст-
вия, а также дистрофические из-
менения в тканях, расположен-
ных в зоне определенных сег-
ментарных связей.
При лечебном массаже про-
водится механическое раздра-
жение кожных экстерорецеп-
торов и проприорецепторов
более глубоких тканей. При-
емы массажа рефлекторно вы-
зывают расширение капилляр-
ной сети, восстанавливают на-
рушенный тонус сосудов, уве-
личивают приток кислорода к
тканям, особенно к мышцам,
уменьшают венозный и лим-
фатический застой, стимулиру-
ют обменные процессы в мыш-
цах и во всем организме. Мас-
саж оказывает общетонизиру-
ющее действие, способствует
регулированию лимфо- и крово-
обращения, рассасыванию отека
тканей, рекомендуется при на-
личии трофических мышечных
нарушений. Эффективен в со-
четании с точечным, сегмен-
тарным массажем и как допол-
нение к мануальной терапии.
Восстановительное лечение мышечных и туннельных синдромов
365
Для оказания успокаиваю-
щего, анальгезирующего дей-
ствия используется прием по-
верхностного поглаживания.
Глубокое поглаживание при-
водит к повышению нервно-
рефлекторной возбудимости,
а в остром периоде заболева-
ния может усилить боль и по-
высить мышечную антальги-
ческую контрактуру.
При болевом синдроме в
шейном отделе позвоночника
рекомендуется массаж воротни-
ковой зоны, а при наличии ко-
решковой симптоматики — мас-
саж мышц рук (12-15 процедур).
При выраженном болевом син-
дроме массаж должен иметь
расслабляющий характер (по-
глаживание, легкое растирание,
неглубокое разминание). По
мере уменьшения болевого
синдрома применяют растира-
ние мышц с акцентом на участ-
ки, где отмечается уплотнение
мышц, и глубокое разминание.
При болях в грудном от-
деле рекомендуется массаж
мышц спины и грудной клетки
(поверхностное и глубокое по-
глаживание, растирание, пре-
рывистая вибрация).
При болях в пояснично-
крестцовом отделе проводится
массаж мышц спины и пояс-
ничной области, а при наличии
корешковой симптоматики —
пораженной конечности.
Массаж воротниковой зо-
ны. План массажа: массаж
паравертебральной области Th^-
Th, и С^-С, мышц спины, око-
лолопаточных и лопаточных
областей. Избирательно мас-
саж болевых точек.
Массаж спины. Методика
массажа: поверхностное по-
глаживание по линиям, пред-
ставленным на рис. 7.32. Погла-
живание, спиралевидное рас-
тирание, разминание, пункти-
рование паравертебральной об-
ласти от нижележащих сегмен-
тов к вышележащим, включая
надавливание на остистые от-
ростки позвонков. Растирание
всей поверхности спины (греб-
необразное, пиление). Грабле-
образное растирание межре-
берных промежутков. Растира-
ние лопаточных и окололопа-
точных областей, затем припод-
нимание лопатки и разминание
по ее краю. Надавливание на
лопатку. Разминание мышц спи-
ны (надавливанием воздейству-
ют на глубокие слои мышц). По-
перечное или продольное раз-
минание краев трапециевидной
и широчайшей мышц. Вибра-
ция в форме рубления или по-
колачивания.
Массаж груди. План масса-
жа: общее поколачивание всей
поверхности грудной клетки, из-
бирательный массаж больших
грудных, наружных межребер-
ных и передних зубчатых мышц.
Массаж поясничной об-
ласти. План массажа: воздей-
ствие на паравертебральные
366
Клиническая неврология позвоночника
Рис- 7.32. Поверхностное поглаживание по линиям.
зоны Sv-Lp массаж ягодичных
мышц, гребней подвздошных
костей, областей седалищных
бугров и тазобедренных суста-
вов. Массаж крестца.
Массаж верхних конеч-
ностей. План массажа: пред-
варительно производят по-
верхностное обхватывающее
поглаживание всей верхней
конечности от кисти к подмы-
шечным лимфатическим уз-
лам.
Массаж кисти. Плоскост-
ное, щипцеобразное погла-
живание по тыльной поверх-
ности кисти, начиная от кон-
чиков пальцев до средней
трети предплечья. Массаж каж-
дого пальца по тыльной, ла-
донной и боковой поверхнос-
тям. Растирание (круговое,
штрихование, пиление). Раз-
минание щипцеобразное, сдви-
гание, растяжение. Вибрация
в форме пунктирования, поко-
лачивания, встряхивания.
Массаж предплечья- На-
чинают с поверхностного плос-
костного, обхватывающего по-
глаживания, растирания снача-
ла сгибательной поверхности,
затем — разгибательной. Раз-
минание продольное, попереч-
ное, прерывистая вибрация.
Массаж плеча. Плоскост-
ное поверхностное, затем об-
хватывающее поглаживание,
растирание и разминание дву-
главой и трехглавой мышц
плеча, прерывистая вибрация в
области плеча.
Массаж нижних конеч-
ностей. План массажа: погла-
живание всей нижней конеч-
ности по направлению от сто-
пы к паховым лимфоузлам.
Массаж стопы. Произво-
дится поглаживание от пальцев
до тыльной поверхности стопы,
Восстановительное лечение мышечных и туннельных синдромов
367
от передней поверхности го-
лени к подколенным лимфа-
тическим узлам, плоскостное,
обхватывающее; по подошвен-
ной поверхности, гребнеоб-
разное, глажение от пальцев к
пятке; растирание — круговое,
прямолинейное гребнеобраз-
ное штрихование; размина-
ние — щипцеобразное, надав-
ливание на подошву: вибра-
ция — пунктирование, покола-
чивание, встряхивание; движе-
ния пассивные.
Массаж голени. Произво-
дится поглаживание — плос-
костное, обхватывающее, по
передней и задней поверхнос-
ти, гребнеобразное; растира-
ние — прямолинейное, круго-
вое, спиралевидное, пиление,
пересекание, строгание, штри-
хование; разминание — про-
дольное, поперечное, надав-
ливание, валяние, растяжение,
сдвигание; вибрация — встря-
хивание, пунктирование, поко-
лачивание, похлопывание, руб-
ление.
Массаж бедра. Произво-
дятся поглаживания — по пе-
редней, боковой, задней по-
верхностям, плоскостное, об-
хватывающее, гребнеобраз-
ное, глажение; растирание —
прямолинейное, круговое, спи-
ралевидное, пиление, пересе-
кание, строгание, штрихова-
ние; разминание — растяже-
ние, валяние, продольное, по-
перечное, надавливание, сдви-
гание (проводить раздельно
в области передней, наружной
и внутренней групп мышц);
вибрация — сотрясение от-
дельных групп мышц, пункти-
рование, поколачивание, по-
хлопывание, рубление, встря-
хивание, точение.
Массаж суставов. При
массаже суставов преобладаю-
щим приемом является расти-
рание, сочетающееся с погла-
живанием, и вся процедура со-
стоит из этих двух приемов.
Поглаживание сустава про-
водится большими пальцами
после определения суставной
щели путем совершения не-
больших пассивных движений
в массируемом суставе.
Растирание заключается в
спиралевидных движениях по
ходу суставной щели от сере-
дины тыльной поверхности в
обе стороны. В тех местах сус-
тавов, где проходят крупные
сосуды и нервы (на внутрен-
ней стороне лучезапястного и
локтевого суставов, в подко-
ленной и подмышечной ямках)
растирание следует делать бо-
лее осторожно, не производя
сильного давления.
Суставная сумка имеет раз-
личную ширину в зависимости
от величины сустава. Так, луче-
запястный сустав имеет сус-
тавную сумку шириной в 3 по-
перечных пальца больного,
локтевой — в 4 поперечных
пальца и коленный — в ширину
ладони больного. Для того,
чтобы растереть всю сустав-
ную сумку и устранить все пре-
пятствия к полному объему
368
Клиническая неврология позвоночника
движений, необходимо систе-
матически несколько раз обой-
ти сустав, т.к. спайки могут
быть в различных местах сумки.
Суставная линия лучеза-
пястного сустава имеет не-
большую выпуклость в сторо-
ну предплечья. Кроме этой ли-
нии, необходимо растереть
еще линии над ней и под ней.
На локтевом суставе сус-
тавная линия проходит над
локтевым отростком, затем —
по бокам от него и далее идет
в поперечном направлении по
отношению к длиннику конеч-
ности. Таким образом, эта ли-
ния имеет изогнутую форму,
по ходу которой и надо расти-
рать сустав. Учитывая ширину
сумки, необходимо еще прой-
ти две линии над линией сус-
тава и две под ней. После рас-
тирания каждой линии следует
делать поглаживание и пассив-
ное движение в больном суста-
ве — разгибание и сгибание.
При массаже колена снача-
ла растирание делается по ок-
ружности коленной чашки, за-
тем растирается линия суста-
ва. Поглаживание производит-
ся от середины верхней поло-
вины надколенника в стороны,
к суставной щели, затем от
нижней половины надколенника
также в стороны к суставной
щели. Далее, проведя боль-
шой палец по суставной щели,
рука массажиста переходит на
бедро, заканчивая движение у
пакета паховых лимфатических
желез. На колене, кроме сус-
тавной щели, растираются две
линии над линией сустава и
две линии под линией сустава,
чтобы ни одна часть суставной
сумки не осталась нерастертой.
При заболеваниях суставов
массаж начинается с воздейст-
вия на паравертебральные зо-
ны соответствующих спинно-
мозговых сегментов (при по-
ражении суставов нижних ко-
нечностей — L^-Ly, Thxi(-Thxi,
при поражении суставов верхних
конечностей — ТЬц-С^). Затем
проводится массаж мышц и су-
хожилий, расположенных про-
ксимальнее и дистальнее боль-
ного сустава и непосредственно
массаж больного сустава и его
сумочно-связочного аппарата.
В заключении производятся
активные и пассивные движе-
ния в больном суставе. Про-
должительность процедуры —
10-15 минут. Курс лечения —
12-15 процедур, через день.
Массаж суставов рекомендует-
ся проводить после теплопро-
цедур.
7.2.1. Сегментарный массаж
В комплексном лечении
мышечных и туннельных син-
дромов широко используется
сегментарный массаж (СМ).
Научной основой СМ является
то, что всякий патологический
очаг вызывает рефлекторные
изменения в функционально
Восстановительное лечение мышечных и туннельных синдромов
369
Таблица 7.1.
Специальные приемы сегментарного массажа
Локализация и вид рефлекторных изменений Общие приемы Специальная техника
Мышечная ткань
Органический гиперто- нус Нежная вибрация, косвенная вибра- ция Прием сверления
Распространенный ги- пертонус Легкая вибрация, смещающие кожу растирания Прием перемещения
Гипотония, атрофия Плотная вибрация Воздействие на подло- паточную мышцу
Миогелозы Разминание Воздействие на под- вздошно-поясничную, подвздошную мышцы и мышцы лопатки. Сотря- сение таза.
Соединительная ткань
Набухания Нежнейшая вибра- ция Пиление
Втяжения Поглаживание, рас- тирание, глубокое разминание Прием вытяжения
Вдавления Валяние, глубокое разминание Воздействие на межос- тистые промежутки. Сжи- мание, сотрясение груд- ной клетки
Надкостница Циркулярное расти- рание Воздействие на гребе- шок подвздошной кости, грудину, затылочную и лобную кости, крестец. Сотрясение грудной клетки.
связанных с ним органах и
тканях, преимущественно ин-
нервируемых теми же сегмен-
тами спинного мозга. Такие
рефлекторно обусловленные
изменения, в свою очередь,
могут влиять на первичный
очаг поражения, либо в качестве
370
Клиническая неврология позвоночника
самостоятельного патологичес-
кого очага поддерживать забо-
левание. Устранение таких из-
менении в коже, мышцах, со-
единительной ткани посредст-
вом СМ способствует восста-
новлению нормального состо-
яния, представляя собой необ-
ходимое дополнение к ком-
плексному лечению.
При СМ используют клас-
сические приемы — поглажи-
вание, растирание, размина-
ние, вибрацию и их вспомога-
тельные варианты. Кроме
того, есть и специальные при-
емы (табл. 7.1).
Нежная вибрация снижа-
ет, грубая — повышает тонус
мышц. Вибрации при некото-
ром навыке можно произво-
дить рукой. Для некоторых
же исполнителей всякая виб-
рация является большой на-
грузкой, потому мы применя-
ем и косвенную вибрацию
посредством аппарата.
Широкие зоны с гиперто-
нусом мышц устраняют либо
путем вибрации, либо при-
емами сверления или пере-
мещения.
При приеме сверления II-IV
пальцами или же возвышен-
ностью большого пальца и им
самим производят растирания
со смещением кожи. При этом
позвоночник служит естест-
венной преградой. Этим при-
емом пользуются при массаже
мышц любой сегментарной
зоны.
Прием сверления в по-
ложении больного лежа.
Массирующий стоит слева у
стола для массажиста и кладет
свою правую руку на область
крестца больного так, чтобы
позвоночник находился между
большим и остальными паль-
цами. Справа от позвоночника
II-V пальцами производят кру-
говые и винтообразные движе-
ния. При этом пальцы плотно
прилегают к коже и мышцам,
перемещая при круговых дви-
жениях все ткани кожи по на-
правлению к позвоночнику.
Следует избегать поверхност-
ного поглаживания кожи. Так
массируют спину снизу вверх
от одного сегментарного ко-
решка к другому. Большой па-
лец с его возвышением служит
при этом только опорой.
Таким же образом воз-
вышением большого пальца,
основной и концевой фаланга-
ми массируют слева от позво-
ночника снизу вверх, при этом
остальные пальцы служат те-
перь только опорой. Для регу-
лировки давления левая рука
всегда расположена на правой.
Если массирующий должен
стоять справа от стола для мас-
сажа, то свою правую руку он
должен положить так, чтобы
пальцы были обращены вниз;
массируют же всегда по на-
правлению снизу вверх.
Прием сверления в сидя-
чем положении больного.
Больной сидит на табуретке
Восстановительное лечение мышечных и туннельных синдромов
371
спиной к массирующему со
свободно расположенными на
бедрах руками. Массирующий
помещает внизу справа и сле-
ва от позвоночника мякоти
обоих больших пальцев, про-
изводя винтообразные движе-
ния в сторону позвоночника
кверху, передвигаясь от сег-
мента к сегменту, вплоть до
шейного отдела позвоночника.
Остальные пальцы служат
только опорой и находятся на
гребешках подвздошных кос-
тей , боковых поверхностях
тела, ребра и лопатки. Этот
прием можно использовать с
одной и двух сторон.
При приеме перемещения
ладонь производит качатель-
ные и толчкообразные движе-
ния; при этом перемещаются
не только мышцы, но и кожа.
Массирующий расположен
справа от табуретки. Его левая
рука фиксирует таз больного:
она расположена на левой яго-
дице и охватывает пальцами
гребешки подвздошных кос-
тей. Правая ладонь производит
винтообразные движения, воз-
действуя на разгибатели спи-
ны по направлению к позво-
ночнику. Затем от правого
надплечья производят движе-
ния так, чтобы правая кисть пу-
тем двигательных и качатель-
ных движений воздействовала
на разгибатели спины снизу
вверх. При этом левая рука
производит легкое движение в
обратную сторону. При воз-
действии на разгибатели спины
слева положение рук соответ-
ствующим образом меняют.
В противоположность гипер-
тонусу мышц, миогелозы не
реагируют на вибрации, а бы-
стрее всего реагируют на
сильные разминания. Твердые
вибрации повышают тонус, а по-
тому они показаны при гипото-
нии и атрофии мышц.
В отношении труднодоступ-
ных мышц (подлопаточная, круг-
лая, поясничная, подвздошная)
применяют специальные при-
емы.
Прием воздействия на
подлопаточную мышцу. При
воздействии на левую подло-
паточную мышцу левой рукой
фиксируют лопатку на уровне
плеч; вторую руку продвигают
между лопаткой и грудной
клеткой. Этим отодвигают ло-
патку кнаружи и получают воз-
можность воздействовать на
подлопаточную мышцу погла-
живаниями и растираниями.
Этот прием позволяет воздей-
ствовать и на межреберные
мышцы, расположенные под
лопаткой.
Воздействие на под-
вздошно-поясничную мыш-
цу. Плашмя положенной ладо-
нью массирующий пытается
подойти к подвздошной мыш-
це над гребешком подвздош-
ной кости, что не всегда оди-
наково удается при первой
процедуре. Это становится воз-
можным лишь при уменьше-
нии напряжения. Подвздошную
мышцу массируют легкими
372
Клиническая неврология позвоночника
поглаживаниями и растирания-
ми. Затем пальцы переводят
на поясничную мышцу, закан-
чивая поглаживанием и круго-
выми движениями у места
прикрепления квадратной мыш-
цы. Эта процедура требует от
массирующего хорошо выра-
женного чувства осязания и
большого внимания, в про-
тивном случае не следует
пользоваться указанным при-
емом.
Сотрясение таза. Для
устранения напряжения мышц
и соединительной ткани таза,
в особенности при ишиасе,
простреле, спондилезе можно
производить сотрясение таза.
Массирующий, сидящий поза-
ди больного, кладет свои руки
на его туловище так, чтобы
пальцы касались друг друга.
После того как кисти приведе-
ны в положение пронации,
края указательных пальцев
проводят в глубину между
нижними краями ребер и гре-
бешками подвздошных костей.
Путем коротких боковых коле-
бательных движений кистями,
которые при этом скользят
кзади к позвоночнику, совер-
шается сотрясение таза. Его
можно производить как в ле-
жачем, так и сидячем положе-
нии больного.
Порядок воздействий и
их направление при масса-
же. Наиболее целесообразно
следующее воздействие.
1. Если определены пора-
женные сегментарные зоны,
то целесообразно начинать с
массажа сегментарных кореш-
ков у места их выхода из по-
звоночника. Наблюдения с
применением и других физи-
ческих факторов показали, что
воздействием на сегментар-
ные корешки можно добиться
наиболее длительных функци-
ональных изменений. Некото-
рые изменения на периферии
исчезают после массажа толь-
ко области спины.
2. Массаж следует начинать
с нижних сегментов и только
тогда, когда здесь исчезнет
напряжение, переходят к воз-
действию на более высоко
расположенные отделы.
3. В первую очередь следу-
ет устранять поверхностное
напряжение, а потом — и бо-
лее глубоко расположенное.
4. Воздействие в области
какого-либо сегмента целесо-
образнее производить по на-
правлению к позвоночнику,
чем удаляясь от него, что не
противоречит указанной выше в
п. 1 необходимости начинать с
массажа сегментарных кореш-
ков. Само расположение мышц
при приближении к позвоноч-
нику обеспечивает лучшее воз-
действие на них, т.к. направле-
ние мышечных волокон и по-
звоночник оказывают естест-
венное противодействие. Т.к.
мы хотим добиться рефлек-
торного действия, а рефлек-
торный путь проходит от кожи
к спинному мозгу, то понятно,
что мы действуем по этому
Восстановительное лечение мышечных и туннельных синдромов
373
пути. Поэтому массаж следу-
ет начинать с межреберных
мышц у грудины и, следуя по
межреберным промежуткам,
доходить до позвоночника.
5. Напряжение в конечнос-
тях всегда устраняют с пери-
ферии по направлению к
сердцу. Большей частью, од-
нако, эффект наступает бы-
стрее, если сначала массируют
бедро или плечо, а потом —
лишь голень или предплечье,
однако, всегда по направле-
нию от периферии к центру.
Специальные методики
СМ. По указанным выше при-
чинам, СМ следует начинать с
воздействия на спину — с мас-
сажа сегментарных корешков,
далее перемещаясь на отдель-
ные участки: таз, грудную
клетку, голову и затылок, ко-
нечности.
Воздействие на спину.
Процедуру проводят в лежа-
чем положении больного при
полном расслаблении мышц.
Это достигается тем, что боль-
ного укладывают на живот с
вытянутыми вдоль тела и не-
сколько ротированными рука-
ми, так что ладони обращены
кверху. Голову его поворачи-
вают в сторону. На рис. 129
представлен план проведения
СМ спины.
Массаж спины начинается с
приема сверления; затем сле-
дуют приемы воздействия на
промежутки между остистыми
отростками позвонков; приемы
пиления, толчка, натяжения,
Рис. 7.33. План проведения про-
цедуры сегментарного массажа спи-
ны.
причем всегда снизу вверх.
После воздействия этими спе-
циальными приемами на об-
ласть корешков переходят к
воздействию на окололопаточ-
ную область.
Следует встать слева от
больного. Левую руку продви-
гают между надплечьем и го-
ловкой правого плеча больно-
го. Пальцами правой руки, кро-
ме большого, захватывают
место прикрепления широкой
мышцы спины и при натяжении
в сторону наружного края ло-
патки производят мелкие рас-
тирания с перемещением кожи
374
Клиническая неврология позвоночника
вдоль наружного края лопатки
по направлению к ее нижнему
углу. После этого большим и
указательным пальцами захва-
тывают нижний угол лопатки и
мышцы в окружности. При
этом левой рукой производят
легкое натяжение кзади, вы-
зывая отставание лопатки.
Благодаря этому становится
возможным хорошее воздей-
ствие на область угла лопатки.
Растирания большим пальцем
продолжают вдоль внутрен-
него края лопатки, вплоть до
уровня надплечий. Отсюда про-
изводят растирания со смеще-
нием кожи и валяние в облас-
ти верхнего края трапециевид-
ной мышцы, вплоть до затыл-
ка. Затем воздействуют на тка-
ни, расположенные вокруг ле-
вой лопатки.
На мышцы, расположенные
над и под остью лопатки, воз-
действуют растираниями и
смещением кожи по направ-
лению снаружи внутрь. Воз-
действие заканчивают легкой
вибрацией мышц спины.
Воздействие на таз. На
таз воздействуют сначала в
лежачем, потом — в сидячем
положении больного. Воздей-
ствие начинают с поглажива-
ний и растираний крестца со
смещением кожи вдоль его
внутреннего гребешка. Затем
воздействуют по ходу гребеш-
ка крестца, всегда снизу вверх,
и, наконец, вдоль наружной
части крестца до верхнего сус-
тавного отростка. После этого
применяют прием сверления,
воздействия на промежутки
между остистыми отростками
и прием пилы. На рис. 130
представлен план проведения
СМ области таза.
Если процедуру проводили
в лежачем положении больно-
го, то потом воздействуют в
сидячем его положении. Туло-
вище лучше всего расслаблено
тогда, когда больной свободно
держит руки на бедрах.
В сидячем положении боль-
ного на ягодичные мышцы
воздействуют поглаживаниями
и растираниями, начиная от
ости и гребешка подвздошной
кости по направлению к седа-
лищной кости и крестцу. Важно
воздействовать на бороздки в
мышцах. Особенно хорошо ре-
агируют на легкую вибрацию,
наряду с растираниями, напря-
женные мышцы, расположен-
ные ниже гребешка подвздош-
ной кости сзади. Заканчивают
процедуру слабыми растира-
ниями по ходу гребешка под-
вздошной кости по направле-
нию снаружи кнутри. Затем
Следует воздействие на под-
вздошную мышцу.
Мякиши II-IV пальцев поме-
щают на верхний край лобко-
вой кости, вблизи места со-
единения лобковых костей,
и мелкими круговыми движе-
ниями при слабом надавлива-
нии переводят их в сторону по
ходу пупартовой связки, а за-
тем через переднюю, нижнюю
и верхнюю ости подвздошной
Восстановительное лечение мышечных и туннельных синдромов
375
Рис. 7-34. План проведения процедуры сегментарного массажа облас-
ти таза.
кости — к ее гребешку, до
крестца. К этому присоединяют
глубокие поглаживания в том же
направлении. При наличии на-
пряжения мышц в глубине таза
применяют легкую вибрацию.
Всякое воздействие на таз за-
канчивают его сотрясением.
Воздействие на грудную
клетку. После воздействия на
спину воздействуют на груд-
ную клетку. На ткани, располо-
женные над грудиной, воздейст-
вуют снизу вверх поглаживания-
ми и нежными растираниями.
Места прикрепления ребер к
грудине часто очень болез-
ненны и требуют осторожного
подхода и определенной при-
способляемости. По направ-
лению к грудине, заканчива-
ют воздействие поглажива-
ниями и растираниями вдоль
ее краев. Межреберные про-
межутки массируют слабыми
круговыми растираниями, на-
чиная у грудины и следуя по
ходу межреберных проме-
жутков к позвоночнику. Силу
давления следует подбирать
376
Клиническая неврология позвоночника
Рис. 7.35. План проведения сегментарного массажа области грудной
клетки.
в зависимости от чувствитель-
ности больного. Особое вни-
мание обращают на углы ре-
бер. Всегда воздействуют сни-
зу вверх. Можно добавить неж-
ные вибрации межреберных
промежутков. Для массажа
верхних межреберий концевые
фаланги продвигают от подмы-
шечной впадины под большую
грудную мышцу, которая при
этом отводится. Во время мас-
сажа рука медленно скользит
от верхней части грудной клетки
к подмышечной впадине.
К воздействию на грудную
клетку относится и массаж
мышц, расположенных вокруг
лопатки (подлопаточный при-
ем), а также и мышц, распо-
ложенных над и под остью
Лопатки, как это было уже опи-
сано при воздействии на спи-
ну. Теперь, однако, процедуру
Проводят в сидячем положе-
нии больного. Массаж грудной
клетки заканчивают легкими ви-
брациями мышц грудной клет-
ки и растяжениями последней.
План проведения СМ области
грудной клетки представлен на
рис. 7.35.
Воздействие на заты-
лочную область. Предвари-
тельно массируют область
нервных корешков и трапеци-
евидную мышцу. При невр-
альгии затылочного нерва, во
избежание резких ответных
реакций при первых процеду-
рах, рекомендуется проводить
только такое воздействие.
Восстановительное лечение мышечных и туннельных синдромов
377
Рис- 7-36- План проведения сегментарного массажа области затылка и
головы.
Если массаж трапециевидной
мышцы не вызывал особых от-
ветных реакций, приступают к
массажу грудино-ключично-
сосцевидной мышцы. Борозда
между грудино-ключично-со-
сцевидной и верхней частью
трапециевидной мышцы имеет
при этом большое значение,
т.к. отсюда можно вызвать рас-
слабление ременной мышцы
головы и мышцы, поднимаю-
щей лопатку. При этом необ-
ходимо соблюдать осторож-
ность, т.к. в нижней трети рас-
положено весьма чувствитель-
ное плечевое сплетение, на
которое нельзя воздействовать.
На ткани по ходу tinea terminalis
nuchae воздействуют м ел ки м и
растираниями по направлению
к наружному затылочному буг-
ру. Подобным же образом воз-
действуют и на подлежащие
ткани. Особое значение приоб-
ретают эти участки при нали-
чии головной боли вследствие
триггерных зон миофиброза.
Воздействие на затылочную
область, во избежание неожи-
данностей, требует от масси-
рующего наличия тонкого чув-
ства осязания и особого под-
хода. При неправильно прове-
денном массаже состояние
больного может ухудшиться,
при правильной же технике и
дозировке СМ можно добиться
значительного лечебного эф-
фекта. На рис. 132 представлен
план проведения СМ области
затылка и головы.
378
Клиническая неврология позвоночника
После воздействия на заты-
лочную область переходят к
массажу области лба. Приме-
няют поглаживания и смещаю-
щие кожу растирания по ходу
лобной мы ш цы, захваты вая
потом кожу всей головы. Воз-
действие заканчивают легкими
поглаживаниями.
Воздействие на конеч-
ности. При мышечных син-
дромах конечностей рефлек-
торные изменения имеются
преимущественно в мышцах, в
первую очередь, в менее уп-
ругих, или же имеющих узкое
мышечное брюшко. Часто уве-
личение напряжения и болез-
ненные точки сочетаются с
миогелозами. Рефлекторное
увеличение напряжения и бо-
лезненные точки на верхней
конечности расположены в
следующих мышцах: выпрям-
ляющей туловище, трапецие-
видной, большой грудной, дву-
главой плеча, широчайшей спи-
ны, трехглавой плеча, разгиба-
телях и сгибателях кисти и про-
тивопоставляющей большой па-
лец кисти. Такие же изменения
на нижней конечности располо-
жены в следующих мышцах:
большой ягодичной, прямой
мышце бедра, напрягающей
широкую фасцию бедра, перед-
ней и задней большеберцовых.
После воздействия на соот-
ветствующую корешковую об-
ласть и область спины перехо-
дят к массажу конечностей. При
этом на имеющиеся рефлектор-
ные изменения воздействуют
смещающими кожу растира-
ниями и мелкими круговыми
движениями, наряду с вибра-
циями.
Начинают с воздействия на
плечо (бедро), потом перехо-
дят на предплечье (голень),
причем всегда по направле-
нию от периферии к центру.
При мышечных синдромах
ревматических заболеваний с
поражением плечевого сустава
СМ начинают с воздействия на
спину. При этом следует осо-
бое внимание обращать на ши-
рочайшую мышцу спины на
всем ее протяжении. После
этого переходят к массажу бо-
лезненных точек вдоль позво-
ночника, производя одним или
обоими большими пальцами
круговые разминания снизу
вверх и к позвоночнику. После
уменьшения напряжения у по-
звоночника воздействуют на
ткани, расположенные в об-
ласти лопатки, трапециевид-
ной и дельтовидной мышц. Об-
ласть под ключицей может
быть очень болезненной, по-
этому ее следует массировать,
строго соблюдая дозировку.
Необходимо воздействовать на
ткани, окружающие подмышеч-
ную впадину. При этом рука
больного покоится на плече
массирующего, который сидит
сбоку, рядом с больным. Если
плечевой сустав настолько не-
подвижен, что больной не может
поднять руки до горизонталь-
ной линии, тогда для свобод-
ного подхода к подмышечной
Восстановительное лечение мышечных и туннельных синдромов
379
впадине руку больного поме-
щают на подставку. Со сто-
роны подмышечной впадины
массируют отдельно большую
и малую круглые мышцы, длин-
ную головку трехглавой мыш-
цы плеча и место прикрепле-
ния широчайшей мышцы спи-
ны. Во время процедуры СМ
проводятся активные и пассив-
ные упражнения.
При массаже левой подмы-
шечной впадины могут появить-
ся неприятные ощущения со
стороны сердца, поэтому всякое
воздействие заканчивают рас-
слабляющим массажем левого
нижнего края грудной клетки.
При поражении локтевого,
лучезапястного суставов, а так-
же суставов кисти воздействие
начинают с участков напряже-
ния в области сегментарных
корешков. Потом переходят на
участки, расположенные ниже
ости лопатки и область дель-
товидной мышцы. При умень-
шении напряжения появляется
подвижность в локтевом суста-
ве. После этого массируют пле-
чо и предплечье. При уменьше-
нии гипертонуса в области
плечелучевой мышцы, а также
в лучевом сгибателе кисти
присоединяют активно-пассив-
ные упражнения. Следует про-
водить расслабляющий массаж
мышц, расположенных меж-
ду большим и указательным
пальцами. Процедуру заканчи-
вают интенсивным массажем
пальцев и предплечья (без бо-
левых ощущений).
При мышечных синдромах
нижних конечностей особо
важно учитывать рефлектор-
ные влияния, потому что изме-
нения в шейке бедра или тазо-
бедренном суставе нередко
наиболее резко ощущаются в
коленном или голеностопном
суставах, в то время как де-
формация стопы в результате
нарушения статики может пре-
имущественно проявляться в
более высоко расположенных
суставах.
Массаж болезненных суста-
вов остается неэффективным,
пока не будут проведены ле-
чебные воздействия на пато-
логический очаг. СМ проводят
сначала в лежачем положении
больного, начиная с мышц спи-
ны, уделяя особое внимание
болезненным точкам в области
крестцово-остистой и большой
ягодичной мышц, потом пере-
ходят к массажу бедра. Необ-
ходимо воздействовать на тка-
ни, расположенные в области
крестца, а также захватить
мышцы, расположенные под
ягодичными. На бедре основ-
ное внимание уделяют пря-
мой, квадратной и приводящей
мышцам.
В сидячем положении боль-
ного массируют все мышцы,
которые берут начало у гре-
бешка подвздошной кости или
заканчиваются у него. Масса-
жист, сидя позади больного,
кладет руку плашмя на перед-
нюю поверхность подвздошной
кости и медленно продвигает
380
Клиническая неврология позвоночника
ее в глубину. Процедуру за-
канчивают массажем передней
брюшной стенки, левого ниж-
него края грудной клетки и со-
трясением таза.
При воздействии на пояс-
ничные, нижнегрудные сег-
менты на спине и в области
таза могут появиться жалобы на
тупое чувство давления или
боли в области мочевого пузы-
ря, что часто бывает перед на-
чалом менструации. Для уст-
ранения этих ощущений необ-
ходимо воздействовать на тка-
ни, расположенные внизу жи-
вота, на переднем крае таза и
в области лонного сочленения.
При мышечных синдромах
заболеваний ревматического
круга с поражением коленного
и голеностопного суставов СМ
начинают с области сегмен-
тарных корешков, а затем
переходят на мягкие ткани бед-
ра и голени, уделяя особое вни-
мание болезненным участкам.
При мышечных синдромах
болезни Бехтерева, узелково-
го периартериита, полидер-
матомиозита, ревматической
полимиальгии в зависимости
от локализации и результатов
пальпаторного обследования
СМ проводят в виде сочетан-
ного воздействия на спину,
грудь, таз и затылок, причем
вначале следует захватить весь
позвоночник, т.е. все сегмен-
ты. Массируют все ткани и
длинные мышцы с обеих сторон
позвоночника по направлению
снизу вверх. После этого мас-
сируют остальные мышцы спи-
ны. При этом следует всегда
ослабить гипертонус мышц в
нижних отделах и устранить
имеющиеся здесь рефлектор-
ные изменения.
Потом, в сидячем положе-
нии больного массируют всю
грудную клетку и межребер-
ные промежутки. Воздействие
заканчивают сотрясением таза
и массажем нижнего края
грудной клетки.
Следует обращать внима-
ние на возможные рефлектор-
ные смещения в сторону серд-
ца и желудка. При массаже
мышц между внутренним кра-
ем левой лопатки, особенно
ее внутренним верхним углом
и позвоночником иногда на-
блюдаются приступы стено-
кардии. Их можно устранить
массажем левой половины
грудной клетки вблизи груди-
ны и нижнего ее края.
При жалобах на боли в об-
ласти желудка болезненную
точку находят ниже ости лопат-
ки вблизи надплечья. Воздей-
ствие на эту точку возможно
лишь тогда, когда напряжение
в области нижней части лопат-
ки уменьшилось. Если не со-
блюдать этого условия, то
можно вызвать дополнитель-
ные боли в области желудка,
которые исчезают при воздей-
ствии на нижний край грудной
клетки слева и нижний отдел
грудной клетки до грудины.
Восстановительное лечение мышечных и туннельных синдромов
381
7.2.2. Точечный массаж
В комплексе лечебно-про-
филактических воздействий на
организм при различных мы-
шечных синдромах широко ис-
пользуются методы рефлексо-
терапии. Точечный массаж —
один из немногих методов, ко-
торый, возникнув много веков
назад, сохранился и применя-
ется в наше время в форме,
близкой к исходной.
К сожалению, в качестве
приемов рекомендуется гро-
мадное количество массажных
манипуляций с весьма запу-
танной, часто непонятной тер-
минологией. Это вынуждает
массажиста проводить сеанс
массажа по произвольной ме-
тодике, затрудняет контроль
за качеством сеанса и отража-
ется на эффективности мето-
да. Отсутствуют и однознач-
ность в названии метода, и еди-
ная система в описании при-
емов, техники и методики мас-
сажа.
Основу точечного массажа
составляет учение о точках
акупунктуры поверхности тела,
общее число которых, по пос-
ледним данным, более 1500.
Из них 695 называются клас-
сическими, т.е. пользующими-
ся полным признанием. Одна-
ко, практически используются
приблизительно 100-150 точек
воздействия. При мышечных
синдромах используются как
корпоральные, так и аурику-
лярные точки.
Техника точечного мас-
сажа. К основным приемам
точечного массажа относятся
вращение (“жу”), вибрация
(“цзен”) и давление (“циа”).
Вращение. Выполняется
ладонной поверхностью кон-
цевой фаланги II, III, либо I
пальцев руки (подушечками
пальцев). Вращение занимает
ведущее место в любом вари-
анте массажа, симметричные
точки обрабатываются одно-
временно.
Прием вращения можно
разделить на три фазы:
1. Ввинчивание — наложе-
ние подушечки пальца на точку
акупунктуры и затем проник-
новение путем плавных, мед-
ленных вращательных движе-
ний в ткани тела (кожу, под-
кожную клетчатку, мышцы) на
различную глубину, в зависи-
мости от расположения точки.
Медленные круговые движе-
ния выполняются без скольже-
ния по коже, но обязательно с
увеличением силы давления.
2. Прекращение вращатель-
ных движений и задержка
пальца на глубине с давлени-
ем в течение 2-3 с.
3. Вывинчиванне — возвра-
щение пальца к исходному по-
ложению. В этой фазе медлен-
ные круговые движения вы-
полняются также без скольже-
ния по коже, но с уменьше-
нием силы давления. В кон-
це фазы палец не отрывается
382
Клиническая неврология позвоночника
от массируемой области, и сра-
зу же начинается первая фаза
нового цикла приема и т.д.
Частота вращательных дви-
жений в среднем равна одно-
му в секунду. На глубине дав-
ления должны возникать пред-
усмотренные ощущения в ви-
де распирания, онемения и
болезненности. Количество вра-
щений, степень давления за-
висят от целей массажа. На-
правление вращательных дви-
жений может быть различным.
При выполнении приема
вращения встречаются ошибки:
— грубые, болезненные
вращения напряженной кис-
тью;
— движения по коже, а не с
кожей, что уменьшает эффект
действия приема;
— неравномерный темп вра-
щательных движений.
Вибрация. Заключается в
применении колебательно-дро-
жательных движений на точку
акупунктуры или болезненные
участки мышц, производимых
подушечками одного или не-
скольких пальцев. Пальцы
обычно ставятся перпендику-
лярно или под острым углом к
точкам акупунктуры. Сила дав-
ления на ткани может быть по-
стоянной или переменной, то
увеличиваться, то уменьшать-
ся. Амплитуда вибрации долж-
на быть минимальной, а часто-
та — максимальной, не менее
160-200 колебаний в минуту.
Наиболее часто встречающие-
ся ошибки при выполнении
вибрации — большая амплиту-
да и немаксимальный темп ко-
лебательных движений.
Давление. Преимущест-
венно проводится большим
пальцем и 111 пальцем кисти.
Давление на ткани может быть
постоянным или переменным,
увеличиваться или уменьшать-
ся. Сила давления различная —
от слабого до сильного, поэто-
му предусмотренные ощуще-
ния тоже различны — от появ-
ления чувства тепла и покрас-
нения до онемения. Прием
трудоемок для массажиста, и в
связи с этим в точечном масса-
же могут использоваться ша-
ровидные наконечники диа-
метром от 1 до 20 мм, сделан-
ные из оргстекла, твердых по-
род дерева, эбонита, фторо-
пласта в виде карандаша дли-
ной 100 мм. Острым концом
(диаметр — 1 мм) воздействие
оказывают на ограниченные
точки акупунктуры (концевые
фаланги пальцев кисти и сто-
пы) и на аурикулярные точки.
Методы точечного мас-
сажа. Применяются сильный,
средний и слабый методы.
Сильный — тормозной, оказы-
вающий противоболевое и ре-
лаксирующее действия. Допус-
кается давление с силой, необ-
ходимой для проникновения
через все ткани до костной
системы (очень осторожно на
шее), и достигающее по интен-
сивности до болевого порога и
иррадиации. Вращательные дви-
жения, вибрация и надавливание
Восстановительное лечение мышечных и туннельных синдромов
383
выполняются периодически, т.е.
20-30 с при возрастающем
усилии и 5-10 с при уменьше-
нии силы давления на точку.
Между фазами палец от кожи
не отрывается.
Общее время воздействия
на каждую точку — 5 минут и
более. В качестве ориентира
для дозировки можно исполь-
зовать появление вазомотор-
ной реакции в виде исчезнове-
ния бледного пятна после воз-
действия или наступившее
расслабление мышц, отчетли-
во ощущаемое массирующим
пальцем.
Средний способ — тормоз-
ной вариант, оказывающий ре-
лаксирующее действие. Дав-
ление производится с силой,
проникающей до мышц, до по-
лучения предусмотренных ощу-
щений в виде распирания, оне-
мения и ломоты (на шее осто-
рожно). Частота движений не-
большая (10-20 с при возрас-
тании усилия и 3-5 с при
уменьшении силы давления на
точку). Общее время воздейст-
вия — 2-3 минуты на каждую
точку. Критерием дозировки
может служить вазомоторная
реакция в виде заметного по-
краснения кожи на местах мас-
сажа.
Слабый — возбуждающий
вариант, оказывающий стиму-
лирующее действие при гипо-
тоническом состоянии мышц.
Для достижения возбуждаю-
щего эффекта палец, враща-
ясь, вибрируя или надавливая,
углубляется в кожу и подкож-
ную клетчатку в течение 4-5 с,
после чего палец отрывается
от кожи на 1-2 с. Длительность
воздействия в каждой точке —
в среднем 1 минута.
Противопоказания к про-
ведению точечного масса-
жа. Точечный массаж нельзя
делать в местах залегания
крупных сосудов и нервных
сплетений, на молочных желе-
зах, в подмышечной и паховой
областях, на половых органах,
в местах варикозно расширен-
ных вен. У пожилых людей
нельзя сильно массировать
шею и область подколенной
ямки, внутреннюю поверх-
ность плеча и бедра. Не следу-
ет проводить массаж у ослаб-
ленных лиц, натощак и сразу
после еды, в состоянии алко-
гольного опьянения, во время
менструации, в случае бере-
менности, при резких перепа-
дах атмосферного давления,
изменениях магнитного воз-
действия окружающей среды.
Нельзя массировать воспален-
ные участки кожи тела, места
бородавок и родимых пятен,
рубцы, лимфоузлы. Точечный
массаж противопоказан при
заболеваниях, требующих хи-
рургического вмешательства,
кожных заболеваниях и по-
вреждениях кожи, злокачест-
венных и доброкачественных
новообразованиях, заболева-
ниях, сопровождающихся вы-
сокой температурой (более
38,0°С), психических болезнях,
384
Клиническая неврология позвоночника
инфаркте миокарда, пороках
сердца, заболеваниях крови,
инфекционных болезнях.
При внезапном ухудшении
самочувствия во время сеанса
лечения точечный массаж сле-
дует прекратить и принять ме-
ры к нормализации состояния.
Рекомендуемые точки
для расслабления и стиму-
ляции мышц. Биологически
активные точки подбираются
индивидуально, в зависимости
от функционального состояния
мышц и обуславливаются по-
ставленными задачами. В оз-
доровительной практике то-
чечный массаж, в основном,
применяется с целью расслаб-
ления спастических мышц и
стимуляции атонических и ги-
потонических антагонистов. Эф-
фект изменения тонуса нерв-
но-мышечной системы следу-
ет контролировать рукой,
придерживающей конечность
в дистальном отделе. В тече-
ние одного сеанса массажа
следует применять воздейст-
вие не более чем на 3-6 то-
чек, которые оказывают наи-
больший эффект на состоя-
ние опорно-двигательного ап-
парата. Точечный массаж
можно сочетать с пассивными
или активными движениями,
а также с другими методами
лечения.
Точки для выбора ре-
цептора. Область шеи. Фу-
ту G118; Тянь-дин G117; Фэн-
чи VB20; Вань-Гу VB12; Фэн-
фу VG16.
Область плечевого поя-
са. Цзи-цюань С1; Чжоу-жун
RP20; Да-чжуй VG14; Цзянь-юй
GI15; Цзянь-цзин VB21; Да-
чжу V11; Цзянь-чжун-шу IG15;
Цзянь-чжэнь IG9; Гао-хуан V43;
Гэ-гуань V46; Би-нао GI14; Цюй-
чи GI11; Шоу-сань-ли GI10;
Вай-гуань TR5; Ян-чи TR4; Хэ-
гу GI4; Шао-хай СЗ; Чи-цзе Р5;
Нэй-гуань МС6; Да-лин МС7;
Лао-гун МС8; Ши-сюань РС86.
Ягодичная область и ниж-
ние конечности. Чжи-ши V52;
Чжи-бянь V54, Хуань-тяо VB30;
Чэн-фу V36; Инь-мэнь V37;
Чэн-цзинь V56; Чэн-шань V57;
Юн-цюань R1; Би-гуань Е31;
Фу-ту Е32; Чзи-мэнь RP11; Хэ-
дин РС156; Ду-би Е35; Ян-лин-
цюань VB34; Инь-лин-цюань
RP9; Цзу-сань-ли Е36; Цзе-си
Е41; Цю-сюй VB40; Чжун-фэн
F4; Нэй-тин Е44; Кунь-лунь
V60; Пу-шэнь V61.
Мышечные и туннель-
ные синдромы в области
головы и шеи. Точечный
массаж проводится средним
тормозным методом, но иног-
да используется и сильный
тормозной вариант воздейст-
вия. Эффективно использовать
следующие точки: Ци-май TR18;
Тянь-цуань IG16; Тянь-дин
GI17; Фу-ту Е32; Я-мэнь VG15;
Фэн-фу VG16; Синь-шу V15;
Тянь-чжу V10; Фэн-чи VB20;
Вань-гу VB12; Цзянь-цзин VB21.
Мышечные и туннель-
ные синдромы верхних ко-
нечностей. Цель: 1) снизить
мышечный тонус; 2) улучшить
Восстановительное лечение мышечных и туннельных синдромов
385
функциональное состояние
нервно-мышечного аппарата;
3) нормализовать эмоциональ-
ный фон. Точечный массаж
проводится средним тормоз-
ным вариантом в течение
2 минут в каждой точке. Воз-
действие за сеанс — 3-5 точек.
Рекомендуемые точки: Ле-
цюе Р7; Чи-цзе Р5; Би-нао
GI14; Ней-гуань МС6; Тянь-
цюань МС2; Тянь-ляо TR15;
Бин-фэн IG12; Цзянь-юй GI15;
Цзянь-чжэнь IG9; Цзянь-цзин
VB21.
Мышечные и туннель-
ные синдромы в области
нижних конечностей. Цель:
1) ликвидировать мышечный
спазм и болевые ощущения;
2) уменьшить мышечное на-
пряжение; 3) улучшить функ-
циональное состояние ЦНС;
4) нормализовать эмоциональ-
ный фон организма. Точечный
массаж проводится средним
или сильным тормозным вари-
антом. Вначале выполняется
прием вращения в течение
1-2 минут или 3-4 циклов в
каждой точке. Цикл состоит из
15-20 с постепенно вращаю-
щегося углубления в ткани
(ввинчивание) путем вращения
по разворачивающейся спира-
ли и против часовой стрелки,
2-3 с задержки массирующего
пальца на глубине давления и
3-5 с возвращения в исходное
положение. После вращения
используют прием давления в
сочетании с вибрацией поду-
шечками II и III пальца. Давле-
ние должно быть сильным,
проникающим в ткани в тече-
ние 15-20 с. На глубине надав-
ливания выполняется вибрация с
частотой до 200 колебаний в
минуту в течение 5-6 с, после
чего давление и вибрация пре-
кращаются, но палец не отрыва-
ется от поверхности кожи. Цикл
повторяется 5-6 раз. Массаж
желательно закончить потря-
хиванием подушечками паль-
цев области точки и мышцы.
Рекомендуемые точки: Юнь-
цюань R1; Чжао-хай R6; Да-
чжун R4; Чжу-бинь R9; Кунь-
лунь V60; Чэн-шань V57; Чэн-
цзинь V56; Вэй-чжун V40.
Мышечные и туннель-
ные синдромы в области
тазового пояса. Точечный
массаж следует начинать с воз-
действия на паравертебраль-
ные области здоровой сторо-
ны, а затем на зоне с макси-
мальной болезненностью, ко-
торые могут не совпадать с
точками акупунктуры. В зави-
симости от характера синдро-
ма рецептов может быть мно-
го. Но во всех случаях необхо-
димо особое внимание уде-
лить точечному массажу сле-
дующих точек: Мин-мэнь VG4;
Яо-ян-гуань VG3; Чжи-бянь
V54; Чжи-ши V52; Чэн-фу V36;
Хуань-тяо VB30.
386
Клиническая неврология позвоночника
7.3. Лечебная физкультура
Лечебная физкультура (ЛФК)
занимает значительное место
в системе реабилитации боль-
ных с различными мышечны-
ми и туннельными синдрома-
ми. По показаниям лечебную
гимнастику (ЛГ), как одно из
средств и форм ЛФК, можно
сочетать со всеми методами те-
рапии мышечных синдромов.
ЛГ назначается на 2-3 день.
Курс лечения в стационаре —
12-20 ежедневных процедур.
Начиная с 5-6 процедуры,
бол ьн ы е до лжн ы сам остоя -
тельно заниматься ЛГ второй
раз в течение дня. ЛГ проводит-
ся через 30-45 минут после фи-
зиотерапевтических и массаж-
ных процедур. Важно помнить,
что применение различных
средств и форм ЛФК значитель-
но повышает эффективность
комплексного лечения.
Противопоказания к ЛГ:
— общие противопоказания
к ЛФК;
— нарастание проявлений
мышечных синдромов;
— компрессионный син-
дром, требующий оперативно-
го вмешательства;
— приступы нарушения вер-
тебробазилярного кровообра-
щения (при мышечных син-
дромах в области голо.вы и
шеи);
— выраженный болевой
синдром.
Врач или методист ЛФК пе-
ред началом занятий должен
определить амплитуду безбо-
лезненных движений в различ-
ных суставах, провести специ-
альные контрольные упражне-
ния, которые используются для
определения триггерных зон,
степени поражения и перено-
симости упражнений на растя-
жение.
При назначении ЛФК врач
обязательно должен помнить
общие патогенетические поло-
жения, которые являются ос-
новой для дальнейшего твор-
ческого подхода к конкретно-
му мышечному или туннельно-
му синдрому:
1. На мышцы, находящиеся
в состоянии длительного тони-
ческого напряжения и подвер-
гающиеся перегрузкам, следу-
ет давать физические упраж-
нения, вызывающие их рас-
слабление, а при участии их
в определенных упражнениях,
следует давать нагрузку в ди-
намическом режиме (с корот-
ким периодом действия, дли-
тельным периодом отдыха).
2. Основные нагрузки в ста-
тическом режиме целесооб-
разно давать на мышцы-анта-
гонисты пораженных мышц.
3. При отсутствии устано-
вившейся локальной миофик-
сации пораженного ПДС и па-
тологической подвижности в
нем ЛФК при цервикальных
синдромах лучше проводить в
ватно-марлевом воротнике ти-
па Шанца. Это уменьшает
Восстановительное лечение мышечных и туннельных синдромов
387
патологическую импульсацию
с шейного отдела на плечевой
пояс.
4. При отсутствии локаль-
ной миофиксации шейно-по-
ясничных уровней ЛГ назнача-
ется на мышцы конечностей
без участия мышц позвоночни-
ка. Это способствует нормали-
зации импульсации с поражен-
ных мышц на сегмент, пере-
распределению и правильной
иммобилизации мышц того или
другого отдела позвоночника и
локальной миофиксации.
5. Пораженные мышцы не
должны находиться в состоя-
нии максимального напряже-
ния. Подходы Л ФК должны
быть дифференцированы с
учетом профессиональных осо-
бенностей больного.
6. Все активные физичес-
кие упражнения должны чере-
доваться с упражнениями на
расслабление и дыхательными
упражнениями.
Так, расслабление мышц
плечевого пояса, верхних ко-
нечностей способствует умень-
шению патологической им-
пульсации на шейные ПДС,
а расслабление мышц поясни-
цы и нижних конечностей — на
пораженный поясничный ПДС.
При назначении ЛГ при
синдромах, в основе которых
лежат компрессионные меха-
низмы, следует строго учиты-
вать особенности складываю-
щихся взаимоотношений меж-
ду сосудисто-нервными обра-
зованиями и костно-связочными
структурами в момент движе-
ния в позвоночнике. Движения
в позвоночнике могут приводить
к сужению отверстия на треть.
При уже имеющемся сужении
отверстия вследствие остео-
хондроза сгибание и разгиба-
ние будет способствовать ком-
прессии корешка или сосуда.
Следует помнить, что при
мышечных синдромах в облас-
ти головы и шеи при различ-
ных движениях в шейном отде-
ле происходит сдавление по-
звоночной артерии мышечны-
ми образованиями. Наступаю-
щее при этом пассивное растя-
жение нижней косой мышцы
головы и натяжение ее фасции
на стороне, противоположной
наклону, могут вызвать ущем-
ление затылочного нерва меж-
ду листками фасции. Поэтому
движения должны проводиться
в медленном темпе и с не-
большой амплитудой.
У лиц с фиброзно изменен-
ной и гипертрофированной
лестничной мышцей при пово-
ротах головы может происхо-
дить сужение подключичной
артерии противоположной сто-
роны, что объясняется ее сдав-
лением между ребром и лест-
ничной мышцей.
У некоторых больных шей-
ным остеохондрозом при раз-
гибании головы передний угол
суставного отростка, унковер-
тебральные разрастания и зад-
ние экзостозы могут вызвать
нарушения кровообращения
в позвоночной, корешковых
388
и передней спинальной арте-
риях.
Задачи ЛГ при мышеч-
ных и туннельных синдро-
мах
1. Снижение патологичес-
кой импульсации с поражен-
ного отдела позвоночника на
мышцы и наоборот.
2. Улучшение кровообра-
щения, лимфообращения, тро-
фики в пораженных ПДС и
суставах.
3. Укрепление локальной
иммобилизации пораженного
ПДС.
4. Увеличение подвижности
в пораженных суставах.
5. Профилактика развития
контрактур.
6. Уменьшение болей, улуч-
шение координации движений.
Усиление интенсивности бо-
левых ощущений или других
клинических симптомов после
занятия ЛГ или после первых
двух занятий является показа-
телем отмены ЛГ и замены ее
другими средствами и форма-
ми ЛФК.
ЛГ при мышечных и тун-
нельных синдромах не может
проводиться без учета, с од-
ной стороны, необходимости
покоя, предотвращения трав-
матизации рецепторных и
стволовых нервных образова-
ний и спинного мозга костно-
хрящевыми структурами, а с
другой — необходимости из-
бегать гиподинамии, улучшать
кровообращение, лимфообра-
щение в мышцах. Показано,
Клиническая неврология позвоночника
что более значимы для дис-
ков патологические воздейст-
вия в условиях сгибания-раз-
гибания шеи и менее значи-
мы — в условиях вертикаль-
ных нагрузок. Я.Ю.Попелян-
ский на примерах пагубной
травматизации нервных струк-
тур при нерациональных фи-
зических нагрузках подчерк-
нул противопоказанность рыв-
ковых движений головой при
наличии остеофитов, угрожа-
ющих корешкам и спинному
мозгу, особенно в остром пе-
риоде [18]. Указанные же
выше противоречивые требо-
вания покоя и активности раз-
решаются продуманной по-
следовательностью и осторож-
ностью в назначении процедур,
недопустимостью движений,
вызывающих боль, примене-
нием статических упражнений
без рывковых движений [2].
При мышечных и туннель-
ных синдромах в области руки
избегают болезненной абдук-
ции и ротации плеча. Зону со-
ответствующих мышц сначала
разогревают, проводят рас-
слабляющий массаж, затем их
включают в активные движения
в безболезненных пределах, че-
редуя с расслаблением. В этих
движениях, особенно в рота-
ции, по возможности, не долж-
ны участвовать ни верхняя
часть трапециевидной мышцы,
ни мышца, поднимающая ло-
патку. Больного следует на-
учить расслаблять эти мыш-
цы вначале в положении сидя,
Восстановительное лечение мышечных и туннельных синдромов
389
затем — стоя. Производятся
движения рук без участия
этих мышц, лопатка фиксиру-
ется нижними фиксаторами.
Упражнения проводятся в со-
четании с дыхательными. Рас-
слаблению способствуют и
тренделенбурговское положе-
ние, и вибрирующие воздей-
ствия.
Растяжение мышечно-фиб-
розных тканей — фактор про-
вокации нейроостеофиброза
и активно-контрактурных яв-
лений. Поэтому попытки пас-
сивного или активного отве-
дения плеча при плечелопа-
точном периартрозе или су-
пинации кисти при эпикон-
дилезе, особенно в периоде
обострения, допустимы лишь
в безболевых пределах. Это
касается и растяжения мыш-
цы, поднимающей лопатку,
или лестничной. В первые
7.4. Физиотерапия
В комплексной терапии
мышечных и туннельных син-
дромов широко используются
физические методы. Приме-
нение методов физической те-
рапии должно быть направле-
но на ликвидацию болевого
синдрома, восстановление и
улучшение двигательной функ-
ции, профилактику контрактур,
улучшение трофики тканей
и регенеративных процессов.
При этом методологичес-
кие принципы использования
3-4 дня рекомендуется фик-
сация конечности или шеи в
уже существующей защитной
позе. Лишь вслед за этим сле-
дует назначать и постепенно
наращивать изометрические,
а затем и динамические уп-
ражнения, в первую очередь, в
тех сегментах и мышцах, кото-
рые не вовлечены в контракту-
ру и нейроостеофиброз. Так,
при плечелопаточном болевом
синдроме, синдроме "плечо-
кисть", эпикондилезе реко-
мендуется, став боком к стене,
перебирать по ней пальцами
руки и скользить таким образом
вверх и вниз, увеличивая коли-
чество повторений. При этом же
следует опасаться синергичного
включения пораженных мышц:
синергия осуществляется в фор-
ме тонического напряжения, а
не пагубного для пациента
растяжения [18].
физических факторов остаются
неизменными. Физиотерапев-
тическое воздействие должно
быть этиопатогенетическим и
симптоматическим. При этом
следует помнить, что каждый
физический фактор на фоне
неспецифического воздейст-
вия оказывает специфический
терапевтический эффект.
При разработке лечебного
комплекса исходят из основных
признаков заболевания, выра-
женности болевого синдрома,
390
Клиническая неврология позвоночника
статодинамических нарушений
опорно-двигательного аппара-
та, состояния вегетативно-со-
судистой системы, наличия
недостаточности крово- и лим-
фообращения, реактивности
организма, сопутствующих за-
болеваний и с обязательным
учетом давности заболевания
и примененных ранее физи-
ческих методов лечения.
Медикаментозная терапия
применяется в зависимости от
этиологии заболевания. На-
значают противовоспалитель-
ные, десенсибилизирующие,
обезболивающие, общеукреп-
ляющие средства, спазмоли-
тики, транквилизаторы, ган-
глиоблокаторы, миорелаксан-
ты, седативные средства. Ши-
роко применяются новокаино-
вые блокады, рентгенотера-
пия, внутрисуставные инъек-
ции лекарственных веществ с
последующим воздействием
физических факторов.
Для обезболивающего эф-
фекта в комплексе с другими
методами используются эри-
темные и субэритемные дозы
ультрафиолетового облучения
(УФО). Облучение проводится
сегментарно и на болевые зоны
(4 поля), по 3-4 биодозы еже-
дневно. Для большего обезбо-
ливающего эффекта в один и
тот же день можно рекомендо-
вать синусоидальные модули-
рованные токи (СМТ), диадина-
мические токи (ДДТ), с успехом
применяют СМТ- и ДДТ-форез
анальгетиков, спазмолитиков
и др. В последнее время ши-
роко применяются перемен-
ные (ПеМП) и постоянные (ма-
гнитофоры) магнитные поля. На
втором этапе лечения возмож-
но применение бальнеотера-
певтических и тепловых проце-
дур (парафин, озокерит, грязи).
При подостром болевом
синдроме применяют ультра-
звук (УЗ) в импульсном режи-
ме, как и фонофорез анальги-
на, анестезина, гидрокортизона,
эуфиллина, тиодина. В один и
тот же день УЗ можно сочетать
с ДМВ-терапией.
При стихании болевого син-
дрома возможен широкий вы-
бор физических факторов —
электромагнитные поля УВЧ,
электромагнитные поля деци-
и сантиметрового диапазонов,
низкочастотные и высокочас-
тотные магнитные поля, УЗ,
бальнеотерапия, тепловые про-
цедуры.
Мышечные и туннель-
ные синдромы в области
головы и шеи. При синдроме
передней лестничной мышцы
широко применяются новокаин
и лекарственные смеси в виде
блокады в мышцу и паравер-
тебрально, миорелаксанты. Пос-
ле снятия остроты болей —
электрическое поле УВЧ, ПеМП,
фонофорез анальгина, эуфил-
лина. Затем прибегают к
применению радоновых или
скипидарных ванн, грязевых
или озокеритовых, парафино-
вых аппликаций невысоких тем-
ператур.
Восстановительное лечение мышечных и туннельных синдромов
391
Имеется большой опыт
применения электрофореза
0,5% или 2% раствора ново-
каина в лечении шейных про-
стрелов и цервикальгии. Про-
цедуру УЗ следует начинать
в импульсном режиме с малы-
ми дозами озвучивания (0,05-
0,2 Вт/см2). Хороший терапев-
тический эффект оказывает
СМТ (в том числе СМТ-форез
лекарственных препаратов) с
последующим переходом на
грязевые аппликации, общие
сульфидные ванны в сочета-
нии со средствами ЛФК. Неко-
торые авторы отмечают боль-
шую эффективность УЗ и фо-
нофореза ганглерона с ис-
пользованием вибратора с ра-
бочей поверхностью 1 см2 в
импульсном режиме и малыми
дозами озвучивания.
При цервикальгиях разрабо-
тан метод сочетанного одномо-
ментного (в одном аппарате)
воздействия УЗ и СМТ. Эф-
фективны интерференцион-
ные токи с ритмической час-
тотой 0-100 Гц, ежедневно,
микроволновая терапия до
ощущения легкого тепла,
электрическое поле УВЧ в
олиготермической дозе.
При мышечных синдромах
в области шеи ГААкимов с со-
авт. рекомендует сульфидные
ванны с концентрацией серо-
водорода от 100 до 150 мг/л,
температурой 36-37°С, продол-
жительностью от 6 до 15 минут
в сочетании с мануальной те-
рапией и ПИР [1].
В центральном НИИ физио-
терапии при мышечных синдро-
мах в области головы и шеи ап-
робирована методика примене-
ния сероводородных ванн с
концентрацией 50-100 мг/л и
азотно-радоновых ванн с кон-
центрацией радона 1,5 кБк/л в
комплексе со средствами
ЛФК. Кроме того, на первом
этапе лечения больные полу-
чали курс процедур низкочас-
тотным ПеМП или сочетанного
воздействия УЗ и СМТ на шей-
ный отдел позвоночника.
В последнее время полу-
чены данные о том, что соче-
танное влияние двух, трех фи-
зических факторов при мы-
шечных синдромах вызывает
большую не только местную,
но и рефлекторно-сегментар-
ную реакцию возбуждения
мышц и мотонейронов. Так,
курс лечения пульсирующим
магнитным полем, фонофо-
резом анестезина, применен-
ными отдельно и при после-
довательном их комбиниро-
вании, а также радоновыми
ваннами в сочетании с питьем
радоновой воды при церви-
кальгии приводит к благопри-
ятным сдвигам в функцио-
нальном состоянии нервно-
мышечного аппарата.
Имеется положительный
опыт Сакского курорта по ле-
чению мышечных синдромов
в области головы и шеи.
В комплексном лечении, кро-
ме аппаратной физиотерапии,
использовались грязелечение
392
Клиническая неврология позвоночника
по общепринятому аппликаци-
онному методу, бальнеотера-
пия в виде рапных ванн, мас-
саж, подводный душ-массаж
воротниковой зоны, гелио-
аэроталассотерапия, а также
иглорефлексотерапия.
При мышечных и туннель-
ных синдромах в области пле-
чевого пояса, грудной клетки,
руки дифференцированное и
сочетанное применение деци-
метровых волн, электростиму-
ляции и ручных скипидарных
ванн имеет хороший терапев-
тический эффект. В комплекс-
ной терапии с успехом приме-
няются электрофорез новокаи-
на, СМТ-форез пелоидина,
10% раствора анальгина в 25%
растворе ДМСО, 10% водного
раствора оксибутирата натрия
(ГОМК) и та же его концентра-
ция в 50% ДМСО, а также 25%
водный раствор самого ДМСО.
Эффективен метод чрескож-
ной электростимуляции (Дель-
та-101), центральной электро-
анальгезии с помощью отече-
ственного аппарата "Ленар”, а
также магнитно-лазерная те-
рапия.
Привлекателен метод вну-
тритканевого электрофореза
практически при всех видах
мышечных синдромов. Суть
метода заключается в том, что
внутривенно (медленно) вво-
дится лечебная смесь, состоя-
щая из 100 мл 0,25-0,5% рас-
твора новокаина, 10 мл 2,4%
раствора эуфиллина, 2 мл
фуросемида. После введения
1/3-1/2 всего количества прово-
дится поперечная местная галь-
ванизация в зависимости от
мышечного синдрома. При син-
дроме “плечо-кисть” с боль-
шим успехом применяется УЗ
в непрерывном и импульс-
ном режимах интенсивностью
0,2-0,4 Вт/см2. Используют
также фонофорез анальгина,
гидрокортизоновой эмульсии
(гидрокортизон 125 мг, вазе-
лин и ланолин — по 25 мг) и
эмульсии с 3% раствором эу-
филлина (1,5 г эуфиллина,
дистиллированная вода 20 г,
вазелина и ланолина по 15 мг).
Лучший эффект дает ком-
плексная терапия с примене-
нием лечебной гимнастики,
массажа, сульфидных, радоно-
вых ванн, грязевых, парафино-
вых и озокеритовых апплика-
ций. Представляет интерес
применение скипидарных ванн
из желтых и смешанных рас-
творов (белых и желтых).
При сравнении СМТ и фо-
нофореза ганглиоблокаторов
(ганглерон, нанофин) лучший
эффект дает применение фоно-
фореза ганглиоблокаторов, чем
электрофорез СМТ ганглерона.
Имеется клинический опыт при-
менения фонофореза тиодина в
непрерывном режиме УЗ (йодид
натрия 1 г, тиамина гидрохлорид
1,2 г, вазелин, ланолин, вода —
32,6 г).
При плече-лопаточном бо-
левом синдроме применяются
Восстановительное лечение мышечных и туннельных синдромов
393
интерференционные токи с
частотой 0-100 Гц, магнитное
поле с аппарата "Полюс-1",
СВЧ-терапия. Хорошие ре-
зультаты достигаются при со-
четании СВЧ-терапии с интер-
ференционными токами, УЗ
или электрофорезом анальге-
тиков. Эффективно электри-
ческое поле УВЧ в олиготер-
мической дозе, ДДТ-терапия,
тепловые процедуры. Сотруд-
никами НИИКиФ М3 Армении
сконструирована приставка к
аппарату “Амплипульс-4” (а.с.
№1277969 от 22.08.86 г.), по-
зволяющая получить качест-
венно новое физическое воз-
действие — широтно импульс-
ную модуляцию синусоидаль-
ных токов. Под ее влиянием
уменьшается возможность раз-
вития толерантности организма
к воздействию тока. Использо-
вание данного метода открыва-
ет большие перспективы в ле-
чении различных форм мышеч-
ных синдромов.
А.И.Небожин (1987) разра-
ботал и доказал большую эф-
фективность последовательного
воздействия электроакупунк-
туры, чрескожной электроней-
ростимуляции и интервертеб-
ральных ганглионарных бло-
кад. Перерыв между двумя сле-
дующими друг за другом про-
цедурами составлял не менее
2-2,5 часов. Чрескожная элек-
тронейростимуляция при необ-
ходимости проводилась в раз-
личное время суток самим па-
циентом.
При межлопаточном боле-
вом синдроме в сочетании с
физиотерапевтическими про-
цедурами показан баночный
массаж. По простоте проведе-
ния и эффективности он пока-
зан и при других мышечных
синдромах, но предпочтение
отдается наиболее удобным
областям по технике выпол-
нения.
При мышечных и туннель-
ных синдромах в области тазо-
вого пояса и нижних конечнос-
тей большую эффективность
оказывает дифференцирован-
ное применение СМТ-фореза
2-5% водных растворов серо-
содержащих препаратов (уни-
тиола или ихтиола) и 0,1-0,4%
дексазона. Сочетанное воз-
действие следует проводить на
область соответствующего ПДС
и пораженных мышечных групп.
Включение в лечебный ком-
плекс радоновых ванн с кон-
центрацией радона 1,5 кБк/л
продолжительностью 10-15 ми-
нут повышает эффективность
данных лечебных приемов.
Многими авторами отмечается
высокая терапевтическую цен-
ность комплексного воздейст-
вия йодобромных ванн и вибра-
ционного массажа.
Надежным средством по-
вышения эффективности ком-
плексного лечения мышечных
синдромов является вакуум -
электрофорез на основе гальва-
нического тока и СМТ. Эффек-
тивным противоболевым сред-
ством при мышечно-тонических
394
Клиническая неврология позвоночника
синдромах является чрескож-
ная противоболевая стимуля-
ция аппаратом “Электроника
ЭПБ-50-01”. Оправданным сле-
дует считать использование
искусственно приготовленных
йодобромных, скипидарных и
сероводородных ванн. Назначе-
ние грязевых “брюк”, “полу-
брюк” и т.д. нецелесообразно,
т.к. при температуре свыше
40’С усиливается венозный за-
стой и усугубляется отек тканей.
Поэтому грязевые аппликации
более эффективны в более
поздних сроках лечения на об-
ласть проекции соответствую-
щих мышц.
При мышечных и туннельных
синдромах в области нижних ко-
нечностей хороший терапевти-
ческий эффект достигается при
воздействии ДДТ в комплексе с
грязевыми аппликациями или
при сочетании магнитотерапии
с грязевыми аппликациями, а
также вихревым гидродина-
мическим пульсатором (а.с.
№1276340). При люмбальгии
используются электрическое
поле УВЧ, ДМВ-терапия, ин-
дуктотермия в олиготерми-
ческой дозе, ПеМП. Большое
внимание уделяется также
воздействию на биологически
активные точки с помощью
эл ектроакупун кгуры, когерент-
ного монохроматического излу-
чения (лазер).
При люмбоишиальгии и дис-
когенном радикулите в остром
периоде, наряду с анальгетика-
ми и десенсибилизирующими
средствами, применяются эри-
темные дозы УФО на соответ-
ствующие зоны. Для снятия
остроты болей можно в один
день сочетать УФО и импульс-
ные токи. Кроме того, при син-
дроме люмбоишиальгии на фо-
не мануальной терапии, до-
полненной акупрессурой био-
логически активных точек, раз-
минанием более крупных мио-
гелозов специальным манипу-
лятором Кульбекова, хороший
результат дает Д-тубокурарин-
электрофорез с анода, СМТ-фо-
рез кватерона или эуфиллина в
сочетании с сегментарным мас-
сажем и термотерапией в сауне.
Лечебные мероприятия могут
быть продолжены применени-
ем сероводородных, хлоридно-
натриевых, радоновых, скипи-
дарных, йодобромных, вибра-
ционных ванн. Клинические и
электрофизиологические дан-
ные свидетельствуют о хоро-
шей эффективности сочетания
бальнеогрязелечения и точеч-
ного воздействия на триггер-
ные точки физическими мето-
дами.
Возможно применение ле-
чебных комплексов, включа-
ющих импульсный УЗ, СМТ,
СМТ-форез прозерина, а так-
же сочетанное воздействие
УЗ и СМТ (в одном аппарате).
Один из указанных методов
лечения может применяться
ежедневно, при этом да-
же после первых процедур
отмечается уменьшение бо-
лей, увеличивается объем
Восстановительное лечение мышечных и туннельных синдромов
395
движений конечностей с из-
менением биоэлектрической
активности мышц.
При мышечных синдромах,
обусловленных компрессией
корешков Lh-S, показано и
имеет высокую эффективность
горизонтальное вибрационное
вытяжение с использованием
малых грузов.
7.5. Аппликации димексида
В последние годы широкое
распространение нашли без-
инъекционные методы введе-
ния лекарственных веществ
с помощью аппликаций ди-
мексида (диметилсульфоксида,
ДМСО).
Димексид обладает способ-
ностью проникать через био-
логические мембраны, в том
числе через кожные барьеры,
не повреждая их. Через не-
сколько минут после однократ-
ного нанесения на кожу 90%
раствора димексида, препарат
определяется в крови исследуе-
мого. В жидких средах организ-
ма максимальная концентрация
достигается через 4-6 часов и
сохраняется на определенном
уровне до 2-3 суток.
Другим уникальным свой-
ством препарата является его
высокий транспортирующий
эффект, т.е. способность про-
водить с собой через кожу
растворенные в нем лекарст-
ва без изменения их фарма-
кологических свойств. Этот
эффект димексида зависит от
концентрации его водного рас-
твора. 5% раствор не дает тако-
го эффекта. 60% водный рас-
твор проводит лекарственные
вещества через пороговый
слой в течение нескольких ми-
нут, 90% — в течение одной
минуты.
Димексид обладает проти-
вовоспалительной, местноане-
стезирующей, спазмолитичес-
кой, противоотечной, антибак-
териальной, десенсибилизи-
рующей, иммунодепрессивной,
антифиброзной, фибринолити-
ческой активностью, что объ-
ясняет его эффективность при
различных заболеваниях. Рас-
ширяет сферу применения ди-
мексида в различных облас-
тях клинической медицины его
хорошее сочетание с другими
фармакологическими средст-
вами. Димексид оказывает по-
тенцирующее действие на рас-
творенные в нем медикаменты
(антибиотики, глюкокортикои-
ды, цитостатики, анальгетики).
Димексид способствует депо-
нированию в роговом слое
эпидермиса фармакологичес-
ких агентов, сохраняющихся
там до 16 суток.
Применяют препарат для
уменьшения воспалительных и
болевых явлений при остео-
артрозе, болезни Бехтерева,
остеохондрозе позвоночника,
396
Клиническая неврология позвоночника
а также при лечении болевых
мышечно-тонических и мио-
дистрофических синдромов.
Противопоказаниями к ис-
пользованию димексида явля-
ются стенокардия, инфаркт
миокарда, выраженный атеро-
склероз, беременность, глау-
кома, катаракта, инсульт, нару-
шение антитоксической функ-
ции печени и выделительной
функции почек.
Большинство пациентов хо-
рошо переносит препарат,
хотя у части из них возможно
появление зуда, чувства жже-
ния и сухости кожи, дермати-
тов (вплоть до буллезного),
тошноты, рвоты, вялости, го-
ловокружения, кишечного дис-
комфорта, бронхоспазма. Спе-
цифический запах чеснока в
выдыхаемом воздухе (диме-
тилсульфид) отмечается почти
всеми больными. Частота по-
бочных эффектов димексида
зависит от разных причин. Ос-
новной из них является кон-
центрация препарата. В аптеч-
ную сеть он поступает в виде
100% раствора в стеклянных
флаконах по 100 мл. Неосве-
домленные больные обычно
используют этот концентриро-
ванный раствор, что приводит к
развитию различных осложне-
ний со стороны кожи уже после
первой аппликации. Это в боль-
шинстве случаев является при-
чиной отказа больных от даль-
нейшего его использования.
Перед аппликацией нужно
довести раствор димексида
до соответствующей концент-
рации (50%), смешивая его с
дистиллированной водой, физ-
раствором, 0,5-2% раствором
новокаина в соотношении 1:1.
Использование новокаина пред-
почтительно при его перено-
симости, т.к. он усиливает
анальгетический, спазмолити-
ческий эффекты димексида.
Для чувствительных к пре-
парату больных возможно ис-
пользование и меньших кон-
центраций — 30-35% раствора.
Для кожи лица и других высо-
кочувствительных покровов же-
лательно применение более
низких концентраций.
Другой причиной, способ-
ной вызвать осложнения, явля-
ется длительность аппликации,
которая не должна превышать
50-60 минут 1 раз в день. Не-
которые больные придержива-
ются принципа “чем больше,
тем лучше”, оставляя компрес-
сы с димексидом на всю ночь.
Это тоже может повлечь за со-
бой побочные реакции.
И еще одним важным мо-
ментом, который часто упуска-
ется из виду, является обяза-
тельное обезжиривание кожи
перед аппликацией теплой во-
дой с мылом, а затем 70% рас-
твором спирта. В противном
случае возможно появление
осложнений со стороны кожи,
вплоть до тяжелых дерматитов
вследствие контакта димекси-
да с продуктами жизнеде-
ятельности кожи и ее желез
И банальным загрязнением.
Восстановительное лечение мышечных и туннельных синдромов
397
Димексид, являясь сильным
растворителем, способен бы-
стро растворять тканевые кра-
сители. Контакт препарата с
одеждой пациента и постель-
ными принадлежностями при-
водит к интрадермальной транс-
портировке красок, что спо-
собствует развитию реактив-
ного дерматита.
Перед началом лечения
больным следует провести
пробу на толерантность к пре-
парату. Тампон, смоченный
50% раствором димексида,
прикладывают к тыльной по-
верхности кисти. Реакцию оце-
нивают через 30 минут. В нор-
ме возможны эритема в пло-
щадь тампона, незначитель-
ный зуд или покалывание. Учи-
тывая возможность поздней
аллергической реакции, лече-
ние лучше начинать на другой
день после пробы. Количество
необходимого препарата рас-
считывают по формуле:
К- П х 0,1,
где: К — количество раствора;
П — площадь аппликации в см2;
0,1 — коэффициент для четы-
рех слоев марли. Например,
для наложения компресса на
площадь 50 см2 необходимо
5 мл раствора димексида. Нуж-
ное количество препарата на-
ливается в блюдечко, в кото-
ром пропитываются салфетки
из марли, сложенной в четыре
слоя. Они покрываются целло-
фаном или вощеной бумагой
и прибинтовываются. После
завершения сеанса апплика-
ции кожу протирают сухим чис-
тым тампоном.
При лечении ряда боль-
ных мышечными синдромами
невозможно применение фи-
зиотерапевтических процедур
(электрофонофорез лекарст-
венных веществ и др.) из-за
высокой общей активности
процесса, артериальной ги-
пертонии, индивидуальной не-
переносимости физиопроцедур.
Другие больные ограничивают
пероральный прием препара-
тов вследствие их побочного
действия на желудочно-кишеч-
ный тракт, что снижает эффек-
тивность проводимой терапии.
В этих случаях методикой
выбора является аппликация
раствора димексида, жела-
тельно вместе с другими необ-
ходимыми препаратами.
Димексид при лечении бо-
левых мышечно-тонических и
нейромиодистрофических син-
дромов является вспомога-
тельным средством, и он дол-
жен использоваться на фоне
базисных препаратов. Возмож-
но его использование в “чис-
том” виде при определенной
выбранной концентрации.
При наличии локальных
мышечных гипертонусов целе-
сообразно использование в
аппликации димексида миоре-
лаксантов типа мелликтина (по
0,02 г на процедуру). Дистро-
фические изменения в мышце
являются показанием к введе-
нию в очаг поражения АТФ
398
Клиническая неврология позвоночника
(0,01 г на процедуру), т.к. при
этом патологическом процес-
се мышца для покрытия
энергозатрат использует соб-
ственные структурные части
клетки.
7.6. Новокаиновые блокады
Лечебный эффект новокаи-
новых блокад при мышечных и
тонических синдромах, в пато-
генезе которых важное мес-
то имеют мышечно-тонические
нарушения, в значительной
мере обусловлен миорелакси-
рующим действием новокаина
с другими лекарственными
препаратами при введении их
непосредственно в повреж-
денные мышцы (трапециевид-
ные, лестничные, грудные, гру-
шевидную, подвздошно-по-
ясничную, мышцы конечнос-
тей и др.), что подтвержда-
ется электромиографически-
ми исследованиями И.3.Мар-
ченко (1970-72), Е.С.Заслав-
ского (1977), В.П.Веселовского
(1977), Г.А.Иваничева (1986),
Ф.А.Хабирова (1991) и др. [4,
8, 10, 23]. Миорелаксация, в
свою очередь, приводит к де-
компрессии рецепторов, вос-
становлению нормальных вза-
имоотношений нерва с окру-
жающими структурами, к лик-
видации микроциркуляторных и
нейротрофических нарушений.
При синдроме перед-
ней лестничной мышцы,
"плечо-кисть", плече-лопаточ-
ном болевом синдроме и при
переднелестничной, нижнепле-
чевой, межлестнично-плечевой
плексопатиях иглу вводят в пе-
реднюю лестничную мышцу
(рис, 7.37). Указательным и
средним пальцами руки ото-
двигается латеральная ножка
грудино-ключично-сосцевид-
ной мышцы, для чего больной
слегка наклоняет голову в сто-
рону напряженной мышцы. За-
тем больному предлагается
повернуть голову в противопо-
ложную сторону и сделать глу-
бокий вдох. Нащупав мышцу
описанным выше способом,
тут же правой рукой вводят
тонкую короткую иглу, кото-
рую направляют перпендику-
лярно в мышцу между охваты-
вающими ее пальцами на глу-
бину не более 0,5-0,75 см.
Нельзя прокалывать мышцу на-
сквозь. Обычно вводят 1-2 мл
2% раствора новокаина. Сви-
детельством попадания ново-
каина в мышцу является субъ-
ективное улучшение состояния
больного через 2-5 минут (ис-
чезновение болей, нарастание
силы кисти и пр.) при отсутст-
вии синдрома Горнера и оне-
мения руки.
Пектальгический синд-
ром. Иглу вводят в триггер-
ную зону или болезненный
узелок (рис. 7.38). Показате-
лем попадания иглы в участок
Восстановительное лечение мышечных и туннельных синдромов
399
Рис. 7.38. Инфильтрация большой
грудной мышцы.
Рис. 7.37. Инфильтрация перед-
ней лестничной мышцы (1).
нейромиофиброза является раз-
литая, жгучая или ломящая ир-
радиирующая боль. Обычно
вводят для каждой триггерной
зоны 0,5-1,0 мл 0,5% раствора
новокаина. Одновременно про-
водится инфильтрация не-
скольких зон.
При синдроме малой
грудной мышцы и малой
грудной наружно-плечевой
плексопатии иглу вводят в
малую грудную мышцу (рис.
7.39). В пол ожен и и л ежа н а
спине на коже груди йодом
чертится проекция малой груд-
ной мышцы. Места ее при-
крепления соединяются прямы-
ми линиями. Из угла, который
располагается над клювовид-
ным отростком, опускается бис-
сектриса. Она делится на три
части. Между ней и средней
частью биссектрисы делается
прокол кожи, подкожной жиро-
вой клетчатки, переднего фас-
циального листка большой груд-
ной мышцы. После этого иглу
продвигают на 5 мм вперед,
достигая малой грудной мыш-
цы. Обычно вводят 10,0-15,0 мл
0,5% раствора новокаина.
При склеротомной ке-
фальгии, синдроме нижней
косой мышцы головы, при
лолуостистой затылочной,
грудино-ключично-сосце-
видной добавочной нейро-
патиях иглу вводят в нижнюю
косую мышцу головы (рис. 7.40).
Проводится линия, соединяю-
щая остистый отросток С, с сос-
цевидным отростком. На рас-
стоянии 2,5 см от остистого от-
ростка по этой линии по направ-
лению к сосцевидному отростку
производится прокол кожи (мес-
то введения на рис. 7.40 обозна-
чено знаком +). Игла направ-
ляется под углом 45° к сагит-
тальной плоскости и 20° — к го-
ризонтальной до упора в осно-
вание остистого отростка. Кон-
чик иглы оттягивается на
1-2 см, и вводится 2% раствор
новокаина в количестве 2,0 мл.
400
Клиническая неврология позвоночника
Рис. 7.39. Инфильтрация малой грудной мышцы (рецепторная, внутри-
мышечная); М — место прикрепления малой грудной мышцы ко II-V реб-
рам (место перехода их хрящевой части в костную).
Рис. 7.40. Инфильтрация нижней косой мышцы головы (1).
При межлопаточном бо-
левом синдроме, синдро-
ме Персонейджа-Тернера
и надлопаточной нейро-
патии иглу вводят в надост-
ную и подостную мышцы (рис.
7.41). Ость лопатки делится на
три части. Между верхней и
средней третью делается про-
кол кожи, подкожной жировой
клетчатки, трапециевидной и
надостной мышц под углом
45° к фронтальной плоскости.
Игла продвигается до упора
Восстановительное лечение мышечных и туннельных синдромов
401
Рис, 7.41. Инфильтрация надост-
ной и подостной мышц.
Рис. 7.42. Инфильтрация области
кубитального канала.
в край вырезки, затем отодви-
гается назад на 0,5 см. Объем
вводимого 2% раствора ново-
каина —-1,0-2,0 мл.
При эпикондилезе и лок-
тевой нейропатии иглу вво-
дят в кубитальный канал (рис,
7.42): рука, разогнутая в локте-
вом суставе, укладывается на
стол так, чтобы внутренний
надмыщелок оказался сверху.
Нащупывается вершина внут-
реннего надмыщелка плеча.
Иглой делается укол по на-
правлению от локтевого от-
ростка локтевой кости к меди-
альному надмыщелку плеча,
прокалывается кожа, подкож-
ная клетчатка, связка. Количе-
ство вводимого 2% раствора
новокаина — 2,0-3,0 мл.
При медианусной нейро-
патии иглу вводят в запястный
канал (рис. 7.43). Кисть больно-
го в лучезапястном суставе
сгибается под углом 50-60’,
оказывая некоторое противо-
действие этому движению.
Укол проводится с локтевой
стороны сухожилия длинной
ладонной мышцы на уровне
дистальной поперечной кож-
ной складки запястья. Игла
вводится под углом 35-40° к
поверхности запястья и на-
правляется к межпальцевому
промежутку II и III пальцев.
Глубина введения иглы опре-
деляется ощущением прокола
удерживателя сгибателей. Пос-
ле прокола связки игла про-
двигается на 5 мм. Количество
вводимого 0,5% раствора но-
вокаина — 3,0-4,0 мл 4- 1 мл
эмульсии гидрокортизона.
При синдроме подвздош-
но-поясничной мышцы в нее
(под пупартовой связкой) вво-
дят 5 мл 0,5% раствора ново-
каина. Ориентиром является
линия, проведенная от перед-
ней нижней ости таза к верх-
нему краю лобка (рис. 7.44).
Отступив на 1 см кнутри от
верхней ости по проведенной
линии, иглой делается прокол.
402
Клиническая неврология позвоночника
Рис. 7-43. Инфильтрация в облас-
ти метакарпального канала (про-
водниковая, параневральная, ре-
цепторная, тканевая): 1 — дисталь-
ная поперечная кожная складка за-
пястья; 2 — сухожилие длинной ла-
донной мышцы; 3 — направле-
ние к межпальцевому промежутку
II-III пальцев.
Рис. 7.44. Инфильтрация под-
вздошно-поясничной мышцы.
При синдромах квад-
ратной поясничной мыш-
цы, люмбаго и люмбаль-
гии, многораздельного тре-
угольника инфильтрацию зо-
ны межпоперечных мышц на
поясничном уровне можно
проводить с учетом данных об-
зорной рентгенографии — кон-
чик иглы должен оказаться
между поперечными отростка-
ми (рис. 7.45). На выпуклой сто-
роне сколиоза в область меж-
поперечных мышц пораженно-
го сегмента вводят 10 мл 0,5%
раствора новокаина с 25 мг
гидрокортизонацетата. В ту же
мышцу на вогнутой стороне
вводят 20 мл 0,5% раствора но-
вокаина. Чтобы спроецировать
глубокие (короткие) мышцы,
необходимо, отступя на 1 см
кнаружи от линии суставных
отростков, параллельно ей
провести дополнительную ли-
нию; затем через середину ос-
тистого отростка и на 1 см
ниже провести две горизон-
тальные прямые до пересече-
ния с суставной и дополнитель-
ной линиями. Точка пересече-
ния горизонтальной линии с
вертикальной дополнительной
соответствует проекции межпо-
перечных вентральных мышц,
точка пересечения горизон-
тальной линии с вертикальной
линией суставных отростков —
межпозвонковым суставам. Со-
единив нижний конец остистого
отростка вышележащего по-
звонка с точкой межпозвон-
кового сустава нижележащего
Восстановительное лечение мышечных и туннельных синдромов
403
Рис. 7.45. Инфильтрация глубоких поясничных мышц: 1 — многораз-
дельная мышца; 2 — мышцы-вращатели поясницы; 3 —мышца, выпрям-
ляющая позвоночник.
позвонка, получим направле-
ние хода коротких мышц-вра-
щателей. Точка пересечения
соответствует середине брюш-
ка длинных вращающих мышц.
Глубина введения иглы для
вращающих и дорсальных меж-
поперечных мышц — 4-5 см.
Многораздельная мышца и вы-
прямитель спины отыскивают-
ся легко, т.к. они определяют-
ся визуально и пальпаторно.
При синдроме грушевид-
ной мышцы, подгрушевид-
но-седалищной, подгруше-
видно-нижнея годичной,
подгрушевидно-заднебед-
ренной и подгрушевидно-
остисто-пудендонейропати-
ях в напряженную грушевидную
мышцу вводят 10,0-20,0 мл
0,5% раствора новокаина с до-
бавлением 25 ед. эмульсии
гидрокортизона. Процедуру по-
вторяют 2-3 раза. Ориентиром
являются три точки: задняя
верхняя ость подвздошной кос-
ти, седалищный бугор и боль-
шой вертел бедра (рис. 7.46).
Указанные точки помечаются
йодом и соединяются. Из вер-
шины угла от задней верхней
ости опускается биссектриса,
которая делится на три части.
Игла длиною в 12 см вводится
в нижнюю треть упомянутой
биссектрисы на глубину 5-6 см
до ощущения сопротивления,
оказываемого крестцово-ости-
стой связкой. После этого иглу
404
Клиническая неврология позвоночника
Рис. 7.46. Инфильтрация груше-
видной мышцы.
Рис. 7.47. Инфильтрация бедрен-
ной и портняжной мышц.
извлекают на 0,5-1,0 см и на-
правляют вверх под углом в 30е.
При синдроме длинного
аддуктора бедра и парес-
тетической меральгии Берн-
гардта-Рота иглу рекоменду-
ют вводить в борозду между
прощупываемым медиальным
краем медиальной широкой
мышцы бедра и латеральным
краем портняжной мышцы на
уровне около двух поперечных
пальцев дистальнее границы
между средней и нижней тре-
тями бедра (рис. 7.47), что
практически является местом
максимальной болезненности
при пальпации. Направление
иглы — под углом 45’ к задней
поверхности бедренной кости.
Глубина введения — прохож-
дение иглы через апоневроти-
ческую пластинку. Паране-
врально вводится 1 мл эмуль-
сии гидрокортизона + 5,0 мл
0,5% раствора новокаина с ин-
тервалом в 7-10 дней.
При перонеальном син-
дроме и синдроме перед-
него фасциального ложа
голени перед инъекцией оп-
ределяют зону начала длинной
малоберцовой мышцы, начина-
ющейся у легко прощупываемой
головки малоберцовой кости.
Т.к. упомянутая мышца является
крышей малоберцового канала,
игла должна проткнуть ее на-
сквозь. Контуры мышцы опре-
деляются при активном разги-
бании и пронации стопы боль-
ного против сопротивления.
Место инъекции — 2,5-3,0 см
Восстановительное лечение мышечных и туннельных синдромов
405
Рис. 7.49. Инфильтрация дельто-
видной связки тарзального канала.
Рис. 7.48. Инфильтрация малобер-
цовой мышцы.
дистальнее головки кости. До-
стигнув надкостницы, вводят
минимальное количество раст-
вора, вынимают иглу на 1-2 мм,
вводят еще 1-2 мл раствора и
таким образом орошают всю
зону прохождения нерва через
канал. Всего вводят 4-5 мл
раствора новокаина, смешан-
ного с 15 ед. эмульсии гидро-
кортизона (рис. 7.48).
При пяточно-большебер-
цовой нейропатии игла для
инфильтрации дельтовидной
связки и сосудисто-нервного
пучка тарзального канала вво-
дится по середине линии, со-
единяющей вершину внутрен-
ней лодыжки с задним краем
пятки (рис. 7.49). Игла направ-
ляется вперед и вниз под уг-
лом 45° к сагиттальной плос-
кости, равно как и к горизон-
тальным плоскостям. Вначале
1-1,5 мл 0,5% раствора ново-
каина с 12,5 ед. суспензии
гидрокортизона вводится в
плотную связку, затем, прохо-
дя вглубь туннеля, вводят ос-
тавшуюся смесь.
При предплюсно-плюс-
невой мортоновской нев-
ропатии инфильтрация (2-3 мл
0,5% раствора новокаина с
25 ед. эмульсии гидрокортизо-
на) проводится в промежутке
между головками III-IV мета-
тарзальных костей. Игла на-
правляется вертикально, на
1 см проксимальнее межпаль-
цевого промежутка (рис. 7.50).
Инфильтрация новокаи-
ном альгических и триггер-
ных зон нейромиофиброза.
Эффект этих инъекций сохра-
няется дольше обезболивания,
т.к. блокируются и двигатель-
ные окончания, расслабляются
локальные гипертонусы. Ис-
пользуют 1-2 мл 2% раствора
новокаина. В упорных случаях
в раствор новокаина прибавля-
ют 15-25 мл эмульсии гидро-
кортизона, смесь вводят через
406
Клиническая неврология позвоночника
Рис. 7.50. Инфильтрация тыльной
пальцевой связки III-IV пальцев (1):
2, 3, 4 — общие подошвенные
пальцевые нервы (3 — латеральный
подошвенный нерв; 4 — медиаль-
ный подошвенный нерв).
1-2 дня, всего 2-3 раза. Хоро-
ший эффект дает инфильтрация
всей тонически напряженной
мышцы.
7.7. Хлорэтиловая блокада
Хлористый этил — хлорис-
тое соединение одноатомного
радикала этилового спирта,
получаемое при нагревании
этилового спирта и соляной
кислоты под давлением. Это
бесцветная жидкость с эфир-
ным запахом и сладким вку-
сом, сохраняющаяся в герме-
тически запаянных ампулах.
Хлорэтил имеет низкую тем-
пературу кипения, вследствие
чего открытие ампулы и оро-
шение приводят к его быстро-
му испарению с последующим
понижением температуры до
“35’С. Охлаждение поверхнос-
ти кожи при орошении струей
хлорэтила действует как раз-
дражитель и как анестетик [15,
44]. Анестезия происходит за
счет блокады всех чувстви-
тельных приборов и многочис-
ленных высокодифференци-
рованных рецепторов кожи.
Блокада рецепторов хлорэти-
лом дает такой же эффект, как
и введение новокаина непо-
средственно в болезненные
мышечные уплотнения.
Восстановительное лечение мышечных и туннельных синдромов
407
Хлорэтиловая блокада пока-
зана при лечении тех пораже-
ний мягких тканей, при кото-
рых имеется нарушение мы-
шечного тонуса с сосудистыми
спазмами, ацидозом тканей и
болью [15]. При попадании
струи хлорэтила на кожу до-
вольно быстро наступает ох-
лаждение ее поверхности, что
непосредственно приводит к
сокращению поверхностно рас-
положенных кровеносных сосу-
дов кожи, вплоть до прекраще-
ния кровотока в них. После
прекращения орошения хлор-
этилом очень быстро, в тече-
ние нескольких секунд, проис-
ходит восстановление крово-
обращения кожи. Сокращение
артериол с замедлением при-
тока артериальной крови длит-
ся дольше. В глубже располо-
женных тканях, в скелетных
мышцах рефлекторно усили-
вается приток крови — возни-
кает активная гиперемия, рас-
слабляются патологически
сокращенные участки мышеч-
ной ткани и расширяется ре-
дуцированная до этого капил-
лярная сеть скелетных мышц,
улучшается венозный отток
крови. После хлорэтиловой
блокады в мышечной ткани
наблюдается усиление об-
менных процессов, что под-
тверждается эксперименталь-
ными исследованиями [15],
а также восстанавливается
проприоцептивная и интеро-
цептивная афферентация из
мышечной ткани вследствие
устранения патологических им-
пульсов из скелетных мышц
после расслабления гиперто-
нусов.
Методика проведения хлор-
этиловой блокады несложна.
Орошение болевых зон пора-
женных участков производит-
ся с расстояния 20-30 см из
стандартной ампулы емкос-
тью 30 мл. Необходимо дости-
гать равномерного и одновре-
менного охлаждения всей оро-
шаемой поверхности. При
большой площади воздействия
(например, мышц спины, пояс-
нично-ягодичной области и
нижней конечности) блокада
производится последователь-
но отдельными участками, на-
чиная орошение хлорэтилом с
проксимальных зон и посте-
пенно продвигаясь к перифе-
рии. Большую поверхность мож-
но блокировать, одновременно
используя две ампулы пре-
парата.
При поражении суставно-
связочно-мышечного аппарата
первое орошение производит-
ся в зоне максимальной бо-
лезненности, переходя затем
в периартикулярные области,
чтобы охватить всю поверх-
ность пораженного сустава.
Т.к. при поражении суставов
часто поражаются рядом рас-
положенные мышцы, зону бло-
кады следует расширить в их
проекции.
В процессе хлорэтиловой
блокады возможно появле-
ние мигрирования болей, чаще
408
Клиническая неврология позвоночника
к периферии, т.е. их появле-
ние после блокады в зонах, до
этого безболезненных. В та-
ких случаях показано допол-
нительное орошение этих
участков. Аналогичное мигри-
рование болей возможно и
при новокаиновых блокадах.
Механизм этих болей объяс-
няют образованием новых мы-
шечных и сосудистых дисто-
ний к периферии от места
блокады.
Длительность хлорэтило-
вой блокады зависит от мощ-
ности струи, от площади ее
распределения, от количества
использованного препарата, от
температуры и движения воз-
духа в помещении, где прово-
дится процедура. Длитель-
ность воздействия зависит и от
степени чувствительности ре-
цепторных систем, и от го-
товности эффекторно-мотор-
ных аппаратов нервной систе-
мы реагировать на холодовой
раздражитель. Ледяная корка
на коже чаще образуется по-
степенно, в течение 1-2 минут
после начала орошения. При
воздействии более тонкой
струей на один участок воз-
можно появление ледяной
корки и через 5-15 с. После
прекращения блокады ледяная
корочка на коже исчезает че-
рез 5-10 с. Позже в зоне замо-
роженного участка возникает
гиперемия, не распространяю-
щаяся на окружающие области.
Покраснение кожи только через
30-40 минут сопровождается
нормализацией температуры в
этой зоне.
Хлорэтиловая блокада эф-
фективна при всех формах не-
специфических поражений ске-
летных мышц с локализацией
патологического процесса в
верхних и нижних конечностях,
на спине, передней грудной
стенке и т.д.
После достижения анесте-
зирующего эффекта хлорэти-
ла, еще до образования ледя-
ной корочки, пациенты отме-
чают уменьшение или исчез-
новение миальгии в поражен-
ном участке. Одновременно с
уменьшением болей увеличи-
вается объем движений, и они
становятся менее болезненны-
ми. При мышечных синдромах
с умеренными болевыми про-
явлениями хлорэтиловая бло-
када проводится один раз в
день, при обострении процес-
са — два раза и более. При
улучшении самочувствия боль-
ного и положительной динами-
ке кинестезического исследо-
вания мышц, блокада приме-
няется реже.
Побочные эффекты при
хлорэтиловой блокаде практи-
чески не встречаются. После
повторных замораживаний ко-
жи иногда возможно появле-
ние в ней воспалительной ре-
акции, вплоть до дерматита,
после которого остается темно-
бурая пигментация кожи. Даль-
нейшее использование таким
больным хлорэтиловой блокады
неприемлемо. При орошении
Восстановительное лечение мышечных и туннельных синдромов
409
области шеи, плечевого пояса
и передней грудной стенки,
когда имеется возможность
попадания хлорэтила в дыха-
тельные пути, необходимо ис-
пользовать перегородки из бу-
маги или ткани, тем самым
предоставляя для дыхания сво-
бодный доступ воздуха без па-
ров хлорэтила.
Хлорэтиловая блокада явля-
ется одним из эффективных
методов локального воздейст-
вия на мышечный синдром
различных воспалительных и
дегенеративно-дистрофичес-
ких заболеваний суставов и
позвоночника. Диапазон при-
менения хлорэтиловых блокад
большой, и метод перспекти-
вен в связи с терапевтической
эффективностью и простотой
его применения. Возможно со-
четание хлорэтиловых блокад
с другими приемами воздейст-
вия на измененные мышцы
(массаж, ПИР и др.).
По мнению Дж.Травелл и
Д.Симонс [20], наиболее эф-
фективным является одновре-
менное пассивное растяжение
мышцы и орошение ее хлада-
гентом. Также для достижения
более полного и длительного
эффекта хлорэтиловая блокада
должна применятся в комплек-
се с другими обезболивающи-
ми средствами.
7.8. Иглорефлексотерапия мышечных
и туннельных синдромов
7.8.1. Иглотерапия мышечных синдромов
По механизму развития мы-
шечные синдромы — это ре-
зультат экстеро-, проприо- и
интероцептивной патологичес-
кой импульсации. Кроме того,
показано, что миодистоничес-
кие, миодистрофические нару-
шения могут быть обусловле-
ны деформацией позвоночни-
ка. Установлено, что фиксиро-
ванные деформации позво-
ночника вызывают локальные
перегрузки мышц конечнос-
тей, способствуют нарушению
метаболических процессов в
мышцах, играя, тем самым,
большую роль в развитии мио-
дистрофических процессов.
Перераспределение мышеч-
ных нагрузок сохранных мио-
томов в связи с выключением
определенных миотомов за
счет компрессии корешков
тоже является одной из причин
развития миодистрофических
синдромов. В развитии мы-
шечных синдромов ведущее
значение имеет нарушение ве-
гетативных (преимущественно
периферических структур, при
которых затрудняется транс-
порт и усвоение питательных
410
Клиническая неврология позвоночника
веществ. В формировании мы-
шечных синдромов многие оте-
чественные и зарубежные ав-
торы придают значение сопут-
ствующим заболеваниям ЦНС,
внутренних органов и опорно-
двигательного аппарата.
Современные клинико-экс-
периментальные, электрофи-
зиологические данные пока-
зывают, что патогенетическим
механизмом мышечной боли,
дистонических и дистрофичес-
ких проявлений являются ло-
кальная тканевая вазомотор-
ная дисфункция и рефлектор-
ные тонические изменения в
определенных мышцах, объ-
единенных по признаку функ-
циональной деятельности в
условиях статико-динамичес-
ких нагрузок. В результате на-
ступает пространственная пе-
рестройка контрактильного суб-
страта тканей участков двига-
тельной системы, изменяется
проприорецепция, и как ре-
зультат — болезненные уплот-
нения. Таким образом, созда-
ется “замкнутое кольцо” пато-
генетических факторов.
Акупунктура, на наш взгляд,
является методом, прерываю-
щим патологические звенья, ве-
дущие к патологии мышечной
системы, и поэтому она являет-
ся патогенетической терапией.
Улучшая нейрогуморальные ре-
акции, вызывая ряд защит-
но-приспособительных, обмен-
ных, трофических, иммунных
сдвигов, иглорефлексотерапия
способствует быстрейшему
выздоровлению больных с мы-
шечной патологией.
Нами разработана методика
индивидуального подхода к под-
бору точек с учетом ведущего
синдромокомплекса, основыва-
ющаяся на современном учении
иннервационных связей. Инди-
видуальный подбор точек пред-
усматривает в одних случаях
воздействие на местный боле-
вой источник, в других — на под-
корково-стволовые структуры,
в-третьих — учитывать вазо-
моторно-биохимический компо-
нент боли, в-четвертых, с уче-
том эндокринных сдвигов, в-пя-
тых, с учетом коркового уровня
восприятия и анализа болевых
ощущений.
Исходя из этого, в перечне
точек акупунктуры даны реко-
мендации по использованию
корпоральных, аурикулярных
точек и точек “чудесных” ме-
ридианов.
Акупунктура может быть ис-
пользована как без сочетания,
так и в сочетании с мануальной
терапией и миофасциотомией.
Такое многостороннее воздей-
ствие на нейромоторную систе-
му мышц, нормализуя проприо-
цептивную импульсацию, уста-
навливает физиологическое со-
отношение между проприоцеп-
тивной и экстероцептивной им-
пульсацией, восстанавливает
механизмы торможения, реали-
зующиеся на сегментарном и
супрасегментарном уровнях,
оказывает анальгетическое и
релаксирующее действие.
Восстановительное лечение мышечных и туннельных синдромов
411
7.8.2. Мышечные синдромы в области головы и шеи
Склеротомная кефаль-
гия. Воздействие на мышцы-
разгибатели головы, прикреп-
ляющие к затылку (большая и
задняя прямые мышцы головы,
верхняя косая мышца головы).
Основные точки: 10V, 9V, 8V,
11V, 15VG, 16VG, 17VG, 18VG,
19VG, 20VG, 20VB,12VB,19VB,
14VG.
Дополнительные точки: 17GI,
18GI, 16TR, 17TR.
Аурикулярные точки: АТ29,
АТ55, АТ51.
Чудесный меридиан: I (кон-
тролирующий), II (наружный
пяточный), III (наружный под-
держивающий).
Синдром нижней косой
мышцы головы
Основные точки: 15VG, 16VG,
20VB, 12VB, 10V.
Дополнительные точки: 19VB,
18VB, 8VB, 10VB, 9VB, 11VB.
Аурикулярные точки: АТ29,
АТ37, АТ41, АТ51, АТ55.
Чудесный меридиан: III (на-
ружный поддерживающий).
При шейных прострелах
и цервикальгиях
Основные точки: 13VG-16VG,
10V, 11V, 15TR, 15GI-18GI, 10IC,
12IG, 13IG, 21VB, 20VB.
Дополнительные точки: 17VG-
19VG, 12Е, 10Е, 9Е, 11Е.
Аурикулярные точки: АТ37,
АТ41.
Чудесный меридиан: I (кон-
тролирующий).
Синдром передней лест-
ничной мышцы (синдром На-
фцигера).
Основные точки: 10V, 11V,
9Е, 10Е, 11Е, 12Е, 20VB, 21VB,
4GI, 10GI, 14GI, 15GI, 16GI,
17GI, 10IG, 14IG, 15IG, 16IG,
17IG, 5TR, 15TR, 16TR, 17TR,
14VC, 15VC.
Дополнительные точки: 14Е,
15Е, 27R, 26R, 1Р, 2Р, 22VC,
21VC, 20VC.
Аурикулярные точки: АТ41,
АТ37, АТ55, АТ51, АТ121.
Чудесный меридиан: I, III (кон-
тролирующий, наружный под-
держивающий).
7.8.3. Мышечные синдромы в области
плечевого пояса и грудной клетки
Лопаточно-реберный
синдром. Основные точки:
14VG, 13VG, 12VG, 11VG, 11V-
15V, 42V-45V, 10IG-17IG, 8IG,
15TR, 14TR.
Дополнительные точки: 20VG,
21VB, 20VB, 15GI, 16GI, 4GI,
11GI.
Аурикулярные точки: АТ42,
АТ41, АТ39.
Чудесный меридиан: I, III (кон-
тролирующий, наружный под-
держивающий).
Пектальгический синд-
ром. Основные точки: 1С, 1МС,
1Р, 2Р, 18VC, 19VG, 20VG,
412
Клиническая неврология позвоночника
22R-27R, 17RP-21RP, 13Е-
18Е.
Дополнительные точки: 11V-
17V, 14VG, 12VC.
Аурикулярные точки: АТ37,
АТ41, АТ42, АТ39, АТ121, АТ51,
АТ83.
Чудесный меридиан: I, V (кон-
тролирующий, зачатия).
Синдром малой грудной
мышцы
Основные точки: 22R-27R,
18VG-20VG, 1Р, 2Р, 1С, 1МС.
Дополнительные точки: 12Е-
14Е, 15GI, 16GL
Аурикулярные точки: АТ39,
АТ42, АТ64, АТ63.
Чудесный меридиан: V, I (зача-
тия, контролирующий).
Межлопаточный боле-
вой синдром
Основные точки: 11V-17V,
41V-46V, 11IG, 13IG-15IG, 11VG-
14VG.
Дополнительные точки: 14GI-
17GI, 15TR, 16TR.
Аурикулярные точки: АТ39,
АТ42, АТ41.
Чудесный меридиан: I, V (кон-
тролирующий, зачатия).
7.8.4. Мышечные синдромы в области руки
Плечелопаточный боле-
вой синдром. Существуют
различные подходы к выбору
точек акупунктуры при данном
синдроме. Часто используют
вначале дистальные точки,
расположенные по ходу мери-
дианов, функционально свя-
занные с плечевым суставом,
затем переходят на локаль-
ные точки, расположенные в
области пораженного органа.
С этой целью применяют точ-
ки IG, Gl, TR меридианов, вне-
меридианные (ВМ) и новые
(Н) точки. Широко применяют
подбор точек акупунктуры с
выделением трех уровней
воздействия (по Д.М.Табее-
вой). В основном, на первом
уровне используют 1 пару чу-
десных меридианов, а также
точек VII (V) меридиана: 10V-
15V, 41V-44V, ВМЗО, ВМ31,
ВМ52.
Выбор точек зависит от ос-
новного варианта. Существует
сегментарный принцип подбо-
ра точек. Он оправдан с учетом
абдукционной и аддукционной
импульсации зоны сегментов
С5, С6, С7. Иногда используются
специфические точки, как 37Е,
15GI, 5Р, 4R, 38VB, 60V, 11V, 4GI.
Аурикулярные точки: АТ64,
АТ63, АТ65, АТ55, АТ29, АТ13,
АТ51.
Рекомендуем примерное со-
четание точек при плечелопа-
точном периартрозе по дням:
1 день — 14VG, 11V dex, sin.
2 день — Н74, Н742 больная
сторона.
3 день — 15GI больная сто-
рона Н742 до Н743 — прони-
кающая пункция, ПИР.
4 день — 4GI, 15GI, 16GI с
больной стороны, миофасцио-
томия (МФТ) в области надост-
ной мышцы.
Восстановительное лечение мышечных и туннельных синдромов
413
5 день — 10GI больная сто-
рона; 17GI больная сторона;
18GI больная сторона.
6 день — 4IG больная сто-
рона; 5IG больная сторона; 8IG
больная сторона; 14VG; 43V —
правая и левая стороны, ПИР и
МФТ трапециевидной мышцы.
7 день — 5IG больная сто-
рона; 10IG больная сторона;
11IG больная сторона; 15IG
больная сторона; ВМЗО боль-
ная сторона.
8 день — 8IG больная сто-
рона; 13IG больная сторона;
14IG больная сторона; 15IG
больная сторона; 12Е больная
сторона, ПИР и МФТ под-
остной мышцы.
9 день — 10IG больная сто-
рона; 111G больная сторона;
12IG больная сторона; 14IG
больная сторона.
10 день — 5TR больная сто-
рона; 14TR больная сторона;
15TR больная сторона; 16TR
больная сторона, ПИР и МФТ
дельтовидной мышцы.
Время экспозиции иглы,
в зависимости от состояния и
выраженности болевого син-
дрома, от 20 минут до 1 часа.
Возможно сочетание игло-
рефлексотерапии, ПИР, МФТ,
баночного и точечного масса-
жа, многоигольчатого раздра-
жения, микроигл, электропунк-
туры и электроакупунктуры.
Такое сочетание в нашей прак-
тике показало их клиническую
эффективность.
Синдром "плечо-кисть".
Иглорефлексотерапия, в пер-
вую очередь, должна быть на-
правлена на нейрососудистые
и нейротрофические измене-
ния в области кисти, на восста-
новление подвижности в пле-
чевом суставе, кисти и пальцах
с учетом основного механизма
возникновения этого синдрома
и сопутствующих заболеваний.
Основные точки: 5TR, 8TR,
5GI, 4GI, 11GI, 4IG, 5IG, 6МС,
7МС, 7С, 5С, 14ТМ, 12VC,
16VC, 20VC, 15GI, 16GI, 15IG,
15TR, 14TR, 10IG, 14IG, 15IG,
11V, 42V-44V, 20VB, 21VB.
Дополнительные точки: 60V,
11IG, 12IG, 13IG, 8IG.
Аурикулярные точки: АТ62,
АТ67, АТ66, АТ65, АТ63, АТ64.
Чудесный меридиан: III, II (на-
ружный поддерживающий, на-
ружный пяточный).
Эпикондилез
Основные точки: 1Р, 2Р, 1С,
2С, 20RP, 19RP, 18RP, 91G-
11IG, 15GI, 14TR, ВМ127,
ВМ128.
Дополнительные точки: 12Е,
ВМ126, Н74, Н70, Н73.
Аурикулярные точки: АТ63-
АТ65, АТ55, АТ51, АТ26.
Чудесный меридиан: II (наруж-
ный пяточный).
414
Клиническая неврология позвоночника
7.8.5. Мышечные синдромы в области
тазового пояса и живота
Абдоминальгический
синдром (псевдовисцераль-
ная боль)
Основные точки: 19Е-30Е,
14RP-16RP, 50V-52V, 21V-25V,
4VG, 5VG, 12R-21R.
Дополнительные точки: 36Е,
31Е, 42Е, 6RP, 60V, 26VB,
25VB, 41VB.
Аурикулярные точки: АТ114,
АТ54, АТ115, АТ40, АТ38, АТ55,
АТ51, АТ83, АТ82.
Чудесный меридиан: IV, VIII, VII
(опоясывающий, поднимающий-
ся, внутренний опоясывающий).
Синдром квадратной
мышцы поясницы
Основные точки: 13F, 21V-
23V, 25VB-29VB, 51V, 52V, 6VG,
5VG, 4VF.
Дополнительные точки: 25V-
27V, 31V-34V, 53V, 54V, 30VB.
Аурикулярные точки: АТ114,
АТ115, АТ54, АТ53, АТ38, АТ83,
АТ82, АТ40.
Чудесный меридиан: IV, I (опо-
ясывающий, контролирующий).
Синдром многораздель-
ного треугольника
Основные точки: 25V-27V,
29V-33V, 54V, 53V, 3VG-5VG,
31Е, ЗОЕ, 25VB-30VB.
Дополнительные точки: 35V,
36V, 6VG, 7VG, 12VG, 14VG.
Аурикулярные точки: АТ38,
АТ40, АТ54, АТ53, АТ115.
Чудесный меридиан: IV (опоя-
сывающий).
Люмбаго и люмбальгия
Основные точки: 31V-34V,
53V, 54V, 25V-28V, 4VG, 5VG.
Дополнительные точки: 35V-
37V, 60V, 64V, 65V, 40V, 55V,
20VG.
Аурикулярные точки: АТ38,
АТ40, АТ54, АТ53, АТ115, АТ55,
АТ51.
Чудесный меридиан: I, IV (кон-
тролирующий, опоясывающий).
Глютальгия
Основные точки: 27VB-36VB,
39VB, 41VB, 53V, 54V, 28V-36V,
3VG, 4VG.
Дополнительные точки: 60V,
64V, 65V, 40V, 55V, 59V, 58V,
38V, 39V.
Аурикулярные точки: АТ38,
АТ40, АТ54, АТ53, АТ115, АТ55,
АТ51.
Чудесный меридиан: IV, II (опоя-
сывающий, наружный пяточный).
Синдром грушевидной
мышцы
Основные точки: 30VB-60VI
(сочетание), 31V-35V, 53V, 54V,
2VG-4VG, ВМ83, ВМ84, ВМ155.
Дополнительные точки: 40V-
38V, 36V, 59V, 58V, 65V, ВМ171,
ВМ170, ВМ169, ВМ168, ВМ167,
ВМ166, Н59, Н58, Н100, Н101,
Н102.
Аурикулярные точки: АТ53,
АТ54, АТ40, АТ38, АТ26а, АТ51,
АТ55.
Чудесный меридиан: IV (опоя-
сывающий).
Восстановительное лечение мышечных и туннельных синдромов
415
Синдром тазового дна
Основные точки: 31V-34V,
27V-30V, 54V, 35V, 2VG, 3VG,
4VG, 5VG, ВМ78, ВМ79, ВМ80,
ВМ81, ВМ82.
Дополнительные точки: 25V,
26V, 60V, 64V, 65V, 40V.
Аурикулярные точки: АТ56,
АТ55, АТ53, АТ51, АТ115, АТ38,
АТ40.
Чудесный меридиан: IV, I, V
(опоясывающий, контролирую-
щий, зачатия).
Синдром подвздошно-по-
ясничной мышцы
Основные точки: 25VB-30VB,
6VG-2VG, 25V-30V, 53V, 54V,
31Е-28Е, 25Е-27Е, 24Е-22Е.
Дополнительные точки: 40VB,
41VB, 60V, 65V, 42Е, 36Е, 40V,
36V, 37V, 55V.
Аурикулярные точки: АТ115,
АТ54, АТ38, АТ26а, АТ51, АТ55.
Чудесный меридиан: I, V, IV
(контролирующий, зачатия, опо-
ясывающий).
7.8.6. Мышечные синдромы в области ноги
Синдром длинного ад-
дуктора бедра
Основные точки: 8F-12F,
29VB, 30VB, 28VB, ВМ77, ВМ76,
31V-34V, 1VG, 2VC, ВМ160,
ВМ161, ВМ162, ВМ164, ВМ150,
ВМ47.
Дополнительные точки: 2F, 4F,
10R, 10RP, 11RP, 12RP, 3VG.
Аурикулярные точки: АТ50,
АТ49, АТ55, АТ51, АТ57.
Чудесный меридиан: VI, IV, II
(внутренний пяточный, опоясы-
вающий, наружный пяточный).
Заднебедренный ишио-
круральный синдром
Основные точки: 40V, 39V,
38V, 34V, 9RP, 34V-37V, 54V,
53V, 4VG, 3VG, 30VB, 60V, 65V,
58V, ВМ83, ВМ84, ВМ155.
Дополнительные точки: 25V-
30V, Н59, Н58, Н100, ВМ167,
ВМ166.
Аурикулярные точки: АТ38,
АТ53-АТ55, АТ40, АТ26а, АТ51.
Чудесный меридиан: II, IV (на-
ружный пяточный, опоясываю-
щий).
Передний тибиальный
синдром. Основные точки:
36Е-40Т, 34VB, 39VB.
Дополнительные точки: 41Е-
43Е, 1F-4F, 5RP.
Перонеальный синдром
Основные точки: 32VB-36VB,
ВМ165, ВМ152-ВМ154, ВМ143,
ВМ142.
Дополнительные точки: 30VB,
40VB, 41VB, 36Е, 62V, Н82-Н81,
Н92, Н79, Н78.
Аурикулярные точки: АТ49,
АТ116.
Чудесный меридиан: II, III (на-
ружный пяточный, наружный
поддерживающий).
416
Клиническая неврология позвоночника
Синдром переднего фас-
циального ложа голени
Основные точки: 36Е-43Е,
34VB-37VB, 39VB, 41VB.
Дополнительные точки: АТ49,
АТ48, АТ116.
Аурикулярные точки: 59V, 58V,
ЗОЕ, 31Е, Н78-Н81, Н92, Н93,
Н107.
Чудесный меридиан: IV, II (опо-
ясывающий, наружный пяточ-
ный).
Крампи
Основные точки: 31V-34V,
4VG, 3VG, 34VB, 35VB, 20VB,
71Х, 7С, 20VG, ВМ78-ВМ82.
Аурикулярные точки: АТ55,
АТ51, точки локуса.
Чудесный меридиан: IV, I, 111
(опоясывающий, контролирую-
щий, наружный поддерживаю-
щий).
Стеносолия
Основные точки: 30VB, 34VB-
39VB, 38V-40V, 55V-58V.
Дополнительные точки: 3VG,
4VG, 2VG, 31V-34V, 36V, 59V,
60V.
Аурикулярные точки: АТ48,
АТ49, АТ50, АТ47, АТ115, АТ116.
Чудесный меридиан: IV, III
(опоясывающий, наружный под-
держивающий).
7.9. Иглоукалывание
Для лечения туннельных
синдромов методами рефлек-
сотерапии (РТ) нами подоб-
раны группы точек акупункту-
ры (ТА) на основе топографи-
ческих структур, расположен-
ных в зоне ТА, и их связей с
мышцами и нервами, соответ-
ствующие клинике, этиологии
и патогенезу каждого туннель-
ного синдрома. Рефлексоте-
рапия КНС сочеталась с ПИР.
Нейрофизиологической осно-
вой такого сочетания являют-
ся: 1) потенцирование аффе-
рентных потоков, создавае-
мых прерывистым растяжени-
ем мышцы и акупунктурной
иглой; 2) механическое растя-
жение мышцы, существенно
меняющее пространственную
ее архитектонику и, следова-
тельно, условия функциониро-
вания нейромоторного и ре-
цепторного аппарата. Отсюда
следует, что расслабление и
обезболивание мышцы дости-
гаются за счет вовлечения в
лечебный процесс многих
уровней нервной системы. Ос-
новными из них, очевидно, яв-
ляются сегментарный аппарат
спинного мозга, антиноцицеп-
тивные системы ствола и зри-
тельного бугра и механизм ре-
гуляции тонуса этих же структур.
Переднелестничная ниж-
неплечевая плексопатия
Воздействие на переднюю лест-
ничную мышцу: РЗ, Р4, Р5, Р6,
Р7, Р8, Р9, G12, G13, G14, G15,
Восстановительное лечение мышечных и туннельных синдромов
417
G16, G17, G18, G19, GI10,
GI11, GI13, GI14, TR5, TR6,
TR7, TR8, TR9, TR10, TR11,
TR12, TR13.
Воздействие на нижний пер-
вичный пучок плечевого сплете-
ния: РЮ, Р11; 01, СЗ, С4, С5,
С6, С7, С8, С9; IG6, IG7, IG8;
МС2, МСЗ, МС4, МС5, МС6,
МС7, МС8, МС9.
Межлестнич но-плече-
вая плексопатия
Воздействие на среднюю лест-
ничную мышцу: GI2, GI3, GI4,
GI5, GI6, GI7, GI9, GI10, GI11,
GI13, GI14, GI15, GI17, GI16,
GI17, GI18; IG11, IG12,
IG13, IG15; TR5, TR6, TR7,
TR8, TR9, TR10, TR11, TR12,
TR13, TR14, TR15; МС2, МСЗ,
МС4, МС5, МС6, МС7, МСЗ,
МС9.
Воздействие на верхний пер-
вичный пучок плечевого сплете-
ния: РЗ, Р4, Р5, Р6, Р7, Р8, Р9;
GI15, GI16, IG11, IG12, IG13,
IG15.
Подключично-плечевая
плексопатия
Воздействие на заднюю лест-
ничную мышцу: С7, С8, С9; IG1,
IG2, IG3, IG4, IG5, IG6; TR1,
TR2, TR3, TR4.
Воздействие на средний пер-
вичный пучок плечевого сплете-
ния: С4, С5, С6, С7, С8, С9.
Малая грудная наруж-
но-плечевая плексопатия
Воздействие на малую груд-
ную мышцу: С1, СЗ, С4, С5, С6,
С7, С8, С9; МС2, МСЗ, МС4,
МС5, МС6, МС7, МС8.
Воздействие на вторичный ла-
теральный пучок: РЗ, Р4, Р5, Р6,
Р8, Р9, РЮ, Р11, GI1.
Плечевая межбугорко-
вая нейропатия
Воздействие на подкрыльцо-
вый нерв и наружный кожный
нерв плеча: GI13, GI14, GI15;
IG9, IG10; TR13, TR14.
Полуостистая затылоч-
ная нейропатия
Воздействие на полуостистую
мышцу: V7, V8, V9, V10, VB18,
VB19.
Воздействие на большой заты-
лочный нерв: V7, V8, V9, V10,
V11; GI18, IG14, IG12, IG13;
TR15; VB21.
Г рудино-ключично-сос-
цевидная добавочная ней-
ропатия
Воздействие на грудино-клю-
чично-сосцевидную мышцу: GI16,
GI17, GI18; E10-IG14, IG16;
VB10, VB11, VB12, VB21; TR15.
Воздействие на добавочный
нерв: GI18; IG12, IG13, IG14;
TR15; VB21.
Надлопаточная нейропа-
тия
Воздействие на надостную и
подостную мышцы: GI13, GI14,
GI15; TR11, TR12, TR13, TR14;
GI6, GI7, GI8, GI9, GI10, GI11;
TR5, TR6, TR8, TR9.
Воздействие на надлопаточ-
ный нерв: TR15; IG11, IG12, IG13.
418
Клиническая неврология позвоночника
Локтевая нейропатия
Воздействие на треугольную
локтевую связку: TR9, TR10,
TR11, TR12.
Воздействие на локтевой нерв:
С1, СЗ, С4, С5, Сб, С7, С8, С9.
Межкостно-лучевая ней-
ропатия
Воздействие на короткий лу-
чевой разгибатель запястья: G17,
G18. G19. G110. G111. G113.
G114.
Воздействие на задний меж-
костный нерв: TR5, TR6, TR7,
TR8, TR9, TR10, TR11, TR12.
Межкостно-срединная
нейропатия
Воздействие на круглый про-
натор: С1, СЗ; МСЗ, МС4,
МС5, МС6; IG7, IG8.
Воздействие на срединный нерв:
РЮ, Р11; МС7, МС8, МС9.
Медианусная нейропатия
Воздействие на поперечную
связку запястья: РЮ, Р11; С4,
С5, Сб, С7, С8, С9; МС7, МС8,
МС9.
Воздействие на срединный нерв:
РЮ, Р11; МС7, МС8, МС9.
Подвздошно-поясничная
бедренная нейропатия
Воздействие на подвздошно-
поясничную мышцу: Е29, ЕЗО,
Е31, Е32, ЕЗЗ, Е34, Е35, Е36;
RP13; VB29, VB31, VB32; F9,
F12.
Воздействие на бедренный
нерв: Е31, Е32, ЕЗЗ, Е34, RP10,
RP11.
Воздействие на медиальный
кожный нерв голени: RP5, RP6,
RP7, RP8, RP10; V55, V56, V57;
R3, R4, R5, R6, R7, R8, R9; F5,
F6, F7, F8.
Парестетическая мер-
альгия Бернгардта-Рота
Воздействие на подвздошно-
поясничную мышцу: см. выше.
Воздействие на наружный кож-
ный нерв бедра: \!й29, VB31, VB32.
Подгрушевидно-остис-
тая пудендонейропатия
Воздействие на грушевидную
мышцу: V29, V30, V35, V36, V53,
V54.
Воздействие на половой нерв:
V29, V30, V31, V32, V33, V34,
V35, V53, V54.
Подгруше видно-седа-
лищная нейропатия
Воздействие на грушевидную
мышцу: см. выше.
Воздействие на общий седа-
лищный нерв: V36, V37.
Воздействие на большеберцо-
вый нерв: Е35, RP6, RP7, RP8,
RP9; V40, V55, V56, V57; R3,
R4, R7, R8, R9, R10; F5, F6,
F7.
Воздействие на малоберцовый
нерв: см. в разделе “Малоберцовая
нейропатия”.
Подгрушевидная задне-
бедренная кожная нейро-
патия
Воздействие на грушевидную
мышцу: V29, V30, V35, V36, V53,
V54.
Восстановительное лечение мышечных и туннельных синдромов
419
Воздействие на задний кож-
ный нерв бедра: V36, V37, V38,
V40; R10.
Подгрушевидная нижне-
ягодичная нейропатия
Воздействие на грушевидную
мышцу: см. выше.
Воздействие на нижнеягодич-
ный нерв: VB30; V30, V35, V36,
V53, V54.
Запирательная нейропа-
тия
Воздействие на внутреннюю
запирательную мышцу: V55, V56,
V57; R7, R8, R9.
Воздействие на запиратель-
ный нерв: RP11; F9, F10, F11.
Малоберцовая нейропа-
тия
Воздействие на длинную мало-
берцовую мышцу: Е41, Е42, Е44,
Е45; VB40, VB41, VB42, VB43,
VB44.
Воздействие на общий мало-
берцовый нерв: Е35; V38, V39;
VB34.
Воздействие на поверхност-
ный малоберцовый нерв: Е41, Е42;
RP1, RP5; V59; VB34, VB35,
VB36, VB37, VB38, VB39; F4.
Воздействие на глубокий мало-
берцовый нерв: Е36, Е37, Е38,
Е40; F1, F2, F3; VB34.
Воздействие на латеральный
икроножный кожный нерв: Е36,
Е37, Е38, Е40; V39, V58, V59;
VB33, VB34, VB35, VB36, VB37,
VB38, VB39, VB40.
Синдром переднего фас-
циального ложа голени.
Применяется воздействие на
поверхностный и глубокий
малоберцовые нервы.
Пяточная большеберцо-
вая нейропатия
Воздействие на костно-свя-
зочный тарзальный канал: R3, R4,
R5; F4, F5.
Воздействие на медиальные
пяточные ветви большеберцового
нерва: R5.
Воздействие на медиальный
подошвенный нерв: RP2, RP3,
RP4; R1, R2, R6.
Предплюсно-подошвен-
ная нейропатия
Воздействие на глубокую ин-
тертарзальную связку между дис-
тальными эпифизами III и IV
предплюсневых костей: Е42, Е43;
RP5, RP4, RP3, RP2, RP1; VB40,
VB41.
Воздействие на наружный
плантарный нерв: V62, V63, V64,
V65, V66.
Для решения вопроса о том,
на какие ТА воздействовать в
начале лечения, рекомендует-
ся детально пропальпировать
по отдельности места прохож-
дения меридианов V, VB, Е, RP,
F, R и определить, где имеется
пальпаторная болезненность.
При наличии выраженного бо-
левого синдрома и напряжения
мышц в какой-либо области,
выбирается тот меридиан и та
420
Клиническая неврология позвоночника
его часть, которые располага-
ются в зоне сниженного турго-
ра кожи, сниженного тонуса
мышц, пальпаторной болез-
ненности, где и проводим воз-
действие на 2-3 точки с обеих
сторон. Глубина введения игл
согласно указанной в руковод-
ствах, время — 15-20 минут.
Если состояние на следующий
день улучшилось или осталось
без перемен и воспалитель-
ных явлений в местах уколов
не возникло, сеанс повторяет-
ся. Если состояние ухудши-
лось, то пальпаторное обсле-
дование состояния тургора
кожи, тонуса мышц, болезнен-
ности повторяем для выбора
других ТА. На третий день про-
водится воздействие в 2-3 дру-
гие ТА, расположенные вблизи
от первых на том же меридиа-
не. Повторяется это воздейст-
вие на следующий день. В по-
добранные два благоприятно
действующих сочетания, чере-
дуя, проводится воздействие
до тех пор, пока улучшается
состояние и не возникает вос-
палительных явлений в местах
введения игл.
Если желаемого эффекта
не наступает при воздействии
на ТА выбранного меридиана,
рекомендуется перейти к воз-
действию на ТА другого мери-
диана. В начале лечения про-
водится воздействие в мери-
дианы наружных поверхнос-
тей, т.е. V, VB или Е, а к воз-
действию на ТА меридиа-
нов RP-F-R переходим при
неэффективности воздействия
на ТА меридианов V-VB-E.
По мере стихания болевого
синдрома и снижения напря-
жения мышц переходят к воз-
действию на локальные (мест-
ные) ТА, предназначенные пре-
имущественно для воздейст-
вия на подлежащие больные
ткани (нервы, мышцы, сосуды,
связки, суставы), выбирая груп-
пы ТА из представленных для
каждого туннельного синдрома.
При наличии сопутствую-
щих заболеваний, при нечет-
кости результатов пальпатор-
ного обследования рекомен-
дуется начинать лечение по
первому уровню трехуровне-
вой методики подбора зон
воздействия при рефлексоте-
рапии, а затем переходить
после 6-8-10 сеансов к воз-
действию на локальные (мест-
ные) точки.
ТА I пары чудесных мериди-
анов (ЧМ) применяются, в ос-
новном, для воздействия на
нервно-мышечные структуры;
ТА II пары ЧМ применяются,
в основном, для воздействия
на сосудистую, суставную сис-
темы; ТА III пары ЧМ — для
воздействия на функцию орга-
нов дыхания, желчевыводящих
путей, кишечника, органов
малого таза; ТА IV пары ЧМ —
на функцию сердца и желудка,
эмоциональную сферы.
ТА, составляющие ЧМ
ЧМ I: VG1, VG2, VG3, VG4,
VG5, VG6, VG7, VG8, VG9,
VG10, VG11, VG12, VG13, VG14,
Восстановительное лечение мышечных и туннельных синдромов
421
VG15, VG16, VG17, VG18, VG19,
VG20, VG21, VG22, VG23, VG24,
VG25, VG26, VG27, VG28.
ЧМ II: V62, V61, V59, VB29,
IG10, GI15, GI16, Е4, ЕЗ, Е1,
VB20.
ЧМ III: V63, VB35, IG10,
TR15, VB21, VG15, VG16, VB20,
VB19, VB18, VB17, VB16, Е8,
VB11, VB13, VB14.
ЧМ IV: VB26, VB27, V28.
ЧМ V: VC1, VC2, VC3, VC4,
VC5, VC6, VC7, VC8, VC9,
VC10, VC11, VC13, VC14, VC15,
VC16, VC17, VC18, VC19, VC20,
VC21, VC22, VC23, VC24.
ЧМ VI: R6, R8, V1.
ЧМ VII: R9, RP13, RP15,
RP16, F14, VC22, VC23.
ЧМ VIII: R11, R12, R13,
R14, R15, R16, R17, R18, R19,
R20, R21.
Воздействие на ТА ЧМ I про-
водится после 2-3 раз предва-
рительного воздействия на ТА
IG3 и V62 перекрестно или с
обеих сторон, или одновре-
менно с ними. Воздействие на
ТА ЧМ II проводится так же. Воз-
действие на ТА ЧМ III проводит-
ся после 2-3 раз предваритель-
ного воздействия на ТА TR5 и
VB41 перекрестно или с обе-
их сторон, или одновременно
с ними. Воздействие на ТА ЧМ
IV проводится так же. Воздей-
ствие на ТА ЧМ V проводится
после 2-3 раз предварительно-
го воздействия на ТА Р7 и R6
перекрестно или с обеих сто-
рон, или одновременно с
ними.
Воздействие на ТА ЧМ VI
проводится так же.
Воздействие на ТА ЧМ VII
проводится после 2-3 раз воз-
действия на ТА МС6 и РР4
перекрестно или с обеих сто-
рон, или одновременно с ними.
Воздействие на ТА ЧМ VIII
проводится так же.
На сеанс ТА ЧМ выбираются
2-3-4 рядом расположенных
точки, сходные по показаниям,
пальпаторно болезненные и
расположенные в области за-
болевания.
Локальные (местные) точки,
расположенные над больными
тканями, подвергаются воз-
действию после проведения
воздействия в ТА ЧМ. Воздей-
ствие на них целесообразно
сочетать с воздействием на
эффективные ТА при лечении
болей по ходу меридиана и че-
редовать с воздействием на
специфические ТА.
7.10. Фасциотомия триггерных зон
миофиброза
Эта методика была разра-
ботана в связи с неожиданным
лечебным эффектом иссечения
кусочка мышцы, взятой для био-
псийного исследования у боль-
ных с выраженными болями
422
Клиническая неврология позвоночника
в зоне мышечного уплотнения
[18]. Учитывая, что сама по
себе методика надрезов в ме-
дицине, включая отечествен-
ную [6, 35] вполне допустима,
она может быть внедрена, осо-
бенно при недостаточном обез-
боливающем эффекте других
приемов. Под местной анесте-
зией (50 мл 0,5% раствора но-
вокаина) в проекции располо-
жения болезненного уплотне-
ния делается надрез кожи,
подкожной клетчатки, фасции
размером 2-3 см. Иссекается
болезненный тяж вдоль хода
мышечных пучков. Рана по-
слойно зашивается, наклады-
вается асептическая повязка.
На 5-е сутки швы снимаются.
Уже в первые сутки после над-
реза значительно уменьшают-
ся, а порой полностью прекра-
щаются местные и иррадии-
рующие боли. В последующем
исчезает болезненность не
только оперированной, но и
рядом расположенных триг-
герных зон. Т.к. этот эффект
несравнимо сильнее, чем воз-
действие новокаиновой ин-
фильтрацией тех же зон, мы,
по рекомендации профессора
Я.Ю.Попелянского, пришли к
заключению, что в лечебном
механизме играет роль не толь-
ко выключение рецепторов уда-
ленной ткани, но и изменение
механических условий. Удале-
ние измененной ткани способ-
ствует расслаблению близ-
лежащих структур, состоящих из
соединительной ткани (включая
фасции). При этом следует
учесть давние сведения китай-
ской медицины, а также наблю-
дения В.В.Ульзибата [22] об
обезболивающем эффекте уко-
ла-надреза в болевых мышеч-
ных зонах, сопровождающего-
ся хрустом. Совместная апро-
бация этой методики на
свежем трупном материале ус-
тановила, что указанный слы-
шимый хруст возникает в мо-
мент рассечения фасции. В свя-
зи с этим мы, в последнее вре-
мя, по указанному предложе-
нию применяем иссечение не
мышцы, а лишь участка фасции
размером 2x2 см.
Для проведения данной про-
цедуры начали применять мик-
роскальпель, имеющий форму
иглы с заточенными с обеих
сторон режущими краями на
конце иглы под углом 45°. Ме-
тодика отличается от вышеопи-
санной процедуры тем, что
здесь не производится надреза
кожи, подкожной клетчатки.
После новокаиновой анальгезии
болезненной триггерной зоны
микроскальпель с режущими
краями вводится через кожу,
подкожный слой и, войдя в по-
верхностный слой мышцы, про-
изводится поперечный надрез
поверхностных мышечных воло-
кон, при этом одновременно
пересекается апоневроз с ха-
рактерным хрустом. Эффект
оказался таким же, как и рассе-
чение кусочка мышцы.
Восстановительное лечение мышечных и туннельных синдромов
423
7.11. Сауна
В настоящее время для ле-
чения различных заболеваний
вновь начали использовать
старые и традиционные физи-
ческие методы (грязелечение,
гелиотерапия, сауна и т.д.).
Это вызвано желанием уси-
лить компенсаторные возмож-
ности больного организма, ко-
торые зачастую ослабевают не
только в результате воздейст-
вия патогенного фактора, но и
вследствие применения химио-
терапевтических средств. Ос-
лабление защитных сил орга-
низма от применения лекарст-
венных препаратов, в первую
очередь, обусловлено самоле-
чением населения, которое,
естественно, проводится без
учета степени и стадии забо-
левания. К примеру, если на-
чать прием сульфаниламидных
препаратов при воспалении
легких в фазу разрешения, то
произойдет задержка рассасы-
вания экссудата, что будет
препятствовать быстрому вы-
здоровлению. “Разочарование”
в лекарственных средствах и
обусловило настоящий банный
бум. Сауну стали широко ис-
пользовать при реабилитации
и профилактике значительного
числа заболеваний. Культ бани
был широко распространен в
античной Греции и Римском
государстве. В средневековье,
когда вода и забота о чисто-
те тела считались “бесовским
наваждением”, начались эпи-
демии чумы, холеры и т.д.
В конце прошлого века от-
крытие возбудителей большого
числа заболеваний привело к
созданию и развитию причин-
ных комплексов лечения. Глав-
ным считалось убрать фактор,
вызывающий заболевание, и
тогда патологический процесс
прекратится. Данное положение
верно только в период начала
заболевания. Когда запущен
весь комплекс патогенетических
механизмов, необходимо при-
менение средств, усиливающих
защитные силы организма. Од-
нако, это условие было забыто,
и поэтому всем физиотерапев-
тическим факторам стали при-
давать меньшее значение. Толь-
ко этим можно объяснить, что за
прошедшие полстолетия были
опубликованы лишь единичные
работы о целебных свойствах
бани. С конца 50-х годов нашего
столетия, в связи с перечислен-
ными выше условиями опять
возрос интерес к ним.
В соответствии с местными
условиями, строительными ма-
териалами, климатом облик со-
оружаемых для этой цели объ-
ектов был различен (термы,
бани, сауны), но для всех было
характерно наличие источника
воды и раскаленных камней.
В настоящее время по
Krauss’y различают три формы
горячего воздушного купания.
424
Клиническая неврология позвоночника
1. Русская баня, с высокой
влажностью воздуха в поме-
щении.
2. Очень сухая турецкая или
римская баня.
3. Сауна, в которой наилуч-
шим образом сочетаются при-
знаки указанных выше форм
(высокая температура воздуха
и некоторая влажность).
Сауна создает определен-
ную нагрузку на все системы
организма, оказывая функцио-
нально-тренирующее дейст-
вие на них. Считается, что она
приносит радость, отдых, ус-
покоение, очищение тела, гиб-
кость, излечение от болезней,
является частью спортивной
тренировки.
В то время, как в XX веке
сауны строят сознательно не-
большими, старейшие сауны
часто были огромными, в них
имелось большое количество
залов, в которых проводились
многие гигиенические проце-
дуры.
Требования, предъяв-
ляемые к сауне. Наилучши-
ми саунами являются деревян-
ные, поэтому, хотя современ-
ная техника предоставляет все-
возможные новые строитель-
ные материалы, основным ма-
териалом сауны является де-
рево.
Важнейшими параметрами
физической среды сауны яв-
ляется температура и влаж-
ность воздуха. Главный при-
знак сауны — температура,
которая увеличивается в ней
в вертикальном направлении,
вследствие чего разница тем-
ператур на уровне потолка и
пола может достичь 60' и бо-
лее. Обычно температура сред-
них слоев 60-80’, высоких —
80-95’. Длительность нагрева-
ния сауны зависит от размеров
кабины, мощности нагреваю-
щей печи, движения воздуха,
внешней температуры. Вслед-
ствие того, что конструкция
сауны предусматривает темпе-
ратурные контрасты, температу-
ра в вестибюле составляет 23’С.
Физиологическое воздейст-
вие температуры воздуха тес-
но связано со степенью его
влажности. Характерной осо-
бенностью сауны является от-
носительно низкая влажность
воздуха в ней, почему и среда
сауны хорошо переносится ор-
ганизмом.
Установлено, что для хоро-
шо переносимой сауны требу-
ется при температуре 80’С
влажность 10-15%, а при тем-
пературе 90’С — 5-10%. Влаж-
ность воздуха в сауне зависит
от большого количества фак-
торов: вентиляции помещения,
сорбции купающихся, употреб-
ления воды в сауне для мытья,
водяного обмена органов ды-
хания и др. При относительно
малом помещении сауны не-
обходимо кислородное обес-
печение и выведение углекис-
лого газа из воздуха, для чего
устраивают “воздушные фор-
точки” путем открывания две-
ри в сауне, обычно практикуют
426
Клиническая неврология позвоночника
Душевая строится из такого
расчета, чтобы одновременно
вместить всех пациентов, на
которых рассчитана сауна.
Комната отдыха должна
быть не меньше 20 м2 площа-
ди. Кроме кушеток для паци-
ентов, в ней должны находится
массажисты.
Комната для одевания по
площади соответствует комна-
те для раздевания.
Гардероб строится с таким
же расчетом, чтобы одежду
можно было сдавать с одной
стороны, а получать с другой.
Обоснование и методи-
ка применения сауны. При-
нято считать, что поражения
мышц возникают в результате
инфекционно-аллергических
процессов, поэтому сауну ис-
пользуют с целью активации
защитных сил организма. Од-
нако, мышечные поражения у
многих больных развиваются
чаще всего в результате пере-
грузок в мышцах при наличии
дополнительных неблагопри-
ятных факторов (поражения
вегетативной нервной систе-
мы, функционирование фази-
ческой мышцы в несвойствен-
ном ей режиме — тоничес-
ком). Смена характера функ-
ционирования мышцы приво-
дит к изменению потребления
основных источников покры-
тия энергозатрат. Вместо угле-
водов фазическая мышца на-
чинает преимущественно ис-
пользовать липиды и бел-
ки [23]. Это, в свою очередь,
создает порочный круг и усили-
вает тоническое сокращение.
Основное назначение бани в
комплексе реабилитационных
мероприятий — это перевод
мышцы на нормальный метабо-
лизм.
Нормализация метаболизма
возможна при гипертермии
мы ш цы, которая вызы вает
смену источников покрытия
энергозатрат (мышца начинает
усиленно использовать угле-
воды). Явление гипертермии
мышцы, т.е. увеличение в ней
температуры на 1,5° возникает
на двадцатой минуте пребыва-
ния в сауне. Невозможно уве-
личить длительность сеанса
при температуре 95°С до двад-
цати минут, не подвергая ис-
пытуемого риску развития у
него дисфункции сердечно-со-
судистой системы. Продолжи-
тельную гипертермию мышцы
можно достичь, прибегая к
дробным процедурам, по-
скольку после выхода из сауны
температура мышцы остается
на достигнутом уровне в тече-
ние 5 минут.
Мы считаем, что дробное
трехразовое пребывание в
сауне продолжительностью 4-
6 минут оказывает благопри-
ятное действие на мышечный
тонус и может быть рекомен-
довано для практического ис-
пользования. Дробное пре-
бывание в сауне, наряду
с благоприятным влиянием,
оказывает воздействие на об-
щее состояние организма
Восстановительное лечение мышечных и туннельных синдромов
427
и на функционирование сер-
дечно-сосудистой системы.
Прием процедуры заключа-
ется в следующем: пациент
раздевается, затем адаптиру-
ется в вестибюле в течение
3 минут. За это время он под-
вергается врачебному осмот-
ру. После этого входит в сауну
с покрытой головой (обычно
лыжная шапочка, старая фет-
ровая шляпа) и находится в
ней в течение 4 минут. Для уве-
личения терапевтического эф-
фекта необходимо, чтобы у па-
циента пораженные мышцы на-
ходились в расслабленном со-
стоянии. С этой целью при по-
ражении мышц необходимо
принять положение лежа или
сидя, для чего необходимо
брать с собой специальные де-
ревянные лежаки из вестибюля,
что обеспечивает профилактику
ожога. Вне периода приема
процедуры нецелесообразно
совершать активные движения.
В вестибюле, в перерывах меж-
ду сеансами необходимо в тече-
ние всего времени отдыха си-
деть или лежать. После оконча-
ния сауны принять теплый душ,
затем в течение 20-30 минут от-
дохнуть, лежа на кушетке. В это
время можно принять массаж.
Отбор пациентов для са-
уны, При отборе пациентов
для лечения сауной необходи-
мо руководствоваться следую-
щими соображениями:
1. В пораженных мышцах
должен преобладать тонический
компонент над другими.
2. Отсутствие поражения
сердечно-сосудистой системы.
3, Отсутствие острых респи-
раторных заболеваний у паци-
ента в течение месяца до при-
ема сауны.
При назначении сауны тре-
буется дифференцированный
подход. Число процедур зави-
сит от степени выраженности
клинических проявлений по-
врежденных мышц.
Критерии эффективнос-
ти лечения сауной. В каче-
стве критериев эффективности
лечения сауной у больных с
мышечными поражениями це-
лесообразно использовать ин-
декс мышечного синдрома
(ИМС) [24]. Для этого необхо-
димо перед началом и после
окончания курса лечения по
общепринятой нейроортопе-
дической методике обследо-
вать больного, вычислить соот-
ветствующие значения ИМС и
затем сравнить указанные па-
раметры между собой. При
значении ИМС от 20 до 45%
по сравнению с показателем
до начала лечения — лечение
признается эффективным,
при неизменных показателях
ИМС — лечение неэффективно.
При неэффективности и
малоэффективное™ лечения
целесообразно сразу после
сауны назначать дополни-
тельные реабилитационные
мероприятия с использовани-
ем как медикаментозных,
так и физиотерапевтических
средств.
Восстановительное лечение мышечных и туннельных синдромов
425
10-20 открываний в час. На че-
ловека в сауне требуется 8 м3
воздуха, в полностью занятой
сауне это число может быть
уменьшено до 2,5 м3.
Из остальных биоклимати-
ческих факторов, имеющихся в
помещении сауны, отмечают
электрические силовые поля.
В связи с возникающим давле-
нием пара в помещении появ-
ляется, а затем и увеличивает-
ся силовое электрическое по-
ле, интенсивность которого
меняется в зависимости от со-
става раскаленных камней.
Как было сказано выше,
сауна издавна применялась в
лечебных целях. Как метод
теплолечения она конкурирует
с водным, бальнео- и электро-
лечением. Особенно положи-
тельным является то, что сауну
можно применять как группо-
вой метод лечения.
Увеличение минутного объ-
ема сердца, расширение коро-
нарных сосудов и бронхов,
усиление защитных сил орга-
низма, уменьшение тонуса сим-
патической нервной системы,
усиление обмена веществ в
организме позволяют приме-
нять сауну как средство лече-
ния при многих заболеваниях.
Важнейшим показанием к
применению сауны являются
заболевания опорно-двигатель-
ного аппарата, т.к. сауна улуч-
шает подачу кислорода тканям,
их васкуляризацию. Отсюда
обосновано применение сауны
при миогелозе, вертеброгенных
нарушениях, хроническом ре-
цидивирующем полиартрите,
болезни Бехтерева, склеро-
дермии и т.д.
На основе нашего опыта по
использованию сауны в лече-
нии, мы считаем, что она долж-
на состоять из следующих
структурных подразделений:
комнаты для раздевания, вес-
тибюля, кабины сухого жара
(“парилка”), душевой, комнаты
отдыха, комнаты для одевания
и гардероба.
Целесообразно строить сау-
ны из расчета одновременного
пребывания в кабине 3-4 чело-
век. Это позволяет поддержи-
вать в течение долгого време-
ни постоянным заданный мик-
роклимат без применения до-
полнительных усилий.
Комната для раздевания
должна быть построена из рас-
чета 2 м2 площади на одного
пациента. Пациенты там раз-
деваются , вешают одежду в
гардероб и переходят в вести-
бюль.
Вестибюль при вместимос-
ти в сауне трех человек дол-
жен быть не менее 20 м2, т.к. в
нем, помимо мест для сидения
и лежания пациентов, находит-
ся медицинский персонал и
располагается соответствующая
диагностическая аппаратура.
Кабина сухого жара строит-
ся из расчета 8 м3 воздушного
пространства на одного паци-
ента. Помещение должно быть
облицовано деревом (дуб или
липа).
428
Клиническая неврология позвоночника
7.12. Санаторно-курортное лечение
Общие противопоказа-
ния, исключающие направ-
ление больных на курорты
и в местные санатории.
1. Все заболевания в ост-
рой стадии, хронические забо-
левания в стадии обострения и
осложненные острыми гной-
ными процессами.
2. Острые инфекционные
заболевания до окончания сро-
ка изоляции.
3. Все венерические забо-
левания в острой и заразной
форме.
4. Психические заболева-
ния. Все формы наркомании и
хронический алкоголизм. Эпи-
лепсия.
5. Все болезни крови в ост-
рой стадии и стадии обостре-
ния.
6. Кахексия любого проис-
хождения.
7. Злокачественные ново-
образования.
8. Все заболевания и со-
стояния, требующие стацио-
нарного лечения, в том числе
и хирургические вмешатель-
ства; все заболевания, при
которых больные не спо-
собны к самостоятельному
передвижению и самообслу-
живанию, нуждаются в посто-
янном уходе.
9. Эхинококк любой лока-
лизации.
10. Часто повторя ющиеся
или обильные кровотечения.
11. Беременность во все
сроки — на бальнеологические
и грязевые курорты; на клима-
тические курорты — начиная с
26 недель. Кроме того, во все
сроки беременности нельзя
направлять беременных на ку-
рорты и в санатории:
а) для бальнеогрязелечения
по поводу гинекологических
заболеваний;
б) для лечения радоновыми
ваннами экстрагенитальных за-
болеваний;
в) жительниц равнин на гор-
ные курорты, расположенные
на высоте более 1000 м над
уровнем моря.
12. Все формы туберкулеза
в активной стадии — для ку-
рортов и санаториев нетубер-
кулезного профиля.
Основные причины ошибок,
допускаемых при направлении
больных на санаторно-курорт-
ное лечение:
а) недостаточное обследо-
вание больных врачами непо-
средственно перед направле-
нием на курорт, в санаторий;
б) ошибки диагностики, не-
дооценка стадии, степени па-
тологического процесса, со-
путствующих заболеваний, об-
щего состояния, возраста
больного и др.;
в) недостаточное знание
врачами, направляющими боль-
ных на лечение, правил
санаторно-курортного отбора,
Восстановительное лечение мышечных и туннельных синдромов
429
местонахождения курортов те-
ми или иными лечебными фак-
торами, механизма действия
этих факторов, показаний и про-
тивопоказаний к направлению
больных на санаторно-курорт-
ное лечение, особенностей кли-
матических и сезонных условий;
г) нарушение правил выда-
чи путевок.
Санаторно-курортное
лечение мышечных и тун-
нельных синдромов
Курорты:
а) грязевые и с крепкими
хлориднонатриевыми водами:
Анапа, Ахтала, Бакирово, Бал-
доне, Бердянск, Варзи-Ятчи,
Гопры, Друскининкай, Евпато-
рия, Ейск, Жданов, Зелено-
градск, Карачи, Кашин, Кеме-
ри, Кирилловка, Краинка, Лие-
пая, Липецк, Марциальные
воды, Медвежье, Мола-Кара,
Молтаево, Муялды, Нальчик,
Одесса (Куяльницкий лиман,
Лермонтовский), Отрадное,
Пярну, Пятигорск, Садгород,
Саки, Самоцвет, Светлогорск,
Сергиевские Минеральные
воды, Серегово, Славянск,
Солигач, Солониха, Сольвы-
чегодск, Старая Русса, Тина-
ки, Тотьма, Увильды, Угдан,
Усолье, Усть-Кут, Учум, Хило-
во, Чапаевские Минеральные
Воды, Чедыр, Черче, Шира,
Эльтон, Яны-Курган;
6) с сероводородными во-
дами: Арчман, Балдоне, Горя-
чий Ключ, Ейск, Кемери, Клю-
чи, Красноусольск, Любен Ве-
ликий, Менджи, Немиров, Пя-
тигорск, Сергиевские Мине-
ральные Воды, Серноводск-
Кавказский, Синяк, Сочи, Сура-
ханы, Сухуми, Талги, Тамиск,
Усть-Качка, Хилово, Чимион;
в) с радоновыми водами:
Белокуриха, Джеты-Огуз, Мо-
локовка, Пятигорск, Ургучан,
Хмельник, Цхалтубо;
г) с азотнотермальными
кремнистыми водами: Алма-
Арасан, Арасан-Капал, Горя-
чинск, Иссык-Ата, Кармадон,
Кульдур, Начики, Оби-Гарм,
Талая, Уш-Белдыр, Шаамбары;
д) курорты: Боровое (Щу-
чинский санаторий), Гай, Джер-
мук, Кисегач, Мардакяны, На-
фталан, Сестрорецк, Сураме,
Сухуми, Ташкентские Мине-
ральные Воды, Чартак, Юмато-
во, Якты-Куль, Янган-Тау, на
Сахалине санаторий “Горняк”
(Синегорские мышьяковистые
источники и грязи).
Литература к главе 7
1. Акимов Г.А., Лобзин В.С.,
Михашенко А.А. и др. Этиотропное
и патогенетическое лечение боле-
вых неврологических синдромов
периферического генеза // Ж.
невропатол. и психиатр. — 1983. —
№4. — С. 504-511.
2. Белая Н.А. Руководство по
лечебному массажу — М.: Медици-
на, 1983. —287 с.
430
Клиническая неврология позвоночника
3. Боголюбов В.М., Пономарен-
ко Г.Н. Общая физиотерапия. —
М.-СПб., 1996. - С. 113, 152.
4. Веселовский В.П. Формы
люмбоишиальгии / Автореф. дисс....
докт. мед. наук — М., 1977. — 31 с.
5. Епифанов В.А., Ролик И.С.,
Епифанов А.В. Остеохондроз по-
звоночника — М., 2000. — 344 с.
6. Жевахова Т.С. // Ортоп.,
травматол. и протезир. — 1959. —
№20. - С. 57-60.
7. Жулев Н.М. Диагностика и
консервативное лечение закрытых
травм нервных стволов конечнос-
тей / Автореф. дисс. ... канд. мед.
way*. — 5V, —17 с.
8. Заславский Е.С. Болевые мы-
шечно-тонические и мышечно-ди-
строфические синдромы / Авто-
реф. дисс. ... докт. мед. наук —
Новокузнецк, 1980. — 34 с.
9. Иваничев Г.А. Клиника, диа-
гностика, механизмы развития и
лечение миофасцикулярных гипер-
тонических синдромов (локальный
мышечный гипертонус) / Автореф.
дисс. ... докт. мед. наук — Казань,
1986.-30 с.
10. Иваничев Г.А. Мануальная
терапия мышечно-фасциально-ске-
летной боли — Казань, 1999. — 63 с.
11. Илларионов В.Е. Техника и
методики процедур лазерной те-
рапии. — М., 1994. — С. 178,
12. Карпов В. А. Терапия нерв-
ных болезней. — М., 1996. — 654 с.
13. Карцев А.А. и др. Сочетан-
ная гомеопатическая и мануальная
терапия пациентов с болевыми
синдромами остеохондроза позво-
ночника. Метод, реком. — М.,
1996. - 20 с.
14. Козлов В.И., Буйлин В.А.,
Самойлов Г.Н., Марков И.И. Осно-
вы лазерной физио- и рефлексоте-
рапии. — Самара-Киев, 1993. —
С. 216.
15. Лауцевичус Л.З. Хлорэтило-
зая блокада. — Вильнюс, 1967. —
235 с.
16. Лечебная физическая культу-
ра. Справочник / Под. ред. В.А.Епи-
фанова. — М.: Медицина, 1987. —
628 с.
17. Пономаренко Г.Н., Енин Л.Д.
// Вопросы курортологии. — №3. —
1995. - С. 5, 10-13.
18. Попелянский Я.Ю., Богда-
нов Э.И., Хабиров Ф.А. // Ж. нев-
ропатол. и психиатр. — 1984. —
Т. 84, №3. - С. 333-337.
19. Ролик И.С. Комплексное
Применение средств физической
лечении остеохондроза позвоноч-
ника / Автореф. дисс. ... докт. мед.
наук. — М., 1997. — 40 с.
20. Тревелл Дж.Г., Симонс Д.Г.
Миофасциальные боли — М.,
1989.—Т. 1.- 255 с.
21. Тышкевич Т.Г., Никитина В.В.
Многоуровневая магнитная и элект-
рическая стимуляция в лечении
больных с нейрогенными двига-
тельными нарушениями. // Мате-
риалы симпозиума. — Екатерин-
бург, 1999.
22. Ульзибат В.Б. // Ревматоло-
гия - 1990. - №4. - С. 71 -74.
23. Хабиров Ф.А. Мануальная
терапия компрессионно-невраль-
ных синдромов остеохондроза по-
звоночника — Казань, 1991. — 124 с.
24. Хабиров Ф.А., Хабиров Р.А.
Мышечная боль — Казань, 1995. —
207 с.
25. Шмидт И.Р. Остеохондроз
позвоночника — Новосибирск,
1992.
26. Basmajian J.V., Nyberg R.
Rational Manual Therapies — Wil-
liams & Wilkins, 1993.
27. Berger M. Neuroorthopaed-
ische Diagnostik und Therapieeffekte
bei cervikalen Rotationsstorugen //
Восстановительное лечение мышечных и туннельных синдромов
431
In: Schmerzstudien, Schmertz und
Bewegungssystem — Stuttgart-N.Y.,
1984. -S. 163.
28. Berger M., Lewit K. Der an-
talgetische Effekt der postisome-
trischen Muskelrelaxation // In:
Schmerzstudien, Schmertz und
Bewegungssysteen — Stuttgart-N.Y.,
1984.-P. 214.
29. Cyriax J. Textbook of Ortho-
paedik Medicine. — Vol. 1 — Lon-
don: Gassel, 1977.
30. Cyriax J. Textbook of Ortho-
paedik Medicine. — Vol. 2 — Lon-
don: Bailliere, 1978.
31. Cyriax J., Cyriax P.J. Illustrat-
ed Manual of Orthopaedik Medici-
ne—London: Butterworths, 1983.
32. Dvorak J., Dvorak V. Manuelle
Medizin, Diagnostik — Stuttgart, 1983.
33. Caymans F. Die Bedeutung
der Aterntypen far Mobilisation der
Wirbelsaule // Manuelle Medizin —
1980. — Bd. 18. — S. 96.
34. Caymans F. Mobilisation of
spinal column by stimultion of reflex
points 11 Internat. Symposium “Spine
and Muscles” — Prague, 1982.
35. Greenman P.E. Schichtweise
Palpation // Manuelle Medizin —
1984. — Bd. 22. — S. 46.
36. Gutmann G. X-ray diagnosis
of spinal dysfunction // Manuelle
Medizin - 1970. — Bd. 8. - S. 73.
37. Janda V. On the concept of
postural muscles and posture // The
Australian Journal of Physiothera-
py — 1983. — Vol. 29. — P. 83.
38. Lewit K., Simons D.G. Myo-
fascial pain: relief by postisometric
relaxaion // Archives of Physical
Medicine and Rehabilitation —
1984. — Vol. 65. — P. 452.
39. Lewit K. Manipulative therapy
in rehabilitation of the motor system —
Butterworths, 1985.
40. Mense S., Hoheisel U., Rein-
ert A. Biochemical pathogenesis of
myofacial pain // Journal of Muscu-
loskeletal pain — 1995. — Vol. 3,
Suppl. 1. — P. 102.
41. Mitchell F.J., Moron P.S.,
Pruzzo N.F. An evaluation of osteo-
pathic muscle energy procedures —
Valley Park: Pruzzo, 1979,
42. Simons D.G., Hong C.-Z., Si-
mons L.S. Nature of myofascial trig-
ger points, active loci // Journal of
musculoskeletal pain — 1995. —
Vol. 3, Suppl. 1. — P. 62.
43. Simons D.G., Travell J.G. My-
ofascial origin of low back pain //
Postgraduate Medicine — 1983. —
Vol. 73. - P. 66.
44. Travell J.G., Simons D.G. My-
ofascial pain and dysfunction. The
trigger point manual — Baltimore-
London, 1984.
Глава 8
ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
ЛЕЧЕНИЯ В ВЕРТЕБРОНЕВРОЛОГИИ
Лечение положением................................432
Применение корсета.............................. 433
Лечение вытяжением................................434
Показания к тракционной терапии.................... 435
Противопоказания к тракции........................ 436
Тактика ведения больных с компрессией спинномозго-
вых корешков ..................................... 436
Пробная тракция .................................. 437
Растяжение шейного отдела позвоночника..........438
Методика растяжения поясничного отдела позвоночника . 439
Подводное вытяжение позвоночника ................. 441
Тракционное лечение с постизометрической релаксацией. . 443
Продолжительность курса вытяжения................. 443
Осложнения при тракционной терапии................ 444
На сегодня наиболее аде-
кватны следующие ортопеди-
ческие методы воздействия на
вертебральный очаг: 1) лечение
положением; 2) назначение кор-
сета; 3) лечение вытяжением.
8.1. Лечение положением
Любое незначительное дви-
жение в поврежденном отделе
позвоночника в остром перио-
де может усугубить клиничес-
кую картину вертеброгенного
синдрома. Наиболее универ-
сальным лечебным средством
на данном этапе остается по-
ложение больного на щите.
В 0,5% случаев оно способст-
вует постепенному рубцеванию
разрывов фиброзного коль-
ца, предотвращает дальнейшую
травматизацию элементов по-
раженного ПДС и способствует
432
уменьшению боли. Некоторые
клиницисты считают, что покой
в положении на щите дает те
же результаты, что и любые
другие ортопедические, физио-
терапевтические и фармаколо-
гические воздействия. Больной
лежит на щите в течение всех
суток. Если через 2 недели боль
исчезает, то больному разреша-
ют ходить по отделению в кор-
сете еще 2 недели. После этого,
в зависимости от результатов
лечения, или снимают корсет
и больного выписывают, или
Ортопедические методы лечения в вертеброневрологии
433
назначают покой еще на 7-14
дней. Хороший эффект при
этом отмечают часто, но все
же не более, чем в 70% случа-
ев. В постели больной прини-
мает защитную лозу (на боку,
полубоком, полуничком, на
коленях и локтях). При поло-
жении на спине или на животе,
если выпрямление ног для
больного тягостно, то следует
подложить ему под колени или
под живот валик. В целях устра-
нения лордоза и усиления ки-
фоза применяют провисание в
гамаке, подкладывание сложен-
ного одеяла под спину, пе-
ребрасывание ног через спинку
кровати и пр. При строгом по-
стельном режиме пользование
судном не только угнетает
психологически, но и сопро-
вождается напряженными дви-
жениями в пояснице; по-ви-
димому, следует разрешить
больному дойти до туалета на
костылях, а на стульчаке си-
деть, опираясь на него ладо-
нями вытянутых рук. В после-
дующем, когда больной будет
в состоянии сидеть свободно,
он должен перед вставанием
со стула в течение 40-60 с
поддерживать упор на ладони
вытянутых рук. Пациент должен
знать, что нельзя наклонять ту-
ловище и в положении сидя —
надо сидеть, лишь опираясь на
спинку стула. При уменьшении
болей больного нужно проин-
структировать о недопустимос-
ти позы стоя с наклоненным
вперед туловищем. В последу-
ющем, по мере наращивания
нагрузки по лечебной физ-
культуре, двигательный режим
должен обеспечить оптималь-
ную возможность миофикса-
ции пораженного ПДС. Это ка-
сается и шеи при шейном ос-
теохондрозе. Больной должен
спать, подложив под голову
небольшую подушку, оставляя
плечо на матраце, чтобы не со-
здавать сколиотической позы.
Нельзя длительно оставаться в
позе с согнутой или разогну-
той шеей. Больным с явления-
ми остеофиброза в области
руки необходим длительный
покой соответствующего сус-
тава. Следует надолго исклю-
чить рывковые движения. При
плечелопаточном периартрозе
рекомендуется иммобилиза-
ция плеча в позе легкого отве-
дения, при эпикондилезе пле-
ча — в позе сгибания в локте-
вом суставе под прямым углом
при легкой пронации кисти.
8.2. Применение корсета
Пластмассовый или сделан-
ный из других материалов
корсет, равно как и пояс штан-
гиста, можно назначать на
этапе регрессирования, когда
больному не удается избежать
продолжительных статико-ди-
намических нагрузок. Если кор-
сет опирается на гребень под-
вздошной кости, то он несет
434
Клиническая неврология позвоночника
и некоторую тракционную на-
грузку. Со временем корсет
становится свободным, и каж-
дый месяц его следует ме-
нять. Больной должен избе-
гать длительной ходьбы, на-
клонов туловища (поднимать
предметы следует не накло-
няя туловище вперед, а толь-
ко за счет сгибания ног в ко-
ленях). По мере исчезновения
боли корсет удаляют сначала
на 1-2 часа в день, а в после-
дующем — на более продол-
жительный период.
При шейном остеохондрозе
в целях уменьшения травмати-
зации корешков или позвоноч-
ной артерии назначают мягкий
ватно-марлево-картонный во-
ротник Шанца или стеганый
воротник-ошейник.
8.3. Лечение вытяжением
Патогенетическая целесо-
образность вытяжений позво-
ночника сомнений в настоя-
щее время ни у кого не вызы-
вает. Многочисленными ис-
следователями доказано, что
при вытяжениях происходит
увеличение высоты межпо-
звонковых дисков. При этом
происходит снижение внутри-
дискового давления, что спо-
собствует “вправлению”, “втя-
гиванию” выпавших структур
диска на свое место, происхо-
дящее вследствие образующе-
гося градиента давления меж-
ду пролабированной и непро-
лабированной частями межпо-
звонкового диска. При посте-
пенном увеличении веса тяну-
щего груза пропорционально
снижается и внутридисковое
давление.
Этот механизм уменьше-
ния внутридискового давления,
разгрузки диска, наблюдаю-
щийся в отдельных случаях на
операционном столе или при
миелографии, представляется
важным и при тракциях. Сама
возможность растяжения по-
звоночного сегмента, т.е. уве-
личения межпозвонковой ем-
кости для диска, доказана
спондилографически.
Под влиянием растяжения
адекватными грузами у многих
больных сразу же прекращает-
ся корешковая боль (впрочем,
эта боль часто появляется
вновь сразу по окончании про-
цедуры). Особенно эффектив-
но растяжение при подвижной
грыже; при фиксированной
или секвестрированной грыже
результат хуже. Изменяя по-
ложение подвижной грыжи,
уменьшая ее воздействие на
заднюю продольную связку,
растяжение зачастую положи-
тельно влияет и при некореш-
ковой патологии, сказывается
на состоянии рецепторов не
только фиброзных, но и мы-
шечных тканей. Раздражение
растягиваемых мышечных ре-
цепторов вызывает ирритацию
соответствующих спинальных
Ортопедические методы лечения в вертеброневрологии
435
центров, восстановление их
работоспособности, особен-
но после утомления. Рефлек-
торным путем изменяется и
просвет сосудов конечности:
увеличивается или (на фоне
мышечно-тонического напря-
жения) уменьшается.
Контрактура экстравертеб-
ральных мышц при тракции
позвоночника усиливается: по-
ка она не ликвидирована, рас-
тяжение неэффективно. При
наличии тонического напряже-
ния мышц с участками локаль-
ного миофиброза пропорцио-
нальное снижение величины
внутридискового давления про-
исходит у них, пока вес груза
не превышает 17-20 кг. При
большей нагрузке усиливается
патологическая афферентация
из зон миофасциальных триг-
герных пунктов, что вызывает
рефлекторное генерализован-
ное мышечное напряжение
позвоночной мускулатуры. Это
напряжение является защит-
ным, предупреждающим раз-
дражение болезненных струк-
тур. В основе этого явления
лежит миотатический рефлекс
повышения тонуса мышцы при
ее растяжении.
При растяжении большими
грузами защитная реакция по-
ясничных мышц препятствует
дальнейшему увеличению меж-
позвонкового расстояния, и оно
начинает уменьшаться. Вместе
с увеличением высоты межпо-
звонкового диска соответст-
венно увеличивается и высота
межпозвонкового отверстия.
Этим достигается увеличение
резервного пространства для
проходящих здесь спинномоз-
говых корешков с сопутствую-
щими кровеносными сосуда-
ми. Создаются условия для
улучшения микроциркуляции,
снижения венозного стаза в
корешках. При радикулоише-
мии на сроках менее 7-10 дней,
проведенная тракционная те-
рапия в комплексе с медика-
ментозным лечением способ-
ствует полному восстановле-
нию функции корешков. Если
ишемия продолжается больше
указанного срока, в чувстви-
тельных волокнах происходят
необратимые изменения, что
клинически проявляется наличи-
ем явлений гипо- или анестезии
в соответствующих дерматомах
после купирования обострения.
Двигательные волокна страдают
при более стойкой компрессии
корешков. При этом развивается
картина частичной или полной
денервации соответствующих
мышц и связочных структур по
периферическому типу. Частич-
ная или полная регенерация
двигательных волокон возмож-
на, поэтому положительный эф-
фект от тракционной терапии
возможен порой при самых за-
пущенных случаях.
Показания к тракцион-
ной терапии. Показаниями к
тракционной терапии являются:
1) корешковые компрессии
дисковой грыжей при отсутст-
вии секвестрации;
436
Клиническая неврология позвоночника
2) кифо- и лордосколиозы;
3) начальные стадии шей-
ных и поясничных прострелов
при отсутствии миофасциаль-
ных триггерных пунктов в ти-
пичных зонах паравертебраль-
ной мускулатуры.
По мере уменьшения явле-
ний миофиброза в паравер-
тебральной области и их миг-
рации к дистальным отделам
конечности тракционная тера-
пия вновь может стать пока-
занной в сочетании с воздей-
ствиями на указанные прояв-
ления на периферии.
Противопоказания к трак-
ции. Противопоказаниями к
тракции у больных остеохонд-
розом являются:
1) секвестрированные гры-
жи (особенно при сдавлении
конского хвоста);
2) нестабильность позво-
ночника, цервико- и люмбо-
периартроз;
3) фиксированный гипер-
лордоз;
4) явления нейроостеофиб-
роза или грубые мышечно-то-
нические синдромы при нали-
чии миофасциальных триггер-
ных пунктов до устранения кон-
трактур в пораженных мышцах;
5) сужение спинномозгово-
го канала и аномалии развития
позвоночника.
6) спондилолистез;
7) рубцово-спаечный эпи-
дурит;
8) спинальный арахноидит.
Относительным противопо-
казанием является выраженная
сколиотическая деформация
позвоночника. Тщательный под-
бор позы позволяет проводить
вытяжение даже больным с
III-IV степенями сколиоза по-
звоночника.
Противопоказанием к рас-
тяжению с применением лифа
является, естественно, сердеч-
но-легочная декомпенсация,
когда недопустимо сдавление
грудной клетки лифом. Следу-
ет учитывать и все противопо-
казания к бальнеотерапии: опу-
холи позвоночника и спинного
мозга, туберкулезный спонди-
лит, предрасположение к кро-
вотечению из оболочек, ост-
рые воспалительные процессы.
Боль при первых тракциях
сама по себе не является сиг-
налом к прекращению этой те-
рапии. Каждый случай обо-
стрения болевого синдрома не
должен служить поводом лишь
для отмены тракционного ле-
чения. Каждый раз следует
анализировать причины слу-
чившегося, что в дальнейшем
позволит избежать подобных
ошибок.
Тактика ведения боль-
ных с компрессией спинно-
мозговых корешков. Во всех
случаях, когда у больного диа-
гностирована грыжа диска со
стойкой компрессией корешков,
необходимо проведение трак-
ционного лечения. Сеансы вы-
тяжения проводятся ежедневно
до исчезновения у больного
симптомов компрессии. В не-
которых случаях необходимо
Ортопедические методы лечения в вертеброневрологии
437
проведение одного дополни-
тельного сеанса вытяжения.
Последующее лечение направ-
лено на создание локальной
миофиксации в пораженном
ПДС методами акупунктуры,
стимуляцией паравертебраль-
ных мышц точечным массажем
или специальными аппаратами.
Дефекты фиброзного коль-
ца у таких больных значитель-
но превышают размеры про-
лабирующей части межпо-
звонкового диска и нисколько
не препятствуют свободному
перемещению последней в
обоих направлениях. Перво-
очередными задачами лече-
ния в таких случаях являются:
1) создание покоя пора-
женному ПДС;
2) проведение стимуляци-
онной терапии по формирова-
нию и укреплению локальной
миофиксации.
Строгой иммобилизации по-
раженного ПДС достигнуть,
конечно, невозможно. Фикси-
рующими свойствами облада-
ют широко применяющиеся
пояса штангистов. Эффектив-
на фиксация поясничного от-
дела следующим способом:
для его осуществления нужно
из мягкой простыни нарезать
полосы шириной около 20 см
и сшить их так, чтобы получи-
лась полоса примерно 10 м
длиной. Затем эту ленту сво-
рачивают наподобие бинта.
В положении на четвереньках
больной немного втягивает жи-
вот, а врач плотно оборачивает
ему поясницу с заходом фик-
сирующей ленты на верхнюю
часть тазово-ягодичной облас-
ти. Через каждые сутки-двое
процедуру нужно проводить
заново. Больные должны со-
блюдать строгий постельный
режим. Стимуляция сокраще-
ния межпоперечной мускула-
туры в заинтересованном сег-
менте проводится только при
отсутствии у пациента болей в
поясничном отделе позвоноч-
ника и простреливающих бо-
лей в ногах. Эти процеду-
ры назначаются больным на
фоне применения анальгети-
ков, средств, улучшающих ве-
нозное кровообращение и
артериальную микроциркуля-
цию и т.д.
Перевод на палатный, а за-
тем и на свободный режим
больных с компрессией ко-
решков проводится очень ос-
торожно. ЛФК при постельном
режиме проводится только в
положении лежа, исключая уп-
ражнения, биокинематически
влияющие на поясничный от-
дел позвоночника. Больные не
нуждаются в тракционном ле-
чении при нестойкой компрес-
сии корешков.
Пробная тракция. До на-
чала тракционного лечения не-
обходимо провести пробную
тракцию. Если при этом в тече-
ние 1-3 минут боль уменьша-
ется, то тракционное лечение
целесообразно. Отрицательный
эффект пробы еще не указы-
вает на бесполезность тракции:
438
Клиническая неврология позвоночника
Таблица 8.1. Схема лечения вертикальным вытяжением шейного остеохондроза
День Груз Время День Груз Время
(кг) (минут) (кг) (минут)
1 2 3 7 9 8
2 3 5 8 10 10
3 4 7 9 9 9
4 5 7 10 8 6
5 6 7 11 7 5
6 7 7 12 5 3
показания к ней требуют учета
не одних лишь болевых ощу-
щений. Ни общие критерии тя-
жести, ни выраженность боли,
ни сама по себе морфологи-
ческая характеристика грыжи
(за исключением секвестриро-
ванной), а комплексная оценка
компрессионных и рефлектор-
ных ситуаций как в позвоноч-
нике, так и на его периферии
определяет показания к трак-
ционной терапии.
Растяжение шейного от-
дела позвоночника. Растя-
жение шейного отдела должно
проводиться с учетом некото-
рых особенностей этого уров-
ня и соответствующей патоло-
гии. Тяга направляется в соот-
ветствии с коррекцией гипер-
лордоза: голова должна быть
чуть наклонена вперед. Это
особенно важно у больных с
гиперэкстензионным подвыви-
хом, чтобы не усугублять трав-
матизацию позвоночной арте-
рии передним углом суставно-
го отростка. Можно проводить
ручное растяжение в течение
3 минут или на тракционном
стуле по 3-10 минут. Тяга не
должна превышать 5-6 кг, груз
увеличивают и уменьшают по-
степенно: на курс лечения
5-15 сеансов. В табл. 8.1 пред-
ложена схема тракционного ле-
чения при цервикальной пато-
логии. При напряжении мышц
шеи в течение 2-3 дней прово-
дится их предварительное рас-
слабление теплыми грелками
или новокаинизацией мышцы,
поднимающей лопатку, и пе-
редней лестничной, т.к. в про-
тивном случае возможно рас-
тяжение капсул межпозвонко-
вых суставов и прогрессирова-
ние расшатывания межпозвон-
ковых сегментов. Оправдано
сочетание растяжения с физи-
ческими лечебными фактора-
ми и ЛФК.
Для проведения вытяжения
шейного отдела позвоночника
больного усаживают и фикси-
руют в кресле при помощи
ремней, охватывающих грудную
Ортопедические методы лечения в вертеброневрологии
439
Рис. 8.1. Вытяжение шейного от-
дела позвоночника на специальном
стуле (по Я.Ю.Попелянскому).
клетку и надплечья. На голову
больного надевают петлю Глис-
сона, соединенную с верхним
концом троса. Исходное на-
правление этого конца троса
совпадает с вертикальной осью
позвоночника. Отклонение тро-
са в любую сторону вызывает
изменение угла вытяжения
шейного отдела позвоночника,
Вытяжение осуществляется гру-
зами, находящимися в стойке
(рис. 8.1).
Методика растяжения
поясничного отдела позво-
ночника. Процедура начина-
ется с прикрепления лифа к
грудной клетке и пояса к жи-
воту больного. Закрепив корсет
и лиф, больного укладывают
на стол (рис. 8.2). Помочи лифа
привязывают к краям коро-
мысла головного конца стола,
помочи корсета — к коромыслу
дуги ножного конца стола. К ко-
ромыслу ножного конца по-
средством троса привешивают
груз в 5 кг. Тягу в течение 3 ми-
нут увеличивают до 20-40 кг.
Через 40-60 минут процедуру
постепенно заканчивают. Все-
го за курс проводят 10-15 се-
ансов.
Ручная тракция поясничного
отдела проводится и как само-
стоятельная лечебная проце-
дура, и как пробная. Врач, ох-
ватывая лодыжки больного,
лежащего на животе, упирает-
ся коленями в торец кушетки и
производит ритмические потя-
гивания с нарастающим усили-
ем. При выраженном пояснич-
ном кифозе больной лучше
переносит тракцию на спине.
Потягивают полусогнутые но-
ги, охватывая их ладонями и
фиксируя область голеностоп-
ных суставов у себя под мыш-
ками (рис. 8.3). Можно совер-
шать тракцию в “позе бурла-
ка”: врач поворачивается спи-
ной к больному, зафиксировав
под мышками его лодыжки.
Усилие должно быть таким,
чтобы тело больного не двига-
лось в направлении тяги. Что-
бы добиться увеличения межпо-
звонковых отверстий и умень-
шения выпячивания диска у
больных с корешковой ком-
прессией, при хорошей перено-
симости тракции рекомендуют
440
Клиническая неврология позвоночника
Рис- 8.2. Прерывистое дозированное растяжение на горизонтальной
плоскости.
Рис. 8.3. Ручное растяжение поясничного отдела позвоночника.
прижимание согнутых колен
больного к животу (пассивно
или скрещенными кистями
самого больного).
Сухое горизонтальное вы-
тяжение имеет множество мо-
дификаций. Простейшее из
них осуществляется на щитах,
установленных на роликах.
Все большее распространение
получают столы для автомати-
зированных тракций. Конструк-
ция некоторых из таких столов
предусматривает плавное до-
зированное увеличение на-
грузки до заданной величины,
электроподогрев поясницы или
подачу теплого воздуха к этой
Ортопедические методы лечения в вертеброневрологии
441
области, вибрирующую на-
грузку (что способствует луч-
шей релаксации позвоночных
мышц), фиксирование ножной
секции на разной высоте для
придания в случае необходи-
мости кифозирования пояс-
ничному отделу позвоночника
и т.д.
После тракционной проце-
дуры тонус мышечного корсе-
та или воротника некоторое
время остается низким (осо-
бенно на поясничном уровне —
1,5-2 ч). Сколько-нибудь зна-
чительные движения и стати-
ческие нагрузки в течение это-
го периода нежелательны. Т.к.
расслабление паравертебраль-
ных мышц — одна из важней-
ших целей тракционного лече-
ния, при его назначении сле-
дует учесть, что фиксирован-
ные деформации, особенно в
области поясничного отдела,
после процедуры остаются.
Другими словами, контракту-
ры сегментарных мышц обыч-
но плохо преодолеваются при
обычном лечении растяжени-
ем. В таких случаях рекомен-
дуют предварять процедуру
расслабляющими и обезболи-
вающими воздействиями: па-
рафином, грязями, высокочас-
тотными токами, согреванием
в ванне.
Подводное вытяжение
позвоночника. Подводное вы-
тяжение позвоночника пред-
ставляет собой сочетанное воз-
действие общей ванны и вытя-
жения позвоночника в воде.
Основной принцип вытяжения
состоит в растяжении позво-
ночника в разных направлени-
ях с помощью различных при-
емов и приспособлений.
Существует ряд модифика-
ций вытяжения позвоночника в
воде: вертикальное, горизон-
тальное, путем провисания тел
собственной массой тела в со-
четании с вытяжением грузами.
Подводное вертикальное вы-
тяжение позвоночника (по Мол-
ла-Бюшельбергеру) осущест-
вляют за нижнюю часть туло-
вища при вертикальном поло-
жении больного в бассейне с
водой. Верхний плечевой пояс
и грудная клетка фиксируются
специальным приспособлени-
ем, состоящим из подлокотни-
ков и головодержателя. Вокруг
туловища на уровне таза наде-
вают ремень или специальный
пояс из плотной ткани, на ко-
торый подвешивают груз, по-
степенно наращиваемый во
время одной разовой процеду-
ры (от 2-5 до 8-10 кг) и в про-
цессе курса лечения (от 2-5 до
20-25 кг). Продолжительность
процедуры 20-40 минут. Курс
лечения — 10-15 процедур че-
рез день или четыре раза в не-
делю. Вертикальное вытяже-
ние считается достаточно ин-
тенсивной процедурой в связи
с повышением внутридисково-
го давления при воздействии
нагрузки. Его проводят пре-
имущественно лицам молодо-
го возраста без тяжелых сопут-
ствующих заболеваний.
442
Клиническая неврология позвоночника
Подводное вытяжение по-
звоночника по В.А.Лисунову
заключается в том, что боль-
ного укладывают в ванне на
наклонную плоскость. Голов-
ной конец тракционного щита
закрепляют, а ножной оставля-
ют свободным. Это дает воз-
можность в процессе лечения
изменить угол наклона щита и
туловища. Вытяжение пояснич-
но-крестцового отдела позво-
ночника проводят с предва-
рительной фиксацией нижней
половины грудной клетки
специальным лифом, закреп-
ляемым у головного конца
щита. На таз больного наде-
вают полукорсет, к которому
через систему блоков подве-
шивают груз. Массу груза в
течение одной процедуры
постепенно увеличивают от
5 до 10-15 кг и так же посте-
пенно снижают до 0. С уче-
том переносимости груза его
во время курса лечения нара-
щивают до 25-30 кг. Про-
должительность процедуры
20-40 минут. После сеанса
растяжения больного укла-
дывают на кушетку или кро-
вать с приподнятым изголо-
вьем на 0,5-2 ч. Курс лечения —
10-15 процедур через день
или четыре раза в неделю.
Вытяжение поясничного от-
дела позвоночника может осу-
ществляться путем провисания
тела в обычных ваннах (по
Б.В.Киселеву). Плечевой пояс
больного фиксируют в ван-
не с помощью кронштейнов,
а нижние конечности закреп-
ляют у ножного торца ван-
ны манжетами и эластичными
бинтами. Больной при этом не
должен касаться дна ванны.
Горизонтальное вытяжение
позвоночника в ванне с помо-
щью двух корсетов из плотной
ткани выполняется следующим
образом: одним корсетом фи-
ксируют грудной отдел позво-
ночника, второй закрепляют на
тазовой области и соединяют с
гидравлическим аппаратом или
системой блоков, к которым
прикреплены грузы (10-30 кг).
Курс лечения — 10-15 проце-
дур через день или два раза в
неделю.
Подводное вытяжение по-
звоночника можно проводить в
пресной воде, радоновых, хло-
ридно-натриевых, сероводо-
родных и скипидарных ваннах.
Подводное вытяжение счи-
тается одним из наиболее эф-
фективных, но, к сожалению,
недоступных для каждого ле-
чебного учреждения.
Показания: дискогенный ра-
дикулит в подострой стадии и
стадии неполной ремиссии со
статико-динамическими нару-
шениями (ограничение движе-
ний в позвоночнике, сколиоз,
кифосколиоз, уплощение пояс-
ничного лордоза), деформиру-
ющий спондилез, болезнь Бех-
терева (начальные проявления).
Противопоказания: наруше-
ние спинномозгового кро-
вообращения, сужение спин-
номозгового канала, острая
Ортопедические методы лечения в вертеброневрологии
443
стадия заболеваний, рубцово-
спаечный элидурит, спиналь-
ный арахноидит, спондилолис-
тез, язвенная болезнь желудка
и двенадцатиперстной кишки,
почечно- и желчнокаменная бо-
лезнь, опущение почек, руб-
цовые процессы после опера-
ций на органах брюшной по-
лости, гипертоническая бо-
лезнь IIA-III стадии, ишемичес-
кая болезнь сердца I-IV функ-
циональных классов с присту-
пами стенокардии, постин-
фарктный кардиосклероз, на-
рушения сердечного ритма.
Тракционное лечение с
постизометрической ре-
лаксацией. ПИР уже давно с
успехом используется в ману-
альной терапии. Суть ПИР за-
ключается в двухфазном воз-
действии на мышцу. Вначале
врач производит предвари-
тельное растяжение мышцы
до упругого барьера неболь-
шим усилием, затем больной
производит активную работу
по волевому сокращению мыш-
цы в течение 6-10 с. На не-
сколько секунд наступает ес-
тественное глубокое расслаб-
ление мышцы, и ее можно
безболезненно немного рас-
тянуть. Если описанный про-
цесс повторять несколько раз,
то некоторые мышцы можно
растянуть дополнительно при-
мерно на треть от их первона-
чальной длины. При этом рас-
тягиваются и обезболиваются
имеющиеся в мышце участки
миофиброза.
После отдыха снова 3-6 раз
подряд больной выполняет
описанные упражнения. Затем
следует одно-двухминутный от-
дых. Такие периоды активного
и пассивного участия пациента
в процедуре чередуются до
окончания тракции. Если боль-
ной все же переусердствует с
напряжением мышц, то при
первых признаках их утомле-
ния или при появлении любых
неприятных субъективных ощу-
щений или болей упражнение
следует немедленно прекра-
тить.
Для хорошей адаптации
больного к увеличивающемуся
грузу оптимальным является
прибавление по 1,0-1,5 кг в
одну минуту или по 3,0 кг за
три минуты. На автоматизиро-
ванных тракционных столах тот
же прирост тянущего груза за
то же самое время осущест-
вляется не сразу по 1,0-3,0 кг,
а гораздо более плавно, дроб-
но, малыми порциями. Этим
создаются идеальные условия
для адаптации пациента к про-
цедуре.
Немаловажным достоинст-
вом предлагаемой процедуры
является возможность сочета-
ния ее с любым видом тракци-
онного лечения как шейного,
так и поясничного отдела по-
звоночника по любой мето-
дике.
Продолжительность кур-
са вытяжения. При традици-
онных методиках назначается
и проводится 10-15 процедур,
444
Клиническая неврология позвоночника
иногда — больше. По нашему
мнению, количество сеансов
вытяжения нельзя программи-
ровать заранее. Тракции долж-
ны быть прекращены после
исчезновения у больного симп-
томатики постоянной компрес-
сии корешков. Показания для
проведения очередного сеан-
са каждый день необходимо
определять заново. После ис-
чезновения симптомов, указы-
вающих на наличие у больного
постоянной компрессии, до-
пустимо провести не более
одного “контрольного” сеанса
вытяжения. Передозировка в
данном случае чревата сниже-
нием или потерей фиксацион-
ных свойств мышечно-связоч-
ного аппарата позвоночника,
усугублением тяжести течения
основного заболевания.
При применении тракции в
сочетании с ПИР паравертеб-
ральной мускулатуры количест-
во сеансов вытяжения у нас со-
ставляет в среднем 5-7.
Осложнения при тракци-
онной терапии. Причины, вы-
зывающие осложнения при
тракционной терапии, можно
разделить на несколько основ-
ных групп:
1) проведение тракционной
терапии у больных с противо-
показаниями к этому виду ле-
чения;
2) проведение тракционной
терапии при отсутствии пока-
заний к ней;
3) неправильное проведе-
ние самого сеанса вытяжения;
4) нарушение больным ре-
жима во время прохождения
курса тракционного лечения;
5) невыполнение больным
режима во время7 посттракци-
онного периода (непосредст-
венно по окончании сеансов
вытяжения).
Очевидно, не следует по-
дробно останавливаться на
ухудшении общего состояния и
самочувствия больного во вре-
мя сеансов вытяжения позво-
ночника, если тракции прово-
дятся при наличии у пациента
противопоказаний к ним (вы-
раженная степень гипертони-
ческой болезни, злокачествен-
ные новообразования, выра-
женная дыхательная и сердеч-
но-сосудистая недостаточность
и Т.Д.).
В рубрику причин осложне-
ний при тракциях, проведен-
ных не по показаниям, при же-
лании можно отнести проведе-
ние вытяжения при многих но-
зологических формах по клас-
сификации ВОЗ. Проще отме-
тить, что тракции необходимы
при наличии дискогенной па-
тологии структур ПДС. Исклю-
чение составляют случаи, ког-
да компрессия распространя-
ется на конский хвост или
спинной мозг, что является аб-
солютным показанием к опе-
ративному вмешательству. При
подвывихах и блоках межпо-
звонковых суставов вытяжение
позвоночника, наряду с ману-
альной терапией, является ме-
тодом выбора. В обоих случаях
Ортопедические методы лечения в вертеброневрологии
445
предварительно обязательно
решается вопрос о целесооб-
разности разрушения сустав-
ного блока.
При сочетании у больного
грыжи диска с некоторыми бо-
лезнями органов желудочно-
кишечного тракта (гастрит, яз-
венная болезнь желудка, хо-
лецистит и т.д.) возможно обо-
стрение этих сопутствующих
заболеваний. Частой причиной
подобных обострений являет-
ся слишком тугое наложение
грудного фиксирующего кор-
сета. Профилактическими ме-
рами в данном случае будут
умеренная фиксация корсетов
на теле больного и адекватная
терапия сопутствующих забо-
леваний.
При наличии триггерных
зон миофиброза в мышцах
тазово-ягодичной области и
паравертебральных мышцах
при тракции с грузом свыше
17,0-20,0 кг резко усилившая-
ся ирритация из миофасциаль-
ных триггерных пунктов вызы-
вает защитное напряжение по-
звоночных мышц. В результа-
те вытяжение приводит не к
уменьшению, а к значительно-
му повышению внутридисково-
го давления, к усилению боле-
вого синдрома. После новока-
инизации или аппликации ди-
мексида с лекарственной сме-
сью (см. главу 7) на зону мио-
фиброза в альгической стадии,
тракцию можно успешно про-
водить. При сформированных
миофасциальных триггерных
пунктах эти же процедуры мо-
гут оказаться неэффективны-
ми; более эффективно предва-
рительное проведение мио-
фасциотомии.
Для предотвращения обо-
стрений из-за сдавления зон
миофиброза в тазово-ягодич-
ной области лямки фиксирую-
щего тазового корсета следует
завязывать только над гребня-
ми подвздошных костей. При
небольшом весе используемо-
го нами тянущего груза такой
фиксации вполне достаточно.
Причиной обострения мо-
жет также послужить отсутст-
вие индивидуального подхода
в выборе позы для тракции.
Тщательный подбор позы
для проведения тракции по-
зволяет избежать обострения у
многих пациентов.
Причиной неэффективности
тракции, а то и усиления боли
может явиться синергическое
напряжение паравертебраль-
ных мышц при переполненном
мочевом пузыре или толстом
кишечнике. Опорожнение этих
органов незадолго до сеанса
вытяжения должно быть обяза-
тельным. Тем более, что и
после окончания сеанса боль-
ному нельзя вставать в тече-
ние двух часов. Профилактику
хоть малейшего физического
или душевного дискомфорта
желательно предусмотреть за-
ранее.
К обострению во время
тракции может привести фор-
сированное увеличение или
446
Клиническая неврология позвоночника
снижение веса груза. Об опти-
мальном темпе прибавления
веса груза было сказано выше.
Уменьшение веса груза долж-
но проводиться в таком же
ритме или даже еще более
плавно. Предпочтительно сни-
жать вес груза при тракции по
3 кг за 5 минут. На простом
тракционном столе это дости-
гается снятием по одной гире
весом 3 кг через каждые пять
минут. На автоматизированном
столе снижение тянущей силы
на 3 кг производится посте-
пенно в течение тех же пяти
минут.
Во время прохождения цик-
ла тракционного лечения боль-
ной должен соблюдать строгий
постельный режим. Можно
вставать только в туалет и то
только после тщательной фик-
сации поясничного отдела по-
звоночника. В течение двух ча-
сов непосредственно после
сеанса вытяжения, мышцы по-
звоночника “не держат”. При
нагрузке на позвоночник в это
время возможны самые серь-
езные дисфиксационные ос-
ложнения. Пока эти два часа не
пройдут, больному разрешает-
ся только поворачиваться с
бока на бок на тракционном
столе, либо на своей койке,
куда он должен быть достав-
лен со всей осторожностью на
каталке в лежачем положении.
При перекладываниях больно-
го у него не должно быть изги-
бов позвоночника.
Список литературы к главе 8
1. Киселев В.Б. Новый вариант р
подводного вытяжения позвоноч- с
ника // Вопросы курортов., физио- н
тер. и лечебной физкультуры — к
1968. — Т. 33, №5. - С. 412-414.
2. Писунов В.П. Лечение больных ь
дискогенным пояснично-крестцо- с
вым радикулитом горизонтальным т
растяжением позвоночника в мор-
ской воде и сероводородными ван-
нами / Автореф. дисс. ... канд.
мед. наук —Сочи, 1971.
3. Попелянский Я.Ю. Пельвио-
мембральные синдромы поясничного
остеохондроза (лечение, профилак-
тика) — Казань, 1986. — 288 с.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В заключение хотелось бы
еще раз подчеркнуть, что про-
блема заболеваний и повреж-
дений позвоночника чрезвы-
чайно актуальна. Тематика про-
блемы, изложенная в настоя-
щей монографии, дает исчер-
пывающее представление о
многообразии этих заболева-
ний и сложности их диагности-
ки. И очень важно не только
теоретически осмыслить пред-
ставленный здесь материал,
но и практически овладеть тех-
никой существующих приемов
и методов лечения с целью
облегчить страдания боль-
ных с патологией позвоночни-
ка. По мере дальнейшего
развития медицины вообще
и вертеброневрологии в част-
ности возникают новые науч-
ные концепции клинической
неврологии позвоночника, по-
являются основания для разра-
ботки более прицельной, чем
есть, коррекции заболеваний в
данном разделе медицины,
соответственно улучшатся воз-
можности оказания реальной и
действенной помощи таким
больным. В этом направлении
большие надежды возлагаются
на нынешнее поколение клини-
цистов самых различных специ-
альностей. И если эта книга ста-
нет своеобразным толчком к их
самоусовершенствованию, по-
вышению врачебного мастерст-
ва, значит цель ее достигнута.
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приказ №365 от 10.12.97 г.
Министерства здравоохранения Российской Федерации
О введении специальности “Мануальная терапия”
в номенклатуру врачебных и провизорских специальностей
В целях совершенствования
подготовки врачей и повышения
качества оказания медицинской
помощи населению
приказываю:
1. Ввести в действие с
01.01.98:
1.2. Положение о враче ма-
нуальной терапии (приложение 2).
1.3. Квалификационную харак-
теристику врача мануальной тера-
пии (приложение 3).
1.4. Инструктивно-методичес-
кие указания по аттестации на при-
своение квалификационной кате-
гории по специальности “Мануаль-
ная терапия” (приложение 4),
2. Управлению научных и образо-
вательных медицинских учреждений
до 01.05.98 г. разработать учебные
программы подготовки врачей
мануальной терапии в интернатуре,
ординатуре, аспирантуре и унифи-
цированную программу специализа-
ции и повышения квалификации.
3. Управлению организации ме-
дицинской помощи населению,
Российской медицинской акаде-
мии последипломного образова-
ния, Санкт-Петербургской меди-
цинской академии последиплом-
ного образования, Центральной
аттестационной комиссии Минис-
терства здравоохранения Россий-
ской Федерации до 01.05.98 г.
разработать и представить на ут-
верждение типовые тестовые за-
дания для проведения аттестации
448
врачей мануальной терапии на при-
своение квалификационных катего-
рий в соответствии с Положением
“Об аттестации врачей, провизоров
и других специалистов с высшим об-
разованием в системе здравоохра-
нения Российской Федерации”, ут-
вержденном приказом Министерст-
ва здравоохранения и медицинской
промышленности Российской Феде-
рации от №33 16.02.95 г.
4. Отделу медицинской статис-
тики и информатики внести необ-
ходимые изменения в формы отче-
тов учреждений здравоохранения в
связи с введением специальности
“Мануальная терапия” в номенклату-
ру врачебных и провизорских специ-
альностей в учреждениях здраво-
охранения Российской Федерации.
5. Руководителям органов уп-
равления здравоохранением субъ-
ектов Российской Федерации:
5.1. Присвоить врачам ману-
альной терапии, имеющим вторую,
первую, высшую квалификационную
категорию по специальности “Невро-
логия”, “Травматология и ортопедия”
без дополнительного прохождения
аттестации соответственно вторую,
первую, высшую квалификацион-
ную категорию по специальности
“Мануальная терапия”.
5.2. Засчитывать в стаж работы
по специальности “Мануальная те-
рапия" время работы в должнос-
тях: врача-невролога, врача-трав-
матолога-ортопеда.
Приложения
449
5.3. Специалист “Мануаль-
ный терапевт” может вводиться
в пределах численности должнос-
тей, положенных учреждению по
действующим штатным нормати-
вам.
Положение о враче
1. Общая часть
1.1. Врач мануальной терапии —
специалист с высшим медицин-
ским образованием по специаль-
ности “Лечебное дело” или “Педи-
атрия", прошедший послевузов-
скую подготовку (интернатуру, ор-
динатуру, аспирантуру) или специ-
ализацию по мануальной терапии
и владеющий теоретическими зна-
ниями и практическими навыками
по мануальной терапии в соответ-
ствии с требованиями квалификаци-
онной характеристики и получивший
сертификат по специальности “Ма-
нуальная терапия” в государствен-
ных образовательных учреждениях,
имеющих лицензию на право веде-
ния образовательной деятельности.
1.2. Врач мануальный терапии
может работать в неврологичес-
ких, терапевтических, травмато-
логических отделениях больниц,
в отделениях мануальной терапии,
в отделениях или кабинетах ма-
нуальной терапии поликлиник, са-
наторно-курортных учреждений.
1.3. В своей работе врач ма-
нуальной терапии руководствуется
настоящим Положением, другими
нормативными документами Рос-
сийской Федерации по охране здо-
ровья населения.
1.4. Назначение и увольнение
врача мануальной терапии осу-
ществляется приказом руководите-
ля учреждения в соответствии с
5.4. Размножить настоящий
приказ в необходимом количестве.
6. Контроль за исполнением
настоящею приказа возложить на
Первого заместителя Министра
Онищенко Г.Г.
Приложение 2
мануальной терапии
действующим законодательством
Российской Федерации.
2. Обязанности врача мануаль-
ной терапии.
2.1. Добросовестно и профес-
сионально выполнять свои функци-
ональные обязанности.
2.2. Участвовать:
— в организации мануальной
диагностики и мануальной терапии
в лечебно-профилактических уч-
реждениях;
— в организации работы каби-
нета и (или) отделения мануальной
терапии в структуре лечебно-про-
филактического учреждения;
— в организации применения
современных методов профилакти-
ки, диагностики, лечения и реаби-
литации больных;
— в популяризации методов
мануальной терапии среди населе-
ния и медицинской общественности;
— в проведении клинической
и клинико-патоморфологической
экспертизы.
2.3. Осуществлять:
— планирование и анализ кли-
нической работы;
— обследование больных перед
применением методов мануальной
терапии.
2.4. Обязан знать:
— приемы мануальной диагнос-
тики и терапии, специальной ле-
чебной гимнастики, современные
методы в диагностике, лечении и
450
Клиническая неврология позвоночника
реабилитации больных взрослого
и детского возраста;
— принципы оказания лекарст-
венной и неотложной медицинской
помощи;
— основы законодательства об
охране здоровья населения и нор-
мативные документы, определяю-
щие деятельность органов управ-
ления здравоохранением;
— основы функционирования
бюджетно-страховой медицины.
2.5. Соблюдать:
— правила техники безопаснос-
ти при работе с аппаратурой и
приборами, требования санитар-
но-эпидемиологического режима;
— принципы врачебной этики
и деонтологии в своей врачебной
практике.
2.6. Контролировать соблюде-
ние правил эксплуатации меди-
цинского оборудования средним и
младшим медицинским персоналом.
2.7. Оформлять медицинскую
документацию установленного об-
разца в соответствии с требова-
ниями Министерства здравоохра-
нения Российской Федерации.
2.8. Постоянно повышать уро-
вень теоретической и практичес-
кой профессиональной подготовки
и повышать квалификацию на цик-
лах усовершенствования в госу-
дарственных образовательных ме-
дицинских учреждениях, имеющих
лицензию на право образователь-
ной деятельности.
2.9. Внедрять в свою работу со-
временные технологии и послед-
ние достижения медицинской науки.
2.10. Консультировать врачей
лечебно-профилактических учреж-
дений по вопросам применения
методов мануальной терапии.
2.11. Врач мануальной терапии
подчиняется непосредственно за-
ведующему отделением (кабинетом)
или руководителю лечебно-профи-
лактического учреждения.
3. Права врача мануальной те-
рапии.
3.1. Привлекать в необходимых
случаях врачей других специаль-
ностей для обследования и лече-
ния пациентов, нуждающихся в
мануальной терапии.
3.2. Осуществлять руководство
средним и младшим медицинским
персоналом и контролировать
выполнение ими служебных обя-
занностей.
3.3. Участвовать и работе сове-
щаний, научно-практических кон-
ференций, семинаров, съездов
различного уровня по вопросам
мануальной терапии.
3.4. Участвовать в работе научных
обществ, ассоциаций по профилю
своей специальности, состоять
членом различных профессиональ-
ных и общественных организаций.
3.5. Отстаивать свои права в
соответствии с законодательством
Российской Федерации.
4. Ответственность врача ма-
нуальной терапии.
4.1. Несет ответственность за не-
четкое и несвоевременное выполне-
ние своих профессиональных обя-
занностей, предусмотренных настоя-
щим Положением и правилами внут-
реннего трудового распорядка.
4.2. Несет ответственность за
несоответствие проводимых вра-
чебных манипуляций установлен-
ным стандартам.
4.3. Несет ответственность за
несоблюдение правил техники без-
опасности и санитарно-эпидемио-
логического режима.
4.4. Несет ответственность за не-
выполнение требований ведения ме-
дицинской и другой документации,
необходимой при .выполнении своих
профессиональных обязанностей.
Приложения
451
Приложение 3
Квалификационная характеристика
врача мануальной терапии
В соответствии с требованиями
специальности врач мануальной
терапии должен знать и уметь:
1. Общие знания:
— основы законодательства о
здравоохранении и директивные до-
кументы, определяющие деятель-
ность органов и учреждений здраво-
охранения Российской Федерации;
— организацию лечебно-профи-
лактической помощи в больницах
и амбулаторно-поликлинических уч-
реждениях, организацию скорой и
неотложной медицинской помощи;
— организацию Всероссийской
службы медицины катастроф;
— правовые вопросы в деятель-
ности врача;
— вопросы медицинской этики
и деонтологии;
деятельность учреждений
здравоохранения и врача в условиях
страховой медицины;
— основные вопросы экономики
в здравоохранении;
— социально-психологические
вопросы управленческого труда в
здравоохранении;
— методы клинического обсле-
дования больного с заболеваниями
позвоночника и суставов конечнос-
тей и основные рентгенологичес-
кие, лабораторные и инструмен-
тальные виды диагностики всех
возрастных групп;
— основы неврологического
и ортопедического обследований
больного;
— общие принципы клиничес-
кой, инструментальной и лабора-
торной диагностики функциональ-
ного состояния систем кровооб-
ращения, дыхания, желудочно-ки-
шечного тракта, печени, почек,
мочеполовой системы, желез вну-
тренней секреции, органов систе-
мы крови;
— принципы диагностики и ока-
зания экстренной медицинской по-
мощи при неотложных (угрожаю-
щих жизни) состояниях:
— основы компьютерной грамо-
ты и компьютеризации в здравоо-
хранении;
— применение статистических
методов о здравоохранении.
2. Общие умения:
— методы клинического обсле-
довании больных с заболеваниями
позвоночника и суставов у взрос-
лых и детей;
— оказание экстренной меди-
цинской помощи при травмах и уг-
рожающих жизни состояниях;
— проведение реанимационных
мероприятий при терминальных
состояниях:
— оценка динамики мануальной
симптоматики в процессе курации
больных с заболеваниями позво-
ночника и суставов у взрослых и
детей;
— оценка динамики неврологи-
ческих и ортопедических симпто-
мов, данных рентгенологического и
электрофизиологического иссле-
дований больных с заболеваниями
позвоночника и суставов у взрос-
лых и детей;
— оформление медицинской
документации;
— проведение санитарно-про-
светительной работы среди насе-
ления;
— пользование персональным
компьютером.
3. Специальные знания и уме-
ния.
452
Клиническая неврология позвоночника
Врач мануальной терапии дол-
жен знать:
— предмет, задачи и разделы
мануальной терапии как самостоя-
тельной медицинской дисциплины;
— содержание основных науч-
но-практических направлений ма-
нуальной терапии;
— основы организации службы
мануальной терапии в Российской
Федерации;
— организационно-методичес-
кую структуру службы мануальной
терапии;
— действующие инструктив-
но-методические документы по
организации деятельности службы
мануальной терапии;
— задачи и структуру регио-
нальных клинических центров (ин-
ститутов) мануальной терапии;
— методику проверки организа-
ции службы мануальной терапии
в структурах органов управления
здравоохранением;
— принципы планирования дея-
тельности учреждений службы ма-
нуальной терапии и их отчетности;
— организацию санитарно-про-
филактической работы среди на-
селения;
— основы нейрофизиологии;
— нормальную и патологичес-
кую физиологию головного и спин-
ного мозга, опорно-двигательного
аппарата и смежных систем;
— морфологическое строение
нервной системы, позвоночника и
опорно-двигательного аппарата и
основные законы развития патоло-
гических изменений в них;
— физиологию мышц, мышеч-
ного сокращения, основные фор-
мы мышечной патологии и их влия-
ние на общее состояние вертебро-
соматической и вертебро-висце-
ральной системы, теории патоло-
гии позвоночника;
— васкуляризацию позвоночни-
ка, спинного мозга, основные клини-
ческие проявления их нарушений;
— биомеханику позвоночника
и опорно-двигательного аппарата,
конституционные варианты и па-
тологические изменения этой
сферы и вызываемые ими клини-
ческие проявления у больных с
заболеваниями позвоночника и
суставов с учетом особенностей
возрастной и детской физиоло-
гии;
— болезни позвоночника и со-
путствующие им патологические
вертебро-соматические и вертеб-
ро-висцеральные взаимовлияния;
— детскую и юношескую пато-
логию позвоночника:
— возрастные изменения вер-
тебральной системы и опорно-дви-
гательного аппарата, типы возраст-
ной патологии;
— трофические нарушения позво-
ночника; вертебро-вегетативные со-
отношения, лимфо- и веностатичес-
кие патологические состояния;
— эмоциогенные нарушения со-
стояния позвоночника и опорно-
двигательного аппарата;
— основные принципы поста-
новки неврологического, ортопеди-
ческого и рентгенологического
диагноза у больных с заболевания-
ми позвоночника и суставов;
— ревматоидные заболевания
позвоночника и опорно-двигатель-
ного аппарата, основные принципы
диагностики и комплексного лече-
ния с использованием диагности-
ческих и лечебных методов ма-
нуальной терапии;
— диагностику острых и неот-
ложных состояний: острого живота,
кардиальной сферы, легочных, по-
чечных и неврологических наруше-
ний; основные принципы врачеб-
ной тактики в этих случаях;
Приложения
453
— механизмы лечебного дейст-
вия различных мануальных техно-
логий;
— особенности показаний и
противопоказаний к конкретным
мануальным методам;
— клинические эффекты
мануальной терапии и их прогнос-
тическую значимость;
— общие принципы хирургичес-
ких техник при операциях на по-
звоночнике;
— основные хирургические по-
собия, используемые в мануальной
терапии: новокаиновые и лекарст-
венные блокады, эпидуральные
блокады, фасцио- и лигаментото-
мии, спинальные пункции, пункции
суставов и мягкотканных образова-
ний;
— основные принципы игло-
рефлексотерапии заболеваний по-
звоночника и суставов;
— основные принципы назначе-
ния физиотерапевтических проце-
дур, массажа, бальнеотерапии и
лечебной физкультуры при реаби-
литации больных с заболеваниями
позвоночника и суставов, их соче-
тания и противопоказания;
— клиническую фармакотера-
пию заболеваний позвоночника и
суставов:
— основные особенности хи-
рургического лечения больных с
заболеваниями позвоночника и
суставов, показания, подготовка к
нему и послеоперационное веде-
ние;
Врач мануальной терапии дол-
жен уметь провести:
— дифференциальный диагноз
со смежной патологией, в том чис-
ле: со специфическими воспали-
тельными, обменными, интоксика-
ционными и объемными процес-
сами: а также эндокринопати-
ями, знать современные методы
диагностики этих состоянии у
взрослых больных и детей;
— экспертизу качества диагнос-
тики и лечения больных с заболева-
ниями позвоночника и суставов ко-
нечностей и смежной патологией:
— медико-социальную экспер-
тизу у больных с заболеваниями
позвоночника и суставов и смеж-
ной патологией:
— построение лечебного алго-
ритма в мануальной терапии;
— диагностику и лечение слож-
ных в диагностическом плане боль-
ных, больных с рецидивирующим
течением болезней позвоночника и
суставов, с некупируемыми состоя-
ниями, длительно существующей
стойкой симптоматикой и подоб-
ных им; этапы эвакуации таких
больных в системе службы ману-
альной терапии;
— лечение осложнений при при-
менении некоторых мануальных
техник, знать этапы эвакуации
больных с заболеваниями позво-
ночника и суставов при наступив-
ших осложнениях в системе служ-
бы мануальной терапии;
4. Врач мануальной терапии
должен владеть:
— методами определения ста-
тических деформаций отделов по-
звоночника, крестца, таза, ребер и
грудины, суставов;
— методами определения объ-
емов движения и границ подвиж-
ности суставов;
— методами исследования ак-
тивных и пассивных движений в
двигательных сегментах позвоноч-
ника, грудной клетки, плечевого и
тазового пояса и конечностей;
— методами определения сило-
вых напряжений в тканях позвоноч-
ника и конечностей:
Специальными методами ис-
следования позвоночника:
454
Клиническая неврология позвоночника
— пружинирование поперечного
отростка С, позвонка, обследование
С2 позвонка, определение остистых
отростков С6-С7 позвонков;
— определение пассивных бо-
кового, переднего и заднего на-
клонов в атланто-окципитальном
сочленении:
— определение пассивных бо-
ковых наклонов в сегменте
средне- и нижнешейном отделах
позвоночника;
— определение пассивных ла-
теро-латеральных, вентро-дор-
зальных движений и ротации в
средне- и нижнешейном отделах
позвоночника;
— определение дыхательной
волны и складки Киблера в груд-
ном отделе позвоночника;
— пружинирование в проекции
поперечных отростков грудных по-
звонков и реберно-позвоночных
суставов;
— обследование пассивных пе-
редних, задних и боковых наклонов
корпуса в грудном отделе;
— обследование пассивной рота-
ции в грудном отделе позвоночника;
— обследование пассивной по-
движности ребер и шейно-грудно-
го перехода;
— паравертебральное пружини-
рование в поясничном отделе по-
звоночника;
— обследование пассивных пе-
редних, задних и боковых наклонов
в поясничном отделе позвоночника
в различных модификациях;
— обследование торако-люм-
бапьного перехода;
— исследование симптомов
мануальной патологии таза: фено-
мена “убегания”, тестов Стоддар-
та, Меннела, Патрика;
— методики обследования
крестцово-подвздошных сочлене-
ний и связочной системы крестца;
— обследование мышц и паль-
пируемых, поверхностных связоч-
ных систем шейного, грудного и
поясничного отделов позвоночни-
ка, таза, грудной клетки, брюшной
стенки, плечевого и тазового пояса
и конечностей;
— методики перорального (для
пальпации передней поверхности
тел верхних шейных позвонков) и
ректального мануальных исследо-
ваний;
— особенности мануальной диа-
гностики у детей;
— мануальные воздействия на
сегменты позвоночника и опорно-
двигательного аппарата, включая:
— различные виды тракционных
мобилизаций в шейном отделе по-
звоночника;
— ротационные, вентро-дор-
зальные и латеро-латеральные мо-
билизации сегментов шейного от-
дела позвоночника:
— сгибательные и разгибатель-
ные мобилизационные техники на
шейно-грудном переходе, неспеци-
фические ротационные манипуляции
на шейном отделе позвоночника;
— различные виды специфи-
ческих, дифференцированных ма-
нипуляцинонных техник; на кон-
кретных сегментах шеи и шейно-
грудного перехода на разных
уровнях грудного отдела позво-
ночника;
— различные виды флексион-
ных, экстензионных и латерофлек-
сионных мобилизационных техник
в верхне-, средне- и нижнегрудном
отделах позвоночника:
— мобилизационные техники
для сегментов I-III ребер и лопатки;
— ротационные манипуляции в
грудном отделе и пояснично-груд-
ном переходе:
— тракционные воздействия в
поясничном отделе позвоночника;
Приложения
455
— флексионные, латерофлекси-
онные и экстензионные мобилиза-
ции в поясничном отделе позво-
ночника;
— тракционные манипуляции в
сегментах верхне- и нижнепояс-
ничных отделов позвоночника;
— флексионные и экстензион-
ные манипуляции в поясничном от-
деле позвоночника;
— мобилизацию крестцово-под-
вздошных сочленений в кранио-ка-
удальном, вентро-дорзальном и
дорзовентральном направлениях;
— варианты манипуляции на
крестцово-подвздошных сочлене-
ниях;
— мобилизацию связочных ком-
плексов крестца:
— манипуляцию на крестцово-
копчиковом сочленении;
— постизометрическую релак-
сацию мышц различных отделов
позвоночника и опорно-двигатель-
ного аппарата;
— основные виды висцеральных,
лимфатических и кранио-сакральных
техник мануальной медицины;
— элементы рилизинговых тех-
нологий;
— различные виды новокаино-
вых и лекарственных блокад;
— чрескожные и открытые фас-
цио- и лигаментотомии;
— спинальные, суставные и мяг-
котканные пункции;
— подбор протезных аппаратов,
корсетов и поясов;
— наложение воротника Шанца;
— технику управляемого вра-
чебного вытяжения;
— элементы иглотерапевтичес-
ких и рефлексогенных техник;
— методики функционального и
контрастного рентгенологического
исследований;
— методики электрофизиологи-
ческого обследования.
— методы статистического ана-
лиза.
Приложение 4
Инструктивно-методические указания по аттестации
врачей на присвоение квалификационной категории
по специальности "Мануальная терапия"
Высшая квалификационная ка-
тегория присваивается врачу ма-
нуальной терапии:
— имеющему высокую теорети-
ческую и практическую подготовку
по вопросам организации ману-
альной терапии;
— имеющему высокую теорети-
ческую и практическую подготовку
по вопросам клинической невроло-
гии, рентгенологии, мануальной
терапии;
— умеющему квалифицирован-
но решать вопросы организации
мануальной терапии в клиничес-
ком отделении;
— умеющему квалифицированно
применять методы мануальной тера-
пии при плановых и экстренных си-
туациях у взрослых и детей;
— умеющему оказать квалифи-
цированную помощь при возникно-
вении осложнений вследствие на-
правленной лечебной тактики пос-
ле манипуляции;
— ознакомленному с современ-
ными методиками ультразвукового,
рентгенологического, биохимичес-
кого исследования больного;
— имеющему опыт клинической
работы в области мануальной тера-
пии не менее 10 лет;
456
Клиническая неврология позвоночника
— имеющему высокие произ-
водственные показания в практи-
ческой работе и принимающему
активное участие в научно-практи-
ческой деятельности, в подготов-
ке и повышении квалификации
врачей по вопросам мануальной
терапии.
По своим знаниям и опыту ра-
боты он может обеспечить квали-
фицированное руководство раз-
личными учреждениями мануаль-
ной терапии, может быть назначен
на должность главного специалис-
та органов управления здравоо-
хранением.
Первая квалификационная ка-
тегория присваивается врачу
мануальной терапии:
— имеющему теоретическую и
практическую подготовку в вопросах
организации мануальной терапии;
— имеющему хорошую теорети-
ческую и практическую подготовку
по вопросам клинической невроло-
гии, ортопедии, рентгенологии,
мануальной терапии;
— квалифицированно решаю-
щему вопросы тактики мануальной
терапии при различных патологи-
ческих состояниях у взрослых и де-
тей;
— умеющему оказать квалифи-
цированную помощь при возникно-
вении осложнении после манипу-
ляций;
— ориентирующемуся в совре-
менных методиках ультразвуково-
го, рентгенологического, биохими-
ческого обследования больного:
— имеющему необходимый на-
вык для проведения анализа дея-
тельности различных подразделе-
ний мануальной терапии;
— имеющему хорошие произ-
водственные показатели в практи-
ческой работе и принимающему
участие в подготовке и повышении
квалификации врачей по своей
специальности;
— знающему современные мето-
ды медикаментозного лечения боль-
ных с заболеваниями позвоночника и
суставов конечностей и научные ис-
следования в этой области;
— имеющему представления об
иглотерапевтических, рефлексо-
генных и физиотерапевтических
эффектах, умеющему организовать
реабилитацию и профилактическое
лечение пациентов с заболевания-
ми позвоночника и суставов конеч-
ностей и смежной патологией, про-
вести инструктаж по лечебной физ-
культуре (с точки зрения мануаль-
ных теоретических представлений).
По своим знаниям и опыту он мо-
жет руководить районной службой
мануальной помощи и занимать мес-
то руководителя межрайонного кли-
нического отделения.
Вторая квалификационная кате-
гория присваивается врачу ману-
альной терапии:
— имеющему стаж постоянной
работы по этой специальности
(с объемом согласно утвержденным
нормативам) не менее 5 лет;
— имеющему достаточную тео-
ретическую и практическую подго-
товку по вопросам мануальной те-
рапии у взрослых и детей для само-
стоятельной работы в любых подраз-
делениях службы;
— владеющему знаниями по
профилактике и лечению осложне-
ний, возникающих в результате ис-
пользования средств и методов
мануальной терапии и хорошо вла-
деющему комплексом современных
диагностических и лечебных методик
мануальной терапии;
— хорошо владеющему ком-
плексом современных диагности-
ческих и лечебных методик ману-
альной терапии;
Приложения
457
— владеющему неврологичес-
кими, ортопедическими и рентге-
нологическими знаниями и навыка-
ми, необходимыми для решения
различных вопросов клинической
деятельности в специальности
“Мануальная терапия”;
— знающему современные ме-
тоды медикаментозного лечения
больных, страдающих заболева-
ниями позвоночника и суставов ко-
нечностей и научные исследования
в этой области;
— имеющему представления об
иглотерапевтических, рефлексо-
генных и физиотерапевтических
эффектах, умеющему организовать
реабилитацию и профилактическое
лечение пациентов с заболевания-
ми позвоночника и суставов конеч-
ностей и смежной патологией, про-
вести инструктаж по лечебной физ-
культуре (с точки зрения мануаль-
ных теоретических представлений):
— имеющему необходимые на-
выки для проведения анализа дея-
тельности подразделения по месту
работы;
— имеющему хорошие производ-
ственные показатели в клинической
деятельности, участвующему в под-
готовке врачей по специальности.
По своим знаниям и опыту рабо-
ты он может самостоятельно рабо-
тать врачом в любых учреждениях
службы мануальной терапии.
ПРИКАЗ
Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 10.02.98 г. №39
О мерах по улучшению организации помощи
по мануальной терапии в Российской Федерации
По данным статистики ВОЗ, 80%
населения страдает клиническими
проявлениями остеохондроза позво-
ночника. В Российской Федерации
большую часть амбулаторного при-
ема неврологов и ортопедов зани-
мают болезни позвоночника и суста-
вов. Эти заболевания поражают наи-
более трудоспособный возраст
(от 30 до 50 лет). В структуре данной
патологии в последние годы резко
возрос процент тяжелых осложне-
ний в виде межпозвонковых грыж с
компрессионно-корешковыми, ком-
прессионно-сосудистыми и ком-
прессионно-спинальными синдро-
мами. В связи с этим значительно
увеличилось число оперативных
вмешательств на позвоночнике.
В лечебно-диагностическом про-
цессе этих заболеваний, несо-
мненно, большое значение имеет
мануальная терапия. Так, во Все-
российском центре мануальной те-
рапии, где разработаны ориги-
нальные авторские методики лече-
ния больных с тяжелыми болевыми
синдромами остеохондроза позво-
ночника в результате межпозвонко-
вых грыж, за 1990-1997 гг. проле-
чено более 18000 больных, из ко-
торых 87% возвращены к активной
трудовой деятельности.
В связи с тем, что до настоящего
времени в Российской Федерации
отсутствует четкая система органи-
зации помощи больным, нуждаю-
щимся в мануальной терапии, врачи,
прошедшие обучение в коммерчес-
ких структурах, оказывают неквали-
фицированную медицинскую по-
мощь, что приводит к большому
числу осложнений, вплоть до инва-
лидизации больных.
458
Клиническая неврология позвоночника
Учитывая актуальность пробле-
мы, Минздрав России издал при-
каз от 10.12.97 г. №365 “О введе-
нии специальности “мануальная
терапия” в номенклатуру врачеб-
ных и провизорских специальнос-
тей”.
В целях улучшения организации
и совершенствования помощи по
мануальной терапии в Российской
Федерации, внедрения современных
медицинских технологий диагности-
ки и лечения больных с заболевания-
ми позвоночника и суставов
Приказываю:
1. Переименовать Всероссий-
ский центр мануальной терапии
М3 РСФСР в Центр мануальной
терапии Минздрава России (прило-
жение 1).
2. Назначить руководителем
Центра мануальной терапии Мин-
здрава России и главным вне-
штатным специалистом Мин-
здрава России по мануальной те-
рапии профессора Сителя А.Б.
3. Руководителям органов уп-
равления здравоохранением субъ-
ектов Российской Федерации:
3.1. Организовать кабинеты
мануальной терапии по диагности-
ке и лечению больных с заболева-
ниями позвоночника и суставов
(приложение 2).
3.2. Рассмотреть вопрос о пере-
профилировании части коечного
фонда неврологических и ортопеди-
ческих отделений многопрофильных
больниц, в том числе детских, для
больных с вертеброгенной патоло-
гией и болезнями суставов.
4. Приказ Минздрава РСФСР от
23.04.88 г. №341 “О нормах нагруз-
ки на врача-мануального терапев-
та”1 и приказ Минздрава РСФСР от
17.04.91 г. №67 “О Всероссийском
центре по мануальной терапии”
считать утратившими силу.
5. Контроль за выполнением на-
стоящего приказа возложить на за-
местителя министра здравоохране-
ния Российской Федерации Старо-
дубова В. И.
Первый зам. министра
А.М.Москвичев
1 Имеется в виду приказ Минздрава СССР от 29.04.88 г. №341 “Об ут-
верждении расчетных норм времени на проведение процедур
мануальной терапии и организации приемов больных врачами, владею-
щими методом мануальной терапии” (прим. ред.).
Приложения
459
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 10.02.98 г. №39
ПОЛОЖЕНИЕ
О центре мануальной терапии Минздрава России
1. Центр мануальной терапии
Минздрава России (далее имену-
ется “Центр”) является головным
учреждением по мануальной тера-
пии в России и расположен по ад-
ресу: 117571, г. Москва, пр-т Вер-
надского, д. 121.
1.2. Центр проводит свою рабо-
ту во взаимодействии с профиль-
ными подразделениями научно-ис-
следовательских учреждений Мин-
здрава России, РАМН, кафедрами
вузов и ФУВов, занимающихся
проблемами мануальной тера-
пии, а также с органами управле-
ния здравоохранением субъектов
Российской Федерации.
1.3. В своей работе Центр не-
посредственно подчиняется Управ-
лению организации медицинской
помощи населению Минздрава
России.
1.4. Руководитель Центра на-
значается и освобождается Мин-
здравом России.
2. Задачи и функции.
2.1. Основными задачами Центра
являются:
2.1.1. Оказание квалифициро-
ванной медицинской, лечебной и
консультативной помощи больным
с патологией позвоночника и сус-
тавов.
2.1.2. Организационно-методи-
ческое руководство и координация
деятельности лечебных учрежде-
ний по развитию и функционирова-
нию службы мануальной терапии в
России.
2.1.3. Анализ состояния ма-
нуальной терапевтической помо-
щи населению Российской Феде-
рации, эффективности и качества
профилактических мероприятий,
диагностики, лечения и диспан-
серного наблюдения за больными
с вертеброгенной патологией и
заболеваниями суставов.
2.1.4. Анализ диагностических
и тактических ошибок, причин ос-
ложнений в мануальной терапии и
разработка на их основе методи-
ческих рекомендаций по обеспе-
чению максимальной безопаснос-
ти используемых методик.
2.1.5. Организационно-методи-
ческое руководство и организация
проведения первичной специализа-
ции и повышения квалификации
специалистов по мануальной тера-
пии, подготовки врачей-интернов,
клинических ординаторов и аспи-
рантов.
2.2. В связи с изложенными за-
дачами Центр осуществляет:
2.2.1. Методическое руководст-
во и оказание практической помо-
щи лечебно-профилактическим уч-
реждениям России по вопросам
профилактики, раннего выявления,
лечения, диспансерного наблюде-
ния больных с вертеброгенной па-
тологией и заболеваниями суста-
вов.
2.2.3. Организационно-методи-
ческую помощь в разработке проек-
тов нормативных документов орга-
нов управления здравоохранением
460
Клиническая неврология позвоночника
субъектов Российской Федерации,
территориальных стандартов объе-
ма медицинской помощи по
мануальной терапии, территориаль-
ных целевых программ.
2.2.4. Изучение и внедрение в
практику новых методов ману-
альной терапии.
2.2.5. Организацию и проведе-
ние симпозиумов, конференций,
Начальник Управления
организации медицинской
помощи населению
семинаров, выставок по пробле-
мам, входящим в компетенцию
Центра.
2.2.6. Анализ эффективности и
качества лечебно-диагностической
помощи по мануальной терапии в
специализированных и неспециа-
лизированных лечебно-профилак-
тических учреждениях Российской
федерации.
А. И. Вялков
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 10.02.98 г. №39
ПОЛОЖЕНИЕ
О кабинете мануальной терапии (отделении)
амбулаторно-поликлинического учреждения
1. Кабинет мануальной терапии
(отделение) организуется в амбула-
торно-поликлиническом учреждении
(подразделении) городской и сель-
ской местности и является его струк-
турным подразделением в расчете
1 кабинет на 15 тыс. населения.
2. Кабинет осуществляет:
— оказание консультативной,
лечебной и диагностической помо-
щи больным с вертеброгенной па-
тологией;
— диспансерное наблюдение за
больными с заболеваниями позво-
ночника и суставов:
— контроль за своевременной
госпитализацией тяжелых больных
для специального и симптомати-
ческого лечения, анализ причин от-
казов в госпитализации;
— учет больных с вертеброген-
ной патологией, проживающих на
территории деятельности кабинета,
контроль за своевременным профи-
лактическим курсом лечения;
— анализ и разбор диагностичес-
ких ошибок с врачами амбулаторно-
поликлинических учреждений:
— методическую помощь вра-
чам по организации профилакти-
ческих осмотров, диспансеризации
больных с вертеброгенной патоло-
гией, санитарно-просветительной
работы среди населения.
3. Продолжительность рабочей
недели врача-мануального тера-
певта составляет 30 рабочих ча-
сов.
4. Средняя нагрузка врача-ма-
нуального терапевта составляет
3 человека в час.
5. На должность врача кабинета
назначается врач, прошедший спе-
циальную подготовку по мануальной
Приложения
461
терапии и имеющий соответствую-
щий сертификат.
6. Кабинет должен располагать
помещениями для приема боль-
ных, осуществления лечебных
процедур и хранения медицинской
документации.
Начальник Управления
организации медицинской
помощи населению
7. Штаты медицинского персо-
нала кабинета устанавливаются в
зависимости от объема медицин-
ской помощи, но не менее 1 штат-
ной должности врача-мануального
терапевта и 1 среднего медицин-
ского работника.
А. И. Вял ков
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
27.08.99 г. Москва
№337
[О номенклатуре специалистов]
В учреждениях здравоохранения Российской Федерации
Во исполнение решения кол- “О номенклатуре специальностей
легии Министерства здравоохра- врачей и провизоров в системе
нения Российской Федерации от здравоохранения Российской Фе-
6 апреля 1999 г. протокол №... дерации”
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Ввести в действие с 01.10.99 г.
1.1. Номенклатуру (классифи-
катор) специальностей специалис-
тов с высшим медицинским и фар-
мацевтическим образованием в уч-
реждениях здравоохранения Рос-
сийской Федерации (приложение 1).
1.2. Перечень соответствия
врачебных и провизорских специ-
альностей должностям специалис-
тов (приложение 2).
2. Руководителям органов уп-
равления здравоохранением, орга-
нов управления фармацевтичес-
кой службой субъектов Российской
Федерации, главным врачам цент-
ров госсанэпиднадзора в субъ-
ектах Российской Федерации,
Министр
руководителям научных и образо-
вательных медицинских учрежде-
ний считать действующими до оче-
редной аттестации врачей ранее
присвоенные им квалификацион-
ные категории.
3. Отделу медицинской статисти-
ки и информатики до 1 января 2000
года пересмотреть формы отчетов
учреждений здравоохранения и
внести изменения в соответствии с
номенклатурой специальностей, ут-
вержденной настоящим приказом.
4. Контроль за выполнением
приказа возложить на первого за-
местителя Министра здравоохра-
нения Российской Федерации Они-
щенко Г. Г.
Ю.Л.Шевченко
462
Клиническая неврология позвоночника
Приложение 1
К приказу Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 27.08.99 г. №337
НОМЕНКЛАТУРА (КЛАССИФИКАТОР)
специальностей специалистов с высшим медицинским
и фармацевтическим образованием в учреждениях
здравоохранения Российской Федерации
Основная специальность Специальность, требующая углубленной подготовки
040109 неврология 040109.01 (040123.01) мануальная терапия 040109.02 рефлексотерапия
040123 травматология и ортопедия 040123.01 (040109.01) мануальная терапия
Примечание: переподготовку, ординатуру, аспи- рантуру при наличии сертификата
1. Подготовка специалистов по основным специальностям про- водится через интернатуру (по специальностям, определяемом Минздравом России), ординатуру, аспирантуру. 2. Подготовка специалистов по специальностям, требующим уг- лубленной подготовки, прово- дится через профессиональную по соответствующей основной спе- циальности. 3. Специалист, имеющий выс- шее медицинское, фармацевтичес- кое образование имеет право на подготовку и получение основной специальности, либо специальнос- ти, требующей углубленной подго- товки, только при наличии допуска к соответствующей должности.
Заместитель начальника
Управления кадровой политики
М.М.Паршин
Приложения
463
Приложение 2
К приказу Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 27.08.99 г. №337
ПЕРЕЧЕНЬ
соответствия врачебных и провизорских специальностей
должностям специалистов
№№ Наименование врачебной Наименование врачебной
(провизорской) должности (провизорской) специальности
III. Врачи-специалисты
32. Врач мануальной терапии Мануальная терапия
Заместитель начальника
Управления кадровой политики
М.М.Паршин
предметный указатель
Акупунктура 410
Анкилозирующий спондилоартрит
153
Аномалия Арнольда-Киари 252,
256, 282, 286
-Денди-Уокера 252, 282
— Клиппеля-Фейля 253, 280
— Кимерли 269, 280
Аппликации димексида 395
Артерия Адамкевича 220, 232, 240
— Депрожа-Готтерона 232, 240,
242
— подключичная 220
— позвоночная 220, 221
— Скоромца 240
Артроз деформирующий 194
— коленных суставов 185
— тазобедренных суставов 185
Ассимиляция атланта 260
Атлантоосевой подвывих 161
Базилярная импрессия 277
Блокада новокаиновая 398
— хлорэтиловая 406
Боковой амиотрофический склероз
246
Болезнь Бехтерева 153
— Потта 170
— Шарко 240
Бруцеллезный спондилит 174
Вертеброгенные заболевания нерв-
ной системы 53
Вертеброгенный коксопериартроз
134
Вертеброгенная компрессионно-
васкулярная ишемия 232
Внутригубчатая дисковая грыжа 177
Вытяжение 434
— подводное 441
Гематомиелия 184
Глютальгия 137
Гониальгия 194
Гормональная спондилопатия 164
464
Г рудной кифоз 18
Грыжа диска 176, 177
Деформирующий коксартроз 186
Движения позвоночника 21, 22, 27
Зоны Захарьина-Геда 210, 206
Зубовидная кость 256
Иглорефлексотерапия абдоминаль-
гического синдрома 414
— глютальгии 414
— заднебедренного ишиокру-
рального синдрома 415
— крампи 416
— лопаточно-реберного синдро-
ма 411
— люмбаго 414
— люмбальгии 414
— межлопаточного болевого син-
дрома 412
— пектальгического синдрома
411
— переднего тибиального син-
дрома 415
— перонеального синдрома 415
— плечелопаточного болевого
синдрома 412
— синдрома грушевидной мыш-
цы 414
— синдрома длинного аддуктора
бедра 415
— синдрома квадратной пояснич-
ной мышцы 414
— синдрома малой грудной мыш-
цы 412
— синдрома многораздельного
треугольника 414
— синдрома нижней косой мыш-
цы головы 411
— синдрома переднего фасци-
ального ложа голени 416
— синдрома передней лестнич-
ной мышцы 411
— синдрома “плечо-кисть” 413
Предметный указатель
465
Иглорефлексотерапия
— синдрома подвздошно-пояс-
ничной мышцы 415
— синдрома тазового дна 415
— склеротомной кефалгии 411
— стеносолии 416
— шейного прострела 411
— эпикондилеза 413
Илиопосальгия 140
Индекс Клауса 258
Инфекция межпозвоночных дисков
173
Канал Рише 334
Коксопериартроз 184
Кокцигодиния 140
Компрессионная миелопатия 218
Корсет 433
Крампи 147
Крестообразная связка 193
Курорты 428
Лечебная физкультура 386
Линия бивентральная 258
— бимастоидальная 258
— Богарда 258
— Мак Грегора 257, 283
— Мак Рея 257
— Проузе-Джамеса 257, 263, 283
— Тибо-Вакенгейма 263, 284
— тяжести 18, 19
— Фишгольда-Метцгера 283, 284
— Хальт-Кранца 258
— Чемберлена 257
Локальная боль 45
Люмбаго 135
Люмбальгия 136
Люмбоишиальгия 145
Мануальная терапия 341
Массаж 363
— бедра 367
— верхних конечностей 366
— воротниковой зоны 365
— голени 367
— груди 365
— кистей 366
— нижних конечностей 366
Массаж плеча 366
— поясничной области 365
— предплечья 366
— сегментарный 368
— спины 365
— стопы 366
— суставов 367
— точечный 381
Межпозвонковый диск 17
Мениски 192
Меральгия Бернгардта-Рота 323
Метатарзальгия Мортона 337
Мышца(ы)
— большая грудная 67
— большая круглая 74
— большеберцовая задняя 99
— большеберцовая передняя 98
— вращатели 81
— выпрямляющая позвоночник
79
— грудино-ключично-сосцевид-
ная 66
— грушевидная 90
— двуглавая бедра 95
— двуглавая плеча 76
— дельтовидная 70
— длиннейшая спины 80
— зубчатая верхняя задняя 83
— зубчатая нижняя задняя 83
— икроножная 96
— камбаловидная 97
— квадратная поясницы 82
— клювовидно-плечевая 78
— косая головы верхняя 64
— косая головы нижняя 64
— косая живота внутренняя 84
— косая живота наружная 85
— лестничная задняя 64
— лестничная передняя 64
— лестничная средняя 64
— малая грудная 68
— малая круглая 75
— малоберцовая длинная 100
— малоберцовая короткая 100
— межостистые 81
— межпоперечные 81
— межреберные 82
— многораздельные 81
466
Клиническая неврология позвоночника
Мышца(ы) надостная 73
— напрягающая широкую фасцию
бедра 94
— остистая 80
— передняя зубчатая 72
— плечевая 78
— плечелучевая 87
— подвздошно-поясничная 87
— подвздошно-реберная 79
— подлопаточная 73
— поднимающая лопатку 70
— подостная 73
— полуостистая 81
— полуперепончатая 95
— полусухожильная 95
— поясничная большая 87
— - приводящая бедра большая 86
— приводящая бедра длинная 85
— приводящая бедра короткая 85
— пронатор квадратный 101
— пронатор круглый 101
— прямая головы большая задняя
63
— прямая головы латеральная 63
— прямая головы малая задняя 64
— прямая головы передняя 63
— прямая живота 107
— разгибатель запястья локтевой
107
— разгибатель запястья лучевой
длинный 106
— разгибатель запястья лучевой
короткий 106
— разгибатель пальцев 106
— ременная головы 64
— ромбовидная 71
— сгибатель запястья локтевой
102
— сгибатель запястья лучевой
102
— сгибатель пальцев глубокий
105
— сгибатель пальцев поверхност-
ный 103
— супинатор 109
— трапециевидная 66
— трехглавая голени 95
— трехглавая плеча 78
Мышца(ы) четырехглавая бедра 89
— широчайшая спины 75
— ягодичная большая 93
— ягодичная малая 92
— ягодичная средняя 91
Нейропатия грудино-ключично-сос-
цевидная 315
— длинного грудного нерва 308
— запирательная 329
— компрессионно-ишемическая
301
— локтевая 315
— малоберцовая 330
— медианусная 317
— межкостно-лучевая 316
— межкостно-срединная 317
— надлопаточная 315
— плечевая межбугорковая 313
— подвздошно-поясничная бед-
ренная 320
— подгрушевидная заднебедрен-
ная кожная 328
— подгрушевидная нижнеягодич-
ная 328
— подгрушевидно-седалищная
326
— полуостистая затылочная 313
— предплюсно-подошвенная 337
— пяточная большеберцовая 338
— тибиальная 335
Нерв бедренный 320
— большеберцовый 334
— задний кожный бедра 326
— запирательный 329
— Л юшка 14
— малоберцовый 332
— Нажотта 110
— половой 325
— седалищный 326
— синувертебральный 14
Опухоль костей таза 198
— позвоночника 197
— экстрамедуллярная 199, 200
— интрамедуллярная 200
Остеоартрит позвоночника 155
Остеобласт 165
Предметный указатель
467
Остеокласт 165
Остеомиелит 173
Остеопороз 166
Остеофит 24
Остеохондроз 23, 28
Остеоцит 165
Парестетическая меральгия Берн*
гардта-Рота 323
Перемежающаяся хромота при ате-
росклерозе 240
— каудогенная 242
— миелогенная 240
— периферическая 240
— при болезни Шарко 240
— при эндартериите 240
Платибазия 276
Плексопатия малая грудная наруж-
но-плечевая 307
— межлестнично-плечевая 306
— передне-лестничная нижне-
плечевая 303
— поключично-плечевая 306
Плечелопаточный периартроз 129,
313
Позвоночно-двигательный сегмент
12, 211
Поясничный спондилез 158
Прием Гейта 139
Протрузия диска 177
Псевдоопухоль Ковтуновича 122
Полиомиелоишемия 247
Подгрушевидно-остистая пудендо-
нейропатия 325
Положение 432
Постизометрическая релаксация
большой грудной мышцы 347
— вертикальной порции трапецие-
видной мышцы 343
— горизонтальной порции трапе-
циевидной мышцы 343
— грудино-ключично-сосцевид-
ной мышцы 345
— грушевидной мышцы 356
— дельтовидной мышцы 348
— задней группы мышц бедра
357
— задних мышц плеча 351
Постизометрическая релаксация за-
пирательной мышцы 356
— малой грудной мышцы 347
— мышц-разгибателей голени 359
— мышц-разгибателей головы,
прикрепляющихся к затылку
346, 347
— мышц-разгибателей пальцев
359
— мышц-разгибателей стопы 359
— мышцы, поднимающей лопатку
348, 350
— передней лестничной мышцы
345
— плечелучевой мышц 351
— подвздошно-поясничной мыш-
цы 357
— подостной мышцы 350
— полуостистой затылочной мыш-
цы 346
— прямой мышцы бедра 357
прямой мышцы живота 352
— ротаторов позвоночника 353
— ротаторов шеи 343
—• средней лестничной мышцы
345
— средней ягодичной мышцы
355
— трехглавой мышцы голени 359
Поясничный лордоз 18
Пульпозное ядро 12, 16
Радикулопатия 110
Ревматоидный артрит позвоночника
160
Сакроилеит 175
Санаторно-курортное лечение 428
Сауна 173, 423
Сегментарный массаж 368
Синдром(ы) абдоминальгический 133
-Арнольда-Киари 286
— вертебральный 44
— Вербиста 242
— грушевидной мышцы 138
— Денди-Уокера 256
— длинного аддуктора бедра 142
— Дресслера 206
468
Клиническая неврология позвоночника
Синдром(ы) заднебедренный ишио-
круральный 143
— заднеканатиковый сосудистый
247
— запястного канала 317
— ирритативно-вегетативный 210
— квадратной мышцы поясницы
135
— Клод Бернара-Горнера 219
— конского хвоста 228, 231
— конуса 228, 230
— крыловидной лопатки 308
— ксифоидии 209
-лопаточно-реберный 123
— малой грудной мышцы 128
— малой ягодичной мышцы 138
— межлопаточный болевой 128
— миоадаптивный 27
— многораздельного треугольни-
ка 135
— Мондора 208
— мышечно-тонический 49
— Наффцигера 121
— нейромиодистрофические 3
— нейрососудистые 51
— нижней косой мышцы головы
114
— падающей капли 237
— Панкоста 209
— “парализующего” ишиаса 244
— Педжетта-Шреттера 128, 208
— пектальгический 124
— переднего фасциального ложа
голени 145
— передней грудной стенки 124
— передней лестничной мышцы
121
— передний тибиальный 144
— перонеальный 144
— Персонейджа-Тернера 308
— плечелопаточный болевой 129
— плече-ладонный 207
-“плечо-кисть” 130
— подвздошно-поясничной мыш-
цы 140
— позвоночной артерии 238
— Преображенского 246
— Пурфюр дю Пти 219
Синдром Станиславского-Танона 246
— Стейнброккера 130
— тазового дна 140
— тарзального канала 333, 334
— Титце 210
— тромбоэмболический 207
— Унтерхарншейдта 237
— экстравертебральный 46
— эпиконуса 228, 229
Синувертебральный нерв Люшка 14
Симптом Байкова 143
— “блокады” сустава 143
— Боннэ 137
— Боннэ-Бобровникова 139
— Белта 132
— Виленкина 139
— Ларрея 137
— межпозвонкового отверстия 112
— металлического звука 161
— Нери 111
— разгибателей 143
— Сгалицера 199
— Сообразе 137
— Томпсона 132
— Фергусона 137
— Фольклерна-Эриксена 137
— Фруана 199
— “щелчка" Маклина 143
— Эльсберга-Дайка 201
Склеротомная кефальгия 114
Стеносолия 148
Сплетение пояснично-крестцовое
326
Спондилез грудной 158
— шейного отдела 157
Спондилолиз 214
Спондилолистез 212
Сустав(ы) Крювелье 260
— межпозвонковые 14, 20
Травматический синовит 192
Теория аномалийная 35
— биоэлектретная 34
— гормональная 31
— инволюционная 29
— инфекционная 32
— инфекционно-аллергическая 33
— механическая 34
Предметный указатель
469
Теория наследственная 36
— сосудистая 31
— Sicard 125
Туберкулез костей таза 173
Туберкулезный спондилит 170
Угол базальный Рохлина 259
— Богарда 258
— Велькера 259
— кондилярный 259
— краниовертебральный 258
— функциональная 36
— Шмидта-Фишера 259
Фасциотомия 412
Феномен Лермитта 223
фиброзное кольцо 14
Физиотерапия 389
Шейный лордоз 18
Цервикаго 120
Цервикальгия 120
Эпикондилез 132
Drop attack 237
Хабиров Фарит
КЛИНИЧЕСКАЯ НЕВРОЛОГИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
Подписано в печать с готовых диапозитивов 4.01.2002.
Формат 70x100/16- Печать офсетная. Бумага офсетная № 1.
Гарнитура Прагматика. Физ. печ. л. 29,5.
Заказ № 2269, Тираж 1000
Отпечатано с готовых диапозитивов заказчика по лицензии МПИК
в ГУП «Марийский полиграфическо-издательский комбинат»
424000, г. Йошкар-Ола, ул. Комсомольская, 112
Фарит А.Хабиров - известный рос-
сийский невролог, заведующий ка-
федрой вертеброневрологии и ману-
альной терапии Казанской государст-
венной медицинской академии, глав-
ный врач Республиканской клиничес-
кой больницы восстановительного ле-
чения Министерства здравоохранения
Республики Татарстан, доктор меди-
цинских наук, профессор. Он являет-
ся продолжателем научной школы
Я.Ю.Попелянского, В.П.Веселовского.
Под его руководством сформиро-
ваны и интенсивно разрабатываются
целый ряд важнейших научных направ-
лений - от клинико-нейрофизиоло-
гических до социально-экономических
проблем вертеброгенных заболеваний
нервной системы как в Республике
Татарстан, так и за ее пределами.
Монография освещает проблему заболеваний и повреждений позвоночника.
Рассмотрены вопросы этиологии, патогенеза и классификации вертеброгенных
заболеваний нервной системы. Кратко изложены анатомические особенности
наиболее часто поражаемых мышц при дегенеративно-дистрофических процессах
позвоночника. Представлены рефлекторные (мышечно-тонические, миоадап-
тивные, нейрососудистые) и компрессионные (корешковые, спинальные) вертеб-
рогенные синдромы головы, шеи, плечевого пояса, грудной клетки, руки,
тазового пояса, ‘живота и ноги. Описаны симптомы вторично поражаемых нервных
стволов (туннельные синдромы). Специальная глава посвящена вопросам
дифференциальной диагностики п ражений позвоночника на начальных этапах его
клинических проявлений. Подробно представлены неврологические проявления
аномалий развития краниовертебральной зоны позвоночника. Детально описаны
вопросы лечения мышечных и туннельных синдромов с применением как
традиционных, таки нетрадиционных методов.
Книга предназначена для неврологов, вертебрологов, ревматологов,
ортопедов, нейрохирургов, реабилитологов и врачей других специальностей.