Текст
                    Фарит А.ХАБИРОВ
КЛИНИЧЕСКАЯ
НЕВРОЛОГИЯ
л ПОЗВОНОЧНИКА

Фарит А.ХАБИРОВ КЛИНИЧЕСКАЯ НЕВРОЛОГИЯ
Farit A.Khabirov This monogi^ph deals with the problems of spinal column diseases and injures as well as with some questions of the etiology, pathogenesis and classification of the nervous system vertebrogenic disturbances. Anatomical peculiarities of the mostly often affected muscles under the degenerative-dystrophic processes in the spinal column are also presented in it. УДК 616.8 BW 56.12 KAZAN 2002 Reflex (muscular tonic, myoadaptive, and neurovascular) and compressive (root and spinal) vertebrogenic syndromes are presented.The author also describes the symptoms of the secondary affected nerve-trunks (tunnel syndromes) aspecial charter is devoted to the problem of differential diagnostics of spinal disturbances at the early stages of their clinical manifestations.Neurological manifestations of abnormalities of the spinal craniovertebral zone are also depicted in details well as the problems of treatment of muscular and tunnel syndromes by means of both traditional and non-traditional methods. This book is intended for neurologists, vertebroneurologists, rheumatologists, orthopedists, neuro- surgeons, rehabilitologists and for some other specialists. Хабиров Ф.А. Клиническая неврология позвоночника — Казань, 2002 — 472 с. Монография освещает проблему заболеваний и повреждений позвоночника. Рассмотрены вопросы этиологии, патогенеза и классификации вертеброгенных заболеваний нервной системы. Кратко изложены анатомические особенности наиболее часто поражаемых мышц при дегенеративно- дистрофических процессах позвоночника. Представлены рефлекторные (мышечно-тонические, миоадаптивные, нейрососудистые) и компрессионные (корешковые, спинальные) вертеброгенные синдромы головы, шеи, плечевого пояса, грудной клетки, руки, тазового пояса, живота и ноги. Описаны симптомы вторично поражаемых нервных стволов (туннельные синдромы). Специальная глава посвящена вопросам дифференциальной диагностики поражений позвоночника на начальных этапах его клинических проявлений. Подробно представлены неврологические проявления аномалий развития краниовертебральной зоны позвоночника. Детально описаны вопросы лечения мышечных и туннельных синдромов с применением как традиционных, так и нетрадиционных методов. Книга предназначена для неврологов, вертебрологов, ревматологов, ортопедов, нейрохирур- гов, реабилитологов и врачей других специальностей. • • ЛР № 010069 от 3.02.97 © Ф.А.Хабиров, 2002 (составление) ISBN 5-87898-189-0 © Д.В.Пасынков, 2002 (оформление, макет)
ОГЛАВЛЕНИЕ От автора......................................... 9 Глава 1. Вопросы биомеханики, этиологии, пато- генеза и классификации вертеброгенных заболе- ваний нервной системы............................ 11 Биомеханика позвоночного столба.................. 12 Статика и динамика позвоночника в норме........ 12 Статические и биомеханические нарушения при деге- неративно-дистрофических процессах позвоночника . . 22 Этиология........................................ 28 Инволюционная теория............................ 29 Гормональная теория............................. 31 Сосудистая теория............................... 31 Инфекционная теория............................. 32 Инфекционно-аллергическая теория................ 33 Биоэлектретная теория........................... 34 Механическая теория............................. 34 Аномалийная теория.............................. 35 Функциональная теория........................... 36 Наследственная теория........................... 36 Патогенез остеохондроза позвоночника............. 37 Формирование клинических проявлений остео- хондроза позвоночника............................ 39 Вертебральный синдром........................... 44 Экстравертебральный синдром..................... 46 Механизм формирования мышечно-тонических, нейрососудистых и нейромиодистрофических на- рушений ......................................... 48 Патогенез мышечно-тонических синдромов.......... 49 Патогенез нейрососудистых синдромов............. 51 Патогенез нейромиодистрофических синдромов........ 51 Классификация и формулировка диагноза заболе- ваний периферической нервной системы............. 53 Список литературы к главе 1...................... 61 Глава 2. Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника....................... 62 Анатомия наиболее часто поражаемых скелетных мышц, их функция, иннервация и тесты для опреде- ления их силы.................................... 63 Анатомия некоторых дистальных мышц верхней конечности. Их иннервация, функция, тесты определения их силы.101
4 Клиническая неврология позвоночника Неврологические синдромы........................ 110 Компрессионные корешковые синдромы (радикулопатии) 110 Клиническая картина поражения спинальных корешков . . 112 Мышечные синдромы............................... 119 Мышечные синдромы в области головы и шеи........ 119 Склеротомная кефалыия........................... 119 Синдром нижней косой мышцы головы............... 119 Шейные прострелы и цервикальгия................. 120 Синдром передней лестничной мышцы (синдром Наф- фцигера)........................................ 121 Мышечные синдромы в области плечевого пояса и груд- ной клетки...................................... 123 Лопаточно-реберный синдром...................... 123 Пектальгический синдром или синдром передней груд- ной стенки...................................... 124 Болезненный скользящий реберный хрящ............ 127 Синдром малой грудной мышцы..................... 128 Межлопаточный болевой синдром................... 128 Мышечные синдромы в области руки................ 129 Плечелопаточный болевой синдром................. 129 Синдром "плечо-кисть " (синдром Стейнброккера) ...... 130 Эпикондилез ..................................... 132 Мышечные синдромы области тазового пояса и живота . . 133 Абдоминальгический синдром (псевдовисцеральная боль). . 133 Синдром квадратной мышцы поясницы ............... 135 Синдром многораздельного треугольника . ........ 135 Люмбаго и люмбальгия............................ 135 Глютальгия ....................................... 137 Синдром грушевидной мышцы ...................... 138 Синдром тазовогодна (кокцигодиния).............. 140 Синдром подвздошно-поясничной мышцы (илиопсоаль- гия)............................................. 140 Мышечные синдромы в области ноги................ 142 Синдром длинного аддуктора бедра (аддукторный син- дром) ............................................ 142 Заднебедренный ишиокруральный синдром............142 Передний тибиапьный синдром..................... 144 Перонеальный синдром ........................... 144 Синдром переднего фасциального ложа голени........ 145 Люмбоишиапьгия.................................. 145 Крампи .......................................... 147 Стеносолия ....................................... 148 Список литературы к главе 2.......................150
Оглавление 5 Глава 3. Дифференциальная диагностика в вертеб- роневрологии......................................152 Дифференциальный диагноз между гормональным, дистрофическим и воспалительным поражением по- звоночно-двигательного сегмента...................153 Болезнь Бехтерева................................153 Остеоартрит позвоночника.........................154 Ревматоидный артрит позвоночника.................160 Гормональная спондилопатия.......................164 Туберкулезный спондилит..........................170 Остеомиелит позвоночника и инфекция межпозвоночных дисков...........................................173 Бруцеллезное поражение позвоночника..............174 Сакроилеит.......................................175 Дифференциальная диагностика между остеохонд- розом и другими ортопедическими заболеваниями и повреждениями позвоночника и суставов..........176 Грыжа диска при остеохондрозе и травме позвоночника . . 176 Шейная дисковая грыжа............................180 Г рудная дисковая грыжа..........................181 Поясничная дисковая грыжа........................183 Гематомиелия и нарушения спинального кровообра- щения при травме..................................184 Артрозы тазобедренных, коленных суставов и пери- артикулярные изменения при вертеброгенных про- цессах ...........................................185 Деформирующий коксартроз.........................186 Коксопериартроз..................................189 Вертеброгенный коксопериартроз...................189 Травматический синовит и гемартроз...............192 Повреждения менисков.............................192 Повреждения боковых и крестообразных связок коленно- го сустава.......................................193 Деформирующий артроз.............................194 Вертеброгенная гониальгия........................194 Дифференциальная диагностика поражений нерв- ной системы при остеохондрозе позвоночника и он- кологической патологии позвоночника и нервной системы...........................................197 Опухоли позвоночника.............................197 Опухоли костей таза..............................198 Невринома и корешковая компрессия при остеохондрозе позвоночника.....................................199
6 Клиническая неврология позвоночника Экстрамедуллярная опухоль....................... 199 Дифференциальная диагностика вертебро-висце- ральных синдромов остеохондроза с отраженными болями, возникающими при поражении внутренних органов ...........................................201 Особенности вертебро-коронарного синдрома........205 Синдром Дресслера................................206 Плечеладонный синдром............................207 Флеботромбоз подкожных вен передней грудной стенки . . 207 Синдром Педжета-Шреттера.........................208 Синдром Мондора................................. 208 Синдром ксифоидии................................209 Экстравертебральные синдромы шейного остеохондроза и синдром Панкоста.............................. 209 Синдром Титце....................................210 Отраженные висцеро-вертебральные синдромы из орга- нов брюшной полости и отличительные особенности груд- ного и поясничного остеохондроза...................210 Спондилолистез и спондилолиз.......................212 Список литературы к главе 3........................214 Глава 4. Вертеброгенные поражения спинного мозга . 217 Компрессионная миелопатия . .......................218 Шейная компрессионная миелопатия.................223 Грудная компрессионная миелопатия................226 Поясничные компрессионные миелопатии.............228 Вертеброгенная компрессионно-васкулярная ише- мия ...............................................232 Поражение радикуло-медуллярных артерий шейного утолщения........................................236 Преходящие нарушения спинального кровообращения в бассейне радикуломедуллярных артерий шейного утол- щения .......................................... 237 Синдром позвоночной артерии......................237 Поражение грудных радикуло-медуллярных артерий .... 240 Поражение большой передней радикуло-медуллярной артерии Адамкевича...............................240 Поражение нижней дополнительной радикуло-медулляр- ной артерии Депрож-Готтерона.....................243 Поражение задней спинальной артерии..............246 Дифференциальная диагностика вертеброгенных ком- прессионно-васкулярных ишемий....................248 Список литературы к главе 4...................... 249
7 Глава 5. Неврологические проявления аномалий развития краниовертебральной зоны и позвоночни- ка ...........................................251 Аномалии развития краниовертебральной зоны .... 260 Манифестация основной части затылочной кости . . . 264 Аномалия Кимерли..............................269 Гипоплазия задней дуги атланта................269 Аплазия задней дуги атланта...................271 Аномалии развития зубовидного отростка........271 Платибазия....................................276 Базилярная импрессия..........................277 Синдром Арнольда-Киари....................... 286 Нарушения стабильности краниовертебральной зоны . 292 Литература к главе 5..........................298 Глава 6. Туннельные нейропатии................301 Переднелестничная нижнеплечевая плексопатия . . . 303 Межлестнично-плечевая плексопатия.............306 Подключично-плечевая плексопатия..............306 Малая грудная наружно-плечевая плексопатия .... 307 Нейропатия длинного грудного нерва (синдром Пер- сонейджа-Тернера).............................308 Плечевая межбугорковая нейропатия.............313 Полуостистая затылочная нейропатия............313 Грудино-ключично-сосцевидная добавочная нейро- патия ........................................315 Надлопаточная нейропатия......................315 Локтевая нейропатия...........................315 Межкостно-лучевая нейропатия..................316 Межкостно-срединная нейропатия................317 Медианусная нейропатия........................317 Подвздошно-поясничная бедренная нейропатия . . . 320 Парестетическая меральгия Бернгардта-Рота.....323 Подгрушевидно-остистая пудендонейропатия......325 Подгрушевидно-седалищная нейропатия...........326 Подгрушевидная заднебедренная кожная нейропатия 328 Подгрушевидная нижнеягодичная нейропатия......328 Запирательная нейропатия......................329 Малоберцовая нейропатия.......................330 Синдром переднего фасциального ложа голени .... 333 Пяточная большеберцовая нейропатия............333 Предплюсно-подошвенная нейропатия.............337 Литература к главе 6..........................338
8 Клиническая неврология позвоночника Глава 7. Восстановительное лечение мышечных и туннельных синдромов............................340 Мануальная терапия..............................341 Массаж..........................................363 Сегментарный массаж...........................368 Точечный массаж.............................. 381 Лечебная физкультура............................386 Физиотерапия....................................389 Аппликации димексида............................395 Новокаиновые блокады............................398 Хлорэтиловая блокада............................406 Иглорефлексотерапия мышечных и туннельных син- дромов .........................................409 Иглотерапия мышечных синдромов................409 Мышечные синдромы в области головы и шеи......411 Мышечные синдромы в области плечевого пояса и груд- ной клетки....................................411 Мышечные синдромы в области руки..............412 Мышечные синдромы в области тазового пояса и живота . 414 Мышечные синдромы в области ноги..............415 Иглоукалывание..................................416 Фасциотомия триггерных зон миофиброза...........421 Сауна...........................................423 Санаторно-курортное лечение.....................428 Литература к главе 7............................429 Глава 8. Ортопедические методы лечения в вертеб- роневрологии....................................432 Лечение положением..............................432 Применение корсета..............................433 Лечение вытяжением..............................434 Показания к тракционной терапии...............435 Противопоказания к тракции....................436 Тактика ведения больных с компрессией спинномозго- вых корешков..................................436 Пробная тракция...............................437 Растяжение шейного отдела позвоночника........438 Методика растяжения поясничного отдела позвоночника . 439 Подводное вытяжение позвоночника..............441 Тракционное лечение с постизометрической релаксацией. . 443 Продолжительность курса вытяжения.............443 Осложнения при тракционной терапии............444 Литература к главе 8............................446 Предметный указатель............................447
Моей семье, особенно моим родителям, которые не увидели эту книгу, но всегда с нами, а также моим учителям В,П. Веселовскому и Я.Ю.Попелянскому ОТ АВТОРА Как известно, учебник всег- да схематичен. Поэтому начи- нающему неврологу, вертеб- рологу и мануальному тера- певту необходимо ознако- миться с тем, что излагается в руководствах, монографиях, на конкретных примерах. Но дей- ствительность всегда оказыва- ется значительно более слож- ной, чем самая правильная схема. Вот почему я посчитал необходимым заполнить брешь в описании клинической невро- логии позвоночника в доступной врачу общей практики форме. Монография создана на базе клинических лекций, прочитан- ных мною на кафедре вертеб- роневрологии и мануальной те- рапии Казанской государст- венной медицинской акаде- мии и на многочисленных вы- ездных циклах. Вертеброневрология как самостоятельная дисциплина сформировалась на стыке нев- рологии, ортопедии, нейрохи- рургии и других разделов меди- цины тогда, когда была уста- новлена роль грыжи диска и стали проводить декомпреми- рующие операции. Компрес- сии корешков и спинного мозга оставались объектом невроло- гии, а удаление диска — делом хирурга. По мере накопления новых фактов неврологических проявлений заболевания ста- ло ясно, что преобладающими являются рефлекторные про- цессы , в первую очередь рефлексы мышечно-тоничес- кие. Как известно, ортопедия изучает целостность опорно- двигательного аппарата, а ней- роортопедия (ортопедическая неврология, вертеброневроло- гия) — состояние его как ис- точника и исполнителя реф- лекторных процессов. И если задача неврологии — исследо- вание состояния мозга и нер- вов, то вертеброневрологии — нервных процессов (компрес- сионных и, главным образом, рефлекторных) в связи с нару- шением нормального состояния опорно-двигательного аппарата. Как следует из названия клинической дисциплины, преж- де всего, речь идет о наруше- ниях со стороны нервной сис- темы, всех ее отделов, вклю- чая рецепторы и эффекторы в коже, мышцах, связках, кос- тях и во внутренних органах, 9
10 Клиническая неврология позвоночника обусловленных первичной па- тологией позвоночника: его костных структур, дисков, суста- вов, мышечных и сухожильно- связочных образований. Такая полиморфность вертебрального субстрата, его богатая иннерва- ция, главным образом аффе- рентная (за счет рецепторов си- нувертебрального нерва), наря- ду с особой статико-динамичес- кой перегруженностью позво- ночника человека, и создают известное клиническое много- образие вертеброгенных забо- леваний нервной системы. Од- нако, поражения довольно огра- ниченных участков различных отделов позвоночника имеют порой весьма схожие клиничес- кие проявления. Для диффе- ренциальной диагностики в вер- теброневрологии необходимо различать, во-первых, какой из фрагментов позвоночно-двига- тельного сегмента поражен (костный, дисковый, суставный) и, во-вторых, каким процессом (дистрофическим, онкологичес- ким, травматическим, инфекци- онным и Т.Д.). Монография предназначена не только для неврологов, уже имеющих первоначальную под- готовку, но также для ревмато- логов, нейрохирургов, ортопе- дов, реабилитологов и ману- альных терапевтов.
Глава 1 ВОПРОСЫ БИОМЕХАНИКИ, ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗА И КЛАССИФИКАЦИИ ВЕРТЕБРОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Биомеханика позвоночного столба . -..............12 Статика и динамика позвоночника в норме........ 12 Статические и биомеханические нарушения при дегене- ративно-дистрофических процессах позвоночника...22 Этиология........................................28 Инволюционная теория........................... 29 Гормональная теория........................... 31 Сосудистая теория.............................. 31 Инфекционная теория............................ 32 Инфекционно-аллергическая теория................33 Биоэлектретная теория.......................... 34 Механическая теория............................ 34 Аномалийная теория............................. 35 Функциональная теория.......................... 36 Наследственная теория......................... 36 Патогенез остеохондроза позвоночника.............37 Формирование клинических проявлений остео- хондроза позвоночника.......................... 39 Вертебральный синдром........................ 44 Экстравертебральный синдром.................... 46 Механизм формирования мышечно-тонических, нейрососудистых и нейромиодистрофических нару- шений ...........................................48 Патогенез мышечно-тонических синдромов..........49 Патогенез нейрососудистых синдромов.............51 Патогенез нейромиодистрофических синдромов.....51 Классификация и формулировка диагноза заболе- ваний ПНС...................................... 53 11
12 Клиническая неврология позвоночника 1.1. Биомеханика позвоночного столба 1.1.1. Статика и динамика позвоночника в норме С точки зрения биомехани- ки, позвоночник подобен кине- матической цепи, состоящей из отдельных звеньев. Каж- дый позвонок соединяется с соседним в трех точках: в двух межпозвонковых сочленениях сзади и телами (посредством межпозвонкового диска) спе- реди. Соединения между сус- тавными отростками представ- ляют собой истинные суставы. Располагаясь один над дру- гим, позвонки образуют два столба — передний, построен- ный за счет тел позвонков, и задний, образующийся из дужек и межпозвонковых суставов. В функциональном отноше- нии позвоночник можно рас- сматривать только во взаимо- действии со связочным аппа- ратом и мышцами туловища. Нормальная функция этой сложной системы возможна благодаря динамическому рав- новесию всех структур. Подвижность позвоночника, его эластичность и упругость, способность выдержать боль- шие нагрузки в значительной мере обеспечиваются межпо- звонковыми дисками, которые находятся в тесной анатомо- функциональной связи со все- ми формациями позвоночни- ка, образующими позвоноч- ный столб. Межпозвонковый диск играет ведущую роль в биомеханике, являясь “душой” движения по- звоночника. Будучи сложным анатомическим образованием, диск выполняет следующие функции: 1) соединение по- звонков; 2) обеспечение по- движности позвоночного стол- ба; 3) предохранение тел по- звонков от постоянной травма- тизации (амортизация). Всякий патологический про- цесс, ослабляющий функцию диска, нарушает биомеханику позвоночника. Нарушаются так- же функциональные возмож- ности позвоночника. Анатомический комплекс, со- стоящий из одного межпозвон- кового диска, двух смежных позвонков с соответствующи- ми суставами и связочным ап- паратом на данном уровне, называется позвоночно-двига- тельным сегментом (ПДС) — рис. 1.1, 1.2. Межпозвонковый диск со- стоит из двух гиалиновых плас- тинок, плотно прилегающих к замыкательным пластинкам тел смежных позвонков, пуль- позного ядра (nucleus pulposus) и фиброзного кольца (annulus ft- brosus). Пульпозное ядро, явля- ясь остатком спинной хорды, содержит межуточное вещест- во хондрин, небольшое число
Биомеханика, этиология, патогенез и классификация 13 Рис. 1.1. Позвоночно-двигательный сегмент: 1 —межпозвонковое от- верстие; 2 — спинномозговой нерв; 3 — задняя продольная связка; 4 — пульпозное ядро; 5 — гиалиновая пластинка; 6 — волокна фиброз- ного кольца: 7 — передняя продольная связка; 8 — лимбус; 9 — тело позвонка; 10 — замыкающая пластинка; 11 — межпозвонковый сустав; 12 — межостистая связка; 13 — надостистая связка. пульпозное ядро фиброзное верхний кольцо а гиалиновая пластинка, покрываю- щая корти- кальный слой краевая каемка 6 боковой рецессус поперечный отросток позвоночный канал корень дужки суставной отросток краевая выемка дужка остистый отросток верхний - суставной отросток нижний суставной отросток Рис. 1.2. Поясничный позвонок, межпозвоночный диск, позвоночно-дви- гательный сегмент (по Я.Ю.Попелянскому): а — межпозвоночный диск (вид сверху); б — позвоночный сегмент без связочных и мышечных эле- ментов: два смежных поясничных позвонка и межпозвоночный диск (вид сбоку); в —поясничный позвонок (вид сверху); г —позвоночный сегмент без связочных и мышечных элементов (вид сзади).
14 Клиническая неврология позвоночника хрящевых клеток и переплета- ющихся коллагеновых волокон, образующих своеобразную кап- сулу и придающих ему эластич- ность. В центре ядра имеется полость, объем которой в нор- ме составляет 1-1,5 см3. Фиб- розное кольцо межпозвонко- вого диска состоит из плотных соединительнотканных пучков, переплетающихся в различных направлениях. Центральные пуч- ки фиброзного кольца располо- жены рыхло и постепенно переходят в капсулу ядра, пе- риферические же тесно при- мыкают друг к другу и внедря- ются в костный краевой кант. Задняя полуокружность кольца слабее передней, особенно в поясничном и шейном отделах позвоночника. Боковые и пе- редние отделы межпозвонко- вого диска слегка выступают за пределы костной ткани, т.к. диск несколько шире тел смежных позвонков. Передняя продольная связка, являясь надкостницей, прочно сращена с телами позвонков и свободно перекидывается через диск. Задняя же продольная связка, участвующая в образовании передней стенки позвоночно- го канала, наоборот, свободно перекидывается над поверх- ностью тел позвонков и сра- щена с диском. Массивная в центральной части, эта связка истончается кнаружи, т.е. по направлению к межпозвон- ковым отверстиям. Помимо дисков и продольных связок, позвонки соединены двумя межпозвонковыми суставами, образованными суставными от- ростками, имеющими особен- ности в различных отделах. Эти отростки ограничивают межпозвонковые отверстия, через которые выходят нерв- ные корешки. Соединение дужек и отрост- ков смежных позвонков осу- ществляется системой связок: желтой, межостистой, надостис- той и межпоперечной (рис. 1.3). Иннервация наружных отде- лов фиброзного кольца, задней продольной связки, надкостни- цы, капсулы, суставов, сосудов и оболочек спинного мозга осу- ществляется синувертебраль- ным нервом Люшка (п. sinuverte- brails), состоящим из симпати- ческих и соматических волокон (рис. 1.4). Питание диска у взрослого происходит путем диффузии через гиалиновые пластинки. Перечисленные анатомичес- кие особенности, а также дан- ные сравнительной анатомии позволяют рассматривать меж- позвонковый диск как полусус- тав, при этом пульпозное ядро, содержащее жидкость типа си- новиальной, сравнивают с по- лостью сустава; замыкатель- ные пластинки позвонков, по- крытые гиалиновым хрящом, уподобляют суставным кон- цам, а фиброзное кольцо рас- сматривают как капсулу суста- ва и связочный аппарат. Эта аналогия подтверждается при
Биомеханика, этиология, патогенез и классификация 15 Рис. 1.3. Связочный аппарат позвоночника в сагиттальном (а) и гори- зонтальном (б) сечениях (по В.П.Воробьеву): 1 — lig. longitudinaleposterius; 2 — lig. flavum; 3 — lig, interspinale; 4 — proc, transversus; 5 — lig. intertransver- sarium; 6 — lig. longitudinale anterius; 7 — annlus fibrosus; 8 — nucleus pulposus; 9 — capsula articulationis intervertebralis. Рис. 1.4. Иннервация позвоночника. Система нерва Люшка (по А.А.Оте- лину): 1 — задняя ветвь спинномозгового нерва и ветви от нее к отрост- кам позвонка; 2 — ветви от симпатического узла к поперечному отрост- ку; 3 — ветви от симпатического ствола к телу позвонка; 4 — симпати- ческий ствол; 5 — симпатический корешок к менингеальной ветви; 6 — корешок от сплетения на сосудах к менингеальной ветви; 7 — ме- нингеальная ветвь.
16 Клиническая неврология позвоночника Рис- 1-5- Распределение верти- кальной динамической нагрузки в позвоночнике и трансформация ее в диске (в норме). дегенеративном поражении диска (остеохондроз), проте- кающем как типичный артроз любого сустава. Статическая функция дис- ка связана с амортизацией. Диски обеспечивают гибкость и плавность движений смеж- ных позвонков и всего позво- ночника в целом. Аморти- зационная способность дис- ка обусловлена эластически- ми механизмами. Источни- ком эластической силы диска является пульпозное ядро, обладающее значительным тур- гором и гидрофильностью. По данным Fick (1904), ядро, впитывая воду, способно уве- личивать свой объем в 2 раза. Пульпозное ядро находится под постоянным давлением в толще окружающего его по сторонам фиброзного коль- ца, а сверху и снизу — хряще- вых пластинок. Стремление пульпозного яд- ра к расправлению передается в виде равномерного давления на фиброзное кольцо и гиали- новые пластинки (рис. 1.5). Эластичность ядра, раздвигаю- щего смежные позвонки, урав- новешивается напряжением фиброзного кольца, соединяю- щего позвонки, массой тела человека и тонусом мышц ту- ловища. Тургор ядра изменчив в значительных пределах: при уменьшении нагрузки он повы- шается, и наоборот. О значи- тельном давлении ядра можно судить по тому, что после пре- бывания в течение нескольких часов в горизонтальном поло- жении расправление диска уд- линяет позвоночник больше, чем на 2 см. Установлено, что разница в росте человека в те- чение суток может достигать 4 см. Уменьшение роста в стар- ческом возрасте (до 7 см) обу- словлено потерей гидрофиль- ности (высыханием) дисков. Наличие внутридискового дав- ления, резко возрастающего при нагрузке, доказано экспе- риментально на добровольцах. Так, установлено, что в положе- нии сидя давление внутри дис- ка L)VV превышает 100 кг, т.е. 10-15 кг/см2. Шейный отдел позвоночника менее мощный и более по- движный, чем поясничный, и в целом подвергается меньшим нагрузкам. Однако, нагрузка на 1 см2 диска шейного отдела не меньше, а даже больше, чем в поясничном отделе. Вслед- ствие этого дегенеративные
Биомеханика, этиология, патогенез и классификация 17 поражения шейных позвонков встречаются также часто. Это положение подтверждается кли- ническими наблюдениями. Резистентность нормально- го диска к силам сжатия значи- тельна. Экспериментально до- казано, что при нагрузке 100 кг высота диска уменьшается лишь на 1,4 мм, а ширина уве- личивается на 0,75 мм. Для раз- рыва нормального диска требу- ется осевая сила сдавления 500 кг; при остеохондрозе же повреждение диска наступает значительно раньше (при 200 кг). Межпозвонковый диск — ти- пичная гидростатическая сис- тема. Т.к. жидкости практичес- ки несжимаемы, то всякое дав- ление, действующее на ядро, трансформируется равномерно во все стороны. Фиброзное кольцо напряжением своих во- локон удерживает ядро и по- глощает большую часть энер- гии. Благодаря эластическим свойствам диска значительно смягчаются толчки и сотрясе- ния, передаваемые на позво- ночник, спинной и головной мозг при беге, ходьбе, прыжках и т.д. В динамике диск играет роль шарового сочленения, во- круг которого осуществляется движение позвонков. При этом получается рычаг первой сте- пени, где ядро, отличающееся высоким тургором, является точкой опоры. Его можно срав- нивать с шарикоподшипником. Даже простое выпрямление позвоночника из положения сгибания приводит к давле- нию на поясничные диски в 90-127 кг. Если же аналогич- ное движение сопровождается поднятием тяжести, например, у спортсмена, поднимающего штангу, то по закону рычагов нагрузка на диск становится во много раз большей, чем вес поднимаемого предмета. Установлено, что у человека весом 70 кг, удерживающего руками груз в 15 кг, при накло- ненном вперед туловище под углом 20*, нагрузка на диски Lh} lv и L1V v равна 200 кг. Если же увеличить угол наклона до 70°, то тот же груз (15 кг) создает давление на диск в 300 кг, та- кое же, как и груз в 50 кг при небольшом (20е) наклоне. Подъем же груза в 50 кг при наклоне туловища в 70’ со- провождается давлением на диск до 489 кг. При удерживании груза в вертикальном положении и при незначительных наклонах сила сжатия диска складыва- ется из веса верхней полови- ны тела, веса груза и уравно- вешивающей силы мышц-раз- гибателей спины. При макси- мальном сгибании туловища, по данным электромиогра- фии, активная деятельность разгибателя практически вы- ключается, поэтому противо- действующая сила целиком приходится на связочный ап- парат пояснично-крестцового отдела позвоночника.
18 Клиническая неврология позвоночника Таким образом, возникаю- щие силы сдавления не явля- ются чрезмерными, чтобы вы- звать повреждение здоровых межпозвонковых дисков. Дру- гую картину мы наблюдаем у больных остеохондрозом: у них болевой синдром наступа- ет при попытке поднять даже небольшой груз (10-20 кг), особенно при крайнем накло- не туловища вперед. При этом инерция веса груза еще не преодолена, и действие сил сдавления диска достигает максимума. Упругое и практически не- сдавливаемое ядро диска при движении перемещается в про- тивоположную сторону: при сгибании позвоночника — кза- ди, при разгибании — кпереди, при боковых изгибах — в сто- рону выпуклости. Одной из характерных осо- бенностей позвоночного стол- ба является наличие четырех участков, так называемой, фи- зиологической кривизны, рас- положенных в сагиттальной плоскости: 1. Шейный лордоз, образо- ванный всеми шейными и верх- негрудными позвонками. Мак- симум выпуклости приходится на уровень Cv и С^. 2. Грудной кифоз. Макси- мум вогнутости находится на уровне Th^-Th^. 3. Поясничный лордоз, об- разующийся последними груд- ными и всеми поясничными по- звонками. Максимум выпуклос- ти — на уровне тела LIV. 4. Крестцово-копчиковый ки- фоз. В норме крестец находится под углом 30° по отношению к фронтальной оси тела. Верти- кальная установка человека, в частности, определяется поло- жением оси таза и пояснично- крестцовым углом. Резко выра- женный наклон таза вызывает для сохранения равновесия по- ясничный лордоз. Кривизны позвоночника яв- ляются следствием специфи- ческой особенности человека и обусловлены вертикальным по- ложением туловища. Когда ре- бенок начинает поднимать го- лову, появляется шейный лор- доз; начинает сидеть — груд- ной кифоз; начинает ходить — поясничный лордоз. Оконча- тельное формирование изги- бов заканчивается в 15-16 лет. Благодаря изгибам, шейные и поясничные диски выше в вентральном отделе, а груд- ные — в дорсальном. Изгибы позвоночника удер- живаются активной силой мышц, связками и формой самих по- звонков. Это имеет важное зна- чение для поддержания устой- чивого равновесия без излиш- ней затраты мышечной силы. Изогнутый таким образом по- звоночник благодаря своей эластичности с пружинящим противодействием выдерживает нагрузку тяжести головы, верх- них конечностей и туловища. Линия тяжести перекрещивает S-образную линию позвоночни- ка в нескольких местах.
Биомеханика, этиология, патогенез и классификация 19 По общепризнанному мне- нию, S-образный профиль по- звоночника является результа- том ортостатического положе- ния человека. Известно, что прямой столб крепче в отноше- нии нагрузки, чем изогнутый, однако, при двойной изогну- тости конструкция обладает большей крепостью, чем кон- струкция с одинарным изги- бом. S-образная форма смягча- ет толчки и удары при движени- ях. Самой перегруженной дугой S-образной рессоры является поясничный лордоз, амортизи- рующий нагрузки всего торса и противонагрузки со стороны нижних конечностей и таза при вертикальном положении человека. У большинства людей линия тяжести головы, верхних ко- нечностей и туловища лежит на 1,3 см кпереди от горизонтали, проведенной через оба ушных отверстия. Нижний отдел мускулатуры спины при стоянии осущест- вляет противодействие силе тяжести, между тем как брюш- ные мышцы пассивны. Следо- вательно, у большинства людей линия тяжести проходит впере- ди позвоночника, и последний поддерживается в прямом по- ложении благодаря рефлектор- ному сокращению мышц спины, поэтому линия тяжести не уве- личивает всех изгибов позво- ночника, а, скорее, выпрямляет поясничный лордоз. При сто- янии мышечный и связочный Рис. 1.6. Нормальное расположе- ние центра тяжести тела (С) и пар- циального центра тяжести верхней половины туловища (Ср) по одной вертикальной оси. аппараты позвоночника нахо- дятся в известном напряжении, оказывая давление на тела по- звонков (рис. 1.6). В настоящее время наличие физиологического сколиоза по- звоночника почти никем не при- знается. Наряду с этим, нельзя не учитывать данных Ф.Ф.Оги- енко (1971) о неравномерном распределении нагрузки на меж- позвонковый диск, обусловлен- ном анатомической асиммет- рией тела человека: у 60% лю- дей левая нога оказывается длиннее, чем правая, у 20% — наоборот [11]. Разница в длине ног обычно не превышает 1 см, но тем не менее при стоя- нии человек редко нагружает
20 Клиническая неврология позвоночника в одинаковой степени обе но- ги. При преимущественной на- грузке на правую ногу таз и по- ясничный отдел позвоночника слегка наклоняются влево, а грудной отдел позвоночника — в противоположную сторону (компенсаторно). Одновремен- но происходит некоторая ро- тация туловища, т.к. плечевой пояс поворачивается в сторону свободной ноги, т.е. влево. Большинство людей, являю- щихся правшами, при подня- тии груза сгибаются не только вперед, но и частично вправо. Эти асимметрии и составляют биомеханическую основу хро- нической микротравматиза- ции, главным образом, левых заднебоковых отделов диска (растяжение кольца и смеще- ние в ту же сторону пульпоз- ного ядра), и являются причи- ной преобладания левосторон- ней локализации болей при по- ясничном остеохондрозе. Движения позвоночника обу- словлены сокращением опре- деленных групп мышц, распо- лагающихся спереди и сзади его. Разгибатели по своей мас- се значительно превосходят сгибатели, что объясняется статической нагрузкой на по- звоночный столб в вертикаль- ном положении тела. Установ- лено, что мышцы, имеющие ко- сое направление волокон, боль- шую поверхность начала и не- большую протяженность (к ним относятся и разгибатели спины), способны проявлять большую силу при незначительном на- пряжении. Работа этих мышц, противодействуя силе тяжести, удерживает туловище в верти- кальном положении, сообщает ему ту или иную позу. Эти мыш- цы названы Лесгафтом “силь- ными”, в отличие от “ловких” мышц (например, предплечья). Связки позвоночника в дина- мическом аспекте служат для торможения движений в проти- воположную сторону. Так, раз- гибанию препятствует перед- няя продольная связка, сгиба- нию — задняя продольная, меж- остистая и желтая связки, боко- вым наклонам — межпопереч- ные связки. В нормальных ус- ловиях между связками-антаго- нистами существует физиологи- ческое равновесие. Иногда связки выдерживают очень большую нагрузку. Об этом сви- детельствуют результаты элект- ромиографических исследова- ний мышц спины при движени- ях. ЭМГ-активность мышц была довольно большой и опреде- лялась во время движения, за исключением положения край- него сгибания и крайнего раз- гибания. Именно в эти момен- ты вся нагрузка в виде растяги- вающей силы полностью при- ходилась на связочный аппарат. Межпозвонковые суставы ограничивают свободную гиб- кость позвоночника, придавая ей определенное направле- ние. Движения в этих парных суставах и диске происходят синхронно.
Биомеханика, этиология, патогенез и классификация 21 При столь обширной функ- ции позвоночника между от- дельными его сегментами не может быть большой подвиж- ности; в противном случае по- звоночник не мог бы служить надежной опорой. Кроме того, слишком большая подвижность между позвонками была бы опасна для спинного мозга. Вместе с тем движения многих сегментов, суммируясь, обес- печивают значительную по- движность позвоночника в це- лом. Степень подвижности в каждом сегменте прямо про- порциональна квадрату высоты (толщины) диска и обратно про- порциональна квадрату площади его поперечного сечения. Это ясно из простого примера. Если взять эластический стер- жень, то его подвижность в смысле сгибания-разгибания будет тем большей, чем мень- ше плоскость поперечного се- чения по отношению к длине. Наименьшая высота у самых верхних шейных и верхних грудных дисков. Диски, распо- ложенные ниже этого уровня, увеличиваются по высоте, до- стигая максимума на уровне Ly-S,, поэтому наибольший объ- ем движений наблюдается в пояснично-крестцовом и ниж- нешейном отделах. Разгибание в этих отделах сопровождается некоторым физиологическим сужением межпозвонкового от- верстия, обусловленным сме- щением вперед суставного от- ростка нижележащего позвонка. Наименьшая подвижность, от- мечаемая в грудном отделе, за- висит и от тормозящих влияний ребер, соединяющих грудную клетку в довольно жесткий ци- линдр, а также от прилегания друг к другу остистых отростков, соединенных между собой мощ- ным связочным аппаратом. Общая длина всех дисков составляет у новорожденных 50% длины позвоночного стол- ба. В период роста тела по- звонков растут быстрее, чем диски. У взрослых людей общая высота межпозвонковых дис- ков составляет 25% длины по- звоночника. Движения позвоночника осу- ществляются по трем осям: 1) сгибание и разгибание во- круг поперечной оси; 2) боко- вые наклоны вокруг сагитталь- ной оси и 3) ротация (поворо- ты) тела вокруг продольной оси. Возможны также круговые движения, совершаемые по- следовательно по всем осям. Ротационные движения пре- обладают в шейном и верхне- грудном отделах. Сгибание и разгибание достигают наиболь- шего размаха в поясничном и шейном отделах, боковые дви- жения — в нижнегрудном отде- ле. При сгибании позвоночника практически сгибается только грудной отдел, а шейный и по- ясничный выпрямляются, при разгибании же, наоборот, шей- ные и поясничные отделы раз- гибаются, а грудной отдел вы- прямляется.
22 Клиническая неврология позвоночника Кроме того, возможно кру- говое движение вокруг про- межуточных осей, а также удли- нение и укорочение позвоноч- ника за счет увеличения или сглаживания изгибов позво- ночника при сокращении или расслаблении соответствую- щей мускулатуры (пружинящие движения) — табл. 1.1. Спецуех, однако, отметить, что цифровые данные, по мате- риалам разных авторов, весьма широко варьируют. Так, напри- мер, сгибание позвоночника в целом изменяется в пределах 33-200°. Эти колебания, несо- мненно, связаны со многими факторами — степенью натре- нированности мускулатуры, воз- растом и профессией, подат- ливостью связочного аппарата и др. Статико-динамический ап- парат позвоночника находится под беспрерывным контролем мышц всего тела: туловища, живота, мышц, связывающих туловище с нижними конечнос- тями, и даже под воздействием дыхательных мышц, включая диафрагму. 1.1.2. Статические и биомеханические нарушения при дегенеративно-дистрофических процессах позвоночника Поскольку ядро отличается большой упругостью, высоким тургором и действует наподо- бие буфера или гидравличес- кого пресса, оно ослабляет и равномерно распределяет по поверхности тел позвонков влияние различных толчков и сотрясений. Благодаря турго- ру, пульпозное ядро постоянно давит на гиалиновые пластин- ки и таким образом как бы ото- двигает тела позвонков друг от друга.
Биомеханика, этиология, патогенез и классификация 23 Противоположное действие оказывает связочный аппарат позвоночника, и в первую оче- редь фиброзное кольцо, со- держащее большое количество эластических волокон. В проти- водействии этих двух сил — ключ к пониманию дегенера- тивно-дистрофических процес- сов позвоночника. При функциональной непол- ноценности дисков и связочно- го аппарата позвоночника мыш- цы (в основном общие разгиба- тели спины) берут на себя до- полнительную нагрузку. Одна- ко, постоянное напряжение ве- дет к утомлению этих групп и в конце концов к их атрофии, что и наблюдается в запущен- ных случаях заболевания. При остеохондрозе вначале происходит дегенерация пуль- позного ядра, оно обезвожива- ется, тургор его постепенно уменьшается и, наконец, исче- зает. Фиброзное кольцо стано- вится хрупким, в нем возникают радиальные разрывы и отслое- ния на различном протяжении. Если тургор ядра в какой-то сте- пени сохранился, то ослаблен- ное фиброзное кольцо не в состоянии противодействовать тенденции ядра к расширению. Установлено, что наиболь- шая нагрузка приходится на задние отделы фиброзного кольца (60-80 кг/см2). Это явля- ется серьезной причиной бо- лее частого возникновения разрывов в задних отделах кольца. Установлено, что при Рис- 1-7- Распределение верти- кальной динамической нагрузки в позвоночнике при дегенерации диска. остеохондрозе давление в из- мененном диске при вертикаль- ной нагрузке ниже, чем в нор- мальном (уменьшение тургора ядра). Между тем фиброзное кольцо такого диска испытыва- ет нагрузку в 4 раза большую, чем кольцо нормального диска. В результате фиброзное кольцо выдавливается и выпячивается за пределы границ тела позвон- ка. Тела смежных позвонков по- степенно сближаются, высота диска уменьшается (рис. 1.7). Из- за выпадения амортизационной функции диска гиалиновые пластинки подвергаются посто- янной травматизации, в конце концов замещаются волокнис- тым хрящом и нередко даже от- торгаются. При остеохондрозе грубо дегенерированные диски теря- ют свойства сложных аморти- заторов, превращаясь в полу- эластические прокладки между телами позвонков. Вследствие патологичес- кой подвижности и постоянной
24 Клиническая неврология позвоночника травматизации тел смежных позвонков (отсутствие аморти- зации) развивается склероз за- мыкательных пластинок, предот- вращающих повреждение кост- ных балок. Возникшие костные разрастания (остеофиты) ком- пенсаторно увеличивают по- верхность, а значит уменьшают нагрузку на каждый 1 см2. Как правило, остеофиты тел смеж- ных позвонков из-за некоторой подвижности не соединяются между собой и к блоку не при- водят. Исход остеохондроза в фиб- розный анкилоз следует рас- сматривать как самоизлечение. Но, к сожалению, такой исход наблюдается редко. Обычно же при уменьшении высоты диска с появлением в нем патологи- ческой подвижности вышеле- жащий позвонок опускается к нижележащему не строго по вертикали. Вследствие того, что плоскости суставных по- верхностей межпозвоночных суставов расположены под не- большим углом кзади, опускаю- щийся позвонок неминуемо смещается кзади, “двигаясь, как по рельсам”. Это ведет к подвывиху в межпозвонковых суставах и развитию спондило- артроза. При подвывихе верхнего суставного отростка формиру- ется неоартроз между его вер- шиной и каудальной вырезкой дуги краниально расположен- ного позвонка. Остеохондроз осложняется деформирующим артрозом межпозвонковых сус- тавов. Сочетание этих двух про- цессов ведет к уменьшению вертикального и горизонталь- ного размеров межпозвонково- го отверстия. Для остеохондроза харак- терны нарушение физиологи- ческой кривизны позвоночника, выпрямление лордоза и появ- ление “ишиальгического” ско- лиоза. В период увлечения ин- фекционной теорией ишиаса статические и биомеханичес- кие нарушения позвоночника не могли быть объяснены. В на- стоящее время выпрямление поясничного и шейного лордо- за (т.е. уменьшение этих фи- зиологических изгибов), встре- чающееся у подавляющегося большинства больных остео- хондрозом позвоночника, трак- туется как компенсаторный ме- ханизм. Известно, что в шей- ном и поясничном отделах из- за физиологического лордоза задние отделы диска располо- жены ниже передних. Выпрямление лордоза, не- редко достигающее степени локального кифоза, ведет к выравниванию высоты перед- него и заднего отделов диска и уменьшению нагрузки на его заднее полукольцо (наиболее дегенерированное). Одновре- менно уменьшается давление на заднюю продольную связку и на прилежащие элементы по- звоночного канала. Этот защит- ный механизм оказывается вре- менным: из-за расшатанности
Биомеханика, этиология, патогенез и классификация 25 вышележащего сегмента по- звоночника наступает его под- вывих (рис, 1.8). В среднегрудном отделе в силу физиологического кифоза наибольшей нагрузке подвер- гаются передние участки меж- позвонковых дисков. Поражает- ся обычно несколько соседних сегментов, и это приводит к на- растанию кифоза. Таким обра- зом, при грудном остеохондро- зе физиологическое искривле- ние позвоночника увеличива- ется, в отличие от поясничного и шейного остеохондроза, при которых изгибы уменьшаются. Сколиоз при различных ва- риантах люмбоишальгии явля- ется рефлекторной реакцией, направленной на ослабление болей и создание наиболее благоприятных условий пора- женному участку спинномозго- вого корешка. Сколиоз счита- ется гомолатеральным при на- личии его выпуклости в сторону болевого синдрома и гетерола- теральным, если его выпук- лость обращена в сторону, про- тивоположную болевому син- дрому. При этом за основу ско- лиоза берется поясничный от- дел, а не грудной, в котором сколиоз возникает компенса- торно. Среди теорий, объясняю- щих механизм сколиоза, наи- большее распространение по- лучила теория Sicard (1915). По мнению автора, при гомолате- ральном сколиозе происходит расширение межпозвонковых Рис. 1.8. Прогрессирование под- вывиха и спондилоартроза по мере развития остеохондроза в шейном отделе: а — выпрямление шейного лордоза; б — появление локально- го кифоза; в, г — подвывих и спон- дилоартроз (на функциональных рентгенограммах). отверстий, в результате чего пораженные корешки осво- бождаются от компрессии. Но, как справедливо указы- вает Я.Ю.Попелянский (1983), ущемление корешка в межпо- звонковом отверстии являет- ся чрезвычайной редкостью. У некоторых же больных при возникновении сколиоза меж- позвонковые отверстия рас- ширяются на стороне, проти- воположной пораженному ко- решку [14].
26 Клиническая неврология позвоночника Рис- 1-9- Отношение спинномозгового корешка (1) к грыже диска (2) при гомолатеральном (а) и гетеролатеральном (6) S-образных сколио- зах. Эта концепция основана на анатомических соотношениях, возникающих между грыжей и корешком, и вполне объясняет причины развития гомогетеро- латерального и альтернирую- щего (так называемого измен- чивого) сколиоза. Здесь имеет место рефлекторная реакция мышечного аппарата, обеспе- чивающая придание позвоноч- нику такого положения, которое способствует смещению ко- решка с максимального разме- ра грыжевого выпячивания дис- ка в сторону (вправо или вле- во) с уменьшением степени натяжения корешка. Сторона сколиоза при этом будет зави- сеть от локализации грыжи дис- ка, ее размеров, подвижности корешка и характера резерв- ных пространств позвоночного канала (рис. 1.9). Как видно из рис. 1.9, гетеро- латеральный сколиоз развива- ется при расположении кореш- ка кнутри, а гомолатеральный — при локализации корешка кна- ружи от грыжи диска. Альтерни- рующие сколиозы характерны для небольших протрузий. Данная концепция наиболее полно объясняет механизм раз- личных сколиозов при наличии грыжи межпозвонкового диска, но без сращения последней с корешком. В противном случае перемещение корешка стано- вится невозможным. Однако, с помощью этой теории не- возможно объяснить механизм
Биомеханика, этиология, патогенез и классификация 27 ишиальгического сколиоза при отсутствии грыжи диска (что встречается не так уж редко). Вероятно в таких случаях ин- стинктивное стремление боль- ного перенести центр тяжести тела на здоровую ногу, разгру- зить больную сторону И 3TWA уменьшить болевой синдром. Являясь защитной антальги- ческой реакцией организма, сколиоз вначале носит функци- ональный характер, но со вре- менем выявляются его отрица- тельные стороны. В результате бокового искривления позво- ночника изменяется осанка и перераспределяется центр тя- жести (рис. 1.10). Неравномер- ная нагрузка на мышечный, свя- зочный и суставной аппараты приводит к структурным изме- нениям (замещение части мы- шечных волокон соединитель- ной тканью, частичное обыз- вествление связок, деформи- рующий спондилоартроз). В результате мышечно-то- нических, нейродистрофичес- ких и других изменений тканей самого позвоночника меняются его конфигурация и поза туло- вища. Такая деформация по- звоночника, особенно его пояс- ничного отдела, неизбежно ска- зывается на состоянии мышц конечностей: одни оказывают- ся растянутыми, у других точ- ки прикрепления сближаются. В растянутых мышцах и су- хожилиях легко развивается миофиброз под влиянием импульсов из пораженного Рис-1-10- Смещение парциального центра тяжести (Ср) относительно вертикальной оси. позвоночника. Синдромы, обу- словленные изменением позы позвоночника, называют позны- ми миоадаптивными синдрома- ми. Возможна адаптация и по другому механизму — викарно- му: при компрессии корешка в условиях атрофии и слабости одних мышц, в других развива- ется викарная гипертрофия. Наибольшие биомеханичес- кие нарушения при остеохонд- розе проявляются большим или меньшим ограничением по- движности позвоночника. Это отмечено почти у всех наших больных. Сгибание в шейном отделе обычно было ограни- чено на 20-30’, в поясничном же весь объем сгибания часто не превышал 10-15’, при этом спина оставалась плоской и не становилась дугообразной. Особенно выраженным было
28 Клиническая неврология позвоночника ограничение или полное отсут- ствие разгибания, т.к. при этом увеличивался шейный и пояс- ничный лордоз, что вело к уси- лению сдавления задней части диска и усилению болей. Рота- ция позвоночника ограничена меньше. Уменьшение объема боковых движений позвоночни- ка имелось в сторону выпуклос- ти сколиоза. Ограничение по- движности какого-либо отдела или даже всего позвоночника, конечно, не говорит о его то- тальном поражении, а связано с защитной реакцией пациента на боли при поражении одного или нескольких сегментов. Стабилизация пораженного отдела позвоночника ликвиди- рует патологическую подвиж- ность и освобождает мышеч- ный и связочный аппараты от значительной перегрузки. 1.2. Этиология Остеохондроз — наиболее тяжелая форма дегенератив- но-дистрофического поражения позвоночника. В основе этого процесса лежит дегенерация диска с последующим вовлече- нием тел смежных позвонков, межпозвонковых суставов и свя- зочного аппарата. В каждом от- деле позвоночного столба осте- охондроз имеет типичную лока- лизацию и особенности. Клинические проявления остеохондроза в зависимости от локализации сводятся к ста- тическим, неврологическим, вегетативным и висцеральным расстройствам, которые чаще всего сочетаются с соответ- ствующей рентгенологической картиной, однако, постоянного параллелизма между ними нет. Предложены различные объ- яснения этиологии и патогенеза остеохондроза. Долгое время невропатологи и нейрохирурги считали единственным субстра- том заболевания содержимое спинномозгового канала (ко- решки, спинной мозг), а орто- педы — только позвоночник. И хотя в настоящее время до- стигнута определенная ясность в трактовке различных момен- тов патогенеза, вопросы этио- логии еще ждут своего оконча- тельного разрешения. В настоящее время сущест- вует ряд теорий, объясняющих причину возникновения дистро- фических изменений в межпо- звонковом диске: инволюцион- ная, гормональная, сосудистая, инфекционная, инфекционно- аллергическая, механическая, аномалийная, функциональ- ная, наследственная, биоэлект- ретная.
Биомеханика, этиология, патогенез и классификация 29 1.2.1. Инволюционная теория Сторонники данной теории считают, что с возрастом в ор- ганизме происходят нарушения трофики. В первую очередь, они возникают в тех тканях, ко- торые не имеют сосудистой сети. К таким тканям относится межпозвонковый диск. Извест- но, что в детском возрасте дан- ное образование имеет сосу- дистую сеть, но к 20-25 годам сосуды облитерируются, и диск полностью их утрачивает. Та- ким образом, он приобретает черты брадитрофных образо- ваний. В последующем, по мере нарастания изменений в организме, возникают трофи- ческие нарушения, которые преимущественно выражены в брадитрофных тканях. Это обу- словлено тем, что в этих тканях осуществляются процессы ме- таболизма только за счет диф- фузии. По мнению сторонников инволюционной теории, нару- шение процессов диффузии приводит, в свою очередь, к ка- чественному изменению соста- ва пульпозного ядра. Происхо- дит значительное уменьшение содержания гликозаминглика- нов, особенно водораствори- мых фракций. Эти изменения не могут не отражаться на функции межпозвонкового дис- ка, потому что внутридисковое давление зависит в основном от свойства гликозамингликанов быстро связывать и отдавать воду. Снижение их содержания приводит к утрате позвоночни- ком способности своевремен- но реагировать на изменение нагрузки. Так, например, при увеличении давления на по- звоночник в норме происходит повышение внутридискового давления до тех пор, пока оно не достигнет тех величин, ко- торые могут противодейство- вать внешним силам. Если это- го не произойдет, то значи- тельное давление на диск при- ведет к его “расплющиванию”. Это, в свою очередь, может способствовать раздражению рецепторов синувертебраль- ного нерва. Если же к этому времени уже возникли дистро- фические изменения в фиб- розном кольце, то фиброзные волокна его могут быть разорва- ны силой внутридискового дав- ления. Дистрофические изме- нения затрагивают не только пульпозное ядро, фиброзное кольцо, но и гиалиновые плас- тинки. В них происходит уплот- нение и утолщение, что не мо- жет не отражаться на процессах диффузии. В результате этого дистрофический процесс в дис- ке усиливается, т.е. возникает порочный круг. В пользу инволюционной теории ее сторонники приводят следующие аргументы: 1) после 80 лет у 80-90% лю- дей находят дистрофические изменения в межпозвонковом диске типа остеохондроза;
30 Клиническая неврология позвоночника 2) дистрофические измене- ния в межпозвонковом диске схожи с возрастными инволю- ционными изменениями в бра- дитрофных тканях. Таким образом, признавая инволюционную теорию воз- никновения остеохондроза по- звоночника, ее последователи считают заболевание геронто- логическим. Однако, с этим нельзя согласиться, т.к. остео- хондроз позвоночника встреча- ется и в молодом возрасте, даже у подростков. При этом у молодых в ПДС диагности- руются дистрофические изме- нения, а в других тканях опор- но-двигательного аппарата они отсутствуют. Да и трудно себе представить, что облитерация сосудов в диске, возникающая в молодом возрасте у всех па- циентов, — это начальные при- знаки старения организма. По всей вероятности, дисковые тка- ни таким образом подготавли- ваются организмом к активной деятельности. Известно, что брадитрофные ткани располага- ются в тех участках опорно-дви- гательного аппарата, которые испытывают значительные фи- зические нагрузки. В своей монографии О. Г. Ко- ган с соавт. (1983) дает кри- тический анализ инволюци- онной теории возникновения остеохондроза позвоночника. По его мнению, эта теория несостоятельна. Во-первых, по- тому, что имволюция — есте- ственный процесс и поэтому не может быть причиной бо- лезни. Во-вторых, у молодых лиц часто находят признаки остеохондроза в межпозвонко- вых дисках, а в хрящевой и фиброзной тканях других от- делов опорно-двигательного аппарата таких нарушений не выявляют. В-третьих, у лиц молодого возраста относи- тельно часто встречаются кли- нические проявления синдро- мов остеохондроза позвоноч- ника. В-четвертых, довольно необычно характерное умень- шение степени выраженности клинических проявлений ос- теохондроза позвоночника по мере старения организма, тогда как по логике теории должна наблюдаться прямая связь с возрастом. Изложенное выше позволя- ет высказать предположение, что остеохондроз позвоночни- ка — это заболевание, патоге- нез которого формируют не только инволюционные изме- нения в организме человека, но и другими причины. Неко- торая часть исследователей, учитывая выраженность трофи- ческих изменений в организме у больных остеохондрозом по- звоночника, большое значение придают гормональным изме- нениям.
Биомеханика, этиология, патогенез и классификация 31 1.2.2. Гормональная теория По мнению сторонников гор- мональной теории возникнове- ния остеохондроза позвоночни- ка, вначале появляются гормо- нальные нарушения, далее — дистрофические изменения в организме, затем вовлекаются межпозвонковые диски. Сторонники этой теории при- водят два основных аргумента. 1. Остеохондроз позвоноч- ника чаще встречается у жен- щин, чем у мужчин. Известно, что у женщин чаще встречаются гормональные дисфункции. 2. Клиническая картина синдромов остеохондроза по- звоночника часто возникает на фоне гормональных нару- шений. Однако, не у всех больных остеохондрозом позвоночника выявляются гормональные на- рушения, и наоборот, не у всех лиц с указанными дисфункция- ми диагностируют синдромы остеохондроза позвоночника. По всей вероятности, у части больных гормональные дис- функции играют определенную роль в развитии дистрофичес- ких изменений, но для возник- новения у них остеохондроза позвоночника необходимо на- личие каких-то еще дополни- тельных факторов. Из факторов, влияющих на трофику организма, большое значение имеет состояние со- судистой системы. 1.2.3. Сосудистая теория При нарушении сегментар- ного кровообращения в ПДС наблюдается нарушение вод- но-солевого обмена, что влия- ет на скорость миграции ионов Na+ в соответствующем диске. В последующем на фоне нару- шения кровообращения фор- мируются дистрофические из- менения типа остеохондроза позвоночника. Все это дало основание исследователям вы- сказать предположение, что дистрофические изменения в диске возникают у лиц с нару- шением сегментарного крово- обращения. Сторонники данной теории выделили четыре стадии развития дистрофических изме- нений в межпозвонковом диске. В первой стадий под влия- нием действия экзо- и эндоген- ных факторов возникают явле- ния дезадаптации в сосудистой системе. Вторая характеризует- ся нарушением кровообращения в ПДС, развивающимся на фоне явлений дезадаптации сосуди- стой регуляции. Третья стадия — нарушение процессов диффу- зии в межпозвонковом диске. Все это приводит к развитию четвертой стадии, для которой характерны дистрофические
32 Клиническая неврология позвоночника изменения в межпозвонковом диске. Данная теория объясняет возникновение остеохондроза позвоночника у лиц с наруше- нием сегментарного кровооб- ращения. Однако, у значитель- ной части больных данным за- болеванием трудно связать его возникновение с одним лишь сосудистым расстройством. Следовательно, слабость дан- ной теории в том, что она учи- тывает лишь частные случаи развития остеохондроза по- звоночника за счет сосудисто- трофических нарушений. В за- рубежной литературе до сих пор пользуется “правами гражданства” инфекционная теория возникновения остео- хондроза. 1.2.4. Инфекционная теория Приверженцы данной теории считают, что возникновение инфекционного поражения в межпозвонковых дисках или в их окружающих тканях при- водит к нарушению процес- сов диффузии через гиали- новые плстинки. Это, в свою очередь, способствует разви- тию трофических нарушений в диске. В последующем на этом фоне формируются дис- трофические изменения типа остеохондроза. Однако, труд- но себе представить, что дис- трофические поражения дис- ка обусловлены инфекцион- ным процессом. Хирурги, про- оперировавшие десятки ты- сяч больных с остеохондро- зом позвоночника, не находили инфекционно-воспалительных изменений в межпозвонковом диске, пораженном остео- хондрозом. Правда, у части больных имеют место воспалительные изменения в тканях, окружаю- щих дистрофически поражен- ный межпозвонковый диск, но они обусловлены не баналь- ным инфекционным процес- сом, а реактивными воспали- тельными изменениями, вы- званными постоянной микро- травматизацией в зоне грыжи диска или за счет реакций кле- точного иммунитета у лиц с иммунологическими нарушени- ями. Инфекционная теория не подтверждается результатами морфологических исследова- ний. В последнее время выдви- нута интересная инфекционно- аллергическая теория развития остеохондроза позвоночника.
Биомеханика, этиология, патогенез и классификация 33 1.2.5. Инфекционно-аллергическая теория При развитии в организме человека инфекционного про- цесса возрастает активность лизосомальных ферментов в диске. Это приводит к умень- шению содержания протеогли- канов основного вещества, вследствие подавления их син- теза в хондроцитах, что спо- собствует дезорганизации ме- жуточного вещества в диске и нарушению процессов диффу- зии в нем. Вследствие этого уменьшается поступление пи- тательных веществ в диск, что приводит к развитию дистро- фических изменений в нем. В дистрофически измененном диске снижается устойчивость к механическим нагрузкам. Поэтому повышение внугри- дискового давления при подъ- еме тяжестей или совершении других действий может при- вести к нарушению целостнос- ти фиброзного кольца. В ответ на это сенсибилизированные лимфоциты скапливаются в тканях пораженного ПДС, обу- словливая развитие реакций клеточного иммунитета. Могут появляться в крови и антитела к тканям диска, вызывающие иммунные реакции немедлен- ного типа. В пользу инфекционно-ал- лергической теории развития остеохондроза ее сторонники приводят следующие аргу- менты: 1) положительные ре- акции связывания комплемента выявляются у 80% больных с грыжей диска и у 86% лиц с длительным болевым синдро- мом; 2) у больных остеохонд- розом позвоночника опреде- ляется гипер-у-глобулинемия; 3) в их крови в два с лишним раза уменьшается содержание SH-rpynn; 4) у 80% больных остеохондрозом позвоночника определяются медиаторы кле- точного иммунитета в ответ на действие антигенов из диска. Однако, трудно себе пред- ставить, чтобы остеохондроз позвоночника возникал под воздействием инфекционно- аллергических изменений в ор- ганизме пациента, т.к. имму- нологические изменения в крови у больных с синдромами остеохондроза позвоночника развиваются, как правило, не в первое, а в последующие обострения. Да и не у всех больных имеют место указан- ные иммунологические нару- шения. По нашему мнению, иммуно- логические изменения у боль- ных остеохондрозом позвоноч- ника могут лишь оказывать вли- яние на формирование кли- нических проявлений заболе- вания. Как следует из вышеизло- женного, инфекционно-аллер- гическая теория развития остео- хондроза позвоночника учиты- вает также одни лишь трофи- ческие изменения.
34 Клиническая неврология позвоночника 1.2.6. Биоэлектретная теория Сторонники биоэлектрет- ной гипотезы развития остео- хондроза позвоночника счита- ют, что травмы, перегрузки, перепады температур создают инверсию векторных сил ква- зипостоянных биоэлектричес- ких полей в тканях межпо- звонкового диска. Смена на- правленности векторов поля- ризации указанных полей из- меняет активность фермент- ных систем, что приводит в последующем к дистрофии. Гипотеза интересна, но не- обходима соответствующая проверка ее положений. Инте- ресно отметить то обстоятель- ство, что если первая тео- рия (инволюционная) учитывала все системы организма, участ- вующие в трофических про- цессах, то сосудистая, инфек- ционная и инфекционно-ал- лергическая теории основыва- ются только на системах, обес- печивающих трофику. Следовательно, вышепри- веденные теории объясняли развитие остеохондроза по- звоночника возникновением из- менений в системах, участвую- щих в трофических процессах. Существуют теории, основываю- щиеся на факторах перегрузок определенных ПДС. К ним от- носятся механическая, анома- лийная и функциональная тео- рии возникновения остеохонд- роза позвоночника. 1.2.7. Механическая теория Считается, что механичес- кие воздействия на позвоноч- ник в виде травм или перегру- зок приводят к нарушению це- лостности фиброзного кольца и развитию дистрофических изменений в диске. Сторонни- ки данной теории опираются на следующие положения: 1) ма- нифестация клинических про- явлений остеохондроза позво- ночника возникает вслед за действием механических фак- торов; 2) в период действия механического фактора час- то возникает пролапс диска; 3) остеохондроз позвоночника чаще всего формируется в тех ПДС, которые испытывают по- стоянные перегрузки. Однако, известно, что остео- хондроз позвоночника развива- ется не у всех лиц, которые ис- пытывали воздействие механи- ческого фактора. Установлено, что механический фактор был причиной развития заболева- ния у 58,3% мужчин и у 56,6% женщин, больных остеохонд- розом позвоночника. В роли механических прово- цирующих факторов выступают, как правило, такие перегрузки, с какими пациент сталкивается
Биомеханика, этиология, патогенез и классификация 35 в повседневной жизни (подъ- ем упавшего предмета с пола, надевание или снимание обу- ви и т.д.). Только у 20% боль- ных с синдромами остеохонд- роза позвоночника имели мес- то чрезмерные физические нагрузки. В связи с этим необ- ходимо отметить, что при дей- ствии на ПДС значительных нагрузок, в первую очередь должны нарушаться костные структуры, а не дисковые, т.к. диск обладает в 1,5 раза боль- шим запасом прочности по сравнению с телом позвонка. Установлено, что постоянные нагрузки на ПДС приводят к компенсаторным изменениям его структурных частей. В ответ на эти нагрузки происходит уве- личение площади поперечного сечения тела позвонка и диска. 1.2.8. Аномалийная теория Данная теория является част- ным случаем механической тео- рии возникновения остеохонд- роза позвоночника. Только в ка- честве основного механическо- го фактора сторонники данной теории выдвигают различные аномалии позвоночника. К ним относят аномалии развития тел позвонка и отдельных структур- ных частей позвонка, аномалии расположения суставных по- звонков, сращение между собой тел позвонков и т.д. Предпола- гается, что диски, располо- женные неподалеку от анома- лии, подвергаются перегрузкам, После прекращения нагрузок наблюдается медленное вос- становление прежней формы структурных частей ПДС. Как следует из приведенных ис- следований, сами по себе на- грузки в условиях нормально функционирующего организма не могут привести к возникно- вению дистрофических измене- ний в межпозвонковом диске. Сторонники механической теории возникновения остео- хондроза правы в том, что они установили влияние пе- регрузок определенных ПДС на локализацию дистрофи- ческих проявлений в межпо- звонковом диске. Однако, од- них лишь таких перегрузок недостаточно для формиро- вания остеохондроза позво- ночника. которые, в свою очередь, приво- дят к развитию дистрофии в межпозвонковом диске. Однако, известно, что в попу- ляции с одинаковой частотой встречаются аномалии как у больных остеохондрозом по- звоночника, так и тех, кто не страдает данным заболевани- ем. Не у всех больных остео- хондрозом позвоночника вы- являются аномалии послед- него. Не выявлена зависи- мость между видом аномалии и клиническими проявления- ми остеохондроза позвоноч- ника.
36 Клиническая неврология позвоночника 1.2.9. Функциональная теория Сторонники данной теории большое значение в генезе дистрофических поражений в межпозвонковом диске прида- ют изменениям функциониро- вания мышечного аппарата по- звоночника. Изменения двига- тельного стереотипа паравер- тебральных мышц могут быть обусловлены врожденными или приобретенными факторами. Нарушения функционирования мышц могут быть обусловлены врожденными особенностями. Всех людей можно разде- лить на ловких и неловких [14]. К так называемым нелов- ким пациентам относятся лица с нарушением реципрокное - ти. Приобретенные нарушения функционирования мышц мо- гут возникать под влиянием рефлекторных или механичес- ких факторов. Рефлекторные факторы обусловлены висце- ромоторными, дерматомотор- ными и другими реакциями, вызывающими нарушения в м ы ш цах П Д С. К м еха н и - ческим факторам относят перегрузки мышц, приводя- щие к миопатозам, и как след- ствие их — к нарушению коор- динаторных взаимоотношений мышц ПДС. Последующее неравномерное сокращение мышц, расположенных в одной плоскости, обусловливает воз- никновение зон повышенного давления на соответствующие участки фиброзного кольца. В результате часто повторяю- щихся повышенных нагрузок в межпозвонковом диске форми- руются дистрофические изме- нения. Данная теория развития остеохондроза позвоночника довольно интересна, но и она не может объяснить все случаи за- болевания: у многих “нелов- ких” не развивается остео- хондроз и, наоборот, он возни- кает иногда у “ловких” пациен- тов. Следовательно, данная теория не всеобъемлюща, и для возникновения остеохонд- роза позвоночника требуются не только указанные эти функ- циональные изменения мышц, но и другие условия. 1.2.10. Наследственная теория Некоторые исследователи упоминают о возможности участия наследственных фак- торов в возникновении остео- хондроза Было установлено, что неврологические проявления остеохондроза позвоночника чаще встречаются среди жен- щин, чем у мужчин (соответст- венно 7,59% и 6,68%). Следо- вательно, отмечено влияние пола на распространенность и клинический полиморфизм
Биомеханика, этиология, патогенез и классификация 37 синдромов изучаемого забо- левания. Выявлено различие в часто- те заболеваемости между род- ственниками больных различ- ной категории родства. Так, сре- ди родственников первой кате- гории родства (родители, дети, братья, сестры) неврологичес- кие проявления остеохондро- за позвоночника диагности- рованы у 25,51+1,1%; среди родственников второй катего- рии родства (племянники, пле- мянницы, деды, бабки, дяди, тети) — у 11,22±0,9%; третьей категории родства (двою- родные сибсы) — у 8,18±1,4%. Из представленных данных следует, что количество боль- ных среди родственников про- банда различной категории родства уменьшается согласно регрессии общей доли генов. 1.3. Патогенез остеохондроза позвоночника Как показал анализ всех теорий развития остеохондро- за позвоночника, ни одна из них не может претендовать на роль всеобъемлющей. В пос- леднее время была выдвинута довольно интересная теория о мультифакториальной приро- де остеохондроза позвоночни- ка. Согласно этой теории, для развития данного заболевания необходима генетическая пред- расположенность, а для прояв- лений его — воздействие раз- личных средовых факторов. Последние делят на экзоген- ные и эндогенные. К эндоген- ным относят конституционные варианты, аномалии позвоноч- ника, особенности функциони- рования двигательной сис- темы, сопутствующие заболе- вания позвоночника и других органов, а к экзогенным — фи- зические, биохимические и инфекционные факторы. Для выяснения механизма возникновения дистрофических изменений в межпозвонковом диске необходимо провести адекватную сложившейся об- становке группировку факто- ров. Деление на врожденные и приобретенные факторы не может полностью соответство- вать тем механизмам, которые вызывают остеохондроз по- звоночника. Деление на фак- торы должно учитывать осо- бенности этого заболевания. Известно, что это заболевание общее, и в то же время характе- ризуется развитием дистрофии не во всех ПДС, а в отдельных. Поэтому вычленение факторов, вызывающих остеохондроз по- звоночника, должно проводить- ся с учетом общих и местных особенностей. Такое деление на факторы четко выявляет- ся при анализе различных тео- рий развития дистрофических
38 Клиническая неврология позвоночника изменений в межпозвонковых дисках. Существующие теории учитывают или нарушения в трофических системах, или ло- кальные перегрузки в ПДС. Во всех существующих тео- риях развития остеохондроза фигурируют два фактора: де- компенсация в трофических системах и локальные пере- грузки ПДС. Известно, что по наследству могут передаваться как недостаточность в трофи- ческих системах, так и пере- грузки ПДС (за счет особен- ностей двигательного стерео- типа, строения опорно-двига- тельного аппарата). Поэтому неудивительно частое выявле- ние больных остеохондрозом в отдельных семьях с наличи- ем соответствующей патологии. Есть основание полагать, что остеохондроз позвоночни- ка развивается при наличии двух условий: явлений деком- пенсации в трофических систе- мах и локальных перегрузок ПДС. Декомпенсация в трофи- ческих системах может возник- нуть как в системе управляю- щей, так и обеспечивающей или осуществляющей трофику. Указанные явления декомпен- сации могут быть обусловлены сопутствующими заболевания- ми, действием внешних факто- ров, наследственными причина- ми и т.д. Локальные перегрузки ПДС возникают как под воздей- ствием экзогенных, так и эндо- генных факторов. К экзогенным факторам относят перегрузки в быту и на производстве, а к эн- догенным — врожденные осо- бенности строения опорно- двигательного аппарата, осо- бенности функционирования мышечного аппарата, сопутст- вующие или перенесенные за- болевания, приводящие к нару- шениям функционирования био- кинематической цепи ’’позво- ночник — нижние конечности" и т.п. Однако, развитие дистро- фических изменений в межпо- звонковом диске может клини- чески не проявляться и случайно диагностироваться лишь при лу- чевом исследовании поражен- ного отдела позвоночника. Возникновение дистрофических изменений типа остеохондро- за является лишь первой фа- зой развития заболевания. Пос- ле развития их в межпозвонко- вых дисках может наступить вторая фаза заболевания — формирование клинических проявлений остеохондроза.
Биомеханика, этиология, патогенез и классификация 39 1.4. Формирование клинических проявлений остеохондроза позвоночника Вертеброгенные поражения опорно-двигательного аппарата, нервной и сосудистой систем по топическому принципу подраз- деляют на две большие группы: вертебральные — при локали- зации поражения в различных структурах ПДС, и экстравер- тебральные с их локализацией во внепозвоночных тканях. К по- следним нарушениям относятся изменения в нервной, мышеч- ной и сосудистой системах. Все эти синдромы формиру- ются преимущественно по реф- лекторному механизму в ответ на раздражение рецепторов тка- ней опорно-дви гател ьного ап - парата. Так возникают синд- ромы миофасциальные, ней- ромиодистрофические и ней- рососудистые. Наряду с этим наблюдаются и невральные (ра- дикулярные, миелопатические, энцефалопатические и нейропа- тические), спинальные, а также смешанные синдромы. Вертеброгенные, как и дру- гие хронические заболевания, относятся к мультифактори- ал ьным. 1. Факторы вызываю- щие. В основе вертеброген- ных синдромов лежат различ- ные поражения ПДС: а) дистро- фические (остеохондроз, спон- дилоартроз, спондилез); б) ме- таболические (гормональная спондилопатия, охроноз и др.); в) воспалительные (туберку- лезный, бруцеллезный или си- филитический спондилит, анки- лозирующий спондилоартрит); г) паразитарные (микоз, эхино- коккоз и др.); д) травматические; е) онкологические. Все эти про- цессы ведут к раздражению ре- цепторов синувертебрального (нодпрятяпгп менингеального) нерва. Различают четыре^ воз- можных механизма указанного раздражения: 1) механически- дисфиксационный — за счет смещения позвонков; 2) меха- нически-компрессионный — за счет грыжи диска, ущемления капсулы межпозвоночного сус- тава, экзостозов, гипертрофии желтой связки и др.; 3) дисгеми- ческий — за счет отека, нару- шения микроциркуляции, веноз- ного стаза и т.д.; 4) воспалитель- ный — банальный или асепти- ческий (реактивный, аутоиммун- ный). Полиморфизм вертеброген- ных заболеваний определяет- ся как полиэтиологичностью поражения позвоночника, так и сочетаниями ряда дополни- тельных факторов — способст- вующих и реализующих. 2. Факторы способствую- щие. Сюда относятся различ- ные органические и функцио- нальные поражения, индивиду- альные особенности нервной системы или соматической
40 Клиническая неврология позвоночника сферы, в особенности, состо- яние опорно-двигательного ап- парата. Таковы различные ано- малии (нарушение тропизма, синостоз, переходный позво- нок, расщепление дужки по- звонка и пр.). К способствую- щим факторам относится и мышечная преднастройка (“лов- кость” ), а также резистент- ность (закаленность) организма. 3. Факторы реализую- щие. Сюда относятся индиви-' дуально значимые перегрузки, микро-, макротравмы (равно как и психологическое отно- шение к ним) в условиях быто- вой, профессиональной и спор- тивной деятельности. В ответ на патогенетические процессы возникают саногене- тические (защитные и воспол- няющие) реакции, приводящие к нормализации жизнедеятель- ности и трудоспособности. Ком- пенсирующие возможности са- ногенеза обозначаются поня- тиями компенсации и субком- пенсации. На другом полюсе этого ряда стоят факторы де- компенсации. При компенса- ции остающиеся нарушения, лежащие в основе отдельных жалоб, не сказываются на жиз- недеятельности. Проявления болезни как бы изредка напо- минают о себе. При субком- пенсации жалобы более настой- чивы, симптомы болезни при- сутствуют постоянно и ска- зываются на жизнедеятель- ности индивидуума, но ра- ботоспособность сохраняется. Заболевание как бы все время присутствует рядом. При де- компенсации нарушается тру- доспособность. Саногенез вертебрального синдрома во многом опреде- ляется компенсаторными ре- акциями позвоночника, глав- ной целью которых является обездвиживание — фиксация пораженного .биокинёматичёс7 кого звена» .Выраженность фик- сации может быть резкой —- при полной обездвиженности (100% фиксация), средней (по- движность уменьшается в сред- нем на 50%) и умеренной (по- движность уменьшается в сред- нем на 25%). Фиксация, осо- бенно мышечная, может вы- полнять саногенирующую за- щитную роль (обездвиживая "расшатанный” ПДС), и неза- щитную (когда она возникает неадекватно: на отдалении или в зоне, не требующей фикса- ции в целях саногенеза). Таким образом саногенирующие воз- можности фиксации могут быть компенсирующими, субком- пенсирующими и некомпенси- рующими. Эти три степени указывают на обезболиваю- щую способность фиксации, ее прочность, адекватность, спо- собность оставаться устойчи- вой в данном отделе, незави- симо от мобильности соседних сегментов или других зон опорно-двигательного аппа- рата. Практически указанные степени компенсации разли- чаются по болевым ощущениям
Биомеханика, этиология, патогенез и классификация 41 в покое, при привычных дви- жениях и при специальных тестах с изменением конфигу- рации поясничного отдела по- звоночника, при сокращении или растяжении паравертеб- ральной мускулатуры. Компен- сирующая фиксация характе- ризуется появлением боли лишь при выполнении актив- ных действий, вызывающих перегрузку пораженного отде- ла позвоночника. Субкомпен- сирующая характеризуется по- явлением боли уже при прове- дении специальных тестов. Не- компенсирующая сопровожда- ется появлением боли при привычных движениях и даже покое. По механизму происхожде- ния фиксация может быть органической (фибротической, склеротической, кальцинирую- щей) и функциональной (мы- шечной) — миофиксацией. По топическому принципу фиксация бывает локально- вертебральной, вертебральной и экстравертебральной. При локально-вертебраль- ной фиксации блокируется движение только одного ПДС, при вертебральной — несколь- ких ПДС, отдела или отделов позвоночника, а при экстра- вертебральной блокируются соседние отделы позвоночни- ка и ближайшие суставы ко- нечностей, вплоть до та- зобедренной разгибательной и сгибательной ригидности. При вертебральных синдромах остеохондроза вначале обычно возникает недифференцирован- ная, сначала некомпенсирован- ная, выраженная вертебраль- ная миофиксация. Ее объем во многом определяется широтой зоны ноцицептивного раздражи- теля и его интенсивностью, за- висящей от характера морфоло- гических сдвигов, остроты ауто- иммунных реакций и пр. В связи с несовершенством (некомпенсирующим характе- ром) вертебральной миофик- сации, как бы на помощь при- ходит экстравертебральная, на первых порах тоже некомпен- сированная, миофиксация. Да- лее, при содействии экстра- вертебральной, вертебральная миофиксация становится суб- компенсированной, и процесс начинает стабилизироваться. В этих условиях, когда необхо- димость в экстравертебраль- ной фиксации уменьшается, она тоже претерпевает аналогичную эволюцию, т.е. становится суб- компенсирующей. Вертебраль- ная же становится все более совершенной, а, следователь- но, слабой по выраженнос- ти. Далее появляется локаль- но-вертебральная субкомпенси- рованная и выраженная мио- фиксация. К этому времени за- дачи экстравертебральной фик- сации облегчаются, и она дости- гает сначала субкомпенсирован- ной степени, затем становится слабо выраженной, компенси- рованной, с тем, чтобы со вре- менем исчезнуть вовсе вместе
42 Клиническая неврология позвоночника с вертебральной. Финалом яв- ляется переход локально-вер- тебральной компенсированной мышечной (функциональной) фиксации в локально-вертеб- ральную фибротическую (орга- ническую) компенсированную. Приведенный вариант эво- люции саногенирующих ме- ханизмов отнюдь не являет- ся единственным. Существу- ют разнообразные сочетания различных саногенирующих ме- ханизмов. Это касается и ра- нее упомянутых патогенети- ческих вариантов. Учет взаимодействия пато- и саногенетических реакций позволяет осмыслить и осо- бенности течения заболева- ния. Известно, что в клинике вертеброгенных заболеваний обычно различают две стадии. Обе эти стадии — обострение и ремиссия — проходят три этапа: прогрессирования, ста- ционарный и регрессирова- ния. На этапе прогрессирования обострения преобладает дей- ствие патогенетических меха- низмов, что приводит к явле- ниям дезадаптации (она раз- лична при стремительном и плавном развертывании обо- стрения). На стационарном этапе прекращается нараста- ние действия патогенетичес- ких систем, т.к. вступают в силу факторы саногенеза — наступает стабилизация, кото- рая может быть кратковремен- ной или затяжной. На этапе регрессирования доминирует роль саногенирующих меха- низмов, благодаря которым наступает адаптация (она также может развиваться стреми- тельно и плавно), что обеспе- чивает переход к стадии ре- миссии. На этой стадии опре- деление каждого из трех ее этапов труднее, т.к. в связи с преобладанием механизмов са- ногенеза субъективные прояв- ления ничтожны; саногенез обычно протекает на субсен- сорном уровне, и больной не дает соответствующей инфор- мации. На этапе прогрессиро- вания ремиссии процессы са- ногенеза усиливаются, на ста- ционарном происходит стаби- лизация, а на этапе регресси- рования ремиссии — их ослаб- ление. На всех этапах обострения и ремиссии лечение и профи- лактика должны быть диффе- ренцированными. К сожале- нию, в лечебных учреждениях при оценке эффективности те- рапии учитывают только исход заболевания (выздоровление, улучшение, без изменения, ухудшение) и продолжитель- ность периода временной не- трудоспособности. Однако, вы- бор лечения и оценка его ис- тинного результата возможны лишь после установления типа и характера течения заболева- ния (всего заболевания на всем его протяжении). Извест- ны четыре типа течения: про- гредиентный, регредиентный,
Биомеханика, этиология, патогенез и классификация 43 стабильный, прогредиентно- регредиентный. Прогредиентный тип харак- теризуется неуклонным по- вышением степени выражен- ности клинической картины и расширением объема ее проявлений, регредиентный — обратной направленностью про- явлений, стабильный — одно- образием, неизменностью ко- личественных показателей кли- нической картины, а прогреди- ентно-регредиентный — неук- лонным усилением клиничес- ких проявлений с последую- щим их спадом. По своему характеру тече- ние всего заболевания быва- ет хроническим, рецидивиру- ющим и хронически-рециди- вирующим. Хронический тип течения определяется отсутствием пол- ной ремиссии, рецидивирую- щий — чередованием обостре- ний и ремиссий, хронически-ре- цидивирующий — появлением нового синдрома или усилени- ем клинических проявлений на фоне медленно текущего забо- левания. Полных ремиссий нет. Только учет описанных осо- бенностей течения в каждом отдельном случае позволяет определить не только тяжесть процесса, но и целесообраз- ность изменения его естест- венного хода. Так, “улучше- ние” состояния при рецидиви- рующем регредиентном тече- нии заболевания не является свидетельством врачебного мастерства — регресс процес- са имел бы место и без лечеб- ного вмешательства. При хрони- чески стабильном же течении любое улучшение говорит об эффективности терапии. Стаби- лизация (состояние “без изме- нения”) при хроническом про- гредиентном течении должно оцениваться выше “улучше- ния” при рецидивирующем регредиентном течении. В разных лечебных учреж- дениях контингент вертебро- генных больных достаточно вариабелен. Так, в специали- зированных клиниках преоб- ладают больные с хроничес- ки-прогредиентным течением: здесь больше количество койко- дней и меньше количество лиц с быстро наступающим “улучше- нием", чем в неспециализиро- ванных отделениях. Отсутствие же в диагнозе указаний о харак- тере течения лишает возмож- ности провести адекватный анализ эффективности работы данного лечебного учреждения.
44 Клиническая неврология позвоночника 1.4.1. Вертебральный синдром Вертебральный синдром ха- рактеризуется болевыми и другими проявлениями лишь в области позвоночника. Пер- вым признаком вертебраль- ного синдрома является нару- шение функционирования од- ного или нескольких ПДС. Это характеризуется чаще всего нестабильностью, сменяющейся в дальнейшем локальной, ог- раниченной или распростра- ненной миофиксацией позво- ночника. Миофиксация может быть компенсированной, суб- компенсированной и деком- пенсированной. Нарушение ло- кальной мышечной и связоч- но-суставной фиксации сопро- вождается различными изме- нениями конфигурации позво- ночника — уплощением или (реже) усилением лордоза, кифозом, сколиозом, кифо- сколиозом или лордосколио- зом. Декомпенсированная мио- фиксация нередко приводит к альтернирующему сколиозу или псевдоспондилолистезу. Нарушение подвижности ПДС определяется, в первую оче- редь, напряжением как глубо- ких, так и поверхностных мно- госуставных мышц. Оценка напряжения многораздельных мышц, позволяет судить о сте- пени миофиксации. Вторым признаком вертеб- рального синдрома является локальная боль и болезнен- ность при активных и пассивных движениях. Эти признаки обу- словлены раздражением ре- цепторов возвратного (сину- вертебрального) нерва патоло- гической импульсацией из вер- тебрального очага. Указанная импульсация проявляется, есте- ственно, не только в рамках вер- тебрального синдрома, она вы- зывает рефлекторное тоничес- кое напряжение мышц в соот- ветствующих миотомах. Раздра- жение же вегетативных волокон вызывает боли, болезненность и другие нарушения в более ши- роких зонах — так называемый вегетативно-иррадиационный или вегетативно-ирритативный синдром. Третьим признаком пора- жения позвоночного сегмента является утрата рессорной, равно как и крушение сустав- ной функций межпозвонкового диска. Эти компоненты вер- тебрального синдрома хорошо регистрируются при функцио- нальных пробах на спондило- граммах. Рентгенологическими при- знаками указанного дистрофи- ческого поражения (остео- хондроза) позвоночного сег- мента являются: 1) утолщение замыкающих пластинок; 2) уп- лощение (уменьшение высо- ты) диска; 3) симптом “рас- порки” при компенсированной миофиксации, “подвывих по Ковачу” или псевдоспондило- листез при плохой миогенной
Биомеханика, этиология, патогенез и классификация 45 и связочно-суставной фикса- ции; 5) грыжевое выпячивание диска; 6) задние “остеофиты” в области разрыва задней про- дольной связки — признак длительно текущего грыжево- го выпячивания; 7) формиро- вание неоартрозов (унко-вер- тебрального, межостистого), а также артрозов — межпо- звонковых, позвонково-попе- речнореберных. Клинические и патологоана- томические исследования по- следних десятилетий позволя- ют утверждать, что одно лишь нарушение рессорно-двигатель- ных функций ПДС, т.е. один лишь остеохондроз позвоноч- ника, не всегда проявляется клинически. Также и тяжесть клинической картины далеко не всегда соответствует степе- ни выраженности рентгеноло- гических изменений ПДС. Это обстоятельство весьма затруд- няет дифференциальную диа- гностику дистрофического по- ражения ПДС с иными заболе- ваниями позвоночника и нерв- ной системы. Для дистрофи- ческого процесса характерно медленное ремиттирующее те- чение клинических проявлений и прогрессирование морфоло- гических изменений в диске: от его выпячивания, выпадения с возможным прорывом задней продольной связки и секвестра- цией диска до фиброза послед- него и реактивного асептичес- кого эпидурита в области вы- павшего диска. Локальная боль появляется при трещинах фиброзного коль- ца не только за счет раздраже- ния рецепторов синувертеб- рального нерва в этом образо- вании (их здесь мало, и термин “дискальгия” не совсем точен). Но и за счет рецепторов зад- ней продольной связки и дру- гих элементов позвоночного сегмента. Указанная боль мо- жет возникать остро — в виде прострелов. При этом рефлек- торно включается антальгичес- кий мышечный корсет. Чем менее выражена данная мы- шечно-тоническая реакция, т.е. чем хуже выражена локаль- ная миофиксация пораженно- го ПДС, тем обширнее вклю- чается дефанс смежных сег- ментов или целых отделов позвоночника. Исследование симптомов натяжения на этом этапе служит проверкой степе- ни миофиксации пораженного ПДС. Чем хуже фиксация, тем сильнее боль в области этого сегмента. Таков же механизм боли и в момент кашля, чиха- ния, при сгибательных и разги- бательных движениях позво- ночника. Использование больными удобных поз, описанных как симптомы посадки на одну ягодицу, треноги или подклад- ной подушки, указывает так- же на отсутствие достаточной фиксации пораженного двига- тельного сегмента на пояснич- но-грудном или пояснично- крестцовом уровнях.
46 Клиническая неврология позвоночника Подострые и хронические боли (цервикальгии, дорзаль- гии, люмбальгии сакральгии, коксальгии, гониальгии) возни- кают, как правило, при посте- пенном и негрубом развитии трещин фиброзного кольца, а также при нейроостеофибро- зе в области врожденной не- полноценности костных, сустав- ных, связочных или мышечных образований перетруженного ПДС. Обусловленность боли раз- дражением окончаний аффе- рентных нервов в ПДС делает ее информативной в отноше- нии возможной этиологии про- цесса. Так, для остеохондроза характерны повторные боле- вые атаки, связанные с грубы- ми стато-динамическими фак- торами, чаще начинающиеся и усиливающиеся в дневные ча- сы, тогда как для опухолевого процесса — медленно нарас- тающие болевые ощущения без подобных проявлений в анамне- зе, больше беспокоящие ночью, в положении лежа. Сами по себе боли могут свидетельствовать об этиологии лишь косвенно — в силу их свя- зи с определенными механиз- мами. Последние же, например дисгемические, будучи схожими при опухоли и некоторых вари- антах остеохондроза, сопровож- даются одинаковыми болевы- ми ощущениями: преиму- щественно в ночные часы, с уменьшением после начала дея- тельности. Таким образом, следует фик- сировать все описанные харак- теристики боли и, в особеннос- ти, ее динамику, начиная с пер- вого приступа. Без учета этой динамики трудно оценить на- правленность лечения. 1.4.2. Экстравертебральный синдром Экстравертебральный син- дром проявляется болями и другими клиническими прояв- лениями вне зоны позвоноч- ника в области тазового пояса и конечностей. Возникающая под влиянием внешних и внутренних факторов патологическая проприоцептив- ная импульсация из пораженно- го ПДС является вызываю- щим фактором вертебрального и экстравертебрального син- дромов. Формированию этих синдромов, особенно экстра- вертебральных, содействуют способствующие факторы: орга- нические церебральные и вис- церальные заболевания. Одним из реализующих факторов явля- ется локальная (врожденная или приобретенная) патология опор- но-двигательного аппарата и кожи (рубцы и пр.). Способст- вующие и реализующие факто- ры нередко обусловливают ла- терализацию синдрома, т.е. сторону экстравертебрального
Биомеханика, этиология, патогенез и классификация 47 синдрома при симметричном поражении позвоночного сег- мента. Патологическая импульса- ция из пораженного отдела позвоночника, равно как и из упомянутых церебральных, интеро-, проприо- или эксте- роцептивных очагов распро- страняется по соответствую- щим склеротомам в опреде- ленные части тела. По лока- лизации боли эти синдромы получили соответствующие на- звания: краниальгия, торакаль- гия, брахиальгия, ишиальгия, круральгия, калканео-, ахил- ло-, кокцигодиния, коксальгия, гониальгия. Кроме того, они могут иррадиировать по об- ширной вегетативной сети в висцеральную сферу (сердце, легкие, плевру, печень, под- желудочную железу, кишеч- ник, половые и мочевыводя- щие органы). Такие болевые, дистонические, дистрофичес- кие и другие вегетативные проявления возникают не в сегментарных дерматомных, а в более широких зонах. Это часто верхний или нижний ква- дранты тела. Указанные прояв- ления распространяются как бы по радиусам и названы вегетативно-иррадиационными или ирритативно-вегетативным синдромом — висцеральным или квадрантным. Если боли и другие проявления такого рода выявляются не вокруг очага импульсации, а на рас- стоянии, их определяют как отраженные (реперкуссивные, триггерные). Особую группу составляют болевые синдромы, возникаю- щие при компрессии кореш- ков, конского хвоста и иных отделов ПНС, имеющие харак- терную зону автономной ин- нервации. Все названные ва- рианты “иррадиирующих” и от- раженных болей формируют удивительное многообразие экстравертебральных, нейро- сосудистых, мышечно-тоничес- ких, нейродистрофических, вер- тебро-висцеральных невраль- ных синдромов. Все названные синдромы весьма динамичны. Они по- разному проявляются в стадии обострения и в стадии ремис- сии (так называемый холодный период), а также на различных этапах обострения — на этапах прогрессирования, стациони- рования и регрессирования. Таким образом, затруднения, возникающие у врача при по- становке диагноза вертебро- генного заболевания нервной системы, бывают весьма серь- езными. Дифференциальную диагностику приходится про- водить, во-первых, между дис- трофическим поражением по- звоночного сегмента и другими процессами в тех же позвоноч- ных сегментах, сопровождаю- щимися подобными неврологи- ческими проявлениями. Наибо- лее сходными по вертебрально- му синдрому, особенно в нача- ле периода прогрессирования,
48 Клиническая неврология позвоночника являются следующие заболе- вания: 1) травматический спон- дилолистез; 2) опухоли позво- ночника; 3) туберкулезный спондилит; 4) болезнь Штрюм- пеля-Бехтерева-Мари; 5) врож- денные аномалии позвоночни- ка; 6) сакроилеит. Дифферен- циальный диагноз приходится проводить, во-вторых, между невральной патологией диско- генной и недискогенной, ког- да последняя протекает на фоне вертебрального синдро- ма. |г?ОДОбН'6Г^ симгггомоким- плекс могут дать: 1) опухоль корешка; 2) опухоль конского хвоста; 3) опухоль тела по- звонка с компрессией корешка или спинного мозга; 4) цереб- ральные и спинальные прехо- дящие расстройства крово- обращения и инсульты: 5) ком- прессионно-ишемические “плекситы” и “невриты”. Не ме- нее трудную задачу представ- ляет, в-третьих, дифференци- альная диагностика экстравер- тебрального ирритативно-веге- тативного синдрома первично висцерального генеза и вер- теброгенных висцеральных или других экстравертебральных нарушений. 1.5. Механизм формирования мышечно-тонических, нейрососудистых и нейромиодистрофических нарушений Анализ клинических прояв- лений остеохондроза позво- ночника свидетельствует, что у лиц с одинаковым уровнем поражения и одними и теми же механизмами раздражения рецепторов синувертебраль- ного нерва могут развиваться различные симптомокомллек- сы. У одних диагностируются мышечно-тонические, у дру- гих — нёйрдмиодистрофич^- кие, у третьих — нейрососудис- тые. Следовательно, в^развитии указанных синдромов, помимо очага поражения в области^меж- позвонкового диска, значитель- ная роль принадлежит.другим факторам,. К таким факторам относят способствующие, т.е. те, которые участвуют в форми- ровании клинической картины заболевания. Обычно в такой роли выступают сопутствующие заболевания, при которых очаги поражения прямо или опосре- дованно связаны с центрами, регулирующими тонус (сосудис- тый или мышечный). Однако, одного лишь действия способст- вующих и вызывающих (очаг по- ражения в ПДС) звеньев патоге- неза недостаточно, т.к. клини- ческие проявления заболевания локализуются не во всей ко- нечности, а в отдельных ее зо- нах. Следовательно, должны существовать дополнительные
Биомеханика, этиология, патогенез и классификация 49 факторы, способствующие ло- кализации симптомов наруше- ния в определенной области. Такие факторы называются реа- лизующими. Таким образом, в патогенезе экстравертебральных мышечно- тонических, нейрососудистых и нейромиодистрофических синдромов следует различать три группы факторов: вызы- вающие, способствующие и реализующие. Рассмотрим подробнее раз- витие поражения при отдель- ных симптомокомплексах. 1.5.1. Патогенез мышечно-тонических синдромов Для развития мышечно-то- нического синдрома необхо- димо, чтобы уже перед обо- стрением действовали способ- ствующие факторы. В роли та- ких факторов обычно выступают сопутствующие заболевания ЦНС в виде остаточных явле- ний травм или перенесенных нейроинфекций. Очаги ирри- тации, возникающие при ука- занных заболеваниях, прямо или опосредованно связаны с системами, регулирующими мышечный тонус. Правда, поток дополнительной импульсации в указанных системах может кли- нически не проявляться, т.е. нарушения при этом компен- сированы. В такой ситуации возникает действие вызывающего факто- ра — раздражения рецепторов синувертебрального нерва в области пораженного диска. Поток афферентных импуль- сов усиливает возбудимость сегментарных структур спин- ного мозга. В большей степе- ни повышается уровень воз- буждения в сегментарных звеньях рефлекторной дуги, участвующей в регуляции мы- шечного тонуса. Это вызвано тем, что уровень возбуждения был там повышен ранее за счет импульсации из очагов допол- нительной ирритации (действие способствующего фактора). Появление избыточной им- пульсации в рефлекторных звеньях цепи, регулирующей мышечный тонус, проявляется клинически не во всех мыш- цах, иннервируемых сегмента- ми пораженного отдела спин- ного мозга, а лишь в отдель- ных. Для возникновения фено- мена повышения мышечного напряжения в отдельных мыш- цах необходимо действие реа- лизующих факторов. Такие фак- торы условно можно разделить на рефлекторные и перегру- зочные (миоадаптивные). К ре- флекторным реализующим фак- торам у лиц с мышечными на- рушениями относят висцеро- моторные, остеомоторные и другие реакции [14]. Миоадап- тивные реализующие факторы условно можно разделить на по- стуральные и викарные. К по- стуральным относят мышечные
50 Клиническая неврология позвоночника перегрузки, вызванные изме- нением положения тела. Это перегрузки вследствие вер- тебральных деформаций, на- рушений осанки, особеннос- тей строения тела и т.д. К ви- карным или заместительным относят перегрузки, возни- кающие в определенных мыш- цах в ответ на ослабление функционирования антагонис- тов или агонистов вследствие невральных или других рас- стройств. Так, например, у лиц с корешковым синдромом ко- решка Lg развиваются викарные перегрузки в мышцах, отводя- щих стопу и приводящих бедро. Поражение же корешка S1 вы- зывает перегрузки в мышцах, приводящих стопу и отводящих бедро. Постуральные перегруз- ки вследствие кифотической деформации локализуются в передней группе мышц бедра и задней группе мышц головы, а при гиперлордотической де- формации поясничного отдела позвоночника перегрузки на- блюдаются в задней группе мышц бедра и передней группе мышц голени [4]. Вначале возникают процес- сы возбуждения в структурах, регулирующих мышечный то- нус, что наблюдается, чаще всего, под воздействием со- путствующих заболеваниях. За- тем развитие очага поражения в диске способствует более высокому уровню возбуж- дения в сегментарных цент- рах рефлекторной регуляции мышечного тонуса. Реализую- щие факторы (рефлекторные или миоадаптивные) непо- средственно адресуют поток эфферентных импульсов в определенные мышцы. Возникает вопрос, почему больные с мышечно-тоничес- кими нарушениями предъявля- ют жалобы на боли стягиваю- щего характера в области по- раженных мышц? По нашему мнению, определенную роль в формировании соответствую- щих ощущений у пациента иг- рают нарушения метаболизма, происходящие в тонически из- мененных мышцах. Известно, что при длительном тоничес- ком напряжении мышца начи- нает использовать в качестве основного источника покрытия энергозатрат не углеводы, а ли- пиды. То же самое происходит у больных остеохондрозом по- звоночника с соответствующи- ми нарушениями [14]. Однако, большинство мышц конечнос- тей не приспособлено к функ- ционированию в условиях дли- тельного тонического напря- жения. Это приводит к появле- нию большого количества не- доокисленных продуктов мета- болизма в мышечной ткани, ко- торые способствуют развитию соответствующих болевых ощу- щений у пациентов с изучаемой патологией. Определенная роль в этом принадлежит нарушению дискретности сокращений, воз- никающих у лиц с мышечно-то- ническими нарушениями.
Биомеханика, этиология, патогенез и классификация 51 1.5.2. Патогенез нейрососудистых синдромов В генезе нейрососудистых нарушений, кроме вызываю- щего фактора, значительная роль принадлежит способству- ющему. В роли способствую- щего фактора выступают чаще всего сопутствующие заболе- вания, очаги поражения кото- рых прямо или опосредованно связаны с центрами, регули- рующими сосудистый тонус. Обычно это патология лимби- коретикулярного комплекса или поражения внутренних орга- нов, сопровождающиеся веге- тативно-сосудистыми дисфунк- циями. Как и при мышечно-то- нических нарушениях, дейст- вие способствующего фактора возникает задолго до обостре- ния, при котором развиваются экстравертебральные нейросо- судистые поражения. Это при- водит к тому, что в системах, регулирующих сосудистый то- нус, имеет место повышение уровня возбуждения. Оно уси- ливается при возникновении ирритации окончаний синувер- тебрального нерва в зоне дис- трофически измененного дис- ка. Нейрососудистые наруше- ния развиваются в зоне вас- куляризации тех сосудов, на которые оказывают воздейст- вие реализующие факторы. Обычно в такой роли выступа- ют рефлекторные сосудистые нарушения, обусловленные вис- церососудистыми, остеососу- дистыми реакциями и т.д., а также местные изменения сосудистой стенки, вызванные метаболической или воспали- тельной патологией. Следовательно, механизм развития нейрососудистых на- рушений у лиц с остеохондро- зом позвоночника можно пред- ставить следующим образом. Длительно действующий спо- собствующий фактор приводит к нарушению уровня процессов возбуждения в системах, регу- лирующих сосудистый тонус. В последующем при возникно- вении очага поражения в дис- трофически измененном диске процессы возбуждения усили- ваются. Это усиление наблю- дается, главным образом, в сегментарных структурах, осу- ществляющих рефлекторную регуляцию тонуса сосудов. Клинические проявления воз- никают в тех сосудах, которые испытывают действие реализу- ющих факторов. 1.5.3. Патогенез нейромиодистрофических синдромов Для развития нейромиодис- трофических нарушений необ- ходимо наличие вызывающего (очага ирритации рецепторов синувертебрального нерва в зо- не измененного диска), способ- ствующего (вегетативно-иррита- тивный синдром в пораженном
52 Клиническая неврология позвоночника квадранте тела) и реализую- щего (рефлекторные висцеро- моторные, дерматомоторные, остеомоторные реакции и мио- адаптивные перегрузки в виде постуральных и викарных) фак- торов. Следовательно, вызы- вающее звено патогенеза та- кое же, как и при других экстравертебральных наруше- ниях. В условиях мощного по- тока патологической аффе- рентной импульсации из дис- трофически измененного дис- ка при явлениях квадрантного вегетативно-ирритативного син- дрома в пораженном участке опорно-двигательного аппара- та наблюдается затруднение процессов микроциркуляции и диффузии, больше всего выра- женное там, где имеются пе- регрузки, обусловленные дей- ствием миоадаптивных или рефлекторных факторов. Эти перегрузки способствуют функ- ционированию мышц в тони- ческом режиме. При этом они начинают использовать в каче- стве основного источника по- крытия энергозатрат липиды. Однако, в условиях нарушения микроциркуляции и процессов диффузии, вследствие вегета- тивно-ирритативного синдро- ма, возникает недостаток ли- пидов, и мышцы начинают потреблять для указанных це- лей белки и собственные структурные компоненты. Таким образом, дистрофи- ческие изменения в мышцах обусловлены вегетативными нарушениями в зоне поражен- ного квадранта тела, реализу- ющими факторами и очагом поражения в позвоночнике. Следовательно, для форми- рования дистрофических из- менений в межпозвонковом диске необходимо наличие двух условий: явлений декомпенса- ции в трофических системах и локальных перегрузок в ПДС. После развития дистрофии в межпозвонковом диске на- ступает вторая фаза заболева- ния — формирование клини- ческих его проявлений. Раз- дражение рецепторов синувер- тебрального нерва в зоне по- раженного диска (механически- компрессионным, механичес- ки-дисфиксационным, дисгеми- ческим и воспалительным фак- торами) может привести к воз- никновению вертебральных и невральных синдромов. Для по- явления мышечно-тонических, нейродистрофических и нейро- сосудистых нарушений необхо- димо дополнительное воздей- ствие способствующих и реали- зующих факторов.
Биомеханика, этиология, патогенез и классификация 53 1.6. Классификация и формулировка диагноза заболеваний периферической нервной системы Для неврологов очень важ- ны вопросы классификации и формулировки диагноза забо- леваний ПНС, ибо в структуре неврологической заболевае- мости взрослого населения Российской Федерации они со- ставляют 45-55%. Отсюда со- вершенно'очевидна социаль- но-экономическая значимость изучения этой проблемы. К сожалению, в имеющих- ся по нервным болезням ру- ководствах, учебниках и посо- биях эти заболевания обычно описываются в различных руб- риках, разделах и подразделах по этиологическому принципу: инфекционные, токсические, травматические, вертеброген- ные, нейростоматологические и т.д. В Международной клас- сификации болезней, травм и причин смерти они также зна- чатся в классах VI, XIII и XVII. Основные положения клас- сификации были предложены более 20 лет тому назад на расширенном заседании плену- ма Всесоюзной проблемной комиссии “Заболевания пери- ферической нервной систе- мы”. С некоторыми допол- нениями и замечаниями она была рекомендована для внед- рения в практическое здраво- охранение. Как известно, в неврологии, и, в частности, в диагностике вертеброгенных заболеваний нервной системы, нозологи- ческие формы весьма часто уступают место синдромам, поскольку не всегда пред- ставляется возможным уста- новить причину и патогенез патологического процесса. Данная классификация не в полной мере учитывает требо- вания Международной класси- фикации болезней. Однако, она кратко и довольно полно систе- матизирует основные заболе- вания, и на данном этапе будет полезной для практических врачей. ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ II. Вертеброгенные заболевания нервной системы 1. Пояснично-крестцовый отдел 1.1. Рефлекторные синдромы. 1.1.1. Люмбаго (прострел). Ж
54 Клиническая неврология позвоночника ж 1.1.3. Люмбоишиальгия с мышечно-тоническими, вегета- тивно-сосудистыми или нейромиодистрофическими проявле- ниями. 1.2. Корешковые синдромы. 1.2.1. Дискогенное (вертеброгенное) поражение (радику- лит) ... корешков (указать, каких именно), включая синдром конского хвоста. 1.3. Сосудистые корешково-спинальные синдромы. 1.3.1. Радикулоишемия. 1.3.2. Радикуломиелоишемия, миелоишемия. 1.3.2.1. Преходящая. 1.3.2.2. Острая (инсульт). 1.3.2.3. Хроническая (ишемическая) радикуломиелопатия, миелопатия. 2. Шейный уровень. 2.1. Рефлекторные синдромы. 2.1.1. Цервикальгия. 2.1.2. Цервикокраниальгия (задний шейный симпатический синдром и др.). 2.1.3. Цервикобрахиальгия с мышечно-тоническими, веге- тативно-сосудистыми или нейромиодистрофическими прояв- лениями. 2.2. Корешковые синдромы. 2.2.1. Дискогенное (вертеброгенное) поражение (радику- лит) ... корешков (указать, каких именно). 2.3. Сосудистые корешково-спинальные синдромы. 2.3.1. Радикулоишемия. 2.3.2. Радикуломиелоишемия, миелоишемия. 2.3.2.1. Преходящая. 2.3.2.2. Острая (инсульт в бассейне передней, задней спи- нальных артерий и др.). 2.3.2.3. Хроническая (ишемическая) радикуломиелопатия, миелопатия — синдромы БАС, передних рогов, боковых стол- бов и др. 3. Грудной уровень. 3.1. Рефлекторные синдромы. 3.1.1. Торакальгия с мышечно-тоническими, вегетативно- висцеральными или нейромиодистрофическими проявлениями. 3.2. Корешковые синдромы. 3.2.1. Дискогенное (вертеброгенное) поражение (радику- лит) ... корешков (указать, каких именно)
Биомеханика, этиология, патогенез и классификация 55 II. Поражения нервных корешков, узлов, сплетений 1. Менингорадикулиты, радикулиты (шейные, груд- ные, пояснично-крестцовые). У ' ' _ . ЯЖвВ "7 " . 2. Травмы сплетении и плекситы. 2.1. Шейный. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 3. Радикулоганглиониты, ганглиониты (спинальные, симпатические, парасимпатические). Верхний плечевой (паралич Эрба-Дюшенна). Нижний плечевой (паралич Дежерин-Клюмпке). Тотальный плечевой. Пояснично-крестцовый (частичный или тотальный). III. Полирадикулоневриты, полиневриты, полинейро- патии 1. Инфекционно-аллергические полирадикулонев- риты (Гийена-Барра). " -Т- 2. Инфекционные полиневриты, w * 3. Полинейропатии. 3.1. Первичные идиопатические наследственные формы с сочетанной симптоматикой. 3.2. Аллергические (вакцинальные, сывороточные, меди- каментозные и ДР-)- 3.3. Токсические. < 3.3.1. При хронических бытовых и производстве н ых ин- токсикациях (алкогольные, свинцовые, хлорофосные и др.). 3.3.2. При токсикоинфекциях (дифтерия, ботулизм). ; 3.3.3. Медикаментозные. 3.3.4. Бластоматозные: при раке легких, желудка и др. 3.4. Метаболические: при дефиците витаминов, при эндо- кринных заболеваниях — сахарный диабет и др., при болез- нях печени, почек и др: ' . 3.5. Сосудистые: при некоторых формах ксллагенозов, ревматических и других васкулитах. ’ . . • W ] IV. Поражения периферических нервов 1. Травматическое повреждение (частичное или полное)/ 1.1. На верхних конечностях: лучевого, локтевого, средин- ного, мышечно-кожного и подкрыльцового нервов. ® : ... . ..
56 Клиническая неврология позвоночника 1.2. На нижних конечностях: бедренного, седалищного, малоберцового, большеберцового и других нервов. 2. Мононейропатии (туннельные синдромы), обуслов- ленные хронической компрессией нервов. 2.1. На верхних конечностях. 2.1.1. Синдром запястного канала (поражение срединного нерва в области кисти). 2.1.2. Синдром канала Гийена (поражение локтевого нерва в области кисти). 2.1.3. Синдром кубитального канала (поражение локтевого нерва в локтевой области). 2.1.4. Поражение лучевого или срединного нервов в локте- вой области, поражение надлопаточного или подмышечного нервов. 2.2. На нижних конечностях: синдромы тарзального канала, малоберцового нерва, бокового кожного нерва бедра (ущем- ление под пупартовой связкой — парестетическая меральгия Бернгардта-Рота). V. Поражения черепных нервов (невральгии, невриты) |и вегетативного отдела, иннервирующего лицо (про- зой алый и, симпатальгии) 1. Соматальгии. 1.1. Пароксизмальные невральгии, обусловленные пора- жением тройничного, языкоглоточного и блуждающего нер- вов или их ветвей. 1.2. Невральгии, невриты, обусловленные поражением чувствительных соматических волокон тройничного и других черепных нервов (непароксизмальная невральгия, неврит тройничного нерва, постгерпетическая невральгия тройнич- ного нерва и др.). 1.3. Неврит лицевого нерва. 1.4. Невриты глазодвигательного, блокового, отводящего, добавочного и подъязычного нервов. 2. Прозопалыгии, симпатальгии (поражения вегетатив- ного отдела, иннервирующего лицо). 2.1. Ганглиониты, ганглионевриты крылонебного, реснич- ного, ушного, подчелюстного, верхнего шейного или звезд- чатого узлов. 2.2. Стомальгия, глоссальгия, глоссодиния.
Биомеханика, этиология, патогенез и классификация 57 2,3. Сосудистые лицевые боли (лицевая мигрень, ангио- невральгия — при поражении ветвей наружной сонной арте- рии, височном артериите, гипертонической болезни, атеро- склерозе сосудов и др.). 2.4. Сочетанные формы прозопальгии. При постановке диагноза вертеброгенных заболеваний нервной системы указать: 1. Течение (прогрессирую- щее; стационарное; рецидиви- рующее — часто, редко; ре- грессирующее). 2. Стадию (в случае реци- дивирующего течения): обо- стрение, регресс, ремиссия (полная, неполная). 3. Выраженность болевого синдрома (слабо выраженный, умеренно выраженный, выра- женный, резко выраженный). При других формах пора- жения ПНС, как правило, наря- ду с течением (иногда и ста- дией заболевания) следует указывать этиологию, локали- зацию и тяжесть заболевания, а также нарушение функции. С учетом представленной классификации приводим при- мерные формулировки диаг- ноза. 1. Левосторонняя компрес- сия (или компрессионная нев- ропатия) корешка L5, выражен- ные болевые проявления. Пара- медианная грыжа Цу-Ц. Стадия прогрессирования. 2. Компрессия корешка 1_5 слева, выраженные болевые проявления, гомологичный по- ясничный сколиоз II степени. Распространенная миофикса- ция. Парамедианная грыжа дис- ка Lfv’Ly, II стадия. Этап прогрес- сирования, дебют заболевания. 3. Компрессионная радику- ломиелопатия L5 слева с уме- ренным парезом мышц левой ноги и легкими сфинктерными нарушениями. Парамедианная грыжа L^-Ly, 111 стадия, деком- пенсированная поясничная вер- тебральная миофиксация. Этап стационарный. Хронически-про- гредиентное течение. 4. Спинальная компрессия, синдром бокового амиотрофи- ческого склероза с умеренным вялым парезом мышц рук и выраженным парезом мышц ног, синдром левой позвоноч- ной артерии с умеренными кохлеовестибулярными и кра- ниальгическими проявления- ми. Остеохондроз С^-Суц IV сте- пени с грубыми унковертеб- ральными разрастаниями сле- ва, стеноз позвоночного кана- ла. Хроническое течение. 5. Острая компрессия кон- ского хвоста медианной гры- жей LIN-Llv. Резко выраженный болевой синдром и умеренные сфинктерные нарушения. 6. Острая люмбальгия (люм- баго), фиксированная пояснич- ная кифотическая миофиксация,
58 Клиническая неврология позвоночника грыжа диска Lni-Llv, этап ре- грессирования. Хронически-ре- миттирующее течение. 7. Подострая люмбальгия, больше слева, гомологичная кифосколиотическая пояснич- ная миофиксация. Парамеди- анная грыжа Ly-S,. Этап ре- грессирования. Ремиттирую- щее течение. 8. Синдромы передней лест- ничной мышцы и плечелопаточ- ного периартроза справа, выра- женные болевые и вегетатив- ные проявления. Легкий атро- фический парез мышц правой кисти (преимущественно гипо- тенара). Остеохондроз CIV-CV II степени. Хронически-ремитти- рующее течение у больного калькулезным холециститом. 9. Разгибательная пояснич- но-тазобедренная ригидность с умеренными болевыми про- явлениями в подколенных зо- нах нейромиофиброза, боль- ше справа, синдром груше- видной мышцы и пудендонев- ропатии справа. Остаточные явления компрессии корешка S1 справа. Умеренные боле- вые проявления. Парамедиан- ная грыжа диска Lv-Sp III сте- пень (асептический перидурит). Стационарный этап затянувше- гося обострения. Хронически- прогредиентное течение. 10. Торакальгия. Периартроз сустава бугорка V ребра справа, умеренные болевые проявле- ния у тревожно-мнительной личности. Стационарный этап затянувшегося обострения. 11. Герпетический радику- логанглионит Th6 8 справа, ре- цидивирующее течение, обост- рение, выраженный болевой синдром. 12. Травматический верхний плечевой плексит слева, уме- ренно выраженный прокси- мальный парез руки, стацио- нарное течение. 13. Полирадикулоневрит Гий- ена-Барра, быстро прогресси- рующее течение, глубокий вя- лый тетрапарез. 14. Аллергическая (поствак- цинальная) полинейропатия, умеренно выраженный, пре- имущественно дистальный, па- рез ног, легкий парез рук. 15. Токсическая медика- ментозная (метронидазольная) полинейропатия с легким те- трапарезом, стадия регресса. 16. Токсическая (алкоголь- ная) полинейропатия, смешан- ная форма, умеренно выра- женный нижний парапарез, прогрессирующее течение. 17. Нейропатия срединного нерва слева (туннельный син- дром запястного канала), мед- ленно прогрессирующее тече- ние, слабо выраженный боле- вой синдром. 18. Нейропатия локтевого нерва слева (туннельный син- дром кубитального канала), стационарное течение. 19. Компрессионно-ишеми- ческая нейропатия правого малоберцового нерва (ниже головки малоберцовой кости) с нерезко выраженным парезом
Биомеханика, этиология, патогенез и классификация 59 разгибателей стопы и пальцев, стадия регресса. 20. Невральгия I ветви тройничного нерва слева, средней тяжести. 21. Герпетический ганглио- нит гассерова узла справа, невральгия I и II ветви трой- ничного нерва, тяжелая форма. 22. Постгерпетическая невр- альгия II ветви левого трой- ничного нерва, легкая форма, стационарное течение. 23. Герпетический ганглио- неврит ресничного узла спра- ва, тяжелая форма, кератит, выраженный болевой син- дром. 24. Глоссальгия, обуслов- ленная гиперстенической фор- мой неврастении, стационар- ное течение. 25. Глоссодиния, обуслов- ленная кандидамикозным пора- жением слизистой оболочки рта. 26. Лицевая мигрень, обу- словленная гипертонической болезнью II ст. Как видно, в представлен- ной классификации наиболь- шие трудности в диагностике будет вызывать первый ее раз- дел — вертеброгенные забо- левания нервной системы. Среди клинических их прояв- лений выделены рефлектор- ные, корешковые и сосудис- тые корешково-спинальные синдромы, причем следует указать, что в своем течении два последних синдрома чаще всего вначале проходят через рефлекторные, но нередко бы- вают и смешанными. Для формулировки диагно- за необходимы, во-первых, ха- рактер и локализация основно- го поражения позвоночника, а во-вторых, конкретные вер- теброгенные синдромы. Без уточненного диагноза невозможно правильное лече- ние. Уточненный уровень по- раженного диска важен не только при оперативном, но и при консервативном лечении. Нельзя ограничиться таким диагнозом как “шейный (или поясничный) остеохондроз” или “поясничный остеохондроз с корешковым синдромом”. Это так же недопустимо, как недо- пустим диагноз “заболевание органов брюшной полости”. Возрастные изменения в позвоночнике (спондилез) са- ми по себе не являются бо- лезнью или основным причин- ным фактором заболевания. Причинными бывают дегене- ративные поражения: остео- хондроз, спондилоартроз, опу- холевые заболевания, а также воспалительные поражения и их остаточные явления. В диа- гнозе все эти поражения долж- ны быть отражены как основ- ной этиологический фактор с указанием локализации, выра- женности, стадии. Вертебро- генные синдромы должны быть представлены по степени их выраженности и с указанием степени нарушения функции. В частности, боль определяется
60 Клиническая неврология позвоночника как умеренная, выраженная, резко выраженная. Должно быть отражено и течение за- болевания: стадия (обостре- ние, ремиссия), этап самого обострения (прогрессирова- ния, стационарный, регресси- рования). На первом месте в диагно- зе должен стоять основной этиологический фактор, в дан- ном случае — поражение по- звоночника. Однако, в целях улучшения учета заболеваемос- ти для вертеброгенных заболе- ваний временно допущено ис- ключение. Проблемная комиссия по заболеваниям ПНС установила в порядке исключения такую последовательность в форму- лировке диагноза: на первом месте — неврологический син- дром (радикулярный, спиналь- ный, рефлекторный мышечно- тонический, нейродистрофи- ческий или нейрососудистый), а на втором — вертебральное поражение. Необходимо также под- черкнуть, что при отсутствии симптомов выпадения функции корешка, определяемых чаще всего клинически, не следует автоматически диагностировать рефлекторный синдром (чаще всего люмбоишиальгию), по- скольку у больного могут быть явления раздражения корешков, проявляющиеся в форме нечет- кой гиперестезии и иррадиации боли по корешковому типу. Заслуживают внимания и дальнейшего изучения вопро- сы диагностики мононейропа- тии (туннельных синдромов), которая в настоящее время встречается гораздо чаще, а ди- агностируется еще как вертеб- рогенное заболевание. Имеют место спорные во- просы в патогенезе и диа- гностике поражений череп- ных нервов (невральгий, нев- ритов), в особенности вегета- тивного отдела, иннервирую- щего лицо, — ганглионитов, ганглионевритов, прозопаль- гий, симпатальгий. Учитывая, что клиника и диагностика различных забо- леваний ПНС, в частности, вер- теброгенных, детально, хотя и с разной полнотой и интерпре- тацией, изложены в многочис- ленных публикациях, мы здесь на них не останавливаемся. Бесспорно, в проблеме клас- сификации заболеваний ПНС, в первую очередь вертебро- генного генеза, имеется еще много спорных вопросов, ко- торые по мере более углуб- ленного изучения этой патоло- гии будут решаться и, соответ- ственно, классифицироваться.
Биомеханика, этиология, патогенез и классификация 61 Список литературы к главе 1 1. Антонов И.П. Классификация и формулировка диагноза заболе- f ваний периферической нервной с системы — Минск, 1984. — №7. — С. 51-57. г 2. Антонов И.П., Шанько Г.Г. 1 Поясничные боли. — Минск: Бела- русь, 1981. — 128 с. ь 3. Бротман М.К. Неврологичес- г кие проявления поясничного ос- теохондроза. — Киев: Здоровье, 2 1975.— 168 с. а 4. Веселовский В.П. Формы L люмбоишиальгии / Автореф. дисс. ... докт. мед. наук — М., 1977. — г 31 с. / 5. Веселовский В.П., Ивани- ( чев Г.А., Попелянский Я.Ю. и др. Клиническая классификация вер- г теброневрологических синдромов. Метод, реком. — Казань, 1995. — 16 с. г 6. Веселовский В.П., Попелян- а ский А.Я., Пшик С.С. и др. Мио- фиксация при вертеброгенных за- с болеваниях нервной системы. Me- * тод. реком. — Казань, 1986. — 18 с. к 7. Гэлли Р.Л., Спайт Д.У., Си- 1< мон Р.Р. Неотложная ортопедия. Позвоночник: Пер. с англ. — М., С 1995.— 428 с. h 8. Епифанов В.А., Ролик И.С., Епифанов А.В. Остеохондроз по- звоночника — М., 2000. — 344 с. 9. Зациорский В.М. и др. Био- механика двигательного аппарата человека. — М., 1981. — 140 с. 10. Зациорский В.М., Сазо- нов В.П. Биомеханические основы профилактики повреждения пояс- ничной области позвоночника при занятии физическими упражнения- ми. // Ж. Теория и практика физи- ческой культуры. — 1986. — №8. 11. Огиенко Ф.Ф. Биомеханика позвоночника и люмбоишалгии / Автореф. дисс. ... докт. мед. наук — Ордженикидзе, 1970. 12. Попелянский Я.Ю. Вертебро- генные заболевания нервной систе- мы. — Казань, 1974. — Т. 1. —284 с. 13. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической неврной систе- мы—М., 1989.-464 с. 14. Попелянский Я.Ю., Веселов- ский В.П., Хабиров Ф.А. и др. По- яснично-крестцовые заболевания нервной системы. Метод, реком. — Казань, 1983. — 46 с. 15. Юмашев Г.С., Фурман М.Е. Остеохондрозы позвоночника. — М.: Медицина, 1984. — 382 с.
Глава 2 НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ И МЫШЕЧНЫЕ СИНДРОМЫ ОСТЕОХОНДРОЗА ПОЗВОНОЧНИКА Анатомия наиболее часто поражаемых мышц, их функция, иннервация и тесты для определения их силы............................................. 63 Анатомия некоторых дистальных мышц, верхней конеч- ности. Их иннервация, функция, тесты определения их силы...........................................101 Неврологические синдромы.........................110 Компрессионные корешковые синдромы (радикулопатии) 110 Клиническая картина поражения спинальных корешков ... 112 Мышечные синдромы................................119 Мышечные синдромы в области головы и шеи.......119 Склеротомная кефальгия.........................119 Синдром нижней косой мышцы головы..............119 Шейные прострелы и цервикальгия................120 Синдром передней лестничной мышцы (синдром Наф- фцигера).......................................121 Мышечные синдромы в области плечевого пояса и груд- ной клетки.....................................123 Лопаточно-реберный синдром.....................123 Пектальгический синдром или синдром передней груд- ной стенки. .. . ..............................124 Болезненный скользящий реберный хрящ...........127 Синдром малой грудной мышцы....................128 Межлопаточный болевой синдром..................128 Мышечные синдромы в области руки...............129 Плечелопаточный болевой синдром................129 Синдром "плечо-кисть" (синдром Стейнброккера)..130 Эпикондилез....................................132 Мышечные синдромы области тазового пояса и живота . . 133 Абдоминальгический синдром (псевдовисцеральная боль) 133 Синдром квадратной мышцы поясницы..............135 Синдром многораздельного треугольника..........135 Люмбаго и люмбальгия...........................135 Глютальгия.................................... 137 Синдром грушевидной мышцы......................138 Синдром тазовогодна (кокцигодиния).............140 62
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника 63 Синдром подвздошно-поясничной мышцы (илиопсоаль- гия).......................................... 140 Мышечные синдромы в области ноги...............142 Синдром длинного аддуктора бедра (аддукторный син- дром)........................................... 142 Заднебедренный ишиокруральный синдром ........... 142 Передний тибиальный синдром...................... 144 Перонеальный синдром............................ 144 Синдром переднего фасциального ложа голени.....145 Люмбоишиальгия................................. 145 Крампи.......................................... 147 Стеносолия ...................................... 148 2.1. Анатомия наиболее часто поражаемых мышц, их функция, иннервация и тесты для определения их силы Рис. 2.1. Передняя (1) и латераль- ная (2) прямые мышцы головы. М. rectus capitis anterior, пе- редняя прямая мышца головы (инн.: шейное сплетение, rr. mus- culares; C^Cg) — начинается от передней дуги атланта и при- крепляется к базилярной части затылочной кости (рис. 2.1). Функция: при двустороннем сокращении помогает накло- нять голову вперед, при одно- стороннем — способствует на- клону головы в эту же сторону. М. rectus capitis lateralis, лате- ральная прямая мышца головы (инн.: шейное сплетение, rr. mus- culares; CJ — начинается от по- перечного отростка С] и при- крепляется к латеральной части затылочной кости (рис. 2.1). Функция: наклоняет голову в свою сторону. М. rectus capitis posterior ma- jor, большая задняя прямая мыш- ца головы (инн.: п. suboccipitalis; CJ — начинается от остистого
64 Клиническая неврология позвоночника Рис. 2.2. Большая и малая прямые и верхняя и нижняя косые мышцы головы. отростка осевого позвонка, на- правляется вверх и кнаружи и прикрепляется к латеральному отделу нижней выйной линии затылочной кости (рис. 2.2). М. rectus capitis posterior mi- nor, малая задняя прямая мышца головы (инн.: п. suboccipitalis; С) — начинается от заднего бугорка атланта, направляется вверх и кнутри от предыдущей мышцы и прикрепляется к медиально- му отделу нижней выйной ли- нии затылочной кости (рис. 2.2). М. obliquus capitis superior, верх- няя косая мышца головы (инн.: п. suboccipitalis; С) — начинается от поперечного отростка ат- ланта и прикрепляется к заты- лочной кости над нижней вый- ной линией (рис. 2.2). М. obliquus capitis inferior, ниж- няя косая мышца головы (инн.: п. suboccipitalis; CJ — начинается от остистого отростка осевого позвонка и прикрепляется к поперечному отростку атланта (рис. 2.2). Функция: все вышеперечис- ленные четыре мышцы при од- ностороннем сокращении на- клоняют голову назад и в сторо- ну, при двустороннем — кзади. . Клиническое значение: часто определяется контрактурное на- пряжение нижней косой мышцы головы. Мышца прикрывает вто- > рую резервную петлю позво- ночной артерии; из-под нее вы- ходит большой затылочный у нерв. М. splenius capitis, ременная мышца головы (инн.: задние ветви шейных спинномозговых нервов, С3-С8) — начинается от выйной связки и остистых отростков позвонков Cvlt-ThlH и прикрепляется к боковым
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника 65 Рис. 2.3. Тест для определения силы задней группы мышц головы. Рис. 2.4. Передняя (1), средняя (2) и задняя (3) лестничные мышцы. отделам верхней выйной ли- нии затылочной кости и к сос- цевидному отростку височной кости. Функция: при односторон- нем сокращении способствует повороту головы в одноимен- ную сторону, при двусторон- нем — запрокидыванию голо- вы назад. Клиническое значение: часто наблюдается контрактурное напряжение мышцы. Тест для определения силы задней группы мышц головы: при разгибании головы пациентом врач оказывает сопротивление этому движению (рис. 2.3). М. scalenus anterior, передняя лестничная мышца (инн.: шей- ное сплетение, rr. musculares, С5-С8) — начинается от пе- редних бугорков поперечных отростков позвонков Сщ-Су) и прикрепляется к бугорку Лис- франка I ребра (рис. 2.4). М. scalenus medius, средняя лестничная мышца (инн.: шей- ное сплетение, rr. musculares, С3-С8) — начинается от' по- перечных отростков позвонков CH-CVjl и прикрепляется на 1,5 см латеральнее бугорка Лисф- ранка (рис. 2.4). М. scalenus posterior, задняя лестничная мышца (инн.: шей- ное сплетение, rr. musculares, С7-С8) — начинается от задних бугорков поперечных отрост- ков позвонков CIV-CVI, лежит латерально от средней лест- ничной мышцы и прикрепля- ется к наружной поверхности II ребра (рис. 2.4). Функция: при условии фик- сированной шеи лестничные мышцы поднимают первые два ребра; при фиксирован- ной грудной клетке — накло- няют в свою сторону шейный отдел позвоночника, а при одновременном двустороннем
66 Клиническая неврология позвоночника Рис- 2-5- Грудино-ключично-сос- цевидная мышца. Рис. 2-6- Тест для определения силы грудино-ключично-сосце- видной мышцы. сокращении последний на- клоняется вперед. Клиническое значение: часто наблюдается контрактурное напряжение этих мышц. Меж- ду I ребром и передней лест- ничной мышцей проходят подключичная артерия и ниж- ний первичный пучок плече- вого сплетения, а между пе- редней и средней мышцами — первичные пучки плечевого сплетения. М sternocleidomastoideus, гру- дино-ключично-сосцевидная мыш- ца (инн.: п. accessorius; С2-С3) — начинается латеральной час- тью от грудинного конца клю- чицы и медиальной частью от передней поверхности рукоятки грудины. Соединяясь, мышца направляется вверх и кзади и прикрепляется к сосцевид- ному отростку височной кости и к латеральной части верхней выйной линии затылочной кос- ти (рис. 2.5). Функция: при двустороннем сокращении мышцы голова за- прокидывается назад и выдви- гается кпереди, при односто- роннем — наклоняет голову в ту же сторону, при этом лицо по- ворачивается в противополож- ную. Тест для определения силы гру- дино-ключично-сосцевидной мыш- цы: больному предлагают на- клонить голову в сторону, од- новременно поворачивая лицо противоположно наклону голо- вы; врач оказывает сопротив- ление этому движению и паль- пирует сокращенную мышцу (рис. 2.6). М. trapezius, трапециевидная мышца (инн.: п. accessorius; шейное сплетение; С,-С.) — начинается ’ 3 4'
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника 67 Рис. 2.7. Трапециевидная мышца. Рис. 2.8. Тест для определения силы верхней части трапециевид- ной мышцы. от наружного затылочного буг- ра, медиальной трети верхней выйной линии, выйной связки, остистых отростков позвонков CVn|-Thxl| и надостистой связки. Мышца направляется нисходя- щими, поперечными и восходя- щими пучками к плечевому поя- су и прикрепляется к ости ло- патки, акромиону и наружной трети ключицы (рис. 2.7). Функция: сокращение верх- них пучков поднимает лопатку, нижних — опускает ее, всей мышцы — приближает лопатку к позвоночнику. Тест для определения силы верх- ней части трапециевидной мыш- цы: врач оказывает сопротивле- ние при попытке пациента под- нять плечи и пальпирует сокра- щенную часть мышцы (рис. 2.8). Тест для определения силы средней части трапециевидной мышцы: врач оказывает сопро- тивление при попытке пациен- та двигать плечом назад и паль- пирует сокращенную часть мыш- цы (рис. 2.9). Тест для определения силы ниж- ней части трапециевидной мыш- цы: пациенту предлагают дви- гать поднятую руку назад, врач оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокра- щенную часть мышцы (рис. 2.10). М. pectoralis major, большая грудная мышца (инн.: пп. pecto- rales lateralis et medialis; Cg-ThJ — покрывает большую часть пе- редней трудной стенки. Pars cla- vicularis начинается от медиаль- ной половины ключицы, pars sternocostalis — от передней
68 Клиническая неврология позвоночника Рис. 2.9. Тест для определения силы средней части трапециевид- ной мышцы. Рис. 2.10. Тест для определения силы нижней части трапециевидной мышцы. поверхности рукоятки и тела грудины и хрящей II-VII ребер, pars abdominalis — от передней стенки влагалища прямой мыш- цы живота. Волокна мышцы идут в латеральном направле- нии, косо и коротким сухожили- ем прикрепляются к гребню большого бугорка плечевой кости (рис. 2.11). Функция: приводит и враща- ет плечо внутрь (пронация). Если рука укреплена в подня- том кверху положении, подни- мает ребра и грудину (вспомо- гательная дыхательная мыш- ца), способствуя расширению грудной клетки. Клиническое значение: локали- зация в мышце триггерных то- чек, преимущественно слева, имитирует кардиальные боли. М. pectoralis minor, малая груд- ная мышца (инн..* пп. pectorales lateralis et medialis; C^-ThJ — расположена под большой грудной мышцей. Начинается от Ш-V ребер вблизи их кост- но-хрящевого сочленения и прикрепляется коротким сухо- жилием к клювовидному от- ростку лопатки (рис. 2.12). Функция: тянет лопатку впе- ред и книзу; при укрепленной лопатке поднимает ребра, яв- ляясь вспомогательной дыха- тельной мышцей. Тесты для определения силы большой и малой грудных мышц: а) для исследования pars clavicularis больному предлага- ют опустить и привести подня- тую выше горизонтальной плоскости руку, врач оказыва- ет сопротивление этому дви- жению и пальпирует сокра- щенную при этом часть мыш- цы (рис. 2.13);
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника 69 Рис. 2.11. Большая грудная мышца. Рис. 2.12. Малая грудная мышца. Рис. 2.13. Тест для определения силы ключичной части большой грудной мышцы. Рис. 2.14. Тест для определения силы грудино-реберной части боль- шой грудной мышцы. б) для исследования pars stemocostalis больному предлага- ют привести отведенную на 90’ руку, врач оказывает сопро- тивление этому движению, пальпируя сокращенную часть мышцы (рис. 2.14); в) пациент отводит руки, не- значительно согнув их в лок- тевом суставе, и фиксируется
70 Клиническая неврология позвоночника Рис. 2.15. Тест для определения силы малой грудной мышцы. Рис. 2.16. Дельтовидная мышца (стрелка). в таком положении. Задача врача — отвести руки больного дальше (рис. 2.15). М. deltoideus, дельтовидная мышца (инн.: п. axillaris; С5-С6) — начинается тремя частями: пе- редней — от наружной трети ключицы, средней — от акро- миального отростка лопатки и задней — от нижнего края лопа- точной ости. Мышца в форме треугольника покрывает плече- вой сустав. Пучки мышцы на- правляются вниз и кнаружи и прикрепляются к дельтовидной бугристости плечевой кости (рис. 2.16). Функция: передняя часть мышцы тянет поднятую руку вперед, средняя — отводит плечо до горизонтальной плос- кости, задняя — тянет поднятое плечо назад. При сокращении всей мышцы рука отводится приблизительно до 70°. Тест для определения силы дельтовидной мышцы: пациент поднимает руку до горизон- тальной плоскости (в диапазо- не 15-90’), врач оказывает со- противление этому движению и пальпирует сокращенную мыш- цу (рис. 2.17). М. levator scapulae, мышца, поднимающая лопатку (инн.: п. dorsalis scapulae; С4-С5) — начи- нается короткими сухожильны- ми пучками от задних бугорков поперечных отростков четырех верхних шейных позвонков, на- правляется вниз и прикрепля- ется к медиальному краю ло- патки между верхним ее углом и остью (рис. 2.18).
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника 71 Рис. 2.17. Тест для определения силы дельтовидной мышцы. Рис. 2.18. Мышца, поднимающая лопатку. Рис. 2.20. Ромбовидные мышцы: 1 — малая; 2 — большая. Рис. 2.19. Тест для определения силы мышцы, поднимающей лопатку. Функция: поднимает лопат- ку, одновременно приближая ее к позвоночнику. Тест для определения функции мышцы: пациент поднимает надплечье и двигает его кнутри; врач пальпирует сокращенную мышцу (рис. 2.19). М. rhomboideiiSy ромбовидная мышца (инн.: п, dorsalis scapulae; С4-С5) — начинается от остис- тых отростков VI-VII шейных
72 Клиническая неврология позвоночника Рис. 2.21. Тест для определения силы ромбовидной мышцы. Рис. 2.22. Передняя зубчатая мышца. и I-IV грудных позвонков, на- правляется параллельными во- локнами латерально и книзу и прикрепляется к медиальному краю лопатки. Верхний от- дел мышцы носит название т. rhomboideas minor, нижний — т. rhomboideus major (рис. 2.20). Функция: приближает лопат- ку к позвоночнику, несколько приподнимая ее. Тест для определения силы ромбовидной мышцы: пациент кладет руки на таз и приводит лопатку, двигая локтем назад. Врач оказывает сопротивле- ние этому движению и паль- пирует сокращенную мышцу по вертебральному краю ло- патки (рис. 2.21). М. serratus anterior, передняя зубчатая мышца (инн.: п. thoraci- cus longus; С5-С7) — располагает- ся по боковой поверхности грудной клетки. Начинается девятью зубцами от передне- боковой поверхности 1-IX ре- бер, направляется кзади и вверх и прикрепляется к меди- альному краю лопатки, к нижне- му ее углу (рис. 2.22). Функция: мышца, сокраща- ясь (при участии трапециевид- ной и ромбовидной мышц), приближает лопатку к грудной клетке. Нижняя часть мышцы способствует подниманию руки выше горизонтальной плоскос- ти, вращая лопатку вокруг са- гиттальной оси. Тест для определения функции передней зубчатой мышцы: паци- ент поднимает руку выше гори- зонтальной плоскости. В норме при этом лопатка поворачива- ется вокруг сагиттальной оси, отходит от позвоночника, ниж- ним углом поворачиваясь впе- ред и латерально и прилегая к грудной клетке (рис. 2.23).
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника 73 Рис. 2.23. Тест для определения силы передней зубчатой мышцы. Рис. 2.24. Надостная мышца. М. supraspinatus, надостная мышца (инн.: п. suprascapularis: С5-Сб) — имея треугольную форму, лежит в надостной ям- ке лопатки, откуда, начинаясь, идет выше основания акромио- на над капсулой плечевого сус- тава, с которой частично срас- тается, и прикрепляется к верх- ней трети большого бугорка плечевой кости (рис. 2.24). Функция: способствует отве- дению плеча до 15°, являясь си- нергистом дельтовидной мыш- цы. Оттягивает капсулу плече- вого сустава, предохраняя ее от ущемления. Тест для определения силы над- остной мышцы: пациент отво- дит плечо на 15°, врач оказыва- ет сопротивление этому дви- жению и пальпирует сокращен- ную мышцу в надостной ямке (рис. 2.25). М. infraspinatus, подостная мышца (инн.: п. suprascapularis, С5-Сб) — начинается в под- остной ямке, откуда пучки на- правляются кнаружи и кверху и прикрепляются к большому бу- горку плечевой кости (рис. 2.26). Функция: вращает плечо кна- ружи (супинация) и оттягивает капсулу плечевого сустава. Тест для определения силы под- остной мышцы: пациент пово- рачивает кнаружи согнутую в локтевом суставе руку. Врач оказывает сопротивление это- му движению и пальпирует со- кращенную мышцу в подостной ямке (рис. 2.27). М. subscapularis, подлопаточ- ная мышца (инн.: п. subscapularis: С5-С7) — находится на передней поверхности лопатки. Начина- ется от всей подлопаточной ямки и плоским сухожилием
74 Клиническая неврология позвоночника Рис. 2.25. Тест для определения силы надостной мышцы. Рис. 2.26. Подостная мышца. Рис. 2.27. Тест для определения силы подостной мышцы. Рис. 2.28. Подлопаточная мышца. прикрепляется к малому бу- горку плечевой кости (рис. 2.28). Функция: вращает плечо внутрь (пронация), одновре- менно приводя его к туловищу. М. teres major, большая круг- лая мышца (инн.: п. subscapularis; С5-С7) — берет начало в облас- ти нижней части латерального края и нижнего угла лопатки.
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника 75 Рис. 2.29. Аддукторы плеча. Боль- шая круглая мышца. Рис. 2.30. Тест для определения силы большой круглой и подлопа- точной мышц. Прикрепляется к гребню ма- лого бугорка плечевой кости (рис. 2.29). Функция: пронация и приве- дение плеча к туловищу, тянет плечо назад. Тест для определения силы подлопаточной и большой круглой мышц: пациент вращает плечо внутрь при согнутой в локтевом суставе руке, врач оказывает сопротивление этому движе- нию (рис. 2.30). М. teres minor, малая круглая мышца (инн.: п. axillaris; С5-С6) — начинается от латерального края лопатки и прикрепляется к большому бугорку плечевой кости (рис. 2.31). Функция: вращает плечо кна- ружи. М. latissimus dorsi, широчай- шая мышца спины (инн.: п. thora- codorsalis; С4-С7) — располагается непосредственно под кожей и лишь частично прикрыта сверху трапециевидной мышцей. На- чинается от остистых отростков нижних шести грудных, всех по- ясничных и крестцовых позвон- ков, поверхностной пластин- ки люмбодорзальной фасции, срединного крестцового греб- ня, подвздошного гребня и IX-XII ребер латерально от их углов. Волокна мышцы идут вверх и кнаружи, подходят к плечевой кости и прикрепля- ются к гребню малого бугорка плечевой кости (рис. 2.32). Функция: приводит плечо к туловищу, вращая руку внутрь (пронируя), тянет ее назад к срединной линии. Тест для определения силы ши- рочайшей мышцы спины: пациент опускает вниз поднятое до го- ризонтальной плоскости плечо,
76 Клиническая неврология позвоночника Рис. 2.31. Аддукторы плеча. Ма- лая круглая мышца. врач оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу (рис. 2.33). М. biceps brachii, двуглавая мышца плеча (инн.: п. musculocu- taneus; С5-С8) — начинается дву- мя головками. Длинная головка, caput longum, длинным сухожи- лием начинается от надсустав- ного бугорка лопатки. Короткая головка, caput breve, так же, как и клювовидно-плечевая мышца, начинается от верхушки клюво- видного отростка лопатки. Обе головки мышцы лежат под боль- шой грудной и дельтовидной мышцами и, соединяясь ниже, образуют мышечное брюшко. Дистальный конец мышцы сухо- жилием прикрепляется к бугрис- тости лучевой кости (рис. 2.34). Функция: сгибает плечо в плечевом суставе и руку в локтевом суставе, супинируя предплечье. Рис. 2.32. Аддукторы плеча. Ши- рочайшая мышца. Рис. 2.33. Тест для определения силы широчайшей мышцы.
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника 77 Рис. 2.34. Двуглавая мышца пле- ча (1). Рис. 2.35. Тест для определения силы двуглавой мышцы плеча. Рис. 2.37. Трехглавая мышца плеча.
78 Клиническая неврология позвоночника Тест для определения силы двуглавой мышцы плеча: пациент сгибает руку в локтевом суста- ве и супинирует предваритель- но пронированное предплечье. Врач оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу (рис. 2.35). М. coracobrachialis, клювовид- но-плечевая мышца (инн.: п. mus- culocutaneus; С5-С8) — начинает- ся от верхушки клювовидного отростка лопатки и прикрепля- ется к медиальной поверхнос- ти середины плечевой кости (рис. 2.36). Функция: сгибает плечо в плечевом суставе, приводя его к туловищу. При пронирован- ном плече участвует в повороте его кнаружи. Если плечо фикси- ровано, мышца тянет лопатку вперед и книзу. М. brachialis, плечевая мышца (инн.: п. musculocutaneus; С5-С8) — начинается от передней по- верхности дистальной половины плечевой кости, латеральной и медиальной межмышечных перегородок плеча и прикреп- ляется к бугристости локтевой кости. Большая часть мышцы покрыта двуглавой мышцей (рис. 2.36). Функция: сгибает предпле- чье в локтевом суставе. Тест для определения силы плечевой мышцы: проводится так же, как и для двуглавой мыш- цы плеча. М. triceps brachii, трехглавая мышца плеча (инн.: п. radialis; С5-С8) — начинается тремя головками, переходящими в одно общее сухожилие. Вверху, у места начала, головки по- крыты дельтовидной мышцей. Длинная головка начинается от подсуставного бугорка лопатки и прикрепляется к медиально- му краю сухожилия. Латераль- ная головка начинается на на- ружной поверхности плечевой кости, выше борозды лучевого нерва, латеральной межмы- шечной перегородки и при- крепляется к наружному краю сухожилия. Медиальная голов- ка берет начало от задней по- верхности плечевой кости, ниже борозды лучевого нерва, обеих межмышечных перего- родок и прикрепляется к пе- редней стороне сухожилия. Об- щее сухожилие всех трех голо- вок прикрепляется к локтево- му отростку локтевой кости (рис. 2.37). Функция: совместно с локте- вой мышцей разгибает руку в локтевом суставе. Тест для определения силы трехглавой мышцы плеча: паци- ент разгибает предварительно согнутое предплечье, врач ока- зывает сопротивление этому движению и пальпирует сокра- щенную мышцу (рис. 2.38). М. brachioradialis, плечелуче- вая мышца (инн.: п. radialis; С5-С8) — начинается от нижней трети плечевой кости, распола- гаясь между плечевой и трех- главой мышцами. На середине предплечья мышечное брюшко переходит в узкое плоское
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника 79 Рис. 2.38. Тесл для определения силы трехглавой мышцы плеча. Рис. 2.39. Плечелучевая мышца. Рис. 2.40. Тест для определения силы плечелучевой мышцы. сухожилие и прикрепляется к лучевой кости выше шиловид- ного отростка (рис. 2.39). Функция: пронирует пред- плечье из супинации до сре- динного положения, сгибает руку в локтевом суставе. Тест для определения силы пле- челучевой мышцы: пациент сги- бает руку в локтевом суставе, одновременно пронируя пред- плечье из положения супинации до положения, среднего между супинацией и пронацией; врач оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокра- щенную мышцу (рис. 2.40). М. erector spinae, мышца, вы- прямляющая позвоночник, начи- наясь от крестца и гребня под- вздошной кости, простирается до основания черепа (рис. 2.41). Мышца делится на три части: 1. М. iliocostalis, подвздошно- реберная мышца (инн.: задние ветви шейных, грудных и пояс- ничных спинномозговых нер- вов; С4-1_3) — состоит из шей- ной, грудной и поясничной час- тей. Шейная часть начинается от углов III-VI ребер и прикреп- ляется к задним бугоркам по- перечных отростков IV-VI шей- ных позвонков. Грудная часть начинается от углов шести нижних ребер латерально от предыдущей и прикрепляется
80 Клиническая неврология позвоночника к углам верхних шести ребер. Поясничная часть начинается от гребня подвздошной кости и пояснично-грудной фасции и прикрепляется к углам шести нижних ребер. 2. М. longissimus, длиннейшая мышца (инн.: задние ветви шей- ных, грудных и поясничных спинномозговых нервов; С2-1_5). Мышца располагается меди- альнее от предыдущей, более крупная и состоит из головной, шейной, грудной и поясничной частей. Гславная часть начина- ется от поперечных отростков четырех нижних шейных и трех- четырех верхних грудных по- звонков и прикрепляется к зад- ней поверхности сосцевидного отростка височной кости. Шей- ная часть начинается от по- перечных отростков пяти верх- них грудных позвонков и при- крепляется к поперечным от- росткам II-VI шейных позвон- ков. Грудная часть начинается от поперечных отростков семи нижних грудных и поясничных позвонков и прикрепляется к углам II-XII ребер и к верхушкам поперечных отростков всех грудных позвонков. Поясничная часть начинается вместе с под- вздошно-реберной мышцей от дорсальной части крестцовой кости, задней части гребня подвздошной кости и прикреп- ляется к поперечным и доба- вочным отросткам поясничных позвонков и глубокой пластин- ке пояснично-грудной фасции. Рис. 2.41. Выпрямитель позвоноч- ника: 1 — подвздошно-ребер- ная мышца; 2 — остистая мышца; 3 — длиннейшая мышца. 5. Л/. spinalis, остистая мыш- ца (инн.: задние ветви шейных, грудных и верхних поясничных спинномозговых нервов; С3-1_2). Мышца делится на три части. Головная начинается от остис- тых отростков нижних шейных и верхних грудных позвонков и прикрепляется вблизи наруж- ного затылочного выступа. Шей- ная часть начинается от остис- тых отростков двух нижних шей- ных и двух верхних грудных по- звонков и прикрепляется к ос- тистым отросткам H-IV шейных
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника 81 Рис. 2.42. Ротаторы позвоночни- ка. позвонков. Грудная часть начи- нается от остистых отростков двух нижних грудных и двух верхних поясничных позвонков и прикрепляется к остистым отросткам восьми верхних грудных позвонков. М. semispinalis, полуостистая мышца (инн.: задние ветви шейных, грудных спинномозго- вых нервов; C3-Th12) — делится на три части. Головная начина- ется от поперечных отростков шести верхних грудных и сус- тавных отростков четырех ниж- них шейных позвонков и при- крепляется к выйной площадке затылочной кости. Шейная и грудная части начинаются от поперечных отростков всех грудных позвонков и прикреп- ляются к остистым отросткам ThM-C„ (рис. 2.42). Мт. multifidi, многораздель- ные мышцы (инн.: задние вет- ви спинномозговых нервов; C3-St) — начинаются от задней поверхности крестца, попереч- ных отростков нижележащих поясничных, грудных и сустав- ных отростков четырех нижних шейных позвонков и прикреп- ляются к остистым отросткам всех вышележащих позвонков до С„ (рис. 2.42). Мт. rotatores, мышцы-враща- тели (инн.: задние ветви пояс- ничных, грудных и шейных спин- номозговых нервов) делятся на короткие (начинаются от по- перечных отростков грудных позвонков и прикрепляются к основанию остистого отростка соседнего верхнего позвонка) и длинные (прикрепляются на один позвонок выше) — рис. 2.42. Мт. interspinales, межостис- т&гелсыищы {инн.: задние аетви спинномозговых нервов) — пар- ные маленькие мышцы, находя- щиеся между остистыми от- ростками шейного, грудного и поясничного отделов позвоноч- ника. В грудном отделе мышцы выражены слабо и могут отсут- ствовать. Мт. intertransversarii, межпо- перечные мышцы (инн.: задние ветви шейных, грудных и поясничных спинномозговых
82 Клиническая неврология позвоночника Рис- 2.43. Тест для определения силы мышцы, выпрямляющей по- звоночник. Рис. 2.44. Квадратная мышца по- ясницы (стрелка). нервов) — соединяют попереч- ные отростки шейных, грудных и поясничных позвонков. Лучше выражены в шейном и пояснич- ном отделах позвоночника. Функция: все короткие и длинные мышцы спины при одностороннем сокращении сги- бают или вращают позвоночник в соответствующую сторону, при двустороннем — поддержи- вают туловище в вертикальном положении, разгибают позво- ночник или сгибают его и голову. Тест для определения силы мышцы, выпрямляющей позвоноч- ник: пациент, лежа на животе, разгибает спину, врач оказыва- ет сопротивление этому дви- жению (рис. 2.43). М. quadratic lumborum, квад- ратная мышца поясницы (инн.: поясничное сплетение; Th12, L,-L>). Начинается от подвздош- ного гребня, подвздошно-по- ясничной связки и поперечных отростков нижних поясничных позвонков. Прикрепляется к нижнему краю XII ребра и по- перечным отросткам верхних поясничных позвонков (рис. 2.44). Функция: при одностороннем сокращении способствует сги- банию поясничного отдела по- звоночника в свою сторону, при двустороннем — удерживает позвоночник в вертикальном положении. Мт. intercostales, межреберные мышцы (инн..* пп. intercostales; Th^Th^) — заполняют все 11 межреберных промежутков; де- лятся на наружные (externi) и внутренние (interni) — рис. 2.44. Наружные межреберные мышцы начинаются на наруж- ной поверхности нижнего края ребра, направляясь косо вниз и кпереди, прикрепляются к наружной поверхности верхне- го края нижележащего ребра. Внутренние мышцы начинаются
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника 83 М. serra - tus poste- rior superior Mm. inter- costales interni Mm. inter- costales externi M. serra - tus poste- rior inferior Рис. 2.45. Мышцы спины. на внутренней поверхности нижнего края ребра, направля- ясь косо вверх и вперед, при- крепляются к верхнему краю вышележащего ребра. Функция: участвуют в дыха- тельном акте. Наружные мыш- цы поднимают ребра, внутрен- ние — опускают их. М. serratus posterior superior, верхняя задняя зубчатая мышца (инн.: пп. intercostales; Th^ThJ — начинается от остистых отрост- ков двух нижних шейных и двух верхних грудных позвонков, направляясь косо вниз и кна- ружи, прикрепляется на зад- ней поверхности II-V ребер (рис. 2.45). Функция: участвует в акте дыхания, поднимает верхние ребра. М. serratus posterior inferior, нижняя задняя зубчатая мышца (инн.: пп. intercostales; Th9-Th12) начинается от остистых отрост- ков двух нижних грудных и двух верхних поясничных позвонков. Волокна мышцы, направляясь вверх и кнаружи, прикрепляют- ся к задней поверхности четы- рех нижних ребер (рис. 2.45). Функция: участвует в акте ды- хания, опускает нижние ребра. М. obliquus abdominis externus, наружная косая мышца живота (инн.: пп. intercostales, п. iliohy- pogastricus, п. ilioinguinalis; Th 5-Th 12, LJ — начинается зубцами от наружной поверхности V-XII ре- бер. Волокна мышцы направля- ются косо вниз и кпереди. Зад- ние пучки мышцы прикрепля- ются к гребню подвздошной кости. Средняя и нижняя части мышцы переходят в широкий апоневроз, образующий пе- реднюю стенку влагалища пря- мой мышцы живота, а также участвующий в образовании передней стенки пахового ка- нала, паховой связки (рис. 2.46). Функция: при двустороннем сокращении сгибает позвоноч- ник и тянет грудную клетку вниз, при одностороннем — вращает туловище в противоположную сторону.
84 Клиническая неврология позвоночника Тест для определения функции наружной косой мышцы живота: пациент, лежащий на спине, поднимает туловище и враща- ет его, врач пальпирует сокра- щенную мышцу (рис. 2.47). М. obliquus abdominis intermix, внутренняя косая мышца живо- та (инн.: пп. intercostales, п. ilio- hypogastricus, п. ilioinguinalis; Th6-Th12, LJ. Мышца покрыта предыдущей мышцей за ис- ключением зоны поясничного треугольника. Начинается от пояснично-грудной фасции, гребня подвздошной кости и наружной части паховой связ- ки. Направляясь веерообразно, задние пучки мышцы идут квер- ху и прикрепляются к нижнему краю нижних ребер; средние пучки, направляясь вперед, переходят в апоневроз; ниж- ние пучки идут кпереди и книзу, Рис. 2.46. Наружная косая мышца живота. Рис. 2.47. Тест для определения силы наружной косой мышцы живота.
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника 85 Рис. 2.48. Внутренняя косая мыш- ца живота. Рис. 2.49. Прямая мышца живота. входят в состав семенного ка- натика и формируют мышцу, поднимающую яичко, — т. cre- master (рис. 2.48). Функция: вращает туловище в соответствующую сторону. М. rectus abdominis, прямая мышца живота (инн.: пп. inter- costales, п. Uiohypogastricus;T\\^Tc\y2, LJ. Располагается латерально от срединной линии живота. Начинается от мечевидного от- ростка и хрящей V-VII ребер и прикрепляется к верхней части лобковой кости (рис. 2.49). Функция: наклоняет тулови- ще кпереди; при фиксированной грудной клетке поднимает таз. Тест для определения силы прямой мышцы живота: пациент, лежащий на спине, поднимает голову и плечи, врач оказывает сопротивление этому движе- нию (рис. 2.50). М. adductor brevis, короткая приводящая мышца бедра (инн.: п. obturatorius; L2-L4) — начинает- ся от наружной поверхности тела и нижней ветви лобковой кости, направляется вниз и кна- ружи и прикрепляется к верх- ней трети шероховатой линии бедра (рис. 2.51). М. adductor longus, длинная приводящая мышца бедра (инн.: п. obturatorius; L2-L3) — начинает- ся толстым сухожилием на на- ружной поверхности лобковой кости, направляется, расширя- ясь, книзу, и прикрепляется к медиальной губе шероховатой линии бедра (рис. 2.51). Функция: приводит, сгибает и вращает бедро наружу.
86 Клиническая неврология позвоночника М. pectineus М. gracilis М. adductor longus М. adductor brevis Рис. 2.51. Аддукторы бедра. Тест для определения силы ко- роткой и длинной приводящих мышц бедра: пациент, лежа на боку, поднимает верхнее бедро и приводит к нему нижнее; врач, поддерживая верхнее бедро, оказывает сопротивле- ние нижнему (рис. 2.52). М. adductor magnus, большая приводящая мышца (инн.: п. ob- turatorius (L2-L3), п. ischiadicus (L^-Lg) — начинается от седалищ- ного бугра, ветви седалищной кости и нижней ветви лобковой кости. Передние волокна идут латерально и прикрепляются к шероховатой линии бедра, зад- ние волокна, образуя мощное сухожилие, прикрепляются к медиальному надмыщелку бед- ренной кости (см. рис. 2.51). Функция: приводит бедро. Тест для определения силы большой приводящей мышцы: па- циент, лежа на спине, приводит отведенную ногу, врач оказывает
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника 87 Рис. 2.52. Тест для определения силы короткой и длинной приводя- щей мышц бедра. Рис. 2.53. Тест для определения силы большой приводящей мышцы бедра. сопротивление этому движе- нию (рис. 2.53). М. iliopsoas, подвздошно-пояс- ничная мышца (инн.: пояснич- ное сплетение (rr. musculares); LrL4) — состоит из двух мышц. М. psoas major, большая пояс- ничная мышца, начинается от латеральных поверхностей тел и поперечных отростков XII грудного и всех поясничных позвонков. Направляясь вниз, мышца пересекает погра- ничную линию таза спереди и соединяется с т. iliacus, под- вздошной мышцей. Последняя на- чинается от верхних двух тре- тей подвздошной ямки, внут- ренней губы подвздошного гребня, передней крестцово- подвздошной и подвздошно- поясничной связок. Подвздош- но-поясничная мышца выходит (позади паховой связки) через мышечную лакуну в область бедра и прикрепляется к мало- му вертелу бедренной кости (рис. 2.54).
88 Клиническая неврология позвоночника Рис. 2.54. Подвздошно-пояснич- Рис. 2.55. Тест для определения ная мышца: 1 — большая поясничная силы подвздошно-поясничной мыш- мышца; 2 — подвздошная мышца. цы. Рис. 2.56. Тест для определения силы подвздошно-поясничной мышцы. Функция: сгибает бедро в та- зобедренном суставе, вращая его наружу; при фиксированном бедре сгибает поясничный от- дел позвоночника, наклоняя ту- ловище вперед. Тест для определения ааы под- вздошно-поясничной мышцы: па- циент, сидя или лежа, сгибает бедро в тазобедренном суставе, врач оказывает сопротивление этому движению (рис, 2,55, 2.56),
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника 89 Рис. 2.57. Тест для определения силы подвздошно-поясничной мышцы Рис. 2.58. Четырехглавая мышца бедра. Тест для определения функции подвздошно-поясничной мышцы: пациенту, лежащему на спине, предлагают сесть на кровати при фиксированных бедрах без помощи рук (рис. 2.57). М. quadriceps femoris, четы- рехглавая мышца бедра (инн.: п. femoralis; L2-L4) состоит из четырех частей (рис. 2.58). Пер- вая мышца — прямая, т. rectus femoris, начинается от передне- го нижнего выступа подвздош- ной кости, идет вниз, постепен- но переходя в плоское сухожи- лие, и прикрепляется к верхней части надколенника. Латераль- ная порция мышцы, т. vastus
90 Клиническая неврология позвоночника Рис. 2.59. Тест для определения силы четырехглавой мышцы бедра. lateralis, начинается от лате- ральной стороны шероховатого гребешка бедренной кости, ос- нования большого вертела и прикрепляется к верхнему и ла- теральному краям надколенника. Средняя часть, т. vastus interme- dins, начинается от передней по- верхности бедра и прикрепляет- ся к верхнему краю надколенни- ка. Медиальная часть, т. vastus medialis, начинается от меди- альной стороны шероховатого гребешка бедра, прикрепляет- ся к верхнему и медиальному краям надколенника. Функция: разгибает голень в коленном суставе, сгибает бед- ро (т. rectus femoris). Тест для определения силы четырехглавой мышцы бедра: па- циент, сидящий на стуле с со- гнутой в коленном и тазобед- ренном суставах ногой, разги- бает голень, врач оказывает сопротивление этому движе- нию и пальпирует сокращенную мышцу (рис. 2.59). М. piriformis, грушевидная мышца (инн.: крестцовое спле- тение, rr. musculares; Sj-SJ — на- чинается от передней поверх- ности крестца, на уровне II-IV крестцовых отверстий, прохо- дит в область малого таза че- рез большое седалищное от- верстие и прикрепляется к вер- шине и внутреннему краю боль- шого вертела бедра (рис. 2.60). Функция: вращает бедро нару- жу с небольшим отведением. Тест для определения силы гру- шевидной мышцы: пациент, ле- жащий на животе с вертикально согнутой голенью, двигает ею кнутри, врач оказывает сопро- тивление этому движению (рис. 2.61). Пальпировать мыш- цу (сквозь большую ягодичную) следует в положении больного
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника 91 Рис. 2.61. Тест для определения силы грушевидной, внутренней запира- тельной, близнечных мышц и квадратной мышцы бедра. на животе. Пальцами плавно прижимают ягодичные мышцы к вырезке седалищного бугра. Определить его нетрудно, если нащупать край большого вер- тела (здесь определяется мес- то прикрепления к бедру). Из этой точки мысленно воспро- изводят контуры мышцы, на- правляющейся медиально и вверх к зоне II-V крестцовых от- верстий. В этой зоне и делают перекаты вающе-скользящие движения по грушевидной мыш- це. При миофиброзном про- цессе мышца напряжена и от- вечает сокращением, которое иногда видно на глаз. М. gluteus medius, средняя яго- дичная мышца (инн.: п. gluteus
92 Клиническая неврология позвоночника superior; L4-St) — начинается на ягодичной поверхности под- вздошной кости; переходя в широкое короткое сухожилие, прикрепляется к большому вер- телу бедра (рис. 2.62). М. gluteus minimus, малая яго- дичная мышца (инн.: п. gluteus su- perior; Ц-SJ — лежит под пре- дыдущей мышцей. Начинается на наружной поверхности под- вздошной кости и коротким широким сухожилием при- крепляется к большому верте- лу бедра (рис. 2.63). Функция: мышцы отводят бедро. Тест для определения силы средней и малой ягодичных мышц: пациент, лежащий на спине
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника 93 Рис. 9.65. Большая ягодичная мышца. с вытянутыми и приведенными ногами, отводит бедро, врач оказывает сопротивление это- му движению и пальпирует со- кращенную мышцу (рис. 2.64). М. gluteus maximus, большая ягодичная мышца (инн.: п. gluteus inferior; L5-S2) — начинается от гребня подвздошной кости, дорсальной поверхности крест- ца и копчика, идет косо вниз и латерально над большим вер- телом бедра и прикрепляется к ягодичной бугристости бедрен- ной кости и, частично, к широ- кой фасции бедра (рис. 2.65). Функция: разгибает бедро, несколько вращая его наружу; при фиксированном бедре на- клоняет таз назад. Тест для определения силы большой ягодичной мышцы: паци- ент, лежащий на животе с со- гнутой голенью, поднимает бедро, врач оказывает сопро- тивление этому движению Рис. 2.66. Тест для определения силы большой ягодичной мышцы.
94 Клиническая неврология позвоночника и пальпирует сокращенную мышцу (рис. 2.66). М. tensor fasciae latae, мышца, напрягающая широкую фасцию бедра (инн.: п. gluteus superior; Ц-SJ — располагается в верх- нем отделе бедра. Начинается от передне-верхнего выступа подвздошной кости и перехо- дит в подвздошно-берцовый тракт, который, продолжаясь вниз, прикрепляется к лате- ральному мыщелку большебер- цовой кости (рис. 2.67). Функция: сгибает бедро, вращая его несколько внутрь, напрягает подвздошно-берцо- вый тракт, способствуя укреп- лению коленного сустава в разогнутом положении. Тест для определения силы мышцы: пациент, лежащий на животе с согнутой в коленном суставе ногой, двигает голень Рис. 2.67. Мышца, напрягающая широкую фасцию бедра. Рис. 2.68. Тест для определения силы мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра.
96 Клиническая неврология позвоночника Рис. 2.70. Тест для определения силы полуперепончатой и полусухожиль- ной мышц. Рис. 2.71. Тест для определения силы двуглавой мышцы бедра. поверхностно расположенной икроножной, т. gastrocnemius, мышц (инн.: п. tibialis; L4-S2). Ик- роножная мышца имеет меди- альную и латеральную головки, которые начинаются от надмы- щелков бедра. Волокна этих головок, сливаясь, переходят далее в ахиллово сухожилие (рис. 2.72). Функция: сгибает голень и стопу. Тесты для определения силы икроножной мышцы: а) пациент, лежащий на жи- воте, сгибает ногу в коленном
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника 95 Рис. 2.69. Ишиокруральные мыш- цы. кнаружи, врач оказывает со- противление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу (рис. 2.68). М. semimembranosus, полу- перепончатая мышца (инн.: п. ti- bialis; L4-Sj) — начинается от седалищного бугра, прикреп- ляется к большеберцовой кос- ти ниже суставных поверхнос- тей, часть волокон вплетается в заднюю связку коленного сус- тава, часть — в фасцию надко- ленной чашечки (рис. 2.69). М. semitendinosus, полусухо- жильная мышца (инн.: п. tibialis; L4-S2) — начинается от внутрен- них отделов седалищного бугра и прикрепляется к медиальной поверхности верхней части большеберцовой кости (рис. 2.69). Функция: совместно с пре- дыдущей мышцей разгибает бедро, сгибает голень, согну- тую ногу вращает внутрь. Тест для определения силы полу перепончатой и полусухо - жильной мышц: пациент, лежа- щий на животе, сгибает голень под углом 15-160°, вращая ее внутрь, врач оказывает сопро- тивление этому движению и пальпирует напряженное сухо- жилие мышцы (рис. 2.70). М. biceps femoris, двуглавая мышца бедра (инн.: длинная го- ловка мышцы — п. tibialis, короткая головка — п. peroneus communis, Ц-SJ. Длинная голов- ка начинается от седалищного бугра, идет вниз и латерально и в нижней трети бедра соеди- няется с короткой головкой, ко- торая берет начало от шерохо- ватого гребешка бедренной кости. Мышца прикрепляется к головке малоберцовой кости (рис. 2.69). Функция: разгибает бедро, сгибает голень в коленном сус- таве, согнутую голень вращает наружу. Тест для определения силы дву- главой мышцы бедра: пациент, ле- жащий на спине с согнутой в ко- ленном и тазобедренном суста- вах ногой, дополнительно сгиба- ет голень, врач оказывает сопро- тивление этому (рис. 2.71). М. triceps surae, трехглавая мышца голени — состоит из кам- баловидной, т. soleus, и более
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника 97 caput laterale Рис. 2.72. Икроножная мышца. суставе до 15°, врач оказывает сопротивление этому движе- нию (рис. 2.73). б) пациент сгибает стопу, врач оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу (рис. 2.74). Камбаловидная мышца. Ле- жит под икроножной мышцей. Имеет обширное начало на зад- ней поверхности большеберцо- вой кости и от сухожильной дуги, спускается вниз и оканчивается широким сухожилием, постепен- но сужаясь и сливаясь с ахилло- вым сухожилием (рис. 2.75). Функция: сгибает стопу. Тест для определения силы камбаловидной мышцы: пациент, лежащий на животе с согнутой в коленном суставе ногой (до 90°), сгибает стопу, врач оказы- вает сопротивление этому дви- жению и пальпирует сокращен- ную мышцу (рис. 2.76). Рис 2.73. Тест для определения силы икроножной мышцы.
98 Клиническая неврология позвоночника Рис. 2.76. Тест для определения силы камбаловидной мышцы. Рис. 2.75. Камбаловидная мышца. М. tibialis anterior, передняя большеберцовая мышца (инн.: л. peroneus profundus; L4-ST) — расположена непосредствен- но на наружной поверхности большеберцовой кости. Начи- нается от латерального мы- щелка, наружной поверхности большеберцовой кости и при- крепляется к подошвенной по- верхности медиальной клино- видной и к основанию I плюс- невой костей (рис. 2.77). Функция: разгибает стопу в голеностопном суставе, супи- нируя ее.
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника 99 Рис. 2.77. Передняя большеберцо- вая мышца. Тест для определения силы пе- редней большеберцовой мышцы: пациент разгибает стопу, при- водит и поднимает ее внутрен- ний край, врач оказывает со- противление этому и пальпирует сокращенную мышцу (рис. 2.78). М. tibialis posterior, задняя бол ыиеберцовая мышца (инн.: п. tibialis; L4-S2) — расположена глубоко на задней поверхности голени. Начинается от задней части межкостной перепонки, от края большеберцовой и ма- лоберцовой костей и прикреп- ляется к бугристости ладьевид- ной кости, ко всем трем клино- видным костям и к основанию IV плюсневой кости (рис. 2.79). Функция: сгибание и супина- ция стопы. Тест для определения силы зад- ней большеберцовой мышцы: паци- ент сгибает стопу, одновременно Рис. 2.78. Тест для определения силы пердней большеберцовой мышцы.
100 Клиническая неврология позвоночника Рис. 2.79. Задняя большеберцо- вая мышца. Рис. 2.80. Тест для определения си- лы задней большеберцовой мышцы. приподнимая и приводя ее внут- ренний край, врач оказывает со- противление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу и ее сухожилие (рис. 2.80). М. peroneus longus, длинная малоберцовая мышца (инн.: п. pe- roneus superficialis; L^-SJ — не- посредственно лежит на мало- берцовой кости. Начинается от ее головки и верхней трети кости и прикрепляется к костям плюсны, клиновидным костям (рис. 2.81). Функция: сгибает стопу, под- нимая ее латеральный край, и отводит ее. М. peroneus brevis, короткая малоберцовая мышца (инн.: п. pe- roneus superficialis; Ц-SJ — лежит под предыдущей. Начинается от нижней половины латеральной поверхности малоберцовой кос- ти и прикрепляется к бугристос- ти V плюсневой кости (рис. 2.81). Рис. 2.81. Малоберцовые мышцы: 1 — длинная; 2 — короткая.
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника 101 Рис. 2.81. Тест для определения силы длинной и короткой малоберцовых мышц. Функция: осуществляет по- дошвенное сгибание стопы, поднимая ее латеральный край. Тест для определения силы длинной и короткой малоберцовых мышц: пациент отводит и под- нимает наружный край стопы, одновременно сгибая ее, врач оказывает сопротивление это- му движению и пальпирует со- кращенную мышцу (рис. 2.81). 2.1.1. Анатомия некоторых дистальных мышц верхней конечности. Их иннервация, функция, тесты определения их силы М. pronator teres, круглый пронатор (инн.: л. medianus; Cg-ThJ — начинается одной го- ловкой (caput humerale) от ме- диального надмыщелка плече- вой кости, а другой (caput ulnare) — от медиального края 4 бугристости локтевой кости. Между обеими головками про- < ходит срединный нерв. Мышца, направляясь латерально вниз, прикрепляется к средней трети лучевой кости (рис. 2.82). Функция: пронирует пред- плечье и способствует его сги- банию. М. pronator quadrants, квадрат- ный пронатор (инн.: п. medianus; Cs-ThJ — начинается от ладон- ной поверхности локтевой кости и прикрепляется к ладонной поверхности дистальной трети тела лучевой кости (рис. 2.82). Функция: пронирует пред- плечье и кисть. Тест для определения силы круглого и квадратного пронато- ров: пациент из положения су- пинации пронирует предвари- тельно разогнутое предплечье, врач оказывает сопротивление этому движению (рис. 2.83).
102 Клиническая неврология позвоночника М. pronator quadratus М. pronator teres Рис. 2.83. Тест для определения силы пронаторов предплечья. Рис- 2.82. Пронаторы предплечья. М. flexor carpi radialis, лучевой сгибатель запястья (инн.: п. mo- di anus; C^Th,) — начинается от медиального надмыщелка пле- ча, образуя на середине пред- плечья сухожилие, которое при- крепляется к ладонной поверх- ности основания II-III пястных костей (рис. 2.84). Функция: сгибает запястье и отводит кисть в латеральную сторону. Тест для определения силы луче- вого сгибателя запястья: пациент сгибает и отводит кисть, врач оказывает сопротивление этому движению и пальпирует напря- женное сухожилие в области лу- чезапястного сустава (рис. 2.85). М. flexor carpi ulnaris, локте- вой сгибатель запястья (инн.: п. ulnaris; С7-Сй) — начинается Рис. 2.84. Лучевой сгибатель за- пястья.
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника 103 Рис. 2.85. Тест для определения силы лучевого сгибателя запястья. Рис. 2.86. Локтевой сгибатель за- пястья. плечевой головкой (caput hu- merale) от медиального надмы- щелка плеча и локтевой голов- кой (caput ulnare) от локтевого отростка и двух верхних тре- тей margo dorsalis ulnae. Между обеими головками проходит локтевой нерв. Мышца на ее середине переходит в сухожи- лие, которое прикрепляется к гороховидной кости (рис. 2.86). Функция: сгибает запястье jzi приводит кисть. Тест для определения силы лок- тевого сгибателя запястья: боль- ной сгибает и приводит кисть, врач оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу (рис. 2.87). М. flexor digitorum superfici- alis, поверхностный сгибатель пальцев (инн.: п. medianus; Cg-ThJ — начинается одной го- ловкой (caput humeroulnare) от ме- диального надмыщелка плеча,
104 Клиническая неврология позвоночника Рис. 2.87. Тест для определения силы локтевого сгибателя запястья. фасции предплечья, венечного отростка локтевой кости и дру- гой головкой (caput radiale) от ладонной поверхности верхней половины лучевой кости. Меж- ду головками мышцы находится сухожильная дуга, под которой проходит срединный нерв. Че- тыре сухожилия мышцы прохо- дят через карпальный канал и прикрепляются к боковым по- верхностям основания средних фаланг II-V пальцев (рис. 2.88). Функция: сгибает средние фаланги II-V пальцев, а вместе с ними и сами пальцы; участвует в сгибании кисти. Тест для определения силы по- верхностного сгибателя пальцев: пациент сгибает средние фа- ланги II-V пальцев при фиксиро- ванных основных, врач оказыва- ет сопротивление этому дви- жению (рис. 2.89). Рис. 2.88. Поверхностный сгиба- тель пальцев.
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника 105 Рис. 2.89. Тест для определения силы поверхностного сгибателя паль- цев. Рис. 2.90. Глубокий сгибатель пальцев. М. flexor digitorum profundus, глубокий сгибатель пальцев (инн.: п. medianus— II, HI пальцы, п. ul- naris — IV, V пальцы; Cg-ThJ — начинается от проксимальных двух третей передней поверх- ности локтевой кости и меж- костной перепонки предпле- чья. На середине предплечья мышца переходит в четыре су- хожилия, проходящих через карпальный канал и прикрепля- ется к основанию дистальных фаланг II-V пальцев (рис. 2.90). Функция: сгибает дисталь- ные фаланги II-V пальцев и кисть. Тест для определения силы лу- чевой части глубокого сгибателя пальцев: пациент сгибает ногте- вую фалангу указательного пальца, врач фиксирует прок- симальную и среднюю фа- ланги в разогнутом состоянии
106 Клиническая неврология позвоночника Рис. 2-91 - Тест для определения силы лучевой части глубокого сгиба- теля пальцев. Рис. 2.92. Тест для определения силы локтевой части глубокого сгиба- теля пальцев. и оказывает сопротивление это- му движению (рис. 2.91). Тест для определения силы локтевой части мышцы: пациент сгибает ногтевые фаланги IV-V пальцев, врач фиксирует про- ксимальную и среднюю фалан- ги в разогнутом состоянии и оказывает сопротивление это- му движению (рис. 2.92). М. extensor carpi radialis lon- gus, длинный лучевой разгибатель запястья (инн.: и. radialis; С5-С8) — начинается от латерального надмыщелка плечевой кости и латеральной межмышечной пе- регородки плеча. Мышца пере- ходит в плоское сухожилие и прикрепляется к основанию II пястной кости (рис. 2.93). Функция: разгибает и отво- дит кисть. М. extensor carpi radialis brevis, короткий лучевой разгибатель за- пястья (инн.: п. radialis; С5-С8) — начинается от латерального над- мыщелка плеча и прикрепляется' к III пястной кости (рис. 2.93).
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника 107 Рис. 2.93. Лучевые разгибате- ли кисти: 1 — длинный; 2 —корот- кий. Функция: разгибает кисть. Тест для определения силы длинного и короткого лучевых раз- гибателей запястья: пациент раз- гибает и отводит кисть, врач оказывает сопротивление это- му движению и пальпирует со- кращенную мышцу (рис. 2.94). М. extensor carpi ulnaris, лок- тевой разгибатель запястья (инн.: п. radialis; Сб-С8) — начина- ется от латерального надмы- щелка плеча, в нижней трети переходит в сухожилие и при- крепляется к основанию V пяст- ной кости (рис. 2.95). Функция: приводит и разги- бает кисть. Тест для определения силы лок- тевого разгибателя запястья: па- циент разгибает и приводит кисть, врач оказывает сопро- тивление этому движению (рис. 2.96). Рис. 2.94. Тест для определения силы длинного и короткого лучевых разгибателей запястья.
108 Клиническая неврология позвоночника М. extensor digitorum, разгиба» тель пальцев (инн.: п. radialis; С5-С8) начинается от наружного надмыщелка плечевой кости и фасции предплечья, на середи- не предплечья переходит $ четыре узких сухожилия, кото- рые, проходя под lig. carpi dor» sale, прикрепляются к тыльной поверхности основных фа- ланг II-V пальцев. Функция: разгибает основ- ные фаланги II-V пальцев, а так- же кисть. Тест для определения силы разгибателя пальцев: пациент разгибает основные фаланги II-V пальцев при согнутых сред- них и дистальных; врач оказы- вает сопротивление этому дви- жению (рис. 2.97). Рис. 2.95. Локтевой разгибатель кисти. Рис. 2.96. Тест для определения силы локтевого разгибателя кисти.
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника 109 Рис. 2.97. Тест для определения силы разгибателя пальцев. Рис. 2.98. Супинатор. Рис. 2.99. Тест для определения силы супинатора. М. supinator, супинатор (инн.: п. radialis; С6-С8) — начи- нается от наружного над- мыщелка плеча и супинатор- ного гребня локтевой кости и прикрепляется к прокси- мальной трети лучевой кости (рис. 2.98). Функция: вращает предпле- чье, супинируя его. Тест для определения силы су- пинатора: пациент из положения пронации супинирует предвари- тельно разогнутое предплечье, врач оказывает сопротивление этому движению (рис. 2.99).
110 Клиническая неврология позвоночника 2.2. Неврологические синдромы 2.2.1. Компрессионные корешковые синдромы (радикулопатии) Симптомы и признаки по- ражения корешков являются ос- новным содержанием тяжелых клинических проявлений при грыжах диска и дегенератив- но-дистрофических поражени- ях позвоночника. Патогенез этих синдромов обусловливает следующие особенности дис- когенных радикулитов, не свой- ственные поражению кореш- ков другой этиологии: — структура, тяжесть, этап- ность и темп развития каждого дискогенного корешкового син- дрома связаны с первично- или вторично очаговым харак- тером поражения корешка (ир- ритация, компрессия, дислока- ция, дисциркуляционные и ре- активные изменения); — в развитии корешкового синдрома выявляется опреде- ленная фазность не только при постепенном, но и при остром, даже инсультообразном его на- ступлении; — характерны типологичес- кая очерченность и поражаю- щая стереотипность корешко- вого болевого синдрома на всем протяжении заболевания, обычно протекающего по ре- миттирующему типу; — корешковым дискогенным синдромам свойственны пре- имущественно явления раздра- жения в чувствительной сфере и выпадение фу н кцийв дви га- тел'ьШй^прРГ РпреДеТтенноййн - дивидуальности этих соотно- шений для каждого корешка. Таковы общие представле- ния о характере вертеброген- ных корешковых синдромов. Задача, которую клиника дискогенных радикулитов ста- вит перед врачом, сводится к точному определению того, ка- кой (какие) корешки вовлечены в патологический процесс. По- этому некоторые симптомы и признаки, относительно полез- ные для топической диагности- ки поражения корешка, теперь заменены другими или интер- претируются иначе. _ Наиболее часто в пределах позвоночника поражается учас- ток корешка, простирающийся от твердой мозговой оболочки до радикулоганглионарного от- резка — корешковый нерв На- жбтта. Он подвергается сдав- лению в эпидуральной зоне по- звоночного канала и в медиаль- ной (внутренней) зоне межпо- звонкового отверстия. В эпиду- ральной клетчатке его мо- гут сдавливать выпавший или выпяченный дорзолатерально диск, костн ые разрастан ия, рубцы в эпидуральной и оболо- чечной тканях, опухоли и др. Сзади в эпидуральное про- странство могут вдавливаться
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника 111 гипертрофированная желтая связка, утолщенная дужка по- звонка или деформированный отросток. Такие “плотные” дис- ки появляются в наиболее по- движных участках позвоночни- ка, на уровне позвонков Cv-Cvt (рис. 2.100). Роль всех этих факторов возрастает при узком позво- ночном канале и узких межпо- звонковых отверстиях. При быстро развившемся вертеб- ральном синдроме нередко возникает рефлекторная ише- мия (реже кровоизлияние) с последующим отеком одного корешка. В ряде случаев ради- кулярный синдром может воз- никнуть в результате венозных дисциркуляторных расстройств при врожденном или появив- шемся в результате асепти- ческого воспаления варикоз- ном расширении вен. Как известно, две верхние пары шейных корешков в силу анатомических особенностей не могут контактировать с дисками. Причинами их поражения мо- гут быть травматический спон- дилолиз, спондилолистез, па- тологические переломы, не- вриномы, костные разраста- ния, для корешка С7 — анома- лия Киммерли, для С2 — утол- щение и склерозирование ат- ланто-аксиальной мембраны. Все остальные пары спи- нальных корешков могут под- вергаться сдавлению патоло- гически измененными струк- турами как изолированно, так Рис. 2.100. Шейный спондилез. и совместно со спинным моз- гом. На шейном уровне ко- решковые нервы расположены почти горизонтально, они про- ходят короткий путь от твердой мозговой оболочки до межпо- звонкового отверстия — кана- ла, который направлен косо в сторону и вперед. Чем ниже расположены корешковые нер- вы Нажотта, тем они длиннее, поэтому в поясничном отделе на большом протяжении они подвержены действию грыжи в эпидуральной клетчатке. В шей- ном отделе сдавление кореш- ка реже происходит из-за грыжи и чаще — из-за унко- вертебральных разрастаний. Деформация корешка под влиянием массивных грыж диска, костных разрастаний или других структур сопро- вождается натяжением обо- лочек соседних корешковых манжеток. Натяжение усили- вается при кашлевом ликвор- ном толчке, пассивном накло- не головы (симптом Нери),
112 Клиническая неврология позвоночника особенно в условиях радику- лярной компрессии при увели- чении грыжи в горизонтальном направлении, наряду с арахно- идальными и перидурапьны- ми спайками объясняет на- блюдаемое иногда вовлечение одного или нескольких кореш- ков. В поясничной области ме- дианная грыжа оказывает дав- ление на многие корешки кон- ского хвоста. Корешковое раз- дражение уменьшается при декомпрессии в результате растяжения позвоночника в больную сторону, поколачива- нии по зоне межпозвонкового отверстия (симптом межпо- звонкового отверстия). Раздражение корешка со- провождается стреляющей бо- дыо, и гипальгезией в зоне со- ответствующего дерматома и симптомами выпадения в мио- томе (гипотрофия, гипотония, гипорефлексия ’’ слабость). На электромиограмме — карти- на поражения соответствующих 2.2.2. Клиническая картина спинальных корешков Корешок С3 (диск и меж- позвонковое отверстие CHI-CIV). Редкая локализация. Боль в области надплечья, ключицы, атрофия задних мышц шеи (трапециевидная, ременная, поднимающая лопатку, длин- нейшая мышца головы и шеи). Снижение тонуса этих мышц и вследствие этого увеличение периферических миотомов: уменьшение амплитуды био- потенциалов и редкие высоко- амплитудные колебания (за счет торможения или ретро- градной альтерации тел соот- ветствующих нейронов в об- ласти передних рогов). При патологических разря- дах (редкая активность фасци- куляций) пораженный уровень устанавливают следующим об- разом. Учитываются все мыш- цы, в которых обнаружена пато- логическая активность. Их мо- жет оказаться несколько, т.к. корешок снабжает много мышц. В иннервации каждой из этих мышц принимают участие и дру- гие корешки, но не подвергшие- ся сдавлению обычно удается отличить от сдавленного: пора- жаются все иннервируемые им мышцы, что нехарактерно для интактных корешков. При этом следует учитывать сегментар- ную (корешковую) иннервацию некоторых мышц. поражения воздушной подушки в области легкого. При явлениях раздра- жения корешков С3-С4 по- вышение тонуса диафрагмы обычно приводит к смеще- нию печени вниз; возможна боль, имитирующая стенокар- дию. При явлениях выпадения происходит расслабление диа- фрагмы.
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника 113 Рис. 2.101. Остеофиты шейного отдела позвоночника, вызывающие дисфагию. Корешок С5 (диск и меж- позвонковое отверстие CIV-CV). Сравнительно нечастая лока- лизация. Боль иррадиирует от шеи к надплечью и к наружной поверхности плеча; слабость и гипотрофия дельтовидной мышцы. - Практически невролог встре- чается наиболее часто с пора- жением корешков Сб и С7. Хро- нические дегенеративно-дис- трофические изменения (ос- теофиты, грыжи диска) на этом уровне изредка вызывают дис- фагию (рис. 2.101). Корешок Сб (диск и меж- позвонковое отверстие CV-CVI). Боль, распространяющаяся от шеи и лопатки к надплечью, по наружной поверхности плеча, к лучевому краю предплечья и к I пальцу, парестезии в дис- тальных отделах данной зоны. Все эти субъективные явления усиливаются или провоцируют- ся вызыванием феномена меж- позвонкового отверстия или при произвольных движениях головы. Отмечаются гипальге- зия в дерматоме С6, слабость и гипотрофия двуглавой мышцы, снижение или отсутствие реф- лекса с сухожилия этой мышцы. Корешок С7 (диск и межпо- звонковое отверстие CV(-CV1I). Боль, распространяющаяся от шеи и лопатки по задненаруж- ной поверхности плеча и дор- сальной поверхности предпле- чья ко II и III пальцам, паресте- зии в дистальной части этой зоны, гипальгезия в зоне С7, слабость и гипотрофия трех- главой мышцы, снижение или отсутствие рефлекса с сухожи- лия этой мышцы. Корешок Са (диск и меж- позвонковое отверстие C^-Th,). Боль, распространяющаяся от
114 Клиническая неврология позвоночника шеи к локтевому краю предпле- чья и к V пальцу, парестезии в дистальных отделах этой зоны. Гипальгезия в зоне С8 по Киге- ну, снижение или выпадение стилорадиального и супинатор- ного рефлексов. Корешковые проявления на грудном уровне сводятся к опоясывающей острой или ту- пой боли в зоне пораженного корешка. Т.к. корешки находят- ся в тесной связи с капсулами суставов головок и бугорков ребер, боль усиливается при интенсивном вдохе, кашле. Более подробно хотелось бы остановиться на грыжах по- ясничного отдела, т.к. именно они являются наиболее час- той причиной дискогенной люмбоишиальгии. Прогресси- рующий спондилез, рецидиви- рующие приступы острой боли в пояснице или хронический стресс усугубляют течение травмы и возможную слабость фиброзного кольца. Вначале под действием обычных нагру- зок в последнем появляются небольшие трещины. Они воз- никают в центре и распростра- няются к периферии, ослабляя таким образом фиброзное кольцо. При внезапном увели- чении внутридискового давле- ния центральное ядро может выпятиться и вызвать сдавление нервного корешка (рис. 2.102). Частота острых симптома- тических грыж наиболее высо- ка у лиц в возрасте 30-50 лет. Пульпозное ядро в это время объемное и обладает большим тургором, чем более сухое и подвергшееся фиброзу ядро у пожилых лиц. Г рыжа межпозвоночного дис- ка обычно формируется посте- пенно, по мере ослабления задней продольной связки, ко- торая удерживает в нормаль- ном состоянии студенистое ядро межпозвоночного диска. Фрагмент последнего может также смещаться вверх, вниз или вбок в межпозвоночное от- верстие. В редких случаях про- исходит обширный пролапс ядра с внезапным сдавлением нерва. Г рыжа может также проникать через хрящевые пластинки тела верхнего или нижнего позвонка. Вещество диска прорывается через де- фект хрящевой пластинки в губчатую кость. Грыжа обычно имеет неопределенные раз- меры и формы, а на рентгено- грамме выявляется окружен- ной кольцом склерозирован- ной кости, называемым узлом Шморля (рис. 2.102). Верхнепоясничные ко- решки L,, L2> L3 соответствен- но дискам и межпозвонковым Отверстиям Ц-Ц, LI(-LHI и LHI-LIV. Относительно редкая локали- зация. Грыжа диска Ц-Ц воз- действует и на конус спинного мозга. Начало корешкового синдрома проявляется болью и выпадениями чувствительнос- ти в соответствующих дерма- томах, а чаще — по коже внут- реннего и переднего отделов
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника 115 Рис- 2.102. Дегенерация межпозвоночного диска: а — ранняя дегене- рация: 1 — корешок; 2 — сумка межпозвонкового сустава; 3 — желтая связка; 4 — задняя продольная связка; 5 — передняя продольная связ- ка; 6 — пульпозное ядро; 7 — диск; б — поздняя дегенерация со вздути- ем диска: 1 — сдавленная суставная сумка; 2 — сдавленный корешок; 3 — сдавленный диск; 4 — остеофит. бедра. При срединных грыжах рано появляются симптомы поражения конского хвоста. Как правило, обнаруживаются и симптомы нижнепояснично- го корешкового поражения в результате натяжения твердой мозговой оболочки верхнепо- ясничной грыжей. У лиц пожи- лого возраста встречаются круральгии с парестезиями в широкой зоне выше и ниже колена вследствие компрес- сии верхнепоясничных кореш- ков. Определяют слабость, ги- потрофию и гипотонию четы- рехглавой мышцы бедра, по- нижение или выпадение ко- ленного рефлекса и наруше- ния чувствительности в дерма- томах L3, L4. Отек корешков может вызвать симптомы со стороны наружного кожного нерва бедра. Корешок L4 (диск Lltt-Liv). Нечастая локализация; возни- кает нерезкая боль, которая ир- радиирует по передневнутрен- ним отделам бедра, иногда до колена и немного ниже. В той же зоне бывают и парестезии; двигательные нарушения про- являются практически лишь в четырехглавой мышце: нерез- кая слабость и гипотрофия при сохранном (часто даже при повы шенном) коленном рефлексе (рис. 2.103). Корешок 1_5 (диск L^-LJ. Частая локализация. Происхо- дит сдавление корешка L5 гры- жей диска Ц7-Ц обычно пос- ле продолжительного перио- да поясничных прострелов, а картина корешкового пора- жения оказывается весьма тя- желой. За это длительное вре- мя мякотное ядро успевает
116 Клиническая неврология позвоночника Четырехглавая мышца Рефлексы: Рис- 2.103. Клинические проявления грыжевого выпячивания диска на уровне корешка 1_4. прорвать фиброзное кольцо, а нередко — и заднюю про- дольную связку. Боль ирра- диирует от поясницы в ягоди- цу, по наружному краю бедра, по передненаружной поверх- ности голени до внутреннего края стопы и первых пальцев, часто до одного лишь I пальца. Больной испытывает ощуще- ние покалывания, зябкости. Сюда же могут отдавать боли из "грыжевой точки”, при каш- ле и чихании. В той же зоне,
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника 117 Тыльное сгибание большого пальца и стопы Онемение: Соединительная ткань большого пальца сбоку ноги Рис, 2.104. Клинические проявления грыжевого выпячивания диска на уровне корешка Ls. особенно в дистальных отделах дерматома, выявляется гипаль- гезия. Определяются снижение силы разгибателя I пальца (мышцы, иннервируемой лишь корешком L5), снижение реф- лекса с сухожилия этой мышцы, гипотония и гипотрофия перед- ней большеберцовой мышцы. Больной испытывает затрудне- ние при стоянии на пятке с разогнутой стопой (рис. 2.104). Корешок S1 (диск Ly-SJ. Частая локализация. Т.к. грыжа диска не может долго удержи- ваться узкой и тонкой на этом уровне задней продольной связ- кой, заболевание часто начи- нается сразу с корешковой па- тологии. Период люмбаго и люмбальгий', если он предше- ствует корешковым болям, бы- вает коротким. Боль иррадииру- ет от ягодицы или от поясницы
118 Клиническая неврология позвоночника Рефлексы: Рис. 2.105. Клинические проявления грыжевого выпячивания диска на уровне корешка S,. Подошвенное сгибание стопы и большого пальца и ягодицы по задненаружному краю бедра, по наружному краю голени до наружного края стопы и последних паль- цев (иногда лишь до V пальца). Нередко боль распространяется лишь до пятки, больше до на- ружного ее края. В этих же зонах лишь иногда больной испытыва- ет ощущение покалывания и Другие парестезии. Сюда же мо- жет отдавать боль из “грыжевой
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника 119 точки”, при вызывании фено- мена межпозвонкового от- верстия (при кашле и чиха- нии). В той же зоне, особенно в дистальных отделах дерма- тома, определяется гипальге- зия. Определяются снижение силы трехглавой мышцы голе- ни и сгибателей пальцев стопы (особенно сгибателя V пальца), гипотония и гипотрофия икро- ножной мышцы. У больного возникает затруднение при стоянии на носках, отмечается снижение или отсутствие ахил- лова рефлекса (рис. 2.105). При компрессии корешка S1 наблюдается сколиоз, чаще ге- теролатеральный — наклон ту- ловища в больную сторону (что уменьшает натяжение относи- тельно короткого корешка над грыжей). При компрессии ко- решка 1_5 сколиоз чаще гомола- теральный (что увеличивает высоту соответствующего меж- позвонкового отверстия). Результатом больших цент- ральных грыж может быть ком- прессия нескольких нервных корешков ~ синдром пораже- ния конского хвоста. 2.3. Мышечные синдромы 2.3.1. Мышечные синдромы в области головы и шеи Склеротомная кефаль- гия. Характеризуется преиму- щественно окципитальными головными болями, являющи- мися следствием дистрофи- ческих изменений в шейных мышцах, особенно в местах прикрепления их к затылочной части [16, 30]. В этой зоне час- то обнаруживаются триггер- ные зоны, совпадающие по локализации с болезненными очаговыми уплотнениями тка- ней. Боли в затылке усилива- ются при статико-динамичес- ких напряжениях шейных мышц. Указанный миодистро- фический синдром может формироваться у больных с цервикоспондилоартрозом, остеохондрозом, а также в связи с микротравматизацией шейных мышц в местах их прикрепления к костям черепа. Синдром нижней косой мышцы головы. При вертеб- рогенной патологии в шейном отделе позвоночника могут сформироваться все необходи- мые условия для компрес- сии рефлекторно напряженной мышцей большого затылочно- го нерва и позвоночной арте- рии [15]. Клиническая картина характеризуется ломящей или ноющей головной болью, ло- кализующейся преимущест- венно в верхней шейно-заты- лочной области. Боль обычно постоянная, без наклонности
120 Клиническая неврология позвоночника Рис. 2.106. Триггерные зоны и области иррадиации боли при синдро- ме позвоночной артерии. к ярко выраженному приступо- образному усилению. Време- нами она может усиливаться, но это происходит исподволь, не сопровождаясь вегетатив- ными, кохлеовестибулярными или зрительными нарушения- ми. Усиление болей обычно обусловлено длительной на- грузкой на мышцы шеи; не- редко боли сочетаются с парес- тезиями в затылочной области. В зоне иннервации большого затылочного нерва часто опре- деляется гипальгезия. Субъек- тивные и объективные призна- ки поражения затылочного нер- ва чаще встречаются слева, бывают и двусторонними. Пе- речисленные выше симптомы могут сопровождаться перио- дически возникающими при- знаками ирритации симпатичес- кого сплетения позвоночной ар- терии: дополнительно присо- единяются пульсирующие или жгучие боли в зоне “снимания шлема” (рис. 2.106), харак- терные кохлеовестибулярные и зрительные нарушения. Прак- тически у всех больных выяв- ляется болезненность места прикрепления нижней косой мышцы головы к остистому отростку аксиса. При одно- стороннем синдроме боли в шейно-затылочной области уси- ливаются при пробе на рота- цию головы в здоровую сто- рону. Перечисленные симпто- мы купируются новокаиновой блокадой напряженной мыш- цы, аппликациями димексида и постизометрической релак- сацией. Шейные прострелы и цервикальгия. Шейные бо- ли, возникающие в виде при- ступов (прострелов), называют цервикаго, а подостро возни- кающие и продолжительно су- ществующие боли обозначают как цервикальгию. Боли при цервикаго бывают очень интенсивными, то про- калывающими, как “удары то- ком”, как “удары молнией”, то сверлящими, тупыми, но всегда
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника 121 они ощущаются в глубине шеи. Они проявляются пре- имущественно по утрам, после сна, сопровождаются напряже- нием шейных мышц, тугопо- движностью шеи. Боли могут усиливаться при попытках по- вернуться в постели, при кашле, чихании. Больные, длительно страдающие шейными болями, жалуются на ощущение треска в шейных позвонках при движе- нии головы. Объективно определяются напряженность и тугоподвиж- ность шейных мышц. Характер- но изменение статики шейного отдела позвоночника: сглажен- ность лордоза, ограничение подвижности в стороны, вы- нужденное положение головы. Пальпаторно в поврежденных мышцах (преимущественно в трапециевидных) могут обна- ружиться локальные болезнен- ные уплотнения различных размеров: от просяного зерна до боба, а также в виде мы- шечных тяжей и валиков раз- личной консистенции (плотно- эластичные, фиброзные). Рефлекторное напряже- ние мышц шеи может быть обусловлено взаимодействи- ем нервных импульсов, на- правляющихся, главным обра- зом, по задним ветвям пора- женных шейных нервов. В свою очередь, напряжение мышц приводит к сдавлению прохо- дящих в них нервных оконча- ний. По мнению Я.Ю.Попелян- ского [15], болезненность и боли в мышцах возможны и за счет раздражения мышеч- ных рефлекторов в момент их тонического напряжения, осо- бенно в условиях нейромио- фиброза. При кашле и чихании содружественное напряжение мышц и объясняет усиление болевых ощущений. Патологическая импульса- ция направляется не только к задним мышцам шеи, но и к глу- боким мышцам, получающим ветви из шейного и плечевого сплетений. Среди них выделя- ются нижняя косая и передняя лестничная мышцы, напряже- ние которых приводит к ком- прессии нервно-сосудистых об- разований. Могут встречаться также боли в шейном отделе позвоночника, связанные с узелками Корне- лиуса и Мюллера, выявляемые преимущественно в трапецие- видных мышцах. Указанные триггерные зоны могут долго существовать латентно, их обна- руживают иногда случайно, не- ожиданно для больного, давно уже не предъявляющего жалоб. Синдром передней лест- ничной мышцы (синдром Наффцигера). Синдром возни- кает в результате рефлекторно- го напряжения передней лест- ничной мышцы (ПЛМ), вызван- ного раздражением корешков при вертеброгенной патологии в шейном отделе. ПЛМ натянута между поперечными отростками III-IV шейных позвонков и I реб- ром. Между ребром и мышцей
122 Клиническая неврология позвоночника проходят нижний отдел плече- вого сплетения и подключичная артерия, которые сдавливаются при контрактуре мышцы. В клинической картине ве- дущее место занимают диф- фузные боли и парестезии (особенно ночные) в руках. Боли начинаются от плеча и отдают в предплечье и до IV-V пальцев кисти. Иногда боли иррадиируют в затылок, осо- бенно при повороте головы. Возможна их иррадиация в грудную клетку, иногда вызы- вая подозрение на стенокар- дию. Позже присоединяются гипотрофия гипотенара и сла- бость мышц. Характерными для данного синдрома являют- ся тоническое напряжение ПЛМ, а также сосудистые рас- стройства — похолодание ко- нечности, цианоз, онемение, отечность, исчезновение пульса при подъеме руки и наклоне головы в ту же сторону. Иног- да у данных больных обнару- живается припухлость (псев- доопухоль Ковтуновича) в об- ласти надключичной ямки. Есть основание полагать, что псевдоопухоль Ковтуновича обусловлена компрессией лим- фатических сосудов надключич- ной области за счет измененной передней лестничной мышцы. Не удивительно, что припух- лость значительно уменьшается вслед за расслаблением пе- редней лестничной мышцы при ее новокаинизации или ПИР. Синдром ПЛМ необходимо дифференцировать от синдро- мов Педжета-Шреттера, малой грудной мышцы (см. ниже), а также симптомов корешковой компрессии. При синдроме Педжета- Шреттера на передний план выступают нарушения венозно- го кровообращения в области руки — в этом основная пато- генетическая его сущность. Синдром сводится к отеку и цианозу руки, к болям в ней, особенно после резких непри- вычных движений. Венозной ги- пертензии сопутствует и спазм артериальных стволов. Важной дифференциально- диагностической пробой явля- ется новокаинизация ПЛМ 2 мл 2% раствора новокаина. Такое введение новокаина дает высо- кий диагностический и тера- певтический эффект при отсут- ствии корешковой компрессии. Следует учитывать, что причи- ной синдрома ПЛМ может быть не только остеохондроз, но и некоторые другие патологичес- кие процессы (интраспинальные опухоли, шейные ребра и др.).
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника 123 2.3.2. Мышечные синдромы в области плечевого пояса и грудной клетки Лопаточно-реберный синдром. Клиническая карти- на данного симптомокомплек- са характеризуется болями, преимущественно в лопаточ- но-плечевой области [8]. Боль- ные с лопаточно-реберным синдромом (ЛРС) жалуются на чувство тяжести, ноющие и мозжащие боли, преимущест- венно в области лопатки, бли- же к ее верхне-внутреннему углу, в надплечье, с отдачей в плечевой сустав, реже — в пле- чо или боковую поверхность грудной клетки. Симптомы возникают, как правило, ис- подволь. Болевые проявления нередко носят интермитти- рующий характер, проявляют- ся или усиливаются при дина- мических и статических на- грузках на мышцы плечевого пояса и грудной клетки. По мере прогрессирования забо- левания боли могут распро- страняться в надплечье и шею, в надплечье и плечевой сус- тав, реже в плечо, а также по боковой и передней поверх- ности грудной клетки до среднеключичной линии. В отличие от корешковых, боли, свойственные ЛРС, носят преимущественно вегетатив- ный характер (ноющие, ломя- щие, мозжащие, усиливаю- щиеся при перемене погоды и пр.). По своей локализации они являются склеротомными и не соответствуют зоне ин- нервации корешков или пери- ферических нервов. Формированию ЛРС благо- приятствуют некоторые посту- ральные нарушения (особенно изменения конфигурации груд- ного отдела позвоночника по типу “круглой” или “плоской” спины), а также профессио- нальные факторы, которые способствуют функционально- му перенапряжению мышц, фиксирующих лопатку к груд- ной клетке. В конечном итоге наиболее выраженные изме- нения возникают в мышце, поднимающей лопатку. Диагноз ЛРС основывается на анализе характера и распро- странения болевых ощущений, а также обнаружении участков нейромиофиброза в месте прикрепления мышцы, подни- мающей лопатку, к ее верхне- медиальному углу. Здесь не- обходимо отметить, что мио- фасциальные триггерные зоны представляют собой локаль- ные зоны гиперчувствительнос- ти, патоморфологическим суб- стратом которых являются ней- ромиодистрофические измене- ния в соединительнотканных образованиях и мышцах. Они названы так потому, что их раз- дражение, подобно нажатию на спусковой крючок ружья, вызы- вает клинические эффекты на расстоянии (в месте цели или
124 Клиническая неврология позвоночника мишени). Наличие такого пунк- та обычно неизвестно больно- му, он обнаруживается при об- следовании, но это “объектив- ный знак” болевого синдрома. При пальпации такого пункта появляется местная тупая боль, иногда проникающая в глуби- ну, или резкая колющая. Кро- ме того, характерным призна- ком триггер-пункта является возникновение отраженной бо- ли, идентичной по своим про- явлениям и локализации спон- танной боли, а также мышеч- ного спазма в зоне отражения в тех случаях, когда активная триггерная область раздража- ется давлением или вибра- цией. Боли распространяются в таких случаях в пределах скле- ротома, который представляет собой соединительнотканный эквивалент дерматома. С диа- гностической точки зрения триггерную зону характеризует и то, что с помощью инфильтра- ции ее новокаином можно до- биться стойкого анальгезирую- щего эффекта, продолжитель- ность которого значительно превышает время действия анестезирующего препарата. Характерный триггерный пункт при ЛРС определяется с помощью следующего теста. Кисть больного пораженной стороны помещается на его противоположное надплечье. Врач, стоящий позади больно- го, надавливает большим паль- цем в области верхне-медиаль- ного угла лопатки. Стимуляция этого пункта давлением сопро- вождается усилением или воз- никновением отраженных бо- лей в лопаточно-плечевой об- ласти. При движениях лопат- кой нередко определяется ха- рактерный хруст в области ее верхнего угла, слышимый на расстоянии или с помощью стетоскопа. Диагностике ЛРС способствует и проба с новока- иновой инфильтрацией мышцы вблизи места ее прикрепления к лопатке. Пектальгический синд- ром или синдром передней грудной стенки. Болевые проявления в области перед- ней грудной стенки могут быть симптомами самых разных за- болеваний сердца, сосудов, легких, плевры, желчного пузы- ря и печени, костно-мышечной системы и т.д. Большинство клиницистов для обозначения болевых про- явлений в области сердца перикардиального происхожде- ния пользуются диагнозом “синдром передней грудной стенки”. Этим понятием приня- то обозначать болевые симпто- мы, сохраняющиеся или воз- никающие спустя 3-5 недель после острого периода ин- фаркта миокарда. Эти боли обычно локализуются в пара- стернальных областях слева, не иррадиируют в другие зоны, не купируются приемом антиангинальных препаратов. Появление подобных болей у пациента с ишемической
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника 125 болезнью сердца связано с риском развития повторного инфаркта миокарда, что мож- но исключить лишь электро- кардиографическими и неко- торыми лабораторными ис- следованиями (СОЭ, КФК, ЛДГ и др.). При пальпации мягких тканей передней груд- ной стенки определяются триггерные зоны в проекции большой грудной мышцы слева. В зарубежной литературе синдром .передней грудной стенки носит название синд- рома Принцметала и Массуми. '~'ТГрй болевых.сйИДрошх; не имеющих этиопатогенети- ческой связи с нарушениями в сердечно-сосудистой сис- теме и локализующихся в об- ласти передней грудной стен- ки, предложено использовать термин “пектальгический синд- ром” [4]. Наиболее частой причиной пектальгического синдрома является остео- хондроз шейного и грудного отделов позвоночника. В ли- тературе данный синдром чаще всего описывается как кардиальный или кардиальги- ческий синдром при остео- хондрозе шейного и грудно- го отделов позвоночника. Характерна многофактори- альность генеза пектальгичес- кого синдрома. Одним из фак- торов является наличие тесных связей шейных ПДС и серд- ца через симпатические об- разования шейной области с соответствующими сегмента- ми спинного мозга. При опре- деленных условиях возмож- но появление одновременно двух кругов патологической импульсации: проприоцептив- ной — из пораженного ПДС в проекционную зону дермато- ма, миотома и склеротома; афферентной — из сердца че- рез диафрагмальный нерв, спинной мозг в периартику- лярные ткани шейного отдела позвоночника и верхнего пле- чевого пояса с последующей проекцией на кожу в соот- ветствующей зоне Захарьина- Геда. Патологическая импульса- ция ирритативно-рефлектор- ным путем способна вызвать в верхней квадрантной зоне ве- гетативные нарушения в форме сосудистых, пиломоторных, потоотделительных рефлексов, а также трофические и вегета- тивно-сосудистые нарушения в висцеральной сфере, т.е. мо- жет рефлекторно воздейство- вать на сердце. Болевая им- пульсация из этих порочных кругов по спино-таламическо- му пути достигает коры голов- ного мозга. Вследствие этого боли, связанные с поражением позвоночника, периферических суставов верхней конечности, могут проецироваться на об- ласть сердца. Ирритация окон- чаний синувертебрального нер- ва с последующей компенсатор- ной реакцией в виде миофикса- ции определенных мышечных
126 Клиническая неврология позвоночника групр верхнеквадрантной зоны и, возможно, их биомехани- ческая перегрузка, также игра- ют роль в генезе пектальги- ческого синдрома. Пектальгический синдром характеризуется мышечно-то- ническими и дистрофическими изменениями в области пе- редней грудной стенки с ха- рактерными болевыми прояв- лениями. При обследовании больных вертеброгенным пек- тальгическим синдромом ле- восторонняя локализация бо- лей регистрируется у 79%, правосторонняя — у 12%, дву- сторонняя — у 8%. Основной жалобой больных при пектальгическом синдроме являются боли ноющего, тупого характера, локализованные ча- ще в левой половине передней грудной стенки, различной ин- тенсивности и длительности. Боли носят почти постоянный характер, усиливаются при рез- ких поворотах головы, тулови- ща, отведении рук в стороны, подъеме тяжестей, сильном кашле. Часть больных отмечают появление или усиление болей в области сердца в положении лежа на левом боку, что неред- ко приводит к нарушениям сна. Практически всеми больными подобные боли расцениваются как сердечные. Прием этими больными нитратов, порой в те- чение длительного времени не улучшают самочувствия, а нао- борот, приводят к его психоас- тенизации. Возможно сочетание и наслоение симптомов вертеб- рогенной патологии и ишеми- ческой болезни сердца, что не- редко приводит к хождению па- циента от терапевта к неврологу и наоборот, сильно затрудняя постановку правильного диагно- за и выбор адекватной терапии. При курации таких больных же- лательно близкое сотрудничест- во терапевта и невролога, .что Обеспечит адекватный уровень их лечения. Для дифференциации с ише- мическими болями в области сердца необходим следующий минимум лечебно-диагности- ческих мероприятий: 1) тщательный анализ жа- лоб больного (выявление ти- пичных признаков стенокарди- тических болей и т.д.); 2) ЭКГ, при необходимости с нагрузочными пробами; 3) пробы с антиангинальны- ми препаратами; 4) определение признаков вертебрального синдрома (де- формация позвоночника и ог- раничение движений в нем, на- пряжение и болезненность па- равертебральных мышц и т.д.); 5) по показаниям рентгено- логическое исследование по- звоночника (признаки остео- хондроза позвоночника); 6) кинестезическое иссле- дование мышц передней груд- ной стенки (большой, малой грудных и др.). При пектальгическом син- дроме пальпация мышц перед- ней грудной стенки выявляет
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника 127 Рис. 2.107. Триггерные зоны и Области иррадиации боли при пекталь- гическом синдроме. локальные болезненные зоны или уплотнения различных размеров округлой или оваль- ной формы (рис. 2.107). Иногда они пальпируются в виде бо- лезненных тяжей или валиков. Обычно отмечается топичес- кое совпадение зон локальной пальпаторной болезненности в мышцах с зонами субъектив- ных болевых ощущений, хотя последние имеют большую площадь распространения на поверхности передней груд- ной стенки. Пальпаторное раз- дражение болезненных мы- шечных уплотнений передней грудной стенки может привес- ти к усилению кардиальгий. В некоторых случаях бо- левые проявления в облас- ти передней грудной стенки обусловлены врожденными или приобретенными костно-хря- щевыми поражениями, кото- рые выделяются как отдель- ные синдромы: грудино-ре- берный отек Титце, болезнен- ный мечевидный отросток и болезненный скользящий ре- берный хрящ. Болезненный скользя- щий реберный хрящ. При патологии синдесмоза или син- хондроза VII-X ребер повышен- ная подвижность конца одного хряща приводит к его скольже- нию и травматизации нервных образований (рецепторы, ство- лы, включая симпатические). Раздражение окружающей клет- чатки вызывает тупую упорную локальную боль, иррадиирую- щую порой в плечевой сустав.
128 Клиническая неврология позвоночника Боль иногда имитирует клини- ческую картину пневмоторак- са, стенокардии, эпигастраль- ной грыжи. Диагноз устанавли- вается при выявлении повы- шенной подвижности и болез- ненности ложных ребер. Таковы синдромы, сопро- вождающиеся отраженной или локальной болью в области передней грудной стенки. Па- тологические импульсы из по- раженного ПДС способны ви- доизменить истинную коронар- ную или другую кардиогенную боль или присоединяться к ней. Хороший лечебный эффект при пектальгическом синдро- ме отмечается при использо- вании новокаиновых блокад, ПИР, массажа, аппликаций ди- мексида, тепловых процедур при обязательном воздействии на вызывающие синдром фак- торы. Синдром малой грудной мышцы. Возникает вследствие травматизации малой грудной мышцы при боковом отведении плеча и запрокидывании руки во время наркоза, при неправиль- ном положении руки во сне, при работе с вытянутыми и при- поднятыми руками и пр. Все это, в конечном итоге, ведет к развитию дистрофических из- менений в месте прикрепления малой грудной мышцы к груд- ной стенке, возникновению спазма с развитием характер- ных клинических проявлений. Болевые ощущения локализу- ются в медиоклавикулярной области на уровне III-V ребер и могут иррадиировать в пле- чевой сустав по ходу мышцы. Иногда боли распространяются в руку по ульнарному краю до кисти, в этой же области отме- чаются парестезии. Последние симптомы обусловлены ком- прессией сосудисто-нервного пучка между клювовидным от- ростком лопатки, I ребром и напряженной малой грудной мышцей. Боли в грудной клет- ке нередко носят интермитти- рующий характер, появляются или усиливаются при физичес- ком напряжении с участием руки. Определяется болезнен- ность при пальпации по ходу малой грудной мышцы и, осо- бенно, в месте прикрепления к грудной клетке. Важным диа- гностическим признаком явля- ется воспроизведение болей при выполнении пробы на со- кращение мышцы: из положе- ния, когда локтевой сустав на- ходится дорзальнее туловища, больной продвигает руку впе- ред, преодолевая сопротивле- ние руки врача. В этот момент боль появляется или усилива- ется. Диагноз подтверждается также уменьшением клиничес- ких признаков синдрома вслед за введением новокаина в мес- то максимальной болезнен- ности и в толщу мышцы. Межлопаточный болевой синдром. Клинически характе- ризуется болями вегетативного типа (ломящие, сверлящие, ноющие и т.д.) в межлопаточной
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника 129 области. Их усилению спо- собствуют статико-динами- ческие перегрузки, иногда относительная иммобилиза- ция мышечно-скелетного ап- парата во время сна, переме- на погоды. Возникший боле- вой синдром обычно прини- мает ремиттирующий харак- тер. При объективном иссле- довании определяется пара- вертебральная болезненность. Триггерные пункты очень часто соответствуют мышечным уп- лотнениям, локализующимся в грудной части общего раз- гибателя спины. Формирова- нию изменений в указанной мышце, а также в других паравертебральных мышцах, способствуют постуральные на- рушения, дистрофические по- ражения грудного отдела по- звоночника, особенно его ре- берно-позвонковых и ребер- но-поперечных суставов. 2.2.3. Мышечные синдромы в области руки Плечелопаточный боле- вой синдром. Этот синдром, именуемый часто плечелопа- точным периартрозом (ПЛП), относится к симптомокомплек- сам полиэтиологического типа [9, 14]. Клинические проявления ПЛП могут быть обусловлены поражением различных тка- ней, окружающих плечевой сустав. В настоящее время различают три варианта ПЛП: преимущественно капсулярно- связочно-сухожильный; пре- имущественно мышечный и смешанный. Несмотря на из- вестное сходство (болевые ощущения в плечелопаточной области, ограничение подвиж- ности в плечевом суставе), указанные варианты имеют ряд различий. С клинической точки зрения первый вариант характеризует- ся более ограниченной зоной распространения спонтанных болей, занимающей, как пра- вило, область плечевого суста- ва и плеча; приуроченностью пальпаторных альгических фе- номенов к месту прикрепле- ния сухожилий и связок к кост- ным выступам, образующим плечевой сустав, и месту, где указанные сухожилия вплета- ются в капсулу данного сустава (болезненность точек большо- го и малого бугорков плечевой кости, межбугорковой бороз- ды, клювовидного отростка ло- патки, параакромиальной зо- ны); преобладанием капсуляр- но-связочно-сухожильного ком- понента контрактуры в области плечевого сустава. Клиничес- ким выражением последней яв- ляется, в первую очередь, сов- падение степени ограничения объема активных и пассивных движений в указанном суставе. Менее постоянные симпто- мы: хруст при движениях в пле- чевом суставе; положительный
130 Клиническая неврология позвоночника симптом Довборна (исчезно- вение боли в плече при пас- сивном поднимании руки вверх), выявляемые рентгено- логически периартикулярные обызвествления. Для второго варианта ха- рактерны более широкая зона спонтанных болей — в области плеча, плечевого сустава, над- плечья, иногда в верхнелате- рально-лопаточной области; наличие мышечно-тонических реакций со стороны отдельных или ряда мышц, окружающих плечевой сустав (диффузное повышение тонуса, выявляе- мое при кинестезическом ис- следовании; симптом “припод- нятого плеча” на больной сто- роне); приуроченность пальпа- торных альгических феноме- нов к мышечной болезненнос- ти, соответствующей ограни- ченным мышечным уплотне- ниям (последние определяют- ся нередко на фоне равномер- ного повышения тонуса мыш- цы); отрицательный симптом Довборна; воспроизведение или усиление спонтанных бо- лей при выполнении пробы на сокращение пораженной мыш- цы (указанная проба выполня- ется с преодолением сопро- тивления исследующего, что дает возможность оценивать состояние именно мышц, т.к. капсула при этом фиксирована и безболезненна при движе- нии); преобладание рефлектор- но-миогенного компонента кон- трактуры в области плечевого сустава. При этом степень ог- раничения активных движений более значительна, нежели пассивных. Перечисленные вы- ше изменения касаются, глав- ным образом, над- и под- остной, большой круглой, дель- товидной и трапециевидной мышц. Другими словами, при данном варианте речь идет о поражении так называемого “второго сустава плеча”, в частности, развитого мышеч- но-сухожильного аппарата, по- крывающего акромиально-клю- чичную область и обеспечиваю- щего скольжение в указанной зоне при движениях в собствен- но плечевом суставе. Третий (смешанный) вари- ант ПЛП характеризуется соче- танием клинических призна- ков, свойственных первым двум вариантам. Выделение описанных трех вариантов может способство- вать не только дифференциро- ванной клинико-патологичес- кой диагностике данного син- дрома, но и, что особенно важ- но, назначению адекватной те- рапии терапии, адресованных к соответствующим структурам и адекватных различным типам структурно-функциональных нарушений. Синдром "плечо-кисть" (синдром Стейнброккера). Как было указано выше, плечелопа- точный периартроз сопровожда- ется вегетативными изменения- ми и в области кисти. Когда у та- ких больных нейрососудистые
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника 131 и нейротрофические измене- ния в области кисти ярко выра- жены, говорят о синдроме "плечо-кисть” (shoulder hand syndrome) [28]. Симптомы со стороны кисти: припухлость кожи, на которой исчезает складчатость, изменение ее окраски и температуры. Через 3-6 месяцев эти изменения, как и симптомы со сторо- ны плеча, претерпевают об- ратное развитие. Однако, пол- ного восстановления не про- исходит. Клиническая картина обыч- но развивается постепенно. Вначале возникает болезнен- ная тугоподвижность плечево- го сустава, затем — поражение кисти. Возможен и обратный порядок развития симптомов. Иногда нарушения в области плечевого сустава и кисти развертываются параллельно. Больные испытывают жесто- кую боль в плече. Она сосре- доточена в мышцах, надкост- нице и других тканях и не под- дается воздействию аналь- гетиков. Другим важным симп- томом является контрактура мышц плечевого и лучезапяст- ного суставов, а также кис- ти. Различают три стадии про- цесса. Первая (1-3 месяца). Боли в плече и кисти, напряжение мышц предплечья, ограниче- ние подвижности в плечевом суставе, тугоподвижность кис- ти и пальцев. Периостальные и сухожильные рефлексы на пораженной руке повышаются. Отек кисти ярко выражен и иногда переходит на нижнюю часть предплечья (рис. 2.108). Акроцианоз. Вторая (3-6 месяцев). Боли и отек уменьшаются, но ткани кисти становятся плотными, возникают трофические рас- стройства. Похолодание кисти и пальцев. На рентгенограм- мах кисти — признаки остеопо- роза. Третья (от нескольких меся- цев до нескольких лет). Туго- подвижность плеча и пальцев, переходящая в необратимую контрактуру. Мышечные атро- фии, остеопороз, понижение температуры кожи кисти нарас- тают. По механизму развития синдром "плечо-кисть” — это, как и плечелопаточный пери- артроз, рефлекторно возни- кающее поражение. Об этом свидетельствует уже то, что оно возникает в результате патологической импульсации из очагов самой различной локализации при травме раз- личных тканей руки, тромбо- флебите вен руки, диффуз- ном васкулите, фурункулезе и дерматите, ненагнаиваю- щемся панникулите, опухоли, опухоли Панкоста, травме шейных позвонков или плече- вого сплетения, опоясываю- щем лишае, инфаркте мио- карда, сосудистых заболева- ниях головного мозга, пора- жении легких и плевры.
132 Клиническая неврология позвоночника Рис. 2.108. Характерный вид кисти при синдроме “плечо-кисть”. Эпикондилез. Клиничес- кая картина наружного плече- вого эпикондилеза сравнитель- но бедна локальной симптома- тикой. Основным симптомом считается боль и болезненность надмыщелка (рис. 2.109). Характерны спонтанные бо- ли — мозжащие, нередко со жгучим оттенком, весьма ин- тенсивные. Они усиливаются при рывковых движениях в локте или кисти, в особеннос- ти при сопротивлении пассив- ному сгибанию разогнутой кис- ти или супинации из положения крайней пронации (у лиц с внут- ренним эпикондилезом плеча боли усиливаются при сопро- тивлении пассивному разгиба- нию пальцев и кисти). Слабость мышц, связанная с их болезненностью, выявляется при следующих феноменах, ха- рактерных для эпикондилеза. Симптом Томсона: при попытке удержать сжатую в кулак в поло- жении тыльного сгибания кисть, последняя быстро опускается, переходя в положение ладонно- го сгибания. Симптом Велта: больному предлагают одновре- менно разгибать и супинировать оба предплечья, находящиеся на уровне подбородка в положении сгибания и пронации. При этом разгибание и супинация на больной стороне заметно отста- ют по сравнению с таковыми на здоровой стороне. Для эпикон- дилеза также характерно сниже- ние динамических показателей кисти. При всех этих пробах, а также при попытке отвести руку за поясницу боль в области над- мыщелка усиливается.
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника 133 Рис, 2.109. Триггерная зона и области иррадиации боли при эпикон- дилезе. В упорных случаях эпикон- дилеза, если они связаны с травмой, необходимо диффе- ренцировать заболевание с переломом надмыщелка пле- чевой кости. По существу в рентгенонегативных случаях перелома надмыщелка ди- агноз перелома основывается на болевых ощущениях, воз- никающих при напряжении мышц, которые прикрепляются к надмыщелку. Травматологи при этом учитывают и анам- нестические сведения (паде- ние на руку и др.). Однако, все эти признаки могут быть свой- ственны и эпикондилезу. На- иболее важным симптомом перелома надмыщелка следу- ет считать отечность мягких тканей в области сустава — признак, не характерный для эпикондилеза. 2.3.4. Мышечные синдромы области тазового пояса и живота Абдоминальгический синдром (псевдовисцераль- ная боль). Абдоминальгичес- кий синдром характеризуется наличием очага нейродистро- фического поражения в мышцах передней брюшной стенки и возникает у больных с патоло- гией нижнегрудного и пояснич- ного отделов позвоночника. Различают три клинических ва- рианта абдоминальгии: грудной,
134 Клиническая неврология позвоночника поясничный и пояснично-груд- ной. При грудном варианте больных беспокоят боли в верхних и средних отделах пе- редней брюшной стенки. Мио- фасциальные триггерные точ- ки определяются в прямых и наружных косых мышцах живо- та, преимущественно на уров- не эпи- и мезогастрия. При поясничном варианте жалобы сводятся к болям в нижней по- ловине живота. Экстравертеб- ральные нейромиодистрофи- ческие проявления локализу- ются в подвздошно-паховой, надлобковой и околопупочной областях. Больных с пояснич- но-грудным вариантом беспо- коят диффузные, разлитые боли в различных областях пе- редней брюшной стенки и час- то нерезко выраженные веге- тативные нарушения (тошно- та, нарушения мочеиспуска- ния, стула и т.д.). Висцераль- ные проявления обусловлены вертебро-висцеральными и мо- торно-висцеральными реакци- ями. Течение этого варианта абдоминальгии характеризует- ся более частыми и длитель- ными обострениями по срав- нению с грудным и пояснич- ным вариантом. Локальные мы- шечные гипертонусы и зоны нейромиодистрофии, как пра- вило, множественны и обнару- живаются в различных участках мышц брюшного пресса (рис. 2.110). Наиболее болезненные участки уплотнений локализу- ются в прямых мышцах живота: Рис. 2.110. Триггерные зоны при абдоминальгическом синдроме. в верхней порции (особенно у внутренней трети реберной дуги), у пупка и в месте при- крепления мышц к лобковому гребню. Зоны нейромиодис- трофии обычно располагаются симметрично, хотя клиничес- кие проявления больше выра- жены с одной стороны. Пора- жение косых мышц живота преимущественно бывает од- носторонним, чаще справа. При вовлечении в процесс периферических невральных структур выявляются гипесте- зия пупочной, боковой или подвздошно-паховой облас- тей, а также изменение брюш- ных рефлексов. При этом то- нус и сила брюшных мышц снижены.
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника 135 Синдром квадратной мышцы поясницы. Указан- ный синдром характеризуется тупыми или ноющими болями в верхнепоясничной области, с иррадиацией в боковые от- делы живота [26, 27]. При пальпаторном иссле- довании выявляются болез- ненные участки миофиброза в районе прикрепления квадрат- ной мышцы поясницы к по- перечным отросткам трех верх- них поясничных позвонков и XII ребру. Синдром многораздель- ного треугольника. Описан- ный J.Livingston в 1943 г. син- дром обусловлен поражением многораздельной мышцы. Ав- торы рассматривают процесс как рефлекторный тендомиоз мышцы в ответ на раздра- жение в области пояснич- ных межпозвонковых суставов, крестцово-подвздошного пере- хода и, особенно часто, вслед- ствие аномалий люмбоса- кральной области, что ведет к нефизиологическому одно- стороннему напряжению мыш- цы. Клиническая картина харак- теризуется острыми болями в зоне между позвоночником и крылом подвздошной кости. Боли могут иррадиировать в ягодичную и паховую области, верхнюю часть бедра. Они усиливаются при ротации и выпрямлении туловища. Паль- паторно многораздельная мыш- ца уплотнена и болезненна. Преимущественно синдром воз- никает по рефлекторным ме- ханизмам у больных пояснич- ным остеохондрозом, при на- личии патологии пояснично- крестцового сочленения, вер- тебральных статических нару- шений. Люмбаго и люмбальгия. Люмбаго по сей день является собирательным, расплывчатым понятием, сущность которого трактуется различно. В поня- тие люмбаго в настоящее вре- мя входит большая область по- вреждений мышц, нервов и суставов пояснично-крестцо- вой области. Люмбаго (поясничный про- стрел) — остро возникаю- щие сильные боли в пояснице, а люмбальгия — подостро по- являющиеся и нерезкие боли. Поясничный прострел. Начало внезапное, во время неловкого движения, подъема тяжести, при длительном ста- тическом напряжении. В неко- торых случаях приступ возни- кает при охлаждении, чаще во время работы или отдыха на сквозняке. Начало приступа описывают как толчок, “раз- рыв”, как пронзающую колю- щую боль, как удар электри- ческого тока, молнии, как сжи- мающую или распирающую, сверлящую, мозжащую, иногда со жгучим оттенком, или с ощу- щением холода, распространяю- щегося по пояснице. Нередко больного при этом “прошиба- ет пот”. Боли испытываются
136 Клиническая неврология позвоночника в глубоких тканях, иногда со- провождаясь ощущением хрус- та. Распространяются они по всей пояснице или в ее нижних отделах, чаще симметрично. Иногда они могут иррадииро- вать в стороны, подвздошную область, ягодицы, верхние отде- лы бедер. Интенсивность болей может сохраняться от 30 минут до не- скольких часов. Пациенты зачас- тую застывают в позе, в которой их застал приступ. Они не могут разогнуться, если наклонив- шись поднимали тяжесть, встать, если приступ застал их в положении сидя, сделать сле- дующий шаг, если боль возник- ла во время неловкого движе- ния . В положении лежа боль уменьшается, усиливается при попытке повернутся в постели, при кашле, чихании, а иногда и при стрессовых ситуациях. В клинической картине про- цесса характерно рефлектор- ное напряжение поясничных мышц. Этим напряжением мышц определяются и защит- ные позы, а также фиксиро- ванные изменения конфигура- ции поясничного отдела по- звоночника (кифоз, гиперлор- доз, сколиоз). Пальпаторно оп- ределяются болезненные плот- ные валики. Поясничные про- стрелы длятся в среднем от 5 до 12 суток, хорошо подда- ются лечению. Люмбальгии начинаются исподволь или подостро (в те- чение 1-2 дней), появляются и постепенно усиливаются но- ющие боли в пояснице, пре- имущественно в нижних ее от- делах. Боли эти, чаще возника- ющие в утренние часы, могут исчезать или уменьшаться пос- ле ходьбы, разминки. Они уси- ливаются при продолжитель- ном пребывании в положении сидя, стоя, после работы, на- клонов туловища. В постели больные принимают позу, об- легчающую боль. Находясь в согнутом поло- жении, больные с трудом раз- гибаются, для чего пользуются иногда вспомогательным при- емом: кладут руку на поясницу и давят на нее. Им трудно умы- ваться, чистить зубы, гладить утюгом из-за синергического напряжения поясничных мышц. Усилению болей в этом поло- жении особенно способствуют явления нейроостеофиброза в межостистых и крестцово-ос- тистых связках, а также в кап- суле крестцово-подвздошного сочленения. Больные вынуж- дены часто менять позу, опи- раясь на ладони вытянутых рук, продвигаясь на переднюю часть сидения или, наоборот, прижиматься к спинке стула всем туловищем. Раньше обыч- ного в положении стоя или сидя появляется ощущение ус- талости в пояснице. Заболевают лица, занятые активной физической деятель- ностью, нередко спортивной. После длительного периода дискомфорта в пояснице у них
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника 137 нередко могут развиться раз- личные варианты люмбальгии. В последующем интенсив- ность болей нарастает, они становятся постоянными, со- храняясь и в покое, усилива- ются при кашле, чихании. За- щитные позы и изменения в мышцах приближаются к тем, которые описаны при люмба- го. Объем движений в пояс- ничном отделе ограничен, осо- бенно наклон вперед. Если в норме наклон туловища (по отношению к вертикали) в сред- нем составляет 70°, при люм- бальгии этот угол составляет в среднем 37,5°; при попытке увеличить наклон резко уси- ливаются боли в пояснице. Эти движения менее ограниче- ны при разгибании (в норме — 28,5°, при люмбальгии — в среднем 20,5°). Еще менее ограничены наклоны в стороны. Симптомы “натяжения” при люмбальгии выражены четко, хотя сопровождающие их по- ясничные боли слабее, чем при люмбаго. Зато зона рас- пространения болей шире: часто они ощущаются и в яго- дице, и в подколенной ямке. Превалирование болей на од- ной ноге можно считать пред- вестником будущей люмбо- ишиальгии. Если при люмбаго болез- ненна вся поясничная область, и интенсивная пальпация ти- пичных болевых точек затруд- нительна, то больным люмб- альгией удается расслабить поясничные мышцы. Это по- зволяет определить болез- ненные точки нижних пояснич- ных межпозвонковых суста- вов, крестцово-подвздошных сочленений, межостистых и илеолюмбальных связок, ос- тистых отростков, а в некото- рых случаях — и точки Школь- никова-Осна. Болезненность фиброзных тканей крестцово-подвздош- ного сочленения вызывается их растяжением. Прием Гейта: боли возникают при форсиро- ванном сгибании бедра в тазо- бедренном суставе при согну- том коленном суставе у боль- ного, лежащего на спине. Симптом Бонна: боль в облас- ти сочленения при повороте бедра внутрь при согнутой в коленном суставе ноге. Симп- том Сообразе: боль в области сочленения при запрокидыва- нии одной ноги на другую в по- ложении сидя. Симптом Фергу- сона: больному предлагают ме- дленно встать на стул сначала здоровой, а потом больной но- гой, опираясь на руку врача, за- тем спуститься со стула, начиная с больной ноги. При этом, если поражено сочленение, возника- ют сильные боли. Симптом Лар- рея: боли в области сочленения, возникающие, когда больной быстро садится. Симптом Фолькманна-Эриксена: боли в области сочленения при давле- нии на гребень крестца. Глютальгия. Глютальгичес- кий синдром включает в себя
138 Клиническая неврология позвоночника повреждения малой и средней ягодичной мышц [16]. При синдроме малой яго- дичной мышцы боли возника- ют в покое, но чаще в момент напряжения или, особенно, натяжения мышцы при движени- ях в постели, ходьбе, подъеме со стула, запрокидывании ноги на ногу (симптом Сообразе). На стороне синдрома слегка при- поднят тазобедренный сустав. При этом “укорочение” соот- ветствующей ноги предотвра- щается компенсаторным на- клоном таза. Пассивное натя- жение мышцы — приведение согнутого бедра — приводит к болевым ощущениям в этой мышце. Напряжение малой ягодич- ной мышцы не сопровождает- ся сдавлением какого-либо крупного нервного ствола, нет явлений выпадения в зоне оп- ределенных нервных образо- ваний. Пальпаторно в пораженной мышце можно обнаружить участки нейромиофиброза (рис. 2.111), при вибрационном по- колачивании которых могут появиться боли по передне- наружной поверхности бедра, иррадиирующие к колену и перонеальной зоне голени. При поражении средней ягодичной мышцы боли возни- кают или усиливаются в мо- мент ее натяжения и напряже- ния, перемены положения те- ла при ходьбе и стоянии, осо- бенно в условиях ротации бедра Рис. 2.111. Триггерные зоны и области иррадиации боли при глю- тальгии. внутрь и приведения его, при супинации стопы. Пальпаторно в средней ягодичной мышце выявляется альгическая или триггерная стадия миофибро- за, болезненность мест ее прикрепления к гребню под- вздошной кости. Синдром грушевидной мышцы. Патологическое на- пряжение грушевидной мыш- цы при компрессии корешка 1_5 или Sp а также при неудачных инъекциях лекарственных ве- ществ ведет к сдавливанию се- далищного нерва (или его вет- вей при высоком отхождении) и сопровождающих его сосу- дов в подгрушевидном про- странстве.
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника 139 Клиническая картина син- дрома грушевидной мышцы состоит из симптомов локаль- но-мышечных и сдавления се- далищного нерва. К локальным относится ною- щая, тянущая, мозжащая боль в ягодице, крестцово-под- вздошном и тазобедренном суставах. Она усиливается при ходьбе, в положении стоя, при приведении бедра, а также при полуприседании на корточ- ках, уменьшается в положении лежа, сидя с разведенными ногами. При хорошем рас- слаблении большой ягодичной мышцы под ней прощупывает- ся плотная и болезненная гру- шевидная мышца. Она болез- ненна и при натяжении (симптом Боннэ-Бобровнико- вой). При перкуссии в точке гру- шевидной мышцы появляется боль по задней поверхности ноги (симптом Виленкина). Клиническая картина сдав- ления сосудов и седалищного нерва в подгрушевидном про- странстве складывается исхо- дя из топографоанатомичес- ких взаимоотношений его больше- и малоберцовых вет- вей с окружающими структу- рами. Боли при компрессии седалищного нерва носят ту- пой, мозжащий характер с вы- раженной вегетативной окрас- кой (ощущение зябкости, жже- ния, одеревенения)с иррадиа- цией по всей ноге или пре- имущественно по зоне иннерва- ции больше- и малоберцового нервов. Провоцирующими фак- торами являются тепло, пере- мена погоды, стрессовые си- туации. Иногда снижаются ахил- лов рефлекс, поверхностная чувствительность в зоне ин- нервации больше- и малобер- цового нервов. При преиму- щественном вовлечении воло- кон, из которых формируется большеберцовый нерв, боли локализуются в задней группе мышц голени. В них появляют- ся боли при ходьбе, пробе Ла- сега. Пальпаторно отмечается болезненность в камбаловид- ной и икроножной мышцах. У некоторых больных сдав- ление нижней ягодичной арте- рии и сосудов самого седа- лищного нерва сопровождает- ся резким преходящим спаз- мом сосудов ноги, приводя- щим к перемежающейся хро- моте. Больной вынужден при ходьбе остановиться, сесть или лечь. Кожа ноги при этом бледнеет. После отдыха боль- ной может продолжать ходьбу, но вскоре повторяется тот же приступ. Таким образом, кро- ме перемежающейся хромоты при облитерирующем эндар- териите, ее миелогенного и каудогенного генеза существу- ет и подгрушевидная пере- межающаяся хромота. Важным диагностическим тестом является инфильтра- ция грушевидной мышцы но- вокаином с оценкой возника- ющих при этом положитель- ных сдвигов. Окончательный
140 Клиническая неврология позвоночника диагноз может быть установ- лен при улучшении клиничес- ких признаков в результате постизометрической релакса- ции грушевидной мышцы. Синдром тазового дна (кокцигодиния). Помимо вер- тебрального очага поражения в возникновении миодистро- фических изменений мышц тазового дна важная роль при- надлежит патологической им- пульсации из пораженных ор- ганов таза. Больных беспокоят боли в крестцово-копчиковой области, промежности, рас- пространяющиеся на ягодич- ную область, заднюю или внутреннюю поверхности бед- ра. Неприятные ощущения усиливаются в связи со стато- динамическими воздействия- ми, охлаждением, обострения- ми заболеваний внутренних органов, при акте дефекации, в момент вставания, в пред- менструальном и менструаль- ном периодах. При объектив- ном обследовании усиление болей вызывает смещение копчика и механическое дав- ление на него. Для диагности- ки, кроме обычной пальпации, используется перректальное исследование. При этом опре- деляется напряжение и болез- ненность мышц и связок тазо- вого дна (копчиковой, внут- ренней запирательной, подни- мающей анус и др.), а также флексия и абдукция копчика. Рентгенологическое исследо- вание подтверждает смещение копчика и обнаруживает при- знаки остеохондроза нижнепо- ясничных ПДС и крестцово- копчикового сочленения. В свя- зи с особенностями локализа- ции болевых ощущений боль- ные нередко проходят дли- тельное, многократное лече- ние у терапевтов, гинекологов, урологов, проктологов и т.д. по поводу, якобы, имеющихся у них заболеваний органов малого таза. К сожалению, час- ты случаи, когда лишь безус- пешность этого лечения натал- кивает врача на мысль о воз- можном поражении мышечно- связочного аппарата таза. Диа- гностика значительно облегча- ется в стадии обострения забо- левания, когда не только усу- губляются все вышеперечис- ленные симптомы, но и нали- цо активный вертебральный процесс. Синдром подвздошно-по- ясничной мышцы (илиопсо- альгия). Развитие данного син- дрома наблюдается при пато- логическом напряжении под- вздошно-поясничной мышцы. В распознавании илиопсоаль- гии помогают характерные кли- нические признаки. Тоничес- кие и нейродистрофические явления в подвздошно-пояс- ничной мышце могут появить- ся на фоне поясничной вертеб- ральной или тазовой патоло- гии различной этиологии (вос- палительной, онкологической, дистрофической). Манифеста- ции клинических проявлений
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника 141 способствуют заболевания ки- шечника или почек. Реализа- ция обострения обычно обу- словлена физической пере- грузкой. Больные жалуются на ломящие боли в поясничной области, появляющиеся затем в паху или в нижней части яго- дицы. Боли усиливаются в по- ложении на животе, при ходь- бе, разгибании бедра, поворо- тах туловища в “здоровую” сто- рону. При ходьбе или в поло- жении стоя больной наклонен вперед или в больную сторо- ну. Наклон назад невозможен, а вперед легко удается. Боль- ные предпочитают лежать на спине или на боку с согнутой ногой, что обусловлено под- вздошно-поясничной миофик- сацией. Этим же объясняется и фиксированная поясничная деформация, чаще по типу ки- фоза. Если же тоническая ак- тивность мышцы формирует гиперлордоз, то возникает са- мое неблагоприятное S-об- разное искривление позво- ночника в сагиттальной плос- кости. Больные почти не могут ходить, предпочитают сидеть или лежать только на боку. Появляется или усиливается спонтанная боль в паху и пояс- нице при разгибании бедра О (симптом Вассермана, рас- \ сматриваемый в настоящее время как тест на растяжение пояснично-подвздошной мыш- цы). Характерна болезненность мышцы и ее сухожилия тотчас ниже середины пупартовой связки или места прикрепления его к малому вертелу. Данная зона нейромиофиброза пальпи- руется в нижне-наружном яго- дичном квадранте. Иногда уда- ется пропальпировать болез- ненную мышцу через расслаб- ленную брюшную стенку (ана- логия с симптомом Школьнико- ва-Осна). Невральный симп- томокомплекс включает вна- чале болевые, а затем и паре- стетические явления по перед- ней и внутренней поверхностям бедра, а иногда и голени. Быва- ют жалобы на незначительное снижение силы в ноге, чаще от- мечаемое при ходьбе. Опреде- ляется гипестезия или гиперпа- тия ниже пупартовой связки в передне-медиальных отделах бедра и редко голени. Возмож- ны гипотония, гипотрофия четы- рехглавой мышцы, снижение коленного рефлекса. На рентге- нограммах в прямой проекции иногда улавливается увеличение плотности тени большой пояс- ничной мышцы на больной сто- роне. При игольчатой ЭМГ в зоне выхода мышцы из-под пу- партовой связки отмечается на- растание спонтанной активности при гиперэкстензии в тазобед- ренном суставе и снижение амплитуды при максимальном усилии на пораженной стороне. Течение обычно хронически- рецидивирующее, прогредиент- но-регредиентное. Стадия обо- стрения затягивается более чем на месяц. Регресс болезни за- тяжной. Ремиссия неполная.
142 Клиническая неврология позвоночника 2.3.5. Мышечные синдромы в области ноги Мышечные синдромы в об- ласти ноги формируются не только под влиянием импуль- сации из поврежденного по- звоночника, но и также под влиянием вторичных (позных и викарных) механизмов. В про- цессе формирования рефлек- торных или компрессионно- невральных синдромов может наступить декомпенсация в том или ином звене организма. В целях приспособления к деятельности в этих новых условиях организм как бы мобилизует смежные отделы, системы, ткани. По ходу этой адаптивной деятельности не- редко возникают перегрузки в указанных системах и тка- нях. Ими оказываются мыш- цы, суставы, сосуды, висце- ральные и другие органы. В условиях непосильной рабо- ты в них наступает дезадапта- ция. Миоадаптивные перегру- зочные синдромы подразделя- ются на постуральные и викар- ные. Первые формируются в силу адаптации к новым поз- ным изменениям. Так, напри- мер, при наличии вертебраль- ного синдрома выявлена зави- симость, с одной стороны, между степенью напряжения ног и локализацией боли и, с другой стороны, между сте- пенью вертебральной дефор- мации и ее характером: чем выраженнее деформация, тем сильнее напряжение мышц ног. При кифозе поражаются преимущественно мышцы пе- редней группы бедра и задней группы голени, при гиперлордо- зе — задней группы мышц бед- ра и передней группы мышц го- лени. При сколиозе на опорной ноге напряжение развивается в абдукторах бедра и супинаторах стопы, а на неопорной — в ад- дукторах бедра и пронаторах стопы. Викарные (миоадаптив- ные) проявления формируются также в ответ на компрессион- ные синдромы в целях адапта- ции к условиям выпадения. Так, например, при выпадении функции икроножной мышцы (корешок SJ происходит викар- ная гипертрофия в передней большеберцовой (корешок Ц). Таким образом, учет посту- ральных и викарных мышеч- ных перегрузок позволяет про- следить и осмыслить последо- вательность вовлечения мышц и фиброзных тканей по ходу формирования синдромов. При этом оба вида перегрузок, как правило, взаимно переплетают- ся или следуют друг за другом. Синдром длинного ад- дуктора бедра (аддукторный синдром). Клинические прояв- ления синдрома длинной при- водящей мышцы бедра пред- ставлены в литературе очень скудно: основное внимание в работе Дж.Тревелл [21] отво- дится болям и триггерным зо- нам (рис. 2.112).
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника 143 Рис. 2.112. Триггерные зоны мио- фиброза (+) в аддукторах бедра. Синдром этот сводится к локальным болям в области мышцы, ее болезненности при пальпации или растяжении, к отраженным болям, а также к контрактурному напряжению мышцы. Вследствие этого воз- никают ограничения движений в тазобедренном суставе, зад- ние отделы таза на больной стороне поднимаются, бедро слегка сгибается и приводит- ся, из-за чего больной опира- ется не на всю стопу, а лишь на носок. При поражении запиратель- ного нерва, иннервирующего аддукторы бедра, клиническая картина характеризуется болью в тазобедренном суставе, в яго- дице, а при отведении бедра — и в аддукторах, которые бо- лезненны и при пальпации. Вследствие нейродистрофичес- кого укорочения мышц, приво- дящих бедро, наблюдается за- труднение его отведения. Дан- ный признак в совокупности с болью в тазобедренном суста- ве напоминает коксартроз. В по- следующем подобный реф- лекторный синдром может ус- корить развитие истинного коксартроза. При длительной обтураторной невропатии раз- виваются слабость и гипотро- фия аддукторов бедра. Воз- можна гипестезия или гипер- патия кожи внутренней нижней трети бедра и медиальной час- ти коленного сустава. Заднебедренный ишио- круральный синдром. Этот синдром может формировать- ся в результате перерастяже- ния задних мышц бедра при спондилолистезе, гиперлордо- зе. Задние мышцы бедра натя- гиваются и в норме при накло- нах туловища вперед. Их по- вреждения встречаются при занятиях легкой атлетикой, особенно при беге на корот- кие дистанции, барьерном бе- ге и прыжках, при занятиях во- лейболом, теннисом и фехто- ванием. Перерастяжение задних мышц бедра сопровождается болезненностью в местах их начала и прикрепления, осо- бенно в зоне подколенной
144 Клиническая неврология позвоночника ямки. Наблюдается напряже- ние всей мышцы или отдель- ного ее участка. Боли испытываются чаще в подколенной ямке и реже — в области седалищного бугра. Пальпаторно в двуглавой мыш- це бедра можно обнаружить альгические триггерные зоны, преимущественно на границе верхней и средней трети, вибра- ционное раздражение которых может вызвать иррадиирующие боли вверх и вниз. Передний тибиальный синдром. Передний больше- берцовый синдром был описан A.Sola и R.Williams в 1956 г. [27]. Он характеризуется ною- щими болями в передне-на- ружной части голени, в наруж- ной лодыжке и стопе. Альги- ческая триггерная зона распо- лагается преимущественно в верхней трети голени в облас- ти большеберцовой мышцы. J.Travell (1952) представля- ет зону иррадиации болей до большого пальца. J.Kiligren (1938) при введении 6% раст- вора поваренной соли в дан- ную мышцу регистрировал от- дачу боли в медиальную ло- дыжку и тыл стопы. К вертеб- рогенным заболеваниям не имеет отношения одноимен- ный синдром миозита данной мышцы, сопровождающийся ее припухлостью и признаками активности воспалительного процесса. Перонеальный синдром. Как уже отмечалось, волокна малоберцового нерва могут во- влекаться в болезненный про- цесс при патологическом на- пряжении грушевидной мышцы. Однако, малоберцовый нерв довольно часто поражается при вертебральном пояснич- ном процессе под воздействием на него одноименных фиброз- но-мышечных структур. В этих структурах миодистрофические изменения (вслед за мышечно- тонической реакцией длинной малоберцовой мышцы) возника- ют по двум механизмам: пер- вый — в порядке рефлекторно- го ответа на импульсацию из пораженного отдела позвоноч- ника [23], второй — в связи с миодезадаптивными позными и викарными реакциями в от- вет на статико-динамические нагрузки. При компрессии нерва в зоне нейромиофиброза про- ксимального отдела длинной малоберцовой мышцы боль- ные жалуются на острые, стре- ляющие, выворачивающие бо- ли, распространяющиеся вниз в сустав или в тыл стопы. Боль провоцируется или усиливает- ся при переносе центра тяжес- ти на больную ногу при ходь- бе. При пальпации обнаружи- вается резкая болезненность тотчас ниже и позади верхней головки малоберцовой кости. Боли в этом же месте возника- ют и усугубляются при одно- временном максимальном раз- гибании и супинации стопы — растяжение соответствующей
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника 145 мышцы. Отмечается гипесте- зия в наружной части голени, тыле или задне-наружном крае стопы. Снижена сила раз- гибателей стопы. Отмечаются изменения оволосения, турго- ра и цвета кожи латеральной части голени. Стимуляционная ЭМГ регистрирует снижение скорости проведения по мало- берцовому нерву дистальнее головки малоберцовой кости. Качественно изменен М-ответ, чаще в виде полифазности. Синдром переднего фас- циального ложа голени. В основе синдрома переднего фасциального ложа голени ле- жит значительное повышение давления в фасциальном ло- же, наблюдаемое в результате непривычной длительности фи- зической нагрузки на мышцы голени. Увеличение давления внутри переднего фасциаль- ного ложа нарушает внутри- мышечную гемоциркуляцию. Очевидно, что указанная си- туация неблагоприятна для кровоснабжения ствола мало- берцового нерва, особенно его глубокой ветви. Это объ- ясняет одновременно мио- и невропатический компоненты синдрома, о чем свидетельст- вуют миопатический характер ЭМГ-картины, повышение уров- ня креатинкиназы для первого компонента и нарушение кож- ной чувствительности — для второго. Синдром передне- го фасциального ложа голе- ни характеризуется острым течением. Клинически проявля- ется болями, болезненностью и повышением тонуса мышц пе- реднего фасциального ложа го- лени. Сухожильные рефлексы с ног не изменены, функция задней группы мышц голени не нарушена, иногда наблюдает- ся гиперемия кожи передней поверхности голени. Через 1-4 дня возникает парез или паралич разгибателей стопы, в некоторых случаях, сопро- вождающийся гипо- или анес- тезией по передне-боковой поверхности голени и стопы. Прогноз часто зависит от сро- ков назначения лечения. Впро- чем, известны случаи благо- приятного течения с регрес- сом симптоматики через не- сколько дней без какой-либо терапии. В то же время, при длительном действии патоген- ного фактора, например 24-ча- сового карпопедального спаз- ма при тетании степаж может сохраняться в течение многих месяцев. Люмбоишиальгия — бо- левые и рефлекторные прояв- ления вертебральной патоло- гии, распространяющиеся с поясничной области на ягодич- ную и ногу. Источником боле- вых импульсов являются ре- цепторы фиброзного кольца, задней продольной связки и других соединительнотканных и мышечных образований. Ир- радиация болевых ощущений происходит не по дермато- мам, а по склеротомам. Боли
146 Клиническая неврология позвоночника ощущаются в ягодице, задне- наружных отделах ноги, не до- стигая пальцев. Как и при люмбальгии, они усиливаются при перемене положения тела, при ходьбе и продолжи- тельном пребывании в поло- жении сидя и стоя, при кашле, чихании. Различают мышечно- тоническую и нейродистрофи- ческую формы. Мышечно-тоническая форма. Болевые проявления обусловлены прежде всего тоническим напряжением раз- нообразных мышечных групп, формирование которых за- висит от индивидуальных осо- бенностей вертебрального синдрома, а также от посту- ральных или викарных пере- грузок. В тех случаях, когда то- ническое напряжение отдель- ных мышц приводит к ком- прессии близлежащих нерв- ных или сосудистых образова- ний, формируется картина сме- шанного мышечно-неврально- го синдрома — картина ком- прессии нерва. Название син- дрома при этом обычно опре- деляется названием мышцы и поврежденного нерва. Нейро дистрофическая форма. Данный синдром обыч- но является исходом мышеч- но-тонической формы люмбо- ишиальгии, являясь как бы ее продолжением. Установлено, что декомпенсация микроцир- куляторных процессов быстрее развивается в тех мышцах, ко- торые испытывают нагрузки. Последние могут быть обу- словлены перераспределени- ем мышечных нагрузок в связи с изменением осанки, напри- мер, при косом положении таза, крестца, вертебральных деформациях и т.д. (посту- ральные явления), выключени- ем мышц-агонистов при пора- жении корешка или перифери- ческого нерва, т.е. в связи с чрезмерными нагрузками со- хранных непораженных миото- мов (викарные явления), а так- же сочетанием этих двух фак- торов. Можно считать, что адаптивный вариант развития дистрофической люмбоиши- альгии, не являясь пусковым, модулирует разнообразные кли- нические формы синдрома. Жалобы сводятся к ною- щим, ломящим, мозжащим бо- лям в пояснице и ноге. Отме- чается болезненность пора- женных мышц. Часто болез- ненны зоны трехглавой мыш- цы голени в подколенной ям- ке. Пальпаторно обнаружива- ются болезненные узелки в самих мышцах: то плотные с четкими краями, как горошины (узелки Корнелиуса), то элас- тично-плотные, как бы рас- пластанные (миогелозы Шадэ). Эти узелки нередко вызывают и отраженную боль, выступая в качестве триггерных пунктов. При вызывании симптома Ла- сега боль может ощущаться не только в деформируемых при этом тканях поясницы, но и в зонах нейромиофиброза.
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника 147 В пораженных мышцах при определенных условиях (чаще всего при физическом напря- жении, ночью и т.д.) могут раз- виваться болезненные судо- рожные стягивания — крампи, особенно характерные для ик- роножной мышцы. Крампи. Под термином “крампи” понимают кратко- временные приступообразные судорожные стягивающие бо- ли в одной или нескольких мышцах. Указанное явление может наблюдаться в самых различных мышцах: в челюст- но-подъязычной (при зева- нии), в подзатылочной, иног- да в мышцах руки, в квадрат- ной мышце поясницы, неж- ной, напрягающей широкую фасцию, флексорах пальцев ноги, в мышце, отводящей большой палец, но особен- но — в трехглавой мышце го- лени [6, 16]. В связи с не- которыми анатомическими и функциональными особеннос- тями этой мышцы, в ней час- то наблюдаются специфичес- кие пароксизмально-судорож- ные явления (крампи). В настоящее время сущест- вует несколько механизмов формирования крампи: во- первых, крампи, механизм ко- торых связан преимуществен- но с местными биохимически- ми сдвигами (при дисгемичес- ких нарушениях, при наследст- венных и приобретенных нару- шениях минерального, энзим- ного и других видов обмена) и, во-вторых, крампи, связан- ные с явлениями ирритации в центральной и периферичес- кой нервной системах. При вертеброгенных пора- жениях ПНС (при остеохондро- зе позвоночника) крампи проте- кают следующим образом: они чаще всего возникают в поло- жении больных лежа на спине, при незначительном движении стопы в области плюснефалан- говых суставов, нередко в мо- мент снятия обуви. Они сопро- вождаются выраженными бо- лями с неприятным эмоцио- нальным оттенком. Одним ка- жется, будто в икроножные мышцы вонзили одновремен- но “тысячи иголок”, что их “сдавливают прессом”, “вводят в них скипидар, вывертывают, растягивают, ошпаривают ки- пятком”. Другие отмечают про- хождение электрического тока по мышце, раздирающую или сверлящую боль, а в последу- ющем — ощущение “будто в мышце работает бормашина и задевает за нервную веточку”, что из-за невыносимой боли “даже останавливается серд- це”. После появления крампи неприятный эмоциональный оттенок окрашивается в после- дующем и обычными обостре- ниями люмбоишиальгий. Они сопровождаются ощущением “скручивания, раздавливания, раздирания, мозжения, вывора- чивания”, они усиливаются при прикосновении к горячему или теплому. Некоторые больные
148 Клиническая неврология позвоночника ищут возможность прикоснуть- ся к холодному предмету. Крампи иногда сопровождает- ся изменением окраски кожных покровов, расширением зрач- ков, учащением пульса, обиль- ным потоотделением. Пальпа- ция плотной мышцы не усили- вает боль. Сами больные пы- таются купировать приступ пу- тем энергичного растирания мышцы. При появлении боле- вого синдрома в периоды обо- стрения, крампи исчезает. Стеносолия. Этот си н - дром сжимающих болей (sten- osis — сужение, сжимание) в камбаловидной мышце (т. so- leus) был описан Я.Ю.Попе- лянским в 1981 г. [15]. Как и при стенокардии, приступы могут возникать на безболе- вом фоне, а у некоторых боль- ных — и на фоне постоянных нерезких болевых ощущений. Боли при синдроме стено- солии носят сжимающий, давя- щий характер. По интенсив- ности приближаются к крампи, но все же не столь мучитель- ны, хотя и могут сопровож- даться эмоционально неприят- ным тягостным чувством. Они локализуются в глубине голе- ни — преимущественно в кам- баловидной мышце, особенно по наружному ее краю позади головки малоберцовой кости. Основными провоцирующими факторами являются те, кото- рые вызывают перегрузку яго- дичных мышц, особенно сред- ней ягодичной:стояние, ходьба, пребывание на больном боку, сидение. При пробе Ласега появля- ется боль как в ягодице, так и в голени. Нагрузки, направлен- ные не на пояснично-ягодич- ные области, а непосредствен- но на голень, вызывают про- должительную боль в ней, медленно угасающую, но не типичный пароксизм. Положительные эмоции пре- пятствуют развитию приступа. Его купированию способствует и непродолжительное пребы- вание на корточках. Лучшее средство его прекращения — горизонтальное положение на щите. Дифференцировать приступ стеносолии приходится, во- первых, от крампи. Однако, крампи при поясничном остео- хондрозе сопровождаются бо- лее жесткой болью, продолжа- ются секундами, а не в тече- ние нескольких минут, сопро- вождаются также грубой судо- рогой не только камбаловид- ной, но и икроножной мышцы; последняя приобретает каме- нистую плотность. Необходи- мо, во-вторых, отличать опи- санные пароксизмы от присту- пов ишемизации голеней при перемежающейся хромоте и подгрушевидном синдроме пе- ремежающейся хромоты. В от- личие от подгрушевидного син- дрома, боли появляются не во всей ноге, и даже не во всей голени, а лишь в глубине ее — в одной лишь камбаловидной
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника 149 мышце. Из ягодичных мышц больше вовлечена в процесс не грушевидная, а средняя ягодичная. Приступ — не ише- мический, а явно нервно-им- пульсный. В этой связи его приходится дифференциро- вать, в-третьих, от невральгии, т.к. он протекает пароксиз- мально (как и при типичной невральгии) без значительных симптомов выпадения со сто- роны какого-либо нервного ствола, а также, на первых порах, без болевых проявле- ний в межприступном перио- де. Сходным является и курко- вый механизм: здесь курковы- ми зонами, раздражение кото- рых вызывает приступ, явля- ются поясничная и крестцово- подвздошно-ягодичная облас- ти. Отличие — в основной ло- кализации болей (не в зоне иннервации какого-либо нерв- ного ствола, а в области одной мышцы; отсюда и иной — стяги- вающий — характер болей), в большей продолжительности пароксизмов. В отличие от ис- тинной невральгии, раздраже- ние курковой зоны вызывает приступ не при прикосновении к этому пункту, а при физичес- ких перегрузках, падающих на соответствующие “пункты”. Приступы следует дифферен- цировать, в-четвертых, от кау- догенной перемежающейся хромоты, особенно при учете характерного для описанных на- блюдений узкого позвоночного канала [29]. При сдавлении кон- ского хвоста боли двусторон- ние, сопровождаются и сфинк- терными расстройствами, яв- лениями выпадения чувстви- тельности. Впрочем, на первых порах сдавление конского хвоста может протекать и без грубых нарушений. Можно было бы предположительно допус- тить, что имеет место абортив- ный односторонний синдром каудогенной перемежающейся хромоты. Однако, одна лишь импульсная активность из этой зоны не м ожет стол ь дол го сказываться болями лишь в од- ной мышце и на одной сторо- не, и без явлений выпадения. Требуются и определенные особенности этой мышцы, ко- торая, видимо, в силу своих физиологических особеннос- тей (в частности, близость к то- ническим красным) по-особо- му откликается на поступаю- щие к ней импульсы. У пациентов старшего воз- раста следует дифференциро- вать неврогенную и сосудис- тую хромоту, т.к. обе имеют сходные симптомы (боли в ноге при движении и ее стиха- ние в состоянии покоя). У боль- ного с неврогенной хромотой пульсация на нижней конеч- ности нормальная, в то время как у больного с сосудистой отмечаются ослабленный пе- риферический пульс и призна- ки хронической сосудистой не- достаточности.
150 Клиническая неврология позвоночника Список литературы к главе 2 1. Альперович П.М., Черняк И.А. Ближайшие и отдаленные резуль- таты лечения больных полиради- кулоневритом Гийена-Барре // Врачеб. дело. — 1974. — №10. — С. 108-113. 2. Акимов Г.А., Михашенко А.А. Компрессионно-ишемические пе- ронеальные нейропатии (синдром Гийен-Де Сеза-Де Блондена-Валь- тера) Ц Журн. невропатол. и пси- хиатр. — 1986. — №6. — С. 96-102. 3. Антонов И.П., Шанько Г.Г, Поясничные боли. — Минск: Бела- русь, 1981. — 127 с. 4. Богоявленский В.Ф., Весе- ловский В.П. Дифференциальная диагностика вертеброгенного пек- тальгического синдрома. Учебное пособие — Казань, 1982. — 92 с. 5. Бротман М.К. Неврологичес- кие проявления поясничного остео- хондроза. — Киев 1975. — 168 с. 6. Веселовский В.П. Формы люмбоишиалгии / Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. — М., 1977. — 31 с. 7. Веселовский В.П. Практичес- кая вертеброневрология и мануаль- ная терапия. — Рига, 1991. — 344 с. 8. Заславский Е.С. Болевые мы- шечно-тонические и мышечно-ди- строфические синдромы / Авто- реф. дисс. ... докт. мед. наук. — Новокузнецк, 1980. — 34 с. 9. Зулкарнеев Р.А. Болезнен- ное плечо, плечелопаточный пери- артрит и синдром “плечо-кисть” — Казань, 1979. — 310 с. 10. Иваничев Г.А. Клиника, диа- гностика, механизмы развития и лечение миофасцикулярных гипер- тонических синдромов (локальный мышечный гипертонус) / Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. — Казань, 1986. —30 с. 11. Кипервас И.П. Перифери- ческие нейроваскулярные синдро- мы. — М.: Медицина, 1985. — 175 с. 12. Лукачер Г.Я. Неврологичес- кие проявления остеохондроза по- звоночника. — М.: Медицина, 1985. —238 с. 13. Михеев В.В., Штульман Д.Р., Коломейцев И.П. Клиника шейного остеохондроза // Поражения спин- ного мозга при заболеваниях по- звоночника. — М.: Медицина, 1972. — С. 40-59. 14. Попелянский Я.Ю. Вертеб- рогенные заболевания нервной системы. — Казань, 1974-1986. — Т. 1-3. 15. Попелянский Я.Ю. Вертеб- рогенные заболевания нервной системы. Вертебральные и церви- комембральные синдромы шейного остеохондроза — Казань, 1981 — 367 с. 16. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы — М., 1989.-463 с. 17. Попелянский Я.Ю., Богда- нов Э.И., Хабиров Ф.А. Алгические триггерные зоны икроножных мышц при поясничном остеохонд- розе // Ж. невропатол. и психи- атр. — 1984. — Т. 84, №7. — С. 1055-1061. 18. Попелянский Я.Ю., Богда- нов Э.И., Хабиров Ф.А., Фасхутди- нов Р.Р. Роль нарушения нейротро- фического контроля в формирова- нии вертеброгенных и миодистро- фических синдромов // Ж. невро- патол. и психиатр. — 1985. — Т. 85, №3. — С. 333-337. 19. Попелянский Я.Ю., Попе- лянский А.Я. Пропедевтика вертеб- рогенных заболеваний нервной системы. — Казань, 1985. —86 с.
Неврологические и мышечные синдромы остеохондроза позвоночника 151 20. Попелянский Я.Ю., Хаби- ров Ф.А. Вертеброгенный под- вздошно-поясничный синдром Ц Казанский мед. ж. — 1983. — Т. 64, №4. — С. 275-279. 21. Тревелл Дж.Г., Симонс Д.Г. Миофасциальные боли. — М., 1989.-Т. 1.-255 с. 22. Фарбер М.А., Маджидов Н.М. Поясничный остеохондроз и его неврологические проявления. — Ташкент: Медицина, 1984. — 203 с. 23. Хабиров Ф.А., Попелян- ский Я.Ю., Богданов Э.И. Вертеб- рогенный синдром малоберцового нерва // Ж. невропатол. и психи- атр. — 1979. — №4. — С. 392-394. 24. Хабиров Ф.А., Хабиров Р.А. Мышечная боль. — Казань, 1995. — 208 с. 25. Шмидт И. Р., Балакин В. И., Горячев А. В. // В кн.: Остеохонд- роз позвоночника. — Новокузнецк, 1973.— №3.—С. 88-91. 26. Bonica J.J. Management of myofascial pain syndroms in general practice // JAMA — 1957. — Vol. 164. - P. 732-738. 27. Sola A.E., Williams R.L. Myo- fascial pain syndrome // Neurolo- gy - 1956. - №6. - P. 91 -95. 28. Stein brocker O., Spitzer N., Friedman H.H. The shoulder-hand syndrome in reflex dystrophy of the upper extremity // Ann. Intern. Med. — 1998.-Vol. 29, №1. —P. 22-52. 29. Verbiest H. Neurogenic inter- mittent claudication — N.Y., 1976. 30. Wolf B.S., Khilmani M., Ma- lis L.J. // Mt. Sinai Hosp. — 1956. — Vol. 23. - P. 283.
Глава 3 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА В ВЕРТЕБРОНЕВРОЛОГИИ Дифференциальный диагноз между гормональным, дистрофическим и воспалительным поражением по- звоночно-двигательного сегмента ................153 Болезнь Бехтерева.............................153 Остеоартрит позвоночника......................154 Ревматоидный артрит позвоночника..............160 Гормональная спондилопатия....................164 Туберкулезный спондилит.......................170 Остеомиелит позвоночника и инфекция межпозвоночных дисков........................................173 Бруцеллезное поражение позвоночника...........174 Сакроилеит....................................175 Дифференциальная диагностика остеохондроза и других ортопедических заболеваний и повреждений позвоночника и суставов.........................176 Грыжа диска при остеохондрозе и травме позвоночника . . 176 Шейная дисковая грыжа.........................180 Г рудная дисковая грыжа.......................181 Поясничная дисковая грыжа.....................183 Гематомиелия и нарушения спинального кровообра- щения при травме................................184 Артрозы тазобедренных, коленных суставов и пери- артикулярные изменения при вертеброгенных про- цессах .........................................185 Деформирующий коксартроз......................186 Коксопериартроз...............................189 Вертеброгенный коксопериартроз................189 Травматический синовит и гемартроз............192 Повреждения менисков..........................192 Повреждения боковых и крестообразных связок коленно- го сустава....................................193 Деформирующий артроз..........................194 Вертеброгенная гониальгия.....................194 Дифференциальная диагностика поражений нервной системы при остеохондрозе позвоночника и онкологи- ческой патологии позвоночника и нервной системы ... 197 Опухоли позвоночника........................ 197 152
Дифференциальная диагностика в вертеброневрологии 153 Опухоли костей таза............................... 198 Невринома и корешковая компрессия при остеохондрозе позвоночника...................................... 199 Экстрамедуллярная опухоль......................... 199 Дифференциальная диагностика вертебро-висце- ральных синдромов остеохондроза с отраженными болями, возникающими при поражении внутренних органов..............................................201 Особенности вертебро-коронарного синдрома . . . .. 205 Синдром Дресслера................................ 206 Плечеладонный синдром............................. 207 Флеботромбоз подкожных вен передней грудной стенки . . 207 Синдром Педжета-Шреттера.......................... 208 Синдром Мондора................................... 208 Синдром ксифоидии................................. 209 Экстравертебральные синдромы шейного остеохондроза и синдром Панкоста................................ 209 Синдром Титце..................................... 210 Отраженные висцеро-вертебральные синдромы из орга- нов брюшной полости и отличительные особенности грудного и поясничного остеохондроза.............. 210 Спондилолистез и спондилолиз.........................212 3.1. Дифференциальный диагноз между гормональным, дистрофическим и воспалительным поражением позвоночно-двигательного сегмента Учитывая сходность вертеб- ральных синдромов дистрофи- ческой и воспалительной этио- логии, необходимо заострить внимание врача на некоторых особенностях развития клини- ческих проявлений, “паракли- нических” признаках, присущих 3.1.1. Болезнь Бехтерева Анкилозирующий спондило- артрит (болезнь Бехтерева) относится к коллагенозам. этим заболеваниям. Особую ди- агностическую трудность пред- ставляют болезнь Бехтерева и костный туберкулез на раннем этапе заболевания. Эту труд- ность испытывают как невро- логи, так и терапевты, ортопе- ды, ревматологи и фтизиатры. Происходит окостенение по- звоночника и крупных суставов, тогда как при ревматоидном
154 Клиническая неврология позвоночника артрите — их разрушение. Сначала возникает воспали- тельный процесс, в основном поражающий суставные хрящи и капсулу, затем вовлекается и связочный аппарат позвоноч- ника. В последующем анкилоз суставов и оссификация связок приводят к формированию “скобок” (мостиков) между те- лами прилежащих позвонков и к их сращению. Течение обычно медленно прогрессирующее, с частыми обострениями, быстро прогрессирует при переохлаж- дении. Анкилозирующий спондило- артрит обычно развивается у больных в возрасте 15-30 лет. Примерно 90% случаев диа- гностируют до 40 лет и 95% — до 50. Первые признаки заболева- ния проявляются в виде ною- щих болей и тугоподвижности в нижней части спины. Эти симп- томы почти всегда развивают- ся постепенно, хотя изредка возникают удивительно остро, что заставляет врача думать о разрыве межпозвоночного дис- ка. Могут наблюдаться перио- ды ремиссии от нескольких не- дель до месяцев. Больные ан- килозирующим спондилоарт- ритом обычно испытывают раз- личную интенсивность симпто- мов в течение дня с наиболь- шей выраженностью в утрен- ние часы. В ранней стадии бо- лезни в процесс вовлекаются крестцово-поясничные сочле- нения и поясничный отдел позвоночника. Во время ос- мотра пациент может также жаловаться на одно- или дву- сторонние боли в ягодичных областях, бедрах и пальцах ног. Следует заметить, что ис- тинная люмбоишиальгия встре- чается крайне редко. Клиника. Боль в нижней части спины — самая частая жа- лоба больных анкилозирующим спондилоартритом. Однако, у значительного числа пациентов наблюдаются другие начальные симптомы. Среди последних могут быть боль и тугоподвиж- ность — клинические проявле- ния поражения шейного и груд- ного отделов позвоночника. Когда в процесс вовлекаются реберно-позвоночные суставы, пациент начинает жаловаться на боли в груди, характерные для плеврита. Возможно огра- ничение подвижности грудной клетки с затруднением глубоко- го вдоха, в этом случае необхо- димо исключить заболевания сердечной или легочной этио- логии. У 20% больных симпто- мы поражения периферических суставов предшествуют болям в спине. Иногда больной снача- ла жалуется на боль в стопе, обусловленную подошвенным фасциитом. Среди общих симп- томов, не связанных напрямую с костно-мышечной системой, отмечается иридоциклит (пе- редний увеит), встречающийся в 1-2%. Влияние покоя и занятий ле- чебной гимнастикой на течение
Дифференциальная диагностика в вертеброневрологии 155 анкилозирующего спондило- артрита недостаточно ясно. За- мечено, что легкие упражне- ния, связанные с повседневной активностью, снижают интенсив- ность боли и ригидность позво- ночника, в то время как полный покой увеличивает их (так назы- ваемая “боль от неподвижнос- ти"). Однако, напряженная дея- тельность как на работе, так и в быту значительно усиливает симптомы заболевания, стихаю- щие при уменьшении или пре- кращении этой активности. Вертебральный синдром при кифозном типе болезни Бехте- рева может локализоваться в шейном или грудном отделах, усугубляя присущие этим отде- лам изгибы — лордозирование или кифозирование. Боли лету- чие, мигрирующие, прострели- вающие. Уменьшаются после двигательной “разминки”, уси- ливаются по ночам, при пере- мене погоды. Давление или по- стукивание вызывает боль в пораженных суставах. Миофик- сация сочетается с анкилози- рованием всего отдела позво- ночника. Положительны пробы для выявления ограничения дви- жений в суставах: Кушелевского и Миннеля (для крестцово- подвздошного сочленения); симптом Геноя (для шейного отдела); Отта (для грудного от- дела), Шобера (для поясничного отдела); отсутствует увеличение диаметра грудной клетки при вдохе. В отличие от остеохонд- роза, развивается чаще в моло- дом возрасте (до 30 лет). Вертебральный синдром со- провождается изменениями со стороны крови. Диагностичес- ки достоверным для болезни Бехтерева является появление специфического антигена HLA- В27 в сыворотке крови и уско- ренная СОЭ, что сопровожда- ется субфебрилитетом. Диагностика. Рентгеноло- гически в начальной стадии можно выявить очаги субхонд- рального остеосклероза и ос- теопороза, а также и неболь- шое расширение суставных щелей (см. рис. 3.1е). В стадии умеренно выраженных клини- ческих проявлений в крестцо- во-подвздошном сочленении и межпозвонковых суставах оп- ределяются неровность и не- четкость суставных щелей с дальнейшим их сужением и ан- килозированием. 3.1.2. Остеоартрит позвоночника Среди всех заболеваний суставов остеоартрит (дегене- ративное поражение), бес- спорно, является наиболее час- тым. Фактически, более чем у 80% лиц старше 65 лет имеются рентгенологические признаки данного заболевания. Остеоарт- рит позвоночника рентгенологи- чески обнаруживается пример- но у половины населения стар- ше 50 лет и у 75% — старше 65.
156 Клиническая неврология позвоночника Несмотря на крайне высокую частоту рентгенологически вы- являемых признаков болезни, лишь 5-10% лиц старше 60 лет имеют клинические симптомы заболевания. Предрасполагающими фак- торами остеоартрита являются травмы (растяжение связок, переломы или смещения), де- формации позвоночника (ско- лиоз), чрезмерная нагрузка на позвоночник и неодинаковая длина ног. Любое нарушение, изменяющее биомеханику по- звоночника, создает перегруз- ку в различных местах послед- него и, тем самым, ускоряет развитие дегенеративного про- цесса. Патологический процесс на- чинается с волокнисто-хряще- вой ткани межпозвоночных дисков, которые в течение не- скольких лет фиброзируются. Это приводит к уменьшению полости сустава, что выявляет- ся при рентгенографии. В ре- зультате повышается давление на тела прилегающих к суставу позвонков с последующим субхондральным склерозом последних и формированием остеофитов по периферии дисков. Процесс может раз- виться в любой части тела по- звонка, и в случае близости спинного мозга или нервного корешка дает неврологические осложнения. В ранней стадии болезни часто наблюдается не- большое выпячивание вещества диска в заднебоковом отделе тела позвонка с какой-либо одной стороны. Часто оно на- правлено в межпозвоночное отверстие, и образовавший- ся остеофит может вызвать сдавление нервного корешка. Большинство движений по- звоночника осуществляется в дугоотростчатых суставах. По- этому последние подвержены дегенеративным изменениям с последующим формированием остеофитов. Дугоотростчатые суставы составляют заднюю стенку межпозвоночного от- верстия, поэтому выступающие вперед от суставной поверх- ности остеофиты могут по- вреждать нервные корешки. Задний корешок или его ган- глий сдавливается чаще, чем передний, из-за его анатоми- ческого расположения в меж- позвоночном отверстии. Этим объясняется более высокая частота чувствительных рас- стройств по сравнению с двига- тельными. Поражения спинного мозга и миелопатии также могут встре- чаться в шейном и грудном от- делах позвоночника. Спереди спинной мозг сдавливается ос- теофитами, дорсально высту- пающими от края межпозво- ночного диска. Сзади может выгибаться желтая связка и, та- ким образом, затрагивать зад- ние участки спинного мозга. Та- кое сочетание способно выз- вать первичное повреждение спинного мозга или вторичное в результате сдавления передней
Дифференциальная диагностика в вертеброневрологии 157 спинномозговой артерии, хотя последний механизм встреча- ется редко. Наконец, в поперечные от- верстия могут выступать кост- ные выросты, контактирующие с позвоночной артерией. В ре- зультате при повороте головы артерия может сдавливаться в противоположном повороту на- правлении, вплоть до ее пол- ной окклюзии. В противопо- ложность ревматоидному арт- риту и анкилозирующему спон- дилоартриту, при остеоартри- те атлантоосевое сочленение в процесс вовлекается редко. Клиника. Необходимо пом- нить, что у подавляющего боль- шинства пациентов с рентгено- логическими признаками остео- артрита заболевание протека- ет бессимптомно. Только у 10% пациентов с рентгенологическими призна- ками остеоартрита имеются клинические признаки заболе- вания. Существуют лишь не- значительные различия на рент- генограммах у больных с вы- раженной симптоматикой и у пациентов с бессимптомным те- чением болезни. Спондилез шейного от- дела. При наличии симптомов заболевания основной жалобой пациента является боль в об- ласти шеи. Обычно она начина- ет проявляться постепенно, хо- тя возможно и относительно острое начало в результате не- значительной травмы. Боль при- нимает хронический характер с периодически возникающи- ми обострениями, которые часто обусловлены физичес- ким перенапряжением или па- дением барометрического дав- ления (реагирование на холод, влажность). Другой постоянной жалобой является тугоподвиж- ность шеи, особенно значи- тельно проявляющаяся по ут- рам. После приема аспирина или местного согревания боль- ные отмечают существенное стихание боли и уменьшение ригидности. Пациенты могут страдать от головных болей в области затылка, ослабеваю- щих в течение дня. Боль в плече или в груди также может быть довольно сильной, хотя встре- чается редко. Нижние участки шейного отдела позвоночника поражаются гораздо чаще, чем верхние, поэтому, если отмеча- ются корешковые симптомы, следует ожидать поражения в области C^-CVII. При этом почти всегда наблюдается односто- роннее поражение проводящих путей. Больные испытывают боль, реже — онемение боль- шого и указательного пальцев (CVI), так же, как и среднего (CVII). При наличии миелопатии больные жалуются на слабо вы- раженные симптомы, такие как вялость или затруднения при завязывании шнурков на ботин- ках. При поражении кортико- спинального тракта могут по- явиться слабость нижних конеч- ностей и некоторые затрудне- ния при ходьбе. Однако, почти
158 Клиническая неврология позвоночника во всех случаях кишечник и мочевой пузырь остаются ин- тактными. У незначительного числа па- циентов случаются обмороки. Это происходит при сдавлении позвоночной артерии, вызываю- щем сосудистую недостаточ- ность при поворотах головы. Нейроортопедическое об- следование выявляет ригид- ность позвоночника и мышц, особенно в нижних отделах шеи. Иногда болезненные точ- ки локализуются на уровне воспаленного сустава. Движе- ния шеей ограничены, хотя поворот головы обычно не вы- зывает затруднений. На верх- них конечностях может обна- руживаться ослабление чувстви- тельности и снижение рефлек- сов. Появляются также слабость и атрофия мышц, хотя иногда очень трудно отдифференциро- вать, являются ли они результа- том сдавления спинного мозга или нервных корешков. В слу- чае вовлечения в процесс пира- мидного тракта при обследова- нии нижних конечностей вы- я вляются судороги, усилен ие рефлексов, симптом Бабинско- го и слабость. Грудной спондилез. Хотя остеоартрит поражает грудной отдел позвоночника значи- тельно реже, чем шейный и поясничный, этот участок во- влекается в процесс у значи- тельного числа больных. Основной жалобой являет- ся боль. Наиболее часто она локализуется в средней или нижней части грудного отдела позвоночника, обычно с одной стороны. Боль часто возникает в спине, но может иррадииро- вать или переходить на грудную клетку и грудину в случае пер- вичного поражения передних ветвей спинномозговых нер- вов. Боль может быть также ре- зультатом плеврита, поэтому необходимо исключить легоч- ную или сердечную этиологию заболевания. Движения плеча- ми или предплечьями усилива- ют боль. При обследовании обнару- живается болезненность по- звоночника и участков вдоль него, указывающая на очаги воспаления, которые могут быть и диффузными. Также мо- жет наблюдаться болезнен- ность передней грудной стен- ки. Исследование чувствитель- ности часто обнаруживает мно- жество зон гиперестезии, что очень трудно отнести к одному проводящему пути. Так, в слу- чае патологического процесса в шейном отделе может по- вреждаться пирамидный тракт, что при обследовании нижних конечностей проявляется пора- жением верхнего мотонейрона. Поясничный спондилез. Как и в других участках, основ- ным симптомом остеоартрита поясничного отдела позвоноч- ника является боль. При клас- сическом варианте больной жалуется на одностороннюю боль в нижней части спины,
Дифференциальная диагностика в вертеброневрологии 159 иррадиирующую в ягодицу, бедро и голень пораженной стороны. Может также отме- чаться двусторонняя боль или ишиальгия. Общим симптомом является ригидность, которая ослабевает при умеренной ак- тивности, но почти всегда уси- ливается при физическом на- пряжении или поднятии тяжес- тей. Боль и ригидность имеют тенденцию к хронизации с пе- риодическим возникновением обострений. Больные часто жа- луются на онемение ягодицы и нижней конечности или ощуще- ния, сходные с ударами элект- рического тока. Намного реже бывает безболевая клиника. В этом случае симптомы появ- ляются незаметно, больные часто поступают после какой- либо травмы, с которой и свя- зывают начало своего заболе- вания. При обследовании выявляет- ся болезненность по ходу по- звоночника в сочетании со спаз- мом мышц спины. Эти явления обычно носят диффузный ха- рактер, хотя иногда имеют чет- ко определенную локализацию. В случае ущемления нервного корешка в пояснично-крестцо- вом отделе будет отмечаться положительный симптом при поднимании выпрямленной но- ги. Стоя, пациент может мед- ленно, уменьшая таким образом боль, согнуть бедро и колено. При ходьбе отмечается незна- чительная, но заметная хромота. Наблюдается ограниченность движений во всех направлени- ях при сгибании бедра. Из-за спазма мышц и истинной де- формации исчезает пояснич- ный лордоз. Сдавление нерв- ных корешков вызывает сла- бость, атрофию мышц и ослаб- ление глубоких сухожильных рефлексов. Необходимо ис- следовать как длинный разги- батель большого пальца (тыль- ное сгибание большого паль- ца), так и переднюю больше- берцовую мышцу (тыльное сгибание стопы). Следует об- ратить внимание на признак возможного вовлечения верх- него мотонейрона при пораже- нии шейного или грудного отде- ла позвоночника. Возможно так- же ослабление болевой чувстви- тельности и реакции на покалы- вание иглой, однако, локализа- ция пораженных дерматомов не является достаточно надежным критерием при определении уровня повреждения. Диагностика. На ранних этапах развития болезни рент- генограммы позвоночника ос- таются нормальными. По мере прогрессирования заболевания обнаруживается сужение меж- позвоночных щелей и развитие субхондрального склероза. По краям дисков формируются ос- теофиты (костные шпоры), ко- торые срастаются с остеофита- ми тел соседних позвонков. При длительном течении про- цесса в межпозвоночных щелях может накапливаться азот, ко- торый создает так называемую
160 Клиническая неврология позвоночника “картину вакуума”. На рентгено- грамме также отмечается исчез- новение хрящей суставных по- верхностей и сужение межпо- звоночных щелей с развитием субхондрального склероза тел позвонков. При деструкции эле- ментов дугоотростчатого сочле- нения нижний суставной отрос- ток может выдаваться в спинно- мозговое отверстие, что обна- руживается на рентгенограммах в косых проекциях шейного или поясничного отдела позвоноч- ника. Вокруг суставных поверх- ностей формируются остеофи- ты. При дальнейшем прогресси- ровании процесса поражаются и шейный, и поясничный отделы позвоночника. Тяжесть симп- томов при дегенеративном спондилите не коррелирует с выраженностью рентгеноло- гических проявлений. У пациентов с вовлечением спинного мозга или нервных ко- решков при диагностировании точного места ущемления и оп- ределении показаний к хирур- гическому вмешательству мо- жет помочь миелография. В случае травмы тяжелые де- генеративные изменения шейно- го отдела могут затруднить ис- ключение перелома. При высо- кой степени сомнений настоя- тельно рекомендуются МР- или компьютерная томография. 3.1.3. Ревматоидный артрит позвоночника Ревматоидный артрит — это системное заболевание с пер- вичным вовлечением в процесс синовиальной ткани. Преиму- щественно у 80% больных в процесс вовлекается шейный отдел позвоночника на уровне Си|, а также крестцово-под- вздошное сочленение. В про- тивоположность остеоартриту, ревматоидный артрит вызыва- ет нарушение остеогенеза по- звонков, которое, в дальней- шем, способствует остеопоро- зу и, тем самым, может сни- зить стабильность позвоноч- ника, а также затруднить ин- терпретацию рентгенограмм. Шейный отдел позво- ночника. Вовлечение шейного отдела позвоночника имеет место при следующих повреж- дениях: 1) изолированный под- вывих атланта в атлантоосевом суставе; 2) подвывих атланта в атлантоосевом суставе с подвывихом осевого позвон- ка; 3) подвывих осевого по- звонка; 4) вертикальное сме- щение зуба осевого позвонка в большое затылочное от- верстие в сочетании с выше- указанными комбинациями или без них. Атлантоосевое сочлене- ние. Как было отмечено выше, вовлечение позвонков С, и С|( в патологический процесс при ревматоидном артрите встре- чается очень часто (приблизи- тельно у 60% больных). Симп- томатика процесса варьирует
Дифференциальная диагностика в вертеброневрологии 161 в зависимости от тяжести мор- фологических изменений, хотя некоторые больные с рентге- нологическим подтверждени- ем вовлечения в процесс по- звоночника имеют относитель- но тяжелые клинические про- явления. Необходимо отме- тить, что у ряда пациентов с деструктивными изменениями и подвывихом позвонков симп- томы заболевания могут отсут- ствовать вообще. При типич- ном течении и в ранней стадии заболевания отмечается бо- лезненность в области шеи, часто сопровождающаяся голов- ной болью в затылке. Боли мо- гут также иррадиировать в об- ласть лба или глаза, усиливаться при движении, особенно при поворотах шеи. По мере прогрессирования нестабильности и деструкции С( и С„ боли усиливаются, а по- ражение С„ отчетливо обнаружи- вается при пальпации. Отмеча- ется также болезненность в под- затылочной области. Симптом металлического звука, описан- ный J.Sharp и D.W.Purser, иног- да позволяет врачу пальпиро- вать скольжение атланта по осе- вому позвонку. Однако, этот ме- тод может дать осложнения и менее информативен, чем рентгенография, поэтому его не следует применять. J.Sharp и D.W.Purser отмети- ли, что атлантоосевой подвывих встречается у 1 из 30 пациен- тов с незначительными субъ- ективными или объективными симптомами ревматоидного арт- рита, у 1 из 15 — с его харак- терными признаками и при- мерно у 20% подлежащих гос- питализации больных [37]. Атлантоосевой подвывих воз- никает в результате эрозии или разрыва поперечной связ- ки в сочетании с деструкцией латеральных сочленений С, и Ctl. Подвывих С( и Си может про- изойти в трех направлениях. Наиболее частым является пе- редний подвывих атланта, ред- ким — задний. Вертикальный подвывих случается относи- тельно часто, однако, протекая бессимптомно, иногда остается незамеченным. Это происходит при разъедании апофизарных сочленений атланта, что позволя- ет черепу опуститься на С(. При этом зуб Сц вклинивается в боль- шое затылочное отверстие. Поражение шейного отдела позвоночника ниже осевого по- звонка встречается чаще в со- четании с подвывихом атланта, чем изолированно. Больные обычно жалуются на боли в шее, иррадиирующие в руки, плечи, верхнюю часть спины и грудь. Иррадиация бо- лей не всегда означает пораже- ние спинного мозга или нерв- ных корешков. При обследова- нии шейного отдела позвоноч- ника и остистых мышц часто выявляется болезненность. Ревматоидное вовлечение шейного отдела зависит от степени развития процес- са. Сужение межпозвоночных
162 Клиническая неврология позвоночника промежутков, эрозия позвон- ков и подвывихи могут иметь место на нескольких уровнях и в худшем случае привести к укорочению шейного отдела до 50% его длины. Г рудной отдел позво- ночника. Вовлечение этого отдела позвоночника в ревма- тический процесс часто явля- ется вторичным по отношению к ревматическому поражению реберно-позвоночных суста- вов, которое вызывает де- струкцию прилежащих межпо- звоночных дисков. Данная фор- ма заболевания имеет важное клиническое значение только в редких случаях. Лишь неболь- шое число больных жалуются на локальную боль, усиливаю- щуюся при вдохе. Поясничный отдел по- звоночника. Тяжелые клини- ческие формы ревматоидного артрита поясничного отдела позвоночника практически не встречаются. Крестцово-подвздошное сочленение вовлекается в процесс, вероятно, у трети больных с клиническими прояв- лениями ревматоидного атри- та, однако, симптомы пораже- ния встречаются лишь у не- большого числа пациентов. Не- которые больные жалуются на локальные боли, усиливающие- ся при движении. Некоторые аспекты диа- гностики и лечения ревмато- идного спондилита имеют важ- ное значение при поступлении больных в отделение неотлож- ной помощи. Во-первых, у них очень трудно диагностировать неврологические расстройства на фоне нередко отмечающих- ся судорог, слабости и атрофии мышц. Более того, часто на- блюдается синдром ущемления нерва. Недержание мочи и кала, гиперрефлексия, пере- межающаяся недостаточность базилярной артерии и потеря или ослабление чувствитель- ности при поступлении у боль- ного ревматоидным артритом должны настораживать врача в отношении возможности нев- рологических повреждений. Во- вторых, в результате остеопо- роза и разрушения суставов, костей, межпозвоночных дис- ков или связок у больных рев- матоидным артритом даже ба- нальная травма может вызвать серьезное (и даже угрожающее жизни) повреждение позвоноч- ника. Врач неотложной помощи обязан тщательно обследовать любого больного ревматизмом, получившего травму, какой бы незначительной она ему ни ка- залась. У больных ревматоидным артритом даже в результате незначительной травмы может развиться угрожающее жизни повреждение позвоночника. Диагностика. На основа- нии поражения периферичес- ких суставов и лабораторных данных диагноз ревматоид- ного артрита у любого паци- ента ставится раньше, чем
Дифференциальная диагностика в вертеброневрологии 163 Таблица 3.1 Рентгенографические признаки травматического спондилита шейного отдела позвоночника Подвывих атланта: передний Уменьшение костной массы (остеопороз) вертикальный Сужение межпозвоночных щелей задний Склероз концевых пластинок позвонков Передние подвывихи по- Эрозия и склероз суставных поверхнос- звонков на различных уров- тей нях появляются первые симптомы ревматоидного спондилита. Во многих случаях клиничес- кая картина и данные рентге- нологического исследования относительно легко позволяют распознать вовлечение в про- цесс спинного мозга. Необхо- димо помнить, что ревматоид- ный спондилит может прояв- ляться минимальным вовлече- нием в процесс периферичес- ких суставов или даже без него, так же, как и выраженное пора- жение позвоночника может протекать бессимптомно. В большинстве случаев диа- гноз подвывиха атланта ста- вится на основании стандарт- ных рентгеновских снимков. Передний подвывих характе- ризуется увеличением про- странства перед зубом (об- ласть между зубовидным от- ростком и передней дугой С,). Расстояние в 3 мм считается верхней границей нормы. Для выявления подвывиха атланта необходимо делать снимки в положении сгибания, т.к. ви- димое изменение расстояния на обычной рентгенограмме в боковой проекции совершенно незаметно. Томограммы в бо- ковой проекции могут также помочь в диагностике при со- м н ител ьности стандартн ых рентгенограмм. Вовлечение в процесс зубо- видного отростка может при- вести к его эрозии и образова- нию в области, прилежащей к поперечной связке, тонкой “ножки”, которая является очень слабой опорой атланто- осевого сустава. Вертикальный подвывих мо- жет вызвать протрузию зуба в большое затылочное отверстие. На рентгенограмме верхушка зу- бовидного отростка будет не выше 4,5 мм над линией, прове- денной от нижней точки изгиба затылка к заднему краю твердого неба линии Мак-Грегора. На рентгенограммах шейно- го отдела позвоночника ниже атланта можно наблюдать эро- зии, склероз, сужение межпо- звоночных дисков и уменьше- ние костной массы. Подвывих встречается на самых различных
164 Клиническая неврология позвоночника уровнях. Ниже перечислены рентгенографические призна- ки травматического спондили- та шейного отдела позвоноч- ника (табл. 3.1). В поясничном отделе также обнаруживаются перечисленные выше признаки — участки эрозий, сужение межпозво- ночных щелей, уменьшение костной массы, хотя они часто едва заметны или практичес- ки не видны из-за наличия остеоартрита. 3.1.4. Гормональная спондилопатия Из вертеброгенных заболе- ваний нервной системы мень- ше всего изучена гормональ- ная спондилопатия. Гормональ- ная спондилопатия, посткли- мактерический остеопороз, климактерическая спондилопа- тия, гормональный остеопороз, дисгормональная вертебраль- ная декальцификация — все это названия одного и того же забо- левания. Такая терминологичес- кая “пестрота” указывает на то, что заболевание неоднократно привлекало внимание исследо- вателей-рентгенологов, биохи- миков, неврологов и изучалось в различных аспектах. Можно пользоваться термином “гормо- нальная спондилодистрофия”, т.к. он, по сравнению с другими, несет в себе максимальную ин- формацию о заболевании, по- скольку содержит указание на локализацию процесса в позво- ночнике, дистрофический ха- рактер морфологических из- менений костной ткани и учас- тие эндокринной системы. Од- нако, будем придерживаться международной терминологии “гормональная спондилопа- тия”. Сущность заболевания заключается в том, что в ре- зультате нарушения метабо- лизма в костной ткани проис- ходит нарушение архитектони- ки кости (в частности, позвон- ков). Под действием гравита- ционных сил, а также силы тяги окружающих мышц на- блюдается изменение формы тел позвонков, что оказывает воздействие на нервные и со- судистые образования позво- ночного столба и, в свою оче- редь, приводит к характерной неврологической симптомати- ке. Конечно же, ясно, что дис- трофический процесс затраги- вает всю костную систему, но преимущественно выражен в позвоночнике. Химический состав живой кости, по современным дан- ным, представляется следу- ющим образом: вода —• 50%, жир — 15,75%, оссеин — 12,4%, неорганические вещест- ва (в основном соли кальция) — 21,85%. Костная ткань относит- ся к соединительной ткани.
Дифференциальная диагностика в вертеброневрологии 165 В ней различают три вида кле- ток: остеобласты, остеокласты и остеоциты. Остеобласты — клетки-со- зидатели. Они вырабатывают основное промежуточное ве- щество белковой природы (ос- сеин) и осаждают минеральные соли. Оссеин обусловливает эластичность кости, а мине- ральные соли — ее твердость. Сочетание в кости двух этих ка- честв придает ей характерную крепость и упругость. В юно- шеском возрасте в кости очень много остеобластов, особенно в области эпифизарного хряща. Благодаря их деятельности происходит быстрый рост кос- тей в молодом организме. В зрелом возрасте остеоблас- ты встречаются преимущест- венно в участках регенерации, там, где нужно восполнить це- лостность кости (трещины, переломы). Остеоциты — основные клетки, составляющие костную ткань. В количественном отно- шении они значительно пре- восходят остальные. Остеоцит можно назвать “высшим остео- бластом”, который в процессе своей жизнедеятельности ока- зался замурованным в ячейке, образованной основным ме- жуточным веществом, и пере- стал функционировать. Остеокласты — клетки-раз- рушители, обладающие способ- ностью выделять ферменты, растворяющие белковые и ми- неральные компоненты костной ткани. Их количество в кости увеличивается с возрастом. Таким образом, наличие всех трех видов клеток в кост- ной ткани обеспечивает ста- бильность обмена веществ в кости, а их различное соотно- шение в разные возрастные периоды определяет преобла- дание процессов построения или распада костной ткани как физиологического явления. Костные клетки и проме- жуточное вещество располага- ются концентрически вокруг ка- нала, внутри которого проходят кровеносные сосуды и нервы, образуя остеон. Остеон — ос- новная структурная единица кости. Остеоны располагаются на некотором отдалении друг от друга, а промежутки между ними заполнены циркулярными пластинами межуточного веще- ства. Расположение остеонов соответствует функциональной нагрузке на данную кость. Из остеонов состоят более крупные структурные элементы кости — костные банки. От плотности залегания балок за- висит структура кости. При рых- лом расположении костных ба- лок образуется губчатое веще- ство кости, а при плотном — компактное вещество. Костные балки также расположены упо- рядочено в соответствии с на- грузкой. Кость как орган активно уча- ствует в обмене веществ, посто- янно находится под влияни- ем нервной и гормональной
166 Клиническая неврология позвоночника деятельности организма, усло- вий питания, степени физичес- кой нагрузки. Поэтому кость — весьма динамичная структура, способная быстро перестраи- ваться под влиянием внешних и внутренних факторов. Гормональная спондилопа- тия — термин собирательный. Он объединяет группу заболе- ваний, в основе которых лежат нарушения гормональной дея- тельности организма, приводя- щие к развитию остеопороза. Уменьшение плотности кости происходит с сохранением нормального соотношения меж- ду минеральным и органичес- ким веществом, чем отличается от остеомаляции, когда наблю- дается ' только деминерализа- ция. Начиная с 40-летнего воз- раста, происходит уменьше- ние количества костной ткани. Это остеопороз физиологи- ческий. Если же уменьшение костной ткани несоразмерно возрасту больного, говорят о патологическом остеопорозе. Остеопороз характерен для всей костной ткани организма, но сильнее всего бывает выра- жен в местах, подверженных максимальной физической на- грузке. Поэтому в позвонках процесс развивается раньше и бывает более выражен, чем в других костях скелета. Дан- ная патология чаще встреча- ется у женщин в возрасте пос- ле 40 лет, что по времени совпадает с угасанием дея- тельности половых желез. Этот момент нашел отражение в некоторых из названий, при- веденных выше. Надо отметить, что до сих пор не существует единой чет- кой теории возникновения гор- мональной спондилодистрофии. Разные исследователи во главу угла ставят различные факторы, приводящие, по их мнению, к развитию остеопороза. При- ведем основные положения этих теорий. Эндокринная теория. Пос- ле менопаузы в организме снижается количество половых гормонов анаболического дей- ствия. Количество же гормонов катаболического действия ос- тается неизменным. Этот дис- баланс приводит к нарушению нормального обмена веществ кости. В первую очередь стра- дает белковый обмен. В ре- зультате возникает дефицит белкового матрикса (оссеина). Минеральным солям негде от- клады ваться и удержи ваться, и это приводит к развитию ос- теопороза. Теория кальциевого де- фицита. В норме, если в ор- ганизм поступает недостаточ- ное количество кальция, умень- шается его выделение с мо- чой. Но при наличии дефицита азота организм не может при- способиться к недостаточному поступлению кальция и выводит
Дифференциальная диагностика в вертеброневрологии 167 его с мочой по-прежнему в больших количествах. Таким образом, остеопороз развивается в результате “не- умения” организма перестро- иться, приспособиться к новым условиям. Выдвигаются два возмож- ных варианта нарушения каль- циевого обмена: 1) достаточное количество кальция в пище, но плохая его резорбция в организме; 2) достаточное количество в пище и хорошая резорбция кальция, но плохая его утилиза- ция. М.Г.Привес в своей али- ментарной теории основ- ным моментом развития остео- пороза считает недостаточное поступление с пищей белка и минеральных веществ [12]. Существует мнение, что к остеопорозу может привести любое тяжелое и длительное заболевание организма, т.к. в этом случае налицо преоблада- ние катаболизма. С нарушениями эндо- кринной системы в период климакса связывают разви- тие остеопороза. Считают, что остеопороз в период менопау- зы развивается у женщин, над- почечники которых выделяют недостаточное количество анд- рогенов (а функция яичников, вырабатывающих эстрогены, выпадает), что ведет к сниже- нию биологической активности гормона щитовидной железы — кальцитонина. Кальцитонин же, обладая тропизмом к костной ткани, снижает уровень каль- ция и фосфора в плазме крови и блокирует резорбцию кости. В этих условиях “беззащитнос- ти” костной ткани любой фак- тор (стресс, недостаточное пи- тание, болезнь) может вызвать остеопороз. Имеются работы, указываю- щие на непосредственное учас- тие в обменных процессах костной ткани витаминов, в част- ности, ретинола, аскорбиновой кислоты, кальциферола, токо- ферола. Из этого делается вы- вод, что недостаточное поступ- ление этих витаминов также мо- жет нарушить обмен веществ в костной ткани и, как следствие, привести к остеопорозу. Авторы всех приведенных теорий подтверждают их экс- периментальными исследова- ниями. Все эти работы являют- ся большим вкладом в изучение вопроса гормональной спонди- лодистрофии. Однако, все они имеют спорные моменты и не выдерживают критики по от- дельным вопросам. Также тер- пят неудачу попытки объяснить происхождение заболевания с позиций какой-либо одной из теорий. В последние годы большинством авторов выдви- гается тезис о полиэтиологич- ности данной болезни. Вероятно, это так и есть, и в каждом кон- кретном случае заболевания не- обходимо выявить причину раз- вития гормональной спондило- дистрофии именно у данного
168 Клиническая неврология позвоночника больного. Это необходимо для проведения адекватного ле- чения. Клиника. Существует пря- мая зависимость между выра- женностью дистрофических изменений в костной ткани и клиническими проявлениями. В начале болезни не бывает симптоматики, которая бы беспокоила или насторажива- ла больного и заставляла его обращаться к врачу. Поэтому о времени начала заболевания можно судить лишь на основа- нии анализа отдельных анам- нестических сведений, сооб- щаемых пациентом. Больные вспоминают, что до момента появления болей на протяже- нии нескольких лет (обычно трех-пяти) они испытывали ра- нее не известные им ощуще- ния. Как правило, это бывает чувство усталости в спине, появ- ляющееся во второй половине дня. Лицам, чья работа связана с длительными статическими на- грузками, приходится в течение рабочего дня несколько раз де- лать перерывы и отдыхать. Боли — наиболее характер- ный и выраженный симптом гормональной спондилопатии. Они появляются тогда, когда в костях процесс остеопороза уже достиг известной степени. Боли возникают в позвоночни- ке, грудине, ключицах, костях таза и конечностей. Больные определяют их как “ноющие, тянущие, жгучие”. В области грудной клетки они нередко принимают опоясывающий ха- рактер. Уменьшению или пол- ному исчезновению болей спо- собствует принятие горизон- тального положения или поло- жения сидя, прислонившись спиной к спинке кресла и опершись руками о подлокот- ники. Больные сами находят подобные антальгические по- зы и при беседе охотно делят- ся этими “открытиями”. Характерной особенностью болей является отсутствие их четкой локализации. Часто при- ходится слышать жалобы на боли во всей спине или на то, что “болит все тело”. При объективном осмотре нередко определяются различ- ные деформации позвоночного столба. Чаще наблюдается уси- ление грудного кифоза или ки- фосколиоза грудного отдела позвоночника, реже — пояснич- ного гиперлордоза. При паль- пации болезненность выявля- ется в области костных струк- тур — остистых и поперечных отростков, дуг и тел позвонков, грудины, ключиц. Иногда болез- ненны бывают ребра, крылья подвздошных костей таза и трубчатые кости конечностей (обычно в области диафизов). Характерно развитие патогени- рующей миофиксации, причем в вовлеченных в процесс мыш- цах пальпаторно можно опре- делить очаги нейромиодистро- фии. Из чувствительных рас- стройств преобладают кореш- ковые синдромы с выраженным
Дифференциальная диагностика в вертеброневрологии 169 склеротомным компонентом. Все больные жалуются на бы- струю утомляемость, слабость. К вечеру обычно такие боль- ные чувствуют себя абсолютно разбитыми. Такие ежедневные ощущения на протяжении дли- тельного периода, хроничес- ки-прогредиентный характер заболевания приводят в боль- шинстве случаев к развитию неврастенического синдрома. Диагностика. Для диа- гностики гормональной спон- дилопатии необходимо учиты- вать следующие моменты: 1) пол и возраст (чаще боле- ют женщины в возрасте после 40 лет); 2) анамнестические сведе- ния о расстройствах половой сферы у женщин: — позднее наступление ме- сячных; — бесплодие (полное или эпизодическое): — воспалительные или дис- трофические заболевания вну- тренних органов; — новообразования половых органов; — ранний климакс; 3) у мужчин: — заболевания половых ор- ганов; — снижение половой функ- ции; 4) длительное безрезультат- ное лечение по поводу “радику- лита”, межреберной невраль- гии, остеохондроза и т.п.; 5) болезненность костных структур, а не суставов; 6) уменьшение роста паци- ента из-за снижения высоты тел позвонков; 7) двустороннее и/или поли- радикулярное поражение: 8) хронически-рецидивиру- ющее прогредиентное течение; 9) характерные изменения на рентгенограммах. Основным диагностическим критерием остается рентге- нологическое исследование (рис. 3.1ж). В зависимости от стадии процесса, на рентгено- грамме можно увидеть следую- щие характерные изменения. При легкой степени остеопоро- за о наличии заболевания мож- но судить лишь по незначитель- ному прогибанию замыкатель- ных пластинок и усилению кон- туров тел позвонков. Часто эти изменения носят характер слу- чайных находок при обследова- нии на предмет какой-либо дру- гой патологии позвоночного столба, т.к. на этом этапе кли- нических проявлений может еще и не быть. По мере усугубления про- цесса и снижения плотности костной ткани рентгенографи- ческое изображение позвонков становится все более “прозрач- ным”. При этом ус и л и вается контраст между телом позвонка и его контуром. Создается впе- чатление, будто контуры обведе- ны толстым карандашом. Под давлением упругого диска может произойти нарушение целост- ности замыкательных пластин с образованием узлов Шморля.
170 Клиническая неврология позвоночника Рис. 3-1- Изменения в структуре позвонков при некоторых поражени- ях: а — спондилолиз (указано стрелкой) и спондилолистез (LfV соскольз- нул над Lv); б-гемангиома; в — остеома; г — туберкулезный спонди- лит; д — компрессионный перелом; е — анкилозирующий спондило- артрит Бехтерева; ж — гормональная спондилопатия. Диски имеют форму двояковы- пуклой линзы, а тела позвон- ков, испытывая воздействие как со стороны дисков, так и мышц, вовлеченных в процесс миофиксации, могут прини- мать форму клина, катушки, рыбьих позвонков. За счет об- разования “клиньев” происхо- дит усиление грудного кифоза, изменение осанки. Наблюда- ется снижение высоты тел позвонков без увеличения их поперечного размера — бре- виспондилия. Реже бывает пла- тиспондилия, когда, наряду со снижением высоты тела, про- исходит его расширение, по- звонок как-бы “раздавливается”. При длительно текущем, нелеченном заболевании мож- но обнаружить компрессион- ные переломы, единичные или множественные. 3.1.5. Туберкулезный спондилит Частота туберкулезного спон- дилита (болезнь Потта), как и других гнойно-инфекционных болезней позвоночника, суще- ственно снизилась в последнее десятилетие в развитых стра- нах в связи с внедрением эффективных противотуберку- лезных средств. Однако, в стра- нах третьего мира (включая
Дифференциальная диагностика в вертеброневрологии 171 и Россию), это заболевание все еще является причиной смерти. Наиболее частая локализа- ция костного туберкулеза — позвоночник, а сам процесс первично возникает в другом очаге — обычно в легком. По- звоночник вовлекается в ин- фекционный процесс гемато- генно, либо контактным путем из прилежащего к нему очага. Наиболее часто встречается межпозвонковый тип туберку- лезного спондилита. Нередко наблюдается одновременная локализация деструктивных яв- лений в двух изолированных друг от друга местах на различ- ных уровнях. Чаще всего пора- жаются два позвонка, один из них в большей степени, чем другой, реже могут разрушаться четыре и более позвонков. Клиника. Туберкулезный спондилит, в отличие от остео- хондроза, наблюдается в любом возрасте. В каждом возраст- ном периоде вертебральному синдрому присуща излюблен- ная локализация: шейный и, реже, пояснично-грудной от- делы поражаются в раннем детском возрасте, грудной — в школьном, поясничный — у взрослых. 60% всех случаев заболевания приходятся на грудные и 25% — на пояснич- ные позвонки. Вертебральный синдром раз- вивается постепенно. В пора- женном отделе позвоночника появляются ноющие, мозжащие боли; люмбальгии и дорзаль- гии могут исчезать в состоянии покоя, но всякое движение, со- трясение, чихание могут вы- звать острую локальную боль. Постепенно развивается ло- кальная миофиксация, чаще на грудном или пояснично-груд- ном уровнях. Со временем возникают деформации позво- ночника: от степени выстояния остистого отростка позвонка, лежащего выше пораженного, до значительного кифоза, ки- фосколиоза и образования пот- товского горба. Даже на ран- них этапах отмечается локаль- ная болезненность от давле- ния на остистый отросток, на голову или плечи. Проведение губкой, смоченной горячей во- дой, вдоль остистых отростков выявляет зону гиперестезии над пораженным позвонком. Развитие вертебрального синдрома сопровождается об- щим недомоганием, утомляе- мостью, плохим аппетитом, субфебрилитетом, иногда уве- личением лимфатических же- лез в паховой области. Тубер- кулезная этиология вертеб- рального синдрома подтверж- дается положительными про- бами Пирке и Манту. Ранним признаком пораже- ния на рентгеновских снимках является уменьшение высоты межпозвонкового диска. В от- личие от остеохондроза, на снимке в боковой проекции диск сдавлен спереди боль- ше, чем сзади. На снимке же
172 Клиническая неврология позвоночника Рис. 3-2- Пре- (а) и спондилитическая (б) фазы туберкулезного спон- дилита. в задней проекции снижение равномерное. Края замыкаю- щих пластинок могут быть глад- кими и неизмененными. При значительных разрушениях дис- ка всегда развивается неров- ность контуров края одного или обоих позвонков. При полном разрушении диска верхняя и нижняя поверхности позвонков прилегают друг к другу, т.е. ис- чезает межпозвонковая щель. Второй рентгеновский при- знак — это узурирование и раз- режение отдельных участков тела позвонка, описанные рент- генологами как симптом ’’таю- щего кусочка сахара". Эти проявления часто соче- таются с третьим признаком —• натечным или перифокаль- ным абсцессом, выявляемым рентгенологически. При пора- жении средних грудных по- звонков абсцесс дает верете- нообразную тень вдоль позво- ночника. В поясничном отделе натечник не виден, но может быть распознан по косвенному признаку — дугообразному вы- пячиванию наружного края пояс- ничной мышцы, оттесненной этим абсцессом из своего ложа. Четвертый признак, выяв- ляемый только на боковом снимке, — клиновидное оседа- ние одного или двух позвонков. При сохранности межпозвонко- вых суставов имеется веерооб- разное расхождение остистых отростков. На рис. 3.1г и 3.2 схе- матически показаны пре- и спондилитическая фазы тубер- кулезного спондилита.
Дифференциальная диагностика в вертеброневрологии 173 Таким образом, наличие вы- шеописанных второго, третье- го и четвертого признаков, не характерных для остеохондро- за, составляет основу диф- ференциального рентгеноло- гического диагноза между эти- ми заболеваниями. Поражение нервной систе- мы наблюдается в 6-10% слу- чаев спондилита. Оно сопро- вождается двусторонним ко- решковым и спинальным син- дромами. Туберкулез костей таза. Клинически туберкулезный про- цесс данной локализации часто проявляется неясными и нерез- кими болями в области тазобед- ренных суставов, изменением походки, появлением болез- ненной припухлости, атрофией мышц ягодичной области и бедра на стороне поражения. Это заболевание может проте- кать латентно, без высокой тем- пературы и повышения СОЭ, что имитирует люмбоишиаль- гический синдром поясничного остеохондроза. Процесс может скрыто начаться в детском или юношеском возрасте с очага деструкции в подвздошной кос- ти и выявиться лишь у взрос- лого в виде сакроилеита. Рент- генологически в начальных стадиях определяется остео- пороз. При выраженной форме туберкулеза видны крупные очаги деструкции с секвестра- ми и прорывом очага в сустав. Наряду с этим, выявляются и другие очаги туберкулезного поражения скелета. 3.1.6. Остеомиелит позвоночника и инфекция межпозвоночных дисков Остеомиелит позвоночника и инфекция межпозвоночных дисков имеют сходную клини- ческую картину. Хотя первый довольно редко встречается среди населения, его частота особенно высока среди боль- ных с острой или хронической инфекцией мочевых путей, простатитом, инструменталь- ными вмешательствами, сахар- ным диабетом, почечной недо- статочностью, кожными инфек- циями и у злоупотребляющих внутривенным введением ле- карственных средств. Инфек- ции межпозвоночных дисков наиболее часто встречаются после инструментальных вме- шательств, например, опера- ции или люмбальной пункции. Резкую боль в точке проведе- ния люмбальной пункции до по- лучения других подтверждений следует расценивать как ин- фекцию межпозвонкового дис- ка. Если раньше гнойный остео- миелит позвоночника, прояв- лявшийся лихорадочным состо- янием или отказом ходить, в основном наблюдался у детей, то в настоящее время 50% больных — Взрослые с единст- венным типичным проявлением
174 Клиническая неврология позвоночника заболевания в виде боли в по- яснице, которая начинается не- заметно и усиливается при движениях. Состояние сопро- вождается слабой лихорадкой и недомоганием. Наиболее частый возбудитель — Staph, aureus, хотя в последнее время возрастает частота грам-отри- цательных бактерий (особенно Pseudomonas). Остеомиелит костей та- за. Длительный болевой син- дром при хроническом те- чении остеомиелита костей та- за и антальгическая поза боль- ного имитируют некоторые экстравертебральные синдро- мы поясничного остеохондро- за. Отличительными признака- ми являются молодой возраст, бурное воспалительное нача- ло, чаще после травмы, с ха- рактерной высокой температу- рой и воспалительной кровью. Интенсивная локальная боль при переходе в хроническое течение заболевания умень- шается, принимая вегетатив- ную окраску. Появляется бо- лезненность в области крест- цово-подвздошного сочлене- ния, выявляемая при пробах Кушелевского и Миннеля. 3.1.7. Бруцеллезное поражение позвоночника Эти воспалительно-деструк- тивные изменения чаще встре- чаются у людей пожилого воз- раста. Поражение суставов множественное, сопровожда- ется синовитом, интенсивным поражением периартикуляр- н ых ткан ей. М ожет начаться остро, подостро или первич- но-хронически. Характерна длительно текущая лихорадка с волнообразным течением. Беспокоят упорные летучие перемежающиеся артральгии без грубых объективных про- явлений со стороны суставов. Бруцеллезный спондилит характерен для лиц 25-40-лет- него возраста. Чаще боле- ют мужчины. Наиболее частая локализация процесса — сред- ний поясничный уровень, ре- же — грудной и редко — шей- ный. Клиника. Выражен вертеб- ральный синдром. Локальная болезненность остистых от- ростков сочетается с обездви- женностью нескольких позво- ночных сегментов. Диагностика. Рентгеноло- гически отмечаются как умень- шение высоты межпозвонко- вых дисков, так и мелкоочаго- вые деструктивные гнезда до 3-4 мм в поверхностных участ- ках тел позвонков, ближе к за- мыкающим пластинкам. Очаги имеют склонность к слиянию, что ведет к краевым изъянам
Дифференциальная диагностика в вертеброневрологии 175 в форме бахромчатости или зазубренности тела на ограни- ченном месте. Деструктивные гнезда окружены склеротичес- кими зонами. Даже в тяжелых 3.1.8. Сакроилеит Сакроилеит — относительно редкое воспалительное заболе- вание, протекающее чаще всего в сочетании с ревматоидным артритом, псориатическим арт- ритом, анкилозирующим спон- дилитом и хроническим воспа- лительным заболеванием ки- шечника. Встречается преиму- щественно у молодых людей в возрасте 15-40 лет и проявляет- ся болью в пояснице и других суставах, лихорадочным состоя- нием, слабостью, потерей мас- сы тела, выделениями из моче- испускательного канала, диа- реей или конъюнктивитом (три последние признака типичны для синдрома Рейтера). При ан- килозирующем спондилите на- личие четырех из пяти нижесле- дующих анамнестических крите- риев в 95% предполагает, а в 85% подтверждает диагноз: на- чало заболевания в возрасте до 40 лет, постепенное развитие симптоматики, чувство диском- форта в пояснице не менее 3 месяцев — скованность спины по утрам и улучшение после вы- полнения легких физических упражнений. Люмбоишиальгический син- дром может развиться при изолированном бруцеллезном случаях межпозвонковые диски полностью не исчезают. Может наблюдаться клиновидная де- формация пораженных тел, но не истинная компрессия. поражении крестцово-подвз- дошного сочленения (излюб- ленная локализация процесса у взрослых). Этот процесс час- то двусторонний. Возникают ло- кальная боль и сильная болез- ненность этих суставов. Резко положительны пробы на по- движность в этом суставе — Ку- шелевского, Меннеля, Сообра- зе, Боннэ. Вертебральный синд- ром может быть слабо выражен. При постановке диагноза могут оказать помощь также показатели лабораторных ана- лизов (увеличение СОЭ, повы- шенные уровни аспартат-кето- глутарат-аминотрансферазы, креатинфосфокиназы, щелоч- ной фосфатазы сыворотки кро- ви, ревматоидного фактора, антиядерных антител и нали- чие HLA-B27 антигена). За ис- ключением СОЭ, все эти тесты вряд ли будут доступны врачу кабинета неотложной помощи. Рентгенологически опреде- ляется слияние небольших ок- руглых (8-10 мм) очажков де- струкции вдоль контуров крест- ца и подвздошной кости, обра- зующих щель сочленения. По- следняя постепенно суживает- ся. На контрольных снимках в дальнейшем выявляется полный
176 Клиническая неврология позвоночника костный анкилоз. На окружнос- тях очагов деструкции имеется реактивно-воспалительный гру- бо-пятнистый остеосклероз. 3.2. Дифференциальная диагностика остеохондроза и другимх ортопедических заболеваний и повреждений позвоночника и суставов Общность анатомических структур и клинических прояв- лений вертебральных синдро- мов при травматическом и дис- трофическом поражениях ПДС порой создает перед врача- ми различных специальностей трудности дифференциальной диагностики, особенно в поли- клинических условиях. Экстравертебральная лока- лизация нейродистрофических процессов, в том числе в пери- артикулярных тканях, боли и болезненность в конечностях, в плечевом и тазовом поясе при движениях у больных с ос- теохондрозом позвоночника выявляются у большинства больных — все это нередко имитирует ортопедическое за- болевание. Приводим наибо- лее часто встречающиеся примеры таких трудностей. 3.2.1. Грыжа диска при остеохондрозе и травме позвоночника Установлено, что в 80% слу- чаев люмбоишиальгии являют- ся в действительности диско- выми грыжами при остеохонд- розе, 10% из них позвоноч- ного происхождения, а ос- тальные 10% обусловлены другими признаками. Межпо- звонковый диск является глав- ной причиной болезненных состояний не только в пояс- ничной, но и в шейно-грудной области. Имеются многочисленные си- нонимы, под которыми дисковая грыжа фигурирует в литературе: энахондрозы, хрящевые узелки, фиброзно-хрящевой узелок зад- ней поверхности межпозво- ночного диска, внутриспинно- мозговая ядерная грыжа, про- трузия диска. Под всеми этими причинами следует понимать заднее перемещение межпо- звонкового диска в позвоноч- ный канал, что обуславливает хорошо известные симпто- мы и рентгенологические при- знаки. Мы, как Я.Ю.Попелянский [9], К.Арсени, М.Симионеску [2], предполагаем название “По- звоночная дископатия”, т.е. грыжа диска.
Дифференциальная диагностика в вертеброневрологии 177 Дорсальное перемещение некоторой части межпозвоноч- ного диска с его выпячиванием или проникновением в позво- ночный канал представляет со- бой заднюю грыжу межпозво- ночного диска. Некоторые ав- торы различают протрузию диска и дисковую грыжу как таковую. Протрузия диска — простое выпячивание всего фиброзного дискового кольца в позвоночный канал, обуслов- ленное увеличением размеров фиброзного кольца вследствие пропитывания или дегенера- ции пульпозного ядра в резуль- тате дегидратации, когда меж- позвоночный диск теряет в вы- соте, а фиброзное кольцо пас- сивно выступает в позвоночный канал (рис. 3.3). Дисковая грыжа — истинное перемещение некоторой части диска в позвоночный канал: эта часть всегда представлена участ- ком фиброзного кольца и сту- денистого ядра. Никогда не су- ществует дисковой грыжи, со- стоящей только из студенисто- го ядра. Внугригубчатая дисковая гры- жа представлена перемещени- ем участка межпозвоночного диска в тело позвонка (рис. 3.3). Анатомическая классифика- ция дисковых грыж (рис. 3.4): 1) Простая дисковая грыжа, при которой задняя продоль- ная связка оказывается разор- ванной, и больший или мень- ший участок диска, а также сту- денистого ядра выпячиваются в Рис, 3.3. Диск в норме и при па- тологии: а — нормальный диск; б — дисковая грыжа; в — протру- зия диска в результате водного про- питывания; г — протрузия диска в результате его обызвествления; д — внутригубчатая грыжа. в спинномозговой канал; мо- жет быть в двух формах: а) свободная дисковая гры- жа вследствие “взлома”: со- держимое диска проходит че- рез заднюю продольную связ- ку, но еще остается частично прикрепленным к участкам еще невыпавшего межпозвоночно- го диска или же к соответст- вующей позвоночной плоскости;
178 Клиническая неврология позвоночника Рис. 3.4. Анатомическая класси- фикация дисковых грыж: а — нор- мальный диск; б — несозревшая грыжа; в — грыжа, разорвавшая заднюю продольную связку; г — грыжа с воздействием на спинной мозг; д — фиксированная грыжа в спинномозговом тоннеле; е — блуждающая грыжа, переместившая- ся на уровень нормального диска. б) блуждающая грыжа (не имеет никакой связи с межпо- звоночным пространством и сво- бодно передвигается в спинно- мозговом канале). 2) Перемежающаяся диско- вая грыжа — возникает от не- обычно сильной механической нагрузки или же при сильном сдавлении, оказываемом на позвоночник, с последующим его возвращением в начальное положение после устранения нагрузки, хотя пульпозное ядро может оставаться окончатель- но вывихнутым. Топографическая классифи- кация (рис. 3.5): 1) Внутриспинномозговая дисковая грыжа — полностью расположенная в позвоночном канале и исходящая из средин- ного участка диска. Эта грыжа может находиться в трех поло- жениях: а) в дорсально-срединном (группа I по Стукею) вызывает компрессию спинного мозга (рис. 3.5а) или конского хвоста (рис. 3.56 и 3.5в); б) парамедиальная (группа II по Стукею (рис. 3.5г) обу- словливает одно- или двусто- роннюю компрессию спинно- го мозга; в) дорсально-латеральная (группа III по Стукею (рис. 3.5д) сдавливает спинной мозг или внутриспинальные нервные ко- решки (рис. 3.5е), или же боко- вую часть позвоночной плас- тинки (рис. 3.5и) с одной или с обеих сторон; это самая частая
Дифференциальная диагностика в вертеброневрологии 179 Рис. 3.5. Топографическая классификация дисковых грыж: а — дор- сальная срединная грыжа, сдавливающая спинной мозг; б, в — дор- сальная срединная грыжа, сдавливающая конский хвост; г —парамеди- анная грыжа; д —дорсально-латеральная, сдавливающая спинной мозг (е-з — внутриспинально, и —сбоку позвоночной пластинки); к —диско- вая грыжа, расположенная в межпозвоночном отверстии. форма, т.к. на этом уровне в диске есть слабая зона — зад- няя продольная связка сводится к нескольким волокнам, распо- ложенным на боковых частях; 2) Дисковая грыжа, распо- ложенная внутри межпозво- ночного отверстия (рис, 3.5к), исходит из наружного участка диска и сдавливает соответст- вующий корешок по направле- нию к суставному отростку; 3) Боковая грыжа диска ис- ходит из наиболее латерально расположенной части диска и может вызывать различные симптомы, при условии распо- ложения в нижней части шей- ного сегмента, сдавливая при этом позвоночную артерию и позвоночный нерв. 4) Вентральная дисковая грыжа, исходящая из вентраль- ного края, не дает никаких симптомов и поэтому не пред- ставляет никакого интереса. Иногда комбинируются два или несколько типов дисковых грыж.
180 Клиническая неврология позвоночника 3.2.2. Шейная дисковая грыжа На шейном уровне сдавле- ние корешкового нерва1 проис- ходит чаще более дистально — в области межпозвонкового от- верстия. Спереди на корешок оказывают давление направ- ленные кзади унковертебраль- ные разрастания, сзади — на- правленные кпереди артро- тические разрастания межпо- звонкового сустава. При дви- жениях в шее костные разрас- тания травмируют корешок и его оболочки. Развивающийся в них отек превращает относи- тельную узость межпозвонко- вого отверстия (канала) в абсо- лютную. Начинается компрес- сия отечного корешка. В нем возникают венозный застой, реактивные асептические вос- палительные явления. В межпозвонковом отверс- тии С^-Суц компрессии подвер- гается корешок С7, в отверстии Су-Су] — корешок Сб, реже стра- дают диски Суц-Th,, CIV-CV (с со- ответствующими корешками С8, С5) и др. Возможно и бира- дикулярное поражение или со- четание корешковых и спиналь- ных расстройств. При компрессии корешка С7 явления раздражения (боль, парестезии) и выпадения в чув- ствительной сфере возникают в соответствующем дерматоме, простирающемся от шеи, над- плечья до II и III пальцев. Боль часто отмечается и в лопатке, появляются слабость и атро- фия трехглавой мышцы, снижа- ется рефлекс с ее сухожилия. При компрессии корешка Сб чувствительные нарушения (боль, парестезии, а затем и гипал ьгезия) развиваются в соответствующем дерматоме, простирающемся от шеи и над- плечья до I пальца, Гипотро- фия и слабость поражают дву- главую мышцу, рефлекс с ее су- хожилия снижается. При ком- прессии указанных двух кореш- ков гипотрофия появляется и в мышцах предплечья, кисти, особенно тенара. Другие корешки на шейном уровне поражаются редко. При компрессии корешка С4 (меж- позвонковое отверстие Сщ-С^) возникают боли в области над- еленья, ключицы, атрофия зад- них мышц шеи (трапециевид- ной, ременной, поднимающей лопатку, длиннейшей мышцы головы и шеи). Вследствие сни- жения тонуса этих мышц увели- чивается воздушная подушка в области верхушки легкого. При явлениях раздражения кореш- ков С3-С4 повышается тонус диафрагмы, что приводит к сме- щению печени вниз (возможна 1Корешковый нерв — это участок нерва, расположенный в эпидуральном пространстве, т.е. там, где корешок чаще всего сдавливается грыжей диска.
Дифференциальная диагностика в вертеброневрологии 181 боль, имитирующая стенокар- дию); при явлениях выпадения происходит расслабление диа- фрагмы. При компрессии корешка С5 (межпозвонковое отверстие CIV-CV) боль иррадиирует от шеи к надплечью и к наружной поверхности плеча, возникают слабость и гипотрофия дельто- видной мышцы. При компрессии корешка С8 (межпозвонковое отверстие CVIII-Th;) возникает боль, распро- страняющаяся от шеи к локте- вому краю предплечья и V паль- цу, парестезии в дистальных отделах этой зоны, гипальгезия в зоне С8, снижение или выпа- дение стилорадиального и супи- наторного рефлексов. Заболевание начинается ост- ро (прострел) или подостро (цервикальгия). Одновременно могут появится корешковые на- рушения. Больные жалуются на онемение, стреляющую или ноющую боль от шеи и надпле- чья до дистальных отделов руки. Боль усиливается при движениях в шее, пассивном наклоне головы в больную сторону (симптом межпозвон- кового отверстия), кашле, чихании. Со временем разви- ваются и явления выпадения в двигательной и чувствительной сферах. Вегетативные нарушения при шейных корешковых ком- прессиях обусловлены вегета- тивными рефлекторными отве- тами на раздражение рецепто- ров позвоночных и оболочечных структур в зоне компрессии ко- решков. Симпатических ство- ликов — белых соединительных ветвей (исключая корешок С8) на шейном уровне нет. Когда грыжа диска, костные разрастания или другие струк- туры грубо сдавливают спин- ной мозг, процесс называют компрессией. Если сдавлива- ются сосуды самого спинного мозга или кровоснабжающих его позвоночных или корешко- вых артерий, то медленно развивающееся заболевание обозначают как миелопатию. Острое нарушение кровооб- ращения называют спиналь- ным инсультом. Мы упомина- ем об этих нарушениях в той мере, в какой возможно со- четанное поражение кореш- ков спинного мозга — миело- радикулопатия. 3.2.3. Грудная дисковая грыжа Дисковая грыжа грудного отдела позвоночника может встречаться на любом уровне, но все же нижний участок это- го сегмента поражается ча- ще вследствие его большей подвижности и более частой встречаемости дегенеративных заболеваний диска на этом уровне. Дисковая грыжа может быть центральной, центролате- ральной или латеральной. Чаще
182 Клиническая неврология позвоночника встречаются латеральные дис- ковые грыжи, локализованные, главным образом, справа. Дор- сальная дисковая грыжа встре- чается редко (приблизительно в 1,5% случаев). Возраст, пол и занятие не имеют значения. Симптомы — обычно ради- кулярного типа — появляются сейчас же после физического усилия; признаки спинномозго- вой компрессии наступают медленно и прогрессивно, в те- чение нескольких недель. Симптоматика этих грыж зави- сит от бокового или срединно- го расположения грыжи. При боковых грыжах преобладают радикулярные симптомы. Ра- дикулярные боли представляют собой главный симптом, рано появляющийся. Обычно эти боли односторонние и могут сопровождаться небольшими расстройствами объективной чувствительности. Бывают и спинномозговые боли на уров- не грыжи; они усиливаются при движениях позвоночника, при глубоком вдохе, при кашле и сопровождаются контрактурой околопозвоночных мышц. При боковых дисковых грыжах симптомы компрессии спинно- го мозга минимальны или вооб- ще вначале отсутствуют, а если и появляются, то обратимы. При срединной или око- лосрединной грыже, высоко расположенной в грудном сег- менте позвоночника, констати- руются радикулярные, пучко- вые, или же смешанного ти- па неврологические симптомы, длящиеся неделями или даже годами. Боли могут быть лока- лизованы в области плечевого сустава, плеча, лопатки, груд- ной клетки, в брюшной полости. Низкорасположенная дисковая грыжа грудного сегмента (Thn - Th12) сдавливает спинномозго- вой конус и конский хвост и за- частую вызывает радикулярные боли на уровне Th^-Th^, Ц-L, с расстройствами чувствитель- ности на этом уровне, которые появляются рано, с утратой контроля сфинктеров и рас- стройствами подвижности на уровне бедер. Диагноз дисковой дорсаль- ной грыжи ставится на основа- нии анамнеза и развития карти- ны заболевания и данных лу- чевой диагностики. При дифференциальной ди- агностике следует иметь в виду компрессию спинномоз- гового или позвоночного про- исхождения , межреберную не- вральгию, грудную жабу или другие заболевания грудной клетки или брюшной полости, по поводу которых весьма час- то больных лечат и даже под- вергают неоправданным опе- рациям.
Дифференциальная диагностика в вертеброневрологии 183 Рис. 3.6. Варианты расположения грыжи диска: а — во фронтальной плоскости; показаны грыжи: на уровне Llll tv — фораминальная (сдавле- ние корешка L3 в межпозвонковом отверстии); на уровне LIVV — средин- ная (на боковом снимке на данном уровне — сдавление конского хвос- та); на уровне Lv-Sj слева — парамедиальная (со сдавлением корешка St), справа — боковая (со сдавлением того же корешка, но натянутого над медиальным, а не над латеральным краем грыжи); б — в сагитталь- ной плоскости; показаны грыжи: на уровне LII] IV —выпячивание диска (не грыжа в истинном смысле); на уровне L!VV — выпадение пульпозного ядра через трещину фиброзного кольца (задняя продольная связка на- тянута); на уровне Ц-S, — прорыв грыжи через заднюю продольную связку; в— вид сверху, представлен срединной грыжей, сдавливающей конский хвост, и парамедианной грыжей, сдавливающей корешковый нерв лате- ральнее дурального мешка — в эпидуральном пространстве. 3.2.4. Поясничная дисковая грыжа Остро возникшее грыжевое выпадение на пояснично-груд- ном уровне сопровождается травмой конуса, компрессией корешков Lp Ц и конского хвос- та. Это приводит к сильным ко- решковым болям, чаще одно- сторонним, вялой параплегии, нарушениям чувствительности в перианогенитальной зоне “штанов наездника”. Если грыжа занимает срединное положе- ние (рис. 3.6), боль возникает одновременно в обеих ногах. Хорошо выражен вертебраль- ный синдром: мышечное напря- жение, миофиксация, локаль- ная боль и болезненность при пальпации пораженного ПДС. При поколачивании по зоне меж- позвонкового отверстия, при чи- хании возникает отраженная
184 Клиническая неврология позвоночника острая боль в зоне дерматома соответствующего корешка. При сдавлении корешка 1_4 выпавшим диском Llll lv может возникнуть гиперестезия, а за- тем гипестезия в области лате- рального края ягодиц, наруж- ной поверхности бедра, внут- ренней поверхности голени. Снижается коленный рефлекс. Гипестезия и стреляющая боль от поясницы до большого пальца говорит об ущемлении корешка L5 парамедианной гры- жей диска LJV v или латеральной грыжей Lv-Sr Снижается сила разгибателя большого пальца. Стреляющая боль и затем гипестезия в области наружной поверхности бедра, голени и стопы до мизинца и IV пальца указывают на поражение ко- решка Sr Это сопровождается гипотонией икроножной мыш- цы и выпадением ахиллова и подошвенного рефлексов. 3.3. Гематомиелия и нарушения спинального кровообращения при травме При ушибах позвоночника иногда происходит кровоиз- лияние в серое вещество спин- ного мозга. Излившаяся кровь может распространяться по центральному каналу спинного мозга с разрушением передних и задних рогов и сдавлением двигательных и чувствительных путей. Это приводит к быстро- му развитию комбинации сег- ментарных и проводниковых расстройств с развитием пе- редне- или заднерогового си- рингомиелитического синдро- ма. В таких случаях указанный синдром приходится диффе- ренцировать с вертеброгенной миелопатией. Сходство карти- ны проявляется диссоцииро- ванным типом нарушения чув- ствительности — выпадением температурно-болевого чувст- ва при сохранении глубоко- го мышечно-суставного. Очаги выпадения множественные в форме пятнистости. В области поврежденных передних рогов выпадают сухожильные и пе- риостальные рефлексы этого уровня, возникают фибрилляр- ные подергивания, атрофии, ниже уровня — грубые наруше- ния трофики, на уровне пора- жения отсутствуют рефлектор- ный дермографизм и пиломо- торный рефлекс, потоотделе- ние также страдает по сегмен- тарному типу. При кровоизлиянии выше поясничного утолщения могут возникать центральные парезы в ногах, проводниковые гипо- и анестезии, задержки функций тазовых органов. Наиболее час- то травматическая гематомие- лия возникает на уровне шей- ного и поясничного утолщений, что объясняется особеннос- тями их васкуляризации. При
Дифференциальная диагностика в вертеброневрологии 185 кровоизлиянии в серое веще- ство сегментов С8 и Th1 возни- кает синдром Горнера. При по- ражении сегмента С4 имеют место нарушения дыхания из- за паралича диафрагмы. Отсутствие признаков ос- теохондроза на рентгенограмме и травмы позвоночника в анам- незе позволяет расценивать на- рушения кровоснабжения спин- ного мозга как травматичес- кие. Наличие перелома (лис- теза) и спондилолиза говорит также в пользу травматическо- го генеза. 3.4. Артрозы тазобедренных, коленных суставов и периартикулярные изменения при вертеброгенных процессах Ранняя и точная диагности- ка дегенеративно-дистрофи- ческих заболеваний крупных суставов нижних конечностей и вертеброгенных периартро- зов имеет решающее значение для своевременного примене- ния адекватных лечебных ме- роприятий. Хотя, на первый взгляд, клиническая картина их весьма сходна и имеются об- щие закономерности течения, методики лечения этих заболе- ваний совершенно различны. Иммобилизация поясничных ПДС, эффективно применяе- мая в комплексе лечения нев- рологических проявлений по- ясничного остеохондроза, при- водит к ухудшению у больных с первичным поражением тазо- бедренного сустава, т.к. увеличи- вается функциональная нагрузка на сустав. Артродезирующие операции на тазобедренном суставе резко ухудшают состоя- ние пациентов с первично вер- тебральной патологией. Клинические исследования показали, что в 18,8% наблюде- ний больным с перикоксаль- гией и поясничным остеохонд- розом ставится ошибочный ди- агноз [8]. Высокий процент ошибок топической диагности- ки и причины поражения около- суставных мягких тканей и самого тазобедренного суста- ва объясняются рядом анато- мо-физиологических особен- ностей, патобиомеханически- ми взаимоотношениями пояс- ничного отдела позвоночника и тазобедренного сустава. Это- му способствуют недостаточ- ное освещение клинической картины вертеброгенного кок- сопериартроза, отсутствие чет- ких дифференциально-диагнос- тических критериев.
186 Клиническая неврология позвоночника 3.4.1. Деформирующий коксартроз Деформирующий коксарт- роз — заболевание тазобед- ренного сустава, характери- зующееся разрушением сус- тавных поверхностей головки бедренной кости и вертлужной впадины, приводящее к нару- шению двигательной и опорной функций нижней конечности. Начальным признаком забо- левания является боль, локали- зующаяся непосредственно в тазобедренном суставе. Как правило, это проекция перед- ней суставной щели (пах). Боль возникает при ходьбе, при опоре на больную ногу. По мере прогрессирования про- цесса ее продолжительность и интенсивность нарастают, она становится постоянной, ною- щей, мучительной, усиливает- ся в ночное время, особенно в сырую, холодную погоду. Ха- рактерна “стартовая боль”, т.е. возникающая в начале движе- ния после длительного покоя. Боль может иррадиировать в нижнюю треть бедра, коленный сустав. Она никогда не локали- зуется дистальнее. Последова- тельно присоединяются хруст в суставе, его тугоподвижность, быстрая утомляемость мышц. Уже на ранних этапах забо- левания значительно ограничи- вается внутренняя ротация бедра. Затем развивается сги- бательно-приводящая контрак- тура. Дегенеративно-дистро- фические изменения сустава приводят к анатомическому уко- рочению нижней конечности. Выявляется болезненность в суставе при поколачивании по пятке при вытянутой нижней конечности (нагрузка по оси). Ограничение функции тазо- бедренного сустава приводит к перекосу таза. Быстро про- грессируют гипотония и гипо- трофия ягодичных и бедрен- ных мышц. Вследствие пороч- ной установки нижней конеч- ности и слабости мышц яго- дичной области и бедра появ- ляется хромота (походка Трен- деленбурга). Больные при ходьбе вынуждены пользо- ваться дополнительной опорой (тростью, костылями). Ограни- чение движений и сгибатель- ная контрактура тазобедренно- го сустава компенсируются увеличением подвижности по- ясничного отдела позвоночни- ка. Переразгибание в пояснич- ных ПДС приводит к увеличе- нию нагрузки прямого сдвига вперед существенной перегрузке дугоотростчатых суставов. Это, в свою очередь, вызывает формирование анте- листеза (чаще LJ и спондило- артроза. Вследствие деформа- ции позвоночных сегментов, гиперплазии суставных отрост- ков, появления остеофитов значительно сужаются позво- ночный канал и каналы спин- номозговых нервов. И вот тогда уже (как правило, через
Дифференциальная диагностика в вертеброневрологии 187 несколько лет) к клинической картине поражения тазобед- ренных суставов присоединя- ется клиника спондилоартроза, дегенеративного спондилолис- теза, затем — компрессион- ные неврологические синдро- мы. В такой ситуации диффе- ренциальная диагностика ста- новится особенно сложна. Эф- фективны блокады запира- тельного нерва и внутрису- ставные инъекции анестетиков с кортикостероидами. Значительное место в диа- гностике деформирующего арт- роза занимает рентгенография. Деформирующий коксартроз — полиэтиологическое заболева- ние. Лишь в 26% он является первичным, в остальных случаях он сопровождает различную па- тологию сустава, соответствен- но, рентгенологическая картина будет иметь определенные ню- ансы. Различают коксартроз: 1) идиопатический; 2) диспластический; 3) постишемический (асеп- тический некроз головки бед- ренной кости); 4) посттравматический (ис- ход переломов вертлужной впадины, головки и шейки бед- ренной кости, эпифизеолиз); 5) постангиотрофический (ис- ход болезни Пертеса, юношес- кого эпифизеолиза, остеохонд- ропатии головки): 6) постинфекционный (ис- ход гнойного, гнойно-аллер- гического и туберкулезного кокситов, ревматоидного арт- рита, болезни Бехтерева); 7) дисгормональный (после длительного приема кортико- стероидов и антидепрессантов). В зависимости от выражен- ности клинико-рентгенологи- ческой картины различают 4 ста- дии наиболее часто встречаю- щихся дегенеративно-дистро- фических изменений тазобед- ренного сустава (идиопатичес- кий, диспластический коксарт- роз и асептический некроз го- ловки бедренной кости). I стадия. При рентгеноло- гическом обследовании у боль- ных с идиопатическим кокс- артрозом выявляются костные разрастания по краю крыши вертлужной впадины и незначи- тельное сужение суставной щели с заметным уплотнением субхондральной пластинки го- ловки бедренной кости. При диспластическом коксартрозе суставная щель асимметрична, серповидной формы. Сужение в области свода сменяется рав- номерным расширением к цент- ру вертлужной впадины и книзу в результате вальгусной де- формации проксимального кон- ца бедренной кости, децентра- ции головки бедренной кости или ее подвывиха. II стадия. Рентгенологи- ческая картина характеризует- ся значительным неравномер- ным сужением суставной щели: максимальное сужение, вплоть до ее исчезновения, в облас- ти верхнего полюса головки
188 Клиническая неврология позвоночника бедренной кости и крыши верт- лужной впадины. Вальгусная деформация проксимального конца бедренной кости сочета- ется с увеличением вертикаль- ного размера головки за счет краевых костных разрастаний в области нижнего полюса. От- мечается уменьшение глубины вертлужной впадины в резуль- тате утолщения ее дна и про- грессирующей скошенности крыши. В области наибольшей нагрузки головки и соответст- вующего участка крыши верт- лужной впадины возникает значительный склероз. При асептическом некрозе на пе- редне-задней рентгенограмме конгруэнтность сустава сохра- нена. Суставной контур головки и профиль ее не изменены. Суставная щель равномерно, но незначительно расширена. В области верхнего или перед- не-верхнего квадранта головки под субхондральной пластин- кой прослеживается нежная по- лоса пониженной плотности, дублирующая контур головки с подлежащим неравномерным склерозом и полной утратой трабекулярного рисунка. От- мечаются единичные очаги кистозных просветлений с чет- кими контурами. На рентгено- граммах в боковых проекциях определяется явное отграни- чение очага субхондрального склероза зоной остеолиза. Ill стадия. При рентгеноло- гическом исследовании отмеча- ется резкое сужение суставной щели или ее отсутствие на от- дельных участках, обширные краевые костные разрастания по краям вертлужной впадины, которые зачастую перекрыва- ют суставную щель и могут ошибочно трактоваться как ан- килозирование. При диспластическом кокс- артрозе в области нижнего по- люса головки бедренной кости отмечаются массивные крае- вые костные разрастания, ко- торые увеличивают ее верти- кальный размер, выталкивают из вертлужной впадины и фик- сируют в положении подвыви- ха. Определяется кистозное перерождение участков голов- ки бедренной кости, находя- щихся вне зоны нагрузки. При асептическом некрозе рентге- нологически развивается кар- тина импрессионного перело- ма суставной поверхности го- ловки, фрагментации под- лежащей костной ткани, нару- шения профиля головки с раз- витием инконгруэнтности сус- тава. IV стадия. При рентгено- логическом исследовании сус- тавной контур головки и ее про- филь утрачены. Отмечаются на- личие костных разрастаний на головке и ее деформация, сви- детельствующие о полной деге- нерации хряща. При дисплас- тическом коксартрозе выявля- ется седловидная деформация верхнего полюса головки в ре- зультате раздавливания ее кра- ем крыши вертлужной впадины.
Дифференциальная диагностика в вертеброневрологии 189 Головка принимает грибовид- ную или граненую форму, Лри асептическом некрозе опре- деляется картина вторичного артроза, характеризующаяся 3.4.2. Коксопериартроз Коксопериартроз — дегене- ративно-дистрофический про- цесс в периартикулярных тка- нях тазобедренной области. Он может сопровождать различную выраженной деформацией и уплощением верхнего полюса головки, ее фрагментацией и выпадением некротических масс в полость сустава. патологию самого сустава. Но одной из причин является вер- теброгенный процесс — так называемый вертеброгенный коксопериартроз [13]. 3.4.3. Вертеброгенный коксопериартроз В большинстве случаев (60%) развивается на фоне ос- таточных явлений компресси- онно-корешкового синдрома L4, L5, Sv чаще при бирадику- лярном поражении. Является следствием постуральных и викарных перегрузок околосу- ставных мышц в условиях их не- достаточного трофического обеспечения (вегетативно-сосу- дистой дизрегуляции на сегмен- тарно-периферическом уровне, а также, возможно, нарушения нейротрофического обеспече- ния околосуставных мышц). Реже (40%) вертеброгенный коксопериартроз возникает по типу рефлекторной люмбоиши- альгии при поражении верхних и средних поясничных ПДС, ин- нервационно связанных с тазо- бедренным суставом, особенно в сочетании с висцеральной па- тологией с хроническим аль- гическим компонентом (мо- чекаменная, желчнокаменная болезни), заболеваниями ор- ганов малого таза. КТ- и МРТ- исследования показали, что и в этих случаях имеются протру- зии верхне- и среднепояснич- ных дисков. Задняя продольная связка на этом уровне шире и толще, чем на нижнепояснич- ном, и корешковый синдром развивается не сразу. Однако, длительный период ирритации создает предпосылки к разви- тию не только мышечных, но и сухожильно-связочных гиперто- нусов, и клинически проявляет- ся ноющими, глубинными, без четкой локализации, склеротом- ными болями в бедре и голени, слагаемыми нижнего квадрант- ного вегетативно-сосудистого синдрома с преобладанием симпатических реакций. Динамика развития синдро- мологии (вертебральный экстравертебральный -> ослож- нения миоадаптивных процес- сов) позволяет уже по анамнезу
190 Клиническая неврология позвоночника предположить вертеброген- ную основу коксопериартроза. В зависимости от преиму- щественного поражения той или иной периартикулярной структуры, имеются нюансы болевого синдрома и различ- ная степень нарушения движе- ний в тазобедренном суставе, которая имеет функциональ- ный характер, в отличие от ор- ганического при коксартрозе. Поражение мышечного аппа- рата сопровождается ограни- чением амплитуды лишь ак- тивных движений, а сухожиль- но-связочного — в том числе пассивных, которые практичес- ки полностью восстанавлива- ются при мануальной терапии. Вертеброгенный коксопери- артроз с преимущественно мышечными поражениями ха- рактеризуется умеренно выра- женной болью в глубине цент- ра и латерального отдела яго- дицы, усиливающейся при ходьбе, особенно в положении сидя, может иррадиировать в задний отдел бедра. Сопро- вождается напряжением сред- ней и малой ягодичных мышц, в меньшей степени — задней группы мышц бедра. Альги- ческие феномены приурочены к мышцам и местам их при- крепления к большому верте- лу бедренной кости, бугрис- тости седалищной. Соответст- венно, ограничены активное разгибание, наружная ротация бедра. Положительны тесты натяжения указанных мышц. При вовлечении в процесс су- хожильно-связочного аппарата тазобедренного сустава появля- ется боль в паху, в проекции большого вертела бедренной кости с иррадиацией по перед- нему и наружному отделам бед- ра. Усиливается при ходьбе, особенно при широких шагах, при этом появляется ощущение “напряжения" в паху. Боль ин- тенсивная и более локальная, чем при мышечном варианте: па- циент указывает на ограничен- ные болевые зоны, описывая их характер “болит, как нарыв”. Оп- ределяется болезненность как в области большого вертела, так и в проекции передней суставной щели. Объективное исследова- ние выявляет повышение тонуса четырехглавой, подвздошно-по- ясничной мышц (иногда с форми- рованием парестетической ме- ральгии Бернгардта-Рота), гре- бешковой, аддукторов, напря- гающей широкую фасцию бедра. Ограничены пассивное разгиба- ние, внутренняя ротация. Опре- деляются снижение или отсутст- вие коленного, ахиллового реф- лексов в зависимости от уровня поражения, чувствительные на- рушения по корешковому типу. Может выявляться туннельный невральный синдром. Т.е. оп- ределяются симптомы акту- ального вертеброгенного про- цесса.
Дифференциальная диагностика в вертеброневрологии 191 Рентгенологически при кли- нически выявляемом высоком тонусе околосуставных мышц, особенно подвздошно-пояс- ничной, аддукторов, грушевид- ной возможно выявление иног- да (в 30%) умеренного сужения суставной щели без каких-либо структурных изменений сочле- ня ющихся поверхностей. П ри вовлечении сухожильно-связоч- ных структур самого сустава этот симптом выявляется чаще (79%). При длительном течении заболевания появляются на- чальные признаки вторичных артротических изменений: суб- хондральный склероз вертлуж- ной впадины, краевые остеофи- ты. Однако, рентгенологические изменения даже при яркой вы- раженности клинической кар- тины коксопериартроза не до- стигают той степени, которая характерна для истинного кокс- артроза. Отсутствуют кисте- видная перестройка костной структуры, деформация и под- вывих головки бедра. У трети больных — обызвествление или окостенение мягких тканей в области большого и малого вер- телов, шейки бедренной кости (в месте прикрепления фиброз- ной оболочки и связок сустава). При вертеброгенном коксо- периартрозе эффективны бло- кады анестетиками и кортико- стероидами задних ветвей спинномозговых нервов или интраартикулярное введение в дугоотростчатые суставы, об- калывание зон миофиброза и нейроостеофиироза, “разби- вание” триггерных точек, мио- фасциотомия, мануальная те- рапия, включающая воздейст- вие на вертебральный (пост- изометрическая релаксация па- равертебральной мускулатуры, мобилизация межпозвонковых суставов, тракция) и экстравер- тебральный (постизометричес- кая релаксация околосуставной мускулатуры и мобилизация та- зобедренного сустава) очаги. Таким образом, для диффе- ренциальной диагностики вер- теброгенного коксопериартро- за имеют значение: 1. Последовательность и ди- намика развития синдромов: вертебральный -> экстравер- тебральный —> осложнения миоадаптивных реакций. 2. Актуальный вертебраль- ный синдром с выраженной миофиксацией поясничного от- дела позвоночника. 3. Наличие локальных боле- вых точек в периартикулярных тканях (мышцах, сухожильно- связочных структурах) тазобед- ренной области. 4. Отсутствие перкуторной болезненности самого сустава. 5. Отсутствие анатомического укорочения нижней конечности. 6. Антальгическая походка. 7. Функциональная блокада сустава. 8. Эффективность комплекс- ной терапии вертебрального синдрома, вертеброгенных про- явлений, локального воздейст- вия.
192 Клиническая неврология позвоночника 9. Рентгенологические из- менения поясничного отдела позвоночника предшествуют рентгенологическим измене- ниям тазобедренного сустава. 10. Отсутствие грубых рент- генологических изменений та- зобедренного сустава. Чем ближе периферический сустав нижней конечности к по- звоночнику, тем больше выра- жена их патобиомеханическая связь, и чем дальше, тем зна- чительно большую роль играют местные факторы (особенно при поражении голеностопного сустава, суставов стопы). Тазо- бедренный сустав является опорным, связанным с прямо- хождением человека. Это обу- словливает быстрое развитие артроза, с чем наиболее час- то приходится дифференциро- вать вертеброгенную перикокс- альгию. Коленный сустав является не только опорным, но и рыча- говым. Особенность анатоми- ческого строения такова, что, в отличие от тазобедренного, он имеет менее выраженное мышечное окружение и часто подвергается травматизации. При болях в области коленно- го сустава прежде всего нужно исключить травматический си- новит и гемартроз, поврежде- ния менисков, боковых и крес- тообразных связок, а также де- формирующий артроз. Именно эти патологические процессы в клинической картине во многом схожи с вертеброген- ной гониальгией. Трудность диагностики возникает в слу- чае хронической микротравма- тизации или в “хронический” период, когда сам факт травмы больным забывается или игно- рируется. 3.4.4. Травматический синовит и гемартроз После ушиба, неловкого дви- жения, резкого поворота голе- ни в коленном суставе появля- ется боль. Вследствие синови- та с наличием выпота сглажива- ются контуры сустава, он как бы увеличивается в объеме. Дви- жения болезненны, конечность принимает полусогнутое поло- жение. Диагностике помогает пункция сустава с исследова- нием синовиальной жидкости. 3.4.5. Повреждения менисков В 80% случаев повреждает- ся внутренний мениск, в 20% — наружный. Чаще всего менис- ки повреждаются вследствие ротационных движений при согнутом колене. Отсутствие кровоснабжения хрящей менис- ков является причиной их пло- хого срастания. Поэтому наи- большие дифференциально-ди- агностические трудности возни- кают в “хроническом” периоде
Дифференциальная диагностика в вертеброневрологии 193 Симптомы поражения менис- ков следующие. 1. Симптом “блокады” сустава. В посттравматичес- ком периоде часто после незна- чительной травмы, особенно связанной с ротацией голени, коленный сустав остается в по- ложении фиксированного сгиба- ния под углом около 130‘. При попытке больного согнуть или разогнуть ногу появляются рез- кие боли. Состояние “блокады” зависит от ущемления оторван- ной части мениска между сус- тавными поверхностями бед- ренной и большеберцовой кос- тей. Блокада иногда сопровож- дается характерным щелчком. 2. Симптом Байкова (симптом “разгибания”). Су- ставную щель с внутренней и наружной сторон сдавливают между I и II пальцами при со- гнутой на 90’ голени. После это- го пассивно разгибают голень. Во время разгибания при нали- чии разорванного мениска боли или появляются, если их не было, или усиливаются. 3. Прием приведения — создание врачом варусного по- ложения колена — вызывает усиление боли в области внут- реннего мениска при его по- вреждении; прием отведения — создание вальгусного положе- ния — усиливает боль при раз- рыве наружного мениска. 4. Симптом “щелчка” Чаклина. При движениях в ко- ленном суставе с наружной сто- роны голень как будто перека- тывается через препятствие в области наружного мениска, при этом ощущается щелчок. 3.4.6. Повреждения боковых и крестообразных связок коленного сустава Дифференциально-диагнос- тический интерес представля- ет частичный разрыв боковых связок. При исследовании вы- являются болезненность в об- ласти боковых связок, незна- чительная припухлость по боко- вой поверхности сустава. Неко- торое значение для диагности- ки имеет попытка установки вальгусного (при повреждении внутренней связки) и варусно- го (при повреждении наружной связки) положения голени. При попытке придать голени такое положение, в зависимости от разрыва наружной или внут- ренней связки, возникает рез- кая болезненность, однако, го- лень не отклоняется. Частичные разрывы чаще всего идут по типу надрывов связки от места ее прикрепления к мениску. Полный разрыв боковых свя- зок характеризуется местная бо- лезненностью, припухлостью и экхимозами, увеличением объе- ма боковых движений в суставе. Повреждения крестооб- разных связок. Чаще по- вреждается передняя крес- тообразная связка. Основным
194 Клиническая неврология позвоночника в диагностике повреждения крестообразных связок колен- ного сустава является симп- том “выдвижного ящика”. Если голень смещается кпереди по отношению к бедру, это ука- зывает на разрыв передней крестообразной связки (по- ложительный симптом “пе- реднего выдвижного ящика”). Если голень по отношению к бедру под действием руки врача, смещающей ее назад, легко движется назад (положи- тельный симптом “заднего вы- движного ящика”), то это сви- детельствует о разрыве задней крестообразной связки. При частичных разрывах крестооб- разных связок эти симптомы могут отсутствовать или быть слабо положительными. 3.4.7. Деформирующий артроз Наиболее типично начало заболевания после 40-50 лет. Заболевание развивается по- степенно, без острого начала. Первыми симптомами являют- ся хруст при движении, “стар- товые” боли в суставе после сна, быстро проходящие во время движения. Исподволь появляются боли в суставе. Вначале боль быстро проходит, беспокоит лишь при попытке движений после состояния по- коя. Затем боль возникает и после продолжительной или усиленной нагрузки. В дальней- шем суточная динамика болей принимает типичный характер. Утром при начале движения боль усиливается. По мере того, как больной “расходится”, ин- тенсивность болей уменьшает- ся, к вечеру, по мере увеличе- ния нагрузки, — усиливается, а ночью в состоянии покоя — по- степенно стихает и возобновля- ется при движении. Прогрес- сирует деформация сустава. Объем движений уменьшается. Характерно ступенеобразное развитие, т.е. при общем про- грессировании процесса перио- ды обострения чередуются с бо- лее или менее продолжитель- ной ремиссией. Во время обо- стрения заболевания возможны вторичные воспалительные из- менения суставов. Рентгеноло- гические изменения типичны для деформирующих артрозов. 3.4.8. Вертеброгенная гониальгия Периартикулярные измене- ния при вертеброгенной гони- альгии формируются в услови- ях поясничного остеохондро- за с грыжами межпозвонко- вых дисков [1]. Основными реализующими факторами их развития являются постураль- ные перегрузки коленного сус- тава, обусловленные измене- нием конфигурации позвоноч- ника со снижением подвижности
Дифференциальная диагностика в вертеброневрологии 195 в поясничном отделе, и викар- ные перегрузки мышечного аппарата сустава, обусловлен- ные компрессионно-радикуляр- ными синдромами. Так же, как при вертебро- генном тазобедренном пери- артрозе, возможно преимуще- ственное поражение мышечной системы или сухожильно-свя- зочно-капсулярных структур. Клиническими особенностями мышечного варианта является развитие его на фоне гипер- лордоза, гомолатерального ско- лиоза поясничного отдела по- звоночника в условиях кореш- кового синдрома S,. Однако, возможно его развитие вслед- ствие рефлекторных механиз- мов при поражении ПДС Цц-L^, 1_м-1_у. На фоне затухания пояс- ничных, корешковых болей (примерно через 7-8 лет от де- бюта вертебрального синдро- ма) появляются ноющие, тяну- щие боли с преимущественной локализацией в дистальном от- деле задней группы мышц бед- ра и подколенной ямке. Боль усиливается при ходьбе (при сокращении пораженной мыш- цы). Объективно выявляются участки миофиброза в двугла- вой, полусухожильной, меди- альной широкой мышцах, осо- бенно в проксимальных отде- лах “гусиной лапки” (место пе- рехода полусухожильной, порт- няжной, нежной мышц в сухо- жилия). Вовлечение сухожильно-свя- зочно-капсулярных структур, определяемое на более позд- них этапах (примерно через 9 лет от дебюта вертебрально- го синдрома), сопровождается болью стягивающего характера вокруг коленного сустава с субъективной тугоподвижнос- тью. Боль усиливается при ходьбе, опоре на больную ногу, например, при спуске по лест- нице. Усилению гониальгии способствует разгибание ко- ленного сустава, длительное стояние, ротация голени кнару- жи. Болевой синдром сопро- вождается вегетативно-сосу- дистыми проявлениями в виде зябкости больной ноги. Выра- жена метеозависимость. Чаще этот вариант развивается при радикулопатии 1_4 или Ц на фоне кифосколиоза поясничного от- дела позвоночника. Объектив- но выявляются функциональ- ная блокада сустава, отсутст- вие “игры сустава”. При бирадикулярных про- цессах (L5 и S,) в сочетании с кифосколиотической или ги- перлордосколиотической де- формацией позвоночника не остается мышц, которые бы не поражались либо вследствие радикулопатии, либо вследст- вие постуральных и викарных влияний. Дисфункция мышечного аппарата обычно быстро приво- дит к изменению нормального функционирования связочно- капсулярных структур. Клини- чески отмечается выраженный мышечный синдром, ограни- чение всех видов движений,
196 Клиническая неврология позвоночника вплоть до формирования мио- десмогенной контрактуры, ча- ще сгибательной. Имеет место функциональная блокада суста- ва, болезненны боковые связки сустава с обеих сторон, отме- чаются болезненные мышеч- ные уплотнения в мышцах бед- ра и голени. У трети больных — болезненные судорожные со- кращения икроножной, реже — двуглавой мышц, туннельные синдромы (подколенной арте- рии, малоберцового, больше- берцового нервов). Рентгенологически при вер- теброгенном гонопериартрозе в тех случаях, если в процесс вовлекается преимущественно мышечная система, интраарти- кулярные структуры, как прави- ло, не изменены. Однако, иног- да может выявляться сужение суставной щели с медиальной стороны. При дальнейшем усу- гублении процесса, значи- тельном поражении сухожиль- но-связочно-капсулярных структур возможно умеренное сужение суставной щели, иног- да сопровождающееся суб- хондральным склерозом сус- тавных поверхностей (т.е. по- являются начальные признаки вторичного артроза). Это объ- ясняется тем, что коленный сустав является не только опорным, но и в большей сте- пени рычаговым. Снижение ста- билизирующей функции мы- шечного, в особенности, су- хожильно-связочного около- суставного аппарата, ведет к перегрузкам суставных по- верхностей, а также к микро- травматизации капсулы суста- ва. Повреждение фиброзного слоя капсулы приводит к изме- нениям и в синовиальной обо- лочке, следовательно, к изме- нению количества и состава си- новиальной жидкости, от чего зависит питание и “дыхание” суставного хряща. Таким меха- низмом объясняются интраарти- кулярные изменения при вер- теброгенном гонопериартрозе. У 25% больных обычно выявля- ется обызвествление или окос- тенение мягких тканей в облас- ти медиального мыщелка боль- шеберцовой кости в связи с тро- фическими нарушениями. Главным диагностическим критерием того, что периарти- кулярные изменения с синд- ромом гониальгии развились вследствие спондилогенных при- чин, является так же, как и при вертеброгенном коксопериарт- розе, наличие в анамнезе дли- тельно текущего вертеброген- ного процесса. Чаще — это компрессионно-радикулярный синдром с прогредиентным хронически-рецидивирующим типом течения заболевания в условиях изменений физиоло- гических изгибов позвоночника, нижнеквадрантного вегетатив- но-сосудистого синдрома, по- ражения сухожильно-связочно- капсулярных тканей при ин- тактности интраартикулярных структур (их поражение возни- кает вторично на поздних этапах
Дифференциальная диагностика в вертеброневрологии 197 заболевания), функциональная (а не органическая) блокада сустава. Хорошим диагностическим подспорьем в дифференциаль- ной диагностике деформирую- щего артроза и вертеброгенно- го периартроза нижних конеч- ностей является тепловизион- ное исследование. Т.к. обо- стрение деформирующего арт- роза сопровождается воспали- тельными явлениями, то при тепловизионном исследовании в проекции суставной щели вы- является участок гипертермии. Для вертеброгенного пери- артроза характерны гипертер- мия на уровне пораженных ПДС, гипотермия в дерматоме пораженного спинномозгового корешка, гипотермия околосу- ставных тканей с локальными очагами свечения, соответству- ющими участкам нейромиофиб- роза, нейроостеофиброза при отсутствии гипертермии в про- екции суставной щели. 3.5. Дифференциальная диагностика поражений нервной системы при остеохондрозе позвоночника и онкологической патологии позвоночника и нервной системы 3.5.1. Опухоли позвоночника Вертебральный синдром при опухолях позвонков отличается быстрым прогрессированием нарастающей боли. Боль, вна- чале локальная, усиливается по ночам. На рентгенограммах от- носительно рано определяется костная деструкция с характер- ной нечеткостью и прерывис- тостью контуров очага, иногда вздутием костной структуры и разрушением коркового слоя. Межпозвонковый диск долго остается интактным. В дальней- шем для первичной опухоли по- звоночника рентгенологически характерно сочетание очагов окостенения, обызвествления и деструкции. Патологические пе- реломы тел дают уменьшение высоты и изменение конфигу- рации; при переломе дужек и отростков возникает соскаль- зывание позвонка (спондило- листез). Патологические пере- ломы, спондилолистезы вызы- вают, как правило, двусторон- ний компрессионно-корешко- вый синдром и нередко со- провождаются признаками сдав- ления спинного мозга или кон- ского хвоста.
198 Клиническая неврология позвоночника 3.5.2. Опухоли костей таза Опухоли крестца и костей таза могут имитировать вер- тебральные синдромы дис- трофических нарушений это- го уровня (люмбоишиальгию, люмбальгию, сакральгию), по- ражение крестцового сплете- ния и двусторонние компрес- сионно-корешковые синдромы. Опухоли костей таза встре- чаются относительно часто (14%) по сравнению с другими опухолями скелета. Наиболее распространенными злокачест- венными новообразованиями являются хондросаркома, ос- теогенная саркома, саркома Юинга, ретикулосаркома и хор- дома. Среди доброкачествен- ных опухолей наибольшее рас- пространение имеет остео- бластокластома. Опухоли кос- тей таза чаще возникают у лиц моложе 30 лет. В начальной стадии из-за медленного про- грессирования клинических проявлений опухоли костей таза и вертебральные дистрофичес- кие синдромы крестца и копчи- ка имеют большое сходство. За- тем опухоли дают характерную манифестацию признаков раз- рушения костных структур. В начале заболевания боль- ных беспокоят боли неопреде- ленного характера в области пораженной кости таза, которые имеют тенденцию со временем усиливаться до нестерпимых. Они иррадиируют в ногу. Отсутствие вертебрального синдрома на пояснично-крест- цовом уровне встречается только на ранних этапах опухоли костей таза. Чем злокачест- веннее опухоль, тем быстрее возникает вертебральный син- дром и легче пальпируется опухоль в области пораженной кости. Это нередко сопровож- дается повышением СОЭ до 50-60 мм/час. Рентгенологическое обсле- дование больных с нехарактер- ным для остеохондроза нарас- танием интенсивности локаль- ной боли на месте припухлос- ти или опухоли костей таза яв- ляется строго обязательным до назначения физиотерапев- тических процедур. Опухоль чаще развивается в подвздош- ной кости и крестце. Рентгенологически при зло- качественных опухолях опреде- ляются интактность межпо- звонковых дисков и признаки деструкции пораженной кости, широкое основание опухоли, нечеткость и прерывистость контуров очага поражения, иногда вздутие кости, разруше- ние коркового слоя. В дальней- шем возникают сочетания оча- гов окостенения, обызвествле- ния и деструкции в опухоли.
Дифференциальная диагностика в вертеброневрологии 199 3.5.3. Невринома и корешковая компрессия при остеохондрозе позвоночника Клинические проявления не- вриномы корешка дебютируют с явлений раздражения пос- леднего — боль иррадиирует в зону соответствующего дерма- тома. Затем присоединяется локальный вертебральный синдром. Вслед за корешко- выми болями наступают явле- ния выпадения в двигательной и чувствительной сферах в той же корешковой зоне. Боли вначале уменьшаются днем и усиливаются при лежании (ноч- ные боли). Постепенно развива- ются би- и полирадикулярные двусторонние нарушения и, на- конец, синдром половинного сдавления спинного мозга (Бро- ун-Секаровский тип). При нев- риноме типа “песочных часов” на рентгенограмме обнаружива- ется локальное расширение межпозвонкового отверстия. Пальпация этой области может выявить болезненную опухоль. В отличие от остеохондроза, межпозвонковый диск интак- тен. На соседних с опухолью позвонках могут развиться ост- роугольные экзостозы (симптом Сгалицера). При сдавлении спинного мозга опухолью возникает бло- када ликворных путей. В ликво- ре возникает белково-клеточная диссоциация. При полной бло- каде в ликворе, взятом на ис- следование, может возникнуть спонтанная коагуляция белка при стоянии в пробирке (симп- том Фруана). Ликворные, лик- вородинамические симптомы и симптомы блокады обусловле- ны тем, что опухолевая ткань “забивает" все ликвор-ное про- странство, отграничивая верхний и нижний (блокированный) стол- бы жидкости. При остеохондро- зе же ни грыжи диска, ни, тем более, костные разрастания не в состоянии обеспечить подобное блокирование: соответствующие симптомы выражены слабо, со- держание белка не обычно 1°/оо или больше, а симптом встречается никогда. превышает несколько Фруана не 3.5.4. Экстрамедуллярная опухоль Клиническая картина сдав- ления такой опухолью поло- вины поперечника спинного мозга может развиваться на фоне слабо выраженного вер- тебрального синдрома. Вско- ре появляется положительный симптом ликворного толчка Раздольского. На стороне по- вреждения имеются признаки раздражения корешка, сме- няющиеся затем корешковой анестезией, центральным па- резом или параличом ни- же уровня поражения, утраты мышечно-суставного чувства,
200 Клиническая неврология позвоночника Рис. 3-7. Расстройства чувствительности при экстра- и интрамедул- лярных процессах в верхнешейном отделе спинного мозга: а — экстра- медуллярный процесс (чувствительные расстройства, проявляясь на про- тивоположной стороне, распространяются вверх); б — интрамедулляр- ный процесс (чувствительные расстройства, проявляясь в верхних участ- ках руки и туловища, распространяются на руку и туловище вниз).
Дифференциальная диагностика в вертеброневрологии 201 сосудодвигательными нару- шениями, включая перерыв рефлекторного дермографиз- ма на уровне пораженного сег- мента. На противоположной очагу стороне возникает про- водниковая температурно-бо- левая левая анестезия (верх- няя граница на 2-3 сегмента ниже уровня поражения спинно- го мозга) с узкой полоской ги- перестезии над анестезией (рис. 3.7). В дальнейшем развивается спастическая параплегия. Темп развития описанных расстройств зависит от злокачественности опухоли. Рентгенологически в 50-60% случаев находят изме- нения по типу экскавации зад- ней поверхности тела позвонка, увеличение расстояния между корнями дужек (симптом Эльс- берга-Дайка). Межпозвонко- вый диск интактен. При иссле- довании проходимости ликвора в канале обнаруживают явления частичного или полного “блока”. Уровень “блока” определяется при пневмомиелографии по границе задержки воздуха. Име- ется белково-клеточная диссо- циация в ликворе на многих уровнях, в отличие от ликворно- го блока, вызванного грыжей диска, где эта диссоциация, во- первых (как уже упомянуто) сла- бее и, во-вторых, характерна лишь для уровня ниже грыжи. В неясных случаях полезна по- уровневая люмбальная пункция. 3.6. Дифференциальная диагностика вертебро-висцеральных синдромов остеохондроза с отраженными болями, возникающими при поражении внутренних органов Сочетание вертеброгенной патологии нервной системы с заболеваниями висцеральной сферы в амбулаторной практи- ке встречается весьма часто. Пациенты обычно обращаются в поликлинике то к терапевту, то к неврологу, которым не- редко трудно разделить свои “сферы влияния”. Нередко упо- мянутым специалистам и в ста- ционаре у койки больного при- ходится решать проблемы диф- ференциальной диагностики для установления главного звена в механизме патологи- ческой болевой импульсации. В связи с этим необходимо различать признаки, наиболее характерные для вертебро-вис- церальных синдромов, и симп- томы, обусловленные отражен- ными болями, иррадиирующими из висцеральной сферы. Только такой подход может обеспечить своевременную профильную госпитализацию пациентов с острым поражением внутренних
202 Клиническая неврология позвоночника органов, а также осуществлять дифференцированную и раци- ональную терапию неврологи- ческих больных, страдающих сочетанной висцеро-вертеб- рогенной патологией. С позиции интерниста мож- но кратко перечислить следую- щие заболевания внутренних органов, сопровождающиеся от- раженным висцеро-вертебраль- ным болевым синдромом. 1. Патология сердца. 1.1. Коронарогенные боли и все варианты острой ишемичес- кой болезни сердца и хронической ишемической болезни сердца. 1.1.1. Постинфарктный синдром Дресслера. 1.1.2. Синдром передней грудной стенки. 1.1.3. Плечеладонный синдром, постинфарктная склеродак- тилия. 1.1.4. Синдром Лобри-Сула. 1.2. Сердечно-сосудистый невроз (невроз сердца). Синдром Да Косты. 1.3. Гипертонические кризы с синдромом кардиальгии. 1.4. Климактерические кардиопатии у женщин и мужчин. 1.5. Кардиомиопатии. 1.6. Кардиотонзиллярный синдром. 1.7. Миокардиты. 1.8. Перикардиты. 2. Патология сосудистой системы. 2.1. Поражение аорты с синдромом аортальгии. 2.2. Поражение отходящих от аорты сосудов. Синдром Хил- гера. Синдром мезентериальной артерии. Синдром Лериша. 2.3. Поражение легочной артерии. 2.3.1. Первичная легочная гипертензия — болезнь Айерса. 2.3.2. Тромбоэмболический синдром с поражением сосудов системы легочной артерии. 2.4. Мигрирующий тромбофлебит Бюргера. 2.5. Флеботромбоз подкожных вен передней грудной стенки. 2.6. Синдром Педжета-Шреттера. 2.7. Синдром Мондора. 2.8. Синдром ксифоидии (синдром Ляховицкого). 2.9. Тромбоз мезентериальных сосудов. 3. Патология легких. 3.1. Пневмонии. 3.2. Абсцесс легкого.
Дифференциальная диагностика в вертеброневрологии 203 3.3. Пневмоторакс. 3.4. Инфаркт легкого. 3.5. Плевриты. 3.6. Мезотелиома плевры. 3.7. Опухоли легкого — первичные и метастатические. 3.7.1. Синдром Панкоста. 4. Патология костно-суставной системы грудной клетки. 4.1. Плечелопаточный периартрит, синдром Дюплея. 4.2. Синдром шейных ребер, синдром Наффцигера. 4.3. Клавикуло-стернальный, косто-хондро-стернальный, хонд- ро-костальный артрит или артроз. 4.3.1. Синдром Титце. 4.4. Синдром Цириакса. 4.5. Миеломная болезнь. 4.6. Стернальгия при лейкозах и метастазах опухолей в гру- дину. 4.7. Метастазы опухолей в ребра. 4.8. Посттравматический болевой синдром. 5. Воспалительные и дистрофические процессы в мяг- ких тканях туловища. 5.1. Миозиты. 5.2. Маститы. Мастопатии. Синдром Купера. 5.3. Опоясывающий лишай. 6. Висцеральные рефлексы с органов заднего средо- стения и брюшной полости. 6.1. Эзофагиты и другие патологические процессы в пище- воде. 6.1.1. Дивертикулы пищевода. Синдром Лорта-Якоба Син- дром Баршоня-Тешендорфа. 6.1.2. Ахалазия пищевода. Кардиоспазм. Симптом Фурнье. 6.1.3. Ущемление пищевода в диафрагмальном отверстии. Синдром Бергмана. Синдром Сента. Синдром Харрингтона. 6.2. Первичный миозит диафрагмы. Синдром Гедблола. 6.3. Грыжи различной локализации. 6.3.1. Диафрагмальные грыжи. Синдром Богдалека. Синдром Ларрея. Синдром Карвера. Синдром Лиана-Сегье-Велти. 6.3.2. Грыжа белой линии. Пупочная грыжа. 6.3.3. Грыжа зоны треугольника Пти. 6.3.4. Брыжеечные грыжи.
204 Клиническая неврология позвоночника 6.4. Синдром Ремхельда. 6.5. Синдром Хилайдити. 6.6. Гастриты. Опухоли желудка. 6.7. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. 6.7.1. Синдром Удена. 6.7.2. Обострение, пенетрация, перфорация пептической язвы. 6.7.3. Перигастрит. Перидуоденит. 6.8. Дивертикулы, дивертикулит желудка, двенадцатиперст- ной кишки. 6.9. Холециститы. Желчнокаменная болезнь. 6.10. Панкреатиты. Опухоли поджелудочной железы. 6.11. Энтероколиты. 6.11.1. Болезнь Крона. 6.11.2. Неспецифический язвенный колит. 6.11.3. Дивертикулы и дивертикулит толстого кишечника. 6.11.4. Синдром селезеночного угла ("двустволки”). Синдром Пайера. 6.11.5. Кишечная колика. 6.12. Болезни почек и мочевыводящих путей. Паранефрит. 6.12.1. Блуждающая почка. Синдром Дитля. 6.12.2. Мочекаменная болезнь. 6.12.3. Нефриты. 6.12.4. Пиелонефриты. Карбункул почки. 7. Заболевания органов малого таза и промежности. 7.1. Висцеральные рефлексы из гинекологической сферы. 7.2. Простатиты. Аденома предстательной железы. 7.3. Эпидидимиты. Тестикулиты. 7.4. Геморрой. Приведенная выше класси- фикация предназначена для первичной ориентировки. В нее включены лишь основные вис- церальные синдромы. Не пе- речислены острые инфекции, а также заболевания, входящие в компетенцию ургентной хирур- гии. Не названы различные зло- качественные заболевания, т.к. болевой синдром при раковом процессе обычно воз- никает на поздних стадиях. Рассматривая перечислен- ные выше заболевания, сопро- вождающиеся отраженным вис- церо-вертебральным болевым синдромом, в первую очередь, следует обратить внимание на то, что большинство страданий имитирует так называемые кар- диальгии.
Дифференциальная диагностика в вертеброневрологии 205 3.6.1. Особенности вертебро-коронарного синдрома Некоторое сходство клини- ческой картины ишемической болезни сердца и шейного ос- теохондроза обусловлено на- личием тесных связей шейных ПДС и сердца через симпати- ческие образования шейной области (в том числе и через возвратный нерв) с соответст- вующими сегментами спинного мозга. Это позволяет сосущест- вовать двум одновременным кругам патологической импуль- сации: 1) афферентной — из сердца через диафрагмальный нерв, спинной мозг в периар- тикулярные ткани шейного от- дела позвоночника и верхнего плечевого пояса с последую- щей проекцией на кожу в соот- ветствующей зоне Захарьина- Геда; 2) проприоцептивной импульсации из пораженного ПДС в проекционную зону дерматома, миотома и склеро- тома. Кроме того, патологи- ческая импульсация ирритатив- но-рефлекторным путем вызы- вает вегетативные нарушения в верхней квадрантной зоне. Это проявляется нарушением вегетативных сосудистых, пото- отделительных, пиломоторных рефлексов, а также вегетатив- но-сосудистыми и трофичес- кими нарушениями в висце- ральной сфере, т.е. может реф- лекторно воздействовать на сердце. Болевая импульсация из этих порочных кругов дости- гает по спиноталамическому пути соответствующих инстан- ций в коре головного мозга. Вследствие этого боли, связан- ные с поражением периартику- лярных тканей (позвоночника, поперечно-реберных суставов, шейного ребра, передней лест- ничной мышцы, лопатки, груд- ной клетки, руки) могут проеци- роваться на область сердца. Эти, так называемые, боли грудной стенки (пектальгии) нередко имитируют приступы коронаро- генной хронической, а также острой ишемической болезни сердца. Необходимо помнить, что рефлекторная стенокардия и, особенно, провоцирование ин- фаркта вследствие обострения шейного остеохондроза воз- можны только у больных с при- знаками явного или скрытого коронарного атеросклероза или другими преморбидными изме- нениями со стороны сердца. При наличии двух патологи- ческих процессов — ишемичес- кой болезни сердца и измене- ний в периартикулярных тканях (чаще наблюдается дистрофи- ческий процесс в шейном двига- тельном сегменте) — формиру- ется сердечно-болевой синдром сложного генеза. Необходимо иметь в виду зависимость пек- тальгии при шейном остеохонд- розе от ряда факторов: 1) позы и движения головы и руки; 2) выраженности вертебраль- ного и экстравертебрального
206 Клиническая неврология позвоночника синдромов; 3) наличия участ- ков нейроостеофиброза в верх- ней квадрантной зоне; 4) для больных шейным остеохонд- розом нехарактерны жалобы на ощущения тоски и страха смерти; 5) отсутствие выра- женных изменений со стороны ритма тонов, сердца и ЭКГ; 6) нехарактерны воспалитель- ные изменения со стороны кро- ви; 7) при наличии условий для соответствующего исследова- ния имеет значение характер специфической реакции прово- димости и комплексной от- носительной диэлектрической проницаемости плазмы, эрит- роцитов и тромбоцитов в ПОЛЯХ СВЧ; 8) отсутствие эффекта от приема нитроглицерина и анти- коагулянтов при остеохондрозе, но пектальгия уменьшается от лечебных мероприятий, на- правленных на терапию шейной патологии. Большим подспорьем в рас- шифровке признаков сочетан- ной кардиальгии является ис- следование висцеро-рефлек- торных (вегетативно-ирритатив- ных висцеро-моторных) сег- ментарных изменений в зонах дерматомов-миотомов С2-С8. Наиболее часто наблюдается висцеро-мускулярное повыше- ние тонуса и болезненность в зонах большой грудной, трапе- циевидной, передних лестнич- ной и зубчатой, межреберных мышц, особенно во II-III межре- берьях, где имеются участки по- вышенной до 100 (редко 300- 500) мкВ спонтанной активнос- ти. Реже встречается гипераль- гезия в зонах Захарьина-Года. 3.6.2. Синдром Дресслера Возникает на сроках от 2 не- дель до 6-12 месяцев после развития острого инфаркта мио- карда. Характеризуется во- зобновлением “кардиальгии”, появлением рецидивирующей лихорадки и характерной три- ады — плеврита, перикарди- та и пневмонии. Появляется лейкоцитоз и увеличивается СОЭ. Постинфарктный синд- ром Дресслера расценивается как аутоаллергическая реак- ция. Быстрый лечебный эф- фект достигается при приме- нении стероидных гормонов, бутадиона, реопирина или аце- тилсалициловой кислоты.
Дифференциальная диагностика в вертеброневрологии 207 3.6.3. Плечеладонный синдром Вслед за инфарктом миокар- да, спустя несколько недель, на фоне нейрорефлекторных и вегетативно-сосудистых рас- стройств иногда возникает син- дром "плечо-кисть”, в виде бо- лей и парестезий в области ле- вого плеча и руки, бледностью или синюшностью кожных по- кровов руки, ее похолоданием, отеком пальцев, нарушениями пигментации, дистрофическими изменениями в плечевом суста- ве и мышцах плеча, ограничени- ем движений в плече. Иногда возникает склонность пальцев кисти к сгибательной контракту- ре, схожей с контрактурой Дю- пюитрена. Наблюдаются двусто- ронние изменения рук, описан- ные как постинфарктная склеро- дактилия. 3.6.4. Флеботромбоз подкожных вен передней грудной стенки Вариант тромбоэмболичес- кого синдрома, являющегося следствием прогрессирующе- го атеросклероза и хроничес- кой ишемической болезни сердца. Больные жалуются на стойкие, длительные боли в об- ласти передней поверхности груди, усиливающиеся при ак- тивных движениях верхних ко- нечностей и туловища, кашле, натуживании. Боли не купируют- ся приемом валидола и нитро- глицерина, облегчаются мест- ными орошениями ментоловым спиртом или меновазином, эфи- ром. Наиболее эффективно применение гепариновой или троксивазиновой мази, что явля- ется одним из дифференциаль- но-диагностических признаков. При осмотре пациентов об- наруживаются незначительная отечность подкожной клет- чатки с пораженной сторо- ны, уплотнение, расширение и болезненность вен, контури- рующихся под кожей передней грудной стенки. Преобладает левосторонняя, реже —двусто- ронняя, в единичных случаях — правосторонняя локализация флеботромбоза. Примерно в трети наблюдений удается пропальпировать болезненные участки с флебитами. Строение венозной сети этой области имеет ряд осо- бенностей. Вены передней грудной стенки относятся к кава-кавальным анастомозам. Они не имеют клапанов, и от- ток крови из них возможен в обе стороны. Большой интерес для понимания патогенеза опи- сываемого синдрома пред- ставляет факт, что возможен отток крови из венозной сис- темы сердца в вены перикарда и диафрагмы с последующим проникновением крови в кава- кавальную систему.
208 Клиническая неврология позвоночника Флеботромбоз подкожных вен передней грудной стенки часто рецидивирует (на фоне обострения атеросклероза) и в 80% случаев наблюдается у тучных людей. Лечение анти- коагулянтами, анальгетиками и “противоатеросклеротически- ми” средствами облегчает со- стояние больных. 3.6.5. Синдром Педжета-Шреттера Обусловлен тромбозом под- ключичной вены. Соответствую- щие проявления могут имити- ровать экстравертебральные синдромы шейного остеохонд- роза. При физической нагруз- ке на руку в плече и во всей конечности появляются ною- щие, иногда колющие боли. При острой закупорке этой вены на фоне высокой темпе- ратуры внезапно появляются мучительные резкие стягиваю- щие или распирающие боли, зябкость и тяжесть в руке, чув- ство онемения, покалывания в кисти. Выявляется гипересте- зия с гиперпатическим оттен- ком, распространяющаяся от ключицы до сосковой ЛИНИИ. Из-за болей движения в руке 3.6.6. Синдром Мондора Шнуровидный тромбофле- бит поверхностных вен перед- ней и боковой части грудной клетки, преимущественно v. tho- racoepigastrica, v. epigastrica super- ficialis. Болевой синдром носит разлитой характер и локализу- ется на стороне поражения. Патогномоничным признаком считается обнаружение под ко- жей плотного шнуровидного резко ограничены. При пальпа- ции отмечена болезненность нервно-сосудистого пучка. Су- хожильные и периостальные рефлексы вначале повышены, а в дальнейшем снижаются. При хроническом течении тромбофлебита следует обра- щать внимание на отсутствие вертебрального синдрома и на- личие сосудистых нарушений, в том числе — на появление отека руки. Сухожильные и пе- риостальные рефлексы с руки вначале оживлены, в дальней- шем — угасают. Пальпация нервно-сосудис- того пучка вызывает резкую болезненность и усугубляет неприятные ощущения во всей руке. тяжа длиной 5-30 см, диамет- ром до 6 мм, расположенного между передней подмышеч- ной линией и срединной линией туловища. Плотность этого тяжа позволила Фавру назвать его “fil de fer”. Часто “подкожная стру- на” спаяна с кожей, поэтому у тучных людей в этом месте мо- жет контурироваться кожная бороздка. По мнению ряда
Дифференциальная диагностика в вертеброневрологии 209 авторов, синдром Мондора воз- никает в результате разви- тия эндофлебита, перифлебита, 3.6.7. Синдром ксифоидии Впервые описан в 1940 г. М.М.Ляховицким, в связи с чем часто называется “симптомом Ляховицкого”. Пациенты жалу- ются на ноющие постоянные или приступообразные боли за мечевидным отростком и в об- ласти нижней части грудины. Надавливание на мечевидный отросток, попытка заведения пальца под мечевидный отрос- ток или соседний участок пра- вой реберной дуги вызывают значительное усиление боли. Причиной синдрома кси- фоидии является обострение склерозирующего периангии- та, тромбоза сосудов и сопут- ствующего лимфангоита. хронического лимфангита и лимфаденита регионарных лим- фатических узлов, расположен- ных позади мечевидного от- ростка. В эти узлы собирается лимфа, оттекающая от желчно- го пузыря и двенадцатиперст- ной кишки. Симптом Ляховиц- кого бывает положителен в 100% случаев хронического холецистита, но встречается также при язве двенадцати- перстной кишки, дуодените и периодуодените, воспалитель- ных процессах в антрально-пи- лорическом отделе желудка. 3.6.8. Экстравертебральные синдромы шейного остеохондроза и синдром Панкоста Вовлечение в процесс шей- ного симпатического узла и ко- решков С8, Th, при раке верх- ней доли легкого проявляется нарушениями, имитирующими экстравертебральные синдро- мы шейного остеохондроза. Боли локализуются в плечевом суставе или во всей руке, носят тяжелый каузальгический харак- тер. Преобладают вегетативные нарушения, синдром Горнера, “гусиная” кожа на фоне верхне- квадрантного ирритативно-ве- гетативного синдрома, затем исчезает потливость в гомола- теральной руке, половине лица, шеи, развивается диффузное похудание мелких мышц кисти. При сдавлении подключичной вены появляются отечность и синюшность руки. Необходимо обращать внимание на отсутст- вие вертебрального синдрома, плохой аппетит, упадок сил, суб- фебрилитет, приступы удушья. Позднее появляются прожил- ки крови в мокроте, а в большой надключичной ямке можно про- щупать опухоль.
210 Клиническая неврология позвоночника 3.6.9 Синдром Титце Представляет собой асеп- тическое воспаление ребер- ных хрящей, сопровождающе- еся “кардиальгическими” симп- томами. Наряду с болями в об- ласти передней грудной стен- ки, пациенты отмечают появ- ление припухлости и болез- ненности парастернальных ре- берных хрящей, часто провоци- рующиеся переменой положе- ния больного, кашлем, глубо- ким вдохом, резким поворотом шеи или отведением плеча. При пальпации и перкуссии пора- женной зоны констатируются утолщения реберных хрящей и синхондрозов и их значитель- ная болезненность. Заболева- ние длится несколько месяцев и завершается грубой перестрой- кой хрящевой ткани с ее актив- ной кальцификацией. Боли об- легчаются при назначении рео- пирина, бутадиона или неболь- ших доз преднизолона. 3.6.10. Отраженные висцеро-вертебральные синдромы из органов брюшной полости и отличительные особенности грудного и поясничного остеохондроза Патологическая афферент- ная импульсация из внутрен- них органов, распространяясь по вегетативным образовани- ям и проецируясь в опреде- ленные зоны Захарьина-Геда, адресуется через сегментар- ный аппарат в очаги нейроос- теофиброза на конечностях, грудной клетке и в позвоноч- нике. Эта импульсация способ- ствует формированию дополни- тельного очага или активирует старый очаг. При обострении висцерального процесса усили- ваются как висцеральные, так и отраженные боли. Последние носят ломящий и жгучий харак- тер. Болевые точки локализу- ются в местах прикрепления мышц. Отраженные альгичес- кие зоны более широкие, чем висцеральные. Они также со- ответствуют стороне висце- ральной патологии. В зависи- мости от расположения до- полнительного очага могут возникать различные отра- женные (ирритативно-вегета- тивные) синдромы. Висцеро- вертебральные синдромы не вызывают грубого вертеб- рального синдрома. Наиболее характерной для патологии печени и желчевы- водящих путей является правая верхнеквадрантная зона. Боли локализуются в области правого плеча, правой руки и под правой лопаткой. Часто возникает ска- ленус-синдром на этой же сто- роне. Мышечно-тонические из- менения могут выявляться также в трапециевидной и длинной
Дифференциальная диагностика в вертеброневрологии 211 мышцах спины. Триггерной зоной, провоцирующей боли в области желчного пузыря, яв- ляются болезненные паравер- тебральные точки на уровне ПДС справа. Новокаини- зация эти точек снимает боль в области желчного пузыря и зо- нальные отраженные боли. В ряде случаев исчезает ска- ленус-синдром. При язвенной болезни желудка и двенадца- типерстной кишки отраженная боль локализуется в области поясницы (в 75%). В верхнем квадранте тела она локализу- ется реже (в 25%), при этом из пораженного желудка болевые импульсы распространяются в левый, а из двенадцатиперст- ной кишки — в правый ква- дрант. При язвенной болезни желудка нап ря гаются тол ько длинная и многораздельная мышцы спины слева, тогда как при болезни двенадцатиперст- ной кишки — справа. Триггер- ные зоны антидромного реф- лекса на указанные органы вызываются с уровня ПДС Thx.Xf со стороны напряженных длин- ной и многораздельной мышц. Новокаинизация точек нейро- остеофиброза на уровне этого сегмента уменьшает висце- ральные и отраженные боли. Пальпация этих органов стано- вится менее болезненной. Для клиники указанной выше висцеральной патологии ха- рактерны яркие вегетативные проявления в верхнеквадрант- ной зоне соответствующей стороны. Надавливание на брюшную стенку в области больного очага (печень, желч- ный пузырь, желудок, двенад- цатиперстная кишка, поджелу- дочная железа) дает повыше- ние в заинтересованном ква- дранте кожной температуры и осцилляторного индекса. При холецистите, язвенной болез- ни двенадцатиперстной кишки, опухоли головки поджелудоч- ной железы эти изменения от- мечаются в правой руке. При язвенной болезни желудка и преимущественном поражении тела и хвоста поджелудочной железы пальпация этих зон дает вегетативно-сосудистые и пиломоторные нарушения в ле- вом верхнем квадранте. При панкреатите и холецистите от- мечается болезненность в VI, VII и VIII межреберьях между пра- выми передней и средней ак- силлярными линиями. При патологии мочеполовой сферы отраженные боли лока- лизуются в области пояснично- грудного уровня ThXff-L;, Lf-Lr При мочекаменной болезни боли обычно иррадиируют в по- ловые органы. При заболевани- ях матки, мочевого пузыря и ко- литах боль локализуется в пояс- нично-сакральной области и нижнеквадрантной зоне, отме- чаются напряжение многораз- дельных мышц соответствую- щей стороны и болезненность периартикулярных тканей ПДС L-jv.v» Ц-S,, реже — крестцово-коп- чикового сочленения и мышц
212 Клиническая неврология позвоночника Рис. 3.8. Спондилолиз и спондилолистез. Показано клещевое сдавле- ние межсуставной части дуги позвонка выше- и нижележащими сустав- ными отростками (слева) и формирование спондилолистеза из-за уст- ранения сдерживающего эффекта межпозвонкового сустава (справа). тазового дна. Надавливание на эти анатомические структуры дает вегетативные нарушения в нижнеквадрантных зонах соответствующей стороны. Вер- тебральный синдром и симпто- мы натяжения при чистой висце- ральной патологии отсутствуют. 3.7. Спондилолистез и спондилолиз Спондилолистез — со- скальзывание позвонка впе- ред по отношению к нижележа- щему. Такое соскальзывание в норме невозможно, т.к. каждая пара позвонков фиксирована в передних отделах диском, а в задних — межпозвонковыми су- ставами. Если диск неполно- ценен (при остеохондрозе), то соскальзывание все равно невозможно — вышележащий позвонок “зацеплен” за ниже- лежащий суставным отрост- ком, продолжением ножки дуж- ки. Чтобы оторваться от ниже- лежащего суставного отрост- ка, позвонок должен “оста- вить” свой суставной отросток (рис. 3.8).
Дифференциальная диагностика в вертеброневрологии 213 Таблица 3.2. Классификация псевдоспондилолистеза 1. Диспластический Дефектом является врожденная дисплазия дуги позвонка, допускающая образование под- вывиха II. Перешеечный Дефект расположен в межсуставной части дуж- ки позвонка А. Форма литическая Вероятно, представляет собой усталостный перелом с наследственной предрасположен- ностью Б. Форма вытянутая В. Острый травмати- ческий перелом С интактной межсуставной частью, напоминаю- щая тип ПА. Усталостный перелом излечен, его последствием является вытянутая, но интакт- ная поверхность III. Дегенеративный Вызван дегенеративными изменениями в апо- физарных суставах (процесс чаще встречает- ся на уровне Ltv-Lv у женщин 40 лет и старше) IV. Травматический Перелом задних опорных структур, отличаю- щийся от перелома межсуставной части V. Патологический Обусловлен патологическими изменениями в задних опорных структурах (злокачественной опухолью или первичным поражением костей) Для травматического спон- дилолистеза характерна частая локализация на поясничном уровне с развитием гиперлор- доза и ступенеобразного углуб- ления, выявляемого при паль- пации. Часто присоединяются двусторонние корешковые и некорешковые боли. Вертеб- ральный синдром возникает остро — после травмы позво- ночника или резком рывковом движении при поднятиях тя- жестей. В отличие от псевдо- спондилолистеза, на рентгено- грамме видно смещение всего вышележащего позвоночного столба над уплощенным дис- ком. На месте соскользнувшего позвонка выявляется угловой изгиб. Размеры тела позвонка сохраняются. Дужки удлинены в передне-заднем направлении, виден костный дефект между верхними и нижними суставны- ми отростками (спондилолиз). Этот дефект может иметь вид косой или продольной щели. Необходимы снимки в полубо- ковых проекциях с выявлением левой и правой половин дуж- ки. Чаще всего соскальзывает
214 Клиническая неврология позвоночника назад L,v или Ц. Соскальзыва- ние назад происходит обычно из-за слабости капсулы межпо- звонкового сустава в условиях лордоза. Такое соскальзывание лишь на несколько миллимет- ров определяют как ретро- или псевдоспондилолистез. Спондилолиз представля- ет собой аналогичный де- фект, но без смещения тела позвонка. Классификация этих патологических процессов ос- нована на этиологическом принципе (табл. 3.2). Истинный спондилолистез может на протяжении всей жиз- ни оставаться бессимптомным. Приблизительно половина но- сителей этой костной патологии страдают от болей в пояснице и ногах. Кроме боли, отмечается вертебральный синдром со сту- пенеобразной деформацией по- ясничного отдела. Происходя- щее вследствие соскальзывания позвонка сужение межпозвонко- вого отверстия и сопутствующее утолщение желтых связок ведут иногда к сдавлению корешков конского хвоста или к миелопа- тии со спастическим парезом ног (за счет натяжения кореш- ков, сдавления радикуломе- дуллярной артерии?). Диф- ференциальная диагностика с остеохондрозом нетрудна, т.к. рентгенологическая картина этого страдания весьма де- монстративна. Список литературы к главе 1. Абашев Р.З. Периартикуляр- ные проявления вертеброгенной го- ниальгии / Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — Казань, 1999. — 22 с. 2. Арсени К., Симонеску М. Ней- рохирургическая вертебромедулляр- ная патология — Бухарест, 1973. — 415 с. 3. Вопросы дифференциальной диагностики вертеброгенных забо- леваний нервной системы / Метод, реком. Под. ред. Я.Ю.Попелянско- го. — Казань, 1980. — 33 с. 4. Доэрти М., Доэрти Д. Кли- ническая диагностика болезней суставов. — Минск: Тавали, 1993. — 144 с. 5. Дударев А.Л., Холин А.В., Макаров А.Ю. ЯМРТ в диагностике кист спинного мозга // Вести, рент- генол. — 1992. — №4. — С. 48-51. 3 6. Ергунов И.М., Волкова В.И. Гемангиома шейного отдела спин- ного мозга И Морфология и люми- несцентная гистохимия. — Чебокса- ры, 1983. - С. 121-122. 7. Качков И.А., Филимонов Б.А., Кедров А.В. Боль в нижней части спины И Русский мед. ж. — 1997. — Т. 5, №15. — С. 997-1012. 8. Кулиш Н.П. и др. Дифферен- циальная диагностика дегенератив- но-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава и пояснич- ного отдела позвоночника // Орто- пед. , травматол. и протезир. — 1987. — №10. — С. 15-20. 9. Попелянский Я.Ю. Шейный остеохондроз —- М., 1966. — 284 с. 10. Попелянский Я.Ю. Вертебро- генные заболевания нервной систе- мы. — Казань, 1974. —Т. 1. — 285 с.
Дифференциальная диагностика в вертеброневрологии 215 11. Попелянский Я.Ю. Вертеб- рогенные заболевания нервной системы — Йошкар-Ола, 1983. — Т. 2, Ч. 1. — 371 с. 12. Привес М.Г., Лысенков Н.К, Бушкович В.И. Анатомия человека — Л.: Медицина, 1968. — 812 с. 13. Рахматуллина Э.Ф. Клини- ческие варианты вертеброгенного коксопериартроза / Автореф. дисс. ... канд. мед. наук — Казань, 1998.-20 с. 14. Ревматические болезни. Под. ред. В.А.Насоновой и Н.В.Бун- чука. — М.: Медицина, 1997. 15. Скоромец А.А., Баранце- вич Е.Р., Скоромец Т.А. Осложне- ния мануальной терапии больных со спондилогенными неврологи- ческими синдромами И Мануаль- ная медицина. — 1991. — №1. — С. 24-30. 16. Скоромец А.А., Григорье- ва Н.Н., Горохов Е.А. и др. Остео- пороз позвоночника у пожилых и стариков И Медицинское обслу- живание ветеранов войн. — Ека- теринбург: УИФ “Наука", 1995. — С. 127-134. 17. Чепой В.М. Воспалительные и дегенеративные заболевания. (Ранняя диагностика, дифференци- альная диагностика, комплексная терапия) / Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. — М., 1980. — 40 с. 18. Штульман Д.Г., Попелян- ский Я.Ю. и др. Заболевания пери- ферической нервной системы / В кн.: Яхно Н.Н., Штульман Д.Р., Мельничук П.В. Болезни нервной системы. — М.: Медицина, 1995. 19. Anson J.A., Spetzler R.F. In- terventional neuroradiology for spinal pathology // Clin. Neurosurg. — 1992. — Vol. 39. — P. 388-417. 20. Anson J.A., Spetzler R.F. Surgical treatment of intramedullary spinal cord cavernous malformation // Neurosurgery. — 1993. — Vol. 78, №3. — P. 446-451. 21. Bergstrand H. On the classifi- cation the haemaagiomform tumours and malformations of fhe central nerv- ous system // Acta Pathol. Microbiol. Scand. — 1936. — Suppl. 26. — P. 89-95. 22. Bennet R.M. Nonarticular rheumatism and spondyloarthropathi- es // Postgrad. Med. — 1990. — P. 271-304. 23. Borenstein D. Epidemiology, etiology, diagnostic evaluation and treatment of low back pain. // Curr. Opin. Rheumathol. — 1992. — Vol. 4. - P. 226-232. 24. Bland J.H. Rheumatoid arthri- tis of the cervical spine. // Rheuma- tol. - 1974.-Vol. 1.-P. 319. 25. Calm A. Ankylosing spondyli- tis // Clin. Rheum. Dis. — 1985. — Vol. 11. —P. 41. 26. Deque Ker J. An atlas of radiol- ogy of rheumatic disorders. — 1990. — 176 p. 27. Epstein N.E., Epstein J.A. Lumbar spinal stenosis. / In: Cam- ins M., O’Leary P. The Lumbar Spine. — N.Y.: Raven press, 1987. 28. Ettinger B. et al. Contribution of vertebral deformities to chronic back pain and disability // J. Bone Miner. Res. — 1992. — №7. — P. 449-456. 29. Gran J.T., Husby G., Hordvic M. Spinal ankylosing spondylitis // Ann. Rheum. Dis. — 1985. — Vol. 44. — P. 368. 30. Hanky J.C., Mitchtel V.J., Earnes D.C., McMilan L. Early recog- nition of sacroileitis by MR imaging and single photon emission comput- ed tomography // J. Rheumatol. — 1994. — Vol. 21, №11. — P. 2088- 2095. 31. Hardy R.W. Lumbar Disc Dis- ease. — N.Y.: Raven Press, 1982.
216 Клиническая неврология позвоночника 32. Haslock I. Back pain and periarticular disease. // In: Oxford textbook of medicine. Eds. Weath- eral D.J., Ledingham J.G.G., War- rell D.A. — Oxford University Press, 1996. - P. 2992-2995. 33. Lane J.M. et al. Osteoporosis: current diagnosis and treatment // Ge- riatrics. - 1984. — Vol. 39. - P. 40. 34. Ogruzlo M.A., Rosen P.S. Ankylosing (Marie-Strumpel) spond- ylitis. // Postgrad. Med. — 1969. Vol. 45. — P. 182. 35. Onel D., Sari H., Donmez C. Lumbar spinal stenosis: clinical, radio- logic therapeutic evaluation in 145 pa- tients // Spine. — 1993. — Vol. 18. — P. 291 -298. 36. Schwarzer A.C., Aprill C.N., Derby R. et al. The prevalence and clinical features of internal disc dis- ruption in patients with low back pain I/ Spine. — 1995. — Vol. 20, №17.-P. 1878-1883. 37. Sharp J., Purse D.W. Spon- taneous atlantoaxial dislocation in ankylosing spondylitis and rheuma- toid arthritis // Ann. Rheum. Dis. — 1961. — P. 20-47. 38. Terry A.F., McSweeney T., Jones H.W. Paraplegia as a sequela to dorsal disc prolapse // Paraplegia. — 1981. — Vol. 19, №1. -P. 17-19. 39. Ueta T., Owen J. H., Sugio- ka Y. Effects of comression on physi- ologic integrity of the spinal cord, on circulation, and clinical status in four different directions of compression: posterior, anterior, circumferential, and lateral // Spine. — 1992. — Vol. 17, №8.-P. 217-226. 40. Wybum-Mason R. The vascu- lar abnormalities and tumors of the spinal cord and membranes. — Lon- don: Kimpton, 1943. 41. Yau A.C.M.C, Hsu L.C.S., O’Brien J.P. et al. Tuberculous ki- phosis. U J. Bone Jt. Surg. — 1974. — Vol. 56A.-P. 1419. 42. Yasargil M. Tumors of the spine and spinal cord. — N.Y., 1976. — Part 2. - P. 481-523.
Глава 4 ВЕРТЕБРОГЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА Компрессионная миелопатия.......................... 218 Шейная компрессионная миелопатия................. 223 Грудная компрессионная миелопатия................ 226 Поясничные компрессионные миелопатии............. 228 Вертеброгенная компрессионно-васкулярная ише- мия ............................................. 232 Поражение радикуло-медуллярных артерий шейного утолщения........................................ 236 Преходящие нарушения спинального кровообращения в бассейне радикуломедуллярных артерий шейного утол- щения ........................................... 237 Синдром позвоночной артерии...................... 237 Поражение грудных радикуло-медуллярных артерий . . . 240 Поражение большой передней радикуло-медуллярной артерии Адамкевича............................... 240 Поражение нижней дополнительной радикуло-медул- лярной артерии Депрож-Готтерона.................. 243 Поражение задней спинальной артерии.............. 246 Дифференциальная диагностика вертеброгенных ком- прессионно-васкулярных ишемий.................... 248 В последние три десятиле- тия создана новая глава клини- ческой неврологии о вертебро- генных заболеваниях нервной системы. Достаточно хорошо освещены вопросы клиники по- ражения спинномозговых ко- решков и многочисленных форм некорешковых проявлений при дистрофических процессах по- звоночника. В то же время ва- рианты поражения спинного мозга при этой патологии в ли- тературе освещены значительно меньше. Однако, следует под- черкнуть, что в формировании болевых корешковых симпто- мов, а также всей гаммы ре- флекторно-трофических синд- ромов принимают несомнен- ное участие и спинномозговые структуры. В настоящем лекци- онном материале излагаются синдромы, связанные с органи- ческими вертеброгенными по- ражениями спинного мозга. Как известно, спинной мозг может страдать при различных патологических изменениях по- звоночника. Наиболее часто это бывает при остеохондрозе позвоночника (с формированием 217
218 Клиническая неврология позвоночника грыжи диска или без нее), при деформирующем спондилоарт- розе, врожденном или приоб- ретенном утолщении дуг по- звонка со стенозированием по- звоночного канала, при рубцо- во-спаечном процессе в по- звоночном канале и др. Неред- ко имеется сочетание различ- ных патологических процессов. С практической точки зре- ния можно выделить две груп- пы вертеброгенных поражений спинного мозга: 1) сдавление спинного моз- га (компрессионная миелопа- тия); 2) поражение спинного моз- га в результате нарушения кро- вообращения вследствие воз- действия на снабжающие спин- ной мозг сосуды — артерии, вены (компрессионно-васкуляр- ная миелоишемия). Клиническая картина этих двух вариантов поражения спин- ного мозга весьма разнообразна. Литературные данные и на- ши клинические наблюдения показывают, что обе эти группы поражений спинного мозга воз- никают чаще у лиц трудоспо- собного возраста после 40 лет, а иногда и ранее. 4.1. Компрессионная миелопатия Темп развития заболевания зависит от того, как “ведет” себя вертебральный процесс: имеют ли место постепенные дистрофические изменения диска с медленным разраста- нием “остеофитов” или же происходит внезапное выпа- дение диска. В зависимости от этого, от величины и располо- жения компремирующего фак- тора как по поперечнику, так и по длиннику спинного мозга, а также от состояния самого спинного мозга, его сосудов (например, при атеросклеро- зе) различают следующие ва- рианты компрессионного раз- вития миелопатий: острое, быстро прогрессирующее, ремиттирующее с ремиссия- ми различной длительности и медленно прогрессирующее. По топографии выпавший диск может располагаться ме- дианно (не выходя латеральнее за пределы задней продольной связки), парамедианно и лате- рально, сдавливая соответст- вующие анатомические обра- зования спинномозговых или корешковых структур и обу- словливая соответствующую клиническую картину (рис. 4.1). В тяжелых случаях компрес- сионные поражения сопровож- даются блокадой ликворных путей. Выраженность блокады чаще зависит от величины про- трузии, узости позвоночного ка- нала и плотности компремирую- щих структур. В отличие от опу- холевой ткани, заполняющей субарахноидальное пространст- во, плотные структуры грыжи диска или костных разрастаний
Вертеброгенные поражения спинного мозга 219 Рис. 4.1. Поясничная дисковая грыжа: а — срединная; б — латераль- ная; в — парамедиальная; г —двусторонняя. могут оставить частично от- крытыми пути ликворообра- щения. При топической или дифференциальной диагнос- тике заболевания необходи- мо учитывать анатомо-физио- логические особенности каж- дого отдела спинного мозга, взаимоотношение его с по- звоночным столбом, наиболее “уязвимые” для остеохондроза места позвоночника, особен- ности васкуляризации (рис. 4.2). В шейном отделе особого внимания требует оценка со- стояния позвоночной артерии, поскольку при шейном остео- хондрозе она обычно тоже вовлекается в процесс (рис. 4.3). В грудном отделе спинного мозга (в его боковых рогах) сосредоточены симпатические центры (рис. 4.4). Их пораже- ние на уровне С3-ТИг сопро- вождается вегетативной дис- функцией в области черепа и глаза (синдром Клод Бернара- Горнера или Пурфюр дю Пти), на уровне Th3-Th7 — в области руки, на уровне Th8-Th,0 — в об- ласти туловища, на уровне Th,,-^ — в ноге (рис. 4.5). В поясничном отделе спин- ной мозг заканчивается на уров- не верхнего края Ц. Протрузия диска на нижнем поясничном
220 Клиническая неврология позвоночника Основная артерия Дуга аорты Восходящая артерия шеи Позвоночная артерия Подключичная артерия Г рудная аорта Брюшная аорта Срединная крестцовая артерия Поясничные артерии Внутренняя подвздошная артерия Межреберные артерии Восходящая ветвь позвоночной артерии Передняя спинальная артерия — Действенная в области шейно-грудного утолщения _ передняя радикуло- медуллярная артерия Большая — передняя радикуло- медуллярная (Адамкевича) артерия Нижняя дополнительная радикуло- медуллярная артерия (Депрож-Готтерона) Крестцовые артерии Рис. 4.2. Артериальное кровоснабжение спинного мозга.
Вертеброгенные поражения спинного мозга 221 Рис- 4-3. Позвоночно-двигательный сегмент: а — в норме; б — при подвывихе в межпозвонковом суставе с деформацией позвоночной ар- терии; 1 — поперечный отросток (задний бугорок); 2 — реберный отрос- ток (передний бугорок); 3 — тело позвонка; 4 — передний угол суставно- го отростка, оказывающий деформирующее влияние на позвоночную ар- терию; 5 — позвоночная артерия. Рис. 4.4. Связи позвоночных ар- терий, определяющие зоны васку- ляризации и периваскулярного симпатического воздействия (по Н.В.Верещагину, 1980): 1 — перед- няя мозговая артерия: 2 — перед- няя соединительная артерия; 3 — средняя мозговая артерия; 4 — глазная артерия; 5 — задняя со- единительная артерия; 6 —задняя мозговая артерия; 7 — верхняя ар- терия мозжечка; 8 — базилярная артерия; 9— передняя нижняя моз- жечковая артерия; 10 — внутрен- няя сонная артерия; 11 — позво- ночная артерия; 12 — задняя ниж- няя мозжечковая артерия; 13 — на- ружная сонная артерия; 14 — об- щая сонная артерия; 15 — щито- шейный ствол; 16 —реберно-шей- ный ствол; 17 — подключичная ар- терия; 18 —плече-головной ствол; 19 —аорта. 1 19 18
222 Клиническая неврология, позвоночника Левая сторона Правая сторона Рис- 4-5- Схема анатомической основы повреждения спинного мозга и нервных корешков в пояснично-крестцовом отделе. Повреждение на уровне ThXJJ "пересекает" спинной мозг мжду поясничным и крестцовым сег- ментами; нервные корешки поражены справа и "сохранены" слева. уровне проявляет себя обычно корешковыми симптомами. При медианной грыже раз- вивается синдром компрессии конского хвоста, при параме- дианной — монорадикулярный синдром. Парасимпатические образования сегментов S3-S4
Вертеброгенные поражения спинного мозга 223 находятся на уровне LHI. Ком- прессия спинного мозга на этом уровне приводит к нарушениям тазовых органов с недержанием мочи и кала (рис. 4.5). Итак, в зависимости от уровня сдавления спинного мозга могут развиться двига- тельные, чувствительные и ве- гетативные, включая сфинктеры тазовых органов, нарушения сегментарного или проводни- кового характера, либо их соче- тания. Эта патология проявляет себя и вертебральным синдро- мом, что является весьма важ- ным для выяснения первопри- чины страдания и проведения соответствующих лечебных ме- роприятий. 4.1.1. Шейная компрессионная миелопатия Заболевание развивается обычно медленно. Компреми- руются шейные сегменты спин- ного мозга выбухающей или выпавшей частью диска, раз- растаниями (“остеофитами”) тела позвонка или задней про- дольной связки. У большинства заболевание протекает дли- тельно (годами), симптомы на- растают на протяжении меся- цев и даже лет. В типичных слу- чаях при срединной вентраль- ной компрессии первыми жа- лобами являются боль, ощуще- ние холода или онемения, сла- бость в руках и ногах. Слабость мышц рук постепенно нараста- ет, появляются гипотония, атро- фия и фасцикулярные подер- гивания, т.е. выявляются при- знаки поражения перифери- ческих мотонейронов для верх- них конечностей. Одновремен- но обнаруживают пирамидные нарушения. Определяются раз- личной степени выраженности расстройства чувствительности (температурной, болевой) по проводниковому и сегментному типу. Часто страдает вибраци- онная чувствительность. Нару- шения тазовых органов непо- стоянны и незначительны. Могут быть легкие мозжеч- ковые симптомы за счет на- рушения спиноцеребеллярных путей Флексига и Говерса. При сдавлении сегментов С,-С2 вследствие поражения ядра тройничного нерва, на этом уровне нередко возникают на- рушения чувствительности на лице в каудальных зонах Зель- дера и выпадение корнеальных рефлексов. Ряд авторов счита- ют патогномоничным для дан- ного страдания феномен кор- дональных болей Лермитта (феномен “электрического то- ка”). При движении головой по- являются неприятные ощуще- ния прохождения электричес- кого тока от шеи в обе руки, вдоль позвоночника, в обе ноги. Эти болезненные парестезии расцениваются как симптомы вовлечения задних канатиков. При парамедианной компрес- сии, когда выпавшая грыжа
224 Клиническая неврология позвоночника Рис- 4.6. Синдром поражения спинного мозга в верхнешейном отделе (С,-С4).
Вертеброгенные поражения спинного мозга 225 Рис- 4-7. Синдром поражения спинного мозга в нижнешейном отделе (С4-С8).
226 Клиническая неврология позвоночника мала по размерам и сдавливает переднюю поверхность спин- ного мозга. Только с одной сто- роны в процесс вовлекаются передний рог, спиноталамичес- кий и пирамидный тракты на одноименной стороне. Выяв- ляются периферический парез в руке, фасцикулярные подер- гивания мышц руки на стороне очага, спастический парез ноги, снижение поверхностных видов чувствительности на противопо- ложной очагу стороне. Мышеч- но-суставное чувство, как пра- вило, не расстраивается, т.е. нет полного Броун-Секаров- ского синдрома (рис. 4.6, 4.7). Кроме описанных выше нев- рологических симптомов, при шейном остеохондрозе обяза- телен и основной компонент цервикального вертебрального синдрома — ограничение дви- жений в шее. Нередки жалобы на боль в шее, хруст при пово- ротах головы. Часто наблюда- ются церебральные симптомы вследствие вовлечения в про- цесс позвоночных артерий — характерные головные боли в затылочной области, ушные, глазные, вестибулярные симп- томы и др. Все эти проявления усугубляются при движении головой. 4.1.2. Грудная компрессионная миелопатия Компрессионные миелопа- тии этого отдела встречаются редко, что связано с анатоми- ческими и функциональными особенностями позвоночного столба. Первым симптомом яв- ляется боль (локальная или ко- решковая опоясывающая), а так- же иногда чувство онемения и слабости в ногах, тазовые на- рушения центрального харак- тера. Боль, в зависимости от ло- кализации протрузии, может ир- радиировать в межреберья, па- ховую область, живот или рас- пространяться от грудной клет- ки в ноги. Кроме того, отмеча- ются еще диффузные, жгучие, распирающего характера бо- ли, связанные с раздражением симпатических структур. Разви- ваются спастический парез од- ной или обеих ног, нарушения поверхностных видов чувстви- тельности проводникового типа, часты парестезии, выпадение глубокой чувствительности. Та- зовые расстройства обнаружива- ются почти у половины больных (рис. 4.8). При выпадении дисков Th^ сдавливаются эпиконусно-ко- нусный отдел спинного мозга, что проявляется соответствую- щим симптомокомплексом (см. ниже).
Вертеброгенные поражения спинного мозга 227 Расстройства глубокой чувствительности Рис. 4.8. Синдром поражения спинного мозга в грудном отделе (Tht-Th12). Утрачиваются брюшные рефлексы
228 Клиническая неврология позвоночника 4.1.3. Поясничные компрессионные миелопатии Клиническая картина скла- дывается из болевого синдро- ма, чувствительных, двигатель- ных и тазовых нарушений. Характерной особенностью заболевания этой локализации является эпизодичность симп- томов (течение, как правило, ремиттирующее). Обязателен корешковый синдром. Топи- ческий диагноз ставится по ри- сунку корешковых болей и чув- ствительных расстройств. При дискогенной миелопатии вы- ражен вертебральный синдром поясничного остеохондроза. Синдром эпиконуса. Вы- падение диска TXII-L, с соответ- ствующим поражением L4-L5, S,-S2 сегментов спинного моз- га приводит к развитию ком- прессионного синдрома эпико- нуса (рис. 4.9). Больные жалуются на боли в области поясницы, задней по- верхности бедра и голени, сла- бость в ногах. Боли носят ко- решковый характер. Выявляют- ся парезы стоп, гипотония яго- дичных мышц, гипотрофия икроножных и перонеальных мышц, стоп. Отсутствуют ахил- ловы и подошвенные рефлек- сы. Имеется выпадение чувст- вительности сегментарного ха- рактера (по задненаружной по- верхности стопы, голени). Синдром конуса. Выпа- дение диска приводит к ком- прессии S3 — первого копчико- вого сегмента, т.е. к развитию компрессионного синдрома ко- нуса (рис. 4.10). Доминирующими в клиничес- кой картине являются грубые на- рушения тазовых органов в виде недержания кала и мочи, иногда это чередуется с задержкой. По- являются расстройства чувстви- тельности в аногенитальной об- ласти в виде “штанов наездника”. Отсутствует анальный рефлекс. Рано и быстро развиваются про- лежни. Прогноз всегда серьез- ный. При выпадении крупных фрагментов диска в просвет по- звоночного канала или, обычно у людей с врожденной, либо при- обретенной узостью его, разви- вается синдром компрессии кон- ского хвоста. Синдром конского хвос- та. При компрессии спинного мозга на уровне 1_|И сильных болей не бывает, а если они есть, то это свидетельствует о поражении конского хвоста. Синдром поражения кон- ского хвоста (т.е. от L, корешка и ниже) может возникнуть при сдавлении указанных корешков выпавшими поясничными дис- ками, чаще Цу-Ly. Важнейшей особенностью этого синдрома являются боли — сильные, му- чительные (корешкового харак- тера) с иррадиацией в ягодицу, по задненаружной поверхности ноги, в крестец, в аногениталь- ную область. Развиваются тазо- вые нарушения по перифери- ческому типу. Обнаруживаются
Вертеброгенные поражения спинного мозга 229 Рис- 4-9- Синдром эпиконуса.
230 Клиническая неврология позвоночника Расстройства чувствительности Периферический паралич Очаг поражения Очаг поражения Утрачивается анальный рефлекс Расстройства мочеиспускания по периферическому типу Рис- 4-10- Синдром поражения конуса (S3-S5) и конского хвоста.
Вертеброгенные поражения спинного мозга 231 Рис. 4.11. Синдром поражения конского хвоста. периферические парезы или параличи соответствующих мио- томов. Чувствительные нару- шения — в зоне “полос”, т.е. по корешковому типу. Характерна асимметричная картина двига- тельных и чувствительных про- явлений. Особенно тяжелая клиническая картина развива- ется при полной компрессии конского хвоста (рис. 4.11). Характер и выраженность спинальных компрессионных симптомов обусловлены вели- чиной протрузии и поражением соответствующих анатомичес- ких структур: преимуществен- но передних или задних рогов, боковых или задних канатиков и т.д. Иногда это отдельные симптомы, иногда — симпто- мокомплексы (синдромы).
232 Клиническая неврология позвоночника 4.2. Вертеброгенная компрессионно-васкулярная ишемия Как стало известно в по- следние годы, кровоснабже- ние спинного мозга осущест- вляется 5-8 радикул о- медул- лярными артериями, берущи- ми начало от межреберных и поясничных ветвей грудного и брюшного отделов аорты, а так- же от ветвей подключичной, по- звоночной и шейных артерий (см. рис. 4.2). Остальные кореш- ковые артерии кровоснабжа- ют лишь корешок, не дости- гая структур спинного мозга. Вся артериальная сосудис- тая система спинного мозга делится на два бассейна: верх- ний и нижний. Верхний сосудистый бас- сейн, представленный радику- ло-медуллярными ветвями под- ключичной, позвоночной и глу- боких шейных артерий, включа- ет шейно-грудную территорию от С, до Th3 сегментов спинно- го мозга. Он, в свою очередь, подразделяется на два отдела: первый — верхние четыре шей- ных сегмента — снабжаются кровью из передних спиналь- ных артерий, отходящих от по- звоночных; второй занимает территорию от сегмента С4 до Th3, снабжается радикуло-ме- дуллярными артериями, отхо- дящими также от позвоночных и глубоких артерий шеи. Нижний, сосудистый бас- сейн, включающий сегменты Th4 5 и ниже, в части случаев кровоснабжается одной ради- куло-медуллярной артерией — артерией Адамкевича, прони- кающей в спинномозговой ка- нал чаще всего с корешком Thn-Th12 или Lr Иногда сегмен- ты Th4-Th8 кровоснабжаются верхней дополнительной ра- дикуло-медуллярной артерией, входящей в позвоночный канал с корешком Th6. В 20-25% случаев имеется нижняя дополнительная радику- ло-медуллярная артерия Деп- рож-Готтерона (артерия “длин- ного пути”), входящая в канал с корешком 1_5 или St (см. рис. 4.2). Радикуло-медуллярные ар- терии, достигнув спинного моз- га, делятся на восходящие и нисходящие ветви, которые, анастомозируя между собой, об- разуют переднюю и две задние спинальные артерии (рис. 4.12). Передняя спинальная артерия, располагаясь в передней сре- динной борозде спинного моз- га, отдает поочередно то од- ной, то другой стороне спин- ного мозга большое количест- во веточек. Ветви передней спинальной артерии крово- снабжают передние 80% по- перечника спинного мозга: пе- редние и боковые рога, осно- вания задних рогов, боковые и передние канатики, вентраль- ные отделы задних канатиков.
Вертеброгенные поражения спинного мозга 233 Задняя радикуло-медулляр- ная артерия Задняя спинальная артерия Задняя бороздчатая артерия Передняя бороздчатая ар- терия 12 13 Межреберная артерия Аорта Рис. 4.12. Артерии спинного мозга (поперечный разрез): 1 — остистый отросток; 2 — желтая связка; 3 — дуга позвонка; 4 — задний корешок; 5 — спинной мозг; 6 — передний корешок; 7 — задняя продольная связка; 8 — межпозвоуковый узел; 9 — спинальный нерв; 10 — передняя ветвь спинального нерва; 11 — тело позвонка; 12 — передняя спинальная арте- рия; 13 — передняя радикуло-медуллярная артерия; 14 — задняя ветвь межреберной артерии. Задние спинальные арте- рии васкуляризуют вершину задних рогов, заднюю часть боковых канатиков и задние канатики, причем пучок Голля получает двустороннее крово- снабжение, а пучок Бурдаха — только от своей стороны. Передние и задние спи- нальные артерии анастомози- руют между собой перимедул- лярными ветвями, идущими горизонтально по боковым по- верхностям спинного мозга, об- разуя сосудистый венец. От него отходит большое количество ко- ротких веточек, погружающихся в поверхностные слои белого вещества спинного мозга (рис. 4.13). Таким образом, по попе- речнику спинного мозга имеют- ся три зоны кровоснабжения: — зона передней спиналь- ной артерии;
234 Клиническая неврология позвоночника Восходящая ветвь задней спинальной артерии Циркумферентная арте- рия (часть вазокороны) Передняя бороздча тая артерия Передняя спинальная артерия Задняя спинальная артерия Передняя радикуло- медуллярная артерия Задняя радикуло- медуллярная Рис. 4.13. Зоны артериальной васкуляризации спинного мозга по попереч- нику: а —артерии спинного мозга (общий вид); б —зоны васкуляризации: 1 — задний канатик; 2 — задний рог; з — боковой корково-спинномозго- вой (пирамидный) путь; 4 — рубро-спинальный путь; 5 — передний рог; 6 — преддверно-спинномозговой путь; 7 — спино-таламический путь; 8 — передний спинно-мозжечковый путь Говерса; 9 — задний спинно- мозжечковый путь Флексига.
Вертеброгенные поражения спинного мозга 235 — зона задних спинальных артерий; — зона, снабжаемая краевы- ми артериями, выходящими из перимедуллярного сосудистого венца. По условиям гемодинамики в области стыка различных ар- териальных бассейнов образу- ются “критические зоны”, наи- более ранимые при недостаточ- ности кровообращения, в част- ности: 1) область основания зад- них рогов, столбов Кларка, зад- ней спайки и передней части боковых канатиков; 2) полоска белого вещества передних и боковых канатиков; 3) вокруг центрального ка- нала. По длиннику “критические зоны” расположены на уровне сегментов С4, Th4, Th9, и тер- минальной зоны (конус). Венозная система спинного мозга имеет “водоразделы”, аналогичные артериальным. Ос- новные венозные сосуды идут, как и артерии, вдоль спинного мозга, вверху соединяясь с ве- нозной системой черепа и об- разуя непрерывный венозный тракт. Вены спинного мозга че- рез корешковые вены соединя- ются с венозными сплетениями позвоночника, а через них — с полыми венами. Наиболее часто миелоише- мия вертебрального проис- хождения обусло