СЕРИЯ
л к т ы »
АЛКОГОЛИЗМ
OXFORD MEDICAL
PUBLICATIONS
ALCOHOLISM
THE
FACTS
Donald W. Goodwin
Alcoholism
the facts
Third Edition
OXFORD
University Press
Доналд У. Гудвин
Алкоголизм
ОЛИМП БИЗНЕС
Москва
2002
УДК 616.89=008.441.13
ББК 56.14
Г98
Перевел с английского Б. Пинскер
Научный консультант доцент кафедры наркологии РМАПО М, Карпова
Гудвин Доналд У.
Г98 Алкоголизм / Пер. с англ. — М.: ЗАО «Олимп—Бизнес», 2002. — 240 с. (Серия «Факты»).
ISBN 5-901028-29-5 (рус.)
«Алкоголизм» — классическое исследование, посвященное наркотику номер один. По поводу алкоголизма существует множество заблуждений. Многие, в том числе и врачи, смотрят на дело чрезмерно пессимистично: считают, что алкоголизм неизлечим. Автор книги, перевод которой мы хотим представить вашему вниманию, доказывает, что это неверно. Эта книга не проповедь, основной ее постулат — алкоголизм не грех, а болезнь, которая лечится. Гудвин разрушает часть стереотипных и ложных представлений, связанных с воздействием алкоголя на организм человека.
В книге исследуются социальные, психологические и медицинские аспекты алкоголизма. Она написана живым и ясным языком и предназначена как для жертв этой тяжкой болезни, так и для их родных и близких, которым приходится нести свою долю страданий.
УДК 616.89=008.441.13
ББК 56.14
This Translation of «Alcoholism The Facts»: Third Edition, originally published in English in 2000, is published by arrangement with Oxford University Press.	,
Настоящий перевод книги серии «Факты» «Алкоголизм» сделан с ее третьего издания на английском языке, осуществленного в 2000 г. Согласовано с издательством «Oxford University Press».
© Donald W. Goodwin, 2000 © ЗАО «Олимп—Бизнес»,
ISBN 5-901028-29-5 (рус.)
ISBN 0-19-263061-Х (англ.)
перевод на рус. яз., оформление и вступительная статья, 2002
Оглавление
Предисловие к российскому изданию.............ix
Предисловие к третьему изданию..............xiii
Предисловие ко второму изданию...............xiv
Часть 1. Алкоголь..............................1
Глава 1. Спиртные напитки......................3
Глава 2. Алкоголь в организме..................7
Глава 3. Алкоголь и поведение.................12
Глава 4. Алкоголь в истории...................23
Часть 2. Алкоголизм...........................зз
Глава 5. Что такое алкоголизм?................35
Глава 6. Симптомы.............................44
Глава 7. Течение болезни......................68
Глава 8. Женщины и алкоголь...................79
Часть 3. Осмысление алкоголизма...............93
Глава 9. Факторы риска........................95
Глава 10. Алкоголизм и депрессия.............104
Глава 11. Наследственность...................112
Глава 12. Цикл привыкания....................121
Глава 13. Психосоциальные теории.............126
Часть 4. Лечение алкоголизма.................147
Глава 14. Врачеватели........................149
Глава 15. Методы лечения.....................154
Глава 16. Анонимные Алкоголики (АА)..........180
Глава 17. Наступление на проблему............194
Предметный указатель.........................217
Предисловие к российскому изданию
Умеренная трезвость еще никому не повредила.
Марк Твен
Виноградари и виноделы древнее хлеборобов и хлебопеков. Некогда человеческие племена перешли к оседлому образу жизни именно ради того, чтобы быть поближе к зарослям винных ягод — диким виноградникам. (Выйдя по окончании потопа из ковчега, Ной прежде всего «насадил виноградник».) Таков был первый шаг на пути цивилизации, значение которого для истории человеческого племени можно сопоставить только с приручением огня. Изобретение колеса и освоение множества других технологий состоялись позднее, когда человечество уже перешло к более или менее оседлому образу жизни и потребовалось как-то обеспечивать нужды виноделия: изготавливать кувшины, кубки и прочее, чтобы было из чего пить, в чем хранить и перевозить вино и т.п. Потом пришлось изобрести средства для опохмелки, в том числе капустный рассол. В общем, с выпивки началось неуклонное шествие прогресса. Используя терминологию, предлагаемую современной медицинской наукой, можно сказать, что именно алкогольная зависимость явилась одним из сильнейших побудительных мотивов развития, которое многие тысячелетия спустя было осознано людьми как становление цивилизации и культуры.
Когда чрезмерная алкогольная зависимость стала признаваться грехом и болезнью, опасной и недостойной слабостью? Все говорит о том; что достаточно рано. Во всяком случае, достоверно известно, что неандертальцы и сменившие их кроманьонцы сумели не спиться, а, напротив, дали обильное потомство, заселили и освоили землю и заложили основу всех когда-либо существовавших культур. А это значит, что древние как-то научились регулировать винопитие, ввели свою любовь к выпивке и зависимость от вина в рамки культуры. (Что вовсе не
vi
Предисловие к российскому изданию
vii
означает отсутствия алкогольных эксцессов, а, скорее, предполагает их: только существование общепринятых и соблюдаемых большинством правил открывает возможности для злоупотреблений.)
Слова предостережения от пьянства содержатся в Библии, у Аристотеля и других древних, но первую масштабную попытку запрета винопития осуществил только Магомет в VII веке нашей эры. Затея эта увенчалась лишь частичным и несколько двусмысленным успехом: в странах мусульманской культуры вина действительно почти не пьют, но о победе трезвости говорить не приходится, поскольку запрещенный алкоголь с успехом заменили продукты переработки мака и конопли.
Систематическое и научное изучение пьянства началось только в XIX в., а поскольку уровень тогдашних знаний был невелик, первые рекомендации представляли собой некую пародию на здравый смысл: клин пытались вышибить клином, и алкоголикам предлагали для избавления от пьянства препараты опиума, а опиоманам — спиртное. Изобретенный в начале XX в. героин вначале предполагали использовать для лечения алкоголизма, откуда и название «героический». Впрочем, в каком-то отношении наука и сейчас не слишком далеко шагнула вперед. Что такое антидепрессанты и транквилизаторы? Во многом те же самые опиумные настойки, разве что привыкание к ним и зависимость от них вырабатывается медленнее.
Самым поразительным, на мой вкус, результатом европейской науки об алкоголизме является определение уровня потребления, с которого можно и должно говорить об алкогольной зависимости, или об алкоголизме: одна доза спиртного в день, где доза равняется одной унции чистого спирта (примерно 30 мл), что эквивалентно 70 мл водки, двум стаканам сухого вина или бутылке пива. На наш российский бытовой опыт это как-то совсем не ложится. При такой-то малости ежедневного потребления записывать человека в безнадежные пьяницы? Здесь только одна догадка помогает мне удержаться от того, чтобы признать всех американских и европейских
viii
Предисловие к российскому изданию
врачей полными придурками, которые в настоящем пьянстве ничего понять не в состоянии. Может быть, они имеют в виду, что, если уж кто-то берет на себя труд ежедневно отмеривать себе по 70 мл водки, значит, этот напиток его настолько радует и занимает, что надолго он на такой мизерной дозе не задержится, а начнет ее увлеченно наращивать, так что и в самом деле вскоре примется пить всерьез, т.е. до полной отключки? Весьма вероятно, что именно этим соображением они и руководствуются.
Возможно ли исцеление от алкоголизма? Не часто, но бывает, хотя есть различия в понимании того, как это исцеление может выглядеть. В мире, грубо говоря, есть два основных подхода к лечению алкоголизма: американский и европейский. Американские специалисты исходят из того, что алкоголизм — это неизлечимая болезнь, а потому единственное спасение — научить алкоголика жить в состоянии незамутняемой трезвости. Европейские целители считают, что алкоголизм скорее близок к греху, чем к болезни, и являет собой одну из разновидностей разнузданного поведения, а потому подобную личность можно перевоспитать и научить пить по-человечески. В сущности, это спор о словах. В определении алкоголизма как болезни европейским медикам и моралистам слышится некое оправдание безудержного пьянства и снятие с больного личной ответственности за свое состояние. Соображение само по себе бесспорное, но... Половые инфекции, как, скажем, сифилис, тоже результат неразборчивой погони за удовольствиями, но никому не приходит в голову отказывать им на этом основании в статусе болезни. Что касается множества примеров, когда злостный пьяница обретает способность вести трезвый образ жизни или контролировать потребление спиртного, то всегда можно сказать про такого исцелившегося, что он и не был настоящим алкоголиком.
Автор предлагаемой российскому читателю книги связывает перспективы борьбы с алкоголизмом с постижением природы передаваемых по наследству механизмов уязвимости перед алкоголем, которые, собственно, и
Предисловие к российскому изданию	ix
определяют различие между подавляющим большинством населения, без особого труда контролирующим процесс потребления спиртного, и сравнительно незначительным меньшинством (примерно 10%) тех, кто оказывается не в состоянии осуществлять такой контроль, в силу чего и впадает в плачевное состояние алкогольной зависимости. Перспектива, что и говорить, воодушевляющая, хотя отчасти и тревожная.
Ведь кто в современном мире пьет больше всех? Ох, не прав русский язык. Говорят: пьян — как извозчик, как сапожник, как пожарник, как свинья. А ведь больше всех на свете пьют даже не журналисты и рядовые литераторы, хотя, по сведениям автора данной книги, они здесь в бесспорных передовиках. Наибольший процент алкоголиков — среди великих американских писателей, получивших Нобелевскую премию по литературе: из семи лауреатов пятеро были законченными пьяницами. Желающие могут сами подсчитать соответствующий показатель для лауреатов Сталинской, Ленинской, Государственной и прочих литературных премий СССР и РФ.
Не получится ли так, что человечество, избавившись благодаря генетикам от алкогольной зависимости, немедленно изобретет какие-либо иные способы дестабилизации психики только для того, чтобы повысить яркость и остроту эмоциональной и интеллектуальной жизни? Боюсь, никакой другой перспективы представить себе просто нельзя. Это было бы не только глупой наивностью, но и, в сущности, черной неблагодарностью по отношению к благодатной роли подстегиваемого вином вдохновения множества творцов, сделавших человечество тем, чем оно является сегодня. Окажутся ли альтернативные способы борьбы с трезвостью столь же продуктивными в культурном и цивилизационном плане, как алкоголь? Бог весть. Потомки сами разберутся, что им делать со своей трезвостью и с природным тяготением человека как-нибудь от нее избавиться.
Б. Пинскер
Посвящается Салли
Предисловие к третьему изданию
За пять лет, прошедших после появления второго издания этой книги, обширные исследовательские проекты, осуществлявшиеся на всех континентах с участием сотен, если не тысяч ученых, позволили нам узнать много нового. Бюджет исследований алкоголизма, разумеется, ничтожен по сравнению с расходами на исследования раковых и сердечных болезней, но можно отметить появление четкого понимания того, что эти исследования обещают не только спасти множество жизней и предотвратить многие беды и страдания, но и позволяют надеяться на будущее сокращение расходов, порождаемых этим явлением.
Результаты последних исследований отчасти нашли отражение в настоящей книге. Как и в предыдущих изданиях, здесь редки ссылки на первоисточники, однако все утверждения и факты, о которых идет речь, опираются на преимущественно надежные данные научных исследований.
Редакционная политика требует отказа от высказывания личных мнений, но время от времени склонности и суждения автора дают себя знать в публикуемом тексте.
Доналд У. Гудвин Канзасский университет, 1999 г.
Примечание издателя
С глубокой печалью извещаем, что Доналд Гудвин умер, как раз когда эта книга готовилась к печати.
Предисловие ко второму изданию
Эта книга написана для тех, кого тревожит пьянство — собственное или других. Она может оказаться интересной и полезной для миллионов людей, в семьях которых есть алкоголики.
По поводу алкоголизма существует множество заблуждений. Например, многие, в том числе и врачи, смотрят на дело чрезмерно пессимистично. Они считают, что алкоголизм неизлечим. Это неверно.
Многие слышали, что пьянство разрушает мозг. Это не нашло подтверждения1. Газеты полны историями о росте алкоголизма среди подростков и женщин. Доказать это невозможно, потому что никто не знает, сколько таких было прежде.
Я надеюсь разрушить часть ложных представлений. При этом я отдаю себе отчет, что по мере расширения наших знаний то, что сегодня считается установленным фактом, завтра может быть признано безосновательным вымыслом.
Большую часть своей профессиональной жизни я посвятил изучению алкоголизма и алкоголиков. В последние годы меня особенно занимал вопрос о возможной наследственной природе алкоголизма. Результатом исследований стала книга «Is alcoholism hereditary?» («Наследуется ли алкоголизм?») («Random House», 1988), предназначенная главным образом ученым. Аэта моя книга написана для широкой публики. Источники информации не указываются, хотя по большей части они есть. Перед вами результаты преимущественно научных исследований, хотя личные мнения и пристрастия не могут не сказываться в тексте.
Эта книга не проповедь. Я считаю алкоголизм не грехом, а болезнью; я не думаю, что жертвами алкоголизма
1 Уже после написания этого предисловия появились свидетельства, что алкоголь не убивает напрямую клетки мозга, но нарушает их питание, что угнетает активность прежде всего клеток мозжечка.
xi
xii	Предисловие ко второму изданию
становятся те, кто по доброй воле выбрал для себя такую жизнь.
Мне не особенно нравится слово «алкоголизм». Я использую его, потому что большинство людей к нему привыкли. Если вы против этого наименования, можно говорить об «алкогольной зависимости». Для краткости я называю алкоголиками (людьми, страдающими от алкогольной зависимости) тех, кто злоупотребляет спиртным, повсюду, кроме главы, посвященной женскому алкоголизму. У многих в жизни был период, когда пьянство превращалось в проблему, но к ним не подходит определение алкоголизма, даваемое в главе 5. Таких людей лучше называть «проблемными пьяницами». О них тоже идет разговор в этой книге.
Что касается моего собственного отношения к пьянству, то оно очень удачно сформулировано в цитате, предшествующей части 1.
Доналд У Гудвин Канзасский университет, март 1994 г.
Ч А С T b 1
Алкоегфлнь
Вы спрашиваете меня, как я отношусь к виски. Хорошо, вот вам моя позиция по этому вопросу.
Если, говоря о виски, вы имеете в виду дьявольский напиток, бич язвящий, кровожадное чудище, развращающее невинность, да, буквально вырывающее кусок хлеба изо рта малых детишек; если вы имеете в виду дьявольский напиток, под действием которого добрые христиане, как мужчины, так и женщины, сходят с истинного пути и оказываются ввергнутыми в пучину ничтожества и отчаяния, стыда, беспомощности и безнадежности, — тогда я решительно против.
Но если, говоря о виски, вы имеете в виду философский напиток, облегчающий общение между людьми, который пьют за встречу все добрые люди, который вселяет в сердца музыку, уста украшает улыбкой, а глаза заставляет сиять радостью; если вы имеете в виду рождественское веселье; если вы говорите о бодрящем напитке, от которого зябким утром движения стариков делаются легкими и гибкими; если вы говорите о напитке, который усиливает чувства радости и веселья и позволяет людям хоть ненадолго забыть о трагедиях, горестях и печалях жизни, если вы имеете в виду напиток, который приносит в нашу казну несчетные миллионы долларов, используемые для заботы о хромых, слепых, глухих и немых детях, об инвалидах и престарелых, для строительства дорог, больниц и школ, что ж — тут я всем сердцем с вами.
Такова моя позиция. Ия с нее не сойду — здесь никакие компромиссы невозможны.
Из выступления сенатора штата Миссисипи перед Законодательным собранием штата в 1958 году
Спиртные напитки
Начнем с начала — с дрожжей.
При росте дрожжей в сахарном растворе без доступа воздуха большая часть сахара в результате брожения (ферментации) преобразуется в двуокись углерода и в спирт. Выделяющаяся двуокись углерода заставляет брагу пузыриться (слово ферментация происходит от латинского корня, означающего ‘кипение’) и выбивает пробки из бутылок с шампанским. Спирт остается в растворе. Большинство пьющих и не подозревают, что источником их радости являются отходы жизнедеятельности дрожжей. Да и какая разница!
Для дрожжей разница есть. Когда концентрация спирта достигает 12—13%, из-за острого спиртового отравления дрожжи погибают. Вот почему у некрепленых вин, получаемых только в результате брожения, крепость не более 12 или 13%. В херес, портвейн и другие крепленые вина спирт приходится добавлять.
Как правило, никто не пьет чистый спирт. Люди пьют спиртные напитки. Спиртные напитки представляют собой смесь воды и этилового спирта, или этанола, молекулу которого образуют два атома углерода. Присутствуют также незначительные примеси других химических веществ, придающих вину цвет, аромат и вкус.
3
4
Часть первая. Алкоголь
Наличие этих примесей позволяет нам отличать пиво от бренди, хотя оба напитка состоят преимущественно из воды и спирта. В состав этих примесей входят различные аминокислоты, минеральные вещества, витамины, древесный спирт, или метанол (молекула которого образуется одним атомом углерода), а также высшие спирты, в чьих молекулах больше двух атомов углерода, известные преимущественно как сивушное масло.
Древесный спирт и сивушное масло ядовиты даже в ничтожных количествах. Ядовит и этиловый спирт, но в гораздо более высоких концентрациях. Может ли в бокале коктейля оказаться опасное для здоровья количество древесного спирта и сивушного масла? Скорее всего, нет, хотя как знать наверняка? Чтобы не рисковать, некоторые избегают спиртных напитков с большим содержанием примесей, таких, как виски и бренди, и пьют относительно свободную от примесей водку. При этом они не знают, что зачастую водка содержит большие количества ведущего к слепоте древесного спирта, чем другие напитки. В действительности к слепоте это приведет вряд ли, но что древесный спирт не улучшит зрения — это точно.
Количество примесей в алкогольных напитках варьирует не только от одного сорта или вида напитков к другому, но даже от бутылки к бутылке. Не все разновидности или сорта водки содержат значительную концентрацию древесного спирта, но некоторые — да. В русской водке, столь превозносимой многими знатоками и любителями, иногда высоко содержание древесного спирта, хотя непосредственной угрозы здоровью это не представляет.
В США долгие годы существовало движение, выступавшее за то, чтобы на бутылках с выпивкой помещали предупреждение: это «опасно для вашего здоровья». Ну, если выпить слишком много, алкоголь действительно опасен. Под давлением производителей спиртных напитков конгресс в конечном итоге принял закон, требующий, чтобы на каждой бутылке присутствовало оповещение, мол, «Минздрав предупреждает, что» женщинам
Глава 1. Спиртные напитки
5
вредно употреблять спиртные напитки в период беременности, что их опасно пить тем, кто управляет автомобилем или работает на станках. Эти предупреждения печатают мелким шрифтом и зачастую размещают на горлышке или задней стороне бутылки, где их мало кто читает. Полезнее, пожалуй, было бы прилагать перечень и концентрацию примесей, подобно тому как это делают на упаковках продуктов питания. В небольших дозах эти примеси не опасны, но тяжкие пьяницы потребляют их в значительных количествах, и некоторые уверены, хотя и без достаточных доказательств, что кое-какие примеси являются причиной состояния похмелья и других последствий упорного пьянства.
Если оставить в стороне всяческие ухищрения при изготовлении спиртных напитков и возделывании винограда, вся разница между спиртными напитками определяется источником сахара. Из винограда— вино, из зерна и хмеля — пиво, из пшеницы и кукурузы — виски, из сахарного тростника — ром, из непритязательного картофеля в старину, а сегодня большей частью из зерна — водка.
Крупнейшим вкладом человечества в скромный процесс дрожжевого брожения был процесс перегонки, или дистилляции, открытый арабами примерно в 800 г. нашей эры (слово алкоголь происходит от арабского al-kuhl или al-kohl, что значит ‘сущность, квинтэссенция’). При перегонке спирт выпаривают из вина или браги и собирают в виде практически чистого спирта. Поскольку пить чистый спирт дело довольно мучительное, в него потом опять добавляют воду, так что вместо 100% спирта мы получаем его раствор крепостью 50%, или 100 пруф (1 пруф соответствует концентрации 0,5%).
Крепость большинства спиртных напитков измеряется пруф-градусами*. Термин возник, скорее всего, в Англии в XVII в., когда для проверки крепости порох смачивали спиртом и поджигали. Смесь воспламеняется при
* В России градусность соответствует процентному содержанию спирта. — Примеч. переводчика.
6	Часть первая. Алкоголь
минимальном содержании спирта примерно 57%, и такой спирт получил наименование «proof spirit», или «проверенный, качественный спирт». Эту систему мер до сих пор используют в Великобритании и Канаде: «качественным», или proof, считается спирт крепостью 57,35 объемного процента.
Спирт во многом близок к воде. В нашем организме он ведет себя в точности как вода. Спирт попадает во все органы и ткани, где присутствует вода, т.е. повсюду. В силу этого свойства спирт в состоянии накапливаться в организме в ббльших количествах, чем любое другое снадобье. В крови человека концентрация спирта может дойти до 0,5% и не вызвать при этом ни смертельного исхода, ни даже бессознательного состояния.
оголь в организме
Что происходит с потребляемыми нами спиртными напитками? В сущности, то же самое, что и с теми, которых никто и никогда не выпьет, — они превращаются в уксус.
Когда открытое вино скисает, причиной тому бактерии1. В организме за превращение спирта в уксус (уксусную кислоту) отвечают два фермента: спиртовая алкогольдегидрогеназа и ацетальдегидрогеназа. Первая вырабатывается печенью в поразительно большом количестве. Поразительно большом — потому что, насколько нам известно, единственное предназначение спиртовой алкогольдегидрогеназы заключается в усвоении спирта. Она присутствует в печени всех млекопитающих, в частности ее очень много в печени лошадей. Зачем? Может, Господь предвидел, что однажды человек пристрастится к выпивке и ему как-то нужно будет выводить ее из организма? А может, тысячелетия назад лошади и другие вегетарианцы поедали громадные количества забродивших на земле фруктов и их
1 Крепленые вина и крепкие спиртные напитки на воздухе не скисают, потому что концентрация спирта в них больше 12 или 13 граДУ-сов, и бактерии, так же как и дрожжи, в таком растворе спирта сразу погибают.
7
8
Часть первая. Алкоголь
услужливая печень научилась вырабатывать полезный фермент?2
Ответ неизвестен, но для нас этот фермент весьма полезен. Он перерабатывает спирт крепостью 57 градусов со скоростью примерно унция (28,9 г) в час — достаточно медленно, чтобы захмелеть, но при этом и достаточно быстро, чтобы мозги, будем надеяться, вконец не проспиртовались.
Алкогольдегидрогеназа присутствует преимущественно в печени, но не только. В небольших количествах она содержится и в тканях желудка. В желудке мужчин больше алкогольдегидрогеназы, чем в желудке женщин. Давно уже замечено, что от равных доз алкоголя женщины пьянеют сильнее, чем мужчины. Причиной может быть недостаток в желудке разрушающей спирт алкогольдегидрогеназы. У мужчин алкоголь частично разлагается уже в желудке, поэтому меньшие его количества попадают в тонкую кишку, откуда он быстро всасывается в кровь. У женщин при равной дозе выпитого существенно большая часть спирта доходит до тонкой кишки и всасывается в кровь. Это частично объясняет разницу между мужчинами и женщинами в реакции на алкоголь, чему посвящена глава 8.
В процессе преобразования спирта в уксусную кислоту возникает промежуточное вещество, для расщепления которого и нужен второй фермент. Это промежуточное вещество — ацетальдегид, и он очень токсичен. Но и здесь нас спасает природа. Фермент для расщепления ацетальдегида есть не только в печени, но во всех тканях организма, и он быстро обращает ядовитый ацетальдегид в безвредную уксусную кислоту. В результате нормального процесса обмена веществ уксусная кислота
2 Незначительные количества этилового спирта выделяют бактерии, живущие в желудочно-кишечном тракте, и это может быть причиной присутствия в печени спиртовой дегидрогеназы. Ничтожно малые количества спирта являются результатом нормальных обменных процессов организма. Если два этих маломощных источника алкоголя стали причиной производства названного фермента в столь больших количествах, это явный пример избыточности биологических механизмов.
Глава 2. Алкоголь в организме
9
превращается в двуокись углерода и воду, выделяя при этом семь калорий на грамм спирта, которые расходуются или накапливаются в организме.
Уксус безвреден, чего не скажешь о процессе его производства в организме. Окисляясь, молекулы спирта лишаются атомов водорода, которые нужно куда-то девать. Направление их утилизации может иметь безвредные или малоприятные последствия (окончательной ясности пока нет). Заведомые следствия таковы:
1.	Увеличение концентрации молочной кислоты. Это любопытно, потому что отмечена связь между ростом концентрации молочной кислоты и приступами тревоги, а тяжкое пьянство сопровождается такими приступами.
2.	Увеличение концентрации мочевой кислоты. Это интересно, потому что оно ассоциируется с подагрой, которую веками считали последствием пьянства.
3.	Увеличивается содержание жира — не медленный рост от поступления дополнительных калорий (семь калорий на грамм), а резкий скачок вследствие окисления спирта. Этот жир скапливается преимущественно в печени и в крови. Хорошая ночная попойка (скажем, шесть-семь порций виски) ведет к заметному увеличению содержания жира в печени. Если при этом есть еще и жирную закуску, ожирение печени станет более заметным.
Ожирение печени — это плохо? Звучит, конечно, не слишком хорошо, но, с другой стороны, связь между повышенным содержанием жира в печени и такими болезнями, как гепатит и цирроз, не совсем ясна. Одна из причин в том, что, стоит человеку хотя бы на время прекратить пьянствовать, жир быстро выводится из печени. К тому же пьют многие, а болезни печени встречаются не так уж часто. Они развиваются только у 5 или 10% тяжких пьяниц, кого мы называем алкоголиками, хотя можно предположить, что у них содержание жира в
10
Часть первая. Алкоголь
печени повышено практически всегда. С другой стороны, люди, у которых развивается цирроз Лаэннека, практически всегда тяжкие пьяницы.
Многие болезни, связываемые со злоупотреблением алкоголем, — результат плохого питания, что не имеет отношения к циррозу. После четырех лет усиленного пьянства цирроз Лаэннека возник у экспериментальной группы бабуинов, которых кормили очень хорошо. Но у большинства пьяных бабуинов было отмечено только повышенное содержание жира в печени, так что остается неясным, в какой степени можно считать алкоголь единственной причиной цирроза. Это, конечно, не всегда так.
Приводящие к опьянению дозы спиртного увеличивают и содержание жира в крови. В достаточно высоких дозах, особенно в сочетании с жирной едой, алкоголь производит видимый глазу жир в крови. Плазма крови приобретает слабый белесый оттенок, и это, кажется, больше угрожает здоровью человека, чем присутствие жира в печени. Здесь нечем особо гордиться, но никто толком не знает, насколько это вредно, и вполне возможно, что это вовсе не опасно для здоровья.
Люди давно уже ищут способы ускоренного выведения алкоголя из организма. Идея в том, что, если быстро удалять спирт из организма, многих неприятностей, о которых мы говорили выше, не случится. Скорее всего, их все равно не избежать, но одного достичь можно наверняка: сократить период опьянения.
Были испробованы разные рецепты: инсулин, кофеин, физическая нагрузка, но только одно средство оказалось эффективным. Фруктовый сахар (фруктоза) в больших количествах ускоряет выведение спирта из организма. К сожалению, эффективная доза тошнотворно велика, так что большинство людей предпочитают оставаться пьяными.
Уровень алкогольной интоксикации может быть уменьшен без снижения содержания алкоголя в крови. Вещества, называемые антагонистами наркотиков (антагонисты, потому что они блокируют действие морфия и других наркотических средств), останавливают и дей
Глава 2. Алкоголь в организме
11
ствие алкоголя. Вещество-антагонист нужно вводить внутривенно, что не так-то просто сделать завсегдатаю баров, собирающемуся безопасно добраться до дома. Но это открытие бросило свет на два таинственных свойства алкоголя: его способность вызывать состояния анальгезии (обезболивания) и эйфории.
В мозгу содержатся морфиноподобные вещества. Есть предположение, что нормальная реакция организма на боль заключается в повышении активности этих природных морфиноподобных веществ (эндоморфинов). Люди по-разному реагируют на боль, и причиной может быть то, что у некоторых из нас от рождения больше «морфия» в мозгу, чем у других. Какое это имеет отношение к алкоголю? Одно из объяснений таково: алкоголь порождает эффекты анальгезии — и, возможно, эйфории — за счет стимуляции высвобождения этих естественных для организма эндоморфинов.
Возможно и другое объяснение того, как алкоголь производит эффекты анальгезии и эйфории. Воздействие продуктов разложения алкоголя на нормальные химические процессы, протекающие в мозгу, ведет к появлению морфиноподобных веществ.
Итак, алкоголь вызывает эффекты анальгезии и эйфории двумя путями. Он может стимулировать высвобождение природных эндоморфинов или производить в мозгу новые морфиноподобные вещества. Возможно, оба эти механизма действуют одновременно, а может, и ни один из них не работает. Спирт и морфий дают совсем разные виды опьянения, и синдром похмелья у них также не похож.
оголь и поведение
Действие любого вещества зависит от дозы. Умереть от глотка пива, по существу, невозможно. Выпитый за час литр виски может прикончить практически любого мужчину. Почти для всех веществ, которые мы потребляем, действительна эта связь между дозой и результатом. В зависимости от дозы все что угодно может оказаться ядом или чем-то совершенно безвредным. Можно облиться водой до смерти, а можно умереть от жажды. Небольшая доза стрихнина может оказаться полезной (повышает уровень концентрации внимания у крыс). Тем, кто все еще спорит о том, что вреднее — алкоголь или марихуана, следовало бы задать простой вопрос: они под алкоголем имеют в виду бутылку слабого пива или кварту виски (1,14 литра)? А говоря о марихуане, подразумевают канзасскую коноплю (аналог слабоалкогольного пива) или марокканский гашиш (аналог виски)? Сравнения бессмысленны, если не говорить о дозах. (По имеющимся сведениям и с учетом потребляемых доз, марихуана создает такой же эффект привыкания, что и алкоголь. У каждого десятого курильщика марихуаны возникает зависимость, ломающая его жизнь. Примерно каждый десятый любитель выпивки превращается в алкоголика.)
Но количество — это еще не все. Чтобы понять воздействие вещества на человека, нужно учитывать и многое другое.
12
Глава 3. Алкоголь и поведение
13
1.	Концентрация алкоголя в крови
По-настоящему значение имеет не количество выпитого, а содержание спирта в крови. Это в свою очередь зависит от многих факторов.
Как уже отмечалось, часть алкоголя всасывается через стенки желудка, но бблыпая его часть попадает в кровь через стенки тонкой кишки. Между желудком и тонкой кишкой располагается мускульное кольцо, называемое привратником желудка, или пилорическим клапаном. (Анатомы указывают, что пилорический клапан, в сущности, клапаном не является, а только действует как клапан. Это примерно как сказать, что пьесы Шекспира были написаны не Шекспиром, а другим автором, который взял себе это имя.) Когда клапан под действием порции виски сжимается, алкоголь остается в желудке, откуда всасывается в кровь очень медленно. Если человек с чувствительным привратником желудка желает быстро опьянеть, даже большая доза виски или сухого мартини могут не привести к желаемому результату.
Для быстрого всасывания нужно, чтобы алкоголь попадал в тонкую кишку очень быстро и в концентрированном виде. Люди с удаленным привратником (из-за раковой опухоли) пьянеют скорее, чем до операции. Когда привратник не замедляет движения алкоголя, тот буквально проваливается в тонкую кишку и оттуда незамедлительно всасывается в кровь.
На скорость всасывания влияет также наличие пищи в желудке и тип напитка. Когда при всасывании в стенки желудка и малой кишки молекулам спирта приходится конкурировать с другими, более крупными и зачастую более агрессивными молекулами, они нередко проигрывают в состязании. Разные алкогольные напитки давали принимать людям натощак и после еды. При том что доза и время потребления алкоголя были одинаковы, его концентрация в крови оказывалась различной. Выпитый на пустой желудок джин приводит к пиковой концентрации спирта в крови, превышающей уровень, разрешенный законом для водителей в США и в большинстве дру
14
Часть первая. Алкоголь
гих стран Запада. При употреблении пива с хорошей закуской пиковая концентрация алкоголя в крови не превышает уровня, установленного законом для водителей.
Существует много домыслов о причинах различия уровней алкоголизма во Франции и в Италии. В Италии, где этот уровень ниже, вино принято пить во время еды, а французы привыкли пить его во всякое время. Если за всасывание через стенки тонкой кишки конкурируют вино и спагетти, ничего удивительного, что спагетти опережает в гонке и мешает алкоголю попадать в мозг.
При одновременном употреблении пищи и алкоголя скорость окисления алкоголя слегка увеличивается, что способствует его выведению из крови. Этим частично объясняется пониженная концентрация алкоголя в крови у людей, хорошо закусывающих. В свою очередь это несколько проясняет известный факт воздержания алкоголиков от еды, поскольку, можно предположить, они вовсе не заинтересованы в том, чтобы ускорить выведение спирта из организма.
2.	Скорость всасывания
Имеет значение не только уровень спирта в крови, но и скорость его всасывания. В общем случае чем быстрее всасывание, тем сильнее опьянение. Это частично объясняет традицию пить сухой мартини перед едой.
3.	Продолжительность опьянения
Организм быстро приспосабливается к химически агрессивным веществам, в том числе к алкоголю. Чем длительнее присутствие алкоголя в крови, тем менее выражено его действие. Если, печатая текст, вы в трезвом состоянии делаете пять ошибок в минуту, а через час после выпивки уже пятнадцать, то через пять часов при той же концентрации спирта в крови вы станете допускать только семь ошибок в минуту. Правда, через пять часов вас вряд ли будет заботить количество ошибок, но это уже другой разговор.
Глава 3. Алкоголь и поведение
15
4.	Эффект наклонной плоскости
Любой пьяница скажет вам, что ему лучше живется после выпивки, чем на трезвую голову. Иными словами, по мере того как уровень алкоголя в крови растет от А к В и далее к С, он чувствует себя превосходно в точках В и С, а когда уровень алкоголя в крови падает от С к В и далее к А, здесь в точке В не то что восторг, а настоящий дискомфорт в предвидении ожидаемого в точке А похмелья. Этот эффект наклонной плоскости практически неотделим от эффекта продолжительности опьянения.
5.	Переносимость
Привычному выпивохе с годами требуется для достижения привычного эффекта выпивать все больше. Это называют привыканием. Его значение часто преувеличивают. Испытанный пьянчуга способен выпить в лучшем случае вдвое больше, чем трезвенник того же возраста и здоровья. В отличие от морфия, привыкание к которому увеличивает эффективную дозу во много раз, заметного роста переносимости алкоголя не наблюдается. (Нет сомнений, что для трезвенника и пьяницы летальная доза алкоголя одинакова, хотя экспериментальных исследований в этой области по понятным причинам не проводилось.)
Врожденная переносимость алкоголя намного интереснее благоприобретенной. Независимо от алкогольного стажа переносимость алкоголя у разных людей резко варьирует. У некоторых, несмотря на упорные попытки приучить организм к выпивке, даже малые количества спиртного вызывают головную боль, головокружение и тошноту. Из таких редко получаются алкоголики, хотя хвалить здесь некого. Их «алкогольная проблема» заключается в том, что они не в состоянии много пить.
Другие способны выпить очень много и без видимого вреда для здоровья. Похоже, что они так и рождаются со способностью много выпить и жизненный опыт здесь ни при чем. Они могут стать алкоголиками, и некоторые ими становятся.
16
Часть первая. Алкоголь
Различия в переносимости алкоголя характеризуют не только отдельных людей, но и расовые группы. Например, многие представители некоторых восточных этносов от небольших доз спиртного покрываются красной сыпью, иногда сопровождающейся тошнотой. Совершенно понятно, что в соответствующих национальных группах алкоголизм встречается редко. Про американских индейцев также говорят, что у них непереносимость к алкоголю, хотя здесь это явление более двусмысленное и не мешает запойному пьянству.
б.	Состояние и обстановка
В реакции на любые снадобья участвуют мысли и чувства, иными словами — ожидания. Алкоголь здесь не исключение. Если кто-то верит, что выпивка улучшит настроение, снимет усталость, повысит сексуальные способности или скажется еще каким-либо благотворным образом, очень вероятно, все эти приятные изменения и в самом деле произойдут. То же самое относится к ожиданию малоприятных эффектов.
В медицине такие вещи называют эффектом плацебо: лекарства оказывают именно то действие, которого от них ждут. К лечению пневмонии антибиотиками это, скорее всего, никак не относится, хотя и здесь нельзя быть до конца уверенным, а вот при всяких нервно-психических расстройствах этот эффект важен. Иногда сладкие пастилки помогают не хуже, чем дорогие и потенциально вредные транквилизаторы или антидепрессанты.
Прописывать лекарства имеет смысл только в тех случаях, когда они действуют намного эффективнее, чем плацебо, что бывает далеко не всегда. Плацебо порой даже способны вызвать побочные эффекты: головную боль, головокружение или сыпь. Все мы восприимчивы к внушению, одни в большей степени, другие — в меньшей.
Трудно определить, в какой степени воздействие алкоголя зависит от установок или настроенности человека. Можно предположить, что чем выше доза, тем мень-
Глава 3. Алкоголь и поведение
17
ще эффект плацебо. Давно замечено, что некоторые люди пьянеют от совершенно незначительных доз. (По утверждению Генри Киссинджера, таким человеком был Ричард Никсон.) Не исключено, дело в том, что они хотят быстро опьянеть или настроены на это.
Но здесь есть нечто большее, чем ожидания. Когда человек устал, спиртное в большей степени, чем обычно, способно снять усталость. Когда он голоден, алкоголь может усилить или подавить аппетит. Хорошее настроение может стать еще лучше, а плохое — вконец испортиться. Все зависит от психологического и физического состояния человека, принимающего алкоголь.
Состояние в значительной степени определяется обстановкой. Где человек пьет? С кем? Если ему нравятся те, кто его окружает, то и удовольствие от выпивки будет сильнее. Когда поводом является праздник, стакан вина поднимет настроение в большей степени, чем такой же стакан, ежедневно выпиваемый за обедом.
Говорят, что голос подвыпившего человека звучит громче, и так оно часто и бывает. Но когда в засаде на оленя два охотника для согрева посасывают виски, они начинают говорить еще тише.
Не стоит недооценивать роль состояния и обстановки в реакции человека на алкоголь, хотя измерить их влияние обычно не удается.
Четыре стадии опьянения
Как известно, существует четыре стадии опьянения. Сначала от выпивки человек впадает в игривое состояние, потом — в агрессивное, потом — в слезливое и наконец— в коматозное.
Если выпить достаточно много, отключки не избежать, но три предыдущие стадии вовсе не обязательны. Некоторые вообще никогда не бывают в игривом настроении. Может быть, им совершенно не хочется пить, а Делают они это просто за компанию — все пьют, и они тоже.
18
Часть первая. Алкоголь
Многие, подвыпив, любят поспорить, а кое-кто впадает в агрессию, но эти реакции всегда сильно зависят от внешних обстоятельств. В пригородах, где живут семьи со средним достатком, ежевечерне устраиваются миллионы вечеринок, однако драки случаются редко.
Не приходится отрицать, что под влиянием выпивки человек может превратиться в скотину. Примерно половина убийств в США совершается под действием алкоголя, причем пьян может быть убийца, жертва или оба. Это вполне объясняет, почему больше всего убийств происходит в ночь на воскресенье (а меньше всего — по вторникам). Связь между выпивкой и агрессивностью имеет классовую окраску, поскольку большинство убийств совершают представители низшего и низшесреднего классов, включая случаи, когда один наркоторговец убивает другого. Есть предположение: в барах часто дерутся потому, что, когда столь много людей надолго оказываются в замкнутом помещении, единственные возможные занятия — это выпивка, беседа или драка.
Один из парадоксов заключен в том, что, напившись, некоторые начинают плакать. Зачем же они пьют? Разве не для веселья и удовольствия? Факт тот, что, впадая от выпивки в тревожное и подавленное состояние, эти люди не бросают пить, до известной степени опровергая предположение, будто пьют главным образом, чтобы избавиться от тревоги и депрессии. По правде говоря, мотивы пьянства сложны и труднопостижимы, и нет одного объяснения, пригодного для всех ситуаций.
Алкоголь часто называют депрессирующим веществом, которое сначала угнетает активность высших мозговых центров, затем отключает одну за другой прочие функции мозга, пока не вырубается мозжечок, в котором расположен дыхательный центр, и тогда человек умирает. Но это искаженное и примитивное понимание.
Что, собственно, угнетает алкоголь? Во всяком случае, не активность. У большинства людей от выпивки наступает состояние подъема, многих охватывает оживле-
Глава 3. Алкоголь и поведение
19
нис и жажда деятельности. В растворе алкоголя проводимость нервных клеток не ниже, чем без него. Изменения происходят при таких концентрациях, которых большинству пьяниц достичь не удается. Иногда говорят, что спиртное угнетает активность высших мозговых центров и высвобождает энергию низших, почему пьяные и оказываются настолько расторможенными — у них высвобождаются животные инстинкты. Но практические исследования не подтверждают эту теорию антиинтел-лектуальной направленности алкоголя. Координация движений, низшая функция, часто страдает намного раньше, чем память — функция высшая.
И в этом случае доза очень важна. В небольших количествах алкоголь способен даже улучшать некоторые достижения. Чаще это касается тех областей, где человек не чувствует себя абсолютно свободным и дополнительная уверенность может дать положительные результаты. Если при закалке стали человеку не удается поймать нужный оттенок цветов побежалости, несколько глотков спиртного в состоянии ему помочь. С другой стороны, на мастера своего дела малая доза выпивки может подействовать обратным образом. В целом алкоголь практически в любых количествах ухудшает способность человека грамотно функционировать.
Несколько исследований выявили интересные исключения из этого общего правила. Если человек овладевает каким-либо знанием, например заучивает слова, в состоянии опьянения — даже сильного, — ему легче будет вспомнить их также в состоянии опьянения, а не на трезвую голову. Этот эффект обучения в определенном состоянии — одно из немногих исключений того общего правила, что спиртное в умеренных и больших количествах расстраивает способности человека.
У алкоголя есть еще одна уникальная особенность: он порождает классическую амнезию, так называемую отключку. Пьяный может творить бог знает что, но наутро ничего не помнит. С этим опытом знакомы многие бытовые пьяницы, но чаще всего такое случается с настоящими алкоголиками.
20
Часть первая. Алкоголь
Некоторые заблуждения
Следует упомянуть о некоторых физических последствиях употребления алкоголя хотя бы потому, что с ними связаны разные заблуждения.
1.	Общеизвестно, что алкоголь усиливает мочеиспускание. Далеко не все знают, что это временное явление и после короткого периода пьянства потребность в мочеиспускании уменьшается, а наутро после хорошей выпивки человек иногда просто не в состоянии помочиться. Объяснений этому нет.
2.	Принято считать, что алкоголь ведет к обезвоживанию организма. Это не так. Когда наутро после попойки человек страдает от жажды и сухости во рту, причиной может быть вяжущее воздействие алкоголя на слизистую оболочку рта. Если что и грозит сильно пьющим, то разве что водянка — слишком много пьют.
3.	Общеизвестно, что алкоголь согревает. Именно поэтому к ошейникам сенбернаров, разыскивающих потерявшихся в горах, прикрепляют бочата с выпивкой, а закадычным приятелям это как раз то, что нужно, чтобы поиграть в футбол на морозце. Спиртное создает чувство тепла, потому что расширяет кожные кровеносные сосуды, что окрашивает носы пьяниц в характерный фиолетовый цвет. Но это чувство тепла бывает опасно обманчивым. Алкоголь не способен спасти замерзающего и не предотвращает обморожений, хотя сильно промерзшему и может показаться, что он согревается.
4.	Распространялись утверждения, что алкоголь является причиной рака. Логика примерно такова: если человек много курит и много пьет, вероятность возникновения рака горла, гортани и пищевода выше, чем если он только курит. У нас мало доказательств, что алкоголь сам по себе вызывает рак. Его роль в развитии рака гортани и мозга — предмет домыслов и догадок. Спиртное может повысить растворимость канцерогенов, содержащихся в
Глава 3. Алкоголь и поведение
21
табачном дыме. Возможно также, что в больших количествах алкоголь подавляет иммунные реакции организма (на самом деле так), а в силу этого понижает сопротивляемость действию канцерогенов и инфекций.
Один из аргументов против этой теории заключается в том, что алкоголики вроде не особо подвержены другим разновидностям рака (за исключением, пожалуй, рака печени). У любителей пива рак прямой и толстой кишки встречается чаще, чем у тех, кто пива не пьет. Если это и в самом деле так, причина наверняка не в алкоголе, а в других веществах, содержащихся в пиве, — что-то из них может оказаться виновником. Еще один аргумент против теории снижения сопротивляемости организма — жалобы многих завязавших алкоголиков: «Пока я пил, я никогда не простужался. Теперь простуды идут одна за другой». Может, это и так, а может, дело в том, что на фоне пьянства небольшие простуды проходят незамеченными. В защиту теории снижения сопротивляемости следует заметить, что пьянство обычно сопутствовало туберкулезу в эпоху широкого распространения этой болезни.
5.	Говорят, что у некоторых людей аллергия на алкоголь. Члены объединения Анонимных Алкоголиков для объяснения своей прежней пагубной зависимости иногда используют слово «аллергия» в метафорическом смысле. До недавнего времени никому и в голову не приходило, что алкоголь может быть аллергеном в обычном смысле слова. Роль аллергенов обычно играют протеины, а алкоголь, что ж, это алкоголь. Недавно появились свидетельства того, что у некоторых спиртное действительно вызывает аллергическую реакцию. Я уже упоминал об особенности некоторых представителей восточных народностей покрываться после самых незначительных доз алкоголя красными пятнами, особенно на лице, шее и туловище. Я и мои коллеги обнаружили, что прием антигистаминных препаратов предотвращает эти кожные реакции. Антигистамины знамениты тем, что помогают при сенной лихорадке, но это еще не доказывает, что высту
22
Часть первая. Алкоголь
пающие у представителей восточных этносов пятна подобны сенной лихорадке. Их природа остается, простите за выражение, таинственной.
голь в истории
Шесть тысячелетий назад в Годайн-Тепе, торговой фактории шумеров на территории современного Западного Ирана, люди пили пиво и вино. В 1992 г. химики определили, что осадок на дне глиняных кружек, найденных в развалинах древнего города, — следы вина или пива. Все кружки были обнаружены в одной комнате. Ученый добавил, что, «похоже, здесь выпивали очень серьезно». Жители Шумера одними из первых на земле придумали письменность, создали сложное общество, состоявшее из процветающих городов-государств, хозяйство которых опиралось на ирригацию, сельское хозяйство и развитую торговлю.
Производство пива началось в Месопотамии примерно за 8000 лет до нашей эры, почти одновременно (или даже раньше) с началом возделывания ячменя для изготовления хлеба. Археологи уже давно не могут прийти к единому мнению, что было первой целью тех, кто одомашнил ячмень: хлеб или пиво?
Есть и другие свидетельства того, что человечество познакомилось с алкоголем уже во времена палеолита. Об этом говорит как этимология, так и изучение доживших До XX в. культур каменного века.
В распоряжении людей каменного века были, скорее всего, перебродивший фруктовый сок (вино), пере-
23
24
Часть первая. Алкоголь
бродившее зерно (пиво) и перебродивший мед (хмельной мед). Этимология позволяет предположить, что самым первым хмельным напитком был мед. Слово mead — от mede (средневековый английский) и meodu (англосаксонский) — происходит от древних слов языков индоевропейской группы, таких, как methy (греческий) и madhu (санскрит). В санскрите и в греческом это слово обозначало одновременно «мед» и «пьянящий напиток». То, что именно мед, а не зерно или фрукты, связывается с опьянением, как раз и может свидетельствовать, что мед раньше начали использовать для производства спиртных напитков.
Большинство доживших до наших дней культур каменного века знакомы с алкоголем. Первые европейские исследователи Африки и Нового света часто сталкивались с тем, что алкоголь играет важную роль в туземных культурах. Индейцы с восточного побережья Северной Америки, например, изготовляли алкоголь, сбраживая сок березы или сахарного клена.
Тысячелетиями алкоголь использовали для лечения и в религиозных церемониях*, но также и для увеселения. Согласно Ветхому Завету, праотец Ной «выпил вина и опьянел». Месопотамская цивилизация оставила нам одно из первых клинических описаний опьянения и один из первых рецептов средства от похмелья. Месопотамский врач рекомендует: «Если человек выпил крепкого вина, оно ударяет в голову, и он забывает слова, его речь делается сбивчивой, мысли — путаными, а глаза блуждающими. Чтобы исцелить его, возьми лакрицы, фасоли, олеандра... смешай с'маслом и вином до прихода богини Гула (т.е. до захода солнца), а утром, прежде восхода солнца и утренней любви, дай ему этого, и он исцелится».
Один из немногих дошедших до нас памятников 17-й династии Египта, примерно во время правления Хаммурапи, представляет собой записанный иероглифами крик
* Он занимал особое место как культовый напиток в верованиях и жертвоприношениях. — Примеч. ред.
Глава 4. Алкоголь в истории
25
души придворной дамы. «Пришли мне восемнадцать чаш вина, — взывает она. — Знаешь ведь, я люблю пьянство!» Это было свойственно и другим египтянам той эпохи. Пьянство уже стало нередким явлением и встречалось во всех слоях общества — от скромных земледельцев до богов (или правящего класса). Празднества часто оканчивались тем, что гости, мужчины и женщины, напивались до блевотины, и это никого не шокировало.
В исторических документах мы находим не только описания пьянства, но и призывы к умеренности. В династическом Египте был создан явно первый в истории трактат о пользе воздержания от пьянства. Воздержание рекомендовал даже такой образец умеренности, как Чингисхан: «Воин не должен напиваться чаще чем раз в неделю. Было бы еще лучше, если бы он совсем не напивался, но не стоит рассчитывать на невозможное». Ветхий Завет осуждает пьянство, но не алкоголь. «Дайте сикеру погибающему, — требует книга Притчей Соломоновых, — и вино огорченному душею; Пусть он выпьет, и забудет бедность свою и не вспомнит больше о своем страдании».
Библейское «сикера» (крепкое вино) — это, вероятнее всего, вино неразбавленное. Она «растворила вино свое», сообщает книга Притчей Соломоновых; обычным напитком евреев была смесь вина с водой.
Александр Великий занимает свое место в бесконечно длинной цепи злоупотреблявших вином военачальников. Согласно Плутарху, Александр в 330 г. до нашей эры, за семь лет до смерти, спьяну сжег царский дворец в Персеполе. Пьяный Александр с факелом в руке возглавлял процессию бражников, славивших Диониса, и первым запалил здание, о чем, протрезвевши наутро, горько сожалел. Последний год жизни Александра был отмечен пышными кутежами, и не исключено, что это и ускорило его кончину.
Плутарх описывает массовую оргию, организованную в 325 г. до нашей эры Александром и его македонским войском: «Ни один не имел при себе шлема, щита или копья, но каждый сжимал в руках чашу, кубок или рог Для вина, которыми они черпали из больших бочек, и
26
Часть первая. Алкоголь
одни пили не покидая шествия, а другие — развалившись на обочине». История войн полна подобными сценами.
Алкоголь был «источником опьянения» в иудео-христианской культуре. «Пьянство — это развлечение христиан, неизвестное туркам и персам», — триста лет назад написал Конгрейв. Нельзя сказать, что турки и персы были вовсе незнакомы с вином, но они и в самом деле предпочитали другие дурманящие вещества, прежде всего те, что получают из мака и конопли.
Один из мифов нашего времени гласит, что именно напряженность жизни причина массового обращения к алкоголю как к источнику разрядки. Это неверно. Самый высокий уровень подушевого потребления алкоголя в США отмечен в начале XIX в., когда любимыми напитками населения были виски и сидр, — примерно шесть-семь галлонов на человека (27—30 литров). Причина в том, что виски и сидр проще было перевозить, Чем зерно и яблоки. До появления железных дорог транспортабельность была важным качеством, особенно для тех, кто в кочевых телегах двигался на Запад.
В Великобритании пик пьянства был достигнут в середине XVIII в., во время «эпидемии джина», когда пинта этого напитка продавалась за несколько пенни. В истории, возможно, не было другого периода, когда бы улицы города заполняло такое количество пьяных, как в Лондоне во времена Хогарта. Сегодня в Великобритании на душу населения пива потребляется меньше, чем 100 лет назад. Потребление вина уменьшилось, но потом опять начало расти в конце 1960-х гг., когда импортные пошлины снизились и начало сказываться влияние европейского Общего рынка.
На уровень потребления влияли доступность питьевой воды, падение цен на чай, кофе и какао, сделавшее их массовыми напитками, а также смягчение нравов под действием движения за отказ от спиртного.
В последние годы в США и в большинстве стран Запада потребление алкоголя постепенно снижается. Но ничего подобного мы не наблюдаем в России и в Польше. По статистике, в США годовое потребление чистого ал
Глава 4. Алкоголь в истории	27
коголя составляет чуть меньше трех галлонов (13,5 л) на человека (старше 14 лет). Оценка базируется на данных об уплате налогов. Сбыт алкоголя, не облагаемого налогом, как в сети снабжения военных баз, сюда не входит, поэтому вполне возможно, что уровень подушевого потребления здесь занижен. К тому же при расчете уровня потребления учитывается только население штата, так что, когда граждане другого штата приезжают к соседям за более дешевой выпивкой, у последних уровень подушевого потребления оказывается завышен. В таких местах, как столичный Вашингтон, и в других туристических центрах все выпиваемое приезжими записывается на счет местных жителей, что также завышает оценки.
Потребление спиртного в США снижается, несмотря на то что люди стали пить меньше спиртных напитков, не облагаемых налогом. Число их тоже уменьшилось. В ряде отсталых районов страны прежнему процветанию самогоноварения пришел конец. Производство самопальных алкогольных напитков прежде было семейным бизнесом, но теперь в США все виды семейного бизнеса пребывают в упадке.
Любопытны изменения в структуре потребления спиртных напитков. Американцы стремятся похудеть, а потому стали пить больше «легкого» пива (меньшей калорийности), чем обычного. В области крепких спиртных напитков американцы теперь отдают предпочтение «беленьким» (водка и джин) и меньше пьют «темных» (виски и бренди). Причина этого неясна, разве что люди решили, будто бесцветная выпивка здоровее, что, весьма вероятно, совсем не так.
Международные сопоставления в лучшем случае непросты. Впрочем, представляется несомненным, что традиционные винодельческие страны (Франция и Италия) потребляют больше алкоголя в расчете на человека, чем страны, привычные к крепким спиртным напиткам. Самый низкий показатель потребления алкоголя в Израиле. В Ирландии, вопреки традиционному представлению, уровень потребления ниже, чем в Великобритании. По уровню потребления алкоголя США
28
Часть первая. Алкоголь
находятся в середине, а Россия (если верить ее статистике) — в нижней трети. (Однако статистике этой верить не стоит. Россия была и остается страной с одним из самых высоких уровней потребления алкоголя, может быть с самым высоким.)
Большинство взрослых в США пьют не много. Около 35% не пьют совсем, 55% — меньше трех порций в неделю, и только 11% потребляют в среднем более унции алкоголя в день. (Порция соответствует 12 унциям пива, 5 унциям вина и 1,5 унции 40-градусного напитка. Каждая порция содержит равное количество абсолютного спирта — одну унцию, или 28,3 грамма.)
Стиль и структура потребления зависят от возраста и пола. Мужчины и женщины больше всего пьют и реже всего полностью воздерживаются от алкоголя в возрасте от 21 до 34 лет. В любом возрасте мужчины пьют помногу в 4—5 раз чаще, чем женщины. В возрасте старше 65 лет среди мужчин и женщин больше тех, кто совершенно воздерживается от спиртного, чем тех, кто его потребляет, и только 7% мужчин и 2% женщин этого возраста являются тяжкими пьяницами.
Уровень потребления очень неоднороден. В США больше всего пьют в северо-восточных штатах и меньше всего — на юге страны. Больше всех пьют молодые белые мужчины.
С возрастом доля подростков, признающихся в том, что они уже знают вкус алкоголя, растет, и среди старшеклассников таких 80—90%. Доля познакомившихся со спиртным одинакова среди мальчиков и девочек.
Большую часть алкоголя пбтребляет относительно малый процент населения. 70% пьющих выпивают только 20% потребляемого в стране алкоголя, 30% пьющих — 80%, и всего 10% выпивают 50% спиртного, потребляемого страной.
Но пить еще не значит быть алкоголиком. Можно ли сказать, что алкоголизм растет?
Есть свидетельства, что он, пожалуй, падает. По оценке выдающегося американского врача Бенджамина Раша, в 1795 г. 4000 американцев ежегодно умирали от «чрезмер
Глава 4. Алкоголь в истории
29
ного пристрастия к крепким спиртным напиткам». Поскольку население в то время составляло около 4 миллионов, уровень смертности от пьянства равнялся 100 на 100 000. Сегодня в США официальный показатель смертности от алкоголизма равен 2 на 100 000. Даже если предположить, что оценки д-ра Раша неточны, все равно есть основания думать, что в настоящее время в США алкоголизм менее распространен, чем 200 лет назад.
Хотя, конечно, трудно сказать. Оценивая распространенность алкоголизма, мы сталкиваемся с несколькими проблемами. Прежде всего — кого считать алкоголиком. К тому же, когда проводят опросы семей, алкоголики редко оказываются дома, а окрестные бары редко включают в программы таких обследований.
Третья причина скептицизма по отношению к существующим оценкам — заинтересованность источников статистической информации. Американским чиновникам приходится немало потрудиться, чтобы выжать деньги из законодателей, и они часто оказываются перед дилеммой: с одной стороны, выгодно иметь низкий уровень алкоголизма — это показатель их хорошей работы, а с другой стороны, нужны устрашающие показатели, чтобы законодатели выделили побольше денег на решение проблемы.
В конце 1960-х, к примеру, правительство США объявило, что в Америке только пять миллионов алкоголиков. Сегодня утверждают, что их четырнадцать миллионов. Этот рост сопутствует усилению внимания правительства к изучению и разрешению проблемы. Связь, безусловно, чисто случайная, но, поскольку и цифры совершенно надуманные, это не имеет ровно никакого значения. Никто не сомневается в распространенности алкоголизма.
Нормальное потребление спиртного
Во все века (и на всем протяжении этой книги) проводилось различие между нормальным и чрезмерным по
30
Часть первая. Алкоголь
треблением спиртного. Прежде чем вплотную заняться чрезмерным потреблением (порождающим проблемы), нужно как-то определить, что здесь норма.
Сколько вы в состоянии выпить и при этом остаться в «норме»?
Есть несколько способов ее определения. Можно сказать, что это не больше, чем считает безопасным и благоразумным — т.е. нормальным — общество. Поскольку общества в этом отношении держатся очень несходных критериев, такое определение не слишком полезно.
По другому определению, нормально выпить— значит выпить меньше того количества, которое порождает медицинские, социальные или психологические проблемы. Как мы увидим в следующей главе, определение проблемы само по себе проблема немалая.
Наконец, время от времени предпринимаются попытки дать количественное определение границы между нормальным и чрезмерным потреблением алкоголя. Д-рАн-сти, британский врач XIX в., заявил, что верхней границей нормальной суточной дозы спиртного являются три унции виски, или полбутылки столового вина, или две пинты пива (эти дозы стали давно известны как «пределы д-ра Ансти»).
В 1990 г. правительство США предложило более консервативное определение нормы. Оно установило, что умеренным (синоним нормального) уровнем потребления алкоголя следует считать не более одной порции в день для большинства женщин и не более двух порций — для большинства мужчин. (Определение порции см. выше в этой главе.)
Правительство указало, что для некоторых людей даже такие количества алкоголя следует считать чрезмерными. Это беременные или собирающиеся забеременеть женщины; люди, управляющие автомобилями или другой сложной техникой; проходящие курс медикаментозного лечения; бросившие пить алкоголики; лица, не достигшие 21 года.
Как уже отмечалось, от равной дозы алкоголя женщины пьянеют быстрее мужчин из-за явного различия в ак
Глава 4. Алкоголь в истории
31
тивности ферментов, содержащихся в тканях желудка и разлагающих алкоголь еще до того, как он попадает в кровь. Этот фермент вчетверо более активен у не являющихся алкоголиками мужчин, чем у женщин. К тому же в теле женщин содержится больше жира и меньше воды, чем у мужчин. Поскольку алкоголь легче растворяется в воде, чем в жире, на единицу массы женского тела его приходится больше. (Кстати, с возрастом количество жира в организме возрастает, и некоторые рекомендуют пожилым ограничиваться одной порцией спиртного в день.)
Есть предположение, что в небольших количествах алкоголь может быть полезен. Он снижает напряжение, снимает тревогу и чувство застенчивости. Алкоголь способствует веселости. В пожилом возрасте умеренные дозы спиртного стимулируют аппетит, улучшают настроение и способствуют нормализации пищеварения.
Кроме того, есть достаточно свидетельств того, что умеренное потребление спиртного снижает риск заболевания коронарных артерий. По данным одного из исследований, американские мужчины, выпивающие ежедневно по три пинты, проявили втрое меньшую подверженность сердечно-сосудистым заболеваниям, чем вовсе не пьющие. По данным другого исследования, ежедневное потребление одной порции спиртного снижает риск склероза коронарных сосудов у женщин среднего возраста. У женщин в постклимактерическом периоде защитное действие алкоголя может частично объясняться тем, что он стимулирует повышение уровня эстрогена.
Нет единого мнения по вопросу о том, можно ли рекомендовать алкоголь для предотвращения болезней сердца. Даже умеренное его потребление сопряжено с риском, который способен перевесить благоприятный эффект. Были сообщения, что даже при очень умеренном потреблении спиртного возрастает риск инсульта в результате кровотечения (хотя снижается риск инсульта в результате закупорки сосудов). Уже при очень низкой концентрации алкоголя в крови возможно нарушение координации движений водителя, особенно если он устал или проходит курс медикаментозного лечения. Влияние
32
Часть первая. Алкоголь
алкоголя усиливают барбитураты, транквилизаторы, противосудорожные препараты, антидепрессанты и некоторые обезболивающие. В небольших количествах алкоголь может предотвратить заболевание коронарных сосудов, но в случае сердечного приступа присутствие алкоголя в крови ухудшает состояние больного и способно помешать действию лекарств, используемых в таких ситуациях.
В одном исследовании было показано, что рак груди встречается вдвое чаще у женщин, выпивающих от трех до девяти порций спиртного в неделю, чем у тех, кто выпивает менее трех порций. Как уже было отмечено ранее, роль алкоголя в развитии раковых заболеваний неясна, и исследование влияния спиртного на рак груди подверглось широкой критике.
Наконец, есть сообщения о неблагоприятном влиянии спиртного на плод. Обычно, хотя и не всегда, при этом речь идет о случаях усиленного пьянства в период беременности. В одном исследовании было выявлено, что потребление двух-трех порций спиртного в день в период беременности влечет за собой уменьшение веса новорожденных и незначительные физические отклонения. Авторы другого исследования сообщают, что ежедневное потребление двух порций спиртного в период беременности ведет к понижению IQ у потомства. Исследования на животных подтверждают, что даже незначительное потребление алкоголя отрицательно сказывается на развитии плода. С учетом всего этого и было некогда принято решение помещать на бутылках спиртного предостережение о необходимости полного отказа от алкоголя во время беременности. В главе 8 мы рассмотрим алкогольный синдром у плода (АСП) (Fetal Alcohol Syndrome).
Наконец, умеренное потребление спиртного не всегда остается таковым. Некоторые от умеренных доз переходят к неумеренным и могут даже превратиться в алкоголиков, о чем мы поговорим в следующей главе. Нередко связанные с алкоголем проблемы появляются у людей, ни по каким параметрам не являющихся алкоголиками. А кто-то просто от природы не способен к такой простой вещи, как умеренное потребление спиртного.
ЧАСТЬЮ»
^D0CS<S>IT®£IlC33Ca
По моему мнению, те из нас, кто никогда не бывал жертвой [алкоголизма], избежали этого скорее в силу отсутствия склонности, чем благодаря умственному или моральному превосходству над теми, кому не так повезло. Я на самом деле считаю, что, если взять бытовых пьяниц как отдельный класс, их головы и сердца не будут посрамлены сравнением с умом и сердцами любого другого класса.
Авраам Линкольн
Он пил не как эпикуреец, а как варвар, с чисто американской быстротой и жадностью, как если бы выполнял некий самоубийственный акт, словно ему нужно было что-то убить в себе, некоего пожирающего его червя.
Шарль Бодлер, об Эдгаре Аллане По
такое алкоголизм?
Алкоголик — это человек пьющий, имеющий из-за это-го проблемы, но продолжающий пить.
Меня зовут Дэвид, я алкоголик. Я всегда был алкоголиком. И я всегда буду алкоголиком. Я не могу прикасаться к спиртному. Оно меня разрушит. Это как при аллергии — не настоящая аллергия, но похоже на нее.
Впервые я выпил в 16 лет. Я опьянел. В течение нескольких лет я примерно раз в неделю выпивал с приятелями. Я не каждый раз сильно пьянел, но теперь я знаю, что спиртное действовало на меня иначе, чем на других. Я ждал любого случая выпить. Опьянение делало мир более ярким и давало мне чувство уверенности. Возможно, моих друзей привлекало в выпивке то же самое, но они не стали алкоголиками. Похоже, алкоголь удовлетворял какую-то мою внутреннюю потребность, которую я не в состоянии описать. Да, мне с ним было лучше, он помогал мне забывать о моих злоключениях, но было что-то еще. Что это было такое? Я не знаю, но знаю, что я любил это, а со временем оно превратилось в нечто большее, чем любовь, — мне это стало необходимо. Тогда я, естественно, не осознавал этого. Потребовалось десять или пятнадцать лет, чтобы я понял, позволил себе понять это.
Мне легко было скрывать от себя и других свою зависимость (может быть, я сам себя обманываю насчет
35
Часть вторая. Алкоголизм
других). Я просто водился с теми, кто пил. Женщина, на которой я женился, тоже пила. Всегда находилось достаточно причин выпить. То я был грустен, то напряжен, то уставший, то весел и счастлив. Похоже, от счастья я пил не реже, чем по другим причинам. А поводов для желанной выпивки — когда для этого были условия — находилось бесконечно много. Футбольный матч, рыбалка, вечеринка, праздники, дни рождения, Рождество или просто субботний вечер. Выпивка стала неотделима от всего приятного в этой жизни — от еды, секса, общения. Когда я прекратил пить, все это на время утратило для меня всякий интерес, — все это было абсолютно неотделимо от выпивки. Не думаю, что все это когда-нибудь опять будет мне доставлять такое же удовольствие, как в то время, когда я пил. Но если бы я не завязал с пьянством, меня не было бы сегодня здесь. Я бы уже умер.
Вот так выпивка стала главным в моей жизни. Когда мне исполнилось 25, я уже пил каждый день, обычно перед обедом, но иногда и после обеда (если была «причина»), а по выходным я пил начиная с полудня. К 30 годам по выходным я пил с самого утра. Начинал с пива или «Кровавой Мэри», а потом без разбору — пиво, вино, водка. Цель всегда была одна — поддержать чувство яркости жизни, стараясь, чтобы другие не заметили моего возбуждения. Когда наступало пять часов, я думал: хорошо, настал час коктейлей и я могу перед обедом выпить свои две-три порции виски или мартини, как обычно по будням. После обеда я иногда дремал, но чаще пребывал в состоянии бдительного спокойствия, силы и счастья, которых мне не случалось испытывать ни в какое другое время. Это было опасное состояние. Я начинал звонить друзьям^ донимая их пьяной болтовней, организовывал вечеринки, иногда вдруг собирался и ехал в бар. В возрасте 33 лет, и всякий раз в субботу вечером, я трижды попал в дорожные аварии, меня штрафовали за управление автомобилем в пьяном виде, но мне удалось сохранить водительские права. Из друзей вокруг меня остались только такие же пьянчуги и завсегдатаи баров, как и я. Я скандалил с женой, упрекал ее в ее пьянстве и пару раз поколотил (по крайней мере так она рассказывала — я стал наутро забывать многое из того, что делал вечером спьяну).
a 5. Что такое алкоголизм?
37
Теперь я стал пить уже в полдень, и время ланча растягивалось все больше и больше. Я начал пить сразу после окончания рабочего дня и появлялся дома уже накеросиненный. Из-за тяжелого похмелья я стал опаздывать на работу, особенно утром в понедельник. И я начал выпивать утром перед работой. Водка и апельсиновый сок. Я думал, что от водки не будет запаха (был). Этого хватало до мартини перед ланчем, а затем я с нетерпением ждал час коктейля, который наступал все раньше.
Теперь я уже был на крючке и знал это, но не хотел, чтобы это знали другие. Я уже годы привычно скрывал свое пьянство — на вечеринках уединялся на кухне и тому подобное, но теперь я начал прятать выпивку — в ящике стола, в спальне, в бардачке автомобиля, так чтобы она всегда была под рукой. Стоило представить себе, что выпивки не окажется поблизости, когда она понадобится, и я впадал в панику. А нужна она мне была постоянно.
Годами я пил, не испытывая сильного похмелья, но теперь оно стало ужасным. Мне было физически плохо: головная боль, тошнота, слабость, но хуже всего были моральные мучения. Я возненавидел себя. Я просыпался рано утром и думал: какая я свинья, скольким жизнь испортил, не исключая и себя самого. То, что я чувствовал, не описать словами «чувство вины» и «подавленность». Отвращение к себе было почти физическим — давление мертвящей тяжести, которую можно снять только выпивкой, и так вот я пил утро за утром. После двух-трех глотков руки переставали трястись, я мог что-нибудь сжевать на завтрак, и чувство вины меня отпускало или почти отпускало.
И все вокруг, конечно, знали. Был запах, воспаленные глаза и набухшее кровью лицо. Я прогуливал работу, а когда был на месте, работал не слишком хорошо. Дома— скандалы, и все чаще это кончалось драками. Жена грозила уйти от меня и в конце концов ушла. Мой начальник, чувствуя себя явно неловко, заявил, что у меня «личные проблемы», и отправил в бессрочный отпуск. У меня не было ни жены, ни дома, ни работы. Оставалось только пить. Пьянство приобрело размеренность хорошо налаженного механизма. У меня пропал аппетит, и теперь я ел когда и что придется (к тому же и денег было маловато). По ночам я просыпался от озноба и весь в поту и принимал нужную дозу. Долго так продолжаться
38
Часть вторая. Алкоголизм
не могло. Ко мне заявилась бывшая жена, обнаружила, что у меня галлюцинации и приступы дрожи, и отвезла в госпиталь. Там я отошел, выписался и опять принялся пить. Меня снова госпитализировали, и на этот раз продержали шесть месяцев. Я был перевозбужден и не мог спать, но сумел отчасти вернуть уверенность в себе и даже нашел работу на неполный рабочий день. Потом мой бывший начальник пригласил меня вернуться на прежнюю работу, и я в честь этого принял порцию водки. На следующий вечер я принял две порции, а уже через месяц я опять был без работы и пил как прежде. Это было три года назад. За это время мне случилось дважды напиться, но остальное время я не пью. Я думаю о спиртном, и мне его не хватает. Жизнь стала серой и монотонной. Радость и веселье ушли. Но пьянство убьет меня. Я знал это и потому завязал и до сих пор не пью.
Дерево познается по плодам его, алкоголизм — по проблемам. Теоретически человек может выпивать всю жизнь по галлону виски в день и не знать проблем, а значит, и не быть алкоголиком. Теоретически. На деле у много пьющих людей всегда есть проблемы. Иногда они незначительны. Алкоголь калориен, и человек может растолстеть — если не возникает проблем со здоровьем, это чисто косметическая проблема. Порой спьяну случается брякнуть что-нибудь такое, чего говорить никак не следовало бы и чего человек на трезвую голову никогда бы и не сказал. Незначительное дорожно-транспортное происшествие может обернуться большими неприятностями, если обнаруживается, что водитель был нетрезв.
Мда, проблемы, но алкоголизм? Приговор зависит от наблюдателя. Трезвенники-фундаменталисты могут счесть любую проблему, порождаемую пристрастием к спиртному, проявлением алкоголизма. Умеренно пьющие люди более снисходительны: «Да, такое случается. Но если это бывает не слишком часто, то, пожалуй, большого значения оно и не имеет». Но что такое «слишком часто»? Если отбросить крайние случаи, такие, как с Дэвидом, про которого каждый скажет, что он — да, алкоголик, всегда будут разногласия, кого считать алкоголиком, а кого нет. Это понятно. При размытых симпто
Глава 5. Что такое алкоголизм?
39
мах врачи, бывает, не могут договориться, есть у человека болезнь сердца или нет.
В этой книге под «алкоголизмом» мы будем понимать такой алкоголизм, как у Дэвида, делая при этом скидку на поразительное разнообразие форм поведения, в том числе людских болезней. Не все Дэвиды, к примеру, доходят до дна (по терминологии Анонимных Алкоголиков). Некоторые прекращают пить задолго до полного предела. Другие пьют, но сохраняют контроль над собой и не допускают появления больших проблем. Особенность такого алкоголизма, как у Дэвида, — беззащитность перед спиртным, отличающая его от других пьяниц. С помощью крайних мер, скажем полного воздержания от спиртного, он может избежать порождаемых алкоголем проблем, но стоит ему пригубить, и очень вероятно, что тут же обнаружится весь их спектр, и такая уязвимость сохранится у него до конца жизни.
Много ли такого рода людей? Неизвестно. Опросы населения показывают, что в США примерно 70% взрослых выпивают. Примерно 12% (20% мужчин и 8% женщин) пьют помногу, в смысле пьют почти ежедневно и несколько раз в месяц сильно напиваются. Примерно у 9% из-за пьянства возникают проблемы, большей частью незначительные; другие 9% сталкивались с такого рода проблемами в прошлом. (Похоже, что состав группы проблемных пьяниц очень непостоянен.) В группе проблемных пьяниц есть подгруппа алкоголиков. Сколько алкоголиков на свете? Никто не знает, но нет сомнений, что в каждой стране таких бесспорных алкоголиков, как Дэвид, много.
В США в последние 20 лет эти цифры оставались практически неизменными при общем снижении потребления, может быть за счет умеренно пьющих. Интересно сравнить ситуацию в США и в Великобритании. В конце 1980-х гг. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) профинансировала программу изучения проблем пьянства в девяти странах. Отчет американской команды был опубликован Институтом медицины под заглавием «Broadening the base of treatment for alcohol problems» («National Academy Press», Washington, DC, 1990). Отчет
40
Часть вторая. Алкоголизм
о результатах обследования в Великобритании представил Р. Ходжсон из Кардиффа. Итоговый обзор подготовили Е. Б. Райтсон и Маркус Грант, оба из ВОЗ.
По данным государственной статистики, помногу пьют около 10% взрослого населения Великобритании. Из 1000 человек взрослого населения 30 признают наличие проблем. Пять человек на 1000 являются проблемными пьяницами. Один из 2000 взрослого населения проходил лечение от алкоголизма в психиатрической клинике. Большинство проблемных пьяниц были мужчинами. При этом у женщин чисто медицинские проблемы со здоровьем росли быстрее, чем у мужчин. За 1980-е гг. смертность от болезней печени увеличилась у женщин на 9%, а у мужчин снизилась на 1%. Очень выросло число женщин, нуждающихся в помощи врача-нарколога. Самый большой процент тяжких пьяниц оказался в возрастной группе 18—24 лет. Существенно выросло пьянство у подростков.
Последние данные свидетельствуют, что в Великобритании, как и в большинстве стран Запада, потребление алкоголя снижается. Но при этом никто не знает, сколько в Великобритании таких алкоголиков, как Дэвид. Их явно меньше, чем в США, хотя и здесь все зависит от определения.
Болезнь?
Алкоголизм — это болезнь? Вопрос ставится часто и является предметом жарких споров среди специалистов.
Обратимся к истории вопроса. Концепция алкоголизма как болезни не нова. Ее источник — работы Бенджамина Раша и британского врача Томаса Троттера, появившиеся в начале XIX в. и постепенно приобретшие популярность. В 1830-х гг. д-р Сэмюэл Вудворд, директор муниципальной больницы г. Вустера, штат Массачусетс, и д-р Эли Туд из Хартфорда, штат Коннектикут, создали первую медицинскую организацию для пьяниц-В 1876 г., основываясь на «факте, что пьянство есть форма невроза и психоза», создали журнал «Journal of
Глава 5. Что такое алкоголизм?	41
Inebriety». В 1904 г. Медицинское общество трезвости сменило название на «Американская медицинская ассоциация изучения пьянства и наркомании».
Представление об алкоголизме как о болезни утратило привлекательность в первые годы XX в., но опять вошло в моду к середине века, во многом благодаря исследованиям и публикациям Е. М. Джеллинека из Йельской школы изучения алкоголизма.
Однако многие до сих пор не согласны с таким подходом. Называя алкоголизм болезнью, говорят они, мы просто даем алкоголикам хороший предлог для самооправдания. Может быть, эту преимущественно семантическую проблему нам поможет разрешить сравнение с «настоящими» болезнями.
Можно ли считать болезнью отравление свинцом? О наличии такового отравления судят по ряду симптомов: боли в животе, головная боль, судороги, вялость. О наличии алкоголизма также судят по ряду специфических симптомов, о которых мы поговорим в следующей главе. Как отравление свинцом, так и алкоголизм — проблемы медицинские в том смысле, что предполагается: врачи об этом кое-что знают и, может быть, даже в состоянии помочь.
Публике, в том числе и врачам, бывает трудно относиться к алкоголизму как к болезни вроде рака потому, что алкоголизм считается результатом неумеренной тяги к удовольствиям, а это как-то не принято ассоциировать с болезнью. (А что тогда делать с сифилисом? Разве секс меньшее удовольствие, чем выпивка?)
Штука вот в чем: как или почему человек «словил» свою болезнь. Если бы некие склонные к «самооправданию» люди получали кайф от свинца и поедали его как воздушную кукурузу, это не изменило бы врачебного диагноза — отравление свинцом. Для врачей в болезнях существенны их проявления и причины, а уж почему алкоголик пьет — это никак не связано с диагностикой.
Но хватит заниматься полемикой. Сказанное выше Можно считать в той или иной степени точкой зрения
42
Часть вторая. Алкоголизм
американских врачей, которая, впрочем, широко распространена во всем мире. С другой стороны, как уже отмечалось, сохраняется немалое сопротивление представлению об алкоголизме как о болезни, и особенно среди психологов. Оппоненты считают, что мы совершаем ошибку, наделяя статусом болезни то, что по сути представляет собой только отклоняющееся поведение, — набор дурных привычек. Они указывают, что миллионы людей страдают от последствий собственного пьянства, никак при этом не являясь алкоголиками. Тем не менее они заслуживают понимания, изучения, а иногда и профессиональной помощи. В этой книге мы будем называть таких людей проблемными пьяницами или людьми, имеющими проблемы со спиртным, но при этом не являющимися, так сказать, «полноценными» алкоголиками. По природе своей проблемы могут быть медицинскими, социальными или психологическими, однако они порождаются или усугубляются пристрастием к алкоголю и человек продолжает пить вопреки этому.
Таким образом, даже в случае проблемных пьяниц (человек, который от одной порции спиртного получает мучительную изжогу или утрачивает способность к адекватному поведению) тот факт, что он или она продолжает пить, свидетельствует о содержащемся в пьянстве элементе непреодолимого влечения, встречаемом и в самых крайних формах проблемного пьянства, которые я и многие другие по-прежнему называем алкоголизмом (или алкогольной зависимостью).
По моему мнению, алкоголизм — это непреодолимая тяга к спиртному, которая разрушает способность жертвы к нормальному функционированию. Человек жестоко страдает от изжоги или унизительности своего поведения. Для алкоголика спиртное — смертельный яд, разрушающий способность вести сколь-нибудь пристойное существование. Спиртное становится для него навязчивой идеей, которая ведет к развитию непреодолимого влечения к выпивке, превращающейся в главный жизненный сюжет. Получение очередной дозы становится потребностью, отодвигающей в сторону все прочие аспекты ду-
Глава 5. Что такое алкоголизм?	43
щевной жизни, и тело алкоголика попадает примерно в такую же зависимость от спиртного, как от воздуха и пиши.
Таково мое рабочее определение алкоголизма. На всем протяжении книги при каждом употреблении этого термина я имею в виду именно это. По моему мнению, Дэвид был алкоголиком.
Критики концепции алкоголизма как болезни правы в одном отношении. Некоторые из тех, кто страдает от спиртного, не являются алкоголиками и никогда ими не станут. В этой книге мы уделим внимание и не являющимся алкоголиками проблемным пьяницам.
ТОМЫ
Эта глава посвящена главным образом алкоголикам, т.е. тяжким пьяницам, для которых выпивка стала главным делом жизни. Часть проблем, рассматриваемых ниже, знакома и неалкоголикам, и о них мы поговорим в конце главы.
Психологические проблемы
Есть три группы симптомов алкоголизма: психологические, медицинские и социальные. Начнем с психологических.
1.	Поглощенность спиртным ’
Алкоголик думает о выпивке с утра до ночи, да и ночью, если не отключается, мечтает о ней же. Когда принять первую дозу? Когда следующую? Вспоминает расписание работы баров. Готовится, готовится. Подают они в самолете больше двух порций? Не забыть фляжку-А у Смитов пьют? Нужно справиться, прежде чем принимать их приглашение на обед. Вот так оно и идет, стирая все другие мысли, другие планы бытия.
44
Глава 6. Симптомы
45
Это одержимость в точном смысле слова, как его используют психиатры. Одержимость порождает неодолимое влечение, и, когда алкоголик заскакивает в бар или в магазин, как всегда неумышленно, им управляет столь хе непреодолимая потребность, как и невротиком, который по сто раз на дню моет руки.
2.	Самообман
В этом он себе не признаётся. «Все мы жертвы систематического самообмана», — говорит Сантаяна, и алкоголик представляет собой самую образцовую. Люди оказываются жертвами разных вещей — рака, похоти, общества, — и они умеют смиряться с этим. Но глубоко внутри алкоголик знает, что все это он делает во вред себе; он не жертва, а преступник. И с этим он смириться не может, а потому лжет самому себе.
«Я могу отказаться от пьянства в любое время. Среди великих людей многие пили. Черчилль пил. Сегодня особый случай — друг приехал. Ничего не меняется — что ж поделать? Жизнь трагична — что ж поделать? Завтра мы умрем — что ж поделать?»
Он лжет себе и другим, и жизнь становится постоянной игрой в прятки, как у детей, которые общипывают праздничный пирог в надежде, что мать этого не заметит.
3.	Вина
Однако сам он знает и не может не знать. Слишком многие рады напомнить. Жалобы и гнев жены. Дружеские «советы» начальника. Погнутый бампер. Ночные страхи и дрожь по утрам. Трясущиеся руки. Отекшие глаза и помятое, пятнистое лицо. Чудовищные провалы в памяти. Все говорит о саморазрушении, и даже самый изобретательный лгун не может не знать этого.
4.	Амнезия
Спьяну у алкоголиков бывают провалы в памяти, которые часто приписывают чувству вины. Утверждают, что
46
Часть вторая. Алкоголизм
человек забывает то, чего он не хочет помнить. У неал-коголиков спьяну тоже бывают провалы в памяти, не столь частые и не столь полные, но ведь они, по определению, и пьют меньше. Провалы в памяти (или отключки) могут не иметь отношения к чувству вины. Скорее, у некоторых людей и в определенных ситуациях алкоголь влияет на химические процессы, делающие память (самое, как представляется, таинственное из всех биологических явлений) возможной.
Как именно это происходит, неизвестно, но провалы в памяти имеют место. Пьяный совершает что-то такое, что он в другом состоянии обязательно запомнил бы, но, протрезвившись наутро, ничего из происходившего накануне вечером не помнит. Иногда он осознает, что страдает провалами в памяти. Он пугается. Он проверяет, в гараже ли машина. Ищет, не появились ли новые вмятины. Он боится того, что сделал что-то такое — нарушил закон, покалечил кого-нибудь, — за что теперь придется расплачиваться. Он пытается восстановить свои перемещения в предыдущий вечер. «А я там был, Джо?» — спрашивает он. Получив утвердительный ответ: «А что я делал? Я был сильно пьян?» Выяснив, что не сделал ничего плохого и был не пьянее обычного, он начинает думать о другом месте, где мог оказаться вечером. Либо он может, наоборот, начать обходить стороной все места и компании, в которых мог быть в то время, когда память начисто отшибло, — он предпочитает не знать.
По правде говоря, обеспамятевшие люди редко делают что-нибудь такое, чего они не делали бы, когда пьяны, но не страдают провало'м памяти.
Будучи в состоянии отключки, человек пребывает в сознании и вполне деятелен. Он может казаться совершенно нормальным. Он в состоянии выполнять сложные действия — участвовать в разговоре, помочь незнакомцу, путешествовать. Вот подлинная история.
39-летний коммивояжер проснулся в номере незнакомой гостиницы. Он слегка страдал от похмелья, но все остальное было в норме. Одежда аккуратно висела в шка
Глава 6. Симптомы
47
фу, сам он был чисто выбрит. Он оделся и спустился вниз. Клерк сообщил ему, что он в Лас-Вегасе и остановился у них два дня назад. Было заметно, что он нетрезв, сказал клерк, но сильно пьяным не выглядел. На календаре было 14-е число, суббота. Последнее, что коммивояжер помнил, — как сидит в баре Сент-Луиса в понедельник 9-го. Он пил с самого утра и уже был пьян, но все отлично помнил до 3 часов дня, когда «как занавес упал» и дальше в памяти ничего не осталось. Такое беспамятство продолжалось почти пять дней. Три года спустя он так и не мог ничего вспомнить из тех пяти дней. Он был настолько испуган этим, что в течение двух лет вообще никакого спиртного не употреблял.
Протрезвев, некоторые так и не осознают, что они что-то забыли. Кто-нибудь им напоминает, и тогда они начинают что-то такое вспоминать.
53-летний член общества Анонимных Алкоголиков рассказывает, что за 25 лет усердного пьянства он много раз бывал в отключке. Он не может вспомнить, когда это случилось с ним впервые, но думает, что лет пятнадцать назад. Он говорит, что провалы в памяти его не беспокоили: он был уверен, что у всех пьяниц должны быть проблемы с памятью. Но бывало неприятно, когда ему рассказывали, как он что-то сказал или сделал, а сам он этого вспомнить не мог. Порой ему удавалось вспомнить, а иногда нет. Случалось, что уже месяцы спустя что-то напоминало ему о событии, и вдруг его память «отыгрывала назад». Обычно бывало так, что часть пьянки он запоминал, а часть нет; полчаса выпадало из памяти, а другие полчаса он помнил хорошо. В эмоциональном плане забытое ничем не отличалось от того, что оставалось в памяти. «Это как если кто-то включает и выключает свет».
Случаются порой занятные вещи: во время пьянки человек может вспомнить, что происходило в ходе предыдущей попойки и о чем он никак не может вспомнить на трезвую голову. Алкоголики, например, часто рассказывают, что по пьяни прячут деньги или выпивку, а протрезвев наутро, забывают куда и вспоминают, только
48
Часть вторая. Алкоголизм
опять напившись. Это напоминает эффект обучения в определенном состоянии, о котором мы говорили в главе 3. Каково бы ни было объяснение, память пьянчуг ведет себя крайне причудливо.
47-летняя домохозяйка, как следует выпив, любила писать письма. Иногда она делала предварительные наброски и принималась за письмо, но никогда его не заканчивала. На следующий день, протрезвев, она бывала не в состоянии расшифровать свои каракули. Тогда она доставала бутылку, и после нескольких стаканчиков вчерашние наброски делались разборчивыми, так что она садилась продолжать начатое. «Как будто оставляешь где-то карандаш, а потом опять берешь его в руки».
5.	Тревога и депрессия
Вслед за подъемом следует падение, за алкогольной эйфорией с неизбежностью захода солнца — алкогольная депрессия. Состояние тревоги и депрессия не привязаны только к состоянию похмелья. Если пить много и упорно, они будут случаться и в ходе самого пьянства. Последовательность событий самая обычная: человеку почему-нибудь плохо (день пасмурный); он выпивает, ему становится получше; потом ему опять плохо — хмель рассеивается; он снова выпивает, и ему опять лучше. Вот так и идет все по замкнутому кругу, и только потому, что спиртное обладает способностью поднимать и портить настроение. Скорее всего, у этого эффекта качелей есть простое химическое объяснение, но пьяница знает только, что от выпивки ему, стало сначала лучше, а потом хуже и что верный способ поднять настроение — еще немножечко выпить.
Медицинские проблемы
Если пить достаточно долго, обычно возникают проблемы со здоровьем. На это могут уйти годы, а некоторые везучие пьянчуги никогда не сталкиваются с медицинскими проблемами. Может показаться невероятным, но
Глава 6. Симптомы
49
бывает, что человек в течение 20 лет или больше выпивает ежедневно по литру виски, а когда он умирает естественной смертью, его мозги, печень, поджелудочная железа и коронарные сосуды оказываются в полном порядке. Но для большинства людей очень велика возможность, что что-то не выдержит натиска алкоголя. Вот самые популярные мишени.
1.	Желудок
Гастриты, воспаление слизистой желудка — дело обычное. Симптомы: отрыжка, газы, изжога, тошнота. Лечение — алкоголь. Средство проверенное. Нездоровый и воспаленный после хорошей попойки, желудок волшебным образом приходит в норму после одной-двух порций спиртного.
Вопрос о роли спиртного в возникновении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки спорен. Причинами язв являются хлорная кислота и пищеварительные ферменты, которые способны переваривать рыбьи кости и самые жесткие бифштексы, но непостижимым образом не переваривают самого желудка. Этому каким-то образом мешает его слизистая оболочка. Когда ее защитные свойства исчезают, развивается язва. Чтобы алкоголь, жгучий перец или подавленный гнев могли стать причиной язвы, они должны либо способствовать выработке желудочной кислоты, либо ослаблять защитные свойства слизистой. Но в больших дозах алкоголь не увеличивает, а уменьшает выработку кислоты. А про его влияние на защитные свойства слизистой нам ничего не известно.
2.	Печень
Слово «цирроз» пришло из греческого языка и обозначает желто-оранжевый цвет, может быть потому, что при циррозе кожа становится желтоватой. Алкоголизм предрасполагает к заболеванию так называемым портальным циррозом, или циррозом Лаэннека.
50
Часть вторая. Алкоголизм
На первых стадиях цирроза происходит воспаление клеток печени, и они отмирают. Печень разбухает и легко прощупывается через кожу живота, тогда как в нормальном состоянии она спрятана за ребрами. Вместо отмирающих клеток возникают новые (тело отличается безупречной склонностью поддерживать функционирование), но только другие клетки. В здоровой печени клетки выстроены в колонны, образующие кровяные депо, через которые курсирует кровь. Новые клетки расположены в полном беспорядке, и течение крови почти останавливается.
Результаты предсказуемы. Нарушается кровообращение, и происходит накопление жидкости в брюшной полости, которая раздувается как шар, либо она находит путь в обход печени, переполняя тонкие, как бумага, вены пищевода. При разрыве вены возникает внутреннее кровоизлияние, и наступает смерть. Клетки печени, в норме представляющие собой многофункциональные маленькие фабрики, выходят из строя, и прекращается производство протеинов, коагулирующих факторов и других жизненно важных вещей. У мужчин клетки перестают подавлять выработку женских половых гормонов (организм самого мужественного из мужчин вырабатывает некоторое количество женских половых гормонов), так что у мужчин начинает расти грудь, яички ссыхаются, борода и волосы на груди исчезают, а голос делается как у евнуха.
По мере продолжения процесса печень зарастает соединительной тканью и делается похожей на небольшой шишковатый камень, неспособный поддерживать жизнь.
Цирроз — одна из главных причин смерти в странах Запада, а большинство людей с циррозом Лаэннека являются алкоголиками. Однако у подавляющего числа алкоголиков цирроз не развивается, так что связь между пьянством и циррозом до сих пор не ясна.
Риск поражения печени возрастает при приеме некоторых лекарств. Четыреххлористый углерод и другие галогенизированные углеводороды сами по себе могут стать причиной заболевания печени, но в соединении с алко
Глава 6. Симптомы
51
голем риск значительно возрастает. Острые и порой катастрофические поражения печени возникают у тех кто посасывая пиво из банки, по субботам чистит свои напольные ковры специальной жидкостью. Парацетамол, широко используемый заменитель аспирина, может стать причиной серьезного поражения печени, если его прием в течение некоторого времени сочетать с выпивкой.
3.	Нервные волокна
У алкоголиков длинные нервные волокна, соединяющие спинной мозг с мускулами, часто подвергаются дегенеративным изменениям. Эти волокна обеспечивают сокращение мускулов и поддержание в них тонуса, а кроме того, по ним проходят сигналы от сенсорных рецепторов, располагающихся в коже и мускулах, к спинному и головному мозгу. В результате дегенерации нервных волокон развивается мышечная слабость, а в конечном итоге паралич. Человек постоянно ощущает боль и жжение в мышцах, что заканчивается утратой чувствительности. Причина дегенерации нервных волокон у алкоголиков — не спиртное, а недостаток витаминов. Если вовремя назначить пациенту лечение высокими дозами витаминов группы В, нервные волокна почти всегда восстанавливаются.
4.	Повреждение мозга
После многих лет чрезмерного пьянства большинство алкоголиков, выйдя из очередного запоя, демонстрируют отсутствие признаков повреждения интеллекта. Их IQ остается нормальным, мышление отличается ясностью и логикой. Если выявляются какие-либо повреждения, они крайне незначительны и редко бывают стойкими, и причина их не разрушение мозговых клеток, а другие факторы, скажем отсутствие заинтересованности в прохождении тестов, которые психологи всегда подсовывают алкоголикам.
В нескольких исследованиях головного мозга алкоголиков на рентгеновских установках с использованием компьютерного сканирования были получены двойствен
52
Часть вторая. Алкоголизм
ные результаты. Одни исследования показали распад ткани мозга, при других такого распада не обнаружили, а в третьих был выявлен распад, сопровождавшийся быстрым восстановлением мозговых тканей! Недавно, проводя эксперимент на крысах, которым длительное время давали алкоголь, обнаружили распад мозговых тканей как раз в тех зонах, которые отвечают за память. Помня о склонности алкоголиков к провалам в памяти, возникает искушение предположить, что у спиртного есть особое сродство с этими зонами мозга, но для доказательства этой гипотезы нужны дополнительные данные. Исследования на установках ядерного магнитного резонанса (ЯМР) также показали повреждение мозговой ткани у алкоголиков, но и здесь остается неясность, имеет ли это повреждение общий и стойкий характер, или это вообще артефакт, вызываемый перераспределением жидкости в ткани мозга.
Незначительное меньшинство алкоголиков явно страдают от повреждения тканей мозга, вызываемого недостатком тиамина, т.е. витамина В. Алкоголики плохо питаются и получают недостаточно витаминов, и в случае длительного и серьезного авитаминоза строго определенные зоны мозга подвергаются разрушению. Эти зоны явно имеют отношение к процессам запоминания. Их разрушение ведет к серьезному повреждению памяти. Первыми описали эту болезнь германский ученый Вернике и русский ученый Корсаков. Пациент с болезнью Вернике—Корсакова достаточно хорошо помнит далекое прошлое, имеет нормальный IQ и выглядит довольно смышленым, но при этом, совершенно не способен вспомнить, что происходило с ним несколько минут назад. Это опасное состояние, и хронические пациенты с синдромом Вернике—Корсакова до конца жизни нуждаются в постоянной бдительной опеке. Если начать вовремя давать тиамин, можно избежать необратимых изменений мозговой деятельности. К счастью, эта болезнь встречается редко.
Для алкоголиков также типично дегенеративное поражение мозжечка — округлой выпуклости в основании
Глава 6. Симптомы
53
мозга, отвечающей за координацию движений. Человек теряет твердость походки и четкость движений. Причиной считается недостаток витаминов.
5.	Импотенция
Привратник. ...а пьянство всегда вызывает три последствия.
Макдуф. Это какие же такие последствия?
Привратник. Как— какие? Красный нос, мертвецкий сон и обильную мочу. А вот похоть оно и вызывает, и отшибает: вызывает желание, но препятствует удовлетворению...
У Шекспир. Макбет (акт II, сцена 3)*
Шекспир упоминает не три, а четыре хорошо известных действия алкоголя, самым знаменитым из которых является половое влечение. Расширяя кровеносные сосуды, алкоголь придает носу характерный вишнево-красный цвет, нагоняет сонливость и, на первых стадиях пьянства, повышает частоту мочеиспускания.
Алкоголь также усиливает сексуальное желание. Точнее, пожалуй, сказать, что он высвобождает его — знаменитое растормаживающее действие спиртного. Но способность совершить половой акт может оказаться нарушенной. Для пьяных характерны трудности в достижении эрекции и эякуляции. Не беремся сказать, происходит ли что-то подобное с женщинами. Эрекции у них не бывает, а природа женского оргазма остается в целом малопонятной.
У некоторых алкоголиков нарушение сексуальной функции имеет место не только в пьяном состоянии, но Длительное время сохраняется и после протрезвления.
Причины этого явления неизвестны — психологические ли, физиологические, но результатом иногда оказывается хорошо известный синдром: пьяная параноидаль
* Перевод Ю. Корнеева. — Примеч. переводчика.
54
Часть вторая. Алкоголизм
ная ревность. Мужья безо всяких оснований проникаются уверенностью в неверности своих жен. Они держат их при себе, постоянно обвиняют, ищут доказательства измены: исследуют нижнее белье в поисках пятен чужой спермы, нанимают сыщиков, обнюхивают блузки, пытаясь услышать чужой запах. В этом и весь смысл наваждения: зацикленность на ложной идее. Причиной может стать неуверенность мужчины в своих сексуальных достоинствах или ощущение, что жизнь не задалась, что она разрушена годами неистового пьянства. Неясно, свойственна ли такого рода паранойя женщинам-алкоголикам.
6.	Другие медицинские проблемы
Связь между алкоголем и гипогликемией (сахарной недостаточностью) проблематична. Первые исследования показали, что гипогликемия развивается, только когда человек пьет натощак (из-за гастрита или пьянство отбило аппетит). Позднейшие исследования выяснили, что отдельные группы населения более подвержены опасности гипогликемии, чем другие. По данным исследований, опубликованным в 1988 г., у вполне здоровых людей гипогликемию вызывало потребление джина с тоником, причем ничего такого не происходило, если использовался несладкий тоник. Ценители джина с тоником, не желающие отказываться от любимого напитка, могут перейти на тоник без сахара. Проведенное недавно в Финляндии исследование показало, что при физических нагрузках воздействие алкоголя на обменные процессы с участием углеводов ведет к понижению уровня глюкозы в крови. Более того, в период отдыха после физической нагрузки алкоголь уменьшает выработку свободных жирных кислот, т.е. оказывает потенциально полезное действие. Физиологические исследования в этом направлении с применением все более тонких и точных методов ведутся уже несколько десятилетий, но пока еще не дали окончательных и несомненных результатов.
Каждый год очередная болезнь попадает под подозрение, что ее провоцирует избыточное употребление алко
Глава 6. Симптомы
55
голя. Последней внимание исследователей привлекла катаракта. Авторы одной работы получили свидетельства, что алкоголь ускоряет образование катаракты у мужчин (но не у женщин). Не вполне ясно, сколько нужно пить, чтобы ускорить созревание катаракты, однако авторы оптимистично заключают, что потребление спиртного «требует вмешательства». Идея и впрямь замечательная, хотя хорошо известно, насколько трудно добиться даже не отказа от пьянства, а простой умеренности в выпивке от закоренелых алкоголиков. Пока что явно недостаточно данных для подтверждения идеи о связи между алкоголизмом и катарактой.
«Понять сифилис — значит понять медицину», — заявил Уильям Ослер в то время, когда сифилис лечить не умели и он поражал или мог поразить почти любой орган. То же самое может быть сказано об алкоголизме. Ему также приписывают способность поразить едва ли не весь организм. В редком медицинском журнале время от времени не появляются новые свидетельства о зловредности алкоголизма: болезни сердца, мышечного аппарата, панкреатит, анемия, рак и др. Этот перечень обширен и продолжает расти. Но насколько надежны факты и действительно ли алкоголь виновник всего этого?
Проблема здесь в том, что злостные пьяницы отличаются от всех остальных не только повышенным потреблением спиртного. Они больше курят. Зачастую они меньше едят. Они ведут неправильный образ жизни — спят мало и урывками, не занимаются спортом, ночуют на парковых скамейках. Как можно отделить эти потенциально вредные влияния от воздействия самого алкоголя? Это трудно.
Более того, работы, связывающие алкоголь с конкретными болезнями, часто противоречивы. Существует по крайней мере одна работа, делающая вывод, что алкоголики не больше, а меньше страдают от болезней сердца (см. главу 4). Другое исследование утверждает, что пьяницы живут дольше трезвенников, но, может быть, здесь предметом исследования были бытовые пьяницы, а не алкоголики.
56
Часть вторая. Алкоголизм
Несомненен факт, что алкоголизм порождает серьезные медицинские проблемы, хотя почему, как и в какой степени остается большей частью неизвестным.
Последствия отказа от алкоголя
Алкоголики страдают не только от пьянства, но и от того, что они перестают пить. Это так называемый абстинентный синдром. Его часто, хотя и ошибочно, именуют delirium tremens, или белой горячкой. На медицинском языке «делирий» означает серьезное расстройство сознания, обычно сопровождаемое бессонницей, возбуждением, зрительными и слуховыми галлюцинациями. Большинство алкоголиков незнакомы с состоянием делирия.
Абстинентный синдром, как правило, малоприятное, но недлительное состояние, продолжающееся от пары дней до недели. Обычным спутником является трясучка, которая начинается через несколько часов после последнего приема спиртного. Иногда человек даже просыпается от этого. Если запой был достаточно сильным, дрожь по утрам неизбежна. Веки судорожно трепещут, язык дрожит, но больше всего бросаются в глаза руки, которые ходят ходуном, так что даже чашку кофе поднести ко рту, не расплескав, оказывается мучительной задачей.
И средство есть только одно — пара глотков спиртного.
Через день-другой по выходе из запоя могут начаться галлюцинации — человек видит и слышит то, чего никто другой не видит и не слышит. Зачастую страдалец осознает, что он галлюцинирует, и винит в этом спиртное. Но так бывает не всегда. Иногда галлюцинации отличаются поразительным и пугающим правдоподобием — все как в жизни.
Иногда у алкоголиков возникают конвульсии, как у эпилептиков во время припадка. Большинство алкоголиков не страдают эпилепсией, и такие приступы у них бывают только при выходе из запоя. Обычно приступы
Глава 6. Симптомы
57
случаются через один—три дня после отказа от потребления спиртного.
Делирий, умственное расстройство, — самая тяжелая форма абстинентного синдрома, а прибавление термина «тременс» обозначает сотрясающую все тело дрожь. Белая горячка — это зловещий синдром. Обычно она сопровождается серьезными заболеваниями организма, которым подвержены алкоголики из-за своего образа жизни: пневмонией, переломами, закупоркой сосудов головного мозга, дисфункциями печени. В белой горячке люди иногда умирают, хотя более мягкие формы синдрома абстиненции редко бывают причиной смерти.
Многие алкоголики способны самостоятельно выйти из запоя. Обычно к успеху ведет постепенное уменьшение доз спиртного. Но если человек сам справиться не в состоянии, лучше его госпитализировать, чтобы была возможность давать ему транквилизаторы, улучшающие самочувствие, витамины, предотвращающие поражение мозга, и регулярно проводить медицинские осмотры, чтобы исключить общие заболевания организма.
В литературе немало превосходных описаний белой горячки, и среди лучших сделанные Малкольмом Лаури и Марком Твеном. Лаури в романе «Lunar caustic» («Ляпис»)1 описал личный опыт пробуждения в палате для алкоголиков.
Человек проснулся в уверенности, что он на корабле. А если нет, откуда эти мерные звякающие звуки, как при ударе сталью о сталь? Он различил звук воды, плещущей в иллюминатор, тяжелое шарканье шагов на верхней палубе, размеренное урчание двигателей. Он был на судне, которое везло его назад в Англию, из которой ему, прежде всего, просто не следовало уезжать. Потом он вдруг ощутил свое измученное, трясущееся, вонючее тело. От пробивавшегося сквозь смеженные веки дневного света возникало чувство смертного страха. Открыв глаза, он увидел трех чернокожих моряков, браво драив
1 Роман появился в зимне-весеннем выпуске журнала «Paris Review» за 1963 г.
58
Часть вторая. Алкоголизм
ших палубу. Он опять закрыл глаза. Невозможно, подумал он...
Время шло, и шум делался все более жутким: казалось, что прямо над головой грохочет неясно откуда взявшаяся железная дорога. Пришла следующая ночь. Шум стал непереносимым, и, что еще более странно, корабельная команда невероятно размножилась. Крошечные офицерики сбрасывали вниз по трапу избитых, изрезанных и в стельку пьяных мужчин, которых становилось все больше, чтобы он не мог поднять головы, и они истошно вопили или неожиданно засыпали в своих жестких койках.
Он не спал. Что он делал вчера вечером? Скорее всего, ничего, но раскаяние грызло его изнутри. Нужно было срочно выпить. Он не знал, закрыты его глаза или открыты. Чудовищные фигуры выныривали из пустоты, что-то невнятно бормоча и касаясь его лица мерзкой щетиной, но он не мог и шевельнуться. Что-то еще двигалось под кроватью, какой-то медведь пытался оттуда выбраться. Голоса, звучащие ниоткуда, живущие сами по себе, что-то нашептывали в самое ухо, отдалялись, опять наплывали, гоготали, визжали, куда-то звали; голоса призывали его бросить пить, проклинали и насылали на него смерть. Толпа омерзительных теней надвинулась вплотную и сгинула прочь. Потоки воды хлестали сквозь стены, затапливая комнату. Над ним жестикулировала, колола его кроваво-красная рука; над пустынным скалистым берегом медленной реки следом за ней рвались безногие тела, что-то выкрикивая громадными глазницами, в которых торчали сломанные зубы. Музыка сделалась оглушающе резкой, потом стихла. На разоренной, испятнанной кровью кровати в доме, фасад которого был снесен взрывом, гигантский скорпион сосредоточенно и деловито насиловал однорукую негритянку. Появилась его жена, с лицом, залитым слезами, очень жалкая, и вдруг превратилась в Ричарда III, который немедленно ринулся вперед, чтобы задушить его.
Через несколько дней белая горячка кончилась. Пациент Лаури «осознал, что он в своеобразном госпитале, и с этим осознанием все связалось между собой и стало по местам. Звук воды, хлещущей в иллюминатор, оказался мощным ревом воды, спускаемой в туалете; громыхание
Глава 6. Симптомы
59
железа обернулось бренчанием ключей; неистовый звон колоколов был предназначен врачам или медсестрам; и все крики, шарканья, скрипы и приказы оказались всего лишь заурядными шумами большой сложной организации».
Пациенты психиатрических клиник редко бывают опасны, но страдающие белой горячкой являются исключением. Они могут быть опасны, как описанный Марком Твеном вечно пьяный отец Гекльберри Финна.
Не знаю, сколько времени я проспал, как вдруг раздался страшный крик, и я вскочил на ноги. Отец метался во все стороны как сумасшедший и кричал: «Змеи!» Он жаловался, что змеи ползают у него по ногам, а потом вдруг подскочил да как взвизгнет — говорит, будто одна укусила его в щеку, — но я никаких змей не видел. Папаша начал бегать по комнате, все кругом, кругом, а сам кричит: «Сними ее! Сними ее! Она кусает меня в шею!» Я никогда не видел, чтобы у человека были такие дикие глаза. Скоро он выбился из сил, упал на пол, а сам задыхается; потом стал кататься по полу быстробыстро, расшвыривая вещи во все стороны и молотя по воздуху кулаками, кричал и вопил, что его схватили черти. Мало-помалу он унялся и некоторое время лежал смирно, только стонал. Потом совсем затих и ни разу даже не пикнул. Я услышал, как далеко в лесу ухает филин и воют волки, и от этого тишина стала еще страшнее. Отец валялся в углу. Вдруг он приподнялся на локте, прислушался, наклонив голову набок, и говорит еле слышно:
— Топ-топ-топ... это мертвецы... топ-топ-топ... за мной идут, да я-то с ними не пойду... Ох, вот они! Не троньте меня, не троньте! Руки прочь — они холодные! Пустите!.. Ох, оставьте меня, несчастного, в покое!
Потом он встал на четвереньки и пополз, и все просит, чтоб мертвецы его не трогали; завернулся в одеяло и полез под стол, а сам все просит, потом как заплачет! Даже сквозь одеяло было слышно.
Потом он сбросил одеяло, вскочил на ноги как полоумный, увидел меня и давай за мной гоняться. Он гонялся за мной по всей комнате со складным ножом, называя меня Ангелом Смерти, кричал, что убьет меня и
60
Часть вторая. Алкоголизм
тогда я уж больше не приду за ним. Я его просил успокоиться, говорил, что это я, Гек; а он только смеялся, да так страшно! И все ругался, орал и бегал за мной. Один раз, когда я извернулся и нырнул ему под руку, он схватил меня сзади за куртку, и я уж думал было, что тут мне и крышка, однако с быстротой молнии выскользнул из куртки и этим спасся. Скоро старик совсем выдохся; сел на пол, привалившись спиной к двери, и сказал, что отдохнет минутку, а потом уж убьет меня. Нож он подсунул под себя и сказал, что поспит сначала, наберется сил, и тут он отключился*.
Социальные проблемы
Еще не так давно говаривали, что курение марихуаны — это «преступление без жертвы», но даже в то время никто бы не сказал такого про алкоголизм. Жертв алкоголизма не счесть: супруги, дети, прочие родственники, начальство, коллеги, пешеходы, водители, полиция, судьи, врачи, которых призывают к пациентам поздней ночью, налогоплательщики, оплачивающие большинство счетов за лечение, и другие невинные и менее невинные жертвы, попавшиеся алкоголику на пути. Вот вам довольно красноречивая статистика.
1.	Прежде чем в США и в других странах главной проблемой стали наркотики, половина рабочего времени среднего городского полицейского уходила на возню с пьянчугами. Почти половина сидевших в тюрьме мужчин и женщин были алкоголиками или по меньшей мере злостными пьяницами. Большинство убийц в момент совершения преступления были пьяны, и то же самое относилось к большинству жертв, хотя трудно сказать, сколько из них были алкоголиками в строгом смысле слова. Сегодня тюрьмы США заполнены людьми, арестованными за незаконные операции с наркотиками. Многие из них одновременно очень много пьют. Трудно определить от-
Перевод Н. Дарузес. — Примеч. переводчика.
Глава 6. Симптомы
61
носительный вклад наркотиков и алкоголя в их криминальную деятельность. То же самое относится к проблемам, о которых упоминается ниже.
2.	От 20 до 30% пациентов (мужчин) психиатрических клиник — алкоголики либо имеют проблемы, порождаемые пьянством. Примерно четверть пациентов мужского пола, проходящих лечение в клиниках общего назначения, имеют проблемы, порождаемые пьянством.
3.	Алкоголизм — причина прогулов и неэффективной работы, из-за чего промышленность ежегодно теряет громадные деньги. В первой половине дня в понедельник и во вторую половину дня в пятницу прогулы, в значительной степени связанные с пьянством, принимают настолько массовый характер, что профсоюзы и промышленники рассматривают возможность перехода к четырехдневной неделе (вследствие чего прогулы переместятся на утро вторника и вторую половину четверга).
4.	Алкоголики разводятся примерно вдвое чаще, чем остальные.
5.	Уровень смертности среди алкоголиков вдвое выше, чем у остальных групп населения. Если не считать болезней, самыми частыми причинами являются несчастные случаи и самоубийства. По некоторым оценкам, в США ежегодно 20 тыс. человек погибают в автомобильных авариях, причиной которых является спиртное. Исследования свидетельствуют, что среди пьяных водителей большинство составляют не те, кто возвращается домой после рождественской вечеринки, а серьезные проблемные пьяницы, являющиеся с большинства точек зрения алкоголиками. Примерно один из четырех самоубийц в США — алкоголик, и обычно это мужчина старше 35 лет.
У меня нет сопоставимых данных для Великобритании. (Одной из причин несопоставимости американской
62
Часть вторая. Алкоголизм
и английской статистики является то, что в США до сих пор без разбору используют термин «алкоголизм», а в Великобритании говорят о «преступлениях, связанных со спиртным».) Впрочем, в отчете ВОЗ говорится, что порождаемые алкоголем социальные издержки (в ценах 1983 г.) составляют 1600 млн фунтов стерлингов в год, и существует мнение, что оценка занижена. Эта величина включает потери промышленности, расходы национальной системы здравоохранения и социальные издержки, создаваемые преступлениями, связанными со спиртным. Сюда входит общественная компонента потерь и стрессов, ложащихся на семьи, а также расходы на систему условного освобождения и социального обеспечения. Потери промышленности от пьянства оцениваются в Великобритании в 8—15 млн фунтов стерлингов в день. 20% пациентов мужского пола клиник общего профиля оказались там из-за злоупотребления спиртным.
По данным официальной статистики, в Великобритании алкогольное опьянение сопутствовало 60% попыток самоубийства, 54% случаев смерти при пожаре, 50% убийств, 42% тяжелых травм головы, 30% случаев гибели на воде и 30% бытовых несчастных случаев. Алкогольное опьянение имеет отношение к смерти более чем 500 молодых людей в год и примерно к 10% летальных исходов среди тех, кому еще не исполнилось 15 лет. Употребление алкоголя сопутствовало физическому насилию в 78% случаев и нарушению общественного спокойствия в 80% случаев. Более того, 93% людей, подвергающихся аресту между 10 часами вечера и 2 часами ночи, находятся в состоянии опьянения. Содержание алкоголя в крови каждого третьего водителя, погибшего в дорожной аварии, превышало установленный законом предел. В субботу вечером эта величина вырастает до 71%.
Все эти данные основываются на государственной статистике за 1970-е и первую половину 1980-х гг. С тех пор они могли измениться, и возможно, что сейчас все эти показатели несколько ниже, но общая ситуация остается прежней.
Глава 6. Симптомы
63
Проблемы, порождаемые алкоголем
Одно обследование американских пьяниц показало, что 18% имеют по крайней мере одну проблему из-за своего пристрастия. Они же в какой-то период жизни пили помногу, т.е. почти каждый день и не реже раза в неделю выпивали не менее шести порций спиртного. Половина тяжелых пьяниц (9%) оказались в силах бросить пьянство и несколько лет не пить и не иметь больше проблем с алкоголем.
Следует ли этих оставивших тяжелое пьянство людей, которые потом перешли к нормальному потреблению спиртного, считать алкоголиками? Отчасти это зависит от определения, но, кроме того, от почти религиозного представления о том, чем является и чем не является алкоголизм. Никто не ставит под сомнение, что многие люди, время от времени испытывающие незначительные проблемы со спиртным, способны контролировать свое пьянство. Алкоголик, просто по определению, — это человек, имеющий серьезные проблемы со спиртным, который не может контролировать свое пьянство. Но подробнее об этом ниже.
Вот некоторые комментарии к проблемам, испытываемым пьяницами, не являющимися алкоголиками.
Нельзя сказать, что неалкоголики не думают о выпивке. Бытовые пьяницы, как их порой называют, способны отлично контролировать свое потребление спиртного, но при этом вожделенно мечтают о предобеденном аперитиве (и огорчаются, оставшись без него). Они с нетерпением ждут кануна Нового года, когда допустимо «напиться и позабавиться». Многие студенты предвкушают «выступление по пиву» после окончания трудных экзаменов. В большинстве слоев общества считается приличным и правильным употреблять спиртное (часто не ограничиваясь только одной порцией) в честь празднования свадеб, дней рождения, годовщин и встреч старых друзей. Вот что написал Джордж Сименон об отношении к выпивке в США (и он говорил не только об алкоголиках).
64
Часть вторая. Алкоголизм
...[Американцы] почти постоянно живут под обаянием спиртного, будь то часы, отведенные для выпивки, или остальное время дня, когда человек ожидает возможности выпить почти с таким же нетерпением, как наркоман ждет возможности уколоться... тому, кто никогда не относился к спиртному таким образом, трудно понять стиль американской жизни. Не то чтобы все они пили, в том смысле, в котором употребляла это слово моя мама, но просто это непременный компонент частной и публичной жизни. Можно утверждать, что это стержень национального фольклора, и это утверждение доказывается изобилием относящихся к выпивке более или менее непереводимых выражений, зачастую на слэнге...
Вся жизнь окрашена этим. Нью-Йорк, к примеру, просто создан, чтобы его все видели именно в этом состоянии, и тогда он превращается в неповторимый и, как ни странно это звучит, дружелюбный Нью-Йорк.
Толпа перестает быть безликой и безымянной, бары уже не заурядные, плохо освещенные забегаловки, таксисты больше не кажутся нытиками или хищными хамами. И то же самое верно относительно всех крупных городов Америки. Лос-Анджелес, Сан-Франциско, Бостон... От одного конца страны до другого существует масонское братство алкоголиков...
Описание Сименона, пожалуй, лучше подходит для Америки 1920-х и 1950-х гг. (когда он это писал), чем для 1990-х. За последние тридцать лет отношение к выпивке изменилось и пьянство стало менее приемлемым. Тем не менее в американских городах по-прежнему баров больше, чем церквей (и даже больше, чем гастрономов), и это несмотря на грозящее каждому наказание, кто отважится выехать на шоссе всего лишь после двух порций спиртного (в ряде штатов предельное допустимое содержание алкоголя в крови понижено до 0,08%, чего некоторые достигают после двух порций выпивки). Спортивные болельщики также пристрастны к пиву, хотя теперь это бывает и безалкогольное пиво. Многие американцы в некоторой степени все еще одержимы алкоголем, хотя их и нельзя назвать алкоголиками.
Не являющийся алкоголиком пьяница также часто лжет самому себе или по меньшей мере своему врачу.
Глава 6. Симптомы
65
Врачи уверены, что любители горячительных напитков в ответ на вопрос занижают оценки выпиваемого спиртно-го, хотя речь идет всего лишь о борьбе с ожирением или о предотвращении болезней. Даже умеренно пьющие люди в глубине души опасаются, что не так уж они и умеренны и что могут сорваться в серьезное пьянство, но при этом они до последней возможности стараются сохранить выпивку за собой и поэтому занижают объем потребления.
Испытывает ли чувство вины умеренно пьющий человек, у которого порой случаются проблемы из-за спиртного? Иногда. Сименон пишет: «В Соединенных Штатах я узнал, что такое стыд. Потому что они пристыжены. Каждый испытывает чувство стыда. И мне было стыдно, как всем остальным». Это чувство известно каждому выпивающему человеку, которому случилось быть оштрафованным за управление автомобилем в пьяном виде только потому, что он подряд выпил три или четыре порции спиртного (может быть, он никогда прежде не выпивал столько за один раз). Это чувство известно каждому, кто пережил состояние похмелья. Романист Кингсли Эмис утверждал, что у похмелья есть два аспекта: физическое и метафизическое. Он считал, что метафизическая сторона дела (чувство стыда) намного тяжелее, чем тошнота и головная боль.
Более трети американских мужчин среднего класса до достижения двадцатилетнего возраста хотя бы раз столкнулись с потерей памяти вследствие выпивки. Говорят, что пьяные провалы в памяти — надежный признак того, что молодой человек обречен со временем стать алкоголиком. Было доказано, что это неверно. Большинство тех, кто испытал один или даже несколько случаев потери памяти, не становятся алкоголиками. С другой стороны, с алкоголиками такое происходит часто, особенно с возрастом.
Некоторых даже одна-единственная доза спиртного вгоняет в депрессию. А после нескольких порций они впадают в глубокую депрессию, особенно наутро. Это явление называют алкогольной подавленностью, или дисфорией, и ей подвержено явное меньшинство населения.
66
Часть вторая. Алкоголизм
Это люди, которые вообще не употребляют спиртного. Для них это занятие абсолютно лишено смысла.
Кстати, алкогольная дисфория чаще всего встречается у людей, склонных к подавленности и на трезвую голову. Люди с маниакально-депрессивным синдромом, к примеру, обычно пьют меньше в состоянии депрессии, может потому, что в этом состоянии спиртное теряет для них привлекательность, а может, из-за того, что даже совсем малые дозы усугубляют депрессию, особенно утреннюю.
Что касается медицинских последствий спиртного, даже незначительные дозы алкоголя вызывают у некоторых изжогу или понос, а если человек уже страдает от язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, то обострение ему гарантировано. Пьющих людей, заполучивших определенный тип цирроза печени, часто называют алкоголиками, хотя по этому вопросу существуют разногласия. Некоторые исследования сообщают о случаях цирроза у людей, которые упорно твердят, что они пьют очень умеренно. Рожденный невеселым опытом скептицизм врачей к рассказам пьянчуг о себе может иметь следствием то, что часть умеренно пьющих будет отнесена к группе алкоголиков.
Панкреатит вполне возможен у тех, кто пьет намного меньше, чем типичный алкоголик.
Некоторые специалисты считают, что регулярное потребление даже умеренных доз алкоголя способно вызвать необратимые нарушения мозговых функций. Но большинство специалистов сходятся на том, что те, кто ограничивается одной-двумя порциями спиртного в день, скорее всего, могут не опасаться мозговых нарушений.
Умеренные выпивохи, перебравшие по какому-нибудь поводу, подвержены ослаблению половой потенции, как и настоящие алкоголики.
Есть свидетельства того, что умеренное потребление алкоголя может способствовать развитию рака груди или рака прямой и толстой кишки, однако, чтобы говорить об этом определенно, нужны дополнительные доказательства.
Глава 6. Симптомы
67
Даже мало пьющие люди часто верят, что одна-две порции спиртного на ночь могут подорвать их работоспособность на другой день, или обеспечат утреннюю головную боль (скорее всего, так и бывает), или вызовут наутро желание не выходить на работу хотя бы до обеденного перерыва. Может быть, это всего лишь игра воображения, но многие искренне верят в это.
Наконец, у некоторых умеренное потребление алкоголя сопровождается бытовыми проблемами. Некоторые мужчины после двух-трех порций спиртного бывают грубы и жестоки с женами и детьми, хотя на трезвую голову для них это невозможно. Двух-трех порций как раз достаточно, чтобы обрести мужество для ограбления магазинчика. Две-три порции могут вызвать нежелательные эффекты при взаимодействии с предписанными врачом транквилизаторами или снотворными или самодеятельно принимаемыми лекарствами от простуды. Под действием такого сочетания человек может допустить ошибки в управлении автомобилем или совершить неверный поступок, хотя при отсутствии любого из ингредиентов никаких дурных последствий не было бы.
ение болезни
Существует общее заблуждение, что те, кто время от времени впадает в бурные запои, меньше рискуют превратиться в алкоголиков. Однако обширное исследование индейских мужчин из племен, живущих в юго-западных штатах, говорит об ином: любители застолий и шумных празднеств чаще впадают в алкогольную зависимость и делаются горькими пьяницами, чем все остальные.
Проведенное Филмором и его коллегами из Калифорнии исследование предвестников алкоголизма (по данным, собранным в ряде предыдущих работ) свидетельствует, что взрослые мужчины, пьяницы в прошлом, с намного большей вероятностью, чем устойчиво воздерживающиеся от спиртного, в массе своей выходцы из нижних слоев общества, заядлые курильщики, подвержены депрессии, нигде не работают и курят марихуану. Взрослые женщины, пьяницы в прошлом, с намного большей вероятностью, чем устойчиво воздерживающиеся от спиртного, заядлые курильщицы, имеют плохое здоровье, не религиозны и не замужем. В этой работе изучались алкоголики, хотя бы временно отошедшие от пьянства. Исследование показало, что у таких людей проблемы, порождаемые алкоголизмом, сохраняются даже после перехода к трезвому образу жизни. Правда, острота проблем значительно смягчается по сравнению с тем, что было бы, если б они не бросили пить.
68
Глава 7. Течение болезни
69
Таковы факты, хотя воздержание и не приносит счас— тья, а всего лишь ослабляет страдания.
Практически все исследования свидетельствуют, что смертность среди алкоголиков, так же как среди совершенно непьющих людей, выше, чем среди тех, кто пьет умеренно. Было много попыток объяснить этот поразительный факт. Одна из версий заключается в том, что непьющие не пьют из-за слабого здоровья и повышенного риска умереть. Другие возможные объяснения настолько ни на чем не основываются, что не заслуживают комментариев. Как правило, удается выявить, что потребление вина способствует некоторому снижению уровня смертности, но есть и другие исследования, результаты которых говорят, что такой же эффект дает умеренное потребление любых видов спиртного. Вполне возможно, что алкоголь понижает вероятность закупорки сосудов и замедляет развитие атеросклероза, снижая уровень холестерина в крови.
Документально установлена связь между алкоголем и некоторыми формами рака. Рак гортани и пищевода провоцируется обжигающим действием грубых спиртных напитков на слизистую оболочку. Довольно много данных о том, что сильно пьющие женщины более подвержены заболеванию раком груди. С другой стороны, не удалось найти убедительных доказательств связи между умеренным потреблением алкоголя и раком простаты. Но большинство исследований простаты не оценивали риск, создаваемый серьезным пьянством, когда были основания предполагать, что этот риск значителен. Не было проведено ни одного исследования людей с известной наследственной предрасположенностью. Таким образом, в настоящее время можно сказать, что представляется маловероятным прямое влияние алкоголя на развитие рака простаты, который в конечном итоге грозит каждому мужчине, если он проживет достаточно долго (даже если это будет медленная, неактивная форма заболевания). Умеренное потребление крепких спиртных напитков может способствовать развитию рака легких, хотя этот вывод еще нуждается в проверке и подтверждении.
70
Часть вторая. Алкоголизм
Как уже упоминалось выше, вину часто приписывают свойство «защищать» от атеросклероза. Возможно, дело в том, что в вине и винограде присутствует ресвератрол, который, как считается, обладает антиканцерогенными свойствами и способностью предотвращать закупорку сосудов. Химическое сходство этого вещества с эстрогеном позволяет предположить, что оно может способствовать повышению уровня гормона, хотя пока это всего лишь догадка. Считается, что эстроген защищает женщин от атеросклероза и некоторых форм рака.
И все-таки болезнь
Течение болезней предсказуемо — у каждой свой «жизненный цикл», если не вмешивается врач. В США алкоголизм считается болезнью — такова позиция Американской медицинской ассоциации. Многие с этой позицией не согласны, особенно в Великобритании. Противники подхода к алкоголизму как к болезни считают, что «проблемное» или «тяжелое пьянство» (они избегают термина «алкоголизм», присвоенного и искаженного, по их мнению, Анонимными Алкоголиками и Американской медицинской ассоциацией) является разновидностью заученного поведения, а значит, и лечить «проблемное пьянство» надо не с помощью лекарств или даже психотерапии, а нужно отучивать от него с помощью методов, используемых психологами. Они принимают идею о возникновении зависимости (физической и психологической), но полагают, что существуют разные степени зависимости, а не монолитное явление под названием «алкоголизм», который как талант — либо он есть, либо его нет. Говоря о крайних формах зависимости, противники подхода к алкоголизму как к болезни описывают нечто близкое к тому, что называют алкоголизмом, избегая употреблять сам термин. Они убеждены, что даже самые зависимые пьяницы могут быть вылечены воздействием на преимущественно заученное поведение. Их крайне удручает, когда к злостным пьян
Глава 7. Течение болезни
71
чугам относятся как к «беспомощным жертвам болезни», что может служить только оправданием дальней-шего пьянства. Эта точка зрения последовательно развита в книге Губерта Файнгаретта «Heavy drinking — the myth of alcoholism as a disease» («Беспробудное пьянство — миф об алкоголизме как о болезни») («University of California Press», 1988).
Ожесточеннейшие споры ведутся по вопросу о течении или о жизненном цикле болезни (которую оппоненты не считают болезнью). Сторонники теории, что пьянство есть заученное поведение, убеждены, что даже самого злостного пьянчугу можно научить пить нормально, по крайней мере в большинстве случаев. И здесь лоб в лоб сталкиваются две непримиримые концепции: болезнь или не болезнь. Тех, кого американские терапевты считают алкоголиками, предупреждают, что они никогда не научатся пить по-людски, и если будут экспериментировать в этом направлении, то все кончится плохо. Такая уверенность, что единственной практической целью лечения является полное воздержание, отчасти покоится на философии движения Анонимных Алкоголиков, которую разделяют врачи как в Америке, так и в других странах.
Однако никто и не спорит с утверждением, что большинство не страдающих алкогольной зависимостью тяжелых пьяниц способны пить умеренно, если примут такое решение, точно так же, как никто не назовет само по себе злоупотребление алкоголем болезнью. Спор лишь о том, способны ли страдающие выраженной алкогольной зависимостью злостные пьяницы, т.е. алкоголики, в массовом порядке возвращаться к нормальному способу потребления спиртного. В случае пьяниц, не страдающих сильной алкогольной зависимостью, это вполне возможно: отсутствует неизбежный жизненный цикл болезни. Многие из них с помощью врачей или без оной превращаются в нормально пьющих людей. Те, кому это не удается даже при помощи специалистов, обычно и являются пьяницами с самой сильной формой алкогольной зависимости.
72
Часть вторая. Алкоголизм
Что до слова «зависимость», оно обозначает физическую (выпивка нужна, чтобы избежать абстинентного синдрома) или психологическую зависимость (вся жизнь вращается вокруг выпивки). Неизвестно, возможен ли вообще плавный переход от сильной алкогольной зависимости к состоянию, когда у много пьющего человека такая зависимость отсутствует. Есть свидетельства, что «истинный» алкоголизм вовсе не усиленный вариант злостного пьянства, а отдельное явление, но об этом мы поговорим позднее.
Наконец, предметом спора «болезнь — не болезнь» является чистая семантика — определение болезни. Бесполезно спорить, пока нет договоренности о терминологии. («Слова, — как сформулировал Шалтай-Болтай, — значат ровно то, что я им предписал, — не больше и не меньше».)
Пытаясь найти определение, мы часто обращаемся к словарям. В случае болезней это не очень полезно. Во многих словарях болезнь определяют как «отсутствие здоровья», а здоровье, соответственно, как «отсутствие болезни».
По правде говоря, существуют три полезных определения болезни: узкое, широкое и клиническое.
Широкое определение таково: болезни — это то, что гонит людей к врачам. Предполагается, что они поступают так, веря в способность врачей помочь (неважно, так ли это на самом деле). Причины, приводящие людей к докторам, со временем меняются. Сотню лет назад грабители банков и педофилы попадали в суд, а сегодня их могут направить и к психиатру. Алкоголики иногда ищут у врачей помощи от алкоголизма.
Термин «болезнь» предполагает страдания, а порой и смерть, и никто не возьмется отрицать, что именно таковы атрибуты алкоголизма.
Узкое определение болезни предполагает указание на биохимические, физиологические или анатомические нарушения, природа которых может быть непонятна.
В случае алкоголизма возможно и узкое определение болезни. Алкоголизм может быть наследственным даже в
Глава 7. Течение болезни
73
тех случаях, когда дети разлучены со своими пьющими родителями и воспитываются во вполне трезвой приемной семье. Это говорит о наличии биологической закономерности или уязвимости. Изучение однояйцовых близнецов также говорит о влиянии наследственных факторов в развитии алкоголизма.
Клиническое определение болезни таково: болезнь — совокупность симптомов и/или признаков, указывающих на более или менее предсказуемое развитие. Симптомы — это то, что вам рассказывает пациент, признаки — то, что вы сами наблюдаете. Совокупность симптомов может быть связана, но необязательно, с физическими нарушениями.
Вообще-то говоря, «болезнь» — это категория, используемая докторами, так же как «яблоки» — это категория языка садоводов и бакалейщиков. Эта категория полезна, если она точна и описываемые ею явления отличаются достаточной временной стабильностью. Определение болезней конвенционально и может «не соответствовать» вообще ничему на свете. С течением времен болезни появляются и исчезают, и нет гарантии, что наши современные болезни (соматические или психические) через сто лет будут характеризоваться таким же набором симптомов и признаков, что и сегодня. Напротив, чем больше мы будем знать, тем значительнее изменятся наборы симптомов и признаков болезней.
Болезнь по определению является синонимом так называемой медицинской модели, и доктора склонны понимать болезни именно таким образом. При этом не только дипломированные врачи могут ставить диагноз «алкоголизм» и лечить. В настоящее время в США проблемами алкоголизма занимаются не врачи, а так называемые специалисты-наркологи (alcoholism counsellors). Они обычно также исходят из медицинской модели и концепции болезни. (О подходе, принятом в Великобритании, мы поговорим в главе 17.)
Центральной для этой главы является клиническая концепция, поскольку на нее опирается концепция жизненного цикла болезни. Крайние формы алкогольной за
74
Часть вторая. Алкоголизм
висимости обладают предсказуемым жизненным циклом. Нижеследующее имеет отношение к пьяницам именно с крайними формами алкогольной зависимости, а не к проблемным пьяницам, которые не подпадают под определение алкоголизма.
Жизненный цикл
С чего начинается алкоголизм? Трудно зафиксировать переход к хронической стадии болезни. Когда, в случае раковых заболеваний, первая клетка становится злокачественной? Когда возникает первое сужение коронарных сосудов при сердечно-сосудистых заболеваниях? Обычно и рак, и болезни сердца удается диагностировать, когда болезнь зашла уже достаточно далеко. То же самое верно и для алкоголизма. Складывается впечатление, что некоторые становятся алкоголиками прямо после первой рюмки, но понимаем мы это только задним числом.
Тем не менее известно, что болезнь возникает в определенном возрасте, ход ее развития и окончание тоже более или менее предсказуемы. «Более или менее» — это важная характеристика, поскольку вариативность здесь весьма велика. Все происходит по-разному у мужчин и женщин, у белых и черных, у американцев и французов.
Типичный белый мужчина начинает серьезно пить в возрасте примерно двадцати лет, между 20 и 30 годами пьет все больше и больше, после тридцати у него возникают серьезные проблемы, он бывает госпитализирован из-за пьянства (если вообще попадает в клинику) в возрасте 35—40 лет, получает признание как алкоголик, т.е. как человек, который не может пить по-человечески, между 40 и 50 годами.
За редкими исключениями, мужчины не превращаются в алкоголиков после 45 лет. Для алкоголизма, как и для большинства других болезней, есть «возраст повышенного риска», и если в 45—50 лет у мужчины нет сим
Глава 7. Течение болезни
75
птомов алкоголизма, маловероятно, что они появятся в будущем.
Болезнь кончается смертью в результате самоубийства, несчастного случая или соматической болезни, либо человек бросает пить. В США господствует мнение, что очень редкие алкоголики способны вернуться к нормальному способу потребления спиртных напитков.
Характер пьянства может быть достаточно разным, и было бы неправильно только какой-то один соотносить с алкоголизмом.
Известнейший в США авторитет в этой области медицины, Е. М. Джеллинек выделяет различные «виды» алкоголиков. Один вид, так называемые гамма-алкоголики, распространен в США и соответствует стереотипу ассоциации Анонимных Алкоголиков. Для гамма-алкоголиков характерны запои и проблемы с контролем. Стоит такому запить, и он не сможет остановиться, пока его к этому не принудят подорванное здоровье или безденежье. По выходе из запоя человек способен какое-то время воздерживаться от пьянства. Джеллинек противопоставляет гамма-алкоголиков разновидности, распространенной во Франции. Последние способны себя контролировать, но не могут обходиться без выпивки. Он должен ежедневно выпивать определенную дозу спиртного, не испытывая при этом потребности превышать ее. Он ни за что не признает себя человеком с алкогольной зависимостью, пока ему не придется по внешним причинам прекратить пить, и тогда он столкнется с синдромом абстиненции.
Вот автопортрет французского алкоголика:
Меня зовут Пьер. Я не алкоголик. Я не знаком ни с одним алкоголиком. Во Франции если и встретишь алкоголика, то только среди туристов.
Я пью вино с детства. Вино полезно. Я пью его за едой и когда чувствую жажду. С юных лет я выпиваю по 3—4 литра вина в день. Я люблю при случае выпить чего-нибудь покрепче, особенно в воскресенье утром или после работы. Я никогда не превышаю своей дозы, и у меня не бывает проблем с алкоголем.
76
Часть вторая. Алкоголизм
Когда я служил в армии, нам совсем не давали вина. Меня всего начало трясти, и казалось, что по мне что-то ползает. Думаю, это было из-за армейского питания. Доктор сказал, что у меня увеличена печень. У моего отца и у деда тоже была большая печень. Скорее всего, это ничего не значит.
У американской разновидности алкоголиков есть два пути — в запой или в полное воздержание. Французские алкоголики не запойны, но и полное воздержание им недоступно.
Несмотря на существование двух разновидностей алкоголизма, многие из тех, кто не относится ни к одному виду, все-таки испытывают серьезные проблемы со спиртным. Далеко не у всех американских алкоголиков первый же стаканчик неизбежно ведет к запою; человек может очень длительное время пить умеренно, прежде чем алкоголь превратится в угрозу для его здоровья или бытовых и социальных отношений.
Чернокожие алкоголики начинают пить раньше — зачастую в 11—15 лет. К двадцати это уже вполне созревшие алкоголики, нуждающиеся в госпитализации. При воздержании от спиртного они чаще, чем белые алкоголики, страдают галлюцинациями и по неизвестным причинам в среднем возрасте менее склонны к самоубийству.
Тот факт, что современная диагностика алкоголизма больше внимания обращает не на совокупность симптомов, а на проблемы, объясняется многообразием характерных форм потребления алкоголя.
Наиболее частыми причинами смерти алкоголиков являются самоубийство, убийство, несчастные случаи и различные соматические заболевания, включая острый гепатит, цирроз, панкреатит, субдуральную гематому, пневмонию и сердечно-сосудистые заболевания. Повышенная смертность характерна только для злостных пьяниц, которых мы называем алкоголиками. Исследователи обнаружили, что самая высокая продолжительность жизни у людей умеренно пьющих, несколько короче — у совсем не пьющих и самая короткая — у заядлых пьяниц. Это не доказывает, что алкоголь удлиняет срок
Глава 7. Течение болезни
77
жизни1. Можно лишь высказать догадку, что предрасположенность к умеренному потреблению спиртного закономерно сопутствует свойствам, обеспечивающим человеку долгую жизнь. В недавно проведенном крупномасштабном исследовании было установлено, что существует положительная корреляция между умеренностью в потреблении спиртного и долгожительством, при этом учитывались и такие параметры, как курение и социальное происхождение. Это наблюдение подтверждается результатами других исследований, показывающих, что пьющие (не алкоголики) менее подвержены заболеваниям коронарных сосудов, чем непьющие, а содержание липопротеинов высокой плотности в крови (фактор пониженного риска сердечно-сосудистых заболеваний) у них выше. Эти результаты имеют более чем предварительный характер: пока еще врачи не рискуют прописывать умеренное потребление спиртного для предотвращения болезней сердца.
Самопроизвольное, или спонтанное, излечение от алкоголизма случается намного чаще, чем принято считать. * В
1 При этом верно, что склонный к спиртному человек живет дольше, чем его совершенно трезвые собратья из царства млекопитающих.
В антологиях XIX в. было очень популярно вот такое стихотворение анонимного автора:
До 30 живут лошадь и мул, Не зная ни водки, ни пива. Коза и овца — 20 лет, и привет, Но ни глотка виски и джина. Корова бочками воду пьет, Но в 18 — уходит.
Псу лишь 15 — уж дух испустил Без помощи рома и пива.
Кот больше 12 не живет, Хоть сливки лакает и воду он пьет. Скромно и трезво нам яйца несет Курица глупая — в 10 умрет.
Бедные твари, ни капли не пьют, Безгрешно живут и рано умрут.
Зато род людской — пьяный, грешный и злой, Но по 70 лет топчет землю ногой.
А есть и такие, хоть их меньшинство, Они пьют до 100 — вот кому повезло.
78
Часть вторая. Алкоголизм
Частота случаев первого направления в больницу для лечения алкоголизма резко падает у людей на шестом и седьмом десятке, и такая же точно история со статистикой первых арестов за правонарушения, совершенные спьяну. Конечно, уровень смертности алкоголиков выше, но это, как представляется, не вполне достаточное объяснение сокращения числа проблемных пьяниц в среднем и пожилом возрасте.
Помогает ли алкоголикам лечение? Многие считают, что да, но факты этого не подтверждают. Впрочем, факты не подтверждают и обратного. При любых методах лечения примерно треть алкоголиков поддерживает трезвый образ жизни в течение года, треть потребляет спиртное более умеренно, а треть продолжает пить как прежде, если не хуже.
До 1970-х гг. большинство находившихся на излечении алкоголиков являлись «чистыми» пьяницами. Если они и использовали какие-либо другие вещества, то исключительно для борьбы с тревожностью и бессонницей либо в поисках менее разрушительных заменителей алкоголя. При всем при этом алкоголь оставался их излюбленным снадобьем. В последующие годы наркомания очень распространилась, и многие алкоголики стали переключаться на кокаин и опиаты. Это явление полинаркотизма слишком недавнего происхождения, и здесь пока еще много непонятного. Оно явно усложняет задачи лечащих врачей и изменяет цикл жизни болезни: прогноз течения осложненного алкоголизма дать намного сложнее.
ины и алкоголь
Несмотря на все усилия устранить дискриминацию по полу на рабочих местах, дискриминация сохраняется в науке. Объектом большинства медицинских исследований, в том числе в области изучения алкоголизма, являются мужчины. Это связано прежде всего с тем, что они чаще становятся алкоголиками, чем женщины, и ученому, намеренному провести исследование, проще подыскать алкоголиков мужского пола. В последние годы ситуация потихоньку меняется, и уже появилось несколько исследований женского алкоголизма. Например, в начале 1990-х гг. было проведено первое обследование девочек, являющихся однояйцовыми близнецами. Оказалось, что даже у женщин наследственные факторы играют главную роль в развитии алкоголизма (см. главу 11).
Предметом других исследований является различие между мужским и женским пьянством. Наибольшее внимание отдается при этом детородной функции. Есть убедительные свидетельства того, что пьянство плохо влияет на плод, но об этом ниже.
Вот основные особенности женщин-алкоголиков:
1.	В более позднем возрасте становятся алкоголиками. Если мужчина к 45 годам еще не стал алкоголиком, вероятнее всего, ему это уже не грозит. С женщинами не совсем так.
79
80
Часть вторая. Алкоголизм
2.	Депрессивное состояние чаще предшествует или сопутствует тяжелым запоям.
3.	Алкоголизм носит более серьезный характер. Женщины труднее поддаются лечению и сохраняют трезвый образ жизни на более короткие периоды. У женщин период между началом тяжелого запоя и направлением на лечение короче, чем у мужчин. (Женщины вообще более склонны искать помощи у врачей и обращаются к ним на более ранних стадиях болезни, так что такое «телескопическое сжатие» развития женского алкоголизма может не иметь отношения к течению самой болезни.)
4.	Чаще ссылаются на разрушительный детский опыт: ранняя потеря родителей или других родственников или наличие в семье психических больных. В нескольких исследованиях примерно половина женщин-алкоголиков говорили о том, что они росли без родителей, тогда как мужчины упоминают об этом только в 15% случаев.
5.	Чаще происходят из пьющих семей. Во многих исследованиях было показано, что более чем в 60% случаев родители, сестры или братья страдали алкоголизмом. У женщин-алкоголиков чаще бывают родственники, страдающие клинической депрессией или покончившие жизнь самоубийством.
6.	Чаще обращаются к спиртному как к своего рода лекарству. Мужчины-алкоголики, по крайней мере в молодости, чаще используют спиртное для развлечения и общения. Женщины-алкоголики более склонны использовать для лечения как предписанные врачами лекарства, так и средства народной медицины. Доктора чаще прописывают им транквилизаторы. Женщины чаще уповают на медикаментозную помощь, и врачи явно им в этом потворствуют.
7.	Чаще ссылаются на травматическое переживание как на первопричину тяжелого запоя. Причиной может быть развод, уход мужа или любовника,
Глава 8. Женщины и алкоголь
81
смерть кого-либо из близких, удаление матки, аборт или выкидыш, появление проблем со здоровьем.
8.	Отличаются послушанием в детском возрасте, но, повзрослев, становятся чрезвычайно строптивыми. Это менее характерно для алкоголиков-мужчин.
9.	Мужчин обычно приучают к обильным возлияниям другие мужчины в довольно раннем возрасте. Женщины в более позднем возрасте приобщаются к пьянству, и их наставниками в этом бывают мужья или приятели мужского пола.
10.	У женщин под влиянием пьянства чаще происходит перерождение личности. Наутро после попойки они чаще обнаруживают неизвестно откуда взявшиеся синяки и нередко беременеют во время пьянки (по данным опросов членов движения Анонимных Алкоголиков).
Некоторые из этих особенностей женского алкоголизма носят чисто гипотетический характер, а может быть, и вовсе не существуют. Но все эти сведения были опубликованы в серьезных научных журналах.
Особого скептицизма заслуживают два положения: в основе выводов шестой особенности явно лежат наблюдения, сделанные мужчинами-, что касается восьмой, то, если бы каждый послушный ребенок, приобретший со временем строптивость, пил неумеренно, для утоления этой жажды не хватило бы океана выпивки. Вызывает сомнения и тезис о необъяснимых синяках в десятой особенности. Может быть, на волосатых мужских ногах кровоподтеки менее заметны?
Вот еще информация из научных журналов.
У женщин чаще и раньше возникают проблемы со здоровьем, особенно с печенью. К тому же они пьянеют от меньших доз спиртного. Последнее наблюдение прежде считалось проявлением мужского шовинизма. Но если женщины действительно пьянеют от меньшего количества спиртного (а это явно относится не ко всем женщи
82
Часть вторая. Алкоголизм
нам), причина, возможно, в том, что они миниатюрней мужчин, а для наполнения мелкого сосуда нужно меньше жидкости. Важными могут быть два следующих фактора: в теле женщин больше жира, а жир растворяет алкоголь хуже, чем вода, так что в результате этой половой особенности у женщин концентрация алкоголя в крови и других обильных водой частях тела при равном объеме выпитого будет больше, чем у мужчин.
К тому же, как уже отмечалось ранее, по данным недавних исследований, у женщин спиртное непосредственно попадает в тонкую кишку, где быстро всасывается в кровь, поэтому от равного количества спиртного концентрация алкоголя у них в крови будет выше. Причиной того, что женский желудок менее активно расщепляет алкоголь, является меньшая активность нужного фермента в слизистой желудка.
Следует также учитывать и культурную норму. Американцы всегда держались того мнения, что женщина не способна «держать» спиртное с той же стойкостью, что мужчина. Многие считают, что женщине вообще не следует употреблять спиртного. До недавнего времени в США существовали чисто мужские бары, и женщина, рискнувшая там появиться без спутника, автоматически зачислялась в проститутки. Главной, по-видимому, причиной принятия в США в 1919 г. закона о запрете торговли спиртными напитками было то, что женщины, большинство которых вообще не было знакомо с алкоголем, получили право голоса. Можно предположить, что к 1933 г., когда «сухой закон» был отменен, число женщин, знакомых со вкусом спиртного, возросло, что и отразилось на результатах голосования.
Отношение к потреблению спиртного женщинами было явно неодинаковым в Великобритании и в привычных к вину и пиву странах Европы. Сегодня принято считать, что женщины стали пить больше, чем когда бы то ни было прежде, и, весьма возможно, это верно для США, но отнюдь не для всех других стран. В 1892 г. «British Medical Journal» был «потрясен» ростом женского пьянства в Англии и в «других частях мира». Чис
Глава 8. Женщины и алкоголь
83
ло женщин, осужденных за пьянство, за десять лет удвоилось и выросло с 5000 до 10 000 в 1884 г. В Ирландии, «поставившей рекорд женского алкоголизма, число арестованных алкоголичек выросло более чем в 700 раз». «British Medical Journal» писал, что если прежде число алкоголиков мужского пола превышало число алкоголичек в семь раз, то к 1892 г. разрыв сократился до Зк 1. Возраст осужденных колебался от 12 до 60 лет. Женский алкоголизм назвали «национальным позором». Было признано, что алкоголички представляют все классы и группы общества. Редактор журнала был убежден, что рост пьянства поразил все цивилизованные страны, но признавался, что прямых доказательств этого нет. (В те дни статистика была довольно скудна.) На эту британскую публикацию откликнулись коллеги из США. Журнал «Journal of the American Medical Association» заявил в 1892 г., что в США отсутствует проблема женского алкоголизма. И далее редактор продолжал: «Можно с уверенностью утверждать, что американская женщина, в отличие от своих сестер в других странах, конституционно не предрасположена к подобному употреблению алкоголя. Она обладает более тонкой нервной организацией, в силу чего ее мозговые центры отличаются меньшей стабильностью. Она постоянно подвергается действию определенных психологических факторов, которые поддерживают известное нервное напряжение, несовместимое с резким усилением сердечной деятельности под влиянием алкоголя. Мозг страдает от создаваемого алкоголем напряжения, что не приносит никакого удовольствия. Американские женщины всех классов нуждаются в отдыхе, а не в дополнительном возбуждении, поэтому они естественным образом более предрасположены к употреблению наркотических веществ». (В XIX в. имел место эпидемический рост потребления опиума обоими полами в США и Великобритании.) Далее американский редактор призывал британцев прекратить аресты женщин за неумеренное пьянство и заявлял, что алкоголизм — это болезнь и потому им должна заниматься медицина, а не закон. «Наступает время,
84
Часть вторая. Алкоголизм
когда медики сумеют объяснить миру причины и средства исцеления этого распространившегося в нашем столетии губительного пристрастия».
Это было написано в 1892 г. Те же слова звучат и сегодня. «Причины и средства исцеления» оказались трудноуловимыми .
Какова же современная ситуация? На дворе «эпоха статистики», и у нас намного больше возможностей выяснить различие в половых особенностях пьянства, чем столетие назад.
Сегодня, как и всегда, мужской алкоголизм всречает-ся чаще, чем женский. Некоторые уверены, что разрыв сокращается, но прямых данных, подтверждающих этот вывод, у нас нет1. Наиболее достоверная оценка соотношения алкоголизма между полами в США составляет 3 к 1 (мужчины/женщины).
С либерализацией нравов пришел рост женского пьянства. Сегодня в средних школах девочки знакомы с вы-
1 В Британии первая книга на эту тему, «Women and alcohol», была опубликована летом 1980 г. Советом графства Кэмбервелл по алкоголизму. В книге утверждается, что алкоголизм среди британских женщин растет, и этот вывод строится на следующих фактах.
За период после 1964 г. число мужчин, направленных в Англии и Уэльсе в психиатрические клиники для принудительного лечения от алкоголизма, удвоилось, а соответствующее число женщин утроилось. Имел также место диспропорционально большой рост числа женщин, осужденных за пьянство, в том числе за управление автомобилем в пьяном виде, а также рост смертности от цирроза печени и других связанных с неумеренным потреблением спиртного болезней. Организации, оказывающие помощь проблемным пьяницам, сообщают об устойчивом росте числа, женщин среди своей клиентуры.
Все это может показаться убедительным, но увеличение количества пациентов и судебных решений может и не совпадать с изменениями в рамках всего населения. В последние годы алкоголизм все реже рассматривают как стыд и бесчестье и все чаще — как болезнь, требующую помощи, в результате чего алкоголикам обоих полов стало проще обращаться к помощи медицинских организаций. Более того, таких организаций становится больше, а ведь существует корреляция между возможностью получить помощь и числом людей, обращающихся за ней. Иными словами, пока в нашем распоряжении нет прямых доказательств того, что женский алкоголизм растет.
Глава 8. Женщины и алкоголь
85
пивкой в такой же мере, как и мальчики. Еще 20 лет назад это было не так.
Но происходил ли при этом рост злостного пьянства среди женщин? Возможно, нет. Менее 10% женщин являются тяжкими пьяницами, иными словами — пьют почти ежедневно и бывают пьяны несколько раз в месяц. Среди мужчин в эту категорию попадают от 20 до 40%, при этом тяжкими пьяницами чаще оказываются молодые мужчины, а не люди более зрелого возраста.
Поскольку в настоящее время к потреблению спиртного приобщено больше девушек, чем когда-либо в прошлом, принято предполагать, что автоматический рост тяжкого пьянства и алкоголизма среди женщин неизбежен. Но такая перспектива необязательна, потому что женщины физиологически переносят алкоголь хуже, чем мужчины. Большее число женщин после скромной дозы алкоголя испытывают головокружение, головную боль, тошноту и ощущение, что уже хватит. Поскольку эта «защита» имеет физиологическую, а возможно, и генетическую природу, можно рассчитывать на ее эффективность даже несмотря на то, что сегодня большое число старшеклассниц время от времени выпивают.
Гормональные особенности мужчин и женщин различны, и допустимо предположение, что у женщин гормоны влияют на стиль потребления алкоголя. Существует обширная литература, посвященная реакции эстрогена на потребление алкоголя. Из одной работы следует, что для пьющих женщин характерен более высокий уровень эстрогена, чем для непьющих, и это даже с учетом изменяющегося содержания эстрогена в предклимактери-ческий период. Отсюда нельзя сделать никаких конкретных выводов, но повышение уровня эстрогена под влиянием алкоголя в сочетании с меньшим уровнем смертности у женщин в целом может оказаться фактором заметного снижения уровня смертности при умеренном потреблении спиртного.
Алкоголь связывают с ростом числа заболеваний раком груди. Для регулярно выпивающих женщин сокращение потребления спиртного может означать перепек-
86
Часть вторая. Алкоголизм
тиву снижения риска заболевания раком молочной железы. Но здесь следует особо подчеркнуть выражение «может означать».
Лет 40 назад было проведено много исследований по изучению концентрации алкоголя в крови в зависимости от фазы менструального цикла. Полученные тогда данные не нашли подтверждения в позднейших работах, и, скорее всего, они неверны.
Алкогольный синдром у плода
Женщинам исстари внушали, что нельзя пить во время беременности. Традиция восходит по меньшей мере к библейским временам. В книге Судей ангел говорит матери Самсона: «вот, ты зачнешь и родишь сына: итак не пей вина и сикера» (13:7).
В древнем Карфагене молодым запрещалось пить на свадьбе из страха, что они родят неполноценного младенца. Согласно Аристотелю, «буйные, пьяные и безрассудные женщины чаще всего рожают детей, подобных им самим, — вялых и угрюмых». В отчете палаты общин за 1834 г. говорилось: «Дети, рожденные пьющими матерями, часто выглядят заморенными, вялыми и неполноценными».
Из библейских запретов неясно, почему, собственно, беременным женщинам не следует пить. Может быть, опасались того, что ребенок станет алкоголиком. Плутарх говорит, что «пьяницы рождают пьяниц», и эта вера, что приобретенные родителями особенности и привычки перейдут детям, сохранилась до XX столетия. Отразилось в этом, безусловно, и теологическое представление, что грехи отцов и, разумеется, матерей наследуются детьми.
Только в последнее десятилетие появились убедительные доказательства того, что беременным женщинам не следует пить, по крайней мере пить много, по другой причине: обильное потребление спиртного может стать причиной нарушений в развитии плода. В это десятилетие в обиход вошло выражение «алкогольный синдром у
Глава 8. Женщины и алкоголь
87
плода». Распространенность этого термина привлекла значительные ресурсы — деньги и труд ученых — к изучению влияния алкоголя на женщин.
Что такое, в сущности, алкогольный синдром у плода?
Впервые он был точно описан в малоизвестном французском гинекологическом журнале в 1968 г., а потом в приобретшей куда большую известность публикации двух педиатров из Сиэтла. Эти работы создали почти религиозное рвение в исследовании названного синдрома у детей, рожденных пьющими женщинами. В итоге большого числа конференций, громадных расходов на исследования и страстных дебатов удалось прийти к некоему общему пониманию.
Алкогольный синдром у плода (АСП) имеет специфические и неспецифические черты. Специфические черты связаны главным образом с головой. Детей с таким синдромом отличают маленькие размеры головы, короткий нос, тонкая верхняя губа, невыраженный губной (подносовой) желобок (т.н. филтрум), узкий разрез глаз и плоские щеки. Такие черты лица считаются характерными проявлениями синдрома АСП, хотя могут быть и результатом приема матерью некоторых препаратов (особенно назначаемых при эпилепсии).
Неспецифических черт множество. Они включают: малый вес новорожденных, замедленность роста в младенческом и детском возрасте, умственную отсталость, шумы в сердце, обилие родинок, грыжи и дефекты мочеполовой системы.
На сегодняшний день нам известно, что от 30 до 50% женщин, много пивших во время беременности, рождают детей, обладающих по крайней мере одним из этих дефектов. Среди детей, рожденных женщинами, мало пившими или совсем не пившими во время беременности, число отклонений в развитии составляет 5—10%. (Здесь термин «отклонение в развитии» используется в широком смысле слова и включает все — от родинок до отсутствия конечностей.)
Для описания этих неспецифических отклонений в Развитии был предложен термин «возможное влияние
88
Часть вторая. Алкоголизм
алкоголя на развитие плода». Со временем стало совершенно ясно, что специфические черты синдрома АСП встречаются довольно редко.
В нескольких исследованиях не удалось обнаружить признаков синдрома АСП ни у одного из рожденных сильно пьющими матерями. В одной работе были обследованы 12 тыс. новорожденных, и только у пяти из 204 детей, рожденных сильно пьющими женщинами, имелись признаки АСП, но и то доктора заранее знали, что именно эти дети были рождены пьянчужками, — а значит, не исключено, что признаки АСП искались целенаправленно. (Ищущий да обрящет.) В нескольких работах было выявлено снижение IQ у детей, матери которых хотя бы дотрагивались до спиртного во время беременности, в результате чего в США на бутылках со спиртным стали клеить предупреждения, что беременным не следует потреблять спиртные напитки. В недавно проведенном исследовании установлена связь между потреблением 1,5 или более унций абсолютного спирта (примерно 3 порции выпивки) во время беременности с понижением когнитивного индекса у новорожденных. Такой же уровень потребления соотносится с большей частотой незначительных неврологических отклонений, с пониженным весом новорожденных и с большей частотой появления черт лица, характерных для синдрома АСП. В работе ничего не говорится о влиянии меньшего уровня потребления спиртного. Представляется разумным предположение, что потребление алкоголя во время беременности и в менее значительных дозах может влиять на развитие плода. Работы, исследующие неблагоприятное влияние алкоголя на его развитие, пока еще редкость, но, может быть, нелишне предупредить женщин об опасности.
Одно во всяком случае кажется ясным. Женщины, злоупотреблявшие спиртными напитками во время беременности, с вероятностью примерно 50% рождают детей с теми или иными отклонениями от нормы, причем самым частым отклонением является низкий вес новорожденных.
Глава 8. Женщины и алкоголь
89
При истолковании этих результатов возникают две проблемы. Первая касается того, что такое «злоупотребление» или «чрезмерное» потребление алкоголя. Другая относится к тому факту, что: женщины-алкоголики, как правило, много курят, а зачастую еще потребляют разные вещества, способные, как принято считать, вызывать отклонения в развитии плода; они плохо питаются; часто падают; их стиль жизни в целом отличен от стиля жизни нормальных женщин.
Определение того, что такое «пить много», остается трудноуловимым. В различных исследованиях планку устанавливают на уровне от двух и более до восьми и более порций спиртного в день. Даже много пьющие женщины в период беременности пьют неравномерно — от запойных периодов до умеренного потребления и полного воздержания от спиртного. В развитии плода время имеет критическое значение. На ранних стадиях беременности достаточно нескольких секунд воздействия вируса или лекарственного вещества, чтобы конечности сформировались с отклонениями. На размер плода влияют преимущественно условия его развития в последние два-три месяца беременности. Ничего удивительного, что мы наблюдаем такой разнобой и многообразие признаков при описании АСП.
В настоящее время неизвестно, сколько может выпивать беременная женщина без риска для плода, и, возможно, мы никогда этого не узнаем. Просто женщины, как и зародыши, слишком разные. Чтобы избежать малейшего риска, беременным, конечно же, вообще не следует пить спиртного. Поскольку в первые несколько недель после зачатия многие еще не знают о своей беременности, это фактически означает, что женщины Должны воздерживаться от алкоголя до тех пор, пока сохраняют способность иметь детей. Для нашего общества это слишком сильное требование.
Есть скептики, сомневающиеся в том, что алкоголь сам по себе вызывает определенные отклонения в развитии плода таким же образом, как краснуха или талидомид. Уже отмечалось, что женщины-алкоголики отлича
90
Часть вторая. Алкоголизм
ются от непьющих женщин не только чрезмерным количеством потребляемого спиртного.
Возьмем курение. Не менее 70% пьющих женщин курят сигареты. Курящие женщины обычно рожают более маловесных младенцев независимо от того, пьют они или нет, так что причиной малого веса детей, рожденных на свет женщинами-алкоголиками, может являться не выпивка, а курение.
Поскольку среди женщин-алкоголиков некурящих крайне мало, ответить на этот вопрос нелегко. Впрочем, есть работы, из которых следует, что злоупотребление алкоголем и курение сигарет в равной степени являются причинами маловесности новорожденных. В настоящее время можно с достаточной уверенностью утверждать, что злоупотребление алкоголем примерно удваивает риск рождения мелких младенцев независимо от того, курила мать или нет.
Еще нужно учитывать наследственность. Врожденные дефекты иногда передаются из поколения в поколение. То же относится и к алкоголизму. Можно ли и то и другое объяснить наследственной предрасположенностью? Для этого нам не хватает фактов. Из некоторых работ о близнецах следует, что это объяснение верно далеко не во всех случаях. Иногда у одного из близнецов проявляются признаки синдрома АСП, а у другого нет. Если бы причиной был алкоголь, такого бы не случалось.
С синдромом АСП и с частотой его проявления много неясного. В какой степени женщинам следует менять привычный стиль потребления спиртного из страха перед синдромом АСП? Многце беременные спонтанно снижают потребление спиртного, потому что организм перестает его воспринимать. Следует ли им вовсе отказаться от алкоголя?
Несколько лет назад исследователи предложили следующие рекомендации: «Наблюдения за новорожденными детьми и детенышами подопытных животных надежно свидетельствуют, что избыточное потребление алкоголя беременной самкой может нанести ущерб нерожденному плоду. Нам неизвестны точное количество
Глава 8. Женщины и алкоголь
91
опасных доз и особенно опасные периоды потребления, в которые наиболее вероятно появление неблагоприятных последствий. Мы не можем сказать, какие дозы алкоголя или какие стадии беременности являются безопасными с точки зрения здоровья плода. Но мы точно знаем, что злоупотребление спиртным опасно. Поэтому женщинам следует быть особенно осторожными с алкоголем в период, предшествующий зачатию, и во время вынашивания плода». Большинство специалистов согласны в том, что это разумный совет.
Среди Анонимных Алкоголиков и в клиниках на излечении от алкоголизма есть тысячи женщин, родивших совершенно нормальных детей, и этот факт не привлекает ничьего особого внимания. Прежде чем удастся полностью определить синдром АСП, предстоит еще изучить большое число детей, рожденных пьющими женщинами. Самое разумное, что могут сегодня делать женщины, — это соблюдать сугубую осторожность в потреблении алкоголя. Одновременно же осторожность — лучший совет для исследователей, склонных к преждевременным и плохо обоснованным обобщениям.
Вопрос о допустимости спиртного во время беременности рождает другой: можно ли пить женщине, кормящей грудью? Мы знаем совершенно точно, что алкоголь попадает в молоко. Если кормящая мать пьяна, младенец также опьянеет.
Никто не знает, вредно ли это для ребенка. Новорожденные, подобно еще нерожденному плоду, невероятно чувствительны. Легко представить, что это особенно касается таких неблагоприятных внешних воздействий, как алкоголь. Нет сомнений, что самое мудрое и безопасное — это не пить за несколько часов до кормления и во время самого кормления.
часть!
©ЙК31ЫЮП®К1Е]® алл к© г©ли газзкза
Сначала человек посасывает винцо, потом оно требует еще винца, а потом винцо высасывает человека.
Японская пословица
оры риска
В 1991 году Министерство здравоохранения США представило в конгресс отчет «Алкоголь и здоровье». В нем различаются три вида пьющих людей.
1.	Большинство взрослых американцев, которые потребляют спиртное безо всяких проблем или с минимальными проблемами.
2.	Проблемные пьяницы, или люди, «злоупотребляющие спиртным», которые либо не в силах себя контролировать, либо плохо понимают сопутствующий выпивке риск, либо не отдают себе полного отчета в последствиях. Эти люди не зависят от алкоголя в том смысле, что им необходимо выпить, наплевав на последствия. Предполагается, что они способны нести ответственность за свое поведение. Достаточно объяснить ситуацию и предостеречь, чтобы многие из них внесли коррективы в свое поведение.
3.	Пьяницы, страдающие от болезни, называемой алкоголизмом, или алкогольной зависимостью, которым, согласно отчету, свойственны четыре основные черты: привыкание; физическая зависимость; пониженная способность в любых ситуациях контролировать потребление алкоголя после принятия первой дозы; страдания при добровольной
95
96
Часть третья. Осмысление алкоголизма
или вынужденной абстиненции, которые определяются как «душа горит» и способны вовлечь человека в очередной запой.
Разберемся с терминами. Привыкание означает, что чем больше человек пьет, тем больше ему нужно выпить для достижения привычного эффекта. Физическая зависимость означает, что, прекращая пить, человек получает синдром похмелья. Потеря контроля, по мнению многих специалистов в США, — это главный признак алкоголизма. Не все алкоголики теряют контроль над собой и напиваются всякий раз, как им случается пригубить спиртное, но у некоторых все именно так. Отличительной чертой алкоголизма является то, что человек не может быть уверен, что сумеет, немного выпив, остановиться. Согласно Марку Келлеру, пионеру изучения алкоголизма, именно эта непредсказуемость и составляет характернейшую особенность алкоголизма. Другие с ним не согласны. Они говорят, что алкоголики отличаются от беспомощных жертв краснухи или рака. У них нарушен контроль над собой, но с помощью усилий воли или овладев специальной техникой они в состоянии вернуть себе утраченную способность контролировать поведение (см. главу 15).
Однако в любом случае, является ли алкоголизм разновидностью заученного поведения, от которого можно отучить, или жертвы его столь же бессильны управлять своим поведением, как больные раком не в состоянии добиться исчезновения опухоли, фактом остается то, что у нас нет научно приемлемого объяснения, почему у некоторых людей возникают проблемы в отношениях с алкоголем, а у большинства — Herrf. Конечной целью исследований алкоголизма является разрешение этой загадки.
Причина алкоголизма нам неясна, однако факторы риска известны.
Доступность
Австралийские аборигены иллюстрируют роль доступности алкоголя как фактора риска. Когда им запрещалось потребление спиртного, случаи пьянства были редки. Се-
Глава 9. Факторы риска
97
годня, когда запреты на продажу им спиртного сняты (с конца 1960-х гг.), избыточное потребление алкоголя, курение, использование марихуаны, амфетамина, кокаина, героина и других наркотиков наблюдается часто. Группы аборигенов живут в больших и малых городах, на отдаленных и сельских территориях обширного континента, так что общего для всех стиля потребления наркотических веществ у них нет.
Семейная склонность
Алкоголизм — болезнь семейная. Дети алкоголиков заболевают алкоголизмом в четыре раза чаще, чем дети не-алкоголиков. Есть свидетельства того, что они делаются алкоголиками, даже когда вырастают в семьях непьющих приемных родителей (об этом см. главу 11). Является ли эта болезнь наследственной или нет, наличие алкоголиков в семье повышает вероятность того, что некие конкретные люди также превратятся в алкоголиков.
Пол
Если не все, то почти каждое исследование подтверждает, что жертвами алкоголизма чаще становятся не женщины, а мужчины. Связанные с потреблением алкоголя нарушения чаще фиксируются у мужчин (73%), чем у женщин (10%). Даже если учесть вероятность завышения числа жалоб, мужской алкоголизм встречается в пять-семь раз чаще, чем женский.
Среди обитателей тюрем алкоголиков в двенадцать раз больше, чем женщин-алкоголиков. На протяжении всей истории и во всех изученных культурах мужской алкоголизм доминирует над женским. Отсюда следует, что при объяснении различия между уровнем алкоголизма у мужчин и женщин культурные факторы не столь значимы, как наследственные или физиологические. Может быть, важную роль здесь играют гормоны, хотя доподлинно это нам неизвестно.
98
Часть третья. Осмысление алкоголизма
Возраст
Мужчины обычно превращаются в алкоголиков в возрасте 20—30 лет. У женщин это происходит позднее. После 65 лет люди независимо от пола редко делаются алкоголиками. Часто выражается обеспокоенность проблемами пьянства у пожилых. Они иногда пьют слишком много для людей своего возраста. В 60 лет и старше человек теряет переносимость к алкоголю, и после очень умеренной — для молодых людей — дозы (две или три бутылочки пива) у него уже появляются невнятность речи, нарушение координации движений и другие признаки того, что он перебрал. Здесь существенно то, что, если мужчина не стал алкоголиком к 45 годам, маловероятно, что это грозит ему в более позднем возрасте (в соответствии с данным в главе 5 определением алкоголизма). Это не означает, что пожилые мужчины полностью защищены от неблагоприятных последствий пьянства.
Место жительства
По крайней мере в США жители городов или пригородов спиваются чаще, чем жители ферм или малых городков. Обитатели северных стран становятся алкоголиками чаще, чем южане. Во Франции жители северных провинций более склонны к алкоголизму, чем обитатели юга страны.
Профессия
Статистика заболеваний циррозом печени свидетельствует, что некоторые профессии предрасполагают к алкоголизму. Официанты, бармены, докеры, музыканты, литераторы и журналисты сравнительно чаще страдают от цирроза печени, чем бухгалтеры, почтальоны и плотники. Довольно высок уровень алкоголизма среди военных. Самый высокий в мире уровень алкоголизма отмечен
Глава 9. Факторы риска
99
среди американских мужчин, получивших Нобелевскую премию по литературе. Из семи нобелевских лауреатов пять были алкоголиками.
Как образуется связь между профессией и алкоголизмом, не вполне ясно. Можно предположить, что некто идет в бармены, потому что на этой работе спиртное всегда под рукой. Профессия репортера может быть привлекательна тем, что предоставляет массу времени и условий для выпивки.
Согласно недавнему исследованию, профессии с низким социальным статусом и не требующие высокой ответственности связаны с повышенным риском алкоголизма. Молодые люди, попавшие в подобную рабочую ситуацию, могут отреагировать усиленным потреблением спиртного.
Расовое происхождение
В США среди чернокожих обитателей городских гетто отмечен высокий уровень алкоголизма и наркомании. Данные о склонностях чернокожих обитателей сельских районов страны отсутствуют.
Говорят о высоком уровне алкоголизма среди американских индейцев, но это справедливо не для всех племен, и в целом мы не можем утверждать, что американские индейцы обладают природной склонностью к алкоголизму.
Представители некоторых юго-восточных этносов редко страдают алкоголизмом. Отчасти это объясняется их природной непереносимостью спиртного.
Сопоставление динамики потребления спиртного среди белых, чернокожих и выходцев из стран Латинской Америки за период 1984—1985 гг. свидетельствует, что проблема алкоголизма осталась прежней для белых и чернокожих мужчин и обострилась для выходцев из Латинской Америки. Это противоречит широко распространенному представлению, что во всех трех группах проблема пьянства обостряется.
100
Часть третья. Осмысление алкоголизма
Доход
Для Великобритании характерно бимодальное распределение уровня алкоголизма: чаще всего пьяницы встречаются в группах низшего и высшего классов, тогда как люди средних классов сравнительно реже страдают алкоголизмом. Не вполне ясно, подчиняется ли социальное распределение алкоголизма в США такой же закономерности.
Для покупки спиртного, конечно же, нужны деньги, но в последние годы в большинстве западных стран выпивка была сравнительно недорогим удовольствием. В последние десятилетия алкоголь относительно подешевел: за период с 1973 по 1990 г. розничная цена крепких спиртных напитков выросла всего на 22%, тогда как общий индекс потребительских цен увеличился намного больше.
(В таких странах, как Швеция, цена крепкого алкоголя привязана к индексу потребительских цен, что обеспечивает стабильность относительных цен. В США федеральные налоги на спиртные напитки очень мало изменялись после 1961 г.)
Неизвестно, можно ли повышением цен на спиртные напитки добиться снижения алкоголизма. Некоторые страны пытались избавиться от проблем пьянства, устанавливая сверхвысокие налоги на спиртное, но получили в лучшем случае двойственные результаты. В бывшем СССР президент Горбачев поднял налоги на спиртные напитки, результатом чего стало не уменьшение пьянства, а расцвет самогоноварения.
Национальность
Подушевое потребление алкоголя во Франции и в Италии сопоставимо, но в Италии случаи алкоголизма сравнительно более редки. Уровень алкоголизма в стране обычно оценивают по данным о заболеваниях циррозом печени и о числе пациентов, подвергающихся лечению от алкоголизма в специализированных психиатрических
Глава 9. Факторы риска
101
клиниках. Для Франции характерен самый высокий в мире уровень заболеваний циррозом печени — существенно выше, чем в Италии, но аналогичные данные для многих стран, включая Россию, недоступны. По данным ВОЗ, США и Великобритания по уровню потребления алкоголя входят в средние 33% стран мира. Интересно, что Ирландия, несмотря на свою репутацию заповедника свирепого пьянства, имеет сравнительно невысокий уровень заболеваний циррозом печени.
Религия
Почти все иудеи и сторонники англиканской церкви пьют, но алкоголизм нехарактерен для иудеев и сравнительно редко встречается среди англикан. Католики в США и Великобритании отличаются высоким уровнем алкоголизма. Хотя алкоголь потребляют менее 50% баптистов, проживающих в южных штатах США, но уровень алкоголизма у баптистов и членов других фундаменталистских религий сравнительно высок.
Школьные проблемы
Проблемы со спиртным часто преследуют тех, кому трудно давалась учеба в школе. Особенно подвержены пьянству те, кого выгоняли из школы, кто часто прогуливал и плохо вел себя на уроках.
Подростковый возраст
Подростковое пьянство находится под влиянием таких социокультурных факторов, как: регулирование потребления алкоголя; доступность; поведение родителей и их стиль потребления спиртного; стиль потребления спиртного и влияние сверстников и родных братьев и сестер; личностные черты, особенно сопряженные с пониженной способностью к самоконтролю и к пассивному
102
Часть третья. Осмысление алкоголизма
следованию примеру окружающих. Эти факторы, указывающие на то, что у подростка возможны проблемы со спиртным, отличаются от факторов, позволяющих прогнозировать пьянство у взрослых. Особо отметим, что в этом списке отсутствует наследственность.
Обширное обследование старшеклассников показало, что почти 70% из них в год, предшествующий опросу, случалось злоупотребить спиртным; почти 70% принимали участие в товарищеских попойках; и более 50% хотя бы однажды испытывали проблемы, создаваемые потреблением спиртного. Зато при обследовании 15-летних не обнаружилось ничего подобного, и ни один из обследованных не был знаком со спиртным до десятилетнего возраста. Расхождение результатов может объясняться различием выборки.
В одной статье как критический период развития ранней алкогольной зависимости указывается возраст от 10 до 12 лет. Предполагается, что родители и другие родственники в состоянии существенно уменьшить риск активного злоупотребления спиртным в позднем подростковом периоде, если не допустят знакомства ребенка с алкоголем до тринадцатилетнего возраста.
В работе, изучавшей распространенность пьянства и наркомании среди городских подростков, было выявлено, что у афроамериканских подростков уровень злоупотребления спиртным и наркотическими веществами был меньшим, чем у белых подростков, если исключить потребление крэка и кокаина. Неожиданно обнаружилось отсутствие различия у черных подростков из низших социальных групп и белых из среднего класса в количестве денег, расходуемых на спиртное и наркотики.
Из недавно проведенного исследования можно заключить, что в возрасте как 6-ти, так и 12 лет сыновья алкоголиков отличаются большей склонностью к физической агрессивности и меньшим уровнем тревожности. Сыновьям алкоголиков свойственны также большая «оппозиционность» и гиперактивность. Этот результат подтверждается многими публикациями, указывающими на связь между гиперактивностью в детстве и алкоголиз
Глава 9. Факторы риска
103
мом в зрелом возрасте, особенно на фоне семейной предрасположенности.
Таковы факторы, ассоциируемые с алкоголизмом, и они должны быть учтены в любом фундаментальном объяснении природы алкоголизма.
АМгДГСДИИЗМ м депрессия
На дне жизни таится меланхолия, подобно тому как все реки неизбежно вливаются в море... Да и может ли быть иначе в мире, где ничто не длится вечно, где все, кого мы любили или еще полюбим, обречены умереть? Не является ли в таком случае смерть тайной жизни? Скорбь неизбежного прощания окутывает каждую глубокую и вдумчивую душу так же, как ночь окутывает космос.
Генри Фредерик Амиэль (1893)
Надежней благочестия вино Нас примиряет с Божьим произволом.
А. Е. Хаусман (1894)
НЯножество людей, включая Амиэля, Господний произвол опрокидывал в депрессию. А что нам помогает при подобном состоянии? Спиртное, утверждает Хаусман, и веками эта точка зрения встречала массовое сочувствие.
Но так ли это? Действительно ли алкоголь снимает депрессию? Помогает ли он при серьезной депрессии, типа тех, с которыми имеют дело психиатры?
Еще более важный вопрос, является ли депрессия причиной алкоголизма. Может быть, алкоголики — это
104
Глава 10. Алкоголизм и депрессия
105
просто унылые и подавленные люди, которые пьют чтобы чувствовать себя чуть лучше (а потом все лучше и лучше), и так до тех пор, пока пьянство не делается неконтролируемым, не обращается в привычку, подчиненную собственным законам и развивающуюся далее уже независимо от депрессии, некогда вызвавшей ее к жизни?
Некоторые верят, что так оно и есть. А как на самом деле? Вот вопросы, на которые необходимо получить ответ.
Сколько алкоголиков страдают маниакально-депрессивным психозом?
Многим алкоголикам знакома депрессия. Это их состояние подобно тому, которое характерно для больных маниакально-депрессивным психозом1. Алкоголиками овладевают раздражительность и бессонница. Они чувствуют себя грустными и подавленными. В них вселяются чувства вины и раскаяния. Они теряют интерес к жизни и начинают подумывать о самоубийстве.
Алкоголики часто прибегают к самоубийству. Если не считать больных маниакально-депрессивным психозом, алкоголики кончают самоубийством чаще, чем представители любой другой группы. Одна из причин, чтобы считать родственными заболеваниями маниакально-депрессивный психоз и алкоголизм, заключается в том, что в странах Запада большинство самоубийц подвержены тому или другому. Многие психоаналитики считают, что у алкоголизма и маниакально-депрессивного психоза один корень; жертвы обеих болезней фиксированы на оральной стадии развития* * и склонны направлять аг
Маниакально-депрессивный психоз характеризуется продолжитель-ними периодами глубокой и зачастую требующей лечения депрессии. Периоды маниакального состояния могут отсутствовать.
* Психосексуальная стадия развития по 3. Фрейду. См. подробнее об этом в главе 15. — Примеч. науч, консультанта.
106
Часть третья. Осмысление алкоголизма
рессию не против других, а против самих себя. Аутоагрессия переживается как чувство подавленности и растерянности. Предельным ее выражением является самоубийство. Алкоголизм прозвали медленным самоубийством.
Теория любопытна, но как ее доказать научно? При всем сходстве депрессии при алкоголизме и маниакально-депрессивном психозе между ними есть разница: стоит алкоголику прекратить пьянство, и депрессия уходит. Алкоголь — это яд. В больших дозах он порождает депрессию, тревогу, раздражительность. Алкоголик чувствует себя виноватым, и для этого есть все основания: он исковеркал собственную жизнь и знает об этом.
Результаты многих исследований позволяют сделать вывод, что алкоголизм оказывается причиной депрессии чаще, чем последняя бывает причиной алкоголизма. Как уже отмечено, наилучшим средством от алкогольной депрессии являются не антидепрессанты и не электрошоковая терапия, а простое воздержание от спиртного. (Кстати, отравляющее действие алкоголя сохраняется в течение нескольких недель и даже месяцев после того, как человек перестает пить. Иногда требуются несколько месяцев для восстановления нормального сна.)
В главе 8 я рассказал об отличительных особенностях женского алкоголизма. В частности, у них депрессия чаще, чем у мужчин, предшествует запоям. В случае женщин более обоснованным представляется мнение, что алкоголизм бывает проявлением депрессии. Женщины в целом приходят к тяжелому пьянству в более зрелом возрасте, чем мужчины. Имея дело со злостным пьянством, трудно сказать, что чему предшествует — депрессия алкоголизму или наоборот. Поскольку женщины приходят к алкоголизму в более зрелом возрасте, здесь больше оснований для предположения, что сначала бывает депрессия. У мужчин это все может происходить точно так же, но, поскольку они начинают помногу пить в очень раннем возрасте, невозможно определить, причиной или следствием пьянства является депрессия.
Глава 10. Алкоголизм и депрессия
107
Сколько больных маниакально-депрессивным психозом становятся алкоголиками?
Вопрос кажется похожим на предыдущий, но это не так. Если вы изучаете группу больных маниакально-депрессивным психозом, сколько среди них алкоголиков? Нужные исследования провели и получили противоречивые результаты. По данным одной работы, более 30% больных маниакально-депрессивным психозом оказались алкоголиками. По данным другой — только 8%. 8% — это не намного выше, чем доля страдающих маниакально-депрессивными состояниями среди населения. Более 30% — намного выше. Какая оценка верна? Никто не знает.
Больше ли пьют больные маниакально-депрессивным психозом в период депрессии?
Если не считать алкоголиков, некоторые больные маниакально-депрессивным психозом пьют больше, другие меньше. Весьма вероятно, что в период депрессии больные не увеличивают, а сокращают потребление спиртного.
Один исследователь давал алкоголь госпитализированным больным с маниакально-депрессивным психозом. От небольшой дозы спиртного их настроение повышалось. Большие дозы усиливали депрессию. То же самое верно и Для алкоголиков. Поставьте алкоголиков в экспериментальную ситуацию и давайте им алкоголь в течение длительного периода, и вы увидите, что удовольствия они не испытают, а почувствуют себя совершенно убогими. Алкоголь, вообще говоря, в отличие от кокаина и амфетамина плохой источник эйфории. Вопреки общепринятым представлениям, алкоголизм не порождение гедонизма.
Д-р Деми Мейфилд из Техасского университета давала спиртное многим психическим пациентам, в том чис
108
Часть третья. Осмысление алкоголизма
ле алкоголикам и больным маниакально-депрессивным психозом, и пришла к следующему заключению:
Если вам плохо, от выпивки вам станет много лучше. Если выпить много, вам станет гораздо хуже.
Хотя после больших доз спиртного людям бывает плохо, многие не прекращают пить. Но те, кому от выпивки становится существенно лучше, далеко не всегда продолжают пить.
Пьют ли больные маниакально-депрессивным психозом больше на маниакальной стадии?
Несомненно. В маниакальной стадии даже те, кто обычно пьет мало или вовсе не пьет, начинают пить помногу. Неясно, как это объяснить, но впечатление такое, что алкоголь обладает чуть ли не специфической способностью улучшать состояние маниакальных больных. Они часто впадают в чрезмерное, тягостное возбуждение, и спиртное, видимо, ослабляет неприятные аспекты маниакального состояния, одновременно усиливая его приятные стороны. Алкоголикам давали литий — эффективное средство при маниакальных состояниях, — и похоже, что он уменьшает частоту рецидивов, особенно если алкоголики пребывают в депрессии. Другие работы, включая большой проект, осуществленный Управлением по делам ветеранов, не подтвердили полезности лития для лечения алкоголизма. Вопрос можно считать закрытым.
Болеют ли алкоголизмом и маниакально-депрессивным психозом в одних и тех же семьях?
Если бы оказалось, что они встречаются в одних и тех же семьях, можно было бы сделать вывод о наличии об
Глава 10. Алкоголизм и депрессия
109
щей наследственной предрасположенности. Есть факты, говорящие о наследственной природе алкоголизма и маниакально-депрессивного психоза, но являются ли они генетическими родственниками?
Факты противоречивы. Некоторые исследования обнаруживают пересечение этих болезней: в семьях с маниакально-депрессивным психозом относительно больше алкоголиков, и наоборот. Другие исследования не находят такого пересечения. На основании работ, выявивших пересечение болезней, была выдвинута концепция «спектра депрессивных расстройств». В этой гипотетической ситуации алкоголизм проявляется у наследников по мужской линии, а депрессия — по женской. Изучение развития детей в приемных семьях (об этом в главе 11) показало, что дочери алкоголиков страдают депрессиями, когда воспитываются у своих родителей-алкоголиков, но ничего подобного не бывает, когда их воспитывают в приемных семьях непьющие родители. Отсюда следует, что депрессия у женщин в много пьющих семьях имеет не столько наследственный характер, сколько вызывается семейной обстановкой.
Помогают ли антидепрессанты при алкоголизме?
Если бы помогали, можно было бы заключить, что причиной алкоголизма является депрессия. Но лучшие исследования не подтвердили полезности антидепрессантов при лечении алкоголизма.
Подведем итог. Спиртное может слегка улучшить состояние людей, находящихся в депрессии, но ненадолго. При этом оно обладает способностью углублять депрессию. Доказательства того, что именно депрессия — причина алкоголизма, слабы. Женщины чаще мужчин впадают в запой под влиянием депрессии, но наличие здесь причинной зависимости пока не доказано. Даже если депрессия не является причиной алкоголизма, пьянство
110
Часть третья. Осмысление алкоголизма
явно способствует развитию депрессивных состояний и большинство злостных пьяниц большую часть времени пребывают в депрессии.
А что с другими психическими заболеваниями?
Работы последних лет показали, что алкоголизм связан скорее не с депрессией, а с другими психическими заболеваниями. Есть выраженная связь с антисоциальной направленностью личности. Некоторые алкоголики, прежде всего мужчины, любят крайне рискованные ситуации, и одним из рисков является злоупотребление спиртным и наркотиками. Кроме этого, они грабят банки и создают обществу массу других проблем. Если им удается дожить до 30—40-летнего возраста, люди с антисоциальной направленностью личности, иногда называемые социопатами, нередко отказываются от криминального поведения и сокращают потребление алкоголя. Иногда в таких случаях говорят, что они всё «выжгли до дна».
Есть еще одно психическое расстройство, ассоциируемое с алкоголизмом, — неврозы. Из опубликованных результатов следует, что примерно треть госпитализированных алкоголиков страдали от фобий до того, как сделаться тяжкими пьяницами. В последней из такого рода работ, посвященной обследованию мужчин-удмуртов, было найдено, что алкоголики этой национальности чаще подвержены социальным фобиям, чем неалкого-лики, и выявлена корреляция между депрессией и мужским алкоголизмом в России. У женщин невротические расстройства проявляются в форме агорафобии (боязнь открытого пространства), а у мужчин — в форме социальных фобий. Страдающие боязнью открытого пространства опасаются приступов паники при выходе на улицу-Социальные фобии проявляются как страх публичных выступлений или страх что-либо делать на глазах у дрУ' гих (скажем, есть или играть на музыкальном инстру
Глава 10. Алкоголизм и депрессия
111
менте). Социальные фобии, в сущности, представляют собой страх провала, страх оказаться несостоятельным. Страдающие фобиями пьют для облегчения, чтобы испытывать меньше страхов, а в итоге скатываются к зависимости от спиртного. Однако тяжкое пьянство также порождает состояния тревожности, особенно в периоды похмелья, так что гипотеза о самолечении остается недоказанной.
Есть целый ряд доказательств того, что наличие клинической депрессии дает плохой прогноз в терапии алкоголизма. После проведения курса лечения от алкогольной зависимости как мужчины, так и женщины быстрее возобновляют пьянство, чем алкоголики из контрольной группы. Этот результат противоречит более ранним данным, что мужчины и женщины неодинаково переносят депрессию при возврате к пьянству.
В общем, похоже, что фобии и антисоциальная направленность личности теснее связаны с алкоголизмом, чем депрессия.
твенность
Мы подобны дням, а наши родители — дням ушедшим.
Сэмюэл Батлер
^^лкоголизм — семейная болезнь. Это известно издавна. Плутарх говорил, что «пьяницы рождают пьяниц». Аристотель утверждал, что «безрассудные и пьяные женщины рожают безрассудных и пьяных детей». Медицинская и религиозная литература XX в. заполнена упоминаниями о наследственной природе алкоголизма. Священники клеймят «грехи отцов» за передачу пьянства из поколения в поколение. Врачи приписывают наследуемость пьянства пагубному воздействию алкоголя, содержащегося в теле родителей в момент зачатия, на сперму или яйцеклетку — «пьяное зачатие», так это называли.
В XX в. многие исследования зафиксировали семейную природу алкоголизма. Примерно 25% сыновей и от 5 до 10% дочерей алкоголиков тоже приобретают эту пагубную привычку. Распространенность алкоголизма среди населения характеризуется следующими цифрами: 5% среди мужчин и 1% среди женщин. Наличие в семье алкоголика повышает вероятность появления еще одного в четыре или пять раз.
112
Глава 11. Наследственность
113
Но нс все наследуемое в семье имеет генетическую природу. Знание родного языка передается из поколения в поколение, но оно не наследуемо. В том, что передается в семье, часто бывает трудно отделить природное от усваиваемого: нас зачинают и воспитывают одни и те же люди.
Чтобы различить влияние наследственности и окружения, можно сравнить развитие однояйцовых и раз-нояйцовых близнецов. Наследуемые свойства будут одинаковыми у однояйцовых близнецов, поскольку они обладают идентичным набором генов, и совершенно различными у разнояйцовых, гены которых близки не более, чем у любых других братьев и сестер. Иными словами, если форма носа наследуется, то у однояйцовых близнецов будут одинаковые носы, а у разнояйцовых они могут быть разными. Если алкоголизм имеет генетическую природу, им чаще будут одновременно страдать однояйцовые близнецы, чем разнояйцовые. Атак ли это?
Было проведено около десяти работ по изучению алкоголизма у однояйцовых и разнояйцовых близнецов. Выяснилось, что у первых отношение к спиртному совпадает чаще, чем у вторых, что говорит о генетической природе этого отношения. Но одной генетики здесь оказалось недостаточно. В некоторых парах однояйцовых близнецов один становился алкоголиком, а другой нет. Если бы алкоголизм имел чисто наследственную природу, такого бы не наблюдалось: однояйцовые близнецы всегда имели бы одинаковое отношение к спиртному.
Этого, разумеется, никто и не ожидал. Нет оснований сомневаться в значении таких внешних факторов, как культурные установки и доступность спиртного. Очень немного таких наследуемых болезней, которые бы всегда поражали обоих однояйцовых близнецов.
Другим способом изучения генетической компоненты семейных отклонений от нормы является изучение приемных детей, воспитываемых в генетически чуждых им семьях.
Автор и его коллеги из Америки и Дании провели первое широкомасштабное изучение алкоголизма у при
114
Часть третья. Осмысление алкоголизма
емышей. Работа была проведена в Дании, где легко получить данные об усыновлениях.
Прежде всего мы изучили группу молодых датских мужчин, биологические родители которых были госпитализированы с диагнозом «алкоголизм» и с которыми они не имели контактов, потому что рано попали в другие семьи, где и воспитывались. Мы обнаружили, что 18% этих мужчин стали алкоголиками в раннем возрасте (до ЗОлет). Уровень алкоголизма в этой группе оказался вчетверо выше, чем в контрольной группе усыновленных того же пола и возраста, биологические родители которых не являлись алкоголиками. Если не считать алкоголизма, другие психические отклонения усыновленных сыновей алкоголиков были примерно столь же частыми, как у усыновленных отпрысков неалкоголиков. Они не проявили тенденции к превращению в злостных пьяниц, не являющихся алкоголиками. В этой работе только истинный алкоголизм был отличием усыновленных сыновей алкоголиков от усыновленных сыновей неалкоголиков. Порождаемые спиртным проблемы у людей, не ставших алкоголиками, по наследству не передавались.
Мы также изучили сыновей алкоголиков, воспитанных своими много пьющими родителями. Уровень алкоголизма у них оказался точно таким же, как у сыновей алкоголиков, которых в раннем возрасте усыновили непьющие семьи.
Кроме того, мы изучили дочерей алкоголиков, воспитанных как своими биологическими, так и приемными (непьющими) родителями. В обеих группах дочерей уровень алкоголизма оказался существенно выше, чем среди населения в целом. Правда, у группы удочеренных женщин, родители которых не были алкоголиками, уровень алкоголизма оказался высок, так что можно предположить, что само удочерение каким-то образом стимулирует развитие алкоголизма у женщин. Как и в группе усыновленных, удочеренные отпрыски алкоголиков к 35 годам дали высокий уровень алкоголизма, но никаких других патологических склонностей к иным психическим отклонениям.
Глава 11. Наследственность
115
Затем были проведены еще две работы по изучению приемных детей, одна в Швеции, а другая в Айове. Первоначально в обеих работах были получены те же результаты, что и при изучении датской группы приемышей: повышенная склонность к алкоголизму у усыновленных детей алкоголиков и отсутствие выраженной склонности к другим психическим отклонениям. Позднее анализ шведских данных и расширение работ в Айове выявили внешние факторы, влиявшие на склонность приемышей к алкоголизму (прежде всего пьянство приемных родителей) и склонность усыновленных, ставших алкоголиками, к развитию антисоциального поведения. Три проведенные работы были различны в методологическом плане (в одном случае это было только изучение документов), но все три подтвердили гипотезу о значимости генетических факторов в развитии алкоголизма.
На основании этих работ была развита концепция семейного алкоголизма, который следующим образом отличается от несемейного:
1.	Алкоголизм существовал в предыдущем поколении.
2.	Алкоголизм развивается в раннем возрасте (обычно к 25 годам).
3.	Алкоголизм протекает в остро выраженной форме и зачастую требует лечения.
4.	Наличие алкоголизма у родителей повышает у детей риск стать алкоголиками, но не влияет на появление других психических отклонений. Как уже упоминалось выше, последний вывод нельзя считать окончательно доказанным: в некоторых работах обнаружена склонность приемышей, рожденных алкоголиками, к развитию антисоциальной направленности личности и к злоупотреблению наркотиками, тогда как другие работы этого не подтверждают.
Идея о разделении алкоголизма на два подвида — семейный и несемейный — сделала возможными новые находки. Похоже на то, что примерно у половины алкого
116
Часть третья. Осмысление алкоголизма
ликов были пьяницы в предыдущем поколении. У примерно 90% таких в семье есть двое или более родственников, пораженных алкоголизмом. (То же самое наблюдается и в случае других заболеваний, имеющих наследственную природу, таких, как рак легких и диабет взрослых.) Чем моложе алкоголик на момент постановки диагноза, тем вероятнее, что у него в семье были случаи алкоголизма. Семейный алкоголизм протекает в особенно острых формах. Нет согласия даже по вопросу о том, может ли любой алкоголик когда-либо вернуться к нормальному потреблению спиртного, но в случае семейного алкоголизма такая перспектива кажется особенно маловероятной.
Однако если алкоголизм развивается под влиянием наследственных факторов, то что, собственно, наследуется? Никто не знает, но в последние годы правительство США вложило большие деньги в изучение биохимического механизма, который смог бы объяснить, каким образом алкоголизм передается из поколения в поколение. Были получены следующие предварительные результаты:
1. У семейных алкоголиков в ответ на спиртное проявляется иной рисунок электрической активности коры головного мозга. В частности, возрастает активность альфа-волн и наблюдается необычная конфигурация мозговых волн (техническое наименование РЗОО), которая в общем случае свидетельствует о внимании к предъявленному стимулу.
2. Алкоголь изменяет активность нейротрансмиттеров, т.е. химических веществ, обеспечивающих передачу сигнала между клетками головного мозга. Были обнаружены изменения в четырех нейротрансмиттерах. Это серотонин, GABA, опиатоподобные нейротрансмиттеры — эндорфины, и адреналиноподобные — норэпинефрины. В одной из работ было показано, что содержание серотонина в мозгу растет при потреблении спиртного и падает после потребления (т.е. динамика такая же, как в
Глава 11. Наследственность
117
цикле привыкания, описанном в главе 12). Роль се*" ротонина как фактора, определяющего отношение к спиртному, подтверждается и тем, что медикаменты, повышающие активность серотонина (такие, как прозак), по меньшей мере временно снижают интерес к алкоголю у тяжких пьяниц и у подопытных животных. В других исследованиях было доказано, что семейные алкоголики отличаются низкой активностью серотонина. В настоящее время серотонин считается (по моему мнению) первым претендентом на роль биохимического агента, объясняющего наследуемость алкоголизма.
Главным завоеванием в изучении алкоголизма является выделение гена или группы генов, отвечающих за отношение к спиртному. В нескольких работах был найден такой ген, отвечающий за активность нейротрансмиттера допамина, но другие работы этого не подтвердили. Роль этого гена еще предстоит определить. Изучаются другие гены, регулирующие метаболизм серотонина. Возросло число публикаций, устанавливающих связь между антисоциальным алкоголизмом и вообще антисоциальным поведением и серотонином. Отчет об одной из таких работ был опубликован в «Archives of General Psychiatry» (ноябрь, 1998). В нем приводятся серьезные аргументы о связи между антисоциальным алкоголизмом и разновидностью гена, отвечающего за рецептор серотонина. Часто приходится слышать, что алкоголизм — сложное явление, на развитие которого оказывают влияние многие гены, но пока это всего лишь предположение. Существуют факты, позволяющие предположить, что наиболее острые формы алкогольной зависимости, называемые алкоголизмом, не являются предельным вариантом тяжкого пьянства, а представляют собой самостоятельное отклонение от нормы, примерно так же, как злокачественная гипертония является, возможно, не крайним вариантом высокого кровяного давления, а отдельным заболеванием (споры о природе высокого кровяного давления продолжаются). Менее вероятно выяв-
118
Часть третья. Осмысление алкоголизма
ление отдельного гена, отвечающего за то, что мы называем проблемами, порождаемыми алкоголем, т.е. за мягкие формы пьянства.
Генетики ищут также гены, которые смогли бы объяснить, почему у малой части алкоголиков развиваются поражения мозга и печени, тогда как у большинства подобного не наблюдается. Это одна из величайших загадок в области исследований алкоголизма. Поиск биохимических коррелятов, сопутствующих предполагаемому поражению мозга и внезапной смертности под влиянием алкоголя, последовательно приводит ученых к недостатку магния, однако из-за крайней сложности химии мозга полученные результаты трудно интерпретировать. Есть факты, что цирроз имеет наследственную природу, но есть и противоположные свидетельства. В любом случае, когда удастся понять, почему у отдельных пьяниц возникают эти смертельные поражения важнейших органов, а у большинства нет, это окажется грандиозным достижением, которое, хочется верить, поможет нам усовершенствовать методы помощи таким больным и даже — кто знает — их исцеления.
Одна из реакций на спиртное имеет явно наследственную природу — это так называемая восточная лихорадка (oriental flush).
Миллионы людей дают весьма неприятные реакции на ничтожные количества спиртного. Это может проявляться в виде головокружения, тошноты или головной боли. Такого рода реакции на алкоголь лучше всего исследованы у представителей некоторых восточных этносов. Примерно две трети из «их после незначительных доз спиртного испытывают прилив крови к поверхности кожи, сильное сердцебиение и другие неприятные симптомы. Точно так же реагируют на мизерные дозы спиртного их дети. Эта реакция имеет явно генетическую природу. Прием антигистаминных препаратов блокирует подобные реакции, что позволяет предположить, что мы имеем дело с разновидностью аллергии.
Есть факты, что женщины чаще мужчин дают отрицательные реакции на незначительные дозы алкоголя. На
Глава 11. Наследственность
119
Востоке уровень алкоголизма ниже, чем в странах Запада, и обычно это объясняют различием культур. Уровень алкоголизма у женщин ниже, чем у мужчин, и это также объясняют влиянием культуры. Не исключено, что в обоих случаях культура играет свою роль, но совершенно очевидно, что у людей восточного происхождения, а может быть, и у женщин, для объяснения низкого уровня алкоголизма нужно учитывать факторы физиологические и предположительно генетические.
Короче говоря, многие люди от рождения защищены от превращения в алкоголиков. И наоборот, те, кто становится алкоголиком, от природы не защищены от этой перспективы.
Что еще здесь можно добавить? Выходит, дети алкоголиков уязвимы для алкоголизма только потому, что не имеют врожденной непереносимости к спиртному?
Ситуация, конечно же, сложнее. Реакция людей на спиртное отличается не только степенью непереносимости. Некоторых выпивка радует куда больше, чем других. Как будет показано в следующей главе, те, кто получает от выпивки больше кайфа, нередко страдают более жестоким похмельем, и этот эффект качелей может объяснить, почему некоторые люди склонны к алкоголизму больше других.
Недавние генетические исследования
Термин «геном» иногда используют для обозначения группы генов, а чаще — всей совокупности генов, составляющих ДНК. Правительство США профинансировало большую работу, в которой приняли участие группы исследователей из нескольких университетов, по расшифровке генома (в широком смысле слова) и поиску структур, способных объяснить алкогольную зависимость. Я уже отметил, что существуют три направления аргументации в защиту гипотезы о генетической природе алкоголизма. Во-первых, повышенный риск алкоголизма в семьях алкоголиков. Во-вторых, сравнение развития при
120
Часть третья. Осмысление алкоголизма
емных детей, рожденных алкоголиками и неалкоголика-ми, которые воспитывались в более или менее трезвых семьях. В-третьих, исследования случаев алкоголизма у однояйцовых и разнояйцовых близнецов.
Уровень корреляции между алкоголизмом однояйцовых близнецов неизменно оказывается более высоким, чем у разнояйцовых. В одном исследовании ответственность за управление алкогольной зависимостью возложили на хромосомы 1 и 7, менее достоверна роль хромосомы 2. Есть не очень сильные подозрения относительно хромосомы 4. Работа приводит к выводу, что отдельные национальные группы, включая азиатов с их относительной непереносимостью алкоголя, защищены от алкоголизма генами, отвечающими за усвоение алкоголя.
В другой работе, где также использовали данные совместного исследования, проведенного несколькими университетами, ответственность за развитие алкогольной зависимости у американских индейцев была возложена на хромосому 11.
Пока что результаты генетических исследований противоречивы. За передачу по наследству склонности к алкоголизму могут отвечать как некие комбинации множества генов, так и один-единственный ген. В настоящий момент исследователи склоняются к модели со множеством генов, если, разумеется, подтвердится роль генетического фактора в развитии алкоголизма.
В работе 1996 г. предсказуемая корреляция алкоголизма и наследственности была описана как «надежный фактор для мужчин и для женщин» и высказано предположение, что сильная подверженность алкоголизму складывается под влиянием как генетических, так и культурных факторов. Но сколько в этом биологии и сколько простой привычки? На эти вопросы пока что нет ответа.
Соблюдай умеренность, потому что страсть к наслаждениям редко остается ненаказанной.
Пуританская мораль
Любое основательное объяснение алкоголизма должно учитывать две характерные черты этой болезни: утрату контроля и наличие рецидивов.
Утрата контроля — это неспособность алкоголика остановиться после первой рюмки. Рецидив — возврат к запойному пьянству после периода трезвости, и в этом величайшая тайна этой пагубной привычки. Почему после месяцев или лет воздержания курильщик опять начинает дымить, наркоман — колоться, а алкоголик уходит в запой?
Нижеследующее представляет собой попытку показать, каким образом взаимодействие наследственных и внешних факторов может быть причиной утраты контроля и склонности к рецидивам.
Некоторые получают от спиртного больше удовольствия или кайфа, чем другие. Интенсивность извлекаемого удовольствия может, хотя бы отчасти, определяться наследственностью. Кайф проходит быстро, а за ним наступает не весьма приятное состояние, и у некоторых
121
122
Часть третья. Осмысление алкоголизма
оно бывает особенно тяжелым. Степень дискомфорта также может определяться наследственными факторами.
Алкоголики быстро привыкают к тому, что от этого дискомфорта есть простое средство — нужно выпить еще. В результате у алкоголиков две причины для пьянства — получать удовольствие и избавляться от страданий. Одно и то же снадобье дает чувство счастья и дискомфорта, и его нужно принимать регулярно, чтобы поддерживать первое и ликвидировать второе. Клин, как известно, вышибать лучше всего клином.
Чувство дискомфорта вызывается страстным желанием. Чтобы избавиться от этого чувства неудовлетворенности, алкоголик готов схватиться за что угодно — плитку шоколада, секс, транквилизаторы, бег трусцой или молитву, — но опыт учит его, что полное и немедленное спасение дает только выпивка. Со временем алкоголик все в большей степени пьет не ради удовольствия, а для избавления от страданий.
Итак, некоторые рождены, чтобы получать от спиртного наивысший кайф и самые горькие муки. Эти взлеты и падения настроения (цикл привыкания) могут многократно повторяться на протяжении одной большой попойки, ну и, наконец, приходит следующее утро, а с ним и абсолютно непереносимое состояние похмелья. Ум и организм алкоголика быстро приучаются к тому, что от похмелья спасает все та же выпивка. Заученный опыт физически переживается как горение души, а психологически — как озабоченность (буквально как одержимость) тем, чтобы спиртное всегда было под рукой. Когда настоящий запойный пьяница входит в запой, он часто не может остановиться до тех пор, пока это раскачивание вверх и вниз не измучит его окончательно, и тогда ему приходится завязывать с пьянкой.
Но зачем он опять начинает? Почему запойный пьяница, который уже всей душой ненавидит спиртное и месяцами или годами к нему даже не притрагивается, однажды вновь входит в штопор? Незнанием этого не объяснить: он знает, чем дело кончится. Так чего ради еще раз проходить через все это?
Глава 12. Цикл привыкания
123
Это подводит нас к проблеме добровольности поведения, т.е. к философскому вопросу о свободе воли — слишком обширному для данной книги. Оставляя в стороне свободу воли, рецидив можно отчасти объяснить тем, что называют генерализованным или обобщенным раздражителем или стимулом.
Термин этот обозначает тот факт, что вещи напоминают нам о других вещах. Пьянчуге стрелка часов, показывающая 5 вечера (стимул), может напомнить, что он уже годами постоянно выпивает именно в это время (обобщение), и он наливает и пьет. Акт опрокидывания оказывается вцементированным в хаос напоминающих вех. У каждого выпивохи свои вехи, но есть ряд общих тем: еда, секс, выходные, футбольный матч, рыбалка, путешествие. Ни одна из тем внутренне никак не связана с выпивкой, но в жизни каждого пьющего они обретают крепкую ассоциативную связь со спиртным и превращаются в надежные вехи. Напоминанием служат физические состояния: голод, усталость. Напоминанием служат разные настроения: ностальгия, грусть, восторг. Короче говоря, решительно что угодно может служить вехой и напоминанием и способно остаться напоминанием еще долго после того, как человек бросит пить.
Вехи могут проложить путь к рецидиву запоя. В один прекрасный день, совершенно неожиданно, «вылечившийся» алкоголик оказывается захваченным воспоминаниями. Пять часов вечера, завтра Рождество, а кстати, и день рождения. Начальник долго плакался на жизнь, и пришлось остаться без ланча. Банк вернул назад отправленный бывшей жене чек с алиментами, т.к. на счету кончились деньги, но зато он сегодня выиграл в тотализатор. Неожиданно возникает невероятное чувство жажды. Когда он проходит мимо пивнушки, сильный порыв западного ветра прямо-таки вдавливает его в дверь — начался очередной запой.
Это крайний пример. Спусковой механизм рецидива может срабатывать очень тонко.
«У любого алкоголика, — пишет Марк Келлер, — может быть ряд или целая батарея ключей или сигналов.
124
Часть третья. Осмысление алкоголизма
По закону генерализации любой критически важный ключ способен действовать как своего рода щупальца спиртного, которые охватывают своим влиянием длинный ряд аналогов, что может стать причиной все более частых запоев или беспросыпного, нескончаемого пьянства. В слегка преувеличенном примере мужчина уходит из дома и напивается всякий раз, как теща косо на него посмотрит. Спустя некоторое время он будет напиваться всякий раз, когда на него косо взглянет любая женщина».
Так или иначе, человек потом не в силах объяснить, почему он опять запил. Возможно, не все сводится к генерализации стимулов, хотя это многое объясняет.
Идея цикла привыкания нашла применение по отношению не только к алкоголизму, но и к страсти к острым ощущениям, к обжорству и к любовным переживаниям. Теория утверждает, что каждое привыкание в конечном итоге порождает собственную противоположность, так что наслаждение оборачивается страданием, и наоборот.
Сторонники этой идеи убеждены, что каждое значимое событие в жизни оказывает не только прямое, но и противоположно направленное действие. «Вначале наркотики приносят исключительно удовольствие. Вы чувствуете только грандиозный подъем и эйфорию. Но по мере привыкания подъем исчезает, и приходит страх остаться без „подогрева*1 и болезненная ломка». Цикл привыкания к наркотикам схож с подъемом бегуна на длинные дистанции: боль уступает место удовольствию. Парашютисты иногда просто впадают в отчаяние, когда из-за плохой погоды срываются прыжки; некоторые полагают, что у них возникает привыкание к прыжкам.
Идея цикла привыкания находит поддержку в некоторых экспериментальных работах по изучению животных. При измерении издаваемых утятами криков о помощи оказалось, что птенцы демонстрируют куда больший испуг, когда матерей удаляют, чтобы вернуть через короткое время, а потом опять удалить и вернуть, чем когда их удаляют надолго. Частые и непродолжительные рас
Глава 12. Цикл привыкания
125
ставания образуют цикл привыкания, в котором призывы о помощи эквивалентны синдрому лишения.
Из таких работ следует, что любая привязанность вначале управляется почти исключительно чувством удовольствия, но по мере укоренения привязанности главным инструментом управления делается угроза расставания и одиночества. Некоторые считают, что при всем отличии человека от животных у нас работают те же самые механизмы. «Экртаз и безумие первых недель влюбленности начинают проходить, — замечает психолог Ричард Соломон, — и, когда ваш партнер делается для вас недоступен, у вас развивается синдром лишения».
В соответствии с теорией критическое значение для привыкания имеют величина доз и интервал между ними. Призывы утят о помощи звучат дольше всего, когда их забирают от матери на минуту, а не на две или пять. Если крысу каждые 60 секунд подкармливать пищевыми пилюлями, она будет демонстрировать синдром лишения (возбужденность, частое питье воды) после каждой дозы питания. Но синдром исчезнет, если пилюли давать с интервалом в несколько минут. Вывод: верно подобранные интервалы между дозами предотвращают привыкание.
Почему люди продолжают есть, когда желудок уже полон? «Потому что нам нравится насыщать себя вкусными вещами, отдаляя момент наступления синдрома лишения, — говорит Соломон. — Чем вкуснее пища, тем острее синдром лишения». Есть смысл, продолжает он, съедать все вкусное в начале трапезы и оставлять напоследок пресные вещи, чтобы меньше страдать от прекращения приятных вкусовых ощущений. Наверное, еще разумнее было бы вообще никогда ничего вкусного не пробовать.
Слабость этой теории в том, что она как-то преувеличивает эффект привыкания. Трудно поверить, что жирные люди похудеют, если будут завершать каждую трапезу чем-либо не весьма вкусным. Хотя кто знает! Когда алкоголикам и наркоманам рассказываешь о цикле привыкания, они откликаются коротким вздохом: «Да, все так и есть».
Пс&а>шс<>циальнь1е теории
Рыба в воде, а вода в рыбе.
Артур Миллер
Склонность к алкоголизму может быть унаследована, но большинство специалистов убеждены, что в этой болезни очень велика роль привыкания, т.е. психологических факторов, а привыкание происходит в определенной социальной среде, откуда и термин «психосоциальные». Вопрос о том, что важнее — привыкание или наследственность, — до сих пор не решен, и у разных людей соотношение влияний может быть различным, но вопрос не является чисто академическим. Врач выбирает лечение в соответствии с оценкой ситуации — преобладают в развитии болезни биологические или психологические факторы.
Терапевт, убежденный, что алкоголизм по преимуществу заученное поведение, будет пытаться отучить своих пациентов от пьянства и свести его к умеренному потреблению алкоголя. Если считать доминирующими биологические факторы, придется признать алкоголизм неизлечимым, а единственной практичной и достижимой целью лечения — полное воздержание от спиртного. Первая группа терапевтов состоит главным образом из
126
Глава 13. Психосоциальные теории
127
психологов, вторая — из врачей и членов движения Анонимные Алкоголики. В зависимости от популярности того или иного подхода в разных странах преобладает тот или иной метод лечения. В США, где отношение к алкоголизму сформировалось преимущественно под влиянием Анонимных Алкоголиков, господствует философия полного воздержания от спиртного. В Великобритании, где это движение не так влиятельно, распространено убеждение, что многие алкоголики, особенно умеренные, в состоянии вернуться к нормальному способу потребления спиртного.
Иногда вместо термина «психосоциальные» теории используется термин биопсихосоциалъные, который означает, что терапевт признает важность биологических факторов, но при этом не отказывается от убеждения, что факторы психологические и социальные по меньшей мере столь же важны. Такой подход внешне основателен и к тому же политически корректен, в том смысле что одновременно льстит биологам, психологам и социологам — всем честным труженикам на ниве изучения и лечения алкоголизма. Но многофакторность этого подхода представляет собой нечто большее, чем простой дипломатический маневр. Каждый компонент биопсихо-социального подхода опирается на конкретные наблюдения.
Алкоголизм, к примеру, считали дурной привычкой, и так оно и есть, если под дурной привычкой понимать условный рефлекс. В главе 12 мы показали значение условных, полудобровольных реакций на стимулы, которые включают механизм пьянства. Все условные реакции принадлежат к сфере психологии, потому что все они замыкаются через мозг. Но если алкоголизм и является дурной привычкой, то это такая дурная привычка, которую одни приобретают намного легче и быстрее, чем другие. Нет оснований сомневаться, что человек от рождения наделен склонностью к приобретению одних дурных привычек и к сопротивлению другим. Это разнообразие рода человеческого лучше всего объясняет теория наследственности.
128
Часть третья. Осмысление алкоголизма
Что касается психосоциальных факторов, люди обычно пьют по каким-либо причинам, и эти причины могут иметь психологическую природу (желание стать счастливым) и социальные корни. Но психологические теории не останавливаются на таких общих местах. Так называемая модель привыкания до известной степени опирается на результаты экспериментальных исследований, в которых испытуемым давали то, что им казалось спиртным напитком, и они от него пьянели даже в тех случаях, когда экспериментатор не добавлял в напиток ни капли спиртного. Чем сильнее алкогольная зависимость, тем крепче ожидание, что потребление спиртного приведет к строго определенным формам пьяного поведения, и будьте уверены, так оно и происходит, потому что длительный опыт сформировал четкие реакции, проявляющиеся, даже когда в водке с тоником нет ничего, кроме тоника. Иными словами, они научились терять контроль над собой (а некоторые считают это непременным условием модели алкоголизма как болезни) и благодаря соответствующему лечению могут разучиться терять контроль. Так утверждает теория. Никто и не отрицает роли ожиданий в структуре потребления спиртного (см. главу 3). Однако мало кто верит, что только под влиянием ожиданий человек может стать алкоголиком. Некоторые, впрочем, верят и следующим образом объясняют свою позицию: «Отец мой алкоголик, и моя судьба, видно, такая же» — и так вот превращаются в злостных пьяниц.
Даже самые пылкие сторонники теории привыкания не считают, что вот так все элементарно. Эффект от глотка неразбавленного виски далеко превосходит все, что может быть получено простым внушением. Можно обмануть подопытного, давая ему небольшую дозу спиртного, разбавленного тоником, но никого не может обмануть добрый глоток хорошей выпивки. Реакцию организма на достаточные дозы спиртного невозможно объяснить ожиданиями или привычкой.
Существует также социальная модель, подчеркивающая роль доступности спиртного, давление дружеского кру
Глава 13. Психосоциальные теории
129
га, влияние культурных ценностей, установок и нравов, которые регулируют потребление алкоголя. В этой модели алкоголизм рассматривается как «социальная карьера», что-то вроде того, как человек становится бухгалтером или грабителем. Как и в случае с моделью привыкания, не приходится отрицать роль социальных факторов. Прежде всего, нельзя потреблять спиртное, если его нет в наличии, и общество обычно следит за этим. В некоторых исламских странах владение спиртными напитками — дело наказуемое, иногда даже смертью, поэтому алкоголь там практически недоступен, даже когда под руками в изобилии все необходимое для его производства — вода, дрожжи и сахар. Другой способ ограничить доступность спиртного — сделать его чрезмерно дорогим. В 1980-х гг. этот метод испробовали в России, и он не сработал. Люди просто в массовом порядке занялись изготовлением самогонки. Но опыт других стран, граждане которых менее страстно привержены пьянству, говорит, что повышение цен на спиртное действительно ведет к сокращению потребления, по крайней мере среди тех, кто и всегда пьет не слишком много. Опыт России показывает, что спиртное бывает трудно добыть, но легко изготовить. Нет ни малейших доказательств того, что повышение цен может уменьшить потребление спиртного алкогольно зависимыми людьми, которых мы называем алкоголиками. На поведение алкоголиков не влияет ни политика раннего закрытия баров, ни драконовские меры против пьяных водителей. Уровень алкоголизма неодинаков в разных государствах, и сегодня во многих странах Запада этот показатель, судя по всему, ниже, чем сотню лет назад. Но политика цен и доступность спиртного не имеют отношения к этому достижению. Возьмите популярность мини-баров в номерах отелей. Они доступны для обитателей номера (в том числе Для детей) 24 часа в сутки, и эти мини-бары повсеместны в отелях, несмотря на общее сокращение потребления спиртного.
Главным фактором сокращения курения среди американцев (от 50% взрослого населения до 25%) было
130
Часть третья. Осмысление алкоголизма
социальное давление, а не предостерегающие надписи на сигаретных пачках. Социальное давление, скорее всего, было важнейшим фактором более скромного уменьшения потребления алкоголя. Так же как некурящие в конце концов решили, что курение вредно не только для курильщиков, но и для тех, кто их окружает, так и потребление спиртного начало сокращаться, только когда большинство пьющих приняло решение, что пьяное меньшинство не просто досадная помеха, а источник смертельной опасности на дорогах. Таково возможное объяснение снижения потребления спиртного, хотя трудно утверждать, что одновременно сократилось число алкоголиков.
Университет штата Джорджия провел социологическое исследование по изучению роли спиртного в начале и в конце рабочей жизни. Оказалось, что работающие подростки более склонны к потреблению спиртного, чем их неработающие сверстники. С другой стороны, при выходе на пенсию некоторые могут обращаться к спиртному, чтобы заполнить досуг и приглушить горечь, порождаемую серьезным изменением социального статуса. При этом другие, выходя на пенсию, вполне в состоянии сократить потребление спиртного, потому что исчезают стрессы, сопряженные с выполнением производственных обязанностей. С возрастом способность переносить алкоголь уменьшается, но продолжающие работать пожилые люди чаще пенсионеров продолжают пить помногу. С другой стороны, пожилые работники могут и ограничить потребление, чтобы не выделяться на фоне молодых коллег.
Давно сказано, что три основные потребности человечества — пища, безопасность и любовь — настолько взаимосвязаны, что непросто определить, чего именно не хватает конкретному человеку. Поэтому в случае алкоголизма трудно понять влияние отдельных факторов: биологических, психологических и социальных. Чем более спорным является вопрос, тем активней люди обсуждают его, что иллюстрирует и нижеследующая дискуссия.
Глава 13. Психосоциальные теории
131
Полемика
Выпивка — это любимое времяпрепровождение христиан, неизвестное туркам и персам.
Уильям Конгрейв
Любое конечное объяснение алкоголизма не может ограничиться объяснением его наследуемости в семьях. Нужно объяснить еще и следующее:
Почему уровень алкоголизма низок среди евреев и высок среди ирландцев?
Почему во Франции алкоголиков больше, чем в Италии? Почему на севере Франции алкоголиков больше, чем на юге?
Почему алкоголизм редок на Востоке?
Почему алкоголизм более распространен в больших городах, чем в сельской местности?
Почему алкоголизм чаще встречается среди репортеров, чем среди почтальонов? Среди барменов, чем среди епископов?
Почему больше алкоголиков среди мужчин, чем среди женщин?
Вообразите себе, что сторонник теории наследственности (Н) и сторонник теории влияния среды (С) обсуждают (вероятно, за выпивкой) эти вопросы — один за другим. Аргументировать свои позиции они могут так:
Н.: Евреи заключают браки преимущественно среди своих. Испанские евреи, например, весьма подвержены наследственной болезни крови. Почему бы не предположить, что от алкоголизма их тоже защищают наследственные факторы?
С.: Испанские евреи действительно заключают браки почти исключительно в своей среде, но в других местах это не так. У американских евреев, к примеру, обычны браки с неевреями, так что некорректно говорить о генетической чистоте евреев. Но несмотря на смешение с
Часть раздела «Полемика» была опубликована в книге «Is alcoholism hereditary?» («Random House», 1988). Для данного издания текст был пересмотрен и обновлен.
132
Часть третья. Осмысление алкоголизма
другими этническими и расовыми группами и на усиливающееся растворение евреев в общеамериканской культуре, уровень алкоголизма среди них остается низким. Если объяснением не является наследственность, нужно искать культурные и социальные факторы. Несмотря на усвоение общеамериканской культуры, еврейские родители по-прежнему воспитывают своих детей в соответствии с традицией. Традиционная же еврейская культура снисходительно относится к умеренному потреблению алкоголя, но пьянство, особенно постоянное, осуждается и рассматривается не только как личная слабость, но и как семейный позор. В семьях, где сохраняется воспоминание о еврейской традиции, семейные узы теснее, чем среди неевреев. Это более правдоподобное объяснение низкого уровня алкоголизма среди евреев, чем любые ссылки на генетику.
Что касается ирландцев, никто никогда не считал их единой расой. Многие из них эмигрировали в другие страны, где широко смешивались с людьми других наций и рас. И здесь тоже семейные и культурные традиции объясняют высокий уровень алкоголизма среди ирландцев лучше, чем ссылки на наследственность.
Что касается французов и итальянцев, физические характеристики населения этих двух стран действительно не совсем одинаковы, но нет никаких свидетельств того, чтобы жители Франции были более склонны к генетическим заболеваниям, чем итальянцы. Нужно учесть еще и частые браки с людьми из других стран. А поскольку в Северной Франции уровень пьянства выше, чем в Южной, тем большее внимание нужно обратить на влияние внешних факторов. Может быть, сказывается влияние климата. Поскольку на севере холоднее, чем на юге, северяне, может быть, пьют больше для тепла. Идея выглядит слегка надуманной, но не более, чем ссылка на генетику, — с учетом частых браков между жителями Южной и Северной Франции.
Н.: Нужно отметить три момента. Во-первых, действительно ли французы чаще страдают алкоголизмом, чем итальянцы, и в самом ли деле на севере Франции алко
Глава 13. Психосоциальные теории
133
голики встречаются чаще, чем на юге? Да, статистика и правда такова, но хорошо известно, насколько ненадежны оценки уровня алкоголизма. Обычно они основываются на данных о заболеваниях циррозом печени или числе пациентов психиатрических лечебниц, проходящих лечение от алкоголизма. Статистика заболеваний циррозом сама по себе не очень надежна, а на получение официального статуса алкоголика вследствие помещения в клинику влияет очень много разных факторов, не имеющих отношения к самому алкоголизму. Прежде всего, есть ли в клиниках достаточно мест для пациентов? Во-вторых, готовы ли люди подвергаться лечению? Потом, насколько усердно чиновники ведут статистические записи о лечении в клиниках от алкоголизма? Может быть, в Северной Франции чиновники скрупулезнее относятся к статистике, чем в Южной? Это полностью объяснило бы имеющиеся различия.
В любом случае нашлись люди, которые поставили под сомнение нередкие утверждения, что алкоголизм чаще встречается во Франции, чем в Италии, а некоторые усомнились в том, что алкоголизм действительно так распространен в Ирландии. Все согласны, что ирландские иммигранты в США особенно подвержены алкоголизму. Но в самой Ирландии число заболеваний циррозом печени довольно невелико, и кое-кто задался вопросом, правда ли в Ирландии уровень алкоголизма выше, чем, скажем, в Англии. Возможно даже, что в сельских районах Ирландии он ниже хотя бы потому, что люди там живут довольно бедно и у них меньше денег на покупку спиртного.
Это подводит нас ко второму моменту: алкоголизм возможен, только когда есть доступ к спиртному. Часто говорят, что попытка введения «сухого закона» в США окончилась полной неудачей. Но в некоторых отношениях эта политика достигла значительных успехов. Уровень заболеваний циррозом печени, так же как число направлений в клиники для лечения от алкоголизма, существенно снизился. Точно так же во Франции в период Второй мировой войны, когда вино распределялось по карточкам,
134
Часть третья. Осмысление алкоголизма
статистика заболеваний циррозом печени весьма улучшилась. В Скандинавских странах увеличили цену крепких спиртных напитков и благодаря этому сумели снизить общее потребление алкоголя. Если и в самом деле верно, что в Италии уровень алкоголизма ниже, чем во Франции, то частично причина этого в том, что Италия относительно более бедная страна, жители которой не могут тратить много денег на покупку крепкого алкоголя.
Наконец, даже если все эти различия между странами и культурами существуют на самом деле, то, что мы называем алкоголизмом, может оказаться смесью разнородных явлений. Некоторые виды алкоголизма могут иметь генетическую природу, а другие нет. Поскольку в разных странах используют неодинаковые определения алкоголизма, а числовые оценки его распространенности недостоверны, трудно сказать, какая часть алкоголиков относится к категории семейного алкоголизма в противоположность алкоголикам, которые злоупотребляют спиртным по другим, негенетическим причинам.
Что касается редкости алкоголизма в странах Востока, можно усомниться в точности имеющейся статистики, к тому же не исключено, скажем, что чиновники коммунистического Китая пытаются замаскировать существующий уровень алкоголизма, чтобы сделать внешность политического режима более привлекательной (как это делали некогда в коммунистической России). Но если предположить, что в большинстве стран Востока алкоголизм редок, а это довольно правдоподобное предположение, можно считать, что перед нами случай расовых различий в реакции на спиртное. По данным ряда исследований, представители многих восточных этносов обладают крайне низкой переносимостью спиртного. Стоит им выпить совсем чуть-чуть, и они покрываются пятнами как при крапивнице, кожа начинает гореть, подступает тошнота — в общем, никакого желания пить дальше в таких условиях быть не может. Маловероятно, что подобные реакции являются результатом действия психологических и социальных факторов: на Востоке гораздо меньше запретов на потребление спиртного, чем среди
Глава 13. Психосоциальные теории
135
христианских фундаменталистов в США. Иными словами, низкий уровень алкоголизма на Востоке может быть результатом врожденной непереносимости алкоголя.
С.: Существует множество людей другого происхождения, у которых также наблюдается малая переносимость алкоголя. Кожные реакции при этом не столь часты, но многим достаточно нескольких порций, чтобы испытать головокружение, головную боль или тошноту. Таким образом, за пределами Востока многие из-за физиологических реакций не могут злоупотреблять алкоголем. Впрочем, подавляющее большинство обитателей стран Запада лишены подобной биологической защиты, и только в США эта группа породила несколько миллионов алкоголиков. На Востоке доля людей, которые не могут пить много по чисто биологическим причинам, видимо, выше, но все-таки достаточно таких, кто в состоянии пить сколько влезет, а поскольку выпивки всегда в изобилии (нужно иметь только воду, сахар и дрожжи), можно ожидать, что при изменении социальных условий, препятствующих пьянству, алкоголизм на Востоке может процвести.
В связи с вопросом о важности культуры и традиции есть еще одно замечание. По наблюдению антропологов, у каждого общества есть свое «одомашненное» средство опьянения, которое большинством членов общества предпочитается всем другим источникам кайфа. В Китае, например, таким излюбленным опьяняющим веществом веками был опий. В Индии, на Среднем Востоке и в Северной Африке исторически предпочитали использовать производные конопли — гашиш и марихуану. В иудео-христианских обществах таким снадобьем был алкоголь.
Среди молодых граждан стран Запада марихуана превратилась сейчас в конкурента спиртным напиткам. Первоначально эта культурная ересь была встречена сильным правовым и моральным сопротивлением, которое в последние десять лет существенно ослабло. Пока что неясно, останется ли на Западе флирт с марихуаной преходящей модой или приживется надолго. В прошлом попытки других обществ иметь одновременно больше од-
136
Часть третья. Осмысление алкоголизма
кого «санкционированного» опьяняющего вещества оканчивались неудачей. Приведем в пример религиозные запреты на употребление спиртных напитков мусульманами, — запреты, подкрепляемые религиозными и судебными преследованиями, не менее суровыми, чем длительные сроки тюремного заключения, которыми некогда награждали курильщиков марихуаны в США.
У нас нет оснований приписывать выбор обществом излюбленного опьяняющего вещества генетическим факторам. Логичнее видеть в таком выборе результат исторической случайности, которая давала развитие соответствующим традициям, позволявшим контролировать применение этого вещества с минимальными потерями для общества. Вероятнее всего, за «случайностью» стояла доступность, как это было с коноплей в Индии, с маком в Китае и листьями коки в Андах.
Н.: Все это верно, но не объясняет, почему в каждом обществе часть потребителей этих опьяняющих веществ попадают в неприятности, тогда как подавляющему большинству они не наносят никакого вреда. Возникает важный научный вопрос: может быть, некоторые от рождения (прошу прощения за выражение) обладают обобщенной (неспецифической) уязвимостью к процессу привыкания — по отношению к опьяняющему веществу, от которого они впали в зависимость, руководствуясь культурной традицией и доступностью означенного вещества, а может, склонность к привыканию есть характеристика самого вещества? Иными словами, как возможно, что некоторые люди не в силах воздержаться от злоупотребления алкоголем, зато могут умеренно потреблять опиаты, никотин и другие наркотические вещества?
Вопрос остается открытым. В пользу обобщенной склонности к привыканию говорит тот факт, что большинство алкоголиков — отчаянные курильщики, а наркоманы, лишившись доступа к героину, зачастую обращаются в завзятых пьянчуг. Любопытно, проявляется ли склонность к злоупотреблению героином и производными конопли как наследственная болезнь наподобие алкоголизма? В настоящий момент мы мало что об этом знаем.
Глава 13. Психосоциальные теории
137
Хотя выбор опьяняющего вещества определяется культурной традицией, не менее верно и то, что в каждой культуре только меньшинство испытывает проблемы от потребления этого вещества. Так что, если сторонники генетической модели должны бы объяснить культурные различия в потреблении алкоголя, сторонникам психосоциальной модели следует искать объяснение, почему только меньшинство проявляет склонность к злоупотреблению санкционированным культурной традицией опьяняющим веществом.
Это приводит нас к следующим вопросам: почему алкоголизм чаще встречается в городах, чем в сельской местности, почему он обычен в одних профессиональных группах и редок в других, почему намного чаще им страдают мужчины, а не женщины?
Никто не ставит под сомнение роль обычая и традиций при определении допустимых объемов потребления таких опьяняющих веществ, как алкоголь. В США, к примеру, некогда действовали жесткие социальные запреты вообще на потребление спиртного женщинами, не говоря уже о недопустимости напиваться допьяна. В сельских местностях, где особенно сильно влияние церкви, потребление алкоголя было запрещено религией. Если человек не пьет, он не может стать алкоголиком. Когда общество ослабляет запреты на употребление женщинами спиртного (они получают право без сопровождения мужчин посещать бары и т.п.), весьма вероятно, что число женщин, злоупотребляющих спиртным, начнет расти (хотя, как уже отмечалось, мы не можем этого доказать).
Есть свидетельства того, что доля склонных к злоупотреблению спиртным остается постоянной. Иными словами, потенциал злоупотребления алкоголем составляет 10%, т.е. 10% пьющих мужчин и женщин могут стать алкоголиками. По мере увеличения числа женщин, потребляющих алкоголь, будет расти и число женщин-алкоголиков. Это опять-таки говорит о том, что в отборе тех, кто со временем станет пить слишком много, играют роль не только социально-культурные факторы, которые, ес
138
Часть третья. Осмысление алкоголизма
тественно, определяют саму доступность спиртного для тех или иных людей. Механизмом отбора может служить наследственная предрасположенность к алкоголизму.
Сравнительно просто объяснить профессиональные различия в уровне алкоголизма. Некоторые профессии более терпимы к потреблению спиртного, в том числе к неумеренному пьянству. Например, в силу специфики труда бармены и маляры имеют больше возможностей пить, чем, скажем, кардиохирурги или летчики (которые рискуют крупными неприятностями, если от них будет исходить хотя бы запах спиртного). Люди, склонные к пьянству, от природы тяготеют к профессиям, в которых к этому относятся если не поощрительно, то хотя бы терпимо. Профессию редко выбирают совсем случайно. Для некоторых одним из факторов выбора профессии может быть предоставляемая ею возможность выпивать. Это пример того, как традиции и возможности открывают простор для проявления наследственных склонностей. Это также пример того, как групповые различия в потреблении спиртного, которые представляются результатом воспитания, на самом деле оказываются неопознанными проявлениями природных особенностей.
С.: Уильям Джеймс сказал как-то примерно следующее: рассыпь на столе пригоршню бусин — и можешь вообразить себе любой рисунок, стоит только не замечать некоторые из них. Генетические объяснения различий в формах пьянства похожи на что-то в этом роде. В главе о связи между алкоголизмом и наследственностью склонность к генетическим объяснениям проявилась очень отчетливо. Позволите мне кратко подытожить результаты работ, представленных в главе 11.
Итоги изучения приемышей довольно последовательны. Сыновья алкоголиков нередко становятся алкоголиками, даже если их воспитывают приемные родители. Менее однозначна судьба дочерей. Ав двух работах не установлена связь между алкоголизмом родителей и их усыновленных детей обоего пола. Сторонники теории наследственности либо игнорируют эти работы, либо объясняют их некорректностью исследований.
Глава 13. Психосоциальные теории
139
Что касается исследования близнецов, только в трех работах действительно изучался алкоголизм. Результаты двух работ подтверждают гипотезу о роли генетического фактора. Третья работа — не подтверждает. Чему прикажете верить? Допустим, в этих работах использовались различные определения алкоголизма, но вряд ли это достаточное объяснение расхождения в результатах. В большинстве проведенных обследований близнецов использовались обширные вопросники, так что какие-то вопросы об отношении к выпивке просто терялись в массе других. В одной работе данные собирали в ходе телефонных опросов! Вы действительно допускаете, что пьющий человек признается в этой слабости в разговоре с незнакомцем по телефону? Люди неохотно признают существование такого рода проблем даже в разговоре лицом к лицу или в беседе с врачом. Использование опросников и телефонных интервью — абсурдно неадекватные методы сбора такой деликатной информации. Однако, когда полученная информация подтверждает наследственную гипотезу, ее принимают как неопровержимый факт.
Если говорить об исследованиях на животных, успех нескольких лабораторий в выведении крыс, от рождения склонных к алкоголизму, достаточно интересен. Но ведь для получения этого результата были использованы методы селекции, которые в человеческом обществе невозможны: в нескольких поколениях для скрещивания отбирали животных по одному-единственному признаку. У людей известно явление выборочного спаривания (пару выбирают по сходству интересов и происхождения), однако это даже отдаленно не напоминает направленного скрещивания во многих поколениях, как в работе усердного садовника.
Более того, отношение грызунов к спиртному не вполне контролируется генами, что доказывают результаты по меньшей мере двух исследований. В обоих использовали две породы мышей. Одна потребляла алкоголя больше, чем другая, и все считали, что причина этого в наследственности. Но тут исследователи провели эксперимент с «усыновлением». Они взяли мышат более
140
Часть третья. Осмысление алкоголизма
алкогольной породы и подсадили к самкам из породы более «трезвой». Одновременно был проведен и обратный эксперимент: мышат от не очень склонных к спиртному родителей подсадили на воспитание к самкам, отличающимся высокой склонностью к алкоголю.
Результаты оказались очень интересными. Мышата восприняли «культуру» приемных родителей: воспитанные мало пьющими матерями с презрением отвергали спиртное, а воспитанные сильно пьющими демонстрировали выраженное тяготение к нему.
Как это объяснить? Выясняется, что даже мышата и крысята следуют примеру своих матерей.
Позвольте мне подытожить сильнейшие аргументы обеих сторон. Убедительнейшим доводом в пользу идеи наследственности является то, что алкоголизм носит семейный характер, даже в тех случаях, когда детей отделяют от родителей алкоголиков и передают на воспитание в нормальные семьи. Сильнейшим доводом в пользу роли социальных факторов является громадное разнообразие потребления и злоупотребления алкоголем в разных культурах, национальных и этнических группах, социальных классах, регионах и т.п. При достаточной изобретательности можно даже в этом найти направляющую роль наследственности, но, если подходить к делу без предубежденности, придется признать, что объяснение всех этих различий только генетикой — явная натяжка.
Ключевой вопрос
Теперь, когда два наших спорщика кончили полемику, допили свои коктейли, оплатили счет и растаяли в ночи, позвольте мне повторить вопрос, уже затронутый генетиком, и ответить на него так, как ответил бы сторонник социокультурной модели. В США большинство взрослых (порядка 70%) выпивают и один из каждых двенадцати или пятнадцати делается алкоголиком. Почему дети алкоголиков более склонны к алкоголизму, чем дети неалкоголиков?
Глава 13. Психосоциальные теории
141
Вот несколько гипотез, исходящих из негенетической модели.
1.	Алкоголики — плохие родители. Г. Дж. Клайнболл, священник, много работавший с алкоголиками и их семьями, перечисляет четыре причины, по которым алкоголики являются плохими родителями. Во-первых, если один из родителей алкоголик, возможна подмена ролевых функций, что мешает детям выработать прочную половую идентификацию. Во-вторых, непоследовательные и непредсказуемые отношения с такими родителями — источник эмоциональных травм. В-третьих, алкоголик постоянно взбудоражен, а потому и неадекватен в роли родителя. И в-четвертых, нарастающая социальная изоляция семьи мешает развитию отношений со сверстниками, а при этом дети лишены эмоциональной поддержки и со стороны семьи.
Главный недостаток этого объяснения в том, что плохих родителей на свете намного больше, чем алкоголиков. Многие дети воспитываются только одним из родителей или вовсе без них. При нынешнем высоком уровне разводов неполные семьи становятся все более частым явлением. Не похоже, чтобы происходил параллельный рост алкоголизма.
Сторонники идеи, будто во всем виноваты плохие родители, обычно на это возражают, что укоренению алкоголизма способствуют специфические пороки воспитания. Беда только, нет согласия по вопросу о том, что представляют собой специфические пороки воспитания.
2.	Дети учатся на примере родителей. Возможны два варианта развития. Глядя на разрушительные результаты пьянства, ребенок принимает решение никогда в жизни не прикасаться к спиртному и становится убежденным трезвенником. Такое, конечно, бывает, но не слишком часто.
Обратный вариант — дети следуют примеру родителей; отец или мать (или оба) пьют, и дети тоже начинают пить.
142
Часть третья. Осмысление алкоголизма
«Отец бывал весел только спьяну, — рассказывает сын алкоголика. — Конечно, набравшись, он бывал и довольно противен, и тогда всей семье от него доставалось. Но все-таки, будучи трезвым, он всегда казался напряженным, замкнутым, несчастным. Мне он гораздо больше нравился пьяным, только не чрезмерно. Он делался веселым, общительным, доступным, занимался детьми. Я привык отождествлять хорошее настроение и душевную теплоту и общительность со спиртным».
Родители являются носителями традиции. Если они говорят по-английски, их дети тоже будут говорить по-английски. Дети перенимают отношение к спиртному от своих родителей и делают это с такой же естественностью, как перенимают манеру говорить и вести себя за столом.
В некоторых семьях социальные ценности, включая отношение к алкоголю, находят более акцентированное выражение, чем в других. Хороший пример этого — семейство драматурга Юджина О’Нила. Согласно биографам, О’Нил начал пить, следуя примеру отца и брата. Его отец пил ежедневно, обычно в барах. «Ты вырастишь из него пьянчугу, — говорит мать Юджина его отцу в пьесе «Долгий день уходит в ночь». — С тех пор как он впервые открыл глаза, он видит твое пьянство. Вечная бутылка на комоде в дешевых гостиничных номерах!»
Отец Юджина был до известной степени образцом типичного для начала XX в. отношения ирландцев к спиртному. Когда Юджин был еще ребенком и у него случался ночной кошмар или начиналась резь в желудке, отец давал ему несколько капель виски, разведенных в стакане воды. Позднее О’Нил считал, что именно этот старый ирландский обычай стал причиной его пьянства.
«Я ирландец во всем», — говорил О’Нил, имея в виду не только происхождение, но и все ирландские традиции и обычаи своей семьи, которые он так красочно описал в «Долгом дне...». Как указывает Джон Генри Рейли, в этой пьесе центр комнаты занимает бутылка виски — главное, что в ней есть. «Если из нее не пьют, то о ней говорят. Она составляет часть их внутренней жизни.
Глава 13. Психосоциальные теории
143
Скаредность отца передана тем, что он держит свою выпивку под замком и орлиным взором следит за неизменностью уровня виски в бутылке... соответственно строптивость сыновей измеряется тем, сколько виски они смогут отсосать из бутылки».
Как утверждает Рейли, это «отсасывание из горла» было намного важнее для ирландцев, чем для других национальных групп. «С этим специфически ирландским обычаем связано соответствующее выражение: разбавлять виски; иными словами, доливать бутылку водой до того уровня, какой был, пока из нее не отсосали часть напитка». В некоторых ирландских семьях, рассказывает Рейли, «целые ящики виски постепенно превращались в водянистую коричневую бурду, при том что бутылкам ни разу не случалось попасть на стол. Этот вот жест — одинокий, тайный и быстрый глоток виски — представлял собой национальный обряд...».
Неизвестно, был этот обряд общенациональным или нет, но он не менее характерен для семьи О’Нил, чем использование спиртного в лечебных целях, — еще одна ирландская традиция.
«Ирландское пристрастие к выпивке — способ упростить жизнь, — пишет Рейли. — Это помогало встречать любые проблемы — припасть к бутылочке». И в семействе О’Нил именно так и поступали. «Когда у тебя скверно на душе или ты продрог, глоток-другой не может повредить», — советует служанка из «Долгого дня...», и отец Юджина совершенно согласен с этим. «Я всегда полагал, что хороший виски — лучший тонизирующий напиток», — говорит он в пьесе, называя выпивку «слабостью настоящих мужчин». Даже мать Юджина считает спиртное «здоровым подкрепляющим средством».
Как утверждают ирландские ученые, спиртное, по крайней мере в давние времена, служило полезным и не только лечебным целям. Ирландцы относились к внебрачным сексуальным связям со свирепой пуританской строгостью, которую мог уравновесить только предельный либерализм в отношении к спиртному, служившему своего рода заместителем секса. Трезвенников считали опас-
144
Часть третья. Осмысление алкоголизма
ними; эти люди шлялись по улицам и навлекали беду на юных девиц. Когда молодому человеку не везло в любви, ему советовали «залить все это дело». Социолог пишет: «Заливать беду было принятым способом облегчить душу, так же как молитва у женщин».
Это отношение к спиртному, характерное по крайней мере для некоторых ирландских семей в конце XIX — начале XX в., прямо противоположно тому, как относились к спиртному баптисты в южных штатах или евреи. Первые осуждали любое потребление алкоголя, вторые — пьянство.
Каким образом могут такого рода традиции возникать в конкретном обществе, чрезвычайно сложный и запутанный вопрос. Но очевидно, что подобное отношение к выпивке — как женщина относится к молитве — не так-то легко объяснить с позиций генетики.
3.	Обескураженные, невеселые, напуганные, одинокие люди пьют, чтобы не чувствовать себя столь обескураженными, напуганными и одинокими. Это, кажется, самое популярное из объяснений того, почему люди чрезмерно много пьют. Предполагается, что выпивка — это способ бегства. В ситуации стресса люди спасаются с помощью спиртного.
Слабость аргумента очевидна: большинство людей время от времени чувствуют себя обескураженными, невеселыми, напуганными или одинокими, но далеко не все они делаются алкоголиками. 30% взрослого населения США вообще не прикасаются к спиртному. В любом случае это не чисто психологическое и социальное объяснение. Приходится задаваться вопросом, почему одни реагируют на стресс болезненней, чем другие. Сама по себе реакция на стресс может быть генетически обусловленной.
То же самое возможно сказать о людях, которые пьют, ища избавления от депрессии. Некоторые виды депрессии сами по себе могут иметь наследственную природу — свидетельствующих об этом фактов полным-полно. Более того, большинство людей не используют алко
Глава 13. Психосоциальные теории
145
голь для смягчения депрессии. При исследовании страдающих депрессией пациентов оказалось, что треть из них в состоянии депрессии начинает пить чуть больше, но другая треть — чуть меньше. На деле депрессия чаще возникает не до, а после запоя. Когда в эксперименте людям спаивали значительные дозы спиртного, у них возникали симптомы депрессии.
4.	Алкоголики всегда нелюдимы. В письме автору данной книги историк Гилман Острендер предложил следующее объяснение алкоголизма:
В основе своей алкоголизм — это болезнь индивидуализма. Она поражает людей, которые с раннего детства остро чувствуют свое психологическое одиночество и заброшенность в мире. Это хмурое, отшельническое понимание мира мешает им получать психологическую разрядку от эмоциональной близости с другими, но зато они привыкают получать эмоциональную опору в пьянстве. Они делаются зависимыми от спиртного точно так же, как другие зависят от связей с друзьями и родственниками.
Острендер считает, что его теория объясняет, почему алкоголизм более распространен в одних этнических группах, чем в других. Высокий уровень алкоголизма среди ирландцев и французов, говорит он, по крайней мере частично объясняется тем фактом, что ирландских и французских детей воспитывают
...ответственными за свое поведение. Когда они вырастают и покидают семью, от них ждут, что они сумеют сами позаботиться о себе. Такого рода индивидуализм весьма характерен для этих групп.
С другой стороны, у евреев и японцев уровень алкоголизма низок, потому что они не позволяют своим детям стать вполне самостоятельными.
В их семьях детей жутко балуют, родители и старшие родственники потакают любым прихотям, так что с раннего детства они попадают в эмоциональную зависимость от своей семьи... Им попросту недоступна возможность обрести чувство своего отдельного «я», отъединенного
146
Часть третья. Осмысление алкоголизма
от семьи, тогда как в ирландских детей это ощущение буквально вколачивают... Они сохраняют эмоциональную зависимость от семьи в такой степени, какая просто невозможна в обществах, где баловать детей считается делом предосудительным и неразумным.
Вот почему, считает Острендер, большинство евреев и даже тяжко пьющих японцев не превращаются в алкоголиков.
У них не возникает возможности осознать себя индивидуумами в западном смысле этого слова. В них воспитывают чувство зависимости от других членов семьи, так что они совершенно не в силах вообразить себя одинокими в этом мире.
Эту теорию непросто доказать. Может быть оспорено даже утверждение о низком уровне алкоголизма у японцев по сравнению с другими странами Дальнего Востока. Тем не менее это любопытное объяснение представляющихся реальными различий между культурами, и оно заслуживает внимания социологов, которые, не исключено, сумеют найти возможность для научной проверки этой теории.
В завершение отметим, что никто не оспоривает влияния культурных факторов на формирование стиля потребления спиртных напитков, и представляется вполне возможным, хотя и труднодоказуемым, что внешние факторы до известной степени влияют на то, кем станет данный человек — проблемным пьяницей или алкоголиком. По меньшей мере алкоголизм возможен только при доступности спиртного, а прежде, чем человек опьянеет, он должен выпить. Социальное окружение во многом определяет, будет он пить или нет. От социального окружения может зависеть и то, будет ли он злоупотреблять спиртным. Но загадка остается нерешенной: какие именно факторы — генетические, социальные или их сочетание — отвечают за появление серьезной алкогольной зависимости у сравнительно небольшого меньшинства людей пьющих?
ДО®ч®ига®
Формула долгожительства: заполучи хроническую болезнь и пестуй ее.
Оливер Уэнделл Холмс
ели
Иногда люди выздоравливают без помощи профессиональных врачей. Это называют спонтанной ремиссией, а слово «спонтанная» означает, что никто не знает причины исцеления. Такое бывает почти при любых заболеваниях, включая алкоголизм. Прежде чем счесть метод лечения эффективным, нужно убедиться, что с ним лучше, чем безо всякого лечения.
Чтобы показать эффективность метода врачевания, обычно приходится сравнивать группы пролеченных и нелеченых больных. Некоторые методы бывают настолько эффективными, что никакие контрольные группы не нужны. Примером является пенициллин при лечении пневмонии. Но было бы ошибкой оценивать эффективность лечения по тому, как оно подействовало на одного, двух или на небольшую группу пациентов. Даже больные в последней стадии рака иногда спонтанно выздоравливают, и история медицины представляет собой кладбище бессильных методов врачевания, прежнее процветание которых было обеспечено тем, что больным всегда нужно на что-то надеяться.
В случае алкоголизма нет ничего подобного пенициллину. Нужны исследования. В следующей главе обсуждаются некоторые методы лечения, которые еще не подвергались изучению, а другие подвергались, но недостаточно внимательному и скрупулезному. Было бы очень небольшим преувеличением утверждение, что пока еще
6-3112
149
150
Часть четвертая. Лечение алкоголизма
ни один метод лечения алкоголизма не доказал своего преимущества перед любым другим методом или полным отсутствием лечения.
Тем не менее алкоголики ищут помощи, и им стараются помочь. Ненадежность результатов лечения не должна препятствовать этим усилиям. Так кто осуществляет лечение? К каким методам лечения можно обратиться?
В число врачевателей входят работники социальной сферы, психологи, психиатры, другие врачи и те, кого называют консультантами по алкоголизму, многие из которых вылечившиеся алкоголики1.
Касательно роли врачей существует две точки зрения: уделять алкоголикам больше внимания; не связываться с алкоголиками. Все зависит от мнения, является ли алкоголизм болезнью.
Если да, то общепризнано, что врачам следует больше внимания уделять лечению алкоголиков. Особенно не любят иметь с ними дело психиатры. Многие из них воспринимают алкоголиков как людей, которые не платят по счетам за лечение, не выполняют предписаний, звонят в любое время и своим упорным нежеланием исцеляться подвергают суровому испытанию терпение врачей. Даже когда у пациента есть проблемы со спиртным, некоторые психиатры склонны истолковывать пьянство как симптом других болезней и просто игнорировать его.
Врачи других специальностей также нередко игнорируют алкоголизм. Обследование крупной медицинской клиники показало, что 25% пациентов мужского пола имели серьезные проблемы со спиртным, что вполне могло ухудшать их состояние, но при этом в историях болезней упоминания о пьянстве были крайне редки.
1 Термин «вылечившийся» заслуживает комментария. Анонимные Ал-коголики считают, что от алкоголизма вылечиться невозможно — можно только перестать пить. Всегда ли это так или нет, но следует избегать терминов, которые кажутся синонимами слова «вылечившийся», при этом, однако, не неся иных, дополнительных значений. Следует избегать таких терминов, как «бывший» и «исправившийся» алкоголик, потому что оба напоминают термины уголовного права.
Глава 14. Врачеватели
151
Другое обследование выявило, что некоторым врачам приходит в голову мысль об алкоголизме, только когда перед ними оказывается дурно пахнущая небритая личность. До самого последнего времени многие больницы широкого профиля не принимали на лечение больных с диагнозом «алкоголизм». Алкоголики часто относятся к докторам без уважения. Такое отношение понятно, потому что оно часто бывает взаимным.
Естественно, что не считающие алкоголизм болезнью не предполагают, что врачи могли бы им помочь, и предпочли бы, чтобы те и не делали этих попыток (если исключить такие осложнения, как цирроз и белая горячка). Некоторые алкоголики отказываются от любого лечения, если им не занимается другой алкоголик. «Как можно помочь алкоголику, если ты сам не бывал в этой шкуре?» — такой вот аргумент. Но его можно было бы применить и к любой другой болезни. Как может лечить шизофрению или диабет тот, кто сам не страдает шизофренией и диабетом? Некоторые, впрочем, отваживаются, и не без успеха.
На самом деле вопрос не в том, кто занимается лечением, а кто лучший врач. Пока работники социальной сферы или исцелившиеся алкоголики не докажут, что они добиваются лучших результатов, чем дипломированные врачи, «профессиональный» шовинизм останется неоправданной претензией.
Тенденции
В последние годы во множестве отчетов говорилось, что страдающим алкоголизмом пациентам краткое амбулаторное лечение помогает не меньше, чем лечение в стационаре. В США более двадцати лет лечение алкоголизма вели по так называемому миннесотскому методу. Пациентов на несколько недель госпитализируют, и они с утра до вечера участвуют в групповой терапии, во встречах Анонимных Алкоголиков, в индивидуальной терапии и в образовательных мероприятиях, а кроме того, много гуляют и занимаются необременительными
152
Часть четвертая. Лечение алкоголизма
спортивными упражнениями. Иногда пациенты подвергаются «допросу и суду», когда их промахи и недостатки с увлечением препарируют другие пациенты. Этот метод лечения базируется на принципах Анонимных Алкоголиков и включает требование полного воздержания от спиртного. Лечение обходится недешево — не менее 25 тыс. дол. Пока страховые компании (третья сторона) оплачивали чеки, популярность системы росла и даже небольшие города заводили собственные стационары для лечения алкоголиков и наркоманов. Потом страховые компании осознали, что никаких доказательств эффективности долгосрочной госпитализации нет, и начали сокращать расходы и поощрять краткие курсы амбулаторного лечения. Пока не будет надежно доказано, что стационарное лечение существенно эффективней амбулаторного, эта тенденция, скорее всего, сохранится.
Сходным образом отказ от долгосрочного лечения в стационаре случился в Великобритании, где перешли к использованию муниципальных междисциплинарных терапевтических групп. Обычно такие группы работают за пределами больниц. В их состав входят сиделки для психических больных, психолог, работник социальной сферы, советники и администраторы/клерки. Некоторые группы пополняют еще консультанты-психиатры. Члены групп осуществляют консультирование, образовательную деятельность, иногда — профессиональное обучение. Размер групп очень различен — от 50 специалистов в одних местах до всего лишь двух-трех в других.
Кроме того, в Великобритании, преимущественно в больших городах, действуют не'сколько сот дневных центров помощи. Большинство из них предоставляют пищу и кров и помогают с оформлением прав на социальное обеспечение и подыскиванием жилья. В некоторых таких центрах доступны индивидуальное консультирование, групповая психотерапия, игровая терапия и группы релаксации. Наконец, по всей Великобритании разбросаны приюты для бездомных пьяниц. Большинство из них рассчитаны не более чем на 12 коек плюс питание и консультирование.
Глава 14. Врачеватели
153
В таких приютах можно оставаться от трех месяцев до года и более. Они рассчитаны на безработных, бездомных и одиноких алкоголиков мужского пола. Цель — дать людям возможность осмотреться в трезвой среде и научиться тому, как справляться со своим несчастным пристрастием.
С 1960-х гг. государственная система страхования здоровья поддерживает центры лечения алкоголиков (ATU). Те из них, которые действуют в качестве самостоятельных подразделений больниц, быстро теряют популярность, и забота о пациентах переходит в руки муниципалитетов. «Ломку», возникающую в период отказа от алкоголя или наркотиков, помогают преодолевать в психиатрических лечебницах или в больницах широкого профиля, хотя в США все чаще детоксикацию осуществляют в домашних условиях. Иногда просто не удается убедить больницу принять к себе пациента для проведения детоксикации.
В Великобритании Анонимные Алкоголики никогда не были настолько влиятельны в деле лечения алкоголизма, как в США, но в Англии и Уэльсе до сих пор действуют примерно 1500 групп, исповедующих ту же философию, что и Анонимные Алкоголики в США (см. главу 16).
В последние годы появилась еще одна группа — смотрителей пьянства, рассчитанная на людей, которые еще не стали законченными алкоголиками, но хотели бы как-то изменить свою жизнь, пока не поздно. Иногда люди посещают только одно заседание такой группы, где получают экземпляр наставления, описывающего способы выхода из пьянства.
Наконец, существуют около двадцати частных клиник для лечения алкоголизма. Большинство из них считают болезнь неизлечимой и поддерживают тесные связи с движением Анонимных Алкоголиков.
Эту и другую информацию о системе помощи алкоголикам в Великобритании можно найти в изданном в 1988 г. обзоре центров лечения и реабилитации алкоголиков, выпущенном при поддержке Всемирной организации здравоохранения.
лечения
В одном спиртному не откажешь — оно действует. Оно в состоянии развалить карьеру человека, разрушить его брак, превратить его в зомби, но оно действует. Оно действует намного быстрее, чем психиатр, или священник, или супружеская любовь. Все эти вещи... для них нужно время. Им нужна возможность для развития. А спиртное всегда наготове. Десять минут, полчаса — и крошечные бесформенные страхи исчезают бесследно или становятся безобидной нелепицей. Но они возвращаются. Да, и приходят назад с мощным подкреплением.
Чарлз Орсон Горхэм
Эта глава посвящена обзору доступных методов помощи алкоголикам: психотерапии, коррекции поведения, когнитивной терапии и медикаментозному лечению. Она может показаться чрезмерно критичной, но выбора у меня нет — приходится уважать факты. У меня есть собственный метод лечения алкоголизма, и он мне кажется эффективным, по крайней мере в настоящее время. Его я тоже описываю.
Некоторые считают, что лучший метод — это обращение к Анонимным Алкоголикам, но об этом в главе 16.
Глава 15. Методы лечения
155
Психотерапия
Есть несколько школ психотерапии, но всех их роднит одно: нужно, чтобы хотя бы двое сидели рядом и говорили друг с другом и один из них был бы психотерапевтом, специалистом по применению данного метода. Важно отличать психотерапию от консультирования. Как правило, психотерапия обходится дороже, требует большего времени и для нее нужен квалифицированный психотерапевт, психиатр или психолог, обученный применению конкретного метода психотерапии. Наиболее популярен метод психодинамической терапии. Его популярность, правда, на исходе, но мы о нем поговорим.
Существует два вида психодинамической терапии — классическая и неклассическая, или «разбавленная». Обе разновидности восходят в конечном счете к Фрейду и его последователям. В классическом (психоаналитическом) варианте психические расстройства приписывают бессознательным конфликтам, имеющим корни в раннем детстве. Поскольку пьянство — это оральная активность, предполагается, что алкоголизм вырастает из оральных конфликтов. В младенчестве рот важнее всего остального, потому что почти вся жизнь в это время сводится к сосанию груди. Если с сосанием что-нибудь не в порядке, развивается конфликт, который, если его не разрешить методом психоанализа, приведет к развитию оральной зависимости (зависимость — потому что младенец во всем зависит от матери). Про алкоголиков говорят, что они задержались на этапе орального развития личности. Они не только чрезмерно много пьют, но если вы заглянете вечерком на встречу Анонимных Алкоголиков, то увидите, что они еще непрерывно дымят и пьют немереное количество кофе, а при малейшей возможности еще и говорят без умолку. Алкоголики могут преодолеть оральную зависимость, но для этого требуется много времени. Прежде всего, им нужно осознание собственной оральности, а во-вторых, эти оральные конфликты подлежат разрешению в ходе продолжительной терапии. Врачи внушают им веру в успеш
156
Часть четвертая. Лечение алкоголизма
ность лечения, хотя сами психоаналитики считают, что алкоголизм лечится весьма трудно. Даже Фрейд был убежден, что зависимости излечиваются крайне плохо, потому что в конечном итоге являются источником удовольствия.
Другое психоаналитическое объяснение алкоголизма заключается в том, что алкоголики представляют собой непроявившихся (латентных, или скрытых) гомосексуалистов. Логика здесь такова, что пьянство и гомосексуализм включают оральную активность, в обоих случаях участвуют оральные конфликты. Эта идея объясняет и то, почему алкоголиков так влечет мужское товарищество баров; они постоянно вращаются среди мужчин, но при этом маскируют свои гомосексуальные тенденции с помощью усердного пьянства, которое ассоциируется с мужественностью. Другие считают, что алкоголизм является формой саморазрушения (так оно и есть) и имеет тот же источник, что депрессия. Человек гневается на других, но не в силах выразить эти свои чувства и в итоге обращает гнев на себя самого. На субъективном уровне ненависть к себе выражается в форме депрессии или преобразуется в саморазрушительное поведение типа алкоголизма. Терапия заключается в том, чтобы помочь больному признать свои бессознательные потребности и мотивы, что делает возможным возникновение более счастливой, зрелой и ответственной личности, которая не станет столь безобразно злоупотреблять алкоголем.
Многие терапевты, не будучи в техническом смысле психоаналитиками, все-таки йрибегают.к концепциям, развитым фрейдизмом. Любой терапевт, использующий такие термины, как «защита эго» или «проигрывание», сознательно или бессознательно рассматривает ненормальное поведение как следствие психологического конфликта. В этом и заключается смысл психодинамики. Поскольку каждому случалось переживать психологические конфликты, утверждение, что именно в конфликтах причина психических расстройств, остается сомнительным и проблематичным.
Глава 15. Методы лечения
157
Другая форма психотерапии, трансактный анализ, базируется на теориях Эрика Берна. Давайте рассмотрим их вкратце.
Идеи д-ра Берна во многом родственны теориям Фрейда. Термины «оно», «эго» и «суперэго» он заменяет терминами «ребенок», «взрослый» и «родитель». Эти три действующих лица психической жизни постоянно враждуют между собой, подобно членам скандалящей семьи, и эти скандалы порой принимают форму отклоняющегося поведения. Все люди играют в игры, а игры «больных» людей рассчитаны на то, чтобы всегда проигрывать. Наказывая самого себя, алкоголик наказывает других, и он же всегда проигрывает. Трансактный анализ растолковывает алкоголикам смысл игр, в которые они играют, и подталкивает их к поиску других, не столь разрушительных.
Трансактный анализ в большей степени, чем психоанализ или психодинамическая терапия, тяготеет к групповой терапии. Часто утверждают, что групповая терапия лучше действует на алкоголиков, чем индивидуальная, но доказательств этому нет. У групповой терапии одно важное преимущество: она позволяет терапевту экономить собственное время.
Чтобы доказать эффективность конкретного метода лечения, нужно ответить на три вопроса: мог ли пациент выздороветь безо всякого лечения? мог бы он получить такую же или даже ббльшую пользу от применения другого метода лечения? не связано ли улучшение с неспецифическими аспектами лечения? «Неспецифические аспекты включают, — по словам Питера Медавера, — поддержку посредством доброжелательных высказываний, внушающих чувство, что другие принимают участие в его состоянии, несущих открытие, что другие также пребывают в нелегком положении, радость от того, что его состояние, оказывается, объяснимо (и не имеет значения, насколько верно это объяснение)». Эти факторы присутствуют в большинстве видов психотерапии, и приносимая ими польза не имеет отношения ни к одному из конкретных методов лечения.
158
Часть четвертая. Лечение алкоголизма
Коррекция поведения
Два подхода к коррекции поведения имеют два разных источника. Один восходит к трудам академика И. П. Павлова, который изучал условные рефлексы на собаках, другой — к работам Б. Ф. Скиннера, проводившего сходную работу на голубях. Иными словами, коррекция поведения представляет собой выработку условных рефлексов.
Павлов обнаружил, что если перед кормлением собаки будет постоянно раздаваться удар гонга, то впоследствии достаточно будет одного звучания гонга, чтобы у пса началось слюноотделение. А если после каждого удара в гонг вы будете бить собаку по лапе, то потом она станет отвечать на этот звук вполне определенно — отдергивая лапу.
Годами длились попытки вызвать у алкоголиков отвращение к спиртному. Им дают отхлебнуть или понюхать спиртное непосредственно перед тем, как из-за принятого ранее лекарства у них возникает рвота. Повторение этого опыта — спиртное и тошнота — ведет к развитию условного рефлекса: стоит отхлебнуть или понюхать алкоголь, как тут же возникает рвота. Если так будет происходить всегда, человек потеряет возможность наслаждаться спиртным.
Другие терапевты формируют у своих пациентов в качестве реакции на спиртное не чувство тошноты, а боли или паники из-за краткосрочной остановки дыхания (для этого дают особое вещество). Другие вызывают у своих пациентов отталкивающие воображаемые ассоциации со спиртным в надежде, что удастся выработать нужные условные рефлексы, не прибегая к слишком неприятным физическим воздействиям.
Ну и как это работает? Обычно удается кое-чего добиться, но неясно, насколько устойчив будет условный рефлекс. Крупнейшее исследование эффективности этого метода было проведено около 40 лет назад в Сиэтле, штат Вашингтон. Более 4000 пациентов, которых приучили испытывать тошноту от одного запаха алкоголя, были
Глава 15. Методы лечения
159
обследованы через 10—15 лет после лечения. Половина из них действительно перестали пить — очень внушительный результат, если сравнить с другими методами лечения. Эти наиболее успешные пациенты регулярно проходили курс подкрепляющей терапии — т.е. регулярно ложились в клинику, чтобы закрепить выработанный условный рефлекс. 90% тех, кто таким образом подкреплял условный рефлекс, не пили вообще ничего. По данным этой работы можно решить, что формирование чувства тошноты на алкоголь — очень эффективный метод. Почему же он не стал общераспространенным?
Дело в том, что результат здесь объясняется не только успешной выработкой условных рефлексов. В этом исследовании пациенты были весьма специфическими. В целом это были хорошо образованные люди, имевшие работу и устойчивое финансовое положение. Их лечили от алкоголизма в частной и очень недешевой клинике. Больше всего лечение помогло тем, у кого было больше денег. Проводимые исследования часто показывают, что определенные личностные характеристики теснее связаны с вероятностью успеха лечения, чем используемый врачами метод избавления от алкоголизма. Эти личностные характеристики включают стабильность работы, жизнь с родственниками, отсутствие криминального опыта и жизнь вне города. При проведении исследования в Сиэтле не было контрольной группы, у которой не вырабатывали бы условных рефлексов. Вполне вероятно, что избранная группа пациентов, личностные характеристики которых благоприятствовали успеху лечения, сумела бы выпутаться из своих бед и безо всякого лечения.
Более того, при таком лечении очень важна мотивация. Лечение добровольное, и в ходе его испытывают немалые физические страдания, так что вряд ли на такой курс согласится человек, не мечтающий прекратить пьянство. Проведенное в Сиэтле исследование кристально проясняет последний момент. Хорошо дела шли у тех, кто возвращался в клинику для закрепления выработанного условного рефлекса, но еще лучше у тех, кто хотел бы за
160
Часть четвертая. Лечение алкоголизма
крепить успех, да не смог этого сделать из-за отдаленности клиники: все эти люди стали полными трезвенниками.
В 1991 г. были опубликованы результаты первого сопоставительного анализа результатов терапии по Павлову с результатами использования других методов лечения. Результаты оказались сходными с теми, о которых рассказано выше. Контрольная группа была набрана из национального регистра — вряд ли методологически идеальное решение. Тем не менее обе группы были выравнены по таким параметрам, как доход, и результаты подтвердили, что терапия, опирающаяся на выработку условных рефлексов, лучше всего помогает пациентам с определенными социальными характеристиками.
Другие исследования возможностей лечения алкоголизма по Павлову (с использованием химических, электрических и словесных раздражителей) были менее амбициозны и дали более противоречивые результаты. В случаях эффективного исцеления успех может быть приписан таким внешним факторам, как состав пациентов, сотрудничество пациентов и т.п. Есть еще один фактор, способный обеспечить по крайней мере краткосрочный успех. Это так называемый хоторнский эффект, который порождается энтузиазмом терапевтов по отношению к любому новому методу. Энтузиазм бывает заразителен, и, если он передается пациентам, результаты лечения лучше, чем при нейтральном или скептическом настроении.
Все те же самые соображения приложимы к терапии, основанной на идеях Скиннера, которую называют инструментальным обусловливанием. Этому направлению посвящена гигантская научная литература, хотя основная идея крайне проста. Люди подобны голубям — в том смысле, что предпочитают делать то, за что их награждают, и избегают поступков, за которые наказывают. В соответствии с этой идеей выстраивается и лечение, называемое экономикой жетонов. Когда пациент делает что-либо, что считается для него полезным, его награждают (иногда самым буквальным образом дают жетоны, которые можно обменивать на пищу, деньги и другие
Глава 15. Методы лечения
161
привлекательные вещи). Когда он делает что-либо вредное для себя, его наказывают (иногда просто изымают полученные прежде жетоны). Таким образом пытаются сформировать разумное поведение пациентов в надежде что новый стиль — полное воздержание от спиртного или ограниченное его потребление — навсегда вытеснит старое разрушительное поведение.
Работает ли этот подход? Как правило, групповая терапия проходит в искусственных условиях, и неизвестно, сохраняется ли заученное поведение при выходе во внешний мир.
Последнее замечание по поводу лечения с использованием условных рефлексов. Алкоголики обращаются к профессиональной помощи, только уже достаточно настрадавшись и если все эти страдания не смогли отвратить их от дальнейшего пьянства. Когда дружелюбно настроенный врач причиняет ему боль или вызывает мучительную рвоту, это несравнимо более легкие переживания, чем обычные физические и моральные муки: утренняя рвота, приступы дрожи, давящее чувство стыда. Конечно, от вечернего пьянства до утренних мук проходит немало времени, а условные рефлексы, по идее, должны срабатывать почти незамедлительно, но ведь последствия перепоя настолько мучительны, что должны бы оказывать какое-то сдерживающее влияние на поведение. В конце концов, некоторым случается расстроить себе желудок свиной отбивной, после чего они разумно избегают этого блюда. Потребность в выпивке должна быть очень настоятельна, если человек заранее согласен на все последующие страдания. Именно таков реальный смысл привыкания к алкоголю, что живо описал Уильям Джеймс, брат которого был заядлым алкоголиком:
Нормальный человек не в силах вообразить, с какой страстью тянется к спиртному настоящий пьяница. Если бы в одном углу комнаты стоял бочонок с ромом, а доступ к нему охраняла непрерывно палящая пушка, я бы не смог удержаться и прокрался бы перед ней, чтобы добыть рому. Если бы на расстоянии вытянутой руки от меня стояла бутылка бренди, а с другой стороны на та
162
Часть четвертая. Лечение алкоголизма
ком же расстоянии мне грозили отверстые врата преисподней и я бы точно знал, что за стакан выпивки немедленно буду отправлен в ад, я бы не смог удержаться от бренди.
Затем Джеймс рассказывает две истории:
Сколько-то лет назад в богадельню поместили пьянчугу. Несколько дней он изобретал всяческие уловки, чтобы добыть рому, но безуспешно. Однако потом он кое-что удумал, и это сработало. Он зашел на дровяной склад, положил левую руку на чурбан и одним ударом топора отсек кисть. Задрав кверху истекающую кровью культю, он вбежал в дом и заорал: «Скорее рому! Я остался без руки!» Возникла паника, и в этой суете кто-то притащил большую кружку рома, в которую тот немедленно окунул свой кровавый обрубок, а затем поднес ее к губам и мгновенно выпил, после чего ликующе воскликнул: «Вот это жизнь!» [Там был также мужчина], которого лечили от пьянства, так тот на протяжении четырех недель тайком отливал и пил спирт из шести банок с заспиртованными уродами. Когда его спросили, как он смог на это отважиться, он ответил: «Сэр, этой болезненной страстью я могу управлять не в большей мере, чем биением моего сердца».
Поставить под контроль эту «болезненную страсть» за несколько сеансов по выработке условного рефлекса — то же самое, что отправиться на слона с ружьем, стреляющим горошинами. Впрочем, у этого направления есть и положительные стороны: такое лечение недорого, скорее всего — безвредно и опирается на научную традицию, которая больше ценит факты, чем голословные утверждения.
Когнитивная терапия
«Когнитивный» означает «имеющий отношение к знанию или обучению». В последние годы было предложено несколько новых когнитивных подходов к лечению алкоголизма. При всем разнообразии названий этих мето
Глава 15. Методы лечения
163
дов у всех у них есть два общих элемента: 1) краткость и 2) нацеленность на изменение способа мышления пациента.
Роль терапевта здесь обычно исполняют психологи. Они не согласны с тем, что алкоголизм является болезнью, а пациент — жертвой наследственности, страсти или неконтролируемых эмоций.
В концепции алкоголизма как болезни пьяница уподобляется наезднику, которому кажется, что он управляет своим конем, но это всего лишь иллюзия. Конь — хозяин положения. Наездник может только спешиться — перестать пить. Не так, возражают сторонники когнитивной терапии. Пациент в состоянии управлять конем. Он может изменить свое мышление, а через это и свое обращение с алкоголем.
Вот несколько характерных подходов к контролю мышления.
Когнитивно-поведенческая терапия стремится поставить под контроль вредные мысли. Слово «поведенческая» имеет здесь отношение только к тому, как люди себя ведут, а не к выработке условных рефлексов, как в предыдущем разделе. В поисках метода лечения депрессий американский психиатр Аарон Бек обнаружил, что депрессия прекращается, если люди отказываются от гнетущих мыслей. Сначала кажется, что это легче сказать, чем сделать, но Бек настаивал, что страдающим депрессией людям не обязательно иметь депрессирующие мысли и что он может им помочь. Для этого он разработал ряд довольно простых приемов, и когнитивная терапия стала популярным методом лечения почти всех психиатрических болезней, включая алкоголизм.
Исследования показывают, что в случае депрессии когнитивная терапия действует почти столь же эффективно, как таблетки, и что оптимальные результаты дает сочетание когнитивной и медикаментозной терапий. Данные об эффективности такого подхода при лечении наркомании и алкоголизма противоречивы: в некоторых исследованиях удавалось добиться успеха, в других нет. В любом случае применение когнитивной терапии для
164
Часть четвертая. Лечение алкоголизма
лечения алкоголизма подверглось более тщательному изучению, чем любой другой способ, и обладает тем преимуществом, что этот метод не требует много времени, а потому дешев. Во множестве исследований было показано, что продолжительные и дорогие программы стационарного лечения алкоголиков обладают не большей эффективностью, чем короткие и относительно дешевые методы амбулаторного лечения. Последние обычно включают консультирование, иногда несколько сеансов когнитивной терапии, а также общий совет — примкнуть к Анонимным Алкоголикам (по крайней мере так делают в США).
Когнитивная терапия стремится изменить поведение человека (почему ее и называют когнитивно-поведенческой) и часто начинается с попытки привить каждому пациенту способность к позитивному мышлению. Люди постарше могут помнить, что много лет назад именно эту идею содержало название очень популярной книги, написанной американским священником. Преподобный Норман Винсент Пиль советовал своим читателям избегать негативных мыслей, для чего нужно просто сказать себе: я больше не буду мыслить таким образом. Точно так же терапевт учит пациентов распознавать у себя негативные мысли и замещать их позитивными. Идея в том, что в голове не могут одновременно уживаться две противоположные мысли. Нельзя одновременно думать: «Я настолько жалок, что мне остается только пьянство» и «Мне очень недурно живется, так чего ради я должен пить?». Вместо этого человек должен сказать себе?; «Я уникален, как все живущие. Я сын своего отца, но это не значит, что я должен подражать ему». Терапевт выявляет «ошибки логики», которые пациент сможет исправить, если осознает их именно как ошибки и научится хорошо думать о самом себе. Лечение заключается в том, что пациент должен научиться разговаривать с самим собой. Не нужно делать этого вслух — окружающие могут не понять и решат, что вы псих. Нужно научиться внутреннему мысленному диалогу.
Глава 15. Методы лечения
После нескольких сеансов с когнитивным терапевтом у пациента скапливается коллекция самоопределений которые иногда называют бамперными лозунгами. Обычно это следующего рода утверждения: «Есть только настоящее» (в смысле нет ни прошлого, ни будущего) и «Через сто лет все мы умрем». (Последнее может показаться довольно безрадостным заявлением, но, если кого беспокоит, как к нему относятся окружающие, это довольно ободряющая мысль.) Свой любимый бамперный лозунг я заимствовал у Уильяма Джеймса: «Мудрость — это знание того, на что не стоит обращать внимания». Сюда входит масса раздражителей, с которыми сталкиваешься дома, на работе и в дорожной пробке.
Такие самоопределения призваны помочь пациентам лучше думать о самих себе, а может, и о других. Предполагается, что этот прием должен быть полезен для каждого, кто склонен к автоматическим негативным реакциям на все и всех вокруг, включая и самого терапевта. Выясняется, что мышление не обязательно должно быть чисто автоматическим, а мыслитель не обязан быть совершенно пассивной жертвой собственных мыслей. Пациентов часто поражает, как легко оказывается заместить мрачные и удручающие мысли на бодрые и конструктивные. Не исключено, что некоторые более способны к этому, чем другие (возможно, в силу наследственности), к тому же искусство позитивного мышления, как и всякое иное, требует усилий и концентрации. Опытный когнитивный терапевт в состоянии помочь даже природным «паникерам и очернителям», чтобы они перестали воспринимать все происходящее вокруг как нечто ужасное.
Алкоголики чувствуют себя беззащитными перед собственным пьянством в том числе и потому, что не могут не помнить множества неудачных попыток совсем отказаться от пьянства или пить умеренно, которые заканчивались всякий раз безобразным запоем. Серьезная форма алкогольной зависимости, называемая алкоголизмом, просто по определению представляет собой хроническое состояние, характеризуемое частыми реци
166
Часть четвертая. Лечение алкоголизма
дивами. Предотвращение рецидивов— таково название одной из форм когнитивной терапии. Она включает выявление крайне рискованных ситуаций, грозящих возвратом к пьянству. При всем индивидуальном своеобразии пьяниц ситуациями риска обычно являются вечеринки, дни рождения, праздники, голод, усталость и одиночество. Когда выявлены ситуации, толкающие данного пациента к пьянству, его обучают приемам, позволяющим избежать рецидива. Возможно, ему лучше вообще избегать вечеринок, а может, ему следует научиться тому, как приятно весь вечер ограничиваться апельсиновым соком.
Некоторые терапевты убеждены, что этого можно достичь простым усилием воли. Другие не согласны и указывают, что, сидя в кабинете врача, нельзя предугадать все бытовые ситуации, могущие толкнуть человека к пьянству, и освоить манипулирование ими. Эти критики считают потребление алкоголя социальным поведением, на которое действуют социальные силы. Возврат к пьянству рассматривают как реакцию человека на социальное давление — безработицу, семейный конфликт, одиночество, влияние окружающих и множество других факторов. Чтобы предотвратить рецидивы пьянства, недостаточно добиться только личностных изменений пациента. Терапевт должен найти ему работу, упорядочить семейные отношения, помочь обрести друзей или хобби. Для этого может оказаться нужным научить пьяницу приемам поиска работы, помочь ему в получении водительских прав и в оформлении подписки на газету. Иногда комплекс таких действий называют поддержкой со стороны общества. Для этого терапевту требуется пропасть времени и сил, и многие при всем желании не в силах обеспечить подобную поддержку со стороны общества.
Терапевты, стремящиеся предотвратить рецидивы пьянства, не всегда нацелены на полное воздержание своих пациентов (или клиентов, как их иногда называют). Целью лечения может быть умеренность в отношении к спиртному, особенно при мягких формах алко
Глава 15. Методы лечения
167
гольной зависимости. В случае острого алкоголизма труднее добиться предотвращения запоев, и многие согласны, что здесь успех сильно зависит от готовности алкоголика полностью отказаться от спиртного. Здесь в основе лежит наблюдение, что можно помочь людям в преодолении алкоголизма, если они сами готовы к этому, в противном же случае вмешательство профессионала обречено на провал.
Когнитивная терапия известна под многими названиями: формирование навыков общения, воспитание способности к самостоятельному контролю поведения, управление стрессом и пр. Все эти методы предполагают изменение способа мышления и обладают преимуществом дешевизны, если, разумеется, удается добиться положительных результатов.
Медикаментозная терапия
В почтовом каталоге сети универмагов Sears Roebuck в начале XX в. две страницы были посвящены средствам лечения морфинизма и алкоголизма. Для лечения морфинизма предлагали преимущественно алкоголь, а для лечения алкоголизма — настойку опиума, прямого родственника морфия. Неизвестно, становились ли в результате морфинисты алкоголиками и наоборот, но это прекрасная иллюстрация традиционного подхода, когда для лечения зависимости от вещества, влияющего на поведение и настроение, людей приучали к другим веществам, также влияющим на поведение и настроение. Замещающая терапия достигла пикового уровня, когда получил широкое распространение и был рекомендован к применению, возможно не без пользы, в качестве заместителя героина метадон (героиноподобное вещество). Сам героин был предложен в начале XX в. как «героическое» снадобье для лечения морфинизма и алкоголизма. В качестве лечебного средства он оказался вполне бесполезен, хотя, по недавним сообщениям, вещество, блокирующее действие героина, известное как
168
Часть четвертая. Лечение алкоголизма
налтрексон, эффективно способствует полному воздержанию от алкоголя.
Алкоголикам по-прежнему прописывают много лекарственных веществ. Это преимущественно препараты, блокирующие невротические состояния (такие, как ативан или валиум), а также антидепрессанты. Противоневроти-ческие препараты, оказывающие действие, сходное с действием алкоголя — способствуют успокоению и релаксации, — помогают устранять нервозность и тревогу, обычные после тяжелых запоев, и как средство вывода из запоев они очень полезны. Но вот способны ли они предотвратить рецидив пьянства — а это ведь и есть критерий пригодности препарата для лечения алкоголизма, — вопрос спорный, и многие клиницисты полагают, что нет, не способны.
Алкоголики иногда злоупотребляют этими лекарствами и даже принимают их одновременно со спиртными напитками. Может, это не так вредно, как говорят, потому что препараты эти малотоксичны и мало кого могут довести до состояния привыкания в буквальном смысле слова, т.е. когда нужны все большие дозы этих веществ, а отказ от них сопровождается серьезными муками. Тем не менее они оказались малополезными в лечении алкоголизма, и многие клиницисты склоняются к тому мнению, что их не следует давать алкоголикам длительное время.
Если не считать одного исключения, не существует показаний для применения антидепрессантов при лечении алкоголизма, хотя алкоголикам случается испытывать тяжелые и продолжительные депрессии и в таких ситуациях антидепрессанты полезны. Исключение составляет группа препаратов, повышающих концентрацию нейротрансмиттера серотонина в клетках головного мозга. Препаратом этой группы является, например, прозак. Эти вещества уменьшают потребление алкоголя у людей и животных, поддерживая тем самым «серотониновую» гипотезу алкоголизма, о которой мы говорили в главе 11. Алкоголикам давали литий, применяемый при лечении маниакальных состояний, и, судя
Глава 15. Методы лечения
169
по первым отчетам, некоторым пациентам он шел на пользу. Первые исследования часто свидетельствуют о полезности тех или иных методов лечения, которые позднее приходится отвергать, и потому к использованию лития для лечения алкоголизма отнеслись со скептическим интересом. Скептицизм оказался оправданным, поскольку проведенное в США масштабное испытание лития в нескольких наркологических больницах одновременно не подтвердило эффективность этого вещества в лечении алкоголизма. Возможная полезность лития нашла поддержку в таком наблюдении клиницистов: пациенты с маниакально-депрессивным психозом часто начинают пить больше именно в маниакальной стадии болезни.
С теоретической точки зрения интересен тот факт, что противоневротические препараты и большинство антидепрессантов не снижают потребление спиртного алкоголиками. Полно свидетельств того, что эти препараты на самом деле приносят облегчение при невротических состояниях и депрессиях, и, если бы алкоголики пили для избавления от невротической тревоги и депрессии, можно было бы ожидать, что эти препараты снижали бы тягу к спиртному в большей степени, чем наблюдается на практике. Это возвращает нас к уже поставленному ранее вопросу: специфичны ли такие болезни, как, скажем, морфинизм и алкоголизм? Можно ли считать, что люди, подверженные алкогольной зависимости, не подвержены другим видам наркотической зависимости? Данные, представленные в главах 11 и 12, позволяют предположить, что так оно и есть.
Для лечения алкоголизма пытались также использовать ЛСД и большие дозы различных витаминов, но безуспешно.
Пожалуй, в последние двадцать пять лет чаще всего Для лечения алкоголизма использовали препарат, никак не влияющий ни на невротические состояния, ни на Депрессию, ни на что-либо другое, пока его не дают в сочетании со спиртным. Речь идет, естественно, об антабусе.
170
Часть четвертая. Лечение алкоголизма
Человек, принимающий это вещество, просто заболевает от малейшей дозы спиртного. После его первого применения в начале 1950-х гг. у антабуса сложилась скверная репутация по двум причинам. Во-первых, подобно большинству широко разрекламированных препаратов, он не оправдал надежд своих сторонников на то, что вот— появилось средство, устраняющее опасность алкоголизма. Во-вторых, некоторые пациенты, принимавшие антабус, умерли после небольшой дозы спиртного. Только позднее пришло понимание, что препарат можно давать в гораздо меньших дозах и он по-прежнему будет создавать неприятные физические ощущения при соединении с алкоголем, но зато перестанет быть смертельно опасным.
Отчасти из-за полученной в первые годы применения дурной репутации препарат длительное время не использовался в полную силу. Самые догматичные члены движения Анонимных Алкоголиков полагают, что антабус несовместим с духом движения, и многие алкоголики отказываются принимать этот препарат, считая его «костылем», подрывающим их духовное достоинство.
Среди врачей репутация антабуса была под вопросом по другой причине. Некоторые из них до сих пор убеждены, что прежде, чем назначать антабус для длительного применения, нужно провести контрольный тест. Он заключается в том, что пациенту несколько дней дают антабус, а потом небольшую дозу спиртного, чтобы продемонстрировать нормальную реакцию организма на это сочетание. В настоящее время контрольный тест на антабус больше не считают нужньГМ или желательным. Можно просто рассказать пациенту, что случится, если он после антабуса решит выпить, и этого вполне достаточно. Контрольный тест проблематичен потому, что у всех разные реакции на антабус и на алкоголь и некоторые после антабуса не дают никакой реакции на слишком малые дозы спиртного.
Но главная проблема с антабусом не в том, что пациенты после него обращаются к выпивке, а в том, что они прекращают прием препарата, потому что «забыли»
Глава 15. Методы лечения
171
о нем или убедили себя, что он дает побочные эффекты, например, делает их импотентами1. Способ решения этой проблемы, хотя бы временного, описан в следующем разделе.
Это работает, если...
Существует подход к лечению алкоголизма, который работает всегда, но при одном условии: пациент должен выполнять все предписания врача. Причем от пациента требуется только одно: каждые три-четыре дня являться на прием.
В этом условии нет ничего эксцентричного, потому что врач не может помочь пациенту, если тот не выполняет его предписаний. Почему каждые три-четыре дня? Потому что действие антабуса длится в течение пяти дней после приема. Если пациент будет принимать антабус в кабинете врача и в его присутствии, они оба будут знать, что на пять дней трезвость пациента гарантирована. Они купили время, вещь при лечении алкоголизма бесценную.
Этот подход включает кое-что и помимо антабуса, но только он делает все прочее возможным. Прежде всего, такой метод дает надежду, а когда алкоголик добирается наконец до врача, возможность надеяться бывает почти досуха исчерпана. Он сам ощущает себя безнадежным, его семья относится к нему как к безнадежному, да и
1 Антабусу приписывали самые разные побочные эффекты, в том числе импотенцию, сыпь и психотические реакции. Однако такие осложнения настолько редки, что даже нет возможности установить, действительно ли причиной тут является антабус или что-то иное. Импотенция, как объяснено в главе 6, поражает алкоголиков не только в период запоя, но и после протрезвления. У небольшого процента алкоголиков сыпи и психотические реакции могут возникать и безо всякого антабуса. Скептически настроенные клиницисты склонны подозревать, что приписываемые антабусу побочные эффекты могут отражать желание пациентов прекратить прием препарата и вернуться к пьянству. Так что вопрос о побочных действиях антабуса самого по себе остается открытым. Если параллельно с ним принимать алкоголь, тогда да, серьезные эффекты последуют непременно.
172
Часть четвертая. Лечение алкоголизма
врач зачастую считает, что надеяться здесь не на что. Но при этом подходе доктор может ответственно и с уверенностью заявить: «Я в состоянии помочь вам решить проблему с пьянством». При этом он не имеет в виду, что может решить эту проблему навсегда (навсегда — это слишком долго), и не обещает, что пациент больше никогда не будет чувствовать себя несчастным или совершенно переродится. Он гарантирует всего лишь одно: пациент не станет больше пить, если возьмет за правило появляться каждые три-четыре дня в кабинете врача и принимать антабус. Будучи строго предупрежденным, пациент не притронется к выпивке, если только он не совсем туп или безумен, но таким обычно антабус и не прописывают.
При первом визите врач может сказать ему что-то в этом духе:
Ваша проблема, по крайней мере в настоящее время, в том, что вам не удается контролировать потребление спиртного. Позвольте мне взять это на себя; разрешите мне хотя бы временно контролировать ваше пьянство. Это будет моей ответственностью. Приходите сюда, принимайте таблетку, а потом мы сможем заняться другими вашими проблемами.
Я хочу, чтобы вы в течение месяца воздерживались от спиртного. [В этот момент врач делает пометку в своем настольном календаре, чтобы не забыть, когда следует дать пациенту месячную дозу антабуса.] А через месяц мы сможем обсудить, станете ли вы принимать эти таблетки дальше. Это будет вашим решением.
Вам стоит сделать месячную паузу в пьянстве по двум причинам. Прежде всего, Кше нужно знать, все ли у вас в порядке помимо того, что вы слишком много пьете. У вас может быть, скажем, депрессия или что-либо иное, что я смогу вылечить, но я не в силах выявить эти проблемы, если вы на несколько недель не бросите пить. Ведь спиртное само по себе порождает депрессию и неврозы, оно имитирует все возможные психические расстройства.
Во-вторых, вам необходимо на месяц бросить пить, чтобы у вас была возможность убедиться, что жизнь переносима и без спиртного, хотя иногда и еле переносима. Миллионы людей не пьют, но справляются с жиз
Глава 15. Методы лечения
173
нью. Вы тоже справитесь, но в последнее время у вас не было возможности обнаружить это.
Ф. Скотт Фицджеральд жаловался, что ему никогда не удавалось оставаться трезвым достаточно долго, чтобы научиться терпеть трезвость, но вот это предлагаемый мною подход вполне обеспечивает.
Важно, чтобы пациент получал свою таблетку из рук или в присутствии врача (или другого профессионала, который будет заниматься его лечением). Как правило, пациенты стремятся ублажать своих врачей; может быть, поэтому они более пунктуальны в отношении назначенных визитов к врачу, чем сами врачи. В начале курса лечения пациент может приходить хотя бы для того, чтобы заслужить одобрение доктора.
Визиты могут быть совсем краткими или чуть подлиннее, если позволяет время. Главное — установить связь, наладить отношения, чтобы пациент чувствовал, что ему пытаются помочь, что он не брошен на произвол судьбы (да у него и нет другого выбора, если уж он дожил до участия в дуэте врач—пациент). Короче, частые визиты к врачу помогают наладить все это.
Во время визитов внимание следует уделять не таблеткам, а проблемам, с которыми сталкиваются большинство алкоголиков, прекращающих пить. Главная проблема— что делать со свободным временем, которого становится невообразимо много, после того как пьянство уходит из жизни. Скука — проклятие непьющих пьяниц. Годами почти все приятное в жизни было связано со спиртным: еда, секс, общение с друзьями, рыбалка, футбол в воскресенье вечером. Без выпивки все эти вещи в значительной степени блекнут и теряют привлекательность. У алкоголика возникает импульс к отшельничеству, к скорбным размышлениям о своей безрадостной судьбе.
Терапевт может помочь ему в подыскании альтернативных развлечений — хобби, какой-либо деятельности, не привязанной к выпивке, чего угодно, что помогает убить время и дает хоть какое-то удовлетворение, пусть и
174
Часть четвертая. Лечение алкоголизма
близко не сравнимое с жарким обаянием пьянства. Иногда он сам находит замену, но в общем в этот период его жизнь бывает чудовищно монотонной.
К тому же за время пьянства у людей накапливаются горы проблем. Обычно человеку помогает возможность высказаться, особенно когда слушатель приятен ему и дружелюбно настроен и не портит беседы рассказами о своих собственных проблемах. Даже если терапевт не в силах помочь решению этих проблем, он может их выслушать.
Если же врач психиатр, он может провести тщательное психиатрическое обследование, доискиваясь того, что еще, помимо алкоголизма, здесь следует подлечить. У алкоголиков бывают, хотя и не часто, депрессии, фобии или другие психические расстройства.
Во власти терапевта добиться того, чтобы пациент смирился со своим алкоголизмом, принял его. Это бывает трудно. Алкоголики значительную часть своей пьяной жизни посвящают тому, чтобы убедить себя и других, что у них нет проблем со спиртным. Трудно побороть привычку к самообману, закаменевшую за столь долгие годы. Уильям Джеймс с обычной для него живостью описывает ее и заключает, что спасение алкоголика возможно только после того, как он порвет с ней:
Сколько предлогов находит пьяница, когда ему в очередной раз приспичит! Другие, да, они выпивали, и с его стороны было бы наглостью отказаться от приглашения; либо это нужно было, чтобы заснуть, либо справиться вот с этой работой; либо это вообще не было выпивкой, просто он проДрог как собака; либо случилось Рождество, либо ему нужно было набраться окончательной решимости, чтобы наконец завязать с пьянством; либо это был всего лишь разок, а разок не считается... в общем, сгодится что угодно, только чтобы не оказаться пьяницей. Но если... несмотря на все хитрости и придуривание, он дойдет до того, что он всего лишь пьяница, и ничего больше, маловероятно, что он надолго останется им. Усилие, нужное, чтобы найти и осознать истинное название для самого себя, оказывается актом нравственного спасения.
Глава 15. Методы лечения
175
А что происходит после месяца приема таблеток и разговоров о разных проблемах? Пациент и врач заключают новое соглашение. По моему опыту, пациент практически всегда соглашается пить лекарство в течение еще одного месяца. Доктор одобряет это решение, что становится первым шагом в процессе, которого не миновать на пути к выздоровлению: принятие личной ответственности за контроль над пьянством.
Такое продвижение месяц за месяцем представляет собой разновидность принципа, исповедуемого Анонимными Алкоголиками, — алкоголик должен жить день за днем.
Годами главным или почти главным в жизни алкоголика было спиртное. Услышать, что больше никогда ни капли, — чуть ли не самое убийственное, что можно сказать такому человеку. И это даже может оказаться неверным. Исследования говорят нам, что малому проценту алкоголиков удается вернуться к нормальному потреблению спиртного. Обычно это происходит с наименее злостными алкоголиками, хотя и здесь все по-разному. Может быть, лучше говорить не «нормальное», а «контролируемое» потребление алкоголя, потому что для алкоголиков спиртное навсегда сохраняет некую значимость, которой оно не имеет в жизни тех, кто на самом деле нормально относится к выпивке.
Многие, особенно члены движения Анонимных Алкоголиков, не допускают и мысли, что алкоголик может вернуться к нормальному потреблению спиртного. Если определить алкоголизм как устойчивую неспособность пить нормально, тогда нет сомнений — всякий, кто способен длительное время пить по-человечески, никогда не был настоящим алкоголиком. Это вопрос определения, а те немногие алкоголики, которые оказываются способными к контролируемому потреблению спиртного, считались полноценными алкоголиками в тот период, когда не могли пить по-людски. Большинство клиницистов согласны, что не стоит подавать классическому злостному алкоголику пустую надежду, что он когда-либо сможет пить по-человечески, но, с другой стороны, обещать ему, что он никогда больше не пригубит и кап
176
Часть четвертая. Лечение алкоголизма
ли спиртного, — это излишняя жестокость, тем более что все может оказаться и не так.
Когда заканчивается лечение? Минимальный период месяц, потому что именно на такой срок заключается первоначальный договор между врачом и пациентом. В идеальном случае курс должен длиться не менее полугода, при этом пациент обязан ежемесячно принимать решение о продолжении курса антабуса. Почему именно шесть месяцев? Практика показывает, что большинство алкоголиков, возвращающихся к пьянству, делают это в первые полгода после решения о полном воздержании от спиртного.
Общее правило таково: чем длительнее пациент воздерживается от алкоголя, тем короче рецидивы. Чтобы приспособиться к трезвому образу жизни, нужно время. И врач и пациент должны быть готовы к возможности повторения запоев. Алкоголизм — это по определению хронический запой, так что без рецидивов здесь трудно обойтись, хотя они и не обязательны. В этом отношении алкоголизм напоминает маниакально-депрессивный психоз, а также имеет сходство с такими заболеваниями, как диабет и рассеянный склероз. Когда алкоголик впадает в запой, его врач зачастую чувствует себя обиженным. Когда у диабетика случается кома из-за того, что он не ввел вовремя инсулин, доктор склонен относиться к нему сочувственно. Причина такой непоследовательности не вполне ясна.
Этот подход к лечению алкоголизма встречает три возражения. Это лечение, заявляют, основано на страхе перед плохим физическим 'самочувствием, а страх — наименее приемлемая форма мотивации. Спорное возражение. Страх бывает единственной причиной, по которой алкоголик порывает с пьянством. Факты свидетельствуют, что в лечении алкоголиков терапевты иногда добиваются больших успехов, чем психиатры, и причина этого только в том, что они в состоянии сильнее напугать пациента. Им достаточно исследовать печень и заявить, что он умрет в течение года, если не бросит пить. Не счесть алкоголиков, которые отказались от спиртного
Глава 15. Методы лечения
177
единственно потому, что услышали нечто в этом роде. Другие бросают пить из страха потерять жену или работу. Возможно, далеко не случайно труднее всего поддаются лечению те алкоголики, кому уже нечего терять, которые уже лишились жены, работы и здоровья. У них нет надежды вернуть что-либо ценное и привлекательное. Осталась только собственная жизнь, а за такую жизнь не стоит и цепляться. Не исключено, что наиболее эффективны программы лечения алкоголизма, организуемые компаниями, когда пациент одновременно является работником и сохраняет свое место ровно до тех пор, пока остается трезвым. Эпиграф к этой главе взят из сочиненной Горхэмом истории алкоголика «Carlotta McBride». Как говорит Горхэм, спиртное действует. Оно действовало на алкоголика многие годы. И пока он чего-нибудь сильно не испугается, вряд ли откажется от него.
Второе возражение против предлагаемого мною метода лечения заключается в том, что пациент попадает в слишком сильную зависимость от личных взаимоотношений с источником авторитета— с врачом, а эти отношения должны когда-либо кончиться. При лечении алкоголизма цель не столько в окончательном исцелении (хотя порой и такое случается), сколько в достижении временных улучшений. Если после лечения пациент сохраняет трезвость дольше, чем когда-либо прежде, значит, достигнут определенный успех. В любом случае врач должен противодействовать возникновению зависимости. Он вынужден настаивать на том, чтобы пациент принял таблетку и после этого месяц оставался трезвым (месяц выбран произвольно, сгодится любой фиксированный интервал времени), но после этого пациент должен осознать, что только на нем лежит окончательная ответственность за собственную трезвость.
Вопрос о зависимости от авторитета особенно важен для Великобритании, где, судя по имеющимся фактам, принимаемый под наблюдением антабус является эффективным средством лечения, особенно когда наблюдение осуществляет человек, близкий пациенту, — друг или жена. Возможность передать надзор за лечением кому-то
178
Часть четвертая. Лечение алкоголизма
постоянно находящемуся рядом с пациентом — очень важное преимущество. Можно сократить число визитов к врачу, а курс лечения растянуть больше чем на шесть месяцев. Иногда терапевт, пациент и присматривающий заключают своего рода контракт, по которому последний принимает на себя контроль за аккуратностью приема таблеток. Но обычно ничего такого не нужно: если человек возобновляет пьянство, понятно, что он пропустил прием антабуса. Стоять над душой взрослого человека и следить, чтобы он выпил таблетку, унизительно и может вызвать протест, иногда оказывающийся достаточным поводом для запоя. Очень полезно ввести в контракт (устный или письменный) условие, что жена обязуется никогда не поминать мужу его прежнее пьянство до тех пор, пока он принимает антабус. Жертвы — жена, муж, дети — помнят все плохое, что случалось, пока пьяница пил. Это оставляет неизгладимый рубец на взаимоотношениях. Многие алкоголики готовы принимать антабус или делать почти все что угодно, только бы прекратить упреки и нытье о его прежних «подвигах».
Принимаемый под наблюдением антабус не используется практически нигде за пределами Великобритании. Но этот метод стоит попробовать повсюду. Похоже, он часто оказывается эффективным. Однако вернемся к моему «американскому плану» приема таблеток в кабинете врача.
Последнее возражение против этого метода заключается в том, что он не затрагивает корень проблемы, — он не объясняет, как пациент стал алкоголиком. Это верно, но, по моему мнению, никто не в силах объяснить, как человек делается алкоголиком, потому что никто не знает причины алкоголизма. Врачи порой винят воспитание, а больные — условия внешней среды и постоянные стрессы. Нет возможности проверить истинность этих объяснений. Может быть, не вредно сообщить пациенту, что его случай представляет собой загадку для медицины. И несмотря на все факты, представленные в главе 11, пока преждевременно говорить, что он унаследовал свою болезнь.
Глава 15. Методы лечения	179
Но даже если бы удалось с полной определенностью доказать, что некоторые формы алкоголизма передаются по наследству, это не сделало бы прогноз лечения менее благоприятным, а само лечение — менее полезным. Бывает, что, когда нельзя усомниться в действии наследственных факторов, кто-нибудь заявляет: «Если это наследственное, ничего не поделаешь». Стоит напомнить, что диабет взрослых почти определенно является наследственным заболеванием, но у нас есть отличные методы помощи диабетикам.
ые
Алкоголики (АА)
...Брось наковальню!
Из шутки АА (наст, изд., с. 193)
Организацию в 1935 году создали два алкоголика, и с тех пор она разрослась в мировую сеть, оказывающую помощь алкоголикам и их семьям. В США она продолжает доминировать в системе лечения алкоголиков, действуя через общественные и церковные лечебные заведения; в других странах, особенно в России и на Дальнем Востоке, подобного успеха она пока не имеет.
Движение АА обладает многими привлекательными чертами, включая три чрезвычайно важных для психотерапии (и совершенно бесплатных): дает гарантию, что тебя всегда сочувственно выслушают; внушает чувство, что твои проблемы кто-то воспринимает всерьез; и наглядно демонстрирует, что таких, как ты, много. В отличие от других вариантов психоанализа эксперты АА почти не пытаются объяснить, почему имярек стал алкоголиком. Иногда используют термин «аллергия», но обычно надежно закавыченным (алкоголизм и в самом деле ничем не напоминает обычные аллергии).
Есть старая идея, что из пьянства можно выбраться, лишь ударившись в религию, и движение АА в самом
180
Глава 16. Анонимные Алкоголики (АА)
181
деле чем-то ее напоминает, а «обращение» некоторых людей в АА происходит точно так же, как обращение в другие религии. Его «двенадцать шагов», к примеру, подчеркивающие необходимость положиться на волю Божью, настойчивые напоминания того, как важно прощать и заботиться друг о друге, — все это заставляет вспомнить о религиозной этике.
Но даже если это и религия, то одна из наименее доктринерских и авторитарных, какие только можно вообразить. Атеисты чувствуют себя в среде АА не менее комфортно, чем верующие. Формальная доктрина отсутствует, и никто не настаивает на конкретном объяснении природы алкоголизма. АА открывают пьяницам определенное поле деятельности на периоды, когда они вне запоя. Люди получают возможность согреть душу, помогая другим. Здесь можно найти непьющих собеседников. И организация дает возможность надежды тем, кто отчаянно в ней нуждается, — алкоголикам и их семьям; она готова мгновенно прийти на помощь мужчинам, которые пытаются выбраться из трясины и не справляются с этим самостоятельно.
Этот набор услуг звучит как цитата из волшебной сказки, и многие считают, что АА помогают большему числу алкоголиков, чем все остальные системы лечения алкоголизма, вместе взятые. Проверить истинность этого убеждения невозможно, потому что, увы, никто никогда не проводил нужных для этого тщательных исследований. Но большинство работающих с алкоголиками профессионалов поощряют своих клиентов посещать собрания АА, поскольку хуже от этого не будет, а многим, как известно, эта организация реально помогла.
Каким образом пьяницы попадают на первое в своей жизни собрание АА? Есть несколько путей.
В страхе перед отчаянием и одиночеством или под давлением друзей алкоголик может открыть телефонный справочник, узнать о месте проведения собрания и отправиться туда — самостоятельно или под конвоем. Совет может дать врач или священник. В больнице или в тюрьме алкоголика может навестить член АА, как раз т-3112
182
Часть четвертая. Лечение алкоголизма
направляющийся на собрание, проводимое в этом заведении.
«При первом посещении он выглядит напуганным, подавленным и еще не оправившимся от похмелья», — пишет Маргарет Бин в своей книге «Alcoholics Anonymous». Книга была написана в 1975 г., но с тех пор мало что переменилось.
Если он приходит сам по себе и ни с кем не заговаривает, скорее всего, с ним никто заговаривать не станет. Но если он с кем-нибудь заговорит или попросит о помощи, ему наверняка помогут.
Сначала большинство будет вести себя с ним сдержанно, с дружеским любопытством и ободряюще. Обычно ветеран организации для знакомства рассказывает о собственных проблемах со спиртным, но не подталкивает новичка к тому, чтобы тот рассказал о своих страданиях. Большинство членов АА отдают себе отчет, что новичок утратил самоуважение, что его одолевают вина и раскаяние и он чувствует себя голым и беззащитным. Никто не ждет от него исповедей. При первом контакте в него стараются вселить хоть каплю надежды.
Обычно новичка берет под опеку кто-нибудь из благожелательных ветеранов движения. Его спрашивают, признается ли он самому себе, что у него проблемы со спиртным, и принимает ли он их. «Признание» и «принятие» тщательно различают как самостоятельные этапы. Новичка уговаривают посещать как можно больше собраний, лучше всего «90 собраний за 90 дней», поскольку ему это необходимо. Ему объясняют, что он должен слушать, держать свое мнение при себе, задавать вопросы, когда что-то непонятно, ^внимательно наблюдать и подражать преуспевающим членам группы. Зачастую ему внушают, что он должен оборвать все прежние связи за пределами группы АА. Смысл последнего требования в том, что они опасны для него: именно в этих кругах он «поймал» свой алкоголизм.
Хотя нового члена никто не подталкивает к абсолютной откровенности, предполагается, что для него полезно найти кого-либо, с кем он сможет разговаривать о своем пьянстве. Идея в том, что признание в постыдном поведении приносит облегчение. Некоторым членам АА
Глава 16. Анонимные Алкоголики (АА)
183
общение с людьми внутри движения АА полностью заменяет все другие социальные связи.
Каждому члену группы АА обеспечивается защищенная среда, где к нему относятся как к равному независимо от тяжести его алкогольных проблем. Здесь он свободен от страхов, неизбежно сопутствующих новым отношениям в нормальном обществе, — что правда о прошлых алкогольных эксцессах выйдет наружу, и ты попадешь в изоляцию.
Длительная трезвость повышает статус в группе АА, но здесь есть защита от чрезмерной заносчивости и попыток раздуть авторитет — каждый был в свое время заклеймен как алкоголик, и ни у кого нет права тыкать осуждающим перстом...
Выздоровление делится на три стадии: физическое, эмоциональное и духовное. Физическое выздоровление — это первый этап, и на нем наиболее активно используются двенадцать заповедей АА. Раздается призыв о помощи кому-то, кто еще не вполне протрезвел. С ним поговорит по телефону кто-либо из работников Центральной службы, или его выведут на кого-то из членов движения, который вступит с ним в личный контакт и поможет пройти через двенадцать этапов восстановления личности.
Тот, на кого ложится задача помощи в прохождении двенадцати этапов восстановления, контактирует-с нуждающимся сутки напролет. Он знает, что на самых первых этапах физического выздоровления желание выпить особенно сильно, и подталкивает новичка к тому, чтобы посещать как можно больше собраний АА.
Собрания бывают как открытые, когда их может посещать кто угодно, так и закрытые для всех неалкоголи-ков. Новичок обычно выбирает восприемника (спонсора), которому он прежде других станет доверять свои стыдные тайны на первых этапах.
«Многие члены АА приходят на собрания, наблюдают за срывами и восстановлениями других, за тем, как их периоды трезвой жизни делаются все более продолжительными, — пишет д-р Бин. — Многие явно настроены на то, чтобы вот так вот по нескольку раз в неделю посещать эти вечерние собрания до конца своих дней.
184
Часть четвертая. Лечение алкоголизма
Порой семьи пытаются мешать их общению с АА, а порой поддерживают в этом. По большей части семьи бывают очень благодарны АА».
У АА есть две «библии». Одну называют «Двенадцать шагов и двенадцать традиций». Другая — «Анонимные Алкоголики», а члены движения зовут ее «Великая книга». Это собрание анекдотических случаев из опыта алкоголиков, записанных первыми членами движения.
В книге «Двенадцать традиций» дается описание самой организации. В ней подчеркивается, что АА не является реформистским движением и не управляется профессионалами. Оно существует на добровольные пожертвования членов, сохраняющих полную анонимность. В нем не существует членских взносов и нет платных целителей. Каждый нуждающийся в помощи может стать членом движения. Все группы совершенно автономны. АА не участвуют ни в каких движениях и начинаниях и не занимают в конфликтах чью-либо сторону. (Движение АА усвоило урок Вашингтонского общества — созданной в середине XIX в. группы самопомощи алкоголиков, которая развалилась из-за внутренних несогласий по вопросам рабства и т.п.)
Когда Билла У., одного из основателей движения АА, простодушно спрашивали: «Как действует движение АА?», он получал большое удовольствие, отвечая: «Превосходно, спасибо, просто потрясающе». В «Великой книге» три главы (с 5-й по 7-ю) посвящены детальному объяснению того, как работают АА. А вот «двенадцать рекомендуемых шагов к выздоровлению»:
1.	Мы признали, что оказалйсь беззащитными перед спиртным — наша жизнь стала неуправляемой.
2.	Мы поверили, что вернуть нас к здоровью может только сила, превосходящая нас.
3.	Мы приняли решение вверить нашу волю и наши жизни попечительству Господа Бога, как мы его понимаем.
4.	Мы пытливо и бесстрашно пересмотрели накопленный нами нравственный багаж.
Глава 16. Анонимные Алкоголики (АА)
185
5.	Мы дали точный отчет Богу, самим себе и другим людям в природе наших ошибок.
6.	Мы полностью доверили Богу исправить в нас все эти недостатки характера.
7.	Мы смиренно просили Его исправить наши недостатки.
8.	Мы вспомнили всех, кого обидели, и исполнились готовности возместить нанесенные нами обиды.
9.	Мы при всякой возможности возмещали таким людям нанесенные обиды.
10.	Мы не прекращали анализ собственной жизни и всякий раз, как выясняли, что были не правы, с готовностью признавали это.
11.	Мы стремились к тому, чтобы посредством молитвы и созерцания укрепить наш сознательный контакт с Богом, как мы его понимаем, и молились только о том, чтобы познать Его замысел относительно нас и обрести силу выполнить Его волю.
12.	Благодаря этим шагам мы достигли духовного пробуждения и теперь пытаемся нести эту весть алкоголикам и жить в соответствии с этими принципами.
Заметьте, что только в двух из двенадцати этапов есть упоминание о спиртном. Эти шаги предписывают не столько воздержание от спиртного, сколько рекомендации о способе жизни. Как сформулировал один из членов движения, «АА не учат нас, как управлять потреблением алкоголя; они учат нас, как управлять своей трезвостью. Большинство из нас еще до участия в первом собрании знали, что единственный способ для нас управлять потреблением спиртного — это не пить вообще. Люди говорили нам об этом. Почти каждый алкоголик, которого я знал, время от времени бросал пьянство — кое-кто десятки раз! Нет ничего хитрого в том, чтобы бросить пить. Все дело в том, как остаться непьющим».
186
Часть четвертая. Лечение алкоголизма
Многие члены АА подходят к рекомендациям «двенадцати шагов» с открытым умом и готовностью проявлять гибкость. Для многих «превосходящая сила» — это само движение АА. Бог иногда только символизирует таинственность мироздания, а не является традиционным божеством.
Насколько успешны АА?
В Америке несколько лет назад Rand Corporation завершила самое обширное из когда-либо проводившихся исследований алкоголизма. Источником информации послужили 85% из первоначальной выборки в 922 человека, проходивших стационарное лечение от алкоголизма. Ученые следили за ними на протяжении четырех лет. Результаты показали, что алкоголики, регулярно посещавшие собрания АА, имели более высокий показатель долговременного воздержания от спиртного, чем любая другая группа. Примерно половина из них полностью воздерживалась от спиртного и после четырех лет. При этом только 14% пациентов продолжали регулярно посещать собрания АА к концу четвертого года. Распределение пациентов между группами АА и другими формами лечения совершалось без какого-либо методического контроля. Поэтому малое меньшинство, продолжавшее и через четыре года посещать собрания АА, представляло собой на деле высокомотивированную группу людей, которые были бы в таком же порядке и безо всякого лечения.
Позднее были проведены два исследования, поставившие под сомнение эффективность АА. В обоих случаях выбрали нетипичные объекты исследования, так что делать на их основании обобщения было бы неоправданно. Тем не менее следует отметить результаты этих работ, особенно потому, что других контролируемых исследований АА никогда не проводилось. В одной работе алкоголики были приговорены к посещению собраний АА по суду, и эту группу сравнивали со случайной выборкой не
Глава 16. Анонимные Алкоголики (АА)
187
получавших лечения пьяниц. Долгосрочных различий между этими группами не обнаружено. В другой работе получавшие метадон алкоголики были случайным образом распределены между группами АА, группой когнитивно-поведенческой терапии, нацеленной на выработку способности контролировать потребление спиртного, и группой, не получавшей никакого лечения. Менее 20% первоначальных пациентов дошли до конца исследования. Лучше всего обстояли дела в группе когнитивно-поведенческой терапии и в группе, не получавшей лечения; группа, «прикомандированная» к АА, показала рост пьянства. Достоверность этой оценки общей эффективности АА может быть серьезно оспорена, но повторю еще раз: это единственные существующие исследования АА, проведенные в соответствии с научными принципами. Учитывая значимость АА для многих программ лечения алкоголиков, очень жалко, что результативность действия АА не стала предметом более скрупулезных исследований.
Тем не менее остается фактом, что АА заслужили похвалу со стороны большего числа людей, чем любой другой метод лечения алкоголизма. Д-р Бин продолжает:
С учетом того факта, что все выступающие придерживаются заданного шаблона и каждый знает концовку каждой истории, собрания оказываются поразительно разнообразными и занимательными. Выступавшие несходны между собой по уровню образования, по степени обаяния, способности формулировать мысли, возрасту и полу. Каждый рассказывает одну и ту же, в сущности, историю: как он начал пить, утратил контроль над собой и начал разрушать в своей жизни все, что было для него дорого и важно. У каждого свой вариант того, как он достиг предела падения и, пройдя через пучину отчаяния и неверия, полный чувства отвращения и потерянности, попал к АА. Затем он описывает свое выздоровление и как научился справляться с жизнью без поддержки спиртного.
Член движения АА навестил нашу медицинскую школу, чтобы поговорить со студентами. Ее рассказ передает
188
Часть четвертая. Лечение алкоголизма
аромат собраний АА, в каком бы уголке мира они ни проводились, и содержит несколько советов, полезных для будущих врачей.
Привет, меня зовут Джейн, и я алкоголичка. Именно так мы представляемся друг другу на собраниях АА, и мне кажется, что это подходящее начало.
Начну с анкетных данных. Я 25 лет была замужем. У нас было трое сыновей. Трезвую жизнь я вела два с половиной года. Я дипломированная медсестра. Уже будучи пьяницей, я посещала университет и получила степень бакалавра по социологии. Бросив пьянство, я вернулась к учебе и в этом семестре должна закончить работу на степень магистра по социальным проблемам. Когда я кончу образование, я хочу участвовать в борьбе с алкоголизмом.
Моя жизнь до 38 лет была совершенно непримечательна. В ближайшем семейном кругу у нас не было пьяниц, хотя дедушка отца был явным алкоголиком. Семья моих родителей была вполне благополучной; когда я была ребенком, меня не оставляли без внимания, но и не тиранили заботой. Я была вполне нормальным подростком, у меня не было проблем со старшими, а в школе я была и вовсе круглой отличницей. Я была подготовлена к тому, чтобы стать женой и матерью, и если я получила образование медсестры, то только в виде страховки — на всякий случай, а не чтобы посвятить свою жизнь работе. Важно понять, что я выросла до подъема женского движения. Именно поиск себя как личности вверг меня в кризис, предшествовавший алкоголизму. Те из вас, кто видел фильм «Крамер против Крамера», смогут отчасти представить себе, каким образом я стала непригодной для жизни. С одним отличием — я не обладала мужеством той женщины, а потому не стала решать свою проблему, а спаслась бегством в депрессию и алкоголизм.
Когда я впала в депрессию, я не понимала, что со мной происходит. Я знала только, что я жалкое существо и что со мной что-то чудовищно не так. Я отправилась к психиатру, который начал давать мне антидепрессанты и транквилизаторы. Я принимала их почти непрерывно до тех пор, пока не пришла в Центр лечения алкоголизма, где меня оставили без наркотиков, и мне пришлось пройти через ломку. Я посещала психиатра еженедельно,
Глава 16. Анонимные Алкоголики (АА)
189
не считая тех периодов, когда он или я уезжали в отпуск. После четырех с половиной лет психотерапии и разных таблеток я так и не вышла из состояния депрессии, но дополнила потребность в спиртном зависимостью от лекарств.
Алкоголику всегда трудно определить тот момент, когда он переходит от нормального потребления спиртного к алкоголизму. Сегодня я понимаю, что мои беды начались с того дня, когда я начала использовать спиртное как лекарство. Я начала пить на ночь, чтобы избавиться от мучившей меня бессонницы. Я много пила, чтобы успокоить одолевавшие меня страхи и тревоги. Чем больше я пила, тем сильнее меня одолевали страхи, но в те дни я не понимала, что эти вещи взаимосвязаны. Кроме того, я выпивала по тем же самым причинам, по которым пьют все остальные, — чтобы поднять настроение и сделать жизнь более праздничной. Я много пила, чтобы обрести уверенность в себе, а ее мне всегда хватало ненадолго. С той же целью я использовала либриум и должна признаться, что со временем мне для получения эффекта приходилось выпивать его не менее 100 мг.
Для завершения картины должна сообщить вам, что прежде, чем началось мое выздоровление, я дважды госпитализировалась для прохождения детоксикации и всерьез пыталась покончить самоубийством. В какой-то момент я оставила мужа, но выяснилось, что от этого я начала пить еще больше, и я вернулась. Я много раз бывала в полной отключке и однажды потеряла память на сутки. Я думала, что проснулась в четверг, а оказалось, что на дворе пятница. Я приспособилась парковать машину в состоянии полного беспамятства и как-то, выйдя из университета, не смогла ее найти. Я рассовывала бутылки со спиртным в тайники по всему дому, но иногда бывала при этом в полной отключке и потом не могла их отыскать. Целый год после того, как бросила пить, я продолжала находить их по всем углам.
Я была запойной пьяницей. Мне случалось не пить неделями, но потом я срывалась в запой на несколько дней. Периоды между запоями делались все короче. Муж научился предугадывать время очередного запоя и нередко точно знал, что вот он вернется домой и найдет меня опять пьяной. Был период, когда я усилием воли пыталась сохранить трезвость. Мой психиатр давал мне
190
Часть четвертая. Лечение алкоголизма
антабус, но он не помог. Обычно стоило мне почувствовать желание выпить, как я вспоминала, что забыла принять очередную таблетку антабуса. А потом я сделала опасное открытие, что могу пить уже через два дня после приема антабуса, поскольку реакция оказалась вполне терпимой. В конце концов психиатр попытался направить меня к АА, но я отказалась. Кто-нибудь из знакомых мог бы увидеть меня там и заподозрить, что я тоже алкоголичка, — и это представлялось мне полным концом света! К тому же я не могла понять, чем мне может помочь компания бывших пьянчуг, если этого не может дипломированный психиатр. Доктор объяснил мне только, что, если я решу в очередной раз напиться, мне будет кому позвонить.
Все переменилось, когда мой муж дошел до края. Он усадил меня рядом, как множество раз до этого, когда мы договаривались, что мне нужно просто проявить волю и перестать пить. Только в этот раз все было немного иначе — муж объяснил мне, что он собирается делать. «Спиртное контролирует твою жизнь, а через это и мою тоже, и я этого больше не хочу». Дойдя до отчаяния, он обратился к нашей общей приятельнице, медсестре, и она дала ему несколько книжек из числа издаваемых движением АА. Мой врач никогда не рассказывал мне об этой организации. Муж хотел, чтобы я начала лечиться, но не хотел обращаться в психиатрическую клинику, так что я с жалостными слезами и мольбами — а это у меня отлично получалось — выпросила себе отсрочку. Он сдался, но заставил дать слово, что если еще разок напьюсь, то отправлюсь лечиться. Еще до конца недели я опять напилась, и он отвез меня в Центр лечения алкоголизма. Я попыталась сразу сбежать, но он поклялся мне, что, если я покажусь дома, он обратится в суд и отправит меня назад под конвоем шерифа.
Принудив меня к лечению, муж сделал последнее, что мне было нужно для исцеления от алкоголизма, — он дал мне надежду. Впервые в жизни я встретила выздоравливающих алкоголиков и многое узнала про АА.
Из дурмана последних дней моего пьянства помню выражение лиц членов моей семьи и психиатра. Это было выражение бесконечной грусти. Как если бы они хотели сказать: «Она была прекрасным человеком, и какая жалость, что ее больше нет с нами». Я как будто побывала
Глава 16. Анонимные Алкоголики (АА)
191
на собственных похоронах. Их печаль еще усилила одолевавшее меня чувство безнадежности. Они отлично понимали все, что со мной происходило. Я была алкоголичкой. Казалось, они без моих слов чувствовали поселившиеся во мне беспомощность, безнадежность, страх и бушующую ярость. А поскольку они так хорошо меня понимали, я начала верить, что, может быть, и мне поможет лечение.
Для исцеления от алкоголизма важен духовный момент. Это тот момент истины, когда алкоголик говорит: «Со мной всё. Я сдаюсь. Я сделаю что угодно, чтобы перестать пить и изменить свою жизнь». Обычно этот момент называют «дойти до дна». Для алкоголика это крайне болезненное переживание. Потому что теперь ему приходится отказаться от всех видов обороны, которые защищали его от болезненной действительности. Возникает чувство, будто ты стоишь нагим перед целым миром.
Те из нас, кто обрел исцеление в АА, верят, что за этой капитуляцией стоит готовность принять веру в Силу, превышающую наши собственные, как бы каждый из нас ни понимал ее. Со мной это случилось на второй неделе выздоровления. Я была вся истерзана из-за того, что мне перестали давать либриум, и меня практически парализовали страхи. Меня ужасала перспектива сойти с ума и провести остаток жизни в психиатрической лечебнице. И вот в таком состоянии, уже на грани угасания жизни, я столкнулась с конечностью собственного бытия. Я перестала умничать о том, кто Он и чем Бог может и не может быть, и из глубины меня хлынула молитва, самое простое: «Помоги мне, сама я больше не в силах». И сразу после этого помощь оказалась передо мной в виде программы АА и тех алкоголиков, которые с такой любовью научили меня, как все это реализовать в моей собственной жизни.
Я провела там пять недель. Приехав домой, я жутко боялась, что вернусь к прежнему поведению и запью опять. Но я регулярно посещала собрания АА и усердно старалась следовать программе. И вот проходил еще один день, когда мне удавалось остаться трезвой. И дни складывались в недели, а недели в месяцы, и наконец пришел день, когда я поняла, что сегодня не только ни капли не выпила, но даже не помышляла о том, чтобы вы
Часть четвертая. Лечение алкоголизма
пить. Одержимость спиртным покидала меня. Я не в силах рассказать о том громадном облегчении, которое почувствовала, когда наконец поняла, что мне никогда больше не потребуется выпивка.
А затем ко мне пришло осознание, что теперь я переживаю жизнь совершенно иначе, чем прежде. Осознав изменения в своем поведении и отношении к жизни, я поняла и то, что без страданий, причиненных мне пьянством, я бы не смогла открыть в себе источники роста. Я могла бы так до конца жизни и проваландаться со своей депрессией и дурацкой жалостью к самой себе, если бы алкоголизм не принудил меня решать эти проблемы всерьез. Порой на собраниях АА случается услышать, как алкоголик говорит: «Я благодарен Богу за то, что я алкоголик». Я впервые услышала это, когда трезвость для меня была еще в новинку, и решила, что у мужика, должно быть, крыша поехала. Но теперь я понимаю, что он имел в виду. Иногда приходится слышать от алкоголика: «Я должен был проделать все то, что я проделал, чтобы стать тем, что я есть сегодня». Для меня в этом сущность терпимости к самому себе.
Мне нужно еще несколько минут, чтобы коротко рассказать вам, как вы сами относитесь к алкоголизму. Занятия медициной научили меня, что алкоголики безнадежны. Занимаясь на курсах медсестер, я ненавидела пациентов-алкоголиков. Я выходила из себя, когда мне волей-неволей нужно было тратить время на эту пьянь, вместо того чтобы заниматься пациентами, которых я считала действительно больными людьми. Такое отношение мне передалось от учивших меня врачей и медсестер. Преподававший нам доктор учил нас: «Хочу вас предостеречь, барышни, относительно алкоголиков, за которыми вам придется ходить в больницах. Они умеют вызывать сострадание и выворачивать душу наизнанку, но не дайте себя задурить — вам не удастся сделать алкоголика трезвенником». В те дни я верила всему, что нам говорили врачи, собственное понимание пришло ко мне много позже. Однако в любом случае у меня не было оснований не верить ему. Я тоже никогда не видела ни одного бросившего пьянство.
Я призываю вас как можно строже исполнять свой профессиональный долг, когда вы станете практикующими врачами. Если вы будете считать алкоголизм мо
Глава 16. Анонимные Алкоголики (АА)
193
ральной проблемой, вам не захочется уж очень активно заниматься лечением этой болезни. Под моральной проблемой я имею в виду, вы можете считать, что алкоголик в состоянии бросить пить сам по себе, собрав в кулак всю свою волю.
Я считаю алкоголизм болезнью в том смысле, что это нечто такое, что происходит с вами, — так же как у человека может случиться опухоль или заболевание сердечных сосудов. Я не хотела становиться алкоголичкой. Я никогда не ставила перед собой такой цели. Но однажды мне пришлось столкнуться с реальностью и осознать, что я стала жертвой процесса с известной симптоматикой, предсказуемым течением и крайне неблагоприятным прогнозом. Этот процесс называется алкоголизм.
Мы не знаем причин, но незнание причин болезни никогда не мешало врачам прилагать все усилия для исцеления больных. Мне вспоминается шутка, которую можно время от времени услышать на собраниях АА. Пьянчуга притащился на берег озера и приволок с собой наковальню. Ему нужно переплыть на другой берег. Он прыгает в воду и мгновенно начинает тонуть. А на другом берегу множество людей, и все хотят ему помочь. Священники вопят: «Мы молимся за тебя, мы молимся за тебя!» Врачи вопят: «Мы проводим исследования, мы проводим исследования!» А члены АА вопят: «БРОСЬ НАКОВАЛЬНЮ!»
Может ли движение АА помочь пьяницам, не являющимся алкоголиками? На этот вопрос нет ответа, потому что они редко посещают собрания.
на проблему
Сворят, что о предотвращении алкоголизма не прихо-дится даже мечтать, и, вероятно, думающие так не ошибаются. Пятьдесят лет назад спасение от полиомиелита считалось недосягаемой мечтой. Таково было общее мнение, однако люди оказались не правы. В настоящее время предотвращение алкоголизма остается несбыточной мечтой, но, может быть, это не навсегда.
Что может сделать каждый — из членов семьи, работодателей, врачей или общества, — чтобы помочь в предотвращении алкоголизма или в остановке болезни на возможно ранней стадии?
Что может семья?
Прежде всего, она может опознать появившуюся угрозу. Многое препятствует этому. Женам иногда доставляет удовольствие возиться с пьяными мужьями — это дает им чувство превосходства, главного в семье. Детям может больше нравиться захмелевший веселый папка, чем хмуроватый трезвый отец. Прежде всего нужно осознать проблему как проблему, но что потом?
Для врачей, социальных работников и пр. нет ничего более унылого, чем звонок от жены: «Джон слишком
194
Глава 17. Наступление на проблему
195
много пьет. Что мне делать?» — «Ну, попросите его зайти ко мне». — «Но он не придет. Он не считает, что у него проблемы со'спиртным. Я в отчаянии. Что мне делать?»
Позвонить в полицию? А что может сделать полиция? Обычно ничего. Пить — это не преступление. Бить жену — да, и здесь полиция может помочь, однако в случае пьянства...
Не отставать от него? Но от вечного ворчания только сильнее тянет напиться.
Пригрозить? Да, иногда это полезно. Если это последняя капля, если терпение действительно на исходе, может, и стоит сказать об этом. Иногда люди бросают пить, потому что муж или жена угрожают им уходом. Силовое давление порой срабатывает. Но ведь зачастую это не последняя капля, а только предпоследняя, и что тогда? Если ни настойчивость, ни угрозы не помогают, что делать? В семейной жизни мало других столь же болезненных проблем. То, как один из супругов справляется с ней, много говорит не только о нем, но и о роли полов в решении взаимных проблем.
Социолог д-р Жаклин Вайсман подытожила обширный материал о поведении жен и мужей (см. таблицу). Разнообразие здесь, конечно, безгранично. «Все счастливые семьи похожи друг на друга, — написал Лев Толстой, — каждая несчастливая семья несчастлива по-своему». Мужья и жены, все на свой манер, разыгрывают роли, которые предписаны им обществом и неповторимым личным выбором каждого, и обычно возможности «выбора» не так уж широки, как это принято думать. Совет даже мудрейшего из людей может оказаться непригодным только потому, что семейные отношения поразительно сложны, все важное определяется исключительно интуитивно, а посторонние просто не в состоянии знать, как оно все на самом деле.
Лучше никому не давать совета быть с ним помягче или построже (бросить или нет), да большинство людей и не следуют таким советам.
Вот несколько общих принципов, о которых стоит помнить.
196
Часть четвертая. Лечение алкоголизма
1.	Алкоголик должен видеть последствия своего поведения.
Семья часто пытается защитить его от этих последствий, но этого делать не следует.
Не наводи за ним порядок, если он отключился — оставь его на том самом месте. Если его вырвет, пусть наутро сам все вычистит. Если он не помнит, как разбилось окно, расскажи ему. Строго держись фактов. Не превращай все в забаву. Не говори: «Я тебя предупреждала». (Сам факт отключения памяти наводит ужас. Некоторые бросают пить в страхе перед повторением беспамятства. Не позволяй ему забывать, что он терял память.)
Не покупай ему выпивку.
Не звони начальнику, чтобы соврать, что у него грипп (этому совету трудно следовать, если вся семья зависит от его зарплаты).
Не забирай его под свою ответственность из полицейского участка. Пусть он оправдывается, а не ты. Пусть он ищет объяснения, а не ты.
Не пытайся контролировать его поведение по отношению к спиртному. Все равно ничего не получится. В этом отношении ты столь же бессильна (бессилен), как и он (она). Хватит играть в эти игры. Прекрати прятать бутылки. Не нужно выливать их в раковину. Не заставляй всю семью плясать вокруг его пьянства; все более короткие «часы счастья» никому не помогут. Кончай с ним нянчиться. Дай ему возможность отвечать за свое поведение. Люби грешника, но не его грех.
2.	Не читай нравоучений. Это не поможет.
3.	Не теряй надежду. Многие алкоголики внезапно исцеляются — с чьей-то помощью или без нее.
4.	Заботься о самосохранении.
Если вы живете в США, обратитесь к телефонному справочнику. АА обычно там присутствуют, и точно так же ALANON (служба поддержки друзей и семей алкоголиков). АА, как правило, никого не присылают на дом
Глава 17. Наступление на проблему
197
(алкоголик первым должен обратиться и попросить о помощи), но жена (муж) может обратиться в ALANON, а дети — в ALATEEN (служба помощи подросткам, страдающим от родителей-пьяниц). Если в городе есть Национальный совет по алкоголизму, он может дать вам адреса этих групп. Такую же помощь обычно может оказать священник. Врач? К сожалению, довольно редко.
Алкоголик изолирован и подавлен стыдом. Семья алкоголика изолирована и подавлена стыдом. Его дети не приглашают к себе друзей, потому что отец может оказаться пьяным. Игра в кегли и вечерний бридж по субботам становятся достоянием прошлого.
Изолированные, подавленные стыдом и растерянные, семьи убеждены, что такого ни с кем никогда не бывало. Бывало. ALANON и ALATEEN дадут вам возможность прочувствовать это. Они познакомят вас с тем, как другие справляются с этими проблемами. Они помогут вам понять, как вы сами, не отдавая себе в том отчета, усугубляете проблемы.
Следует ли семье выступить — прямо и недвусмысленно — против алкоголика? В области лечения конфронтация стала модной идеей. Некоторым такой стиль нравится больше, чем другим. Похоже, он отлично сработал в случае Бетти Форд, жены бывшего президента США Джералда Форда. Однажды Джерри и дети обрушились на нее с претензией, что она слишком много пьет. Они привезли домой главу соседней клиники для лечения алкоголизма, и тот дал ей книжку «Alcoholics Anonymous» и предложил при чтении заменять выражение «химическая зависимость» на «алкоголизм». «Я была в шоке», — пишет миссис Форд в автобиографии. Она заплакала. Она пришла в ярость. Но все же отправилась в клинику, провела там целый месяц и вернулась домой, вполне излечившись от пьянства. Навсегда ли? В случае миссис Форд это кажется весьма вероятным.
Конфронтация — мудреное и коварное оружие. В некоторых семьях оно срабатывает, в других нет. ALANON и ALATEEN — хорошие советчики, и они помогут вам решить, стоит ли вам с ним экспериментировать.
198
Часть четвертая. Лечение алкоголизма
Сопоставление поведения жен и мужей алкоголиков
Жены алкоголиков	Мужья женщин-алкоголиков	
1. Жена рано замечает признаки алкоголизма. Она реагирует не на явные симптомы, такие, как опохмеление по утрам или провалы в памяти, а на недружественное поведение: •	пропадает по ночам; •	груб в сексе; •	начал пить в рабочее время; • перестает брать жену с собой.	1.	Муж все замечает намного позднее: •	обычно реагирует на явные симптомы (часто ссылается на то, что все сразу понял, потому что сам бывший алкоголик); •	иногда все узнает только от друзей (жена всегда обходится без этого); •	по-настоящему огорчается, только когда жена забрасывает детей, хозяйство и пр.; •	может обратить внимание только потому, что жена оконфузила его перед гостями и т.п.
2. Жена немедленно начинает бороться за то, чтобы муж бросил пить. Пытается подействовать: •	логикой и убеждениями; •	слезами и жалостью; •	ворчанием и недовольством; • угрозами.	2.	Муж ничего не делает. Обычно знаком с принципами АА. Убежден, что он не в силах помочь ей остановить пьянство и нужно, чтобы она сама захотела с этим покончить.
3. Жена всячески добивается, чтобы муж начал как следует лечиться. Часто угрожает уходом, если он этого не сделает. Он зачастую уступает, потому что очень болен (чисто физически).	3.	Муж не очень-то настаивает на немедленном и качественном лечении, потому что он: •	боится расходов (не покрываемых страховкой); •	утверждает, что она не любит покидать дом (мало кому приходит в голову, что она может посещать сеансы терапии по выходным); •	опасается, что, если в заведении лечатся и мужчины и женщины, она встретит другого и изменит ему.
В этой книге часто использовалось слово «алкоголик». Но «проблемные пьяницы», т.е. пьяницы, поведение ко-
Глава 17. Наступление на проблему
199
Сопоставление поведения жен и мужей алкоголиков (окончание)
Жены алкоголиков	Мужья женщин-алкоголиков
4. Жена остается с мужем до конца лечения:	4. Когда жена после помещения в больницу один-два раза
•	многие по финансовым причинам — реальным или воображаемым; •	АА ради подстраховки; •	по любви.	сорвется в запой, муж ее бросает; присматривает себе другую женщину (нередко еще будучи женатым).
5. Жена возит мужа на детоксикацию.	5. Муж часто отказывается возить жену в детоксикационный центр; социальным работникам приходится звонить ему и уговаривать, чтобы он это сделал.
Источник: Jacqueline Wiseman. Alcohol and Women // NIAAA Research Monograph № 1. Rockville, Maryland, 1980, p.112.
торых относительно спиртного не вполне укладывается в стереотип алкоголизма (см. главу 5), встречаются в жизни намного чаще. Пьянство создает для них массу проблем: страдают работа, дружеские и семейные связи; они способны прибегнуть к насилию или сесть за руль в пьяном виде; и скорее всего, из-за пьянства у них возникнут проблемы со здоровьем.
Некоторые проблемные пьяницы напиваются в дым только раз в месяц или в год. Другие пьют настойчиво и монотонно, каждый вечер (иногда и в обеденное время), но крайне редко бывают заметно пьяными.
Алкоголь оказывает растормаживающее действие на поведение. Споры вспыхивают сами собой, пьяный может завязать драку или поставить в сложное положение жену. Требования прекратить пьянство или попытки разумно договориться совершенно бесполезны. Пьяное поведение следует серьезно обсуждать на трезвую голову, в том числе нужно говорить о возможных способах лечения. На практике это иногда выливается в своего рода семейную терапию, в ходе которой совместно обсужда
200
Часть четвертая. Лечение алкоголизма
ются проблемы пьяницы, а потом другой супруг или приятель помогает ему в их решении.
А что следует говорить детям, если их отец или мать злоупотребляет спиртным? Каким должно быть их отношение к пьянству?
Родителям нужно исходить из того, что на подростков сверстники оказывают куда большее влияние, чем семья, и что возможности семейного влияния очень ограничены. Но если в семье появляется алкоголик, детей следует проинформировать, что их собственные шансы стать алкоголиками теперь выросли, а потому им следует быть сугубо осторожными в отношениях со спиртным. Все точно так же, если в семье выявлен диабетик, — детей нужно поставить в известность, что их шансы заболеть этой болезнью теперь больше, чем можно было рассчитывать прежде. Ситуация с маленькими намного сложнее, потому что мало кому придется по вкусу рассказывать детям такую правду про их отца или мать. Тем не менее следует объяснить им ситуацию — в упрощенной форме, с учетом возрастных особенностей и подчеркивая по мере возможности, что их отец/мать большую часть времени просто замечателен. К несчастью, приходится предостерегать детей, что они не должны об этом говорить ни с друзьями, ни в школе. А пьянице следует сообщить, в какую трудную ситуацию он ставит свою семью.
Большая часть того, что говорят родители своим детям о спиртном, определяется их религиозными и нравственными убеждениями, и нет ничего такого, что можно было бы порекомендовать всем “родителям сразу. Факт тот, что большинство граждан нашего общества пьют, причем делают это безо всякого ущерба для себя или других. Но есть менее комфортное меньшинство, составляемое проблемными пьяницами и алкоголиками.
Пьяные вспышки ярости выглядят пугающе, особенно для детей, и они могут оказаться очень опасными. В таких ситуациях жена должна прежде всего защитить себя и детей — уйти к соседям, к родственникам или найти другое убежище. В этом случае говорить с буяном
Глава 17. Наступление на проблему
201
тоже следует только на трезвую голову, а детям объяснить происшедшее с предельной простотой и откровенностью — попытки отрицать или маскировать ситуацию пользы не приносят.
В общем случае ответственность за все его действия следует возлагать на самого пьяницу, и жена (муж) не должна лгать другим членам семьи или посторонним ради соблюдения приличий или избавления от затруднений. Точно так же не следует убирать за ним, не нужно транспортировать его до кровати, не стоит нянчиться с ним, когда он страдает с похмелья, и не нужно лгать сослуживцам, что он «простужен».
В наше время все поняли, насколько опасен пьяный за рулем. Пьяные водители являются причиной значительного числа дорожно-транспортных происшествий и многих случаев гибели в автокатастрофах. Хотя в разных странах и в разных штатах США установлены разные предельные уровни концентрации алкоголя в крови, самое простое и надежное правило заключается в том, что за руль нужно садиться абсолютно трезвым. Жена или приятельница проблемного пьяницы должна заранее отобрать у него ключи от машины или вызвать на дом такси. Если пьяный будет настаивать, что может сам вести машину, следует увезти его домой на такси. Обсудить его поведение можно и нужно позже, но главное — не допустить пьяного за руль.
Некоторые проблемные пьяницы никогда не напиваются допьяна (и не в тягость окружающим), но регулярно пьют помногу, что угрожает здоровью их печени, желудка или поджелудочной железы, почек или мозга. Что здесь предпринять?
Если только это возможно организовать, нужно, чтобы с пьяницей в присутствии его жены поговорил их семейный врач. Однако, если пригласить его, не оповестив виновника, все может стать только хуже. Среди других причин для пьянства у него теперь появится еще одна — обида на жену. Ведь он никогда или крайне редко бывает пьяным; его поведение совершенно нормально. Но при этом он вредит своему здоровью и может
202
Часть четвертая. Лечение алкоголизма
морочить голову своей трезвостью всем вокруг — и врачу, и самому себе.
Семейному врачу иногда удается помочь таким людям с помощью антабуса, используя схему, описанную в главе 16. Он может сказать пациенту, что понимает — тот не алкоголик, но у него налицо чувствительность к алкоголю и нужно на несколько недель совершенно исключить спиртное из жизни, чтобы посмотреть, не исчезнут ли одновременно изжога, понос или боли при мочеиспускании. Все это нужно делать таким образом, чтобы не задеть самоуважения пациента. Жена такого пациента обычно может сделать только одно — уговорить его показаться доктору и взять ее с собой, чтобы тот им обоим объяснил, что, собственно, происходит. При этом четкое описание врачом механизма разрушения здоровья с помощью спиртного способно убедить такого человека сократить пьянство.
Человека, который продолжает пить, несмотря на гепатит (воспаление печени), следует рассматривать как заядлого пьяницу, практически как алкоголика. Проблемного пьяницу крайне трудно убедить, что ему нужна консультация или психотерапия или что у него вообще есть проблемы со спиртным. По этой причине такого рода людей крайне трудно лечить. В этом отношении АА совершенно правы: многим пьяницам нужно прежде «дойти до дна», т.е. практически полностью разрушить свою жизнь, и только тогда они проявляют готовность отказаться от самообмана и попросить о помощи.
Очень невелико число людей, уклонных к так называемому патологическому опьянению. Это любопытное состояние, на котором иногда строят сюжеты кинофильмов, отличается следующим: после двух-трех порций выпивки (обычно не больше) человек неожиданно делается буйным. Через несколько часов или наутро он уже ничего не помнит о происшедшем.
Патологическое опьянение особенно часто встречается у перенесших травму головы (включая бывших боксеров-профессионалов). Вполне возможно, хотя и не дока
Глава 17. Наступление на проблему
203
зано, что патологическое опьянение — это проявление своего рода очаговой эпилепсии, которая не дает припадков в их крайних формах, но, имея источник, расположенный в глубинных отделах мозга, реагирует на малейшие дозы спиртного. В любом случае, если в семье кто-либо демонстрирует такое поведение, его нужно уговорить немедленно показаться семейному врачу, который, скорее всего, направит его для консультации к неврологу. У такого рода пациентов энцефалограмма нередко выявляет наличие мозговых нарушений. Единственное лечение заключается в полном воздержании от спиртного.
Поскольку люди, страдающие патологическим опьянением, обычно не являются алкоголиками, они склонны прислушиваться к советам врача, и многие, узнав, что именно у них не в порядке, навсегда бросают пить.
Что может работодатель?
Ежегодно бизнес и промышленность теряют миллионы долларов из-за того, что люди пьют на рабочих местах, спьяну прогуливают работу или с похмелья гонят бракованную продукцию. В США есть старая шутка, что не стоит покупать автомобиль, собранный в понедельник или в пятницу, потому что в понедельник его собирали с похмелья, а в пятницу — после того, как в обед люди начинают отмечать предстоящие выходные.
Работодатели заинтересованы в борьбе с алкоголизмом по экономическим причинам и из человеколюбия. Они располагают уникальными возможностями для действий.
Прежде всего, пьющий человек по определению имеет работу, а значит, ему есть что терять. Наихудшие перспективы у алкоголика, которому терять нечего. Во-вторых, работодатель может опереться на объективные замеры производительности труда, и ему нет нужды прибегать к морализаторству или уговорам. В его распоряжении есть кое-что получше: висящий над головой пьяницы топор.
204
Часть четвертая. Лечение алкоголизма
По всем этим причинам проводимые в промышленности кампании борьбы с пьянством оказываются успешными. В некоторых случаях сообщают, что уровень успеха доходит до 85%.
Все начинается с лобовой атаки: «Фрэнк, мы думаем, что ты слишком много пьешь. Чем мы можем помочь?» Обычно в компании есть врач, который посещал курсы по алкоголизму и кое-что знает о проблеме. Он может потолковать с Фрэнком, посадить его на антабус, направить на собрания АА или на программу лечения. И очень легко проверить, как все это работает: Фрэнк вовремя приходит на работу, перестает все время жевать мятные пастилки, а его производительность труда растет.
Люди бросают пить, потому что боятся потерять что-то важное: работу, жену, здоровье, жизнь. Бывает, что собственные жизнь и здоровье мало беспокоят человека. Для многих важнее мнение окружающих. Писатель Джон Чивер, исцелившийся алкоголик, рассказывал, что бросил пить не из-за проблем с печенью, а из-за осуждения окружающих. Он годами пренебрегал мнением людей, но потом сдался. Постепенно, нехотя, но он завязал.
То же самое происходит со многими, и работодатель имеет отличные возможности для управления этим процессом. Деньги и хорошее отношение идут рука об руку, и работодатель может влиять на то и на другое.
Что может врач? р
Подобно работодателю, врач алкоголика (если таковой имеется) в состоянии рано зафиксировать наличие проблем со спиртным.
Врачи прославились тем, что обычно не спешат использовать преимущества своего профессионального знания. Иногда оказывается необходимым, чтобы пациент явился на прием пьяным, измочаленным, с печенью ниже пупка, и только тогда врач догадывается спросить, не пьет ли он.
Глава 17. Наступление на проблему
205
Откуда такая невнимательность? Одна из причин в том, что врачи мало что знают об алкоголизме. В медицинских институтах этому предмету уделяют мало внимания. Врачи не любят возиться с алкоголиками, поскольку не знают, что с ними делать. Алкоголики позволяют себе не являться на прием; они чудовищно выглядят. Их жены имеют обыкновение звонить среди ночи. У них смрадное дыхание. Они сами хотят быть такими, что ж тут поделать! Если бы они не привязались к спиртному, были бы наркотики или что угодно другое. Этим людям свойственна внутренняя неуравновешенность. «Больше сюда не приходите» — вот что говорят им многие врачи, и алкоголики охотно следуют этому совету.
На вопрос о спиртном они отвечают — нет, я много не пью. Не больше всех остальных. Пара стаканчиков перед обедом. Может быть, немного вина за обедом. Это все.
Возможно, так оно и есть. Многим врачам эта тема кажется слишком личной и деликатной, чтобы о ней толковать. Иногда между врачом и пациентом возникает своего рода молчаливое соглашение — мол, об этом они говорить не будут, а если и придется, до правды докапываться не станут. Пациент не хочет распространяться о том, что, как, когда и сколько он пьет, а доктор этого и не требует.
Еще одна проблема заключается в том, что врачи не умеют задавать нужные вопросы. На вопрос: «Вы ведь пьете умеренно?» — легко ответить согласием: да, разумеется. И столь же легко отрицательно ответить на вопрос: «У вас бывают проблемы из-за спиртного?» — нет, никогда.
Чтобы вытянуть из пациента правду о его отношении к спиртному, нужны такт и подготовка, но прежде всего важно избегать оценочных суждений1. Хороший первый * В:
1 Даже лучшему врачу бывает не просто получить нужную информацию.
В: У вас бывают проблемы с выпивкой?
О: Мне бывает трудно глотать.
206
Часть четвертая. Лечение алкоголизма
вопрос: «Вы пьете?» Если человек пьет, то хороший второй вопрос, нейтральный и необвиняющий: «Как вы пьете?» Затем возможны два следующих вопроса: «У вас или у вашей семьи никогда не возникала озабоченность из-за спиртного?» и «В вашей жизни никогда не возникали проблемы из-за выпивки?». На этом этапе беседы алкоголик может частично снять самозащиту и начать откровенный рассказ о своих проблемах.
Иногда осмотр и анализы указывают на проблемы раньше, чем об этом расскажет пациент.
Кольцевое помутнение роговой оболочки глаза (arcus senilis) обычно наступает с возрастом, не нарушает зрения и считается безвредным. Кольцо формируется из жиров, растворенных в крови. Алкоголь повышает уровень жиров в крови, и у алкоголиков чаще встречается это нарушение, чем у других лиц равного возраста.
Красный цвет носа (acne rosacea) говорит о том, что владелец страдает слабостью к спиртным напиткам. Впрочем, красный нос нередко бывает у полных трезвенников и даже у яростных сторонников полного запрета на
В: Я имею в виду, у вас есть проблемы со спиртным?
О: Да нет, у меня спиртного всегда хоть залейся.
В: Я имею в виду, вам не случается выпить больше, чем следует?
О: Зачем? А сколько мне следует выпивать?
В: Я имею в виду следующее: вам не случается выпить больше, чем вам полезно?
О: Зависит от того, сколько мне на пользу. Какое количество вы бы порекомендовали?
В (вздыхает): Алкоголь меняет ваше поведение в худшую сторону?
О: Друзья так не думают, а жена любит поныть из-за этого.
В: У вашей жены бывают проблемы из-за того, что вы выпиваете?
О: Никаких проблем. Она отлично понимает, что к чему.
В: Благодарю вас! Жду вас в следующий четверг. (Сбрасывает под столом туфли, которые вдруг начали нестерпимо жать.)
Приношу извинения Ярославу Гашеку, автору книги «Похождения бравого солдата Швейка во время мировой войны». Перепечатано из «British Medical Journal».
Глава 17. Наступление на проблему
207
алкоголь, и такое подозрение может вызвать их страстное возмущение.
Красный цвет ладоней (palmar erythema) также может быть указанием на алкоголизм, хотя и не является надежным диагностическим признаком.
Ожоги от сигарет между средним и указательным пальцем или на груди, а также синяки и ушибы должны вызвать подозрение об алкогольном ступоре.
Безболезненное увеличение печени может быть признаком того, что печень не справляется с потребляемым объемом спиртного. Острая, непроходящая опоясывающая боль в верхней части брюшины свидетельствует о воспалении поджелудочной железы, и причиной этого часто является алкоголь.
Ослабление чувствительности и слабость в ногах и ступнях может быть результатом чрезмерного потребления спиртного.
Бывают полезны результаты лабораторных исследований. В крови более половины алкоголиков обнаруживается повышенное содержание вещества, называемого GGT (гамма-глютаминовая транспептидаза), что нетипично для неалкоголиков. Более чем у половины в крови присутствуют крупные красные кровяные клетки. У двух алкоголиков из трех встречается либо одно, либо другое.
Что в состоянии сделать врач, когда он подозревает наличие проблем со спиртным? Он может переговорить с пациентом; большинство врачей даже не догадываются, насколько это полезно. Если пациент отрицает факт чрезмерного потребления спиртного, врач может предложить ему на месяц-другой совершенно исключить алкоголь. Очень вероятно, он станет лучше спать, у него снизится раздражительность и исчезнет изжога. В главе 15 приведена схема помощи человеку, согласившемуся воздерживаться от спиртного. Она может оказаться полезной врачам.
Затем, естественно, врач должен знать, куда направить алкоголика. В последние годы появилось множество заведений для лечения алкоголизма, и семейному врачу
208
Часть четвертая. Лечение алкоголизма
нужно быть в курсе, какие из них расположены в его районе. Ему также следует быть знакомым с центрами амбулаторного лечения, которые, как показывают исследования, почти не уступают по эффективности стационарам и при этом существенно дешевле.
Что может общество?
В нашем обществе легко может возникнуть впечатление, что в пьянстве много забавного. Пьяницы — один из любимых сюжетов журнальных и газетных карикатур. В США ежегодно продаются миллионы юмористических поздравительных открыток с алкогольными мотивами — их популярность уступает только эротическим сюжетам.
В США пытались законодательно искоренить пьянство в 1920-х — начале 1930-х гг., но безуспешно. Продолжавшийся 14 лет «благородный эксперимент» провалился по совершенно очевидной причине: людям нравится выпивать.
Как объясняет Бертон Роше, они тянулись к спиртному, чтобы удовлетворить одну из базовых человеческих потребностей:
По давнишнему и всеобщему согласию в состав базовых потребностей рода человеческого входят потребности в пище, уходе и убежище. Большинство современных авторитетов к этой фундаментальной троице добавили бы не менее настоятельные потребности в любви и защищенности. Но существует и множество иных потребностей, пожалуй не столь насущных, но неудовлетворенность которых делает жизнь малоприятной. Среди них наиболее настоятельна нужда в том, чтобы время от времени ослаблять невыносимое давление действительности. На протяжении писаной истории все люди знали это тираническое давление памяти и разума, и все они искали и находили вполне надежные методы, позволяющие на краткий срок ускользнуть из этих давящих объятий1.
1 Berton Roueche. Alcohol. New York: «World Press», 1960.
Глава 17. Наступление на проблему
209
Но есть и еще одна причина непопулярности запрета на продажу спиртного: это нечестная политика. Богатые никогда не испытывали недостатка в спиртном. Запрет всей своей тяжестью ложился на бедных.
К тому же это политика дискриминации меньшинств. Это отчасти объясняет хаотическую и нелепую лоскут-ность законов о спиртных напитках в США. Далеко не случайно, что дольше всего «сухой закон» сохранялся в Миссисипи и Оклахоме и до сих пор действует на большинстве территорий южных штатов. «Сухие законы» расцвели после Гражданской войны, когда белые жители южных штатов пытались не допустить пьянства среди своих бывших рабов.
В Оклахоме причиной популярности «сухого закона» была забота о трезвости индейцев. Все знали о взрывном влиянии на них «огненной воды», а ведь они и трезвы-ми-то были достаточно страшны.
На севере США также существовали ограничения на продажу спиртного. Здесь сочли необходимым защититься от этой слабости новых иммигрантов из Германии, Италии и Ирландии. Граждане этих стран были известны своей любовью к спиртному, а требовалось, чтобы они являлись на свои рабочие места на заводах вовремя и на трезвую голову, так что пришлось озаботиться, чтобы бары по вечерам закрывались рано, а по воскресеньям и вовсе не открывались.
Зато загородные клубы порой были открыты сутки напролет. Парадокс в том, что богатые и власть имеющие иногда поощряли злоупотребление спиртным в низших классах. «Эпидемия джина» в Англии в XVIII в. имела причиной решение правительства продавать джин по дешевке, чтобы избавиться от избытков зерна. Для безработных в США дни выборов были самыми пьяными в году — их голоса покупали за выпивку.
Законы, естественно, направлены против молодых, которым закон не разрешает покупать спиртное до определенного возраста. По крайней мере в одном южном штате закон носит дискриминационный характер по отношению к женщинам. Мужчины могут покупать спирт
210
Часть четвертая. Лечение алкоголизма
ное по достижении 18 лет, а незамужние женщины — только с 21 года, тогда как замужние — с 16 лет. (В то время девушки рано выходили замуж, и женатый мужчина был вправе, почувствовав жажду, послать жену за бутылкой.)
Что еще может сделать общество? Время от времени оно поддерживает меры такого рода:
1.	Запрет на рекламу спиртных напитков.
2.	Наклеивание предостерегающих надписей на бутылках со спиртным.
3.	Повышение налогов на алкоголь.
4.	Ограничение продажи спиртного.
Некоторые думают, что реклама спиртных напитков может толкнуть кого-то к злоупотреблению выпивкой и что это особенно опасно для подростков, податливых к обаянию рекламы. Производители спиртного возражают, что реклама может, самое большее, убедить любителя выпить перейти на другую разновидность или сорт.
Ни одно из утверждений доказать невозможно. Не было научных исследований того, как реклама влияет на злоупотребление спиртными напитками. А поскольку означенное злоупотребление существовало задолго до появления рекламы, не стоит винить средства массовой информации в существовании этой старинной проблемы. (Русские уже не первое столетие славятся своим пьянством, хотя никакой рекламы там и в помине не было.)
А как насчет телевидения? Недавно было исследовано место выпивки в комедиях,«мыльных операх, театральных пьесах и детективах, производимых для телевидения в США, Канаде и Британии. Оказалось, что в британских телевизионных постановках потребление спиртного воспроизводится втрое чаще, чем в аналогичной продукции для американского и канадского телевидения. Несмотря на такую «косвенную рекламу пьянства», имеющаяся статистика показывает, что злоупотребление спиртным встречается в Британии не чаще, чем в США или в Канаде. Более того, уровень заболева
Глава 17. Наступление на проблему
211
ний циррозом печени в Британии ниже, чем в США и в Канаде.
Следует ли на бутылках со спиртным помещать предостерегающие надписи? Идея не нова. В 1945 г. комиссия Законодательного собрания штата Массачусетс предложила размещать на бутылках со спиртным следующий текст:
РЕКОМЕНДАЦИИ: ПОТРЕБЛЯЙТЕ В УМЕРЕННОМ КОЛИЧЕСТВЕ И НЕ КАЖДЫЙ ДЕНЬ. ХОРОШЕНЬКО ЗАКУСЫВАЙТЕ ВО ВРЕМЯ ВЫПИВКИ, А ПРИ НЕОБХОДИМОСТИ ДОПОЛНЯЙТЕ ЗАКУСКУ ВИТАМИНАМИ.
ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ: ЭТОТ НАПИТОК ПРИ ПОСТОЯННОМ И НЕУМЕРЕННОМ ПОТРЕБЛЕНИИ МОЖЕТ СТАТЬ ПРИЧИНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ (ОПЬЯНЕНИЯ), А СО ВРЕМЕНЕМ НЕВРАЛГИИ И РАССЛАБЛЕННОСТИ (НЕВРИТА), А ТАКЖЕ СЕРЬЕЗНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ, ТАКИХ, КАК БЕЛАЯ ГОРЯЧКА И ДРУГИЕ ИЗЛЕЧИМЫЕ И НЕИЗЛЕЧИМЫЕ БОЛЕЗНИ ПСИХИКИ, А ТАКЖЕ ПОЧЕК И ПЕЧЕНИ.
Текст был отвергнут. Недавно конгресс США узаконил размещение на бутылках со спиртным следующего, более лаконичного текста:
ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ: ПОТРЕБЛЕНИЕ СПИРТНЫХ НАПИТКОВ МОЖЕТ ПРИНЕСТИ ВРЕД ВАШЕМУ ЗДОРОВЬЮ.
Нет ни малейших признаков того, что появление предостережений что-либо изменило. В большинстве промышленных стран потребление спиртного снизилось, но вне всякой связи с наличием или отсутствием подобного рода предупреждений.
Можно ли с помощью повышенных налогов снизить уровень пьянства? Может ли принести пользу повышение налогов на крепкие спиртные напитки и снижение налогов на вина и пиво?
Такую политику опробовали в разных странах Европы, но без обнадеживающих результатов. При этом обычно не наблюдается снижение потребления алкоголя на душу населения, хотя и происходит изменение структуры потребляемых напитков, по крайней мере временное. Нет доказательств того, что повышением налогов можно
212
Часть четвертая. Лечение алкоголизма
добиться сокращения пьянства. Многие убеждены, что настоящего алкоголика не отпугнут никакие цены на спиртное, зато значительный рост цен неблагоприятно отражается на тех, кто пьет мало или умеренно. На эту точку зрения встал Комитет британской палаты общин:
Мы не рекомендуем повышать налоги настолько, чтобы многие люди лишились возможности покупать подорожавшие спиртные напитки. Мы считаем, что такой шаг явится несправедливым наказанием для подавляющего большинства тех, кто не является злостными пьяницами, не поможет снизить случаи алкоголизма среди тех, для кого повышенные цены окажутся вполне доступными, и толкнет менее состоятельных людей к использованию альтернативных источников опьянения, опасных для здоровья.
Заведомым результатом значительного повышения цен на спиртное будет разрастание черного рынка спиртных напитков, вероятное возникновение организованной преступности и незаконное производство спиртного. Некоторые из малообеспеченных алкоголиков, несмотря на опасность, обратятся к потреблению технических спиртосодержащих жидкостей.
Наконец, может ли принести пользу ограничение продажи спиртного? До сих пор во всем мире действовала тенденция к либерализации законов, регулирующих производство и сбыт спиртных напитков, что проявляется в увеличении числа торговых точек, продающих спиртное, удлинении часов их работы и даже распространении в гостиничных номерах,мини-баров со спиртными напитками. Привело ли это к росту потребления и злоупотребления алкоголем? Факты этого не подтверждают.
В 18 штатах США властям принадлежит система оптовой и розничной торговли спиртными напитками. В этих штатах уровень потребления спиртного ниже, чем в тех, где эта торговля находится в частных руках. Может быть, дело в том, что в штатах, где избиратели предпочитают государственную систему торговли спиртным, они по каким-то причинам меньше пьют. Авторы одного исследо
Глава 17. Наступление на проблему
213
вания пришли к выводу, что уровни потребления спиртного и алкоголизма больше связаны с уровнем урбанизации и дохода, чем с доступностью спиртного.
Так что же может сделать общество для борьбы с пьянством, если ни одно из вышерассмотренных направлений борьбы ничего хорошего не сулит? В долгосрочном плане эффективными представляются только два метода: 1) организация систематических, всеохватных, ненавязчивых образовательных программ для населения, основанных на точном и достоверном знании об алкоголизме и его реальных последствиях; и 2) проведение научных исследований для выяснения того, почему некоторые люди злоупотребляют спиртным, тогда как большинство пьющих этого не делают. Знание причины (или причин) алкоголизма, не исключено, поможет нам найти методы для его предотвращения.
Самооценка
В США для выявления алкоголизма чаще всего используют Мичиганский тест на алкоголизм (Michigan Alcoholism Screening Test, MAST, наст, изд., с. 214—215). Пять или более баллов свидетельствуют о наличии алкоголизма. Иногда пять и более баллов набирают люди, точно не являющиеся алкоголиками, но такое встречается достаточно редко, и вопросник вполне пригоден для практических целей. Здесь он публикуется для тех читателей, которых интересует: «А я? Да или нет?»
Нижеследующий тест, CAGE, используется не менее широко, чем предыдущий, MAST. Тест CAGE привлекателен своей краткостью.
1.	Приходило ли вам когда-либо в голову, что следовало бы сократить потребление спиртного или наркотиков?
2.	Случалось ли вам раздражаться, когда другие критиковали вас за пристрастие к спиртному или наркотикам?
214
Часть четвертая. Лечение алкоголизма
Мичиганский тест на алкоголизм	
1. Как вам кажется, вы пьете нормально? (Под «нормально» имеется в виду, что вы пьете меньше или столько же, сколько большинство других.)	Нет — 2 балла
2. Случалось ли вам проснуться после выпивки и обнаружить, что вы можете вспомнить только часть вечерних событий?	Да — 2 балла
3. Случалось ли вашей жене (мужу), родителям или другим близким родственникам высказывать беспокойство по поводу вашего отношения к алкоголю?	Да — 1 балл
4. Можете ли вы на вечеринке удовольствоваться одной-двумя рюмочками?	Нет — 2 балла
5. Случалось ли вам испытывать чувство стыда из-за своего отношения к спиртному?	Да — 1 балл
6. Как считают ваши друзья или родственники — вы пьете как большинство людей или больше?	Больше — 2 балла
7. Можете ли вы прекратить пить, когда захотите?	Нет — 2 балла
8. Случалось ли вам посещать собрания Анонимных Алкоголиков?	Да — 5 баллов
9. Случалось ли вам, подвыпив, вступать в драку?	Да — 1 балл
10. Случалось ли так, что из-за спиртного у вас возникали проблемы в отношениях с женой (мужем), родителями или другими близкими родственниками?	Да — 2 балла
11. Случалось ли вашей жене (мужу), родителям или другим близким родственникам обращаться к кому-либо за помощью в связи с вашим пьянством?	Да — 2 балла
12. Случалось ли вам из-за выпивки расставаться с друзьями или подругами?	Да — 2 балла
13. Случались ли у вас из-за выпивки осложнения на работе?	Да — 2 балла
3.	Случалось ли вам испытывать чувство стыда за свое пристрастие к спиртному или наркотикам?
4.	Случалось ли вам принимать спиртное или наркотики, чтобы смягчить состояние похмелья?
Глава 17. Наступление на проблему
215
Мичиганский тест на алкоголизм (окончание)
14.	Случалось ли вам терять работу из-за пьянства? Да — 2 балла
15.	Случалось ли вам пренебрегать своими обязательствами перед семьей или работой в течение двух или более дней подряд
из-за того, что вы были пьяны?	Да — 2 балла
16.	Можно ли сказать, что вы довольно часто выпиваете до полудня?	Да — 1 балл
17.	Предупреждал ли вас врач, что у вас проблемы с печенью? Цирроз?	Да — 2 балла
18.	Случалось ли вам после основательного запоя впадать в белую горячку, т.е. испытывать сильную дрожь, слышать голоса или видеть то, чего в реальности не существует?	Да — 2 балла
19.	Случалось ли вам обращаться за помощью
по поводу собственного пьянства?	Да — 5 баллов
20.	Случалось ли вам лежать в больнице
из-за пьянства?	Да — 5 баллов
21.	Бывало ли так, что из-за спиртного у вас возникали проблемы с психикой и вас помещали в психиатрическую больницу?	Да — 2 балла
22.	Случалось ли вам обращаться за помощью к психиатрам или к другим врачам, к священнику или кому-либо еще из-за обострения эмоциональных проблем
под влиянием пьянства?	Да — 2 балла
23.	Случалось ли вам быть задержанным
за управление автомобилем в пьяном виде? Да — 2 балла
24.	Случалось ли вам попадать под арест (даже на
несколько часов) из-за нетрезвого поведения? Да — 2 балла
Источник: Предназначенный для самопроверки сокращенный вариант Мичиганского теста на алкоголизм (М. L. Selzer, A. Vinokur, L. van Rooijen // Journal of Studies on Alcohol, 1975, №36, p.l 17).
Положительные ответы на два любых вопроса свидетельствуют о наличии проблем с алкоголем или наркотиками.
Предметный указатель
А
Александр Македонский (Alexander the Great) 25-26
Алкоголизм (alcoholism)
29, 35-43, 95-96
возраст (age) 98 женский. См. Женщины жизненный цикл болезни (natural history) 74—78 концепция болезни
(disease concept) 40—43 определение (definition)
39, 42, 165-166, 176 подростковый (adolescence) 101-102
предотвращение (prevention) 194-216
преодоление самообмана (acceptance of) 174—175
психосоциальные теории (psychosocial theories) 126-146
роль семьи
(family intervention) 194-203
Алкоголизм {продолжение) семейная склонность
(family history) 97
симптомы (symptoms)
44-67
факторы риска
(risk factors) 95—103
Алкоголизм у близнецов
(twin studies)
113-114, 139
Алкоголики (alcoholics)
35-40, 161-162, 188-193 определение (definition) 63 чернокожие (black) 76
Алкоголь (alcohol)
в истории (history) 23—29 влияние на поведение
(behavioral effects) 12—22 в организме (in the body)
7-11
всасывание (absorption) 13
и депрессия (depression)
105-106
и заблуждения (misconceptions) 20—22
и поведение
(behavioral effects) 12—22
220
Предметный указатель
Инструментальное обусловливание (operant conditioning) 160
Исследования на животных (animal studies) 139—140
Ирландия (Ireland) 27, 133, 142-144
Исламские страны (Islamic countries) 129
Италия (Italy) 14, 101, 134
К
Качественный, проверенный спирт (proof spirits) 6
Келлер, Марк
(Keller, Mark) 97, 123
Когнитивная терапия (cognitive therapies) 162—167
Когнитивно-поведенческая терапия (cognitive-behavioral therapy) 163-164
Кольцевое помутнение роговой оболочки глаза (arcus senilis) 207 Конфронтация, лобовая атака (confrontation) 197, 204
Концентрация алкоголя в крови (blood-alcohol concentration) 13—14
Корпорация Rand (Rand Corporation) 186
Коррекция поведения (behavior therapy) 158-162
Красный цвет ладоней (palmar erythema) 207
Красный цвет носа (acne rosacea) 207
Крупные красные кровяные клетки (red cells) 207
Курение (smoking) 90
л
Лабораторные исследования
(tests, laboratory) 207 Литий (lithium) 108, 168
м
Маниакально-депрессивный синдром (manic-depressive disease) 66
и алкоголизм
(alcoholism in) 107 у алкоголиков
(in alcoholics) 105—106 Марихуана (marijuana) 12, 135 Мед (mead) 24 Медикаментозная терапия
(drug therapy) 167—171 Медицинские проблемы
(medical problems) 48—56 Медицинский осмотр
(physical examination) 206 Мейфилд, Деми
(Mayfield, Demmie) 107 Место жительства (geographical differences) 98
Метанол, древесный спирт
(methanol, wood
alcohol) 4
Методы лечения
(treatment) 78, 126—127, 149-153, 154-179
врачеватели
(providers) 149—151 депрессии (depression) 163 Мичиганский тест на
алкоголизм (Michigan
Alcoholism Screening Test, MAST) 213-216
Модель привыкания
(learning model) 128 Молочная кислота
(Lactic acid) 9
Предметный указатель
221
Морфиноподобные вещества (morphine-like substances) 11
Мочевая кислота (Uric acid) 9 Мочеиспускание (urination) 20
н
Налтрексон (naltrexone) 168 Наследственность
(heredity) 112-120 и внешние факторы (versus
environment) 113—119 Национальность
(nationality) 100—101 Национальный совет по алкоголизму (National Council on Alcoholism) 197 Неврозы (anxiety disorders) 110-111
Недостаток тиамина (витамина В) (thiamine deficiency) 52 Нейротрансмиттеры (neurotransmitters) 116-117
Непреодолимое влечение (compulsive behavior) 42
Нервные волокна, дегенеративные изменения (nerve-fiber degeneration) 51
о
Обезвоживание
(dehydration) 20 Обобщенный
(генерализованный) стимул (stimulus generalization) 123—124
Образование катаракты (cataract formation) 55
Обстановка (setting) 16—17
Обучение в определенном состоянии (state-dependent learning) 19
Общество, борьба с пьянством (society, prevention of alcoholism) 208—213
Ожоги от сигарет (cigarette bums) 207
О’Нил, Юджин
(O’Neill, Eugene) 142
Опий (opium) 135
Опьянение (intoxication) 17-19
патологическое (pathological) 203
Оральная стадия развития (oral-dependent personality) 105, 155
Острендер, Гилман (Ostrander, Gilman) 145-146
Отказ от алкоголя, последствия (alcohol-withdrawal syndrome) 56-60
п
Павлов И.П. (Pavlov) 158
Паранойя, пьяная ревность (paranoia, alcoholic conjugal) 53—54
Патологическое опьянение (pathological intoxication) 203
Печень (Liver) 49—51 болезни (disease) 9, 50—51 ожирение (fatty) 9 увеличение (enlarged) 207
Пиль, Винсент (Peale, Vincent) 164
222
Предметный указатель
Пища (food) 13
Повреждение мозга (brain damage) 51—53, 66
Поглощенность спиртным (preoccupation with alcohol) 44—45
Подагра (gout) 9
Поддержка со стороны общества (community-reinforcement) 166
Позитивное мышление (positive thinking) 164-165
Пол (sex) и алкоголизм (alcoholism) 97 и структура потребления алкоголя (drinking patterns) 28—29
Потеря памяти (blackouts). См. Амнезия
Пределы д-ра Ансти (Anstie, Dr.) 30
Предотвращение алкоголизма (prevention of alcoholism) 194-216
Предотвращение рецидивов (relapse prevention) 165-167
Предупреждения о вреде спиртных напитков (labels, alcoholic beverages) 4-5, 211
Преступность (crime) 60—61 Привратник желудка (pyloric valve) 13
Привыкание к алкоголю (tolerance) 15—16, 96
Примеси (congeners) 3—4 Приюты (residential projects) 152—153
Продолжительность жизни (life expectancy) 77
Производные конопли (cannabis derivatives) 135
Производство пива (beer-making) 23
Противоневротические препараты (anti-anxiety drugs) 168—169
Профессия (occupations) 98-99, 138
Психиатры (psychiatrists) 150
Психодинамическая терапия (psychodynamic therapy) 155-156
Психологические проблемы (psychological problems) 44-48
Психосоциальные теории (psychosocial theory) 126-145
Психотерапия (psychotherapy) 155—157
Работодатель (employer) 203-204
Развод (divorce) 61
Райтсон, Е.Б.
(Ritson, Е. В.) 40
Рак (cancer) 20, 32, 66, 69
Расовое происхождение (racial background) и алкоголизм (alcoholism) 99 и привыкание к алкоголю (alcohol tolerance) 16
Раш, Бенджамен
(Rush, Benjamin) 29, 40
Реклама (advertising) 210
Религия (religion) 101 Ресвератрол (resveratrol) 70
Предметный указатель
223
Рецидивы (relapses) 121—122, 165, 176
Родители-алкоголики (parents, alcoholics) 141—142
Роль семьи (family, intervening in alcoholism) 194—203
Россия (Russia) 28, 129
Роше, Бертон (Roueche, Berton) 208
с
Самообман (self-deception)
45, 174
Самооценка (self-appraisal) 213-216
Самоубийства (suicides) 62, 105-106
Семейный алкоголизм (familial alcoholism) 114—117
Сердечно-сосудистые заболевания (heart disease) 31
Серотонин (serotonin)
116-117
Синяки (bruises) 207
Скандинавские страны (Scandinavia) 134
Скиннер Б.Ф.
(Skinner, B.F.) 158
Скорость всасывания алкоголя (absorption, of alcohol) 14
Скука (boredom) 173
Сивушное масло (fusel oil) 4
Симптомы (symptoms) 44—67
Смотрители пьянства (drinkwatchers) 153
Соединенные Штаты (United States) 26—29, 39, 99, 135 борьба с пьянством (prevention) 210—213
Соединенные Штаты {продолжение) лечение (treatment) 151-153, 196-197 «сухой закон»
(prohibition) 82, 208—210
Соломон, Ричард (Solomon, Richard) 125 Социальная модель
(social model) 128
Социальные проблемы (social problems) 60—62
Социальные фобии (social phobias) НО
Спиртные напитки (alcoholic beverages) 3—6 доступность
(availability) 96—97, 129, 212-213
налоги (taxes) 212 одержимость (preoccupation with) 44—45
предпочтения (preference) 27
предупреждения об опасности (labels) 4-5, 211
Средства от похмелья (hangover cures) 24
Страх (fear) 176
Телевидение (television) 211 Трансактный анализ (transactional analysis) 157
Тревога (anxiety) 9, 48 Троттер, Томас
(Trotter, Thomas) 40
Туд, Эли (Tood, Eli) 40 Тяжелые пьяницы.
См. Алкоголики
224
Предметный указатель
У
Убийства (homicides) 18
Удовольствия пьянства (pleasure) 121—122, 173-174
Уксусная кислота (acetic acid, vinegar) 7—9
Уровень смертности (mortality rate) 69
Условные рефлексы, использование в лечении алкоголизма (conditioning therapies) 158—162
ф
Факторы риска (risk factors) 95-103
Фитцджералд Ф. Скотт (Fitzgerald F. Scott) 173
Форд, Бетти (Ford, Betty) 197 Форд, Джерри
(Ford, Jerry) 197
Франция (France) 14, 100-101, 132-134
Фрейд, Зигмунд (Freud) 155-156
Фруктовый сахар, фруктоза (fruit sugar, fructose) 10
X
Ходжсон, Р. (Hodgson, R.) 40
ц
Центры лечения алкоголиков (treatment units) 153
Цирроз Лаэннека (cirrhosis, Laennec’s) 10, 49—50
ч
Чернокожие алкоголики (black alcoholics) 76
Четыреххлористый углерод (carbon tetrachloride) 50
Чивер, Джон
(Cheever, John) 204
Чингисхан (Genghis Khan) 25 Чувство тепла
(warmth, feeling of) 20
ш
Шаги к выздоровлению, рекомендуемые (recovery, suggested steps) 184-185
Школьные проблемы (school difficulties) 101
э
Эйфория (euphoria) 11
Эстроген (oestrogen) 70, 85
Этиловый спирт, этанол (ethyl alcohol, ethanol) 3
Эффект наклонной плоскости (slope effect) 15
Эффект плацебо (placebo effect) 16—17
я
Япония (Japan) 145
Роуэн Хиллсон
Практика лечения диабета
М., 2000. 352 с.: ил. 70x100 V16. Переплет. ISBN 5-901028-14-7
Перевод с английского:
Rowan Hillson. Practical Diabetes Care. Oxford University Press, Inc., 1996.
Вы узнаете, как можно надолго отсрочить грозное наступление болезни, и действительно научитесь оказывать больным необходимую помощь
Книга посвящена чрезвычайно важной и актуальной теме — вопросам лечения сахарного диабета — и предназначена врачам-терапевтам, медицинским сестрам общего профиля, специалистам в области диетотерапии, медсестрам диабетологического профиля и другим членам команд общей медицинской помощи. Она будет особенно полезна районным поликлиникам и больницам, создающим на своей базе диабетологические отделения. Каждый раздел содержит легковыполнимые рекомендации по решению специфических проблем, возникающих при диабете. Книга рассматривает вопросы, которые пациенты задают своим врачам-консультантам, и обсуждает практические пути их изучения и решения. Особое внимание в ней уделяется тому, как научить больных бороться с заболеванием собственными силами.
Поскольку в основе изложения материала лежит английский подход к лечению сахарного диабета, текст адаптирован для нужд российских медиков и пациентов. В российском издании указаны названия инсулинов, таблетированных препаратов и средств самоконтроля, наиболее используемых в нашей стране.
_______________________Серия «ФАКТЫ»__________________________ Лоик Берн
Боль в спине и шее
М., 2002. 192 с. 84X108 >/32. Обложка. ISBN 5-901028-30-9
Перевод с английского:
Loic Bum. Back and Neck Pain. The Facts. Oxford University Press, 2000.
Боль в спине — серьезная проблема для множества людей во всех странах, и прежде всего это — «дорогое удовольствие» из-за большого количества дней нетрудоспособности и тратящихся на ее лечение денег. Боли в шее всегда уделялось значительно меньше внимания, чем боли в спине. Значит, страдающие от боли в шее люди чувствуют себя еще более заброшенными, чем страдающие от боли в спине. Обе боли имеют много сходных черт, которые подробно описываются в книге. Различиям же посвящены специальные разделы, как и жалобам пациентов, страдающих этими болями.
Мы уверены, что книга окажется для вас полезной. Из нее вы узнаете о причинах боли, ознакомитесь с методами диагностики, лечения и реабилитации больных. Автор объясняет, что для людей, страдающих от боли в спине или в шее, жизнь не кончается, и подкрепляет свое утверждение множеством ценных советов. Из нее вы почерпнете ряд сведений, которые сможете легко применить на практике, чтобы справиться с возникшими проблемами со здоровьем.
Издательство «Олимп—Бизнес»
117071, Москва, ул. Орджоникидзе, д. 13/2, 15-й этаж. Тел./Факс (095) 795-39-96, 795-39-95
e-mail: olbuss@ropnet.ru, http://www.olbuss.ru Как приобрести наши книги
г. Москва. Издательство «Олимп—Бизнес», а также центральные и специализированные книжные магазины
г. Санкт-Петербург. ООО «Петербург-Экспресс», тел. (812) 326-59-62, e-mail: juliana@pe.spb.ru
г. Архангельск. «Пресс-С», тел. (8182) 654-426, e-mail: bookclub@atnet.ru
г. Екатеринбург. ООО «Урал-Пресс», тел. (3432) 756-274, 758-439,
758-071, e-mail: uralpress@dialup.mplik.ru
г. Казань. ООО «ДОМО Техника», (8432) 387-564, e-mail: knigi@domo.ru
г. Нижний Новгород. ЗАО «Деловая книга НН», тел. (8312) 192-250; Издательство «ДЕКОМ», книжный магазин «Дирижабль», тел. (8312) 340-305
г. Новосибирск. ООО «Топ-Книга», тел. (3832) 361-026
г. Омск. ООО «Веда», тел. (3812) 231-384, 307-386, e-mail: vidanta@omsk.ru
г. Самара. ООО «Киви», тел. (8462) 429-628, 429-629, e-mail: chaccone@chaccone.ru
Украина, г. Киев. ООО «Эльга», тел. 10 38 (044) 216-28-29, e-mail: elga@svitonline.com
Украина, г. Харьков. «ЧП Караев», тел. 10 38 (0572) 163-570,
10 38 (0572) 437-013
Серия «Факты»
Доналд У. Гудвин Алкоголизм
Редактор Е. В. Аленина
Корректор О. И. Петрова Компьютерная верстка Д. А. Полищук Оформление В. П. Ястребов
Сдано в набор 20.03.2001. Подписано в печать 12.07.2002.
Формат 84 х Ю8 7з2- Бумага офсетная № 1.
Гарнитура «Таймс». Печать офсетная.
Печ.л. 7,50. Уч.-изд.л. 9,75. Заказ № 3112 Издательство «Олимп—Бизнес».
117071 Москва, ул. Орджоникидзе, д. 13/2, 15-й этаж ОАО «Типография ,,Новости“».
107005 Москва, ул. Ф. Энгельса, 46