![Сканирование аффекта [Shapiro, 1995]
Техника перенесения в прошлое [Young, Zangwill and Behary, 2002]](https://djvu.online/jpg/4/q/T/4qTVkzToCCim7/668.webp)
Автор: Шапиро Ф.
Теги: общая психотехника тестирование способностей психотерапия
ISBN: 978-617-7874-86-6
Год: 2021
Текст
Психотерапия
эмоциональных травм
с помощью движений глаз
(EMDR)
Основные принципы, протоколы и процедуры
Eye Movement
Desensitization and
Reprocessing (EMDR)
Therapy
Basic Principles, Protocols, and Procedures
THIRD EDITION
Francine Shapiro, PhD
The Guilford Press
New York London
Психотерапия
эмоциональных травм
с помощью движений глаз
(EMDR)
Основные принципы, протоколы и процедуры
Фрэнсин Шапиро
КиТв
Комп'ютерне видавництво
"Д1АЛЕКТИКА"
2021
УДК 159.98
Ш23
Перевод с английского и редакция докт. физ.-мат. наук Д.А. Клюшина
Под общей редакцией Ю.В. Локковой
Шапиро, Ф.
Ш23 Психотерапия эмоциональных травм с помощью движений
глаз (EMDR): основные принципы, протоколы и процедуры/Фрэн-
син Шапиро; пер. с англ. Д.А. Клюшина. — Киев. : "Диалектика",
2021. — 832 с.: ил. — Парал. тит. англ.
ISBN 978-617-7874-86-6 (укр.)
ISBN 978-14-6253276-6 (англ.)
В книге излагается научно обоснованный метод, изначально разработанный
для лечения посттравматического стрессового расстройства. Создатель EMDR-
терапии Фрэнсин Шапиро рассматривает теоретические и эмпирические осно-
вы терапии, подробно описывает этапы лечения и предоставляет учебные ма-
териалы. В новом издании изложены достижения в области EDMR-терапии, ре-
зультаты клинических и нейрофизиологических исследований, полученные за
последние 15 лет, а также новые и модифицированные протоколы и процедуры.
УДК 159.98
Все права защищены.
Никакая часть настоящего издания ни в каких целях не может быть воспроизведена в
какой бы то ни было форме и какими бы то ни было средствами, будь то электронные или
механические, включая фотокопирование и запись на магнитный носитель, если на это нет
письменного разрешения издательства The Guilford Press, a division of Guilford Publications, Inc.
Copyright © 2021 by Dialektika, LLC.
Authorized translation from the English language edition of Eye Movement Desensitization and
Reprocessing (EMDR) Therapy: Basic Principles, Protocols, and Procedures, Third Edition (ISBN 978-
14-6253276-6), published by The Guilford Press, a division of Guilford Publications, Inc. © 2018
Francine Shapiro.
All rights reserved.
No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system or transmitted in
any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording, scanning or otherwise,
except as permitted under Section 107 or 108 of the 1976 United States Copyright Act, without the
prior written permission of the publisher.
ISBN 978-617-7874-86-6 (укр.) © "Диалектика", перевод, 2021
ISBN 978-14-6253276-6 (англ.) © 2018 Francine Shapiro
Оглавление
Предисловие к русскому изданию 19
Об авторе 22
Предисловие 23
Глава 1. Основы 37
Глава 2. Адаптивная переработка информации:
модель как рабочая гипотеза 73
Глава 3. Компоненты EMDR-терапии и основные
лечебные эффекты 113
Глава 4. Фаза первая: история клиента 157
Глава 5. Фазы вторая и третья: подготовка и оценка 197
Глава 6. Фазы четвертая-седьмая: десенсибилизация,
инсталляция, сканирование тела и завершение 229
Глава 7. Работа с абреакциями и блоками 265
Глава 8. Фаза восьмая: переоценка и использование
стандартного трехкомпонентного
протокола EMDR-терапии 307
Глава 9. Стандартизированные протоколы
и процедуры для особых ситуаций 339
Глава 10. Когнитивное переплетение: проактивная
стратегия работы со сложными клиентами 401
Глава 11. Особые группы клиентов 439
Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение 533
Приложение А. Вспомогательные клинические средства 651
Приложение Б. Стенограммы клиентов 673
Приложение В. Клинические выводы и оценки результатов 701
Приложение Г. Списки исследований 737
Приложение Д. Безопасность клиентов 749
Приложение Е. Программы по обучению EMDR-терапии 759
Библиография 761
Содержание
Предисловие к русскому изданию 19
Об авторе 22
Предисловие 23
Путь открытия 23
Необходимость обучения 28
Принципы и процедуры 30
Название терапии 31
Как использовать эту книгу 32
Пол 33
Исследования и эволюция 33
Благодарности 34
От издательства 36
Глава 1. Основы 37
Открытие возможности 45
Первое контролируемое исследование 47
Дальнейшие клинические и экспериментальные наблюдения 51
Изменение парадигмы 53
Адаптивная переработка информации 57
Теоретическая совместимость 63
Посттравматический синдром 63
Психодинамические подходы 64
Когнитивно-поведенческие подходы 65
Интегративный подход 69
Резюме и выводы 70
Глава 2. Адаптивная переработка информации:
модель как рабочая гипотеза 73
Переработка информации 74
Двусторонняя стимуляция двойного внимания 78
Сеть памяти 79
Демонстрационная сессия EDMR-терапии 81
Частичная стенограмма демонстрационной сессии 82
Оценка демонстрационной сессии 88
От дисфункциональное™ к функциональности 89
Содержание 7
Разделение нейронных сетей 90
Применение EDMR-терапии при других расстройствах 91
Статический опыт: утверждения, связанные с аффектом
и убеждениями 95
Разрешение расстройств 98
Застрявшие в детстве 99
Психотерапия без временных ограничений 100
Мишени 103
Ограниченный доступ к негативному материалу 104
Провалы в памяти 105
Диссоциация 106
Комплексная психотерапия 107
Резюме и выводы 109
Глава 3. Компоненты EMDR-терапии
и основные лечебные эффекты из
Основные компоненты мишеней EMDR-терапии 114
Образ 114
Негативная когниция 115
Позитивная когниция 118
Эмоции и уровень беспокойства, связанный с ними 122
Физические ощущения 123
Активация системы переработки информации 124
Движения глаз 124
Альтернативные формы стимуляции 128
Восемь фаз EMDR-терапии 129
Фаза первая: история клиента и планирование лечения 130
Фаза вторая: подготовка 131
Фаза 3: оценка 133
Фаза четвертая: десенсибилизация 133
Фаза пятая: инсталляция 134
Фаза шестая: сканирование тела 136
Седьмая фаза: завершение 137
Фаза восьмая: повторная оценка 138
Стандартный трехэтапный протокол EMDR-терапии 138
Выбор мишени 139
Паттерны реакций 142
Ассоциативная переработка множественных воспоминаний 144
Одиночные эффекты переработки воспоминаний 147
Дифференциальные эффекты 154
8 Содержание
Практика под руководством опытного специалиста 154
Резюме и выводы 155
Глава 4. Фаза первая: история клиента 157
Готовность клиента 158
Факторы безопасности клиента 159
Уровень раппорта 160
Эмоциональное расстройство 160
Стабильность 162
Внешняя поддержка 162
Общее физическое здоровье 163
Амбулаторное и стационарное лечение 163
Неврологические нарушения 164
Эпилепсия 165
Проблемы со зрением 165
Злоупотребление наркотиками и алкоголем 166
Правовые требования 167
Системный контроль 167
Вторичная выгода 168
Расписание сессий 169
Потребности в лекарствах 171
Диссоциативные расстройства 172
Планирование лечения 174
Сценарий сбора анамнеза 180
Практика под руководством опытного специалиста 195
Резюме и выводы 195
Глава 5. Фазы вторая и третья: подготовка и оценка 197
Вторая фаза: подготовка 197
Формирование клинической позиции 198
Установление контакта с клиентом 198
Объяснение теории 199
Тестирование движений глаз 200
Техника "Безопасное/спокойное место" 202
Описание модели 205
Формирование ожиданий 208
Устранение опасений клиентов 210
Фаза третья: оценка 212
Выбор образа 213
Выявление негативных когниций 214
Содержание 9
Разработка позитивной когниции 217
Оценка достоверности когниции 219
Идентификация эмоций 220
Оценка субъективных единиц беспокойства 221
Определение физических ощущений 221
Важность компонентов 223
Практика под руководством опытного специалиста 226
Резюме и выводы 226
Глава 6. Фазы четвертая-седьмая:
десенсибилизация, инсталляция,
сканирование тела и завершение 229
Ускоренная переработка воспоминаний 230
Фаза четвертая: десенсибилизация 236
Переработка ассоциаций 238
Фаза пятая: инсталляция 250
Фаза шестая: сканирование тела 253
Седьмая фаза: завершение 255
Визуализация 255
Разбор сессий и журнал 257
Практика под руководством опытного специалиста 262
Резюме и выводы 262
Глава 7. Работа с абреакциями и блоками 265
Абреакция 266
Рекомендации по облегчению абреакции 268
Если абреакция сохраняется 278
Стратегии борьбы с заблокированной переработкой 279
Первичная мишень 279
Вспомогательные мишени 289
Практика под руководством опытного специалиста 303
Резюме и выводы 304
Глава 8. Фаза восьмая:переоценка и использование
стандартного трехкомпонентного
протокола EMDR-терапии 307
Фаза восьмая: переоценка 309
Стандартный трехкомпонентныи протокол EMDR-терапии 310
Работа над прошлым 310
Кластеры 317
10 Содержание
Работа над настоящим 319
Работа над будущим поведением 324
Завершение терапии 331
Что дальше 331
Практика под руководством опытного специалиста 336
Резюме и выводы 336
Глава 9. Стандартизированные протоколы
и процедуры для особых ситуаций 339
Стандартные процедуры 340
Трехкомпонентный протокол 344
Протокол для единичного травматического события 344
Протокол для клиентов с общей тревожностью 345
Протокол, основанный на симптомах 347
Протокол для тревожного расстройства 349
Десенсибилизация с помощью движений глаз 350
Процедурные шаги 351
Протоколы для недавних травматических событий 352
Протокол для единичного недавнего события 353
Протокол для недавних катастрофических инцидентов 357
Протокол для недавнего травматического эпизода 359
Протокол для фобий 360
Протокол для острого горя 368
Протокол при болезнях и соматических расстройствах 371
Протокол для лечения боли 382
Самостоятельное использование двусторонней
стимуляции для снижения стресса 384
Серии движений глаз: предостережения и советы 384
Технические соображения 384
Объятия бабочки 385
Процедуры самоконтроля/завершения 386
Образ безопасного/спокойного места 387
Разработка и инсталляция ресурсов EMDR 390
Инструкции клиентам для разработки
и инсталляции ресурсов 391
Записанные визуализации 393
Техника светового потока 393
Сдвиг дыхания 396
Вертикальные движения глаз 396
Содержание 11
Разбор лечения и оценка безопасности 396
Резюме и выводы 397
Глава 10. Когнитивное переплетение: проактивная
стратегия работы со сложными клиентами 401
Теоретические основы когнитивного переплетения 404
Ответственность, безопасность и возможность выбора 405
Определение степени допустимого вмешательства
в личность клиента 417
Выбор варианта переплетения 419
Новая информация 419
"Я сбит с толку" 420
"Что, если бы это был ваш ребенок?" 421
Метафора/аналогия 422
"Представьте себе" 422
Метод Сократа 423
Ассимиляция 424
Вербализация и действия 425
Обучение 434
Практика под руководством опытного специалиста 436
Резюме и выводы 436
Глава 11. Особые группы клиентов 439
Случаи несогласия клиентов 440
Сложное посттравматическое стрессовое расстройство 445
Жертвы сексуального насилия 454
Соответствующие мишени 454
Готовность клиента 455
Структура 457
Интеграция 458
Информационные плато 460
Эмоциональные стадии 460
Ложные воспоминания 462
Предостережения относительно работы с памятью 463
Ветераны боевых действий 468
Восстановление чувства контроля 472
Вторичная выгода 473
Принадлежность к группе и страх потерять воспоминания 474
Работа с отрицанием, моральной травмой
и переходными состояниями 475
12 Содержание
Управление гневом 477
Военная сексуальная травма 479
Использование когнитивного переплетения 480
Юбилейные даты 481
Осложненное горе 482
Жертвы стихийных бедствий 484
Особые соображения 484
EMDR-вмешательство во время события или
в течение первых 48 часов после него 485
EMDR-вмешательство через 48 часов или более
после катастрофы 486
Фазы лечения 486
Викарная травма 491
Пары 491
Партнер, обеспечивающий поддержку 492
Супружеская психотерапия 494
Неверность 496
Дети 497
Сбор анамнеза 497
Подготовительный этап 498
Удержание внимания ребенка 499
Фаза оценки 500
Фазы десенсибилизации и инсталляции 503
Когнитивные переплетения 505
Завершение и переоценка 506
Работа с опекунами 506
Обобщающие эффекты лечения 508
Умственная отсталость 508
Расстройство аутистического спектра 510
Сложная травма у детей 511
Аддикции 516
Зависимость через призму модели АПИ 517
Готовность клиентов и этапы изменений 518
Безопасность и стабилизация 518
Сроки лечения 519
Предлагаемые мишени для переработки 520
Дополнительные меры предосторожности и рекомендации 522
Диссоциативные расстройства 523
Общие оценки 528
Резюме и выводы 530
Содержание 13
Глава 12. Теория, исследования
и клиническое применение 533
Теоретические основы 533
Процедурные элементы 536
Экспозиция 537
Укрепляющееся самообладание 539
Внимание к физическим ощущениям 539
Когнитивное переосмысление ситуации 540
Согласование компонентов воспоминаний 541
Свободная ассоциация 541
Внимательность 542
Движения глаз и альтернативные двусторонние стимулы 543
Ориентировочная ответная реакция 544
Кратковременная память 545
Отвлечение 545
Гипноз 546
Изменения в нейронной сети 547
Сон 553
Реакция релаксации 554
Интеграционный эффект 554
Нейрофизиологические исследования 555
Анализ компонентов 561
Роль кратковременной памяти в методе EMDR 562
Ориентировочная реакция 563
Быстрый сон 565
Перспективные исследования 569
Резюме рекомендаций для компонентных исследований 574
Контролируемые клинические исследования 575
Лечение ПТСР 576
Эмоциональная травма и посттравматическое
стрессовое расстройство 578
Дети 578
Взрослые с посттравматическим стрессовым расстройством 583
Лечение военнослужащих 591
Сложное посттравматическое стрессовое расстройство 594
Пожилые люди 599
Исследования реакции на стихийные бедствия 600
Индивидуальные протоколы 601
Стандартный протокол EMDR 601
Протокол для недавних травматических событий 602
Протокол для недавних критических происшествий 603
14 Содержание
Протокол для недавнего травматического эпизода 605
Групповые протоколы 606
Будущие исследования 609
Различные клинические применения 611
Тревожные расстройства 612
Аддикции 617
Болевой синдром 622
Различные соматические состояния 625
Группы, не поддающиеся лечению 630
Предлагаемые критерии для исследования клинических исходов 633
Срок действия метода 635
Подбор психометрических показателей 636
Отбор участников 637
Сравнительные исследования 637
Дополнительные будущие исследования 640
Модель адаптивной переработки информации 640
Расширенное клиническое и профессиональное
применение метода 641
Клиническая ответственность 641
Глобальная ответственность 644
Резюме и выводы 649
Приложение А. Вспомогательные клинические средства 651
Анкета о неблагоприятных детских переживаниях 651
Каков мой балл АСЕ? 653
Скрининг и контрольный список данных в EMDR-терапии 655
Форма истории клиента 657
Рекомендуемый формат журнала (Tices) 663
Негативные и позитивные когниции 665
Примеры негативных и позитивных когниции 665
Сканирование аффекта [Shapiro, 1995] 667
Техника перенесения в прошлое [Young, Zangwill
and Behary, 2002] 667
Схематическое описание процедур EMDR-терапии 668
Объяснение метода EMDR 668
Конкретные инструкции 668
Приложение Б. Стенограммы клиентов 673
Трехкомпонентный протокол лечение ветерана боевых действий 673
Идентификация текущих симптомов 673
Содержание 15
Перенесение в прошлое 675
Оценка 676
Инсталляция 678
Сканирование тела 679
Завершение 680
Переоценка 680
Определение новой мишени 682
Переработка события 683
Текущий целевой триггер 685
Оценка 686
Переработка 687
Шаблон будущего поведения 689
Будущая сцена 690
Переработка 690
Запуск сценария 690
Переработка 691
Вызов 691
Завершение 693
Когнитивная интервальная кейс-сессия с жертвой насилия 694
Поддержание контакта 694
Определение виновного 694
Поиск безопасности 695
Обезвреживание пугающих мыслей 695
Укрепление позитива 696
Обратите внимание на спонтанное появление нового аффекта 696
Возможность выбор, обобщение и подкрепление 696
Повторное зондирование, проверка, все ли каналы
переработаны 697
Проверка наличия новых ассоциаций 697
Повторное зондирование 698
Обсуждение, подготовка к будущей переработке 698
Повторное зондирование 698
Усиление спонтанной "внутренней детской работы" 699
Заключительный отчет 699
Оставайтесь доступными 699
Приложение В. Клинические выводы и оценки результатов 701
Шкала оценок соответствия стандартам EMDR 701
Шкала EFRS 704
Эмпирическая оценка EMDR без контрольной группы:
поэтапное руководство для EMDR-психотерапевтов 720
16 Содержание
Цель этого руководства 720
Часть I. Индивидуальная схема 720
Поэтапное руководство 723
Этап 5. Основы индивидуальной схемы 732
Часть П. Контрольные показатели величины
внутригруппового эффекта 734
Приложение Г Списки исследований 737
Психофизиологические и нейробиологические оценки 738
Приложение Д. Безопасность клиентов 749
Рекомендации рабочей группы EMDR по диссоциативным
расстройствам: общее руководство по применению
EMDR-терапии при диссоциативных заболеваниях 750
Цель 750
Предположения 750
Скрининг 750
Уточнение диагноза 751
Если диагностировано диссоциативное расстройство 751
Включение EMDR-терапии в план лечения 753
Подготовка к EMDR-терапии 753
Ранние фазы лечения 754
Предостережение 754
Средние фазы лечения 754
Заключительные фазы лечения 755
Члены оперативной группы 755
Дополнительное обучение 755
Рекомендуемые материалы для чтения 755
Комитет по профессиональным стандартам и обучению
международной ассоциации EMDR 756
Приложение Е. Программы по обучению EMDR-терапии 759
Северная и Южная Америка 759
Европа 760
Азия 760
Библиография
761
Посвящается
памяти моих дедушки и бабушки, Чарльза и Лены Самнер,
моих родителей, Дэниел и Ширли Шапиро,
и моих сестер Деборы и Мэрион,
а также моему мужу Бобу Уэлчу,
одному из величайших благословений в моей жизни,
с благодарностью за их путеводный свет и любящую поддержку
Свобода — это то, что вы делаете с тем, что сделали с вами.
Жан-Поль Сартр
Предисловие
к русскому изданию
Книга Фрэнсин Шапиро Психотерапия эмоциональных травм с по-
мощью движений глаз (EMDR) — это идеальная отправная точка для
специалистов, которые начинают свое знакомство с методом EMDR.
Написанная понятным языком, полная теоретических обоснований
и практических рекомендаций. В ней есть обзор клинических исследова-
ний, подробные протоколы работы, рекомендации по работе с разными
группами клиентов с различными диагнозами.
Российская Ассоциация EMDR рекомендует ее как тем, кто давно ра-
ботает в подходе EMDR, так и начинающим специалистам.
Метод EMDR — Eye Movement Desensitization and Reprocessing (ДПДГ —
десенсибилизация и переработка с помощью движений глаз) был разра-
ботан в 1987 году Фрэнсин Шапиро, психологом и научным сотрудником
Института исследований психики, (Пало Альто, США). EMDR — инте-
гративный вид психотерапии, включающий элементы других психоте-
рапевтических школ.
Первое же исследование, которое Фрэнсин Шапиро провела в 1987
году, показало значительное снижение симптомов травмы у группы лю-
дей, переживших сексуальное насилие и ветеранов войны во Вьетнаме.
На данный момент эффективность EMDR подтверждена сотнями опу-
бликованных отчетов, а также более чем двадцатью контролируемыми
исследованиями.
В 2013 году EMDR включили в рекомендации, выдаваемые ВОЗ
(Всемирная организация здравоохранения), как психотерапию для лече-
ния ПТСР у детей, подростков и взрослых.
Первая книга об EMDR Психотерапия эмоциональных травм с помо-
щью движений глаз. Основные принципы, протоколы, процедуры вышла
в 1998 году в издательстве "Класс" и в нашей стране метод стал известен
больше под русскоязычной аббревиатурой ДПДГ. Сейчас мы сознательно
20 Предисловие к русскому изданию
используем англоязычный вариант устоявшегося международного на-
звания метода, как это делают коллеги в других странах.
Обучение специалистов методу EMDR впервые началось в России
в 2002 году. Его привезли американские тренеры во главе с Роем Кис-
слингом. Это было приглашение от специалистов, работавших в горячих
точках на территории нашей страны. Была поставлена задача обучить их
эффективной работе с травмой. И первая группа психологов прошла это
обучение именно тогда. Но широкого интереса метод не вызвал и был
практически забыт, за исключением нескольких самоотверженных кол-
лег, пытавшихся продолжать распространять его.
Вторая попытка привезти EMDR в Россию оказалась более удачной.
В 2011 году в Москву приехал Уди Орен, тогда Президент Европейской
Ассоциации EMDR и Президент Ассоциации EMDR Израиля. Он высту-
пил с лекцией и согласился провести первый Базовый тренинг EMDR
в России. Тогда мы еще не знали, что все это выльется в многолетнее
сотрудничество, множество обученных EMDR-терапевтов и создание
Российской Ассоциации EMDR в 2013 году.
30 июня 2014 года в Эдинбурге на ежегодной встрече оргкомитета
Европейской Ассоциации EMDR Ассоциация EMDR Россия вошла в со-
став EMDR Europe. Ассоциация поддерживает европейские стандарты
подготовки профессионалов, делает информацию о методе EMDR бо-
лее доступной для русскоязычной аудитории, способствует тому, чтобы
EMDR, как для клиентов, так и для терапевтов, стал более понятным
и знакомым методом; интересным для изучения и применения в психо-
терапевтической работе.
Миссия Ассоциации EMDR России — сделать так, чтобы в нашей стра-
не стало возможным обучение EMDR у сертифицированных специали-
стов, чтобы его применение было основано на глубоких и основатель-
ных знаниях.
Благодаря наличию в России Ассоциации EMDR, стало возможно
появление сертифицированных специалистов, обеспечивается этиче-
ски выдержанная и профессионально надежная клиническая практика
EMDR, повышается уровень доверия к EMDR-терапии, осуществляется
мониторинг и защита прав клиентов.
Члены Ассоциации получают максимальные возможности для препо-
давания и обучения EMDR.
Предисловие к русскому изданию 21
Фрэнсин Шапиро не стало 16 июня 2019. Она считала миссией сво-
ей жизни "Исцелить мир от травмы". Терапия EMDR разделяет гумани-
стические ценности и ставит перед собой вопрос помощи людям, под-
вергшимся тяжелым испытаниям, насилию, пренебрежению, как во
взрослом, так и в детском возрасте.
Мы благодарим издательство "Диалектика" за выпуск этой долго-
жданной книги в последней редакции Фрэнсин. И мы надеемся, что это
издание станет полезным большому количеству психотерапевтов, и что
многие из них будут стремиться пройти обучение EMDR по высоким
стандартам Института EMDR Фрэнсин Шапиро и решат присоединиться
к сообществу специалистов EMDR.
Оргкомитет Национальной Ассоциации EMDR
Юлия Локкова
Юлия Малик
Надежда Градовская
Елена Казенная
Ольга Наливаева
06 авторе
Фрэнсин Шапиро (18.02.1948-16.06.2019), д-р философии, автор
и разработчик EMDR-терапии, являлась почетным старшим научным
сотрудником Института психических исследований в Пало-Альто,
Калифорния (Mental Research Institute in Palo Alto, California), испол-
нительным директором Института EMDR в Уотсонвилле, Калифорния
(Watsonville, California), а также основателем и почетным президентом
EMDR Humanitarian Assistance Programs, некоммерческой организации,
координирующей реагирование на стихийные бедствия и проводящей
бесплатные тренинги по всему миру. Она являлась лауреатом премий
International Sigmund Freud Award за выдающийся вклад в психотера-
пию, присуждаемой муниципалитетом Вены совместно с Всемирным
советом по психотерапии, Award for Outstanding Contributions to Practice
in Trauma Psychology, учрежденной организацией Division 56 of the
American Psychological Association, а также премии Distinguished Scientific
Achievement in Psychology Award, присуждаемой Калифорнийской
психологической ассоциацией. Д-р Шапиро была одним из экспертов
Американской психологической ассоциации и Совместной инициати-
вы Канадской психологической ассоциации по этнополитическим вой-
нам (Canadian Psychological Association Joint Initiative on Ethnopolitical
Warfare), а также консультантом многочисленных организаций и журна-
лов, посвященных лечению травм и просветительской работе. Она была
приглашенным докладчиком на конференциях по психологии по всему
миру, а также написала более 90 статей, глав и книг о EMDR.
Предисловие
Блажен тот, кто нашел свое дело;
пусть он не просит другого блаженства.
Томас Карлейль
ПУТЬ ОТКРЫТИЯ
Получив предложение написать введение к новому изданию, я вспом-
нила высказывание античного философа Гераклита: "Невозможно
дважды войти в одну и ту же реку, поскольку в ней каждый раз текут
новые воды". Прошло 30 лет с тех пор, как я сделала первое наблюде-
ние, которое привело к разработке метода десенсибилизации и перера-
ботки эмоциональных травм движением глаз (EMDR — eye movement
desensitization and reprocessing), который теперь признан во всем мире
как эмпирически подтвержденный метод лечения эмоциональных
травм. С момента, когда разгорелись первые споры о влиянии движе-
ний глаз, этот эффект был подтвержден в более чем 30 рандомизиро-
ванных исследованиях и опубликованы сотни рецензируемых статей,
документально подтвердивших положительные эффекты лечения
для широкого круга групп населения. Учитывая постоянно меняющий-
ся характер здравоохранения, жизни и мышления, приятно видеть, что
большая часть книги остается актуальной для клинической практики.
Она красиво постарела.
В то же время, выпуск нового издания дал мне возможность опубли-
ковать новейшие теории и результаты исследований, регулирующие
практику EMDR-терапии, расширить информацию о лечении различ-
ных групп населения и описать дополнительные процедуры и протоко-
лы, которые оказались ценным дополнением к клинической практике.
Были обновлены результаты обширных контролируемых исследований
по EMDR-терапии и открыты новые области потенциально полезных ис-
следований. Новые приложения содержат много клинической информа-
ции, полезной как для практикующих психотерапевтов, так и для иссле-
дователей, включая анкеты, формы, контрольные списки и протоколы
лечения.
24 Предисловие
Было отрадно видеть, что в течение последних 15 лет профессио-
нальное сообщество, практикующее EMDR-терапию, демонстрирует
неизменную международную приверженность делу исцеления стра-
даний. Фактически, первое издание этого текста появилось всего че-
рез несколько дней после взрыва в Оклахома-Сити. По просьбе агента
ФБР, который прошел курс лечения с помощью EMDR-терапии, до-
бровольцы приехали за свой счет, чтобы предложить помощь трав-
мированным людям. Те психотерапевты из Оклахомы, которые уже
прошли обучение методу EMDR, открыли свои офисы и распростра-
нили информацию о возможности приема по всему региону. В тече-
ние последующего четырехмесячного периода два-три психотерапев-
та, практикующих EMDR-терапию, раз в неделю ездили в Оклахому
и предлагали бесплатные услуги тем, кто в них нуждался, начиная
с травмированных специалистов в области психического здоровья,
которые в свою очередь затем информировали психотерапевтов пер-
вичной помощи и выживших. По истечении четырех месяцев всем
лицензированным специалистам в области психического здоровья
в Оклахома-Сити был предложен бесплатный курс обучения, что по-
зволило им продолжить работу. Это спонтанное предоставление услуг
привело к появлению некоммерческой организации Trauma Recovery/
EMDR Humanitarian Assistance Programs (см. приложение Е), которая
подчеркивает необходимость сочетания научно обоснованных мето-
дов лечения с сочувственным клиническим обслуживанием во всем
мире. Кроме того, за последнее десятилетие в рамках гуманитарных
проектов многочисленными местными и национальными организа-
циями EMDR было предложено бесплатное лечение жертв стихийных
бедствий и антропогенных катастроф. Исследования подтвердили
эффективность протоколов EMDR-терапии, описанных в следующих
главах. Психотерапевтам настоятельно рекомендуется изучить проце-
дуры и протоколы для оказания помощи как внутри страны, так и за
рубежом. Объединяя и расширяя наши усилия в этом глобальном дви-
жении, мы можем в полной мере выполнять свои профессиональные
обязанности.
Предисловие 25
Повторяю мое заявление из предыдущего издания. Мы отправились
из Китти-Хок1 на Луну чуть более чем за 50 лет. Тем не менее, несмотря
на такие грандиозные технологические достижения, миллионы людей
страдают от постоянной боли, а цикл насилия во всем мире не прекра-
щается и становится бесконтрольным. Несомненно, как общество, мы
должны перенаправить более крупную часть наших огромных ресурсов
на облегчение глобальных страданий. Несомненно, нам нужно изме-
нить наш уровень ожиданий относительно возможности исцеления
и межличностного развития. Однако отчасти проблема также может
быть вызвана различными точками зрения, присущими нашей профес-
сии. Хотя интеграция знаний в области точных наук обеспечила посто-
янную разработку и усовершенствование приложений, которые быстро
привели от Эдисона к интернету, область психотерапии почему-то не
успевала за ними. Причиной может быть недостаточный обмен инфор-
мацией между дисциплинами. Несмотря на появление множества но-
вых психологических подходов, каждый из них в течение прошедшего
столетия оставался относительно обособленным, а связь между наукой
и практикой была слабой. Урок может заключаться в том, что психо-
логическое лечение людей требует совокупности знаний из различных
областей. Я полностью присоединяюсь к тем, кто считает, что мы уси-
ливаем клинический репертуар посредством интеграции, а не за счет
вытеснения или исключения [Beutler, 2009; Beutler, Someah, Kimpara
and Miller, 2016; Norcross and Goldfried, 2005; Norcross and Shapiro, 2002;
Striker, 2010].
Развиваясь в этом духе, за последние 30 лет EMDR-терапия из про-
стой методики превратилась в интегрированный психотерапевтический
подход. Ее психотерапевтические приложения расширились от лечения
посттравматического стрессового расстройства до широкого спектра
клинических жалоб. Кроме того, как мы увидим, упор делается не толь-
ко на устранение явных страданий, но и на всестороннюю клиническую
картину, которая включает многогранный личностный рост и интегра-
цию в более широкие социальные системы. По этой причине психоте-
рапевты всех направлений найдут общие черты между EMDR-терапией
1Кити-Хок — город в США, где братья Райт осуществили первые в мире полеты
на аэроплане. —Примеч. перев.
26 Предисловие
и их клинической практикой, а также дополнительные аспекты других
дисциплин, которые могут улучшить их работу. Я считаю, что именно
благодаря этому синтезу клиенты могут получить более качественное
обслуживание.
Я сделала первое наблюдение, которое привело к разработке EMDR-
терапии, в 1987 г. Однако путь к этому открытию начался почти за 10 лет
до этого. В 1979 г. я заканчивала работу над докторской диссертацией
по английской литературе в Нью-Йоркском университете и уже опубли-
ковала в этой области много работ. Я чувствовала, что это важная ра-
бота. Меня всегда восхищали те, кто проливает свет на нашу культуру
и литературу с ее нюансами, богатой фактурой и запутанной жизнью
персонажей, и я хотела быть одной из них.
В то же время я давно интересовалась поведенческой терапией, по-
скольку ранее читала работы Эндрю Сэлтера и Джозефа Вольпе. Идея
целенаправленного, предсказуемого, причинно-следственного подхо-
да к психологии человека казалась полностью совместимой с концеп-
циями литературного персонажа и развития сюжета. В конце концов,
многие известные писатели утверждали, что, если персонажи изобра-
жены достоверно и свободно, то они сами создают свои сюжеты. У меня
были увлекательные дискуссии с профессорами английской литерату-
ры о взаимодействии между многогранными текстами, которые я чи-
тала, и физиологическими причинно-следственными последствиями
поведенческих формулировок. Но психология была для меня лишь по-
бочным интересом. Мне были близки авторы, которые верили в спо-
собность человечества к совершенствованию. Я упивалась тем, как
мастера английской литературы воплощали человеческие страдания
в шедеврах искусства, и с нетерпением предвкушала долгую и плодот-
ворную карьеру литературного критика и ученого. Затем, прямо перед
завершением работы над диссертацией о поэзии Томаса Харди, мне по-
ставили диагноз "рак".
Когда человека поражает потенциально смертельная болезнь, она мо-
жет стать водоразделом, знаменующим изменение течения жизни. Для
меня время приобрело новое измерение. Жизнь больше не простиралась
передо мной в бесконечность. Внезапно "физиологические причины
и следствия" бихевиористов приобрели новый смысл. Я сосредоточи-
лась на взаимодействии разума и внешних факторов стресса. Я также
Предисловие 27
задавалась вопросом, почему мы так далеко продвинулись в технологи-
ческом плане, но при этом не смогли продвинуться в способах овладения
собственным разумом и телом.
К счастью, я обнаружила работы Нормана Казинса и других специ-
алистов в области психонейроиммунологии, которая в то время толь-
ко зарождалась. Идея о связи между болезнью и стрессом казалась
мне очевидной, но что с этим делать, было другим вопросом. К этому
времени, по словам моих врачей, мой рак был излечен, но не было
никаких гарантий, что он не возникнет вновь. Я помню их общение
со мной примерно так: "Ваш рак исчез, но у X процентов он появля-
ется вновь. Мы не знаем, у кого он возникнет вновь и почему, так что
удачи".
Теперь вопрос о том, какие психологические и физиологические ме-
тоды реально помогают улучшить физическое здоровье, стал главным.
Я считала, что должны были быть уже разработаны некоторые полез-
ные психологические и физиологические подходы, но почему они не
были широко известны? Внезапно поиск этих методов и распростране-
ние информации о них среди людей, страдающих опасными для жизни
заболеваниями, стали для меня важнее, чем изучение литературы XIX
века и распространение информации о ней. Я уехала из Нью-Йорка
в поисках мастер-классов и семинаров, посвященных разуму, телу
и психологическим методам улучшения физического и психического
здоровья.
Через некоторое время я сама стала организовывать семинары
для широкой публики, рассказывая, что я выяснила о реальных способах
помочь людям жить, испытывая меньше стрессов. За это время я также
поступила на докторскую программу по клинической психологии, что-
бы завершить свое формальное образование. Судьбоносная прогулка
по парку, которая привела к открытию эффектов движений глаз, прои-
зошла как раз в тот момент, когда я начинала искать тему диссертации.
В этот единственный момент мои интересы к механизмам психических
изменений и моя потребность в докторском исследовательском проекте
точно совпали.
Остальная часть истории разработки EMDR-терапии описана в гла-
ве 1. Пока достаточно сказать, что за моим открытием эффекта дви-
жений глаз последовала разработка методологии, которая быстро
28 Предисловие
усложнялась и расширяла сферу применения. В течение последних трех
десятилетий психотерапевты, прошедшие обучение EMDR-терапии, по-
стоянно сообщали о положительных клинических результатах ее при-
менения. Наша клиническая работа с EMDR-терапией показывает нам,
что страдание можно трансформировать не только в искусство, но и в
жизнь.
Эта книга является результатом 30-летнего личного опыта совер-
шенствования и преподавания метода EMDR, а также вклада мно-
гочисленных опытных психотерапевтов и исследователей. Она со-
держит описания историй болезни и рекомендации, основанные
на исследованиях, а также предостережения, основанные на опыте
практикующих психотерапевтов, прошедших обучение в рамках про-
граммы EMDR.
НЕОБХОДИМОСТЬ ОБУЧЕНИЯ
Поскольку с 1979 г. акцент в моей жизни был сделан на изучении, раз-
работке и распространении эффективных процедур, которые улучшают
психическое здоровье, неудивительно, что сейчас я больше всего беспо-
коюсь о клиентах. Клиентов лучше всего обслуживают психотерапевты,
которые руководствуются научными исследованиями и готовы учиться,
расширять свои навыки и экспериментировать с инновационными ме-
тодами. Также очевидно, что наиболее эффективную помощь клиенты
получают, когда психотерапевты имеют лицензию в области психиче-
ского здоровья и обучены методам лечения, которые они используют,
и когда проводятся соответствующие исследования для проверки и улуч-
шения этих методов. Эти убеждения лежат в основе и определяют успех
EMDR-терапии, а также ее политики обучения. Мне посчастливилось
встретить многих психотерапевтов и исследователей, разделяющих эти
убеждения.
Тренинги по EMDR-терапии доступны во всем мире в университе-
тах и частных учебных центрах. Очевидно, что не все они работают
одинаково тщательно, поэтому психотерапевтам следует обратиться
к приложению Е. Разъяснение политики обучения EMDR-терапии
является предметом меморандума комитета EMDR Professional Issues
Committee, включенного в приложение Д. Конкретные параметры
Предисловие 29
можно просмотреть на веб-сайте EMDR International Association (www.
emdria.org), независимой профессиональной ассоциации, которая
курирует обучение и клиническую практику в Северной Америке.
Исследование метода EMDR продемонстрировало корреляцию между
правильной организацией лечения и положительными клинически-
ми эффектами [Maxfield and Hyer, 2002], и очевидно, что обучение
под руководством опытного специалиста — лучший способ достичь
этой цели. Остальное обоснование этой политики проистекает из ло-
гики и сострадания. Опрос первых 1200 психотерапевтов, прошедших
обучение методам EMDR-терапии, показал, что только 2% считают
обучение под руководством опытного специалиста ненужным. Более
того, результаты этого опроса, которые были воспроизведены в при-
ложении Г издания 1995 г. [Lipke, 1994,1995] показали, что поданным
85% психотерапевтов более сильно заряженные и ранее забытые вос-
поминания чаще возникали у клиентов, проходящих EMDR-терапию,
чем при использовании любой другой методологии, практиковав-
шейся в то время. Причины этого явления, которое помогает пролить
свет на саму природу психопатологии, полностью объяснены в этом
тексте, и при надлежащем обращении воспоминания быстро исчеза-
ют. Однако кажется разумным сделать вывод о том, что если в сессиях
EMDR возникают дисфункциональные воспоминания, сопровожда-
емые, возможно, высоким уровнем беспокойства, психотерапевты
должны быть полностью обучены методологии, которая ускоряет эти
воспоминания и имеет потенциал для их устранения. Повторяем,
клиенты получают наиболее эффективную помощь, если их психоте-
рапевты имеют соответствующую подготовку. Главная цель — помочь
людям.
Конечно, обучение не гарантирует успеха каждому клиенту. EMDR-
терапия не является панацеей; неудачи в лечении случаются, как и при
любой форме психотерапии. Тем не менее, кодекс этики Американской
психологической ассоциации гласит, что для достижения компе-
тентности перед тем как лечить клиента и проводить исследования
психотерапевт должен пройти обучение под руководством опытного
специалиста. Адекватное обучение означает большую вероятность
успеха и меньшую вероятность причинения вреда. Поэтому, хотя эта
книга предоставляет необходимые письменные инструкции для начала
30 Предисловие
использования EMDR-терапии, ее следует использовать в сочетании
с соответствующим обучением под руководством опытного специали-
ста. Я повторяю этот рефрен по всему тексту.
ПРИНЦИПЫ И ПРОЦЕДУРЫ
Перефразируя известную пословицу, лучше научить голодного чело-
века ловить рыбу, чем дать ему рыбу. Точно так же лучше предоставить
практикующим психотерапевтам концептуальную основу или модель,
которые будут служить руководством для их клинической практики,
чем просто дать им жесткие пошаговые инструкции для внедрения
EMDR-терапии. Исходя из этого, наряду с пошаговыми инструкция-
ми, эта книга предлагает психотерапевтам новый взгляд на патологию
и психотерапевтическое лечение в дополнение к исчерпывающему на-
бору психотерапевтических процедур, которые эволюционировали из
клинических приложений в соответствии с теорией. Понимание этих
принципов позволит психотерапевту адаптировать лечение к инди-
видуальным потребностям каждого клиента независимо от того, ну-
ждается ли клиент в быстром лечении изолированной эмоциональной
травмы или в комплексном лечении, учитывающем полную клиниче-
скую картину.
Одна из основных предпосылок EMDR-терапии состоит в том, что
причиной большинства психопатологий является прошлый жизнен-
ный опыт. Цель лечения EMDR — быстро усвоить дисфункциональные
остатки прошлого и превратить их во что-то полезное. По сути, с помо-
щью EMDR-терапии форма и значение дисфункциональной информа-
ции претерпевает спонтанные изменения, включая озарения и аффек-
ты, которые укрепляют, а не унижают самого клиента. Психотерапевты
обнаружат, что информация, содержащаяся в этой книге, описывает
компоненты и стратегии, необходимые для обеспечения эффективно-
го лечения. Эти стандартизированные процедуры были разработаны,
чтобы обеспечить оптимальную активацию внутренней системы пе-
реработки информации клиентом и, таким образом, достичь полно-
го решения представленной проблемы. Эти процедуры были широко
протестированы в клинических испытаниях, и стабильные результаты
демонстрируют их ценность. Всесторонний метаанализ [Maxfield and
Предисловие 31
Hyer, 2002] показал, что чем тщательнее EMDR-лечение, тем сильнее
эффект. Кроме того, наблюдалась положительная корреляция между
точностью лечения и величиной эффекта. Важным элементом тщатель-
ного лечения является проверка достоверности, которая обеспечивает
подтверждение того, что стандартизированные процедуры применя-
лись должным образом. С этой целью в приложение В включен кон-
трольный список, позволяющий проверить правильность понимания
EMDR-терапии. Понимание принципов, на которых основаны психо-
терапевтические процедуры, способствует их правильному и гибкому
применению.
НАЗВАНИЕ ТЕРАПИИ
Изначально EMDR-терапия была названа так, потому что движения
глаз в 1987 г. казались наиболее важной частью методологии. С годами
стало ясно, что это название необоснованно ограничивало понимание
и применение подхода. Как указано в этой книге, EMDR-терапия — это
сложная методология, включающая множество компонентов; кроме
того, оказались полезными и другие раздражители, помимо движений
глаз. Если бы мне пришлось повторить это снова, я бы назвала это просто
"терапией переработки эмоциональных травм". Тем не менее, из-за его
широкого признания во всем мире, я решила сохранить аббревиатуру
и оригинальное обозначение, понимая, что в конечном итоге они име-
ют историческое, а не описательное значение. Есть много других подоб-
ных исторических названий. Например, напиток Coca-Cola был назван
в честь вещества, производного от кокаина, которое давно было исклю-
чено из рецепта, диагностическая категория шизофрении сохраняется,
хотя она больше не рассматривается как "расщепление сознания", а ком-
пания American Telephone and Telegraph по-прежнему называется AT&T,
хотя она больше не занимается телеграфами. Следовательно, сокраще-
ние EMDR следует понимать так, что движения глаз являются всего лишь
одним из двусторонних стимулов двойного внимания, используемых
для активации системы переработки информации клиента и достиже-
ния лечебного эффекта.
32 Предисловие
КАК ИСПОЛЬЗОВАТЬ ЭТУ КНИГУ
Процедуры и протоколы, описанные в этой книге, должны исполь-
зовать только лицензированные специалисты в области психического
здоровья или те, кто находится под непосредственным наблюдением
лицензированных психотерапевтов. Это предостережение важно, по-
тому что комплексную EMDR-терапию следует использовать только
в контексте полного и подробного плана лечения с соответствующи-
ми мерами предосторожности, о которых должны знать обученные
и лицензированные психотерапевты. Руководители аспирантов, го-
товящихся к клинической практике, вероятно, должны включить
своих студентов в контролируемую программу стажировки, прежде
чем обучать их процедурам. В эту книгу включены предложения
по форме и срокам контролируемой практики EMDR-терапии, но во
всех случаях наиболее подходящей формой изучения этого подхода
является формальный курс обучения с лицензированными, обучен-
ными, опытными инструкторами по EMDR-терапии. Руководящие
принципы для этих тренингов были первоначально сформулированы
ассоциацией EMDR International Association и в настоящее время под-
держиваются региональными и национальными ассоциациями EMDR
в Северной и Южной Америке, Европе, на Ближнем Востоке и в Азии.
Всем квалифицированным инструкторам настоятельно рекоменду-
ется пройти надлежащую оценку своих курсов и зарегистрировать
их в национальной ассоциации своего региона (см. приложение Е).
Определив курсы, студенты и психотерапевты смогут выбрать наибо-
лее эффективные, а клиенты могут быть уверены, что лечение будет
проходить в соответствии с правильными протоколами и процедурам
EMDR-терапии. Потенциальные студенты университетских курсов
EMDR и частных учебных центров должны оценить свое право на уча-
стие в курсах, обратившись в соответствующую профессиональную
ассоциацию.
Эта книга была написана для четырех категорий читателей: препода-
вателей, исследователей, психотерапевтов и аспирантов. Я попыталась
сделать язык и организацию книги подходящими для всех. Читатели,
особенно интересующиеся историей, вспомогательными данными,
исследованиями, теорией и местом EMDR-терапии в области терапии
Предисловие 33
эмоциональных травм, найдут главы 1, 2 и 12 особенно актуальными.
Хотя психотерапевты, занимающиеся в первую очередь изучением про-
цедур и протоколов, найдут важный клинический материал в этих трех
главах (особенно в главе 2), такой материал, в основном, сконцентриро-
ван в остальной части текста.
ПОЛ
Чтобы избежать как сексизма, так и стилистической неуклюжести та-
ких фраз, как "он или она", личные местоимения по всему тексту чере-
дуются.
ИССЛЕДОВАНИЯ И ЭВОЛЮЦИЯ
Продолжающаяся эволюция EMDR от простой методики до комплекс-
ного подхода к психотерапии основывалась в основном на исследовани-
ях и клинических наблюдениях. Необходимость контролируемых иссле-
дований для изучения EMDR-терапии неоспорима, поскольку, как и в
случае любой формы терапии, клиническая оценка подвержена многим
искажениям и ошибкам личного наблюдения. В настоящее время обшир-
ная база контролируемых исследований была оценена независимыми
целевыми группами (включая Всемирную организацию здравоохране-
ния и Международное общество исследований травматического стрес-
са (International Society for Traumatic Stress Studies)), которые признали
EMDR-терапию стандартным, подтвержденным, эмпирически обосно-
ванным и эффективным видом лечения психологических травм. Эти
исследования, а также исследования других расстройств, их значение
и предложения для дальнейшего изучения подробно обсуждаются в гла-
ве 12. Однако, хотя EMDR-терапия оказывается эффективной для лече-
ния широкого спектра жалоб, основанных на опыте, до тех пор, пока об-
ширные сравнительные исследования не пройдут валидацию, этот под-
ход для каждого расстройства следует использовать только при условии
информированного согласия клиента. Естественно, это предупреждение
относится к любой форме психотерапии любого типа расстройства.
Между тем, хотя EMDR-терапия продолжает развиваться благодаря
исследованиям и клиническим наблюдениям, в этой книге представлены
34 Предисловие
принципы и суть современной практики, выдержавшие испытание
временем. Как и в случае с любым новым исследованием, читателю
рекомендуется сохранять достаточно скептический, но открытый ум.
Изменить укоренившиеся методы психотерапии может быть непросто.
Эта книга — только начало процесса обучения и, надеюсь, плодотвор-
ного пути открытий. И хотя клинические оценки и личные наблюдения
далеко не безошибочны, они также необходимы для обоснованных науч-
ных открытий и для радости исцеления.
БЛАГОДАРНОСТИ
Книга не могла бы быть написана без постоянной поддержки Робби
Дантон, которая высвободила мое время и разум для решения этой за-
дачи. Я благодарна за ее организаторские способности, но еще больше
за ее доброту и щедрость духа, которые никогда меня не подводили.
Также выражаю особую благодарность Барбаре Хенсли и Джессике
Коуэн за их поддержку в исследованиях. Эта книга основана на клини-
ческом опыте сотен психотерапевтов и исследователей, и надеюсь, что
я воздала им должное. Я особенно благодарна тем, кто поделился сво-
им опытом и внес существенный вклад в секции по своим специаль-
ностям. Эти люди в алфавитном порядке: Сьюзен Браун (аддикции),
Изабель Фернандес (реагирование на стихийные бедствия), Ана Гомес
(дети), Э.К. Херли (военные), Луиза Максфилд (пары), Лисбет Мевиссен
(умственная отсталость/расстройство аутистического спектра), Марко
Пагани (нейрофизиология), Джеральд Пук (диссоциацрш), Сара Шуберт
(теория движения глаз), Розали Томас (реакция на стихийные бедствия)
и Дебра Вессельманн (дети). Я также чрезвычайно благодарна Роджеру
Соломону за его вклад в приложение Б, Деборе Корн, Луизе Максфилд
и Аллену Рубину за их обширную подготовку материалов приложения В,
а также тем, кто нашел время, чтобы прочитать главы или разделы и дать
ценные советы, среди них: Бенедикт Аман, Сьюзан Браун, Ад де Йонг,
Изабель Фернандес, Ирен Гиссл, Барбара Хенсли, Синтия Конг, Дебора
Корн, Дини Лалиотис, Кристофер Ли, Дженнифер Лендл, Патти Левин,
Луиза Максфилд, Марк Никерсон, Уди Орен, Курт Руансоин, Марк Рассел,
Стив Сильвер, Роджер Соломон и Роберт Стикголд. Большое спасибо
персоналу издательства Guilford Press и особенно старшему редактору
Предисловие 35
Джиму Наджотту за его проницательные предложения и старшему ре-
дактору Джинни Тан за тщательное руководство книгой в процессе про-
изводства.
Внедрить нововведение в психологическое сообщество, как известно,
сложно, но мне повезло с расширением круга искренних, хорошо подго-
товленных психотерапевтов и исследователей, чьи способности и чест-
ность убеждают меня в том, что мы на правильном пути. Я бесконечно
благодарна инструкторам по EMDR-терапии, методистам и психотера-
певтам, у которых было желание попробовать что-то новое и хватило
смелости рассказать о своем опыте (хотя может показаться высокомери-
ем благодарить вас за то, что вы сделали из чувства личной ответствен-
ности и призвания).
Наконец, я благодарю своего мужа Боба Уэлча за его научную стро-
гость, терпение и неизменную поддержку.
36 . Предисловие
ОТ ИЗДАТЕЛЬСТВА
Вы, читатель этой книги, — ее главный критик и комментатор. Мы
ценим ваше мнение и хотим знать, что мы сделали правильно, что мож-
но было сделать лучше и что еще вы хотели бы увидеть изданным нами.
Нам интересно узнать и любые другие ваши замечания в наш адрес.
Мы ждем ваших комментариев и надеемся на них. Вы можете при-
слать нам электронное письмо или зайти на наш веб-сайт и оставить
свои замечания там. Одним словом, любым удобным для вас способом
дайте нам знать, нравится или нет вам эта книга, а также выскажите
свое мнение о том, как сделать наши книги более интересными для вас.
Отправляя письмо или оставляя сообщение, не забудьте указать на-
звание книги и ее авторов, а также ваш электронный адрес. Мы внима-
тельно ознакомимся с вашим мнением и обязательно учтем его при от-
боре и подготовке к изданию следующих книг.
Наши электронные адреса:
E-mail: info. dialektika@gmail. com
WWW: http://www.dialektika.com
ГЛАВА 1
Основы
Существует принцип, который является преградой
для любой информации, не поддается никаким аргументам
и неумолимо удерживает людей в состоянии вечного невежества.
Этот принцип: "Презрение к тому, чего еще не знаешь ".
Герберт Спенсер
С момента своего появления в 1987 г., терапия, основанная на десен-
сибилизации и переработке эмоциональных травм движением глаз
(EMDR) была эмпирически подтверждена рандомизированными контро-
лируемыми исследованиями (RCT — randomized controlled trials) и при-
знана во всем мире как эффективное средство лечения эмоциональных
травм и широкого спектра расстройств, вызванных переживаниями.
Терапия и ее теоретические основы прошли путь от исследования устой-
чивых лечебных эффектов и совершенствования процедур и протоколов
до комплексного подхода к лечению. Как мы увидим, стандартизованные
процедуры и теория переработки информации, которыми руководству-
ется клиническая практика, включают в себя многие аспекты, которые
должны стать известными большинству психотерапевтов, преподавате-
лей и научных сотрудников.
Метод EMDR известен прежде всего тем, что в нем используются дви-
жения глаз (отчего он и получил такое название). Эти движения явля-
ются частью процедур, и положительные эффекты этого компонента те-
перь подтверждены метаанализом 26 рандомизированных контролиру-
емых исследований [Lee and Cuijpers, 2013]. Однако крайне важно, чтобы
мы рассматривали эту психотерапию как целостную систему. Движение
глаз — это только одна из используемых форм стимуляции и только один
из компонентов комплексного подхода. Более того, несмотря на термин
"десенсибилизация" в названии, цель терапии — не просто снижение
тревожности. Фактически, как отмечалось в предисловии, если бы мне
38 Глава 1. Основы
пришлось делать это снова, я бы переименовала подход в "терапию пе-
реработки эмоциональных травм" (reprocessing therapy). Поэтому, хотя
инициалы EMDR по-прежнему являются обозначением этой терапии,
в этом издании будут подчеркнуты следующие моменты.
1. Двусторонняя стимуляция двойного внимания — это всего лишь
один из компонентов, интегрированный с процедурными элемен-
тами, уникальными для терапии, а также с аспектами, синтезируе-
мыми из всех основных психологических подходов.
2. Для достижения положительного эффекта EMDR-терапии в каче-
стве комплексного подхода пристальное внимание уделяется обра-
зам, убеждениям, эмоциям, физическим реакциям, повышенной
осведомленности, внутренней стабильности, устойчивости и меж-
личностным системам.
3. Психотерапевты должны использовать разные протоколы EMDR-те-
рапии в зависимости от типа патологии и следовать терапевтиче-
ским процедурам, адаптированным к потребностям клиента.
4. Цель восьмиэтапной EMDR-терапии — помочь клиенту освободить-
ся от прошлого и перейти в здоровое и продуктивное состояние.
Овладение принципами, процедурами и протоколами EMDR-терапии
помогает психотерапевту эффективно оказывать помощь клиенту. Это
позволяет преобразовать негативный опыт клиента в адаптивный опыт
обучения. Например, при лечении жертвы однократного изнасилова-
ния психотерапевт определяет различные аспекты травмы, которые
беспокоят клиентку. Они могут включать навязчивые изображения, не-
гативные мысли или убеждения клиентки о себе или своей роли в из-
насиловании, отрицательные эмоции, такие как страх, вина или стыд,
и связанные с ними телесные ощущения, и, наоборот, точное мнение,
которое клиентка хотела бы иметь о себе. Жертва изнасилования может
начать с сильного страха и стыда. У нее могут быть постоянные обра-
зы изнасилования, вторгшегося в ее нынешнюю жизнь, и она может
испытывать негативные мысли, такие как "Я осквернена" или "Это моя
вина". После того, как психотерапевт вылечит ее с помощью процедур
EMDR-терапии, процедуры должны сосредоточиться на конкретных
внутренних реакциях, чтобы жертва изнасилования могла вспоминать
Глава 1. Основы 39
изнасилование без чувства страха и стыда. На самом деле она может по-
чувствовать силу и сказать: "Я очень хорошо справилась. Он приставил
нож к моему горлу, и мне удалось остаться в живых". В дополнение к это-
му позитивному изменению в ее мыслях и убеждениях, у нее больше не
будет навязчивых образов изнасилования. Если позже она вспомнит это
событие, связанные с ней эмоции, мысли и телесные ощущения могут
оказаться нейтральными или положительными, а не тревожными. Как
сказала о нападении одна жертва изнасилования, получившая лечение
в рамках EMDR-терапии: "Это все еще ужасная картина, но не потому,
что я сделала что-то не так". Фактически, она выработала в себе убежде-
ние: "Я сильная, выносливая женщина".
Как показано в этом примере, EMDR-терапия катализирует обуче-
ние. Когда мишенью является тревожное воспоминание, негативные
образы, убеждения и эмоции становятся менее яркими и значимы-
ми. Воспоминание-мишень оказывается связанным с более приемле-
мой информацией: клиент извлекает все необходимое и полезное из
тревожного прошлого опыта, и событие восстанавливается в памяти
в адаптивной, здоровой, не вызывающей стресса форме. Но обучение —
это непрерывный процесс. Если мишень носит позитивный характер,
например альтернативное желаемое воображаемое будущее, то образы,
убеждения и аффекты становятся более яркими, живыми и значимыми.
Таким образом, EMDR-терапия используется, чтобы: 1) помочь клиенту
извлечь уроки из негативного прошлого опыта; 2) снизить чувствитель-
ность настоящих триггеров, которые неуместно причиняют беспокой-
ство; 3) включить шаблоны для соответствующих будущих действий,
которые позволят клиенту преуспевать как индивидуально, так и в его
межличностной системе.
Из этого простого описания стандартного трехкомпонентного прото-
кола следует, что EMDR-терапия объединяет аспекты многих основных
психологических подходов: внимание к этиологическим событиям, под-
черкиваемое психодинамической терапией; условные реакции, выявля-
емые поведенческой терапией; убеждения при когнитивной терапии;
эмоции при эмпирической терапии; телесные ощущения при соматиче-
ской терапии; работа с образами при гипнотической терапии и контек-
стуальное понимание теории систем. Мы увидим эту интеграцию основ-
ных направлений по всему тексту.
40 Глава 1. Основы
В рамках комплексного подхода все процедуры и протоколы EMDR
направлены на то, чтобы способствовать положительному эффекту ле-
чения за счет взаимодействия локализации и переработки информации
в памяти клиента (см. также [Shapiro, 1999, 2002а; Shapiro and Laliotis,
2011]). Любой лечебный эффект — это результат взаимодействия кли-
ента, психотерапевта и метода. Психотерапевты должны знать, как
правильно подготавливать клиентов и учитывать их индивидуальные
потребности, сохраняя при этом активную систему переработки ин-
формации, обеспечивающую обучение. Психотерапевты должны соби-
рать подробный анамнез, чтобы определить соответствующие мишени
для переработки, и выяснять слабые места клиента, которые, возможно,
придется устранить. EMDR-терапия оказалась очень успешной при лече-
нии серьезных эмоциональных травм [Bisson, Roberts, Andrew, Cooper, and
Lewis, 2013; Watts et al., 2013]; см. главу 12). Наблюдения за клиентами
на протяжении тысяч сессий, проведенных за 30 лет, ясно показало, что
тревожный прошлый опыт любого рода может иметь негативные долго-
срочные последствия.
Например, если мы позволим нашему разуму вернуться в детство
и вспомнить какой-нибудь унизительный случай, многие из нас обна-
ружат, что мы все еще чувствуем прилив эмоций или что в мозгу авто-
матически возникает мысль, которая была в нем в то время. Мы чув-
ствуем, как наши тела вздрагивают. В соответствии с адаптивной мо-
делью переработки информации, которой руководствуются в практике
EMDR-терапии (см. главу 2), мы бы сказали, что это событие было недо-
статочно переработано и что эти автоматически возникающие мысли,
эмоции и физические реакции могут неправильно окрашивать наше
восприятие и действия в аналогичных нынешних обстоятельствах. Мы
можем негативно реагировать на команды, группы людей, новый опыт
обучения или любые аспекты, сохраняющиеся в этом участке памяти.
Это не просто условные реакции, а реакции, тесно связанные с сохра-
ненным воспоминанием. Если событие переработано в достаточной
степени, мы запоминаем его, но не переживаем старые эмоции или
ощущения в настоящем. Наши воспоминания информируют нас, а не
контролируют.
Как подробно рассмотрено в главе 2, симптомы посттравматического
стрессового расстройства (ПТСР) явно происходят из дисфункционально
Глава 1. Основы 41
накопленных переживаний такого типа. Кошмары, воспоминания, на-
вязчивые мысли и высокий уровень возбуждения можно рассматривать
как признаки хранения в памяти информации, связанной с этими со-
стояниями. Жертвы чувствуют неадекватный уровень страха и бесси-
лия и ведут себя соответствующим образом. Однако за последние годы
EMDR-терапия показала, что даже обычные события, такие как детские
унижения и разочарования, также могут оставлять негативные долго-
срочные эффекты. Как я подробно расскажу в следующей главе, исследо-
вания подтвердили эти клинические наблюдения. Хотя неблагоприятные
события могут не порождать навязчивые образы посттравматического
стрессового расстройства, эмоции, убеждения и физические ощущения
возникают в теле и разуме, окрашивая существующее восприятие и при-
водя к ощущению несчастья и неадекватному поведению в настоящем.
Проще говоря, прошлое присутствует в настоящем. Следовательно, не
имеет значения, является ли это травматическим событием "с большой
буквы Т", которое вызывает посттравматическое стрессовое расстрой-
ство, или более распространенным событием "с малой буквы Т", которое
происходит в детстве. Имеет место длительное негативное воздействие
на психику человека. Согласно словарному определению это — эмоцио-
нальная травма, а с точки зрения переработки информации предполага-
ется, что она дисфункционально сохраняется как эмоциональная/эпизо-
дическая память в форме, которая не позволяет ей впоследствии развить-
ся в полезную интегрированную/семантическую память [Alberini and
LeDoux, 2013; Armony and LeDoux, 1997; Lane, Ryan, Nadel, and Greenberg,
2015; Schacter and Tulving, 1994; Squire, 2004; Stickgold, 2002; van derKolk,
2014; van der Kolk, Hopper and Osterman, 2001]. Исходная цель EMDR-
терапии — переработать этот опыт и помочь клиенту стать свободным
в настоящем.
Для практикующего психотерапевта важное различие между адаптив-
но переработанным и дисфункционально сохраняемым событием со-
стоит в том, что в первом случае имело место адекватное обучение, ре-
зультаты которого сохраняются вместе с соответствующими эмоциями,
способными направлять человека в будущем. В дисфункционально сохра-
ненном воспоминании все еще есть некоторые чувственные восприятия
и мысли, которые были там в момент события. По сути, детская точка
зрения фиксируется без изменений и заставляет человека воспринимать
42 Глава 1. Основы
настоящее с той же точки зрения неполноценности (например, "я не-
любим или недостаточно хорош"), отсутствия безопасности или отсут-
ствия контроля. Психотерапевты наблюдают это каждый день в своей
практике: клиенты понимают, что они не должны чувствовать себя ли-
шенными надежды, бессильными или нелюбимыми, но они чувствуют
себя именно так. Говоря о своем раннем жизненном опыте, они иногда
срываются на детскую интонацию. Существует разрыв между тем, что
они хотят делать, и тем, что они могут делать, а также между доступны-
ми возможностями и их способностью воспринимать эти возможности
и действовать в соответствии с ними. Таким образом, психотерапевт,
практикующий EMDR-терапию, должен идентифицировать события,
которые были дисфункционально сохранены, задерживают рост и окра-
шивают текущее восприятие клиента [Shapiro, 2007, 2014а; Shapiro and
Forrest, 1997/2016] и помочь в их переработке. По сути, EMDR-терапия
способствует обучению на многомерном эмоциональном, когнитивном
и физиологическом уровнях.
Лица, пострадавшие от травмирующих событий, которые участвовали
в многочисленных контролируемых исследованиях посттравматическо-
го стрессового расстройства, и те, кто испытал неблагоприятные жизнен-
ные события, способствовавшие развитию других расстройств, достигли
быстрых улучшений с помощью EMDR-терапии, перейдя в нормальный
диапазон по широкому кругу показателей (см. обзор этих исследований
в главе 12). Показатели самодостаточности и благополучия повысились,
а тревога и депрессия снизились. Те же индикаторы очевидны в общей
клинической практике и, по-видимому, подтверждают теорию о том,
что переработка аналогичных дисфункционально сохраненных детских
переживаний позволяет клиенту полностью и всесторонне стать взрос-
лым, т.е. похоже, что большинство дисфункциональных характеристик,
проявляющихся по всему спектру психологических расстройств, мож-
но рассматривать как основанные на жизненном опыте, полученном
клиентом. Очевидно, что взаимодействие генетической предрасполо-
женности и обстоятельств, снижающих устойчивость, таких как переу-
томление, злоупотребление психоактивными веществами и т.д., играет
определенную роль в полной клинической картине. Предполагается, что
некоторые расстройства, такие как определенные формы депрессии, мо-
гут быть вызваны исключительно органическими причинами и не могут
Глава 1. Основы 43
быть подходящими кандидатами для лечения с помощью EMDR-терапии.
Но исследования и клинический опыт показывают, что большинство
патологий, в том числе определенные формы депрессии, вызваны про-
шлым жизненным опытом, который содержит аффекты "беспомощно-
сти", "безнадежности" или любого из всего спектра эмоций, составляю-
щих чувство самоуничижения и отсутствие личной эффективности. Хотя
EMDR-терапия не панацея, ее специфическая роль заключается в том,
чтобы помочь переработать факторы жизненного опыта, способствую-
щие возникновению дисфункции, которые могут варьироваться от легко
идентифицируемых критических инцидентов, таких как изнасилования
и нападения, до более безобидных, на первый взгляд, негативных взаи-
модействий с семьей, сверстниками, учителями, незнакомцами и други-
ми людьми, оставившими длительный негативный эффект.
Многим из наших клиентов кажется, что простая переработка этого
прошлого жизненного опыта позволяет установить соответствующие
когнитивные и эмоциональные связи и спонтанно проявиться адаптив-
ному поведению, наряду с озарениями и позитивными представления-
ми о себе. Однако для клиентов, которые в детстве испытали большое
пренебрежение и жестокое обращение, также важно определить, какие
окна развития могли быть закрыты до того, как были созданы важные
инфраструктуры. Научился ли травмированный ребенок постоянству
объектов или его нужно будет обучить этому во время терапии? Что пси-
хотерапевт должен смоделировать для клиента? Какой опыт необходимо
получить, чтобы сформировались здоровые модели взаимоотношений?
Как только такие положительные взаимодействия формируются в тера-
певтических отношениях, они также сохраняются в памяти и могут быть
улучшены с помощью процедур EMDR-терапии.
Как терапевты, мы должны внимательно относиться к нашим клиен-
там как к сложным индивидуумам, функционирующим на всех уровнях
восприятия, мышления, чувства, действия и веры. Мы не должны до-
вольствоваться простым устранением явных страданий. Наши клиенты
заслуживают большего. Они заслуживают иметь способность любить,
устанавливать связи, преуспевать и, если захотят, найти желание слу-
жить другим. Они заслуживают всех атрибутов, которые Маслоу [Maslow
1970] назвал самореализацией. С этой целью мы используем стандарт-
ный трехэтапный протокол EMDR-терапии, чтобы предоставить всем
44 Глава 1. Основы
клиентам комплексное лечение прошлого, настоящего и будущего. Мы
считаем, что никто не безнадежен.
Мы прошли долгий путь с тех времен, когда разум рассматривался
просто как "черный ящик". Нейропсихологи, занимающиеся психоло-
гией развития, показали, что у людей, испытавших в раннем детстве
пренебрежение и отсутствие привязанности, в коре мозга может от-
сутствовать структура, необходимая для самоуспокоения и саморегу-
ляции [Schore, 1997, 2001, 2015; Siegel, 2002, 2012, 2016]. Эти и другие
результаты стали известны практикующим психотерапевтам и привели
к усилению акцента на необходимости заблаговременной стабилиза-
ции таких клиентов и использования EMDR-протоколов для улучшения
их доступа к позитивным эмоциям и опыту {{Кот, 2009; Shapiro and
Laliotis, 2015; Wesselmann and Shapiro, 2013]; см. главу 11). Хотя степень
исправления, возможная для наиболее сильно пострадавших клиентов,
еще не определена, следует подчеркнуть, что пагубные нейробиологи-
ческие результаты не обязательно являются постоянными. Благодаря
появлению однофотонной эмиссионной компьютерной томографии
(SPECT — single-photon emission computed tomography), функциональ-
ной магнитно-резонансной томографии (fMRT — functional magnetic
resonance imaging) и более глубокому пониманию роли нейромедиато-
ров стало известно, что после лечения с помощью EMDR-терапии в орга-
низме действительно происходят биологические изменения (например,
[Bossini, Fagiolini and Castrogiovanni, 2007; Heber, Kellner and Yehuda, 2002;
Landin-Romero et al., 2013; Lansing, Amen, Hanks and Rudy, 2005; Levin,
Lazrove and van derKolk, 1999]; см. главу 12). Полезность EMDR-терапии
заключается в ее способности обеспечивать относительно быстрые из-
менения, так что эффект можно быстро оценить и внести терапевтиче-
ские коррекции. Однако реальная сила EMDR-терапии заключается в ее
комплексном подходе к лечению. Нужна мудрость всех психологических
ориентиров, чтобы убедиться, что никто не останется без помощи. Целью
EMDR-терапии является достижение наиболее глубоких и всесторонних
лечебных эффектов в кратчайшие сроки при сохранении стабильности
клиента в сбалансированной системе. Однако эти изменения должны
оптимально проявляться на всех уровнях существования и функциони-
рования. Наша работа как психотерапевтов становится комплексной
и структурной, поскольку мы выходим за рамки односторонних моделей
Глава 1. Основы 45
и лечим человека в целом в контексте взаимосвязанной социальной си-
стемы.
Хотя многие психотерапевты разделяли мнение о том, что они должны
способствовать стремлению клиента к личному совершенствованию, ос-
новной акцент в области психологии был направлен на разработку стан-
дартизированной системы классификации явных симптомов и конкрет-
ных расстройств. Исследования в основном были направлены на опреде-
ление характеристик пациентов и стилей реакции и, во вторую очередь,
на тестирование различных методов лечения обозначенных расстройств.
Контролируемые исследования показали, что EMDR-терапия эффектив-
на при лечении посттравматического стрессового расстройства, и суще-
ствует явная потребность в оценке EMDR и всех других форм психотера-
пии во множестве других приложений. Менее 20 лет назад независимые
рецензенты из группы American Psychological Association Division 12 Task
Force on Empirically Supported Treatments [Chambless et al., 1998] указали,
что из многих сотен диагнозов и методов лечения примерно 12 методов
были признаны "хорошо отработанными" контролируемыми исследова-
ниями изолированных состояний, которые включали "головные боли"
и "преодоление стрессовых факторов". Иначе говоря, в то время почти
все состояния, перечисленные в Диагностическом и статистическом
руководстве по психическим расстройствам (Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders), не имели надежного, эмпирически под-
твержденного лечения. На сегодняшний день оценка методов лечения
широкого спектра заболеваний в рамках рандомизированных исследо-
ваний все еще нуждается в улучшении [Beutler and Forrester, 2014; Huhn
et al., 2014]. Предложения по такому исследованию рассматриваются
в главе 12 и приложении В.
ОТКРЫТИЕ ВОЗМОЖНОСТИ
Хотя связь движения глаз с высшими когнитивными процессами
и функционированием коры головного мозга была хорошо извест-
на [Amadeo and Shagass, 1963; Antrobus, 1973; Antrobus, Antrobus and
Singer, 1964; Gale and Johnson, 1984; Leigh and Zee, 1983; Monty, Fisher and
Senders, 1978; Monty and Senders, 1976; Ringo, Sobotka, Diltz and Bruce,
1994], а их корреляция со сдвигом в когнитивном содержании была
46 Глава 1. Основы
идентифицирована [Antrobus et al., 1964], их использование в EMDR-
терапии основано на случайном наблюдении, которое я сделала весной
1987 г. Однажды во время прогулки я заметила, что некоторые трево-
жные мысли, которые у меня были, внезапно исчезли. Я также заметила,
что, когда я вспомнила эти мысли, они не были такими беспокойными
или убедительными, как раньше. Предыдущий опыт научил меня, что
тревожные мысли обычно имеют определенную петлю, т.е. они склон-
ны воспроизводиться снова и снова, пока кто-то сознательно не сделает
что-нибудь, чтобы остановить или изменить их. В тот день мое внимание
привлекло то, что мои тревожные мысли исчезали и менялись без ка-
ких-либо сознательных усилий.
Увлеченная этим, я начала очень внимательно следить за происхо-
дящим. Я заметила, что когда мне в голову приходили тревожные мыс-
ли, мои глаза спонтанно начинали очень быстро двигаться из стороны
в сторону по диагонали. Мысли снова исчезли, и когда я воспроизвела их
вновь, их отрицательный заряд значительно уменьшился. В этот момент
я начала сознательно двигать глазами, концентрируясь на разных тре-
вожных мыслях и воспоминаниях, и обнаружила, что эти мысли также
исчезли и потеряли свой заряд. Мой интерес вырос, когда я начала пони-
мать потенциальные преимущества этого эффекта.
Через несколько дней я начала пробовать это с другими людьми: друзь-
ями, коллегами и участниками психологических семинаров, которые
я посещала. У них был широкий спектр непатологических жалоб, и, как
и остальные, они проходили психотерапию в разном объеме. Когда я спра-
шивала: "Над чем бы вы хотели поработать?", люди рассказывали о тре-
вожных воспоминаниях, идеях и ситуациях, а их жалобы варьировались
от унижений в раннем детстве до проблем на работе. Затем я показала
им, как быстро двигать глазами из стороны в сторону, и попросила их по-
вторить эти движения глаз, одновременно удерживая в уме их проблемы.
В первую очередь я обнаружила, что большинство людей не обладают мы-
шечным контролем, позволяющим выполнять движение глаз в течение
произвольного промежутка времени. Все еще преисполненная решимо-
сти исследовать это, я попросила их следить глазами за моими пальца-
ми, пока я двигала рукой из стороны в сторону, синхронизируя скорость
и направление движения глаз со скоростью и направлением, которые я ис-
пользовала в тот день в парке. Это сработало намного лучше.
Глава 1. Основы 47
Однако впоследствии я обнаружила, что сначала люди начинают
чувствовать себя лучше, но затем застревают в тревожном материале.
Чтобы преодолеть эту трудность, я пробовала разные виды движений
глаз (быстрее, медленнее, в разных направлениях) и просила людей
сконцентрироваться на разных вещах (например, на разных аспектах
воспоминаний или на том, как они себя чувствуют). По мере того, как
мы продолжали, я начала узнавать, какие стратегии с наибольшей веро-
ятностью дадут положительные и полные результаты. Вдобавок я стала
находить стандартные способы открытия и закрытия сессий, которые,
казалось, способствовали положительному эффекту.
Короче говоря, поработав примерно с 70 людьми в течение примерно
шести месяцев, я разработала стандартную процедуру, которая после-
довательно позволяла облегчить их состояние. Поскольку мое основное
внимание было сосредоточено на уменьшении тревожности (так как это
был мой собственный опыт с движениями глаз), а моей основной такти-
кой лечения в то время была поведенческая терапия, я назвала процеду-
ру "Десенсибилизация движением глаз" (EMD).
ПЕРВОЕ КОНТРОЛИРУЕМОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Зимой 1987 г. я решила проверить, окажется ли метод EMD успешным
в контролируемых условиях. В своей первоначальной работе я легко и эф-
фективно использовала метод EMD для переработки старых воспомина-
ний. Поэтому для своего первого официального исследования я решила
выбрать однородную группу людей, у которых были трудности со старыми
воспоминаниями. Первыми на ум пришли жертвы изнасилования, напа-
дения и ветераны Вьетнама, которым был поставлен диагноз "посттрав-
матическое стрессовое расстройство" в соответствии с действующим
на тот момент третьим изданием Диагностического и статистического
руководства по психическим расстройствам (DSM-III; Американская
психиатрическая ассоциация, США, 1980). Первоначально эта группа
людей казалась идеальной популяцией из-за их старых воспоминаний,
но была одна проблема: я не знала, окажутся ли эти процедуры эффек-
тивными при разрешении травматических воспоминаний, поскольку
я еще не применяла их при каких-либо патологических состояниях. Что,
если мозг по-другому хранит травматические воспоминания? Что, если
48 Глава 1. Основы
процедуры не смогут получить к ним доступ так же, как к тревожным, но
не травматическим воспоминаниям?
Чтобы проверить, будет ли метод EMD эффективным для людей,
у которых были травматические воспоминания, я решила найти до-
бровольца, который получил боевую психологическую травму. Даг
был консультантом в местной программе по работе с ветеранами.
Хотя в целом он был очень хорошо адаптирован и преуспевал, у него
было одно повторяющееся воспоминание, которое продолжало силь-
но его расстраивать. Во время службы во Вьетнаме в 1960-х Даг слу-
жил пехотинцем. Однажды, когда он выгружал мертвых солдат из
спасательного вертолета, к нему подошел приятель и сообщил очень
печальную новость об одном из солдат, тело которого он только что
выгрузил. Я попросила Дага удерживать в памяти этот момент, пока
он следил глазами за моей рукой. Он сделал это и после двух или трех
движений глаз сообщил, что сцена изменилась: слуховая часть воспо-
минания исчезла. Вместо этого он видел только шевеление губ своего
приятеля, но звука не было. После еще нескольких движений глаз Даг
сказал мне, что в его воображении сцена изменилась и стала похожа
на "цветные стеклышки под водой ", и теперь он чувствует себя спо-
койно. "Я наконец могу сказать, что война окончена, и я могу сказать
всем идти домой", — сказал он. Когда я позже попросила его подумать
о Вьетнаме, вместо мертвых тел возникло воспоминание о том, как
он впервые летел над этой страной, и она показалась ему "райским
садом". Это был первый раз за 20 лет, когда Даг вспомнил позитивный
образ Вьетнама. Наш совместный опыт оказался настолько успешным,
что ко мне на лечение в Центр помощи ветеранам были направлены
и другие ветераны. В течение следующих нескольких месяцев я рабо-
тала с несколькими ветеранами, которые страдали от симптомов по-
сттравматического стрессового расстройства более 10 лет. В течение
нескольких сессий они также достигли облегчения. Главное, что эф-
фекты сохранялись. Например, шесть месяцев спустя, когда я прово-
дила контрольную встречу с Дагом, он сказал мне, что положительные
эффекты сохранились. С момента его лечения тревожный образ боль-
ше не появлялся. Более того, когда он сознательно попытался воспро-
извести это воспоминание, оно выглядело как "цветные стеклышки",
и он не испытывал при этом никакого беспокойства.
Глава 1. Основы 49
Мой успех с Дагом и другими ветеранами из центра, казалось, под-
твердил, что с помощью этого метода можно получить доступ к памяти
и разрешить травматические воспоминания десятилетней давности.
Получив эту поддержку, я начала контролируемое исследование с 22
жертвами изнасршований, нападений или боев во Вьетнаме, которые
страдали от травматических воспоминаний. Субъекты были случайным
образом распределены в группу лечения или контрольную группу.
В группе лечения я использовала метод EMD, а в контрольной группе
давала испытуемым плацебо, попросив их подробно описать свои трав-
матические воспоминания. Я прерывала испытуемых в обеих группах
примерно одинаковое количество раз для оценки уровня тревожности
и для получения обратной связи, используя одни и те же вопросы (на-
пример, "Что вы сейчас чувствуете?"). Предназначение контрольной
группы заключалась в том, чтобы учесть возможность положительных
эффектов, возникающих просто в результате того, что испытуемые на-
ходились в центре внимания исследователя и проводили такое же коли-
чество времени, занимаясь воспоминаниями. В то время считалось, что
состояние, в котором субъект сосредотачивается на воспоминаниях в те-
чение длительного времени, можно рассматривать как разновидность
погружения, но я считала его состоянием плацебо, поскольку положи-
тельные эффекты лечения при прямой терапевтической экспозиции
(DTE — direct therapeutic exposure) на протяжении одной сессии не ожи-
дались [Keane and Kaloupek, 1982].
Я попросила отдельных испытуемых в обеих группах рассказать мне
о тревожных образах их травматических воспоминаний, а также о любых
негативных мыслях и убеждениях, которые у них были о ситуации или
их участии в ней (например, "Я осквернена", "Я никчемный" или "Я не
контролирую себя"). Я назвала это "негативными когнициями". Затем
я попросила испытуемых воспроизвести воспоминания и негативные
когниции, а затем оценить уровень своей тревожности с использовани-
ем 11-балльной шкалы субъективных единиц беспокойства ШСБ (SUD —
subjective units of disturbance), в которой ноль представляет "нейтраль-
ную интенсивность", а 10 — "максимально возможное беспокойство"
[Wolpe, 1991]. Я также попросила испытуемых выразить словами поло-
жительные мысли или убеждения, которые они хотели бы иметь о себе
(например, "Я достойный", "Я себя контролирую" или "Я сделал все, что
50 Глава 1. Основы
мог"). Наконец, я попросила их оценить, насколько правильным, по их
мнению, было это положительное убеждение, с помощью семибалльной
семантической дифференциальной шкалы, называемой шкалой досто-
верности когниций ДПК (VOC — validity of cognition), в которой единица
означает "полностью ложная", а семь означает "полностью истинная".
Я посоветовала испытуемым положиться на свою интуицию, а не на ин-
теллектуальный анализ.
Группа лечения показала два заметных изменения: уровни беспокой-
ства снизились, показывая выраженный эффект десенсибилизации, и на-
блюдалось заметное усиление восприятия испытуемыми того, насколько
верны их положительные убеждения, что свидетельствует о сильной ког-
нитивной реструктуризации. Контрольная группа изначально показы-
вала повышенную тревогу, что соответствовало реакции на начальные
фазы процедур погружения, обнаруженной другими исследователями
[Boudewyns and Shipley, 1983]. Кроме того, по мере увеличения тревож-
ности контрольных субъектов не было ничего необычного в том, что их
чувство собственной эффективности снижалось. По этическим причи-
нам к участникам контрольной группы после плацебо-лечения был при-
менен метод EMD, и положительные эффекты лечения были получены
при отсроченном лечении. Положительный эффект лечения, сохраняв-
шийся при контрольном наблюдении через один и три месяца, показал,
что были достигнуты существенная десенсибилизация, выраженная
когнитивная реструктуризация восприятия травматического события
и уменьшение основных симптомов. Например, значительно уменьши-
лись жалобы на нарушения сна. Субъект, который в течение всей жизни
видел один или два страшных сна в неделю, сообщил, что ему приснился
кошмар ночью после лечения EMD, но в этом случае он не чувствовал
страха и во сне "ритуально поклонился врагам-самураям". Затем они
"объединили силы", и ему больше не снились жестокие или пугающие
сны. Он заявил, что, насколько он помнит, это был первый период в его
жизни, когда ему не снились кошмары, и он постоянно чувствовал себя
"хорошо и уверенно, без перерывов". Его жена подтвердила, что он боль-
ше не мечется в постели. Ветеран Вьетнама, у которого в течение 21
года были воспоминания, навязчивые мысли и кошмары о конкретном
инциденте, также сообщил только об одном последующем кошмаре, ко-
торый "не имел над ним силы". Более того, он признался: "Я понял, что
Глава 1. Основы 51
человеком во сне, перерезавшим мне горло, был я сам". Больше страш-
ные сны ему не снились. Он признал, что время от времени у него воз-
никали навязчивые мысли, но заявил: "У них больше нет власти надо
мной". Он также заявил, что стал более спокойным в отношении всего,
что связано с этими вопросами и воспоминаниями.
Хотя это исследование было несовершенным из-за отсутствия стандар-
тизированных показателей и слепых оценок, для этой популяции было
опубликовано только одно другое контролируемое исследование с ана-
логичными проблемами [Peniston, 1986]. Сообщалось об умеренных эф-
фектах после 45 сессий систематической десенсибилизации с помощью
биологической обратной связи. Таким образом, наряду с двумя другими
исследованиями по длительной экспозиционной терапии, опубликован-
ными в том же году, в которых было обнаружено снижение симптомов
на 30%, пилотное EMDR-исследование стало одним из первых опубли-
кованных контролируемых исследований, оценивающих симптоматику
посттравматического стрессового расстройства [Shapiro, 1989a].
ДАЛЬНЕЙШИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ
И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ
За 28 лет, прошедших с момента первоначального пилотного иссле-
дования [Shapiro, 1989a], было опубликовано более 20 контролируемых
рандомизированных исследований метода EMDR, подтверждающих его
эффективность (см. [Bisson et al., 2013; Maxfield andHyer, 2002; Rodenburg,
Benjamin, de Roos, Meijer and Stams, 2009; Watts et al, 2013]; см. также
приложение Г). Начиная с 2000 г. [Shalev, Friedman, Foa and Keane, 2000]
и до сих пор [Foa, Keane, Friedman and Cohen, 2009] Международное об-
щество исследований травматического стресса (International Society for
Traumatic Stress Studies) наряду со многими другими организациями,
как американскими (например, Департаментом по делам ветеранов
и Министерством обороны, 2017 г.), так и международными (например,
Всемирной организацией здравоохранения, 2013 г.), рассматривает
EMDR-терапию как эффективный метод лечения посттравматического
стрессового расстройства. Обзор существующих контролируемых иссле-
дований и предложения для будущих исследований подробно рассма-
триваются в главе 12 после более полного объяснения методологии.
52 Глава 1. Основы
Помимо контролируемых исследований, успешные клинические ре-
зультаты, достигнутые с помощью метода EMDR, указывают на широкий
диапазон его применимости (см. также приложение Г). После первона-
чального исследования эффективности [Shapiro, 1989a] положительные
терапевтические результаты, полученные с помощью EMDR-терапии,
были зарегистрированы в широком диапазоне групп, что документиро-
вано в многочисленных отчетах о случаях и исследованиях (см. также
главу 12). К ним относятся следующие группы.
1. Разнообразные группы людей, страдающих от посттравматиче-
ского стресса после военной травмы, например ветераны боевых
действий "Буря в пустыне", войны во Вьетнаме, корейской войны
и Второй мировой войны, а также жертвы террористов и беженцы.
2. Лица с фобиями, паническим расстройством и другими тревожны-
ми расстройствами, у которых обнаружено быстрое уменьшение
страха и симптоматики.
3. Жертвы преступлений, сотрудники полиции и службы быстрого
реагирования, которых больше не беспокоят последствия насиль-
ственных действий.
4. Люди, избавленные от чрезмерного горя из-за потери любимого
человека или смертельных случаев при исполнении служебных
обязанностей, например, инженеры больше не испытывают чув-
ства вины из-за того, что спроектированные ими поезда неизбежно
убивали пешеходов.
5. Дети, излечившиеся от симптомов, вызванных эмоциональной
травмой в результате нападения или стихийного бедствия.
6. Жертвы сексуального насилия, у которых отсутствуют изнуряющие
симптомы, что позволяет им вести нормальную жизнь и иметь ин-
тимные отношения.
7. Жертвы несчастных случаев, хирургических операций и ожогов,
которые когда-то были эмоционально или физически ослаблены
и теперь могут возобновить продуктивную жизнь.
8. Жертвы сексуальной дисфункции, которые теперь могут поддержи-
вать здоровые сексуальные отношения.
Глава 1. Основы 53
9. Клиенты на всех стадиях химических и других аддикций, которые
теперь демонстрируют стабильное выздоровление и сниженную
склонность к рецидивам.
10. Клиенты с острой эмоциональной травмой и различными личност-
ными проблемами, вызванными посттравматическим стрессовым
расстройством, получившие значительное облегчение.
11. Люди, избавившиеся от беспокойства по поводу своего успеха
в бизнесе, театральном искусстве, школьных занятиях и спорте.
12. Люди, быстро избавившиеся от соматических расстройств или хро-
нической боли.
13. Клиенты с диагностированными расстройствами личности или
сложным посттравматическим стрессовым расстройством, у кото-
рых наблюдалось усиление стабилизации и функциональности.
14. Клиенты с депрессией и множеством других диагнозов, которые
получили значительную пользу от EMDR-терапии.
ИЗМЕНЕНИЕ ПАРАДИГМЫ
Как я отмечала в своих более ранних отчетах [Shapiro, 1989a, 1989b],
многочисленные процедуры, которые, по-видимому, были ответствен-
ны за положительный лечебный эффект, достигнутый мной в первона-
чальном исследовании, не могли быть включены в статьи из-за ограни-
чений по количеству страниц. Непрерывное совершенствование этих
процедур и последующая оценка сотен историй болезни, полученная
от обученных психотерапевтов, привели к ясному осознанию того, что
оптимальные процедуры вызывают одновременную десенсибилизацию
и когнитивную реструктуризацию воспоминаний, индуцируют спонтан-
ные озарения и повышают самодостаточность. Все это оказалось побоч-
ными продуктами адаптивной переработки тревожных воспоминаний.
Осознание этого привело к тому, что я переименовала терапию и, она
стала называться "Десенсибилизация и переработка эмоциональных
травм движением глаз" (EMDR).
Смена названия с EMD на EMDR в 1990 г. включала личную смену ори-
ентации от первоначальной поведенческой формулировки простой де-
сенсибилизации тревоги к более интегративной парадигме переработки
54 Глава 1. Основы
информации. Эта парадигма включает применение в клинической прак-
тике терминологии и некоторых концепций переработки информации
и ассоциативных сетей, первоначально представленных Лангом [Lang,
1977] и Бауэром [Bower, 1981]. Хотя ряд других основополагающих тео-
рий переработки информации также имеет большое значение [Barnard
and Teasdale, 1991; Chemtob, Roitblat, Hamada, Carbon and Twentyman,
1988; Foa and Kozak, 1986; Horowitz, 1979, 1998; Litz and Keane, 1989;
McClelland, 1995; Rachman, 1978,1980; Teasdale, 1999], основанная на ме-
тоде EMDR модель переработки информации, как правило, совместима
с ними и отличается по своим элементам и приложениям.
Хотя все модели переработки информации по своей сути носят ги-
потетический характер, можно надеяться, что они дают начало более
глубокому пониманию принципов, управляющих восприятием и инте-
грацией новой информации в существующие концептуальные и эмоци-
ональные рамки. Их полезность заключается в их способности не толь-
ко объяснять, но и предсказывать клинические исходы. Тем не менее,
хотя индивидуальная модель часто диктует определенные клинические
применения, их успех не означает, что остальные модели плохи. Каждая
модель содержит набор принципов, которые могут привести к поло-
жительному эффекту лечения при определенных условиях. Проблема
заключается в поиске исключений из правил и формулировании прин-
ципов для объяснения и выявления клинических явлений, лежащих за
пределами прогнозируемых результатов.
Формула поведенческой десенсибилизации, которую я изначально ис-
пользовала в рамках EMD-терапии, безусловно, привела к положитель-
ным эффектам, но я обнаружила, что она не может в достаточной степе-
ни объяснить ряд клинических явлений и успех множества процедурных
приложений. В этом нет ничего необычного. В целом, каждая модель
предсказывает типы клинических применений, необходимых для опти-
мального эффекта, и ряд существующих методов лечения подтвердили
их полезность. Например, концепция осознанности [Teasdale, 1999] по-
лучила эмпирическую поддержку в клинической практике когнитивной
терапии, основанной на осознанности (например, [Piet and Hougaard,
2011; Kimbrough, Magyari, Langenberg, Chesney and Berman, 2010]. В то
же время принципы, разделяемые Рахманом [Rachman, 1980], а также
Фоа и Козак [Foa and Kozak, 1986], получили эмпирическую поддержку
Глава 1. Основы 55
благодаря применению длительной экспозиционной терапии, эффек-
тивность которая была подтверждена в многочисленных исследованиях
(см. [McLean, Asnaani, and Foa, 2015]). Однако, хотя в практике EMDR-
терапии (см. главу 5) можно легко распознать принципы и практику
осознанности [Teasdale, 1999], другие, не менее ценные теории, оказа-
лись противопоказанными в случаях, когда EMDR-терапия оказалась
успешной.
Например, Рахман [Rachman, 1978] считает, что тишина, отвлечение
и короткие презентации могут препятствовать переработке травмы,
а яркие, долгие и повторяющиеся презентации, наоборот, способствуют
этой переработке. Эти формы клинического применения также предло-
жены в работах [Foa and Kozak, 1986] и [Foa and McNally, 1996]. Однако,
как мы увидим, EMDR-терапия использует краткую экспозицию посто-
янно меняющихся и часто рассеянных внутренних раздражителей в ти-
шине наряду с внешним источником внимания, что можно рассматри-
вать как отвлечение. Фактически, по мнению некоторых исследователей
экспозиции, "в строго экспозиционной терапии использование многих
из основных лечебных компонентов EMDR считается противоречащим
теории" [Boudewyns and Hyer, 1996, p. 192]. Следовательно, никоим об-
разом не умаляя важности экспозиционной терапии, отметим, что прин-
ципы, регулирующие ее использование, по-видимому, не предсказыва-
ют или не объясняют практику EMDR-терапии или наблюдаемые клини-
ческие явления ([McCullough, 2002; Rogers and Silver, 2002]; см. главу 12
для дальнейшего обсуждения). Модель переработки информации, кото-
рой руководствуются в практике EMDR, в значительной степени основы-
валась на этих наблюдаемых клинических явлениях, включая быстрое
улучшение симптомов, связанных с предыдущими резистентными рас-
стройствами, такими как дисморфическое расстройство тела [Brown,
McGoldrick and Buchanan, 1997], фантомные боли в конечностях [Shapiro
and Forrest, 1997/2016] и ПТСР (см. главу 12).
Успешное применение метода EMDR к случаям фантомных болей в ко-
нечностях может оказаться полезным контекстом. Хотя сообщалось, что
до 85% людей с ампутированными конечностями страдают фантомными
болями в конечностях [Hsu and Cohen, 2013; Melzack, 1992], лишь немно-
гие виды лечения дают устойчивые или долговременные результаты [Niraj
and Niraj, 2014]. Однако модель адаптивной переработки информации
56 Глава 1. Основы
предсказывала возможность положительных лечебных эффектов приме-
нения EMDR-терапии, которые позже были достигнуты клинически неза-
висимыми практикующими психотерапевтами (например, [de Roos et ah,
2010; Russell, 2008a; Schneider, Hofmann, Rost, and Shapiro, 2007; Wilensky,
2006]). По сути, фантомные боли в конечностях можно рассматривать
как проявление сохраненной соматической памяти. Тот факт, что боль
все еще ощущается в отсутствующей конечности, является прекрасным
примером дисфункциональной памяти. Как только этиологическая па-
мять и болевые ощущения оказываются мишенями переработки в EMDR-
терапии, боль обычно проходит. Этот пример, в котором демонстрируется
необходимость катализировать переработку информации в хранимой
памяти, может служить образцом общей EMDR-переработки. Пока воспо-
минания хранятся дисфункционально, негативные эмоции и физические
ощущения сохраняются независимо от когнитивного понимания того, что
конечности на самом деле нет или, при других патологиях, что реальных
причин для страха и страданий тоже нет.
Наблюдение за многими сессиями лечения с помощью EMDR-терапии
выявило определенные закономерности переработки информации и ас-
социации воспоминаний, которые привели к формулировке опреде-
ленных принципов, которые, в свою очередь, руководили дальнейшим
развитием и уточнением конкретной практики, протоколов и процедур
EMDR-терапии. Принцип, который имеет решающее значение для прак-
тики EMDR (но не указан в других теориях переработки информации)
и который поддерживается последовательным применением процедур,
заключается в том, что каждому из нас присуща система, физиологи-
чески приспособленная для переработки информации с целью поддер-
жания психического здоровья. С помощью этой системы снимаются
негативные эмоции, происходит обучение, которое должным образом
интегрировано и доступно для использования в будущем. Иначе говоря,
если система функционирует должным образом, переработка приводит
к адаптивному разрешению тревожных или пугающих воспоминаний.
Система может стать нестабильной из-за травмы или стресса, возник-
шего в период развития, но как только она соответствующим образом
активирована и поддерживается в динамическом состоянии с помощью
EMDR-терапии, она может быстро преобразовать информацию в со-
стояние терапевтически подходящего разрешения. Десенсибилизация,
Глава 1. Основы 57
спонтанные озарения, когнитивная реструктуризация и ассоциация
с положительными аффектами и ресурсами рассматриваются как побоч-
ные продукты адаптивного воспроизводства, происходящего на нейро-
физиологическом уровне.
Упоминание нейрофизиологического уровня — это простое призна-
ние того, что именно здесь в конечном итоге происходят все изменения.
Предполагается, что это явление не является специфическим лишь для
EMDR-терапии; скорее, любая форма успешной терапии в конечном ито-
ге коррелирует с нейрофизиологическим сдвигом. Такой нейрофизиоло-
гический сдвиг явно присутствует в моделях, описывающих длительную
экспозиционную терапию [Foa and Kozak, 1986; Marks, Lovell, Noshirvani,
Livanou, and Thrasher, 1998], и неявно присутствует в некоторых психо-
динамических моделях [Horowitz, 1979]. Парадигма переработки инфор-
мации также включает в себя мою изначальную поведенческую ориен-
тацию, которая включала признание взаимодействия усвоенного мате-
риала, условных реакций, физиологических сопутствующих факторов
и способности терапевта систематически вмешиваться для получения
наблюдаемых поведенческих результатов. В самом деле, многие бихеви-
ористы могут интерпретировать EMDR-терапию исключительно с точки
зрения обусловливания и/или экспозиции (см. главу 12, где обсуждается
парадигма экспозиции). Многие принципы обусловливания и экспозиции
действительно совместимы с EMDR-терапией. Тем не менее, исследования
за последнее десятилетие пролили много света на основные механизмы
EMDR-терапии, и, хотя еще предстоит раскрыть еще больше, психотера-
певтам в настоящее время нужна самая полезная клиническая эвристика,
которую мы можем предоставить. Парадигма переработки информации,
которую я назвала "адаптивной моделью переработки информации", объ-
ясняет лечебные эффекты EMDR-терапии и успешное прогнозирование
соответствующего применения терапии для множества существующих
проблем. Параметры этой модели кратко описаны в следующем разделе.
Более подробное обсуждение предлагается в главе 2.
АДАПТИВНАЯ ПЕРЕРАБОТКА ИНФОРМАЦИИ
Модель адаптивной переработки информации, или АПИ, (AIP —
adaptive information processing) была разработана для объяснения
58 Глава 1. Основы
скорости, с которой достигаются клинические результаты с помощью
EMDR-терапии, и согласованности многих паттернов реакции на нее. В
результате наблюдений, полученных в ходе тысяч сессий EMDR-терапии,
более ранняя парадигма десенсибилизации была заменена этой моде-
лью, которая не только более эффективно объясняет результаты лечения,
но и точно предсказывает более благоприятные клинические эффекты
при использовании определенных вариаций. Следовательно, терапевти-
ческое применение принципов, протоколов и процедур, согласующихся
с моделью АПИ, приводит к более сильным лечебным эффектам, чем
те, которые производит первоначально описанный метод EMD [Shapiro,
1989а, 1989b]; т.е. принципы, которыми руководствуются процедуры,
часто устанавливают параметры клинического применения.
Вкратце, модель АПИ рассматривает большинство патологий как след-
ствие более раннего жизненного опыта, который запускает постоянный
паттерн аффекта, поведения, когниций и соответствующих структур
личности. (Я подробно исследую это в главе 2.) Патологическая структу-
ра заложена в статической, недостаточно переработанной информации,
сохраненной во время тревожного события. Во всем клиническом спек-
тре, начиная от простого посттравматического стрессового расстрой-
ства и фобий и заканчивая более сложными состояниями, такими как
панические расстройства, некоторые формы депрессии, диссоциации
и расстройства личности, патология рассматривается как результат вли-
яния предшествующего опыта, который сохраняется в мозгу в форме,
характерной для данного состояния.
Продолжающееся влияние этих прошлых переживаний в значительной
степени обусловлено текущими стимулами, вызывающими негативный
аффект, и убеждениями, воплощенными в этих воспоминаниях. Хотя кли-
ент может помнить реальное событие и поведение, которое затем могло
быть признано приемлемым для неприятной ситуации, отсутствие адек-
ватной ассимиляции означает, что клиент все еще реагирует эмоциональ-
но и поведенчески так, как это происходило в момент самого инцидента.
Например, ребенок может по понятным причинам чувствовать страх и от-
сутствие контроля, когда ему угрожает взрослый, но идентичная реакция
взрослого на подобную ситуацию, как правило, неуместна. Точно так же
взрослый может чувствовать страх и отсутствие контроля во время ура-
гана, но идентичная реакция на сильный ветер через несколько месяцев
Глава 1. Основы 59
является патологической. Дисфункциональный характер травматических
воспоминаний, включая способ их хранения, позволяет негативному аф-
фекту и убеждениям из прошлого проникать в сознание клиента в насто-
ящем. Переработка таких воспоминаний с помощью EMDR-терапии спон-
танно обращается к физиологическим сетям, содержащим адаптивную
информацию (проиллюстрирована в главе 2), и позволяет существующим
аффектам и когнициям более позитивно и адекватно распространяться
на связанные воспоминания по всей нейрофизиологической сети, что
спонтанно приводит к более приемлемому поведению клиента.
Таким образом, считается, что клинические патологии поддаются из-
менению, если психотерапевт надлежащим образом нацеливается на ин-
формацию, которая дисфункционально хранится в головном мозге. Даже
ярко выраженные расстройства личности рассматриваются как поддаю-
щиеся изменениям в результате переработки воспоминаний, приводящих
в движение дисфункциональные характеристики. Например, воспомина-
ния-мишени могут заставлять человека с параноидным расстройством
личности с подозрением относрггься к людям, а человека с уклоняющимся
расстройством личности не чувствовать себя в безопасности. Кроме того,
конечно, проблемы развития и переживания решаются посредством со-
ответствующей переработки и усвоения положительной информации
(см. главу 8).
Принятие модели АПИ может помочь многим психотерапевтам, про-
шедшим обучение по программе EMDR, достичь как существенного, так
и полного лечебного эффекта. Некоторым психотерапевтам это может
показаться естественной интеграцией уже существующих убеждений,
от других это может потребовать личного сдвига в клинической концеп-
ции. Предлагаемая парадигма включает ряд важных элементов. Я упо-
минаю их здесь, но они более подробно описаны в главе 2.
1. Возможность прямого, неинтрузивного, физиологического взаимо-
действия с сохраненными патологическими элементами. Наблю-
дение за эффектами EMDR-лечения позволяет предположить, что
патологии представлены дисфункциональной информацией, ко-
торая сохраняется физиологически и может быть раскрыта и пре-
образована напрямую, без использования лекарств. Например,
вместо того, чтобы акцентировать внимание на реакции клиента
60 Глава 1. Основы
на тревожное событие, как это делают в терапии на основе биоло-
гической обратной связи, экспозиционной терапии или при обуче-
нии релаксации, EMDR-терапия фокусируется на самом воспоми-
нании. В результате, по-видимому, происходит спонтанное преоб-
разование информации, содержащейся в воспоминании-мишени,
что приводит к изменению реакции клиента.
2. Наблюдения за сдвигами, производимыми EMDR-терапией в са-
мой памяти и способах ее хранения, согласуются с независимы-
ми предположениями о различных проявлениях декларативной
(нарративной) и недекларативной памяти [Lipke, 2000; Stickgold,
2002; van der Kolk, 2002, 2014]. Например, до EMDR-лечения ком-
поненты травматического воспоминания-мишени — образ, когни-
ции, аффект, физические ощущения — часто проявляются в спец-
ифической для состояния тревожной форме, в которой они были
приобретены. Некоторые исследователи предполагают, что такие
травматические воспоминания хранятся в недекларативной памя-
ти (например, [van der Kolk, 1994, 2014; Stickgold, 2002]). Однако
после эффективного EMDR-лечения воспоминания сохраняются
вместе с менее тревожным образом, позитивной когницией и со-
ответствующим аффектом. Кроме того, отсутствуют сопутствую-
щие беспокоящие физические ощущения. Возможно, переработка
информации позволяет надлежащим образом хранить ее в семан-
тической памяти, что также означает свободу от патологических
реакций.
3. Система переработки информации, которая является естествен-
ной и адаптивной. По-видимому, существует врожденная систе-
ма переработки информации, и патологии возникают из-за того,
что этот механизм заблокирован. Таким образом, при обращении
к травматическому воспоминанию и активации системы с по-
мощью EMDR-терапии информация воспринимается с адаптив-
ным разрешением. Наблюдения, собранные в ходе тысяч сессий
EMDR-терапии подтверждают эту гипотезу. Судя по всему, система
настроена на переработку информации и восстановление психиче-
ского здоровья во многом так же, как остальное тело физиологиче-
ски настроено на заживление при травмах. Это убеждение лежит
Глава 1. Основы 61
в основе модели EMDR-терапии, ориентированной в первую оче-
редь на клиента, которая предполагает, что во время EMDR-nepe-
работки изменяющиеся когниции и аффекты клиента станут более
приемлемыми и адаптивными и перейдут на оптимальные уровни
с минимальным вмешательством психотерапевта.
4. Предположение о том, что эмоциональная травма каким-то обра-
зом вызывает дисбаланс, препятствующий адекватной переработке,
было высказано в работах [Janet, 1889/1973] и [Pavlov, 1927] и было
подтверждено в исследованиях воздействия нейротрансмиттеров
[Frick et al., 2016; Sullivan et al, 2013; van derKolk, 1994, 2014; Watson,
Hoffman and Wilson, 1988; Zager and Black, 1985]. Кроме того, гипоте-
за о том, что травматическая информация сама по себе переместит-
ся на положительное плато после активации системы, появилась
в результате согласованных наблюдений за сессиями EMDR-тера-
пии. Например, нет сообщений о жертвах изнасилования, которые
примирились с этим событием и впоследствии перешли в результате
EMDR-терапии на уровень ненависти к себе. Наоборот, жертвы из-
насилования, поступающие на лечение в состоянии стыда и вины,
после завершения лечения эволюционировали в положительные со-
стояния, такие как принятие себя и умиротворение. Хотя клиенты,
прошедшие EMDR-терапию, могут преодолеть чувство диссоциации
и отрицания и временно почувствовать себя более обеспокоенными,
это всего лишь переходный этап к здоровому разрешению.
5. С одной стороны, это движение к положительному состоянию,
когда система переработки информации поддерживается в ди-
намической форме с помощью EMDR-терапии, безусловно, со-
гласуется с предположениями, выдвинутыми в работах [Rogers,
1951] и [Maslow, 1970]. С другой стороны, это также согласуется
с предположениями медицинской модели, в которой лекарства
и вмешательства используются для разблокировки или ускорения
естественных целебных свойств организма. При лечении эмоцио-
нальных травм с помощью EMDR предполагается аналогичное ис-
целение, если механизм переработки информации разблокирован.
6. Изменение структур личности по мере перемещения встроенной
информации. По мере преобразования тревожной информации
62 Глава 1. Основы
происходит сопутствующий сдвиг в когнитивной структуре, поведе-
нии, аффектах, ощущениях и так далее. Клинический опыт показал,
что после повторной переработки определенных воспоминаний чув-
ство собственного достоинства и самодостаточности у клиента авто-
матически меняется. Это спонтанно приводит к новому, более гармо-
ничному поведению. Модель АПИ утверждает, что лежащие в основе
дисфункциональные воспоминания в первую очередь ответственны
за патологические характеристики личности и что они могут быть
структурно изменены. Теория точно предсказывает в полном соот-
ветствии с выводами психотерапевтов, практикующими EMDR-те-
рапию (например, [Brown and Shapiro, 2006; Fensterheim, 1996;
Mosquera, Leeds and Gonzalez 2014]), что даже тяжелые расстройства
личности (за очевидным исключением состояний, обусловленных
химическим или органическим действием) могут быть подвержены
сравнительно быстрым изменениям за счет фокусировки и повтор-
ной переработки ключевых воспоминаний и акцентирования вни-
мания на исправлении дефектов развития.
7. Освобождение от ранее принятых временных ограничений. EMDR-
терапия позволяет достичь глубоких терапевтических изменений за
гораздо меньшее время, чем традиционно считалось необходимым,
независимо от количества лет, прошедших с момента травматиче-
ского события. В EMDR-терапии клинический акцент делается на об-
легчении терапевтических эффектов через адаптивное соединение
ассоциативных нейрофизиологических сетей в системе переработки
информации. Непосредственная близость этих физиологических
сетей логически диктует, что результаты лечения не обязательно
должны быть жестко привязаны ко времени. Например, некоторые
контролируемые исследования показали, что 84-100% посттравма-
тического стрессового расстройства излечиваются в течение 4,5 ча-
сов лечения (см. главу 12).
Поскольку в конечном итоге все клинические методы можно назвать
переработкой информации, хранящейся в мозгу, парадигма переработ-
ки информации обеспечивает интегративный подход, который может
включать и интерпретировать ключевые аспекты различной тактики
лечения, например психодинамической, поведенческой, когнитивной,
Глава 1. Основы 63
гештальт-ориентированной и телесно-ориентированной терапии (вклю-
чая психофармакологию).
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ СОВМЕСТИМОСТЬ
Использование EMDR-терапии может быть полностью совместимо
с большинством известных психологических подходов [Norcross and
Shapiro, 2002; Shapiro, 2002b]. Важность воспоминаний раннего детства
четко укладывается в психодинамическую модель [Freud, 1900/1953;
Jung, 1916; Wachtel, 2002], а важность сосредоточения внимания на теку-
щих дисфункциональных реакциях и поведении полностью согласуется
с парадигмами обусловливания и генерализации в классическом бихе-
виоризме [Salter, 1961; Wolpe, 1991]. Помимо ориентации на клиента
[Rogers, 1951] с сильной эмоциональной и эмпирической базой [Bohart
and Greenberg, 2002; Greenberg, 2010; Greenberg and Safran, 1987], EMDR-
терапия направлена на концепцию позитивной и негативной самооцен-
ки, которая прочно укоренилась в области когнитивной психотерапии
[Веек, 1967; Ellis, 1962; Meichenbaum, 1977; Young, 1990; Young, Zangwill
and Behary, 2002], и делает акцент на физических реакциях, связанных
с наличием дисфункции [van der Kolk, 2002, 2014], которые являются
важным элементом полноценного терапевтического применения этого
метода.
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Метод EMDR начинался как психотерапия, специально предназначен-
ная для лечения людей с посттравматическим стрессовым расстройством.
По этой причине фундаментальный подход и ряд компонентов лечения
были основаны на отчетах об исследованиях именно в этой популяции.
Например, исследования, проведенные с участием ветеранов боевых
действий во Вьетнаме, привлекали внимание к самому травмирующему
событию, указывая, что психологические реакции на стресс, по-види-
мому, сохраняются в прямой зависимости от силы стрессового фактора
[Figley, 1978; Kadushin, Boulanger, and Martin, 1981; Laufer, Yager, Frey-
Wouters and Donnellan, 1981; McDermott, 1981; Strayer and Ellenhorn, 1975;
Wilson, 1978]. Как мы увидим, наблюдение за сессиями EMDR-лечения
64 Глава 1. Основы
показывает, что преморбидные события могут иметь огромное влияние
на предрасположенность к посттравматическому стрессу. Это наблю-
дение было подтверждено независимыми исследованиями [Afifi, Mota,
Dasiewicz, MacMillan and Sareen, 2012; Bernat, Ronfeldt, Calhoun and Arias,
1998; Blanchard and Hickling, 1997; Breslau, Chilcoat, Kessler and Davis,
1999; Bromet, Sonnega and Kessler, 1998; Felitti et al., 1998; Heim, Plotsky and
Nemeroff, 2004; King, King, Foy and Gudanowski, 1996; Teicher et al., 2010;
Varese etal., 2012].
В терапевтическом сообществе, работающем с людьми, переживши-
ми травму, существует консенсус, что улучшение посттравматического
стрессового расстройства достигается, когда жертва начинает справ-
ляться с травматическим инцидентом. При разработке EMDR-терапии
использовался широкий спектр методов лечения, но, к сожалению,
в литературе было сравнительно мало контролируемых исследований,
подтверждающих эффективность многих из них (см. [Foa, Keane and
Friedman, 2000]). На данный момент EMDR-терапия и когнитивно-по-
веденческая терапия (СВТ — cognitive-behavioral therapy), ориентиро-
ванная на травмы, широко признаны как единственные эффективные
эмпирически подтвержденные терапевтические подходы к лечению по-
сттравматического стрессового расстройства [Bisson et al., 2013; Watts et
al., 2013]; Всемирная организация здравоохранения [WHO, 2013 г.]. Тем
не менее, полезно рассмотреть, как теория и практика EMDR-терапии
сравниваются не только с СВТ-терапией, но и с другими основными на-
правлениями, преобладающими в клинической практике.
Психодинамические подходы
Хотя исследования не подтвердили эффективность психодинамиче-
ской терапии при лечении посттравматического стрессового расстрой-
ства, она продолжает широко использоваться в общей клинической
практике. EMDR-лечение хорошо совместимо с психодинамической мо-
делью переработки информации [Horowitz, 1979], которая предполагает,
что естественная "тенденция к завершению" продолжает переработку
травмирующей информации в активной памяти до тех пор, пока она не
будет согласована с внутренними моделями мира. Если травму нельзя
включить в существующие схемы, информация останется в активной
Глава 1. Основы 65
памяти и прорвется в навязчивые мысли. Этот процесс чередуется с оце-
пенением и избеганием до тех пор, пока не будет достигнут некоторый
эффект интеграции.
Психодинамический подход пытается реинтегрировать травмиру-
ющий опыт с использованием различных методик, ориентированных
на определенные стадии расстройства (или терапевтического процесса),
а также на развитие личности клиента (подробные обзоры см. в [Kudler,
Krupnick, Blank, Herman and Horowitz, 2008; Summers and Barber, 2009]).
Терапевтические вмешательства включают техники "сокрытия" (напри-
мер, управление стрессом) для стадий, связанных с навязчивыми воспо-
минаниями, и техники "раскрытия" (например, психодрама) на стадиях
отрицания [Horowitz, 1973, 1974]. Теория "тенденции к завершению"
явно совместима с парадигмой переработки заблокированной инфор-
мации в EMDR-терапии, а использование различных стратегий для эф-
фективного облегчения согласуется с многогранным подходом EMDR-
терапии, который включает в себя методы самоконтроля, инкорпорацию
стадий воображаемой реконструкции и адаптацию альтернативного
поведения. Более того, как отмечается в работе [Wachtel, 2002], EMDR-
терапия, в которой используются свободные ассоциативные процессы,
подобные психодинамической терапии, по-видимому, улучшает перера-
ботку воспоминаний как посредством озарения, так и интеграции. В ра-
боте [Solomon and Neborsky, 2002] также сообщалось, что EMDR-терапия
полностью совместима с новыми упрощенными психодинамическими
моделями.
Когнитивно-поведенческие подходы
Поведенческий подход к посттравматическому стрессу был разъяснен
в работе [Keane, Zimering and Caddell, 1985] на примере лечения ветера-
нов боевых действий и следует двухфакторной теории обучения [Mowrer,
1960], которая включает как классическую, так и оперантную обуслов-
ленность. Утверждалось, что у животных, подвергшихся лабораторной
обработке, также существует аналогичная взаимосвязь между развити-
ем поведения страха и избегания, обнаруживаемого при посттравмати-
ческом стрессовом расстройстве
66 Глава 1. Основы
Первый фактор в теории Моурера включает обучение по ассоциа-
ции, или классическое обусловливание, как в ранних экспериментах
Павлова, в которых звонок, называемый условным стимулом (CS —
conditioned stimulus), сочетался с ударом тока или безусловным сти-
мулом (UCS — unconditioned stimulus). Это соединение приводит
к возникновению аверсивного эмоционального состояния (например,
страха) при звуке колокольчика [Pavlov, 1927]. Второй фактор — это ин-
струментальное обучение или поведение избегания, которое влечет за
собой последовательное избегание организмом как условного стимула
(звонка), так и безусловного (удара тока). В этой парадигме страх, вы-
званный стрельбой в военное время или изнасилованием, связан с дру-
гими сигналами. Жертва по возможности избегает всех таких сигна-
лов, как громкий шум или темные улицы. Диагностические критерии
посттравматического стрессового расстройства включают навязчивые
мысли о травмирующих событиях, воспоминания и кошмары, которые
содержат конкретные детали эмоциональной травмы. Таким образом,
поведенческие методы были адаптированы для увеличения экспозиции
условного стимула, чтобы вызвать исчезновение сопутствующего по-
ведения тревоги/страха и физиологического возбуждения. Поскольку
наличие травматического инцидента является основой психологиче-
ской и поведенческой дезадаптации, в поведенческих подходах исполь-
зовались методы DTE [Boudewyns and Shipley, 1983], также известные
как "погружение" [Malleson, 1959] и "имплозия" {[Stampfl and Lewis,
1967], цитируется в [London, 1964]) для облегчения посттравматиче-
ского стрессового расстройства.
При лечении посттравматического стрессового расстройства с по-
мощью метода DTE травматические воспоминания часто восстанавли-
ваются за несколько сессий до тех пор, пока тревога не уменьшится.
Намерение состоит в том, чтобы поддерживать максимальное количе-
ство беспокойства у клиента в течение длительных периодов времени.
Лечение основано на предположении, что принудительная экспозиция,
запрещающая обычную реакцию избегания на вызывающий тревогу
стимул (который не подкрепляется безусловным аверсивным стиму-
лом), приведет к исчезновению тревоги [Levis, 1980; Stampfl and Levis,
1967]. В настоящее время наиболее распространенным методом лече-
ния посттравматического стрессового расстройства с использованием
Глава 1. Основы 67
экспозиции является длительная экспозиционная терапия (РЕ; см. [Foa,
Hembree and Rothbaum, 2007]), которая основана на теории эмоциональ-
ной переработки [Foa and Kozak, 1986] и утверждает, что негативные
убеждения, связанные с отсутствием безопасности, приводят к избега-
ющему поведению, которое не позволяет опровергнуть эти убеждения.
Таким образом, лечение состоит из воображаемой экспозиции события
посредством повторяющихся в ходе сессии описаний травмы клиентом,
которые записываются. Межсессионные домашние задания включают
прослушивание записей и ежедневную реальную экспозицию, в ходе
которой клиента инструктируют сознательно пойти в провоцирующую
тревогу среду (например, темный переулок, похожий на тот, где женщи-
на была изнасилована).
EMDR-терапия предлагает альтернативное лечение травматических
воспоминаний, которое не требует длительной экспозиции сильных тре-
вожных стимулов или домашних заданий, но быстро снижает чувстви-
тельность к травмирующему событию. Прямые сравнения сообщили
о более быстром снижении тревожности при EMDR-лечении (например,
[Rogers et al., 1999]). Девять из 11 рандомизированных контролируемых
исследований, сравнивающих экспозиционные формы СВТ-терапии, по-
казали, что EMDR-терапия эквивалентна или превосходит некоторые по-
казатели, при этом в пяти исследованиях сообщалось о положительных
эффектах за меньшее количество сессий (см. главу 12 для дальнейшего
обсуждения).
Иногда EMDR-терапию рассматривают как метод экспозиции по-
тому, что клиента изначально просят поддерживать в сознании воспо-
минание о травмирующем событии для прямого лечебного эффекта.
Однако в отличие от стандартной экспозиционной терапии внимание
к инциденту не сохраняется и длительность экспозиции, необходимая
в EMDR-терапии, оказывается намного меньше (например, 4,5 часа ле-
чения; [Ironson, Freund, Strauss and Williams, 2002; Marcus, Marquis and
Sakai, 1997, 2004; Rothbaum, 1997; Wilson, Becker and Tinker, 1995,1997])
по сравнению с длительной экспозиционной терапией, требуемой в ме-
тодах прямой терапевтической экспозиции для развития процесса зату-
хания и для того, чтобы клиент начал проявлять признаки уменьшения
беспокойства (см. [Rogers and Silver, 2002; Rogers et al., 1999]). Кроме
того, исследования показали различные механизмы действия, лежащие
68 Глава 1. Основы
в основе этих видов терапии: длительные экспозиции, используемые
в когнитивно-поведенческой терапии, ориентированной на травму (TF-
СВТ — trauma focused CBT), приводят к затуханию тревоги, в то время
как кратковременные экспозиции, такие как EMDR-терапия, приводят
к реконсолидации памяти [Suzuki et al., 2004]. Как указывается в работе
[Craske, Herman and Vansteenwegen, 2006]: "... последние работы по зату-
ханию и реконсолидации ... предполагают, что затухание не устраняет
и не заменяет предыдущие ассоциации, а скорее приводит к новому об-
учению, которое конкурирует со старой информацией" (р. 6). Различия
между реконсолидацией и затуханием имеют важные последствия
с точки зрения возможности рецидива и клинического применения
(см. [Shapiro, 2014a]) и обсуждаются в главе 12.
В то время как длительная экспозиционная терапия использует рас-
ширенную воображаемую и реальную экспозиции, чтобы опровергнуть
негативные убеждения, лежащие в основе посттравматического стрес-
сового расстройства, другие виды когнитивно-поведенческой терапии
подчеркивают использование различных методик для прямой пере-
стройки убеждений. Самым распространенным из этих методов когни-
тивной терапии в Соединенных Штатах является терапия когнитивной
переработки информации [Resick and Schnicke, 1992], которая перво-
начально включала в себя письменное описание событий, основанное
на экспозиции. Однако впоследствии появились сообщения о превос-
ходных результатах, полученных в результате отказа от этого элемента
[Resick et al., 2008]. Терапия включает в себя обсуждение травмы и таких
методов, как сократовский диалог для прямого обращения к негатив-
ным убеждениям. Другие методы когнитивно-поведенческой терапии
посттравматического стрессового расстройства, такие как когнитив-
ная терапия посттравматического стрессового расстройства [Ehlers and
Clark, 2000], нарративная экспозиционная терапия [Schauer, Neuner
and Elbert, 2011] и краткая эклектическая психотерапия (ВЕР — brief
eclectic psychotherapy) для посттравматического стрессового расстрой-
ства [Gersons, Meewisse and Nijdam, 2015] используют комбинацию ког-
нитивной и экспозиционной терапии. Хотя форма экспозиции может
различаться по типу и продолжительности, во всех случаях событие об-
суждается подробно, а конкретные взаимодействия клиента и терапевта
сосредоточены на изменении интерпретации события.
Глава 1. Основы 69
Как указывалось ранее, в практических рекомендациях ВОЗ [WHO,
2013], EMDR-терапия и когнитивно-поведенческая терапия, ориенти-
рованная на травму, являются единственными двумя психотерапевти-
ческими методами, рекомендованными для лечения посттравматиче-
ского стрессового расстройства на протяжении всей жизни. Однако,
хотя сходства существуют, в практических рекомендациях ВОЗ были
описаны явные различия: "В отличие от когнитивно-поведенческой те-
рапии с фокусом на эмоциональную травму, EMDR-терапия не включа-
ет: а) подробное описание события; б) прямое оспаривание убеждений;
в) расширенную экспозицию; г) домашнее задание" (р. 1). Эти различия
в процедурах и их значение для клинического лечения подробно рассма-
триваются в следующих главах.
Интегративный подход
Первоначально EMDR-терапия была разработана как психотерапия,
которая специально помогала клиентам интегрировать новые, желатель-
ные самооценки, позволяя при этом быстро снижать чувствительность
к травматическим сигналам. Кроме того, в качестве важного аспекта
EMDR-лечения людей, пострадавших от эмоциональной травмы, в ме-
тод была включена когнитивная переоценка, которая подразумевает
переопределение события, поиск в нем смысла и смягчение неумест-
ного самообвинения [Janoff-Bulman, 1985]. Кроме того, EMDR-терапия
структурирована таким образом, чтобы облегчить быструю интегра-
цию новой информации и выработку навыков преодоления трудностей
и поведения, предлагаемых психотерапевтом. Так же, как когнитив-
но-поведенческий подход стал включать в себя множество разнообраз-
ных техник, ряд из них является неотъемлемой частью интегративных
EMDR-процедур [Lazarus and Lazarus, 2002; Smyth and Poole, 2002; Young
et al., 2002]. Аналогичным образом, EMDR-терапия также включает
в себя аспекты эмпирического [Bohart and Greenberg, 2002], психодина-
мического [Solomon and Neborsky, 2002; Wachtel, 2002], феминистского
[Brown, 2002], соматического [van der Kolk, 2014] и ряда других аспек-
тов и основных психологических подходов [Norcross and Shapiro, 2002;
Shapiro, 2002a; Zabukovec, Lazrove and Shapiro, 2000]. Тем не менее, буду-
чи отдельной формой психотерапии, EMDR-терапия имеет уникальные
70 Глава 1. Основы
стандартизированные процедуры и протоколы, включая особое исполь-
зование двусторонних стимулов двойного внимания, таких как движе-
ния глаз, постукивания или звуки. Кроме того, EMDR-терапия основана
на модели АПИ, что отличает ее от других форм психотерапии. Как от-
мечалось ранее, когнитивно-поведенческая парадигма рассматривает
дисфункциональные когниции и формы поведения как источники пато-
логии и использует процедуры, чтобы напрямую переработать их и из-
менить. Процедуры EMDR-терапии руководствуются принципом АПИ,
согласно которому дисфункциональные когниции и поведение являются
всего лишь симптомами физиологически сохраненной памяти, которая
устраняется непосредственно посредством процедур переработки, вклю-
чающих использование двусторонних стимулов.
Ведущие нейробиологические исследователи выдвинули теории,
объясняющие эффекты двусторонних стимулов двойного внимания
[Andrade, Kavanaugh, and Baddeley, 1997; Stickgold, 2002; van der Kolk,
2002]. Эмпирические исследования показали прямое влияние на ра-
бочую память (например, [Smeets, Dijs, Pervan, Engelhard and van den
Hout, 2012]) и связность мозга (например, [Nieuwenhuis et al., 2013]).
Исследования также изучали последствия предлагаемой ориентировоч-
ной реакции и потенциальную связь со сном, который сопровождает-
ся быстрым движением глаз (например, [Kuiken, Chudleigh, and Racher,
2010]). Параллельно с использованием других процедурных элементов,
двусторонний стимул двойного внимания, по-видимому, нейтрализует
нарушение, облегчает ассоциативную переработку и улучшает восста-
новление памяти. Обзор исследования приводится в главе 12 вместе
с предложениями по дальнейшим исследованиям.
РЕЗЮМЕ И ВЫВОДЫ
EMDR-терапия, первоначально называвшаяся EMD, возникла в ре-
зультате моего наблюдения очевидного десенсибилизирующего дей-
ствия спонтанных повторяющихся движений глаз на неприятные мысли.
Оказалось, что использование направленных движений глаз у 70 добро-
вольцев с непатологическими жалобами эффективно уменьшило уровень
тревожности. Во время этих испытаний процедура была разработана
таким образом, чтобы максимизировать ее эффекты для использования
Глава 1. Основы 71
в клинической популяции. Контролируемое исследование 22 субъектов,
страдающих симптоматикой посттравматического стрессового рас-
стройства, опубликованное в Journal of Traumatic Stress [Shapiro, 1989a],
показало, что процедура была очень полезной для десенсибилизации,
когнитивной реструктуризации и устранения явных нарушений, связан-
ных с травматическим событием.
Смена названия с EMD на EMDR произошла, когда стало очевидно,
что процедура влечет за собой механизм переработки информации, а не
простой лечебный эффект десенсибилизации. Интегративная модель
АПИ подчеркивает методологию, которая стимулирует предполагаемый
режим самовосстановления внутренней системы переработки инфор-
мации. Прошлые воспоминания считаются основной причиной боль-
шинства психологических расстройств, а эффекты EMDR-терапии рас-
сматриваются как быстро меняющие воздействие этих воспоминаний
с целью изменения текущей клинической картины. Для нацеливания
на этиологическое событие, текущие триггеры и шаблоны для соответ-
ствующих будущих действий используется трехсторонний подход.
В качестве интегративной психотерапии различные компоненты
EMDR-терапии совместимы с психодинамическим, когнитивным, эм-
пирическим, поведенческим и соматическим подходами. Тем не менее,
EMDR-терапия широко признана как в отечественных, так и в междуна-
родных практических руководствах как эффективная форма лечения,
отличающаяся от других основных методов. Следует отметить, что и с
клинической, и с научной точек зрения EMDR-терапия представляет со-
бой комплексный подход с множеством процедур и протоколов, которые
считаются необходимыми для достижения полноценного результата.
В главе 2 представлено более подробное описание модели для клиниче-
ского использования.
ГЛАВА 2
Адаптивная переработка
информации:
модель как рабочая гипотеза
Законы математики, имеющие отношение к реальному миру,
недостоверны, а достоверные математические законы
не имеют отношения к реальному миру.
Альберт Эйнштейн
Как указано в главе 1, EMDR-терапия основана на моих эмпирических
наблюдениях за тем, как движения глаз влияют на эмоционально-когни-
тивную переработку. Я разработала основные процедуры путем проб и оши-
бок, наблюдая за клиническими результатами. Быстро проявляющиеся на-
блюдаемые эффекты позволили мне очертить различные паттерны клини-
ческой реакции и, естественно, побудили меня сформулировать различные
теории в попытке их объяснить. Уточнение этих теоретических принципов
позволило мне спрогнозировать и протестировать новые применения про-
цедур, которые, в свою очередь, повлияли на дальнейшее развитие терапии.
Хотя мы не можем быть уверены в том, что полученные теории отражают
то, что происходит физиологически, они согласуются как с наблюдениями,
так и с текущими исследованиями и помогают принимать клинические
решения путем логического применения принципов EMDR. Кроме того, во
многих случаях данную модель можно рассматривать как изменение пара-
дигмы в понимании природы психотерапевтических изменений.
В этой главе я описываю концепцию ускоренной переработки инфор-
мации, которая помогает объяснить, как работает EMDR-терапия. Во-
первых, я обсуждаю, как EMDR-терапия вписывается в модель адаптив-
ной переработки информации (вместо модели ускоренной переработки
информации [Shapiro, 1995a]). Затем я показываю, как с ее помощью
можно получить доступ к материалам, дисфункционально хранящимся
74 Глава 2. Адаптивная переработка информации:модель как рабочая гипотеза
в мозгу, и оказать на них воздействие. Стенограмма реальной сессии
с клиентом подчеркивает некоторые важные аспекты этой экспозиции.
Я также рассматриваю природу психопатологии, различные клиниче-
ские применения и комплексную природу подхода к EMDR-лечению.
Следует подчеркнуть, что подробно описанная в этой главе модель, ле-
жащая в основе EMDR-терапии, изначально предлагалась лишь в качестве
рабочей гипотезы и подлежит уточнению на основе дальнейших лабора-
торных и клинических наблюдений. Тем не менее, она успешно предска-
зала большой диапазон эффектов лечения и широко применяется в клини-
ческой практике во всем мире на протяжении последних 25 лет. Обратите
внимание на то, что хотя модель применяется в клинической практике,
в ней используется терминология переработки нейрофизиологической ин-
формации, введенная Бауэром [Bower, 1981] и Лангом [Lang, 1979]. Кроме
того, я ввожу психофизиологические концепции, используя термин "ней-
ронные сети". В то время как термин "сети памяти" в этом тексте относит-
ся к паттернам связанных воспоминаний, термин "нейронная сеть" также
относится к нейробиологической конфигурации индивидуальной памяти.
Такое использование термина включает в себя традиционное толкование,
которое используют нейробиологи, и расширяет его до уровня когнитив-
но-эмоциональной переработки. Особенно важно подчеркнуть, что эффек-
тивность EMDR-терапии не зависит от валидности предлагаемой модели.
Это важное обстоятельство, потому что физиология мозга еще недоста-
точно изучена, чтобы подтвердить обоснованность этой или любой другой
модели психотерапии на этом уровне. Однако модель, по-видимому, не про-
тиворечит тому, что считается истинным, соответствует современным зна-
ниям в области когнитивной нейробиологии, согласуется с наблюдаемыми
лечебными эффектами EMDR-терапии и служит клиническим планом дей-
ствий для лечения широкого спектра патологий. К настоящему времени
модель оказалась объяснительной и очень предсказуемой в отношении
психотерапевтического ответа в новых областях применения.
ПЕРЕРАБОТКА ИНФОРМАЦИИ
В то время как EMDR-терапия представляет собой специфический
интегративный психотерапевтический подход, адаптивная переработ-
ка информации [Shapiro, 1993, 1995а, 2007] представляет собой общую
Глава 2. Адаптивная переработка информации:модель как рабочая гипотеза 75
модель, которая обеспечивает теоретические основы и принципы лече-
ния, а также объяснение основ патологии и развития личности.
Модель адаптивной переработки информации согласуется с ранними
описаниями Фрейдом [Freud, 1919/1955] и Павловым [Pavlov, 1927] про-
цесса, который сейчас называется "переработкой информации". В част-
ности, в отдельной физиологической системе, по-видимому, существует
неврологический баланс, позволяющий перерабатывать информацию
до "адаптивного разрешения". При этом в системе устанавливаются
связи с соответствующими ассоциациями, а опыт интегрируется в пози-
тивные эмоциональные и когнитивные схемы. По сути, система изучает
и запоминает лишь то, что полезно и доступно для будущего использова-
ния. Например, допустим, что с нами происходит что-то плохое, напри-
мер, неприятности на работе, и это нас беспокоит. Мы думаем об этом,
видим во сне и говорим об этом. Через некоторое время нас это боль-
ше не беспокоит, и мы можем соответствующим образом использовать
полученный опыт в качестве информации для руководства нашими бу-
дущими действиями. Таким образом, мы узнаем что-то о себе и других
людях, лучше понимаем прошлые ситуации и приобретаем возможность
лучше справляться с подобными ситуациями в будущем.
Психологическая травма связана с многочисленными изменениями
нервной системы, вызванными выбросом кортизола, всплесками адрена-
лина, колебаниями уровня нейромедиаторов и т.д., результатом которых
является потеря нейронного гомеостаза [Griffin, Charron, and Al-Daccak,
2014; Rodrigues, LeDoux и Sapolsky, 2009; Weiss, 2007]. Из-за этого дисба-
ланса система переработки информации не может работать оптималь-
но, а информация, полученная во время события, включая образы, зву-
ки, аффекты и физические ощущения, сохраняется в искаженном виде.
Сохраненный в дистрессовой форме, характерной для данного возбужден-
ного состояния, этот исходный материал может активизироваться мно-
жеством внутренних и внешних раздражителей и проявляться в форме
кошмаров, внезапных вспышек воспоминаний и навязчивых мыслей, так
называемых "позитивных" симптомов посттравматического стрессового
расстройства (ПТСР).
Гипотеза состоит в том, что процедурные элементы EMDR-терапии,
включая двусторонние стимулы двойного внимания, вызывают физи-
ологическое состояние, которое облегчает переработку информации.
76 Глава 2. Адаптивная переработка информации:модель как рабочая гипотеза
Были предложены различные механизмы, с помощью которых происхо-
дит эта активация и облегчение переработки, включая следующие.
1. Дезадаптация, вызываемая реакцией расслабления [Shapiro, 1989a,
1989b; Wilson, Silver, Covi and Foster, 1996].
2. Сдвиг состояния мозга, усиливающий активацию и усиление сла-
бых ассоциаций [Stickgold, 2002].
3. Другие факторы, влияющие на двойную фокусировку внимания
клиента, поскольку он одновременно обращает внимание на теку-
щие стимулы и прошлую эмоциональную травму.
За последнее десятилетие были изучены различные механизмы дей-
ствий. В настоящее время предполагается, что двусторонняя стимуляция
во время сессий EMDR-терапии: 1) задействует рабочую память; 2) стиму-
лирует ориентировочный рефлекс и связанный с ним парасимпатический
ответ; 3) вызывает те же или похожие процессы, которые характеризуют
движение глаз во время быстрого сна. Рандомизированные контролируе-
мые исследования и физиологические исследования этих механизмов об-
суждаются в главе 12. Однако следует подчеркнуть, что эти предполагаемые
механизмы действия не исключают друг друга. Во время сессии переработ-
ки могут быть задействованы несколько механизмов для получения уско-
ренных лечебных эффектов, наблюдаемых в исследованиях и клинической
практике EMDR-терапии. Например, было продемонстрировано, что двой-
ное внимание влияет на объем рабочей памяти, приводя к снижению яр-
кости образов и эмоциональности воспоминаний (например, [Engelhardt,
van den Hout, Janssen and van der Beek, 2010]). Кроме того, было показано,
что двусторонняя стимуляция облегчает поиск информации в памяти
[Christman, Garvey, Propper and Phaneuf, 2003] и распознавание истинной
информации [Parker, Buckley and Dagnall, 2009]. Все эти факторы имеют от-
ношение к эффектам и результатам EMDR-лечения, указывая на различные
нейрофизиологические механизмы, вовлекающие систему переработки
информации. Следовательно, применяя EMDR-терапию, в рамках которой
мы просим клиента вспомнить о травме, можно установить связь между со-
знанием и местом, где хранится информация в мозгу. В контексте других
процедурных элементов двусторонняя двойная стимуляция, по-видимому,
активирует систему переработки информации и позволяет перерабатывать
Глава 2. Адаптивная переработка информации:модель как рабочая гипотеза 77
информацию (дополнительное обсуждение и описание исследований ме-
ханизмов действия см. в главе 12). С каждой новой серией стимуляции мы
с ускорением перемещаем тревожную информацию дальше по соответ-
ствующим нейрофизиологическим путям, пока она не будет адаптирована.
Например, разрешение может произойти, когда ранее изолированная тре-
вожная информация вступает в контакт с текущей адаптивной информа-
цией (например, "Это не моя вина, что меня изнасиловал отец"). Один из
принципов EMDR-терапии заключается в том, что активация переработки
воспоминания о травме естественным образом переместит его в сторону
адаптивной информации, необходимой для разрешения.
В модели адаптивной переработки информации АЛИ заложена кон-
цепция психологического самовосстановления, конструкция, основанная
на исцеляющей реакции организма на физическую травму. Например, если
вы порезали руку, ваше тело пытается затянуть и залечить рану. Если что-то
препятствует заживлению, например, посторонний предмет или повтор-
ная травма, рана загноится и вызовет боль. Если помеха будет устранена,
исцеление возобновится. По-видимому, похожая последовательность собы-
тий происходит с психическими процессами, т.е. естественная тенденция
системы переработки информации в мозге направлена в сторону здорового
психического состояния. Однако если система блокируется или становится
несбалансированной из-за воздействия травмы, наблюдаются неадаптив-
ные реакции. Эти реакции могут быть вызваны действующими стимулами
или, возможно, попыткой механизма переработки информации достичь
разрешения материала. Например, жертва изнасилования может автома-
тически продолжать вспоминать изображения изнасилования в заблоки-
рованной попытке достичь разрешения и полной переработки [Horowitz,
1979]. Если блок удален, переработка возобновляется и переводит инфор-
мацию в состояние адаптивного разрешения и функциональной интегра-
ции. Это разрешение проявляется в изменении образов, аффекта (т.е. эмо-
ций и связанных с ними физических реакций) и познаний, которые клиент
ассоциирует с событием. Метафорически мы можем думать о механизме
переработки как о "переваривании" или "метаболизме" информации, что-
бы ее можно было использовать здоровым, улучшающим жизнь образом.
Активированная система переработки информации является адаптив-
ной: жертвы насилия начинают EMDR-лечение с негативной самооцен-
ки в отношении события и последовательно заканчивают позитивным
78 Глава 2. Адаптивная переработка информации:модель как рабочая гипотеза
чувством собственного достоинства. Более того, обратного не происхо-
дит; т.е. EMDR-переработка показывает ускоренное продвижение к здо-
ровью (положительные эмоции и повышенное самоуважение), но не
к дисфункции (неуместное обвинение и ненависть к себе). Идея акти-
вации адаптивного механизма для переработки информации занимает
центральное место в EMDR-лечении и имеет решающее значение при ее
применении при лечении различных патологий.
Двусторонняя стимуляция двойного внимания
Как отмечалось ранее, существуют и другие стимулы, помимо направ-
ленных движений глаз, которые могут активировать систему переработ-
ки информации. Например, чередование двусторонних постукиваний
по рукам и слуховых тонов также оказалось клинически эффективным
[Shapiro, 1994b]. Хотя исследования показывают, что такие стимулы не так
эффективны, как направленные движения глаз (например, [van den Hout
et al., 2011]), другие формы стимулов могут быть полезны в различных
клинических ситуациях, которые будут обсуждаться в следующих главах.
В частности, переработка информации может быть активирована, когда
внимание привлекается внешними сигналами или фокусируется на них
(например, внимание к тактильным или слуховым сигналам или просто
актом фиксации на стимуле). Одновременное сосредоточение на травма-
тическом воспоминании может заставить активированную систему пере-
рабатывать дисфункционально сохраненный материал. С другой стороны,
если движения глаз сами по себе вызывают измененное состояние мозга,
которое изменяет поведение системы переработки информации, мы мо-
жем ожидать, что другие ритмичные движения или формы устойчивой
или повторяющейся стимуляции будут производить аналогичный эффект.
В многочисленных рандомизированных исследованиях сообщалось, что
движения глаз клинически превосходят применение одних только экспо-
зиций [Lee and Cuijpers, 2013]. Однако другие исследования показали, что
модели региональной активации мозга, вызванные одним только внима-
нием, в значительной степени совпадают с теми, которые производятся
движениями глаз [Braga, Fu, Seemungal, Wise, and Leech, 2016; Corbetta et al.,
1998; Corbetta, Patel and Shulman, 2008]. Возможные подходы к проверке
этих гипотез обсуждаются в главе 12.
Глава 2. Адаптивная переработка информации:модель как рабочая гипотеза 79
Как упоминалось ранее, я предлагаю теоретическую модель для ин-
терпретации клинического эффекта, а не для доказательства существо-
вания конкретных механизмов. Например, гипотеза быстрого сна пы-
тается объяснить очевидную роль движений глаз в лечебных эффектах;
это не исключает возможной полезности других стимулов, таких как
тактильные или слуховые сигналы. Даже если направленные сакка-
дические или отслеживающие движения глаз действительно стимули-
руют механизм, который также работает во время быстрого сна, это
открытие не умаляет потенциальной эффективности других стимулов,
используемых в состоянии бодрствования (см. также [Stickgold, 2002]).
Очевидно, что возможны и другие варианты стимулов, даже если тело
в состоянии сна не способно генерировать слуховые стимулы, посту-
кивания по рукам, мигающий свет или другие устройства внешней
фиксации. Как предполагает Стикголд, повторяющаяся переориента-
ция внимания может вызывать специфические сдвиги в региональной
активации мозга и нейромодуляции, аналогичные тем, которые проис-
ходят во время быстрого сна.
Независимо от точного механизма, который вызывает эффекты EMDR-
терапии, именно активация системы переработки информации обеспечи-
вает клиническую направленность лечения. Следовательно, хотя термины
"серии" и "движения глаз" используются по всему тексту, они предназна-
чены также для обозначения серий других эффективных стимулов.
СЕТЬ ПАМЯТИ
Гипотеза о врожденной системе переработки информации мозга
приводит нас к концепции сетей памяти. Попросту говоря, сеть памя-
ти представляет собой ассоциативную систему информации. Никто не
знает, как на самом деле выглядят сети памяти, но мы можем метафо-
рически представить их как ряд каналов, в которых хранятся и связаны
друг с другом связанные воспоминания, мысли, образы, эмоции и ощу-
щения.
EMDR-переработка концептуализируется как прохождение через
сети памяти, конфигурация которых показана на рис. 2.1. При проведе-
нии EMDR-переработки мы просим клиента сфокусироваться на мише-
ни, т.е. на конкретном воспоминании или образе сновидения, персоне,
80 Глава 2. Адаптивная переработка информации:модель как рабочая гипотеза
реальном, придуманном или запланированном событии или каком-то
аспекте опыта, таком как физическое ощущение или мысль. В модели
АПИ эта цель называется узлом, потому что она занимает центральное
место среди физиологически связанного с ним материала. Например,
если клиент реагирует на своего начальника, жалуясь на него, психоте-
рапевт может нацелить его на изображение лица начальника, которое
будет считаться узлом из-за совокупности связанных с ним пережива-
ний. Если клиент реагирует на мишень чрезмерным гневом или трево-
гой, это связано с ассоциациями, связанными с ней. Эти ассоциации мо-
гут включать определенный опыт общения с начальником или с други-
ми авторитетными фигурами, такими как отец клиента. Следовательно,
если цель терапии состоит в том, чтобы клиент спокойно реагировал
на мишень, необходимо "очистить" каждый канал путем переработки
дисфункционально хранящегося материала, связанного с этим узлом.
Переработка выполняется во время каждой сессии движений глаз (или
других стимулов), и мы рассматриваем каждую следующую стадию пе-
реработки как плато, на котором образы, мысли и эмоции завершают
сдвиг в своем прогрессе в сторону большего психотерапевтического
разрешения. За это время может спонтанно выявиться основная при-
чина дисфункции.
Г Мишень/узел
Ассоциативные каналы
Рис. 2.1. Графическое изображение процесса
EMDR-переработки в виде сети памяти
Глава 2. Адаптивная переработка информации:модель как рабочая гипотеза 81
ДЕМОНСТРАЦИОННАЯ СЕССИЯ EDMR-ТЕРАПИИ
Чтобы проиллюстрировать концепции, лежащие в основе EMDR-
терапии, рассмотрим стенограмму части реальной сессии лечения.
Клиент — ветеран войны во Вьетнаме, который уже лечился от ряда
травм, связанных с боевыми действиями. После войны клиент стра-
дал умеренными симптомами посттравматического стресса, несмотря
на многолетнюю терапию, включая периодическое стационарное лече-
ние. За четыре предыдущих сессии EMDR-терапии он переработал свои
тревожные воспоминания, и его навязчивые мысли утихли. На этой
сессии клиент жалуется, что его раздражает некомпетентный коллега.
Хотя некомпетентность коллеги неприятна для всех, этот клиент реа-
гировал с таким гневом и раздражением, что был неспособен работать
с этим человеком. Клиент неделями боролся со своими эмоциями и,
наконец, попросил помощи, потому что он не мог избежать работы со
своим коллегой над текущим проектом. Сама мысль об этом сотруднике
стала для клиента таким источником дискомфорта, что мы использова-
ли в качестве мишени именно сотрудника, а не какое-либо конкретное
взаимодействие. Как вы увидите, психотерапевт работает с клиентом,
используя серии движений глаз для переработки информации, вызыва-
ющей его дистресс.
Сначала, психотерапевт просит клиента представить себе лицо не-
компетентного сотрудника, сопутствующее ему негативное убеждение
и почувствовать беспокойство, которое оно вызывает. Затем она просит
его оценить любые негативные чувства, которые он испытывает, по шка-
ле субъективных единиц беспокойства ШСБ, где ноль представляет ней-
тральное или спокойное чувство, а 10 означает наибольшее беспокой-
ство, которое он может представить. Затем психотерапевт просит кли-
ента начать серию, зрительно проследив за ритмичным движением ее
пальцев. (Конкретные инструкции приведены в главе 3.) Психотерапевт
опрашивает клиента между сериями, чтобы определить его состояние
и выяснить, появилась ли какая-либо новая информация. Затем психоте-
рапевт оценивает информацию, раскрытую после каждой серии, чтобы
определить, перерабатывает ли клиент информацию и переходит ли он
на более адаптивное плато.
82 Глава 2. Адаптивная переработка информации:модель как рабочая гипотеза
В конце каждой серии психотерапевт подбадривает клиента, гово-
ря: "Хорошо". Затем она просит его перестать думать о том, о чем его
просили в предыдущей серии, и спрашивает: "Что вы испытываете сей-
час?" Затем клиент сообщает о своей доминирующей мысли, эмоции
(или уровне ее интенсивности), ощущении или образе, чтобы психоте-
рапевт мог получить показания на новом информационном плато. На
основе того, что она узнает, психотерапевт направляет внимание клиен-
та либо на новую информацию, либо на исходную мишень. На рис. 2.2
показан узел (некомпетентный сотрудник) со связанными с ним инфор-
мационными каналами, которые раскрываются последовательными
ответами клиента. Первое обозначение в каждом столбце (например,
"сильное беспокойство", "комичность") отражает первоначальную ре-
акцию клиента, когда он сосредоточился на мишени. Под каждым таким
обозначением указаны ассоциации, возникающие после начала каждой
следующей сессии. Проиллюстрирована только одна фаза (десенсибили-
зация) лечебной сессии.
Частичная стенограмма демонстрационной сессии
Клиент — Эрик, 39 лет. Работает программистом.
Психотерапевт: Итак, давайте вернемся к вашему коллеге, которого
вы считаете некомпетентным. Просто представьте его, посмотрите
на его лицо и почувствуйте, насколько он некомпетентен. Оцените
его некомпетентность в баллах от нуля до 10.
Эрик: Семь.
[Клиент представляет себе лицо коллеги и дает начальную оценку
"семь" по шкале субъективных единиц беспокойства.]
Психотерапевт: Сосредоточьтесь на образе вашего коллеги и своих
чувствах и следите глазами за моими пальцами. (Под руководством
психотерапевта клиент начинает серию движений глаз.) Хорошо.
Теперь перестаньте думать о нем и сделайте глубокий вдох. Что вы
испытываете сейчас?
>
НЕКОМПЕТЕНТНЫЙ СОТРУДНИК
Сильная тревожноаь
С
Средняя тревожность:
ШСБ=5
Все всегда опаздывают
D С
Уменьшение
тревожности
Шеф не желает признавать
мою компетентность
С
) С
Комичность
Ставки не высоки
Мне нужно все принять
С
X
} С
Чувствую себя хорошо
j
С другой стороны,
никто не умирает
)
■о
о
X
■9-
о
"О
2
2
о
Он скоро убедится
j
о
Рис. 2.2. Графическое изображение процесса EMDR-переработки в виде сети памяти
оо
84 Глава 2. Адаптивная переработка информации:модель как рабочая гипотеза
Эрик: Не знаю. Кажется, мне немного лучше. Перед тем, как прийти
к вам, я продумал кое-что и, по крайней мере, умом понимаю ...
что ж, это работа. Знаете, я не укладываюсь в график, и люди будут
недовольны этим, но это не новость. Я имею в виду, что в компью-
терном бизнесе всегда кто-то опаздывает. Так что я начал к этому
привыкать.
[Это первый открывшийся канал. Психотерапевт решает вернуться
к исходной мишени.]
Психотерапевт: Верно. Теперь вспомните лицо вашего коллеги и оце-
ните его некомпетентность в баллах от нуля до 10?
Эрик: Наверное, пять.
Психотерапевт: Теперь снова представьте лицо вашего коллеги. (Под
руководством психотерапевта клиент выполняет новую серию
движений глаз.) Хорошо. Перестаньте думать о нем и сделайте глу-
бокий вдох. Что вы испытываете сейчас?
[Как мы увидим, поскольку клиент вернулся к исходной мишени, от-
крылся новый канал. Этот второй канал указывает на цепочку ассоциа-
тивного материала, связанного с концепцией "личного признания".]
Эрик: Я понял одну вещь. Отчасти причиной моей фрустрации яв-
ляется то, что мой босс не способен оценить способности других
людей. Думаю, что я понимаю это немного лучше, чем остальные.
Я имею в виду, что есть и другие люди, которые это видят и ощуща-
ют фрустрацию. Однако мне кажется, что все должны это понять.
Пока мой босс не поймет и не признает это, я буду чувствовать по-
требность доказывать свою компетентность и заставлять других
считать меня компетентным.
Психотерапевт: Подумайте обо всем этом. (Под руководством психо-
терапевта клиент выполняет новую серию движений глаз.) Хоро-
шо. Теперь отпустите это и сделайте глубокий вдох. Что вы испыты-
ваете сейчас?
Эрик: Наверное, на четверку или троечку. Постепенно у меня начина-
ются периоды, когда я понимаю, что не нуждаюсь в признании дру-
гих людей. Многие люди меня признают, и среди них есть, вероятно,
Глава 2. Адаптивная переработка информации:модель как рабочая гипотеза 85
те, чье мнение для меня важно. Сейчас это сложно, потому что мой
босс — один из тех, кто, как мне кажется, не признает моей компе-
тентности, нет, но это его проблема, а не моя. (Смеется.)
[В этот момент у психотерапевта, использующего традиционную тера-
пию, может возникнуть соблазн начать дискуссию, направленную на то,
чтобы помочь клиенту изменить его отношение. Однако при EMDR-
терапии этот ответ противопоказан. Вместо этого, психотерапевт просит
клиента запомнить то, что он только что сказал, а затем проводит новую
серию движений глаз, чтобы стимулировать дальнейшую переработку.
Затем клиент дает еще одно прочтение того, что с ним происходит. Как
мы увидим, этот клиент достиг нового плато, и информация приняла бо-
лее адаптивную форму.]
Психотерапевт: Хорошо. Подумайте об этом. (Под руководством
психотерапевта клиент выполняет новую серию движений глаз.)
Хорошо. Теперь отпустите это и сделайте глубокий вдох. Что вы ис-
пытываете сейчас?
Эрик: Думаю, мне достаточно признания с его стороны. Больше мне
ничего не нужно. Я имею в виду, что моему боссу я необходим пря-
мо сейчас, так что без работы не останусь. Так что я, наверное, по-
лучил все, что хотел.
Психотерапевт: Хорошо. Подумайте об этом. (Под руководством
психотерапевта клиент выполняет новую серию движений глаз.)
Хорошо. Теперь отпустите это и сделайте глубокий вдох. Что вы
испытываете сейчас?
Эрик: А. . . мне пришло в голову, что, вероятно, в ближайшую пару
месяцев стресс, связанный с проектом, ослабнет, и к тому времени
он сможет убедиться...
Психотерапевт: Хорошо. Заметьте это. (Под руководством психоте-
рапевта клиент выполняет новую серию движений глаз.) Хорошо.
Теперь отпустите это и сделайте глубокий вдох. Что вы испытыва-
ете сейчас?
Эрик: Примерно то же самое.
86 Глава 2. Адаптивная переработка информации:модель как рабочая гипотеза
[Когда клиент указывает на отсутствие изменений и чувствует себя
относительно комфортно, психотерапевт предполагает, что он
"очистил" этот второй канал и возвращает клиента к исходной ми-
шени.]
Психотерапевт: Хорошо. Что происходит, когда вы вспоминаете лицо
человека, которого вы считаете некомпетентным? Что вы испыты-
ваете сейчас?
Эрик: Он вызывает у меня беспокойство. Я знаю, в будущем буду ис-
пытывать фрустрацию из-за него, но я думаю, что у меня теперь
больше шансов сохранить контроль над ситуацией.
[Обратите внимание, что, хотя уровень беспокойства клиента сни-
зился, он все еще испытывает тревожность. Во время следующей сессии
движений глаз переработка стимулирует информацию, ассоциативно
сохраненную в третьем канале. Здесь мы обнаруживаем влияние боево-
го опыта из Вьетнама: если кто-то был некомпетентен во Вьетнаме, это
означало, что люди могут умереть.]
Психотерапевт: Просто представьте его снова и почувствуйте его
некомпетентность. (Под руководством психотерапевта клиент
выполняет новую серию движений глаз.) Хорошо. Теперь отпустите
это и сделайте глубокий вдох. Что вы испытываете сейчас?
Эрик: Я понял, что в данном случае ставки не высоки. Я имею в виду,
если я прав, и он некомпетентен в этой области, но все равно лезет
не в свое дело и все портит. Ну и что? (Смеется.) Мы можем все
исправить.
Психотерапевт: Действительно. Заметьте это. (Под руководством
психотерапевта клиент выполняет новую серию движений глаз.)
Хорошо. Теперь отпустите это и сделайте глубокий вдох. Что вы ис-
пытываете сейчас?
Эрик: Хм, как приятно осознавать... Приятно понимать, что ставки не
высоки и речь идет всего лишь о компьютерах, и никто не умирает
оттого, что ты не можешь ничего сделать.
Психотерапевт: Итак, если вы снова представите образ своего колле-
ги, что вы почувствуете?
Глава 2. Адаптивная переработка информации:модель как рабочая гипотеза 87
Эрик: Хм, это просто смешно!
[Повторим, поскольку предыдущие два ответа были одинаковыми,
и клиент чувствует себя относительно комфортно, третий канал счи-
тается очищенным, и психотерапевт возвращается к первоначальной
мишени. Мы видим, что реакция клиента на некомпетентного коллегу
теперь совсем иная. Только после снятия психологического давления
вьетнамских воспоминаний клиент смог мягче отреагировать на теку-
щую ситуацию.]
Психотерапевт: Да.
Эрик: Я имею в виду, что он очень умный парень. Он очень способ-
ный. Просто когда я смотрю на ошибки, которые он допускает, они
кажутся смешными, и это те же самые ошибки, которые делали
мы все, когда впервые пробовали это. Вы обнаружили проблему
и решили небольшую ее часть. Это огромная проблема, но вы ска-
зали: "Ага! Отлично, я решил ее", потому что это было единствен-
ное, что вы могли решить. (Смеется.) Вы обрадовались, решив ее,
и притворились, что все готово. Другие люди тоже это видят, но они
относятся к этому легче, чем я. Я думаю, они всегда смеялись. "Что
ты хочешь от него на его уровне?" Просто они не реагируют так
резко, но все они тоже это видят, и я думаю, что это даже забавно,
что он думает, будто может справиться со всем на свете.
Психотерапевт: Хорошо. Заметьте это. (Под руководством психоте-
рапевта клиент выполняет новую серию движений глаз.). Хорошо.
Теперь отпустите это и сделайте глубокий вдох. Что вы испытыва-
ете сейчас?
Эрик: Примерно то же самое.
Психотерапевт: Отлично.
Эрик: Да, это хорошо. Приятно не погрузиться в отчаяние и гнев, как
на прошлой неделе. Я терял контроль над ситуацией и чувствовал,
что ничего не могу с этим поделать. Я попытался справиться с этим
самостоятельно, но не смог.
88 Глава 2. Адаптивная переработка информации:модель как рабочая гипотеза
Оценка демонстрационной сессии
Расшифровка этой стенограммы является прекрасным примером за-
поведи "Прошлое — это настоящее". Непереработанные воспоминания
о людях, погибших во Вьетнаме из-за чьей-то некомпетентности, стали
причиной нынешней реакции Эрика на его некомпетентного коллегу.
Переработка выявила внутренние ассоциации, но, что более важно,
способствовала спонтанному возникновению адаптивной информа-
ции, соответствующей текущей ситуации. Окончательное ощущение
понимания и самодостаточности, продемонстрированное клиентом
в ходе сессии, является отличительной чертой успешной сессии EMDR-
переработки. Однако такая беспрепятственная и не осложненная пере-
работка информации в ходе EMDR-терапии (т.е. переработка без необ-
ходимости в дополнительных клинических рекомендациях) происходит
только примерно в половине случаев. В остальных случаях движения
глаз недостаточно, и прогрессирование прекращается. Это требует вме-
шательства психотерапевта, поскольку в эти моменты возникает риск
повторной травмы клиента из-за, возможно, сильно эмоционально заря-
женной, тревожной информации. При работе с сильно обеспокоенными
клиентами особенно важны альтернативные стратегии EMDR для раз-
блокировки переработки информации (см. главы 7 и 10).
Какие ассоциации могут быть у клиента, невозможно полностью
предсказать. Например, если бы Эрик видел, как друг погиб в бою из-
за чьей-то некомпетентности, он мог бы резко отреагировать на это со-
бытие или пережить его заново. Поэтому психотерапевты должны быть
обучены процедурам EMDR и понаблюдать за сессиями переработки ма-
териала с высоким эмоциональным зарядом, прежде чем пытаться про-
водить EMDR-терапию с клиентами. Если же психотерапевты не имеют
опыта переработки абреакций, то они должны действовать с осторожно-
стью. Кроме того, психотерапевты должны всегда использовать EMDR-
терапию в клинически безопасной среде и иметь достаточно времени,
чтобы клиент мог полностью переработать событие или вернуться в со-
стояние равновесия. Напоминаем, что не существует способа узнать, со-
держит ли канал диссоциированный материал, который полностью вый-
дет на поверхность после начала переработки. Иначе говоря, прежде чем
наступит улучшение, уровень беспокойства клиента может значительно
Глава 2. Адаптивная переработка информации:модель как рабочая гипотеза 89
ухудшиться, и психотерапевт должен быть полностью к этому готов (см.
обсуждение фазы сбора анамнеза и предостережения в главе 4, а также
описание фазы подготовки в главе 5, которые являются обязательными
для создания соответствующей психотерапевтической основы).
ОТ ДИСФУНКЦИОНАЛЬНОСТИ К ФУНКЦИОНАЛЬНОСТИ
Психотерапевты, прошедшие подготовку по программе EMDR, по-
стоянно сообщают, что во время EMDR-переработки негативные обра-
зы, аффекты и когниции их клиентов становятся менее яркими и менее
значимыми, в то время как положительные образы, аффекты и когниции
становятся более яркими и значимыми. Хорошая метафора для психо-
терапевтов — это поезд, идущий по своему маршруту. Первоначально
информация представлена в дисфункциональной форме. Когда стиму-
лируется ее переработка, она движется как поезд по рельсам. Во время
ускоренной переработки, которая происходит на каждой сессии, поезд
проходит еще одну остановку вдоль маршрута. На каждом "плато" или
остановке некоторая дисфункциональная информация пропадает, а не-
которая адаптивная (или менее проблематичная) информация добавля-
ется, точно так же, как некоторые пассажиры выходят из поезда, а дру-
гие садятся в поезд на каждой остановке. В конце EMDR-переработки
целевая информация полностью перерабатывается, и клиент достигает
адаптивного разрешения. Образно говоря, поезд достиг своего пункта
назначения.
Психотерапевты должны помнить, что до завершения переработки за-
явления клиента относительно целевого материала не будут полностью
функциональными. Эти вербализации только проявляют или описывают
непосредственное плато, указывая на текущее состояние перерабатыва-
емой информации. Эти промежуточные неадаптивные утверждения мо-
гут побудить психотерапевта вербально стимулировать клиента или ис-
пользовать когнитивную реструктуризацию. Однако это было бы ошиб-
кой, поскольку это равносильно приглашению клиента сойти с поезда
на промежуточной (и неприятной) остановке. Поскольку EMDR-терапия
делает упор на самовосстановление, любая преждевременная попытка
психотерапевта вмешаться может замедлить или остановить перера-
ботку информации клиента. Фактически, при переходе от одного плато
90 Глава 2. Адаптивная переработка информации:модель как рабочая гипотеза
информации к следующей сессии психотерапевт должен побуждать кли-
ента (насколько это возможно) просто подумать о предыдущем утверж-
дении и не должен пытаться повторять его. Клиент знает, о чем он только
что сообщил. Образно говоря, когда мы открываем систему переработки
информации, мы позволяем поезду двигаться по маршруту. Работа пси-
хотерапевта — по возможности не сбиваться с пути.
РАЗДЕЛЕНИЕ НЕЙРОННЫХ СЕТЕЙ
Напоминаем, модель АЛИ утверждает, что симптомы посттравматиче-
ского стрессового расстройства вызываются нарушением информации,
хранящейся в памяти. Эта информация хранится в той же форме, в кото-
рой она изначально была получена, потому что система переработки ин-
формации по какой-то причине заблокирована. Даже спустя годы жертва
изнасилования все еще может испытывать страх, видеть лицо насильника
и чувствовать его руки на своем теле, как если бы нападение происходи-
ло снова и снова. Фактически, информация заморожена во времени, изо-
лирована в собственной нейронной сети и хранится в своей изначально
тревожной, специфичной для состояния форме. Поскольку интенсивность
аффекта память фактически заблокировала в ограниченную ассоциатив-
ную сеть, нейронная сеть, в которой хранится старая информация, на-
дежно изолирована. Никакое новое обучение невозможно, потому что
последующая психотерапевтическая информация не может ассоциативно
с ней связываться. Следовательно, когда возникают мысли об инциденте,
они по-прежнему связаны со всеми негативными атрибутами исходно-
го события. Результаты многолетней разговорной терапии, чтения книг
по саморазвитию и переживания контрпримеров также сохраняются, но
они находятся в их собственной нейронной сети. Отчасти именно несоот-
ветствие между этой психотерапевтической информацией и информаци-
ей, хранящейся в дисфункции, толкает клиента в кабинет психотерапевта
для лечения и заставляет его сказать: "Так больше нельзя".
Хотя ветераны боевых действий, а также жертвы сексуальных домо-
гательств и изнасилования могут понимать, что они не виноваты в том,
что с ними произошло, они часто продолжают бороться с негативными
установками и беспокоящими эмоциями. Этот конфликт, по-видимо-
му, связан с тем, что разрозненная информация хранится в отдельных
Глава 2. Адаптивная переработка информации:модель как рабочая гипотеза 91
нейронных сетях. Модель АЛИ предполагает, что момент понимания
и интеграции наступает, когда две нейронные сети соединяются друг
с другом. Когда система переработки информации активирована и под-
держивается в динамической форме, могут быть установлены соответ-
ствующие соединения между двумя сетями. Психотерапевты могут на-
блюдать трансмутацию информации после каждой сессии, поскольку
целевой материал связывается с более позитивно ориентированной
информацией и преобразуется в нее. Предполагается, что адаптивно
разрешенная память затем восстанавливается в измененной форме
посредством процесса реконсолидации памяти ([Suzuki et al., 2004];
см. главу 12). В конце EMDR-переработки психотерапевт просит клиента
получить доступ к исходной мишени. После успешной сессии эта память
спонтанно проявится в более позитивной форме и будет интегрирована
с соответствующим аффектом и самоатрибуцией.
ПРИМЕНЕНИЕ EDMR-ТЕРАПИИ ПРИ
ДРУГИХ РАССТРОЙСТВАХ
Клиническое применение EMDR-терапии не ограничивается пост-
травматическим стрессовым расстройством. Как указывает модель АПИ,
жалобы, не связанные с органическими повреждениями или не вызван-
ные неадекватной информацией, коренятся в недостаточно перерабо-
танных воспоминаниях, неправильно хранящихся в мозгу. Эти непере-
работанные воспоминания могут включать в себя влияние дисфункцио-
нальных взаимоотношений в родительской семье, а также любые другие
травматические переживания и отношения на протяжении всей жизни
человека. Воспоминания кодируются эмоциями, убеждениями и физи-
ческими ощущениями, которые произошли во время события. Когда
что-то происходит в настоящем, оно подключается к существующей сети
памяти для осознания, и эта связь является основой текущих реакций.
Следовательно, дисфункциональные черты, поведение, убеждения, аф-
фекты и физические ощущения являются проявлениями неперерабо-
танных воспоминаний. Чтобы лечить эти отрицательные атрибуты с по-
мощью EMDR-терапии, физиологически сохраненные воспоминания,
которые является основой патологии, идентифицируется, открываются
для доступа и перерабатываются для разрешения. В целом, согласно
92 Глава 2. Адаптивная переработка информации:модель как рабочая гипотеза
модели АПИ, неадекватные или непереработанные переживания явля-
ются основой патологии во всем клиническом спектре, а переработан-
ные переживания являются основой психического здоровья.
Как результат, успешные результаты EMDR-терапии для пострадав-
ших от травм привели к ее применению для лечения широкого круга
заболеваний. По сути, в ней применяются выше изложенные принципы
переработки информации. Модель АПИ предсказывает, что большин-
ство видов тревожного жизненного опыта можно успешно лечить, неза-
висимо от их происхождения.
"Травма с большой буквы "Т" (критерий А, необходимый для диагно-
стики посттравматического стрессового расстройства), такая как изна-
силование, сексуальное домогательство или боевой опыт, явно влияет
на поведение, мысли и чувства своих жертв, а также на их подвержен-
ность выраженным симптомам, таким как кошмары, воспоминания
и навязчивые мысли. У этих жертв наблюдается самоатрибуция, такая
как "я бессилен", "я никуда не годен" или "я не контролирую ситуацию".
Конечно, клиенты, которые не испытали таких травм, также могут иметь
доминирующие негативные самоатрибуции, такие как "Я никчемный",
"Я бессилен" или "Меня бросят". Многие из этих клиентов, похоже, осно-
вали свои негативные самооценки на опыте раннего детства. Поэтому,
когда их просят оценить по шкале от нуля до десяти, как они относятся
к репрезентативному событию из их исходной семьи, которое помогло
им сформировать эти убеждения, они могут поставить оценку "восемь",
"девять" или "десять" баллов. Жертвы травмы видят событие, чувствуют
его, и оно глубоко влияет на них.
Такие клиенты, конечно же, не подрывались на минном поле и не
унижались родителями. Тем не менее, воспоминание о том, что было
сказано или произошло, заблокировано в их мозгу и, кажется, произво-
дит эффект, аналогичный травматическому опыту. Фактически, соглас-
но словарному определению, любое событие, оказавшее длительное
негативное влияние на личность или психику, по своей природе явля-
ется "травмирующим". Как следствие, эти обычные неблагоприятные
жизненные события долгое время назывались в практике EMDR "трав-
мами с маленькой буквы "т", чтобы указать природу их воздействия
([Shapiro, 1995a]; дополнительные случаи применения см. [Shapiro,
2012; Shapiro andForrest, 1997/2016]). В основе патологии может лежать
Глава 2. Адаптивная переработка информации:модель как рабочая гипотеза 93
широкий спектр неблагоприятных жизненных переживаний из-за их
эмоционального воздействия. Например, хотя унижение в начальной
школе нельзя назвать "травмой" для диагноза посттравматического
стрессового расстройства, на эмоциональном уровне такое событие
можно рассматривать как эволюционный эквивалент исключения из
стаи. Воздействие может быть очень разрушительным с долгосрочны-
ми последствиями.
Различные исследования за последнее десятилетие подтвердили этот
принцип модели АПИ, показав, что обычные неблагоприятные жизнен-
ные события могут привести к тому же или даже большему количеству
симптомов посттравматического стресса, чем серьезная эмоциональ-
ная травма (например, [Gold, Marx, Soler-Baillo and Sloan, 2005; Mol et
al., 2005; Robinson and Larson, 2010]). Эти жизненные события включали
в себя такие повсеместные проблемы, как проблемы в отношениях, на ра-
боте и в школе. Признаком выраженной дисфункции является тот факт,
что воспоминание о событии все еще вызывает такие же негативные са-
моатрибуции, аффекты и физические ощущения, которые существовали
вдень первоначального создания воспоминания. Психотерапевтической
мишенью является тревожное воспоминание в том виде, в котором оно
хранится в настоящее время, потому что дисфункциональная инфор-
мация заложила основу для настоящей патологии. Несмотря на то, что
самые разные состояния поддаются изменению, конкретный диагноз
менее важен, чем соответствующая нацеленность на прошлый опыт, ко-
торый вызывает дисфункциональные симптомы, характеристики и по-
ведение клиента. Например, дисморфическое расстройство тела и обо-
нятельный эталонный синдром успешно лечились с помощью EMDR-
переработки очевидного этиологического события [Brown et al., 1997;
McGoldrick, Begum, and Brown, 2008]. В большинстве случаев начальным
событием-мишенью было не более чем болезненно воспринятое прене-
брежительное замечание или унижение (всесторонний обзор клиниче-
ских применений см. в главе 12 и приложении Г).
Точка зрения модели АПИ на воздействие эмоциональной травмы
и других неблагоприятных жизненных событий, не соответствующих
критериям серьезной травмы, теперь подтверждено исследованиями.
Первым исследованием, подтвердившим предполагаемое влияние не-
благоприятных событий в детстве на широкий круг расстройств, было
94 Глава 2. Адаптивная переработка информации:модель как рабочая гипотеза
обследование более 17000 клиентов в клинике Kaiser Permanente [Felitti
et al., 1998]. Исследование, в котором оценивалась распространенность
десяти категорий переживаний, показало, что чем больше видов непри-
ятных переживаний человек перенес в детстве, тем выше вероятность
развития у него проблем с психическим здоровьем, таких как алкого-
лизм, наркомания и депрессия, а также физических недугов (например,
сердечных заболеваний, болезни печени и легких, рака и переломов ко-
стей). Исследования подтвердили негативные последствия неблагопри-
ятного детского опыта, в том числе следующие.
1. Суровые физические наказания в детстве, не доходящие до уровня
жестокого обращения, связаны с расстройствами настроения, тре-
вожными расстройствами, злоупотреблением психоактивными ве-
ществами/зависимостью и расстройствами личности во взрослом
возрасте [Afifi, Mota, Dasiewicz, MacMillan and Sareen, 2012].
2. Словесные оскорбления со стороны сверстников связаны с тре-
вогой, депрессией и употреблением наркотиков [Teicher, Samson,
Sheu, Polcari, and McGreenery, 2010].
3. Неблагоприятный жизненный опыт способствует развитию депрес-
сии [Heim etal., 2004].
4. Существует связь неблагоприятных детских переживаний с психо-
зом [Arseneault et al., 2011; Heins et al., 2011]. На самом деле, по мне-
нию некоторых исследователей [Read, Fosse, Moskowitz and Perry,
2014, p. 73], "вопреки давним убеждениям биологически ориенти-
рованных исследователей и психотерапевтов, этиология психоза
и шизофрении также имеет социальную основу (например, невзго-
ды в раннем возрасте), как и непсихотические проблемы, такие как
тревога и депрессия".
В общем, широкий спектр исследований показал, что неблагоприят-
ные детские переживания, включая домашнюю дисфункцию, пробле-
мы со сверстниками, унижения и неудачи, могут иметь глубокие и дол-
говременные последствия. Как утверждается в модели АПИ, причиной
являются непереработанные воспоминания об этих событиях, которые
физиологически сохраняются вместе с когнитивными, аффективными
и соматическими элементами, которые были изначально испытаны.
Глава 2. Адаптивная переработка информации:модель как рабочая гипотеза 95
СТАТИЧЕСКИЙ ОПЫТ: УТВЕРЖДЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ
С АФФЕКТОМ И УБЕЖДЕНИЯМИ
Беспокоящие аспекты дисфункционально сохраненных воспомина-
ний статически связаны друг с другом, потому что система не может соз-
давать новые подходящие ассоциации. Информация, хранящаяся в ней-
рофизиологической сети памяти, может проявляться всеми элементами
события: образами, физическими ощущениями, вкусами и запахами,
звуками, аффектами и когнициями, такими как оценки и утверждения.
Когда стимулируется неразрешенная травма, клиент не только видит, что
произошло, но также может заново пережить аффект и физические ощу-
щения, которые он чувствовал в тот момент. Некоторые исследователи
полагают, что беспокойство, включая сильные физические ощущения,
возникает из-за неправильного хранения воспоминаний в кратковре-
менной, а не в долговременной памяти [Horowitz, 1986, 2011], или в эпи-
зодической/имплицитной памяти, а не в семантической (см. [Stickgold,
2002, 2008; van der Kolk, 1994, 2002, 2014]). Если это так, то успешная
EMDR-переработка включает в себя динамическое перемещение инфор-
мации в функциональное хранилище воспоминаний по мере того, как
она метаболизируется и ассимилируется, а это означает, что полезное
изучается и становится доступным с соответствующим влиянием для бу-
дущего использования.
Хотя негативные убеждения и самоатрибуция человека трансформи-
руются одновременно с другими проявлениями эмоциональной травмы,
им не придается большего значения, чем сенсорным переживаниям. Их
называют метавосприятием, потому что они не являются сенсорным
опытом, а, скорее, интерпретируют опыт средствами языка.
Языковая информация не является необходимым компонентом исход-
ной эмоциональной травмы, как видно, например, в негативных послед-
ствиях сексуального и физического насилия над детьми, еще не научив-
шимися говорить. Например, многих детей запирали в туалете и подвер-
гали жестокому обращению еще до того, как они научились говорить,
но при этом у них наблюдались явные симптомы посттравматического
стрессового расстройства. Некоторые когнитивные психотерапевты
могут сказать, что ребенок, помещенный в комнату с тигром, не будет
бояться зверя, если ребенок не будет достаточно взрослым, чтобы знать,
96 Глава 2. Адаптивная переработка информации:модель как рабочая гипотеза
что тигр опасен. Однако кажется очевидным, что если бы тигр повернул-
ся и зарычал на ребенка, то независимо от возраста ребенка, это вызвало
бы у него страх и, возможно, эмоциональную травму. Это иллюстрирует
одну из генетически закодированных реакций у людей, которые разви-
лись в ходе эволюции и не требуют языкового стимула. Таким образом,
хотя убеждения человека, выраженные посредством языка, являются
клинически полезными фрагментами опыта, именно аффект, питающий
его, является стержневым элементом патологии.
Идея о том, что прошлый опыт закладывает основу для нынешней дис-
функции, далеко не нова, но давайте рассмотрим ее в контексте EMDR-
терапии, в частности, с точки зрения хранения памяти и модели АПИ.
Представьте, что маленькая девочка идет рядом с отцом и берет его за
руку. В этот момент отец намеренно или случайно замахивается и бьет
ребенка по лицу. Ребенок испытывает сильное негативное влияние,
которое можно выразить словами: "Я не могу получить то, что хочу, со
мной что-то не так". (Это самообвинение почти предсказуемо, поскольку
обычно дети берут на себя вину за ошибки или недостатки своих роди-
телей. Этот факт наиболее болезненным образом проявляется в случае
жертв сексуальных домогательств, которые винят себя в насилии над со-
бой. Эта тенденция также может быть вызвана эволюционными процес-
сами, которые кодируют подчинение авторитету как необходимое усло-
вие выживания.) Аффект, возможно, сильное чувство неполноценности
и бессилия, а также образы, звуки и боль от удара сохраняются в системе
памяти ребенка. Этот опыт становится пробным камнем, первичным
определяющим событием в ее жизни. В модели АПИ такое событие назы-
вается узлом. Поскольку воспоминания, очевидно, хранятся ассоциатив-
но, следующее событие, представляющее подобное отвержение, веро-
ятно, будет связано с узлом в продолжающемся создании физиологиче-
ской нейронной сети памяти, которая будет иметь решающее значение
для выработки девушкой ее самооценки. Последующие переживания
отвержения со стороны матери, братьев и сестер, друзей и других мо-
гут быть связаны с узлом в каналах связанной информации. Еще до того,
как язык будет адекватно развит, все различные детские переживания,
содержащие похожие чувства бессилия, отчаяния и неполноценности,
сохраняются в виде информации, соединяющейся в сеть памяти, органи-
зованную вокруг узла более раннего подобного опыта. Положительный
Глава 2. Адаптивная переработка информации:модель как рабочая гипотеза 97
опыт в сети не накапливается, потому что узел определяется отрицатель-
ным аффектом.
Когда достаточно слов, чтобы сформулировать самооценку, напри-
мер: "Я не могу получить то, что хочу, со мной что-то не так", верба-
лизация ассоциативно связывается с сетью аффектом, порожденным
значением этих слов. По сути, как только нагруженная аффектами вер-
бальная концептуализация устанавливается в нейронной сети, ее можно
рассматривать как обобщающую для каждого из последующих пережи-
ваний, хранящихся в виде информации в сети памяти. Этот процесс про-
должается в подростковом возрасте, например, когда девочка в нашем
примере испытывает негативное отношение со стороны учителя или
друга. Таким образом, все последующие связанные события могут быть
связаны с одной и той же узловой точкой и принимать атрибуты перво-
начального опыта. Следовательно, оценка, связанная с таким событием,
не ограничивается утверждением, зависящим от функции (например, "Я
не могу получить то, что хочу в данном случае"), но связана с дисфункци-
ональным обобщенным утверждением: "Я не могу получить то, что хочу,
со мной что-то не так".
Что происходит, когда девочка достигает совершеннолетия и про-
исходит нечто, что напоминает негативное отношение или может им
стать? Эта новая информация ассимилируется в сети памяти и утверж-
дение "Я не могу получить то, что хочу, со мной что-то не так", а также
связанный с ним аффект, обобщаются и связываются с новой инфор-
мацией. Со временем накопленные связанные события порождают
самосбывающееся предсказание. Таким образом, любой намек или
шанс негативного отношения может запустить нейронную сеть с ее
доминирующим утверждением: "Со мной что-то не так". Последующее
поведение и атрибуции этого человека в настоящем времени являют-
ся дисфункциональными, потому что их мотивирует и подпитывает
интенсивный аффект, страх, боль и бессилие первого опыта, которые
теперь усугубляются всеми последующими переживаниями. Таким
образом, боль детства продолжает запускаться в настоящем времени,
и из-за ассоциативного характера памяти и поведения текущие реак-
ции и оценки женщины себя и мира будут дисфункциональными. Когда
женщина входит в социальную или деловую ситуацию и чего-то желает,
нейронная сеть с аффектом выражается словами: "Я не могу получить
98 Глава 2. Адаптивная переработка информации:модель как рабочая гипотеза
то, что хочу, со мной что-то не так", и связанный с этим аффект, уро-
вень тревожности и самоуничижение серьезно затруднят ее функцио-
нальное поведение в настоящем.
РАЗРЕШЕНИЕ РАССТРОЙСТВ
Разрешение расстройств достигается за счет стимуляции присущих
клиенту процессов самоисцеления. Как указывалось ранее, одним из
основных принципов модели АПИ является понятие динамического
стремления к психическому здоровью. Механизм переработки инфор-
мации физиологически предназначен для устранения психологических
расстройств, так же как остальное тело предназначено для лечения фи-
зических ран. Согласно нашей модели, психологическая дисфункция со
всеми ее сложными элементами, такими как заниженная самооценка
и отсутствие самодостаточности, вызвана информацией, хранящейся
в мозгу. С помощью EMDR-терапии эта информация становится доступ-
ной, перерабатывается и адаптивно разрешается. Как объяснялось ра-
нее, просьба к клиенту воспроизвести в сознании образ исходного собы-
тия стимулирует физиологически сохраненную информацию. Движения
глаз (или другие стимулы) активируют механизм переработки информа-
ции, и с каждой сессией новая адаптивная информация ассимилируется
в сети памяти, трансформируя целевой материал, пока он не достигнет
здорового функционального состояния.
Например, во время EMDR-переработки клиентка, которая начинает
сессию с образа своего жестокого отца, угрожающе нависшего над ней,
может внезапно сообщить, что видит, как она растет и сравнивается
с ним в росте. По мере того, как старая информация эволюционирует
в направлении психотерапевтического и оздоровительного решения
с последовательными сессиями, клиентка может спонтанно заявить
что-то вроде: "Я в порядке. На самом деле это у папы была проблема".
Эта смещенная оценка является неотъемлемой частью нового аффекта
и сенсорного опыта, опыта, который теперь будет преобладать всякий
раз, когда нейронная сеть активируется внутренними или внешними
стимулами. Иначе говоря, по мере преобразования информации изме-
няющаяся картина соответствует сдвигам аффекта и самооценки, кото-
рые теперь становятся частью способа сохранения опыта.
Глава 2. Адаптивная переработка информации:модель как рабочая гипотеза 99
Теперь клиент автоматически ведет себя по-другому, поскольку в ос-
нове лежит убеждение: "Я в порядке", а не "Со мной что-то не так". Для
большинства клиентов успешное лечение с помощью EMDR-терапии
приводит к генерации новой позитивной когниции во всей нейронной
сети. Следовательно, любые связанные воспоминания (например, о дру-
гих угрозах со стороны жестокого отца женщины в нашем примере),
к которым обращаются после лечения, приведут к появлению позитив-
ной когниции ("Я в порядке") вместе с соответствующим аффектом.
Психотерапевтическое разрешение проявляется во всех аспектах мише-
ни (образы, физические ощущения, эмоции и когниции), а также в свя-
занных с ними событиях прошлого и настоящего, а также в соответству-
ющем изменении поведения.
ЗАСТРЯВШИЕ В ДЕТСТВЕ
Клинические наблюдения за сессиями лечения с помощью EMDR-
терапии показывают, что психотерапевтические результаты часто дости-
гаются за счет постепенного появления взрослой точки зрения, особенно
в тех случаях, когда клиент ранее был заблокирован эмоциональными
реакциями на детскую травму. Многие детские переживания пронизаны
чувством бессилия, отсутствия выбора, отсутствия контроля и неполно-
ценности. Даже в счастливом детстве бывают моменты, например, когда
родители уходят на вечеринку, а ребенок чувствует себя лишенным за-
боты, покинутым и бессильным. Модель АПИ утверждает, что даже эти
обычные переживания могут быть физиологически сохраненными при-
чинными событиями для многих дисфункций.
В языке клиента часто встречаются выражения таких детских со-
стояний, как бессилие, отсутствие выбора, страх и неполноценность.
Например, 50-летняя клиентка, которая сообщила, что уехала от мате-
ри на значительное расстояние и начинает лечение, испытывая страх,
разочарование и тревогу, реагирует так на нынешнего 75-летнего ин-
валида, общающегося с ней по телефону. Это эмоции ее детства пере-
живаются из-за стимуляции нейронной сети, связанной с ее матерью,
сети, основанной на более ранних воспоминаниях, которые включают
сильные чувства страха и отсутствия безопасности. По сути, клиентка
не сможет спокойно реагировать на свою мать до тех пор, пока более
100 Глава 2. Адаптивная переработка информации:модель как рабочая гипотеза
ранние воспоминания не будут должным образом переработаны и отне-
сены на свое место в прошлом.
По мере того как EMDR-терапия активирует систему переработки ин-
формации и поддерживает ее в динамическом состоянии, чувство вины
и страха в глазах ребенка может постепенно трансформироваться во
взрослую перспективу соответствующей ответственности, безопасности
и уверенности в своей способности делать выбор. Представления, такие
как отсутствие контроля, которые были совершенно обоснованными
в детстве, во время изнасилования или боевой ситуации, больше не ак-
туальны для взрослых в настоящем.
Важно понимать параллель между негативным детским опытом и опы-
том жертвы эмоциональной травмы. В обоих случаях обычно присутству-
ет чувство вины и неадекватности, а также отсутствие контроля, безопас-
ности или выбора. Предположительно, дисфункциональный узел возни-
кает в детстве (на этапах развития), когда положительная информация
не ассимилируется нейронной сетью в критический период сразу после
тревожного переживания (например, ребенок может не получить утеше-
ния после психологической травмы). Характер ранее существовавших
узлов, а также интенсивность последующих стрессоров могут определять
формирование выраженных симптомов посттравматического стрессово-
го расстройства. У взрослых людей, получивших эмоциональную травму,
наличие ранее существовавшего дисфункционального узла может объяс-
нить, почему переработка хронических воспоминаний о травме, перене-
сенной во взрослом возрасте, с помощью EMDR-терапии часто приводит
к тому, что клиент сообщает о появлении воспоминаний раннего детства
с аналогичным аффектом. Адекватная переработка информации позво-
ляет клиенту распознавать соответствующие текущие условия или об-
стоятельства как на эмоциональном, так и на когнитивном уровнях. Мы
наблюдали у огромного числа клиентов EMDR-терапии прогрессивную
эволюцию к состоянию самопринятия, в котором у них появляется чув-
ство безопасности и контроля в настоящем.
ПСИХОТЕРАПИЯ БЕЗ ВРЕМЕННЫХ ОГРАНИЧЕНИЙ
Традиционная психотерапия ограничена по времени в том смыс-
ле, что ее эффекты проявляются только через длительный период
Глава 2. Адаптивная переработка информации:модель как рабочая гипотеза 101
времени. Традиционная терапия использует вербальные, а не фи-
зиологические процедуры для перемещения информации, дисфунк-
ционально заблокированной в мозгу (см. также [van der Kolk, 2002,
2014]). В модели АПИ лечение психологической дисфункции рас-
сматривается как сравнительно бессрочное, потому что при запуске
EMDR-переработки можно наблюдать быстрые лечебные эффекты,
независимо от количества тревожных событий и независимо от того,
как давно они произошли.
Как обсуждалось ранее, EMDR-лечение может быть нацелено на вос-
поминания раннего детства, более поздние эмоциональные травмы
или текущие ситуации для получения положительного психотерапев-
тического эффекта, потому что нейронная сеть имеет ассоциативные
связи со всеми подобными событиями. Когда клиент удерживает ми-
шень в сознании, стимулируется дисфункциональная информация.
Система переработки информации активируется с помощью сессий
двусторонних стимулов двойного внимания, и травмирующее событие
преобразуется в адаптивное разрешение с соответствующим аффек-
том, самоатрибуцией и общей оценкой. Поскольку информация связа-
на ассоциативно, во время сессии лечения могут быть затронуты мно-
гие похожие воспоминания, и возможно, что новый положительный
аффект и положительные когниции будут обобщены на все события,
сгруппированные в сети памяти.
Поскольку жертвы многократного изнасилования, жертвы сексуаль-
ного домогательства и ветераны боевых действий могут переживать
много травмирующих событий в своей жизни, в качестве альтернати-
вы психотерапевт может разделить воспоминания клиента по группам,
имеющим параллельные сигналы и стимулы, такие как картины ранения
товарищей в бою или воспоминания об издевательствах старшего брата.
Затем EMDR-переработка активно нацеливается на одно событие, ко-
торое представляет весь кластер, что часто позволяет получить эффект
обобщения для всего связанного опыта.
Изменения во время EMDR-лечения происходят быстро по сравнению
с традиционным лечением, предположительно потому, что: 1) воспоми-
нания могут быть нацелены на группы; 2) есть прямой доступ к дисфунк-
циональному материалу, зависящему от состояния; 3) используются сфо-
кусированные протоколы (которые будут описаны в следующих главах);
102 Глава 2. Адаптивная переработка информации:модель как рабочая гипотеза
4) стимуляция врожденной системы переработки информации, очевид-
но, преобразует информацию непосредственно на физиологическом уров-
не.
Способность лечебных эффектов EMDR быть сравнительно свобод-
ными от временных ограничений аналогична способности людей ви-
деть сновидения, содержащие чрезвычайно длинные последователь-
ности событий, всего за 45 мин. быстрого сна. По-видимому, сходные
механизмы в состоянии сна и состоянии АПИ при EMDR-терапии
позволяют быстро физиологически перерабатывать когнитивно-эмо-
циональный материал (см. также [Stickgold, 2002]). Хотя этот эффект
переработки может быть обнаружен у многих людей, видящих сны
о незначительных тревожных ситуациях, по-видимому, для аналогич-
ного воздействия на многие виды травмирующего материала необ-
ходимо сознательное активное участие. Во время EMDR-переработки
адаптивная переработка воспоминаний поддерживается динами-
чески, т.е. EMDR-процедуры поддерживают механизм переработки
информации в активном состоянии. Это резко контрастирует со ста-
тическим воспоминанием о событиях, типичным для долгосрочной
вербальной терапии.
В EMDR-терапии сбор анамнеза, процедуры направленной переработ-
ки и протоколы лечения отражают модель, которая подчеркивает четкую
психотерапевтическую направленность. Как упоминалось ранее, ее мо-
дель включает понятие самовосстановления и спонтанно генерируемого
восстановления после доступа к нужным узлам и активации системы
переработки информации (с очевидными исключениями, связанными
с химическими или органическими нарушениями).
Здесь есть аналогия с лекарственным лечением болезней: так же,
как использование современных лекарств заставило нас пересмотреть
наши предположения о количестве времени, необходимом для лечения
различных физических недугов, так и использование EMDR-терапии
заставляет нас исследовать наши предвзятые представления о времени,
необходимом для заживления психологических ран.
Согласно модели АПИ, EMDR-терапия катализирует соответствующий
биохимический баланс, необходимый для переработки. Например, изме-
ненное состояние мозга, вызванное сосредоточенным вниманием и од-
новременными движениями глаз (или альтернативной стимуляцией),
Глава 2. Адаптивная переработка информации:модель как рабочая гипотеза 103
может привести к специфической активации лимбической и корковой
систем ([Stickgold, 2002, 2008]; см. также главу 12). Это взаимодействие
может лежать в основе быстрого лечебного эффекта. Однако полное пси-
хотерапевтическое лечение предполагает использование клинических
процедур и протоколов, которые максимизируют положительный эф-
фект. История каждого клиента, как описано в главе 4, включает индика-
торы готовности клиента и требует уникальных планов лечения и уров-
ней психотерапевтической поддержки. Психотерапевты, применяющие
метод EMDR, обнаружили, что благодаря использованию структуриро-
ванных протоколов несколько сессий часто могут прояснить область
дисфункции, которая могла казаться устойчивой к месяцам предыдущей
терапии.
Психотерапевт должен учитывать тот факт, что в клиенте могут про-
исходить быстрые, глубокие и многомерные изменения, которые мо-
гут сохраняться с течением времени. Психотерапевтам, применяющим
долгосрочные модели, например, психоанализ, возможно, трудно это
принять. Однако следует подчеркнуть, что клинические наблюдения
за сессиями EMDR-переработки показали, что ни один из подходящих
этапов исцеления не пропускается: символы становятся ясными, проис-
ходит понимание, уроки усваиваются, и различные этапы эмоциональ-
ного разрешения переживаются, хотя и в ускоренном режиме (см. также
[Wachtel, 2002]).
Независимо от психологической модальности, используемой психо-
терапевтом, вполне логично, что любое психотерапевтическое измене-
ние должно в конечном итоге основываться на физиологическом сдви-
ге информации, хранящейся в мозге (нейрофизиологические данные
о EMDR-лечении см. в главе 12). Психотерапевтам может быть полезным
помнить о сравнительно небольшом расстоянии, которое преодолевает
сигнал, проходя через синапс. Даже при длительной психодинамической
терапии озарение происходит в одно мгновение, а в модели АПИ озаре-
ние происходит при соединении двух нейронных сетей.
МИШЕНИ
Ключом к психологическим изменениям является способность об-
легчить соответствующую переработку информации. Это означает
104 Глава 2. Адаптивная переработка информации:модель как рабочая гипотеза
налаживание связей между более здоровыми ассоциациями. Чтобы по-
лучить доступ к дисфункциональным сетям памяти, используются кон-
кретные мишени. Клинические наблюдения показали, что в качестве ми-
шени для EMDR-переработки может использоваться любое проявление
хранимой информации. Таким образом, сон, воспоминания и текущее
поведение — все это полезные мишени, поскольку все они стимулиру-
ют конкретную нейронную сеть, содержащую тревожную информацию.
Например, ветеран боевых действий может страдать от повторяющегося
кошмара, в котором его убивают, воспоминания о том, как в него стре-
ляли, тревожной реакции на громкие звуки, а также преобладающего
убеждения в отсутствии контроля. Все эти элементы можно объединить
в соответствующий план лечения. Как только система переработки ин-
формации активирована, дисфункциональные элементы могут метабо-
лизироваться, и жалоба разрешается посредством постепенного связы-
вания мишени с более адаптивным материалом.
Кроме того, существует ряд признаков заблокированных сетей памя-
ти, которые могут стать мишенью, включая провалы в памяти, диссоци-
ацию и ограниченный доступ к негативному материалу.
Ограниченный доступ к негативному материалу
Одним из индикаторов заблокированной сети памяти является то,
что клиент может восстановить только негативные воспоминания,
даже если произошли другие, позитивные события. Например, одна
клиентка жаловалась на то, что в течение двух лет чувствовала, как
над ее головой нависает "черная туча". Она была очень близка со сво-
им отцом, который умер ужасной смертью в доме престарелых, когда
она была бессильна что-либо сделать. Всякий раз, когда она пыталась
думать о своем отце или когда что-либо пробуждало воспоминания
о нем, возникали отдельные образы его страданий в доме престарелых.
EMDR-переработка была направлена на эти образы. Впоследствии, что-
бы проверить эффективность лечения, клиентку попросили подумать
о своем отце и спросили: "Что вы сейчас чувствуете?" Она сообщила,
что внезапно увидела картину, будто они вдвоем находятся на вечерин-
ке. Когда ее попросили стереть эту картину из памяти и снова подумать
о своем отце, произошел тот же результат. Позитивные образы были
Глава 2. Адаптивная переработка информации:модель как рабочая гипотеза 105
связаны с чувством покоя, и черное облако исчезло. Исследования так-
же показали, что после EMDR-лечения позитивные воспоминания уси-
ливаются [Sprang, 2002].
Согласно модели АПИ, негативная информация дисфункционально
удерживается в возбужденном виде и, как следствие, будет стимулиро-
ваться с большей вероятностью, чем другие ассоциации. Таким образом,
хотя в сети ассоциативной памяти хранятся многие виды информации,
доступ ко всему, кроме сильно заряженного отрицательного материала,
заблокирован. После переработки тревожных событий они адаптивно
преобразуются в относительно нейтральную форму когниций, которые
вербализируют более подходящий аффект (в предыдущем примере од-
ной из таких когниций была бы "Он сейчас покоится с миром"). Тогда
могут возникнуть положительные воспоминания. В результате любая
внутренняя или внешняя реплика, которая будет извлекать информацию
из целевой сети памяти, больше не будет обращаться только к дисфунк-
циональной информации. Например, если клиентку в нашем примере
просят подумать о своем отце или если она услышит об отце другого че-
ловека, она больше не будет ограничиваться мыслями о событиях в доме
престарелых. После того, как тревожные воспоминания адекватно пе-
реработаны, сигналы открывают доступ к другим, более позитивным
аспектам нейронной сети.
Провалы в памяти
Жертвы сексуального насилия в детстве часто сообщают, что не
могут восстановить многие воспоминания о годах, в течение которых
происходили домогательства. Кажется, что информация о насилии,
имеющая сильный эмоциональный заряд, блокирует доступ к осталь-
ной части сети памяти о детстве. После того, как травма переработа-
на, клиент может вспомнить много позитивных событий, например,
общение с друзьями, которое происходило в то время. Когда вся сеть
памяти деблокируется, и счастливые воспоминания становятся доступ-
ными, самооценка клиента автоматически изменяется. Благодаря рас-
ширению диапазона детских воспоминаний и ассоциаций клиента, он
может переосмыслить себя как личность с положительными способно-
стями, историей и будущим.
106 Глава 2. Адаптивная переработка информации:модель как рабочая гипотеза
Диссоциация
Клиенты могут считать, что у них наблюдаются ярко выраженные
симптомы, но не помнить о травмирующем событии, которое могло при-
вести к этому состоянию. В этих случаях имеющиеся симптомы кажутся
проявлением дисфункционально сохраненной информации. Однако не
существует никаких предположений относительно характера или фак-
тической точности травматического события. Психотерапевты должны
проявлять большую осторожность, чтобы не направлять клиента и не
интерпретировать его воспоминания (см. раздел "Ложные воспомина-
ния" в главе 11).
Следует напомнить, что диссоциированный материал может быть не
чем иным, как информацией, недоступной для понимания, потому что
она хранится в зависимой от состояния форме в изолированной нейрон-
ной сети. По мере переработки информации она может проявиться в со-
знании. Однако визуальный образ — это только одно из многих возмож-
ных проявлений дисфункционально сохраненной информации, и реаль-
ная визуальная память о событии может никогда не быть восстановлена.
Тем не менее, психотерапевты сообщают, что, ориентируясь на другие
аспекты хранимой памяти, такие как звуки, запахи, мысли, чувства,
ощущения или существующие симптомы (включая чувство опасности
клиента), многие из этих клиентов получают визуальные образы диссо-
циативного события. Во многих исследованиях сообщалось, что движе-
ния глаз улучшают восстановление эпизодической памяти (например,
[Christman et al., 2003; Nieuwenhuis et al., 2013]). Однако, что еще более
важно, текущие симптомы могут исчезнуть, даже если визуальный образ
не будет восстановлен. Сессии EMDR-терапии показали, что эффектив-
ная переработка может происходить независимо от того, передается ли
информация в виде изображения в сознание клиента. Образно говоря,
видео может работать (т.е. информация может перерабатываться) неза-
висимо от того, включен монитор или нет.
Другие формы диссоциации возникают у клиентов, которые сливают-
ся с прошлым опытом во время абреакций. Ошеломляющие ощущения
и эмоциональные реакции, испытываемые при доступе к событию, явля-
ются индикаторами того, что информация хранилась в дисфункциональ-
ной форме. По мере успешной переработки информации клиенты часто
Глава 2. Адаптивная переработка информации:модель как рабочая гипотеза 107
восклицают: "О, я здесь", добавляя: "Я не в Ираке", или "Я не в своем
старом доме", или "Мне ничего не угрожает".
Точно так же полное отсутствие соответствующего аффекта, на ко-
торое также может указывать клиент, использующий такие термины,
как "оцепенение" или "заторможенность" при обращении к травмиру-
ющему событию, указывает на информацию, которая была сохранена
дисфункционально. В этих случаях на начальных этапах переработки
клиенты могут восстановить аффект, часто испытывая сильную тревогу.
Любая несоответствующая диссоциативная реакция, чрезмерная или не-
достаточная реакция на травмирующее событие, считается показателем
заблокированной сети памяти и поэтому является подходящей целью
для EMDR-переработки .
КОМПЛЕКСНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Как следует из предыдущих рассуждений, в EMDR-терапии сочетают-
ся многие психологические методы. В качестве клинического подхода
парадигма EMDR открывает новые психотерапевтические возможности,
поддерживая интеграцию ключевых элементов лечения из основных
психологических методов.
Во время типичной 90-минутной сессии EMDR-терапии психотера-
певт наблюдает за быстрыми изменениями в клиенте. Психотерапевты,
использующие психодинамический подход, вероятно, заметят свобод-
ные ассоциации, катарсис, абреакцию, символизм и материалы о роди-
тельской семье. Бихевиористы легко обнаружат обучающие цепочки,
обобщения, условные реакции, ассоциативный материал и многое дру-
гое. Когнитивный психотерапевт обнаружит постепенное изменение
когнитивных структур и убеждений. Гештальт-психотерапевт будет
наблюдать за устранением эмоциональной статики, что позволяет кли-
енту легче различать отношения между фигурой и фоном. Райхианец
будет наблюдать за изменением физических ощущений, связанных
с дисфункциональным материалом. В EMDR-терапии мы находим пе-
реплетение большей части того, что, по-видимому, справедливо в ме-
тодах традиционной психотерапии. По сути, независимо от используе-
мых терминов, все психологические методы объединяет то, что инфор-
мация физиологически хранится в мозге. При активизации процесса
108 Глава 2. Адаптивная переработка информации:модель как рабочая гипотеза
исцеления начинают проявляться ключевые элементы большинства
психологических подходов.
Однако помимо того, что модель АПИ предлагает объединяющую
теорию, которая может рассматриваться как синтез всех психологиче-
ских методов, она открывает новую территорию, определяя патологию
как дисфункционально сохраненную информацию, которая может быть
должным образом усвоена с помощью динамически активируемой си-
стемы переработки. Таким образом, психотерапевту, использующему
EMDR-терапию, предлагается новая роль в содействии достижению по-
ложительных лечебных эффектов.
Глобальные диагнозы, такие как расстройство личности, фигурально
выражаясь, часто приковывают клиента к огромной горе. Использование
модели АПИ и EMDR-терапии предполагает, что психотерапевт сосредо-
точится на характеристиках, которые вызывают поведение, ответствен-
ное за диагноз, а не на самой диагностике. Считается, что эти характе-
ристики возникают в результате прошлого опыта, включая подражание
родителям, физиологично хранятся в мозгу и подвержены изменению
посредством целевой переработки. Таким образом, широкий спектр не-
благоприятных переживаний в детстве, подростковом и взрослом воз-
расте может относиться к травматическому спектру и может стать пред-
метом активированных EMDR-сдвигов в сторону самовосстановления
и разрешения.
Каждый психотерапевт, независимо от его ориентации, должен пона-
блюдать за эффектами EMDR-переработки и заново открыть для себя
все, что считается верным в его или ее методе. Однако психотерапевту
также рекомендуется рассмотреть предложенную модель переработки
информации, а не преждевременно накладывать на терапию EMDR ра-
нее принятый теоретический подход.
Для объяснения и максимизации лечебных эффектов модели АПИ
были разработаны уточнения EMDR-процедур и протоколы лечения.
Поэтому психотерапевтам рекомендуется использовать EMDR-терапию
(как описано в последующих главах) и наблюдать за ее клиническими
результатами, прежде чем пытаться классифицировать ее (тем самым
ограничивая) и привести в соответствие с ранее установленными мето-
дами. Это предостережение может помочь предотвратить ограничение
преимуществ EMDR-терапии пределами того, что уже было достигнуто.
Глава 2. Адаптивная переработка информации:модель как рабочая гипотеза 109
Например, если EMDR-терапия определяется просто как гипноз, ее по-
лезность будет ограничена теми эффектами, которые уже доступны гип-
нотизеру. Если рассматривать ее исключительно как метод снижения
тревожности, психотерапевт может проигнорировать существенную ди-
намику и приложения. Если позволить EMDR-терапии определять свои
собственные параметры на основе ее эффектов, то можно преодолеть
ограничения других методов (см. также [Norcross and Shapiro, 2002]).
Таким образом, для достижения наиболее полного психотерапевтиче-
ского эффекта крайне важно, чтобы психотерапевт наблюдал за реакци-
ями клиента без предвзятых ограничений. На практике EMDR-терапию,
пожалуй, лучше всего можно описать как клиенто-ориентированную,
интерактивную, интеракциональную, интрапсихическую, когнитив-
ную, поведенческую, телесно-ориентированную терапию. Ключевые
элементы всех этих методов объединяются в EMDR-терапии для лечения
клиента как целостной личности.
РЕЗЮМЕ И ВЫВОДЫ
Модель АЛИ кладет в основу концептуализации и лечения широ-
кого спектра патологий серию взаимодействий и эффектов, при этом
центральную роль играют непереработанные воспоминания. Модель
предлагается в качестве нейрофизиологической гипотезы, потому что
нынешнего понимания физиологии мозга еще недостаточно для про-
верки моделей переработки информации, лежащих в основе любой фор-
мы психотерапии. Тем не менее, исследования подтвердили многие ее
догматы и прогнозы. Поскольку эта модель основана на наблюдаемых
эффектах лечения и успешно использовалась на практике и в исследова-
ниях EMDR-терапии в течение последних 25 лет, она может служить кли-
ническим планом действий, который дает и объяснения, и прогноз, даже
если окажется, что в нейрофизиологических деталях гипотеза неверна.
Модель АЛИ утверждает, что существует врожденная физиологиче-
ская система, которая предназначена для преобразования тревожной
информации в адаптивное решение и психологически здоровую интегра-
цию. Эмоциональная травма или другой неблагоприятный жизненный
опыт может нарушить работу системы переработки информации, в ре-
зультате чего восприятие будет сохраняться в зависимой от состояния
110 Глава 2. Адаптивная переработка информации:модель как рабочая гипотеза
форме и проявляться выраженными симптомами посттравматического
стрессового расстройства и целого ряда других расстройств. Считается,
что заблокированная система переработки информации стимулируется
множеством возможных физиологических факторов, включая: 1) разо-
бусловливание, вызванное принудительной реакцией расслабления;
2) изменение состояния мозга, усиливающее активацию и усиление
слабых ассоциаций; или 3) некоторую другую функцию механизма пе-
реработки информации с двойной фокусировкой (см. обсуждение пред-
лагаемых механизмов и обзор данных, полученных в ходе исследований,
в главе 12). Было обнаружено, что альтернативная двусторонняя стиму-
ляция, использующая слуховые или тактильные раздражители, произ-
водит клинический эффект, аналогичный эффекту движений глаз. Как
подчеркивается в главе, в контексте целенаправленных и многогран-
ных процедур используются стимулы, которые также предназначены
для поддержки и облегчения переработки. По сути, гипотеза гласит, что
целевая информация метаболизируется и трансмутируется по связан-
ным каналам памяти через прогрессивные стадии самовосстановления.
Трансмутация наблюдается во всех элементах информации — образах,
эмоциях, ощущениях и убеждениях. По мере того как информация пе-
реходит из дисфункциональной формы в функциональную, негативные
проявления мишени рассеиваются, а позитивные становятся более яр-
кими. Кроме того, существует сравнительно высокая частота появления
ранее диссоциированного материала, поскольку разрозненные сети ней-
ронной памяти постепенно связываются друг с другом до тех пор, пока
не будет достигнуто адаптивное разрешение.
В рамках модели АПИ предполагается, что большинство психопатоло-
гий основано на предшествующем жизненном опыте, который хранится
в виде, зависящем от состояния. Эти неблагоприятные жизненные собы-
тия можно обозначить как "травмы с маленькой буквы "т", чтобы напом-
нить психотерапевтам об их влиянии. Это обозначение подчеркивает
представление о том, что детские события могут иметь длительное нега-
тивное влияние на личность и психику и могут быть концептуализиро-
ваны как кодирующие негативные аффекты и ощущения, которые спон-
танно возникают под влиянием текущих условий. Следовательно, униже-
ние в детстве может храниться дисфункционально, подавляя у взрослых
чувство собственного достоинства и оптимальное поведение. Ясно, что
Глава 2. Адаптивная переработка информации:модель как рабочая гипотеза 111
хотя травма была обозначена как "травма с маленькой буквы "т", чтобы
обозначить повсеместную природу подобных переживаний, эти события
не казались ребенку "маленькими". Действительно, унижение в детстве
может рассматриваться как эволюционный эквивалент исключения из
стаи и могут помочь объяснить, почему эмоциональная перегрузка, вы-
званная срабатыванием механизма выживания, может привести к дис-
функциональному накоплению. Однако независимо от причины или
продолжительности времени с момента события, ассоциативный харак-
тер сети памяти позволяет обобщить положительные эффекты лечения
для изменения нынешней самооценки и поведения. Независимо от того,
является ли жалоба простым посттравматическим стрессовым расстрой-
ством или более сложным диагнозом, переход к адаптивной зрелой точ-
ке зрения может быть выполнен сравнительно быстро с помощью этого
сфокусированного, физиологически обоснованного подхода, который,
по-видимому, разблокирует систему переработки информации и сети
памяти.
В комплексном подходе к EMDR-терапии очевидным образом исполь-
зуются все ключевые элементы основных психологических методов,
а также индикаторы глубоких психологических изменений. Считается,
что все процедуры способствуют положительному эффекту лечения.
Однако психотерапевты должны проявлять гибкость и использовать
предложенную модель в качестве клинического плана действий, допу-
ская возможность обширных психологических изменений, которые
могут быть достигнуты с необычайной скоростью. Разумеется, психоте-
рапевту необходимо иметь соответствующее образование и квалифика-
цию, поскольку EMDR-терапия эффективна настолько, насколько под-
готовлен человек, использующий ее, так как для достижения психоте-
рапевтического успеха потребуются весь его предыдущий клинический
опыт и навыки.
ГЛАВА 3
Компоненты EMDR-терапии
и основные лечебные
эффекты
Если вы строили воздушные замки,
то ваша работа не была напрасной;
воздушные замки должны парить в воздухе.
Остается только подвести под них фундамент
Генри Дэвид Торо
Впервой части этой главы я подробно обосновываю важность точного
обозначения мишени, которая используется в качестве фокуса EMDR-
лечения и определяет его основные компоненты. К ним относятся образ,
негативные и позитивные когниции, эмоции, физические ощущения,
эмоциональные и когнитивные оценочные шкалы, а также оценки ШСБ
(шкала субъективных единиц беспокойства) и ДПК (шкала достовер-
ности позитивной когниции). Затем я описываю сами движения глаз,
а также альтернативные раздражители. Далее я рассматриваю восемь
фаз EMDR-терапии: сбор анамнеза и планирование лечения, подготов-
ку, оценивание, десенсибилизацию, инсталляцию, сканирование тела,
завершение и повторное оценивание. Наконец, я обсуждаю некоторые
клинические эффекты поиска мишени и типичный опыт клиентов во
время EMDR-лечения. Определяя в этой главе все эти аспекты лечения,
я посвящаю следующие главы взаимодействию клиента и психотера-
певта, давая конкретные инструкции по их использованию. Процедуры
в этих пояснительных главах в основном иллюстрированы примерами
лечения травм. Однако эти фундаментальные компоненты применимы
ко всем приложениям EMDR-терапии. Дополнительные клинические
группы исследуются в главах 9 и 11.
114 Глава 3. Компоненты EMDR-терапии и основные лечебные эффекты
ОСНОВНЫЕ КОМПОНЕНТЫ МИШЕНЕЙ EMDR-ТЕРАПИИ
Эффективная EMDR-терапия зависит от эффективного поиска мише-
ней. Если используются неправильные мишени (или их неправильные
компоненты), то положительный эффект лечения, вероятно, будет ми-
нимальным. Для человека, пережившего сексуальное насилие, подходя-
щие мишени включают воспоминания раннего детства, недавние собы-
тия, которые вызывают текущие нарушения, и воображаемые события,
которые включают в себя соответствующее будущее поведение. При ле-
чении относительно несложного случая, например, жертвы простого по-
сттравматического стрессового расстройства, которая перенесла эмоци-
ональную травму, например, стихийное бедствие, может потребоваться
нацелиться только на одно воспоминание о событии, хотя для предот-
вращения нежелательного поведения следует также оценить текущие
триггеры и позитивный шаблон (см. главу 8). Однако если событие
произошло в течение последних нескольких месяцев, может потребо-
ваться использование специальных протоколов для недавних событий
(см. главу 9). Психотерапевту важно знать как процедуры переработки,
так и конкретные протоколы, описанные в этом тексте.
Независимо от количества клинических аспектов, требующих ле-
чения, каждая мишень должна быть индивидуально определена и пол-
ностью переработана. Эти мишени являются строительными блоками
EMDR-терапии и заслуживают тщательного клинического внимания.
Полностью очерченная мишень помогает клиенту и психотерапевту по-
нять контекст и конфигурацию эмоциональной травмы (все ее детали
и реакцию), что приведет к более быстрой переработке. Наиболее по-
лезными параметрами для лечения являются образ, негативные и пози-
тивные когниции, эмоции и уровень беспокойства, а также физические
ощущения. Эти аспекты мишени должны быть четко определены для на-
чала, продолжения и завершения EMDR-терапии. Рассмотрим внима-
тельно каждую из них.
Образ
Психотерапевт должен попросить клиента подумать о событии, а за-
тем сосредоточиться на одном образе, который представляет либо весь
инцидент, либо наиболее неприятную его часть. Отчетливость образа не
Глава 3. Компоненты EMDR-терапии и основные лечебные эффекты 115
имеет большого значения. На самом деле довольно часто клиенту бы-
вает достаточно иметь лишь размытый образ или фрагментарное пред-
ставление о событии. Цель состоит в том, чтобы просто установить связь
между сознанием и местом хранения информации в мозгу.
Негативная когниция
Затем клиента просят идентифицировать утверждение, которое вы-
ражает лежащее в его основе негативное убеждение или неадекватную
самооценку, которая ассоциируется с образом. Это утверждение называ-
ется "негативной когницией". Хотя термин "когниция" часто использу-
ется для определения всех сознательных репрезентаций опыта, в EMDR-
терапии мы используем его для обозначения убеждений или оценок.
Следовательно, когниция представляет собой текущую интерпретацию
клиентом самого себя, а не просто описание. В качестве интерпретации
негативная когниция отвечает на вопрос: "Какие самоуничижительные
убеждения у меня возникли в связи с данным событием?" К негативным
когнициям относятся такие утверждения, как "Я плохой/никчемный/
неспособный добиться успеха". Жертва изнасилования, вспоминающая,
как ее связали и заткнули кляп, и заявляющая: "Я была бессильна" или
"Я испугалась", не формулирует негативную когницию; она дает простую
констатацию факта, его описание. EMDR-терапия не может переработать
это утверждение жертвы изнасилования, потому что переработка затра-
гивает только неподходящий, дисфункциональный материал. Примером
негативной когниции, подходящей для гипотетической жертвы изнасило-
вания, может быть фраза "Я бессильна (сейчас)". Это утверждение указы-
вает на то, что она сейчас думает о себе, когда вспоминает изнасилование.
Когда травматическая память стимулируется, ощущается дисфункцио-
нально сохраненный аффект, и негативная когниция служит для передачи
его значения. Поскольку утверждение "Я бессильна (сейчас)" неуместно
или дисфункционально (потому что в настоящее время нет опасности или
угрозы), EMDR-терапия может использоваться для его переработки.
У переживших сексуальное насилие подходящими негативными ког-
нициями могут служить фразы "Я осквернена на всю жизнь", "Я бессиль-
на" или "Я не заслуживаю любви и не могу ее иметь". Обратите внима-
ние на следующие характеристики этих негативных когниции: все они
116 Глава 3. Компоненты EMDR-терапии и основные лечебные эффекты
являются "я-утверждениями", они сформулированы в настоящем време-
ни и включают в себя негативные самоатрибуции из-за участия клиента
(хотя и вынужденного) в травмирующем событии. Эти высказывания
указывают на патологию. Как и образ, негативные когниции — это ссыл-
ки на дисфункциональный материал, который требует переработки.
"Негативная когниция" определяется как негативная самооценка,
которую жертвы имеют в настоящем. Когда клиент вспоминает травму,
которая, возможно, была нанесена ему много лет назад, психотерапевт
должен выяснить, какой уровень беспокойства ощущается клиентом
в настоящее время. Клиент может продолжать неадекватно оценивать
себя в связи с событием (связанным с чувством самообвинения, неспо-
собности, бессилия или самоуничижения), тем самым демонстрируя,
что воспоминания не исчезли. Когда жертва изнасилования вспоминает
сцену изнасилования и заявляет: "Я бессильна" или "Я осквернена" или
"Я недостойна", это интерпретации самой себя, существующие в насто-
ящем времени. Поскольку они представляют собой неуместные (объек-
тивно ложные) негативные убеждения, они являются первоочередными
мишенями для EMDR-терапии.
Я хочу подчеркнуть, что клинические наблюдения показывают, что
EMDR-терапия не приводит пациента к фальсификации его истории.
Таким образом, негативная когниция, которая на самом деле является ис-
тинной, не изменится. Иначе говоря, клиническое наблюдение неизменно
указывает на то, что EMDR-терапия не может быть использована для устра-
нения истинно негативных когниции или для внедрения ложных. Это яв-
ление было впервые замечено на примере клиентки EMDR-терапии, став-
шей жертвой изнасилования. Ее негативная когниция формулировалась
так: "Я сама виновата". Во время сессии лечения она сообщила, что это
когниция становилась все более, а не менее значимой. После расспросов
клиентка рассказала, что думала о том, как солгала полиции и прокурору
относительно фактических обстоятельств дела, т.е. она действительно
была виновата, но не в изнасиловании, а в обмане. Таким образом, для ее
лечения пришлось использовать новую негативную когницию.
Подчеркнем, что негативная когниция носит интерпретативный ха-
рактер ("Со мной что-то не так"), а не описательный ("Мать меня не
любила"). Если бы последнее утверждение было верным, как в случае
с психотической или садистской матерью, оно не могло (и, очеввдно, не
Глава 3. Компоненты EMDR-терапии и основные лечебные эффекты 117
должно) быть изменено EMDR-терапией: жестокий родитель не может
быть превращен в заботливого. Однако возникающая в результате нега-
тивная самоатрибуция ("Со мной что-то не так") может быть устране-
на и соответствующим образом переработана, чтобы помочь вылечить
патологию клиента. Хотя в детстве клиентка, возможно, винила себя
в отсутствии любви со стороны матери, это было и остается неадекват-
ным и составляет истинную мишень переработки. Распространенная не-
гативная когниция, часто используемая в работе с жертвами жестокого
обращения с детьми — "Я недостойна любви ".
Некоторым клиентам сложно сформулировать негативную когницию.
Психотерапевт может предложить такому клиенту список, содержащий
варианты негативных когниций, чтобы помочь ему понять концепцию
(см. приложение А). Однако важно, чтобы эти предложения были пред-
ставлены открыто и без давления, чтобы выбор или формулировка бо-
лее полезной негативной когниций полностью оставался за клиентом.
Крайне важно, чтобы эта когниция происходила из собственного опыта
клиента, а не была искусственной конструкцией психотерапевта.
Если клиенту сложно выразить словами негативные когниций, при-
ведите несколько примеров, которые, по вашему клиническому опыту,
покажутся ему подходящими. Как показывает практика, большинство
негативных когниций можно разделить на три категории: 1) ответствен-
ность/неполноценность ("Я сделал или делаю что-то не так"); 2) отсут-
ствие безопасности; 3) отсутствие контроля. Примеры включают следу-
ющее когниций.
• "Я недостойный"
• "Со мной что-то не так"
• "Я плохой человек"
• "Я осквернена"
• "Я не достойна любви"
• "Я в опасности"
• "Меня бросят"
• "Я бессильна"
• "Я потерял контроль"
• "Я не способен добиться успеха"
118 Глава 3. Компоненты EMDR-терапии и основные лечебные эффекты
Выявление негативной когниции помогает клиенту более полно осоз-
нать ее иррациональность, устанавливает базовый уровень и помогает
стимулировать дисфункциональную информацию, требующую перера-
ботки. Более обширный список негативных (и позитивных) когниции
представлен в приложении А.
Позитивная когниция
После того, как клиент и психотерапевт определили негативную
когницию, связанную с мишенью, следующим шагом в сессии EMDR-
терапии является определение желаемой положительной когниции и ее
оценка по семибалльной шкале ДПК [Shapiro, 1989a], где единица озна-
чает "абсолютно ложная", а семь — "абсолютно истинная". Показатель
ДПК должен отражать, насколько истинной и достоверной позитивная
когниция воспринимается клиентом, а не на том, насколько она действи-
тельно правдоподобна. Даже находясь в эмоциональном смятении, кли-
ент часто осознает, что он должен верить во что-то позитивное. Поэтому
психотерапевт должен попросить клиента сообщить о своей реакции "на
интуитивном уровне". Например, жертва изнасилования может знать,
что изнасилование произошло не по ее вине и, тем не менее, чувство-
вать себя виноватой. Таким образом, она может изначально поставить
всего четыре балла по шкале ДПК позитивной когниции: "Я хороший
человек".
Цель определения желаемой позитивной когниции — задать направ-
ление лечения, стимулировать соответствующие альтернативные ней-
ронные сети и предложить терапевту и клиенту исходный уровень (по-
казатель ДПК), по которому можно будет оценить прогресс. Выявление
позитивной когниции перед началом переработки также позволяет
сформулировать утверждение, которое можно использовать для уско-
ренной инсталляции (фаза инсталляции следует сразу за десенсибили-
зацией и будет описана вскоре), если в ходе лечения не удастся выявить
лучший вариант.
Заслуживающие доверия отчеты о сессиях EMDR-лечения показыва-
ют, что, если позитивная когниция клиента неуместна или невозможна,
это нарушит переработку. Когда происходит сбой, клиент обычно пыта-
ется принять желаемое за действительное. Нереалистичные желаемые
Глава 3. Компоненты EMDR-терапии и основные лечебные эффекты 119
позитивные когниции не будут включены в систему клиента. Одним из
признаков этого состояния является начальный показатель ДПК, равный
единице ("абсолютно ложная когниция"), которая обычно указывает
на то, что желаемого убеждения невозможно достичь. Примером это-
го является случай с клиенткой, которую изнасиловал ее работодатель.
Желаемой когницией клиентки была: "Я могу дать отпор". Это показа-
лось ее психотерапевту разумным, но первоначальный показатель ДПК,
который она присвоила этому утверждению, не увеличился во время
сессии переработки. Заметив это, психотерапевт спросил ее: "Почему не
семь?" Клиентка ответила: "Его рост — два метра, а вес —160 килограм-
мов". Если клиентка ростом 1,5 метра не брала уроки боевых искусств, то
утверждение "Я могу дать отпор" (которое клиентка имела в виду в бук-
вальном смысле) явно не соответствовало действительности и не подхо-
дило в качестве позитивной когниции для эффективной EMDR-терапии.
Вырабатывая позитивную когницию, по возможности инструктируй-
те клиента делать "я-утверждение", которое включает внутренний локус
контроля. Клиенты часто предлагают первоначальные утверждения,
которые находятся вне их контроля, такие как "Он будет любить меня"
или "Они дадут мне то, что я хочу". Приведите клиентам подходящие
примеры, чтобы отвлечь их от подобных утверждений, и укажите на не-
возможность гарантировать истинность таких утверждений, как "Мои
дети никогда не пострадают". Подходящие позитивные когниции, такие
как "Я могу справиться с ситуацией", "Я могу доверять себе" или "Я могу
действовать ответственно", предлагают клиентке новое определение ее
собственных способностей. Ясно, что в заявлении "Я заслуживаю люб-
ви" больше силы, чем в утверждении "Он будет любить меня". У клиента
нет реального контроля над мыслями и действиями других людей. Цель
должна заключаться в том, чтобы клиент мог поддерживать чувство соб-
ственного достоинства и равновесия независимо от внешних сил, вме-
сто того, чтобы прибегать к рационализациям или ложным надеждам
на будущее.
Иногда единственные позитивные когниции, которые можно обосно-
ванно представить, воплощаются в таких утверждениях, как "Все конче-
но", "Я сделал все, что мог" или "Теперь у меня есть выбор". Это особенно
верно в случае вины преступника, когда иногда единственно возможное
утверждение — "Это в прошлом" или "Я могу извлечь из этого урок".
120 Глава 3. Компоненты EMDR-терапии и основные лечебные эффекты
В этих случаях признается соответствующий уровень ответственности
за прошлое поведение, и акцент делается на настоящих и будущих дей-
ствиях. Клинические отчеты показывают, что EMDR-терапия не может
затемнить или фальсифицировать то, что является приемлемым или
истинным, но она позволяет извлечь уроки, изменить влияние событий
и освободить клиента от негативного воздействия, которое препятству-
ет его позитивным действиям в будущем.
Помощь клиенту в выявлении позитивных когниций — важный шаг
к выздоровлению. Способность сформулировать альтернативный взгляд
на травму разумным языком дает надежду на избавление от самоунич-
ижения. Это занятие полезно в любой форме терапии. Однако по мере
развития сессии первоначальную позитивную когницию, идентифици-
рованную клиентом, можно заменить лучшей. Действительно, в ходе
EMDR-терапии по мере переработки дисфункционального старого мате-
риала обычно возникает более полезная когниция. Психотерапевт дол-
жен уделять особое внимание тому, чтобы отмечать предпочтительные
когниций и, по возможности, использовать собственные слова клиента
при их изложении. Например, клиент может начать с позитивной когни-
ций, такой как "Я могу добиться успеха". Во время переработки он может
не только понять, что уже преуспел в решении многих задач, но также
и то, что нет необходимости судить о себе по своей работе. Он может за-
кончить мыслью: "Я достойный человек". Вторая когниция имеет боль-
шую силу, чем первая, и ее следует включить в инсталляционную фазу
лечения, которая фокусируется на позитивной когниций и усиливает ее.
Иногда клиенту требуется помощь в формулировке позитивной ког-
ниций. Если клиенту сложно выразить словами позитивные когниций,
подумайте, может ли одно из следующих утверждений относиться к его
случаю.
• "Я сделал все, что мог"
• "Это осталось в прошлом"
• "Я извлек из этого урок"
• "Я все контролирую"
• "Я заслуживаю любви"
• "Я хороший человек"
Глава 3. Компоненты EMDR-терапии и основные лечебные эффекты 121
• "Теперь у меня есть выбор"
• "Я могу добиться успеха"
• "Я могу с этим справиться"
• "Теперь я в безопасности"
Избегайте использования слова "не" в формулировке позитивной
когниции ("Я не плохой" или "Я не бессилен"). Смысл терапии состоит
в том, чтобы помочь клиентам переосмыслить себя. Новая самооценка
должна быть максимально позитивной самоатрибуцией. Использование
слова "не" не указывает на полностью положительную характеристику.
Таким образом, предложение "Я сильный" имеет большее терапевти-
ческое значение, чем "Я не бессилен". Точно так же фраза "Я хороший
человек" более полезна, чем "Я не плохой человек". Однако могут быть
исключения. Например, человек, переживший насилие, может поначалу
получить большую пользу от позитивной когниции: "Я не несу ответ-
ственности за действия своей матери". Последующие сессии могут быть
сосредоточены на повышении его самооценки.
После переработки дисфункционального старого материала позитив-
ная когниция целенаправленно связывается или ассоциируется с ранее
травмирующей информацией во время следующей фазы лечения, из-
вестной как "инсталляция". Иначе говоря, мы включаем позитивную
когницию в сеть памяти, которая содержит воспоминания-мишени.
При этом появляется возможность распространить когницию через сеть
на все ассоциированные с ней переживания. Более того, когда перера-
батываемая информация впоследствии воспроизводится под действи-
ем триггера, она проявляется в сознании с преобладанием позитивной
когниции. Кроме того, эта ассоциация позволяет связать всю информа-
цию о положительных результатах с ранее травмирующим материалом.
Такое соединение нейронных сетей рассматривается моделью адаптив-
ной переработки информации (АПИ) как основной результат успешной
переработки.
Психотерапевт должен помочь клиенту осуществить вербализацию
позитивной когниции, которая может обобщить самый широкий диапа-
зон дисфункционального материала и дать наибольшее преимущество
для связанной с ним будущей деятельности. Часто относительно корот-
кие, не очень конкретные когниции имеют больше шансов на обобщение.
122 Глава 3. Компоненты EMDR-терапии и основные лечебные эффекты
Например, если клиент перерабатывает воспоминание о падении с лест-
ницы, негативной когницией может быть утверждение "Я неудачник",
тогда как подходящей положительной когницией будет "Я могу добиться
успеха". Неадекватной позитивной когницией было бы "Я могу успешно
обращаться с лестницами", потому что это утверждение допускает обоб-
щение только для инцидентов, которые включают лестницы. Другая не-
адекватная позитивная когниция возникла, когда клиентка перерабаты-
вала воспоминания о том, что она поскользнулась и упала на публике. Ее
отговорили от использования утверждения "Один раз в жизни это может
случиться с каждым", потому что такое утверждение, хотя и совместимо
с исходным событием, не поддержит положительную самооценку, если
она снова упадет на публике. По возможности, в позитивной когниции
следует учитывать возможность клиента успешнее справляться с буду-
щими событиями.
Эмоции и уровень беспокойства, связанный с ними
Клиента просят удерживать в памяти образ и негативную когни-
цию, а затем назвать эмоцию, которую он испытывает, и дать ее оценку
по шкале субъективных единиц беспокойства (ШСБ) [Wolpe, 1958] (от
нуля — "нет беспокойства" до 10 — "максимально возможное беспо-
койство"). Психотерапевт должен убедиться, что клиент не сообщает
об уровне дистресса, который он чувствовал во время события. Целью
EMDR-терапии является дисфункциональная информация. Хотя в про-
шлом могло произойти многое, что расстраивало клиента, не все эти
факты по-прежнему вызывают его беспокойство в данный момент.
Некоторые из них спонтанно перерабатываются естественным образом
и разрешаются адаптивно. Лечить клиента следует только в том случае,
если прошлое событие все еще не разрешено. В большинстве случаев
на неразрешенный материал указывает значительный уровень текущего
эмоционального расстройства.
Попросив клиента оценить уровень своего эмоционального расстрой-
ства с помощью шкалы ШСБ, психотерапевт может определить, на ка-
кие воспоминания следует обратить внимание. При составлении плана
лечения для клиента психотерапевт может выделить доминирующее
негативное убеждение, такое как когниция "Меня бросят", и попросить
Глава 3. Компоненты EMDR-терапии и основные лечебные эффекты 123
клиента просканировать более ранние воспоминания на предмет лю-
бых связанных событий, которые оцениваются показателем "пять" или
выше по шкале ШСБ. Они становятся отличными исходными мишенями
для переработки.
Психотерапевт должен точно определить, какую эмоцию оценивает
клиент. EMDR-терапия используется для переработки любого эмоцио-
нального расстройства, связанного с событием, будь то страх, тревога,
стыд, вина, гнев или печаль. Однако полезно определить отправную
точку клиента. Клиентам, которые сбиты с толку и сообщают о поло-
жительных эмоциях по шкале ШСБ, следует напомнить, что эта шкала
используется для оценки только беспокоящих эмоций. Кроме того, во
время переработки могут возникать различные эмоции, поэтому важ-
но, чтобы клиент назвал каждую эмоцию, которую он оценивает. Более
того, клиент, использующий шкалу ШСБ, может сообщить об отсутствии
изменения интенсивности беспокойства, в то время как на самом деле
эмоция изменилась качественно. Например, гнев может смениться го-
рем, но клиент может давать ту же оценку по шкале ШСБ, что и раньше.
Психотерапевту необходимо знать, какая эмоция оценивается, чтобы
правильно отреагировать и оказать поддержку, а также убедиться, что
переработка действительно происходит.
Физические ощущения
Клинический опыт показывает, что физические ощущения, возникаю-
щие, когда клиенты сосредотачиваются на травматических воспомина-
ниях, являются полезными фокусами для лечения. Эти ощущения могут
быть связаны с эмоциональным напряжением, например напряжением
мышц шеи или учащенным пульсом. Другие физические ощущения мо-
гут быть частью сенсорного опыта самой травмы-мишени, например,
ощущение захвата рукой преступника. Выраженные физические ощуще-
ния также связаны с негативными когнициями. Следовательно, EMDR-
переработка воспоминаний не считается завершенной до тех пор, пока
все негативные физические ощущения, порожденные мыслями о травме,
не будут должным образом переработаны. К концу лечения мысленное
сканирование тела клиента не должно вьшвить остаточного напряжения
или нетипичных физических ощущений.
124 Глава 3. Компоненты EMDR-терапии и основные лечебные эффекты
АКТИВАЦИЯ СИСТЕМЫ ПЕРЕРАБОТКИ ИНФОРМАЦИИ
Внутренняя система переработки информации клиента может быть
активирована процедурами EMDR-терапии и использованием направ-
ленных двусторонних движений глаз или альтернативными формами
стимуляции (например, тактильной или слуховой). Поскольку пред-
почтения клиентов различаются, психотерапевт должен быть знаком
со всеми тремя.
Движения глаз
Как мы увидим, в EMDR-терапии можно использовать несколько
различных видов движений глаз. Работа психотерапевта состоит в том,
чтобы использовать то, что лучше всего соответствует потребностям
клиента. Это включает обеспечение комфорта клиента в отношении са-
мих движений глаз. Психотерапевт ни в коем случае не должен продол-
жать, если клиент сообщает о боли в глазах, сухости или беспокойстве,
вызванных самой процедурой. Например, некоторые клиенты сообща-
ют о сильных ассоциациях между движущейся рукой психотерапевта
и воспоминаниями о том, что родители ударили их по лицу. В этом
случае психотерапевт может использовать тактильные или слуховые
стимулы или луч света вместо управления движением глаз рукой (см.
главу 9).
Задача психотерапевта — вызвать перемещение взгляда с одной сто-
роны поля зрения клиента на другую. Это полное двустороннее дви-
жение должно выполняться максимально быстро и без дискомфорта.
В качестве фокусной точки психотерапевт должен использовать два или
более пальцев. Этот метод позволяет клиенту следить за пальцами без
необходимости фокусироваться на небольшом объекте и без негатив-
ных ассоциаций, которые могут быть вызваны одним движущимся ука-
зательным пальцем (например, воспоминаний о выговоре со стороны
взрослого). Психотерапевт может также использовать ручку, линейку
или любой другой предмет, чтобы направлять движение глаз клиента.
Тем не менее, два пальца служат очень хорошо и, по-видимому, многие
клиенты предпочитают, чтобы именно они обеспечивали более прием-
лемую межличностную коммуникацию.
Глава 3. Компоненты EMDR-терапии и основные лечебные эффекты 125
Обычно психотерапевт держит два пальца вертикально, ладонью
к клиенту, на расстоянии примерно 30-35 см от лица клиента. Затем
клиента спрашивают: "Вам удобно?" Если ответ отрицательный, психо-
терапевт должен определить положение и расстояние, на котором кли-
енту будет наиболее комфортно. Затем психотерапевт демонстрирует
направление движений глаз, медленно перемещая пальцы в горизон-
тальном направлении от крайнего правого угла до крайнего левого (или
наоборот) поля зрения клиента на расстоянии не менее 30 см (рис. 3.1).
Психотерапевт должен оценить способность клиента следить за пере-
мещением пальцев, начав медленно и постепенно ускоряя движения,
чтобы определить максимально комфортную и устойчивую скорость.
Психотерапевты сообщают о более эффективной переработке при высо-
кой скорости (два движения в секунду из стороны в сторону), хотя не-
которые клиенты лучше всего работают с более медленными движения-
ми. На этой фазе тестирования многие психотерапевты просят клиента
сообщать о любых предпочтениях относительно скорости, расстояния,
высоты и т.д., прежде чем сосредоточиться на эмоционально тревожном
материале. После того, как дисфункциональный материал выбран, пси-
хотерапевт должен прислушаться к обратной связи, которую клиент дает
в конце каждой серии, чтобы оценить объем выполненной переработки.
Если дисфункциональный материал легко поддается переработке и кли-
ент чувствует себя относительно комфортно, скорость, с которой дви-
жутся пальцы, может быть сохранена. Однако если какое-либо из этих
условий не выполняется, скорость, а также направление (которое будет
обсуждаться в ближайшее время) и количество движений глаз в преде-
лах серии можно отрегулировать.
Во время этой предварительной фазы психотерапевт может обна-
ружить, что клиенту нелегко следить за пальцами. Эта неспособность
может проявляться в виде нерегулярных движений глаз ("рывков"), на-
пример прерывистых и слишком резких. Когда это происходит, психоте-
рапевт должен сказать клиенту: "Представьте, что толкаете мои пальцы
глазами". Этот совет помогает клиенту развивать чувство динамической
связи с направляющими пальцами. Такое упражнение может помочь ему
установить контроль над движениями глаз, приводящее к плавному сле-
жению за пальцами.
126 Глава 3. Компоненты EMDR-терапии и основные лечебные эффекты
Рис. 3.1. Горизонтальные движения руками при EMDR-mepanuu
Затем психотерапевт может проверить эффективность диагональных
движений глаз, перемещая руку снизу-вверх и справа-налево (или наобо-
рот) относительно средней линии лица клиента, т.е. от уровня подбород-
ка к уровню противоположной брови (рис. 3.2). Напоминаем, что психо-
терапевт должен оценить результаты по легкости и скорости движения
глаз. Если клиенту легче следить в одном направлении, чем в другом, оно
должно стать доминирующим. Если переработка кажется застрявшей
(нет сообщений об изменении информации после последовательных
серий движений глаз), психотерапевт должен попробовать изменить
движения глаз, начиная с изменения направления. Продолжительность
серии также определяется отзывами клиентов. Первая серия состоит из
24 двунаправленных движений, где движение глаз справа-налево и на-
зад считается одним движением. Эта серия позволяет психотерапевту
оценить комфорт клиента, предпочтительную скорость и способность
поддерживать движения глаз. Во время этой серии клиент может про-
сто наблюдать за своими собственными реакциями или сосредоточиться
на упражнении "Безопасное/спокойное место" (используя медленные
движения глаз, а не быстрые, используемые при переработке), которое
будет описано в главе 5. Такое же количество движений может быть
использовано для переработки травмы в первой серии. После этой на-
чальной серии переработки психотерапевт должен спросить: "Что вы
теперь чувствуете?" Этот вопрос дает клиенту возможность рассказать
о том, что он испытывает с точки зрения образов, идей, эмоций и фи-
зических ощущений. Если клиент проявляет какие-либо признаки уси-
ления терапевтического эффекта (чувствует себя лучше или появилась
Глава 3. Компоненты EMDR-терапии и основные лечебные эффекты 127
новая информация), психотерапевт может повторить направление, ско-
рость и продолжительность серии движения глаз. Однако психотерапевт
должен быть готов экспериментировать, чтобы выяснить, не будет ли
какое-то изменение более полезным. Психотерапевты сообщают, что
для переработки когнитивного материала до нового уровня адаптации
среднему клиенту обычно необходима серия из 24 движений. Однако
реакция отдельного клиента является решающим фактором. Некоторым
клиентам для переработки материала требуется 36 или более движений
в серии. Очень эмоциональные реакции, о которых я рассказываю в гла-
ве 7, обычно требуют гораздо большего количества движений глаз в од-
ной серии, чем чисто познавательный материал (например, новые идеи,
увеличивающие глубину понимания).
Рис. 3.2. Диагональные движения руками при EMDR-mepanuu
С другой стороны, некоторые клиенты физически неспособны сде-
лать больше, чем несколько движений глаз подряд из-за врожденной
слабости их глазных мышц. Другие клиенты могут быть не в состоянии
следить за движениями рук из-за высокого уровня беспокойства. Тем не
менее, у других клиентов может наблюдаться очень слабая способность
слежения глазами или такие движения глаз могут быть неприятными
для них; их можно лечить двуручным подходом (рис. 3.3) или слуховыми
или тактильными сигналами.
J2 \
128 Глава 3. Компоненты EMDR-терапии и основные лечебные эффекты
Рис. 3.3. Двуручный подход при EMDR-mepanuu
Двуручный подход подразумевает, что терапевт помещает руки, сжа-
тые в кулак, по разные стороны поля зрения клиента на уровне глаз,
а затем поочередно поднимает указательные пальцы. Психотерапевт
инструктирует клиента переместить взгляд с одного поднятого пальца
на другой. Эта форма движения глаз влечет за собой чисто ориентиро-
вочную реакцию или реакцию внимания, которую некоторым клиентам
гораздо легче поддерживать, чем быстрое отслеживающее движение
в исходной процедуре, и она часто дает те же терапевтические результа-
ты. Однако этот метод не обеспечивает такой же гибкости в различных
направлениях, когда, например, переработка застревает.
Примечательно, что многие психотерапевты заметили, что клиенту
может быть труднее поддерживать плавное отслеживающее движение
на ранних фазах переработки. Возможно, что по мере уменьшения бес-
покойства движения глаз станут более плавными и их будет легче под-
держать, что, по-видимому, подтверждает концепцию реципрокного
торможения (см. главы 1 и 12) как фактора, способствующего лечению.
Следовательно, если психотерапевт был вынужден начать сессию с дви-
жений двумя руками для ориентации взгляда, то после достижения более
низкого уровня ШСБ может быть полезным переключиться на отслежи-
вание глазами движений одной руки.
Альтернативные формы стимуляции
Для тех клиентов, которые считают движения глаз физически или
психологически неудобными, можно использовать альтернативные
формы стимуляции (тактильные и слуховые), которые доказали свою
Глава 3. Компоненты EMDR-терапии и основные лечебные эффекты 129
эффективность. Постукивание выполняется, когда клиент сидит, поло-
жив руки на колени ладонями вверх. Психотерапевт (одним или двумя
пальцами) ритмично постукивает по ладони клиента, попеременно пра-
вой и левой, с той же скоростью, с которой выполнялись бы движения
глаз. Как вариант, психотерапевт может похлопать клиента по коленям.
Для того чтобы терапия была эффективной, клиенту не нужно намерен-
но фиксировать каждую из этих точек, однако психотерапевты сообща-
ли, что во время этой процедуры часто происходят быстрые спонтанные
движения глаз.
Слуховые стимулы требуют от клиента держать глаза открытыми или
закрытыми (при необходимости), в то время как психотерапевт пооче-
редно щелкает пальцами рядом с каждым ухом со скоростью, сравнимой
с движениями глаз. Однако этот подход следует использовать только в от-
дельных ситуациях, когда никакой другой вариант невозможен, и психо-
терапевт может определить, что необходимая физическая близость не
будет восприниматься клиентом как навязчивая или, возможно, угро-
жающая. Психотерапевты также сообщают о положительных результа-
тах использования наушников для слуховой стимуляции и электронных
устройств для тактильной стимуляции. Хотя эти альтернативные формы
стимуляции исключают возможность изменения направления, скорость
и интенсивность могут варьироваться. И, конечно же, они позволяют
психотерапевту использовать EMDR-терапию для слепых и слабовидя-
щих или для тех, кто просто предпочитает другие способы переработки.
Однако они не обеспечивают тот высокий уровень обратной связи меж-
ду клиентом и психотерапевтом, который можно получить, наблюдая за
движениями глаз. Я также должна упомянуть о других возможных сериях
движений глаз, направляющих взгляд клиента в вертикальном направле-
нии. Вертикальные движения не используются для переработки, но они,
по-видимому, производят успокаивающий эффект и особенно полезны
для уменьшения сильного эмоционального возбуждения, головокруже-
ния или тошноты. Они также могут быть полезны в конце сессии.
ВОСЕМЬ ФАЗ EMDR-ТЕРАПИИ
EMDR-терапия состоит из восьми основных фаз. Количество сессий
в каждой фазе и количество фаз в каждой сессии сильно варьируются
130 Глава 3. Компоненты EMDR-терапии и основные лечебные эффекты
от клиента к клиенту (рекомендации обсуждаются в следующих главах).
Первая фаза включает сбор анамнеза клиента и планирование лечения.
За ней следует подготовительная фаза, на которой психотерапевт зна-
комит клиента с EMDR-процедурами, объясняет теорию EMDR-терапии,
устанавливает ожидания относительно эффектов лечения и подготавли-
вает клиента к возможному появлению беспокойства между сессиями.
Третья фаза, оценка, включает определение мишени и базовой реакции
с использованием шкал ШСБ и ДПК. Четвертая фаза, десенсибилизация,
направлена на эмоции, беспокоящие клиента, а также определяет ког-
ниции и соответствующие ассоциации. Пятая фаза, инсталляция, на-
правлена на усиление интеграции когнитивной реорганизации. Шестая
фаза, на которой выполняется оценивание и устранение остаточных фи-
зических ощущений, — сканирование тела. Затем следует завершение,
фаза, которая включает подведение итогов и имеет большое значение
для поддержания психологического равновесия клиента между сессия-
ми. Восьмая и заключительная фаза — повторная оценка.
Хотя каждая фаза фокусируется на разных аспектах лечения, полезно
помнить, что многие из их эффектов — усиление чувства самодостаточ-
ности, снижение чувствительности к негативным аффектам, возник-
новение озарений, изменение физических ощущений и когнитивная
реструктуризация — происходят одновременно по мере переработки
дисфункциональной информации. Эти фазы подробно обсуждаются
в главах 4-8. Здесь представлен общий обзор лечения.
Фаза первая: история клиента
и планирование лечения
Эффективное лечение с помощью EMDR-терапии требует знания
того, как и когда ее использовать. По этой причине на первой фазе
EMDR-лечения оцениваются факторы безопасности, определяющие вы-
бор клиента. Основным критерием пригодности клиентов для лечения
с помощью EMDR-терапии является их способность справляться с вы-
сокими уровнями беспокойства, которые могут быть вызваны перера-
боткой дисфункциональной информации. Таким образом, первая фаза
включает в себя оценку устойчивости личности и текущих жизненных
обстоятельств, ограничивающих возможности лечения. Например,
Глава 3. Компоненты EMDR-терапии и основные лечебные эффекты 131
у клиента может быть напряженный график работы и он не хочет отвле-
каться на продолжительную переработку травмирующего материала. В
этом случае психотерапевт может отложить переработку до тех пор, пока
напряжение на работе клиента не снизится. Кроме того, клиент должен
быть способен физически выдерживать сильные эмоции. Психотерапевт
должен оценить потенциальные проблемы, связанные с возрастом или
существовавшим ранее респираторным или сердечным заболеванием.
После того, как клиент был выбран для EMDR-терапии, психотерапевт
получает информацию, необходимую для разработки плана лечения. Эта
часть фазы сбора анамнеза влечет за собой оценку всей клинической
картины, включая дисфункциональное поведение, симптомы и харак-
теристики клиента, которые необходимо учитывать. Затем психотера-
певт определяет конкретные мишени, которые необходимо будет пере-
работать. Эти мишени включают события, которые изначально приво-
дят в движение патологию, текущие триггеры, которые стимулируют
дисфункциональный материал, а также виды позитивного поведения
и представления в отношении будущего. EMDR-терапию следует исполь-
зовать для переработки информации только после того, как психотера-
певт завершит полную оценку клинической картины и разработает под-
робный план лечения.
Фаза вторая: подготовка
Фаза подготовки включает в себя установление терапевтического
альянса, объяснение процессов EMDR-терапии и ее эффектов, направ-
ленных на разрешение проблем клиента, а также выполнение процедур
расслабления и безопасности. Важно, чтобы психотерапевт четко проин-
формировал клиента о возможности эмоционального беспокойства во
время и после сессий EMDR-терапии. Только так клиент действительно
сможет дать информированное согласие. Это предупреждение не только
дает клиентам возможность сделать правильный выбор, но также позво-
ляет им подготовить свое рабочее и личное расписание, чтобы приспо-
собиться к любым эмоциональным потрясениям. Перед началом пере-
работки психотерапевты также должны попрактиковаться с клиентом
в методах управляемой визуализации, описанных в главе 9. Если клиент
не может полностью устранить умеренные уровни беспокойства с по-
мощью одного из этих методов, психотерапевт не должен продолжать
132 Глава 3. Компоненты EMDR-терапии и основные лечебные эффекты
EMDR-терапию до тех пор, пока не выработает стратегию регулирова-
ния аффекта. Подобные методы релаксации могут оказаться необходи-
мыми, чтобы помочь психотерапевту завершить неполную сессию и дать
возможность клиенту справиться с воспоминаниями или неприятны-
ми эмоциями, которые могут возникнуть после сессии. Для получения
быстрых результатов лечения и низких показателей отсева, продемон-
стрированных исследованиями (см. главу 12) важна надлежащая под-
готовка. Эффективное использование методик регулирования аффекта
может придать клиентам уверенность в том, что они смогут справиться
с высоким уровнем тревожного материала, который может возникнуть
во время сессии в то время как неспособность справиться с беспокоящи-
ми чувствами может повысить уровень страха клиента и еще больше за-
труднить процесс переработки. Клиенты также могут извлечь пользу из
аудиозаписей, которые включают упражнения на расслабление (напри-
мер, "Letting Go of Stress" [Miller, 1994] или "Техника светового потока"
(EMDR Humanitarian Assistance Programs, 2001). Цель состоит в том, что-
бы клиенты овладели методами релаксации и с помощью этих записей
могли справиться с любыми нарушениями, которые могут возникнуть
между сессиями. Некоторых клиентов со сложным посттравматическим
стрессовым расстройством, возможно, лучше обучить методам регули-
рования аффекта перед тем, как собирать анамнез (см. главу 11).
Фаза подготовки также включает в себя ознакомление клиента с те-
орией EMDR-терапии и задействованными процедурами, предложение
некоторых полезных метафор, способствующих успешной переработке,
и объяснение клиенту, какие лечебные эффекты он может ожидать. Эти
аспекты, наряду с примерами инструкций, подробно описаны в главе 5.
На фазе подготовки психотерапевт должен также изучить с клиентом
возможность вторичной выгоды (secondary gain). От чего клиенту при-
дется отказаться или чему противостоять после устранения патологии?
Если в этом отношении существуют опасения, их необходимо выяснить
до начала переработки травмы. Эта мера предосторожности включает
разработку плана действий для решения конкретных ситуаций, которые
могут возникнуть, например, когда клиенту необходимо будет найти но-
вую работу или новое место жительства. Если вторичная выгода подкре-
пляется чувством низкой самооценки или иррациональными страхами,
она должна стать первой мишенью переработки. Пока эти опасения не
Глава 3. Компоненты EMDR-терапии и основные лечебные эффекты 133
будут устранены, нельзя ожидать или поддерживать никаких других зна-
чительных терапевтических эффектов.
Фаза 3: оценка
На фазе оценки психотерапевт идентифицирует компоненты мишени
и устанавливает основную ожидаемую реакцию клиента до начала пере-
работки. После идентификации травмирующего воспоминания, клиента
просят выбрать образ, который лучше всего представляет это воспомина-
ние. Затем он выбирает негативную когницию, выражающую дисфунк-
циональную или дезадаптивную самооценку, связанную с его участием
в данном событии. Эти негативные убеждения на самом деле являются вер-
бализацией беспокоящего аффекта и включают такие утверждения, как "Я
бесполезный/ никчемный/ нелюбимый/ грязный/ плохой". Затем клиент
указывает позитивную когницию, которая позже будет использована в ка-
честве замены отрицательной когниции на фазе инсталляции (фаза пятая).
По возможности, это утверждение должно включать внутренний локус кон-
троля (например, "Я достойный/любимый/хороший человек/у меня все
под контролем" или "Я могу добиться успеха"). Клиент оценивает достовер-
ность позитивной когниции с помощью семибалльной шкалы ДПК.
На этой фазе образ и негативная когниция объединяются, определяя
эмоцию и уровень беспокойства, который измеряется по десятибалль-
ной шкале ШСБ, описанной ранее. Клиента просят назвать количество
баллов, которое отражает интенсивность его эмоций при обращении
к травмирующему воспоминанию в данный момент. По мере перера-
ботки эмоции и их интенсивность, вероятно, изменятся, и беспокойство
может временно усилиться.
Затем клиент идентифицирует местоположение физических ощуще-
ний, которые стимулируются, когда он концентрируется на событии.
Таким образом, фаза оценки позволяет выяснить основные реакции
клиента на воспоминание-мишень и его конкретные компоненты, необ-
ходимые для завершения переработки.
Фаза четвертая: десенсибилизация
На этой фазе психотерапевт и клиент начинают серию движений глаз
(или другую двустороннюю стимуляцию). Четвертая фаза фокусируется
134 Глава 3. Компоненты EMDR-терапии и основные лечебные эффекты
на негативных реакциях клиента по шкале ШСБ. Эта фаза лечения вклю-
чает в себя все реакции, в том числе новые идеи и ассоциации, незави-
симо от того, увеличивается ли уровень дистресса клиента, уменьшается
или остается неизменным.
Во время фазы десенсибилизации психотерапевт повторяет серии
с соответствующими вариациями и, если необходимо, сменой фокуса
до тех пор, пока показатель ШСБ клиента не снизится до нуля или едини-
цы (или иным образом не станет приемлемым для человека с учетом его
нынешних обстоятельств). Показатель ШСБ, равный нулю или единице,
указывает, что основная дисфункция, связанная с событием-мишенью,
устранена. Однако переработка все еще не завершена, и информацию
необходимо будет рассмотреть на оставшихся важных фазах.
Здесь следует подчеркнуть, что во многих случаях серия движений глаз
(или альтернативные формы стимуляции) недостаточна для завершения
переработки. Клинические отчеты предполагают, что, по крайней мере,
в половине случаев переработка будет остановлена, и для ее повторной
стимуляции психотерапевту придется использовать различные допол-
нительные стратегии и расширенные EMDR-процедуры. Эти варианты
подробно рассматриваются в главах 7 и 10.
Фаза пятая: инсталляция
Пятая фаза лечения называется фазой инсталляции, поскольку ос-
новное внимание уделяется акцентированию и усилению позитивной
когниции, которую клиент определил в качестве замены первоначаль-
ной негативной когниции. Например, клиентка может начать с образа
нападения на нее и негативной когниции "Я бессильна". Во время этой
пятой фазы лечения может быть инсталлирована позитивная когниция
"Теперь у меня все под контролем". Затем с помощью шкалы ДПК из-
меряется степень воздействия лечения (т.е. насколько сильно клиентка
верит в позитивную когницию).
Фаза инсталляции начинается, когда уровень эмоций клиента по по-
воду события-мишени снижается до нуля (или становится приемлемым)
по шкале ШСБ. На этой фазе психотерапевт просит клиента держать
в уме наиболее подходящую позитивную когницию вместе с воспомина-
нием-мишенью. Затем психотерапевт продолжает серию движений глаз
Глава 3. Компоненты EMDR-терапии и основные лечебные эффекты 135
до тех пор, пока оценка позитивной когниции клиента не достигнет семи
по шкале ДПК. Имейте в виду, что клиент должен оценивать когницию,
основываясь на том, что он чувствует на интуитивном уровне.
Наиболее подходящей положительной когницией может быть та,
которую клиент идентифицировал в ходе фазы оценки или возникшая
спонтанно во время последовательных серий. Даже если новая позитив-
ная когниция не появилась, психотерапевты обычно обнаруживают, что
к концу фазы десенсибилизации оценка ДПК исходной позитивной ког-
ниции у клиента повысилась. Психотерапевт должен продолжить серии
(с одновременным сосредоточением внимания клиента на позитивной
когниции и событии-мишени), чтобы обеспечить максимально возмож-
ное усиление когниции. В то время как с каждой последующей серией
отрицательные образы, мысли и эмоции обычно становятся менее ярки-
ми и менее значимыми, положительные образы, мысли и эмоции стано-
вятся более яркими и значимыми. Пока у клиента усиливается чувство
значимости, веры в себя и уверенности, серии следует продолжать.
Показатель ДПК чрезвычайно важен для определения того, какую
дальнейшую работу необходимо выполнить для завершения сессии ле-
чения. Например, если после двух серий клиент сообщает о показателе
ДПК менее семи, психотерапевт должен спросить у него, подходит ли
ему текущий уровень достоверности. Например, клиент может сказать:
"Я не могу поставить семь, потому что не верю в крайности" или "Мне
нужно увидеть своего брата, чтобы точно знать, что я смогу противосто-
ять ему". Это утверждения о безобидных или уместных убеждениях, не
указывающие на патологию; следовательно, можно начинать следую-
щую фазу лечебной сессии. Однако клиент может высказать отрицатель-
ное мнение, например: "Я не заслуживаю счастья". Поскольку этот тип
негативного убеждения блокирует полную инсталляцию позитивной
когниции, он должен служить дополнительной мишенью EMDR-терапии.
Конечная цель — это инсталляция четкой и полностью обоснованной
позитивной когниции, которое повысит у клиента чувство собственного
достоинства и самоуважения.
Связывание позитивной когниции с воспоминаниями о мишени
усиливает ассоциативную связь, так что, если активируется воспоми-
нание об исходном происшествии, его возвращение в сознание теперь
будет сопровождаться новой, прочно связанной позитивной когницией,
136 Глава 3. Компоненты EMDR-терапии и основные лечебные эффекты
например "Все прошло; теперь я в безопасности". Когда клиент концен-
трируется на позитивной когниций, она внедряется в сеть воспомина-
ний о мишени, где может обобщаться на ассоциированный материал.
Как обсуждалось ранее, позитивная когниция выбирается на основе ее
способности обобщать и изменять видение большого количества дис-
функционального материала, а также расширять возможности клиента
противостоять текущим и будущим событиям. Говоря метафорически,
негативные и позитивные когниций придают окраску прошлым и ны-
нешним инцидентам (как если бы клиент смотрел через темные или
розовые очки), так что позитивные когниций действуют как краситель
другого оттенка, пронизывающий сеть памяти.
Очевидно, что инсталляция и усиление позитивной когниций являет-
ся ключевым компонентом EMDR-терапии. Само существование нега-
тивных когниций указывает на то, что травмирующее событие является
мощным определяющим фактором в жизни человека, который еще не
был адекватно ассимилирован и адаптирован. Для клиентов с неразре-
шенными травмами характерны негативные убеждения относительно
самоконтроля и расширения возможностей, которые могут проявляться
во многих формах на протяжении всей жизни человека. Напротив, пол-
ностью переработанная травматическая информация характеризует-
ся доступом к памяти, которая содержит адаптивное видение, а также
позитивную когницию и адекватный аффект. Фаза инсталляции EMDR-
терапии фокусируется на силе позитивной самооценки клиента, которая
имеет решающее значение для всестороннего положительного терапев-
тического эффекта.
Фаза шестая: сканирование тела
После того, как позитивная когниция было полностью инсталлирова-
на, клиента просят удержать в уме как событие-мишень, так и позитив-
ную когницию, и мысленно просканировать свое тело сверху вниз. Его
просят определить любое остаточное беспокойство, выраженное в виде
физических ощущений. Затем эти физические ощущения становятся ми-
шенями для последующих серий. Во многих случаях просто снимается
напряжение, но в некоторых случаях раскрывается дополнительная дис-
функциональная информация. Как упоминалось ранее, по-видимому,
Глава 3. Компоненты EMDR-терапии и основные лечебные эффекты 137
существует физический резонанс с дисфункциональным материалом,
который может быть связан с тем, как он хранится физиологически.
Выявление остаточных физических ощущений и нацеливание на них
на шестой фазе EMDR-терапии может помочь решить любую оставшу-
юся непереработанную информацию. Это важная фаза, которая может
выявить ранее скрытые области напряжения или сопротивления.
Седьмая фаза: завершение
К концу каждой сессии клиент должен быть возвращен в состояние
эмоционального равновесия, независимо от того, завершена ли перера-
ботка. (Методы завершения сессии рассматриваются в главе 9.) Кроме
того, очень важно, чтобы клиент получал надлежащие инструкции
в конце каждой сессии. Психотерапевт должен напомнить клиенту, что
тревожные образы, мысли или эмоции, которые могут возникнуть меж-
ду сессиями, являются свидетельством дополнительной переработки
и положительным признаком. Клиента просят вести дневник или жур-
нал для записи негативных мыслей, ситуаций, снов и воспоминаний,
которые могут у него возникнуть. Эта инструкция позволяет клиенту
когнитивно дистанцироваться от эмоционального расстройства по-
средством писания. В частности, клиенту предлагается "делать снимки"
любого беспокойства, чтобы их можно было использовать в качестве
мишеней для следующей сессии. Использование дневника и методов ви-
зуализации, которым обучает психотерапевт или применение методик
расслабления (см. главы 5 и 9), чрезвычайно важно для поддержания
стабильности клиента между сессиями. Как при любом лечении психо-
логических травм, если психотерапевт надлежащим образом не опросит
своего клиента, существует опасность декомпенсации или, в экстре-
мальном случае, самоубийства, которое может произойти, когда клиент
придает своим беспокоящим эмоциям слишком большое значение или
рассматривает их как признаки того, что он получил необратимые по-
вреждения. Психотерапевт должен предоставить клиенту реалистичные
ожидания относительно отрицательных (и положительных) реакций,
которые могут возникнуть как во время, так и после лечения. Эта инфор-
мация увеличивает вероятность того, что клиент сохранит чувство рав-
новесия перед лицом возможных нарушений, вызванных стимуляцией
138 Глава 3. Компоненты EMDR-терапии и основные лечебные эффекты
дисфункционального материала. По мере продолжения переработки
информации может возникнуть эффект домино, который стимулирует
другие негативные воспоминания. Дальнейший обзор этого материала
и образцы переработки представлены в главе 6.
Фаза восьмая: повторная оценка
Повторная оценка, восьмая фаза лечения, должна проводиться в на-
чале каждой новой сессии. Психотерапевт заставляет клиента вернуть-
ся к ранее переработанным мишеням и анализирует его ответы, чтобы
определить, сохранились ли эффекты лечения. Психотерапевт должен
спросить, что клиент думает о материале, ранее намеченном в качестве
мишени, а также изучить записи в дневнике, чтобы увидеть, есть ли
в нем какие-либо отголоски уже переработанной информации, которые
необходимо использовать в качестве мишени или переработать иным
образом. Психотерапевт может принять решение о нацеливании на но-
вый материал, но должен сделать это только после того, как ранее пере-
работанные эмоциональные травмы будут полностью интегрированы.
Интеграция определяется в терминах интрапсихических факторов,
а также системного подхода. Переработанные травмы могут привести
к новому поведению со стороны клиента, требуя от психотерапевта
решения проблем, возникающих в семье или социальном окружении.
Информация, полученная на фазе повторной оценки, помогает психо-
терапевту использовать различные протоколы EMDR-терапии и полный
план лечения. Успешное лечение может быть определено только после
достаточной повторной оценки переработки и поведенческих эффектов.
СТАНДАРТНЫЙ ТРЕХЭТАПНЫЙ
ПРОТОКОЛ EMDR-ТЕРАПИИ
В то время как стандартные процедуры EMDR-терапии выполняются
во время каждой сессии переработки травмы, стандартный трехком-
понентный протокол EMDR-терапии направляет общее лечение кли-
ента (см. главу 8). Каждая сессия переработки эмоциональной травмы
должен быть направлен на конкретную мишень. Мишени классифи-
цируются в стандартном протоколе следующим образом: 1) прошлый
опыт, который заложил основу для патологии; 2) текущие ситуации или
Глава 3. Компоненты ЕМDR-терапии и основные лечебные эффекты 139
триггеры, которые в настоящее время вызывают беспокойство; 3) необ-
ходимые позитивные шаблоны для соответствующих будущих действий.
Все специализированные протоколы EMDR-терапии (например, касаю-
щиеся фобий или соматических расстройств) согласуются с этим стан-
дартным форматом.
ВЫБОР МИШЕНИ
При лечении пострадавшего от однократной травмы выбрать мишень
несложно. Однако при лечении жертвы множественных травм психо-
терапевт должен сгруппировать травматические инциденты в группы
похожих событий, а затем выбрать в качестве мишени репрезентатив-
ный инцидент для каждой группы. Переработка репрезентативного
инцидента обычно приводит к обобщению, позволяя положительным
эффектам лечения распространяться на все связанные инциденты.
Когда психотерапевт просит клиента назвать десять самых тревожных
воспоминаний из детства, они получают возможность разобраться в них
и объединить прошлые события в управляемые мишени. Оценивая уров-
ни ШСБ для каждого события и упорядочивая их в порядке возрастания
тревожности, психотерапевт и клиент могут совместно решить, какие
воспоминания должны быть начальной мишенью для EMDR-лечения.
(См. главу 11, где рассматриваются отдельные аспекты лечения сложно-
го посттравматического стрессового расстройства).
Решение о том, начинать ли первую сессию с верхней или нижней гра-
ницы континуума дистресса, зависит от предпочтений психотерапевта
и состояния клиента. Некоторые психотерапевты считают, что, начиная
с события, которое имеет низкий, а не высокий уровень ШСБ, они по-
зволяют клиентам испытывать сдвиг когниций и разрешение материала
с меньшим беспокойством. Возникающее вследствие этого чувство вы-
полненного долга, в свою очередь, придает клиенту уверенность в работе
над более тревожным материалом. Хотя это разумная стратегия, во мно-
гих случаях психотерапевты обнаружили, что событие-мишень с низкой
шкалой ШСБ быстро трансформируется в более тревожные ассоциации
или воспоминания об инцидентах, что может вызвать у пациента трево-
гу и чувство неготовности продолжать лечение. Эта возможность под-
черкивает важность правильной подготовки клиента.
140 Глава 3. Компоненты EMDR-терапии и основные лечебные эффекты
В своей собственной практике я предпочитаю (с согласия клиента)
сначала сосредоточиться на самых неприятных детских инцидентах.
Мое объяснение состоит в том, что если подготовить клиента к худшему
и наивысшему уровню тревоги, то в дальнейшем не будет никаких сюр-
призов. Кроме того, по окончании сессии, в котором основное внимание
уделяется очень тревожной мишени, клиенты часто испытывают чув-
ство большого успеха. Они могут не только справедливо почувствовать,
что столкнулись с худшим, но и обнаружить, что худшее не так плохо,
как они ожидали. Более того, они разрешили наиболее травмирующие
воспоминания, а это значит, что последующие сессии могут быть только
проще. Такая переработка часто приводит к "эффекту генерализации"
(общему уменьшению сопутствующих нарушений). Это выражается
в значительном уменьшении страха и беспокойства на протяжении сле-
дующей недели. Однако, в зависимости от клинической оценки, нацели-
вание на события с низким показателем ШСБ или события в хронологи-
ческом порядке также может быть уместным.
Как отмечалось ранее, некоторые клиенты испытывают между сесси-
ями высокий уровень эмоционального беспокойства, особенно если пе-
реработка была неполной, и они перенесли много тяжелых травм. Таким
образом, первоначальная мишень должна оцениваться на основе готов-
ности и стабильности клиента (см. главу 4 и приложения А и Д). EMDR-
терапию не следует начинать для клиентов, которые не могут справить-
ся с высоким уровень эмоционального беспокойства или не находятся
в соответствующих терапевтических отношениях с психотерапевтом
(см. главу 5).
Пытаясь разрешить эмоциональную травму, психотерапевт должен
нацеливаться на все указанные далее элементы: 1) воспоминания
о фактическом событии; 2) любые воспоминания, поскольку они мо-
гут отличаться от реального травмирующего инцидента; 3) кошмар-
ные образы; 4) любые триггеры, например определенные громкие зву-
ки, вызывающие чувство страха и замешательства, связанные с более
ранней травмой. Триггеры — это любые стимулы, которые вызывают
дисфункциональные образы, когниции, эмоции или ощущения, либо
как полные воспоминания, либо как частичное возбуждение дисфунк-
ционального материала. Психотерапевты должны лечить каждый
триггер отдельно, поскольку из-за обусловленности второго порядка
Глава 3. Компоненты ЕМDR-терапии и основные лечебные эффекты 141
каждый из них независимо от других может вызывать тревогу из-за
предыдущей парной ассоциации. Следовательно, для полного разре-
шения травмы необходимо по очереди воздействовать на каждый из
четырех элементов.
Приемлемыми мишенями для сессии EMDR-лечения могут быть лю-
бые проявления дисфункциональной информации. Например, одним
из важных и часто полезных фокусов лечения является повторяющий-
ся кошмар. Клинические наблюдения показали, что когда мишенью
является кошмарный образ, терапевтический эффект достигается даже
тогда, когда клиент изначально не уверен в истинном значении снови-
дения. EMDR-терапия часто позволяет раскрыть символический смысл
сновидения и выявить жизненные обстоятельства, вызвавшие диском-
форт. Модель АПИ предполагает, что состояние быстрого сна — это пе-
риод, когда происходит переработка бессознательного материала. По-
видимому, кошмарные образы коррелируют с уровнем аффекта и ког-
нитивной оценки клиента. Когда беспокойство слишком велико, само
состояние быстрого сна нарушается, и тревожный материал остается
неусвоенным.
Если мишенью сессии EMDR-терапии выбран кошмарный образ, то
он рассматривается как прямая ссылка на сеть, в которой хранится ле-
жащий в его основе травматический материал. Именно эта ссылка де-
лает материал доступным для терапевтического разрешения. Например,
женщина, ставшая жертвой сексуального насилия, описывала кошмар,
в котором монстр преследовал ее в пещере. Она не понимала смысла
этого сновидения, но, тем не менее, испытывала непреодолимое чувство
страха и опасности. Когда этот образ был выбран мишенью во время
EMDR-терапии, клиентка сообщила, что видела, как он спонтанно после-
довательно чередовался с воспоминаниями о том, как ее насильник-от-
чим в детстве гонялся за ней по дому. Таким образом, этот новый образ
стал доступным для дальнейшей переработки. В других случаях образ,
возникший во сне, может просто исчезнуть без очевидных ссылок или
озарений.
Независимо от уровня понимания, полученного в результате пере-
живания, после того, как образ сновидения или повторяющаяся сцена
кошмара стали мишенью и были переработаны, сновидение обычно
не повторяется. Следовательно, может быть полезным, чтобы клиенты
142 Глава 3. Компоненты EMDR-терапии и основные лечебные эффекты
сообщали (в своих дневниках) о любых тревожных сновидениях, ко-
торые они могли видеть, чтобы использовать их в качестве мишеней
в последующих сессиях. Сновидения, которые не беспокоят клиента
или которые разрешились до пробуждения (например, победа в бою),
вероятно, были успешно переработаны и не могут являться мишенью.
ПАТТЕРНЫ РЕАКЦИЙ
Клинические наблюдения показывают, что примерно в 50% случаев
клиенты испытывают постоянный прогрессирующий сдвиг в сторону
разрешения события-мишени. Виды сдвигов, о которых сообщают кли-
енты, указывают на то, что переработка травмы влияет на все аспекты
травматических воспоминаний и может прогрессировать по-разному. В
конце каждой серии клиенты могут сообщать об изменении воспомина-
ний о мишени или переходе к другим воспоминаниям. Клиенты сооб-
щают, что новые воспоминания появляются на мгновение во время се-
рии, возникают и остаются в течение всей серии или всплывают только
после завершения серии. Клиент может сообщать просто о визуальных
образах события или давать полное описание, включая мысли, голоса,
запахи, эмоции и физические ощущения. Клиент может воспринимать
эти элементы как тень оригинала или испытывать полную абреакцию.
Чтобы исследовать типы изменений, которые указывают на пере-
работку, полезно вернуться к концепции, утверждающей, что сети
памяти являются ассоциативно связанными каналами информации.
Воспоминание о мишени может быть одним из ряда воспоминаний
об инцидентах, хранящихся в конкретном канале. Когда начинаются
движения глаз и переработка информации по каналу, в сознании могут
всплыть новые воспоминания. Эти новые воспоминания могут показать-
ся клиенту вспышками (как если бы событие внезапно попало в центр
внимания), появиться одновременно как коллаж из множества собы-
тий или проявиться как физические ощущения. Независимо от того,
как субъективно появляется информация, до тех пор, пока переработка
продолжается, для следующей серии клиент должен быть ориентирован
с помощью абстрактного утверждения "Заметьте это". Иначе говоря,
психотерапевту необходимо обратиться к воспоминаниям о мишени
в любой форме, в которой оно возникает.
Глава 3. Компоненты EMDR-терапии и основные лечебные эффекты 143
После многолетнего применения EMDR-терапии стали ясны некото-
рые общие модели ассоциаций. В следующих разделах показаны типы
ответов клиентов, которые могут появиться при переработке информа-
ции. Психотерапевты должны внимательно относиться к этим ответам,
поскольку они указывают на то, что психотерапевт может продолжить
процедуры без необходимости проводить какое-либо комплексное
EMDR-вмешательство (см. главу 7). Иначе говоря, пока клиенты создают
новые ассоциации, серии могут продолжаться.
Разнообразие возможных ассоциаций с заданной мишенью показано
на рис. 3.4. Первые шесть типов ассоциативных каналов влекут за собой
связь различных дискретных событий, которые связаны общим потоком,
тогда как седьмой канал указывает на сдвиги информации (например,
образы или озарения), ограниченные одним событием-мишенью.
Мишень/узел
Ассоциативные каналы
Рис. 3.4. Мишенъ/узел и возможные
типы ассоциативных каналов
После серии может возникнуть новое событие, ассоциативно свя-
занное с исходным событием-мишенью. До начала переработки невоз-
можно узнать, какой будет ассоциация. Однако каждый тип ассоциации
связан одной из множества доминирующих нитей. Ни один конкретный
паттерн ассоциации не считается предпочтительным с терапевтической
точки зрения, поскольку каждый тип ассоциативной реакции обеспечи-
вает разрешение материала, уникальное для отдельного клиента.
В следующих разделах мы сначала рассмотрим закономерности, ко-
торые возникают, когда клиент сообщает о различных воспоминаниях.
144 Глава 3. Компоненты EMDR-терапии и основные лечебные эффекты
Затем мы обратимся к типу паттернов переработки, наблюдаемых, когда
клиент сохраняет в сознании только одно воспоминание на протяжении
всей сессии лечения.
Ассоциативная переработка
множественных воспоминаний
Убеждение, характерное для травмы
Возникающие воспоминания могут быть связаны с доминирующим
убеждением клиента, характерным для травмирующего события-ми-
шени. Например, воспоминание об автомобильной аварии может быть
связано с воспоминанием о сексуальном насилии, потому что для них
характерно общее убеждение клиента "Я бессилен". В свою очередь,
переработка может выявить воспоминание о любом из этих инциден-
тов как ключевое и вызывающее у клиента наибольшее беспокойство,
если мишенью, например, является чувство бессилия на рабочем месте.
Психотерапевты часто могут распознать важные дисфункциональные
убеждения, определив, что общего у воспоминаний, ассоциированными
с этими убеждениями. Это открытие может помочь составить более под-
робный план лечения, но психотерапевтам обычно следует откладывать
обсуждение материала с клиентом до тех пор, пока не будет завершена
часть сессии лечения, посвященная движению глаз.
Помните, что ассоциации всегда основаны на опыте клиента. Никакие
воспоминания, которые каким-либо образом не связаны с мишенью, по-
явиться не могут. Однако психотерапевт должен позволить клиенту есте-
ственным образом прийти к осознанию смысла этой связи, а не навязы-
вать ее или подталкивать клиента к ее идентификации на ранних фазах
переработки. Независимо от того, осознают ли клиенты связь между
своими негативными когнициями и воспоминаниями, когнитивная ре-
структуризация будет происходить на фазе инсталляции EMDR-терапии.
Основной участник или виновник
Воспоминания о событии-мишени могут быть связаны с новыми вос-
поминаниями о другом преступлении. Например, домогательства к кли-
ентке со стороны отца в одном случае может быть связано с воспомина-
ниями о том, как он ее избивал, а в другом — как он ею пренебрегал.
Глава 3. Компоненты ЕМDR-терапии и основные лечебные эффекты 145
Переработка этих ассоциаций поможет клиентке "закрыть незавершен-
ное дело", связанное жестоким родителем. Часто жестокий родитель
вызывает у клиентов проблемы с чувством авторитетности, отсутствием
чувства собственного достоинства и т.д. Как только воспоминания, свя-
занные с родителями, переработаны, клиенты часто спонтанно начина-
ют по-другому реагировать на существующие ситуации (например, ас-
сертивно проявляя себя на рабочем месте).
Выраженные стимулы
Возникающие воспоминания могут быть связаны с первичными сти-
мулами, присущими событиям. Например, при переработке воспомина-
ний о землетрясении ветеран войны может внезапно вспомнить свой
боевой опыт, если в обоих событиях преобладали звуки падающих пред-
метов или громкий грохот. Хотя часто бывает трудно отделить эмоцию
(например, страх) или когницию (например, "Я бессилен") от внешнего
триггера, может существовать цепочка ассоциаций, в первую очередь
связанных сенсорным сигналом. Сигнал проявляется как связующее зве-
но во время переработки, потому что существует дисфункциональный
аспект реакции клиента на стимул. О том, что эта реакция является дис-
функциональной, свидетельствует высокий уровень эмоций и содержа-
щихся в них негативных когниций.
Конкретное событие
Возникающие воспоминания могут быть связаны с первичными
стимулами, характерными для самого события. Например, когда из-
насилованию подвергается жертва нескольких нападений, может воз-
никнуть последовательность воспоминаний о других изнасилованиях.
Естественно, эти воспоминания несут в себе те же негативные когниций
и эмоции, что и изнасилование-мишень, но доминирующей нитью явля-
ется само изнасилование. Также возможно появление диссоциированных
воспоминаний о растлении в детстве, когда основной мишенью является
какая-то другая форма сексуального насилия. Имейте в виду, что жертва
многократного приставания или многократного изнасилования может
чувствовать себя подавленной, когда во время сессии всплывает мно-
го воспоминаний о других нападениях. Будьте особенно внимательны
146 Глава 3. Компоненты EMDR-терапии и основные лечебные эффекты
с такими клиентками, чтобы вызвать у них чувство безопасности и заве-
рить их, что они могут отдыхать, когда им это потребуется. Процедурные
советы, как это сделать, приведены в главе 5, а дополнительная инфор-
мация о работе с этой группой клиентов представлена в главе 11.
Доминирующие физические ощущения
Помните, что физические ощущения, испытываемые во время собы-
тия, хранятся в мозгу и могут составлять доминирующую нить ассоци-
ативной последовательности. Например, одна клиентка в детстве под-
верглась физическому насилию: мать привязывала ее руки к кровати
и била ее метлой. Когда клиентка перерабатывала это воспоминание,
доминирующими физическими ощущениями, которые она испытывала,
было давление на ее руки и запястья. Следующее воспоминание, которое
всплыло в ее сознании, было о домогательствах, в том числе физическом
ощущении, когда отец силой заставлял ее обхватывать руками его пенис.
Это воспоминание последовало за воспоминанием об одном из насиль-
ников, державшем ее за руки во время нападения. Последним всплыв-
шим воспоминанием было то, как она проснулась после операции, была
привязана к каталке в больничной палате и кричала, не понимая почему.
Эти последовательные воспоминания показали клиентке, что причиной
ее ужаса в больнице было чувство насилия и опасности, связанное с ощу-
щением давления вокруг ее запястий.
Доминирующие эмоции
Возникающие воспоминания могут быть связаны с первичной эмоци-
ей, присущей событию. Например, за переработкой воспоминаний о не-
удавшемся предприятии, вызвавшем эмоцию отчаяния, может последо-
вать воспоминание о том, как ребенка бросил родитель, связанное с той
же эмоцией. Хотя можно было бы обнаружить когницию, которая могла
бы надлежащим образом связать два события, для клиента главным яв-
ляется преобладающая эмоция; клиенту не обязательно заниматься ког-
нитивной оценкой воспоминаний.
Напомним, что психотерапевт должен учитывать силу эмоциональ-
ного стресса, которому клиент подвергается во время переработки.
Клиентка, перерабатывающая цепочку воспоминаний, вызывающих
сильное отчаяние, или жертва многократного изнасилования, мысленно
Глава 3. Компоненты EMDR-терапии и основные лечебные эффекты 147
упорядочивающая все переживания изнасилования в своей жизни, мо-
гут чувствовать, что на нее надвигается поезд. Как будет более подробно
описано в следующих главах, психотерапевт должен немедленно учи-
тывать любое указание клиента о том, что ему необходимо прекратить
лечение. Этот ответ не только усиливает способность клиента сказать
"нет" и сохранять чувство контроля, но также демонстрирует, что кли-
ент — последний арбитр, решающий, когда следует отдыхать во время
интенсивной переработки. Однако психотерапевты должны учитывать,
что когда жертва изнасилования, например, говорит "Стоп" во время пе-
реработки, она может вербализировать то, что она сказала или хотела
сказать обидчику, потому что это мысли, возникшие во время события,
которые всплывают в данный момент. Если слова "Нет" и "Стоп" обраще-
ны к преступнику, то они должны быть мишенями серий. Если же клиент
адресует их непосредственно психотерапевту, они означают, что серии
должны быть прекращены до тех пор, пока клиент не захочет продол-
жить. Чтобы избежать путаницы между ними, клиента следует заранее
подготовить и побудить его использовать жест рукой, сигнализирующий
о желании остановиться. В случае сомнений психотерапевт должен оста-
новить серию и спросить клиента.
Одиночные эффекты переработки воспоминаний
Хотя, как было указано в предыдущем разделе, для переработки харак-
терно последовательное появление новых воспоминаний, психотерапевт
должен отметить, что иногда новые воспоминания появляются только
временно во время серии, а затем происходит возврат к исходному воспо-
минанию-мишени. В других случаях новые воспоминания не возникают
в сознании, и воспоминание об инциденте-мишени является единствен-
ным. Иногда мишень может переключиться на другое воспоминание,
которое остается в сознании на протяжении большей части сессии. Во
всех этих случаях (в которых одно событие продолжает воспроизводиться
в последовательных сериях) психотерапевт должен определить мишень,
ориентируясь на другие признаки успешной переработки.
Одним из признаков переработки является описание клиентом изме-
нения или сдвига в любом из пяти различных аспектов памяти: образ,
звуки, когниция, эмоции или физические ощущения. Хотя все аспекты
инцидента меняются одновременно (например, существенный сдвиг
148 Глава 3. Компоненты EMDR-терапии и основные лечебные эффекты
в когниции коррелирует со сдвигом в физических ощущениях и эмо-
циях), клиент может обнаружить, что один аспект доминирует в его
сознании. Клиента следует поощрять озвучивать любой выделяющийся
аспект. Когда изменения очевидны, психотерапевт должен позаботиться
о том, чтобы не вывести клиента из процесса, задавая вопросы об аспек-
тах, о которых он не сообщил спонтанно.
Ниже приведены виды изменений или сдвигов, которые психотера-
певт может ожидать во время EMDR-лечения.
Изменения в образе
Как уже указывалось, образ события-мишени может трансформиро-
ваться в образ другого, но связанного события, или перейти к другому
аспекту того же события. Однако образ также может изменять свое со-
держание или внешний вид. При изменении содержания ухмыляющее-
ся лицо может смениться улыбающимся, оружие может исчезнуть и т.д.
Внешний вид образа может измениться за счет сдвига перспективы
или расширения сцены, включающей больше деталей. Например, кли-
ент вспомнил собрание, на котором он был унижен, но все, что он мог
сначала увидеть, это выражение лица коллеги, который оскорбил его.
По мере продолжения переработки сцена расширялась, как будто были
убраны шоры. В более широком контексте клиент видел других людей
с более позитивными и сочувствующими выражениями лиц. В этом при-
мере интересно отметить, что эта более позитивная информация всегда
хранилась в мозгу клиента. Однако раньше она была недоступна, пред-
положительно потому, что лицо коллеги было связано с определенным
уровнем доминирующего аффекта (тревогой и унижением). По мере
переработки дисфункциональной информации расширяется доступ ко
всей ассоциативной сети. После лечения клиент в этом примере смог
восстановить не только выражение лица человека, который его унижал,
но и другие, более положительные детали, поскольку тревога больше не
была доминирующей; когда его попросили восстановить воспоминания,
он теперь спонтанно увидел большую сцену.
Успешная переработка также очевидна, когда клиент сообщает о дру-
гих изменениях внешнего вида образа. Он может стать больше, меньше
или размытым, окраситься в оттенки серого цвета, сдвинуться ближе
или дальше, а также полностью исчезнуть. Точный характер изменения
Глава 3. Компоненты EMDR-терапии и основные лечебные эффекты 149
предсказать невозможно. Клиенты, которые должны подробно рассказы-
вать о происшествии в полиции или в суде, должны быть предупреждены
о том, что после переработки образ события не может быть восстанов-
лен. Некоторых клиентов смущает или беспокоит, когда образ начинает
исчезать. Часто они говорят: "Я, должно быть, делаю что-то не так. Я не
могу вернуть образ". Психотерапевты должны заверить их, что любые
изменения являются естественными, пока переработка продолжается,
и что, если они потеряют образ, они должны просто подумать об инци-
денте, независимо от того, что приходит на ум.
Некоторых клиентов может беспокоить то, что образ начинает исче-
зать, потому что они опасаются потерять хорошие воспоминания или
полностью забыть о том, что произошло. Этих клиентов следует заве-
рить в том, что событие-мишень не будет забыто и что хорошие воспо-
минания или эмоции никогда не будут потеряны при EMDR-терапии. Им
следует сказать, что дисфункциональная информация "переваривается"
и преобразуется в более полезную форму, и что все, что меняется, — это
способ хранения информации в мозгу, чтобы расстраивающий образ
и эмоции больше не преобладали.
Любое изменение образа, о котором сообщает клиент, указывает
на переработку информации, и психотерапевт не должен подвергать
сомнению субъективный характер изменения. Иначе говоря, не имеет
значения, насколько большим или маленьким стал образ или насколь-
ко он размыт. Психотерапевты будут знать, что переработка произошла,
если они обнаружат какой-либо индикатор изменения. Достаточно даже
заявления "Выглядит иначе". Психотерапевты не должны спрашивать
клиента о таких изменениях. Попытки получить подробное описание со-
держания образа или характера неопределенного сдвига могут мешать
переработке или снизить ее успешность.
Изменения звуков
Клиент может сообщить, что голоса людей в воспоминаниях о событии-
мишени стали тише или полностью исчезли. В одном случае клиентка
сообщила, что для нее событием-мишенью был крик ее ребенка. После
нескольких серий она сообщила, что звук полностью исчез. Точно так же
по мере продолжения переработки звук стрельбы и взрывов может уси-
ливаться или ослабляться.
150 Глава 3. Компоненты EMDR-терапии и основные лечебные эффекты
Клиенты обычно сообщают об изменении звуков при переработ-
ке воспоминаний-мишеней о столкновениях с преступниками, ро-
дителями или другими людьми в различных социальных условиях.
Перерабатывая неприятную конфронтацию на работе, клиент может
сообщить, что запомнившийся диалог изменился, что он спонтанно
начал использовать новый, более ассертивный лексикон, в то время
как его коллега говорил более уважительно. Во время сессий клиенты
часто начинают вслух делать ассертивные заявления родителям, под-
вергавшим их насилию. Психотерапевт должен побуждать клиента
повторять эти ассертивные утверждения, внутренне или вслух, до тех
пор, пока они не почувствуют себя уверенными и сильными. Эта вер-
бализация часто приводила к большим успехам у клиентов, которые
застыли в детской роли по отношению к своим родителям или другим
авторитетным для них лицам.
Клиенты сообщают, что слова или мысли, сказанные во время собы-
тия, могут спонтанно возникать вместе с образом. После переработки
ранних воспоминаний клиенты, воспитанные на английском языке,
который был вторым языком в семье, могут начать говорить на своем
родном языке. Если клиент начинает говорить на иностранном языке,
просто сориентируйте как обычно ("Подумайте об этом") и продолжайте
серию. Хотя клиенты могут говорить на языке своего детства, они все же
понимают указания на английском.
Изменения когниций
Уровень озарений клиента часто повышается от одной когниций
к другой. Как показано в стенограмме главы 2, в которой клиенту при-
ходилось иметь дело с некомпетентным коллегой, по мере переработки
информации когниций клиента могут стать более адаптивными с тера-
певтической точки зрения. Однако до тех пор, пока информация не будет
полностью переработана, когниций не будут полностью адекватными.
Образно говоря, поезд не прибыл в пункт назначения, пока он не достиг
последней остановки. По пути, в паузах между сериями, все еще будет
перерабатываться какой-то дисфункциональный материал, и психотера-
певт должен сопротивляться соблазну исследовать или зондировать кон-
кретное информационное плато, пока переработка не будет завершена.
Пока клиент сообщает об изменениях, психотерапевт должен просто
Глава 3. Компоненты EMDR-терапии и основные лечебные эффекты 151
побуждать клиента думать о когниции, которая только что была озвуче-
на во время предыдущей серии.
Иногда клиент может дать так называемый "полярный" ответ, кото-
рый представляет собой резкий переход от негативной когниции к по-
зитивной на ранней стадии переработки. В терминах переработки ин-
формации это интерпретируется как переход нейронных сетей от кон-
фигурации "нет" к соответствующей конфигурации "да". Иначе говоря,
клиент может начать с когниции "Со мной что-то не так" в связи с соци-
альными ситуациями, а после единственной серии может начать думать:
"Я в порядке". Когда происходит такой поворот, предполагается, что кли-
ент достиг конца канала. Затем психотерапевт должен вернуть клиента
к исходному узлу (воспоминанию-мишени) и продолжить переработку.
Дополнительные дисфункциональные каналы иногда могут существо-
вать, а иногда отсутствовать.
Изменения эмоций
По мере переработки памяти интенсивность связанных с ней эмоций
могут уменьшаться. Однако эмоциональный уровень также может резко
возрасти до того, как память достигнет адаптивного разрешения. Пока кли-
ент сообщает о другом уровне эмоций, более высоком или низком, пред-
полагается, что информация перерабатывается. Если эмоции являются
доминирующим представительным элементом воспоминания, для оцен-
ки степени изменения психотерапевты могут использовать шкалу ШСБ.
Хотя шкала ШСБ полезна, помните, что в некоторых случаях ее может
быть недостаточно. Многие клиенты сообщают о смене типа эмоции (на-
пример, от горя к гневу), а также о смене ее интенсивности. Когда кли-
ент испытывает другую эмоцию, показатель ШСБ может расти (тревога
на уровне трех единиц ШСБ может смениться грустью на уровне семи
единиц ШСБ), уменьшаться или оставаться прежним. Психотерапевт
должен быть внимателен к любой новой эмоции, возникающей во время
сессии, чтобы удовлетворить потребности клиента. Например, вербаль-
ная и невербальная поддержка, которая успокаивает клиента, испыты-
вающего крайний гнев, может резко отличаться от поддержки, необхо-
димой, если клиент начинает испытывать печаль или отчаяние.
Клиенты часто сообщают о постепенном сдвиге в сторону более при-
емлемых эмоций. Этот сдвиг проявляется как движение через разные
152 Глава 3. Компоненты EMDR-терапии и основные лечебные эффекты
"слои" эмоций (например, от вины к гневу, от печали к принятию).
Однако каждый клиент реагирует по-своему, поэтому эмоции и их по-
следовательность могут быть разными. Иногда не наблюдается никакого
выражения определенного эмоционального состояния, и тогда от клиен-
та не следует требовать никаких определенных эмоций или оценки уров-
ня их выражения. В то время как некоторые клиенты демонстрируют
абреакцию с высокой эмоциональной напряженностью, другие перера-
батывают информацию прямолинейно, без крупных явных проявлений.
Изменения физических ощущений
При переработке воспоминаний большинство клиентов испытыва-
ют определенную манифестацию информации на соматическом уровне.
Физические ощущения могут быть связаны с эмоциями, испытываемыми
во время переработки (например, учащенный пульс и спазмы в животе, свя-
занные со страхом). Иногда эти ощущения могут совпадать с ощущениями,
которые клиент испытал во время исходного события, как в примере, ког-
да клиентка чувствовала давление на свои запястья во время переработки
воспоминания о том, как ее в детстве привязывали к кровати. Наконец, фи-
зические ощущения могут быть неспецифическим физическим резонансом
дисфункциональной когниции (это объясняется в главе 6).
Переработка может проявляться соматически через высвобождение
физических ощущений, т.е. в каждой следующей серии клиент испыты-
вает их с уменьшающейся интенсивностью. Эти изменения могут про-
являться как снижение частоты пульса или как ощущения, характерные
для воспроизведения самого опыта. Например, клиент, которого мать
наказывала, прижимая его руку к раскаленной кухонной плите, сначала
заново переживал ощущение ожога, как если бы оно имело место в на-
стоящем времени, но с каждой серией чувствовал, что это ощущение ос-
лабевает. Однако помните, что, хотя клиент может ощущать лишь смут-
ные физические ощущения переживания в начале сессии переработки,
в любой момент эти ощущения могут внезапно усилиться.
Физические ощущения, которые испытывает клиент, рассматриваются
в EMDR-терапии просто как проявление перерабатываемой информации.
Концептуально, поскольку физические ощущения, присутствующие во
время травмы, также заблокированы в мозгу, стимуляция информации
может быть испытана клиентом в той части тела, где ощущения были
Глава 3. Компоненты EMDR-терапии и основные лечебные эффекты 153
первоначально испытаны (посредством афферентных и эфферентных
нервных систем). Эта стимуляция, как и любое другое болезненное ощу-
щение, может фантомным образом проявиться в той части тела, которая
была повреждена, но болевой центр, конечно же, находится в головном
мозге.
Хотя концептуально наше изложение ведется с точки зрения ощу-
щений, хранящихся в нейронной сети, реальное повторное пережива-
ние воспоминаний (как в случае абреакции) может напугать как кли-
ента, так и психотерапевта, не прошедшего специальную подготовку.
Психотерапевт должен успокоить клиента, который испытывает дис-
тресс из-за рестимуляции боли физического нападения, и напомнить во
время серии, что он не подвергается реальной опасности. Однако если
психотерапевта не устраивает возможность того, что клиент может ис-
пытывать сильные эмоции и высокий уровень физических ощущений,
ему не следует использовать EMDR-терапию. Это предостережение осо-
бенно важно, поскольку клиент, безусловно, может получить новую эмо-
циональную травму, если психотерапевт проявляет страх или отвраще-
ние к его реакциям во время переработки.
О переработке информации также могут свидетельствовать измене-
ния в расположении физических ощущений. Например, клиент может
сначала указывать на спазмы в животе, но с каждой серией может по-
казаться, что спазмы поднимаются вверх (к груди, горлу или голове).
Психотерапевт должен просто побудить клиента подумать о новом ме-
сте, не пытаясь выяснить, каково это ощущение, и не приписывать ему
какое-то значение. Значительное количество клиентов постоянно сооб-
щают, будто ощущение находится в голове. Этот опыт должен рассматри-
ваться психотерапевтом не как метафорическая конструкция, а как ре-
альное физическое ощущение. Психотерапевты должны ориентировать
клиентов на то, чтобы сосредоточить их внимание на том месте, где в на-
стоящее время регистрируется ощущение, и не спрашивать их об ощу-
щениях, которые имели место в прошлых сериях. Кроме того, если кли-
ент сообщает о головокружении, боли или тошноте, или если после двух
серий нет сообщений об изменениях ощущений, психотерапевт должен
изменить направление движения глаз. Это изменение обычно приводит
к некоторому изменению физических ощущений.
154 Глава 3. Компоненты EMDR-терапии и основные лечебные эффекты
Хотя физические ощущения во время EMDR-лечения считаются под-
ходящей мишенью для последующих сессий, психотерапевт должен ру-
ководствоваться здравым смыслом. Некоторые физические ощущения
на самом деле могут быть результатом проблем, существующих в насто-
ящий момент. В конце концов, инфаркт или инсульт могут произойти во
время сессии EMDR-терапии точно так же, как во время репетиции хора.
Всегда рекомендуется соблюдать осторожность, особенно при работе
с пожилыми клиентами.
Как отмечалось ранее, когда сообщается о боли в глазах, движения
глаз следует прекратить и использовать альтернативные способы стиму-
ляции. Ни в коем случае нельзя продолжать движение глаз, если клиент
сообщает о боли в глазах. Движения глаз легко могут заменить альтерна-
тивные стимулы.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Помните, что вышеупомянутые изменения призваны дать общее
представление о том, чего можно ожидать. Поскольку EMDR-терапия
не является систематизированным подходом, никакие две сессии лече-
ния не будут одинаковыми. К каждому клиенту следует относиться как
к уникальной личности, потребности которой время от времени меня-
ются. Психотерапевты должны проявлять бдительность, чтобы в любой
момент они могли изменить процедуры в соответствии с потребностями
клиента. Они должны воздерживаться от рассмотрения EMDR-терапии
как гонки за достижением лечебного эффекта. Хотя следующие главы
предназначены для оказания помощи в клинической реализации модели
EMDR-терапии, терапевты должны обязательно использовать все свои
навыки построения взаимопонимания и клинические ресурсы для под-
держки клиента. Эффективность EMDR-терапии зависит как от качества
поездки, так и от выбранного пункта назначения.
ПРАКТИКА ПОД РУКОВОДСТВОМ
ОПЫТНОГО СПЕЦИАЛИСТА
Инструкторы могут руководить своими учениками, предлагая им
выполнять упражнения, позволяющие выявлять и развивать негатив-
ные и позитивные когниции в различных ситуациях ролевой игры. Для
Глава 3. Компоненты EMDR-терапии и основные лечебные эффекты 155
многих психотерапевтов это часть EMDR-терапии представляет слож-
ность. В приложении А приведен список типичных когниций, который
может помочь психотерапевтам и клиентам в процессе обучения. Он
также может быть полезным для обучения методам EMDR, использую-
щих различные типы движений глаз и альтернативные формы стимуля-
ции. Эти методы следует освоить до того, как пытаться использовать их
в клинической практике.
РЕЗЮМЕ И ВЫВОДЫ
Эффекты EMDR-терапии основаны на умении определять мишени и по-
лучать доступ к дисфункциональному материалу. Первоначальными мише-
нями могут быть образы, негативные когниций и физические ощущения,
связанные с событием. Основными показателями являются идентифика-
ция стимулированной эмоции, показатель ШСБ, указывающий на уровень
беспокойства, и показатель ДПК, показывающий, насколько достоверным
клиент считает желаемую позитивную когницию. Клиент должен быть
тщательно подготовлен к целенаправленному обращению к хранящимся
в его памяти воспоминаниям. Переработка воспоминания-мишени начи-
нается с того, что клиент сосредотачивается на соответствующих стимулах
(движениях глаз, тактильных или слуховых воздействиях), одновременно
концентрируясь на соответствующих элементах мишени (образе, когни-
ций и физическом ощущении). Переработка происходит во время последо-
вательных серий стимуляции, которые чередуются с обратной связью с кли-
ентом для определения следующей подходящей мишени.
Целью всей восьмифазной EMDR-терапии является ускорение пере-
работки информации. На первой фазе выясняется, является ли клиент
подходящим кандидатом для EMDR-лечения, и происходит планирование
его лечения. На второй фазе клиента готовят к любым трудностям, кото-
рые могут возникнуть во время или между сессиями, и определяются со-
ответствующие ожидания. Третья фаза, или фаза оценки, сосредоточена
на идентификации мишени и определении ее компонентов и мер. В те-
чение следующих трех фаз психотерапевт проводит серии стимуляции.
Четвертая фаза, или десенсибилизация, фокусируется на беспокойстве,
которое оценивается по отчетам клиента о спонтанно генерируемых вос-
поминаниях и шкале ШСБ. Затем начинается фаза инсталляции которая
концентрируется на внедрении и укреплении позитивной когниций (по
156 Глава 3. Компоненты EMDR-терапии и основные лечебные эффекты
шкале ДПК). На шестой фазе оставшаяся часть переработки выполняется
путем нацеливания на любой материал, обнаруженный при сканирова-
нии тела. Седьмая фаза — завершение. На этой фазе психотерапевт воз-
вращает клиента в состояние эмоционального равновесия и напоминает
о возможности переработки информации между сессиями. Подводя ито-
ги, клиента просят записывать в дневник любое сопутствующее беспо-
койство и использовать различные техники релаксации для поддержания
относительного спокойствия. Надлежащий отбор клиентов, тщательная
подготовка, внимательное применение процедур и адекватный разбор
сессий жизненно важны для безопасности клиентов, поскольку во время
сессий EMDR-лечения или между ними могут появиться неожиданные не-
разрешенные воспоминания. На восьмой и последней фазе выполняется
повторное оценивание, определяется качество лечебных эффектов и вы-
бирается дальнейшая стратегия лечения в соответствии с расширенными
протоколами.
Применение EMDR-терапии для лечения травматических воспомина-
ний, ответственных за патологические симптомы, включает в себя груп-
пировку событий, а затем нацеливание не только на значительное репре-
зентативное воспоминание для каждого кластера, но также на кошмар-
ные образы, сцены воспоминаний и триггеры настоящего. Кроме того,
в ходе EMDR-терапии вырабатываются позитивные шаблоны для соот-
ветствующих будущих действий. Активация врожденной системы пере-
работки информации для самовосстановления клиента должна выпол-
няться с минимальным вмешательством со стороны психотерапевта. В
процессе переработки клинические эффекты оцениваются по отчетам
клиента о новых воспоминаниях, которые соответствуют паттернам се-
тей памяти, связанных схожими сигналами (например, убеждениями,
участниками или ощущениями). Если в течение все сессии сохраняет-
ся одно и то же воспоминание, клинические результаты оцениваются
по качеству изменений в образе, звуках, когниции, эмоциях и физиче-
ских ощущениях. Хотя примерно в половине случаев лечение является
простым, в остальных случаях требуется более сложное клиническое
вмешательство (см. главы 7 и 10). Тем не менее, учитывая масштаб
и разнообразие эффектов терапии, психотерапевт обязан постоянно
поддерживать клиническое внимание и сосредоточенность. Конкретные
инструкции по процессу терапии предлагаются в следующих главах.
ГЛАВА 4
Фаза первая:
история клиента
Любопытный парадокс состоит в том,
что когда я принимаю себя таким, какой я есть,
я способен измениться.
Карл Роджерс
В этой главе мы рассмотрим первую фазу EMDR-терапии, включающую
в себя сбор анамнеза, цель которого — определить, получит ли кон-
кретный клиент пользу от EMDR-терапии, и разработать план лечения.
Любая форма переработки травмы может вызвать беспокойство у кли-
ента как во время сессии, так и после нее. В первом разделе этой главы
показано, как понять природу беспокойства, которое может возникнуть,
и оценить его интенсивность. Это должно помочь психотерапевту оце-
нить готовность клиента. Крайне важно, чтобы психотерапевт прини-
мал информированные решения относительно способности клиента со-
хранять чувство стабильности и решал определенные терапевтические
задачи с учетом сильных эмоций клиента.
В следующем разделе, посвященном факторам безопасности, описы-
ваются методы обследования, используемые для выбора клиентов, под-
ходящих для EMDR-лечения. Как указывалось ранее, эта информация
должна быть дополнена практикой под руководством опытного специ-
алиста. Для тех клиентов, которые считаются подходящими для EMDR-
терапии, психотерапевт собирает подробный анамнез, чтобы наметить
план лечения и определить конкретную информацию, необходимую
для решения имеющихся проблем. Чтобы проиллюстрировать взаимо-
действие психотерапевта и клиента, эта глава завершится стенограммой
реальной сессии сбора анамнеза.
158 Глава 4. Фаза первая:история клиента
ГОТОВНОСТЬ КЛИЕНТА
Психотерапевту необходимо получить тщательную и подробную исто-
рию клиента, чтобы оценить его пригодность для EMDR-лечения и оце-
нить психологические потребности клиента во время и после сессий.
Важно помнить, что каждая сессия индивидуальна, а потребности и ре-
акции каждого клиента уникальны. Чтобы принять обоснованное реше-
ние, психотерапевт должен быть внимателен к переживаниям, которые
испытывают клиенты во время переработки информации как во время
сессий, так и между ними после начала EMDR-лечения.
Стимулирование информации, составляющей воспоминание-ми-
шень, позволяет осознать ее различные компоненты. На поверхность
может легко всплыть разрозненная информация, а также разнообразные
эмоции и физические ощущения, возникшие во время события. Хотя
клиенту нет необходимости давать подробное описание события, эти
воспоминания могут быть чрезвычайно неприятными для клиента. При
правильном обращении со стороны психотерапевта ускоренная перера-
ботка травмирующей информации, которую активирует EMDR-терапия,
разрешит ее гораздо быстрее, чем традиционные методы лечения. Тем
не менее, психотерапевт должен оценить готовность и способность кли-
ента раскрывать информацию и перерабатывать ее, чтобы определить,
может ли клиент справиться с беспокойством, которое может возник-
нуть при переработке воспоминаний. В противном случае перед нача-
лом переработки необходима дополнительная подготовка.
Важной характеристикой EMDR-терапии является то, что перера-
ботка информации может продолжаться после сессии, хотя и с мень-
шей скоростью. Таким образом, клиент может испытывать некоторый
дискомфорт между сессиями, поскольку в этом периоде в его сознании
и подсознании стимулируются новые воспоминания. Этот процесс мож-
но сравнить с рядом падающих костяшек домино: когда стимулируется
и перерабатывается очередное воспоминание, оно может активировать
ассоциированное с ним воспоминание. Более того, когда стимулируется
очередное воспоминание, оно может высвобождать тревожные образы
и эмоции. Чтобы лечение было успешным, клиент должен уметь справ-
ляться с любыми эмоциями (отчаянием, беспомощностью, уязвимостью
и т.д.), связанными с воспоминаниями.
Глава 4. Фаза первая:история клиента 159
Невозможно точно предсказать, как клиент будет перерабатывать
конкретное событие. Ответы могут варьироваться от умеренной эмо-
циональной реакции до полномасштабной абреакции. В EMDR-терапии
мы называем абреакцией повторное переживание стимулированного
воспоминания при высоком уровне беспокойства. По мере переработки
информации клиентом в его сознании могут возникать образы, мысли,
эмоции и физические ощущения. Во время абреакции эмоции и физи-
ческие ощущения особенно сильны, возможно, почти так же, как и во
время исходного события. Однако EMDR-терапия не воспроизводит пол-
ноценных воспоминаний, поскольку клиента учат иметь двойную фо-
кусировку, сохраняя осведомленность о тревожном прошлом событии
и в то же время оставаясь в безопасности в настоящем времени. Этому
способствует двойная задача: сосредоточиться на мишени и следить за
пальцами психотерапевта.
Из-за своей большой интенсивности физические ощущения могут
пугать клиента. Например, одна клиентка в детстве играла в ковбоев
и индейцев. Во время игры друзья схватили ее, обвязали шею веревкой
и повесили на дереве. К счастью, мать одного из детей вовремя прибежа-
ла и обрезала веревку. Когда началась EMDR-терапия, клиентка начала
издавать звуки, характерные для удушья, покраснела и явно испытывала
большие трудности с дыханием. В этом случае переработка травмы была
успешно завершена, но психотерапевты должны учитывать возможность
такой агрессивной реакции клиента при определении факторов безопас-
ности.
Даже если воспоминание, выбранное мишенью, кажется незначитель-
ным, она может быстро переключиться на сильно заряженное воспоми-
нание. Отличительной чертой EMDR-переработки является ускоренная
переработка с ее потенциалом для быстрого обнаружения ранее не по-
дозреваемых материалов, некоторые из которых могут быть крайне не-
приятными. Поэтому следует тщательно оценивать готовность клиента.
ФАКТОРЫ БЕЗОПАСНОСТИ КЛИЕНТА
Перечисленные ниже факторы имеют решающее значение для обе-
спечения безопасности клиентов. Психотерапевт должен тщательно оце-
нить их, чтобы определить, какие клиенты готовы к EMDR-терапии.
160 Глава 4. Фаза первая:история клиента
Уровень раппорта
Клиенты должны быть в состоянии чувствовать себя комфортно
и справляться с высоким уровнем уязвимости, отсутствием контроля
и любыми физическими ощущениями, связанными с воспоминанием
о событии-мишени. Это означает, что клиенты должны быть готовы рас-
сказать своему терапевту правду о том, что они переживают. Хотя им не
обязательно раскрывать подробности своей травмы, они должны быть
готовы испытать в присутствии психотерапевта любые возникающие
эмоции и откровенно сообщить о природе и интенсивности этих эмоций.
Иногда из-за недостаточного доверия, высокой восприимчивости к дета-
лям опроса или желания избежать болезненных воспоминаний, клиент
неискренне сообщает о низком уровне стресса и ненадлежащим образом
или преждевременно завершает сессию. Когда это происходит, клиент
с большей вероятностью будет испытывать дискомфорт между сессиями
и может быть вынужден справляться с воспоминаниями на уровне абре-
акции без соответствующей клинической поддержки. Сообщается, что
клиенты подвергаются большему риску суицидальных мыслей и попы-
ток самоубийства, когда они испытывают сильную тревогу, но скрывают
эту информацию от психотерапевта. Хотя это верно для любой формы
психотерапии, возможность дополнительного беспокойства между сес-
сиями во время EMDR-лечения подчеркивает необходимость в прочном
терапевтическом альянсе, конкретных соглашениях говорить правду.
При этом психотерапевт должен внушать спокойствие, быть гибким
и безоговорочно заботливым.
Перед тем, как приступить к лечению, следует внимательно изучить
клиентов, подвергшихся серьезному насилию, поскольку они обычно
сталкиваются с трудностями в вопросах безопасности и доверия. Пока
клиент не почувствует себя комфортно с психотерапевтом при обычных
взаимодействиях традиционной психотерапии, EMDR-терапия не долж-
на применяться.
Эмоциональное расстройство
Клиенты должны быть в состоянии противостоять высоким уров-
ням эмоционального беспокойства, которые могут возникнуть во вре-
мя или между сессиями EMDR-лечения. Чтобы помочь проверить эту
Глава 4. Фаза первая:история клиента 161
способность до того, как произойдет нацеливание на травмирующие вос-
поминания, настоятельно рекомендуется, чтобы психотерапевт выяснил
во время сессий сбора анамнеза, может ли клиент реагировать на ме-
тоды самоконтроля и расслабления. Психотерапевт должен опробовать
эти методы с клиентом во время приема и приступить к EMDR-терапии
только в том случае, если клиент способен снизить уровень тревожности
до умеренного (см. примеры в главе 9).
Если воспоминание-мишень не было полностью переработано во
время какой-либо сессии, необходимо провести соответствующее об-
суждение (как определено в главе 6) и использовать управляемую ви-
зуализацию, технику релаксации или гипноз, чтобы помочь клиенту
восстановить эмоциональное равновесие. Поскольку психотерапевт не
может предсказать уровень беспокойства между сессиями, прежде чем
приступать к EMDR-терапии полезно обучить клиентов методам само-
контроля. Я также рекомендую использовать аудиозаписи, которые
можно использовать между сессиями (например, "Letting Go of Stress";
[Miller, 1994]). Некоторые из этих методов релаксации описаны в главе 9
и могут быть использованы для завершения незаконченных сессий. Они
также должны использоваться клиентами ежедневно и для облегчения
ситуации, если спонтанная переработка между сессиями вызывает эмо-
циональные расстройства.
Если клиент не может использовать такие методы самоконтроля,
EMDR-терапию не следует начинать, пока не будет завершена достаточ-
ная подготовка. Клинические отчеты показывают, что EMDR- процедуры
можно использовать для подготовки сложных клиентов с нарушением
регуляции аффекта [Кот and Leeds, 2002]. Эти процедуры, известные
как "разработка и инсталляция ресурсов" (RDI; [Leeds, 1998; Leeds and
Shapiro, 2000]), расширяют доступ к разнообразным положительным аф-
фектам аналогично технике безопасного/спокойного места (Safe/Calm
Place), описанной в главе 9. При необходимости психотерапевты долж-
ны поэкспериментировать с этими и альтернативными методами до тех
пор, пока клиент не сможет значительно снизить уровень беспокойства.
Неспособность уменьшить беспокойство может обоснованно усилить
страх клиента при обращении к дисфункциональным воспоминаниям
и серьезно затруднить достижение положительного эффекта лечения.
162 Глава 4. Фаза первая:история клиента
Стабильность
Жизненно важно оценить личностную стабильность клиента. Как
и в большинстве случаев лечения эмоциональных травм, после EMDR-
терапии у некоторых клиентов, в частности, сильно пострадавших
от многочисленных сексуальных домогательств, нередко возникают суи-
цидальные мысли. Психотерапевты должны надлежащим образом вести
обсуждение с такими клиентами (см. главу 6), а первичная оценка должна
включать способность клиента запоминать инструкции по подведению
итогов и способность обращаться за помощью в случае необходимости.
Не менее важен уровень стабильности окружающей обстановки.
Например, психотерапевты не должны пытаться перерабатывать не свя-
занные между собой эмоциональные травмы, если клиенты в настоящее
время испытывают серьезные жизненные трудности (например, семей-
ные/социальные кризисы или финансовые/карьерные проблемы) и не
могут справиться с дополнительными нарушениями, вызванными пере-
работкой травмирующих воспоминаний.
Конечно, психотерапевтам необходимо определить, действительно
ли ранние травмы не связаны с нынешними условиями жизни клиен-
та. Клиенты, которые постоянно находятся в состоянии кризиса, могут
испытывать влияние предыдущего неблагоприятного жизненного опы-
та, который необходимо разрешить, прежде чем они смогут избавиться
от своих нынешних проблем. Важно определить, какие тревожные вос-
поминания непосредственно ответственны за нынешнюю дисфункцию
и поэтому должны быть переработаны в данный момент с помощью
EMDR-терапии, а какие являются случайными цдя настоящего кризиса
и могут быть отложены, пока не будут решены текущие проблемы.
Внешняя поддержка
У клиентов должна быть внешняя поддержка, в частности со стороны
друзей и членов семьи, которые могут помочь им справиться с любыми
проявлениями беспокойства между сессиями. Если клиент одинок или
сам заботится о ком-то, не имея поддержки, то психотерапевту следует
действовать осторожно. Психотерапевт должен определить, способен ли
его клиент самостоятельно поддерживать себя психологически или мож-
но ли его успокоить по телефону, если потребуется.
Глава 4. Фаза первая:история клиента 163
Общее физическое здоровье
Клиент должен быть достаточно здоровым, чтобы выдерживать фи-
зические нагрузки, связанные с переработкой воспоминаний. В приве-
денном выше примере с воспоминаниями об удушье клиентке на мо-
мент лечения было около 30 лет и она была достаточно сильной, чтобы
противостоять возможным физическим последствиям. Однако если бы
ей было 70 лет и у нее было бы сердечное заболевание, следовало бы
серьезно обеспокоиться ее способностью противостоять физическим по-
следствиям.
Также следует принимать во внимание потенциальное воздействие
вызванных эмоций на беременных женщин. Хотя до настоящего вре-
мени не было сообщений о серьезных побочных эффектах со стороны
физического здоровья, всегда лучше соблюдать осторожность. Если ка-
кая-либо физическая проблема, включая респираторное или сердечное
заболевание, является частью клинической картины, следует прокон-
сультироваться с врачом относительно возможных негативных послед-
ствий высокого уровня эмоциональной реакции.
Амбулаторное и стационарное лечение
Воспоминания следует оценить, чтобы выяснить, какие из них мож-
но переработать в кабинете психотерапевта, а какие могут потребовать
медицинского вмешательства или консультации, включая возможность
стационарной поддержки в больнице. Во время одной переработки смер-
тельно опасных переживаний клиент перестал дышать. К счастью, пси-
хотерапевтом была медсестра психиатрической клиники, и она смогла
осуществить реанимацию. В другом случае клиента осматривал психи-
атр в стационаре. Во время переработки воспоминаний о пытках элек-
трическим током клиент начал корчиться и биться в постели, как будто
его снова били током. Психиатр смог завершить переработку, но очевид-
но, что все закончилось бы хуже, если бы сессия не проходила в клинике.
Психотерапевты всегда должны оценивать потребность в соответству-
ющих ограничениях, медицинском обслуживании или лекарствах при
лечении клиентов с шизофренией, клиническими воспоминаниями
или физическими нарушениями, или когда возникают сомнения отно-
сительно суицидальных наклонностей, личностной стабильности или
164 Глава 4. Фаза первая:история клиента
наличия внешней поддержки. Для лиц, страдающих сильной наркотиче-
ской и/или алкогольной зависимостью, потребности в лечении зависят
от степени тяжести этой зависимости (см. главу 11). Лица, страдающие
тяжелым/хроническим алкоголизмом, нуждающиеся в детоксикации,
находящиеся в тяжелом физическом состоянии или подверженные ри-
ску судорог (например, из-за резкого прекращения употребления боль-
шого количества алкоголя), требуют повышенного внимания и должны
находиться под наблюдением врача. Если возникает вопрос о том, что
клиенты представляют опасность для себя или других, следует серьезно
подумать о помещении их в стационар.
Неврологические нарушения
Сообщений о причинении вреда клиентам, страдающим невроло-
гическими нарушениями, не поступало. Однако, поскольку модель
АПИ предполагает определенные основные физиологические процес-
сы, психотерапевты должны быть внимательны к любым неврологи-
ческим аномалиям или органическим повреждениям мозга в анам-
незе. Противопоказаний к применению EMDR-терапии к клиентам,
страдающим синдромом дефицита внимания/гиперактивности, не
поступало.
Психотерапевты сообщают, что у некоторых клиентов с органическим
поражением головного мозга наблюдается тенденция к меньшей гене-
рализации и, как следствие, для достижения полного терапевтического
эффекта им требуется переработать больше воспоминаний, чем обычно.
Несмотря на то, что EMDR-терапия успешно применяется к клиентам,
имеющим ряд неврологических проблем, при попытках лечения таких
людей следует соблюдать осторожность. Бывают такие виды поврежде-
ния мозга, которые не вызывают реакции или сильного дискомфорта во
время сессий EMDR-лечения. Если психотерапевт подозревает, что фи-
зическое состояние, включая неврологические нарушения, может пред-
ставлять проблему, всегда следует обращаться за консультацией к врачу.
Психотерапевты, пытающиеся провести EMDR-терапию с такими людь-
ми, также должны быть хорошо знакомы с широким спектром лечебных
эффектов EMDR-лечения, чтобы распознать любую ненормальную реак-
цию, и в этом случае сессию следует прекратить.
Глава 4. Фаза первая:история клиента 165
Эпилепсия
Несмотря на то, что ряд клиентов с эпилепсией успешно прошли курс
лечения с помощью EMDR-терапии, при работе с ними следует соблю-
дать осторожность, как и в случае с любыми клиентами, имеющими не-
врологические нарушения.
Мне известны только три отчета о клиентах, испытывавших судороги
(во всех случаях незначительные) во время сессий EMDR-лечения. В од-
ном случае перерабатываемое воспоминание было связано с приступом
эпилепсии. Клиентка пришла в сознание в течение пяти минут, умылась
и продолжила сессию без дальнейших инцидентов. (Это был единствен-
ный припадок, перенесенный клиенткой в течение более чем дюжины
сессий.) Другой клиент перенес небольшой припадок во время сессии
EMDR-лечения, но после завершения лечения припадки больше никогда
его не беспокоили. Оба случая произошли во время EMDR-терапии с ис-
пользованием движений глаз. Третий случай связан с использованием
световой панели для слежения. В целом, клиенты с эпилепсией долж-
ны быть проинформированы о возможности приступа во время EMDR-
терапии до начала лечения, и для них рекомендуется использовать так-
тильную или звуковую стимуляцию под руководством терапевта.
Также заслуживает внимания случай пациентки с эпилепсией, кото-
рая успешно лечилась от посттравматического стрессового расстройства
и пыталась самостоятельно двигать глазами всякий раз, когда у нее по-
являлась "аура" или другие признаки приближающегося припадка. Она
обнаружила, что движения глаз позволяют ей избегать припадков.
Проблемы со зрением
Было сообщение о пациенте, получившем серьезное повреждение
зрения, которое привело к слепоте из-за лечения с помощью движения
глаз. Это повреждение произошло по вине психотерапевта, не обучен-
ного использованию EMDR-терапии. Несмотря на то, что клиент сооб-
щал о постоянной боли в глазах, психотерапевт, не знавший об эффектах
EMDR-лечения, продолжал управлять сериями движений глаз. Ни при
каких обстоятельствах нельзя продолжать EMDR-терапию, если кли-
ент сообщает о боли в глазах. В этом случае психотерапевт должен ис-
пользовать альтернативные формы стимуляции. То же самое верно и для
166 Глава 4. Фаза первая:история клиента
клиентов, которые не могут поддерживать постоянные движения глаз
из-за слабости глазных мышц.
Клиенты, которые носят контактные линзы, должны приносить
на сессии лечения свои футляры для линз, чтобы их можно было снять
при появлении любых признаков сухости или раздражения. Дяя многих
клиентов может быть предпочтительнее избегать движений глаз при но-
шении контактных линз.
Напоминаем, если невозможно использовать движения глаз, психо-
терапевт может использовать альтернативные формы тактильной или
слуховой стимуляции (как описано в главе 3).
Злоупотребление наркотиками и алкоголем
Клиенты, злоупотребляющие психоактивными веществами, до на-
чала EMDR-лечения должны получить соответствующую поддержку,
например, в рамках 12-шаговой программы, а также программ Smart
Recovery, Buddhist Recovery или их эквивалентов. Нельзя недооценивать
внешнюю поддержку со стороны других людей в общей эмоциональ-
ной борьбе. Изоляция и стыд не позволяют многим людям просить или
принимать помощь. Психотерапевты сообщают, что, хотя некоторые
клиенты легко отказываются от злоупотребления психоактивными ве-
ществами или тяги к ним во время лечения, у других появляется большее
желание возобновить их употребление, предположительно из-за стиму-
ляции тревожного психологического материала. Неясно, представляет
ли возобновление злоупотребления химическими веществами или ино-
го аддиктивного поведения попытку избавиться от возникающего стрес-
са или стимуляцию старого желания. В любом случае психотерапевты
должны проявлять особую осторожность с этой группой пациентов, ин-
формируя клиентов о потенциальных проблемах и устанавливая меры
защиты от возможного возобновления или обострения жестокого пове-
дения (см. главу 11). Кроме того, психотерапевты должны предпринять
все усилия для заключения договоренности с аддиктивными клиентами
о строгой честности относительно употребления ими психоактивных
веществ или срывов, чтобы обеспечить их безопасность и укрепить до-
верие в отношениях. Такой уровень честности в значительной степени
способствует их выздоровлению.
Глава 4. Фаза первая:история клиента 167
Правовые требования
Если жертва преступления, свидетель или сотрудник полиции прохо-
дят курс лечения в связи с критическим инцидентом, важно установить,
требуется ли от лица юридические показания или какое-либо конкрет-
ное свидетельство в суде. Во время EMDR-лечения образ события может
исчезнуть, размыться или полностью исчезнуть. Клиент не забудет, что
произошло, и все равно сможет рассказать о нем, но не сможет дать его
яркое и подробное описание. И наоборот, после EMDR-лечения клиент
может дать более подробное описание и увидеть более четкую картину.
Однако невозможно заранее узнать, как клиент будет перерабатывать
конкретное событие.
Следовательно, если проводится или планируется судебное разбира-
тельство, то все заинтересованные стороны должны дать информиро-
ванное согласие. Психотерапевты должны объяснить, что после EMDR-
лечения: 1) клиент может быть не в состоянии получить доступ к яркой
картине события; 2) клиент больше не сможет пересказывать инцидент,
испытывая сильные эмоции (что может стать проблемой, если свидетель
должен дать показания в суде).
Системный контроль
Как и любая другая форма психотерапии, EMDR-терапия влияет не
только на клиентов, но и на их семьи и друзей. По мере переработки
дисфункциональной информации и возникновенры новых самооценок
поведение клиента меняется. По мере того как клиенты становятся от-
крытыми для новых возможностей, их следует обучать навыкам поведе-
ния. Например, возможно, их придется научить общаться с проблемными
людьми или вести себя в новых ситуациях, посредством выработки ассер-
тивности, умения вести себя на свидании или решать вопросы, связан-
ные с карьерой. В начале лечения психотерапевты должны организовать
для клиента соответствующие группы поддержки и обучения. Клиенты
EMDR-терапии могут перерабатывать материал с удивительно большой
скоростью, и они должны быть готовы справиться с сопротивлением,
которое может возникнуть со стороны коллег, членов семьи или друзей.
Например, если клиенты настаивают на том, чтобы оставаться в опасной
среде, в которой новая ассертивность может стать пагубной (например,
168 Глава 4. Фаза первая:история клиента
в случае избиваемой жены, которая все еще живет со своим мужем-ал-
коголиком), их следует проинформировать о потенциальных проблемах
и предложить альтернативные стратегии для самовыражения.
Клиентов, находящихся в дисфункциональных социальных отноше-
ниях (например, если они могут получить преимущество, демонстрируя
свою уязвимость), следует предупредить, чтобы они избегали этих отно-
шений сразу после переработки травмы.
По этой причине лечение клиентов в пенитенциарных учреждениях
во многих случаях может быть противопоказано из-за давления со сто-
роны сокамерников.
Вторичная выгода
Особое внимание следует уделить оценке возможных положительных
последствий, а также потребностей и/или личностных проблем, выра-
жаемых в виде жалоб. Иногда клиенты организовывают всю свою жизнь
вокруг патологии, и эту возможность необходимо рассмотреть, по край-
ней мере, когнитивно, прежде чем можно будет ожидать каких-либо из-
менений от EMDR-лечения. По сути, психотерапевт должен определить,
с чем клиенту придется столкнуться или от чего отказаться, если лечение
будет успешным, и определить, есть ли у клиента стабильность и ресур-
сы, чтобы справиться с изменениями.
Яркий пример этой проблемы можно найти у некоторых ветеранов.
После многих лет страданий от внезапных воспоминаний, кошмаров
и навязчивых мыслей им предлагают лечение с помощью EMDR-терапии,
заявляя: "Мы избавим вас от всего этого вместе с вашим чеком на инва-
лидность". Страх ветерана (который он может осознанно отрицать) стать
бездомным из-за потери дохода вполне объясним. Если этот вопрос не
будет решен, его дисфункция останется неразрешенной. Психотерапевт
должен решить эту (и другие) проблемы с помощью соответствующих
планов действий, прежде чем пытаться лечить травму клиентов, кото-
рые получают компенсацию или особый уход из-за их эмоционального
расстройства.
Страх потери социальной идентичности также может быть проблемой.
Ряд ветеранов говорили: "Кто я, если не раненый ветеран?" Ветераны
боевых действий могут бояться потерять чувство товарищества, которое
сопровождает страдания членов их группы лечения. Они также могут
Глава 4. Фаза первая:история клиента 169
бояться, что по мере того, как их эмоциональная боль уменьшится, они
перестанут чтить своих умерших. Настоятельно рекомендуется изучить
эти опасения перед тем, как приступить к переработке травмы. Факторы,
непосредственно связанные с ветеранами боевых действий, более под-
робно рассматриваются в главе 11.
Страх потерять идентификацию с подобными себе людьми также ха-
рактерен для некоторых жертв домогательств. Они могут бояться исце-
ления, потому что осознают, что по мере того, как их боль утихнет, они
больше не почувствуют такой сильной связи с другими пострадавшими.
Наконец, клиенты, находившиеся в терапевтической группе в течение
многих лет, возможно, сформировали свою идентичность и социальную
структуру вокруг лечения своей дисфункции. Таким людям необходимо
по-другому присоединиться к группе, чтобы лечение было успешным.
Расписание сессий
Эмоциональные реакции клиентов и интенсивность их беспокойства
между сессиями сильно различаются. Невозможно точно предсказать
эти реакции до начала переработки. Поэтому важно оценить текущую
жизненную ситуацию клиента (и психотерапевта), чтобы уменьшить
возможные проблемы. Например, если у клиента запланировано высту-
пление на работе с важной презентацией, переработку психологической
травмы с помощью EMDR-терапии не следует начинать, потому что он
может быть слишком увлечен другими делами или думать только о том,
чтобы работать с максимальной эффективностью.
Более того, поскольку нет возможности узнать, сколько остаточного
дисфункционального материала может остаться в конце сессии или как
связанная с этим переработка будет продолжаться спонтанно, необходи-
мо принять меры для предотвращения высокого уровня дистресса, если
клиенту не хватает психологической поддержки. Если, например, клиент
собирается отправиться в поездку за город или психотерапевт уезжает
в двухнедельный отпуск, переработку серьезной эмоциональной травмы
начинать не следует.
Психотерапевты должны объяснить клиентам, что переработка вос-
поминаний с помощью EMDR-лечения может повлечь за собой эмоцио-
нально напряженную работу мозга и что не следует планировать важные
170 Глава 4. Фаза первая:история клиента
встречи или длительные часы работы сразу после сессии. График работы
клиента должен соответствовать этим требованиям после окончания
сессии. Если это невозможно, переработка травмирующей информации
противопоказана.
Психотерапевты должны выделять достаточное время во время ка-
ждой сессии для переработки представленных травмирующих воспоми-
наний и осуществления необходимого завершения. Рекомендуется, что-
бы первоначальный сбор анамнеза проводился в ходе отдельных 50-ми-
нутных (или более длительных) сессий, а последующая переработка
эмоциональных травм в процессе EMDR-лечения проводилась в течение
90-минутных сессий. Хотя по общепринятым стандартам это долгая сес-
сия, даже 90-минутная сессия может предоставить достаточно времени
только для реализации фаз с третьей по седьмую и достаточной перера-
ботки конкретной эмоциональной травмы. По крайней мере, 90-минут-
ная сессия может позволить должным образом решить самые тревожные
аспекты памяти. Если отдельная эмоциональная травма лечится быстро,
то в течение этой сессии можно переработать несколько воспоминаний.
Как упоминалось ранее, если эмоциональная травма переработана
недостаточно, клиент, вероятно, останется с относительно высоким
уровнем беспокойства, которое может продолжаться и даже усиливаться
между сессиями. Независимо от продолжительности сессии, ни при ка-
ких обстоятельствах клиент не должен покидать кабинет во время (или
сразу после) неразрешенной реакции. Хотя применять 50-минутный
клиентский час обычно не рекомендуется, рандомизированное контро-
лируемое исследование показывает, что его могут успешно использовать
опытные психотерапевты, практикующие EMDR-лечение гражданских
лиц (см. [Marcus, Marquis and Sakai, 1997, 2004]). В этих обстоятельствах
EMDR-терапия должна выполняться с учетом повышенной вероятности
того, что в конце сессии и во время переработки, которая продолжает-
ся между сессиями, клиент будет испытывать относительно высокий
уровень беспокойства. Дополнительный упор следует делать на само-
контроль дистресса и использование методов регулирования аффекта
в конце сессии и между сессиями. Использование традиционного 50-ми-
нутного часа обычно более чем вдвое увеличивает количество сессий,
необходимых для полного рассмотрения жалоб клиентов. Поскольку
сразу после лечения может возникнуть некоторая дезориентация,
Глава 4. Фаза первая:история клиента 171
психотерапевт должен оценить способность клиента покинуть кабинет
и безопасно вести машину. По завершении сессии необходимо оставить
достаточно времени, чтобы клиент подвел итоги и, если необходимо,
восстановил потерянное равновесие. Даже в самых лучших условиях су-
ществует вероятность того, что эмоциональная травма будет недостаточ-
но переработана после 90-минутной сессии. Для устранения некоторых
эмоциональных травм требуется несколько сессий. Всегда соблюдайте
осторожность, если клиент остается в состоянии беспокойства, и оцени-
вайте, какие особые потребности могут возникнуть у него при возвра-
щении на работу или домой. Время встречи должно быть адаптировано
к конкретным потребностям клиента. Например, клиентам с большой
ответственностью на работе следует назначать встречи в конце дня или
в конце недели, а не в начале, потому что они могут чувствовать себя не-
готовыми к возвращению в ситуацию высокого напряжения. При необ-
ходимости для ускорения лечения сессии переработки можно назначать
в течение нескольких дней подряд.
Потребности в лекарствах
Иногда клиент может стабилизироваться с помощью прописанно-
го лекарства или быть признанным нуждающимся в таком лекарстве
для поддержания эмоциональной стабильности между сессиями. Пока
не существует лекарств, которые полностью блокируют EMDR-терапию,
хотя бензодиазепины, как сообщается, снижают эффективность лечения
у некоторых клиентов. За клиентом, принимающим какие-либо лекар-
ства от эмоционального расстройства, следует внимательно следить,
чтобы в подходящее время можно было уменьшить или прекратить
прием препарата. Предположительно, когда дисфункциональный пси-
хологический материал перерабатывается, сопутствующая тревога или
депрессия облегчаются, что снижает потребность в лекарствах для лече-
ния проблемы.
После того, как клиент перестанет принимать лекарство, психоте-
рапевту следует переработать имеющиеся эмоциональные травмы.
Психотерапевты сообщают, что если клиента попросят повторно полу-
чить доступ к переработанным воспоминаниям после прекращения при-
ема лекарств, они испытывают примерно в два раза меньшее беспокой-
ство по сравнению с начальным. Например, первичная эмоциональная
172 Глава 4. Фаза первая:история клиента
травма, связанная с боевыми действиями и получившая оценку 10
по шкале ШСБ, после лечения может снизиться до нулевого уровня, пока
клиент принимает лекарства, но после того, как лечение прекратилось,
уровень беспокойства при этих воспоминаниях может достичь отметки
"пять". Эта регрессия выявляет наличие некоторой остаточной дисфунк-
ции в зависимой от состояния форме. Эта проблема контрастирует со
стабильными эффектами лечения, обычно обнаруживаемыми у пациен-
тов, не принимающих лекарства. Следовательно, потребность в лекар-
ствах следует тщательно оценивать, понимая, что ее наличие, вероятно,
увеличит время, необходимое для успешного лечения.
Диссоциативные расстройства
EMDR-терапия для лиц с диссоциативными расстройствами, особенно
с диссоциацией идентичности (DID — dissociative identity disorder), кото-
рая до принятия новой классификации DSM-IV называлась расщеплени-
ем личности (MPD — multiple personality disorder), настоятельно не реко-
мендуется без предварительного обучения под наблюдением специали-
ста по диссоциативным расстройствам и соблюдения соответствующих
EMDR-протоколов. Кроме того, в таких случаях необходимо применять
более продвинутые процедуры EMDR-терапии (описанные в главе 10)
из-за склонности таких клиентов испытывать трудности с полной пере-
работкой травматических воспоминаний (см. рекомендации Рабочей
группы EMDR по диссоциативным расстройствам в приложении Д). В то
время как диссоциативные расстройства составляют отдельный раздел
в классификации DSM-5, специалисты по EMDR-терапии рассматривают
диссоциацию идентичности как сложную форму посттравматического
стрессового расстройства [Spiegel, 1993], при котором виктимизация
была настолько велика, что для выживания глобальная память была раз-
делена на части, чтобы удерживать различные аспекты боли и беспокой-
ства в диссоциативном состоянии личности. Таким образом, состояния
личности можно теоретически описать как конфигурации нейронных се-
тей, которые служат отсеками памяти [Braun, 1988; Lanius and Bergmann,
2014]. Когда EMDR-терапия (или другие методы лечения, например, гип-
нотическая абреакция) успешно разрешает травмирующий материал,
потребность в разделении уменьшается, амнестические барьеры между
Глава 4. Фаза первая:история клиента 173
состояниями личности растворяются, "совместное сознание" увеличи-
вается, и может происходить интеграция. Тем не менее, жизненно важ-
но использовать фазо-ориентированное лечение (International Society
for the Study of Trauma and Dissociation, 2011), дающее время для доста-
точной подготовки и стабилизации перед переработкой травмы [Chu,
Dell, van derHart and Cardena, 2011; Росс, 1997; van derHart, Nijenhuis and
Steele, 2006].
Психотерапевты сообщают, что при правильном применении EMDR-
терапии к лицам с диссоциативными расстройствами наблюдается срав-
нительно быстрая спонтанная интеграция состояний личности (см. гла-
ву 11). Тем не менее, клиенты подвергаются большому риску, если
патология неправильно диагностирована или если лечение будет пред-
принято психотерапевтом, не имеющим соответствующей подготовки
в области тяжелых диссоциативных расстройств. Если клиент с диссо-
циативным расстройством лечится без соответствующих мер предосто-
рожности, нацеливание на травматические воспоминания может приве-
сти к тому, что клиенту будет трудно перерабатывать высокий уровень
аффекта и соматических ощущений. Более того, хотя может показаться,
что материал приходит к успешному завершению во время сессии, его
активация может вызвать высокий уровень беспокойства за счет "пере-
крытия аффектов" (в остальной части памяти), что может привести к не-
обходимости госпитализации или неотложной помощи между сессиями.
Кроме того, были сообщения о значительном количестве инцидентов,
в которых диссоциативные состояния личности спонтанно возникали
при инициировании EMDR-лечения. Это явление может быть связано
с активной стимуляцией связанных нейронных сетей.
Поскольку многие психотерапевты не имеют образования в обла-
сти лечения диссоциативных расстройств и сильно недооценивают их
распространенность, необходимо подчеркнуть важность соответствую-
щих мер безопасности [Ross, 2015]. Общей характеристикой клиентов
с диссоциацией идентичности является наличие в анамнезе множе-
ства предыдущих диагнозов, поскольку их нелегко идентифицировать.
Следовательно, психотерапевт, намеревающийся начать EMDR-терапию,
должен сначала применить Шкалу диссоциативных переживаний - II
(DES-II; [Carlson and Putnam, 1992]) и провести тщательную клини-
ческую оценку каждого клиента. Если оценка по этой шкале выше 30,
174 Глава 4. Фаза первая:история клиента
показано применение структурированного диагностического интервью
для диссоциативных расстройств, такого как структурное клиническое
интервью для диссоциативных расстройств DSM-IV (SCID-D; [Steinberg,
1994]) (см. также приложение Д).
Ниже приводится краткое изложение некоторых основных призна-
ков диссоциации идентичности. Обратите внимание, что в то время как
большинство психотерапевтов связывают диссоциацию идентичности
с провалами памяти, клиенты могут не осознавать свою амнезию и за-
полнять пробелы в памяти, не зная, что имели место диссоциативные
эпизоды [Putnam, 1989].
В рамках стандартного обследования психического статуса о том, что
у клиента может быть диссоциативное расстройство свидетельствуют
следующие клинические признаки: 1) трудноизлечимые необъяснимые
соматические симптомы; 2) проблемы со сном; 3) внезапные воспомина-
ния; 4) дереализация и деперсонализация; 5) симптомы Шнайдера (на-
пример, голоса, необъяснимые чувства); 6) провалы в памяти; 7) мно-
жественные психиатрические госпитализации; 8) множественные диа-
гнозы с незначительным прогрессом в лечении [Ross, 2015; Van derHart
et ah, 2006]. Если диссоциативные расстройства не диагностируются,
необходимо также проявлять осторожность, чтобы не поставить чрез-
мерный диагноз [Draijer and Boon, 1999]. Рекомендации рабочей груп-
пы EMDR по диссоциативным расстройствам в приложении Д содержат
дополнительные диагностические советы. В случае сомнений психоте-
рапевту настоятельно рекомендуется направить клиента к специалисту
по диссоциативным расстройствам для тщательного обследования.
ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ
Как и в любой другой форме психотерапии, цель сессий сбора анам-
неза — выявить полную клиническую картину перед попыткой лечения
клиента. В то время как начальный этап сбора анамнеза в EMDR-терапии
определяет пригодность клиента для переработки эмоциональной трав-
мы, второй этап определяет потенциальные мишени с максимально
возможной точностью. Полезная метафора — представить патологию
в виде доски, нависающей сверху над клиентом. Работа психотерапев-
та — убрать доску, чтобы дать клиенту пространство для роста. Вместо
Глава 4. Фаза первая:история клиента 175
того чтобы просто бить по доске молотком, более уместно попытаться
найти винты, на которые нужно воздействовать. Таким образом, можно
сказать, что EMDR-терапия служит инструментом для более быстрого
извлечения этих винтов.
Даже если два клиента начинают лечение с одинаковой жалобой,
их потребности в лечении могут сильно различаться. Психотерапевты
должны определить, какие проблемы следует решать с помощью обу-
чения, решения проблем или методов управления стрессом, а какие ос-
нованы на дисфункциональной информации, требующей переработки.
Хотя EMDR-терапия может использоваться для ускоренного усвоения
новых навыков, любые существующие дисфункциональные модели, как
правило, следует рассматривать в первую очередь.
Например, если клиентка просит о помощи из-за насилия в семье, то
в процессе сбора анамнеза необходимо выяснить, на что следует наце-
лить EMDR-терапию. Если муж клиентки стал проявлять насилие после
автомобильной аварии, то соответствующий план лечения явно будет от-
личаться от необходимого, если у клиентки была долгая история, связан-
ная с проявлениями жестокости, в том числе со стороны властного отца.
В первом примере клиентке может потребоваться переработка травми-
рующих событий, которые только что произошли в ее семье. Наличие
нормальных отношений до того, как муж получил травму, изменившую
его личность, позволяет психотерапевту сосредоточиться на поиске фак-
торов, стимулов и решения проблем, существующих в данный момент.
Во втором примере история травмирующих отношений указывает
на характерные элементы, требующие особого внимания. Это наблю-
дение не ново в области психотерапии в целом. Однако в этом случае
план EMDR-лечения основан, среди прочего, на выводах клинических
наблюдений, сделанных в ходе тысяч сессий переработки информации,
а именно, что более ранний опыт жестокого обращения часто напрямую
ответственен за дисфункциональные отношения в настоящем. Связь
между существующей дисфункцией и более ранними инцидентами
(рассмотренная в главе 2 в контексте модели АЛИ) подтверждена ис-
следованиями и последовательно демонстрируется в отчетах клиентов
во время сессий EMDR-лечения, направленных на текущие ситуации.
Чтобы лечить клиентов с текущими дисфункциональными отношения-
ми, которые в анамнезе подвергались раннему или серийному насилию,
176 Глава 4. Фаза первая:история клиента
необходимо выявить их общие характеристики (включая предрасполо-
женность и поведение, связанные с негативными убеждениями). Наряду
с травматическими событиями, произошедшими в нынешних отноше-
ниях, необходимо выбрать в качестве мишени и переработать более
ранние ключевые события (т.е. ранние ключевые самоопределяющиеся
инциденты). Только тогда можно будет ожидать существенных и тоталь-
ных психологических и поведенческих изменений.
В то время как некоторых жертв посттравматического стрессового рас-
стройства можно лечить с помощью EMDR-терапии, просто воздействуя
на травмирующие воспоминания, большинству клиентов требуется ком-
плексное лечение. Это лечение должно включать в себя последовательное
нацеливание на ранние ключевые переживания, текущие ситуации, ко-
торые стимулируют дисфункцию, и альтернативные формы поведения,
которые можно использовать в будущем для достижения целей терапии.
Психотерапевт должен попытаться выяснить жалобу и то, что ей пред-
шествовало с максимально возможной конкретностью. Хотя следующий
список не является исчерпывающим, он предоставляет психотерапевту
некоторые основные рекомендации (см. также приложение А). При пла-
нировании лечения психотерапевты должны убедиться в следующем.
1. Симптомы. Каковы наиболее распространенные проявления дис-
функционального поведения, эмоций и негативных когниций?
Каковы конкретные симптомы, такие как воспоминания, навязчи-
вые мысли, панические атаки и безрассудное поведение? Каковы
текущие триггеры и их частота, время, местоположение и другие
характеристики?
Возьмем в качестве примера случай с клиенткой, которая в данный
момент состоит в браке, ставшим самым последним в серии трав-
мирующих отношений. Психотерапевт определил, что первичная
патология определялась чувством стыда и беспомощности клиент-
ки, а также когницией "Я никчемная". Все это способствовало ее
продолжающемуся влечению к жестоким партнерам и ее неспособ-
ности самоутвердиться. Сбор анамнеза показал, что чувство пани-
ки и воспоминания об избиениях в детстве возникали, когда муж
клиентки вел себя холодно, когда на нее злился начальник, когда ей
приходилось отстаивать свои права перед продавцом и т.д.
Глава 4. Фаза первая:история клиента 177
2. Продолжительность, Как давно проявляется патология? Как она
изменилась со временем? Какие изменения произошли в факто-
рах, способствующих патологии?
В нашем случае патология клиентки существовала с детства, но
в последние годы количество и интенсивность панических атак
увеличились. После рождения ребенка клиентка почувствовала
себя более уязвимой и неконтролируемой.
3. Первичная причина. Что было первичным происшествием или наи-
более тревожным первичным событием, сценарием, уроком и т.д.,
представляющим генезис дисфункции? Каковы были обстоятельства,
включая факторы взаимодействия с людьми, а также социальными
или семейными системами во время первичного события? Полезный
вопрос: "Вспомните, когда вы впервые ощутили это чувство?"
В нашем случае клиентка была младшей из троих детей. Отец изби-
вал ее за незначительные нарушения, а братья и сестры издевались
над ней. Первая паническая атака, которую она смогла вспомнить,
произошла, когда она побежала к матери за помощью, но та ее от-
толкнула. Ее мать поверила рассказам ее братьев и сестер и крича-
ла на нее: "Подожди, когда отец вернется домой, он тебе покажет".
4. Дополнительные прошлые события. Какие еще инциденты спо-
собствовали влиянию или усилению патологии? Какие еще суще-
ствуют важные факторы? Кто был основным участником событий?
Какие категории участников, неадаптивных реакций, негативных
когниций и т.д. были связаны с ними? Какие кластеры и группы
можно сформировать из событий, чтобы максимизировать обоб-
щение эффектов лечения? Клиентов можно попросить назвать де-
сять их самых тревожных воспоминаний. Их можно побудить ис-
следовать свою жизнь с исследовательской позиции, рассматривая
психотерапевта в качестве подкрепляющего партнера при обсле-
довании. Краткое описание десяти или около того воспоминаний
обычно помогает определить типы негативных когниций и пере-
живаний, с которыми нужно бороться. Как правило, это подходя-
щий момент, чтобы выделить такое же количество положительных
воспоминаний, которые можно использовать для определения лю-
дей и опыта как потенциальных ресурсов. Если клиент не может
178 Глава 4. Фаза первая:история клиента
идентифицировать положительные воспоминания и/или испыты-
вает беспокойство, это указывает на то, что может потребоваться
дополнительная стабилизация (см. раздел главы 11 о сложном по-
сттравматическом стрессе). В нашем случае на клиентку негатив-
но повлияли многочисленные издевательства и побои в детстве,
ее дислексия, приведшая к унижениям в школе, изнасилование
на свидании, которое произошло в юности и ее опыт отношений
с рядом жестоких парней. Возникла возможность объединить раз-
личные виды жестокого обращения и унижения в кластеры, состоя-
щие из событий, похожих во многих аспектах, таких как словесные
оскорбления со стороны одного и того же человека или момент
времени, когда один и тот же родитель проявлял к ней пренебреже-
ние. Основными мишенями стали родители, братья и сестры, три
учителя и жестокие бойфренды. При этом были выявлены следу-
ющие негативные когниции: "Я никчемная", "Я испорчена", "Я не
контролирую ситуацию" и "Я не могу добиться успеха". Эти когни-
ции проявлялись на работе, в социальных отношениях и при стол-
кновении с лицами, имеющими власть. В других случаях кластеры
могут включать аналогичные инциденты, такие как перестрелки
с участием военнослужащих. Нацеливание на наиболее тревожные
из этих случаев часто приводит к обобщению положительных эф-
фектов переработки на другие переживания в кластере.
5. Другие жалобы. Какие еще трудности встречаются? Какие еще дис-
функции могут маскироваться первичным проявлением? Оцените
личное пространство и пространство отношений клиента.
В данном случае необходимо было решить проблемы, связанные
с работой и неадекватными отношениями между клиенткой и ее
дочерью.
6. Существующие ограничения. Как в настоящее время страдает кли-
ентка? Какие дисфункциональные эмоции или поведение у нее воз-
никают? Какие действия клиентка не может предпринять? Какие
системные проблемы (например, дисфункциональная семья или
социальная структура) необходимо решить?
В нашем примере клиентка была недовольна своим домом и ра-
бочей средой, у нее было глобальное чувство неудачи и низкая
Глава 4. Фаза первая:история клиента 179
самооценка. Она не могла самоутвердиться, выйти из нынешней
ситуации или предложить дочери соответствующую поддержку.
Более того, было ясно, что ни ее родители, ни ее муж не будут при-
ветствовать поведение, которое может стать результатом повыше-
ния ее самооценки.
7. Желаемое состояние. Как клиент предпочел бы действовать, про-
являть себя, чувствовать и во что верить? Что конкретно этому ме-
шает? Каковы возможные последствия успешного лечения? Какой
положительный опыт имеется в истории клиента?
Хотя клиентка в нашем примере хотела быть более ассертивной
и иметь повышенное чувство собственного достоинства, ее посто-
янно мучили воспоминания о жестоком обращении в детстве и не-
гативные эмоции, вызванные ее мужем и начальником. Хотя не-
которые из ее чувств были уместны для представленных ситуаций,
их интенсивность усугублялась детскими событиями. Таким обра-
зом, чувства часто подавляли ее до бездействия. Потенциальные
последствия успешного лечения включали вывод клиентки о том,
что ей, возможно, придется развестись с мужем и найти более вы-
сокооплачиваемую работу, чтобы содержать себя и своего ребенка.
Понятно, что перспектива постоять за себя вызвала негативную
когницию: "Я не могу добиться успеха". Конечно, в первую очередь
необходимо решить любые существующие проблемы, связанные
с вторичной выгодой.
В целом, при планировании лечения психотерапевт пытается обнару-
жить параллели между прошлым и настоящим клиента, чтобы выявить
паттерны реагирования. Определив существующие стимулы, дисфунк-
циональные когниции, эмоции и поведение, психотерапевт должен
выделить конкретные мишени, которые могут варьироваться от самых
ранних воспоминаний клиента до последнего травмирующего события.
Планы лечения влекут за собой консолидацию ресурсов, а затем наце-
ливание на: 1) ранние воспоминания, которые закладывают основу
для дисфункции; 2) текущие триггеры, которые стимулируют матери-
ал; 3) желаемые будущие реакции (стандартный протокол обсуждается
в главах 3 и 8, а рекомендации по лечению сложного посттравматиче-
ского стрессового расстройства представлены в главе 11).
180 Глава 4. Фаза первая:история клиента
СЦЕНАРИЙ СБОРА АНАМНЕЗА
Следующая стенограмма содержит разделы сессии сбора анамнеза,
которая включала планирование лечения. Клиентка — жертва сексу-
ального насилия, которая проходит курс терапии для облегчения его
последствий. Аннотации указывают на психотерапевтическую цель,
на которую направлены вопросы. Ответы на эти вопросы психотерапевт
намеревается получить на будущих сессиях.
Психотерапевт: Что привело вас сюда?
Клиентка: Сколько себя помню, меня постоянно мучили кошмары
и нарушения сна. Я не помню моменты, когда бы у меня их не было,
и я связываю это с сексуальным насилием со стороны моего дяди,
когда мне было около пяти лет. Я думаю, это комбинация того, что
мой отец был тем, что я называю эмоционально инцестуозным. Он
никогда не касался меня и не совершал ничего похожего, но делал
действительно неуместные сексуальные комментарии и тому по-
добное. А моя мама в детстве всегда была в ярости. Вы когда-нибудь
смотрели обучающие фильмы о жестоком обращении с детьми?
А вы знаете, когда родитель, который собирается ударить ребенка,
начинает эскалацию? Это был именно такой уровень эскалации,
если не считать ежедневных побоев. Так что это похоже на тройной
удар. Я много лечилась, много медитировала и много чего делала.
Вы знаете, пять лет назад я просыпалась в ужасе шесть ночей в не-
делю, и теперь я бы сказала, что это больше похоже на нарушение
сна. Когда я в стрессе, мне снятся кошмары.
[Психотерапевт определяет первичную жалобу как нарушение сна.
Основные мишени будут включать отца, мать и дядю клиентки.]
Психотерапевт: Как часто?
[Психотерапевт пытается установить основную частоту травматиче-
ских событий.]
Клиентка: Я пыталась определить, потому что думала, что вы спро-
сите меня об этом. Это зависит от моего уровня стресса. Может,
несколько раз в месяц.
Психотерапевт: Сколько? Четыре, три?
Глава 4. Фаза первая:история клиента 181
Клиентка: Примерно так.
Психотерапевт: Хорошо. Чем вы объясните частичное разрешение
проблемы, в результате которого пять лет назад кошмары появля-
лись шесть ночей в неделю, а теперь только три раза в месяц?
Клиентка: Я думаю, это комбинация всего, что я сделала. Я много ме-
дитирую, рисую, пишу, лечусь. Я думаю, что пять лет назад было
ощущение, что травма носит бессознательный характер и, следо-
вательно, более сильна. И я думаю, что на данный момент, ну, мо-
жет быть, у меня больше сил. Я лучше осознаю, как травма влияет
на меня и как она влияет на мои отношения с другими людьми, по-
этому я думаю, что это снизило напряжение.
Психотерапевт: Что привело к большему осознанию?
Клиентка: Воспоминания были подавлены в течение 15 лет: с пяти
до 20. Я была в отпуске, и со мной произошло следующее: [описы-
вает произошедшее событие]. После этого я все вспомнила. Вос-
поминания вернулись. И даже за пару лет моей терапии я не была
уверена, что это произошло, потому что, когда тебе пять лет, это
похоже на сон. И через пару лет я рассказала своим родителям и уз-
нала, что мой дядя домогался большинства женщин в моей семье.
[В этом диалоге психотерапевт исследует параметры и ограничения
воспоминаний и пытается определить, какие условия следует включить
в формальный отчет.]
Психотерапевт: Расскажите мне немного о том, что вы помните,
вплоть до совращения.
[Психотерапевт определяет одну из основных мишеней.]
Клиентка: Воспоминания очень похожи на сновидения. Что я пом-
ню, так это вечеринку по случаю дня рождения, и что он забрался
на меня на четвереньках со спущенными штанами. Около четырех
месяцев назад я попала в автомобильную аварию, и мне пришлось
много работать над телом, особенно в области ягодиц и бедер. Во
время пары сессий у меня появились воспоминания о том, как меня
держали и что-то вставляли мне между ягодицами. Не думаю, что
это был пенис. Это было похоже на палец, или какой-то предмет,
или что-то в этом роде.
182 Глава 4. Фаза первая:история клиента
Психотерапевт: Хорошо. Есть еще воспоминания?
Клиентка: Нет.
Психотерапевт: Итак, одно воспоминание о вечеринке по случаю дня
рождения, когда он взбирался на вас, держал вас и что-то вставлял.
Клиентка: Это были два разных воспоминания. Вечеринка по случаю
дня рождения—это одно воспоминание, а когда меня держали и что-
то вставляли в меня — другое. Это как два отдельных фрагмента.
Психотерапевт: Хорошо. Вы представляете, где это произошло?
[Психотерапевт проверяет ясность воспоминаний.]
Клиентка: В моем доме, первом. Я очень хорошо это помню. В доме,
где я выросла.
Психотерапевт: Значит, у вас дома был день рождения? А другое вос-
поминание?
Клиентка: Не знаю.
Психотерапевт: Хорошо. Сколько ему было лет?
Клиентка: Наверное, за тридцать.
Психотерапевт: А вам было пять? Хорошо. Итак, мы говорим о ком-
то, кому где-то за шестьдесят?
[Психотерапевт определяет параметры безопасности для будущей
работы.]
Клиентка: Да.
Психотерапевт: Хорошо. Когда вы говорите, что верите, что причи-
ной кошмаров являются эти воспоминания, не могли бы вы быть
более конкретной?
Клиентка: Ну, мужчины всегда пристают ко мне с сексуальными до-
могательствами.
Психотерапевт: Хорошо. Значит, это один и тот же сон, одни и те же
люди?
[Психотерапевт пытается определить мишени, связанные с образами
сновидений.]
Глава 4. Фаза первая:история клиента 183
Клиентка: Нет, разные, но на одну и ту же тему.
Психотерапевт: У вас остались яркие воспоминания о них?
[Психотерапевт пытается определить мишени для переработки.]
Клиентка: В самом последнем сне, что у меня был, на самом деле был
не мой дядя, а мой отец. В моем сне — это был действительно пло-
хой сон — он мастурбировал и использовал меня как фантазию
для возбуждения. Я кричала ему во сне, чтобы он этого не делал.
Психотерапевт: Хорошо.
Клиентка: Обычно это угроза, пробуждение и ощущение, будто кто-
то находится в комнате и собирается причинить мне боль, кто-то
вторгается в квартиру.
Психотерапевт: Хорошо.
Клиентка: Один сон, который у меня был в детстве, был особенно
пугающим. Мне приснилась группа мужчин, заходящих в дверь
с угрозами и оружием. Одним из них был мой отец. Я знала, что
мой отец работал в гараже, и что это был злой двойник, который
маскировался под него. И это меня пугало в детстве.
Психотерапевт: Хорошо. Помимо продолжающихся кошмаров, как
еще, по вашему мнению, вы можете пострадать сейчас?
[Психотерапевт провоцирует другие жалобы.]
Клиентка: Ну, у меня настоящая сверхбдительность. Знаете, очень труд-
но успокоиться. У меня много проблем в отношениях с мужчинами.
Психотерапевт: Какие именно?
Клиентка: Самые разные. Недавно я поняла, что предпочитаю выби-
рать мужчин, которые в некотором роде социопаты, как мой отец.
Очень харизматичные, очень обаятельные, очень привлекательные
и ни к кому по-настоящему не привязанные. У них романы с други-
ми женщинами, и они лгут мне об этом. Я бы сказала, что обычно
это мужчины, которые очень злобные, враждебные, проявляющие
эмоциональное насилие.
Психотерапевт: Вы сейчас в отношениях?
Клиентка: Нет! (Смеется.)
184 Глава 4. Фаза первая:история клиента
Психотерапевт: Когда были последние отношения?
[Психотерапевт ищет отношения, которые можно использовать в ка-
честве мишени.]
Клиентка: Около шести месяцев назад я пережила разрыв отноше-
ний. Это были отношения, которые продолжались восемь месяцев
и были очень серьезными, и в них было все, что я только что описа-
ла. Он сказал, что влюбился в кого-то еще, и был очень жестоким.
Это было действительно мучительно для меня, и теперь я действи-
тельно только сейчас справилась со своими переживаниями.
Психотерапевт: Хорошо. А как насчет отношений с вашим отцом
сейчас?
Клиентка: Это сложный вопрос, потому что после случая с дядей я как
бы отделила отца от себя. В моей семье отец был человеком, ко-
торый заботился обо мне, наверное, больше, чем кто-либо другой.
Мне всегда было очень трудно отделиться от отца, и — как бы это
сказать? — я по-прежнему ощущаю с его стороны много тепла и за-
боты. Несколько лет назад я просто установила ограничения на его
сексуальные комментарии и сказала ему, что не смогу проводить
с ним время, если будет продолжать, и он прекратил.
[Нынешние отношения с отцом будут одной из мишеней.]
Психотерапевт: Вы сказали, что мужчины напоминали вашего отца
с точки зрения социопатии. Как это проявилось в отношении к вам?
А что конкретно случилось с вашим отцом?
Клиентка: Ну, через 25 лет он бросил мою мать, оставил записку
и сбежал в Европу со своей девушкой, и, казалось, никогда не нахо-
дил в этом ничего плохого. Любопытно, что моя мама начала лече-
ние за пару лет до этого и начала меняться. Начала действительно
приходить в себя и справляться с гневом. Мои отношения с мамой
стали более здоровыми, чем когда-либо. Мы отбросили чепуху
в сторону. Она все еще моя мать. Она до сих пор сводит меня с ума,
но у меня с ней нормальные отношения.
Психотерапевт: Хорошо. Какие воспоминания отце отражают ваше
беспокойство по поводу него?
Глава 4. Фаза первая:история клиента 185
Клиентка: Одна из первых вещей, которая приходит мне в голову:
я выхожу за дверь, чтобы пойти на вечеринку, а мой отец посмо-
трел на меня и сказал: "На тебе слишком много макияжа", а на мне
вообще не было макияжа. Было ощущение, будто он сказал: "Не
взрослей, не будь женщиной, не будь сексуальной, не будь с кем-то
другим".
[Эта воспоминание будет мишенью.]
Психотерапевт: Хорошо.
Клиентка: Я действительно не думала об этом около 15 лет.
Психотерапевт: Хорошо. А как насчет вашей мамы?
Клиентка: Это воспоминание о том, как я буквально стояла на коле-
нях, когда она кричала на меня, и спрашивала ее: "Чего ты от меня
хочешь?", а она не могла ответить.
[Эта воспоминание будет мишенью.]
Психотерапевт: Хорошо. Какие еще у вас есть отношения или воспо-
минания, которые усиливают ощущение того, что вы недостаточно
хороши или бессильны?
[Вопросы самооценки и контроля будут выбраны в качестве мише-
ней и использованы для выявления негативных и позитивных ког-
ниций.]
Клиентка: Это обязательно должна быть семья? Может ли это быть
кто-нибудь в моей жизни?
Психотерапевт: Что-то вроде топ-10 в хит-параде.
[В этом случае терапевтические проблемы кажутся ясными; в других
случаях психотерапевт может спросить о 10 наиболее тревожных воспо-
минаниях, не предлагая конкретной когнитивной темы.]
Клиентка: Одни из отношений были с мужчиной, с которым я пере-
спала несколько лет назад. Мы собирались заняться сексом, и он
сказал мне в постели, что я просто его не завожу. Это меня пора-
зило. Сейчас бы меня это не так сильно задело, но тогда это было
действительно так.
[Эта воспоминание будет мишенью.]
186 Глава 4. Фаза первая:история клиента
Психотерапевт: Сколько вам было лет?
Клиентка: Может, двадцать три. В течение последних полутора лет
я действительно вникаю в суть некоторых из этих вещей.
Психотерапевт: Что еще усиливает ваши чувства?
Клиентка: Расставание с мужчиной шесть месяцев назад. Это не было
похоже на другие отношения, и он действительно обращался со
мной, как с мусором.
Психотерапевт: Есть ли какое-нибудь воспоминание, которое могло
бы это описать?
Клиентка: Как-то я сказала ему: "Ты меня обманул", а он сказал: "Просто
ты хочешь так думать". И в его голосе было столько враждебности.
[Это может быть мишенью в зависимости от уровня беспокойства
на более поздней стадии лечения.]
Психотерапевт: Хорошо. Есть еще что-то, что может усилить ваши
чувства?
Клиентка: Да. У меня есть убеждение. Записываясь к вам на прием,
я подумала, а почему бы мне не избавиться от всех своих кошмаров?
Вы знаете, я отождествляю себя со своими кошмарами. Я отождест-
вляю себя со своей эмоциональной травмой и своим настроением,
и у меня есть одно убеждение, что я испорчена на всю жизнь. И что
на каком-то уровне мой выбор профессии и мои отношения с муж-
чинами, все это вращается вокруг моей раны и травмы.
Психотерапевт: А что было бы, если бы вы не стали испорченной
на всю жизнь?
[Психотерапевт исследует вторичную выгоду и мишени. Утверждение
"Я испорчена на всю жизнь" также будет рассматриваться как негатив-
ная когниция.]
Клиентка: Вы знаете, у меня есть проблески этого. Я думаю, что
у меня есть проблески очень неконкретного желания быть просто
более радостной. Ощущение, что я заслуживаю любви и того хо-
рошего, что уже есть в моей жизни. Возможность иметь хорошие,
стабильные, здоровые отношения.
Глава 4. Фаза первая:история клиента 187
[Эти утверждения будут использоваться в терапевтических целях
и преобразованы в позитивные когниции.]
Психотерапевт: Есть ли у вас какие-то особые воспоминания, когда
вы чувствуете, что вам внушали, будто вы не заслуживаете любви
и хорошего отношения?
[Эти негативные когниции. Они будут мишенями.]
Клиентка: Да. Главное наставление, которое я получила от мамы, это
то, что я должна быть красивой. Я вспоминаю один случай так ясно,
будто он произошел сегодня. Видите вот это пятнышко на моих
штанах? У нее оно вызвало бы припадок гнева на целый час. Если
я не выглядела идеально, не была красивой, поправлялась на пять
фунтов, то она злилась на меня. А я ведь была худым ребенком, и у
меня нет расстройства пищевого поведения, хотя у всех остальных
женщины в моей семье оно есть.
[Реакция матери будет мишенью.]
Психотерапевт: Какого наилучшего результата, по вашему мнению,
вы достигли за все годы психотерапии, которую вы прошли?
Клиентка: Осознание, что есть причина, по которой у меня плохие
отношения с мужчинами. Раньше я никогда не понимала этого.
Я хороший человек. Почему у меня плохие отношения? У меня пре-
красные друзья. Я на самом деле повторяю паттерны, которые свя-
заны с моим дядей, мамой, отцом и я действительно вижу, как я это
делаю. Я хватаю себя за шиворот, когда чувствую, что вот-вот нач-
ну их повторять. Я со многими встречалась и пару раз споткнулась.
Я встречалась с одним парнем, который был похож на этот паттерн,
и мы очень быстро прошли весь цикл. Это произошло всего за не-
сколько недель.
Психотерапевт: Вы упомянули чувства или мысли о том, что вы недо-
статочно хороши, бессильны или испорчены на всю жизнь. Чувство
необходимости быть совершенной все еще имеет для вас смысл?
[Психотерапевт обобщает негативные когниции клиентки и ищет до-
полнительную информацию.]
Клиентка: Это приятное чувство. Я все еще его испытываю.
188 Глава 4. Фаза первая:история клиента
Психотерапевт: Какие конкретно воспоминанрш связаны у вас с этим
чувством? Только гнев из-за пяти фунтов лишнего веса?
Клиентка: Да.
Психотерапевт: Хорошо. Есть ли другие убеждения, которые, по ва-
шему мнению, управляли вами, например, необходимость быть
красивой и совершенной, понимая при этом, что вы недостаточно
хороши? Что-нибудь еще?
Клиентка: Мне действительно важно только то, как я выгляжу.
Психотерапевт: И какие воспоминания связаны с этим?
[Психотерапевт вызывает воспоминание, чтобы воздействовать на нега-
тивную когницию.]
Клиентка: Все. Вообще-то, это недавние воспоминания. Моя мама
приехала в гости, и постоянно следила за тем, что я ем. Она пове-
ла меня по магазинам и сосредоточила свои комментарии на том,
какая у меня красивая фигура, лучше, чем у всех остальных. Вас
интересует что-то конкретное?
Психотерапевт: Да. Допустим, в детстве и позднее вам часто говорили,
что о вас будут судить по внешнему виду. Если вы сгруппируете их
и скажете: "Да, часто", то кто вам это чаще говорил: мать или отец?
Клиентка: Оба.
Психотерапевт: Оба. Хорошо.
Клиентка: Мама чаще говорила: "Ты должна быть красивой". Но, как
видите, с моим отцом все было более тонко. Для того чтобы отец
проявил внимание ко мне, я должны была быть в некотором роде
женщиной. Мне нужно было проявлять сексуальность, чтобы за-
служить заботу от отца, и я должна была быть красивой, чтобы по-
лучить какую-то ласку от моей мамы.
Психотерапевт: Хорошо. Итак, какие у вас есть воспоминания о необ-
ходимости быть сексуальной, чтобы заслужить внимание?
Клиентка: Я помню, как они оба просто стояли и говорили: "О, ты та-
кая красивая". Мне было 10 лет или около того. Я смотрела на фото-
графии, когда мне было 10 лет, и я была некрасивой. Я была очень
Глава 4. Фаза первая:история клиента 189
неуклюжей и ... но они считали иначе. В подростковом возрасте
мой отец постоянно говорил по телефону о том, какая я сексуаль-
ная и нравлюсь людям, в особенности мужчинам, потому что я хо-
рошенькая и что я, наверное, не оплачиваю штрафы за нарушение
правил дорожного движения, потому что я красивая.
[Воспоминания о реакции родителей будут использоваться в качестве
мишеней.]
Психотерапевт: Что касается снов, какой был последний сон?
Клиентка: Последним сном был сон о мастурбации моего отца.
Психотерапевт: А до этого?
Клиентка: Это был еще один сон с моим отцом. На самом деле, по-
следние два кошмара были немного более сильными и страшными.
Во сне я назначила свидание одному мужчине, но он не пришел.
Я собиралась провести с ним ночь, а он не пришел, и я легла спать
в одной комнате с отцом. Там была двуспальная кровать, цветы или
что-то в этом роде. В другой части сна, которую я помню, я говорю
ему, что хочу спать в своей постели.
Психотерапевт: Хорошо. Вы сказали, что сны возникают чаще, когда
вы переживаете стресс. Что вас беспокоит?
[Психотерапевт пытается определить существующие стимулы.]
Клиентка: Я встречалась с одни человеком, и в течение последнего
месяца наши отношения стали портиться. Мы оба поняли, что ни
к чему хорошему не приведет, и тогда мне начали сниться сны.
Если я вижу по телевизору что-нибудь, что связано с эмоциональ-
ной травмой, то начинаю переживать.
Психотерапевт: Какой конкретно травмой?
Клиентка: Сексуальной травмой.
Психотерапевт: Хорошо. Что-нибудь еще?
Клиентка: Думаю, это все.
Психотерапевт: Итак, стресс вызывает разрыв отношений или сексу-
альная травма, показанная по телевизору?
190 Глава 4. Фаза первая:история клиента
Клиентка: Да.
Психотерапевт: Как бы вы сейчас описали свою работу?
[Психотерапевт изучает альтернативные жалобы и системные про-
блемы.]
Клиентка: Моя работа... Я работаю в [крупной компании], и мне это
нравится.
Психотерапевт: Хорошо. Что-нибудь еще?
Клиентка: Ничего конкретного.
Психотерапевт: Если мы продолжим EMDR-терапию, как вы узнаете,
что мы достигли цели? Как вы определите, что лечение закончено?
[Цели, указанные клиентом, могут представлять собой поведенческие
критерии для последующей оценки.]
Клиентка: Я хочу иметь возможность спать глубоко и мирно и по-на-
стоящему разрушить представление о том, что я испорчена на всю
жизнь, не заслуживаю любви и не могу ее иметь. Я хочу здоровых
отношений.
Психотерапевт: Что-нибудь еще?
Клиентка: Больше радости в жизни.
Психотерапевт: Что-нибудь еще?
Клиентка: Нет.
Психотерапевт: Когда у вас возникло убеждение "я не заслуживаю
любви и не могу ее иметь"?
[Психотерапевт ищет мишень для негативной когниции.]
Клиентка: Я не думаю, что бывают случаи, когда это убеждение про-
является особенно ярко. Наверное, когда я очень нервничаю, мно-
го работаю и не получаю достаточно энергии. Конечно, во время
последнего разрыва.
Психотерапевт: Есть ли что-нибудь еще в мужчинах, которых вы вы-
бираете, помимо того факта, что они неспособны установить проч-
ную связь?
Глава 4. Фаза первая:история клиента 191
[Психотерапевт исследует дополнительные проблемы.]
Клиентка: Я слишком много внимания уделяю внешности. То есть,
если они будут красивыми, я буду встречаться с ними. Остальное
я игнорирую. Другое дело, что я всегда с самого начала знаю, что
это ошибка. Моя интуиция действительно хороша; она меня не
подводит. Просто я к ней не прислушиваюсь и это стало для меня
проблемой.
Психотерапевт: Расскажите подробнее.
Клиентка: Когда у меня были последние отношения, я помню, как
сказала подруге: "Знаешь, я встречаюсь с этим парнем, но я знаю,
что у него проблемы. Я не собираюсь связываться с ним". И тут
у меня заканчиваются отношения, которые продолжались восемь
месяцев. Я не только подумала об этом, я сказала это вслух другому
человеку. Теперь понятнее?
Психотерапевт: Так что же произошло между этим заявлением и тем
временем, когда вы перестали встречаться с ним?
Клиентка: Он пришел с видом мажора. Он был действительно соблаз-
нительным, и секс был хорош. Я просто сделала то, что сделала.
Я просто отказалась от попыток контролировать ситуацию и отпу-
стила события на самотек.
Психотерапевт: Что значит "отказались от попыток контролировать
ситуацию"?
Клиентка: Это означает, что я не влияю на свое восприятие дей-
ствительности. Как будто мой внутренний и внешний мир теряют
конгруэнтность. Как будто у меня есть восприятие, а потом я его
игнорирую и соглашаюсь с планом другого человека, с его повест-
кой дня.
Психотерапевт: А как насчет способности устанавливать границы,
говоря: "Нет, я бы предпочла не делать этого" или "Я хочу сделать
это вместо этого", или заявлять о желании что-то сделать? Как у вас
обстоят дела в отношениях?
[Психотерапевт ищет модели поведения, на которые можно нацелить
внимание.]
192 Глава 4. Фаза первая:история клиента
Клиентка: Иногда я занимаюсь сексом с мужчинами, даже если знаю,
что они мне не подходят. Я просто преодолеваю чувство, что это
неправильно.
[Психотерапевт определяет это как поведение-мишень.]
Психотерапевт: Что вы от этого получаете?
Клиентка: Ничего. Просто следую старому паттерну как самому зна-
комому. Просто игнорирую, понимаете. Я имею в виду, что выросла
в окружении таких же жестоких людей. Что я могла сделать, кроме
как игнорировать свое восприятие? Это было слишком больно, и я
все равно ничего не могла с этим поделать.
Психотерапевт: Что еще, кроме секса, даже если это неприятно?
Клиентка: Я действительно очень заботливая, и иногда я просто по-
могаю, помогаю и помогаю, вместо того, чтобы говорить: "Это
твоя проблема, ты справишься с этим".
[Психотерапевт определяет это поведение как потенциальную ми-
шень, если она будет все еще вызывать проблемы на более позднем
этапе терапии.]
Психотерапевт: А как насчет заботы о себе?
[Психотерапевт проверяет явные признаки саморазрушения или не-
стабильности.]
Клиентка: Я много занимаюсь этим. У меня была травма спины,
но я действительно люблю много тренироваться, гулять пешком
и принимать много горячих ванн.
Эта стенограмма свидетельствует о том, что клиентка страдает нару-
шениями сна и низкой самооценкой. Связанные с этим негативные ког-
ниции демонстрируют чувство неполноценности и отсутствия контроля.
Негативная самооценка клиентки, по-видимому, является результатом
возможного раннего совращения, а также дисфункциональных отноше-
ний между родителями и детьми. Эти трудности отчасти были причиной
серии саморазрушительных и травмирующих отношений во взрослой
жизни.
Инциденты, непосредственно связанные с отсутствием самоуважения
у клиентки, будут переработаны на начальном этапе терапии. К ним от-
носятся инциденты в более раннем детстве с участием ее матери и отца,
Глава 4. Фаза первая:история клиента 193
а также ряд недавних взаимодействий, которые усилили ее чувство не-
полноценности и испорченности. Особые кошмары, непосредственно
связанные с чувством страха и неоднозначными эмоциями, связанными
с мужчинами в ее жизни, также будут мишенями.
Аналогичная терапевтическая оценка, проводимая на основе анамне-
за, полученного на глубине, эквивалентной той, которая была выявлена
в приведенной выше расшифровке стенограммы, была бы необходима,
если бы клиентка указала на расстройство пищевого поведения или при-
зналась в употреблении психоактивных веществ, которые необходимо
было непосредственно решить, поскольку в этих условиях применяются
конкретные EMDR-протоколы.
Помимо выявления дисфункционального жизненного опыта, для пси-
хотерапевтов важно выявить положительный опыт клиента, чтобы облег-
чить переработку эмоциональной травмы и его подготовку. Позитивные
ролевые модели и контрпримеры помогают раскрыть заблокированную
переработку информации (глава 10) и дают психотерапевтам указание
на полную историю болезни. Клиенты, которые не могут распознать
положительный опыт и не имеют близких, обычно нуждаются в более
длительном времени на подготовку и сильнее зависят от отношений
с психотерапевтом. Для расширения базового процесса сбора анамнеза
можно использовать широкий спектр вспомогательных средств, вклю-
чая мультимодальную анкету истории жизни [Lazarus and Lazarus, 1991],
функциональный анализ [Smyth and Poole, 2002], генограмму [Friedman,
Rohrbaugh and Krakauer, 1988; McGoldrick, Gerson and Petry, 2008], ан-
кету измененного личностного потенциала [Briere, 1996], анализ не-
благоприятного детского опыта [Felitti et al., 1998] и анкеты [Young and
Brown, 1994]. Все паттерны негативной реакции, наблюдаемые в насто-
ящий момент, исследуются и прослеживаются к более ранним мишеням
для переработки, с помощью вопросов: "Когда вы почувствовали это
в прошлом? Какой самое раннее событие вы можете вспомнить, когда
впервые почувствовали это?" Если ничего не приходит в голову, можно
использовать технику перенесения в прошлое [Young, Zangwill and Behary,
2002]. Попросите клиента вспомнить недавний тревожный опыт, опре-
делить негативную когницию и заметить связанные с ней физические
ощущения. Затем проинструктируйте его: "Теперь держите в уме образ
и негативную когницию, обратите внимание на ощущения в своем теле,
194 Глава 4. Фаза первая:история клиента
позвольте своему разуму вернуться в прошлое и расскажите мне первую
сцену, которая приходит в голову, в которой вы чувствовали это рань-
ше". Если не возникает никаких детских переживаний, можно исполь-
зовать технику сканирования аффектов [Shapiro, 1995b]: "Вспоминая
о недавнем тревожном переживании, обратите внимание на эмоции,
которые вы испытываете прямо сейчас, и обратите внимание на то, что
вы чувствуете в своем теле. Теперь позвольте вашему разуму вернуться
в прошлое, когда вы, возможно, чувствовали это раньше, и просто обра-
тите внимание на то, что приходит на ум". Любые воспоминания, воз-
никающие при использовании любого из этих методов, отмечаются как
потенциальные мишени.
После того, как завершен сбор анамнеза, учтена вторичная выгода
и достигнута соответствующая стабилизация, можно начинать перера-
ботку в соответствии с картиной симптомов клиента (см. также главы 8
и 11). Однако из-за эффекта обобщения не каждое воспоминание требует
отдельной переработки. В большинстве случаев: 1) для начальной пере-
работки не следует выбирать воспоминания до четырех или пяти лет; 2)
события детства, как правило, следует рассматривать раньше воспоми-
наний подростка или взрослого, поскольку они являются вспомогатель-
ными для последующих воспоминаний; 3) фрагменты воспоминаний,
особенно те, которые имеют в основном соматосенсорный характер,
должны быть отложены в сторону до тех пор, пока не будет завершена
переработка всех запомненных/содержащихся в памяти воспоминаний;
4) оказывается, для того чтобы устранить большую часть очевидной
текущей дисфункции, обычно необходимо переработать не менее двух
дюжин воспоминаний; 5) чтобы обеспечить комплексное и стабильное
лечение, необходимо переработать остальные события прошлого, а так-
же завершить второй (настоящее) и третий (будущее) этапы протокола
(см. главу 8).
Как правило, терапию не следует считать завершенной до тех пор,
пока все тревожные воспоминания, триггеры и недостатки не будут
оценены для соответствующей переработки. EMDR-терапия может ис-
пользоваться специально для устранения профиля симптомов, но пси-
хотерапевтам настоятельно рекомендуется помнить обо всей клиниче-
ской картине и всесторонне изучать полную историю болезни пациента
(см. главу 8). Клиенты могут предлагать только частичное описание
Глава 4. Фаза первая:история клиента 195
своих симптомов или травм из-за отсутствия ясности в отношении воз-
можностей, существующих для высокофункциональных людей. Как от-
мечалось ранее, личностные характеристики уходят корнями в более
ранние воспоминания, которые оставили клиента в детской перспекти-
ве и влияют на его состояние. Следовательно, многие дисфункциональ-
ные характеристики являются эго-синтонными для клиента, которому
не хватает соответствующего взрослого развития и перспектив. Таким
образом, переработка всех дисфункциональных воспоминаний может
служить полезной функцией и не требует многих лет из-за способности
группироваться и обобщать лечебный эффект. Тем не менее, несмотря
на то, что положительные аффекты и поведение после переработки вос-
поминаний возникают автоматически, для оптимизации эффектов пере-
работка должна включать введение новых, положительных социальных
моделей поведения и поведения в отношениях. Следовательно, любой
недостаток образования и опыта должен быть оценен с точки зрения ис-
правления в будущем.
ПРАКТИКА ПОД РУКОВОДСТВОМ
ОПЫТНОГО СПЕЦИАЛИСТА
Инструкторы могут руководить студентами в выполнении практиче-
ских заданий по сбору истории и пересматривать последующие планы
лечения. Надлежащий отбор клиентов является настолько важной ча-
стью лечения и безопасности клиентов, что инструкторам рекомендует-
ся проверять знания студентов о показателях осторожности и критериях
недопущения. Для этой цели могут быть полезными контрольные списки
клиентов из приложения А.
РЕЗЮМЕ И ВЫВОДЫ
EMDR-терапия — это высокоинтерактивный подход, требующий
от психотерапевта чувствительности и гибкости. Важно, чтобы отбор
клиентов проводился должным образом из-за характера неразрешен-
ного, диссоциированного материала, который может спонтанно возни-
кать во время лечения, и интенсивности эмоциональных переживаний,
которые могут возникнуть. Таким образом, психотерапевты должны
196 Глава 4. Фаза первая:история клиента
применять EMDR-терапию только для клиентов, которые обладают до-
статочной стабильностью и соответствующими жизненными услови-
ями, позволяющими им справиться с возможными абреактивными ре-
акциями и тревожными аффектами, которые могут возникнуть между
терапевтическими сессиями.
Безопасность клиента требует, чтобы психотерапевт оценил такие
терапевтические факторы, как клинические отношения, условия жизни,
включая юридические тонкости и потребность в отношениях, вопросы
стабилизации, включая потребности в госпитализации и лекарствах,
двойной диагноз, физические ограничения и способность клиента ис-
пользовать процедуры релаксации. Перед попыткой провести EMDR-
терапию также необходимо провести надлежащий скрининг на диссо-
циативные расстройства (см. приложение Д).
В общей клинической практике EMDR-терапия не должна осущест-
вляться при отсутствии адекватного анамнеза клиента, клинических
отношений, которые включают раппорт и комфорт клиента, адекватных
клиентских ресурсов и плана лечения. План лечения должен определять
конкретные цели, включая аспекты вторичной выгоды, которые следует
последовательно решать. Для большинства клиентов полезно выделить
10 самых тревожных воспоминаний из детства и оценить весь спектр
неблагоприятных жизненных событий, которые могут способствовать
неоптимальному функционированию. По сути, психотерапевт должен
установить на протяжении всей клинической картины прошлые воспо-
минания, которые приводят в действие патологию, людей из настоящего
времени и ситуации, которые стимулируют дисфункцию, а также ком-
поненты, необходимые для позитивного адаптивного шаблона адекват-
ного будущего поведения. Если симптомы, способствующие факторы
и исходный уровень дисфункции не будут должным образом оценены,
клиническая эффективность будет ограничена. EMDR-терапия — это не
одноразовая терапия, и психотерапевт должен иметь четкое представ-
ление о проблемных областях клиента и последовательности, в которой
они должны быть выбраны в качестве мишеней. Различные клинические
вспомогательные средства, помогающие при сборе анамнеза, планиро-
вании лечения и выборе клиентов, приведены в приложении А.
ГЛАВА 5
Фазы вторая и третья:
подготовка и оценка
Неважно, насколько медленно вы идете,
если вы не останавливаетесь.
Конфуций
После тщательного анализа истории клиента и завершения планирова-
ния лечения психотерапевт должен подготовить почву для переработ-
ки травматических воспоминаний. Подготовка клиента включает в себя
установление безопасных терапевтических отношений, подробное объ-
яснение процесса и его последствий, а также решение проблем и учет
возможных эмоциональных реакций клиента. В ходе оценки психотера-
певт определяет компоненты воспоминаний-мишеней и основные виды
реакции клиента на процесс переработки.
Эта глава дополняет информацию об отдельных компонентах EMDR-
терапии, уже рассмотренных в главе 3, и описывает, как работать с эти-
ми компонентами. Описание обоих этапов, рассматриваемых в этой
главе, мы начинаем с обсуждения клинической точки зрения и типа
информации, которую психотерапевты считают полезной для переда-
чи клиентам. Затем предлагается примерная формулировка некоторых
конкретных инструкций, которые психотерапевт дает клиенту. Затем
я рассматриваю возможные реакции клиентов и альтернативные клини-
ческие стратегии, помогающие клиенту успокоиться.
Вторая фаза: подготовка
Фаза подготовки устанавливает терапевтические рамки и соответству-
ющий уровень ожиданий для клиента. Подготовка клиента к неприятным
ощущениям, которые могут возникнуть при EMDR-переработке, име-
ет решающее значение. Перед тем, как начать подготовительную фазу,
198 Глава 5. Фазы вторая и третья: подготовка и оценка
психотерапевты должны заложить надлежащую основу (см. главу 4). Они
должны изучить соответствующую историю клиента, определить, подхо-
дит ли клиент для EMDR-терапии, подготовить план лечения и сформули-
ровать план действий для решения любых проблем, связанных с вторич-
ной выгодой, которые могут мешать достижению лечебного эффекта.
Сделав это, психотерапевт должен выполнить определенные действия,
прежде чем начинать использовать двусторонние стимулы на любом трав-
матическом материале. Как обсуждалось в главе 1, избегающее поведение
считается как частью патологии, так и одной из причин ее сохранения.
Шаги, обсуждаемые в следующих разделах, позволяют клиенту получить
доступ к травматическому материалу для его переработки и установить
терапевтическую основу, которая будет способствовать воздействию, не-
обходимому для десенсибилизации и завершения переработки.
Формирование клинической позиции
Поскольку EMDR-терапия очень интерактивна и ориентирована
на клиента, она требует гибкости со стороны психотерапевта. При лю-
бых взаимодействиях и на протяжении всех процедур психотерапевт
должен быть точно настроен на потребности и особые характеристики
клиента и подготовлен к корректировке и изменению процесса, если это
необходимо.
Отношение психотерапевта должно быть основано на уважении
и удовлетворении потребностей клиента в безопасности и ободрении.
Задача психотерапевта — способствовать процессу самовосстановления
клиента. Любые неспецифические вспомогательные средства, направ-
ленные на достижение этой цели (включая способы установления тера-
певтической связи и обеспечения безусловной поддержки и уважения)
повысят терапевтическую эффективность. Как и при любом другом ме-
тоде лечения, процедуры, используемые в EMDR-терапии, должны соче-
таться с клиническими навыками, а не заменять их.
Установление контакта с клиентом
Психотерапевт должен установить отношения с клиентом, кото-
рые включают прочный терапевтический альянс, признание общих
целей и понимание необходимости честного общения. Пока клиент
Глава 5. Фазы вторая и третья: подготовка и оценка 199
и психотерапевт не достигнут достаточного уровня доверия, то EMDR-
терапию начинать не следует. Клиенты должны чувствовать, что они
будут защищены во время переработки травмирующего материала
и что, в конечном итоге, все будет под контролем. Это можно сделать
только в том случае, если на первых сессиях будет создана атмосфера
безопасности и уверенности. Для достижения такого уровня взаимопо-
нимания с некоторыми клиентами может потребоваться много меся-
цев, а для других это будет вопрос одной или двух сессий. Независимо
от того, как долго устанавливается контакт, EMDR-терапия не должна
выполняться без него, иначе клиент может прервать лечение во время
абреакции, отказаться от продолжения и, возможно, полностью пре-
кратить терапию.
Психотерапевт должен убедиться, что клиент понимает важность го-
ворить правду во время сессий и между ними. Если клиент ложно сообща-
ет психотерапевту о том, что эмоциональное расстройство уменьшилось
(чтобы "сделать все правильно", доставить удовольствие психотерапевту
или, возможно, прекратить лечение), существует большая вероятность
того, что беспокойство между сессиями усилится, и без надлежащей под-
держки клиент может оказаться в опасности. Из-за желания многих кли-
ентов доставить удовольствие психотерапевту, важно объяснить клиен-
ту, что психотерапевт желает получить точный отчет, независимо от его
характера, даже если клиент хочет остановиться. Психотерапевт должен
сказать примерно следующее.
"Все, что вам нужно сделать, это рассказать мне правду о том, что
вы переживаете, чтобы я мог сделать правильный выбор. Просто
дайте мне точный ответ о том, что происходит. Кроме того, все в ва-
ших руках. Если вам нужно остановиться, просто дайте мне знать.
Просто скажите мне, что с вами происходит".
Объяснение теории
Психотерапевт должен объяснить клиентам теорию EMDR-терапии
на понятном им языке. Для большинства клиентов будет достаточно крат-
кого описания, например: "Когда происходит эмоциональная травма,
она блокируется в мозгу". Кроме того, клиентов следует проинформиро-
вать о том, что эта "заблокированная информация" часто активируется
200 Глава 5. Фазы вторая и третья: подготовка и оценка
различными напоминаниями и является причиной их частых ощущений
беспомощности, безнадежности, страха и т.д.
Клиенты обычно хорошо реагируют на это описание потому, что их
собственный опыт часто связан с ощущением, что внутри них что-то за-
перто. Например, клиенты часто сообщают, что чувствуют себя "застряв-
шими" или "заключенными". Такое объяснение также помогает клиентам
избавиться от чувства стыда и вины, которое они часто испытывают из-за
того, что не могут справиться со своими симптомами. Возложение вины
на сбой в работе памяти, а не на клиента, часто раскрепощает клиента.
Психотерапевт должен сказать клиенту, что движения глаз позволяют
разблокировать и переработать информацию, возможно, таким же об-
разом, как это происходит во время быстрого сна, и что использование
движений глаз во время бодрствования позволяет нервной системе це-
ленаправленно избавиться от негативной информации. Психотерапевты
могут использовать следующее объяснение.
"Часто, когда происходит что-то травмирующее, кажется, что мозг
зацикливается на исходной картине, звуках, мыслях, чувствах
и прочем. Поскольку переживания заблокированы, они продолжа-
ют воспроизводиться при каждом напоминании. Это может быть
причиной сильного дискомфорта, а иногда и множества негатив-
ных эмоций, таких как страх и беспомощность, которые мы не мо-
жем контролировать. Эти эмоции связаны с прежними пережива-
ниями, которые воспроизводятся вновь и вновь.
Движения глаз, которые мы используем в EMDR-терапии, разбло-
кируют нервную систему и позволяют вашему мозгу переработать
травматические воспоминания. Это напоминает то, что проис-
ходит во время быстрого сна или быстрых движений глаз во сне,
когда имеет место наиболее интенсивное сновидение: кажется, что
движения глаз участвуют в переработке бессознательного матери-
ала. Важно помнить, что именно ваш мозг будет заниматься исце-
лением, и что именно вы все контролируете."
Тестирование движений глаз
Психотерапевтам полезно проверить способность клиента двигать
глазами, прежде чем нацеливаться на какой-либо мешающий травма-
Глава 5. Фазы вторая и третья: подготовка и оценка 201
тический материал. Используя движения пальцами в соответствии с ин-
струкциями, приведенными в главе 3, психотерапевты должны попро-
сить клиентов следить за движениями и дать ответ, насколько это им
удобно. Психотерапевт может экспериментировать, чтобы найти наи-
более удобное расстояние от глаз клиента, на котором можно держать
пальцы, а затем определить, может ли клиент выполнять движения глаз
в различных направлениях. Направление, которое клиент считает наи-
более удобным, часто оказывается наиболее успешным на этапе перера-
ботки травматической информации.
Психотерапевты также должны экспериментировать с разной скоро-
стью движения глаз в каждом направлении. Оказалось, что большинство
клиентов предпочитают высокую скорость, и она, по-видимому, дает наи-
более значительный лечебный эффект (см. главу 12). Психотерапевты
должны делать записи, если они наблюдают какие-либо трудности во
время этих упражнений или если клиенты сообщают о каких-либо про-
блемах, включая головные боли при движении глаз в каком-либо кон-
кретном направлении (этого направления следует избегать во время
фактической переработки). Если клиент не может следить за пальцами
психотерапевта, необходимо поэкспериментировать с двуручным подхо-
дом и с тактильной или слуховой стимуляцией, описанной в главе 3.
Это удобный момент, чтобы сказать клиенту, что, если ему нужно оста-
новиться во время переработки, он может поднять руку в качестве сиг-
нала или повернуть голову. Это дает клиенту большее чувство контроля
и является важным элементом комфорта и безопасности. Если клиент
подает какой-либо из этих сигналов, психотерапевт должен немедленно
остановиться, выяснить, в чем проблема, и решить ее, прежде чем продол-
жить терапию. Игнорирование сигнала клиента противоречит терапевти-
ческому подходу и может привести к необратимому подрыву доверия.
Эта фаза тестирования дает возможность поэкспериментировать
с движениями глаз, оценить любые трудности и определить предпочти-
тельный метод передачи сигналов. Например, психотерапевт может дать
следующие инструкции.
"Давайте просто поэкспериментируем с видами движений глаз,
которые мы используем. Если вы находите их неудобными, просто
поднимите руку вот так [демонстрирует] или отвернитесь, чтобы
202 Глава 5. Фазы вторая и третья: подготовка и оценка
сообщить мне. Помните, мне нужно точное описание того, что вы
переживаете.
Когда я поднимаю пальцы вверх [демонстрирует], просто сосре-
доточьтесь на них. Это удобное расстояние? [Отрегулируйте его
для удобства клиента]. Хорошо, теперь просто проследите глазами
за моими пальцами."
Техника "Безопасное/спокойное место"
В главе 4 мы рекомендовали психотерапевтам использовать ряд при-
емов релаксации с потенциальными клиентами EMDR-терапии на эта-
пе сбора анамнеза и планировать начало переработки травматической
информации только с теми клиентами, которые отреагировали положи-
тельно. Некоторые из многих техник самоконтроля описаны в главе 9.
В этом разделе я описываю упражнение, которое может быть особенно
полезным, чтобы убедить клиента в том, что он может быстро восстано-
вить свою эмоциональную стабильность при любом беспокойстве. Это
упражнение особенно полезно для клиентов, которые не могут рассла-
биться, потому что чувствуют необходимость сохранять бдительность,
которая могла быть обусловлена эпизодами сексуального насилия или
участием в боевых действиях. Участники исследования EMDR [Wilson
et al., 1995] с посттравматическим стрессовым расстройством сооб-
щили, что это упражнение оказалось особенно полезным для них. Мы
предполагаем, что с некоторыми вариациями оно подойдет для любых
клиентов (с соответствующим положительным эффектом). Оно также
помогает установить положительные ассоциации, связанные с движе-
ниями глаз.
Упражнение "Безопасное/спокойное место", состоящее из восьми
шагов, было первоначально рекомендовано Нилом Дэниелсом (личное
сообщение, 1991) на основе его работы с ветеранами боевых действий.
Это вариант одной из управляемых визуализаций на основе аудиозапи-
си для снятия стресса "Letting Go of Stress" [Miller, 1994], которую также
можно использовать в качестве ресурса. Клиенту следует настоятельно
рекомендовать выполнять упражнение "Безопасное/спокойное место"
ежедневно до начала EMDR-переработки. Такая практика может повы-
сить эффективность упражнения как техники самоконтроля.
Глава 5. Фазы вторая и третья: подготовка и оценка 203
Задача клиента — создать безопасное место в своем воображении пе-
ред переработкой травматической информации. Этот эмоциональный
оазис можно использовать для временного отдыха во время переработки,
для снижения уровня беспокойства к концу сессии, а также как способ спра-
виться с тревожным материалом, который может возникнуть между сессия-
ми. Психотерапевт должен предоставить клиенту полную свободу действий
в определении личного убежища и должен тщательно оценить реакцию
клиента на него. Некоторые клиенты пытаются использовать образ, кото-
рый обычно ассоциируется с чувством покоя, но действует на них прямо
противоположно, поскольку он ассоциируется с травмирующим событием.
Например, клиентка может попытаться представить себе красивый пляж
и пытаться игнорировать беспокойство, вызванное воспоминанием об из-
насиловании, которое произошло в ее детстве на берегу океана. Очевидно,
что в этом случае клиентке следует найти другое безопасное место.
Упражнение из восьми шагов выглядит следующим образом (см. гла-
ву 9, в которой приведены предлагаемые формулировки инструкций).
1. Образ. Психотерапевт и клиент идентифицируют образ безопасно-
го места, который клиент может легко вызывать, создавая ощуще-
ние покоя и безопасности. Для тех клиентов, которые не могут чув-
ствовать себя в безопасности из-за характера травмы (например,
сексуального насилия или боевых действий), лучше всего опреде-
лить место, которое позволяет им чувствовать себя спокойно, и со-
средоточиться на нем. Если ни одно из этих состояний недоступно,
определите другое состояние, вызывающее положительные эмо-
ции (например, безопасное, мирное, спокойное, приятное).
2. Эмоции и ощущения. Психотерапевт просит клиента сосредоточить-
ся на образе, почувствовать эмоции и определить место приятных
физических ощущений.
3. Усиление. Психотерапевт может использовать успокаивающий тон
голоса для усиления образа и его воздействия. Он должен позабо-
титься о том, чтобы клиент чувствовал себя защищенным и в безо-
пасности, сообщая о своих эмоциях.
4. Движение глаз. Положительная ответная реакция дополнительно
усиливается за счет серии движений глаз. Быстрая двусторонняя
204 Глава 5. Фазы вторая и третья: подготовка и оценка
стимуляция в сочетании с техникой безопасного/спокойного ме-
ста может иногда активировать травматические воспоминания
и вызывать негативные ассоциации. Вместо этого используйте
медленную двустороннюю стимуляцию или вообще не применяйте
ее и выполните следующие процедурные шаги.
5. Психотерапевт должен сказать: "Создайте образ места, которое ка-
жется мирным и безопасным или спокойным. Сосредоточьтесь на той
части тела, в которой вы чувствуете приятные ощущения, и позвольте
себе наслаждаться ими. Теперь сконцентрируйтесь на этих ощущени-
ях и следите глазами за моими пальцами". Серии бывают медленны-
ми и короткими, от четырех до восьми движений в каждой. В конце
серии психотерапевт спрашивает клиента: "Как вы себя чувствуете?"
Если клиент чувствует себя лучше, психотерапевт должен продолжать
серии до тех пор, пока нарастают положительные ощущения. Если
положительные эмоции клиента не усилились, психотерапевт должен
попробовать тактильную стимуляцию или повторить процедуру без
стимуляции, пока клиент не сообщит об улучшении. Если возникают
негативные чувства, выберите другой спокойный или безопасный об-
раз, на который нужно обратить внимание.
6. Сигнальное слово. Затем клиента просят определить одно слово,
которое соответствует образу (например, "релаксация", "пляж",
"гора", "деревья"), и мысленно повторять его, чтобы вызывать при-
ятные ощущения и чувство эмоциональной безопасности, которое
будет усилено указаниями психотерапевта. Если положительный
эффект усиливается, эта процедура повторяется четыре-шесть раз
вместе с дополнительными движениями глаз.
7. Персональные стимулы. Затем клиенту предлагается повторить
процедуру самостоятельно, вызывая образ и называя ключевое
слово, чтобы испытать положительные чувства (как эмоции, так
и физические ощущения) без каких-либо движений глаз. Если кли-
ент успешно повторил упражнение самостоятельно, психотерапевт
указывает, как клиент может использовать его, чтобы расслабиться
во время стресса.
8. Стимулирование при беспокойстве. Чтобы подчеркнуть пре-
дыдущий пункт, психотерапевт просит клиента вызвать у себя
Глава 5. Фазы вторая и третья: подготовка и оценка 205
незначительное раздражение и заметить сопутствующие негатив-
ные чувства. Затем психотерапевт проводит для клиента упражне-
ние, пока негативные чувства не исчезнут.
9. Самостоятельное стимулирование при беспокойстве. Психотера-
певт просит клиента еще раз вспомнить тревожную мысль и до-
вести упражнение, на этот раз без помощи психотерапевта, до его
расслабляющего завершения.
После того, как это упражнение будет выполнено, психотерапевт должен
проинструктировать клиента выполнять его дома каждый день, вызывая
положительные чувства и связанные с ними слово и образ, используя ком-
пакт-диск для релаксации или выполняя какое-либо другое упражнение
на расслабление (например, см. главу 9). Затем клиенты могут использовать
эту технику для простой релаксации и снятия стресса. Наконец, перед любой
сессией EMDR-терапии психотерапевт должен сказать клиенту: "Помните,
это безопасное место всегда доступно для вас. Просто дайте мне знать, если
вам понадобится вернуться к нему в любое время". Психотерапевт должен
время от времени использовать движения глаз, чтобы закрепить образ без-
опасного места. Это также усиливает положительную связь с самими дви-
жениями глаз. Иногда клиентам, особенно в сложных случаях, требуется
доступ к другим положительным аффектам, чтобы участвовать в процессе
переработки травматической информации. Тогда в этом упражнении образ
безопасного места можно заменить ситуациями проявления смелости или
силы или любого другого необходимого аффекта. См. главу 9 о дополни-
тельном протоколе создания ресурсов.
Описание модели
Психотерапевт должен напомнить клиенту, что у него могут возник-
нуть не только положительные чувства, но и отрицательные пережива-
ния из-за старых воспоминаний, хранящихся в его мозгу. Когда клиент
заходит в безопасное место, он испытывает приятные чувства; когда он
оживляет старые воспоминания, он испытывает тревожные чувства.
Может быть полезным объяснить клиентам, что мозг сохранил тре-
вожное событие в памяти таким образом, чтобы изолировать его и пре-
дотвратить его связь с более полезной адаптивной информацией, и что
когда начнется EMDR-терапия, соответствующие соединения будут
206 Глава 5. Фазы вторая и третья: подготовка и оценка
установлены. Кроме того, чтобы объяснить, что в процессе терапии мо-
гут неожиданно появиться другие мешающие материалы из прошлого
и как может происходить их разрешение, психотерапевт может нарисо-
вать диаграмму, демонстрирующую, как могут соединяться сети памяти,
например диаграмму, аналогичную рис. 5.1, а затем дать объяснение,
например следующее.
"Тревожные события могут храниться в мозгу в изолированной
нейронной сети. Это мешает обучению. Воспоминания воспроиз-
водятся снова и снова. В другой части вашего мозга, в отдельной
нейронной сети, находится большая часть информации, необхо-
димой для разрешения травматической информации. Мозг просто
не позволяет ей подключиться к травмирующим воспоминаниям.
Как только мы начнем переработку с помощью EMDR-терапии, две
сети могут соединиться. В сознании может появиться новая инфор-
мация, которая решит старые проблемы."
Рис. 5.1. Разделенные сети с воспоминанием-
мишенью и адаптивной информацией
Затем психотерапевт указывает на схеме, подобной рис. 5.2, как свя-
зываются две сети.
Рис. 5.2. Соединенные сети с воспоминанием-
мишенью и адаптивной информацией
Глава 5. Фазы вторая и третья: подготовка и оценка 207
Клиентам также следует сказать, что, когда этот тревожный материал
будет разблокирован и разрешен для переработки, вместе с ним будет
опустошен резервуар отрицательных эмоций. Такое объяснение часто
дает клиенту смелость выдерживать сильные эмоции, которые могут
возникнуть во время лечения. Клиенту следует сказать, что независимо
от того, насколько беспокоящими могут быть эмоции, когда они возни-
кают, "ничего плохого не происходит". Наоборот, происходит облегче-
ние. Клиент может увидеть, что вместо того, чтобы "умирать тысячу раз
в день", он может быть освобожден с помощью одного переживания во
время переработки травматической информации. Клиенту необходимо
знать, что неприятные ощущения, которые могут возникнуть во время
лечения, просто являются признаком того, что старый материал поки-
дает мозг.
Возможно, будет полезно использовать аналогию с проездом по тускло
освещенному туннелю. Если водитель желает проехать через туннель, он
должен держать ногу на педали акселератора. Если он уберет ногу с пе-
дали акселератора, машина замедлится и будет просто катиться по инер-
ции. При EMDR-переработке движения глаз (или другие стимулы) игра-
ют роль акселератора. Если разрешить продолжение серии, переработка
может быть ускорена, и неприятные ощущения или эмоции могут прой-
ти быстро. Однако если движение глаз прекратится преждевременно,
неприятные ощущения будут длиться дольше. (Хотя в этих обстоятель-
ствах могут использоваться и другие формы стимуляции, я предпочитаю
движения глаз, когда это возможно, чтобы контролировать двойное вни-
мание клиента, которое поддерживается отслеживанием движущихся
пальцев.) Конечно, необходимо заверить клиента, что если он захочет
остановить процедуру, ему достаточно лишь подать сигнал.
Описание модели EDMR-лечения психотерапевтом должно включать
заверения в том, что, хотя во время EMDR-терапии могут возникать не-
приятные ощущения и эмоции, они вызваны просто переработкой ста-
рых воспоминаний и в настоящее время не представляют опасности.
Полезно ослабить опасения клиента, сказав что-то вроде: "То, что Вы
чувствуете страх, не означает, что в комнате действительно есть тигр".
Психотерапевт должен давать это руководство тоном, который обнаде-
живает и ободряет, а не мимоходом. Уровень страха и уязвимости, ко-
торый может возникнуть у клиента, может быть чрезвычайно высоким,
208 Глава 5. Фазы вторая и третья: подготовка и оценка
и эту возможность не следует преуменьшать. Однако психотерапевтам
необходимо укреплять способность своих клиентов противостоять сво-
им эмоциям, а также наблюдать за ними, не пытаясь их блокировать или
избегать. Чтобы предупредить клиента о том, что избегание непродук-
тивно, психотерапевт может сказать следующее.
"Хотя при выполнении движений глаз у вас могут возникнуть не-
приятные образы, ощущения или эмоции, вы можете остановить
процесс в любой момент, когда захотите, просто подняв руку вот
так [демонстрирует действие]. Лучше всего позволить глазам дви-
гаться как можно дольше, но если все станет слишком тяжело, мы
можем остановиться, а вы можете отдохнуть. Представьте себе, что
вы хотите быстро проехать через темный туннель и жмете ногой
на акселератор. Если снять ногу, машина замедлится и будет ехать
по инерции. Итак, когда вы переживаете неприятные эмоции, дви-
жение глаз позволяет преодолеть их быстрее.
Выполняя серии движений глаз, постарайтесь помнить, что мы об-
рабатываем только старые воспоминания. Они могут казаться ре-
альными, но это всего лишь старые воспоминания, запертые в моз-
гу. То, что вы чувствуете страх, еще не означает, что в комнате дей-
ствительно есть тигр. Идея состоит в том, чтобы позволить мозгу
разблокировать и переработать информацию."
Формирование ожиданий
Полезно заверить клиента в том, что во время лечения ему ничего не
будут навязывать, что воспоминания будут обрабатываться в зависимо-
сти от его собственной способности к самовосстановлению, и что он бу-
дет контролировать процесс и сможет отдыхать в любое время, просто
используя стоп-сигнал. Помните, если клиент поднимает руку, психоте-
рапевт должен немедленно остановиться. Поскольку большинство жертв
травм чувствуют себя неадекватными и не могут контролировать свою
жизнь, страхи и негативная самооценка клиента могут усилиться, если
психотерапевт упорствует после того, как ему приказали остановиться.
Независимо от намерений психотерапевта, такое злоупотребление дове-
рием может подорвать эффективность лечения. Независимо от уровня
оказываемой поддержки, психотерапевт не может знать, какую боль
Глава 5. Фазы вторая и третья: подготовка и оценка 209
испытывает клиент в любой момент лечения. Поэтому крайне важно,
чтобы у клиента была возможность сделать перерыв по сигналу.
Первоначальное описание того, чего можно ожидать на этапе лече-
ния, успокаивает клиента. Акцент должен быть сделан на безопасности
и совместном участии. Часто бывает полезно заявить клиенту, что, хотя
в процессе лечения могут возникать эмоции и вспоминаемые пережи-
вания, их следует рассматривать как преходящие, будто клиент едет
в поезде, а переживания — это просто пейзаж за окном. Это объяснение
помогает укрепить чувство безопасности, поскольку подразумевает уход
от боли и предполагает, что, независимо от того, насколько реальным
может показаться переживание, реальной опасности нет, поскольку кли-
ент защищен ("находится внутри поезда"). В этой метафоре также под-
разумевается представление о том, что даже если пейзаж виден из окна
поезда, он проходит мимо.
Цель состоит в том, чтобы внушить клиентам мысль о том, что они долж-
ны наблюдать воспоминание, а не придавать ему значение. Необходимо
позволить переживанию развиваться, а ощущениям и эмоциям течь через
сознание, не боясь страха, который может вызвать повторную травму. По
сути, клиенту нужно сказать: "Пусть будет что будет".
Психотерапевт должен сказать клиенту, что, хотя его просят начать
с концентрации на образе, он, вероятно, сочтет невозможным удержи-
вать этот образ в фокусе внимания. Идея состоит в том, чтобы просто
начать с фокусировки на обозначенной мишени, а затем позволить
переработке происходить во время движений глаз. Психотерапевт дол-
жен помнить, что при этом может проявиться доминирующая система
убеждений клиента. Например, клиентка, которая всегда считала себя
неудачницей, может делать следующие утверждения: "Я, должно быть,
делаю что-то не так; мои глаза не двигаются", или "Я не могу удержать
в сознании образ" или "Я думаю о другом". Клиентка должна быть увере-
на, что она выполняет упражнение правильно.
Психотерапевт должен сказать клиентке, что серия стимуляций будет
продолжаться некоторое время, а затем ее попросят высказать свое мне-
ние, т.е. впоследствии она должна будет описать любую появившуюся
новую или актуальную информацию. Однако, как и в случае со всеми ин-
струкциями EMDR-терапии, психотерапевт должен избегать претензий
к клиенту по поводу выполнения упражнений, ожидаемых результатов
210 Глава 5. Фазы вторая и третья: подготовка и оценка
лечения или количества времени, которое должна занять переработка.
Насколько это возможно, клиент должен быть настроен на то, чтобы по-
зволить переработке идти своим чередом, а не пытаться сделать что-ни-
будь конкретное. Если клиент попытается заставить что-либо произой-
ти, переработка, вероятно, остановится. Возвращаясь к нашей метафоре,
это как если бы мы позволяли поезду прокладывать собственный путь
по мере его движения. И психотерапевт, и клиент должны стараться как
можно больше не мешать друг другу. Например, психотерапевт может
сказать клиенту следующее.
"По мере того, как мы перерабатываем информацию и перебираем
старые события, могут возникнуть образы, ощущения и эмоции,
но Ваша задача — просто наблюдать их, просто позволить им слу-
читься. Представьте, что вы едете в поезде, и за окнами проплывает
пейзаж. Просто смотрите на пейзаж, не пытаясь в него вглядывать-
ся или делать его значимым. Помните, если вам нужно отдохнуть,
просто поднимите руку.
Мы начнем с того, что я попрошу вас сосредоточиться на мишени.
Затем я попрошу вас следить глазами за моими пальцами. После
того, как мы будем делать это какое-то время, мы остановимся
и поговорим обо всем, что возникнет. Вы не можете непрерывно
удерживать образ в сознании, пока продолжаются движения глаз,
даже не пытайтесь. Когда мы будет разговаривать, вам просто
нужно сообщить мне о том, что происходит. Иногда что-то меня-
ется, а иногда нет. Я могу задавать вопросы. Может быть, что-то
произойдет, а, может быть, нет. В этом процессе ничего нельзя
предвидеть. Так что просто расскажите мне, что происходит, не
рассуждая, должно ли это происходить или нет. Просто будь что
будет. Есть вопросы?"
Устранение опасений клиентов
Давая инструкции, психотерапевт должен быть внимательным к не-
вербальным сигналам клиента, свидетельствующим о его замешатель-
стве, и отвечать на вопросы по мере их возникновения. При необходи-
мости следует привести примеры из практики, чтобы проиллюстриро-
вать определенные моменты. Например, чтобы объяснить, как старые
Глава 5. Фазы вторая и третья: подготовка и оценка 211
воспоминания влияют на повседневную жизнь, клиенту можно расска-
зать о женщине, которая испытывала ужас каждый раз, когда ее рабо-
тодатель проявлял раздражение, потому что ее отец в детстве смотрел
на нее точно так же, когда собирался ее избить.
Важно, чтобы клиент понимал инструкции, потому что во время пе-
реработки психотерапевт будет использовать те же аналогии, чтобы
успокоить или ободрить клиента при появлении тревожного материа-
ла. Легче напомнить обеспокоенному клиенту о том, что он должен от-
носиться к материалу как к "проплывающему за окном пейзажу", чем
пытаться ввести метафору на ходу, когда клиент повторно переживает
яркие воспоминания. Обратите внимание, что приведенные здесь при-
меры инструкций только рекомендуются. Адаптируйте язык и иллю-
страции к индивидуальным потребностям клиента.
Необходимо ответить на все вопросы и устранить все сомнения кли-
ента, в том числе страхи сойти с ума, не справиться с опытом лечения
или "не вернуться". Психотерапевт должен заверить клиента, что, хотя
эти опасения нормальны, такого рода отрицательные эффекты никог-
да не наблюдались при EMDR-терапии. Иногда прежде чем продол-
жить лечение клиент может захотеть поговорить с кем-то, кто прошел
EMDR-лечение, прочитать статью об этом или иным образом получить
информацию (см. приложение Е, содержащее информацию для психо-
терапевтов). Книги, написанные для непрофессионалов, в которых опи-
сывается лечение различных жалоб с помощью EMDR-терапии, также
могут помочь развеять опасения и облегчить этот процесс (например,
[Shapiro, 2012; Shapiro and Forrest, 1997/2016]). EMDR-терапию не следу-
ет начинать, пока клиент не готов.
Если клиент заявляет о нежелании продолжать переработку в целом
или какого-либо конкретного воспоминания в частности, это желание
следует уважать. Если психотерапевт настаивает и навязывает лечение,
например, намекая на то, что EMDR-терапия является единственным
способом выздоровления и что клиент обязан участвовать в лечении,
вероятны отрицательные результаты. Клиент может испытывать трево-
гу на протяжении всей сессии, прерывать лечение во время абреакции
или диссоциировать, чтобы избежать испытания. Если EMDR-терапия
не согласована с клиентом и не рассматривается как процесс, требую-
щий совместного участия, лечение не должно продолжаться.
212 Глава 5. Фазы вторая и третья: подготовка и оценка
Иногда клиент не желает концентрироваться на конкретном воспо-
минании из-за чувства стыда или вины. Психотерапевт должен убедить
клиента, что, поскольку переработка происходит внутри, ему не нужно
разглашать детали воспоминаний, а достаточно просто сообщить о том,
что он что-то скрывает.
Эти заверения были особенно полезны жертвам изнасилования, кото-
рые испытывали унижение, жертвам домогательств, которым угрожали
и предупреждали, чтобы они не рассказывали об этом, а также ветера-
нам боевых действий, охваченным чувством вины. Со всеми такими
клиентами переработка может проходить удовлетворительно, даже при
отсутствии конкретных деталей. Однако часто, когда материал рассмо-
трен достаточно подробно, клиент может рассказать больше о конкрет-
ном событии. Эти откровения не следует прерывать, поскольку на неко-
торых клиентов получение безоговорочной поддержки со стороны пси-
хотерапевта будет производить терапевтический эффект. В то же время,
другим клиентам такие дополнительные разоблачения для разрешения
проблемы не нужны, и их не следует подталкивать к раскрытию деталей.
Способность обрабатывать травмирующие воспоминания без пре-
доставления клиентом четкой картины события также может быть по-
лезной для психотерапевта. Некоторые психотерапевты были косвенно
травмированы яркими образами клиентов [МсСапп and Pearlman, 1990].
Когда клиент засыпает психотерапевта подробными описаниями трав-
матических эпизодов, он сам может использовать самостоятельные
движения глаз, "объятие бабочки" или записанную технику светового
потока (см. указания в главе 9), чтобы свести к минимуму негативные
эффекты. Самостоятельные движения глаз противопоказаны для инди-
видуальной терапии, но могут быть очень полезны для быстрого сниже-
ния незначительного стресса. Это объясняется в главе 9.
ФАЗА ТРЕТЬЯ: ОЦЕНКА
На этапе оценки психотерапевт определяет компоненты воспоми-
нания-мишени и устанавливает базовые критерии реакции клиента
на процесс.
Как только клиент определил воспоминание, которое нужно исце-
лить, психотерапевт спрашивает его: "Что происходит, когда вы думаете
Глава 5. Фазы вторая и третья: подготовка и оценка 213
об инциденте?" или "Когда вы думаете об этом инциденте, что вы испы-
тываете?" Ответ клиента дает представление о том, как его мозг в насто-
ящее время кодирует информацию. К концу лечения одни и те же вопро-
сы должны вызывать совершенно разные ответы.
Клиенту предлагается раскрыть все, что он пожелает, и изложить все
важные части воспоминания. Однако нет необходимости подчеркивать
этот аспект терапии. Как обсуждалось ранее, для успешного лечения
с помощью EMDR-терапии не требуется, чтобы психотерапевт знал все
детали воспоминаний. Помните, что клиента не следует заставлять
раскрывать больше деталей, чем он может с комфортом переработать.
Психотерапевту придется объяснить клиенту, что, хотя другие методы
лечения, которым он, возможно, подвергался, требовали от него раскры-
тия всех явных деталей, для EMDR-терапии это не обязательно и вместо
того, чтобы тратить большую часть сессии на обсуждение того, что прои-
зошло, лучше потратить время на переработку тревожной информации.
Терапевтическая переработка начинается в ускоренном темпе с началом
движения глаз и выполняется внутренней системой переработки инфор-
мации клиента, а не в результате взаимодействия с психотерапевтом или
его интерпретации. Клиент должен чувствовать себя комфортно и безо-
пасно в присутствии психотерапевта, чтобы испытать или раскрыть все,
что он считает важным. Ни в коем случае терапевт не должен заставлять
клиента чувствовать, что его откровения нежелательны или неприятны.
Выбор образа
После того, как клиент описал все относящиеся к делу элементы трав-
матического инцидента, психотерапевт должен попросить его обозначить
один образ в качестве начального объекта лечения. Хотя образ не обяза-
тельно должен быть ярким, он обеспечивает первичный доступ к воспоми-
наниям, представляя единичное событие, а не абстрактную мысль (напри-
мер, общую идею домогательства или боевых действий). Хотя клиент часто
не может поддерживать образ после начала движения глаз, он обеспечивает
начальную связь с информацией, хранящейся в нейронной сети.
В частности, психотерапевт может спросить клиента: "Какой образ
лучше всего отражает ваше переживание?" Если есть много вариантов
или если клиент сбит с толку, психотерапевт может помочь, спрашивая:
214 Глава 5. Фазы вторая и третья: подготовка и оценка
"Какой образ представляет худшую часть ваших переживаний, когда вы
думаете о них сейчас?" Если образ недоступен, психотерапевт просто
предлагает клиенту "подумать об инциденте".
Помните, что образ — это лишь одно из проявлений тревожной ин-
формации о событии, которое было неправильно сохранено. Хотя образ
может быть изначально диссоциированным, нечетким или расплывча-
тым, или может стать рассредоточенным и недоступным после после-
дующей переработки, простое размышление об инциденте вызывает
у клиента доступ к информации-мишени и ее стимуляцию. Кроме того,
некоторые клиенты не думают и не запоминают события как образы.
Эта фаза оценки определяет наиболее доминирующие проявления инци-
дента (будь то образы, физические ощущения, эмоции и т.д.) как точки
доступа к информации-мишени. Когда клиента просто просят подумать
об инциденте, он стимулирует свои собственные субъективные связи.
Выявление негативных когниций
Следующим шагом является выявление негативной когниций, т.е. нега-
тивной самооценки, связанной с событием. Хотя событие могло произой-
ти в далеком прошлом, его пробуждение может вызвать чувство дисфунк-
ции и дистресса, которые подпитывают негативную самооценку клиента.
Клиента просят изолировать существующее самоуничижительное или уни-
зительное убеждение о себе или его участии в событии. Иначе говоря, когда
стимулируется воспоминание, хранящееся в мозгу, возникают различные
эмоции, которые окрашивают текущее восприятие клиента, и эти эмоции
должны быть сформулированы в виде негативной когниций.
У клиента могут быть трудности с выражением своей негативной ког-
ниций. Он может быть смущен, обеспокоен или не понимать, что подраз-
умевается под когницией. Целесообразно объяснить клиенту, что эти са-
моуничижительные оценки иррациональны, и что, вероятно, существует
разрыв между тем, что клиент считает правдой, и тем, что он чувствует.
Часто необходимо объяснить, что эмоциональные реакции возникают
независимо от логики, а клиенту часто требуется зрелое сознание, чтобы
преодолеть смущение и высказать негативную когницию. Иногда бывает
полезно сказать клиенту: "Скажите, что вы думаете о себе в худшие мо-
менты, даже если вы знаете, что это неправда". Однако для большинства
Глава 5. Фазы вторая и третья: подготовка и оценка 215
клиентов достаточно простого понимания концепции иррациональных
негативных убеждений.
В частности, психотерапевт спрашивает клиента: "Какие слова луч-
ше всего подходят к образу, который выражает ваше негативное мнение
о себе сейчас?" (В некоторых культурах предпочтительнее говорить:
"Как вы определяете себя?" или "Какие прилагательные вы применяете
к себе?") Если клиент не может сформулировать отрицательную самоо-
ценку, психотерапевт должен предложить список предложений, например
как "Я никчемный/бессильный/непривлекательный", "Я должен был что-
то сделать", "Я буду отвергнут" или "Я никогда не смогу добиться успеха".
Для психотерапевта важно использовать вербальные и невербальные сиг-
налы, которые дают клиенту полное разрешение выбрать или отклонить
эти предложения. В качестве альтернативы психотерапевт может также
составить список негативных когниций (рассмотренный в главе 3 и при-
ложении А) и передать его клиенту. Если эти стратегии не увенчались
успехом, психотерапевт может спросить, предложив клиенту воспроизве-
сти воспоминания: "Что вы о себе думаете?" Затем психотерапевт может
помочь клиенту сформулировать подходящую негативную когницию.
Если мысли, эмоции или ситуация кажутся слишком запутанными
или сложными, уместно продолжить работу без негативной когниций.
Однако, если это вообще возможно, следует указать хотя бы одну когни-
цию. Сама фаза оценки наряду с простой негативной самооценкой, кото-
рую клиент считает даже немного иррациональной, может значительно
помочь терапевтическому процессу. Кроме того, точное определение
соответствующей негативной когниций, по-видимому, позволяет полу-
чить более полный доступ к этому слою дисфункционального материала
для последующей переработки.
Психотерапевт должен убедиться, что негативная когниция высказана
от имени клиента, выражена в настоящем времени и является убеждени-
ем, а не описанием обстоятельств. Например, "я бессилен" — правильная
негативная когниция, а "я не контролировал ситуацию" — нет, потому
что это просто точное описание произошедшего события. Психотерапевт
должен объяснить клиенту, что, поскольку EMDR-терапия не может из-
менить что-либо, что является фактической правдой, использование та-
кого утверждения, как "Я был бессилен", которое является правдивым
описанием прошлого состояния и не может быть изменено, не сработает.
216 Глава 5. Фазы вторая и третья: подготовка и оценка
Помимо формулирования утверждения в настоящем времени, психо-
терапевт должен избегать простых выражений эмоций. Например, хотя
такое утверждение, как "Я боюсь", точно описывает эмоцию, испыты-
ваемую в настоящее время, оно не является терапевтически полезной
для EMDR-переработки. Терапевтическая цель состоит в том, чтобы вы-
явить самоуничижительное или очерняющее утверждение, которое не
соответствует принятым на основе консенсуса стандартам реальности
в настоящем. Следовательно, подходящей негативной когницией было бы
утверждение "Я бессилен" или, по крайней мере, "Я в опасности" (если
основная проблема — страх), что является иррациональный когницией,
поскольку травмирующее событие на самом деле произошло давно.
Если есть веская причина для страха, например, если насильник все
еще преследует жертву, то EMDR-терапия не изменит содержащуюся
в утверждении информацию, поскольку она не является дисфункцио-
нальной. Поскольку клинические отчеты показывают, что переработка
не устранит никаких здоровых реакций (например, возбуждение, необ-
ходимое для побуждения к правильным действиям), необходимо будет
найти альтернативную мишень. В случае реальной опасности клиенту
и психотерапевту придется проработать соответствующие возможности
из реальной жизни, а затем попытаться уменьшить чрезмерный страх,
сосредоточившись на негативной когниции, например "Я бессилен".
Этот чрезмерный страх необходимо уменьшить, потому что он может па-
рализовать клиента и помешать ему предпринять соответствующие дей-
стйия. В одном случае, пережив чрезмерный страх перед насильником,
клиентка решила переехать в новый город, поскольку не могла получить
защиту со стороны полиции. Позже выяснилось, насколько уместно это
решение: насильника арестовали только после того, как он убил свою
следующую жертву.
Психотерапевт должен позаботиться о том, чтобы не принимать когни-
ции, которые просто вербализируют печальные или неприятные детские
переживания. Помните, что точные описания, независимо от характера
трагедии, не будут изменены EMDR-переработкой. Психотерапевт дол-
жен принимать такие утверждения, как "Отец не любил меня", "У меня
не было шансов" или "Это было несправедливо", в качестве соответству-
ющих негативных когниции, задав, например, вопрос: "Как это застав-
ляет вас думать о себе?" Как правило, это вызывает соответствующие
Глава 5. Фазы вторая и третья: подготовка и оценка 217
негативные когниции в форме очерняющих самоутверждений, таких
как "Со мной что-то не так" или "Я не заслуживаю любви". Чтобы нега-
тивная когниция была наиболее эффективной, она должна быть выра-
жена собственными словами клиента и сопровождаться значительным
связанным с ней аффектом. Даже если психотерапевт способен сформу-
лировать более элегантное утверждение, он должен позволить клиенту
использовать слова и выражения, которые ему знакомы и которые вызы-
вают чувства, соответствующие этому утверждению.
Как и в случае с позитивной когницией, негативная когниция должна
представлять собой общее утверждение о себе, а не описание специфи-
ки события. Например, клиент сможет переработать больше материала
о детских переживаниях, если будет использовать общую негативную ког-
ницию "Я неудачник", а не более конкретную "Я плохо играю в бейсбол".
Разработка позитивной когниции
Как только негативная когниция идентифицирована, следует присту-
пить к разработке позитивной когниции. Позитивная когниция — это
вербализация "желаемого состояния" (уверенности в себе, которое явля-
ется квинтэссенцией положительного аффекта) и обычно представляет
собой противоположность негативной когниции. Это воодушевляющая
самооценка, включающая ту же тему или личную проблему, что и нега-
тивная когниция. Эту самооценку следует выразить положительно, чтобы
указать, как клиент предпочел бы думать о себе в настоящее время, даже
если тревожное событие действительно произошло.
В частности, психотерапевт может спросить клиента: "Когда вы пред-
ставляете данный образ (или переживание), что бы Вы предпочли думать
о себе вместо этого?" (В некоторых культурах предпочтительнее гово-
рить: "Как бы вы хотели определить себя?" или "Какие прилагательные
вы хотели бы применить к себе?") По возможности, позитивная когниция
должна включать в себя внутренний локус контроля, тем самым укрепляя
способность клиента усиливать и ощущать новое чувство собственного
достоинства и делать эффективный выбор, что и является элементами
оптимального результата EMDR-лечения. Позитивная когниция делает
возможным обобщение положительной самооценки по нейронной сети,
которая, благодаря принципам ассоциации, предположительно будет
218 Глава 5. Фазы вторая и третья: подготовка и оценка
влиять не только на восприятие клиентом прошлых событий, но и на его
текущие оценки и ожидания в отношении будущего.
Позитивная когниция должна быть самым сильным утверждением,
которое может представить клиент, даже если ему трудно в это поверить
в настоящее время. Чтобы значительно увеличить возможности для вы-
сокой самооценки, в позитивной когниции важно избегать слова "не".
Например, такие утверждения, как "Я не проиграю" или "Я не буду
некомпетентным", не позволяют клиенту выработать достаточно высо-
кую положительную оценку, а также не стимулируют и не связывают ее
с соответствующей положительной информацией, хранящейся в мозгу
клиента, так сильно, как такие утверждения, как "Я могу добиться успеха"
и "Я компетентен". По возможности, позитивная когниция должна вклю-
чать новую самооценку с последствиями для позитивного будущего.
Исключения из этого правила могут быть сделаны, когда преоблада-
ющее чувство страха перед травмирующим инцидентом является основ-
ным проявлением дисфункции. В этом случае соответствующая пози-
тивная когниция может просто навсегда оставить инцидент в прошлом,
поскольку постоянные внезапные воспоминания и текущее состояние
страха являются наиболее неприятными аспектами события. Полезной
общей положительной когницией в этом случае может быть: "Все про-
шло, теперь я в безопасности". Кроме того, как было рассмотрено в гла-
ве 3, чувство вины у жертвы преступления можно устранить такими
утверждениями, как "Я сделал все, что мог", "Я извлек из этого урок"
и "Теперь я могу сделать другой выбор".
Еще раз напомним, что крайне важно, чтобы психотерапевты опре-
деляли уместность позитивных когниции клиента. По возможности,
психотерапевт должен убедиться, что положительная когниция явля-
ется обоснованной самооценкой или убеждением в отношении воспо-
минания-мишени. Утверждения, указывающие на принятие желаемого
за действительное или попытку переписать историю, такие как "Я могу
доверять всем" или "Этого никогда не было", нарушат эффект лечения.
Любая попытка использовать ложную позитивную когницию остановит
переработку. В клинических отчетах постоянно указывается, что EMDR-
терапия не позволяет клиенту включать в свою систему убеждений
что-либо несоответствующее или недействительное. Из-за этого психо-
терапевты должны с подозрением относиться к любым положительным
Глава 5. Фазы вторая и третья: подготовка и оценка 219
когнициям, в которых используются такие слова, как "всегда" и "никог-
да". Например, такие утверждения, как "Я всегда добьюсь успеха" и "Я
никогда не проиграю", неуместны.
Психотерапевт может иметь в виду оптимальные позитивные когни-
ции, которые клиент отвергает как слишком нереалистичные с учетом
его текущего психологического состояния. Психотерапевт должен быть
достаточно тактичным, чтобы принять утверждение, которое кажется
клиенту правильным и которое наиболее точно соответствует положи-
тельному терапевтическому направлению. Одна клиентка, которая ста-
ла жертвой сексуального домогательства со стороны своего отца, хотела
использовать в качестве позитивной когниции утверждение "Я была
ребенком, подвергшимся насилию", потому что она чувствовала, что
это диаметрально противоположно ее негативной когниции "Я шлюха".
Хотя первое утверждение было явно описательным и в настоящее время
неприменимым или явно расширяющим возможности, оно явно было
первым шагом на пути к освобождению клиента от вины за участие
в инцесте. Точно так же клиент может сначала принять только позитив-
ную когницию "Я могу научиться доверять себе", прежде чем полностью
принять когницию "Я могу доверять своему собственному суждению".
Помните, что после начала EMDR-переработки психотерапевт, в зави-
симости от готовности клиента, может предложить более подходящую
позитивную когницию. Однако крайне важно, чтобы клиент чувствовал,
что он контролирует ситуацию; навязывание негативных или позитив-
ных когниции, независимо от того, насколько они красноречивы, может
иметь пагубный эффект.
Оценка достоверности когниции
После того, как клиент сформулировал позитивную когницию, опре-
деляется ее базовый уровень ДПК, который должен гарантировать, что
позитивная когниция действительно возможна, а не является результа-
том принятия желаемого за действительное. Психотерапевт спрашивает
клиента: "Когда вы думаете о воспоминаниях, укажите по шкале от од-
ного до семи, где один — абсолютная ложь, а семь — абсолютная прав-
да, насколько для вас сейчас правдивы слова [повторяет позитивную
когницию]?"
220 Глава 5. Фазы вторая и третья: подготовка и оценка
Иногда необходимо объяснять дальше: "Помните, иногда мы знаем
что-то умом, но по-другому чувствуем интуитивно. Укажите в данном
случае, какова ваша интуитивная оценка истинности [повторяет пози-
тивную когницию] от одного (абсолютная ложь) до семи (абсолютная
правда)?"
Если клиент сообщает, что оценка желаемой когниции не превыша-
ет единицы, то психотерапевт должен оценить утверждение на предмет
его логичности, применимости или целесообразности с точки зрения
текущего окружения клиента. Хотя некоторые клиенты EMDR успешно
усваивают положительные когниции, которые изначально оцениваются
на единицу или двойку, такая низкая оценка часто является признаком
ее непригодности.
Как обсуждалось ранее, фаза оценки имеет множество положительных
терапевтических эффектов. Тем не менее, если на этом этапе у клиента
начинается абстрагирование, психотерапевт не должен заставлять про-
должать оценивание, а вместо этого должен начать переработку травма-
тической информации. Вот почему психотерапевт должен предоставить
клиенту соответствующие инструкции, теорию и метафоры до того, как
начнется фаза оценки. Мы ожидаем, что клиент будет все больше сти-
мулироваться по мере продолжения фазы оценки. Компоненты оценки
EMDR (и порядок, в котором они используются) специально разработа-
ны для доступа к дисфункциональной информации. Как только это будет
сделано, уровень дистресса клиента соответственно возрастет, и пси-
хотерапевт должен быть готов вовлечь клиента в фактическую перера-
ботку травматической информации, чтобы облегчить его беспокойство.
Следовательно, хотя дискомфорт может возникать даже при идентифи-
кации когниции, психотерапевт должен осознавать, что при измерении
эмоций и физических ощущений порядок измерений также предназна-
чен для стимуляции воспоминаний-мишеней. Как только активация за-
вершена, следует немедленно начать серии стимуляций, последний раз
напомнив клиенту о принципах EMDR-переработки и его ожиданиях.
Идентификация эмоций
Чтобы завершить оценку базовых показателей и стимулировать дис-
функциональный материал, клиента просят представить образ события
Глава 5. Фазы вторая и третья: подготовка и оценка 221
и удержать его в памяти вместе с негативной когницией. В частности,
психотерапевт говорит: "Когда вы думаете о воспоминаниях и словах
[повторяете негативную когницию], какие эмоции вы испытываете
сейчас?"
Это совпадение образа и негативной когниции, как правило, будет
стимулировать дисфункциональный материал с большей интенсивно-
стью, чем любой из них по отдельности. Клиентов просят назвать кон-
кретную эмоцию или эмоции, которые у них возникают. Это предотвра-
щает путаницу в случае, если они впоследствии описывают опыт перера-
ботки травматической информации, в основном используя шкалу ШСБ
(т.е. просто сообщая число после каждой серии). Такой ответ может
привести психотерапевта к выводу, что ничего не изменилось, тогда
как на самом деле эмоция могла сместиться с вины на гнев и на печаль.
Психотерапевт также должен помнить, что рейтинг ШСБ может резко
повыситься при появлении новых слоев эмоций.
Оценка субъективных единиц беспокойства
После того, как клиент назвал эмоцию, которую он испытывает, сле-
дует определить рейтинг ШСБ. В частности, психотерапевт должен спро-
сить: "По шкале от нуля до 10, где ноль означает отсутствие беспокойства
или нейтральность, а 10 — наибольшую тревогу, которую вы можете
себе представить, насколько это тревожно сейчас?"
Если ощущается несколько разных эмоций, оценка ШСБ дается толь-
ко для общего уровня беспокойства, а не для каждой отдельной эмоции.
Получение этого рейтинга дает базовое значение не только для психоте-
рапевта, но и для клиента.
Даже если травматическое воспоминание не будет полностью перера-
ботано за одну сессию, уровень ШСБ в конце сессии, как правило, сни-
зится. Это может дать клиенту чувство выполненного долга, что являет-
ся одной из целей каждой терапевтической сессии.
Определение физических ощущений
Затем психотерапевт спрашивает клиента: "Где в своем теле вы чувству-
ете какое-либо неприятное ощущение?" Клинический опыт использова-
ния метода EMDR показал, что реакция организма на психологическую
222 Глава 5. Фазы вторая и третья: подготовка и оценка
травму часто является важным аспектом лечения. Этот вопрос предпо-
лагает, что, как правило, существует физический резонанс с дисфункци-
ональным материалом. Хотя психотерапевт просит клиента определить,
где именно в теле локализовано это ощущение, нет необходимости спра-
шивать его описание. Это может остановить процедуру из-за включения
нерелевантных деталей.
Следует обучить клиента, которому трудно определить расположение
физических ощущений (инструкции будут предоставлены в ближайших
главах). Одно из преимуществ определения местоположения физических
ощущений для клиента состоит в том, что это дает клиенту альтернативу
вербализации, присущей большинству традиционных методов лечения.
Иначе говоря, сосредоточение внимания на физических ощущениях,
стимулируемых во время последовательных серий, освобождает клиен-
та от необходимости концентрироваться на болезненных мыслях или
кровавых образах.
Определение местоположения ощущений тела во время последователь-
ных серий часто необходимо для оценки эффектов EMDR-переработки,
а также закладывает основу для следующего этапа лечения. Однако пси-
хотерапевт должен знать, что многим клиентам может потребоваться об-
учение осознанию ощущений, потому что они научились психологически
отделять себя от своего тела либо в результате продолжительного беспо-
койства, либо из-за веры в то, что их потребности не будут удовлетворены.
Психотерапевты могут помочь некоторым клиентам определить ощу-
щения тела, сославшись на их оценку ШСБ: "Вы поставили восемь бал-
лов по шкале ШСБ. Где именно вы чувствуете такое ощущение в своем
теле?" Если клиент все еще не может ответить, психотерапевт должен
мягко предложить дополнительную помощь, например, следующую про-
стую ненавязчивую инструкцию.
"Закройте глаза и обратите внимание на ощущения своего тела.
Теперь я попрошу вас подумать о чем-нибудь, а когда я это сделаю,
просто обратите внимание, какие изменения произошли в вашем
теле. Хорошо, обратите внимание на свое тело. А теперь подумайте
(или представьте образ) о воспоминании. Подскажите что меняет-
ся. Теперь добавьте слова [психотерапевт повторяет негативную
когницию]. Скажите мне, что изменилось."
Глава 5. Фазы вторая и третья: подготовка и оценка 223
Большинство клиентов заметят сокращение мышц, учащение пуль-
са или дыхания. Независимо от того, насколько небольшое измене-
ние замечает клиент, это ощущение тела должно быть мишенью. Это,
в свою очередь, часто увеличивает осведомленность клиента о других
ощущениях.
Психотерапевт также должен внимательно следить за любой реакци-
ей клиента, которая отрицает осознание тела и одновременно выявляет
физические ощущения. Например, когда клиент говорит: "Я чувствую
онемение", "Я чувствую себя заблокированным" или "Я чувствую себя
отделенным", это указывает на определенный набор ощущений, кото-
рые приняли определенный эмоциональный оттенок, ошибочно указы-
вающий на отсутствие чувств. В ответ на такую вербализацию психоте-
рапевт должен попросить клиента определить местонахождение ощу-
щений ("Где именно вы чувствуете себя заблокированными?"), а затем
сосредоточить внимание на них.
Некоторые клиенты, несмотря на обучение, не смогут определить
часть тела, в котором они ощущают дискомфорт, и психотерапевт дол-
жен будет соответствующим образом скорректировать последующие ин-
струкции, попросив клиента сконцентрироваться на других компонентах
мишени. Одна из терапевтических целей будет заключаться в том, чтобы
позволить клиенту получить больший доступ к физическим ощущениям
и эмоциям. Часто эту цель легче достигнуть во время переработки трав-
матического материала или после переработки ряда наиболее сложных
воспоминаний.
ВАЖНОСТЬ КОМПОНЕНТОВ
К этому моменту клиент должен быть достаточно подготовлен, а пси-
хотерапевт должен иметь достаточный объем исходной информации,
чтобы начать EMDR-переработку. Следующие четыре фазы лечения
(десенсибилизация, инсталляция, сканирование тела и завершение)
описаны в главе 6. Однако прежде чем продолжить, помните, что психо-
терапевт должен уделять особое внимание всем компонентам процедур
EMDR-терапии, поскольку каждый компонент вносит свой вклад в тера-
певтические эффекты. Такой многофокусный подход обусловлен рядом
причин, в том числе следующими.
224 Глава 5. Фазы вторая и третья: подготовка и оценка
1. Использование негативных и позитивных когниции — необходи-
мый элемент для наиболее эффективного описания ситуации. Кро-
ме того, идентификация и вербализация негативной когниции дает
клиенту возможность начать осознавать иррациональность его ны-
нешних убеждений, в то время как позитивная когниция предлагает
ему альтернативу, которая служит светом в конце туннеля. Этот фак-
тор может вдохновить клиента на смелость и желание лечиться, ос-
нованное на убеждении, что альтернатива действительно возможна.
2. Использование шкал ШСБ и ДПК предоставляет клиенту количе-
ственные данные для отчета о ходе работы даже в незавершенной
сессии. Чувство выполненного долга со стороны клиента и чувство
ответственности со стороны психотерапевта позволяет постепенно
оценивать новые блоки и мишени.
3. Использование физических ощущений в качестве фокусной точки
для переработки позволяет клиентам, которые заблокированы из-
за негативного содержания их мыслей, сосредоточиться на факто-
ре, не имеющем негативных личных коннотаций. Более того, это
позволяет клиентам, которые рискуют увязнуть в результате чрез-
мерного анализа, сосредоточиться на факторе, который устраняет
их необходимость в нейтрализации негативных эмоций.
4. Выявление компонентов травмы (образа, когниции, эмоции, ощу-
щения и т.д.), последовательное воспроизведение и гашение трав-
мирующих образов, использование метафор и сигналов руками —
все это направлено на то, чтобы убедить клиента, что он не просто
пациент, а может эффективно самостоятельно наблюдать за своими
ранее подавляющими эффектами. Эта позиция предлагает клиенту
большую способность достичь чувства понимания, успеха и контро-
ля, что является важным результатом любого успешного терапевти-
ческого вмешательства. Кроме того, последовательная экспозиция
в малых дозах при сохранении у клиента чувства контроля может
помочь процессу выхода из состояния дезадаптации.
5. Сами по себе движения глаз позволяют титровать негативное вли-
яние воспоминаний-мишеней, одновременно давая клиенту зада-
чу, которую он может эффективно выполнить, и, следовательно,
чувство собственной эффективности. Исследования показали, что
Глава 5. Фазы вторая и третья: подготовка и оценка 225
движения глаз вызывают уменьшение эмоционального стресса
и яркости образов, а также улучшение распознавания истинной
информации (см. главу 12). Хотя другие стимулы также эффек-
тивны, синхронное движение руки психотерапевта и глаз клиента
может также вызвать чувство совместной работы, которое может
оказать поддержку в периоды сильного беспокойства. Кроме того,
использование движений глаз дает психотерапевту хорошее пред-
ставление о внимании клиента к задаче, что может быть важным
преимуществом, когда лечение проводится с сильно травмирован-
ными клиентами, которые в противном случае могли бы диссоци-
ировать и пристально смотреть в пространство. Клиническое вни-
мание к мониторингу и поддержанию двойного внимания клиента
может быть причиной сравнительной легкости, с которой клиенты
справляются с EMDR-переработкой, в отличие от интенсивности
абреакций, вызванных под гипнозом. Клинические сравнения двух
состояний показали, что EMDR-терапия гораздо меньше беспокоит
клиента. Кроме того, метаанализ рандомизированных контролиру-
емых испытаний EMDR-терапии показывает более низкие показа-
тели отсева по сравнению с теми, о которых сообщалось при тера-
пии, основанной на экспозиции (например, [Bradley, Greene, Russ,
Dutra and Westen, 2005; Swift and Greenberg, 2014]; см. главу 12).
Следует полностью выполнить фазу оценивания, особенно на ранних
стадиях терапии, чтобы гарантировать, что весь доступный дисфункци-
ональный материал обрабатывается контролируемым и ограниченным
образом. Как упоминалось ранее, в некоторых случаях может возник-
нуть необходимость отбросить негативную когницию, потому что про-
блема слишком расплывчата или разрушительна для клиента (сбивает
с толку, трудна или тревожит). Однако это исключение, и к нему следует
подходить разумно. Сосредоточение внимания на одном воспоминании
с выделением всех компонентов позволяет, как правило, осуществлять
прямой доступ и переработку. Хотя дисфункциональная нейронная сеть
может быть доступна через любой отдельный компонент или любую
комбинацию этих компонентов, попытка такой переработки на ранних
стадиях может нанести ущерб лечению. Например, концентрация толь-
ко на беспокоящих физических ощущениях может заставить клиента
226 Глава 5. Фазы вторая и третья: подготовка и оценка
беспорядочно перемещаться через множество беспокоящих воспоми-
наний без соответствующей когнитивной структуры или исторической
дистанции, необходимой для облегчения соответствующих клинических
вмешательств, описанных в следующих главах. Этот тип однокомпо-
нентного доступа иногда может быть полезным на последних стадиях те-
рапии, после того, как большинство дисфункциональных воспоминаний
разрешено. Однако психотерапевтов предостерегают от использования
всех компонентов, когда это возможно, поскольку это дает наиболее эф-
фективные и действенные эффекты переработки.
ПРАКТИКА ПОД РУКОВОДСТВОМ
ОПЫТНОГО СПЕЦИАЛИСТА
Инструкторы должны контролировать упражнения, включая этапы
подготовки и оценки. Особое внимание следует уделять использованию
движений глаз в упражнении "Безопасное/спокойное место" и разви-
тию негативных и позитивных когниций. Контрольные списки и описа-
ние процедур приведены в приложениях А и В.
РЕЗЮМЕ И ВЫВОДЫ
Вторая и третья фазы EMDR-лечения имеют огромное значение
для общей методологии. Клиническая подготовка к EMDR-терапии вклю-
чает в себя установление взаимопонимания и адекватной связи, чтобы
дать клиентам чувство безопасности и повысить их способность точно
и достаточно подробно рассказывать психотерапевту о том, что они
испытывают после начала переработки травмирующей информации.
Фаза подготовки также предоставляет клиенту информацию об эффек-
тах лечения. После объяснения клиентам теории EMDR и определения
их ожиданий (с использованием инструкций и метафор в понятных им
терминах) психотерапевты должны внимательно рассмотреть все про-
блемы клиентов. Упражнение "Безопасное/спокойное место" — важный
элемент подготовительного этапа, который увеличивает вероятность
успешного выполнения. Для более сложных случаев в главе 9 описаны
дополнительные протоколы регулирования аффекта.
На третьем этапе до начала ускоренной переработки психотерапевт
должен установить базовые показатели текущего состояния клиента
Глава 5. Фазы вторая и третья: подготовка и оценка 227
(образ, когниции, эмоции, соматические реакции, оценки по шкалам
ШСБ и ДПК). Приведенные здесь конкретные инструкции для определе-
ния базовых показателей и доступа к целевому материалу для переработ-
ки являются только предположениями. Психотерапевты должны иметь
достаточное понимание всех аспектов EMDR-лечения, чтобы уточнить
инструкции и метафоры, если клиенту требуется дополнительная по-
мощь в следовании указаниям.
Психотерапевты могли обратить внимание на то, что большая часть
этой главы посвящена подготовке клиента. Это важный этап EMDR-
лечения, потому что он создает терапевтические условия, способствую-
щие чувству безопасности клиента и поощряющие воспроизведение вос-
поминаний, а не их избегание, которое может сохранять или усугублять
негативные эффекты первоначальной травмы.
Этап оценки включает в себя доступ к памяти, которая хранит трав-
матическую информацию. Психотерапевты должны осознавать, что дис-
тресс клиента на этом этапе может усилиться. Стимуляция и начальная
переработка начинаются еще до того, как будут использованы движения
глаз на травматическом материале. Напоминаем, что EMDR-терапия не
ограничивается движениями глаз, но включает в себя множество ком-
понентов, которые взаимодействуют друг с другом, повышая эффектив-
ность лечения.
Конечная цель терапии — повысить у клиента чувство собственного
достоинства и самоуважения. Лучше всего этого можно достичь, если
психотерапевт будет усиливать эти способности на каждом этапе лече-
ния. Клиент всегда должен чувствовать себя полноценным и способным
контролировать сессию лечения. EMDR-терапия — это подход, ориен-
тированный на клиента, при котором психотерапевт выступает в роли
координатора процесса самоисцеления клиента.
Следующие четыре фазы EMDR-переработки, включая ускоренную
переработку воспоминания-мишени и завершение, подробно описаны
в главе 6.
ГЛАВА 6
Фазы четвертая-седьмая:
десенсибилизация, инсталляция,
сканирование тела и завершение
Самое замечательное в этом мире не столько то,
где мы находимся, сколько то, в каком направлении мы движемся.
Оливер Уэнделл Холмс
В этой главе рассматриваются фазы десенсибилизации, инсталляции,
сканирования тела и завершения EMDR-терапии. Первые три фазы
охватывают ускоренную переработку события-мишени (воспоминания
или текущего триггера). Фаза завершения описывает процедуры и ин-
формацию, которые следует использовать для опроса клиентов в конце
каждой сессии. Для каждой фазы анализируется теоретический мате-
риал (который должен быть дополнен соответствующей информацией
из главы 3), психотерапевтическая цель, а также предлагаемая форму-
лировка инструкций для клиента (см. также приложение А).
Фазы десенсибилизации, инсталляции и сканирования тела включа-
ют ускоренную переработку информации. Эта глава начинается с опи-
сания взаимодействий, применимых ко всем трем фазам. После этого
представлены инструкции для каждой отдельной фазы вместе с соот-
ветствующей информацией о процессе.
В этой главе предлагаются некоторые общие рекомендации по эф-
фективной переработке травматических воспоминаний. Клинические
стратегии рестимуляции системы, если процесс переработки кажется за-
блокированным, рассматриваются в следующей главе, а более сложные
методы для более обеспокоенных клиентов рассматриваются в главе 10.
Материал, рассматриваемый в этой главе, следует сначала рассмотреть
на практическом занятии с клиентом, испытывающим слабое беспокой-
ство, до того как будет выбран более тревожный материал.
230 Глава 6. Фазы четвертая-седьмая: десенсибилизация, инсталляция...
УСКОРЕННАЯ ПЕРЕРАБОТКА ВОСПОМИНАНИЙ
После того, как психотерапевт тщательно подготовил клиента и оце-
нил исходную информацию о мишени, можно приступить к ускоренной
переработке травмирующего события. Как только завершится послед-
ний этап фазы оценки (определение места в теле, где наблюдается ощу-
щение, связанное с травматическим событием), психотерапевт должен
вместе с клиентом обсудить, как работает EMDR-терапия, и подчер-
кнуть, что нельзя преднамеренно игнорировать любую информацию.
Последний пункт особенно необходим для клиентов, которые работа-
ют с выявленной взрослой травмой. Эти клиенты могут обнаружить,
что в процессе переработки возникают детские воспоминания, но иг-
норировать их, как не являющиеся частью проблемы. Однако это ран-
нее воспоминание может быть основной причиной высокого уровня
дистресса клиента и, следовательно, должно быть в центре внимания
следующей серии движений глаз. Очень важно напомнить клиенту, что
он должен замечать все, что происходит во время переработки, и со-
общать об этом. Поскольку с момента первоначального объяснения
клиенту содержания лечения на этапе подготовки прошло определен-
ное время, может быть уместным сделать несколько напоминаний.
Психотерапевт должен быть внимателен к любым признакам замеша-
тельства или неуверенности клиента. Напоминание можно сформули-
ровать следующим образом.
"Теперь помните, что это ваш собственный мозг исцеляет Ввас,
и Вы все контролируете. Я попрошу вас мысленно сфокусировать-
ся на мишени и следить глазами за моими пальцами. Просто пусть
будет что будет, и мы все обсудим в конце серии. Просто скажите
мне, что происходит, и не отбрасывайте ничего неважного. Любая
новая информация, которая придет в голову, каким-то образом вза-
имосвязана. Если захотите остановиться, просто поднимите руку."
Затем психотерапевт должен попросить клиента вспомнить об этом
образе в сочетании с негативной когницией, осознавая ощущения тела.
Например, психотерапевт может сказать: "Вспомните образ и слова [пси-
хотерапевт повторяет негативную когницию] и обратите внимание
на место, в котором вы испытываете связанные с ними ощущения в своем
Глава 6. Фазы четвертая-седьмая: десенсибилизация, инсталляция... 231
теле. А теперь следите глазами за моими пальцами". Метафорически это
эквивалентно направлению трех лазерных лучей на дисфункционально
хранящийся материал. Одновременное удержание в уме всех трех эле-
ментов обычно усиливает реакцию. Это делается только для того, чтобы
установить первоначальную связь с дисфункциональной памятью. Как
только начинаются движения глаз, появляются новые образы, мысли
и чувства. Например, обычно после первой серии негативная когниция
во время переработки повторно не используется (исключения обсужда-
ются в главе 7). Точно так же клиенту не следует пытаться удерживать
образ, с которого он начал терапию. Его предназначение — просто слу-
жить начальной точкой входа в сеть памяти.
Сразу после получения доступа к материалу психотерапевт начинает
серию стимуляции. Первая серия должна включать примерно 24 цикла
движений глаз, выполняемых горизонтально (клинически установлено,
что серия из 24 движений дает заметный эффект переработки у мно-
гих клиентов). Первоначальная серия должна определить, эффектив-
но ли горизонтальное направление для клиента (подробное обсужде-
ние количества, направления и скорости движений глаз см. в главе 3).
Психотерапевты должны мягко ободрять клиента во время серии, тихо
приговаривая: "Хорошо". Это часто успокаивает клиентов, которые не
уверены, что все делают правильно.
В конце серии психотерапевт говорит примерно следующее: "Рас-
слабьтесь, выбросьте это из головы и сделайте глубокий вдох". При этом
клиентов не просят закрывать глаза, потому что это может способство-
вать диссоциации или трансу. Этот период перефокусировки позволяет
клиенту выйти из состояния интенсивной сосредоточенности внима-
ния, отдохнуть, переориентироваться и подготовиться к вербализации
нового информационного плато. Возможность временно отстраниться
от беспокоящих воспоминаний также неявно дает клиенту понять, что
он сильнее своей патологии и может контролировать свои переживания.
Чередование движений глаз и инструкций также предоставляет клиенту
возможность понемногу воздействовать на управляемые сегменты ми-
шени, что способствует двойной осведомленности и позволяет психоте-
рапевту оценить прогресс.
Чтобы усилить связь с клиентом, психотерапевт в конце серии мо-
жет синхронно с клиентом сделать глубокий вдох и выдох. Такие
232 Глава 6. Фазы четвертая-седьмая: десенсибилизация, инсталляция...
неспецифические дополнения к лечению играют важную роль в поло-
жительных терапевтических эффектах, получаемых от любого метода.
На протяжении всей сессии важно поддерживать чувство связи и со-
вместной работы.
Когда клиент кажется готовым, психотерапевт восстанавливает кон-
такт, спрашивая: "Что вы испытываете сейчас?" Это позволяет клиенту
раскрыть наиболее важную информацию, которая появилась в резуль-
тате ускоренной переработки. Если клиент недоумевает, психотерапевт
спрашивает: "Что всплыло в сознании?" Это позволяет ему получить
от клиента информацию о любых изменившихся аспектах события и те-
кущем состоянии мишени. Клиент обычно раскрывает новую инфор-
мацию, образы, эмоции или доминирующие ощущения. Затем психоте-
рапевт может определить, произошла ли какая-либо переработка. Если
клиент говорит, что ничего не испытывает, психотерапевт должен посо-
ветовать ему еще раз подумать об инциденте, спросив: "Что приходит
на ум, когда вы думаете об инциденте?"
Психотерапевт не должен выделять отдельные аспекты события, чтобы
клиент мог легко указать, что с его точки зрения является наиболее важ-
ным и переработка могла продолжаться между сериями. Для некоторых
клиентов в центре внимания будет изменение образа, для других это новое
понимание или сдвиг в перспективе, а для третьих это заметное измене-
ние ощущений в теле. По этой причине психотерапевт не должен спраши-
вать: "Что вы видите?" или "Что вы чувствуете?", пытаясь ускорить ответ.
Интервал между сериями чрезвычайно важен для многих клиентов,
потому что он дает возможность выразить словами внутренние пережи-
вания и позволяет им легче понять изменения. Ускоренная переработ-
ка во время серий может происходить так быстро, что клиент не может
полностью ее понять, пока не выразит свои мысли словами. Независимо
от того, что говорит клиент, психотерапевт должен слушать с сострада-
нием и безоговорочной поддержкой.
Поскольку переработка у каждого человека проявляется по-разному,
общий вопрос "Что вы испытываете сейчас?" позволяет клиентам сооб-
щать обо всем, что кажется доминирующим, в отношении изменения мыс-
ли, чувства, образа, эмоции, телесных ощущений, нового инцидента и т.д.
Если клиент отмечает значительное изменение какой-либо информации,
то же направление движения глаз следует использовать для следующей
Глава б. Фазы четвертая-седьмая: десенсибилизация, инсталляция... 233
серии. Если изменений нет, следует попробовать другое направление
движения глаз. Как отмечалось ранее, если переработка по-прежнему не
выполняется или если информация, которая начала изменяться, застыва-
ет и не перерабатывается после попытки выполнить движения глаз в двух
или трех разных направлениях, прежде чем продолжить психотерапевт
должен попробовать более активные процедуры, описанные в главе 7.
Очевидное отсутствие лечебного эффекта может также означать, что
клиент просто не поддается амбулаторной терапии. Однако даже если
очевидной переработки было мало или совсем не было, следует провести
завершение и подведение итогов, как будет объяснено далее в этой главе.
У большинства клиентов произойдут какие-то изменения. Независимо
от типа описанных переживаний любые изменения в материале обыч-
но указывают на то, что переработка продолжается. Пока это так, пси-
хотерапевт должен воздерживаться от пояснительных замечаний.
Психотерапевт может подтвердить переживания клиента невербальны-
ми средствами, такими как улыбка или кивок, или такими коммента-
риями, как "Хорошо" или "Угу". Вместо попыток когнитивной реструк-
туризации или косвенных объяснений, которые станут неактуальными
после решения проблемы, психотерапевт может добиться наиболее эф-
фективного лечения, попросив клиента сконцентрироваться на новом
материале для новой серии. Цель EMDR-терапии состоит в том, чтобы
стимулировать дисфункциональный материал, активировать меха-
низм переработки и позволить информации течь естественным путем
до адаптивного разрешения. Чтобы добиться этого наилучшим образом,
клиенту нужно позволить оставаться в пределах переживаний, т.е. в кон-
такте с сенсорными проявлениями информации.
Активное слушание, когда психотерапевт заявляет: "Итак, вы говори-
те...", а затем повторяет или перефразирует слова клиента, не должны
использоваться во время EMDR-терапии. Хотя этот метод широко исполь-
зуется в других формах психотерапии, в которых терапевтический эффект
во многом зависит от вербальной переоценки, он противоречит лечебным
эффектам EMDR-терапии. Когда психотерапевт повторяет слова клиен-
та, даже небольшое изменение интонации может изменить их значение.
Клиент вынужден отойти от своих переживаний, чтобы интерпретиро-
вать слова психотерапевта, сравнить утверждение психотерапевта с тем,
что он чувствует, а затем озвучить сравнение. Эта форма когнитивной
234 Глава 6. Фазы четвертая-седьмая: десенсибилизация, инсталляция...
интерпретации, выводящая клиента из эмоционального и сенсорного пе-
реживания, может прервать процесс переработки травмирующей инфор-
мации. Психотерапевт не должен пытаться повторять или резюмировать,
даже если клиент говорил в течение пяти минут после серии. Клиент осоз-
нает свои собственные ключевые моменты и не нуждается в их повторе-
нии. Лучше попросить клиента сосредоточиться на том, что он только что
сказал (или, если клиент сбит с толку, на последнем, что он сказал), чем
пытаться перефразировать или повторять слова клиента.
Другая ошибка, которая может помешать быстрому EMDR-лечению, —
это попытка психотерапевта навязать клиенту толкование любых симво-
лов, воспоминаний, мыслей, чувств и т.д., которые возникают во время
сессий. Клиенты постоянно сообщают о новых открытиях и мыслях,
которые развиваются естественным образом по мере продолжения пе-
реработки. Например, когда возникает новое воспоминание, предпола-
гается, что существует ассоциативная связь с более ранним материалом.
Поэтому вместо того, чтобы спрашивать клиента: "Как вы думаете, что
это значит?" или "Как вы думаете, почему это произошло?" психоте-
рапевт должен просто посоветовать клиенту сосредоточить внимание
на новом воспоминании во время следующей серии. Клиенты обычно
добровольно предлагают соответствующие когнитивные интерпрета-
ции или же их можно обсудить после завершения переработки. Попытки
психотерапевта интерпретировать каждое плато могут пагубно сказать-
ся на лечении, отвлекая клиента от стимулированных переживаний и за-
меняя их когнитивным отклонением. Имейте в виду, что интерпретация
терапевта является отличительной чертой многих форм традиционной
терапии, каждая из которых имеет лишь ограниченный успех в лечении
эмоциональных травм. В EMDR-терапии новая когниция должна быть
проявлением нового плато переработанной информации, а не конструк-
цией, навязанной психотерапевтом.
Если клиент обнаруживает сдвиг в какой-либо части информации, его
внимание следует снова сфокусировать с помощью инструкции "Подумайте
об этом", "Заметьте это" или "Зафиксируйте это" и начать новую серию.
На этом этапе психотерапевт должен использовать невербальные сигна-
лы клиента (например, расширение или сужение глаз, изменение размера
зрачка или напряжение линии рта), чтобы определить продолжительность
новой серии. Цель состоит в том, чтобы с каждой новой серией выводить
Глава б. Фазы четвертая-седьмая: десенсибилизация, инсталляция... 235
клиента на новую ступень переработки. Психотерапевт должен вниматель-
но следить за реакцией клиента, чтобы убедиться в любом новом осознании
или уменьшении страданий. Помните, что новая информация отобразит-
ся на лице клиента еще до того, как он ее осознает. Следовательно, чтобы
позволить клиенту осознать это, психотерапевт должен продолжать серию
в течение нескольких секунд после того, как заметит новое выражение
лица. Эти подсказки лучше всего демонстрировать в ходе обучения.
Если ярко выраженная эмоция очевидна, психотерапевт должен про-
должать серию до тех пор, пока не станет очевидно, что достигнут новый
уровень переработки информации. Внимание психотерапевта к невер-
бальным сигналам в попытке клиента достичь более высокого терапев-
тического плато особенно важно для абреакций, которые более подробно
рассматриваются в следующей главе. Если сдвиги в информации носят,
в основном, когнитивный, а не эмоциональный характер, то психотера-
певт должен поэкспериментировать, чтобы определить, лучше ли реаги-
рует клиент на серии, состоящие из 36 или 48 движений. (Для некоторых
клиентов лучшие результаты дает серия, не превышающая 24 движений.)
Однако психотерапевт не должен концентрироваться на подсчете движе-
ний. Ему достаточно просто получить представление о приблизительной
продолжительности серии. Внимание психотерапевта должно быть сосре-
доточено на выражении лица и других сигналах тела клиента.
Хотя оценку по шкале ШСБ не следует запрашивать после каждой се-
рии, желательно, чтобы после каждой серии в ответах клиента проявлялся
эквивалент изменения на хотя бы одну единицу (по 10-балльной шкале
ШСБ). Помните, однако, что увеличение уровня беспокойства также мо-
жет указывать на переработку. Иначе говоря, по мере продолжения пере-
работки новые эмоции или новые ассоциации могут временно усилить
беспокойство. Правильное применение серий в ответ на невербальные
сигналы клиента часто может иметь решающее значение для достижения
терапевтического эффекта. Поэтому я настоятельно рекомендую читате-
лям пройти практику и получить инструкции под наблюдением обучен-
ного и опытного EMDR-психотерапевта, прежде чем приступить к работе
с клиентом. В следующих разделах эта рекомендация будет уточняться.
Получив жалобу от клиента, психотерапевт должен изменить характе-
ристики движений глаз для достижения наилучших терапевтических ре-
зультатов. Если клиент сообщает о головной боли, головокружении или
236 Глава 6. Фазы четвертая-седьмая: десенсибилизация, инсталляция...
тошноте, его следует попросить сконцентрироваться только на неприят-
ных телесных ощущениях, изменив направление движений. Эта процедура
часто позволяет улучшить физические ощущения. Также может быть полез-
ным использовать вертикальное движение глаз, чтобы помочь устранить
неприятные ощущения. Направление движения глаз также следует изме-
нить, если сдвиг информации не проявляется. В клинической практике на-
блюдалось, что некоторые клиенты перерабатывали информацию только
в том случае, если серии движений глаз выполнялись в определенном на-
правлении. В то же время другие клиенты перерабатывали информацию
при движениях глаз во всех направлениях или при изменении направле-
ния движений в ходе лечения. Точно так же продолжительность и скорость
серии должны варьироваться с учетом индивидуальных различий. То же
самое можно сказать и о слуховых и тактильных раздражителях.
Клинические отчеты неизменно демонстрируют потребность в таких
изменениях. Возможные объяснения этого явления рассматриваются
в главе 12. Изменение направления, продолжительности и скорости серии
у разных клиентов может вызвать различные эффекты. При использова-
нии EMDR-терапии примерно в 50% случаев для последовательной пере-
работки дисфункциональной информации до адаптивного разрешения
достаточно правильного применения одних лишь только движений глаз.
Если после многократных изменений серий информация не меняется, не-
обходимо внести другие изменения (обсуждаемые в следующих главах).
ФАЗА ЧЕТВЕРТАЯ: ДЕСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ
В целях стандартизации четвертая фаза, которая концентрируется
на уменьшении беспокойства клиента (когда это возможно) до нуля
по шкале ШСБ, называется фазой десенсибилизации. Однако, хотя этот
термин используется для обозначения одной фазы EMDR-терапии, его
не следует рассматривать слишком узко. Скорее, десенсибилизация или
устранение тревоги на самом деле является побочным результатом пе-
реработки травмирующей информации, как и позитивная реструкту-
ризация когниции, появление озарений и т.д. Проявления позитивных
изменений на эмоциональном, соматическом и когнитивном уровнях
наблюдаются на протяжении всего лечения.
Глава 6. Фазы четвертая-седьмая: десенсибилизация, инсталляция... 237
Чтобы десенсибилизация произошла, необходимо переработать дис-
функциональный материал, который хранится во всех каналах, связан-
ных с событием-мишенью. Когда событие перерабатывается, в сознании
могут открываться различные каналы ассоциаций. Каждая начальная
мишень считается физиологическим узлом, с которым связаны другие
прошлые переживания. Предполагается, что помехи, присущие любому
целевому узлу, подпитываются различными каналами ассоциаций.
Переработка информации в этих каналах может проявляться в виде
наблюдаемого изменения информации (образа, аффекта, мыслей, зву-
ков, ощущений или убеждений), в то время как клиент остается сосредо-
точенным на воспоминании-мишени. У некоторых клиентов сдвиги мо-
гут происходить из-за осознания других связанных событий или за счет
развития идей. У многих клиентов во время сессии возникает множество
разнообразных ассоциаций. Психотерапевт должен успокоить клиента,
когда это необходимо, при этом пытаясь продолжать процесс, избегая
чрезмерного давления.
Психотерапевт должен использовать в качестве клинической эвристи-
ки понятие целевого узла с дополнительными каналами (рис. 6.1, ранее
представленный как рис. 2.1). Каждое новое осознание сдвига является
признаком эффекта домино прогрессивной переработки травмирующей
информации через канал. Серии движений глаз следует применять к ка-
ждому новому признаку прогрессирующего осознания, пока все каналы
не будут "очищены".
С Мишень/узел
Ассоциативные каналы
Рис. 6.1. Графическое изображение процесса
EMDR-переработки в виде сети памяти
238 Глава 6. Фазы четвертая-седьмая: десенсибилизация, инсталляция...
При доступе к каждому каналу возникает ряд закономерно связанных
ассоциаций. (Эти ассоциации были исследованы в главе 2.) Например,
некоторые каналы будут включать изменение представлений об инци-
денте-мишени, в то время как другие влекут за собой изменение фоку-
са сознания среди различных инцидентов, связанных доминирующими
эмоциями. Третьи примут форму сдвига в убеждениях, в то время как
другие проявят новые идеи, связанные с другими воспоминаниями, кото-
рые служат либо примерами, либо контрпримерами. В последнем случае
клиент может начать принимать тот факт, что он не несет ответственно-
сти за то, что его бросила мать, и может вспомнить сцены счастья со сво-
ими родителями или другими членами семьи. Эти воспоминания могут
перемежаться с другими, в которых присутствует тема отверженности.
После каждой серии движений глаз психотерапевт должен внима-
тельно выслушать клиента, чтобы определить следующий фокус для пе-
реработки. В зависимости от реакции клиента психотерапевт направ-
ляет внимание на последнее утверждение, на какой-то альтернативный
аспект переживаний или на новую мишень.
Приведенные ниже примеры иллюстрируют дисфункциональную ин-
формацию в связанных каналах, которую необходимо устранить. Во всех
случаях, когда цепочка ассоциаций исчерпана, клиента следует попро-
сить вернуться к исходной мишени для дополнительных серий. Клиента
не просят: "Подумайте об исходном образе", поскольку он может больше
не существовать или иметь отношение к текущему плато переработки.
Скорее, доступ к соответствующей мишени можно получить, попросив:
"Подумайте об исходном происшествии". Этот вопрос поднимет соответ-
ствующую мишень, поскольку она в настоящее время хранится в мозгу,
а дополнительные серии покажут, нужно ли перерабатывать новые кана-
лы. Когда все каналы переработаны, можно начинать этап инсталляции
(описанный далее в этой главе).
Переработка ассоциаций
Клиенты сообщают о своем опыте с точки зрения изменения образов,
звуков, ощущений, эмоций, вкусов или запахов. Если появляются вкусы
или запахи, их следует использовать для последующих серий. Если эти
серии вызывают их исчезновение, не приводя к другой ассоциации, не-
обходимо повторно получить доступ к исходной мишени.
Глава 6. Фазы четвертая-седьмая: десенсибилизация, инсталляция... 239
Образность
Чаще всего клиенты описывают переработку как изменение образов.
Независимо от того, новые ли это воспоминания или изменения одного
события, возникающий материал должен стать центром концентрации
для новой серии. Напоминаем, что психотерапевт не должен поощрять
какой-либо конкретный способ сообщения (например, задавая вопрос:
"Что вы видите?"), потому что клиент может быть наиболее внимате-
лен к новым мыслям или другим сенсорным стимулам. Ниже приведены
обычно наблюдаемые паттерны клиентов, включающие сдвиги в обра-
зах и соответствующую клиническую реакцию.
НОВЫЕ ВОСПОМИНАНИЯ
Если клиент сообщает, что во время предыдущей серии в его сознании
всплыло новое воспоминание, оно становится фокусом в следующей се-
рии движений глаз. Если клиент сообщает о нескольких воспоминаниях,
его следует попросить сконцентрироваться на воспоминании, вызываю-
щем наибольшее беспокойство. Если все воспоминания относятся к од-
ному и тому же уровню беспокойства, то следует сосредоточить внима-
ние на последнем появившемся.
На некоторых клиентов обрушивается бесконечный поток связанных
воспоминаний. Если доступ к информации становится непосильным
для клиента или приводит его к истощению из-за интенсивной пере-
работки воспоминаний в течение длительного периода, целесообразно
ограничить объем информации, к которой осуществляется доступ во
время переработки, попросив его вернуться к исходному воспоминанию
после каждого сдвига. Это не редкость для ветеранов боевых действий.
(Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, возникает
ли в таких случаях эффект обобщения.)
Во всех случаях психотерапевт должен отмечать для последующего
воздействия любое преходящее воспоминание, о котором клиент сооб-
щает во время переработки травматической информации и которое ка-
жется особенно актуальным или тревожным. Такие воспоминания могут
ненадолго всплыть в сознании и исчезнуть. Однако перенацеливание
обычно не должно происходить до тех пор, пока такое воспоминание
не будет полностью переработано. (Это последующее перенацеливание
240 Глава 6. Фазы четвертая-седьмая: десенсибилизация, инсталляция...
более полно рассматривается в главе 8.) По возможности, клиенту сле-
дует разрешить взять на себя инициативу, нацеливаясь на содержание
его сознания по мере изменения информации в каждом канале. Однако
важно вернуться к исходной мишени для дальнейшей переработки по-
сле того, как цепочка ассоциаций прервется.
ИЗМЕНЕНИЯ ОБРАЗА
Иногда клиенты сообщают о сдвиге в представляемом образе (даже
если инцидент остается прежним) или образе без какого-либо конкрет-
ного инцидента, например, лица человека. Если появляется негативный
образ (например, хмурая мать), на него следует нацелить следующую
серию. Если появляется нейтральный или положительный образ (напри-
мер, мать сидит в гостиной или мать радостно улыбается), можно доба-
вить одну или две серии, чтобы увидеть, будет ли он усилен, но при этом
необходимо как можно скорее вернуться к исходному образу, особенно
если это произошло в начале сессии. Если такая ситуация возникает поз-
же во время сессии переработки, серии следует продолжать на положи-
тельном образе до тех пор, пока усиление не прекратится. Если клиент
заявляет, что появилось два образа, отрицательный и положительный
(например, хмурый взгляд матери и улыбка матери), следует использо-
вать отрицательный образ. Этот совет основан на предположении, что
положительные ассоциации не вызывают проблем, а отрицательные не-
обходимо переработать. Чтобы обеспечить самый низкий уровень бес-
покойства для клиента (например, если лечение не завершено в течение
одной сессии), следует переработать как можно больше негативных ас-
социаций. Напоминаем, что дисфункциональные каналы должны быть
"очищены", прежде чем положительные ассоциации могут быть оконча-
тельно укреплены.
РАСКРЫТИЕ СУЩНОСТИ ИНЦИДЕНТА
Когда происходит травма, она блокируется в головном мозге в ис-
ходной тревожной форме. Клиенты часто заявляют, что информация
кажется "застрявшей" или постоянно присутствующей. Это очевидно
у многих клиентов, которые, когда их просят вспомнить инцидент, обна-
руживают, что единственной доступной информацией является наибо-
лее тревожное воспоминание об инциденте. Например, когда женщину,
Глава 6. Фазы четвертая-седьмая: десенсибилизация, инсталляция... 241
попавшую в аварию на лодке, попросили подумать об этом инциденте,
выяснилось, что она тонула в третий раз. Естественно, это был самый
ужасный момент всего события, который определил ее последующие
реакции на стресс. Однако, поскольку женщина в настоящее время нахо-
дится в кабинете психотерапевта, ей явно не грозит опасность утонуть.
Образно говоря, это как если бы весь инцидент воспроизводился на DVD-
проигрывателе, который был поставлен на паузу. Если сцена предназна-
чена для переработки и появляются декорации, нет ничего необычного
в том, что инцидент начинает разворачиваться кадр за кадром, как если
бы DVD-проигрыватель вернулся в режим воспроизведения. Например,
вышеупомянутая клиентка сообщила, что видела, как кто-то прыгнул
в воду, вспомнила, как ее схватили и спасли, как она отдыхала в лодке,
как ее доставили на берег и т.д. Очень часто воспоминания об инциденте
включают последующие переживания клиента (например, в больнице)
и тревожные реакции семьи. Клиент должен сосредоточиться на каждой
сцене в отдельных сериях, пока не будет достигнуто разрешение.
Фактические последствия первоначально идентифицированного
травматического события часто могут быть такими же тревожными, как
и сама травма. Например, некоторые жертвы изнасилования сообща-
ли о том, что во время последующего расследования они чувствовали
себя грубо оскорбленными со стороны санитаров и полиции. Если ин-
цидент-мишень не изменился спонтанно при переработке события, пси-
хотерапевту желательно выявить эти каналы, особенно если во время
начального сбора анамнеза клиент сообщает, что эти аспекты вызывают
у него беспокойство.
ПРОЯВЛЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ
Некоторые клиенты сосредотачиваются на очень тревожном аспекте
события, представленном одним образом. Об этих образах часто гово-
рят как о навязчивых мыслях, воспоминаниях или повторяющихся кош-
марах. Во время переработки внешний вид самого образа может изме-
ниться. Когда клиент сообщает об изменениях образа (например, что он
становится темнее, ярче, больше или меньше или видимым под другим
углом), серии следует повторять с измененным образом в качестве ос-
новного. Даже если образ описывается как расплывчатый, клиента сле-
дует просто попросить сконцентрироваться на нем.
242 Глава 6. Фазы четвертая-седьмая: десенсибилизация, инсталляция...
Иногда клиент сообщает, что образ исчезает, хотя некоторое бес-
покойство остается. Когда это происходит, клиенту следует сказать:
"Просто подумайте об инциденте" (и попросить его сконцентрироваться
на физических ощущениях). Это позволяет стимулировать информацию
о событии, чтобы можно было завершить переработку. Важно, чтобы
психотерапевт продолжал сессию до устранения беспокойства и не пред-
полагал, что исчезновение образа означает терапевтический успех.
Возможно, потребуется убедить клиента, что он может сохранить
точную память о событии или о человеке, даже если конкретный образ
исчезнет во время переработки. Это особенно важно для клиента, кото-
рый скорбит о любимом человеке, и в этом случае его следует заверить,
что после завершения переработки будут доступны другие образы. На
самом деле, исследования показали, что после EMDR-терапии количе-
ство положительных воспоминаний об умерших людях увеличивается
[Sprang, 2001]. Однако психотерапевт должен помнить, что, поскольку
исчезновение основного образа является обычным явлением, необходи-
мо тщательно оценить юридические последствия, прежде чем начинать
EMDR-терапию. (Этот вопрос рассматривается в главе 4).
Звуки и мысли
Психотерапевт должен внимательно относиться к любым свидетель-
ствам переработки целевой информация. Хотя многие клиенты сооб-
щают о сдвигах в образах, слуховые и когнитивные изменения не менее
значительны. Таким образом, с появлением новых мыслей фокус может
измениться. Могут возникнуть мысли, которые появлялись во время со-
бытия, или развиваться идеи без визуальных ориентиров. Пока мысли
возникают спонтанно и постепенно, клиента просто поощряют отмечать
их для использования в последующих сериях. Напоминаем, что после
успешного завершения переработки слухового или когнитивного канала
ассоциаций клиента следует попросить вернуться к исходной мишени.
НЕГАТИВНЫЕ УТВЕРЖДЕНИЯ
Когда появляется новое негативное утверждение или идея, психоте-
рапевт должен спросить клиента, где он ощущает это в своем теле. Это
следует сделать до начала новой серии, чтобы уменьшить влияние само-
уничижительных аспектов утверждения. Как правило, когда возникает
Глава 6. Фазы четвертая-седьмая: десенсибилизация, инсталляция... 243
новая мысль, следует повторить последовательность вопросов ("Где вы
ощущаете это в своем теле?") и ответов.
Психотерапевт должен стремиться к постепенному уменьшению не-
гативных ассоциаций. Если у клиента сохраняются одни и те же негатив-
ные мысли, он может зациклиться (см. главу 7), и психотерапевту, воз-
можно, потребуется использовать проактивную версию EMDR-терапии,
называемую "когнитивным переплетением" (см. главу 10). Обычно
считается, что зацикливание происходит, когда одни и те же негативные
утверждения и высокий уровень тревоги появляются и повторно воспро-
изводятся в трех последовательных сериях и при этом ни одна из пред-
ложенных альтернатив, обсуждаемых в следующей главе, не привела
к успеху. Начинающие психотерапевты должны прекратить лечение та-
кого клиента и возобновить стимулирующие процедуры EMDR-терапии
только после того, как пройдут достаточную практику под наблюдением
инструктора.
ЛОГИЧЕСКИЕ НЕСООТВЕТСТВИЯ
Логическое несоответствие возникает, когда клиент намеренно пыта-
ется довести до сознания что-то, что несовместимо с текущим уровнем
аффекта. Мы предполагаем, что переработка может происходить, ког-
да движения глаз выполняются согласованно с сознательным фокусом
на согласованных компонентах дисфункционального материала (образ,
мысль, физическое ощущение). После того, как психотерапевт научил
клиента формулировать негативную когницию, которая выражает сло-
вами уровень аффекта, связанного с событием-мишенью, и попросил
клиента поддерживать осведомленность о физических ощущениях,
связанных с мишенью, все эти элементы (образ, когниция, ощущение)
удерживаются в сознании. Их можно рассматривать как эквивалент
трех лазерных лучей, направленных на физиологически накопленный
дисфункциональный материал. Если, испытывая высокий уровень дис-
тресса из-за вызванного травмой чувства бессилия, клиент пытается
утешить себя, прибегая к самовнушению, например, "Я сильный", не-
соответствие между аффектом и этим утверждением обычно приводит
к неудачной переработке травматической информации.
Если после сессии клиент неожиданно сообщает, что думает о чем-
то приятном, психотерапевт должен определить, пытается ли клиент
244 Глава 6. Фазы четвертая-седьмая: десенсибилизация, инсталляция...
сознательно вызвать чувство облегчения, спросив: "Вы что-то делаете
или говорите намеренно?" В этом случае клиенту следует предложить
отказаться от несоответствующего утверждения и еще раз проинструк-
тировать его: "Просто позвольте произойти тому, что должно произой-
ти, не осуждая и не пытаясь подтолкнуть ход событий".
Обратите внимание, однако, что положительные утверждения могут
спонтанно возникать как прямая реакция на негативную когницию,
и это не должно обескураживать психотерапевта. Например, в ответ
на негативную когницию "У меня все ужасно" без какого-либо умысла со
стороны клиента может появиться утверждение "У меня все прекрасно".
Иногда эти два утверждения спонтанно чередуются на протяжении всей
серии. Однако это чередование не приводит к прекращению переработ-
ки. Это проблематично только тогда, когда клиент сознательно пытается
организовать переработку, преждевременно вставляя положительное
утверждение. В случае сомнений психотерапевт должен спросить, делает
ли клиент это намеренно.
ПОЗИТИВНЫЕ МЫСЛИ
Если в начале лечения возникает новая позитивная мысль, психотера-
певт должен проинструктировать клиента сконцентрироваться на ней,
когда будет начата следующая серия. Однако если после этого не прои-
зойдет значительного изменения, клиент должен вернуться к исходной
мишени. Если позитивная мысль усиливается, следует проводить до-
полнительные серии. Прежде чем вернуться к мишени, особенно важ-
но сосредоточиться на новых позитивных мыслях, которые особенно
адаптивны для клиента, и укрепить их. Когда одновременно возникают
и негативные, и позитивные мысли, клиента следует направить на то,
чтобы сконцентрироваться на негативном утверждении. Напоминаем,
негативное утверждение связано с большим количеством дисфункцио-
нального материала, который необходимо переработать, в то время как
положительная мысль связана с соответствующим материалом, который
спонтанно продвигается к интеграции. Прежде чем сосредоточиться
на полной интеграции, необходимо переработать все негативные ассо-
циации. Поэтому, если позитивные мысли появляются на более поздних
этапах переработки, особенно на этапе инсталляции, серии следует про-
должать.
Глава б. Фазы четвертая-седьмая: десенсибилизация, инсталляция... 245
ОЗАРЕНИЯ
Если озарения становятся все более адаптивными, клиента просят
помнить свои последние мысли во время следующей серии. Независимо
от того, что говорит клиент, психотерапевт должен просто сказать:
"Подумайте об этом", а не пытаться повторить или объяснить это. Для
многих психотерапевтов обеспечение беспрепятственной переработки
может оказаться чрезвычайно трудным, особенно когда кажется, что
утверждения клиента содержат логические неточности или демонстри-
руют неполное понимание. Однако психотерапевту важно помнить, что
переработка влечет за собой трансмутацию дисфункционального мате-
риала и постепенное связывание с соответствующей полезной инфор-
мацией, укрепляющей состояние клиента. Каждое утверждение — это
вербализация определенного плато информации и стадии переработки.
До конца EMDR-переработки каждое утверждение будет оставаться не
полностью адаптивным, подготавливая почву для следующего плато.
Если мы вспомним метафору поезда, приближающегося к каждой
новой остановке, становится ясно, что клиент не может быть полно-
стью функциональным до тех пор, пока не будет достигнута "последняя
остановка" полностью адаптивной информации. Оспаривать клиента
или пытаться объяснить его утверждения равносильно тому, чтобы по-
просить его выйти из поезда. В EMDR-терапии психотерапевт пытается
стимулировать дисфункциональный материал и перерабатывать его
ускоренным образом с помощью дополнительных серий. Психотерапевт
должен намеренно вмешиваться только в том случае, если переработка
информации блокируется. (Подходящие сроки и меры вмешательства
при заблокированной переработке обсуждаются в главе 7.) Даже если
клиент только что провел длительную беседу о вновь раскрытой ин-
формации, простая инструкция "подумайте об этом" вместе с соответ-
ствующими невербальными индикаторами поддержки, позволяет ему
сосредоточиться на самом важном элементе того, о чем только что было
сообщено. Если клиент просит инструкций, психотерапевт должен посо-
ветовать ему вспомнить последний значимый момент.
Ощущения и аффекты
Клиенты часто сообщают об эффектах переработки воспоминаний
в терминах возникающих и изменяющихся физических ощущений или
246 Глава 6. Фазы четвертая-седьмая: десенсибилизация, инсталляция...
эмоций. EMDR-терапия может высвободить в сознание клиента не толь-
ко физические ощущения, связанные с различными эмоциями, но также
и физические ощущения, записанные в память во время травмирующего
события. Например, жертва изнасилования может почувствовать руки
насильника, а жертва аварии может испытать крушение автомобиля.
Следует проявлять особую осторожность, если клиент испытывает бо-
лезненный аффект или физические ощущения, связанные с травмой.
Инструкции по работе с клиентами при абреакциях, которые включают
высокий уровень беспокойства, рассматриваются в следующей главе.
Однако, независимо от уровня беспокойства, пока материал перемеща-
ется, применяются обычные инструкции по переработке.
НОВЫЕ ЭМОЦИИ
При переработке инцидента могут последовательно возникать различ-
ные эмоции. Каждый раз, когда клиент упоминает новую эмоцию, психо-
терапевт должен спросить: "Где вы чувствуете ее в своем теле?" а затем
начать еще одну серию. В рамках одной серии могут возникать, исчезать
или сохраняться на протяжении всей сессии как отдельные эмоции, так
и комбинация нескольких эмоций. Поскольку эти эмоции могут быть
сильными, важно напомнить клиенту, что они являются проявления-
ми старого материала: например, то, что человек испытывает страх, не
означает, что существует реальная опасность. Психотерапевт не должен
удивляться, если низкий уровень одной эмоции превращается в высокий
уровень другой. Например, печаль, получившая три балла по шкале ШСБ,
может легко превратиться в гнев с оценкой восемь баллов по этой шкале.
На новую эмоцию следует воздействовать независимо от предыдущей.
Например, вопрос "Вам по-прежнему грустно?" может только задержать
переработку.
Предпочтительно, чтобы ускоренная переработка эмоций проводи-
лась амбулаторно, но иногда клиент продолжает испытывать эмоции
в реальном времени или различные эмоции спонтанно возникают че-
рез некоторое время после сессии. Клиент должен получить адекватный
анализ результатов EMDR-терапии (обсуждается далее в этой главе),
независимо от ее очевидного эффекта. Это важно, потому что даже если
кажется, что инцидент полностью переработан, у клиента могут возник-
нуть новые эмоции. Например, после успешной переработки воспоми-
наний об инцесте клиентка вернулась на следующей неделе в состоянии
Глава 6. Фазы четвертая-седьмая: десенсибилизация, инсталляция... 247
сильного горя и сообщила: "Я горевала о смерти моего отца. Я никогда
раньше не оплакивала его".
Если клиент описывает чувство онемения или диссоциации, психоте-
рапевт должен сначала попросить его определить местоположение этого
чувства в своем теле, а затем продолжить серии. Психотерапевт должен
устно поддерживать и успокаивать клиента во время сессий, напоми-
ная ему о терапевтическом процессе. Если клиент испытывает сильный
страх, может быть очень полезным сказать что-то вроде: "Вот и все.
Просто помните, что это старый материал".
Однако не забывайте, что перед началом EMDR-терапии клиент дол-
жен пройти надлежащий скрининг на диссоциативное расстройство.
Если это было сделано надлежащим образом, чувства диссоциации рас-
сматриваются как следующий уровень эмоций, который необходимо
переработать. Чувство диссоциации у клиентов с посттравматическим
стрессовым расстройством не редкость, потому что многие клиенты
диссоциируют во время травмы. Тем не менее, психотерапевт должен
убедиться, что он не слишком сильно подтолкнул клиента в попытках
отгородиться от предполагаемых испытаний в ходе EMDR-терапии. Если
вы сомневаетесь, остановитесь и спросите клиента, что он думает о про-
должении сессии.
ИЗМЕНЕНИЕ ОЩУЩЕНИЙ
Если ощущения тела меняются, то во время следующих серий клиента
следует попросить сосредоточиться на новых ощущениях. Хотя психоте-
рапевту может показаться заманчивым попросить клиента дать оценку
или описание ощущений, это нецелесообразно, потому что не дает по-
лезной информации. Кроме того, если ощущение меняется, психотера-
певт должен воздерживаться от вопросов о статусе ощущения, о котором
сообщалось ранее (например, "Вы все еще чувствуете это в животе?").
Сканирование тела позволит выявить все оставшиеся физические ощу-
щения в конце сессии. Чтобы облегчить переработку, психотерапевт дол-
жен задавать клиенту как можно меньше вопросов.
Оценка
Необходимо оценить каждый канал ассоциаций, чтобы установить, на-
блюдается ли прогресс, последовательная переработка травматической
248 Глава 6. Фазы четвертая-седьмая: десенсибилизация, инсталляция...
информации, которая имеет терапевтическое значение. Как правило,
клиент сообщает новую или изменяющуюся информацию, которая ста-
новится все менее тревожной. Однако даже если беспокойство усилива-
ется, переработка может происходить, потому что при этом метаболизи-
руется другой аспект воспоминаний.
Психотерапевт может предположить, что канал очищен, если беспо-
койство клиента постепенно уменьшается, ассоциации, по-видимому,
достигли разумной точки остановки и после двух серий движений глаз
в разных направлениях не возникает ничего нового или значимого.
Психотерапевт должен учитывать тот факт, что новый образ или мысль,
появляющаяся в сознании клиента, может просто находиться на том
же информационном плато, что и предыдущий образ или утверждение.
Например, если клиентка начинает получать доступ к положительным
чувствам по отношению к своей матери и сообщает о сценах разных ве-
черинок или обедов, которые они посещали вместе, эти высвободившие-
ся воспоминания, хотя и приятные, не указывают на новое плато.
Если серия терапевтически усиленных ассоциаций прекращается, то
клиента следует попросить вспомнить исходный инцидент: "Подумайте
об инциденте. Что вы испытываете?" Затем начинается новая серия,
даже если ответ кажется положительным или клиенты считают, что
перерабатывать больше нечего. Часто новая серия открывает неожи-
данный канал. Любые новые каналы следует перерабатывать в соответ-
ствии с предыдущими рекомендациями. В конце каждого канала психо-
терапевт должен попросить клиента вернуться к исходной мишени.
Если после нацеливания на исходный инцидент и завершения серии
у клиента не возникает новых ассоциаций и не обнаруживаются но-
вые эмоции, ощущения или образы, психотерапевт должен перепрове-
рить его уровень беспокойства по шкале ШСБ. Если клиент сообщает,
что оценка равна нулю, то мишень считается десенсибилизированной,
и можно начинать этап инсталляции. Напомним, однако, что различие
между этими фазами носит несколько условный характер, потому что
вся EMDR-терапия считается переработкой, а десенсибилизация и уси-
ление положительных реакций считаются одновременными побочными
результатами.
Хотя все каналы выявленной дисфункциональной информации не-
обходимо переработать до начала фазы инсталляции, психотерапевт
Глава 6. Фазы четвертая-седьмая: десенсибилизация, инсталляция... 249
должен помнить о времени. Достижение конца любого канала заставит
клиента чувствовать себя менее встревоженным, но возвращение к вос-
поминаниям об исходном инциденте может открыть другой канал с еще
более тревожным материалом. Поэтому, если в сессии осталось всего
несколько минут, то новый канал открывать не следует. Если для завер-
шения переработки недостаточно времени, то психотерапевту рекомен-
дуется перейти непосредственно к фазе завершения. Идея состоит в том,
чтобы оставить клиента в конце каждой сессии с чувством прилива сил
и выполненного долга.
Если клиент сообщает о низком уровне беспокойства по шкале ШСБ
(но больше нуля), который не меняется при изменении направле-
ния движения глаз в двух сериях, проводится дополнительная оценка.
Психотерапевт спрашивает: "Какие эмоции вы испытываете?" Иногда
клиенты бывают сбиты с толку и выбирают уровень ШСБ, соответствую-
щий чувству спокойствия или благополучия. В таком случае им следует
напомнить об оценке только беспокоящих эмоций. Однако если клиент
сообщает о низком уровне отрицательных эмоций, психотерапевт дол-
жен спросить: "Что мешает ему стать нулем?"
Ответ, раскрывающий блокирующее убеждение, например, "Если
я буду слишком счастлив, то буду испытывать чувство вины", должен
быть устранен с помощью полной EMDR-переработки соответствующих
воспоминаний. Если реакция клиента кажется адекватной (например,
"Мне грустно из-за смерти моего дяди") можно приступить к этапу ин-
сталляции.
Психотерапевт должен быть осторожен, чтобы не принять преждев-
ременное заявление клиента, способное ограничить дальнейший про-
гресс. Например, если клиент испытывает боязнь публичных выступле-
ний, у психотерапевта может возникнуть соблазн оставить его с низким
уровнем тревожности, особенно если клиент заявляет: "Думаю, я всегда
буду немного волноваться, чтобы хорошо выступить". Такое утверждение
может быть просто убеждением, которое согласуется с данным плато пе-
реработки. К сожалению, некоторые психотерапевты могут согласиться
с подобным утверждением и отказаться от дальнейшего лечения, потому
что оно соответствует их собственной системе убеждений. Однако лишь
отдельные люди действительно могут произносить прекрасные речи,
испытывая при этом чувства предвкушения и волнения, а не тревогу
250 Глава 6. Фазы четвертая-седьмая: десенсибилизация, инсталляция...
как источник возбуждения. Поэтому психотерапевт должен проверить
утверждение клиента и выполнить не менее двух дополнительных серий
движений глаз, прежде чем соглашаться с ним. Преждевременная оста-
новка движений глаз может привести к тому, что важные области памяти
останутся неисследованными или будут сохранены неоправданные уровни
беспокойства. Прекращать серии следует только в том случае, если это ка-
жется разумным и если две следующие серии окажутся непродуктивными.
Прежде чем переходить к этапу инсталляции, следует тщательно изучить
уровни ШСБ, превышающие ноль, чтобы определить их адекватность.
ФАЗА ПЯТАЯ: ИНСТАЛЛЯЦИЯ
После того, как начальная переработка будет завершена при уровне
беспокойства по шкале ШСБ, равном нулю или единице (или при более
высоком, но объяснимом уровне беспокойства, например, если клиент
сожалеет о чьей-то смерти), начинается этап инсталляции. Инсталляция
концентрируется в первую очередь на полной интеграции положитель-
ной самооценки с информацией-мишенью. Этот этап используется
для усиления позитивной когниции и ее связывания с исходной пробле-
мой или событием. Поскольку во время переработки вся информация
должна была измениться, положительная когниция проверяется как
на применимость, так и на текущую достоверность. Психотерапевт про-
сит клиента оценить позитивную когницию, выбранную на этапе оцен-
ки: "Насколько обоснованным кажется сейчас утверждение [психотера-
певт повторяет позитивную когницию]?"
К этому моменту сессии клиент должен достичь значительного про-
гресса в своем отношении к исходному событию. Благодаря множеству
новых мыслей, он теперь может смотреть на событие в гораздо более
позитивном свете, чем первоначально предполагалось. Иначе говоря,
позитивная когниция, которой клиент желал в начале лечения, может
в данный момент показаться недостаточно позитивной. Например, чув-
ство неудачи и вины в ответ на раннюю трагедию могло изначально
побудить клиента выбрать когницию "Я извлек из этого урок". Однако
в конце лечения клиент может понять, что на самом деле он правильно
вел себя во время события. Тогда более подходящей позитивной когни-
цией может стать утверждение "Я достойный человек".
Глава 6. Фазы четвертая-седьмая: десенсибилизация, инсталляция... 251
После того, как психотерапевт повторит исходную желаемую когни-
цию, следует побудить клиента подтвердить или изменить ее или заме-
нить на лучшую. Может быть целесообразным спросить: "Уместны ли
все еще слова [психотерапевт повторяет позитивную когницию] или
у вас есть другое позитивное утверждение, которое вам кажется более
точным?" Психотерапевт должен также отметить, появилась ли во время
переработки более полезная для терапии или более сильная позитивная
когниция. Если новая когниция вызывает у клиента большее воодушев-
ление, психотерапевт должен предложить ее клиенту в тоне, который
легко допускает отказ.
Крайне важно, чтобы клиент выбрал наиболее значимую для него по-
зитивную когницию. Однако именно психотерапевт должен помочь кли-
енту сделать это. Опыт психотерапевта необходим как для того, чтобы
помочь клиенту сформулировать исходные негативную и позитивную
когниции, так и чтобы выбрать новую позитивную когницию, которая
суммирует опыт переработки и особенна полезна и приемлема для кли-
ента. Предлагая потенциально позитивную когницию, которая изна-
чально не была озвучена клиентом, психотерапевт должен быть осторо-
жен, чтобы представить ее только как предварительное предложение.
Ни в коем случае не следует настаивать на чем-то, поскольку основная
цель терапии — это чувство уверенности в своих силах, которое должен
испытывать клиент. Если клиент принимает предложение, инсталляция
может продолжаться после оценки новой когниции по шкале ДПК.
Если клиент подтверждает исходную позитивную когницию, то пси-
хотерапевт должен определить ее рейтинг по шкале ДПК, чтобы увидеть,
повысилась ли она: "Оцените истинность своего утверждения в свете ин-
цидента по шкале от единицы (абсолютная ложь) до семи (абсолютная
правда)?" Если оценка по шкале ДПК не увеличилась, то положительную
когницию следует пересмотреть. Иначе говоря, после переработки ин-
формации возросшее чувство уверенности в своих силах у клиента долж-
но найти отражение в усилении когниции. Если это не так, то высока
вероятность того, что предлагаемая позитивная когниция неуместна,
и ее необходимо заменить.
После оценки по шкале ДПК выбранная позитивная когниция связыва-
ется с травмирующим событием. Когда клиент по просьбе психотерапев-
та думает о событии, у него появляется исходный образ или его текущее
252 Глава 6. Фазы четвертая-седьмая: десенсибилизация, инсталляция...
проявление. Инструкция носит общий характер, потому что исходный
образ мог исчезнуть или замениться более подходящим образом. Затем
клиента просят удерживать образ в уме (если образа нет, то клиента про-
сят просто подумать о нем), мысленно повторяя позитивную когницию.
Психотерапевт говорит: "Подумайте о событии и словах [психотерапевт
повторяет позитивную когницию]", а затем выполняет новую серию
движений глаз. После этого психотерапевт снова оценивает когницию
по шкале ДПК, и серии повторяются, пока эта оценка не достигнет семи,
т.е. "абсолютная правда". Как только клиент оценивает позитивную ког-
ницию на семь, серии повторяются до тех пор, пока достоверность ког-
ниции и чувство ее уместности не достигнут максимума. Повышение
достоверности может продолжаться и после достижения седьмого уровня
по шкале ДПК, поскольку клиент часто изначально не осознает, насколько
позитивной и правильной может быть когниция. Часто бывает полезно
научить клиента определять, является ли утверждение "более сильным"
или "более основательным". Рекомендация для этапа инсталляции заклю-
чается в том, что если информация продолжает двигаться дальше по пути
переработки информации, серии следует повторять. Чем больше у клиен-
та чувство обоснованности позитивной когниции, тем больше потенциал
для повышения его самооценки и уверенности в своих силах.
Если при повторном применении движений глаз в разных направ-
лениях клиент сообщает, что уровень по шкале ДПК не повышается, то
психотерапевт должен выяснить, не возникают ли другие ассоциации,
требующие внимания. Если оценка по шкале ДПК не превышает пяти
или шести, то клиента спрашивают: "Что мешает ей достичь семерки?"
Как правило, клиент сообщает о блокирующем убеждении, которое мо-
жет быть нейтральным ("Чтобы убедиться в ее истинности, сначала надо
пройти терапию") или дисфункциональным ("Я не заслуживаю быть
здоровым"). Если сделано безобидное, нейтральное заявление, психоте-
рапевт должен перейти к следующей фазе — сканированию тела. Если
выявляется дисфункциональное блокирующее убеждение, которое не
устраняется с помощью последовательных серий, то психотерапевту не-
обходимо нацелить EMDR-терапию на ассоциированные воспоминания,
которые приводят к негативной самооценке.
Как правило, до тех пор, пока не будут переработаны ранние воспоми-
нания, вызывающие блокирующую дисфункцию, полностью успешное
Глава 6. Фазы четвертая-седьмая: десенсибилизация, инсталляция... 253
лечение исходной травмы не может быть достигнуто. (Психотерапевт
идентифицирует мишень, спрашивая: "Вспомните, когда вы впервые
почувствовали это?") Также можно использовать методы перенесения
в прошлое и сканирования аффектов, упомянутые в главе 4. После того
как раннее блокирующее воспоминание будет переработано с помощью
десенсибилизации, инсталляции и сканирования тела, психотерапевт
должен повторно оценить исходное воспоминание-мишень и завершить
инсталляцию. Однако, как правило, из-за ограничений по времени, пси-
хотерапевт должен дождаться следующей сессии, чтобы начать лечение
с раннего блокирующего воспоминания. В этом случае психотерапевт
должен перейти к завершающей фазе (пропуская сканирование тела)
и провести особенно тщательный анализ. Любая незавершенная сессия
может увеличить уровень межсессионных нарушений, и никакое лече-
ние не считается успешным без сканирования тела.
ФАЗА ШЕСТАЯ: СКАНИРОВАНИЕ ТЕЛА
Модель ускоренной переработки информации, лежащая в основе
EMDR-терапии, утверждает, что дисфункциональный материал может
иметь заметный физический резонанс (т.е. физические ощущения, со-
ответствующие когнитивным процессам), который сам по себе может
быть мишенью. Таким образом, шестая фаза лечения, которая заверша-
ет ускоренную переработку, в первую очередь концентрируется на на-
пряжении тела и других физических ощущениях.
Если позитивная когниция достигает семи баллов по шкале ДПК (или
шести, если это приемлемо) и не усиливается в дополнительных сериях,
то клиента просят удерживать в уме образ и когницию, мысленно ска-
нируя все свое тело, чтобы выявить сохраняющееся чувство напряжения
или стеснения или любое необычное ощущение. Например, психотера-
певт может сказать следующее.
"Закройте глаза и думайте об изначальном воспоминании и пози-
тивной когниции. Затем обратите внимание на различные части
вашего тела, начиная с головы и двигаясь вниз. Если вы обнаружи-
те напряжение, стеснение или необычное ощущение в любом ме-
сте, скажите мне об этом."
254 Глава 6. Фазы четвертая-седьмая: десенсибилизация, инсталляция...
Если клиент сообщает о каких-либо необычных физических ощуще-
ниях, то ему назначают дополнительные серии. Эти ощущения могут
исчезнуть после нескольких последовательных серий. С другой стороны,
сосредоточение внимания на ощущениях тела в этот момент может от-
крыть другие каналы информации, которые необходимо переработать.
Это может быть гнев или горе из-за того, что патология существует так
долго. Сканирование тела также может выявить основные области со-
противления, проистекающие из страхов клиента перед тем, кем он бу-
дет или с чем ему придется столкнуться, если он избавится от своей пато-
логии. Кроме того, сканирование тела может выявить другие связанные
сети памяти, содержащие дисфункциональный материал.
Невозможно переоценить важность сканирования тела для полной пе-
реработки целевого события и связанного с ним материала. Его важность
ясно проиллюстрирована на примере женщины, которую лечили от тре-
воги по поводу публичных выступлений и которая успешно переработала
воспоминание о том, как она впала в ступор во время презентации. Когда
ее попросили сделать сканирование тела, она сообщила о странном ощу-
щении в пояснице, которое, по ее мнению, было вызвано долгим сидени-
ем во время сессии. Однако когда ощущение в ее спине стало мишенью
дальнейших серий, клиентка внезапно воскликнула, увидев возникший
образ домогательства со стороны ее дяди, который повалил ее на кровать,
держа рукой за поясницу. Хотя эта ассоциация не ожидалась ни психотера-
певтом, ни клиентом, она подтверждает гипотезу о том, что материал, сти-
мулированный EMDR-переработкой, имеет закономерную связь. Иначе
говоря, дисфункциональный материал, связанный с предъявлением жа-
лобы на беспокойство по поводу публичных выступлений (т.е. воспомина-
ние клиентки о том, как она впала в ступор во время презентации), можно
логически связать с домогательством, во время которого она испытала
тревогу и дистресс из-за необходимости "играть роль". Хотя такие воспо-
минания часто остаются скрытыми, они часто оказываются причинами,
казалось бы, безобидных жалоб. Психотерапевт не должен автоматически
предполагать, что в основе жалобы лежит травматический материал, но
должен быть готов к возможности того, что он возникнет спонтанно. Это
подчеркивает необходимость надлежащего терапевтического альянса
и гибкости клинических соображений, таких как планирование дополни-
тельного времени для переработки.
Глава 6. Фазы четвертая-седьмая: десенсибилизация, инсталляция... 255
Фаза сканирования тела завершается, когда клиент, помня о целевом
событии и позитивной когниции, может мысленно сканировать тело
и не обнаруживать остаточного напряжения или других негативных
ощущений. Если клиент сообщает о положительном или комфортном
ощущении, то можно сделать дополнительные серии для его усиления.
СЕДЬМАЯ ФАЗА: ЗАВЕРШЕНИЕ
Поскольку психотерапевт должен быть щепетильным, пытаясь очи-
стить каналы от неверной информации, для этого необходимо выделить
достаточно времени. Несмотря на то, что 90-минутной сессии достаточ-
но для переработки большинства тревожных материалов, связанных
с одним воспоминанием, это не всегда так. Поэтому психотерапевт всег-
да должен резервировать время, чтобы завершить сессию надлежащими
инструкциями, оставив клиента в позитивном настроении и способным
безопасно вернуться домой.
Психотерапевт никогда не должен позволять клиенту покидать ка-
бинет в состоянии сильного беспокойства или посреди абреакции.
Следовательно, если до конца сессии осталось всего несколько минут, не
следует выбирать новый канал и сканировать тело. Клиент может чув-
ствовать себя довольно спокойно после успешной переработки одного
канала и, возможно, достичь терапевтического понимания одной цепи
ассоциаций. Клиент может также почувствовать хорошее самочувствие
при достижении седьмого уровня по шкале ШСБ в отношении новой
положительной атрибуции. Однако нацеливание на новый канал или
напряжение, выявленное при сканировании тела, может запустить но-
вую цепочку ассоциаций, на переработку которой потребуется больше
нескольких минут. Поэтому психотерапевт всегда должен здраво оцени-
вать временные рамки, необходимые для того, чтобы клиент мог поки-
нуть кабинет в стабильном состоянии.
Визуализация
Если в конце отведенного для сессии времени у клиента проявляют-
ся какие-либо признаки беспокойства или он не реагирует, психоте-
рапевт должен использовать гипноз или управляемую визуализацию,
чтобы вернуть его в состояние комфорта. Психотерапевты, незнакомые
256 Глава 6. Фазы четвертая-седьмая: десенсибилизация, инсталляция...
с методами управляемой визуализации, должны овладеть ими перед ис-
пользованием EMDR-терапии. С большинством клиентов EMDR-терапии
можно использовать упражнение "Безопасное/спокойное место", опи-
санное в главе 5, поскольку психотерапевты постоянно сообщают о его
положительных эффектах. Дополнительные процедуры самоконтроля
и завершения (включая аудиозаписи) рассматриваются в главе 9.
Как отмечалось ранее, психотерапевты должны использовать про-
цесс релаксации, такой как упражнение "Безопасное/спокойное место"
до начала переработки. Эта мера предосторожности может придать кли-
енту уверенности в его способности остановить ускоренную переработ-
ку и контролировать уровень беспокойства. На этапе завершения легче
использовать уже опробованный успешный метод расслабления, чем
экспериментировать с новыми приемами.
Оценка безопасности
После использования управляемой визуализации психотерапевт дол-
жен оценить вероятность диссоциации клиента, которая помешала бы
ему вернуться в состояние "здесь и сейчас" или лишила бы его способ-
ности безопасно ходить по улицам или водить машину. Иногда может
потребоваться, чтобы клиент оставался в комнате ожидания в течение
некоторого периода времени, пока психотерапевт не определит, что по-
тенциальная опасность отсутствует.
Хотя большинству клиентов можно помочь в завершении незакон-
ченной переработки события-мишени, снизив беспокойство до уровня,
с которым можно справиться до следующей сессии, в небольшом коли-
честве случаев потребуется либо встретиться с клиентом позже в тот
же день, чтобы завершить переработку, либо назначить встречу на дру-
гой день недели.
Обычно между сессиями рекомендуется делать перерыв на неделю,
чтобы дать клиенту возможность интегрировать переработанный ма-
териал и определить новые мишени. Однако если у клиента возникает
много новых тревожных воспоминаний или он испытывает сильные стра-
дания из-за незавершенной сессии, встречи приходится назначать чаще.
Важно оценить уровень тревожности клиента и назначить встречу по те-
лефону, чтобы при необходимости проверить его прогресс. Для некоторых
клиентов со сложным посттравматическим стрессовым расстройством
Глава 6. Фазы четвертая-седьмая: десенсибилизация, инсталляция... 257
на ранних этапах лечения бывает полезно назначать несколько приемов
на неделе после соответствующей подготовки, поскольку переработка
сама по себе способствует большей стабилизации. Переработка дисфунк-
циональных воспоминаний означает, что они больше не будут возникать
в повседневной жизни и клиент больше не будет страдать от тревожных
аффектов высокой интенсивности, которые были зафиксированы во вре-
мя травмирующего события (см. главу 11). Поскольку при EMDR-терапии
не требуется выполнение домашних заданий, лечение может проводиться
несколько дней подряд в присутствии терапевта, регулирующего аффек-
ты. Психотерапевт должен помнить о предостережениях и рекомендаци-
ях, описанных в предыдущих главах, и полагаться на свою собственную
оценку клиента и его тревожности. Ничто не может заменить клиниче-
скую оценку лицензированного психотерапевта.
Разбор сессий и журнал
Важно подводить итоги для каждого клиента в конце каждой сессии.
Особенно важно провести тщательный и подробный разбор, если мате-
риал не был полностью переработан, поскольку в этом случае существует
большая вероятность того, что клиент продолжит переработку травмати-
ческой информации между сессиями при более высоком уровне тревоги.
Чтобы уменьшить беспокойство клиента, психотерапевт должен сказать
ему, что мишень можно будет повторно выбрать на следующей сессии.
Важно в конце каждой сессии напоминать клиенту о необходимости
вести журнал и записывать в него любые воспоминания, сны, мысли
и ситуации, которые каким-либо образом его беспокоят. Ведя такой
журнал, клиент сможет сообщать психотерапевту обо всех выявленных
мишенях, которые следует лечить. Кроме того, психотерапевт может ис-
пользовать записи журнала для выявления любых дисфункциональных
моделей поведения и триггеров, на которые следует обратить внимание
(см. главу 8). Может оказаться полезным научить клиента пользоваться
журналом TICES (Trigger, Image, Cognition, Emotion, Sensation — триггер,
образ, когниция, эмоция, ощущение), разметив шесть столбцов на ли-
сте чистого листа бумаги (см. приложение А). Озаглавьте эти столбцы
буквами Т, I, С, Е и S, начиная со второго, где Т означает триггер, I — об-
раз, С — когницию, Е — эмоцию и S — ощущение. Оставшийся столбец
предназначен для уровня беспокойства по шкале ШСБ. Затем объясните
258 Глава 6. Фазы четвертая-седьмая: десенсибилизация, инсталляция...
клиенту: "Если вас что-то беспокоит, вы должны кратко записать инфор-
мацию об этом в столбцах. Этого достаточно, чтобы напомнить Ввам,
что произошло". Затем воспользуйтесь расслабляющей процедурой,
например, техникой "Безопасное/спокойное место". Этот процесс по-
могает клиенту справляться с тревогой. Когда клиент дает когнитивную
оценку ситуации и определяет ее компоненты, он уходит от чисто эмо-
циональной реакции и начинает рассматривать реакции как предсказуе-
мые явления, которые будут рассмотрены на следующей сессии. Журнал
служит хранилищем эмоционального беспокойства, которое клиент за-
тем рассеивает с помощью техники самоконтроля.
Клиенту следует сказать, что его осведомленность о любых пережива-
ниях, которые он считает тревожными, является отличным шагом и по-
может в определении мишеней для будущих сессий. Что касается любых
воспоминаний или снов, которые могут возникнуть, полезно объяснить,
что важно не действовать слишком быстро и что дальнейшее беспокой-
ство является частью переработки. Хотя это действительно так, данное
утверждение также включает в себя парадоксальное вмешательство
[Fisch, Weakland and Segal, 1982], которое помогает клиенту принять лю-
бое беспокойство как часть процесса исцеления. Таким образом, клиент
может быть доволен, как если не возникнет никаких проблем, так и если
возникнут какие-то проблемы. Способность клиента принять утвержде-
ние "будь что будет" — важный аспект состояния между сессиями. Если
подведение итогов не проведено должным образом, то клиент может по-
чувствовать себя хорошо после сессии и предположить, что он выздоро-
вел. Однако если между сессиями возникает тревога, он может считать
себя "поврежденным". Если не будет проведен соответствующий разбор
ситуации для обеспечения реалистичных ожиданий, то клиенты с низ-
кой самооценкой с самого начала увидят в этом еще один признак своей
неудачливости, и у них могут возникнуть суицидальные мысли.
Очень важно, чтобы клиент понимал, что, независимо от природы
беспокойства, оно просто представляет собой продолжение эффекта
EMDR- терапии. Иногда могут возникать образы и воспоминания, а ино-
гда — только беспокоящие эмоции. Независимо от природы дистресса,
клиенту следует просто описать его, не придавая ему большого значе-
ния, а затем использовать упражнение на расслабление. Если у кли-
ента есть какие-либо вопросы, ему следует позвонить психотерапевту.
Глава 6. Фазы четвертая-седьмая: десенсибилизация, инсталляция... 259
Правильный разбор ситуации приведет к меньшему количеству звонков
в службу экстренной помощи (возможно, меньшему, чем ранее получал
психотерапевт). Правильно подготовленный клиент может наблюдать
страдание, а не поддаваться ему.
Еще одна причина, по которой целесообразно вести журнал, заклю-
чается в том, что это дает клиенту еще один способ дистанцироваться
от ощущения тревоги между сессиями. Наблюдая за своим собственным
страданием, клиент неявно начинает понимать, что он сильнее своей
патологии. Клиента просят "сделать снимок" беспокойства, записав
краткое описание того, что его вызвало, и любых конкретных мыслей,
эмоций, физических ощущений или образов, которые приходили ему
в голову в то время. Это дает ему возможность наблюдать свои соб-
ственные модели и реакции. Кроме того, вместо использования таких
утверждений, как "Я испугался", клиента просят просто определить ком-
поненты страха. Он постепенно начинает понимать, что такие эмоции,
как страх, стыд и гнев, на самом деле являются в первую очередь физиче-
скими ощущениями, которые можно описать и изменить. В дальнейшем
этот образовательный процесс реализуется путем предложения клиенту
использовать аудиозапись релаксации или упражнение "Безопасное/
спокойное место" после записи информации в свой журнал.
Клиенту необязательно много писать в журнал. Достаточно лишь ин-
формации, которая позволит ему вспомнить обстоятельства, при кото-
рых возникло беспокойство, чтобы обсудить его и определить возмож-
ную мишень для следующей сессии (см. приложение А). Журнал может
включать сны, прошлые события, описание текущей ситуации или стра-
хи перед будущим. Для равновесия полезно попросить клиента отметить
также все приятное, что возникло в его жизни. Положительные идеи так-
же полезны для планирования и направления лечения.
Хотя у психотерапевта может быть список травм клиента, полученных
во время сбора анамнеза, никакие новые травмирующие воспоминания
не должны становиться мишенями, пока не утихнут основные отзвуки
старых. Иначе говоря, если клиент испытывает ряд кошмаров, очевидно
связанных с только что переработанным событием, психотерапевт дол-
жен сделать их мишенями для следующей сессии. Если появляется ряд
связанных образов или если клиент сообщает о новом взгляде на исход-
ную мишень, которая требует дальнейшего внимания, то психотерапевт
260 Глава 6. Фазы четвертая-седьмая: десенсибилизация, инсталляция...
должен помочь клиенту переработать эту информацию до того, как при-
ступить к лечению новой травмы. Важно оставить клиента в состоянии
психологического равновесия. Если разветвления исходной мишени все
еще беспокоят клиента, их следует устранить до переработки нового
травматического материала, который может вызвать дополнительные
проблемы. Однако если другое тревожное воспоминание возникло или
зафиксировано только что, его следует рассматривать как часть эффекта
переработки. Журнал должен быть непосредственным индикатором ми-
шени для следующей сессии.
На начальных этапах EMDR-терапии упор делается на лечение наи-
более дисфункциональных воспоминаний, которые закладывают осно-
ву для патологии. Помимо сбора анамнеза, журнал выявляет наиболее
подходящие мишени, включая тревожные воспоминания, сны, связан-
ные с ними инциденты и триггеры. Дальнейшее использование журнала
рассматривается в главе 8, которая охватывает этап повторной оценки,
восьмой и последний этап лечения. Глава 8 знакомит психотерапевта
с расширенным применением трехкомпонентного стандартного прото-
кола EMDR-терапии (т.е. прошлое-настоящее-будущее) и обсуждает его
надлежащее место в общем плане лечения.
У некоторых клиентов переработка практически не демонстрирует
изменений в ходе лечения. Тем не менее, психотерапевт должен дать
клиенту соответствующий разбор ситуации и инструкции по ведению
журнала, даже если никакой очевидной переработки не было выполне-
но. Нет ничего необычного в том, что клиент отчасти сопротивляется
лечению во время сессии, но перерабатывает материал позже. Эта не-
ожиданная переработка может сильно беспокоить неподготовленных
клиентов, и психотерапевты должны позаботиться об их безопасности,
независимо от количества изменений, наблюдаемых во время сессии.
Помимо самостоятельного использования методов регуляции аффекта,
клиентов следует побуждать использовать ежедневные записи контроля
стресса в качестве помощи для расслабления и дополнительного инстру-
мента для борьбы с любыми беспокоящими мыслями или эмоциями,
которые могут возникнуть. Управляемая визуализация или упражнение
на расслабление могут быть более сильным подспорьем для большинства
клиентов, чем попытки самостоятельной когнитивной или поведенческой
модификации. Если коммерческие записи недоступны или неприемлемы,
Глава 6. Фазы четвертая-седьмая: десенсибилизация, инсталляция... 261
то психотерапевт может записать один из методов завершения, описан-
ных в главе 9, для домашнего использования клиентом.
Естественно, клиенту нужно сообщить, чтобы он был готов к любому
изменению эмоций или, наоборот, к их отсутствию. Психотерапевт дол-
жен попытаться привить клиенту чувство принятия действительности
и объективности ("Просто будь что будет, просто наблюдайте"), чтобы
между сессиями клиент не стремился к изменениям и не форсировал их.
Для многих клиентов время между сессиями — это период получения до-
полнительной информации, для других этот период может быть временем
хаоса чувств и эмоций. В то время как психотерапевт может надеяться
на признаки успешной переработки посредством появления новых идей
или поведения, если клиенту дают ложные или необоснованные ожида-
ния, то любое терапевтическое преимущество, вероятно, будет подорвано.
Общий тон, используемый в этой части подведения итогов, можно по-
дытожить следующим примером обращения психотерапевта к клиенту.
"Что-то может произойти или не произойти. Если что-то произойдет,
отлично. Опишите эти события, и они могут стать мишенью в следу-
ющий раз. Если у вас появятся какие-то новые воспоминания, сны
или возникнут ситуации, которые вас беспокоят, просто постарай-
тесь их точно описать. Нет необходимости вдаваться в подробности.
Записывайте в журнале TICES столько информации, сколько посчи-
таете нужным, чтобы выбрать мишень в следующий раз. То же самое
касается любых позитивных снов или ситуаций. Если возникают не-
гативные чувства, постарайтесь не предавать им значения. Помните,
это все еще старый материал. Просто запишите его для следующего
раза. Затем воспользуйтесь записью или упражнением «Безопасное/
спокойное место», чтобы устранить как можно большую часть бес-
покойства. Даже если ничего не происходит, обязательно делайте
записи каждый день и звоните мне, если потребуется".
Хотя на этом отдельная сессия EMDR-переработки завершается, EMDR-
терапия не будет полной без фазы переоценки, обсуждаемой в главе 8,
и реализации трехкомпонентного протокола (см. главу 8). EMDR — это
не одноразовая терапия, и психотерапевт должен лечить клиента только
тогда, когда были приняты меры для последующего наблюдения и оцен-
ки потенциальных потребностей. Даже если кажется, что клиент успешно
262 Глава 6. Фазы четвертая-седьмая: десенсибилизация, инсталляция...
переработал однократную травму (вместе с сопутствующими триггерами
и потенциальными проблемами в будущем), которая была заявленной
причиной обращения за терапией, на следующую неделю следует запла-
нировать еще одну сессию. Без повторной встречи клиент будет более
склонен чувствовать себя неудачником, если возникнут новые аспекты
воспоминаний или триггеры, которые необходимо лечить. Клиент может
чувствовать себя слишком обескураженным, чтобы искать дополнитель-
ную помощь. Таким образом, психотерапевт должен рассматривать сле-
дующий визит как неотъемлемую часть лечения. Большинство клиентов
могут легко согласиться с необходимостью завершить восемь фаз EMDR-
терапии и трехкомпонентный протокол, если психотерапевт сравнит это
с необходимостью допить прописанный флакон с антибиотиками.
ПРАКТИКА ПОД РУКОВОДСТВОМ
ОПЫТНОГО СПЕЦИАЛИСТА
Прежде чем приступать к лечению клиентов психотерапевтам, овла-
девшими навыками, описанными в предыдущих главах, рекомендуется
поработать в небольшой группе под руководством опытного инструк-
тора по EMDR-терапии, чтобы научиться определять мишени, уровень
беспокойства которых выражается пятью баллами по шкале ШСБ. Когда
психотерапевт научится лечить этот уровень беспокойства, ему следу-
ет практиковаться, используя следующие главы в качестве руководства
для лечения более тревожных воспоминаний, например, тех, которые
оцениваются семью и выше баллами по шкале ШСБ. После начала лече-
ния более тревожные воспоминания имеют тенденцию перерабатывать-
ся, а затем застревать или вызывать реакцию абреакции. Конечно, пси-
хотерапевт должен помнить, что мишени, которые сначала кажутся со-
вершенно безобидными, могут быстро превратиться в более тревожный
материал, и поэтому он должен обеспечить принятие соответствующих
клинических мер безопасности.
РЕЗЮМЕ И ВЫВОДЫ
Фазы ускоренной переработки состоят из десенсибилизации, инстал-
ляции и сканирования тела. Хотя эти термины используются для разде-
ления процесса на этапы, уменьшение беспокойства, реструктуризация
Глава 6. Фазы четвертая-седьмая: десенсибилизация, инсталляция... 263
положительных атрибутов, выявление озарений и уменьшение напря-
жения тела являются частью общего эффекта переработки.
Во время фазы десенсибилизации психотерапевт уделяет внимание
очистке каналов дисфункциональной информации, связанной с мише-
нью. На этом этапе психотерапевты руководствуются отчетами клиента,
которые должны указывать на изменения на эмоциональном, когнитив-
ном и соматическом уровнях. В конце этой фазы клиент, как правило,
должен иметь возможность сконцентрироваться на целевом событии
с оценкой по шкале ШСБ только нуль или единица.
Фаза инсталляции связывает наиболее адаптивную позитивную ког-
ницию с исходной мишенью и стремится к оценке достоверности, равной
шести или семи (или более, если она продолжает усиливаться) по шкале
ДПК. Важно, чтобы при оценке психотерапевтом уровня достоверности
когниции учитывались текущие жизненные обстоятельства клиента,
т.е. его адекватность существующему окружению. Любые блокирующие
убеждения, выявленные на этом этапе, должны стать предметом специ-
ального лечения, направленного на воспоминания, которые заложили
основу для дисфункции.
При сканировании тела клиенту предлагается мысленно оценить на-
личие любых остаточных физических ощущений, удерживая в сознании
событие-мишень и положительную когницию. Ощущения будут перера-
батываться в ходе дополнительных серий, которые могут выявить другие
каналы дисфункциональной информации, включая страхи, гнев, печаль
или сопротивление изменениям. Завершение включает сканирование
тела, которое не выявляет напряжения или других тревожных ощущений.
В конце сессии психотерапевт должен дать адекватную оценку безо-
пасности клиента, включая его способность покинуть кабинет и спра-
виться с любыми эмоциональными расстройствами, которые могут
возникнуть впоследствии. Важно, чтобы разбор результатов был адек-
ватным, клиент правильно вел журнал, а психотерапевт правильно
выбирал методы регулирования аффекта и релаксации, которые позво-
ляют клиенту наблюдать со стороны, не погружаясь в новый материал,
который появляется как в ходе сессий, так и между ними. Если клиенты
становятся слишком подавленными или теряют чувство полного кон-
троля над процессом, они могут преждевременно прекратить лечение.
В главе 9 в дополнение к упражнению "Безопасное/спокойное место",
264 Глава 6. Фазы четвертая-седьмая: десенсибилизация, инсталляция...
описанному в главе 5, описаны соответствующие упражнения по регули-
рованию аффекта и завершению сессии. Заключительный этап лечения,
этап повторной оценки, помещает индивидуальную сессию переработки
в контекст общего плана лечения. (Этап переоценки и трехкомпонент-
ный протокол рассматриваются в главе 8).
Психотерапевты, плохо знакомые с EMDR-терапией, должны исполь-
зовать материал из этой книги под руководством опытного инструктора
по EMDR-терапии. Психотерапевты, начинающие практиковать EMDR-
терапию, должны ограничиться переработкой воспоминаний с оцен-
кой беспокойства не выше пяти по шкале ШСБ. События, вызывающие
беспокойство более высокого уровня, часто требуют большего клини-
ческого вмешательства (см. главу 7), и их не следует перерабатывать,
пока психотерапевты не освоят основные компоненты EMDR-терапии.
Различные клинические вспомогательные средства, включая список от-
рицательных и положительных когниций, приведены в приложении А.
Расшифровки протоколов лечения приведены в приложении Б. Для по-
лучения информации об авторизованном обучении EMDR-терапии и на-
личии консультантов по обучению обратитесь к приложению Е. Многие
аспекты EMDR-терапии, включая выбор подходящего времени для по-
следовательных серий, можно сделать только при личном общении. Чем
выше квалификация инструктора, тем лучше будет подготовлен психо-
терапевт.
ГЛАВА 7
Работа с абреакциями
и блоками
Наша работа — сохранять наши
сердца открытыми в аду.
Стивен Левин
В этой главе представлены стратегии сессий переработки травматиче-
ской информации с особо трудными клиентами. Поскольку эти подхо-
ды включены в фазы с четвертой по шестую, я поместила эту главу здесь,
вместо того, чтобы продолжать наше исследование последней фазы
EMDR-терапии — переоценки.
Как указывалось в главе 6, некоторые клиенты, проходящие EMDR-
терапию, сообщают о постоянном эффекте переработки, сосредотачива-
ясь на одном образе, тогда как другие сообщают о множестве ассоциаций,
связанных с исходной мишенью. В конце каждой серии движений глаз пси-
хотерапевт должен направлять клиента, инструктируя его, либо поддержи-
вать его осведомленность о возникающем материале, либо переключать
его внимание на что-то другое. Кроме того, может возникнуть необходи-
мость помочь клиенту определить аспект прежней мишени или новую ми-
шень, на которой следует сосредоточиться во время следующей серии.
Решение, которое принимает психотерапевт, определяется постепен-
но по мере того, как наблюдаются эффекты каждой серии. Примерно
в 50% случаев согласование стандартных компонентов (образа, когни-
ции, физического ощущения) вместе с движениями глаз позволяет вы-
полнить полную переработку в течение одной-трех сессий. В остальных
случаях для терапевтической эффективности необходим ряд альтерна-
тивных процедурных стратегий (описанных здесь и в главе 10).
Проблемы, которым посвящена эта глава, относятся к клиентам
с высоким уровнем беспокойства и ситуациям, в которых переработка
266 Глава 7. Работа с абреакциями и блоками
данных прекращается преждевременно. Каждая сессия EMDR-терапии
уникальна по типу субъективных переживаний, демонстрируемых кли-
ентом. Однако клинические наблюдения, полученные в ходе тысяч сес-
сий лечения, показывают, что можно сделать определенные обобщения
в отношении успешных терапевтических вмешательств.
Мы начнем с обсуждения процедурных стратегий, которые полезны
во время абреакций. Как было определено ранее, абреакция — это по-
вторное переживание стимулированного материала при высоком уровне
беспокойства. Раздел, посвященный абреакций, охватывает ряд важных
клинических соображений и моментов принятия решений, необходимых
для адекватной переработки. Вторая половина главы включает инструк-
ции по работе с клиентами, переработка которых остановилась, несмотря
на последовательные серии разнонаправленных движений глаз.
Клиентов с высоким уровнем беспокойства не следует лечить, пока
психотерапевт не ознакомится со стратегиями, описанными в этой гла-
ве. Более продвинутые методы описаны в главе 10, но их не следует пы-
таться применять до тех пор, пока у психотерапевта не будет адекватной
практики и он не освоит представленный здесь материал. В конце главы
предлагаются предложения по подходящим практическим занятиям.
АБРЕАКЦИЯ
Абреакция считается нормальной, потенциальной частью интегра-
тивной эмоциональной и когнитивной переработки любой выбранной
мишени. Психотерапевты не должны рассматривать абреакцию как обя-
зательную или ненужную, но должны принимать ее, если она возникла,
как неотъемлемую часть субъективной реакции клиента во время пере-
работки дисфункциональной информации.
Психотерапевт должен помнить (и напоминать клиенту, выбирая со-
ответствующие слова), что воспоминания-мишени считаются информа-
ционными "пакетами" или "файлами", которые хранятся в мозгу вместе
с исходным восприятием и остаются нетронутыми в форме, зависящей
от состояния. Когда воспоминания стимулируются, клиент может за-
мечать как сенсорные переживания, которые он первоначально испы-
тывал, так и мысли, которые возникли во время события. Кроме того,
также могут стимулироваться физические ощущения и эмоции, которые
Глава 7. Работа с абреакциями и блоками 267
являются частью информации о происшествии-мишени. Клиенты могут
испытывать их с интенсивностью, которая может варьироваться от по-
вторения исходных переживаний до простой их тени.
В центре внимания сессии EMDR-переработки находится выбор ми-
шени и доступ к сохраненной дисфункциональной информации. При
стимулировании этой информации исходные непереработанные вос-
приятия доводятся до некоторой степени осознанности. Когда они ис-
пытываются при высоком уровне беспокойства, говорят, что произошла
абреакция. Однако, поскольку мы не делаем никаких предположений
об уровне интенсивности, необходимом для достаточной переработки
воспоминаний-мишеней, не следует поощрять клиента вызывать абре-
акцию или подавлять ее. Постоянное послание психотерапевта клиен-
там должно быть простым: "Будь что будет". Попытки заставить клиен-
та соблюдать какой-либо клинический стандарт пагубно сказываются
на терапевтической эффективности.
Важно отметить особый способ определения абреакции в EMDR-
терапии, потому что этот термин имеет разные значения для разных пси-
хотерапевтов. Хотя абреакция во время EMDR-переработки включает
высокий уровень беспокойства, она не включает элемент диссоциации,
обычно наблюдаемый при гипнотической абреакции. При правильном
использовании EMDR-переработка не вызывает полных ретроспектив-
ных воспоминаний, потому что клиента учат иметь двойной фокус,
а именно осознание прошлого и чувство безопасности в настоящем.
Вдобавок, в отличие от гипноза, абреакция при EMDR-терапии не про-
должается момент за моментом в реальном времени повторного пере-
живания события. (Даже в случаях индуцированного искажения време-
ни клиент гипноза обычно проходит через каждый момент события по-
следовательно). Однако психотерапевты, обученные как клиническому
гипнозу, так и EMDR-терапии, согласны с тем, что абреакция при EMDR-
терапии происходит в четыре-пять раз быстрее, чем при гипнозе, при
этом кажется, что клиент перепрыгивает от одного ключевого элемента
события к другому. Поскольку в EMDR-терапии переработка кажется
ускоренной, эти сессии могут сравнительно быстро разрешить травмы.
Психотерапевты должны проявлять большую осторожность во вре-
мя абреакции, чтобы поддерживать у клиента чувство безопасности.
Психотерапевт также должен с пониманием относиться к проявлениям
268 Глава 7. Работа с абреакциями и блоками
сильных эмоций. Любой страх или отвращение, которые психотерапевт
может испытывать к ответу клиента, скорее всего, будет выражаться то-
ном голоса и невербальными сигналами. Потребность клиента в безого-
ворочном внимании и поддержке очевидна на протяжении всей EMDR-
терапии, но это особенно важно в периоды абреакции.
Психотерапевту важно помнить, что стимулирование целевых вос-
поминаний позволяет эмоциям, которые были заблокированы во вре-
мя события, выйти на поверхность. Например, хотя на момент лечения
клиенту может быть 40 лет, ощущаемые эмоции вполне могут быть
эмоциями ребенка. Таким образом, беспомощный ужас четырехлетнего
ребенка во время домогательства или физического нападения клиент
может переживать заново во всей его первоначальной интенсивности.
Клиент, который пытался отрицать, блокировать или подавлять эти
сильные эмоции в течение 35 лет, должен почувствовать, что испыты-
вать их в присутствии психотерапевта безопасно. Это особенно важно,
поскольку во время EMDR-переработки могут стимулироваться чувства
самоуничижения и самообвинения, которые часто присущи более ран-
ним переживаниям. Работа психотерапевта — помочь клиенту перера-
ботать старый материал, не опасаясь отказа или негативных суждений.
Любой психотерапевт, который считает сильные эмоциональные реак-
ции неприятными, не должен практиковать EMDR-терапию, независимо
от того, насколько безобидными могут показаться клинические проявле-
ния. Причиной многих наблюдаемых расстройств могут быть одно или
несколько травмирующих событий в прошлом. Следовательно, независи-
мо от ожиданий психотерапевта, нацеливание на настоящую дисфункцию
может вызвать у клиента спонтанный переход к более ранним воспоми-
наниям с полной абреактивной интенсивностью. Если психотерапевт не
подготовил клиента к этому, клиент может попытаться подавить свою
эмоциональную реакцию, что может вызвать повторную травму.
Рекомендации по облегчению абреакции
Рекомендации, приведенные в этом разделе, могут помочь психотера-
певтам облегчить прохождение клиента через абреакцию. В то время как
некоторые из них будут знакомы психотерапевтам, уже имеющим опыт
работы с другими методами, другие относятся только к EMDR-терапии.
Глава 7. Работа с абреакциями и блоками 269
Для клинического баланса и комфорта клиента полезно иметь в виду
следующие 14 пунктов.
1. EMDR-терапия не причиняет беспокойства клиенту. Она просто ос-
вобождает его. Событие-мишень является источником постоянной
дисфункции в жизни клиента. Это корень жалобы, и отрицатель-
ные эмоции, присущие переживанию, неоднократно возникают
(либо сознательно, либо подсознательно) после того, как событие
произошло. Абреакция во время EMDR-терапии является призна-
ком того, что дисфункциональный материал перерабатывается.
2. Уабреакции есть начало, середина и конец. Клинические наблюде-
ния показали, что EMDR-терапия позволяет перерабатывать абре-
акции с повышенной скоростью, намного быстрее, чем гипнотиче-
ски индуцированные абреакции. Хотя клиент может испытывать
высокий уровень беспокойства, абреакция определенно не будет
длиться так долго, как первоначальное переживание. Дистресс
клиента должен начать резко утихать в течение первых 10-20 ми-
нут (и меньше при использовании когнитивного переплетения,
описанного в главе 10). В большинстве случаев травматические
воспоминания в значительной степени перерабатываются в тече-
ние 90-минутной сессии.
3. В большинстве случаев абреакция происходит во время переработ-
ки информации. Таким образом, когда абреакция успешно завер-
шается, одновременно устраняется источник дисфункции. Если во
время традиционной терапии психотерапевт видит, что клиенты
испытывают чрезвычайно сильное беспокойство при обсуждении
детской травмы или недавнего нападения, значит, эти эмоции явля-
ются признаком беспокойства, вызванного триггером, и указывают
на дисфункцию. Напротив, абреакция, вызванная EMDR-терапией,
является признаком трансформации травмирующего материала
и поэтому должна рассматриваться как признак нарождающегося
здоровья. Это не означает, что одна абреактивная сессия обязатель-
но разрешит всю травму. Но если информация перерабатывается,
этот экстремальный уровень тревоги обычно не повторяется в по-
следующих сессиях.
270 Глава 7. Работа с абреакциями и блоками
4. Психотерапевт должен сохранять позицию беспристрастного
сострадания по отношению к клиенту. Если психотерапевт по-
гружается в беспокойство или ужас травмирующего события,
он может упустить из виду важные моменты принятия решения
и вмешательства. Клиент полагается на психотерапевта, чтобы
обеспечить эмоциональную стабильность и чувство безопасности
во время абреакции. С другой стороны, клиенту тоже нужно со-
страдание. Он не получит должной помощи, если психотерапевт
проявит холодное безразличие к продемонстрированному им
уровню страданий.
Поиск баланса, необходимого для оптимальной клинической под-
держки перед лицом выраженного стресса, может быть трудным
для психотерапевтов, которые привыкли к большему количе-
ству когнитивных вмешательств. Этим психотерапевтам полезно
вспомнить время, когда они предлагали поддержку члену семьи,
который испытывал боль. Чтобы помочь, они должны были про-
являть понимание и сострадание, но при этом рассуждать здраво.
Некоторые психотерапевты, сведущие в гипнозе или управляемых
визуализациях, готовятся к интенсивным сессиям, визуализируя
клиента в окружении "исцеляющего света", а самих себя — в за-
щитном "золотом пузыре". Для других психотерапевтов сохранить
сбалансированную отстраненность может помочь следование трем
вышеприведенным рекомендациям.
5. Чтобы повысить у клиента чувство безопасности, следуйте "зо-
лотому правилу": "Во всем, как хотите, чтобы с вами поступали
люди, так поступайте и вы с ними". Психотерапевт должен спро-
сить себя, какой поддержки он хотел бы, если бы его внезапно пе-
реполнили эмоции и физические ощущения детского ужаса. Ответ,
вероятно, покажет важность чего-то, что создает атмосферу заботы
и доверия и заставляет его чувствовать, что продолжать терапию
безопасно. Основываясь на этом предположении, клиента следует
постоянно убеждать в том, что психотерапевт спокоен, внимателен,
не удивлен содержанием абреакции, поддерживает ее проявление
(независимо от того, насколько сильно она выражена) и несет от-
ветственность за безопасность ситуации. Эта позиция позволяет
Глава 7. Работа с абреакциями и блоками 271
клиенту просто замечать материал по мере того, как он возникает
в сознании, и позволять всему происходящему случиться.
Чтобы создать и поддерживать эту атмосферу, психотерапевт дол-
жен успокаивать клиента во время каждой сессии успокаивающим
и поддерживающим тоном. Использование таких выражений, как
"Вот и все", "У вас все хорошо" и "Хорошо", побуждение клиента
"просто заметить" и напоминание ему во время сессии о том, что
он переживает "просто спектакль", может придать клиенту сме-
лость и уверенность в том, что EMDR-переработка идет должным
образом.
Поскольку клиенты могут наблюдать за реакциями психотерапевта
своим периферическим зрением, психотерапевт должен сохранять
выражение спокойствия и сочувствия на протяжении всей пере-
работки. Как упоминалось ранее, любое невербальное указание
на страх, отвращение или недовольство со стороны психотерапев-
та может нанести ущерб чувству безопасности клиента и может се-
рьезно ограничить его способность завершить переработку.
6. Перед лечением следует напомнить клиентам, что в настоящий
момент они в безопасности. Чтобы развеять опасения пережить
травмирующее событие, клиентам важно помнить, что любое бес-
покойство, которое они испытывают, вызвано старыми воспоми-
наниями и что им больше не угрожает опасность. Психотерапевты
должны напоминать клиентам, что различные аспекты событи-
я-мишени можно наблюдать и контролировать подобно видеоза-
писи, которую можно просматривать и контролировать на экране
телевизора во время работы DVD-проигрывателя. Продолжая ана-
логию, можно сказать, что клиент как бы держит пульт управления
DVD-проигрывателя, поскольку, когда он подаст сигнал психотера-
певту, подняв руку или повернув голову, психотерапевт остановит
движения глаз, и "фильм" остановится. Цель состоит в том, чтобы
позволить клиенту полностью ощутить переживание, сохраняя при
этом чувство контроля.
Клиентам также полезно вспомнить метафору поездки на поез-
де, в которой клиент — пассажир, а старые воспоминания — это
272 Глава 7. Работа с абреакциями и блоками
пейзажи. Даже если клиент может испытывать эмоции и физические
ощущения, а также видеть образы, полезно думать об этом как о про-
сто проходящем мимо пейзаже. Клиент должен помнить, что даже
когда он заметил этот пейзаж, поезд его уже благополучно миновал.
Другая полезная метафора, упомянутая ранее, сравнивает EMDR-те-
рапию с движением автомобиля по туннелю. Чтобы быстро пройти
через туннель, клиент должен держать ногу на педали газа. Ускори-
телем в EMDR-лечении является движение глаз (или другая форма
стимуляции), которое, по-видимому, ускоряет переработку инфор-
мации. Если он уберет ногу с педали акселератора, то автомобиль
замедлится и ему потребуется больше времени, чтобы проехать
через туннель. Поэтому, чтобы справиться с дискомфортом, клиент
должен как можно больше двигать глазами.
7. Важно сказать клиентам о том, что, даже если они начнут пла-
кать, полезно держать глаза открытыми и продолжать их движе-
ния, чтобы переработка могла продолжаться. Если они не могут
держать глаза открытыми, можно использовать другие формы сти-
муляции. Однако в обязательном порядке необходимо сообщить
клиентам, что они могут остановить переработку в любое время,
используя сигналы рукой или головой. Как обычно, психотерапев-
ты должны немедленно учесть эти сигналы.
Жизненно важно, чтобы психотерапевт читал невербальные сигна-
лы клиента, чтобы определить, достигла ли тревожная информация
нового плато и можно ли закончить серию. В идеале цель каждой
серии — переместить клиента с одного информационного плато
на новое плато с большей терапевтической достоверностью. Психо-
терапевты могут наблюдать достижение нового плато, когда клиент
демонстрирует (невербально) либо новое понимание, либо резкое
снижение уровня страдания. Невербальные индикаторы могут за-
ключаться в изменении движения глаз, напряжения лица, положе-
ния тела, частоты дыхания или цвета лица. Об изменениях такого
рода следует сообщать психотерапевтам во время практических за-
нятий под руководством опытного инструктора по EMDR-терапии.
Хотя невербальные сигналы являются хорошими индикаторами
новых плато, психотерапевт не должен немедленно останавливать
Глава 7. Работа с абреакциями и блоками 273
серию. Новые плато, по-видимому, проявляются физически
до того, как клиенты смогут установить сознательную/когнитив-
ную связь. Поэтому психотерапевт должен продолжать серию в те-
чение 5-10 с после того, как заметил изменение выражения лица,
чтобы позволить информации интегрироваться. Образно говоря,
психотерапевт должен дать клиенту время подняться на новое
плато. Однако имейте в виду, что подъем может быть слишком
длинным и трудным для завершения в одной серии.
8. Также следует использовать невербальные сигналы клиентов,
чтобы определить, следует ли закончить серию до достижения
нового плато. Хотя превращение информации во время сессий
стимуляции, по-видимому, происходит с ускоренной скоростью,
клинические наблюдения показали, что количество времени меж-
ду сериями имеет большое значение. Ниже приведены причины
разделения стимуляций на серии вместо выполнения одной непре-
рывной последовательности.
а) Чтобы предоставить возможность обратной связи с клиентом,
т.е. оценить, произошла ли переработка.
б) Чтобы позволить клиенту интегрировать новую информацию
на вербальном/сознательном уровне.
в) Чтобы позволить клиенту испытать любые новые откровения,
которыми он поделился с психотерапевтом и подтвердил их.
г) Чтобы переориентировать клиента на ощущение настоящего
момента и, как следствие, безопасности.
д) Чтобы обеспечить клиенту отдых и он мог выдержать физиче-
скую стимуляцию абреактивной реакции.
е) Чтобы укрепить представление о том, что клиент сильнее сво-
ей абреакции, и контролирует ее благодаря своей способности
входить в тревожное состояние и выходить из него по своему
желанию.
ж) Чтобы убедить клиента в постоянной поддержке психотерапевта.
з) Чтобы позволить психотерапевту судить о необходимости до-
полнительных клинических вмешательств.
274 Глава 7. Работа с абреакциями и блоками
Продолжительность периода отдыха после серии определяется по-
требностями отдельного клиента, хотя, вероятно, она будет отли-
чаться от одной серии к другой. Психотерапевт никогда не должен
возобновлять движения глаз, если клиенту все еще нужно успокаи-
ваться и стабилизироваться. Также важно помнить, что переработ-
ка продолжается в течение периода отдыха, хотя и более медлен-
ными темпами. По этой причине психотерапевты должны внима-
тельно наблюдать за клиентом, чтобы убедиться, не начинается ли
абреакция снова: если да, то серию следует возобновить.
9. Психотерапевт должен усилить двойную фокусировку внимания
клиента. Психотерапевты должны напоминать клиентам, что они
должны осознавать внутреннюю переработку информации, одно-
временно обращая внимание на любые стимулы, предъявляемые
психотерапевтом. Таким образом, клиенты могут позволить полу-
чить доступ к информации из прошлого и стимулировать их, при
этом осознавая свою текущую безопасность (и текущую задачу). На
физиологическом уровне этот двойной фокус внимания, по-види-
мому, вызывает ориентирующую реакцию и нагрузку на рабочую
память, что снижает стресс (см. главу 12). На сознательном уровне
двойная осведомленность позволяет клиенту сохранять ощущение
настоящего, а также поддерживать связь с ресурсами терапевта.
Это может повысить способность клиента противостоять эмоцио-
нальному потрясению, вызванному абреакцией.
Помимо устных заверений, психотерапевт может усилить связь
клиента с настоящим временем, намеренно изменяя направление
и скорость движений глаз. Чтобы клиенты могли следить за дви-
жениями глаз во время абреакции, психотерапевту, возможно,
придется делать более медленные движения или покрывать мень-
ший диапазон. Если клиент плачет или проявляет другие признаки
сильного эмоционального расстройства, психотерапевту может
потребоваться изменить движения глаз, чтобы клиенту было лег-
че следить за внешней точкой фокусировки. Многие клиенты не
могут поддерживать полное двустороннее движение глаз во время
сильного беспокойства и могут колебаться, если психотерапевт по-
пытается ускорить движения. Будьте особенно осторожны, чтобы
Глава 7. Работа с абреакциями и блоками 275
не внушать клиентам чувство неудачи из-за их неспособности до-
стичь обычной скорости или диапазона движений.
Кроме того, если движения глаз становятся слишком предсказуемы-
ми, клиент может их предвидеть и выполнять их механически, на-
правляя все свое внимание на дисфункциональный материал. Это
вредно для переработки, и этого следует избегать, изменяя скорость
движений глаз во время серии. Таким образом, следуя указаниям
психотерапевта по замедлению, а затем ускорению движений глаз,
клиент вынужден осознавать настоящее окружение. Случайное из-
менение направления движения глаз от одного серии к другой (но
не в пределах отдельной серии) может производить аналогичный эф-
фект. Конечно, психотерапевт должен использовать только те направ-
ления движений, которые способствуют изменениям у конкретного
клиента. Помните, что некоторые клиенты вообще не воспринимают
определенные направления движения глаз. Для клиента важно попы-
таться переработать максимально возможное количество информа-
ции во время каждой серии, сохраняя при этом состояние психологи-
ческого равновесия, чтобы чувствовать в себе силы продолжать.
10. Во время абреакции психотерапевты должны относиться к чув-
ству диссоциации, как к любому другому слою эмоций, который
подвергается метаболизму. Многие клиенты диссоциировались во
время исходной травмы и сообщают, что видят событие так, будто
они "наблюдали сверху". Если это происходит во время EMDR- тера-
пии, то психотерапевт должен уметь распознавать истинную при-
роду кажущейся диссоциации. Возможны три варианта: а) старое
чувство диссоциации, возникающее из-за воспоминания-мишени
и впоследствии перерабатывающееся в ходе серий; б) новая диссо-
циация, которая запускается из-за того, что клиент зашел слишком
далеко; в) диссоциация, которая является результатом нераспоз-
нанного диссоциативного расстройства.
Последние две негативные диссоциативные возможности обсужда-
лись в главах 4-6. Их следует постараться избежать. Если они все
еще возникают, то психотерапевт должен немедленно прекратить
переработку и предпринять корректирующие действия. Однако
если проблема заключается в старой диссоциации, то психотерапевт
276 Глава 7. Работа с абреакциями и блоками
должен попросить клиента заметить соответствующие физические
ощущения и чувство диссоциации и помочь ему оставаться в на-
стоящем времени, пока переработка продолжается. Этого можно
достичь разными способами: а) говорить что-то вроде "Оставай-
тесь со мной" или "Теперь вы в безопасности"; б) использовать
ритмичные звуки вроде "Так, так" в унисон с движениями пальцев,
чтобы способствовать резкому движению глаз; в) просить клиента
постукивать по подлокотникам кресла в унисон с движением глаз;
г) просить клиента рассказывать, что происходит в перерабатывае-
мой памяти при движении глаз.
11. Психотерапевт может попытаться уменьшить беспокойство
клиента, предложив ему выполнить определенные визуальные ма-
нипуляции с воспоминанием-мишенью. Стратегии эмоционального
дистанцирования, которые могут использовать психотерапевты,
включают в себя просьбу клиенту: а) превратить воспоминание
в неподвижную фотографию; б) превратить воспоминание в чер-
но-белое видео; в) представить себя как ребенка-жертву, держаще-
го за руку себя взрослого; г) поместить защитную стеклянную стену
между собой и событием; д) поместить защитную стеклянную сте-
ну между собой и преступником, который находится на большом
расстоянии. По мере продолжения переработки в последнем слу-
чае преступник медленно приближается к жертве, при этом стекло
остается на месте [Wolpe and Abrams, 1991].
Однако по нескольким причинам психотерапевты должны осозна-
вать необходимость в дополнительных стратегиях: во-первых, не
все клиенты способны осуществлять визуальный контроль, необ-
ходимый для выполнения этих корректировок; во-вторых, во вре-
мя серии зрительный контроль может быть потерян, что позволит
снова повысить уровень беспокойства; в-третьих, если использует-
ся визуальная манипуляция, в конечном итоге необходимо будет
вернуться к исходному изображению, чтобы переработать любую
информацию, которая может оставаться в форме, зависящей от со-
стояния. Цель визуальной манипуляции — найти точку обзора,
с которой клиент может наблюдать воспоминания с меньшим уров-
нем беспокойства. Способности клиента манипулировать памятью
Глава 7. Работа с абреакциями и блоками 277
также присуще представление о том, что клиент может справиться
со своим беспокойством и на самом деле все контролирует. Однако
помните, что визуальные манипуляции используются в качестве
вспомогательных средств. В конечном итоге информация-мишень
должна быть полностью переработана. Эта ситуация более подроб-
но рассматривается в следующем разделе этой главы, посвященном
блокированной переработке.
12. Чтобы обеспечить максимально возможную эмоциональную ста-
бильность, психотерапевт должен побуждать клиентов прини-
мать любые необходимые меры во время сессии или после нее. На-
пример, многие клиенты предпочитают: а) попросить любимого
человека забрать их после сессии; или б) приносят с собой особый
предмет, например, книгу, куклу или талисман, дающие им боль-
шее чувство безопасности. Однако домашние животные для этого
не подходят, поскольку они могут мешать переработке, особенно
если чувствуют беспокойство клиента. Также обычно нецелесо-
образно присутствие других людей во время сессии переработки
из-за возможности отвлечения внимания, терапевтического рас-
щепления или поведения, мешающего терапии.
Чтобы успокоить клиента во время переработки, сопровождаю-
щейся тревогой, психотерапевту уместно оставить одну руку до-
ступной для клиента, чтобы тот мог за нее ухватиться, если тре-
буется дополнительное ощущение связи или стабильности. Однако
настоятельно рекомендуется, чтобы психотерапевт не двигался, не
брал клиента за руку и не прикасался к нему каким-либо образом
во время абреакции, поскольку такие действия могут усилить чув-
ство насилия, причиненного преступником или самой травмой.
Оставаясь доступным для выраженных желаний клиента, следует
избегать вторжения в его личное пространство, которое может
привести к повторной травме.
13. Психотерапевты должны перейти на звуковые раздражители или
постукивание руками, если это необходимо. В некоторых случаях
клиент не может поддерживать переработку с открытыми глазами
из-за страха ассоциации движения руки с предшествующим наси-
лием или из-за неконтролируемого рыдания. Если глаза клиента
278 Глава 7. Работа с абреакциями и блоками
не могут отслеживать движения пальцев психотерапевта, следует
применить ритмичный тон или тактильные раздражители. Следует
проявлять особую осторожность при использовании этих альтерна-
тивных стимулов во время абреакции, потому что они затрудняют
выяснение, диссоциирует ли клиент. Одним из преимуществ движе-
ний глаз является то, что психотерапевт может видеть, когда клиент
тоже начинает полностью ассоциироваться с внутренним материа-
лом, потому что глаза перестают следить за его движениями. Одна-
ко для некоторых клиентов тактильная стимуляция, по-видимому,
титрует интенсивность ответа и тем самым позволяет продолжить
переработку, когда беспокойство слишком велико для адекватного
отслеживания движений глаз. Важность невербальных сигналов
в этом случае имеет решающее значение, и психотерапевт должен
решить, продолжается ли переработка от серии к серии.
14. Если клиент не перерабатывает информацию, несмотря на исполь-
зование движений глаз, тактильных или слуховых стимулов, то
психотерапевт должен использовать стратегии, разработанные
для борьбы с блокировкой. Распространенной формой блокировки
при абреакциях является зацикливание. В этой ситуации, вместо
того, чтобы неуклонно переходить от одного плато к другому (или
указывать на отсутствие изменений), клиент циклически перемеща-
ется по одному и тому же информационному плато. Зацикливание
проявляется, когда клиенты демонстрируют высокий уровень аб-
реактивного дистресса и сообщают, что в последовательных сериях
повторяются одни и те же эмоции, ощущения, образы и т.д. Иногда
наблюдается небольшое уменьшение стресса, за которым следует не-
медленное возвращение к тому же кругу негативных мыслей и эмо-
ций. Психотерапевты должны использовать различные стратегии,
предлагаемые в следующем разделе, для рестимуляции переработки
во время блокирования. Клиенты, которые зацикливаются, обычно
нуждаются в стратегиях, описанных в главе 10.
Если абреакция сохраняется
Если психотерапевт, только начинающий практиковать EMDR-
терапию, испробовал все вышеперечисленные предложения, а также
Глава 7. Работа с абреакциями и блоками 279
методы, описанные в следующем разделе о блокированных ответах во
время абреакции, и потерпел неудачу, то для возвращения в спокойное со-
стояние клиенту следует выполнить упражнение "Безопасное/спокойное
место" (см. главу 5) или одну из процедур завершения, описанных в гла-
ве 9. Проактивная версия EMDR-терапии, которая необходима для про-
должения переработки, приведена в главе 10. Однако помните, что эта
книга должна изначально использоваться как учебник и подразумевает
практические занятия под наблюдением опытного инструктора по EMDR-
терапии. Проактивную версию EMDR-переработки следует применять
только после того, как психотерапевт приобретет навыки и начнет разби-
рается в вариантах EMDR-терапии, рассмотренных в этой главе.
СТРАТЕГИИ БОРЬБЫ С ЗАБЛОКИРОВАННОЙ
ПЕРЕРАБОТКОЙ
Стратегии, предлагаемые в оставшейся части этой главы, могут помочь
психотерапевту повторно стимулировать застопорившуюся переработку.
Стратегии, перечисленные в следующем разделе, озаглавленном "Первичная
мишень", поддерживают концентрацию клиента на проявлениях исходной
мишени. Предложения, приведенные в разделе "Дополнительные мише-
ни", сосредоточены на способствующих факторах, которые могут вызывать
блокировку. Эти факторы следует изучить, поскольку продолжающееся
беспокойство клиента может указывать на необходимость переработки
другого материала перед возвращением к исходной мишени. Их следует
использовать, если стратегии, описанные в предыдущем разделе, не смогли
активировать переработку. Однако психотерапевт должен быть внимателен
к возможности того, что для данной сессии могут потребоваться альтерна-
тивные стратегии из обоих этих разделов.
Первичная мишень
В этом разделе предлагаются варианты процедур, которые психоте-
рапевт может использовать, чтобы изменить фокус внимания клиента
на непосредственную мишень, когда кажется, что эффект переработки
прекратился. Психотерапевт должен предположить, что переработка оста-
новилась, если информация не достигла необходимого уровня десенсиби-
лизации и при этом не изменилась после двух последовательных серий.
280 Глава 7. Работа с абреакциями и блоками
Как будет вскоре объяснено, первые два технических варианта — это
изменение самих движений глаз и концентрация только на физических
ощущениях. Если эти варианты окажутся неэффективными, то потребу-
ются дополнительные стратегии. Главная идея состоит в том, чтобы "пе-
резагрузить" мозг, попросив клиента намеренно изменить сознание так,
как это обычно спонтанно происходит при успешной переработке. Эти
предложения являются результатом многих часов клинических наблю-
дений, но их список не является исчерпывающим. Получив опыт в об-
ласти EMDR-терапии, психотерапевты могут свободно добавлять новые
варианты из своего собственного клинического опыта.
Имейте в виду, что для некоторых клиентов, особенно для тех, кто дис-
социирует, необходима проактивная версия процедур EMDR-переработки.
Эту версию, описанную в главе 10, следует использовать только после
того, как психотерапевт освоит базовую версию EMDR-терапии в течение
как минимум восьми недель (или примерно 30 сессий) после надлежащей
практики под руководством опытного инструктора. Прежде чем эффек-
тивно использовать проактивную версию EMDR, психотерапевту потребу-
ется достаточно практики, чтобы научиться применять информацию, из-
ложенную в главах 4-9, и достаточный опыт, чтобы получить общее пред-
ставление об исходной реакции клиента. Если заблокированный клиент
не возобновляет переработку после попыток применить все варианты,
описанные в этой главе, психотерапевт, не имеющий достаточного опыта,
должен завершить сессию соответствующей процедурой и переключиться
на другие формы лечения до тех пор, пока не пройдет практику использо-
вания проактивной версии под руководством опытного инструктора.
Следующие варианты перечислены в порядке их полезности. Во всех
случаях блокированной переработки сначала следует попробовать изме-
нить движение глаз и обратить внимание на физические ощущения.
Изменение движения глаз
Если после двух серий движений глаз реакция клиента остается преж-
ней, психотерапевт должен изменить направление, диапазон, скорость
или высоту движений глаз, постепенно сдвигаясь то вверх, то вниз в го-
ризонтальной плоскости. Наибольший успех могут обеспечить комбина-
ции изменений.
Глава 7. Работа с абреакциями и блоками 281
Сосредоточение на ощущениях тела
Ощущения тела могут быть проявлением аффекта или физических
ощущений, испытанных во время события. Некоторые из наиболее по-
лезных стратегий перезапуска переработки включают внимание к раз-
личным аспектам ощущений, как объясняется в следующих абзацах.
ВСЕ ОЩУЩЕНИЯ
Психотерапевты должны попросить клиентов отбросить образ и мыс-
ли и сосредоточиться в первую очередь на своем теле, а также направить
их на то, чтобы сосредоточиться на сопутствующих физических ощуще-
ниях, в то время как серии движений глаз систематически изменяются.
ПЕРВИЧНОЕ ОЩУЩЕНИЕ
Если переработка не возобновляется и клиент сообщает о многочис-
ленных физических ощущениях, во время следующей серии его следует
попросить сконцентрироваться на наиболее выраженном ощущении,
отбросив образ и когниции.
НЕВЫСКАЗАННЫЕ СЛОВА
Определенные виды напряжения тела могут указывать на необходи-
мость произнести невысказанные слова, т.е. крики или заявления, кото-
рые клиент сдерживал во время травмы или в детстве во время жесто-
кого обращения. Если психотерапевту кажется, что клиент испытывает
эмоции гнева или предательства (или физические ощущения, соответ-
ствующие этим состояниям), он должен попросить его высказать все,
что тот хочет, вслух или про себя. Это особенно полезно, если клиент
сообщает о напряжении в челюсти или горле, поскольку крики о помо-
щи или гнев часто подавляются из страха перед наказанием. Как только
клиенту предлагается озвучить эти невысказанные слова и сосредото-
читься на них в следующих сериях, переработка может возобновиться
с прежней ускоренной скоростью.
Психотерапевт должен проявлять осторожность и поддерживать под-
держивающую и ободряющую манеру поведения, независимо от слов
клиента. Когда выявляются очаги интенсивной ярости, клиенты могут
визуализировать или описывать ужасающие зверства по отношению
к преступнику. Психотерапевты должны заверить клиентов, что эти
282 Глава 7. Работа с абреакциями и блоками
чувства естественны, и намного лучше выпустить их наружу, чем дер-
жать их в себе. По сути, так проявляется бессилие детской ярости (или
взрослая фрустрация). Психотерапевт должен сообщить, что вербали-
зация клиента не подлежит моральной оценке и не причинит вреда.
Следовательно, независимо от того, что клиент говорит (вообража-
емому) преступнику (например, "Я тебя разрежу на куски"), психоте-
рапевт должен поддерживать вербализацию. Продолжая серию, можно
разрешить гнев и страх, подавлявшие невысказанные слова. Очевидно,
что до конца сессии психотерапевт должен проинформировать клиента
о его нынешних чувствах и предлагаемых действиях. Жизненно важно,
чтобы психотерапевт отговорил клиента от попытки конфронтации с
преступником, если переработка старого материала еще не завершена.
У клиентов есть много вариантов произнести эти невысказанные сло-
ва вслух или про себя во время или между сериями. Если клиент что-то
говорит между сериями, то он должен мысленно повторять свои слова
во время следующей серии. Их следует повторять в последовательных
сериях, пока они не будут произнесены твердо и без страха. В то время
как психотерапевту предпочтительно самому слышать такие утвержде-
ния, чтобы оценить тембр и громкость голоса, клиент может быть слиш-
ком подавлен, чтобы сделать заявление вслух. Если это так, его следует
попросить во время серии мысленно высказаться и использовать жест
рукой, указывающий на желание остановиться, когда он закончит.
Психотерапевт должен продлить серию до тех пор, пока не будет дан сиг-
нал рукой. Затем следует спросить клиента, как он себя чувствует, и в
ответ сообщить, нужны ли повторные вербализации и дополнительные
серии. Кроме того, психотерапевты могут помочь клиентам выразить
свои заявления убедительно, попросив их сначала высказать свое мне-
ние беззвучно, затем прошептать, а затем озвучивать утверждения все
громче с каждой последующей серией.
Это мощное вмешательство может значительно улучшить клиниче-
ское лечение. Таким образом, жертва насилия часто может впервые зая-
вить о своей независимости от родителя или преступника. Однако важ-
но, чтобы утверждения клиента развивались из беспомощного страха
детства во взрослую точку зрения, которая включает соответствующее
возложение ответственности (т.е. на преступника) и понимание нынеш-
ней безопасности. Высказывания и серии должны продолжаться до тех
Глава 7. Работа с абреакциями и блоками 283
пор, пока клиент не почувствует оправданность своих слов и уверен-
ность в своей правоте, не испытывая страха или чувства вины.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДВИЖЕНИЙ
Как отмечалось ранее, физические ощущения могут быть проявле-
нием аффекта или просто ощущениями, испытываемыми во время со-
бытия-мишени. Например, во время переживаний, связанных со стра-
хом или гневом, клиент мог подавлять определенные реакции тела,
такие как нанесение удара по кому-то. Поэтому, когда клиент чувствует
напряжение в какой-либо области тела, указывающее, например, на то,
что оно было подавлено во время первоначального переживания, его
следует поощрять к выполнению связанного с ним движения, например
к нанесению удара.
Одна клиентка, переработка которой была заблокирована, сообщила
о сильном чувстве гнева на своего отца за то, что он унизил ее на выпуск-
ном вечере, и, когда она рассказывала об этом, ее руки стали очень на-
пряженными. Поскольку было ясно, что ее руки сжимаются в кулаки, ей
предложили делать удар кулаком, если она почувствует такое желание.
Серии повторялись, когда она ударяла кулаком перед собой, и перера-
ботка возобновилась.
Это проявление физических ощущений похоже на феномен невыска-
занных слов. В обоих случаях принцип заключается в том, чтобы обе-
спечить адекватную переработку сохраненной информации, которая
включает в себя стимуляцию подавленных эмоций, заявлений и физи-
ческих действий. Если разрешить их выпускать во время подходов, это,
по-видимому, увеличивает скорость переработки. Однако в рамках тера-
певтического альянса клиенты должны чувствовать себя в достаточной
безопасности, чтобы выражать все, что возникает, потому что попытка
подавления материала может вызвать повторную травму. Единственное
ограничение — это согласие клиента не травмировать себя или терапевта
во время переработки. Эта стратегия оказалась успешной даже с самыми
импульсивными клиентами в медицинских центрах по делам ветеранов.
НАЖАТИЕ НА ОПРЕДЕЛЕННЫЕ ТОЧКИ ТЕЛА
Когда переработка кажется застрявшей и первичным проявле-
нием является физическое ощущение, которое не изменяется, и нет
284 Глава 7. Работа с абреакциями и блоками
сопутствующих мыслей или образов, может быть полезно, чтобы клиент
физически прижал пальцы к месту ощущения. Повышенное давление
часто вызывает появление образа или мысли о связанных воспомина-
ниях, на которые затем следует обратить внимание [Martinez, 1991].
Психотерапевт может добиться тех же результатов со многими клиен-
тами, просто попросив их закрыть глаза и сосредоточить все свое вни-
мание на месте ощущения. Какой бы образ или мысль ни появлялись,
на него нужно нацелиться. Если ничего не появляется, то может быть
полезным вернуться к переработке исходной мишени.
Сканирование
Если переработка останавливается, то психотерапевт должен специ-
ально проинструктировать клиента изменить фокус следующей серии.
Успешная переработка часто включает в себя множество элементов,
спонтанно приходящих в сознание. Если необходимо искусственно сти-
мулировать заблокированный материал, то клиентов просят сознатель-
но делать то, что спонтанно возникло у других клиентов. Предполагается,
что таким образом будут установлены нейрофизиологические связи, ко-
торые позволят возобновить переработку информации.
Визуальные подсказки
Психотерапевт должен попросить клиента просканировать инцидент
на предмет чего-то, что в настоящее время расстраивает больше, чем пер-
воначальная мишень. Например, когда жертву изнасилования впервые
просят сосредоточиться на наиболее неприятной части воспоминания,
она может сосредоточиться на том, чтобы вспомнить момент вагиналь-
ного проникновения. При успешной переработке могут спонтанно проя-
виться другие аспекты и события во время изнасилования. Однако, если
после нацеливания на исходную мишень эффект переработки после не-
скольких последовательных серий исчез и ослабли только некоторые из
эмоциональных расстройств, связанных с травмой, психотерапевт дол-
жен попросить жертву мысленно проанализировать все изнасилование,
чтобы увидеть, замечает ли она другой аспект события, который особенно
беспокоит ее сейчас. На этом этапе клиентка может еще больше расстро-
иться из-за воспоминания о попытке орального проникновения. После
Глава 7. Работа с абреакциями и блоками 285
идентификации эта сцена становится фокусом для серии. Довольно ча-
сто это позволяет продолжить переработку и уменьшить эмоциональный
стресс. Психотерапевту может потребоваться несколько раз предложить
клиентке сместить зрительный фокус на другую часть воспоминания,
прежде чем десенсибилизация завершится. Перед инсталляцией необ-
ходимо выявить доминирующее проявление события и подвергнуть его
полной переработке, попросив клиента вернуться к исходной мишени.
ЗВУКОВЫЕ ЭФФЕКТЫ
Если переработка прекращается, то следует предложить клиентам по-
искать звуковой эффект, который может вызывать особенное беспокой-
ство. Возьмем, например, случай ветерана, который проснулся и обнару-
жил, что его люди освободили пленного, чтобы выстрелить ему в спину,
когда он бежал в джунгли. Во время переработки уровень ШСБ клиента
упал до пяти, но, похоже, застрял на нем. Когда его попросили проска-
нировать память на предмет звукового эффекта, он заметил, что звук
выстрела М-16, похоже, резко усилил его беспокойство. Когда психоте-
рапевт попросил его сосредоточиться только на звуке винтовки во вре-
мя следующей серии, уровень ШСБ упал еще больше. После успешного
вмешательства, которое привело к очистке канала, клиента попросили,
в соответствии с обычными процедурами, вернуться к исходной мишени
для дальнейшей переработки.
ДИАЛОГ
Другой аспект воспоминания, который, возможно, не возникает спон-
танно и должен быть воспроизведен целенаправленно, — это диалог, ко-
торый произошел во время события. Когда клиентов, которые нацелены
на воспоминания о физическом насилии, приглашают просканировать
сказанное, они часто обнаруживают, что теперь значимым является сло-
весное оскорбление. Сосредоточившись на словах преступника и своих
собственных физических реакциях, клиенты могут повторно активиро-
вать переработку во время последующих серий.
Изменения
Если стратегии, в которых клиент концентрируется непосред-
ственно на воспринимаемом воспоминании, не увенчались успехом,
286 Глава 7. Работа с абреакциями и блоками
психотерапевт может попросить его изменить фокус внимания или саму
мишень. Например, если во время серий клиент представляет событие
или связанные с ним аспекты по-разному (см. следующие разделы), это
может повторно стимулировать переработку. Психотерапевты не сооб-
щали о проблемах, возникавших у клиентов, когда воспоминание-ми-
шень восстанавливалось после завершения лечения. Клиенты по-преж-
нему знали, что произошло на самом деле, независимо от изменений,
которые они внесли (намеренно или спонтанно) во время переработки.
Однако, как всегда, психотерапевт должен в конечном итоге попросить
клиента вернуться к исходной мишени для окончательной переработки.
ВНЕШНИЙ ВИД ОБРАЗА
Возобновить переработку может попытка изменить сам образ.
Некоторые клиенты EMDR-терапии могут успешно повторно стимули-
ровать переработку, делая образ ярче, менее или более удаленным, или
изменяя его цвета на черно-белые. Для этого клиента следует попро-
сить преднамеренно сделать что-то, что спонтанно произошло во время
EMDR-терапии других клиентов. Клиническое предостережение заклю-
чается в том, что клиенты должны иметь хороший контроль визуализа-
ции, чтобы реализовать это изменение, и что исходное проявление вос-
поминания без наложенного искажения должно снова стать мишенью
полной переработки. Часто искажение образа самопроизвольно возвра-
щается к исходной форме во время последующих серий. Исходный образ
может быть извлечен как спонтанно, так и намеренно. В любом случае
он, как правило, вызывает гораздо меньше беспокойства, если изменен-
ный образ в достаточной степени десенсибилизирован.
БЕЗДЕЙСТВИЕ
Другая стратегия визуального изменения состоит в том, чтобы по-
просить клиента визуализировать преступника (или другого человека,
причиняющего страдания), а не его действия. Обычно это уменьшает
степень беспокойства и позволяет возобновить переработку.
Даже если процесс переработки информации был успешным, сосредо-
точение внимания на преступнике, а не на его действиях, дает более пол-
ное обобщение, особенно в отношении детей (см. главу 11). Возможно,
из-за того, что в нейронной сети ребенка сравнительно мало связанных
Глава 7. Работа с абреакциями и блоками 287
переживаний, просьба вспомнить как был одет преступник, без сосредо-
точения на каком-либо конкретном действии, дает быстрый эффект обоб-
щения у детей. Это особенно верно, если самые важные воспоминания
уже переработаны. Например, пятилетняя жертва насилия вспомнила
только три травмирующих события, и все они были успешно переработа-
ны. Однако воспоминаний у нее было гораздо больше, поскольку насилие
происходило в течение многих месяцев. Поскольку преступник надевал
красное платье и маску, когда насиловал девочку, ей было предложено
просто представить его, стоящим в этой одежде. Она делала это, пока вы-
полняла примерно семь серий движений глаз. После однократного лече-
ния ее жалобы на ночное недержание мочи и кошмары прекратились.
ИЕРАРХИЯ
Другим визуальным изменением является создание и использование
иерархии лечения, процедура, которая приобрела психологическую ре-
путацию благодаря использованию ее в систематической десенсибили-
зации [Wolpe, 1991]. По сути, клиентов просят сделать событие-мишень
менее тревожным, представив его изменение с точки зрения времени
или расстояния (например, "Представьте паука в двух кварталах отсюда,
а не на вашей руке").
Таким образом, жертва насилия может представить себе стеклянную
стену между собой и преступником, или же преступник может казаться
более отдаленным и лишь постепенно возвращаться в исходное место.
Хотя благодаря этим манипуляциям первоначальная переработка может
быть успешной, обязательно следует вернуться к исходной мишени, что-
бы ее можно было полностью переработать без искажений.
ПЕРЕНАЦЕЛИВАНИЕ НА ОБРАЗ
Если во время переработки в канале всплыли воспоминания о разных
событиях, то может оказаться, что одно конкретное событие вызывает
особенно высокий уровень тревоги. В последующих сериях клиент мо-
жет начать концентрироваться на мыслях или чувствах по поводу это-
го конкретного события. Переработка продолжается до тех пор, пока
чувства или мысли клиента не достигнут состояния легкого беспокой-
ства, а затем не перестанут изменяться. Когда это произойдет, перена-
правьте внимание клиента на образ последнего по времени значимого
288 Глава 7. Работа с абреакциями и блоками
тревожного события. Это может усилить переживания, и переработка
может возобновиться.
ПЕРЕОРИЕНТАЦИЯ НА НЕГАТИВНУЮ КОГНИЦИЮ
Как указано в предыдущем примере, инцидент может сначала по-
казаться тревожным, но затем может стать менее тревожным по мере
появления последующих косвенных мыслей. Если переработка кажется
зависшей, может быть полезным восстановить исходную негативную
когницию в сочетании с образом последнего тревожного события. Это
может повторно стимулировать дисфункциональный материал и позво-
лить продолжить его переработку.
ДОБАВЛЕНИЕ ПОЗИТИВНОГО УТВЕРЖДЕНИЯ
Когда переработка застревает на низком уровне беспокойства, пси-
хотерапевт во время серии может предложить клиенту добавить заявле-
ние "Все позади". Это часто дает клиенту большее чувство безопасности
и позволяет возобновить переработку. Кроме того, психотерапевт может
предложить клиенту рассказать о позитивных когнициях во время серии.
Это может вызвать спонтанное понимание проблем, связанных со вторич-
ной выгодой или опасениями по поводу принятия позитивной когниции,
с которыми необходимо бороться. В других случаях уровень ШСБ будет
автоматически понижаться без использования дополнительного когни-
тивного материала. Позитивную когницию следует использовать только
с материалом, который застрял на низком уровне беспокойства. Попытка
ввести ее преждевременно при высоком уровне беспокойства может
иметь неприятные последствия, заставляя клиента чувствовать себя хуже
и полагать, что позитивная когниция не соответствует действительности
и, вероятно, никогда не будет. Клинические наблюдения показывают, что
при обычных обстоятельствах EMDR-терапия не позволяет считать лож-
ное утверждение истинным. Однако в этом случае сама переработка за-
стревает, и доминирующие чувства порождают убеждения на этом плато.
ПРОВЕРКА ПОЗИТИВНОЙ КОГНИЦИИ
Поскольку клинические отчеты показали, что EMDR-терапия, по-ви-
димому, не позволяет усвоить ложный, нереалистичный или психологи-
чески несоответствующий материал, психотерапевт должен переоценить
Глава 7. Работа с абреакциями и блоками 289
уместность положительной когниции, если клиент не перерабатывает
информацию должным образом во время фазы инсталляции. Эта пере-
оценка является обязательной, если клиент начинает волноваться во
время серий, сосредоточенных на позитивной когниции. Другой причи-
ной повышенного возбуждения на этом этапе переработки может быть
стимуляция блокирующего убеждения. Исследование этого фактора рас-
сматривается далее в этой главе в разделе "Дополнительные мишени".
Возвращение к мишени
Если кажется, что ассоциации в данном канале прекращаются, то
психотерапевт должен попросить клиента вернуться к мишени для до-
полнительных серий. Кроме того, заключительные этапы переработки
включают возвращение к мишени с выполненными сериями, чтобы:
1) удостовериться в наличии дополнительных каналов дисфункциональ-
ной информации; 2) начать этап инсталляции; 3) завершить сессию ска-
нированием тела.
Поскольку все предлагаемые вмешательства носят исследователь-
ский характер, психотерапевт должен позаботиться о том, чтобы пред-
лагать каждое из них как возможность, а не как окончательное реше-
ние. Открытая клиническая позиция является обязательной, потому
что каждый клиент — уникальная личность. Нет никакой гарантии, что
какое-либо конкретное предложение будет приемлемым или уместным.
Кроме того, при правильном использовании EMDR-переработка не по-
зволит включить в схему клиента что-либо, что противоречит или не
соответствует психологически приемлемым убеждениям этого клиента.
Если это будет сделано, то клиент либо станет более обеспокоенным,
либо открыто отвергнет материал. Крайне важно, чтобы не было кон-
фликта между внутренним восприятием истины клиента и требования-
ми психотерапевта.
Вспомогательные мишени
Стратегии, обсуждаемые в этом разделе, требуют еще более высокого
уровня клинической проницательности и опыта в определении подходя-
щей мишени. Как отмечалось ранее, EMDR-терапия может лишь взаимо-
действовать с клиническими навыками, но не заменять их. Если клиент
290 Глава 7. Работа с абреакциями и блоками
не смог возобновить переработку, сместив фокус на событие-мишень, то
существует вероятность того, что тревогу вызывают другие факторы. Как
описано ниже, психотерапевт должен определить проблемные области
и разобраться с ними, предлагая надлежащие заверения и, при необходи-
мости, перерабатывая остаточные блоки. Иногда возвращение к исходной
мишени придется отложить до другой сессии. В других случаях требуется
всего несколько мгновений, прежде чем вернуться к ней. В любой ситу-
ации клиент должен быть уверен, что переопределение фокуса EMDR-
сессии является частью общей клинической стратегии, так же как бегун
на длинные дистанции будет вносить коррективы, пробегая по новой
местности. Психотерапевту может потребоваться выполнить упражнение
по завершению разговора с клиентами, чтобы иметь возможность обсу-
дить любые возникающие проблемы и составить план действий.
Дополнительные воспоминания
Дополнительные воспоминания — это неиспользованные более ран-
ние воспоминания, которые способствуют текущей дисфункции и бло-
кируют ее переработку. Начнем обсуждение дополнительных воспоми-
наний с обзора некоторых исходных материалов. Первоначальная сессия
сбора анамнеза используется для выявления давних моделей дисфунк-
ции клиентов и исходных событий, которые приводят их в движение.
Предлагаемый протокол EMDR-терапии для большинства поступающих
жалоб (описанный в предьщущих главах и подробно разъясненный
в главе 8) имеет три аспекта: 1) нацеливание на исходный материал; 2)
нацеливание на настоящие стимулы, которые вызывают текущую дис-
функцию, и 3) включение позитивного шаблона для ускоренного обу-
чения новым здоровым формам поведения, приводящих к адекватным
будущим действиям. Я пришла к этому протоколу, когда в 1987 г. экс-
периментировала, нацеливаясь на текущую дисфункцию своих первых
клиентов. Я обнаружила, что во время серий больше людей спонтанно
вспоминают более ранние переживания. Клиенты, остававшиеся заци-
кленными на настоящей ситуации, часто становились более тревожны-
ми, а их переработка оставалась застрявшей.
Применяя базовый принцип, согласно которому переработка может
быть разблокирована, если клиент намеренно сделает то, что уже спон-
танно возникало во время успешной переработки у других клиентов,
Глава 7. Работа с абреакциями и блоками 291
я попросила этих первых клиентов EMDR-терапии найти более раннее
воспоминание, содержавшее негативную когницию. После того, как та-
кое воспоминание было идентифицировано и успешно переработано,
я обнаружила, что текущая дисфункция стала гораздо менее тревожной
и намного легче поддающейся переработке, чем раньше. Просить кли-
ента найти более раннее воспоминание с помощью негативной когни-
ции — важная стратегия для разблокирования переработки. Это должен
быть один из первых вариантов, рассматриваемых психотерапевтом,
когда необходимо переработать воспоминания клиента из взрослой
жизни (см. технику перенесения в прошлое в приложении А).
Клиент может не знать, что предыдущая дисфункция связана с его те-
кущими переживаниями. В этих случаях, если сначала мишенью явля-
ется негативная реакция на предъявленные стимулы, то беспокойство
клиента может на самом деле усилиться, и ни один из вариантов, ранее
предложенных в этой главе, не уменьшит его. Рассмотрим пример.
Клиентка хотела, чтобы сессия EMDR-переработки позволила ей спо-
койнее чувствовать себя на работе. Она испытывала сильные страдания
всякий раз, когда ее босс злился на нее. После первого подтверждения
того, что ее дистресс был неуместным (ей не угрожала опасность быть
уволенной), психотерапевт нацелился на ее ситуацию, сложившуюся
на работе. Клиентка сообщила о высоком уровне беспокойства, а так-
же о раздражающем, но неустановленном ощущении в стопе. Несмотря
на нацеливание на различные ощущения и использование нескольких
стратегий для блокирования переработки, высокий уровень беспокой-
ства клиентки оставался неизменным. Наконец, психотерапевт по-
просил ее сосредоточиться на негативной когниции "Я в опасности",
вспоминая свое детство, чтобы определить другой случай, когда гнев
означал опасность. Через несколько мгновений она вспомнила, как ее
отец сердито толкнул ее на дверь холодильника. Когда это воспоминание
стало мишенью, переработка началась всерьез (ее ощущение в стопе,
пораненной отцом, сначала усилилось, а затем исчезло). После того, как
переработка этого воспоминания была завершена, клиентку попроси-
ли вызвать первоначальную мишень, и она обнаружила, что нынешняя
ситуация с ее боссом менее тревожна, и смогла легче ее переработать.
Таким образом, в то время как сама переработка обычно спонтанно рас-
крывает дополнительные воспоминания, иногда психотерапевт должен
292 Глава 7. Работа с абреакциями и блоками
идентифицировать их и специально сделать мишенью, чтобы позволить
переработке продолжаться.
Хотя многие психотерапевты, несомненно, заподозрят, что неумест-
ная реакция клиента на гнев во взрослом возрасте возникла в детстве,
порой генезис дисфункции может быть не столь очевиден. Теоретическое
предположение о лечении с помощью EMDR-терапии состоит в том, что
любая текущая дисфункциональная реакция (за исключением патологий
на органической или химической основе) всегда является результатом
предыдущих переживаний, хотя, конечно, не обязательно из детства.
Очевидно, что недавнее травмирующее событие (например, стихийное
бедствие или автомобильная авария), которое, как представляется, явля-
ется основной жалобой, должно быть немедленно устранено. Однако до-
полнительные воспоминания могут блокировать переработку. Хотя пси-
хотерапевты со строгой поведенческой ориентацией могут продолжать
применять EMDR-терапию исключительно к текущим дисфункциям (и
во многих случаях с отличными начальными результатами), по-преж-
нему важно искать дополнительные воспоминания, когда переработка
кажется заблокированной.
Негативные эффекты дополнительных воспоминаний также можно
обнаружить, когда казавшаяся успешной переработка текущей ситуа-
ции снова вызывает беспокойство при последующем перенацеливании.
Поскольку поиск дополнительного воспоминания при блокировке или
переработка воспоминания, которое, казалось, было успешно вылече-
но, может вызвать сильную тревогу и разочарование у клиента, психо-
терапевту рекомендуется использовать стандартные протоколы EMDR-
терапии и сначала лечить более ранние воспоминания всякий раз, когда
возможно. Однако проблема дополнительных воспоминаний может так-
же возникнуть во время второй фазы протокола (нацеливание на насто-
ящие стимулы), когда ранние события, которые отличаются от мишеней
на первой фазе протокола, оказываются неожиданным источником бес-
покойства.
Клиенты должны иметь возможность взять на себя инициативу в уста-
новлении самого раннего воспоминания. Один клиент хотел использо-
вать EMDR-переработку, чтобы избавиться от беспокойства по поводу
ожидаемой правительственной проверки. Первым шагом, предприня-
тым психотерапевтом, было определение того, имела ли тревога клиента
Глава 7. Работа с абреакциями и блоками 293
реальные основания, поскольку, как отмечалось ранее, EMDR-терапия не
устраняет никаких эмоций, которые адекватны ситуации или побужда-
ют к адекватным действиям. Иначе говоря, если бы клиент был обеспо-
коен из-за того, что был плохо подготовлен, его оправданное беспокой-
ство не могло быть изменено EMDR-переработкой. Выяснив, что клиент
полностью подготовлен к проверке, психотерапевт начал лечение с не-
гативной когниции "Я неудачник". Эта когниция была выбрана, потому
что беспокойство клиента было очевидно связано с ожиданием того, что
инспекторы сочтут его не соответствующим их требованиям. Клиент
сообщил о продолжающемся чувстве беспокойства, которое он оценил
на восемь баллов по шкале ШСБ, независимо от количества использо-
ванных процедурных вариантов EMDR-терапии. Затем психотерапевт
попросил его определить воспоминание из детства, которое убедило его,
что он — неудачник. Клиент заявил, что ничего из детства не приходит
ему в голову, но вспомнил подходящий инцидент во время учебы в уни-
верситете. После того, как этот инцидент и негативная когниция стали
мишенью в одной серии, клиент заметил: "О, это было на первом курсе".
В результате переработки этого воспоминания клиент осознал, что вы-
шел победителем в этом инциденте (он обнаружил, что прошел тест, ког-
да экзаменационные листы были возвращены), и что он действительно
был вознагражден за успех. Когда мишенью стала предстоящая прави-
тельственная проверка, уровень ШСБ клиента был значительно снижен,
а оставшееся беспокойство было легко переработано.
В этих случаях психотерапевт должен проинструктировать клиентов
найти самые ранние доступные воспоминания, к которым относится не-
гативная когниция. Сканирование детских воспоминаний с одновремен-
ным обдумыванием негативной когниции и вниманием к физическим
ощущениям, часто обнаруживает исходный материал, необходимый
для эффективной переработки. В противном случае можно использовать
технику перенесения в прошлое (см. приложение А). Однако для этого
необходимо иметь клинические навыки, потому что исходная негатив-
ная когниция, обозначенная клиентом, может на самом деле не быть
связанной с более ранним воспоминанием. Например, исходный страх
офисной работницы, которая была чрезмерно расстроена гневом своего
начальника, мог быть выбран мишенью, чтобы сосредоточиться на ее
ситуации во взрослом возрасте, и быть сформулирован словами: "Я не
294 Глава 7. Работа с абреакциями и блоками
могу добиться успеха". Тогда задачей психотерапевта будет сформулиро-
вать связь между чувством страха клиента и возможным сообщением из
детства или сосредоточиться только на ощущении.
Еще один способ получить доступ к дополнительным воспоминани-
ям — сосредоточиться на доминирующей эмоции и физических ощу-
щениях, выразить их словами, а затем поискать более ранние воспоми-
нания. Например, когда перерабатывалась жалоба клиентки, которая
боялась летать, и мишенью было фактическое путешествие на самолете,
эмоции клиентки изменились, и переработка прекратилась. Ее новая
эмоция и связанные с ней ощущения были довольно сильными и выра-
жались словами: "Я чувствую себя неадекватной". Затем ее попросили
закрыть глаза, сосредоточиться на физических ощущениях и словах
и вспомнить момент в детстве, когда она остро ощутила это чувство. Она
вспомнила момент, когда ее мать посетовала на то, что она вообще ро-
дилась. После переработки этого воспоминания ее страх перед полетом,
связанный с рядом сопутствующих проблем контроля, в основном исчез.
В качестве альтернативы можно использовать технику сканирования
аффектов без необходимости вербализации или когнитивной оценки
(см. приложение А).
При работе с блоками из-за скрытых дополнительных воспоминаний
психотерапевты должны быть готовы исследовать множество возможно-
стей. К счастью, эффекты EMDR-переработки настолько быстротечны,
что ложные пути обнаруживаются быстро. Имейте в виду, что допол-
нительные воспоминания — чрезвычайно важный элемент в успешной
переработке взрослых мишеней, будь то воспоминания или настоящие
ситуации.
Блокирующие убеждения
Если переработка первоначальной мишени не увенчалась успехом,
то психотерапевт должен искать негативные убеждения, которые бло-
кируют прогресс. Как указано в главе 6, это можно сделать, спросив
клиента: "Что мешает вашей оценке ШСБ быть нулевой?" (если клиент
находится на стадии десенсибилизации) или "Что мешает вам поставить
семь по шкале ДПК?" (если клиент находится на этапе инсталляции).
Часто клиенты могут идентифицировать другую негативную когницию,
Глава 7. Работа с абреакциями и блоками 295
на которую следует обратить внимание, и найти соответствующее ран-
нее воспоминание, связанное с ней. Пока эта идентифицированная не-
гативная когниция (блокирующее убеждение) не станет мишенью и не
будет переработана, прогресс в переработке первоначальной мишени
будет остановлен.
Показательный пример — ветеран, лечившийся от симптомов пост-
травматического стресса. Он сообщал о приступах паники три-четыре
раза в неделю, о воспоминаниях, появляющихся каждый раз, когда са-
молет пролетал над его головой, о высоком уровне общей тревожности
и избегании интимных отношений. После оценки клиента психотерапевт
предположил положительную когницию: "Я могу полностью контроли-
ровать ситуацию". Психотерапевт чувствовал, что потребность клиента
в контроле высока, поскольку его паника возникала всякий раз, когда
он чувствовал, что теряет контроль. Клиент принял положительную ког-
ницию. Затем была введена негативная когниция "Я потерял контроль".
Когда психотерапевт попросил клиента определить событие, представ-
ляющее эту когницию, он описал время, когда жена поместила его в пси-
хиатрическую больницу после войны, воспоминание, которое он оценил
на 10 баллов по шкале ШСБ (и смог снизить эту оценку до нуля). Однако
когда психотерапевт попросил его назначить оценку ДПК для предпола-
гаемой позитивной когниции, клиент ответил: "Я не способен полностью
контролировать ситуацию". Это утверждение считается блокирующим
убеждением, потому что оно предотвращает дальнейшую переработку
и разрешение проблемы с контролем. Поэтому психотерапевт попросил
клиента определить воспоминание, которое представляло его чувство
неполноценности. Тогда ветеран рассказал о неудачной попытке устано-
вить интимные отношения с женщиной, которая ему очень нравилась.
Эта память была переработана от восьми до нуля по шкале ШСБ без про-
блем. Однако, прежде чем дать оценку по шкале ДПК, клиент спонтан-
но заметил: "Я, вероятно, должен поговорить с ней об этом, но, скорее
всего, у меня ничего, как всегда, не получится". Это также было иден-
тифицировано как негативная когниция, препятствующая дальнейшему
разрешению, и клиента попросили определить ключевое воспомина-
ние, связанное с чувством неудачи. Затем клиент рассказал трагическую
историю о том, как его ложно обвинили в проступке, в результате кото-
рого несколько солдат погибли, в то время как он фактически совершил
296 Глава 7. Работа с абреакциями и блоками
героический поступок. Это воспоминание с сопутствующей негативной
когницией "Я неудачник" было успешно переработано, что позволило
оценке положительной когниции "Я могу полностью все контролиро-
вать" подняться до семи баллов по шкале ШСБ. Впоследствии симптомы
посттравматического стрессового расстройства у клиента уменьшились,
и в течение трех месяцев он был успешно трудоустроен и вступил в ин-
тимные отношения.
Клиенты не всегда могут выразить блокирующие убеждения так ясно,
как в этом случае. Если переработка прекратилась, несмотря на ряд
вариаций, то клиента следует попросить закрыть глаза, подумать о си-
туации и озвучить любые возникающие мысли. Психотерапевт должен
тщательно оценить поток сознания клиента на предмет негативных са-
моопределений, присущих его размышлениям. Изучение возможных ин-
терпретаций и применимых негативных когниции с клиентом часто мо-
жет выявить блокирующее убеждение, которое затем можно устранить.
После того как воспоминание, представляющее блокирующее убежде-
ние, будет успешно переработано, клиент должен повторно обратиться
к начальному воспоминанию-мишени для его переработки. Если блоки
были достаточно переработаны, то все пройдет гладко.
Страхи
Переработка информации-мишени также может быть заблокирована
из-за страха клиента перед результатом или самим процессом. Прежде
всего, психотерапевт должен быть уверен, что клиент: 1) чувствует себя
в безопасности и поддерживает терапевтические отношения; 2) не из-
меняет и не подавляет эмоциональные или когнитивные эффекты пере-
работки.
Страх перед клиническим исходом, вероятно, связан с вторичной вы-
годой, например, с кем или с чем клиент будет вынужден столкнуться,
если терапия окажется успешной. Как объяснялось в главе 4, прежде
чем можно будет достичь выраженного терапевтического эффекта,
должны быть решены все проблемы, связанные с вторичной выгодой.
Страх самого процесса легче всего распознать, когда клиент упомина-
ет какой-то элемент EMDR-терапии или терапевтических отношений,
которые для него проблематичны. Например, клиент может выразить
озабоченность по поводу обнаружения причины своего беспокойства
Глава 7. Работа с абреакциями и блоками 297
или о возможности того, что его уровень дистресса оттолкнет психоте-
рапевта. Независимо от причины блокировки, ее необходимо изучить
и развеять опасения клиента, прежде чем EMDR-переработка возобно-
вится. После когнитивного анализа страха можно нацелиться на любые
остатки самого страха (с разрешения клиента).
Помимо заявлений клиента, существуют другие индикаторы страхов,
которые блокируют переработку: 1) выраженное напряжение, не зави-
сящее от перерабатываемого материала, например, когда клиента раз-
дражают движущиеся пальцы психотерапевта; 2) постоянная остановка
глаз в середине серии движений; 3) трудности с выполнением самих
движений глаз; 4) нежелание участвовать в EMDR-терапии, даже если
предыдущий опыт и клинические результаты были положительными.
Психотерапевт должен подробно изучить любое из этих сомнений,
если они есть, специально расспросив клиента о факторах, вызывающих
проблему или препятствующих ее разрешению. Любой из упомянутых
индикаторов может быть вызван множеством факторов. Психотерапевт
должен быть любознательным, а не категоричным. Естественно, психо-
терапевт должен позаботиться о том, чтобы убедить клиента, что про-
блема не в нем, а в том, что для достижения терапевтического прогресса
необходимо выполнить другие условия. Может быть полезным донести
до клиента, что в каком-то смысле все страхи нормальны, потому что
для них есть понятные причины. Клиническая мишень — выявить и пе-
реработать те страхи, которые больше не являются обоснованными.
Психотерапевты должны обращать внимание как на вербальные, так
и невербальные индикаторы страха. Помните, что необходимо обсудить
все опасения и успокоить клиента, прежде чем можно будет возобновить
переработку исходной мишени. Во время переработки клиент может за-
явить о любом из ряда опасений, некоторые из которых обсуждаются
в следующих параграфах.
СТРАХ СОЙТИ С УМА
Если чувства, возникающие во время сессии EMDR-переработки,
чрезвычайно сильны и сбивают с толку, клиент может испугаться того,
что они перегрузят его навсегда. Клиентов следует заверить в том, что
эмоции, которые они испытывают во время переработки, являются ча-
стью их старых переживаний, которые метаболизируются, и что нет
298 Глава 7. Работа с абреакциями и блоками
сообщений о случаях, когда клиенты EMDR-терапии сходили бы с ума из-
за переработки. Клиентам следует напомнить метафору о поездке на по-
езде, об их праве сигнализировать психотерапевту об остановке и об их
способности вернуться в безопасное место. Их следует поощрять просто
замечать ощущения и эмоции, а не осуждать или бояться их. Клиентам
следует напомнить, что абреакции могут проходить наиболее быстро,
если движения глаз продолжаются, точно так же, как можно быстрее
всего проехать через туннель, твердо удерживая ногу на акселераторе.
Как только клиент почувствует себя увереннее и даст разрешение про-
должить, психотерапевт должен последовательно нацеливаться на все
остаточные страхи, пока они не исчезнут. Затем психотерапевт и клиент
должны вернуться к исходной мишени.
СТРАХ ПОТЕРЯТЬ ХОРОШИЕ ВОСПОМИНАНИЯ
Быстрое изменение образа во время EMDR-переработки может иногда
вызывать тревогу у клиентов. Некоторые отвечают, говоря: "Я, должно
быть, делаю что-то не так. Я не могу представить образ". Другие опаса-
ются, что потеряют все воспоминания о человеке или ситуации, связан-
ной с мишенью. Например, клиент, которого лечат из-за чрезмерного
горя из-за потери любимого человека, может нацелиться на трагическое
обстоятельство или на своего любимого человека, переживающего силь-
ные страдания. При нацеливании эти образы могут стать более тусклы-
ми или размытыми, и клиент может опасаться, что если переработка бу-
дет продолжена, его способность вспомнить своего любимого человека
будет потеряна.
Клиент должен быть заверен, что не было зарегистрировано случаев,
когда клиенты EMDR-терапии теряли воспоминания о приятных пере-
живаниях или о дорогих для них людях. Фактически, клинические на-
блюдения и исследования [Sprang, 2001] показывают, что после перера-
ботки негативных образов позитивные образы становятся еще более до-
ступными. Кроме того, негативное событие будет запомнено, даже если
образ отсутствует, поскольку воспоминание содержит в себе больше, чем
образы, и основано на множестве сенсорных и когнитивных факторов.
EMDR-переработка не вызывает амнезии. Однако образ может исчез-
нуть, как и далекие воспоминания. EMDR-переработка просто позволяет
воспоминаниям занять свое место в прошлом.
Глава 7. Работа с абреакциями и блоками 299
Клиента можно еще больше успокоить, попросив его вспомнить дру-
гой, более позитивный случай, связанный с любимым человеком, и от-
метить, что это воспоминание не изменилось. Как только клиент убедит-
ся в этом, переработка может возобновиться.
СТРАХ ПЕРЕМЕН
Страх перед изменениями, вероятно, труднее всего поддается клини-
ческому лечению, потому что проблемы вторичной выгоды должны быть
выявлены и переработаны до того, как можно будет повторно задейство-
вать исходные мишени. Клиническая трудность заключается в том, что
проблемы вторичной выгоды могут повлечь за собой множество воз-
можных аспектов ожидаемого терапевтического процесса или результа-
та, включая боязнь:
• успеха;
• неудачи;
• неизвестности;
• потери контроля;
• потери личности;
• того, с чем придется столкнуться, если терапия окажется успешной;
• отказа от терапии или терапевта;
• предательства родительских заветов;
• нелояльности к родителям из-за того, что клиенты не похожи
на них.
Основная терапевтическая трудность, которую создают эти страхи,
заключается в том, что они могут быть основаны на старом дисфункцио-
нальном материале, который образует коварную паутину, заставляющую
клиента неохотно сотрудничать в достижении терапевтической цели.
Психотерапевт должен попытаться выявить дисфункциональные
убеждения, стоящие за страхом перемен. Затем клиент и психотерапевт
должны когнитивно исследовать области сопротивления. Психотерапевты
должны задавать клиентам такие вопросы, как "Что было бы, если бы вы
добились успеха?" и использовать когнитивную реструктуризацию, мета-
форы и т. д. для их анализа. Затем психотерапевт должен организовать
300 Глава 7. Работа с абреакциями и блоками
иерархию негативных убеждений, которые блокируют способность кли-
ента меняться; например, первым по силе страхом может быть страх раз-
луки с терапевтом, вторым — страх неудачи и т. д. В первую очередь рас-
сматриваются те страхи, с которыми можно справиться с помощью плана
действий. (Например, со страхом разлуки с психотерапевтом можно раз-
умно справиться с помощью соответствующих соглашений о продолже-
нии психотерапевтической поддержки.) После определения ключевых
воспоминаний, которые способствовали другим негативным убеждени-
ям, психотерапевт должен запросить у клиента разрешение на их перера-
ботку. Невозможно переоценить важность выявления этих аспектов и их
ослабления для достижения лечебного эффекта.
Часто именно клиенты, которые долгое время проходили традицион-
ную терапию, наиболее подвержены страху перемен. Один из таких кли-
ентов, который был вовлечен в психодинамическую терапию в течение
25 лет, завершил свою первую сессию EMDR-переработки, нацеленное
на воспоминание о жестоком обращении со стороны родителей, сказав:
"Я чувствую, как это покидает меня, но я не хочу, чтобы это произошло.
Я чувствую, что мне можно еще многому научиться". Таких клиентов ча-
сто можно распознать по явному пренебрежению к домашним заданиям,
чрезмерной вербализации переживаний и попыткам жесткого контроля
над терапевтическим процессом. Если их страх перед терапевтическими
изменениями не будет успешно решен, то клинический результат может
быть незначительным.
Психотерапевты не должны предполагать, что только клиенты, прохо-
дившие долговременную терапию или отказавшиеся от сотрудничества,
опасаются перемен. Они всегда должны быть внимательными к возмож-
ному появлению этих страхов у клиентов даже во время успешной пе-
реработки. Нередко страх перемен возникает в какой-то момент после
того, как несколько серьезных травмирующих событий были успешно
переработаны. Как только самый неприятный материал будет перерабо-
тан, клиент становится лучше осведомленным о фактических факторах
окружающей среды, присутствующих в настоящее время в его жизни.
Страх перемен может возникнуть, когда он попытается приспособить
свое поведение к новому чувству осознанности или когда он осознает
необходимость интегрировать свое новое ощущение себя в явно не-
благополучную семью, рабочее место или социальную систему. Клиент
Глава 7. Работа с абреакциями и блоками 301
может конкретно идентифицировать эти опасения в своем журнале или
высказать опасения во время последующей переработки новых мише-
ней. Кроме того, вполне возможно, что любой клиент может сообщить
о страхе перед изменениями как о негативном восприятии во время
фазы инсталляции любой сессии.
Если клиент сообщает, что во время сессии возник страх изменений,
можно не только когнитивно проанализировать этот страх, но и наце-
литься на сам страх, задав вопрос: "Где вы чувствуете его в своем теле?"
Иногда страх рассеивается без необходимости нацеливаться на исход-
ный материал, связанный с ним. Если клиент спонтанно вспоминает
источник страха, то воспоминание, конечно же, следует переработать,
и лишь после этого вернуться к исходной мишени. Если сам страх ос-
лабевает без появления исходного материала, переработку можно
завершить, но на следующей неделе необходимо проверить мишень
на предмет увеличения беспокойства. Если терапевтический эффект не
сохранился, то боязнь изменений могла быть недостаточно перерабо-
тана. В этом случае следует изучить негативную когницию, связанную
со страхом, проанализировать текущую ситуацию, чтобы выявить и ре-
шить любые соответствующие проблемы, а также происхождение целе-
вой дисфункции. Во всех случаях психотерапевт должен рассматривать
и лечить страх изменений и любые проблемы, связанные с вторичной
выгодой, как часть патологии. Однако помните, что некоторые опасения
основаны на реальности, например, страх ветерана с посттравматиче-
ским стрессовым расстройством потерять пенсию по инвалидности. Эти
опасения должны быть устранены с помощью плана действий, потому
что клинические отчеты показывают, что EMDR-переработка не устра-
няет ничего, что действительно является истинным.
Источники беспокойства
Наличие источников беспокойства указывает на присутствие боль-
шого количества заблокированных эмоций, которые могут быть устой-
чивы к полной переработке во время стандартной EMDR-терапии. Это
состояние может возникнуть у разных людей, которые обычно не хотят
обращаться за медицинской помощью. Этих клиентов могут побуждать
к обращению за психотерапией другие значимые люди, но у них нет соб-
ственного реального желания соприкоснуться со своими чувствами. В
302 Глава 7. Работа с абреакциями и блоками
эту группу входят те, кого супруг принудил к психотерапии, чтобы спа-
сти брак. Примером может служить муж, который во время собеседова-
ния описал ужасную ситуацию, в которой его бывшая жена причиняла
постоянные неприятности и вызывала финансовые трудности, и все
же присвоил этой ситуации рейтинг ШСБ, равный всего лишь трем.
Клиническая картина показала, что клиент может сознательно скрывать
высокий уровень беспокойства из-за своего воспитания, которое дикто-
вало ему, что он не должен проявлять эмоции и что иметь чувства в не-
котором смысле не по-мужски. Чтобы открыто проявить беспокойство
на уровне ШСБ, равному семи или восьми, что было бы адекватным си-
туации и более соответствовало бы его вспыльчивому и раздражитель-
ному поведению дома, этому человеку потребовалось бы что-то вроде
взрыва бомбы во время боя.
Если достичь хорошего клинического взаимопонимания с такими
клиентами и получить их разрешение, то первыми мишенями должны
быть ранние воспоминания, связанные с негативными убеждениями,
блокирующими их способность испытывать эмоции. У некоторых кли-
ентов не могут быть идентифицированы четкие более ранние воспоми-
нания такого рода. В этих случаях психотерапевту может быть полезно
продолжить расследование, задав вопрос: "Что хорошего в том, чтобы
избегать сильных эмоций?" или "Какая польза от того, что вы ничего не
чувствуете?" Эта линия вопросов часто может привести к детским пере-
живаниям, которые заставляют клиента блокироваться. Когда они будут
в достаточной степени переработаны, будет легче переработать текущие
переживания.
Если клиент не дает разрешение на лечение полной клинической
картины и настаивает на том, чтобы иметь дело только с текущими об-
стоятельствами, психотерапевт может использовать EMDR-переработку
для получения некоторых поведенческих сдвигов и уменьшения общего
напряжения. Однако во время сессии уровень ШСБ может оставаться
неизменным. Теоретическое предположение состоит в том, что нега-
тивные прошлые переживания вызывают подавление высокого уров-
ня беспокойства и что эти дисфункциональные эмоции действуют как
источник, который продолжает подпитывать настоящую патологию.
Когда текущие ситуации становятся мишенями, эмоции выходят на мак-
симально допустимый сознанием уровень до того, как клиент остановит
Глава 7. Работа с абреакциями и блоками 303
переработку (этот уровень клиенты, вероятно, оценят как два или три
балла по шкале ШСБ), и переработка будет происходить только на этом
допустимом уровне.
Наличие источника беспокойства можно распознать клинически,
когда наблюдаются изменения во взглядах клиента, его образах и фи-
зических ощущениях, но при этом сохраняется низкий уровень трево-
жности. У некоторых клиентов не будет обнаружено никакого эффекта
переработки, и в таком случае следует начать другие виды лечения. Если
клиент не может полностью участвовать в психотерапии, его полезно
обучить EMDR-процедурам стабилизации, чтобы помочь в регулирова-
нии аффекта до тех пор, пока не будет установлен более сильный тера-
певтический альянс. В этот момент клиент может стать более открытым
для переработки прошлых событий, которые лежат в основе дисфунк-
ции. С клиентами, имеющими такой анамнез, бывает очень сложно ра-
ботать, и, даже если они дадут полное клиническое разрешение и откро-
ют доступ к ранним воспоминаниям, могут потребоваться проактивные
стратегии EMDR-переработки, обсуждаемые в главе 10.
ПРАКТИКА ПОД РУКОВОДСТВОМ
ОПЫТНОГО СПЕЦИАЛИСТА
Стратегии, представленные в этой главе, лучше всего можно практи-
ковать, работая в малых группах с интактным воспоминанием о травме
и уровнем беспокойства от семи до восьми баллов по шкале ШСБ. Прежде
чем психотерапевты попытаются работать с клиентами самостоятельно,
они должны пройти как минимум три практических занятия с клиента-
ми, испытывающими беспокойство высокого уровня, под наблюдением
квалифицированных инструкторов по EMDR-терапии.
Психотерапевты должны хорошо знать информацию и протоколы,
описанные в главах 8 и 9, а также хорошо разбираться в стандартных
процедурах и стратегиях. Как правило, психотерапевты должны прора-
ботать EMDR-терапию в течение примерно 30 сессий, прежде чем пы-
таться изучать более сложный материал из главы 10.
304 Глава 7. Работа с абреакциями и блоками
РЕЗЮМЕ И ВЫВОДЫ
Для успешной переработки особо сложных случаев необходимы про-
активные варианты EMDR-терапии. Сюда могут входить абреакции,
а также ситуации, в которых переработка данных застряла.
В EMDR-терапии абреакцией называется состояние, в котором сти-
мулированный материал переживается при высоком уровне тревоги.
Поскольку для некоторых людей абреакция является естественной ча-
стью переработки и интеграции, психотерапевты, использующие EMDR-
терапию, должны быть довольны потенциально высоким уровнем эмо-
ций у своих клиентов. Чтобы убедить клиентов в том, что подобные пере-
живания во время сессии безопасны, психотерапевты должны следовать
философии "золотого правила", удерживая клиентов в двойном фокусе
внимания, т.е. осознания того, что они в безопасности в настоящее вре-
мя, одновременно фокусируя свое внимание на дисфункциональном ма-
териале. Психотерапевт должен отмечать невербальные сигналы клиен-
тов, чтобы удостовериться, что они достигли информационного плато,
и правильно выбирать мишени для последующих серий. Переработка
должна продолжаться в течение периодов диссоциации до тех пор, пока
не будут соблюдены соответствующие проверки и клинические предо-
стережения. Однако для переработки абреакции могут потребоваться
вариации стандартной практики.
В то время как примерно в 50% случаев могут наблюдаться простые
лечебные эффекты при минимальном вмешательстве, в остальных слу-
чаях потребуется более активная помощь психотерапевта. Если после
двух последовательных серий прогресса в лечении нет, то психотерапев-
ты должны сначала изменить мишень, продолжительность и скорость
выполнения серий. Если эти попытки не увенчались успехом, то им сле-
дует попытаться разблокировать переработку, изменив фокус клиента.
Это достигается путем оценки и перенаправления внимания клиента
на подготовленный материал или мишень.
Если клиент застревает, психотерапевт просит его сознательно сде-
лать то, что спонтанно произошло у других клиентов. Это неограничен-
ный список возможностей, поскольку психотерапевты могут творчески
добавлять больше стратегий на основе собственных наблюдений за кли-
ентом.
Глава 7. Работа с абреакциями и блоками 305
Если изменение фокуса внимания клиента на другой аспект мишени
или на другое воспоминание не приводит к возобновлению переработ-
ки, то психотерапевт должен обратить внимание на вспомогательные
факторы, которые могут вызывать блокировку, такие как дополнитель-
ные воспоминания, блокирующие убеждения или вторичная выгода.
Психотерапевт должен сначала попросить клиента выразить дисфунк-
цию, иначе переработка может быть сорвана из-за дополнительных вос-
поминаний (см. приложение А).
Важно помнить, что EMDR-терапия не работает при отсутствии
клинических навыков. Скорее, она сочетается с ними. Неопытные
психотерапевты должны работать под наблюдением инструкторов
и обращаться к консультантам, которые могут помочь в формулиро-
вании задачи и выборе стратегии EMDR-терапии. Психотерапевты
должны объединить материал этой главы и главы 8, чтобы использо-
вать его в следующем практическом занятии с мишенью, получившей
оценку семь или восемь по шкале ШСБ. Однако следует понимать,
что для некоторых клиентов необходима проактивная версия EMDR-
переработки (описанная в главе 10).
ГЛАВА 8
Фаза восьмая:
переоценка и использование
стандартного трехкомпонентного
протокола EMDR-терапии
Мы ошибаемся не потому, что истину трудно увидеть.
Ее видно с первого взгляда. Мы ошибаемся, потому что так удобнее.
Александр Солженицын
Фаза переоценки жизненно важна для EMDR-терапии. На этом этапе,
который должен открывать каждую сессию, кроме первой, психоте-
рапевт оценивает, насколько хорошо был переработан ранее намечен-
ный материал, и определяет, требует ли клиент какой-либо новой пе-
реработки. Выбор новой мишени может потребоваться по нескольким
причинам. Во-первых, быстрые эффекты лечения могут иметь немедлен-
ные интрапсихические и интерактивные последствия. Изменение пове-
дения в результате облегчения страданий может иметь непредвиденные
последствия для некоторых клиентов в их семейной системе или соци-
альной среде. В результате могут возникнуть дополнительные мишени.
Во-вторых, могли быть обнаружены другие мишени, которые остава-
лись скрытыми из-за подавляющего характера первоначальной жалобы.
Чтобы помочь клиенту справиться с различными уровнями дисфункции,
психотерапевт должен следовать общему трехкомпонентному протоколу
EMDR, ориентируясь на прошлые и текущие проблемы и готовя клиента
к альтернативным, более адаптивным способам решения любых буду-
щих проблем, которые могут возникнуть как у него лично, так и в его
отношениях с другими людьми. В общей клинической практике каждая
сессия EMDR-терапии должна быть интегрирована в комплексный план
лечения. Этап переоценки важен, потому что каждый человек — это
308 Глава 8. Фаза восьмая:переоценка и использование стандартного...
сложная личность, включенная в сложную социальную систему. Любой
глубокий лечебный эффект может оказать значительное влияние на свя-
занные с ним интрапсихические факторы и поведение человека. Это,
в свою очередь, влияет на людей, с которыми взаимодействует клиент,
требуя внимания к проблемам межличностных систем.
Количество переоценок зависит от клиента. Клиенту с единичной
травмой может потребоваться от одной до трех сессий переработки
для устранения травмы, текущих триггеров и ожидаемых будущих труд-
ностей, за которыми следует фаза переоценки в течение одной или двух
последующих сессий для просмотра результатов лечения и журнала. Для
переживших множественные события и длительные травмы всесторон-
няя переоценка может включать выбор мишени, повторной обращение
к воспоминаниям и анализ в течение многих месяцев. Каждая последую-
щая переоценка результатов предыдущих сессий направляет психотера-
певта через три составляющих стандартного протокола EMDR-терапии.
Окончательная переоценка обычно завершается длительным периодом
наблюдения.
Стандартный трехкомпонентный протокол EMDR-терапии нацелен
на прошлые и текущие дисфункции, а затем фокусируется на адаптив-
ных альтернативах будущего. Например, человеку, пережившему фи-
зическое насилие в детстве, может сначала потребоваться переработка
многих ранних воспоминаний. Затем мишенью терапии должны стать
люди и ситуации в его жизни, которые в настоящее время вызывают
у него чувство страха. И наконец, мишенью должны стать новые спосо-
бы социального взаимодействия и способность постоять за себя. EMDR-
лечение, как и последующая переоценка, необходимая для обеспечения
социальной интеграции клиента, может занять много месяцев. Во всех
случаях комплексная EMDR-терапия включает в себя полную оценку
полной клинической картины, включая личностные аспекты, отноше-
ния и общественное функционирование.
Как отмечалось ранее, даже при работе с единичной травмой ответ-
ственное EMDR-лечение включает в себя адекватный сбор анамнеза
и последующее наблюдение в дополнение к одной или нескольким сес-
сиям переработки эмоциональной травмы. Клиентов не следует лечить
за одну сессию, потому что переработанный материал вызывает но-
вые внутренние и внешние взаимодействия. Этап переоценки требует
Глава 8. Фаза восьмая:переоценка и использование стандартного... 309
от психотерапевта пристального внимания к тому, насколько хорошо пе-
реработанная информация интегрирована клиентом и насколько хоро-
шо клиент интегрирован в здоровую социальную систему. На основании
этих результатов психотерапевт выбирает последующие мишени.
В этой главе исследуется стандартный трехкомпонентный протокол
EMDR-терапии и его переоценки, которые определяют клиническое ле-
чение большинства жертв эмоциональных травм. Он также обеспечива-
ет основу для работы с клиентами с широким кругом жалоб (см. также
главы 9 и 11). Он определяет последовательность мишеней для перера-
ботки и оценки и должен быть полностью реализован до завершения
терапии. Лечение клиентов с более обширными жалобами выполняют-
ся в соответствии с дополнительными протоколами, которые описаны
в главе 9.
ФАЗА ВОСЬМАЯ: ПЕРЕОЦЕНКА
Термин "переоценка" отражает потребность в точном клиническом
внимании и последующем наблюдении, которые составляют основу
любой сессии EMDR-терапии, нацеленной на беспокоящий материал.
Психотерапевт активно интегрирует сессии выбора мишеней в общий
план лечения. Независимо от того, насколько простым или сложным мо-
жет быть случай, адекватное клиническое внимание должно быть уделе-
но четырем факторам, которые рассматриваются в следующих вопросах.
1. Была ли решена индивидуальная эмоциональная травма?
2. Был ли активирован связанный материал, который необходимо
устранить?
3. Были ли переработаны все необходимые мишени, чтобы позво-
лить клиенту чувствовать себя в мире с прошлым, быть уверенным
в себе в настоящем и иметь возможность делать более желатель-
ный выбор в будущем?
4. Произошла ли адекватная адаптация в здоровой социальной си-
стеме?
Эти четыре фактора будут обсуждаться на следующих страницах,
поскольку они отражены в стандартном трехкомпонентном протоко-
ле EMDR-терапии. Сначала я делаю обзор протокола, а затем подробно
310 Глава 8. Фаза восьмая:переоценка и использование стандартного...
описываю различные аспекты лечения. Однако обязательным условием
для переработки травмы является достаточная подготовка клиента. Как
отмечалось в главе 2, не следует предпринимать попытки переработки
травмы, пока не будет достигнута достаточная стабилизация (см. также
главу 11).
СТАНДАРТНЫЙ ТРЕХКОМПОНЕНТНЫЙ
ПРОТОКОЛ EMDR-ТЕРАПИИ
Успех EMDR-терапии требует тщательного использования всех трех
составляющих стандартного протокола EMDR. Эти три этапа требуют
от психотерапевта оценить соответствующие мишени и потребности
в отношении прошлого, настоящего и будущего клиента и продолжить,
когда клиент будет надлежащим образом подготовлен. Независимо
от того, каким образом были выбраны мишени на основе детских воспо-
минаний, необходимо выполнить все три части протокола. После перера-
ботки прошлых событий, связанных с определенной областью дисфунк-
ции, каждый связанный текущий триггер и тревожная ситуация рассма-
тривается посредством переработки и включения позитивного шаблона
будущего поведения. Например, одни травмы могут усугублять трудно-
сти на работе, а другие касаться проблем в интимных отношениях. Эта
глава посвящена лечению жертв эмоциональных травм. Использование
трехкомпонентного протокола, использующего симптомно-ориентиро-
ванный подход, применимый ко всем клиентам, также должно быть ин-
тегрировано в это лечение и рассматривается в главе 9.
Работа над прошлым
Первый компонент протокола EMDR-терапии фокусируется на вопро-
се: "Какие более ранние события заложили основу для текущей дисфунк-
ции?" На первом этапе психотерапевт изучает историю болезни пациента
и определяет патологическое состояние. В ходе лечения (фазы со второй
по седьмую) происходит подготовка/стабилизация клиента, а также вы-
бор мишеней и переработка воспоминаний о неблагоприятных жизнен-
ных событиях, которые в рамках модели АПИ считаются причиной сим-
птомов клиента. Для пострадавшего с единичной травмой причина оче-
видна. Лечение ослабленных клиентов со сложным посттравматическим
Глава 8. Фаза восьмая:переоценка и использование стандартного... 311
стрессовым расстройством описано в главе 11. Для жертвы множествен-
ной травмы с достаточной регуляцией аффекта психотерапевт должен
определить во время сессий сбора анамнеза 10 самых тревожных воспо-
минаний. Часто их корни находятся в детстве, поэтому в процессе оценки
настоятельно рекомендуется заполнить анкету о неблагоприятных дет-
ских переживаниях (см. приложение А). Ответы из этой анкеты можно ис-
пользовать для разработки конкретных мишеней. Самые тревожные вос-
поминания могут иметь схожие или разные темы и содержание, и в них
могут участвовать одни и те же или разные виновники. В любом случае,
каждое воспоминание должно быть идентифицировано, оценено по шка-
ле ШСБ, при необходимости организовано в группы с аналогичными те-
мами и оценено для переработки с точки зрения жалоб клиента. В пер-
вую очередь следует переработать воспоминания, которые способствуют
наиболее выраженной дисфункции клиента. Они часто обнаруживаются
с помощью техники перенесения в прошлое. Если все они в основном по-
хожи, то в первую очередь следует обратить внимание на воспоминания,
которые больше всего беспокоят клиента. Часто они обнаруживаются
как важные узлы, связанные с несколькими соответствующими областя-
ми дисфункции. Хронологический подход к нацеливанию на эти события
также может быть полезен для переработки и может быть более эффек-
тивным, поскольку он снижает вероятность блокирования переработки
целевой дисфункции из-за подспудных воспоминаний. Однако прежде
чем действовать подобным образом, определите, не будет ли лечение кли-
ента проходить лучше, если начать с менее тревожного события. Это мо-
жет дать некоторым клиентам необходимое чувство выполненного долга
и самообладания, чтобы сначала успешно переработать детские воспоми-
нания с уровнем по шкале ШСБ, равным примерно пяти. Однако важно
правильно подготовить клиента и внимательно следить за ассоциациями,
поскольку они могут перерасти в нечто более тревожное. Благодаря ас-
социациям также может стать очевидным, что очередными мишенями
должны стать дополнительные, недавно обнаруженные воспоминания.
После того, как клиент успешно переработал начальную мишень и по-
чувствовал себя комфортно, можно приступить к нацеливанию на более
тревожные воспоминания. Также может быть полезным использовать со-
вместный подход, спросив клиента, предпочитает ли он начинать с самого
раннего воспоминания или с самого тревожного. Возможно, что по мере
312 Глава 8. Фаза восьмая:переоценка и использование стандартного...
переработки воспоминаний с наивысшим уровнем беспокойства эффек-
ты лечения будут обобщаться, а остальные станут менее неприятными.
Однако даже если это так, необходимо сделать мишенями другие воспо-
минания, чтобы устранить любую дисфункцию, которая может остаться.
В то же время, независимо от порядка переработки мишеней, все дис-
функциональные воспоминания должны быть адекватно переработаны
и переоценены, как описано ниже.
Кроме того, следует разделить на группы похожих событий другие тре-
вожные воспоминания, выявленные во время подробного сбора анамне-
за. Следует идентифицировать и переработать одно репрезентативное
событие из каждого кластера. Благодаря эффекту обобщения это часто
позволяет уменьшить беспокойство во всех связанных воспоминаниях.
Группирование похожих событий (как описано в главе 3) может помочь
эффективнее использовать время лечения. Это также позволяет как кли-
енту, так и психотерапевту определять образцы реакций и негативных
когниций, которые могут иметь продолжающийся пагубный эффект в на-
стоящее время. После переработки кластера необходимо немедленно оце-
нить связанные триггеры, чтобы сделать их мишенями и включить в ша-
блоны будущего поведения (см. ниже). Дяя получения наиболее полных
клинических эффектов, по возможности, следует оценивать и перераба-
тывать весь значительный неблагоприятный жизненный опыт.
По мере продвижения лечения могут появиться другие, не идентифи-
цированные ранее, события, на которые необходимо обратить внимание.
Практическое клиническое правило состоит в том, что весь негативный
ассоциативный материал, связанный с отдельной травматической мише-
нью, должен быть переработан прежде, чем переходить к другой мишени.
Подходящая мишень выбирается на фазе переоценки, с которой начина-
ется каждая следующая сессия EMDR-терапии.
Целью первого компонента протокола EMDR-терапии является пере-
работка дисфункциональных остатков воспоминаний о прошлом, чтобы
клиент мог быть освобожден для жизни в настоящем времени. Любые
неуместные страхи или поведение считаются продуктами прошлого,
на которое необходимо обратить внимание. Психотерапевт должен оце-
нить клинические исходы для каждой мишени и переработать перерабо-
танный материал, чтобы убедиться, что все дисфункции были устране-
ны, и что эффекты лечения сохраняются.
Глава 8. Фаза восьмая:переоценка и использование стандартного... 313
Результат переработки отдельной мишени
Психотерапевт должен заново оценить успешную переработку любо-
го воспоминания как в начале сессии, следующей за сессией, в которой
произошла переработка, так и еще один раз, позже, во время психоте-
рапии. При продолжении незавершенной переработки из предыдущей
сессии клиента просят воспроизвести воспоминание, определить его
худшую часть, уровень беспокойства по шкале ШСБ, эмоции и располо-
жение физических ощущений. Негативные и положительные когниции
не нужны, поскольку они были получены ранее.
Затем выбираются мишенями другие воспоминания, причем двусто-
ронняя стимуляция первоначально фокусируется на образе и ощущениях.
После выполнения всех процедур EMDR-терапии, включая инсталляцию
и сканирование тела, психотерапевт может предположить, что воспо-
минание-мишень достигла адаптивного разрешения. Поэтому на следу-
ющей сессии психотерапевт должен попросить клиента повторно обра-
титься к воспоминанию, чтобы увидеть, насколько оно его беспокоит.
Основываясь на результатах, психотерапевт выполнит одно из следующих
действий: продолжит переработку этой мишени, перейдет к другой мише-
ни, начнет другую часть протокола или войдет в заключительный период
наблюдения, необходимый для завершения EMDR-терапии.
Попросив клиента подумать о ранее выбранном событии-мишени,
психотерапевт должен попросить его еще раз оценить качество всплы-
вающих воспоминаний и уровень вызванного беспокойства по шкале
ШСБ. Поскольку клиента просят восстановить воспоминание в целом,
успешная повторная переработка обычно приводит к появлению образа,
указывающего на разрешение. Если этот образ все еще характеризуется
тревожными элементами или в нем четко выделяется наиболее ужасный
момент неблагоприятного события, необходима дополнительная пере-
работка. Кроме того, если рейтинг ШСБ указывает на уровень эмоцио-
нального расстройства, не соответствующий обстоятельствам, мишень
следует изменить. Может возникнуть ряд новых эмоций, требующих
клинического внимания.
Также полезно определить уровень достоверности позитивной когни-
ции по шкале ДПК, чтобы определить, есть ли у клиента какие-либо не-
решенные сомнения по этому поводу. Кроме того, психотерапевт может
314 Глава 8. Фаза восьмая:переоценка и использование стандартного...
попросить клиента подумать о событии и озвучить любые мысли, кото-
рые возникают по этому поводу. Это может указывать на необходимость
устранения дополнительных когнитивных искажений. Разнообразие но-
вых перспектив может оказаться проблематичным и потребовать даль-
нейшего внимания.
В принципе, возвращение к воспоминанию-мишени после периода
отстранения является хорошей проверкой эффективности лечения.
Поэтому, если есть время во время начальной сессии переработки,
клиента следует попросить вернуться к воспоминанию сразу после
анализа (как описано в главе 6). Подведение итогов не только являет-
ся важной частью заботы о клиенте, но также помогает ему отвлечься
от тревожного материала. Запрос клиента на повторный доступ к вос-
поминанию позволяет заново стимулировать нейронную сеть, чтобы
выяснить, как теперь хранится материал. Поскольку может возникнуть
необходимость дальнейшей переработки, психотерапевт должен попы-
таться возобновить доступ к воспоминанию только в том случае, если
в рамках сессии есть достаточно времени, чтобы решить все возмож-
ные проблемы.
Независимо от результата, воспоминание также следует повторно оце-
нить на следующей сессии, чтобы определить, есть ли в ней другие эле-
менты, требующие разрешения. Для проверки полной интеграции пере-
рабатываемой информации внутри клиента необходимо определенное
время. Также крайне важно повторно выбрать воспоминание-мишень,
если клиент принимал лекарство по время ее первичной переработки.
Клинические наблюдения показали, что может возникнуть необходимость
в повторной переработке воспоминаний, чтобы переработать любую ин-
формацию, которая все еще хранится в зависимой от состояния форме.
Например, некоторые аспекты воспоминаний клиента могут проявлять-
ся только тогда, когда он испытывает тревогу. Если этот клиент впервые
переработал воспоминание, когда принимал успокоительное лекарство,
возможно, потребуется повторно переработать это же воспоминание поз-
же, когда он больше не будет под действием лекарства. Лекарства влияют
на психологическое и эмоциональное состояние клиента в момент перво-
начального рассмотрения проблемы. Таким образом, предполагается, что
клиент, не принимавший успокоительное лекарство, сможет сообщить
о тревоге, которая все еще связана с мишенью.
Глава 8. Фаза восьмая:переоценка и использование стандартного... 315
Еще одна полезная мера клинического исхода — это пересмотрен-
ная шкала оценки влияния травматического события [Weiss and Marmar,
1997; EMDR Research Foundation Toolkit, 2015]. Хотя эта шкала была разра-
ботана для исследовательских целей, она очень полезна в клинической
практике. Во время сбора анамнеза жертву с единичной травмой мож-
но попросить заполнить анкету. Это полезно для определения базовой
реакции клиента на симптомы вторжения или избегания. Через неделю
после сессии выбора мишеней клиент должен снова заполнить анкету.
Новая оценка может указывать на степень разрешения или указывать
на другой связанный материал, который необходимо решить.
Например, клиентку, к которой приставал дедушка, беспокоили на-
вязчивые мысли и кошмары об этом событии. Шкала оценки влияния
травматического события показала высокий балл по всем симптомам
вторжения и избегания. Воспоминания клиентки о деде были затрону-
ты во время двух сессий EMDR-переработки, и клиентка сообщила, что
почувствовала умиротворение и простила своего дедушку за его невеже-
ство. Однако на следующем занятии выяснилось, что она оценила эле-
мент шкалы оценки влияния травматического события, связанный с на-
вязчивыми мыслями, как умеренный, хотя остальные элементы были
низкими или равными нулю. Во время опроса клиентка рассказала, что
думала о своей бабушке, которая не верила, что дедушка к ней приста-
вал. Впоследствии мишенью стало воспоминание о неверии ее бабушки,
и проблема была решена.
Переработка нескольких мишеней
После того, как первоначально идентифицированные мишени и воз-
никающие связанные воспоминания были переработаны, психотерапевт
должен повторно переработать материал, чтобы убедиться в сохранении
лечебного эффекта. Эта переоценка для каждого кластера событий, свя-
занных с дисфункциональным паттерном в настоящем, подробно опи-
санная вкратце, необходима перед переходом ко второму компоненту
протокола.
Кроме того, перед окончанием терапии полезно повторить оценку ос-
новных воспоминаний. Имейте в виду, что между сессиями информация
будет продолжать перерабатываться. В результате могут открыться но-
вые возможности восприятия или эмоции, на которые следует обратить
316 Глава 8. Фаза восьмая:переоценка и использование стандартного...
внимание. Однако в ходе продолжающейся терапии материал, не связан-
ный с предыдущими мишенями, мог показаться более тревожным, и эти
недавно открытые связи исходной мишени могли быть упущены из виду.
Выбор такого материала в качестве мишени позволяет определить, мож-
но ли считать необходимую переработку или исследование завершенны-
ми, и является гарантией тщательного клинического лечения.
После того, как явно выраженные жалобы были устранены, но до того,
как психотерапия будет прекращена, психотерапевт должен попросить
клиента повторно открыть доступ к ряду мишеней. Это необходимо, что-
бы переработать более ранний материал и решить текущие проблемы,
из-за которых клиент проходит терапию, а также выявить и перерабо-
тать любой проблемный материал, который мог остаться. Благодаря это-
му можно избежать того, чтобы клиент в дальнейшем самостоятельно
обнаружит тревожный материал. Хотя клиент, возможно, достиг всех
клинических целей, определенных во время первоначальной сессии
сбора анамнеза, выбор новых мишеней поможет обеспечить сохранение
лечебных эффектов.
В частности, психотерапевт должен переоценить предыдущую рабо-
ту с клиентом и получить доступ, оценить и соответствующим образом
переработать (при необходимости) типы воспоминаний, обсуждаемые
в следующих параграфах. Во всех случаях следует оценивать реактив-
ность тела клиента на воспоминания. Это важный индикатор возмож-
ной остаточной дисфункции.
Первичные события
Первичные события — это события, имеющие наибольшее значение
для клиента или идентифицированные как представляющие определен-
ные критические области дисфункции. Психотерапевт должен выбрать
их мишенями, чтобы оценить величину и постоянство эффектов лече-
ния и определить, остаются ли другие важные аспекты воспоминания
неразрешенными.
Прошлые события
Психотерапевт должен попросить клиента держать в уме наибо-
лее важные негативные мысли и выяснить, не беспокоят ли его еще
Глава 8. Фаза восьмая:переоценка и использование стандартного... 317
какие-либо другие воспоминания. Любые возникающие воспоминания
следует исследовать на предмет значительных отличий их содержания
или контекста от уже переработанных воспоминаний, которые могут
придать негативному восприятию новое значение. Например, клиент
мог начать с негативной когниции "Я не такой, как все", которая была
переработана для инцидентов, связанных с социальным дискомфортом.
Однако у него может быть воспоминание о своем бесчувственном пове-
дении, которое все еще беспокоит и придает когниции иное значение,
а именно: "Я ужасный человек". Независимо от того, возникают ли раз-
личия в значении когниции, воспоминание должно соответствующим
образом перерабатываться, пока проявляются беспокойства.
Прогрессия
Во время переработки идентифицированной мишени клиент может
раскрыть другое воспоминание, которое на мгновение приходит в созна-
ние во время или между сериями. Дополнительные серии могут вызвать
появление еще одного воспоминания или всплытие первоначально наме-
ченного. Психотерапевт, конечно, должен следить за возникающими вос-
поминаниями клиента и соответствующим образом перерабатывать их.
Тем не менее, психотерапевт должен отмечать любые воспоминания, ко-
торые появляются случайно и которые особенно важны для клинической
картины. Воспоминания, которые мимолетно появляются в связи с одним
вопросом, могут иметь центральное значение для другой дисфункцио-
нальной когниции или конфигурации. Психотерапевт должен иметь про-
фессиональное суждение о выявленных воспоминаниях и необходимости
возвращения к ним на соответствующем этапе психотерапии.
Кластеры
Во время первоначальной сессии сбора анамнеза психотерапевт
создает ряд кластеров, соответствующим образом группируя схожие
инциденты. Затем он просит клиента выбрать для переработки один
инцидент, который представляет конкретный кластер. Клинические от-
четы подтверждают, что обычно происходит обобщение, вызывающее
эффект переработки во всем кластере инцидентов. Психотерапевт дол-
жен проверить это, попросив клиента просмотреть инциденты в каждом
318 Глава 8. Фаза восьмая:переоценка и использование стандартного...
отдельном кластере, чтобы определить любые другие воспоминания, ко-
торые не были переработаны. Допустим, например, что жертва сексуаль-
ного насилия вспомнила группу инцидентов, связанных с изнасилова-
нием ее братом. Хотя клиентка, возможно, неоднократно подвергалась
насилию со стороны своего брата, подходящим может быть случай, когда
ее изнасиловали в подвале, в то время как она слышала, как другие чле-
ны семьи ходят по дому над ней. Возвращаясь к этой группе инцидентов
для повторной оценки, клиентка может обнаружить, что один инцидент
остается нерешенным, поскольку изнасилование было связано с допол-
нительным унижением (за ним наблюдал друг ее брата). Иначе говоря,
для полной переработки эмоциональных травм, имеющих дополни-
тельные факторы (или существенные варианты), может потребоваться
специальное нацеливание.
Участники
Следует определить значимых людей в жизни клиента (например, чле-
нов семьи, друзей, учителей) и индивидуально определить, остались ли
какие-либо тревожные воспоминания или проблемы, связанные с ними.
Это особенно важно при жестоком обращении в детстве, ситуации, в кото-
рой все члены семьи должны быть выбраны мишенями для переработки,
чтобы выявить любые факторы, способствующие сохранению проблем
низкой самооценки, отсутствия чувства собственного достоинства и т.д.
Даже если клиентка подвергалась сексуальному насилию со стороны толь-
ко одного члена семьи, состояние травматизации может привести к повы-
шенной уязвимости для любых преднамеренных или непреднамеренных
критических сообщений от других. Когда мишенью является отдельный
член семьи, и клиент реагирует на это с большим беспокойством, этот
человек должен открыть доступ к любым ключевым воспоминаниям, ко-
торые остались дисфункционально сохраненными. Образ человека и фи-
зическая реакция, без определенного действия, является приемлемой ми-
шенью на более поздней, а не ранней части этого этапа терапии.
Работа над прошлым — это первый компонент стандартного прото-
кола EMDR-терапии. Когда повторная оценка прошлых событий, связан-
ных с областью дисфункции, показывает, что они были в достаточной
степени разрешены, психотерапевт должен перенести акцент на теку-
щие стимулы. Это второй компонент стандартного протокола.
Глава 8. Фаза восьмая:переоценка и использование стандартного... 319
Работа над настоящим
Второй компонент протокола EMDR-терапии фокусируется на во-
просе: "Какие текущие стимулы продолжают вызывать тревожный
дисфункциональный материал?" Этот этап нацелен на людей, условия
и ситуации, которые вызывают у клиента патологические или трево-
жные реакции и поведение в данный момент. Человеческое поведе-
ние не случайное. Паттерны реакций и поведения, сформировавшие-
ся в прошлом, часто запускаются в настоящем. Хорошо проведенный
сбор анамнеза позволяет определить текущую дисфункцию и устано-
вить исходный уровень для неадекватных реакций. Первичные сессии
по сбору анамнеза должны постоянно дополняться постоянной оцен-
кой и клиническим наблюдением, поскольку переработка первичных
травм на начальном этапе протокола часто является единственным
способом полностью выявить основные проблемы. Часто устранение
очевидных симптомов (например, навязчивых мыслей), волновавших
клиента, позволяет психотерапевту более тщательно оценить текущие
условия жизни.
После переработки ранних событий психотерапевт должен повторно
оценить текущие ответы клиента и сравнить их с информацией, полу-
ченной во время сбора анамнеза. Общая картина, наблюдаемая в ходе
EMDR-терапии, заключается в том, что в результате переработки эмо-
циональной травмы страхи и тревоги значительно уменьшаются. Мало
того, что связанные с ними ранние воспоминания становятся менее не-
приятными, но также часто можно сделать обобщение на сегодняшние
ситуации. Например, жертва домогательств может обнаружить, что по-
сле переработки воспоминаний о прошлых нападениях, она больше не
боится оставаться в одиночестве ночью, а жертва аварии больше не бо-
ится водить машину. Эти изменения происходят автоматически, т.е. без
прямого нацеливания на текущие ситуации.
Важно проверить текущую реакцию клиента. Хотя на одних стиму-
лы воздействуют автоматически, другие придется специально перера-
батывать. Любое текущее состояние или взаимодействие, вызывающее
беспокойство, должно быть индивидуально выбрано мишенью и пе-
реработано с использованием этапов полной оценки, десенсибили-
зации, инсталляции и сканирования тела. В большинстве случаев это
320 Глава 8. Фаза восьмая:переоценка и использование стандартного...
сравнительно легко, потому что более ранний источник дисфункции
уже излечен. Однако психотерапевт должен быть готов к появлению
других воспоминаний, которые могут быть неожиданными источни-
ками беспокойства, особенно если мишенью являются дисфункцио-
нальные физические реакции, таких как сжатие челюстей в текущих
социальных ситуациях. На изолированные ощущения следует воздей-
ствовать напрямую, только если они все еще остаются проблемны-
ми после тщательной переработки воспоминаний о детских событи-
ях. Кроме того, если беспокойство по поводу сегодняшней ситуации
не уменьшается, психотерапевту, возможно, потребуется поискать
дополнительные воспоминания. Это можно сделать с помощью тех-
ники перенесения в прошлое или сканирования аффектов. С помо-
щью техники перенесения в прошлое клиента просят держать в уме
текущую тревожную ситуацию и определить негативную когницию,
которая описывает его чувства по этому поводу. Например, вспоми-
ная недавние трудности на работе, клиент определяет негативную
когницию: "Я неадекватен". Затем его просят: "Обратите внимание
на образ, который приходит в голову, на негативные мысли, которые
у вас возникают о себе, а также на любые эмоции и ощущения, и пусть
ваш разум вернется к более раннему периоду вшей жизни, когда вы,
возможно, переживали эти чувства, и просто обратите внимание на то,
что приходит на ум". Если клиенту трудно выразить словами негатив-
ные мысли или чувства, или если самое раннее воспоминание, кото-
рое можно идентифицировать, относится к его подростковому воз-
расту или более позднему периоду, может быть полезным выполнить
поиск с помощью сканирования аффектов. Психотерапевт инструкти-
рует клиента: "Помните об этом опыте, обратите внимание на эмоции,
которые вы испытываете прямо сейчас, и обратите внимание на то, что
вы чувствуете в своем теле. Теперь позвольте вашему разуму вернуться
в более раннее время, когда вы, возможно, чувствовали это раньше,
и просто обратите внимание на то, что приходит на ум". В любом слу-
чае это воспоминание должно стать мишенью переработки до разре-
шения (см. также приложение А).
Важно проверять эффекты лечения, повторяя их с помощью любых
текущих ситуаций, которые были мишенью. Психотерапевт должен
попросить клиента повторно открыть доступ к любым существующим
Глава 8. Фаза восьмая:переоценка и использование стандартного... 321
стимулам, которые ранее были определены как тревожные, а затем
провести соответствующую повторную оценку. Психотерапевт также
должен попросить клиента просканировать свою текущую семью, со-
циальную и рабочую среду на предмет любых неуместных неудобств.
Психотерапевт должен использовать все, чему научился клиент (на-
пример, ассертивность), а затем попросить клиента переработать
стимулы. Использование зондов реальных ситуаций с последующим
нацеливанием на сопутствующие ощущения может позволить оценить
их приемлемость или основную дисфункцию. После переработки каж-
дого текущего триггера необходимо включить позитивный шаблон
для адекватных будущих действий (как описано далее в этой главе).
Использование журнала для сообщения
о системных проблемах
Для клиентов важно вести журнал после каждой сессии EMDR-
терапии, чтобы психотерапевт мог определить, на что еще нужно об-
ратить внимание (см. приложение А). Запрос клиента на повторный
доступ к конкретной мишени позволяет психотерапевту определить, на-
сколько хорошо клиент интегрировал материал. Журнал позволяет пси-
хотерапевту увидеть, насколько хорошо новая модель реакции клиента
интегрирована в его текущее окружение. Эта переоценка дает психо-
терапевту возможность оценить качество внутренних и поведенческих
реакций клиента в рамках его социальной системы. Если по какой-либо
причине клиент не ведет журнал, психотерапевт должен узнать обо всех
изменениях симптомов, моделей поведения/реакций, новых моделях
поведения, "сюрпризах", отзывах окружающих людей, снах и обо всем,
что выходит за рамки обычного.
Поскольку люди не являются машинами, нельзя ожидать, что успеш-
ные клиенты EMDR-терапии станут полностью невосприимчивыми
к травмирующим событиям, которые привели к их дисфункции или те-
кущим неприятным обстоятельствам. Определенные уровни беспокоя-
щих эмоций можно рассматривать как соответствующие реакции на те-
кущие ситуации.
Помните, что EMDR-переработка не устранит беспокойство, испыты-
ваемое клиентом, если оно является естественным или служит стиму-
лом к соответствующим действиям. Например, клиент может жить или
322 Глава 8. Фаза восьмая:переоценка и использование стандартного...
работать в ситуации, которая будет считаться неприятной, несправедли-
вой или нечестной по любым стандартам реальности. Если журнал кли-
ента свидетельствует о высоком уровне беспокойства, то психотерапевт
должен оценить ситуацию в целом, чтобы оценить уместность реакции
клиента на нее. Даже если ситуация клиента неприемлема, психотера-
певт должен помочь ему определить наиболее подходящие действия,
которые он может предпринять в рамках системы, и должен убедиться,
что он может сделать это без сопутствующего чувства самоуничижения
и неполноценности, которое он, возможно, испытал, будучи жертвой.
Таким образом, отчеты журнала очень важны для оценки текущей реак-
ции клиента на фактическую ситуацию.
Психотерапевт должен исследовать, насколько ситуация клиента
соответствует стандартам адекватного поведения, а также любые кон-
фликты в реальном мире, чтобы определить, как следует реагировать
на текущие реакции клиента. С ними можно справиться с помощью
переработки, обучения, семейной терапии или методов самоконтроля,
чтобы помочь клиенту принять неизменяемые, а иногда и несправед-
ливые, факты повседневной жизни. Действительно, важным аспектом
психического здоровья является способность перестать зацикливаться
на несправедливости чего-либо и принять тот простой факт, что это
реальность. Для каждой ранее тревожной ситуации после переработки
и необходимого обучения/моделирования следует включить позитив-
ный шаблон для соответствующих будущих действий (описан ниже).
Журнал предоставляет важную информацию для оценки потребностей
клиента.
Текущее состояние клиента можно наиболее полно изучить, если
он заносит в журнал сообщения о любых беспокойствах. Точные жур-
нальные отчеты необходимы для комплексного лечения с помощью
EMDR-терапии, потому что они также могут выявить модели реакций,
которые необходимо устранить, выявив другие основные дисфункци-
ональные воспоминания, прежде чем непосредственно нацеливаться
на текущее тревожное состояние. На этом этапе терапии, если более
ранние связанные воспоминания не возникают или не беспокоят, не-
посредственной мишенью является текущая ситуация и физические
ощущения.
Глава 8. Фаза восьмая:переоценка и использование стандартного... 323
Иногда психотерапевт замечает, что беспокойства, записанные в жур-
нале, указывают на тревожные негативные когниции. Однако иногда
эти негативные когниции могут казаться клиенту оправданными из-за
его приобретенного жизненного опыта. В этих случаях психотерапевт
должен осознавать необходимость когнитивного исследования и соот-
ветствующего обучения. Психотерапевт должен вместе с клиентом чутко
изучить возможность того, что, даже если дисфункциональные убежде-
ния были уместными ранее, общество могло измениться так, что теперь
они устарели. Поскольку клиент был заперт в рамках своего жизненного
опыта и сообщений из своего прошлого, у него было мало возможностей
для эволюции его общественного сознания.
Этот сценарий может особенно относиться к вопросам взаимоотно-
шений и тендерной идентичности. Например, клиентке-женщине может
потребоваться понять, что занимать влиятельное положение в бизнесе
совместимо с женственностью, а клиенту-мужчине может потребовать-
ся понять, что переживание эмоций и забота о детях не угрожают его му-
жественности. Это также относится к множеству проблем, которые мо-
гут возникнуть у людей, не соответствующих доминирующей цисгендер-
ной парадигме. Кроме того, может потребоваться решение системных
проблем, чтобы клиент мог справиться с любым давлением сверстников
из-за старых дисфункциональных отношений.
Часто психотерапевту приходится объяснять клиенту основы систем-
ной динамики, показывая ему, что вновь обретенное чувство собствен-
ного достоинства или новое мировоззрение могут не приветствоваться
окружающими его людьми. Например, клиент может обнаружить, что
не все люди эмоционально стабильны, ответственны, сострадательны,
терпимы, справедливы или заслуживают доверия. Возможно, ему потре-
буется понять, что, став взрослым, он получил право выбора отношений
и работы, которое ранее было ему недоступно, включая простой уход из
неприятной и неизменной ситуации. Психотерапевт должен провести
соответствующую оценку, чтобы определить, нужно ли клиенту проде-
лывать определенную работу над новым поведением, чтобы сделать та-
кой выбор.
324 Глава 8. Фаза восьмая:переоценка и использование стандартного...
Работа над будущим поведением
После того, как события прошлого, вызывающие дисфункцию, а так-
же текущее беспокойство, были идентифицированы и переработаны,
психотерапевт должен сосредоточиться на способности клиента делать
новый выбор в будущем. Это достигается путем выявления и перера-
ботки предвосхищающих страхов, а также нацеливания на позитивный
шаблон будущего поведения, описывающий поведение, подходящее
для будущего. Этот третий компонент протокола EMDR-терапии вклю-
чает в себя адекватное обучение, моделирование и воображение в со-
четании с EMDR-нацеливанием, позволяя клиенту по-другому реагиро-
вать в будущем. Психотерапевт должен помочь клиенту усвоить новую
информацию и поделиться опытом, который поможет обеспечить успех
в будущем. Третий компонент стандартного протокола EMDR-терапии —
очень важный аспект лечения.
Значимые люди
После того как клиент переработает воспоминания о значимом че-
ловеке, психотерапевт должен попросить его представить, как он встре-
тится с этим человеком в будущем. Следует оценить реакцию клиента,
чтобы определить, нужна ли дополнительная переработка. Например,
клиентку, который переработала воспоминания о домогательствах со
стороны брата в ее детстве, следует попросить представить, что она
видит его на будущей семейной встрече. Это особенно важно, если та-
кая встреча действительно может произойти в будущем. Если клиентка
описывает чувство страха, то следует изучить адекватность ситуации.
Например, если брат агрессивен или может попытаться словесно или
физически оскорбить ее, то реакция клиентки может быть уместной.
Если же клиентка сообщает, что брат ведет себя пассивно или раскаи-
вается, то существуют веские основания полагать, что страх клиентки
является результатом неразрешенного материала, на который следует
обратить внимание. Если страх неуместен, то психотерапевт должен
переоценить кластеры событий с участием брата на предмет наличия
нерешенных проблем. Любые оставшиеся дисфункциональные воспоми-
нания должны стать мишенью и переработаны. Возможно, необходимо
изучить и соответствующим образом сделать мишенью другие опасения
Глава 8. Фаза восьмая:переоценка и использование стандартного... 325
клиентки по поводу самоутверждения или установления границ в целом.
Независимо от того, обоснованы ли ее опасения или нет, психотерапевт
должен обсудить с клиенткой соответствующее адекватное поведение
и помочь ей усвоить информацию, используя шаблон будущего поведе-
ния (как описано далее в этой главе).
Важные ситуации
Как отмечалось ранее, для клиента важно представить себя в буду-
щем в важных ситуациях, чтобы определить, есть ли у него какие-ли-
бо другие области беспокойства, которые остались незамеченными.
Неуместный превентивный страх или физическое беспокойство, как
правило, вызываются более ранними неразрешенными дисфункци-
ональными воспоминаниями. Может быть полезным, чтобы клиент
представил видеозапись того, как ситуации из его нынешней жизни
будут развиваться в будущем через один год или несколько лет. Любое
проявление беспокойства можно оценить с помощью соответствующих
клинических вмешательств, включая обучение успешным межличност-
ным стратегиям, моделирование соответствующего поведения или
переработку дисфункциональных воспоминаний. Как упоминалось
ранее, также полезно попросить клиентов представить конкретные
ситуации или встречи со значительными людьми, которые беспокоили
их в прошлом. Это может позволить психотерапевту точно определить
потенциальные проблемы.
Инкорпорация шаблона будущего поведения
Развитие своего здорового образа зависит от взаимодействия между
интрапсихическими реакциями и внешним подкреплением. Поэтому
психотерапевт должен следить за обоими факторами, чтобы увидеть, по-
казаны ли конкретные терапевтические вмешательства. К ним относятся
нацеливание на неуместные реакции клиента или конкретное решение
его системных проблем.
Каждому аспекту EMDR-лечения присуща концепция успешной инте-
грации. Во время каждой сессии психотерапевт должен попытаться опре-
делить позитивную когницию, которая, будучи инсталлирована, не только
наилучшим образом изменит точку зрения клиента на прошлые события,
326 Глава 8. Фаза восьмая:переоценка и использование стандартного...
но и придаст ему максимум сил в настоящих и возможных будущих си-
туациях. После инсталляции позитивная когниция, по-видимому, распро-
страняется на связанные воспоминания и положительно ориентирует ког-
нитивные процессы в отношении последующих ассоциаций. Похоже, что
убеждения клиента о своей личной ценности, эффективности и отноше-
нии к другим являются вербализацией его чувства личной идентичности.
Таким образом, мы ожидаем увидеть адекватно переработанный целевой
материал, интегрированный в общую позитивную схему и ощущение
себя, которое охватывает прошлое, настоящее и будущее.
Хотя этап инсталляции является частью EMDR-переработки, общий
протокол EMDR-терапии призывает к конкретному нацеливанию на:
1) ранние воспоминания, которые заложили основу для текущей дис-
функции; 2) существующие стимулы, которые вызывают дисфункцио-
нальный материал; 3) позитивный шаблон для руководства адекватны-
ми будущими действиями. В то время как EMDR-переработка, которая
концентрируется на реакциях клиента на предъявляемые стимулы,
включает инсталляцию позитивной когниции, чтобы выработать дру-
гую точку зрения, лечение не завершается до тех пор, пока не произой-
дет конкретное включение альтернативного поведенческого паттерна
реакции. Такие паттерны представляют собой то, что мы называем ша-
блоном будущего поведения.
По сути, включение позитивного шаблона для правильных будущих
действий является расширением фазы инсталляции. Психотерапевт
и клиент исследуют, как клиент больше всего хотел бы воспринимать, чув-
ствовать, действовать и во что верить с этого момента. Психотерапевту
важно отслеживать прогнозы клиента на будущее, потому что они могут
включать несоответствующие мишени или опасения неудачи из-за от-
сутствия опыта или неудачного моделирования в прошлом.
Например, даже после того, как все воспоминания жертвы домога-
тельств были переработаны, она не обязательно готова начать встре-
чаться с другими мужчинами. Прежде чем будет завершена эта часть
протокола, психотерапевту, возможно, придется научить клиентку быть
уверенной в себе, соблюдать социальные обычаи, обеспечивать сексу-
альную безопасность и т.д. Психотерапевт должен обратить внимание
(либо на психотерапевтической сессии, либо путем направления в груп-
пу самопомощи) на недостатки в прошлом жизненном опыте клиентки
Глава 8. Фаза восьмая:переоценка и использование стандартного... 327
и на информацию, которая должна была быть интегрирована на соответ-
ствующих этапах развития. Кроме того, психотерапевт должен повторно
оценить успешную интеграцию клиенткой любых лечебных эффектов
с помощью журналов регистрации.
Жертва домогательств или жестокого обращения часто не может
иметь представления о надлежащих социальных взаимодействиях из-
за чувств низкой самооценки, страха и изоляции, которые были частью
ее раннего воспитания. Кроме того, многие из ее социальных навыков,
вероятно, будут отсутствовать из-за неподходящего воспитания и отсут-
ствия хорошего моделирования. Работа психотерапевта — помочь таким
клиенткам изучить аспекты социального и семейного взаимодействия,
которые не были приобретены в детстве. Это важный этап лечения, по-
скольку он помогает клиентам активно интегрироваться в социальную
ткань.
Инкорпорация шаблона будущего поведения — это аспект EMDR-
терапии, который включает в себя работу по визуализации, аналогич-
ную той, что делают некоторые олимпийские спортсмены во время тре-
нировок [Foster and Lendl, 1995,1996]. Кажется, что представление поло-
жительных результатов помогает процессу обучения. В случае с жертвой
изнасилования психотерапевт может проверить навыки свиданий и уве-
ренности в себе, а затем попросить клиентку опробовать их в ролевой
игре и в своем воображении. По сути, после того, как клиентка получила
соответствующее обучение, ее просят представить оптимальные пове-
денческие реакции, наряду с улучшением позитивной когниции. Затем
психотерапевт проводит ее через ряд последовательных стимуляций,
чтобы помочь ей усвоить информацию и включить позитивный шаблон
будущих действий.
Первоначально жертва домогательств или других злоупотреблений
может быть обеспокоена одной лишь перспективой держать кого-то за
руку. В этом случае ей нужно помочь вообразить всю последователь-
ность встреч, свиданий и развития сексуального опыта. Психотерапевт
должен попросить ее представить данную ситуацию, а затем помочь ей
справиться с возникшим в результате расстройством. Затем ее просят
снова визуализировать образы, сохраняя при этом положительные эмо-
ции. Это поддерживается дополнительными сериями. Включение этих
позитивных шаблонов будущего поведения позволяет клиенту достичь
328 Глава 8. Фаза восьмая:переоценка и использование стандартного...
некоторого чувства комфорта и испытать новые безопасные ситуации
в кабинете психотерапевта. После того, как вся воображаемая после-
довательность свиданий, от первоначальной встречи до сексуального
опыта, стала мишенью переработки, следует побудить клиентку перейти
к реальным встречам. После того, как она это сделает, возрастет вероят-
ность реального положительного опыта, потому что эти усвоенные поло-
жительные шаблоны будут запускаться будущими внешними сигналами
реального мира. Очевидно, что психотерапевту потребуется обратная
связь об этом реальном опыте, чтобы определить, нуждается ли клиент-
ка в дополнительной помощи.
Такая же последовательность должна быть проведена с жертвой наси-
лия, которая решает искать лучшую работу. Во-первых, психотерапевт
или консультант по трудоустройству должны рассказать ей о поиске ра-
боты. Затем следует включить ряд шаблонов будущего поведения, вклю-
чающих необходимые шаги, которые нужно предпринять, и собеседова-
ния, которое необходимо пройти при поиске работы. Конечно, клиент
должен продолжать вести журнал, чтобы определять для переработки
любые трудности, с которыми он сталкивается в реальных жизненных
ситуациях. Переработка воображаемых встреч с целью инкорпорации
позитивного шаблона будущего поведения обычно приводит к меньше-
му уровню тревожности в реальном мире. Для клиента будет намного
лучше, если основные области беспокойства будут выявлены и перера-
ботаны в кабинете психотерапевта, а не впервые обнаружены, когда он
останется один.
Помните, что позитивная когниция инсталлируется во время сессий,
нацеленных на работу с воспоминаниями только после переработки дис-
функционального материала. Точно также не следует пытаться включить
подробный позитивный шаблон будущего поведения до тех пор, пока не
будут успешно переработаны как более ранние воспоминания, вызвав-
шие дисфункциональные реакции, так и настоящие стимулы. Поскольку
после переработки воспоминаний возможны новые и более адаптивные
позитивные когниции, клиент может представить себе более адекват-
ные действия. Психотерапевт должен использовать EMDR-переработку,
чтобы метаболизировать дисфункциональный материал, который при-
водит к неадекватному поведению, и помочь клиенту вообразить более
полезные для жизни реакции и сформулировать в уме соответствующие
Глава 8. Фаза восьмая:переоценка и использование стандартного... 329
модели поведения. Затем серии движений глаз можно использовать
для интеграции воображаемых будущих реакций, прежде чем клиентам
будет предложено воплотить их в жизнь.
Последовательность включения позитивного шаблона будущего пове-
дения использует двустороннюю стимуляцию, чтобы переработать лю-
бое беспокойство, возникающее в следующих ситуациях.
1. Клиент представляет сцену эффективных действий в будущем. Этот
фокус обычно вселяет первоначальное чувство благополучия.
2. Клиент прокручивает сценарий от начала до конца, чтобы эффек-
тивно действовать в будущем. Обычно это выявляет любые допол-
нительные проблемы или препятствия.
3. Клиент прокручивает сценарий от начала до конца, эффектив-
но действуя в будущем перед лицом трудностей. Это повышает
устойчивость и расширяет возможности клиента адаптивно реа-
гировать.
В целом, этот третий и последний компонент стандартного прото-
кола EMDR-терапии позволяет психотерапевту отслеживать реакцию
клиента в кабинете, чтобы помочь ему справиться с любым внутренним
сопротивлением или очевидными проблемами, с которыми он может
столкнуться, прежде чем он испробует свои новые действия в реально-
сти. Использование серий движений глаз с воображаемыми действиями
и поведением запускает переработку состояния, которое можно описать
как "Что произойдет, если я добьюсь успеха?" Психотерапевт должен
быть настроен на любое чувство страха или сопротивления, которое мо-
жет испытывать клиент при переработке позитивного шаблона будуще-
го поведения. Их можно изучить, чтобы увидеть, включают ли они лож-
ные ожидания или когнитивные искажения. После того, как появилось
соответствующее когнитивное объяснение, можно переработать любое
остаточное напряжение.
В частности, клиентов просят замечать любые негативные чувства,
убеждения или тревожные ощущения, которые возникают при пред-
ставлении позитивного шаблона будущего поведения.
Например, после того, как триггер был успешно переработан и было
пройдено соответствующее обучение, психотерапевт инструктирует
330 Глава 8. Фаза восьмая:переоценка и использование стандартного...
клиента: "Я хочу, чтобы вы представили, что эффективно справляетесь с по-
добной ситуацией в будущем. Представьте, что вы вступаете на эту сцену
с новым положительным убеждением [...] и чувством [...] {например, спо-
койствия, уверенности). Обратите внимание на то, как вы справляетесь с си-
туацией, и что вы думаете, чувствуете и переживаете в своем теле". После
достаточной паузы психотерапевт спрашивает: "Что вы замечаете?"
Если есть какие-либо блоки, тревоги или страхи, они сразу становятся
мишенью для серий. Если возникает негативное убеждение, то рекомен-
дуется предпринять следующие шаги, прежде чем пытаться в дальней-
шем включить позитивного шаблона будущего поведения: 1) изучить
его значение и уместность; 2) изолировать все относящиеся к делу ран-
ние воспоминания, которые могут им управлять; 3) прямое обращение
к применимому репрезентативному воспоминанию, включая инстал-
ляцию соответствующей позитивной когниции. Однако во многих слу-
чаях, чтобы рассеять негативные чувства клиента, бывает достаточно
простого обсуждения ситуации вместе с соответствующей информаци-
ей и моделированием.
Если видимых блоков нет, и клиент может уверенно и ясно визуа-
лизировать будущую сцену, попросите его сосредоточиться на образе
и положительном убеждении, связанном со сценой, и выполните не-
сколько серий двусторонней стимуляции, пока шаблон будущего пове-
дения не будет усилен в достаточной степени (до семи баллов по шкале
ДПК или другой психологически приемлемой оценки). Затем попросите
клиента перейти от представления этой сцены или снимка к представ-
лению полного сценария о том, как он эффективно справляется с про-
блемами в будущем, удерживая в сознании позитивную когницию. Как
и раньше, при необходимости выясните все трудности. Затем добавьте
двустороннюю стимуляцию при повторном просмотре позитивного
сценария, чтобы усилить чувство уверенности и переработать любое
беспокойство, которое может возникнуть. Наконец, попросите клиен-
та продемонстрировать сценарий о том, как эффективно справляться
с конкретными проблемами. Сделайте несколько предположений о воз-
можных трудностях, чтобы помочь ему сделать прививку от будущих
проблем. Если клиент сталкивается с какими-либо блоками, обращай-
тесь к ним, как и раньше, пока он не сможет воспроизвести сценарий
от начала до конца с чувством уверенности и удовлетворения. В любом
Глава 8. Фаза восьмая:переоценка и использование стандартного... 331
случае, на заключительном этапе клиент должен усвоить позитивный
шаблон будущего поведения с чувством благополучия и самоуважения
(см. стенограммы в приложении Б).
Естественно, необходимо повторно оценить эффекты лечения с помо-
щью журналов регистрации и поведенческого мониторинга.
ЗАВЕРШЕНИЕ ТЕРАПИИ
Что дальше
Последний аспект повторной оценки включает решение о завершении
терапии. Количество психотерапевтических сессий необходимо посте-
пенно сокращать, продолжая вести журнал для последующих действий.
После того, как отчеты журнала покажут, что в еженедельных сессиях
больше нет необходимости, психотерапевт может назначить встречу раз
в две недели, затем — раз в месяц, а затем — раз в три месяца. В тече-
ние этого времени очень важно, что клиент вел журнал для выявления
любых ранее нераскрытых закономерностей, требующих внимания. Это
также помогает клиенту лучше осознавать себя, что может побудить его
продолжать использовать записи контроля стресса и техники для посто-
янного психологического сопровождения.
Обширное наблюдение особенно важно для клиентов с длительны-
ми историями насилия, поскольку негативные убеждения, возникаю-
щие в результате насилия, могут привести к таким обстоятельствам во
взрослой жизни, которые постоянно усиливают его чувство бессилия
и беспомощности. Например, вполне вероятно, что клиент будет некаче-
ственно выполнять свою работу и будет ожидать неудач и неодобрения.
Эти потенциальные проблемы необходимо найти и решить.
Если клиент успешно прошел лечение с помощью EMDR-терапии, ран-
ние воспоминания о жестоком обращении будут достаточно метаболи-
зированы, чтобы дать утвердиться когниции вроде "Я в порядке. У мамы
и папы действительно были проблемы. Я могу добиться успеха". Затем
можно переработать текущие стимулы, так что негативные реакции в со-
циальных и рабочих ситуациях будут заменены соответствующими ре-
акциями, которые поощряют новое чувство расширения возможностей.
После этого может быть сформирован позитивный шаблон будущего
поведения для различных социальных ситуаций, чтобы компенсировать
332 Глава 8. Фаза восьмая:переоценка и использование стандартного...
любые недостатки в образовании или развитии (в уверенности, установ-
лении границ и т.д.), возникшие из-за неправильного моделирования
и самооправдания, вызванного негативными убеждениями, присущими
жестокому обращению.
Кроме формирования определенных позитивных шаблонов буду-
щего поведения, у клиента в ходе EMDR-терапии могут происходить
автоматические изменения. Таким образом, одним из ожидаемых по-
следствий надлежащей переработки является волновой эффект: адек-
ватное поведение возникает спонтанно из-за нового чувства идентич-
ности, которое возникает, когда трансформируется негативное насле-
дие ранних воспоминаний клиента. Таким образом, можно ожидать,
что производительность труда клиентов, подвергающихся насилию,
начнет улучшаться и что это улучшение приведет к еще большему успе-
ху в работе.
Психотерапевт должен помнить, что любые новые действия клиен-
та будут вызывать новые реакции со стороны его окружения, которые,
в свою очередь, стимулируют другие нейронные сети клиента, содержа-
щие положительные или отрицательные убеждения. Конечно, можно
надеяться, что клиент начнет получать положительное подкрепление за
свои новые действия, но в процессе получения комплиментов, поощре-
ний или похвал клиент может испытывать страх или беспокойство. Это
может быть вызвано активацией нейронной сети, содержащей дисфунк-
циональное убеждение, например: "Если я буду слишком успешен, то
от меня отвернутся". Такое убеждение могло появиться из наблюдения
реальной ситуации, чтения книги или просмотра фильма. Независимо
от его происхождения, это убеждение ранее не исследовалось, потому
что клиент никогда раньше не достигал положительных результатов (и
последующей похвалы), чтобы активировать его. Тем не менее, отри-
цательные эмоции, вызванные ситуациями, которые обычно вызывают
удовлетворение, должны предупреждать психотерапевта о необходимо-
сти переработки.
Крайне важно, чтобы клиент понимал, что психотерапевту необ-
ходимо продолжать наблюдение, чтобы повторно оценить реакции
клиента и определить необходимость клинического вмешательства.
Воспоминания, которые устанавливают узловые точки для отрицатель-
ных убеждений, должны быть идентифицированы и переработаны,
Глава 8. Фаза восьмая:переоценка и использование стандартного... 333
а также должна быть инсталлирована соответствующая положительная
когниция.
Прекращение терапии
Журнал клиента может выявить тревожные чувства, указывающие
на дисфункцию, а также тревогу, которая является просто результа-
том превратностей жизни. Когда журнал начинает сообщать о незна-
чительном и случайном возбуждении в качестве основной жалобы,
клиенту следует подумать, является ли терапия по-прежнему необ-
ходимостью для эмоционального исцеления или просто вариантом
для личного роста (что может быть отдельной задачей на всю жизнь).
С некоторыми клиентами важно обсудить соответствующие текущие
цели и ожидания.
Во многих случаях клиент должен понять ограничения, присущие
человеку, независимо от того, насколько он приспособлен или саморе-
ализован. Например, многие жертвы посттравматического стрессово-
го расстройства верят, что, если с их симптомами удастся справиться,
они никогда больше не будут несчастны. Хотя было бы несправедливо
преждевременно разочаровывать клиентов, возможно, их следует все же
предупредить о том, что жизнь всегда влечет за собой серию потрясений
нервной системы, которые вызывают как адекватные, так и неуместные
реакции, в зависимости от ряда факторов, включая химическое и гормо-
нальное равновесие, уровень утомляемости и сочетание раздражителей.
Вместо того, чтобы избивать себя при возникновении гнева, обиды или
страха, им было бы более полезно определить, является ли возбуждение
подходящим стимулом к действию, и, если да, то предпринять необхо-
димые шаги для разрешения тревожной ситуации и любых остаточных
явлений телесного напряжения.
Некоторых клиентов необходимо проинформировать о разнице меж-
ду выражениями "не могу" и "не хотел бы". Например, клиент, который
с детства не мог летать на самолете, успешно переработал свои страхи за
несколько сессий EMDR-переработки. В этот момент ситуации, которые
ранее вызывали паническую реакцию, снова стали мишенью переработ-
ки. Когда пришло время формировать позитивный шаблон будущего по-
ведения, клиент заметил, что ему трудно отличить то, что он чувствовал,
334 Глава 8. Фаза восьмая:переоценка и использование стандартного...
от того, что могли бы чувствовать нормальные люди. Например, его
нужно было заверить в том, что большинству людей не нравится сидеть
в среднем кресле самолета и что его неприятие этого совершенно нор-
мально. Он узнал, что такого рода предпочтения не могут, да и не долж-
ны изменяться. Важно было понять, что в случае необходимости он мо-
жет сесть на среднее сиденье.
После того, как области дисфункции были переработаны, и клиент
испытывает успех и радость в настоящем, прошел необходимое обуче-
ние, чтобы делать новый выбор в будущем, и журнал не обнаруживает
новых проблемных областей по мере того, как количество психотера-
певтических сессий сокращается, пора прекращать терапевтический
процесс. Тем не менее, для клиента важно чувствовать, что дверь всегда
открыта, если возникает необходимость. Его следует проинформиро-
вать о том, что если возникает другая область, вызывающая беспокой-
ство, или если он наблюдает паттерны дисфункциональных реакций,
не реагирующие на методы самопомощи, тогда всегда доступна допол-
нительная терапия. Соответствующий уровень ожидания жизненно ва-
жен для продолжения терапевтических успехов.
В одном случае клиент, который шесть лет назад успешно вылечился
от тяжелого случая посттравматического стрессового расстройства, вы-
званного боевыми действиями, снова начал лечение. Первоначальная
дисфункция не вернулась, он начал успешную и прибыльную работу
и теперь был счастлив в браке. Однако его текущая жалоба была свя-
зана с серией воспоминаний о сексуальном насилии и сопутствующим
беспокойством, которое возникло недавно. В его более ранней терапии
не было никаких признаков сексуальной дисфункции или других при-
знаков насилия в анамнезе, но клиент недавно увидел свою мать в мот-
еле, лежащей в определенной позе, и стал вспоминать сцены изнасило-
вания в детстве с участием его отца и еще одной женщины. Разговоры
с братом, казалось, подтвердили его подозрения, которые сопровожда-
лись новыми образами растления. Беспокойство клиента стало чрез-
мерным, потому что появляющиеся сцены влекли за собой много крови
и, казалось, указывали на то, что в его присутствии было совершено
убийство. Эти сцены стали мишенями и были переработаны за три
сессии EMDR-терапии. Во время переработки образ стал более отчет-
ливым и, похоже, был связан не с убийством, а с женщиной во время
Глава 8. Фаза восьмая:переоценка и использование стандартного... 335
менструации. Несмотря на то, что сексуальное насилие действительно
имело место, с беспокойством удалось справиться без труда, и клиент
был снова выписан после напоминания о том, что дверь психотерапев-
та всегда будет открыта.
Этот случай иллюстрирует несколько принципов работы психотера-
певта.
1. Не следует считать, что за определенное количество сессий EMDR-
терапии будут разрешены все возможные бессознательные дис-
функции. Клиенты могут достичь состояния здоровья и равнове-
сия, подходящего для их текущего этапа жизни и личного разви-
тия, не обнаружив всех возможных источников беспокойства. Хотя
психотерапевты сообщают, что EMDR-переработка, по-видимому,
высвобождает диссоциированный материал чаще, чем другие ме-
тоды, успешное устранение всех тревог, необходимых для устране-
ния существующих проблем, не означает, что другие проблемы не
возникнут в будущем.
2. Необходимо сообщить клиентам, что могут появиться другие
воспоминания и что это не свидетельство неудачного лечения,
а скорее естественный процесс развития. Мдожет быть полезным
говорить метафорически, например, сказать: "Нацеливание на лю-
бой новый материал, который появляется на поверхности, похоже
на очистку артишока" (я предпочитаю говорить об артишоке, а не
о луке, потому что в центре артишока находится ядро). Это дает
клиентам ощущение, что их душевное здоровье всегда устойчиво
и не повреждено, и сообщение о появлении новой мишени про-
сто дает им возможность получить дополнительную информацию
и уточнение. Клиент должен быть проинструктирован о том, что
естественным образом могут возникнуть и другие проблемы, по-
скольку он постепенно интегрирует изменения и новый жизнен-
ный опыт. Предоставление этой информации позволяет перераба-
тывать новый материал на соответствующем уровне готовности
клиента, что, по-видимому, ускоряет общий результат лечения.
3. Необходимо прививать клиентам чувство уверенности в своих си-
лах и в своей способности осуществлять самоконтроль после пси-
хотерапии. Клиента следует попросить принять во внимание, что
336 Глава 8. Фаза восьмая:переоценка и использование стандартного...
важным аспектом крепкого душевного здоровья любого человека
является способность идентифицировать чувство удовлетворения
и радости в качестве базовой реакции и оставаться готовым к про-
буждению любых внутренних состояний и страдания. Выявление
источника беспокойства позволяет клиенту решить, какое вме-
шательство необходимо. Прежде чем клиническая помощь будет
сочтена целесообразной, клиент должен попробовать различные
средства самопомощи. Во многих случаях решить проблему мож-
но с помощью таких простых приемов, как управляемая визуали-
зация, медитация или самовнушение. Кроме того, на этой стадии
терапии пациенты могут использовать самостоятельное движение
глаз и тактильные процедуры (представленные в главе 9).
ПРАКТИКА ПОД РУКОВОДСТВОМ
ОПЫТНОГО СПЕЦИАЛИСТА
Прежде чем применять информацию из этой главы и протоколы,
приведенные в главе 9 во время практики под руководством инструк-
тора, психотерапевты должны использовать информацию из глав 5, 6
и 7. Более сложные материалы, предлагаемые в главе 10, не должны ис-
пользоваться психотерапевтами до тех пор, пока они не освоятся на этом
уровне практики и не приобретут соответствующий базовый опыт. Это
должно занять от шести до восьми недель. Как упоминалось ранее, в те-
чение этого периода практики некоторые клиенты могут "зацикливать-
ся" (поддерживать тот же уровень беспокойства), даже когда использу-
ются альтернативы, описанные в этих главах. Для этой группы необхо-
дима проактивная версия EMDR-терапии, описанная в главе 10. Таким
образом, стажеры-психотерапевты, имеющие дело с такими клиентами,
должны использовать процедуры завершения, предлагаемые в главе 9,
и воздерживаться от возобновления лечения до тех пор, пока они не
освоят должным образом более сложный материал.
РЕЗЮМЕ И ВЫВОДЫ
Восьмая фаза EMDR-терапии называется "этапом переоценки". На
этом этапе принимаются решения относительно усвоения клиентами
Глава 8. Фаза восьмая:переоценка и использование стандартного... 337
переработанной информации и их интеграции в здоровую социаль-
ную структуру. Фаза переоценки происходит в начале каждой сессии,
следующей после переработки, когда психотерапевт предлагает кли-
енту повторно получить доступ к предыдущей мишени и просматри-
вает журнал. Эта фаза описывается трехкомпонентным протоколом,
нацеленным на прошлые события, вызвавшими дисфункцию, и на-
стоящие условия, которые вызывают беспокойство, и устанавливает
позитивный шаблон будущего поведения, который помогает включать
соответствующие действия. Переоценка предыдущей работы показы-
вает, какую часть протокола следует использовать или когда следу-
ет завершить терапию. Правильное планирование — важный аспект
EMDR-терапии.
Эффекты лечения повторно оцениваются путем оценки качества об-
раза, представляющего событие-мишень, уровня ШСБ, когниций, уров-
ня ДПК, журнала и реакции клиента на прогнозы будущего. Перед тем,
как клиент завершит терапию, необходимо повторно оценить матери-
ал, полученный на этапах сбора анамнеза и последующей переработки.
Все соответствующие воспоминания, настоящие стимулы и будущие
ожидаемые события должны стать мишенями. Следует создать позитив-
ный шаблон для правильных будущих действий, чтобы включить новые
адаптивные модели поведения и переработать любые когнитивные ис-
кажения. Возможно, психотерапевту потребуется обучить клиента но-
вому поведению или дать ему установки по устранению недостатков,
вызванных неправильным воспитанием и неудачным жизненным опы-
том. Дополнительные клинические рекомендации см. в приложении А,
а стенограммы — в приложении Б.
Целенаправленное перевоспитание особенно важно для клиентов,
которые в прошлом длительное время подвергались жестокому обраще-
нию или унижению. Хотя стандартная переработка более ранних вос-
поминаний позволяет большинству клиентов достичь взрослой точки
зрения, в более серьезных случаях имеют место дефекты развития, ко-
торые следует рассматривать отдельно. Чтобы реализовать трехкомпо-
нентный протокол для этой группы клиентов, уделите особое внимание
соответствующей подготовке, которая усиливает положительные аффек-
ты и увеличивает ресурсы (см. главы 5 и 11). В таких сложных случаях
после соответствующей переработки соответствующих воспоминаний
338 Глава 8. Фаза восьмая:переоценка и использование стандартного...
и стимулов используются позитивные шаблоны будущего поведения,
чтобы стимулировать развитие интрапсихических структур и плато раз-
вития, очевидных у здорового, счастливого взрослого человека.
Во всех случаях переоценка клинической работы включает отчеты кли-
ента о реальных событиях. Журнал необходим для определения потенци-
альных мишеней и имеет решающее значение для полной клинической
эффективности. Беспокойство следует оценивать на предмет соответ-
ствия обстоятельствам, основной дисфункции, новым неблагоприятным
воздействиям или системным проблемам, которые могут потребовать
решения. Психотерапевт должен научить клиента реалистичным ожи-
даниям, методам самопомощи и возможности будущего клинического
вмешательства, если последнее станет необходимым. Окончательная
переоценка может включать обширное наблюдение, прежде чем будет
принято решение о целесообразности завершения терапии.
В то время как настоящая глава посвящена лечению пострадавших
от эмоциональных травм, глава 9 описывает использование трехкомпо-
нентного протокола, использующего симптомно-ориентированный под-
ход, применимый ко всем клиентам.
ГЛАВА 9
Стандартизированные
протоколы и процедуры
для особых ситуаций
Ты можешь убежать от погони,
но не от того, что находится внутри тебя.
Африканская пословица
EMDR-терапия применяется для лечения различных клинических
проблем на основе общего трехкомпонентного протокола, а также
ряда специализированных протоколов и процедур, предназначенных
для лечения конкретных жалоб. До сих пор мы исследовали главные
принципы EMDR-терапии, стандартные процедуры и стандартный трех-
компонентный протокол, используемый для большинства клиентов.
Трехкомпонентный протокол, подробно описанный в главе 8, концен-
трирует внимание на дисфункциональном материале в целом, прояв-
ляющемся в реакциях клиента на прошлые события, текущие стимулы
и прогнозы на будущее. Этот общий протокол, который ранее был под-
робно изучен при лечении посттравматического стрессового расстрой-
ства, успешно применялся для лечения широкого спектра клинических
жалоб (см. главу 12). Он считается важным элементом EMDR-терапии
во всем клиническом спектре и будет снова рассмотрен позднее.
Специализированные протоколы и процедуры, описанные в этой главе,
рекомендуются лишь для расширения, а не замены трехкомпонентного
протокола.
В этой главе представлен краткий обзор стандартных процедур, а так-
же описаны дополнительные протоколы и процедуры. Любой из этих
протоколов и процедур может быть применим к отдельному клиенту (на-
пример, жертве эмоциональной травмы может потребоваться лечение,
340 Глава 9. Стандартизированные протоколы и процедуры для особых ситуаций
которое сочетает в себе протоколы лечения конкретных травм, фобий
и заболеваний, выделенных в рамках стандартного трехкомпонентного
протокола, описанного в главе 8). Кроме того, в этой главе содержатся
инструкции о методах регуляции аффекта, включая самостоятельное ис-
пользование двусторонней стимуляции (BLS — bilateral stimulation).
Дополнительные протоколы демонстрируют, как применять EMDR-
терапию для решения различных клинических проблем, и предоставляют
рекомендации, необходимые для обслуживания большинства клиентов.
(Подробное описание клинических случаев приведено в [Shapiro, 2012;
Shapiro and Forrest, 1997/2016], см. также исследования, перечисленные
в главе 12). Информация об использовании этих протоколов с отдельны-
ми и, возможно, более проблематичными клиническими группами пред-
ставлена в главе 11. Однако психотерапевт должен сначала использовать
эти дополнительные протоколы для более благополучных клиентов в те-
чение шести-восьми недель практики.
Следующий обзор является напоминанием об основных процедурных
этапах EMDR-терапии. Выбор мишеней основан на реакциях клиента
и трех компонентах, определенных в стандартном протоколе.
СТАНДАРТНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ
EMDR-терапия включает восемь фаз и трехкомпонентный протокол,
которые считаются важными для эффективного лечения. Чтобы пра-
вильно определить мишени переработки для конкретных диагнозов,
а также получить полную клиническую картину, необходимо тщатель-
но разработать план лечения и подходящую терапевтическую основу.
Советы, помогающие определить мишени и разработать эффективные
планы лечения, приведены в приложении А. Кроме того, в приложении
В приведен контрольный список для проверки соблюдения стандартов,
который могут использовать исследователи и инструкторы, а также пси-
хотерапевты для самоконтроля.
После сбора анамнеза клиента, составления плана лечения и подго-
товки клиента психотерапевт может начать оценку индивидуальной ми-
шени, определить соответствующие компоненты и продолжить перера-
ботку, выполнив процедуры, подробно описанные в предыдущих главах
Глава 9. Стандартизированные протоколы и процедуры для особых ситуаций 341
(см. также приложения А и В). Эти стандартные процедуры включают
в себя следующие этапы.
1. Фаза сбора анамнеза. Эта фаза включает в себя оценку личной ста-
бильности и текущих жизненных ограничений, которые необходи-
мы для разработки плана лечения. На основе оценки всей клиниче-
ской картины, включая дисфункциональное поведение, симптомы,
характеристики и отношения клиента, план лечения определяет
конкретные мишени для переработки. Эти мишени подразумевают
всестороннее внимание к следующим факторам.
а) Прошлые события, заложившие основу для текущей дисфунк-
ции.
б) Текущие ситуации, которые вызывают беспокойство.
в) Навыки и поведение, необходимые для адаптивного будущего
функциониров ания.
2. Фаза подготовки. Эта фаза обеспечивает заинтересованность, мо-
тивацию и стабильность клиентов во время переработки.
а) Создает терапевтический альянс.
б) Объясняет теорию, лечение и ожидаемые эффекты EMDR.
в) Решает проблемы клиента.
г) Обучает процедурам расслабления и безопасности для достиже-
ния регуляции аффекта во время и между занятиями.
3. Фаза оценки. Эта фаза определяет следующие компоненты мише-
ни и устанавливает базовый ответ перед началом переработки.
а) Образ. Предоставьте клиенту доступ к образу, который представ-
ляет все событие и, как правило, отражает наиболее тревожную
часть инцидента. Если образ не доступен, попросите клиента
просто подумать об инциденте.
б) Негативная когниция. Сформулируйте негативную когницию,
выражающую недостаточную уверенность клиента в себе или
его низкую самооценку. В большинстве случаев она должна
начинаться со слова "Я" и включать слова, соответствующие
образу.
342 Глава 9. Стандартизированные протоколы и процедуры для особых ситуаций
в) Позитивная когниция. Сформулируйте желаемую позитивную
когницию, которая, по возможности, включает внутренний ло-
кус контроля.
г) Уровень достоверности когниции по шкале ДПК. Попросите кли-
ента интуитивно оценить достоверность положительной ког-
ниции по шкале ДПК, где единица означает абсолютную ложь,
а семь — "абсолютную правду".
д) Эмоция. Определите название беспокоящей эмоции (или эмо-
ций), которая возникает при соединении образа и негативной
когниции.
е) Уровень субъективного беспокойства по шкале ШСБ. Попросите
клиента оценить степени своего беспокойства, которое возника-
ет при стимуляции воспоминаний (где ноль означает "нейтраль-
ный" или "спокойный", а 10 — "максимальное беспокойство ").
ж) Локализация физических ощущений. Определите, в каких местах
ощущаются физические ощущения при доступе к травмирую-
щей информации.
Переработка отдельной мишени включает использование двусто-
ронней стимуляции во время фаз с 4 по 6.
4. Фаза десенсибилизации. На этой фазе начинается переработка ми-
шени.
а) Происходит очистка всех ассоциативных каналов памяти.
б) Реакция на событие-мишень сводится к нулевой или максималь-
но близкой к нулевой оценке по шкале ШСБ (или более высокой,
но психологически приемлемой для конкретного клиента).
5. Фаза инсталляции. На этой фазе происходит инсталляция пози-
тивной когниции.
а) Проверьте приемлемость и достоверность исходной или новой
позитивной когниции.
б) Свяжите позитивную когницию с событием-мишенью.
в) Постарайтесь достичь седьмого уровня по шкале ДПК или как
можно близкого к нему уровня (если иной уровень не является
психологически приемлемым).
Глава 9. Стандартизированные протоколы и процедуры для особых ситуаций 343
6. Сканирование тела. Устраните любые остаточные соматические
нарушения.
а) Попросите клиента мысленно просканировать любые остаточ-
ные физические ощущения, удерживая в уме событие-мишень
и позитивную когницию.
б) Определите и переработайте любые тревожные ощущения.
7. Завершение. Завершите сессию лечения так, чтобы у клиента воз-
никли чувства самодостаточности и выполненного долга, а также
разумные ожидания.
а) Обеспечьте регулирование аффекта. Используйте управляемую
визуализацию или приемы самоконтроля, чтобы рассеять любое
оставшееся беспокойство.
б) Подведение итогов. Дайте клиентам инструкции после лечения
относительно потенциальной продолжающейся переработки,
использования записи для релаксации и/или других процедур
самоконтроля.
в) Проинструктируйте клиента, как вести журнал TICES (см. при-
ложение А) и фиксировать в нем любое беспокойство, которое
будет рассмотрено на следующей сессии.
8. Фаза переоценки (проводится на следующей сессии). Оцените
эффект от предыдущей сессии.
а) Начните сессию с просмотра журнала, чтобы оценить стабиль-
ность клиента, проблемы взаимодействия и текущие стимулы,
а также помочь определить следующую мишень.
б) Если на текущей неделе клиент не вел журнал, то психотера-
певт должен узнать обо всех изменениях в симптомах, моде-
лях поведения или реакциях, новом поведении, "сюрпризах",
отзывах людей, окружающих клиента, сновидениях и обо всем
необычном.
в) Получите доступ к ранее переработанным воспоминаниям, что-
бы оценить необходимость дальнейшего лечения.
344 Глава 9. Стандартизированные протоколы и процедуры для особых ситуаций
ТРЕХКОМПОНЕНТНЫЙ ПРОТОКОЛ
Главный принцип модели АПИ заключается в том, что симптомы,
которые не являются чисто органическими по своей природе или не
вызваны неадекватной информацией, основаны на испытанных пере-
живаниях. Эти непереработанные воспоминания закладывают основу
для текущей дисфункции. Во время тщательного сбора анамнеза клиен-
та оценивают по всей клинической картине с учетом текущего эмоцио-
нального дистресса, неадаптивного поведения, межличностных трудно-
стей и общей интеграции в более крупные социальные системы. Затем
психотерапевт использует методы прямого опроса, техники перенесения
в прошлое и/или сканирования аффекта, чтобы найти корни существую-
щих трудностей в более ранних переживаниях, воспоминания о которых
подпитывают дисфункцию. Трехкомпонентный протокол используется
для идентификации, выбора в качестве мишени и переработки: 1) более
ранних воспоминаний, вызывающих проблемы; 2) текущих пережива-
ний, вызывающих беспокойство; 3) навыков и поведения, необходимых
для адаптивного будущего функционирования и включения позитивных
шаблонов будущих действий (см. также главу 8).
ПРОТОКОЛ ДЛЯ ЕДИНИЧНОГО
ТРАВМАТИЧЕСКОГО СОБЫТИЯ
В то время как стандартный трехкомпонентный протокол направляет
психотерапевта через общие этапы терапии, протокол для единичного
события определяет конкретные мишени, участвующие в переработке
отдельного неблагоприятного события в жизни клиента. Однако следует
подчеркнуть, что жертвам посттравматического стрессового расстрой-
ства, несомненно, понадобится полный трехкомпонентный протокол,
рассмотренный в главе 8, чтобы устранить все их симптомы.
Для единичных травматических событий стандартная процедура
должна применяться к следующим мишеням (при условии, что они до-
ступны).
1. Воспоминания или образ реального травмирующего события.
2. Сцена ретроспективного кадра (которая может отличаться от обра-
за, представляющего травму).
Глава 9. Стандартизированные протоколы и процедуры для особых ситуаций 345
3. Образ, возникающий во сне или самая травмирующая сцена из по-
вторяющегося кошмара.
4. Текущие стимулы, вызывающие тревожные воспоминания или ре-
акцию (например, громкий хлопок из глушителя автомобиля или
определенные прикосновения).
5. Позитивные шаблоны будущего поведения для ситуаций, ранее
возникавших в результате воздействия триггеров.
ПРОТОКОЛ ДЛЯ КЛИЕНТОВ С ОБЩЕЙ ТРЕВОЖНОСТЬЮ
Многочисленные рандомизированные клинические исследования
подтвердили эффективность EMDR-терапии в лечении посттравмати-
ческого стрессового расстройства с использованием стандартных про-
цедур (см. главу 12). Применение EMDR-терапии для лечения других
клинических расстройств были исследованы с разной степенью глуби-
ны (см. главу 12 и приложение Г) и также основываются на модели АПИ
и трехкомпонентном подходе. Как указано в главе 2, значительный объ-
ем исследований подтвердил постулат АПИ о том, что неблагоприятные
переживания в раннем возрасте являются основой широкого спектра
расстройств [Shapiro, 2014a]. Следовательно, при клинической поста-
новке конкретного диагноза психотерапевт должен идентифицировать
прошлые воспоминания, которые подпитывают различные симпто-
мы, определенные в Диагностическом и статистическом справочнике
по психическим расстройствам (Diagnostic And Statistical Manual Of
Mental Disorders — DSM) и Международной классификации болезней
(International Classification of Diseases — ICD) как часть расстройства.
Трехкомпонентный протокол позволяет: 1) полностью переработать
прошлые события; 2) полностью переработать текущие стимулы, и,
после соответствующего обучения и моделирования; 3) включить по-
зитивные шаблоны будущего поведения. Эта стратегия нацеливания
применяется независимо от диагноза.
Например, при лечении клиента с депрессией психотерапевт может
использовать методы прямого опроса, сканирование аффектов и/или
методику перенесения в прошлое, чтобы определить предыдущие пе-
реживания, способствующие возникновению чувства стыда, бессилия
и низкой самооценки. Это могут быть ранние детские переживания,
346 Глава 9. Стандартизированные протоколы и процедуры для особых ситуаций
другие трудности в отношениях или неудачи. Конкретная конфигура-
ция событий уникальна для клиента. Психотерапевт также определя-
ет, какие текущие ситуации стимулируют негативные чувства клиента
и какие навыки и знания необходимы для обеспечения его адаптивного
функционирования в будущем. Хотя существуют явные доказательства
того, что депрессия часто проходит после переработки серьезной эмо-
циональной травмы у тех, кому поставлен диагноз посттравматического
стрессового расстройства (см. главу 12), диагноз большого депрессивно-
го расстройства часто обусловлен широким спектром неблагоприятных
жизненных событий, которые следует идентифицировать и перерабо-
тать. Учитывая, что с депрессией связаны слабое чувство вовлеченности
и ярко выраженные негативные эмоции стыда и бесполезности, помимо
стандартных процедур EMDR-терапии для лечения этого расстройства
в рандомизированном контролируемом исследовании [Gauhar, 2016]
было использовано потенциально полезное дополнение, благодаря ко-
торому участники с большим депрессивным расстройством были успеш-
но вылечены. Участникам был показан список негативных когниций
(см. приложение А). Затем их попросили выбрать те, которые наиболее
применимы к ним (например, "мне стыдно", "меня не любят", "я глуп").
Затем их попросили выбрать то, с чем они хотели бы иметь дело в первую
очередь, сосредоточиться на этой негативной когниций и определить
ассоциированное воспоминание, возникшее у клиента, которое затем
было переработано. Завершенная переработка включала в себя полный
спектр воспоминаний, связанных текущих стимулов и необходимых ша-
блонов будущего поведения. В общем случае предпочтительнее прийти
к негативной когниций посредством терапевтического обсуждения, ко-
торое облегчит клиенту понимание личного значения события. Однако
если клиент не может участвовать в таком обмене из-за эмоционального
или когнитивного нарушения (например, клинической депрессии), то
список может стать полезным дополнением.
Каждый диагноз определяется конкретными симптомами и харак-
теристиками, которые необходимо учитывать. Например, в случае
расстройств личности, которые классифицируются в соответствии с их
различными характеристиками, диагноз антисоциального, избегаю-
щего, пограничного, нарциссического, обсессивно-компульсивного
или шизотипического расстройства личности по-разному помогает
Глава 9. Стандартизированные протоколы и процедуры для особых ситуаций 347
психотерапевту идентифицировать более ранние события, которые
лежали в основе различных дисфункциональных аффективных, когни-
тивных и интерактивных паттернов, сформировавших эти характери-
стики. Эти воспоминания затем группируются и становятся доступны-
ми для переработки. Аналогичным образом разрешаются тревожные
расстройства путем выявления неблагоприятных жизненных событий,
влияющих на различные характеристики клиента, будь то паническое
расстройство, агорафобия или социальная фобия. Во всех этих случа-
ях Диагностический и статистический справочник по психическим
расстройствам и Международная классификация болезней предлага-
ют дорожную карту характеристик, которые необходимо учитывать
с помощью стандартизированного трехкомпонентного протокола.
Продолжительность подготовки и общее лечение зависят от уровня дис-
функции и количества событий, требующих переработки.
Короче говоря, трехкомпонентный протокол следует использовать
для проведения EMDR-терапии или исследований, связанных с любым
выявленным расстройством. Кроме того, важно помнить о разнице меж-
ду уменьшением симптомов и комплексным лечением. В комплексном
лечении устранение выявленного расстройства должно происходить
в рамках оценки всей клинической картины, чтобы решить как индиви-
дуальные проблемы, так и трудности, связанные с отношениями, а также
обеспечить адаптивную интеграцию в более крупную социальную систе-
му. Для более полного изучения эффективности и параметров лечения
широкого спектра заболеваний необходимы дополнительные исследова-
ния (см. главу 12).
ПРОТОКОЛ, ОСНОВАННЫЙ НА СИМПТОМАХ
В то время как предыдущее обсуждение касалось лечения, ориентиро-
ванного на расстройство, у большинства клиентов наблюдается множе-
ство симптомов, которые необходимо всесторонне идентифицировать
и оценивать.
Хотя подход, основанный на симптомах, специально использует теку-
щие проблемы для определения более ранних мишеней для переработ-
ки, также полезно определить 10 наиболее тревожных воспоминаний
клиента, чтобы получить хорошее представление о проблемах, которые
348 Глава 9. Стандартизированные протоколы и процедуры для особых ситуаций
возникали на протяжении всей жизни. Нацеливание на эти воспоми-
нания и их переработка может открыть новые области исследования,
что в конечном итоге приведет к самодостаточности. У клиентов быва-
ют нормализованные дисфункциональные семейные взаимодействия,
и они могут не знать о разнообразии способов их сдерживания. Полезно
помнить, что негативное поведение и чувства, которые могут испыты-
вать клиенты, такие как стыд, подпитываются непереработанными вос-
поминаниями, независимо от того, является ли первичный диагноз об-
сессивно-компульсивным расстройством (ОКР), фобией, посттравмати-
ческим стрессовым расстройством или дисморфическим расстройством.
Хотя фактический диагноз важен для лучшего понимания клинических
параметров и потенциальных областей дисфункции, он не должен огра-
ничивать исследование широкого спектра эмоциональных, поведенче-
ских и отношенческих трудностей, которые может испытывать клиент.
Каждая из этих областей лечится с помощью EMDR-терапии при условии
разумного применения трехкомпонентного протокола.
Например, женщина может обратиться за помощью из-за тревоги
по поводу предстоящей презентации на работе. В то время как боязнь
публичных выступлений является ярко выраженным симптомом, сбор
анамнеза показывает, что женщина испытывает трудности с самовыра-
жением во многих ситуациях. Дальнейшие расспросы показывают, что
у нее никогда не было удовлетворительных романтических отношений,
и она страдает от общей неспособности заявить о себе или постоять за
себя. Уменьшение симптомов будет включать в себя сосредоточение
лечения на беспокойстве из-за работы. Это может включать переработ-
ку воспоминаний о детских унижениях в школе. Комплексное лечение
также будет включать выявление и переработку воспоминаний, усугу-
бляющих ее трудности в отношениях (включая нездоровый образ жизни
и ссоры родителей). Продолжительность необходимого лечения опреде-
ляется объемом подготовки, необходимой для начала переработки, ко-
личеством выявленных проблем, количеством воспоминаний, которые
необходимо переработать для каждой проблемы, и навыками, которые
необходимо использовать для адаптации к будущему функционирова-
нию. Трехкомпонентный протокол используется для каждой из выяв-
ленных проблем. Следующий протокол для тревожного расстройства
Глава 9. Стандартизированные протоколы и процедуры для особых ситуаций 349
представляет собой шаблон для лечения существующих эмоциональных
и поведенческих симптомов.
ПРОТОКОЛ ДЛЯ ТРЕВОЖНОГО РАССТРОЙСТВА
Клиенты могут сообщать о некоторых тревогах и привычках, ко-
торые в настоящее время их беспокоят. Хотя у большинства клиентов
беспокойство не связано с серьезной травмой, в некоторых случаях оно
провоцируется каким-то неблагоприятным переживанием. Следующий
протокол помогает психотерапевту сосредоточиться на этих проблемах.
(Для выявления раннего заметного воспоминания могут быть особенно
полезны техники перенесения в прошлое и сканирования аффекта; см.
приложение А.)
Для лечения тревожного расстройства психотерапевт должен по-
мочь клиенту определить: 1) тревогу, которую нужно лечить; 2) исход-
ную причину и воспоминания (если они доступны) или самые ранние
воспоминания о тревожных событиях; 3) текущие ситуации, которые
вызывают беспокойство; 4) желаемый результат. Прежде чем перейти
к третьему этапу протокола, психотерапевт должен определить, нужно
ли направлять клиента посредством моделирования его поведения, об-
суждения или инструктирования относительно набора навыков, необхо-
димых для достижения адаптивного функционирования.
По мере переработки мишеней используются стандартные процедуры
и проводятся измерения по шкалам ШСБ и ДПК в следующем порядке.
1. Первоначальное или самое раннее воспоминание, подпитывающее
дисфункцию.
2. Худшие переживания, подпитывающие дисфункцию.
3. Самый недавний или наиболее яркий пример текущей ситуации,
вызывающей беспокойство. К разным ситуациям, вызывающим
тревогу, следует относиться по-разному.
4. Будущая проекция желаемых эмоциональных и поведенческих ре-
акций. Полезно рассмотреть некоторые сложные ситуации, чтобы
инкорпорировать эмоциональную устойчивость в шаблоны буду-
щего поведения.
350 Глава 9. Стандартизированные протоколы и процедуры для особых ситуаций
Во всех случаях записи из журнала клиента помогают психотерапевту
оценить эффект лечения с учетом любого беспокойства, которое может
возникнуть в последующие недели, когда клиент столкнется со слож-
ными ситуациями в реальном мире. Как обычно, крайне важно, чтобы
психотерапевт нацелился на них как можно скорее после их появления.
ДЕСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ С ПОМОЩЬЮ ДВИЖЕНИЙ ГЛАЗ
Десенсибилизация с помощью движений глаз (EMD — eye movement
desensitization) — это процедура, которую я разработала в 1987 г. и про-
верила в рамках исследования, результаты которого были опубликованы
в 1989 г. [Shapiro, 1989a]. В настоящее время эта процедура используется
в определенных ситуациях для уменьшения возбуждения и/или повы-
шения стабильности. В то время как стандартная EMDR-переработка
обеспечивает более полный эффект, EMD-процедура может быть полез-
ной на начальных этапах лечения для более ослабленных клиентов и/
или в экстренных ситуациях. Это позволяет психотерапевту воздейство-
вать на тревожные воспоминания или навязчивые аспекты тревожных
воспоминаний, которые влияют на нарушение регуляции и отсутствие
стабильности. Успешная переработка этих воспоминаний может повы-
сить способность клиента оставаться в настоящем и включить в него
большее чувство самообладания. В то время как EMDR-переработка
способствует ассоциативному процессу, EMD-процедура минимизирует
ассоциации с другими воспоминаниями, возвращаясь к мишени после
каждой серии. Следовательно, ее можно использовать для уменьшения
симптомов, связанных с воспоминанием или частью воспоминания,
для клиентов, которые в противном случае могли бы быть эмоциональ-
но подавленными и потерять самообладание. После того, как клиенты
будут достаточно стабилизированы, можно использовать стандартную
EMDR-переработку. Во всех случаях нацеливанию предшествуют первая
и вторая фазы.
Беспокоящее воспоминание можно лечить, предлагая клиенту удер-
живать в сознании один или несколько объектов из следующего списка:
1) образ воспоминания; 2) негативную когницию или оценку события;
3) физические ощущения. Описанные ниже процедуры были протести-
рованы в первом рандомизированном контролируемом исследовании
Глава 9. Стандартизированные протоколы и процедуры для особых ситуаций 351
[Shapiro, 1989] и оказались эффективными как для снижения чувстви-
тельности к выявленным нежелательным явлениям, так и для ослабле-
ния ассоциаций. EMD-процедуру также можно использовать для наце-
ливания на отдельное сенсорное восприятие, такое как звук или запах.
Вторжения можно лечить, ориентируясь только на образ.
Процедурные шаги
1. Идентифицируйте воспоминание или часть воспоминания.
2. Используйте этап оценки, определяя образ, негативное убеждение,
желаемое позитивное убеждение, уровень ДПК, эмоции, уровень
ШСБ и локализацию физических ощущений.
3. Попросите клиента помнить об образе и негативной когниции.
4. Применяйте короткие серии двусторонней стимуляции (12-20 дви-
жений), увеличивая количество повторений по мере необходимо-
сти. В конце каждого подхода попросите клиента: "Сотрите образ"
или "Расслабьтесь и сделайте глубокий вдох". Чтобы "стереть образ",
клиентов можно научить мысленно задернуть занавеску над мате-
риалом. Спросите: "Что вы замечаете?" или "Что вы чувствуете?"
Примечание: если это положительные мысли или эмоции, их мож-
но подкрепить движениями глаз.
5. Возвращайтесь к образу-мишени и негативной когниции после ка-
ждой серии и оценивайте уровень ШСБ.
Примечание: если возникают ассоциации с другими воспоминани-
ями, вернитесь к мишени и сократите последующие серии. Если
возвращение к образу-мишени и негативная когниция вызывают
еще большее беспокойство, возвращайтесь к образу отдельно после
каждой серии и получите его оценку по шкале ШСБ.
Возвращайтесь к целевому образу и негативной когниции после
каждой серии, пока уровень ШСБ не снизится до нуля (или не ста-
нет психологически приемлемым). Если уровень ШСБ перестает
уменьшаться, проверьте, не изменилась ли картинка или эмоция.
Если негативное убеждение больше не соответствует картин-
ке и эмоции, отбросьте это убеждение и сосредоточьтесь только
352 Глава 9. Стандартизированные протоколы и процедуры для особых ситуаций
на картинке и эмоции. Если переработка заблокирована, на что
указывает неуменьшающийся уровень ШСБ, стратегии включают
следующее.
а) Отбросьте негативное убеждение, если оно больше не соответ-
ствует эмоции или изменившейся картине.
б) Попросите клиента просканировать любое другое беспокойство
(например, образ, звук, запах, ощущения тела).
в) Если кажется, что клиенту мешает другое воспоминание или
убеждение, сосредоточьтесь на новом материале, не допу-
ская дополнительных ассоциаций, пока это воспоминание или
убеждение не исчезнет. Это достигается за счет возврата к ново-
му материалу после каждой серии. Затем вернитесь к исходной
мишени и возобновите лечение.
г) Если после двух серий уровень ШСБ не уменьшается, в последую-
щих сериях сосредоточьтесь исключительно на ощущениях тела.
6. Как только желаемый лечебный эффект будет достигнут, инстал-
лируйте позитивную когницию до тех пор, пока показатель ДПК не
достигнет семи баллов или не станет настолько высоким, насколь-
ко это приемлемо с психологической точки зрения.
ПРОТОКОЛЫ ДЛЯ НЕДАВНИХ
ТРАВМАТИЧЕСКИХ СОБЫТИЙ
Стандартный протокол для большинства травм предполагает сосредо-
точение внимания на наиболее травматических воспоминаниях. Старые
воспоминания обычно можно лечить, сосредотачиваясь на одной части
события. Доступ к мишени осуществляется путем просьбы к клиенту
идентифицировать образ, которое представляет либо весь инцидент,
либо его наиболее огорчительную часть. Ориентация на этот единствен-
ный момент инцидента обычно приводит к переработке всего воспоми-
нания, когда в сознании мелькают другие аспекты воспоминания или
когда основная картина каким-то образом изменяется. Таким образом,
эффект переработки распространяется на все воспоминание.
Глава 9. Стандартизированные протоколы и процедуры для особых ситуаций 353
Однако я обнаружила, что нужен другой подход, когда люди приходили
на лечение с помощью EMDR-терапии всего через несколько недель по-
сле землетрясения в районе залива Сан-Франциско в 1989 г. Оказалось,
что концентрация на одной части воспоминания не оказывала ника-
кого влияния на другие части инцидента. Например, когда клиент пе-
рерабатывал наиболее травмирующую часть воспоминания о том, как
обрушился дымоход, и он чуть не оказался погребенным под завалом,
улучшения не наступали, если клиент думал о других моментах события.
Оказалось, что на каком-то уровне переработки информации у воспоми-
наний не было достаточно времени, чтобы объединиться в единое целое.
Это интересный феномен, который в конечном итоге может пролить
свет на активацию и физиологические механизмы самой памяти.
Очевидно, что воспоминание о недавнем травмирующем событии
консолидируется на некотором уровне, поскольку клиент может дать
последовательное описание переживаний, но на решающем слое ин-
формационных ассоциаций различные аспекты воспоминания не связа-
ны в одно целое. На основании клинических наблюдений я считаю, что
при естественной реакции человека на травмирующее событие пери-
од, необходимый для консолидации, составляет примерно 2-3 месяца.
Возможно, будущие исследования определят этот период более точно.
Психотерапевт может сказать, что консолидация недавнего травматиче-
ского воспоминания завершена, если для успешного лечения требуется
только стандартное применение процедур переработки, а не расширен-
ный протокол.
Протокол для единичного недавнего события
Протокол для единичного недавнего события [Shapiro, 1995a] реко-
мендуется для лечения изолированной индивидуальной травмы, произо-
шедшей в течение последних 2-3 месяцев, такой как несчастный случай,
изнасилование или пребывание в неблагоприятной окружающей среде
в результате катастрофы в развитой стране, после которой следует пери-
од относительной безопасности и спокойствия. Однако для таких собы-
тий, как стихийные бедствия или антропогенные катастрофы в развива-
ющихся регионах, в которых не были восстановлены нормальные усло-
вия, наиболее широко использовались два других протокола, описанные
354 Глава 9. Стандартизированные протоколы и процедуры для особых ситуаций
в этом разделе. Исследования, касающиеся различных протоколов, мож-
но найти в главе 12. Стандартный протокол для единичного недавнего
события состоит из следующих этапов.
1. Получите повествовательную историю события, отмечая самые
тревожные моменты.
2. Сначала сконцентрируйтесь на наиболее тревожном аспекте вос-
поминаний (при необходимости).
3. Выберите оставшиеся тревожные моменты, указанные в повество-
вании, в хронологическом порядке.
4. Попросите клиента визуализировать всю последовательность со-
бытий с закрытыми глазами и перерабатывать тревожные момен-
ты по мере их возникновения. Повторяйте, пока все событие не
будет визуализировано от начала до конца без чрезмерного беспо-
койства.
5. Попросите клиента визуализировать событие от начала до конца
с открытыми глазами и инсталлируйте позитивную когницию.
6. Завершите сканирование тела.
7. Переработайте существующие стимулы.
8. Инкорпорируйте позитивные шаблоны позитивного поведения
для каждого триггера.
При работе с недавним воспоминанием психотерапевт должен по-
просить клиента описать событие в форме повествования. Когда кли-
ент рассказывает историю, психотерапевт должен обратить внимание
на каждый отдельный аспект события (например, "Я почувствовал,
что качаюсь, затем я услышал, как упал комод, затем я увидел, как па-
дают книги..."). Каждый из этих аспектов следует рассматривать как
отдельную мишень и перерабатывать, включая инсталляцию когниции
на уровне семи баллов по шкале ДПК (или психологически приемле-
мом уровне) для каждой мишени. В то же время, сканирование тела не
следует использовать до тех пор, пока последний сегмент вспоминания
не будет переработан и все мишени не будут переработаны, поскольку
только тогда можно ожидать, что все связанное с ним напряжение тела
исчезнет.
Глава 9. Стандартизированные протоколы и процедуры для особых ситуаций 355
В частности, клиента просят идентифицировать любую часть вспо-
минания, которое настолько его беспокоит, что может отвлечь его вни-
мание при попытке нацелиться на другую часть инцидента. Это может
произойти, когда, например, жертва наводнения потеряла близкого
человека в поднимающейся воде, когда балка чуть не упала на жертву
землетрясения или когда жертва изнасилования почувствовала писто-
лет возле своего лица. Любая часть воспоминаний, которая особенно
расстраивает клиента, должна стать мишенью в первую очередь.
Если нет какого-либо одного аспекта, который особенно сильно отвле-
кает клиента, то психотерапевт должен сфокусировать внимание на той
части воспоминания, которая возникла первой. Если уровень возбужде-
ния клиента мешает оценке когниции, поскольку наиболее частой реак-
цией на недавнюю травму является страх, то психотерапевт может пред-
ложить негативную когницию "Я в опасности" и позитивную когницию
"Все в прошлом, теперь я в безопасности". Конечно, психотерапевт дол-
жен предлагать эти когниции таким образом, чтобы позволить клиенту
выбрать другую когницию, которая лучше соответствует его личному
опыту. Когда клиент концентрируется на первой (или самой тревожной)
части воспоминания, психотерапевт реализует стандартные процедуры
EMDR, инсталлируя позитивную когницию.
После лечения каждого из упомянутых аспектов психотерапевт дол-
жен попросить клиента закрыть глаза и визуализировать переживания,
как бы запуская DVD-плеер. Эту часть протокола не следует путать с гип-
нотическим упражнением, которое требует диссоциации эмоций, когда
фильм проецируется на дальний экран. Переработка мишени требует
от клиента полной ассоциации с материалом. Клиента просят просто
воспроизвести в уме весь инцидент, как если бы это было видео, чтобы
он мог оценить свою эмоциональную реакцию на все событие и остано-
вить воспроизведение по своему желанию. Большинству клиентов легче
сканировать визуальное содержание, если их глаза закрыты, и это впол-
не допустимо. Таким образом, клиенту говорят, что каждый раз, когда во
время этой "видеопрезентации" возникнет эмоциональное, когнитивное
или соматическое нарушение, он должен остановиться, открыть глаза
и проинформировать об этом психотерапевта. На этом этапе в отноше-
нии этой части воспоминания о событии реализуются EMDR-процедуры,
включая негативные и позитивные когниции. Нет ничего необычного
356 Глава 9. Стандартизированные протоколы и процедуры для особых ситуаций
в том, что различные аспекты воспоминания, которые ранее не появля-
лись, всплывают как тревожные. Образно говоря, первый раунд перера-
ботки сглаживает горы, чтобы клиентам было легче увидеть холмы.
После того, как все эти относительно незначительные тревоги будут
устранены, психотерапевт должен попросить клиента снова "просмо-
треть видео" с закрытыми глазами. Напоминаем, любые вновь обнару-
женные аспекты воспоминания, которые вызывают беспокойство, долж-
ны быть переработаны.
Если беспокойство исчезло, то клиент должен "просмотреть видео"
с открытыми глазами, удерживая в сознании позитивную когницию,
в то время как психотерапевт продолжает сессию. Однако некоторым
клиентам лучше просматривать "видеозапись" с закрытыми глазами,
в то время как психотерапевт обеспечивает тактильную стимуляцию.
Психотерапевт должен специально попросить клиента мысленно проска-
нировать происшествие (даже если образы будут нечеткими) и подать
сигнал остановки, когда "видео" закончится. В качестве дополнительной
проверки попросите клиента просмотреть все "видео" с закрытыми гла-
зами, думая о положительной когниции, чтобы убедиться, что оценка
по шкале ДПК равна семи (или является психологически приемлемой)
ддя всего события (каждого кадра). Если нет, выберите этот кадр и по-
вторяйте процедуры инсталляции до тех пор, пока все событие не бу-
дет связано с позитивной когнициеи, а оценка по шкале ДПК не станет
равной семи (или не станет психологически приемлемой). После этого
можно выполнять сканирование тела.
В дополнение к работе с реальным воспоминанием, психотерапевт
должен быть готов реагировать на любые существующие стимулы, ко-
торые могут вызывать испуг (например, проезжающий мимо грузовик),
кошмары и другие напоминания о событии (например, трещина на тро-
туаре). Инкорпорируйте позитивный шаблон после разрешения каждого
соответствующего триггера. Хотя протокол кажется длинным, его обыч-
но можно выполнить менее чем за три сессии, поскольку каждый аспект,
как правило, решается быстро. Однако психотерапевты не должны огра-
ничивать время клиентов, поскольку их ответы уникальны и, следова-
тельно, непредсказуемы.
Особенно важно сохранять гибкость в отношении времени, необходи-
мого для лечения, поскольку невозможно узнать, с каким более ранним
Глава 9. Стандартизированные протоколы и процедуры для особых ситуаций 357
материалом связана идентифицированная мишень (недавнее травми-
рующее событие). Для клиентов, чья более ранняя история содержит
неразрешенные события, связанные с отсутствием безопасности и кон-
троля, может потребоваться более длительное лечение. Во время пере-
работки некоторые выжившие после стихийного бедствия нередко вспо-
минают ранние тревожные воспоминания, например физическое или
сексуальное насилие. Если это происходит, психотерапевт должен опре-
делить, уместно ли продолжить использование этого канала ассоциации
или выбрать его для последующей переработки и вернуться к недавнему
событию. Факторы, которые следует учитывать, включают предпочте-
ния клиента, уровень возбуждения, текущую дисфункцию и временные
ограничения. Если ассоциации с другими событиями потенциально
дестабилизируют клиента или нецелесообразны по другим причинам,
можно использовать EMD-процедуру для завершения протокола для еди-
ничного недавнего события. Если сильно возбуждающее более раннее
событие продолжает вторгаться в сознание, его по возможности следует
переработать до завершения сессии, прежде чем вернуться к недавнему
событию. Кроме того, как всегда, психотерапевт должен предпринять со-
ответствующие шаги для обеспечения безопасности клиента, даже если
жалоба касается изолированной и недавней травмы.
Этот протокол обычно применим к событиям, которые произошли
не более 2-3 месяцев назад. Если событие произошло более трех ме-
сяцев назад, то психотерапевт должен сначала использовать протокол
для единичного травмирующего события. Однако он должен быть готов
переключиться на расширенный протокол, если весь инцидент не будет
должным образом переработан.
Протокол для недавних
катастрофических инцидентов
Протокол для недавних катастрофических инцидентов [Jarero, Artigas
and Luber, 2011] рекомендуется применять в течение шести месяцев после
стихийных бедствий и антропогенных катастроф в местах, где условия
не стали нормальными и не было периода посткризисного спокойствия/
безопасности. Клиенты переживают такой продолжительный период
тревожных событий, как одну непрерывную травму. Хотя критический
358 Глава 9. Стандартизированные протоколы и процедуры для особых ситуаций
инцидент произошел несколько месяцев назад, в последующие месяцы
стрессовых состояний травма усугубилась. В результате большой работы
в таких ситуациях авторы протокола обнаружили, что просьба к клиен-
ту описать критический инцидент приводит к подробному описанию не
только начального события, но и всех его последствий вплоть до насто-
ящего времени. Это означает, что многие события, произошедшие в те-
чение нескольких месяцев после землетрясения, в том числе дефицит
продовольствия и жилья, грабежи и других опасные инциденты, должны
быть идентифицированы и переработаны.
Этот протокол аналогичен протоколу для единичного недавнего со-
бытия, описанному ранее, с некоторыми изменениями, позволяющи-
ми приспособиться к континууму разнородных стрессовых событий.
Кроме того, если клиент не может выполнять движения глаз в качестве
двусторонней стимуляции можно использовать технику "Объятие ба-
бочки" (см. раздел "Самостоятельное использование двусторонней
стимуляции для снижения стресса" далее в этой главе). Хотя движения
глаз обеспечивают более быструю переработку, тактильная стимуля-
ция вызывает меньше негативных ассоциаций. Эта форма двусторон-
ней тактильной стимуляции также может использоваться в групповом
формате [Jarero and Artigas, 2010].
1. Каждый из этих многочисленных инцидентов может образовать
единый континуум с различными негативными и позитивными
когнициями. Следовательно, позитивную когницию не следует за-
прашивать и оценивать, пока не будут переработаны все события,
образующие данный континуум.
2. После того, как все события десенсибилизированы, клиента просят
вспомнить о событии и подумать о позитивной когниции: "Когда
вы вспоминаете о событии, что бы вы думаете о себе?"
3. На этапе инсталляции вместо того, чтобы оценивать показатель
ДПК после каждой серии, психотерапевт должен спросить: "Что
Ввы чувствуете теперь?" и продолжить переработку. Если возника-
ет какое-либо беспокойство, оно идентифицируется и перерабаты-
вается. Если никакого беспокойства не возникает, положительная
когниция устанавливается на уровне семи баллов по шкале ДПК
или другом психологически приемлемом уровне.
Глава 9. Стандартизированные протоколы и процедуры для особых ситуаций 359
4. Поскольку в континууме существует множество различных инци-
дентов, клиента инструктируют: "Закройте глаза, подумайте о по-
зитивной когниции и просмотрите всю последовательность в сво-
ем уме, помня о позитивной когниции".
По завершении психотерапевт должен спросить: "Считаете ли вы по-
зитивную когницию менее достоверной в какой-либо части последова-
тельности воспоминаний?"
В случае положительного ответа данный аспект воспоминания дол-
жен стать мишенью и подвергнуться переработке до полного разреше-
ния, пока позитивная когниция не станет абсолютно достоверной. Затем
проводится сканирование тела.
Протокол для недавнего травматического эпизода
Для переработки воспоминаний о длительных травматических со-
бытиях и чрезвычайных ситуациях также рекомендуется использовать
протокол R-TEP (Recent Traumatic Eposide Protocole — протокол для не-
давнего травматического эпизода) [Е. Shapiro and Laub, 2008]. Он пред-
назначен для переработки воспоминаний о "травмирующем эпизоде"
для устранения тревоги, связанной с недавним событием, которое с точ-
ки зрения клиента продолжается до настоящего времени. Основная
стратегия протокола R-TEP для EMDR-переработки заключается в поо-
чередной фокусировке на разных тревожных моментах травмирующего
эпизода и ослаблении ассоциации с текущей травмой. Для болезненных
вторжений рекомендуется стратегия EMD. Если после шести серий по-
казатель ШСБ не уменьшается, то его можно расширить до более ши-
рокой EMDR-стратегии. Точно так же, если EMDR-стратегия не увенча-
лась успехом, можно использовать узконаправленную EMD-стратегию,
чтобы попытаться добиться прогресса. Если уровни ШСБ не снижаются
в достаточной степени, это, вероятно, указывает на то, что переработ-
ку блокируют более ранние травмы, которые должны быть устранены.
В этом случае может быть предложен стандартный протокол EMDR.
В основном протокол R-TEP используется со следующими измене-
ниями.
1. Клиенту сообщают, что лечение будет в максимальной степени со-
средоточено только на травматическом эпизоде.
360 Глава 9. Стандартизированные протоколы и процедуры для особых ситуаций
2. Во время непрерывных движений глаз клиента просят рассказать,
что происходило до критического инцидента и до настоящего вре-
мени. Движения глаз используются медленнее, чем обычно (при-
мерно одно движение вперед и назад в секунду), чтобы услышать
историю и выделить тревожные моменты.
3. Клиент просматривает эпизод в поисках тревожного момента во
время непрерывной двусторонней тактильной стимуляции.
4. Когда тревожный момент обнаружен, он оценивается и перераба-
тывается до разрешения с использованием оценок ШСБ и ДПК, как
в протоколе для единичного недавнего события. Однако их клиниче-
ские стратегии переработки различаются.
Стратегия EMD обычно используется для нацеливания на визуаль-
ные, когнитивные или сенсорные вторжения, связанные с тревожным
моментом.
Сфокусированная/ограниченная стратегия EMDR обычно использу-
ется для переработки других тревожных моментов, при этом ассоциации
ограничиваются только эпизодом, и происходит возвращение к мише-
ни, если возникают другие события.
1. После того, как оценки ШСБ и ДПК определены как психологиче-
ски приемлемые для причины беспокойства, инициируется другое
сканирование для новой причины беспокойства, которое перера-
батывается до разрешения.
2. После того, как каждая из причин беспокойства переработана до раз-
решения и новый обзор всего эпизода не выявил никакого дополни-
тельного беспокойства, во время сканирования эпизода инсталлиру-
ется персональная когниция и сканирование тела завершается.
3. Если невозможно привести весь эпизод к психологически прием-
лемому разрешению, то с позволения клиента, используется стан-
дартная EMDR- переработка, как в протоколе для единичного не-
давнего события.
ПРОТОКОЛ ДЛЯ ФОБИЙ
Многие пациенты с эмоциональными травмами страдают фобиями,
которые могут потребовать отдельного лечения. У других клиентов
Глава 9. Стандартизированные протоколы и процедуры для особых ситуаций 361
первоначальный страх приобрел травматический характер. Кроме того,
клиенты с фобиями могут постоянно травмироваться "боязнью стра-
ха" и продолжающимся переживанием страха (например, постоянным
страхом столкнуться с пугающим объектом, например собакой). Многие
клиенты организовали свою жизнь, избегая опасного объекта или со-
бытия. Поэтому важно, чтобы психотерапевт провел соответствующую
клиническую работу, чтобы помочь клиенту полностью усвоить недавно
приобретенное бесстрашное поведение.
Для мишеней клинической EMDR-оценки фобии можно разделить
на два класса, которые обозначаются как простые и процессуальные.
Простая фобия определяется как боязнь объекта (например, паука),
который ограничен и не зависит от действий клиента. Страх возникает
при виде объекта и не зависит от дальнейших действий клиента. Часто
с этими фобиями легко справиться с помощью шагов 1-3, приведен-
ных ниже. Однако, поскольку могут возникнуть неожиданные встречи
и потребности, важно инкорпорировать шаблоны будущего поведения,
включающие беспокойство по поводу возможности справиться с новой
ситуацией. Более того, если в повседневной деятельности необходимо
сознательно взаимодействовать с каким-либо пугающим предметом
(например, приближаться к собаке в доме соседа или убирать заполнен-
ный пауками чердак), важно рассмотреть каждый аспект ожидаемой
встречи.
С другой стороны, процессуальная фобия определяется как боязнь
ситуации, в которой клиент должен активно участвовать в нескольких
действиях в течение продолжительного времени. Например, боязнь
полетов требует участия клиента: чтобы оказаться в опасной ситуа-
ции клиент должен купить билет, поехать в аэропорт и сесть в самолет.
Следовательно, при лечении процессуальной фобии психотерапевт дол-
жен учитывать все относящиеся к делу аспекты переживаний, включая
принятие решений и тревогу ожидания во время всех необходимых дей-
ствий. Следует помнить, что диагноз фобии ставится из-за избегания,
которое ухудшает текущую жизнь клиента. Хотя процедуры для лечения
простой фобии могут устранить у клиента ощущение страха, они не могут
преодолеть (без выполнения всех этапов) эволюционные предубеждения
(например, отвращение при виде пауков или дискомфорт относительно
змей) или боязнь неожиданных событий, которое представляет собой
362 Глава 9. Стандартизированные протоколы и процедуры для особых ситуаций
проблему в повседневной жизни. Поэтому, хотя этап 4 может не подхо-
дить для простой фобии, рекомендуется включать этапы 5 и 6 для всех
клиентов. Соответствующие этапы перечислены в следующем списке.
1. Обучайте клиентов процедурам самоконтроля, чтобы они могли
справиться с боязнью страха.
2. Выберите в качестве мишеней и переработайте следующее.
а) Предшествующие/побочные события, которые способствуют
фобии.
б) Воспоминание о моменте, когда клиент впервые испытал страх.
в) Самые тревожные переживания.
г) Самый последний раз, когда клиент испытывал страх.
д) Любые текущие стимулы.
е) Любые текущие катастрофические мысли, связанные с фобией.
ж) Физические ощущения или другие проявления страха, включая
гипервентиляцию.
2. Создайте шаблон для будущих действий без страха.
3. Если возможно, заключите договор о выполнении определенного
действия.
4. Запустите мысленное видео с полной последовательностью дей-
ствий и переработкой тревожных моментов.
5. Полностью переработайте выявленные мишени между сессиями.
Во время сбора анамнеза психотерапевт должен задавать вопросы,
чтобы определить, как возник страх, который может быть результатом
личного или косвенного переживания. Кроме того, следует выяснить,
что именно, по мнению клиента, произойдет, если событие, которого он
опасается, произойдет в будущем. Полезно спросить: "Что может слу-
читься в худшем случае?" Психотерапевт должен оценить, насколько
опасения клиента реалистичны или же они основаны на ложной инфор-
мации. В последнем случае психотерапевт предлагает пройти соответ-
ствующее обучение.
Для клиентов с фобиями особенно важным является использование
методов самоконтроля. Многие фобии влекут за собой боязнь страха.
Глава 9. Стандартизированные протоколы и процедуры для особых ситуаций 363
Клиенты сообщают, что они избегали определенных действий так долго,
что больше не знают, действительно ли они все еще боятся их. Скорее
они боятся, что сам страх захлестнет их, если он возникнет. Это очень
уместное отношение, если клиент никогда не мог адекватно справиться
со страхом. Чтобы решить эту проблему, психотерапевт должен научить
клиента нескольким процедурам самоконтроля, некоторые из которых
описаны ниже в этой главе. Клиент должен практиковать эти техники
в кабинете психотерапевта до тех пор, пока не достигнет определенной
степени самообладания и не почувствует, что может справиться с опре-
деленным уровнем тревоги и страха с некоторой уверенностью.
Большинству клиентов необходимо научиться определять физические
ощущения, сопровождающие когницию "Я боюсь". Сосредоточение вни-
мания только на глобальном ощущении эмоции может подавлять кли-
ентов. Если вместо этого клиент узнает, что физические ощущения, ко-
торые он отождествляет со страхом, — это, например, лишь ощущения
в животе и груди, которые поддаются контролю, он получит большую
способность управлять ими. Способность идентифицировать эти ощу-
щения также неявно позволяет клиенту воспринимать себя как нечто
более сильное, чем страх, поскольку он может когнитивно отделить себя
от него и поставить его под свой контроль.
Если во время сессии возникают симптомы страха, в том числе ги-
первентиляция, психотерапевт должен последовательно нацеливаться
на эти физические ощущения. Если возник страх, то психотерапевт дол-
жен успокаивающим тоном сказать клиенту: "Просто следите за ощу-
щениями, не подавляйте их". Продолжение серии, несмотря на страх
даже в случае полномасштабной панической атаки, может рассеять бес-
покоящие эмоции и переработать боязнь клиента перед страхом. После
того, как страх утихнет, психотерапевт должен обсудить с клиентом тех-
нику самоконтроля (например, упражнение "Безопасное/спокойное ме-
сто). Это позволит укрепить способность клиента справляться с любым
страхом, который может возникнуть.
Хотя протоколы для простых и процессуальных фобий несложны, пси-
хотерапевт должен сначала изучить историю клиента, чтобы выявить
любые вторичные проблемы, которые могут возникнуть в ходе лечения.
Например, одна клиентка жаловалась на страх перед змеями. Однако во
время сбора анамнеза стало ясно, что существовало несколько факторов,
364 Глава 9. Стандартизированные протоколы и процедуры для особых ситуаций
способствующих фобии, в том числе проблемы с границами, отсутствие
самоутверждения и низкая самооценка. Исследование супружеских от-
ношений клиентки показало, что у нее властный муж, который добива-
ется своего в большинстве случаев. Кроме того, он большой любитель
отдыха в кемпингах. Таким образом, оказалось, что боязнь змей давала
клиентке повод оставаться дома, а не сопровождать мужа в экскурсиях
с ночевкой. (Те же факторы применимы и в случае процессуальной фо-
бии, когда жена боится летать, тем самым не позволяя своему мужу-ком-
мивояжеру настаивать на том, чтобы она сопровождала его в поездках
по стране.) Очевидно, до тех пор, пока не будут решены проблемы вто-
ричной выгоды, которые часто уходят корнями в семью клиента, фобии
не поддаются лечению.
Как и при любом лечении, клиентов следует заверить в том, что на них
не будет оказано никакого давления с целью выполнения или соблюде-
ния каких-либо посторонних стандартов. Клиентам также следует дать
понять, что отказ от страха не требует от них заниматься какой-либо
конкретной деятельностью. Отказ от страха перед змеями не заставляет
человека отдыхать в кемпингах, а избавление от страха высоты не тре-
бует прыгать с парашютом. Психотерапевт должен дать понять клиен-
там, страдающим фобиями, что право выбора принадлежит им и что их
действия не должны быть мотивированы или продиктованы наличием
страха или его отсутствием.
Во всяком случае, психотерапевт должен исследовать генезис страха,
потому что он может быть результатом события, которое, по-видимому,
совершенно не связано с реальной реакцией страха. Например, одна
клиентка сообщила, что боится водить машину. Каждый раз, когда она
сталкивалась с непредвиденной ситуацией во время вождения, она ис-
пытывала приступ паники. Сбор анамнеза показал, что до своего перво-
го приступа фобии она была студенткой и училась по обмену в Европе.
Поскольку она никого не знала хорошо, она была рада, что ее однокурс-
ник пригласил ее на вечеринку. К сожалению, выпив пунша, она почув-
ствовала себя плохо и покинула вечеринку. Вернувшись в свою комна-
ту, она начала испытывать галлюцинации, по-видимому, из-за того,
что кто-то добавил в пунш ЛСД (диэтиламид лизергиновой кислоты).
Напуганная, одинокая и совершенно неуправляемая, клиентка провела
ужасную ночь, пока галлюцинации не утихли. Впоследствии, управляя
Глава 9. Стандартизированные протоколы и процедуры для особых ситуаций 365
автомобилем, она испытала такое же чувство потери управления в си-
туации, близкой к аварийной, и запаниковала. Это чувство паники, оче-
видно, распространяется на любой опыт потери управления за рулем
автомобиля, даже относительно незначительный. Очевидно, что прежде
чем пытаться сосредоточиться на фобии, психотерапевту необходимо
было нацелить внимание на более ранние переживания ужаса во время
галлюцинаций под действием ЛСД. Также следует изучить детский опыт,
который может способствовать "боязни страха" из-за унижений или не-
удовлетворенных потребностей.
После того, как соответствующие предшественники фобии будут пол-
ностью переработаны, следует выполнить полное EMDR-лечение, вклю-
чая инсталляцию и сканирование тела для каждого события, начиная
с первого воспоминания, включающего, по-видимому, соответствующие
стимулы генезиса страха и физиологических реакций, которые необхо-
димо переработать. На втором месте рассматриваются самые пугающие
инциденты, поскольку предполагается, что они включают в себя обо-
стряющие стимулы. Следует также переработать другие тревожные пе-
реживания, связанные со страхом (например, унижение). Самое послед-
нее по времени воспоминание должно стать мишенью в третью очередь,
потому что предполагается, что оно включает стимулы, которые стали
мощными из-за обусловливания второго порядка. Дополнительные сти-
мулы следует перерабатывать отдельно, так как существуют разные не-
зависимые ситуации, которые могут вызывать страх. Например, в случае
фобии полета один клиент может бояться, только если поездка неизбеж-
на, другой пугается, если должен лететь его близкий человек, а третий
может не только бояться этих ситуаций, но и пугаться, услышав над го-
ловой звук самолета. Прежде чем пытаться инкорпорировать какой-либо
позитивный шаблон будущего, необходимо переработать соответствую-
щие триггеры. Для генерализованных фобий, таких как клаустрофобия,
следует нацеливаться на репрезентативный случай каждой вызывающей
тревогу ситуации (например, лифты, пробки, театральные сиденья).
Полезным дополнением для некоторых клиентов является опережаю-
щая переработка [Logie and de Jongh, 2014]. Если страх все еще сохраня-
ется после того, как прошлые события и текущие внешние стимулы стали
мишенью и были переработаны, клиента просят представить, что бы про-
изошло, если бы он столкнулся с опасным объектом или переживанием
366 Глава 9. Стандартизированные протоколы и процедуры для особых ситуаций
в будущем. Некоторые клиенты сообщают о страхе, основанном на "об-
разе катастрофических последствий" того, что может случиться. Это рас-
сматривается как внутренний стимул и рассматривается как настоящий
триггер. Если он существует, клиента опрашивают, чтобы определить
худший из возможных результатов (например, "Что было бы наихудшим
в данном случае?"), и перерабатывают воображаемый сценарий до раз-
решения с помощью стандартных процедур. Авторы предполагают, что
полезные негативные и позитивные когниции для этих сценариев вооб-
ражаемого события, соответственно, следующие: "Я беспомощен" и "Я
могу с этим справиться". После переработки всех прошлых событий и те-
кущих триггеров формируется шаблон будущего поведения.
В случае простой фобии шаблон будущего поведения инкорпориру-
ется путем первоначального использования одного образа, например,
клиента просят представить, что он находится в присутствии змеи, но
чувствует себя спокойным и расслабленным. Эту ситуацию следует пере-
рабатывать, пока оценка не достигнет шести или семи баллов по шкале
ДПК. Часто клиенты останавливаются на уровне шести баллов по шкале
ДПК, потому что они чувствуют необходимость увидеть объект, которо-
го боятся, воочию, чтобы полностью убедиться, что они не боятся его.
Затем клиента просят представить видео встречи с объектом, которого
боятся (например, приближение к пауку), и также перерабатывают лю-
бое беспокойство. Независимо от ожиданий клиента, его следует преду-
предить о необходимости вести журнал любых негативных реакций, ко-
торые будут использоваться в качестве мишеней для будущего лечения.
Запись в журнале должна представлять собой хороший снимок того, что
произошло, включая образы, мысли и физические ощущения. Для кли-
ента, страдающего клаустрофобией, для каждого триггера должен быть
инсталлирован шаблон будущего поведения.
В случае процессуальной фобии (или когда к какому-либо объекту или
ситуации необходимо намеренно приблизиться с помощью нескольких
действий) следует обратиться к проблеме упреждающего беспокойства,
а также любых сигналов, которые вызывают страх из-за обусловлива-
ния второго порядка. Например, если клиентка с фобией полетов может
представить, как она бесстрашно летит в самолете, то с ней заключа-
ется договор, по которому она должна действительно совершить полет
в течение месяца. Затем клиентку просят закрыть глаза и представить
Глава 9. Стандартизированные протоколы и процедуры для особых ситуаций 367
видеозапись времени между текущей сессией и успешным заверше-
нием ее обратного полета на самолете. Если какая-то часть вызывает
беспокойство, клиентка открывает глаза, и каждый тревожный аспект
процесса (выбор пункта назначения, вызов авиакомпании, упаковка ве-
щей, поездка в аэропорт и т.д.) перерабатывается как отдельная мишень.
Процесс повторяется до тех пор, пока клиентка не сможет без страха
просмотреть все мысленное видео.
Клиентка также должна сообщать о любых страхах или тревогах,
которые возникают, когда она предпринимает действия, необходимые
для выполнения договора. Она должна использовать освоенные ею тех-
ники самоконтроля и вести точный учет каждого стимула и своей реак-
ции на него для дальнейшей переработки. Во всех случаях психотера-
певт должен помочь клиентке рассматривать ее пугающие реакции как
обратную связь, а не как неудачу. Возможно, будет полезно подчеркнуть
для клиентки, что в последующие недели следует ожидать некоторых мо-
ментов страха, и необходимо только, чтобы она идентифицировала эти
моменты для выбора в качестве мишени. Это может значительно сни-
зить ожидаемый эффект лечения, так что клиентка не будет чрезмерно
разочарована, если на мгновение возникнет страх. Следует поощрять
клиентку смотреть на ситуацию, которая подвергает ее воздействию
стимула, как на исследовательское приключение, а не просто как на пре-
людию к успешному разрешению.
Также возможно, что первичная реакция страха полностью исчезнет,
когда EMDR-переработка будет применена только к первоначальному
событию, вызвавшему страх. Однако по возможности следует применять
полный протокол лечения, чтобы предотвратить повторную активацию
фобии в будущем. В некоторых случаях, особенно когда триггеры не сни-
маются, может оказаться полезной реальная экспозиция [Shapiro and
Forrest, 1997/2016]. Однако реальная экспозиция используется для ак-
тивации страха лишь в присутствии терапевта, чтобы его можно было
сделать мишенью и переработать. Клиента не просят противостоять
ситуации и сдерживать страх в течение длительного периода, как в дру-
гих формах терапии. Другая цель реальной экспозиции — пригласить
клиента поучаствовать в событии или встрече, которой он раньше боял-
ся, чтобы полностью избавиться от фобии. Однако, в отличие от других
форм терапии, клиентов просят участвовать в поведении и оценивать
368 Глава 9. Стандартизированные протоколы и процедуры для особых ситуаций
результат только тогда, когда они чувствуют себя уверенно и контроли-
руют ситуацию.
ПРОТОКОЛ ДЛЯ ОСТРОГО ГОРЯ
Потеря любимого человека часто является травмирующим пережи-
ванием. Страдания могут быть интенсивными и продолжаться разное
время. В нормальных обстоятельствах люди, в конце концов, преодоле-
вают свое горе потери. Однако могут существовать обстоятельства, пре-
пятствующие этому процессу приспособления, о чем свидетельствует по-
стоянно высокий уровень страданий и самоуничижения. Использование
EMDR-переработки может оказаться сложным для психотерапевтов,
которые считают, что людям нужно определенное количество времени,
чтобы "извлечь уроки из своего горя" или пройти через "естественный"
процесс горя. Однако, как мы уже отмечали, EMDR-терапия не устра-
няет и даже не ослабляет здоровые эмоции, включая горе. Скорее, она
позволяет клиентам скорбеть с большим чувством внутреннего покоя.
Для исчерпывающего объяснения см. дословную расшифровку трех сес-
сий в журнале историй болезни EMDR [Shapiro and Forrest, 1997/2016].
Подробный обзор клинического применения и дополнительные отчеты
о случаях приведен в публикации [Solomon and Rando 2007, 2012].
Сразу после смерти любимого человека клиент может впервые ис-
пытать глубокое эмоциональное потрясение, сопровождающееся оне-
мением, которое мешает ему почувствовать эмоциональную боль. На
этом этапе рекомендуется первая психологическая помощь, а не EMDR-
переработка [Solomon and Rando, 2007]. Однако, ощущая эмоциональ-
ное воздействие, клиент не имеет причин отказываться от переработки,
если он обладает способностью к двойному осознаванию и способно-
стью оставаться здесь и сейчас, испытывая эмоциональную боль. В слу-
чае чрезмерно убитых горем клиентов следует при необходимости вы-
брать в качестве мишени и переработать следующие моменты.
1. Момент осознания потери, который часто бывает, когда скорбящий
получает известие о смерти. Однако это может произойти и до него
(например, "момент, когда врач вышел из операционной и покачал
головой").
Глава 9. Стандартизированные протоколы и процедуры для особых ситуаций 369
2. Другие реальные события, включая страдания или смерть близкого
человека, или печальные события, произошедшие после его смерти
(например, "через месяц после автомобильной аварии я увидел фо-
тографии машины и понял, что никто не мог выжить в этой аварии").
3. Навязчивые образы, в том числе косвенные (например, часть скор-
бящих, которые не присутствовали при смерти близкого человека,
могут представлять себе, как он страдал, умирая).
4. Кошмарные образы.
5. Текущие триггеры.
6. Вопросы личной ответственности, смертности или неурегулирован-
ного ущерба.
7. Для самоуспокоения, пока процесс терапии не будет завершен, мож-
но предложить технику "Объятия бабочки", которая будет рассмо-
трена далее.
Протокол EMDR для острого горя похож на стандартный протокол
для эмоциональных травм. Многие клиенты сообщают, что их чувства
горя, печали и вины связаны с навязчивыми воспоминаниями, снами
или фантазиями о любимом человеке, которые, кажется, блокируют им
доступ к любым приятным воспоминаниям или ассоциациям (см. раздел
"Ограниченный доступ к негативному материалу" в главе 2). С помощью
EMDR-терапии переработка психологической травмы, связанной с утра-
той, позволяет возродиться позитивным воспоминаниям. Исследования
также продемонстрировали усиление позитивных воспоминаний
об умерших людях после лечения [Sprang, 2001]. Следовательно, нега-
тивные образы должны быть выбраны в качестве мишени и соответству-
ющим образом переработаны. Например, мать, дочь которой покончи-
ла жизнь самоубийством в психиатрической больнице, обвиняла себя
в смерти своего ребенка. Любые напоминания о дочери вызывали в ее
сознании ужасные картины страданий ее ребенка во время психиче-
ского срыва, наряду с сопутствующим чувством вины и бессилия. После
переработки негативных образов на просьбу психотерапевта подумать
о своей дочери, мать вспомнила счастливые детские сцены игр и танцев.
Использование EMDR-переработки позволяет клиентам продолжить пе-
риод адаптации и потери, но без ощущения острой и сильной боли.
370 Глава 9. Стандартизированные протоколы и процедуры для особых ситуаций
Часто при лечении чрезмерного горя решающее значение имеет
нацеливание на соответствующий уровень ответственности и любые
опасения, которые возникают у клиентов относительно их собствен-
ной безопасности [Solomon and Shapiro, 1997]. Поскольку эти факторы
могут быть замаскированы сильной печалью и эмоциональной болью,
они могут проявиться только во время переработки. Поэтому важно,
чтобы психотерапевт сохранял уважительное, заботливое отношение,
когда клиенты раскрывают эти ранее скрытые аспекты своих страданий.
Например, негативная эмоциональная реакция может быть результатом
вины, вызванной воспоминаниями клиента о резкости или грубости
по отношению к любимому человеку. Эти инциденты следует направ-
лять на переработку.
Страдания клиента из-за смерти любимого человека могут усугу-
бляться реактивацией прежних переживаний по поводу нерешенной
эмоциональной травмы. Такие переживания следует перерабатывать
по мере их возникновения. Кроме того, поскольку ситуацией-мишенью
является смерть любимого человека, крайне важно, чтобы клиент был
тщательно расспрошен (для надлежащего определения мишени) о лю-
бых переживаниях, которые он мог испытать между сессиями, особенно
о мыслях, связанных с личной психологической травмой или смертью
другого человека или члена семьи.
Применение EMDR-терапии должно позволить скорбящему клиен-
ту принять свою болезненную личную потерю и дать ему возможность
вспомнить различные аспекты своей жизни с любимым человеком
с широким диапазоном чувств, включая положительные переживания.
EMDR-переработка, по-видимому, реактивирует заблокированную си-
стему, которая является симптомом патологического горя, ускоряет
переработку дисфункциональной информации и позволяет проявиться
уместным, здоровым озарениям и эмоциям.
Однако следует подчеркнуть, что EMDR-переработка не устраняет
и не нейтрализует соответствующие эмоции, а также не препятствует
личностному росту. Таким образом, когда используется EMDR-терапия,
убитый горем клиент естественным образом и по-своему будет дви-
гаться к принятию своей потери, одновременно устраняя препятствия
на пути к выздоровлению.
Глава 9. Стандартизированные протоколы и процедуры для особых ситуаций 371
Даже после окончания сессии переработка информации и прохож-
дение клиентом различных стадий выздоровления продолжается.
Следовательно, психотерапевт не должен чувствовать себя обязанным
решать за клиента, как долго он должен страдать, прежде чем приме-
нить EMDR-переработку. Психотерапевт должен свободно применять
его в любое время, тем более что ни одна клиническая модель не мо-
жет с уверенностью предсказать оптимальное время восстановления
для данного клиента, и ни один психотерапевт не может полностью оце-
нить боль, которую тот испытывает. Кроме того, установка произволь-
ного срока до применения EMDR-переработки (например, "Вы должны
горевать не менее трех месяцев/одного года/двух лет") противоречит
концепции психологического самовосстановления клиента. Как и для
всех других клинических групп, если испытываемая эмоция (и ее интен-
сивность) приемлема для скорбящего клиента, она останется, несмотря
на применение EMDR-терапии.
Один случай чрезмерного горя произошел с женщиной, у которой
умер младенец. Незадолго до его смерти она ухаживала за ним всю ночь,
звонила по телефону и умоляла врача принять его в больницу. Врач про-
должал ее успокаивать и настаивал, чтобы она оставила ребенка дома.
Прижимая сына к груди, она качала его всю ночь, пока они оба не за-
снули. Когда мать проснулась на следующее утро, ребенок лежал мерт-
вым у нее на груди. Ее чувство боли из-за этой смерти было безмерным,
и она искала помощи у EMDR-терапевта. После 90-минутной сессии она
сказала: "Я чувствую его сердцем. Я благодарна за время, которое мы
провели вместе. Он в лучшем месте". Такое резкое избавление от страда-
ний после очень короткой психотерапии напрямую решает вопрос о том,
как долго психотерапевт должен отказываться от терапии для клиента.
Думаю, правильный ответ — оставить решение на усмотрение клиента.
ПРОТОКОЛ ПРИ БОЛЕЗНЯХ
И СОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ
Этот протокол приводится, чтобы подчеркнуть, что многие жертвы
физического заболевания страдают от психологической травмы. В на-
стоящее время этот факт доказан в научных публикациях по психологии
и онкологии и указывает на необходимость лечения [Antoni, 2013; Bower,
372 Глава 9. Стандартизированные протоколы и процедуры для особых ситуаций
2008; Bruce, 2006; Bultz and Johansen, 2011; Chirico, Lucidi, Mallia, D Aiuto
and Merluzzi, 2015; Hahn, Hays, Kahn, Litwin and Ganz, 2015; Reiche et al.,
2004; Thompson, Eccleston and Hickish, 2011].
Хотя реакции на травмы, такие как посттравматическое стрессовое
расстройство, легко диагностируются у клиентов, переживших изнаси-
лование или стресс на поле боя, многие психотерапевты не осознают, что
угроза психике клиента может быть столь же серьезной (или даже более
серьезной), когда в роли преступника воспринимается собственное тело
клиента. Хотя в справочнике DSM-5 болезнь больше не обозначается как
событие с критерием А для диагностики посттравматического стрес-
сового расстройства, психотерапевты должны тщательно обследовать
клиента на предмет наличия полного спектра симптомов. Независимо
от того, являются ли психологические последствия изнурительными из-
за боли и усталости от хронического заболевания или из-за воздействия
смертельно опасного заболевания, такого как рак или СПИД, к таким
клиентам нужно относиться с той же заботой, что и к жертвам изна-
силования или военных действий. Действительно, во многих случаях
психологические и социальные проблемы, которые необходимо решать,
схожи. Подробные сведения о подобных случаях см. в EMDR Casebook
[Shapiro and Forrest, 1997/2016]. К настоящему времени опубликованы
результаты рандомизированных контролируемых исследований, в кото-
рых оценивалась EMDR-терапия у онкологических больных и пациентов
с рассеянным склерозом (см. главу 12). Для эффективной оценки степе-
ни тяжести симптомов и показателей качества жизни необходимы до-
полнительные исследования [Shapiro, 2014a].
В кратком изложении, протокол EMDR при болезнях и соматических
расстройствах выглядит следующим образом.
1. Обучите клиента методам регулирования аффекта. Составьте план
действий для удовлетворения реальных потребностей.
2. Выявите и устраните навязчивые мысли и вторичную выгоду.
3. Выявите и переработайте соответствующие воспоминания, теку-
щие ситуации и страхи перед будущим.
а) Личные или физические ограничения
б) Социальные вопросы
Глава 9. Стандартизированные протоколы и процедуры для особых ситуаций 373
в) Медицинский опыт
г) Хроническая боль
4. Запустите "видео" ближайшего будущего от одного до пяти лет.
Переработайте беспокойство и страхи и включите позитивные ша-
блоны будущего поведения.
5. Используйте журнал и процедуры самообслуживания.
6. Если возможно, используйте дополнительные образы с когнитив-
ной основой.
а) Определите подходящие позитивные когниции.
б) Свяжите образ и позитивную когницию.
в) Назначьте домашнее задание, предусматривающее процедуру
самообслуживания.
г) Используйте записи из журнала.
Этот протокол касается как психологических, так и физических фак-
торов, связанных с соматическими жалобами. Однако он должен быть не
заменой соответствующей медицинской помощи, а дополнением к ней.
Хотя протокол будет обсуждаться в контексте лечения онкологического
больного, его можно легко изменить для применения к психологическим
и, возможно, физическим сопутствующим заболеваниям, физическим
жалобам или соматическим расстройствам. Более подробное описание,
включая многочисленные иллюстрации, относящиеся конкретно к рабо-
те с онкологическими больными, см. в публикациях [Faretta and Borsato,
2016; Murray, 2016].
Для многих клиентов с соматическими жалобами обращение к пси-
хологическим аспектам приводит к частичной или полной ремиссии
физических симптомов. Когда задействованы в основном органические
процессы, психологические проблемы можно рассматривать как усугу-
бляющие физическое состояние [Dupont et al., 2014; Everson et al., 1996;
Hahn et al., 2015; McGregor and Antoni, 2009; Mitchell et al., 2011]. Хотя
физическая симптоматика может и не исчезнуть, клинический упор де-
лается на улучшение качества жизни человека. Очень часто психологи-
ческое напряжение или самовдентификация клиента как беспомощной
жертвы является наиболее изнурительным фактором. Поскольку стресс
374 Глава 9. Стандартизированные протоколы и процедуры для особых ситуаций
и негативные психологические состояния, такие как депрессия, по-ви-
димому, коррелируют со снижением иммунной функции [Lutgendorf and
Andersen, 2015; McGregor and Antoni, 2009; Segerstrom and Miller, 2004],
важно соответствующим образом оценивать и перерабатывать мишени.
Прекрасный пример психологических детерминант качества жизни
человека перед лицом изнурительных условий можно увидеть в жизни
Рональда А. Мартинеса, который был одним из первых преподавателей
Института EMDR. В15 лет, когда Рон увлеченно занимался спортом, он не-
удачно нырнул в бассейн и навсегда остался парализованным. Однажды,
много месяцев спустя, он сделал выбор между тем, чтобы остаться инва-
лидом на пособии по безработице, что, по словам его друзей, было впол-
не приемлемым вариантом, и чем-то заняться в своей жизни [Martinez,
1992]. Он выбрал последнее и стал талантливым и необыкновенным
психотерапевтом, вдохновившим тысячи людей. Рон остается образцом
принципа, который стал центральным в EMDR-терапии: "Важно не то,
что с вами происходит, а то, как вы с этим справляетесь".
Все клиенты должны быть готовы к методам регулирования аффекта,
чтобы справиться с психологическими и физическими проблемами, при-
сущими их текущим условиям. Очевидно, что в случае постоянной не-
трудоспособности психотерапевт должен заняться вопросами финансов,
карьеры, изменения отношений и т.д. EMDR-переработка не устранит
опасения или беспокойства, связанные с проблемами, которые следует
решать с помощью обучения или действий. Только после разработки
плана действий и удовлетворения самых насущных потребностей кли-
ента психотерапевт должен заняться психологическими последствиями
инвалидности. Если этого не сделать, то реалистичные страхи могут
помешать клиенту сосредоточиться на дисфункциональном материале
и переработать его. После разработки практического плана действий
психотерапевт может использовать EMDR-переработку, чтобы устра-
нить любые дисфункциональные страхи или сомнения, которые могут
возникнуть у клиента по поводу его реализации. Однако исключением
из этой стратегии являются случаи, когда первичные проявления име-
ют ярко выраженную навязчивую симптоматику. В этом случае следует
обратить внимание на первичные вторжения, прежде чем нацеливаться
на остальные симптомы, потому что страхи, порожденные навязчивой
симптоматикой, могут препятствовать способности клиента мыслить
Глава 9. Стандартизированные протоколы и процедуры для особых ситуаций 375
логически и достаточно эффективно, чтобы строить соответствующие
планы действий.
При раке, как и при большинстве представленных патологий, модель
EMDR требует поиска соответствующих воспоминаний, текущих факто-
ров и страхов перед будущим. EMDR-переработка должна быть нацелена
на все выявленные проблемные области. Исследования показывают, что
неблагоприятные события в детстве и другие жизненные события корре-
лируют с развитием широкого спектра физических расстройств [Felitti et
al., 1998; Kelly-Irving et al, 2013; Kendall-Tackett, 2009]. По возможности эти
события следует идентифицировать и перерабатывать. Кроме того, под-
робный анамнез клиента может выявить паттерны самопожертвования
и трудности в управлении гневом. При любом заболевании необходимо
решать проблемы вторичной выгоды, порождаемые такими паттернами.
Например, практически каждый имел опыт отказа от социальных обяза-
тельств под предлогом плохого самочувствия. Это одно из немногих общих
оправданий, которые вызывают сочувствие, а не обиду. Психотерапевт
должен уделять особое внимание способности клиента проводить соот-
ветствующие границы, озвучивать соответствующие потребности и брать
на себя соответствующие уровни ответственности. Некоторые клиенты
могут позволить себе перестать заботиться о других только тогда, когда
они физически не в состоянии сделать это. Для других клиентов болезнь —
единственный способ получить заботу из-за предшествующего образа
жизни или реальных обстоятельств нынешней жизни.
Психотерапевт должен обязательно оценить существующие факто-
ры, которые, помимо чувств уязвимости, страха и беспокойства, вы-
званные самим диагнозом, могут включать безвыходную ситуацию,
которая усиливает или порождает чувство беспомощности и безнадеж-
ности. Особое внимание следует уделять лечению депрессии, которая
может иметь множество основных причин помимо диагноза. Кроме
того, важно решить системные проблемы, связанные с заболеванием.
В случае детей, больных раком, важно оценить потребность родителей
в лечении с помощью EMDR-терапии, чтобы убедиться в их способно-
сти оказывать необходимую поддержку. Как и жертвы изнасилования,
взрослые люди, страдающие смертельным заболеванием, сталкива-
ются с реакцией родных и друзей. Нередко предполагаемая система
поддержки рушится из-за негативной реакции друзей. В некоторых
376 Глава 9. Стандартизированные протоколы и процедуры для особых ситуаций
случаях они настолько огорчаются мыслью о потере человека или мыс-
лями о собственной смертности, что бросают клиента. В других случа-
ях друзья могут справиться с ситуацией, сведя к минимуму вероятность
смерти или оказывая сильное давление на клиента, чтобы сохранить
оптимистичный вид. Полная клиническая картина должна учитывать
эти возможные реакции и эмоции клиента. Чувство вины и беспомощ-
ности нередко доминируют в сознании клиента до такой степени, что
он не может установить соответствующие границы и личную стабиль-
ность без клинической помощи.
Помимо решения социальных проблем, психотерапевт должен оце-
нить влияние медицинских процедур и специалистов на психологиче-
скую стабильность клиента. Воспоминания о мучительном медицин-
ском опыте могут нанести ущерб комфорту клиента. Например, больная
раком обратилась за лечением с помощью EMDR-терапии, потому что ее
единственной надеждой было новое экспериментальное лечение метас-
тазирующего рака. Проблема заключалась в ее неспособности решить,
перевешивают ли возможные преимущества лечения потенциальные
неблагоприятные воздействия на качество ее жизни из-за навязчивых
мыслей, связанных с предшествующей негативной реакцией на химио-
терапию. EMDR-переработка позволила метаболизировать воспомина-
ния о химиотерапии, а также выработать чувство контроля и способ-
ность делать выбор. Когда клиентка решила пройти экспериментальное
лечение рака, EMDR-терапия также использовалась ею для переработки
неуместного страха и выработки различных навыков сохранения са-
мообладания во время лечения, которые были включены и укреплены
с помощью шаблонов будущего поведения. После прохождения химио-
терапии клиентка сообщила, что ее душевное состояние во время меди-
цинской процедуры позволило ей легко пережить это испытание. Она
также отметила, что экспериментальная медицинская процедура вызва-
ла наименьшее количество негативных побочных эффектов по сравне-
нию с любым лечением рака, которому она подвергалась.
Психотерапевт должен также позаботиться об оценке и устранении не-
гативных последствий любых неделикатных замечаний, которые могли
быть сделаны клиенту медицинским персоналом. К сожалению, склон-
ность некоторых психотерапевтов использовать страх для мотивации кли-
ентов соблюдать режим лечения может иметь крайне негативное влияние
Глава 9. Стандартизированные протоколы и процедуры для особых ситуаций 377
на стабильность клиентов. Любые тревожные события подобного харак-
тера должны стать мишенями на начальной фазе протокола.
Чрезвычайно важно, чтобы психотерапевт обращался к будущему
клиента и задавал (и, возможно, делал мишенями) такие вопросы, как
"Кем я буду, если вылечусь от рака?" и "Что мне нужно изменить или
чему противостоять?" Если у клиента есть воспоминания, заложившие
основу для низкой самооценки и чувства бессилия, они должны быть пе-
реработаны. Вопросы, касающиеся родителей, семьи, других значимых
людей, карьеры, кризисов идентичности и нынешних проблем также
необходимо решать посредством переработки триггеров и включения
позитивных шаблонов будущего поведения. Чтобы помочь членам семьи
морально приготовиться к возможной смерти родителя или супруга и к
сопутствующим чувствам гнева, предательства и горя, может быть необ-
ходимой семейная терапия.
Психотерапевт должен работать с членами семьи, чтобы перерабо-
тать любую их реакцию, которая причиняет беспокойство клиенту, тем
самым позволяя семье оказывать максимальную поддержку. Если кли-
ент вынужден постоянно сосредотачиваться на дисфункциональных ре-
акциях семьи, его чувство беспомощности и отсутствия контроля будет
усиливаться. Если члены семьи недоступны для лечения, следует исполь-
зовать EMDR-переработку, чтобы помочь клиенту принять свою семью
такой, какие она есть, а не такой, какой он хотел бы ее видеть.
В конце концов, клиент должен ответить на вопрос: "Хочу ли я жить?"
наряду с любыми возникающими негативными сопутствующими эмоци-
ями. Переработка неуместных страхов и ожиданий может помочь клиен-
ту прийти к утвердительному ответу.
Чтобы переработать любую остаточную дисфункцию наиболее эф-
фективно, полезно, чтобы клиент вообразил себя в будущем здоровым
человеком. Клиента просят "запустить видео" вместе с позитивным вос-
приятием следующих 1-5 лет его жизни. Каждый раз, когда клиент за-
мечает чрезмерное беспокойство или сомнения, следует инициировать
двустороннюю тактильную стимуляцию. При необходимости психотера-
певты должны использовать полный трехкомпонентный протокол.
Для клиента важно вести постоянный журнал в течение недели по-
сле каждой сессии и сообщать о любых тревожных переживаниях в ходе
следующей сессии. EMDR-переработка должна использоваться не только
378 Глава 9. Стандартизированные протоколы и процедуры для особых ситуаций
для устранения страха, но и для ликвидации всех тревожных пережива-
ний, связанных с раком, включая чувство предательства своего организ-
ма, реальную или мнимую жестокость или безразличие медицинского
персонала, семьи и друзей, а также отрицательные эмоции, связанные
с пребыванием в больнице, медицинскими обследованиями и операци-
ями. Еще одна важная цель, особенно в случае рака, — это боязнь реци-
дива. Хотя это часто является реальной проблемой, слишком сильный
страх и стресс могут негативно повлиять на иммунную систему. Цель со-
стоит в том, чтобы свести к минимуму беспокойство о будущем, укрепив
сильные стороны личности, ресурсы и убеждения, такие как "Я справ-
люсь со всем, что попадется мне на пути".
Хотя в следующем разделе рассматриваются способы потенциаль-
ной поддержки иммунной системы для облегчения процесса исцеле-
ния, для некоторых клиентов преждевременная смерть может быть
неизбежной. По этой причине важно изложить этот материал таким
образом, чтобы не только способствовать возможному исцелению, но
и сосредоточить внимание на качестве жизни клиента, который, воз-
можно, действительно умирает. В конечном итоге, если клиент дол-
жен принять смерть от болезни, психотерапевт должен использовать
EMDR-переработку, чтобы нацелиться на способность клиента при-
мириться со своей семьей и друзьями, привести свои дела в порядок
и справиться со своими страхами смерти [Shapiro, 2012; Shapiro and
Forrest, 1997/2016]. Для этого также можно воспроизвести воображае-
мое видео будущего. EMDR-терапия также использовалась в больнице,
чтобы помочь пациентам, страдающим от непреодолимой боли, изба-
виться от вины, которую они испытывают из-за желания умереть и ос-
вободиться от боли.
При рассмотрении психологических аспектов или самого процесса
болезни жизненно важно, чтобы психотерапевт помогал клиенту почув-
ствовать силу, а не чувство вины. Обсуждая возможность мобилизации
ресурсов для помощи в процессе выздоровления, психотерапевт должен
позаботиться о том, чтобы клиент не пришел к ошибочному выводу
о том, что он несет ответственность за свое заболевание. Такое непра-
вильное восприятие может вызвать у клиента чувство, что если он не
вылечится, то это будет его вина. Это вредно для лечения, и его следует
избегать любой ценой.
Глава 9. Стандартизированные протоколы и процедуры для особых ситуаций 379
Клиенту необходимо объяснить, что он не виноват в своей болезни,
поскольку его восприимчивость к факторам стресса, подавляющим им-
мунную систему, может быть обусловлена генетическими причинами,
предшествующим образом жизни, стимулировавшим некоторые типы
реакций, и психологическими факторами, действовавшими помимо его
воли. Концепция потенциального процесса исцеления должна быть иссле-
дована так, чтобы не способствовать дополнительному напряжению или
самоуничижению. Важно донести до клиента, что его стремление уско-
рить собственное исцеление не означает, что он виноват в своей болезни.
Отличным источником информации по укреплению иммунной си-
стемы и мобилизации всех ресурсов для борьбы с раком является клас-
сическая книга Как снова стать здоровым [Getting well again, Simonton,
Matthews-Simonton and Creighton, 1992]. Еще в 1970-х годах, когда су-
пруги Симонтоны работали в команде психологов и радиологов, к ним
направляли в основном неизлечимо больных людей. Их заинтересовал
вопрос о разной выживаемости этих пациентов. Анализ показал, что эти
показатели часто коррелировали с настроем пациентов и их менталь-
ными образами. Помимо психосоциальной поддержки и психотерапии,
супруги Симонтоны предложили помочь пациентам сформировать мен-
тальный образ иммунной системы как мощного объекта, способного
каким-то образом победить слабые раковые клетки. Во многих случаях
пациенты сообщали об улучшении качества жизни, произошедшем в ре-
зультате изменения их отношения к болезни и выполнения упражнений
с ментальными образами. Многие исследователи в области психонейро-
иммунологии подтвердили ранние открытия Симонтонов [Cousins, 1989;
Pelletier, 1977; Roffe, Schmidt and Ernst, 2005; Rossi, 1986; Siegel, 1989;
Solomon and Temoshok, 1987; Walker et al., 1999]. Этот дополнительный
метод визуализации может быть полезен в сочетании с обычными мето-
дами снижения стресса, которые являются частью стандартного прото-
кола EMDR-терапии для дальнейшего повышения чувства собственной
эффективности. Психотерапевты, применявшие этот метод, сообщают,
что по сообщениям пациентов, это помогло им почувствовать силу перед
лицом такого события.
Чтобы помочь клиенту создать позитивное психическое состояние
и потенциально полезные образы, я предлагаю хорошую когнитивную
основу. Убедите клиента, что раковые клетки в организме уязвимы. Вот
380 Глава 9. Стандартизированные протоколы и процедуры для особых ситуаций
почему химиотерапия и лучевая терапия работают: они убивают рако-
вые клетки, в то время как более сильные и здоровые клетки выжива-
ют. Часто EMDR-переработка может быть использована на этом этапе
для работы над некоторыми проблемными утверждениями, которые
могли быть сделаны медицинским персоналом относительно силы рака.
Кроме того, клиенты часто сообщают о тревоге, вспоминая выражение
лица своего психотерапевта, когда им поставили диагноз, — взгляд, ко-
торый они ассоциируют с вынесением смертного приговора.
Одним из недостатков представлений, пропагандируемых супруга-
ми Симонтонами, является то, что они влекут за собой представление
иммунной системы в виде преобладающей воинственной силы, напри-
мер, в виде стаи волков или артиллерийской батареи, чьей задачей яв-
ляется уничтожение раковых клеток, которые изображаются как более
слабый враг. Хотя для одних клиентов этот тип образов был превосход-
ным, для других он был чрезвычайно тревожным из-за их пацифистских
взглядов. Поэтому важно, чтобы образы, используемые клиентами,
соответствовали их психологическому складу и личным убеждениям.
Разрушительная, воинственная сила может быть подходящей для неко-
торых, тогда как представление иконы с Иисусом или другой духовной
иконы, посылающей исцеляющий свет, — лучший выбор для других.
Напомним, что в EMDR-терапии важно использовать подход, ориенти-
рованный на клиента, позволяющий им выбирать образы и когниции,
которые им лучше всего подходят. Цель состоит в том, чтобы обеспечить
динамичный образ разрушающихся и покидающих тело раковых клеток.
После выбора подходящего образа следует рассмотреть простоту его
применения, а также выбор подходящей когниции. Один клиент, кото-
рый работал с супругами Симонтонами, развил образ электричества,
проходящего через макушку и проходящего через все его тело, убивая все
раковые клетки. Тем не менее, проходя EMDR-терапию, он сообщил, что
использовал эти образы очень редко и, кроме того, электричество часто
"застревало" в определенных частях его тела и не проходило весь путь.
Психотерапевт сначала попросил клиента сформулировать позитивную
когницию, соответствующую образу. Он выбрал когницию "Меня лечит
моя иммунная система ". Затем ему было предложено одновременно дер-
жать в уме образ электричества и позитивную когницию. Затем выпол-
нялись движения глаз, пока когниция не стала сильнее. Затем ему было
Глава 9. Стандартизированные протоколы и процедуры для особых ситуаций 381
предложено закрыть глаза и представить, как электричество движется
по его телу. Когда поток электричества застревал, клиент должен был
открывать глаза и выполнять ими движения, пока электричество снова
не начинало свободно перемещаться. EMDR-переработка, нацеленная
на связанные между собой когницию и образ, неоднократно применя-
лась в кабинете психотерапевта, пока клиент не смог легко получить
к ним доступ и ощутить прилив сил. Затем ему было назначено домашнее
задание, в котором предлагалось использовать образы, когниции и дви-
жения глаз (самостоятельное использование обсуждается позже в этой
главе) не менее трех раз в день. Клиент решил, что он будет воспроизво-
дить образ каждый раз при мочеиспускании, тем самым подкрепляя свое
позитивную когницию мыслью о том, что раковые клетки вымываются
из его организма. Иначе говоря, он одновременно использовал образы,
движения глаз и мысль: "Это удалит из меня весь яд'\
По возможности, образ и позитивная когниция должны быть посто-
янно связаны друг с другом при помощи двусторонней стимуляции.
Психотерапевт должен проинструктировать клиента о самостоятельном
использовании двусторонней стимуляции, чтобы обеспечить непре-
рывную переработку во время выполнения домашнего задания с образа-
ми. Основным методом является "Объятия бабочки", описанный далее
в этой главе. Однако, если его применение невозможно, как, например,
в предыдущем случае, могут быть предписаны движения глаз. Хотя обыч-
но клиентам не рекомендуется использовать серии движений глаз дома
из-за потенциальных абреакций, в этом протоколе сделано исключение,
поскольку образы и когниции, на которые будет нацелена домашняя пе-
реработка, уже переработаны сериями повторяющихся движений глаз
в кабинете психотерапевта. Следовательно, любой дисфункциональ-
ный материал в каналах, связанных с мишенью, уже будет переработан
до того, как клиент использует двустороннюю стимуляцию дома. Клиент
должен записывать в свой журнал любые сомнения, препятствия, отно-
сящиеся к делу воспоминания или текущие расстройства, которые мо-
гут возникнуть во время самостоятельного использования. Они должны
быть предназначены для переработки во время следующей сессии.
Еще раз подчеркнем, что многие жертвы тяжелого заболевания также
могут страдать от симптомов посттравматического стресса. Хотя этот
сопутствующий фактор вполне очевиден для жертв изнасилования или
382 Глава 9. Стандартизированные протоколы и процедуры для особых ситуаций
домогательств, он также может иметь место, когда предполагаемым пре-
ступником является собственное тело или иммунная система жертвы.
Поскольку возникающее в результате чувство бессилия и отвращения
к себе может парализовать клиента, психотерапевт должен быть осто-
рожен, направляя свою работу на самоизлечение, которое помогает вос-
становить у клиента чувство силы и возможность выбора.
Для всех клиентов с соматическими состояниями следует применять
методы релаксации и контроля боли, описанные далее в этой главе в раз-
деле "Процедуры самоконтроля/завершения". Они могут быть полезны
для выработки чувства самодостаточности. Следует поощрять клиентов
посещать группы поддержки или курсы по психологии [Edelman, Craig
and Kidman, 2000; Spiegel, 2014; Spiegel, Kraemer, Bloom and Gottheil, 1989],
а также занятия по уходу за здоровьем, такие как массаж или питание.
Это способствует развитию чувства самодостаточности, мобилизации
психологических ресурсов и контроля над ситуацией. Самопомощь и ре-
гистрация сомнений и опасений — это непрерывные процессы, и психо-
терапевты должны решать любые проблемы или ограничения клиента.
Лечение с помощью метода EMDR можно считать практически завер-
шенным, если клиенты могут представить себя здоровыми, а сканиро-
вание тела не выявляет негативных ощущений. Хотя EMDR-переработка
должна укреплять образ хорошего здоровья, разумеется, она должна
выполняться с реалистичными целями. Иначе говоря, EMDR-терапия
может помочь клиенту сделать все, что нужно для достижения хорошего
качества жизни, усилить самоконтроль и повысить самодостаточность.
С помощью данного EMDR-протокола можно осуществить мобилизацию
организма и укрепить процесс исцеления. Однако в конечном итоге кли-
енту необходимо смириться с исходом своей болезни или травмы, каким
бы он ни был. Он должен понимать, что одного желания выздороветь
недостаточно и необходимо предпринимать настойчивые попытки ле-
читься.
ПРОТОКОЛ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛИ
В нескольких публикациях [Grant and Threlfo, 2002; Mazzola et al.,
2009] и трех рандомизированных клинических исследованиях [Gerhard
et al., 2016; Maroufi et al., 2016; Rostaminejad et al., 2017;) сообщалось
Глава 9. Стандартизированные протоколы и процедуры для особых ситуаций 383
о положительных эффектах при лечении боли (см. главу 12). Лечение,
описанное ниже, сочетает в себе трехкомпонентный протокол стандарт-
ной EMDR-терапии и различные протоколы для лечения боли [Grant,
1998]. По мнению некоторых обозревателей [Ray and Zbik, 2001], резуль-
таты, достигнутые с помощью EMDR-терапии, отличаются от результа-
тов, полученных с помощью когнитивно-поведенческой терапии (СВТ —
cognitive-behavioral therapy), тем, что с помощью EMDR-переработки
болевые ощущения могут быть значительно уменьшены или устранены,
а не просто контролироваться. С точки зрения модели АПИ для многих
клиентов текущая боль вызвана физическими ощущениями, возникаю-
щими в результате болезни или травмы, которые теперь сохраняются как
непереработанные воспоминания. Это лучше всего характерно для слу-
чаев фантомной боли в конечностях, при которой части тела больше
нет [de Roos et al., 2010; Rostaminejad et al., 2017; Schneider, Hofmann, Rost
and Shapiro, 2008]. В большинстве случаев, воздействуя на воспомина-
ния и ощущения, EMDR-переработка может привести к значительному
уменьшению или даже полному устранению боли за 3-15 сессий. Для
людей, страдающих от хронической боли, включая фантомные боли
в конечностях, соответствующие мишени для переработки, которые
были признаны полезными, в зависимости от истории клиента и потреб-
ностей, включают в себя: 1) событие (или события), во время которого
часть тела была травмирована; 2) первое проявление боли; 3) любые
тревожные воспоминания, связанные с травмой (например, потеря
конечности) или болью, включая неспособность оптимально функци-
онировать и реакцию других людей на инвалидность; 4) сами болевые
ощущения; 5) будущие опасения; 6) чувство собственного достоинства
по отношению к инвалидности. Кроме того, полезно сочетать позитив-
ные образы с позитивными когнициями, которые придают чувство само-
обладания и стабильности. Клиента также следует научить использовать
дома двустороннюю стимуляцию (например, объятие бабочки или дру-
гую форму постукивания) для контроля боли и самоуспокоения. Помимо
психологической пользы при острой боли особенно полезна техника све-
тового потока, описанная в разделе "Процедуры самоконтроля/заверше-
ния" [S. Levine, личное сообщение, 1982; Levine, 1991]. Сообщается, что
для снятия боли полезны сами серии движений глаз [Hekmat, Groth and
Rogers, 1994].
384 Глава 9. Стандартизированные протоколы и процедуры для особых ситуаций
САМОСТОЯТЕЛЬНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДВУСТОРОННЕЙ
СТИМУЛЯЦИИ ДЛЯ СНИЖЕНИЯ СТРЕССА
Серии движений глаз: предостережения и советы
Трудно, если не невозможно, заниматься интенсивной, полной инди-
видуальной терапией без помощи психотерапевта. Обычно не рекомен-
дуется обучать клиентов самостоятельному использованию движений
глаз. Невозможно узнать, с чем связана конкретная мишень или реак-
ция тревоги, и даже кажущиеся безобидными тревоги могут корениться
в чрезвычайно тревожных детских воспоминаниях. Однако самостоя-
тельное использование движений глаз может быть чрезвычайно полез-
ным для психотерапевтов, которые хотят минимизировать последствия
косвенной травматизации путем переработки собственной реакции
на тревожные истории клиентов. Последствия косвенной травматиза-
ции, которые были хорошо изучены [Abdendroth and Figley, 2013; Figley,
1995; Hensel, Ruiz, Finney and Dewa, 2015; McCann and Pearlman, 1990;
Newell, Nelson-Gardell and MacNeil, 2016], могут влиять на способность
психотерапевта сохранять отстраненную клиническую точку зрения,
а также на его чувство личной безопасности и удовлетворения. Для пси-
хотерапевта может быть чрезвычайно полезным использовать движения
глаз, когда рассказы клиентов или образы зверств вызывают особое бес-
покойство. Чем раньше с этим материалом будут выполнены серии, тем
скорее он будет переработан, усвоен и разрешен.
Психотерапевты, конечно, должны знать, что диссоциированный ма-
териал способен активировать их высокий уровень тревоги при косвен-
ной травматизации, которая может возникнуть в результате выполнения
серий движений глаз. Если это произойдет, им следует обратиться за со-
ответствующей помощью, а не пытаться решить проблему в одиночку.
Попытка самостоятельной терапии в этих случаях также может приве-
сти к повторной травматизации, поскольку воспоминание может быть
просто диссоциировано еще раз, а не переработано.
Технические соображения
Ниже приводится список рекомендуемых стратегий для самостоя-
тельного использования движений глаз и других форм двойной стимуля-
ции (хотя он ни в коем случае не является исчерпывающим).
Глава 9. Стандартизированные протоколы и процедуры для особых ситуаций 385
1. Держите голову прямо, смотрите вперед, затем переместите глаза
в крайнее правое положение и наблюдайте за далеким объектом.
Затем такое же движение делается в крайний левый угол. Затем
глаза перемещаются вперед и назад между двумя объектами.
2. Смотрите поочередно в одну сторону комнаты (или точку на сте-
не), а затем в другую.
3. Сядьте, положив руки на бедра ладонями вниз (с разведенными но-
гами) и поднимайте по одному указательному пальцу за раз, пока
глаза движутся вперед и назад между ними.
4. Перемещайте поднятую руку вперед и назад по линии обзора.
5. Безусловно, самый простой способ поддерживать движения глаз
или другую форму стимуляции — использовать внешнюю движу-
щуюся точку фокусировки. Некоторые люди подвешивают маят-
ник к потолку или используют световую панель. В настоящее вре-
мя были протестированы и стали доступными для использования
психотерапевтами световые панели с регулируемой скоростью
и направлением источника света. Приложения для мобильных
устройств не рекомендуются, поскольку их экраны недостаточно
широки, чтобы обеспечить полный диапазон движений, необходи-
мый для двусторонней стимуляции.
Объятия бабочки
Техника "Объятия бабочки" обеспечивает двустороннюю стимуля-
цию, которую можно выполнять самостоятельно для переработки трав-
мирующего материала в присутствии психотерапевта как индивидуаль-
но, так и в группе [Jarero, Artigas and Montero, 2008].
Вместо того, чтобы просить клиента использовать длинные серии
для переработки и уделять внимание возникающим ассоциациям, как
при переработке травм, эта измененная версия сохраняет фокус на пред-
мете беспокойства и использует короткие серии для ослабления ассоци-
аций. Таким образом, клиентам, находящимся на последних этапах тера-
пии, его также можно рекомендовать для самоуспокоения за пределами
кабинета психотерапевта [Jarero and Artigas, личное сообщение, 2016].
386 Глава 9. Стандартизированные протоколы и процедуры для особых ситуаций
Клиента просят сконцентрироваться на беспокоящей его мысли, аф-
фекте или образе и использовать не более шести-восьми повторений, что-
бы избежать стимулирования каких-либо ассоциаций. Психотерапевту
лучше всего смоделировать технику для клиента, как показано ниже.
"Пожалуйста, наблюдайте за мной и делайте то, что я делаю.
Скрестите руки на груди так, чтобы кончик среднего пальца каждой
руки находился под ключицей, а другие пальцы покрывали область,
которая расположена между ключицей, плечом и грудиной.
Если хотите, можете сцепить большие пальцы рук, имитируя тело ба-
бочки, и выпрямить остальные пальцы, имитируя крылья бабочки.
Можете закрыть глаза или приоткрыть их, глядя на кончик носа.
Затем начинайте чередовать движения рук, имитируя взмахи кры-
льев бабочки. Пусть руки двигаются свободно. Вы можете дышать
медленно и глубоко (брюшное дыхание), сосредотачиваясь на бес-
покоящих мыслях или образе."
В зависимости от результатов, психотерапевт может посоветовать кли-
енту использовать эту технику между сессиями для снижения стресса.
ПРОЦЕДУРЫ САМОКОНТРОЛЯ/ЗАВЕРШЕНИЯ
Поскольку крайне важно никогда не позволять клиенту покидать
кабинет психотерапевта в разгар абреакции, перед сессией следует
установить соответствующую процедуру завершения. Такая процедура
должна предоставить психотерапевту возможность завершить сессию
переработки так, чтобы клиент находился в состоянии относительного
спокойствия, даже если переработка оказалась неполной. Кроме того,
поскольку материал может продолжать перерабатываться между сессия-
ми, клиент должен быть вооружен различными техниками самоконтро-
ля и аудиозаписями для снижения стресса, чтобы справиться с любыми
беспокоящими мыслями и эмоциями, которые могут возникнуть.
В следующих параграфах я описываю некоторые из многих процедур
регуляции аффекта, которые можно использовать для самоконтроля
и завершения неполной сессии лечения. Достаточно любой процеду-
ры, которая позволяет клиенту сдерживать аффект и сохранять кон-
троль. Психотерапевт должен инициировать одну или несколько из них
Глава 9. Стандартизированные протоколы и процедуры для особых ситуаций 387
до начала EMDR-переработки, чтобы определить, какая из них лучше
всего подходит для клиента. Затем процедуру можно будет уверенно
выполнять, если потребуется обеспечить отстраненность во время абре-
акции. Если техника окажется успешной при разрядке эмоциональных
расстройств, то клиенту можно напомнить об этом опыте, если и когда
произойдет последующая абреакция.
Уверение клиента в том, что его беспокойство можно уменьшить
с помощью этой техники, может побудить его продолжить переработку
до успешного завершения. Как указывалось ранее, если клиент всегда
был переполнен страхом и тревогой, боязнь страха может нарушить про-
цесс лечения. Успешный опыт обращения с тревожным эмоциональным
состоянием — важный фактор в способности клиента перерабатывать
материал во время сессии лечения и адекватно управлять им между сес-
сиями. Техники самоконтроля/завершения особенно важны при работе
с пациентами, страдающими травмами, фобиями или паническими рас-
стройствами.
Хотя гипноз под руководством психотерапевта может быть превосход-
ным средством завершения неполной сессии лечения, он не дает кли-
енту чувства самодостаточности и уверенности в себе между сессиями.
Следовательно, если у психотерапевта есть любимая гипнотическая тех-
ника, было бы полезно модифицировать ее после успешного примене-
ния для самостоятельного использования клиентом между сессиями.
ОБРАЗ БЕЗОПАСНОГО/СПОКОЙНОГО МЕСТА
Перед EMDR-переработкой психотерапевты должны помочь клиен-
там создать в своем воображении безопасное и/или спокойное место
(см. также главу 5). Если ни одно из этих состояний недоступно, опре-
делите другое состояние, вызывающее положительные эмоции (напри-
мер, безопасное, мирное, спокойное, приятное). Это позволяет клиенту
получить доступ к чувству комфорта и равновесия, сосредоточившись
на ключевом образе или фразе.
1. Образ. Психотерапевт и клиент идентифицируют образ безопас-
ного места, который клиент может легко представить и который
создает личное ощущение покоя и безопасности. Для тех клиентов,
которые не могут чувствовать себя в безопасности из-за характера
388 Глава 9. Стандартизированные протоколы и процедуры для особых ситуаций
травмы (например, сексуального насилия или боевых действий),
лучше всего определить место, которое позволяет им чувствовать
себя спокойно, и сосредоточиться на нем.
"Подумайте о пережитом опыте или о месте, где вы бывали, или
представьте, что находитесь в этом месте, которое кажется спо-
койным или безопасным. Возможно, вы находитесь на пляже
или в горах, или занимаетесь любимым занятием. Что приходит
на ум?"
2. Эмоции и ощущения. Психотерапевт просит клиента сосредоточить-
ся на образе, почувствовать эмоции и определить место приятных
физических ощущений.
"Когда вы думаете об этом опыте, обратите внимание на то, что
вы видите, слышите и чувствуете прямо сейчас. Что вы чувству-
ете?"
3. Улучшение. Психотерапевт может использовать успокаивающий
тон для подкрепления образа и аффекта. Он должен позаботиться
о том, чтобы клиент чувствовал защиту и безопасность, и попро-
сить сообщать о своих эмоциях.
"Сосредоточьтесь на своем переживаниях — образах, звуках, за-
пахах, чувствах и ощущениях тела. Что вы чувствуете?"
4. Движения глаз. Положительная реакция закрепляется с помощью
серии движений глаз. Быстрая двусторонняя стимуляция в сочета-
нии с техникой спокойного/безопасного места может иногда ак-
тивировать и вызывать негативные ассоциации. Вместо этого ис-
пользуйте медленную двустороннюю стимуляцию или откажитесь
от нее и выполните следующие процедурные действия.
"Создайте образ места, которое кажется мирным и безопасным
[или спокойным]. Сосредоточьтесь на месте в своем теле, в ко-
тором вы чувствуете приятные ощущения, и позвольте себе на-
слаждаться ими. Теперь сконцентрируйтесь на этих ощущениях
и следите глазами за моими пальцами". (От четырех до восьми
медленных/коротких движений.)
Глава 9. Стандартизированные протоколы и процедуры для особых ситуаций 389
В конце сессии психотерапевт должен спросить клиента: "Как вы
себя чувствуете сейчас?" Если клиент чувствует себя лучше, пси-
хотерапевт должен продолжать сессии до тех пор, пока нарастают
положительные ощущения. Если положительные эмоции клиента
не усилились, психотерапевт должен попробовать тактильную сти-
муляцию или отказаться от нее.
Если возникают негативные чувства, выберите другое спокойное
или безопасное состояние.
Подсказка. Затем клиента просят представить образ и определить
одно слово, которое к нему подходит (например, "расслабление",
"пляж", "гора", "деревья"), и запомнить их вместе, выполняя до-
полнительные движения глаз.
"Есть ли слово или фраза, обозначающие ваше безопасное [спо-
койное] место? Представьте этот образ и обратите внимание
на положительные чувства, которые вы испытываете, когда ду-
маете о слове " ". Сосредоточьтесь на этих чувствах, ощу-
щениях и слове и следите за моими пальцами (двусторонняя
стимуляция.) (Пауза.) Что вы сейчас чувствуете?"
Повторяйте и усиливайте положительные ощущения с помощью
серий движений глаз, пока состояние продолжает укрепляться.
5. Самостоятельная подсказка. Затем клиенту предлагается повто-
рить процедуру самостоятельно, представляя образ, произнося
мысленно слово и испытывая положительные чувства (как эмоции,
так и физические ощущения) без каких-либо движений глаз.
"Теперь я хочу, чтобы вы произнесли слово " " и обратили
внимание на то, что вы чувствуете".
Когда клиент успешно повторит упражнение самостоятельно, пси-
хотерапевт указывает, как клиент может использовать его, чтобы
расслабиться во время стресса.
6. Сигнал тревоги. Психотерапевт просит клиента вызвать незначи-
тельное раздражение и отметить сопутствующие ему негативные
чувства. Затем психотерапевт просит клиента выполнить упражне-
ние, пока негативные чувства не исчезнут.
390 Глава 9. Стандартизированные протоколы и процедуры для особых ситуаций
"Теперь представьте себе незначительное раздражение (1-2 бал-
ла по шкале ШСБ) и обратите внимание на то, что вы чувствуете.
Назовите ключевые слова и обратите внимание на любые изме-
нения в вашем состоянии. Что вы замечаете?"
7. Самовыражение при беспокойстве. Затем психотерапевт просит
клиента еще раз вспомнить тревожную мысль и довести упражне-
ние до расслабляющего завершения.
"Я хочу, чтобы вы вспомнили еще один инцидент, вызывающий
слабое раздражение (два-три балла по шкале ШСБ), заметили,
как вы себя чувствуете, затем сами произнесли слова, обращая
особенное внимание на любые изменения в своем теле в тот мо-
мент, когда вы сосредотачиваетесь на ключевом слове".
8. Клиента просят практиковать это дома каждый день, вызывая по-
ложительные чувства и связанные с ними слово и образ, используя
компакт-диск для расслабления или выполняя какое-либо другое
упражнение на расслабление.
РАЗРАБОТКА И ИНСТАЛЛЯЦИЯ РЕСУРСОВ EMDR
Метод регулирования аффекта под названием "Разработка и инстал-
ляция ресурсов EMDR" (RDI — resource development and installation) ре-
комендован для использования при лечении клиентов со сложным пост-
травматическим стрессовым расстройством [Кот and Leeds, 2002; Leeds,
1998]. По сути, он следует той же схеме, что и упражнение "Безопасное/
спокойное место", используя положительные аффекты (например, са-
моконтроль, смелость), необходимые клиенту для решения сложных
ситуаций, включая сам процесс переработки. Ресурсы, подходящие
для разработки и инсталляции, связаны с положительными аффектами
(например, уверенностью, компетентностью, самообладанием, интере-
сом, волнением, удовольствием, гордостью, триумфом) и адаптивными
реакциями, которые восхищают клиента в других людях или которыми
он уже обладает в некоторой степени. Они могут включать следующее.
1. Ресурсы самообладания (внутренние для клиента): предыдущие
реакции совладания с трудными ситуациями или переживания,
связанные с соответствующими положительными состояниями
Глава 9. Стандартизированные протоколы и процедуры для особых ситуаций 391
аффекта (например, сила, жалость к себе, уверенность, компетент-
ность, гордость, триумф).
2. Ресурсы для взаимоотношений: положительные образцы для под-
ражания, которые продемонстрировали способности, которые
клиент хотел бы использовать, такие как смелость, настойчивость,
установление границ или правдивость. Это могут быть люди, ко-
торых клиент знает (например, опекуны, священнослужители,
учителя) или воплощающие в себе качества, которые клиент хочет
развивать (например, реальные герои или общественные деятели,
или вымышленные персонажи из книг или фильмов).
3. Символические ресурсы: любые религиозные или архетипические
фигуры, а также фигуры из реального мира, такие как орел, океан
или дерево, символизирующие определенное качество.
Инструкции клиентам для разработки
и инсталляции ресурсов
1. Определите необходимое качество
"Каким качеством вы бы хотели обладать [больше всего] для до-
стижения успеха [переработки травмирующего опыт/решения
проблемы]?" Или "Как бы вы хотите чувствовать [себя], чтобы
более эффективно реагировать [в сложной ситуации]?"
2. Выясните опыт использования ресурса
"Можете ли вы вспомнить момент времени, когда вы лично ощу-
щали это качество или испытывали его, когда видели кого-то
или что-то?"
3. Образ
"Опишите свой опыт. (Пауза. Дождитесь ответа.) Какой образ
представляет это качество?"
4. Эмоции и ощущения
"Думая об этом качестве/ресурсе, обратите внимание на то,
что вы видите, слышите и чувствуете прямо сейчас. Что вы чув-
ствуете?"
392 Глава 9. Стандартизированные протоколы и процедуры для особых ситуаций
5. Развитие
"Сосредоточьтесь на конкретном положительном опыте...
на том, что вы видите, слышите, какие запахи чувствуете и от-
метьте свои ощущения прямо сейчас в своем теле. Задержитесь
на минутку, чтобы насладиться своим опытом. (Пауза)
Расскажите мне об этом поподробнее".
6. Закрепление ресурса с помощью двусторонней стимуляции
"Представьте образ, соответствующий данному качеству. Об-
ратите внимание на места в своем теле, где вы чувствуете ка-
кие-то ощущения, и позвольте себе испытать их полностью.
Сконцентрируйтесь на опыте и следуйте за моими пальцами.
(Психотерапевт выполняет 8-10 медленных двусторонних сти-
муляций.) Как вы себя чувствуете сейчас?
Если хорошо: "Сосредоточьтесь на этом. (Двусторонняя стимуля-
ция.) Что вы чувствуете сейчас?" Повторите несколько серий мед-
ленных двусторонних стимуляций, пока ресурс не закрепится полно-
стью. Если плохо: перенаправьте внимание на другое переживание,
связанное с этим ресурсом, или рассмотрите другой ресурс.
7. Подсказка
"Существуют ли слово или фраза, соответствующие этому ресур-
су? Подумайте о [повторяет слово] и отметьте положительные
чувства, которые вы испытываете, когда думаете об этом слове.
Сконцентрируйтесь на этих ощущениях и слове и следите за мо-
ими пальцами. (Психотерапевт выполняет 8-10 медленных дву-
сторонних стимуляций.) Как вы себя чувствуете сейчас? "
Повторите это действие с несколькими сериями двусторонней сти-
муляции до полного закрепления.
8. Самостоятельная подсказка.
"Теперь я хотел бы, чтобы вы произнесли слово " " и обра-
тили внимание на свои ощущения".
9- Репетиция с использованием позитивного ресурса
"Теперь представьте ситуацию, которой вы хотели бы управ-
лять (или реагировать более эффективно). Запустите "фильм"
Глава 9. Стандартизированные протоколы и процедуры для особых ситуаций 393
с вашей желаемой реакцией, используя свой ресурс. Что Вы чув-
ствуете?"
Добавьте несколько серий медленных двусторонних стимуляций,
пока желаемый сценарий не будет твердо инсталлирован. Продол-
жительность серий может варьироваться в зависимости от спо-
собности клиента придерживаться желаемого ответа, не вызывая
негативных ассоциаций.
10. Сложная ситуация (необязательно)
"Теперь представьте сложную ситуацию, которая может возник-
нуть. Запустите "фильм" о желаемой реакции в ответ на эту си-
туацию с использованием вашего ресурса. Что вы чувствуете?"
Посоветуйте клиенту практиковать использование ресурса в стрес-
совых или сложных ситуациях. Оцените его полезность на последу-
ющих занятиях.
Уже установленное состояние ресурса также может быть использова-
но для того, чтобы помочь закончить незавершенную переработку, по-
могая клиенту вернуть самообладание.
ЗАПИСАННЫЕ ВИЗУАЛИЗАЦИИ
В продаже можно найти аудиозаписи для визуализации и снижения
стресса (например, "Letting Go of Stress" [Emmett Miller, 1994]). Эти за-
писи чрезвычайно полезны для управления стрессом и настоятельно ре-
комендуются для лечения клиентов. Клиентов следует поощрять исполь-
зовать одну или несколько визуализаций каждый день после начальной
сессии сбора анамнеза. Затем психотерапевт может воспроизвести лю-
бимую визуализацию клиента в своем кабинете и использовать ее пе-
ред первой сессией лечения. Если коммерческие записи для снижения
стресса не успокаивают клиента, психотерапевт может записать свои
собственные для домашнего использования.
ТЕХНИКА СВЕТОВОГО ПОТОКА
Техника светового потока описана здесь так подробно, потому
что отзывы, основанные на ее использовании во время тренинга
394 Глава 9. Стандартизированные протоколы и процедуры для особых ситуаций
по EMDR-терапии, показали, что она эффективна для снижения стрес-
са примерно в 90% случаев. Эта техника также полезна для облегчения
хронической и острой боли и, по сути, представляет собой расширенную
версию древнего упражнения йоги, которая успешно использовалась
людьми, страдающими от хронической физической и эмоциональной
боли [S. Levine, личное сообщение, 1982; Levine, 1991]. Психотерапевт
должен руководствоваться ответами клиента. Второй набор вопросов
задается, чтобы определить целесообразность продолжения.
Перед тем, как начать EMDR-переработку, клиента просят предста-
вить некую тревожную мишень и сконцентрироваться на телесных
ощущениях, которые сопровождают беспокойство. Поскольку исполь-
зование EMDR-переработки включает в себя идентификацию телесных
ощущений, это также хорошая возможность увидеть, требуется ли кли-
енту обучение этому навыку. Если это так, психотерапевт просит кли-
ента сосредоточиться на пустом экране и заметить, что чувствует его
тело, мысленно просматривая его. Затем психотерапевт просит клиента
вспомнить беспокоящую его мишень и отметить возникающие в резуль-
тате изменения в ощущениях его тела. Психотерапевт повторяет эту про-
цедуру до тех пор, пока клиент не сможет легко определить ощущения
тела, сопровождающие тревожный материал.
Когда клиент сможет сконцентрироваться на ощущениях своего тела,
визуализация продолжается. Психотерапевт говорит клиенту, что это
упражнение на воображение и что у него нет правильных или непра-
вильных ответов. Затем психотерапевт просит клиента сконцентриро-
ваться на ощущениях тела: "Сконцентрируйтесь на ощущениях своего
тела. Если бы у чувства была форма, какой бы она была?" После того, как
клиент ответит (например, "круглая"), психотерапевт продолжает: "А
если бы у него был размер, какой бы он был?" (Клиент может ответить:
"Как яблоко".) Психотерапевт продолжает эту серию вопросов, задавая
вопросы о цвете, температуре, текстуре и звуке ощущения (например,
"Если бы у чувства был цвет, какой бы он был?"). Когда клиента спраши-
вают о звуке, соответствующем испытываемому ощущению, ему предла-
гают просто описать его как "высокий или низкий". В противном случае
клиент может расстроиться или встревожиться, пытаясь издать звук.
После того, как клиент ответил на эти вопросы, его спрашивают:
"Какой из любимых цветов вы можете ассоциировать с исцелением?"
Глава 9. Стандартизированные протоколы и процедуры для особых ситуаций 395
Важно, чтобы психотерапевт принял ответ клиента, только если он не
совпадает с тем, который он предложил в отношении цвета ощущений
в теле. В этом случае психотерапевт должен попросить другой цвет. Как
только клиент определяет цвет, психотерапевт продолжает:
"Представьте, что луч света любимого цвета проходит через макуш-
ку вашей головы и устремляется в форму ощущения, расположен-
ную в вашем теле. Представьте, что неисчерпаемым источником
этого света является космос. Свет проникает в форму и пронизыва-
ет ее, резонируя и вибрируя внутри и вокруг нее. Что происходит
при этом с формой, размером или цветом?"
Если клиент отмечает какие-либо изменения, психотерапевт про-
должает, повторяя версию выделенной полужирным курсивом части
инструкции и запрашивая обратную связь, пока форма ощущения пол-
ностью не исчезнет, не станет прозрачной, не станет того же цвета, что
и свет или претерпит какое-то другое преобразование. Изменение обра-
за обычно коррелирует с исчезновением чувства беспокойства. Если по-
сле второй попытки не происходит никаких изменений (например, кли-
ент может сказать: "Ничего не происходит, свет просто отражается"), то
попытку следует прекратить и предпринять еще одну.
После того, как ощущение, которое сопровождает тревожный матери-
ал, утихнет, психотерапевт может продолжить медленным успокаиваю-
щим тоном.
"По мере того, как свет продолжает направляться в эту область, вы
можете позволить ему проникнуть внутрь мягко и легко, заполняя
всю вашу голову, легко и мягко. Теперь позвольте ему спуститься
через вашу шею, к плечам и вниз по рукам, в ладони и к кончикам
пальцев. Теперь позвольте ему легко и нежно спуститься по шее
в туловище. Теперь позвольте ему спуститься через ваши ягодицы
к вашим ногам, стечь по ногам и вытечь из ваших ступней."
Как только психотерапевт понимает, что клиент полностью рас-
слаблен, он дает ему положительное внушение сохранять мирное
и спокойное состояние до следующей сессии. Затем он просит клиен-
та проснуться и осознать себя на счет до пяти. Компакт-диск с аудио-
записью ("Релаксация по технике светового потока") можно получить
396 Глава 9. Стандартизированные протоколы и процедуры для особых ситуаций
в программах Trauma Recovery/EMDR Humanitarian Assistance Programs
(см. приложение Е)
СДВИГ ДЫХАНИЯ
Попросите клиента вспомнить хорошее, счастливое или позитивное
воспоминание. Попытайтесь получить доступ к любому наиболее по-
лезному аффекту. Попросите его заметить, где начинается его дыхание,
и положите руку на это место на его теле. Дайте ему немного подышать
и посоветуйте ей обратить внимание на свои ощущения. Теперь попро-
сите его вызвать воспоминание с низким уровнем беспокойства и заме-
тить, как изменяется его дыхание. Попросите его положить руку на это
место на его теле. Теперь попросите его переместить руку в предыдущее
положение и соответственно намеренно изменить характер его дыха-
ния. Это должно привести к исчезновению помех. Научите клиента ис-
пользовать этот прием самостоятельно.
ВЕРТИКАЛЬНЫЕ ДВИЖЕНИЯ ГЛАЗ
Чтобы закончить незавершенную сессию, психотерапевт может при-
менить серии вертикальных движений глаз (которые, по-видимому,
производят успокаивающий эффект) и предложить успокаивающие
комментарии, такие как "Мы можем отложить это пока" или "Это можно
отложить до следующего раза" или "Мы можем пока оставить это в сто-
роне". После того, как клиент согласится с этим утверждением, психо-
терапевт может использовать методику безопасного/спокойного места
или светового потока для дальнейшего расслабления. В качестве альтер-
нативы, психотерапевт может спросить клиента: "Что самое полезное из
того, что вы узнали сегодня?" Затем ответ клиента формулируется в виде
положительной когниции и используется с дополнительными вертикаль-
ными движениями глаз. Это может помочь клиенту, усилив его чувство
выполненного долга и инсталлировав значимую позитивную когницию.
РАЗБОР ЛЕЧЕНИЯ И ОЦЕНКА БЕЗОПАСНОСТИ
Какой бы ни была форма гипноза, управляемой визуализации или
другой процедуры, используемой для завершения сессии, психотерапевт
Глава 9. Стандартизированные протоколы и процедуры для особых ситуаций 397
должен провести с клиентом тщательный разбор лечения. Объясните,
что независимо от того, что происходит в течение недели, клиент дол-
жен использовать журнал и без колебаний звонить, если возникнет чрез-
мерное беспокойство. Неполное лечение, как правило, сопровождается
продолжением переработки между сессиями при более высоком уровне
беспокойства, чем после завершения предыдущей сессии.
Также очень важно, чтобы клиент принял осознанное решение о во-
ждении автомобиля после занятий. Несмотря на неудобства, клиенту,
который не может управлять автомобилем, не следует разрешать выез-
жать, пока не будут приняты альтернативные меры для его транспор-
тировки. Клиенту, который очень восприимчив к гипнозу, часто можно
помочь восстановить ассоциацию, попросив его осознать свои ступни
или представить себе шнур, соединяющий его позвоночник с центром
Земли. Психотерапевт должен выделять достаточно времени в конце ка-
ждой сессии, чтобы оценить и учесть потребности клиента в отношении
его способности безопасно функционировать. Визуализация, использу-
емая для завершения сессии переработки травмы, сама по себе может
вызвать временную дезориентацию.
РЕЗЮМЕ И ВЫВОДЫ
Психотерапевты должны уметь свободно использовать стандарт-
ные EMDR-процедуры как основу для всех клинических применений.
Однако гибкость также важна, поскольку психотерапевту может потре-
боваться изменять процедуры во время лечения конкретного клиента.
Независимо от того, используется ли стандартный вариант или специ-
ализированный, психотерапевт должен позаботиться о том, чтобы по-
вторно получить доступ к мишени без искажения, чтобы определить,
нуждаются ли какие-либо дополнительные каналы в переработке, и пра-
вильно завершить сессию.
Каждая последующая сессия лечения начинается фазой переоценки,
на которой психотерапевт выбирает конкретные протоколы лечения.
Отдельному клиенту может потребоваться произвольное количество
протоколов, как стандартных, так и специализированных. Стандартный
трехкомпонентный протокол, рассмотренный в главе 8, обеспечивает
всестороннее нацеливание, необходимое для большинства выживших
398 Глава 9. Стандартизированные протоколы и процедуры для особых ситуаций
после травм. Это обязательно, если у клиента проявляется полная сим-
птоматика ПТСР. Дополнительные протоколы, описанные в этой главе,
обычно используются вместе со стандартным трехкомпонентным про-
токолом и применяются в широком диапазоне условий. Применение
EMDR-переработки к воспоминаниям о неблагоприятном жизненном
опыте включает в себя нацеливание на все соответствующие пред-
ставления о событии, а также на соответствующие текущие стимулы.
Обращение к конкретному дисфункциональному поведению также тре-
бует включения позитивного шаблона будущего поведения.
Протокол, основанный на тревожных расстройствах, и протоколы
на основе симптомов используются по мере необходимости для устране-
ния дисфункции, выявленной после всесторонней оценки общей клини-
ческой картины. Стандартизированные процедуры направлены на все
мишени. Травмы, которые произошли в течение последних двух месяцев,
возможно, придется лечить согласно протоколу для недавних травмати-
ческих событий. Если стандартный протокол используется для событий,
произошедших не ранее трех месяцев (или более, если клиент продолжа-
ет работать в тревожной среде) и эффекты лечения не распространяются
на все воспоминания, психотерапевты должны переключиться на прото-
кол для недавних травматических событий. Метод EMD рекомендуется
как для ограниченной переработки недавних травматических событий,
так и для включения в сложные протоколы.
Как и во всех клинических группах, получающих EMDR-терапию,
клиентов с фобиями следует обследовать на предмет вторичной выго-
ды и обучать процедурам самоконтроля, чтобы справиться с любыми
непредвиденными беспокойствами. Протоколы многоцелевой фобии
должны включать будущий шаблон и учитывать тревогу ожидания
и конкретные необходимые действия, когда клиент совершает поступки
или происходит событие, вызывающие страх. Для определения текущих
условных стимулов, нуждающихся в переработке, необходимы журналь-
ные отчеты.
Лечение скорбящих клиентов показывает, что, хотя период адаптации
и глубокое чувство утраты естественным образом сопровождают смерть
близкого человека, препятствия на пути к исцелению могут вызывать
стойкие страдания и блокировать сеть памяти, так что клиент вспо-
минает только тревожные воспоминания. Клинические наблюдения
Глава 9. Стандартизированные протоколы и процедуры для особых ситуаций 399
показывают, что EMDR-переработка не приводит к тому, что клиенты
теряют что-либо полезное для них, и что ее можно применять в любой
момент во время процесса скорби (после фазы шока и оцепенения), что-
бы позволить заживлению протекать более мягко.
Протоколы лечения заболеваний или соматических расстройств могут
включать дополнительное использование образов Симонтонов, наряду
со стандартным трехсторонним вниманием к воспоминаниям, которые
вызвали тревогу или способствовали ей, к текущим ситуациям, которые
усугубляют состояние, и к шаблону будущего поведения, включающему
в себя позитивные когниции, связанные со здоровьем и благополучием.
Переработка также может использоваться для устранения хронической
боли путем нацеливания на воспоминания, связанные с соматическим
состоянием, а также на сами болевые ощущения.
На этапе подготовки клиента следует обучать методам безопасного/
спокойного места и/или RDI, чтобы помочь в регулировании аффекта.
Самостоятельное использование серий стимуляции может облегчить не-
значительные расстройства, но не должно использоваться для полноцен-
ной индивидуальной терапии. Как и в случае с любым другим примене-
нием EMDR-переработки, невозможно заранее знать, какие ассоциации
лежат в основе мишени, а абреакция, спровоцированная мешающим
материалом, не даст клиенту самостоятельно продолжать серии до за-
вершения. Однако после завершения первичной терапии такое самосто-
ятельное использование может быть добавлено в репертуар клиентских
техник самоконтроля. Психотерапевты могут использовать процедуры
регуляции аффектов, чтобы закончить незавершенные сессии, а клиен-
ты могут использовать их для устранения беспокойства, возникающего
между сессиями. Техника светового потока и самостоятельная тактиль-
ная стимуляция полезны для контроля как боли, так и стресса. Если эти
процедуры используются для завершения лечебной сессии заключитель-
ный разбор лечения и оценка безопасности являются обязательными.
ГЛАВА 10
Когнитивное переплетение:
проактивная стратегия работы со
сложными клиентами
Идя по жизни, ты увидишь огромную пропасть.
Прыгай. Она не такая широкая, как ты думаешь.
ИЗ ОБРЯДА ИНИЦИАЦИИ АМЕРИКАНСКИХ ИНДЕЙЦЕВ
Когнитивное переплетение — это стратегия EMDR-терапии, которая
была разработана для сложных сессий с сильно обеспокоенными кли-
ентами. Эти клиенты часто попадают в когнитивное и эмоциональное
зацикливание, которое не поддается более простым процедурам EMDR-
терапии. Чтобы разработать более проактивную стратегию, я обратилась
к клинической эвристике, предоставляемой моделью АПИ. Процедуры,
которые я разработала, реализуют стратегии "быстрого запуска" заблоки-
рованной переработки путем преднамеренного введения определенного
материала, вместо того, чтобы полагаться на то, что клиент сам его предо-
ставит. Термин "когнитивное переплетение" означает, что психотерапевт
предлагает утверждения, провоцирующие ответы клиента, которые тера-
певтически сплетают вместе соответствующие нейронные сети и ассоци-
ации. Психотерапевт инициирует переплетение с помощью вопросов или
команд, которые вызывают мысли, действия, аффекты и/или образы.
При работе с группами людей, характеризующимися особо сложными
патологиями, психотерапевт может обнаружить, что когнитивное пере-
плетение требуется многим клиентам. Впрочем, любой клиент в кон-
кретной сессии может столкнуться с блоками, которые требуют исполь-
зования когнитивного переплетения.
Хотя стратегии заблокированной переработки, описанные в главе 7,
призывают клиентов сосредоточиться непосредственно на появляющемся
материале, иногда этого недостаточно для того, чтобы разрешить старый
402 Глава 10. Когнитивное переплетение: проактивная стратегия работы со сложными...
дисфункциональный материал. Когда это происходит, психотерапевту
необходимо использовать когнитивное переплетение, чтобы предста-
вить новую информацию или новую точку зрения. Однако не забывайте
использовать когнитивное переплетение выборочно, чтобы собственная
система переработки данных клиента могла выполнять работу, необходи-
мую для полной интеграции информации.
Когнитивное переплетение следует использовать, когда спонтанной
переработки недостаточно для достижения терапевтических целей.
В частности, клиенты нуждаются в переработке по инициативе психо-
терапевта в четырех ситуациях.
1. Зацикливание. Даже после ряда серий клиент остается на высоком
уровне беспокойства с повторяющимися негативными мыслями,
аффектами и образами. Переработка остается заблокированной
даже после того, как психотерапевт использовал варианты проце-
дуры EMDR-терапии, описанные в главе 7.
2. Недостаточная информация. Образовательный уровень или жиз-
ненный опыт клиента не дают ему необходимых данных для когни-
тивного, эмоционального или поведенческого прогресса.
3. Недостаточное обобщение. Клиент достиг более высокого положи-
тельного эмоционального плато или когниции в отношении одной
мишени, но переработка не распространяется на дополнительные
мишени.
4. Фактор времени. Во время последней трети клинической сессии
у клиента наблюдается абреакция или он не может в достаточной
степени справиться с абреакцией, или появляется мишень, связан-
ная с большим количеством негативных когниции (и, следователь-
но, для ее переработки потребуется больше времени, чем позволя-
ет оставшаяся часть сессии).
Эта проактивная версия EMDR-терапии намеренно переплетает
утверждения, которые психотерапевт вывел логическим путем или из-
влек из воспоминаний клиента, с материалами, всплывающими в па-
мяти клиента, вместо того, чтобы полагаться исключительно на спон-
танные эффекты переработки. Хотя такой подход чрезвычайно удобен
для психотерапевта, его следует использовать с осторожностью, потому
Глава 10. Когнитивное переплетение: проактивная стратегия работы со сложными... 403
что самые сильные изменения у клиента почти всегда исходят изнутри.
Более того, когда клиент видит, что основные озарения и сдвиги в созна-
нии, которые он испытывает, обусловлены его собственными внутрен-
ними процессами, его чувство собственного достоинства и самоуваже-
ния значительно усиливается.
Информацию в этой главе следует использовать только после того,
как психотерапевт в ходе практики под наблюдением инструктора осво-
ится с материалом, рассмотренным ранее в этой книге. Хотя использо-
вание когнитивного переплетения необходимо для достижения терапев-
тического эффекта у очень многих клиентов, обычно психотерапевты не
способны распознавать основания и подходящие сроки для применения
этих вмешательств, не освоив базовую методологию EMDR. Обладая
достаточным опытом работы с методом EMDR, они поймут, насколько
глубоко отдельный клиент может переработать целевой материал без
необходимости дополнительного клинического вмешательства, и, сле-
довательно, смогут установить базовый уровень, чтобы указать, когда
требуется когнитивное переплетение.
Перед использованием когнитивного переплетения психотерапевт
должен определить, может ли блокировка переработки быть следствием
игнорирования какого-либо аспекта лечения, описанного в предыду-
щих главах, включая адекватную подготовку и обеспечение того, чтобы
клиент имел доступ к положительным аффективным состояниям (см.
приложение А). Психотерапевт должен убедиться, что клиент чувствует
себя в безопасности в ходе терапевтического процесса и понимает, как
происходит переработка (например, необходимо, чтобы клиент просто
отмечал материал, но не препятствовал его появлению и не форсировал
его во время переработки). Психотерапевт должен также убедиться, что
у клиента нет проблем, связанных с вторичной выгодой, или текущих
ситуаций, которые необходимо сначала разрешить с помощью специаль-
ного плана действий, и что у него нет никаких блокирующих убеждений,
с которыми нужно справиться. Любое из этих условий может привести
к чрезмерному зацикливанию.
Чтобы понять принципы когнитивного переплетения, нам нужно
вернуться к фундаментальным концепциям модели АПИ. Мы кратко рас-
смотрим теоретическую модель, чтобы освежить память, и напомним,
что не следует возвращаться к старым привычкам разговорной терапии.
404 Глава 10. Когнитивное переплетение: проактивная стратегия работы со сложными...
Психотерапевт должен вмешиваться только при необходимости и как
можно лаконичнее.
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ
КОГНИТИВНОГО ПЕРЕПЛЕТЕНИЯ
Модель АПИ утверждает, что дисфункциональный материал хранится
в нейронной сети в форме, зависящей от состояния клиента в момент
травмы. Следовательно, в каждой из этих нейронных сетей преоблада-
ет эмоциональное и когнитивное содержание травмирующего события
(т.е. аффективное и когнитивное состояние клиента во время травмы). В
случае травмы, полученной в детстве, это состояние включает и поддер-
живает точку зрения ребенка, т.е. оно включает в себя состояние когни-
тивного и эмоционального понимания, достигнутого ребенком во вре-
мя события, которое сохраняется в форме, зависящей от его состояния.
Более того, оно изолировано от любых более поздних адаптивных ин-
терпретаций и переживаний, которые мог иметь клиент.'В то время как
патология может рассматриваться как проистекающая из навязчивых
и всепроникающих аспектов дисфункционального материала из про-
шлого, клиенты, очевидно, обращаются за клинической помощью из-за
своей веры в то, что необходимо что-то изменить в настоящем. Однако
этот более адаптивный взгляд на необходимость изменений можно рас-
сматривать как результат накопления более поздней информации и бо-
лее зрелых суждений о травмирующем событии, которые пронизывают
другую нейронную сеть — точку зрения взрослого человека.
Результат сессии EMDR-терапии указывает на соединение двух се-
тей: ассимиляцию болезненного материала с правильной точки зрения
(т.е. его принадлежности к прошлому) и разрядку дисфункционального
аффекта с обобщением адаптивной когниции посредством переработки
ранее изолированного материала. Таким образом, после лечения трав-
мы клиент может вспомнить более ранние события, которые теперь пол-
ностью интегрированы в более адаптивную точку зрения. Наряду с этой
новой точкой зрения у клиента появляется способность действовать бо-
лее адекватным и эффективным образом.
Во время большинства сессий EMDR-терапии адаптивная переработ-
ка информации может рассматриваться как спонтанное соединение
Глава 10. Когнитивное переплетение: проактивная стратегия работы со сложными... 405
соответствующих нейронных сетей. Образно говоря, поезд проклады-
вает свои собственные пути, постепенно двигаясь от одной остановки
(терапевтически адаптивного плато) к другой. Однако когда переработ-
ка блокируется, психотерапевт может использовать когнитивное пере-
плетение как средство для преднамеренной прокладки новых путей, свя-
зывающих соответствующие нейронные сети. Эта связь осуществляется
путем стимулирования уже существующих узлов или путем введения
новой информации в систему.
Используя когнитивное переплетение, психотерапевт пытается из-
менить взгляды клиента, его соматические реакции и сделать его ми-
ровоззрение более взрослым или адаптивным. После того, как клиент
продемонстрирует свою готовность или когнитивно осознает саму воз-
можность адаптивной точки зрения, психотерапевт начинает серию
движений глаз, чтобы создать соответствующую связь между сетью, со-
держащей целевой дисфункциональный материал, и сетью, содержащей
позитивную точку зрения. Если позволяет время, психотерапевт затем
может позволить клиенту вернуться к спонтанной переработке путем
выполнения последовательных серий, которые выполняются без вмеша-
тельства когнитивного переплетения.
Переплетения используются для выявления уже сохраненного
адаптивного материала или для внедрения необходимой информации,
позволяющей преодолеть широкий спектр препятствий на пути адаптив-
ной переработки. Некоторые из этих препятствий рассматриваются
ниже. Однако, независимо от количества используемых переплетений,
переработка не считается завершенной до тех пор, пока повторно выяв-
ленная мишень не будет полностью переработана с помощью стандарт-
ного протокола. Переплетения полезны и часто необходимы, но клиенту
также должна быть предоставлена возможность спонтанно перерабаты-
вать все связанные каналы после устранения блоков.
ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, БЕЗОПАСНОСТЬ
И ВОЗМОЖНОСТЬ ВЫБОРА
Для успеха когнитивного переплетения необходимы точный выбор
момента и последовательность проактивных процедур. Чтобы сти-
мулировать заблокированную переработку, психотерапевт должен
406 Глава 10. Когнитивное переплетение: проактивная стратегия работы со сложными...
попытаться воспроизвести как можно больше того, что могло бы про-
изойти спонтанно. Во время сессий EMDR-терапии клиенты обычно
не сразу переходят от сильного негативного к глубокому позитивному
аффекту или когниции. Скорее, по мере последовательной интеграции
происходит преобразование информации во все более адаптивный ма-
териал. Когнитивное переплетение принесет наибольшую пользу, если
психотерапевты будут знать о соответствующих клинических проблемах
и предлагать новые адаптивные точки зрения постепенно, как в есте-
ственном процессе лечения.
В этом разделе мы будем использовать пример пациентов с психоло-
гическими травмами, которые обычно сталкиваются с тремя основны-
ми проблемами: ответственность, безопасность и возможность выбо-
ра. Тысячи сессий EMDR-терапии показали, что переработка этих трех
проблем, обычно в указанном выше порядке, является неотъемлемой
частью успешного лечения. Во время переработки клиент может спон-
танно перейти через три когнитивных и эмоциональных плато (неа-
декватные чувства ответственности/вины, предполагаемое отсутствие
безопасности и беспомощность) к более зрелому и сбалансированному
взгляду. Психотерапевт может наблюдать это движение в отношении
чувства вины, когда клиент во время сессии переходит от негативной
когниции, например "Я плохой человек" или "Я должен был что-то сде-
лать", к положительной когниции, например "Я хороший человек" или
"Я сделал все, что мог". На других сессиях переработка чувства страха
и отсутствия безопасности может трансформировать негативную ког-
ницию, такую как "Я в опасности", в позитивную ("Все прошло, теперь
я в безопасности"). Уверенность клиента в своей способности делать
выбор в будущем может отражаться в переходе от осознания "Я не могу
контролировать ситуацию" к "Став взрослым, я теперь могу выбирать"
или "Теперь я все контролирую". Если спонтанных изменений нет, то
когнитивное переплетение выводит клиента на соответствующие плато.
Давайте посмотрим, как это работает.
В частности, использование когнитивного переплетения с темами
ответственности, безопасности и возможности выбора в указанном по-
рядке может значительно ускорить лечение ранней травмы. Первичные
цели заключаются в том, чтобы помочь клиентам: 1) признать и оце-
нить соответствующую ответственность; 2) избавиться от чувства вины
Глава 10. Когнитивное переплетение: проактивная стратегия работы со сложными... 407
и самоуничижения, которые подрывали их чувство собственного досто-
инства и самоуваженрш. После того, как эти клинические цели будут
достигнуты, клиентам будет легче понять, что им больше не угрожает
опасность и что они могут делать безопасный выбор как в настоящем,
так и в будущем.
Например, клиентка, которая подверглась сексуальному насилию со
стороны ее дяди, все еще испытывала сильные чувства страха и вины,
когда она вспоминала об этом. Хотя сейчас ей за 30, она чувствова-
ла себя, как в детстве, когда не могла спастись бегством или получить
необходимую помощь. Если переработка не вызывает спонтанного из-
менения таких чувств, психотерапевт использует когнитивное перепле-
тение. В частности, психотерапевт пытается вызвать у клиентки осве-
домленность о более функциональных и адаптивных восприятиях, зада-
вая острые вопросы (например, "Кто в этом виноват?") или предлагая
соответствующую информацию, чтобы подвести клиентку к желаемой
реакции. Таким образом, в нашем примере, как только пациентка при-
шла к выводу, хотя и предварительному, что ответственность за травма-
тический инцидент несет ее дядя (или, по крайней мере, она в этом не
виновата), психотерапевт назначил дополнительные серии с указанием:
"Просто подумайте об этом". За этим последовала спонтанная перера-
ботка, которая преобразовала аффект из страха и вины в отвращение
или гнев на виновника.
Ниже приводится отрывок из стенограммы сессии лечения, во время
которой клиентка в нашем примере перерабатывала начальные воспо-
минания о сексуальном насилии со стороны своего дяди. У этой клиент-
ки также был сексуально неадекватный отец, который делал ей намеки
и замечания на протяжении большей части ее жизни, что усугубляло
проблему. Расшифровка стенограммы показывает обычную оценку и на-
целивание EMDR-терапии, за которыми следует использование когни-
тивного переплетения для помощи в переработке блока.
Психотерапевт: Итак, у вас было два воспоминания, связанных с ва-
шим дядей. Когда вы думаете о нем сейчас, какое из них вас больше
всего расстраивает?
Клиентка: Самое яркое.
Психотерапевт: Опишите его немного.
408 Глава 10. Когнитивное переплетение: проактивная стратегия работы со сложными...
Клиента: Это был всего лишь фрагмент воспоминания о том, как он
держал меня и пытался вставить что-то вроде пальца между моими
ягодицами.
Психотерапевт: Хорошо. Теперь, удерживайте это воспоминание
в сознании и скажите, какое негативное убеждение сопровождает
его, что-то негативное по отношению к вам.
Клиентка: Я плохая.
[Эта когниция представляет собой широко распространенную тему
среди жертв сексуального насилия.]
Психотерапевт: И если бы мы могли просто изменить убеждения, что
бы вы хотели вместо этого?
Клиентка: Это не моя вина.
Психотерапевт: И "Я в порядке"?
[Психотерапевт предлагает приспособиться к позитивным когнициям.]
Клиентка: И "Я в порядке, я в безопасности".
Психотерапевт: Удерживая в памяти слова "Я в порядке, я в безопасно-
сти" оцените по шкале от единицы, совершенно неверно, до семи,
совершенно верно, насколько правдивыми кажутся эти слова?
Клиентка: Примерно четыре.
Психотерапевт: Хорошо. Теперь вспомните об инциденте и удержи-
вайте в памяти слова "Я плохая". Какие эмоции у вас возникают?
Клиентка: Ужас.
Психотерапевт: Оцените это чувство по шкале от ноля до 10, где
ноль — нейтральное состояние, а 10 — худшее, что можно себе
представить.
Клиентка: Примерно девять или 10.
Психотерапевт: Где вы чувствуете это в теле?
Клиентка: В легких.
[Затем переработка материала клиенткой забуксовала, потому что пер-
воначальные воспоминания были вытеснены мыслями о ее недавних
Глава 10. Когнитивное переплетение: проактивная стратегия работы со сложными... 409
трудностях в отношениях с мужчинами. В следующем отрывке стено-
граммы она сосредотачивается на времени, когда была унижена быв-
шим любовником и не могла выразить свой гнев по этому поводу.]
Психотерапевт: Что вы чувствуете?
Клиентка: Я винила себя за то, что выбрала такого человека.
Психотерапевт: Хорошо. Кто виноват в том, что вы не научились вы-
ражать свой гнев? Что вы не научились выбирать мужчин?
[Психотерапевт использует когнитивное переплетение для решения
проблемы ответственности, задавая вопросы, которые идентифици-
руют два источника затруднительного положения клиентки.]
Клиентка: Мой дядя.
Психотерапевт: Сосредоточьтесь на этом. (Выполняет серию движе-
ний глаз,)
Клиентка: Мой отец тоже.
Психотерапевт: (Выполняет серию движений глаз.) Что вы чувствуете?
Клиентка: Немного болит голова и сильно бьется сердце.
Психотерапевт: Сосредоточьтесь на этом. (Выполняет серию движе-
ний глаз.) Что вы чувствуете сейчас?
Клиентка: Эти люди были моим дядей и отцом.
Психотерапевт: Сосредоточьтесь на этом. (Выполняет серию движе-
ний глаз.)
Клиентка: Что-то вроде того, что моя семья отдала меня на растерза-
ние насильнику.
Психотерапевт: Где вы это чувствуете?
Клиентка Я чувствую это везде.
Психотерапевт: Сосредоточьтесь на этом. (Выполняет серию движе-
ний глаз.)
Клиентка: Все считают, что я должна быть красивой маленькой фарфо-
ровой куклой или чем-то в этом роде. Просто должна хорошо выгля-
деть, а все остальное не имеет значения. Смесь ужаса и злости.
410 Глава 10. Когнитивное переплетение: проактивная аратегия работы со сложными...
Психотерапевт: Сосредоточьтесь на этом. (Выполняет серию движе-
ний глаз.) Что вы чувствуете?
Клиентка: Я поняла, что это действительно не моя вина, и что я не
пустая оболочка.
Психотерапевт: Хорошо. Это хорошо. Сосредоточьтесь на этих чув-
ствах. (Выполняет серию движений глаз.) Что вы чувствуете?
Клиентка: Мое сердце снова начало бешено колотиться, а в голове
покалывает.
Психотерапевт: Сосредоточьтесь на этом. (Выполняет серию движе-
ний глаз.) Что вы чувствуете?
Клиентка: Злость на них всех за это. Они до сих пор это делают.
Психотерапевт: Они все еще это делают?
Клиентка: Они до сих пор видят во мне только внешнюю оболочку,
а не то, кем я являюсь. Большая часть этого отношения еще оста-
лась.
Психотерапевт: И кто в этом виноват?
[Психотерапевт снова использует когнитивное переплетение, чтобы
решить проблему ответственности.]
Клиентка: Это их вина.
Психотерапевт: Сосредоточьтесь на этом. (Выполняет серию движе-
ний глаз.)
[Очевидно, что ни один ребенок не несет ответственности за растле-
ние со стороны взрослого, и последствия насилия напрямую связаны
с виновником. Установление этой связи на эмоциональном уров-
не — один из первых этапов процесса исцеления. Если переработка
заблокирована или клиент зациклился, психотерапевт помогает ему
установить когнитивную связь, чтобы ее можно было эмоционально
ассимилировать по мере продолжения переработки.
После того, как психотерапевт в этом тематическом исследовании ис-
пользовал когнитивное переплетение, чтобы помочь клиентке достичь
первого плато соответствующей ответственности, клиентка начала
Глава 10. Когнитивное переплетение: проактивная стратегия работы со сложными... 411
устанавливать дополнительные когнитивные связи. Последующие плато
безопасности и возможности выбора возникли спонтанно.]
Клиентка: Меня не привлекают такие мужчины, но я не хочу быть
одинокой. Иногда мне кажется, что мне суждено жить с жестокими
мужчинами или оставаться одинокой.
[Клиентка спонтанно заявляет о своей свободе делать выбор, обеспе-
чивающий ее безопасность.]
Психотерапевт: (Выполняет серию движений глаз.) Что вы чувствуете
сейчас?
Клиентка: Вижу образы некоторых моих друзей. С ними я чувствую
себя в безопасности. Они не похожи ни на одного из членов моей
семьи.
Психотерапевт: Хорошо. (Выполняет серию движений глаз.)
Клиентка: Они любят меня за то, кто я есть, а не за то, как я выгляжу.
И, по иронии судьбы, все они красивы. Это утешает.
[Клиентка осознает возможность выбора выгодных вариантов.]
Психотерапевт: Сосредоточьтесь на этом. (Выполняет серию движе-
ний глаз.)
[Затем клиентка вернулась к воспоминанию-мишени и начала созда-
вать дополнительные ассоциации с другими областями дисфункции.
Например, она завязывала отношения только с мужчинами, склонны-
ми к насилию. Она обнаружила, что ее сексуально влечет только к муж-
чинам с нарциссическими качествами, которые в конечном итоге при-
чиняли ей боль. У нее возникли воспоминания о снах и кошмарах, в ко-
торых всегда фигурировали ее дядя и отец, обычно вместе с другими
злыми или жестокими мужчинами. Поскольку чувство безопасности
клиентки не было полностью обобщено на связанный материал, пси-
хотерапевт использовал другое когнитивное переплетение (которое
переносило воспоминания в прошлое), чтобы укрепить их.]
Клиентка: Это что-то из моих кошмаров. Иногда я боюсь заснуть или
снова уснуть, когда просыпаюсь.
412 Глава 10. Когнитивное переплетение: проактивная стратегия работы со сложными...
Психотерапевт: Сосредоточьтесь на этом. (Выполняет серию движе-
ний глаз.) Что вы чувствуете?
Клиентка: Что "все в порядке". Я чувствую, что страх перед сном
остался в прошлом.
Психотерапевт: Сосредоточьтесь на этом. (Выполняет серию движе-
ний глаз.)
Клиентка: В детстве меня все пугало. Я не могла расслабиться.
Психотерапевт: Хорошо. Сосредоточьтесь на этом. (Выполняет серию
движений глаз.) Что вы чувствуете сейчас?
Клиентка: Я чувствую себя немного спокойнее.
Психотерапевт: Что произойдет, если вы подумаете о словах "Все
прошло, теперь я в безопасности?"
[Психотерапевт использует когнитивное переплетение, чтобы помочь
клиентке отделить прошлое от настоящего, чтобы помочь ей осознать,
что она больше не является уязвимым ребенком.]
Клиентка: Не знаю. Я не уверена.
Психотерапевт: Просто подумайте об этом.
[Поначалу клиентка не приняла это утверждение полностью, но со-
средоточенность на этом утверждении стимулирует адаптивную ин-
формацию, уже заложенную в ее системе памяти.]
Клиентка: Хорошо.
Психотерапевт: (Выполняет серию движений глаз.) Что вы чувствуете
сейчас?
Клиентка: Что он больше со мной так не поступит. Я ему не позволю. Он
не сделает это снова, потому что я взрослая и могу постоять за себя.
[Слова клиентки указывают на спонтанное признание того, что она
может делать выбор взрослого человека].
Психотерапевт: Что вы чувствуете сейчас?
Клиентка: Здесь болит. (Указывает на шею.) И я их ненавижу. И это
не моя вина.
Глава 10. Когнитивное переплетение: проактивная стратегия работы со сложными... 413
Психотерапевт: Просто заметьте это. (Выполняет серию движений
глаз.) Что вы чувствуете сейчас?
Клиентка: Что быть в безопасности и быть любимой — это нормально.
Психотерапевт: Хорошо.
Клиентка: И я люблю своего отца.
Психотерапевт: Заметьте это. (Выполняет серию движений глаз.) Что
вы чувствуете сейчас?
[Признание клиентки в любви к отцу психологически приемлемо.
Независимость не означает ненависть.]
Психотерапевт: Что вы чувствуете сейчас?
Клиентка: Я чувствую большую гибкость в своей шее и легкое голо-
вокружение.
[Гибкость указывает на соматический сдвиг, высвобождение зависи-
мых от состояния ощущений, которые, по-видимому, сопровождали
исходное событие, во время которого ее голову прижимали рукой.]
Психотерапевт: Просто заметьте это. (Выполняет серию движений
глаз.)
Клиентка: Я ненавижу своего дядю. Это чувство напоминает, как
я его ненавидела, когда мне было чуть больше пяти лет.
[Слова клиентки указывают на то, что у нее появляется взрослая точ-
ка зрения.]
Психотерапевт: Хорошо. (Выполняет серию движений глаз.) Что вы
чувствуете сейчас?
Клиентка: Начинаю чувствовать себя более взрослой. Я могу их не-
навидеть и двигаться дальше. Я просто злюсь, что это вообще про-
изошло.
[Обратите внимание на то, что клиентка использует слово "взрос-
лый", чтобы описать свои настоящие чувства. Подобные заявления
клиентов служат проверкой адекватности. Несмотря на то, что целью
переработки является внедрение этой адаптивной точки зрения, пси-
хотерапевт не использовал слово "взрослый" по отношению к клиент-
ке. Оно возникло спонтанно во время переработки.]
414 Глава 10. Когнитивное переплетение: проактивная стратегия работы со сложными...
Психотерапевт: Сосредоточьтесь на этом. (Выполняет серию движе-
ний глаз.) Что вы чувствуете?
Клиентка: Гнев за то, что мне приходилось заботиться о людях, чтобы
получить хоть какую-то отдачу. Что я не могла получить это просто
потому, что заслуживала этого.
Психотерапевт: (Выполняет серию движений глаз.) Что вы чувствуете?
Клиентка: Снова ощущение вокруг шеи.
Психотерапевт: Какое?
Клиентка: Более приятное.
Психотерапевт: Хорошо, заметьте эти ощущения. (Выполняет серию
движений глаз.)
Клиентка: Я решила не связываться с мужчинами, которые мне нра-
вятся. Они привлекают меня, но я могу сказать им "нет".
[Клиентка самопроизвольно представляет, как она в будущем делает
выбор.]
Психотерапевт: Хорошо. Заметьте это. (Выполняет серию движений
глаз.) Что вы чувствуете сейчас?
Клиентка: У меня появился страх, что я не смогу сказать "нет", и это
связано с моими кошмарами.
Психотерапевт: Что происходит, когда вы думаете о словах "я стала
взрослой, теперь у меня есть выбор"?
[Психотерапевт использует когнитивное переплетение, чтобы еще
больше усилить третье плато, связанного с возможностью выбора.]
Клиентка: Замечательно.
Психотерапевт: Хорошо, сосредоточьтесь на этом.
Клиентка: Я взрослая, теперь у меня есть выбор. Ладно.
Психотерапевт: (Выполняет серию движений глаз.) Что вы чувствуете
сейчас?
Клиентка: У меня возник образ моего дяди, держащего меня и гово-
рящего, что у меня нет выбора, а затем образ, когда я бью его ногой
по лицу.
Глава 10. Когнитивное переплетение: проактивная стратегия работы со сложными... 415
[Комментарий клиента указывает на спонтанную смену образов.]
Психотерапевт: Отлично. Сосредоточьтесь на этом образе и подумай-
те о словах: "Я стала взрослой, теперь у меня есть выбор". (Выпол-
няет серию движений глаз.) Что вы чувствуете сейчас?
Клиентка: Я говорю своему дяде: "Ты не властен надо мной".
Психотерапевт: Хорошо.
Клиентка: Моя головная боль тоже немного утихла.
Психотерапевт: (Выполняет серию движений глаз) Хорошо. Что вы
чувствуете сейчас?
Клиентка: Я снова бью дядю по лицу и кричу на отца.
Психотерапевт: Каково это?
Клиентка: По-прежнему страшно.
Психотерапевт: Заметьте это. (Выполняет серию движений глаз.) Что
вы чувствуете сейчас?
Клиентка: Образ мужчины, в котором сливаются черты отца и дяди.
Я говорю отцу: "Ты разбил мне сердце", и тогда появляется образ
моего бывшего любовника. Эти образы как бы сливаются воедино.
Психотерапевт: Что происходит, когда вы возвращаетесь к образу
дяди и думаете о словах "Я взрослая, теперь у меня есть выбор"?
Какие чувства вы испытываете?
[Психотерапевт направляет клиентку обратно к ключевому образу,
чтобы усилить позитивную когницию.]
Клиентка: Это воодушевляет, и я все еще хочу ударить его по лицу.
Психотерапевт: Хорошо. Оцените правдоподобность вашего утвержде-
ния "Я стала взрослой, теперь у меня есть выбор" по шкале, где еди-
ница означает полностью ложное утверждение, а семь — совершен-
но правильное?
Клиентка: Шесть или семь.
Психотерапевт: Хорошо. Теперь удерживайте в сознании этот об-
раз и утверждение: "Я стала взрослой, теперь у меня есть выбор"
416 Глава 10. Когнитивное переплетение: проактивная стратегия работы со сложными...
и просто заметьте это. (Выполняет серию движений глаз.) Что вы
чувствуете сейчас?
Клиентка: Я ударила дядю ногой по лицу, и он слез с меня.
Психотерапевт: (Выполняет серию движений глаз.) Что вы чувствуете?
Клиентка: Я сказала дяде, что он не может сделать это со мной, и ска-
зала отцу, что он должен оставаться в своей комнате.
Психотерапевт: (Выполняет серию движений глаз.) Что вы чувствуете?
Клиентка: Я заслуживаю любви.
Из бесчисленных сессий EMDR-терапии с людьми, пережившими
травму, становится ясно, что переход к надлежащим атрибуциям ответ-
ственности со стороны клиента является необходимым условием для по-
ложительного эффекта лечения. Теоретически этот сдвиг может отражать
потребность клиента в достижении соответствующих стадий зрелости,
первая из которых — "личностная дифференциация", которая включает
в себя определение соответствующих границ. Жертвы жестокого обраще-
ния часто кажутся охваченными чувством вины и самоуничижением из-за
их участия в инциденте. Часто они отождествляют себя с действиями ви-
новника или придерживаются почти мистической веры в то, что это они
вызвали насилие, — факт, который проявляется в их неспособности уста-
новить и различить соответствующие границы между собой и другими.
Пока клиенты остаются в этом недифференцированном состоянии,
они не могут избежать предполагаемой опасности, оно полностью ин-
тернализовано. Однако, перекладывая ответственность за насилие
на плечи виновника, клиент может перейти от первичной идентифи-
кации с травмой (с сопутствующим страхом и самоосуждением) к эк-
стернализованной позиции, позволяющей вынести соответствующее
суждение. Это первое плато постоянно появляется при переработке
детских травм. Психотерапевт должен инициировать плато, если клиент
зацикливается на высоком уровне беспокойства, и должен проверить
это с помощью зондирующего вопроса, если оно не возникло спонтан-
но. Ясно, что двух последующих плато — осознания текущего состояния
безопасности и обретения уверенности в своей способности выбирать
альтернативы — труднее достичь, если человек не может отделить себя
от источников опасности.
Глава 10. Когнитивное переплетение: проактивная стратегия работы со сложными... 417
Когда достигается первое плато и чувство опасности экстернализова-
но, типичная жертва травмы обычно переходит из состояния ужаса в со-
стояние страха. Затем следует открыть второе плато, которое влечет за
собой ощущение безопасности в настоящем после признания того, что
нападение произошло давно. Обычно это рассеивает страх и позволяет
клиенту выразить гнев или отвращение к преступнику. Эти эмоции сле-
дует обсудить в кабинете психотерапевта, прежде чем перейти к заклю-
чительному этапу, который пробуждает у клиента чувство уверенности
в возможности делать эффективный выбор в будущем и который должен
включать внутренний локус контроля. Этот этап обычно начинается
с сопутствующим чувством спокойствия и благополучия. Каждое достиг-
нутое плато создает основу для возможности следующего, и к каждому
можно получить доступ по очереди, используя зондирующий вопрос,
чтобы вызвать соответствующий ответ, или делая наводящие вопросы,
вызывающие ответную реакцию клиента.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ДОПУСТИМОГО
ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ЛИЧНОСТЬ КЛИЕНТА
Если зондирующий вопрос, например: "Чья это вина?" или "Кто в этом
виноват?", не вызывает желаемой реакции, а именно, что ответствен-
ность лежит на виновнике, психотерапевт должен вступить в дискуссию
(см. следующий раздел), которая будет стимулировать такую реакцию.
Как только клиент проявит когнитивное понимание проблемы (хотя,
возможно, с некоторой долей неуверенности), психотерапевт должен
добавить короткую серию с инструкцией "Просто подумайте об этом".
Серия должна быть преднамеренно короткой (24 движения), чтобы бы-
стро определить, было ли вмешательство целесообразным, по ответу
клиента на вопрос: "Что вы чувствуете сейчас?" Если EMDR-процедуры
применяются правильно (без существенных отклонений от стандарта)
и если информация, предлагаемая психотерапевтом, точна, клиентом
будет усвоена новая точка зрения. Если информация неточная, она будет
отклонена. В последнем случае после окончания серии клиент обычно
остается обеспокоенным. Он также может придумать множество причин,
по которым это утверждение не соответствует действительности. Эти
возражения, как правило, очень продуктивны и заслуживают изучения.
418 Глава 10. Когнитивное переплетение: проактивная стратегия работы со сложными...
Если они связаны с блокирующими убеждениями, их следует перерабо-
тать, а если они связаны с непониманием, психотерапевт должен пред-
ложить соответствующие объяснения. Если психотерапевт ошибался, он
должен это признать.
Для этой процедуры и для всех последующих вариантов обязатель-
но, чтобы психотерапевт произносил фразу "Просто подумайте об этом"
наводящим, а не директивным тоном. Цель этой процедуры — помочь
клиенту удерживать информацию в сознании (стимулировать соответ-
ствующую нейронную сеть), когда система переработки активирована,
чтобы материал мог быть соответствующим образом усвоен. Любые
контрпримеры или опасения, изначально озвученные клиентом, долж-
ны быть исследованы когнитивно, прежде чем психотерапевт повторит
просьбу "Просто подумайте об этом" и начнет другую серию.
Только если психотерапевт будет придерживаться открытой и чуткой
манеры поведения, клиент сможет свободно сообщать о любых сомнениях,
которые у него есть относительно положительного решения, и обсуждать
материалы, которые могут изначально заставить его чувствовать себя
"нелояльным" по отношению к своей семье или виновнику. Если с ложно
направленными чувствами подчинения и привязанности, которые часто
являются частью патологии жертвы жестокого обращения в детстве, не
поступать деликатно, клиенты могут чувствовать себя жертвой издева-
тельства и жестокости. Психотерапевт должен позаботиться о том, чтобы
убедить клиента в том, что все соответствующие связи, которые он имеет
с родителями, сохранятся. Поскольку жертвам травм часто бывает очень
сложно самоутвердиться, жизненно важно, чтобы психотерапевт не про-
являл требовательности или давил на клиента авторитетом.
Цель EMDR-терапии — полная интеграция более адаптивного матери-
ала. Это означает, что любое проявление беспокойства со стороны кли-
ента необходимо оценить, чтобы определить, является ли предлагаемое
вмешательство психологически приемлемым или клиенту нужна новая
или дополнительная информация для улучшения когнитивного пони-
мания. Поскольку EMDR-терапия не позволяет усвоить что-либо, что не
подходит для клиента, психотерапевт должен допускать возможность
ошибиться. Если клиент не соглашается с интерпретацией психотера-
певта, а тот не желает признать свою ошибку, то сессия EMDR-терапии
может усилить, а не уменьшить беспокойство клиента.
Глава 10. Когнитивное переплетение: проактивная стратегия работы со сложными... 419
Если процедура выполняется правильно и сопровождается серией, то
клиент либо согласится с интерпретацией психотерапевта, либо сдела-
ет важные и значимые выводы. Любой ответ следует рассматривать как
знак того, что происходит переработка, и он должен стать центром вни-
мания новой серии. Важно сочетать когнитивный прогресс с акцентом
на соответствующие физические ощущения таким образом, чтобы это
не мешало клиентам и обеспечивало полную переработку. Часто, когда
предлагается новый материал, клиенты сообщают о чувстве беспокой-
ства, таком как страх, беспокойство или напряжение. Если это так, то
ощущения тела должны стать мишенью переработки. Никакая новая ин-
формация не может считаться полностью интегрированной, если у кли-
ента наблюдаются какие-либо остаточные чувства страха или физиче-
ского напряжения, когда он сосредотачивается на своих воспоминаниях.
ВЫБОР ВАРИАНТА ПЕРЕПЛЕТЕНИЯ
Согласно модели АПИ, психотерапевт пытается связать нейронную
сеть, содержащую дисфункциональную информацию, с нейронной се-
тью, содержащей адекватные или адаптивные точки зрения. Некоторые
клиенты уже усвоили и запомнили соответствующую информацию и уме-
ют ее выражать. Но это не относится к людям, имеющим недостаточное
образование, плохое воспитание или низкую восприимчивость. В таком
случае психотерапевт должен сам предложить им эту информацию. Для
введения или извлечения информации, необходимой для терапевтиче-
ского разрешения с помощью когнитивного переплетения, могут быть
использованы альтернативы, обсуждаемые в следующих параграфах.
Новая информация
Психотерапевту может потребоваться дополнить понимание кли-
ентом динамики личности и межличностных систем с помощью зна-
ний о влиянии психологических или физиологических императивов.
Например, если клиентка отвечает на вопрос "Чья это вина?", проявляя
самоуничижение, потому что она испытала сексуальное возбуждение при
изнасиловании, психотерапевт должен объяснить ей автоматический
характер физических реакций и привести примеры неизбежного сексу-
ального возбуждения, возникающего во множестве других неприятных
420 Глава 10. Когнитивное переплетение: проактивная стратегия работы со сложными...
ситуаций. Точно так же клиентке, возможно, следует объяснить, что та-
кая реакция может быть следствием определенных особенностей семей-
ных отношений. Как только клиентка примет информацию когнитивно,
хотя бы и с явным колебанием, следует провести серию. Ниже приведен
пример того, как психотерапевт может предоставить клиентке новую
информацию.
Клиентка: Это произошло по моей вине.
Психотерапевт: Детей нужно учить бороться и преодолевать трудно-
сти. Взрослые должны показывать им пример и прививать соци-
альные привычки. Это не врожденные способности. Кто-нибудь вас
учил этому?
Клиентка: Нет.
Психотерапевт: Подумайте об этом. (Выполняет серию движений
глаз.)
Соответствующую переработку можно рассматривать как преобразо-
вание дисфункционально сохраненного материала, который связывает-
ся с более адаптивной информацией. Когда клиенту не хватает информа-
ции для изменения дезадаптивных когнитивных функций, психотерапевт
должен осторожно предоставить знания, которые затем инициируются
другой серией, ускоряющей адаптивную связь. Неадаптивная когни-
ция — это вербализация накопленных дисфункциональных аффектов.
Аффекты и когниция преобразовываются во время разблокированной
переработки после успешного использования переплетения.
"Я сбит с толку"
Когда психотерапевт считает, что клиент уже обладает соответству-
ющей информацией, он может использовать альтернативные способы
ее извлечения. Это стратегическое вмешательство используется для вы-
явления более взрослой или адаптивной точки зрения на когнитивном
уровне. Поскольку аффект самообвинения может блокировать движение
к более адекватным когнициям, бывает полезным повторить вслух само-
обвинения клиента, чтобы раскрыть его когнитивную ошибку, не вызы-
вая у него ощущение опасности (например, выражаясь не прямо, а кос-
венно). Как только когнитивная связь установлена, переработка может
Глава 10. Когнитивное переплетение: проактивная стратегия работы со сложными... 421
возобновиться. Допустим, например, клиентка настаивает на том, что
это она виновата в сексуальном насилии, которому подверглась в детстве.
На вопрос "Почему?" она может ответить: "Я спровоцировала это". Затем
психотерапевт должен ввести когнитивное переплетение, возможно, от-
ветив с явно озадаченным видом: "Я сбит с толку. Вы хотите сказать, что
пятилетняя девочка может заставить взрослого изнасиловать ее?" Когда
клиентка ответит с сомнением ("Ну, нет..."), психотерапевт должен мягко
ответить: "Просто подумайте об этом", а затем начать серию.
'Что, если бы это был ваш ребенок?"
Вариант предыдущей стратегии может быть использован с большим
эффектом для клиентов, в семье которых есть дети, которых они с лю-
бовью защищают. Если клиент отвечает на зондирующий вопрос отри-
цательно, психотерапевт должен ответить следующим образом: "Я сбит
с толку. Вы имеете в виду, что если бы к вашему ребенку приставали, это
была бы его вина?" Это заявление обычно вызывает яростное "Конечно,
нет!" на что психотерапевт должен мягко ответить: "Просто подумайте
об этом", а затем начать серию.
Этим вариантом успешно лечили ветеранов боевых действий, а также
жертв домогательств. Например, один ветеран продолжал винить себя
за то, что выполнил прямой приказ командира пригнуться, в то время
как в его лучшего друга попала пуля. Было ясно, что клиента убили бы,
если бы он поступил иначе, но он, тем не менее, винил себя в том, что не
сделал ничего, чтобы предотвратить смерть своего друга. Психотерапевт
мягко спросил: "Если бы это была ваша 19-летняя дочь, что бы вы ей ска-
зали делать?" Клиент ответил: "Пригнуться". Психотерапевт попросил
его: "Просто подумайте об этом", а затем начал серию. Реакция клиента
на серию выявила горе и ослабление чувства вины, после чего перера-
ботка возобновилась. Для другого ветерана способность простить себя
за участие в войне (и за смерть других людей в результате его действий)
возникла после вопроса психотерапевта: "Вы бы простили своего сына,
если бы он участвовал в этой войне?"
Этот вариант не только связывает дисфункциональный материал
с уже существующими узлами соответствующей информации, но также
часто открывает пути самовоспитания и принятия на чрезвычайно глу-
боких уровнях. Во время этих сессий часто появляются слезы и другие
422 Глава 10. Когнитивное переплетение: проактивная стратегия работы со сложными...
проявления горя из-за боли и изоляции травмированного ребенка или
подростка, которым когда-то был клиент. Довольно часто восприятие
клиента смещается с плохого ребенка на испуганного, и возникает
ощущение почти родительской заботы о травмированном "Я". На этом
этапе лечения в сознании может спонтанно возникнуть образ клиента
как ребенка. Теперь клиенту (испуганному ребенку) можно предло-
жить (как и в других формах психотерапии) соответствующие завере-
ния и заботу, чтобы он чувствовал безопасность, понимание и защиту.
Пока клиент представляет это, психотерапевт инициирует дополни-
тельные серии.
Метафора/аналогия
Использование историй для терапевтических уроков полностью со-
вместимо с EMDR-терапией и может создавать связи с более адаптивным
материалом. С помощью притч, фантазий, историй или примеров из
жизни психотерапевта можно провести параллели с ситуацией клиента.
После проведения новой серии переработка информации может возоб-
новиться. Однако помните, что сессию нельзя завершать до тех пор, пока
клиент не сможет повторно получить доступ к исходному травмирующе-
му материалу без каких-либо помех. Эти стратегические вмешательства
используются для запуска заблокированной системы переработки ин-
формации. После возобновления переработки с помощью любой страте-
гии переплетения стандартные процедуры EMDR-терапии должны быть
полностью реализованы.
"Представьте себе"
Просьба к клиенту представить себе возможную позитивную аль-
тернативу проблеме часто помогает преодолеть чувство страха или
беспокойства, подпитываемое вторичной выгодой. Поскольку цель
когнитивного переплетения состоит в том, чтобы позволить клиентам
принять возможность изменения, гибкий подход может дать клиенту до-
статочную безопасность для установления полезных связей. Например,
чтобы клиент научился возражать авторитетному лицу, психотерапевт
может сказать: "Давайте представим себе, что будет, если вы выскаже-
те ему все, что о нем думаете". Если клиент демонстрирует адекватную
Глава 10. Когнитивное переплетение: проактивная стратегия работы со сложными... 423
реакцию, психотерапевт отвечает: "Хорошо. Теперь просто вообразите,
что вы действительно это говорите", а затем инициирует новую серию.
Эту стратегию также можно использовать для помощи клиенту, кото-
рый застрял в тревожной сцене из прошлого. В приведенной ранее стено-
грамме клиентка спонтанно увидела, как ударяет виновника ногой. Если
бы переработка была заблокирована, психотерапевт мог бы провести се-
рию движений глаз, попросив ее представить, что она делает именно это.
Психотерапевт может либо предложить конкретное действие, либо, что
предпочтительнее, предложить клиентке представить новое (неопреде-
ленное) действие, спросив: "Если бы виновник попробовал сделать это
сейчас, как бы вы поступили?" Пока клиентка представляет себе новую
сцену, психотерапевт проводит новую серию.
Точно так же, чтобы преодолеть проблему ответственности, пси-
хотерапевт может попросить клиентку представить, какого она роста
по сравнению с виновником в этом возрасте. С учетом образа, показы-
вающего разницу в высоте, добавляются новые серии. После того, как
переработка устраняет чувство неадекватной ответственности и вины,
и клиент усваивает зрелую точку зрения, в его сознании часто спонтанно
возникает образ "грустного ребенка-жертвы". Часто у клиентов возника-
ет спонтанная мотивация поддерживать и успокаивать это "детское Я".
Это следует поощрять, а иногда предлагать как переплетение, в зависи-
мости от непосредственных потребностей и возможностей клиента.
Метод Сократа
Психотерапевт также может использовать метод Сократа для форми-
рования мыслительных процессов клиента. В соответствии с этой освя-
щенной веками традицией, психотерапевт использует серию простых
ответов на вопросы, чтобы привести клиента к логическому выводу.
Этот метод является полезным дополнением к EMDR-терапии. Он может
помочь показать клиенту недостатки в его воспитании или в поведении
ее родителей, позволяя ему понять, что его нельзя обвинять за прошлые
поступки. Следующий диалог иллюстрирует клиническое использова-
ние метода Сократа. В этой части диалога клиент-психотерапевт клиент-
ка только что заявила, что в раннем возрасте именно она была виновата
в дисфункциональных отношениях со своим отцом.
424 Глава 10. Когнитивное переплетение: проактивная стратегия работы со сложными...
Клиентка: Я чувствую вину за то, что ничего не изменилось.
Психотерапевт: Кто виноват в том, что ничего не изменилось?
Клиентка: Мы оба.
Психотерапевт: Каким образом?
Клиентка: Я могла бы высказать свое мнение. Если бы я испытывала
гнев, я бы сказала ему что-нибудь.
Психотерапевт: Как он обычно реагировал на гнев?
Клиентка: Не знаю. Я никогда не испытывала к нему гнева.
Психотерапевт: Вы когда-нибудь видели, как другие люди проявляют
гнев по отношению к нему?
Клиентка: Нет.
Психотерапевт: Никто никогда не сердился на него?
Клиентка: Нет.
Психотерапевт: Так откуда вы могли знать, что можете это сделать?
Клиентка: Ну, вообще-то я не знаю. Я не думаю, что смогла бы.
Психотерапевт: Просто подумайте об этом. (Выполняет серию движе-
ний глаз.)
Диалог между психотерапевтом и клиентом должен вестись в иссле-
довательском ключе, а не в виде спора. Идея состоит в том, чтобы от-
крыть соединительные пути к новой информации таким образом, не на-
неся вреда клиенту. Любой намек на манипуляции или вторжение может
нанести ущерб терапевтическим целям.
АССИМИЛЯЦИЯ
Когнитивное переплетение позволяет разорвать абреактивные циклы
или разблокировать переработку, а также ассимилировать новую инфор-
мацию для ее использования при формировании более адекватного пове-
дения в будущем. Как отмечалось ранее, основными точками внимания
жертвы во время первоначальной переработки травмирующего матери-
ала являются информационные плато, касающиеся: 1) ответственности;
Глава 10. Когнитивное переплетение: проактивная стратегия работы со сложными... 425
2) безопасности в настоящем; 3) возможность выбора в настоящем и бу-
дущем. Если психотерапевт использует рекомендуемые процедурные ва-
рианты, чтобы помочь клиенту достичь первого плато ответственности,
переработка может спонтанно перейти к адаптивному разрешению. В
других случаях, после установления внешней ответственности, психо-
терапевт может наблюдать, как эмоциональное расстройство клиента
уменьшается от ужаса до страха, и затем ему нужно будет задать еще
один зондирующий вопрос, чтобы помочь достичь плато безопасности.
Имея дело с жертвами сексуального насилия, психотерапевт должен
на раннем этапе лечения определить местонахождение и состояние на-
сильника. Эту информацию можно использовать, чтобы помочь клиенту
достичь второго плато. Например, если виновник мертв, стал инвалидом
или живет далеко, психотерапевт может спросить: "Может ли он причи-
нить вам боль сейчас?" Либо клиент говорит: "Нет", и добавляется новая
серия, либо психотерапевт использует стратегии, чтобы внушить клиен-
ту осознание отсутствия текущей опасности. Психотерапевт может ис-
пользовать метод Сократа, чтобы привести клиента к этому признанию
и проанализировать различия между настоящей ситуацией и прошлой
травмой или использовать образы, показывающие, насколько различия
в росте клиента и насильника отличаются от того, какими они были
в детстве. Во всех случаях психотерапевт инициирует серии двусторон-
ней стимуляции с оценкой ответов клиента, чтобы определить, возоб-
новилась ли переработка. Если нет, задаются дополнительные вопросы,
чтобы определить источник блоков, которые необходимо устранить.
ВЕРБАЛИЗАЦИЯ И ДЕЙСТВИЯ
В момент, когда страх миновал, клиент нередко испытывает крайнее
отвращение или гнев к преступнику. Часто бывает полезно убедить кли-
ента высказать обидчику свой гнев или боль (например, "Это произошло
по твоей вине. Ты не должен был так со мной обращаться"). В главе 7 мы
рекомендовали психотерапевтам рассматривать напряжение в челюстях
и горле клиента как указание на необходимость выразить свои чувства
словами. Однако если показано использование когнитивного перепле-
тения, психотерапевт должен инициировать вербализацию на основе
эмоционального состояния клиента и может даже подсказать клиенту
426 Глава 10. Когнитивное переплетение: проактивная стратегия работы со сложными...
некоторые подходящие слова для использования. Возможно, потребует-
ся новое переплетение, которое укрепит у клиента чувство безопасности
и способность озвучивать, чтобы помочь ему полностью выразить свои
эмоции. Следующая стенограмма иллюстрирует использование этой
стратегии с клиенткой, которую изнасиловал ее дядя (см. также прило-
жение Б).
Клиентка: Я вспомнила еще кое-что. Он прижимал мне голову.
Психотерапевт: Как вы себя чувствуете сейчас?
Клиентка: Хорошо. Мое сердце бьется довольно быстро.
Психотерапевт: Хорошо, просто заметьте это. (Выполняет серию дви-
жений глаз.)
Клиентка: (Плачет)
Психотерапевт: Что вы чувствуете?
Клиентка: Я подумала, почему родители меня не защитили.
Психотерапевт: (Выполняет серию движений глаз.) Что вы чувст-
вуете?
Клиентка: То же самое, особенно по отношению к отцу. Почему он не
защитил меня?
Психотерапевт: Сосредоточьтесь на этом. (Выполняет серию движе-
ний глаз.) Что вы чувствуете?
Клиентка: Отвращение и злость на него.
Психотерапевт: Сосредоточьтесь на этом. (Выполняет серию движе-
ний глаз.) Что вы чувствуете?
Клиентка: Больше злости на дядю. Как он мог это сделать?
[Спрашивая клиентку, что она чувствует, психотерапевт приглашает
ее выразить свои эмоции.]
Психотерапевт: Хорошо. Если у вас возникают спонтанно слова, кото-
рые вы хотели бы высказать мысленно или вслух, просто позвольте
себе это сделать.
Клиентка: Чтобы сказать ему что?
Глава 10. Когнитивное переплетение: проактивная стратегия работы со сложными... 427
Психотерапевт: Чтобы сказать ему, как вы относитесь к тому, что он
сделал. Если вы хотите сделать это мысленно, ничего страшного.
Просто поднимите руку, когда закончите. Просто скажите то, что
вам хочется.
Клиентка: Хорошо.
[Следующий диалог продолжился во время продолжительной серии
движений глаз. Психотерапевты должны поощрять клиентов делать
как вербальные, так и невербальные реплики.]
Психотерапевт: Просто скажите то, что вам нужно сказать.
Клиентка: Просто скажите: "Я ненавижу тебя, сукин сын"?
Психотерапевт: Верно.
[Психотерапевт подбадривает клиентку, побуждая ее выразить свои
эмоции.]
Клиентка: (Виновнику) Как ты мог так поступить с пятилетней де-
вочкой?
Психотерапевт: Да, действительно.
Клиентка: Это нечестно.
Психотерапевт: Правильно.
Клиентка: Это жестоко.
Психотерапевт: Кто в этом виноват?
[Психотерапевт использует когнитивное переплетение, чтобы укре-
пить текущую точку зрения клиентки.]
Клиентка: Это его вина.
Психотерапевт: Правильно. Скажите ему.
Клиентка: (Виновнику) Ты разрушил мое детство. Как ты мог это сде-
лать? Как ты мог это сделать?
Психотерапевт: Расскажите ему, что вы чувствуете.
Клиентка: (Виновнику) Я тебя ненавижу!
428 Глава 10. Когнитивное переплетение: проактивная стратегия работы со сложными...
Психотерапевт: Правильно.
Клиентка: (Виновнику) Я тебя ненавижу, я тебя ненавижу. Я бы хоте-
ла, чтобы ты умер.
[Клиентка заявляет об этом решительно и твердо. В таком случае пси-
хотерапевт прекращает продолжительное движение глаз, чтобы об-
ратить внимание на любые возможные дисфункциональные эмоции
или когнитивные реакции, сопровождающие это утверждение. Такие
возможности обсуждаются в этой главе ниже.]
Психотерапевт: Хорошо, хорошо. Что вы чувствуете сейчас?
Клиентка: Я нормально себя чувствую.
Психотерапевт: Хорошо, сосредоточьтесь на чувствах. Если есть что ска-
зать, скажите это. (Начинает еще одну продолжительную серию.)
Клиентка: (Виновнику) Я просто ненавижу тебя. Как ты мог это сде-
лать?
Психотерапевт: Выскажите все.
Клиентка: Я никогда не могла этого сказать и до сих пор не могу.
Психотерапевт: (Останавливается, чтобы определить, что мешает
клиентке полностью выплеснуть чувства.) Что вы чувствуете сейчас?
Клиентка: Я чувствую себя более свободной. Моя грудная клетка ка-
жется более свободной. Я все еще чувствую что-то в голове.
Психотерапевт: Когда вы говорите "не можете" и "все еще не може-
те", что это значит?
Клиентка: Я никогда не высказывала ему все это.
Психотерапевт: А если бы вы это сделали?
[Психотерапевт пытается прояснить убеждения клиентки, чтобы вы-
яснить, когда можно будет использовать когнитивное переплетение.
Это не означает, что психотерапевт провоцирует реальную конфрон-
тацию с насильником. Он скажет об этом клиентке после завершения
переработки.]
Клиентка: Он, наверное, стал бы все отрицать.
Глава 10. Когнитивное переплетение: проактивная стратегия работы со сложными... 429
Психотерапевт: И что? Это не значит, что вам это нужно.
Клиентка: Верно.
Психотерапевт: У вас есть выбор.
Клиентка: Верно.
Психотерапевт: А если он это отрицает?
Клиентка: Он отрицает это.
Психотерапевт: Вас это не волнует.
Клиентка: Верно, верно, верно.
Психотерапевт: Просто подумайте об этом. (Выполняет серию движе-
ний глаз.)
[Когнитивное переплетение завершено.]
Психотерапевт: Что вы думаете?
Клиентка: Я все еще чувствую легкое напряжение в голове — прямо
здесь.
Психотерапевт: Напряжение. Сосредоточьтесь на нем. (Выполняет
серию движений глаз.) Хорошо, как вы себя сейчас чувствуете?
Клиентка: Теперь лучше. Здесь лучше. (Указывает на ее голову.)
Психотерапевт: Просто заметьте это. (Выполняет серию движений
глаз.)
Клиентка: У меня в голове как будто что-то щелкнуло.
Психотерапевт: (Выполняет серию движений глаз.) Что вы чувствуете
сейчас?
Клиентка: Ничего страшного. Такое ощущение, что я вырвалась от-
куда- то.
Психотерапевт: Хорошо. Сосредоточьтесь на этом. (Выполняет серию
движений глаз.)
Клиентка: У меня появилась мысль о маме. Она все время кричала
и злилась на меня, и я действительно не могла никому ничего рас-
сказать.
430 Глава 10. Когнитивное переплетение: проактивная стратегия работы со сложными...
Психотерапевт: (Желая уточнить) вы не можете им рассказать
о дяде?
Клиентка: Да.
Психотерапевт: Просто заметьте это. {Выполняет серию движений
глаз.) Что вы чувствуете сейчас?
Клиентка: Я ни в чем не виновата.
Психотерапевт: (Выполняет серию движений глаз.) Хорошо. Что вы
чувствуете сейчас?
Клиентка: Еще больший гнев на мать и утверждение "я чувствую себя
в большей безопасности ".
Психотерапевт: Хорошо. Просто подумайте об этом. (Выполняет се-
рию движений глаз.) Что вы чувствуете сейчас?
Клиентка: Появилось утверждение "Я чувствую себя в большей безо-
пасности и могу спать".
[Терапевт добавляет дополнительную серию, чтобы усилить положи-
тельное утверждение и чувства.]
Как указано в этой расшифровке стенограммы, предложение кли-
ентке высказать или сделать то, что ранее было невозможно, часто по-
могает решить дальнейшие вопросы безопасности и текущего контро-
ля. Сначала клиентка может просто произнести эти слова мысленно во
время сессии, но в конечном итоге ее следует поощрить произносить их
вслух, чтобы психотерапевт мог оценить уровень эмоций в ее голосе.
В качестве альтернативы, психотерапевт мог бы попросить клиентку
представить, что она сказала бы обидчику, если бы он изнасиловал ее
подругу. Клиенты, как правило, легче защищают друга или любимого
родственника, чем себя. Клиентку просят озвучивать такое заявление,
пока оно не станет сильным, а затем подставить себя в него. Следующая
стенограмма показывает использование этой стратегии с жертвой на-
падения.
Психотерапевт: Что вы хотите ему сказать?
Клиентка: Не знаю. (Демонстрирует смущение и страх.) Я не могу
защитить себя.
Глава 10. Когнитивное переплетение: проактивная стратегия работы со сложными... 431
Психотерапевт: Что бы вы сказали, если бы он причинил боль вашей
лучшей подруге? Что бы вы сказали, чтобы защитить ее?
Клиентка: (Виновнику.) Прекрати, отстань от нее, ты не должен этого
делать.
Психотерапевт: (Выполняет серию движений глаз). Правильно. Хоро-
шо. Еще раз.
Клиентка: (Виновнику.) Прекрати, отстань от нее. Ты не должен этого
делать.
[Психотерапевт продолжает подбадривать клиентку и добавляет но-
вые серии, пока голос клиентки не станет сильным и твердым. Когда
клиентка начинает решительно защищать свою подругу, психотера-
певт продлевает серию и обучает ее следующими словами].
Психотерапевт: Теперь попробуйте сказать: "Отстань от меня".
Клиентка: (Виновнику.) Отстань от меня. Ты не должен этого делать.
[Психотерапевт продолжает подбадривать клиентку и проводит се-
рию до тех пор, пока ее голос не станет столь же сильным и твердым
при защите себя самой.]
Клиенты часто начинают с неуверенной и пробной вербализации, де-
монстрируя высокий уровень страха и запугивания. По мере повторения
серий во время вербализации страх клиентки начинает рассеиваться,
а тон ее голоса становится более уверенным и твердым. Психотерапевт
должен просить ее повторять эти слова до тех пор, пока ее гнев не будет
выражен уверено и твердо.
Просьба к клиентам озвучить гнев может быть полезной, даже если
переработка не заблокирована. Даже в тех случаях, когда родительское
пренебрежение или унижение не приближалось к уровню сексуального
насилия или телесных повреждений, сдерживаемый гнев и страх, тем
не менее, могут изнурять клиентов. Неспособность клиента выразить
эти эмоции становится мишенью EMDR-терапии. Если клиент сообщает
о чувстве сдерживания или блокирования, на это физическое ощущение
следует воздействовать напрямую. По мере уменьшения страха способ-
ность клиента говорить гневно и твердо увеличивается, а затем, чаще
432 Глава 10. Когнитивное переплетение: проактивная стратегия работы со сложными...
всего, возвращается к спокойному чувству расширения возможностей.
Часто клиенты, которых просят выразить себя во время серии, заявляют
родителю о своей независимости. В ходе продолжающихся серий пси-
хотерапевт убеждает клиента формулировать или повторять эти слова,
пока они не будут произнесены твердым, уверенным и ровным голосом.
Клиенты часто описывают возникающее в результате чувство как пол-
ное освобождение и взросление. Это личное решение также допускает
при необходимости адаптивное примирение, потому что резервуар дис-
функциональных эмоций истощается.
Естественно, чтобы правильно рассчитать эти словесные побужде-
ния, необходимо хорошее клиническое чутье. Перед тем как продол-
жить, психотерапевт должен убедиться, что клиент либо когнитив-
но понимает свой гнев, либо спонтанно комментирует его значение.
Психотерапевт должен также поощрять и укреплять клиента, незави-
симо от визуального или слухового описания насилия, которое может
быть представлено. Гнев, подавляемый на протяжении всей жизни, мо-
жет чрезвычайно пугать клиента. Психотерапевт должен заверить его,
что этот гнев — просто проявление детской ярости, которая заперта
в его мозгу. Психотерапевт может, например, сказать: "Это тоже просто
пейзаж, проходящий мимо, пока вы едете в поезде".
Независимо от причины гнева клиента или слов, используемых
для его выражения, психотерапевт должен выражать согласие с помо-
щью невербальных сигналов (например, кивков), таких выражений,
как "Хорошо" и поощрительных реплик. Это правильно независимо
от того, направлен ли гнев клиента на преступника или на родителя,
который не смог обеспечить защиту. Психотерапевт должен быть осто-
рожен, давая клиенту полное разрешение выплеснуть гнев и боль, но
не пытаться перенаправить их. На этом этапе логические дискуссии
о том, что родители не всемогущи, не нужны и не помогают. Тем не ме-
нее, по мере прогресса переработки у большинства клиентов спонтан-
но вырабатывается более сдержанная и рассудительная точка зрения.
Однако, как и в случае со всеми другими аспектами EMDR-терапии,
клиенту должно быть позволено взять на себя инициативу в процессе
созревания, пока блокировка не станет очевидной. Все сессии EMDR-
терапии должны дополняться соответствующим разбором лечения
и проверкой психологической целесообразности.
Глава 10. Когнитивное переплетение: проактивная стратегия работы со сложными... 433
В некоторых случаях основная эмоция, которую клиенту необходи-
мо выразить словами, — это горе. Вне зависимости от того, сталкива-
ется ли он со смертью любимого человека или с потерей детской не-
винности, следует поощрять клиента полностью выразить свое горе.
Влияние невысказанных слов было убедительно продемонстрировано
в ходе сессии с ветераном войны в Персидском заливе. В то время как
первоначальной мишенью была сцена подрыва на мине его лучшего
друга, вскоре в его сознании всплыла смерть его родителей, и он сделал
мучительное заявление: "Я не смог с ними попрощаться". Используя
когнитивное переплетение, психотерапевт побуждал клиента визуали-
зировать своих родителей и выражать свои эмоции, выполняя последо-
вательные серии, пока он не испытал чувство покоя. Это чувство усили-
лось в ходе последующих серий.
В некоторых случаях полезно применять физическое воздействие.
Например, с другим ветераном сдерживаемый гнев и разочарование
были развеяны, когда его попросили поочередно бить кулаками. В дру-
гом случае ощущения в ногах клиента указывали на необходимость бе-
жать, поэтому психотерапевт поощрял это движение во время продолжа-
ющихся серий. В любом случае, когда кажется, что физическое ощуще-
ние представляет собой заторможенное движение, его следует поощрять
во время сессий.
Хотя некоторые из этих EMDR-процедур могут показаться похожи-
ми на процедуры гештальт-терапии, именно добавление серий, по-ви-
димому, обычно способствует явным, глубоким и длительным измене-
ниям. Я считаю, что полное присутствие психотерапевта во время сес-
сии EMDR-терапии — т.е. проявление сострадания, осведомленности
и чуткости — позволяет ему заново открыть для себя мудрость всех
современных психологических подходов. Ясно, что у всех этих подходов
есть терапевтическое обоснование, иначе они не выдержали бы испыта-
ния временем. Цель поощрения определенных действий или особого фо-
куса во время сессии EMDR-терапии состоит в том, чтобы преднамерен-
ным образом инициировать действия, которые спонтанно развивались
у других клиентов во время эффективной переработки. Многие клиенты
спонтанно проявляли свою любовь, печаль, гнев или ненависть во вре-
мя последовательных серий. Другие совершали спонтанные движения
тела, преодолевая предыдущие запреты. Психотерапевты приглашают
434 Глава 10. Когнитивное переплетение: проактивная стратегия работы со сложными...
заблокированных клиентов сделать то же самое, т.е. снять блоки, стиму-
лируя соответствующие нейронные сети.
ОБУЧЕНИЕ
Третье плато, на которое следует обратить внимание, — это способ-
ность делать адекватный и полезный для жизни выбор в настоящем
и будущем. Ясно, что для многих клиентов детские переживания — это
опыт относительного бессилия, зависимости от неблагополучной семьи
и нападений со стороны взрослых, которым у них не было возможности
противостоять. В целом, эмоциональные переживания клиента в дет-
стве, связанные с отсутствием безопасности и альтернативы, являются
достоверными. Часть EMDR-терапии состоит в том, чтобы избавиться
от прошлого аффекта, включая чувство низкой самооценки, и позволить
клиенту принять соответствующее чувство взрослой силы в настоящем.
Например, разговаривая с клиентками, перерабатывающими воспо-
минания о насилии и переживания, которые привели к страху перед
мужчинами и неспособности наладить длительные романтические от-
ношения, психотерапевт может спросить: "Как звучат следующие слова:
"став взрослой, я могу теперь выбирать, с кем я хочу быть?". Даже нере-
шительного одобрения такого утверждения со стороны клиентки доста-
точно, чтобы начать последовательные серии, сосредоточенные на лю-
бых чувствах страха или напряжения, которые могут существовать.
Дополнительные серии могут быть сосредоточены на новом поведении,
которое необходимо актуализировать.
Очевидно, что во многих случаях необходимо обучать клиентов со-
циальным навыкам, напористости, правилам поведения на свиданиях
и т.д. Их можно решить, помогая клиенту понять информацию на ког-
нитивном уровне и представить сопутствующее поведение (действия,
которые естественным образом возникли бы в результате такого пони-
мания). После этого следует начать последовательные серии. Как опи-
сано в главе 8, эта процедура помогает клиентам актуализировать мате-
риал, прежде чем пытаться использовать его в реальной жизни. Однако
такое включение позитивного шаблона будущих действий обычно не
может быть начато до тех пор, пока не будут переработаны остаточные
первичные страхи, связанные с событиями раннего детства. Небольшой
Глава 10. Когнитивное переплетение: проактивная стратегия работы со сложными... 435
сдвиг в поведении может быть достигнут до тех пор, пока клиент не по-
чувствует, что находится на семерке по шкале ДПК или приближается
к ней в отношении утверждения: "Став взрослым, я могу выбирать".
Психотерапевт должен определить для правильного выбора мишени
любые блокирующие убеждения, которые препятствуют достижению
седьмого уровня по шкале ДПК. Однако если клиентка сообщает о ше-
стом уровне по шкале ДПК (или меньшем), потому что из-за неудач в ее
прошлом она чувствует себя слишком неквалифицированной или нео-
пытной, чтобы успешно справиться с прогнозируемой ситуацией, пси-
хотерапевт должен признать это психологически приемлемым ответом
и начать соответствующее обучение.
Когнитивное переплетение может широко использоваться в процес-
се обучения, поскольку психотерапевт чередует серии с учебным и об-
разным материалом. Психотерапевт может предложить конкретные
инструкции относительно задачи, попросить клиента представить ее,
а затем добавить серии. Однако, как и при любой EMDR-переработке,
психотерапевт должен быть готов к тому, что клиент вспомнит более
раннее событие, связанное с некоторым уровнем беспокойства. Если это
произойдет, данное воспоминание должно стать основной мишенью,
а обучение должны быть приостановлено до тех пор, пока воспоминание
не будет полностью переработано.
Когнитивное переплетение позволяет психотерапевту проявлять
больше творчества, внедряя свои обычные клинические методы и навы-
ки в рамки метода EMDR. Например, психотерапевт, хорошо разбираю-
щийся в творческой визуализации, может направить клиента через ис-
следование "внутреннего ребенка" или другие метафоры, а специалист,
обученный методам творческой или двигательной терапии, может пред-
ложить помощь с использованием этих творческих стратегий. Кроме
того, психотерапевт, имеющий опыт работы в специальной группе,
может когнитивно помочь клиенту лучше понять его проблему, прежде
чем помочь ему усвоить эмоционально корректирующий материал с по-
мощью серий. Ускоренная переработка и усвоение информации могут
быть выполнены в рамках стандартных EMDR-процедур. Серии череду-
ются с индивидуальной творческой работой, точно так же, как варианты
когнитивного переплетения, рассмотренные ранее в этой главе, исполь-
зуются для открытия абреактивных блоков.
436 Глава 10. Когнитивное переплетение: проактивная стратегия работы со сложными...
Кроме того, психотерапевт должен выполнить полный протокол,
включая повторный доступ к первичной мишени, инициировать серии,
чтобы выявить другие каналы дисфункции, и руководить клиентом при
инсталляции когниции и сканировании тела. Это позволяет гарантиро-
вать, что дисфункциональная информация будет полностью перерабо-
тана, и что будущие действия клиента не будут сопровождаться неадек-
ватным беспокойством. Как всегда, психотерапевт должен проинфор-
мировать клиента на этапе завершения и использовать журнал, чтобы
оценить эффекты лечения.
ПРАКТИКА ПОД РУКОВОДСТВОМ
ОПЫТНОГО СПЕЦИАЛИСТА
Проактивная форма EMDR-терапии, описанная в этой главе, не долж-
на использоваться до тех пор, пока психотерапевт не освоится со стан-
дартными EMDR-процедурами и не ознакомится с базовыми показате-
лями реакции клиента на терапевтические вмешательства, описанные
в главах 7 и 9. На этом этапе психотерапевты могут практиковать когни-
тивное переплетение, чтобы помочь успешно разрешить более сложные
случаи. Информацию из главы 11 следует использовать для лечения раз-
личных клинических групп.
РЕЗЮМЕ И ВЫВОДЫ
Психотерапевт должен использовать когнитивное переплетение
для: 1) устранения зацикливания и других видов блокирования пере-
работки; 2) устранения недостатка обобщения лечебных эффектов;
3) инкорпорирования необходимой информации; 4) устранения абре-
акции или переработки многогранной мишени, если в сессии недоста-
точно времени для разрешения проблемы. В соответствии с настоящей
моделью, психотерапевт извлекает информацию, которая связывает
соответствующие нейронные сети, т.е. позволяет адаптивным точкам
зрения заменять дисфункциональные. Психотерапевт инициирует пе-
реплетение с помощью вопросов или инструкций, которые вызывают
мысли, действия и/или образы. Затем следует использовать короткие
серии для получения немедленной обратной связи, а полная интеграция
Глава 10. Когнитивное переплетение: проактивная стратегия работы со сложными... 437
требует внимания к физиологическим реакциям. Независимо от коли-
чества используемых переплетений рассматривается только один канал
информации. Прежде чем переработку можно будет считать завершен-
ной, выполняется повторный доступ к первичной мишени, которая пе-
рерабатывается в соответствии со стандартным протоколом.
Помимо широкого спектра конкретных факторов, существуют три
общих плато переработки, на которые психотерапевт должен вывести
клиента, особенно если он является жертвой ранней травмы. Они связа-
ны с вопросами: 1) ответственности; 2) безопасности; 3) возможности
выбора.
Разнообразные стратегии позволяют психотерапевту извлечь со-
ответствующий материал, а затем вернуть его в систему переработки
информации клиента. Независимо от используемой стратегии важно
поддерживать у клиента чувство уверенности в своих силах и делать ми-
шенью важную информацию после когнитивного переплетения, чтобы
гарантировать, что клиент должным образом интегрировал ее.
Альтернативные стратегии могут использоваться для обучения кли-
ентов, которые могут страдать от недостатка образования, или для по-
лучения информации и мнений, которые уже были учтены. Согласно
модели АПИ, эта адаптивная информация хранится в нейронной сети,
которая должна быть намеренно связана с мишенью. Например, клиент,
страдающий от самоуничижения, может осознавать, что другой ребенок
не несет ответственности за насилие со стороны взрослого. Когнитивное
переплетение мягко побуждает клиента применить эту адаптивную точ-
ку зрения к себе, тем самым рассеивая вину и отвращение к себе, вы-
званные его собственной травмой.
За исключением случаев, описанных в этой главе, психотерапевт
должен воздерживаться от использования проактивной версии EMDR-
терапии, чтобы клиенты могли как можно дольше прогрессировать са-
мостоятельно. Ответы, исходящие от самого клиента, безусловно, дают
больше возможностей, чем ответы, предоставленные психотерапевтом.
Стратегии когнитивного переплетения должны разумно использо-
ваться психотерапевтом, который готов принять отказ клиента от ее
предложений и признать свою неправоту. Поскольку EMDR-терапия,
по-видимому, не опровергает истинные представления и не вносит ни-
чего неуместного, когнитивное переплетение необходимо использовать
438 Глава 10. Когнитивное переплетение: проактивная стратегия работы со сложными...
гибко, чтобы клиенты не стеснялись озвучивать любые опасения или
контрпримеры, которые могут у них возникнуть. Эта проактивная вер-
сия EMDR-терапии является обязательной для успешного лечения мно-
гих сильно обеспокоенных клиентов. Кроме того, это яркий пример ин-
терактивного характера лечения, в котором клиентам нужно разрешить
вербализировать свою боль и свои потребности и участвовать в созда-
нии позитивных шаблонов, которые будут использоваться для будущих
действий. См. приложение Б для дополнительной расшифровки стено-
граммы, демонстрирующей когнитивное переплетение. В главе 11 мы
рассмотрим конкретные группы клиентов, которым когнитивное пере-
плетение может принести особую пользу.
ГЛАВА 11
Особые группы клиентов
Большинство из нас утратили то чувство единства
биосферы и человечества, которое связывало бы
и поддерживало всех нас чувством прекрасного.
Сейчас большинство из нас не верят, что,
какими бы ни были достижения и потери нашего
ограниченного опыта,высшее целое изначально прекрасно.
Грегори Батесон
Эта глава начинается с обсуждения общих проблем, связанных с несо-
гласием, которое могут проявлять сложные клиенты во всех клиниче-
ских группах. Затем рассматриваются вопросы, связанные с применени-
ем EMDR-терапии для лечения травм в отдельных клинических группах:
клиентов со сложным посттравматическим стрессовым расстройством,
жертв сексуального насилия, военнослужащих, жертв стихийных бед-
ствий, семейных пар и детей, а также лиц с аддикциями и диссоци-
ативными расстройствами. Как мы увидим, большинству клиентов,
страдающих множественными эмоциональными травмами, включая
диссоциативные расстройства, необходимо когнитивное переплетение,
рассмотренное в главе 10.
Психотерапевтам важно помнить, что EMDR-терапия подходит не
каждому клиенту в данной клинической группе. Например, хотя метод
EMDR широко применяется при лечении посттравматического стрес-
сового расстройства, критерии отбора, обсуждаемые в главе 4, исклю-
чают его использование для некоторых жертв. Точно так же психотера-
певты не должны предполагать, что EMDR-терапия будет эффективной
для всех клинических групп. Применения EMDR-терапии основываются
на модели АПИ, которая подчеркивает роль психологического фактора
как в этиологии, так и в лечении дисфункции. Предполагается, что па-
тологии, вызванные органическими или биохимическими причинами,
440 Глава 11. Особые группы клиентов
не излечимы с помощью EMDR-процедур. Следовательно, крайне мало-
вероятно, что EMDR-терапия окажется основным методом для клиента
с чисто эндогенной депрессией. Однако напомним, что индивидуальная
оценка важнее диагноза. У любого клиента эмпирические факторы,
способствующие дисфункции, могут излечиваться методом EMDR, даже
если другие аспекты патологии не поддаются лечению. Кроме того, хотя
EMDR-терапия доказала свою эффективность в широком спектре кли-
нических диагнозов, иногда необходимы дополнительные специальные
протоколы и индивидуальные схемы лечения (см. главу 9 и [Shapiro and
Forrest, 1997/2016]).
В этой главе предлагаются рекомендации, которые помогут психоте-
рапевтам осмыслить проблемы, возникающие у отдельных групп клиен-
тов. Правильные диагноз и план лечения являются важными аспектами
любой формы психотерапии, и многие предложения, изложенные в этой
главе, могут найти широкое применение. Тем не менее, тысячи сессий
лечения выявили определенные шаблоны реакций, которые особенно
важны для целенаправленной работы с методом EMDR. Эти рекомен-
дации и шаблоны должны помочь психотерапевту правильно выбирать
мишени и разрабатывать полезные когнитивные взаимосвязи.
Хотя в этой главе дается базовый обзор рекомендаций по работе с осо-
быми группами клиентов, он ни в коем случае не является исчерпыва-
ющим. Неопытные психотерапевты никогда не должны использовать
EMDR-терапию в особой группе клиентов без консультации.
СЛУЧАИ НЕСОГЛАСИЯ КЛИЕНТОВ
Независимо от клинической группы, к которой они принадлежат, не-
которые клиенты особенно сильно сопротивляются любым изменениям.
Конечно, сопротивление лечению или несогласие с рекомендациями
психотерапевта по выбору мишеней или выполнению домашних зада-
ний может возникнуть при любой форме терапии. Я считаю, что в таких
случаях может оказаться полезным следующий набор принципов, кото-
рый следует использовать в качестве контрольного списка. Помните, что
EMDR — это психотерапия, ориентированная на клиента. Лечение долж-
но происходить в темпе, заданном клиентом. Наша задача — облегчить
жизнь клиентов, а не заставлять их выполнять протокол.
Глава 11. Особые группы клиентов 441
Ограниченность возможностей психотерапевта не следует истолко-
вывать как ограниченность клиента. Слишком часто то, что психотера-
певт игнорирует в результате сопротивления клиента, на самом деле свя-
зано с ограничениями модели, которой придерживается психотерапевт,
репертуара процедур или его способности взаимодействовать с клиен-
том. Несмотря на то, что сопротивление клиента и его несогласие, безус-
ловно, могут быть препятствиями, которые необходимо преодолеть, вза-
имодействие между клиентом и психотерапевтом не следует сбрасывать
со счетов как фактор, препятствующий появлению терапевтического
эффекта.
Клинические факторы EMDR-терапии, влияющие на результат лече-
ния, включают в себя способность правильно выбирать соответствую-
щую часть патологии в качестве мишени, правильно упорядочивать
мишени и гибко применять многогранный подход. Для достижения
полного терапевтического эффекта психотерапевт, применяющий метод
EMDR, должен уметь: а) устанавливать уровень раппорта, позволяющий
клиенту безопасно повторно переживать различные аспекты травмы;
б) точно определять соответствующие мишени; в) использовать интуи-
цию и чувствительность для выполнения переработки; г) обучать кли-
ентов различным навыкам преодоления трудностей и предоставлять им
необходимую информацию; д) при необходимости приводить соответ-
ствующие примеры.
К счастью, подход, ориентированный на клиента, позволяет выпол-
нять большую часть терапевтической работы в кабинете психотерапев-
та, а не с помощью домашних заданий между сессиями. Таким образом,
при отсутствии непроработанных триггеров продолжающееся сопротив-
ление клиента или его несогласие с требованиями психотерапевта, веро-
ятно, связано с негибкостью клинического подхода и указывает на необ-
ходимость более тщательной подготовки клиентов и соответствующего
выбора мишеней.
В определении целей терапии должны участвовать и психотерапевт,
и клиент. Положительные или отрицательные эффекты любой терапии
основаны на взаимодействии между клиентом, психотерапевтом и ме-
тодом. Частью этого взаимодействия является соответствующий выбор
целей, согласованный между клиентом и психотерапевтом. Если клиен-
та просят повторно испытать тревожные аспекты травмы, выбранной
442 Глава 11. Особые группы клиентов
в качестве мишени, причины для этого должны быть приемлемыми
для него. Хотя не может быть никаких гарантий относительно резуль-
тата, одной из причин испытать дискомфорт переработки, очевидно,
является возможность освобождения от продолжающихся последствий
травмы. Клиент должен распознать эти потенциальные эффекты, чтобы
принять дискомфорт, вызванный переработкой. Кроме того, с клиентом
следует откровенно обсудить негативные терапевтические последствия
несогласия с режимом лечения.
Клиент должен одобрить цели психотерапевта, а психотерапевт дол-
жен оценить цели клиента на предмет их реальности. Например, цель
клиента никогда не выходить из себя за рулем может оказаться невоз-
можной и быть частью неадекватной самооценки, такой как "Я не могу
добиться успеха", которая лежит в основе сопротивления. Клиентам
следует помочь понять, что несогласие мешает достижению конкретных
целей, которые они сами выбрали, а не целей, навязанных им психоте-
рапевтом.
Несогласие с психотерапевтом рассматривается как часть пато-
логии. Если цели терапии были согласованы между психотерапевтом
и клиентом, то несогласие можно рассматривать как часть патоло-
гии, требующей лечения. Мы не советуем нашим клиентам обращать-
ся за помощью лишь тогда, когда они станут менее подавленными.
Аналогично, мы не должны просить их обращаться к психотерапевту
лишь тогда, когда они станут более уступчивыми. При таком понима-
нии последствия несогласия должны стать частью постоянного изуче-
ния вместе с клиентом.
Проблемы, лежащие в основе несогласия, могут включать страх не-
удачи, страх успеха и страх прекращения терапии. Соответствующую
оценку можно сделать, попросив клиента ответить на вопрос: "Что бы
произошло, если бы вы добились успеха?" или "Что может случиться
в худшем случае?" После того, как психотерапевт устранит эти страхи,
EMDR-переработка может быть использована для устранения любого
оставшегося напряжения или сопротивления. Если не идентифициро-
вать и не устранить проблемы, связанные с вторичной выгодой, тера-
певтический прогресс будет незначительным.
Мишени должны быть правильно упорядочены по приоритетам. EMDR-
терапия требует последовательного нацеливания на воспоминания,
Глава 11. Особые группы клиентов 443
влияющие на патологию. Более ранние воспоминания должны выбирать-
ся в рамках кластера симптомов, причем следует проявлять осторожность
в отношении дополнительных воспоминаний. Независимо от порядка
мишеней, если блокирующие убеждения не рассматриваются должным
образом, терапевтические эффекты будут минимальными.
Кроме того, EMDR-терапия требует от психотерапевта напрямую
исследовать обоснованность страхов клиента. Если страхи основаны
на реальных проблемах, то перед устранением дисфункции необходи-
мо разработать план действий. Например, если клиент боится потерять
пособие по нетрудоспособности после ослабления посттравматического
стресса, психотерапевту необходимо помочь клиенту разработать план
поиска нового источника дохода. После того как соответствующие стра-
хи будут устранены с помощью обучения и планов действий, остаточные
страхи или сопутствующие убеждения (например, "Я не смогу добиться
успеха, даже если я попытаюсь") должны быть выбраны в качестве ми-
шеней для переработки. После того, как они будут переработаны, трав-
матические мишени станут более доступными.
Страхи, лежащие в основе несогласия, могут быть основаны на пред-
шествующем жизненном опыте. Психотерапевт должен оценивать несо-
гласие с точки зрения нескольких факторов: духовных убеждений клиен-
та (например, "жизнь — это страдание"), родительских установок (или
стремления оставаться верным своим родителям, разделяя их страда-
ния) и потребности клиента манипулировать другими или иметь власть
над ними. Воспоминания, лежащие в основе этих факторов, могут быть
выбраны в качестве мишеней еще до переработки мишеней, которые
являются причиной первичной жалобы. После переработки воспоми-
наний, лежащих в основе несогласия, необходимо выбрать в качестве
мишеней и переработать существующие стимулы, которые вызывают
негативный аффект или поведение. Кроме того, должен быть установлен
позитивный шаблон для адекватных будущих действий. В случае несо-
гласия клиента следует попросить его вообразить, как он легко и просто
справляется с задачей. Выбор мишеней для EMDR-переработки открыва-
ет возможности для нового позитивного поведения и позволяет клиенту
избавиться от любых дискомфортных ощущений.
Лечение должно быть гибким. Журнал обратной связи — чрезвычайно
полезная часть лечения. Если клиент неточно сообщает психотерапевту
444 Глава 11. Особые группы клиентов
о любых неприятных ощущениях или переживаниях, которые прои-
зошли после переработки, дальнейший выбор мишеней может оказать-
ся неэффективным. По иронии судьбы, за исключением отказа клиента
участвовать в самой переработке, журнал является основным источни-
ком несогласия в EMDR-терапии и может использоваться в качестве под-
ходящей мишени. В частности, клиент может представить себе ведение
журнала, а его чувства сопротивления этой задаче, наряду с любыми
негативными когнициями и соответствующими воспоминаниями, мо-
гут быть устранены по мере их возникновения в кабинете психотерапев-
та. Психотерапевт может провести сессию EMDR-переработки, чтобы
помочь инсталлировать позитивный шаблон относительно будущего
использования журнала (или альтернатив, таких как создание аудиоза-
писей или изображений, иллюстрирующих триггеры и беспокойство).
После того, как клиенту снова поручают выполнить домашнее задание
между сессиями, результаты анализируются. Признаком успешного ле-
чения считаются только изменения в поведении, происходящие вне ка-
бинета психотерапевта.
Таким образом, занимаясь проблемами несогласия, психотерапевт
должен выбрать план лечения, достаточно гибкий, чтобы обойти сопро-
тивление большинства клиентов, пока оно не будет устранено. Этого
часто можно достичь с помощью EMDR-переработки, поскольку боль-
шая часть работы выполняется во время сессий лечения. Однако в не-
которых случаях непоколебимые убеждения клиента могут сопротив-
ляться переменам. Например, мой самый непослушный клиент считал
духовно неуместным использовать техники самоконтроля. В его случае
мне пришлось принять это как ограничение лечения и объяснить ему
последствия. Из-за характера жалобы этого клиента мы заключили до-
говор о том, что мы можем и чего не можем достичь в этих условиях,
прежде чем приступить к терапии. Однако если бы у клиента была бо-
лее серьезная дисфункция, я могла бы использовать метод EMDR толь-
ко для постановки диагноза в общих чертах, оценки и определения
проблемных областей и предоставления рекомендаций. Я бы не смогла
использовать его для переработки информации в обычном режиме ам-
булаторного лечения раз в неделю. Психотерапевтам важно помнить,
что у них есть другие доступные терапевтические методы и что EMDR-
переработка должна использоваться только при необходимости.
Глава 11. Особые группы клиентов 445
СЛОЖНОЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ
СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО
Мы видим вещи не такими, какие они есть,
а такими, какие мы есть.
Анаис Нин
Чрезвычайно важно знать о спектре эмоциональных травм, которые
потенциально могут существовать у любого клиента, обращающегося
за лечением. Психологическая травма, возникшая во взрослом возрас-
те, по самому своему определению, может быть ошеломляющим собы-
тием, из-за которого человек не может справиться с текущей жизнью.
Психотерапевт, принимающий такого человека на EMDR-терапию, мо-
жет предположить, что краткое лечение, состоящее из трех сессий и под-
твержденное исследованиями, будет достаточным для устранения сим-
птомов посттравматического стрессового расстройства. Тем не менее,
многие клиенты, которые в детстве пережили насилие или пренебреже-
ние, нормализовали этот опыт и живут в "глубоком тихом отчаянии".
Психологическая травма взрослого может вызвать переживания, воз-
никшие в раннем детстве, и привести к высокому уровню дисфункции,
которую необходимо устранить с помощью комплексной переработки.
Поскольку исследование, рассмотренное в главе 2, ясно показывает,
что неблагоприятные детские переживания повышают предрасполо-
женность клиента к посттравматическому стрессу и большому количе-
ству других диагнозов, важно собрать хороший клинический анамнез
для каждого клиента. Это включает в себя изучение потенциальных об-
ластей дисфункции как в индивидуальной, так и в социальной сферах.
Хотя Диагностический и статистический справочник по психическим
расстройствам не включает сложное посттравматическое стрессовое рас-
стройство в качестве конкретного диагноза, классификация МКБ-11 (ВОЗ)
предусматривает отдельные диагнозы посттравматического стрессового
расстройства и сложного посттравматического стрессового расстрой-
ства [Maercker et al., 2013]. По мнению экспертов, последний диагноз
включает в себя симптомы посттравматического стресса в дополнение
к выраженным нарушениям в трех областях: 1) регуляция аффекта;
2) самооценка; 3) проблемы в отношениях. Опыт раннего детства пре-
рывает развитие самоощущения целостности личности и закладывает
446 Глава 11. Особые группы клиентов
основу для последующих дисфункций. Устойчивый или повторяющий-
ся опыт насилия или депривации часто оставляет у человека всепро-
никающее чувство стыда или вины, отсутствие чувства безопасности
и неспособность надлежащим образом выражать потребности и/или
испытывать настоящую близость. Работа психотерапевта в этих случаях
в первую очередь включает сострадательное изучение истории клиента
таким образом, чтобы создать ощущение командной работы. Для кли-
ента важно чувствовать себя в безопасности, с активным сопровождением
и контролем. Психотерапевт может иногда испытывать затруднения, по-
скольку патологические реакции, возникающие из-за неадекватно пере-
работанных воспоминаний о детстве (например, экстремальные реакции
на предполагаемую угрозу), могут затруднить установление соответству-
ющих терапевтических отношений. Психотерапевт должен помнить о том,
что независимо от возраста клиента на момент начала психотерапии, не-
переработанные воспоминания из детства содержат аффекты, физические
ощущения и убеждения, возникшие во время общения с родителями или
другими взрослыми, которые глубоко ранили, а не защищали ребенка.
Например, ребенок, которого родители ударили, проигнорировали или от-
толкнули, вместо того чтобы утешить его, осознал, что выражать свои по-
требности или желания не имеет смысла. Таким образом, терапевтические
отношения становятся все более важными для лечения, поскольку кли-
ент переживает своего рода "повторное воспитание", которое предлагает
взрослую точку зрения, а также адаптивное разрешение детских пережива-
ний привязанности. В результате у клиента может выработаться более здо-
ровое самоощущение, которое подразумевает более удовлетворительные
отношения с другими и более сильную способность успокаиваться. Однако
эти клиенты часто попадают на лечение, не имея четкого представления
о себе, имеют лабильные эмоциональные состояния и не могут надлежа-
щим образом взаимодействовать с другими людьми. Эти личные харак-
теристики проверяют на прочность терапевтические навыки даже самых
опытных психотерапевтов. Следовательно, психотерапевту необходимо
иметь свой собственный репертуар эффективных навыков саморегуляции
(см. главу 9) и отслеживать свои собственные реакции вместе с реакциями
клиента во время сессий. Сохранение чувства безопасности и стабильности
даже при самых сложных взаимодействиях важно для успешных результа-
тов лечения.
Глава 11. Особые группы клиентов 447
В настоящее время опубликовано много превосходных справочных
материалов по стандартной и специальной EMDR-терапии, к которым
следует обращаться при работе со сложными группами клиентов [Briere,
1996; Boon, Steele and van derHart, 2011; Briere and Scott, 2006; Chu, 2011;
Cloitre, Cohen and Koenen, 2006; Courtois, 1999, 2010; Forgash and Copeley,
2008; Herman, 2015; Knipe, 2015; Korn, 2009; Lanius, Paulsen and Corrigan,
2014; Lazrove and Fine, 1996; Leeds and Shapiro, 2000; Manfield, 1998;
Parnell, 1999; Solomon and SiegeZ, 2003]. Тем не менее, ниже представ-
лен обзор проблем и соображений, связанных с использованием EMDR-
терапии при лечении сложных травм. В этой главе содержатся отдельные
обсуждения лечения лиц, переживших сексуальное насилие, ветеранов
боевых действий, лиц с аддикциями и диссоциативными расстройства-
ми, а также дополнительный обзор сложного посттравматического
стрессового расстройства.
Для всех клиентов должны быть тщательно реализованы все восемь
фаз и трехкомпонентный протокол, описанные в предыдущих главах.
Однако важно обеспечивать гибкость в отношении последовательности
этих фаз, потому что некоторым клиентам требуется подготовительная
работа, прежде чем они смогут даже начать обсуждение своей истории.
Другим, возможно, придется начать с репетиций сценариев и инкорпо-
рации шаблонов будущего поведения, чтобы справиться с нестабильны-
ми или сложными ситуациями в их нынешней жизни до начала любой
работы, ориентированной на лечение травмы. Как правило, для клиен-
тов со сложным посттравматическим стрессовым расстройством требу-
ется более медленный и более обширный этап сбора анамнеза, чтобы
определить степень существующей дисфункции и весь диапазон воздей-
ствия травмы. Психотерапевт должен следить за темпом исследования,
наблюдая в реальном времени за реакцией клиента на воспоминания
о прошлых событиях, которые вызывают беспокойство. Способность
клиента сохранять самообладание, вспоминая предыдущие события,
является важным фактором при оценке готовности к переработке вос-
поминаний. Однако если клиент чувствует себя подавленным, прибегая
к диссоциации для самозащиты или испытывая стыд и ненависть к себе,
вполне вероятно, что потребуются дополнительные меры для его ста-
билизации до начала переработки. В этом случае для обеспечения ста-
бильности клиента во время переработки и между сессиями необходимо
448 Глава 11. Особые группы клиентов
более тщательно и дольше выполнять этап подготовки. Однако следует
иметь в виду, что время, необходимое для подготовки, варьируется от од-
ного клиента к другому. Часто более опытные психотерапевты, приме-
няющие метод EMDR, могут начать нацеливание на воспоминания не-
посредственно после фазы стандартной подготовки, при необходимости
чередуя работу по стабилизации и переработку. Готовность к перера-
ботке следует оценивать по способности клиента к саморегулированию
с использованием различных стратегий (например, получение доступа
к положительным эмоциям с помощью одной из техник) и способности
поддерживать двойное осознавание при доступе к тревожным воспоми-
наниям. Клиент должен уметь терпеть доступ к аффектам, ощущениям
и знаниям, связанным с травматическими воспоминаниями и триггера-
ми, не прибегая к защитным или дезадаптивным действиям (например,
диссоциации, самоповреждению, аддиктивному поведению или избега-
нию). Чем раньше можно будет безопасно начать переработку воспоми-
наний, тем лучше, поскольку именно непереработанные воспоминания
вызывают нарушение регуляции аффекта клиента.
Клиенты со сложным посттравматическим стрессовым расстройством
обычно воспринимают мир как небезопасное место. Их проблемы с ре-
гуляцией аффекта вызваны непереработанными воспоминаниями, ко-
торые приводят к сильному возбуждению и негативным аффективным
состояниям, а также к трудностям в различении прошлых переживаний
и текущих обстоятельств. Поскольку их воспитание почти не дало им
ощущения прочной основы, психотерапевт должен попытаться создать
оазис, в котором они чувствовали бы себя в безопасности, раскрывая
свои мысли и эмоции. Полезно дать клиенту представление о модели
АПИ и объяснить, почему о нем плохо заботились, подвергая его пере-
живаниям, которые подавили бы любого ребенка. Непереработанные
воспоминания об этих переживаниях запускаются в настоящем времени
и вызывают высокий уровень тревожных эмоций и неприятных физи-
ческих ощущений. Важно объяснить клиенту, что какими бы ни были
эмоции (страх, отсутствие безопасности, стыд, вина, ущербность и т.д.),
чувства, которые он испытывает, полностью понятны, но их ощущение
не обязательно делает их правдой. Переработка воспоминаний, содер-
жащих эти эмоции, позволит ему взять под контроль текущую ситуацию.
Кроме того, две отличные книги [Brown, 2015; Curtois, 2014], написанные
Глава 11. Особые группы клиентов 449
для людей, столкнувшихся с жестоким обращением в детстве, могут по-
мочь клиентам нормализовать их реакцию, помочь им понять свои сим-
птомы как вполне ожидаемую реакцию на чрезвычайные события, а не
как проблему. Благодаря пониманию и согласию клиента может начать-
ся дальнейшее изучение его проблем и симптомов. Это включает в себя
оценку проблем, связанных с гневом, членовредительством, злоупотре-
блением психоактивными веществами и другим саморазрушающим или
деструктивным поведением. Однако психотерапевт должен оценить спо-
собность клиента оставаться стабильным и поддерживать присутствие
в течение этого времени. Для многих клиентов важно разработать аль-
тернативные стратегии выживания. Прежде чем углубляться в прошлое
более подробно может быть полезным обучить клиентов простой техни-
ке регулирования аффекта, такой как "Безопасное/спокойное место".
Чтобы идентифицировать людей и ситуации, которые способствова-
ли текущей дисфункции, необходим подробный анамнез. Травма раз-
вития, полученная в годы формирования личности, могла быть связана
с прямым или косвенным опытом физического или психического наси-
лия, пренебрежения или других форм семейной дисфункции. Помимо
прямого опроса, очень полезной может быть анкета о неблагоприят-
ных детских переживаниях (см. приложение А). Чтобы нормализовать
опыт клиента, следует дать ему понять, что специалисты в области
психического здоровья признают глубоко негативное влияние такого
воспитания и что он заслуживает уважения за намерение исцелиться.
Для определения степени текущих возможностей клиента в областях,
которые необходимо подвергнуть переработке, необходима тщательная
оценка его персональных и социальных навыков. Особое значение име-
ют оценки уровня диссоциации клиента, его гипер- или гипоактивности
(позитивной и негативной), толерантности к аффектам, способности
к саморегулированию, самооценке и отношениям, как в прошлом, так
и в настоящем. В течение этого времени психотерапевт также оценивает
способность клиента устанавливать связь и взаимодействовать во время
интерактивного процесса, а также степень его внутренней осознанности
и саморефлексии.
На этапе подготовки клиента можно обучить ряду техник. К ним отно-
сятся техники, которые увеличивают возможности расслабления и раз-
вивают навыки регулирования аффекта, а также методики, которые
450 Глава 11. Особые группы клиентов
можно использовать в тревожных ситуациях для изменения эмоцио-
нального состояния. Примеры первых включают упражнения с управля-
емой визуализацией, техники медитации и постепенное расслабление
мышц. К последней категории мы можем отнести технику "Безопасное/
спокойное место", разработку и инсталляцию ресурсов (RDI — resource
development and installation), диафрагмальное дыхание и другие неслож-
ные упражнения, которые клиент может эффективно использовать в те-
чение дня по мере необходимости (см. главу 9). Фаза подготовки долж-
на быть адаптирована к потребностям клиента, оценивая его текущую
способность оставаться в состоянии "здесь и сейчас" и переходить, при
необходимости, из состояния тревоги в состояние спокойствия или пе-
реносить высокий уровень стресса без негативных последствий. Однако
из-за травм, полученных в раннем детстве, многих клиентов отпугивает
перспектива вспоминать и чувствовать, и они могут даже не осознавать,
что столкнулись с такой проблемой. Им нужна помощь, чтобы ориенти-
роваться в своих переживаниях, как аффективных, так и соматических,
и научиться идти им навстречу, а не избегать их или блокировать. Им
также может потребоваться научиться выражать свой опыт словами
и терпеть уязвимость, связанную с переживанием аффекта, а также вспо-
минать аспекты своих детских переживаний, которые в то время были
невыносимы. Следовательно, подготовка этих клиентов может быть
более длительной, поскольку они должны узнать, как получить доступ
к своим воспоминаниям и понять, что они могут вытерпеть их, сохраняя
при этом осознание того, что условия в настоящее время другие, и их
возможности больше, чем были в прошлом. Все эти навыки необходимы
для успешной переработки. Однако не следует предполагать, что наси-
лие, пережитое в прошлом, требует тщательной подготовки всех клиен-
тов. Некоторые люди с хронической психологической травмой демон-
стрируют замечательную стойкость и удивительные способности. Им
каким-то образом удалось развить эти способности, несмотря на скуд-
ность ресурсов в раннем возрасте. У некоторых клиентов с ужасными ро-
дителями в детстве был значимый человек, который внушил им чувство
собственного достоинства и благополучия. Психотерапевты, приме-
няющие различные методы стабилизации, должны выяснить, могут ли
клиенты получить доступ к воспоминаниям о таких людях или текущему
опыту. Например, для этой группы клиентов может быть чрезвычайно
Глава 11. Особые группы клиентов 451
полезным использование протокола разработки и инсталляции ресур-
сов [Когп, 2009; Кот and Leeds, 2002]. Предоставление доступа к целому
ряду позитивных аффектов может научить клиентов терпеть или избав-
ляться от стресса, когда это необходимо, как во время сессий, так и меж-
ду ними. Это может позволить им чувствовать себя в достаточной без-
опасности, чтобы заниматься переработкой воспоминаний с большим
чувством контроля. Протокол разработки и инсталляции ресурсов также
может быть использован для оказания помощи клиентам при подготов-
ке к текущим критическим ситуациям. С помощью этого протокола они
могут научиться саморегулированию тревожных реакций в кабинете
психотерапевта, представляя себе неизбежную проблему, и заранее под-
готовиться к позитивному аффекту, на который они могут опираться.
Какими бы ни были методы регулирования аффекта, которым обучают
клиента для его стабилизации, психотерапевт не должен откладывать
переработку воспоминаний до тех пор, пока клиент не продемонстри-
рует полное отсутствие беспокойства между сессиями. Протокол разра-
ботки и инсталляции ресурсов и другие стабилизационные процедуры
позволяют клиентам научиться управлять своими переживаниями бо-
лее эффективно, развить большее чувство свободы воли при подготовке
к переработке травмы, а также получить возможность управлять свои-
ми эмоциональными реакциями между сессиями. Важно помнить, что
негативные аффекты в текущий момент вызываются активированными
непереработанными воспоминаниями, на которые необходимо воз-
действовать напрямую. Переработка обычно может начинаться с того
момента, когда клиент способен использовать технику регулирования
аффекта в кабинете психотерапевта и сохранять контакт с ним при об-
ращении к тревожным воспоминаниям. Кроме того, лечение в течение
нескольких дней во время начальной переработки очень тревожных
детских воспоминаний следует рассматривать, если это возможно, как
средство для достижения максимальной стабильности и дальнейшего
ускорения выздоровления.
В то время как стандартная EMDR-переработка обычно начинается
с переработки прошлых переживаний, которые заложили основу для дис-
функции, для многих клиентов со сложным посттравматическим стрес-
совым расстройством предпочтительнее начинать переработку, ориен-
тируясь в первую очередь на недавние травматические переживания,
452 Глава 11. Особые группы клиентов
возникшие во взрослом возрасте, или на текущие тревожные ситуации
и триггеры. Предполагается, что текущее событие менее эмоционально
нагружено, чем детские воспоминания о насилии. Успешная переработ-
ка, которая тщательно отслеживает и поддерживает регулирование аф-
фектов, может дать клиенту большее чувство контроля и самообладания,
помогая разрядить текущий стресс. Кроме того, психотерапевты могут
использовать метод EMD ддя смягчения эмоционального переживания
за счет минимизации ассоциаций. Это может быть особенно полезно
на ранних этапах терапии, когда клиент сталкивается с неминуемой
проблемой. Например, беспокойство по поводу важной рабочей встречи
можно устранить, повысив уверенность клиента в себе, используя метод
EMD, протокол разработки и инсталляции ресурсов, а также инсталля-
цию шаблона будущего поведения в ходе ролевой игры и обсуждения.
Однако эти стратегии рассматриваются как временные меры до тех пор,
пока не будет реализована полная переработка более ранних воспоми-
наний.
Когда клиент достаточно подготовлен, переработка должна быть наце-
лена на весь спектр неблагоприятных жизненных переживаний, включая
события детства, которые создают основу для дисфункции. При необхо-
димости к детским воспоминаниям также можно обратиться с помощью
покадрового подхода, фокусируя внимание на различных кадрах собы-
тия, перерабатывая каждый тревожный кадр, как в протоколе недавних
событий, при этом поощряя клиента использовать технику регуляции
аффекта, если необходимо, чтобы поддерживать контроль и душевное
равновесие. Эта стратегия может помочь клиенту преодолеть старые фо-
бии, осознать соматические и аффективные реакции и развить чувство
самообладания за счет способности изменять автоматические реакции.
Во время переработки психотерапевт делает акцент на сообщении: "Это
старый материал, все в ваших руках, я здесь с вами", тем самым помогая
клиенту актуализировать этот опыт на протяжении всей переработки.
Психотерапевт своей сострадательной позицией, а также своей способ-
ностью быть свидетелем болезненных переживаний клиента, по сути,
вместе с ним создает сети позитивных поддерживающих воспоминаний,
надежную привязанность, способность сострадать, а также просить и по-
лучать помощь. Дяя многих клиентов это может быть первым опытом
надежной привязанности.
Глава 11. Особые группы клиентов 453
Во время переработки психотерапевт должен отслеживать соматиче-
ские и вербальные реакции, оценивать гипервозбуждение и гипоактив-
ность, особенно признаки диссоциации, а также быть готовым исполь-
зовать стратегии, описанные в главе 7, для переработки блокировки.
Кроме того, психотерапевт должен быть готов к активному использо-
ванию когнитивных переплетений во время переработки, чтобы под-
держать клиента, когда это необходимо. Они могут быть использованы
для регулирования моментального аффекта, фобий аффекта, соматиче-
ских ощущений и склонности к диссоциации, а также для постепенного
восстановления (помогая клиенту представить, что он получит то, чего
раньше никогда не получал). Например, во время переработки психоте-
рапевт может помочь клиенту представить себе новый опыт восстанов-
ления, например, предлагая помощь сильного взрослого эмоционально
травмированному ребенку.
Склонность к диссоциации, а также остро ощущаемые аффекты стыда,
вины, неполноценности, опасности и беспомощности привели к тому,
что клиенты могут чувствовать постоянное воздействие как внешних
сил, так и внутренних чувств, эмоций и физических ощущений, которые
они не могут контролировать. Во время переработки психотерапевт дей-
ствует как сорегулятор эмоционального опыта клиента, используя вер-
бальные и невербальные сигналы, чтобы помочь ему преодолеть стресс
и определить, когда необходимы перерывы или когнитивные переплете-
ния (см. главу 10), облегчающие успешную переработку. Во всех случа-
ях следует использовать трехкомпонентный протокол для нацеливания
на более ранние события, которые закладывают основу для дисфункции,
и текущие ситуации, вызывающие беспокойство, с последующей ин-
сталляцией шаблонов для адекватных будущих действий. Важно исполь-
зовать моделирование и шаблоны будущего поведения для обучения
и подготовки клиентов к удовлетворительным взаимоотношениям, ко-
торых они могут с нетерпением ждать, особенно с учетом того, что у них
обычно не было этого фундаментального опыта в детстве. Позитивные
шаблоны должны учитывать сложные ситуации в прошлом, помогая
клиентам развить необходимые навыки, чтобы более эффективно ре-
агировать на них в будущем. Эти сценарии определяются и согласовы-
ваются как психотерапевтом, так и клиентом и могут включать такие
действия, как знакомство с новыми людьми путем вступления в клубы
454 Глава 11. Особые группы клиентов
и участие в другом социальном опыте, чтобы помочь клиенту достичь
счастья и стабильности во всем клиническом спектре. Необходимо на-
учить клиентов радоваться жизни с учетом их прошлых трудностей
и ограниченного мировоззрения.
ЖЕРТВЫ СЕКСУАЛЬНОГО НАСИЛИЯ
Чтобы сказать правду, нужны двое:
один — чтобы говорить, а другой — чтобы слушать.
Генри Дэвид Торо
Психотерапевты уже должны быть знакомы со многими аспектами
проблем и предупреждениями, перечисленными в следующих парагра-
фах. Тем не менее, их особенно важно помнить во время EMDR-лечения
жертв сексуального насилия. Хотя такие люди составляют значительную
часть клиентов EMDR-терапии, многие психотерапевты никогда не ле-
чили их. Этот раздел направлен на прояснение некоторых моментов, но
он не заменяет адекватного наблюдения и консультации, если у психо-
терапевта не было предыдущего опыта работы с жертвами сексуального
насилия.
Соответствующие мишени
Возможность точно восстановить воспоминания о насилии или боль-
шие фрагменты забытых детских событий сомнительна даже при самых
лучших обстоятельствах. Хотя некоторые клиенты начинают терапию,
чтобы определить, подвергались ли они насилию, психотерапевт, при-
меняющий метод EMDR, не должен считать это подходящей терапевти-
ческой целью. EMDR-переработка предназначена не для того, чтобы вы-
вести на поверхность визуальные воспоминания, а для переработки ин-
формации, которая дисфункционально хранится в мозгу. Клинические
наблюдения показывают, что даже при ярко выраженной симптоматике
сексуального насилия только половина клиентов EMDR-терапии имеют
визуальные воспоминания о нем. Поэтому психотерапевт должен сосре-
доточиться на симптомах клиента и на том, что можно сделать для облег-
чения его эмоциональной (и, возможно, физической) боли. Например,
для объяснения клиенту, как EMDR-переработка может вызвать сдвиг
Глава 11. Особые группы клиентов 455
в дисфункциональных реакциях и триггерах даже без визуальных воспо-
минаний об исходной травме может быть полезным следующее утверж-
дение: "Так же, как видео может воспроизводиться независимо от того,
включен ли телевизор, так же и вы можете перерабатывать прошлые
травмирующие события, не видя их на самом деле".
Как и в случае с любым видом терапии, психотерапевт и клиент долж-
ны согласовать конкретные цели EMDR-терапии. Например, они должны
выяснить, приемлемо ли для клиента облегчить свои проблемы (напри-
мер, панические атаки, трудности с интимными отношениями и нару-
шения сна), не будучи на 100% уверенными в их причине. Если клиент
не согласен с этим условием, EMDR-терапию не следует предлагать как
единственное лечение, поскольку нет никакой уверенности в том, что
фактические воспоминания появятся в сознании клиента.
По иронии судьбы, такое же ограничение применяется к жертве наси-
лия, которая точно помнит о насилии, но настаивает на том, чтобы пси-
хотерапевт сосредоточился исключительно на ее нынешних проблемах,
таких как трудности с начальником. Поскольку нет способа предотвра-
тить появление воспоминаний о растлении во время EMDR-переработки
(особенно если они являются частью сети памяти, связанной с текущей
мишенью), психотерапевт не может гарантировать, что клиент сможет
полностью их избежать. Следовательно, если клиент категорически от-
казывается думать о насилии, психотерапевту, вероятно, не следует ис-
пользовать EMDR-переработку.
Готовность клиента
Хотя многие из этих факторов были рассмотрены в главах 4 и 5, я хочу
подчеркнуть, что применение EMDR-переработки к жертвам сексуаль-
ного насилия требует особого внимания к эмоциональной сдержан-
ности клиента и текущей жизненной ситуации. Если в повседневной
жизни клиента возникает рад реальных проблем, например, на работе
или в семейном кризисе, работу над ранними травмами следует све-
сти к минимуму. Пока клиент не станет достаточно стабильным, чтобы
справиться с текущими проблемами, психотерапевт не должен риско-
вать дополнительным эмоциональным бременем переработки раннего
травмирующего опыта. Любое межсессионное беспокойство, вызванное
456 Глава 11. Особые группы клиентов
переработкой, может усложнить клиенту решение проблем, вызываю-
щих тревогу в его текущей жизни, которые находятся вне его контроля
и не могут быть отложены.
Помните, что предостережения об использовании EMDR-переработки
с данным клиентом включают необходимость сделать соответствующую
оценку всех его реальных ограничений. Если эмоциональное истощение
и дистресс, которые иногда возникают при EMDR-переработке, могут
нанести ущерб текущему функционированию клиента, следует исполь-
зовать процедуры разработки и инсталляции ресурсов. Для решения
проблемных текущих ситуаций можно предложить метод EMD, пока
клиент не будет готов к полной переработке.
Безопасность и стабильность имеют первостепенное значение при
работе с жертвами сексуального насилия. Крайне важно, чтобы клиен-
ты были тщательно подготовлены к EMDR-переработке из-за вероятного
появления соматических реакций, сильного страха и ранее диссоцииро-
ванных воспоминаний. Если клиент не готов к потенциальной скорости,
с которой они могут проявиться, и к потенциальной интенсивности эмо-
циональной реакции, он может прервать EMDR-переработку в середине
абреакции и отказаться от возобновления лечения. Поэтому при работе
с жертвами сексуального насилия все предостережения и критерии отбора
клиентов, описанные в главах 4 и 5, должны выполняться с еще большей
тщательностью. Психотерапевт должен всегда давать клиенту изначально
положительный опыт работы с EMDR-терапией, используя упражнение
"Безопасное/спокойное место" и обучая его различным техникам релак-
сации, чтобы уменьшить любое беспокойство, которое может возникнуть
между сессиями. Кроме того, при подозрении на сексуальное насилие
чрезвычайно важно, чтобы психотерапевт должным образом проверял
клиента на возможность диссоциативного расстройства.
Оценка показателей клинической безопасности и чувства контроля
клиента является обязательной при работе с этой группой и распростра-
няется даже на использование движений глаз. Некоторым клиентам,
подвергшимся сексуальному насилию, шевелящиеся пальцы психоте-
рапевта могут показаться опасными, поэтому может потребоваться ис-
пользовать предметы, например ручку или линейку, или переключиться
на использование тактильной или звуковой стимуляции. Кроме того, из-
за их склонности чувствовать, что их личное пространство нарушается,
Глава 11. Особые группы клиентов 457
когда люди находятся в непосредственной близости от них, некоторые
жертвы насилия могут предпочесть, чтобы психотерапевт сидел от них
на большем расстоянии, чем обычно рекомендуется при лечении с помо-
щью метода EMDR. Короче говоря, психотерапевт должен быть достаточ-
но гибким, чтобы адаптировать стандартный формат любым способом,
необходимым для безопасности и комфорта клиента.
Структура
Хотя психотерапевты должны быть гибкими в выборе точек сосредо-
точения внимания, которые они используют при общении с клиентами,
пережившими насилие, они, тем не менее, должны строго придержи-
ваться структуры стандартных протоколов. Хотя иногда бывает полез-
ным сначала переработать текущие ситуации, как указано в разделе,
посвященном сложному посттравматическому стрессу, обычно следует
применять трехкомпонентный протокол. Если существует доступ к спец-
ифичным старым воспоминаниям, они должны стать первоочередными
мишенями, потому что они имеют наибольшую вероятность быстрой
и полной переработки, которая, в свою очередь, даст клиенту чувство
выполненного долга. Если клиенту доступно конкретное старое воспо-
минание, то использование связанного с ним образа, когниции и физи-
ческого ощущения обычно приводит к более контролируемой и сдержан-
ной сессии, чем попытки нацелиться на рассеянные чувства отчаяния,
безнадежности или обобщенные негативные утверждения, такие как "Я
бы хотел умереть".
Конкретное старое воспоминание, включающее в себя негативные
аспекты, легче перерабатывать и рассматривать в перспективе, чем от-
носительно недавнее, поскольку первое уже является частью далекого
прошлого и больше не представляет опасности. Ориентируясь только
на текущую эмоцию или когницию, а не на конкретное событие, можно
начинать переработку, но ее может быть намного сложнее завершить,
поскольку текущий материал стимулируется без конкретной цели — пе-
реработать старое воспоминание.
Контролируемое использование восьмиэтапной трехкомпонентной
EMDR-терапии, наряду со стандартными процедурами переработки,
предлагает определенные базовые и оценочные показатели, такие как
458 Глава 11. Особые группы клиентов
рейтинги ШСБ и ДПК, которые устанавливают реалистичные ожидания
для клиента и помогают укрепить его чувства структурированности, без-
опасности и согласованности. Хотя при работе с жертвами сексуального
насилия чрезвычайно важно проявлять гибкость, нельзя пренебрегать
предохранителями, встроенными в стандартные протоколы и процеду-
ры метода EMDR. Психотерапевт должен сначала попытаться использо-
вать стандартный подход, отклоняясь от него только в том случае, если
клиенту некомфортно или он не реагирует. Чем конкретнее цели и зада-
чи, тем выше вероятность успеха.
Интеграция
Психотерапевт должен быть особенно внимателен к количеству вре-
мени, которое необходимо клиенту, чтобы интегрировать материал, ко-
торый всплывает в сознании. Может потребоваться множество сессий,
чтобы обсудить интрапсихические и межличностные потребности, вы-
явленные новым информационным плато, предложить моделирование
нового поведения, идентифицировать проблемы во взаимодействии или
нацелиться на сновидения и представить реакции, возникшие в резуль-
тате переработки раннего травматического материала.
Психотерапевт не должен продолжать нацеливаться на новые воспо-
минания до тех пор, пока ранее вызванные воспоминания и их ревер-
берации не будут переработаны. Например, через неделю после перера-
ботки основного воспоминания о насилии клиентка сообщила о ярко вы-
раженном чувстве печали, заявив: "Я никогда раньше не горевала из-за
смерти отца". Психотерапевт понял, что клиентке необходимо сосредото-
читься на этом плато в следующий раз, а не пытаться перейти к другому
воспоминанию. Журнал, который клиентов просят вести, крайне важен
для выявления любых новых возможностей, эмоций или точек зрения,
которые вызывают тревогу в связи с предыдущей мишенью, и его сле-
дует использовать для изучения разветвлений работы с памятью. Этот
учет должен включать кошмары, тревожные или беспокоящие аспекты
откровений, возникающие межличностные потребности в связи с инте-
грацией и т.д.
Так же, как клиенты различаются потребностями в отдыхе, разгово-
ре или интеграции между сериями, они также различаются по времени,
Глава 11. Особые группы клиентов 459
которое имтребуетсямежду сессиями EMDR-переработки. Психотерапевт
должен быть уверен, что у клиента есть адекватный репертуар методов
самоконтроля, чтобы справиться с любым дискомфортом, возникающим
между сессиями. Если в журнале клиента указано сильное расстройство,
психотерапевт должен принять меры, чтобы уменьшить его эмоцио-
нальное давление. Продолжительный стресс отрицательно сказывается
на терапевтической эффективности, потому что он может усилить у кли-
ента чувство низкой самооценки и отсутствия контроля.
Психотерапевт также должен побудить клиента дать достаточно вре-
мени для усвоения эффектов лечения, прежде чем он определит объ-
ективную истину любых возникающих воспоминаний или решит про-
тивостоять своему предполагаемому обидчику, лично или с помощью
правоохранительных органов. Травматические события часто хранятся
в виде фрагментов, что затрудняет их интерпретацию. Например, одна
клиентка, чьи сексуальные дисфункции и проблемы с интимной бли-
зостью были мишенью EMDR-переработки, сообщила, что испытывала
ощущение насилия в то же самое время, когда в сознании всплывало
изображение лица ее отца. Учитывая эту ассоциацию, и для психоте-
рапевта, и для клиента было бы логичным сделать вывод, что на нее
напал ее отец. Однако последующее нацеливание на фрагмент воспо-
минания показало, что на нее напал старшеклассник, а отец пришел ей
на помощь.
Вышеупомянутый случай подчеркивает два важных момента: 1) пси-
хотерапевты должны воздерживаться от интерпретации фрагментов
воспоминаний клиентов; 2) клиентов следует предупреждать о том, что-
бы они "позволяли всему происходящему случиться, не осуждая этого"
и не вступали в конфронтацию с предполагаемыми виновниками из-за
этого. Потребность клиентов в конфронтации или получении признания
от соответствующих членов семьи является наиболее сильной на ранних
стадиях терапии, когда воспоминания еще не переработаны и являют-
ся источником сильного стресса. После того, как клиент переработает
эти воспоминания, и большая часть беспокойства будет устранена, он
сможет лучше судить о необходимости или целесообразности конфрон-
тации. Поэтому настоятельно советуем рекомендовать клиенту уделить
достаточно времени для интеграции терапевтических эффектов, незави-
симо от используемого клинического метода.
460 Глава 11. Особые группы клиентов
Информационные плато
При переработке сексуальной травмы не забывайте при необходимо-
сти использовать когнитивное переплетение, чтобы установить плато:
1) адекватной ответственности; 2) безопасности; 3) возможности выбо-
ра. Эти плато кажутся особенно важными для жертв насилия, которые,
испытав ужас нападения, психологически застыли в детстве.
Кроме того, у многих клиентов возникает желание придать траге-
дии какой-то смысл. Психотерапевт часто может помочь в достижении
этой цели, используя когнитивное переплетение, чтобы изучить, как
насилие привело к достижению клиентом более высокого уровня чув-
ствительности, сострадания или понимания страданий других людей.
(Действительно, жертвы насилия часто становятся специалистами в об-
ласти психического здоровья.) Эта осведомленность помогает многим
клиентам, пробуждая в них чувство значимости (целеустремленности,
самоуважения или успешности), поскольку они смогли одержать победу,
абстрагировав смысл из их боли. Ощущение испорченного или потра-
ченного впустую детства, конечно, глубоко беспокоит многих клиентов
и должно стать предметом непосредственного воздействия психотера-
певта, если оно возникнет.
Эмоциональные стадии
При переработке сексуальной травмы клиент нередко проходит че-
рез различные эмоции и стадии исцеления. Отвергнутый или диссоци-
ированный материал может перейти в чувство вины и стыда, а затем
в ярость, гнев, грусть и, наконец, принятие и, возможно, прощение. Этап
печали может наступить до, во время или после ярости или гнева. Как
выразилась одна клиентка: "Он украл у меня детство. Как можно украсть
такую драгоценную вещь? " Несмотря на то, что гнев может быть доми-
нирующей эмоцией клиента, необходимо также тщательно определить
и устранить его глубинную печаль.
Ориентация на клиентов крайне важна при работе с жертвами сексу-
ального насилия. Другие клинические модели на самом деле могут от-
рицательно сказаться на полном терапевтическом эффекте. Например,
многие психотерапевты считают, что клиентка должна испытать гнев
по поводу насилия, и что это придаст ей силы. Хотя гнев, несомненно,
Глава 11. Особые группы клиентов 461
имеет большие последствия для почти всех жертв, вызывать его целе-
сообразно только на одной стадии переработки. Вместо того, чтобы
прекращать EMDR-переработку после того, как клиентка начала испы-
тывать гнев, психотерапевт может счесть более продуктивным продол-
жить, сосредоточив внимание на ярости или гневе и попросив клиентку
выразить эти чувства словами во время серии. Это предложение часто
позволяет клиентке полностью погрузиться в эмоции и заявить о своей
независимости, твердо устанавливая свои личные границы.
На стадии гнева у клиента могут появиться образы и мысли о мести
обидчику. Его следует заверить, что это всплыли чувства детской ярости,
и что образы нужно просто отмечать, а мысли безопасно выражать слова-
ми во время сессии. Завершение этого цикла переработки позволит клиен-
ту снять накопившееся напряжение всей подавленной боли. Переработка
этих образов и слов может устранить потребность клиента в прямой кон-
фронтации, действие, которое в конечном итоге может оказаться беспо-
лезным или разрушительным для семейных отношений, которые клиент
желает поддерживать. Например, клиентка может чувствовать себя спо-
койно после словесного обращения к покойному отцу, который домогался
ее, и может не требовать дальнейшего признания от ее психологически
нестабильной пожилой матери. Тем не менее, психотерапевт должен обе-
спечить переработку клиентом всех дисфункциональных эмоций, связан-
ных с насилием, включая гнев и чувство предательства со стороны роди-
телей, которые сознательно или нет, допустили насилие.
После того, как гнев клиента был переработан, он может испытать
уровень гнева, не разрушающий его, что может быть подходящим завер-
шающим этапом для него, по крайней мере, на данном этапе его жизни.
Тем не менее, клиенты нередко переходят в стадию спокойного при-
нятия. Кроме того, клиент может спонтанно вспомнить определенные
аспекты жизни виновника, которые способствуют искреннему чувству
прощения. Например, клиент может вспомнить, что "мать также под-
вергалась насилию" или "отец подвергался насилию". Такое осознание
может помочь клиентке распознать навязчивое повторение или диссо-
циацию, которые объясняют, почему ее родители жестоко обращались
с ней. Это, в свою очередь, может вызвать чувство сострадания к обид-
чику и чувство прощения, которое преодолевает эмоциональную травму
и придает клиенту чувство глубокого покоя.
462 Глава 11. Особые группы клиентов
Если стадия гнева не переходит в прощение, вероятно, это связано
с тем, что этот сдвиг еще не приемлем для клиента. Однако психотерапевт
должен различать дисфункциональную ярость и адекватную злость. В ходе
EMDR-переработки смятение из-за насилия может преобразоваться в со-
ответствующий уровень оправданного гнева, который направлен на ви-
новника и больше не подпитывается непрекращающимися чувствами
боли и страха. Помните, что метод EMDR — это подход, ориентированный
на клиента, который позволяет клиенту перерабатывать информацию, не-
обходимую для поддержания его работоспособности и интеграции. Если
клиент не справляется со своим гневом после его вербализации на протя-
жении нескольких серий, гнев следует рассматривать как психологически
обоснованный, и необходимо установить подходящую позитивную когни-
цию. Возможно, клиенту потребуется интегрировать это плато, устано-
вив более жесткие границы с членами семьи и проведя соответствующие
разговоры или даже выяснение отношений. Однако было бы прискорбно,
если бы клиент продолжал гневаться просто потому, что психотерапевт
считал, что прощение виновника было бы неуместным, и поэтому преж-
девременно закрыл сессию EMDR-переработки.
Помните, что переработка не устраняет ничего, что является здоровым
или психологически приемлемым для клиента. Если клиентка все-таки
переходит к прощению, это не означает, что она забыла о насилии или
оправдывает поведение виновника. Скорее, достижение прощения мо-
жет повлечь за собой сильное чувство самообновления и расширения
возможностей, ощущение того, что виктимизация больше не определяет
ее личность. Однако, к сожалению, некоторые специалисты в области
психического здоровья говорят жертвам, что для полного выздоровления
необходимо простить виновных. Настаивание на достижении клиентом
этой стадии принятия часто может быть травмирующим само по себе,
поскольку этого невозможно достичь силой воли. Поскольку прощение
нельзя ни предписывать, ни контролировать, психотерапевту, применя-
ющему метод EMDR, рекомендуется позволить ему проявиться спонтан-
но, когда (и если) клиент готов к этому.
Ложные воспоминания
Существует опасение относительно возможности того, что в ре-
зультате ненадлежащей терапии будут сделаны ложные обвинения
Глава 11. Особые группы клиентов 463
в сексуальном насилии. Хотя некоторые из этих заявлений могут ис-
ходить от преступников, отрицающих обвинения, очевидно, что в про-
фессии психотерапевта существует потребность в контроле качества.
Нет никаких сомнений в том, что некоторые психотерапевты исполь-
зуют психологические инструменты, такие как гипноз, практически
без обучения и поэтому игнорируют ограничения этих инструментов
и возможность искажения воспоминаний или создания ложных впечат-
лений.
Следовательно, неудивительно, что некоторых клиентов заставля-
ли принимать образы, всплывавшие под гипнозом, при управляемой
визуализации или в ходе анализа сновидений, как окончательное
свидетельство реальных воспоминаний, даже если их подтверждение
невозможно. Психотерапевты должны знать о границах своей компе-
тенции и ограничениях своих методов, прежде чем использовать их
в клинической практике. Вот почему жизненно важно, чтобы EMDR-
терапию применяли только обученные, лицензированные психотера-
певты, умеющие контролировать его применение. Простое прочтение
предостережений, приведенных на следующих страницах, не заменяет
адекватного обучения.
Предостережения относительно работы с памятью
При лечении жертв сексуального насилия психотерапевт должен тща-
тельно оценить взаимодействие между EMDR-терапией и другими фор-
мами лечения. Например, одним из последствий психодинамической
модели является убежденность в том, что обнаружение воспоминаний
является необходимым предварительным условием для их переработки,
поэтому у психотерапевта может возникнуть соблазн использовать ком-
бинацию EMDR-терапии и гипноза для восстановления воспоминаний.
Хотя гипноз был очень успешной и стандартной процедурой в течение
многих лет, его потенциальное взаимодействие с EMDR-терапией систе-
матически не исследовалось. Поэтому уместно предостеречь психоте-
рапевтов от слишком субъективного подхода к вопросам возможного
"подавления" и "сопротивления". В следующих абзацах подчеркиваются
факторы, которые могут быть упущены некоторыми психотерапевтами
при сочетании различных терапевтических направлений.
464 Глава 11. Особые группы клиентов
Гипноз
Следует тщательно оценить сочетание гипноза и EMDR-терапии
[Shapiro, 2001]. Некоторым психотерапевтам, использующим метод
EMDR, удалось вызвать легкие трансы у клиентов с диссоциативным
расстройством, чтобы помочь в стабилизации и закрыть незавершенные
сессии [Fine and Berkowitz, 2001; Phillips, 2001; Twombly, 2000]. Кроме
того, легкий транс можно использовать для облегчения выбора мише-
ней. Однако введение клиента в глубокий транс во время сессии EMDR-
терапии может быть противопоказано, потому что измененное физио-
логическое состояние гипноза может не позволить адекватно перера-
ботать всю информацию. Аналогично тому, как психотерапевт должен
заново нацелиться на все эмоциональные травмы после того, как клиент
прекратил прием лекарств, чтобы проверить любой непереработанный
материал, оставшийся в форме, зависящей от состояния, точно также он
должен заново выбрать мишени, если к клиенту был применен гипноз.
Клинические наблюдения показывают, что заблуждения могут быть
невосприимчивыми к изменению с помощью EMDR-переработки до тех
пор, пока не будет затронута эмпирическая причина заблуждений.
Например, чтобы вылечить заблуждение мужа о том, что его жену по-
хитили, необходимо было нацелиться на один из наиболее ярких мо-
ментов его жизни — на фактическое событие, когда жена оставила его
по собственному желанию. Точно так же некоторые гипнотически ин-
дуцированные фантазии и воспоминания нельзя изменить с помощью
EMDR-переработки. Психотерапевтам важно понимать, что, хотя они
могут разумно подходить к использованию гипноза с клиентами, они
могли унаследовать клиентов, с которыми предыдущие психотерапевты
не справились.
Если переработка воспоминания-мишени не приводит к ожидаемому
лечебному эффекту ни во время сессии, ни при последующем наблю-
дении, психотерапевт должен провести более тщательный скрининг
диссоциативного расстройства и наличие ранее имплантированных
гипнотических внушений. Например, некоторые жертвы являются носи-
телями гипнотически индуцированных "воспоминаний", которые были
внушены в детстве, но они не осознают этого факта. При использовании
EMDR-терапии эти "воспоминания" могут не поддаваться переработке
Глава 11. Особые группы клиентов 465
и поэтому крайне беспокоить клиентов. В настоящее время недостаточ-
но клинических отзывов для окончательного решения этой проблемы.
Что еще более важно, во многих судах использование гипноза на любой
стадии лечения клиента может подорвать его способность подавать иски
против обидчика.
Ошибочные воспоминания
Часто невозможно узнать, правдивы ли всплывающие воспоминания.
В самом деле, сама попытка восстановления воспоминания в качестве
терапевтической цели может вызвать у клиента уверенность в том, что
воспоминание о насилии существует, что оно должно быть раскрыто
и что виновник действительно был. Таким образом, этот сценарий мо-
жет обеспечить идеальные условия для выявления "ложных" или оши-
бочных воспоминаний. Когда во время EMDR-переработки сообщается
о воспоминании, существует вероятность того, что: 1) образ является
символическим представлением; 2) рассматриваемое событие было пе-
режито только косвенно (например, посредством идентификации с пер-
сонажем в рассказе); 3) образ является результатом обмана (например,
переодетый преступник); 4) воспоминание достоверно.
Ошибочность даже "четких" воспоминаний иллюстрируется следу-
ющим случаем. Клиентка пожаловалась на навязчивые мысли и обра-
зы изнасилования сатаной [Янг, 1992]. Она была совершенно уверена
в том, что это событие произошло, потому что с детства сохраняла чет-
кое представление о нем. При повторной переработке воспоминаний
она заметила, что рога были сделаны из пластика, и узнала голос одного
из друзей своего отца. Затем она осознала, что ее обманули, и она узнала
настоящую личность преступника (хотя без соответствующих подтверж-
дений это не следует принимать за истину). Важным моментом здесь,
однако, является то, что инцидент был настолько жестоким, что он вы-
звал у клиентки диссоциацию в момент происшествия, и всплыл толь-
ко десятилетия спустя во время EMDR-переработки. Если бы отец друга
умел лучше маскироваться — возможно, использовал маску, полностью
закрывающую лицо, надев костюм и изменив голос, — воспоминания
возникли бы как очевидное изнасилование со стороны сатаны. Это явное
заблуждение подчеркивает тот факт, что преступники часто убеждают
детей в том, что их родители являются свидетелями насилия и одобряют
466 Глава 11. Особые группы клиентов
его из другой части комнаты. Если во время переработки всплывает вос-
поминание об инциденте злоупотребления, произошедшем при таких
обстоятельствах, невозможно гарантировать, что EMDR-терапия адек-
ватно раскроет обман. Психотерапевты должны осознавать ограниче-
ния и искажения памяти, прежде чем сообщать клиентам о точности лю-
бых воспоминаний, которые появляются во время EMDR-переработки.
Поскольку клиенты вспоминают то, что они воспринимали во время
события, на их память будет влиять фаза развития, в которой происхо-
дит эмоциональная травма, и функциональная способность мозга коди-
ровать информацию в то время (например, если клиентка подвергалась
насилию, находясь под действием наркотика).
Не менее важной является проблема викарной травмы [Figley, 1995].
В одном случае клиент попросил помощи с симптоматикой посттравма-
тического стрессового расстройства, которая включала воспоминания
о его убийстве в Освенциме во время Холокоста. В его кошмарах и вос-
поминаниях на протяжении многих лет повторялись две конкретные
сцены, хотя клиент понятия не имел об их происхождении. В действи-
тельности, он был недостаточно взрослым, чтобы пережить Холокост. В
первой сцене клиент стоял в очереди заключенных, входящих в концла-
герь. После того как эта сцена стала мишенью переработки в течение
нескольких серий клиент сообщил о быстром снижении уровня ШСБ.
И только после того, как второе воспоминание о том, как его отравили
газом в камере, было переработано, клиент внезапно воскликнул после
двух серий: "Это не я, это мой дядя!" Затем он вспомнил все истории,
которые ему рассказывали в детстве о его дяде, умершем в Освенциме
во время войны. Воздействия викарной травмы было достаточно, что-
бы вызвать у клиента выраженную симптоматику, хотя на самом деле
это произошло с другим человеком. Психотерапевтам чрезвычайно
важно помнить, что происхождение симптома может быть замаскиро-
вано представлением или образом, за который невозможно проникнуть.
Например, в этом случае первое "воспоминание" было переработано без
раскрытия истинной причины.
Точно так же симптомы сексуальной дисфункции или трудности с ин-
тимными отношениями могут быть вызваны косвенной травмой или
травмирующими событиями, не имеющими отношения к сексуально-
му насилию. Например, у другой клиентки заподозрили сексуальное
Глава 11. Особые группы клиентов 467
насилие, потому что у нее проявились многие из сопутствующих сим-
птомов: панические реакции, проблемы с мужчинами, страхи близости,
предательства и отверженности. Однако во время EMDR-переработки
она обнаружила, что диссоциировала воспоминание о гибели ее отца,
когда он вез ее на вечеринку по случаю дня рождения. Ее симптомы не
имели ничего общего с сексуальным насилием.
Помните, что использование EMDR-переработки предполагает ориен-
тированный на клиента подход. Необходимо не вести клиента, а следо-
вать за ним. Психотерапевт должен специально воздерживаться от выяс-
нения деталей или интерпретации событий. Это снизит вероятность за-
ражения воспоминаний или создания ложных впечатлений. Все клиенты
должны быть проинструктированы относительно склонности к ошибкам
в воспоминаниях таким образом, чтобы не принижать их переживания.
Многие истинные воспоминания всплывают на поверхность впервые,
и клиентов следует поддерживать в любых соответствующих действи-
ях, которые они решат предпринять в результате. Тем не менее, важно,
чтобы клиенты делали собственные выводы об этих воспоминаниях, ис-
пользуя все возможные источники подтверждения, а не руководствова-
лись мнением психотерапевта.
Психотерапевты должны иметь в виду, что появление сцены во время
сессии EMDR-переработки не означает, что это правда в буквальном смыс-
ле, даже если она действительно была испытана человеком. Например,
преступник может обмануть клиентку, заставив ее думать, что в наси-
лии замешана секта или большая группа. Возможно, это было сделано
для того, чтобы усилить страх клиентки и увеличить вероятность ее мол-
чания в будущем, или чтобы любые последующие разоблачения о таком
ритуальном насилии казались слишком фантастическими, чтобы быть
правдой. Как указывалось ранее, преступники могут также заставлять
детей поверить в то, что их родители присутствуют при насилии и одо-
бряют его. Из-за этой двусмысленности необходимо проявлять клиниче-
скую осторожность и поощрять клиента, полного решимости раскрыть
правду, пытаться найти подтверждающие доказательства, включая фи-
зические признаки, свидетелей или больничные записи. Независимо
от того, есть ли подтверждающие данные или нет, основной упор должен
быть сделан на безопасности клиента и соответствующей поддержке во
время терапевтического процесса.
468 Глава 11. Особые группы клиентов
Помните, что разоблачения ужасного насилия (правдивые или лож-
ные) могут сильно беспокоить клиента. Если психотерапевт будет наста-
ивать на том, что воспоминания верны (или ложны), это может только
усугубить страдания клиента. Более подходящая позиция для психотера-
певта должна состоять в том, что невозможно точно знать, является ли
конкретное воспоминание правдой или нет, и что в центре внимания те-
рапии должна быть текущая симптоматика или дистресс. Ясно, что необ-
ходимо сосредоточиться на внутренней реакции клиента на событие или
возможного виновника, независимо от того, точны ли воспоминания.
Поддержка клиентов через переживание и переработку их образов-ми-
шеней остается решающей, независимо от того, является ли событие ис-
тинным, символическим или вызвано косвенной травмой.
С другой стороны, при подозрении на групповое или ритуальное на-
силие также важно, чтобы психотерапевт провел тщательную проверку
на предмет диссоциативного расстройства. Хроническое насилие явля-
ется основной причиной диссоциативного расстройства, и оно может
оставаться скрытым, если не будет проведен тщательный скрининг. Ни
один клиент с диссоциативным расстройством не должен подвергаться
EMDR-переработке, если психотерапевт не имеет опыта в этой области
(см. раздел "Диссоциативные расстройства" далее в этой главе).
ВЕТЕРАНЫ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ
Благословен воин, слышащий шепот мира в своем сердце.
Неизвестный автор
С момента изобретения метода EMDR, психотерапевты оказывают по-
мощь военнослужащим, ветеранам и их семьям. Эрик, один из первых
ветеранов, проходивших лечение с помощью EMDR-терапии, продемон-
стрировал мне, что его 20 лет послевоенных страданий были вызваны
его благородством (этот случай произвел на меня очень сильное впечат-
ление). Проще говоря, самыми болезненными воспоминаниями Эрика
были не те, в которых вокруг него падали ракеты или мимо его каски
пролетали пулеметные пули. Это были воспоминания, в которых он пы-
тался спасти чью-то жизнь и потерпел неудачу или считал себя ответ-
ственным за чью-то смерть. Трагедия состоит в том, что очень многие
Глава 11. Особые группы клиентов 469
молодые мужчины и женщины, отправляющиеся на войну, глубоко ве-
рят в фундаментальный религиозный принцип, что жизнь священна.
Они идут на войну, чтобы выполнить свой долг. При этом они обнару-
живают, что им приходится убивать врагов, они не могут спасти своих
соратников и видят кровавые ужасы войны. Одно из самых болезненных
воспоминаний Эрика было о том, что в результате артиллерийского об-
стрела, который ему пришлось вызвать для защиты позиции своего взво-
да, снаряды упали недалеко от деревни, что, вероятно, привело к гибели
многих детей. Хотя у него не было другого выбора, кроме как следовать
своему чувству долга и спасти жизни своих бойцов, обстрел деревни пре-
следовал его в течение двух десятилетий (стенограммы этих сессий см.
в [Shapiro and Forrest, 1997/2016]).
Успешное лечение Эрика с помощью EMDR-терапии открыло две-
ри для многих страдающих ветеранов. Несмотря на то, что существует
ряд контролируемых исследований с участием ветеранов боевых дей-
ствий (см. главу 12), есть только одно рандомизированное контроли-
руемое исследование, в котором были полностью проведены 12 сессий
EMDR-лечения [Carlson, Chemtob, Rusnak, Hedlund and Muraoka, 1998],
как это принято при исследовании других форм терапии (см. главу 12).
Девятимесячное наблюдение после лечения выявило положительные
и стабильные эффекты: 78% участников больше не страдали посттрав-
матическим стрессовым расстройством и не прекратили лечение досроч-
но. Для полного обзора клинического применения информацию в этом
разделе необходимо подкрепить дополнительными источниками [Lipke,
2000; Russell and Figley, 2013; Silver and Rogers, 2002].
Многие ветераны приходят к пониманию, что они не моральные уро-
ды, которыми они себя считали, поскольку такие люди не страдали бы
из-за того, что они сделали в прошлом. Это понимание у ветеранов бое-
вых действий часто включает осознание того, что прошлое нельзя изме-
нить, так как ни у кого нет машины времени, но личные страдания могут
не дать им сделать что-то стоящее в своей жизни. Ключ в том, чтобы по-
зволить ветеранам найти собственное решение, а не пытаться навязать
то, что психотерапевт считает "лучшим".
Во время боевых действий ветераны часто не замечают симптомов
психологических травм, поскольку их обязанности требуют полного со-
средоточения на военных операциях. Некоторые ветераны признают,
470 Глава 11. Особые группы клиентов
что соблюдение установленного распорядка позволяет им избегать фраг-
ментированных воспоминаний, которые они в противном случае испы-
тали бы, если бы у них было свободное время, чтобы остановиться и по-
думать. Многократное участие в боевых действиях может еще больше
усилить фрагментацию их воспоминаний, что приведет к более сложным
симптомам эмоциональных травм. Многие бойцы только через много
месяцев после возвращения домой понимают, что их трудности связаны
не с текущими изменениями в жизни или нынешними отношениями, а с
их собственной борьбой с изменением настроения, эмоций и поведенче-
скими проблемами (т.е. симптомами боевого стресса). Такие проблемы
могут вызвать трения между ветеранами и членами их семей.
Вернувшись домой и находясь вдали от боевых действий, ветеран мо-
жет извлечь пользу из понимания того, что его продолжающаяся сим-
птоматика, включая приступы сильного гнева, вызвана переживаниями,
испытанными в бою, которые заперты в его мозгу. Продолжение злоу-
потребления психоактивными веществами, если оно наблюдается, часто
вызвано необходимостью лечения как физической, так и психологиче-
ской боли. Для многих ветеранов это становится попыткой саморегули-
рования, когда навыки совладания ограничены. Однако терапия часто
терпит неудачу, когда психотерапевт пытается подвести ветерана к по-
ниманию конкретных источников его продолжающейся симптоматики.
Такие попытки могут вступить в противоречие с потребностью челове-
ка, пережившего психологическую травму, в контроле и нарушить ход
терапии. Кроме того, терапевт может не понимать основную динамику.
Например, самым разрушительным для ветерана боевых действий часто
является не то, что он сделал, а просто факт, что он выжил: "Как мне
оправдать свое выживание, когда другие не выжили?" Этот самоанализ
может быть гораздо более актуален для ветерана, чем "Как мне жить
с тем, что я совершил?" Следовательно, терапевту следует избегать навя-
зывания определенной точки зрения. Как правило, при помощи EMDR-
переработки собственный мозг ветерана обеспечивает степень осознан-
ного понимания, необходимого для разрешения тревог, возникающих
из его жизненного опыта. Не существует универсального понимания
или озарения, необходимого для решения проблемы, и позиция психо-
терапевта должна заключаться в признании того, что, в конечном счете,
важно собственное психологически приемлемое понимание ветерана.
Глава 11. Особые группы клиентов 471
Таким образом, ознакомление клиента с EMDR-терапией может вклю-
чать в себя принятие этой точки зрения, когда EMDR-терапевт говорит,
например:
"Многие ветераны, с которыми я работал, сказали, что у них были
те же мысли и чувства, которые вы описали. Многие чувствовали,
что их мышление и чувства никогда не изменятся, особенно когда
многие люди говорят им, что все, что им нужно было сделать, это ду-
мать по-другому, чувствовать по-другому, просто осознать, что это
нечто в их мозгу, или просто оставить это позади. Преимущество
EMDR-терапии заключается в том, что она не направляет вас и не
говорит вам, что думать или чувствовать. Скорее, она помогает
вам, вашему мозгу, разобраться во всем и найти ответ, решение,
которое подходит вам."
Следует проявлять осторожность при оценке ветеранов на предмет
подпорогового посттравматического стрессового расстройства, т.е. на-
личия у них клинически значимых симптомов посттравматического
стресса, но не отвечающих всем диагностическим критериям посттрав-
матического стресса как клинического расстройства. К счастью, пробле-
ма различения посттравматического стрессового расстройства и под-
порогового посттравматического стрессового расстройства не является
препятствием для EMDR-терапии, поскольку лечение и протокол одина-
ковы для любого состояния. Тем не менее, исследование подпорогового
посттравматического стрессового расстройства может выявить другие
психические расстройства, которые сосуществуют с этими симптомами.
Особое внимание следует уделять пожилым ветеранам, которые об-
ращаются за лечением симптомов посттравматического стрессового
расстройства в конце своей жизни. Вполне возможно, что эти отсрочен-
ные клинические признаки являются результатом того факта, что они
достигли момента в своей жизни, когда они больше не могут отвлекать-
ся на работу и воспитание семьи. Психотерапевты, применяющие метод
EMDR, должны быть внимательны к любым физическим состояниям,
включая сердечные или респираторные проблемы у ветеранов, которые
влияют на способность клиента переносить интенсивные сессии лече-
ния. Это особенно актуально для пожилых ветеранов, физическая вы-
носливость и состояние здоровья которых могут отрицательно сказаться
472 Глава 11. Особые группы клиентов
на их самочувствии во время лечения. В таком случае важно получить
разрешение у ветерана. Наличие таких медицинских проблем может
потребовать тщательного лечения, особенно с точки зрения стимуляции
или, в редких случаях, полного исключения из лечения вследствие по-
тенциальных рисков для здоровья из-за абреакций.
Восстановление чувства контроля
Соответствующая клиническая база для лечения ветеранов боевых
действий имеет решающее значение для положительных терапевтиче-
ских результатов. Если EMDR-терапия предлагается клиенту впервые,
это может вызвать опасения по поводу ее экспериментального характе-
ра или печальные воспоминания о других ранее предоставленных мето-
дах лечения, которые оказались неэффективными. Поскольку ветераны,
как правило, пережили многочисленные травматические события, часто
на протяжении десятилетий, психотерапевт должен позаботиться о том,
чтобы хорошо подготовить клиента к интенсивности эмоциональной пе-
реработки, которая происходит как во время сессий, так и между ними.
Эти меры предосторожности важны из-за, как правило, высокого про-
цента выбытия ветеранов из лечебных программ.
Крайне желательно, чтобы ветераны понимали, что их симптомати-
ка на самом деле определяется причинно-следственными принципами.
Поскольку боевой опыт часто сопровождался хаосом и отсутствием кон-
троля, ветераны могут испытывать те же чувства во время терапевти-
ческого исследования материала и симптомов, вызванных триггерами.
Дяя достижения большей клинической эффективности психотерапевт
должен дать клиенту ощущение порядка и объяснить руководящие
принципы лечения. Это может помочь задать параметры для системного
подхода к преодолению патологии.
Психотерапевт должен донести до ветерана идею о том, что во время
EMDR-переработки могут возникать другие воспоминания о жизнен-
ных переживаниях, в том числе травматические, и что о них следует со-
общать во время обратной связи между сериями. Акцент при лечении
ветеранов был очень сильно сфокусирован на боевых действиях, поэто-
му история мирной жизни клиента часто игнорировалась. Поскольку
другие жизненные переживания до или после военной службы могут
Глава 11. Особые группы клиентов 473
оставаться неразрешенными, ветераны войны, как и все жертвы эмоци-
ональных травм, должны быть проинформированы о возможности того,
что во время переработки могут возникнуть и другие переживания, не
связанные с боевыми действиями. Возникновение любых ассоциаций
с другими воспоминаниями не является показателем того, что ветеран
"неправильно проводит терапию", а скорее признаком того, что его мозг
определил дополнительные неразрешенные переживания, усугубляю-
щие его текущие проблемы. Психотерапевты должны объяснить, что,
если появляются такие воспоминания, важно сообщить о них, чтобы вос-
пользоваться работой его собственного мозга. Например, если ветеран
подвергся насилию в детстве или стал жертвой ситуаций, находящихся
вне его контроля (например, воспитывался в семье родителей-алкого-
ликов), опыт войны может быть связан с этими уже установленными
узлами. Во время EMDR-переработки клиент часто будет вспоминать
детские переживания, которые необходимо переработать. Если ветеран
преднамеренно игнорирует эти воспоминания, потому что считает их
неважными, достижение положительных терапевтических эффектов бу-
дет затруднено. Поэтому психотерапевт должен помочь ветерану понять
важность его детства и других, невоенных событий, и его следует поощ-
рять к раскрытию воспоминаний, если они возникают.
Вторичная выгода
Как обсуждалось в главе 4, вторичная выгода считается частью па-
тологии, поэтому, чтобы получить положительный терапевтический
эффект, ее необходимо сделать мишенью и переработать. Вторичная
выгода, особенно у ветеранов боевых действий, подразумевает их само-
идентификацию как воинов, зависимость от травм военного времени
в качестве оправдания многолетних неудач, повышенную насторожен-
ность в мирное время, обеспечивающую их безопасность, и потребность
в финансовой поддержке в виде льгот Департамента по делам ветеранов
США (Department of Veterans Affairs).
Психотерапевт должен иметь в виду, что предложение ветерану ис-
пользовать EMDR-терапию, чтобы избавиться от кошмаров, навязчи-
вых мыслей и воспоминаний, одновременно может угрожать лишить
его и его семью финансовых льгот, поскольку это связано с проверкой
474 Глава 11. Особые группы клиентов
инвалидности. Очевидно, что для ветерана, который годами не имел
хорошо оплачиваемой работы и почти не владеет востребованными на-
выками, такая перспектива может быть устрашающей. Следовательно,
если психотерапевт не сможет реалистично оценить потенциальную
вторичную выгоду, а также дать соответствующие заверения и пред-
принять шаги, чтобы развеять опасения ветерана с помощью реального
и разумного плана действий, существует риск подавления терапевтиче-
ского эффекта. Реалистичное чувство надежды, развиваемое благодаря
способностям и личностным ресурсам ветерана, может сыграть важную
роль в лечении.
Принадлежность к группе и страх
потерять воспоминания
Еще один страх, который может влиять на EMDR-переработку и кото-
рый имеет особое значение для ветеранов, — опасения забыть важные
воспоминания. Психотерапевт должен дать понять ветерану, что изле-
чение его психологического расстройства или потеря определенного
имиджа не означает амнезию, и что он не забудет боевой опыт и не пе-
рестанет чтить память погибших. Более того, его следует заверить в том,
что, обретя способность вести более здоровую и продуктивную жизнь,
он получит более широкую возможность выбора и больше возможно-
стей для того, чтобы уважать жертвы своих товарищей. Например, после
успешного лечения клиент может оказывать большую помощь другим
ветеранам, а также вдовам и детям погибших товарищей, что сохранит
чувство связи с теми, кто служил и погиб. Также с некоторыми ветерана-
ми стоит обсудить страх потерять свои сильные стороны. Психотерапевт
должен ясно дать понять, что EMDR-терапия не уменьшит способность
клиента надлежащим образом реагировать на любую реальную опас-
ность. После соответствующего разбора любых проблем, связанных
с вторичной выгодой, психотерапевт должен непосредственно сосредо-
точиться на любых остаточных страхах клиента.
Вопрос о принадлежности к группе чрезвычайно важен для ветера-
нов. Для многих война представляет собой самую глубокую связь в их
жизни. Общий ужас и героизм создает чувство глубокой связи, кото-
рая может оказаться под угрозой, если ветеран почувствует, что боль
Глава 11. Особые группы клиентов 475
от воспоминаний о войне рассеивается. Поэтому важно, чтобы ветераны
были уверены в том, что они продолжат поддерживать связь, особенно
в периоды, когда они могут добиваться большего терапевтического про-
гресса, чем члены группы их сверстников. Эта мера предосторожности
особенно важна при работе с ветеранами в стационарных отделениях
или в больницах Департамента по делам ветеранов. У клиента может
возникнуть чувство отчуждения, если он больше не зацикливается
на воспоминаниях о войне и слышит те же истории, пересказываемые
другими ветеранами. Психотерапевт должен позаботиться о том, чтобы
разрядить любое сопутствующее разочарование или чувство надвигаю-
щейся потери общения. Использование этих эмоций в качестве целей
для EMDR-переработки может помочь клиенту в этом переходном состо-
янии.
Работа с отрицанием, моральной травмой
и переходными состояниями
Другие проблемы, требующие тщательного рассмотрения, касаются
ветеранов, которые отрицают преступные действия, которые они совер-
шали в прошлом. Поскольку EMDR-переработка может вызывать у кли-
ента понимание истинной природы своих поступков, это лечение может
впервые выявить фактический уровень ответственности ветерана за
определенные инциденты. В одном случае ветеран продолжал испыты-
вать сильную ярость к противнику. Отправившись на войну со своим
лучшим другом и наблюдая, как он умирает, он поклялся отомстить за
смерть своего друга и отправился в пять служебных командировок, что-
бы убить как можно больше врагов. Он стал "ковбоем", безрассудно ведя
свои взводы в опасные ситуации из-за своей потребности убивать. Во
время EMDR-переработки гнев этого ветерана начал рассеиваться, и он
внезапно заметил: "Может быть, я был таким же плохим, как и люди, ко-
торых пытался убить. Меня совершенно не волновало, что мои собствен-
ные бойцы погибают рядом со мной".
Вина или стыд часто вызывают у ветеранов чувство моральной ущерб-
ности. В отличие от клинических диагнозов, таких как тревога, депрес-
сия и посттравматическое стрессовое расстройство, моральная травма
представлена в разных градациях, без какой-либо конкретной граничной
476 Глава 11. Особые группы клиентов
оценки, которая разграничивала бы ее наличие. Моральная травма от-
личается от посттравматического стрессового расстройства и является
результатом разрушения личных ценностей в результате совершения, на-
блюдения или изучения действий, противоречащих моральным убежде-
ниям и ожиданиям человека [Litz et al., 2009]. Моральная травма может
быть вызвана действием или бездействием, а также опытом личного или
организационного предательства. Стыд увековечивает ненависть к себе,
связанную с моральной травмой, и может способствовать блокирующим
убеждениям, таким как ветеран, считающий "я не заслуживаю того, что-
бы преодолевать это" или "я монстр". Этот переходный этап, на котором
признаются прошлые действия, является этапом, на котором ветераны
очень уязвимы. Они находятся в большой опасности прекратить тера-
пию из-за боли, сопровождающей их озарения. Для перехода на следу-
ющее плато их нужно тщательно поддерживать. Психотерапевт должен
приложить огромные усилия, чтобы помочь клиентам решить пробле-
му ответственности, например, используя когнитивное переплетение,
чтобы указать, насколько молоды они были, когда пошли на войну, или
как они делали то, чему их учили, и как давление, хаос, наркотики, боль
и гнев способствовали их действиям. При использовании когнитивного
переплетения психотерапевту может быть полезным иметь в виду следу-
ющие концепции: во-первых, если бы ветеран был так плох, как он дума-
ет, он так не страдал бы, и плохие люди не страдают из-за того, что сде-
лали много лет назад. Во-вторых, страдания ветерана в настоящее время
не помогают тем, кто пострадал, но мешают ему делать что-то стоящее.
Полезные вопросы, которые можно задать во время переплетения, могут
включать варианты: "Как отвечали другие морские пехотинцы на подоб-
ные вопросы? Что бы вы им сказали?"
Во время переработки у некоторых ветеранов, отрицавших свою вину
за преступные действия, могут внезапно возникнуть воспоминания
о забытых событиях. Независимо от того, вызвано ли отрицание таких
действий недостатком понимания или диссоциацией, EMDR-терапия
может вызвать эмоциональный прорыв, но только при наличии соот-
ветствующего терапевтического альянса и доступности психотерапевта.
Если такая психологическая поддержка отсутствует, клиент может отре-
агировать на эмоциональную боль самолечением или саботажем, и все
терапевтические преимущества могут быть потеряны.
Глава 11. Особые группы клиентов 477
Хотя многие EMDR-терапевты, как правило, эффективно используют
50-минутные сессии, при работе с тревожными переходными состоя-
ниями у ветеранов более полезными могут быть 90-минутные сессии.
Повышенная клиническая доступность обеспечивает возможность бы-
строго нацеливания на проблемный материал и завершения переработ-
ки. Для этой цели также полезны последовательные ежедневные проце-
дуры [Hurley, 2018, a, in press, b]. Ветерану не обязательно оставаться
в состоянии длительной вины или печали только потому, что эти эмоции
возникли совсем недавно. Помните, бесполезно предписывать опреде-
ленное количество времени для горя и страданий клиента, потому что
соответствующие уровни понимания и смысла будут достигнуты клиен-
том по мере переработки информации.
Эмоции считаются дисфункциональными, если они не расширяют
возможности и не улучшают состояние клиента. Немедленное устране-
ние у ветерана чувства сильной вины, когда оно возникает, может по-
мочь ему перейти на соответствующий уровень ответственности за свои
действия. Для многих клиентов это влечет за собой желание искупить
вину за содеянное. В этих случаях решение часто включает в себя приня-
тие нового поведения, обычно приносящего пользу другим, что помогает
человеку сбалансировать свои моральные весы [Silver and Rogers, 2002].
Например, для психотерапевта может быть полезным предложить таким
клиентам оказать помощь вдовам бойцов и их детям, а также другим
ветеранам, рассказать старшеклассникам о своем военном опыте или
предложить свои услуги в качестве "старшего брата или сестры". Такие
действия, вероятно, дадут ветерану чувство удовлетворения и цель
в жизни. Все эти исследования и предложения при необходимости мож-
но выполнить с помощью когнитивного переплетения.
Управление гневом
Ветеранам боевых действий часто чрезвычайно сложно управлять сво-
им гневом. Многие ветераны страдают от неконтролируемых приступов
гнева по незначительным поводам, что является предметом особого беспо-
койства, поскольку в результате из-за жестокого обращения могут постра-
дать его супруга или ребенок. Неудивительно, что многие браки постра-
дали или разрушились из-за непреодолимых приступов гнева ветерана.
478 Глава 11. Особые группы клиентов
Возможно, будет полезно объяснить ветерану, что большая часть этого
гнева также может быть напрямую связана с военным опытом. Клиент
должен быть уверен, что переработка воспоминаний и нацеливание на со-
ответствующие современные триггеры позволят ему лучше контролиро-
вать себя, потому что, среди прочего, его гнев будет ослаблен. Говоря ме-
тафорически, переработка информации понизит уровень бассейна гнева,
так что вероятность его переполнения будет меньше. Кроме того, важно
предложить клиентам различные методы самоконтроля (описанные в гла-
ве 9), которые можно использовать, если гнев усиливается. Для этой груп-
пы людей особенно полезно упражнение "Безопасное/спокойное место",
поскольку часть патологии клиента может включать в себя необходимость
сохранять бдительность почти при любых условиях.
Чтобы помочь клиентам справиться с гневом, могут потребоваться
различные нестандартные процедуры. Пример потребности в инноваци-
ях во время лечения выявился во время сессии, нацеленной на реакцию
клиента в виде крайне сильного гнева на разные, казалось бы, безобид-
ные бизнес-ситуации. Поскольку большая часть боевого опыта этого
клиента уже была переработана, эти инциденты были отмечены в его
отчете. В соответствии со стандартным протоколом EMDR-терапии эти
стимулы были проанализированы и стали мишенями. Однако в середи-
не первой серии клиент поднял руку, чтобы остановить процедуру, и за-
явил о своем нежелании продолжать. Когда его спросили о причине, он
сказал: "Я только что понял, что это тот же гнев, который поддерживал
меня во время боя и позволял мне делать то, что я должен был сделать.
Боюсь, если мы продолжим, я причиню тебе боль". Психотерапевт по-
благодарил клиента за внимательность и изучил параметры его страха.
Клиент сказал, что боялся, что если он позволит себе получить доступ
к полной силе своих эмоций, то он автоматически нападет на кого-ни-
будь, находящегося рядом. Психотерапевт был уверен в фактическом
уровне устойчивости клиента, но уважение его потребности в безопас-
ности было крайне важным. Поэтому психотерапевт попросил клиента
пройти в соседний кабинет, где не было людей, и позволить себе почув-
ствовать эмоцию и стукнуть кулаком по столу, устно выражая любые
возникающие мысли. Психотерапевт посоветовал ему вернуться, когда
он почувствует себя готовым. Примерно через полчаса клиент появил-
ся с выражением счастливого удивления на лице. Он обнаружил, что
Глава 11. Особые группы клиентов 479
эмоции его не переполняли. Вместо этого, когда он позволил себе их вы-
разить, эмоции улеглись. Он сказал, что теперь будет не жертвой своих
эмоций, а их хозяином. Эти мысли использовались как позитивные ког-
ниции в последующих сериях. Затем текущие стимулы были повторно
переработаны без дальнейших инцидентов. Последующие сессии пока-
зали, что гнев клиента теперь редко возникает на работе, и значитель-
но ослабляется, когда он действительно возникает, так что с ним легко
справиться с помощью методов самоконтроля.
Военная сексуальная травма
Информация из предшествующего раздела о сексуальной травме от-
носится и к ветеранам. Однако мы рассматриваем военную сексуальную
травму как особый случай из-за уникальных условий военной службы.
Это ситуация, часто характеризующаяся чрезвычайно высоким уровнем
взаимного доверия, привязанности и совместной ответственности, в ко-
торой люди могут считать себя компетентными и даже влиятельными
фигурами. В таком случае травмирующий сексуальный опыт может быть
вдвойне разрушительным из-за нарушения доверия и самооценки.
Жертвы военной сексуальной травмы часто испытывают стыд из-за
пережитого сексуального насилия. Оно заставляет их чувствовать себя
оскорбленными и оскверненными в межличностном общении, а также
разочарованными и незащищенными со стороны военного командова-
ния. Нападение со стороны кого-то, заслуживающего доверия, особенно
в армии, психологически крайне вредно. После сексуального насилия
ранее невысокая самооценка ветерана еще больше снижается. Чувство
собственной ничтожности часто оставляет человека в социальной изо-
ляции из-за желания избежать воспоминаний о происшествии. Кроме
того, наличие предыдущих неблагоприятных детских переживаний мо-
жет усугубить влияние военной сексуальной травмы, включая развитие
тяжелых психологических симптомов. В результате попыток саморегу-
лирования эмоциональной боли может развиться зависимость от алко-
голя и других веществ. Люди, пережившие военную сексуальную травму,
часто не доверяют своим собственным суждениям и не имеют навыков
принятия решений. При подготовке к обсуждению истории клиента по-
лезно подготовить его к возможности испытать чувство стыда в конце
первой сессии [Hurley, 2016b]. В ходе подготовки клиента перед сессией
480 Глава 11. Особые группы клиентов
необходимо убедить его, что психотерапевт имеет опыт и проявляет такт
в лечении клиентов с похожими проблемами. Терапевтический альянс
может вызвать доверие и взаимопонимание, которые являются важны-
ми компонентами плана лечения.
У людей, переживших военную сексуальную травму и в детстве под-
вергавшихся насилию, могут проявляться симптомы сложного пост-
травматического стрессового расстройства из-за повторного насилия. У
людей с повторяющимися историями насилия часто отмечаются утра-
та смысла жизни, трудности с саморегулированием и диссоциативные
проявления. EMDR-терапевт должен знать об этой возможности. Люди
со сложным посттравматическим стрессовым расстройством часто полу-
чают пользу от коротких серий (20-25 повторений) двусторонней так-
тильной стимуляции. Количество серий следует увеличивать только тог-
да, когда клиент демонстрирует способность находиться "здесь и сейчас"
и контролировать себя. Во время переработки клиент часто испытывает
плато на различных уровнях интенсивности, поскольку целевые сети
памяти разрешаются, а другие вызывающие беспокойство связанные
воспоминания выявляются и перерабатываются. Психотерапевты часто
наблюдают изменение уровня стресса клиента по шкале ШСБ до тех пор,
пока соответствующие воспоминания не будут переработаны и инци-
дент-мишень не будет полностью разрешен.
Использование когнитивного переплетения
Плато переработки, обсуждаемое в отношении жертв военных сексу-
альных травм и других жертв сексуального насилия, также применимо
к общему обращению с ветеранами боевых действий. Чтобы помочь кли-
ентам осознать соответствующий уровень ответственности, нынешнюю
безопасность и будущую способность делать выбор, иногда чрезвычайно
полезно использовать когнитивное переплетение. Например, один вете-
ран переживал из-за инцидента, в котором новобранец был убит, потому
что двое бойцов поменялись местами во время патрулирования. Обмен
был неизбежен, потому что он производился по прямому приказу, но, тем
не менее, ощущение вины клиента было непреодолимым. Психотерапевт
использовал когнитивное переплетение, спросив: "Если бы ваш племян-
ник оказался в вашей ситуации, что бы вы хотели, чтобы он сделал?"
Глава 11. Особые группы клиентов 481
Ветеран открыто признался, что хотел бы, чтобы его племянник подчинил-
ся приказу, поскольку это было правильным поступком. Дополнительная
серия сдвинула плато, и воспоминание было успешно переработано.
Другой ветеран также освободился от чувства вины за участие в войне,
когда его спросили, стал бы он винить собственного сына за это. Ветеран
заплакал, и остатки 20-летней вины были фактически исчерпаны. Хотя
это когнитивное переплетение подойдет не каждому ветерану, оно часто
оказывается полезным, особенно когда стимулируется вопросом. Даже
если ответ не приходит сразу, все, что нужно сделать ветерану, — это по-
думать над вопросом во время последующих серий. Ветеранам, страдаю-
щим в первую очередь от подавленного страха перед опасным для жизни
боем, часто может помочь когнитивное переплетение, которое вызывает
утверждение: "Все прошло, теперь я в безопасности".
Юбилейные даты
Многие военнослужащие и ветераны помнят имена, даты и местона-
хождение однополчан, погибших в ходе боевых действий. Эти даты часто
увековечены на браслетах или татуировках. Юбилейные даты, как пра-
вило, вызывают изменения настроения каждый год, поскольку напоми-
нают о потере боевых друзей. С этими настроениями следует напрямую
бороться, потому что они могут изменить то, как ветеран видит себя
и свой мир. Часто потерю можно идентифицировать как событие-ми-
шень и переработать стандартным протоколом EMDR. Говорят, что все,
к кому был применен этот протокол, изменяются, при этом некоторые
ощущают вину за то, что выжил, а другие — чувство вины за то, что они
должны были добиться большего и сделать это лучше. Многие застрева-
ют в чувстве вины и нерешенной печали из-за потери. Любые напомина-
ния о потере становятся триггерами, которые изменяют их настроение
до такой степени, что их жизнь постоянно зависит от эмоциональных
реакций. Их триггеры лишают их возможности жить настоящим, по-
скольку они продолжают теряться в воспоминаниях о печальных про-
шлых событиях. Все такие виды беспокойства следует перерабатывать
с помощью трехкомпонентного протокола.
По мере приближения юбилейных дат члены семьи могут заметить,
что ветеран становится нервным и замкнутым. Джин Шварц сообщил
482 Глава 11. Особые группы клиентов
[Silver and Rogers, 2002], что интенсивная реакция на юбилейные даты
также может быть уменьшена или устранена путем применения пока-
дрового подхода. Сосредоточив внимание на годовщине, психотерапевт
предлагает клиенту пройти через весь опыт, как и в случае с протоколом
недавнего события, и останавливаться при возникновении любого бес-
покойства. Во время двусторонней стимуляции клиент сосредотачивает-
ся на этом чувстве, пока оно не исчезнет. Это повторяется на протяже-
нии всей процедуры, пока все признаки беспокойства, включая все фи-
зические ощущения, запахи, звуки и т.д. не будут полностью устранены.
Осложненное горе
Для многих ветеранов войны, которые приучены фрагментировать
свои тяжелые переживания, эмоции рассматриваются как препятствие
для выполнения миссии. Обязанности солдат часто определяют, как они
будут справляться с гневом. Медики, которые заботятся о раненых, ино-
гда сообщают: "Я был слишком занят, пытаясь сохранить жизнь людям,
чтобы рассердиться, но я зол!" Они часто воспринимают смерть солдата,
находящегося на их попечении, с обостренным чувством ответственно-
сти, гнева и неразрешенного горя, неся с собой неуместное чувство вины.
Для сравнения, участники боевых действий часто считают, что гнев при-
дает им силы во время военных операций, поскольку их военный долг
требует от них агрессивности в бою как для выполнения своей миссии,
так и для выживания. Медик и пехотинец часто по-разному справляют-
ся со своими эмоциями. В то время как один игнорирует гнев, другой
полагается на гнев, чтобы выполнить миссию. Оба способа отвлекают
от здоровой переработки эмоций, включая горе. Иначе говоря, непере-
работанный гнев способствует непереработанному горю. Психотерапевт
должен помнить об уровне страданий, порождаемых этим горем, и осоз-
навать, что эти страдания не менее сильны, чем те, которые испытыва-
лись во время самого боевого опыта. Во время терапии психотерапевт
должен тщательно воспитывать таких ветеранов, преодолевая любые
абреакции, которые могут быть вызваны EMDR-переработкой, и, при
необходимости, использовать когнитивное переплетение, чтобы напом-
нить им об утешении, которое они принесли тем людям, которые в про-
тивном случае умерли бы в одиночестве.
Глава 11. Особые группы клиентов 483
Возможно, ветеранов годами преследовали навязчивые образы
умирающих солдат, а также сцены страданий и обезображивания. Эти
вторжения остаются непереработанным осложненным горем. Когда со-
бытие связано с печалью и горем, эмоции часто избегаются и остаются
непереработанными. Патология непереработанного горя часто влияет
на общее благополучие ветерана, поскольку печаль становится неотъ-
емлемой частью его жизни. Во время лечения эти эмоции могут про-
явиться в виде интенсивной разрядки, оставляя солдата или ветерана
на мгновение подавленным и неконтролируемым. Во время сбора ана-
мнеза может быть полезным узнать, как родная семья ветерана справи-
лась со смертью других умерших членов семьи, а также узнать правила
выражения эмоций в этой семье. Когда ветераны борются с эмоциями,
им полезно задать такие вопросы, как: "Когда вы впервые узнали, что
эмоций следует избегать?" Подготовка ветерана к восприятию эмо-
ций может помочь справиться с событиями-мишенями, связанными
с горем. Переработка мишеней, связанных с потерей, может привести
к тому, что ветеран почувствует облегчение в данный момент, когда
эмоции высвободились, или может инициировать процесс горевания
с сопутствующей ему печалью в течение определенного периода време-
ни. Бывает полезным ввести в процесс переработки горя когнитивное
переплетение типа "Можно ли с этим справиться?". Психотерапевты
должны внимательно следить за такими клиентами и предлагать необ-
ходимую поддержку до тех пор, пока не будет достигнуто чувство уми-
ротворенности и покоя.
В целом у психотерапевтов есть возможность помочь этим мужчинам
и женщинам, которые многим пожертвовали, чтобы вернуться к жизни.
С помощью EMDR-терапии они могут быстро перерабатывать события,
которые годами заставляли их чувствовать себя стыд и вину. Они могут
сделать это без необходимости разглашать какие-либо детали воспоми-
наний, которые они хотят скрыть. Знание этого может дать им чувство
контроля, которое позволит им противостоять своим худшим страхам
и получить облегчение. Для достижения этого крайне важно, чтобы пси-
хотерапевты стали хорошо осведомлены в этой области, прочитав до-
ступные тексты [Hurley, 2016; Lipke, 2000; Russell and Figley, 2013; Silver
and Rogers, 2003], и прошли соответствующую практику под наблюдени-
ем, прежде чем работать с этой группой клиентов.
484 Глава 11. Особые группы клиентов
ЖЕРТВЫ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ
Величайшая слава состоит не в том, чтобы никогда не падать,
а в том, чтобы после падения каждый раз подниматься.
Конфуций
После стихийных бедствий часто возникает проявление эмоций
и сильное желание помочь пострадавшим. EMDR-терапия получила
широкое применение во всем мире, помогая людям, пережившим круп-
номасштабные разрушения, такие как тайфуны, землетрясения или на-
воднения, а также тем, кто пострадал от травм войны, переселения или
актов человеческой агрессии. Хотя такая работа может быть стрессом
для лица, отвечающего за ликвидацию последствий аварии, как в ма-
териальном, так и в эмоциональном плане, она также очень полезна.
Ранние EMDR-вмешательств а (см. главу 9) способны уменьшить острые
реакции за относительно короткое время, а также предотвратить раз-
витие долгосрочных проблем с психическим здоровьем у населения,
пострадавшего от стихийных бедствий. Получатели этих услуг часто
благодарны за то, что их симптомы быстро уменьшаются, и за человече-
скую связь со спокойным и заботливым психотерапевтом. Число психо-
терапевтов, применяющих метод EMDR для оказания помощи жертвам
стихийных бедствий, постоянно растет, поскольку данные продолжают
подтверждать эффективность ранних EMDR-вмешательств (см. главу
12). Следующее краткое введение служит обзором этой работы, но есть
много деталей, которые следует учитывать при планировании реаги-
рования на стихийные бедствия. Мы рекомендуем ознакомиться с об-
щими публикациями и источниками по методу EMDR, относящимися
к этой группе клиентов [EMDR Research Foundation, 2014, 2015]. В этом
разделе представлен обзор рекомендаций коллег с пяти континентов,
принимавших участие в ликвидации последствий стихийных бедствий.
Особые соображения
Хотя многие люди выздоравливают после стихийного бедствия без
лечения, около 33% из них пережили травматическое событие и про-
должают испытывать симптомы в течение трех лет или дольше, и име-
ют повышенный риск вторичных проблем [National Institute for Clinical
Excellence, 2005]. Поскольку трудно точно предсказать, кто полностью
Глава 11. Особые группы клиентов 485
выздоровеет, а у кого разовьются симптомы, предлагается использо-
вать широкую сеть для скрининга и всегда рассматривать возможность
раннего и надлежащего вмешательства. Как правило, психотерапевты,
осуществляющие стабилизацию с помощью метода EMDR во время или
после стихийного бедствия, являются неотъемлемой частью сообще-
ства или национальной группы реагирования на стихийные бедствия
и хорошо знают процедуры и иерархию управления при организован-
ном реагировании на стихийные бедствия. Однако, если это не так,
следует приложить все усилия, чтобы работать в рамках существующих
структур. Поскольку члены команды могут работать посменно, важно
объяснять объем терапевтического контракта, например, фокус лече-
ния, количество доступных сессий и с кем связаться в случае чрезвы-
чайной ситуации, а также вести точные записи для передачи другому
психотерапевту. Эмоции могут быть сильными, и как психотерапевты,
так и выжившие могут испытывать обостренное чувство опасности
и уязвимости. По этим причинам особое внимание следует уделять
безопасности и локализации. Наличие четкого контракта и процедур
поможет сохранять концентрацию и осуществлять своевременное вме-
шательство.
EMDR-вмешательство во время события или
в течение первых 48 часов после него
EMDR-процедуры по стабилизации применяются через несколько
минут или часов после бедствия для успешной стабилизации выживших
и свидетелей. Эти вмешательства легко осуществить после бедствия,
позволяя психотерапевтам адаптировать свои услуги, чтобы их можно
было использовать на месте события, в палатках, в школах, в отделе-
нии неотложной помощи или в лечебном центре. Некоторые выжив-
шие и свидетели могут проявлять повышенное возбуждение, и их легко
идентифицировать. Другие могут испытывать некоторую диссоциацию
от своего опыта и казаться высокофункциональными, как будто у них не
было никаких эмоциональных травм. Третьи могут пребывать в состо-
янии безмолвного ужаса, не способные двигаться или говорить. Важно
распознать эти различающиеся случаи, провести оценку и выбрать
меры, соответствующие ситуации.
486 Глава 11. Особые группы клиентов
EMDR-вмешательство через 48 часов
или более после катастрофы
Если человек достаточно стабилен для переработки, можно использо-
вать полный восьмифазный протокол. Обычно его можно начинать при-
мерно через 48 часов после события, хотя это время может варьировать-
ся в зависимости от человека. Как и в случае всех психотерапевтических
вмешательств, необходимо получить письменное согласие на лечение
вместе с актуальной контактной информацией. Важно указать количе-
ство проводимых сессий и подчеркнуть, что лечение будет сосредоточено
на травматических переживаниях, связанных с этим событием, текущих
триггерах или воспоминаниях и связанных с ними страхах относительно
будущего, но не будет углубляться в другие аспекты жизни человека.
При сборе данных для оценки лечения предложение, свидетельству-
ющее о согласии на использование и публикацию этих данных, обыч-
но формулируется в виде информированного согласия. Использование
краткой рейтинговой шкалы, такой как "Пересмотренная шкала оцен-
ки влияния травматического события" (IES-R — Impact of Event Scale-
Revised), до и после вмешательства помогает оценить степень беспо-
койства и эффективность процедуры. Это следует делать как можно
раньше на приеме и часто используется как часть скрининга и сорти-
ровки. Дополнительную информацию можно получить в [EMDR Research
Foundation, 2014, 2015].
Если вмешательство происходит через несколько недель или месяцев
после стихийного бедствия, группы реагирования могут приезжать из
других мест и работать в культурных средах, с которыми они не знако-
мы. Поэтому на протяжении всего процесса важно проявлять культур-
ную толерантность и тактичность.
Фазы лечения
Для психотерапевта важно понимать природу переживаний постра-
давшего во время стихийного бедствия и получить историю недавних
или прошлых событий, которые конкретно с ним связаны. Часто самая
сложная часть бедствия — это не само событие, а потеря выжившими
дома и работы, а также их опасения по поводу будущего. Поскольку кли-
ническое вмешательство часто происходит до того, как воспоминания
Глава 11. Особые группы клиентов 487
выжившего о катастрофе успевают закрепиться, рассказ о событии мо-
жет быть представлен в виде разрозненных воспоминаний, которые
на самом деле носят последовательный характер. Все протоколы недав-
них событий учитывают это отсутствие консолидации памяти как часть
сбора анамнеза и составления плана лечения (см. главу 9). Краткий
и целенаправленный сбор анамнеза включает в себя все три компонен-
та стандартной EMDR-терапии и включает информацию, относящуюся
как к психологической сортировке, так и к составлению плана лечения.
Сбор анамнеза должен включать любое предшествующее психиатриче-
ское или психологическое лечение и опасения по поводу непосредствен-
ной опасности. С точки зрения модели АПИ, прошлые неразрешенные
травмы влияют как на текущие симптомы, так и на стратегии выжива-
ния. Мало того, что могут быть повторно активированы сети памяти,
связанные с прошлыми травматическими событиями, но также могут
быть задействованы дисфункциональные способы борьбы со стрессом.
Например, после стихийных бедствий часто возрастает употребление
алкоголя. Поэтому во время сбора анамнеза важно спросить о сильных
сторонах и стратегиях выживания. Если позволяют ресурсы, последую-
щее лечение можно рассматривать как часть планирования лечения.
Адекватная подготовка клиента требует, как минимум, краткого обу-
чения нормальным реакциям на критический инцидент или катастрофу,
объяснения EMDR-терапии и ее возможных результатов, ознакомления
с механизмами лечения, оценки стабильности и готовности клиента к пе-
реработке. Большинство выживших с облегчением слышат, что их пере-
живания после катастрофы являются типичными, и что EMDR-терапия
взаимодействует с их естественным процессом самоисцеления, помогая
облегчить симптомы и вернуть их к обычному уровню. По возможности
всегда следует развивать ресурсное состояние, такое как безопасное/
спокойное место. Возможно, в этот момент жертвы катастрофы впервые
смогут ощутить комфорт или безопасность. Эту технику также можно
использовать между сессиями как средство быстрой самопомощи. К со-
жалению, не всегда удается создать безопасное место, поскольку слово
"безопасный" может вызвать у человека повышенное возбуждение. Если
это произойдет, психотерапевт должен переключиться на дополнитель-
ные методы самоконтроля или самоуспокоения, такие как стимуляция
позитивного или успокаивающего чувства или упражнения "Четыре
488 Глава 11. Особые группы клиентов
элемента" (земля, воздух, вода и огонь). Подробности см. в [Е. Shapiro,
2007; EMDR Research Foundation, 2014, 2015].
Психотерапевт должен выполнить фазу оценки в соответствии с вы-
бранным протоколом (см. главу 9). В ходе раннего вмешательства фор-
мулировка когниции может быть затрудненной или невозможной. Цель
этой фазы — получить доступ к травматическим воспоминаниям и акти-
вировать их для последующей переработки, а также получить базовую
оценку беспокойства. Если клиент в настоящее время сильно обеспокоен
этим переживанием, очевидно, что оно уже доступно. Психотерапевту,
возможно, потребуется максимально точно оценить результаты измере-
ний и продолжить переработку.
Как упоминалось ранее, во время лечения необходимо контроли-
ровать как безопасность, так и локализацию. Важно помочь клиентам
оставаться в настоящем и в пределах своего окна эмоциональной тер-
пимости, а также ограничиваться переработкой согласованных текущих
событий. Психотерапевту, возможно, потребуется более активно исполь-
зовать стандартные EMDR-стратегии, чтобы облегчить переработку, по-
могая клиентам поддерживать двойную осведомленность и управлять
гипо- или гиперактивностью. Некоторые из протоколов раннего вме-
шательства специально используют стратегии EMD и EMDR для огра-
ничения ассоциаций с другими сетями памяти, регулярно возвращаясь
к мишени после каждой серии двусторонней тактильной стимуляции,
а также когда дается ответ, который не имеет прямого отношения к ава-
рии. Эти стратегии сочетают переработку со снижением чувствительно-
сти фрагмента воспоминания-мишени. Поскольку повышенная реакция
часто ощущается физически, может быть полезным сконцентрировать-
ся на ощущениях после серии двусторонней тактильной стимуляции,
сначала спросив: "Что вы чувствуете сейчас?" Если в ответ клиента не
включены физические ощущения, задайте вопрос: "А что вы чувствуете
в своем теле?" Если возникают несвязанные воспоминания о психоло-
гической травме, психотерапевт может это отметить, а затем вернуть-
ся к воспоминанию-мишени. Стратегии раннего вмешательства более
полно описаны в главе 9. Возникновение чувства вины во время пере-
работки является обычным явлением среди выживших после стихийных
бедствий и может остановить переработку на этапе десенсибилизации.
Он включает в себя чувство вины за то, что клиент выжил, когда другие
Глава 11. Особые группы клиентов 489
не смогли, а также за действия, предпринятые или не предпринятые,
которые могли поставить под угрозу других людей. Переживание вины
может варьироваться в зависимости от конкретной ситуации и личного
чувства ответственности человека. Выжившая клиентка может чувство-
вать себя виноватой из-за того, что она уцелела, а сосед — нет, или из-за
того, что она не смогла защитить родственника или друга, или из-за того,
что у нее все еще есть жилье, а у других — нет, или даже из-за того, что
она была в отпуске и избежала события в целом. Эти иррациональные
убеждения часто требуют использования когнитивных переплетений, за
которыми следует двусторонняя тактильная стимуляция, чтобы облег-
чить доступ к адаптивной информации. Примеры могут быть такими:
"Я сбит с толку, вы говорите, что хотите, чтобы вы пострадали сильнее?"
или "Если бы вы знали, что это вот-вот произойдет, вы бы поступили
иначе? Вы знали, что это должно было случиться?" При необходимости
чувство вину выжившего человека можно объяснить тем, что его разум
пытается восстановить безопасность и контроль, изобретая способы, ко-
торыми можно было бы избежать трагедии или предотвратить ущерб,
если бы мы могли предсказывать будущее.
Даже сразу после катастрофы цель четвертой фазы—переработать вос-
поминания до адаптивного разрешения и довести уровень ШСБ до нуля
или до психологически приемлемого уровня беспокойства. Чтобы до-
стичь этой цели, психотерапевт должен следовать обычным процедурам.
Если в ходе вмешательства возникают воспоминания о дополнительных
травматических переживаниях, во время разбора или в конце лечения
жертве катастрофы можно посоветовать пройти дополнительную тера-
пию эмоциональных травм и дать соответствующие рекомендации.
Пятая фаза, инсталляция, должна продолжаться в соответствии с ука-
заниями выбранного протокола. Существенное отличие этой фазы состо-
ит в том, что недавние воспоминания-мишени еще не консолидированы.
Цель этой фазы состоит в том, чтобы повлиять на каждую часть воспоми-
наний, заставляя клиента удерживать в уме адаптивную позитивную ког-
ницию и воспроизводить все свои переживания как в фильме. Позитивная
когниция может быть простой фразой "Все прошло" ияи же включать
в себя элементы соответствующей ответственности, текущей безопас-
ности, а также контроля или расширения прав и возможностей. Цель
состоит в том, чтобы иметь возможность воспроизвести воспоминания
490 Глава 11. Особые группы клиентов
обо всех событиях без помех и подтвердить, что положительная когни-
ция полностью соответствует действительности. Поскольку обобщение
может не возникнуть спонтанно, психотерапевт может спросить кли-
ента о возможных предстоящих ситуациях, с которыми ассоциируется
положительная когниция. Сканирование тела обычно выполняется как
в стандартном протоколе. Поскольку соматическая активация является
неотъемлемой частью экстренного реагирования, физические симпто-
мы могут исчезнуть в последнюю очередь. Важно включить эту часть
протокола, чтобы получить максимальное разрешение.
Процедура завершения должна включать идентификацию обычных
мишеней для переработки травмы, оценку стабильности клиента, обе-
спечение навыков и ресурсов для регулирования аффекта между сесси-
ями, а также помощь в интеграции достижений, полученных во время
сессии. Особое внимание следует уделить стабилизации, если перера-
ботка не завершена или если существуют продолжающиеся травмати-
ческие события. При необходимости вернитесь к технике "Безопасное/
спокойное место" и закрепите это состояние. В течение первых дней
после стихийного бедствия психотерапевты могут помочь выжившим
изменить аффективное состояние и напомнить им о навыках самооб-
ладания, помогая им спланировать действия на следующие часы и дни.
На седьмой фазе (завершение) можно задать следующие полезные во-
просы: "Каковы ваши планы на следующие несколько часов и с кем вы
их проведете?" и "Что вы будете делать на ужин?" Такие практические
вопросы помогают человеку взять под контроль свою настоящую жизнь.
Психотерапевты, участвующие в программе помощи при стихийных
бедствиях, обычно работают посменно. Следовательно, чтобы подо-
брать и продолжить выбранный протокол, психотерапевт, впервые по-
знакомившийся с конкретной жертвой, должен знать, что пережил этот
человек и что было достигнуто на данный момент в терапевтическом
процессе. Следовательно, важно вести правильный учет. Перед тем, как
попрощаться с жертвой стихийного бедствия после сессии, важно, что-
бы терапевт сказал ей, насколько он ценит возможность быть частью
ее жизни в это самое трудное время, и пожелать ей всего наилучшего.
Повторная оценка проводится так же, как и в стандартном протоколе.
Если во время предыдущей сессии было переработано несколько мише-
ней, каждую следует оценить.
Глава 11. Особые группы клиентов 491
Викарная травма
Члены группы спасателей, будь то службы быстрого реагирования,
капелланы или EMDR-терапевты, являются очевидцами травм и горя
своих клиентов. Несмотря на то, что они, как правило, более устойчи-
вы к таким явлениям, чем обычные люди, у них, естественно, есть свои
пределы. Викарная травма может потребовать психологического лече-
ния, если психотерапевты хотят создать необходимую психологическую
среду, в которой нуждаются их клиенты. Если психотерапевты пережили
катастрофу, то им может потребоваться помощь других специалистов
по EMDR-терапии, которые сами не подвергались травматическим собы-
тиям. Желательно, чтобы местные психотерапевты прошли обследование
и, при наличии показаний, прошли свою собственную целенаправленную
EMDR-терапию, прежде чем начинать работу с населением в целом.
Программы оказания помощи при стихийных бедствиях должны быть
гибкими, но при этом тщательно организованными, чтобы обеспечи-
вать постоянную оценку, предотвращение и лечение викарной травмы.
Это можно сделать индивидуально или с помощью одного из групповых
протоколов EMDR для недавних событий, которые касаются наиболее
тревожных аспектов их переживаний (см. главу 12).
После участия в группе реагирования на стихийные бедствия EMDR-
психотерапевты сообщают, что этот опыт был положительным и обога-
тил их как в профессиональном, так и в личном плане. Они чувствуют
удовлетворение от того, что имеют возможность работать с жертвами
в такой уязвимый момент в их жизни, и оказывать помощь, которая дей-
ствительно имеет значение.
ПАРЫ
Единственное, что необходимо для полного счастья, —
не сравнивать этот момент с другими моментами в прошлом,
которые мне часто не доставляли полного удовольствия,
потому что я сравнивал их с другими моментами будущего.
Андре Жид
EMDR-терапия должна использоваться в контексте динамики вза-
имодействия. Переработка неблагополучных детских переживаний
492 Глава 11. Особые группы клиентов
и негативных текущих ситуаций может создать ряд проблем для бли-
зости, с которыми лучше всего справится информированный партнер,
который желает и может участвовать в качестве поддержки. Семейная
терапия может быть подходящим вмешательством, чтобы помочь клиен-
ту легче интегрировать новые взгляды и модели поведения в семейный
контекст. Это также может научить пару лучшим коммуникативным на-
выкам и позволить партнеру клиента более легко принять его изменяю-
щуюся самооценку и последующую смену определенных ролей.
Обычно существуют две разные цели использования EMDR-терапии
для пар. Во-первых, если партнер клиента оказывает ему поддержку
в переработке воспоминаний. Во-вторых, для решения проблем в отно-
шениях, которые могли возникнуть в прошлом, проистекают из нере-
шенных травм или связаны с текущими семейными неприятностями.
Ниже приводится обзор некоторых вопросов, которые необходимо ре-
шить при работе с клиентами, состоящими в постоянных отношениях.
Для всестороннего обсуждения интеграции различных форм семейной
терапии с EMDR-терапией см. [Shapiro, Kaslow and Maxfield, 2007].
Партнер, обеспечивающий поддержку
Если клиентка просит, чтобы ее партнер посещал сессии лечения,
предупреждение пары о возможных системных проблемах может помочь
свести к минимуму замешательство и тревогу. Работая с парой, психо-
терапевт может определить причины жалобы и признать важную роль
партнера в жизни и выздоровлении клиентки. Психотерапевт может
успокоить партнера, выявить потенциальные проблемы, установить гра-
ницы и объяснить, как будет соблюдаться конфиденциальность. Следует
рассмотреть способы, которым партнер может оказывать поддержку (не
будучи ни клиентом, ни психотерапевтом). Это может помочь партне-
ру легче принять изменяющуюся самооценку клиента и последующий
сдвиг в межличностной динамике.
У партнера клиентки, проходящей интенсивное лечение от детских
травм с помощью EMDR-терапии и вспоминающей о насилии, может воз-
никнуть эмоциональное расстройство. Сексуальная дисфункция, депрес-
сия и гневные обвинения со стороны клиентки могут усугубить обычную
напряженность в отношениях и способствовать дисфункциональной
Глава 11. Особые группы клиентов 493
динамике. В других случаях по мере прогресса в лечении клиентки изме-
нение динамики отношений может создавать напряжение и конфликт,
если клиентка пытается быть напористой и устанавливать соответству-
ющие границы. Вполне возможно, что такие ситуации можно просто
разрешить с помощью периодических сессий, направленных на психоло-
гическое обучение пар и анализ лечения. Цель этих занятий — научить
партнера лучше поддерживать клиентку и разъяснить ситуацию. Если
эмоциональные отношения в паре нестабильны, EMDR-психотерапевт
должен подумать о том, приемлемо ли совместное общение с клиенткой
и партнером и не следует ли направить их к специалисту для консульта-
ции [Kaslow, Nurse and Thompson, 2002].
Иногда клиентка просит партнера более активно участвовать в лече-
нии, оказывая ей поддержку во время сессий EMDR-переработки. В этом
случае есть несколько вопросов, которые следует учитывать и обсудить
с парой. Во-первых, клиентка может искажать или скрывать свое выра-
жение лица из-за присутствия партнера, а это может помешать лечению.
Во-вторых, партнер может эмоционально реагировать на перерабатыва-
емый материал или на то, что клиентка испытывает сильное страдание.
Например, если клиентка начинает вспоминать о насилии или унижении,
испытанном в детстве, то чувство стыда и вины может заставить ее отка-
заться от раскрытия материала в присутствии партнера. Или она может
опасаться, что, когда ее партнер узнает о том, что с ней сделали, он будет
искать виновника, чтобы отомстить ему. Любое непредвиденное обстоя-
тельство может заставить клиента попытаться диссоциировать или мини-
мизировать беспокойство, что может привести к недостаточной перера-
ботке и повторной травматизации. Другая негативная динамика может
возникнуть, если партнерша становится эмоциональной, а клиент сводит
к минимуму свои страдания, потому что он считает себя стойким муж-
чиной-защитником. Таким образом, психотерапевт должен действовать
с особой осторожностью при рассмотрении вопроса о том, пытаться ли
проводить переработку с клиенткой в присутствии партнера.
Психотерапевтам необходимо руководствоваться собственными су-
ждениями о том, что принесет пользу их клиентам. Например, один пси-
хотерапевт, обученный методу EMDR, сообщил, что однажды согласил-
ся провести сессию переработки эмоциональных травм в присутствии
партнера, потому что он думал, что это усилит связь пары. Когда жена
494 Глава 11. Особые группы клиентов
реагировала во время переработки воспоминаний, муж был настолько
тронут ее уровнем боли и его собственным участием, что это стало по-
лезным опытом для них обоих. Однако в случае с другой парой муж за-
снул, когда жена начала реагировать, что, разумеется, не сблизило двух
партнеров. Поскольку очевидно, что возможны разные исходы лечения,
психотерапевт должен тщательно оценить пару, прежде чем принимать
решение о целесообразности включения поддерживающего партнера
в сессию EMDR-терапии.
Супружеская психотерапия
Поскольку EMDR-терапия снижает реактивность, которая, в свою
очередь, оказывает прямое влияние на привязанность [Wesselmann and
Potter, 2009], она часто приводит к изменениям во взаимодействиях
и взаимоотношениях клиента. Парная терапия может быть подходящим
вмешательством, чтобы помочь клиенту легче интегрировать новые
взгляды и модели поведения в семейный контекст.
Независимо от очевидной причины направления к специалистам, пер-
вое совместное занятие при работе с парами используется для достиже-
ния договоренности о том, почему требуется лечение. Если оба партнера
согласны, что они любят друг друга и что цель терапии — улучшить или
спасти их брак, это понимание становится явным, и любое беспокойство
в будущем трактуется как "проявление любви". Между психотерапевтом
и парой заключается соглашение о стандартных вопросах семейной
терапии, а именно, совместных действиях, правдивости, тайм-аутах
и т.д. Совместная встреча также позволяет психотерапевту оценить
стиль общения пары и решить любые основные проблемные области.
Дальнейшие совместные встречи используются для оценки прогресса
в общении и взаимодействии, а также для продолжения арбитражного
процесса, если это необходимо, и для решения конкретных проблем в от-
ношениях.
EMDR-терапия используется для переработки всего психологиче-
ского багажа, накопленного за эти годы (т.е. всех жалоб типа "Почему-
ты-сделал-то-то?", "Как-ты-мог?" и "Почему-ты-не-сделал-то-то"). Эти
сессии могут быть совместными. Их клиническая цель состоит в том,
чтобы позволить партнерам реагировать друг на друга в настоящем,
Глава 11. Особые группы клиентов 495
а не продолжать обременять себя тяжестью прошлого. Используя EMDR-
переработку, чтобы разрядить болезненные воспоминания (например,
ошибки в воспитании детей или отсутствие поддержки), пара может до-
биться более здоровой динамики и придать должный вес существующим
проблемам или разногласиям.
Однако иногда предпочтительнее проводить индивидуальные сессии
переработки в отсутствие партнера. Очевидно, что если оба члена пары
явились на психотерапию, вполне вероятно, что существуют пробле-
мы близости и безопасности, которые могут препятствовать полному
раскрытию информации о клиенте. Если во время переработки возник-
нет болезненная проблема, для клиента может быть предпочтительнее
продолжать, не беспокоясь о реакции партнера. Разные психотерапевты
по-разному решали проблему проведения индивидуальных и совместных
сессий. Некоторые психотерапевты проводят совместные сессии, решая
возникающие проблемы. Другие проводят индивидуальные сессии, пере-
межающиеся совместным подведением итогов и сессиями парной тера-
пии. Третьи завершают EMDR-переработку с каждым супругом индивиду-
ально, прежде чем работать над проблемами пары на совместных сессиях.
Психотерапевт должен определить, какая структура лучше всего подойдет
для данной пары, основываясь на своих знаниях о паре и своем понима-
нии того, как они могут отреагировать на каждый из подходов. В дополне-
ние к переработке воспоминаний пары о прошлых проблемах полезно на-
целиваться на текущие триггеры, вызывающие беспокойство. Муж может
обнаружить, что голос его жены похож на крайне встревоженный голос
его матери, а выражение лица мужа может напоминать жене лицо отца
во время побоев в детстве. Кроме того, в силу обусловленности второго
порядка некоторые текущие ситуации, которые обычно провоцируют не-
приятный тон голоса или выражение лица, сами по себе могут вызывать
сильное беспокойство. Забота о переработке воспоминаний и текущих
референтов может значительно облегчить текущие дисфункциональные
взаимодействия пары. Кроме того, следует принять меры для разрешения
текущих ситуаций, которые сами по себе вызывают трудности (например,
когда жена задерживается допоздна со своими подругами или муж не за-
крывает тюбик с зубной пастой), устранить побочные реакции и рассмо-
треть альтернативы. Таким образом, полный трехкомпонентный прото-
кол следует использовать для рассмотрения прошлого события, которое
496 Глава 11. Особые группы клиентов
способствует негативным взаимодействиям, устранения текущих тригге-
ров и обучения и/или моделирования, необходимых для включения пози-
тивных шаблонов для адекватных будущих действий.
Неверность
Если пара обращается за помощью из-за последствий внебрачной свя-
зи, психотерапевт должен обязательно оценить как причины, так и по-
следствия инцидента. Помимо ранее рассмотренной парной терапии,
психотерапевт должен оценить жертву предательства на предмет сим-
птомов, подобных посттравматическому стрессу. Предательство может
иметь разрушительное влияние на ощущение безопасности партнера
в этом мире и на его способность доверять собственному восприятию.
Это может сопровождаться различными последствиями, связанными
с чувством насилия. Кроме того, у многих таких клиентов возникают
симптомы навязчивых мыслей, например, о реальной или воображаемой
сцене, в которой они обнаруживают неверность партнера. Чтобы психо-
логические травмы пары зажили, навязчивые образы партнера должны
стать мишенью как можно скорее после заключения соответствующих
соглашений. Чувства гнева и боли, вызванные предательством, также
могут быть наиболее легко устранены, если безопасность была обеспе-
чена принятием обиженным партнером искренних извинений и завере-
ний неверного партнера в том, что роман был окончательно прекращен.
После того, как последствия инцидента будут переработаны, необ-
ходимо выявить и устранить его первопричины. Как обычно при лече-
нии недавней травмы, в отличие от лечения ранней травмы, в первую
очередь лечат очевидную острую причину симптомов. Помимо прочего,
с помощью EMDR-терапии можно попытаться прояснить текущие опа-
сения, которые тот или другой партнер может иметь по поводу продол-
жения брака, и преодолеть дисфункциональные страхи, которые могут
диктовать неправильный выбор. Если один или оба партнера решают
расторгнуть брак, психотерапевт также должен использовать EMDR-
переработку, чтобы облегчить переход. Следует нацеливаться на навяз-
чивые мысли и чувства гнева, самоуничижения и неуместного страха,
которые испытывает любой из партнеров. Это не только улучшит ны-
нешние обстоятельства, но также поможет предотвратить дисфункцию
Глава 11. Особые группы клиентов 497
в будущих отношениях. Кроме того, если речь идет о детях, необходимо
как можно раньше избавиться от негативных эмоций по поводу развода
родителей, включая самообвинение и страх быть брошенным.
дети
Жизнь — это воспоминания, за исключением
одного настоящего момента, который проходит
так быстро, что вы с трудом можете его уловить.
Теннесси Уильяме
Многочисленные преимущества работы с детьми включают в себя
удовлетворение от того, что последствия травм исчезают быстро, и осоз-
нание того, что они будут избавлены от многих лет страданий и не бу-
дут склонны к поведению, которое воспроизводит жестокое обращение
с другими. Восемь рандомизированных контролируемых исследований
продемонстрировали, что EMDR-терапия эффективно устраняет клини-
ческие симптомы, связанные с эмоциональными травмами у детей (см.
главу 12). Чтобы обеспечить успешное использование EMDR-терапии
у детей, психотерапевт должен уделять особое внимание созданию без-
опасной психологической среды. Как и любую другую терапию, метод
EMDR не следует использовать с детьми, если психотерапевт не чув-
ствует себя с ними комфортно. Этот базовый обзор следует дополнить
дополнительной информацией, которую можно найти в других книгах
по EMDR-терапии, написанных об этой группе клиентов [Adler-Tapia and
Settle, 2016; Gomez, 2013; Greenwald, 1999; Lovett, 2007, 2015; Tinker and
Wilson, 1999; Wesselmann, Schweitzer and Armstrong, 2014].
Сбор анамнеза
На начальном этапе сбора анамнеза полезно, чтобы психотерапевт
сначала поговорил с родителями об истории болезни и проблемах ребен-
ка в отсутствие ребенка. Это позволяет родителям говорить свободно, не
вызывая у ребенка каких-либо неприятных чувств. Затем психотерапевт
должен встретиться с родителями и ребенком вместе. Наконец, родители
выходят из комнаты, пока ребенок представляет свою версию ситуации.
Этот трехэтапный процесс может позволить по умолчанию передать
498 Глава 11. Особые группы клиентов
полномочия родителей психотерапевту и вызвать у ребенка ощущение
исключительности, когда все внимание психотерапевта обращено толь-
ко на него.
При необходимости можно использовать разнообразные игровые
стратегии, которые помогут маленьким детям определить мишени.
Дети могут использовать пакеты или коробки, в которые они складыва-
ют свои рисунки, иллюстрирующие их неприятные переживания. Они
могут рисовать карты, временные линии и сборники рассказов о своей
жизни, с помощью которых психотерапевт может определять потен-
циальные мишени и ресурсы. Важно, чтобы дети со сложной травмой,
диссоциативными тенденциями и/или сниженной способностью пере-
носить аффекты достигли соответствующего уровня стабильности, пре-
жде чем исследовать травмирующие события и разработать план EMDR-
лечения. Кроме того, особое внимание следует уделить оценке диссоци-
ативных переживаний на начальных этапах лечения (см. ниже раздел
"Обобщающие эффекты лечения").
Подготовительный этап
Хотя психотерапевт на этапе подготовки должен использовать язык
ребенка для объяснения EMDR-терапии, предпочтительно воздержи-
ваться от упоминания EMDR-терапии как волшебного лекарства, даже
если ребенок спонтанно приходит к такому выводу (например, если он
говорит "Это магия", замечая, насколько лучше он себя чувствует). Как
и в случае с обычными клиентами EMDR-терапии, предпочтительнее
дать ребенку чувство самоисцеления и самодостаточности. Если вместо
этого психотерапевт заявляет, что способностью устранять отрицатель-
ный аффект обладает метод или он сам (например, говоря: "Я заставлю
его исчезнуть"), ребенок, скорее всего, будет испытывать зависимость
и бессилие, что наносит ущерб общим терапевтическим целям.
Прежде чем пытаться воздействовать на дисфункциональный ма-
териал, психотерапевт должен убедиться, что ребенок может перейти
от негативного эмоционального состояния к позитивному с помощью
техники безопасного места или любой другой стратегии изменения со-
стояния. У ребенка можно усилить чувство самообладания. Например,
применяя двустороннюю тактильную стимуляцию в контексте реального
Глава 11. Особые группы клиентов 499
положительного опыта у ребенка можно вызвать чувство безопасности
и уверенности в себе. Психотерапевт может попросить ребенка вспом-
нить время, когда он все контролировал и чувствовал себя хорошо,
и представить себе, как он выглядел, чувствовал и действовал в позитив-
ном ключе. В то время как ребенок удерживает в уме эту сцену вместе
с эмоциями и телесными ощущениями, серии повторяются до тех пор,
пока он не почувствует себя счастливым или позитивным, как в вооб-
ражаемой сцене. Этот положительный опыт позволяет детям доверять
процессу лечения, поскольку у них могут возникать приятные чувства
и положительные ассоциации с терапевтическим опытом. В качестве
альтернативы можно использовать пластилин, аппликацию, рисование
или живопись, чтобы побудить ребенка создать свой собственный образ
в воображаемом безопасном месте. Например, он может создать, а затем
сосредоточиться на визуальном образе самого себя в сказочном замке во
время движений глаз или прикосновений рук. Если требуется дополни-
тельная подготовка помимо техники безопасного места, то дети могут
создать свои собственные контейнеры, в которые они научатся поме-
щать все свои заботы, триггеры, воспоминания о травмах и т.д. Эти кон-
тейнеры можно создать, используя коробки, пакеты и тому подобное.
Некоторые из трудностей, с которыми психотерапевты обычно стал-
киваются, работая с маленькими детьми, могут быть связаны с пробле-
мами концентрации и относительно коротким периодом внимания. Тем
не менее, если процедурные шаги EMDR-терапии используются в игро-
вой форме, дети могут выдержать полноценное 50-минутное занятие.
К счастью, несмотря на их сравнительную краткость, такие сессии, ве-
роятно, будут терапевтически эффективными, потому что дети очень
быстро реагируют на EMDR-терапию.
Удержание внимания ребенка
Чтобы помочь детям в отслеживании глаз, психотерапевт может на-
рисовать на пальцах счастливые лица, использовать куклы или другие
игрушки. Марионетки или игрушки также можно использовать при дву-
ручном подходе, описанном в главе 3. Этот метод часто полезен для ма-
леньких детей из-за их неспособности пересекать среднюю линию.
Например, когда их просят провести линию на листе бумаги от левого
500 Глава 11. Особые группы клиентов
края до правого края своего тела, маленький ребенок начнет рисовать,
затем поднимет карандаш посередине и снова опустит его, чтобы завер-
шить линию. Если с маленьким ребенком используется техника одной
руки, его голова часто будет двигаться вместе с глазами. Это приемлемо
и может дать лечебный эффект, но все же следует попытаться достичь
полного диапазона движений глаз.
Для детей, у которых есть проблемы с отслеживанием глаз из-за дис-
лексии, могут быть эффективными небольшие эллиптические движения
диаметром около восьми сантиметров на обычном расстоянии 30-35
сантиметров от глаз. Дети с дислексией (даже в относительно старшем
возрасте) обычно не могут отслеживать широкий диапазон движений.
У некоторых детей есть тактильная защита, из-за которой они чув-
ствуют себя некомфортно при тесном контакте с психотерапевтом. Этих
детей следует попросить двигать глазами вперед и назад между двумя
точками на стене. Чтобы привлечь их внимание, эти пятна могут быть
в форме цветных кругов, фигурок из мультфильмов или героев комиксов.
Для многих детей лучшая форма стимуляции—тактильная. Кончиками
пальцев психотерапевт может поочередно постукивать по рукам или коле-
ням ребенка или осторожно сжимать руки или ноги ребенка. Для вовле-
чения детей в возрасте 18 месяцев использовалась игра "Ладушки" [Tinker
and Wilson, 1999]. Также можно использовать барабан. Превосходной фор-
мой двусторонней тактильной стимуляции является "объятие бабочки"
(см. главу 9), которое в сочетании с многократным извлечением целевого
воспоминания успешно используется для лечения групп травмированных
детей по всему миру [Aduriz, Bluthgen and Knopfler, 2009; Artigas, Jarero,
Mauer, Lopez Cano and Alcala, 2000; Boel, 1999; Fernandez, 2007; Fernandez,
Gallinari and Lorenzetti, 2004; Jarero, Artigas and Hartung, 2006; Harero,
Artigas and Lopez-Luna, 2008; Wilson, Tinker, Hofinann, Becker and Marshall,
2000]. Дети кладут руки на грудь, при этом правая рука лежит на левом
плече, а левая рука — на правом плече. Ребенок выполняет двойную сти-
муляцию, попеременно касаясь каждого плеча.
Фаза оценки
При работе с детьми язык должен соответствовать их уровню раз-
вития. Вместо того чтобы спрашивать об образе, представляющем
Глава 11. Особые группы клиентов 501
наихудшую часть инцидента, психотерапевты могут попросить описать
самую противную его часть или самую противную картинку. На этапе
оценки дети могут по-разному рассказывать свои истории. В то время
как некоторые дети могут очень хорошо рассказывать свои истории, ис-
пользуя слова, другим может потребоваться дополнительная помощь.
Для этого можно использовать рисунки, а также игры. Психотерапевт
может попросить ребенка нарисовать на песке воспоминание, которое
будет перерабатываться. При необходимости, чтобы уменьшить беспо-
койство и создать большее чувство дистанции, психотерапевт может по-
просить ребенка создать мир или историю о другом персонаже. На этом
этапе, при выполнении оценивания, вопросы могут касаться животного
или куклы, которые представляют ребенка. Например, вместо того, что-
бы спросить ребенка о негативной мысли, связанной с этим событием,
психотерапевт спрашивает: "Какие мысли о себе появляются у лошади,
когда она думает о медведе (виновнике), который ее ударил?"
Этот уровень дистанции позволяет ребенку свободно рассказывать
об аффекте и расстройстве, связанном с воспоминанием. Если у психоте-
рапевтов нет подноса для песка, ребенок может использовать кукольные
домики или другие приспособления для создания истории о травмирую-
щем или неблагоприятном происшествии.
При работе с детьми школьного возраста предпочтительнее выявить
отрицательные и положительные когниции, а не просто предлагать их,
даже если они могут быть сформулированы не идеально. Психотерапевт
может попросить "неправильную мысль" или "плохую мысль", чтобы по-
мочь выявить негативную когницию.
Может быть полезным попросить детей выбрать свои мысли из стопки
негативных и позитивных когнитивных карточек. Бывает также полез-
ным начать серию движений глаз после того, как психотерапевт попро-
сит ребенка представить сцену и ответить на такие вопросы, как "Какие
у тебя мысли?" или "Что ты думаешь о картинке?"
Хотя психотерапевты обычно пытаются внести свой вклад в пер-
воначальный внутренний локус контроля при работе с взрослым кли-
ентом, им важно помнить, что дети могут часто находиться в опасной
среде и что они действительно бессильны. Кроме того, у ребенка может
не быть развитой когнитивной структуры. Поэтому психотерапевт дол-
жен предлагать ребенку максимально приближенные к утверждениям
502 Глава 11. Особые группы клиентов
о самодостаточности (например, "Я в порядке" или "Я чувствую себя
хорошо") без необходимости полностью придерживаться рекомендаций
о позитивных когнициях для взрослых.
Вместо того чтобы получить оценку ШСБ, спрашивая уровень дистрес-
са или беспокойства, психотерапевт может спросить ребенка, насколько
неприятно он себя чувствует или насколько он чувствует себя расстроен-
ным по шкале от нуля до 10. В качестве альтернативы, психотерапевты
могут попросить маленьких детей использовать руки, чтобы обозначить
величину чувства. Например, удерживание рук на уровне груди, с рука-
ми, параллельными подлокотникам стула, можно определить как "очень
плохо/ужасно/чудовищно " или каким-то другим словом, которое вызы-
вает у ребенка негативные переживания. Сжатие рук можно определить
как "прекрасно" или "хорошо, как смотреть на кроликов". Детей также
можно научить точно сообщать о любых изменениях в состоянии стрес-
са, указывая их конкретно. Например, прижатие руки к полу может ука-
зывать на небольшую эмоциональную травму, тогда как рука на высоте
плеча означает серьезную травму. Другой вариант — это нарисовать
на листе бумаги горизонтальную линию с улыбающимся лицом на од-
ном конце и плачущим лицом на другом и попросить ребенка указать,
где он находится на этой линии. С этой целью вспомогательные средства
успешно использовались для лечения травмированных детей во мно-
гих странах и доступны в программах гуманитарной помощи Trauma
Recovery/EMDR (см. приложение Е).
У детей могут возникнуть трудности с указанием числовой оценки
по шкале ДПК. В этом случае, используя игровой подход, психотерапевт
может создать шкалу от единицы до семи на полу, чтобы ребенок мог
ходить, прыгать или перескакивать по шкале, отмечая, насколько ему
подходит "хорошая мысль". Ддя детей младшего возраста можно исполь-
зовать тот же прием, но вместо чисел психотерапевт может использовать
изображения с разной интенсивностью одного цвета для представления
шкалы ДПК.
Маленьким детям может быть веселее и понятнее определять свои
чувства, указывая на карты чувств или лица. При необходимости есть
много творческих способов помочь маленьким детям сканировать свое
тело. Например, ребенку может быть предоставлен контур тела и пред-
ложено раскрасить те части тела, где возникают ощущения. Ребенок
Глава 11. Особые группы клиентов 503
также может наклеить на тело наклейки, чтобы изобразить чувства или
представить, что он ищет чувства в телескоп.
Фазы десенсибилизации и инсталляции
Психотерапевты должны полагаться на свою клиническую оценку от-
носительно присутствия родителей во время сессий EMDR-переработки.
Некоторые дети лучше сосредотачиваются, когда родители находятся
в комнате, тогда как дети старшего возраста могут предпочесть чувство
независимости при работе один на один. Некоторые родители не могут
оказать эмоциональную поддержку из-за собственной нестабильности
или других проблем. Однако присутствие поддерживающих родителей
помогает травмированному ребенку получить доступ к тяжелым воспо-
минаниям и эмоциям. Родители, которые остаются на месте, информиру-
ются о процедурах, а также важности молчать и внимательно наблюдать.
Во время переработки ребенка просят сконцентрироваться на рас-
страивающей картине и связанной с ней негативной когниции, на-
пример, на словах "Я в опасности", "Мне никто не помогает" или "Это
страшно". После переработки психотерапевт может предложить (нена-
вязчиво) простую мысль, например: "Я в порядке" или "Мама/папа по-
заботятся об этом" или "Теперь я в безопасности". Во время переработки
юным жертвам домогательств может быть полезным обратиться к нега-
тивным мыслям "Не рассказывай" или "Я не могу сказать" и заменить
их. Если ребенок сконцентрируется на этих негативных когнициях во
время последовательных серий, не вдаваясь в подробности, то страх, по-
рожденный этими наставлениями, рассеется. Затем замена слов "Теперь
я в безопасности" или "Можно рассказать" при двусторонней тактиль-
ной стимуляции на этапе инсталляции может дать отличный эффект.
Чтобы повысить уровень вовлеченности ребенка в переработку
травмирующего воспоминания, психотерапевт должен быть готов за-
действовать ребенка различными способами. Например, во время се-
рии движений глаз психотерапевт может напевать мелодию, такую как
увертюра Вильгельма Телля, и должен быть готов совершать быстрые
ритмические движения верхней частью тела, чтобы удерживать вни-
мание ребенка. Психотерапевт может также попытаться использовать
воображение ребенка. Например, психотерапевт может инициировать
504 Глава 11. Особые группы клиентов
сессию EMDR-переработки, попросив ребенка "представить, что произо-
шло" или "представить картинку". После набора движений глаз ребенка
могут попросить "взорвать картинку". Психотерапевт может помочь,
издав звук взрыва и используя жесты, которые ребенок может имитиро-
вать. Затем психотерапевт спрашивает: "Что ты чувствуешь сейчас?", пе-
ренаправив внимание ребенка на картинку, добавляет серию движений
глаз и повторяет просьбу "взорвать картинку".
В различных публикациях описывается эффективность творческого
процесса (например, рисования, живописи, игры с песком) в лечении
детей [Cohn, 1993; Gomez, 2013]. Один из примеров клинического слу-
чая включает в себя картинки до и после лечения, нарисованные маль-
чиком. Когда ребенка попросили изобразить проблему, он нарисовал
большое черное облако, которое покрыло почти всю страницу. Затем его
попросили удерживать эту картинку в памяти во время последователь-
ных серий. После того, как он почувствовал облегчение, его попросили
снова изобразить ситуацию: теперь оно выглядело как маленькое черное
пятнышко на краешке листа. Затем ребенка попросили запомнить эту
картинку в течение одной или двух дополнительных серий, после чего
она была дополнена позитивной когницией.
Если ребенок испытывает трудности с вербализацией того, что про-
исходит после каждого подхода, психотерапевты могут предложить
ему нарисовать картинку, иллюстрирующую, что он чувствует. Когда
ребенок выполнит это задание, психотерапевт может взять лист бу-
маги и попросить ребенка следить глазами за рисунком. Когда ребе-
нок рисует следующую картинку, психотерапевт берет новый рисунок
и использует его, чтобы вызвать движения глаз. Рисунки могут помочь
детям, страдающим аутизмом или вербальными проблемами, а также
тем, кому трудно сосредоточиться, сконцентрироваться или оставаться
на месте.
Забавы с песком, куклами и элементы игр — все это может быть ис-
пользовано для разработки мишеней у детей, если заложена надлежа-
щая основа, позволяющая им связать свои чувства по поводу негатив-
ного инцидента или виновника с собой. К этим мишеням можно приме-
нить полные EMDR-процедуры. Однако в конечном итоге психотерапевт
должен вернуться к образам первичной психологической травмы, чтобы
проверить ее полное разрешение.
Глава 11. Особые группы клиентов 505
Когнитивные переплетения
Хотя EMDR-терапия обычно проходит быстро, переработка информа-
ции может быть заблокирована. Хорошо обученный психотерапевт мо-
жет помочь ребенку с помощью переплетений EMDR. Дети в целом мо-
гут быть менее терпеливыми и терпимыми, чем взрослые, в отношении
пребывания в негативном аффективном состоянии. Иногда психотера-
певту может потребоваться относительно быстро предложить ребенку
переплетение, чтобы он не стал сопротивляться. В противном случае
психотерапевт может просто сказать: "Я не хочу этого делать, я просто
хочу играть". Переплетения могут быть игровыми: например, психо-
терапевт может предложить ребенку нарисовать картинку, иллюстри-
рующую чувства, которое он испытывает в момент, когда переработка
информации застряла. Если ребенок сообщает, что чувствует "слишком
много злости", его могут попросить просто пощупать "ложечку" этого
чувства. Ребенка могут спросить: "Если бы ты был сценаристом, что
бы ты хотел сделать или сказать?" а затем поощрить его это сделать.
Ребенка можно убедить, что он обладает особой силой, позволяющей
ему справиться с обидчиком, или же попросить его вообразить, как его
любимый супергерой приходит на помощь и спасает его.
Из-за своего юного возраста детям часто не хватает соответствую-
щей адаптивной информации, которая была бы полезна для разреше-
ния их травмирующих воспоминаний. Психотерапевт должен осозна-
вать необходимость когнитивных переплетений для предоставления
соответствующей информации. Например, один ребенок пережил ин-
цидент физического насилия вместе с негативной когницией: "Я пло-
хой". Психотерапевт признал, что ребенку не хватало важных знаний
о поведении обидчика. Между сериями движений глаз психотерапевт
заявил: "Готов поспорить, что ты не осознавал, что ни один ребенок
никогда не заслуживает жестокого обращения, независимо от того,
что он сделал. Я хочу, чтобы ты подумал об этом и снова проследил за
моими пальцами". Это переплетение было новой информацией для ре-
бенка, который смог достичь нулевого уровня ШСБ после еще несколь-
ких серий. Фаза инсталляции начиналась с того, что ребенка просили
удерживать в памяти инцидент вместе с позитивной когницией: "Я хо-
роший ребенок".
506 Глава 11. Особые группы клиентов
Завершение и переоценка
Некоторым детям требуется короткое завершение в конце занятия,
в то время как другим может понадобиться контейнер, который они со-
здали на этапе подготовки, их безопасное место и дополнительные не-
сколько минут для свободной игры. В конце сессий EMDR-терапии могут
помочь действия, включающие игру, смех и общение. С согласия детей
можно вовлечь родителей в такие действия, как надувание мыльных пу-
зырей, пение или лепка пластилина.
На этапе переоценки психотерапевты могут предложить родите-
лям и детям поставить оценку по определенной шкале для отслежи-
вания изменений в поведении и симптомах в начале каждой сессии.
Психотерапевты могут выбирать мишени и усиливать сообщаемые
положительные изменения и укрепляющееся чувство самообладания.
Родителей также можно попросить в письменной форме сообщать о лю-
бых наблюдаемых положительных изменениях или симптомах, чтобы
они не подчеркивали проблемные моменты в ребенке в его присутствии,
потенциально создавая негативный тон еще до того, как начнется сес-
сия. В качестве альтернативы психотерапевты могут ненадолго встре-
титься с родителями один на один, прежде чем привести ребенка в свой
кабинет.
Работа с опекунами
Подключение опекуна в случае возникновения неблагоприятных
событий в отношениях между родителями и детьми имеет решающее
значение. Однако психотерапевту важно оценить, может ли родитель
оказать соответствующую поддержку. Во время первого приема важно
изучить прошлый и настоящий опыт привязанности и взаимодействия
между родителями и детьми, а также внимательно следить за призна-
ками нездоровой динамики, поскольку родители с неразрешенной трав-
мой могут вступать в болезненные взаимодействия со своими детьми.
Поведение и потребности ребенка могут активировать собственные
травмы родителей и помешать им воспринимать ребенка с точки зрения
взрослого человека. В этих случаях следует поощрять родителей лично
проходить EMDR-терапию и работать над своими дисфункциональны-
ми воспоминаниями. Переработка собственных сетей дезадаптивной
Глава 11. Особые группы клиентов 507
памяти родителей может повысить их способность взаимодействовать
с ребенком и остановить травмирующую динамику.
Если родитель согласен присутствовать на сессии и оказывать ребен-
ку поддержку, то психотерапевт должен подготовить его к участию в сес-
сиях переработки воспоминаний ребенка, при необходимости применяя
корректирующие переплетения. В подходящее время между сериями
двусторонней тактильной стимуляции родителя могут попросить озву-
чить такие утверждения, как: "Мне жаль, что я не заботился о тебе так,
как было нужно, но теперь я здесь, чтобы быть той мамой, которая тебе
нужна" или "Мама и папа развелись не из-за того, что ты сделал. Ты за-
мечательный ребенок". Затем терапевт продолжает двустороннюю так-
тильную стимуляцию и обычные процедуры.
Если и ребенок, и родитель пережили травмирующее событие, и ро-
дитель не переработал его, дезадаптивные реакции могут усиливать-
ся. Например, 12летняя девочка, перерабатывающая воспоминания
об ужасном сексуальном насилии, застряла в зоне ответственности.
Несмотря на применение переплетений, направленных на то, чтобы по-
мочь этому ребенку более реалистично распределять ответственность,
она продолжала винить себя в нападении. Психотерапевт встретился
с отцом, который рассказал, что обвинил свою дочь в том, что она пошла
на вечеринку без разрешения, в результате чего она была изнасилована.
Он признался, что сообщал это ребенку вербально и невербально. Он
согласился пройти EMDR-терапию с другим психотерапевтом и перера-
ботал воспоминания об изнасиловании своей дочери. Две недели спустя
девочка и ее психотерапевт продолжили перерабатывать воспоминания
об изнасиловании. На этот раз отец был готов быть товарищем и сви-
детелем, с четко разграниченными ролями. Его пригласили на сессию
с разрешения дочери. Когда девочка снова застряла в вопросах ответ-
ственности, психотерапевт вовлек отца в переплетение. Он посмотрел
в глаза своему ребенку и сказал: "Мне очень жаль, что тебе пришлось
пройти через это. Это не твоя вина, и ты не виновата". С дополнитель-
ными сериями движений глаз воспоминания полностью разрешились.
Поскольку отец в достаточной степени разрешил свою личную травму,
он смог полностью поддержать своего ребенка. При этом следует пом-
нить, что психотерапевт должен предварительно оценить, способен ли
родитель выполнять эту роль.
508 Глава 11. Особые группы клиентов
Обобщающие эффекты лечения
В случаях жестокого обращения с детьми, помимо переработки инди-
видуальных воспоминаний, которые ребенок может раскрыть, рекомен-
дуется провести дополнительную EMDR-переработку, во время которой
ребенок концентрируется только на виновнике, т.е. без представления его
участия в конкретном действии. Использование такой процедуры помога-
ет обобщить эффекты лечения по всей связанной сети памяти. Примером
может служить случай пятилетней жертвы домогательств, которая под-
верглась ритуальному насилию со стороны своего отца, когда он был одет
в черный плащ и маску. Помимо нацеливания на воспоминания о насилии,
в том числе о том, как убили ее собаку, ее попросили запомнить фотогра-
фию ее отца в плаще и маске. Использование неподвижного образа (в дан-
ном случае образа отца в плаще и маске) вместо образа, в котором преступ-
ник выполняет определенное действие, позволяет распространить эффект
десенсибилизации на все воспоминания, включающие реплику неподвиж-
ного изображения (в данном случае изображение отца в плаще и маске).
Дети в возрасте от двух лет вполне способны создать образ по просьбе.
Будьте готовы к особенно быстрым эффектам лечения, по-видимому, по-
тому, что маленькие дети имеют относительно небольшой опыт и, следо-
вательно, имеют меньше ассоциаций, к которым нужно получить доступ.
Уже через несколько серий ребенок может начать радостно улыбаться,
что вполне соответствует высокой терапевтической эффективности.
Психотерапевт должен проверить последующие изменения симптома-
тики, такие как ночное недержание мочи, кошмары и панические атаки,
которые могут исчезнуть уже после одной или двух сессий. Однако, хотя
такое поведение может прекратиться для отдельных детей уже после од-
ной сессии, посвященной переработке инцидента с растлением, для дру-
гих детей для прекращения таких явлений может потребоваться гораздо
больше сессий. Короче говоря, не рассматривайте сессии EMDR-терапии
как гонку. Скорость, с которой проявляются эффекты лечения, варьиру-
ется от одного клиента к другому.
Умственная отсталость
Известно, что люди с умственной отсталостью (с индексом IQ, равным
85 или меньше) имеют относительно высокий риск подверженности
Глава 11. Особые группы клиентов 509
травмам и неблагоприятным жизненным событиям, которые могут
включать издевательства; сексуальное, эмоциональное и физическое на-
силие; медицинские проблемы, операции и лечение; развод родителей
и воспитание вне дома. Кроме того, им не хватает ресурсов для выжива-
ния, что препятствует естественному процессу выздоровления. Это соче-
тание делает их особенно уязвимыми для развития посттравматического
стрессового расстройства и других психических расстройств, связанных
с травмами и стрессорами. Предполагается, что такие расстройства у ин-
дивидуума с умственной отсталостью не проявляются атипично, а, на-
против, соответствуют возрасту индивидуального развития. Например,
для детей с легкой или пограничной умственной отсталостью (IQ 50-85)
это было продемонстрировано с помощью надежного и достоверного
интервью для оценки посттравматического стрессового расстройства
[Mevissen, Didden and de Jongh, 2016a; Mevissen, Didden, Korzilius and de
Jongh, 2016b]. Хотя предполагается, что расстройства, связанные с трав-
мой и стрессором, часто встречаются у людей с умственной отсталостью,
они в значительной степени недооцениваются и не лечатся. Наиболее
вероятным объяснением этого является неправильное толкование сим-
птомов. В клинической практике: 1) симптомы эмоциональной травмы
в виде серьезных поведенческих и эмоциональных проблем могут быть
ошибочно интерпретированы как вызываемые самой умственной от-
сталостью, так называемое "диагностическое затенение"; 2) симптомы
эмоциональной травмы могут быть неверно истолкованы как признаки
других психиатрических расстройств, такие как тревожные расстрой-
ства и расстройства настроения, расстройство аутистического спектра,
синдром дефицита внимания/гиперактивности, расстройство поведе-
ния или психотические расстройства. Как следствие, лечение в таких
случаях часто оказывается неподходящим или просто не предлагается.
EMDR-терапия кажется безопасной и применимой для людей с различ-
ными уровнями умственной отсталости. Поскольку ключевыми особен-
ностями их непереработанных воспоминаний являются эмоции и физи-
ческие ощущения вместо сложных мыслей, EMDR-терапия часто приво-
дит к быстрому и впечатляюще сильному положительному воздействию
на симптомы посттравматического стресса и самочувствие таких людей
[Mevissen, Didden, Korzilius and de Jongh, 2017]. EMDR-терапия не осно-
вана на частом и продолжительном воздействии стимулов, связанных
510 Глава 11. Особые группы клиентов
с травмой, и не требует домашних заданий или практики вне сессий,
которые в противном случае могли бы утомить клиента и его опекунов.
Вместе с невербальными компонентами EMDR-терапия подходит для де-
тей и взрослых с умственной отсталостью.
Очень важно, чтобы инструкции о том, как активировать воспоми-
нания о травмах и поддержку, предоставленную клиенту во время пе-
реработки, были адаптированы к его уровню развития и вариантам
протокола EMDR для детей, описанному ранее в этом разделе. Также
важно, чтобы терапевт занимал директивную позицию, упрощал и по-
вторял свои инструкции, использовал визуальные подсказки и выделял
достаточно времени для лечения. Поскольку люди с умственной отста-
лостью нуждаются в длительной поддержке со стороны других людей,
независимо от их возраста, важно привлекать к терапии родителей,
опекунов, членов семьи или других доверенных лиц. Эти близкие могут
мотивировать и успокаивать клиента, являясь важным источником ин-
формации для психотерапевта. Тщательно придерживаясь терапевтиче-
ского процесса, доверенный человек может поддерживать возможности
для позитивных изменений в повседневной жизни, таких как повыше-
ние независимости, вместо того, чтобы поддерживать формы защиты,
которые больше не нужны после успешной переработки травматических
воспоминаний. В случае очень ограниченных вербальных и/или когни-
тивных способностей для выявления и переработки воспоминаний-ми-
шеней может применяться метод рассказывания историй [Lovett, 1999],
и в этом случае доверенный человек может взять на себя роль ассистента
психотерапевта.
Расстройство аутистического спектра
Расстройство аутистического спектра возникает как у людей ограни-
ченными интеллектуальными возможностями, так и у людей с обычным
интеллектом и означает стойкий дефицит социального общения и взаи-
модействия, а также ограниченные повторяющиеся модели поведения,
интересов или деятельности. Расстройство аутистического спектра часто
сопровождается гипер- или гипореактивностью к сенсорным сигналам.
Адаптация EMDR-протоколов для детей с расстройством аутистическо-
го спектра, может потребовать изменений, аналогичных тем, которые
Глава 11. Особые группы клиентов 511
используются для тех, у кого есть умственная отсталость: упрощенные
инструкции, добавление визуальных подсказок и увеличение использу-
емого времени. Однако детали протоколов различаются в зависимости
от потребностей и способностей ребенка. Некоторые дети с расстрой-
ством аутистического спектра практически не разговаривают, в то вре-
мя как другие слишком разговорчивы; некоторые не проявляют особого
аффекта, в то время как другие крайне эмоциональны или ни на что не
реагируют. Такие проблемы могут значительно повлиять на время, необ-
ходимое для лечения, увеличивая его для детей, которые медленно пере-
рабатывают информацию, и уменьшая его для тех, кто делает это быстро.
Важно тщательно выбирать тип двусторонней тактильной стимуляции
с учетом любой сенсорной гипер- или гипореактивности. Поскольку де-
тям с расстройством аутистического спектра особенно трудно размыш-
лять о мыслях, чувствах и поведении, очевидно, что необходимо тесно
сотрудничать с родителями или опекунами.
Сложная травма у детей
У детей могут возникать воспоминания о многочисленных серьезных
травмирующих событиях, таких как хроническое насилие со стороны
родителей или пренебрежение с их стороны, наблюдение насилия, не-
благополучный детский дом или приемная семья, медицинские условия,
вызывающие боль, или потеря родителей или разлука с ними. В текущий
момент они могут проживать вне дома, например, под опекой, в при-
емных семьях или в детском доме. Они могут жить с биологическими
родителями, которые все еще борются с эмоциональными проблемами
или злоупотреблением психоактивными веществами, или с выздорав-
ливающими родителями. Сохраненные, непереработанные негативные
восприятия и аффекты, связанные с травмой развития, могут сработать
и привести к серьезной эмоциональной и поведенческой дисрегуляции.
Следует тщательно изучить диссоциацию с детьми, которые пережили
сложную, раннюю и хроническую травму, и для этой цели доступны раз-
личные инструменты оценки [Water, 2016].
Дети, страдающие от сложной травмы, часто демонстрируют сим-
птомы, похожие на симптомы взрослых, помимо лжи, воровства, не-
повиновения и агрессивного поведения. Независимо от того, живет ли
512 Глава 11. Особые группы клиентов
ребенок с биологическими или небиологическими родителями, диада
родитель-ребенок может застрять в негативных паттернах взаимодей-
ствия. Родители часто недовольны поведением ребенка, и многие ро-
дители в ответ применяют карательные методы. Если у родителей есть
травмирующее прошлое, их сохраненные непереработанные воспоми-
нания могут усилить их реакцию на поведение ребенка. EMDR-терапия
может помочь им достичь разрешения и улучшить их способность чутко
реагировать на своих детей. Дети с историей сложной травмы нужда-
ются в поддержке родителей или других значимых для них взрослых,
чтобы обеспечить совместную регуляцию и эмоциональную поддержку
для устранения болезненных воспоминаний, а также помочь в понима-
нии их собственного внутреннего мира. В случаях, когда родительские
проблемы создают для ребенка небезопасную среду, психотерапевт дол-
жен привлечь службу защиты детей.
Сбор анамнеза EMDR-терапии проводится вместе с родителями, со-
циальными работниками или другими взрослыми без присутствия ре-
бенка, чтобы предотвратить дестабилизацию серьезно травмированных
детей обсуждением их прошлого. После встречи с родителями терапевт
должен поступить так же с ребенком, чтобы начать развивать раппорт
и делать наблюдения о его психическом состоянии.
Этап подготовки должен включать в себя работу в семье, чтобы ро-
дители лучше понимали, как опыт ребенка вызывает проблемное пове-
дение, и реагировали более эмоционально. Этап подготовки включает
создание безопасного места, а если это невозможно, разработку и ин-
сталляцию ресурсов, включающую ощущение силы, уверенности, связи,
самообладания или зрелости для стабилизации, а также предоставление
ребенку инструментов для изменения состояния аффекта. Репетиции
и шаблоны будущего поведения могут помочь детям со сложной трав-
мой начать обретать уверенность и навыки для решения повседневных
задач. EMDR-переработка может начинаться с нацеливания на текущие
триггеры, чтобы помочь стабилизировать и повысить уровень комфорта
ребенка перед переработкой травмирующих событий.
Травматические события часто включают довербальную эмоциональ-
ную травму, которую следует сначала разрешить путем обсуждения с ре-
бенком его истории и создания временной шкалы или сборника расска-
зов о его жизни. Как правило, детям следует рассказывать правду об их
Глава 11. Особые группы клиентов 513
прошлом, поскольку детям младшего возраста гораздо легче перераба-
тывать и интегрировать сложную информацию, чем подросткам или
взрослым. Тем не менее, психотерапевт должен руководствоваться сво-
им профессиональным суждением, разговаривая с нынешними опекуна-
ми о том, сколько деталей следует рассказать ребенку, используя язык,
который не будет напрасно очернять прежних опекунов или драматизи-
ровать события. Чтобы помочь ребенку понять свою историю и последо-
вательность событий, психотерапевт может разыграть прошлое с помо-
щью марионеток, мягких игрушек или кукол [Wesselmann, Schweitzer and
Armstrong, 2014] и записать его в формате, предполагающем описание
ощущений, а также негативных и позитивных мыслей [Lovett, 2007].
Хотя дети не могут сознательно запоминать довербальные события, они
часто имеют воображаемый образ, связанный с тревожными частями
их истории. Например, восьмилетнюю девочку, которая боролась с тре-
вогой из-за разлуки, попросили нарисовать самую печальную часть ее
прошлого. Она нарисовала изображение своей биологической матери
из Китая, которая оставила ее новорожденной у дверей приюта. После
устранения беспокойства, связанного с этим довербальным событием,
ее негативная когниция "Я совсем одна" была заменена позитивной:
"Моя биологическая мать не могла заботиться обо мне, но сегодня у меня
хорошая семья".
Поскольку дети обычно развивают способность к саморефлексии че-
рез реакцию чувствительных родителей, тем, у кого в прошлом были
сложные травмы, требуется дополнительная помощь, чтобы распоз-
нать и сформулировать то, что они чувствуют. Когда начинается фаза
десенсибилизации, нахождение в комнате поддерживающих родителей
или других опекунов может помочь ребенку преодолеть страх перед
своими чувствами и воспоминаниями, а также избежать диссоциации.
Родителям рекомендуется сохранять спокойствие и оказывать эмоцио-
нальную поддержку. Рекомендуется провести с ними подготовительную
встречу, чтобы сделать процесс предсказуемым и прояснить их роль во
время сессии. Психотерапевт не должен полагаться на ребенка, чтобы
давать вербальные подсказки об аффективных состояниях во время
EMDR-переработки, но должен внимательно наблюдать за ребенком
и оказывать помощь при стрессе, если это необходимо. Психотерапевт
должен утешать ребенка словами, не прерывая процесс переработки его
514 Глава 11. Особые группы клиентов
воспоминаний, а также сигнализировать родителям о необходимости
нежных прикосновений и словесных утешений, когда это необходимо,
чтобы ребенок чувствовал присутствие родителей и связь с ними даже во
время самых сложных этапов работы с травмой.
Часто ребенок, пострадавший от тяжелой травмы, может перерабаты-
вать только один небольшой фрагмент события за один раз. Например,
он может нарисовать картинку или сделать рисунок на песке, а затем
получить задание сфокусироваться только на одной его части в качестве
мишени. Психотерапевт должен быть настроен на уровень толерантно-
сти ребенка к переработке травмы и соответствующим образом приспо-
собиться к нему. Некоторые дети могут лучше всего справляться с пере-
работкой, если сессия разделена на сегменты длительностью 15-20 мин.
с играми между ними, в то время как другие могут переносить полные
сессии переработки. Чем веселее и увлекательнее сессии, организован-
ные психотерапевтом, тем больше времени на переработку может вы-
держать ребенок. После завершения значительной части работы с трав-
мами, возможно, лучше провести последующую сессию в виде игры,
отработки навыков или мероприятий по стабилизации.
Из-за воздействия ранней травмы на развитие некоторые дети де-
монстрируют более медленную и менее зрелую переработку, чем их
сверстники. Во время EMDR-переработки обучение обеспечивают ког-
нитивные переплетения, а корректирующий опыт может помочь детям
создать соответствующие ассоциации и достичь адаптивного разреше-
ния. Одна из областей переработки, в которой детям может потребо-
ваться помощь, касается восприятий самодостаточности по сравнению
с безнадежностью и беспомощностью. В то время как взрослые клиенты
могут развить точку зрения взрослого на детские переживания, дети,
пережившие травму, имеют только детскую точку зрения. Они не мо-
гут получить доступ к нынешнему чувству власти или контроля, пото-
му что они по-прежнему зависят от взрослых в плане их безопасности
и благополучия. Во время переработки травмы с помощью метода EMDR
важно помочь детям осознать сегодняшнюю безопасность и защиту, обе-
спечиваемую взрослыми в их жизни. Если переработка зацикливается
на чувстве бессилия, психотерапевт может побудить родителей прове-
сти когнитивное переплетение. Например, после серии двусторонней
тактильной стимуляции психотерапевт спрашивает родителя: "Как вы
Глава 11. Особые группы клиентов 515
сегодня обеспечиваете безопасность своего ребенка?" или "Что бы вы
сделали, если бы могли вернуться в прошлое и помочь своему ребен-
ку?" Если ребенок был эмоционально травмирован в отношениях роди-
тель-ребенок, родителя можно попросить исправиться между сериями
двусторонней тактильной стимуляции, спросив: "Мама/папа, что бы
вы хотели сделать, зная то, что вы знаете сейчас?" Когда родитель отве-
чает соответствующим образом на вопрос психотерапевта, двусторон-
няя тактильная стимуляция и переработка возобновляются до тех пор,
пока уровень ШСБ, связанный с инцидентом, не станет равным нулю
или единице. Важно, чтобы психотерапевт уже на начальных этапах
оценил готовность родителя к значительному и реальному исправле-
нию. Та же самая стратегия может быть использована для удовлетворе-
ния потребностей ребенка.
Во время лечения психотерапевт может перемещаться между тремя
направлениями: прошлым, настоящим и будущим. Существующие три-
ггеры часто помогает определить поиск событий или ситуаций, предше-
ствовавших проблемному поведению. Например, сердитое выражение
лица учителя может стать триггером агрессивного поведения у ребен-
ка, подвергшегося физическому насилию. После переработки вообра-
жаемого разгневанного лица учителя может быть разработан шаблон
будущего поведения, в котором ребенок представляет себя глубоко ды-
шащим и сохраняющим спокойствие в присутствии разгневанного учи-
теля. Насколько это возможно, ребенку предлагается принять активное
участие в принятии решения, что он хотел бы сказать или сделать в при-
сутствии этого учителя. После того, как будущий шаблон будет усилен
двусторонней тактильной стимуляцией, психотерапевт и ребенок могут
выбрать другое воспоминание в качестве следующей мишени для пере-
работки. Стратегии EMD также могут применяться к триггерам и воспо-
минаниям о травмах, чтобы предотвратить доступ ребенка к слишком
большому количеству каналов ассоциации, что может привести к эмоци-
ональному переполнению.
При соответствующей настройке восьми фаз EMDR-терапия являет-
ся эффективным и действенным методом лечения сложных травм у де-
тей. Дополнительную информацию можно найти в нескольких книгах
по EMDR-терапии [Adler-Tapia and Settle, 2016; Gomez, 2013; Lovett, 2007,
2015; Wesselmann, Schweitzer and Armstrong, 2014].
516 Глава 11. Особые группы клиентов
АДДИКЦИИ
Первый и вечный вопрос —
не "Почему возникла аддикция? ",
а "Чем вызвана боль? "
Габор Мате
Взаимосвязь между неблагоприятным жизненным опытом, посттрав-
матическим стрессовым расстройством, депрессией, синдромом дефи-
цита внимания, синдромом дефицита внимания и гиперактивности,
а также другими психиатрическими состояниями, сочетающимися с ад-
дикциями, в настоящее время прочно установлена в литературе [Brady,
Back, and Coffey, 2004; Brady and Sinha, 2005; Felitti, 2004; Felitti and Anda,
2014; Felitti et al., 1998; Kessler et al., 2010; Ouimette and Brown, 2003].
Эти данные свидетельствуют о необходимости лечения, направленного
на условия, лежащие в основе развития аддиктивного поведения, а так-
же на причины, вызывающие рецидив [Brown, Gilman, Goodman, Adler-
Tapia and Freng, 2015; Felitti, 2004; Ouimette and Brown, 2003; Shapiro,
Vogelmann-Sine and Sine, 1994].
Исследование неблагоприятных детских переживаний [Felitti et
al., 1998], проведенное клиникой Kaiser Permanente в Сан-Диего
и Центрами по контролю и профилактике заболеваний, является круп-
нейшим эпидемиологическим исследованием воздействия 10 катего-
рий неблагоприятных событий, произошедших до 18 лет, на будущее
здоровье и благополучие. Это исследование подтвердило то, что пси-
хотерапевтам, лечащим аддикции, уже давно известно: эмоциональ-
ные травмы, отверженность и насилие являются наиболее распростра-
ненными факторами, систематически встречающимися у аддиктов.
Исследование показало, что существует сильная дозозависимая взаи-
мосвязь между оценкой неблагоприятных детских переживаний (мак-
симальный балл 10) и последующим развитием аддикции и других
психических и медицинских расстройств [Felitti et al., 1998]. Например,
оценка неблагоприятных детских переживаний, равная четырем или
более, увеличивает риск алкоголизма у взрослых на 500%, а оценка,
равная шести, на 4600% повышает вероятность, что мужчина станет
потребителем внутривенных наркотиков [Felitti, 2004; Felitti et al. al.,
Глава 11. Особые группы клиентов 517
1998]. См. также приложение А с 10 вопросами анкеты о неблагоприят-
ных детских переживаниях. Поскольку EMDR-терапия продемонстри-
ровала свою эффективность при лечении эмоциональных травм и яв-
ляется очевидным выбором для лечения этой проблемной и сложной
группы клиентов. Однако необходимы дополнительные исследования
(см. главу 12).
При лечении аддикции особенно важно помнить изречение "Не на-
вреди", поскольку EMDR-терапия может вызвать сильные эмоциональ-
ные реакции во время переработки. Я не могу переоценить тот факт,
что психотерапевты, лечащие эту группу клиентов с помощью EMDR-
терапии, должны быть хорошо обучены и иметь опыт как в психотера-
пии, так и в лечении аддикции, чтобы использовать ее с минимальным
риском. Клиенты, которые борются с аддикциями, могут иногда стал-
киваться с опасными для жизни обстоятельствами, особенно когда ос-
новной аддикцией являются наркотики и/или алкоголь.
Зависимость через призму модели АПИ
С точки зрения модели АПИ, употребление наркотиков и другие виды
компульсивного поведения сначала оказывают на человека положи-
тельное действие, потому что они маскируют отрицательный аффект
или отвлекают человека от него, но в конечном итоге они оказывают-
ся дезадаптивными, что подтверждается исследованием неблагопри-
ятных детских переживаний [Felitti, 2004; Felitti and Anda, 2014; Felitti
et al, 1998]. Постоянное присутствие неадаптивных негативных эмо-
ций, закодированных в связанных ассоциативных сетях, как описано
в модели АПИ, способствует привлекательности веществ и поведения,
вызывающих аддикцию. Считается, что аддикции помогают избежать
основной эмоциональной травмы, которая грозит проявиться в трез-
вом состоянии. Предполагается, что чем более сильную потребность
в изменении эмоционального или физического состояния вызывает
конкретная зависимость, тем выше вероятность фиксации на этом кон-
кретном веществе или поведении. Иначе говоря, выбор аддиктивного
фокуса не случаен [Suh, Ruffins, Robins, Albanese and Khantzian, 2008;
Khantzian, 1985]. Человек стремится к тому, что хочет почувствовать
больше всего.
518 Глава 11. Особые группы клиентов
Готовность клиентов и этапы изменений
Любой, кто когда-либо работал с аддиктивными клиентами, знает,
насколько обескураживающим бывает наблюдать, как кто-то полно-
стью выходит из-под контроля, теряет все (брак, работу, детей, здоровье
и дом), но при этом продолжает испытывать аддикцию, будь-то алко-
голь или наркотики, порнография или азартные игры, покупки или еда.
Невозможно переоценить важность готовности и мотивации клиента
к изменениям, когда дело доходит до того, когда и как использовать
EMDR-переработку для этой группы. Психотерапевты должны научить-
ся быть "жилеткой для слез", независимо от того, выражает ли клиент
неготовность избавиться от аддикции в начале терапии. Они должны де-
монстрировать терпение, сочувствие и толерантность, позволяя клиенту
определять свои собственные цели лечения. Для некоторых это может
быть снижение вреда, а для других — полное воздержание. Это сложная
область для психотерапевтов, которые могут иметь собственные твердые
убеждения в отношении того, какой должна быть цель. Использование
методов мотивационного собеседования [Miller and Rollnick, 1991] может
быть полезным для повышения мотивации в уважительной и тактичной
манере. Модель стадий изменений, предложенная в работе [Prochaska
and DiClimente, 1983], также является полезной конструкцией при ис-
пользовании EMDR-терапии в этой группе, чтобы помочь подтолкнуть
клиента к активному вовлечению [Abel and O'Brien, 2014]. Приведенная
ниже информация предлагает краткий обзор актуальных клинических
проблем и проблем при лечении клиентов с аддикциями.
Безопасность и стабилизация
Аддикция часто начинается в подростковом возрасте, когда клиенты
осваивают навыки социального и межличностного общения, а также
учатся управлять своей жизнью. Поэтому важно определить и обеспечить
положительные ресурсы, которые часто необходимы взрослым, борю-
щимся с аддикцией, такие как расширение прав и возможностей, реши-
мость, честность, достоинство и толерантность. Также полезно разрабо-
тать и установить "состояние позитивной цели" [Рорку, 2005], в котором
клиент представляет себе время в ближайшем будущем, когда больше не
будет интереса к аддикции: "Что он будет делать вместо этого? Как он
Глава 11. Особые группы клиентов 519
будет себя вести и чувствовать?" Воображение трезвого будущего, дости-
жимого и реалистичного, помогает разработать адаптивную сеть. Если
клиенты не могут представить свой собственный сценарий своей жизни,
психотерапевты могут помочь, рассказав им истории других людей.
Аддикцию часто называют "стратегией регулирования аффекта". В свя-
зи с этим, перед началом переработки травмы рекомендуется выполнить
дополнительные процедуры подготовки (например, обучение безопас-
ным альтернативам преодоления и осознанности, аффектам контроля).
Существует несколько программ лечения, ориентированных на группы,
в том числе диалектическая поведенческая терапия [Linehan, 1993] и спа-
сение бегством [Najavits, 2002], которые эффективно сочетались с EMDR-
терапией в различных условиях. Одна такая интеграция произошла в судеб-
ной программе по наркотикам, в которой спасаться бегством предлагалась
наркозависимым, ненасильственным преступникам, которые подтверди-
ли историю эмоциональной травмы, за которой следовала добровольная
индивидуальная EMDR-терапия. Сообщалось об улучшении результатов
программы, таких как более высокие показатели выпуска и более низкий
рецидивизм после прохождения этой программы у тех, кто также завершил
часть EMDR-терапии [Brown et al., 2015]. См. также главу 12.
Сроки лечения
Большинство психотерапевтов согласны с тем, что для переработки
значительных эмоциональных травм необходим определенный уровень
стабильности. Однако многие клиенты могут никогда не стать чистыми
и трезвыми, если часть их эмоционального заряда не будет снята с их
травмирующего прошлого [Zweben and Year/, 2006]. Похоже, что непере-
работанная травма "подталкивает" к аддикции, в то время как эйфори-
ческое воспоминание и другие положительные аффективные состояния
"притягивают" человека к компульсивному поведению [Khantzian, 1985;
Knipe, 2015; Muller, 2013]. В идеале период трезвости, прочная система
поддержки и способность продемонстрировать согласованные более здо-
ровые альтернативы, прежде чем начать обнаруживать лежащее в основе
расстройство, — лучший способ начать работу с травмами. Тем не менее,
большинство психотерапевтов, применяющих метод EMDR и специа-
лизирующихся на аддикциях, считают, что трезвость проще всего до-
стичь и поддерживать в течение длительного времени, начав устранение
520 Глава 11. Особые группы клиентов
неразрешенной травмы человека как можно раньше. Хотя в этой области
необходимы контролируемые исследования, предполагается, что после
того, как тревожные травматические воспоминания будут переработа-
ны с помощью EMDR-терапии, они больше не будут сдерживать физи-
ческий, эмоциональный или когнитивный дистресс, который в первую
очередь способствовал возникновению аддикции [Brown et al., 2015; Сох
and Howard, 2007; Knipe, 2015; Kullack and Laugharne, 2016; McLaughlin,
McGowan, Paterson and Miller, 2008; Shapiro, Vogelman-Sine and Sine, 1994],
тем самым снижая риск рецидива. Не все психические расстройства
опасны для жизни, но, поскольку употребление психоактивных веществ
и злоупотребление ими могут быть опасными, рекомендуется проводить
EMDR-терапию для злоупотребления психоактивными веществами в виде
поэтапной модели в рамках установленного восьмифазного стандартного
протокола, аналогично тому, как она применяется с другими комплексны-
ми травматическими расстройствами, например, с клинически значимой
диссоциацией. Как указывалось ранее, EMDR-терапия должна использо-
ваться в этой группе только специалистами, прошедшими специальную
подготовку и консультирующимися с теми, кто имеет опыт применения
EMDR-терапии и лечения аддикции, а также сложных травм.
Предлагаемые мишени для переработки
Для устранения ранних воспоминаний о неблагоприятных пережи-
ваниях, способствовавших развитию аддикции, текущих триггеров
и шаблонов для соответствующих будущих действий используется стан-
дартный трехкомпонентный протокол. Полезными мишенями для пе-
реработки также могут быть и другие типы воспоминаний. Термин
"воспоминания об аддикции" был введен в работе [Boening, 2001] как
бессознательные, имплицитные воспоминания, в которых влечение яв-
ляется их сознательным проявлением. В терминах модели АПИ воспо-
минания об аддикции можно рассматривать как каналы информации,
содержащие как негативные (тревожные), так и позитивные (вознагра-
ждающие) элементы в одной сети. Например, эмоциональная травма
или невзгоды, присутствующие в начале аддиктивного поведения или
при употреблении наркотического вещества, могут быть сильно связа-
ны (ассоциированы) с облегчением, отвлечением и/или эйфорией, свя-
занными с ними. Конкретные элементы недавнего рецидива и ритуалы,
Глава 11. Особые группы клиентов 521
связанные с аддиктивным поведением, также могут быть частью сети
памяти об аддикции. Рандомизированное контролируемое исследова-
ние и клинические отчеты показывают, что нацеливание на этот тип
воспоминаний, в отличие от эмоциональной травмы, может привести
к значительному снижению частоты влечения (см. главу 12).
Хотя аддиктивное поведение может вызвать любая беспокоящая эмо-
ция, ни одна из них не является настолько сильной, как стыд, который
часто возникает из-за сильной стигмы, которую влечет с собой термин "ад-
дикт" и негативного отношения общества к аддикции. Основное чувство
стыда порождает негативные когниции, такие как: "Я отвратительный,
стыдный, неполноценный, сломленный или нелюбимый", и затем уси-
ливается поведением, которое происходит во время активной аддикции,
например, ложью, воровством и преступной деятельностью (например,
покупкой запрещенных наркотиков, проституцией в обмен на наркотики
или мошенничеством с целью выплаты игровых долгов). Неадаптивное
поведение, характерное для аддикции, обычно противоречит основным
ценностям клиента (например, "Я не могу поверить, что воровал у своих
родителей"), что приводит к глубокому стыду, т.е. "я плохой", а не "я сделал
нечто плохое". Негативные когниции, связанные с этим поведением, наце-
лены на стандартную EMDR-переработку, в которой стыд почти всегда яв-
ляется наиболее интенсивным и всеобъемлющим аффектом. По мере того,
как клиенты видят, что в своем свободном от аддикции состоянии они ни-
когда бы не проявили такого поведения, стыд начинает утихать, а сочув-
ствие к себе в контексте их аддикции возрастает. Всепроникающий стыд—
одна из основных причин, по которой люди не обращаются за помощью,
поэтому, когда они это сделают, первостепенное значение имеет как мож-
но более быстрое ослабление этого чувства. Это можно инициировать во
время установления взаимопонимания, дав клиентам простое объяснение
того, как развиваются аддикции в связи с эмоциональной травмой. В этом
процессе часто помогает предоставление информации об исследовании
неблагоприятных детских переживаний, особенно вместе с краткой анке-
той (см. приложение А), подтверждая связь между историей боли и страда-
ний клиента и краткосрочными преимуществами снятия боли, которые он
обнаружил. Анкета о неблагоприятных детских переживаниях может ис-
пользоваться для определения конкретных мишеней для переработки (на-
пример, негативные когниции, связанные с неблагоприятными детскими
522 Глава 11. Особые группы клиентов
переживаниями), а также предпочтительного вещества или поведения,
которые обеспечили начальное облегчение при выявленном дистрессе.
Дальнейшего уменьшения чувства стыда можно ожидать, когда психо-
терапевты смогут дать клиентам базовое объяснение того, как здоровые
интересы и цели мозга перенаправляются вследствие укоренившейся ад-
дикции. Известно, что аддикции захватывают в мозге центры выживания,
вытесняя естественные награды, такие как еда, социальные связи и тяга
к сексу, оставляя аддикцию в качеству основного объекта мотивации, вни-
мания и преследования [Нутап, 2005; Volkow, Fowler and Wang, 2004]. Мы
хотим помочь клиенту отделить концепцию дезадаптивной функции моз-
га, связанную с аддиктивными расстройствами, от ощущения своего "Я".
Стыд часто вызывает негативные мысли, такие как "Я постыдный, мерзкий
человек". Повторная переработка часто приводит к позитивной когниции:
"Я хороший человек со сложным расстройством". Конечно, общая цель —
использовать самооценку и чувство собственного достоинства для дости-
жения состояния стабильного воздержания.
Дополнительные меры предосторожности
и рекомендации
Следует проявлять особую осторожность при лечении аддиктивных
расстройств, сопровождающихся клинически значимой диссоциацией.
Все люди, борющиеся с аддикцией, неоднозначно относятся к трезвости.
Одно из самых распространенных заявлений, которые психотерапевты
слышат от клиентов-аддиктов: "Одна часть меня хочет бросить, а дру-
гая — нет". Для некоторых аддикция была самой важной привязанно-
стью — другом, утешением и спасением в невыносимом существова-
нии, внутреннем или внешнем. Поэтому, как правило, у них существует
большой страх по поводу потери этого механизма преодоления. Однако
важно различать амбивалентность и диссоциацию. Как указывается
в следующем разделе, оценка диссоциации при рассмотрении лечения
с помощью EMDR-терапии имеет большое значение. Хотя аддиктивное
поведение можно интерпретировать как "диссоциацию под воздействи-
ем химических веществ" [Knipe, 2015], некоторые аддикты страдают
от реального диссоциативного расстройства. Оно легко может остаться
незамеченным, если лечащий психотерапевт не знаком с диссоциаци-
ей и излишне подвергает опасности аддиктивного клиента. Например,
Глава 11. Особые группы клиентов 523
Сара соответствовала критериям диссоциативного расстройства, не ука-
занного иначе (DDNOS — dissociative disorder not otherwise specified).
В то время как одна ее часть, которая обратилась за лечением, искрен-
не хотела бросить пить, другая часть не имела ни желания, ни намере-
ния сделать это. Сара совершенно не подозревала об этом разделении.
Если существует значительная диссоциация, часть, которая пьет, чтобы
справиться с травмой, саботирует усилия, прилагаемые к трезвости, еще
больше расстраивая и сбивая с толку клиента. Для получения более под-
робных рекомендаций в этой области см. [Knipe, 2015].
Таким образом, существует серьезное исследование, связывающее не-
благоприятные детские переживания, травмы, отверженность и дефицит
привязанности с развитием аддиктивного и компульсивного поведения
в качестве попытки справиться с тревожными аффектами, когнициями
и ощущениями, связанными с этим предыдущим жизненным опытом [Felitti
et al., 1998]. Необходимы дополнительные рандомизированные контроль-
ные исследования, чтобы подтвердить улучшение и выздоровление, о ко-
торых сообщают психотерапевты, благодаря разумному использованию
EMDR-терапии при аддикциях, компульсиях и других связанных с ними
неадекватных формах поведения (обзор исследований см. в главе 12).
Повторяю: "Не навреди". Не рекомендуется, чтобы психотерапевты
занимались практикой, выходящей за рамки их компетенции, что в этом
случае включает знания и навыки лечения как аддиктивных расстройств,
так и EMDR-терапии.
ДИССОЦИАТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА
Будем добрее друг к другу
Олдос Хаксли (на смертном одре)
В течение многих лет я получала отзывы от психотерапевтов относи-
тельно использования EMDR-терапии, и эти ответы сформировали фор-
мат обучения и предостережения, описанные в этой книге. Безусловно,
наиболее часто сообщаемые трудности и истории о клинических про-
блемах и потенциальном вреде из-за неправильного использования
EMDR-терапии связаны с клиентами, имеющими диссоциативные рас-
стройства. С другой стороны, психотерапевты, обученные работе с этой
524 Глава 11. Особые группы клиентов
популяцией, сообщают, что правильное применение EMDR-терапии
значительно ускоряет и облегчает лечение таких клиентов [Fine and
Berkowitz, 2001; Forgash and Copeley, 2008; Knipe, 2015; Lanius et al. al.,
2014; Lazrove and Fine, 1996; Paulsen, 2009]. Поэтому я рассмотрю вопро-
сы, касающиеся этих клиентов, чтобы подчеркнуть их важность.
Ни один психотерапевт не должен использовать EMDR-терапию для ле-
чения клиентов с диссоциативным расстройством, не пройдя обучение, не
имея опыта работы с этой группой и не умея использовать когнитивное
переплетение. Психотерапевт также должен иметь четкое представление
о подходящих стратегиях оказания помощи клиенту в управлении интен-
сивным аффектом во время EMDR-переработки, диссоциированной систе-
ме клиента [Paulsen, 2009], а также защите и сопротивлении клиента [Knipe,
2015]. Как указано в приложении Д, если повторная EMDR-переработка
используется ненадлежащим или необдуманным образом, вероятность
причинения вреда таким клиентам велика. Психотерапевты обязательно
должны иметь значительный опыт применения EMDR-терапии и быть уве-
ренными в своих силах, поскольку для успеха лечения часто необходимы
когнитивное переплетение и альтернативные стратегии управления интен-
сивным аффектом и соматическими ощущениями (см. главу 10).
В этом разделе представлен обзор, который следует использовать вме-
сте с наблюдением и консультациями. Он предлагается для того, чтобы
дать общее описание и служить напоминанием для психотерапевтов,
получивших надлежащие инструкции от опытных, обученных психоте-
рапевтов по EMDR-терапии, квалифицированных для работы в качестве
консультантов с этой группой клиентов.
Отсутствие адекватного скрининга, подготовки или реализации
EMDR-переработки может значительно дестабилизировать эту популя-
цию. Точный диагноз клиента важно знать еще до того, как психотера-
певт, применяющий метод EMDR, начнет составлять план лечения [Ross,
2015]. Это включает в себя выяснение, есть ли у клиента тяжелое диссо-
циативное расстройство, сложное посттравматическое стрессовое рас-
стройство, биполярное расстройство, большое депрессивное расстрой-
ство или какой-либо другой диагноз. Например, внешне успешная сессия
EMDR-терапии может усугубить дисфункцию при ряде состояний лич-
ности с диссоциативным расстройством идентичности и привести к по-
пыткам самоубийства, другим самоповреждениям или необходимости
Глава 11. Особые группы клиентов 525
в неотложной медицинской помощи. Независимо от используемого
метода лечение диссоциативного расстройства личности психотерапев-
тами, не знающими нюансов и особых потребностей этой группы кли-
ентов, вызывает серьезную озабоченность и должно рассматриваться
в рамках всей области психического здоровья. Несколько лет назад спор
о "ложной памяти" привлек пристальное внимание к отсутствию кон-
троля качества в психотерапии.
Хотя диссоциативные расстройства явно являются отдельной категорией
в справочниках DSM-5 и ICD-10, модель АЛИ рассматривает их как невроло-
гическую конфигурацию, созданную явным и продолжительным насилием.
Результат этого насилия приводит к разделению переживаний в зависимо-
сти от состояния [Вгаип, 1988; van derHart et al., 2006; Watkins and Watkins,
1997]. Согласно модели АЛИ, "альтернативные личности" представляют
собой конфигурации сети, которые считают, что живут собственной жиз-
нью. Компоненты личности представляют информацию, хранящуюся в из-
мененных состояниях в отдельных неврологических сетях.
Амнестические барьеры, которые характеризуют диссоцитиативное
расстройство личности, являются симптомами специфической для со-
стояния компартментализации вокруг основных инцидентов или аф-
фектов (эмоций и соматических ощущений), связанных с конкретными
воспоминаниями о детских и подростковых травмах. После того, как
EMDR-терапия переработает травматические воспоминания, эти сети
могут связаться друг с другом, и амнестические барьеры исчезнут. После
соответствующего исследования и стабилизации страхи интеграции или
слияния, потери идентичности или смерти могут быть рассмотрены как
негативные когниции и соответственно переработаны. Однако многие
психотерапевты, применяющие метод EMDR, сообщают, что наряду
с этим происходят спонтанная интеграция и слияние. Например, после
переработки травм клиенты сообщают, что некоторые альтернативные
личности спонтанно сообщают: "Я чувствую, что пора прощаться".
Аналогично другим методам лечения, которые могут спровоцировать
абреакцию, первостепенное значение имеет соответствующая подготовка
клиента, включая понимание системы личности и того, как она устроена
[Boon et al., 2011; Chu, 2011; Forgash and Copeley, 2008; Kluft, 2006; Kluft and
Fine, 1993; Lanius et al., 2014; Loewenstein, 2006; Putnam, 1989]. По возмож-
ности клиентов следует информировать о необходимости участия всех
526 Глава 11. Особые группы клиентов
частей их личности. Многие психотерапевты инструктируют клиентов
с диссоциативным расстройством идентичности о способах сосредоточе-
ния внимания всех альтернативных личностей глазами главной личности
или отдельной личности, проходящей лечение. Другие психотерапевты
применяют EMDR-переработку для каждой из альтернативных личностей,
лишь убедившись, что нет никакого сопротивления со стороны каких-ли-
бо других внутренних состояний, которые представляют остальную часть
системы. Если соответствующая диагностика и подготовка не проводятся
(если система в целом не дает согласия на переработку), то кажущаяся
успешной сессия может оказаться только временным успехом и может
привести к активации неконтролируемого переключения и возникнове-
нию между сессиями безумного или опасного состояния личности. Очень
важно, чтобы терапевт, работающий с сильно диссоциированными кли-
ентами, понимал их состояния личности [Kluft, 2006] и мог поддерживать
их стабильными и функциональными во время переработки травматиче-
ских воспоминаний [Loewenstein, 2006].
Хотя стандартные абреактивные протоколы использования гипноза
в этой популяции часто включают временные искажения, это вмешатель-
ство, как правило, не следует предпринимать вместе с EMDR-терапией.
Хотя легкий гипноз может использоваться для расслабления или усиления
чувства безопасности, психотерапевт должен оценить потребности кли-
ента в отношении предложений по искажению времени, имея в виду, что
EMDR-переработка заставляет материал быстро перемещаться самосто-
ятельно. Дополнительное искажение времени, ускоряющее переработку,
может вызвать у клиента чувство подавленности, и поэтому не рекомен-
дуется. Кроме того, поскольку многие психотерапевты сообщают, что при
использовании метода EMDR клиенты обычно не погружаются в матери-
ал (как это обычно бывает при гипнозе), физические или гипнотические
ограничения могут не потребоваться. Более того, необходимость в таких
ограничениях является важным сигналом и может означать, что EMDR-
переработка еще не приемлема. Например, клиент может находиться
на грани потери контроля и нуждаться в стационарном лечении.
С EMDR-терапией довольно хорошо согласуется протокол фракциони-
рованной абреакции [Fine, 1991]. Этот протокол часто позволяет создать
более стабильную среду для клиента с диссоциативным расстройством
личности и используется рядом психотерапевтов, применяющими метод
Глава 11. Особые группы клиентов 527
EMDR в амбулаторных условиях. Также был предложен "протокол пе-
реплетения" [Fine and Berkowitz, 2001]. Независимо от используемого
протокола, психотерапевт, имеющий опыт лечения диссоциативных
расстройств, должен проводить все обычные клинические перекрестные
проверки, чтобы определить, действительно ли материал интегрирован
или просто диссоциирован [Lanius et al, 2014; Lazrove and Fine, 1996]. Эта
мера предосторожности также включает проверку непрерывности вос-
поминаний путем получения подробного описания события-мишени.
Стандартный протокол EDMR-протокол можно использовать, только уде-
ляя особое внимание негативным и позитивным когнициям, а также скани-
рованию тела. Негативные когниции бывает трудно сформулировать, пото-
му что разные диссоциированные состояния могут иметь разные убежде-
ния. Тем не менее, для переработки полезно, если альтернативные личности,
связанные с воспоминаниями-мишенями, придут к некоторому консенсусу
относительно негативных и позитивных когниции. В определенных случа-
ях для активации события-мишени может быть уместным использование
фраз на такие темы, как опасность или потеря. Положительные когниции
должны быть тщательно определены, чтобы учитывать все альтернативные
личности. Использование стандартной позитивной когниции, такой как "Я
все контролирую" или "Я силен", может быть проблематичным ввиду кон-
фигурации системы и интерпретации суицидальных или смертельно опас-
ных для других альтернативных личностей.
После некоторой переработки отдельные воспоминания следует сде-
лать мишенями, чтобы определить, все ли дисфункциональные эмоции/
соматические компоненты разрешены должным образом. Для этого не-
обходимы визуальные, когнитивные и соматические проверки. Следует
использовать сканирование тела и, по мнению многих практикующих
психотерапевтов, внимательно относиться к каждой альтернативной
личности в отдельности. Эта процедура может занять много времени, но
без соматической проверки и уверенности в отсутствии нарушений в ка-
ком-либо личностном состоянии после перенацеливании на воспомина-
ния, психотерапевт не должен предполагать, что дисфункциональный
материал был переработан.
Лечение диссоциативных расстройств с помощью EMDR-терапии долж-
но проводиться только после того, как психотерапевт пройдет соответству-
ющее обучение, подготовку и практику лечения лиц с диссоциативными
528 Глава 11. Особые группы клиентов
расстройствами под руководством опытного специалиста. Протоколы
EMDR-терапии для этих диагнозов развиваются по мере получения все
большего опыта в этих областях, и психотерапевты должны прилагать уси-
лия, чтобы ознакомиться с последними предложениями. В приложении Д
приведены рекомендации по оценке и лечению, разработанные Целевой
группой по диссоциативным расстройствам. Кроме того, при работе
с этой популяцией необходимо с особой тщательностью соблюдать все
критерии отбора и предостережения, изложенные в предыдущих главах.
Это справедливо для всего спектра, от расстройств эго-состояния до слож-
ных диссоциативных расстройств личности. Дополнительно рекоменду-
ется прочитать публикации [Forgash and Copele, 2008; Gelinas, 2003; Kluft,
2006; Knipe, 2015, Lanius et al. 2014; Paulsen, 2009; Twombly, 2005].
ОБЩИЕ ОЦЕНКИ
EMDR-терапия — это не панацея и не волшебная палочка. Следует ис-
пользовать соответствующие клинические перекрестные проверки, что-
бы определить, было ли полностью переработано воспоминание, адек-
ватно ли устранена диссоциация или удовлетворительно ли переработа-
на жалоба. Ни одна терапия не может считаться успешной без оценки
соответствующих клинических и поведенческих показателей в течение
адекватного периода времени. Это предупреждение подчеркивает важ-
ность ведения журнала и наличия постоянной системы обратной связи.
Психотерапевт должен поддерживать открытую связь с клиентами после
лечения, чтобы они могли сообщать о последующих проблемах, если они
возникнут. Кроме того, из-за изменения степени готовности клиента или
совпадения определенных триггеров у него могут появиться другие вос-
поминания. Ясно, что не весь дисфункциональный материал будет (или
должен) всплывать в любой момент времени. Психотерапевт должен
всегда оставлять дверь открытой для появления новых воспоминаний.
Хотя гибкость и творческий подход со стороны психотерапевта часто
имеют решающее значение для клинического успеха, важно помнить,
что, как и в случае любой терапии, пригодность метода EMDR для каж-
дого нового клиента следует тщательно оценивать. Эффективность ком-
бинирования подходов, таких как EMDR и гипноз, должна тщательно
изучаться, а не предполагаться психотерапевтом.
Глава 11. Особые группы клиентов 529
Свидетельство длительного бедствия и неадекватного разрешения
воспоминаний после использования EMDR-переработки является при-
знаком того, что следует использовать другие методы в дополнение или
вместо него. Некоторые клиенты не могут перерабатывать воспомина-
ния без использования психотерапевтом когнитивного переплетения
и дополнительных абреактивных стратегий (см. главу 10). Они предла-
гаются для использования с клиентами, которые остаются заблокиро-
ванными на плато информации, без переработки.
Если психотерапевт испытывает дискомфорт при использовании ког-
нитивного переплетения и обнаруживает, что клиент продолжает демон-
стрировать дистресс в отношении целевых воспоминаний, ему следует
прекратить лечение с помощью метода EMDR до тех пор, пока не будет
получен соответствующий контроль и дополнительная практика. Если
психотерапевт прошел соответствующее обучение методам когнитивно-
го переплетения под руководством квалифицированного специалиста,
но обнаружил, что клиент продолжает "зацикливаться", ему следует
прекратить использование метода EMDR и обратиться к более опытному
консультанту (см. приложение Е).
Очевидно, что EMDR-терапия подходит не каждому клиенту. Требуется
всего несколько сессий, чтобы определить ее пригодность в конкретном
случае. Достаточно просто наблюдать за уровнем переработки, которая
произошла или не произошла. Ясно, что психотерапевт не должен про-
пускать месяцы, пока клиент испытывает выраженный дистресс, прежде
чем принять решение о смене метода. Если адекватная переработка не
происходит в течение первых нескольких сессий, и особенно если по-
является обострение тревоги, значит, либо метод применяется неадек-
ватно, либо он не подходит для клиента в данное время. В самом деле,
для некоторых клиентов эта терапия может никогда не подойти.
Важно помнить, что, как и в случае с большинством форм психотерапии,
доказательства эффективности различных протоколов EMDR-терапии
при большинстве расстройств не были подтверждены рандомизирован-
ными контролируемыми исследованиями. Таким образом, психотерапевт
несет ответственность за использование всех своих клинических навыков
для оценки эффективности его лечения конкретного клиента или группы
клиентов. На этом этапе единственной адекватной мерой успеха являет-
ся индивидуальная реакция клиента. Как я уже неоднократно говорила,
530 Глава 11. Особые группы клиентов
EMDR-терапия ориентирована на клиента с точки зрения обслуживания
его потребностей. Использование требуемых характеристик для оказа-
ния давления на клиентов, чтобы они продолжали EMDR-терапию, или
намек на то, что лечение, которое они получают, — единственный спо-
соб их исцеления, может легко иметь неприятные последствия. Помните,
что уважение к защите клиентов имеет первостепенное значение. EMDR-
терапия — это танец, и клиент — ведущий танцор.
РЕЗЮМЕ И ВЫВОДЫ
При работе с группами клиентов, рассматриваемых в этой главе, мо-
гут возникнуть проблемы, связанные с сопротивлением и несогласием.
Психотерапевт должен убедиться, что соответствующие терапевтиче-
ские отношения установлены, цели определены и приоритеты расставле-
ны. Кроме того, большое значение имеют гибкость и творческий подход.
Психотерапевты, работающие с клиентами, страдающими от слож-
ного посттравматического стрессового расстройства, диссоциативного
расстройства, сексуального насилия, военных травм и аддикций, обна-
ружат, что для достижения устойчивого терапевтического успеха необ-
ходимо применять когнитивное переплетение. Помимо свободного вла-
дения методом EMDR, психотерапевт должен также хорошо разбираться
в работе с клинической группой, в которой он предлагает использовать
терапию. Проще говоря, психотерапевты никогда не должны использо-
вать метод EMDR в специальной области, которую нельзя было бы из-
лечить без этого. Для любой специализированной клинической группы
настоятельно рекомендуется обучение, консультации и практика под ру-
ководством опытного специалиста.
Важно, чтобы клиенты со сложным посттравматическим стрессовым
расстройством получали комплексное лечение для устранения всех обла-
стей дисфункции после тщательного обследования и достижения адекват-
ной стабилизации. Рекомендуется изучить различные методы регулирова-
ния аффекта, чтобы усилить чувство безопасности и контроля. Из-за осо-
бой уязвимости этих клиентов все клинические предостережения должны
быть усилены. Для лиц, переживших сексуальное насилие, крайне важно
установить соответствующие цели до начала лечения и получить инфор-
мированное согласие относительно возможных судебно-медицинских
Глава 11. Особые группы клиентов 531
проблем. Хотя во время лечения могут всплывать различные ранее диссо-
циированные и неразрешенные воспоминания, важно понимать, что они
могут быть основаны на косвенной травме или обмане. Клиентам должно
быть предоставлено достаточно времени для интеграции новых информа-
ционных плато и эмоциональных стадий, которых они достигают, прежде
чем приступить к переработке новых вопросов.
Обращению с ветеранами боевых действий часто мешают второсте-
пенные проблемы, связанные с вторичной выгодой, не последней из кото-
рых является страх потерять компенсацию по инвалидности. Необходим
план лечения, который учитывает такие факторы, а также преморбидный
анамнез клиента, возможную вину и чрезмерный гнев. Особые опасения
вызывает обращение с ветеранами старшего возраста и ветеранами, пере-
жившими сексуальные травмы.
Для немедленного облегчения острой эмоциональной травмы в про-
ектах, реализуемых в течение от нескольких часов до шести месяцев по-
сле стихийных бедствий, во всем мире используются процедуры раннего
вмешательства. Процедуры стабилизации EMDR лучше всего исполь-
зовать в течение первых 48 часов. По истечении этого времени можно
успешно использовать полные протоколы раннего вмешательства EMDR
с соответствующей оценкой и корректировками. Переработка обычно
ограничивается событием бедствия. Учитывая возможность викарной
травмы, крайне важно, чтобы члены группы реагирования на стихий-
ные бедствия также прошли оценку на предмет возможного лечения.
Пары должны лечить только психотерапевты, имеющие опыт се-
мейной или парной терапии. Однако в целом к отдельным партнерам
следует применять индивидуальный подход в отношении тревожных
воспоминаний о прошлых отношениях, детских переживаний, которые
способствуют возникновению текущих проблем, и нынешних обстоя-
тельств, усугубляющих беспокойство. Особое внимание следует уделять
партнерам, пережившим сексуальное насилие, а также партнерам, по-
страдавшим от внебрачных связей или домашнего насилия в прошлом.
Детей в возрасте от двух лет можно успешно лечить, если внести соот-
ветствующие изменения в стандартные EMDR-процедуры. Должна быть
обеспечена безопасная среда, в которой ребенок видит, что психотера-
певту по умолчанию переданы полномочия родителей. Создание поло-
жительного начального опыта с EMDR-терапией, а также использование
532 Глава 11. Особые группы клиентов
методов, способствующих концентрации внимания, дает быстрые поло-
жительные эффекты у детей. Как всегда, для успеха чрезвычайно важ-
ную роль играет креативность психотерапевта.
Исследования твердо установили связь между эмоциональной трав-
мой и аддикцией. Однако крайне важно, чтобы только те психотера-
певты, которые также хорошо разбираются в аддикции, использовали
EMDR-терапию в этой группе клиентов. После достаточной стабилиза-
ции используется полный трехкомпонентный протокол. Для определе-
ния мишеней переработки событий детства, способствующих дисфунк-
ции, настоятельно рекомендуется использовать краткий вопросник
по неблагополучным детским переживаниям, состоящий из 10 вопро-
сов. Дополнительные мишени включают те, которые связаны с положи-
тельными аффектами, связанными с веществом или поведением, подпи-
тывающими аддикцию. При лечении этой популяции жизненно важна
тщательная оценка диссоциативных расстройств.
Клиенты с диссоциативным расстройством личности, которым назна-
чена EMDR-терапия, входят в группу высокого риска. Несмотря на сооб-
щения о больших достижениях в этой области, психотерапевты должны
не только хорошо разбираться в данной специализации, но также вла-
деть когнитивным переплетением и знать необходимые корректировки
стандартной EMDR-процедуры. До начала EMDR-терапии все клиенты
должны пройти обследование на предмет диссоциативного расстрой-
ства. Дополнительные рекомендации и предложения по обучению в об-
ласти диссоциативных расстройств приведены в приложении Д.
Крайне важно, чтобы психотерапевт использовал все необходимые пе-
рекрестные проверки и меры предосторожности для оценки очевидных
эффектов лечения. Для продолжения работы в случае необходимости не-
обходимо поддерживать открытые линии связи с клиентами. Однако сле-
дует помнить, что некоторые клиенты не поддаются лечению с помощью
метода EMDR. Продолжение страданий у любого клиента — это красный
флаг, указывающий на то, что следует инициировать другие методы. Хотя
благодаря различным EMDR-ассоциациям по всему миру консультанты
широко доступны (см. приложение Е), окончательным судьей в отноше-
нии пригодности клиента для EMDR-терапии является сам психотерапевт.
ГЛАВА 12
Теория, исследования
и клиническое применение
Пять чувств, безнадежно абстрактный интеллект,
бессистемная избирательная память, набор предубеждений
и предположений, столь многочисленных, что я никогда не смогу
изучить даже малую часть из них и никогда даже не осознаю их все.
Какую часть общей реальности может понять такой механизм?
К. С. Льюис
В первом разделе этой главы исследуются теории, лежащие в основе
лечебных эффектов EMDR-терапии. В дополнение к рандомизирован-
ным клиническим исследованиям, оценивающим различные механиз-
мы действия, в последнее время появились новые исследования в об-
ласти нейропсихологии, имеющие большое значение для понимания
того, как работает метод EMDR и все формы психотерапии. Во втором
разделе очерчены основные критерии исследования и приведен обзор
публикаций по лечению посттравматического стрессового расстройства
и других клинических применений EMDR-терапии, а также даны пред-
ложения для дальнейшей работы. В последнем разделе рассматриваются
текущие клинические применения EMDR-терапии.
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ
EMDR-терапия появилась благодаря моему случайному наблюдению,
сделанному во время прогулки в парке, а ее развитие и постоянное со-
вершенствование являются результатом клинических наблюдений
и продолжающихся исследований. Теории, обосновывающие метод
EMDR, возникли постфактум, после того как различные гипотезы были
исследованы и подтверждены контролируемыми исследованиями. Все
534 Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение
модели переработки информации [Brewin, Gregory, Lipton and Burgess,
2010; Chemtob et al., 1988; Ehlers, 2010; Foa, 2011; Lang, 1977, 1979;
Teasdale, 1999] основаны на нейрофизиологии памяти. Из-за относитель-
ной молодости этой области нейробиологии, физиологические основы
всех психотерапевтических методов в настоящее время не подтвержде-
ны, и вследствие этого все модели переработки информации являются
гипотетическими. Однако наша нынешняя неспособность окончатель-
но объяснить, как работают нейробиологические механизмы, не так
актуальна, как разработка клинических процедур, основанных на этих
концептуальных парадигмах, потому что эффективность этих процедур
поддается проверке.
Наблюдения за эффектами EMDR-терапии привели к появлению мо-
дели адаптивной переработки информации (см. главу 2). Принципы,
которые развивались по мере разработки модели, позволили успешно
открывать новые возможности для применения EMDR-терапии, вариан-
ты процедур и протоколы для клинической практики. Модель переработ-
ки информации оказалась полезной в качестве терапевтической схемы
и концепции, объединяющей ключевые аспекты большинства основных
психологических модальностей [Shapiro, 2002a]. С физиологической точ-
ки зрения, эта модель включает в себя понятия активации сети памяти
и ассимиляции эмоционально корректирующей информации, которая
затем помещается в глобальные адаптивные сети. Это означает, что во
время переработки хранимое воспоминание о событии доводится до со-
знания, в него включается соответствующая информация, необходимая
для того, чтобы испытать и запомнить его здоровым образом, человек
учится на ней, и воспоминание занимает свое место в качестве функ-
циональной части жизни клиента. Это больше не эмоциональная трав-
ма с продолжающимися негативными последствиями, а одно из многих
прошлых событий, которые составляют жизненный опыт человека.
Также возможно, что основным результатом EMDR-терапии является
физиологическая реконсолидация воспоминания [Shapiro, 2014a], при
которой воспоминание изменяется посредством ассоциативной пере-
работки, а затем восстанавливается в измененном состоянии [Elsey and
Kindt, 2017; Suzuki et al., 2004]. Этот предполагаемый процесс реконсо-
лидации отличает EMDR-терапию от когнитивно-поведенческой тера-
пии, ориентированной на эмоциональную травму, в том смысле, что
Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение 535
основным механизмом последней считается комбинация привыкания
и угасания. Таким образом, в отличие от EMDR-терапии, в традицион-
ной экспозиционной терапии предполагается, что исходное воспомина-
ние о травмирующем событии остается нетронутым, а в результате лече-
ния создается новое воспоминание. Эмпирическое подтверждение этого
различия было сообщено в работе [Suzuki et al., 2004], авторы которого
указали, что длительные экспозиции (характерные для когнитивно-по-
веденческой терапии) приводят к угасанию, тогда как короткие экспо-
зиции (характерные для EMDR-терапии) приводят к реконсолидации.
Согласно [Craske et al., 2006], "... работы по угасанию и реконсолидации
... предполагают, что угасание не тормозит и не заменяет предыдущие
ассоциации, а скорее приводит к появлению новой информации, кото-
рая конкурирует со старой" (р. 6). Реконсолидация может объяснить оче-
видную эффективность EMDR-терапии при лечении хронических болей
в конечностях. Хотя этот синдром, как известно, трудно лечить [Niraj and
Niraj, 2014], EMDR-терапия достигла значительных успехов (см. раздел
"Различные соматические состояния"). Ключ к успеху EMDR-терапии
в этой области заключается в том, что она нацелена на травматические
воспоминания, связанные с повреждением конечностей, значительно
уменьшая и даже надолго устраняя фантомную боль [De Roos et al., 2010;
Ristaminejad et al., 2017].
Предыдущие наблюдения согласуются с моделью АПИ, которая
утверждает, что непереработанные воспоминания включают отрица-
тельные эмоции и физические ощущения, возникшие в момент травми-
рующего события. Таким образом, при успешном EMDR-лечении перера-
ботанное воспоминание сохраняется в форме, лишенной этих дисфунк-
циональных аффектов и ощущений [Shapiro, 2001, 2014а]. Поскольку
в этом процессе реконсолидации исходное воспоминание было перера-
ботано, преобразовано и сохранено в измененной форме, боль (как эмо-
циональная, так и физическая) исчезает навсегда. В общей клинической
практике реконсолидация имеет большое значение для поддержания
лечебного эффекта, поскольку исходное дисфункциональное воспоми-
нание больше не может воспроизводиться.
Клинический смысл EMDR-переработки выражается фразой "доступ,
стимуляция и перемещение": 1) доступ к сети, содержащей дисфунк-
ционально сохраненную информацию; 2) стимулирование системы
536 Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение
переработки информации и поддержание ее в активном состоянии;
3) перемещение информации путем мониторинга процесса создания
ассоциаций и выполнения процедур, обеспечивающих адаптивное раз-
решение мишени. Как правило, каждый раз, когда переработка инфор-
мации перестает выполняться надлежащим образом, психотерапевт це-
ленаправленно выявляет и переплетает корректирующую информацию,
хранящуюся в более адаптивных сетях. Во время любого успешного
лечения происходит активация ассоциативной сети, содержащей вос-
поминания-мишени, смягчение негативных эффектов, преобразование
информация в адаптивную форму, а затем ее функциональное сохране-
ние в памяти. По сути, EMDR-переработка заставляет это замедленное
обучение происходить с более высокой скоростью.
EMDR-терапия состоит из элементов, синтезированных из всех ос-
новных психологических подходов. Например, свободная ассоциация,
относящаяся к психодинамической терапии [Freud, 1900/1953; Jung,
1916; Wachtel, 2002], выявление дисфункциональных убеждений [Веек,
1967; Ellis, 1962; Meichenbaum, 1977; Reside et al., 2008; Young et al., 2002],
акцент на эмоциях [Bohart and Greenberg, 2002; Greenberg, 2010], эмпи-
рическая и феминистская психотерапии, ориентированные на клиента
[Brown, 2002; Gendlin, 1996; Rogers, 1951] и применение стандартизи-
рованных протоколов для представления стимулов и условных реакций
[Foa, 2011; Smyth and Poole, 2002; Wolpe, 1958] —все это лишь некоторые
из важных аспектов метода EMDR, которые способствуют его положи-
тельному эффекту [Shapiro, 1999, 2002а, 2014а].
В дополнение к более традиционным элементам, EMDR-терапия так-
же включает использование движений глаз и других форм двусторонней
стимуляции. Этому компоненту было уделено много внимания, и мы
рассмотрим эти исследования в следующем разделе. Чтобы исследовать
теории, обосновывающие метод EMDR, мы сначала рассмотрим объяс-
нения, которые были выдвинуты в ранней статье [Shapiro, 1991a], a за-
тем перейдем к более поздним гипотезам.
ПРОЦЕДУРНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ
Любая оценка терапевтической эффективности EMDR-терапии долж-
на учитывать все ее процедурные элементы. Многие из этих элементов
Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение 537
позаимствованы из разрозненных традиций эффективной психотерапии
[Hyer and Brandsma, 1997; Shapiro, 2002a]. Многие из них предназначе-
ны для вызывания эмоционально корректирующих переживаний, кото-
рые традиционно считаются важными для эффективной психотерапии
и обоснованы теоретиками в области фундаментальной психодинами-
ки, а также стратегической и когнитивно-поведенческой психотерапии
[Alexander, 1956; Alexander and French, 1946; Foa and Kozak, 1986; Lang,
1979; Watzlawick, 1987]. В следующих разделах обсуждаются некоторые
аспекты EMDR-переработки, которые могут способствовать такому опыту.
Экспозиция
Важным процедурным элементом EMDR-переработки считается точ-
но дозированная экспозиция, которой подвергаются тщательно подго-
товленные клиенты. Как показано в главе 1, основным активным ин-
гредиентом когнитивно-поведенческой терапии посттравматического
стрессового расстройства, как правило, считаются различные формы
экспозиции [Schnyder and Cloitre, 2015]. Например, длительная экс-
позиционная терапия, основанная на принципах обучения угасанию,
оказалась неизменно эффективным средством лечения посттравмати-
ческого стрессового расстройства [Powers, Halpern, Ferenschak, Gillihan
and Foa, 2010]. Угасание происходит, когда условный раздражитель не-
однократно предъявляется без присутствия безусловного раздражителя.
Воображаемая экспозиция основана на принципах обучения угасанию,
когда клиент постоянно воспроизводит воспоминание о травме (услов-
ный раздражитель) в отсутствие травмирующего события (безусловного
раздражителя). Похоже, что чем сильнее между сессиями снижается дис-
тресс, спровоцированный воспоминанием о травме, тем лучше резуль-
таты лечения посттравматического стрессового расстройства, основан-
ного на экспозиции [Bluett, Zoellner and Feeny, 2014]. Домашние задания,
включающие как воображаемые, так и реальные экспозиции также еже-
дневно используются как неотъемлемая часть лечения.
Прямые сравнения длительной экспозиционной терапии и метода
EMDR при лечении жертв эмоциональных травм (см. раздел о посттрав-
матическом стрессе у взрослых) продемонстрировали сопоставимые
эффекты, достигнутые при меньшем количестве сессий EMDR-лечения
и без домашних заданий. Кроме того, прямое сравнение начальных
538 Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение
сессий EMDR-переработки и длительной экспозиционной терапии
в рандомизированном клиническом исследовании [Rogers et al., 1999]
продемонстрировало различные модели реагирования со значительным
уменьшением дистресса при использовании метода EMDR и увеличени-
ем дистресса при использовании длительной экспозиционной терапии.
О более существенном уменьшении дистресса при EMDR-терапии также
сообщалось в публикации, посвященной анализу первой сессии друго-
го рандомизированного контролируемого исследования [Ironson et al.,
2002]. Следовательно, хотя экспозиция, безусловно, является необходи-
мым элементом EMDR-терапии, ее нельзя считать единственным объяс-
нением скорости получаемых лечебных эффектов.
EMDR-терапия — это комплексный подход, включающий в себя множе-
ство элементов помимо дозированной экспозиции. Тем не менее, подготов-
ка клиента психотерапевтом, которая увеличивает способность клиента
поддерживать контакт с беспокоящими образами, и чередование коротких
доз экспозиции с когнитивным анализом — очень важные аспекты EMDR-
терапии. Результаты этого чередования экспозиции при высоких уровнях
беспокойства противоречат прогнозам стандартной модели угасания/
привыкания, которая лежит в основе длительной экспозиционной терапии
[Chemtob, Tolin, van derKolk and Pitman, 2000; Rogers and Silver, 2002]. Хотя
некоторые из первых исследователей предполагали, что эффекты EMDR-
терапии обусловлены исключительно традиционной экспозицией [Lohr,
Tolin and Lilienfeld, 1998; McNally, 1999], в работе [Boudewyns and Hyer, 1996]
было отмечено: "В строгой экспозиционной терапии использование мно-
гих важнейших компонентов метода EMDR считается противоречащим
теории. Кроме того, психотерапевты и пациенты предпочитают этот метод
процедуре экспозиции" (р. 192; см. также [Pitman et al., 1996a]).
В работе [Boudewyns and Hyer, 1996] отмечается, что EMDR-терапия по-
зволяет структурировать процедуры, в которых клиент переходит от экс-
позиции к метакоммуникации, обратно к экспозиции, а затем обратно
к метакоммуникации. Ренни [Rennie, 1994] назвал подобный процесс луч-
шим способом психотерапевтического повествования. Таким образом,
клиент переходит с нерефлексивной позиции участника на рефлексивную
позицию наблюдателя, создавая связь между внутренним и внешним диа-
логами. Однако точные физиологические причины успеха такого режима
экспозиции выходят за рамки этого текста, за исключением клинически
Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение 539
обоснованных предположений, описанных ниже (подробный анализ см.
в работе [Rogers and Silver, 2002]). Однако быстрые эффекты лечения, заре-
гистрированные в многочисленных исследованиях, включая устранение
посттравматического стрессового расстройства в течение 4,5 часов после
лечения [Marcus et al., 2004; Wilson et al., 1997], указывают на то, что дру-
гие аспекты метода EMDR также вносят вклад в его успех. Некоторые из
факторов, которые могут способствовать эффективности EMDR-терапии,
рассматриваются в следующих разделах.
Укрепляющееся самообладание
Когда начинается активная переработка, за счет использования не-
скольких процедурных элементов [Hyer and Brandsma, 1997] у клиента
стимулируется укрепляющееся чувство самообладания и стабильности
[Bandura, 1977, 2000; Seligman, 1995]. Например, клиентам помогают не-
сколько раз создавать и разрушать травмирующие образы. Эти действия
могут выработать у них чувство самообладания благодаря их способности
мысленно ограничивать тревожные внутренние раздражители и мани-
пулировать ими. Эта новоприобретенная способность мысленно ограни-
чивать и контролировать беспокоящие внутренние раздражители может
выполнять важную функцию. Исследования показывают, что предполага-
емая неконтролируемость навязчивых симптомов увеличивает тяжесть
дистресса [Benight and Bandura, 2004; Ehlers, Mayou and Bryant, 1998].
Кроме того, сосредоточение внимания на тревожном материале на корот-
кие периоды времени при одновременном выслушивании успокаивающих
терапевтических заявлений от психотерапевта и осознании безопасности
клинического контекста может способствовать контробуславливанию. По
меньшей мере, короткие всплески внимания клиента к травматическим
воспоминаниям наряду с успокаивающим влиянием психотерапевта соз-
дают терапевтический контекст, в котором проявляются преимущества
повторяющейся экспозиции и возникает состояние, противоположное ре-
акции избегания, которая является частью патологии и поддерживает ее.
Внимание к физическим ощущениям
Клиентам рекомендуется в течение установленного времени уде-
лять внимание физическим ощущениям, вызываемым травмирующими
540 Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение
образами. Этот контакт может позволить им идентифицировать и от-
делить сенсорные эффекты травмы от когнитивно нагруженных аф-
фективных интерпретаций этих ощущений (которые могут привести
к идентификации с обозначенной эмоцией, например, "я боюсь" или "я
злюсь"). Клиенты могут начать воспринимать себя чем-то большим, чем
патологическое состояние, наблюдая за своей реакцией на мишень. Они
делают это, смещая фокус с недифференцированного и всепоглощающе-
го чувства страха к когнитивному осознанию, например: "Я испытываю
в животе ощущения, связанные со страхом. Теперь я испытываю в гру-
ди ощущения, связанные со страхом..." Это когнитивное разделение
позволяет клиентам распознавать изменчивость ощущений, что может
усилить их чувство самосознания и самодостаточности. Эти короткие
периоды внимания к ощущениям могут дать те же преимущества кон-
тробуславливания и экспозиции, что и вызванные чередованием перио-
дов создания и разрушения травмирующих образов. Использование вос-
принимаемого ощущения в качестве основного терапевтического агента
хорошо известно в некоторых экспериментальных и соматических мето-
дах лечения [Gendlin, 1996; van der Kolk et al., 2014; Warner, Spinazzola,
Westcott, Gunn and Hodgdon, 2014].
Когнитивное переосмысление ситуации
Помощь клиентам в выявлении негативных самооценок, возник-
ших вследствие травмирующего события, может позволить им осоз-
нать их иррациональность и влияние события на текущую самооцен-
ку. Реструктуризация и переосмысление, присущие формулированию
позитивных когниций, давно признаны средствами, способствующими
терапевтическому процессу [Веек, 1967; Ellis, 1962; Meichenbaum, 1977;
Young, 1999; Young et al., 2002] и могут дополнительно облегчить перера-
ботку информации путем создания предварительной ассоциации с более
адаптивной информацией, которая противоречит негативному опыту.
Позитивная когниция также способствует повышению осознания клиен-
том своего когнитивного искажения и предлагает "свет в конце тунне-
ля", тем самым поощряя и мотивируя его продолжать лечение. Во время
EMDR-переработки клиенты часто спонтанно высказывают когнитивные
идеи, и этап инсталляции структурирован так, чтобы консолидировать
Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение 541
эти идеи. У многих клиентов происходит глубокий сдвиг в самооценке,
интеграция принятия себя с новым позитивным и реалистичным вос-
приятием своего "Я".
Согласование компонентов воспоминаний
Согласование основных аспектов воспоминаний об эмоциональной
травме путем сосредоточения внимания на образе, негативной ког-
ниции и физических ощущениях помогает клиентам получить доступ
к дисфункциональной информации. Эта специфическая для состояния
информация впоследствии связывается с эмоционально корректирую-
щей информацией посредством позитивной когниции. Терапевтическое
согласование компонентов мишени в методе EMDR, по-видимому, со-
гласуется с моделью диссоциации BASK (поведение, аффект, ощущение
и знание — behavior, affect, sensation and knowledge), предложенной
в работе [Braun, 1988]. Процедурное воссоединение травмирующего ма-
териала, помогающее клиенту осмыслить переживания, может служить
для установления соответствующих связей и облегчения хранения ин-
формации посредством повторного объединения в семантической (или
эксплицитной) памяти [Lane et al., 2015; van der Kolk, 2002].
Свободная ассоциация
Клиентов просят просто отмечать свои переживания и в конце каждой
серии двусторонней стимуляции спрашивают: "Что вы чувствуете сей-
час?" Это автоматически вызывает в памяти новую информацию. Эта ин-
формация выбирается в порядке ее появления. Клиенты могут очень мало
времени уделять подробностям рассматриваемой эмоциональной травмы
и вместо этого последовательно перемещаться по связанным воспоми-
наниям. Такое последовательное нацеливание может быть гораздо более
эффективным способом доступа к наиболее актуальным причиняющим
страдания воспоминаниям, чем процедура многократного возврата к ис-
ходному травмирующему образу [Rogers and Silver, 2002], используемая
при систематической десенсибилизации или экспозиционной терапии.
Свободная ассоциация, по-видимому, обеспечивает доступ и переработку
основных аспектов всей сети памяти. Это аспект терапии широко исполь-
зуется в психодинамической традиции [Wachtel, 2002].
542 Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение
Внимательность
Инструкции допускать все, что произойдет, и просто отмечать эмоцио-
нальную травму и сопутствующее беспокойство были изначально включены
в метод [Shapiro, 1989a, 1989b], чтобы уменьшить требуемые характеристики.
Похоже, что эти инструкции помогают клиенту сохранять ощущение безопас-
ности и позволяют внутренним процессам функционировать без помех. Они
могут усилить терапевтический эффект, противодействуя склонности клиента
опасаться страха, что часто способствует его постоянным страданиям и меша-
ет лечению. Исследования показали, что негативные реакции на симптомы
увеличивают их тяжесть [Ehlers et al., 1998; Segal et al, 2006] и могут мешать
переработке информации. Интересно отметить, что эта выработка устойчивой
позиции наблюдателя в методе EMDR присуща многим восточным медитатив-
ным практикам [Kabat-Zinn, 1990; Krystal et al., 2002] и похожа на концепции
осознанности в диалектической поведенческой терапии [Linehan, 1993] и ра-
дикального принятия в терапии принятия и ответственности [Hayes, Wilson
and Strosahl, 1999].
Важность этого аспекта EMDR-терапии была подчеркнута и сформу-
лирована Серваном-Шрайбером (личное сообщение, 2 декабря 2000 г.)
в связи с теорией, разработанной Тисдейлом и его коллегами [Teasdale
and Barnard, 1993; Teasdale, 1999], определившими рамки, которые очер-
чивают, как различные состояния ума могут способствовать или, наобо-
рот, препятствовать переработке эмоциональной информации до точки
разрешения. В описании своей теории интерактивных когнитивных
подсистем Тисдейл и Барнард [Teasdale and Barnard, 1993; Teasdale, 1999]
провели различия между тремя доминирующими состояниями, кото-
рые могут возникнуть во время психотерапии, — бездумными эмоция-
ми, осмыслением/действием и осознанным опытом/бытием. В режиме
бездумных эмоций клиенты "погружены в свои аффективные реакции
и отождествляются с ними, демонстрируя невысокое самосознание, сла-
бое внутреннее исследование или рефлексию" [Teasdale, 1999, р. 568].
Исследования, выполненные в работах [Carryer and Greenberg, 2010;
Greenberg and Safran, 1987], утверждают, что такие признаки в психо-
терапии является предиктором плохих результатов. Исследования по-
казали, что психотерапия, стимулирующая развитие осознания, может
устранить такие негативные эффекты реактивности [Kuyken et al., 2010].
Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение 543
Возможно, частично эффективность EMDR-терапии объясняется ее
способностью создавать правильный баланс между: 1) повторным пе-
реживанием эмоциональных расстройств и достижением безоценочной
позиции наблюдателя по отношению к эмоции; 2) потоком соматиче-
ских ощущений, аффективных, когнитивных и сенсорных ассоциаций,
которые возникают, когда эта позиция поддерживается непрерывно в те-
чение 30 с или мин. за раз без перерывов, сделанных психотерапевтом
или вызванных чрезмерным уровнем возбуждения. В дополнение к ра-
нее описанным инструкциям может случиться так, что двусторонняя
стимуляция отвлекает внимание клиента от мешающего материала
ровно настолько, чтобы предотвратить бездумное эмоции и чрезмерное
осмысление/действие, и таким образом почти вынуждает клиента пе-
рейти в режим осознанного переживания тревожного воспоминания.
Таким образом, каждая сессия EMDR-переработки должна состоять из
повторяющихся и частых переживаний под контролем психотерапевта
при облегченной двусторонней сенсорной стимуляции, применяемой
в каждой серии.
Движения глаз и альтернативные
двусторонние стимулы
Движения глаз и альтернативные двусторонние тактильные сти-
муляции, используемые при EMDR-переработке, могут активировать
множество физиологических механизмов. Похоже, что они способ-
ствуют терапевтическому эффекту EMDR-терапии, одновременно
поддерживая внешнюю осведомленность клиента в период внутрен-
него дистресса и активируя функции мозга, присущие как движениям,
так и вниманию, уделяемому двум одновременно присутствующим
стимулам. Хотя сначала [Shapiro, 1989a, 1989b] для терапевтическо-
го воздействия были рекомендованы саккадические движения глаз
(т.е. быстрые движения из стороны в сторону с угловой скоростью,
превышающей более 30 градусов в секунду [Levine and Shefner, 1991]),
начиная с 1990 г. в клинической практике также эффективно исполь-
зовались более медленные отслеживающие движения и альтернатив-
ные стимулы, такие как двусторонние постукивания и звуки [Shapiro,
1991, 1994b]. Любая теория должна учитывать все эти наблюдения.
Эти возможности исследуются в следующих разделах. Я также должна
544 Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение
подчеркнуть, что может быть уместным сочетание различных компо-
нентов, способствующих различным эффектам лечения в зависимости
от особенностей клиента. Критерии анализа компонентов рассматри-
ваются далее в этой главе.
ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОТВЕТНАЯ РЕАКЦИЯ
Одно из моих ранних предположений [Shapiro, 1991a] заключалось
в том, что реакция клиента на доступ к травмирующему воспомина-
нию включает автоматические физиологические состояния, застывшие
в конфигурации, зависящей от состояния. Движения глаз могут создать
другую конфигурацию физиологических состояний и реакций, вторгаю-
щихся в более ранние ассоциации. Это, в свою очередь, может вызвать
нарушение комплекса привычных физиологических реакций, вызван-
ных травмирующим воспоминанием. Такое нарушение, вызванное дву-
мя одновременно существующими конфигурациями, может стимулиро-
вать дальнейшую переработку.
Ориентировочная ответная реакция была названа рядом теоретиков
главным элементом, способствующим стимулированию переработки.
Это естественная реакция интереса и сосредоточенности, возникаю-
щая в результате привлечения внимания к новому стимулу. Этот физи-
ологический рефлекс возникает в ответ на внезапную потенциально
опасную стимуляцию и первоначально повышает симпатический тонус
[MacCulloch and Feldman, 1996]. Поскольку ориентировочная ответная
реакция возникает во время сессии EMDR-терапии в отсутствие реаль-
ной опасности, за рефлексом следует расслабление, связанное с пара-
симпатической активностью, потенциально облегчая доступ к травма-
тическим воспоминаниям и снижая их чувствительность без избегания.
На основе полученных нейробиологических фактов Стикголд [Stickgold,
2002, 2008] независимо развил эту теорию, чтобы объяснить эффекты
двусторонней стимуляции, используемой в EMDR-терапии, которая за-
ставляет клиента постоянно пересекать глазами среднюю линию. Он
выдвинул гипотезу, что такое пересечение активирует нейробиологи-
ческие механизмы быстрого сна, которые способствуют активации эпи-
зодических воспоминаний и их интеграции в корковую семантическую
память (см. раздел "Анализ компонентов").
Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение 545
КРАТКОВРЕМЕННАЯ ПАМЯТЬ
В гипотезе кратковременной памяти ключевым компонентом явля-
ется двойное внимание, сочетающее внутреннюю сосредоточенность
на воспоминании-мишени и внешнюю сосредоточенность на двусто-
ронних движениях глаз. Двойное внимание является основным меха-
низмом, с помощью которого EMDR-терапия и сопутствующая ей дву-
сторонняя стимуляция снижают яркость и тревожность негативных
воспоминаний, что, в свою очередь, приводит к облегчению симптомов
посттравматического стресса. Модель кратковременной памяти, разра-
ботанная в работе [Baddeley, 1986] предполагает, что каждый компонент
кратковременной памяти имеет ограниченный объем ресурсов, так что,
когда две задачи одновременно требуют к себе внимания, производи-
тельность решения основной задачи снижается. Во время сессий EMDR-
переработки как движения глаз, так и визуальные образы эмоциональ-
ной травмы запечатлеваются в зрительно-пространственном блокноте,
одной из подсистем, которые объединяют и координируют кратковре-
менную память. Конкуренция между задачами с фиксированным внима-
нием или без него [Andrade et al., 1997], ухудшает образность, тем самым
уменьшая ее яркость и эмоциональность. Это обеспечивает психологи-
ческое дистанцирование от травмирующих воспоминаний и облегчает
терапевтическое действие [Andrade et al., 1997; Kavanagh, Freese, Andrade
and May, 2001; van den Hout, Muris, Salemink and Kindt, 2001]. (См. также
раздел "Анализ компонентов".)
ОТВЛЕЧЕНИЕ
Одна из очевидных интерпретаций роли движений глаз (или любых
других двусторонних стимуляций) заключается в том, что они отвлека-
ют клиента от эмоциональной травмы [Shapiro, 1991a]. Это предполо-
жение впервые высказал Дейк [Dyck, 1993]. По его мнению, отвлечение
должно было вызывать разобусловливание из-за неспособности клиента
сосредоточиться на травмирующем образе, т.е. отвлечение внимания
предотвращает усиление травмирующего материала ожидаемой ранее
тревогой. Это, по словам Дейка, представляет собой упражнение на уга-
сание. Однако стоит отметить ряд проблем, связанных с этой гипотезой.
Во-первых, Дейк предполагает, что тип отвлекающего фактора, который
546 Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение
следует использовать, связан с доминирующей модальностью травмы.
Например, отвлекающие звуки должны быть наиболее эффективными
для слуховых компонентов травмирующего воспоминания, а отвлека-
ющие визуальные образы — для зрительных компонентов. Однако это
предположение не было подтверждено, потому что мысли и когниции
претерпевают немедленную терапевтическую модификацию даже про-
сто в результате движений глаз. Во-вторых, Дейк утверждал, что серия
эмоциональных травм или долговременная травма в меньшей степе-
ни поддается лечению с помощью метода EMDR, чем травма, вызван-
ная единичным событием. Однако это также не нашло подтверждения
в многочисленных клинических испытаниях. Хотя для большего коли-
чества событий требуется больше времени на лечение, каждое событие
поддается индивидуальной переработке. Кроме того, хотя результаты
исследований были неоднозначными, ряд экспериментов показал, что
отвлечение снижает, а не увеличивает долгосрочную терапевтическую
эффективность [Grayson, Foa and Steketee, 1982,1986; Kamphuis and Telch,
2000; Satory, Rachman and Gray, 1982; Schmid-Leuz, Elsesser, Lohrmann,
Johren and Sartory, 2007; Telch et al., 2004; Goetz, Davine, Siwiec and Lee,
2016]. Таким образом, по-видимому, концепция отвлечения не вносит
существенного вклада в понимание эффектов EMDR-терапии. Однако
возможно, что движения глаз и другие формы двусторонней стимуляции
служат для титрования реакции клиента на воспоминания другими спо-
собами, которые, как предполагает Дейк [Dyke, 1993], делают дозиро-
ванную экспозицию разобуславливающим переживанием.
ГИПНОЗ
Не лишено смысла рассматривать возможность того, что особенно
быстрый психотерапевтический эффект можно вызвать гипнотическим
внушением. Однако EMDR-терапия и гипноз очень различаются по сво-
им клиническим эффектам, и большое количество теоретиков гипноза
отметили эти различия [Fine and Berkowitz, 2001; Frischholz, Kowall and
Hammond, 2001; Phillips, 2001]. Например, гипнотическая абреакция,
по-видимому, включает в себя последовательность событий от момента
к моменту ("кадр за кадром"), тогда как клиенты, прошедшие EMDR-
терапию, имеют тенденцию переходить от одного ключевого элемента
Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение 547
воспоминания к другому. Клиенты, прошедшие EMDR-терапию, кажутся
более бдительными и сознательными и менее восприимчивыми к не-
приемлемым внушениям, чем клиенты гипноза. Например, в клиниче-
ских отчетах постоянно указывается, что клиенты отклоняют предло-
жение, которое не является психологически приемлемым, и даже могут
взволноваться в результате этого предложения. Точно так же, нигде не
сообщалось, что EMDR-переработка устраняет какое-либо убеждение,
которое является объективно истинным. Уместные и полезные в на-
стоящее время убеждения, а также беспокойство остаются неизмен-
ными. Отсутствие внушаемости клиентов во время EMDR-переработки
[Hekmat, Groth and Rogers, 1994] по сравнению с теми, кто находится
в гипнотическом состоянии, может быть результатом (или корреляцией)
различий в доминирующих мозговых волнах, вызванных двумя проце-
дурами. Как сообщается [De Benedittis, 2015; Jensen, Adachi and Hakimian,
2015; Kihlstrom, 2013], для загипнотизированных субъектов характерны
выраженные тета- [Sabourin, Cutcomb, Crawford and Pribram, 1990] или
альфа- [Meares, 1960] волны. Однако показания электроэнцефалограмм
пациентов, проходящих EMDR-терапию, не воспроизводят этот паттерн
[Pagani et al., 2012] и, следовательно, указывают на то, что они не нахо-
дятся в состоянии гипноза.
ИЗМЕНЕНИЯ В НЕЙРОННОЙ СЕТИ
Разрешение травматических воспоминаний начинается, когда актива-
ция воспоминаний о дисфункциональном материале приводит к цепи со-
бытий, которые отличаются от тех, которые обычно происходят при воспро-
изведении материала. Многие теоретики предполагают, что движения глаз
приводят мозг в состояние, способствующее здоровой переработке этих
воспоминаний, позволяя ему идентифицировать и укреплять новые ассо-
циации с травмирующими воспоминаниями и в конечном итоге ослаблять
влияние привычных, стереотипных ассоциаций и эмоций, которые блоки-
ровали адаптивное разрешение травматических воспоминаний [Stickgold,
2002, 2008]. Таким образом, ранее слабые ассоциации усиливаются, а ра-
нее сильные — ослабляются. Мы до сих пор не можем сказать, как метод
EMDR (или любая успешная психотерапия) вызывает этот сдвиг в состояни-
ях мозга, но за последнее десятилетие было идентифицировано несколько
548 Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение
мозговых процессов, которые могут объяснить его эффективность (см. так-
же раздел "Нейрофизиологические исследования".)
Исследования показали, что на системном уровне различные сети и со-
стояния мозга объединяются, чтобы контролировать типы ассоциаций,
которые он создает. Быстрый сон, по-видимому, способствует активации
слабых ассоциаций, тогда как сон без быстрой фазы ведет к почти исклю-
чительной активации сильных ассоциаций [Stickgold, Scott, Rittenhouse and
Hobson, 1999]. Таким образом, изменения в состоянии мозга могут приве-
сти к изменениям типов ассоциаций, которые он создает, переходя от бо-
лее сфокусированных, предсказуемых и привычных ассоциаций к более
далеким, неожиданным и потенциально творческим, поскольку, когда мозг
переходит в фазу быстрого сна, переработка смещается в правое полуша-
рие. Однако важно подчеркнуть, что следующие предположения делаются
в первую очередь для стимуляции научного поиска, а не как необходимые
предпосылки для назначения или оценки эффективности EMDR-терапии.
Как обсуждалось ранее, разрешение многих травмирующих воспо-
минаний, по-видимому, влечет за собой переход от дисфункциональной
точки зрения к адаптивной. Поскольку адаптивная точка зрения может
довольно быстро возникать во время EMDR-переработки, целесообразно
предположить, что между воспоминаниями существует ассоциативная
связь, которая вызывается сдвигом в правилах, управляющих ассоциа-
тивными связями в целевой сети. Чтобы помочь улучшить понимание
для всех тех, у кого нет нейрокогнитивной подготовки, я использова-
ла опыт когнитивного нейробиолога, который проводил исследования
в этой области [Stickgold, 2015; Stickgold and Walker, 2013].
Предлагаемая формулировка основана на ключевой взаимосвязи, на-
блюдаемой в EMDR-терапии между аффектом и переходом от дисфунк-
ции к разрешению. Первоначальное дисфункциональное состояние,
промежуточные этапы переработки и функциональная окончательная
точка зрения, открытая клиентом, могут быть концептуализированы как
вербализация последовательных этапов идентификации новых ассоци-
аций во время адаптивной интеграции прошлых и текущих пережива-
ний, которые, в свою очередь, обеспечивают доступ к новым аффектив-
ным ассоциациям. Тот факт, что на сессиях EMDR-терапии информация,
по крайней мере, частично организуется посредством аффекта, не нов
и не уникален для этой терапии [Bower, 1981; Reiser, 1990].
Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение 549
Используя понятия, разъясненные ранее в этом тексте, рис. 12.1 ил-
люстрирует дополнительное предположение о том, что ассоциативные
сети (и их когнитивное содержание) отчасти организованы посредством
аффекта, так что после активации аффекта связанная сеть имеет тенден-
цию устанавливать стабильный паттерн, который в первую очередь об-
ращается к воспоминаниям и ассоциациям, связанным с этим особым
аффектом. Чем сильнее дисфункциональный аффект, тем выше стабиль-
ность сети и тем сложнее ей выйти из привычного набора связанных
воспоминаний и чувств. Следовательно, травма-мишень не может быть
связана с более адаптивной информацией из-за высокой устойчивости
нейронной сети к возмущениям.
Начальное дисфункциональное,
состояние
1-\
Состояние переработки
в ходе вмешательства
Я заслуживаю! *
уважения |—
1
А
Я могу поступать! Л
правильно |—
Я заслуживаю]
уважения
Заключительное адаптивное
разрешение
^-\ я здоров La
А-
К
i
Я заслуживаю
любви
Я в порядке
1
1
А
-К
Рис. 12.1. Отношения между ассоциацией, валентностью, аффектом и ког-
ницией в процессе переработки информации
550 Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение
Предположим, что по клиническим наблюдениям воспоминание-ми-
шень Z, показанное на рис. 12.1, сдерживает аффект вины и стыда, и ему
сопутствует когниция "Я отвратителен и не заслуживаю уважения".
Сохраненная информация об этом воспоминании инкапсулируется
в нейронной сети, которая сильно ограничена высоким уровнем дис-
функционального аффекта. Предполагается, что Z-сети содержат инфор-
мацию с наиболее саморазрушающим аффектом и самооценкой, тогда
как А-сети связаны с наиболее адаптивным и подходящим аффектом
и оценкой, например: "Я заслуживаю любви/уважения/в порядке". В
этой модели валентности аффектов связаны с соответствующими ней-
ронными сетями, которые отдельно хранят различную информацию
и уровни адаптивной информации, отмеченные буквами от Z до А.
Предполагается, что крайне отрицательная валентность целевой сети (Z)
не позволяет ей связываться с более адаптивной информацией, которая
хранится в других сетях с валентностью, которая является нейтральной
или положительной. Иначе говоря, существуют отдельные, аффективно
определенные сети, связанные с каждым уровнем аффективной валент-
ности, так что сети с наибольшей положительной валентностью содер-
жат воспоминания о положительном материале, такие как воспомина-
ния об успехах, комплименты и информация из книг по самопомощи.
Предполагается, что когда система переработки катализируется с по-
мощью метода EMDR, происходят два критических события. Во-первых,
включается клеточный механизм, похожий на условные рефлексы обу-
ченных лабораторных крыс, у которых при повторном воспроизведении
условного раздражителя подавляется синтез белка в миндалевидном теле
[Nader, Schafe and LeDoux, 2000]. Это механизм ослабляет связь между
воспоминанием-мишенью Z и экспозицией. В результате чувство стыда
и вины ослабевают, что визуально иллюстрируется перемещением впра-
во на рис. 12.1. Во-вторых, состояние мозга смещается в сторону более
слабых ассоциаций. Метод EMDR позволяет мозгу формировать и укре-
плять ассоциации с сетями аффектов, которые постепенно становятся
менее негативными, а затем более позитивными по своей валентности,
и таким образом, позволяет включать более адаптивную информацию,
хранящуюся там. Примером такой связи является движение от высокого
уровня дисфункции, скажем, от валентности Z, связанной с когницией
"Я всегда и во всем виноват", к более низкой валентности К, которая
Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение 551
связана с когницией "Я могу поступать правильно". Этот сдвиг становит-
ся очевидным в результате постепенного отключения от негативного аф-
фекта, эволюции более адаптивных когниций и появления сознательно-
го понимания позитивных воспоминаний и их ассоциации с исходным
воспоминанием-мишенью.
Гипотеза аффекта/валентности имеет множество клинических по-
следствий. Например, жертвы сексуального насилия часто рассказывают
об ужасных кошмарах, в которых их расчленяют монстры. Если мы пред-
положим, что механизм быстрого сна пытается переработать ранние трав-
мирующие события, то кошмар расчленения монстрами является когни-
тивным аналогом высокого уровня аффекта, запертого в сети, содержащей
ранние воспоминания. Предположим, например, что во время первона-
чальной травмы девочка, подвергшаяся насилию, испытала сильный ужас,
когда взрослый вошел в комнату и раздвинул ей ноги. Аффект, связанный
с этим воспоминанием, теперь блокирует его в нейронной сети, определяе-
мой этими негативными аффектами, так что, когда мозг пытается повторно
переработать воспоминание во время быстрого сна, ужас возникает вновь.
Такой уровень страха не может быть вызван у взрослого клиента другим
взрослым в настоящем времени, но может быть связан с нападением неу-
правляемого монстра. Символика монстра — это когнитивное построение
аффективного состояния в период переработки в фазе быстрого сна.
Когда EMDR-метод нацеливается на образ сновидения, возникает вы-
сокий уровень ужаса (валентность Z). После того переботки достаточного
количества информации, аффект сдвигается вправо. Более положительная
валентность позволяет устанавливать соответствующие когнитивные свя-
зи путем связывания разных нейронных сетей. При изменении аффекта
символическое представление или когнитивная конструкция может быть
устранена, и клиент воспринимает настоящее без искажений. Например,
жертва сексуального насилия, которой снилось, что монстр преследует ее
в пещере, воскликнула после нескольких движений глаз: "Это мой отчим
преследует меня в доме, где я провела детство".
Другие символические образы часто оказываются когнитивным ана-
логом аффективного состояния или физического ощущения. Один из
примеров, описанный в главе 11, — случай с клиенткой, у которой навяз-
чивые образы изнасилования сатаной в результате EMDR-лечения транс-
формировались в воспоминание об изнасиловании другом ее отца. Когда
552 Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение
насильник напал на нее, у него на голове были пластиковые рога. Две
разные интерпретации могут быть результатом активации когнитивной
сети, содержащей разную информацию с параллельной валентностью.
Таким образом, уровень аффекта стимулирует когнитивное содержание
соответствующей валентности.
Другая возможная экстраполяция гипотезы аффекта/валентности —
это эскалация саморазрушающего поведения, такого как все более се-
рьезное членовредительство (порезы) или эскалация опасных сексу-
альных контактов, которые наблюдались у многих клиентов. Клиенты
могут быть вынуждены поддерживать высокий уровень боли из-за реак-
тивации ранних воспоминаний о насилии, которые включают состояния
ненависти к себе или другие аспекты психологического расстройства
[Calof, 1992]. Возможно, что влияние основных воспоминаний и соот-
ветствующей валентности станет ассоциироваться с определенным по-
ведением, которое согласуется с субъективным уровнем боли клиента.
По мере того, как поведение становится десенсибилизированным из-за
многократной экспозиции, валентность основных воспоминаний стиму-
лирует другие виды поведения, которые расположены выше в иерархии
беспокойства, но теперь просто параллельны этому уровню аффекта.
Например, насилие в отношениях усиливается, но клиент переживает их
с прежним уровнем аффекта. Следовательно, то, что кажется наблюдате-
лю уровнем эскалации, на самом деле является внутренним поведением,
порожденным неизменным уровнем аффекта клиента.
Хотя нейробиологические механизмы в значительной степени являют-
ся гипотетическими, попытки понять, что именно происходит при EMDR-
лечении, могут оказаться полезными для дальнейшего понимания обра-
зов сновидений, саморазрушающего поведения и других клинических
явлений. Теоретические основы наблюдаемого клинического поведения
также могут способствовать развитию терапевтической методологии.
Например, предположение [Shapiro, 1991a, 1995а], что движения глаз сти-
мулируют появление низковольтного тока, воздействующего на синапти-
ческий потенциал рецепторов [Arai and Lynch, 1992; Barrioneuevo, Schottler
and Lynch, 1980] привел к успешной инновации в практике EMDR, заклю-
чающейся в использовании разных направлений и скоростей движений
глаз. Есть надежда, что эти новые концептуальные формулировки также
приведут к дальнейшим успешным терапевтическим инновациям.
Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение 553
СОН
Одно из моих первых предположений [Shapiro, 1989a] заключалось
в том, что направленные движения глаз стимулируют процессы, которые
происходят во время быстрого сна. Я утверждала, что между движениями
глаз и стрессом существует отношение взаимного подавления: движения
глаз помогают подавлять стресс, а достаточно сильный стресс подавляет
движения глаз. Независимые исследования сна подтверждают эти идеи,
поскольку наиболее эмоционально травмированные люди страдают
от дисфункциональных состояний быстрого сна. Например, ветеран бо-
евых действий просыпается в середине, а не в конце кошмара [Ross et
al., 1990], предположительно из-за высокого уровня стресса. Более того,
предположение о том, что когнитивные процессы или переработка вос-
поминаний связаны с электромагнитными сигналами, подтверждается
многочисленными исследованиями роли быстрого сна в переработке
памяти. Эти исследования показали, что эмоциональные воспоминания
перерабатываются преимущественно во время быстрого сна [Walker and
van der Helm, 2009], быстрый сон способствует интегрированию и аб-
страгированию воспоминаний в целом [Walker and Stickgold, 2010] и,
как отмечалось ранее при пробуждении в фазе быстрого сна в первую
очередь активируются слабые ассоциации [Stickgold et al., 1999].
Несмотря на доказательства того, что в фазе быстрого сна происходит
переработка воспоминаний и эмоций, важная для восстановления после
эмоциональной травмы, в настоящее время нет прямых доказательств
того, что EMDR-метод вызывает аналогичную переработку во время бодр-
ствования. Однако Стикголд [Stickgold, 2002] установил прямые нейро-
биологические корреляции между состояниями, возникающими во время
EMDR-переработки и быстрого сна, а также предложил соответствующие
проверки этой гипотезы. Также сообщалось о данных, согласующихся
с этой гипотезой [Christman et al., 2003; Elofsson, von Scheele, Theorell and
Sondergaard, 2008; Kuiken, Bears, Miall and Smith, 2002; Kuiken, Chudleigh
and Racher, 2010]. Стикголд [Stickgold, 2002] предположил, что повторя-
ющееся перенаправление внимания при EMDR-переработке вызывает
изменения в региональной активации мозга и нейромодуляции, анало-
гичные тем, которые происходят во время быстрого сна. Активация этих
систем может одновременно переводить мозг в режим переработки вос-
поминаний, аналогичный режиму быстрого сна, облегчая интеграцию
554 Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение
травматических воспоминаний в ассоциативные корковые сети. Учитывая
сходство когнитивной и аффективной переработки данных, было бы инте-
ресно сравнить паттерны сна и быстрого сна у клиентов до и после успеш-
ной EMDR-терапии. Исследования мозговых волн, сравнивающие модели
EMDR и быстрого сна, также могут предоставить полезную информацию
для клинического применения. На сегодняшний день исследования по-
казали, что EMDR-терапия улучшает режим сна, в том числе сокращает
продолжительность засыпания [Raboni, Alonso, Tufik and Suchecki, 2014;
Raboni, Tufik and Suchecki, 2006]. Однако для больших выборок необходи-
мы дополнительные исследования.
РЕАКЦИЯ РЕЛАКСАЦИИ
Изначально я считала [Shapiro, 1989a, 1991а], что движения глаз в EMDR-
терапии могут вызывать реакцию релаксации. Этот ответ может быть вы-
зван ретикулярной формацией, которая вызывает мышечное торможение
во время быстрого сна, или другими механизмами, активирующими па-
расимпатическую нервную систему. Парасимпатическая система, в свою
очередь, подавляет симпатическую нервную систему, которая связана с ре-
акциями страха "бей или беги", которые порождаются травматическими
переживаниями. Недстрем [Hedstrom, 1991] и Стикголд [Stickgold, 2002]
независимо друг от друга высказали предположения о таком ингибирую-
щем эффекте. Исследования подтвердили эту гипотезу, обнаружив, что дви-
жения глаз вызывают вынужденную реакцию релаксации [Barrowcliff, Gray,
MacCulloch, Freeman and MacCulloch, 2004; Elojfson et al., 2008; Sack, Hofmann,
Wizelman and Lempa, 2008; Schubert, Lee and Drummond, 2011; Wilson et al.,
1996]. Однако открытие того, что парасимпатическая нервная система ак-
тивируется во время задач, требующих визуальной конвергенции [Monnier,
1968], может объяснить положительные эффекты лечения, также отмечен-
ные в исследованиях, в которых использовалось условие контроля фикса-
ции взгляда [Pitman et al., 1996a; Renfrey and Spates, 1994; Sack et al., 2016].
ИНТЕГРАЦИОННЫЙ ЭФФЕКТ
Один из простейших способов объяснить эффекты метода EMDR —
рассмотреть его активацию системы переработки информации. События-
мишени остаются непереработанными, потому что немедленные биохи-
Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение 555
мические реакции на психологическую травму оставили ее изолирован-
ной в нейробиологическом застое. Когда клиент отслеживает движущийся
палец или концентрируется на касании рукой, тоне или даже на фиксиро-
ванной точке, расположенной на стене, у него начинается активная пере-
работка информации, чтобы сосредоточиться на текущем раздражителе.
Если клиента просят одновременно уделить внимание и этому стимулу,
и травмирующему воспоминанию, активный механизм переработки ин-
формации связывается с событием-мишенью и текущим стимулом и пе-
рерабатывает их. Этот механизм переработки физиологически настроен
для преобразования информации в адаптивное разрешение. Возможно,
быстрая переработка происходит потому, что психотерапевт направляет
клиента к соответствующим мишеням (и к правильному согласованию
компонентов переживаний-мишеней), а также потому, что другие про-
цедурные элементы предотвращают избегание клиента и/или вызывают
ассоциативный процесс.
Полный спектр неврологических факторов, сопутствующих этому про-
цессу, может не подтверждаться десятилетиями. Однако быстрые лечеб-
ные эффекты метода EMDR дают возможность наблюдать стандартные
модели ассоциации воспоминаний и эмоциональной или когнитивной
переработки, а также различные эффекты переработки давних и недав-
них воспоминаний. Таким образом, во многих отношениях метод EMDR
может открыть окно в мозг.
НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
За последние два десятилетия быстро развивались исследования ней-
робиологических эффектов, сопутствующих EMDR-терапии. Читатели,
не имеющие подготовки в области нейрофизиологии, могут обратить-
ся к работам Марко Пагани [Pagani et al, 2007, 2011, 2012, 2015; Pagani,
Hogberg, Fernandez and Siracusano, 2013], который в настоящее время
проводит исследования в этой области. Аннотированный список упо-
мянутых исследований можно найти в приложении Г. В последние годы
неуклонно растет осознание важности нейровизуализации для раскры-
тия нейробиологических явлений, возникающих при использовании
различных психотерапевтических методов. Что касается EMDR-терапии,
нейровизуализация, а также психофизиологические исследования были
556 Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение
сосредоточены в первую очередь на механизме ее действия, в частно-
сти, на изменениях мозга, которые происходят во время и после EMDR-
переработки. Большая часть этого исследования была направлена
на понимание эффектов повторяющихся двусторонних движений глаз,
которые обычно считаются активным ингредиентом EMDR-терапии
и отличают метод EMDR от психотерапии, ориентированной на травму,
и стандартной экспозиционной психотерапии.
Ранее было показано, что во время фазы движений глаз возбуждение,
связанное со стрессом, приводит к изменению паттернов дыхания, сни-
жению частоты сердечных сокращений и электрической проводимости
кожи [Elofsson et al., 2008; Barrowcliff et al., 2003; Sack et al., 2008; Schubert
et al., 2011]. Эти эффекты согласуются с вегетативной активностью, при
которой действие парасимпатической нервной системы усиливается
по сравнению с функционированием симпатической нервной системы.
В целом, исследования показывают, что EMDR-переработка вызывает
специфическую реакцию соматического торможения (de-arousal), воз-
можно, в результате центральных корковых и подкорковых изменений,
связанных с движениями глаз и вызванных вегетативной активностью
[Wilson et al., 1996; Kapoula et al., 2010]. Аннотированный список иссле-
дований, изучающих механизмы действия, приведен в приложении Г.
В качестве альтернативы предполагалось, что движения глаз усили-
вают межполушарное взаимодействие, тем самым облегчая извлечение
эпизодических воспоминаний [Christman et al., 2003; Christman, Ргоррег
and Brown, 2006; Parker et al., 2009]. В этой связи электроэнцефалографи-
ческое исследование во время движения глаз у здоровых людей [Ргоррег
et al., 2007], ограничившее анализ парой электродов, расположенных
на префронтальной коре, обнаружило снижение межполушарной коге-
рентности в передней префронтальной коре. Движения глаз активиру-
ют эпизодическую память и способствуют консолидации травматиче-
ских воспоминаний, что приводит к уменьшению вторжений в память.
Однако в другом исследовании электроэнцефалограмм [Samara, Elzinga,
Slagter and Nieuwenhuis, 2011] были высказаны сомнения в отношении
гипотезы межполушарного взаимодействия, поскольку не было об-
наружено доказательств того, что движения глаз изменяют межполу-
шарную когерентность или коррелируют с улучшением запоминания.
Совсем недавно дальнейшие исследования электроэнцефалограмм,
Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение 557
регистрирующие активность мозга по всей коже черепа, не обнаружи-
ли никаких изменений в межполушарной связи. В работе [Pagani et al.,
2012] сообщалось о снижении внутриполушарной связности во время
двусторонней стимуляции между левой задней поясной корой и преф-
ронтальной и передней поясной корой в гамма-диапазоне у пациентов
по сравнению с контрольной группой. Фарина и соавторы [Farina et al.,
2015] обнаружили повышенную когерентность бета-диапазона между
левой теменной и височной корой у пациентов после EMDR-лечения.
Эти изменения межрегиональной связи говорят в пользу отключения
патологических сетей и восстановления физиологических мультисен-
сорных цепей после успешной EMDR-терапии.
Далее было высказано предположение [Stickgold, 2002], что предпо-
лагаемый ориентировочный рефлекс, вызванный движениями глаз,
вызывает электрокортикальные изменения, аналогичные изменениям,
происходящим в фазе быстрого сна, в которой происходит консолидация
воспоминаний. Во время EMDR-терапии такое состояние способствова-
ло бы реорганизации, контекстуализации и адаптации травматических
и/или эмоционально заряженных автобиографических воспоминаний
с подкоркового уровня в семантические сети на корковом уровне. Эта
модель подтверждается данными о том, что EMDR-терапия улучшает ка-
чество сна и снижает активацию симпатической нервной системы, тем
самым помогая восстановить нормальный режим сна, который прочно
связан с фазами быстрого сна [Raboni et al., 2014]. Кроме того, на основа-
нии нейробиологических данных недавно было высказано предположе-
ние, что двусторонняя стимуляция первоначально вызывает электрофи-
зиологический ответ, аналогичный тому, который возникает во время
медленного сна. Это, в свою очередь, инициирует перемещение травма-
тических воспоминаний в неокортекс, вызывая немедленное ощущение
расслабления и снижение яркости [Pagani et al., 2017], за которым следу-
ет интеграция памяти, типичная для состояния быстрого сна.
Для выполнения нейробиологических исследований использовались
различные методы нейровизуализации, включая структурную магнит-
но-резонансную томографию (МРТ), функциональную МРТ (фМРТ), од-
нофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ), ближ-
нюю инфракрасную спектроскопию (БИКС) и электроэнцефалогра-
фию (ЭЭГ). Основным вкладом МРТ-исследований в наше понимание
558 Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение
эффектов EMDR-терапии было выявление анатомических изменений,
происходящих у пациентов с посттравматическим стрессовым расстрой-
ством в результате лечения. При посттравматическом стрессовом рас-
стройстве физиопатологическая модель предполагает, что при повтор-
ном переживании травмы симптомы являются результатом дисбаланса
между гиперактивацией подкорковых областей, таких как миндалина
и гиппокамп, и отсутствием контроля со стороны лобной коры над таки-
ми гиперактивными областями. В двух исследованиях МРТ сообщается,
что успешная EMDR-терапия привела к анатомическим изменениям мин-
далины и гиппокампа, что указывает на изменение тенденции к атро-
фии этих структур в стрессовых условиях [Laugharne et al., 2016; Bossini et
al., 2011, 2017]. Другой структурный анализ показал, что EMDR-терапия
привела к изменению топологии сети мозга в парагиппокампальной
извилине [Bossini et al., 2017; Jung et al., 2016] и таламусе [Bossini et al.,
2017], что, возможно, увеличило коммуникацию между подкорковыми
и корковыми структурами, облегчение переработки травм и исчезнове-
ние симптомов [Jung, Chang and Kim, 2016].
Различия в сером веществе до терапии были обнаружены между кли-
ентами, которые позже ответили на EMDR-терапию, и теми, кто не от-
ветил [Nardo et al., 2010]. Объем миндалины, гиппокампа и других лим-
бических структур был значительно ниже исходного уровня у лиц, не
ответивших на EMDR-терапию, чем у лиц, ответивших на нее. Несмотря
на то, что выборка была небольшой, а количество сессий ограничено,
вполне вероятно, что относительно более тяжелая кортикальная атро-
фия, вызванная длительным высвобождением кортизола в первой груп-
пе пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством, объ-
ясняла неэффективность терапии из-за отсутствия межрегиональной
связи мозга, необходимой для интеграции и адаптации воспоминаний.
Однако в долгосрочном исследовании с использованием структурной
МРТ было обнаружено, что после EMDR-терапии количество серого ве-
щества в четырех кластерах лобной доли у группы излечившихся клиен-
тов было выше, чем у группы клиентов, ожидающих лечения [Boukezzi et
al., 2017]. Недавнее исследование с помощью фМРТ [Landin-Romero et al.,
2013] показало, что улучшение симптомов после EMDR-терапии у паци-
ента с биполярным расстройством было связано с нормализацией одной
из наиболее важных систем связи мозга, известной как "сеть пассивного
Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение 559
режима работы мозга", которая активируется в состоянии покоя при
расфокусированном мышлении и может нарушаться у травмированных
пациентов с биполярным расстройством.
Четыре функциональных нейровизуальных исследования, выполнен-
ных с помощью ОФЭКТ, обнаружили нормализацию кровотока в лим-
бических структурах, связанных с посттравматическим стрессовым рас-
стройством, после успешной EMDR-терапии [Levin et al., 1999; Oh and Choi,
2004; Lansing et al, 2005; Pagani et al, 2007]. Хотя исследования были очень
разнородными с точки зрения типа эмоциональной травмы, симптомов
и количества субъектов, все они продемонстрировали, что исчезновение
симптомов связано с повышенной активацией лобных областей и сниже-
нием активации подкорковых структур. Одно из этих исследований по-
казало, что неспособность реагировать на EMDR-лечение была связана
с сохраняющейся аномальной гиперактивацией гиппокампа, веретеноо-
бразной извилины и зрительной коры, а также гипоактивацией боковой
лобной коры, что привело к продолжению симптомов в виде навязчивых
воспоминаний, травмирующих образов и галлюцинаций, соответствен-
но, перерабатываемых в гипервозбуженных областях [Pagani et al., 2007].
В последнее время наиболее обнадеживающий прогресс в понимании
нейробиологического воздействия EMDR-переработки и механизмов
его действия был достигнут в исследованиях, проведенных с помощью
фМРТ, БИКС и ЭЭГ до и после сессий терапии, а также во время дву-
сторонней стимуляции. В недавнем исследовании фМРТ на здоровых
людях Херкт и соавторы [Herkt et al., 2014] наблюдали усиливающий
эффект двусторонней слуховой стимуляции на гиперактивацию минда-
лины и гипоактивацию лобной доли во время интенсивной негативной
эмоциональной стимуляции. Последний нейробиологический эффект
воспроизводит снижение активности префронтальной коры во время
воспоминаний о травмах с помощью движений глаз, которое было обна-
ружено в исследовании БИКС [Ohtani, Matsuo, Kasai, Kato and Kato, 2009].
Эти изменения в активации лимбической коры предполагают наличие
усиленного механизма когнитивного контроля во время двусторонней
стимуляции. В соответствии с этими результатами, исследование БИКС
со здоровыми участниками показало, что верхняя височная борозда ги-
перактивируется, когда двусторонняя тактильная стимуляция происхо-
дит в сочетании с воспроизведением приятных воспоминаний [Атапо
560 Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение
and Toichi, 2016a], и гипоактивируется, когда движения глаз вызываются
во время повторного переживания травмирующего события [Атапо and
Toichi, 2016b]. Эти исследования подчеркивают важность этой структу-
ры в переработке воспоминаний, а также чистый нейробиологический
эффект всех методов двусторонней стимуляции.
Аналогичные результаты были получены в серии исследований ЭЭГ,
в которых подкорковая гиперактивация, связанная с симптоматической
фазой посттравматического стрессового расстройства, нормализова-
лась после успешной EMDR-терапии, в которой функции двусторонней
стимуляции выполняли движения глаз [Pagani et al., 2011, 2012, 2015;
Trentini et al., 2015]. Эти четыре исследования были выполнены на разных
группах пациентов, у которых наблюдали ЭЭГ во время движения глаз
и экспозиции эмоциональной травмы. Результаты EMDR-переработки
показали очень значительный сдвиг активации от корковых и подкор-
ковых областей (т.е. миндалины и орбитофронтальной коры) с высокой
эмоциональной валентностью к кортикальным регионам (т.е. мульти-
модальной ассоциативной коре), в которых выполняются когнитивные
и ассоциативные функции. Кроме того, эти исследования подтвердили
результаты предыдущего исследования [Harper et al., 2009], в котором
обнаружилось, что во время двусторонней стимуляции сигналы ЭЭГ
имитируют сигналы, записанные во время фазы медленного сна, когда
информация и воспоминания передаются в неокортикальные области,
где они усиливаются во время быстрого сна. Эти результаты, по-види-
мому, обеспечивают нейробиологическую поддержку теорий кратковре-
менной памяти и ориентировочной реакции (см. подробный обзор
в следующих разделах). Фактически, реакция релаксации и уменьшение
силы и яркости травматических воспоминаний, переживаемых во время
EMDR-переработки, могут быть связаны с состоянием, подобным состо-
янию быстрого сна, в котором двусторонняя стимуляция воспроизводит
нейрофизиологические условия, благоприятные для интеграции эпизо-
дической памяти в ассоциативные сети памяти неокортекса. В этом от-
ношении одной из наиболее важных целей будущих исследований будет
попытка раскрыть реальные изменения, происходящие в центральной
нервной системе на всех этапах EMDR-терапии, включая установление
позитивных когниции. Это может включать: 1) систематическую оценку
корковой и подкорковой активации во время сессий EMDR-терапии, как
Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение 561
с двусторонней стимуляцией, так и без нее; 2) исследование изменений
физиопатологии сна до и после терапии; 3) соотнесение нейропсихоло-
гии клиентов с клиническими и нейробиологическими изменениями.
В совокупности, все физиологические и нейробиологические иссле-
дования сходятся в описании значительного снижения симпатического
возбуждения и подкорковой лимбической гиперактивации во время
EMDR-терапии, особенно в периоды двусторонней стимуляции. Такие
изменения указывают на то, что нормализация мозговой активности
связана с регулированием эмоций, расслаблением и положительными
чувствами или другими физиологическими реакциями, связанными
с двусторонней стимуляцией в рамках EMDR-терапии [Pagani et al., 2013].
АНАЛИЗ КОМПОНЕНТОВ
Повторяющиеся латеральные движения глаз, которые являются наибо-
лее распространенной формой двусторонней стимуляции, используемой
в EMDR-терапии, стали предметом интенсивного экспериментального
исследования. Хотя их полезность изначально ставилась под сомнение
в мета-анализе рандомизированных клинических исследований [Davidson
and Parker, 2001], как указано в руководстве Practice Guidelines of the
International Society for Traumatic Stress [Chemtob et al., 2000], существен-
ные недостатки рассмотренных исследований (например, недостаточные
лечебные дозы, неподходящие группы клиентов и отсутствие статистиче-
ской мощности) не позволили сделать какие-либо обоснованные выводы.
Например, рандомизированные контролируемые исследования вклю-
чали лечение ветеранов боевых действий при одновременном исполь-
зовании только двух сессий и/или лечении только одного или двух вос-
поминаний в этой популяции, для которой характерны множественные
психологические травмы [Boudewyns and Hyer, 1996; Devilly, Spence and
Rapee, 1998; Macklin et al., 2000; Pitman et al., 1996a]. Последующие более
30 рандомизированных клинических исследований убедительно подтвер-
дили полезность движений глаз. Положительные эффекты этой формы
двусторонней стимуляции включают немедленное снижение эмоцио-
нального возбуждения, отрицательных эмоций и/или яркости образов,
о чем сообщалось примерно в 20 рандомизированных клинических иссле-
дованиях [Barrowcliff et al., 2004; Engelhardt et al., 2011]. Другие полезные
562 Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение
изменения видны в улучшении гибкости внимания [Kuiken, Bears, Miall and
Smith, 2001], восстановлении памяти [Christman et al., 2003; Nieuwenhuis et
al.,2013] и распознавании истинной информации [Parker et al., 2009]. См.
аннотированный список рандомизированных клинических исследований
в приложении Г. Дальнейшее подтверждение положительных эффектов
было обобщено в недавнем мета-анализе 26 рандомизированных клиниче-
ских исследований [Lee and Cuijpers, 2013] как в клинических условиях, де-
монстрирующих умеренный средний размер эффекта (d = 0,41 по Коэну),
так и в лабораторных экспериментах, демонстрирующих большой размер
эффекта (d = 0,74 по Коэну). Эти исследования были оценены в отноше-
нии трех доминирующих гипотез, обсуждаемых в следующих разделах.
РОЛЬ КРАТКОВРЕМЕННОЙ ПАМЯТИ В МЕТОДЕ EMDR
Кратковременная память предназначена для временного хранения
информации, например, необходимой для выполнения мысленных вы-
числений или набора телефонного номера. Согласно [Baddeley, 1986],
три компонента кратковременной памяти — зрительно-пространствен-
ный блокнот, фонологическая петля и центральный исполнительный
механизм — имеют ограниченную емкость ресурсов памяти. Таким об-
разом, когда две задачи требуют внимания одного из компонентов, про-
изводительность решения основной задачи ухудшается. В EMDR-терапии
компонент движения глаз вызывает разделение внимания клиента меж-
ду стимуляцией и негативным воспоминанием-мишенью. В результате
движения глаз перегружают объем кратковременной памяти, вызывая
ухудшение образа негативного события (которое сохраняется в зритель-
но-пространственном блокноте) из-за конкуренции за ограниченные ре-
сурсы. В результате воспоминание становится менее ярким и тревожным,
и, по мнению некоторых исследователей [van den Hout et al., 2012], затем
повторно консолидируется в этой форме.
Многочисленные исследования представили эмпирические доказа-
тельства объяснения влияния движений глаз на кратковременную память
с точки зрения снижения яркости и эмоциональной окраски сопутству-
ющих негативных автобиографических воспоминаний [Barrowcliff et al.,
2003, 2004; Englehard et al., 2010, 2011; Gunter and Bodner, 2008; Kavanagh,
Freese, Andrade and May, 2011; Maxfield, Melnyk and Hayman, 2008; Smeets
Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение 563
et al, 2012; van den Hout et al., 2001, 2011]. См. аннотированный список
рандомизированных клинических исследований в приложении Г.
Другие исследования углубились в эту гипотезу, чтобы изучить более
конкретные вопросы. Два рандомизированных клинических исследова-
ния [Homer et al., 2016; van den Hout et al., 2011] и два неконтролируемых
исследования с пациентами с диагнозом ПТСР [De Jongh, Ernst, Marques
and Hornsveld, 2013; van den Hout et al., 2012] обнаружили, что движения
глаз эффективнее звуковых тонов. Три исследования по проверке крат-
ковременной памяти не подтвердили эти утверждения. Одно рандоми-
зированное контролируемое исследование [van Veen et al., 2015] пока-
зало, что чем большей была нагрузка на кратковременную память, тем
сильнее ухудшалось качество образа, но не удалось найти подтвержде-
ния предположения, что на очень яркие образы больше влияют быстрые
движения глаз, а на менее яркие — более медленные. Другое рандоми-
зированное контролируемое исследование [Engelhard, van Uijen and van
den Hout, 2010] показало, что сравнение игры Тетрис и движений глаз не
выявило различий в их влиянии на яркость образов, хотя предсказыва-
лось, что Тетрис в большей степени влияет на кратковременную память.
Неконтролируемое исследование [van Schie et al., 2016] не подтвердило
гипотезу о том, что скорость движений глаз следует корректировать
в соответствии с объемом кратковременной памяти человека. Несмотря
на случайные неудачи в подтверждении мельчайших деталей гипотезы
о кратковременной памяти, общее мнение состоит в том, что этот ме-
ханизм является важным аспектом EMDR-переработки. Кроме того, эта
теория привела к использованию образов-мишеней для переработки на-
рушений, связанных с пересылкой вспышек памяти [Engelhardt, van den
Hout et al., 2010] (см. главу 9), и положительных эффектов, связанных
со склонностью к аддикции [Littel, van den Xaym and Энгелъхард, 2016].
Однако два других предложенных механизма действия также получили
поддержку исследований и, по-видимому, способствуют клиническому
эффекту EMDR-терапии. Они будут обсуждаться в следующих разделах.
ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ РЕАКЦИЯ
Гипотеза о том, что движения глаз в EMDR-терапии вызывают ориенти-
ровочную реакцию, которая облегчает переработку воспоминаний, также
564 Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение
получила эмпирическое подтверждение. Ориентировочная реакция—это
естественная, врожденная реакция интереса, которая возникает при при-
влечении внимания к новому стимулу [Pavlov, 1927; Sokolov, 1963]. Павлов
[Pavlov, 1927, p. 12] описал поведенческий компонент ориентировочной
реакции как рефлекс "что это" у людей и животных, при котором малей-
шее изменение в окружающем мире заставляет их прекратить то, что они
делают, и сфокусировать свои сенсоры на исследовании источника стиму-
ляции. Русский физиолог Евгений Соколов [Sokolov, 1963] предположил,
что ориентировочная реакция имеет две отдельные фазы. Первая — это
тревожная реакция в ответ на новый раздражитель в окружающей среде,
а второй — постепенное ослабление (привыкание) и окончательное ис-
чезновение реакции при повторных предъявлениях раздражителя стиму-
ла, если предполагается, что он не представляет угрозы.
В области психофизиологии ориентировочная реакция — это тща-
тельно изученный рефлекс с четко определенным физиологическим про-
филем [Ohman, Hamm and Hugdahl, 2000; Sokolov and Cacioppo, 1997].
Психофизиологический профиль ориентировочной реакции характеризу-
ется комбинацией реакций в организме, вызванных изменениями в сти-
муляции [Bradley, 2009]. Во-первых, первоначальная реакция вздрагива-
ния и застывания отражается в реакции проводимости кожи и остановке
дыхания соответственно. Если стимул сохраняется, но оценивается как не
представляющий угрозы, эта реакция недолговечна (менее 10 с) и возни-
кает быстрое привыкание [Bradley, 2009; Sokolov, 1963]. Затем происходит
снижение возбуждения за счет повышения парасимпатического тонуса (что
отражается в замедлении сердечного ритма и увеличении вариабельности
сердечного ритма) и наблюдается снижение частоты дыхания, а также элек-
тропроводимости и температуры кожи [Bradley, 2009; Sokolov, 1963].
Объем исследований по изучению наличия ориентировочной реакции
в EMDR-терапии с точки зрения ее психофизиологических коррелятов,
возникающих во время сессий лечения, невелик. Однако физиологические
эффекты движения глаз на протяжении многих лет наблюдаются как в ла-
бораторных исследованиях [Barrowcliff et al., 2003, 2004], так и в исследо-
ваниях доклинических [Schubert et al., 2011; Wilson and Covi, 1991; Wilson
et al., 1996] и клинических популяций ПТСР [Elofsson et al., 2008; Sack,
Lempa, Steinmetz, Lamprecht and Hofmann, 2008; Sack, Hoffman et al., 2008;
Schubert et al., 2016]. Исследования неизменно показывают, что движения
Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение 565
глаз производят различные психофизиологические эффекты, основным из
которых является их связь с физиологическим возбуждением.
Два десятилетия назад Армстронг и Вон [Armstrong and Vaughn, 1996]
предположили, что движения рук психотерапевта в EMDR-терапии явля-
ются стимулом, который вызывает ориентировочную реакцию. Армстронг
и Вон, а также Маккалок и Фельдман [MacCulloch and Feldman, 1996] предпо-
ложили, что ориентировочные реакции, вызываемые направленными дви-
жениями глаз в EMDR-терапии, стимулируют постоянное внимание к пере-
рабатываемому травматическому материалу, а не его избегание. Внимание
к этому материалу позволило узнать новую информацию об эмоциональ-
ных травмах. Физическое отключение, которое, как предполагается, явля-
ется результатом повторяющихся ориентировочных реакций, вызываемых
движениями глаз во время переработки травмирующих воспоминаний, так-
же подтвердило теорию EMDR-терапии, которая в качестве рабочего меха-
низма EMDR-терапии выдвигала контробуславливание через реципрокное
торможение [Dyke, 1993; Sondergaard and Elofsson, 2008; Wilson et al., 1996].
Теория реципрокного торможения утверждает, что два несовместимых
ответа (расслабление и тревога) не могут сосуществовать [Wolpe, 1991].
Таким образом, сочетание физического отключения возбуждения или пара-
симпатической релаксации с воздействием травматических воспоминаний,
связанных с тревогой и дистрессом, ослабляет дистресс и ведет к исчезнове-
нию тревоги. Торможение, или расслабленное состояние, связанное с дви-
жениями глаз в EMDR-терапии, по-прежнему считается потенциальным
механизмом ддя облегчения внимания к травмирующим воспоминаниям
за счет повышения способности сидеть и переносить стресс и дискомфорт
переработки эмоциональной травмы в рамках EMDR-терапии [Barrowclijf
et al, 2004; Elofsson et al., 2008; Sack, Hofmann et al., 2008].
Быстрый сон
Третий процесс, предложенный в качестве механизма для объяснения
эффективности EMDR-терапии, получивший исследовательскую поддерж-
ку, связан со сном. Исследования EMDR-переработки, в которой в качестве
двусторонней стимуляции использовались движения глаз, показали, что
некоторые из физиологических изменений, связанных с этими движения-
ми, характерны для коррелятов дезактивации ориентировочной реакции
(например, снижение частоты сердечных сокращений и проводимости
566 Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение
кожи, увеличение частоты сердечных сокращений), а другие сопровожда-
ются физиологическими изменениями, обычно связанными с возбуж-
дением. Независимая теория EMDR, предложенная в работе [Stickgold,
2002], заключается в том, что движения глаз в EMDR-терапии, возможно,
посредством повторяющихся ориентировочных реакций переводит мозг
в режим переработки воспоминаний, подобно быстрому сну, что, в свою
очередь, способствует интеграции эпизодических травматических воспо-
минаний в общие семантические сети. Стикголд был первым, кто объеди-
нил теорию переработки информации и возможные нейробиологические
и физиологические объяснения того, как EMDR-терапия может способ-
ствовать выздоровлению от посттравматического стрессового расстрой-
ства. Как и ориентировочная реакция, быстрый сон имеет узнаваемые
физиологические характеристики. Движения глаз характерно присут-
ствуют как в ориентировочной реакции, так и в быстром сне [Wright and
Ward, 2008], тогда как особенности быстрого сна влекут за собой мгно-
венную холинергическую активацию [Stickgold, 2002]. Таким образом,
некоторые исследователи [Elofsson et al., 2008; Schubert et al., 2011, 2016]
пришли к выводу, что физиологические данные, собранные во время сес-
сий EMDR-терапии, подтверждают наличие во время десенсибилизации
травматических воспоминаний как ориентировочных реакций, так и со-
стояния, напоминающего быстрый сон.
Единственная очевидная функция быстрого сна — это переработка
информации и консолидация воспоминаний. Исследования показали,
что лишение быстрого сна оказывает пагубное влияние на концентра-
цию, консолидацию памяти и обучение [Dang-Vu, Desseilles, Peigneux and
Maquet, 2006]. Предполагается, что активация состояния, напомина-
ющего быстрый сон, во время бодрствования помогает в процессе ин-
теграции эпизодических воспоминаний в общие семантические сети.
Детальные лабораторные исследования показали, что типы движений
глаз, используемые в EMDR-терапии, улучшают восстановление эпи-
зодической памяти [Christman and Garvey, 2000; Christman et al., 2003]
и способствуют ориентации внимания (возможно, вызывая состояние,
подобное быстрому сну), а также стимулируют семантическую и ког-
нитивную гибкость [Kuiken et al., 2002]. В аналогичном исследовании
[Kuiken, Chudleigh и Racher, 2010], в котором изучалась потенциальная
взаимосвязь между теорией ориентировочной реакции и механизмами
Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение 567
быстрого сна, авторы пришли к выводу, что гибкость внимания, связан-
ная с движениями глаз, способствует трансформации травматических
воспоминаний и озарений в повествовательные репрезентации психо-
логической травмы подобно метафорическим сдвигам, которые проис-
ходят в памяти во время сна.
Итак, три доминирующих гипотезы относительно механизмов дей-
ствия движений глаз, используемых в EMDR-терапии, которые были
подтверждены исследованиями, заключаются в том, что: 1) двойное
внимание снижает ограниченную емкость кратковременной памяти,
что приводит к ухудшению визуального образа и, как следствие, умень-
шению беспокойства; 2) двусторонние движения глаз вызывают ориен-
тировочную реакцию, которая вызывает парасимпатическую реакцию,
связанную с уменьшением нарушений; 3) движения глаз стимулируют
процессы, похожие на быстрый сон. Как показано Стикголдом [Stickgold,
2002, 2008], быстрый сон характеризуется переработкой эпизодических
воспоминаний, что приводит к: 1) их интеграции в существующие се-
мантические сети; 2) устранению связанного с ним негативного аффек-
та; 3) повышению проницательности и понимания. Стенограмма сессии
EMDR-переработки, посвященная опыту медика, который принял уча-
стие в ликвидации последствий крупной катастрофы в Ираке [Hurley,
2016b], может помочь проиллюстрировать изменения в аффекте и спон-
танной когнитивной реструктуризации, которые необходимо оценить
для надлежащей оценки этих трех гипотез.
Джим лечился от посттравматического стрессового расстройства,
связанного с его двумя поездками в Ирак и чувством вины, которое он
испытал, когда реагировал на массовые жертвы, потому что он не смог
спасти всех раненых солдат. Он получил 12 баллов по шкале ШСБ, по-
тому что чувство вины, гнева и беспокойства было "очень сильным".
Учитывая тревожный образ события, негативную когницию "Я неадек-
ватен" и дискомфортные ощущения в животе и груди, следующая стено-
грамма показывает ответы Джима после каждой серии движений глаз.
• "На медиках лежит уникальная ответственность. Если мы делаем
свою работу, мы спасаем жизни, в противном случае люди умирают."
• "Если бы Пит не оттолкнул меня от себя, я бы продолжал пытаться
его оживить."
568 Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение
• "Я поддерживал в нем жизнь, пока мы не добрались до полевого го-
спиталя и врачи не сказали: "Он умер! "Я был в ярости и весь в кро-
ви. Я сказал: "Я сделал все, чтобы этого не произошло?!"
• «Пит оттолкнул меня и сказал: "Давай, брат, поехали".»
• "Я уже не так зол, как раньше."
• "Даже хирурги теряют людей."
• "Я делал то, чему меня учили, я действительно спасал людям жизни".
• "Пора мне перестать ругать себя из-за этого. На данный момент
я решил перестать себя ругать."
Переработка обеспечила нулевую оценку по шкале ШСБ. Позитивная
когниция "Я эффективен" была равна семи по шкале ДПК (увеличилась
с двух до лечения), без каких-либо физических нарушений во время ска-
нирования тела. После сессии Джим записался на курс обучения санита-
ров скорой медицинской помощи, чтобы подготовиться к гражданской
карьере.
Этот пример подчеркивает необходимость тщательного изучения трех
предложенных гипотез. Хотя уменьшение тревоги можно интерпретиро-
вать через призму как кратковременной памяти, так и ориентировоч-
ной реакции, причем модель кратковременной памяти дополнительно
учитывает снижение яркости образов, их недостаточно для объяснения
выявления спонтанно возникшей корректирующей информации из его
сетей памяти, что привело к пониманию, увеличению положительной
оценки по шкале ДПК, а также к ощущению устойчивости и адаптивного
разрешения. Однако в сочетании с гипотезой быстрого сна следует учи-
тывать клинические явления в дополнение к другим часто наблюдаемым
явлениям во время EMDR-переработки, таким как спонтанное увеличе-
ние положительных образов, мыслей и воспоминаний. Следовательно,
учитывая ранее процитированные исследования (см. аннотированный
список рандомизированных клинических исследований в приложении
Г), вполне вероятно, что все три теории верны и проявляются на разных
этапах переработки воспоминаний. Дальнейшие исследования должны
оценить эффекты лечения с подходящими клиническими группами, что-
бы дополнительно изучить нейрофизиологические основы феномена ас-
социативной переработки.
Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение 569
ПЕРСПЕКТИВНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Вклад двусторонних движений глаз в EMDR-терапию подтвердили
более 30 рандомизированных клинических испытаний. Тем не менее,
рекомендуется провести дополнительные исследования, чтобы оценить
влияние различных типов используемых движений глаз с точки зрения
скорости, частоты, направления и других параметров. Аналогично, сле-
дует глубже изучить влияние на память альтернативных форм двусто-
ронней стимуляции (например, звуковой и тактильной) и сравнить их
с эффектами движения глаз в группах клиентов с диагностированными
эмоциональными травмами, особенно в связи с различными типами
воспоминаний-мишеней (например, положительных, отрицательных/
этиологических и вторичных) и в разных клинических группах (напри-
мер, простые и сложные эмоциональные травмы).
Давно известно, что движения глаз связаны с механизмами пере-
работки когнитивных функций [Antrobus, 1973; Antrobus et al., 1964].
Серия систематических экспериментов показала, что спонтанные дви-
жения глаз связаны с неприятными эмоциями и когнитивными измене-
ниями. Как утверждают Антробус и его соавторы: "Попытка разорвать
последовательность неприятных или тревожных мыслей вполне может
привести к серии очень быстрых сдвигов в когнитивной активности
с последующей подвижностью глаз" (р. 251). Авторы предположили,
что серия саккадических движений связана с автоматической попыт-
кой рассеивания мыслей. Именно субъективное наблюдение этого фе-
номена послужило трамплином для разработки метода EMDR [Shapiro,
1989а, 1989b] и последующей рекомендации клинически задействовать
быстрые движения глаз с сопоставимой скоростью. Во время перера-
ботки с использованием движений глаз клиенты визуально отслежива-
ют палец психотерапевта, который быстро перемещается из стороны
в сторону перед ними. Скорость этого движения составляет примерно
два возвратно-поступательных движения в секунду (всего четыре дви-
жения на 30-35 град/с). Хотя в этом движении глаз, вероятно, будет
наблюдаться компонент плавного преследования, особенно после не-
скольких циклов этого предсказуемого стимула, оно также будет иметь
значительный саккадический компонент [Collewijn and Tamminga, 1984].
Визуально движущуюся цель очень сложно отследить без урывочных
570 Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение
"догоняющих" саккад. Действительно, наиболее часто упоминаемый
предел — 100 град/с [Meyer, Lasker and Robinson, 1985]. Вдобавок, не-
сомненно, будут существовать "догоняющие" саккады в каждой точке
разворота, которые необходимы для поддержания или восстановления
фиксации мишени [De Brouwer, Yuksel, Blohm, Missal and Lefevre, 2002;
Welch, 1996]. Поддерживаемые последовательными клиническими на-
блюдениями за последние 30 лет, быстрые движения глаз рекомендуют-
ся как наиболее эффективное средство для облегчения ассоциативной
переработки тревожных воспоминаний, которые также, по-видимому,
способствуют обобщению аффектов. В то же время, более медленные,
отслеживающие движения глаз рекомендуются для включения положи-
тельных аффективных состояний с использованием техники безопасно-
го/спокойного места, поскольку они не создают ассоциативных связей
с другими потенциально тревожными воспоминаниями. В будущих ис-
следованиях следует дополнительно изучить эти различия.
Особый клинический интерес представляют исследования с диагно-
стированными группами клиентов, сравнивающие эффекты различных
форм двустороннего движения без стимуляции в сочетании с процедура-
ми разработки и инсталляции ресурсов (RDI — recource development and
installation). Такое исследование должно включать в себя полные стандар-
тизированные процедуры с диагностированными группами клиентов. В
настоящее время проведено два нерандомизированных исследования,
которые показали противоречивые результаты. В рамках внутрисубъект-
ного эксперимента с 53 студентами бакалавриата [Hornsveld et al., 2011]
оценивалась усеченная версия процедуры разработки и инсталляции ре-
сурсов, в которой сравнивалось влияние на позитивные воспоминания го-
ризонтальных движений глаз, вертикальных движений глаз и отсутствия
движений. Результаты оценивались по силе положительного аффекта,
яркости воспоминаний и комфортности. В работе [Кот and Leeds, 2002]
стандартизированные процедуры выработки и инсталляции ресурсов не
использовались, потому что в этом исследовании ассоциации были ис-
ключены. Результаты показали значительное снижение всех показателей
при движениях глаз по сравнению с воспоминаниями без движений глаз,
что побудило исследователей не рекомендовать использование двусто-
ронней стимуляции при разработке и инсталляции ресурсов. В другом
исследовании [Атапо and Toichi, 2016a] оценивались полные процедуры
Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение 571
разработки и инсталляции ресурсов с использованием двусторонней так-
тильной стимуляции с 15 здоровыми добровольцами. Результаты были
измерены с помощью спектроскопии в ближнем инфракрасном диапазо-
не, которая показала положительные биологические эффекты, и профиля
состояний настроения, выявившего значительное снижение негативных
эмоций (например, беспокойства, депрессии, усталости) и увеличение по-
ложительных эмоций. Участники также сообщили о повышении доступ-
ности позитивных воспоминаний и релаксации. Сообщалось о тенденции
к значимости, предполагающей повышение яркости воспоминаний, и не
было обнаружено никакой разницы в силе ресурса. В целом исследователи
пришли к выводу, что двусторонняя стимуляция повысила эффективность
разработки и инсталляции ресурсов.
Выводы, основанные на этих двух исследованиях, противоречивы из-
за недостаточной точности процедур разработки и инсталляции ресурсов
в первом исследовании, а также различных используемых двусторонних
стимуляций и небольшого размера выборки во втором исследовании.
Окончательные выводы должны быть основаны на рандомизированном
клиническом исследовании с более крупными выборками диагностиро-
ванной популяции с использованием полных стандартизированных про-
цедур. Очевидно, что двусторонняя стимуляция во время стандартной
EMDR-переработки приводит к увеличению положительных аффектов
и самооценок, о чем свидетельствуют повышенные рейтинги по шкале
ДПК в более чем 30 рандомизированных клинических исследованиях
процедур, которые дали существенные клинические эффекты (см. при-
ложение Г). Адекватное соблюдение стандартизованных процедур вклю-
чает этап инсталляции, который не завершается до тех пор, пока показа-
тель ДПК не достигнет семи или не станет психологически приемлемым
по иным причинам. Более того, как ясно видно из стенограмм клиентов,
включенных в эту книгу, во время ассоциативного процесса спонтанно
возникают позитивные образы, аффекты и убеждения. Разработка и ин-
сталляция ресурсов также включает ассоциативный процесс, который
не следует исключать при исследовании техники. Однако может ока-
заться, что тактильная стимуляция больше подходит для этого вмеша-
тельства, и будущие исследования должны оценить эту возможность.
Предполагается, что в будущих исследованиях будет изучено использо-
вание быстрых и медленных движений глаз по сравнению с тактильной
572 Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение
стимуляцией и ее полным отсутствием. Психотерапевты, использую-
щие технику безопасного/спокойного места, уже давно рекомендуют
использовать короткие серии со скоростью, которую клиент считает
комфортной [Shapiro, 2001], а для разработки и инсталляции ресурсов
психотерапевтов инструктируют использовать короткие серии (6-12
двунаправленных движений [Korn and Leeds, 2002]). Определение наи-
более эффективной скорости, продолжительности и формы стимуляции
в рандомизированном клиническом исследовании с большой клиниче-
ской выборкой было бы полезно для руководства будущей практикой.
В попытке определить основной рабочий механизм движений глаз
недавний анализ компонентов с использованием популяции посттрав-
матических стрессов [Sack et al., 2016] сравнил двусторонние движения
глаз, фиксацию глаз и контрольную экспозицию. Обе группы продемон-
стрировали одинаковую эффективность методов и превзошли контроль-
ную группу в заключительном тестировании. Исследователи пришли
к выводу: "Наше исследование подвергает сомнению конкретную роль
двусторонней стимуляции, вызывающую движения глаз, в уменьшении
симптомов посттравматического стрессового расстройства, потому что
фиксация на неподвижной руке является непрерывным, а не перемен-
ным стимулом" (р. 364). Однако это неверно с нейрофизиологической
точки зрения. Даже когда от клиентов требуется зафиксировать визуаль-
ную цель, глаза на самом деле не неподвижны, а совершают движения,
без которых нормальная острота зрения невозможна. Как утверждают
Бенедетто, Педротти и Бриджман [Benedetti, Pedrotti and Bridgeman, 2011,
p. 1]: "Зрительное восприятие происходит во время фиксации взгляда,
которая нарушается саккадами, происходящими примерно три раза в се-
кунду". Считается, что эти движения, называемые "микросаккадами",
происходят для предотвращения выцветания изображения на сетчатке,
которое генерируется теми же нервными механизмами, что и большие
саккады [Hafed and Krauzlis, 2012; Martinez-Conde, Macknik and Hubel,
2004]. В отличие от результатов, касающихся фиксации взгляда, рандо-
мизированное контролируемое исследование с использованием EMDR-
терапии, в котором сравнивали двусторонние и непрерывные тактиль-
ные стимуляции участников, страдающих от посттравматического
стрессового расстройства [Servan-Schriber et al., 2006], обнаружило бо-
лее быстрое снижение дистресса с помощью двусторонней стимуляции.
Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение 573
Еще шесть рандомизированных клинических исследований со здоро-
выми участниками также сообщили о превосходстве двусторонних дви-
жений глаз по сравнению с фиксацией [Barrowcliff et al., 2004; Kuiken et
al., 2010; Parker et al., 2009]. Противоречивые выводы [Sack et al., 2016]
подчеркивают трудности оценки, учитывая потенциальные затрудне-
ния, возникающие при использовании всех процедур EMDR-терапии,
усугубляемые нейрофизиологической сложностью фиксации взгляда.
Кроме того, открытие, сделанное в работе [Sack et al., 2016] о том, что
количество абреакций при фиксации глаз в три раза больше, чем при
движениях глаз, также поднимает интересные вопросы о клиническом
применении. В будущих исследованиях, направленных в первую очередь
на изучение основных механизмов действия, рекомендуется избегать
фиксации взгляда при использовании всех EMDR-процедур с диагности-
рованными популяциями. Исследователи должны оценить природу эф-
фектов переработки, наблюдаемых во время лечения, а также сообщить
о клинических результатах последующих тестов и наблюдений при срав-
нении различных форм двусторонней стимуляции. Возможно, фиксация
взгляда окажется полезной альтернативой в клинической практике.
Однако для определения основных нейрофизиологических механизмов
действия нейрофизиологические исследования, по-видимому, подходят
лучше, чем чисто клинические исследования.
В этом ключе необходимы дальнейшие исследования для подтвержде-
ния физиологических коррелятов EMDR-терапии с использованием бо-
лее крупных размеров выборки с активным контролем и более широким
диапазоном физиологических переменных. Будущие протоколы должны
также включать температуру пальцев (или более динамичный показа-
тель сосудистого тонуса), чтобы определить, задействованы ли механиз-
мы, напоминающие быстрый сон, и, если да, то дифференцировать ме-
ханизмы движений глаз, являющиеся ориентировочной реакцией и/или
связанные с быстрым сном. Для дальнейшего изучения гипотезы о бы-
стром сне в EMDR-терапии было бы интересно определить, возникают ли
реакции вздрагивания, связанные с движениями глаз в EMDR-терапии,
в сочетании с понтогеникуло-окципитальными волнами (PGO —
pontogeniculo-occipital waves), инициированными стволом мозга, по-
скольку быстрый сон является единственным известным состоянием,
в котором возникают такие волны [Hobson, Stickgold andPace-Schott, 2000;
574 Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение
Stickgold, 2002]. Наиболее важно то, что будущие исследования физио-
логических изменений, которые происходят в EMDR-терапии, должны
по своей структуре прояснить физиологический профиль ориентировоч-
ной реакции, которая может возникнуть в сессиях EMDR-переработки.
Например, учитывая ориентировочную реакцию и возможную реакцию
вздрагивания и замирания перед реакцией расслабления, анализы долж-
ны согласовать время этих событий со стандартным элементом реакции.
Стандартизация сроков периодов измерения в научных исследованиях
также позволит преодолеть различия в интерпретации физиологических
данных и будет способствовать прогрессу в этой области исследований.
РЕЗЮМЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ
ДЛЯ КОМПОНЕНТНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
1. Использование аналогичных популяций подходит для исследова-
ния действия основных компонентов, в которых отдельные компо-
ненты исследуются отдельно от остальных клинических процедур.
В исследованиях клинических компонентов следует использовать
только клинические популяции. EMDR-процедуры, предположи-
тельно, будут оказывать положительный эффект, что делает чрез-
вычайно трудным точное распознавание, необходимое для ана-
лиза компонентов. Требование использовать только клинически
диагностированные популяции уже давно считается непреложным
при тестировании всех клинических методов [Wolpe, 1991].
2. Клинические исследования должны использовать полную методо-
логию EMDR и включать проверку четкого соблюдения протоколов
лечения.
3. Измерения должны включать стандартное тестирование терапев-
тических результатов (включая поведенческие показатели) в ши-
роком диапазоне клинических областей и использовать время ле-
чения в качестве одной из независимых переменных.
4. Многие процедуры, интегрированные в EMDR-терапию (в допол-
нение к двусторонней стимуляции), должны быть изучены индиви-
дуально.
5. Независимо от оцениваемого компонента, соответствующие ана-
лизы клинических компонентов должны изменять только один
Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение 575
аспект процедуры и проверять его со стандартной EMDR-терапией.
Изменение более чем одной процедуры в любом из контрольных
условий приводит к ошибочному исследованию агента изменения.
6. Настоятельно рекомендуется, чтобы экспериментальные тесты
процедур применялись к диагностированным популяциям с коли-
чеством участников, достаточным для достижения статистической
мощности, необходимой для точного различения. Независимо
от того, используется ли один субъект или контрольная группа,
продолжительность лечения должна быть соизмерима с клиниче-
ским диагнозом, особенно если используются общие критерии (на-
пример, шкала ПТСР, управляемая психотерапевтом).
7. Субъекты для экспериментов, в которых тестируется вся методоло-
гия EMDR, должны быть ограничены теми, кто страдает посттрав-
матическим стрессовым расстройством, потому что в настоящее
время это единственная клиническая группа, для которой терапия
была тщательно протестирована.
8. Прежде чем делать вывод о том, что данный компонент не нужен,
следует внимательно изучить эффекты сопоставления, поскольку
вполне вероятно, что конкретный компонент будет необходим в не-
которых ситуациях, но не во всех. Например, негативная когниция
может быть необходимой только тогда, когда другие компоненты
не смогли получить адекватный доступ к сети памяти, зависящей
от состояния (на что указывает, например, низкий показатель
ШСБ). Процесс рандомизации может скрыть эффекты сопоставле-
ния лечения, поэтому, если эти эффекты явно не протестировать,
они не будут обнаружены.
9. Рандомизированные клинические исследования для определения
нейрофизиологических механизмов, лежащих в основе двусторонней
стимуляции, должны включать нейрофизиологические измерения.
КОНТРОЛИРУЕМЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование любой психотерапии должно включать как клиниче-
ские, так и лабораторные наблюдения. В следующих разделах описы-
ваются: 1) контролируемые клинические исследования результатов
576 Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение
EMDR-терапии в области посттравматического стрессового расстрой-
ства; 2) исследования, касающиеся различных клинических примене-
ний; 3) рекомендации для будущих исследований, оценивающих кли-
нические исходы. Глава завершается обзором более общих клинических
и профессиональных проблем.
ЛЕЧЕНИЕ ПТСР
Как указано в главе 1, я описала метод EMDR в 1989 году с помощью
рандомизированного контролируемого исследования [Shapiro, 1989a,
1989b]. Первоначальное исследование, привлекшее большое внимание,
послужило важной цели стимулирования дальнейших исследований. Из-
за небольшого числа субъектов и других факторов исследование можно
было считать только предварительным и требовать подтверждения не-
зависимыми повторениями и тщательным клиническим наблюдением.
Последующие рандомизированные клинические исследования мето-
да EMDR (рассмотренные в следующих разделах) были усилены за счет
стандартизированных диагностических критериев и показателей сим-
птомов, а также отделения психотерапевтов от измерения эффектов.
Однако исследования, опубликованные в течение десятилетия после
этого плодотворного исследования, также страдали рядом недостатков,
которые дают важные уроки для оценки любой формы психотерапии.
В табл. 12.1 представлены исследования результатов применения метода
EMDR, опубликованные в течение начального периода (простой анализ
компонентов не включен), и указано количество "золотых стандартов"
[Foa and Meadows, 1997], достигнутых каждым из них, а также другие
стандарты, которые, по-видимому, позволяют получить даже более кли-
нически значимую оценку [Maxfield and Hyer, 2002]. Обзор показал, что
чем тщательнее исследование, тем больше клинический эффект [Maxfield
and Hyer, 2002]. Несмотря на то, что за последние 15 лет было проведено
гораздо больше исследований, которые рассматриваются ниже, описан-
ные стандарты все еще актуальны, и я ссылаюсь на табл. 12.1 при обсуж-
дении некоторых из этих исследований.
Учитывая нынешний размер и быстро расширяющийся характер иссле-
довательской базы, в этом разделе будет представлен обзор результатов
и проблем, наиболее актуальных для практикующих психотерапевтов.
Таблица 12.1. Пересмотренная шкала стандартов и величина эффекта
Стандарты
Величина эффекта
ПТСР
Всего
10 EMDR Контроль Сравнение
Boudewyns and Hyer
Carlson et al.
Devillyetal.
Deville and Spence
Jensen
Lee et al.
Marcus et al.
Rogen et al.
Rothbaum
Scheck et al.
Vaughan et al.
Wilson et al.
Среднее
7,5
8,5
4,0
6,0
4,5
8,0
8,0
6,5
8.0
7,0
7,5
7,5
6,92
0,5 1
0,5 1
0,5 1
0,875 (
L 1
L 0
L 0
L 0
),5 0
L 0
L 0,5
1 :
0.5 "
0,5 :
0,5 :
0,5 :
0,5 1
1 ]
0,5 1
1 1
1 1
1 ]
9,5 1
),958 0,542 0,708 1
L 1
L 1
1 0
L 0
L 1
L 1
L 1
L 1
L 0,5
L 1
L 1
I 1
L,000 0,792
0,5
1
0
0
0
1
0,5
0,5
1
0,5
0,5
1
0,542
0
1
0
1
0
1
0,5
0
0,5
1
0,5
1
0,542
1
1
0,5
0,5
0,5
0,5
0,5
0,5
0,5
0
0,5
0
0,500
0
1
0
1
0
1
1
0
0,5
0
0,5
0,5
0,458
0,67
1,53
0,37
0,75
-0,50
2,07
2,30
1Д
2,22
1,60
1,38
1,49
1,23
0,38
1,24
-0,01
1,81
-1,0 (wl)
1,37
1,13
0,20
0,56 (wl)
0,52
0,60
0,19 (wl)
0,58
0,46
1,44
-0,01
-0,67
1,01 (wl)
0,62
0,76
1,13
2,85 (wl)
0,76
0,69
1,50 (wl)
0,88
Примечание. Стандарты: 1 —диагностика; 2 — показатели; 3 — независимый эксперт; 4 — обученный надежный оценщик;
5 — стандартизированное лечение; 6 — рандомизация; 7 — правильность EMDR-лечения; 8 — без одновременного лечения;
9 — оценка интервью; 10 — адекватное количество сессий. Показатели стандарта: 1 — критерии стандарта полностью вы-
полнены; 0,5 — критерии стандарта выполнены частично; 0 — критерии не соблюдены. Размер эффекта = d по Коэну, "wl" =
wait-list control (контрольный лист ожидания). На основе публикации [Maxfield and Hyer, 2002].
578 Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение
Эмоциональная травма и посттравматическое
стрессовое расстройство
Приблизительно 30 рандомизированных клинических исследований
и 22 нерандомизированных исследования подтвердили эффективность
метода EMDR в качестве терапевтического средства лечения психоло-
гической травмы [Shapiro and Solomon, 2017]. См. аннотированную
библиографию рандомизированных клинических исследований в при-
ложении Г. Эта сильная эмпирическая поддержка привела его к призна-
нию эффективным средством лечения посттравматического стрессового
расстройства в практических рекомендациях как национальных, так
и международных организаций, включая Международное общество ис-
следований травматического стресса [International Society for Traumatic
Stress Studies, 2009], Департамент по делам ветеранов и министерство
обороны [VA/DoD, 2017] и Всемирную организацию здравоохранения
[WHO, 2013].
Дети
Эмпирические данные подтверждают, что EMDR-терапия является эф-
фективным средством лечения психологических травм на протяжении
всей жизни [WHO, 2013], хотя применительно к детям процедуры, конеч-
но, должны соответствовать уровню развития (см. главу 11). Фактически,
лечение оказалось успешным у детей, начиная с двухлетнего возраста
[Hensel, 2009]. На момент написания этой книги девять рандомизирован-
ных исследований сообщили о положительных эффектах EMDR-терапии
для травмированных детей [Shapiro, Wesselmann and Mevissen, 2017]. См.
также приложение Г. В четырех из этих исследований EMDR-терапия
сравнивалась с когнитивно-поведенческой терапией, ориентированной
на травмы (TF-CBT), и в трех рандомизированных клинических исследо-
ваниях было продемонстрировано, что для успешного лечения детей тре-
буется меньше сессий EMDR-терапии [De Roos, Greenwald, den Hollander-
Gijsman, Noorthoorn, van Buuren et al., 2011; De Roos, van der Oord, Zijlstra,
Lucassen, Perrin et al., 2017; Jaberghaderi, Greenwald, Rubin, Dolatabadim
and Zand, 2004]. В третьем рандомизированном исследовании [Diehle,
Opmeer, Boer, Mannarino and Lindauer, 2014] сообщалось о равной эффек-
тивности при эквивалентном количестве сессий. Мета-анализ пришел
Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение 579
к выводу, что EMDR-терапия (по сравнению с контрольными группами
без лечения или обычной терапии) существенно уменьшала симпто-
мы посттравматического стрессового расстройства у детей в возрасте
4-18 лет [Rodenburg et al., 2009]. Авторы дополнительно отметили, что
по сравнению с методом TF-CBT, оба метода были эффективными, хотя
EMDR-терапия добавила "небольшую, но значительную дополнительную
ценность" (р. 604) в уменьшении симптомов травматического стресса.
В двух других рандомизированных клинических исследованиях оцени-
вали детей с поведенческими проблемами и тревожными воспоминания-
ми. В исследовании [Soberman, Greenwald и Rule, 2002] мальчиков, нахо-
дящихся в стационаре или дневном стационаре, у которых наблюдались
проблемы с поведением и симптомы травматического стресса, случайным
образом распределяли либо в контрольную группу "лечение как обычно",
либо в группу "лечение как обычно" плюс три сессии EMDR, ориентиро-
ванной на эмоциональные травмы. В заключительном тесте уменьшение
дистресса, связанного с воспоминаниями, в группе EMDR было намного,
статистически значимо сильнее, чем в контрольной группе, а через два ме-
сяца последующего наблюдения зафиксировано значительное уменьше-
ние поведенческих проблем. В другом рандомизированном контролируе-
мом исследовании [Wanders, Serra and DeJongh, 2008] детям, страдающим
поведенческими проблемами и проблемами с самооценкой, были случай-
ным образом назначены четыре сессии либо EMDR-терапии, либо когни-
тивно-поведенческой терапии, направленных на лечение их тревожных
воспоминаний. Отчеты родителей, наставников и детей были получены
до и сразу после сессий, а также после шестимесячного наблюдения. При
обоих видах лечения поведение и самооценка детей значительно улучши-
лись, хотя при последующем наблюдении улучшение целевого поведения
чаще наблюдалось в группе EMDR. Для дальнейшего изучения способов
исправления негативного поведения и повышения самооценки после ле-
чения, а также для обеспечения долгосрочной оценки дальнейшей жизни
участников необходимо провести тщательные дополнительные рандоми-
зированные контролируемые исследования.
Положительные эффекты EMDR при работе с детьми, полученные
в предыдущих рандомизированных клинических исследованиях, со-
гласуются с данными 13 нерандомизированных исследований. Особый
интерес представляют исследования, оценивающие эффективность
580 Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение
в зависимости от возраста и одноразового лечения. В работе [Hensel,
2009] сообщалось о результатах одной-трех сессий EMDR-лечения 36
детей в возрасте от двух до 18 лет, которые пережили единичное трав-
мирующее событие. Сообщалось о существенных улучшениях после
лечения и при последующем наблюдении со сравнимым улучшени-
ем независимо от возраста. Кроме того, Паффер, Гринвальд и Элрод
[Puffer, Grrenwald and Elrod, 1998] сообщили о результатах сравнения
отложенного лечения, в котором 17 из 20 детей с симптомами единич-
ного травматического инцидента продемонстрировали значительное
улучшение после одной сессии. Будет важно обосновать результаты
этих исследований широким спектром стандартизированных показа-
телей в строгих рандомизированных клинических исследованиях.
Еще одна важная область для будущих исследований проистекает
из отчетов о неконтролируемых исследованиях существенных лечеб-
ных эффектов, полученных у детей всего после одной 50-60-минут-
ной сессии с использованием интегративного группового протокола
EMDR-терапии EMDR-IGTP [Jarero et al., 2006]. Несколько исследова-
ний EMDR-IGTP-терапии дали положительные результаты в отноше-
нии симптомов психологических травм, полученных при стихийных
бедствиях или техногенных катастрофах [Aduriz, Bluthgen and Knopfler,
2009; Fernandez, Gallinari and Lorenzetti, 2004; Jarero, Artigas and Hartung,
2006; Jarero, Artigas and Lopez-Lena, 2008]. Кроме того, в нерандоми-
зированном исследовании с участием палестинских детей [Zaghrout-
Hodali, Alissa and Dodgson, 2008] сообщается, что четырех сессий груп-
пового протокола EMDR-терапии оказалось достаточно для устранения
симптомов посттравматического стрессового расстройства, уменьше-
ния поведенческих проблем и повышения устойчивости к воздействию
последующих эмоциональных травм. Учитывая ужасные последствия
детской эмоциональной травмы как для нынешнего, так и для будущих
поколений [Shapiro, 2014b], жизненно важно оценить этот групповой
протокол с помощью рандомизированных клинических исследований,
чтобы подтвердить, что лечение может быть эффективно и действенно
назначено после стихийных бедствий и в условиях войны.
Несколько тематических исследований показали, что EMDR-терапия
может успешно лечить симптомы посттравматического стрессового
расстройства у детей и взрослых с умственными отклонениями даже
Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение 581
в случаях коморбидного расстройства аутистического спектра [Bawl and
Seubert, 2010; Mevissen, Lievegoed and De Jongh, 2011; Mevissen, Lievegoed,
Seubert and De Jongh, 2012; Mevissen, Didden and De Jongh, 2016]. Эти ре-
зультаты должны быть тщательно изучены в нескольких исследованиях
с большими выборками в дополнение к другим контролируемым иссле-
дованиям. Кроме того, модель АПИ предполагает, что EMDR-переработка
может катализировать обучение для построения интрапсихических
структур и помочь получить социальное образование, необходимое лю-
дям с отклонениями в развитии. Необходимо изучение такого развития,
которое потенциально может быть измерено межличностными и пове-
денческими изменениями.
EMDR-терапия признана эффективным методом лечения посттрав-
матического стрессового расстройства с момента ее появления. В то же
время, ее клиническое применение распространилось на широкий спектр
других симптомов и функциональных проблем, включая генерализован-
ное тревожное расстройство, страх разлуки, фобии, депрессию, деструк-
тивное расстройство настроения, расстройство аутистического спектра
и низкую самооценку. Для дальнейшего изучения влияния EMDR-терапии
на эти симптомы необходимы рандомизированные клинические исследо-
вания. Кроме того, дети со сложными симптомами травм обычно пере-
живали множество неблагоприятных событий в годы становления. В ре-
зультате они часто страдают от широкого спектра дисфункций, включая
аффективную дисрегуляцию, негативные представления о себе и других,
нарушенные модели привязанности, регрессию поведения и агрессивное
поведение. Хотя они не обязательно соответствуют формальным критери-
ям посттравматического стрессового расстройства, они могут иметь неко-
торую комбинацию сопутствующих диагнозов, которые могут включать
генерализованное тревожное расстройство, деструктивное расстройство
регуляции настроения, оппозиционно-вызывающее расстройство, син-
дром дефицита внимания и гиперактивности или реактивное расстрой-
ство привязанности. Для изучения всех этих областей у детей с комплекс-
ным посттравматическим стрессовым расстройством или без него необхо-
димы дополнительные клинические исследования.
В ряде случаев [Wesselmann, Schweitzer, Armstrong, Davidson and Potter,
2018] оценивались 23 ребенка, которые страдали от сложной психоло-
гической травмы из-за плохого обращения и опеки в приемных семьях
582 Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение
или приютах и во время исследования постоянно проживали вне дома.
Результаты показали, что благодаря амбулаторному интегративному
EMDR-лечению и семейной терапии, включавшей деятельность по раз-
витию ресурсов EMDR для укрепления доверия и связи с опекунами, че-
рез шесть месяцев лечения поведение большинства из них заметно улуч-
шилось с точки зрения оценки привязанности, травматического стресса
и поведенческих характеристик. Все дети продолжали курс интегратив-
ного лечения до тех пор, пока большинство баллов не достигло доклини-
ческих уровней (в среднем примерно через один год). Отдельные тема-
тические исследования демонстрируют аналогичные эффекты у детей,
подвергавшихся жестокому обращению и оставшихся без присмотра,
в помещениях вне дома, которые лечились с помощью интегративной
EMDR и семейной терапии [Wesselmann, 2013; Wesselmann et al., 2012].
Эти многообещающие результаты следует дополнительно оценить с по-
мощью долгосрочных исследований. Также представляют интерес две
оценки недельных мультимодальных программ проживания для детей
с тяжелой межличностной травмой, проведенные в работах [Jarero,
R que-Lopez and G mez, 2013; Jarero, R que-Lopez, G mez and Givaudan, 2014],
в которых применялись групповая и индивидуальная EMDR-терапия,
а также деятельность по разработке ресурсов, реализованная в рамках
поэтапного подхода [Courtois and Ford, 2009]. Исследователи сообщили
о значительном уменьшении симптомов психологической травмы, кото-
рые сохранялись при последующем наблюдении. Необходимы независи-
мые оценки этих интеграционных программных протоколов.
Необходимы тщательные рандомизированные клинические исследо-
вания для изучения влияния EMDR-терапии на сложную травму у детей
и для определения конкретных факторов и компонентов лечения, связан-
ных с наибольшим уменьшением симптомов. Необходимы дальнейшие
исследования для изучения воздействия стратегий подготовительного
этапа, таких как мероприятия по развитию ресурсов EMDR, которые
могут стабилизировать положение детей, проживающих в интернатах,
приемных семьях или центрах содержания под стражей несовершен-
нолетних. Также необходимы исследования для определения влияния
EMDR-терапии на функционирование родителей-подростков и прием-
ных родителей. Учитывая разрушительное влияние неблагоприятных
событий в детстве на долгосрочное здоровье, длительные исследования
Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение 583
с участием детей, подвергшихся жестокому обращению, которые полу-
чали EMDR-терапию, могут определить, оказывает ли EMDR-терапия по-
ложительное влияние на здоровье и благополучие на протяжении всей
жизни.
Взрослые с посттравматическим
стрессовым расстройством
В трех рандомизированных клинических исследованиях, оцениваю-
щих влияние EMDR-терапии на взрослых гражданских лиц, страдающих
от единичной психологической травмы, было установлено, что пример-
но пять часов лечения приводят к 84-100% ремиссии посттравматиче-
ского стрессового расстройства [Marcus et al.,1997,2004; Rothbaum, 1997;
Wilson et al., 1995,1997]. Эти исследования установили исходные ожида-
ния результатов EMDR-терапии в клинической практике на протяжении
всей жизни. В то время как отдельные эмоциональные травмы можно
эффективно лечить за одну-три сессии переработки без домашнего зада-
ния, количество времени на лечение для многократно травмированных
групп клиентов зависит от количества неблагоприятных жизненных пе-
реживаний, которые необходимо переработать, и количества времени
на подготовку к устранению нестабильности аффекта.
Исследования также показали сравнимые эффекты EMDR-терапии
независимо от того, продолжаются ли сессии 90 минут или всего 50
минут. Два рандомизированных клинических исследования с участием
выживших после одной травмы показали, что 84-90% участников утра-
тили диагноз посттравматического стрессового расстройства после трех
90-минутных сессий [Rothbaum, 1997; Wilson, Becker and Tinker, 1997].
Аналогичным образом, исследование EMDR, проведенное в клинике
Kaiser Permanente [Marcus et al., 1997, 2004], показало, что шесть 50-ми-
нутных сессий устранили посттравматическое стрессовое расстройство
у 100% жертв единичной травмы и 77% жертв множественной травмы.
Разница в исходах у жертв единичной и множественной эмоциональной
травмы подчеркивает необходимость обеспечения достаточного лече-
ния в зависимости от сложности конкретного клиента. Потребность
в достаточном времени для лечения также указывается в исследовании
Национального института психического здоровья [van der Kolk et al.,
584 Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение
2007], в котором сравнивалось влияние восьми сессий EMDR-терапии
на симптомы посттравматического стрессового расстройства и депрес-
сии по сравнению с восемью неделями лечения антидепрессантом флу-
оксетином. EMDR-терапия привела к большему снижению уровня де-
прессии, чем схема приема лекарств, и при последующем наблюдении
88% клиентов, прошедших EMDR-терапию, больше не соответствовали
критериям диагностики посттравматического стрессового расстрой-
ства, по сравнению с 73% в группе лечившихся флуоксетином. Кроме
того, у 58% пациентов из группы прошедших EMDR-терапию было пол-
ное бессимптомное течение, в отличие от 0% из группы лечившихся флу-
оксетином. Однако это исследование также подчеркнуло важность вы-
хода за рамки диагноза посттравматического стрессового расстройства
и изучения широкого спектра лечебных эффектов. Хотя исследователи
не обнаружили статистической разницы между группами взрослых и де-
тей в отношении процента людей, потерявших диагноз посттравмати-
ческого стрессового расстройства, при измерении через шесть месяцев
наблюдения (91,7% и 88,9% соответственно), разница в процентном от-
ношении между полностью бессимптомными клиентами была большой
(75% против 33,3%). Это исследование подчеркивает важность изучения
всесторонней клинической картины и выделения достаточного времени
на лечение для устранения широкого спектра неблагоприятных жизнен-
ных переживаний, которые могут препятствовать функционированию
клиентов, особенно тех, кто страдает от детских травм. Для скрининга
и лечения, а также для определения потенциальных мишеней настоя-
тельно рекомендуется использовать контрольный список по выявлению
неблагоприятных детских переживаний (см. приложение А).
В другом рандомизированном клиническом исследовании [Hogberg
et al., 2007, 2008] подчеркивается необходимость оценки конкретных
клинических жалоб, чтобы определить подходящую дозу лечения. Пять
сессий EMDR-терапии привели к потере диагноза посттравматического
стрессового расстройства у 67% клиентов. Чтобы объяснить этот отно-
сительно низкий уровень ремиссии по сравнению с другими рандоми-
зированными клиническими исследованиями метода EMDR, достаточ-
но указать на характер проблем, с которыми столкнулись участники,
многие из которых были проводниками поездов или железнодорожни-
ками, пережившими несчастный случай, ставшим свидетелями смерти
Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение 585
и получившими моральную травму. Как и в случае с ветеранами боевых
действий, вопросы, связанные с чувством ответственности за смерть
другого человека, необходимо оценить в исследованиях с использовани-
ем достаточного времени для лечения. В будущих исследованиях следует
более внимательно изучить этот вопрос, чтобы определить оптималь-
ную продолжительность лечения.
Несколько метаанализов исследований, в которых EMDR-терапия
сравнивалась с когнитивно-поведенческой терапией, ориентированной
на травмы с точки зрения уменьшения симптомов посттравматического
стрессового расстройства, продемонстрировали сопоставимые размеры
эффекта [Bisson et al., 2013; Но and Lee, 2012; Watts et al., 2013]. Однако
следует отметить, что, хотя эти методы лечения кажутся клинически
эквивалентными, EMDR-терапия является более эффективной. Об этом
свидетельствует тот факт, что когнитивно-поведенческая терапия обыч-
но требует одного-двух часов домашней работы в день, в то время как
EMDR-терапия обычно требует всего несколько минут [Schnyder and
Goitre, 2015]. Когнитивно-поведенческая терапия предписывает выпол-
нение конкретных задач, связанных с когнитивной оценкой и/или экс-
позицией, в то время как домашнее задание по EMDR включает только
наблюдение за возникновением тревоги и, при необходимости, отработ-
ку техники регулирования аффекта. Метаанализ [Kazantzis, Whittington
and Dattilio, 2010] выявил значительный вклад домашнего задания в ког-
нитивно-поведенческую терапию, в то время как метаанализ рандомизи-
рованных клинических исследований по лечению посттравматического
стрессового расстройства [Но and Lee, 2012] показал, что "EMDR дости-
гает своих результатов без многочасовых домашних заданий, которые
являются неотъемлемой частью TFCBT-терапии" (р. 258-259).
На сегодняшний день исследования пролили свет на эффективность
и действенность лечения при прямом сравнении EMDR-терапии с раз-
ными стандартными методами когнитивно-поведенческой терапии
общих эмоциональных травм. Сделан более подробный обзор этих ис-
следований, поскольку во многих странах когнитивно-поведенческая
терапия представляет собой доминирующую парадигму и долгое время
считалась проверенным стандартным лечением эмоциональных травм.
В трех рандомизированных клинических исследованиях сравнивали эф-
фекты EMDR-терапии и длительной экспозиционной терапии. В работе
586 Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение
[Rothbaum, Astin and Marsteller, 2005] исследованы эффекты обоих ме-
тодов лечения с 74 взрослыми жертвами изнасилования женского пола.
Хотя группа клиенток, прошедших EMDR-терапию, при предварительном
тестировании имела значительно худшие показатели, обе группы проде-
монстрировали одинаковое снижение по всем показателям от предвари-
тельного до заключительного тестирования и через шесть месяцев наблю-
дения. Группа клиенток, прошедших пролонгированную экспозиционную
терапию, получала стандартное лечение во время сессии плюс домашнее
задание по воображаемой и реальной экспозиции. Однако, как сообща-
ют исследователи: "Интересное потенциальное клиническое значение
имеет тот факт, что EMDR-терапия, похоже, в основном работает так же
хорошо, несмотря на меньшую экспозицию и отсутствие домашних зада-
ний. Следует изучить эти вопросы в будущих исследованиях" (р. 614). В
небольшом рандомизированном контролируемом исследовании [Johnson
and Lubin, 2006] сообщалось об эффекте 10 сессий длительной экспози-
ционной терапии (плюс домашнее задание) по сравнению с шестью сес-
сиями EMDR-терапии с участием девяти участников в каждом состоянии,
которые также получали постоянную поддерживающую индивидуальную
психотерапию. Результаты показали одинаковое положительное влияние
на симптомы эмоциональной травмы. В работе [Ironson et al., 2002] со-
общается, что оба лечения привели к значительному уменьшению сим-
птомов посттравматического стресса и депрессии. Это единственное
исследование по сравнению EMDR-терапии и экспозиционной терапии,
в котором домашнее задание по реальной экспозиции (например, возвра-
щение в место, где произошло травмирующее событие) было включено
в EMDR-терапию. Исследование показало, что 70% участников EMDR-
терапии достигли хороших результатов за три сессии активного лечения
по сравнению с 17% участников, прошедших длительную экспозицион-
ную терапию. В группе клиентов, прошедших EMDR-терапию, также было
меньше случаев выбывания (0% против 30%).
В двух рандомизированных клинических исследованиях сравнива-
лись эффекты EMDR-терапии и комбинированной когнитивно-поведен-
ческой терапии. В работе [Lee, Gavriel, Drummond, Richards and Greenwald,
2002] авторы сообщили, что как EMDR-терапия, так и стрессовая иноку-
ляционная терапия в сочетании с длительной экспозиционной терапи-
ей (SITPE — stress inoculation therapy plus prolonger exposure) привели
Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение 587
к значительным улучшениям. Через три месяца наблюдения EMDR-
терапия была значительно лучше по всем показателям. В EMDR-терапии
использовалось три часа домашнего задания по сравнению с 28 часами
в SITPE-терапии. Пауэр и соавторы [Power et al., 2002] сравнили EMDR-
терапию с длительной экспозиционной терапией, включающей вооб-
ражаемую и реальную экспозицию в сочетании с когнитивной реструк-
туризацией (и ежедневным домашним заданием) и сообщили, что оба
вида лечения привели к значительному улучшению. EMDR-терапия была
более полезной при депрессии и нарушениях социального функциониро-
вания и требовала меньшего количества сессий лечения. Последующая
переоценка данных [Karatzias et al., 2007] указала на дополнительное
превосходство EMDR-терапии по оценке эмоциональных травм. В рандо-
мизированном контролируемом исследовании [Nijdam, Gersons, Reitsma,
De Jongh and Olff, 2012] оценивался паттерн реакций и эффективность
EMDR-терапии по сравнению с краткой эклектической психотерапией
(ВЕР — brief eclectic psychotherapy). Авторы сообщили, что оба лечения
были эффективными, но что EMDR-терапия привела к более быстрому
выздоровлению с устранением посттравматического стрессового рас-
стройства на 92,2% в группе клиентов, прошедших EMDR-терапию,
по сравнению с 47,7% клиентов, прошедших ВЕР-терапию после первой
оценки (примерно за шесть сессий).
В двух исследованиях сообщалось о превосходных эффектах когни-
тивно-поведенческой терапии. В одном рандомизированном контроли-
руемом исследовании [Taylor et al., 2003] сравнивалась EMDR-терапия,
состоящая из восьми сессий переработки при отсутствии домашней ра-
боты (за исключением использования упражнения "Безопасное/спокой-
ное место при необходимости), с когнитивно-поведенческой терапией.
Исследователи использовали протокол, основанный на работе [Marks
et al., 1998], состоящий из четырех сессий воображаемой экспозиции
и четырех сессий реальной экспозиции с помощью психотерапевта в со-
четании с примерно 50 часами воображаемой и реальной экспозиции
в домашнем задании. Еще одно исследование, в котором когнитивно-по-
веденческая терапия продемонстрировала лучшие результаты, было
проведено организатором контрольной группы, который также вы-
ступал в качестве основного психотерапевта [Devilly and Spence, 1999].
Это исследование часто исключается из оценки лечения из-за плохой
588 Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение
рандомизации [International Society for Traumatic Stress Studies (ISTSS)
2000 Practice Guideline; Chemtob et al., 2000] и других недостатков (на-
пример, недостаточной достоверности; см. табл. 12.1).
Таким образом, шесть из восьми исследований с участием групп
клиентов с разными эмоциональными травмами показали, что EMDR-
терапия обеспечивает эффекты, сравнимые с различными видами
когнитивно-поведенческой терапии, без использования домашних за-
даний и/или при меньшем количестве сессий. В будущих исследова-
ниях следует изучить эти различия, чтобы установить их потенциаль-
ное влияние на мотивацию лечения, удержание и выздоровление. Как
указано в практических рекомендациях ВОЗ [WHO, 2013], хотя когни-
тивно-поведенческая терапия, ориентированная на травмы, и EMDR-
терапия являются единственными психотерапевтическими методами,
рекомендованными для детей, подростков и взрослых с посттравмати-
ческим стрессовым расстройством, между этими процедурами суще-
ствуют явные различия. Как указывается в этих рекомендациях: "Как
и когнитивно-поведенческая терапия с фокусом на травму, так и EMDR-
терапия направлены на уменьшение субъективного дистресса и усиле-
ние адаптивных когниций, связанных с травмирующим событием. В
отличие от когнитивно-поведенческой терапии с фокусом на травму,
EMDR-терапия не включает: а) подробное описание события; б) прямое
оспаривание убеждений; в) длительную экспозицию; г) домашнее зада-
ние" (р. 1). Эти различия имеют важное клиническое значение, посколь-
ку экспозиция эмоциональной травмы происходит в присутствии пси-
хотерапевта, регулирующего аффект. Кроме того, эти различия имеют
большое значение для потенциальных механизмов действия. Например,
рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравни-
вали лечение за одну сессию с помощью EMDR-терапии и экспозицион-
ной терапии с участием ветеранов боевых действий [Rogers et al., 1999],
продемонстрировало другой паттерн реакций, включающий значитель-
но большее снижение дистресса в группе клиентов, прошедших EMDR-
терапию. В другом рандомизированном контролируемом исследовании
с одной сессией [Ironson et al., 2002], сравнивавшем EMDR-терапию
и длительную экспозиционную терапию, были выявлены аналогичные
различия, с большим сокращением дистресса в группе клиентов, про-
шедших EMDR-терапию.
Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение 589
Эти два исследования указывают на разные механизмы действия (т.е.
реконсолидацию и угасание, упоминавшиеся ранее) и возможность
удержания клиентов из-за быстрого эффекта лечения. Низкий процент
выбывших из рандомизированных клинических исследований по EMDR-
терапии также свидетельствует о высокой эффективности лечения.
Например, в исследовании, в ходе которого было проведено 12 занятий
с ветеранами Вьетнама, получившими множественные травмы, Карлсон
и соавторы [Carlcon et al., 1998] сообщили о нулевом показателе отсе-
ва и 78% ремиссии. Эти результаты резко отличаются от примерно 35%
отсева при диагнозе посттравматического стрессового расстройства
и примерно 25% случаев прекращения лечения, о которых сообщалось
в исследовании когнитивно-поведенческой терапии в боевых условиях
[Steenkamp, Litt, Hoge and Marmar, 2015]. См. также раздел "Лечение во-
еннослужащих".
Рандомизированные клинические исследования разных видов лече-
ния посттравматического стрессового расстройства, оцененные с помо-
щью мета-анализа [Bradley et al., 2005], показали, что средний показатель
завершения EMDR-терапии составляет 92%. Однако в "экстремальных"
исследованиях [Devilly and Spence, 1999; Devilly et al., 1998] сообщалось
лишь о среднем уровне удержания, равном 66,5%. Если исключить два
этих исследования, то средний процент завершения лечения в осталь-
ных исследованиях составит 94,3%. Эти два рандомизированных клини-
ческих исследования также были оценены как имеющие недостаточную
достоверность в мета-анализе [Maxfield and Hyer, 2002], который проде-
монстрировал положительную корреляцию между адекватностью лече-
ния и терапевтической эффективностью (см. табл. 12.1 и практическое
руководство ISTSS, а также [Chemtob et al., 2000]). Кроме того, несмотря
на упомянутые ранее скомпрометированные средние показатели, ме-
та-анализ [Swift and Greenberg, 2014] показал, что у EMDR-терапии более
низкий уровень преждевременного прекращения, чем у любых других
оцениваемых терапий, ориентированных на психологические травмы
(например, полной когнитивно-поведенческой терапии, терапии когни-
тивной переработки и экспозиционной терапии). Тем не менее, эти ре-
зультаты указывают на необходимость экспертной оценки достоверности
в будущих рандомизированных клинических исследованиях, которые
должны тщательно исследовать дополнительные параметры лечения,
590 Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение
включая сравнительную эффективность ежедневных и еженедельных
схем лечения, а также их применение для различных групп пациентов
(см. следующие разделы). Исследования также должны специально учи-
тывать новые критерии посттравматического стрессового расстройства
по справочнику DSM-5, включая улучшение таких аффектов, как гнев,
вина и стыд, а также поведенческой реактивности (т.е. деструктивного
или рискованного поведения).
Другое заслуживающее внимания исследование связано с лечением
сложного горя в мультифокусном исследовании [Sprang, 2001]. Оно по-
казало, что EMDR-терапия значительно сильнее уменьшает симптомы,
чем когнитивно-поведенческая терапия ("управляемое горе"), по пове-
денческим показателям и четырем из пяти психосоциальных показате-
лей. EMDR-терапия также была более эффективной, вызывая изменения
на более ранней стадии и требуя меньшего количества сессий (6 против
11). Особый интерес представлял тот факт, что положительные воспоми-
нания об умерших людях возникали значительно чаще в группе клиен-
тов, прошедших EMDR-терапию, как после лечения, так и при последую-
щем наблюдении. Эти результаты имеют большое значение для лечения
людей, потерявших близких, в том числе специализированных групп,
таких как жертвы стихийных бедствий и ветераны боевых действий.
Вывод о том, что количество положительных воспоминаний об умер-
ших людях после лечения возрастает, должен быть дополнительно ис-
следован с помощью рандомизированных клинических исследований,
в которых используется протокол чрезмерного горя, описанный в главе
9. И, как обсуждалось ранее, это наблюдение может также подразуме-
вать различные механизмы действия (т.е. реконсолидацию и угасание).
Здесь утверждается, что EMDR-терапия функционирует посредством ре-
консолидации, которая приводит к изменению воспоминания-мишени.
Однако исходное воспоминание о травматическом событии в той экспо-
зиционной терапии, которая использовалась в исследовании [Sprang,
2001], предположительно, остается нетронутым, в результате чего оно
может продолжать препятствовать положительному воспоминанию.
Еще одна важная область исследований связана с лечением наруше-
ния сна, заметного симптома посттравматического стрессового рас-
стройства, которое, как сообщается, не поддается лечению [Spoormaker
and Montgomery, 2008]. EMDR-терапия включает непосредственное
Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение 591
нацеливание как на травму, так и на сам кошмарный образ. Клинические
отчеты указывают на быстрое облегчение кошмаров [Pellicer, 1993; Woo,
2014], а исследования выявили улучшение качества сна, измеренное
с помощью анкет и полисомнографических записей [Raboni, Tufik and
Suchecki, 2006; Raboni et al., 2014], а также уменьшение количества кош-
маров [Silver, Brooks and Obenchain, 1995]. Необходимы рандомизирован-
ные клинические исследования, в которых EMDR-терапия сравнивалась
бы с другими стандартными методами лечения, такими как образная
репетиция [Casement and Swanson, 2012].
Лечение военнослужащих
Как и в случае с любыми клиентами, имеющими многочисленные
эмоциональные травмы, выделение достаточного времени на лечение
военнослужащих также имеет огромное значение. Хотя, как сообщалось
ранее, пострадавших от единичной травмы можно адекватно вылечить
в течение трех 90-минутных сессий, это не всегда относится к ветера-
нам боевых действий, получившим многочисленные психологические
травмы. Поскольку исследования рандомизированных клинических ис-
следований EMDR-терапии с участием военнослужащих были серьезно
затруднены из-за неадекватных доз лечения и точности, при использо-
вании в качестве ориентира рандомизированных клинических иссле-
дований из 12 сессий наблюдаются очевидные контрасты [Carlson et al.,
1998]. Эта лечебная доза привела к 78% ремиссии посттравматического
стрессового расстройства и нулевому выбыванию по сравнению с огра-
ниченными результатами, полученными при использовании только двух
сессий [Devilly et al., 1998; Jensen, 1994] или при анализе компонентов,
в котором лечится только одно воспоминание [Boudewyns and Hyer,
1996]. См. также таблицу 12.1.
Как отмечается в рекомендациях ВОЗ [WHO, 2013] и Практических
рекомендациях Американской психиатрической ассоциации [American
Psychiatric Association Practice Guidelines, 2004, p. 18], в EMDR-терапии
"травмирующий материал не нуждается в вербализации; вместо этого
пациентам предлагается думать о своих травмирующих переживаниях,
не обсуждая их". Учитывая нежелание многих ветеранов боевых дей-
ствий разглашать подробности своего опыта [Rogers and Silver, 2002],
этот факт имеет отношение к их готовности начать лечение, сохране-
нию диагноза и терапевтическим достижениям. Он также может быть
одной из причин низкой ремиссии (60-72% клиентов после лечения
592 Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение
сохраняют диагноз посттравматического стрессового расстройства)
и высоких показателей отсева (примерно 25%) при использовании ког-
нитивно-поведенческой терапии или когнитивной переработки, о кото-
рых сообщалось в обзоре рандомизированных контролируемых исследо-
ваний военнослужащих [Steenkamp et al., 2015]. Напротив, как описано
ранее, в рандомизированном контролируемом исследовании [Carlson et
al., 1998] обнаружилось, что после 12 сессий EMDR-терапии 77,7% ве-
теранов боевых действий больше не соответствовали критериям пост-
травматического стрессового расстройства. Выбросов не было, а эффект
сохранялся через три и девять месяцев. Во всех других рандомизирован-
ных клинических исследованиях с участием ветеранов использовались
недостаточные объемы лечения для оценки результатов посттравмати-
ческого стрессового расстройства (например, две сессии и/или лечение
только одного воспоминания [ISTSS Practice Guidelines, Chemtob et al.,
2000; DVA/DoD, 2004]. Как упоминалось ранее, для лечения ветеранов
с множественными травмами должно быть выделено достаточно време-
ни [Russell, Silver, Rogers and Darnell, 2007]. Тем не менее, здесь представ-
ляет интерес анализ процесса [Rogers et al., 1999] с участием ветеранов
в стационаре, который сравнил сессию EMDR-терапии с сессией экспо-
зиционной терапии. Было выявлено различие в схеме восстановления
при двух видах лечения, причем группа EMDR продемонстрировала сни-
жение самооценки дистресса (т.е. уровней ШСБ), тогда как экспозиция
привела к его увеличению. В будущих рандомизированных клинических
исследованиях следует дополнительно изучить различия в процессах
и результаты лечения путем прямого сравнения EMDR и когнитивно-по-
веденческой терапии при полном курсе лечения.
Положительные эффекты были зарегистрированы в неконтролируе-
мых исследованиях программ Департамента по делам ветеранов и ми-
нистерства обороны, которые требуют дальнейшей оценки. Анализ
стационарной программы посттравматического стрессового расстрой-
ства для ветеранов (п = 100) показал, что EMDR-терапия превосходит
биологическую обратную связь и расслабляющий тренинг по семи из
восьми показателей [Silver et al., 1995]. Рассел и соавторы [Russell et al.,
2007] оценили 72 военнослужащих, находящихся на действительной во-
енной службе, у 48 из которых было диагностировано боевое посттрав-
матическое стрессовое расстройство, и сообщили, что положительные
Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение 593
изменения при сравнении результатов предварительного и заключитель-
ного тестирования были значительными по всем показателям. Недавняя
программа по оцениванию военнослужащих действительной службы
[McLay et al., 2016] сравнила различные формы лечения. Исследователи
сообщили: "Результаты показали, что пациенты, прошедшие EMDR-
лечение, получили значительно меньше сессий терапии в течение 10
недель, но имели значительно более высокие показатели по контроль-
ному списку посттравматических стрессов у военных (PCL-M — PTSD
Cheklist-Military), чем пациенты, не получившие EMDR-лечения"
(р. 702). Поэтому строго рекомендуется провести тщательное контроли-
руемое исследование ветеранов и военнослужащих, и сравнить EMDR-
терапию с другими видами лечения в стационарных и амбулаторных
программах для военнослужащих в различных контекстах. Например,
поскольку EMDR-терапия не требует выполнения домашних заданий
для достижения своего эффекта, она может быть особенно подходящей
для первичного лечения, о чем свидетельствует быстрое облегчение сим-
птомов в ходе от одной до четырех ежедневных сессий с ветеранами во-
йны в Ираке [Russell, 2006; Wesson and Gould, 2009]. Кроме того, распро-
страненные проблемы соматической и хронической боли, с которыми
сталкиваются ветераны боевых действий, указывают на необходимость
дополнительных исследований в отношении сообщаемого улучшения
необъяснимых с медицинской точки зрения симптомов [Russell, 2008a]
и устранения фантомных болей в конечностях [Russell, 2008b; Shapiro,
2014а]. См. также раздел "Различные соматические состояния".
Способность EMDR-терапии одновременно бороться с посттрав-
матическим стрессовым расстройством, депрессией, гневом, стыдом,
чувством вины и болью может иметь явные преимущества для воен-
нослужащих и требует дальнейшего изучения. Кроме того, учитывая
положительный эффект лечения лиц, страдающих от моральной травмы
[Hurley, 2016a; Russell and Figley, 2013], в исследовании следует изучить
возможные различия в лечении при сравнении военнослужащих с этим
заболеванием и без него. Еще одна область, заслуживающая внимания
и тщательных рандомизированных контролируемых исследований, —
это дальнейшее исследование положительных результатов лечения па-
циентов, страдающих от военной сексуальной травмы [Hurley, 2016b].
Текущие наблюдения относительно использования ежедневных сессий
594 Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение
с военнослужащими показывают, что лечение может быть завершено
в течение одной-двух недель, в зависимости от количества разверты-
ваний [Hurley, Ъ, in press). Кроме того, прямое сравнение ежедневных
и еженедельных схем лечения [Hurley, 2018a] показало значительное
снижение оценки влияния травматического события (в предваритель-
ном тестировании — 53, в заключительном тестировании — 17), ко-
торое сохранялось при последующем наблюдении через один год. Для
дальнейшего изучения всех этих областей необходимо провести рандо-
мизированные клинические исследования.
Учитывая трудности, обсуждавшиеся ранее в контексте ранних воен-
ных исследований по EMDR-терапии, следует подчеркнуть, что тщатель-
ные рандомизированные контролируемые исследования с должным вни-
манием к точности лечения и достаточной дозе лечения имеют огромное
значение. Будущие рандомизированные клинические исследования с уча-
стием военнослужащих должны соответствовать стандарту из 12 сессий,
обычно используемому в исследованиях когнитивно-поведенческой тера-
пии [Steenkamp et al., 2015]. Несмотря на то, что при переработке одного
воспоминания в течение одной-трех сессий можно добиться существенно-
го снижения стресса, комплексные лечебные эффекты, заметные с помо-
щью стандартизованных показателей посттравматического стрессового
расстройства, обычно требуют более длительного курса лечения в этой
популяции с множественными травмами. Адекватность лечения должна
оцениваться экспертами по методу EMDR, имеющими опыт лечения во-
енных травм [Russell and Figley, 2013]. Учитывая потенциально серьезные
эмоциональные и физические последствия неизлеченной травмы и то,
что у ветеранов с посттравматическим стрессовым расстройством вероят-
ность развития деменции в два раза выше, чем у тех, у кого нет ПТСР [Yaffe
et al., 2010], очень важно, чтобы для лечения этой группы людей применя-
лись наиболее эффективные и действенные методы лечения.
Сложное посттравматическое
стрессовое расстройство
В настоящее время ведутся дискуссии о лечении сложного посттрав-
матического стрессового расстройства, которое не выделено в каче-
стве отдельной категории в классификации DSM-5, но было предло-
жено в справочнике ВОЗ МКБ-11 [Maercker et al., 2013]. В дополнение
Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение 595
к симптомам посттравматического стрессового расстройства в четы-
рех выделенных кластерах DSM-5 (повторное переживание, избегание,
негативные когниции и плохое настроение, а также возбуждение),
сложное посттравматическое стрессовое расстройство подчеркивает
существование выраженных нарушений в трех областях: 1) регуля-
ция аффекта; 2) представление о самом себе; 3) области отношений.
Исследования, включающие 20 опросов населения Всемирной орга-
низацией здравоохранения с участием 51295 человек, показали, что
"в этой крупномасштабной межнациональной базе данных наблю-
дался порог риска, за которым пациенты, у которых посттравматиче-
ское стрессовое расстройство ассоциировалось с четырьмя или более
травматическими событиями, представляли более сложную клиниче-
скую картину с существенным функциональным нарушением и более
высокой заболеваемостью (например, более высокой коморбидностью
с расстройствами настроения и тревожными расстройствами, а так-
же усилением симптомов гипервозбуждения), чем в других случаях
посттравматического стрессового расстройства" [Кагат et al., 2014,
p. 130]. Другие исследования подтвердили эти выводы, а опрос экс-
пертов-психотерапевтов ISTSS [Cloitre et al., 2011] рекомендовал поэ-
тапный подход с подготовкой до начала переработки травмы. Однако
недавно эти рекомендации были оспорены [De Jongh et al., 2016] на ос-
новании утверждения о неадекватности исследований. Авторы утвер-
ждают, что данные в настоящее время не подтверждают мнение о том,
что история межличностных детских травм или наличие симптомов,
относящихся к сложному посттравматическому стрессу, являются про-
тивопоказаниями для традиционного лечения посттравматического
стресса и должны предшествовать фазе стабилизации. Они утвержда-
ют, что отклонение от существующих общих рекомендаций по инди-
видуальному лечению травм в качестве вмешательств первой линии
при посттравматическом стрессе не является ни необходимым, ни це-
лесообразным. Аргументы включают сравнимые эффекты, полученные
в рандомизированных клинических исследованиях, сравнивающих
когнитивно-поведенческую терапию и контроль, например, терапию,
ориентированную на настоящее время. Ясно, что для разрешения это-
го спора необходимо провести дополнительные исследования. [Cloitre,
2015, 2016; De Jongh et al, 2016].
596 Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение
Между тем, учитывая потенциально долгую задержку до решения
вопроса, полезно посмотреть на абсолютные цифры. Например, в ран-
домизированном контролируемом исследовании [McDonagh et al.,
2005], которое часто цитируется в качестве подтверждения эффектив-
ности когнитивно-поведенческой терапии при сложном посттравмати-
ческом стрессовом расстройстве и свидетельствует в пользу отсутствия
подготовительного этапа, сообщалось о результатах анализа наме-
рения лечиться с показателем ремиссии 27,6% и показателем отсева
41%. Очевидно, что первый показатель низкий, а второй — высокий
по сравнению с тем, что хотелось бы видеть в клинической практике.
Кроме того, метаанализ рандомизированных клинических исследова-
ний когнитивно-поведенческой терапии с жертвами насилия в детстве
[Dorrepaal et al., 2014] продемонстрировал необходимость в процеду-
рах управления аффектами, поскольку одна только экспозиция привела
к низким показателям ремиссии и среднему показателю выбывания из
программы, равному 32%.
Стандартизированные процедуры EMDR-терапии включают подго-
товительную фазу, адаптированную к индивидуальным потребностям
клиента. Метаанализ [Ehring et al., 2014] трех рандомизированных кли-
нических исследований EMDR-терапии взрослых, переживших насилие
в детстве, которые включали от двух до восьми сессий лечения и 0-17%
выбывших [Edmonds and Rubin, 2004; Scheck, Schaeffer and Gillette, 1998;
van der Kolk et al., 2007] показал, что величина эффекта варьировалась
от 1,24 до 2,75. Во всех трех исследованиях на этапе подготовки исполь-
зовались стандартизированные процедуры EMDR-терапии, которые
включали упражнение "Безопасное/спокойное место". Однако в буду-
щих исследованиях важно использовать широкий спектр показателей,
характеризующих участников с диагностированным сложным посттрав-
матическим стрессовым расстройством. Эти показатели должны все-
сторонне оценивать психосоциальное функционирование и включать
оценки, разработанные специально для этой группы клиентов [Briere
and Spinazzola, 2005].
В недавнем исследовании [Bongaerts, De Jongh and van Minnen, 2017]
оценивалась безопасность и эффективность интенсивной EMDR-
терапии у пациентов со сложным посттравматическим стрессовым рас-
стройством. Исследование включало серию случаев из семи клиентов
Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение 597
(три мужчины, четыре женщины), страдающих посттравматическим
стрессовым расстройством и высоким уровнем сопутствующей патоло-
гии в результате многократного сексуального насилия в детстве, физи-
ческого насилия и травм, связанных с работой или боевыми действия-
ми. Лечению не предшествовала подготовительная фаза, и оно состояло
из двух периодов EMDR-терапии в течение четырех дней подряд в тече-
ние двух недель подряд. Его проводили в лечебном центре в виде 90-ми-
нутных утренних и дневных занятий, перемежающихся с психологиче-
ским просвещением и интенсивной физической активностью (всего
11 часов в день). Участники спали в центре в течение двух периодов
лечения и возвращались домой на выходные. Во время лечения не сооб-
щалось о личных побочных эффектах или прекращении лечения. При
последующем наблюдении у четырех из семи пациентов диагноз был
отменен, у двоих была полная ремиссия (отмена диагноза плюс оценка
тяжести ПТСР меньше 20). Остальные пациенты продемонстрировали
снижение баллов по шкале ПТСР на 10 и более баллов. Результаты этого
исследования показывают, что интенсивная EMDR-терапия в описан-
ных условиях может быть безопасной и эффективной альтернативой
лечения для людей со сложным посттравматическим стрессовым рас-
стройством. В будущих рандомизированных клинических исследова-
ниях следует тщательно изучить эти и другие подобные программы.
Однако, учитывая комбинацию методов, 11 часов ежедневного контак-
та и условия сна, эти условия больше всего напоминают стационарное
лечение, которое обеспечивает факторы сдерживания и стабилизации,
отсутствующие в типичной амбулаторной терапии. В будущих исследо-
ваниях с участием клиентов со сложным посттравматическим стрессо-
вым расстройством следует оценить уровень стабильности и дистресса,
испытываемого ими между сессиями как в защищенных стационарных
условиях с использованием последовательного дневного лечения, так
и в общей клинической практике, когда клиенты регулярно возвраща-
ются в домашнюю среду с множеством потенциальных триггеров.
В будущих исследованиях EMDR-терапии следует изучить процедуры,
наиболее подходящие для усиления удержания и воздействия на регуля-
цию, а также установить критерии для определения оптимальной про-
должительности подготовительной фазы с учетом конкретных клиниче-
ских показателей. Цель подготовительной фазы — позволрггь клиентам
598 Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение
поддерживать стабильность во время переработки и между сессиями.
Поэтому в будущих исследованиях следует оценить различные страте-
гии, чтобы увидеть, как быстро можно получить эти результаты. Как ука-
зано в главе 11, пациенты со сложным посттравматическим стрессовым
расстройством демонстрируют большую нестабильность, чем пациенты
с общей травмой. Однако предпочтительно начинать переработку воспо-
минаний сразу, как только это станет безопасным, так как согласно моде-
ли АПИ нарушение регуляции аффекта вызывается непереработанными
воспоминаниями. Исследования должны определить результаты, которые
в настоящее время достижимы с помощью упражнений "Безопасное/спо-
койное место" и с помощью разработки и инсталляции ресурсов [Korn and
Leeds, 2002] в подготовительной фазе как с двусторонней стимуляцией, так
и без нее, а также в сравнении с другими формами процедур стабилизации
с использованием соответствующих показателей [Baer, Smith, Hopkins,
Krietemeyer and Toney, 2006; Gratz and Roemer, 2004]. Также было бы полез-
но определить аффекты и модели поведения, которые наиболее полезно
использовать на начальных этапах лечения в этой популяции по сравне-
нию с клиентами с простым посттравматическим стрессовым расстрой-
ством. Процедурные вариации, такие как первоначальное нацеливание
на взрослые воспоминания в подходе на основе симптомов по сравнению
с использованием хронологического подхода, который в первую очередь
обращается к детской травме [Кот, 2009], следует исследовать в отноше-
нии как результатов лечения, так и уровня удержания клиентов. В ходе
исследований следует также изучить клинические показатели, чтобы
определить, когда лучше всего включать более сложные программы ста-
билизации, такие как обучение навыкам аффективной и межличностной
регуляции [Goitre et al., 2002] или диалектическая поведенческая терапия
[Linehan, Tutek, Heard and Armstrong, 1994]. Также очень важно использо-
вать проверки достоверности в этой популяции. Кроме того, важно, что-
бы в рандомизированных клинических исследованиях, направленных
на всестороннюю оценку результатов лечения в целом и/или вкладов фаз
подготовки и переработки в частности, использовалось адекватное вре-
мя лечения. Выделенного времени должно быть достаточно, чтобы учесть
клинические реалии этой множественно травмированной популяции и не
проводить краткосрочные исследования, дающие мало надежды на выяв-
ление клинически значимых различий.
Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение 599
Пожилые люди
EMDR-терапии эффективна не только для детей, но и для пожилых
людей. Сообщалось, что пожилые люди, т.е. 65 лет и старше, испытыва-
ют ремиссию симптомов посттравматического стрессового расстрой-
ства после двух-трех сессий с использованием стандартных процедур
и EMDR-протоколов. Эти результаты были получены для пожилых лю-
дей, пострадавших от военных действий [Thomas and Gafner, 1993],
сексуального насилия [Hyer, 1995] и автомобильных аварий [Burgmer
and Heuft, 2004], и сопоставимы с результатами, полученными у паци-
ентов моложе 65 лет [Wilson et al., 1997]. Кроме того, в тематическом
исследовании [Нуег, 1995] сообщается об устранении симптомов пост-
травматического стрессового расстройства и улучшении когнитивных
функций у 72-летней женщины, пережившей изнасилование и страдав-
шей деменцией. Хайер [Нуег, 1995] предположил, что пожилые клиен-
ты могут хорошо подходить для EMDR-терапии, "поскольку у них более
активная форма воспоминаний, позволяющая клиенту переживать
прошлое как будто в настоящем времени и в то же время оценивать
развертывание процесса с точки зрения наблюдателя" (р. 73). В работе
[Burgmer and Heuft, 2004] сообщалось об устранении посттравмати-
ческого стрессового расстройства, депрессии, хронической боли в шее
и сильных головных болей, которые в течение двух лет испытывала
71-летняя женщина, попавшая в автомобильную аварию. Авторы при-
шли к выводу, что, хотя "пожилые пациенты могут быть психологиче-
ски неустойчивыми и, следовательно, хуже поддаются психологическо-
му лечению, ... метод EMDR оказывается эффективным и действенным
методом лечения конкретных травм у пожилых пациентов, а также по-
могает восстановить психосоциальное функционирование пострадав-
шего пожилого человека" (р. 187).
Интересное предположение, которое вытекает из предыдущих кли-
нических наблюдений, заключается в возможности того, что хрони-
ческая боль и деменция у пожилых людей сопряжены с неразрешен-
ными психологическими травмами и, таким образом, их состояние
можно улучшить с помощью целенаправленной EMDR-переработки. В
этом ключе важная серия наблюдений, сделанных в доме престарелых
[Атапо and Toichi, 2014] подтвердила успешное лечение поведенческих
600 Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение
и психологических симптомов деменции у трех пациентов с деменцией
средней и тяжелой степени, вызванной цереброваскулярным заболе-
ванием или болезнью Альцгеймера. Они предположили, что ярко вы-
раженные симптомы (например, крик, блуждание, физическая агрес-
сия) свидетельствуют о перенесенной травме и связаны с симптомами
посттравматического стресса. Восемь фаз EMDR-терапии были моди-
фицированы с учетом тяжелой инвалидности пациентов, а поскольку
пациенты с деменцией не могут контролировать свои воспоминания,
при возникновении психологических или поведенческих нарушений
использовался "метод EMDR без подготовки". Исследователи прове-
ли от двух до четырех сессий модифицированного EMDR-протокола,
аналогичного тем, которые использовались с детьми (например, с ис-
пользованием простых слов и постукиванием в качестве двусторонней
стимуляции). Это лечение "привело к заметному улучшению психиа-
трических и поведенческих симптомов деменции у двух пациентов и,
возможно, имело сильное влияние на облегчение симптомов у третьего
пациента" (р. 63). Эти эффекты сохранялись при последующем наблю-
дении через шесть месяцев. Для дальнейшего изучения применения
этого протокола к пожилым людям необходимы тщательные рандоми-
зированные клинические исследования. Учитывая, что посттравмати-
ческое стрессовое расстройство является фактором риска деменции
[Yaffe et al., 2010], эта область исследований имеет важные последствия
для стареющего населения во всем мире.
Исследования реакции на стихийные бедствия
Несмотря на трудности в проведении исследований в это хаоти-
ческое и опасное время, появляется все больше литературы, иссле-
дующей использование стандартного EMDR-протокола и раннего
EMDR-протокола для стихийных бедствий и техногенных катастроф.
Учитывая широкий спектр протоколов, в этом разделе будет дана
оценка текущих исследований по каждому из них. Подробное описа-
ние большинства вмешательств можно найти в главе 9, а клинические
предложения по проектам оказания помощи при стихийных бедстви-
ях представлены в главе 11.
Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение 601
ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ПРОТОКОЛЫ
Стандартный протокол EMDR
Эффективность стандартного протокола EMDR для оказания помо-
щи после стихийных бедствий была подтверждена в трех рандомизи-
рованных клинических исследованиях, одном частично контролируе-
мом исследовании и одном неконтролируемом полевом исследовании.
В работе [Chemtob, Nakashima, Hamada and Carlson, 2002], описано ран-
домизированное клиническое исследование, состоявшее из трех сес-
сий EMDR-терапии с 32 детьми, которые соответствовали критериям
посттравматического стрессового расстройства через три с половиной
года после урагана, несмотря на то, что в предыдущем году они прошли
другую (неуказанную) форму терапии, которая была эффективной
для подавляющего большинства лечившихся детей. EMDR-терапия
привела к существенному уменьшению симптомов посттравматиче-
ского стрессового расстройства, а также к более умеренному сниже-
нию тревожности и депрессии, которые сохранялись через шесть меся-
цев наблюдения. При последующем наблюдении 56% процентов детей
больше не соответствовали критериям посттравматического стрессо-
вого расстройства. Кроме того, после лечения сократилось количество
посещений школьной медсестры. В другом рандомизированном кон-
тролируемом исследовании [De Roos et al., 2011] 52 ребенка (в возрасте
4-18 лет) случайным образом были распределены через шесть месяцев
после взрыва на фабрике фейерверков либо на EMDR-терапию, либо
на когнитивно-поведенческую терапию. Было достигнуто одинако-
вое и значительное снижение по показателям посттравматического
стрессового расстройства, депрессии, тревожности и поведенческих
проблем с сохранением результатов через три месяца последующе-
го наблюдения. EMDR-терапия состояла из двух-пяти сессий и была
признана более эффективной, чем когнитивно-поведенческая тера-
пия, поскольку ее результат был достигнут при меньшем количестве
сессий. В другом рандомизированном контролируемом исследовании
[Grainger, Levin, Allen-Byrd, Doctor and Lee, 1997] 40 взрослых постра-
давших получили лечение через 2-3 месяца после урагана с помощью
одной сессии EMDR-терапии. По сравнению с группой контрольно-
го листа ожидания группа EMDR продемонстрировала значительное
602 Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение
улучшение по шкале оценки влияния травматического события и мень-
шее количество негативных реакций на события наподобие урагана.
На момент заключительного тестирования средние уровни показате-
лей снизились с тяжелых клинических до субклинических, а улучшение
сохранялось при контрольных наблюдениях через один и три месяца.
Стандартный EMDR-протокол также использовался через 17 месяцев
после сильного землетрясения в Турции для лечения примерно 1500 по-
страдавших с посттравматическим стрессовым расстройством, все еще
проживающих в палаточных городках [Копик et al., 2006]. В частично
контролируемом полевом исследовании, оценивающем репрезента-
тивную выборку из 41 участника из этой популяции, симптомы были
устранены у 92,7% из тех, кто лечился, в среднем после пяти 90-минут-
ных сессий. У остальных выживших симптомы уменьшились. Эффект
от лечения сохранялся в течение шести месяцев. В рамках другой гу-
манитарной программы [Fernandez, 2007] было проведено шесть сес-
сий EMDR-терапии для 32 детей после обрушения здания в результате
землетрясения в Италии. Симптомы посттравматического стрессового
расстройства, оцененные в контрольном списке посттравматических
стрессов, подготовленном Национальным институтом здоровья, сни-
зились с первоначальных 61 до 29% после лечения, а затем до 9% через
шесть месяцев наблюдения.
Протокол для недавних травматических событий
Протокол для недавних травматических событий [Shapiro, 1995a,
2001] был оценен после террористических атак на Всемирный торго-
вый центр 11 сентября 2001 года [Silver, Rogers, Knipe and Colelli, 2005].
В соответствии со схемой контрольного листа ожидания 65 взрослых, об-
ратившихся за лечением от симптомов психологической травмы, непо-
средственно связанных с событием (например, потеряли близких, стали
свидетелями события, служили спасателем), прошли в среднем четыре
сессии EMDR-терапии по протоколу для недавних травматических со-
бытий. Отдельно оценивались три группы, продолжительность лечения
составляла от двух до 48 недель после приступа. Во всех трех группах
наблюдался одинаково значительный эффект лечения, измеренный
по пересмотренной шкале оценки влияния травматического события
Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение 603
(IES-R — Impact of Event Scale - Revised), шкале депрессии Бека (BDI —
Beck Depression Inventory) и шкале тревоги Бека (BAI — Beck Anxiety
Inventory). Все показатели снизились до легкой степени или до субкли-
нических уровней. Последняя из трех групп, которые получали лечение
через 30-48 недель после приступа, первоначально считалась более обес-
покоенной, чем две предыдущие, что позволяет предположить, что чем
дольше откладывается лечение, тем выше уровень беспокойства. Однако
во всех трех группах были достигнуты сопоставимые результаты лече-
ния. В рандомизированном контролируемом исследовании с 60 жерт-
вами насилия на рабочем месте [Tarquinio et al., 2016] сравнивались
отдельные 1,5-2-часовые сессии немедленного EMDR-протокола для не-
давних травматических событий, отложенного EMDR-протокола для не-
давних травматических событий и анализа стресса в критических ситу-
ациях [Mitchell and Everly, 1997]. Сессии немедленного EMDR-протокола
для недавних травматических событий и анализа стресса в критических
ситуациях проводились через 48 часов после инцидента, а отложенный
EMDR-протокол для недавних травматических событий применялся еще
через 48 часов. При заключительном тестировании и трехмесячном на-
блюдении результаты EMDR-терапии оказались значительно лучше, чем
анализ стресса в критических ситуациях, что было измерено с помощью
контрольной шкалы посттравматического стрессового расстройства
и баллов ШСБ. При последующем наблюдении ни один из 37 участни-
ков, прошедших EMDR-лечение, не имел посттравматического стресса
по сравнению с отсутствием изменений (18 из 23) в группе людей, про-
шедших анализ стресса в критических ситуациях. Для оценки эффектив-
ности и оптимального времени лечения необходимы дополнительные
рандомизированные клинические исследования.
Протокол для недавних критических происшествий
Протокол для недавних критических происшествий [Jarero et al.,
2011] может использоваться в течение длительного периода после
стихийного бедствия и предназначен для ситуаций, в которых суще-
ствует продолжающаяся травма и, следовательно, нет последующего
периода безопасности. В рандомизированных клинических иссле-
дованиях [Jarero et al., 2011] 18 взрослых лечились через 15-30 дней
604 Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение
после землетрясения с помощью однократной (80-130 минут) сессии.
Несмотря на часто возникающие толчки землетрясения, как группа не-
медленного лечения, так и контрольная группа отсроченного лечения
продемонстрировали существенное (на 30 баллов) уменьшение сим-
птомов травмы по шкале оценки влияния травматического события.
Эти эффекты сохранялись в течение 12 недель наблюдения. В работе
[Jarero, Uribe, Artigas and Givaudan, 2015] описано рандомизированное
контролируемое исследование EMDR-терапии с использованием схемы
отсроченного лечении 25 жертв катастрофического взрыва на заводе.
Лечение проводилось в виде двух ежедневных 60-минутных сессий в те-
чение 34 дней после взрыва. Первоначальные баллы для обеих групп
находились в диапазоне тяжелых симптомов травмы. Они были опреде-
лены с помощью краткого рейтингового интервью для посттравматиче-
ских стрессов и снизились до низких уровней после лечения (с 22 до 2),
сохранившихся при последующем наблюдении. В рамках нерандомизи-
рованного исследования с контрольной группой отложенного лечения
[Jarero and Uribe, 2011] оценивалось лечение 32 судебно-медицинских
экспертов, работающих с телами, эвакуированными после крупномас-
штабной резни. Лица, набравшие баллы, превышающие пороговое
значение в соответствии с кратким рейтинговым интервью для пост-
травматических стрессов (больше 14), были разделены на две группы:
немедленное лечение (высокие баллы) и лист ожидания/отсроченное
лечение (умеренные баллы). Лечение с помощью одной сессии (90-120
мин.) в соответствии с EMDR-протоколом для недавних критических
происшествий привело к значительному улучшению в обеих группах.
Оценки через три и пять месяцев продемонстрировали дальнейшее
значительное уменьшение симптомов, несмотря на продолжающееся
пребывание в чрезвычайно тяжелых условиях. Последующая оценка
через пять месяцев [Jarero and Uribe, 2012] показала, что ни один из
участников не оставался выше установленного порогового значения
для посттравматического стрессового расстройства, что указывает
на потенциальную пользу раннего лечения для предотвращения раз-
вития хронического посттравматического стрессового расстройства.
Необходимы тщательные рандомизированные клинические исследо-
вания, проводимые независимыми группами ученых, чтобы оценить
эффективность протокола, оптимальное время для вмешательства
Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение 605
и долгосрочное влияние на профилактику проблем психического здо-
ровья после катастрофы.
Протокол для недавнего травматического эпизода
Протокол для недавнего травматического эпизода [Е. Shapiro and
Laub, 2008] — это индивидуальное раннее вмешательство для критиче-
ских эпизодов с травматическими последствиями. Этот протокол обыч-
но требует от двух до четырех сессий и может проводиться в последова-
тельные дни. Пилотное рандомизированное испытание с контрольным
листом ожидания [Acarturk et al., 2015], оценивало эффективность четы-
рех сессий протокола для недавнего травматического эпизода с 29 взрос-
лыми беженцами, живущими в лагерях на сирийско-турецкой границе,
и сообщало о значительном уменьшении симптомов травм и депрессии
после тестирования. Помимо этого, было проведено еще одно рандоми-
зированное клиническое исследование с другой группой из 70 беженцев
из того же лагеря [Acarturk et al., 2016]. При оценке все участники соот-
ветствовали критериям посттравматического стрессового расстройства
и продемонстрировали значительное уменьшение симптомов посттрав-
матического стрессового расстройства и депрессии после лечения и че-
рез пять недель наблюдения. При последующем наблюдении у 49% боль-
ше не диагностировали посттравматическое стрессовое расстройство.
В работе [Е. Shapiro and Laub, 2015] протестирована эффективность про-
токола для недавнего травматического эпизода через шесть недель после
падения ракеты в многолюдном месте. Используя рандомизированное
клиническое исследование с группой отсроченного лечения в качестве
контроля, 17 пострадавших лечили двумя сессиями по протоколу для не-
давнего травматического эпизода в последовательные дни. Обе группы
продемонстрировали существенное улучшение после лечения по пере-
смотренной шкале оценки влияния травматического события (сниже-
ние на 20 пунктов), которое сохранялось и продолжало улучшаться че-
рез три месяца наблюдения. Значительное уменьшение депрессии было
продемонстрировано только при последующем наблюдении. Для даль-
нейшего изучения эффективности этого вмешательства и определения
оптимальной продолжительности лечения необходимы дополнительные
рандомизированные клинические исследования.
606 Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение
Групповые протоколы
Протокол интегративнои групповой EMDR-терапии
В протоколе интегративнои групповой EMDR-терапии [Jarero et al.,
2006] для выявления мишеней переработки используется формат группо-
вой терапии, а для самостоятельной двусторонней стимуляции применя-
ется техника "Объятия бабочки" [Jarero and Artigas, 2009]. Первоначально
протокол был разработан для лечения детей [Artigas, Jarero, Alcala and
Lopez Cano, 2014], а затем был модифицирован для взрослых [Jarero and
Artigas, 2014]. Эффективность протокола интегративнои групповой
EMDR-терапии оценивалась с участием больших и малых групп взрослых
и детей в нескольких отчетах об историях болезни, девяти пилотных по-
левых исследованиях, проведенных в Латинской Америке [Jarero, Artigas,
Uribe and Miranda, 2014], и неконтролируемых полевых исследованиях,
проведенных в Латинской Америке, Европе и на Ближнем Востоке.
После наводнения в Аргентине 124 ребенка с посттравматическим
стрессовым расстройством прошли курс лечения с помощью одной сес-
сии по протоколу интегративнои групповой EMDR-терапии [Aduriz et
al, 2009]. Было получено статистически значимое уменьшение симпто-
мов после лечения, которое сохранялось в течение трех месяцев наблю-
дения. Фернандес и соавторы [Fernandez et al., 2004] вылечили 236 детей
в Италии с симптомами посттравматического стрессового расстройства
через 30 дней после того, как те стали свидетелями крушения самолета
Pirelli Building, упавшего рядом с их школой. Детям в классах была пре-
доставлена одна 90-минутная сессия протокола интегративнои групповой
EMDR-терапии. Учителя и родители сообщили, что все дети, кроме двух,
вернулись к нормальной жизни после лечения и этот эффект сохранялся
в течение четырех месяцев наблюдения. Исследование 44 детей, лечив-
шихся по групповому протоколу после наводнения в Мексике [Jarero et
al., 2006], показало, что одна сессия снизила симптомы травмы с тяже-
лого до низкого (субклинического) уровня дистресса сразу после лече-
ния и через один месяц последующего наблюдения. В другом полевом
исследовании протокол интегративнои групповой EMDR-терапии был
применен к 16 детям через пять месяцев после того, как их отцы погибли
в результате взрыва мины в Мексике [Jarero et al., 2008]. После одной сес-
сии по протоколу интегративнои групповой EMDR-терапии наблюдалось
Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение 607
существенное снижение симптомов психологической травмы с высокого
до низкого уровня по шкале реакции детей на травматические события,
которое сохранялось при трехмесячном наблюдении. Результаты трех сес-
сий, проведенных в течение последовательных дней с группой из 20 взрос-
лых во время геополитического кризиса [Jarero and Artigas, 2010], показали
значительное снижение баллов по шкале оценки влияния травматическо-
го события после лечения (с 49 до 22). Эти результаты сохранялись в ходе
последующего 14-недельного наблюдения, несмотря на продолжавшиеся
беспорядки. Данный протокол также успешно использовался при лечении
детей в зоне продолжающегося насилия [Zaghrout-Hodali et al., 2008], где
после перестрелки семеро детей были направлены на лечение из-за вы-
сокого уровня физиологического и физического стресса. Четверо детей
также были ранены в результате нападения. После двух дневных сессий
подряд было достигнуто существенное уменьшение их дистресса, которое
сохранялось, несмотря на повторное нападение с применением насилия
в их доме. Две дополнительных сессии касались обоих инцидентов и при-
вели к уровням ШСБ, равным нулю и единице для обоих. Консультации,
проведенные сразу после лечения и через четыре-пять месяцев, подтвер-
дили, что дети больше не испытывают тревоги и вернулись к нормальной
жизни, несмотря на продолжающиеся потенциально опасные события.
Результаты этих исследований ясно показывают, что данный групповой
протокол может эффективно уменьшить симптомы и повысить устойчи-
вость к продолжающейся эмоциональной травме. Для подтверждения
эффективности в обеих этих областях необходимы тщательные рандоми-
зированные контролируемые исследования. Этот результат будет иметь
серьезные последствия во всем мире. Ситуации массовых бедствий и/или
продолжающихся кризисов часто становятся предметом рандомизиро-
ванных клинических исследований и схем отсроченного лечения для изу-
чения как эффективности лечения, так и оптимальных сроков, учитывая,
что потребность в терапевтических услугах часто выше, чем доступный
персонал может предоставить немедленно.
Групповой протокол для травматического эпизода
Протокол для группового травматического эпизода был предложен
Э. Шапиро в 2013 г. [Konuk and Zat, 2015] для группового лечения взрослых,
подростков и детей старшего возраста, которые пережили эмоциональную
608 Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение
травму с продолжающимися последствиями. Этот протокол представляет
собой упрощенную адаптацию протокола для недавнего травматического
события. В нем двусторонняя стимуляция обеспечивается тем, что участ-
ник следит за своей рукой, перемещающейся вперед и назад от одного ме-
ста на его рабочем листе к другому. Этот протокол состоит из восьми фаз
и учитывает фрагментированную природу воспоминаний.
В рандомизированном контролируемом исследовании [Yurtsever et
al., in press] сообщалось о 47 сирийских беженцах, которые прошли курс
лечения с помощью двух двухчасовых сессий по групповому протоколу
для травматического эпизода. Сообщается об уменьшении симптомов
травмы по шкале оценки влияния травматического события. Оценка
с помощью международного мини-нейропсихиатрического интервью
показала, что диагноз посттравматического стрессового расстройства
был устранен на 55,6% после тестирования и на 61% при последующем
наблюдении, что значительно превосходило результаты, контрольной
группы. Хотя оценка депрессии по шкале Бека снизилась, результа-
ты не были значительно лучше контрольных. В пилотном исследова-
нии [Lehnung, Shapiro, Schreiber and Hofmann, 2017] приняло участие
18 сирийских беженцев, проходивших лечение с контрольным листом
ожидания и двумя двухчасовыми сессиями в последовательные дни.
Сообщается об уменьшении симптомов посттравматического стрессо-
вого расстройства по шкале оценки влияния травматического события
и депрессии по шкале Бека. Тем не менее, ценность этого исследования
невелика из-за небольшого размера выборки, отсутствия последующе-
го наблюдения и частичной рандомизации. Протокол также был оценен
на выборке из 529 выживших после землетрясения с симптомами, полу-
ченными с использованием ретроспективного анализа медицинских за-
писей [Saltini, Rebecchi, Callerame, Fernande, Bergonzini and Starace, 2017]
и шкалы депрессии Бека. Тестирование показало, что у 65,8% участни-
ков, лечившихся в течение одного месяца после травматического собы-
тия, показатель депрессии упал ниже клинического порога, равного 33,
по сравнению с 64,02% участников, лечившихся более чем через месяц
после инцидента. К сожалению, это исследование скомпрометировано
отсутствием: 1) рандомизации; 2) независимых экспертов; 3) последую-
щих наблюдений. Для дальнейшей оценки этого протокола необходимы
тщательные исследования.
Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение 609
Протоколы для спасателей
Одним из важнейших вопросов при спасательных работах является
эмоциональное состояние спасателей. Хотя эти люди могут быть трав-
мированы так же, как и выжившие, пока проведено мало исследований
по использованию EMDR-протоколов для их лечения. В одном из очень
немногих рандомизированных клинических исследований по этому
вопросу [Jarero,Amaya, Givaudan и Miranda, 2013], для лечения 39 трав-
мированных первых респондентов был использован протокол для спаса-
телей в ситуациях после острой эмоциональной травмы. Члены группы
прошли либо индивидуальное лечение по протоколу для спасателей, либо
поддерживающее консультирование. Участники протокола для спасате-
лей продемонстрировали снижение показателей посттравматического
стрессового расстройства сразу после лечения и дальнейшее снижение
при последующем наблюдении через три месяца. Спасатели, получив-
шие поддерживающее консультирование, продемонстрировали несуще-
ственное снижение показателей посттравматического стрессового рас-
стройства после лечения и увеличение при последующем наблюдении
через три месяца. Хотя эти предварительные результаты свидетельству-
ют в пользу протокола для спасателей, для оценки эффективности этого
вмешательства рекомендуется провести рандомизированные контроли-
руемые исследования.
БУДУЩИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Эти исследования должны представить доказательства эффективно-
сти протоколов раннего вмешательства при снижении уровня дистресса
у пострадавших от стихийных бедствий. Хотя большинство исследований
сосредоточено на уменьшении симптомов посттравматического стрес-
сового расстройства, следует учитывать и другие эффекты, в частности
статистически и клинически значимое снижение депрессии и проблем
со здоровьем [Acarturk et al., 2016; Chemtob et al., 2002; Silver et al., 2005].
Некоторые из этих исследований продемонстрировали положительные
результаты и на выживших детях, что свидетельствует об их эффектив-
ности в любом возрасте. Однако необходимо провести тщательные ис-
следования для сравнения этих процедур раннего вмешательства друг
с другом и с другими процедурами для лечения эмоциональных травм,
610 Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение
а также для определения того, какие вмешательства могут быть наибо-
лее эффективными на различных этапах выздоровления. Исследования,
в которых используются ранние вмешательства, должны включать до-
статочно длительное последующее наблюдение, чтобы определить, пре-
дотвратило ли лечение развитие посттравматического стрессового рас-
стройства. Также важно установить оптимальную продолжительность
лечения для различных посткризисных условий. В частности, следует
провести рандомизированные клинические исследования, когда это
возможно с этической точки зрения, не препятствуя необходимому ле-
чению. Часто можно использовать вмешательства с контрольным ран-
домизированным листом ожидания (отсроченное лечение), поскольку
потребность в услугах часто превышает доступность поставщиков услуг.
Также необходимо провести рандомизированные клинические исследо-
вания для определения того, какие процедуры раннего вмешательства
могут быть безопасно и эффективно выполнены специалистами без про-
фессиональной лицензии или спасателями в составе обученной группы
реагирования на бедствия.
Учитывая широкое распространение бедствий и связанные с ними
перемещения населения, настоятельно рекомендуется провести допол-
нительные рандомизированные контролируемые исследования с уча-
стием беженцев. Однако жизненно важно, чтобы для оценки клиниче-
ских результатов выделялось достаточно времени на лечение. Например,
в Нидерландах было проведено рандомизированное контролируемое
исследование [ter Heide et al., 2016], в котором сравнивалась EMDR-
терапия и стабилизация эмоционального состояния беженцев, которых
считали "относительно трудно поддающимися лечению из-за сложно-
сти их травматического опыта (т.е. наличия многочисленных длитель-
ных травмирующих событий, часто сопряженных с преднамеренной
и крайней жестокостью), а также сложности их нынешней жизни (на-
пример, угрозы изгнания, отсутствия финансовых средств, социальной
изоляции, боязни последствий продолжающегося конфликта в стране
происхождения)" (р. 6). Одна из целей исследования заключалась в том,
чтобы определить, можно ли безопасно применять EMDR-терапию
в этой группе людей. О побочных эффектах не сообщалось и различий
между результатами лечения этих двух групп с точки зрения глобальных
психометрических показателей (например, по шкале для клинической
Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение 611
диагностики посттравматического стрессового расстройства и гарвард-
скому опроснику о травматических переживаниях) не было. Однако
оценка эффективности EMDR-терапии в этом исследовании проблема-
тична, потому что среднее количество травматических переживаний
для каждого участника составляло 14, но использовалось только шесть
сессий переработки. Как указывалось ранее, клинически релевантные
исследования должны назначать адекватное лечение пострадавшим
с множественными травмами, особенно когда используются глобальные
психометрические параметры. Эти факторы должны быть приняты во
внимание в будущих исследованиях беженцев.
Еще одна область, требующая исследования, — это EMDR-процедура
экстренного реагирования, предложенная в качестве метода стабилиза-
ции, который можно использовать в течение нескольких минут или ча-
сов после травмы, особенно для пострадавших от стихийного бедствия
или свидетелей катастрофы, испытывающих сильное возбуждение,
дезориентацию, деперсонализацию или перитравматическую диссоци-
ацию. Чтобы стабилизировать личность, эта процедура использует дву-
стороннюю стимуляцию в сочетании с когнитивными переплетениями,
направленными на ориентацию во времени, месте и текущей безопас-
ности [Quinn, Elkins, Zucker and Smith, in press). Обычно ее описывают
как разовое вмешательство, которое можно использовать снова, если
пострадавшие переживают дополнительные эпизоды высокого уровня
эмоционального возбуждения. Несмотря на то, что отчеты о истори-
ях болезни демонстрируют многообещающие результаты, необходимы
контролируемые исследования для оценки безопасности и эффектив-
ности этой процедуры, условий, в которых она должна использоваться,
и оптимальной формы двусторонней стимуляции.
Различные клинические применения
Поскольку исследования ясно показали, что многие психологические
жалобы основаны на более раннем неблагоприятном жизненном опы-
те или испытывают его сильное влияние, неудивительно, что EMDR-
терапия нашла широкое применение помимо лечения посттравматиче-
ского стрессового расстройства. Как указано в многочисленных иссле-
дованиях [Gold et al., 2005; Mol et al., 2005; Robinson and Larson, 2010],
612 Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение
неблагоприятный жизненный опыт, который не достигает уровня со-
бытия, соответствующего критерию А, может привести к аналогичным
и даже более сильным симптомам посттравматического стресса, чем
серьезная эмоциональная травма. Согласно модели АПИ, которой ру-
ководствуются в практике EMDR, эти воспоминания, как и те, которые
определены как ключевые для страдающих посттравматическим стрес-
совым расстройством, хранятся в форме, зависящей от состояния. Иначе
говоря, они содержат аффективные, физиологические и когнитивные
элементы, переживаемые во время исходного события (см. главу 2). В
следующих разделах представлен обзор исследований для различных
клинических приложений с акцентом на опубликованные контроли-
руемые исследования и конкретные области, требующие дальнейшего
изучения. Рекомендуется провести строгие рандомизированные кли-
нические исследования для всех клинических применений, связанных
с расстройствами, описанными в диагностическом и статистическом
справочнике по психическим расстройствам. Однако при разработке
соответствующего контролируемого исследования важно оценить весь
протокол EMDR-терапии в контексте потенциальных особых потреб-
ностей конкретной группы. Крайне важно, например, указать степень,
в которой стандартный протокол посттравматического стрессового рас-
стройства эффективен для клинического применения, а также необходи-
мость специальной корректировки выбора мишеней и процедур. Кроме
того, необходимо четко определить и ясно оценить все процедурные
изменения стандартных EMDR-протоколов. Полный список опублико-
ванных случаев с широким спектром клинических применений можно
найти в приложении Г.
Тревожные расстройства
Фобии
В пяти рандомизированных клинических исследованиях оценива-
лось лечение фобий. К сожалению, три из них [Muris and Merckelbach,
1997; Muris, Merckelbach, van Haaften and Nayer, 1997; Muris, Merkelbach,
Holdrinet and Sijsenaar, 1998] серьезно скомпрометированы из-за ис-
пользования только одной сессии и неиспользования полного протокола
EMDR-терапии для лечения фобий [Shapiro, 1999; De Jongh, Ten Broeke
Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение 613
and Renssen, 1999]. Хотя эти исследования показали снижение степени
дистресса, влияние терапии на избегающее поведение было ограничен-
ным. Эти результаты можно объяснить игнорированием последних трех
фаз протокола для лечения фобий, которые включают шаблоны для адек-
ватных будущих действий (см. главу 9). Эти шаги необходимы для лече-
ния фобий и любых исследований, связанных с тестом на избегающее
поведение. В одном рандомизированном клиническом исследовании
с использованием полного протокола оценивались эффекты трех сес-
сий с участниками, страдающими стоматологической фобией [Doering,
Ohlmeier, Jongh, Hofmann and Bisping, 2013]. Сообщалось о значительных
эффектах лечения в отношении показателей страха и беспокойства,
а также симптомов посттравматического стрессового расстройства.
Избегание было преодолено, о чем свидетельствует тот факт, что 83%
участников проходили регулярную стоматологическую программу ле-
чения при последующем наблюдении через год. В рандомизированном
контролируемом исследовании, посвященном лечению фобии полета
[Triscari, Faraci, D'Angelo, Urso and Catalisano, 2011] сообщалось о поло-
жительных эффектах, но в сочетании EMDR-терапии с различными тех-
никами когнитивно-поведенческой терапии. Необходимы тщательные
рандомизированные клинические исследования, в которых с другими
видами лечения сравнивался бы только полный EMDR-протокол для ле-
чения фобий (см. главу 9).
Паническое расстройство
Два рандомизированных клинических исследования [Feske and
Goldstein, 1997; Goldstein et al., 2000] изучали ограниченное EMDR-лечение
панического расстройства. Более того, эти исследования были скомпро-
метированы ограничениями протокола и отсутствием достаточного вре-
мени на лечение [Fernandez and Faretta, 2007]. В пилотном исследовании
[Faretta, 2013] 12 сессий EMDR-терапии сравнивались с когнитивно-пове-
денческой терапией при лечении панического расстройства с сопутству-
ющей агорафобией или без нее. Переработка этиологических событий,
триггеров и шаблонов памяти выполнялась во время сессий без использо-
вания домашних заданий, связанных с лечением. Группа клиентов, прохо-
дивших когнитивно-поведенческую терапию, использовала дыхательные
614 Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение
и расслабляющие упражнения во время сессий плюс воображаемую экс-
позицию. Кроме того, этим клиентам было назначено домашнее задание
как на расслабление, так и на экспозицию. Оба метода лечения продемон-
стрировали существенное снижение симптомов тревоги, интенсивности
и частоты панических атак. Заключительное тестирование и последу-
ющее наблюдение показало, что EMDR-терапия привела к значительно
меньшему количеству панических атак, чем когнитивно-поведенческая
терапия. Результаты показывают, что в дополнение к стандартному про-
токолу фобии (см. главу 9) следует также оценить и переработать детские
переживания, которые могут способствовать боязни страха или чувству
бессилия (например, из-за унижений, нападений, жестокого обращения
или неудовлетворенных потребностей). Тщательные рандомизированные
контролируемые исследования с использованием больших выборок, до-
статочного времени лечения и проверки достоверности экспертных зна-
ний должны оценить эффективность протокола, использованного в этом
исследовании. Недавнее рандомизированное клиническое исследование
[Horst, Oudsten, Zijlstra,Jongh, Lobbestael andDe Vries, 2017], в котором срав-
нивались EMDR и когнитивно-поведенческая терапия, продемонстриро-
вало эквивалентные эффекты лечения по широкому спектру показателей,
несмотря на добавление ежедневных домашних заданий по реальной
экспозиции в рамках когнитивно-поведенческой терапии. Необходимо
провести дополнительные рандомизированные клинические исследова-
ния. Однако во всех случаях очень важно использовать стандартный трех-
компонентный подход для непосредственной переработки прошлых вос-
поминаний, текущих триггеров и будущих шаблонов, чтобы обеспечить
изменение как эмоциональных реакций, так и избегающего поведения.
Обсессивно-компульсивное расстройство
В рандомизированном контролируемом исследовании [Nazari et al.,
2011] оценивались результаты EMDR-терапии и применения циталопра-
ма у 90 пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством. Было
проведено неуказанное количество сессий в течение 12-недельного пе-
риода. Результаты по обсессивно-компульсивной шкале Йеля-Брауна
показали, что EMDR-терапия обеспечивает примерно вдвое больший
положительный эффект лечения, чем циталопрам. Однако это исследо-
вание скомпрометировано множеством проблем, включая отсутствие
Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение 615
проверок достоверности и нечеткое описание применяемого протокола.
Необходимо провести строгие рандомизированные клинические иссле-
дования с этой популяцией, чтобы сравнить EMDR-терапию с другими
психологическими и фармацевтическими методами лечения.
Расстройства настроения
Многочисленные рандомизированные клинические исследования
продемонстрировали положительные результаты в отношении показа-
телей депрессии в дополнение к оценкам лечения посттравматическо-
го стрессового расстройства [Chen et al., 2014]. Кроме того, в двух ран-
домизированных клинических исследованиях напрямую оценивалось
влияние EMDR-терапии на диагностированную депрессию. В рандоми-
зированном контролируемом исследовании [Gauhar, 2016] 26 участ-
ников с диагнозом "большое депрессивное расстройство" прошли курс
лечения, состоявший из сессий по шесть-восемь часов. Сообщалось
о существенном влиянии на депрессию, эмоциональную травму и по-
казатели качества жизни с сохранением эффекта при последующем на-
блюдении через три месяца. В исследовании был выбран ряд стрессовых
неблагоприятных жизненных событий, связанных с депрессией. Также
сообщается о существенном обобщении положительных эффектов лече-
ния по отношению к негативным когнициям участников. Негативные
убеждения, выявленные в начале лечения, автоматически нейтрализо-
вались по мере продолжения переработки. Как заявили исследователи,
"сдвиг в достоверности когниции, служившей мишенью, похоже, рас-
пространялся на другие негативные когниции, не являвшиеся мише-
нью" (р. 66). В другом рандомизированном клиническом исследовании
[Behnam Moghadam and Salehian, 2015] эффекты трех 45-90-минутных
сессий, проводимых в течение недели и нацеленных на воспоминания
о сердечном приступе, оценивались пациентами с использованием шка-
лы депрессии Бека. Средний уровень депрессии в группе EMDR был су-
щественно снижен после тестирования и значительно улучшился через
12 месяцев наблюдения [Behnam Moghadam et al., 2015]. Кроме того,
в неконтролируемом исследовании 42 участников с диагностированной
униполярной депрессией [Hofmann et al., 2014] сравнивались эффекты
когнитивно-поведенческой терапии (в среднем 47 сессий) и сочета-
ние когнитивно-поведенческой терапии (в среднем 46 сессий) с семью
616 Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение
(в среднем) дополнительными сессиями EMDR-терапии. Результаты
сравнения групп, содержащих по 21 участнику, показали, что "коли-
чество ремиссий после лечения (уровень симптомов ниже 12 баллов
по шкале депрессии Бека-И) было значительно больше в группе с допол-
нительной EMDR-терапией (п = 18), чем в контрольной группе (п = 8;
р = 0,001)" (р. 103). В другом неконтролируемом исследовании [Hase
et al., 2015] сообщается о 68% ремиссии в среднем после пяти сессий
EMDR-терапии, направленных на неблагоприятные переживания, свя-
занные с началом и течением депрессии, в дополнение к обычной груп-
повой терапии. Группа EMDR продемонстрировала значительно лучшие
эффекты с точки зрения депрессивных симптомов и частоты рециди-
вов при заключительном тестировании и долгосрочном наблюдении
по сравнению с подобранным контролем, получавшим обычное индиви-
дуальное и групповое лечение. Результаты этих исследований подчерки-
вают необходимость дополнительных рандомизированных клинических
исследований с диагностированной депрессией по сравнению с другими
психологическими методами лечения и с использованием долгосрочно-
го наблюдения. Кроме того, рандомизированное пилотное исследование
[Novo et al., 2014] с участием 20 пациентов с субсиндромальным биполяр-
ным расстройством и эмоциональной травмой в анамнезе показало, что
эффективность EMDR-терапии значительно выше, чем эффективность
обычного лечения в отношении симптомов депрессии, гипомании, эмо-
циональной травмы и воспоминаний об эмоциональной травме, но при
24-недельном наблюдении эффект сохранился только в отношении вос-
поминаний о травме. Полученные данные указывают на потенциальную
пользу EMDR-терапии для этой популяции, но необходимы более тща-
тельные испытания с большей выборкой и выявлением дополнительных
мишеней, связанных с конкретными симптомами. Учитывая очевидную
связь между ранними неблагоприятными переживаниями и депрессией
[Heim et al., 2004; Williams, Debattista, Duchemin, Schatzberg and Nemeroff,
2016], в будущих исследованиях следует изучить влияние на расстрой-
ство переработки ряда неблагоприятных жизненных событий, помимо
серьезной травмы. Как указано в справочнике DSM-5, "неблагопри-
ятные детские переживания, особенно когда имеется множество пе-
реживаний разного типа, составляют набор мощных факторов риска
большого депрессивного расстройства" (American Psychiatric Association,
Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение 617
2013, п. 166). Для изучения лечебного и профилактического потенциала
EMDR-терапии требуются долговременные исследования.
Аддикции
В относительно небольшом, но растущем количестве публикаций
утверждается, что EMDR-терапия может быть эффективным дополнитель-
ным лечением злоупотребления психоактивными веществами, особен-
но при наличии эмоциональных травм в анамнезе. Крупномасштабные
рандомизированные исследования EMDR-терапии при лечении аддик-
тивных клиентов до сих пор не проведены, поэтому в настоящее время
практика основана лишь на неконтролируемых исследованиях, отчетах
о клинических случаях, правдоподобных теориях и консенсусе среди
практикующих психотерапевтов, имеющих опыт в этой области. В на-
стоящее время существует солидный объем исследований, подтвержда-
ющих сильную корреляцию между эмоциональными травмами, злоу-
потреблением психоактивными веществами и другим компульсивным,
дезадаптивным поведением [Anda et al., 2006; Brady, Back and Coffey,
2004; Dube et al., 2003; Felitti, 2004; Felitti et al., 1998; Ouimette, Brown
and Najavits, 1998; Petry, Stinson and Grant, 2005], что указывает на не-
обходимость проведения дальнейших контролируемых исследований
EMDR-терапии. В следующем разделе суммируются некоторые из суще-
ствующих на сегодняшний день исследований. Дополнительные отчеты
о применении EMDR-терапии для лечения наркотической зависимости
и других форм компульсивного поведения можно найти в приложении Г.
Эмоциональные травмы и сопутствующие расстройства, связанные
со злоупотреблением психоактивными веществами, широко распро-
странены среди уголовников [Grant et al., 2004]. Метаанализ [Latimer,
Morgon-Bourgon and Chretien, 2006] показал, что, хотя суды по делам
о наркотиках могут снизить рецидивность, процент выбытия из 66 про-
грамм в среднем составляет 45%. Одна из причин, по которой участники
не заканчивают программу лечения по приговору суда по делам о нар-
котиках, заключается в наличии сопутствующих психических проблем,
которые не диагностируются и не лечатся в таких программах [Marlowe
and Meyer, 2011]. Учитывая корреляцию между эмоциональной травмой
и злоупотреблением наркотиками, можно предположить, что лечение,
618 Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение
направленное на эмоциональную травму, может привести к сокраще-
нию оттока и увеличению числа лиц, полностью прошедших програм-
му, а также к большему снижению рецидивов. В результате пятилетнего
квазиэкспериментального исследования [Brown et al., 2015] была пред-
ложена комплексная программа лечения эмоциональных травм, соче-
тающая EMDR-терапию и поиск безопасности [Najavits, 2002]. Эта про-
грамма была утверждена судом по делам о наркотиках округа Терстон.
Шестьдесят восемь процентов (п = 150) участников этой программы
подтвердили наличие эмоциональной травмы по критерию А. Поиск
безопасности (Seeking Safety) — это подробно прописанная комплекс-
ная когнитивно-поведенческая программа лечения посттравматиче-
ского стрессового расстройства и злоупотребления психоактивными
веществами. Как правило, она предназначена для групп, проводится об-
ученными специалистами, не имеющими профессиональной лицензии,
и ориентирована на обеспечение текущей безопасности и стабильности
личности. Браун и соавторы [Brown et al., 2015] рекомендовали интегри-
ровать эту программу в подготовительную фазу EMDR-терапии. Прежде
чем участники могли добровольно принять до 30 индивидуальных сес-
сий EMDR-терапии, требовалось пройти программу поиска безопасно-
сти. В среднем, участники, завершившие EMDR-терапию, прошли 12 сес-
сий. Программу поиска безопасности прошли сто двенадцать участни-
ков комплексной программы лечения эмоциональных травм. При этом
программу завершили 91% участников, выбравших EMDR-терапию
на третьем этапе комплексной программы лечения эмоциональных
травм (п = 65), 57% участников, отказавшихся от EMDR-терапии, но
прошедших программу поиска безопасности (п = 47), и 60% участни-
ков, участвовавших в программе как обычно, без зарегистрированной
эмоциональной травмы. Эти результаты заслуживают внимания, по-
скольку исследование показало, что участники, полностью прошедшие
программу лечения по приговору суда по делам о наркотиках, реже со-
вершали правонарушения, чем те, кто ее не завершил [Belenko, 2001; U.S.
Government Accountability, 2005]. Эти результаты свидетельствуют о том,
что EMDR-терапия может быть важным дополнением к программам, на-
значенным по решению суда по делам о наркотиках. Необходимо про-
вести рандомизированные клинические исследования, сравнивающие
уменьшение симптомов, частоту рецидивов и рецидивизм среди лиц,
Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение 619
прошедших EMDR-терапию и подвергавшихся другим методам лечения
эмоциональных травм, назначаемым по решению судов поделам о нар-
котиказ.
Предлагается основать комплексное лечение EMDR людей с сопут-
ствующей аддикцией и травмой на стандартном восьмиэтапном трех-
компонентном протоколе. В ряде случаев сообщалось о положительных
эффектах стандартного протокола по сокращению употребления алко-
голя и/или психоактивных веществ. В работе [Kullack and Laugharne,
2016] сообщалось о четырех пациентах, соответствующих критериям
до начала лечения посттравматического стрессового расстройства, трех
с сопутствующей алкогольной зависимостью и одного с зависимостью
от психоактивных веществ. EMDR-лечение привело к тому, что три из
четырех участников больше не соответствовали критериям посттрав-
матического стрессового расстройства, алкогольной зависимости или
зависимости от психоактивных веществ после окончания терапии и че-
рез 12 месяцев последующего наблюдения. При этом поведение, свя-
занное с употреблением психоактивных веществ, не было мишенью те-
рапии и модифицированные протоколы лечения аддикции, описанные
ниже, не использовались. Это приводит к вопросу о том, какие типы
мишеней необходимо выбирать при лечении наркотической зависимо-
сти для максимального выздоровления, и какой тип клиентов получит
наибольшую пользу. В этом исследовании у четырех участников было
отмечено увеличение злоупотребления психоактивными веществами
вскоре после травмирующего события в зрелом возрасте, которое было
переработано. Два участника сообщили о детских эмоциональных
травмах, которые также были мишенями EMDR-терапии. Разрешение
зависимости от психоактивных веществ как комбинированного резуль-
тата с одновременным разрешением посттравматического стрессового
расстройства подтверждает гипотезу самоизлечения как основного
фактора аддиктивных расстройств [Hien et al., 2010; Khantzian, 1985].
См. также главу 11. В современной литературе об аддикции предлага-
ются другие элементы воспоминаний, которые стоит сделать мишенью
EMDR-терапии в будущих исследованиях. К ним относятся эпизодиче-
ские и другие специфические воспоминания, связанные со злоупотре-
блением психоактивными веществами [Muller, 2013; Torregrossa, Corlett
and Taylor, 2011].
620 Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение
В рандомизированном контролируемом исследовании [Hase, Schall-
mayer and Sack, 2008] использовалось модифицированное применение
EMDR-процедур для нацеливания на воспоминания об аддикции, вклю-
чая действие наркотиков, рецидив и тягу, вместо воспоминаний об эмо-
циональных травмах. Термин "воспоминание об аддикции" изначально
определялся как бессознательное, имплицитное воспоминание, в кото-
ром пристрастие является сознательным проявлением [Boening, 2001].
Имплицитные воспоминания, связанные с аддикцией, могут быть очень
устойчивыми к изменению или угасанию, что ограничивает полезность
экспозиционной терапии вне лабораторных условий [Torregrossa et al.,
2011]. В работе [Hase et al., 2008] 34 пациента с алкогольной зависимо-
стью были случайным образом распределены в группу обычного лече-
ния, включавшее детоксикацию, мотивационное интервью и групповую
терапию, ориентированную на аддикцию, и в группу обычного лечения
в сочетании с двумя сессиями модифицированных EMDR-процедур, как
отмечалось ранее. После двух сессий, направленных на воспоминания
об аддикции, о которых сообщили участники, тяга к алкоголю, изме-
ренная по шкале обсессивно-компульсивного употребления алкоголя
[Anton, Moak and Latham, 1995], значительно снизилась в группе EMDR,
но не в группе обычного лечения. Исследование указывает на потенци-
альную полезность нацеливания на пристрастие и другие воспоминания
об аддиктивном поведении для снижения риска рецидива.
В двух исследованиях [Little et al., 2016; Markus et al., 2016] изучалось,
могут ли одни лишь движения глаз уменьшить визуальные образы ад-
дикции и связанном с этим пристрастии к еде или курению. Результаты
показывают, что движения глаз, сфокусированные на мишенях, связан-
ных с аддикцией, могут уменьшить яркость и эмоциональность, свя-
занные с этим опытом, что предполагает потенциальную полезность
для предотвращения рецидивов. Модифицированный протокол лечения
от аддикции, называемый "Десенсибилизация триггеров и переработ-
ка влечения" [Рорку, 2005; Vogelmann-Sine, Sine, Smyth and Popky, 1998],
также исследовался в нескольких тематических исследованиях [Bae and
Kim, 2012, 2015]. Серии движений глаз в первую очередь были сосредо-
точены на влечении и пристрастиях, обычно выявляя скрытый дистресс,
который почти всегда сопровождает аддикцию и компульсивное поведе-
ние. В клинической практике возникающее беспокойство обычно лечат
Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение 621
стандартной EMDR-терапией. Отчеты показали, что терапевтический
эффект протокола десенсибилизации триггеров и переработки влечения
сохраняется при последующем наблюдении через шесть и 12 месяцев,
что позволяет предположить, что он может быть полезным дополнением
к стандартному протоколу EMDR-терапии при лечении аддикций и дру-
гих неадаптивных форм поведения. Однако необходимы рандомизиро-
ванные клинические исследования для подтверждения обоих этих про-
токолов и определения различных элементов лечения, обеспечивающих
полное выздоровление.
Трехкомпонентное лечение аддикций с помощью метода EMDR вклю-
чает в себя: 1) переработку прошлых тревожных переживаний, стиму-
лирующих привыкание; 2) нейтрализацию текущих триггеров (включая
тягу); 3) разработку шаблонов, которые включают желаемые будущие
адаптивные действия, чтобы жить здоровой, осмысленной жизнью без
использования веществ или неадаптивного поведения. Для сравнения
стандартной EMDR-терапии с другими эмпирически подтвержденными
моделями лечения сопутствующих травм и аддикций необходимы кон-
тролируемые исследования. В описанной выше программе суда по делам
о наркотиках было рекомендовано в будущем провести ее рандомизи-
рованное сравнение с программой поиска безопасности [Najavits, 2001]
и сочетанием программы поиска безопасности и EMDR-терапии, чтобы
определить дополнительную значимость переработки эмоциональной
травмы, полученной в прошлом, для общих результатов лечения. Другие
потенциальные группы сравнения для EMDR-терапии включают модель,
основанную на экспозиции [Brady, Dansky, Back, Foa and Carroll, 2001],
в дополнение к другим протоколам на основе когнитивно-поведенческой
терапии, специфичной для сочетанной эмоциональной травмы и аддик-
ций [Ford and Russo, 2006]. Все сравнения должны включать оценку при-
нятия пациентом лечебного подхода, что обычно отражается в показате-
лях продолжительности лечения. Кроме того, в будущих сравнительных
исследованиях следует отслеживать частоту долгосрочных рецидивов
(воздержание) и включать показатель качества жизни, который будет
лучшим показателем успеха лечения.
Необходимо провести дополнительные исследования, чтобы опреде-
лить, какие мишени следует перерабатывать для получения наиболее
надежных и долгосрочных результатов в лечении аддикций с помощью
622 Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение
EMDR-терапии. Например, в рамках рандомизированных контролиру-
емых исследований необходимо сравнить группу, участники которой
получают только стандартное лечение эмоциональной травмы, и груп-
пу, участники которой помимо стандартного лечения перерабатывают
мишени, связанные с положительным (поощряющим) воздействием
аддикции. Кроме того, необходимо изучить очередность переработки
в EMDR-терапии. К этим задачам относятся: 1) сравнение клинических
исходов лечения, в котором переработка начинается сразу, и лечения,
в котором переработка начинается только 30 дней трезвости; 2) срав-
нение переработки триггеров, влечения и положительных состояний
вознаграждения до начала переработки эмоциональной травмы с перво-
очередной переработкой травмы; 3) сравнение одновременной перера-
ботки тревожных и приятных воспоминаний на ранних стадиях с после-
довательной переработкой (сначала либо травма, либо приятные воспо-
минаний об аддикции); 4) сравнение сессий лечения один раз в неделю
с интенсивным курсом лечения в течение нескольких дней, включающее
определение ожидаемого диапазона дозирования (количество сессий ле-
чения, которые могут дать положительные и продолжительные резуль-
таты лечения). Будущие исследования должны включать долгосрочное
наблюдение, чтобы оценить частоту рецидивов, а также оценку качества
жизни, поскольку излечение от аддикции — это не просто воздержание.
Ее конечная цель — создать жизнь, в которой воздержание имеет смысл.
Болевой синдром
Исследования продемонстрировали положительные результаты
EMDR-терапии для пациентов, страдающих от широкого спектра изну-
рительных физических состояний. Рекомендуются тщательные рандо-
мизированные клинические исследования EMDR-терапии для изучения
нескольких областей, включая облегчение хронической боли [Tefft and
Jordan, 2016; Tesarz et al., 2014; Gerhardt et al., 2016]. Первое такое иссле-
дование, которое было опубликовано, касалось пострадавшего от ожога,
который был серьезно истощен в течение почти 10 лет [МсСапп, 1992].
После одной сессии EMDR-терапии посттравматическое стрессовое рас-
стройство и соматические симптомы у пациента исчезли. Жертвы ожо-
гов — лишь один из примеров пациентов, страдающих от хронической
боли, и возможность того, что неослабевающую боль можно облегчить,
Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение 623
переработав воспоминания о травмирующем событии, как продемон-
стрировано в тематических исследованиях с многочисленными паци-
ентами, испытывавшими боль (см. приложение Г), имеет очевидные
последствия. Модель АПИ, которая утверждает, что хроническая боль
включает накопление соматических элементов травматического собы-
тия, кажется совместимой с текущими нейробиологическими иссле-
дованиями [Rome and Rome, 2000]. Предлагаемое лечение с помощью
EMDR-терапии включает переработку как предшествующих событий,
так и будущих проблем, а также болевых ощущений (см. главу 9). В од-
ном рандомизированном клиническом исследовании [Gerhard et al.,
2016] 40 пациентов с хронической болью в спине получили 10 сессий
EMDR-терапии плюс обычное лечение. Сравнение проводилось с состо-
янием после обычного лечения. Пятьдесят процентов участников, про-
шедших EMDR-терапию, сообщили о клинически удовлетворительном
улучшении по сравнению с нулем в контрольной группе. В другом рандо-
мизированном клиническом исследовании [Maroufi et al., 2016] сообща-
лось о лечении 56 пациентов, испытывающих послеоперационную боль
от умеренной до сильной, которые получили одну 60-минутную сессию
EMDR-терапии, приведшей к значительному снижению боли по срав-
нению с контрольным состоянием. Положительные результаты были
также получены для различных болевых состояний в открытом испыта-
нии с участием 38 пациентов [Mazzola et al., 2009]. Пациенты прошли
12 сессий и сообщили о значительном уменьшении боли, беспокойства
и депрессии, а также об улучшении чувства эмоционального и физиче-
ского здоровья. Хотя в этих существующих исследованиях сообщалось
о положительных эффектах как при острой, так и при хронической боли,
рекомендуется провести дальнейшие рандомизированные клинические
исследования для оценки эффектов полного курса лечения с долгосроч-
ным наблюдением.
Еще одно важное направление исследований — лечение фантомной
боли в конечностях. На сегодняшний день опубликовано шесть темати-
ческих исследований или серий, в которых оценивается эффективность
EMDR-терапии при этом синдроме [Атапо, Seiyama and Toichi, 2013; De
Roos et al, 2010; Russell, 2008a; Schneider et al., 2008; Sinici, 2016; Wilensky,
2006]. Успех, определяемый как полное или значительное уменьше-
ние испытываемой боли, был достигнут в среднем в 80% случаев после
624 Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение
2-9 сессий. В недавнем рандомизированном клиническом исследовании
[Rostaminejad, Behnammoghadam, Rostaminejad, Behnammoghadam and
Bashti, 2017] описаны результаты лечения 30 пациентов с фантомными
болями в конечностях с помощью 12 одночасовых сессий EMDR-терапии
в течение одного месяца по сравнению со стандартными условиями ле-
чения. Все участники группы EMDR при заключительном тестировании
сообщили об уменьшении боли. При контрольном наблюдении через 24
месяца эффекты лечения сохранялись или усиливались, при этом 93%
испытывали существенное облегчение, в том числе 47% — полное исчез-
новение боли. Результаты участников контрольной группы при заклю-
чительном тестировании и последующем наблюдении были хуже.
Эффективность EMDR-терапии согласуется с моделью АПИ, которая
утверждает, что фантомная боль в конечностях является результатом
непереработанных воспоминаний о событии (вместе с его физическими
ощущениями), которое потребовало ампутации. Предполагается, что пе-
реработка воспоминаний о травмирующем событии вызывает одновре-
менный сдвиг эмоций, физических ощущений и убеждений, связанных
с происшествием, посредством интеграции и реконсолидации воспоми-
наний. Результатом фантомной боли в конечностях является устране-
ние или значительное уменьшение тех болевых ощущений, которые не
вызваны действительным повреждением нервов. Такой исход, если он
будет подтвержден рандомизированным клиническим исследованием,
имеет большое значение, учитывая большое количество жертв несчаст-
ных случаев и ветеранов боевых действий, которые страдают от этого
изнурительного и психологически тяжелого состояния. Настоятельно
рекомендуется провести тщательные рандомизированные контролиру-
емые исследования, в которых сравнивались бы протокол для лечения
боли, описанный в главе 9, с другими существующими методами лече-
ния.
Еще одна рекомендуемая область для дальнейших исследований —
это использование EMDR-терапии для лечения мигрени. В пилотном
исследовании [Колик et al., 2011] сообщается о снижении частоты
и продолжительности приступов мигрени в среднем после восьми сес-
сий EMDR-терапии, направленной на события, связанные с головными
болями. Также снизилось потребление обезболивающих и количество
обращений в отделения неотложной помощи. Эффекты сохранялись
Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение 625
при контрольном наблюдении через три месяца. Другие исследования
болевых состояний, включая фибромиалгию, скелетно-мышечную боль,
невралгию тройничного нерва, невропатию и синдром хронической
усталости, перечислены в приложении Г. Эти обнадеживающие резуль-
таты указывают на необходимость тщательных рандомизированных
клинических исследований для определения оптимального клиническо-
го применения и продолжительности лечения с учетом потенциально
возможных тяжелых психологических последствий непрекращающейся
хронической боли и умеренного размера эффекта, о котором сообща-
лось в исследовательских испытаниях существующих методов лечения
[Eccleston, Morley and Williams, 2013].
Различные соматические состояния
EMDR-терапия также оценивалась в отношении пациентов с другими
соматическими состояниями. В рандомизированном клиническом ис-
следовании [Arabia, Manca and Solomon, 2011] метод EMDR сравнивал-
ся с воображаемой экспозицией (многократное и подробное описание
воспоминания во время сессии), используемым в длительной экспозици-
онной терапии [Foa and Rothbaum, 1998] при лечении пациентов с эмо-
циональной травмой, вызванной сердечным приступом или операцией
на сердце. Домашнее задание (воображаемая и реальная экспозиция),
традиционно используемое при длительной экспозиционной терапии,
не было включено из-за опасений по поводу безопасности и истощения
участников. Было обнаружено, что от трех до пяти сессий EMDR-терапии,
проводимых в течение четырехнедельного периода, давали более значи-
тельный положительный эффект, что измерялось значительным умень-
шением депрессии, симптомов эмоциональной травмы и тревоги при
заключительном тестировании, а также симптомов эмоциональной
травмы и беспокойства через шесть месяцев последующего наблюдения.
В другом рандомизированном контролируемом исследовании [Moradi,
Zeighami, Moghadam, Javadi and Alipor, 2016] оценивались эффекты двух
сессий EMDR-терапии по сравнению с терапией на основе контроль-
ного листа ожидания с пациентами, перенесшими инфаркт миокарда,
госпитализированными в отделение интенсивной терапии и испытыва-
ющими тревогу. Лечение проводилось с использованием двух занятий
626 Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение
по 45-90 минут в течение трехдневного периода. Тревога измерялась
с помощью шкалы тревоги Бека. Показатель указывал на существенное
снижение тревоги в группе EMDR, которое сохранялось через 12 меся-
цев наблюдения (до лечения: 48,86; после лечения: 7,36; последующее
наблюдение: 6,73). Эффекты трех 45-90-минутных сессий, нацеленных
на воспоминания о сердечном приступе и проведенных в течение не-
дели, были оценены в рандомизированном клиническом исследовании
[Behnam Moghadam, Alamdari, Behnam Moghadam and Darban, 2015] с уча-
стием 60 пациентов на основе шкалы тревоги Бека. Средний уровень
депрессии для группы EMDR существенно снизился после тестирования
(с 27 до 12) и был значительно лучше, чем у контрольной группы без ле-
чения. Через 12 месяцев наблюдения положительные эффекты лечения
в группе EMDR были дополнительно значительно улучшены [Behnam
Moghadam, Behynam Moghadam et al., 2015].
Учитывая серьезные риски смертности, связанные с тревогой, депрес-
сией и симптомами посттравматического стрессового расстройства,
являющимися последствием сердечного заболевания [Dew et al., 2000;
Ladwig et al., 2008; Moser, 2007], необходимо провести тщательные ран-
домизированные контролируемые исследования, оценивающие долго-
срочные исходы, включая влияние на качество жизни, физическое здоро-
вье и смертность. Также желательно провести исследования, сравниваю-
щие эффекты еженедельного и непрерывного дневного лечения, чтобы
убедиться в целесообразности реабилитационного лечения во время
пребывания в больнице, как это было предложено в работе [Moradi et al.,
2016].
Неудивительно, что лечение рака связано с психологической травмой
[Kangas, Henry and Bryant, 2007; Perez et al., 2014] и поэтому заслужи-
вает дальнейшего изучения. Комбинированное открытое исследование
и рандомизированное клиническое исследование [Capezzani et al., 2013]
продемонстрировали эффекты восьми сессий EMDR-терапии для онко-
логических больных, у которых было диагностировано посттравмати-
ческое стрессовое расстройство (DSM-IV). Десять пациентов, находив-
шихся в активной фазе заболевания, лечились исключительно методом
EMDR. На последующем этапе заболевания двадцать один пациент
были случайным образом распределены по группам EMDR или когни-
тивно-поведенческой терапии и оценены с точки зрения тревожности,
Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение 627
депрессии и симптомов посттравматического стрессового расстройства.
Лечение по методу EMDR привело к сокращению всех показателей и зна-
чительно большему устранению посттравматического стресса, чем при
когнитивно-поведенческой терапии. EMDR-терапия была одинаково эф-
фективна для пациентов на активной стадии и на стадии наблюдания,
и все, кроме одного из 21 пациента, получавших EMDR-лечение, к концу
лечения избавились от диагноза посттравматического стресса. Хотя ре-
зультаты обнадеживают, это исследование скомпрометировано тем, что
в нем нет экспертных проверок достоверности данных, а лечение всем
участникам предоставлял только один терапевт. В нерандомизирован-
ном многоцентровом исследовании 57 онкологических больных с сим-
птомами тревожного или депрессивного расстройства [Faretta, Borsato,
Civilotti, Fernandez and Pagani, 2016] измерялись эффекты 12 сессий
EMDR-терапии, сфокусированной на воспоминаниях, непосредствен-
но связанных с заболеванием [Faretta and Borsato, 2016] по сравнению
с 12 сессиями когнитивно-поведенческой терапии с использованием
различных техник. Лечение, ориентированное на настоящее время (т.е.
сосредоточение внимания на воспоминаниях, непосредственно связан-
ных с текущим заболеванием), рекомендовано авторами для больниц
из-за ограничений по времени на возможное количество сессий, кото-
рые можно реально провести. Было обнаружено, что EMDR-лечение зна-
чительно улучшает 11 из 17 измеряемых переменных. Для дальнейшей
оценки этого протокола рекомендуется провести тщательные рандоми-
зированные клинические исследования. Эффективное и своевременное
лечение необходимо клиентам с симптомами эмоциональной травмы,
полученной в результате их диагноза, учитывая негативное влияние
стресса на функцию иммунной системы [Lutgendorf and Andersen, 2015].
Кроме того, для пациентов в традиционных клинических условиях ре-
комендуется провести рандомизированные клинические исследования
с использованием EMDR-протокола в комплексной терапии рака (см.
главу 9). В этой популяции рандомизированные контролируемые иссле-
дования, включающие долгосрочное наблюдение, могут помочь опре-
делить наиболее эффективное лечение, оценив влияние на симптомы,
а также на выздоровление и выживаемость.
О положительных эффектах лечения также сообщалось в групповом
протоколе [Jarero, Artigas, Uribe and Garcia, 2016], в котором используются
628 Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение
изображения объектов переработки, а также техника "Объятия бабочки"
в качестве двусторонней стимуляции (см. главу 9). В открытом исследо-
вании [Jarero et al., 2015] 24 взрослым женщинам с различными форма-
ми рака проводились групповые занятия два раза в день в течение трех
дней подряд. Сообщалось, что групповой протокол привел к заметному
снижению симптомов психологических травм у пациентов на активной
фазе лечения рака, а также во время фазы последующего наблюдения.
Кроме того, за тремя исключениями, все они оказались субклинически-
ми через три месяца наблюдения.
Необходимо провести тщательное рандомизированное клиническое
исследование всех существующих протоколов для оценки ближайших
и отдаленных результатов, а также для сравнения эффектов индивиду-
альной и групповой терапии. Поскольку протоколы можно применять
несколько дней подряд, они могут особенно подходить для своевремен-
ного применения в программах реабилитации. Тот факт, что симптомы
посттравматического стрессового расстройства могут быть уменьшены
или устранены у пациентов с раком и другими опасными для жизни за-
болеваниями, имеет очевидные последствия для функционирования им-
мунной системы, восстановления и предотвращения рецидивов. Точно
так же рандомизированное контролируемое исследование пациентов
с рассеянным склерозом, у которых было диагностировано посттрав-
матическое стрессовое расстройство [Carletto et al., 2016], показало,
что после десяти 60-минутных сессий 100% пациентов в группе EMDR
избавились от диагноза по сравнению с 77% в контрольной группе.
Учитывая исследования, указывающие на связь между стрессом и буду-
щим рецидивом [Mitsonis, Potagas, Zervas and Sfagos, 2009], необходимы
дальнейшие исследования с большими выборками и долгосрочным на-
блюдением для оценки результатов с точки зрения симптомов, качества
жизни, а также улучшения психологической устойчивости и иммунной
функции.
Хотя об EMDR-терапии и ее эффективности при лечении широкого
спектра психологических и физических проблем известно много, еще
многое предстоит сделать. В будущих исследованиях по оценке EMDR-
терапии при лечении соматических состояний не было лучшей модели,
чем исследование с помощью интервью с аффективным сознанием [Felitti
et al., 1998], проведенное в клинике Kaiser Permanente. Это исследование
Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение 629
показало, что неблагоприятные переживания в детстве связаны с мно-
жеством физических состояний, включая ишемическую болезнь сердца,
рак, хронические заболевания легких, переломы скелета и заболевания
печени. Рекомендуется провести тщательные долговременные исследо-
вания, чтобы оценить, может ли EMDR-переработка неблагоприятных
переживаний предотвратить развитие этих состояний. Такие исследова-
ния будут иметь большое значение для социальной политики и оптими-
зации медицинского обслуживания.
Очевидно, что все будущие исследования EMDR-процедур должны со-
ответствовать критериям валидности лечения. Кроме того, для успеш-
ного лечения необходимо, чтобы практикующие психотерапевты иден-
тифицировали достаточное количество значительных нежелательных
явлений в истории болезни пациента и выделяли соразмерное количе-
ство времени на лечение. Согласно исследованию неблагоприятного
детского опыта, существует "сильная дифференцированная взаимосвязь
между степенью подверженности жестокому обращению или домашним
дисфункциям в детстве и множественными факторами риска для не-
скольких основных причин смерти среди взрослых" [Felitti et al., 1998,
p. 245]. Разнообразные соматические состояния, а также связанные
с ними психологические проблемы можно успешно вылечить с помо-
щью короткого курса EMDR-терапии. Однако в случае многочисленных
детских эмоциональных травм вследствие жестокого обращения необхо-
димо более сложное лечение (см. главу 11). К счастью, поскольку было
показано, что положительные эффекты EMDR-переработки данного
травматического воспоминания распространяются на другие, похожие
воспоминания, может оказаться ненужным перерабатывать каждое вос-
поминание отдельно. Тем не менее, каждая категория воспоминаний,
определенная в анкете по неблагоприятным детским переживаниям (см.
приложение А), должна быть адекватно оценена, и для оптимального те-
рапевтического изменения необходимо выделить время лечения, необ-
ходимое для переработки основных воспоминаний в каждом кластере.
Также рекомендуется, чтобы любое предлагаемое будущее исследова-
ние этого вопроса включало процедуры для выявления потенциальных
эпигенетических и нейрофизиологических изменений после лечения.
Возможности эффективных и рентабельных исследований доступны как
в амбулаторных условиях, так и в стационарных условиях, поскольку
630 Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение
EMDR-терапия может успешно проводиться в течение последовательных
дней, а не недель или месяцев, которые обычно требуются для других ме-
тодов лечения.
Группы, не поддающиеся лечению
Дополнительные области исследований, требующие тщательного
анализа, традиционно включают группы людей, не поддающихся ле-
чению. Например, как сообщается в недавнем обзоре [Harrison, De la
Cruz, Enander, Radua and Mataix-Cols, 2016], дисморфическое расстрой-
ство обычно считается трудно поддающимся лечению. В исследованиях
когнитивно-поведенческой терапии обычно использовалось от восьми
до 14 сессий и сообщалось об успешности 40-54%, определяемой как
изменение на не менее 30%. Однако небольшая последовательная се-
рия случаев с использованием EMDR-терапии [Brown, McGoldrick and
Buchanan, 1997] показала, что пять из семи пациентов испытали пол-
ную ремиссию симптомов дисформического расстройства после од-
ной-трех сессий переработки. Улучшение сохранялось через год после
этого. Сходные результаты были получены у четырех подряд пациентов
с обонятельным референсным синдромом [McGoldrick et al., 2008], все
из которых потеряли диагноз после одной-трех сессии лечения и со-
храняли этот статус при последующем наблюдении (от шести месяцев
до 10 лет). Согласно модели АЛИ, оба диагноза были успешно выле-
чены посредством EMDR-переработки очевидного этиологического
события, включающего стыд и унижение. Эти результаты заслужива-
ют дальнейшего изучения с помощью тщательных рандомизирован-
ных клинических исследований с использованием больших выборок
и долгосрочного наблюдения. Также рекомендуется включить более
длительное лечение для оценки и переработки других потенциально
важных событий, учитывая, что у двух пациентов с полной ремиссией
дисморфического расстройства через год последующего наблюдения
были выявлены симптомы других заболеваний (бред отношения и об-
сессивно-компульсивное расстройство).
Другой традиционно устойчивый диагноз, включающий бредовые
симптомы, при котором может оказаться полезным EMDR-лечение,—это
психоз. Первичное неконтролируемое пилотное исследование [van den
Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение 631
Berg and van den Gaag, 2012] показало, что EMDR-лечение посттравмати-
ческого стрессового расстройства у психотических пациентов привело
к уменьшению симптомов травмы и депрессии, а также уменьшению
слуховых галлюцинаций и бреда. С момента публикации этого исследо-
вания было проведено два рандомизированных клинических исследова-
ния [De Bont, van Minnen and De Jongh, 2013; van den Berg et al., 2015],
в которых оценивались EMDR-терапия и длительная экспозиционная
терапия при лечении посттравматического стрессового расстройства
в этой популяции. Авторы сообщили об уменьшении симптомов эмоцио-
нальной травмы, что указывает на то, что оба метода лечения безопасны
и эффективны. Вторичный анализ также выявил уменьшение некоторых
психотических симптомов [De Bont et al., 2016]. Однако в будущих иссле-
дованиях следует оценить более длительный курс EMDR-терапии, кото-
рый нацелен на весь спектр неблагоприятных жизненных событий, ко-
торые могут способствовать этому расстройству. Исследования [Bentall,
Wickham, Shevlin and Varese, 2012; Read et al., 2014; Varese et al., 2012] четко
выявили связь между невзгодами детства (например, издевательствами,
утратой, сексуальной травмой, пребыванием в специальных учреждени-
ях) и психозом. Возможно, этиологические события, связанные с ярко
выраженными психотическим бредом и галлюцинациями, могут быть
идентифицированы посредством прямого опроса и использования тех-
ники перенесения в прошлое. В таком случае их следует перерабатывать
напрямую. Прежде чем начинать более строгие краткосрочные рандо-
мизированные клинические исследования с долгосрочным наблюдени-
ем для оценки возможности достижения полной и стабильной ремиссии
сначала рекомендуется провести первичные пилотные исследования,
оценивающие комплексный и естественный курс лечения для определе-
ния конкретных параметров применения EMDR-терапии в этой сложной
популяции.
Еще одна область, для которой EMDR-терапия показала себя много-
обещающей, — это лечение жертв сексуального насилия, пережитого
в детстве. Недавнее исследование [Levenson, Willis and Prescott, 2014]
выявило высокую частоту неблагоприятного жизненного опыта, харак-
терного для этой группы клиентов, включая в три раза большую веро-
ятность сексуального насилия и в 19 раз большую вероятность вербаль-
ного насилия по сравнению с населением в целом. В неконтролируемом
632 Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение
исследовании [Ricci, Clayton and Shapiro, 2006] десяти устойчивых
к лечению участников программы для правонарушителей оценива-
лось влияние шести сессий EMDR-терапии, которые перерабатывали
воспоминания жертв о сексуальном насилии, пережитом в детстве.
Значительные положительные эффекты были продемонстрирова-
ны с помощью шкалы оценки лечения лиц, совершивших преступле-
ние на сексуальной почве (Sex Offender Treatment Rating Scale), когда
участники брали на себя соответствующую ответственность за свои
действия и сочувствовали тяжелому положению своих жертв. Кроме
того, лечение значительно уменьшило или устранило девиантное сек-
суальное возбуждение у 90% участников по данным плетизмографа
полового члена. Продолжительность этих психологических и физио-
логических эффектов была продемонстрирована их сохранением при
измерении через год наблюдения. Сравнение с выборкой участников
программы, не получивших EMDR-лечения, подтвердило существен-
ные улучшения. Учитывая отсутствие безоговорочно эффективных ме-
тодов лечения для этой популяции [Marques, Wiederanders, Day, Nelson
and van Ommeren, 2005; Schmucker and Losel, 2008], важность этих ре-
зультатов и необходимость подтверждения этих результатов в тщатель-
ных рандомизированных клинических исследованиях с помощью пока-
зателей рецидивности и длительного наблюдения очевидны. Недавнее
тематическое исследование, проведенное теми же исследователями
[Ricci and Clayton, 2016], основано на их оригинальном исследовании
и поддерживает использование EMDR-терапии в качестве дополнения
к стандартным программам лечения лиц, совершивших преступления
на сексуальной почве. Это подчеркнуло полезность комплексной пере-
работки воспоминаний для устранения ряда негативных убеждений
и поведения в этой популяции. Статья предлагает важные рекоменда-
ции для тех, кто заинтересован в дальнейшем изучении этой важной
области исследования.
Как и при лечении аддикции, рекомендуется, чтобы исследования,
касающиеся любого сексуально девиантного поведения, оценивали
использование всего трехкомпонентного протокола EMDR-терапии
и включали комплексную переработку воспоминаний, триггеров и ша-
блонов для включения адаптивного будущего функционирования.
Кроме того, аддикции должны быть мишенью наряду с позитивными
Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение 633
состояниями, которые они создают. Отрывок из сессии переработки
с эксгибиционистом [Теп Ноог, 2015] иллюстрирует потенциальную
ценность такого нацеливания. Когда клиента попросили вспомнить
недавний инцидент, когда он демонстрировал себя и оценить свое со-
стояние по шкале положительных ощущений от нуля до 10 баллов, тот
сообщил, что чувствовал себя "возбужденным, взволнованным, удов-
летворенным" на девятом уровне. Ниже приведены его ответы после
каждой серии движений глаз.
• "Ну, ощущения становятся немного слабее."
• "Я делаю то, что на самом деле неправильно."
• "Мне становится грустно, потому что я причиняю людям боль."
• "Я действительно причиняю боль многим людям" (плачущий голос).
• "На карту поставлен мой брак, все" (плачущий голос).
Ориентация на позитивное состояние, вызванное визуализацией по-
ведения, может помочь выявить озарения, которые преодолеют отрица-
ние и помогут повысить мотивацию к лечению. Однако чтобы добиться
устойчивых изменений, необходимо переработать неблагоприятный
жизненный опыт, который является основой девиантного поведения. По
этой важной теме необходимы тщательные рандомизированные контро-
лируемые исследования с долгосрочным наблюдением.
ПРЕДЛАГАЕМЫЕ КРИТЕРИИ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ
КЛИНИЧЕСКИХ ИСХОДОВ
В этом разделе описаны некоторые основные критерии исследова-
ния, которые кажутся разумными и необходимыми для достоверного
тестирования любой терапии. Конечно, оценка терапевтических про-
цедур должна соответствовать самым высоким стандартам контро-
лируемых клинических исследований. Стандарты, перечисленные
в следующем обсуждении, являются основными руководящими прин-
ципами для адекватного тестирования. В оставшейся части раздела
подробно рассматриваются принципы, необходимые для установления
факторов клинической валидности, которые могут быть упущены из
виду исследователями, недостаточно разбирающимися в требованиях
634 Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение
стандартной клинической практики. Надеемся, что рекомендации
в этом разделе также помогут психотерапевтам адекватно оценить от-
четы об исследованиях. Предложения и клинические рекомендации
как для единичных, так и для контролируемых исследований включены
в приложение В.
Семь "золотых стандартов" исследования, сформулированных в рабо-
те [Foa and Meadows, 1997], включают: 1) четко определенные целевые
симптомы, позволяющие использовать соответствующие показатели
для оценки улучшения с указанием критериев включения и исключе-
ния; 2) надежные и обоснованные показатели с хорошими психометри-
ческими свойствами; 3) использование независимых оценок при сборе
показателей, характеризующих лечение; 4) подготовка экспертов с до-
казанной межэкспертной надежностью; 5) подробно прописанные, вос-
производимые, специфические программы лечения, обеспечивающие
последовательность и воспроизводимость; 6) непредвзятое назначение
на лечение, либо случайное распределение по группам, либо формиро-
вание стратифицированных выборок с лечением, проводимым как ми-
нимум двумя психотерапевтами; 7) строгое соблюдение процедуры ле-
чения, оцениваемое специальными показателями.
Макфилд и Хайер [Maxfield and Hyer, 2002] определили три дополни-
тельных стандарта: 1) отсутствие одновременного лечения, гарантиру-
ющее, что условия лечения не изменяются; 2) использование мультимо-
дальных показателей для оценки широкого спектра патологии и резуль-
татов с помощью интервью, а также поведенческих и физиологических
показателей и 3) адекватный курс лечения, гарантирующий, что участ-
ники получат количество сессий, необходимое для устранения расстрой-
ства у большинства людей. Эта комбинация 10 стандартов была обозна-
чена как пересмотренная шкала золотого стандарта и использовалась
для оценки исследований метода EMDR в течение первого десятилетия
(см. табл. 12.1). Она настоятельно рекомендуется для оценки текущих
исследований и планирования будущих исследований.
В следующем разделе более подробно рассматриваются некоторые
принципы, которые я считаю особенно важными при оценке любой
терапии. Чтобы прояснить то, что я считаю императивами для установ-
ления факторов клинической валидности в контролируемых исследо-
ваниях, в качестве примера используется EMDR-терапия, применяемая
Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение 635
для лечения эмоциональных травм. Однако эти стандарты должны при-
меняться при оценке EMDR-терапии в любой клинической популяции.
Срок действия метода
Исследователи должны быть знать все тонкости оцениваемого метода
и применять протоколы, фактически используемые в клинической прак-
тике. Проверки на четкое соблюдение протоколов входят в золотой стан-
дарт психотерапевтических исследований [Foa and Meadows, 1997] и, ко-
нечно же, необходимы для оценки ценности любого подхода. Для оценки
обоснованности использования терапии компетентные инструкторы
или психотерапевты должны выполнять проверки четкого соблюдения
протокола. Любой специалист по проверке соблюдения протоколов еще
до начала лечения должен подтвердить свою компетентность относи-
тельно тестируемой терапии и надежность используемых показателей
соблюдения протоколов. Компетентность исследователя в отношении
данного подхода следует оценивать на основе согласованного стандарта.
Очевидно, что методы, используемые исследователями неправильно
или некомпетентно, приносят мало пользы или вообще не вносят ни-
какой вклад в базу знаний об этих методах лечения и могут привести
к ложным выводам.
Прежде чем оценивать какую-либо терапию, необходимо пройти
практику под руководством опытного инструктора. Однако обучение
само по себе не гарантирует компетентность, и это особенно верно
для студентов или исследователей, которые еще не усовершенствовали
свои общие клинические навыки за счет обширной практики и клини-
ческого опыта. В идеале за использованием терапевтических процедур
должны наблюдать хорошо обученные и опытные психотерапевты, ко-
торые владеют данным методом и доказали свою компетентность. Если
это невозможно, психотерапевты должны изучить теоретические основы
методологии, попрактиковаться в ней в достаточной степени на участ-
никах пилотного исследования, получив положительные оценки при
проверке четкого соблюдения процедур (при необходимости получая со-
ответствующие консультации и указания), и чувствовать себя комфор-
тно при ее проверке в контролируемых исследованиях. Особенно важно
соблюдать эти меры предосторожности при любом терапевтическом
636 Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение
подходе. Действительно, этот формат используется в точных науках (на-
пример, физике, химии, биологии) при проведении официальных ис-
следований и должен быть неотъемлемой частью общей исследователь-
ской практики в клинической психологии с обеспечением непрерывных
проверок соблюдения процедур и протоколов. Следует отметить, что два
мета-анализа исследований метода EMDR показали, что четкое соблю-
дение протоколов положительно коррелирует с результатами лечения
[Maxfield and Hyer, 2002; Shapiro, 1999].
He менее важной для обеспечения компетентности терапевтов
в EMDR-терапии и любом другом терапевтическом подходе является
оценка постоянного соблюдения протокола на протяжении всего иссле-
дования, поскольку давно известно, что даже хорошо обученные психо-
терапевты склонны со временем отклоняться от стандарта [McHugh and
Barlow, 2010; Moncher and Prinz, 1991; Prowse and Nagel, 2015; Walz, Addis,
Koerner and Jacobson, 1993]. Именно по этой причине, в идеале, неза-
висимые оценки четкого соблюдения протоколов должны проводиться
на случайно выбранных сессиях, при этом оценщики не должны знать
результаты лечения.
Подбор психометрических показателей
Психометрические показатели, используемые при оценке терапии,
должны соответствовать клинической популяции и параметрам этого
лечения. Например, для оценки эффективности терапии при переработ-
ке отдельного травмирующего воспоминания исследователи должны
использовать инструменты измерения, позволяющие оценить измене-
ния, произошедшие после успешной переработки. Примером такого ин-
струмента является пересмотренная шкала оценки влияния травматиче-
ского события. Например, если объектом лечения является только одно
тревожное воспоминание (или небольшое количество воспоминаний)
у субъектов, страдающих от множественной эмоциональной травмы
(например, в результате насилия или боевых действий), то глобальные
психометрические инструменты, такие как шкала посттравматическо-
го стрессового расстройства и/или структурированное клиническое
интервью для DSM-5, перечень симптомов эмоциональной травмы
и контрольный список посттравматических стрессов вряд ли обнаружат
Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение 637
изменения. Кроме того, клинические наблюдения показывают, что если
при лечении множественной эмоциональной травмы используются
общие показатели, то субъекты должны получить не менее 12 сессий
EMDR-переработки на достаточном количестве воспоминаний, чтобы
представить все основные кластеры симптомов. Как показано ниже,
для решения проблемы вторичной выгоды может потребоваться еще
больше сессий. Это предостережение в равной степени относится к лю-
бому методу лечения и любому диагнозу с множественными побочными
эффектами.
Отбор участников
Участники исследования должны соответствовать разумным критери-
ям возможности клинических изменений. Например, адекватная клини-
ческая работа с клиентами не может быть проведена без рассмотрения
потенциальной вторичной выгоды. Очевидно, что участники, которым
угрожает опасность потерять свои пенсии по инвалидности или страхо-
вые выплаты, когда они выздоровеют, могут быть менее восприимчивы
к терапевтической процедуре, чем те, кто этим не рискует. Подобно тому,
как двойной диагноз и активное злоупотребление наркотиками часто
используются в качестве критериев исключения, вторичная выгода, на-
пример финансовая компенсация, должны дисквалифицировать потен-
циальных участников. Исключение составляют любые долгосрочные
эксперименты, направленные в первую очередь на эти факторы. Однако
обоснование новых клинических методологий не должно зависеть от по-
лучения значительного лечебного эффекта у хронически больных вете-
ранов боевых действий, получающих в настоящее время пенсию по ин-
валидности.
Сравнительные исследования
В сравнительных контролируемых исследованиях клинических по-
пуляций следует использовать наиболее известные доступные методы.
Следовательно, при лечении посттравматического стрессового расстрой-
ства EMDR-терапия должна сравниваться со стандартными методами
лечения, которые включают длительную экспозиционную терапию, те-
рапию прививки от стресса и другие когнитивно-поведенческие методы
638 Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение
лечения, а также применение селективных ингибиторов обратного за-
хвата серотонина, признанные наиболее эффективными фармацевтиче-
скими препаратами для лечения посттравматического стрессового рас-
стройства. Когда это возможно с этической точки зрения, лечение следу-
ет сравнивать с контрольной группой без лечения [Kazdin, 2013]. В ходе
исследования следует проводить оценку сравнительной эффективности,
продолжительности лечения, уровня выбывания участников, статуса
диагноза, анализа намерения лечиться, а также сохранения, обобщения
и долгосрочности эффектов. Эти вопросы имеют жизненно большое зна-
чение для психотерапевтов в стандартной клинической практике.
Рекомендуемые клинические параметры
для сравнительных исследований
1. Исследования должны соответствовать "золотым стандартам",
предложенным в работе [Foa and Meadows, 1997] и дополненным
в работе [Maxfield and Hyer, 2002]. Особенно важно, чтобы экспери-
менты включали оценку достоверности, чтобы убедиться, что про-
токол, изучаемый в исследовании, действительно является именно
тем протоколом, который в настоящее время пропагандируется
и используется практикующими психотерапевтами. В противном
случае лабораторные результаты могут либо иметь незначительное
влияние, либо не иметь никакого отношения к клинической прак-
тике. Также необходимо, чтобы исследователи были осведомлены
о принципах, процедурах и протоколах, применимых к конкретной
оцениваемой популяции.
2. Исследователи должны обращать особое внимание на эффектив-
ность, действенность, успешность и уровень выбывания, а также
на предпочтения психотерапевтов и клиентов (например, перено-
симость и комфортность) используемого типа терапии.
3. Исследования должны включать контрольные тесты терапевтиче-
ской эффективности (желательно более чем через один интервал
времени после эксперимента) для определения продолжительно-
сти эффектов.
Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение 639
4. По возможности в исследовательскую группу следует включать
психотерапевтов, работающих в реальных полевых условиях, что-
бы максимизировать внешнюю/экологическую достоверность ис-
следования.
5. В исследованиях должно использоваться количество сессий ле-
чения, соответствующее исследуемой клинической популяции.
Например, для субъектов, получивших множественные травмы
(например, ветеранов боевых действий), использование 12 сес-
сий по девяносто минут с гораздо большей вероятностью приведет
к успеху, чем использование трех-шести сессий, рекомендованных
для жертв единичной травмы [Maxfield and Hyer, 2002].
6. Исследования должны оценивать результаты с точки зрения устой-
чивых существенных клинических изменений, а не просто стати-
стически значимых различий. Результаты должны включать ди-
агноз после тестирования и последующего наблюдения, а также
процент клиентов, достигших полной ремиссии.
7. Исследования должны включать тесты клинических эффектов сво-
их процедур не только на явные клинические симптомы, но и на
множество более общих личных характеристик. Примерами по-
следнего являются самоатрибуция, самодостаточность, поведенче-
ские сдвиги, влияющие на семью, социальные сферы и сферы заня-
тости, а также на достижение общей жизненной цели.
8. В идеале исследователи должны попытаться собрать нейрофизио-
логические и нейробиологические данные, чтобы выявить основ-
ные механизмы, на которых основаны эффекты травмы и альтер-
нативные пути к исцелению.
9. Исследования должны включать в себя достаточное количество
субъектов для проведения внутреннего анализа, который позволит
определить характеристики субъектов, которые по-разному реа-
гируют на условия сравнения [Beutler and Forrester, 2014; Norcross
and Wampold, 2011]. Важно установить параметры, позволяющие
определить, какой из возможных методов лечения лучше всего под-
ходит отдельным клиентам, желающим пройти терапию.
640 Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ БУДУЩИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Модель адаптивной переработки информации
Модель АПИ была сформулирована для объяснения клинических яв-
лений, наблюдаемых во время сессии EMDR-переработки, и для руковод-
ства практикующими психотерапевтами в эффективных приложениях.
Один из принципов модели состоит в том, что основным источником
настоящей патологии является недостаточно переработанный этиоло-
гический опыт, сохраненный вместе с аффектами и физическими ощу-
щениями, сопутствующими событию. Исследования и клинические на-
блюдения показывают, что переработка опыта устраняет эти элементы,
поскольку воспоминание трансформируется в адаптивную форму (см.
также главы 1 и 2). Поэтому психотерапевты должны идентифицировать
эти дисфункционально сохраненные переживания и лечить их в рамках
стандартного трехкомпонентного подхода.
Полезность модели АПИ демонстрируется тем фактом, что она точ-
но предсказала успешное лечение фантомной боли в конечностях [De
Roos et al., 2010] путем переработки этиологической памяти. Это также
является хорошей иллюстрацией различия между моделью АПИ и стан-
дартными моделями обусловливания, поскольку соматические элемен-
ты травмирующего опыта, связанного с отсутствующей конечностью,
по-видимому, физически хранятся в мозге. Эффективное лечение фан-
томных болей в конечностях также подчеркивает отделение парадигмы
АПИ от модели состояний эго [Watkins and Watkins, 1997], так как в хра-
нимой соматической памяти нет сопутствующих личностных характе-
ристик, а также от традиционных концепций вытеснения и диссоци-
ации, поскольку основные переживания могут быть и сознательными,
и бессознательными. Следовательно, необходимо изучить дальнейшую
прогностическую ценность АПИ для применения EMDR-терапии к дру-
гим жалобам, включая различные проблемы со здоровьем. Такие оценки
должны также исследовать клинические неудачи, чтобы очертить гра-
ницы приложений метода EMDR и, надеюсь, способы, которыми модель
АПИ может быть усовершенствована, чтобы повысить ее объяснитель-
ную и прогностическую ценность.
Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение 641
Темы исследований, которые могут пролить свет на полезность мо-
дели АПИ, также могут быть изучены с помощью изучения единичного
случая и анализа процессов. Интересен способ взаимодействия когни-
тивных, эмоциональных и соматических элементов во время переработ-
ки. Клинические наблюдения показывают, что все элементы смещаются
одновременно с переработкой. Однако необходимы тщательные иссле-
дования процесса, чтобы определить порядок эффектов и конкретные
модели эмоционального исцеления для различных категорий воспоми-
наний (см. главы 3 и 10). Также важно оценить: 1) как изменяются сим-
птомы и характеристики личности по мере переработки этиологических
событий; 2) степень, в которой этот сдвиг увеличивает эффективность
и/или успешность образовательных процессов и последующего отклю-
чения триггеров; 3) степень улучшение поведения и межличностных
отношений на различных этапах лечения.
РАСШИРЕННОЕ КЛИНИЧЕСКОЕ
И ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДА
Вопрос о том, насколько хорошо проводятся и анализируются кли-
нические исследования результатов лечения, больше не является в пер-
вую очередь академической проблемой, а имеет непосредственное от-
ношение к практикующим психотерапевтам. Советы психотерапевтам
использовать конкретный метод лечения для своих клиентов или отка-
заться от него должно исходить из результатов рецензируемых опубли-
кованных экспериментальных испытаний метода, используемых в соот-
ветствии с клинической практикой на основе клинически подходящих
субъектов, прошедшие оценку в соответствии с применимыми психоме-
трическими показателями.
Клиническая ответственность
Помимо вопросов валидности исследования и обоснованности вы-
водов, существуют также вопросы личной ответственности и четкого
соблюдения протоколов лечения [Shapiro, 1995b]. Любой положитель-
ный лечебный эффект — это результат сочетания психотерапевта, ме-
тода и клиента. Ясно, что психотерапевт должен оценить потенциаль-
ного клиента, чтобы оценить его готовность и соответствие данному
642 Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение
вмешательству. Лечение может потерпеть неудачу, если клиент непра-
вильно оценен, и психотерапевт должен учитывать эту возможность как
часть любого процесса оценки лечения.
Конечно, конкретный терапевтический метод может оказаться про-
сто неэффективным. Однако в случае EMDR-терапии преобладание кон-
тролируемых исследований выявило положительные эффекты лечения.
Следовательно, если психотерапевту, использующему метод EMDR, не
удается добиться положительных результатов с большим процентом
клиентов, ему следует, по крайней мере, рассмотреть возможность того,
что проблема заключается в том, как он его использует. Например, в не-
скольких контролируемых исследованиях сообщалось о существенных
клинических эффектах у пострадавших от эмоциональных травм, до-
стигнутых после трех-пяти сессий лечения. Цель этого исследования —
помочь практикующему психотерапевту. Психотерапевты, которым не
удается достичь положительного лечебного эффекта с помощью EMDR-
терапии, могут просто не включать ее в свой терапевтический репертуар.
Психотерапевтов может беспокоить любой из процедурных факторов.
Например, некоторым психотерапевтам может быть сложно следовать
предписанию: "Не мешайте клиенту во время успешной переработки",
тогда как другим когнитивное переплетение может показаться чрезмер-
но директивным. Таким образом, некоторые в остальном превосходные
психотерапевты могут никогда не стать квалифицированными специа-
листами по EMDR-терапии просто потому, что им это не нравится. Это
одна из опасностей попытки освоить какую-либо новую методологию
на полпути или в конце своей клинической карьеры.
Психотерапевты, считающие принципы и методы EMDR-терапии при-
влекательными, могут столкнуться с большими сложностями и долж-
ны работать над повышением уровня своих навыков. На моих офи-
циальных тренингах по методу EMDR я постоянно подчеркиваю, что
EMDR-терапия — это не шаблонный метод. Он должен адаптироваться
к каждому клиенту. Также подчеркивается, что овладением методом
EMDR-терапии еще не гарантирует компетентности — это просто нача-
ло непрерывного обучения. Эта книга может помочь процессу обучения
в качестве учебного пособия и клинического справочника. Однако у каж-
дого психотерапевта и исследователя есть определенные недостатки,
Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение 643
которые можно устранить только путем обучения, наблюдения и кон-
сультаций с другими опытными специалистами.
Клинические наблюдения показывают, что психотерапевты, прошед-
шие формальную подготовку или обучение под руководством опытных
специалистов EMDR, могут рассчитывать на высокий уровень успеха
для правильно отобранных клиентов. Если этот уровень успеха не до-
стигается, психотерапевт должен взять на себя ответственность за по-
вышение квалификации в этой области. Оценка и применение одинако-
во важны: обучение правильному использованию терапии отвечает не
только на вопрос как, но и на вопросы когда и с кем ее использовать.
Действительная возможность для получения информированного согла-
сия не может быть предоставлена клиентам, планирующим терапию,
если психотерапевт не имеет достаточного образования и опыта в этой
области.
На момент написания этой книги во всем мире насчитывалось око-
ло 200000 психотерапевтов, прошедших подготовку по EMDR-терапии.
Некоторые из них более квалифицированы и опытны, чем другие. Среди
наиболее квалифицированных — психотерапевты, получившие серти-
фикаты некоммерческих профессиональных организаций, занимаю-
щихся непрерывным обучением и развитием терапевтических ресурсов
(см. приложение Е). Членство в этих национальных и международных
организациях открыто для психотерапевтов, исследователей и студен-
тов, получивших формальное образование в рамках утвержденных тре-
нингов и университетских курсов. Заинтересованным читателям следу-
ет ознакомиться с информацией, приведенной в приложении Д. Ранее
был создан независимый комитет EMDR по профессиональным вопро-
сам для контроля за политикой обучения и профессиональной деятель-
ностью. Хотя эта функция теперь является частью Международной ас-
социации EMDR, первоначальный набор рекомендуемых руководящих
принципов для формального обучения сохраняется.
Уровень квалификации каждого психотерапевта имеет огромное вли-
яние на отдельных клиентов и на тех, с кем эти клиенты контактируют.
Успешное лечение одного клиента может вдохновить других людей об-
ратиться за помощью, в то время как неудача может отпугнуть многих.
Радость хорошей клинической работы—это возможность лично участво-
вать в исцелении клиента. Успешная терапия вызывает волновой эффект
644 Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение
среди населения и последующих поколений. Но наряду с потенциалом
огромного воздействия возникает огромная ответственность. Если мы
недостаточно заботимся о том, чтобы хорошо изучить наши методы, мы
не справляемся с нашей ответственностью как психотерапевты. Первое
правило: "Не навреди", но мы вредим, когда не готовимся достаточно,
чтобы сделать все возможное. Наши клиенты доверяют нам свою жизнь
и свою психику (от греческого слова "душа"). Только наша высочайшая
честность, наш самый высокий уровень навыков и самое глубокое со-
страдание должны удовлетворить их потребности.
Глобальная ответственность
За последние два десятилетия наблюдается значительный рост иссле-
дований в области лечения психологических травм. Это отрадное собы-
тие, если учесть широкий спектр страданий, переживаемых в настоящее
время во всем мире. Имея в виду эту отрезвляющую мысль, здесь пред-
лагается, чтобы научная клиническая психология приложила еще боль-
шие усилия для проверки терапевтических методов, которые могут быть
применены в тех частях мира, которые больше всего в этом нуждаются.
Необходимо провести исследования во всех клинических и социальных
областях, описанных в этом разделе, чтобы оценить потенциал метода
EMDR как для исправления, так и для профилактики посредством своев-
ременного лечения.
Возникновение глубокого психологического расстройства в резуль-
тате сильного стресса (например, изнасилования, избиения, стихийно-
го бедствия) хорошо задокументировано [Charlson et al., 2016; Fink and
Galea, 2015; McLaughlin et al., 2013; Scott et al., 2014]. Такое нарушение,
в свою очередь, может привести к целому ряду пагубных последствий.
Например, общепризнано, что люди, подвергшиеся воздействию стрес-
совых событий, могут проявлять различные физические симптомы (на-
пример, иметь необъяснимые заболевания), которые могут потребовать
длительного пребывания в больнице и привести к увеличению медицин-
ских расходов и невыходов на работу [Afari et al., 2014; Boscarino, 2011;
Boscarino, Forsberg and Goldberg, 2010; Eslick, Koloski and Talley, 2011;
McFarlane, 2010; Millegan et al., 2015; Subica, Claypoole and Wylie, 2012;
Tursich etal., 2014].
Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение 645
Иногда корень проблемы лежит не в конкретном драматическом
травмирующем событии, а в накоплении стрессоров, таких как те, ко-
торые обычно испытывают, прямо или косвенно, жители крупных горо-
дов, развивающихся стран и/или стран, охваченных войной [Anakwenze
and Zuberi, 2013; Bunting, Ferry, Murphy, О Neill and Bolton, 2013; Donley et
al., 2012; Miller and Rasmussen, 2010; van der Kolk, McFarlane and Weisaeth,
1996]. Стрессоры, конкретные или накопленные, также могут ухуд-
шать чувство благополучия человека и уровень его работоспособности
[Barrett, Green, Morris, Giles and Croft, 1996; Bremner et al., 1993; McFarlane,
2010; Scott et al., 2015; Wrocklage et al., 2016; van der Kolk, 2014]. Серьезную
озабоченность вызывают также выводы о том, что при отсутствии лече-
ния психологические травмы и связанные с ними стрессовые состояния
могут ухудшить физическое и умственное развитие детей и способство-
вать поколенческому циклу насилия и психологических расстройств
[Allen, Hauser and Borman-Spurrell, 1996; В cker et al., 2012; Carr, Martins,
Stingel, Lemgruber and Jurena, 2013; D Andrea, Ford, Stolbach, Spinazzola and
van der Kolk, 2012; Elklit, Karstoft, Armour, Feddern and Christoffersen, 2013;
Ellason, Ross, Sainton and Lawrence, 1996; Ford et al., 2013; Levenson and
Grady, 2016; Perry, 1997; Perry, Pollard, Blakley, Baker and Vigilante, 1995;
Read et al, 2014; Sansone, Lam and Wiederman, 2013].
Нет сомнений в том, что многие граждане развивающихся стран се-
рьезно страдают от психологических и физических проблем, непосред-
ственно связанных со стрессовыми реакциями. Хотя наиболее очевидные
эффекты воздействия травмирующих событий включают навязчивые
мысли и преувеличенные реакции испуга, характерные для посттрав-
матического стрессового расстройства, другие последствия не так легко
распознать, включая изменчивость настроения (например, враждебные,
пассивные или депрессивные реакции), которые, если их не лечить, мо-
гут привести к злоупотреблению психоактивными веществами, сомати-
ческим заболеваниям и ускоренному старению [Bennett and Kerig, 2014;
Miller and Sadeh, 2014, van der Kolk, 2015; van der Kolk and McFarlane, 1996;
Wolfet al., 2016], а также к проблемам с памятью и концентрацией, ко-
торые могут серьезно снизить работоспособность и успеваемость [Adler
et al., 2011; Kira, Lewandowski, Somers, Yoon and Chiodo, 2012; Millegan et
al., 2015; Perfect, Turley, Carlson, Yohanna and Saint Gilles, 2016; Scott et al.,
2015; Wrocklage et al, 2016].
646 Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение
Независимо от того, страдают ли люди от эмоциональных травм,
полученных в развивающихся странах или в центральных районах раз-
витых стран, есть свидетельства того, что насилие порождает насилие
и что некоторые из наших наиболее распространенных социальных про-
блем коррелируют с историями эмоциональных травм [Folette, Polusny,
Bechtle and Naugle, 1996; Brignone et al., 2016; Donley et al., 2012; Ford,
Chapman, Connor and Cruise, 2012; Gillikin et al, 2016; Honorato, Caltabiano
and Clough, 2016; Levenson and Grady, 2016; Stimmel, Cruise, Ford and Weiss,
2014; Weiss, Dixon-Gordon, Duke and Sullivan, 2015].
Необходимы конкретные исследования, чтобы изучить, в какой сте-
пени успешное лечение эмоциональной травмы снижает количество ри-
скованного поведения и/или преступного поведения и сдерживает даль-
нейшую виктимизацию. Также необходимы дополнительные исследова-
ния, чтобы понять, как можно снизить корреляцию нейробиологических
изменений с травматизацией, когнитивными нарушениями, нарушени-
ем регуляции и преступным поведением [Erickson, Hurley and Taber, 2014;
Perry, 1997; Perry etal., 1995; Schore, 20001; Siegel, 2012] с помощью разум-
ного применения EMDR или любого другого лечения [Barsaglini, Sartori,
Benetti, Pettersson-Yeo and Mechelli, 2014; Quide, Witteveen, El-Hage, Veltman
and Olff, 2012; Schore, Siegel, Shapiro and van der Kolk, 1998; Thomaes et
al., 2014]. Очевидно, что идеальный способ удовлетворить насущные по-
требности общества как на местном, так и на глобальном уровне состоит
в интеграции науки и практики.
Последней областью предлагаемых будущих исследований с важ-
ными глобальными последствиями является изучение эффективности
метода EMDR в лечении эмоциональных травм, вызванных прямыми,
естественными, структурными и культурными причинами [Carriere,
2014]. Непереработанные травмы могут иметь серьезные последствия
для межличностных отношений и между поколениями, как ясно пока-
зывают исследования, в которых сообщается, что матери, страдающие
посттравматическим стрессовым расстройством, имеют повышенную
вероятность жестокого обращения со своими детьми [Chemtob, Gudino
and Laraque, 2013]. Аналогичным образом Афифи и соавторы [Afifi et
al., 2012] сообщили: "Жестокое физическое наказание (например, тол-
кание, хватание, толкание, шлепки, удары) в отсутствие (более серьез-
ного) жестокого обращения с ребенком связано с распространенностью
Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение 647
расстройств настроения, тревожных расстройств, злоупотребления пси-
хоактивными веществами/зависимости и расстройств личности в попу-
ляции" (р. 184). Эти результаты ясно указывают на необходимость сде-
лать эффективные методы лечения травм доступными во всем мире.
В международном масштабе жизненно важно выделять ресурсы
на изучение вариантов лечения для людей, живущих в слаборазвитых
регионах мира, где не хватает специалистов и учреждений в области
психического здоровья. Следует разработать исследование, чтобы
определить, какие протоколы и процедуры могут быть безопасно пре-
доставлены подготовленными специалистами, не имеющими профес-
сиональной лицензии, в качестве первой психологической помощи.
В этих регионах также вызывает озабоченность определение наилуч-
ших способов избавления от стигмы в отношении лечения психических
заболеваний, чтобы оно принималось так же, как и лечение физиче-
ских болезней. Это исследование имеет потенциально важные послед-
ствия для мирного сосуществования, поскольку попыткам примирения
людей, охваченных этнополитическим насилием, часто препятствуют
непереработанные воспоминания о травмах. Исследования выявили
негативное смещение внимания у людей с посттравматическим стрес-
совым расстройством [Pineles, Shipherd, Mostoufi, Abramovitz and Yovel,
2009], которое препятствует их способности отвлекаться от угрожаю-
щих сигналов. Ясно, что это может иметь пагубные последствия при
попытках достичь согласия и понимания, поскольку сам вид людей,
долгое время считавшихся врагами, может сорвать любую попытку
примирения. К счастью, предварительные исследования показывают,
что EMDR-терапия может восстановить нормальную когнитивную пе-
реработку и устранить искажение внимания [El Khoury-Malhame et al.,
2011]. Однако необходимы дополнительные исследования, и они долж-
ны включать прямое изучение воздействия метода EMDR на процесс
посредничества и примирения, а также попытки противодействовать
влиянию негативных исторических воспоминаний, передаваемых
от взрослых детям, которые поддерживают и укрепляют культурные
антагонизмы [Bombay, Matheson and Anisman, 2014]. Результаты таких
исследований будут иметь важное значение для перераспределения ре-
сурсов и влияния как на национальную, так и на международную соци-
альную политику.
648 Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение
Некоммерческие терапевтические ассоциации EMDR, существующие
в Северной и Южной Америке, Европе, на Ближнем Востоке и в Азии,
устанавливают стандарты обучения и предоставляют клинические и ис-
следовательские ресурсы на международном уровне (см. приложение Е).
Кроме того, некоммерческие программы гуманитарной помощи EMDR
(также перечисленные в приложении Е) предлагают бесплатное обуче-
ние местных психотерапевтов во всем мире, чтобы научить их прово-
дить EMDR-терапию тем, кто в ней нуждается после стихийных бедствий
и антропогенных катастроф. Эти бесплатные гуманитарные усилия были
инициированы в ответ на взрыв в Оклахома-Сити в 1995 г. Прибывший
на место агент ФБР обратился за помощью в оказании помощи травми-
рованному населению города. В общей сложности 186 психотерапевтов
со всей страны, применяющих метод EMDR, предложили свои услуги,
чтобы помочь в процессе выздоровления, оказывая прямые услуги и про-
водя бесплатные тренинги. Клинические результаты этого проекта со-
гласовывались с исследованием, опубликованным в том же году в изда-
нии Journal of Clinical and Consulting Psychology [Wilson et al., 1995,1997],
в котором сообщалось об устранении посттравматического стрессового
расстройства на 84% в течение трех сессий. Позже в том же году были
созданы некоммерческие программы восстановления после травм/про-
граммы гуманитарной помощи EMDR, которые с тех пор предоставляют
бесплатные услуги после стихийных бедствий и техногенных катастроф
как внутри страны, так и за рубежом [Gelbach, 2014]. Сети реагирова-
ния на психологические травмы мобилизуются для оказания помощи
после катастрофических событий, таких как террористическая атака
11 сентября 2001 г. Клинические оценки указывают на существенный
положительный эффект лечения и возвращение к нормальному функ-
ционированию у пострадавших [Silver et al., 2005; Alter-Reid, Colelli and
Simons, 2014]. Эти усилия были отражены национальными организация-
ми EMDR по всему миру [Shapiro, 2014b], обеспечивавшими бесплатное
обучение и лечение после стихийных бедствий в Африке [Zimmermann,
2014], Азии [Farrell, 2014; Копик and Zat, 2015; Mehrotra, 2014], Европе
[Fernandez, Callerame, Maslovaric and Wheeler, 2014; Matthess and Sodemann,
2014], Латинской Америке [Jarero, Artigas, Uribe and Miranda, 2014] и на
Ближнем Востоке [Zaghrout-Hodali, 2014]. Участвующие психотерапев-
ты со всего мира оказывали помощь, независимо от кордонов и границ,
Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение 649
чтобы облегчить страдания людей. Есть надежда, что посредством тако-
го искоренения страданий мы также сможем помочь искоренить цикл
насилия во всем мире.
Будучи представителями профессии, предназначенной для спасения
людей, мы должны оказывать помощь там, где она больше всего нужна.
Как глобальная сеть преданных своему делу психотерапевтов и иссле-
дователей, мы должны интегрировать нашу терапевтическую практику
и нашу научную строгость на службу человечеству. Для этого необходи-
мы знания и практика всех терапевтических дисциплин. Я надеюсь, что
послание этой книги было ясным: психотерапевты должны использо-
вать все, чему они когда-либо научились, для наилучшего обслуживания
своих клиентов. EMDR-терапия предлагается в качестве инструмента
в этом процессе интеграции. Точно так же необходима интеграция науки
и практики, чтобы наилучшим образом направлять нас. Стандарты про-
верки должны быть высокими, строгими и соответствовать реальным
интересам психотерапевтов. Психотерапевты — это люди, напрямую
помогающие облегчить страдания мира. Облегчение этих страданий —
предназначение нашей профессии.
РЕЗЮМЕ И ВЫВОДЫ
Клинические эффекты EMDR-терапии при лечении эмоциональных
травм были продемонстрированы в многочисленных рандомизирован-
ных клинических исследованиях. В настоящее время в международных
руководствах EMDR-терапия считается эмпирически подтвержден-
ным методом лечения посттравматического стрессового расстройства.
Исследования также продемонстрировали положительный эффект при
большом количестве других заболеваний. Необходимо дополнительно
провести тщательные рандомизированные контролируемые исследо-
вания, чтобы усилить и расширить эти усилия. Было предложено не-
сколько теорий, объясняющих терапевтический эффект метода EMDR.
Эти теории включают процедурные элементы, а также конкретные ги-
потезы о двусторонней стимуляции. Доминирующие теории о терапев-
тическом эффекте движений глаз, получившие исследовательскую под-
держку, включают модель рабочей памяти, ориентировочную реакцию,
650 Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение
процессы быстрого сна и активацию корковых функций, которые вызы-
вают интегративную переработку.
Чтобы протестировать методы и получить достоверную информацию,
правильно ориентирующую практикующих психотерапевтов, необходи-
мо провести гораздо больше исследований по всем психотерапевтиче-
ским направлениям. В этих исследованиях следует рассмотреть такие
вопросы, как четкое соблюдение протоколов лечения, использование
соответствующих стандартизированных психометрических показателей
и методы сравнения лечения, а также определение подходящих групп
клиентов. Тщательная оценка должна включать как новые приложения,
так и предлагаемые изменения к опубликованным протоколам и проце-
дурам.
Эта книга была написана как учебник для психотерапевтов, прохо-
дящих обучение под руководством опытных инструкторов по EMDR-
терапии. Независимо от того, проводится ли обучение по EMDR в фор-
ме официальных специализированных учебных занятий, в агентствах
по охране психического здоровья или в рамках учебной программы
аспирантуры, это только начало процесса обучения. После завершения
формального обучения все психотерапевты и исследователи, исполь-
зующие EMDR-терапию или любой другой подход к лечению, обязаны
продолжать совершенствовать свои навыки посредством постоянной
практики, наблюдения и консультаций с более опытными специалиста-
ми. EMDR-терапия уже помогла облегчить страдания миллионов людей
и повлияла на многих, улучшив их общение с друзьями и семьей. Тем
не менее, во всем мире страдают еще миллионы людей. Рассмотрите
возможность участия в гуманитарных усилиях. Видеть, как жизнь и сча-
стье возвращаются к страдающим людям — это само по себе награда.
Мы объединяемся в стремлении сделать все возможное, чтобы никто не
остался без помощи.
Как волна не может существовать сама по себе, но всегда является
частью вздымающейся поверхности океана, так и я не должен жить
для себя, но всегда участвовать в том, что происходит вокруг меня.
Альберт Швейцер
ПРИЛОЖЕНИЕ А
Вспомогательные
клинические средства
АНКЕТА О НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ
ДЕТСКИХ ПЕРЕЖИВАНИЯХ
Исследование неблагоприятных детских переживаний (АСЕ—Adverse
Childhood Experiences) [Felitti et al., 1998] — это наиболее авторитетное
современное эпидемиологическое исследование, проведенное совмест-
но клиникой Kaiser Permanente San Diego и Центрами по контролю
и профилактике заболеваний (CDC — Centers of Disease and Prevention).
В исследовании изучалось влияние 10 категорий неблагоприятных пе-
реживаний у более 17000 человек в возрасте до 18 лет с точки зрения
будущего психического и физического здоровья и благополучия. В 10
категорий вошли пять личных переживаний: физическое, словесное
и сексуальное насилие, а также физическое и эмоциональное пренебре-
жение. Пять из них связаны с членами семьи: родитель-алкоголик или
домашний тиран, член семьи, находящийся в заключении, психически
больной член семьи и потеря одного из родителей в результате развода,
смерти или оставления ребенка. За каждую подтвержденную категорию
травмы засчитывается один балл, независимо от того, сколько раз она
была пережита. Таким образом, человек, переживший 10 эпизодов сек-
суального насилия, получит один балл в этой категории. Человек, у кото-
рого есть психически больной родитель, переживший развод и родитель,
злоупотребляющий психоактивными веществами, получит три балла,
что равно количеству заявленных категорий.
Авторы исследования сообщили об общей сумме баллов по катего-
риям АСЕ, чтобы определить риск для будущего здоровья и психиче-
ских расстройств. Чем выше показатель АСЕ, тем выше риск заболева-
ний, социальных и эмоциональных расстройств. Оценка АСЕ, равная
четырем, начинает значительно увеличивать риск. Например, оценка
652 Приложение А Вспомогательные клинические средства
АСЕ, равная четырем и выше, увеличивает риск алкоголизма у взрос-
лых на 500%. У ребенка, набравшего шесть и более баллов по шкале
АСЕ, на 250% увеличивается вероятность стать взрослым курильщиком
и на 390% — получить хроническое заболевание легких (не случай-
но). Ребенок мужского пола с показателем АСЕ, равным шести, имеет
на 4600% гЬповышенную вероятность стать потребителем внутривен-
ных наркотиков, при этом 78% случаев внутривенного употребления
наркотиков у женщин связано с показателем АСЕ. При показателе
АСЕ, равном четырем и выше, вероятность депрессии увеличивается
на 460%, а количество самоубийств — на 1200%. Это ошеломляющая
статистика для исследования такого масштаба.
Приведенная ниже сокращенная версия анкеты АСЕ, состоящая из
10 вопросов, может использоваться в EMDR-терапии во время первой
фазы (сбор анамнеза и планирование лечения) для определения мише-
ней переработки. Например, Джейн отметила семь категорий АСЕ. У нее
были выявлены и оценены репрезентативные инциденты в каждой из
восьми категорий. Физическое, эмоциональное и сексуальное насилие
явилось причиной трех балов по шкале АСЕ порождающих следующие
негативные когниции: "Я никуда не годна", "Я отвратительна" и "Меня
не любят". Злоупотребление психоактивными веществами и развод
родителей стали причиной еще двух баллов по шкале АСЕ, в результа-
те чего Джейн убеждена: "Я в опасности", "Я никому не нужна" и "Я не
контролирую ситуацию". Психическое заболевание ее матери добавило
еще один балл АСЕ, оставив у нее негативную когницию, что она непол-
ноценна. Последний балл АСЕ был связан с эмоциональным пренебреже-
нием со стороны ее матери, из чего Джейн сделала вывод: "Я не достойна
любви и заботы", "Я незаметная", "Я другая" и "Я не могу выражать свои
эмоции". Широкий спектр негативных когниции Джейн охватывает три
плато: самооценку, безопасность и власть и представляет сложную кли-
ническую картину. Тем не менее, анкета АСЕ позволила психотерапевту
быстро определить факторы, способствующие дисфункции, и идентифи-
цировать воспоминания, которые необходимо переработать, с помощью
прямого опроса, а также методов перенесения в прошлое и сканирова-
ния аффектов.
Приложение А Вспомогательные клинические средства 653
КАКОВ МОЙ БАЛЛ АСЕ?
До вашего 18-летия
1. Часто или очень часто один из родителей или другой взрослый в се-
мье ...
ругал, оскорблял, унижал или третировал вас
или
вел себя так, что вы боялись получить физическую травму?
Да Нет Если да, введите 1
2. Часто или очень часто один из родителей или другой взрослый в се-
мье ...
толкал, хватал, шлепал или бросал что-то в вас
или
бил вас когда-нибудь так сильно, что у вас остались следы или были
травмы?
Да Нет Если да, введите 1
3. Пытался ли взрослый или человек старше вас как минимум на пять
лет ...
прикасаться к вам, ласкать вас или касаться вашего тела сексуальным
образом
или
иметь с вами оральный, анальный или вагинальный секс?
Да Нет Если да, введите 1
4. Часто или очень часто вы чувствовали, что ...
никто в вашей семье не любил вас и не считал вас важным или осо-
бенным
или
члены вашей семьи не заботились друг о друге, не чувствовали бли-
зость друг к другу и не поддерживали друг друга?
Да Нет Если да, введите 1
654 Приложение А Вспомогательные клинические средства
5. Часто или очень часто вы чувствовали, что ...
вам не хватало еды, приходилось носить грязную одежду, и вас неко-
му было защитить
или
ваши родители были слишком пьяны или под действием наркотиков,
чтобы позаботиться о вас или отвезти вас к врачу, если вам это нужно?
Да Нет Если да, введите 1
6. Теряли ли вы когда-нибудь биологического родителя из-за развода,
отказа или по другой причине?
Да Нет Если да, введите 1
7. Ваша мать или мачеха:
часто или очень часто толкала, хватала, шлепала или бросала в вас
предметы
или
иногда, часто или очень часто пинала, кусала, била кулаком или чем-
то твердым?
или
неоднократно била по крайней мере несколько минут или угрожала
пистолетом или ножом?
Да Нет Если да, введите 1
8. Вы жили с кем-нибудь, кто злоупотреблял алкоголем, или употре-
блял уличные наркотики?
Да Нет Если да, введите 1
9. Страдал ли какой-нибудь член семьи от депрессии или психического
заболевания или пытался покончить жизнь самоубийством?
Да Нет Если да, введите 1
10. Попадал ли член семьи в тюрьму?
Да Нет Если да, введите 1
Теперь просуммируйте свои ответы "Да": Это ваш показатель АСЕ.
Воспроизводится с разрешения Винсента Фелитти (Vincent Felittti).
Приложение А Вспомогательные клинические средства 655
СКРИНИНГ И КОНТРОЛЬНЫЙ СПИСОК
ДАННЫХ В EMDR-ТЕРАПИИ
Следующий пример контрольного списка может быть полезен для за-
писи соответствующих данных и дат и получения важных сообщений
от клиента. Для фактического использования потребуется дополнитель-
ное место или листы.
Имя: Дата:
□ Тип и количество предыдущих консультаций:
Принимает ли лекарства:
□ Результаты объективных тестов
□ Обследование психического статуса плюс скрининг диссоциативных
расстройств Достаточное взаимопонимание (чувство безопасности, сте-
пень правдивости)
□ Способность использовать методы самоконтроля
□ Личная и психологическая стабильность (факторы, требующие внима-
ния):
□ Факторы жизненной поддержки:
□ Физическое здоровье (проблемы, вызывающие беспокойство, включая
неврологические нарушения, беременность, сердечные, респиратор-
ные и гериатрические проблемы, судороги и проблемы с глазами):
□ Стационарное лечение (медицинские потребности, характер травмиру-
ющих воспоминаний, представляет ли клиент опасность для себя или
других?):
656 Приложение А Вспомогательные клинические средства
□ Потребность в лекарствах:
□ Злоупотребление наркотиками или алкоголем (поддержка, программа,
был ли дан прогноз о возможном обострении?):
□ Юридические ограничения (эффекты переработки/вопросы судебной
экспертизы):
□ Контроль систем:
□ Вторичная выгода (запланированные действия):
□ Расписание:
□ Требования к отчетности:
□ Термины, которые использовались для объяснения теории: информа-
ция хранится в мозгу, заблокированное обучение, быстрый сон, полу-
шария или другие:
□ Информированное согласие: упоминание о возможностях появления
тревожных, неразрешенных воспоминаний, что непредвиденные реак-
ции могут включать беспокоящие эмоции или ощущения и что между
сессиями могут возникать тревожные состояния, такие как кошмары
или другие воспоминания.
□ Проверка движений глаз (предпочтения клиента, каких движений следу-
ет избегать, альтернативные стимулы):
□ Метафоры (поезд, тигр, туннель, другое):
□ Безопасное/спокойное место (укажите место и слово):
□ Стоп сигнал:
□ Другое:
Приложение А Вспомогательные клинические средства 657
ФОРМА ИСТОРИИ КЛИЕНТА
Эти вопросы могут быть включены на этапе сбора анамнеза, чтобы об-
легчить концептуализацию истории болезни и контроль. Вопросы о злоу-
потреблении психоактивными веществами, обследовании психического
статуса и стандартных психометрических показателях являются частью
общего сбора анамнеза и далее не рассматриваются. Приведенные ниже
вопросы предназначены в качестве руководства и представлены в виде
контрольного списка. Предполагается первоначальное установление
взаимопонимания и общий разговор для знакомства. С самого начала
ищите более ранние события, которые закладывают основу для пато-
логии, настоящие ситуации и людей, которые вызывают беспокойство,
а также то, какие навыки и недостатки необходимо устранить в будущем.
Имя: Дата:
1. По каким причинам клиент пришел на терапию?
2. Какие цели у клиента?
3. Каковы симптомы у клиента?
4. Когда начались симптомы?
5. Что еще происходило в то время (важные события)?
658 Приложение А Вспомогательные клинические средства
6. Изменились ли симптомы? Если да, то как/когда?
7. Почему клиент решил прийти именно сейчас?
8. Какие еще ситуации могут влиять в настоящее время?
9. Есть ли кризис или ситуация, требующая разработки плана действий
(например, опасность, воссоединение семьи, тесты)?
10. Принимает ли клиент лекарства (плюс их действие и чувства по по-
воду них).
11- Предыдущая терапия
• Причина и цель
• Какие виды (описания запомнившихся взаимодействий)?
• Продолжительность терапии
• Качество взаимоотношений с терапевтом (какие проблемы!)
• Какие характеристики клиент ищет в терапевте?
• Почему клиент прекратил лечение?
• Результаты терапии, в том числе:
- Что он узнал полезного? Как это его разочаровало?
- Было ли что-нибудь, к чему он никогда не обращался (события/
ситуации/ симптомы/проблемы)
Приложение А Вспомогательные клинические средства 659
- Что понравилось и не понравилось клиенту в предыдущей те-
рапии?
12. Текущие отношения — супруг/партнер/спутник жизни/дети (включая
качество этих отношений)
13. Другие заботливые друзья и родственники в настоящее время.
14. Текущая и предыдущая работа/школьные ситуации и отношения (на-
чальство/коллеги)
15. Успехи/сильные стороны/чувство защиты со стороны кого-либо (по-
лезно для когнитивных переплетений)
16. Как клиент узнает, была ли терапия успешной?
17. Что произойдет, если терапия будет успешной? Будет ли обратная
сторона? Будет ли у кого-нибудь в жизни клиента проблемы с этим?
18. Проблемы с привязанностью?
19. Вопросы, связанные с расой, этнической принадлежностью, культу-
рой и национальностью?
20. Религиозные влияния/проблемы
660 Приложение А Вспомогательные клинические средства
21. Вопросы, связанные с тендерной идентичностью и сексуальными
предпочтениями
22. Отношения с родителями — прошлые и настоящие (по возможности
используйте для обсуждения картинки из детства)
23. Качество/примеры отношений между родителями в прошлом и на-
стоящем
24. Качество/примеры взаимоотношений с братьями и сестрами —
в прошлом и настоящем
25. Друзья/наставники в детстве и юности ("/Сто действительно заботился
о вас? Как это было?" Последующие разочарования.)
26. Школьный опыт/учителя/сверстники — положительные и отрица-
тельные
27. "Есть ли что-нибудь, о чем я не спрашивал, что, по вашему мнению,
мне следует знать?"
28. Использование различных техник самоконтроля для расширения
доступа к ресурсам (положительные воспоминания и проективный
опыт).
Приложение А Вспомогательные клинические средства 661
29. Как клиент успокаивает себя в настоящее время? (Включая упражне-
ния, йогу, медитацию, наркотики, алкоголь, покупки и т. д.)
30. Хобби и развлечения
31. Дополнения
• Безопасное/спокойное место: образ, эмоции, ощущения, ключевое
слово/фраза
• Укрепление ресурсов (например, разработка и инсталляция ре-
сурсов): образ, эмоции, ощущения, ключевое слово/фраза
• Дополнительно: световой поток, дыхание, гипноз, другое (указать)
• Терапевтические отношения/упражнения (для стабильности во
время и между сеансами)
32. Временная шкала. Попросите припомнить 10 самых тревожных вос-
поминаний и поместите их в хронологическом порядке. Объясните
шкалу ШСБ от 0 до 10 и укажите уровень беспокойства в качестве
исходного. Сделайте то же самое с 10 самыми положительными вос-
поминаниями.
• Иногда полезно спросить: "Какие самые важные события — хоро-
шие и плохие — на этой временной шкале сформировали челове-
ка, которым вы являетесь сегодня?" "Когда наступит время, когда
все изменится?" В частности, спросите о смерти/потерях (включая
животных) и унижениях.
33. Контрольный список негативных когниций: попросите клиента отме-
тить те из них, которые вызывают у него физические ощущения и/
или возникают, когда он обеспокоен. Их можно использовать для вы-
явления самых ранних воспоминаний, которые закладывают основу
для них. Эти события также помещаются на шкалу времени.
662 Приложение А Вспомогательные клинические средства
34. Люди и текущие ситуации, вызывающие беспокойство. Эти триггеры
используются для доступа к конкретным воспоминаниям о текущих
событиях, которые будут нацелены на сканирование воздействий
или обратное движение для идентификации соответствующих опор-
ных воспоминаний. Эти опорные воспоминания будут переработаны
на первом этапе трехкомпонентного протокола. Затем мишенями
переработки станут триггеры. Каждая ситуация-триггер также будет
основой для переработки будущего шаблона.
35. Наблюдения за терапевтическими, семейными и другими системны-
ми взаимодействиями, которые указывают на автоматические реак-
ции и недостатки, которые необходимо устранить.
36. Перечислите виды навыков и опыта, необходимые для того, что-
бы довести клиента до полного уровня психического здоровья
и адаптивного функционирования (счастье, уверенность, связь, со-
действие). Например, какие навыки или опыт во взаимоотношениях
необходимы? Большинство потребностей будет выявлено в дальней-
шем по мере продвижения терапии. Какие виды опыта необходимы
для поддержания мотивации клиента продолжать терапию?
37. Личные чувства к клиенту. Чтобы способствовать самосознанию, оце-
ните, как если бы это было от третьего лица: какие ощущения воз-
никают в теле терапевта? Насколько комфортно терапевту то, как
клиент демонстрирует аффект? Какие личные вопросы могут воз-
никнуть из-за проблем клиента? Они задействуют собственные сети
памяти терапевта, которые стимулируются. Что может потребоваться
переработать? Насколько комфортно терапевт относится к раскры-
тию информации/честности.
Приложение А Вспомогательные клинические средства 663
РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ФОРМАТ ЖУРНАЛА (TICES)
Выполнению клиентом домашних заданий, предусматривающих от-
четы, можно помочь, предоставив следующий журнал. Он предлагает
клиенту особый формат, ограничивающий объем необходимой работы.
Когда возникает событие, о котором нужно сообщить, клиент записыва-
ет в каждый столбец его краткое описание. Первый столбец обознача-
ет дату. В остальных столбцах просят сказать несколько слов об опыте:
1) событие-триггер; 2) возникший образ; 3) возникшая когниция/
убеждение; 4) эмоция; 5) ощущения и оценка по шкале ШСБ/уровень
беспокойства. Размещение описания в этом порядке является дублиро-
ванием того, что необходимо для нацеливания на событие в последую-
щем сеансе. Оно напоминает клиенту о необходимости разделить беспо-
койство на сопутствующие составляющие. Оно также отмечает только
ту информацию, которая необходима, чтобы вспомнить, что произошло,
и передать ее врачу. После того, как описание заполнено, клиент исполь-
зует технику самоконтроля, чтобы рассеять беспокойство.
Еженедельный журнал TICES
| Дата
Триггер
Образ
Познание
Эмоция
Ощущение/ШСБ
Приложение А Вспомогательные клинические средства 665
НЕГАТИВНЫЕ И ПОЗИТИВНЫЕ КОГНИЦИИ
Психотерапевты могут счесть полезным предложить клиентам спи-
сок примеров положительных и негативных когниций, приведенный
ниже. Как правило, клиенты могут сделать соответствующий выбор
или использовать примеры в качестве отправной точки для создания
вариантов, более подходящих для их конкретных проблем. Разделение
на категории ответственность/неполноценность, ответственность/дей-
ствие, безопасность/уязвимость и власть/контроль/выбор может быть
полезным в качестве отправной точки. Однако у многих когниций есть
нюансы, из-за которых они частично совпадают или представляют собой
комбинацию двух или более категорий. Выбор должен точнее всего со-
ответствовать человеку, выражая его дисфункциональный аффект, кото-
рый пронизывает его, когда он или она думает о событии.
ПРИМЕРЫ НЕГАТИВНЫХ И ПОЗИТИВНЫХ КОГНИЦИЙ
Негативные когниций Позитивные когниций
Ответственность/неполноценность
Я недостаточно хорош
Я не заслуживаю любви
Я плохой человек
Я некомпетентен
Я никчемный/неадекватный
Я опозорен
Я нелюбимый
Я заслуживаю только плохого
отношения
Я осквернен навсегда
Я уродлив/мое тело мне
ненавистно
Я не заслуживаю...
Я глуп/недостаточно умен
Я незначительный/неважный
Я разочарован
Я заслуживаю смерти
Я достаточно хорош/в порядке,
каков я есть
Я заслуживаю любви, я могу
любить
Я хороший (любящий) человек
Я компетентен
Я достойный, я стоящий
Я достоин уважения
Я достоин любви
Я заслуживаю хорошего отношения
Я могу быть здоровым
Я прекрасный/ привлекательный/
милый
Я могу иметь/заслуживаю...
Я умен/могу учиться
Я значительный/важный
Я в порядке, такой, каков я есть
Я заслуживаю жизни
666 Приложение А Вспомогательные клинические средава
Негативные когниции
Позитивные когниции
Я заслуживаю быть несчастным
Я отличаюсь от других/не
принадлежу к обществу
Я должен быть идеальным (из-за
несоответствия)
Ответственность: действие
Я должен был что-то сделать*
Я сделал что-то не так*
Я должен был знать лучше*
* Что это значит (например,
я опозорен/я глупый/я плохой
человек)
Я неадекватный/слабый
Безопасность/уязвимость
Я никому не могу доверять
Я не могу защитить себя
Я в опасности
Я не в безопасности
Я умру
Это не нормально (безопасно)
чувствовать / показывать свое
эмоции
Власть/Контроль/ Выбор
Я не контролирую себя
Я бессилен/беспомощен
Я не могу получить то, что хочу
Я не могу постоять за себя
Я не могу допустить это
Мне нельзя доверять
Я не могу доверять себе
Я не могу доверять своему
суждению
Я не могу добиться успеха
Я должен быть совершенным
Я могу не справиться с этим
Я заслуживаю быть счастливым
Я в порядке, каков я есть
Я в порядке, каков я есть
Я сделал все, что мог
Я научился/могу чему-то научиться
Я делаю все, что могу/я могу
учиться
Я в порядке, каков я есть
Я адекватный/сильный
Я могу выбрать, кому доверять
Я могу научиться защищать себя
Все кончено, теперь
я в безопасности
Теперь я в безопасности
Теперь я в безопасности
Я могу спокойно чувствовать/
показывать свои эмоции
Теперь у меня все под контролем
Теперь у меня есть выбор
Я могу получить то, что хочу
Я могу заявить о своих
потребностях
Я могу решить, чтобы это отпустить
Мне можно доверять
Я могу научиться доверять себе
Я могу доверять своему суждению
Я могу добиться успеха
Я могу быть собой/совершать
ошибки
Я могу справиться с этим
Приложение А Вспомогательные клинические средства 667
Форма и последовательность методов определения прошлого события
Воспоминания о прошлом, закладывающие основу для дисфункции,
должны быть переработаны до воспоминаний о текущих событиях. Эти
процедуры могут использоваться, когда клиент не может легко иденти-
фицировать более раннюю мишень для переработки.
Сканирование аффекта [Shapiro, 1995]
Сканирование аффекта особенно полезно, когда более ранние вос-
поминания недоступны, произошли в очень молодом возрасте или ког-
да клиентам трудно выразить словами негативные мысли или чувства
о себе. Его также можно использовать во время переработки, когда кли-
ент застревает в эмоциональном состоянии и не меняется сам по себе
при двусторонней стимуляции. Клиента просят сосредоточиться на пе-
реживаниях, эмоциях и ощущениях. Попросите его: "Вспомните об этом
опыте, обратите внимание на эмоции, которые вы испытываете пря-
мо сейчас, и обратите внимание на то, что вы чувствуете в своем теле.
Теперь позвольте вашему разуму вернуться в более раннее время, когда
вы, возможно, чувствовали это раньше, и просто обратите внимание
на то, что приходит на ум".
Техника перенесения в прошлое
[Young, Zangwill and Behary, 2002J
Эта методика может использоваться для выявления детских воспоми-
наний, потенциально вызывающих текущую дисфункцию, недоступную
при прямом опросе. Попросите клиента вспомнить недавнее тревожное
переживание, определить негативную когницию и заметить связанные
с ним физические ощущения. Затем проинструктируйте его: "Теперь
держите в уме образ и негативное убеждение и обратите внимание
на ощущения в своем теле, и просто позвольте своему разуму вернуться
в более раннее время, и расскажите мне первую сцену, которая приходит
в голову, где вы чувствовали это раньше..."
668 Приложение А Вспомогательные клинические средства
СХЕМАТИЧЕСКОЕ ОПИСАНИЕ
ПРОЦЕДУР EMDR-ТЕРАПИИ
Объяснение метода EMDR
Форма объяснения EMDR-терапии зависит от возраста, фона, опыта
и уровня подготовки клиента.
"Когда происходит эмоциональная травма, кажется, что мозг запи-
рается в исходной картине, звуках, мыслях и чувствах. Движения
глаз, которые мы используем в методе EMDR, по-видимому, раз-
блокируют систему и позволяют мозгу перерабатывать пережива-
ние. Это похоже на то, что происходит в фазе быстрого сна или во
сне — движения глаз могут помочь переработать бессознательный
материал. Важно помнить, что это ваш собственный мозг будет за-
ниматься исцелением, и что именно вы все контролируете."
Конкретные инструкции
"Часто мы будем просто проверять, что вы испытываете. Мне нужно
узнать от вас, что именно происходит, с максимально ясной обратной
связью. Иногда что-то меняется, а иногда нет. Я спрошу, как вы себя чув-
ствуете по шкале от 0 до 10: иногда оценка будет изменяться, а иногда
нет. Я могу спросить, произошло ли что-нибудь еще: иногда что-то про-
исходит, а иногда нет. В этом процессе нет никаких гарантий. Поэтому
просто давайте как можно точнее обратную связь о том, что происходит,
не рассуждая о том, должно это происходить или нет. Пусть случится все,
что случится. Некоторое время мы будем двигать глазами, а потом пого-
ворим об этом".
• Стоп-сигнал: "Если в любой момент вы почувствуете, что вам нуж-
но остановиться по какой-либо причине, поднимите руку".
• Установление подходящего расстояния: "Это комфортное расстоя-
ние и скорость?"
• Описание проблемы: "Проблема, которую мы договорились решить,
заключается в следующем".
Приложение А Вспомогательные клинические средства 669
• Воспоминание-мишень (или триггер): "Какой инцидент вы хотите
переработать сегодня? " или "Сегодня мы договорились работать
над следующим инцидентом ".
• Образ: "Какой образ точнее всего отражает ваше переживание?"
или "Какой образ представляет собой худшую часть переживания,
когда вы думаете об этом сейчас?"
• Негативная когниция: "Какие слова точнее всего подходят к кар-
тинке, выражающей ваше негативное мнение о себе в данный мо-
мент?" или "Какое негативное мнение о себе возникает, когда вы
думаете об этой картинке сейчас?" (Попросите клиента сделать за-
явление в форме Я-утверждения в настоящем времени. Это должно
быть негативным убеждением о себе, высказанном в настоящем
времени.)
• Позитивная когниция: "Когда вы вспоминаете эту картинку (или
переживание), что бы вы предпочли думать о себе вместо этого?"
(Это должно быть желаемое в настоящее время убеждение, относя-
щееся к себе.)
• Шкала ДПК (только для положительных когниций): "Когда вы ду-
маете о воспоминаниях, насколько правдивыми кажутся вам сло-
ва (повторить позитивную когницию, сформулированную выше)
по шкале от единицы до семи, где единица означает совершенно
ложное утверждение, а семь — полностью правдивое?"
• Эмоции/чувства: "Когда вы думаете о воспоминаниях и словах (по-
вторяете позитивную когницию), какие эмоции вы испытываете
сейчас?"
• Шкала ШСБ: "По шкале от ноля до 10, где ноль означает отсутствие
беспокойства или нейтральность, а 10 — самое сильное беспокой-
ство, которое вы можете себе представить, насколько тревожно это
для вас сейчас?"
• Расположение телесных ощущений: "Где вы чувствуете это (беспо-
койство) в своем теле?"
• Десенсибилизация: "(я бы хотел, чтобы вы) вспомнили этот об-
раз, эти негативные слова (повторите негативную когницию),
670 Приложение А Вспомогательные клинические средства
заметьте, где вы чувствуете ощущения в своем теле, и следите за
моими пальцами".
1. Медленно начинайте движение глаз. Увеличивайте скорость
до тех пор, пока клиент может спокойно переносить движение.
2. Примерно каждые 12 движений или при явном изменении ком-
ментируйте клиенту: "Вот и все. Хорошо. Правильно".
3. Полезно сделать следующий комментарий клиенту (особен-
но, если он не реагирует): "Правильно. Это старый материал.
Просто заметьте его". (Также используйте метафору ускоряюще-
гося поезда.)
4. После серии движений глаз посоветуйте клиенту "Сотрите вос-
поминание" или "Расслабьтесь и сделайте глубокий вдох".
5. Спросите: "Что вы чувствуете сейчас?" или "Что вы сейчас заме-
чаете?"
6. Если клиент сообщает о движении, скажите: "Продолжайте" или
"Заметьте это" (не повторяя слов клиента).
Перед инсталляцией клиент должен указать оценку нуль или один
(или иначе психологически обоснованную оценку) по шкале ШСБ.
• Инсталляция позитивной когниции (связывание желаемой пози-
тивной когниции с исходным воспоминанием или образом).
1. "Подходят ли эти слова (повторяем позитивную когницию) или
есть другое позитивное утверждение, которое, по вашему мне-
нию, было бы более подходящим?"
2. "Подумайте об исходном происшествии и этих словах [выбран-
ной позитивной когницией). Оцените, насколько они правдивы
по шкале от единицы до семи, где единица означает "совершен-
но неверно", а семь — "полностью верно"
3. "Удерживайте их в сознании одновременно". Начинайте серию
движений глаз. "По шкале от единицы до семи, насколько прав-
дивым кажется вам это {положительное утверждение), когда вы
думаете об исходном инциденте?"
Приложение А Вспомогательные клинические средства 671
4. Шкала ДПК: измеряйте оценку ДПК после каждой серии. Даже
если клиент сообщает оценку шесть или семь, сделайте движе-
ния глазами еще раз, чтобы усилить эффект, и продолжайте,
пока достоверность не перестанет улучшаться. Переходим к ска-
нированию тела.
5. Если клиент сообщает оценку шесть или меньше, проверьте
уместность и устраните блокирующее убеждение (при необхо-
димости) с дополнительной переработкой.
• Сканирование тела: "Закройте глаза; сконцентрируйтесь на проис-
шествии и позитивной когниции и мысленно просканируйте свое
тело. Скажите мне, где именно вы что-нибудь чувствуете". Если кли-
ент сообщает о каких-либо ощущениях, выполните двустороннюю
стимуляцию. Если ощущение положительное или комфортное, вы-
полните двустороннюю стимуляцию, чтобы усилить положитель-
ное чувство. При появлении ощущения дискомфорта продолжайте
переработку до тех пор, пока дискомфорт не исчезнет.
• Завершение (подведение итогов): "Переработка, которую мы вы-
полнили сегодня, может продолжиться после сеанса. Вы можете
замечать или не замечать новые идеи, мысли, воспоминания или
мечты. Если это произойдет, просто обратите внимание на то, что
вы испытываете. Зафиксируйте это (что вы видите, чувствуете, ду-
маете, а также триггер) и занесите в журнал. В следующий раз мы
сможем поработать над этим новым материалом. Если вы считаете,
что это необходимо, позвоните мне".
После переработки воспоминания-мишени и триггера (триггеров)
инсталлируется шаблон будущего поведения с использованием сле-
дующей последовательности. Двусторонняя стимуляция используется
для переработки любого возникающего беспокойства, а затем для уси-
ления адаптивного сценария и позитивной когниции.
"Мы работали над прошлым опытом, касающимся вашей про-
блемы, а также над текущими ситуациями, которые вас спрово-
цировали. Я хотел бы предложить, чтобы мы сейчас поработали
над тем, как вы будете реагировать в будущем на те же или похо-
жие ситуации."
672 Приложение А Вспомогательные клинические средства
• Сцена: "Я хочу, чтобы вы представили себя в будущем в такой же
или похожей ситуации, реагируя адаптивно, думая о своем пози-
тивном убеждении (позитивной когниции)".
• Сценарий: "А теперь я хочу, чтобы вы представили сценарий, кото-
рый эффективно описывает эту ситуацию, имея в виду ваше поло-
жительное мнение о себе".
• Проблемы: "Я хочу, чтобы вы подумали о сложной ситуации, кото-
рая может возникнуть".
ПРИЛОЖЕНИЕ Б
Стенограммы клиентов
Эти две расшифровки стенограммы клиента иллюстрируют процедуры
переработки EMDR-терапии, описанные в тексте. Первая стенограм-
ма относится к лечению ветерана боевых действий и проводит читателя
через восемь фаз и трехкомпонентный протокол, описанный в главе 8.
Вторая стенограмма относится к лечению жертвы насилия и представляет
читателю применение когнитивного переплетения, описанное в главе 10.
ТРЕХКОМПОНЕНТНЫЙ ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЕ
ВЕТЕРАНА БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ
Идентификация текущих симптомов
Психотерапевт: Хорошо, так над чем бы вы хотели поработать? Какая
у вас самая большая проблема, над которой вы хотели бы порабо-
тать?
Клиент: Моя тревога, которая возникает, когда я попадаю в опреде-
ленные ситуации.
Психотерапевт: Так-так.
Клиент: Самая большая проблема для меня — это ... У меня возни-
кают одышка и спазмы в груди, я начинаю дрожать, и мне бы хо-
телось, чтобы этого не было, по крайней мере, не в такой степени,
как бывает иногда.
Психотерапевт: Хорошо. Теперь скажите, когда это происходит?
Клиент: В общественных местах, когда меня окружает много лю-
дей, будь то ужин или прогулка по улице. Если есть толпа. Напри-
мер, когда я иду с женой в ресторан или магазин, я чувствую это
674 Приложение Б. Стенограммы клиентов
беспокойство, как будто я хочу, чтобы она была защищена, и это
действительно усиливает мое беспокойство, огромное, когда я с
ней прогуливаюсь.
Психотерапевт: Хорошо, вы можете привести конкретный пример,
когда это произошло?
Клиент: Да, когда мы шли по супермаркету, к нам подошла пара
молодых людей. Жена рассматривала какие-то продукты, а они
подошли, потянулись к ней и попытались достать что-то с полки.
Я стоял за тележкой, совсем недалеко от нее, и начал сильно волно-
ваться. В итоге я сказал ей: "Давай посмотрим на что-нибудь еще.
Эти парни — придурки", и ушел, потому что я очень волновался
и очень нервничал из-за нее.
Психотерапевт: Хорошо, когда вы думаете об этом инциденте сейчас,
какой момент сейчас для вас выделяется, какой образ представляет
собой худшую часть этого переживания?
Клиент: Я думаю, эти парни были слишком близко от нее.
Психотерапевт: Хорошо.
Клиент: Они нависали над ней.
Психотерапевт: А теперь давайте поговорим о том негативном
убеждении, которое вы имеете о себе, когда думаете об этом. Похо-
же, это чувство "Я в опасности или мы в опасности".
Клиент (кивает): Да.
Психотерапевт: Какие еще слова вы бы использовали, чтобы описать
ваш склад ума?
Клиент: Да, отсутствие контроля, потому что я не контролирую ситу-
ацию.
Психотерапевт: Хорошо, так что "Я не контролирую".
Клиент: Да.
Психотерапевт: И когда вы думаете об этой ситуации и о словах
"Я не контролирую ситуацию", какие эмоции вы испытываете пря-
мо сейчас?
Приложение Б. Стенограммы клиентов 675
Клиент: Беспокойство, ощущение, что я просто хочу все контролиро-
вать.
Психотерапевт: Хорошо, а где вы это чувствуете в своем теле?
Клиент: В груди и в руках.
Перенесение в прошлое
Психотерапевт: Хорошо. Теперь одна из вещей, которые мы можем сде-
лать, — выяснить, с чем это может быть связано. Я просто попрошу
вас подумать об этой ситуации. Обратите внимание на свои чувства
и ощущения. Просто посмотрите, куда мы можем вас вернуть.
Клиент: Хорошо.
Психотерапевт: Хорошо, я бы хотел, чтобы вы просто закрыли гла-
за и подумали о ситуации в супермаркете и этих словах "Я не кон-
тролирую ситуацию". Обратите внимание на эмоции и ощущения,
которые возникают, и просто позвольте своему разуму вернуться
в то время, когда вы, возможно, чувствовали это раньше, и просто
обратите внимание на то, что приходит в голову. Просто позвольте
всему случиться. {Клиент закрывает глаза.) Хорошо, вы можете
открыть глаза и рассказать мне, что пришло вам в голову.
Клиент: Пара вещей. Однажды, когда я был командиром группы в ко-
лонне и ехал в замыкающей машине, к нам подъехал парень на мо-
тоцикле и попытался вклиниться между моей машиной и машиной
впереди меня. Я стал кричать по радио: "Уберите его". Мне при-
шлось заставить моего водителя ускориться, сбить этот мотоцикл
и переехать его. Позже выяснилось, что на его мотоцикле была
бомба, и он пытался попасть в нашу колонну. Я почувствовал, что
теряю контроль, потому что я не знал, как лучше с этим справиться.
Я не хотел убивать этого парня, но это было необходимо.
Психотерапевт: Вы можете мне больше рассказать?
Клиент: Я был руководителем группы в этой миссии. Все парни вокруг
меня были намного моложе меня, а я был стариком, который всех
охраняет. Это просто отсутствие контроля над ситуацией. Я много
думал об этом после случившегося, пытаясь понять, что я мог бы
676 Приложение Б. Стенограммы клиентов
сделать по-другому. Полагаю, это всего лишь часть работы, и я по-
лагаю, что просто сделал то, что должен был сделать. Я не знаю,
насколько велика была бомба и могла ли она реально повредить
нашу бронетехнику или нет, но я не мог допустить это.
Оценка
Психотерапевт: Хорошо. Итак, образ, который приходит к вам сей-
час, представляет собой худшую часть?
Клиент: Это образ его лица, которое гневно смотрит на меня.
Психотерапевт: А слова, которые связаны с этим образом и описыва-
ют ваше негативное мнение о себе сейчас? "Я ..."
Клиент: Бессилен.
Психотерапевт: "Я бессилен". Хорошо. Итак, вы вспоминаете этот
момент и слова: "Я бессилен". Итак, давайте теперь поговорим
о нашей цели. Какие слова вы бы предпочли использовать вместо
"Я бессилен"?
Клиент: Ну, я бы хотел знать, что это не моя вина, что я все сделал
правильно, что я сделал то, что должен был сделать.
Психотерапевт: Хорошо. Итак, "Я сделал то, что должен был сделать".
Клиент: Да. Это дает мне чувство контроля. Я сделал то, что должен
был сделать, и я поступил правильно, я был прав.
Психотерапевт: Понятно. Вы бы хотели думать о себе: "Я сделал то,
что должен был сделать, и был прав". (Примечание: учитывая, что
слова клиента вызывают у него чувство контроля, негативные
и позитивные когниции находятся в одном измерении.)
Психотерапевт: Хорошо, когда вы вызываете образ лица этого челове-
ка, насколько правдивы для вас слова "Я сделал то, что должен был
сделать, и я был прав"? По шкале от одного до семи, где единица —
этот ложь, а семь — это правда. Теперь вы умом понимаете, что это
семь. А что подсказывает ваша интуиция? Насколько это правда?
Клиент: Наверное, единица или двойка.
Приложение Б. Стенограммы клиентов 677
Психотерапевт: Хорошо. Теперь, когда вы вспоминаете лицо этого
парня, и эти слова "Я бессилен", какие эмоции вы испытываете
прямо сейчас?
Клиент: Печаль.
Психотерапевт: Насколько беспокоит вас это воспоминание сейчас
по шкале от ноля до десяти? Если бы ноль означал спокойствие,
а десятка — максимальную тревогу?
Клиент: Семь, восемь.
Психотерапевт: Где вы это чувствуете в своем теле?
Клиент: В животе и в груди.
Психотерапевт: Хорошо. Итак, вспомните этот образ и слова "Я бесси-
лен". Обратите внимание на ощущения, которые есть в вашем теле,
и просто следуйте за ними. (Выполняет серию движений глаз).
Психотерапевт: Хорошо. Сделайте вдох.
Клиент: Я чувствую себя спокойнее по этому поводу. Это уже не такое
сильное чувство. Оно все еще есть. Я чувствую его. Просто уже не
так сильно.
Психотерапевт: Просто заметьте это. (Выполняет серию движений
глаз).
Психотерапевт: А теперь?
Клиент: Более расслабленно. Когда я представляю себе его лицо, я его
вижу, но уже не так отчетливо. Думаю, это единственный способ
объяснить это.
Психотерапевт: Так. Просто заметьте это. (Выполняет серию движе-
ний глаз).
Психотерапевт: Сейчас?
Клиент: Намного спокойнее.
Психотерапевт: Хорошо.
Клиент: По-моему, сердце уже не так сильно колотится.
678 Приложение Б. Стенограммы клиентов
Психотерапевт: Хорошо. Итак, теперь вернитесь к этому инциденту.
Что вы заметили?
Клиент: Я замечаю, что перебираю всевозможные сценарии в своей
голове.
Психотерапевт: Так.
Клиент: Такое ощущение, что это в прошлом. Это было единственное,
что могло случиться, и я справился, и моя команда в порядке. Это
ощущение уже совсем не такое сильное.
Психотерапевт: Что ж, давайте это заметим. (Выполняет серию дви-
жений глаз).
Клиент: Я больше ничего не чувствую внутри.
Психотерапевт: Хорошо. Пусть ноль — это спокойствие, а 10 — самая
сильная тревога.
Клиент: Может быть, один, возможно, ноль.
Психотерапевт: Заметьте это. (Выполняет серию движений глаз).
Клиент: Я бы сказал, что ноль. Это довольно интересно. Я чувствую,
что это почти в прошлом, как будто не переживаю это прямо сей-
час. Я уже не там.
Инсталляция
Психотерапевт: Хорошо. Теперь подходят ли слова "Я сделал то, что
должен был сделать, и я был прав"? Или есть другие слова, которые,
возможно, сейчас могут быть более уместными или подходящими?
Клиент: Нет, я уверен, что был прав. Я чувствую, что это был мой
единственный выход. У меня нет никаких сомнений, как раньше.
Когда я думал об этой ситуации, у меня было много сомнений.
Психотерапевт: Значит, слова "Я прав" вам действительно подходят.
Клиент: Да.
Психотерапевт: Хорошо. Теперь, когда вы вспоминаете об этом, на-
сколько по вашему мнению правдивы слова "Я прав, я сделал то,
что должен был сделать". Если, единица — это ложь, а семь — исти-
на, насколько правдивы они сейчас?
Приложение Б. Стенограммы клиентов 679
Клиент: О, я бы сказал на шесть баллов.
Психотерапевт: Хорошо, теперь снова подумайте об этой ситуации,
подумайте о том моменте, вспомните об этом вместе со словами
"Я прав". Удерживайте их в сознании одновременно и следите за
моими пальцами. (Выполняет серию движений глаз.)
Клиент: Да. Я определенно чувствую ... Я чувствую себя более рассла-
бленным во всем теле, и что я поступил правильно.
Психотерапевт: Хорошо. Теперь подумайте о словах слова "Я посту-
пил правильно". Насколько правдивыми они вам кажутся, когда вы
их говорите?
Клиент: О, это семерка.
Психотерапевт: Хорошо, давай продолжим. (Выполняет серию дви-
жений глаз.)
Психотерапевт: По шкале от единицы до семи, насколько правдивы-
ми сейчас являются слова "Я поступил правильно".
Клиент: Семь.
Сканирование тела
Психотерапевт: Итак, я прошу вас закрыть глаза, вызвать воспомина-
ние и слова "Я поступил правильно", а затем просканировать свое
тело, думая об этом, начиная с макушки и двигаясь вниз. Дайте мне
знать, если чувствуете давление, напряжение или необычные ощу-
щения.
Клиент: Ничего.
Психотерапевт: Хорошо, хорошо. Давай просто заметим это. (Выпол-
няет серию движений глаз.)
Психотерапевт: А теперь.
Клиент: Нет, в груди нет стеснения. Я не чувствую покалывания в ру-
ках или что-нибудь еще. Я не чувствую себя так, будто готовлюсь
бежать.
Психотерапевт: Хорошо, хорошо.
Клиент: Я расслаблен.
680 Приложение Б. Стенограммы клиентов
Завершение
Психотерапевт: Давайте просто поразмышляем над тем, что прои-
зошло сейчас и что изменилось для вас, когда вы думаете об этом
воспоминании.
Клиент: Трудно объяснить, но, похоже, что это в прошлом.
Психотерапевт: Так.
Клиент: Все это было раньше. Я чувствую себя расслабленным, спо-
койным и твердым сейчас, и как будто живу настоящим.
Психотерапевт: Хорошо.
Клиент: Я не копаюсь в подробностях этой ситуации, не обдумываю
ситуации, которые могли случиться или не случиться. Это просто
завершено, окончательно.
Психотерапевт: Хорошо, отлично. Есть ли другие мысли или размыш-
ления об этой переработке?
Клиент: Я продолжаю удивляться. Не понимаю почему, но это срабо-
тало, и для меня это просто потрясающе.
Психотерапевт: Итак, напоминаю, что переработка может продол-
жаться и после этого сеанса. Другие мысли, другие воспоминания.
Переработка может продолжаться. Об этом могут сниться сны. Запо-
минайте все, что происходит. Не забывайте вести журнал. Вы може-
те даже сделать несколько заметок обо всем, что происходит, чтобы
мы могли поговорить об этом в следующий раз и продолжить.
Клиент: Хорошо.
Переоценка
Психотерапевт: Хорошо, как прошла ночь?
Клиент: Все прошло хорошо. Я был поражен тем, насколько я устал.
Моя жена позвонила мне по дороге домой и спросила, как все про-
шло. Я сказал: "Все прошло хорошо, но я просто очень устал". Я по-
шел домой, сразу заснул и проснулся только сегодня утром, когда
сработал будильник. У меня обычно проблемы со сном, так что
было очень, очень приятно иметь возможность это сделать.
Приложение Б. Стенограммы клиентов 681
Психотерапевт: Отлично. Заметили ли вы какие-либо изменения
в том, как вы реагируете на проблемы, над которыми мы работа-
ем, с точки зрения реакции испуга и таких ощущений, как безопас-
ность?
Клиент: Да, теперь, когда я вспоминаю Афганистан, с прошлой ночи,
я не напрягаюсь так, как раньше. В груди уже нет того ощущения
пустоты, как раньше. Это действительно помогло в целом. Я все
еще сомневаюсь, когда доходит до мысли о том, чтобы пойти в су-
пермаркет. Вчера вечером жена говорила мне, что мы должны пой-
ти в супермаркет, потому что у нас в доме нет еды. Я уже не так
нервничаю по этому поводу. У меня в голове уже не роятся мысли:
"Что с нами может случиться? Куда мы собираемся идти? Как войти
и выйти оттуда поскорее?" Но я все еще чувствую, что буду беспо-
коиться, и, если возможно, я хочу просто пройти этот последний
шаг и сделать как можно больше.
Психотерапевт: Хорошо. Просто давайте посмотрим, как у нас дела
с воспоминанием, над которым мы работали. Что вы думаете, ког-
да вспоминаете о том происшествии?
Клиент: Я все еще вижу лицо того парня, но оно уже не вызывает
тех неприятных ощущений, которые у меня были по этому поводу
раньше. Я чувствую, что переработал это в уме. Это позади меня.
Это в прошлом. Это не то, через что мне придется проходить снова.
Психотерапевт: Есть какие-нибудь другие идеи или мысли по этому
поводу?
Клиент: Я думал об этом вчера вечером, и мне было интересно, по-
чему это происшествие занимало такое большое место в моем со-
знании. Думаю, это потому, что его лицо было прямо передо мной.
Я смотрел на это лицо и помню выражение его глаз, и я мог сказать,
какие чувства он испытывал. Мы были так близко друг от друга.
Остальные случаи, возможно, были для меня не такими личными.
Я мог отступить. Этот было действительно личным для меня.
Психотерапевт: Это зрительный контакт.
Клиент: Да. Я думаю, что все дело в нем.
682 Приложение Б. Стенограммы клиентов
Психотерапевт: Когда вы думаете об этом инциденте сейчас, всплы-
вает что-нибудь еще, какие-то другие связи?
Клиент: Нет, даже сейчас я чувствую себя обособленным от этого.
Лично я чувствую себя отделенным от него.
Психотерапевт: Теперь оцените это от ноля до десяти?
Клиент: О, я бы сказал ноль.
Психотерапевт: Ноль? Хорошо. Были и другие инциденты, о которых
вы говорили, имеющие отношение к Афганистану. Была крушение
вертолета, и грузовик, который шел на таран.
Определение новой мишени
Клиент: Да. Я не знаю, работает ли мой разум с ними по-другому, как
единое целое, но, похоже, меня это не беспокоит так сильно, как
раньше. Я мысленно вспоминаю инцидент с вертолетом, но он не
заставляет меня напрягаться и беспокоиться. Я не знаю почему, не
могу объяснить, но это просто не так. Я больше не чувствую, что
это проблема для меня.
Психотерапевт: Хорошо. Мы использовали эту шкалу от ноля до деся-
ти. Когда вы вспоминаете тот вертолет, как это влияет на вас сейчас
по шкале от ноля до десяти?
Клиент: Я бы сказал на единицу. Да, единица, просто из-за легко-
го ощущения, которое возникает у меня в груди, когда я думаю
об этом, по сравнению с парнем на мотоцикле.
Психотерапевт: Хорошо. Давайте просто пройдем через это и сделаем
то же самое, что и раньше. Когда вы думаете о крушении вертолета,
какой момент, образ, который для вас больше всего выделяется?
Клиент: Когда я услышал по радио, что мы загорелись и нам нужно
приземлиться. "Прямо сейчас" — сказал пилот. Глядя на других
парней, сидящих в задней части вертолета вместе со мной, я поду-
мал: "Вот дерьмо!" Снова был этот момент "Вот дерьмо!", потому
что в тот момент все зависело от парня, управляющего вертолетом.
Это было ночью. Я не знал, где и как мы собираемся приземлиться,
насколько тяжелым будет это приземление.
Приложение Б. Стенограммы клиентов 683
Психотерапевт: Когда вы сейчас вспоминаете этот момент, давайте
поговорим о словах, которые бы подходили к этому моменту и вы-
ражали бы ваше негативное мнение или отношение к себе. Сейчас,
не тогда. Сейчас. Что все еще находит отклик. Начните фразу со
слова Я.
Клиент: Я бессилен.
Психотерапевт: Хорошо, а какие слова вы бы предпочли? Что бы вы
предпочли думать о себе? Чем заменить фразу "Я бессилен"?
Клиент: Я выдержу.
Психотерапевт: Я выдержу. Это подходит?
Клиент: Да.
Психотерапевт: А сейчас, когда вы вспоминаете этот момент с вер-
толетом, этот образ, насколько, по вашему мнению, верны слова
"Я выдержу" в данный момент по шкале от одного до семи, где еди-
ница — это ложь, а семь — это правда?
Клиент: На тройку.
Психотерапевт: Хорошо, а когда вы вспоминаете этот момент, верто-
лет, и слова "Я бессилен, беспомощен", какие эмоции возникают
сейчас?
Клиент: Испуг.
Психотерапевт: Насколько это сейчас тревожно по шкале от нуля
до десяти, где ноль — полное спокойствие, а десять — самая силь-
ная тревога.
Клиент: Прямо сейчас, пять.
Психотерапевт: А где вы это чувствуете в своем теле?
Клиент: Прямо здесь, в груди.
Переработка события
Психотерапевт: Итак, представьте себе образ и слова: "Я бессилен,
беспомощен". Обратите внимание на ощущения в своем теле и сле-
дуйте им. (Выполняет серию движений глаз.)
684 Приложение Б. Стенограммы клиентов
Клиент: В груди уже нет такого напряжения. Когда я думаю об этом,
сердце не так сильно трепещет, но ощущение все же остается.
Психотерапевт: Хорошо. Просто заметьте это. (Выполняет серию дви-
жений глаз.)
Клиент: Когда я думаю об этом чувстве и той картине в моей голове,
здесь все не так плохо. (Показывая на грудь.) Сейчас я чувствую, что
это скорее в прошлом. Не похоже, что это случилось вчера. Такое
ощущение, что это случилось давным-давно.
Психотерапевт: Просто заметьте это. (Выполняет серию движений
глаз.)
Клиент: Такое ощущение, что это в прошлом.
Психотерапевт: Итак, когда вы возвращаетесь назад и думаете
об этом инциденте с вертолетом, что вы думаете?
Клиент: Вообще-то никаких чувств.
Психотерапевт: Хорошо. От ноля до десяти, насколько это тревожно
сейчас? Напоминаю, что ноль — это не отсутствие эмоций. Ноль оз-
начает спокойствие, нейтралитет. Десять — худшее, что может быть.
Клиент: Ноль.
Психотерапевт: Хорошо. Пойдем дальше. (Выполняет серию движе-
ний глаз.)
Клиент: Совершенно спокойно.
Психотерапевт: Вам на ум приходят слова "Я выдержу"? Есть ли дру-
гие слова, которые могут быть более уместными?
Клиент: "Я справлюсь, я выдержу ".
Психотерапевт: Хорошо. Теперь, когда вы вспоминаете об инциденте
с вертолетом, насколько прямо сейчас правдивы слова: "Я справил-
ся, я выдержал" по шкале от одного до семи, где единица - это ложь,
а семь - это абсолютная истина.
Клиент: Семь.
Психотерапевт: Итак, вызовите воспоминание об инциденте с верто-
летом и слова "Я жив" одновременно и следите за моими пальцами.
(Выполняет серию движений глаз.)
Приложение Б. Стенограммы клиентов 685
Клиент: Да, это в прошлом.
Психотерапевт: Насколько правдивы слова "Я справлюсь, я выдержу"
от единицы до семи?
Клиент: Семь.
Психотерапевт: Хорошо. Итак, пожалуйста, закройте глаза и поду-
майте о происшествии с вертолете и словах "Я жив", сканируя свое
тело сверху вниз, и дайте мне знать, чувствуете ли вы давление, на-
пряжение или необычное ощущение.
Клиент: Нет.
Психотерапевт: Хорошо, отлично. Просто заметьте это и следите за
моими пальцами. (Выполняет серию движений глаз.)
Клиент: Я действительно расслаблен.
Психотерапевт: Хорошо, отлично. Что вы думаете об инциденте с гру-
зовиком?
Клиент: Я думал об этом вчера вечером и сегодня утром по дороге
в школу, и я просто не чувствую ничего общего с этим. Это нор-
мально.
Психотерапевт: Какие-нибудь еще воспоминания об Афганистане?
Клиент: Нет, и есть много случаев, о которых я немного говорил
с вами. После сражений я видел много тел погибших и тому по-
добное, но теперь я не чувствую спазмов в груди по этому поводу.
Я чувствую себя очень расслабленным и довольным всем.
Текущий целевой триггер
Психотерапевт: Давайте проанализируем некоторые из недавних пе-
реживаний, которые у вас были.
Клиент: Хорошо.
Психотерапевт: Вы рассказывали мне об инциденте в супермаркете
с вашей женой.
Клиент: Да, ребята ее как бы теснили.
Психотерапевт: Верно.
686 Приложение Б. Стенограммы клиентов
Клиент: Было неприятно, потому что я хотел вывести себя и ее из этой
ситуации. Иногда мне кажется, что я стараюсь избегать подобных
конфронтационных ситуаций, потому что просто не хочу в них
находиться. Здесь нужно действовать иначе, чем там. Не то чтобы
я обязательно боялся того, что собираюсь сделать, просто я пыта-
юсь их избегать. Мне так лучше.
Психотерапевт: Хорошо. Давайте переработаем это, хорошо?
Клиент: Хорошо.
Оценка
Психотерапевт: Возвращаясь к инциденту в магазине, какой образ,
какой момент представляет собой худшую часть?
Клиент: Когда я увидел лицо моей жены. Она обернулась и посмотре-
ла на меня, закатив глаза, словно спрашивая: "Ну что особенного
эти парни делают?" Для меня это был самый напряженный момент.
Психотерапевт: А слова, которые бы подошли к этому моменту, выра-
зили бы ваше негативное мнение о себе сейчас?
Клиент: Не знаю. Это сложно. Я не знаю.
Психотерапевт: Хорошо, что вас еще беспокоит?
Клиент: Думаю, предмет моего главного беспокойства — желание
защитить свою семью. Это заставляет меня беспокоиться о том,
что я буду делать, если что-то случится? Самым важным для меня,
несомненно, является моя семья и даже важнее моей собственной
жизни. Меня это просто расстраивало.
Психотерапевт: Итак, эмоциональное убеждение было: "Я не могу
защитить свою семью".
Клиент: Да.
Психотерапевт: Какие слова? "Я не могу защитить свою семью?
Я в опасности? Моя семья в опасности?
Клиент: Я недостаточно адекватен, недостаточно храбрый. Как будто
я не могу защитить свою семью.
Приложение Б. Стенограммы клиентов 687
Психотерапевт: "Я не могу защитить свою семью". Это подходит?
Клиент: (согласно кивает)
Психотерапевт: Какие слова вы бы предпочли?
Клиент: Что я опора своей семьи и защищаю ее.
Психотерапевт: Я могу их защитить. Я — опора своей семьи. Какие
слова?
Клиент: Я достаточно силен.
Психотерапевт: "Я достаточно силен". Теперь вспомните инцидент
с этими подростками в супермаркете. Насколько правдивы для вас
сейчас, когда вы вспоминаете об инциденте, слова "Я достаточ-
но силен" по шкале от единицы до семи, где единица — это ложь,
а семь — это истина?
Клиент: Три.
Психотерапевт: И когда вы вспоминаете этот момент и слова "Я не могу
защитить свою семью", какие эмоции резонируют прямо сейчас?
Клиент: Печаль и разочарование.
Психотерапевт: Прямо сейчас от ноля до десяти?
Клиент: Десять. Я совершенно не доволен собой.
Психотерапевт: Где вы чувствуете это в своем теле?
Клиент: В горле и в руках.
Переработка
Психотерапевт: Хорошо, давайте вспомним этот образ и слова "Я не-
достаточно храбрый". Обратите внимание на эти ощущения в сво-
ем теле и следуйте им. (Выполняет серию движений глаз.)
Клиент: Я чувствую себя спокойнее по этому поводу, но я все еще
очень эмоционально отношусь ко всему этому.
Психотерапевт: Ничего страшного. Давай продолжим, хорошо? (Вы-
полняет серию движений глаз.)
688 Приложение Б. Стенограммы клиентов
Клиент: Определенно намного спокойнее. Я не чувствую себя таким
эмоциональным, как раньше. Я чувствую себя более расслаблен-
ным по этому поводу.
Психотерапевт: Просто заметьте это. (Выполняет серию движений
глаз.)
Клиент: Да, намного спокойнее.
Психотерапевт: Итак, теперь, когда вы вспоминаете этот инцидент
в супермаркете, что вы сейчас замечаете?
Клиент: Меня это почти не беспокоит. Не похоже, что это так уж важ-
но, как было в то время. Да, гораздо более расслабленно.
Психотерапевт: Итак, когда вы думаете об этом инциденте сейчас,
насколько он тревожит вас по шкале от ноля до десяти?
Клиент: Ноль.
Психотерапевт: Хорошо, давайте просто заметим это. (Выполняет
серию движений глаз.)
Клиент: Да, ноль.
Психотерапевт: Хорошо. Подходят ли слова "Я достаточно храбрый"
или есть другие слова, которые могут быть более подходящими или
уместными?
Клиент: Я адекватный, способный справиться и все будет нормально.
Я чувствую, что справлюсь. Это не заставляет меня нервничать, как
раньше.
Психотерапевт: Можно сказать: "Я могу с этим справиться".
Клиент: Да. Внутри себя я могу справиться с этим.
Психотерапевт: Когда вы сейчас вспоминаете об этом инциденте, на-
сколько правдивыми кажутся слова "Я справлюсь с этим" по шкале
от единицы до семи?
Клиент: Семь.
Психотерапевт: Думайте о них одновременно. (Выполняет серию дви-
жений глаз.)
Клиент: Семь.
Приложение Б. Стенограммы клиентов 689
Психотерапевт: Хорошо.
Клиент: Это потрясающе.
Психотерапевт: А теперь позвольте мне попросить вас просто закрыть
глаза для сканирования тела. Просто вспомните тот инцидент в су-
пермаркете и слова "Я справлюсь". Начните с макушки и спускай-
тесь вниз. Дайте мне знать, если есть давление, напряжение или
необычное ощущение.
Клиент: Нет, я расслаблен.
Психотерапевт: Хорошо. Просто заметьте это. (Выполняет серию дви-
жений глаз.)
Клиент: Да. Ничего нет, я расслаблен.
Психотерапевт: Хорошо.
Шаблон будущего поведения
Психотерапевт: Есть еще один шаг, который, я думаю, мы можем
сделать сейчас, и мы называем его шаблоном будущего поведения.
Я хочу, чтобы вы представили, как эффективно справляетесь с по-
добной ситуацией в будущем.
Клиент: Хорошо.
Психотерапевт: А теперь представим, что завтра вы с женой пойдете
в супермаркет, и произойдет то же самое: его наполнит толпа шум-
ных подростков.
Клиент: Хорошо.
Психотерапевт: Как бы вы хотели ответить?
Клиент: Я хотел бы позволить ей самой справиться с ситуацией и не
чувствовать, что я должен в нее ввязываться. Мне не нравится чув-
ствовать себя членом команды, которую я вытаскиваю из огня. Она
взрослая, и я могу отступить и позволить ей заниматься своим делом.
Психотерапевт: Не могли бы вы подробнее рассказать, как бы вы хо-
тели себя чувствовать, думать и вести себя?
Клиент: Я могу отступить и спокойно наблюдать, и позволить ей спра-
виться с этим, зная, что я справлюсь, если потребуется вмешаться.
690 Приложение Б. Стенограммы клиентов
Будущая сцена
Психотерапевт: Итак, представьте сцену в супермаркете с шумны-
ми подростками вокруг вашей жены, и вы просто наблюдаете, как
она справляется с этим, чувствуя себя спокойно и помня о своем
убеждении: "Я справлюсь с этим". Обратите внимание на то, что вы
думаете, чувствуете и испытываете в своем теле.
Клиент (примерно через 10 с). Хорошо, было хорошо. Я просто немно-
го почувствовал это в груди. Я все еще немного нервничал, смотря
это, все еще немного дрожал.
Переработка
Психотерапевт: Просто обратите внимание на эти ощущения. (Вы-
полняет серию движений глаз.)
Клиент: Чувствую себя лучше, намного спокойнее.
Психотерапевт: Обратите внимание на это. (Выполняет серию дви-
жений глаз.)
Клиент: Спокойно.
Психотерапевт: Сосредоточьтесь на этом. (Выполняет серию движе-
ний глаз.)
Клиент: Спокойно, в груди нет напряжения. Я чувствую, что могу от-
ступить и позволить ей справиться с этим.
Психотерапевт: Насколько правдивы слова "Я справлюсь", когда вы
представляете эту ситуацию, по шкале от единицы до семи, где еди-
ница — полная ложь, а семь — это абсолютная истина?
Клиент: Семь.
Запуск сценария
Психотерапевт: Хорошо, теперь я хотел бы, чтобы вы закрыли глаза
и представили себе сценарий о том, как ваша жена справляется
с ситуацией, имея в виду ваше положительное убеждение "Я справ-
люсь с этим" и сохраняя чувство спокойствия, которое у вас есть.
Приложение Б. Стенограммы клиентов 691
Клиент (закрывает глаза и через несколько секунд начинает кивать):
Я не чувствовал, что мне нужно протянуть руку. Я просто позволил
ей заниматься своим делом.
Переработка
Психотерапевт: Хорошо. Заметьте это. (Выполняет серию движений
глаз.)
Клиент: Да. Она держалась самостоятельно, и я чувствовал себя спо-
койно, наблюдая за ней.
Психотерапевт: Хорошо, просто продолжайте. (Выполняет серию
движений глаз.)
Клиент: Да. Я думаю, "позитивный" — это самое подходящее слово.
Психотерапевт: Уместны ли еще слова "Я справлюсь с этим"?
Клиент: Да, я справлюсь.
Психотерапевт: Теперь, насколько слова "Я справлюсь" ощущают-
ся правдиво, когда вы воображаете эту ситуацию снова по шкале
от единицы до семи?
Клиент: Семь.
Психотерапевт: Хорошо. Итак, снова я хочу, чтобы вы представили
этот сценарий и одновременно помнили о словах "Я могу справить-
ся с этим". (Выполняет серию движений глаз.)
Клиент: Хорошо. Да.
Психотерапевт: Теперь, насколько правдивы слова "Я справлюсь",
когда вы представляете, что эта ситуация повторяется снова,
по шкале от единицы до семи?
Клиент: Семь.
Вызов
Психотерапевт: Хорошо. А теперь давайте бросим вызов. Например,
что может пойти не так? Что за обезьяна с гранатой в ней может
появиться?
692 Приложение Б. Стенограммы клиентов
Клиент: Они что-то ей говорят, а я реагирую. Думаю, это будет самая
большая неприятность.
Психотерапевт: А как бы вы отреагировали?
Клиент: Я думаю, начать что-то говорить и вступить в конфронтацию.
Это был бы наихудший сценарий.
Психотерапевт: Значит, это начнется с того, что они скажут что-то
в ответ, а вы ответите?
Клиент: Да, слово за слово, а затем, в худшем случае, все обострится.
Психотерапевт: Хорошо, давайте сейчас просто поговорим об этом.
Итак, давайте представим, что это происходит. Они что-то говорят
вашей жене, а вы вмешиваетесь...
Клиент: Скажите что-нибудь.
Психотерапевт: Что именно?
Клиент: "Пожалуйста, оставьте нас в покое".
Психотерапевт: Хорошо, представьте себе сцену, когда подростки
начинают что-то говорить вашей жене, и вы спокойно говорите:
"Пожалуйста, оставьте нас в покое" вместе со своим позитивным
убеждением: "Я справлюсь с этим", и обратите внимание на то, что
вы думаете и чувствуете в вашем теле.
Клиент: Я чувствую себя спокойным и способным справиться, и даже
уверенным.
Психотерапевт: Можете ли вы закрыть глаза и представить себе сце-
нарий, в котором они что-то говорят, а вы говорите: "Пожалуйста,
оставьте нас в покое"? Держите это в уме с вашим позитивным убе-
ждением: "Я справлюсь с этим" и обращайте внимание на чувства.
Клиент: (Закрывает глаза и открывает их примерно через 10 с.)
Психотерапевт: Как это было?
Клиент: Я могу это представить, и я не чувствую напряжения, кото-
рое, как мне казалось, я бы почувствовал.
Психотерапевт: Как вы себя чувствовали?
Приложение Б. Стенограммы клиентов 693
Клиент: Просто расслабился, и уверенность все еще есть.
Психотерапевт: Хорошо. Снова представьте этот сценарий, сохраняя
это чувство. (Выполняет серию движений глаз.)
Клиент: Да, просто расслабился, и я чувствую, что могу лучше спра-
виться с ситуацией.
Психотерапевт: Итак, слова "Я справлюсь" все еще работают?
Клиент: Да.
Психотерапевт: Итак, когда вы снова представляете сценарий и дума-
ете о нем, насколько правдивы слова "Я справлюсь" по шкале, где
единица — это ложь, а семь — это правда?
Клиент: Да, верно. Семь, правда.
Психотерапевт: Хорошо, теперь представьте сценарий, думая: "Я справ-
люсь".
Клиент: Да. Я могу с этим справиться. Все под контролем.
Психотерапевт: Насколько правдивы слова "Я справлюсь ", когда вы
запускаете сценарий по шкале от единицы до семи?
Клиент: Семь.
Завершение
Психотерапевт: Отлично. Сегодня вы проделали потрясающую рабо-
ту. Давайте просто поразмышляем над полученным опытом.
Клиент: Это очень эмоционально. Меня просто поражает, что выпол-
нение чего-то столь простого может так сильно изменить весь об-
раз мыслей и чувств. Для меня это просто потрясающе. Я с трудом
понимаю, что происходит на самом деле. Я хочу понять, почему, но
это просто потрясающе.
Психотерапевт: Хорошо, отлично. Итак, напоминаю, переработка бу-
дет продолжаться, и вы можете просто заметить, что именно проис-
ходит, и у вас есть свое безопасное место, а также ваш ресурс, на ко-
торый вы можете положиться. Не забудьте вести журнал, который
мы можем просмотреть в следующий раз.
Клиент: Хорошо.
694 Приложение Б. Стенограммы клиентов
КОГНИТИВНАЯ ИНТЕРВАЛЬНАЯ КЕЙС-
СЕССИЯ С ЖЕРТВОЙ НАСИЛИЯ
Поддержание контакта
Психотерапевт: Проявите свои чувства (во время двусторонней сти-
муляции). Выплесните наружу все, что чувствуете. Все нормально.
Дайте мозгу очиститься. Пусть все выходит наружу. Пусть это отде-
лится от вас. Следуйте за моими пальцами. Хорошо. (Ритмично)
Вот и все. Следуйте за моими пальцами (меняет направление и ско-
рость). Выбросьте это из головы и сделайте глубокий вдох. Что вы
чувствуете сейчас? Сделайте еще один глубокий вдох. Сделайте еще
один глубокий вдох. Сделайте еще один глубокий вдох. Все хорошо.
Что вы чувствуете сейчас?
Карен: Он просто не позволил мне уйти, и я знаю, что он знает, что
я хочу уйти. Он продолжает говорить со мной.
Определение виновного
Психотерапевт: Так чья это вина? Чья это ответственность?
Карен: Его.
Психотерапевт: Верно. Думайте об этом и следите за моими пальца-
ми. (Выполняет двустороннюю стимуляцию). Что вы чувствуете
сейчас?
Карен: Он плохой. Он плохой, и мне нужно бежать.
Психотерапевт: Думайте об этом. (Выполняет двустороннюю стиму-
ляцию). Что вы чувствуете сейчас?
Карен: Я чувствую себя очень легко.
Психотерапевт: Думайте об этом. (Выполняет двустороннюю стиму-
ляцию). Что вы чувствуете сейчас?
Карен: Все, что я могу представить, это он. Все, что я могу предста-
вить, это он. (Демонстрирует страх.)
Приложение Б. Стенограммы клиентов 695
Поиск безопасности
Психотерапевт: Где он сейчас?
Карен: В подвале.
Психотерапевт: Где он сегодня?
Карен: Он живет в Техасе.
Психотерапевт: А как он сейчас живет?
Карен: Я не знаю, давно не видела его.
Психотерапевт: Насколько он сейчас опасен?
Карен: Вовсе нет.
Психотерапевт: Думайте об этом. (Выполняет двустороннюю стиму-
ляцию). Что вы чувствуете сейчас?
Карен: Я просто злюсь и испытываю отвращение к нему.
Психотерапевт: Думайте об этом. (Выполняет двустороннюю стиму-
ляцию). Что вы чувствуете сейчас?
Карен: Я чувствую, что хочу сказать ему, что знаю, что он сделал.
Обезвреживание пугающих мыслей
Психотерапевт: Скажите ему.
Карен: "Дядя Ларри, я знаю, что ты со мной сделал. Это было непра-
вильно. Ты причинил мне боль. Ты меня напугал. Ты даже не поду-
мал обо мне. Это было неправильно".
Психотерапевт: Думайте об этом. Скажите ему, что это его вина. (Вы-
полняет двустороннюю стимуляцию). Что вы чувствуете сейчас?
Карен: "Дядя Ларри, то, что ты сделал со мной, было неправильным.
Я не могла этого контролировать. Ты был взрослым и обидел меня.
Это твоя вина".
Психотерапевт: Думайте об этом. (Выполняет двустороннюю стиму-
ляцию). Что вы чувствуете сейчас?
Карен: Я в порядке.
696 Приложение Б. Стенограммы клиентов
Укрепление позитива
Психотерапевт: Верно. Это правильно. Думайте об этом. (Выполняет
двустороннюю стимуляцию). Что вы чувствуете сейчас?
Карен: Я не виновата.
Психотерапевт: Верно. Думайте об этом. (Выполняет двустороннюю
стимуляцию). Что вы чувствуете сейчас?
Карен: Теперь все в порядке. Я просто хотела дать ему понять, что
знаю.
Психотерапевт: Думайте об этом. (Пауза) Что вы чувствуете сейчас?
Обратите внимание на спонтанное
появление нового аффекта
Карен: Я больше не чувствую себя такой одинокой.
Психотерапевт: Думайте об этом. (Выполняет двустороннюю стиму-
ляцию). Что вы чувствуете сейчас?
Карен: Облегчение. Я чувствую облегчение.
Психотерапевт: Думайте об этом. (Выполняет двустороннюю стиму-
ляцию). Что вы чувствуете сейчас?
Карен: Я чувствую, что все в порядке. Этого больше не повторится.
Психотерапевт: Думайте об этом. (Выполняет двустороннюю стиму-
ляцию). Что вы чувствуете сейчас?
Карен: Я чувствую себя в большей безопасности.
Психотерапевт: Думайте об этом. (Выполняет двустороннюю стиму-
ляцию). Что вы чувствуете сейчас?
Карен: Я более спокойна, расслаблена.
Возможность выбор, обобщение и подкрепление
Психотерапевт: Итак, вы знаете, что можете действовать в соответ-
ствии с тем, что считаете правильным, и теперь вы контролируете
ситуацию.
Карен: Я чувствую себя хорошо и не виновата.
Приложение Б. Стенограммы клиентов 697
Психотерапевт: Думайте об этом. (Выполняет двустороннюю стиму-
ляцию). Что вы чувствуете сейчас?
Карен: Я чувствую себя счастливее.
Психотерапевт: Думайте об этом. (Выполняет двустороннюю стиму-
ляцию). Что вы чувствуете сейчас?
Карен: Больше связности — я чувствую себя более цельной.
Психотерапевт: Думайте об этом. (Выполняет двустороннюю стиму-
ляцию). Что вы чувствуете сейчас?
Карен: Я чувствую, что все контролирую, как взрослая. Вроде больше
контролирую.
Психотерапевт: Думайте об этом. (Выполняет двустороннюю стиму-
ляцию). Что вы чувствуете сейчас?
Карен: Умиротворение. Просто настоящее спокойствие. Полное рас-
слабление.
Повторное зондирование, проверка,
все ли каналы переработаны
Психотерапевт: Что происходит, когда вы снова думаете о Ларри?
Карен: Всплывает это воспоминание.
Психотерапевт: Думайте об этом. (Выполняет двустороннюю стиму-
ляцию). Что вы чувствуете сейчас?
Карен: Мне его как бы жаль — печально.
Проверка наличия новых ассоциаций
Психотерапевт: Почему вам его жалко?
Карен: Я не совсем уверена. Зачем он это сделал. Что заставило его
сделать это.
Психотерапевт: Думайте об этом. (Выполняет двустороннюю стиму-
ляцию). Что вы чувствуете сейчас?
Карен: Ничего особенного. Я чувствую себя действительно отделен-
ной от него — не связанной с ним ничем.
698 Приложение Б. Стенограммы клиентов
Повторное зондирование
Психотерапевт: А как вы к себе относитесь?
Карен: Намного лучше — я действительно чувствую облегчение. Я не
знаю — все это напряжение, которое было внутри, — я, наконец,
могу от него избавиться. Это действительно хорошо.
Психотерапевт: Отлично. Это в прошлом. Отлично. Итак, все кончено.
Обсуждение, подготовка к будущей переработке
Психотерапевт: В течение следующей недели все может продолжать-
ся, потому что в основном мы разблокировали то, что было замо-
рожено во времени и застряло в нервной системе в изначальном
виде. Поэтому вы продолжали циклически проходить через чув-
ства, которые возникли в то время, фактически почти заново пере-
живая этот опыт. Мы открыли барьер перед тем, что было заперто.
Вот почему это удалось.
Повторное зондирование
Психотерапевт: Итак, теперь мы в настоящем времени. Подумайте,
что вы ощущаете, вспоминая об этом? Какие чувства это вызывает?
Карен: Я все еще чувствую этот остаток печали и не знаю, с чем это
связано.
Психотерапевт: Думайте об этом. (Выполняет двустороннюю стиму-
ляцию).
Карен: Я знаю, что это такое!
Психотерапевт: Что?
Карен: Я грущу по моей маленькой девочке.
Психотерапевт: А что с вашей маленькой девочкой?
Карен: Маленькая девочка, которая переживает разное. И я, как мать,
лелею ее, обнимаю и говорю, что все в порядке.
Приложение Б. Стенограммы клиентов 699
Усиление спонтанной "внутренней детской работы"
Психотерапевт: Думайте об этом. Пусть все выйдет наружу. (Выпол-
няет двустороннюю стимуляцию).
Карен: Я чувствую такую большую любовь. Правда! Как будто теперь
я могу полюбить этого маленького человечка внутри себя и ска-
зать, что все в порядке.
Психотерапевт: Думайте об этом. (Выполняет двустороннюю стиму-
ляцию).
Карен: Вы хотите, чтобы я поговорила со своей маленькой девочкой?
Психотерапевт: Да.
Карен: Я понимаю. Я знаю боль, страх, который ты, должно быть, ис-
пытывала. Ты не должна ни в чем себя винить. Ты этого не делала.
Ты не могла заставить его остановиться. Все в порядке.
Психотерапевт: Думайте об этом. (Выполняет двустороннюю стиму-
ляцию).
Карен: Я сейчас здесь. Я здесь, чтобы защитить тебя. Я люблю тебя.
Психотерапевт: Что вы чувствуете сейчас?
Карен: Мне очень хорошо.
Заключительный отчет
Психотерапевт: Итак, что бы ни случилось в течение недели, наблю-
дайте и записывайте. Другие воспоминания, мысли, мечты, все,
что приходит на ум, — это всего лишь обратная связь. Принесите
журнал, чтобы мы могли поработать с ним на следующей неделе.
Только наблюдение, без суждений, должно это быть или не должно.
Просто записывайте все это.
Оставайтесь доступными
Психотерапевт: Вы можете позвонить мне в любое время. Хорошо?
ПРИЛОЖЕНИЕ В
Клинические выводы
и оценки результатов
Это приложение состоит из двух разделов: "Шкала оценок соответствия
стандартам EMDR", которая используется для оценки процедур EMDR-
терапии, и "Эмпирическая оценка EMDR без контрольной группы: поэ-
тапное руководство для EMDR-психотерапевтов".
ШКАЛА ОЦЕНОК СООТВЕТСТВИЯ СТАНДАРТАМ EMDR
Дебора Л. Корн, психиатр, Луиза Максфилд, д-р философии, Нэнси
Дж. Смит, д-р философии, и Роберт Стикголд, д-р философии
Шкала оценок соответствия стандартам EMDR (EFRS — EMDR
Fidelity Rating Scale; [Korn, Maxfield, Smyth and Stickgold, 2017]) оцени-
вает точность соблюдения стандартного восьмиэтапного подхода к ле-
чению и трехкомпонентного протокола EMDR-терапии [Shapiro, 2001].
Первоначально разработанная в исследовании [van der Kolk et al., 2007],
шкала была пересмотрена в 2016 г. после получения отзывов от иссле-
дователей и экспертов. Шкала EFRS — это комплексный рейтинговый
инструмент, предназначенный для оценки качества лечения за один
или несколько сеансов EMDR-терапии. Шкала предоставляет разбив-
ку по компонентам лечения с показателями приемлемого соблюдения
стандартов, рейтинговой системой и простым в использовании кальку-
лятором оценок. Рейтинги соблюдения стандарта варьируются от нуля
("не соблюдается") до трех ("очень хорошо соблюдаются") с пороговым
значением 2,0 для приемлемой степени соответствия стандартам.
702 Приложение В. Клинические выводы и оценки результатов
Описание шкалы EFRS перепечатано с разрешения авторов из
работы Korn, D. L., Maxfield, L., Smyth, N. J., Stickgold, R. (2017).
EMDF Fidelity Rating Scale (EFRS). Copyright © 2017 Deborah L.
Korn, Louise Maxfieldm Nancy J. Smith, and Robert Stickgold. Опубли-
ковано по лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-
NoDerivatives License и доступно по адресу
http://emdrresearchfoundation.org/
emdr-fidelity-rating-scale.
Шкала EFRS была разработана в качестве исследовательской шкалы
оценок для наблюдателя, анализирующего записи фактических сеансов
лечения. Тем не менее, она может аналогичным образом использовать-
ся отдельным психотерапевтом для контроля соблюдения стандартов
во время своих сеансов лечения. Консультанты по EMDR-терапии могут
также найти шкалу полезной при оказании помощи психотерапевтам в
развитии их психотерапевтических EMDR-навыков.
Шкала EFRS может использоваться для оценки сеансов EMDR-лечения
любого расстройства или проблемы, при этом стандартные процедурные
шаги EMDR-терапии и трехкомпонентный протокол используются для
обращения к воспоминаниям о неблагоприятных жизненных пережива-
ниях или текущих триггерах, вызывающих дистресс. Стандартные EMDR-
процедуры не только признаны эффективным средством лечения пост-
травматического стрессового расстройства [Watts et al., 2013; WHO, 2013],
но и успешно используются для лечения симптомов депрессии [Gauhar,
2016], панического расстройства [Faretta, 2013], хронической боли [De
Roos et al., 2010], стрессов в отношениях [Reicherzer, 2011], страха неудач-
ных выступлений [Maxfield and Melnyk, 2000] и многих других проблем.
Шкала EFRS предназначена для оценки точности соблюдения пси-
хотерапевтами стандартного восьмифазного подхода к EMDR-терапии
в течение одного сеанса. Она также позволяет проверить, адекватно
ли психотерапевт придерживается трехкомпонентного протокола, т.е.
адекватно ли психотерапевт обращается к соответствующим прошлым
событиям, текущим триггерам и симптомам, а также будущим поведен-
ческим целям. Шкала разделена на пять подшкал, причем некоторые из
них состоят из нескольких частей.
Приложение В. Клинические выводы и оценки результатов 703
I. Вводная подшкала
Фаза 1 — Раздел сбора анамнеза и планирования лечения
Фаза 2 — Раздел подготовки
Раздел поиска безопасного/спокойного места.
П. Подшкала разработки и инсталляции ресурсов (необязательно)
III. Подшкала переработки неблагоприятных жизненных пережива-
ний
Фаза 3 — Раздел оценки
Фаза 4 — Раздел десенсибилизации
Фаза 5 — Раздел инсталляции
Фаза 6 — Раздел сканирования тела
Фаза 7 — Завершение
Фаза 8 — Раздел повторной оценки
IV. Подшкала шаблона будущего поведения
V. Подшкала трехкомпонентного протокола
Шкала EFRS приведена ниже. Пункты и разделы, обозначенные как
критические элементы, отмечены звездочкой. Концепция критиче-
ских элементов и их отношение к оценке рассматривается в руковод-
стве по EFRS.
704 Приложение В. Клинические выводы и оценки результатов
ШКАЛА EFRS
I. Вводная (вступительная) подшкала (сборанамнеза и планирование
лечения, подготовка, упражнение "Безопасное/спокойное место)
0 12 3
Не соблюдается Неадекватное Приемлемое Очень хорошее
соблюдение соблюдение соблюдение
D Сбор анамнеза и планирование лечения
1. Психотерапевт собирает релевантный анамнез в соответствии со схе-
мой, предусмотренной в руководстве по лечению.
0 12 3 Нет данных
*2. Психотерапевт определяет возможные мишени (прошлые, настоящие
и будущие) для переработки методом EMDR.
0 12 3 Нет данных
3. Если информация в результате прямого опроса не получена, психо-
терапевт надлежащим образом использует метод сканирования аф-
фектов/перенесения в прошлое для выявления прошлых событий,
связанных с текущим беспокойством.
0 12 3 Нет данных
4. Психотерапевт предлагает и обсуждает с клиентом план лечения с
упором на прошлые неблагоприятные условия жизни, текущие три-
ггеры и будущие цели.
0 12 3 Нет данных
D Подготовка
(Если эта процедура используется в подготовительном сеансе, в дополне-
ние к этой подшкале также используйте подшкалу разработки и инсталля-
ции ресурсов).
1. Психотерапевт последовательно объясняет/обосновывает метод EMDR.
0 12 3 Нет данных
2. Психотерапевт дает клиенту четкие инструкции об его/ее роли.
0 12 3 Нет данных
3. Психотерапевт обеспечивает соответствующую физическую подго-
товку.
Приложение В. Клинические выводы и оценки результатов 705
а) Расставляет стулья для позиции "корабли, проплывающие +
мимо".
б) При необходимости объясняет другой вид двусторонней + -
стимуляции и связанные с ним техники.
в) Определяет удобное расстояние/скорость для облегчения +
движений глаз и/или двусторонней стимуляции.
0 12 3 Нет данных
4. Психотерапевт согласовывает стоп-сигнал.
0 12 3 Нет данных
5. Психотерапевт согласовывает метафоры.
0 12 3 Нет данных
П Упражнение "Безопасное/спокойное место"
1. Психотерапевт дает последовательное объяснение/обоснование
упражнения "Безопасное/спокойное место".
0 12 3 Нет данных
2. Психотерапевт помогает клиенту определить подходящее безопас-
ное/спокойное место.
0 12 3 Нет данных
3. Психотерапевт помогает клиенту в описании образа безопасного/
спокойного места и определения эмоций и положительных ощуще-
ний, испытываемых в теле, а также помогает клиенту усилить его/ее
воображение/восприятие.
0 12 3 Нет данных
4. Психотерапевт просит клиента вспомнить образ, побуждая его/ее
сконцентрироваться на положительных ощущениях в ходе движения
глаз/двусторонней стимуляции.
0 12 3 Нет данных
5. Психотерапевт выполняет одну или несколько коротких серий мед-
ленных движений глаз/двусторонних стимуляций (серии из четы-
рех-восьми движений вперед-назад или влево/вправо) и выясняет,
что клиент чувствует в конце каждой серии.
0 12 3 Нет данных
706 Приложение В. Клинические выводы и оценки результатов
6. Психотерапевт просит клиента определить ключевое слово или фра-
зу, связанную с безопасным/спокойным местом. Затем психотерапевт
просит клиента отметить положительные чувства и ощущения, кото-
рые возникают у него/нее при сосредоточении на ключевом слове,
побуждая его/ее сосредоточиться на положительных ощущениях во
время следующих движений глаз/двусторонней стимуляции.
0 12 3 Нет данных
7. Психотерапевт просит клиента повторить процедуру самостоятельно,
вызывая в памяти образ и ключевое слово и испытывая положитель-
ные чувства без движений глаз/двусторонней стимуляции.
0 12 3 Нет данных
8. Психотерапевт просит клиента вызвать незначительную тревожную
мысль, проблему или инцидент, обратить внимание на негативные чув-
ства, а затем выполнить упражнение "Безопасное/спокойное место".
0 12 3 Нет данных
9. Психотерапевт просит клиента вызвать незначительную тревожную
мысль, проблему или инцидент и обратить внимание на негативные
чувства, а затем выполнить упражнение "Безопасное/спокойное ме-
сто" самостоятельно.
0 12 3 Нет данных
10. Если клиент испытывает трудности с упражнениями (не может опре-
делить безопасное место, демонстрирует диссоциативную или избе-
гающую реакцию или сообщает о появлении негативных образов,
эмоций, ощущений, мыслей), психотерапевт предлагает альтернатив-
ные варианты вмешательства.
а) Помогает клиенту в исследовании других возможных об- +
разов безопасного/спокойного места.
б) Направляет клиента к положительным сторонам образа +
безопасного/спокойного места
в) Предлагает контейнерные образы для управления нега- +
тивным материалом или переход к осознанности или ды-
хательным упражнениям.
г) Использует более короткие серии движений глаз/двусто- + -
ронней стимуляции или снижает скорость движений глаз/
двусторонней стимуляции.
0 12 3 Нет данных
Приложение В. Клинические выводы и оценки результатов 707
II. Подшкала разработки и инсталляции ресурсов (необязательная
часть подготовительной фазы)
0 12 3
Не Неадекватное Приемлемое Очень хорошее
соблюдается соблюдение соблюдение соблюдение
D Разработка и инсталляция ресурсов
1. Психотерапевт дает последовательное объяснение/обоснование про-
цедуры разработки и инсталляции ресурсов.
0 12 3 Нет данных
2. Психотерапевт просит клиента сосредоточиться на сложной текущей
жизненной ситуации (включая само EMDR-лечение).
0 12 3 Нет данных
3. Психотерапевт просит клиента определить, какие качества (способ-
ности, сильные стороны, чувства, убеждения и т. д.) ему необходимы,
чтобы справиться с этой ситуацией.
0 12 3 Нет данных
4. Психотерапевт просит клиента идентифицировать образ, который
выражает или усиливает желаемое качество, величину, ощущение и/
или силу.
а) Предлагает клиенту рассмотреть прошлое переживание, + -
при котором он проявил самообладание, или образы, ре-
сурсы и/или соответствующие символические ресурсы или
метафоры.
б) Помогает клиенту найти нужные образы, если у него воз- + -
ни кают трудности.
0 12 3 Нет данных
5. Психотерапевт просит клиента описать ресурсный образ и опреде-
лить эмоции и положительные ощущения в теле, а также помогает
клиенту усилить его/ее воображение/восприятие.
0 12 3 Нет данных
6. Психотерапевт просит клиента вспомнить ресурсный образ, побу-
ждая его/ее сконцентрироваться на положительных ощущениях с по-
следующими движениями глаз/двусторонней стимуляцией.
0 12 3 Нет данных
708 Приложение В. Клинические выводы и оценки результатов
7. Психоерапевт выполняет несколько коротких серий медленных дви-
жений глаз/двусторонней стимуляции (серии из восьми-десяти дви-
жений вперед-назад или влево/вправо) и выясняет, что клиент чув-
ствует в конце каждого подхода.
0 12 3 Нет данных
8. Психотерапевт просит клиента идентифицировать ключевое слово
или фразу, связанную с ресурсным образом, а затем заметить поло-
жительные чувства и ощущения, которые он/она испытывает, когда
фокусируется на ключевом слове, побуждая его/ее сосредоточиться
на положительных ощущениях при последующих движениях глаз/дву-
сторонней стимуляции.
0 12 3 Нет данных
9. Психотерапевт продолжает серии движений глаз/двусторонней стиму-
ляции по мере усиления положительных эмоций и ассоциаций и/или
прекращает их, когда ресурс соответствующим образом усиливается.
0 12 3 Нет данных
10. Психотерапевт просит клиента повторить процедуру самостоятельно,
вызывая образ и ключевое слово и испытывая положительные чув-
ства без движений глаз/двусторонней стимуляции.
0 12 3 Нет данных
11. Психотерапевт просит клиента представить ситуацию, с которой он
хотел бы справиться более эффективно. Затем психотерапевт про-
сит клиента представить себе сценарий о его/ее желаемом ответе,
используя его/ее ресурсы для улучшения самообладания или повыше-
ния уверенности в себе.
0 12 3 Нет данных
12. Психотерапевт устанавливает обратную связь с клиентом. После того
как сценарий стал позитивным и уверенным, психотерапевт выпол-
няет несколько серий медленных движений глаз/двусторонней стиму-
ляции, пока клиент не почувствует себя комфортно и безопасно в
его/ее будущем сценарии.
0 12 3 Нет данных
13. При необходимости психотерапевт просит клиента представить кон-
кретную проблему, которая может возникнуть в будущей ситуации.
Затем психотерапевт просит клиента представить себе сценарий его/
Приложение В. Клинические выводы и оценки результатов 709
ее желаемого ответа, используя его/ее ресурсы для улучшения само-
обладания или повышения уверенности в себе. Затем психотерапевт
выполняет серию движения глаз/двусторонней стимуляции, как в
пункте 12.
0 12 3 Нет данных
14. Психотерапевт просит клиента попрактиковаться в использовании
его/ее ресурсов в реальной сложной жизненной ситуации, указанной
в пункте 2.
0 12 3 Нет данных
15. Если клиент испытывает трудности с упражнениями (не может опре-
делить ресурс, демонстрирует диссоциативную или избегающую реак-
цию, сообщает о появлении негативных образов, эмоций, ощущений,
мыслей), психотерапевт предлагает альтернативные варианты вме-
шательства.
0 12 3 Нет данных
а) Помогает клиенту в исследовании других возможных ре- +
сурсных ассоциаций/образов.
б) Направляет клиента обратно к положительным сторонам +
ресурсного образа.
в) Предлагает контейнерные образы для управления нега- + -
тивным материалом или переход к осознанности или ды-
хательным упражнениям.
г) Использует более короткие серии движений глаз/двусто- +
ронней стимуляции или снижает скорость движений глаз/
двусторонней стимуляции.
0 12 3 Нет данных
III. Подшкала обработки неблагоприятных жизненных переживаний
(оценка, десенсибилизация, инсталляция, сканирование тела, за-
вершение, повторная оценка)
0 12 3
Не Неадекватное Приемлемое Очень хорошее
соблюдается соблюдение соблюдение соблюдение
710 Приложение В. Клинические выводы и оценки результатов
□ Повторная оценка (отсутствует при первом сеансе обработки)
1. Психотерапевт получает обратную связь о переживаниях клиента с
момента последнего сеанса (например, симптомы, поведение, реак-
ции на существующие триггеры, новые мысли, озарения или инфор-
мация, сны и любой новый и релевантный материал, который мог
появиться) и анализирует журнал клиента, если он есть.
0 12 3 Нет данных
2. Психотерапевт оценивает предыдущую мишень, просит клиента вы-
звать воспоминание, инцидент или триггер, являвшиеся мишенью в
предыдущем сеансе (это приемлемо, только если у клиента был пре-
дыдущий сеанс переработки). Психотерапевт просит клиента сооб-
щить, что он/она чувствует, и извлекает конкретную информацию о
следующих элементах, если это необходимо.
а) Образ + -
б) Эмоции +
в) ШСБ(О-Ю) + -
г) Физические ощущения/места + -
д) Позитивная когниция и ДПК (1-7) (если позитивная когни-
ция или шаблон будущего поведения уже рассматривались)
0 12 3 Нет данных
3. Психотерапевт помогает клиенту выбрать подходящую мишень для
текущего сеанса.
а) Если работа с предыдущей мишенью остается незавер- +
шенной (т.е. наблюдается высокий уровень ШСБ, низкий
уровень ДПК или нечеткое сканирование тела), то психоте-
рапевт продолжает переработку предыдущей мишени (т.е.
продолжает фазы 4, 5 или б, в зависимости от ситуации).
б) Если обработка предыдущей мишени считается завершен- +
ной (т.е. уровень ШСБ равен нулю или единице, уровень
ДПК равен шести или семи или другим психологически
обоснованным значениям, а сканирование тела не выяв-
ляет неприятных ощущений), то выполняется одно из сле-
дующих действий.
i.Фокус переносится на другое воспоминание, указанное + -
в плане лечения, или на дополнительное воспоминание.
Приложение В. Клинические выводы и оценки результатов 711
ii.Фокус переносится на текущий триггер или симптом. +
iij.Фокус переносится на шаблон будущего поведения. + -
в) Если текущий жизненный кризис или клинические симпто- +
мы значительно дестабилизируют клиента и ясно, что даль-
нейшая переработка не будет полезной, психотерапевт
выполняет переход к вмешательствам, предусмотренным
на фазе подготовки.
0 12 3 Нет данных
D * Оценка (не применяется, если при переоценке новая мишень не
выявляется)
1. Психотерапевт помогает клиенту выбрать подходящую мишень (мо-
жет быть прошлое неблагоприятное жизненное переживание или
настоящий триггер).
0 12 3 Нет данных
2. Психотерапевт выявляет образ, представляющий наихудший аспект
воспоминания или целевую проблему. Если это невозможно, пси-
хотерапевт просит клиента подумать об этом и определить худшую
часть переживания (например, запахи, звуки, вкус, прикосновение).
0 12 3 Нет данных
3. Психотерапевт помогает клиенту в определении подходящей нега-
тивной когниции в виде обобщаемого, иррационального и рекурсив-
ного Я-утверждения в настоящем времени.
0 12 3 Нет данных
4. Психотерапевт помогает клиенту в определении подходящей пози-
тивной когниции в виде возможного, обобщаемого и рекурсивного
Я-утверждения с фокусом на негативную когницию.
0 12 3 Нет данных
5. Психотерапевт получает точные оценки по шкале ДПК (т.е. связы-
вает положительную когницию с образом или проблемой). Следует
помнить, что оценка по шкале ДПК должна относиться к текущему
моменту.
0 12 3 Нет данных
712 Приложение В. Клинические выводы и оценки результатов
6. Психотерапевт помогает клиенту идентифицировать эмоции, связан-
ные с образом и негативной когницией, при необходимости исследуя
дополнительные эмоции.
7. Психотерапевт определяет уровень ШСБ.
0 12 3 Нет данных
8. Психотерапевт помогает клиенту определить физические ощущения.
0 12 3 Нет данных
9. Психотерапевт выполняет стандартную последовательность оценива-
ния, представленную в этой подшкале.
0 12 3 Нет данных
□ * Десенсибилизация
1. Психотерапевт просит клиента вызвать образ, негативную когницию
и физические ощущения, перед тем, как начать движения глаз/двусто-
роннюю стимуляцию.
0 12 3 Нет данных
2. При возобновлении обработки незавершенного воспоминания-ми-
шени из предыдущего сеанса, психотерапевт просит клиента вызвать
образ, который представляет наихудшую часть воспоминания при по-
вторной оценке, определить эмоции, оценить уровень беспокойства
(по шкале ШСБ от нуля до десяти) и определить местоположение фи-
зических ощущений в теле. Затем психотерапевт начинает движения
глаз/двустороннюю стимуляцию. (Примечание: при повторном вос-
произведении незавершенного воспоминания-мишени негативная
когниция не учитывается.)
0 12 3 Нет данных
3. Психотерапевт выполняет серию движений глаз/двустороннюю сти-
муляцию и обеспечивает слежение за пальцами со стороны клиента.
0 12 3 Нет данных
4. Если глаза клиента не следят за пальцами, психотерапевт принимает
соответствующее решение. (Если используется альтернативная фор-
ма двусторонней стимуляции, отметьте для этого элемента пункт
"Нет данных".)
а) Устный сигнал клиенту +
б) Замедление скорости +
Приложение В. Клинические выводы и оценки результатов 713
в) Дополнительные движения пальцами +
г) Физические ощущения/места +
0 12 3 Нет данных
5. Психотерапевт выполняет начальную серию из как минимум 24 дви-
жений вперед-назад или влево-вправо (если клиент без проблем вы-
держивает серии из 24 движений). При необходимости психотерапевт
регулирует продолжительность серии в соответствии с потребностя-
ми клиента.
0 12 3 Нет данных
6. Во время движений глаз/двусторонней стимуляции психотерапевт
оказывает соответствующую словесную поддержку.
0 12 3 Нет данных
7. Психотерапевт осторожно останавливает движения глаз/двусторон-
нюю стимуляцию и дает соответствующие инструкции клиенту ("Сде-
лайте вдох", "Отпустите ситуацию" и "Что вы чувствуете сейчас?").
0 12 3 Нет данных
8. Психотерапевт повторно выполняет серию движений глаз/двусторон-
нюю стимуляцию в подходящее время без отклонений, обсуждая то,
что клиенту кажется неприемлемым или повторяя слова клиента.
При переработке психотерапевт выполняет двустороннюю стимуля-
цию сериями, а не непрерывно.
0 12 3 Нет данных
9. Психотерапевт продолжает спуск по тому же каналу памяти с помо-
щью нескольких серий, пока не станет очевидным разрешение. Если
появляется новый материал и/или наблюдаются изменения, психоте-
рапевт продолжает переработку без преждевременного возвраще-
ния к исходному происшествию.
0 12 3 Нет данных
10. Когда клиент оказывается в конце канала, психотерапевт просит его
"подумать об исходном происшествии" (а не "исходном образе") и
описать то, что он/она замечает. Психотерапевт возобновляет пере-
работку с помощью серий движений глаз/двусторонней стимуляции
до тех пор, пока клиент не окажется в конце следующего канала.
0 12 3 Нет данных
714 Приложение В. Клинические выводы и оценки результатов
*11. Психотерапевт правильно обрабатывает абреакции (сильные эмо-
ции, сильное возбуждение).
а) Выполняет серию движений глаз или продолжает двусто- +
роннюю стимуляцию.
б) Обеспечивает дополнительную поддержку для сохранения +
двойного внимания и выражает сострадание.
в) Выполняет дополнительные продолжительные серии дви- + -
жений глаз/двусторонней стимуляции.
г) Спрашивает у клиента о физических ощущениях/местах. +
0 12 3 Нет данных
*12. Если материал застревает или зацикливается, психотерапевт вмеши-
вается соответствующим образом, используя одну или несколько из
следующих стратегий.
а) Увеличивает частоту и продолжительность движений глаз/ + -
двусторонней стимуляции.
б) Просит клиента сосредоточиться на физических ощущениях + -
в) Меняет направление движения глаз + -
г) Возвращается к исходному происшествия или воспоминанию + -
д) Меняет модальности (например, на нажатие) + -
е) Проверяет блокировку убеждений или воспоминаний + -
ж) Применяет когнитивное переплетение + -
0 12 3 Нет данных
*13. Психотерапевт своевременно и правильно применяет когнитивное
переплетение (учитывая чувствительность к возможным вопросам
ответственности, безопасности и выбора).
0 12 3 Нет данных
14. Если это уместно, психотерапевт проверяет оценки ШСБ для исходно-
го инцидента и проверяет, равна ли оценка ШСБ нулю или единице
(или она настолько низкая, насколько это возможно с психологиче-
ской точки зрения) до перехода к инсталляции позитивной когниции
(продолжает движения глаз/двустороннюю стимуляцию, пока оценка
ШСБ больше единицы и не считается психологически обоснованной).
0 12 3 Нет данных
Приложение В. Клинические выводы и оценки результатов 715
D * Инсталляция
1. Психотерапевт проверяет возможность лучшей позитивной когниции
и пересматривает позитивные когниции, если найдена более подхо-
дящая.
0 12 3 Нет данных
2. Психотерапевт просит клиента подумать об инциденте и выбранной
позитивной когниции и проверяет оценки ДПК (единица — полно-
стью неверно и семь —полностью верно).
0 12 3 Нет данных
3. Психотерапевт выполняет одну серию движений глаз/двусторонней
стимуляции, в то время как клиент сосредотачивается как на пози-
тивной когниции, так и на происшествии, а затем перепроверяет
оценки ДПК.
0 12 3 Нет данных
4. Психотерапевт продолжает серии движений глаз/двусторонней сти-
муляции, при необходимости проверяя уровень ДПК, пока он не ста-
нет равным семи, больше не увеличивается или считается психологи-
чески приемлемым.
0 12 3 Нет данных
5. Если уровень ДПК не увеличивается, психотерапевт выполняет про-
верку наличия блоков (например, "Почему уровень ДПК не равен
семи?").
0 12 3 Нет данных
6. Если блоки идентифицированы, психотерапевт перерабатывает их с
помощью дополнительных серий движений глаз/двусторонней стиму-
ляции до тех пор, пока уровень ДПК не станет равным семи или не бу-
дет считаться психологически приемлемым. При необходимости пси-
хотерапевт использует когнитивные переплетения для переработки
блоков и/или возвращается к переработке возникающих ассоциаций.
0 12 3 Нет данных
7. После того, как уровень ДПК станет равным семи, психотерапевт вы-
полняет переход к дополнительной серии или сериям движений глаз/
двусторонней стимуляции для дальнейшего усиления позитивной
когниции до тех пор, пока ее достоверность и целесообразность не
достигнут максимального уровня.
0 12 3 Нет данных
716 Приложение В. Клинические выводы и оценки результатов
D Сканирование тела
1. По завершении этапа инсталляции психотерапевт помогает клиенту
провести сканирование тела. Он просит клиента помнить об исход-
ном происшествии/переживании и позитивной когниции, перемещая
фокус внимания к различным частям тела в направлении сверху-
вниз, а затем просит сообщить о том, что он чувствовал.
0 12 3 Нет данных
2. Если клиент сообщает о положительных ощущениях, психотерапевт
усиливает и подкрепляет эти ощущения с помощью дополнительной
серии или серий движений глаз/двусторонней стимуляции.
0 12 3 Нет данных
3. Если во время сканирования тела у клиента возникает тревожное
воспоминание, чувство или ощущение, психотерапевт возвращается
к переработке с помощью серий движений глаз/двусторонней стиму-
ляции. Серии продолжаются до тех пор, пока сканирование тела не
зафиксирует отсутствие неприятных ощущений или клиент не пере-
станет о них сообщать. Примечание: если эта цель не достигается к
концу сеанса, психотерапевт выясняет причину и или помогает кли-
енту при любом дискомфорте.
0 12 3 Нет данных
D Завершение
1- Психотерапевт обеспечивает правильное завершение.
а) Выбирает подходящий момент для завершения. +
б) Обеспечивает поддержку/нормализует переживания. +
в) Проводит адекватный разбор лечения. + -
г) Предсказывает возможность продолжения переработки + -
между сессиями.
д) Призывает клиента позвонить, если возникнут трудности. + -
0 12 3 Нет данных
2. Если материал переработан не полностью, психотерапевт применяет
процедуру завершения неполного сеанса (расслабление, визуальное
исцеление, сдерживание).
0 12 3 Нет данных
3. Психотерапевт запрашивает клиентский журнал или ведет журнал
между сеансами.
0 12 3 Нет данных
Приложение В. Клинические выводы и оценки результатов 717
IV. Подшкала шаблона будущего поведения
0 12 3
Не Неадекватное Приемлемое Очень хорошее
соблюдается соблюдение соблюдение соблюдение
□ Шаблон будущего поведения
1. Психотерапевт помогает клиенту определить будущую поведенче-
скую цель, связанную с недавним непростым переживанием, суще-
ствующим триггером или потенциально новой ситуацией.
0 12 3 Нет данных
2. Психотерапевт просит клиента представить, как он эффективно
справляется с ситуацией в будущем, сосредоточившись на позитивной
когниции (изначально без двусторонней стимуляции, чтобы клиент
мог ее визуализировать).
0 12 3 Нет данных
3. Психотерапевт спрашивает клиента о блоках, тревогах или страхах,
которые возникают при представлении будущей ситуации.
0 12 3 Нет данных
4. Если клиент сталкивается с препятствиями, тревогой или страхом,
психотерапевт вмешивается соответствующим образом.
0 12 3 Нет данных
а) Сосредоточивает внимание клиента на беспокойстве/фи- + -
зических ощущениях и выполняет серию движений глаз/
двустороннюю стимуляцию.
б) Решает проблемы с клиентом для повышения его самоо- +
бладания в будущей шаблонной ситуации, знакомит с со-
ответствующими навыками, информацией или ресурсами.
в) Вводит когнитивное переплетение +
г) Направляет клиента на прошлые или настоящие мишени, + -
которым может потребоваться дополнительное внима-
ние и переработка.
0 12 3 Нет данных
5. Если нет видимых блоков, и клиент может визуализировать будущую
ситуацию уверенно и четко, психотерапевт просит его сосредоточиться
на образе, положительной когниции и ощущениях, связанных с ситуа-
цией, и выполняет серию движений глаз/двустороннюю стимуляцию.
0 12 3 Нет данных
718 Приложение В. Клинические выводы и оценки результатов
6. Психотерапевт выполняет несколько серий движений глаз/двусторон-
ней стимуляции, пока шаблон будущего поведения не будет достаточ-
но усилен (проверяется с помощью сканирования тела и шкалы ДПК).
0 12 3 Нет данных
7. Психотерапевт просит клиента перейти от представления ситуации к
сценарию выживания в будущем, имеющему начало, середину и конец.
0 12 3 Нет данных
8. Если клиент сталкивается с блокировками, тревогой или страхом,
психотерапевт соответствующим образом вмешивается (как указано
выше в пункте 4).
а) Сосредоточивает внимание клиента на беспокойстве/фи- + -
зических ощущениях и выполняет серию движений глаз/
двустороннюю стимуляцию.
б) Решает проблемы с клиентом для повышения его самоо- +
бладания в будущей шаблонной ситуации, знакомит с со-
ответствующими навыками, информацией или ресурсами.
в) Применяет когнитивное переплетение +
г) Направляет клиента на прошлые или настоящие мишени, +
которым может потребоваться дополнительное внимание
и переработка.
0 12 3 Нет данных
9. Если клиент может воспроизвести сценарий от начала до конца, не
теряя чувства уверенности, психотерапевт просит его воспроизвести
сценарий еще раз, сосредоточившись на позитивной когниции, и вы-
полняет серию движений глаз/двустороннюю стимуляцию при вос-
произведении всего сценария.
0 12 3 Нет данных
10. Психотерапевт помогает клиенту создать одну или несколько потен-
циальных проблемных ситуаций (непредвиденные или нежелатель-
ные триггеры/результаты). Затем он просит клиента представить сце-
нарий об эффективном реагировании на каждую сложную ситуацию.
Психотерапевт вмешивается, если у клиента возникают трудности
(как в пункте 8). В противном случае он инсталлирует позитивный
сценарий с помощью серии движений глаз/двусторонней стимуляции
(как в пункте 9).
0 12 3 Нет данных
Приложение В. Клинические выводы и оценки результатов 719
V. Подшкала трехкомпонентного протокола
(Рейтинги основаны на анализе данных из формы отслеживания плана ле-
чения, доступной в онлайн-руководстве. Эта подшкала позволяет оценить,
правильно ли выявлял или обрабатывал психотерапевт соответствующие
прошлые неблагоприятные жизненные переживания, существующие три-
ггеры/симптомы и шаблоны будущего, связанные с данной проблемой.
Заполняется оценщиком в конце лечения/исследования.)
Нет Да
Не соблюдается Приемлемое
соблюдение
D Трехкомпонентный протокол
1. Для конкретной проблемы психотерапевт надлежащим образом
определяет мишень (мишени), связанные с прошлым неблагоприят-
ным жизненным переживанием.
Нет Да Нет данных
2. Для той же проблемы психотерапевт надлежащим образом опреде-
ляет мишень (мишени), относящиеся к текущим триггерам или сим-
птомам.
Нет Да Нет данных
3. Для той же проблемы психотерапевт надлежащим образом опреде-
ляет мишень (мишени), относящуюся к будущему поведению и цели.
Нет Да Нет данных
4. Для той же проблемы психотерапевт правильно перерабатывает со-
ответствующее прошлое неблагоприятное жизненное переживание
(переживания), используя стандартный EMDR-протокол.
Нет Да Нет данных
5. Для той же проблемы психотерапевт правильно перерабатывает те-
кущий триггер/симптом (триггеры/симптомы), используя стандарт-
ный EMDR-протокол.
Нет Да Нет данных
6. Для той же проблемы психотерапевт правильно инсталлирует будущие
шаблоны, относящиеся к клиентскому желаемому поведению и цели.
Нет Да Нет данных
720 Приложение В. Клинические выводы и оценки результатов
ЭМПИРИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА EMDR БЕЗ
КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ: ПОЭТАПНОЕ
РУКОВОДСТВО ДЛЯ EMDR-ПСИХОТЕРАПЕВТОВ
Аллен Рубин (Allen Rubin), д-р философии
Цель этого руководства
Хотя метод EMDR признан эффективной психотерапией при лечении
эмоциональных травм, он не гарантирует, что все психотерапевты, ко-
торые проводят EMDR-терапию, будут одинаково эффективно работать
с каждым клиентом. В этом руководстве объясняются два эмпирических
метода, которые психотерапевты могут использовать для оценки своей
эффективности при предоставлении EMDR-терапии одному человеку
или нескольким клиентам. Эти два метода включают использование
индивидуальных схем с одним клиентом или расчет средней величины
эффекта для нескольких клиентов, а затем сравнение этого среднего зна-
чения с опубликованными контрольными показателями. Первый раздел
руководства посвящен индивидуальным схемам, а второй касается вели-
чины эффекта и контрольных показателей.
Часть /. Индивидуальная схема
Обзор и логика оценки индивидуальной схемы
Эмпирическая проверка эффективности при проведении EMDR-тера-
пии требует выхода за рамки клинических суждений или обычных кли-
нических наблюдений за тем, как клиенты реагируют на метод EMDR.
Недостаточно просто отметить заметные улучшения во время сеанса в по-
казателях ШСБ или ДПК. Эмпирическое подтверждение того, что EMDR-
терапия является наиболее вероятной причиной улучшения состояния
клиентов, требует исключения вероятных альтернативных объяснений
улучшения. Например, мы стремимся показать низкую вероятность того,
что улучшение могли вызвать события, совпадающие с EMDR-терапией,
нормальные процессы взросления или просто течение времени.
Представьте, например, кого-то, кто только что пережил стихийное
бедствие, и у него наблюдаются симптомы эмоциональной травмы, свя-
занные с этим стихийным бедствием. Независимо от того, получает ли
Приложение В. Клинические выводы и оценки результатов 721
клиент лечение с помощью EMDR-терапии, и насколько эффективной
может быть эта терапия при лечении симптомов эмоциональной трав-
мы, мы можем предположить, что серьезность симптомов уменьшится
до некоторой степени просто с течением времени или если клиент полу-
чит поддержку из других источников. Следовательно, если мы покажем,
что дистресс клиента после лечения EMDR-терапии стал меньше, чем до
нее, то научно ориентированных скептиков это не впечатлит, поскольку
улучшение может быть следствием других факторов.
Чтобы исключить другие факторы как правдоподобные объяснения
и подтвердить эффективность конкретного лечения как наиболее прав-
доподобное объяснение улучшения, клинические исследователи и на-
учные практики проводят эксперименты. Слово "эксперимент" обычно
означает случайное распределение большого количества клиентов в экс-
периментальную и контрольную группы, при этом экспериментальная
группа получает лечение, а контрольная группа — нет. Если в группе,
получающей лечение, наблюдается улучшение, значительно большее,
чем в контрольной группе, то лечение считается эффективным, потому
что обе группы эквивалентны в отношении других факторов, таких как
течение времени или одновременные события, и единственное правдо-
подобное различие между группами заключается в проведении или от-
сутствии лечения.
По очевидным причинам, в которые я не буду углубляться, практи-
кующие врачи, независимо от того, насколько они ориентированы на
науку, обычно не имеют ресурсов для проведения таких групповых экс-
периментов. Однако есть еще один тип экспериментов, который пред-
назначен для использования психотерапевтами и может быть проведен
ими. В этом типе экспериментов, который часто называют "оценкой
единичного случая", используются схемы, которые можно назвать инди-
видуальными, или схемами с одним клиентом.
Вместо того, чтобы использовать контрольную группу для выделения
эффектов конкретного вмешательства, эти схемы пытаются исключить
альтернативные правдоподобные объяснения с помощью множества по-
вторных измерений целевого результата через регулярные промежутки
времени до и после начала тестируемого вмешательства. Чем это отлича-
ется от простого теста "до и после", который, как я уже отмечал ранее, не
исключает этих других возможностей? Чтобы ответить на этот вопрос,
722 Приложение В. Клинические выводы и оценки результатов
предположим, что симптомы человека, недавнего пережившего травму,
улучшаются только с течением времени. Если все, что мы делаем, это
измеряем его симптомы один раз до и один раз после предоставления
EMDR-терапии, у нас не будет возможности отличить эффекты EMDR-
лечения от эффектов лечения временем. Однако если мы измеряем сим-
птомы в начале каждого еженедельного приема в течение четырех или
более недель перед нашим первым сеансом EMDR-переработки, то мы
узнаем, улучшаются ли и в какой степени симптомы только благодаря
течению времени.
Предположим, мы продолжаем измерять эти симптомы в начале каж-
дого визита после того, как начинается EMDR-вмешательство (будь то
фаза подготовки или переработки), и обнаруживаем устойчивый пат-
терн их улучшения, который начался только после того, как мы начали
EMDR-вмешательство. Проведя множество повторных измерений, мы
теперь можем исключить фактор времени. Но можем ли мы исключить
другие посторонние события, которые могли совпасть с началом EMDR-
лечения? Хотя такое совпадение не является невозможным, оно стано-
вится менее правдоподобным по мере того, как мы накапливаем больше
точек измерения или больше повторений с другими клиентами, что ука-
зывает на то, что устойчивые модели улучшений постоянно совпадают
с предоставлением лечения EMDR, а не в другое время. Чем больше по-
вторных измерений целевого результата до и после лечения, тем больше
вероятность того, что улучшение, вызванное другими факторами, совпа-
дет только с предоставлением EMDR-лечения. Точно так же, чем больше
мы сможем воспроизвести совпадение улучшений с лечением EMDR для
отдельных клиентов (или для разных целевых результатов в рамках лече-
ния одного и того же клиента), тем менее правдоподобными становятся
альтернативные объяснения.
Хотя в многочисленных практических руководствах признается, что
эффективность EMDR-терапии в лечении посттравматического стрес-
сового расстройства подтверждена научными исследованиями, это не
устраняет необходимости для индивидуальных психотерапевтов оце-
нивать свою эффективность при предоставлении EMDR-терапии своим
клиентам. Им следует делать это по двум причинам. Один из них заклю-
чается в том, что сильная исследовательская поддержка эффективности
EMDR-терапии, как было установлено в исследованиях, не гарантирует,
Приложение В. Клинические выводы и оценки результатов 723
что все психотерапевты, которые предоставляют EMDR-терапию, будут
применять протокол EMDR с надлежащей точностью или он будет эф-
фективен для всех их клиентов. Вторая причина связана с необходимо-
стью усилить эмпирическое обоснование эффективности EMDR-терапии
при других расстройствах. Проведя оценку одного случая при исполь-
зовании EMDR-терапии для лечения другого расстройства и отправив
свои результаты для публикации, можно внести значительный вклад в
признание EMDR-терапии в качестве эмпирически подтвержденного
лечения этого расстройства. Для каждого расстройства, к которому мо-
жет применяться EMDR, требуется отдельная серия оценок в отдельных
случаях. Таким образом, если одна серия документирует эффективность
EMDR при депрессии, потребуется другая серия, чтобы документировать
ее эффективность при другом расстройстве.
Поэтапное руководство
Этап 1. Идентификация цели
Целевой результат EMDR-лечения варьируется от случая к случаю.
В некоторых случаях он может быть позитивным и выражаться, напри-
мер, в повышении самооценки или достижении определенного желаемо-
го поведения. Для других он может быть определен как уменьшение че-
го-то нежелательного, например беспокойства, депрессии, навязчивых
мыслей, нарушений сна или других симптомов. Во многих (возможно,
в большинстве) случаев существует несколько целей, и можно оценить
эффективность EMDR-терапии со всеми из них одновременно или, воз-
можно, последовательно. Например, помимо оценки индивидуальной
схемы, подтверждающей эффективность метода EMDR при облегчении
симптомов депрессии у студента, можно оценить эффективность той же
схемы для преодоления беспокойства по поводу сдачи экзаменов у того
же клиента.
Выбранная цель должна быть чем-то, что встречается достаточно
часто, чтобы ее можно было измерять на регулярной основе, и разум-
но ожидать, что она будет меняться в течение краткого курса лечения.
Таким образом, работая с клиентом, находящимся в тяжелой депрессии,
вместо того, чтобы выбирать уменьшение количества редко встречаю-
щихся суицидальных попыток в качестве целевого результата, можно
724 Приложение В. Клинические выводы и оценки результатов
выбрать ежедневный мониторинг нарушений сна, ежедневной частоты
позитивных и негативных когниций и/или еженедельные оценки по
краткой шкале самооценки депрессии.
Этап 2. Оперативное определение цели
Укажите процедуры измерения, которые будут использоваться для
объективной количественной оценки цели (целей) с течением времени.
Количественная оценка может относиться к частоте, продолжительности
или интенсивности цели. Это может вовлечь клиентов в самоконтроль
своих когниций или поведения. Другой вариант—поручить другому че-
ловеку (родителю, супругу и т.д.) отслеживать целевое поведение. Это
может включать использование кратких стандартизированных инстру-
ментов оценки, таких как "Шкала депрессии по Беку", "Шкала состояния
тревожности" или "Шкала оценок влияния травматического события".
Этап 3. Разработка плана сбора данных
А. Кто должен выполнять измерения! Один из важных вопросов при
разработке стратегии сбора данных: кто должен проводить измерения?
Психотерапевт, проводящий измерения самостоятельно, может быть
предвзятым, стремясь получить результаты, подтверждающие его эф-
фективность и указывающие на то, что его лечение приносит пользу
клиентам. Также рискованно полагаться исключительно на то, что кли-
енты будут проводить измерения самостоятельно. Клиенты также быва-
ют предвзятыми, заблуждаясь или намеренно сообщая о положительных
результатах, чтобы доставить удовольствие психотерапевту или убедить
себя, что они не зря тратят свои усилия на лечение. Можно попросить
других значимых людей (учителей, родителей и т.д.) следить за опреде-
ленным поведением клиента в надежде, что они меньше, чем психоте-
рапевт или клиент, склонны преувеличивать положительные результа-
ты. Но их объективность или приверженность исследованию не может
быть гарантирована. Поскольку на вопрос о том, кто должен проводить
измерения, не существует надежного ответа, следует собирать данные
из нескольких источников. Если результаты разных источников согласо-
ваны в своих измерениях, наши опасения по поводу предвзятости могут
уменьшиться.
Приложение В. Клинические выводы и оценки результатов 725
Б. Какие инструменты следует использовать для измерений! Еще одним
важным решением, касающимся инструментов, используемых для изме-
рения конкретных величин, может быть использование существующих
шкал. Шкалы самоотчета могут быть очень удобными. Повторные изме-
рения можно ускорить, просто попросив клиентов заполнять краткую
шкалу самоотчета через определенные промежутки времени по месту
жительства или при каждой встрече. Шкалы самооценки также гаран-
тируют, что повторные измерения выполняются и оцениваются едино-
образно.
При выборе инструментов самоотчета следует выбирать инструменты
с установленной надежностью и достоверностью. Кроме того, примени-
мость выбранных инструментов для клиента и его целевых результатов
должны быть продемонстрированы в предыдущих сопоставимых иссле-
дованиях, и быть чувствительными к умеренным изменениям в целевых
результатах с аналогичными клиентами. Кроме того, необходим инстру-
мент, который будет достаточно кратким, простым в использовании, а
также допускающим многократное применение без длительных проме-
жутков. Вот список некоторых инструментов и других показателей, кото-
рые использовались в индивидуальных экспериментах с EMDR-терапией
и могут хорошо подходить для измерений.
• Пересмотренное диагностическое интервью по тревожным рас-
стройствам (Anxiety Disorders Interview Schedule — Revised)
• Версия опросника по генерализованному тревожному расстрой-
ству (Generalized Anxiety Disorder Qiestionnaire Self-Report) (на сай-
те www.psycho-oncology.info/anxietyscale.htm
• Шкала тревоги по Беку (Beck Anxiety Inventory — BAI)
• Шкала депрессии по Беку (Beck Depression Inventory — BDI)
• Тест на избегающее поведение (Behavioral Avoidance Test)
• Пересмотренная шкала оценок влияния травматического события
(Impact of Event Scale — IES-Revised)
• Контрольный список посттравматических стрессов (PTSD Checklist
PCL) (гражданская и военная версии)
Приложение В. Клинические выводы и оценки результатов
Шкала Миссисипи для боевого посттравматического стрессового
расстройства (Mississippi Scale for Combat-Related PTSD — MISS)
Шкала тревожного состояния (State-Trait Anxiety Inventory) (под-
шкала состояния)
Мониторинг навязчивых мыслей, воспоминаний и нарушений сна
у клиента
Физиологические показатели
• Артериальное давление
• Частота сердцебиения
• Пульс
• Проводимость кожи
• Температура
Если ни один из предыдущих критериев не соответствует вашей ситу-
ации, или если у вашего клиента есть расстройство, отличное от одного
из упомянутых ранее, можно выполнить поиск в интернете, используя
термины для этого расстройства в сочетании с термином "рандомизи-
рованное клиническое испытание". Затем можно изучить последние по-
явившиеся рандомизированные клинические испытания и посмотреть,
использовали ли его авторы показатель, который вам больше подходит.
Предыдущие показатели отнюдь не единственно возможные. Напри-
мер, в работе [Corcoran and Fischer, 2013a, 2013ft], описываются и воспро-
изводятся более 300 методов быстрой оценки, которые психотерапевты
могут использовать на практике. В исследованиях также часто использу-
ются показатели ШСБ и ДПК. Однако эти оценки необходимо дополнить
стандартизованными показателями.
В. Когда, где и как часто? Время, место и частота сбора данных зависят
от того, что измеряется, кто проводит измерения и какими приборами.
Если клиент самостоятельно контролирует свои собственные когниции,
чувства или поведение (например, отслеживает появление навязчивых
мыслей), в идеале клиент должен записать, когда и где возникла когни-
ция или мысль. Чтобы свести к минимуму искажения памяти, задержка
между возникновением явления и его регистрацией должна быть как
можно короче. Однако серьезность проблем, связанных с задержкой
726
Приложение В. Клинические выводы и оценки результатов 727
регистрации, будет зависеть от того, какой тип поведения, чувства или
когниция отслеживается. Дождаться момента перед сном, чтобы запи-
сать, была ли у клиента паническая атака в течение дня, может быть ме-
нее проблематично, чем ждать до вечера, чтобы попытаться вспомнить,
сколько негативных когниций у человека было в тот день.
Следует быть внимательным к тому, могут ли какие-либо конкретные
обстоятельства или время повлиять на данные и сделать их нерепрезен-
тативными. Например, если клиентка склонна чувствовать себя особен-
но одинокой по ночам, нежелательно, чтобы она каждый день только по
ночам фиксировала, как одиноко она себя чувствует. Вместо этого не-
обходимо попросить ее записывать информацию в разное время, чтобы
получить репрезентативную выборку появления отслеживаемой цели
[Bloom, Fische and Orme, 2006]. В качестве другого примера предполо-
жим, что в качестве показателя результата используется оценка ШСБ.
В таком случае может иметь значение, используете ли вы оценку ШСБ,
полученную до или после сеанса. Например, критики некоторых иссле-
дований по EMDR, утверждали, что клиенты испытывают значительное
внутреннее давление, сообщая о низких баллах ДПК и высоких показа-
телях ШСБ своим EMDR-терапевтам после прохождения EMDR-терапии.
Они чувствуют, что от них ожидают этого, а если этого не сделать, то они
могут разочаровать своего психотерапевта или показаться неудачника-
ми. Это подчеркивает необходимость дополнения оценок ШСБ и ДПК
независимыми стандартизованными показателями.
Необходимость варьировать время и место для сбора данных зависит
от того, что и как измеряется. Например, чтобы минимизировать факто-
ры, вызывающие неустойчивость данных, которые очень трудно интер-
претировать, время и место для самоконтроля клиента за некоторыми
формами поведения и когнициями можно выбрать переменными, а вре-
мя и место оценивания по шкале ШСБ и другим шкалам самоотчета —
постоянными. Особенно важно не менять время и место оценивания по
шкале ШСБ на фазе переработки по сравнению с другой фазой (напри-
мер, фазой предварительной переработки). При использовании показа-
телей для самооценки клиента важно решить, будет ли клиент заполнять
их дома или в офисе психотерапевта. Выбирая свой офис (возможно, до
или в начале каждого сеанса), вы гарантируете, что клиент не забудет
выбрать оценку, вы сможете ответить на любые его вопросы (конечно,
728 Приложение В. Клинические выводы и оценки результатов
без каких-либо подсказок), а время и обстоятельства получения оценок
будут оставаться постоянными. Эти преимущества, однако, следует со-
поставлять с возможностью того, что клиент почувствует, что за ним
наблюдают при заполнении анкеты в вашем присутствии, а это может
исказить данные. Хорошим вариантом является заполнение анкеты в
холле ожидания перед сеансом лечения.
Как часто следует записывать данные? Как можно чаще, в то же время,
не обременяя клиента. Шкалы самооценки (кроме шкал ШСБ и ДПК), ве-
роятно, следует заполнять примерно раз в неделю. Для этого потребуется
около четырех или более недель до начала EMDR-переработки (по причи-
нам, которые будут обсуждены ниже). Однако при самоконтроле когни-
ций или поведения данные можно записывать гораздо чаще, и, вероятно,
за неделю до начала EMDR-терапии вы сможете получить достаточное
количество показателей. Чем больше повторений измерения, тем более
вероятно, что данные точно отражают измеряемое явление. Возможно,
еще более важно, что, чем больше у вас повторных измерений, тем боль-
ше у вас возможностей оценить правдоподобие одновременных событий
или течения времени как причин изменений в целевом результате. Как
отмечалось ранее, наличие большого количества повторных измерений
является сутью логики индивидуальных экспериментальных схем.
Этап 4. Фаза базового уровня
Первый этап реализации исследования, разработанный на этапах
с первого по третий, называется фазой базового уровня. Базовый уро-
вень — это серия повторяющихся измерений, которые вы собираете пе-
ред тем, как выполнить конкретное вмешательство, которое вы хотите
оценить. Когда и где будут применяться эти показатели, зависит от того,
что измеряется, а также от прагматических соображений. Например,
если клиенты ежедневно контролируют свои собственные когниции или
поведение, то измерения на базовом уровне можно выполнять дома в
течение нескольких дней или, возможно, за одну-две недели до первого
сеанса EMDR-терапии (или до начала лечения, с которым сравнивается
EMDR-терапия). Если клиенты заполняют шкалу самоотчета на ежене-
дельной основе, вы можете выбрать, чтобы базовый уровень состоял
из трех заполнений шкалы в холле ожидания до или после первого кон-
такта, первого визита для сбора анамнеза и первого подготовительного
Приложение В. Клинические выводы и оценки результатов 729
визита. Четвертый базовый показатель можно измерить в холле ожида-
ния перед первым сеансом переработки.
Распространенное заблуждение состоит в том, что нельзя брать исход-
ные данные от клиента, который уже проходит у вас лечение. Это невер-
но. Если вы стремитесь оценить эффекты переработки EMDR-терапии,
то можно выполнить измерения базового уровня в ходе терапии при ус-
ловии, что этот базовый уровень определяется для каждого клиническо-
го расстройства до того, как данный клиент получит какую-либо EMDR-
переработку. Это важно помнить, потому что психотерапевты часто выска-
зывают этические оговорки относительно отсрочки лечения на несколько
недель, чтобы собрать достаточное количество исходных показателей.
Логика индивидуальных схем требует сбора достаточного количества
повторяющихся показателей, чтобы исключить вероятность того, что на
улучшение повлияют посторонние факторы (например, течение време-
ни или изменения в среде клиента). Следовательно, в базовом периоде
должно быть достаточно точек измерения, чтобы показать устойчивую
тенденцию в решении целевой проблемы, и достаточно точек, чтобы
установить маловероятность того, что посторонние события, влияющие
на целевую проблему, будут совпадать только с началом вмешательства.
Устойчивая тенденция — это тенденция, которая показывает, что це-
левая проблема возникает предсказуемым и упорядоченным образом.
Тенденция идентифицируется путем нанесения точек данных на график
в хронологическом порядке, проведения линии между каждой точкой
данных и последующего наблюдения за явным увеличением общей
картины (рис. В. 1а), уменьшением (рис. В.16), относительно ровным
(рис. B.le) или циклический (рис. В.1г). Напротив, на рис. ВЛд показан
нестабильный базовый уровень, в котором нет явной тенденции.
Идеальное количество необходимых точек измерения базового уровня
варьируется в зависимости от того, как скоро появится стабильный тренд,
вы можете запланировать от четырех до десяти базовых точек. Имея очень
стабильные исходные данные, можно начинать видеть тенденции, имея все-
го от трех до пяти точек данных. Но чем больше у нас данных, тем больше
у нас будет уверенности в стабильности наблюдаемой тенденции и в мало-
вероятное™ того, что события совпадают только с началом вмешательства.
Однако реалии практики не всегда позволяют нам принять идеальное
количество исходных измерений. Например, проблема клиента может
730 Приложение В. Клинические выводы и оценки результатов
быть слишком срочной, чтобы откладывать вмешательство, даже если
исходная тенденция кажется нестабильной или неясной. Если определить
идеальный базовый уровень невозможно, мы просто приближаемся к иде-
алу настолько, насколько позволяют клинические реалии. Минимальное
рекомендуемое количество точек данных на базовом уровне, а также на
других этапах—четыре [Barlow, Hayes and Nelson, 1984].
а) Возрастающий
_i i i i i i i_
б) Убывающий
в) Плоский
г) Циклический
д) Неустойчивый
Рис. В.1. Паттерны базового уровня. Цитируется по Rubin/Babbie,
Empowerment Series: Research Methods for Social Work, 9E. © 2017 South-Western,
подразделение Cengage Learning, Inc.
Воспроизводится с разрешения www. cengage. com/permissions
Увеличение или уменьшение базовых показателей зависит от рабоче-
го определения целевой проблемы. Если это связано с нежелательными
явлениями, такими как навязчивые мысли, то возрастающий базовый
уровень будет означать, что проблема усугубляется, а уменьшающийся
базовый уровень будет указывать на улучшение. Если рабочее определе-
ние подразумевает измерение желательных индикаторов, таких как по-
казатель ДПК, то увеличение базового уровня будет означать улучшение,
а уменьшение базового уровня будет означать ухудшение.
Если тенденция базового уровня означает улучшение, даже если она
устойчива, может быть целесообразно продолжить сбор базовых пока-
зателей до тех пор, пока тенденция к улучшению не выровняется, как
показано на рис. В.2. Если вмешательство выполняется до того, как
базовая тенденция выровняется, может быть трудно добиться резкого
Приложение В. Клинические выводы и оценки результатов 731
улучшения тенденции, т.е. базовая тенденция будет означать, что состо-
яние клиента постоянно улучшается без какого-либо вмешательства, так
что: 1) даже эффективное вмешательство не могло бы повлиять на ско-
рость улучшения; 2) возможно, вообще не требовалось никакого вмеша-
тельства по этому конкретному индикатору. Иначе говоря, реализация
вмешательства вслед за улучшающимся базовым уровнем вносит риск
ошибочного вывода о том, что вмешательство не имело никакого зна-
чения просто потому, что продолжающийся процесс улучшения уже был
достаточно устойчивым.
а) Базовый уровень | 6) Вмешательство
Рис. В.2. Схема с расширенным, базовым уровнем после тенденции к улучше-
нию. Rubin/Babbie, Empowerment Series: Research Methods for Social Work, 9E.
© 2017 South-Western, подразделение Cengage Learning, Inc.
Воспроизводится сразрешения www. cengage. com/permissions
Мы также хотели бы расширить базовые показатели за пределы точки,
в которой мы изначально планировали выполнить вмешательство, если
исходные данные, собранные до этого момента, были неустойчивыми (т.е.
если они не смогли дать предсказуемую тенденцию). Как отмечалось ранее,
когда мы наблюдаем нестабильный базовый уровень, мы в идеале должны
расширять базовые показатели до тех пор, пока не появится стабильная
картина. Однако было также отмечено, что практические ограничения
не всегда позволяют нам продлевать базовый уровень до тех пор, пока не
будет получен желаемый тренд. Другие приоритеты, такие как страдания
клиента или опасность, могут иметь приоритет над внутренней обоснован-
ностью схемы исследования. В таких случаях мы просто делаем все, что в
наших силах, имея то, что у нас есть. Возможно, вмешательство настолько
эффективно, что даже неустойчивый или улучшающийся исходный паттерн
окажется явно хуже, чем паттерн данных после вмешательства. На рис. В.З
732 Приложение В. Клинические выводы и оценки результатов
показаны неустойчивые исходные данные в сочетании с двумя альтерна-
тивными моделями данных о вмешательстве. Один паттерн иллюстрирует
сложность интерпретации результата при неустойчивом исходном уровне,
а другой показывает, что это не всегда невозможно.
ЭТАП 5. ОСНОВЫ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ СХЕМЫ
Существуют различные модели для индивидуальной схемы, большин-
ство из которых психотерапевтам трудно использовать в своей EMDR-
практике. Схема, которая лучше всего соответствует реалиям клиниче-
ской практики, — это схема АБ, которая включает одну базовую фазу А
и одну фазу вмешательства Б, как показано на рис. В.2 и В.З. Несмотря на
свою относительную простоту, схема АБ может дать определенные эмпи-
рические доказательства эффективности EMDR-терапии. Кроме того, кон-
струкции АБ могут быть воспроизведены, и если результаты различных
исследований АБ по EMDR-терапии с одним и тем же типом целей согласу-
ются, то доказательства эффективности EMDR будут усилены. Например,
предположим, что несколько исследований АБ, проведенных в разное вре-
мя с сопоставимыми жертвами сексуального насилия, обнаружили, что
симптомы эмоциональной травмы начинают улучшаться только вскоре
после выполнения EMDR-переработки. Насколько правдоподобно предпо-
ложение, что для каждого клиента одновременное событие могло совпа-
дать только с началом EMDR-переработки и вызвать улучшение?
о
:1 а/\д
лп\
;у у 1
i i i i i i i i i i
Неясный
* исход
Чл
\ Успешный у \
^Ч исход ^
-1 1 1 1 1 1 l^S»Л—Л-
Дни
Рис. В.З. Схема АБ, иллюстрирующая успешный и неясный исход после неустой-
чивого базового уровня. Rubin/Babbie, Empowerment Series: Research Methods for
Social Work, 9E. © 2017 South-Western, подразделение Cengage Learning, Inc.
Воспроизводится с разрешения www. cengage. com/permissions
Приложение В. Клинические выводы и оценки результатов 733
Этап 6. Анализ данных
При анализе результатов индивидуальных экспериментов акцент де-
лается на том, есть ли на графике визуальный паттерн, отражающий се-
рию совпадений, в которых уровень или тенденция целевой проблемы
изменяется только после того, как вмешательство введено или отменено.
Имеется в виду "визуальная значимость" результатов. Мы также учитыва-
ем, насколько важна величина изменений с клинической точки зрения.
Это относится к "клинической значимости" результатов.
Визуальная значимость, которая определяется путем визуального ана-
лиза графических данных, достигается путем поиска сдвигов в целевой
проблеме, которые происходят только после оцениваемого вмешательства.
Иногда индивидуальные схемы дают неоднозначные результаты, которые
трудно интерпретировать. Неопределенность может принимать различ-
ные формы. Возможно, исходные данные были настолько неустойчивыми,
что визуально трудно сказать, отражают ли данные после вмешательства
заметный сдвиг уровня или наклона. Иногда резкое улучшение начинает-
ся не в начале фазы вмешательства, а настолько далеко, что неясно, пред-
ставляет ли улучшение отсроченный эффект вмешательства или влияние
постороннего события. С другой стороны, иногда улучшение хорошо совпа-
дает с началом фазы вмешательства, но к концу этой фазы исчезает. Если
вмешательство и мониторинг невозможно продолжить, бывает трудно
определить, было ли вмешательство эффективным. Возможно, нежелатель-
ные данные в конце фазы вмешательства указывают на то, что временное
улучшение ранее было связано просто с периодом медового месяца или
одновременными событиями, которые совпали с началом вмешательства.
С другой стороны, возможно, нежелательные данные в конце фазы вме-
шательства сами по себе являются просто результатом посторонних фак-
торов, вызывающих временный сбой в контексте значимого, устойчивого
улучшения. Больше об анализе данных в исследованиях отдельных случаев
можно прочитать в монографии Empirically Evaluating EMDR Without A Control
Group, опубликованной компанией Trauma Recovery/EMDR Humanitarian
Assistance Programs (www. emdrhap. org).
Этап 7. Репликация
Один из способов интерпретировать неоднозначные шаблоны данных—
это репликация. Например, если улучшение в разных исследованиях
734 Приложение В. Клинические выводы и оценки результатов
постоянно происходит примерно в одно и то же время на поздней стадии
фазы вмешательства, то предположение, что для проявления желаемых
эффектов требуется некоторое время кажется более правдоподобным,
чем утверждение, что наблюдаемые улучшения у разных клиентов, на-
чинавших лечение в разные моменты времени, объясняются внешними
событиями.
Часть //. Контрольные показатели величины
внутригруппового эффекта
При использовании процедуры объективного измерения психотера-
певты, применяющие метод EMDR и желающие оценить, насколько пра-
вильно или эффективно они реализуют протокол EMDR-терапии, могут
сравнить среднее улучшение, которое демонстрируют их клиенты, с эта-
лонными показателями, которые представляют собой среднюю степень
улучшения, достигнутого участниками клинических исследований, под-
твердивших эффективность метода EMDR. Приведенные ниже показате-
ли и контрольные показатели относятся к EMDR-лечению посттравмати-
ческого стрессового расстройства, тревожности и депрессии.
1. Измерьте один из показателей, перечисленных ниже, до начала
EMDR-переработки для каждого клиента и снова (беспристрастно)
по завершении протокола EMDR-переработки.
2. Введите все предварительные оценки ваших клиентов для данно-
го показателя в онлайн-калькулятор (например, один из перечис-
ленных ниже), чтобы получить предварительное среднее значение
и стандартное отклонение.
3. Введите результаты всех ваших клиентов по результатам тестиро-
вания для данного показателя таким же образом, чтобы получить
средний балл по результатам тестирования. (Стандартное отклоне-
ние после теста не требуется).
4. Разделите разницу между двумя средними значениями на стандарт-
ное отклонение предварительного теста. Это даст вам статистику,
называемую величиной эффекта. Чем больше величина эффекта,
тем лучше.
Приложение В. Клинические выводы и оценки результатов 735
5. Сравните свою величину эффекта с контрольными показателями
из таблицы, приведенной ниже. Если ваша величина эффекта на-
много ближе к среднему размеру эффекта EMDR, чем к величине
эффекта контрольной группы, значит, вы применяете EMDR-прото-
кол надлежащим образом и, возможно, так же эффективно, как он
был реализован в клинических исследованиях.
Например, предположим, что вы лечили 10 клиентов с депрессией с
помощью EMDR-терапии и измеряете результат с помощью шкалы де-
прессии по Беку (BDI). Вы должны попросить своих клиентов заполнить
шкалу депрессии по Беку непосредственно перед началом лечения по ме-
тоду EMDR. Это предварительный тест. По завершении EMDR-процедуры
вы должны попросить их снова заполнить шкалу депрессии по Беку. Это
заключительный тест. (В идеале заключительный тест не следует прово-
дить в вашем присутствии, чтобы клиенты чувствовали себя комфортно,
отвечая точным и непредвзятым образом, даже если их симптомы не
улучшились.)
Предположим далее, что следующие 10 клиентов имеют следующие
наборы оценок до и после тестирования.
Клиент Предварительная оценка BDI Заключительная оценка BDI
Энн
Дэн
Фрэн
Ганс
Ян
Джан
Нэн
Пэм
Сэм
Тэмми
21
25
29
34
38
43
47
52
55
60
5
7
9
12
15
18
20
22
24
26
Когда 10 результатов предварительного тестирования вводятся в один
из онлайн-калькуляторов, среднее значение будет равно 40,4, а стан-
дартное отклонение —13,2. При вводе 10 баллов по результатам тести-
рования таким же образом получается среднее значение 15,8. Разница
736 Приложение В. Клинические выводы и оценки результатов
при вычитании 15,8 из 40,4 составляет 24,6. Деление на стандартное от-
клонение 13,2 дает величину эффекта 1,86. Эта величина эффекта весь-
ма выгодно отличается от показателей депрессии, о которых сообщают
сами пациенты, приведенные в следующей таблице. Это будет означать,
что ваш результат так же хорош, как средний размер эффекта (1,31) для
EMDR-лечения, обнаруженный в исследованиях, которые в совокупно-
сти подтвердили эффективность метода EMDR. Поскольку средние ве-
личины эффекта EMDR-терапии были скомпрометированы некоторыми
исследованиями из-за недостаточной точности и/или продолжительно-
сти лечения (табл. 12.1), получение в вашей практике несколько более
высоких результатов является предпочтительным.
Группа
EMDR
Контроль
Используемый показатель
Интервью3
2,43
0,37
Шкала самооценки
симптомов
эмоциональной
травмы6
1,64
0,43
Шкала
самооценки
депрессии8
1,31
0,24
Шкала
самооценки
тревожностиг
1,33
0,31
Примечание. Онлайн-калькуляторы:
www. easycalculation. com/statistics/standard-deviation .php;
www.miniwebtool.com/standard-deviation-calculator;
www.alcula.com/calculators/statistics/standard-deviation.
a Шкала посттравматического стрессового расстройства, назначаемая психотера-
певтом (Clinician-Administered PTSD Scale — CAPS);
6 Шкала оценок влияния события и Контрольный список посттравматических
стрессов;
в Шкала депрессии по Беку;
г Шкала тревожного состояния.
Для получения дополнительной информации см. [Rubin, Parrish and
Washburn, 2016].
ПРИЛОЖЕНИЕ Г
Списки исследований1
В этом приложении содержится аннотированный список психофизи-
ологических и нейробиологических исследований, рассмотренных
в главе 12. EMDR-терапия имеет обширную исследовательскую базу.
Для оценки этого метода проведено более трех десятков рандомизиро-
ванных контролируемых исследований. Кроме того, более двух десятков
рандомизированных контролируемых исследований проверяли различ-
ные гипотезы в отношении движения глаз. Аннотированные списки этих
исследований доступны для загрузки на странице https : / /emdr foun-
dation, org/emdr-info/research-lists/, специальной веб-стра-
нице Исследовательского фонда EMDR. На сегодняшний день многочис-
ленные рандомизированные контролируемые исследования подтверди-
ли эффективность EMDR-терапии для лечения эмоциональных травм
и посттравматического стрессового расстройства на протяжении всей
жизни. Однако другие ее клинические применения обычно оценива-
лись в рамках когортных или открытых исследований и, таким образом,
нуждаются в дальнейших более контролируемых исследованиях. В до-
полнение к исследованиям, рассмотренным в главе 12, упомянутый веб-
сайт предоставляет обзор ряда опубликованных клинических случаев.
В связи с быстро расширяющейся эмпирической базой следующие спи-
ски исследований будут периодически обновляться и предоставляться
для скачивания в формате PDF перечисленных ниже веб-страницах.
• Adult PTSD and Trauma RCTs (рандомизированные клинические ис-
следования лечения посттравматических стрессовых расстройств
и эмоциональных травм у взрослых)
1 Актуальность ссылок и списка веб-страниц не гарантируется. —Примеч. ред.
738 Приложение Г. Списки исследований
• Child PTSD and Trauma RCTs (рандомизированные клинические ис-
следования лечения посттравматических стрессовых расстройств
и эмоциональных травм у детей)
• Component Analyses RCTs (анализ компонентов)
• Randomized Studies of Hypotheses Regarding Eye Movements (ран-
домизированные клинические исследования гипотез о движениях
глаз)
• Evaluated Clinical Applications (оцениваемые клинические прило-
жения)
ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ
И НЕЙРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ОЦЕНКИ
Все психофизиологические исследования показали значительное сни-
жение возбуждения. Нейробиологические исследования показали зна-
чительные эффекты, в том числе изменения в моделях корковой и лим-
бической активации и увеличение объема гиппокампа.
• Amano, Т., Toichi, M. (2016a). The role of alternating bilateral stimula-
tion in establishing positive cognition in EMDR therapy: A multi-chan-
nel near-infrared spectroscopy study. PLOS ONE, 11(10), e0162735.
Спектроскопия в ближнем инфракрасном диапазоне. Пятнад-
цать здоровых добровольцев. Двусторонняя тактильная стимуля-
ция при вызове приятных воспоминаний. При двусторонней сти-
муляции доступность воспоминаний увеличилась, а испытуемые
были более расслабленными. Кроме того, двусторонняя стимуля-
ция способствовала повышенной активации верхней височной
борозды, структуры, участвующей в переработке воспоминаний,
по сравнению с группой, в которой двусторонняя стимуляция не
проводилась.
• Amano, Т., Toichi, M. (2016b). Possible neural mechanisms of psycho-
therapy for trauma-related symptoms: Cerebral responses to the neuro-
psychological treatment of post-traumatic stress disorder model individ-
uals. Scientific Reports, 6, Article 34610.
Приложение Г. Списки исследований 739
Спектроскопия в ближнем инфракрасном диапазоне. Семь здоро-
вых добровольцев вспоминали травматические воспоминания во
время движения глаз. При этом движения глаз снижали усиление
активации, вызванное неприятными воспоминаниями в верхней
височной борозде.
• Andrade, J., Kavanagh, D., Baddeley, A. (1997). Eye movements and visual
imagery: A working memory approach to the treatment of post-traumatic
stress disorder. British Journal of Clinical Psychology, 36(2), 209-223.
Сорок шесть здоровых контрольных случаев. Состояние неподвиж-
ных глаз. Сравнение постукивания с отсутствием двойной задачи.
EMDR-терапия уменьшила яркость и эмоциональность травмы.
Эффекты опосредуются зрительно-пространственным блокнотом
рабочей памяти.
• Aubert-Khalfa, S., Roques, J., Blin, О. (2008). Evidence of a decrease
in heart rate and skin conductance responses in PTSD patients after a
single EMDR session. Journal ofEMDR Practice and Research, 2, 51-56.
Шесть контрольных случаев. Импедансная кардиография (вариабель-
ность сердечного ритма). Внутригрупповое исследование до и после
лечения. Снижение клинических показателей и психофизиологиче-
ского ответа. Успешная EMDR-терапия снизила психофизиологиче-
ское возбуждение, связанное с эмоциональной травмой.
• Bossini, L., Santarnecchi, E., Casolaro, I., Koukouna, D., Caterini, C,
Cecchini, F., et al. (2017). Morphovolumetric changes after EMDR treat-
ment in drug-naive PTSD patients. Rivista di Psichiatria, 52(1), 24-31.
Магнитно-резонансная томография. 19 контрольных случаев и 19
человек с посттравматическим стрессовым расстройством. Внутри-
групповое исследование до и после лечения. Анализ объема серо-
го вещества до и после 12 сеансов EMDR-терапии. Относительное
увеличение объема серого вещества в левой парагиппокампальной
извилине и его снижение в левом таламусе улиц с посттравматиче-
ским стрессовым расстройством ассоциировалось с исчезновением
симптомов у 16 из них. EMDR-терапия вызывает изменения морфо-
логии некоторых структур мозга.
740 Приложение Г. Списки исследований
• Bossini, L., Tavanti, M., Calossi, S., Polizzotto, N. R., Vatti, G., Marino, D.,
et al. (2011). EMDR treatment for posttraumatic stress disorder, with
focus on hippocampal volumes: A pilot study. Journal of Neuropsychiatry
and Clinical Neurosciences, 23, E1-E2.
Магнитно-резонансная томография. Девять человек с посттравма-
тическим стрессовым расстройством. Внутригрупповое исследова-
ние до и после 12 сеансов EMDR. Двустороннее увеличение объема
гиппокампа после терапии с улучшением симптомов посттравма-
тического стресса.
• Christman, S. D., Garvey, К. J., Propper, R. E., Phaneuf, K. A. (2003).
Bilateral eye movements enhance the retrieval of episodic memories.
Neuropsychology, 17(2), 221-229.
Двести восемьдесят контрольных случаев. Саккадические и плавные
следящие движения глаз. Сравнение горизонтальных и вертикаль-
ных движений глаз с отсутствием движений глаз. Саккадические
вертикальные движения глаз усиливают межполушарное взаимо-
действие, облегчая извлечение эпизодических воспоминаний.
• Christman, S. D., Propper, R. E., Brown, Т. J. (2006). Increased inter-
hemispheric interaction is associated with earlier offset of childhood
amnesia. Neuropsychology, 20(3), 336-345.
Восемьдесят шесть контрольных случаев. Саккадические и плав-
ные следящие движения глаз. Сравнение горизонтальных и верти-
кальных движений глаз с саккадическими движениями без слеже-
ния. Следящие движения глаз приводили к воспоминаниям о более
ранних детских событиях и улучшали межполушарное взаимодей-
ствие, облегчая извлечение эпизодических воспоминаний.
• Farina, В., Imperatori, С, Quintiliani, M. I., Castelli Gattinara, P., Onofri,
A., Lepore, M., et al. (2015). Neurophysiological correlates of eye move-
ment desensitization and reprocessing sessions: Preliminary evidence
for traumatic memories integration. Clinical Physiology and Functional
Imaging, 35(6), 460-468.
Электроэнцефалография. Шесть человек с посттравматическим
стрессовым расстройством. Когерентность электроэнцефалограм-
мы до и после сеансов EMDR-терапии. Повышенная когерентность
Приложение Г. Списки исследований 741
бета-диапазона между теменной и височной корой. Согласован-
ность отрицательно коррелировала с ШСБ и положительно с пара-
симпатической активностью.
• Frustaci, A., Lanza, G. A., Fernandez, I., di Giannantonio, M., & Pozzi,
G. (2010). Changes in psychological symptoms and heart rate variability
during EMDR treatment: A case series of subthreshold PTSD. Journal of
EMDR Practice and Research, 4, 3-11.
Семь контрольных случаев. Внутригрупповое исследование до и
после лечения. Уменьшение количества симптомов и повышение
парасимпатического тонуса. Результаты субсиндромального по-
сттравматического стрессового расстройства совместимы с на-
копленными данными о полномасштабном посттравматическом
стрессовом расстройстве.
• Harper, M. L., Rasolkhani-Kalhorn, Т., Drozd, J. F. (2009). On the neu-
ral basis of EMDR therapy: Insights from EEG studies. Traumatology, 15,
81-95.
Электроэнцефалография. Шесть человек с посттравматическим
стрессовым расстройством. Внутригрупповое исследование двусто-
ронней тактильной стимуляции. Симптомы посттравматического
стрессового расстройства были уменьшены вместе с электриче-
ской активностью мозга, совместимой с депотенциацией синапсов
памяти страха, как показано на животных. Десенсибилизация,
на которую указывают дельта-волны в EMDR-терапии, является ре-
зультатом депотенциации синапсов памяти страха.
• Herkt, D., Tumani, V., Gron, G., Kammer, Т., Hofmann, A., Abler, B.
(2014). Facilitating access to emotions: Neural signature of EMDR stim-
ulation. PLOS ONE, 9(8), el06350.
Функциональная магниторезонансная томография. Двадцать два
контрольных случая. Слуховая стимуляция внутри субъекта при
просмотре отвратительных стимулов в сравнении с нейтральными
изображениями. Специфическое увеличение активации правой
миндалины и снижение активации дорсолатеральной префрон-
тальной коры при двусторонней чередующейся слуховой стиму-
ляции. Изменения в активации соответствуют теоретическим
742 Приложение Г. Списки исследований
моделям того, как двусторонняя чередующаяся стимуляция может
помочь в терапевтической реинтеграции информации.
• Jung, W. H., Chang, К. J., Kim, N. Н. (2016). Disrupted topological or-
ganization in the whole-brain functional network of trauma-exposed
firefighters: A preliminary study. Psychiatry Research, 250,15-23.
Функциональная магниторезонансная терапия. Девять человек
с ПТСР, 9 без посттравматического стресса и 11 контрольных слу-
чаев. Внутригрупповое исследование до и после лечения. У людей
с посттравматическим стрессовым расстройством были обнаруже-
ны измененные свойства глобальной сети мозга, которые улучши-
лись после лечения. Нарушение оптимального баланса функцио-
нальных сетей мозга можно улучшить с помощью психотерапии.
• Kavanagh, D. J., Freese, S., Andrade, J., May, J. (2001). Effects of visuo-
spatial tasks on desensitization to emotive memories. British Journal of
Clinical Psychology, 40(Pt. 3), 267-280.
Восемнадцать контрольных случаев. Визуальный шум в сравнении
только с экспозицией. EMDR-терапия уменьшила яркость и эмоци-
ональность травмы. Визуально-пространственная задача оказыва-
ет временную помощь при реагировании на воображаемую экспо-
зицию, не влияя на десенсибилизацию.
• Landin-Romero, R., Novo, P., Vicens, V., McKenna, P. J., Santed, A.,
Pomarol-Clotet, E., et al. (2013). EMDR therapy modulates the default
mode network in a subsyndromal, traumatized bipolar patient. Neuro-
psychobiology, 67,181-184.
Функциональная магниторезонансная томография в состоянии по-
коя. Один пациент с биполярным расстройством и 30 контрольных
случаев. Внутригрупповое исследование до и после лечения. После
лечения нарушение дезактивации медиальной части коры лобной
части частично нормализуется. Возможный нейробиологический
механизм действия: нормализация сетевой дисфункции в режиме
по умолчанию.
• Lansing, К., Amen, D. G., Hanks, С, Rudy, L. (2005). High resolution
brain SPECT imaging and EMDR in police officers with PTSD. Journal of
Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 17, 526-532.
Приложение Г. Списки исследований 743
Однофотонная эмиссионная компьютерная томография. Шесть
человек с посттравматическим стрессовым расстройством. Вну-
тригрупповое исследование до и после лечения. Уменьшение ак-
тивности в левой и правой затылочной доле, левой теменной доле
и правой прецентральной лобной доле, а также значительное уси-
ление перфузии в левой нижней лобной извилине. EMDR-терапия
оказалась эффективным лечением для людей с посттравматиче-
ским стрессовым расстройством, у которых наблюдались как кли-
нические изменения, так и изменения томограмм головного мозга.
• Laugharne, J., Kullack, С, Lee, С. W., McGuire, Т., Brockman, S., Drum-
mond, P. D., et al. (2016). Amygdala volumetric change following psy-
chotherapy for posttraumatic stress disorder. Journal of Neuropsychiatry
and Clinical Neuroscience, 28(4), 312-318.
Магниторезонансная терапия. Двадцать человек с посттравматиче-
ским стрессовым расстройством. Сравнение EMDR-терапии с дли-
тельной экспозицией. Внутригрупповое исследование до и после
лечения. Средний объем левой миндалины значительно увеличил-
ся только после EMDR лечения. Наблюдается дифференцирование
влияние на объемы миндалины, связанное с ремоделированием
нейронов, лежащим в основе этих двух установленных методов ле-
чения.
• Levin, P., Lazrove, S., van der Kolk, В. А. (1999). What psychological
testing and neuroimaging tell us about the treatment of posttraumatic
stress disorder (PTSD) by eye movement desensitization and reprocess-
ing (EMDR). Journal of Anxiety Disorders, 13,159-172.
Однофотонная эмиссионная компьютерная томография. Описание
клинических случаев ПТСР. Внутригрупповое исследование до и
после лечения. Повышенная активация после лечения в передней
поясной извилине и в левой лобной доле. Успешное лечение пост-
травматического стрессового расстройства повышает способность
отличать реальную угрозу от воображаемой.
• Nardo, D., Hogberg, G., Looi, J. С, Larsson, S., Hallstrom, Т., Pagani, M.
(2010). Gray matter density in limbic and paralimbic cortices is associ-
ated with trauma load and EMDR outcome in PTSD patients. Journal of
Psychiatric Research, 44, 477-485.
744 Приложение Г. Списки исследований
Магниторезонансная терапия. 21 человек с посттравматическим
стрессовым расстройством и 22 человека без посттравматического
стрессового расстройства; 10 клиентов с лечебным эффектом по-
сле EMDR-терапии и пять клиентов без лечебного эффекта после
EMDR-терапии. По сравнению с клиентами, получившими лечеб-
ный эффект, клиенты без лечебного эффекта продемонстрировали
значительно более низкую плотность серого вещества в двусторон-
ней задней поясной извилине, а также в переднем островке, перед-
ней извилине парагиппокампа и миндалине в правом полушарии.
Более низкая плотность серого вещества в лимбической и паралим-
бической коре головного мозга была связана с диагнозом посттрав-
матического стрессового расстройства, травматической нагрузкой
и исходом EMDR-лечения.
• Oh, D.-H., Choi, J. (2004). Changes in the regional cerebral perfusion
after eye movement desensitization and reprocessing: A SPECT study of
two cases. Journal ofEMDR Practice and Research, 1, 24-30.
Однофотонная эмиссионная компьютерная томография. Два чело-
века с посттравматическим стрессовым расстройством и 10 кон-
трольных случаев. Внутригрупповое исследование до и после ле-
чения. Повышенная перфузия после лечения в дорсолатеральной
префронтальной коре и снижение во временной ассоциации коры.
EMDR-лечение, по-видимому, устраняет функциональный дисба-
ланс между лимбической областью и префронтальной корой.
• Ohtani, Т., Matsuo, К., Kasai, К., Kato, Т., Kato, N. (2009). Hemodynam-
ic responses of eye movement desensitization and reprocessing in post-
traumatic stress disorder. Neuroscience Research, 65, 375-383.
Спектроскопия в ближнем инфракрасном диапазоне. Тринад-
цать человек с посттравматическим стрессовым расстройством.
Внутригрупповое исследование до и после лечения. Снижение
активности префронтальной коры при воспроизведении с помо-
щью движений глаз. Выполнение движений глаз во время вызова
воспоминаний снижает гиперактивность латерального префрон-
тального кортекса, что может быть частью биологической основы
эффективности EMDR-терапии при посттравматическом стрессо-
вом расстройстве.
Приложение Г. Списки исследований 745
• Pagani, М., Di Lorenzo, G., Monaco, L., Daverio, A., Giannoudas, I., La Por-
ta, P. (2015). Neurobiological response to EMDR therapy in clients with dif-
ferent psychological traumas. Frontiers in Psychology, 6, Article 1614.
Электроэнцефалография. Сорок человек с посттравматическим
стрессовым расстройством, 20 контрольных случаев. Внутригруп-
повое исследование до и после лечения. Значительно повышенная
активация при предварительной обработке орбитофронтальной
коры, смещенная в сторону постобработки задних ассоциативных
областей. Активация у клиентов с хронической экспозицией была
ближе к активации у лиц из контрольной группы, что предполагает
связь между социальным контекстом и средой обитания с нейро-
биологической реакцией на экспозицию травмы и психотерапию.
• Pagani, M., Di Lorenzo, G., Monaco, L., Niolu, C., Siracusano, A., Verar-
do, A. R., et al. (2011). Pre-treatment, intra-treatment, and post-treat-
ment EEG imaging of EMDR: Methodology and preliminary results from
a single case. Journal of EMDR Practice and Research, 5, 42-56.
Электроэнцефалография. Описание клинических случаев по-
сттравматического стрессового расстройства. Внутригрупповое
исследование до и после лечения. Пилотное исследование монито-
ринга с помощью электроэнцефалографии. Активации смещаются
из лимбической области в теменную.
• Pagani, M., Di Lorenzo, G., Verardo, A. R., Nicolais, G., Monaco, L.,
Lauretti, G., et al. (2012). Neurobiological correlates of EMDR monitor-
ing—An EEG study. PLOS ONE, 7(9), e45753.
Однофотонная эмиссионная компьютерная томография. Десять че-
ловек с посттравматическим стрессовым расстройством и 10 конт-
рольных случаев. Внутригрупповое исследование во время сеансов
EMDR. Активация смещается с лобной и лимбической области
на височно-теменно-затылочную. После успешной EMDR-терапии
травматические события обрабатываются на когнитивном уровне,
тем самым подтверждая существование различных нейробиоло-
гических паттернов активации мозга во время двусторонней сти-
муляции, связанных со значительным облегчением негативных
эмоциональных переживаний. Нет значимой межполушарной
746 Приложение Г. Списки исследований
корреляции. По сравнению с контролем во время двусторонней
стимуляции у пациентов снижалась связность между задней пояс-
ной извилиной и префронтальной и передней поясной корой.
• Pagani, М., Hogberg, G., Salmaso, D., Nardo, D., Sundin, 0., Jonsson,
C, et al. (2007). Effects of EMDR psychotherapy on 99mTc-HMPAO dis-
tribution in occupation-related post-traumatic stress disorder. Nuclear
Medicine Communications, 28, 757-765.
Однофотонная эмиссионная компьютерная томография. Пятнад-
цать человек с ПТСР и 22 контрольных случая. Внутри- и межгруп-
повое исследование до и после лечения. Снижение активности
в прелимбической коре и ее увеличение в префронтальной коре
по направлению к нормализации у клиентов, получивших лечеб-
ный эффект в результате EMDR-терапии. Результаты согласуются
с ранее описанным влиянием психотерапии на нейробиологию
и симптомы тревожных расстройств.
• Parker, A., Buckley, S., Dagnall, N. (2009). Reduced misinformation ef-
fects following saccadic bilateral eye movements. Brain and Cognition,
69(1), 89-97.
Семьдесят два контрольных случая. Сравнение горизонтальных
и вертикальных движений глаз с отсутствием движения глаз. Гори-
зонтальные движения глаз усилили истинные воспоминания о со-
бытии и сосредоточенность, уменьшив величину эффекта дезин-
формации. Горизонтальные движения глаз улучшили мониторинг
и двойную обработку исходных воспоминаний.
• Raboni, M. R., Alonso, F. R, Tufik, S., Suchecki, D. (2014). Improvement
of mood and sleep alterations in posttraumatic stress disorder patients
by eye movement desensitization and reprocessing. Frontiers in Behav-
ioral Neuroscience, 8, 209.
Тринадцать человек с посттравматическим стрессовым расстрой-
ством и 11 контрольных случаев. Внутригрупповое исследование
до и после лечения. Пациенты с посттравматическим стрессовым
расстройством продемонстрировали снижение уровня депрессии
и беспокойства после терапии и улучшение сна. Улучшения, наблю-
даемые после EMDR-терапии, может объяснить снижение симпати-
ческой активации.
Приложение Г. Списки исследований 747
• Sack, M., Lempa, W., Steinmetz, A., Lamprecht, R, Hofmann, A. (2008).
Alterations in autonomic tone during trauma exposure using eye move-
ment desensitization and reprocessing (EMDR) — results of a prelimi-
nary investigation. Joural of Anxiety Disorders, 22(7), 1264-1271.
Импедансная кардиография. Десять человек с посттравматическим
стрессовым расстройством. EMDR-терапия вызывала в начале сти-
муляции усиление психофизиологической реакции. Во время про-
должающейся стимуляции вегетативная реакция указывает на воз-
буждение, связанное со стрессом. EMDR-терапия ассоциируется
с моделями вегетативной активности, связанной с отключением во
времени.
• Samara, Z., Elzinga, В. М., Slagter, H. А., & Nieuwenhuis, S. (2011).
Do horizontal saccadic eye movements increase interhemispheric coher-
ence?: Investigation of a hypothesized neural mechanism underlying
EMDR. Frontiers in Psychiatry, 2, 4.
Электроэнцефалография. Четырнадцать контрольных случаев.
Сравнение движений глаз с фиксацией глаз. Движения глаз не вли-
яли на межполушарную фазовую и амплитудную когерентность
электроэнцефалограммы. Не было никакой связи между измене-
ниями в межполушарных связях, связанных с электроэнцефало-
граммой, и производительностью памяти. Полученные данные не
подтверждают гипотезу межполушарного взаимодействия.
• Trentini, С, Pagani, M., Fania, P., Speranza, A. M., Nicolais, G., Sibilia,
A., et al. (2015). Neural processing of emotions in traumatized children
treated with eye movement desensitization and reprocessing therapy:
A hdEEG study. Frontiers in Psychology, 6, Article 1662.
Электроэнцефалография. Десять детей с посттравматическим
стрессовым расстройством. Внутригрупповое исследование до и
после лечения. Пассивное наблюдение сердитых, испуганных,
счастливых и нейтральных лиц. Во всех четырех условиях более
высокая активность в правой медиальной префронтальной и лоб-
но-височной лимбических областях до лечения, смещение в сторо-
ну левой медиальной и верхней височной после лечения. Повышен-
ная активность в областях, связанных с когнитивной обработкой
748 Приложение Г. Списки исследований
более высокого порядка и улучшением эмоционально-адаптивного
функциониров ания.
• van den Hout, M. A., Eidhof, M. В., Verboom, J., Littel, M., & Engelhard, I.
M. (2014). Blurring of emotional and non-emotional memories by taxing
working memory during recall. Cognition and Emotion, 28(4), 717-727.
Сорок контрольных случаев. Сравнение воспоминаний с воспо-
минаниями в сочетании с движениями глаз. При воспоминаниях
в сочетании с движением глаз отрицательные воспоминания оце-
ниваются как менее яркие по сравнению с воспоминаниями без
движения глаз. Этот эффект не наблюдался при нейтральных вос-
поминаниях. Полученные данные можно объяснить тем, что эмо-
циональные воспоминания более утомительны, чем нейтральные.
В качестве альтернативы можно предположить, что временное воз-
буждение, вызванное воспоминанием о неприятных воспомина-
ниях, может способствовать повторному объединению нечеткого
образа воспоминания, вызванного электромагнитными помехами.
• van den Hout, M., Muris, P., Salemink, E., Kindt, M. (2001). Autobi-
ographical memories become less vivid and emotional after eye move-
ments. British Journal of Clinical Psychology, 40(Pt. 2), 121-130.
Шестьдесят контрольных случаев. Сравнение движения глаз, пос-
тукивания пальцем и отсутствия двойной задачи. Воспоминания
после движений глаз были менее яркими как для положительных,
так и для отрицательных воспоминаний. Эффект движений глаз
опосредуется зрительно-пространственным блокнотом.
• Wilson, D. L., Silver, S. M., Covi, W. G., Foster, S. (1996). Eye movement
desensitization and reprocessing: Effectiveness and autonomic correlates.
Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 27(3), 219-229.
Вегетативные показатели. Восемнадцать контрольных случаев.
Сравнение полного EMDR-протокола и постукивания. Группа EMDR
показала десенсибилизацию. Вегетативные изменения во время
EMDR совместимы с релаксационной реакцией. Терапевтический
эффект сочетал дистресс с реакцией на расслабление без обучения.
ПРИЛОЖЕНИЕ Д
Безопасность клиентов
Хотя сейчас методология EMDR считается стандартной формой тера-
пии, она была введена в качестве экспериментальной процедуры во
время тренингов, которые начались в 1990 г. Чтобы обеспечить ответ-
ственное распространение этого нового психотерапевтического подхо-
да, за практикой обучения и факторами безопасности клиентов следили
независимые комитеты, состоявшие из опытных старших психотера-
певтов. Их рекомендации выдержали испытание временем и составля-
ют основу приведенных здесь руководств. Они приведены здесь, чтобы
читатели могли ознакомиться с основными проблемами, вызывающими
озабоченность в отношении безопасности клиентов.
Первый раздел этого приложения состоит из оригинальных рекомен-
даций Рабочей группы EMDR по диссоциативным расстройствам, кото-
рые содержат общее руководство по использованию EMDR-терапии при
диссоциативных расстройствах и обновленный список рекомендуемых
материалов для чтения. Хотя это руководство было впервые опубликова-
но в 1995 г., оно актуально и сегодня.
Второй раздел включает политику обучения Международной ассоциа-
ции EMDR (EMDRIA), которая теперь предоставляет рекомендации по об-
учению EMDR и клинической практике в Соединенных Штатах. Цель
состоит в том, чтобы найти способ защитить безопасность клиентов,
сохранить целостность методологии EMDR и предотвратить распростра-
нение искаженных версий в руках нелицензированных непрофессиона-
лов. Более подробные и обновленные инструкции доступны на веб-сайте
EMDRIA (www. emdria. org). Полный обзор истории обучающих курсов
EMDR и рекомендаций по распространению новых психотерапевтиче-
ских методов приведен в работе [Shapiro, 1998].
750 Приложение Д. Безопасность клиентов
РЕКОМЕНДАЦИИ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ EMDR
ПО ДИССОЦИАТИВНЫМ РАССТРОЙСТВАМ: ОБЩЕЕ
РУКОВОДСТВО ПО ПРИМЕНЕНИЮ EMDR-ТЕРАПИИ
ПРИ ДИССОЦИАТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Цель
В этом разделе предлагаются общие рекомендации по применению
EMDR-терапии при диссоциативных расстройствах, уделяя первосте-
пенное внимание безопасности клиентов. Целевая аудитория — это
опытный психотерапевт, который плохо знаком с диагностикой и лече-
нием диссоциативных расстройств. Это руководство не предназначено
для определения стандартов лечения или конкретных требований к об-
учению или рекомендаций по сертификации. Более того, он не предна-
значен для замены экспертного клинического суждения или обучения
методам лечения диссоциативных расстройств или гипнозу.
Предположения
Ниже приводятся некоторые предположения, лежащие в основе этого ру-
ководства: 1) EMDR-лечение людей с диссоциативным расстройством лучше
всего интегрировать в общий психотерапевтический подход и не проводить
как самостоятельное лечение; 2) недиагностированное диссоциативное
расстройство широко распространено в клинических популяциях; 3) не-
способность должным образом рассмотреть возможность диссоциативных
расстройств перед первым применением EMDR-терапии в лечении паци-
ента дорого обходится для пациента, психотерапевта и терапевтического
альянса; 4) по мере того, как наше понимание продолжает развиваться, эти
рекомендации могут нуждаться в пересмотре. Следующие параграфы пред-
ставляют собой рекомендации дяя психотерапевтов по оценке пациентов
EMDR-терапии и определения того, можно ли и в какой момент безопасно
применить метод EMDR для лечения пациента.
Скрининг
Психотерапевт должен проверять каждого пациента на наличие дис-
социативного расстройства, независимо от предъявляемой жалобы.
Подходы к скринингу включают шкалу диссоциативного опыта II [Carlson
Приложение Д. Безопасность клиентов 751
and Putnam, 1993], шкалу соматоформной диссоциации [Nijenhuis, 2004],
опросник многоуровневой диссоциации [Briere, 2002] и обследование
психического статуса при диссоциативных расстройствах [Loewenstein,
1991]. Считается, что психотерапевт не провел достаточного скрининга,
если этот скрининг ограничивается сессионным мониторингом для вы-
явления "переключения". Если степень подозрения на наличие диссо-
циативного расстройства после скрининга оказалась низкой, психоте-
рапевт может продолжить EMDR-протокол, включая подготовительные
шаги, подходящие для имеющейся проблемы.
Уточнение диагноза
Если степень подозрения на наличие диссоциативного расстройства
после скрининга оказалась высокой, психотерапевт должен провести
дальнейшую диагностическую оценку, используя, например, график со-
беседований по диссоциативным расстройствам DSM-5 (DDIS; Ross, ros-
sinst.com) или более подробное пересмотренное структурированное
клиническое интервью для диагностики диссоциативных расстройств
DSM-IV [Marlene Sternberg, 1999] или многомерную шкалу диссоциации,
версия 6.0 [Dell, 2004], или получить соответствующую консультацию.
Если диагностировано диссоциативное расстройство
Если оценка выявляет наличие диссоциативного расстройства, ре-
шение о продолжении EMDR-терапии лучше всего принимать с учетом
факторов психотерапевта и пациента.
1. Факторы психотерапевта.
а) Следует выяснить, достаточно ли психотерапевт подготовлен
в области диссоциативных расстройств, что подтверждается
тем, что психотерапевт: 1) прошел официальные курсы в этой
области; 2) прошел под руководством специалистов курс обуче-
ния психотерапии диссоциативных пациентов.
б) Следует выяснить, достаточно ли квалифицирован психотера-
певт в лечении диссоциативных расстройств, что подтверждает-
ся такими способностями, как: 1) устранение проблем с враж-
дебными альтер-личностями, детскими альтер-личностями
752 Приложение Д. Безопасность клиентов
и преступными альтер-личностями; 2) ожидание и приспосо-
бленность к переносам; 3) распознавание гипнотических и дис-
социативных явлений и работа с ними; 4) управление кризиса-
ми; 5) определение потребности в медицинской и/или стацио-
нарной поддержке.
в) Психотерапевт должен иметь значительный опыт использова-
ния EMDR-терапии для лечения пациентов без диссоциативных
расстройств, прежде чем пытаться применять ее к сильно дис-
социативным пациентам. Психотерапевту необходимы навыки
когнитивного переплетения и других активных вмешательств,
описанных в тренинге уровня II Института EMDR.
г) Если вышеупомянутые навыки отсутствуют, психотерапевт обязан
либо направить пациента к специалисту, либо пройти дополнитель-
ное обучение в области диссоциативных расстройств и гипноза, пре-
жде чем использовать EMDR-терапию для лечения диссоциативного
пациента (см. раздел "Дополнительное обучение").
д) При наличии необходимых навыков и обучения психотерапевт
может применять EMDR-терапию в контексте тщательного пла-
на лечения только при наличии положительных факторов паци-
ента (см. следующий раздел).
2. Факторы пациента. Эти факторы важны при планировании лечения
пациентов с диссоциативным расстройством, независимо от того,
используется ли EMDR-терапия или нет. Однако из-за возможности
быстрой дестабилизации вследствие применения EMDR-терапии фак-
торы пациента напрямую влияют на риски, связанные с процедурой.
а) Оцените пригодность пациента для EMDR-лечения, выяснив,
имеет ли пациент 1) хорошую переносимость аффекта; 2) ста-
бильную жизненную среду; 3) готовность испытать временный
дискомфорт для долгосрочного облегчения; 4) хорошую силу эго;
5) адекватную социальную поддержку и другие ресурсы; 6) исто-
рию соблюдения режима лечения. Следующая оценка является
необходимым элементом при оценке любого диссоциативного па-
циента при любом лечении. Однако при использовании EMDR-те-
рапии риски, связанные с неспособностью провести адекватную
оценку, более серьезны из-за мощности процедуры.
Приложение Д. Безопасность клиентов 753
б) Определите, проявляются ли у пациента следующие признаки,
которые могут стать противопоказаниями к использованию
EMDR-терапии: 1) продолжающееся членовредительство; 2) ак-
тивная склонность к самоубийству или убийству; 3) неконтро-
лируемые воспоминания; 4) быстрое переключение; 5) пре-
клонный возраст или физическая слабость; 6) неизлечимая
болезнь; 7) необходимость одновременной корректировки ле-
карств; 8) продолжающиеся невротические отношения; 9) аль-
тер-личности, категорически настроенные против абреакций;
10) крайняя патология характера, особенно тяжелое нарцисси-
ческое, социопатическое или пограничное расстройство; 11) се-
рьезные двойные диагнозы, такие как шизофрения или злоупо-
требление психоактивными веществами.
Наличие этих признаков не может быть абсолютным противопоказа-
нием. Однако риски и сложности, которые возникают, если психотера-
певт применяет EMDR-терапию при наличии этих признаков, значитель-
ны. Потенциальные преимущества должны перевешивать эти риски,
и необходимо соблюдать меры предосторожности. Приступить к EMDR-
лечению пациентов, у которых обнаружены эти признаки, готовы только
психотерапевты, имеющие большой опыт лечения этих осложнений.
Включение EMDR-терапии в план лечения
Если вышеупомянутые факторы психотерапевта и пациента подходят,
EMDR-терапия может быть одним из компонентов прогрессивного курса
лечения. Общий план лечения лучше всего основывается на накопленных
знаниях в области диссоциации и может включать гипноз, EMDR-терапию,
поведенческую терапию, когнитивную терапию и другие методы.
Подготовка к EMDR-терапии
Психотерапевт должен подготовить пациента к EMDR-терапии, чтобы
минимизировать вероятность влияния любых проблем, возникающих
во время сеансов. В то же время психотерапевт, говоря словами Клюфта
(Kluft), должен "ожидать неожиданного". Как минимум, психотерапевт
должен тщательно объяснить процедуру клиенту с намерением получить
достаточное информированное согласие всей системы его личностей,
754 Приложение Д. Безопасность клиентов
признавая, что это не полностью достижимая цель. В той степени, в кото-
рой система согласится на EMDR-переработку, она, вероятно, будет про-
ходить гладко. Предложение всей системе наблюдать за лечением, даже
если ее части соглашаются неохотно, могут предотвратить прерывание
переработки удивленными альтер-личностями. На подготовку пациента
к EMDR-терапии могут влиять такие факторы, как: 1) сложность системы;
2) информированное согласие соответствующих частей системы; 3) со-
трудничество между частями системы; 4) проницаемость диссоциатив-
ных барьеров; 5) общая мотивация системы к изменениям. Простую, со-
гласованную и осознанную систему легче подготовить к EMDR-терапии,
чем враждебную, сложную и непроницаемую. Подготовка к EMDR-
переработке может происходить в сочетании с другими психотерапевти-
ческими действиями, включая установление взаимопонимания, а также
обучение сдерживанию аффектов и другим навыкам.
Ранние фазы лечения
На ранних этапах лечения диссоциативного расстройства психотера-
певты должны воздерживаться от использования EMDR-переработки.
Исключения могут иметь место при чрезвычайных обстоятельствах, ко-
торые будут определены после консультации.
Предостережение
Слишком раннее использование двусторонней стимуляции в лечении
создает риск преждевременного преодоления диссоциативных барьеров,
что может привести к таким результатам, как перегрузка системы лично-
стей, неконтролируемая дестабилизация и повышение риска самоубийства
или убийства. При кризисном вмешательстве психотерапевт должен пред-
принимать попытки двусторонней стимуляции только в том случае, если
риски невмешательства столь же высоки, как и без вмешательства.
Средние фазы лечения
На протяжении фазы интеграции в процессе лечения психотерапевт
может найти различные применения для EMDR-терапии, включая, на-
пример: 1) применение классического метода EMDR, т.е. переработки
травматических воспоминаний; 2) содействие внутреннему диалогу
Приложение Д. Безопасность клиентов 755
с использованием терапии эго-состояний [Watkins and Watkins, 1997]
во время EMDR-терапии; З) реструктуризацию когнитивных искаже-
ний, используемых в качестве мишеней EMDR-терапии; 4) построение
альтернативных моделей поведения с помощью EMDR-инсталляций; 5)
усиление эго с помощью инсталляций; 6) слияние.
Заключительные фазы лечения
На этапах постинтеграции и завершения лечения EMDR-терапия мо-
жет иметь продолжение, включая: 1) дополнительное развитие навыков
самообладания; 2) обобщение на новые ситуации; 3) помощь пациенту
в осмыслении жизненных травм, боли и исцеления; 4) устранение остав-
шихся препятствий на пути к достижению жизненных целей.
Члены оперативной группы
Ниже в алфавитном порядке указаны первые члены рабочей группы
EMDR по диссоциативному расстройству.
Кэтрин Файн (Catherine Fine), д-р философии
Мэрилин Любер (Marilyn Luber), д-р философии
Сандра Полсен (Sandra Paulsen), д-р философии
Джеральд Пак (Gerald Puk), д-р философии
Курт Руанзон (Curt Rouanzoin), д-р философии
Уолтер Янг (Walter Young), д-р медицины
Дополнительное обучение
Психотерапевты, которым требуется дополнительное обучение
по диагностике и лечению диссоциативных расстройств, должны свя-
заться с организацией International Society for the Study of Trauma and
Dissociation (ISSTD), 8201 Greensboro Drive, Suite 300, McLean, VA 22102;
phone: (703) 610-9037; website: www. isst-d. org.
Рекомендуемые материалы для чтения
Ниже указаны несколько источников для обучения в области диссоци-
ативных расстройств.
756 Приложение Д. Безопасность клиентов
1. Boon, S., Steele, К., van der Hart, О. (2011). Coping with trauma-relat-
ed dissociation: Skills training for patients and their therapists. New York:
Norton.
2. Braun, B. G. (1988). The BASK model of dissociation. Dissociation, 1(1),
4-23. Chu, J. A. (1998). Rebuilding shattered lives. New York: Wiley.
3. Dell, P. R, O'Neil, J. A. (Eds.). (2009). Dissociation and the dissociative
disorders: DSM-Vand beyond. New York: Routledge.
4. Kluft, R. P. (2006). Dealing with alters. Psychiatric Clinics of North
America, 29(1), 281-304.
5. Loewenstein, R. J. (2006). DID 101: A hands-on clinical guide to the stabi-
lization phase of dissociative identity disorder treatment. Psychiatric Clinics
of North America, 29(1), 305-332.
6. Putnam, F. W. (1989). Diagnosis and treatment of multiple personality dis-
order. New York: Guilford Press.
7. Ross, С. А. (1997). Dissociative identity disorder: Diagnosis, clinical features
and treatment of multiple personality (2nd ed.). New York: Wiley.
8. Ross, С. А. (2015). When to suspect and how to diagnose dissociative identi-
ty disorder. Journal of EMDR Practice and Research, 9(2), 114-120.
9. Schwartz, R. С (1995). Internal family systems. New York: Guilford Press.
10. van der Hart, O., Nijenhuis, E. R. S., Steele, K. (2006). The haunted self:
Structural dissociation and the treatment of chronic traumatization. New
York: Norton.
11. Watkins, J. G., Watkins, H. H. (1997). Ego states: Theory and therapy. New
York: Norton.
КОМИТЕТ ПО ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМ СТАНДАРТАМ
И ОБУЧЕНИЮ МЕЖДУНАРОДНОЙ АССОЦИАЦИИ EMDR
Организация EMDRIA, основанная в 1995 году, является независимой
профессиональной некоммерческой организацией. Одним из первых
комитетов, созданных советом директоров в том году, стал Комитет
по профессиональным стандартам и обучению. Задача комитета — раз-
рабатывать, устанавливать и контролировать стандарты и критерии
подготовки и обучения методу EMDR. Как указано на сайте:
Приложение Д. Безопасность клиентов 757
"Целью комитета по профессиональным стандартам и обучению яв-
ляется соблюдение самых высоких стандартов для всех утвержден-
ных EMDRIA базовых программ обучения в области EMDR, расши-
ренных программ, предусматривающих выдачу дипломов EMDRIA,
а также психотерапевтов, желающих получить сертификаты EMDRIA
и дипломы консультантов в области EMDR. Члены комитета рассма-
тривают заявки на утверждение программ по базовой подготовке
или расширенных программ с выдачей дипломов EMDRIA (в рамках
непрерывного образования в области EMDR-терапии)."
Комитет разработал и установил критерии для тех, кто преподает
EMDR-терапию в университетах/интернатуре/учреждениях или в ка-
честве независимых/коммерческих инструкторов. Он также установил,
что только лица, имеющие лицензию/сертификат по соответствующим
дисциплинам психиатрии, или те, кто участвует в обучении аспирантов
или процессе, который завершается выдачей лицензии/сертификата
в области психиатрии, имеют достаточную квалификацию для обучения
применению EMDR-терапии для клинических популяций.
В 1999 году Комитет по профессиональным стандартам и обучению
при полном одобрении совета директоров EMDRIA разработал и уста-
новил стандарты и критерии для получения сертификата специалиста
по EMDR-терапии и звания дипломированного консультанта по EMDR-
терапии. Чтобы получить сертификат специалиста по EMDR-терапии,
кандидат должен соответствовать следующим критериям: 1) пройти
утвержденную EMDRIA базовую программу обучения по EMDR (20 ча-
сов дидактических занятий и 20 часов практического опыта); 2) иметь
лицензию, сертификат или регистрацию в качестве специалиста в обла-
сти психиатрии, независимо предоставляющего услуги; 3) предоставить
документ об опыте работы в области психиатрии; 4) предоставить до-
кумент о проведении как минимум 50 сессий EMDR-терапии как мини-
мум 25 клиентам; 5) предоставить документ о получении 20 часов кон-
сультаций по EMDR-терапии от консультанта, утвержденного EMDRIA;
6) предоставить письмо или письма с описанием качества использова-
ния заявителем EMDR-терапии от каждого утвержденного консультанта
EMDRIA, которого заявитель использовал для консультации; 7) предоста-
вить два рекомендательных письма относительно практической этики
и профессионального характера заявителя; 8) предоставить документы
758 Приложение Д. Безопасность клиентов
о прохождении не менее чем 12-часовой программы непрерывного обу-
чения в области EMDR, одобренной EMDRJA; 9) согласиться соблюдать
Кодекс профессиональной этики EMDRIA.
Чтобы стать дипломированным консультантом по EMDR, кандидат дол-
жен соответствовать следующим критериям: 1) пройти утвержденную
EMDRIA базовую программу обучения по EMDR (20 часов дидактических
занятий и 20 часов практического опыта); 2) иметь лицензию, сертифи-
кат или регистрацию в качестве специалиста в области психиатрии, не-
зависимо предоставляющего услуги; 3) иметь сертификат специалиста
в области EMDR-терапии; 4) документально подтвердить как минимум
3-летний опыт работы после прохождения одобренной EMDRIA базовой
программы обучения в области EMDR-терапии в проведении минимум
300 сессий EMDR-терапии для не менее 75 клиентов; 5) предоставить
документы о том, что он/она получили 20 часов супервизии по кон-
сультации с утвержденным EMDRIA консультантом по EMDR-терапии;
6) предоставить письмо или письма, касающиеся качества проведения
заявителем консультаций по EMDR-терапии для других специалистов
от каждого утвержденного консультанта по EMDR-терапии, которые за-
явитель использовал для супервизии по консультации; 7) предоставить
два рекомендательных письма относительно практической этики и про-
фессионального характера заявителя; 8) предоставить документы о про-
хождении не менее чем 12-часовой программы непрерывного обучения
в области EMDR, одобренной EMDRIA.
Комитет по профессиональным стандартам и обучению также осу-
ществляет мониторинг и контролирует качество и соответствие совре-
менному уровню всех семинаров, конференций и семинаров, на кото-
рых участники получают дипломы EMDRIA о повышении квалификации.
Комитет работает совместно с другими комитетами EMDRJA, чтобы пре-
доставлять образовательную информацию потребителям и широкой об-
щественности, а также другим профессиональным организациям и орга-
низациям по мере необходимости.
Более подробную информацию о Комитете по профессиональным
стандартам и обучению или об организации EMDRIA можно получить,
посетив веб-сайт организации по адресу www. emdria. org или связав-
шись с организацией по адресу EMDR International Association, 5806 Mesa
Drive, Suite 360, Austin, TX 78731.
Приложение Е. Программы по обучению EMDR-терапии 759
ПРИЛОЖЕНИЕ Е
Программы по обучению
EMDR-терапии
Обучение EMDR-терапии лучше всего проводить в программах, серти-
фицированных региональной ассоциацией EMDR в вашем регионе.
Тренинги, стандартизированные на международном уровне, состоят из
лекций, консультаций и практики в малых группах под руководством
опытного специалиста. Чтобы получить доступ к утвержденному и сер-
тифицированному обучению в вашей стране, свяжитесь с указанными
ниже организациями.
СЕВЕРНАЯ И ЮЖНАЯ АМЕРИКА
EMDR International Association
www.emdria.org
На сайте содержится список квалифицированных организаторов обу-
чения EMDR-терапии на всей территории Соединенных Штатов.
Trauma Recovery /EMDR Humanitarian Assistance Programs
www.emdrhap.org
Базирующаяся в США организация, обеспечивающая недорогие тре-
нинги для местных некоммерческих организаций, а также бесплатные
тренинги и лечение после стихийных и техногенных катастроф внутри
страны и за рубежом.
EMDR Canada
www.emdrcanada.org
На сайте содержится список тренингов в различных провинциях.
760 Приложение Е. Программы по обучению EMDR-терапии
EMDR Iberoamerica
www.emdriberoamerica.org
На веб-сайте есть ссылки на обучение в 18 национальных ассоциаци-
ях. Мексиканская ассоциация поддержки психического здоровья в ус-
ловиях кризиса также координирует бесплатную подготовку в области
EMDR и лечение после стихийных бедствий по всей Латинской Америке.
www.amamecrisis.com.mx/quienes-somos
ЕВРОПА
EMDR Europe
www.emdr-europe.org
На сайте есть ссылки на тренинги в 28 национальных ассоциациях.
Национальные ассоциации также предоставляют бесплатное обучение
и лечение после стихийных бедствий. Программы гуманитарной помо-
щи EMDR Europe обеспечивают бесплатное обучение и лечение после
международных бедствий.
Россия
www.emdr.ru
АЗИЯ
EMDR Asia
www.emdrasia-assoc.org
На сайте есть ссылки на тренинги в 12 национальных ассоциациях.
Национальные ассоциации помогают координировать бесплатное обу-
чение и лечение после стихийных бедствий.
Библиография
1. Abel, N. J., & O'Brien, J. (2014). Treating addictions with EMDR therapy
and the stages of change. New York: Springer.
2. Abendroth, M., & Figley, С (2013). Vicarious trauma and the therapeu-
tic relationship. In D. Murphy, S. Joseph, & B. Harris (Eds.), Trauma and
the therapeutic relationship: Approaches to process and practice (pp. Ill—
125). Basingstoke, UK: Palgrave Macmillan.
3. Acarturk, C, Konuk, E., Cetinkaya, M., Senay, I., Sijbrandij, M., Cuijpers, P.,
et al. (2015). EMDR for Syrian refugees with posttraumatic stress disorder
symptoms: Results of a pilot randomized controlled trial. European Journal
of Psychotraumatology, 6, Article 27414.
4. Acarturk, C, Konuk, E., Cetinkaya, M., Senay, I., Sijbrandij, M., Gulen, В.,
et al. (2016). The efficacy of eye movement desensitization and reprocess-
ing for posttraumatic stress disorder and depression among Syrian refugees:
Results of a randomized controlled trial. Psychological Medicine, 46(12),
2583-2593.
5. Adler, D. A., Possemato, K., Mavandadi, S. I., Lerner, D., Chang, H., Klaus, J.,
et al. (2011). Psychiatric status and work performance of veterans of oper-
ations Enduring Freedom and Iraqi Freedom. Psychiatric Services, 62(1),
39-46.
6. Adler-Tapia, R., & Settle, С (2016). EMDR and the art of psychotherapy
with children: Infants to adolescents. New York: Springer.
7. Aduriz, M. E., Bluthgen, C, & Knopfler, С (2009). Helping child flood
victims using group EMDR intervention in Argentina: Treatment outcome
and gender differences. International Journal of Stress Management, 16,
138-153.
8. Afari, N., Ahumada, S. M., Wright, L. J., Mostoufi, S., Golnari, G., Reis, V.,
et al. (2014). Psychological trauma and functional somatic syndromes:
A systematic review and meta-analysis. Psychosomatic Medicine, 76(1), 2-11.
9. Afifi, T. O., Mota, N. P., Dasiewicz, P., MacMillan, H. L., & Sareen, J. (2012).
Physical punishment and mental disorders: Results from a nationally repre-
sentative US sample. Pediatrics, 130,184-192.
762 Библиография
10. Ahmad, A., Larsson, В., & Sundelin-Wahlsten, V. (2007). EMDR treatment
for children with PTSD: Results of a randomized controlled trial. Nordic
Journal of Psychiatry, 61, 349-354.
11. Alberini, C. M., & LeDoux, J. E. (2013). Memory reconsolidation. Current
Biology, 23(17), R746-R750.
12. Alexander, F. (1956). Psychoanalysis and psychotherapy. New York: Norton.
13. Alexander, R, & French, T. (1946). Psychoanalytic therapy. New York: Ron-
ald Press.
14. Allen, J., Hauser, S., & Borman-Spurrell, E. (1996). Attachment theory as a
framework for understanding sequelae of severe adolescent psychopathol-
ogy: An 11-year follow-up study. Journal of Consulting and Clinical Psy-
chology, 64, 254-263.
15. Alter-Reid, K., Colelli, G., & Simons, N. (2014). When disaster strikes our
local communities: US EMDR trauma recovery network coordinators reflect
on lessons learned. Journal of EMDR Practice and Research, 8(4), 205-214.
16. Amadeo, M., & Shagass, С. М. (1963). Eye movements, attention and hyp-
nosis. Journal of Nervous and Mental Disease, 136,139-145.
17. Amano, Т., Seiyama, A., & Toichi, M. (2013). Brain activity measured with
near-infrared spectroscopy during EMDR treatment of phantom limb pain.
Journal of EMDR Practice and Research, 7,144-153.
18. Amano, Т., & Toichi, M. (2014). Effectiveness of the on-the-spot-EMDR
method for the treatment of behavioral symptoms in patients with severe
dementia. Journal of EMDR Practice and Research, 8(2), 50-65.
19. Amano, Т., & Toichi, M. (2016a). The role of alternating bilateral stimula-
tion in establishing positive cognition in EMDR therapy: A multi-channel
near-infrared spectroscopy study. PLOS ONE, 11(10), e0162735.
20. Amano, Т., & Toichi, M. (2016b). Possible neural mechanisms of psycho-
therapy for trauma-related symptoms: Cerebral responses to the neuropsy-
chological treatment of post-traumatic stress disorder model individuals.
Scientific Reports, 6, Article 34610.
21. American Psychiatric Association. (1980). Diagnostic and statistical manu-
al of mental disorders (3rd ed.). Washington, DC: Author.
22. American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manu-
al of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: Author.
Библиография 763
23. American Psychiatric Association. (2004). Practice guideline for the treat-
ment of patients with acute stress disorder and posttraumatic stress disor-
der. Arlington, VA: American Psychiatric Association Practice Guidelines.
24. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manu-
al of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: Author.
25. Anakwenze, U., & Zuberi, D. (2013). Mental health and poverty in the inner
city. Health and Social Work, 38,147-157.
26. Anda, R. R, Felitti, V. J., Bremner, J. D., Walker, J. D., Whitfield, C., Perry,
B. D., et al. (2006). The enduring effects of abuse and related adverse ex-
periences in childhood: A convergence of evidence from neurobiology and
epidemiology. European Archives of Psychiatry and Clinical Neurosciences,
256,174-186.
27. Andrade, J., Kavanagh,D., &Baddeley, A. (1997). Eye-movements and visu-
al imagery: A working memory approach to the treatment of post-traumatic
stress disorder. British Journal of Clinical Psychology, 36(2), 209-223.
28. Anton, R. R, Moak, D. H., & Latham, P. (1995). The Obsessive Compulsive
Drinking Scale: A self-rated instrument for the quantification of thoughts
about alcohol and drinking behavior. Alcoholism, Clinical and Experimen-
tal Research, 19(1), 92-99.
29. Antoni, M. H. (2013). Psychosocial intervention effects on adaptation, dis-
ease course and biobehavioral processes in cancer. Brain, Behavior, and Im-
munity, 30(Suppl.), S88-S98.
30. Antrobus, J. S. (1973). Eye movements and non-visual cognitive tasks.
In V. Zikmund (Ed.), The oculomotor system and brain functions (pp. 354-
368). London: Butterworths.
31. Antrobus, J. S., Antrobus, J. S., & Singer, J. (1964). Eye movements, accom-
panying daydreams, visual imagery, and thought suppression. Journal of
Abnormal and Social Psychology, 69, 244-252.
32. Arabia, E., Manca, M. L., & Solomon, R. M. (2011). EMDR for survivors of
life-threatening cardiac events: Results of a pilot study. Journal of EMDR
Practice and Research, 5, 2-13.
33. Arai, A., & Lynch, G. (1992). Factors regulating the magnitude of long-term
potentiation induced by theta pattern stimulation. Brain Research, 598,
173-184.
764 Библиография
34. Armony, J. L., & LeDoux, J. E. (1997). How the brain processes emo-
tional information. Annals of the New York Academy of Sciences, 821,
259-270.
35. Armstrong, M. S., & Vaughan, K. (1996). An orienting response model of
eye movement desensitization. Journal of Behavior Therapy and Experi-
mental Psychiatry, 27, 21-32.
36. Arseneault, L., Cannon, M., Fisher, H. L., Polanczyk, G., Moffitt, T. E., & Cas-
pi, A. (2011). Childhood trauma and children's emerging psychotic symp-
toms: A genetically sensitive longitudinal cohort study. American Journal of
Psychiatry, 168, 65-72.
37. Artigas, L. A., Jarero, I., Mauer, M., Lopez Cano, Т., & Alcala, N. (2000,
September). EMDR integrative treatment protocol and the butterfly hug.
Poster presented at the EMDRIA conference, Toronto, Ontario, Canada.
38. Aserinsky, E., & Kleitman, N. (1953). Regularly occurring periods of eye motil-
ity and concomitant phenomena during sleep. Science, 118(3062), 273-274.
39. Aubert-Khalfa, S., Roques, J., & Blin, O. (2008). Evidence of a decrease in
heart rate and skin conductance responses in PTSD patients after a single
EMDR session. Journal of EMDR Practice and Research, 2, 51-56.
40. Baddeley, A. D. (1986). Working memory. Oxford, UK: Oxford University
Press.
41. Bae, H., & Kim, D. (2012). Desensitization of triggers and urge reprocess-
ing for an adolescent with an internet addiction disorder. Journal of EMDR
Practice and Research, 6(2), 73-81.
42. Bae, H., & Kim, D. (2015). Desensitization of triggers and urge reprocessing
for pathological gambling: A case series. Journal of Gambling Studies, 31,
331-342.
43. Baer, R. A., Smith, G. Т., Hopkins, J., Krietemeyer, J., & Toney, L. (2006).
Using self-report assessment methods to explore facets of mindfulness. As-
sessment, 13(1), 27-45.
44. Bandura, A. (1977). Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavioral
change. Psychological Review, 84,191-215.
45. Bandura, A. (2000). Self-efficacy: The foundation of agency. In W. J. Per-
rig & A. Grob (Eds.), Control of human behavior, mental processes, and
consciousness: Essays in honor of the 60th birthday of August Flammer
(pp. 17-33). Mahwah, NJ: Erlbaum.
Библиография 765
46. Barlow, D. H., Hayes, S. С, & Nelson, R. O. (1984). The scientist practi-
tioner: Research and accountability in clinical and educational settings.
New York: Wiley.
47. Barnard, P. J., & Teasdale, J. D. (1991). Interacting cognitive subsystems:
A systemic approach to cognitive-affective interaction and change. Cogni-
tion and Emotion, 5,1-39.
48. Barol, B. I., & Seubert, A. (2010). Stepping stones: EMDR treatment of in-
dividuals with intellectual and developmental disabilities and challenging
behavior. Journal of EMDR Practice and Research, 4(4), 156-169.
49. Barrett, D., Green, M., Morris, R., Giles, W., & Croft, J. (1996). Cognitive
functioning and posttraumatic stress disorder. American Journal of Psychi-
atry, 153,1492- 1494.
50. Barrionuevo, G., Schottler, R, & Lynch, G. (1980). The effects of repetitive
low-frequency stimulation on control and "potentiated" synaptic responses
in the hippocampus. Life Sciences, 27, 2385-2391.
51. Barrowcliff, A. L., Gray, N. S., Freeman, Т. С A., & MacCulloch, M. J. (2004).
Eye-movements reduce the vividness, emotional valence and electrodermal
arousal associated with negative autobiographical memories. Journal of
Forensic Psychiatry and Psychology, 15, 325-345.
52. Barrowcliff, A. L., Gray, N. S., MacCulloch, S., Freeman, Т. С. А., & Mac-
Culloch,
53. M. J. (2003). Horizontal rhythmical eye-movements consistently diminish
the arousal provoked by auditory stimuli. British Journal of Clinical Psy-
chology, 42, 289-302.
54. Barsaglini, A., Sartori, G., Benetti, S., Pettersson-Yeo, W., & Mechelli, A. (2014).
The effects of psychotherapy on brain function: A systematic and critical re-
view. Progress in Neurobiology, 114,1-14.
55. Beck, A. T. (1967). Depression. New York: Hoeber-Harper.
56. Behnam Moghadam, M., Alamdari, A. K., Behnam Moghadam, A., & Dar-
ban, F. (2015). Effect of EMDR on depression in patients with myocardial
infarction. Global Journal of Health Science, 7, 258-262.
57. Behnam Moghadam, M., Behnam Moghadam, A., & Salehian, T. (2015).
Efficacy of eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) on de-
pression in patients with myocardial infarction (MI) in a 12-month follow
up. Iranian Journal of Critical Care Nursing, 7(4), 221-226.
766 Библиография
58. Belenko, S. (2001). Research on drug courts: A critical review 2001 update.
New York: The National Center on Addiction and Substance Abuse (CASA)
at Columbia University.
59. Benedetto, S., Pedrotti, M., & Bridgeman, B. (2011). Microsaccades and ex-
ploratory saccades in a naturalistic environment. Journal of Eye Movement
Research, 4(2), 1-10.
60. Benight, С. С, & Bandura, A. (2004). Social cognitive theory of posttrau-
matic recovery: The role of perceived self-efficacy. Behaviour Research and
Therapy, 42(10), 1129-1148.
61. Bennett, D. C, & Kerig, P. K. (2014). Investigating the construct of trau-
ma-related acquired callousness among delinquent youth: Differences in
emotion processing. Journal of Traumatic Stress, 27(4), 415-422.
62. Bentall, R. P., Wickham, S., Shevlin, M., & Varese, F. (2012). Do specific ear-
ly-life adversities lead to specific symptoms of psychosis?: A study from the
2007 Adult Psychiatric Morbidity Survey. Schizophrenia Bulletin, 28(4),
734-740.
63. Bernat, J. A., Ronfeldt, H. M., Calhoun, K. S., & Arias, I. (1998). Prevalence
of traumatic events and peritraumatic predictors of posttraumatic stress
symptoms in a nonclinical sample of college students. Journal of Traumatic
Stress, 11(4), 645-664.
64. Beutler, L. E. (1991). Have all won and must all have prizes?: Revisiting
Luborsky et al.'s verdict. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59,
226-232.
65. Beutler, L. E. (2009). Making science matter in clinical practice: Redefining
psycho therapy. Clinical Psychology: Science and Practice, 16, 301-317.
66. Beutler, L. E., & Forrester, B. (2014). What needs to change: Moving from
"research informed" practice to "empirically effective" practice. Journal of
Psychotherapy Integration, 24,168-177.
67. Beutler, L. E., Someah, K., Kimpara, S., & Miller, K. (2016). Selecting the
most appropriate treatment for each patient. International Journal of Clin-
ical and Health Psychology, 16(1), 99-108.
68. Bisson, J. I., Roberts, N. P., Andrew, M., Cooper, R., & Lewis, С (2013).
Psychological therapies for chronic posttraumatic stress disorder (PTSD) in
adults. Cochrane Database Systematic Review, 12, CD003388.
Библиография 767
69. Blanchard, E. В., & Abel, G. G. (1976). An experimental case study of the
biofeedback treatment of a rape-induced psychophysiological cardiovascu-
lar disorder. Behavior Therapy, 7,113-119.
70. Blanchard, E. В., & Hickling, E. J. (1997). After the crash: Assessment and
treatment of motor vehicle accident survivors. Washington, DC: American
Psychological Association.
71. Bloom, M., Fischer, J., & Orme, J. G. (2006). Evaluating practice: Guide-
lines for the accountable professional (5th ed.). Boston: Allyn & Bacon.
72. Bluett, E. J., Zoellner, L. A., & Feeny, N. C. (2014). Does change in distress
matter?: Mechanisms of change in prolonged exposure for PTSD. Journal
of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 45,1-18.
73. Boel, J. (1999). The butterfly hug. EMDRIA Newsletter, 4(4), 11-13.
74. Boening, J. A. (2001). Neurobiology of an addiction memory. Journal of
Neural Transmission, 108(6), 755-765.
75. Bohart, A. C., & Greenberg, L. S. (2002). EMDR and experiential psycho-
therapy. In
76. F. Shapiro (Ed.), EMDR as an integrative psychotherapy approach: Experts
of diverse orientations explore the paradigm prism (pp. 239-261). Wash-
ington, DC: American Psychological Association Press.
77. Bombay, A., Matheson, K., & Anisman, H. (2014). The intergenerational
effects of Indian Residential Schools: Implications for the concept of histor-
ical trauma. Transcultural Psychiatry, 51(3), 320-338.
78. Bongaerts, H., van Minnen, A., & De Jongh, A. (2017). Intensive EMDR
to treat PTSD patients with severe comorbidity: A case series. Journal of
EMDR Practice and Research, 11(2), 84-95.
79. Boon, S., Steele, K., & van der Hart, O. (2011). Coping with trauma-related
dissociation: Skills training for patients and therapists. New York: Norton.
80. Boscarino, J. A. (2011). Post-traumatic stress disorder and cardiovascular
disease link: Time to identify specific pathways and interventions. Ameri-
can Journal of Cardiology, 108(7), 1052-1053.
81. Boscarino, J. A., Forsberg, С W., & Goldberg, J. (2010). A twin study of the
association between PTSD symptoms and rheumatoid arthritis. Psychoso-
matic Medicine, 72(5), 481-486.
82. Bossini, L., Fagiolini, A., & Castrogiovanni, P. (2007). Neuroanatomical
changes after EMDR in posttraumatic stress disorder. Journal of Neuropsy-
chiatry and Clinical Neuroscience, 19, 457-458.
768 Библиография
83. Bossini, L., Santarnecchi, E., Casolaro, I., Koukouna, D., Caterini, C, Cec-
chini, R, et al. (2017). Morphovolumetric changes after EMDR treatment in
drug-naive PTSD patients. Rivista di Psichiatria, 52(1), 24-31.
84. Bossini, L., Tavanti, M., Calossi, S., Polizzotto, N. R., Vatti, G., Marino, D.,
et al. (2011). EMDR treatment for posttraumatic stress disorder, with focus
on hippocampal volumes: A pilot study. Journal of Neuropsychiatry and
Clinical Neurosciences, 23, E1-E2.
85. Boudewyns, P. A. (1976). A comparison of the effects of stress vs. relaxation
instrumentation on the finger temperature response. Behavior Therapy, 7,
54-67.
86. Boudewyns, P. A., & Hyer, L. (1990). Physiological response to combat mem-
ories and preliminary treatment outcome in Vietnam veteran PTSD patients
treated with direct therapeutic exposure. Behavior Therapy, 21, 63-87.
87. Boudewyns, P. A., & Hyer, L. A. (1996). Eye movement desensitization
and reprocessing (EMDR) as treatment for post-traumatic stress disorder
(PTSD). Clinical Psychology and Psychotherapy, 3,185-195.
88. Boudewyns, P. A., & Shipley, R. H. (1983). Flooding and implosive therapy:
Direct therapeutic exposure in clinical practice. New York: Plenum Press.
89. Boukezzi, S., El-Khoury-Malhame, M., Auzias, G., Reynaud, E., Rousseau,
P. F., Richard, E., et al. (2017). Grey matter density changes of structures
involved in posttraumatic stress disorder (PTSD) after recovery following
eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) therapy. Psychia-
try Research: Neuroimaging, 266,146-152.
90. Bower, G. H. (1981). Mood and memory. American Psychologist, 36,129-
148.
91. Bower, J. E. (2008). Behavioral symptoms in patients with breast cancer
and survivors. Journal of Clinical Oncology, 26, 768-777.
92. Bradley, M. M. (2009). Natural selective attention: Orienting and emotion.
Psychophysiology, 46,1-11.
93. Bradley, R., Greene, J., Russ, E., Dutra, L., & Westen, D. (2005). A multidi-
mensional meta-analysis of psychotherapy for PTSD. American Journal of
Psychiatry, 162, 214-227.
94. Brady, К. Т., Back, S. E., & Coffey, S. F. (2004). Substance abuse and post-
traumatic stress disorder. Current Directions in Psychological Science,
13(5), 206-209.
Библиография 769
95. Brady, К. Т., Dansky, В. S., Back, S. E, Foa, А. В., & Carroll, К. М. (2001). Expo-
sure therapy in the treatment of PTSD among cocaine-dependent individuals:
Preliminary findings. Journal of Substance Abuse Treatment, 21,47-54.
96. Brady, К. Т., & Sinha, R. (2005). Co-occurring mental and substance use
disorders: The neurobiological effects of chronic stress. American Journal
of Psychiatry, 162(8), 1483-1493.
97. Braga, R. M., Fu, R. Z., Seemungal, В. М., Wise, R. J., & Leech, R. (2016).
Eye movements during auditory attention predict individual differences in
dorsal attention network activity. Frontiers in Human Neuroscience, 10,
164.
98. Braun, B. G. (1988). The BASK model of dissociation. Dissociation, 1,4-23.
99. Bremner, J., Scott, Т., Delaney, R., Southwick, S., Mason, J., Johnson, D.,
et al. (1993). Deficits in short-term memory in posttraumatic stress disor-
der. American Journal of Psychiatry, 150,1015-1019.
100. Breslau, N., Chilcoat, H. D., Kessler, R. C, & Davis, G. С (1999). Previous
exposure to trauma and PTSD effects of subsequent trauma: Results from
the Detroit Area Survey of Trauma. American Journal of Psychiatry, 156,
902-907.
101. Brewin, C. R., Gregory, J. D., Lipton, M., & Burgess, N. (2010). Intrusive
images in psychological disorders: Characteristics, neural mechanisms, and
treatment implications. Psychological Review, 117(1), 210-232.
102. Briere, J. N. (1996). Therapy for adults molested as children: Beyond sur-
vival. New York: Springer.
103. Briere, J. (2002). Multiscale Dissociation Inventory. Odessa, FL: Psycholog-
ical Assessment Resources.
104. Briere, J., & Runtz, M. (2002). The Inventory of Altered Self-Capacities
(IASC): A standardized measure of identity, affect regulation, and relation-
ship disturbance. Assessment, 9(3), 230-239.
105. Briere, J., & Scott, С (2006). Principles of trauma therapy: A guide to symp-
toms, evaluation, and treatment. London: SAGE.
106. Briere, J., & Spinazzola, J. (2005). Phenomenology and psychological
assessment of complex posttraumatic states. Journal of Traumatic Stress,
18(5), 401-412.
107. Brignone, E., Gundlapalli, A. V., Blais, R. K., Carter, M. E., Suo, Y., Samore,
M. H., et al. (2016). Differential risk for homelessness among US male and
770 Библиография
female veterans with a positive screen for military sexual trauma. JAMA
Psychiatry, 73(6), 582-589.
108. Brindley, G. S., & Merton, P. A. (1960). Absence of position sense in the
human eye. Journal of Physiology, 153,127-130.
109. Brom, D., Kleber, R. J., & Defares, P. B. (1989). Brief psychotherapy for
posttraumatic stress disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychol-
ogy, 57, 607-612.
110. Bromet, E. J., Sonnega, A., & Kessler, R. С (1998). Risk factors for DSM-
III-R posttraumatic stress disorder: Findings from the National Comorbidity
Survey. American Journal of Epidemiology, 147(4), 353-361.
111. Brown, K. W., McGoldrick, Т., & Buchanan, R. (1997). Body dysmorphic
disorder: Seven cases treated with eye movement desensitization and re-
processing. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 25, 203-207.
112. Brown, L. S. (2002). Feminist therapy and EMDR: Theory meets practice. In
F. Shapiro (Ed.), EMDR as an integrative psychotherapy approach: Experts
of diverse orientations explore the paradigm prism (pp. 263-287). Wash-
ington, DC: American Psychological Association Press.
113. Brown, L. S. (2015). Not the price of admission: Healthy relationships after
childhood trauma. N. Charleston, SC: CreateSpace.
114. Brown, S., & Shapiro, F. (2006). EMDR in the treatment of borderline per-
sonality disorder. Clinical Case Studies, 5, 403-420.
115. Brown, S. H., Gilman, S. G., Goodman, E. G., Adler-Tapia, R., & Freng, S.
(2015). Integrated trauma treatment in drug court: Combining EMDR and
Seeking Safety. Journal of EMDR Practice and Research, 9(3), 123-136.
116. Brown, S. H., Stowasser, J. E., & Shapiro, F. (2011). Eye movement desen-
sitization and reprocessing (EMDR): Mental health-substance use. In D. B.
Cooper (Ed.), Intervention in mental health-substance use (pp. 165-193).
Oxford, UK: Radcliffe.
117. Bruce, M. (2006). A systematic and conceptual review of posttraumatic
stress in childhood cancer survivors and their parents. Clinical Psychology
Review, 26, 233- 256.
118. Bucker, J., Kapczinski, F., Post, R., Cereser, K. M., Szobot, C, Yatham, L. N.,
et al. (2012). Cognitive impairment in school-aged children with early trau-
ma. Comprehensive Psychiatry, 53(6), 758-764.
Библиография 771
119. Bultz, В. D., & Johansen, С. (2011). Screening for distress, the 6th vital sign:
Where are we, and where are we going? Psycho-Oncology, 20, 569-571.
120. Bunting, B. P., Ferry, F. R., Murphy, S. D., O'Neill, S. M., & Bolton, D. (2013).
Trauma associated with civil conflict and posttraumatic stress disorder:
Evidence from the Northern Ireland study of health and stress. Journal of
Traumatic Stress, 26(1), 134-141.
121. Burgmer, M., & Heuft, G. (2004). Occurrence and treatment of post-trau-
matic stress disorder in an elderly patient after a traffic accident. Interna-
tional Journal of Geriatric Psychiatry, 19(2), 185-188.
122. Calof, D. (1992, June). Self-injurious behavior: Treatment strategies. Paper
presented at the fourth annual Eastern Regional Conference on Abuse and
Multiple Personality, Alexandria, VA.
123. Capezzani, L., Ostacoli, L., Cavallo, M., Carletto, S., Fernandez, I., Solomon,
R., et al. (2013). EMDR and CBT for cancer patients: Comparative study of
effects on PTSD, anxiety, and depression. Journal of EMDR Practice and
Research, 7(3), 134-143.
124. Carletto, S., Borghi, M., Bertino, G., Oliva, F., Cavallo, M., Hofmann, A., et
al. (2016). Treating post-traumatic stress disorder in patients with multi-
ple sclerosis: A randomized controlled trial comparing the efficacy of eye
movement desensitization and reprocessing and relaxation therapy. Fron-
tiers in Psychology, 7, 526.
125. Carlson, E. В., & Putnam, F. W. (1992). Manual for the Dissociative Experi-
ences Scale. Lutherville, MD: Sidran Foundation.
126. Carlson, E. В., & Putnam, F. W. (1993). An update on the Dissociative Expe-
rience Scale. Dissociation, 6,16-27.
127. Carlson, J. G., Chemtob, С M., Rusnak, K., Hedlund, N. L., & Muraoka,
M. Y. (1998). Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR):
Treatment for combat-related post-traumatic stress disorder. Journal of
Traumatic Stress, 11, 3-24.
128. Carr, С P., Martins, С M. S., Stingel, A. M., Lemgruber, V. В., & Jurue-
na, M. F. (2013). The role of early life stress in adult psychiatric disorders:
A systematic review according to childhood trauma subtypes. Journal of
Nervous and Mental Disease, 201(12), 1007-1020.
129. Carriere, R. (2014). Scaling up what works: Using EMDR to help confront
the world's burden of traumatic stress. Journal of EMDR Practice and Re-
search, 8(4), 187-195.
772 Библиография
130. Carryer, J. R., & Greenberg, L. S. (2010). Optimal levels of emotional arous-
al in experiential therapy of depression. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 78(2), 190-199.
131. Casement, M. D., & Swanson, L. M. (2012). A meta-analysis of imagery re-
hearsal for post-trauma nightmares: Effects on nightmare frequency, sleep
quality, and posttraumatic stress. Clinical Psychology Review, 32, 566-574.
132. Chambless, D. L., Baker, M. J., Baucom, D. H., Beutler, L. E., Calhoun, K. S.,
Crits-Christoph, P., et al. (1998). Update on empirically validated therapies.
The Clinical Psychologist, 51, 3-16.
133. Chaplin, E. W., & Levine, B. A. (1981). The effects of total exposure duration
and interrupted versus continuous exposure in flooding therapy. Behavior
Therapy, 12, 360-368.
134. Charlson, F. J., Flaxman, A., Ferrari, A. J., Vos, Т., Steel, Z., & Whiteford,
H. A. (2016). Post-traumatic stress disorder and major depression in con-
flict-affected populations: An epidemiological model and predictor analy-
sis. Global Mental Health, 3, e4.1e-e4.11e.
135. Chemtob, С. М., Gudino, O. G., & Laraque, D. (2013). Maternal posttrau-
matic stress disorder and depression in pediatric primary care: Association
with child maltreatment and frequency of child exposure to traumatic
events. JAMA Pediatrics, 167(11), 1011-1018.
136. Chemtob, С M., Nakashima, J., Hamada, R., & Carlson, J. G. (2002). Brief
treatment for elementary school children with disaster-related PTSD: A
field study. Journal of Clinical Psychology, 58, 99-112.
137. Chemtob, C, Roitblat, H., Hamada, R., Carlson, J., &Twentyman, С (1988).
A cognitive action theory of posttraumatic stress disorder. Journal of Anxi-
ety Disorders, 2, 253-275.
138. Chemtob, С M., Tolin, D. F., van der Kolk, B. A., & Pitman, R. K. (2000). Eye
movement desensitization and reprocessing. In E. B. Foa, Т. М. Keane, & M.
139. J. Friedman (Eds.), Effective treatments for PTSD: Practice guidelines from
the International Society for Traumatic Stress Studies (pp. 139-155, 333-
335). New York: Guilford Press.
140. Chen, Y. R., Hung, K. W., Tsai, J. C, Chu, H., Chung, M. H., Chen, S. R., et
al. (2014). Efficacy of eye-movement desensitization and reprocessing for
patients with posttraumatic-stress disorder: A meta-analysis of randomized
controlled trials. PLOS ONE, 9(8), el03676.
Библиография 773
141. Chirico, A., Lucidi, R, Mallia, L., D'Aiuto, M., & Merluzzi, T. V. (2015). Indi-
cators of distress in newly diagnosed breast cancer patients. PeerJ, 3, el 107.
142. Christman, S., & Garvey, K. (2000). Episodic versus semantic memory:
Eye movements and cortical activation. Paper presented at the 41st annual
meeting of the Psychonomic Society, New Orleans, LA.
143. Christman, S. D., Garvey, K. J., Propper, R. E., & Phaneuf, K. A. (2003).
Bilateral eye movements enhance the retrieval of episodic memories. Neu-
ropsychology, 17, 221-229.
144. Christman, S. D., Propper, R. E., & Brown, T. J. (2006). Increased inter-
hemispheric interaction is associated with earlier offset of childhood amne-
sia. Neuropsychology, 20(3), 336-345.
145. Chu, J. A. (2011). Rebuilding shattered lives: Treating complex posttrau-
matic and dissociative disorders (2nd ed.). New York: Wiley.
146. Chu, J., Dell, P., van der Hart, O., & Cardena, E. (2011). Guidelines for
treating dissociative identity disorder in adults, third revision. Journal of
Trauma and Dissociation, 12,115-187.
147. Cloitre, M. (2014). The "one size fits all" approach to trauma treatment:
Should we be satisfied? European Journal of Psychotraumatology, 6,27344.
148. Cloitre, M. (2015). The "one size fits all" approach to trauma treatment:
Should we be satisfied? European Journal of Psychotraumatology, 6.
149. Cloitre, M. (2016). Commentary on De Jongh et al. (2016) critique of ISTSS
complex PTSD guidelines: Finding the way forward. Depression and Anxi-
ety, 33(5), 355-356.
150. Cloitre, M., Cohen, L., & Koenen, К. С (2006). Treating survivors of child-
hood abuse: Psychotherapy for the interrupted life. New York: Guilford
Press.
151. Cloitre, M., Courtois, С A., Charuvastra, A., Carapezza, R., Stolbach, В. С,
& Green,
152. B. L. (2011). Treatment of complex PTSD: Results of the ISTSS expert clini-
cian survey on best practices. Journal of Traumatic Stress, 24(6), 615-627.
153. Cloitre, M., Koenen, K. C, Cohen, L. R., & Han, H. (2002). Skills training in
affective and interpersonal regulation followed by exposure: A phase-based
treatment for PTSD related to childhood abuse. Journal of Consulting and
Clinical Psychology, 70,1067-1074.
774 Библиография
154. Cohn, L. (1993). Art psychotherapy and the new eye desensitization and
reprocessing treatment (EMD/R) method: An integrated approach. In
E. Virshup (Ed.), California art therapy trends (pp. 275-290). Chicago:
Magnolia Street.
155. Collewijn, H., & Tamminga, E. P. (1984). Human smooth and saccadic eye
movements during voluntary pursuit of different target motions on differ-
ent backgrounds. Journal of Physiology, 351, 217-250.
156. Corbetta, M., Akbudak, E., Conturo, T. E., Snyder, A. Z., Ollinger, J. M., Dai-
ry, H. A., et al. (1998). A common network of functional areas for attention
and eye movements. Neuron, 21, 761-773.
157. Corbetta, M., Patel, G., & Shulman, G. L. (2008). The reorienting system of
the human brain: From environment to theory of mind. Neuron, 58, 306-
324. Corcoran, K., & Fischer, J. (2013a). Measures for clinical practice: A
sourcebook: Vol.
158. 1. Couples, families, children (5th ed.). New York: Free Press.
159. Corcoran, K., & Fischer, J. (2013b). Measures for clinical practice: A source-
book: Vol.
160. 2. Adults (5th ed.). New York: Free Press. Courtois, С. А. (1999). Recol-
lections of sexual abuse: Treatment principles and guidelines. New York:
Norton. Courtois, С. А. (2010). Healing the incest wound: Adult survivors
in therapy: A guidebook for therapists. New York: Norton. Courtois, C. A.
(2014). It's not you, it's what happened to you: Complex trauma and
treatment. Long Beach, CA: Elements Behavioral Health. Courtois, С. А.,
& Ford, J. D. (2009). Treating complex traumatic stress disorders: An evi-
dence-based guide. New York: Guilford Press.
161. Cousins, N. (1979). Anatomy of an illness. New York: Norton.
162. Cousins, N. (1989). Head first: The biology of hope. New York: Dutton.
163. Cox, R. P., & Howard, M. D. (2007). Utilization of EMDR in the treatment of
sexual addiction: A case study. Sexual Addiction and Compulsivity, 14(1),
1-20.
164. Craske, M., Herman, D., & Vansteenwegen, D. (Eds.). (2006). Fear and
learning: From basic processes to clinical implications. Washington, DC:
АРА Press.
165. D'Andrea, W., Ford, J., Stolbach, В., Spinazzola, J., & van der Kolk, B. A.
(2012). Understanding interpersonal trauma in children: Why we need a
Библиография 775
developmentally appropriate trauma diagnosis. American Journal of Or-
thopsychiatry, 82(2), 187-200.
166. Dang-Vu, Т. Т., Desseilles, M., Peigneux, P., & Maquet, P. (2006). A role for
sleep in brain plasticity. Paediatric Rehabilitation, 9, 98-118.
167. Davidson, P. R., & Parker, К. С. Н. (2001). Eye movement desensitization
and reprocessing (EMDR): A meta-analysis. Journal of Consulting and Clin-
ical Psychology, 69, 305-316.
168. De Benedittis, G. (2015). Neural mechanisms of hypnosis and meditation.
Journal of Physiology-Paris, 109(4-6), 152-164. De Bont, P. A., van den
Berg, D. P., van der Vleugel, B. M., de Roos, C, de Jongh, A., van der Gaag,
M., et al. (2016). Prolonged exposure and EMDR for PTSD
169. v. a PTSD waiting-list condition: Effects on symptoms of psychosis, depres-
sion and social functioning in patients with chronic psychotic disorders.
Psychological Medicine, 46(11), 1-11.
170. De Bont, P. A., van Minnen, A., & de Jongh, A. (2013). Treating PTSD in pa-
tients with psychosis: A within-group controlled feasibility study examining
the efficacy and safety of evidence-based PE and EMDR protocols. Behavior
Therapy, 44(4), 717-730.
171. De Brouwer, S., Yuksel, D., Blohm, G., Missal, M., & Lefevre, P. (2002).
What triggers catch-up saccades during visual tracking? Journal of Neuro-
physiology, 87(3), 1646-1650.
172. De Jongh, A., Ernst, R., Marques, L., & Hornsveld, H. (2013). The impact
of eye movements and tones on disturbing memories of patients with PTSD
and other mental disorders. Journal of Behavior Therapy and Experimental
Psychiatry, 44, 447-483.
173. De Jongh, A., Resick, P. A., Zoellner, L. A., Minnen, A., Lee, С W., Monson,
С. М., et al. (2016). Critical analysis of the current treatment guidelines for
complex PTSD in adults. Depression and Anxiety, 33(5), 359-369.
174. De Jongh, A., Ten Broeke, E., & Renssen, M. R. (1999). Treatment of specif-
ic phobias with eye movement desensitization and reprocessing (EMDR):
Protocol, empirical status, and conceptual issues. Journal of Anxiety Disor-
ders, 13, 69-85.
175. De Roos, C, Greenwald, R., den Hollander-Gijsman, M., Noorthoorn, E.,
van Buuren, S., & de Jongh, A. (2011). A randomised comparison of cog-
nitive behavioural therapy (CBT) and eye movement desensitisation and
776 Библиография
reprocessing (EMDR) in disaster exposed children. European Journal of
Psychotraumatology, 2, 5694- 5704.
176. De Roos, C, van der Oord, S., Zijlstra, В., Lucassen, S., Perrin, S., Em-
melkamp, P., et al. (2017). Comparison of EMDR therapy, cognitive be-
havioral writing therapy, and waitlist in pediatric PTSD following single-
incident trauma: A multi-center randomized clinical trial. Journal of Child
Psychology and Psychiatry.
177. De Roos, C, Veenstra, A. C, de Jongh, A., den HoUander-Gijsman, M., van
der Wee,
178. N. J., Zitman, F. G., et al. (2010). Treatment of chronic phantom limb pain
using a trauma-focused psychological approach. Pain Research and Man-
agement, 15(2), 65-71.
179. Dell, P. F. (2006). The Multidimensional Inventory of Dissociation (MID):
A comprehensive measure of pathological dissociation. Journal of Trauma
and Dissociation, 7(2), 77-106.
180. Department of Veterans Affairs & Department of Defense. (2017). VA/DoD
clinical practice guideline for the management of posttraumatic stress dis-
order and acute stress disorder. Washington, DC: Veterans Health Adminis-
tration, Department of Veterans Affairs and Health Affairs, Department of
Defense.
181. Devilly, G. J., & Spence, S. H. (1999). The relative efficacy and treatment
distress of EMDR and a cognitive behavioral trauma treatment protocol in
the amelioration of posttraumatic stress disorder. Journal of Anxiety Disor-
ders, 13,131-157.
182. Devilly, G. J., Spence, S. H., & Rapee, R. M. (1998). Statistical and reli-
able change with eye movement desensitization and reprocessing: Treating
trauma with a veteran population. Behavior Therapy, 29, 435-455.
183. Dew, M. A., DiMartini, A. F., Switzer, G. E., Kormos, R. L., Schulberg, H. C,
Roth, L. H., et al. (2000). Patterns and predictors of risk for depressive and
anxiety-related disorders during the first three years after heart transplan-
tation. Psychosomatics, 41(2), 191-192.
184. Diehle, J., Opmeer, B. C, Boer, F., Mannarino, A. P., & Lindauer, R. J. (2014).
Trauma-focused cognitive behavioral therapy or eye movement desensitiza-
tion and reprocessing: What works in children with posttraumatic stress
symptoms?: A randomized controlled trial. European Child and Adolescent
Psychiatry, 226, 227-236.
Библиография 777
185. Doering, S., Ohlmeier, M. C., Jongh, A., Hofmann, A., & Bisping, V. (2013).
Efficacy of a trauma-focused treatment approach for dental phobia: A ran-
domized clinical trial. European Journal of Oral Sciences, 121(6), 584-593.
186. Donley, S., Habib, L., Jovanovic, Т., Kamkwalala, A., Evces, M., Egan, G., et
al. (2012). Civilian PTSD symptoms and risk for involvement in the crimi-
nal justice system. Journal of the American Academy of Psychiatry and the
Law Online, 40(4), 522-529.
187. Dorrepaal, E., Thomaes, K., Hoogendoorn, A. W., Veltman, D. J., Draijer,
N., & van Balkom, A. J. (2014). Evidence-based treatment for adult women
with child abuse-related complex PTSD: A quantitative review. European
Journal of Psychotraumatology, 5, Article 23613.
188. Draijer, N., & Boon, S. (1999). The imitation of dissociative identity disor-
der: Patients at risk, therapists at risk. Journal of Psychiatry and Law, 11,
301-322.
189. Dube, S. R., Anda, R. R, Felitti, V. J., Chapman, D. P., & Giles, W. H. (2003).
Childhood abuse, neglect, and household dysfunction and the risk of illicit
drug use: The Adverse Childhood Experiences Study. Pediatrics, 111, 564-
572.
190. Dupont, A., Bower, J. E., Stanton, A. L., & Ganz, P. A. (2014). Cancer-relat-
ed intrusive thoughts predict behavioral symptoms following breast cancer
treatment. Health Psychology, 33(2), 155-163.
191. Dyck, M. J. (1993). A proposal for a conditioning model of eye movement
desensitization treatment for posttraumatic stress disorder. Journal of Be-
havior Therapy and Experimental Psychiatry, 24, 201-210.
192. Eccleston, C, Morley, S., & Williams, A. C. (2013). Psychological approach-
es to chronic pain management: Evidence and challenges. British Journal of
Anaesthesia, 111, 59-63.
193. Edelman, S., Craig, A., & Kidman, A. D. (2000). Group interventions with
cancer patients: Efficacy of psychoeducational versus supportive groups.
Journal of Psychosocial Oncology, 18(3), 67-85.
194. Edmond, Т., & Rubin, A. (2004). Assessing the long-term effects of EMDR:
Results from an 18-month follow up study with adult female survivors of
CSA. Journal of Childhood Sexual Abuse, 13, 69-86.
195. Edmond, Т., Rubin, A., & Wambach, K. G. (1999). The effectiveness of
EMDR with adult female survivors of childhood sexual abuse. Social Work
Research, 23,103-116.
778 Библиография
196. Edmond, Т., Sloan, L., & McCarty, D. (2004). Sexual abuse survivors' per-
ceptions of the effectiveness of EMDR and eclectic therapy: A mixed-meth-
ods study. Research on Social Work Practice, 14, 259-272.
197. Ehlers, A. (2010). Understanding and treating unwanted trauma memo-
ries in posttraumatic stress disorder. Zeitschrift fur Psychologie, 218(2),
141-145.
198. Ehlers, A., Mayou, R. A., & Bryant, B. (1998). Psychological predictors of
chronic posttraumatic stress disorder after motor vehicle accidents. Journal
of Abnormal Psychology, 107, 508-519.
199. Ehring, Т., Welboren, R., Morina, N., Wicherts, J. M., Freitag, J., & Em-
melkamp, P.
200. M. (2014). Meta-analysis of psychological treatments for posttraumatic
stress disorder in adult survivors of childhood abuse. Clinical Psychology
Review, 34(8), 645-657.
201. El Khoury-Malhame, M., Lanteaume, L., Beetz, E. M., Roques, J., Reynaud,
E., Samuelian, J. C, et al. (2011). Attentional bias in post-traumatic stress
disorder diminishes after symptom amelioration. Behaviour Research and
Therapy, 49(11), 796-801.
202. Elklit, A., Karstoft, K. I., Armour, C, Feddern, D., & Christoffersen, M.
(2013). Predicting criminality from child maltreatment typologies and
posttraumatic stress symptoms. European Journal of Psychotraumatology,
4, Article 19825.
203. Ellason, J., Ross, C, Sainton, K., & Lawrence, W. (1996). Axis I and II co-
morbidity and childhood trauma history in chemical dependency. Bulletin
of the Menninger Clinic, 60, 39-51.
204. Ellis, A. (1962). Reason and emotion in psychotherapy. Secaucus, NJ: Cita-
del.
205. Elofsson, U. O. E., von Scheele, В., Theorell, T. R., & Sondergaard, H. P.
(2008). Physiological correlates of eye movement desensitization and re-
processing. Journal of Anxiety Disorders, 22, 622-634.
206. Elsey, J. W., & Kindt, M. (2017). Tackling maladaptive memories through
reconsolidation: From neural to clinical science. Neurobiology of Learning
and Memory.
207. EMDR Humanitarian Assistance Programs. (2001). Lightstream technique.
Available at www.emdria.org.
Библиография 779
208. EMDR Research Foundation. (2014, 2015). EMDR Early Intervention Re-
searcher's Toolkit Version 2. Austin, TX: Author.
209. Engelhard, I. M., van den Hout, M. A., Janssen, W. C, & van der Beek, J.
(2010). Eye movements reduce vividness and emotionality of "flashfor-
wards." Behaviour Research and Therapy, 48, 442-447.
210. Erickson, H. J., Hurley, R. A., & Taber, K. (2014). Psychotherapy for PTSD:
Neuroimaging of recovery processes. Journal of Neuropsychiatry and Clin-
ical Neurosciences, 26(3), 188-195.
211. Eslick, G. D., Koloski, N. A., & Talley, N. J. (2011). Sexual, physical, ver-
bal/emotional abuse and unexplained chest pain. Child Abuse and Neglect,
35(8), 601-605.
212. Everley, G. (1995). Innovations in disaster and trauma psychology. Elliot
City, MD: Chevron.
213. Everson, S. A., Goldberg, D. E., Kaplan, G. A., Cohen, R. D., Pukkala, E.,
Tuomilehto, J., et al. (1996). Hopelessness and risk of mortality and inci-
dence of myocardial infarction and cancer. Psychosomatic Medicine, 58(2),
113-121.
214. Faretta, E. (2013). EMDR and cognitive behavioral therapy in the treatment
of panic disorder: A comparison. Journal of EMDR Practice and Research,
7,121-133.
215. Faretta, E., & Borsato, T. (2016). EMDR therapy protocol for oncological
patients. Journal of EMDR Practice and Research, 10(3), 162-175.
216. Faretta, E., Borsato, Т., Civilotti, C, Fernandez, I., & Pagani, M. (2016).
EMDR and CBT: A comparative clinical study with oncological patients.
Journal of EMDR Practice and Research, 10(3), 215-227.
217. Farina, В., Imperatori, C, Quintiliani, M. I., Castelli Gattinara, P., Onofri,
A., Lepore, M., et al. (2015). Neurophysiological correlates of eye move-
ment desensitization and reprocessing sessions: Preliminary evidence for
traumatic memories integration. Clinical Physiology and Functional Imag-
ing, 35(6), 460^68.
218. Farrell, D. (2014). Developing EMDR therapy in Pakistan as part of a hu-
manitarian endeavour. Journal of EMDR Practice and Research, 8(4), 233-
239.
219. Felitti, V. J. (2004). Ursprunge de Suchtverhaltens: Evidenzen aus ein-
er Studie zu belastenden Kindheitserfahrungen [The origin of addiction:
780 Библиография
Evidence from the Adverse Childhood Experiences Study]. Praxis der Kin-
derpsychologie und Kinderpsychiatrie, 52, 547-559.
220. Felitti, V. J., & Anda, R. F. (2014). The lifelong effects of adverse child-
hood experiences. In D. L. Chadwick, A. P. Ciardino, R. Alexander,
J. D. Thackeray, & D. Esernio-Jenssen (Eds.), Chadwick's child maltreat-
ment: Sexual abuse and psychological maltreatment (Vol. 2, pp. 203-216).
Saint Louis, MO: STM Learning.
221. Felitti, V. J., Anda, R. F., Nordenberg, D., Williamson, D. F., Spitz, A. M., Ed-
wards, V. J., et al. (1998). Relationship of childhood abuse and household
dysfunction to many of the leading causes of death in adults: The Adverse
Childhood Experiences (ACE) Study. American Journal of Preventive Med-
icine, 14, 245-258.
222. Fensterheim, H. (1996). Eye movement desensitization and reprocessing
with complex personality pathology: An integrative therapy. Journal of Psy-
chotherapy Integration, 6, 27-38.
223. Fernandez, I. (2007). EMDR as treatment of post-traumatic reactions:
A field study on child victims of an earthquake [Special issue]. Educational
and Child Psychology Therapy, 24, 65-72.
224. Fernandez, I., & Faretta, E. (2007). EMDR in the treatment of panic disor-
der with agoraphobia. Clinical Case Studies, 6(1), 44-63.
225. Fernandez, I., Gallinari, E., & Lorenzetti, A. (2004). A school-based EMDR
intervention for children who witnessed the Pirelli building airplane crash
in Milan, Italy. Journal of Brief Therapy, 2,129-136.
226. Feske, U., & Goldstein, A. (1997). Eye movement desensitization and re-
processing treatment for panic disorder: A controlled outcome and par-
tial dismantling study. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 36,
1026-1035.
227. Fetzner, M. G., McMillan, K. A., Sareen, J., & Asmundson, G. J. (2011).
What is the association between traumatic life events and alcohol abuse/
dependence in people with and without PTSD?: Findings from a nationally
representative sample. Depression and Anxiety, 28(8), 632-638.
228. Figley, С R. (1978). Psychosocial adjustment among Vietnam veterans. In
С R. Figley (Ed.), Stress disorders among Vietnam veterans: Theory, re-
search and treatment (pp. 57-70). New York: Brunner/Mazel.
Библиография 781
229. Figley, С. R. (1995). Compassion fatigue: Secondary traumatic stress disor-
der from helping the traumatized. New York: Brunner/Mazel.
230. Fine, C. G. (1991). Treatment stabilization and crisis prevention: Pacing the
therapy of the multiple personality disorder patient. Psychiatric Clinics of
North America, 14, 661-675.
231. Fine, С G., & Berkowitz, S. A. (2001). The wreathing protocol: The imbrica-
tion of hypnosis and EMDR in the treatment of dissociative identity disorder
and other maladaptive dissociative responses. American Journal of Clinical
Hypnosis, 43, 275-290.
232. Fink, D. S., & Galea, S. (2015). Life course epidemiology of trauma and re-
lated psychopathology in civilian populations. Current Psychiatry Reports,
17(5), 1-9.
233. Fisch, R. (1965). Resistance to change in the psychiatric community. Ar-
chives of General Psychiatry, 13, 359-366.
234. Fisch, R., Weakland, J. H., & Segal, L. (1982). The tactics of change: Doing
therapy briefly. San Francisco: Jossey-Bass.
235. Foa, E. B. (2011). Prolonged exposure therapy: Past, present, and future.
Depression and Anxiety, 28(12), 1043-1047.
236. Foa, E. В., Hembree, E., & Rothbaum, В. О. (2007). Prolonged exposure
therapy for PTSD: Emotional processing of traumatic experiences (Treat-
ments That Work). New York: Oxford University Press.
237. Foa, E. В., Keane, T. M., & Friedman, M. J. (2000). Introduction. In E. B. Foa,
T. M. Keane, & M. J. Friedman (Eds.), Effective treatments for PTSD: Prac-
tice guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies
(pp. 1-17). New York: Guilford Press.
238. Foa, E. В., Keane, T. M., Friedman, M. J., & Cohen, J. A. (2009). Effective
treatments for PTSD: Practice guidelines of the International Society for
Traumatic Stress Studies. New York: Guilford Press.
239. Foa, E. В., & Kozak, M. J. (1986). Emotional processing of fear: Exposure to
corrective information. Psychological Bulletin, 99, 20-35.
240. Foa, E. В., & McNally, R. J. (1996). Mechanisms of change in exposure ther-
apy. In R.
241. M. Rapee (Ed.), Current controversies in the anxiety disorders (pp. 329-
343). New York: Guilford Press. Foa, E. В., & Meadows, E. A. (1997). Psy-
chosocial treatments for posttraumatic stress disorder: A critical review.
782 Библиография
Annual Review of Psychology, 48, 449-480. Foa, E. В., & Rothbaum, B. 0.
(1998). Treating the trauma of rape: Cognitive-behavioral therapy for
PTSD. New York: Guilford Press.
242. Follette, V. M., Polusny, M. A., Bechtle, A. E., & Naugle, A. E. (1996). Cumu-
lative trauma: The impact of child sexual abuse, adult sexual assault, and
spouse abuse. Journal of Traumatic Stress, 9, 25-35.
243. Ford, J. D., Chapman, J., Connor, D. F., & Cruise, K. R. (2012). Complex
trauma and aggression in secure juvenile justice settings. Criminal Justice
and Behavior, 39(6), 694-724.
244. Ford, J. D., Grasso, D., Greene, C, Levine, J., Spinazzola, J., & van der Kolk,
B. (2013). Clinical significance of a proposed developmental trauma dis-
order diagnosis: Results of an international survey of clinicians. Journal of
Clinical Psychiatry, 74(8), 841-849.
245. Ford, J. D., & Russo, E. (2006). Trauma-focused, present-centered emo-
tional regulation approach to integrated treatment for posttraumatic stress
and addiction: Trauma Adaptive Group Education and Therapy (TARGET).
American Journal of Psychotherapy, 60(4), 335-355.
246. Forgash, C, & Copeley, M. (Eds.). (2008). Healing the heart of trauma and
dissociation with EMDR and ego state therapy. New York: Springer.
247. Foster, S., & Lendl, J. (1995). Eye movement desensitization and reprocess-
ing: Initial applications for enhancing performance in athletes. Journal of
Applied Sport Psychology, 7(Suppl.), 63.
248. Foster, S., & Lendl, J. (1996). Eye movement desensitization and reprocess-
ing: Four cases of a new tool for executive coaching and restoring employee
performance after setbacks. Consulting Psychology Journal: Practice and
Research, 48,155- 161.
249. Freud, S. (1953). Interpretation of dreams. In J. Strachey (Ed., & Trans.),
The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud
(Vols. 4 & 5). London: Hogarth Press. (Original work published 1900)
250. Freud, S. (1955). Introduction to psychoanalysis and the war neuroses. In
J. Strachey (Ed., & Trans.), The standard edition of the complete psycholog-
ical works of Sigmund Freud (Vol. 17). London: Hogarth Press. (Original
work published 1919)
251. Frick, A., Ahs, F., Palmquist, A. M., Pissiota, A., Wallenquist, U., Fernan-
dez, M., et al. (2016). Overlapping expression of serotonin transporters and
Библиография 783
neurokinin-1 receptors in posttraumatic stress disorder: A multi-tracer PET
study. Molecular Psychiatry, 21,1400-1407.
252. Friedman, H., Rohrbaugh, M., & Krakauer, S. (1988). The time-line geno-
gram: Highlighting temporal aspects of family relationships. Family Pro-
cess, 27, 293-303.
253. Frischholz, E. J., Kowall, J. A., & Hammond, D. C. (2001). Introduction to
the special section: Hypnosis and EMDR. American Journal of Clinical Hyp-
nosis, 43,179-182.
254. Frustaci, A., Lanza, G. A., Fernandez, I., di Giannantonio, M., & Pozzi,
G. (2010). Changes in psychological symptoms and heart rate variability
during EMDR treatment: A case series of subthreshold PTSD. Journal of
EMDR Practice and Research, 4, 3-11.
255. Gale, A., & Johnson, F. (Eds.). (1984). Theoretical and applied aspects of
eye movement research. New York: Elsevier.
256. Gauhar, Y. W. M. (2016). The efficacy of EMDR in the treatment of depres-
sion. Journal of EMDR Practice and Research, 10(2), 59-69.
257. Gelbach, R. (2014). EMDR humanitarian assistance programs: Twentyyears
and counting. Journal of EMDR Practice and Research, 8(4), 196-204.
258. Gelinas, D. J. (2003). Integrating EMDR into phase-oriented treatment for
trauma. Journal of Trauma and Dissociation, 4(3), 91-135.
259. Gendlin, E. T. (1996). Focusing-oriented psychotherapy: A manual of the
experiential method. New York: Guilford Press.
260. Gerhardt, A., Leisner, S., Hartmann, M., Janke, S., Seidler, G. H., Eich, W.,
et al. (2016). Eye movement desensitization and reprocessing vs. treat-
ment-as-usual for non-specific chronic back pain patients with psychologi-
cal trauma: A randomized controlled pilot study. Frontiers in Psychiatry, 7,
201.
261. Gersons, B. P. R., Meewisse, M. L., & Nijdam, M. J. (2015). Brief eclectic
psychotherapy for PTSD. In U. Schnyder & M. Cloitre (Eds.), Evidence
based treatments for
262. trauma-related psychological disorders: A practical guide for clinicians.
Cham, Switzerland: Springer International.
263. Gillikin, C, Habib, L., Evces, M., Bradley, В., Ressler, K. J., & Sanders, J.
(2016). Trauma exposure and PTSD symptoms associate with violence in
inner city civilians. Journal of Psychiatric Research, 83,1-7.
784 Библиография
264. Goetz, A. R., Davine, T. P., Siwiec, S. G., & Lee, H. J. (2016). The functional
value of preventive and restorative safety behaviors: A systematic review of
the literature. Clinical Psychology Review, 44,112-124.
265. Gold, S. D., Marx, B. P., Soler-Baillo, J. M., & Sloan, D. M. (2005). Is life
stress more traumatic than traumatic stress? Journal of Anxiety Disorders,
19, 687-698.
266. Goldstein, A. J., de Beurs, E., Chambless, D. L., & Wilson, K. A. (2000).
EMDR for panic disorder with agoraphobia: Comparison with waiting list
and credible attention-placebo control condition. Journal of Consulting
and Clinical Psychology, 68, 947-956.
267. Gomez, A. (2013). EMDR therapy and adjunct approaches with children:
Complex trauma, attachment, and dissociation. New York: Springer.
268. Grainger, R. D., Levin, C, Allen-Byrd, L., Doctor, R. M., & Lee, H. (1997).
An empirical evaluation of eye movement desensitization and reprocessing
(EMDR) with survivors of a natural disaster. Journal of Traumatic Stress,
10, 665-671.
269. Grant, B. R, Stinson, F. S., Dawson, D. A., Chou, S. P., Dufour, M. C, Comp-
ton, W., et al. (2004). Prevalence and co-occurrence of substance use dis-
orders and independent mood and anxiety disorders: Results from the Na-
tional Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Archives
of General Psychiatry, 61, 807-816.
270. Grant, M. (1998). Pain control with EMDR. Denver, CO: Mentor Books.
271. Grant, M., & Threlfo, С (2002). EMDR in the treatment of chronic pain.
Journal of Clinical Psychology, 58,1505-1520.
272. Gratz, K. L., & Roemer, L. (2004). Multidimensional assessment of emotion
regulation and dysregulation: Development, factor structure, and initial
validation of the difficulties in emotion regulation scale. Journal of Psycho-
pathology and Behavioral Assessment, 26(1), 41-54.
273. Grayson, J. В., Foa, E. В., & Steketee, G. (1982). Habituation during expo-
sure treatment: Distraction versus attention-focusing. Behaviour Research
and Therapy, 20, 323-328.
274. Grayson, J. В., Foa, E. В., & Steketee, G. (1986). Exposure in vivo of
obsessive- compulsives under distracting and attention-focusing condi-
tions: Replication and extension. Behaviour Research and Therapy, 24,
475-479.
Библиография 785
275. Greenberg, L. S. (2010). Emotion-focused therapy: Theory and practice.
Washington, DC: American Psychological Association.
276. Greenberg, L. S., & Safran, J. D. (1987). Emotion in psychotherapy. New
York: Guilford Press.
277. Greenwald, R. (1999). Eye movement desensitization reprocessing (EMDR)
in child and adolescent psychotherapy. New York: Jason Aronson.
278. Griffin, G. D., Charron, D., & Al-Daccak, R. (2014). Post-traumatic stress
disorder: Revisiting adrenergics, glucocorticoids, immune system effects
and homeostasis. Clinical and Translational Immunology, 3(11), e27.
279. Gunter, R. W., & Bodner, G. E. (2008). How eye movements affect unpleas-
ant memories: Support for a working-memory account. Behaviour Research
and Therapy, 46, 913-931.
280. Hafed, Z. M., & Clark, J. J. (2002). Microsaccades as an overt measure of
covert attention shifts. Vision Research, 42(22), 2533-2545.
281. Hahn, E. E., Hays, R. D., Kahn, K. L., Litwin, M. S., & Ganz, P. A. (2015).
Posttraumatic stress symptoms in cancer survivors: Relationship to the im-
pact of cancer scale and other associated risk factors. Psycho-Oncology, 24,
643-652.
282. Harper, M. L., Rasolkhani-Kalhorn, Т., & Drozd, J. F. (2009). On the neu-
ral basis of EMDR therapy: Insights from qEEG studies. Traumatology, 15,
81-95.
283. Harrison, A., de la Cruz, L. F., Enander, J., Radua, J., & Mataix-Cols, D.
(2016). Cognitive-behavioral therapy for body dysmorphic disorder: A sys-
tematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical
Psychology Review, 48, 43-51.
284. Hase, M., Balmaceda, U. M., Hase, A., Lehnung, M., Tumani, V., Huchzer-
meier, C, et al. (2015). Eye movement desensitization and reprocessing
(EMDR) therapy in the treatment of depression: A matched pairs study in
an inpatient setting. Brain and Behavior, 5(6), e00342.
285. Hase, M., Schallmayer, S., & Sack, M. (2008). EMDR reprocessing of the
addiction memory: Pretreatment, posttreatment, and 1-month followup.
Journal of EMDR Practice and Research, 2(3), 170-179.
286. Hayes, S. C, Wilson, K. G., & Strosahl, K. D. (1999). Acceptance and com-
mitment therapy: An experiential approach to behavior change. New York:
Guilford Press.
786 Библиография
287. Heber, R., Kellner, M., & Yehuda, R. (2002). Salivary Cortisol levels and the
Cortisol response to dexamethasone before and after EMDR: A case report.
Journal of Clinical Psychology, 58,1521-1530.
288. Hedstrom, J. (1991). A note on eye movements and relaxation. Journal of
Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 22, 37-38.
289. Heim, C, Plotsky, P. M., & Nemeroff, С. В. (2004). Importance of studying
the contributions of early adverse experience to neurobiological findings in
depression. Neuropsychopharmacology, 29, 641-648.
290. Hekmat, H., Groth, S., & Rogers, D. (1994). Pain ameliorating effect of eye
movement desensitization. Journal of Behavior Therapy and Experimental
Psychiatry, 25,121-130.
291. Hensel, J. M., Ruiz, C, Finney, C, & Dewa, С S. (2015). Meta-analysis of
risk factors for secondary traumatic stress in therapeutic work with trauma
victims. Journal of Traumatic Stress, 28(2), 83-91.
292. Hensel, T. (2009). EMDR with children and adolescents after single-inci-
dent trauma an intervention study. Journal of EMDR Practice and Research,
3(1), 2-9.
293. Herkt, D., Tumani, V., Gron, G., Kammer, Т., Hofmann, A., & Abler, B.
(2014). Facilitating access to emotions: Neural signature of EMDR stimula-
tion. PLOS ONE, 9(8), el06350.
294. Herman, J. L. (2015). Trauma and recovery. New York: Basic Books.
295. Hien, D. A., Jiang, H., Campbell, A. N. C, Hu, M. C, Miele, G. M., Cohen, L. R.,
et al. (2010). Do treatment improvements in PTSD severity affect substance
use outcomes?: A secondary analysis from a randomized clinical trial in NIDAs
clinical trials network. American Journal of Psychiatry, 167,95-101.
296. Ho, M. S. K., & Lee, С W. (2012). Cognitive behaviour therapy versus eye
movement desensitization and reprocessing for post-traumatic disorder—
Is it all in the homework then? European Review of Applied Psychology,
62(4), 253-260.
297. Hobson, J. A., Stickgold, R., & Pace-Schott, E. F. (1998). The neuropsychol-
ogy of REM sleep dreaming. NeuroReport, 9, R1-R14.
298. Hofmann, A., Hilgers, A., Lehnung, M., Liebermann, P., Ostacoli, L., Schnei-
der, W., et al. (2014). Eye movement desensitization and reprocessing as an
adjunctive treatment of unipolar depression: A controlled study. Journal of
EMDR Practice and Research, 8(3), 103-112.
Библиография 787
299. Hogberg, G., Pagani, M., Sundin, O., Soares, J.,Aberg-Wistedt,A., Tarnell, В.,
et al. (2007). On treatment with eye movement desensitization and repro-
cessing of chronic post-traumatic stress disorder in public transportation
workers: A randomized controlled study. Nordic Journal of Psychiatry, 61,
54-61.
300. Hogberg, G., Pagani, M., Sundin, 0., Soares, J., Aberg-Wistedt, A., Tarnell,
В., et al. (2008). Treatment of post-traumatic stress disorder with eye move-
ment desensitization and reprocessing: Outcome is stable in 35-month fol-
low-up. Psychiatry Research, 159,101-108.
301. Honorato, В., Caltabiano, N., & Clough, A. R. (2016). From trauma to in-
carceration: Exploring the trajectory in a qualitative study in male prison
inmates from north Queensland, Australia. Health and Justice, 4(1), 1-10.
302. Hornsveld, H. K., Houtveen, J. H., de Vroomen, M., Kaptein, I., Aalbers, D.,
& van den Hout, M. A. (2011). Evaluating the effect of eye movements on
positive memories such as those used in resource development and installa-
tion. Journal of EMDR Practice and Research, 5(4), 146-155.
303. Horowitz, M. J. (1973). Phase-oriented treatment of stress response syn-
dromes. American Journal of Psychotherapy, 27, 506-515.
304. Horowitz, M. J. (1974). Stress response syndromes, character style, and dy-
namic psychotherapy. Archives of General Psychiatry, 31, 768-781.
305. Horowitz, M. J. (1979). Psychological response to serious life events. In
V. Hamilton & D. M. Warburton (Eds.), Human stress and cognition (pp.
69-84). New York: Wiley.
306. Horowitz, M. J. (1986). Stress-response syndromes: A review of posttraumat-
ic and adjustment disorders. Psychiatric Services, 37(3), 241-249.
307. Horowitz, M. J. (1998). Cognitive psychodynamics: From conflict to char-
acter. New York: Wiley.
308. Horowitz, M. J. (2011). Stress response syndromes: PTSD, grief, adjust-
ment, and dissociative disorders. New York: Jason Aronson.
309. Horowitz, M. J., Wilmer, N., & Alvarez, W. (1979). Impact of Event Scale:
A measure of subjective stress. Psychosomatic Medicine, 41, 209-218.
310. Horst, R, Den Oudsten, В., Zijlstra, W., De Jongh, A., Lobbestael, J., & De
Vries, J. (2017). Cognitive behavioral therapy vs. eye movement desensi-
tization and reprocessing for treating panic disorder: A randomized con-
trolled trial. Frontiers in Psychology, 8,1409.
788 Библиография
311. Hsu, E., & Cohen, S. P. (2013). Postamputation pain: Epidemiology, mech-
anisms, and treatment. Journal of Pain Research, 6,121-136.
312. Huhn, M., Tardy, M., Spineli, L. M., Kissling, W., Forstl, H., Pitschel-Walz,
G., et al. (2014). Efficacy of pharmacotherapy and psychotherapy for adult
psychiatric disorders: A systematic overview of meta-analyses. JAMA Psy-
chiatry, 71(6), 706-715.
313. Hurley, E. (2016a). Treating military sexual trauma with EMDR therapy.
In L. Katz (Ed.), Treating military sexual trauma (pp. 155-174). New York:
Springer.
314. Hurley, E. (2016b, May 1). Treating PTSD and moral injury among veterans
using EMDR therapy. Presented at the 23rd annual conference on Civilian
and Military Combat Stress, Carlsbad, CA.
315. Hurley, E. (in press-a). Effective treatment of veterans suffering with PTSD
utilizing EMDR therapy approaches. Frontiers in Psychology, 9, article
1458.
316. Hurley, E. (in press-b). EMDR therapy in a 10-day intensive treatment pro-
gram for military and veterans. Journal of EMDR Practice and Research.
317. Hyer, L. (1995). Use of EMDR in a "dementing" PTSD survivor. Clinical Ger-
ontologist, 16,70-73.
318. Hyer, L., & Brandsma, J. M. (1997). EMDR minus eye movements equals
good psychotherapy. Journal of Traumatic Stress, 10, 515-522.
319. Hyman, S. E. (2005). Addiction: A disease of learning and memory. Ameri-
can Journal of Psychiatry, 162,1414-1422.
320. International Society for the Study of Trauma and Dissociation. (2011).
Guidelines for treating dissociative identity disorder in adults, third revi-
sion. Journal of Trauma and Dissociation, 12(2), 115-187.
321. Ironson, G. I., Freund, В., Strauss, J. L., & Williams, J. (2002). A comparison
of two treatments for traumatic stress: A community-based study of EMDR
and prolonged exposure. Journal of Clinical Psychology, 58,113-128.
322. Jaberghaderi, N., Greenwald, R., Rubin, A., Dolatabadim, S., & Zand, S. O.
(2004). A comparison of CBT and EMDR for sexually abused Iranian girls.
Clinical Psychology and Psychotherapy, 11, 358-368.
323. Janet, P. (1973). L'Automatisme psychologique. Paris: Societe Pierre Janet.
(Original work published 1889)
Библиография 789
324. Janoff-Bulman, R. (1985). The aftermath of victimization: Rebuilding shat-
tered assumptions. In С R. Figley (Ed.), Trauma and its wake (pp. 15-35).
New York: Brunner/Mazel.
325. Jarero, I., Amaya, C, Givaudan, M., & Miranda, A. (2013). EMDR indi-
vidual protocol for paraprofessional use: A randomized controlled trial
with first responders. Journal of EMDR Practice and Research, 7(2),
55-64.
326. Jarero, I., & Artigas, L. (2009). EMDR integrative group treatment protocol.
Journal of EMDR Practice and Research, 3(4), 287-288.
327. Jarero, I., & Artigas, L. (2010). The EMDR integrative group treatment pro-
tocol: Application with adults during ongoing geopolitical crisis. Journal of
EMDR Practice and Research, 4,148-155.
328. Jarero, I., & Artigas, L. (2012). The EMDR integrative group treatment pro-
tocol: EMDR group treatment for early intervention following critical inci-
dents. European Review of Applied Psychology, 62, 219-222.
329. Jarero, I., Artigas, L., & Hartung, J. (2006). EMDR integrative group treat-
ment protocol: A post-disaster trauma intervention for children and adults.
Traumatology, 12,121-129.
330. Jarero, I., Artigas, L., & Luber, M. (2011). The EMDR protocol for recent
critical incidents: Application in a disaster mental health continuum of care
context. Journal of EMDR Practice and Research, 5, 82-94.
331. Jarero, I., Artigas, L., Uribe, S., & Garcia, L. E. (2016). The EMDR integra-
tive group treatment protocol for patients with cancer. Journal of EMDR
Practice and Research, 10(3), 199-207.
332. Jarero, I., Artigas, L., Uribe, S., & Miranda, A. (2014). EMDR therapy hu-
manitarian trauma recovery interventions in Latin America and the Carib-
bean. Journal of EMDR Practice and Research, 8(4), 260-268.
333. Jarero, I., Roque-Lopez, S., & Gomez, J. (2013). The provision of an EM-
DR-based multicomponent trauma treatment with child victims of severe
interpersonal trauma. Journal of EMDR Practice and Research, 7(1), 17-28.
334. Jarero, I., Roque-Lopez, S., Gomez, J., & Givaudan, M. (2014). Third re-
search study on the provision of the EMDR integrative group treatment pro-
tocol with child victims of severe interpersonal violence. Revista Iberoamer-
icana de Psicotraumatologia у Disociacion, 6(2), 1-22.
790 Библиография
335. Jarero, L, & Uribe, S. (2011). The EMDR protocol for recent critical inci-
dents: Brief report of an application in a human massacre situation. Journal
of EMDR Practice and Research, 5,156-165.
336. Jarero, I., & Uribe, S. (2012). The EMDR protocol for recent critical inci-
dents: Follow-up report of an application in a human massacre situation.
Journal of EMDR Practice and Research, 6, 50-61.
337. Jarero, I., Uribe, S., Artigas, L., & Givaudan, M. (2015). EMDR protocol for
recent critical incidents: A randomized controlled trial in a technological
disaster context. Journal of EMDR Practice and Research, 9,166-173.
338. Jensen, J. A. (1994). An investigation of eye movement desensitization
and reprocessing (EMD/R) as a treatment for posttraumatic stress disor-
der (PTSD) symptoms of Vietnam combat veterans. Behavior Therapy, 25,
311-326.
339. Jensen, M. P., Adachi, Т., & Hakimian, S. (2015). Brain oscillations, hyp-
nosis, and hypnotizability. American Journal of Clinical Hypnosis, 57(3),
230-253.
340. Johnson, D. R., & Lubin, H. (2006). The Counting Method: Applying the
rule of parsimony to the treatment of posttraumatic stress disorder. Trau-
matology, 12(1), 83-99.
341. Jowett, S., Karatzias, Т., Brown, M., Grieve, A., Paterson, D., & Wally, R.
(2016). Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) for DSM-
5 posttraumatic stress disorder (PTSD) in adults with intellectual disabili-
ties: A case study review. Psychological Trauma, 8(6), 709-719.
342. Jung, С G. (1916). Analytic psychology. New York: Moffat.
343. Jung, W. H., Chang, K. J., & Kim, N. H. (2016). Disrupted topological or-
ganization in the whole-brain functional network of trauma-exposed fire-
fighters: A preliminary study. Psychiatry Research, 250,15-23.
344. Kabat-Zinn, J. (1990). Full catastrophe living: The program of the Stress
Reduction Clinic at the University of Massachusetts Medical Center. New
York: Dell.
345. Kadushin, C, Boulanger, G., & Martin, J. (1981). Long-term stress reac-
tions: Some causes, consequences, and naturally occurring support sys-
tems. In A. Egendorf,
346. С Kadushin, P. S. Laufer, G. Rothbart, & L. Sloan (Eds.), Legacies of Viet-
nam: Comparative adjustment of veterans and their peers (Vol. 4, pp. 651-
655). Washington, DC: U.S. Government Printing Office.
Библиография 791
347. Kamphuis, J. H., & Telch, M. J. (2000). Effects of distraction and guided
threat appraisal on fear reduction during exposure-based treatments for
specific fears. Behaviour Research and Therapy, 38,1163-1181.
348. Kangas, M., Henry, J. L., & Bryant, R. A. (2007). Correlates of acute
stress disorder in cancer patients. Journal of Traumatic Stress, 20(3),
325-334.
349. Kapoula, Z., Yang, Q., Bonnet, A., Bourtoire, P., & Sandretto, J. (2010).
EMDR effects on pursuit eye movements. PLOS ONE, 5(5), el0762.
350. Karam, E. G., Friedman, M. G., Hill, E. D., Kessler, R. C, McLauglin, K. A.,
Petukhova, M., et al. (2014). Cumulative traumas and risk thresholds: 12
month PTSD in the World Mental Health (WMH). Depression and Anxiety,
31,130-142.
351. Karatzias, A., Power, K., McGoldrick, Т., Brown, K., Buchanan, R., Sharp,
D., et al. (2007). Predicting treatment outcome on three measures for
post-traumatic stress disorder. European Archives of Psychiatry and Clin-
ical Neuroscience, 20,1-7.
352. Kami, A., Tanne, D., Rubenstein, B. S., Askenasi, J. J., & Sagi, D. (1992). No
dreams, no memory: The effect of REM sleep deprivation on learning a new
perceptual skill. Society for Neuroscience Abstracts, 18, 387.
353. Kaslow, F. W., Nurse, A. R., & Thompson, P. (2002). Utilization of EMDR
in conjunction with family systems therapy. In F. Shapiro (Ed.), EMDR and
the paradigm prism: Experts of diverse orientations explore an integrated
treatment (pp. 289- 318). Washington, DC: American Psychological Asso-
ciation Press.
354. Kavanagh, D. J., Freese, S., Andrade, J., & May, J. (2001). Effects of visu-
ospatial tasks on desensitization to emotive memories. British Journal of
Clinical Psychology, 40(Pt. 3), 267-280.
355. Kaye, B. (2007). Reversing reciprocal suppression in the anterior cingulate
cortex: A hypothetical model to explain EMDR effectiveness. Journal of
EMDR Practice and Research, 1, 88-99.
356. Kazantzis, N., Whittington, C, & Dattilio, F. (2010). Meta-analysis of home-
work effects in cognitive and behavioral therapy: A replication and exten-
sion. Clinical Psychology Science and Practice, 17,144-156.
357. Kazdin, A. E. (2013). Research design in clinical psychology (5th ed.). Bos-
ton: Pearson.
792 Библиография
358. Keane, Т. М. (1995). The role of exposure therapy in the psychological treat-
ment of PTSD. National Center for PTSD Clinical Quarterly, 5(4), 1-6.
359. Keane, T. M., Caddell, J. M., Martin, В., Zimering, R. Т., & Bender, M. E.
(1985). A behavioral approach to assessing and treating posttraumatic
stress disorder in Vietnam veterans. In С R. Figley (Ed.), Trauma and its
wake (pp. 257-294). New York: Brunner/Mazel.
360. Keane, T. M., Fairbank, J. A., Caddell, J. M., & Zimmering, R. T. (1989). Im-
plosive (flooding) therapy reduces symptoms of PTSD in Vietnam combat
veterans. Behavior Therapy, 20, 245-260.
361. Keane, Т. М., & Kaloupek, D. G. (1982). Imaginal flooding in the treatment
of a posttraumatic stress disorder. Journal of Consulting and Clinical Psy-
chology, 50,138-140.
362. Keane, T. M., Scott, W. O., Chavoya, G. A., Lamparski, D. M. J., & Fairbank,
J. A. (1985). Social support in Vietnam veterans with posttraumatic stress
disorder: A comparative analysis. Journal of Consulting and Clinical Psy-
chology, 53,95-102.
363. Keane, T. M., Thomas, R. S., Kaloupek, D. G., Lavori, P., & Orr, S. (1994,
August). Psychophysiology of posttraumatic stress disorder: Results of a
multisite clinical trial. Symposium conducted at the 102nd annual meeting
of the American Psychological Association, Los Angeles, CA.
364. Keane, T. M., Zimering, R., & Caddell, J. M. (1985). A behavioral formu-
lation of posttraumatic stress disorder in Vietnam veterans. The Behavior
Therapist, 8, 9-12.
365. Kelly-Irving, M., Lepage, В., Dedieu, D., Lacey, R., Cable, N., Bartley, M., et
al. (2013). Childhood adversity as a risk for cancer: Findings from the 1958
British birth cohort study. BMC Public Health, 13, 767.
366. Kendall-Tackett, K. (2009). Psychological trauma and physical health:
A psychoneuroimmunology approach to etiology of negative health effects
and possible interventions. Psychological Trauma: Theory, Research, Prac-
tice, and Policy, 1(1), 35^8.
367. Kessler, R. C, Nelson, С. В., McGonagle, К. A., Edlund, M. J., Frank, R. G.,
& Leaf,
368. P. J. (2010). The epidemiology of co-occurring addictive and mental disor-
ders: Implications for prevention and service utilization. American Journal
of Orthopsychiatry, 66(1), 17-31.
Библиография 793
369. Khantzian, E. J. (1985). The self-medication hypothesis of addictive disor-
ders: Focus on cocaine and heroin dependence. American Journal of Psy-
chiatry, 142,1259- 1264.
370. Kiecolt-Glaser, J. K., McGuire, L., Robles, T. F., & Glaser, R. (2002). Psy-
choneuroimmunology: Psychological influences on immune function and
health. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70(3), 537-547.
371. Kihlstrom, J. F. (2013). Neuro-hypnotism: Prospects for hypnosis and neu-
roscience. Cortex, 49(2), 365-374.
372. Kimbrough, E., Magyari, Т., Langenberg, P., Chesney, M., & Berman, B.
(2010). Mindfulness intervention for child abuse survivors. Journal of Clin-
ical Psychology, 66(1), 17-33.
373. King, D. W., King, L. A., Foy, D. W., & Gudanowski, D. M. (1996). Prewar
factors in combat-related postttraumatic stress disorder: Structural equa-
tion modeling with a national sample of female and male Vietnam veterans.
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 520-531.
374. Kira, I., Lewandowski, L., Somers, С L., Yoon, J. S., & Chiodo, L. (2012).
The effects of trauma types, cumulative trauma, and PTSD on IQ in two
highly traumatized adolescent groups. Psychological Trauma: Theory, Re-
search, Practice, and Policy, 4(1), 128-139.
375. Kluft, R. P. (2006). Dealing with alters. Psychiatric Clinics of North Ameri-
ca, 29(1), 281-304.
376. Kluft, R. P., & Fine, С G. (1993). Clinical perspectives on multiple personal-
ity disorder. Washington, DC: American Psychiatric Press.
377. Knipe, J. (2015). EMDR toolbox: Theory and treatment of complex PTSD
and dissociation. New York: Springer.
378. Konuk, E., Epozdemir, H., Hac.omero.lu Atceken, S., Aydcn, Y. E., & Yurt-
sever, A. (2011). EMDR treatment of migraine. Journal of EMDR Practice
and Research, 5(4), 166-176.
379. Konuk, E., Knipe, J., Eke, I., Yuksek, H., Yurtserver, A., & Ostep, S. (2006).
The effects of eye movement desensitization and reprocessing (EMDR)
therapy on posttraumatic stress disorder in survivors of the 1999 Marma-
ra, Turkey, earthquake. International Journal of Stress Management, 13,
291-308.
380. Konuk, E., & Zat, Z. (2015). Humanitarian programs and interventions in
Turkey. Journal of EMDR Practice and Research, 9(2), 106-113.
794 Библиография
381. Korn, D. L. (2009). EMDR and the treatment of complex PTSD: A review.
Journal of EMDR Practice and Research, 3(4), 264-278.
382. Korn, D. L., & Leeds, A. M. (2002). Preliminary evidence of efficacy for
EMDR resource development and installation in the stabilization phase of
treatment of complex posttraumatic stress disorder. Journal of Clinical Psy-
chology, 58,1465- 1487.
383. Korn, D. L., Maxfield, L., Smyth, N. J., & Stickgold, R. (2017). EMDR Fideli-
ty Rating Scale (EFRS). Available at https://emdrresearchfoundation.org/
emdr-fidelity-rating-scale.
384. Krystal, S., Prendergast, J., Krystal, P., Fenner, P., Shapiro, I., & Shapiro, K.
(2002). Transpersonal psychology, Eastern nondual philosophy and EMDR.
In F. Shapiro (Ed.), EMDR as an integrative psychotherapy approach (pp.
319-340). Washington, DC: American Psychological Association Press.
385. Kuch, K. (1987). Treatment of PTSD following automobile accidents. The
Behavior Therapist, 10, 224-242.
386. Kudler, H. S., Krupnick, J. L., Blank, A. S., Jr., Herman, J. L., & Horowitz, M. J.
(2008). Psychodynamic therapy for adults. In E. B. Foa, Т. М. Keane,
M. J. Friedman, & J. A. Cohen (Eds.), Effective treatments for PTSD: Prac-
tice guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies
(2nd ed., pp. 346- 369). New York: Guilford Press.
387. Kuiken, D., Bears, M., Miall, D., & Smith, L. (2002). Eye movement desensi-
tization reprocessing facilitates attentional orienting. Imagination, Cogni-
tion and Personality, 21, 3-20.
388. Kuiken, D., Chudleigh, M., & Racher, D. (2010). Bilateral eye movements,
attentional flexibility and metaphor comprehension: The substrate of REM
dreaming? Dreaming, 20, 227-247.
389. KuUack, C, & Laugharne, J. (2016). Standard EMDR protocol for alcohol
and substance dependence comorbid with posttraumatic stress disorder:
Four cases with 12-month follow-up. Journal of EMDR Practice and Re-
search, 10(1), 33-46.
390. Kuyken, W., Watkins, E., Holden, E., White, K., Taylor, R. S., Byford, S., et al.
(2010). How does mindfulness-based cognitive therapy work? Behaviour
Research and Therapy, 48(11), 1105-1112.
391. Ladwig, K. H., Baumert, J., Marten-Mittag, В., Kolb, C, Zrenner, В., &
Schmitt, С
Библиография 795
392. (2008). Posttraumatic stress symptoms and predicted mortality in patients
with implantable cardioverter-defibrillators: Results from the prospective
living with an implanted cardioverter-defibrillator study. Archives of Gen-
eral Psychiatry, 65(11), 1324-1330.
393. Landin-Romero, R., Novo, P., Vicens, V., McKenna, P. J., Santed, A., Pomar-
ol-Clotet, E., et al. (2013). EMDR therapy modulates the default mode net-
work in a subsyndromal, traumatized bipolar patient. Neuropsychobiology,
67,181-184.
394. Lane, R. D., Ryan, L., Nadel, L., & Greenberg, L. (2015). Memory reconsol-
idation, emotional arousal, and the process of change in psychotherapy:
New insights from brain science. Behavioral and Brain Sciences, 38, el.
395. Lang, P. J. (1977). Imagery in therapy: An information processing analysis
of fear. Behavior Therapy, 8, 862-886.
396. Lang, P. J. (1979). A bioinformational theory of emotional imagery. Psycho-
physiology, 16, 495-512.
397. Lanius, U. R, Paulsen, S. L., & Corrigan, F. M. (Eds.). (2014). Neurobiolo-
gy and treatment of traumatic dissociation: Toward an embodied self. New
York: Springer.
398. Lansing, K., Amen, D. G., Hanks, C., & Rudy, L. (2005). High resolution
brain SPECT imaging and EMDR in police officers with PTSD. Journal of
Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 17, 526-532.
399. Latimer, J., Morton-Bourgon, K., & Chretien, J. (2006). A meta-analytic ex-
amination of drug treatment courts: Do they reduce recidivism? Ottawa,
ON: Department of Justice.
400. Laufer, R. S., Yager, Т., Frey-Wouters, E., & Donnellan, J. (1981). Post-war
trauma: Social and psychological problems of Vietnam veterans in the af-
termath of the Vietnam War. In A. Egendorf, С Kadushin, P. S. Laufer,
G. Rothbart, & L. Sloan (Eds.), Legacies of Vietnam: Comparative adjustment
of veterans and their peers. New York: Center for Policy Research.
401. Laugharne, J., Kullack, C, Lee, С W., McGuire, Т., Brockman, S., Drum-
mond, P. D., et al. (2016). Amygdala volumetric change following psycho-
therapy for posttraumatic stress disorder. Journal of Neuropsychiatry and
Clinical Neurosciences, 28(4), 312-318.
402. Lazarus, A. A., & Lazarus, С N. (1991). Multimodal life history inventory.
Champaign, IL: Research Press.
796 Библиография
403. Lazarus, С. N., & Lazarus, A. A. (2002). EMDR: An elegantly concentrated
multi-modal procedure? In F. Shapiro (Ed.), EMDR as an integrative psy-
chotherapy approach: Experts of diverse orientations explore the paradigm
prism (pp. 209- 223). Washington, DC: American Psychological Associa-
tion Press.
404. Lazrove, S., & Fine, С G. (1996). The use of EMDR in patients with disso-
ciative identity disorder. Dissociation, 9, 289-299.
405. Lee, C., Gavriel, H., Drummond, P., Richards, J., & Greenwald, R. (2002).
Treatment of posttraumatic stress disorder: A comparison of stress inocula-
tion training with prolonged exposure and eye movement desensitization
and reprocessing. Journal of Clinical Psychology, 58,1071-1089.
406. Lee, С W., & Cuijpers, P. (2013). A meta-analysis of the contribution of eye
movements in processing emotional memories. Journal of Behavior Thera-
py and Experimental Psychiatry, 44, 231-239.
407. Leeds, A. M. (1998). Lifting the burden of shame: Using EMDR resource in-
stallation to resolve a therapeutic impasse. In P. Manfield (Ed.), Extending
EMDR: A case book of innovative applications (pp. 256-282). New York:
Norton.
408. Leeds, A. M., & Shapiro, F. (2000). EMDR and resource installation: Princi-
ples and procedures for enhancing current functioning and resolving trau-
matic experience.
409. In J. Carlson & L. Sperry (Eds.), Brief therapy strategies with individuals
and couples (pp. 469-534). Phoenix, AZ: Zeig, Tucker & Theisen.
410. Lehnung, M., Shapiro, E., Schreiber, M., & Hofmann, A. (2017). Evaluating
the EMDR Group Traumatic Episode Protocol (EMDR G-TEP) with refu-
gees: A field study.
411. Leigh, J., & Zee, D. (1983). The neurology of eye movements. Philadelphia:
Davis.
412. Levenson, J. S., & Grady, M. D. (2016). The influence of childhood trauma
on sexual violence and sexual deviance in adulthood. Traumatology, 22(2),
94-103.
413. Levenson, J. S., Willis, G., & Prescott, D. (2014). Adverse childhood experi-
ences in the lives of male sex offenders: Implications for trauma-informed
care. Sexual Abuse, 28(4), 340-359.
Библиография 797
414. Levin, P., Lazrove, S., & van der Kolk, B. A. (1999). What psychological
testing and neuroimaging tell us about the treatment of posttraumatic
stress disorder (PTSD) by eye movement desensitization and reprocessing
(EMDR). Journal of Anxiety Disorders, 13,159-172.
415. Levine, M. W., & Shefner, J. M. (1991). Fundamentals of sensation and per-
ception (2nd ed.). Pacific Grove, CA: Brooks/Cole.
416. Levine, S. (1991). Additional visualizations for emotional and physical pain
contained. In Guided meditations, explorations, and healings. New York:
Doubleday.
417. Levis, D. J. (1980). Implementing the technique of implosive therapy. In
A. Goldstein & E. B. Foa (Eds.), Handbook of behavioral interventions:
A clinical guide. New York: Wiley.
418. Linehan, M. M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline per-
sonality disorder. New York: Guilford Press.
419. Linehan, M. M., Tutek, D. A., Heard, H. L., & Armstrong, H. E. (1994). Inter-
personal outcome of cognitive behavioral treatment for chronically suicidal
borderline patients. American Journal of Psychiatry, 151(12), 1771-1776.
420. Lipke, H. (1994, August). Survey of practitioners trained in eye movement
desensitization and reprocessing. Paper presented at the 102nd annual meet-
ing of the American Psychological Association, Los Angeles, CA.
421. Lipke, H. (1995). Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR):
A quantitative study of clinician impressions of effects and training require-
ments. In F. Shapiro (Ed.), Eye movement desensitization and reprocessing:
Basic principles, protocols, and procedures (pp. 376-386). New York: Guil-
ford Press.
422. Lipke, H. (2000). EMDR and psychotherapy integration. Boca Raton, FL:
CRC Press.
423. Littel, M., van den Hout, M. A., & Engelhard, M. (2016). Desensitizing ad-
diction: Using eye movements to reduce the intensity of substance-related
mental imagery and craving. Frontiers in Psychiatry, 7,14.
424. Litz, В. Т., & Keane, T. (1989). Information processing in anxiety disorders:
Application to the understanding of post-traumatic stress disorder. Clinical
Psychology Review, 9, 243-257.
425. Litz, В. Т., Stein, N., Delaney, E., Lebowitz, L., Nash, W. P., Silva, C, et al.
(2009). Moral injury and moral repair in war veterans: A preliminary mod-
el and intervention strategy. Clinical Psychology Review, 29(8), 695-706.
798 Библиография
426. Loewenstein, R. J. (1991). An office mental status examination for complex
chronic dissociative symptoms and multiple personality disorder. Psychiat-
ric Clinics of North America, 14(3), 567.
427. Loewenstein, R. J. (2006). DID 101: A hands-on clinical guide to the stabili-
zation phase of dissociative identity disorder treatment. Psychiatric Clinics
of North America, 29(1), 305-332.
428. Logie, R. D. J., & De Jongh, A. (2014). The "flashforward procedure": Con-
fronting the catastrophe. Journal of EMDR Practice and Research, 8(1),
25-32.
429. Lohr, J. M., Tolin, D. F., & Lilienfeld, S. O. (1998). Efficacy of eye movement
desensitization and reprocessing: Implications for behavior therapy. Behav-
ior Therapy, 29,123-156.
430. London, P. (1964). The modes and morals of psychotherapy. New York:
Holt, Rinehart & Winston.
431. Lovett, J. (2007). Small wonders: Healing childhood trauma with EMDR.
New York: Free Press.
432. Lovett, J. (2015). Trauma-attachment tangle: Modifying EMDR to help chil-
dren resolve trauma and develop loving relationships. New York: Routledge.
433. Lutgendorf, S. K., & Andersen, B. L. (2015). Biobehavioral approaches to
cancer progression and survival: Mechanisms and interventions. American
Psychologist, 70(2), 186-197.
434. MacCulloch, M. J., & Feldman, P. (1996). Eye movement desensitisation
treatment utilises the positive visceral element of the investigatory reflex to
inhibit the memories of posttraumatic stress disorder: A theoretical analy-
sis. British Journal of Psychiatry, 169, 571-579.
435. Macklin, M., Metzger, L. J., Lasko, N. В., Berry, N. J., Orr, S. P., & Pitman,
R. K. (2000). Five-year follow-up study of eye movement desensitization
and reprocessing therapy for combat-related posttraumatic stress disorder.
Comprehensive Psychiatry, 41, 24-27.
436. Madrid, A., Skolek, S., & Shapiro, F. (2006). Repairing failures in bonding
through EMDR. Clinical Case Studies, 5, 271-286.
437. Maercker, A., Brewin, С R., Bryant, R. A., Cloitre, M., Reed, G. M., Van Om-
meren, M., et al. (2013). Proposals for mental disorders specifically associ-
ated with stress in the International Classification of Diseases-11. Lancet,
381,1683-1685.
Библиография 799
438. Malleson, N. (1959). Panic and phobia. Lancet, 1, 225-227.
439. Manfield, P. (Ed.). (1998). Extending EMDR. New York: Norton.
440. Marcus, S. V., Marquis, P., & Sakai, С (1997). Controlled study of treatment of
PTSD using EMDR in an HMO setting. Psychotherapy, 34,307-315.
441. Marcus, S. V., Marquis, P., & Sakai, С (2004). Three- and 6-month follow-up
of EMDR treatment of PTSD in an HMO setting. International Journal of
Stress Management, 11,195-208.
442. Marks, I. M., Lovell, K., Noshirvani, H., Livanou, M., & Thrasher, S. (1998).
Treatment of posttraumatic stress disorder by exposure and/or cognitive re-
structuring: A controlled study. Archives of General Psychiatry, 55, 317-325.
443. Markus, W., de Weert-van Oene, G. H., Would, M. L., Becker, E. S., & de
Jong, С. А.
444. J. (2016). Are addiction-related memories malleable by working memory
competition?: Transient effects on memory vividness and nicotine craving
in a randomized lab experiment. Journal of Behavior Therapy and Experi-
mental Psychiatry, 52, 83-91.
445. Marlowe, D. В., & Meyer, W. G. (Eds.). (2011). The Drug Court Judicial
Benchbook. Alexandria, VA: National Drug Court Institute.
446. Maroufi, M., Zamani, S., Izadikhah, Z., Marofi, M., & O'Connor, P. (2016).
Investigating the effect of eye movement desensitization and reprocess-
ing (EMDR) on postoperative pain intensity in adolescents undergoing
surgery: A randomized controlled trial. Journal of Advanced Nursing, 72,
2207-2217.
447. Marques, J. K., Wiederanders, M., Day, D. M., Nelson, C, & Van Ommeren,
A. (2005). Effects of a relapse prevention program on sexual recidivism:
Final results from California's Sex Offender Treatment and Evaluation Proj-
ect (SOTEP). Sexual Abuse: A Journal of Research and Treatment, 17(1),
79-107.
448. Martinez, R. A. (1991). Innovative uses. EMDR Network Newsletter, 1, 5-6.
449. Martinez, R. A. (1992, March). The alchemy of success: Turning losses into
wins. Keynote speech presented at the annual conference of the Interna-
tional EMDR, Sunnyvale, CA.
450. Martinez-Conde, S., Macknik, S. L., & Hubel, D. H. (2004). The role of fix-
ational eye movements in visual perception. Nature Reviews Neuroscience,
5(3), 229-240.
800 Библиография
451. Maslow, A. H. (1970). Motivation and personality. New York: Harper &
Row.
452. Matthess, H., & Sodemann, U. (2014). Trauma-Aid, Humanitarian Assis-
tance Program Germany. Journal of EMDR Practice and Research, 8(4),
225-232.
453. Maxfield, L., & Hyer, L. A. (2002). The relationship between efficacy and
methodology in studies investigating EMDR treatment of PTSD. Journal of
Clinical Psychology, 58, 23-41.
454. Maxfield, L., Melnyk, W. Т., & Hayman, C. A. G. (2008). A working memory
explanation for the effects of eye movements in EMDR. Journal of EMDR
Practice and Research, 2, 247-261.
455. Mazzola, A., Calcagno, M. L., Goicochea, M. Т., Pueyrredon, H., Leston, J.,
& Salvat,
456. F. (2009). EMDR in the treatment of chronic pain. Journal of EMDR Prac-
tice and Research, 3(2), 66-79.
457. McCann, D. L. (1992). Post-traumatic stress disorder due to devastating
burns overcome by a single session of eye movement desensitization. Jour-
nal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 23, 319-323.
458. McCann, L., & Pearlman, L. A. (1990). Vicarious traumatization: A frame-
work for understanding the psychological effects of working with victims.
Journal of Traumatic Stress, 3,131-150.
459. McClelland, J. L. (1995). Constructive memory and memory distortions:
A parallel-distributed processing approach. In D. L. Schacter (Ed.), Mem-
ory distortions: How minds, brains, and societies reconstruct the past
(pp. 69-90). Cambridge, MA: Harvard University Press.
460. McCullough, L. (2002). Exploring change mechanisms in EMDR applied to
"small t trauma" in short term dynamic psychotherapy: Research questions
and speculations. Journal of Clinical Psychology, 58,1531-1544.
461. McDermott, W. F. (1981). The influence of Vietnam combat on subsequent
psychopathology. Paper presented at the 89th annual meeting of the Amer-
ican Psychological Association, Los Angeles, CA.
462. McDonagh, A., Friedman, M., McHugo, G., Ford, J., Sengupta, A., Mue-
ser, K., et al. (2005). Randomized trial of cognitive-behavioral therapy for
chronic posttraumatic stress disorder in adult female survivors of childhood
Библиография 801
sexual abuse. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73(3), 515-
524.
463. McFarlane, A. C. (2010). The long-term costs of traumatic stress: Inter-
twined physical and psychological consequences. World Psychiatry, 9(1),
3-10.
464. McGoldrick, M., Gerson, R., & Petry, S. S. (2008). Genograms: Assessment
and intervention (3rd ed.). New York: Norton.
465. McGoldrick, Т., Begum, M., & Brown, K. W. (2008). EMDR and olfactory
reference syndrome: A case series. Journal of EMDR Practice and Research,
2, 63-68.
466. McGregor, B. A., & Antoni, M. H. (2009). Psychological intervention and
health outcomes among women treated for breast cancer: A review of stress
pathways and biological mediators. Brain, Behavior, and Immunity, 23,
159-166.
467. McHugh, K. R., & Barlow, D. H. (2010). The dissemination and implemen-
tation of evidence-based psychological treatments: A review of current ef-
forts. American Psychologist, 65(2), 73-84.
468. McLaughlin, D., McGowan, I., Paterson, M., & Miller, P. (2008). Cessation
of deliberate self-harm following EMDR: A case report. Cases Journal, 1(1),
177.
469. McLaughlin, K. A., Koenen, K. C, Hill, E. D., Petukhova, M., Sampson, N. A.,
Zaslavsky, A. M., et al. (2013). Trauma exposure and posttraumatic stress
disorder in a national sample of adolescents. Journal of the American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 52(8), 815-830.
470. McLay, R. N., Webb-Murphy, J. A., Fesperman, S. F., Delaney, E. M., Gerard,
S. K., Roesch, S. C, et al. (2016). Outcomes from eye movement desensiti-
zation and reprocessing in active-duty service members with posttraumatic
stress disorder. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Pol-
icy, 8(6), 702-708.
471. McLean, С P., Asnaani, A., & Foa, E. B. (2015). Prolonged exposure ther-
apy. In U. Schnyder & M. Cloitre (Eds.), Evidence based treatments for
trauma-related psychological disorders: A practical guide for clinicians (pp.
143-160). New York: Springer.
472. McNally, R. J. (1999). Research on eye movement desensitization and re-
processing
802 Библиография
473. (EMDR) as a treatment for PTSD. PTSD Research Quarterly, 10(1), 1-7.
Meares, A. (1960). A system of medical hypnosis. New York: Julian Press.
Mehrotra, S. (2014). Humanitarian projects and growth of EMDR therapy
in Asia.
474. Journal of EMDR Practice and Research, 8(4), 252-259. Meichenbaum, D.
(1977). Cognitive-behavior modification. New York: Plenum Press. Melzack,
R. (1992). Phantom limbs. Scientific American, 261, 120-126. Mevissen, L.,
Didden, R., & de Jongh, A. (2016). Assessment and treatment of PTSD
475. in people with intellectual disabilities. In С Martin, V. Preedy, & V. Patel
(Eds.), Comprehensive guide to post-traumatic stress disorder (pp. 281-
299). Cham, Switzerland: Springer.
476. Mevissen, L., Didden, R., Korzilius, H., & de Jongh, A. (2016). Assessing
posttraumatic stress disorder in children with mild to borderline intellectu-
al disabilities. European Journal of Psychotraumatology, 7, Article 29786.
477. Mevissen, L., Didden, R., Korzilius, H., & de Jongh, A. (2017). EMDR thera-
py for PTSD in a child and an adolescent with mild to borderline intellectual
disability: A multiple baseline across subjects study. Journal of Applied Re-
search in Intellectual Disabilities. [Epub ahead of print]
478. Mevissen, L., Lievegoed, R., Seubert, A., & De Jongh, A. (2012). Treatment
of PTSD in people with severe intellectual disabilities: A case series. Devel-
opmental Neurorehabilitation, 15(3), 223-232.
479. Meyer, С H., Lasker, A. G., & Robinson, D. A. (1985). The upper limit of hu-
man smooth pursuit velocity. Vision Research, 125, 561-563. Millegan, J.,
Milburn, E. K., LeardMann, С A., Street, A. E., Williams, D., Trone,
480. D. W., et al. (2015). Recent sexual trauma and adverse health and occupa-
tional
481. outcomes among US Service women. Journal of Traumatic Stress, 28(4),
298-306. Miller, E. (1994). Letting go of stress. Menlo Park, CA: Source
Cassette Tapes. Miller, К. Е., & Rasmussen, A. (2010). War exposure, daily
stressors, and mental
482. health in conflict and post-conflict settings: Bridging the divide between
trauma-focused and psychosocial frameworks. Social Science and Medi-
cine, 70(1), 7-16.
483. Miller, M. W., & Sadeh, N. (2014). Traumatic stress, oxidative stress and
post-traumatic stress disorder: Neurodegeneration and the accelerated-ag-
ing hypothesis. Molecular Psychiatry, 19(11), 1156-1162.
Библиография 803
484. Miller, W. R., & Rollnick, S. (1991). Motivational interviewing: Preparing
people to change addictive behavior. New York: Guilford Press.
485. Mitchell, A. J., Chan, M., Bhatti, H., Halton, M., Grassi, L., Johansen, C, et
al. (2011). Prevalence of depression, anxiety, and adjustment disorder in
oncological, haematological, and palliative-care settings: A meta-analysis
of 94 interview-based studies. Lancet Oncology, 12,160-174.
486. Mitchell, J. Т., & Everly, G. S. (1997). Critical incident stress debriefing.
Ellicot City, MD: Chevron.
487. Mitsonis, С I., Potagas, C, Zervas, I., & Sfagos, K. (2009). The effects of
stressful life events on the course of multiple sclerosis: A review. Interna-
tional Journal of Neuroscience, 119(3), 315-335.
488. Mol, S. S. L., Arntz, A., Metsemakers, J. F. M., Dinant, G., Vilters-Van Mont-
fort, P.
489. A. P., & Knottnerus, A. (2005). Symptoms of post-traumatic stress disorder
after non-traumatic events: Evidence from an open population study. Brit-
ish Journal of Psychiatry, 186, 494-499.
490. Moncher, F. J., & Prinz, R. J. (1991). Treatment fidelity in outcome studies.
Clinical Psychology Review, 11, 247-266.
491. Monnier, M. (1968). Functions of the nervous system. London: Elsevier.
492. Monty, R. A., Fisher, D. F., & Senders, J. W. (1978). Eye movements and the
higher psychological functions. Hillsdale, NJ: Erlbaum.
493. Monty, R. A., & Senders, J. W. (1976). Eye movements and psychological
processes. Hillsdale, NJ: Erlbaum.
494. Moradi, M., Zeighami, R., Moghadam, M. В., Javadi, H. R., & Alipor, M.
(2016). Anxiety treatment by eye movement desensitization and reprocess-
ing in patients with myocardial infarction. Iranian Red Crescent Medical
Journal, 18(12), e27368.
495. Moser, D. K. (2007). "The rust of life": Impact of anxiety on cardiac pa-
tients. American Journal of Critical Care, 16(4), 361-369.
496. Mosquera, D., Leeds, A. M., & Gonzalez, A. (2014). Application of EMDR
therapy for borderline personality disorder. Journal of EMDR Practice and
Research, 8, 74-89.
497. Mowrer, О. Н. (1960). Learning theory and behavior. New York: Wiley.
498. Muller, С. Р. (2013). Episodic memories and their relevance for psychoactive
drug use and addiction. Frontiers in Behavioral Neuroscience, 7(34), 1-13.
804 Библиография
499. Muris, P., & Merckelbach, H. (1997). Treating spider phobics with eye
movement desensitization and reprocessing: A controlled study. Behavioral
and Cognitive Psychotherapy, 25, 39-50.
500. Muris, P., Merckelbach, H., Holdrinet, I., & Sijsenaar, M. (1998). Treating
phobic children: Effects of EMDR versus exposure. Journal of Consulting
and Clinical Psychology, 66(1), 193-198.
501. Muris, P., Merckelbach, H., van Haaften, H., & Nayer, B. (1997). Eye move-
ment desensitization and reprocessing versus exposure in vivo. British
Journal of Psychiatry, 171, 82-86.
502. Murray, K. (2016). EMDR resource methods for women with breast cancer.
Journal of EMDR Practice and Research, 10(3), 176-188.
503. Nader, K., Schafe, G. E., & LeDoux, J. E. (2000). Fear memories require pro-
tein synthesis in the amygdala for reconsolidation after retrieval. Nature,
406, 722-726.
504. Najavits, L. M. (2002). Seeking safety: Cognitive behavioral therapy for
PTSD and substance abuse. New York: Guilford Press.
505. Nardo, D., Hogberg, G., Looi, J. C, Larsson, S., Hallstrom, Т., & Pagani, M.
(2010). Gray matter density in limbic and paralimbic cortices is associated
with trauma load and EMDR outcome in PTSD patients. Journal of Psychi-
atric Research, 44, 477-485.
506. National Institute for Clinical Excellence. (2005). PTSD clinical guidelines.
London: National Health Service. Nazari, H., Momeni, N., Jariani, M., &
Tarrahi, M. J. (2011). Comparison of eye movement desensitization and re-
processing with citalopram in treatment of obsessive-compulsive disorder.
International Journal of Psychiatry in Clinical Practice, 15(4), 270-274.
507. Newell, J. M., Nelson-Gardell, D., & MacNeil, G. (2016). Clinician responses
to client traumas: A chronological review of constructs and terminology.
Trauma, Violence, and Abuse, 17(3), 306-313.
508. Nieuwenhuis, S., Elzinga, B. M., Ras, P. H., Berends, F., Duijs, P., Samara,
Z., et al. (2013). Bilateral saccadic eye movements and tactile stimulation,
but not auditory stimulation, enhance memory retrieval. Brain and Cogni-
tion, 81, 52-56.
509. Nijdam, M. J., Gersons, B. P. R., Reitsma, J. В., de Jongh, A., & Olff, M.
(2012). Brief eclectic psychotherapy v. eye movement desensitisation and
reprocessing therapy in the treatment of post-traumatic stress disorder:
Randomised controlled trial. British Journal of Psychiatry, 200, 224-231.
Библиография 805
510. Nijenhuis, E. R. S. (2004). Somatoform dissociation: Phenomena, measure-
ment and theoretical issues. New York: Norton.
511. Niraj, S., & Niraj, G. (2014). Phantom limb pain and its psychologic man-
agement: A critical review. Pain Management Nursing, 15(1), 349-364.
512. Norcross, J. C, & Goldfried, M. R. (Eds.). (2005). Handbook of psychother-
apy integration (2nd ed.). New York: Oxford University Press.
513. Norcross, J. C, & Shapiro, F. (2002). Integration and EMDR. In F. Shap-
iro (Ed.), EMDR and the paradigm prism: Experts of diverse orientations
explore an integrated treatment. Washington, DC: American Psychological
Association Press.
514. Norcross, J. C, & Wampold, В. Е. (2011). What works for whom: Tai-
loring psychotherapy to the person. Journal of Clinical Psychology, 67,
127-132.
515. Norcross, J. C, & Wampold, В. Е. (Eds.). (2011). Adapting psychothera-
py to the individual patient [Special issue]. Journal of Clinical Psychology,
67(2), 127-214.
516. Novo, P., Landin-Romero, R., Radua, J., Vicens, V., Fernandez, I., Garcia,
F., et al. (2014). Eye movement desensitization and reprocessing therapy
in subsyndromal bipolar patients with a history of traumatic events: A ran-
domized, controlled pilot-study. Psychiatry Research, 219,122-128.
517. Nurse, A. R., Thompson, P., & Kaslow, F. (2002). EMDR facilitated couple
and family therapy. In F. Shapiro (Ed.), EMDR and the paradigm prism.
Washington, DC: American Psychological Association Press.
518. Obradovi., J., Bush, N. R., Stamperdahl, J., Adler, N. E., & Boyce, W. T.
(2010). Biological sensitivity to context: The interactive effects of stress re-
activity and family adversity on socioemotional behavior and school readi-
ness. Child Development, 1, 270-289.
519. Ohman, A., Hamm, A., & Hugdahl, K. (2000). Cognition and the autonomic
nervous system: Orienting, anticipation, and conditioning. In J. Cacioppo,
L. Tassinary, &
520. G. Berntson (Eds.), Handbook of psychophysiology (pp. 533-575). Cam-
bridge, UK: Cambridge University Press.
521. Ohtani, Т., Matsuo, K., Kasai, K., Kato, Т., & Kato, N. (2009). Hemodynamic
responses of eye movement desensitization and reprocessing in posttrau-
matic stress disorder. Neuroscience Research, 65, 375-383.
806 Библиография
522. Ouimette, P., & Brown, P. J. (Eds.). (2003). Trauma and substance abuse:
Causes, consequences, and treatment of comorbid disorders. Washington,
DC: American Psychological Association.
523. Ouimette, P. C, Brown, P. J., & Najavits, L. M. (1998). Course and treatment
of patients with both substance use and posttraumatic stress disorders. Ad-
dictive Behaviors, 23(6), 785-795.
524. Pagani, M., Amman, В., Landin-Romero, R., & Carletto, S. (2017, Novem-
ber) . EMDR and slow wave sleep: A putative mechanism of action. Frontiers
in Psychology, 8, article 1935.
525. Pagani, M., Di Lorenzo, G., Monaco, L., Daverio, A., Giannoudas, I., La Por-
ta, P., et al. (2015). Neurobiological response to EMDR therapy in clients
with different psychological traumas. Frontiers in Psychology, 6, Article
1614.
526. Pagani, M., Di Lorenzo, G., Monaco, L., Niolu, C, Siracusano, A., Verardo,
A. R., et al. (2011). Pretreatment, intratreatment, and posttreatment EEG
imaging of EMDR: Methodology and preliminary results from a single case.
Journal of EMDR Practice and Research, 5, 42-56.
527. Pagani, M., Di Lorenzo, G., Verardo, A. R., Nicolais, G., Monaco, L., Lauretti,
G., et al. (2012). Neurobiological correlates of EMDR monitoring-an EEG
study. PLOS ONE, 7(9), e45753.
528. Pagani, M., Hogberg, G., Fernandez, I., & Siracusano, A. (2013). Correlates
of EMDR therapy in functional and structural neuroimaging: A critical
summary of recent findings. Journal of EMDR Practice and Research, 7,
29-38.
529. Pagani, M., Hogberg, G., Salmaso, D., Nardo, D., Sundin, O., Jonsson, C,
et al. (2007). Effects of EMDR psychotherapy on 99mTc-HMPAO distribu-
tion in occupation-related post-traumatic stress disorder. Nuclear Medicine
Communications, 28, 757-765.
530. Parker, A., Buckley, S., & Dagnall, N. (2009). Reduced misinformation
effects following saccadic bilateral eye movements. Brain and Cognition,
69(1), 89-97.
531. Parnell, L. (1996). Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR)
and spiritual unfolding. Journal of Transpersonal Psychology, 28,129-153.
532. Paulsen, S. (2009). Looking through the eyes of trauma and dissociation.
Charleston, SC: Booksurge.
Библиография 807
533. Pavlov, I. P. (1927). Conditioned reflexes. New York: Liveright.
534. Pavlov, I. P. (1927). Conditioned reflexes: An investigation of the physiolo-
gical activity of the cerebral cortex. London: Oxford University Press.
535. Pelletier, K. R. (1977). Mind as healer, mind as slayer. New York: Delacorte.
536. Pellicer, X. (1993). Eye movement desensitization treatment of a child's
nightmares: A case report. Journal of Behavior Therapy and Experimental
Psychiatry, 24, 73-75.
537. Peniston, E. G. (1986). EMG biofeedback-assisted desensitization treat-
ment for Vietnam combat veterans post-traumatic stress disorder. Clinical
Biofeedback Health, 9, 35-41.
538. Perez, S., Galdon, M. J., Andreu, Y, Ibanez, E., Duran, E., Conchado, A.,
et al. (2014). Posttraumatic stress symptoms in breast cancer patients: Tem-
poral evolution, predictors, and mediation. Journal of Traumatic Stress, 27,
224-231.
539. Perfect, M. M., Turley, M. R., Carlson, J. S., Yohanna, J., & Saint Gilles, M. P.
(2016). School-related outcomes of traumatic event exposure and traumat-
ic stress symptoms in students: A systematic review of research from 1990
to 2015. School Mental Health, 8(1), 7-43.
540. Perkins, В., & Rouanzoin, С (2002). A critical examination of current views
regarding eye movement desensitization and reprocessing (EMDR): Clari-
fying points of confusion. Journal of Clinical Psychology, 58, 77-97.
541. Perry, B. (1997). Incubated in terror: Neurodevelopmental factors in the cy-
cle of violence. In J. Osofsky (Ed.), Children, youth and violence: Searching
for solutions (pp. 124-148). New York: Guilford Press.
542. Perry, В., Pollard, R., Blakley, Т., Baker, W., & Vigilante, D. (1995). Child-
hood trauma, the neurobiology of adaptation, and "use-dependent" devel-
opment of the brain: How "states" become "traits." Infant Mental Health
Journal, 16, 271-290.
543. Petry, N. M., Stinson, F. S., & Grant, B. F. (2005). Comorbidity of DSM-
IV pathological gambling and other psychiatric disorders: Results from the
national epidemiologic survey on alcohol and related conditions. Journal of
Clinical Psychiatry, 66, 564-574.
544. Phillips, M. (2001). Potential contributions of hypnosis to ego-strength-
ening procedures in EMDR. American Journal of Clinical Hypnosis, 43,
247-262.
808 Библиография
545. Piet, J., & Hougaard, E. (2011). The effect of mindfulness-based cognitive
therapy for prevention of relapse in recurrent major depressive disorder:
A systematic review and meta-analysis. Clinical Psychology Review, 31(6),
1032-1040.
546. Pineles, S. L., Shipherd, J. C, Mostoufi, S. M., Abramovitz, S. M., & Yovel,
I. (2009). Attentional biases in PTSD: More evidence for interference. Be-
haviour Research and Therapy, 47(12), 1050-1057.
547. Pitman, R. K., Orr, S. P., Altman, В., Longpre, R. E., Poire, R. E., & Macklin,
M. L. (1996a). Emotional processing during eye-movement desensitization
and reprocessing therapy of Vietnam veterans with chronic post-traumatic
stress disorder. Comprehensive Psychiatry, 37, 419-429.
548. Pitman, R. K., Orr, S. P., Altman, В., Longpre, R. E., Poire, R. E., Macklin,
M. L., et al. (1996b). Emotional processing and outcome of imaginal flood-
ing therapy in Vietnam veterans with chronic posttraumatic stress disorder.
Comprehensive Psychiatry, 37, 409-418.
549. Popky, A. J. (2005). Desensitization of triggers and urge reprocessing in
EMDR solutions. In R. Shapiro (Ed.), EMDR solutions: Pathways to healing
(pp. 167-188). New York: Norton.
550. Power, K. G., McGoldrick, Т., Brown, K., Buchanan, R., Sharp, D., Swanson, V,
et al. (2002). A controlled comparison of eye movement desensitization
and reprocessing versus exposure plus cognitive restructuring, versus wait-
ing list in the treatment of post-traumatic stress disorder. Journal of Clinical
Psychology and Psychotherapy, 9, 299-318.
551. Powers, M. В., Halpern, J. M., Ferenschak, M. P., Gillihan, S. J., & Foa, E. B.
(2010). A meta-analytic review of prolonged exposure for posttraumatic
stress disorder. Clinical Psychology Review, 30, 635-641.
552. Prochaska, J. O., & DiClemente, С. С. (1983). Stages and processes of self-
change of smoking: Toward an integrative model of change. Journal of Con-
sulting and Clinical Psychology, 51(3), 390-395.
553. Propper, R., Pierce, J. P., Geisler, M. W., Christman, S. D., & Bellorado, N.
(2007). Effect of bilateral eye movements on frontal interhemispheric gam-
ma EEG coherence: Implications for EMDR therapy. Journal of Nervous and
Mental Disease, 195, 785-788.
554. Prowse, P. Т., & Nagel, T. (2015). A meta-evaluation: The role of treatment
fidelity within psychosocial interventions during the last decade. Journal of
Psychiatry, 18(2), 251.
Библиография 809
555. Puffer, М. К., Greenwald, R., & Elrod, D. E. (1998). A single session EMDR
study with twenty traumatized children and adolescents. Traumatology,
3(2), Article 6.
556. Puk, G. (1991a). Treating traumatic memories: A case report on the eye
movement desensitization procedure. Journal of Behavior Therapy and Ex-
perimental Psychiatry, 22,149-151.
557. Putnam, F. W. (1989). Diagnosis and treatment of multiple personality dis-
order. New York: Guilford Press.
558. Quide, Y., Witteveen, А. В., El-Hage, W., Veltman, D. J., & Olff, M. (2012).
Differences between effects of psychological versus pharmacological treat-
ments on functional and morphological brain alterations in anxiety disor-
ders and major depressive disorder: A systematic review. Neuroscience and
Biobehavioral Reviews, 36(1), 626-644.
559. Quinn, G., Elkins, Y, Zucker, D., & Smith, M. (submitted). Emergency Re-
sponse Procedure: Immediate stabilization following trauma and disaster—
case studies.
560. Raboni, M. R., Alonso, F. F., Tufik, S., & Suchecki, D. (2014). Improvement
of mood and sleep alterations in posttraumatic stress disorder patients by
eye movement desensitization and reprocessing. Frontiers in Behavioral
Neuroscience, 8, 209.
561. Raboni, M. R., Tufik, S., & Suchecki, D. (2006). Treatment of PTSD by eye
movement desensitization and reprocessing improves sleep quality, quality
of life and perception of stress. Annals of the New York Academy of Science,
1071, 508-513.
562. Rachman, S. (1978). Fear and courage. New York: Freeman.
563. Rachman, S. (1980). Emotional processing. Behavior Research and Thera-
py, 18, 51-60.
564. Ray, A. L., & Zbik, A. (2001). Cognitive behavioral therapies and beyond.
In C. D. Tollison, J. R. Satterhwaite, & J. W. Tollison (Eds.), Practical pain
management (3rd ed., pp. 189-208). Philadelphia: Lippincott.
565. Read, J., Fosse, R., Moskowitz, A., & Perry, B. (2014). The traumagenic
neurodevelopmental model of psychosis revisited. Neuropsychiatry, 4(1),
65-79.
566. Reiche, E. M. V., Nunes, S. O. V., & Morimoto, H. K. (2004). Stress, depres-
sion, the immune system, and cancer. Lancet Oncology, 5(10), 617-625.
810 Библиография
567. Reicherzer, S. (2011). Eye movement desensitization and reprocessing in
counseling a male couple. Journal of EMDR Practice and Research, 5(3),
111-120.
568. Reiser, M. (1990). Memory in mind and brain. New York: Basic Books.
569. Renfrey, G., & Spates, С R. (1994). Eye movement desensitization and re-
processing: A partial dismantling procedure. Journal of Behavior Therapy
and Experimental Psychiatry, 25, 231-239.
570. Rennie, D. (1994). Story-telling in psychotherapy: The client's subjective
experience. Psychotherapy, 31, 234-244.
571. Resick, P. A., Galovski, T. E., Uhlmansiek, M. O., Scher, С D., Clum, G. A., &
Young-Xu, Y. (2008). A randomized clinical trial to dismantle components
of cognitive processing therapy for posttraumatic stress disorder in female
victims of interpersonal violence. Journal of Consulting and Clinical Psy-
chology, 76(2), 243-258.
572. Resick, P., & Schnicke, M. (1992). Cognitive processing therapy for sexual
assault victims. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60,748-756.
573. Ricci, R. J., & Clayton, С. А. (2016). EMDR with sex offenders: Using of-
fense drivers to guide conceptualization and treatment. Journal of EMDR
Practice and Research, 10(2), 104-118.
574. Ricci, R. J., Clayton, С. А., & Shapiro, F. (2006). Some effects of EMDR
treatment with previously abused child molesters: Theoretical reviews and
preliminary findings. Journal of Forensic Psychiatry and Psychology, 17,
538-562.
575. Ringo, J. L., Sobotka, S., Diltz, M. D., & Bruce, С. М. (1994). Eye move-
ments modulate activity in hippocampal, parahippocampal, and inferotem-
poral neurons. Journal of Neurophysiology, 71,1-4.
576. Robinson, J. S., & Larson, С (2010). Are traumatic events necessary to
elicit symptoms of posttraumatic stress? Psychological Trauma: Theory, Re-
search, Practice, and Policy, 2, 71-76.
577. Rodenburg, R., Benjamin, A., de Roos, C, Meijer, A. M., & Stams, G. J.
(2009). Efficacy of EMDR in children: A meta-analysis. Clinical Psychology
Review, 29, 599-606.
578. Rodrigues, S. M., LeDoux, J. E., & Sapolsky, R. M. (2009). The influence
of stress hormones on fear circuitry. Annual Review of Neuroscience, 32,
289-313.
Библиография 811
579. Roffe, L., Schmidt, К., & Ernst, E. (2005). A systematic review of guided
imagery as an adjuvant cancer therapy. Psycho-Oncology, 14(8), 607-617.
580. Rogers, С R. (1951). Client-centered therapy. Boston: Houghton Mifflin.
581. Rogers, S., & Silver, S. M. (2002). Is EMDR an exposure therapy?: A review
of trauma protocols. Journal of Clinical Psychology, 58(1), 43-59.
582. Rogers, S., Silver, S., Goss, J., Obenchain, J., Willis, A., & Whitney, R.
(1999). A single session, controlled group study of flooding and eye move-
ment desensitization and reprocessing in treating posttraumatic stress dis-
order among Vietnam war veterans: Preliminary data. Journal of Anxiety
Disorders, 13,119-130.
583. Rome, H., & Rome, J. (2000). Limbically augmented pain syndrome (LAPS):
Kindling, corticolimbic sensitization and the convergence of affective and
sensory symptoms in chronic pain disorders. Pain Medicine, 1, 7-23.
584. Ross, С. А. (1997). Dissociative identity disorder: Diagnosis, clinical fea-
tures and treatment of multiple personality (2nd ed.). New York: Wiley.
585. Ross, C. A. (2015). When to suspect and how to diagnose dissociative iden-
tity disorder. Journal of EMDR Practice and Research, 9(2), 114-122.
586. Ross, R. J., Ball, W. A., Dinges, D. R, Kribbs, N. В., Morrison, A. R., & Silver,
S. M. (1990, May). REM sleep disturbance as the hallmark of PTSD. Paper
presented at the 143rd annual meeting of the American Psychiatric Associ-
ation, New York.
587. Rossi, E. L. (1986). The psychobiology of mind-body healing. New York:
Norton.
588. Rostaminejad, A., Behnammoghadam, M., Rostaminejad, M., Behnam-
moghadam, Z., & Bashti, S. (2017). Efficacy of eye movement desensitiza-
tion and reprocessing on the phantom limb pain of patients with amputa-
tions within a 24-month follow-up. International Journal of Rehabilitation
Research, 40(3), 209-214.
589. Rothbaum, В. О. (1997). A controlled study of eye movement desensitiza-
tion and reprocessing in the treatment of post-traumatic stress disordered
sexual assault victims. Bulletin of the Menninger Clinic, 61, 317-334.
590. Rothbaum, B. O., Astin, M. C, & Marsteller, F. (2005). Prolonged exposure
versus eye movement desensitization (EMDR) for PTSD rape victims. Jour-
nal of Traumatic Stress, 18, 607-616.
812 Библиография
591. Rubin, A. (1999). Empirically evaluating EMDR with single-case designs: A
step-by-step guide for EMDR therapists. New Hope, PA: EMDR Humanitar-
ian Assistance Programs.
592. Rubin, A., Parrish, D. E., & Washburn, M. (2016). Outcome benchmarks
for adaptations of research-supported treatments for adult traumatic stress.
Research on Social Work Practice, 26(3), 243-259.
593. Russell, M. С (2006). Treating combat-related stress disorders: A multi-
ple case study utilizing eye movement desensitization and reprocessing
(EMDR) with battlefield casualties from the Iraqi war. Military Psychology,
18(1), 1-18.
594. Russell, M. С. (2008а). Treating traumatic amputation-related phantom
limb pain: A case study utilizing eye movement desensitization and repro-
cessing within the armed services. Clinical Case Studies, 7(2), 136-153.
595. Russell, M. С (2008b). War-related medically unexplained symptoms, prev-
alence, and treatment: Utilizing EMDR within the armed services. Journal
of EMDR Practice and Research, 2, 212-226.
596. Russell, M. C, & Figley, С R. (2013). Treating traumatic stress injuries in
military personnel: An EMDR practitioner's guide. New York: Routledge.
597. Russell, M. C, Silver, S. M., Rogers, S., & Darnell, J. (2007). Responding to
an identified need: A joint Department of Defense-Department of Veterans
Affairs training program in eye movement desensitization and reprocessing
(EMDR) for clinicians providing trauma services. International Journal of
Stress Management, 14, 61-71.
598. Sabourin, M. G., Cutcomb, S. D., Crawford, H., & Pribram, K. (1990, De-
cember). EEG correlates of hypnotic susceptibility and hypnotic trance:
Spectral analysis and coherence. International Journal of Psychophysiolo-
gy, 10,125-142.
599. Sack, M., Hofmann, A., Wizelman, L., & Lempa, W. (2008). Psychophysi-
ological changes during EMDR and treatment outcome. Journal of EMDR
Practice and Research, 2, 239-246.
600. Sack, M., Lempa, W., Steinmetz, A., Lamprecht, R, & Hofmann, A. (2008).
Alterations in autonomic tone during trauma exposure using eye movement
desensitization (EMDR)—results of a preliminary investigation. Journal of
Anxiety Disorders, 22,1264-1271.
601. Sack, M., Zehl, S., Otti, A., Lahmann, C, Henningsen, P., Kruse, J., et al.
(2016). A comparison of dual attention, eye movements, and exposure only
Библиография 813
during eye movement desensitization and reprocessing for posttraumatic
stress disorder: Results from a randomized clinical trial. Psychotherapy and
Psychosomatics, 85(6), 357-365.
602. Salter, A. (1961). Conditioned reflex therapy. New York: Capricorn.
603. Saltini, A., Rebecchi, D., Callerame, C, Fernandez, I., Bergonzini, E., &
Starace, F. (2017). Early eye movement desensitization and reprocessing
(EMDR) intervention in a disaster mental health care context. Psychology,
Health, & Medicine, 1-10.
604. Samara, Z., Elzinga, B. M., Slagter, H. A., & Nieuwenhuis, S. (2011). Do
horizontal saccadic eye movements increase interhemispheric coherence?:
Investigation of a hypothesized neural mechanism underlying EMDR. Fron-
tiers in Psychiatry, 2, 4.
605. Sansone, R. A., Lam, C, & Wiederman, M. W. (2013). Victims of bullying in
childhood, criminal outcomes in adulthood. International Journal of Psy-
chiatry in Clinical Practice, 17(1), 69-72.
606. Sansone, R. A., & Sansone, L. A. (2015). Irritable bowel syndrome: Rela-
tionships with abuse in childhood. Innovations in Clinical Neuroscience,
12(5-6), 34-37.
607. Sartory, G., Rachman, S., & Grey, S. J. (1982). Return of fear: The role of
rehearsal. Behaviour Research and Therapy, 20,123-133.
608. Schacter, D., & Tulving, E. (Eds.). (1994). What are the memory systems of
1994?In
609. D. Schacter & E. Tulving (Eds.), Memory systems (pp. 1-38). Cambridge,
MA: Bradford Books/MIT Press.
610. Schauer, M., Neuner, F., & Elbert, T. (2011). Narrative exposure therapy:
A short-term treatment for traumatic stress disorders (2nd ed., rev. and ex-
panded). Gottingen, Germany: Hogrefe.
611. Scheck, M. M., Schaeffer, J. A., & Gillette, С S. (1998). Brief psychological
intervention with traumatized young women: The efficacy of eye movement
desensitization and reprocessing. Journal of Traumatic Stress, 11, 25-44.
612. Schmid-Leuz, В., Elsesser, K., Lohrmann, Т., Johren, P., & Sartory, G.
(2007). Attention focusing versus distraction during exposure in dental
phobia. Behaviour Research and Therapy, 45, 2691-2703.
613. Schmucker, M., & Losel, F. (2008). Does sexual offender treatment work?:
A systematic review of outcome evaluations. Psicothema, 20(1), 10-19.
814 Библиография
614. Schneider, J., Hofmann, A., Rost, C, & Shapiro, F. (2007). EMDR and phan-
tom limb pain: Case study, theoretical implications, and treatment guide-
lines. Journal of EMDR Science and Practice, 1, 31^5.
615. Schneider, J., Hofmann, A., Rost, C, & Shapiro, F. (2008). EMDR in the
treatment of chronic phantom limb pain. Pain Medicine, 9(1), 76-82.
616. Schnurr, P. P., & Green, B. L. (2004). Trauma and health: Physical health
consequences of exposure to extreme stress. Washington, DC: American
Psychological Association.
617. Schnyder, U., & Cloitre, M. (Eds.). (2015). Evidence based treatments for
trauma-related psychological disorders: A practical guide for clinicians.
New York: Springer.
618. Schnyder, U., Ehlers, A., Elbert, Т., Foa, E., Gersons, В., Resick, P., et al. (2015).
619. Psychotherapies for PTSD: What do they have in common? European Jour-
nal of Psychotraumatology, 6, Article 28186.
620. Schore, A. N. (1997). Early organization of the nonlinear right brain and
development of a predisposition to psychiatric disorders. Development and
Psychopathology, 9, 595-631.
621. Schore, A. N. (2001). The effects of early relational trauma on right brain
development, affect regulation, and infant mental health. Infant Mental
Health Journal, 22, 201-269.
622. Schore, A. N. (2015). Affect regulation and the origin of self: The neurobi-
ology of emotional development. Hillsdale, NJ: Erlbaum.
623. Schore, A. N., Siegel, D. J., Shapiro, F., & van der Kolk, B. A. (1998, January).
Developmental and neurobiological underpinnings of trauma. Plenary panel
presented at Understanding and Treating Trauma: Developmental and Neu-
robiological Approaches Conference, Los Angeles, CA.
624. Schore, J. R., & Schore, A. N. (2008). Modern attachment theory: The cen-
tral role of affect regulation in development and treatment. Clinical Social
Work Journal, 36(1), 9-20.
625. Schubert, S. J., Lee, С W., Araujo, G., Butler, S. R., Taylor, G., & Drum-
mond, P.
626. D. (2016). The effectiveness of eye movement desensitization and repro-
cessing therapy to treat symptoms following trauma in Timor Leste. Journal
of Traumatic Stress, 29(2), 141-148.
Библиография 815
627. Schubert, S. J., Lee, С W., & Drummond, P. (2011). The efficacy and psycho-
physiological correlates of dual-attention tasks in eye movement desensitiza-
tion and reprocessing (EMDR). Journal of Anxiety Disorders, 25,1-11.
628. Scott, J. C, Matt, G. E., Wrocklage, K. M., Crnich, C, Jordan, J., Southwick,
S. M., et al. (2015). A quantitative meta-analysis of neurocognitive func-
tioning in posttraumatic stress disorder. Psychological Bulletin, 141(1),
105-140.
629. Scott, J. C, Pietrzak, R. H., Southwick, S. M., Jordan, J., Silliker, N., Brandt,
С A., et al. (2014). Military sexual trauma interacts with combat exposure
to increase risk for posttraumatic stress symptomatology in female Iraq and
Afghanistan veterans. Journal of Clinical Psychiatry, 75(6), 637-643.
630. Segal, Z. V., Kennedy, S., Gemar, M., Hood, K., Pedersen, R., & Buis, T.
(2006). Cognitive reactivity to sad mood provocation and the prediction of
depressive relapse. Archives of General Psychiatry, 63(7), 749-755.
631. Segerstrom, S. C, & Miller, G. E. (2004). Psychological stress and the hu-
man immune system: A meta-analytic study of 30 years of inquiry. Psycho-
logical Bulletin, 130(4), 601-630.
632. Seligman, M. E. P. (1995). The effectiveness of psychotherapy. American
Psychologist, 50, 965-974.
633. Servan-Schreiber, D. (2000). Eye movement desensitization and reprocess-
ing: Is psychiatry missing the point? Psychiatric Times, 17, 36-40.
634. Servan-Schreiber, D., Schooler, J., Dew, M. A., Carter, C, & Bartone, P.
(2006). Eye movement desensitization and reprocessing for posttraumatic
stress disorder: A pilot blinded, randomized study of stimulation type. Psy-
chotherapy Psychosomatics, 75, 290-297.
635. Shalev, A. Y., Friedman, M. J., Foa, E. В., & Keane, Т. М. (2000). Integration
and summary. In E. B. Foa, T. M. Keane, & M. J. Friedman (Eds.), Effective
treatments for PTSD: Practice guidelines from the International Society for
Traumatic Stress Studies (pp. 359-379). New York: Guilford Press.
636. Shapiro, D. A., Startup, M., Bird, D., Harper, H., Reynolds, S., & Suokas, A.
(1994). The high-water mark of the drug metaphor: A meta-analytic cri-
tique of process-outcome research. In R. L. Russell (Ed.), Reassessing psy-
chotherapy research (pp. 1-35). New York: Guilford Press.
637. Shapiro, E. (2007). 4 Elements exercise. Journal of EMDR Practice and Re-
search, 2,113-115.
816 Библиография
638. Shapiro, E., & Laub, В. (2008). Early EMDR intervention (EEI): A summa-
ry, a theoretical model, and the recent traumatic episode protocol (R-TEP).
Journal of EMDR Practice and Research, 2(2), 79-96.
639. Shapiro, E., & Laub, B. (2015). Early EMDR intervention following a com-
munity critical incident: A randomized clinical trial. Journal of EMDR Prac-
tice and Research, 9,17-27.
640. Shapiro, F. (1989a). Efficacy of the eye movement desensitization proce-
dure in the treatment of traumatic memories. Journal of Traumatic Stress
Studies, 2, 199-223.
641. Shapiro, F. (1989b). Eye movement desensitization: A new treatment for
post-traumatic stress disorder. Journal of Behavior Therapy and Experi-
mental Psychiatry, 20, 211-217.
642. Shapiro, F. (1991a). Eye movement desensitization and reprocessing proce-
dure: From EMD to EMDR: A new treatment model for anxiety and related
traumata. The Behavior Therapist, 14,133-135.
643. Shapiro, F. (1993). Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR)
in 1992. Journal of Traumatic Stress, 6, 417-421.
644. Shapiro, F. (1994a). Eye movement desensitization and reprocessing:
A new treatment for anxiety and related trauma. In L. Hyer (Ed.), Trauma
victim: Theoretical and practical suggestions (pp. 501-523). Muncie, IN:
Accelerated Development.
645. Shapiro, F. (1994b). Alternative stimuli in the use of EMD(R). Journal of
Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 25, 89.
646. Shapiro, F. (1994c). EMDR: In the eye of a paradigm shift. The Behavior
Therapist, 17,153-157.
647. Shapiro, F. (1995a). Eye movement desensitization and reprocessing: Basic
principles, protocols and procedures. New York: Guilford Press.
648. Shapiro, F. (1995b, September/October). Doing our homework. Family
Therapy Networker, 49-50.
649. Shapiro, F. (1998). Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR):
Historical context, recent research, and future directions. In L. VandeCreek,
S. Knapp, & T. Jackson (Eds.), Innovations in clinical practice: A source book
(Vol. 16, pp. 143-162). Sarasota, FL: Professional Resources Press.
650. Shapiro, F. (1999). Eye movement desensitization and reprocessing
(EMDR) and the anxiety disorders: Clinical and research implications of
Библиография 817
an integrated psychotherapy treatment. Journal of Anxiety Disorders, 13,
35-67.
651. Shapiro, R (2001). The challenges of treatment evolution and integration.
American Journal of Clinical Hypnosis, 43,183-186.
652. Shapiro, R (2002a). EMDR as an integrative psychotherapy approach: Ex-
perts of diverse orientations explore the paradigm prism. Washington, DC:
American Psychological Association Press.
653. Shapiro, R (2002b). EMDR twelve years after its introduction: Past and fu-
ture research. Journal of Clinical Psychology, 58(1), 1-22.
654. Shapiro, R (2002c). EMDR and the role of the clinician in psychotherapy
evaluation: Towards a more comprehensive integration of science and prac-
tice. Journal of Clinical Psychology, 58,1453-1463.
655. Shapiro, R (2007). EMDR, adaptive information processing, and case con-
ceptualization. Journal of EMDR Practice and Research, 1, 68-87.
656. Shapiro, R (2012). Getting past your past: Take control of your life with
self-help techniques from EMDR therapy. New York: Rodale.
657. Shapiro, R (2013). Redefining trauma and its hidden connections: Iden-
tifying and reprocessing the experiential contributors to a wide variety of
disorders. In D. J. Siegel & M. Solomon (Eds.), Healing moments in psycho-
therapy: Mindful awareness, neural integration, and therapeutic presence
(pp. 89-114). New York: Norton.
658. Shapiro, R (2014a). The role of eye movement desensitization and repro-
cessing (EMDR) therapy in medicine: Addressing the psychological and
physical symptoms stemming from adverse life experiences. The Permanen-
te Journal, 18, 71-77.
659. Shapiro, R (2014b). EMDR therapy humanitarian assistance programs:
Treating the psychological, physical, and societal effects of adverse expe-
riences worldwide. Journal of EMDR Practice and Research, 8,181-186.
660. Shapiro, R, & Forrest, M. (2016). EMDR: The breakthrough therapy for
overcoming anxiety, stress, and trauma. New York: Basic Books. (Original
work published 1997)
661. Shapiro, R, Kaslow, R, & Maxfield, L. (Eds.). (2007). Handbook of EMDR
and family therapy processes. New York: Wiley.
662. Shapiro, R, & Laliotis, D. (2011). EMDR and the adaptive information pro-
cessing model: Integrative treatment and case conceptualization. Clinical
Social Work Journal, 39, 91-200.
818 Библиография
663. Shapiro, R, & Laliotis, D. (2015). EMDR therapy for trauma-related dis-
orders. In U. Schnyder & M. Cloitre (Eds.), Evidence based treatments for
trauma-related psychological disorders: A practical guide for clinicians
(pp. 205-228). New York: Springer.
664. Shapiro, F., & Solomon, R. (1995). Eye movement desensitization and re-
processing: Neurocognitive information processing. In G. S. Everly (Ed.),
Innovations in disaster and trauma psychology: Applications in emergency
services and disaster response (pp. 216-237). Elliot City, MD: Chevron.
665. Shapiro, F., & Solomon, R. M. (2010). EMDR. In I. Weiner & W. E. Craig-
head (Eds.), The Corsini encyclopedia of psychology (4th ed., Vol. 2,
pp. 629-632). Hoboken, NJ: Wiley.
666. Shapiro, F., & Solomon, R. (2017). Eye movement desensitization and re-
processing (EMDR) therapy. In S. N. Gold, J. M. Cook, & С J. Dalenberg
(Eds.), Handbook of trauma psychology: Vol. 2. Trauma practice. Washing-
ton, DC: American Psychological Association.
667. Shapiro, F., Vogelmann-Sine, S., & Sine, L. (1994). Eye movement desensi-
tization and reprocessing: Treating trauma and substance abuse. Journal of
Psychoactive Drugs, 26, 379-391.
668. Shapiro, F., Wesselmann, D., & Mevissen, L. (2017). Eye movement desen-
sitization and reprocessing therapy (EMDR). In M. A. Landolt, M. Cloitre,
& U. Schnyder (Eds.), Evidence based treatments for trauma-related disor-
ders in children and adolescents. New York: Springer.
669. Siegel, B. S. (1989). Peace, love and healing. New York: Harper & Row.
670. Siegel, D. J. (2002). The developing mind and the resolution of trauma:
Some ideas about information processing and an interpersonal neurobiolo-
gy of psychotherapy. In
671. F. Shapiro (Ed.), EMDR as an integrative psychotherapy approach: Experts
of diverse orientations explore the paradigm prism (pp. 85-121). Washing-
ton, DC: American Psychological Association Press.
672. Siegel, D. J. (2012). The developing mind: How relationships and the brain
interact to shape who we are. New York: Guilford Press.
673. Siegel, D. J. (2016). Mind: A journey to the heart of being human. New
York: Norton.
674. Silver, S. M., Brooks, A., & Obenchain, J. (1995). Eye movement desensi-
tization and reprocessing treatment of Vietnam war veterans with PTSD:
Библиография 819
Comparative effects with biofeedback and relaxation training. Journal of
Traumatic Stress, 8, 337- 342.
675. Silver, S. M., & Rogers, S. (2002). Light in the heart of darkness: EMDR and
the treatment of war and terrorism survivors. New York: Norton.
676. Silver, S. M., Rogers, S., Knipe, J., & Colelli, G. (2005). EMDR therapy fol-
lowing the 9/11 terrorist attacks: A community-based intervention project
in New York City. International Journal of Stress Management, 12(1), 29^-2.
677. Silver, S. M., Rogers, S., & Russell, M. С (2008). Eye movement desensiti-
zation and reprocessing (EMDR) in the treatment of war veterans. Journal
of Clinical Psychology, 64, 947-957.
678. Simhandl, C, Radua, J., Konig, В., & Amann, B. L. (2015). The prevalence
and effect of life events in 222 bipolar I and II patients: A prospective, natu-
ralistic 4 year follow-up study. Journal of Affective Disorders, 170,166-171.
679. Simonton, O. C, Matthews-Simonton, S., & Creighton, J. (1992). Getting
well again. New York: Bantam.
680. Sinici, E. (2016). Evaluation of EMDR therapy efficacy in treatment of
phantom limb pain. Dusunen Adam: The Journal of Psychiatry and Neuro-
logical Sciences, 29(4), 349-358.
681. Smeets, M. A., Dijs, M. W., Pervan, I., Engelhard, I. M., & van den Hout,
M. A. (2012). Time-course of eye movement-related decrease in vividness
and emotionality of unpleasant autobiographical memories. Memory, 20,
346-357.
682. Smyth, N. J., & Poole, D. (2002). EMDR and cognitive-behavior therapy:
Exploring convergence and divergence. In F. Shapiro (Ed.), EMDR as an in-
tegrative psychotherapy approach: Experts of diverse orientations explore
the paradigm prism (pp. 151-180). Washington, DC: American Psycholog-
ical Association Press.
683. Soberman, G. В., Greenwald, R., & Rule, D. L. (2002). A controlled study
of eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) for boys with
conduct problems. Journal of Aggression, Maltreatment, and Trauma, 6,
217-236
684. Sokolov, E. N. (1963). Perception and the conditioned reflex. New York:
Pergamon Press.
685. Sokolov, E. N., & Cacioppo, J. T. (1997). Orienting and defense reflex-
es: Vector coding and the cardiac response. In P. J. Lang, R. F. Simons,
820 Библиография
& М. Balaban (Eds.), Attention and orienting: Sensory and motivational
processes (pp. 1-22). London: Erlbaum.
686. Solomon, G., & Temoshok, L. (1987). An intensive psychoimmunologic
study of long-surviving persons with AIDS. Annals of the New York Acade-
my of Science, 496, 647-655.
687. Solomon, M., & Neborsky, R. J. (Eds.). (2002). Short term therapy for long
term change. New York: Norton.
688. Solomon, M. F., & Siegel, D. J. (2003). Healing trauma: Attachment, mind,
body, and brain. New York: Norton.
689. Solomon, R., & Kaufman, T. (2002). A peer support workshop for the treat-
ment of traumatic stress of railroad personnel: Contributions of eye move-
ment desensitization and reprocessing (EMDR). Journal of Brief Therapy,
2(1), 27-34.
690. Solomon, R., & Rando, T. (2007). Utilization of EMDR with grief and
mourning. Journal of EMDR Practice and Research, 2,109-117.
691. Solomon, R. M. (1998). Utilization of EMDR in crisis intervention. Crisis
Intervention, 4, 239-246.
692. Solomon, R. M., & Dyregrov, A. (2000). Eye movement desensitization and
reprocessing (EMDR): Rebuilding assumptive worlds. Tidsskrift for Norsk
Psykologforening, 37,1024-1030.
693. Solomon, R. M., & Rando, T. A. (2012). Treatment of grief and mourning
through EMDR: Conceptual considerations and clinical guidelines. Europe-
an Review of Applied Psychology, 62(4), 231-239.
694. Solomon, R. M., & Shapiro, F. (1997). Eye movement desensitization and
reprocessing: An effective therapeutic tool for trauma and grief. In С Fig-
ley, B. Bride, & N. Mazza (Eds.), Death and trauma: The traumatology of
grieving (pp. 231-248). New York: Taylor & Francis.
695. Solomon, S. D., Gerrity, E. Т., & Muff, A. M. (1992). Efficacy of treatments
for posttraumatic stress disorder. Journal of the American Medical Asso-
ciation, 268, 633-638.
696. Sondergaard, H. P., & Elofsson, U. (2008). Psychophysiological Studies of
EMDR. Journal of EMDR Practice and Research, 2, 282-288.
697. Spiegel, C, Kraemer, H. C, Bloom, J. R., & Gottheil, E. (1989, October). Ef-
fect of psychosocial treatment on survival of patients with metastatic breast
cancer. Lancet, 2(6668), 888-891.
Библиография 821
698. Spiegel, D. (1993). Multiple posttraumatic personality disorder. In R. P. Kluft
& С G. Fine (Eds.), Clinical perspectives on multiple personality disorder
(pp. 87-100). Washington, DC: American Psychiatric Press.
699. Spiegel, D. (2014). Minding the body: Psychotherapy and cancer survival.
British Journal of Health Psychology, 19(3), 465^85.
700. Spoormaker, V. I., & Montgomery, P. (2008). Disturbed sleep in posttrau-
matic stress disorder: Secondary symptom or core feature? Sleep Medicine
Reviews, 12,169-184.
701. Sprang, G. (2001). The use of eye movement desensitization and reprocess-
ing (EMDR) in the treatment of traumatic stress and complicated mourn-
ing: Psychological and behavioral outcomes. Research on Social Work Prac-
tice, 11, 300-320.
702. Squire, L. R. (2004). Memory systems of the brain: A brief history and cur-
rent perspective. Neurobiology of Learning and Memory, 82(3), 171-177.
703. Stampfl, T. G., & Levis, D. J. (1967). Essentials of implosive therapy:
A learning-theory-based psychodynamic behavioral therapy. Journal of Ab-
normal Psychology, 72, 496-503.
704. Steenkamp, M. M., Litz, В. Т., Hoge, С W., & Marmar, С R. (2015). Psycho-
therapy for military-related PTSD: A review of randomized clinical trials.
Journal of the American Medical Association, 314(5), 489-500.
705. Steinberg, M. (1994). Interviewer's guide to the Structured Clinical Inter-
view for DSM-IV Dissociative Disorders (SCID-D). Arlington, VA: American
Psychiatric Association.
706. Stickgold, R. (2002). EMDR: A putative neurobiological mechanism of ac-
tion. Journal of Clinical Psychology, 58, 61-75.
707. Stickgold, R. (2008). Sleep-dependent memory processing and EMDR ac-
tion. Journal of EMDR Practice and Research, 2, 289-299.
708. Stickgold, R. (2015). Sleep on it! Scientific American, 313, 52-57.
709. Stickgold, R., Scott, L., Rittenhouse, C, & Hobson, J. A. (1999). Sleep in-
duced changes in associative memory. Journal of Cognitive Neuroscience,
11,182-193.
710. Stickgold, R., & Walker, M. P. (2013). Sleep-dependent memory triage:
Evolving generalization through selective processing. Nature Neuroscience,
16,139-145.
822 Библиография
711. Stimmel, M. A., Cruise, К. R., Ford, J. D., & Weiss, R. A. (2014). Trauma
exposure, posttraumatic stress disorder symptomatology, and aggression in
male juvenile
712. offenders. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy,
6(2), 184-191.
713. Strayer, R., & Ellenhorn, L. (1975). Vietnam veterans: A study exploring
adjustment patterns and attitudes. Journal of Social Issues, 31, 81-91.
714. Strieker, G. (1997). Are science and practice commensurable? American
Psychologist, 52, 442^48.
715. Strieker, G. (2010). A second look at psychotherapy integration. Journal of
Psychotherapy Integration, 20(4), 397.
716. Strieker, G., & Gold, J. R. (Eds.). (1993). Comprehensive handbook of psy-
chotherapy integration. New York: Plenum Press.
717. Subica, A. M., Claypoole, K. H., & Wylie, A. M. (2012). PTSD's mediation
of the relationships between trauma, depression, substance abuse, mental
health, and physical health in individuals with severe mental illness: Eval-
uating a comprehensive model. Schizophrenia Research, 136(1), 104-109.
718. Suh, J. J., Ruffins, S., Robins, E. C, Albanese, M. J., & Khantzian, E. J.
(2008). Self-medication hypothesis: Connecting affective experience and
drug choice. Psychoanalytic Psychology, 25(3), 518-532.
719. Sullivan, G. M., Ogden, R. Т., Huang, Y. Y., Oquendo, M. A., Mann, J. J., &
Parsey, R.
720. V. (2013). Higher in vivo serotonin-la binding in posttraumatic stress dis-
order: A PET study with [11C]WAY10065. Depression and Anxiety, 30(3),
197-206. Summers, R. R, & Barber, J. P. (2009). Psychodynamic therapy:
A guide to evidence-based practice. New York: Guilford Press.
721. Suzuki, A., Josselyn, S. A., Frankland, P. W., Masushige, S., Silva, A. J., &
Kida, S. (2004). Memory reconsolidation and extinction have distinct tem-
poral and biochemical signatures. Journal of Neuroscience, 24,4787-4795.
722. Swift, J. K., & Greenberg, R. P. (2014). A treatment by disorder meta-anal-
ysis of dropout from psychotherapy. Journal of Psychotherapy Integration,
24(3), 193-207.
723. Tarquinio, C, Rotonda, C, Houlle, W. A., Montel, S., Rydberg, J. A., Mi-
nary, L., et al. (2016). Early psychological preventive intervention for work-
place violence: A randomized controlled explorative and comparative study
Библиография 823
between EMDR-recent event and critical incident stress debriefing. Issues
in Mental Health Nursing, 37(11), 787-799.
724. Taylor, S., Thordarson, D. S., Maxfield, L., Fedoroff, I. C, Lovell, K., &
Ogrodniczuk,
725. J. (2003). Comparative efficacy, speed, and adverse effects of three PTSD
treatments: Exposure therapy, EMDR, and relaxation training. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 71, 330-338.
726. Teasdale, J. D. (1999). Emotional processing, three modes of mind and
the prevention of relapse in depression. Behaviour Research and Therapy,
37(Suppl. 1), 53-77.
727. Teasdale, J. D., & Barnard, P. J. (1993). Affect, cognition and change:
Re-modelling depressive thought. Hove, UK: Erlbaum.
728. Tefft, A. J., & Jordan, I. O. (2016). Eye movement desensitization reprocess-
ing as treatment for chronic pain syndromes: A literature review. Journal of
the American Psychiatric Nurses Association, 22(3), 192-214.
729. Teicher, M. H., Samson, J. A., Sheu, Y.-S., Polcari, A., & McGreenery, С. Е.
(2010). Hurtful words: Association of exposure to peer verbal abuse with
elevated psychiatric symptom scores and corpus callosum abnormalities.
American Journal of Psychiatry, 167,1464-1471.
730. Telch, M. J., Valentiner, D. P., Ilai, D., Young, P. R., Powers, M. В., & Smits, J.
A. J. (2004). Fear activation and distraction during the emotional process-
ing of claustrophobic fear. Journal of Behavior Therapy and Experimental
Psychiatry, 35(3), 219-232.
731. Ten Hoor, N. M. (2015). EMDR in the treatment of deviant sexual interest.
Paper presented at the Association for the Treatment of Sexual Abusers,
Dutch Chapter Conference, Utrecht, The Netherlands.
732. Ter Heide, F. J. J., Mooren, Т. М., van de Schoot, R., de Jongh, A., & Kle-
ber, R. J. (2016). Eye movement desensitisation and reprocessing therapy
v. stabilisation as usual for refugees: Randomised controlled trial. British
Journal of Psychiatry, 209(4), 311-318.
733. Tesarz, J., Leisner, S., Gerhardt, A., Janke, S., Seidler, G. H., Eich, W., et al.
(2014). Effects of eye movement desensitization and reprocessing (EMDR)
treatment in chronic pain patients: A systematic review. Pain Medicine, 15,
247-263.
734. Thomaes, K., Dorrepaal, E., Draijer, N., Jansma, E. P., Veltman, D. J., & van
Balkom,
824 Библиография
735. A. J. (2014). Can pharmacological and psychological treatment change
brain structure and function in PTSD?: A systematic review. Journal of Psy-
chiatric Research, 50, 1-15.
736. Thomas, R., & Gafner, G. (1993). PTSD in an elderly male: Treatment with
eye movement desensitization and reprocessing (EMDR). Clinical Geron-
tologist, 14, 57-59.
737. Thompson, S., Eccleston, L., & Hickish, T. (2011). Posttraumatic stress dis-
order in cancer survivors: Recognising and acknowledging the symptoms.
WebmedCentral Oncology, 2(8), 1-16.
738. Tinker, R. H., & Wilson, S. A. (1999). Through the eyes of a child: EMDR
with children. New York: Norton.
739. Torregrossa, M. M., Corlett, P. R., & Taylor, J. R. (2011). Aberrant learning
and memory in addiction. Neurobiology of Learning and Memory, 96(4),
609-623.
740. Trentini, C, Pagani, M., Fania, P., Speranza, A. M., Nicolais, G., Sibilia, A.,
et al. (2015). Neural processing of emotions in traumatized children treat-
ed with eye movement desensitization and reprocessing therapy: A hdEEG
study. Frontiers in Psychology, 6, Article 1662.
741. Triscari, M. Т., Faraci, P., D'Angelo, V., Urso, V., & Catalisano, D. (2011).
Two treatments for fear of flying compared: Cognitive behavioral therapy
combined with systematic desensitization or eye movement desensitization
and reprocessing (EMDR). Aviation Psychology and Applied Human Fac-
tors, 1, 9-14.
742. Tursich, M., Neufeld, R. W. J., Frewen, P. A., Harricharan, S., Kibler, J. L.,
Rhind, S. G., et al. (2014). Association of trauma exposure with proinflam-
matory activity: A transdiagnostic meta-analysis. Translational Psychiatry,
4, e413.
743. Twombly, J. H. (2000). Incorporating EMDR and EMDR adaptations into
the treatment of clients with dissociative identity disorder. Journal of Trau-
ma and Dissociation, 1, 61-81.
744. Twombly, J. H. (2005). EMDR for clients with dissociative identity disorder,
DDNOS and ego states. In R. Shapiro (Ed.), EMDR solutions: Pathways to
healing (pp. 86-120). New York: Norton.
745. U.S. Government Accountability Office. (2005). Adult drug courts: Recid-
ivism reductions and mixed results for other outcomes [Report to congres-
sional communities]. Washington, DC: Author.
Библиография 825
746. van den Berg, D. P. G., de Bont, P. A., van der Vleugel, B. M., de Roos, C,
de Jongh, A., van Minnen, A., et al. (2015). Prolonged exposure versus eye
movement desensitization and reprocessing versus waiting list for posttrau-
matic stress disorder in patients with a psychotic disorder: A randomized
clinical trial. JAMA Psychiatry, 72(3), 259-267.
747. van den Berg, D. P. G., de Bont, P. A., van der Vleugel, B. M., de Roos, C.,
de Jongh, A., van Minnen, A., et al. (2016). Trauma-focused treatment in
PTSD-patients with psychosis: Symptom exacerbation, adverse events, and
revictimization. Schizophrenia Bulletin, 43, 693-702.
748. van den Hout, M. A., Eidhof, M. В., Verboom, J., Littel, M., & Engelhard, I.
M. (2014). Blurring of emotional and non-emotional memories by taxing
working memory during recall. Cognition and Emotion, 28(4), 717-727.
749. van den Hout, M. A., & Engelhard, I. M. (2012). How does EMDR work?
Journal of Experimental Psychopathology, 3(5), 724-738.
750. van den Hout, M., Engelhard, I. M., Rijkeboer, M. M., Koekebakker, J.,
Hornsveld, H., Leer A., et al. (2011). EMDR: Eye movements superior to
beeps in taxing working memory and reducing vividness of recollections.
Behaviour Research and Therapy, 49, 92-98.
751. van den Hout, M., Muris, P., Salemink, E., & Kindt, M. (2001). Autobi-
ographical memories become less vivid and emotional after eye movements.
British Journal of Clinical Psychology, 40(Pt. 2), 121-130.
752. van den Hout, M. A., Rijkeboer, M. Т., Engelhard, I. M., Klugkist, I., Horns-
veld, H., Toffolo, M., et al. (2012). Tones inferior to eye movements in the
EMDR treatment of PTSD. Behaviour Research and Therapy, 50, 275-279.
753. van der Hart, O., Nijenhuis, E. R. S., & Steele, K. (2006). The haunted self:
Structural dissociation and the treatment of chronic traumatization. New
York: Norton.
754. van der Kolk, B. A. (1994). The body keeps the score: Memory and the
evolving psychobiology of posttraumatic stress. Harvard Review of Psychi-
atry, 1, 253-265.
755. van der Kolk, B. A. (2002). Beyond the talking cure: Somatic experience
and subcortical imprints in the treatment of trauma. In F. Shapiro (Ed.),
EMDR as an integrative psychotherapy approach: Experts of diverse orien-
tations explore the paradigm prism (pp. 57-83). Washington, DC: Ameri-
can Psychological Association Press.
826 Библиография
756. van der Kolk, В. А. (2014). The body keeps the score: Brain, mind, and body
in the healing of trauma. New York: Viking.
757. van der Kolk, B. A., Hopper, J. W., & Osterman, J. A. (2001). Exploring the
nature of traumatic memory: Combining clinical knowledge and laboratory
methods. Journal of Aggression, Maltreatment and Trauma, 4(2), 9-31.
758. van der Kolk, B. A., McFarlane, A., & Weisaeth, L. (1996). Traumatic stress:
The effects of overwhelming experience on mind, body, and society. New
York: Guilford Press.
759. van der Kolk, В., Spinazzola, J., Blaustein, M., Hopper, J., Hopper, E., Korn,
D., et al. (2007). A randomized clinical trial of EMDR, fluoxetine and pill
placebo in the treatment of PTSD: Treatment effects and long-term mainte-
nance. Journal of Clinical Psychiatry, 68, 37-46.
760. van der Kolk, B. A., Stone, L., West, J., Rhodes, A., Emerson, D., Suvak, M.,
et al. (2014). Yoga as an adjunctive treatment for posttraumatic stress dis-
order: A randomized controlled trial. Journal of Clinical Psychiatry, 75(6),
e559-e565.
761. van Minnen, A., van der Vleugel, В. М., van den Berg, D. P., de Bont, P. A.,
de Roos, C, van der Gaag, M., et al. (2016). Effectiveness of trauma-fo-
cused treatment for patients with psychosis with and without the dissocia-
tive subtype of posttraumatic stress disorder. British Journal of Psychiatry,
209(4), 347-348.
762. van Schie, K., van Veen, S. C, Engelhard, I. M., Klugkist, I., & van den Hout,
M. A. (2016). Blurring emotional memories using eye movements: Individ-
ual differences and speed of eye movements. European Journal of Psycho-
traumatology, 7.
763. van Veen, S. C, van Schie, K., Wijngaards-de Meij, L. D., Littel, M., Engel-
hard, I. M., & van den Hout, M. A. (2015). Speed matters: Relationship be-
tween speed of eye movements and modification of aversive autobiograph-
ical memories. Frontiers in Psychiatry, 6, 45.
764. Varese, F., Smeets, F., Drukker, M., Lieverse, R., Lataster, Т., Viechtbau-
er, W., et al. (2012). Childhood adversities increase the risk of psychosis:
A meta-analysis of patient-control, prospective- and cross-sectional cohort
studies. Schizophrenia Bulletin, 38(4), 661-671.
765. Vogelmann-Sine, S., Sine, L. F., & Smyth, N. J. (1999). EMDR to reduce
stress and trauma-related symptoms during recovery from chemical depen-
dency. International Journal of Stress Management, 6, 285-290.
Библиография 827
766. Vogelmann-Sine, S., Sine, L. R, Smyth, N. J., & Popky, A. J. (1998). EMDR
chemical dependency treatment manual. Pacific Grove, CA: EMDR Institute.
767. Volkow, N. D., Fowler, J. S., & Wang, G. J. (2004). The addicted human
brain viewed in the light of imaging studies: Brain circuits and treatment
strategies. Neuropharmacology, 47(Suppl. 1), 3-13.
768. Wachtel, P. L. (2002). EMDR and psychoanalysis. In R Shapiro (Ed.), EMDR
as an integrative psychotherapy approach: Experts of diverse orientations
explore the paradigm prism (pp. 123-150). Washington, DC: American
Psychological Association Press.
769. Walker, L. G., Walker, M. В., Ogston, K., Heys, S. D., Ah-See, A. K., Miller,
I. D., et al. (1999). Psychological, clinical and pathological effects of relax-
ation training and guided imagery during primary chemotherapy. British
Journal of Cancer, 80(1-2), 262-268.
770. Walker, M. P., & Stickgold, R. (2010). Overnight alchemy: Sleep-dependent
memory evolution. Nature Reviews Neuroscience, 11, 218-219.
771. Walker, M. P., & van der Helm, E. (2009). Overnight therapy?: The role of
sleep in emotional brain processing. Psychological Bulletin, 135, 731-748.
772. Walz, J., Addis, J. E., Koerner, K., & Jacobson, N. J. (1993). Testing the integ-
rity of a psychotherapy protocol: Assessment of adherence and competence.
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 620-630.
773. Wanders, R, Serra, M., & de Jongh, A. (2008). EMDR versus CBT for chil-
dren with self-esteem and behavioral problems: A randomized controlled
trial. Journal of EMDR Practice and Research, 2,180-189.
774. Warner, E., Spinazzola, J., Westcott, A., Gunn, C, & Hodgdon, H. (2014).
The body can change the score: Empirical support for somatic regulation in
the treatment of traumatized adolescents. Journal of Child and Adolescent
Trauma, 7(4), 237-246.
775. Water, R S. (2016). Healing the fractured child: Diagnosis and treatment of
youth with dissociation. New York: Springer.
776. Watkins, J. G., & Watkins, H. H. (1997). Ego states: Theory and therapy.
New York: Norton.
777. Watson, J. P., Hoffman, L., & Wilson, G. V. (1988). The neuropsychiatry of
posttraumatic stress disorder. British Journal of Psychiatry, 152,164-173.
778. Watts, B. V., Schnurr, P. P., Mayo, L., Young-Xu, Y, Weeks, W. В., & Friedman,
M. J. (2013). Meta-analysis of the efficacy of treatments for posttraumatic
stress disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 74(6), e541-e550.
828 Библиография
779. Watzlawick, P. (1987). If you desire to see, learn how to act. In J. K. Zeig
(Ed.), The evolution of psychotherapy (pp. 91-106). New York: Brunner/
Mazel.
780. Weiss, D. S., & Marmar, С R. (1997). The Impact of Event Scale—Revised.
In J. P. Wilson & Т. М. Keane (Eds.), Assessing psychological trauma and
PTSD: Aprac-titioner's handbook (pp. 399-411). New York: Guilford Press.
781. Weiss, N. H., Dixon-Gordon, K. L., Duke, A. A., & Sullivan, T. P. (2015).
The underlying role of posttraumatic stress disorder symptoms in the asso-
ciation between intimate partner violence and deliberate self-harm among
African American women. Comprehensive Psychiatry, 59, 8-16.
782. Weiss, S. J. (2007). Neurobiological alterations associated with traumatic
stress. Perspectives in Psychiatric Care, 43(3), 114-122.
783. Welch, R. B. (1996). On the origin of eye movement desensitization and
reprocessing: A response to Rosen. Journal of Behavior Therapy and Exper-
imental Psychiatry, 27(2), 175-179.
784. Wesselmann, D. (2013). Healing trauma and creating secure attachment
through EMDR. In M. Solomon & D. S. Siegel (Eds.), Healing moments in
psychotherapy: Mindful awareness, neural integration, and therapeutic
presence (pp. 115-128). New York: Norton.
785. Wesselmann, D., Armstrong, S., Schweitzer, C, Davidson, M., & Potter, A.
(in preparation). An integrative family therapy model for treating children
with a history of attachment trauma: A case series. Journal of EMDR Prac-
tice and Research, 2018, 12(4), 196-207.
786. Wesselmann, D., Davidson, M., Armstrong, S., Schweitzer, C, Bruckner, D.,
& Potter,
787. A. (2012). EMDR as a treatment for improving attachment status in adults
and children. European Review of Applied Psychology, 62(4), 223-230.
788. Wesselmann, D., & Potter, A. E. (2009). Change in adult attachment status
following treatment with EMDR: Three case studies. Journal of EMDR Prac-
tice and Research, 3(3), 178-191.
789. Wesselmann, D., Schweitzer, C, & Armstrong, S. (2014). Integrative team
treatment for attachment trauma in children: Family therapy and EMDR.
New York: Norton.
790. Wesselmann, D., & Shapiro, F. (2013). EMDR and the treatment of com-
plex trauma in children and adolescents. In J. Ford & С Courtois (Eds.),
Библиография 829
Treating complex traumatic stress disorders in children and adolescents
(pp. 203-224). New York: Guildford Press.
791. Wesson, M., & Gould, M. (2009). Intervening early with EMDR on military
operations: A case study. Journal of EMDR Practice and Research, 3, 91-
97. Wilensky, M. (2006). Eye movement desensitization and reprocessing
(EMDR) as a treatment for phantom limb pain. Journal of Brief Therapy,
5(1), 31-44. Williams, L. M., Debattista, C., Duchemin, A. M., Schatzberg,
A. F., & Nemeroff,
792. С. В. (2016). Childhood trauma predicts antidepressant response in adults
with major depression: Data from the randomized international study to pre-
dict optimized treatment for depression. Translational Psychiatry, 6(5), e799.
793. Wilson, D. L., Silver, S. M., Covi, W. G., & Foster, S. (1996). Eye movement
desensitization and reprocessing: Effectiveness and autonomic correlates.
Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 27(3), 219-229.
794. Wilson, J. P. (1978). Identity, ideology, and crises: Part 2. The Vietnam vet-
eran in transition. Cincinnati, OH: Disabled American Veterans. Wilson, S.,
Tinker, R., Hofmann, A., Becker, L., & Marshall, S. (2000, November).
795. A field study of EMDR with Kosovar-Albanian refugee children using a
group treatment protocol. Paper presented at the annual meeting of the
International Society for the Study of Traumatic Stress, San Antonio, TX.
796. Wilson, S. A., Becker, L. A., & Tinker, R. H. (1995). Eye movement desensiti-
zation and reprocessing (EMDR) treatment for psychologically traumatized
individuals. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 928-937.
797. Wilson, S. A., Becker, L. A., & Tinker, R. H. (1997). Fifteen-month follow-up
of eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) treatment for
PTSD and psychological trauma. Journal of Consulting and Clinical Psy-
chology, 65,1047- 1056.
798. Wilson, S. A., Becker, L. A., Tinker, R. H., & Logan, С R. (2001). Stress
management with law enforcement personnel: A controlled outcome study
of EMDR versus a traditional stress management program. International
Journal of Stress Management, 8(3), 179-200.
799. Winson, J. (1990). The meaning of dreams. Scientific American, 263, 86-96.
800. Wolf, E. J., Logue, M. W., Hayes, J. P., Sadeh, N., Schichman, S. A., Stone, A.,
et al. (2016). Accelerated DNA methylation age: Associations with PTSD and
neural integrity. Psychoneuroendocrinology, 63,155-162.
830 Библиография
801. Wolpe, J. (1958). Psychotherapy by reciprocal inhibition. Stanford, CA:
Stanford Uni
802. versity Press. Wolpe, J. (1991). The practice of behavior therapy (4th ed.).
Boston: Allyn & Bacon. Wolpe, J., & Abrams, J. (1991). Post-traumatic stress
disorder overcome by eye move
803. ment desensitization: A case report. Journal of Behavior Therapy and Ex-
perimental Psychiatry, 22, 39-43. Woo, M. (2014). Eye movement desensi-
tization and reprocessing treatment of nightmares: A case report. Journal of
EMDR Practice and Research, 8(3), 129-134. World Health Organization.
(2013). Guidelines for the management of conditions that are specifically
related to stress. Geneva: Author.
804. World Health Organization and United Nations High Commissioner for
Refugees. (2013). Assessment and management of conditions specifically
related to stress: mhGAP Intervention Guide Module (version 1.0). Geneva:
World Health Organization.
805. Wright, R. D., & Ward, L. M. (2008). Orienting of attention. New York: Ox-
ford University Press.
806. Wrocklage, K. M., Schweinsburg, B. C., Krystal, J. H., Trejo, M., Roy, A.,
Weisser, V., et al. (2016). Neuropsychological functioning in veterans with
posttraumatic stress disorder: Associations with performance validity, co-
morbidities, and functional outcomes. Journal of the International Neuro-
psychological Society, 22(4), 399^11.
807. Yaffe, K., Vittinghoff, E., Lindquist, K., Barnes, D., Covinsky, К. Е., Neylan,
Т., et al. (2010). Posttraumatic stress disorder and risk of dementia among
US veterans. Archives of General Psychiatry, 67(6), 608-613.
808. Yehuda, R., Golier, J. A., Harvey, P. D., Stavitsky, K., Kaufman, S., Grossman,
R. A., et al. (2005). Relationship between Cortisol and age-related memory
impairments in Holocaust survivors with PTSD. Psychoneuroendocrinolo-
gy, 30(7), 678-687.
809. Young, J. E. (1999). Cognitive therapy for personality disorders: A sche-
ma-focused approach (rev. ed.). Sarasota, FL: Professional Resource Press.
810. Young, J. E., & Brown, G. (1994). Young Schema Questionnaire (2nd ed.).
In J. E. Young, Cognitive therapy for personality disorders: A schema-fo-
cused approach (rev. ed., pp. 63-76). Sarasota, FL: Professional Resource
Press.
Библиография 831
811. Young, J. E., Zangwill, W. M., & Behary, W. E. (2002). Combining EMDR
and schema-focused therapy: The whole may be greater than the sum of
the parts. In
812. F. Shapiro (Ed.), EMDR as an integrative psychotherapy approach: Experts
of diverse orientations explore the paradigm prism (pp. 181-208). Wash-
ington, DC: American Psychological Association Press.
813. Young, W. (1992). Observations of using EMDR in patients with a history of
sadistic and ritual abuse. EMDR Network Newsletter, 2,10-11.
814. Yurtsever, A., Konuk, E., Tukel, F., Cetinkaya, M., Akyuz, Т., Zat, Z., et al.
(submitted). An eye movement desensitization and reprocessing (EMDR)
group intervention for Syrian refugees with post traumatic stress symp-
toms: Results of a randomized controlled trial.
815. Zabukovec, J., Lazrove, S., & Shapiro, F. (2000). Self-healing aspects of
EMDR: The therapeutic change process and perspectives of integrated psy-
chotherapies. Journal of Psychotherapy Integration, 10,189-206.
816. Zager, E. L., & Black, P. (1985). Neuropeptides in human memory and
learning processes. Neurosurgery, 17, 355-369.
817. Zaghrout-Hodali, M. (2014). Humanitarian work using EMDR in Palestine
and the Arab world. Journal of EMDR Practice and Research, 8(4), 248-
251.
818. Zaghrout-Hodali, M., Alissa, R, & Dodgson, P. W. (2008). Building resil-
ience and dismantling fear: EMDR group protocol with children in an area
of ongoing trauma. Journal of EMDR Practice and Research, 2(2), 106-113.
819. Zilberg, N., Weiss, D. S., & Horowitz, M. (1982). Impact of Event Scale: A
cross-validation study and some empirical evidence supporting a conceptu-
al model of stress response syndromes. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 50, 407-414.
820. Zimmermann, E. (2014). EMDR humanitarian work: Providing trainings
in EMDR therapy to African clinicians. Journal of EMDR Practice and Re-
search, 8(4), 240-247.
821. Zweben, J., & Yeary, J. (2006). EMDR in the treatment of addiction. Jour-
nal of Chemical Dependency Treatment, 8(2), 115-127.
У книз1 викладаеться науково обгрунтований метод, який спочатку був
розроблений для лжування посттравматичного стресового розладу. Творець
EMDR-терапп Френсш Illanipo розглядае теоретичш та емтричш основи те-
рапй, докладно описуе етапи лжування та надае навчальш матер1али. У новому
виданш викладеш досягнення в обласп EDMR-Tepanii, результати клпичних та
нейроф1зюлопчних дослщжень, яю були отримаш за останш 15 роюв, а також
нов1 та модиф1кован1 протоколи та процедури.
Науково-популярне видання
Illanipo, Френсш
Психотерап1я емоцшних травм
за допомогою pyxiB очей (EMDR):
основн1 принципи, протокояи та процедури
(Рос. мовою)
Зав. редакщею С. М. Тригуб
1з загальних питань звертайтеся до видавництва "Д1алектика" за адресою:
info@dialektika.com, http://www.dialektika.com
Шдписано до друку 13.04.2021. Формат 60x90/16
Ум. друк. арк. 52,0. Обл.-вид. арк. 43,4
Зам. №21-1306
Видавець ТОВ "Комп'ютерне видавництво "Д1алектика"
03164, м. Кшв, вул. Генерала Наумова, буд. 23-Б.
Свщоцтво суб'екта видавничо!' справи ДК № 6758 вщ 16.05.2019.
Надруковано ТОВ "АЛЬФА ГРАФ1К "
03067, м. Кшв, вул. Машинобуд1вна, 42
Свщоцтво суб'екта видавничо'1 справи ДК № 6838 вщ 09.07.2019.