Предисловие к русскому изданию
Об авторе
Предисловие
Необходимость обучения
Принципы и процедуры
Название терапии
Как использовать эту книгу
Пол
Исследования и эволюция
Благодарности
От издательства
Глава 1. Основы
Первое контролируемое исследование
Дальнейшие клинические и экспериментальные наблюдения
Изменение парадигмы
Адаптивная переработка информации
Теоретическая совместимость
Посттравматический синдром
Психодинамические подходы
Когнитивно-поведенческие подходы
Интегративный подход
Резюме и выводы
Глава 2. Адаптивная переработка информации: модель как рабочая гипотеза
Двусторонняя стимуляция двойного внимания
Сеть памяти
Демонстрационная сессия EDMR-терапии
Частичная стенограмма демонстрационной сессии
Оценка демонстрационной сессии
От дисфункциональности к функциональности
Разделение нейронных сетей
Применение EDMR-терапии при других расстройствах
Статический опыт: утверждения, связанные с аффектом и убеждениями
Разрешение расстройств
Застрявшие в детстве
Психотерапия без временных ограничений
Мишени
Ограниченный доступ к негативному материалу
Провалы в памяти
Диссоциация
Комплексная психотерапия
Резюме и выводы
Глава 3. Компоненты EMDR-терапии и основные лечебные эффекты
Образ
Негативная когниция
Позитивная когниция
Эмоции и уровень беспокойства, связанный с ними
Физические ощущения
Активация системы переработки информации
Движения глаз
Альтернативные формы стимуляции
Восемь фаз EMDR-терапии
Фаза первая: история клиента и планирование лечения
Фаза вторая: подготовка
Фаза 3: оценка
Фаза четвертая: десенсибилизация
Фаза пятая: инсталляция
Фаза шестая: сканирование тела
Седьмая фаза: завершение
Фаза восьмая: повторная оценка
Стандартный трехэтапный протокол EMDR-терапии
Выбор мишени
Паттерны реакций
Ассоциативная переработка множественных воспоминаний
Одиночные эффекты переработки воспоминаний
Дифференциальные эффекты
Практика под руководством опытного специалиста
Резюме и выводы
Глава 4. Фаза первая: история клиента
Факторы безопасности клиента
Уровень раппорта
Эмоциональное расстройство
Стабильность
Внешняя поддержка
Общее физическое здоровье
Амбулаторное и стационарное лечение
Неврологические нарушения
Эпилепсия
Проблемы со зрением
Злоупотребление наркотиками и алкоголем
Правовые требования
Системный контроль
Вторичная выгода
Расписание сессий
Потребности в лекарствах
Диссоциативные расстройства
Планирование лечения
Сценарий сбора анамнеза
Практика под руководством опытного специалиста
Резюме и выводы
Глава 5. Фазы вторая и третья: подготовка и оценка
Формирование клинической позиции
Установление контакта с клиентом
Объяснение теории
Тестирование движений глаз
Техника \
Описание модели
Формирование ожиданий
Устранение опасений клиентов
Фаза третья: оценка
Выбор образа
Выявление негативных когниций
Разработка позитивной когниции
Оценка достоверности когниции
Идентификация эмоций
Оценка субъективных единиц беспокойства
Определение физических ощущений
Важность компонентов
Практика под руководством опытного специалиста
Резюме и выводы
Глава 6. Фазы четвертая-седьмая: десенсибилизация, инсталляция, сканирование тела и завершение
Фаза четвертая: десенсибилизация
Переработка ассоциаций
Фаза пятая: инсталляция
Фаза шестая: сканирование тела
Седьмая фаза: завершение
Визуализация
Разбор сессий и журнал
Практика под руководством опытного специалиста
Резюме и выводы
Глава 7. Работа с абреакциями и блоками
Рекомендации по облегчению абреакции
Если абреакция сохраняется
Стратегии борьбы с заблокированной переработкой
Первичная мишень
Вспомогательные мишени
Практика под руководством опытного специалиста
Резюме и выводы
Глава 8. Фаза восьмая: переоценка и использование стандартного трехкомпонентного протокола EMDR-терапии
Стандартный трехкомпонентный протокол EMDR-терапии
Работа над прошлым
Кластеры
Работа над настоящим
Работа над будущим поведением
Завершение терапии
Что дальше
Практика под руководством опытного специалиста
Резюме и выводы
Глава 9. Стандартизированные протоколы и процедуры для особых ситуаций
Трехкомпонентный протокол
Протокол для единичного травматического события
Протокол для клиентов с общей тревожностью
Протокол, основанный на симптомах
Протокол для тревожного расстройства
Десенсибилизация с помощью движений глаз
Процедурные шаги
Протоколы для недавних травматических событий
Протокол для единичного недавнего события
Протокол для недавних катастрофических инцидентов
Протокол для недавнего травматического эпизода
Протокол для фобий
Протокол для острого горя
Протокол при болезнях и соматических расстройствах
Протокол для лечения боли
Самостоятельное использование двусторонней стимуляции для снижения стресса
Серии движений глаз: предостережения и советы
Технические соображения
Объятия бабочки
Процедуры самоконтроля/завершения
Образ безопасного/спокойного места
Разработка и инсталляция ресурсов EMDR
Инструкции клиентам для разработки и инсталляции ресурсов
Записанные визуализации
Техника светового потока
Сдвиг дыхания
Вертикальные движения глаз
Разбор лечения и оценка безопасности
Резюме и выводы
Глава 10. Когнитивное переплетение: проактивная стратегия работы со сложными клиентами
Ответственность, безопасность и возможность выбора
Определение степени допустимого вмешательства в личность клиента
Выбор варианта переплетения
Новая информация
\
\
Метафора/аналогия
\
Метод Сократа
Ассимиляция
Вербализация и действия
Обучение
Практика под руководством опытного специалиста
Резюме и выводы
Глава 11. Особые группы клиентов
Сложное посттравматическое стрессовое расстройство
Жертвы сексуального насилия
Соответствующие мишени
Готовность клиента
Структура
Интеграция
Информационные плато
Эмоциональные стадии
Ложные воспоминания
Предостережения относительно работы с памятью
Ветераны боевых действий
Восстановление чувства контроля
Вторичная выгода
Принадлежность к группе и страх потерять воспоминания
Работа с отрицанием, моральной травмой и переходными состояниями
Управление гневом
Военная сексуальная травма
Использование когнитивного переплетения
Юбилейные даты
Осложненное горе
Жертвы стихийных бедствий
Особые соображения
EMDR-вмешательство во время события или в течение первых 48 часов после него
EMDR-вмешательство через 48 часов или более после катастрофы
Фазы лечения
Викарная травма
Пары
Партнер, обеспечивающий поддержку
Супружеская психотерапия
Неверность
Дети
Сбор анамнеза
Подготовительный этап
Удержание внимания ребенка
Фаза оценки
Фазы десенсибилизации и инсталляции
Когнитивные переплетения
Завершение и переоценка
Работа с опекунами
Обобщающие эффекты лечения
Умственная отсталость
Расстройство аутистического спектра
Сложная травма у детей
Аддикции
Зависимость через призму модели АПИ
Готовность клиентов и этапы изменений
Безопасность и стабилизация
Сроки лечения
Предлагаемые мишени для переработки
Дополнительные меры предосторожности и рекомендации
Диссоциативные расстройства
Общие оценки
Резюме и выводы
Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение
Процедурные элементы
Экспозиция
Укрепляющееся самообладание
Внимание к физическим ощущениям
Когнитивное переосмысление ситуации
Согласование компонентов воспоминаний
Свободная ассоциация
Внимательность
Движения глаз и альтернативные двусторонние стимулы
Ориентировочная ответная реакция
Кратковременная память
Отвлечение
Гипноз
Изменения в нейронной сети
Сон
Реакция релаксации
Интеграционный эффект
Нейрофизиологические исследования
Анализ компонентов
Роль кратковременной памяти в методе EMDR
Ориентировочная реакция
Быстрый сон
Перспективные исследования
Резюме рекомендаций для компонентных исследований
Контролируемые клинические исследования
Лечение ПТСР
Эмоциональная травма и посттравматическое стрессовое расстройство
Дети
Взрослые с посттравматическим стрессовым расстройством
Лечение военнослужащих
Сложное посттравматическое стрессовое расстройство
Пожилые люди
Исследования реакции на стихийные бедствия
Индивидуальные протоколы
Стандартный протокол EMDR
Протокол для недавних травматических событий
Протокол для недавних критических происшествий
Протокол для недавнего травматического эпизода
Групповые протоколы
Будущие исследования
Различные клинические применения
Тревожные расстройства
Аддикции
Болевой синдром
Различные соматические состояния
Группы, не поддающиеся лечению
Предлагаемые критерии для исследования клинических исходов
Срок действия метода
Подбор психометрических показателей
Отбор участников
Сравнительные исследования
Дополнительные будущие исследования
Модель адаптивной переработки информации
Расширенное клиническое и профессиональное применение метода
Клиническая ответственность
Глобальная ответственность
Резюме и выводы
Приложение А. Вспомогательные клинические средства
Каков мой балл АСЕ?
Скрининг и контрольный список данных в EMDR-терапии
Форма истории клиента
Негативные и позитивные когниции
Примеры негативных и позитивных когниции
Сканирование аффекта [Shapiro, 1995]
Техника перенесения в прошлое [Young, Zangwill and Behary, 2002]
Схематическое описание процедур EMDR-терапии
Объяснение метода EMDR
Конкретные инструкции
Приложение Б. Стенограммы клиентов
Идентификация текущих симптомов
Перенесение в прошлое
Оценка
Инсталляция
Сканирование тела
Завершение
Переоценка
Определение новой мишени
Переработка события
Текущий целевой триггер
Оценка
Переработка
Шаблон будущего поведения
Будущая сцена
Переработка
Запуск сценария
Переработка
Вызов
Завершение
Когнитивная интервальная кейс-сессия с жертвой насилия
Поддержание контакта
Определение виновного
Поиск безопасности
Обезвреживание пугающих мыслей
Укрепление позитива
Обратите внимание на спонтанное появление нового аффекта
Возможность выбор, обобщение и подкрепление
Повторное зондирование, проверка, все ли каналы переработаны
Проверка наличия новых ассоциаций
Повторное зондирование
Обсуждение, подготовка к будущей переработке
Повторное зондирование
Усиление спонтанной \
Заключительный отчет
Оставайтесь доступными
Приложение В. Клинические выводы и оценки результатов
Шкала EFRS
Эмпирическая оценка EMDR без контрольной группы: поэтапное руководство для EMDR-психотерапевтов
Цель этого руководства
Часть I. Индивидуальная схема
Поэтапное руководство
Этап 5. Основы индивидуальной схемы
Часть II.  Контрольные показатели величины внутригруппового эффекта
Приложение Г. Списки исследований
Приложение Д. Безопасность клиентов
Цель
Предположения
Скрининг
Уточнение диагноза
Если диагностировано диссоциативное расстройство
Включение EMDR-терапии в план лечения
Подготовка к EMDR-терапии
Ранние фазы лечения
Предостережение
Средние фазы лечения
Заключительные фазы лечения
Члены оперативной группы
Дополнительное обучение
Рекомендуемые материалы для чтения
Комитет по профессиональным стандартам и обучению международной ассоциации EMDR
Приложение Е. Программы по обучению EMDR-терапии
Европа
Азия
Библиография
Текст
                    Психотерапия
эмоциональных травм
с помощью движений глаз
(EMDR)
Основные принципы, протоколы и процедуры


Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) Therapy Basic Principles, Protocols, and Procedures THIRD EDITION Francine Shapiro, PhD The Guilford Press New York London
Психотерапия эмоциональных травм с помощью движений глаз (EMDR) Основные принципы, протоколы и процедуры Фрэнсин Шапиро КиТв Комп'ютерне видавництво "Д1АЛЕКТИКА" 2021
УДК 159.98 Ш23 Перевод с английского и редакция докт. физ.-мат. наук Д.А. Клюшина Под общей редакцией Ю.В. Локковой Шапиро, Ф. Ш23 Психотерапия эмоциональных травм с помощью движений глаз (EMDR): основные принципы, протоколы и процедуры/Фрэн- син Шапиро; пер. с англ. Д.А. Клюшина. — Киев. : "Диалектика", 2021. — 832 с.: ил. — Парал. тит. англ. ISBN 978-617-7874-86-6 (укр.) ISBN 978-14-6253276-6 (англ.) В книге излагается научно обоснованный метод, изначально разработанный для лечения посттравматического стрессового расстройства. Создатель EMDR- терапии Фрэнсин Шапиро рассматривает теоретические и эмпирические осно- вы терапии, подробно описывает этапы лечения и предоставляет учебные ма- териалы. В новом издании изложены достижения в области EDMR-терапии, ре- зультаты клинических и нейрофизиологических исследований, полученные за последние 15 лет, а также новые и модифицированные протоколы и процедуры. УДК 159.98 Все права защищены. Никакая часть настоящего издания ни в каких целях не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме и какими бы то ни было средствами, будь то электронные или механические, включая фотокопирование и запись на магнитный носитель, если на это нет письменного разрешения издательства The Guilford Press, a division of Guilford Publications, Inc. Copyright © 2021 by Dialektika, LLC. Authorized translation from the English language edition of Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) Therapy: Basic Principles, Protocols, and Procedures, Third Edition (ISBN 978- 14-6253276-6), published by The Guilford Press, a division of Guilford Publications, Inc. © 2018 Francine Shapiro. All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system or transmitted in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording, scanning or otherwise, except as permitted under Section 107 or 108 of the 1976 United States Copyright Act, without the prior written permission of the publisher. ISBN 978-617-7874-86-6 (укр.) © "Диалектика", перевод, 2021 ISBN 978-14-6253276-6 (англ.) © 2018 Francine Shapiro
Оглавление Предисловие к русскому изданию 19 Об авторе 22 Предисловие 23 Глава 1. Основы 37 Глава 2. Адаптивная переработка информации: модель как рабочая гипотеза 73 Глава 3. Компоненты EMDR-терапии и основные лечебные эффекты 113 Глава 4. Фаза первая: история клиента 157 Глава 5. Фазы вторая и третья: подготовка и оценка 197 Глава 6. Фазы четвертая-седьмая: десенсибилизация, инсталляция, сканирование тела и завершение 229 Глава 7. Работа с абреакциями и блоками 265 Глава 8. Фаза восьмая: переоценка и использование стандартного трехкомпонентного протокола EMDR-терапии 307 Глава 9. Стандартизированные протоколы и процедуры для особых ситуаций 339 Глава 10. Когнитивное переплетение: проактивная стратегия работы со сложными клиентами 401 Глава 11. Особые группы клиентов 439 Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение 533 Приложение А. Вспомогательные клинические средства 651 Приложение Б. Стенограммы клиентов 673 Приложение В. Клинические выводы и оценки результатов 701 Приложение Г. Списки исследований 737 Приложение Д. Безопасность клиентов 749 Приложение Е. Программы по обучению EMDR-терапии 759 Библиография 761
Содержание Предисловие к русскому изданию 19 Об авторе 22 Предисловие 23 Путь открытия 23 Необходимость обучения 28 Принципы и процедуры 30 Название терапии 31 Как использовать эту книгу 32 Пол 33 Исследования и эволюция 33 Благодарности 34 От издательства 36 Глава 1. Основы 37 Открытие возможности 45 Первое контролируемое исследование 47 Дальнейшие клинические и экспериментальные наблюдения 51 Изменение парадигмы 53 Адаптивная переработка информации 57 Теоретическая совместимость 63 Посттравматический синдром 63 Психодинамические подходы 64 Когнитивно-поведенческие подходы 65 Интегративный подход 69 Резюме и выводы 70 Глава 2. Адаптивная переработка информации: модель как рабочая гипотеза 73 Переработка информации 74 Двусторонняя стимуляция двойного внимания 78 Сеть памяти 79 Демонстрационная сессия EDMR-терапии 81 Частичная стенограмма демонстрационной сессии 82 Оценка демонстрационной сессии 88 От дисфункциональное™ к функциональности 89
Содержание 7 Разделение нейронных сетей 90 Применение EDMR-терапии при других расстройствах 91 Статический опыт: утверждения, связанные с аффектом и убеждениями 95 Разрешение расстройств 98 Застрявшие в детстве 99 Психотерапия без временных ограничений 100 Мишени 103 Ограниченный доступ к негативному материалу 104 Провалы в памяти 105 Диссоциация 106 Комплексная психотерапия 107 Резюме и выводы 109 Глава 3. Компоненты EMDR-терапии и основные лечебные эффекты из Основные компоненты мишеней EMDR-терапии 114 Образ 114 Негативная когниция 115 Позитивная когниция 118 Эмоции и уровень беспокойства, связанный с ними 122 Физические ощущения 123 Активация системы переработки информации 124 Движения глаз 124 Альтернативные формы стимуляции 128 Восемь фаз EMDR-терапии 129 Фаза первая: история клиента и планирование лечения 130 Фаза вторая: подготовка 131 Фаза 3: оценка 133 Фаза четвертая: десенсибилизация 133 Фаза пятая: инсталляция 134 Фаза шестая: сканирование тела 136 Седьмая фаза: завершение 137 Фаза восьмая: повторная оценка 138 Стандартный трехэтапный протокол EMDR-терапии 138 Выбор мишени 139 Паттерны реакций 142 Ассоциативная переработка множественных воспоминаний 144 Одиночные эффекты переработки воспоминаний 147 Дифференциальные эффекты 154
8 Содержание Практика под руководством опытного специалиста 154 Резюме и выводы 155 Глава 4. Фаза первая: история клиента 157 Готовность клиента 158 Факторы безопасности клиента 159 Уровень раппорта 160 Эмоциональное расстройство 160 Стабильность 162 Внешняя поддержка 162 Общее физическое здоровье 163 Амбулаторное и стационарное лечение 163 Неврологические нарушения 164 Эпилепсия 165 Проблемы со зрением 165 Злоупотребление наркотиками и алкоголем 166 Правовые требования 167 Системный контроль 167 Вторичная выгода 168 Расписание сессий 169 Потребности в лекарствах 171 Диссоциативные расстройства 172 Планирование лечения 174 Сценарий сбора анамнеза 180 Практика под руководством опытного специалиста 195 Резюме и выводы 195 Глава 5. Фазы вторая и третья: подготовка и оценка 197 Вторая фаза: подготовка 197 Формирование клинической позиции 198 Установление контакта с клиентом 198 Объяснение теории 199 Тестирование движений глаз 200 Техника "Безопасное/спокойное место" 202 Описание модели 205 Формирование ожиданий 208 Устранение опасений клиентов 210 Фаза третья: оценка 212 Выбор образа 213 Выявление негативных когниций 214
Содержание 9 Разработка позитивной когниции 217 Оценка достоверности когниции 219 Идентификация эмоций 220 Оценка субъективных единиц беспокойства 221 Определение физических ощущений 221 Важность компонентов 223 Практика под руководством опытного специалиста 226 Резюме и выводы 226 Глава 6. Фазы четвертая-седьмая: десенсибилизация, инсталляция, сканирование тела и завершение 229 Ускоренная переработка воспоминаний 230 Фаза четвертая: десенсибилизация 236 Переработка ассоциаций 238 Фаза пятая: инсталляция 250 Фаза шестая: сканирование тела 253 Седьмая фаза: завершение 255 Визуализация 255 Разбор сессий и журнал 257 Практика под руководством опытного специалиста 262 Резюме и выводы 262 Глава 7. Работа с абреакциями и блоками 265 Абреакция 266 Рекомендации по облегчению абреакции 268 Если абреакция сохраняется 278 Стратегии борьбы с заблокированной переработкой 279 Первичная мишень 279 Вспомогательные мишени 289 Практика под руководством опытного специалиста 303 Резюме и выводы 304 Глава 8. Фаза восьмая:переоценка и использование стандартного трехкомпонентного протокола EMDR-терапии 307 Фаза восьмая: переоценка 309 Стандартный трехкомпонентныи протокол EMDR-терапии 310 Работа над прошлым 310 Кластеры 317
10 Содержание Работа над настоящим 319 Работа над будущим поведением 324 Завершение терапии 331 Что дальше 331 Практика под руководством опытного специалиста 336 Резюме и выводы 336 Глава 9. Стандартизированные протоколы и процедуры для особых ситуаций 339 Стандартные процедуры 340 Трехкомпонентный протокол 344 Протокол для единичного травматического события 344 Протокол для клиентов с общей тревожностью 345 Протокол, основанный на симптомах 347 Протокол для тревожного расстройства 349 Десенсибилизация с помощью движений глаз 350 Процедурные шаги 351 Протоколы для недавних травматических событий 352 Протокол для единичного недавнего события 353 Протокол для недавних катастрофических инцидентов 357 Протокол для недавнего травматического эпизода 359 Протокол для фобий 360 Протокол для острого горя 368 Протокол при болезнях и соматических расстройствах 371 Протокол для лечения боли 382 Самостоятельное использование двусторонней стимуляции для снижения стресса 384 Серии движений глаз: предостережения и советы 384 Технические соображения 384 Объятия бабочки 385 Процедуры самоконтроля/завершения 386 Образ безопасного/спокойного места 387 Разработка и инсталляция ресурсов EMDR 390 Инструкции клиентам для разработки и инсталляции ресурсов 391 Записанные визуализации 393 Техника светового потока 393 Сдвиг дыхания 396 Вертикальные движения глаз 396
Содержание 11 Разбор лечения и оценка безопасности 396 Резюме и выводы 397 Глава 10. Когнитивное переплетение: проактивная стратегия работы со сложными клиентами 401 Теоретические основы когнитивного переплетения 404 Ответственность, безопасность и возможность выбора 405 Определение степени допустимого вмешательства в личность клиента 417 Выбор варианта переплетения 419 Новая информация 419 "Я сбит с толку" 420 "Что, если бы это был ваш ребенок?" 421 Метафора/аналогия 422 "Представьте себе" 422 Метод Сократа 423 Ассимиляция 424 Вербализация и действия 425 Обучение 434 Практика под руководством опытного специалиста 436 Резюме и выводы 436 Глава 11. Особые группы клиентов 439 Случаи несогласия клиентов 440 Сложное посттравматическое стрессовое расстройство 445 Жертвы сексуального насилия 454 Соответствующие мишени 454 Готовность клиента 455 Структура 457 Интеграция 458 Информационные плато 460 Эмоциональные стадии 460 Ложные воспоминания 462 Предостережения относительно работы с памятью 463 Ветераны боевых действий 468 Восстановление чувства контроля 472 Вторичная выгода 473 Принадлежность к группе и страх потерять воспоминания 474 Работа с отрицанием, моральной травмой и переходными состояниями 475
12 Содержание Управление гневом 477 Военная сексуальная травма 479 Использование когнитивного переплетения 480 Юбилейные даты 481 Осложненное горе 482 Жертвы стихийных бедствий 484 Особые соображения 484 EMDR-вмешательство во время события или в течение первых 48 часов после него 485 EMDR-вмешательство через 48 часов или более после катастрофы 486 Фазы лечения 486 Викарная травма 491 Пары 491 Партнер, обеспечивающий поддержку 492 Супружеская психотерапия 494 Неверность 496 Дети 497 Сбор анамнеза 497 Подготовительный этап 498 Удержание внимания ребенка 499 Фаза оценки 500 Фазы десенсибилизации и инсталляции 503 Когнитивные переплетения 505 Завершение и переоценка 506 Работа с опекунами 506 Обобщающие эффекты лечения 508 Умственная отсталость 508 Расстройство аутистического спектра 510 Сложная травма у детей 511 Аддикции 516 Зависимость через призму модели АПИ 517 Готовность клиентов и этапы изменений 518 Безопасность и стабилизация 518 Сроки лечения 519 Предлагаемые мишени для переработки 520 Дополнительные меры предосторожности и рекомендации 522 Диссоциативные расстройства 523 Общие оценки 528 Резюме и выводы 530
Содержание 13 Глава 12. Теория, исследования и клиническое применение 533 Теоретические основы 533 Процедурные элементы 536 Экспозиция 537 Укрепляющееся самообладание 539 Внимание к физическим ощущениям 539 Когнитивное переосмысление ситуации 540 Согласование компонентов воспоминаний 541 Свободная ассоциация 541 Внимательность 542 Движения глаз и альтернативные двусторонние стимулы 543 Ориентировочная ответная реакция 544 Кратковременная память 545 Отвлечение 545 Гипноз 546 Изменения в нейронной сети 547 Сон 553 Реакция релаксации 554 Интеграционный эффект 554 Нейрофизиологические исследования 555 Анализ компонентов 561 Роль кратковременной памяти в методе EMDR 562 Ориентировочная реакция 563 Быстрый сон 565 Перспективные исследования 569 Резюме рекомендаций для компонентных исследований 574 Контролируемые клинические исследования 575 Лечение ПТСР 576 Эмоциональная травма и посттравматическое стрессовое расстройство 578 Дети 578 Взрослые с посттравматическим стрессовым расстройством 583 Лечение военнослужащих 591 Сложное посттравматическое стрессовое расстройство 594 Пожилые люди 599 Исследования реакции на стихийные бедствия 600 Индивидуальные протоколы 601 Стандартный протокол EMDR 601 Протокол для недавних травматических событий 602 Протокол для недавних критических происшествий 603
14 Содержание Протокол для недавнего травматического эпизода 605 Групповые протоколы 606 Будущие исследования 609 Различные клинические применения 611 Тревожные расстройства 612 Аддикции 617 Болевой синдром 622 Различные соматические состояния 625 Группы, не поддающиеся лечению 630 Предлагаемые критерии для исследования клинических исходов 633 Срок действия метода 635 Подбор психометрических показателей 636 Отбор участников 637 Сравнительные исследования 637 Дополнительные будущие исследования 640 Модель адаптивной переработки информации 640 Расширенное клиническое и профессиональное применение метода 641 Клиническая ответственность 641 Глобальная ответственность 644 Резюме и выводы 649 Приложение А. Вспомогательные клинические средства 651 Анкета о неблагоприятных детских переживаниях 651 Каков мой балл АСЕ? 653 Скрининг и контрольный список данных в EMDR-терапии 655 Форма истории клиента 657 Рекомендуемый формат журнала (Tices) 663 Негативные и позитивные когниции 665 Примеры негативных и позитивных когниции 665 Сканирование аффекта [Shapiro, 1995] 667 Техника перенесения в прошлое [Young, Zangwill and Behary, 2002] 667 Схематическое описание процедур EMDR-терапии 668 Объяснение метода EMDR 668 Конкретные инструкции 668 Приложение Б. Стенограммы клиентов 673 Трехкомпонентный протокол лечение ветерана боевых действий 673 Идентификация текущих симптомов 673
Содержание 15 Перенесение в прошлое 675 Оценка 676 Инсталляция 678 Сканирование тела 679 Завершение 680 Переоценка 680 Определение новой мишени 682 Переработка события 683 Текущий целевой триггер 685 Оценка 686 Переработка 687 Шаблон будущего поведения 689 Будущая сцена 690 Переработка 690 Запуск сценария 690 Переработка 691 Вызов 691 Завершение 693 Когнитивная интервальная кейс-сессия с жертвой насилия 694 Поддержание контакта 694 Определение виновного 694 Поиск безопасности 695 Обезвреживание пугающих мыслей 695 Укрепление позитива 696 Обратите внимание на спонтанное появление нового аффекта 696 Возможность выбор, обобщение и подкрепление 696 Повторное зондирование, проверка, все ли каналы переработаны 697 Проверка наличия новых ассоциаций 697 Повторное зондирование 698 Обсуждение, подготовка к будущей переработке 698 Повторное зондирование 698 Усиление спонтанной "внутренней детской работы" 699 Заключительный отчет 699 Оставайтесь доступными 699 Приложение В. Клинические выводы и оценки результатов 701 Шкала оценок соответствия стандартам EMDR 701 Шкала EFRS 704 Эмпирическая оценка EMDR без контрольной группы: поэтапное руководство для EMDR-психотерапевтов 720
16 Содержание Цель этого руководства 720 Часть I. Индивидуальная схема 720 Поэтапное руководство 723 Этап 5. Основы индивидуальной схемы 732 Часть П. Контрольные показатели величины внутригруппового эффекта 734 Приложение Г Списки исследований 737 Психофизиологические и нейробиологические оценки 738 Приложение Д. Безопасность клиентов 749 Рекомендации рабочей группы EMDR по диссоциативным расстройствам: общее руководство по применению EMDR-терапии при диссоциативных заболеваниях 750 Цель 750 Предположения 750 Скрининг 750 Уточнение диагноза 751 Если диагностировано диссоциативное расстройство 751 Включение EMDR-терапии в план лечения 753 Подготовка к EMDR-терапии 753 Ранние фазы лечения 754 Предостережение 754 Средние фазы лечения 754 Заключительные фазы лечения 755 Члены оперативной группы 755 Дополнительное обучение 755 Рекомендуемые материалы для чтения 755 Комитет по профессиональным стандартам и обучению международной ассоциации EMDR 756 Приложение Е. Программы по обучению EMDR-терапии 759 Северная и Южная Америка 759 Европа 760 Азия 760 Библиография 761
Посвящается памяти моих дедушки и бабушки, Чарльза и Лены Самнер, моих родителей, Дэниел и Ширли Шапиро, и моих сестер Деборы и Мэрион, а также моему мужу Бобу Уэлчу, одному из величайших благословений в моей жизни, с благодарностью за их путеводный свет и любящую поддержку Свобода — это то, что вы делаете с тем, что сделали с вами. Жан-Поль Сартр
Предисловие к русскому изданию Книга Фрэнсин Шапиро Психотерапия эмоциональных травм с по- мощью движений глаз (EMDR) — это идеальная отправная точка для специалистов, которые начинают свое знакомство с методом EMDR. Написанная понятным языком, полная теоретических обоснований и практических рекомендаций. В ней есть обзор клинических исследова- ний, подробные протоколы работы, рекомендации по работе с разными группами клиентов с различными диагнозами. Российская Ассоциация EMDR рекомендует ее как тем, кто давно ра- ботает в подходе EMDR, так и начинающим специалистам. Метод EMDR — Eye Movement Desensitization and Reprocessing (ДПДГ — десенсибилизация и переработка с помощью движений глаз) был разра- ботан в 1987 году Фрэнсин Шапиро, психологом и научным сотрудником Института исследований психики, (Пало Альто, США). EMDR — инте- гративный вид психотерапии, включающий элементы других психоте- рапевтических школ. Первое же исследование, которое Фрэнсин Шапиро провела в 1987 году, показало значительное снижение симптомов травмы у группы лю- дей, переживших сексуальное насилие и ветеранов войны во Вьетнаме. На данный момент эффективность EMDR подтверждена сотнями опу- бликованных отчетов, а также более чем двадцатью контролируемыми исследованиями. В 2013 году EMDR включили в рекомендации, выдаваемые ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения), как психотерапию для лече- ния ПТСР у детей, подростков и взрослых. Первая книга об EMDR Психотерапия эмоциональных травм с помо- щью движений глаз. Основные принципы, протоколы, процедуры вышла в 1998 году в издательстве "Класс" и в нашей стране метод стал известен больше под русскоязычной аббревиатурой ДПДГ. Сейчас мы сознательно
20 Предисловие к русскому изданию используем англоязычный вариант устоявшегося международного на- звания метода, как это делают коллеги в других странах. Обучение специалистов методу EMDR впервые началось в России в 2002 году. Его привезли американские тренеры во главе с Роем Кис- слингом. Это было приглашение от специалистов, работавших в горячих точках на территории нашей страны. Была поставлена задача обучить их эффективной работе с травмой. И первая группа психологов прошла это обучение именно тогда. Но широкого интереса метод не вызвал и был практически забыт, за исключением нескольких самоотверженных кол- лег, пытавшихся продолжать распространять его. Вторая попытка привезти EMDR в Россию оказалась более удачной. В 2011 году в Москву приехал Уди Орен, тогда Президент Европейской Ассоциации EMDR и Президент Ассоциации EMDR Израиля. Он высту- пил с лекцией и согласился провести первый Базовый тренинг EMDR в России. Тогда мы еще не знали, что все это выльется в многолетнее сотрудничество, множество обученных EMDR-терапевтов и создание Российской Ассоциации EMDR в 2013 году. 30 июня 2014 года в Эдинбурге на ежегодной встрече оргкомитета Европейской Ассоциации EMDR Ассоциация EMDR Россия вошла в со- став EMDR Europe. Ассоциация поддерживает европейские стандарты подготовки профессионалов, делает информацию о методе EMDR бо- лее доступной для русскоязычной аудитории, способствует тому, чтобы EMDR, как для клиентов, так и для терапевтов, стал более понятным и знакомым методом; интересным для изучения и применения в психо- терапевтической работе. Миссия Ассоциации EMDR России — сделать так, чтобы в нашей стра- не стало возможным обучение EMDR у сертифицированных специали- стов, чтобы его применение было основано на глубоких и основатель- ных знаниях. Благодаря наличию в России Ассоциации EMDR, стало возможно появление сертифицированных специалистов, обеспечивается этиче- ски выдержанная и профессионально надежная клиническая практика EMDR, повышается уровень доверия к EMDR-терапии, осуществляется мониторинг и защита прав клиентов. Члены Ассоциации получают максимальные возможности для препо- давания и обучения EMDR.
Предисловие к русскому изданию 21 Фрэнсин Шапиро не стало 16 июня 2019. Она считала миссией сво- ей жизни "Исцелить мир от травмы". Терапия EMDR разделяет гумани- стические ценности и ставит перед собой вопрос помощи людям, под- вергшимся тяжелым испытаниям, насилию, пренебрежению, как во взрослом, так и в детском возрасте. Мы благодарим издательство "Диалектика" за выпуск этой долго- жданной книги в последней редакции Фрэнсин. И мы надеемся, что это издание станет полезным большому количеству психотерапевтов, и что многие из них будут стремиться пройти обучение EMDR по высоким стандартам Института EMDR Фрэнсин Шапиро и решат присоединиться к сообществу специалистов EMDR. Оргкомитет Национальной Ассоциации EMDR Юлия Локкова Юлия Малик Надежда Градовская Елена Казенная Ольга Наливаева
06 авторе Фрэнсин Шапиро (18.02.1948-16.06.2019), д-р философии, автор и разработчик EMDR-терапии, являлась почетным старшим научным сотрудником Института психических исследований в Пало-Альто, Калифорния (Mental Research Institute in Palo Alto, California), испол- нительным директором Института EMDR в Уотсонвилле, Калифорния (Watsonville, California), а также основателем и почетным президентом EMDR Humanitarian Assistance Programs, некоммерческой организации, координирующей реагирование на стихийные бедствия и проводящей бесплатные тренинги по всему миру. Она являлась лауреатом премий International Sigmund Freud Award за выдающийся вклад в психотера- пию, присуждаемой муниципалитетом Вены совместно с Всемирным советом по психотерапии, Award for Outstanding Contributions to Practice in Trauma Psychology, учрежденной организацией Division 56 of the American Psychological Association, а также премии Distinguished Scientific Achievement in Psychology Award, присуждаемой Калифорнийской психологической ассоциацией. Д-р Шапиро была одним из экспертов Американской психологической ассоциации и Совместной инициати- вы Канадской психологической ассоциации по этнополитическим вой- нам (Canadian Psychological Association Joint Initiative on Ethnopolitical Warfare), а также консультантом многочисленных организаций и журна- лов, посвященных лечению травм и просветительской работе. Она была приглашенным докладчиком на конференциях по психологии по всему миру, а также написала более 90 статей, глав и книг о EMDR.
Предисловие Блажен тот, кто нашел свое дело; пусть он не просит другого блаженства. Томас Карлейль ПУТЬ ОТКРЫТИЯ Получив предложение написать введение к новому изданию, я вспом- нила высказывание античного философа Гераклита: "Невозможно дважды войти в одну и ту же реку, поскольку в ней каждый раз текут новые воды". Прошло 30 лет с тех пор, как я сделала первое наблюде- ние, которое привело к разработке метода десенсибилизации и перера- ботки эмоциональных травм движением глаз (EMDR — eye movement desensitization and reprocessing), который теперь признан во всем мире как эмпирически подтвержденный метод лечения эмоциональных травм. С момента, когда разгорелись первые споры о влиянии движе- ний глаз, этот эффект был подтвержден в более чем 30 рандомизиро- ванных исследованиях и опубликованы сотни рецензируемых статей, документально подтвердивших положительные эффекты лечения для широкого круга групп населения. Учитывая постоянно меняющий- ся характер здравоохранения, жизни и мышления, приятно видеть, что большая часть книги остается актуальной для клинической практики. Она красиво постарела. В то же время, выпуск нового издания дал мне возможность опубли- ковать новейшие теории и результаты исследований, регулирующие практику EMDR-терапии, расширить информацию о лечении различ- ных групп населения и описать дополнительные процедуры и протоко- лы, которые оказались ценным дополнением к клинической практике. Были обновлены результаты обширных контролируемых исследований по EMDR-терапии и открыты новые области потенциально полезных ис- следований. Новые приложения содержат много клинической информа- ции, полезной как для практикующих психотерапевтов, так и для иссле- дователей, включая анкеты, формы, контрольные списки и протоколы лечения.
24 Предисловие Было отрадно видеть, что в течение последних 15 лет профессио- нальное сообщество, практикующее EMDR-терапию, демонстрирует неизменную международную приверженность делу исцеления стра- даний. Фактически, первое издание этого текста появилось всего че- рез несколько дней после взрыва в Оклахома-Сити. По просьбе агента ФБР, который прошел курс лечения с помощью EMDR-терапии, до- бровольцы приехали за свой счет, чтобы предложить помощь трав- мированным людям. Те психотерапевты из Оклахомы, которые уже прошли обучение методу EMDR, открыли свои офисы и распростра- нили информацию о возможности приема по всему региону. В тече- ние последующего четырехмесячного периода два-три психотерапев- та, практикующих EMDR-терапию, раз в неделю ездили в Оклахому и предлагали бесплатные услуги тем, кто в них нуждался, начиная с травмированных специалистов в области психического здоровья, которые в свою очередь затем информировали психотерапевтов пер- вичной помощи и выживших. По истечении четырех месяцев всем лицензированным специалистам в области психического здоровья в Оклахома-Сити был предложен бесплатный курс обучения, что по- зволило им продолжить работу. Это спонтанное предоставление услуг привело к появлению некоммерческой организации Trauma Recovery/ EMDR Humanitarian Assistance Programs (см. приложение Е), которая подчеркивает необходимость сочетания научно обоснованных мето- дов лечения с сочувственным клиническим обслуживанием во всем мире. Кроме того, за последнее десятилетие в рамках гуманитарных проектов многочисленными местными и национальными организа- циями EMDR было предложено бесплатное лечение жертв стихийных бедствий и антропогенных катастроф. Исследования подтвердили эффективность протоколов EMDR-терапии, описанных в следующих главах. Психотерапевтам настоятельно рекомендуется изучить проце- дуры и протоколы для оказания помощи как внутри страны, так и за рубежом. Объединяя и расширяя наши усилия в этом глобальном дви- жении, мы можем в полной мере выполнять свои профессиональные обязанности.
Предисловие 25 Повторяю мое заявление из предыдущего издания. Мы отправились из Китти-Хок1 на Луну чуть более чем за 50 лет. Тем не менее, несмотря на такие грандиозные технологические достижения, миллионы людей страдают от постоянной боли, а цикл насилия во всем мире не прекра- щается и становится бесконтрольным. Несомненно, как общество, мы должны перенаправить более крупную часть наших огромных ресурсов на облегчение глобальных страданий. Несомненно, нам нужно изме- нить наш уровень ожиданий относительно возможности исцеления и межличностного развития. Однако отчасти проблема также может быть вызвана различными точками зрения, присущими нашей профес- сии. Хотя интеграция знаний в области точных наук обеспечила посто- янную разработку и усовершенствование приложений, которые быстро привели от Эдисона к интернету, область психотерапии почему-то не успевала за ними. Причиной может быть недостаточный обмен инфор- мацией между дисциплинами. Несмотря на появление множества но- вых психологических подходов, каждый из них в течение прошедшего столетия оставался относительно обособленным, а связь между наукой и практикой была слабой. Урок может заключаться в том, что психо- логическое лечение людей требует совокупности знаний из различных областей. Я полностью присоединяюсь к тем, кто считает, что мы уси- ливаем клинический репертуар посредством интеграции, а не за счет вытеснения или исключения [Beutler, 2009; Beutler, Someah, Kimpara and Miller, 2016; Norcross and Goldfried, 2005; Norcross and Shapiro, 2002; Striker, 2010]. Развиваясь в этом духе, за последние 30 лет EMDR-терапия из про- стой методики превратилась в интегрированный психотерапевтический подход. Ее психотерапевтические приложения расширились от лечения посттравматического стрессового расстройства до широкого спектра клинических жалоб. Кроме того, как мы увидим, упор делается не толь- ко на устранение явных страданий, но и на всестороннюю клиническую картину, которая включает многогранный личностный рост и интегра- цию в более широкие социальные системы. По этой причине психоте- рапевты всех направлений найдут общие черты между EMDR-терапией 1Кити-Хок — город в США, где братья Райт осуществили первые в мире полеты на аэроплане. —Примеч. перев.
26 Предисловие и их клинической практикой, а также дополнительные аспекты других дисциплин, которые могут улучшить их работу. Я считаю, что именно благодаря этому синтезу клиенты могут получить более качественное обслуживание. Я сделала первое наблюдение, которое привело к разработке EMDR- терапии, в 1987 г. Однако путь к этому открытию начался почти за 10 лет до этого. В 1979 г. я заканчивала работу над докторской диссертацией по английской литературе в Нью-Йоркском университете и уже опубли- ковала в этой области много работ. Я чувствовала, что это важная ра- бота. Меня всегда восхищали те, кто проливает свет на нашу культуру и литературу с ее нюансами, богатой фактурой и запутанной жизнью персонажей, и я хотела быть одной из них. В то же время я давно интересовалась поведенческой терапией, по- скольку ранее читала работы Эндрю Сэлтера и Джозефа Вольпе. Идея целенаправленного, предсказуемого, причинно-следственного подхо- да к психологии человека казалась полностью совместимой с концеп- циями литературного персонажа и развития сюжета. В конце концов, многие известные писатели утверждали, что, если персонажи изобра- жены достоверно и свободно, то они сами создают свои сюжеты. У меня были увлекательные дискуссии с профессорами английской литерату- ры о взаимодействии между многогранными текстами, которые я чи- тала, и физиологическими причинно-следственными последствиями поведенческих формулировок. Но психология была для меня лишь по- бочным интересом. Мне были близки авторы, которые верили в спо- собность человечества к совершенствованию. Я упивалась тем, как мастера английской литературы воплощали человеческие страдания в шедеврах искусства, и с нетерпением предвкушала долгую и плодот- ворную карьеру литературного критика и ученого. Затем, прямо перед завершением работы над диссертацией о поэзии Томаса Харди, мне по- ставили диагноз "рак". Когда человека поражает потенциально смертельная болезнь, она мо- жет стать водоразделом, знаменующим изменение течения жизни. Для меня время приобрело новое измерение. Жизнь больше не простиралась передо мной в бесконечность. Внезапно "физиологические причины и следствия" бихевиористов приобрели новый смысл. Я сосредоточи- лась на взаимодействии разума и внешних факторов стресса. Я также
Предисловие 27 задавалась вопросом, почему мы так далеко продвинулись в технологи- ческом плане, но при этом не смогли продвинуться в способах овладения собственным разумом и телом. К счастью, я обнаружила работы Нормана Казинса и других специ- алистов в области психонейроиммунологии, которая в то время толь- ко зарождалась. Идея о связи между болезнью и стрессом казалась мне очевидной, но что с этим делать, было другим вопросом. К этому времени, по словам моих врачей, мой рак был излечен, но не было никаких гарантий, что он не возникнет вновь. Я помню их общение со мной примерно так: "Ваш рак исчез, но у X процентов он появля- ется вновь. Мы не знаем, у кого он возникнет вновь и почему, так что удачи". Теперь вопрос о том, какие психологические и физиологические ме- тоды реально помогают улучшить физическое здоровье, стал главным. Я считала, что должны были быть уже разработаны некоторые полез- ные психологические и физиологические подходы, но почему они не были широко известны? Внезапно поиск этих методов и распростране- ние информации о них среди людей, страдающих опасными для жизни заболеваниями, стали для меня важнее, чем изучение литературы XIX века и распространение информации о ней. Я уехала из Нью-Йорка в поисках мастер-классов и семинаров, посвященных разуму, телу и психологическим методам улучшения физического и психического здоровья. Через некоторое время я сама стала организовывать семинары для широкой публики, рассказывая, что я выяснила о реальных способах помочь людям жить, испытывая меньше стрессов. За это время я также поступила на докторскую программу по клинической психологии, что- бы завершить свое формальное образование. Судьбоносная прогулка по парку, которая привела к открытию эффектов движений глаз, прои- зошла как раз в тот момент, когда я начинала искать тему диссертации. В этот единственный момент мои интересы к механизмам психических изменений и моя потребность в докторском исследовательском проекте точно совпали. Остальная часть истории разработки EMDR-терапии описана в гла- ве 1. Пока достаточно сказать, что за моим открытием эффекта дви- жений глаз последовала разработка методологии, которая быстро
28 Предисловие усложнялась и расширяла сферу применения. В течение последних трех десятилетий психотерапевты, прошедшие обучение EMDR-терапии, по- стоянно сообщали о положительных клинических результатах ее при- менения. Наша клиническая работа с EMDR-терапией показывает нам, что страдание можно трансформировать не только в искусство, но и в жизнь. Эта книга является результатом 30-летнего личного опыта совер- шенствования и преподавания метода EMDR, а также вклада мно- гочисленных опытных психотерапевтов и исследователей. Она со- держит описания историй болезни и рекомендации, основанные на исследованиях, а также предостережения, основанные на опыте практикующих психотерапевтов, прошедших обучение в рамках про- граммы EMDR. НЕОБХОДИМОСТЬ ОБУЧЕНИЯ Поскольку с 1979 г. акцент в моей жизни был сделан на изучении, раз- работке и распространении эффективных процедур, которые улучшают психическое здоровье, неудивительно, что сейчас я больше всего беспо- коюсь о клиентах. Клиентов лучше всего обслуживают психотерапевты, которые руководствуются научными исследованиями и готовы учиться, расширять свои навыки и экспериментировать с инновационными ме- тодами. Также очевидно, что наиболее эффективную помощь клиенты получают, когда психотерапевты имеют лицензию в области психиче- ского здоровья и обучены методам лечения, которые они используют, и когда проводятся соответствующие исследования для проверки и улуч- шения этих методов. Эти убеждения лежат в основе и определяют успех EMDR-терапии, а также ее политики обучения. Мне посчастливилось встретить многих психотерапевтов и исследователей, разделяющих эти убеждения. Тренинги по EMDR-терапии доступны во всем мире в университе- тах и частных учебных центрах. Очевидно, что не все они работают одинаково тщательно, поэтому психотерапевтам следует обратиться к приложению Е. Разъяснение политики обучения EMDR-терапии является предметом меморандума комитета EMDR Professional Issues Committee, включенного в приложение Д. Конкретные параметры
Предисловие 29 можно просмотреть на веб-сайте EMDR International Association (www. emdria.org), независимой профессиональной ассоциации, которая курирует обучение и клиническую практику в Северной Америке. Исследование метода EMDR продемонстрировало корреляцию между правильной организацией лечения и положительными клинически- ми эффектами [Maxfield and Hyer, 2002], и очевидно, что обучение под руководством опытного специалиста — лучший способ достичь этой цели. Остальное обоснование этой политики проистекает из ло- гики и сострадания. Опрос первых 1200 психотерапевтов, прошедших обучение методам EMDR-терапии, показал, что только 2% считают обучение под руководством опытного специалиста ненужным. Более того, результаты этого опроса, которые были воспроизведены в при- ложении Г издания 1995 г. [Lipke, 1994,1995] показали, что поданным 85% психотерапевтов более сильно заряженные и ранее забытые вос- поминания чаще возникали у клиентов, проходящих EMDR-терапию, чем при использовании любой другой методологии, практиковав- шейся в то время. Причины этого явления, которое помогает пролить свет на саму природу психопатологии, полностью объяснены в этом тексте, и при надлежащем обращении воспоминания быстро исчеза- ют. Однако кажется разумным сделать вывод о том, что если в сессиях EMDR возникают дисфункциональные воспоминания, сопровожда- емые, возможно, высоким уровнем беспокойства, психотерапевты должны быть полностью обучены методологии, которая ускоряет эти воспоминания и имеет потенциал для их устранения. Повторяем, клиенты получают наиболее эффективную помощь, если их психоте- рапевты имеют соответствующую подготовку. Главная цель — помочь людям. Конечно, обучение не гарантирует успеха каждому клиенту. EMDR- терапия не является панацеей; неудачи в лечении случаются, как и при любой форме психотерапии. Тем не менее, кодекс этики Американской психологической ассоциации гласит, что для достижения компе- тентности перед тем как лечить клиента и проводить исследования психотерапевт должен пройти обучение под руководством опытного специалиста. Адекватное обучение означает большую вероятность успеха и меньшую вероятность причинения вреда. Поэтому, хотя эта книга предоставляет необходимые письменные инструкции для начала
30 Предисловие использования EMDR-терапии, ее следует использовать в сочетании с соответствующим обучением под руководством опытного специали- ста. Я повторяю этот рефрен по всему тексту. ПРИНЦИПЫ И ПРОЦЕДУРЫ Перефразируя известную пословицу, лучше научить голодного чело- века ловить рыбу, чем дать ему рыбу. Точно так же лучше предоставить практикующим психотерапевтам концептуальную основу или модель, которые будут служить руководством для их клинической практики, чем просто дать им жесткие пошаговые инструкции для внедрения EMDR-терапии. Исходя из этого, наряду с пошаговыми инструкция- ми, эта книга предлагает психотерапевтам новый взгляд на патологию и психотерапевтическое лечение в дополнение к исчерпывающему на- бору психотерапевтических процедур, которые эволюционировали из клинических приложений в соответствии с теорией. Понимание этих принципов позволит психотерапевту адаптировать лечение к инди- видуальным потребностям каждого клиента независимо от того, ну- ждается ли клиент в быстром лечении изолированной эмоциональной травмы или в комплексном лечении, учитывающем полную клиниче- скую картину. Одна из основных предпосылок EMDR-терапии состоит в том, что причиной большинства психопатологий является прошлый жизнен- ный опыт. Цель лечения EMDR — быстро усвоить дисфункциональные остатки прошлого и превратить их во что-то полезное. По сути, с помо- щью EMDR-терапии форма и значение дисфункциональной информа- ции претерпевает спонтанные изменения, включая озарения и аффек- ты, которые укрепляют, а не унижают самого клиента. Психотерапевты обнаружат, что информация, содержащаяся в этой книге, описывает компоненты и стратегии, необходимые для обеспечения эффективно- го лечения. Эти стандартизированные процедуры были разработаны, чтобы обеспечить оптимальную активацию внутренней системы пе- реработки информации клиентом и, таким образом, достичь полно- го решения представленной проблемы. Эти процедуры были широко протестированы в клинических испытаниях, и стабильные результаты демонстрируют их ценность. Всесторонний метаанализ [Maxfield and
Предисловие 31 Hyer, 2002] показал, что чем тщательнее EMDR-лечение, тем сильнее эффект. Кроме того, наблюдалась положительная корреляция между точностью лечения и величиной эффекта. Важным элементом тщатель- ного лечения является проверка достоверности, которая обеспечивает подтверждение того, что стандартизированные процедуры применя- лись должным образом. С этой целью в приложение В включен кон- трольный список, позволяющий проверить правильность понимания EMDR-терапии. Понимание принципов, на которых основаны психо- терапевтические процедуры, способствует их правильному и гибкому применению. НАЗВАНИЕ ТЕРАПИИ Изначально EMDR-терапия была названа так, потому что движения глаз в 1987 г. казались наиболее важной частью методологии. С годами стало ясно, что это название необоснованно ограничивало понимание и применение подхода. Как указано в этой книге, EMDR-терапия — это сложная методология, включающая множество компонентов; кроме того, оказались полезными и другие раздражители, помимо движений глаз. Если бы мне пришлось повторить это снова, я бы назвала это просто "терапией переработки эмоциональных травм". Тем не менее, из-за его широкого признания во всем мире, я решила сохранить аббревиатуру и оригинальное обозначение, понимая, что в конечном итоге они име- ют историческое, а не описательное значение. Есть много других подоб- ных исторических названий. Например, напиток Coca-Cola был назван в честь вещества, производного от кокаина, которое давно было исклю- чено из рецепта, диагностическая категория шизофрении сохраняется, хотя она больше не рассматривается как "расщепление сознания", а ком- пания American Telephone and Telegraph по-прежнему называется AT&T, хотя она больше не занимается телеграфами. Следовательно, сокраще- ние EMDR следует понимать так, что движения глаз являются всего лишь одним из двусторонних стимулов двойного внимания, используемых для активации системы переработки информации клиента и достиже- ния лечебного эффекта.
32 Предисловие КАК ИСПОЛЬЗОВАТЬ ЭТУ КНИГУ Процедуры и протоколы, описанные в этой книге, должны исполь- зовать только лицензированные специалисты в области психического здоровья или те, кто находится под непосредственным наблюдением лицензированных психотерапевтов. Это предостережение важно, по- тому что комплексную EMDR-терапию следует использовать только в контексте полного и подробного плана лечения с соответствующи- ми мерами предосторожности, о которых должны знать обученные и лицензированные психотерапевты. Руководители аспирантов, го- товящихся к клинической практике, вероятно, должны включить своих студентов в контролируемую программу стажировки, прежде чем обучать их процедурам. В эту книгу включены предложения по форме и срокам контролируемой практики EMDR-терапии, но во всех случаях наиболее подходящей формой изучения этого подхода является формальный курс обучения с лицензированными, обучен- ными, опытными инструкторами по EMDR-терапии. Руководящие принципы для этих тренингов были первоначально сформулированы ассоциацией EMDR International Association и в настоящее время под- держиваются региональными и национальными ассоциациями EMDR в Северной и Южной Америке, Европе, на Ближнем Востоке и в Азии. Всем квалифицированным инструкторам настоятельно рекоменду- ется пройти надлежащую оценку своих курсов и зарегистрировать их в национальной ассоциации своего региона (см. приложение Е). Определив курсы, студенты и психотерапевты смогут выбрать наибо- лее эффективные, а клиенты могут быть уверены, что лечение будет проходить в соответствии с правильными протоколами и процедурам EMDR-терапии. Потенциальные студенты университетских курсов EMDR и частных учебных центров должны оценить свое право на уча- стие в курсах, обратившись в соответствующую профессиональную ассоциацию. Эта книга была написана для четырех категорий читателей: препода- вателей, исследователей, психотерапевтов и аспирантов. Я попыталась сделать язык и организацию книги подходящими для всех. Читатели, особенно интересующиеся историей, вспомогательными данными, исследованиями, теорией и местом EMDR-терапии в области терапии
Предисловие 33 эмоциональных травм, найдут главы 1, 2 и 12 особенно актуальными. Хотя психотерапевты, занимающиеся в первую очередь изучением про- цедур и протоколов, найдут важный клинический материал в этих трех главах (особенно в главе 2), такой материал, в основном, сконцентриро- ван в остальной части текста. ПОЛ Чтобы избежать как сексизма, так и стилистической неуклюжести та- ких фраз, как "он или она", личные местоимения по всему тексту чере- дуются. ИССЛЕДОВАНИЯ И ЭВОЛЮЦИЯ Продолжающаяся эволюция EMDR от простой методики до комплекс- ного подхода к психотерапии основывалась в основном на исследовани- ях и клинических наблюдениях. Необходимость контролируемых иссле- дований для изучения EMDR-терапии неоспорима, поскольку, как и в случае любой формы терапии, клиническая оценка подвержена многим искажениям и ошибкам личного наблюдения. В настоящее время обшир- ная база контролируемых исследований была оценена независимыми целевыми группами (включая Всемирную организацию здравоохране- ния и Международное общество исследований травматического стрес- са (International Society for Traumatic Stress Studies)), которые признали EMDR-терапию стандартным, подтвержденным, эмпирически обосно- ванным и эффективным видом лечения психологических травм. Эти исследования, а также исследования других расстройств, их значение и предложения для дальнейшего изучения подробно обсуждаются в гла- ве 12. Однако, хотя EMDR-терапия оказывается эффективной для лече- ния широкого спектра жалоб, основанных на опыте, до тех пор, пока об- ширные сравнительные исследования не пройдут валидацию, этот под- ход для каждого расстройства следует использовать только при условии информированного согласия клиента. Естественно, это предупреждение относится к любой форме психотерапии любого типа расстройства. Между тем, хотя EMDR-терапия продолжает развиваться благодаря исследованиям и клиническим наблюдениям, в этой книге представлены
34 Предисловие принципы и суть современной практики, выдержавшие испытание временем. Как и в случае с любым новым исследованием, читателю рекомендуется сохранять достаточно скептический, но открытый ум. Изменить укоренившиеся методы психотерапии может быть непросто. Эта книга — только начало процесса обучения и, надеюсь, плодотвор- ного пути открытий. И хотя клинические оценки и личные наблюдения далеко не безошибочны, они также необходимы для обоснованных науч- ных открытий и для радости исцеления. БЛАГОДАРНОСТИ Книга не могла бы быть написана без постоянной поддержки Робби Дантон, которая высвободила мое время и разум для решения этой за- дачи. Я благодарна за ее организаторские способности, но еще больше за ее доброту и щедрость духа, которые никогда меня не подводили. Также выражаю особую благодарность Барбаре Хенсли и Джессике Коуэн за их поддержку в исследованиях. Эта книга основана на клини- ческом опыте сотен психотерапевтов и исследователей, и надеюсь, что я воздала им должное. Я особенно благодарна тем, кто поделился сво- им опытом и внес существенный вклад в секции по своим специаль- ностям. Эти люди в алфавитном порядке: Сьюзен Браун (аддикции), Изабель Фернандес (реагирование на стихийные бедствия), Ана Гомес (дети), Э.К. Херли (военные), Луиза Максфилд (пары), Лисбет Мевиссен (умственная отсталость/расстройство аутистического спектра), Марко Пагани (нейрофизиология), Джеральд Пук (диссоциацрш), Сара Шуберт (теория движения глаз), Розали Томас (реакция на стихийные бедствия) и Дебра Вессельманн (дети). Я также чрезвычайно благодарна Роджеру Соломону за его вклад в приложение Б, Деборе Корн, Луизе Максфилд и Аллену Рубину за их обширную подготовку материалов приложения В, а также тем, кто нашел время, чтобы прочитать главы или разделы и дать ценные советы, среди них: Бенедикт Аман, Сьюзан Браун, Ад де Йонг, Изабель Фернандес, Ирен Гиссл, Барбара Хенсли, Синтия Конг, Дебора Корн, Дини Лалиотис, Кристофер Ли, Дженнифер Лендл, Патти Левин, Луиза Максфилд, Марк Никерсон, Уди Орен, Курт Руансоин, Марк Рассел, Стив Сильвер, Роджер Соломон и Роберт Стикголд. Большое спасибо персоналу издательства Guilford Press и особенно старшему редактору
Предисловие 35 Джиму Наджотту за его проницательные предложения и старшему ре- дактору Джинни Тан за тщательное руководство книгой в процессе про- изводства. Внедрить нововведение в психологическое сообщество, как известно, сложно, но мне повезло с расширением круга искренних, хорошо подго- товленных психотерапевтов и исследователей, чьи способности и чест- ность убеждают меня в том, что мы на правильном пути. Я бесконечно благодарна инструкторам по EMDR-терапии, методистам и психотера- певтам, у которых было желание попробовать что-то новое и хватило смелости рассказать о своем опыте (хотя может показаться высокомери- ем благодарить вас за то, что вы сделали из чувства личной ответствен- ности и призвания). Наконец, я благодарю своего мужа Боба Уэлча за его научную стро- гость, терпение и неизменную поддержку.
36 . Предисловие ОТ ИЗДАТЕЛЬСТВА Вы, читатель этой книги, — ее главный критик и комментатор. Мы ценим ваше мнение и хотим знать, что мы сделали правильно, что мож- но было сделать лучше и что еще вы хотели бы увидеть изданным нами. Нам интересно узнать и любые другие ваши замечания в наш адрес. Мы ждем ваших комментариев и надеемся на них. Вы можете при- слать нам электронное письмо или зайти на наш веб-сайт и оставить свои замечания там. Одним словом, любым удобным для вас способом дайте нам знать, нравится или нет вам эта книга, а также выскажите свое мнение о том, как сделать наши книги более интересными для вас. Отправляя письмо или оставляя сообщение, не забудьте указать на- звание книги и ее авторов, а также ваш электронный адрес. Мы внима- тельно ознакомимся с вашим мнением и обязательно учтем его при от- боре и подготовке к изданию следующих книг. Наши электронные адреса: E-mail: info. dialektika@gmail. com WWW: http://www.dialektika.com
ГЛАВА 1 Основы Существует принцип, который является преградой для любой информации, не поддается никаким аргументам и неумолимо удерживает людей в состоянии вечного невежества. Этот принцип: "Презрение к тому, чего еще не знаешь ". Герберт Спенсер С момента своего появления в 1987 г., терапия, основанная на десен- сибилизации и переработке эмоциональных травм движением глаз (EMDR) была эмпирически подтверждена рандомизированными контро- лируемыми исследованиями (RCT — randomized controlled trials) и при- знана во всем мире как эффективное средство лечения эмоциональных травм и широкого спектра расстройств, вызванных переживаниями. Терапия и ее теоретические основы прошли путь от исследования устой- чивых лечебных эффектов и совершенствования процедур и протоколов до комплексного подхода к лечению. Как мы увидим, стандартизованные процедуры и теория переработки информации, которыми руководству- ется клиническая практика, включают в себя многие аспекты, которые должны стать известными большинству психотерапевтов, преподавате- лей и научных сотрудников. Метод EMDR известен прежде всего тем, что в нем используются дви- жения глаз (отчего он и получил такое название). Эти движения явля- ются частью процедур, и положительные эффекты этого компонента те- перь подтверждены метаанализом 26 рандомизированных контролиру- емых исследований [Lee and Cuijpers, 2013]. Однако крайне важно, чтобы мы рассматривали эту психотерапию как целостную систему. Движение глаз — это только одна из используемых форм стимуляции и только один из компонентов комплексного подхода. Более того, несмотря на термин "десенсибилизация" в названии, цель терапии — не просто снижение тревожности. Фактически, как отмечалось в предисловии, если бы мне
38 Глава 1. Основы пришлось делать это снова, я бы переименовала подход в "терапию пе- реработки эмоциональных травм" (reprocessing therapy). Поэтому, хотя инициалы EMDR по-прежнему являются обозначением этой терапии, в этом издании будут подчеркнуты следующие моменты. 1. Двусторонняя стимуляция двойного внимания — это всего лишь один из компонентов, интегрированный с процедурными элемен- тами, уникальными для терапии, а также с аспектами, синтезируе- мыми из всех основных психологических подходов. 2. Для достижения положительного эффекта EMDR-терапии в каче- стве комплексного подхода пристальное внимание уделяется обра- зам, убеждениям, эмоциям, физическим реакциям, повышенной осведомленности, внутренней стабильности, устойчивости и меж- личностным системам. 3. Психотерапевты должны использовать разные протоколы EMDR-те- рапии в зависимости от типа патологии и следовать терапевтиче- ским процедурам, адаптированным к потребностям клиента. 4. Цель восьмиэтапной EMDR-терапии — помочь клиенту освободить- ся от прошлого и перейти в здоровое и продуктивное состояние. Овладение принципами, процедурами и протоколами EMDR-терапии помогает психотерапевту эффективно оказывать помощь клиенту. Это позволяет преобразовать негативный опыт клиента в адаптивный опыт обучения. Например, при лечении жертвы однократного изнасилова- ния психотерапевт определяет различные аспекты травмы, которые беспокоят клиентку. Они могут включать навязчивые изображения, не- гативные мысли или убеждения клиентки о себе или своей роли в из- насиловании, отрицательные эмоции, такие как страх, вина или стыд, и связанные с ними телесные ощущения, и, наоборот, точное мнение, которое клиентка хотела бы иметь о себе. Жертва изнасилования может начать с сильного страха и стыда. У нее могут быть постоянные обра- зы изнасилования, вторгшегося в ее нынешнюю жизнь, и она может испытывать негативные мысли, такие как "Я осквернена" или "Это моя вина". После того, как психотерапевт вылечит ее с помощью процедур EMDR-терапии, процедуры должны сосредоточиться на конкретных внутренних реакциях, чтобы жертва изнасилования могла вспоминать
Глава 1. Основы 39 изнасилование без чувства страха и стыда. На самом деле она может по- чувствовать силу и сказать: "Я очень хорошо справилась. Он приставил нож к моему горлу, и мне удалось остаться в живых". В дополнение к это- му позитивному изменению в ее мыслях и убеждениях, у нее больше не будет навязчивых образов изнасилования. Если позже она вспомнит это событие, связанные с ней эмоции, мысли и телесные ощущения могут оказаться нейтральными или положительными, а не тревожными. Как сказала о нападении одна жертва изнасилования, получившая лечение в рамках EMDR-терапии: "Это все еще ужасная картина, но не потому, что я сделала что-то не так". Фактически, она выработала в себе убежде- ние: "Я сильная, выносливая женщина". Как показано в этом примере, EMDR-терапия катализирует обуче- ние. Когда мишенью является тревожное воспоминание, негативные образы, убеждения и эмоции становятся менее яркими и значимы- ми. Воспоминание-мишень оказывается связанным с более приемле- мой информацией: клиент извлекает все необходимое и полезное из тревожного прошлого опыта, и событие восстанавливается в памяти в адаптивной, здоровой, не вызывающей стресса форме. Но обучение — это непрерывный процесс. Если мишень носит позитивный характер, например альтернативное желаемое воображаемое будущее, то образы, убеждения и аффекты становятся более яркими, живыми и значимыми. Таким образом, EMDR-терапия используется, чтобы: 1) помочь клиенту извлечь уроки из негативного прошлого опыта; 2) снизить чувствитель- ность настоящих триггеров, которые неуместно причиняют беспокой- ство; 3) включить шаблоны для соответствующих будущих действий, которые позволят клиенту преуспевать как индивидуально, так и в его межличностной системе. Из этого простого описания стандартного трехкомпонентного прото- кола следует, что EMDR-терапия объединяет аспекты многих основных психологических подходов: внимание к этиологическим событиям, под- черкиваемое психодинамической терапией; условные реакции, выявля- емые поведенческой терапией; убеждения при когнитивной терапии; эмоции при эмпирической терапии; телесные ощущения при соматиче- ской терапии; работа с образами при гипнотической терапии и контек- стуальное понимание теории систем. Мы увидим эту интеграцию основ- ных направлений по всему тексту.
40 Глава 1. Основы В рамках комплексного подхода все процедуры и протоколы EMDR направлены на то, чтобы способствовать положительному эффекту ле- чения за счет взаимодействия локализации и переработки информации в памяти клиента (см. также [Shapiro, 1999, 2002а; Shapiro and Laliotis, 2011]). Любой лечебный эффект — это результат взаимодействия кли- ента, психотерапевта и метода. Психотерапевты должны знать, как правильно подготавливать клиентов и учитывать их индивидуальные потребности, сохраняя при этом активную систему переработки ин- формации, обеспечивающую обучение. Психотерапевты должны соби- рать подробный анамнез, чтобы определить соответствующие мишени для переработки, и выяснять слабые места клиента, которые, возможно, придется устранить. EMDR-терапия оказалась очень успешной при лече- нии серьезных эмоциональных травм [Bisson, Roberts, Andrew, Cooper, and Lewis, 2013; Watts et al., 2013]; см. главу 12). Наблюдения за клиентами на протяжении тысяч сессий, проведенных за 30 лет, ясно показало, что тревожный прошлый опыт любого рода может иметь негативные долго- срочные последствия. Например, если мы позволим нашему разуму вернуться в детство и вспомнить какой-нибудь унизительный случай, многие из нас обна- ружат, что мы все еще чувствуем прилив эмоций или что в мозгу авто- матически возникает мысль, которая была в нем в то время. Мы чув- ствуем, как наши тела вздрагивают. В соответствии с адаптивной мо- делью переработки информации, которой руководствуются в практике EMDR-терапии (см. главу 2), мы бы сказали, что это событие было недо- статочно переработано и что эти автоматически возникающие мысли, эмоции и физические реакции могут неправильно окрашивать наше восприятие и действия в аналогичных нынешних обстоятельствах. Мы можем негативно реагировать на команды, группы людей, новый опыт обучения или любые аспекты, сохраняющиеся в этом участке памяти. Это не просто условные реакции, а реакции, тесно связанные с сохра- ненным воспоминанием. Если событие переработано в достаточной степени, мы запоминаем его, но не переживаем старые эмоции или ощущения в настоящем. Наши воспоминания информируют нас, а не контролируют. Как подробно рассмотрено в главе 2, симптомы посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) явно происходят из дисфункционально
Глава 1. Основы 41 накопленных переживаний такого типа. Кошмары, воспоминания, на- вязчивые мысли и высокий уровень возбуждения можно рассматривать как признаки хранения в памяти информации, связанной с этими со- стояниями. Жертвы чувствуют неадекватный уровень страха и бесси- лия и ведут себя соответствующим образом. Однако за последние годы EMDR-терапия показала, что даже обычные события, такие как детские унижения и разочарования, также могут оставлять негативные долго- срочные эффекты. Как я подробно расскажу в следующей главе, исследо- вания подтвердили эти клинические наблюдения. Хотя неблагоприятные события могут не порождать навязчивые образы посттравматического стрессового расстройства, эмоции, убеждения и физические ощущения возникают в теле и разуме, окрашивая существующее восприятие и при- водя к ощущению несчастья и неадекватному поведению в настоящем. Проще говоря, прошлое присутствует в настоящем. Следовательно, не имеет значения, является ли это травматическим событием "с большой буквы Т", которое вызывает посттравматическое стрессовое расстрой- ство, или более распространенным событием "с малой буквы Т", которое происходит в детстве. Имеет место длительное негативное воздействие на психику человека. Согласно словарному определению это — эмоцио- нальная травма, а с точки зрения переработки информации предполага- ется, что она дисфункционально сохраняется как эмоциональная/эпизо- дическая память в форме, которая не позволяет ей впоследствии развить- ся в полезную интегрированную/семантическую память [Alberini and LeDoux, 2013; Armony and LeDoux, 1997; Lane, Ryan, Nadel, and Greenberg, 2015; Schacter and Tulving, 1994; Squire, 2004; Stickgold, 2002; van derKolk, 2014; van der Kolk, Hopper and Osterman, 2001]. Исходная цель EMDR- терапии — переработать этот опыт и помочь клиенту стать свободным в настоящем. Для практикующего психотерапевта важное различие между адаптив- но переработанным и дисфункционально сохраняемым событием со- стоит в том, что в первом случае имело место адекватное обучение, ре- зультаты которого сохраняются вместе с соответствующими эмоциями, способными направлять человека в будущем. В дисфункционально сохра- ненном воспоминании все еще есть некоторые чувственные восприятия и мысли, которые были там в момент события. По сути, детская точка зрения фиксируется без изменений и заставляет человека воспринимать
42 Глава 1. Основы настоящее с той же точки зрения неполноценности (например, "я не- любим или недостаточно хорош"), отсутствия безопасности или отсут- ствия контроля. Психотерапевты наблюдают это каждый день в своей практике: клиенты понимают, что они не должны чувствовать себя ли- шенными надежды, бессильными или нелюбимыми, но они чувствуют себя именно так. Говоря о своем раннем жизненном опыте, они иногда срываются на детскую интонацию. Существует разрыв между тем, что они хотят делать, и тем, что они могут делать, а также между доступны- ми возможностями и их способностью воспринимать эти возможности и действовать в соответствии с ними. Таким образом, психотерапевт, практикующий EMDR-терапию, должен идентифицировать события, которые были дисфункционально сохранены, задерживают рост и окра- шивают текущее восприятие клиента [Shapiro, 2007, 2014а; Shapiro and Forrest, 1997/2016] и помочь в их переработке. По сути, EMDR-терапия способствует обучению на многомерном эмоциональном, когнитивном и физиологическом уровнях. Лица, пострадавшие от травмирующих событий, которые участвовали в многочисленных контролируемых исследованиях посттравматическо- го стрессового расстройства, и те, кто испытал неблагоприятные жизнен- ные события, способствовавшие развитию других расстройств, достигли быстрых улучшений с помощью EMDR-терапии, перейдя в нормальный диапазон по широкому кругу показателей (см. обзор этих исследований в главе 12). Показатели самодостаточности и благополучия повысились, а тревога и депрессия снизились. Те же индикаторы очевидны в общей клинической практике и, по-видимому, подтверждают теорию о том, что переработка аналогичных дисфункционально сохраненных детских переживаний позволяет клиенту полностью и всесторонне стать взрос- лым, т.е. похоже, что большинство дисфункциональных характеристик, проявляющихся по всему спектру психологических расстройств, мож- но рассматривать как основанные на жизненном опыте, полученном клиентом. Очевидно, что взаимодействие генетической предрасполо- женности и обстоятельств, снижающих устойчивость, таких как переу- томление, злоупотребление психоактивными веществами и т.д., играет определенную роль в полной клинической картине. Предполагается, что некоторые расстройства, такие как определенные формы депрессии, мо- гут быть вызваны исключительно органическими причинами и не могут
Глава 1. Основы 43 быть подходящими кандидатами для лечения с помощью EMDR-терапии. Но исследования и клинический опыт показывают, что большинство патологий, в том числе определенные формы депрессии, вызваны про- шлым жизненным опытом, который содержит аффекты "беспомощно- сти", "безнадежности" или любого из всего спектра эмоций, составляю- щих чувство самоуничижения и отсутствие личной эффективности. Хотя EMDR-терапия не панацея, ее специфическая роль заключается в том, чтобы помочь переработать факторы жизненного опыта, способствую- щие возникновению дисфункции, которые могут варьироваться от легко идентифицируемых критических инцидентов, таких как изнасилования и нападения, до более безобидных, на первый взгляд, негативных взаи- модействий с семьей, сверстниками, учителями, незнакомцами и други- ми людьми, оставившими длительный негативный эффект. Многим из наших клиентов кажется, что простая переработка этого прошлого жизненного опыта позволяет установить соответствующие когнитивные и эмоциональные связи и спонтанно проявиться адаптив- ному поведению, наряду с озарениями и позитивными представления- ми о себе. Однако для клиентов, которые в детстве испытали большое пренебрежение и жестокое обращение, также важно определить, какие окна развития могли быть закрыты до того, как были созданы важные инфраструктуры. Научился ли травмированный ребенок постоянству объектов или его нужно будет обучить этому во время терапии? Что пси- хотерапевт должен смоделировать для клиента? Какой опыт необходимо получить, чтобы сформировались здоровые модели взаимоотношений? Как только такие положительные взаимодействия формируются в тера- певтических отношениях, они также сохраняются в памяти и могут быть улучшены с помощью процедур EMDR-терапии. Как терапевты, мы должны внимательно относиться к нашим клиен- там как к сложным индивидуумам, функционирующим на всех уровнях восприятия, мышления, чувства, действия и веры. Мы не должны до- вольствоваться простым устранением явных страданий. Наши клиенты заслуживают большего. Они заслуживают иметь способность любить, устанавливать связи, преуспевать и, если захотят, найти желание слу- жить другим. Они заслуживают всех атрибутов, которые Маслоу [Maslow 1970] назвал самореализацией. С этой целью мы используем стандарт- ный трехэтапный протокол EMDR-терапии, чтобы предоставить всем
44 Глава 1. Основы клиентам комплексное лечение прошлого, настоящего и будущего. Мы считаем, что никто не безнадежен. Мы прошли долгий путь с тех времен, когда разум рассматривался просто как "черный ящик". Нейропсихологи, занимающиеся психоло- гией развития, показали, что у людей, испытавших в раннем детстве пренебрежение и отсутствие привязанности, в коре мозга может от- сутствовать структура, необходимая для самоуспокоения и саморегу- ляции [Schore, 1997, 2001, 2015; Siegel, 2002, 2012, 2016]. Эти и другие результаты стали известны практикующим психотерапевтам и привели к усилению акцента на необходимости заблаговременной стабилиза- ции таких клиентов и использования EMDR-протоколов для улучшения их доступа к позитивным эмоциям и опыту {{Кот, 2009; Shapiro and Laliotis, 2015; Wesselmann and Shapiro, 2013]; см. главу 11). Хотя степень исправления, возможная для наиболее сильно пострадавших клиентов, еще не определена, следует подчеркнуть, что пагубные нейробиологи- ческие результаты не обязательно являются постоянными. Благодаря появлению однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (SPECT — single-photon emission computed tomography), функциональ- ной магнитно-резонансной томографии (fMRT — functional magnetic resonance imaging) и более глубокому пониманию роли нейромедиато- ров стало известно, что после лечения с помощью EMDR-терапии в орга- низме действительно происходят биологические изменения (например, [Bossini, Fagiolini and Castrogiovanni, 2007; Heber, Kellner and Yehuda, 2002; Landin-Romero et al., 2013; Lansing, Amen, Hanks and Rudy, 2005; Levin, Lazrove and van derKolk, 1999]; см. главу 12). Полезность EMDR-терапии заключается в ее способности обеспечивать относительно быстрые из- менения, так что эффект можно быстро оценить и внести терапевтиче- ские коррекции. Однако реальная сила EMDR-терапии заключается в ее комплексном подходе к лечению. Нужна мудрость всех психологических ориентиров, чтобы убедиться, что никто не останется без помощи. Целью EMDR-терапии является достижение наиболее глубоких и всесторонних лечебных эффектов в кратчайшие сроки при сохранении стабильности клиента в сбалансированной системе. Однако эти изменения должны оптимально проявляться на всех уровнях существования и функциони- рования. Наша работа как психотерапевтов становится комплексной и структурной, поскольку мы выходим за рамки односторонних моделей
Глава 1. Основы 45 и лечим человека в целом в контексте взаимосвязанной социальной си- стемы. Хотя многие психотерапевты разделяли мнение о том, что они должны способствовать стремлению клиента к личному совершенствованию, ос- новной акцент в области психологии был направлен на разработку стан- дартизированной системы классификации явных симптомов и конкрет- ных расстройств. Исследования в основном были направлены на опреде- ление характеристик пациентов и стилей реакции и, во вторую очередь, на тестирование различных методов лечения обозначенных расстройств. Контролируемые исследования показали, что EMDR-терапия эффектив- на при лечении посттравматического стрессового расстройства, и суще- ствует явная потребность в оценке EMDR и всех других форм психотера- пии во множестве других приложений. Менее 20 лет назад независимые рецензенты из группы American Psychological Association Division 12 Task Force on Empirically Supported Treatments [Chambless et al., 1998] указали, что из многих сотен диагнозов и методов лечения примерно 12 методов были признаны "хорошо отработанными" контролируемыми исследова- ниями изолированных состояний, которые включали "головные боли" и "преодоление стрессовых факторов". Иначе говоря, в то время почти все состояния, перечисленные в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), не имели надежного, эмпирически под- твержденного лечения. На сегодняшний день оценка методов лечения широкого спектра заболеваний в рамках рандомизированных исследо- ваний все еще нуждается в улучшении [Beutler and Forrester, 2014; Huhn et al., 2014]. Предложения по такому исследованию рассматриваются в главе 12 и приложении В. ОТКРЫТИЕ ВОЗМОЖНОСТИ Хотя связь движения глаз с высшими когнитивными процессами и функционированием коры головного мозга была хорошо извест- на [Amadeo and Shagass, 1963; Antrobus, 1973; Antrobus, Antrobus and Singer, 1964; Gale and Johnson, 1984; Leigh and Zee, 1983; Monty, Fisher and Senders, 1978; Monty and Senders, 1976; Ringo, Sobotka, Diltz and Bruce, 1994], а их корреляция со сдвигом в когнитивном содержании была
46 Глава 1. Основы идентифицирована [Antrobus et al., 1964], их использование в EMDR- терапии основано на случайном наблюдении, которое я сделала весной 1987 г. Однажды во время прогулки я заметила, что некоторые трево- жные мысли, которые у меня были, внезапно исчезли. Я также заметила, что, когда я вспомнила эти мысли, они не были такими беспокойными или убедительными, как раньше. Предыдущий опыт научил меня, что тревожные мысли обычно имеют определенную петлю, т.е. они склон- ны воспроизводиться снова и снова, пока кто-то сознательно не сделает что-нибудь, чтобы остановить или изменить их. В тот день мое внимание привлекло то, что мои тревожные мысли исчезали и менялись без ка- ких-либо сознательных усилий. Увлеченная этим, я начала очень внимательно следить за происхо- дящим. Я заметила, что когда мне в голову приходили тревожные мыс- ли, мои глаза спонтанно начинали очень быстро двигаться из стороны в сторону по диагонали. Мысли снова исчезли, и когда я воспроизвела их вновь, их отрицательный заряд значительно уменьшился. В этот момент я начала сознательно двигать глазами, концентрируясь на разных тре- вожных мыслях и воспоминаниях, и обнаружила, что эти мысли также исчезли и потеряли свой заряд. Мой интерес вырос, когда я начала пони- мать потенциальные преимущества этого эффекта. Через несколько дней я начала пробовать это с другими людьми: друзь- ями, коллегами и участниками психологических семинаров, которые я посещала. У них был широкий спектр непатологических жалоб, и, как и остальные, они проходили психотерапию в разном объеме. Когда я спра- шивала: "Над чем бы вы хотели поработать?", люди рассказывали о тре- вожных воспоминаниях, идеях и ситуациях, а их жалобы варьировались от унижений в раннем детстве до проблем на работе. Затем я показала им, как быстро двигать глазами из стороны в сторону, и попросила их по- вторить эти движения глаз, одновременно удерживая в уме их проблемы. В первую очередь я обнаружила, что большинство людей не обладают мы- шечным контролем, позволяющим выполнять движение глаз в течение произвольного промежутка времени. Все еще преисполненная решимо- сти исследовать это, я попросила их следить глазами за моими пальца- ми, пока я двигала рукой из стороны в сторону, синхронизируя скорость и направление движения глаз со скоростью и направлением, которые я ис- пользовала в тот день в парке. Это сработало намного лучше.
Глава 1. Основы 47 Однако впоследствии я обнаружила, что сначала люди начинают чувствовать себя лучше, но затем застревают в тревожном материале. Чтобы преодолеть эту трудность, я пробовала разные виды движений глаз (быстрее, медленнее, в разных направлениях) и просила людей сконцентрироваться на разных вещах (например, на разных аспектах воспоминаний или на том, как они себя чувствуют). По мере того, как мы продолжали, я начала узнавать, какие стратегии с наибольшей веро- ятностью дадут положительные и полные результаты. Вдобавок я стала находить стандартные способы открытия и закрытия сессий, которые, казалось, способствовали положительному эффекту. Короче говоря, поработав примерно с 70 людьми в течение примерно шести месяцев, я разработала стандартную процедуру, которая после- довательно позволяла облегчить их состояние. Поскольку мое основное внимание было сосредоточено на уменьшении тревожности (так как это был мой собственный опыт с движениями глаз), а моей основной такти- кой лечения в то время была поведенческая терапия, я назвала процеду- ру "Десенсибилизация движением глаз" (EMD). ПЕРВОЕ КОНТРОЛИРУЕМОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Зимой 1987 г. я решила проверить, окажется ли метод EMD успешным в контролируемых условиях. В своей первоначальной работе я легко и эф- фективно использовала метод EMD для переработки старых воспомина- ний. Поэтому для своего первого официального исследования я решила выбрать однородную группу людей, у которых были трудности со старыми воспоминаниями. Первыми на ум пришли жертвы изнасилования, напа- дения и ветераны Вьетнама, которым был поставлен диагноз "посттрав- матическое стрессовое расстройство" в соответствии с действующим на тот момент третьим изданием Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-III; Американская психиатрическая ассоциация, США, 1980). Первоначально эта группа людей казалась идеальной популяцией из-за их старых воспоминаний, но была одна проблема: я не знала, окажутся ли эти процедуры эффек- тивными при разрешении травматических воспоминаний, поскольку я еще не применяла их при каких-либо патологических состояниях. Что, если мозг по-другому хранит травматические воспоминания? Что, если
48 Глава 1. Основы процедуры не смогут получить к ним доступ так же, как к тревожным, но не травматическим воспоминаниям? Чтобы проверить, будет ли метод EMD эффективным для людей, у которых были травматические воспоминания, я решила найти до- бровольца, который получил боевую психологическую травму. Даг был консультантом в местной программе по работе с ветеранами. Хотя в целом он был очень хорошо адаптирован и преуспевал, у него было одно повторяющееся воспоминание, которое продолжало силь- но его расстраивать. Во время службы во Вьетнаме в 1960-х Даг слу- жил пехотинцем. Однажды, когда он выгружал мертвых солдат из спасательного вертолета, к нему подошел приятель и сообщил очень печальную новость об одном из солдат, тело которого он только что выгрузил. Я попросила Дага удерживать в памяти этот момент, пока он следил глазами за моей рукой. Он сделал это и после двух или трех движений глаз сообщил, что сцена изменилась: слуховая часть воспо- минания исчезла. Вместо этого он видел только шевеление губ своего приятеля, но звука не было. После еще нескольких движений глаз Даг сказал мне, что в его воображении сцена изменилась и стала похожа на "цветные стеклышки под водой ", и теперь он чувствует себя спо- койно. "Я наконец могу сказать, что война окончена, и я могу сказать всем идти домой", — сказал он. Когда я позже попросила его подумать о Вьетнаме, вместо мертвых тел возникло воспоминание о том, как он впервые летел над этой страной, и она показалась ему "райским садом". Это был первый раз за 20 лет, когда Даг вспомнил позитивный образ Вьетнама. Наш совместный опыт оказался настолько успешным, что ко мне на лечение в Центр помощи ветеранам были направлены и другие ветераны. В течение следующих нескольких месяцев я рабо- тала с несколькими ветеранами, которые страдали от симптомов по- сттравматического стрессового расстройства более 10 лет. В течение нескольких сессий они также достигли облегчения. Главное, что эф- фекты сохранялись. Например, шесть месяцев спустя, когда я прово- дила контрольную встречу с Дагом, он сказал мне, что положительные эффекты сохранились. С момента его лечения тревожный образ боль- ше не появлялся. Более того, когда он сознательно попытался воспро- извести это воспоминание, оно выглядело как "цветные стеклышки", и он не испытывал при этом никакого беспокойства.
Глава 1. Основы 49 Мой успех с Дагом и другими ветеранами из центра, казалось, под- твердил, что с помощью этого метода можно получить доступ к памяти и разрешить травматические воспоминания десятилетней давности. Получив эту поддержку, я начала контролируемое исследование с 22 жертвами изнасршований, нападений или боев во Вьетнаме, которые страдали от травматических воспоминаний. Субъекты были случайным образом распределены в группу лечения или контрольную группу. В группе лечения я использовала метод EMD, а в контрольной группе давала испытуемым плацебо, попросив их подробно описать свои трав- матические воспоминания. Я прерывала испытуемых в обеих группах примерно одинаковое количество раз для оценки уровня тревожности и для получения обратной связи, используя одни и те же вопросы (на- пример, "Что вы сейчас чувствуете?"). Предназначение контрольной группы заключалась в том, чтобы учесть возможность положительных эффектов, возникающих просто в результате того, что испытуемые на- ходились в центре внимания исследователя и проводили такое же коли- чество времени, занимаясь воспоминаниями. В то время считалось, что состояние, в котором субъект сосредотачивается на воспоминаниях в те- чение длительного времени, можно рассматривать как разновидность погружения, но я считала его состоянием плацебо, поскольку положи- тельные эффекты лечения при прямой терапевтической экспозиции (DTE — direct therapeutic exposure) на протяжении одной сессии не ожи- дались [Keane and Kaloupek, 1982]. Я попросила отдельных испытуемых в обеих группах рассказать мне о тревожных образах их травматических воспоминаний, а также о любых негативных мыслях и убеждениях, которые у них были о ситуации или их участии в ней (например, "Я осквернена", "Я никчемный" или "Я не контролирую себя"). Я назвала это "негативными когнициями". Затем я попросила испытуемых воспроизвести воспоминания и негативные когниции, а затем оценить уровень своей тревожности с использовани- ем 11-балльной шкалы субъективных единиц беспокойства ШСБ (SUD — subjective units of disturbance), в которой ноль представляет "нейтраль- ную интенсивность", а 10 — "максимально возможное беспокойство" [Wolpe, 1991]. Я также попросила испытуемых выразить словами поло- жительные мысли или убеждения, которые они хотели бы иметь о себе (например, "Я достойный", "Я себя контролирую" или "Я сделал все, что
50 Глава 1. Основы мог"). Наконец, я попросила их оценить, насколько правильным, по их мнению, было это положительное убеждение, с помощью семибалльной семантической дифференциальной шкалы, называемой шкалой досто- верности когниций ДПК (VOC — validity of cognition), в которой единица означает "полностью ложная", а семь означает "полностью истинная". Я посоветовала испытуемым положиться на свою интуицию, а не на ин- теллектуальный анализ. Группа лечения показала два заметных изменения: уровни беспокой- ства снизились, показывая выраженный эффект десенсибилизации, и на- блюдалось заметное усиление восприятия испытуемыми того, насколько верны их положительные убеждения, что свидетельствует о сильной ког- нитивной реструктуризации. Контрольная группа изначально показы- вала повышенную тревогу, что соответствовало реакции на начальные фазы процедур погружения, обнаруженной другими исследователями [Boudewyns and Shipley, 1983]. Кроме того, по мере увеличения тревож- ности контрольных субъектов не было ничего необычного в том, что их чувство собственной эффективности снижалось. По этическим причи- нам к участникам контрольной группы после плацебо-лечения был при- менен метод EMD, и положительные эффекты лечения были получены при отсроченном лечении. Положительный эффект лечения, сохраняв- шийся при контрольном наблюдении через один и три месяца, показал, что были достигнуты существенная десенсибилизация, выраженная когнитивная реструктуризация восприятия травматического события и уменьшение основных симптомов. Например, значительно уменьши- лись жалобы на нарушения сна. Субъект, который в течение всей жизни видел один или два страшных сна в неделю, сообщил, что ему приснился кошмар ночью после лечения EMD, но в этом случае он не чувствовал страха и во сне "ритуально поклонился врагам-самураям". Затем они "объединили силы", и ему больше не снились жестокие или пугающие сны. Он заявил, что, насколько он помнит, это был первый период в его жизни, когда ему не снились кошмары, и он постоянно чувствовал себя "хорошо и уверенно, без перерывов". Его жена подтвердила, что он боль- ше не мечется в постели. Ветеран Вьетнама, у которого в течение 21 года были воспоминания, навязчивые мысли и кошмары о конкретном инциденте, также сообщил только об одном последующем кошмаре, ко- торый "не имел над ним силы". Более того, он признался: "Я понял, что
Глава 1. Основы 51 человеком во сне, перерезавшим мне горло, был я сам". Больше страш- ные сны ему не снились. Он признал, что время от времени у него воз- никали навязчивые мысли, но заявил: "У них больше нет власти надо мной". Он также заявил, что стал более спокойным в отношении всего, что связано с этими вопросами и воспоминаниями. Хотя это исследование было несовершенным из-за отсутствия стандар- тизированных показателей и слепых оценок, для этой популяции было опубликовано только одно другое контролируемое исследование с ана- логичными проблемами [Peniston, 1986]. Сообщалось об умеренных эф- фектах после 45 сессий систематической десенсибилизации с помощью биологической обратной связи. Таким образом, наряду с двумя другими исследованиями по длительной экспозиционной терапии, опубликован- ными в том же году, в которых было обнаружено снижение симптомов на 30%, пилотное EMDR-исследование стало одним из первых опубли- кованных контролируемых исследований, оценивающих симптоматику посттравматического стрессового расстройства [Shapiro, 1989a]. ДАЛЬНЕЙШИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ За 28 лет, прошедших с момента первоначального пилотного иссле- дования [Shapiro, 1989a], было опубликовано более 20 контролируемых рандомизированных исследований метода EMDR, подтверждающих его эффективность (см. [Bisson et al., 2013; Maxfield andHyer, 2002; Rodenburg, Benjamin, de Roos, Meijer and Stams, 2009; Watts et al, 2013]; см. также приложение Г). Начиная с 2000 г. [Shalev, Friedman, Foa and Keane, 2000] и до сих пор [Foa, Keane, Friedman and Cohen, 2009] Международное об- щество исследований травматического стресса (International Society for Traumatic Stress Studies) наряду со многими другими организациями, как американскими (например, Департаментом по делам ветеранов и Министерством обороны, 2017 г.), так и международными (например, Всемирной организацией здравоохранения, 2013 г.), рассматривает EMDR-терапию как эффективный метод лечения посттравматического стрессового расстройства. Обзор существующих контролируемых иссле- дований и предложения для будущих исследований подробно рассма- триваются в главе 12 после более полного объяснения методологии.
52 Глава 1. Основы Помимо контролируемых исследований, успешные клинические ре- зультаты, достигнутые с помощью метода EMDR, указывают на широкий диапазон его применимости (см. также приложение Г). После первона- чального исследования эффективности [Shapiro, 1989a] положительные терапевтические результаты, полученные с помощью EMDR-терапии, были зарегистрированы в широком диапазоне групп, что документиро- вано в многочисленных отчетах о случаях и исследованиях (см. также главу 12). К ним относятся следующие группы. 1. Разнообразные группы людей, страдающих от посттравматиче- ского стресса после военной травмы, например ветераны боевых действий "Буря в пустыне", войны во Вьетнаме, корейской войны и Второй мировой войны, а также жертвы террористов и беженцы. 2. Лица с фобиями, паническим расстройством и другими тревожны- ми расстройствами, у которых обнаружено быстрое уменьшение страха и симптоматики. 3. Жертвы преступлений, сотрудники полиции и службы быстрого реагирования, которых больше не беспокоят последствия насиль- ственных действий. 4. Люди, избавленные от чрезмерного горя из-за потери любимого человека или смертельных случаев при исполнении служебных обязанностей, например, инженеры больше не испытывают чув- ства вины из-за того, что спроектированные ими поезда неизбежно убивали пешеходов. 5. Дети, излечившиеся от симптомов, вызванных эмоциональной травмой в результате нападения или стихийного бедствия. 6. Жертвы сексуального насилия, у которых отсутствуют изнуряющие симптомы, что позволяет им вести нормальную жизнь и иметь ин- тимные отношения. 7. Жертвы несчастных случаев, хирургических операций и ожогов, которые когда-то были эмоционально или физически ослаблены и теперь могут возобновить продуктивную жизнь. 8. Жертвы сексуальной дисфункции, которые теперь могут поддержи- вать здоровые сексуальные отношения.
Глава 1. Основы 53 9. Клиенты на всех стадиях химических и других аддикций, которые теперь демонстрируют стабильное выздоровление и сниженную склонность к рецидивам. 10. Клиенты с острой эмоциональной травмой и различными личност- ными проблемами, вызванными посттравматическим стрессовым расстройством, получившие значительное облегчение. 11. Люди, избавившиеся от беспокойства по поводу своего успеха в бизнесе, театральном искусстве, школьных занятиях и спорте. 12. Люди, быстро избавившиеся от соматических расстройств или хро- нической боли. 13. Клиенты с диагностированными расстройствами личности или сложным посттравматическим стрессовым расстройством, у кото- рых наблюдалось усиление стабилизации и функциональности. 14. Клиенты с депрессией и множеством других диагнозов, которые получили значительную пользу от EMDR-терапии. ИЗМЕНЕНИЕ ПАРАДИГМЫ Как я отмечала в своих более ранних отчетах [Shapiro, 1989a, 1989b], многочисленные процедуры, которые, по-видимому, были ответствен- ны за положительный лечебный эффект, достигнутый мной в первона- чальном исследовании, не могли быть включены в статьи из-за ограни- чений по количеству страниц. Непрерывное совершенствование этих процедур и последующая оценка сотен историй болезни, полученная от обученных психотерапевтов, привели к ясному осознанию того, что оптимальные процедуры вызывают одновременную десенсибилизацию и когнитивную реструктуризацию воспоминаний, индуцируют спонтан- ные озарения и повышают самодостаточность. Все это оказалось побоч- ными продуктами адаптивной переработки тревожных воспоминаний. Осознание этого привело к тому, что я переименовала терапию и, она стала называться "Десенсибилизация и переработка эмоциональных травм движением глаз" (EMDR). Смена названия с EMD на EMDR в 1990 г. включала личную смену ори- ентации от первоначальной поведенческой формулировки простой де- сенсибилизации тревоги к более интегративной парадигме переработки
54 Глава 1. Основы информации. Эта парадигма включает применение в клинической прак- тике терминологии и некоторых концепций переработки информации и ассоциативных сетей, первоначально представленных Лангом [Lang, 1977] и Бауэром [Bower, 1981]. Хотя ряд других основополагающих тео- рий переработки информации также имеет большое значение [Barnard and Teasdale, 1991; Chemtob, Roitblat, Hamada, Carbon and Twentyman, 1988; Foa and Kozak, 1986; Horowitz, 1979, 1998; Litz and Keane, 1989; McClelland, 1995; Rachman, 1978,1980; Teasdale, 1999], основанная на ме- тоде EMDR модель переработки информации, как правило, совместима с ними и отличается по своим элементам и приложениям. Хотя все модели переработки информации по своей сути носят ги- потетический характер, можно надеяться, что они дают начало более глубокому пониманию принципов, управляющих восприятием и инте- грацией новой информации в существующие концептуальные и эмоци- ональные рамки. Их полезность заключается в их способности не толь- ко объяснять, но и предсказывать клинические исходы. Тем не менее, хотя индивидуальная модель часто диктует определенные клинические применения, их успех не означает, что остальные модели плохи. Каждая модель содержит набор принципов, которые могут привести к поло- жительному эффекту лечения при определенных условиях. Проблема заключается в поиске исключений из правил и формулировании прин- ципов для объяснения и выявления клинических явлений, лежащих за пределами прогнозируемых результатов. Формула поведенческой десенсибилизации, которую я изначально ис- пользовала в рамках EMD-терапии, безусловно, привела к положитель- ным эффектам, но я обнаружила, что она не может в достаточной степе- ни объяснить ряд клинических явлений и успех множества процедурных приложений. В этом нет ничего необычного. В целом, каждая модель предсказывает типы клинических применений, необходимых для опти- мального эффекта, и ряд существующих методов лечения подтвердили их полезность. Например, концепция осознанности [Teasdale, 1999] по- лучила эмпирическую поддержку в клинической практике когнитивной терапии, основанной на осознанности (например, [Piet and Hougaard, 2011; Kimbrough, Magyari, Langenberg, Chesney and Berman, 2010]. В то же время принципы, разделяемые Рахманом [Rachman, 1980], а также Фоа и Козак [Foa and Kozak, 1986], получили эмпирическую поддержку
Глава 1. Основы 55 благодаря применению длительной экспозиционной терапии, эффек- тивность которая была подтверждена в многочисленных исследованиях (см. [McLean, Asnaani, and Foa, 2015]). Однако, хотя в практике EMDR- терапии (см. главу 5) можно легко распознать принципы и практику осознанности [Teasdale, 1999], другие, не менее ценные теории, оказа- лись противопоказанными в случаях, когда EMDR-терапия оказалась успешной. Например, Рахман [Rachman, 1978] считает, что тишина, отвлечение и короткие презентации могут препятствовать переработке травмы, а яркие, долгие и повторяющиеся презентации, наоборот, способствуют этой переработке. Эти формы клинического применения также предло- жены в работах [Foa and Kozak, 1986] и [Foa and McNally, 1996]. Однако, как мы увидим, EMDR-терапия использует краткую экспозицию посто- янно меняющихся и часто рассеянных внутренних раздражителей в ти- шине наряду с внешним источником внимания, что можно рассматри- вать как отвлечение. Фактически, по мнению некоторых исследователей экспозиции, "в строго экспозиционной терапии использование многих из основных лечебных компонентов EMDR считается противоречащим теории" [Boudewyns and Hyer, 1996, p. 192]. Следовательно, никоим об- разом не умаляя важности экспозиционной терапии, отметим, что прин- ципы, регулирующие ее использование, по-видимому, не предсказыва- ют или не объясняют практику EMDR-терапии или наблюдаемые клини- ческие явления ([McCullough, 2002; Rogers and Silver, 2002]; см. главу 12 для дальнейшего обсуждения). Модель переработки информации, кото- рой руководствуются в практике EMDR, в значительной степени основы- валась на этих наблюдаемых клинических явлениях, включая быстрое улучшение симптомов, связанных с предыдущими резистентными рас- стройствами, такими как дисморфическое расстройство тела [Brown, McGoldrick and Buchanan, 1997], фантомные боли в конечностях [Shapiro and Forrest, 1997/2016] и ПТСР (см. главу 12). Успешное применение метода EMDR к случаям фантомных болей в ко- нечностях может оказаться полезным контекстом. Хотя сообщалось, что до 85% людей с ампутированными конечностями страдают фантомными болями в конечностях [Hsu and Cohen, 2013; Melzack, 1992], лишь немно- гие виды лечения дают устойчивые или долговременные результаты [Niraj and Niraj, 2014]. Однако модель адаптивной переработки информации
56 Глава 1. Основы предсказывала возможность положительных лечебных эффектов приме- нения EMDR-терапии, которые позже были достигнуты клинически неза- висимыми практикующими психотерапевтами (например, [de Roos et ah, 2010; Russell, 2008a; Schneider, Hofmann, Rost, and Shapiro, 2007; Wilensky, 2006]). По сути, фантомные боли в конечностях можно рассматривать как проявление сохраненной соматической памяти. Тот факт, что боль все еще ощущается в отсутствующей конечности, является прекрасным примером дисфункциональной памяти. Как только этиологическая па- мять и болевые ощущения оказываются мишенями переработки в EMDR- терапии, боль обычно проходит. Этот пример, в котором демонстрируется необходимость катализировать переработку информации в хранимой памяти, может служить образцом общей EMDR-переработки. Пока воспо- минания хранятся дисфункционально, негативные эмоции и физические ощущения сохраняются независимо от когнитивного понимания того, что конечности на самом деле нет или, при других патологиях, что реальных причин для страха и страданий тоже нет. Наблюдение за многими сессиями лечения с помощью EMDR-терапии выявило определенные закономерности переработки информации и ас- социации воспоминаний, которые привели к формулировке опреде- ленных принципов, которые, в свою очередь, руководили дальнейшим развитием и уточнением конкретной практики, протоколов и процедур EMDR-терапии. Принцип, который имеет решающее значение для прак- тики EMDR (но не указан в других теориях переработки информации) и который поддерживается последовательным применением процедур, заключается в том, что каждому из нас присуща система, физиологи- чески приспособленная для переработки информации с целью поддер- жания психического здоровья. С помощью этой системы снимаются негативные эмоции, происходит обучение, которое должным образом интегрировано и доступно для использования в будущем. Иначе говоря, если система функционирует должным образом, переработка приводит к адаптивному разрешению тревожных или пугающих воспоминаний. Система может стать нестабильной из-за травмы или стресса, возник- шего в период развития, но как только она соответствующим образом активирована и поддерживается в динамическом состоянии с помощью EMDR-терапии, она может быстро преобразовать информацию в со- стояние терапевтически подходящего разрешения. Десенсибилизация,
Глава 1. Основы 57 спонтанные озарения, когнитивная реструктуризация и ассоциация с положительными аффектами и ресурсами рассматриваются как побоч- ные продукты адаптивного воспроизводства, происходящего на нейро- физиологическом уровне. Упоминание нейрофизиологического уровня — это простое призна- ние того, что именно здесь в конечном итоге происходят все изменения. Предполагается, что это явление не является специфическим лишь для EMDR-терапии; скорее, любая форма успешной терапии в конечном ито- ге коррелирует с нейрофизиологическим сдвигом. Такой нейрофизиоло- гический сдвиг явно присутствует в моделях, описывающих длительную экспозиционную терапию [Foa and Kozak, 1986; Marks, Lovell, Noshirvani, Livanou, and Thrasher, 1998], и неявно присутствует в некоторых психо- динамических моделях [Horowitz, 1979]. Парадигма переработки инфор- мации также включает в себя мою изначальную поведенческую ориен- тацию, которая включала признание взаимодействия усвоенного мате- риала, условных реакций, физиологических сопутствующих факторов и способности терапевта систематически вмешиваться для получения наблюдаемых поведенческих результатов. В самом деле, многие бихеви- ористы могут интерпретировать EMDR-терапию исключительно с точки зрения обусловливания и/или экспозиции (см. главу 12, где обсуждается парадигма экспозиции). Многие принципы обусловливания и экспозиции действительно совместимы с EMDR-терапией. Тем не менее, исследования за последнее десятилетие пролили много света на основные механизмы EMDR-терапии, и, хотя еще предстоит раскрыть еще больше, психотера- певтам в настоящее время нужна самая полезная клиническая эвристика, которую мы можем предоставить. Парадигма переработки информации, которую я назвала "адаптивной моделью переработки информации", объ- ясняет лечебные эффекты EMDR-терапии и успешное прогнозирование соответствующего применения терапии для множества существующих проблем. Параметры этой модели кратко описаны в следующем разделе. Более подробное обсуждение предлагается в главе 2. АДАПТИВНАЯ ПЕРЕРАБОТКА ИНФОРМАЦИИ Модель адаптивной переработки информации, или АПИ, (AIP — adaptive information processing) была разработана для объяснения
58 Глава 1. Основы скорости, с которой достигаются клинические результаты с помощью EMDR-терапии, и согласованности многих паттернов реакции на нее. В результате наблюдений, полученных в ходе тысяч сессий EMDR-терапии, более ранняя парадигма десенсибилизации была заменена этой моде- лью, которая не только более эффективно объясняет результаты лечения, но и точно предсказывает более благоприятные клинические эффекты при использовании определенных вариаций. Следовательно, терапевти- ческое применение принципов, протоколов и процедур, согласующихся с моделью АПИ, приводит к более сильным лечебным эффектам, чем те, которые производит первоначально описанный метод EMD [Shapiro, 1989а, 1989b]; т.е. принципы, которыми руководствуются процедуры, часто устанавливают параметры клинического применения. Вкратце, модель АПИ рассматривает большинство патологий как след- ствие более раннего жизненного опыта, который запускает постоянный паттерн аффекта, поведения, когниций и соответствующих структур личности. (Я подробно исследую это в главе 2.) Патологическая структу- ра заложена в статической, недостаточно переработанной информации, сохраненной во время тревожного события. Во всем клиническом спек- тре, начиная от простого посттравматического стрессового расстрой- ства и фобий и заканчивая более сложными состояниями, такими как панические расстройства, некоторые формы депрессии, диссоциации и расстройства личности, патология рассматривается как результат вли- яния предшествующего опыта, который сохраняется в мозгу в форме, характерной для данного состояния. Продолжающееся влияние этих прошлых переживаний в значительной степени обусловлено текущими стимулами, вызывающими негативный аффект, и убеждениями, воплощенными в этих воспоминаниях. Хотя кли- ент может помнить реальное событие и поведение, которое затем могло быть признано приемлемым для неприятной ситуации, отсутствие адек- ватной ассимиляции означает, что клиент все еще реагирует эмоциональ- но и поведенчески так, как это происходило в момент самого инцидента. Например, ребенок может по понятным причинам чувствовать страх и от- сутствие контроля, когда ему угрожает взрослый, но идентичная реакция взрослого на подобную ситуацию, как правило, неуместна. Точно так же взрослый может чувствовать страх и отсутствие контроля во время ура- гана, но идентичная реакция на сильный ветер через несколько месяцев
Глава 1. Основы 59 является патологической. Дисфункциональный характер травматических воспоминаний, включая способ их хранения, позволяет негативному аф- фекту и убеждениям из прошлого проникать в сознание клиента в насто- ящем. Переработка таких воспоминаний с помощью EMDR-терапии спон- танно обращается к физиологическим сетям, содержащим адаптивную информацию (проиллюстрирована в главе 2), и позволяет существующим аффектам и когнициям более позитивно и адекватно распространяться на связанные воспоминания по всей нейрофизиологической сети, что спонтанно приводит к более приемлемому поведению клиента. Таким образом, считается, что клинические патологии поддаются из- менению, если психотерапевт надлежащим образом нацеливается на ин- формацию, которая дисфункционально хранится в головном мозге. Даже ярко выраженные расстройства личности рассматриваются как поддаю- щиеся изменениям в результате переработки воспоминаний, приводящих в движение дисфункциональные характеристики. Например, воспомина- ния-мишени могут заставлять человека с параноидным расстройством личности с подозрением относрггься к людям, а человека с уклоняющимся расстройством личности не чувствовать себя в безопасности. Кроме того, конечно, проблемы развития и переживания решаются посредством со- ответствующей переработки и усвоения положительной информации (см. главу 8). Принятие модели АПИ может помочь многим психотерапевтам, про- шедшим обучение по программе EMDR, достичь как существенного, так и полного лечебного эффекта. Некоторым психотерапевтам это может показаться естественной интеграцией уже существующих убеждений, от других это может потребовать личного сдвига в клинической концеп- ции. Предлагаемая парадигма включает ряд важных элементов. Я упо- минаю их здесь, но они более подробно описаны в главе 2. 1. Возможность прямого, неинтрузивного, физиологического взаимо- действия с сохраненными патологическими элементами. Наблю- дение за эффектами EMDR-лечения позволяет предположить, что патологии представлены дисфункциональной информацией, ко- торая сохраняется физиологически и может быть раскрыта и пре- образована напрямую, без использования лекарств. Например, вместо того, чтобы акцентировать внимание на реакции клиента
60 Глава 1. Основы на тревожное событие, как это делают в терапии на основе биоло- гической обратной связи, экспозиционной терапии или при обуче- нии релаксации, EMDR-терапия фокусируется на самом воспоми- нании. В результате, по-видимому, происходит спонтанное преоб- разование информации, содержащейся в воспоминании-мишени, что приводит к изменению реакции клиента. 2. Наблюдения за сдвигами, производимыми EMDR-терапией в са- мой памяти и способах ее хранения, согласуются с независимы- ми предположениями о различных проявлениях декларативной (нарративной) и недекларативной памяти [Lipke, 2000; Stickgold, 2002; van der Kolk, 2002, 2014]. Например, до EMDR-лечения ком- поненты травматического воспоминания-мишени — образ, когни- ции, аффект, физические ощущения — часто проявляются в спец- ифической для состояния тревожной форме, в которой они были приобретены. Некоторые исследователи предполагают, что такие травматические воспоминания хранятся в недекларативной памя- ти (например, [van der Kolk, 1994, 2014; Stickgold, 2002]). Однако после эффективного EMDR-лечения воспоминания сохраняются вместе с менее тревожным образом, позитивной когницией и со- ответствующим аффектом. Кроме того, отсутствуют сопутствую- щие беспокоящие физические ощущения. Возможно, переработка информации позволяет надлежащим образом хранить ее в семан- тической памяти, что также означает свободу от патологических реакций. 3. Система переработки информации, которая является естествен- ной и адаптивной. По-видимому, существует врожденная систе- ма переработки информации, и патологии возникают из-за того, что этот механизм заблокирован. Таким образом, при обращении к травматическому воспоминанию и активации системы с по- мощью EMDR-терапии информация воспринимается с адаптив- ным разрешением. Наблюдения, собранные в ходе тысяч сессий EMDR-терапии подтверждают эту гипотезу. Судя по всему, система настроена на переработку информации и восстановление психиче- ского здоровья во многом так же, как остальное тело физиологиче- ски настроено на заживление при травмах. Это убеждение лежит
Глава 1. Основы 61 в основе модели EMDR-терапии, ориентированной в первую оче- редь на клиента, которая предполагает, что во время EMDR-nepe- работки изменяющиеся когниции и аффекты клиента станут более приемлемыми и адаптивными и перейдут на оптимальные уровни с минимальным вмешательством психотерапевта. 4. Предположение о том, что эмоциональная травма каким-то обра- зом вызывает дисбаланс, препятствующий адекватной переработке, было высказано в работах [Janet, 1889/1973] и [Pavlov, 1927] и было подтверждено в исследованиях воздействия нейротрансмиттеров [Frick et al., 2016; Sullivan et al, 2013; van derKolk, 1994, 2014; Watson, Hoffman and Wilson, 1988; Zager and Black, 1985]. Кроме того, гипоте- за о том, что травматическая информация сама по себе переместит- ся на положительное плато после активации системы, появилась в результате согласованных наблюдений за сессиями EMDR-тера- пии. Например, нет сообщений о жертвах изнасилования, которые примирились с этим событием и впоследствии перешли в результате EMDR-терапии на уровень ненависти к себе. Наоборот, жертвы из- насилования, поступающие на лечение в состоянии стыда и вины, после завершения лечения эволюционировали в положительные со- стояния, такие как принятие себя и умиротворение. Хотя клиенты, прошедшие EMDR-терапию, могут преодолеть чувство диссоциации и отрицания и временно почувствовать себя более обеспокоенными, это всего лишь переходный этап к здоровому разрешению. 5. С одной стороны, это движение к положительному состоянию, когда система переработки информации поддерживается в ди- намической форме с помощью EMDR-терапии, безусловно, со- гласуется с предположениями, выдвинутыми в работах [Rogers, 1951] и [Maslow, 1970]. С другой стороны, это также согласуется с предположениями медицинской модели, в которой лекарства и вмешательства используются для разблокировки или ускорения естественных целебных свойств организма. При лечении эмоцио- нальных травм с помощью EMDR предполагается аналогичное ис- целение, если механизм переработки информации разблокирован. 6. Изменение структур личности по мере перемещения встроенной информации. По мере преобразования тревожной информации
62 Глава 1. Основы происходит сопутствующий сдвиг в когнитивной структуре, поведе- нии, аффектах, ощущениях и так далее. Клинический опыт показал, что после повторной переработки определенных воспоминаний чув- ство собственного достоинства и самодостаточности у клиента авто- матически меняется. Это спонтанно приводит к новому, более гармо- ничному поведению. Модель АПИ утверждает, что лежащие в основе дисфункциональные воспоминания в первую очередь ответственны за патологические характеристики личности и что они могут быть структурно изменены. Теория точно предсказывает в полном соот- ветствии с выводами психотерапевтов, практикующими EMDR-те- рапию (например, [Brown and Shapiro, 2006; Fensterheim, 1996; Mosquera, Leeds and Gonzalez 2014]), что даже тяжелые расстройства личности (за очевидным исключением состояний, обусловленных химическим или органическим действием) могут быть подвержены сравнительно быстрым изменениям за счет фокусировки и повтор- ной переработки ключевых воспоминаний и акцентирования вни- мания на исправлении дефектов развития. 7. Освобождение от ранее принятых временных ограничений. EMDR- терапия позволяет достичь глубоких терапевтических изменений за гораздо меньшее время, чем традиционно считалось необходимым, независимо от количества лет, прошедших с момента травматиче- ского события. В EMDR-терапии клинический акцент делается на об- легчении терапевтических эффектов через адаптивное соединение ассоциативных нейрофизиологических сетей в системе переработки информации. Непосредственная близость этих физиологических сетей логически диктует, что результаты лечения не обязательно должны быть жестко привязаны ко времени. Например, некоторые контролируемые исследования показали, что 84-100% посттравма- тического стрессового расстройства излечиваются в течение 4,5 ча- сов лечения (см. главу 12). Поскольку в конечном итоге все клинические методы можно назвать переработкой информации, хранящейся в мозгу, парадигма переработ- ки информации обеспечивает интегративный подход, который может включать и интерпретировать ключевые аспекты различной тактики лечения, например психодинамической, поведенческой, когнитивной,
Глава 1. Основы 63 гештальт-ориентированной и телесно-ориентированной терапии (вклю- чая психофармакологию). ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ СОВМЕСТИМОСТЬ Использование EMDR-терапии может быть полностью совместимо с большинством известных психологических подходов [Norcross and Shapiro, 2002; Shapiro, 2002b]. Важность воспоминаний раннего детства четко укладывается в психодинамическую модель [Freud, 1900/1953; Jung, 1916; Wachtel, 2002], а важность сосредоточения внимания на теку- щих дисфункциональных реакциях и поведении полностью согласуется с парадигмами обусловливания и генерализации в классическом бихе- виоризме [Salter, 1961; Wolpe, 1991]. Помимо ориентации на клиента [Rogers, 1951] с сильной эмоциональной и эмпирической базой [Bohart and Greenberg, 2002; Greenberg, 2010; Greenberg and Safran, 1987], EMDR- терапия направлена на концепцию позитивной и негативной самооцен- ки, которая прочно укоренилась в области когнитивной психотерапии [Веек, 1967; Ellis, 1962; Meichenbaum, 1977; Young, 1990; Young, Zangwill and Behary, 2002], и делает акцент на физических реакциях, связанных с наличием дисфункции [van der Kolk, 2002, 2014], которые являются важным элементом полноценного терапевтического применения этого метода. ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Метод EMDR начинался как психотерапия, специально предназначен- ная для лечения людей с посттравматическим стрессовым расстройством. По этой причине фундаментальный подход и ряд компонентов лечения были основаны на отчетах об исследованиях именно в этой популяции. Например, исследования, проведенные с участием ветеранов боевых действий во Вьетнаме, привлекали внимание к самому травмирующему событию, указывая, что психологические реакции на стресс, по-види- мому, сохраняются в прямой зависимости от силы стрессового фактора [Figley, 1978; Kadushin, Boulanger, and Martin, 1981; Laufer, Yager, Frey- Wouters and Donnellan, 1981; McDermott, 1981; Strayer and Ellenhorn, 1975; Wilson, 1978]. Как мы увидим, наблюдение за сессиями EMDR-лечения
64 Глава 1. Основы показывает, что преморбидные события могут иметь огромное влияние на предрасположенность к посттравматическому стрессу. Это наблю- дение было подтверждено независимыми исследованиями [Afifi, Mota, Dasiewicz, MacMillan and Sareen, 2012; Bernat, Ronfeldt, Calhoun and Arias, 1998; Blanchard and Hickling, 1997; Breslau, Chilcoat, Kessler and Davis, 1999; Bromet, Sonnega and Kessler, 1998; Felitti et al., 1998; Heim, Plotsky and Nemeroff, 2004; King, King, Foy and Gudanowski, 1996; Teicher et al., 2010; Varese etal., 2012]. В терапевтическом сообществе, работающем с людьми, переживши- ми травму, существует консенсус, что улучшение посттравматического стрессового расстройства достигается, когда жертва начинает справ- ляться с травматическим инцидентом. При разработке EMDR-терапии использовался широкий спектр методов лечения, но, к сожалению, в литературе было сравнительно мало контролируемых исследований, подтверждающих эффективность многих из них (см. [Foa, Keane and Friedman, 2000]). На данный момент EMDR-терапия и когнитивно-по- веденческая терапия (СВТ — cognitive-behavioral therapy), ориентиро- ванная на травмы, широко признаны как единственные эффективные эмпирически подтвержденные терапевтические подходы к лечению по- сттравматического стрессового расстройства [Bisson et al., 2013; Watts et al., 2013]; Всемирная организация здравоохранения [WHO, 2013 г.]. Тем не менее, полезно рассмотреть, как теория и практика EMDR-терапии сравниваются не только с СВТ-терапией, но и с другими основными на- правлениями, преобладающими в клинической практике. Психодинамические подходы Хотя исследования не подтвердили эффективность психодинамиче- ской терапии при лечении посттравматического стрессового расстрой- ства, она продолжает широко использоваться в общей клинической практике. EMDR-лечение хорошо совместимо с психодинамической мо- делью переработки информации [Horowitz, 1979], которая предполагает, что естественная "тенденция к завершению" продолжает переработку травмирующей информации в активной памяти до тех пор, пока она не будет согласована с внутренними моделями мира. Если травму нельзя включить в существующие схемы, информация останется в активной
Глава 1. Основы 65 памяти и прорвется в навязчивые мысли. Этот процесс чередуется с оце- пенением и избеганием до тех пор, пока не будет достигнут некоторый эффект интеграции. Психодинамический подход пытается реинтегрировать травмиру- ющий опыт с использованием различных методик, ориентированных на определенные стадии расстройства (или терапевтического процесса), а также на развитие личности клиента (подробные обзоры см. в [Kudler, Krupnick, Blank, Herman and Horowitz, 2008; Summers and Barber, 2009]). Терапевтические вмешательства включают техники "сокрытия" (напри- мер, управление стрессом) для стадий, связанных с навязчивыми воспо- минаниями, и техники "раскрытия" (например, психодрама) на стадиях отрицания [Horowitz, 1973, 1974]. Теория "тенденции к завершению" явно совместима с парадигмой переработки заблокированной инфор- мации в EMDR-терапии, а использование различных стратегий для эф- фективного облегчения согласуется с многогранным подходом EMDR- терапии, который включает в себя методы самоконтроля, инкорпорацию стадий воображаемой реконструкции и адаптацию альтернативного поведения. Более того, как отмечается в работе [Wachtel, 2002], EMDR- терапия, в которой используются свободные ассоциативные процессы, подобные психодинамической терапии, по-видимому, улучшает перера- ботку воспоминаний как посредством озарения, так и интеграции. В ра- боте [Solomon and Neborsky, 2002] также сообщалось, что EMDR-терапия полностью совместима с новыми упрощенными психодинамическими моделями. Когнитивно-поведенческие подходы Поведенческий подход к посттравматическому стрессу был разъяснен в работе [Keane, Zimering and Caddell, 1985] на примере лечения ветера- нов боевых действий и следует двухфакторной теории обучения [Mowrer, 1960], которая включает как классическую, так и оперантную обуслов- ленность. Утверждалось, что у животных, подвергшихся лабораторной обработке, также существует аналогичная взаимосвязь между развити- ем поведения страха и избегания, обнаруживаемого при посттравмати- ческом стрессовом расстройстве
66 Глава 1. Основы Первый фактор в теории Моурера включает обучение по ассоциа- ции, или классическое обусловливание, как в ранних экспериментах Павлова, в которых звонок, называемый условным стимулом (CS — conditioned stimulus), сочетался с ударом тока или безусловным сти- мулом (UCS — unconditioned stimulus). Это соединение приводит к возникновению аверсивного эмоционального состояния (например, страха) при звуке колокольчика [Pavlov, 1927]. Второй фактор — это ин- струментальное обучение или поведение избегания, которое влечет за собой последовательное избегание организмом как условного стимула (звонка), так и безусловного (удара тока). В этой парадигме страх, вы- званный стрельбой в военное время или изнасилованием, связан с дру- гими сигналами. Жертва по возможности избегает всех таких сигна- лов, как громкий шум или темные улицы. Диагностические критерии посттравматического стрессового расстройства включают навязчивые мысли о травмирующих событиях, воспоминания и кошмары, которые содержат конкретные детали эмоциональной травмы. Таким образом, поведенческие методы были адаптированы для увеличения экспозиции условного стимула, чтобы вызвать исчезновение сопутствующего по- ведения тревоги/страха и физиологического возбуждения. Поскольку наличие травматического инцидента является основой психологиче- ской и поведенческой дезадаптации, в поведенческих подходах исполь- зовались методы DTE [Boudewyns and Shipley, 1983], также известные как "погружение" [Malleson, 1959] и "имплозия" {[Stampfl and Lewis, 1967], цитируется в [London, 1964]) для облегчения посттравматиче- ского стрессового расстройства. При лечении посттравматического стрессового расстройства с по- мощью метода DTE травматические воспоминания часто восстанавли- ваются за несколько сессий до тех пор, пока тревога не уменьшится. Намерение состоит в том, чтобы поддерживать максимальное количе- ство беспокойства у клиента в течение длительных периодов времени. Лечение основано на предположении, что принудительная экспозиция, запрещающая обычную реакцию избегания на вызывающий тревогу стимул (который не подкрепляется безусловным аверсивным стиму- лом), приведет к исчезновению тревоги [Levis, 1980; Stampfl and Levis, 1967]. В настоящее время наиболее распространенным методом лече- ния посттравматического стрессового расстройства с использованием
Глава 1. Основы 67 экспозиции является длительная экспозиционная терапия (РЕ; см. [Foa, Hembree and Rothbaum, 2007]), которая основана на теории эмоциональ- ной переработки [Foa and Kozak, 1986] и утверждает, что негативные убеждения, связанные с отсутствием безопасности, приводят к избега- ющему поведению, которое не позволяет опровергнуть эти убеждения. Таким образом, лечение состоит из воображаемой экспозиции события посредством повторяющихся в ходе сессии описаний травмы клиентом, которые записываются. Межсессионные домашние задания включают прослушивание записей и ежедневную реальную экспозицию, в ходе которой клиента инструктируют сознательно пойти в провоцирующую тревогу среду (например, темный переулок, похожий на тот, где женщи- на была изнасилована). EMDR-терапия предлагает альтернативное лечение травматических воспоминаний, которое не требует длительной экспозиции сильных тре- вожных стимулов или домашних заданий, но быстро снижает чувстви- тельность к травмирующему событию. Прямые сравнения сообщили о более быстром снижении тревожности при EMDR-лечении (например, [Rogers et al., 1999]). Девять из 11 рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих экспозиционные формы СВТ-терапии, по- казали, что EMDR-терапия эквивалентна или превосходит некоторые по- казатели, при этом в пяти исследованиях сообщалось о положительных эффектах за меньшее количество сессий (см. главу 12 для дальнейшего обсуждения). Иногда EMDR-терапию рассматривают как метод экспозиции по- тому, что клиента изначально просят поддерживать в сознании воспо- минание о травмирующем событии для прямого лечебного эффекта. Однако в отличие от стандартной экспозиционной терапии внимание к инциденту не сохраняется и длительность экспозиции, необходимая в EMDR-терапии, оказывается намного меньше (например, 4,5 часа ле- чения; [Ironson, Freund, Strauss and Williams, 2002; Marcus, Marquis and Sakai, 1997, 2004; Rothbaum, 1997; Wilson, Becker and Tinker, 1995,1997]) по сравнению с длительной экспозиционной терапией, требуемой в ме- тодах прямой терапевтической экспозиции для развития процесса зату- хания и для того, чтобы клиент начал проявлять признаки уменьшения беспокойства (см. [Rogers and Silver, 2002; Rogers et al., 1999]). Кроме того, исследования показали различные механизмы действия, лежащие
68 Глава 1. Основы в основе этих видов терапии: длительные экспозиции, используемые в когнитивно-поведенческой терапии, ориентированной на травму (TF- СВТ — trauma focused CBT), приводят к затуханию тревоги, в то время как кратковременные экспозиции, такие как EMDR-терапия, приводят к реконсолидации памяти [Suzuki et al., 2004]. Как указывается в работе [Craske, Herman and Vansteenwegen, 2006]: "... последние работы по зату- ханию и реконсолидации ... предполагают, что затухание не устраняет и не заменяет предыдущие ассоциации, а скорее приводит к новому об- учению, которое конкурирует со старой информацией" (р. 6). Различия между реконсолидацией и затуханием имеют важные последствия с точки зрения возможности рецидива и клинического применения (см. [Shapiro, 2014a]) и обсуждаются в главе 12. В то время как длительная экспозиционная терапия использует рас- ширенную воображаемую и реальную экспозиции, чтобы опровергнуть негативные убеждения, лежащие в основе посттравматического стрес- сового расстройства, другие виды когнитивно-поведенческой терапии подчеркивают использование различных методик для прямой пере- стройки убеждений. Самым распространенным из этих методов когни- тивной терапии в Соединенных Штатах является терапия когнитивной переработки информации [Resick and Schnicke, 1992], которая перво- начально включала в себя письменное описание событий, основанное на экспозиции. Однако впоследствии появились сообщения о превос- ходных результатах, полученных в результате отказа от этого элемента [Resick et al., 2008]. Терапия включает в себя обсуждение травмы и таких методов, как сократовский диалог для прямого обращения к негатив- ным убеждениям. Другие методы когнитивно-поведенческой терапии посттравматического стрессового расстройства, такие как когнитив- ная терапия посттравматического стрессового расстройства [Ehlers and Clark, 2000], нарративная экспозиционная терапия [Schauer, Neuner and Elbert, 2011] и краткая эклектическая психотерапия (ВЕР — brief eclectic psychotherapy) для посттравматического стрессового расстрой- ства [Gersons, Meewisse and Nijdam, 2015] используют комбинацию ког- нитивной и экспозиционной терапии. Хотя форма экспозиции может различаться по типу и продолжительности, во всех случаях событие об- суждается подробно, а конкретные взаимодействия клиента и терапевта сосредоточены на изменении интерпретации события.
Глава 1. Основы 69 Как указывалось ранее, в практических рекомендациях ВОЗ [WHO, 2013], EMDR-терапия и когнитивно-поведенческая терапия, ориенти- рованная на травму, являются единственными двумя психотерапевти- ческими методами, рекомендованными для лечения посттравматиче- ского стрессового расстройства на протяжении всей жизни. Однако, хотя сходства существуют, в практических рекомендациях ВОЗ были описаны явные различия: "В отличие от когнитивно-поведенческой те- рапии с фокусом на эмоциональную травму, EMDR-терапия не включа- ет: а) подробное описание события; б) прямое оспаривание убеждений; в) расширенную экспозицию; г) домашнее задание" (р. 1). Эти различия в процедурах и их значение для клинического лечения подробно рассма- триваются в следующих главах. Интегративный подход Первоначально EMDR-терапия была разработана как психотерапия, которая специально помогала клиентам интегрировать новые, желатель- ные самооценки, позволяя при этом быстро снижать чувствительность к травматическим сигналам. Кроме того, в качестве важного аспекта EMDR-лечения людей, пострадавших от эмоциональной травмы, в ме- тод была включена когнитивная переоценка, которая подразумевает переопределение события, поиск в нем смысла и смягчение неумест- ного самообвинения [Janoff-Bulman, 1985]. Кроме того, EMDR-терапия структурирована таким образом, чтобы облегчить быструю интегра- цию новой информации и выработку навыков преодоления трудностей и поведения, предлагаемых психотерапевтом. Так же, как когнитив- но-поведенческий подход стал включать в себя множество разнообраз- ных техник, ряд из них является неотъемлемой частью интегративных EMDR-процедур [Lazarus and Lazarus, 2002; Smyth and Poole, 2002; Young et al., 2002]. Аналогичным образом, EMDR-терапия также включает в себя аспекты эмпирического [Bohart and Greenberg, 2002], психодина- мического [Solomon and Neborsky, 2002; Wachtel, 2002], феминистского [Brown, 2002], соматического [van der Kolk, 2014] и ряда других аспек- тов и основных психологических подходов [Norcross and Shapiro, 2002; Shapiro, 2002a; Zabukovec, Lazrove and Shapiro, 2000]. Тем не менее, буду- чи отдельной формой психотерапии, EMDR-терапия имеет уникальные
70 Глава 1. Основы стандартизированные процедуры и протоколы, включая особое исполь- зование двусторонних стимулов двойного внимания, таких как движе- ния глаз, постукивания или звуки. Кроме того, EMDR-терапия основана на модели АПИ, что отличает ее от других форм психотерапии. Как от- мечалось ранее, когнитивно-поведенческая парадигма рассматривает дисфункциональные когниции и формы поведения как источники пато- логии и использует процедуры, чтобы напрямую переработать их и из- менить. Процедуры EMDR-терапии руководствуются принципом АПИ, согласно которому дисфункциональные когниции и поведение являются всего лишь симптомами физиологически сохраненной памяти, которая устраняется непосредственно посредством процедур переработки, вклю- чающих использование двусторонних стимулов. Ведущие нейробиологические исследователи выдвинули теории, объясняющие эффекты двусторонних стимулов двойного внимания [Andrade, Kavanaugh, and Baddeley, 1997; Stickgold, 2002; van der Kolk, 2002]. Эмпирические исследования показали прямое влияние на ра- бочую память (например, [Smeets, Dijs, Pervan, Engelhard and van den Hout, 2012]) и связность мозга (например, [Nieuwenhuis et al., 2013]). Исследования также изучали последствия предлагаемой ориентировоч- ной реакции и потенциальную связь со сном, который сопровождает- ся быстрым движением глаз (например, [Kuiken, Chudleigh, and Racher, 2010]). Параллельно с использованием других процедурных элементов, двусторонний стимул двойного внимания, по-видимому, нейтрализует нарушение, облегчает ассоциативную переработку и улучшает восста- новление памяти. Обзор исследования приводится в главе 12 вместе с предложениями по дальнейшим исследованиям. РЕЗЮМЕ И ВЫВОДЫ EMDR-терапия, первоначально называвшаяся EMD, возникла в ре- зультате моего наблюдения очевидного десенсибилизирующего дей- ствия спонтанных повторяющихся движений глаз на неприятные мысли. Оказалось, что использование направленных движений глаз у 70 добро- вольцев с непатологическими жалобами эффективно уменьшило уровень тревожности. Во время этих испытаний процедура была разработана таким образом, чтобы максимизировать ее эффекты для использования
Глава 1. Основы 71 в клинической популяции. Контролируемое исследование 22 субъектов, страдающих симптоматикой посттравматического стрессового рас- стройства, опубликованное в Journal of Traumatic Stress [Shapiro, 1989a], показало, что процедура была очень полезной для десенсибилизации, когнитивной реструктуризации и устранения явных нарушений, связан- ных с травматическим событием. Смена названия с EMD на EMDR произошла, когда стало очевидно, что процедура влечет за собой механизм переработки информации, а не простой лечебный эффект десенсибилизации. Интегративная модель АПИ подчеркивает методологию, которая стимулирует предполагаемый режим самовосстановления внутренней системы переработки инфор- мации. Прошлые воспоминания считаются основной причиной боль- шинства психологических расстройств, а эффекты EMDR-терапии рас- сматриваются как быстро меняющие воздействие этих воспоминаний с целью изменения текущей клинической картины. Для нацеливания на этиологическое событие, текущие триггеры и шаблоны для соответ- ствующих будущих действий используется трехсторонний подход. В качестве интегративной психотерапии различные компоненты EMDR-терапии совместимы с психодинамическим, когнитивным, эм- пирическим, поведенческим и соматическим подходами. Тем не менее, EMDR-терапия широко признана как в отечественных, так и в междуна- родных практических руководствах как эффективная форма лечения, отличающаяся от других основных методов. Следует отметить, что и с клинической, и с научной точек зрения EMDR-терапия представляет со- бой комплексный подход с множеством процедур и протоколов, которые считаются необходимыми для достижения полноценного результата. В главе 2 представлено более подробное описание модели для клиниче- ского использования.
ГЛАВА 2 Адаптивная переработка информации: модель как рабочая гипотеза Законы математики, имеющие отношение к реальному миру, недостоверны, а достоверные математические законы не имеют отношения к реальному миру. Альберт Эйнштейн Как указано в главе 1, EMDR-терапия основана на моих эмпирических наблюдениях за тем, как движения глаз влияют на эмоционально-когни- тивную переработку. Я разработала основные процедуры путем проб и оши- бок, наблюдая за клиническими результатами. Быстро проявляющиеся на- блюдаемые эффекты позволили мне очертить различные паттерны клини- ческой реакции и, естественно, побудили меня сформулировать различные теории в попытке их объяснить. Уточнение этих теоретических принципов позволило мне спрогнозировать и протестировать новые применения про- цедур, которые, в свою очередь, повлияли на дальнейшее развитие терапии. Хотя мы не можем быть уверены в том, что полученные теории отражают то, что происходит физиологически, они согласуются как с наблюдениями, так и с текущими исследованиями и помогают принимать клинические решения путем логического применения принципов EMDR. Кроме того, во многих случаях данную модель можно рассматривать как изменение пара- дигмы в понимании природы психотерапевтических изменений. В этой главе я описываю концепцию ускоренной переработки инфор- мации, которая помогает объяснить, как работает EMDR-терапия. Во- первых, я обсуждаю, как EMDR-терапия вписывается в модель адаптив- ной переработки информации (вместо модели ускоренной переработки информации [Shapiro, 1995a]). Затем я показываю, как с ее помощью можно получить доступ к материалам, дисфункционально хранящимся
74 Глава 2. Адаптивная переработка информации:модель как рабочая гипотеза в мозгу, и оказать на них воздействие. Стенограмма реальной сессии с клиентом подчеркивает некоторые важные аспекты этой экспозиции. Я также рассматриваю природу психопатологии, различные клиниче- ские применения и комплексную природу подхода к EMDR-лечению. Следует подчеркнуть, что подробно описанная в этой главе модель, ле- жащая в основе EMDR-терапии, изначально предлагалась лишь в качестве рабочей гипотезы и подлежит уточнению на основе дальнейших лабора- торных и клинических наблюдений. Тем не менее, она успешно предска- зала большой диапазон эффектов лечения и широко применяется в клини- ческой практике во всем мире на протяжении последних 25 лет. Обратите внимание на то, что хотя модель применяется в клинической практике, в ней используется терминология переработки нейрофизиологической ин- формации, введенная Бауэром [Bower, 1981] и Лангом [Lang, 1979]. Кроме того, я ввожу психофизиологические концепции, используя термин "ней- ронные сети". В то время как термин "сети памяти" в этом тексте относит- ся к паттернам связанных воспоминаний, термин "нейронная сеть" также относится к нейробиологической конфигурации индивидуальной памяти. Такое использование термина включает в себя традиционное толкование, которое используют нейробиологи, и расширяет его до уровня когнитив- но-эмоциональной переработки. Особенно важно подчеркнуть, что эффек- тивность EMDR-терапии не зависит от валидности предлагаемой модели. Это важное обстоятельство, потому что физиология мозга еще недоста- точно изучена, чтобы подтвердить обоснованность этой или любой другой модели психотерапии на этом уровне. Однако модель, по-видимому, не про- тиворечит тому, что считается истинным, соответствует современным зна- ниям в области когнитивной нейробиологии, согласуется с наблюдаемыми лечебными эффектами EMDR-терапии и служит клиническим планом дей- ствий для лечения широкого спектра патологий. К настоящему времени модель оказалась объяснительной и очень предсказуемой в отношении психотерапевтического ответа в новых областях применения. ПЕРЕРАБОТКА ИНФОРМАЦИИ В то время как EMDR-терапия представляет собой специфический интегративный психотерапевтический подход, адаптивная переработ- ка информации [Shapiro, 1993, 1995а, 2007] представляет собой общую
Глава 2. Адаптивная переработка информации:модель как рабочая гипотеза 75 модель, которая обеспечивает теоретические основы и принципы лече- ния, а также объяснение основ патологии и развития личности. Модель адаптивной переработки информации согласуется с ранними описаниями Фрейдом [Freud, 1919/1955] и Павловым [Pavlov, 1927] про- цесса, который сейчас называется "переработкой информации". В част- ности, в отдельной физиологической системе, по-видимому, существует неврологический баланс, позволяющий перерабатывать информацию до "адаптивного разрешения". При этом в системе устанавливаются связи с соответствующими ассоциациями, а опыт интегрируется в пози- тивные эмоциональные и когнитивные схемы. По сути, система изучает и запоминает лишь то, что полезно и доступно для будущего использова- ния. Например, допустим, что с нами происходит что-то плохое, напри- мер, неприятности на работе, и это нас беспокоит. Мы думаем об этом, видим во сне и говорим об этом. Через некоторое время нас это боль- ше не беспокоит, и мы можем соответствующим образом использовать полученный опыт в качестве информации для руководства нашими бу- дущими действиями. Таким образом, мы узнаем что-то о себе и других людях, лучше понимаем прошлые ситуации и приобретаем возможность лучше справляться с подобными ситуациями в будущем. Психологическая травма связана с многочисленными изменениями нервной системы, вызванными выбросом кортизола, всплесками адрена- лина, колебаниями уровня нейромедиаторов и т.д., результатом которых является потеря нейронного гомеостаза [Griffin, Charron, and Al-Daccak, 2014; Rodrigues, LeDoux и Sapolsky, 2009; Weiss, 2007]. Из-за этого дисба- ланса система переработки информации не может работать оптималь- но, а информация, полученная во время события, включая образы, зву- ки, аффекты и физические ощущения, сохраняется в искаженном виде. Сохраненный в дистрессовой форме, характерной для данного возбужден- ного состояния, этот исходный материал может активизироваться мно- жеством внутренних и внешних раздражителей и проявляться в форме кошмаров, внезапных вспышек воспоминаний и навязчивых мыслей, так называемых "позитивных" симптомов посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Гипотеза состоит в том, что процедурные элементы EMDR-терапии, включая двусторонние стимулы двойного внимания, вызывают физи- ологическое состояние, которое облегчает переработку информации.
76 Глава 2. Адаптивная переработка информации:модель как рабочая гипотеза Были предложены различные механизмы, с помощью которых происхо- дит эта активация и облегчение переработки, включая следующие. 1. Дезадаптация, вызываемая реакцией расслабления [Shapiro, 1989a, 1989b; Wilson, Silver, Covi and Foster, 1996]. 2. Сдвиг состояния мозга, усиливающий активацию и усиление сла- бых ассоциаций [Stickgold, 2002]. 3. Другие факторы, влияющие на двойную фокусировку внимания клиента, поскольку он одновременно обращает внимание на теку- щие стимулы и прошлую эмоциональную травму. За последнее десятилетие были изучены различные механизмы дей- ствий. В настоящее время предполагается, что двусторонняя стимуляция во время сессий EMDR-терапии: 1) задействует рабочую память; 2) стиму- лирует ориентировочный рефлекс и связанный с ним парасимпатический ответ; 3) вызывает те же или похожие процессы, которые характеризуют движение глаз во время быстрого сна. Рандомизированные контролируе- мые исследования и физиологические исследования этих механизмов об- суждаются в главе 12. Однако следует подчеркнуть, что эти предполагаемые механизмы действия не исключают друг друга. Во время сессии переработ- ки могут быть задействованы несколько механизмов для получения уско- ренных лечебных эффектов, наблюдаемых в исследованиях и клинической практике EMDR-терапии. Например, было продемонстрировано, что двой- ное внимание влияет на объем рабочей памяти, приводя к снижению яр- кости образов и эмоциональности воспоминаний (например, [Engelhardt, van den Hout, Janssen and van der Beek, 2010]). Кроме того, было показано, что двусторонняя стимуляция облегчает поиск информации в памяти [Christman, Garvey, Propper and Phaneuf, 2003] и распознавание истинной информации [Parker, Buckley and Dagnall, 2009]. Все эти факторы имеют от- ношение к эффектам и результатам EMDR-лечения, указывая на различные нейрофизиологические механизмы, вовлекающие систему переработки информации. Следовательно, применяя EMDR-терапию, в рамках которой мы просим клиента вспомнить о травме, можно установить связь между со- знанием и местом, где хранится информация в мозгу. В контексте других процедурных элементов двусторонняя двойная стимуляция, по-видимому, активирует систему переработки информации и позволяет перерабатывать
Глава 2. Адаптивная переработка информации:модель как рабочая гипотеза 77 информацию (дополнительное обсуждение и описание исследований ме- ханизмов действия см. в главе 12). С каждой новой серией стимуляции мы с ускорением перемещаем тревожную информацию дальше по соответ- ствующим нейрофизиологическим путям, пока она не будет адаптирована. Например, разрешение может произойти, когда ранее изолированная тре- вожная информация вступает в контакт с текущей адаптивной информа- цией (например, "Это не моя вина, что меня изнасиловал отец"). Один из принципов EMDR-терапии заключается в том, что активация переработки воспоминания о травме естественным образом переместит его в сторону адаптивной информации, необходимой для разрешения. В модели адаптивной переработки информации АЛИ заложена кон- цепция психологического самовосстановления, конструкция, основанная на исцеляющей реакции организма на физическую травму. Например, если вы порезали руку, ваше тело пытается затянуть и залечить рану. Если что-то препятствует заживлению, например, посторонний предмет или повтор- ная травма, рана загноится и вызовет боль. Если помеха будет устранена, исцеление возобновится. По-видимому, похожая последовательность собы- тий происходит с психическими процессами, т.е. естественная тенденция системы переработки информации в мозге направлена в сторону здорового психического состояния. Однако если система блокируется или становится несбалансированной из-за воздействия травмы, наблюдаются неадаптив- ные реакции. Эти реакции могут быть вызваны действующими стимулами или, возможно, попыткой механизма переработки информации достичь разрешения материала. Например, жертва изнасилования может автома- тически продолжать вспоминать изображения изнасилования в заблоки- рованной попытке достичь разрешения и полной переработки [Horowitz, 1979]. Если блок удален, переработка возобновляется и переводит инфор- мацию в состояние адаптивного разрешения и функциональной интегра- ции. Это разрешение проявляется в изменении образов, аффекта (т.е. эмо- ций и связанных с ними физических реакций) и познаний, которые клиент ассоциирует с событием. Метафорически мы можем думать о механизме переработки как о "переваривании" или "метаболизме" информации, что- бы ее можно было использовать здоровым, улучшающим жизнь образом. Активированная система переработки информации является адаптив- ной: жертвы насилия начинают EMDR-лечение с негативной самооцен- ки в отношении события и последовательно заканчивают позитивным
78 Глава 2. Адаптивная переработка информации:модель как рабочая гипотеза чувством собственного достоинства. Более того, обратного не происхо- дит; т.е. EMDR-переработка показывает ускоренное продвижение к здо- ровью (положительные эмоции и повышенное самоуважение), но не к дисфункции (неуместное обвинение и ненависть к себе). Идея акти- вации адаптивного механизма для переработки информации занимает центральное место в EMDR-лечении и имеет решающее значение при ее применении при лечении различных патологий. Двусторонняя стимуляция двойного внимания Как отмечалось ранее, существуют и другие стимулы, помимо направ- ленных движений глаз, которые могут активировать систему переработ- ки информации. Например, чередование двусторонних постукиваний по рукам и слуховых тонов также оказалось клинически эффективным [Shapiro, 1994b]. Хотя исследования показывают, что такие стимулы не так эффективны, как направленные движения глаз (например, [van den Hout et al., 2011]), другие формы стимулов могут быть полезны в различных клинических ситуациях, которые будут обсуждаться в следующих главах. В частности, переработка информации может быть активирована, когда внимание привлекается внешними сигналами или фокусируется на них (например, внимание к тактильным или слуховым сигналам или просто актом фиксации на стимуле). Одновременное сосредоточение на травма- тическом воспоминании может заставить активированную систему пере- рабатывать дисфункционально сохраненный материал. С другой стороны, если движения глаз сами по себе вызывают измененное состояние мозга, которое изменяет поведение системы переработки информации, мы мо- жем ожидать, что другие ритмичные движения или формы устойчивой или повторяющейся стимуляции будут производить аналогичный эффект. В многочисленных рандомизированных исследованиях сообщалось, что движения глаз клинически превосходят применение одних только экспо- зиций [Lee and Cuijpers, 2013]. Однако другие исследования показали, что модели региональной активации мозга, вызванные одним только внима- нием, в значительной степени совпадают с теми, которые производятся движениями глаз [Braga, Fu, Seemungal, Wise, and Leech, 2016; Corbetta et al., 1998; Corbetta, Patel and Shulman, 2008]. Возможные подходы к проверке этих гипотез обсуждаются в главе 12.
Глава 2. Адаптивная переработка информации:модель как рабочая гипотеза 79 Как упоминалось ранее, я предлагаю теоретическую модель для ин- терпретации клинического эффекта, а не для доказательства существо- вания конкретных механизмов. Например, гипотеза быстрого сна пы- тается объяснить очевидную роль движений глаз в лечебных эффектах; это не исключает возможной полезности других стимулов, таких как тактильные или слуховые сигналы. Даже если направленные сакка- дические или отслеживающие движения глаз действительно стимули- руют механизм, который также работает во время быстрого сна, это открытие не умаляет потенциальной эффективности других стимулов, используемых в состоянии бодрствования (см. также [Stickgold, 2002]). Очевидно, что возможны и другие варианты стимулов, даже если тело в состоянии сна не способно генерировать слуховые стимулы, посту- кивания по рукам, мигающий свет или другие устройства внешней фиксации. Как предполагает Стикголд, повторяющаяся переориента- ция внимания может вызывать специфические сдвиги в региональной активации мозга и нейромодуляции, аналогичные тем, которые проис- ходят во время быстрого сна. Независимо от точного механизма, который вызывает эффекты EMDR- терапии, именно активация системы переработки информации обеспечи- вает клиническую направленность лечения. Следовательно, хотя термины "серии" и "движения глаз" используются по всему тексту, они предназна- чены также для обозначения серий других эффективных стимулов. СЕТЬ ПАМЯТИ Гипотеза о врожденной системе переработки информации мозга приводит нас к концепции сетей памяти. Попросту говоря, сеть памя- ти представляет собой ассоциативную систему информации. Никто не знает, как на самом деле выглядят сети памяти, но мы можем метафо- рически представить их как ряд каналов, в которых хранятся и связаны друг с другом связанные воспоминания, мысли, образы, эмоции и ощу- щения. EMDR-переработка концептуализируется как прохождение через сети памяти, конфигурация которых показана на рис. 2.1. При проведе- нии EMDR-переработки мы просим клиента сфокусироваться на мише- ни, т.е. на конкретном воспоминании или образе сновидения, персоне,
80 Глава 2. Адаптивная переработка информации:модель как рабочая гипотеза реальном, придуманном или запланированном событии или каком-то аспекте опыта, таком как физическое ощущение или мысль. В модели АПИ эта цель называется узлом, потому что она занимает центральное место среди физиологически связанного с ним материала. Например, если клиент реагирует на своего начальника, жалуясь на него, психоте- рапевт может нацелить его на изображение лица начальника, которое будет считаться узлом из-за совокупности связанных с ним пережива- ний. Если клиент реагирует на мишень чрезмерным гневом или трево- гой, это связано с ассоциациями, связанными с ней. Эти ассоциации мо- гут включать определенный опыт общения с начальником или с други- ми авторитетными фигурами, такими как отец клиента. Следовательно, если цель терапии состоит в том, чтобы клиент спокойно реагировал на мишень, необходимо "очистить" каждый канал путем переработки дисфункционально хранящегося материала, связанного с этим узлом. Переработка выполняется во время каждой сессии движений глаз (или других стимулов), и мы рассматриваем каждую следующую стадию пе- реработки как плато, на котором образы, мысли и эмоции завершают сдвиг в своем прогрессе в сторону большего психотерапевтического разрешения. За это время может спонтанно выявиться основная при- чина дисфункции. Г Мишень/узел Ассоциативные каналы Рис. 2.1. Графическое изображение процесса EMDR-переработки в виде сети памяти
Глава 2. Адаптивная переработка информации:модель как рабочая гипотеза 81 ДЕМОНСТРАЦИОННАЯ СЕССИЯ EDMR-ТЕРАПИИ Чтобы проиллюстрировать концепции, лежащие в основе EMDR- терапии, рассмотрим стенограмму части реальной сессии лечения. Клиент — ветеран войны во Вьетнаме, который уже лечился от ряда травм, связанных с боевыми действиями. После войны клиент стра- дал умеренными симптомами посттравматического стресса, несмотря на многолетнюю терапию, включая периодическое стационарное лече- ние. За четыре предыдущих сессии EMDR-терапии он переработал свои тревожные воспоминания, и его навязчивые мысли утихли. На этой сессии клиент жалуется, что его раздражает некомпетентный коллега. Хотя некомпетентность коллеги неприятна для всех, этот клиент реа- гировал с таким гневом и раздражением, что был неспособен работать с этим человеком. Клиент неделями боролся со своими эмоциями и, наконец, попросил помощи, потому что он не мог избежать работы со своим коллегой над текущим проектом. Сама мысль об этом сотруднике стала для клиента таким источником дискомфорта, что мы использова- ли в качестве мишени именно сотрудника, а не какое-либо конкретное взаимодействие. Как вы увидите, психотерапевт работает с клиентом, используя серии движений глаз для переработки информации, вызыва- ющей его дистресс. Сначала, психотерапевт просит клиента представить себе лицо не- компетентного сотрудника, сопутствующее ему негативное убеждение и почувствовать беспокойство, которое оно вызывает. Затем она просит его оценить любые негативные чувства, которые он испытывает, по шка- ле субъективных единиц беспокойства ШСБ, где ноль представляет ней- тральное или спокойное чувство, а 10 означает наибольшее беспокой- ство, которое он может представить. Затем психотерапевт просит кли- ента начать серию, зрительно проследив за ритмичным движением ее пальцев. (Конкретные инструкции приведены в главе 3.) Психотерапевт опрашивает клиента между сериями, чтобы определить его состояние и выяснить, появилась ли какая-либо новая информация. Затем психоте- рапевт оценивает информацию, раскрытую после каждой серии, чтобы определить, перерабатывает ли клиент информацию и переходит ли он на более адаптивное плато.
82 Глава 2. Адаптивная переработка информации:модель как рабочая гипотеза В конце каждой серии психотерапевт подбадривает клиента, гово- ря: "Хорошо". Затем она просит его перестать думать о том, о чем его просили в предыдущей серии, и спрашивает: "Что вы испытываете сей- час?" Затем клиент сообщает о своей доминирующей мысли, эмоции (или уровне ее интенсивности), ощущении или образе, чтобы психоте- рапевт мог получить показания на новом информационном плато. На основе того, что она узнает, психотерапевт направляет внимание клиен- та либо на новую информацию, либо на исходную мишень. На рис. 2.2 показан узел (некомпетентный сотрудник) со связанными с ним инфор- мационными каналами, которые раскрываются последовательными ответами клиента. Первое обозначение в каждом столбце (например, "сильное беспокойство", "комичность") отражает первоначальную ре- акцию клиента, когда он сосредоточился на мишени. Под каждым таким обозначением указаны ассоциации, возникающие после начала каждой следующей сессии. Проиллюстрирована только одна фаза (десенсибили- зация) лечебной сессии. Частичная стенограмма демонстрационной сессии Клиент — Эрик, 39 лет. Работает программистом. Психотерапевт: Итак, давайте вернемся к вашему коллеге, которого вы считаете некомпетентным. Просто представьте его, посмотрите на его лицо и почувствуйте, насколько он некомпетентен. Оцените его некомпетентность в баллах от нуля до 10. Эрик: Семь. [Клиент представляет себе лицо коллеги и дает начальную оценку "семь" по шкале субъективных единиц беспокойства.] Психотерапевт: Сосредоточьтесь на образе вашего коллеги и своих чувствах и следите глазами за моими пальцами. (Под руководством психотерапевта клиент начинает серию движений глаз.) Хорошо. Теперь перестаньте думать о нем и сделайте глубокий вдох. Что вы испытываете сейчас?
> НЕКОМПЕТЕНТНЫЙ СОТРУДНИК Сильная тревожноаь С Средняя тревожность: ШСБ=5 Все всегда опаздывают D С Уменьшение тревожности Шеф не желает признавать мою компетентность С ) С Комичность Ставки не высоки Мне нужно все принять С X } С Чувствую себя хорошо j С другой стороны, никто не умирает ) ■о о X ■9- о "О 2 2 о Он скоро убедится j о Рис. 2.2. Графическое изображение процесса EMDR-переработки в виде сети памяти оо
84 Глава 2. Адаптивная переработка информации:модель как рабочая гипотеза Эрик: Не знаю. Кажется, мне немного лучше. Перед тем, как прийти к вам, я продумал кое-что и, по крайней мере, умом понимаю ... что ж, это работа. Знаете, я не укладываюсь в график, и люди будут недовольны этим, но это не новость. Я имею в виду, что в компью- терном бизнесе всегда кто-то опаздывает. Так что я начал к этому привыкать. [Это первый открывшийся канал. Психотерапевт решает вернуться к исходной мишени.] Психотерапевт: Верно. Теперь вспомните лицо вашего коллеги и оце- ните его некомпетентность в баллах от нуля до 10? Эрик: Наверное, пять. Психотерапевт: Теперь снова представьте лицо вашего коллеги. (Под руководством психотерапевта клиент выполняет новую серию движений глаз.) Хорошо. Перестаньте думать о нем и сделайте глу- бокий вдох. Что вы испытываете сейчас? [Как мы увидим, поскольку клиент вернулся к исходной мишени, от- крылся новый канал. Этот второй канал указывает на цепочку ассоциа- тивного материала, связанного с концепцией "личного признания".] Эрик: Я понял одну вещь. Отчасти причиной моей фрустрации яв- ляется то, что мой босс не способен оценить способности других людей. Думаю, что я понимаю это немного лучше, чем остальные. Я имею в виду, что есть и другие люди, которые это видят и ощуща- ют фрустрацию. Однако мне кажется, что все должны это понять. Пока мой босс не поймет и не признает это, я буду чувствовать по- требность доказывать свою компетентность и заставлять других считать меня компетентным. Психотерапевт: Подумайте обо всем этом. (Под руководством психо- терапевта клиент выполняет новую серию движений глаз.) Хоро- шо. Теперь отпустите это и сделайте глубокий вдох. Что вы испыты- ваете сейчас? Эрик: Наверное, на четверку или троечку. Постепенно у меня начина- ются периоды, когда я понимаю, что не нуждаюсь в признании дру- гих людей. Многие люди меня признают, и среди них есть, вероятно,
Глава 2. Адаптивная переработка информации:модель как рабочая гипотеза 85 те, чье мнение для меня важно. Сейчас это сложно, потому что мой босс — один из тех, кто, как мне кажется, не признает моей компе- тентности, нет, но это его проблема, а не моя. (Смеется.) [В этот момент у психотерапевта, использующего традиционную тера- пию, может возникнуть соблазн начать дискуссию, направленную на то, чтобы помочь клиенту изменить его отношение. Однако при EMDR- терапии этот ответ противопоказан. Вместо этого, психотерапевт просит клиента запомнить то, что он только что сказал, а затем проводит новую серию движений глаз, чтобы стимулировать дальнейшую переработку. Затем клиент дает еще одно прочтение того, что с ним происходит. Как мы увидим, этот клиент достиг нового плато, и информация приняла бо- лее адаптивную форму.] Психотерапевт: Хорошо. Подумайте об этом. (Под руководством психотерапевта клиент выполняет новую серию движений глаз.) Хорошо. Теперь отпустите это и сделайте глубокий вдох. Что вы ис- пытываете сейчас? Эрик: Думаю, мне достаточно признания с его стороны. Больше мне ничего не нужно. Я имею в виду, что моему боссу я необходим пря- мо сейчас, так что без работы не останусь. Так что я, наверное, по- лучил все, что хотел. Психотерапевт: Хорошо. Подумайте об этом. (Под руководством психотерапевта клиент выполняет новую серию движений глаз.) Хорошо. Теперь отпустите это и сделайте глубокий вдох. Что вы испытываете сейчас? Эрик: А. . . мне пришло в голову, что, вероятно, в ближайшую пару месяцев стресс, связанный с проектом, ослабнет, и к тому времени он сможет убедиться... Психотерапевт: Хорошо. Заметьте это. (Под руководством психоте- рапевта клиент выполняет новую серию движений глаз.) Хорошо. Теперь отпустите это и сделайте глубокий вдох. Что вы испытыва- ете сейчас? Эрик: Примерно то же самое.
86 Глава 2. Адаптивная переработка информации:модель как рабочая гипотеза [Когда клиент указывает на отсутствие изменений и чувствует себя относительно комфортно, психотерапевт предполагает, что он "очистил" этот второй канал и возвращает клиента к исходной ми- шени.] Психотерапевт: Хорошо. Что происходит, когда вы вспоминаете лицо человека, которого вы считаете некомпетентным? Что вы испыты- ваете сейчас? Эрик: Он вызывает у меня беспокойство. Я знаю, в будущем буду ис- пытывать фрустрацию из-за него, но я думаю, что у меня теперь больше шансов сохранить контроль над ситуацией. [Обратите внимание, что, хотя уровень беспокойства клиента сни- зился, он все еще испытывает тревожность. Во время следующей сессии движений глаз переработка стимулирует информацию, ассоциативно сохраненную в третьем канале. Здесь мы обнаруживаем влияние боево- го опыта из Вьетнама: если кто-то был некомпетентен во Вьетнаме, это означало, что люди могут умереть.] Психотерапевт: Просто представьте его снова и почувствуйте его некомпетентность. (Под руководством психотерапевта клиент выполняет новую серию движений глаз.) Хорошо. Теперь отпустите это и сделайте глубокий вдох. Что вы испытываете сейчас? Эрик: Я понял, что в данном случае ставки не высоки. Я имею в виду, если я прав, и он некомпетентен в этой области, но все равно лезет не в свое дело и все портит. Ну и что? (Смеется.) Мы можем все исправить. Психотерапевт: Действительно. Заметьте это. (Под руководством психотерапевта клиент выполняет новую серию движений глаз.) Хорошо. Теперь отпустите это и сделайте глубокий вдох. Что вы ис- пытываете сейчас? Эрик: Хм, как приятно осознавать... Приятно понимать, что ставки не высоки и речь идет всего лишь о компьютерах, и никто не умирает оттого, что ты не можешь ничего сделать. Психотерапевт: Итак, если вы снова представите образ своего колле- ги, что вы почувствуете?
Глава 2. Адаптивная переработка информации:модель как рабочая гипотеза 87 Эрик: Хм, это просто смешно! [Повторим, поскольку предыдущие два ответа были одинаковыми, и клиент чувствует себя относительно комфортно, третий канал счи- тается очищенным, и психотерапевт возвращается к первоначальной мишени. Мы видим, что реакция клиента на некомпетентного коллегу теперь совсем иная. Только после снятия психологического давления вьетнамских воспоминаний клиент смог мягче отреагировать на теку- щую ситуацию.] Психотерапевт: Да. Эрик: Я имею в виду, что он очень умный парень. Он очень способ- ный. Просто когда я смотрю на ошибки, которые он допускает, они кажутся смешными, и это те же самые ошибки, которые делали мы все, когда впервые пробовали это. Вы обнаружили проблему и решили небольшую ее часть. Это огромная проблема, но вы ска- зали: "Ага! Отлично, я решил ее", потому что это было единствен- ное, что вы могли решить. (Смеется.) Вы обрадовались, решив ее, и притворились, что все готово. Другие люди тоже это видят, но они относятся к этому легче, чем я. Я думаю, они всегда смеялись. "Что ты хочешь от него на его уровне?" Просто они не реагируют так резко, но все они тоже это видят, и я думаю, что это даже забавно, что он думает, будто может справиться со всем на свете. Психотерапевт: Хорошо. Заметьте это. (Под руководством психоте- рапевта клиент выполняет новую серию движений глаз.). Хорошо. Теперь отпустите это и сделайте глубокий вдох. Что вы испытыва- ете сейчас? Эрик: Примерно то же самое. Психотерапевт: Отлично. Эрик: Да, это хорошо. Приятно не погрузиться в отчаяние и гнев, как на прошлой неделе. Я терял контроль над ситуацией и чувствовал, что ничего не могу с этим поделать. Я попытался справиться с этим самостоятельно, но не смог.
88 Глава 2. Адаптивная переработка информации:модель как рабочая гипотеза Оценка демонстрационной сессии Расшифровка этой стенограммы является прекрасным примером за- поведи "Прошлое — это настоящее". Непереработанные воспоминания о людях, погибших во Вьетнаме из-за чьей-то некомпетентности, стали причиной нынешней реакции Эрика на его некомпетентного коллегу. Переработка выявила внутренние ассоциации, но, что более важно, способствовала спонтанному возникновению адаптивной информа- ции, соответствующей текущей ситуации. Окончательное ощущение понимания и самодостаточности, продемонстрированное клиентом в ходе сессии, является отличительной чертой успешной сессии EMDR- переработки. Однако такая беспрепятственная и не осложненная пере- работка информации в ходе EMDR-терапии (т.е. переработка без необ- ходимости в дополнительных клинических рекомендациях) происходит только примерно в половине случаев. В остальных случаях движения глаз недостаточно, и прогрессирование прекращается. Это требует вме- шательства психотерапевта, поскольку в эти моменты возникает риск повторной травмы клиента из-за, возможно, сильно эмоционально заря- женной, тревожной информации. При работе с сильно обеспокоенными клиентами особенно важны альтернативные стратегии EMDR для раз- блокировки переработки информации (см. главы 7 и 10). Какие ассоциации могут быть у клиента, невозможно полностью предсказать. Например, если бы Эрик видел, как друг погиб в бою из- за чьей-то некомпетентности, он мог бы резко отреагировать на это со- бытие или пережить его заново. Поэтому психотерапевты должны быть обучены процедурам EMDR и понаблюдать за сессиями переработки ма- териала с высоким эмоциональным зарядом, прежде чем пытаться про- водить EMDR-терапию с клиентами. Если же психотерапевты не имеют опыта переработки абреакций, то они должны действовать с осторожно- стью. Кроме того, психотерапевты должны всегда использовать EMDR- терапию в клинически безопасной среде и иметь достаточно времени, чтобы клиент мог полностью переработать событие или вернуться в со- стояние равновесия. Напоминаем, что не существует способа узнать, со- держит ли канал диссоциированный материал, который полностью вый- дет на поверхность после начала переработки. Иначе говоря, прежде чем наступит улучшение, уровень беспокойства клиента может значительно
Глава 2. Адаптивная переработка информации:модель как рабочая гипотеза 89 ухудшиться, и психотерапевт должен быть полностью к этому готов (см. обсуждение фазы сбора анамнеза и предостережения в главе 4, а также описание фазы подготовки в главе 5, которые являются обязательными для создания соответствующей психотерапевтической основы). ОТ ДИСФУНКЦИОНАЛЬНОСТИ К ФУНКЦИОНАЛЬНОСТИ Психотерапевты, прошедшие подготовку по программе EMDR, по- стоянно сообщают, что во время EMDR-переработки негативные обра- зы, аффекты и когниции их клиентов становятся менее яркими и менее значимыми, в то время как положительные образы, аффекты и когниции становятся более яркими и значимыми. Хорошая метафора для психо- терапевтов — это поезд, идущий по своему маршруту. Первоначально информация представлена в дисфункциональной форме. Когда стиму- лируется ее переработка, она движется как поезд по рельсам. Во время ускоренной переработки, которая происходит на каждой сессии, поезд проходит еще одну остановку вдоль маршрута. На каждом "плато" или остановке некоторая дисфункциональная информация пропадает, а не- которая адаптивная (или менее проблематичная) информация добавля- ется, точно так же, как некоторые пассажиры выходят из поезда, а дру- гие садятся в поезд на каждой остановке. В конце EMDR-переработки целевая информация полностью перерабатывается, и клиент достигает адаптивного разрешения. Образно говоря, поезд достиг своего пункта назначения. Психотерапевты должны помнить, что до завершения переработки за- явления клиента относительно целевого материала не будут полностью функциональными. Эти вербализации только проявляют или описывают непосредственное плато, указывая на текущее состояние перерабатыва- емой информации. Эти промежуточные неадаптивные утверждения мо- гут побудить психотерапевта вербально стимулировать клиента или ис- пользовать когнитивную реструктуризацию. Однако это было бы ошиб- кой, поскольку это равносильно приглашению клиента сойти с поезда на промежуточной (и неприятной) остановке. Поскольку EMDR-терапия делает упор на самовосстановление, любая преждевременная попытка психотерапевта вмешаться может замедлить или остановить перера- ботку информации клиента. Фактически, при переходе от одного плато
90 Глава 2. Адаптивная переработка информации:модель как рабочая гипотеза информации к следующей сессии психотерапевт должен побуждать кли- ента (насколько это возможно) просто подумать о предыдущем утверж- дении и не должен пытаться повторять его. Клиент знает, о чем он только что сообщил. Образно говоря, когда мы открываем систему переработки информации, мы позволяем поезду двигаться по маршруту. Работа пси- хотерапевта — по возможности не сбиваться с пути. РАЗДЕЛЕНИЕ НЕЙРОННЫХ СЕТЕЙ Напоминаем, модель АЛИ утверждает, что симптомы посттравматиче- ского стрессового расстройства вызываются нарушением информации, хранящейся в памяти. Эта информация хранится в той же форме, в кото- рой она изначально была получена, потому что система переработки ин- формации по какой-то причине заблокирована. Даже спустя годы жертва изнасилования все еще может испытывать страх, видеть лицо насильника и чувствовать его руки на своем теле, как если бы нападение происходи- ло снова и снова. Фактически, информация заморожена во времени, изо- лирована в собственной нейронной сети и хранится в своей изначально тревожной, специфичной для состояния форме. Поскольку интенсивность аффекта память фактически заблокировала в ограниченную ассоциатив- ную сеть, нейронная сеть, в которой хранится старая информация, на- дежно изолирована. Никакое новое обучение невозможно, потому что последующая психотерапевтическая информация не может ассоциативно с ней связываться. Следовательно, когда возникают мысли об инциденте, они по-прежнему связаны со всеми негативными атрибутами исходно- го события. Результаты многолетней разговорной терапии, чтения книг по саморазвитию и переживания контрпримеров также сохраняются, но они находятся в их собственной нейронной сети. Отчасти именно несоот- ветствие между этой психотерапевтической информацией и информаци- ей, хранящейся в дисфункции, толкает клиента в кабинет психотерапевта для лечения и заставляет его сказать: "Так больше нельзя". Хотя ветераны боевых действий, а также жертвы сексуальных домо- гательств и изнасилования могут понимать, что они не виноваты в том, что с ними произошло, они часто продолжают бороться с негативными установками и беспокоящими эмоциями. Этот конфликт, по-видимо- му, связан с тем, что разрозненная информация хранится в отдельных
Глава 2. Адаптивная переработка информации:модель как рабочая гипотеза 91 нейронных сетях. Модель АЛИ предполагает, что момент понимания и интеграции наступает, когда две нейронные сети соединяются друг с другом. Когда система переработки информации активирована и под- держивается в динамической форме, могут быть установлены соответ- ствующие соединения между двумя сетями. Психотерапевты могут на- блюдать трансмутацию информации после каждой сессии, поскольку целевой материал связывается с более позитивно ориентированной информацией и преобразуется в нее. Предполагается, что адаптивно разрешенная память затем восстанавливается в измененной форме посредством процесса реконсолидации памяти ([Suzuki et al., 2004]; см. главу 12). В конце EMDR-переработки психотерапевт просит клиента получить доступ к исходной мишени. После успешной сессии эта память спонтанно проявится в более позитивной форме и будет интегрирована с соответствующим аффектом и самоатрибуцией. ПРИМЕНЕНИЕ EDMR-ТЕРАПИИ ПРИ ДРУГИХ РАССТРОЙСТВАХ Клиническое применение EMDR-терапии не ограничивается пост- травматическим стрессовым расстройством. Как указывает модель АПИ, жалобы, не связанные с органическими повреждениями или не вызван- ные неадекватной информацией, коренятся в недостаточно перерабо- танных воспоминаниях, неправильно хранящихся в мозгу. Эти непере- работанные воспоминания могут включать в себя влияние дисфункцио- нальных взаимоотношений в родительской семье, а также любые другие травматические переживания и отношения на протяжении всей жизни человека. Воспоминания кодируются эмоциями, убеждениями и физи- ческими ощущениями, которые произошли во время события. Когда что-то происходит в настоящем, оно подключается к существующей сети памяти для осознания, и эта связь является основой текущих реакций. Следовательно, дисфункциональные черты, поведение, убеждения, аф- фекты и физические ощущения являются проявлениями неперерабо- танных воспоминаний. Чтобы лечить эти отрицательные атрибуты с по- мощью EMDR-терапии, физиологически сохраненные воспоминания, которые является основой патологии, идентифицируется, открываются для доступа и перерабатываются для разрешения. В целом, согласно
92 Глава 2. Адаптивная переработка информации:модель как рабочая гипотеза модели АПИ, неадекватные или непереработанные переживания явля- ются основой патологии во всем клиническом спектре, а переработан- ные переживания являются основой психического здоровья. Как результат, успешные результаты EMDR-терапии для пострадав- ших от травм привели к ее применению для лечения широкого круга заболеваний. По сути, в ней применяются выше изложенные принципы переработки информации. Модель АПИ предсказывает, что большин- ство видов тревожного жизненного опыта можно успешно лечить, неза- висимо от их происхождения. "Травма с большой буквы "Т" (критерий А, необходимый для диагно- стики посттравматического стрессового расстройства), такая как изна- силование, сексуальное домогательство или боевой опыт, явно влияет на поведение, мысли и чувства своих жертв, а также на их подвержен- ность выраженным симптомам, таким как кошмары, воспоминания и навязчивые мысли. У этих жертв наблюдается самоатрибуция, такая как "я бессилен", "я никуда не годен" или "я не контролирую ситуацию". Конечно, клиенты, которые не испытали таких травм, также могут иметь доминирующие негативные самоатрибуции, такие как "Я никчемный", "Я бессилен" или "Меня бросят". Многие из этих клиентов, похоже, осно- вали свои негативные самооценки на опыте раннего детства. Поэтому, когда их просят оценить по шкале от нуля до десяти, как они относятся к репрезентативному событию из их исходной семьи, которое помогло им сформировать эти убеждения, они могут поставить оценку "восемь", "девять" или "десять" баллов. Жертвы травмы видят событие, чувствуют его, и оно глубоко влияет на них. Такие клиенты, конечно же, не подрывались на минном поле и не унижались родителями. Тем не менее, воспоминание о том, что было сказано или произошло, заблокировано в их мозгу и, кажется, произво- дит эффект, аналогичный травматическому опыту. Фактически, соглас- но словарному определению, любое событие, оказавшее длительное негативное влияние на личность или психику, по своей природе явля- ется "травмирующим". Как следствие, эти обычные неблагоприятные жизненные события долгое время назывались в практике EMDR "трав- мами с маленькой буквы "т", чтобы указать природу их воздействия ([Shapiro, 1995a]; дополнительные случаи применения см. [Shapiro, 2012; Shapiro andForrest, 1997/2016]). В основе патологии может лежать
Глава 2. Адаптивная переработка информации:модель как рабочая гипотеза 93 широкий спектр неблагоприятных жизненных переживаний из-за их эмоционального воздействия. Например, хотя унижение в начальной школе нельзя назвать "травмой" для диагноза посттравматического стрессового расстройства, на эмоциональном уровне такое событие можно рассматривать как эволюционный эквивалент исключения из стаи. Воздействие может быть очень разрушительным с долгосрочны- ми последствиями. Различные исследования за последнее десятилетие подтвердили этот принцип модели АПИ, показав, что обычные неблагоприятные жизнен- ные события могут привести к тому же или даже большему количеству симптомов посттравматического стресса, чем серьезная эмоциональ- ная травма (например, [Gold, Marx, Soler-Baillo and Sloan, 2005; Mol et al., 2005; Robinson and Larson, 2010]). Эти жизненные события включали в себя такие повсеместные проблемы, как проблемы в отношениях, на ра- боте и в школе. Признаком выраженной дисфункции является тот факт, что воспоминание о событии все еще вызывает такие же негативные са- моатрибуции, аффекты и физические ощущения, которые существовали вдень первоначального создания воспоминания. Психотерапевтической мишенью является тревожное воспоминание в том виде, в котором оно хранится в настоящее время, потому что дисфункциональная инфор- мация заложила основу для настоящей патологии. Несмотря на то, что самые разные состояния поддаются изменению, конкретный диагноз менее важен, чем соответствующая нацеленность на прошлый опыт, ко- торый вызывает дисфункциональные симптомы, характеристики и по- ведение клиента. Например, дисморфическое расстройство тела и обо- нятельный эталонный синдром успешно лечились с помощью EMDR- переработки очевидного этиологического события [Brown et al., 1997; McGoldrick, Begum, and Brown, 2008]. В большинстве случаев начальным событием-мишенью было не более чем болезненно воспринятое прене- брежительное замечание или унижение (всесторонний обзор клиниче- ских применений см. в главе 12 и приложении Г). Точка зрения модели АПИ на воздействие эмоциональной травмы и других неблагоприятных жизненных событий, не соответствующих критериям серьезной травмы, теперь подтверждено исследованиями. Первым исследованием, подтвердившим предполагаемое влияние не- благоприятных событий в детстве на широкий круг расстройств, было
94 Глава 2. Адаптивная переработка информации:модель как рабочая гипотеза обследование более 17000 клиентов в клинике Kaiser Permanente [Felitti et al., 1998]. Исследование, в котором оценивалась распространенность десяти категорий переживаний, показало, что чем больше видов непри- ятных переживаний человек перенес в детстве, тем выше вероятность развития у него проблем с психическим здоровьем, таких как алкого- лизм, наркомания и депрессия, а также физических недугов (например, сердечных заболеваний, болезни печени и легких, рака и переломов ко- стей). Исследования подтвердили негативные последствия неблагопри- ятного детского опыта, в том числе следующие. 1. Суровые физические наказания в детстве, не доходящие до уровня жестокого обращения, связаны с расстройствами настроения, тре- вожными расстройствами, злоупотреблением психоактивными ве- ществами/зависимостью и расстройствами личности во взрослом возрасте [Afifi, Mota, Dasiewicz, MacMillan and Sareen, 2012]. 2. Словесные оскорбления со стороны сверстников связаны с тре- вогой, депрессией и употреблением наркотиков [Teicher, Samson, Sheu, Polcari, and McGreenery, 2010]. 3. Неблагоприятный жизненный опыт способствует развитию депрес- сии [Heim etal., 2004]. 4. Существует связь неблагоприятных детских переживаний с психо- зом [Arseneault et al., 2011; Heins et al., 2011]. На самом деле, по мне- нию некоторых исследователей [Read, Fosse, Moskowitz and Perry, 2014, p. 73], "вопреки давним убеждениям биологически ориенти- рованных исследователей и психотерапевтов, этиология психоза и шизофрении также имеет социальную основу (например, невзго- ды в раннем возрасте), как и непсихотические проблемы, такие как тревога и депрессия". В общем, широкий спектр исследований показал, что неблагоприят- ные детские переживания, включая домашнюю дисфункцию, пробле- мы со сверстниками, унижения и неудачи, могут иметь глубокие и дол- говременные последствия. Как утверждается в модели АПИ, причиной являются непереработанные воспоминания об этих событиях, которые физиологически сохраняются вместе с когнитивными, аффективными и соматическими элементами, которые были изначально испытаны.
Глава 2. Адаптивная переработка информации:модель как рабочая гипотеза 95 СТАТИЧЕСКИЙ ОПЫТ: УТВЕРЖДЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С АФФЕКТОМ И УБЕЖДЕНИЯМИ Беспокоящие аспекты дисфункционально сохраненных воспомина- ний статически связаны друг с другом, потому что система не может соз- давать новые подходящие ассоциации. Информация, хранящаяся в ней- рофизиологической сети памяти, может проявляться всеми элементами события: образами, физическими ощущениями, вкусами и запахами, звуками, аффектами и когнициями, такими как оценки и утверждения. Когда стимулируется неразрешенная травма, клиент не только видит, что произошло, но также может заново пережить аффект и физические ощу- щения, которые он чувствовал в тот момент. Некоторые исследователи полагают, что беспокойство, включая сильные физические ощущения, возникает из-за неправильного хранения воспоминаний в кратковре- менной, а не в долговременной памяти [Horowitz, 1986, 2011], или в эпи- зодической/имплицитной памяти, а не в семантической (см. [Stickgold, 2002, 2008; van der Kolk, 1994, 2002, 2014]). Если это так, то успешная EMDR-переработка включает в себя динамическое перемещение инфор- мации в функциональное хранилище воспоминаний по мере того, как она метаболизируется и ассимилируется, а это означает, что полезное изучается и становится доступным с соответствующим влиянием для бу- дущего использования. Хотя негативные убеждения и самоатрибуция человека трансформи- руются одновременно с другими проявлениями эмоциональной травмы, им не придается большего значения, чем сенсорным переживаниям. Их называют метавосприятием, потому что они не являются сенсорным опытом, а, скорее, интерпретируют опыт средствами языка. Языковая информация не является необходимым компонентом исход- ной эмоциональной травмы, как видно, например, в негативных послед- ствиях сексуального и физического насилия над детьми, еще не научив- шимися говорить. Например, многих детей запирали в туалете и подвер- гали жестокому обращению еще до того, как они научились говорить, но при этом у них наблюдались явные симптомы посттравматического стрессового расстройства. Некоторые когнитивные психотерапевты могут сказать, что ребенок, помещенный в комнату с тигром, не будет бояться зверя, если ребенок не будет достаточно взрослым, чтобы знать,
96 Глава 2. Адаптивная переработка информации:модель как рабочая гипотеза что тигр опасен. Однако кажется очевидным, что если бы тигр повернул- ся и зарычал на ребенка, то независимо от возраста ребенка, это вызвало бы у него страх и, возможно, эмоциональную травму. Это иллюстрирует одну из генетически закодированных реакций у людей, которые разви- лись в ходе эволюции и не требуют языкового стимула. Таким образом, хотя убеждения человека, выраженные посредством языка, являются клинически полезными фрагментами опыта, именно аффект, питающий его, является стержневым элементом патологии. Идея о том, что прошлый опыт закладывает основу для нынешней дис- функции, далеко не нова, но давайте рассмотрим ее в контексте EMDR- терапии, в частности, с точки зрения хранения памяти и модели АПИ. Представьте, что маленькая девочка идет рядом с отцом и берет его за руку. В этот момент отец намеренно или случайно замахивается и бьет ребенка по лицу. Ребенок испытывает сильное негативное влияние, которое можно выразить словами: "Я не могу получить то, что хочу, со мной что-то не так". (Это самообвинение почти предсказуемо, поскольку обычно дети берут на себя вину за ошибки или недостатки своих роди- телей. Этот факт наиболее болезненным образом проявляется в случае жертв сексуальных домогательств, которые винят себя в насилии над со- бой. Эта тенденция также может быть вызвана эволюционными процес- сами, которые кодируют подчинение авторитету как необходимое усло- вие выживания.) Аффект, возможно, сильное чувство неполноценности и бессилия, а также образы, звуки и боль от удара сохраняются в системе памяти ребенка. Этот опыт становится пробным камнем, первичным определяющим событием в ее жизни. В модели АПИ такое событие назы- вается узлом. Поскольку воспоминания, очевидно, хранятся ассоциатив- но, следующее событие, представляющее подобное отвержение, веро- ятно, будет связано с узлом в продолжающемся создании физиологиче- ской нейронной сети памяти, которая будет иметь решающее значение для выработки девушкой ее самооценки. Последующие переживания отвержения со стороны матери, братьев и сестер, друзей и других мо- гут быть связаны с узлом в каналах связанной информации. Еще до того, как язык будет адекватно развит, все различные детские переживания, содержащие похожие чувства бессилия, отчаяния и неполноценности, сохраняются в виде информации, соединяющейся в сеть памяти, органи- зованную вокруг узла более раннего подобного опыта. Положительный
Глава 2. Адаптивная переработка информации:модель как рабочая гипотеза 97 опыт в сети не накапливается, потому что узел определяется отрицатель- ным аффектом. Когда достаточно слов, чтобы сформулировать самооценку, напри- мер: "Я не могу получить то, что хочу, со мной что-то не так", верба- лизация ассоциативно связывается с сетью аффектом, порожденным значением этих слов. По сути, как только нагруженная аффектами вер- бальная концептуализация устанавливается в нейронной сети, ее можно рассматривать как обобщающую для каждого из последующих пережи- ваний, хранящихся в виде информации в сети памяти. Этот процесс про- должается в подростковом возрасте, например, когда девочка в нашем примере испытывает негативное отношение со стороны учителя или друга. Таким образом, все последующие связанные события могут быть связаны с одной и той же узловой точкой и принимать атрибуты перво- начального опыта. Следовательно, оценка, связанная с таким событием, не ограничивается утверждением, зависящим от функции (например, "Я не могу получить то, что хочу в данном случае"), но связана с дисфункци- ональным обобщенным утверждением: "Я не могу получить то, что хочу, со мной что-то не так". Что происходит, когда девочка достигает совершеннолетия и про- исходит нечто, что напоминает негативное отношение или может им стать? Эта новая информация ассимилируется в сети памяти и утверж- дение "Я не могу получить то, что хочу, со мной что-то не так", а также связанный с ним аффект, обобщаются и связываются с новой инфор- мацией. Со временем накопленные связанные события порождают самосбывающееся предсказание. Таким образом, любой намек или шанс негативного отношения может запустить нейронную сеть с ее доминирующим утверждением: "Со мной что-то не так". Последующее поведение и атрибуции этого человека в настоящем времени являют- ся дисфункциональными, потому что их мотивирует и подпитывает интенсивный аффект, страх, боль и бессилие первого опыта, которые теперь усугубляются всеми последующими переживаниями. Таким образом, боль детства продолжает запускаться в настоящем времени, и из-за ассоциативного характера памяти и поведения текущие реак- ции и оценки женщины себя и мира будут дисфункциональными. Когда женщина входит в социальную или деловую ситуацию и чего-то желает, нейронная сеть с аффектом выражается словами: "Я не могу получить
98 Глава 2. Адаптивная переработка информации:модель как рабочая гипотеза то, что хочу, со мной что-то не так", и связанный с этим аффект, уро- вень тревожности и самоуничижение серьезно затруднят ее функцио- нальное поведение в настоящем. РАЗРЕШЕНИЕ РАССТРОЙСТВ Разрешение расстройств достигается за счет стимуляции присущих клиенту процессов самоисцеления. Как указывалось ранее, одним из основных принципов модели АПИ является понятие динамического стремления к психическому здоровью. Механизм переработки инфор- мации физиологически предназначен для устранения психологических расстройств, так же как остальное тело предназначено для лечения фи- зических ран. Согласно нашей модели, психологическая дисфункция со всеми ее сложными элементами, такими как заниженная самооценка и отсутствие самодостаточности, вызвана информацией, хранящейся в мозгу. С помощью EMDR-терапии эта информация становится доступ- ной, перерабатывается и адаптивно разрешается. Как объяснялось ра- нее, просьба к клиенту воспроизвести в сознании образ исходного собы- тия стимулирует физиологически сохраненную информацию. Движения глаз (или другие стимулы) активируют механизм переработки информа- ции, и с каждой сессией новая адаптивная информация ассимилируется в сети памяти, трансформируя целевой материал, пока он не достигнет здорового функционального состояния. Например, во время EMDR-переработки клиентка, которая начинает сессию с образа своего жестокого отца, угрожающе нависшего над ней, может внезапно сообщить, что видит, как она растет и сравнивается с ним в росте. По мере того, как старая информация эволюционирует в направлении психотерапевтического и оздоровительного решения с последовательными сессиями, клиентка может спонтанно заявить что-то вроде: "Я в порядке. На самом деле это у папы была проблема". Эта смещенная оценка является неотъемлемой частью нового аффекта и сенсорного опыта, опыта, который теперь будет преобладать всякий раз, когда нейронная сеть активируется внутренними или внешними стимулами. Иначе говоря, по мере преобразования информации изме- няющаяся картина соответствует сдвигам аффекта и самооценки, кото- рые теперь становятся частью способа сохранения опыта.
Глава 2. Адаптивная переработка информации:модель как рабочая гипотеза 99 Теперь клиент автоматически ведет себя по-другому, поскольку в ос- нове лежит убеждение: "Я в порядке", а не "Со мной что-то не так". Для большинства клиентов успешное лечение с помощью EMDR-терапии приводит к генерации новой позитивной когниции во всей нейронной сети. Следовательно, любые связанные воспоминания (например, о дру- гих угрозах со стороны жестокого отца женщины в нашем примере), к которым обращаются после лечения, приведут к появлению позитив- ной когниции ("Я в порядке") вместе с соответствующим аффектом. Психотерапевтическое разрешение проявляется во всех аспектах мише- ни (образы, физические ощущения, эмоции и когниции), а также в свя- занных с ними событиях прошлого и настоящего, а также в соответству- ющем изменении поведения. ЗАСТРЯВШИЕ В ДЕТСТВЕ Клинические наблюдения за сессиями лечения с помощью EMDR- терапии показывают, что психотерапевтические результаты часто дости- гаются за счет постепенного появления взрослой точки зрения, особенно в тех случаях, когда клиент ранее был заблокирован эмоциональными реакциями на детскую травму. Многие детские переживания пронизаны чувством бессилия, отсутствия выбора, отсутствия контроля и неполно- ценности. Даже в счастливом детстве бывают моменты, например, когда родители уходят на вечеринку, а ребенок чувствует себя лишенным за- боты, покинутым и бессильным. Модель АПИ утверждает, что даже эти обычные переживания могут быть физиологически сохраненными при- чинными событиями для многих дисфункций. В языке клиента часто встречаются выражения таких детских со- стояний, как бессилие, отсутствие выбора, страх и неполноценность. Например, 50-летняя клиентка, которая сообщила, что уехала от мате- ри на значительное расстояние и начинает лечение, испытывая страх, разочарование и тревогу, реагирует так на нынешнего 75-летнего ин- валида, общающегося с ней по телефону. Это эмоции ее детства пере- живаются из-за стимуляции нейронной сети, связанной с ее матерью, сети, основанной на более ранних воспоминаниях, которые включают сильные чувства страха и отсутствия безопасности. По сути, клиентка не сможет спокойно реагировать на свою мать до тех пор, пока более
100 Глава 2. Адаптивная переработка информации:модель как рабочая гипотеза ранние воспоминания не будут должным образом переработаны и отне- сены на свое место в прошлом. По мере того как EMDR-терапия активирует систему переработки ин- формации и поддерживает ее в динамическом состоянии, чувство вины и страха в глазах ребенка может постепенно трансформироваться во взрослую перспективу соответствующей ответственности, безопасности и уверенности в своей способности делать выбор. Представления, такие как отсутствие контроля, которые были совершенно обоснованными в детстве, во время изнасилования или боевой ситуации, больше не ак- туальны для взрослых в настоящем. Важно понимать параллель между негативным детским опытом и опы- том жертвы эмоциональной травмы. В обоих случаях обычно присутству- ет чувство вины и неадекватности, а также отсутствие контроля, безопас- ности или выбора. Предположительно, дисфункциональный узел возни- кает в детстве (на этапах развития), когда положительная информация не ассимилируется нейронной сетью в критический период сразу после тревожного переживания (например, ребенок может не получить утеше- ния после психологической травмы). Характер ранее существовавших узлов, а также интенсивность последующих стрессоров могут определять формирование выраженных симптомов посттравматического стрессово- го расстройства. У взрослых людей, получивших эмоциональную травму, наличие ранее существовавшего дисфункционального узла может объяс- нить, почему переработка хронических воспоминаний о травме, перене- сенной во взрослом возрасте, с помощью EMDR-терапии часто приводит к тому, что клиент сообщает о появлении воспоминаний раннего детства с аналогичным аффектом. Адекватная переработка информации позво- ляет клиенту распознавать соответствующие текущие условия или об- стоятельства как на эмоциональном, так и на когнитивном уровнях. Мы наблюдали у огромного числа клиентов EMDR-терапии прогрессивную эволюцию к состоянию самопринятия, в котором у них появляется чув- ство безопасности и контроля в настоящем. ПСИХОТЕРАПИЯ БЕЗ ВРЕМЕННЫХ ОГРАНИЧЕНИЙ Традиционная психотерапия ограничена по времени в том смыс- ле, что ее эффекты проявляются только через длительный период
Глава 2. Адаптивная переработка информации:модель как рабочая гипотеза 101 времени. Традиционная терапия использует вербальные, а не фи- зиологические процедуры для перемещения информации, дисфунк- ционально заблокированной в мозгу (см. также [van der Kolk, 2002, 2014]). В модели АПИ лечение психологической дисфункции рас- сматривается как сравнительно бессрочное, потому что при запуске EMDR-переработки можно наблюдать быстрые лечебные эффекты, независимо от количества тревожных событий и независимо от того, как давно они произошли. Как обсуждалось ранее, EMDR-лечение может быть нацелено на вос- поминания раннего детства, более поздние эмоциональные травмы или текущие ситуации для получения положительного психотерапев- тического эффекта, потому что нейронная сеть имеет ассоциативные связи со всеми подобными событиями. Когда клиент удерживает ми- шень в сознании, стимулируется дисфункциональная информация. Система переработки информации активируется с помощью сессий двусторонних стимулов двойного внимания, и травмирующее событие преобразуется в адаптивное разрешение с соответствующим аффек- том, самоатрибуцией и общей оценкой. Поскольку информация связа- на ассоциативно, во время сессии лечения могут быть затронуты мно- гие похожие воспоминания, и возможно, что новый положительный аффект и положительные когниции будут обобщены на все события, сгруппированные в сети памяти. Поскольку жертвы многократного изнасилования, жертвы сексуаль- ного домогательства и ветераны боевых действий могут переживать много травмирующих событий в своей жизни, в качестве альтернати- вы психотерапевт может разделить воспоминания клиента по группам, имеющим параллельные сигналы и стимулы, такие как картины ранения товарищей в бою или воспоминания об издевательствах старшего брата. Затем EMDR-переработка активно нацеливается на одно событие, ко- торое представляет весь кластер, что часто позволяет получить эффект обобщения для всего связанного опыта. Изменения во время EMDR-лечения происходят быстро по сравнению с традиционным лечением, предположительно потому, что: 1) воспоми- нания могут быть нацелены на группы; 2) есть прямой доступ к дисфунк- циональному материалу, зависящему от состояния; 3) используются сфо- кусированные протоколы (которые будут описаны в следующих главах);
102 Глава 2. Адаптивная переработка информации:модель как рабочая гипотеза 4) стимуляция врожденной системы переработки информации, очевид- но, преобразует информацию непосредственно на физиологическом уров- не. Способность лечебных эффектов EMDR быть сравнительно свобод- ными от временных ограничений аналогична способности людей ви- деть сновидения, содержащие чрезвычайно длинные последователь- ности событий, всего за 45 мин. быстрого сна. По-видимому, сходные механизмы в состоянии сна и состоянии АПИ при EMDR-терапии позволяют быстро физиологически перерабатывать когнитивно-эмо- циональный материал (см. также [Stickgold, 2002]). Хотя этот эффект переработки может быть обнаружен у многих людей, видящих сны о незначительных тревожных ситуациях, по-видимому, для аналогич- ного воздействия на многие виды травмирующего материала необ- ходимо сознательное активное участие. Во время EMDR-переработки адаптивная переработка воспоминаний поддерживается динами- чески, т.е. EMDR-процедуры поддерживают механизм переработки информации в активном состоянии. Это резко контрастирует со ста- тическим воспоминанием о событиях, типичным для долгосрочной вербальной терапии. В EMDR-терапии сбор анамнеза, процедуры направленной переработ- ки и протоколы лечения отражают модель, которая подчеркивает четкую психотерапевтическую направленность. Как упоминалось ранее, ее мо- дель включает понятие самовосстановления и спонтанно генерируемого восстановления после доступа к нужным узлам и активации системы переработки информации (с очевидными исключениями, связанными с химическими или органическими нарушениями). Здесь есть аналогия с лекарственным лечением болезней: так же, как использование современных лекарств заставило нас пересмотреть наши предположения о количестве времени, необходимом для лечения различных физических недугов, так и использование EMDR-терапии заставляет нас исследовать наши предвзятые представления о времени, необходимом для заживления психологических ран. Согласно модели АПИ, EMDR-терапия катализирует соответствующий биохимический баланс, необходимый для переработки. Например, изме- ненное состояние мозга, вызванное сосредоточенным вниманием и од- новременными движениями глаз (или альтернативной стимуляцией),
Глава 2. Адаптивная переработка информации:модель как рабочая гипотеза 103 может привести к специфической активации лимбической и корковой систем ([Stickgold, 2002, 2008]; см. также главу 12). Это взаимодействие может лежать в основе быстрого лечебного эффекта. Однако полное пси- хотерапевтическое лечение предполагает использование клинических процедур и протоколов, которые максимизируют положительный эф- фект. История каждого клиента, как описано в главе 4, включает индика- торы готовности клиента и требует уникальных планов лечения и уров- ней психотерапевтической поддержки. Психотерапевты, применяющие метод EMDR, обнаружили, что благодаря использованию структуриро- ванных протоколов несколько сессий часто могут прояснить область дисфункции, которая могла казаться устойчивой к месяцам предыдущей терапии. Психотерапевт должен учитывать тот факт, что в клиенте могут про- исходить быстрые, глубокие и многомерные изменения, которые мо- гут сохраняться с течением времени. Психотерапевтам, применяющим долгосрочные модели, например, психоанализ, возможно, трудно это принять. Однако следует подчеркнуть, что клинические наблюдения за сессиями EMDR-переработки показали, что ни один из подходящих этапов исцеления не пропускается: символы становятся ясными, проис- ходит понимание, уроки усваиваются, и различные этапы эмоциональ- ного разрешения переживаются, хотя и в ускоренном режиме (см. также [Wachtel, 2002]). Независимо от психологической модальности, используемой психо- терапевтом, вполне логично, что любое психотерапевтическое измене- ние должно в конечном итоге основываться на физиологическом сдви- ге информации, хранящейся в мозге (нейрофизиологические данные о EMDR-лечении см. в главе 12). Психотерапевтам может быть полезным помнить о сравнительно небольшом расстоянии, которое преодолевает сигнал, проходя через синапс. Даже при длительной психодинамической терапии озарение происходит в одно мгновение, а в модели АПИ озаре- ние происходит при соединении двух нейронных сетей. МИШЕНИ Ключом к психологическим изменениям является способность об- легчить соответствующую переработку информации. Это означает
104 Глава 2. Адаптивная переработка информации:модель как рабочая гипотеза налаживание связей между более здоровыми ассоциациями. Чтобы по- лучить доступ к дисфункциональным сетям памяти, используются кон- кретные мишени. Клинические наблюдения показали, что в качестве ми- шени для EMDR-переработки может использоваться любое проявление хранимой информации. Таким образом, сон, воспоминания и текущее поведение — все это полезные мишени, поскольку все они стимулиру- ют конкретную нейронную сеть, содержащую тревожную информацию. Например, ветеран боевых действий может страдать от повторяющегося кошмара, в котором его убивают, воспоминания о том, как в него стре- ляли, тревожной реакции на громкие звуки, а также преобладающего убеждения в отсутствии контроля. Все эти элементы можно объединить в соответствующий план лечения. Как только система переработки ин- формации активирована, дисфункциональные элементы могут метабо- лизироваться, и жалоба разрешается посредством постепенного связы- вания мишени с более адаптивным материалом. Кроме того, существует ряд признаков заблокированных сетей памя- ти, которые могут стать мишенью, включая провалы в памяти, диссоци- ацию и ограниченный доступ к негативному материалу. Ограниченный доступ к негативному материалу Одним из индикаторов заблокированной сети памяти является то, что клиент может восстановить только негативные воспоминания, даже если произошли другие, позитивные события. Например, одна клиентка жаловалась на то, что в течение двух лет чувствовала, как над ее головой нависает "черная туча". Она была очень близка со сво- им отцом, который умер ужасной смертью в доме престарелых, когда она была бессильна что-либо сделать. Всякий раз, когда она пыталась думать о своем отце или когда что-либо пробуждало воспоминания о нем, возникали отдельные образы его страданий в доме престарелых. EMDR-переработка была направлена на эти образы. Впоследствии, что- бы проверить эффективность лечения, клиентку попросили подумать о своем отце и спросили: "Что вы сейчас чувствуете?" Она сообщила, что внезапно увидела картину, будто они вдвоем находятся на вечерин- ке. Когда ее попросили стереть эту картину из памяти и снова подумать о своем отце, произошел тот же результат. Позитивные образы были
Глава 2. Адаптивная переработка информации:модель как рабочая гипотеза 105 связаны с чувством покоя, и черное облако исчезло. Исследования так- же показали, что после EMDR-лечения позитивные воспоминания уси- ливаются [Sprang, 2002]. Согласно модели АПИ, негативная информация дисфункционально удерживается в возбужденном виде и, как следствие, будет стимулиро- ваться с большей вероятностью, чем другие ассоциации. Таким образом, хотя в сети ассоциативной памяти хранятся многие виды информации, доступ ко всему, кроме сильно заряженного отрицательного материала, заблокирован. После переработки тревожных событий они адаптивно преобразуются в относительно нейтральную форму когниций, которые вербализируют более подходящий аффект (в предыдущем примере од- ной из таких когниций была бы "Он сейчас покоится с миром"). Тогда могут возникнуть положительные воспоминания. В результате любая внутренняя или внешняя реплика, которая будет извлекать информацию из целевой сети памяти, больше не будет обращаться только к дисфунк- циональной информации. Например, если клиентку в нашем примере просят подумать о своем отце или если она услышит об отце другого че- ловека, она больше не будет ограничиваться мыслями о событиях в доме престарелых. После того, как тревожные воспоминания адекватно пе- реработаны, сигналы открывают доступ к другим, более позитивным аспектам нейронной сети. Провалы в памяти Жертвы сексуального насилия в детстве часто сообщают, что не могут восстановить многие воспоминания о годах, в течение которых происходили домогательства. Кажется, что информация о насилии, имеющая сильный эмоциональный заряд, блокирует доступ к осталь- ной части сети памяти о детстве. После того, как травма переработа- на, клиент может вспомнить много позитивных событий, например, общение с друзьями, которое происходило в то время. Когда вся сеть памяти деблокируется, и счастливые воспоминания становятся доступ- ными, самооценка клиента автоматически изменяется. Благодаря рас- ширению диапазона детских воспоминаний и ассоциаций клиента, он может переосмыслить себя как личность с положительными способно- стями, историей и будущим.
106 Глава 2. Адаптивная переработка информации:модель как рабочая гипотеза Диссоциация Клиенты могут считать, что у них наблюдаются ярко выраженные симптомы, но не помнить о травмирующем событии, которое могло при- вести к этому состоянию. В этих случаях имеющиеся симптомы кажутся проявлением дисфункционально сохраненной информации. Однако не существует никаких предположений относительно характера или фак- тической точности травматического события. Психотерапевты должны проявлять большую осторожность, чтобы не направлять клиента и не интерпретировать его воспоминания (см. раздел "Ложные воспомина- ния" в главе 11). Следует напомнить, что диссоциированный материал может быть не чем иным, как информацией, недоступной для понимания, потому что она хранится в зависимой от состояния форме в изолированной нейрон- ной сети. По мере переработки информации она может проявиться в со- знании. Однако визуальный образ — это только одно из многих возмож- ных проявлений дисфункционально сохраненной информации, и реаль- ная визуальная память о событии может никогда не быть восстановлена. Тем не менее, психотерапевты сообщают, что, ориентируясь на другие аспекты хранимой памяти, такие как звуки, запахи, мысли, чувства, ощущения или существующие симптомы (включая чувство опасности клиента), многие из этих клиентов получают визуальные образы диссо- циативного события. Во многих исследованиях сообщалось, что движе- ния глаз улучшают восстановление эпизодической памяти (например, [Christman et al., 2003; Nieuwenhuis et al., 2013]). Однако, что еще более важно, текущие симптомы могут исчезнуть, даже если визуальный образ не будет восстановлен. Сессии EMDR-терапии показали, что эффектив- ная переработка может происходить независимо от того, передается ли информация в виде изображения в сознание клиента. Образно говоря, видео может работать (т.е. информация может перерабатываться) неза- висимо от того, включен монитор или нет. Другие формы диссоциации возникают у клиентов, которые сливают- ся с прошлым опытом во время абреакций. Ошеломляющие ощущения и эмоциональные реакции, испытываемые при доступе к событию, явля- ются индикаторами того, что информация хранилась в дисфункциональ- ной форме. По мере успешной переработки информации клиенты часто
Глава 2. Адаптивная переработка информации:модель как рабочая гипотеза 107 восклицают: "О, я здесь", добавляя: "Я не в Ираке", или "Я не в своем старом доме", или "Мне ничего не угрожает". Точно так же полное отсутствие соответствующего аффекта, на ко- торое также может указывать клиент, использующий такие термины, как "оцепенение" или "заторможенность" при обращении к травмиру- ющему событию, указывает на информацию, которая была сохранена дисфункционально. В этих случаях на начальных этапах переработки клиенты могут восстановить аффект, часто испытывая сильную тревогу. Любая несоответствующая диссоциативная реакция, чрезмерная или не- достаточная реакция на травмирующее событие, считается показателем заблокированной сети памяти и поэтому является подходящей целью для EMDR-переработки . КОМПЛЕКСНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ Как следует из предыдущих рассуждений, в EMDR-терапии сочетают- ся многие психологические методы. В качестве клинического подхода парадигма EMDR открывает новые психотерапевтические возможности, поддерживая интеграцию ключевых элементов лечения из основных психологических методов. Во время типичной 90-минутной сессии EMDR-терапии психотера- певт наблюдает за быстрыми изменениями в клиенте. Психотерапевты, использующие психодинамический подход, вероятно, заметят свобод- ные ассоциации, катарсис, абреакцию, символизм и материалы о роди- тельской семье. Бихевиористы легко обнаружат обучающие цепочки, обобщения, условные реакции, ассоциативный материал и многое дру- гое. Когнитивный психотерапевт обнаружит постепенное изменение когнитивных структур и убеждений. Гештальт-психотерапевт будет наблюдать за устранением эмоциональной статики, что позволяет кли- енту легче различать отношения между фигурой и фоном. Райхианец будет наблюдать за изменением физических ощущений, связанных с дисфункциональным материалом. В EMDR-терапии мы находим пе- реплетение большей части того, что, по-видимому, справедливо в ме- тодах традиционной психотерапии. По сути, независимо от используе- мых терминов, все психологические методы объединяет то, что инфор- мация физиологически хранится в мозге. При активизации процесса
108 Глава 2. Адаптивная переработка информации:модель как рабочая гипотеза исцеления начинают проявляться ключевые элементы большинства психологических подходов. Однако помимо того, что модель АПИ предлагает объединяющую теорию, которая может рассматриваться как синтез всех психологиче- ских методов, она открывает новую территорию, определяя патологию как дисфункционально сохраненную информацию, которая может быть должным образом усвоена с помощью динамически активируемой си- стемы переработки. Таким образом, психотерапевту, использующему EMDR-терапию, предлагается новая роль в содействии достижению по- ложительных лечебных эффектов. Глобальные диагнозы, такие как расстройство личности, фигурально выражаясь, часто приковывают клиента к огромной горе. Использование модели АПИ и EMDR-терапии предполагает, что психотерапевт сосредо- точится на характеристиках, которые вызывают поведение, ответствен- ное за диагноз, а не на самой диагностике. Считается, что эти характе- ристики возникают в результате прошлого опыта, включая подражани