ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА Том г
Под редакцией акад. РАМН Ю.Ф. Исакова
Учебник
Издательский дом «ГЗОТАР-МЕД
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
В двух томах
Под редакцией академика РАМН Ю.Ф. Исакова
Ответственный редактор заслуженный деятель науки РФ, профессор А.Ф. Дронов
Учебник для медицинских вузов
Москва Издательский дом «ГЭОТАР-МЕД» 2004
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
Том 2
Под редакцией академика РАМН Ю.Ф. Исакова
Ответственный редактор заслуженный деятель науки РФ, профессор А.Ф. Дронов
Учебник для медицинских вузов
Рекомендовано УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебника для студентов медицинских вузов
Москва Издательский дом «ГЭОТАР-МЕД» 2004
УДК 617-089-053.2 (075.8)
ББК 57.33я73
Х50
Издание осуществлено при поддержке Министерства РФ по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций
Рецензенты:
Руководитель отдела плановой хирургии института педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН, заслуженный деятель науки РФ, докт. мед. наук, проф. А.И. Ленюшкин
Зав. кафедрой детской хирургии Российской медицинской академии последипломного образования, докт. мед. наук, проф. В.Е. Щитинин
Художник
детский хирург А. В, Евсеев
Х50 Хирургические болезни детского возраста: Учеб.: В 2 т. / Под ред. Ю.Ф. Исакова. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. — Т 2. — 584 с.: ил.
ISBN 5-9231-0432-6 (т. 2)
ISBN 5-9231-0289-7 (общ.)
В I разделе учебника представлены общие положения детской хирургии (анатомо-физиологические вопросы детской хирургии с позиции детского хирурга и анестезиолога, методы клинических и инструментальных исследований, организация амбулаторной хирургической помощи, общие принципы обезболивания, интенсивной терапии и реанимационных мероприятий, клиническая генетика хирургических болезней у детей и антибио-тикотерапия в хирургической клинике).
Во 11 разделе освещены частные вопросы детской хирургии. Описана семиотика хирургических заболеваний и пороков развития отдельных органов и систем. Большое внимание уделено современным методам диагностики и принципам оперативного лечения заболеваний органов грудной полости, живота, хирургии повреждений и ортопедических болезней у детей разных возрастных групп.
Учебник прекрасно иллюстрирован оригинальными цветными и чернобелыми рисунками, цветными фотографиями, рентгенограммами и др.
Предназначен для студентов педиатрических и лечебных факультетов медицинских вузов.
УДК 617-089-053.2 (075.8)
ББК 57.33я73
Права на данное издание принадлежат издательскому дому «ГЭОТАР-МЕД». Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения издательского дома.
ISBN 5-9231-0432-6 (т. 2)	© Коллектив авторов, 2004
ISBN 5-9231-0289-7 (общ.)	© Издательский дом «ГЭОТАР-МЕД», 2004
ОГОШШ
Глава 8. Повреждения	11
8.1.	Повреждения мягких тканей	14
8.1.1.	Ушибы.................................................14
8.1.2.	Раны	15
8.1.3.	Ожоги тела............................................20
8.1.4.	Отморожения...........................................33
8.2.	Переломы и вывихи костей у детей..........................37
Клиническая картина..........................................39
Диагностика..................................................40
Общие принципы лечения переломов костей у детей..............41
Осложнения переломов.........................................50
Травма сосудисто-нервного пучка.............................50
Ранение кровеносных сосудов.................................51
8.3.	Переломы верхней конечности...............................53
8.3.1.	Перелом ключицы.......................................53
8.3.2.	Переломы плечевой кости...............................54
Переломы шейки плечевой кости...............................55
Переломы диафиза плечевой кости.............................59
Над- и Чрезмыщелковые переломы плечевой кости...............60
Перелом надмыщелковых возвышений плечевой кости.............66
Эпифизеолиз и метаэпифизеолиз головки мыщелка плечевой кости..............................68
8.3.3.	Переломы костей предплечья............................69
Перелом в области проксимального конца лучевой кости........69
Перелом локтевого отростка локтевой кости...................72
Перелом диафизов лучевой и локтевой костей..................72
Эпифизеолизы (остеоэпифизеолизы) костей предплечья..........76
8.3.4.	Переломы костей кисти и пальцев	77
Перело	мы костей запястья	78
Перело	мы пястных костей...................................78
Перело	м Беннета..........................................79
Перело	мы фаланг	79
8.4.	Вывихи костей верхней конечности	79
8.4.1.	ВывИх головки плечевой кости..........................79
8.4.2.	Вывих костей предплечья..............................80
8.4.3.	Подвывих головки лучевой кости.......................83
8.4.4.	Вывих пальцев........................................85
8.5.	Переломы костей нижней конечности........................86
8.5.1.	Переломы бедренной кости.............................86
Повреждения проксимального метаэпифиза бедренной кости.....87
Изолированный перелом большого вертела.....................88
Изолированный перелом малого вертела.......................88
Перелом диафиза бедренной кости	89
8.5.2.	Повреждения коленного сустава........................94
Гемартроз	94
Повреждения менисков коленного сустава.....................95
Вывих надколенника	96
Внутрисуставные переломы костей	98
8.5.3.	Переломы костей голени...............................99
Переломы диафиза...........................................99
Повреждения области дистального конца костей голени.......100
8.5.4.	Переломы костей стопы и пальцев......................101
Перелом пяточной кости	102
Перелом таранной кости.....................................103
Переломы плюсневых костей..................................103
Переломы костей пальцев стопы..............................103
8.6.	Травматический вывих бедренной кости.....................104
8.7.	Длительное сдавление конечностей	106
8.8.	Переломы позвоночника	108
Перелом остистых отростков позвонков	109
Переломы поперечных отростков	109
Компрессионные переломы тел позвонков........................НО
Повреждения спинного мозга..................................ИЗ
Сотрясение спинного мозга	113
Ушибы спинного мозга	113
Сдавление спинного мозга	115
8.9.	Переломы костей таза....................................116
8.10.	Патологические переломы	121
Несовершенное костеобразование..............................121
Солитарные и аневризмальные костные кисты, остеобластокластомы.. 124
Дефицит витаминов D и С.....................................127
Хронический остеомиелит	128
Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости...............130
8.11.	Черепно-мозговая травма................................131
Классификация	132
8.11.1.	Закрытая черепно-мозговая травма...................133
Сотрясение головного мозга	133
Ушиб мозга	135
Сдавление головного мозга	141
Субарахноидальные кровоизлияния...........................146
Переломы костей черепа....................................147
8.11.2.	Открытая черепно-мозговая травма...................151
8.11.3.	Обследование детей с черепно-мозговой травмой	152
Неврологическое исследование..............................152
Краниография..............................................154
Люмбальная пункция и исследование цереброспинальной жидкости	155
Эхоэнцефалография	155
Реоэнцефалография	156
Электроэнцефалография	157
Ангиография	157
Компьютерная томография	157
8.12.	Травмы грудной клетки..................................159
Ранения грудной клетки	159
Подкожная эмфизема........................................159
Гемоторакс................................................160
Пневмоторакс	160
Перелом грудины	161
Перелом рёбер	162
Сдавление грудной клетки	163
Повреждения диафрагмы......................................164
8.13.	Закрытая травма органов брюшной полости	165
8.14.	Повреждения органов мочеполовой системы................170
8.14.1.	Закрытые повреждения почек	170
8.14.2.	Повреждения мочевого пузыря	174
8.14.3.	Разрыв уретры......................................175
8.15.	Родовые повреждения	177
8.15.1.	Кефалогематома.....................................177
8.15.2.	Перелом ключицы	178
8.15.3.	Переломы плечевой кости............................179
Травматические эпифизеолизы плечевой кости................181
8.15.4.	Переломы бедренной кости...........................181
8.15.5.	Родовые повреждения позвоночника и спинного мозга 183
8,15.6.	Родовые повреждения паренхиматозных органов
брюшной полости и забрюшинного пространства	188
Повреждения печени и селезёнки............................188
Кровоизлияние в надпочечники	190
Глава 9. Пороки развития и заболевания
опорно-двигательной системы	192
9.1.	Деформации шеи..........................................192
9.1.1.	Врождённая мышечная кривошея	192
9.1.2.	Крыловидная шея	197
9.1.3.	Болезнь Клиппеля—Фейля	198
9.1.4.	Болезнь Гризеля.....................................200
9.2.	Деформации позвоночника.................................202
9.2.1.	Кифоз...............................................205
Врождённый кифоз..........................................205
Приобретённые кифозы......................................205
9.2.2.	Лордоз	206
9.2.3.	Сколиоз.............................................207
9.3.	Врождённые деформации верхней конечности................215
9.3.1.	Синдактилия.........................................216
9.3.2.	Полидактилия........................................219
9.3.3.	Врождённая косорукость..............................220
9.3.4.	Врождённый радиоульнарный синостоз..................222
9.3.5.	Врождённое высокое стояние лопатки	225
9.3.6.	Крыловидная лопатка.................................228
9.4.	Деформации нижних конечностей	229
9.4.1.	Врождённый вывих бедра..............................229
9.4.2.	Врождённый вывих надколенника	244
9.4.3.	Косолапость.........................................247
Врождённая косолапость	247
Приобретённая косолапость	251
9.4.4.	Плоскостопие........................................252
Врождённое плоскостопие...................................252
Приобретённое плоскостопие................................254
9.5.	Остеохондропатии........................................257
Болезнь Легга-Кальве—Пертеса	258
Болезнь Келера I	263
Болезнь Келера II	264
Болезнь Осгуда—Шлаттера....................................264
Болезнь Кальве...............................................265
Болезнь Шойерманна—Мау.......................................266
Частичные клиновидные остеохондропатии.......................267
Частичные клиновидные остеохондропатии других локализаций....269
Глава 10. Пороки развития кровеносных и лимфатических сосудов.270
10.1.	Пороки развития кровеносных сосудов.....................270
10.1.1.	Пороки развития поверхностных вен....................271
10.1.2.	Пороки развития глубоких вен (синдром Клиппеля—Треноне)...................................272
10.1.3.	Врождённые венозные аневризмы........................275
10.1.4.	Врождённые артериовенозные коммуникации (синдром Паркса—Вебера)......................................277
10.1.5.	Капиллярные дисплазии................................280
10.2.	Пороки развития лимфатических сосудов	281
Глава 11. Опухоли	285
11.1.	Семиотика онкологических заболеваний....................288
11.1.1.	Боль	288
11.1.2.	Синдромы, обусловленные сдавлением органов средостения опухолью.................................290
Синдром верхней полой вены.................................290
Сдавление трахеи	292
Непроходимость бронхов.....................................293
Плевральный выпот	293
11.2.	Доброкачественные опухоли...............................294
11.2.1.	Доброкачественные опухоли мягких тканей.............294
Гемангиома.................................................294
Лимфангиома................................................302
Пигментные пятна (невусы)..................................305
Фибромы....................................................308
Дермоидные кисты...........................................309
Тератома...................................................310
11.2.2.	Доброкачественные опухоли костей....................311
Остеома	311
Остеоид-остеома............................................313
Фиброзный дефект кортикального слоя........................314
Доброкачественная хондробластома	315
11.3.	Злокачественные опухоли	316
11.3.1.	Остеогенная саркома.................................319
11.3.2.	Саркома Юинга.......................................321
11.3.3.	Саркомы мягких тканей..............................322
11.3.4.	Нефробластома......................................325
11.3.5.	Нейрогенные опухоли................................328
11.3.6.	Герминогенные опухоли..............................332
11.3.7.	Опухоли печени.....................................333
11.4.	Десмоид................................................335
Приложение 1. Ситуационные задачи............................339
Неотложная и гнойная хирургия..............................339
Хирургия новорождённых.....................................342
Торакальная хирургия.......................................349
Травматология и ортопедия..................................352
Урология и плановая хирургия...............................356
Онкология..................................................360
Интенсивная терапия, реанимация	366
Ответы.......................................................375
Неотложная и гнойная хирургия	375
Хирургия новорождённых	376
Торакальная хирургия.......................................379
Травматология и ортопедия	380
Урология и плановая хирургия	383
Онкология	384
Интенсивная терапия, реанимация............................386
Приложение 2. Тестовый экзамен...............................391
Хирургия новорождённых.......................................391
Неотложная гнойная хирургия..................................406
Онкология....................................................416
Интенсивная терапия и реаниматология.........................421
Торакальная хирургия	432
Травматология и ортопедия....................................436
Плановая хирургия и урология.................................447
Ответы.......................................................455
Приложение 3. Справочник терминов............................459
I.	Справочник терминов.......................................459
II.	Авторский справочник.....................................566
III.	Лекарственный справочник	572
Литература...................................................579
ИШ 8
ПОВРЕЖДЕНИЯ
Повреждением, или травмой, называют результат внезапного воздействия на организм какого-либо фактора внешней среды, нарушающего анатомическую целостность тканей и протекающие в ней физиологические процессы. Повреждения, повторяющиеся среди различных возрастных групп в аналогичных условиях, входят в понятие детского травматизма.
В зависимости от причин и обстоятельств возникновения повреждения различают следующие виды детского травматизма: родовой, бытовой, уличный (транспортный и нетранспортный), школьный (во время перемен, на уроках физкультуры, труда и др.), спортивный (при организованных занятиях и неорганизованном досуге), прочий (учебно-производственный, сельскохозяйственный и др.).
Родовой травматизм — интранатальные повреждения скелета и мягких тканей у новорождённого, возникающие, как правило, при патологическом родовом акте, оказании акушерского пособия и в процессе реанимационных мероприятий в случае асфиксии. Наиболее часто у новорождённых происходят переломы ключицы, далее — переломы бедренной и плечевой костей, повреждения черепа и головного мозга. Крайне редко возникает перелом костей голени, предплечья и позвоночника. Профилактикой этого вида травматизма занимаются врачи родильных домов.
К бытовому травматизму относят повреждения, полученные во время пребывания детей в квартире, на лестничной площадке, во дворе дома и т.п. Бытовой травматизм у детей занимает первое место среди всех повреждений и составляет 70%.
Частота бытовых травм максимальна у детей ясельного и дошкольного возрастов и снижается в школьном возрасте. У грудных детей около трети всех повреждений составляют ожоги и около 20% — переломы. Предупреждение несчастных случаев в быту зависит от взрослых, ухаживающих за ребёнком. Правильная организация ухода, благоприятные условия окружающей обстановки — важнейшие факторы предупреждения бытовой травмы.
За детьми ясельного возраста необходимо усиленное наблюдение. Систематическая санитарно-просветительная работа среди родителей и работников детских яслей, ознакомление их с причинами травм
12 < Хирургические болезни детского возраста < Раздел II и мерами профилактики могут в значительной степени снизить количество травм. Если травма произошла в детском учреждении, она должна быть предметом разбора и обсуждения.
Бытовые травмы у детей дошкольного возраста возникают в основном при падении или ударе о различные предметы. Количество ожогов в этом возрасте уменьшается в связи с увеличением жизненного опыта ребёнка. Предупреждение травм в этой возрастной группе зависит от соблюдения взрослыми элементарных правил безопасности в быту (недоступное для детей хранение спичек, ядовитых жидкостей, осторожное обращение с электроприборами, сосудами с горячей жидкостью во время стирки и приготовления пищи). Соответствующая разъяснительная работа с родителями и воспитателями детских садов ведёт к уменьшению несчастных случаев в этой группе детей.
У детей школьного возраста наряду с бытовой травмой начинает возрастать частота уличной травмы.
Уличный нетранспортный травматизм обусловлен в основном несоблюдением детьми правил поведения на улице. С целью предупреждения этого вида травматизма необходимо правильно организовать досуг детей, шире использовать в школе кабинеты продлённого дня, места организованного и контролируемого отдыха детей.
Уличная транспортная травма бывает самой тяжёлой и в связи с увеличением интенсивности движения на дорогах городов и поселков не имеет тенденции к снижению. Травма, как правило, сопровождается сочетанными и множественными повреждениями, что может привести к инвалидизации или даже гибели ребёнка. Основные причины детского транспортного травматизма — безнадзорность ребёнка, незнание и несоблюдение детьми правил уличного движения, иногда несоблюдение правил движения водителями транспорта, игры на проезжей части улицы и др. В целях предупреждения этих наиболее тяжёлых повреждений необходимо проводить специальные занятия по изучению правил уличного движения среди детей дошкольного и школьного возрастов, шире организовывать детские автодромы при парках, проводить разъяснительную работу среди родителей, учителей и воспитателей детских садов.
Около 80% школьного травматизма приходится на время перемен. Его наиболее частая причина — нарушение правил поведения, поэтому усиление педагогического контроля за учащимися во время перемен служит основным способом предупреждения несчастных случаев в школе.
Повреждения, полученные во время уроков физкультуры (спортивный травматизм), требуют особого внимания, поскольку большую роль в возникновении этих травм играет недостаточная организация «страховки», особенно во время упражнений на снарядах и при прыжках. Для профилактики травмы на уроках физкультуры и в школах необходимо обучить детей правилам падения, лучше организовать «страховку» во время гимнастических упражнений, обеспечить школы доброкачественным спортивным инвентарём с учётом возрастных групп, содержать в порядке физкультурные помещения и площадки.
Для предупреждения повреждений при неорганизованных спортивных занятиях на улице и во дворе необходимо увеличить количество детских площадок для игры в футбол, волейбол, хоккей, катания на коньках и др.
В учебном плане школ предусмотрено трудовое обучение учащихся всех классов. С целью повышения безопасности труда учащихся необходимо обеспечить исправность инструментов и оборудования, обучить правильным приёмам обращения с ними, выработать навыки, исключающие учебно-производственный травматизм»
Среди прочих видов травм следует упомянуть о несчастных случаях, происходящих вследствие манипуляций с взрывоопасными предметами.
По количеству и характеру травм у пострадавшего все повреждения классифицируют как изолированные, множественные, сочетанные и комбинированные.
•	К изолированной травме относят повреждения в пределах одного органа, одного анатомического сегмента конечности или функционального образования в пределах одной анатомической области.
•	Повреждение двух или нескольких органов одной анатомической полости либо одной анатомической области с одной и той же функциональной направленностью — множественная травма.
♦	Под сочетанной травмой понимают одновременное повреждение двух или более органов одной или более топографо-анатомических областей, но различных в функциональном отношении.
• Комбинированной травмой называют повреждения, возникшие в результате одновременного воздействия двух и более травмирующих факторов (механического, термического, химического, радиационного), т.е. одновременное наличие у пострадавшего двух или более этиологически разнородных повреждений.
91 % детей с повреждениями лечат в амбулаторных условиях и лишь 9% — в стационарах. Из этих цифр видно, какое большое значение имеют расширение и улучшение амбулаторной травматологической помощи детям и организация детских травматологических пунктов. Детский травматологический пункт — специализированное поликлиническое отделение неотложной помощи с контингентом обслуживания 100000 детского населения. Основные задачи детского травматологического пункта:
•	оказание квалифицированной медицинской помощи и непрерывное лечение детей с травмами до выздоровления;
•	квалифицированная помощь детям, выписанным из стационара после лечения повреждений опорно-двигательного аппарата;
•	оказание медицинской помощи на дому по вызову участкового педиатра или детского хирурга;
•	диспансерное наблюдение за детьми в кабинете долечивания;
•	участие в организации и контроле над проведением профилактических мероприятий по детскому травматизму и др.
8.1.	Повреждения мягких тканей
Повреждения мягких тканей у детей — наиболее часто встречающийся вид травм. Они могут быть открытыми и закрытыми, в большинстве случаев связаны с бытовой травмой. Благодаря эластичности кожи и хорошо развитой подкожной жировой клетчатке, а также небольшой массе тела дети до 3—5 лет несмотря на относительно большую частоту падений получают только ушибы без серьёзных повреждений мягких тканей и костей скелета.
8.1.1.	Ушибы
Ушибом называют закрытое механическое повреждение мягких тканей или органов без нарушения их анатомической целостности.
Клиническая картина во многом зависит от механизма травмы, силы и места приложения повреждающего агента, возраста пострадавшего и его состояния в момент повреждения. При ушибах возникает травматическая припухлость в месте повреждения, а в ближайшие
часы появляется кровоподтёк, в первые сутки имеющий синюшную окраску, а затем приобретающий жёлто-зелёный оттенок. При отслойке кожи или подкожной жировой клетчатки и скоплении в этом месте крови образуется гематома. Наиболее характерным симптомом в таком случае будет флюктуация («зыбление»). Пальпация области повреждения всегда болезненна. Функции повреждённой конечности страдают, однако больной может ею пользоваться. Более тяжёлые нарушения возникают при подкожных надрывах и разрывах связочно-капсульного аппарата, сухожилий и мышц. Основные симптомы частичного разрыва волокон мышцы или сухожилия — сильная боль в момент травмы и сразу наступающее ослабление функции в зоне повреждения. В подобных случаях активные и пассивные движения причиняют ребёнку сильную боль, в связи с чем может возникнуть подозрение на перелом кости. Рентгенологическое исследование помогает уточнить диагноз.
При ушибах мягких тканей лечение состоит в создании покоя повреждённой части тела или сегмента конечности, чего достигают постельным режимом или кратковременной иммобилизацией. Для уменьшения отёка и остановки кровотечения в первые сутки к области ушиба прикладывают пузырь со льдом. Конечность бинтуют от периферии к центру. В период рассасывания отёка и гематомы применяют тепловые процедуры (сухое тепло, тёплые ванны, УВЧ-терапию др.). Для ускорения сроков инволюции отёков, гематом целесообразно со 2—3-х суток использовать для местного применения согревающие мази, растворы, обеспечивающие улучшение местной микроциркуляции и оказывающие, в том числе местное обезболивающие действие (Траумель С, настойка арники, троксерутин, НПВС).
При значительных подкожных гематомах целесообразно произвести пункцию с соблюдением всех правил асептики во избежание инфицирования. После пункции накладывают давящую повязку.
При подкожных разрывах мышц или растяжении связок создают покой повреждённой конечности наложением гипсовой лонгеты сроком на 7-8 дней с последующими физиотерапией и лечебной гимнастикой.
8.1.2.	Раны
Раной называют нарушение целостности кожных покровов и слизистых оболочек с повреждением подлежащих тканей.
Классификацию проводят по нескольким признакам.
По обстоятельствам травмы делят на хирургические (операционные), боевые и случайные.
По виду ранящего орудия и механизма повреждения различают раны резаные, колотые, рубленые, рваные, ушибленные, размозжённые, скальпированные и огнестрельные (пулевые, осколочные).
По отношению к полостям тела (черепной, грудной, брюшной, суставной) раны разделяют на проникающие и непроникающие, с повреждением или без повреждения внутренних органов.
По характеру раневого канала различают ранения сквозные, касательные и слепые. Для последних характерно наличие инородного тела на дне раны.
По анатомическому признаку раны делят на ранения мягких тканей, ранения с повреждением магистральных сосудов и нервов, сухожилий, внутренних органов. По числу повреждений у одного больного различают раны одиночные и множественные.
В зависимости от наличия и степени развития раневой микрофлоры различают раны асептичные, бактериально загрязнённые, инфицированные и гнойные.
Для определения стадии течения раневого процесса и выбора метода лечения целесообразно пользоваться классификацией М.И. Кузина (1977):
•	I — фаза воспаления, состоящая из двух периодов: сосудистых изменений и очищения раны от некротических тканей;
•	II — фаза регенерации, образования и созревания грануляционной ткани;
•	III — фаза реорганизации рубца и эпителизации.
Клиническая картина ран складывается из изменений общего состояния пострадавшего и последствий повреждения мягких тканей.
Оценка общего состояния пострадавшего, уточнение диагноза, коррекция нарушений гемодинамики, комплекс противошоковой терапии, определение объёма кровопотери и кровезамещения, показаний и сроков выполнения операции и выбор обезболивания составляют организационные мероприятия, проводимые совместно с анестезиологом-реаниматологом. Итогом этих мероприятий становится
Глава 8 ❖ Повреждения ❖ 17 определение сроков начала и объёма первичной хирургической обработки.
Глубина, распространённость и вид раны зависят от механизма травмы и ранящего предмета. При клинической характеристике раны учитывают состояние её краёв и окружающих тканей. Различают линейные, рваные, размозжённые и скальпированные раны, а также осаднения с ушибом мягких тканей. Чем острее предмет, которым нанесена травма, и короче время соприкосновения, тем меньше бывают повреждены края раны, независимо от глубины поражения.
Раны от воздействия тупым предметом сопровождаются выраженным разрушением их краёв и большой площадью распространения. Они сопровождаются сильными болями и кровотечением, что может приводить к развитию шока. Осаднения и поверхностные ранения кожи, возникающие при скользящем падении, соприкосновении с землёй или дорожным покрытием при наезде автотранспорта, хотя и не сопровождаются кровотечением, но вызывают сильный болевой синдром.
В части случаев механизм травмы, её локализация и характер образовавшейся раны требуют тщательного обследования пострадавшего с целью исключения повреждения жизненно важных органов.
Объём оперативного вмешательства, носящего название «хирургическая обработка раны», зависит от характера и локализации повреждения. Если операцию выполняют по первичным показаниям, её следует определить как первичную хирургическую обработку. Различают полную и частичную обработку.
Полная первичная хирургическая обработка включает следующие компоненты: туалет раны с промыванием растворами антисептиков, ультразвуковую кавитацию и др. рассечение раны, иссечение нежизнеспособных и сомнительных в плане жизнеспособности тканей, удаление инородных тел, тщательный гемостаз; восстановление нарушенных анатомических взаимоотношений с использованием остеосинтеза, соединения сухожилий, сосудов и нервов, пластических операций с выполнением микрохирургических этапов. Однако анатомические и оперативные условия не всегда позволяют выполнить операцию в полном объёме. Нередко приходится ограничиться рассечением раны и удалением лишь основных очяглв неигкюя—П i я и win случаях говорят о частичной хирургическом оораоотке ларц.
По срокам выполнения различают раннюю, отсроченную и позднюю хирургическую обработку. Ранней считают хирургическую обработку, выполняемую в первые часы (до 24 ч) после травмы. При наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний целесообразно в течение 1—2 сут провести подготовку больного (противошоковая, антибактериальная терапия и др.), а затем выполнить отсроченную хирургическую обработку раны.
Поздней первичной хирургической обработкой называют оперативное вмешательство, предпринимаемое по поводу ранения, уже осложнившегося развитием раневой инфекции, что определяют на основании клинических данных. Операция заключается в раскрытии раневого канала и затёков, удалении некротизированных тканей, раневого детрита, гноя и дренировании. Если первичной хирургической (ранней и поздней) обработки оказалось недостаточно (т.е. она была выполнена неадекватно или развились осложнения — гнойные затёки, некроз, кровотечение и т.д.), по показаниям предпринимают вторичную хирургическую обработку.
В момент хирургической обработки иссечение мягких тканей детям проводят более экономно, чем взрослым, однако отдают предпочтение полному иссечению краёв раны с последующим глухим швом. Иногда, главным образом при повреждениях мягких тканей лица, незагрязнённые раны зашивают редкими швами без иссечения краёв после обработки кожи 3% спиртовым раствором йода и спиртом.
Во всех случаях ранения кожных покровов невакцинированным детям вводят профилактическую дозу противостолбнячной сыворотки, а привитым — противостолбнячный анатоксин в соответствии с инструкцией.
Повязку на рану накладывают с особой тщательностью, так как из-за большой подвижности детей она может сползти, что приводит к опасности инфицирования послеоперационного шва. Повязка не должна быть чрезмерно большой, и лучше всего её внутренний слой фиксировать клеолом. При расположении раны в области сустава накладывают фиксирующую шинную или гипсовую лонгету для создания покоя ране. Проводят антибактериальную терапию.
При гладком течении послеоперационного периода швы снимают на 7—8-й день, однако в местах, где кожа подвергается постоянному механическому воздействию, лучше ещё в течение 3—4 дней сохранить иммобилизацию и швы.
При обширных скальпированных ранах с отслойкой кожи и подкожной жировой клетчатки выполняют обработку по способу Кра-
совитова (рис. 8-1). Способ состоит в расслоении и отделении кожи от подкожной жировой клетчатки и полном удалении последней. На кожный лоскут наносят перфорационные отверстия в шахматном порядке и фиксируют его к раневой поверхности.
Для лечения обширных инфицированных и длительно незаживающих ран можно с успехом применять метод локальной гнотобиологической изоляции, когда раневую поверхность помещают в стерильные
Рис. 8-1. Обширная скальпированная рана бедра, полученная в результате автомобильной травмы (а). Вид раны после первичной хирургической обработки по методу Красовитова (б).
условия (конечность погружают в замкнутый цилиндр из поливинилхлоридной плёнки, снабжённый системой стерильного воздухообмена), а также гипербарическую оксигенацию, терапию лучами лазера и т.д.
Профилактика осложнений и сокращение сроков лечения возможны при комплексном подходе и использовании общих мероприятий, направленных на повышение реактивности организма, а также средств местного воздействия.
В случае ранения сухожилий кисти и пальцев режущим предметом или стеклом при поступлении ребёнка в стационар в первые 24 ч проводят первичную хирургическую обработку раны с наложением первичного сухожильного шва. При ранениях сухожилий кисти и пальцев первичный шов даёт наилучшие результаты. Применение грубых и травмирующих швов — фактор, неблагоприятный для восстановления функций сшитого сухожилия. Между выделенными концами сухожилий сгибателей в области ладони и пальцев накладывают 2-3 простых, хорошо адаптирующих узловых шва. В качестве шовного материала используют капрон 3/0. Для предупреждения разрыва столь тонкого шва выполняют поперечную фиксацию центрального конца сухожилия вдали от места повреждения (рис. 8-2). При одновременном повреждении поверхностного и глубокого сгибателей сухожильный шов накладывают только на глубокий сгибатель; поверхностный сгибатель на этом участке иссекают. После наложения сухожильного шва необходима иммобилизация кисти и пальцев в положении, устраняющем натяжение сшитого сухожилия, сроком на 3 нед. Фиксирующий шов удаляют на 21 -й день и проводят физиотерапевтическое лечение и активную гимнастику до полной реабилитации.
Если первичная хирургическая обработка с последующей пластикой не была выполнена в первые 24 ч после травмы, операцию наложения сухожильного шва откладывают до полного заживления раны (примерно на 3-4 нед).
8.1.3.	Ожоги тела
Ожоги тела у детей относят к наиболее частым, нередко тяжёлым повреждениям мягких тканей. Они бывают вызваны действием высокой температуры или химического вещества. Около 20% детских бытовых травм, требующих стационарного лечения, приходится на ожоги. Наиболее частыми травмирующими агентами бывают горячие жидкости (вода, суп, молоко и др.); реже наблюдают ожоги пламенем или нагретыми предметами. Химические ожоги у детей встречают редко.
Рис. 8-2. а. При повреждении сухожилий сгибателей пальцев кисти операции выполняют по зонам (схема). 1 — тенодез, или фиксация сухожилия глубокого сгибателя к месту прикрепления; 2, 4 — «критическая зона», транспозиция, трансфиксация, удлинение, свободная пересадка сухожилия сгибателя; 3 — первичный сухожильный шов по Бюннелю—Пугачёву. б—ж. Наложение блокирующего шва на центральный конец повреждённого сухожилия глубокого сгибателя. Конны нитей выводят на кожу и фиксируют к пуговицам или резиновым держалкам (по Пугачёву).
Среди обожжённых преобладают дети до 3 лет, которые или садятся в сосуд с горячей водой, или опрокидывают его на себя, поэтому в первом случае типичной локализацией ожогов будут ягодицы, спина, половые органы и задняя поверхность бёдер, а во втором — голова, лицо, шея, грудь, живот и верхние конечности.
Температура жидкости может быть и не очень высокой, но вполне достаточной, чтобы вызвать ожог Т или II степени на нежной коже маленького ребёнка.
;
При небольшом ожоге ребёнок энергично реагирует на боль плачем и криком. При обширных ожогах тела общее состояние ребёнка может быть тяжёлым, но несмотря на это, он поражает своим спокойствием. Ребёнок бледен и апатичен. Сознание полностью сохранено. Цианоз, малый и частый пульс, похолодание конечностей и жажда — симптомы тяжёлого ожога, указывающие на наличие шока. В некоторых случаях присоединяется рвота, что свидетельствует об ещё большей тяжести повреждения.
Тяжесть ожога может зависеть от различных причин. Основные из них — площадь обожжённой поверхности, степень ожога и возраст больного. Площадь обожжённой поверхности и глубина поражения определяют прогноз. Чем меньше возраст ребёнка и чем больше поверхность ожога, тем тяжелее его течение. В первые дни тяжесть течения зависит в основном от величины обожжённой поверхности; глубина поражения главным образом сказывается на дальнейшем течении болезни.
В течении ожоговой болезни различают четыре фазы: ожогового шока, острой токсемии, септикопиемии и реконвалесценции.
Фаза ожогового шока
У детей фаза ожогового шока обычно не превышает нескольких часов, однако может длиться 24—48 ч. Различают кратковременную (эректильную) и длительную (торпидную) фазы. В эректильной фазе ожогового шока пострадавшие обычно возбуждены, стонут, жалуются на резкую боль. Иногда возникает состояние эйфории. Артериальное давление нормальное или несколько повышено, пульс учащён.
В торпидной фазе ожогового шока на первый план выступают явления торможения. Пострадавшие адинамичны, безучастны к окру
жающей обстановке, жалоб не предъявляют. Отмечают жажду, иногда рвоту. Температура тела понижена. Кожные покровы бледны, черты лица заострены. Пульс частый, слабого наполнения. Количество выделяемой мочи снижено.
Уменьшение ОЦК приводит к снижению АД и гипоксии. Один из грозных признаков нарастающего нарушения кровообращения — олигурия, а в части случаев — анурия. Смерть от ожогового шока может наступить в первые сутки, однако при правильном лечении шока жизнь больного можно сохранить. В этом случае при тяжёлых ожогах гибель больных происходит в более поздние сроки (на 5—7-й день), что свидетельствует о компенсации шока в первые дни после травмы. Тяжесть поражения в последующие дни ведёт к развитию декомпенсированного шока, и больные умирают. В более благоприятных случаях фаза ожогового шока постепенно переходит в следующую — острой токсемии.
Фаза острой токсемии
В этой фазе на первый план выступают явления интоксикации. Особое значение имеет нарушение белкового обмена, связанное с продолжающейся потерей плазмы и распадом белка тканей. Инфицирование обожжённой поверхности и всасывание токсинов, дегенеративные изменения в паренхиматозных органах и обезвоживание приводят к ухудшению течения ожоговой болезни. Токсическое состояние проявляется бледностью, высокой температурой тела, нарушением сердечно-сосудистой деятельности. В связи со сгущением крови сначала выявляют эритроцитоз и повышение содержания гемоглобина, а в дальнейшем наступает истинная анемия.
Фаза септикопиемии
В части случаев фазу септикопиемии клинически трудно отличить от предыдущей фазы интоксикации. При обширных глубоких ожогах, когда образовавшийся на месте ожога дефект представляет собой огромную гноящуюся рану, а сопротивляемость организма падает, на первый план выступает картина сепсиса. В этих случаях лихорадка приобретает гектический характер, нарастают анемия и гипопротеинемия, грануляции становятся вялыми, бледными, кровоточащими. Нередко появляются пролежни, а иногда и метастатические гнойные очаги. Со стороны крови отмечают изменения септического характера.
Фаза реконвалесценции
Фаза реконвалесценции характеризуется нормализацией общего состояния, заживлением ран. При глубоких ожогах иногда остаются длительно незаживающие язвы, а в результате рубцевания могут образоваться стягивающие обезображивающие рубцы и контрактуры.
Диагностика
Диагностика при ожогах ясна, однако при свежем ожоге не всегда можно правильно оценить степень повреждения тканей. Участки кажущегося неглубокого поражения в дальнейшем могут оказаться местами некроза с распространением его на глубину эпителиального слоя и дермы.
При определении степени ожога пользуются классификацией, рекомендованной XXVII Всесоюзным съездом хирургов (1962), на котором было принято деление ожогов на четыре степени (рис. 8-3).
Рис. 8-3. Глубина ожогового поражения кожи (классификация XXVII Всесоюзного съезда хирургов; 1962).
•	Ожог I степени характеризуется разлитой гиперемией, отёчностью и выраженной болезненностью кожи. Отёк и гиперемия не исчезают от давления пальцем.
•	При ожоге II степени (буллёзном) на различной глубине в толще эпидермального слоя образуются пузыри, наполненные прозрачной жидкостью.
•	Ожог III степени характеризуется коагуляцией и некрозом всего сосочкового слоя или более глубоких слоёв кожи.
♦	Морфологически при ожогах ША степени некроз эпителия распространяется на глубину эпителиального слоя до герминативного, но захватывает последний не полностью, а лишь на верхушках сосочков.
♦	При ожогах ШБ степени некроз распространяется на глубину всего эпителиального слоя и дермы. Гибель росткового слоя при ожогах ШБ степени исключает возможность самостоятельной эпи-телизации (рис. 8-4).
•	При ожогах IV степени происходят обугливание тканей и более глубокое поражение фасций и мышц, сухожилий и костей.
Для определения размера обожжённой поверхности предложено несколько схем (схемы Постникова, Вейденфельда, Беркоу и др.), но они рассчитаны на взрослых. Взаимоотношения площадей поверхности
Рис. 8-4. Ожог ягодичной области и правой нижней конечности ША—Б степени.
различных частей тела у ребёнка с возрастом изменяются. Специальные таблицы расчёта поверхности тела у детей в зависимости от возраста позволяют выполнить более точные вычисления (рис. 8-5, табл. 8-1). Для ургентной службы удобно определение площади ожоговой поверхности по правилу «девяток» по Уоллесу (рис. 8-6).
Рис. 8-5. Измерение площади поверхности тела у детей по таблице Ланда-Броудера. Наибольшие колебания размеров площади в зависимости от возраста отмечают на голове (Л), бедре (Б) и голени (В).
Таблица 8-1. Измерение площади поверхности тела у детей по Ланде и Броудеру (в %)
Область тела	Возраст в годах					
	До 1	1	5	10	15	Старше 15
А — половина головы	9,5	8,5	9,5	5,5	4,5	3,5
Б — половина одного бедра	2,75	3,25	4,0	4,25	4,5	4,75
В — половина одной голени	2,5	2,5	2,75	3,0	3,25	3,5
Лечение
Лечение включает борьбу с шоком, лечение ожоговой раны и предупреждение её инфицирования.
Лечение шока
Показания к проведению детям противошоковых мероприятий при ожоге:
•	признаки шока при любой локализации и площади ожога;
•	площадь ожога более 10% поверхности тела, а у детей до 3 лет — более 5%;
•	небольшая площадь ожога в сочетании с ожогом верхних дыхательных путей и неблагоприятным премор-бидным фоном.
От проведения своевременных и обоснованных лечебных мероприятий на догоспитальном этапе у обожжённых в значительной степени зависят как исход термической травмы, так и сроки купирования шока. Противошоковую терапию следует начинать как можно раньше, на месте происшествия. Её проводит врач скорой помощи. Терапия включает следу
Рис. 8-6. Определение площади ожоговой поверхности по Уоллесу (правило «девяток»).
ющие мероприятия:
•	немедленное прекращение воздействия термического агента на пострадавшего, охлаждение обожжённой поверхности;
•	обезболивание с использованием наркотических анальгетиков,
назначение глюкокортикоидов;
•	при необходимости на месте происшествия проводят реанимационные мероприятия — закрытый массаж сердца, ИВЛ, введение препаратов, стимулирующих сердечно-сосудистую и дыхательную деятельность.
Противошоковые мероприятия при транспортировке включают наркоз смесью кислорода с закисью азота, внутривенное введение декстрана (средняя молекулярная масса 30000—40000 или 50000— 70000) (10—15 мл на 1 кг массы тела), 1% раствора тримеперидина (0,1 мл на 1 год жизни, но не более 1 мл), дроперидола (3 мг на 1 кг массы тела в сутки в 4 приёма), 25% раствора метамизола натрия (0,2 мл на 1 кг массы тела), 2,4% раствора хлоропирамина (2—3 мл на 1 кг массы тела).
На догоспитальном этапе никаких манипуляций с обожжённой поверхностью не проводят, ограничиваясь наложением стерильной повязки.
Для объективной оценки степени тяжести ожогового шока в первые часы с момента травмы можно воспользоваться диагностической скрининговой программой (Детский ожоговый центр г. Москвы; табл. 8-2).
Таблица 8-2, Диагностическая скрининговая программа
Клинические и лабораторные данные	Степень тяжести шока		
	I (лёгкая)	II (средней тяжести)	III (тяжёлая)
Частота сердечных сокращений	Превышает возрастную норму:		
	на 10%	на 20%	на 30%
Артериальное давление	Норма	Норма или повышено	Снижено
Центральное венозное давление, мм вод.ст.	Норма или снижено до 20	От 20 до 0	Ниже 0
Минутный объём кровообращения в % от должного	80-90	60-70	Менее 60
Гемоглобин, г/л	120-140	140-160	Более 160
Гематокрит	до 0,45	0,45-0,50	Более 0,50
Почасовой диурез	Снижен по сравнению с возрастной нормой: до 1/3	| от 1/3 до 1/2 | более чем 1/2		
Основу лечения ожогового шока составляет инфузионная терапия, объём, состав и продолжительность которой зависят от тяжести состояния и возраста ребёнка. Все растворы вводят только внутривенно поочерёдно дробными дозами. В эректильной фазе шока инфузионную терапию начинают с введения декстрозо-прокаиновой смеси (0,25% раствор прокаина и 5% раствор декстрозы в равной пропорции в количестве от 100 до 200 мл, медленно), в торпидной — с декстранов. Применяют трансфузионные среды, которые обладают гемодинамическим эффектом, способным ликвидировать гиповолемию, повысить сердечный выброс и АД, улучшить микроциркуляцию и перфузию тканей кислородом. Инфузионную терапию в тяжёлых случаях дополняют дробным внутривенным введением в возрастных дозировках тримеперидина, метамизола натрия, дроперидола, оксибата натрия, кардиостимулирующих препаратов, аминофиллина, ингибиторов протеаз, гепарина натрия по 5—100 ЕД на 1 кг массы тела в сутки.
Переливание растворов проводят под контролем кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса. Биохимические ис
следования крови дают возможность определить начало развития гипопротеинемии, гипохлоремии и гипогликемии. По результатам исследований проводят корригирующую терапию.
Только после того, как проведены все мероприятия по устранению общих тяжёлых явлений, можно переходить к обработке ожоговой поверхности. Чем больше площадь и глубина ожога, тем меньше должна быть по объёму первичная обработка раневой поверхности. В период проведения противошоковых мероприятий при обширных ожогах повязки накладывают без предварительной обработки.
Местное лечение
Способы местного лечения ожогов могут быть разделены на 3 группы:
•	лечение под повязкой;
•	лечение открытым способом;
•	коагулирующий метод.
Лечение под повязкой — основной метод терапии при ожоге у детей. Первичную хирургическую обработку проводят под общим обезболиванием. Она заключается в осторожном, минимально травматичном и щадящем очищении ожоговой поверхности, пузырей и окружающей кожи путём обмывания и протирания антисептическими растворами. Область ожога освобождают от загрязнения и висящих лоскутов эпидермиса, осторожно снимая грязь и посторонние наслоения марлевым шариком, смоченным в растворе прокаина. Не-вскрывшиеся пузыри смазывают спиртом или 3-5% раствором перманганата калия, после чего подрезают их ножницами у основания и, не срезая полностью эпидермис, эвакуируют содержимое. После туалета на ожоговую поверхность накладывают повязку. Она может быть влажной, смоченной в растворе нитрофурала, этакридина, прокаина с антибиотиками или пропитанной мазью Вишневского, эмульсией хлорамфеникола, солкосерилом и др.
При лечении поверхностных ожогов перевязки можно делать редко, через 5—6 дней. Если же у больного повышается температура тела, усиливается боль в ране, повязка пропитывается гноем и приобретает неприятный запах, её заменяют. Пропитывание повязки серозным отделяемым — проявление естественного течения раневого процесса, в этом случае необходимо лишь подбинтовывание.
Большинство поверхностных ожогов заживает без нагноения за 2— 3 нед. Выбор мазей и антисептических средств для их лечеция не имеет
существенного значения. При перевязках надо щадить рану и стараться не срывать вместе с прилипшей повязкой нежный слой растущего эпителия. Присохшие места повязок следует отмочить раствором нит-рофурала или какого-либо другого антисептика. Это особенно следует иметь в виду при лечении ожогов IIТА степени, когда происходит островковая эпителизация из сохранившихся дериватов кожи. Ускорению процесса заживления способствует освобождение ожоговой поверхности от некротизированных тканей.
Открытый способ по Поволоцкому (лечение ожоговой поверхности без повязок) применяют у детей редко. Хотя этот метод освобождает больных от мучительных перевязок, устраняет в значительной степени неприятный запах, который издают большие, пропитанные гноем повязки, но заживление раны протекает медленно, поверхность её покрывается толстыми корками, под которыми скапливается гнойное отделяемое.
В части случаев при лечении ожоговых раневых поверхностей применяют местный и общий гнотобиологические изоляторы, принципы абактериальной хирургии, а также камеры с ламинарным потоком стерильного воздуха.
Коагулирующий метод для ведения открытым способом по Никольскому—Бетману применяют в ряде лечебных учреждений для обработки ожоговой поверхности лица, шеи и промежности, в основном при II степени поражения.
Обработку проводят под общим обезболиванием. Марлевой салфеткой, смоченной тёплым 0,25—0,5% раствором аммиака, очищают обожжённую поверхность от отслоенного эпидермиса и пузырей, которые при необходимости прорезают ножницами и удаляют пинцетом. Особенно тщательно удаляют эпидермис по краям пузырей, чтобы не оставалось отслоенных карманов. При ожоге на голове волосы сбривают, затем обожжённую поверхность смазывают 5% водным свежеприготовленным раствором танина, после чего другим ватным помазком смазывают поверхность ожога 10% раствором нитрата серебра. Поверхность быстро чернеет, через короткое время становится сухой и покрывается коркой.
После обработки больного помещают под каркас с лампочками и укрывают одеялом. Следят за температурой под каркасом: больной должен согреваться при температуре 24-25 °C, но не выше во избежание перегревания. При неинфицированных ожогах II степени корка сама по мере эпителизации раны отпадает на 8-11-й день. При частичном отхождении корки её края подрезают ножницами. При
ожогах Ill степени корка отделяется позднее, под ней остаётся гранулирующая поверхность, которую ведут открыто или под повязкой в зависимости от локализации и других показаний.
Способ Никольского—Бетмана имеет свои преимущества: рана защищена от проникновения микроорганизмов; корка препятствует потере жидкости из раневой области, что уменьшает не только обезвоживание, но и потерю белка, выделяемого вместе с раневым экссудатом (плазморея). Этот способ обеспечивает покой для раны и для больного ребёнка в связи с тем, что отсутствует болезненность, которую причиняют повязки при любом движении или перекладывании в постели.
Лечение больных детей во всех случаях при обширных гранулирующих поверхностях, а также в период раневой интоксикации и септических осложнений включает комплекс следующих мероприятий: повторные переливания крови и кровезаменителей, профилактику гипопротеинемии и анемии, предупреждение инфекции и борьбу с ней, витамино- и гормонотерапию и др. Имеют значение богатое белками полноценное питание, правильный уход и режим, обеспечивающие наилучшее заживление раны.
Некрэктомия
Удаление некротизированных тканей при глубоких ожогах проводят поэтапно во время перевязок, когда по наметившейся демаркационной линии идёт естественное отторжение струпа. Последний подрезают в местах его соединения с подлежащими тканями. В тех случаях, когда при глубоком ожоге его границы отчётливо определяются, показана ранняя некрэктомия.
Метод ранней некрэктомии предусматривает радикальное (сразу после выведения больного из шока) удаление термически поражённых тканей с одномоментным закрытием образовавшейся раневой поверхности расщеплённым кожным лоскутом или его заменителем. Этот метод позволяет значительно уменьшить интоксикацию, стадия токсемии протекает менее тяжело, исключена стадия септикотоксе-мии. Это позволяет снизить летальность вдвое и сократить сроки пребывания ребёнка в стационаре до 3-4 нед. Для определения глубины поражения и объёма некрэктомии при ожоговой травме применяют простую и доступную пробу: при надавливании на ожоговую поверхность отсутствие изменений её окраски указывает на глубокий ожог. Некрэктомия в зависимости от глубины поражения может быть тангенциальной или фасциальной. Тангенциальный способ пре
дусматривает послойное удаление некротомом (дерматомом) некротизированных тканей до жизнеспособного слоя, о чём свидетельствует появление капиллярного кровотечения. Фасциальную некрэктомию, как правило, проводят при ожоге IV степени: мягкие ткани удаляют до фасции, а в дальнейшем выполняют аутодермопластику.
Оптимальный срок ранней некрэктомии с аутопластикой — 3-5-е сутки с момента получения травмы.
Дерматопластика
В случае обширных дефектов кожи при ожогах ША и ШБ степеней, когда становится ясной невозможность самостоятельного заживления раны, проводят пересадку кожи. Аутопластику выполняют в ранние сроки, как только рана начинает хорошо гранулироваться, а общее состояние больного становится удовлетворительным. Объективные показатели, определяющие время пересадки, — содержание гемоглобина в крови не ниже 110 г/л, белка в сыворотке крови не менее 60 г/л и хорошее состояние раны. Если у больного сохранилась достаточная поверхность кожи, которую можно использовать для пересадки, берут дерматомом лоскут, пропускают через перфоратор Брауна и, закрыв обожжённую поверхность, укрепляют по краям раны редкими швами.
При недостаточно внимательном наблюдении или неправильном лечении поверхность ожога заживает грубым, иногда келоидным рубцом, в результате чего образуются рубцовые контрактуры, уродующие и инвалидизирующие ребёнка (рис. 8-7). Для профилактики
Рис. 8-7. Деформирующие послеожоговые рубцы передней поверхности голеностопных суставов.
контрактур имеют значение правильная фиксация конечностей и ранняя ЛФК. Рубцовые приводящие и сгибательные контрактуры возникают на верхних и нижних конечностях, шее. Эти деформации в основном бывают результатом плохо проведённого лечения и могут быть исправлены только при помощи последующих пластических операций. В последние годы для профилактики келоидных и гипертрофических рубцов с успехом применяют компрессионные костюмы индивидуального пошива для постоянного ношения пациентами в течение 8-12 мес.
8.1.4.	Отморожения
Отморожения обычно развиваются при однократном более или менее длительном воздействии температуры ниже О °C. Степень чувствительности к холоду у детей различна. Она зависит от многих физических причин и состояния организма ребёнка. Из физических факторов окружающей среды, способствующих отморожению, следует назвать высокую влажность воздуха и ветер. При большой влажности и сильном ветре отморожение может наступить даже при сравнительно небольшом понижении температуры воздуха. Из биологических факторов имеют значение возраст, питание ребёнка и состояние кровообращения. У маленьких детей, страдающих анемией, при пониженном питании отморожение возникает легче. Тесные обувь и одежда, локально затрудняющие кровообращение, также способствуют отморожению. Степень отморожения зависит от сочетания упомянутых выше условий, но чем ниже температура воздуха, тем скорее может произойти отморожение и тем глубже оно будет.
Классификация
Различают общее замерзание и местное отморожение различной степени.
Общее замерзание
Общее замерзание у детей встречают редко. Оно выражается в дремотном состоянии, переходящем в сон. Если в этом состоянии не будет проведено соответствующее лечение, то постепенно кровообращение прекращается, наступают гипоксия мозга, изменения в тканях и органах, ведущие к смерти.
Местное отморожение
Местному отморожению обычно подвергаются обнажённые части тела: нос, ушные раковины, щёки, пальцы рук и ног.
При местном отморожении различают четыре его степени:
•	I степень характеризуется расстройством кровообращения кожи без необратимых повреждений, т.е. без некроза;
•	II степень сопровождается некрозом поверхностных слоёв кожи до росткового слоя;
•	III степень сопровождается тотальным некрозом кожи (включая ростковый слой) и подлежащих слоёв;
•	при IV степени омертвевают все ткани, включая кости (рис. 8-8).
Клиническая картина и диагностика
При отморожениях возникают расстройства или полное прекращение кровообращения, нарушения чувствительности и местные изменения в зависимости от степени повреждения и присоединившейся инфекции. В отличие от ожога, при котором все явления наступают сразу и непосредственно после повреждения, при отморожении процесс в тканях развивается постепенно. Степень отморожения опре-
Рис. 8-8. Отморожение I—IV пальцев стопы III—IV степени. Сухая гангрена (а). Состояние после некрэктомии (б).
деляют через некоторое время после повреждения. Так, пузыри могут появиться на 2—5-й день. При отморожении клиническая картина сначала может казаться более благоприятной, и только в поздние сроки выясняется степень поражения.
Кроме описанных видов отморожения у детей наблюдают особый вид хронического дерматита, получивший название «ознобление», или «ознобыш» (pernio). Поражение развивается под влиянием длительного воздействия холода, причём совсем не обязательно, чтобы температура была ниже О °C. Чаще всего это заболевание развивается в холодное время года, обычно осенью, продолжается зимой, а с наступлением тепла самостоятельно проходит. В развитии ознобления, несомненно, играют роль индивидуальные особенности организма ребёнка. Чаще ознобление встречают у анемичных, ослабленных детей, а также у страдающих авитаминозами.
Озноблению подвергаются главным образом тыльные поверхности пальцев рук и ног, щёки, ушные раковины и нос. На упомянутых местах появляется красное или синюшно-багровое отёчное припуха-ние; кожа в этих местах на ощупь несколько плотнее. В тепле на поражённых участках возникают зуд, иногда чувство жжения и болезненность. В дальнейшем, если охлаждение продолжается, на коже образуются расчёсы и эрозии, которые могут вторично инфицироваться. У грудных детей после длительного пребывания на воздухе в холодное время наблюдают ознобление на щеках в виде ограниченных уплотнений, иногда с лёгкой синюшной окраской.
Лечение
Раньше оказание первой помощи при общем замерзании и местном отморожении заключалось в согревании больного, для чего после поступления в приёмный покой применяли необходимые меры: введение сердечных препаратов, оксигенотерапию, растирание конечностей; ребёнка или отмороженную конечность погружали в тёплую ванну и постепенно повышали температуру воды до 37— 38 °C. Последующее лечение проводили в зависимости от степени отморожения.
Совершенно иной подход к лечению отморожений предложен А.З. Голомидовым (1958). Метод апробирован в эксперименте и клинике А.Н. Дубягой и Н.Г. Гладуном, которые отметили, что в основе повреждения клеточных элементов, подвергающихся воздействию низких температур, лежит не действие самого холода, а повышение
температуры в поверхностных слоях переохлаждённых тканей (при согревании теплом извне) до уровня восстановления обменных процессов. Сохраняющаяся длительный период низкая температура в глубжележащих тканях, спазм сосудов и обескровливание не способствуют поддержанию обменных процессов в вышележащих слоях. Следовательно, поверхностные слои, восстановив свою жизнедеятельность при согревании извне, погибают от гипоксии.
Метод Голомидова предусматривает полную изоляцию переохлаждённого участка тела от внешнего теплового воздействия. Без каких-либо манипуляций на конечность накладывают теплоизолирующую повязку из любого подручного материала с плохой теплопроводностью; тепло в этот участок приходит с током крови, а восстановление обменных процессов идёт от внутренних слоёв ткани к периферии параллельно улучшению кровотока. Чаще всего термоизолирующую повязку формируют следующим образом: первый слой марлевоватный, следующий слой — полиэтиленовая плёнка или клеёнка, затем — шерстяная ткань.
Теплоизоляцию сочетают с мероприятиями, направленными на улучшение кровообращения за счёт назначения сосудорасширяющих средств и усиления термогенеза. Внутривенно капельно вводят подогретые до 38-39 °C растворы 5% декстрозы, Рингера и др. В таком положении пострадавший остаётся до полного восстановления чувствительности, ощущения жара в пальцах рук или ног. После снятия теплоизолирующей повязки накладывают бальзамическую повязку с мазью Вишневского. Указанный метод, по данным авторов, позволил избежать сколько-нибудь выраженных признаков отморожения даже при самых высоких степенях переохлаждения.
Лечение осложнений у детей зависит от степени отморожения и качества оказанной помощи. При отморожении II степени и возникающих осложнениях пузыри удаляют и накладывают асептическую повязку. Через 4—6 дней повязку снимают или заменяют новой. Рекомендуют физиотерапевтическое лечение (облучение кварцевой лампой, УВЧ-терапию).
При более глубоком повреждении тканей после удаления пузырей и определения границ омертвения в целях борьбы с влажной гангреной иногда приходится рассекать омертвевшие участки (насечками), чтобы ускорить их мумификацию и отторжение. С этой же целью применяют открытое ведение раны и физиотерапевтические процедуры (облучение кварцевой лампой, УВЧ-терапию, соллюкс, электромагнитное лечение). Дальнейшее лечение проводят по общим
принципам терапии гранулирующих ран. При глубоких отморожениях IV степени с омертвением части конечности проводят некрэкто-мию. Очень важно следить за общим состоянием ребёнка, правильным его питанием, активно бороться с интоксикацией и присоединившейся инфекцией раны (введение жидкостей, переливание крови, антибактериальная терапия, витамины, гормоны, физиотерапевтические процедуры и др.).
Лечение ознобления заключается в устранении фактора постоянного охлаждения поражённых участков и защите их от воздействия холода. При озноблении пальцев рук и ног хорошо действуют тёплые ванны на ночь с последующим втиранием индифферентных жиров. Перед прогулкой в морозные дни щёки маленьких детей также следует смазывать защитными жировыми кремами. Из физиотерапевтических процедур применяют УФО участков ознобления; это снимает зуд и явления дерматита, от которого страдают дети.
8.2. Переломы и вывихи костей у детей
Анатомическое строение костной системы у детей и её физиологические свойства обусловливают возникновение некоторых видов переломов, характерных только для детского возраста. Маленькие дети часто падают во время подвижных игр, но в такой ситуации переломы костей возникают относительно редко. Это объясняется меньшей массой тела и хорошо развитым покровом мягких тканей ребёнка, что ослабляет травмирующую силу при падении. У детей кости тоньше и менее прочны, но эластичнее чем у взрослых, поэтому у взрослых переломы костей при падении возникают чаще. Эластичность и гибкость обусловлены меньшим содержанием минеральных солей в костях ребёнка, а также повышенной растяжимостью надкостницы, которая у детей отличается большей толщиной и обильным кровоснабжением. Надкостница формирует эластичный футляр вокруг кости, обеспечивающий ей большую гибкость и защищающий её при травме.
Сохранению целостности кости способствуют особенности анатомического строения мётаэпифизарных отделов трубчатых костей У детей. Наличие между метафизарным отделом кости и эпифизом широкого эластичного росткового хряща ослабляет силу травмирующего воздействия на кость. Эти анатомические особенности, с одной стороны, препятствуют возникновению переломов костей у
38 ❖ Хирургические болезни детского возраста Раздел II детей, с другой — обусловливают такие типичные для детского возраста повреждения скелета, как надломы, поднадкостничные переломы, эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы и апофизеолизы.
Надлом и перелом по типу «зелёной ветки», или «ивового прута», объясняются гибкостью костей у детей. При этом виде перелома, наблюдаемом особенно часто при повреждении диафизов предплечья, кость слегка согнута, при этом по выпуклой стороне определяется разрыв кортикального слоя, а по вогнутой — сохраняется нормальная структура.
Поднадкостничный перелом возникает при воздействии травмирующего фактора по оси кости и характеризуется отсутствием или минимальным смещением отломков. Целостность надкостницы при этом не нарушается, что определяет минимальную клиническую картину перелома. Чаще всего поднадкостничные переломы возникают на предплечье и голени.
Эпифизеолиз и остеоэпифизеолиз — травматический отрыв и смещение эпифиза по отношению к метафизу или вместе с частью метафиза по линии эпифизарного росткового хряща. Встречают только у детей и подростков до завершения процесса окостенения. В период внутриутробного развития диафизы костей оссифицируются эндо-хондрально и перихондрально. Эпифизы (за исключением дистального эпифиза бедренной кости, имеющего ядро окостенения) окостеневают в различные сроки после рождения. На месте соединения окостеневшего диафиза с эпифизом длительное время сохраняется хрящевая ткань, которая оссифицируется лишь после завершения роста кости в длину. Эта рыхлая хрящевая зона на границе эпифиза и метафиза — место слабого сопротивления, где и происходит отрыв эпифиза. Эпифизеолиз или остеоэпифизеолиз возникает чаще всего в результате прямого воздействия повреждающего фактора на эпифиз.
При этом, как правило, от метафиза отрывается небольшой костный фрагмент треугольной формы, связанный с эпифизом (остеоэпифизеолиз или метаэпифизеолиз). Эта костная пластинка находится на противоположной стороне травмирующей силы и играет особую роль для рентгенологической диагностики эпифизеолиза в тех случаях, когда эпифиз полостью представлен хрящевой тканью и рентгенонегативен. Таким образом, эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы происходят там, где суставная сумка прикрепляется к эпифизарному хрящу кости (например, лучезапястный и голеностопный суставы, дистальный эпифиз бедренной кости). В местах, где сумка прикрепляется к метафизу так,
что ростковый хрящ покрыт ею и не служит местом её прикрепления (например, тазобедренный сустав), травматический эпифизеолиз наблюдают крайне редко. Это положение можно подтвердить на примере коленного сустава, где при травме возникает эпифизеолиз дистального конца бедренной кости, но не бывает смещения проксимального эпифиза большеберцовой кости по эпифизарному хрящу.
Апофизы, в отличие от эпифизов, располагаются вне суставов, имеют шероховатую поверхность и служат для прикрепления мышц и связок. Отрыв апофиза по линии росткового хряща называют апо-физеолизом. Примером этого вида повреждения может служить травматическое смещение внутреннего или наружного надмыщелка плечевой кости.
Особенность повреждений связочного аппарата в детском возрасте — травматический отрыв связок и сухожильных растяжений в месте их прикрепления к кости вместе с костно-хрящевым фрагментом. При аналогичной травме у взрослых происходит разрыв собственно связки. Пример такого повреждения — отрыв крестообразных связок коленного сустава.
Травматические вывихи костей у детей встречают редко. Это объясняется особенностью анатомического строения костей, образующих сустав, и капсульно-связочного аппарата. Соотношение частоты вывихов к частоте переломов костей конечностей составляет примерно 1:10. Один и тот же механизм повреждения у взрослых приводит к травматическому вывиху, а у детей вызывает смещение эпифиза по ростковой зоне по отношению к метафизу трубчатой кости, что объясняется большей эластичностью и прочностью капсульно-связочного аппарата по сравнению с ростковым хрящом. При неполном смещении кости в суставе происходит подвывих. Наиболее типичны травматический вывих костей предплечья в локтевом суставе и подвывих головки лучевой кости у детей в возрасте 2-4 лет.
ИВШйчеекая картина
Общие клинические признаки переломов — боль, нарушение функций, травматическая припухлость, деформация, патологическая подвижность. Однако не всегда эти признаки могут быть выражены. Их наблюдают лишь при переломах костей со смещением отломков. В то же время любая травма с нарушением анатомической целостности кости сопровождается болевым синдромом и хотя бы частичной потерей функций.
При переломах определяют деформацию конечности, иногда значительный её прогиб. Пассивные и активные движения в травмированной конечности усиливают боль. Пальпировать область перелома нужно очень осторожно, а от определения патологической подвижности и крепитации следует отказаться, так как это усиливает страдание ребёнка, вызывает страх перед предстоящими манипуляциями и может стать дополнительным шокогенным фактором.
Симптомы, характерные для перелома, могут отсутствовать при надломах (переломах по типу «ивового прута»). В некоторой степени возможно сохранение движений, патологическая подвижность отсутствует, контуры повреждённой конечности, которую щадит ребёнок, остаются неизменёнными, и лишь при пальпации определяют болезненность на ограниченном участке, соответствующем месту перелома. В подобных случаях только рентгенологическое исследование помогает установить правильный диагноз.
В части случаев при переломах костей у детей особенностью клинической картины бывает общая реакция на повреждение в виде гипертермии в первые дни после травмы (от 37 до 38 °C), что связано с всасыванием содержимого посттравматической гематомы.
Диагностика переломов костей у детей затруднена при поднадкостничных переломах, эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах без смещения. Сложность в установлении диагноза возникает и при эпифизеолизах у новорождённых и грудных детей, так как рентгенография не всегда вносит ясность из-за отсутствия рентгеноконтрастности ядер окостенения в эпифизах. У детей младшего возраста большая часть эпифиза представлена хрящом и рентгенонегативна, а ядро окостенения образует тень в виде небольшой точки. Только при сравнении со здоровой конечностью на рентгенограммах в двух проекциях удаётся установить смещение ядра окостенения по отношению к метафизу кости. Подобные затруднения возникают при родовых эпифизеолизах головок плечевой и бедренной костей, дистального эпифиза плечевой кости и т.п. В то же время у более старших детей остеоэпифизеолиз без смещения или с небольшим смещением диагностировать легче, так как на рентгенограммах виден отрыв костного фрагмента метафиза трубчатой кости.
Ошибки в диагностике чаще возникают у детей до 3 лет. Недостаточность анамнеза, хорошо выраженная подкожная жировая клетчат
ка, затрудняющая пальпацию, и отсутствие смещения отломков при поднадкостничных переломах затрудняют распознавание и приводят к диагностическим ошибкам. Нередко при наличии перелома ставят диагноз «ушиб». Неадекватное лечение в подобных случаях приводит в последующем к развитию деформаций конечности и нарушению её функций.
Припухлость, болезненность и нарушение функций конечности, сопровождающиеся повышением температуры тела, иногда симулируют течение воспалительного процесса, в частности остеомиелита, поэтому тактически необходимо во всех случаях подобного клинического течения выполнять рентгенологическое обследование.
В процессе диагностики и оценки результатов лечения переломов костей конечностей у детей в ряде случаев необходимо детальное обследование с оценкой абсолютной и относительной длины конечностей, объёма движения в суставах (рис. 8-9).
Общие принципы лечения переломов костей у детей
При переломах костей у детей лечение проводят в основном по принятым в травматологии правилам. Применяют репозицию отломков и вправление костей при вывихах, фиксирующие гипсовые лонгеты и повязки, метод лейкопластырного и скелетного вытяжения, в некоторых случаях — оперативное вмешательство. Показания к тому или иному методу лечения зависят от вида перелома. Ведущим признан консервативный метод лечения. Большинство переломов лечат фиксирующей гипсовой повязкой. Иммобилизацию чаще осуществляют в средне-физиологическом положении с охватом двух третей окружности конечности и фиксацией двух соседних суставов. Лонгету закрепляют марлевыми бинтами.
Циркулярную гипсовую повязку при свежих переломах у детей не применяют, так как существует опасность возникновения расстройства кровообращения из-за нарастающего отёка со всеми вытекающими последствиями (ишемическая контрактура Фолькманна, пролежни и даже некроз конечности). В случае необходимости, если после спадения посттравматического отёка повязка недостаточно фиксирует повреждённый сегмент конечности, её можно укрепить дополнительной гипсовой лонгетой или циркулярными турами гипсового бинта, но не ранее чем через 6—7 дней после травмы. В процессе лечения необходим периодический (один раз в 5-7 дней) рентгенологический контроль положения костных отломков. Это важно,
Рис. 8-9. Объём движений (в градусах). Определение абсолютной и относительной длины конечностей. А — в плечевом суставе: сгибание—разгибание, отведение—приведение; измерение длины верхней конечности (а — длина верхней конечности от акромиального отростка лопатки до шиловидного отростка лучевой кости; б — длина плеча от акромиального отростка до локтевого отростка или наружного надмыщелка плечевой кости; в — длина предплечья от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости). Б — в локтевом суставе: сгибание—разгибание. В — в лучезапястном суставе: сгибание—разгибание, отведение—приведение. Г — ротационные движения предплечья: супинация—пронация. Д— в тазобедренном суставе: отведение-приведение; измерение длины нижней конечности сантиметровой лентой (а — относительная длина нижней конечности от передне-верхней ости подвздошной кости до внутренней лодыжки голени; б — абсолютная длина бедра от большого вертела до суставной щели коленного сустава; в — длина голени от суставной щели коленного сустава до нижнего края наружной лодыжки; г — абсолютная длина нижней конечности от большого вертела до нижнего края наружной лодыжки). Е — сгибание—разгибание в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах.
Продолжение рис. 8-9.
потому что иногда возникают вторичные смещения, приводящие к необходимости повторной репозиции.
Вытяжение применяют при переломах плечевой кости, костей голени, а главным образом — при переломах бедренной кости. В зависимости от возраста, локализации и характера перелома используют лейкопластырное или скелетное вытяжение. Последнее особенно эффективно у детей старшего возраста с хорошо развитой мускулатурой и, вследствие этого, со значительным смещением костных отломков за счёт посттравматической мышечной контрактуры. При соблюдении всех правил асептики опасность инфицирования по ходу проводимой спицы минимальна.
При переломах костей со смещением костных отломков рекомендуют одномоментную закрытую репозицию под периодическим рентгенологическим контролем с максимальной радиационной защитой больного и медицинского персонала.
Немаловажное значение имеет выбор метода обезболивания. Хорошая анестезия создаёт благоприятные условия для проведения
репозиции, так как сопоставление отломков необходимо выполнять щадящим способом с минимальной травматизацией тканей. Этим требованиям отвечает наркоз, широко применяемый в условиях стационара. В амбулаторной практике репозицию проводят под местной анестезией. Обезболивание осуществляют введением в гематому на месте перелома 1 % или 2% раствора прокаина (из расчёта 1 мл на год жизни ребёнка). В части случаев больному одновременно делают инъекцию раствора тримеперидина (из расчёта 0,1 мл 1% раствора на год жизни ребёнка, но не более 1 мл). Этим обеспечивают полную безболезненность и расслабление мышц. Весьма эффективна в амбулаторных условиях репозиция под проводниковой анестезией.
При выборе метода лечения у детей и установлении показаний к повторной закрытой или открытой репозиции учитывают возможность самостоятельного исправления некоторых видов деформаций в процессе роста ребёнка. Степень коррекции повреждённого сегмента конечности зависит как от возраста ребёнка, так и от локализации перелома, степени и вида смещения отломков. При повреждении ростковой зоны (при эпифизеолизах) с ростом может выявиться деформация, которой не было в период лечения, о чём всегда надо помнить, оценивая прогноз на будущее (рис. 8-10—8-12).
Рис. 8-10. Влияние зон роста длинных трубчатых костей на рост по Дигби.
Рис. 8-11. Укорочение плеча после проксимального метаэпифизеолиза плечевой кости.
Рис. 8-12. Укорочение левой нижней конечности в результате открытого метаэпифизеолиза бедренной кости.
Спонтанная коррекция оставшегося смещения происходит тем лучше, чем меньше возраст больного. Особенно хорошо выражено нивелирование смещения костных фрагментов у новорождённых. У детей до 7—8 лет допустимы смещения при диафизарных переломах по длине в пределах 1—2 см, а по ширине — почти на поперечный размер кости при правильной оси конечности. Детям старшей возрастной группы необходима более точная адаптация костных отломков с обязательным устранением прогибов и ротационных смещений, так как с ростом указанные деформации не исчезают.
При хорошем анатомическом сопоставлении костных отломков функции повреждённой конечности восстанавливаются быстрее.
Закрытая репозиция с иммобилизацией в гипсе и методы вытяжения не всегда дают желаемые анатомический и функциональный результаты, а в некоторых случаях консервативное лечение неэффективно. Оставшееся смещение может вызвать нарушение функций конечности. Особенно опасны в этом отношении некоторые виды внутри- и околосуставных переломов со смещением и ротацией костных
отломков. Неустранённое смещение даже небольшого костного отломка при внутрисуставном переломе может привести к блокаде сустава и вызвать варусное или вальгусное отклонение оси конечности. В таких случаях только операция может спасти больного от инвалидности.
Оперативное вмешательство при переломах костей у детей показано также в следующих случаях:
•	если повторные закрытые репозиции не имели успеха, а оставшееся смещение относят к категории недопустимых;
•	при интерпозиции мягких тканей между отломками;
•	при открытых переломах со значительным повреждением мягких тканей;
•	при неправильно срастающихся и неправильно сросшихся переломах, если остающееся смещение угрожает стойкой деформацией или тугоподвижностью сустава.
Показания к оперативному вмешательству при диафизарных переломах у детей дошкольного возраста ограничены в связи с высокой возможностью репаративной регенерации костной ткани и способностью к нивелированию сохраняющегося смещения отломков. Однако при внутри- и околосуставных переломах костей у детей всех возрастных групп необходима точная адаптация костных отломков для восстановления нормальной анатомии и функций травмированною сустава, в связи с чем показания к открытой репозиции и метал-лоостеосинтезу более расширены.
Положительную роль в возможности активного применения ме-талзоостеосинтеза сыграл прогресс в разработке современных материалов и конструкций. Открытая репозиция и чрескожный остеосинтез з детских травматологических отделениях составляют около 10-12% по отношению ко всем больным с переломами, находящимся на стационарном лечении. У взрослых этот показатель составляет 30—50%.
Открытую репозицию детям проводят с особой тщательностью, с использованием щадящего оперативного доступа, а также с минимальной травматизацией мягких тканей и костных фрагментов.
Для соединения костных отломков наряду с традиционными методами фиксации (например, спицами Киршнера или Бека, шовным материалом, костными штифтами из ауто-, гомо- и гетерокости) в настоящее время используют соединение внутренними (металлическими пластинами, шурупами) и наружными (спицевыми и стержневыми аппаратами) фиксаторами.
Использование в травматологии детского возраста металлоконструкций позволяет одновременно с абсолютной стабилизацией кост
ных фрагментов проводить местное лечение повреждённых мягких тканей, раннюю реабилитацию повреждённой конечности до наступления окончательной консолидации костных отломков.
Накостный остеосинтез металлическими пластинами целесообразно использовать для лечения детей старшего возраста при диафизарных поперечных, скошенных, винтообразных переломах бедренной кости, костей голени и т.п. Этот вид остеосинтеза в части случаев позволяет отказаться от длительного лечения методом скелетного вытяжения и не требует дополнительной внешней фиксации в гипсовой лонгете. Это исключает развитие постиммобилизационных осложнений (контрактур суставов, мышечной гипотрофии и т.д.).
При лечении открытых переломов со значительным повреждением мягких тканей, а также при многооскольчатых переломах необходимо использовать спицевой аппарат внеочагового остеосинтеза Г.А. Илизарова. Данная конструкция обеспечивает надёжную фиксацию отломков, оставляя доступными для местного лечения повреждённые мягкие ткани. В ходе лечения аппарат Илизарова позволяет производить необходимую репозицию отломков. Применение компрессионно-дистракционного аппарата показано также при лечении неправильно срастающихся или неправильно сросшихся переломов костей у детей, ложных суставов посттравматической этиологии.
Применение стержневых аппаратов внеочагового остеосинтеза целесообразно при переломах проксимальных сегментов конечностей (плечевой, бедренной костей) и костей нижних конечностей, когда использование аппарата Илизарова технически затруднено. Стержневые аппараты можно использовать для временной фиксации костных отломков при сочетанных травмах, например когда перелом бедренной кости сопровождается повреждением внутренних органов или тяжёлой черепно-мозговой травмой. В таком случае выполненный остеосинтез перелома позволяет отложить костно-пластический этап операции, обеспечив возможность проведения неотложных хирургических вмешательств на внутренних органах или головном мозге. В настоящее время в практике травматологов-ортопедов применяют также комбинированные спице-стержневые конструкции.
Использование металлических стержней и гвоздей для интрамедуллярного остеосинтеза, способных повредить эпифизарный ростковый хрящ и костный мозг, возможно в исключительных случаях при диафизарных переломах крупных костей, если нет других возможностей остеосинтеза.
Сроки консолидации переломов у детей короче, чем у взрослых. Один из факторов, от которого зависит срок срастания, — размер кости (чем толще кость, тем дольше она срастается).
Сроки консолидации, а следовательно, и сроки иммобилизации удлиняются у детей ослабленных, страдающих рахитом, гиповитаминозом, туберкулёзом, проживающих в экологически опасных зонах, а также при открытых повреждениях, так как репаративные процессы в этих случаях замедлены.
В табл. 8-3 представлены примерные сроки иммобилизации при переломах костей различной локализации у детей разного возраста.
Таблица 8-3. Примерные сроки иммобилизации при переломах костей у детей в зависимости от возраста ребёнка (в днях), рекомендованные клиникой хирургических болезней детского возраста РГМУ
	Возраст				
Локализация повреждения	новорождённые	грудные	1-3 года	4-7 лет	8-15 лет
1 •	2	3	4	5	6
Ключица	7	10	14	14-21	21
Плечевая кость					
•	область хирургической шейки, эпифизеолизы •	диафизарная область •	над- и чрезмыщелковые переломы •	головка мыщелка плечевой кости и блок •	родовой эпифизеолиз •	внутренний или наружный надмыщелок (отрыв)	10 10-14 7	10-14 14 10	21 21 10-14	21-28 21-28 14-21 21 14	28 28-35 21 28 21
Кости предплечья					
•	одна кость •	две кости •	шейка или эпифизеолиз головки лучевой кости •	локтевой отросток (эпифизеолиз) •	эпифизеолиз дистально-1 го конца лучевой кости		7	1	10 14-21 14	1	14 21-28 14 21-28 14-21	21 28-42 21-28 28-35 21
Бедренная кость					
• диафиз	10-14	14	14-21	28-35	До 2 мес
Окончание табл. 8-3
• ] • т	if.' 1	2	3	4	5	6
	лейка бедренной кости, эпифизеолиз головки область дистального ме-аэпифиза, эпифизеолиз	14-21 (на распорке) 14		21-28	До 1,5 мес (нагрузка с 4— 6 мес) 21-28	До 2-2,5 мес (нагрузка с 6 мес) 35
		Кости голени				
•	малоберцовая кость •	большеберцовая кость или обе кости голени •	внутренняя лодыжка		10-14	14	10 14-21 10	14 28 28-35	21 2 мес До 1,5- 2 мес
		Кости стопы				
• пяточная • таранная • плюсневые				14	28-35 28-35 21 (супинатор)	До 1,5-2 мес То же 21-28
1		равматические вывихи				
• плечевая кость • кости предплечья • бедренная кость		7 10-14 (на распорке)		7 10	14 10 14 1 мес (лс тырное е после вп с после хож> на кос	21 14 21 :йкоплас-мтяжение давления дующим рением :тылях)
Компре		>ссионные переломы		позвонков		
•	грудные и шейные •	нижнегрудные и поясничные Кости таза (неосложнённые переломы)				14-21	28 35 21-28	35 1,5 мес + корсет 28-35
Примечание. Сроки иммобилизации удлиняются (при диафизарных переломах) у детей ослабленных, страдающих гиповитаминозами, туберкулёзом, а также при открытых, патологических переломах и допустимых смещениях костных отломков в среднем на 7-14 дней.
Необходимо учитывать, что при недостаточной продолжительности фиксации и ранней лечебной гимнастике, а также при преждевременной нагрузке могут возникнуть вторичные смещения костных отломков и повторный перелом. В то же время длительное бездействие способствует развитию тугоподвижности в суставах, особенно при внутри- и околосуставных переломах.
Несросшиеся переломы и ложные суставы в детском возрасте — исключение, при правильном лечении их практически не встречают. Замедленная консолидация области перелома возможна при недостаточном контакте между отломками, интерпозиции мягких тканей и в результате повторных переломов на одном и том же уровне, так как в результате нарушения кровообращения срастание перелома происходит за счёт образования фиброзной ткани без её оссификации.
После консолидации и снятия гипсовой лонгеты функциональное и физиотерапевтическое лечение показано детям после внутри-и околосуставных переломов, особенно при ограничении движений в локтевом суставе.
ЛФК должна быть щадящей и безболезненной. Массаж около места перелома, особенно при внутри- и околосуставных повреждениях, противопоказан, так как эта процедура способствует образованию избыточной костной мозоли, может привести к оссифицирующему миозиту и частичной оссификации суставной сумки. Однако при плохом тонусе мышц и недостаточной активности ребёнка можно выполнять массаж мышц, не касаясь области перелома.
Осложнения переломов
Травма сосудисто-нервного пучка
Травма сосудисто-нервного пучка — тяжёлое сопутствующее повреждение при переломах костей конечностей у детей.
Травматические повреждения периферических нервов условно делят на три группы: полный и частичный анатомические перерывы и внутристволовые изменения без повреждения эпиневрия (травматическая невропатия). В раннем периоде в результате сдавления и сосудистых расстройств отмечают функциональное тяжёлое выпадение всех видов иннервации с электрофизиологической картиной полного нарушения возбудимости нерва. В дальнейшем проводимость по нерву востанавливается за счёт рассасывания геморрагий и ликвидации воспалительной реакции. В некоторых случаях полного восста
новления не происходит вследствие формирования эндоневральных рубцов на месте бывших кровоизлияний. Таким образом, возможны повреждения нерва различной степени, а начальные клинические проявления могут обусловить картину разрыва нервного ствола при анатомической его сохранности. В связи с этим существует правило: при закрытых повреждениях не спешить с клиническим заключением, помня о том, что полное выпадение функции нерва в первые 2-3 нед после травмы нельзя считать доказательством его анатомического перерыва.
Особенности клинической симптоматики зависят от места повреждения и степени поражения отдельных нервов. В детском возрасте наиболее часто сопутствующее повреждение нервных стволов отмечают при над- и чрезмыщелковых переломах плечевой кости со смещением костных фрагментов. При повреждении срединного нерва страдают пронация и ладонное сгибание кисти, нарушается сгибание I, II и III пальцев. Чувствительность выпадает на лучевой стороне ладонной поверхности кисти, а на тыльной стороне — на концах трёх средних пальцев. Кисть из-за уплощения ладони и отсутствия противопоставления I пальца имеет вид «обезьяньей лапы». При поражении локтевого нерва у больного развивается «когтистая кисть» за счёт атрофии глубоких межкостных мышц кисти. При травме лучевого нерва наблюдают висячую кисть с выпадением чувствительности на тыле медиальной стороны кисти.
Ранение кровеносных сосудов
Ранение кровеносных сосудов относят к группе тяжёлых повреждений, в первую очередь из-за кровопотери, способной привести к летальному исходу до оказания квалифицированной помощи. Значительное количество повреждений сосудов возникает при переломах костей. Знание локализаций переломов, чаще других сопровождающихся повреждением крупных сосудов, позволяет своевременно заподозрить травму артерии или вены и принять необходимые меры.
Клиническая картина при повреждении магистральных сосудов складывается из общих и местных проявлений. Общие изменения зависят от объёма и скорости кровопотери и проявляются симптомами острой анемии и геморрагического шока. К местным проявлениям ранения сосуда относят признаки острой ишемии конечности и симптомы наружного или внутреннего кровотечения. Клиническими
52 Хирургические болезни детского возраста ❖ Раздел II признаками могут быть отсутствие или ослабление пульсации на периферических сосудах, изменение окраски кожи, снижение температуры травмированной конечности, нарушение чувствительности и движения, нарастающая (через 6—8 ч) мышечная контрактура и др.
При оказании помощи больным с повреждением магистральных сосудов следует помнить о значении фактора времени, так как от этого зависят судьба повреждённой конечности и, возможно, жизнь больного.
В зависимости от интенсивности наружного кровотечения, локализации раны и обширности повреждения применяют следующие способы остановки кровотечения:
•	прижатие кровоточащего сосуда в месте повреждения к нижележащим костным образованиям с помощью давящей повязки;
•	пальцевое прижатие артерии на протяжении;
•	остановка кровотечения фиксированием конечности в положении максимального сгибания в суставе;
•	придание повреждённой конечности приподнятого положения по отношению к туловищу;
•	круговое сдавление конечности жгутом (при отсутствии эффекта от давящей повязки) на срок не более 2 ч; в качестве кровоостанавливающего жгута можно использовать пневматическую манжету с давлением 250—300 мм рт.ст.
Необходимо как можно раньше восстановить повреждённый магистральный сосуд. Это могут выполнить с помощью сосудистого шва или пластики с использованием микрохирургической аппаратуры. При переломах конечностей, осложнённых повреждением магистрального сосуда, первоначально выполняют операцию остеосинтеза, а затем — сосудисто-пластический этап.
Полная, продолжающаяся около суток ишемия конечности заканчивается гангреной. Неполная или менее продолжительная ишемия конечности приводит к дегенеративным изменениям в мышцах и нервах. Некротизированные волокна мышц замещаются фиброзной тканью, мышцы атрофируются, что приводит к стойкой контрактуре. Такая ишемическая мышечная контрактура была описана Фолькманном (1881). Одна из основных причин, приводящих к развитию ишемической контрактуры Фолькманна у детей, — наложение циркулярной гипсовой повязки при свежих переломах и отсутствие контроля за больным в ближайшие 24-48 ч после перенесённой травмы.
|В.З. Переломы верхней конечности
Переломы костей верхней конечности составляют 84% всех переломов костей конечностей у детей.
9.3.1. Перелом ключицы
Перелом ключицы у детей — одно из самых частых повреждений, составляет 13% переломов конечностей, уступает по частоте лишь переломам костей предплечья и плечевой кости. Механизм повреждения может быть различным, но чаще перелом происходит при падении на плечо или вытянутую руку. В зависимости от степени смещения костных отломков различают полные и неполные (поднадкостничные) переломы. Последнюю форму чаще встречают у новорождённых и маленьких детей, поэтому часто её диагностируют не сразу. На возраст от 2 до 4 лет приходится 30% переломов ключицы.
Деформация и смещение при неполных переломах ключицы минимальны. Функции руки сохранены, ограничено лишь её отведение выше уровня надплечья. Субъективные жалобы на боль незначительны, поэтому такие переломы часто не выявляют, а диагноз ставят только через 10—15 дней, когда обнаруживают мозоль в виде значительного утолщения на ключице.
При переломах со смещением отломков вследствие тяги мышц внутренний отломок уходит вверх, а наружный опускается вниз. Клиническая картина в этих случаях ясна, распознавание перелома не представляет затруднений. Уточняют диагноз при рентгенологическом исследовании (рис. 8-13).
Опыт показывает, что после перелома ключица у детей хорошо срастается, функции восстанавливаются полностью при любом способе лечения, но анатомический результат может быть различным. Угловое искривление и избыточная мозоль под влиянием роста с течением времени исчезают почти бесследно. Для обезболивания и фиксации отломков ключицы в правильном положении накладывают фиксирующую повязку.
Рис. 8-13. Перелом ключицы со смещением (рентгенограмма).
У детей до 3 лет применяют повязку типа Дезо, прибинтовывая руку мягким марлевым бинтом к туловищу на 10—14 дней. В подмышечную впадину и на надплечье накладывают ватно-марлевые подушечки, а плечо отводят несколько кзади. Чтобы повязка держалась лучше, кожу смазывают клеолом.
Детям старшего возраста при полных переломах со смещением необходима более прочная фиксация с отведением плеча назад и приподниманием наружного отломка ключицы. Этого достигают с помощью восьмиобразной фиксирующей повязки или костыльногипсовой повязки по Кузьминскому-Карпенко (рис. 8-14). Такие повязки позволяют рано начать движения и помогают удержать костные отломки в правильном положении.
Оперативное лечение показано детям лишь при угрозе перфорации кожи отломком, травме сосудисто-нервного пучка и интерпозиции мягких тканей. Консолидация ключицы у детей старшей возрастной группы происходит в течение 14—21 дня и не требует последующей восстановительной терапии. Дети быстро сами начинают двигать рукой после снятия повязки, и движения полностью восстанавливаются.
8.3.2. Переломы плечевой кости
Второе место по частоте у детей занимают повреждения плечевой кости (16%). Различают переломы в области проксимального метаэпифиза, диафизарные переломы кости и переломы в области дистального метаэпифиза.
Рис. 8-14. Иммобилизация при переломах ключицы: а — костыльно-гипсовая повязка (по Кузьминскому-Карпенко); б, в — восьмиобразная повязка (вид спереди и сзади).
В проксимальной части плечевой кости различают переломы в области хирургической шейки (подбугорковые), переломы по ростковой линии (так называемые эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы, или чрезбугорковые) и надбугорковые переломы.
Механизм повреждения плечевой кости в проксимальной части непрямой. Повреждение возникает также в результате травмы, у взрослых приводящей к перелому ключицы или травматическому вывиху плечевой кости.
Наиболее частые и характерные виды повреждения у детей — перелом в области хирургической шейки и остеоэпифизеолиз (эпифизеолиз) проксимального конца плечевой кости, причём типично смещение дистального фрагмента кнаружи с углом, открытым кнутри.
Переломы дистального конца плечевой кости в детском возрасте встречают часто. Они составляют 64% всех переломов плечевой кости.
Переломы шейки плечевой кости
Переломы шейки плечевой кости подразделяют на следующие виды: вколоченные, поднадкостничные и переломы со смещением отломков, которые делят на абдукционные (когда периферический отломок смещён кнутри, а центральный — кнаружи) и аддукцион-ные (при них периферический отломок смещён кнаружи).
Клиническая картина и диагностика
Рука свисает вдоль туловища, её отведение резко ограничено. Характерны боль в области плечевого сустава и верхней трети плеча, припухлость, напряжение дельтовидной мышцы. При значительном смещении (абдукционный перелом) в подмышечной впадине пальпируется периферический отломок. При пальпации и движении возможно определение крепитации костных отломков, однако эта манипуляция нежелательна в связи с тем, что она приводит к дополнительному смещению костных отломков, усилению болей и, главное, может вызвать травму сосудисто-нервного пучка. Диагноз уточняют при рентгенографии в двух проекциях (рис. 8-15).
Рис. 8-15. Возрастные рентгеноанатомические особенности плечевого сустава. А. а — рентгенограмма (схема) плечевого сустава (возраст 4—5 лет); б — рентгенограмма (схема) плечевого сустава (возраст 11 — 14 лет); 1 — головка плечевой кости (проксимальный эпифиз, ядро оссификации появляется в возрасте 4-8 мес); 2 — акромиальный отросток; 3 — апофиз акромиального отростка (ядро оссификации появляется в возрасте 11 — 14 лет); 4 — клювовидный отросток; 5 — апофиз клювовидного отростка (ядро оссификации появляется в возрасте 11 — 13 лет); 6 — апофиз лопатки (оссификация появляется в возрасте 13—14 лет); 7 — эпифизарный ростковый хрящ (анатомическая шейка) плечевой кости; 8 — метафиз (хирургическая шейка) плечевой кости; 9 — лопатка; 10 — ключица. Б. Абдукционный перелом хирургической шейки правой плечевой кости (рентгенограмма). В, Аддукторный метаэпифизеолиз правой плечевой кости (рентгенограмма).
Продолжение рис. 8-15.
Лечение
При отсутствии смещения, особенно при вколоченных переломах, фиксируют конечность гипсовой лонгетой от внутреннего края противоположной лопатки до головок пястных костей в среднефизиологическом положении.
При переломах в области шейки плечевой кости, эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах производят одномоментную закрытую репозицию. При абдукционных переломах после репозиции руку фиксируют в среднефизиологическом положении (рис. 8-16). При аддук-ционном переломе не всегда удаётся обычной репозицией сопоставить костные отломки, в связи с чем целесообразен метод вправления, разработанный Уитменом и Громовым. Под периодическим рентгенологическим контролем и общим обезболиванием выполняют репозицию отломков с максимальным отведением руки. Один из помощников фиксирует надплечье, а другой осуществляет постоянную тягу по длине конечности кверху. Хирург в это время устанавливает отломки в правильное положение, надавливая пальцем на их концы. Руку фиксируют гипсовой лонгетой, переходящей на туловище, в том положении, в котором было достигнуто правильное положение отломков (рис. 8-17). Срок первичной фиксации в гипсовой лонгете в таком положении составляет 2 нед (время, необходимое для образования первичной костной мозоли). На 14—15-й день снимают торакобра-
Рис. 8-16. Репозиция (а) и иммобилизация (б) при абдукционном переломе в проксимальном отделе плечевой кости. Стрелками указано направление сил для устранения смещения костных фрагментов.
Рис. 8-17. Репозиция (о) и иммобилизация (б) при аддукиионном переломе в проксимальном отделе плечевой кости по Уитмену-Громову.
бальную повязку, руку осторожно переводят в среднефизиологичес-jgjoe положение и вновь накладывают гипсовую лонгету на 2 нед (в ^бшей сложности срок иммобилизации равен 28 дням). После снятия гипсовой лонгеты приступают к ЛФК. Движения в плечевом сус-1гаве восстанавливаются в среднем за 2-3 нед.
- В последние годы широкое распространение получил метод интрамедуллярного остеосинтеза репонированных отломков упругими спицами (тенами) по методике Ассоциации остеосинтеза. Для этого пос-ре сопоставления отломков по методике Уитмена-Громова чрескожно jb дистальном отделе плечевой кости, над локтевой ямкой, шилом выполняют остеоперфорацию кортикального слоя. В образованный канал интрамедуллярно в проксимальном направлении вводят спицу, которую проводят за линию перелома в метаэпифиз плечевой кости. Для Обеспечения дополнительной стабильности можно проводить дополнительную спицу. Это позволяет перевести руку в среднефизиологи-Ческое положение без угрозы смещения отломков с последующей иммобилизацией конечности гипсовой лонгетой. Через 2-3 дня ребёнка выписывают на амбулаторное долечивание. Спицы удаляются через 4 нед.

Прогноз при этом виде перелома благоприятный, функции восстанавливаются полностью. Однако при эпифизеолизах и остеоэпифизе-олизах со значительным повреждением ростковой зоны в отдалённые сроки возможны нарушения роста кости в длину. Больных с таким видом повреждения берут под диспансерное наблюдение на 1,5—2 года.
Переломы диафиза плечевой кости
Переломы диафиза плечевой кости возникают достаточно редко. Они бывают поперечными, косыми, винтообразными и оскольчатыми.
картина и диагностика
Для переломов со смещением характерны деформация плеча, его укорочение, патологическая подвижность и крепитация отломков. Малейшее движение причиняет боль. Переломы в средней трети плечевой кости опасны из-за возможности повреждения лучевого нерва, который на этом уровне огибает плечевую кость, поэтому смещение отломков может привести к травматическому парезу или (в тяжёлых
случаях) нарушению целостности нерва. Поэтому тщательно проверяют двигательную и чувствительную функции верхней конечности.
Лечение
Применяют метод одномоментной закрытой репозиции с последующей фиксацией руки в гипсовой лонгете или метод скелетного вытяжения за проксимальный метафиз локтевой кости. Если при последующем рентгенологическом контроле обнаруживают вторичное смещение отломков, его устраняют наложением корригирующих тяг. Лейкопластырное вытяжение на отводящей шине менее эффективно, так как не обеспечивает достаточной тяги.
Консолидация отломков происходит в сроки от 3 до 5 нед в зависимости от характера перелома и стояния отломков после репозиции. Прогноз благоприятный. При лечении обращают внимание на правильную ось плечевой кости. Смещение костных отломков по длине в пределах до 2 см хорошо компенсируется, в то время как угловые деформации и ротационные смещения в процессе роста не устраняются.
Над- и чрезмыщелковые переломы плечевой кости
Плоскость перелома при надмыщелковых переломах проходит через дистальный метафиз плечевой кости и не проникает в полость сустава (5% всех повреждений). При чрезмыщелковых переломах плоскость перелома проходит через сустав, сопровождается разрывом суставной сумки и связочно-капсульного аппарата (95% всех повреждений).
Механизм повреждения типичен — падение на вытянутую или согнутую в локтевом суставе руку. В первом случае дистальный отломок смещается кзади (разгибательный над- или чрезмыщелковый перелом), во втором случае — кпереди (так называемый сгибательный перелом). В результате значительного смещения отломков при чрез-и надмыщелковых переломах плечевой кости возможны повреждения сосудов и нервов (рис. 8-18).
Клиническая картина и диагностика
Пассивные движения в локтевом суставе резко ограничены и болезненны. Отмечают значительную припухлость в дистальной части плеча с переходом на локтевой сустав. Нередко появляется гематома, которая со временем становится более отчётливой.
Рис. 8-18. Возможные варианты повреждения сосудов и нервов при чрез-и надмыщелковых переломах плечевой кости со смещением. Изменение чувствительности и функций кисти при повреждении срединного (а), локтевого (б) и лучевого (в) нервов.
Смещение дистального отломка может происходить в трёх плоскостях: кпереди (при сгибательном переломе), кзади (при разгибательном переломе), кнаружи в радиальную сторону или кнутри в ульнарную; также возможна ротация отломка вокруг оси. Уточняют диагноз рентгенографией локтевого сустава в двух проекциях (рис. 8-19, 8-20).
Лечение
При смещении костных отломков необходима репозиция. Её выполняют под общим обезболиванием или (реже) местной анестезией. Введение прокаина в область перелома не обеспечивает достаточной анестезии и релаксации мышц, что затрудняет манипуляции, связанные с сопоставлением отломков и удержанием их во вправленном положении. Репозицию обычно производят под периодическим рентгенологическим контролем (рис. 8-21).
Рис. 8-19. Возрастные рентгеноанатомические особенности локтевого сустава: а — прямая проекция; б — боковая проекция; 1 — плечевая кость; 2 — медиальный надмыщелок (ядро оссификации появляется в 6 лет); 3 — апофиз локтевого отростка (ядро оссификации появляется в 8 лет); 4 — блок плечевой кости (ядро оссификации появляется в 7 лет); 5 — латеральный надмыщелок (ядро оссификации появляется в 8 лет); 6 — эпифизарный ростковый хрящ; 7 — головка мыщелка плечевой кости (ядро оссификации появляется в 6-10 мес); 8 — головка (проксимальный эпифиз) лучевой кости (ядро оссификации появляется в 3 года); 9 — шейка (проксимальный метафиз) лучевой кости; 10 — диафиз лучевой кости; 11 — локтевая кость; 12 — ямка для локтевого отростка плечевой кости; 13 — ямка для венечного отростка плечевой кости; ДА, — линия Гинзбурга, проведённая через середину диафиза локтевой кости, проходит через центр головки мыщелка плечевой кости; ББ] — линия Смита, проведённая через середину диафиза лучевой кости, проходит через центр головки мыщелка плечевой кости; ВВ( — оси плеча и предплечья образуют угол 168—172° открытый в сторону лучевой кости, угода — угол (35—40°), образованный пересечением оси диафиза плечевой кости и оси, проведённой через центр головки мыщелка плечевой кости.
Помощник фиксирует руку в верхней трети плеча и осуществляет противотягу. Хирург одной рукой держит предплечье за дистальный конец и осуществляет тракцию по длине, другая рука лежит на нижней трети плеча, а большой палеи — на дистальном отломке плечевой
кости (по задней поверхности). Порядок устранения всех трёх смещений таков: сначала устраняют боковое смещение в ульнарную или радиальную сторону, затем поворотом предплечья (супинация — при внутренней ротации, пронация — при наружной ротации) устраняют ротационное смещение и в последнюю очередь — смещение кзади.
После сопоставления костных отломков обязателен контроль за пульсом, так как возможно сдавление плечевой артерии отёчными мягкими тканями. Накладывают глубокую заднюю гипсовую лонгету в том положении руки, в котором удалось зафиксировать костные отломки.
Консолидация происходит в течение 14-21 дня. Проводят периодический рентгенологический контроль, так как обычно отёк с 5-6-го дня начинает уменьшаться, что может привести к вторичному смещению костных отломков. Для своевременного устранения вторичного смещения проводят этапную дополнительную корригирующую репозицию.
Рис. 8-20. Чрезмыщелковый разгибательный перелом плечевой кости Рент-
генограмма. А — прямая проекция; Б — боковая проекция.
Рис. 8-21. Схема репозиции чрезмыщелкового разгибательного перелома плечевой кости со смещением костных отломков: а — устранение смещения отломков по длине; б — устранение ротационного смещения периферического отломка кнутри; в — устранение бокового смещения (по ширине); г — устранение углового вирусного смещения; д, е — устранение заднего смещения периферического отломка.
При значительных отёках и неудаче одномоментной закрытой репозиции можно воспользоваться методом скелетного вытяжения за локтевую кость. Спицу Киршнера проводят через проксимальный метафиз локтевой кости и накладывают груз от 2 до 4 кг (в зависимости от возраста ребёнка и степени смещения отломков). Однако в подобных случаях, особенно при скошенных чрезнадмыщелковых переломах плечевой кости, когда возникают проблемы с удержанием
Депонированных костных отломков, наиболее целесообразно воспользоваться чрескожным остеосинтезом перекрещенными спицами |£иршнера или Бека по методике Жюде. Стабильный остеосинтез Предохраняет от вторичного смещения отломков после спадения отё-ка мягких тканей и позволяет иммобилизировать травмированную конечность в среднефизиологическом положении, а также способствует нормализации периферического кровообращения.
, При неудаче консервативного лечения и недопустимом смещении Отломков может возникнуть необходимость открытой репозиции. ^Операцию проводят в крайних случаях: при безуспешной попытке ^крытой репозиции, интерпозиции сосудисто-нервного пучка между отломками с угрозой образования ишемической контрактуры Фолькманна, открытом переломе. Операцию выполняют с применением доступа по Лангенбеку (продольный разрез по задней поверхности локтевого сустава). Проводят ревизию области перелома, сосудов и нервов, репозицию, остеосинтез спицами Киршнера. После операции конечность фиксируют к задней гипсовой лонгете.
После снятия гипсовой лонгеты приступают к умеренным физиотерапевтическим процедурам и Л ФК (без насилия и боли).
Мнения
Из осложнений этого вида переломов можно назвать оссифици-рующий миозит и оссификацию суставной сумки. Чаще всего они возникают у детей, которым проводят повторные репозиции, сопровож-Дающиеся разрушением грануляций и первичной костной мозоли. Оссификация суставной сумки, по мнению Н.Г. Дамье, развивается у ^Жетей со склонностью к образованию келоидных рубцов.
> Лечение оссифицирующего миозита состоит в прекращении ак-Тивных гимнастических упражнений и тепловых процедур. Руке обеспечивают покой. Эффективны фонофорез с гидрокортизоном, электрофорез с гиалуронидазой, инъекции алоэ. Массаж области сустава во всех случаях противопоказан.
Другое осложнение — деформация, возникающая при неустранён-НОМ смещении дистального отломка кнаружи или кнутри. Более неблагоприятно смещение этого отломка кнутри, так как в дальнейшем отмечают тенденцию к нарастанию отклонения оси предплечья кнутри, что приводит к варусной деформации. Cubitus varus, превышающий 20°, устраняют оперативным путём (производят чрезмыщелковую клиновидную корригирующую остеотомию), так как косметический
66 ❖ Хирургические болезни детского возраста Раздел II дефект значителен, хотя движения в локтевом суставе обычно возможны в достаточном объёме.
Перелом надмыщелковых возвышений плечевой кости
Перелом надмыщелковых возвышений плечевой кости — характерное повреждение детского возраста (наиболее часто встречают в возрасте 8—14 лет), относимое к апофизеолизам, так как в большинстве случаев плоскость перелома проходит по апофизарной хрящевой зоне. Переломы и апофизеолизы внутреннего надмыщелка плечевой кости обычно возникают во время падения на вытянутую руку, при чрезмерном разгибании руки в локтевом суставе и значительном вальгировании предплечья. Отрыв медиального надмыщелка и его смещение связаны с натяжением внутренней боковой связки и сокращением большой группы мышц, прикрепляющихся к надмыщелку.
Нередко отрыв внутреннего надмыщелка плечевой кости у детей возникает при вывихе предплечья в локтевом суставе.
Внутренний надмыщелок расположен вне суставной капсулы, поэтому его отрыв относят к околосуставным переломам. Однако при отрывном переломе медиального надмыщелка с вывихом костей предплечья возникает разрыв связочно-капсульного аппарата, при этом смещённый костный отломок может внедриться в полость локтевого сустава, что приводит к ущемлению апофиза между суставными поверхностями плечевой и локтевой костей.
При отрыве внутреннего надмыщелка плечевой кости с вывихом костей предплечья превалируют симптомы вывиха. Локтевой сустав деформирован, движения в нём полностью отсутствуют. Нарушен треугольник Гюнтера (рис. 8-22). При вывихе костей предплечья практически не удаётся диагностировать отрыв надмыщелка из-за грубых изменений, не связанных с вывихом. Несвоевременная диагностика оторванного надмыщелка в полость сустава приводит к тяжёлым последствиям, так как нарушаются движения в плечелоктевом сочленении. Развиваются тугоподвижность, гипотрофия мышц предплечья и плеча вследствие частичного выпадения функций руки. Возможен поздний неврит локтевого нерва, поэтому после вправления вывиха выполняют рентгенографию локтевого сустава и тщательно изучают снимки, выполненные без гипсовой повязки.
Рис. 8-22. Взаимоотношения постоянных точек области локтевого сустава в норме (а) и при различных повреждениях (6).
При ущемлении внутреннего надмыщелка в полости сустава возможна попытка закрытого его извлечения из полости сустава методом повторного вывихивания костей предплечья в локтевом суставе или методом В.Л. Андрианова: под общим обезболиванием повреждённую руку в разогнутом положении вальгируют в локтевом суставе, что приводит к расширению суставной шел и с медиальной стороны; лёгкими качательными движениями предплечья и толчкообразным Давлением по продольной оси конечности внутренний надмыщелок выталкивают из сустава, после чего проводят репозицию. Однако консервативные методы извлечения надмыщелка из полости сустава могут привести к дополнительной травматизации капсульно-связочного аппарата сустава и повреждению суставного хряща. Во всех случаях ущемления внутреннего надмыщелка и при его отрыве со
68 Хирургические болезни детского возраста Раздел II значительным смещением (особенно ротационным) целесообразно оперативное вмешательство, в ходе которого выполняют ревизию полости сустава, репозицию надмыщелка и металлоостеосинтез шурупом или спицами Киршнера.
Эпифизеолиз и метаэпифизеолиз головки мыщелка плечевой кости
Эпифизеолиз и метаэпифизеолиз головки мыщелка плечевой кости у детей — внутрисуставные переломы, наиболее часто происходящие в возрасте от 4 до 10 лет. Перелом обычно связан с непрямым механизмом травмы: ребёнок падает на кисть вытянутой руки, и основная сила удара передаётся на локтевой сустав по продольной оси лучевой кости. Головка этой кости упирается в головку мыщелка плечевой кости и откалывает большую или меньшую часть дистального метаэпифиза с наружной стороны, происходит смещение костного отломка. Если плоскость перелома проходит только через ростковую зону, речь идёт об эпифизеолизе головки мыщелка плечевой кости, но «чистый» эпифизеолиз возникает достаточно редко. Чаще плоскость перелома проходит в косом направлении через дистальный метаэпифиз плечевой кости (снаружи и сверху, книзу и кнутри).
Клиническая картина и диагностика
Перелом наружной части дистального мыщелка плечевой кости всегда бывает внутрисуставным и сопровождается надрывом или разрывом суставной капсулы и кровоизлиянием в сустав. Смещение костного отломка, как правило, происходит кнаружи и книзу (реже кверху), а также нередко наблюдают ротацию головки мыщелка плечевой кости до 90° (иногда и до 180°). В последнем случае костный отломок своей хрящевой поверхностью бывает обращён к плоскости излома плечевой кости. Столь значительное вращение зависит от направления силы удара и тяги прикрепляющейся к наружному надмыщелку большой группы мышц — разгибателей предплечья.
Лечение
При переломах головки мыщелка плечевой кости (эпифизеолизе, метаэпифизеолизе) с небольшим смещением и ротацией костного отломка до 45—60° проводят попытку консервативного вправления. Во
время репозиции (с целью раскрытия суставной щели) локтевому суставу придают варусное положение, после чего давлением на костный отломок снизу вверх и снаружи кнутри выполняют вправление. Адаптация костных отломков должна быть точной, в противном случае нарушенные движения в плечелучевом суставе могут закончиться стойкой контрактурой локтевого сустава. Смещение головки мыщелка плечевой кости более чем на 0,3 см приводит к псевдоартрозу. В связи с этим показания к оперативному вмешательству при переломах головки мыщелка плечевой кости расширены. Открытая репозиция без попытки закрытого вправления показана при смещении и ротации костного отломка более чем на 60°, так как попытка вправления в подобных случаях почти всегда безуспешна. Кроме того, во время ненужных манипуляций усугубляются уже существующие повреждения связочно-капсульного аппарата и прилежащих мышц, излишне травмируются эпифиз и суставные поверхности костей, образующих локтевой сустав.
8.3.3.	Переломы костей предплечья
Переломы костей предплечья относят к наиболее частым повреждениям. Они занимают первое место среди переломов костей конечностей у детей. Возникают чаще в результате непрямой травмы при падении на вытянутую руку, реже — от прямого воздействия силы.
Перелом в области проксимального конца лучевой кости
Наиболее типичные повреждения в области проксимального конца лучевой кости у детей — поперечные переломы шейки, когда плоскость перелома проходит через метафиз, и эпифизеолизы головки Лучевой кости, когда происходит соскальзывание головки по ростковой зоне, иногда с частью метафиза (остеоэпифизеолизы; рис. 8-23). Переломы собственно головки лучевой кости, характерные для взрослых, у детей практически не происходят.
^Клиническая картина й диагностика
Для повреждения характерны резкая болезненность в области головки лучевой кости и умеренный отёк. Супинация и пронация резко ограничены и болезненны, в то время как сгибание и разгибание
Рис. 8-23. Метаэпифизеолиз головки лучевой кости со смешением, сочетающийся с отрывом апофиза локтевой кости. Рентгенограмма в прямой (а) и боковой (6) проекциях.
возможны в достаточном объёме. В связи с возможной травмой лучевого нерва тщательно проверяют иннервацию.
Лечение
Лечение зависит от степени смещения головки лучевой кости. При переломе шейки лучевой кости или эпифизеолизе без смешения головки либо с незначительным смещением (на 1/3 поперечника кости с угловым смещением головки не более чем на 15°) лечение состоит в наложении гипсовой лонгеты от головок пястных костей до верхней трети плеча в положении максимальной супинации предплечья и сгибания в локтевом суставе под прямым углом сроком до 3 нед (рис. 8-24, а).
При значительном смещении головки лучевой кости её суставная поверхность ротируется, движения в плечелучевом суставе становятся невозможными. Обычно в подобных случаях происходит разрыв суставной сумки. При таких смешениях показана закрытая репозиция по Свинухову (рис. 8-24, б).
Под общим обезболиванием и периодическим рентгенологическим контролем руку сгибают под прямым углом в локтевом суставе.
Помощник осуществляет противотягу за среднюю треть плеча. Хирург, обхватив предплечье пальцами обеих рук, выполняет тягу по оси плеча и полные ротационные движения (положение крайней супинации и пронации). После 10—12 подобных движений предплечье переводят в положение полной пронации и одномоментно медленно разгибают до 180° Как правило, удаётся добиться хорошего сопоставления отломков без дополнительных мероприятий при смещении головки под углом не более 60—70° После репозиции руку сгибают в локтевом суставе до прямого угла (рентгенологический контроль) и фиксируют в гипсовой лонгете сроком на 14—21 день.
Рис. 8-24. Методы репозиции при переломе шейки или эпифизеолизе головки лучевой кости со смещением: а — по Ворохобову; б — по Свинухову; в — по Баирову.
При большом смещении головки лучевой кости можно провести вправление по Баирову (чрескожная репозиция по принципу рычага при помощи иглы или спицы Киршнера; рис. 8-24, в).
При полном отрыве и неудаче консервативного лечения показано оперативное вмешательство с репозицией костных отломков. Удаление головки лучевой кости, как это в некоторых случаях рекомендуют взрослым, детям противопоказано и является калечащей операцией, так как при этом удаляют эпифизарный хрящ, за счёт которого происходит рост кости в длину, а в дальнейшем возникают отклонение оси предплечья кнаружи (cubitus valgus) и неустойчивость сустава.
Перелом локтевого отростка локтевой кости
Перелом локтевого отростка локтевой кости возникает в основном у детей старшей возрастной группы. При значительном смещении происходят разрыв боковых связок, надкостницы и смещение отломка вверх за счёт тяги трёхглавой мышцы плеча.
Лечение
При удачной закрытой одномоментной репозиции фиксацию руки осуществляют глубокой задней гипсовой лонгетой в положении разгибания в локтевом суставе под углом 170—180° Оперативное лечение применяют при значительном смещении, неэффективности консервативного лечения, повторном переломе локтевого отростка со смещением, а также при сложных повреждениях костей, образующих локтевой сустав. Остеосинтез у детей осуществляют наложением П-образного шёлкового шва, а также с помощью спонгиозного шурупа или металлических спиц Киршнера.
Перелом диафизов лучевой и локтевой костей
Перелом диафизов лучевой и локтевой костей у детей выявляют часто. Он возникает в результате воздействия прямой силы (удар по предплечью) и при падении с упором на кисть. При переломе дистальные концы обеих костей предплечья смещаются к тыльной поверхности, образуя угол, открытый к разгибательной поверхности предплечья.
М^Йческая картинаидиагностика
& При полном смещении костных отломков с прогибом выражена ^формация предплечья, активные движения невозможны, пассив-Hbie — резко болезненны.
fe При поднадкостничных переломах и надломах по типу «зелёной |етки» возможны диагностические ошибки, так как клиническая карена скудна и лишь рентгенография помогает установить диагноз. $сли такой перелом не распознан, кость постепенно прогибается, и ^рез некоторое время обнаруживают её искривление вследствие неправильного срастания отломков.
z Изолированный перелом локтевой кости встречают относительно редко. Перелом в средней или верхней трети диафиза локтевой £ости может сочетаться с травматическим вывихом головки лучевой Кости. Такой переломовывих называют повреждением Монтеджа (при )№ереломе диафиза локтевой кости в средней трети) или повреждением {Брехта (при переломе локтевой кости в области проксимального ме-Таэпифиза). Недиагностированный и невправленный вывих головки лучевой кости может вызвать ограничение движений в локтевом суставе. При изолированном переломе локтевой кости на указанных уровнях всегда следует помнить о возможном сочетании перелома с повреждением кольцевидной связки и вывихом головки. В связи с этим при изучении рентгенограмм обращают внимание на плечелучевое сочленение и проводят линии Смита и Гинзбурга (см. рис. 8-19; рис. 8-25).
При переломах диафизов лучевой и локтевой костей без смещения лечение заключается в наложении глубокой гипсовой лонгеты • среднефизиологическом положении от головок пястных костей До верхней трети плеча сроком до 3 нед (в зависимости от возраста ребёнка).
При переломах костей предплечья с прогибом и смещением отломков показана одномоментная закрытая репозиция под местной анестезией (1—2% раствор прокаина из расчёта 1 мл на год жизни ребёнка) или общим обезболиванием. Наибольшие трудности возникают при репозиции поперечных и косых переломов обеих костей со смещением. Вправленные отломки с трудом удерживаются в правильном положении, легко происходит вторичное смещение костных отломков, требующее дополнительного вмешательства. В связи с этим детей с
Рис. 8-25. Перелом локтевой кости на границе верхней и средней третей с угловым смещением и вывих головки лучевой кости (повреждение Монтед-жа). Рентгенограмма в прямой (а} и боковой (б) проекциях.
переломами костей предплечья со смещением отломков госпитализируют. Если при репозиции не удаётся установить отломки в точное анатомическое положение по типу «конец в конец» и остаётся допустимое смещение, то нет необходимости проводить многократные повторные попытки закрытой репозиции. В процессе роста избыточная костная мозоль рассасывается, функции предплечья восстанавливаются полностью, а форма костей предплечья исправляется. В этих случаях повязку накладывают в положении максимальной супинации во избежание срастания отломков локтевой и лучевой костей в месте перелома, так как это приводит к нарушению ротационных движений.
При поперечно-скошенных переломах костей предплечья, когда костные отломки с трудом удерживаются во вправленном положении, можно воспользоваться методом, помогающим справиться с трудным
переломом: репозицию и фиксацию осуществляют при максимальном разгибании руки в локтевом суставе и фиксации её по прямой оси руки. Срок иммобилизации 4-6 нед.
Репозиции при повреждениях Монтеджа и Брехта сопряжены с трудностями и включают репозицию перелома локтевой кости и вправление вывиха головки лучевой кости (рис. 8-26). Супинирован-ное предплечье сгибают в локтевом суставе с одномоментной тягой по оси предплечья и производят давление на выступающую головку лучевой кости спереди назад и снаружи внутрь. При этом одномоментно удаётся установить отломки локтевой кости. Руку фиксируют в гипсовой лонгете под углом сгибания в локтевом суставе 60—70° сроком на 4—5 нед.
При переломах костей предплечья в дистальной трети со смещением наиболее целесообразна репозиция «на перегиб» (рис. 8-27). Хирург фиксирует одной рукой предплечье и большим пальцем упирается в дистальный отломок лучевой кости, а другой рукой осуществляет тягу по длине и умеренно разгибает кисть. При давлении на дистальный фрагмент он скользит по центральному отломку и после сопоставления «край в край» переводит кисть в положение сгибания.
Рис. 8-26. Этапы вправления и репозиции переломовывиха Монтеджа. а — момент репозиции и вправления; б — манипуляция закончена.
Рис. 8-27. Перелом костей предплечья в дистальной	X в—
трети: а — рентгенограмма; б — техника репозиции	/ Лл—
«на перегиб» при поперечных переломах костей	у! |
предплечья в нижней трети со смещением (объяс-	V Ту
нения в тексте).	\) б
Вправленные отломки фиксируют гипсовой лонгетой на 3—4 нед при несколько согнутой кисти. Сгибание в лучезапястном суставе способствует лучшему удержанию отломков и предупреждает повторное смещение дистального конца.
Эпифизеолизы (остеоэпифизеолизы) костей предплечья
Эпифизеолизы (остеоэпифизеолизы) костей предплечья занимают первое место среди эпифизеолизов других костей конечностей. Это обстоятельство всегда надо учитывать, так как повреждение эпифизарного хряща может отразиться на росте кости в длину и вызвать деформацию типа Маделунга, которая с годами может увеличиться: возникает косорукость за счёт укорочения лучевой кости.
Клиническая картина и диагностика
При эпифизеолизах и переломах со смещением дистального отдела предплечья клиническая картина характеризуется штыкообразным искривлением, отёчностью и болезненностью при пальпации (рис. 8-28).
Лечение
Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы лучевой кости лечат вправлением по общим правилам. Во время репозиции добиваются хорошего сопоставления костных отломков, так как в противном случае возможно отставание роста кости в длину. Срок иммобилизации 3 нед, после чего начинают ЛФК и физиотерапевтические процедуры. Диспансерное наблюдение рекомендуют в течение 1,5-2 лет для своевременного выявления нарушения роста кости в длину.
Оперативное вмешательство при переломах костей предплечья у детей показано лишь при неудаче консервативных методов лечения (если сохраняется недопустимое смещение), интерпозиции мягких тканей, открытых переломах со значительным повреждением мягких тканей и неправильно сросшихся переломах.
8.3.4.	Переломы костей кисти и пальцев
К повреждениям костей запястья, пястных костей и фаланг пальцев следует относиться чрезвычайно серьёзно, так как неправильное и несвоевременное лечение может привести к потере функций кисти.
Рис. 8-28. Метаэпифизеолиз дистального конца лучевой кости. Рентгенограмма в прямой (а) и боковой (б) проекциях.
Повреждения чаще всего возникают в результате прямого воздействия силы при ушибах и падении с упором на ладонь.
Переломы костей запястья
Среди костей запястья перелому подвергается ладьевидная кость, реже — полулунная.
Определяют болезненную припухлость, максимально выраженную по тыльной поверхности области лучезапястного сустава. Движения ограничены, боль усиливается при нагрузке по оси соответствующих выпрямленных пальцев. Диагноз уточняют рентгенологически.
Лечение
Лечение состоит в иммобилизации кисти и предплечья гипсовой лонгетой в среднефизиологическом положении сроком до 6 нед в связи с недостаточным кровоснабжением костей запястья.
Переломы пястных костей
Переломы пястных костей у детей возникают нередко. Обычно происходят переломы без смещения или с угловым смещением под действием травмы и тяги межкостных и червеобразных мышц с образованием угла, открытого в ладонную сторону.
Характерны травматическая припухлость, кровоподтёк и боль при пальпации области перелома и при нагрузке по оси одноимённого пальца.
ЛеченИ^
Показаны одномоментная закрытая репозиция под местной анестезией и иммобилизация сроком от 2 до 3 нед в зависимости от возраста ребёнка.
Перелом Беннета
I’ У детей возможен перелом Беннета (остеоэпифизеолиз или мета-|мзарный перелом проксимального конца I пястной кости). При смешении костных отломков репозиция представляет определённые Нудности. Вправление производят вытяжением за 1 палец при отведении и разгибании 1 пястной кости с одновременным давлением на Уместившийся к тыльной поверхности проксимальный костный от-|рмок. Срок фиксации 3 нед.
Переломы фаланг
$ При закрытых переломах фаланг, а также эпифизеолизах со смеще-Ьием ручная репозиция сопряжена с определёнными трудностями из-небольшой величины костного отломка и сложности фиксации в ftince. В некоторых случаях, когда происходит повторное смещение, а также при нестабильности костных отломков можно применить вытяжение или внутрикостную фиксацию тонкой спицей. После 2-3 нед Иммобилизации приступают к восстановительному лечению.
8.4.	Вывихи костей верхней конечности
Травматические вывихи костей у детей встречают редко. Их доля По отношению к переломам костей составляет приблизительно 1:10.
8*4.1. Вывих головки плечевой кости
Травматический вывих плечевой кости у детей наблюдают в основном в старшей возрастной группе. Механизм повреждения, приводящий у взрослого к вывиху головки плечевой кости, в детском возрасте вызывает травматический эпифизеолиз или остеоэпифизеолиз. Этому способствуют большая эластичность и прочность связочно-капсульного аппарата у детей. Наиболее типичное смещение головки плечевой кости при травматическом вывихе у детей — нижнеподмышечное.
|^й<йческая картина и диагностика
Характерна резкая болезненность при активных и пассивных движениях в плечевом суставе. Больной, как правило, поддерживаеттрав-мированную конечность здоровой рукой. Область сустава деформи
рована, акромиальный отросток выступает под кожей, под ним заметно уступообразное углубление. При пальпации в подмышечной впадине выявляют смещённую головку плечевой кости. При пассивных движениях заметно пружинящее сопротивление. Относительная длина плеча увеличена. Диагноз уточняют при помощи рентгенографии.
Вправление травматического вывиха головки плечевой кости у детей можно произвести классически по Кохеру или Джанелидзе после инъекции 1% раствора тримеперидина в возрастной дозировке. Однако в детском возрасте целесообразнее общее обезболивание, при котором вправление вывиха нередко происходит до полного завершения всех моментов вправления. Необходим рентгенологический контроль с последующей фиксацией руки в гипсовой лонгете в среднефизиологическом положении сроком на 2—3 нед (в зависимости от возраста). Отсутствие иммобилизации после вправления — ошибка, так как в последующем возможны повторный вывих и нестабильность сустава. В дальнейшем применяют ЛФК и физиотерапевтические процедуры до полной реабилитации. Следует ограничить занятия спортом на срок 3 мес, исключив борьбу, прыжки с упором на руки и т.п.
8.4.2.	Вывих костей предплечья
Вывих костей предплечья в локтевом суставе занимает первое место среди всех вывихов, встречающихся в детском возрасте. Сложность анатомического строения локтевого сустава, состоящего из сочленения плечевой, локтевой и лучевой костей, а также своеобразие связочно-капсульного аппарата создают предпосылки для возникновения разнообразных вывихов костей предплечья. Наиболее характерные повреждения:
•	вывих обеих костей предплечья;
•	изолированный вывих лучевой кости или подвывих головки лучевой кости;
•	изолированный вывих локтевой кости;
•	переломовывихи:
-	повреждения типа Монтеджа и Брехта;
-	вывих костей предплечья с переломом шейки лучевой кости или эпифизеолиз со смещением головки;
-	вывих костей предплечья в сочетании с отрывом надмыщелков плечевой кости.
^|йическая картина и диагностика
L Вывих костей предплечья сопровождается повреждением связочко-капсульного аппарата и кровоизлиянием в полость сустава, деформацией и потерей функций; при переломовывихах наблюдают значительный отёк. Смещение кости, гематома и отёк могут вызвать ^давление сосудисто-нервного пучка, поэтому при обследовании ребёнка необходимо обратить внимание на пульсацию сосудов, движения пальцев и чувствительность.
$ Наиболее типичны задний и задненаружный вывихи обеих костей
Предплечья. Эти повреждения возникают в результате падения на вытянутую или разогнутую в локтевом суставе руку. Из-за резкого пере-^азгибания в локтевом суставе кости предплечья смещаются кзади или Кзади и кнаружи, а плечевая кость дистальным концом разрывает сус-Яравную сумку и смещается кпереди. При пальпации области локтевого Сустава в локтевом сгибе удаётся прощупать выступающий суставной уюнец плечевой кости, а при задненаружном вывихе чётко определяйся головка лучевой кости. Треугольник Гюнтера нарушен.
( При диагностике всегда надо иметь в виду возможность перелома плечевой кости в области дистального метаэпифиза. Над- и чрезмыщелко-&ые переломы плечевой кости нередко принимают за травматический ^ывих костей предплечья и предпринимают безуспешную попытку ^правления, которая ещё больше травмирует околосуставные ткани, приводит к увеличению отёка и кровоизлиянию. Наличие кровоизлияния Ьа коже после травмы руки всегда должно вызвать предположение о переломе плечевой кости. Большое значение имеет определение признака Маркса в дифференциальной диагностике перелома и вывиха. Прежде чем приступить к вправлению, во всех случаях необходимо сделать рентгенограмму (рис. 8-29, а). При её изучении серьёзное внимание надо Обратить на небольшие костные фрагменты, которые могут находиться В проекции локтевого сустава (так называемые отрывные переломы).
Ювчение
Необходимо раннее одномоментное вправление вывиха костей предплечья, выполняемое под проводниковой анестезией или общим обезболиванием.
Рис. 8-29. Наиболее типичный задненаружный вывих костей предплечья. Рентгенограмма (а) и техника его вправления по А.В. Итинской (б).
Приёмы вправления наиболее характерного задненаружного вывиха состоят в следующем (метод А.В. Итинской). Одной рукой хирург охватывает нижнюю треть плеча и большим пальцем нащупывает головку лучевой кости (рис. 8,29, б). Другой рукой охватывает предплечье в нижней трети и производит тракцию по длине, ротирует и переводит предплечье в положение максимальной супинации. Вправление вывиха проводят без большого физического усилия, быстро, без сгибания или разгибания предплечья. После вправления движение в локтевом суставе становится возможным почти в полном объёме. При оставшемся подвывихе или невправленном вывихе, интерпозиции костного фрагмента или мягких тканей остаётся характерное пружинящее сопротивление при попытке согнуть или разогнуть предплечье.
После восстановления конгруэнтности суставных поверхностей и рентгенографии накладывают заднюю гипсовую лонгету от головок пястных костей до верхней трети плеча в среднефизиологическом положении сроком на 7—14 дней с последующей восстановительной терапией. Следует отметить, что даже при «чистых» травматических вывихах костей предплечья движения в локтевом суставе могут восстанавливаться длительное время из-за повреждения связочно-капсульного аппарата. В случае невправимости вывиха при интерпозиции мягких тканей или стойкого внедрения в полость локтевого сустава медиального надмыщелка выполняют оперативное вмешательство.
8.4.3.	Подвывих головки лучевой кости
Подвывих головки лучевой кости наблюдают исключительно у детей в преддошкольном возрасте. Его называют также «вывих от вытягивания» или «болезненная пронация маленьких детей». Хотя повреждение давно описано детскими хирургами и встречается часто, оно всё ещё недостаточно известно врачам.
Повреждение выявляют главным образом у детей в возрасте от 1 года до 3 лет. В дальнейшем частота этого повреждения резко падает, а у детей старше 6 лет составляет исключение.
Чаще всего причина, вызывающая подвывих головки лучевой кости, — движение, при котором рука ребёнка, находящаяся в вытянутом положении, подвергается резкому вытяжению за кисть или нижний конец предплечья по продольной оси конечности (чаще вверх, иногда вперёд). Из анамнеза удаётся установить, что ребёнок оступился или поскользнулся, а взрослый, который вёл его, держа за левую руку, потянул за неё, чтобы удержать от падения (рис. 8-30). Иногда у маленького ребёнка такое растяжение руки происходит во время игры или надевания и снимания узкого рукава. В некоторых случаях взрослые отмечают, что рука при этом «хрустнула».
Механизм повреждения можно представить следующим образом: резкое потягивание за руку по продольной оси конечности приводит к тому, что головка лучевой кости частично выскальзывает из кольцевидной связки, в которой как бы ущемляется. С.Д. Терновский объяснял это возрастными анатомическими особенностями связочного и костно-мышечного аппарата у детей до 3-летнего возраста: поздним развитием наружной части дистального мыщелка плечевой кости, слабостью мышц и тонкостью суставной сумки. По мере развития
Рис. 8-30. Механизм возникновения подвывиха головки лучевой кости у детей: а — на прогулке; б — при одевании.
ребёнка эти анатомические соотношения меняются, чем и объясняют резкое уменьшение количества таких повреждений после 3 лет.
Клиническая картина и диагностика
Какова бы ни была причина, вызвавшая повреждение, ребёнок вскрикивает от боли, после чего сразу перестаёт двигать рукой и держит её с тех пор в вынужденном положении, вытянув вдоль туловища, слегка согнув в локтевом суставе. При попытке заставить ребёнка подвигать рукой он протестует и жалуется на боль в локте, а иногда в области запястья. В то же время можно произвести осторожно медленное сгибание и разгибание в локтевом суставе, но ротационные движения резко болезненны. При пальпации выявляют болезненность в проекции головки лучевой кости. Рентгенологическое исследование нецелесообразно, так как на снимке эта патология не диагностируется.
Лечение
Вправление подвывиха головки лучевой кости в первые часы проходит обычно легко, без предварительной анестезии. Предплечье осторожно переводят в положение сгибания под прямым углом в локтевом суставе, что для ребёнка несколько болезненно, захватывают
кисть больного одноимённой рукой, фиксируя при этом запястье, а другой рукой охватывают локоть и, слегка надавливая большим пальцем для контроля на головку лучевой кости, выполняют движение полной супинации. При этом ребёнок испытывает некоторую боль, а палец вправляющего ощущает щелканье или лёгкий хруст. Больной сразу успокаивается и буквально через 1—2 мин свободно, самостоятельно производит движения в локтевом суставе и начинает пользоваться рукой, как здоровой. В некоторых случаях вправление сразу не удаётся, и описанный приём приходится повторить 2—3 раза. Неудача происходит обычно от неправильной фиксации и недостаточного сгибания руки или неполно произведённой супинации.
В иммобилизации нет необходимости. Родителям дают совет соблюдать осторожность и не водить ребёнка за больную руку. При прогулках с детьми ясельного возраста целесообразны «вожжи». При рецидивах подвывиха головки лучевой кости рекомендуют фиксировать согнутую под прямым углом в локтевом суставе руку фиксирующей повязкой на несколько дней, чтобы дать покой суставу и способствовать сокращению связок и сумки сустава.
8.4.4.	Вывих пальцев
Травматический вывих фаланг пальцев кисти встречают относительно редко. Повреждение происходит в результате чрезмерного разгибания пальцев. Наиболее часто у детей возникает вывих в пястно-фаланговом сочленении I пальца кисти.
Клиническая картина и диагностика
При полном вывихе активные и пассивные движения отсутствуют; при неполном вывихе возникают ограничение движений и умеренная деформация. Контуры сустава сглажены, отмечают кровоподтёк. Диагноз уточняют после рентгенографии.
Вывих в пястно-фаланговом сочленении I пальца кисти чаще всего происходит в тыльную сторону, при этом возникает повреждение метакарпальных боковых связок и суставной сумки. Сухожилие Длинного сгибателя I пальца может соскользнуть в локтевую сторону и ущемиться между головкой пястной кости и основной фалангой пальца.
Лечение
Вправление неосложнённого вывиха обычно не вызывает затруднений. При интерпозиции сухожилия длинного сгибателя и неудаче консервативных мероприятий может потребоваться оперативное вмешательство (рис. 8-31).
Рис. 8-31. Вывих I пальца кисти: а — рентгенограмма; б — устранение интерпозиции длинного сгибателя I пальца кисти (схема).
8.5.	Переломы костей нижней конечности
Переломы бедренной кости и костей голени практически всегда лечат в условиях стационара.
8.5.1.	Переломы бедренной кости
Переломы бедренной кости у детей встречают в 4% случаев переломов костей конечностей. По локализации различают следующие переломы:
•	перелом проксимального конца бедренной кости (эпифизеолиз головки бедренной кости, переломы в области шейки и вертелов);
•	перелом диафиза;
•	перелом в области дистального метаэпифиза бедренной кости.
Повреждения проксимального метаэпифиза бедренной кости
Повреждения проксимального метаэпифиза бедренной кости, в частности травматические эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы головки и переломы шейки, в детском возрасте встречают крайне редко. Их лечение представляет определённые трудности. Указанные повреждения возникают в результате падения с большой высоты на одноимённый бок и при ударе непосредственно в область большого вертела.
Клиническая картина и диагностика
Нога несколько ротирована кнаружи и приведена, ребёнок не может оторвать пятку от горизонтальной поверхности. Боль в области тазобедренного сустава усиливается при пассивных и активных движениях. Большой вертел при переломе со смещением расположен выше линии Розера—Нелатона.
Медиальный, или собственно шеечный, перелом бедренной кости и эпифизеолиз головки относят к внутрисуставным повреждениям. Латеральный перелом считают околосуставным, однако в некоторых случаях плоскость излома также проникает в полость сустава.
Лечение
При переломах шейки бедренной кости и травматических эпифи-зеолизах головки без смещения лечение состоит в длительной иммобилизации конечности на отводящей шине Белера или гипсовой повязке с тазовым поясом, наложенной в положении отведения и внутренней ротации. Срок иммобилизации составляет от 2 до 3 мес с последующей разгрузкой до 4—6 мес.
При переломах со смещением костных отломков применяют скелетное вытяжение на функциональной шине Белера с максимальным отведением ноги. Спицу Киршнера проводят через дистальный метафиз бедренной кости. Применения лейкопластырного или клеоло-вого вытяжения при переломах шейки бедренной кости недостаточно,
так как не удаётся устранить смещение отломков и исправить шеечно-диафизарный угол.
Наиболее типичные осложнения при указанных переломах — образование посттравматической coxa vara, а также развитие асептического некроза головки бедренной кости.
При неудачном консервативном лечении показаны оперативное сопоставление отломков и остеосинтез компрессирующим или ме-тафизарным винтом.
Изолированный перелом большого вертела
Изолированный перелом большого вертела бедренной кости возникает в результате прямой травмы при падении или ударе. Отрыв происходит по апофизарной линии.
Повреждение характеризуется травматической локальной припухлостью, ограниченной болью при движении и пальпации. Функции конечности обычно страдают мало.
Лечение
Лечение состоит в иммобилизации конечности в среднефизиологическом положении в гипсовой лонгете или на функциональной шине Белера в течение 3 нед.
Изолированный перелом малого вертела
Изолированный перелом малого вертела бедренной кости относят к отрывным переломам. Он возникает в результате кратковременного и резкого напряжения подвздошно-поясничной мышцы. Наиболее типичным примером может служить повреждение, полученное при прыжке через спортивный снаряд с разведёнными ногами. Отрыв малого вертела происходит по плоскости апофизарного хряща.
Клиническая картина
Клинически определяют боль в области перелома, затруднение приведения ноги и сгибания в тазобедренном суставе.
ГТ
гие состоит в иммобилизации конечности на функциональ-ie или гипсовой лонгете сроком до 3-4 нед.
>м диафиза бедренной кости
ном диафиза бедренной кости относят к наиболее частым ениям. Он локализуется в основном в средней трети. Повреж-1кой локализации связаны как с прямой, так и с непрямой . Чаще всего переломы возникают при падении с высоты или [ подвижных игр, катания на коньках, лыжах и с ледяной гор-щко перелом бедренной кости у детей происходит в резуль-чной травмы.
jc В зависимости от уровня перелома различают высокие диафизарные переломы (проксимальной части, в том числе подвертельные), Переломы в средней трети и низкие переломы (в дистальной части, в дюм числе надмыщелковые). Соответственно характеру перелома различают поперечные, косые, винтообразные и оскольчатые переломы. Смещение костных отломков во многом зависит от степени действующей силы, уровня перелома и сокращения соответствующих Групп мышц (рис. 8-32).
Циническая картинаидиагностика
; При переломах бедренной кости в проксимальной части центральный отломок находится в положении отведения, сгибания и наружной ротации за счёт сокращения ягодичных и подвздошно-поясничных мышц. Чем проксимальнее уровень перелома, тем более выражено отведение. Дистальный отломок смещается кверху, кзади и кнутри.
При переломе бедренной кости в средней трети взаимоотношения отломков те же, но отведение и отклонение кпереди проксимального отломка менее выражено, в то время как смещение дистального отломка кзади и по длине может быть значительным.
При переломе бедренной кости в дистальной части центральный отломок смещается кнутри за счёт приводящих мышц бедра, а периферический — кзади и кверху за счёт сокращения икроножной мышцы.
У детей встречают эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы дистального конца бедренной кости со смещением костных отломков кпереди и в боковую сторону. Повреждение возникает при прямом меха-
Рис. 8-32. Типичные смешения отломков при переломе бедренной кости (схема): а — в верхней трети; б — в средней трети; в — в нижней трети.
низме травмы и нередко сопровождается значительным смещением. У грудных детей, особенно страдающих рахитом, наблюдают характерные переломы по типу «ивового прута» в нижней трети бедренной кости. В подобных случаях только рентгенография помогает установить диагноз.
Диагностика не представляет трудностей при наличии классических признаков: боль, нарушение функций, изменение контуров бедра, крепитация отломков, патологическая подвижность. Диагноз подтверждают при рентгенологическом исследовании (рис. 8-33).
Лечение
Переломы бедренной кости у детей лечат вытяжением. Гипсовые повязки и шины не обеспечивают правильного положения отломков. Неудовлетворительные результаты лечения переломов со смещением
в большинстве случаев связаны с применением гипсовых повязок, не предохраняющих от вторичных угловых смещений с образованием варусных деформаций по типу «галифе».
У детей до 3-летнего возраста переломы лечат вертикальным вытяжением по Шеде. Ребёнка кладут на плотный матрац. Вытяжение осуществляют при помощи лейкопластырной полоски, которую приклеивают к наружной и внутренней поверхностям бедра и голени. Лейкопластырь не приклеивают к лодыжкам. Во избежание пролежня в петлю лейкопластыря вставляют дощечку-распорку. Ногу, разогнутую в коленном суставе, подвешивают на любой раме и фиксируют грузом, привязанным к бечёвке, идущей через блок к дощечке-распорке. Удобна дуга Назарова. Груз около 1,5—2,5 кг уравновешивает массу повреждённой конечности. При достаточном грузе ягодица на больной стороне приподнята над кроватью на 2—3 см (рис. 8-34). Бедро немного отводят кнаружи.
Для удержания ребёнка в правильном положении здоровую ногу фиксируют манжетой за голень в горизонтальном положении. У беспокойных детей, которых трудно удержать в правильном положении, применяют вертикальное вытяжение за обе ноги, что удобно для ухода за ребёнком. В норме бедренная кость в этом возрасте срастается в среднем за 2—3 нед. Если при осмотре по истечении этого срока будет
Рис. 8-33. Перелом бедренной кости на границе средней и верхней третей Диафиза со смешением.
Рис. 8-34. Лейкопластырное вытяжение по Шеде при переломе бедренной кости у детей до 3 лет (схема).
установлено, что болезненность исчезла, появилась костная мозоль и ребёнок двигает ногой на вытяжении, груз снимают и, не удаляя пластыря, опускают ногу. Наблюдение за ребёнком в ближайшие 1— 2 ч покажет, образовалось ли прочное сращение отломков. При жалобах на боль в ноге вновь вешают груз на несколько дней до получения прочного сращения. Наличие консолидации проверяют рентгенологически.
У детей старше 3 лет целесообразно скелетное вытяжение на функциональной шине Белера. Спицу Киршнера проводят через проксимальный метафиз большеберцовой кости ниже её бугристости, реже — через дистальный метафиз бедренной кости. Для правильного выполнения вытяжения больного укладывают на матрац, под который подкладывают щит из досок. Повреждённую конечность фиксируют на функциональной шине в положении физиологического покоя, которое создают сгибанием в тазобедренном (под углом 140°) и коленном (под тем же углом) суставах. Величина отведения ноги зависит от высоты перелома: чем выше перелом, тем больше должно быть отведение. Вытяжение осуществляют при помощи груза за бедро (от 3 до 6 кг) и голень (лейкопластырное вытяжение, от 1 до 2 кг). Для проти-вотяги ножной конец кровати приподнимают на 20—30 см и ставят на подставки. Ребёнка фиксируют специальными лямками через паховую область здоровой стороны, что также предупреждает сползание его к ножному концу кровати.
При косых и винтообразных переломах бедренной кости у детей методом постоянного скелетного вытяжения удаётся добиться сопоставления костных отломков и при помощи корригирующих тяг уст-
Цнить боковые смещения на весь период процесса консолидации релома. При поперечной плоскости перелома диафиза бедренной Кети после контрольной рентгенографии на 3—5-е сутки после трав-до может потребоваться закрытая одномоментная репозиция на функциональной шине Белера под периодическим контролем рентгенов-доого экрана и с использованием наркоза. После сопоставления стных отломков продолжают начатое лечение.
Б Консолидация перелома бедренной кости происходит в различ-дое сроки — в зависимости от характера повреждения, стояния от-Ьмков, а также возраста и общего состояния ребёнка к моменту по-иеждения. У детей младше 3 лет срастание перелома наступает к К>нцу 3-й недели, от 4 до 7 лет — к концу 4—5-й недели, у детей старшей возрастной группы — к концу 8-й недели. Однако не следует под-юдить к вопросу о снятии вытяжения только из расчёта дней, прошедших с момента перелома. Клиническое исследование позволяет |пределить образование костной мозоли, исчезновение боли и патологической подвижности. При наличии всех этих положительных ванных можно думать, что перелом сросся, но для окончательного решения вопроса необходима контрольная рентгенография.
? При правильном лечении бедренная кость срастается без укорочения. Укорочение в пределах не более 2 см у маленьких детей не имеет фактического значения, так как оно в процессе роста бедра всегда компенсируется. Укорочение у детей старшей возрастной группы более чем На 2 см остаётся и может отразиться на функциях ноги, изменить походку, положение таза и вызвать компенсаторное искривление позвоночника. Оставшиеся в процессе лечения недопустимые смещения кост-Йых отломков при диафизарных переломах бедренной кости вызывают Значительные косметические и функциональные дефекты, которые с ростом ребёнка не компенсируются и могут в будущем потребовать корригирующей остеотомии. Наиболее типичная деформация при неправильно сросшихся переломах — варусное искривление оси бедра.
Наибольший процент неудовлетворительных результатов наблюдают при лечении осложнённых открытых переломов.
После прекращения иммобилизации нагрузку на больную конечность разрешают через 2—3 нед. Применение ЛФК и тёплых ванн способствует более быстрому восстановлению функций конечности.
Показания к оперативному вмешательству при переломах бедренной кости у детей ограничены и могут возникнуть при неэффективности консервативных методов лечения (если оставшееся смещение отломков угрожает возникновением стойких деформаций), интерпо
зиции мягких тканей между отломками, открытых переломах, сопровождающихся значительным повреждением мягких тканей бедра, а также при неправильно сросшихся переломах.
Открытую репозицию производят под наркозом с использованием накостного, интермедуллярного или внеочагового остеосинтеза.
8.5.2.	Повреждения коленного сустава
Повреждения области коленного сустава у детей встречают достаточно часто; ведущее место занимают ушибы, кровоизлияния (препателлярные гематомы и др.) и гемартрозы. Более сложные повреждения происходят при внутри- и околосуставных переломах, таких как перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, перелом или вывих надколенника, отрыв костно-хрящевого фрагмента мыщелка бедренной кости, эпифизеолиз и остеоэпифизеолиз костей, образующих коленный сустав, повреждение менисков и связочно-капсульного аппарата коленного сустава.
Гемартроз
Гемартроз — накопление крови в полости сустава — следствие повреждения внутренних структур коленного сустава.
Клиническая картина и диагностика
Клиническая картина гемартроза характерна: контуры сустава сглажены, движения ограничены и болезненны, определяется баллотирование надколенника. Многокомпонентность анатомического строения коленного сустава определяет сложность клинической диагностики характера повреждения внутренних структур. Гемартроз в данном случае бывает только унифицированным симптомом внутрисуставных повреждений, не уточняющим его локализацию.
Для выявления возможных внутрисуставных переломов выполняют обзорную рентгенографию в двух проекциях. Пневмоартроскопия недостаточно информативна. Наиболее целесообразно проведение эндоскопического исследования (артроскопии) с визуальным осмотром всех внутренних структур коленного сустава. Артроскопия позволяет поставить топический диагноз и определить объём консервативного или оперативного лечения.
Лечение
Под местной анестезией проводят пункцию коленного сустава с эвакуацией излившейся крови и иммобилизацию гипсовой лонгетой с давящей «повязкой-баранкой». Характер примесей в геморрагическом пунктате может косвенно указывать на объём внутрисуставных повреждений. Так, содержание в пунктате жировых включений и сгустков крови может указывать на внутрисуставные переломы костей, образующих сустав.
При неосложнённых формах гемартроза гипсовую повязку снимают через 2—3 нед и приступают к физиотерапевтическим процедурам и ЛФК.
Повреждения менисков коленного сустава
Повреждения менисков коленного сустава возникают редко, в основном у детей старшей возрастной группы. Чаще всего они связаны со спортивной травмой, прыжками, быстрым поворотом бедра при фиксированной голени, ударом по мячу и т.п.
Клиническая картина и диагностика
Установить повреждение мениска непосредственно после травмы (без артроскопии) не всегда возможно, так как симптомы маскируются ушибом, растяжением или гемартрозом коленного сустава. Основные симптомы — локальная болезненность по внутренней или наружной поверхности сустава на уровне суставной щели, периодически возникающие блокады коленного сустава, рецидивирующий выпот в полости сустава, боль при ходьбе, особенно при подъёме и спуске по лестнице.
Лечение
Лечение может быть консервативным и оперативным. Консервативное лечение состоит в повторных пункциях при асептическом реактивном синовите и травматическом менисците, физиотерапевтических процедурах (фонофорез с гидрокортизоном, парафиновые аппликации и др.), ношении наколенника, массаже мышц бедра и голени, ЛФК.
Оперативное лечение показано во всех случаях посттравматического нарушения целостности мениска (рис. 8-35, а). В зависимости от характера повреждения выполняют пластику мениска или его частичную резекцию. Возможно проведение операции с применением артроскопической техники.
Вывих надколенника
Вывих надколенника, как правило, бывает латеральным, возникает в результате прямой травмы коленного сустава или вследствие резкого сокращения четырёхглавой мышцы бедра при наружной ротации и отведении голени. В части случаев вывих надколенника, в том числе повторный, бывает следствием врождённой дисплазии капсульно-связочного аппарата коленного сустава и суставных концов костей, его образующих.
Клиническая картина
Клиническая картина травматического вывиха характерна: конечность слегка согнута в коленном суставе, активные движения невозможны, пассивные резко болезненны. При пальпации определяют сместившийся надколенник и обнажённый дистальный мыщелок бедренной кости, гемартроз. Как правило, вправление вывихнутого надколенника больной производит самостоятельно, при выпрямлении конечности. Клинические проявления при осмотре после вправления вывиха состоят в сглаживании контуров коленного сустава за счёт гемартроза и околосуставного отёка, болезненности при пальпации медиального края надколенника и попытке его латерального смещения, болезненной перкуссии в области передней поверхности латерального мыщелка бедренной кости.
Диагностика
Клиническая картина травматического вывиха надколенника характерна. Рентгенологическое исследование при невправленном вывихе выявляет выраженное латеральное смещение надколенника за наружный край латерального мыщелка бедренной кости. Характер и степень внутрисуставных травматических изменений при вывихе надколенника можно выявить только при визуальном исследовании, которое возможно при артроскопии.
Рис. 8-35. Артроскопия коленного сустава: а — разрыв внутреннего мениска по типу «ручки лейки»; б — эндоскопическое удаление внутрисуставного костно-хрящевого фрагмента.
При диагностической артроскопии минимальные изменения могут состоять в контузионных изменениях (разволокнение, трещины) суставного хряща надколенника и наружного мыщелка бедренной кости. Полный травматический вывих надколенника, как правило, сопровождается разрывом капсульно-связочного аппарата в парапа-тсллярной медиальной области, отрывом костно-хрящевого фрагмента медиального края надколенника и тангенциальным переломом латерального мыщелка бедренной кости на фоне напряжённого гемартроза.
Отсутствие травматических изменений в полости сустава после вывиха надколенника может быть проявлением диспластического характера травмы.
Лечение
Консервативное лечение состоит в устранении вывиха надколенника и иммобилизации в гипсовом туторе в течение 3 нед в комплексе с физиотерапией.
При выявлении в ходе артроскопии разрывов капсульно-связочного аппарата выполняют эндоскопическое ушивание дефектов. Свободные костно-хрящевые фрагменты удаляют. При образовании обширных хрящевых дефектов с обнажением субхондральной кости в области повреждённого латерального мыщелка бедра производят множественную остеоперфорацию для стимуляции процессов формирования хондральной пластины и профилактики развития гонартроза.
Внутрисуставные переломы костей
Внутрисуставные переломы костей, образующих коленный сустав, сопровождаются разрывами суставной сумки и кровоизлиянием в полость сустава. Небольшие по своим размерам костные фрагменты в области метаэпифиза вследствие прямого или непрямого механизма травмы, как правило, смещаются по длине и ширине. Сухожильные растяжения мышц и связок, прикреплённых к костным фрагментам, усугубляют смещение и ротацию отломков. Как правило, выявление отрывных внутрисуставных переломов в коленном суставе затруднительно, так как в большинстве случаев они рентгенологически не проявляются (за счёт преобладания хрящевых структур в оторванных фрагментах) и трактуются как гемартроз, что в последующем приводит к развитию хронического серозного артрита (синовита). Диагноз уточняют с помощью артроскопии (рис. 8-35, б).
Лечение
При внутрисуставных переломах костей коленного сустава показано оперативное лечение. При отрыве межмыщелкового возвышения большеберцовой кости выполняют его репозицию и фиксацию либо шовным материалом, либо при помощи металлоостеосинтеза. При отрыве костно-хрящевых фрагментов мыщелков бедренной ко
сти с диаметром суставной поверхности более 2 см производят их фиксацию к «материнскому ложу». Мелкие фрагменты удаляют из полости коленного сустава. В большинстве случаев операции выполняют с использованием метода артроскопии.
8.5.3.	Переломы костей голени
Переломы костей голени составляют 8% переломов костей конечностей, главным образом у детей старше 5 лет.
Переломы диафиза
В механизме возникновения переломов диафиза костей голени у детей основную роль играет непрямая травма, которая обычно связана с падением и обусловлена перегибом или вращением голени при фиксированной стопе. Подобный механизм вызывает винтообразные или косые переломы одной или обеих берцовых костей. Прямое действие травмирующей силы приводит к поперечным переломам. Для косых и винтообразных переломов наиболее характерны смещения по длине, прогиб с углом, открытым кнутри, и ротация периферического отломка.
Клиническая картина и диагностика
У детей младше 5—6 лет наблюдают поднадкостничные переломы берцовых костей, при которых клиническая картина бедна симптомами. Обычно отмечают болезненность на уровне перелома и травматическую припухлость. Ребёнок щадит больную ногу, хотя иногда и наступает на неё. Для диагностики перелома выполняют рентгенографию.
При переломах диафизов костей голени со смещением клиническая картина характеризуется болью, отёком, нередко кровоизлиянием на уровне перелома, деформацией, патологической подвижностью и крепитацией. Больной не может наступить на ногу и поднять её.
Лечение
При диафизарных переломах со смещением производят одномоментную закрытую репозицию с последующей фиксацией конечности в гипсовой лонгете. При этом следует помнить, что наиболее
типичное смещение при винтообразных и косых переломах — прогиб большеберцовой кости кнаружи с углом, открытым кнутри. Поэтому стопе в подобных случаях придают вальгусное положение, а при прогибе с углом, открытым кпереди, — умеренное сгибание. Подобная коррекция позволяет в большинстве случаев удержать отломки во вправленном положении и предотвратить вторичное смещение. Через 7-9 дней после уменьшения отёка при удовлетворительном стоянии отломков гипсовую лонгету можно укрепить циркулярными гипсовыми бинтами. Срок иммобилизации — до 1,5 мес.
При косых и винтообразных переломах обеих берцовых костей со смещением, в трудных для репозиции случаях и при наличии значительного отёка целесообразно скелетное вытяжение на функциональной шине Белера. При этом спицу Киршнера проводят через пяточную кость. Масса груза — от 3 до 5 кг. Скелетное вытяжение позволяет осуществить постоянный контроль за состоянием кожных покровов и мягких тканей голени, применять валики и корригирующие тяги для устранения смещений. К концу 2-3-й недели вытяжение заменяют лонгетно-циркулярной гипсовой повязкой.
Детям старше 12 лет в случаях неудовлетворительного положения отломков на этапе скелетного вытяжения целесообразно выполнение оперативного лечения с металлоостеосинтезом костных отломков.
Повреждения области дистального конца костей голени
Повреждения области дистального конца костей голени характерны для детского возраста, в отличие от повреждений проксимального конца. Встречают переломы, эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы.
Клиническая картина
При эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах дистального конца голени со смещением костных отломков наблюдают значительную деформацию, в то время как переломы эпифиза или лодыжек чаще всего сопровождаются только выраженным отёком и кровоизлиянием в мягкие ткани. Гемартроз никогда не бывает значительным. Повреждение сопровождается болью, усиливающейся при активных и пассивных движениях. Возможны признаки нарушения кровообращения, связанные с большим смещением отломков и значительным отёком. Диагноз уточняют при рентгенологическом исследовании (рис. 8-36).
Рис. 8-36. Метаэпифизеолиз дистального конца большеберцовой кости и перелом малоберцовой кости в нижней трети со смешением (рентгенограмма).
Лечение
При эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах, а также при переломах лодыжек необходима точная адаптация костных отломков, так как в противном случае может сформироваться деформация, которая отрицательно скажется на статической функции голеностопного сустава. В то же время при переломе внутренней части дистального эпифиза большеберцовой кости, даже при хорошем сопоставлении костных фрагментов, вследствие травмы ростковой зоны в отдалённые сроки возможна варусная деформация, которая с ростом будет прогрессировать. В связи с этим больные с повреждениями в области метаэпифизов берцовых костей должны находиться под диспансерным наблюдением ортопеда-травматолога не менее 2—3 лет.
8.5.4.	Переломы костей стопы и пальцев
Наиболее тяжёлыми повреждениями признаны переломы пяточной и таранной костей.
Перелом пяточной кости
Перелом пяточной кости чаще всего возникает в результате падения с высоты на вытянутые ноги без амортизации при приземлении. Характерное повреждение — компрессия кости.
Клиническая картина и диагностика
Ребёнок жалуется на боль в повреждённой пятке, не наступает на неё. При обследовании отмечают травматическую припухлость и увеличение объёма повреждённой области. По боковым поверхностям появляется кровоизлияние, которое может нарастать в первые часы и сутки. Пальпация повреждённой пятки резко болезненна. Боль усиливается при тыльном сгибании стопы вследствие натяжения ахиллова сухожилия.
Лечение
При переломах пяточной кости без смещения или с незначительным смещением накладывают лонгетно-циркулярную гипсовую повязку с обязательным моделированием свода стопы. Срок иммобилизации — 6—8 нед. После прекращения иммобилизации дети длительное время прихрамывают на больную ногу. Нередко отмечают уплощение свода, в связи с чем рекомендуют длительное ношение супинатора (не менее полугода).
При переломах пяточной кости со значительным смещением лечение представляет большие трудности, так как закрытая репозиция практически невозможна из-за небольших размеров костных отломков, а неустранённое смещение приводит к изменению походки, болям в ноге и быстрой утомляемости. При переломах со смещением происходит нарушение пяточно-таранного угла. В связи с безуспешностью одномоментной закрытой репозиции при переломах пяточной кости со смещением рекомендуют скелетное вытяжение за пяточную кость в двух взаимно перпендикулярных направлениях. После сопоставления отломков и появления первичной костной мозоли (ориентировочно через 3 нед) вытяжение снимают и накладывают лонгетно-циркулярную гипсовую повязку на срок до 2 мес с последующим ношением супинатора в течение 1-1,5 лет.
Перелом таранной кости
Перелом таранной кости у детей встречают редко. Чаще он происходит без смещения костных отломков.
Клиническая картина
Клиническая картина характерна для внутрисуставных повреждений: сглаженность контуров сустава, усиление боли при движении в голеностопном суставе, кровоподтёк и гемартроз.
Лечение
Лечение такое же, как при переломе пяточной кости. При значительном смещении показано оперативное лечение.
Переломы плюсневых костей
Переломы плюсневых костей у детей возникают в результате падения твёрдого предмета на стопу, при ударе ногой о какой-либо твёрдый предмет во время подвижных игр. Характерны повреждения, когда ребёнок попадает стопой во вращающееся колесо велосипеда.
Клиническая картина
При переломах плюсневых костей со смещением отмечают отёчность и кровоподтёк, которые имеют тенденцию к увеличению. Больной не наступает на травмированную ногу.
При переломах со смещением производят закрытую репозицию и накладывают глубокую гипсовую лонгету сроком на 3 нед.
Переломы костей пальцев стопы
Переломы костей пальцев стопы, как правило, не требуют репозиции. Лечение состоит в наложении гипсовой лонгеты на 2-3 Нед.
8.6.	Травматический вывих бедренной кости
Травматический вывих бедренной кости у детей встречают редко, он возникает в результате непрямой травмы. В зависимости от положения головки бедренной кости по отношению к вертлужной впадине различают следующие виды вывихов (рис. 8-37):
•	задневерхний, или подвздошный;
•	задненижний, или седалищный;
•	передненижний, или запирательный;
•	передневерхний, или надлонный.
Клиническая картина и диагностика
Клинические проявления зависят от характера и степени смещения головки бедренной кости. На первый план выступают резкая боль в тазобедренном суставе, потеря функций и вынужденное положение больного. Активные движения невозможны, пассивные сопровождаются болью и пружинистым сопротивлением.
Наиболее типично задневерхнее, или подвздошное, смещение головки бедренной кости. Нога согнута в тазобедренном и коленном суставах и ротирована кнутри. Большой вертел смещён кверху и кзади, нарушена линия Розера—Нелатона. Больной не может оторвать пятку от плоскости кровати (положительный симптом «прилипшей пятки»). При более значительном смещении головки происходит относительное укорочение бедра.
При задненижнем, или седалищном, вывихе бедренной кости нога значительно согнута в тазобедренном и коленном суставах и ротирована кнутри, движения также болезненны. Головка бедренной кости пальпируется кзади и книзу от вертлужной впадины. Относительная длина конечности почти не изменена.
При передненижнем, или запирательном, вывихе положение больного довольно типичное: ребёнок обычно лежит на спине с отведённой в сторону и согнутой под прямым углом в тазобедренном суставе ногой. Головка прощупывается в области запирательного отверстия.
При передневерхнем, или надлонном, вывихе нижняя конечность выпрямлена, слегка отведена и ротирована кнаружи. Симптом «прилипшей пятки» положительный. Под паховой связкой можно прощупать головку бедренной кости. При этом виде смещения возможны нарушения кровообращения за счёт сдавления сосудистого пучка
Рис. 8-37. Различные вывихи в тазобедренном суставе и положения конечности при этом (схема): а — задневерхний (подвздошный); б — передневерхний (надлонный); в — задненижний (седалищный); г — передненижний; д — травматический вывих в правом тазобедренном суставе (рентгенограмма).
головкой бедренной кости. Отсюда становится понятным, сколь важны быстрые мероприятия по устранению вывиха бедренной кости.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с травматическим эпи-Физеолизом бедренной кости, переломом шейки, а также чрез- и под-Вертельными переломами.
Лечение
Лечение при травматическом вывихе головки бедренной кости производят под общим обезболиванием по одному из классических методов (по Кохеру и Джанелидзе) с последующей фиксацией лейкопластырным вытяжением на функциональной шине Белера сроком до 2—3 нед. После прекращения иммобилизации у детей обычно быстро восстанавливаются движения в тазобедренном суставе. Однако следует помнить, что в результате расстройства кровообращения в области суставного конца бедренной кости, возникающего при повреждении сосудов суставной сумки, круглой связки и суставных хрящей, в ранние и поздние сроки может произойти асептический некроз головки бедренной кости. Судить об окончательном выздоровлении после перенесённого травматического вывиха бедренной кости можно лишь спустя 1 — 1,5 года после повреждения.
8.7.	Длительное сдавление конечностей
Длительное сдавление конечностей обломками разрушенного здания, тяжёлыми предметами и т.п. — особый вид повреждений, приводящий к тяжёлым последствиям.
Клинически результат такой травмы проявляется комплексом симптомов местного и общего характера, называемым травматическим токсикозом, или синдромом длительного сдавливания, краш-синдромом.
Клиническая картина и диагностика
Сначала, непосредственно после освобождения пострадавшего из-под обломков, преобладают местные изменения в травмированной конечности: она холодна на ощупь, бледна, пальцы синюшны, пульс в периферических сосудах обычно не прощупывается, а если и прощупывается, то сравнительно быстро исчезает вследствие нарастающего отёка конечности (рис. 8-38). Кожная чувствительность резко понижена, активные движения отсутствуют, пассивные возможны, но болезненны.
Первые проявления общего заболевания наступают через несколько часов после освобождения пострадавшего и выражены тем тяжелее, чем длительнее было сдавление. Сначала эти явления носят шокоподобный характер. Клиническая картина при этом напоминает
Рис. 8-38. Синдром длительного сдавления левой нижней конечности.
эректильную фазу шока: пострадавший возбуждён (в состоянии эйфории), бледен, пульс учащён. В некоторых случаях заболевание с самого начала носит характер торпидной фазы шока: больной апатичен, безучастен к окружающему, у него появляется сонливость, иногда бывает многократная рвота. Артериальное давление падает, развивается картина тяжёлой интоксикации.
К числу характерных признаков относят уменьшение выделения мочи вплоть до анурии. Моча имеет низкую относительную плотность, содержит белок, эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры и мышечный пигмент — миоглобин. В тяжёлых случаях больные через 2—3 дня впадают в бессознательное состояние и погибают при явлениях сердечной недостаточности, развившейся на фоне анурии и тяжёлой общей интоксикации. Одновременно с ухудшением общего состояния нарастают и местные явления: на коже появляются синюшные пятна, а нередко и пузыри с серозно-геморрагическим содержимым. Резко усиливается отёк конечности. Пульс на периферических сосудах и чувствительность полностью отсутствуют. Появляются очаги некроза.
Исход синдрома длительного сдавливания находится в прямой зависимости от времени и уровня оказания первой медицинской помощи, срочности госпитализации, оснащённости лечебного учреждения и квалификации медицинского персонала.
Лечение
Непосредственно перед освобождением конечности ребёнка от сдавления на неё выше места компрессии следует наложить жгут. Этот приём — важнейшее условие оказания медицинской помощи пострадавшим с синдромом длительного сдавливания, так как удаётся на время задержать поступление в общий кровоток токсических продуктов тканевого распада из размозжённых сегментов конечности до доставки пострадавшего в лечебное учреждение. По показаниям осуществляют транспортную иммобилизацию (закрытые и открытые переломы), вводят анальгетики, антигистаминные и сердечные препараты. Целесообразны проводниковая или футлярная новокаиновая блокада и периодическое умеренное охлаждение конечности. В реанимационном отделении стационара проводят лечение эндотоксикоза, регионарную гемосорбцию параллельно консервативной терапии острой почечной недостаточности. Эффективны гемодиализ, плазмаферез, гипербарическая оксигенация.
При отсутствии явных нарастающих признаков некроза конечности воздерживаются от хирургического вмешательства (фасциотомия, лампасные разрезы и др.). В то же время продольная фасциотомия показана при явлениях выраженного нарастающего отёка, олигурии и отсутствии эффекта от консервативной терапии. Некрэктомию выполняют по мере выявления участков некротизированной ткани. Показания к ампутации сдавленной конечности должны быть строго определены (некроз конечности, гангрена, инфекция).
Репозиция, стабильный интрамедуллярный остеосинтез, внеоча-говый остеосинтез компрессионно-дистракционным аппаратом при переломах на фоне синдрома длительного сдавления благоприятно влияют на течение заболевания и облегчают уход за больным ребёнком. В то же время показания к наложению гипсовой лонгеты у этой категории больных резко ограничены из-за возможной дополнительной травматизации мягких тканей.
В последующем больные, перенёсшие синдром длительного сдавливания, требуют длительной реабилитации, а после ампутации — протезирования.
8.8.	Переломы позвоночника
Переломы позвоночника разделяют на неосложнённые и осложнённые. Неосложнёнными считают травмы позвоночника, при которых в патологический процесс не вовлечены спинной мозг и его
корешки. Осложнённые формы переломов позвоночника характеризуются развитием неврологической симптоматики.
У детей наиболее часто наблюдают компрессионные переломы тел позвонков, реже — переломы дужек, поперечных и остистых отростков.
Перелом остистых отростков позвонков
Перелом остистых отростков позвонков у детей возникает при прямом механизме травмы (удар в области отростка). Ребёнка беспокоит локальная боль в области повреждённого отростка, которая усиливается при сгибании и разгибании позвоночника. В проекции отростка определяют припухлость, резкую болезненность при пальпации. При рентгенографии в боковой проекции выявляют линию перелома.
Лечение
В область перелома вводят 3—5 мл 1—2% раствора прокаина. Больного укладывают на постель со щитом. Проводят Л ФК, физиотерапию.
Переломы поперечных отростков
Переломы поперечных отростков возникают в основном в области поясничных позвонков в результате как прямого, так и непрямого механизма травмы — при резких поворотах туловища. Неожиданное резкое сокращение квадратной мышцы поясницы (ги. quadratus lumbo-гит), прикрепляющейся к гребню подвздошной кости, пяти поперечным отросткам поясничных позвонков и XII ребру, может вызвать перелом одного или нескольких поперечных отростков.
Клиническая картина и диагностика
Клинически перелом остистого отростка проявляется болью, локализующейся несколько в стороне от линии остистых отростков, резко усиливающейся при наклоне туловища в противоположную сторону (симптом Пайра). Гиперэкстензия в тазобедренном суставе Следствие натяжения большой ягодичной мышцы (т. psoas major) также усиливает боль. Наличие ссадин, кровоподтёка, гематомы в Поясничной области в проекции перелома требует исключения по-вРеждения почки.
Рентгенологическое исследование уточняет и определяет локализацию перелома. При этом следует помнить, что поперечные отростки имеют ядра окостенения, которые можно принять за отломки кости. Ошибки в рентгенодиагностике возможны вследствие пересечения теней газов в кишечнике, тени большой поясничной мышцы и тени поперечного отростка.
Лечение
При переломе одного или двух поперечных отростков больного укладывают в постель со щитом на 2-3 нед, затем при исчезновении боли назначают лечебную гимнастику для мышц спины. При переломе трёх поперечных отростков и более, свидетельствующем о выраженном натяжении поясничных мышц, от нижней части таза до сосков на 4—6 нед накладывают гипсовый корсет с небольшой прокладкой. Через несколько дней разрешают дозированную активность. После снятия корсета проводят курс гимнастики с постепенным нарастанием её интенсивности. Занятия спортом разрешают через 3—4 мес.
Компрессионные переломы тел позвонков
Компрессионные переломы тел позвонков возникают главным образом при падении на ноги, ягодицы и при форсированном сгибании туловища. Механизм повреждения можно представить следующим образом: при падении происходит сильное сгибание позвоночника, сжатие тел позвонков и межпозвонковых дисков. Если сила сжатия превышает предел эластичности позвонков и хрящей, наступают компрессия, уплотнение губчатого вещества, сближаются костные балки, позвонок приобретает форму клина. При падении вниз головой страдают шейные и верхние грудные позвонки, при падении на ноги и ягодицы повреждаются большей частью тела поясничных и нижних грудных позвонков.
Клиническая картина и диагностика
Среди клинических признаков наиболее характерны постоянная умеренная боль в области повреждения с ограничением подвижности в позвоночнике, защитное напряжение мышц спины в месте повреждения, затруднение при дыхании (посттравматическое апноэ). При повреждениях нижнегрудного и поясничного отделов позвоноч
ника наблюдают боли в животе разлитого характера с напряжением мышц передней брюшной стенки, довольно быстро исчезающие. Чётко локализовать болезненность над областью остистого отростка компрессированного позвонка удаётся при пальпации и перкуссии. Функциональная дозированная нагрузка при умеренном сгибании головы, туловища, поднимании прямой нижней конечности вызывает боль в области травмированного позвонка.
Диагноз устанавливают на основании клинической картины и рентгенологического исследования. Картина компрессионного перелома тела позвонка на спондилограмме характеризуется следующими признаками: клиновидная деформация различной степени, сползание замыкательной пластины с образованием клиновидного выступа, ступенчатая деформация передней поверхности тела позвонка, нарушение топографии межсегментарной борозды, увеличение межпозвонкового пространства, образование кифотических искривлений позвоночника вследствие смещения заднего отдела тела позвонка в позвоночный канал, подвывих в межпозвонковых суставах (рис. 8-39).
Лечение
Основная задача при лечении компрессионных переломов заключается в ранней и полной разгрузке переднего отдела позвоночника. При этом достигают некоторого исправления клиновидной деформации сдавленного позвонка и предупреждают дальнейшую его деформацию, а спинной мозг предохраняют от сдавления. Такой разгрузки легко достигают вытяжением.
Больного укладывают на спину на жёсткую постель (под матрац подкладывают деревянный щит), головной конец кровати приподнимают на 25—30 см с помощью подставок. За обе подмышечные впадины подводят ватно-марлевые лямки, к которым фиксируют груз (рис. 8-40).
При повреждениях шейной или верхнегрудной части позвоночника (до IV грудного позвонка) вытяжение осуществляют с помощью петли Глиссона. Одновременно с вытяжением проводят реклинацию Путём подкладывания под выступающие остистые отростки мешочков с песком. Давление мешочка на угловой кифоз способствует созданию лордоза с веерообразным расхождением тел позвонков.
Больным с первого дня назначают лечебную гимнастику по четырём периодам (рис. 8-41) для создания прочного мышечного корсета И хорошей осанки. При компрессионном переломе двух-трёх позвон-
Рис. 8-39. Варианты переломов тел позвонков: а — схема: 1 — клиновидный перелом вследствие вертикальной компрессии; 2 — раздробленный перелом вследствие резкого углового сгибания; 3 — переломовывих вследствие сгибания при действии силы в поперечном направлении; компрессионный перелом тел V-VI1 и IX грудных позвонков; б — рентгенограмма.
Рис. 8-40. Вытяжение при переломе позвоночника.
ков и более, а также при компрессии тела позвонка в переднем отделе более чем наполовину (нестабильный перелом) в периоде реабилитации детям назначают ношение стабилизирующего корсета в течение 6—12 мес (рис. 8-42). Необходимо диспансерное наблюдение в течение 1,5—2 лет.
Повреждения спинного мозга
Повреждения спинного мозга при различных травмах позвоночника возникают в виде ранения, сотрясения, ушиба, сдавления, кровоизлияния под оболочки мозга.
Сотрясение спинного мозга
Клиническая картина сотрясения спинного мозга характеризуется частичным, крайне редко полным нарушением его проводимости, ослаблением или утратой сухожильных рефлексов, расстройством чувствительности, нарушением функций тазовых органов. Патологическая симптоматика нивелируется в течение первых 2 нед после травмы.
Ушибы спинного мозга
Ушибы спинного мозга чаще возникают при переломах или вывихах позвонков и проявляются нарушением проводимости спинного мозга. При этом развиваются утрата чувствительности, обездвиживание
24	25	20	27
Рис. 8-41. Специальные упражнения, применяемые при лечении компрессионных переломов позвоночника у детей (С.М. Иванов, В.П. Илларионов). 1-4— I период (первая неделя); 5-12 — II период (2-3-я неделя после травмы); 13-19 — III период (4-6-я неделя [эти упражнения включают дополнительно]); 20—27 — IV период (6—7-я неделя [дополнительные упражнения]).
114 О Хирургические болезни детского возраста О Раздел II
ниже уровня повреждения, расстройство функций тазовых органов, трофические нарушения, характеризующиеся быстрым развитием пролежней. Отсутствие признаков восстановления функции спинного мозга в первые 3—4 нед после травмы указывают на полное поперечное его поражение с неблагоприятным прогнозом.
Сдавление спинного мозга
Сдавление спинного мозга, вызванное давлением костных отломков смещённых позвонков, наличием эпидуральной или интрамедуллярной гематомы, характеризуется нарастанием интенсивности двигательных и чувствительных нарушений в течение нескольких часов или су
Рис. 8-42. Стабилизирующий корсет при переломе позвоночника.
ток, что требует срочного оперативного вмешательства с целью декомпрессии спинного мозга (ламинэктомия, остановка кровотечения, удаление над-, подоболочечных и внутримозговых гематом, устранение сдавления спинного мозга смещёнными отломками тел позвонков, стабилизация позвоночника одним из видов остеосинтеза). Наиболее благоприятные сроки оперативного вмешательства — первые 3—4 дня после травмы.
Важное обстоятельство в лечении больных с переломами позвоночника и повреждением спинного мозга — профилактика контрактур в парализованных конечностях с помощью гипсовых лонгет, шин, массажа, лечебной гимнастики, тёплых ванн. При нарушении эваку-аторной функции кишечника его опорожнение осуществляют при помощи слабительных и клизм. При параличе мочевого пузыря проводят катетеризацию с промыванием растворами антисептиков по методу Монро, что устраняет инфекцию мочевых путей, обеспечивает сохранность тонуса мышц детрузора и способствует выработке автоматической функции мочевого пузыря.
Осложнённые формы травмы позвоночника требуют длительного восстановительного лечения и в ряде случаев приводят к стойкой инвалидизации пострадавших детей.
8.9.	Переломы костей таза
Переломы костей таза у детей в большинстве случаев связаны с уличной (транспортной) травмой или падением с высоты. 62,3% пострадавших детей поступают в стационар в тяжёлом и крайне тяжёлом состояниях.
Для характеристики повреждений костей таза и его органов у ребёнка определённое значение имеют анатомические и физиологические особенности таза, слабость связочного аппарата в лонном и крестцово-подвздошном сочленениях; наличие хрящевых прослоек, разделяющих все три тазовые кости (подвздошные, седалищные и лобковые); эластичность тазового кольца, связанная с гибкостью костей. Всё это способствует тому, что у детей, например, вместо типичного двустороннего вертикального перелома подвздошных костей, наблюдаемого у взрослых, происходят разрыв и разъединение подвздошно-крестцового сочленения, в основном на одной стороне.
При повреждениях костей таза различают следующие виды повреждений (рис. 8-43, Л, Б):
•	изолированные переломы отдельных костей без нарушения целостности тазового кольца;
•	переломы с нарушением целостности тазового кольца:
—	переломы переднего отдела тазового кольца с повреждением седалищной и лобковой костей с одной или обеих сторон, разрыв лонного сочленения или сочетание этих травм;
-	перелом заднего отдела тазового кольца, к которым относят переломы крестца, подвздошной кости и разрыв крестцово-подвздошного сочленения;
—	переломы типа Мальгеня, Вуальмье, Нидерля;
•	переломы вертлужной впадины;
•	переломовывихи — перелом костей таза с вывихом в крестцово-подвздошном или лонном сочленении (рис. 8-43, В).
Характер переломов находит отражение в клинической картине и определяет сроки и объём лечебных мероприятий.
Наиболее тяжёлыми бывают переломы, сопровождающиеся значительным забрюшинным кровоизлиянием, повреждением органов малого таза. Повреждаются уретра или мочевой пузырь, реже — прямая кишка, влагалище. Повреждение мочеиспускательного канала происходит в основном у мальчиков, разрыв локализуется в перепончатой части, в месте прохождения уретры под лонным сочленением, около шейки мочевого пузыря. Разрыв мочевого пузыря возникает
Рис. 8-43. А — возрастные рентгеноанатомические особенности таза и тазобедренного сустава. 1 — апофиз гребня подвздошной кости; 2 — апофиз передней верхней ости; 3 — апофиз передней нижней ости; 4 — ядра оссификации вертлужной впадины; 5 — Y-образный хрящ вертлужной впадины; 6 — лобково-седалищный синхондроз; 7 — лобковый симфиз; 8 — ядро оссификации апофиза седалищного бугра; 9 — ядро оссификации апофиза малого вертела; 10 — ядро оссификации апофиза большого вертела; 11 — эпифиз (головка) бедренной кости; 12 — крестцово-подвздошное сочленение; 13 — ядро оссификации апофиза боковой массы крестцового позвонка. Б — варианты переломов костей таза у детей. Краевые переломы: 1,2 — переломы гребня и крыла подвздошной кости; 3 — перелом тела подвздошной кости и верхнего края вертлужной впадины; 4, 5, 6 — отрывы апофизов передней верхней ости, передней нижней ости и седалищного бугра. Переломы Костей тазового кольца без нарушения его непрерывности: 7 — поперечный перелом крыла подвздошной кости (Дювернея); 8, 9 — монофокальные переломы лобковой и седалищной костей; 10 — полифокальные переломы лобковой кости с одной и седалищной кости с другой стороны. Переломы кос-ШГтазового кольца с нарушением его непрерывности: 11 — полифокальные односторонние и двусторонние переломы лобковой и седалищной костей; 12 — повреждения лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сочленения; 13 — вертикальный перелом боковых масс крестца и переднего отдела таза (Вуальмье); 14, 15 — медиальный и латеральный вертикальные перело-Мы (Мальгеня); 16 — диагональный перелом (Нидерля). В — рентгенограмма таза: разрыв лонного симфиза, разрыв крестцово-подвздошного сочленения справа и перелом вертикальной ветви лонной кости справа.
Продолжение рис. 8-43.
вследствие повышения гидростатического давления на стенку, повреждение последней происходит у верхушки, в месте перехода пристеночной брюшины на дно пузыря. Разрыв тазовой диафрагмы у детей при тупой травме живота, сочетающийся с переломами костей таза, — явление весьма редкое.
Клиническая картина и диагностика
Симптоматика повреждений костей таза определяется локализацией, характером перелома и сопутствующими повреждениями. При монофокальных и особенно полифокальных переломах костей таза
положение больного обычно вынужденное — на спине с вытянутыми, немного разведёнными и ротированными кнаружи нижними конечностями. При переломах переднего отдела тазового кольца ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены (симптом «лягушачьих лап» по Волковичу). При разрыве лобкового симфиза ноги чаще согнуты в тазобедренных и коленных суставах, приведены, пассивное разведение вызывает резкую боль.
Типичный и наиболее частый симптом при переломах таза — боль постоянного характера, соответствующая области травмы, усиливающаяся при незначительных активных движениях и попытке пассивных движений ногами. Щадящей и последовательной пальпацией костей таза удаётся локализовать боль, умеренную при ушибах и резкую при переломах, припухлость, а иногда и деформацию, указывающие на локализацию перелома. При разрыве лобкового симфиза пальпа-торно выявляют болезненное углубление между лобковыми костями.
Симптомы, наблюдаемые при переломах костей таза — усиление боли при сдавлении гребней подвздошных костей (симптом Вернея), при растяжении таза за гребни подвздошных костей (симптом Лар-рэ), при сдавлении в вертикальном направлении от гребня подвздошной кости к седалищному бугру (симптом Мыша), появление болевых ощущений при осторожном ритмичном надавливании на крестец кончиками пальцев подведённой под него руки (симптом «баллотирования крестца» Драчука). Независимо от возраста характерен симптом «прилипшей пятки», описанный В.В. Гориневской: лежащий на спине больной не может поднять вытянутую ногу из-за возникающей и усиливающейся боли от давления сокращающейся подвздошно-поясничной мышцы на сломанную кость, однако при этом больной не отрывая пятку от постели, сравнительно легко подтягивает ногу к туловищу, сгибая в тазобедренном и коленном суставах.
Крайне редко наблюдают клинически выявляемую асимметрию таза. Смещение фрагмента таза в проксимальном направлении и его наружная ротация создают впечатление укорочения нижней конечности.
Переломы костей таза у детей всегда сопровождаются появлением через 1—2 ч после травмы кровоподтёков и припухлости, косвенно указывающих на локализацию перелома. Открытые переломы костей таза наблюдают редко.
При переломах костей таза со смещением отломков, а также при нарушении целостности тазового кольца наряду с местными изменениями бывают выражены явления травматического шока. Ребёнок бледен, кожа покрыта холодным липким потом, он просит пить и
слабо стонет. Артериальное давление снижается, пульс частый, слабого наполнения и напряжения.
Диагноз устанавливают после рентгенографии костей таза и тазобедренных суставов. Рентгенодиагностика переломов костей таза у детей не представляет трудностей и основывается на прямых рентгенологических симптомах (линия перелома, изменение ширины хрящевых зон при сопоставлении симметричных образований, деформации контуров таза, уплотнение костных структур таза и их смещение).
Лечение
Назначают постельный режим в «положении лягушки» на жёсткой кровати сроком на 3—5 нед в зависимости от степени тяжести повреждения. При этом ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах, под них подложен мягкий валик. ЛФК проводят со 2—3-го дня, физиотерапевтические процедуры назначают лишь при сопутствующих повреждениях, нарушении иннервации и длительной иммобилизации. К исходу 3-й недели при неосложнённых переломах происходит консолидация перелома, которую контролируют клинически и рентгенологически.
В тяжёлых случаях кроме обычных противошоковых мероприятий (переливание компонентов крови и кровезаменителей, глюкозо-новокаиновой смеси, наркотические анальгетики, сердечные средства, гормоны, витаминотерапия, гипербарическая оксигенация и др.) проводят внутритазовую анестезию по Школьникову—Селиванову.
Обезболивание по Школьникову—Селиванову — высокоэффективное противошоковое и анестезирующее мероприятие. Его выполняют следующим образом: уложив больного на спину, тонкой иглой производят обезболивание кожи на 1 -2 см кнутри от передней верхней ости. Затем длинную иглу, соединённую со шприцем с 0,25% раствором прокаина, вводят на глубину 10—12 см так, чтобы её остриё скользило по внутренней стенке подвздошной кости. При продвижении иглы вводят 0,25% раствор прокаина (детям 3—6 лет — 30-40 мл; 6-9 лет — 40— 60 мл; 9—12 лет — 60—70 мл; 12—15 лет — 70—100 мл), что обеспечивает эффект внутритазовой анестезии на 18—24 ч (Баиров Г.А., Ульрих Э.В., 1976). При одностороннем переломе таза раствор прокаина вводят на стороне перелома в указанной дозе, при двустороннем — по половине дозы с каждой стороны. Купируя болевую ирритацию переломов костей таза, внутритазовая анестезия способствует исчезновению ложных симптомов, симулирующих повреждение органов брюшной полости.
При переломах костей таза различной локализации ведущий метод лечения — консервативный. Для устранения вертикального смещения одной из половин таза применяют скелетное вытяжение за дистальный метафиз бедренной кости с постепенным увеличением груза до 7—8 кг, пока не будут достигнуты репозиция и консолидация перелома (в течение 4—6 нед). Расхождение лобкового симфиза при разрывах устраняют с помощью «гамачка» или стягивающего пояса. Оперативное вмешательство может быть показано при разрывах симфиза, переломовывихах, полифокальных переломах с большим расхождением отломков (если консервативное лечение окажется неэффективным), при сопутствующих повреждениях уретры, мочевого пузыря и др. Для стабильного остеосинтеза используют металлические пластины, стержни, шурупы, спице-стержневые и стержневые аппараты.
8.10.	Патологические переломы
Патологические переломы возникают у детей, страдающих заболеваниями костей скелета, при воздействии незначительной травмирующей силы. Такие переломы могут возникнуть при несовершенном остеогенезе, фиброзной и хрящевой остеодисплазии, авитаминозах (рахит, цинга), воспалительных заболеваниях (остеомиелит, туберкулёз), эндокринных нарушениях (юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости) и др. Патологические переломы возникают и при заболеваниях, нарушающих нормальную анатомическую структуру костей.
Несовершенное костеобразование
Несовершенное костеобразование — врождённая ломкость костей невыясненной этиологии. При этом заболевании переломы могут возникать при незначительном силовом воздействии: у детей раннего возраста — при пеленании, перекладывании с одного места на Другое, у более старших — при попытке сесть, встать на ноги и т.п. Переломы сопровождаются болезненностью, патологической подвижностью и деформацией, припухлостью и крепитацией; встречает поднадкостничные переломы и переломы с полным смещением отломков. Чаще ломаются кости нижних конечностей, затем — верхних конечностей и рёбра.
Частота
Тип I имеет частоту около 1 на 30000 новорождённых. Тип II имеет частоту при рождении приблизительно 1 на 60000; суммарную частоту трёх тяжёлых врождённых форм (II, III и IV типы) оценивают как 1 на 20000.
Генетические аспекты
•	Тип I (166200, 9?) — сочетание несовершенного остеогенеза с голубой окраской склер; подтип IA — с несовершенным дентиногене-зом, IB — без него.
•	Тип II (166210, 17q21.31-q22.05, COL1A1 или 7q22.1, COL1A2, 259400, р) — тяжёлая (летальная) врождённая форма, выделяют пять клинических подтипов.
•	Тип Ш (259420, р) — с нарастающими деформациями и нормальными склерами.
•	Тип IV (166220, 91) — с нормальными склерами и несовершенным дентиногенезом.
•	Несовершенный остеогенез входит как компонент в следующие наследственные синдромы.
♦	Несовершенный остеогенез, микроцефалия и катаракта (259410, р).
♦	Синдром Брука (259450, р) — несовершенный остеогенез с врождёнными контрактурами суставов.
♦ Остеогенез несовершенный Левина (166260, 9t).
Клиническая картина и диагностика
Несовершенное костеобразование проявляется искривлением конечностей вследствие множественных повторяющихся переломов или надломов костей, мышечной гипотрофии, наличием голубых склер, иногда — «янтарных зубов» и пониженного слуха. При врождённой форме уже у новорождённого обращают внимание на искривлённые конечности неправильной формы, при обследовании которых обнаруживают участки утолщений (костная мозоль) на месте бывших внутриутробных переломов. Число переломов у таких «стеклянных детей» бывает очень велико (описаны случаи с количеством переломов около 100). Несмотря на хрупкость костей переломы быстро срастаются, однако в результате мышечной гипотрофии, неполной адаптации от-
домков, эластичности костной мозоли возникают деформации костей, уродующие ребёнка. Для заболевания характерны мягкость и податливость костей черепа у детей раннего возраста, что становится причиной деформации головы у детей старшего возраста (в основном в переднезаднем направлении).
При несовершенном костеобразовании на рентгенограмме кости представляются нежными и тонкими, особенно тонок кортикальный слой, губчатое вещество прозрачно и имеет едва заметный рисунок. Ясно видны сросшиеся переломы. Вследствие множественных переломов конечности укорочены и деформированы (рис. 8-44).
Лечение
При несовершенном костеобразовании лечение переломов сводится в основном к тщательной репозиции и надёжной фиксации (гипсовой лонгетой или скелетным вытяжением) до полной консолида-
^ис. 8-44. Сросшиеся переломы диафиза бедренной кости при несовершенном остеогенезе (рентгенограмма).
ции. Сроки фиксации перелома несколько удлиняются; несмотря на то что образование костной мозоли происходит быстро и в обычные возрастные сроки, она ещё длительное время остаётся эластичной. В результате возникает возможность деформации конечности при консолидированном переломе.
Кроме местного лечения перелома ребёнку проводят общеукрепляющее лечение: УФО, поливитамины, эргокальциферол (витамин D), рыбий жир, препараты кальция, хлористоводородная кислота с пепсином. Целесообразно применение анаболического гормона ме-тандиенона ежедневно перорально в течение 4 нед (детям от 2 до 5 лет по 0,002 г, от 6 до 14 лет по 0,005 г), гормона щитовидной железы тирокальцитонина внутримышечно в суточной дозе детям до 10 лет — 20 ЕД, старше 10 лет — 30 ЕД 2 раза в день в течение 4 нед с одновременным введением больших доз глюконата кальция (до 2 г).
При часто повторяющихся переломах с выраженной и значительной деформацией конечностей рекомендуют оперативное лечение. С целью исправления деформации конечности и устранения перелома Ф.Р. Богданов (1945) предложил поднадкостничную сегментарную остеотомию с фиксацией остеотомированных сегментов интрамедуллярно стержнем из нержавеющей стали. Множественные остеотомии необходимы не только для исправления деформации конечности, но и для образования обширной костной мозоли, стимулирующей процесс остеогенеза. М.В. Волков предложил использовать костный гомотрансплантат для интрамедуллярной фиксации после остеотомии и создания «костного депо», необходимого для ускорения остеогенеза при переломах на почве несовершенного костеобразования.
Солитарные и аневризмальные костные кистыг остеобластокластомы
Солитарные и аневризмальные костные кисты, остеобластокластомы в большинстве случаев впервые проявляются патологическим переломом (рис. 8-45). В результате незначительной травмы в области наиболее частой локализации костных кист и остеобластокластом (проксимальный метафиз плечевой, проксимальный и дистальный метафизы бедренной и проксимальный метафиз большеберцовой костей) возникают боль, умеренная припухлость и кровоизлияние, деформация, на первый план выступает потеря функций. Большого смещения отломков не бывает.
Рис. 8-45. Остеобластокластома межвертельной области правой бедренной кости, патологический перелом. Рентгенограмма.
Солитарные и аневризмальные костные кисты — опухолеподобный диспластический процесс, связанный с нарушением микроциркуляции крови в метафизарном отделе кости, на фоне врождённой дисплазии сосудистого русла. Дифференциальную диагностику костных кист проводят с остеобластокластомами, относимыми к гигантоклеточным опухолям. Основное отличие остеобластокластом от костных кист — костные кисты не прорастают зону росткового хряща, не распространяются на эпифиз, безболезненны и не вызывают выпота в близлежащий сустав. Среди костных кист остеобластокластомы у детей встречают только в 1% случаев.
Солитарная костная киста рентгенологически характеризуется наличием в метафизарном или диафизарном отделе кости зоны повышенной прозрачности овальной формы, обычно расположенной Центрально, без существенных изменений кортикального слоя и поперечных размеров кости. Внутрикостное давление в патологическом очаге составляет 200—300 мм вод.ст. (при норме 120 мм вод.ст.).
Аневризмальная костная киста при сходной локализации процесса вызывает значительное истончение кортикального слоя с веретенообразным вздутием кости. При этом внутрикостное давление составляет 400—450 мм вод.ст. По мере роста ребёнка кисты перемещаются из метафиза в область диафиза, при этом значительно снижается
внутрикостное давление (до 60-80 мм вод.ст.), а вероятность патологического перелома уменьшается.
Лечение
Лечение патологических переломов на почве солитарных аневриз-мальных костных кист небольших размеров без смещения проводят в амбулаторных условиях. Фиксацию травмированной конечности осуществляют гипсовой лонгетой. Сроки иммобилизации превышают сроки лечения обычных переломов на 2-3 нед. При динамическом наблюдении и рентгенологическом контроле процесса в части случаев отмечают заполнение полости костной тканью, что свидетельствует о самоизлечении.
При патологических переломах на почве солитарных и аневриз-мальных костных кист у детей рекомендуют вводить в очаг поражения аминокапроновую кислоту. После 3-4 инъекций у части больных в динамике отмечают заполнение полости костной тканью сращение переломи и выздоровление.
При неудаче консервативного лечения, обширных поражениях костной ткани и остеобластокластомах показано оперативное вмешательство. Выбор метода операции зависит от формы костной кисты и опухоли, её величины, локализации и возраста ребёнка. При кистозных формах остеобластокластомы у детей применяют поднадкостничную резекцию опухоли в пределах здоровой кости с заполнением образовавшегося дефекта кости ауто- или гомотрансплантатом. В последние годы предпочтение отдают частично деминерализованным костным трансплантатам, обладающим высокими пластическими и остеиндук-тивными свойствами (стимуляция процессов остеогенеза). При литических формах остеобластокластомы у детей эффективна только обширная резекция кости вместе с поражённой надкостницей с последующей пластикой образовавшегося костного дефекта кортикальными трансплантатами по типу «вязанки хвороста» (М.В. Волков), так как этот вид опухоли наиболее склонен к рецидивам и малигнизации.
После операции необходима иммобилизация гипсовой повязкой на 5—7 мес. Полное восстановление кости происходит в течение 8— 12 мес.
При других опухолях и остеодисплазиях патологические переломы наблюдают значительно реже по сравнению с костными кистами и остеобластокластомами, а тактика при них зависит от основного заболевания и локализации перелома.
дефицит витаминов D и С
Дефицит витаминов D и С иногда сопровождается патологической хрупкостью костей. При рахите и цинге у маленьких детей возникают переломы. Даже незначительная травма или неловкое движение у ребёнка, болеющего рахитом, вызывают перелом. Такие переломы, как правило, происходят в нижней трети бедренной кости и на костях предплечья. Часто они бывают поднадкостничными. Жалобы на боль незначительные, и перелом нередко просматривают. Только при развитии костной мозоли и искривлении конечности выявляют бывший перелом, подтверждаемый рентгенограммой.
Полные рахитические переломы срастаются медленно и требуют наряду с надёжной иммобилизацией энергичного общего противо-рахитического лечения.
Реже встречают изменения в костях при цинге, болезни Меллера-Барлоу. При недостатке витамина С во второй половине первого года жизни ребёнка (редко после года) могут возникать кровоизлияния в области эпифизарной зоны, распространяющиеся под надкостницу. Обычно кровоизлияния возникают в области верхнего и нижнего концов бедренной кости, верхнего конца большеберцовой кости, в рёбрах и плечевой кости. На месте кровоизлияния костные балки разрушаются, нарушается целостность кости (отделение эпифизов от метафизов трубчатых костей, переломы рёбер).
Клиническая картина и диагностика
У ребёнка отмечают припухлость в области конечности, резкую болезненность при движениях и ощупывании конечности (по-видимому, за счёт перелома и массивного поднадкостничного кровоизлияния), утолщение. Иногда удаётся пальпировать флюктуацию под мышцами. Кожа над местом наибольшей болезненности напряжена и блестит. Конечность ребёнка находится в вынужденном положении. На коже появляются мелкие петехиальные кровоизлияния, дёсны опухают и приобретают синеватый цвет; при наличии зубов бывает и гингивит. Типичные костные изменения с патологическим переломом чаще появляются при сопутствующем заболевании: гриппе, диспепсии, особенно пневмонии.
На рентгенограмме обнаруживают тень вокруг диафиза, которую даёт Кровоизлияние, а иногда — отделение эпифиза от диафиза. Отделение ЗДифиза, кроме того, определяют на рентгенограмме по изменению
положения ядра его окостенения: тень ядра окостенения лежит не по средней линии, а смещается в ту или иную сторону от оси конечности.
Болезнь Меллера-Барлоу наблюдают редко, но в условиях неправильного или неполноценного питания, при неправильном искусственном вскармливании эту форму поражения костей встречают чаще. Необходимо отметить, что иногда дети при костных поражениях на почве авитаминоза С имеют «упитанный» вид и признаки истощения отсутствуют.
Диагностика затруднена сначала, когда ещё нет большой гематомы, а жалобы ребёнка неопределённые. В этот период лица, ухаживающие за больным ребёнком, отмечают, что при прикосновении к нему и перекладывании он плачет. При появлении припухлости, резкой местной болезненности, повышении температуры тела возникает подозрение на воспалительный процесс — эпифизарный остеомиелит, флегмону. Ошибка в диагностике приводит к тому, что больному делают разрез, во время которого обнаруживают только кровоизлияние, а после вмешательства выясняется истинный характер заболевания.
Лечение
При общем лечении авитаминоза С, правильном питании, создании покоя для поражённой конечности (лейкопластырное вытяжение, гипсовая лонгета) состояние больного быстро улучшается.
Хронический остеомиелит
Хронический остеомиелит без применения профилактической фиксации конечности может сопровождаться патологическим переломом. Чаще всего переломы наблюдают в нижнем метафизе бедренной кости и в области её шейки или в верхней трети плечевой кости. Кость, изменённая патологическим процессом, может сломаться под влиянием незначительного внешнего воздействия, часто почти неуловимого, вот почему переломы такого характера называют самопроизвольными (спонтанными).
Клиническая картина и диагностика
Часто дети начинают жаловаться на усиление боли в конечности. При полных переломах со смещением выявляют патологическую подвижность, деформацию и укорочение конечности. Часто перелом об-
наруживают случайно, во время перевязок. Уточняют диагноз при рентгенологическом исследовании (рис. 8-46).
Патологические переломы при остеомиелите иногда способствуют обострению воспалительного процесса, при недостаточной иммобилизации возникают деформации и укорочения конечности, в редких случаях образуются ложные суставы.
Лечение
При своевременно распознанном переломе осторожно проводят репозицию отломков и накладывают гипсовую лонгету с индивидуальным сроком иммобилизации. При переломах бедренной кости целесообразно скелетное вытяжение. При правильном лечении можно избежать деформаций конечности и добиться восстановления функций.
Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости
Юношеский эпифизеолиз наблюдают у детей в возрасте 12—14 лет с чрезмерно выраженным подкожным жировым слоем и слабо раз-витой мускулатурой. Генетические аспекты — 0MIM 182260 ЭГ
Клиническая картина и диагностика
Заболевание начинается после незначительной травмы, неловкого движения или без видимой причины с неопределённых болей в тазобедренном суставе. Боли могут иррадиировать в средний отдел бедра, коленный сустав и паховую область. Достаточно часто больные указывают на наличие боли только в одном из этих отделов. Боль проходит через 2-3 дня после разгрузки и щадящего режима. При обследовании больного в положении лёжа выявляют наружную ротацию поражённой конечности, увеличение амплитуды наружной и уменьшение внутренней ротации. При сгибании в тазобедренном и коленном суставах последний смещается кнаружи от сагиттальной плоскости (симптом Гофмейстера). Сгибание в тазобедренном суставе ограничено до 150-100° Отмечают относительное укорочение конечности на 1,5—2 см.
Среди больных нередко выявляют детей с признаками юношеского гиперкортицизма: ожирение, стрии на коже туловища и бёдер, транзиторная артериальная гипертензия и чрезмерное выделение с мочой 17-оксикортикостероидов и 17-кетостероидов.
Диагноз уточняют с помощью рентгенологического исследования в переднезадней проекции и в положении Лаунштейна (рис. 8-47).
Лечение
У детей младше 10 лет, когда закрытие зон эпифизарного роста нежелательно, лечение консервативное: вытяжение на наклонной плоскости или на шине Белера с отведением конечности и внутренней ротацией в течение 8 нед или одномоментная репозиция по Уитмену с последующим наложением кокситной гипсовой повязки на 8-10 нед. После прекращения иммобилизации рекомендуют ходьбу с упором на костыли без упора на больную ногу сроком до 6 мес.
Весьма эффективна (в первый месяц заболевания) одномоментная закрытая репозиция смещённой головки бедренной кости под пе-
Рис. 8-47. Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости справа, схема. а — переднезадняя проекция; угол Альсберга (а) в норме равен 41—68°, при эпифизеолизе уменьшается (cQ; б — в положении Лаунштейна. В здоровом (левом) суставе ось бедренной кости проходит через центр шейки и эпифиза, при эпифизеолизе (правый сустав) оси эпифиза и шейки бедренной кости образуют угол (Р), характеризующий степень смещения эпифиза кзади (в градусах).
риодическим контролем рентгеновского экрана с последующим чрескожным остеосинтезом пучком спиц Киршнера.
Оперативное лечение (туннелизация шейки и эпифиза бедренной кости с фиксацией аутогомотрансплантатами) направлено на устранение смещения эпифиза и закрытие эпифизарной зоны.
8.11.	Черепно-мозговая травма
Черепно-мозговая травма у детей занимает первое место среди травм, требующих госпитализации.
В грудном возрасте наиболее частая причина травмы черепа и головного мозга — падение с небольшой высоты (с кровати, дивана, стола, из коляски, нередки случаи падения детей с рук взрослых). Маленький ребёнок, лишённый целенаправленных рефлекторно-координационных движений, падает относительно тяжёлой головой вниз и получает черепно-мозговую травму.
Для детей дошкольного и младшего школьного возрастов характерная причина травмы — падение с высоты (из окна, с балкона, деРева и т.д.), иногда значительной (3—5-й этаж); у детей среднего и старшего школьного возрастов преобладают повреждения, полученные во время подвижных игр, а также при дорожно-транспортных Происшествиях.
Тяжесть общего состояния и клинического течения черепно-мозговой травмы у детей зависит не только от механизма и силы воздействия, локализации и характера повреждения головного мозга и костей черепа, сопутствующих повреждений и преморбидного статуса, но и от возрастных анатомо-физиологических особенностей: временной диспропорции развития мозга и черепа, выраженности резервных пространств полости черепа; наличия родничков и слабого соединения костей свода черепа швами у детей грудного возраста; эластичности костей и кровеносных сосудов; относительной функциональной и морфологической незрелости головного мозга; наличия относительно большого субарахноидального пространства, плотного соединения твёрдой мозговой оболочки с костью; обилия сосудистых анастомозов; высокой гидрофильности мозговой ткани и т.д. Бурно реагируя на травму, даже лёгкую, дети быстро выходят из тяжёлого состояния. Неврологические симптомы нередко сохраняются всего лишь несколько часов с преобладанием общемозговых явлений над очаговыми симптомами, причём чем младше ребёнок, тем слабее выражена локальная неврологическая симптоматика.
Классификация
В 1773 г. J.L. Petit (Пти) впервые разделил закрытую черепно-мозговую травму на три основные формы: сотрясение, ушиб и сдавление головного мозга. В настоящее время для чёткого решения задач диагностики и лечения травм черепа и головного мозга наиболее рациональной представляется следующая рабочая классификация, развивающая схемы Пти (Лихтерман Л.Б., Хитрин Л. X., 1973).
I.	Закрытая травма черепа и головного мозга.
А. Без повреждения костей черепа.
1.	Сотрясение головного мозга.
2.	Ушиб головного мозга:
а)	лёгкой степени;
б)	средней степени;
в)	тяжёлой степени, в т.ч. диффузно-аксональное повреждение мозга.
3.	Сдавление головного мозга (причины и формы):
а)	гематома — острая, подострая, хроническая: эпидуральная, субдуральная, внутримозговая, внутрижелудочковая, множественная;
б)	субдуральная гидрома: острая, подострая, хроническая;
в)	субарахноидальное кровоизлияние;
г)	отёк мозга;
д)	пневмоцефалия.
4.	Сочетанная травма с внечерепными повреждениями (см.
п. 1,2, 3).
Б. С повреждением костей черепа.
1.	Ушиб головного мозга:
а)	лёгкой степени;
б)	средней степени;
в)	тяжёлой степени, в т.ч. диффузно-аксональное повреждение мозга.
2.	Сдавление головного мозга (причины и формы):
а)	гематома — острая, подострая, хроническая: эпидуральная, субдуральная, внутримозговая, внутрижелудочковая, множественная;
б)	субдуральная гидрома: острая, подострая, хроническая;
в)	субарахноидальное кровоизлияние;
г)	отёк мозга;
д)	пневмоцефалия;
е)	вдавленный перелом.
3.	Сочетание с внечерепными повреждениями (см. п. 1, 2).
II.	Открытая травма черепа и головного мозга.
1.	Непроникающая, т.е. без повреждения твёрдой мозговой оболочки (клинические формы см. раздел Б, п. 1, 2, 3).
2.	Проникающая, т.е. с повреждением твёрдой мозговой оболочки (клинические формы см. раздел Б, п. 1, 2, 3).
3.	Огнестрельные ранения.
8.11.1. Закрытая черепно-мозговая травма
К закрытым травмам относят те черепно-мозговые повреждения, при которых отсутствуют нарушения целостности мягких покровов головы; если же они имеются, их расположение не совпадает с проекцией перелома костей черепа.
Потрясение головного мозга
Сотрясение головного мозга — лёгкая и часто встречающаяся форма закрытой острой черепно-мозговой травмы с нарушением функций и наличием молекулярных сдвигов мозговой ткани,
134 Хирургические болезни детского возраста & Раздел 11 иногда с мельчайшими кровоизлияниями в стволовом отделе мозга. Оно составляет до 80% всех черепно-мозговых повреждений у детей.
Клиническая картина и диагностика
Сотрясение головного мозга характеризуется нарушением сознания в момент травмы (от оглушения до сопора) продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут. Расстройство сознания сопровождается бледностью кожных покровов, холодным потом, рвотой. Рвота нередко появляется вскоре после травмы, у детей до 3-летнего возраста бывает многократной. После восстановления сознания типичны жалобы на головную боль, головокружение, слабость, сонливость, чувство звона и шум в ушах, боль в глазных яблоках, усиливающуюся при ярком свете и движении глаз, отсутствие аппетита. При опросе детей выявляют ретроградную амнезию только на события, предшествовавшие травме, очень редко отмечают антероградную амнезию на узкий период событий после травмы. В неврологической картине возможны быстро проходящее незначительное сужение или расширение зрачков с сохранившейся реакцией на свет, непостоянный мелкоразмашистый нистагм, лёгкая сглаженность носогубной складки, лабильная негрубая асимметрия сухожильных и кожных рефлексов, обычно исчезающая в течение 1-3 дней. Дыхание слегка поверхностное, с умеренным изменением частоты без аритмии, быстро нормализуется. Пульс чаще ускорен на 20—40 в мин, реже замедлен на 15—30 в мин, АД в первый день после травмы часто повышено на 10-30 мм рт.ст., реже снижено на 10-20 мм рт.ст., причём иногда бывает асимметрия АД на разных руках от 10 до 30 мм рт.ст. Температура тела остаётся нормальной, однако у детей до 3-летнего возраста иногда повышается до 38—38,5 °C.
Давление цереброспинальной жидкости, определяемое не ранее чем через 4—6 ч после травмы, чаще нормальное (100—150 мм вод.ст.), реже повышено (до 200-250 мм вод.ст.) на фоне беспокойства ребёнка с усилением головных болей и повторной рвотой или (крайне редко) понижено при явлениях вялости, сонливости, безучастности ребёнка к окружающему, бледности кожных покровов, чрезмерной потливости.
Все изложенные выше симптомы сотрясения головного мозга тем труднее выявить, чем меньше возраст ребёнка.
дечение
Необходима госпитализация для динамического наблюдения и лечения. Постельный режим определяют строго индивидуально — в зависимости от регрессии симптомов и нормализации гемодинамики, причём асимметрия АД может быть одним из показателей в оценке состояния. Больному в удовлетворительном состоянии через 5-7 дней дают «дозированную нагрузку» в виде нескольких приседаний. Если нет выраженной асимметрии АД (более 10 мм рт.ст.) и не ухудшается общее состояние, ребёнка можно выписать из стационара.
При поступлении в стационар к голове ребёнка прикладывают на сутки пузырь со льдом (местная гипотермия), проводят ингаляцию увлажнённого кислорода, для восстановления равновесия между процессами возбуждения и торможения назначают микстуру Павлова 3— 4 раза в день, витамины Вр В6, аскорбиновую кислоту, дифенгидрамин, фенобарбитал. При гипертензионном синдроме (давление цереброспинальной жидкости выше 180 мм вод.ст.) через 1-2 дня повторяют люмбальную пункцию и проводят дегидратационную терапию введением гипертонических растворов глюкозы, хлорида натрия, 25% раствора сульфата магния, диуретических (фуросемид) и седативных препаратов.
На 8-10-е сутки ребёнка выписывают с рекомендацией полупос-тельного режима в течение 5—7 дней. После консультации невропатолога разрешают посещение школы или другого детского учреждения, но от занятий физкультурой и других дополнительных нагрузок детей освобождают на 1—2 мес. В отдалённые сроки после перенесённого сотрясения головного мозга нередко бывают резидуальные явления, часто развивается посттравматическая церебральная астения со снижением психической активности и быстрой истощаемос-тью психической деятельности.
Ушиб мозга
Различают очаговые и диффузные повреждения мозга; нередко они сочетаются при преимущественном преобладании одного или другого вида. Варианты обусловлены интенсивностью, направленностью и другими особенностями воздействия травмирующего фактора (Ударная волна, линейное, ротационное ускорение — замедление, вибрация и т.д.), местом приложения, биофизическими свойствами Черепа и мозга, возрастными, преморбидными и прочими факторами.
Очаговые ушибы мозга отличаются от сотрясения микро- и макроскопически обнаруживаемыми участками повреждения мозгового вещества различной степени. Диффузные повреждения мозга отличаются от сотрясения микроскопически обнаруживаемыми разрывами аксонов в белом веществе, подкорковых образованиях и стволе при нередком одновременном наличии мелкоочаговых кровоизлияний в срединных структурах.
Очаговый ушиб головного мозга
Очаговый ушиб головного мозга — тяжёлая форма повреждения, обусловленная макроскопически определяемыми очагами поражения мозговой ткани в виде размозжений, размягчений и кровоизлияний. Наблюдают в 12—15% всех черепно-мозговых травм детского возраста.
Ушиб мозга обычно сопровождается его сотрясением, поэтому клиническая картина складывается из картины сотрясения и очаговых неврологических явлений (парезов, параличей, расстройств чувствительности и др.).
Клиническую картину ушиба головного мозга можно разделить на три степени.
•	Лёгкая степень по сравнению с сотрясением характеризуется большой продолжительностью выключения сознания (более часа), наличием негрубой очаговой неврологической симптоматики, не исчезающей в течение первой недели после травмы, возможностью субарахноидального кровотечения и повреждения костей черепа при отсутствии нарушения жизненно важных функций и относительно благоприятным течением острого периода.
•	При ушибе головного мозга средней тяжести наблюдают выраженную очаговую симптоматику, появление негрубых преходящих нарушений жизненно важных функций и тяжёлое течение острого периода.
•	Ушиб головного мозга тяжёлой степени характеризуется длительностью сопорозно-коматозного состояния (до нескольких суток), грубой очаговой симптоматикой не только со стороны полушарий, но и ствола мозга, тяжёлыми нарушениями жизненно важных функций (нарушения дыхания, сердечной деятельности, акта глотания и т.д.) и угрожающим жизни течением острого периода.
Степень выраженности очаговых симптомов, проявляющихся в двигательных, чувствительных и рефлекторных изменениях, зависит от локализации и степени ушиба мозга, характера деструктивных из-
Глава 8 О Повреждения < 137 щенений мозгового вещества и возрастных анатомо-физиологических особенностей.
При ушибе лобной доли возникают паралич взора в противоположную очагу сторону, судорожные подёргивания головы и глаз в противоположную поражённому полушарию сторону (III, IV, VI пары черепных нервов), сглаженность носогубной складки на стороне, противоположной очагу поражения (VII пара). При тяжёлом поражении (область Брока) возникает моторная афазия — больной теряет способность говорить при сохранившейся способности понимать речь, возникают психические расстройства, склонность к эйфории и двигательному возбуждению, «хватательный феномен» (непроизвольное схватывание рукой предмета при прикосновении к ладони), «феномен сопротивления» (при попытке вывести ту или иную часть тела из существующего положения автоматически напрягаются антагонистические мышцы).
Ушиб области центральных извилин характеризуется выпадением двигательных и чувствительных функций на противоположной стороне тела, в первые часы после травмы отмечают утрату рефлексов с последующим их повышением, нарастание тонуса мышц, появление патологических рефлексов и патологических судорожных движений (синкинезий).
Поражение височной доли правого полушария (у правшей) не даёт отчётливых симптомов, при поражении левой височной доли возникает сенсорная афазия, у старших детей — расстройство письма (аграфия), слуховые галлюцинации (гул, шум, жужжание), сочетающиеся с головокружением.
Ушибы теменной области проявляются главным образом расстройствами чувствительности, которые нередко сложно определить у детей, особенно раннего возраста. Больной не может создать чувственный образ ощупываемого предмета, т.е. узнать его (астереогнозия), теряет способность выполнять целенаправленные действия при отсутствии парезов (апраксия), у детей школьного возраста (поражение левой теменной доли) утрачивается способность понимания написанного (алексия).
Поражение затылочной области вызывает зрительные расстройства, характеризующиеся выпадением противоположных полей зрения, утрачивается способность узнавать предметы по их виду (зрительная агнозия), возникают зрительные галлюцинации.
При ушибах основания мозга, часто сочетающихся с переломами основания черепа, страдают стволовые структуры мозга (ножки, мост
мозга, продолговатый мозг), при этом возникают так называемые альтернирующие синдромы (на стороне поражения периферический парез-паралич соответствующего черепного нерва, на противоположной — парез-паралич конечностей по центральному типу). Альтернирующий синдром среднего мозга (ножки мозга) характеризуется параличом глазодвигательного нерва (III пара мидриаз, птоз, расходящееся косоглазие) на стороне очага и спастической гемиплегией на противоположной стороне. При одностороннем поражении моста мозга развиваются периферический паралич лицевого нерва (VII пара — лагофтальм: глазная щель не закрывается, сглажена носогубная складка и опущен угол рта), а также отводящего нерва (VI пара) на стороне поражения и гемиплегия на противоположной. При распространении процесса на продолговатый мозг наблюдают изменения со стороны IX, X и XII пар черепных нервов (отклонение языка в сторону поражения, паралич мягкого нёба и голосовой щели, нарушения глотания и кашлевого рефлекса), появляются патологические оральные рефлексы (ладоно-подбородочный, губной), возникают нарушения дыхания и сердечной деятельности, угрожающие жизни больного.
Диффузное аксональное повреждение головного мозга
Патоморфологически диффузно-аксональное повреждение головного мозга характеризуется распространёнными первичными и вторичными разрывами аксонов (с ретракционными шарами, скоплениями микроглии, выраженной реакцией астроглии) в семиовальном центре, подкорковых образованиях, мозолистом теле, стволе мозга, а также точечными и мелкоочаговыми кровоизлияниями в этих же структурах.
Диффузное аксональное повреждение головного мозга характеризуется длительным многосуточным коматозным состоянием с момента травмы. На этом фоне выражена стволовая симптоматика (разное стояние глаз по вертикальной оси, грубый парез рефлекторного взора вверх, угнетение или выпадение реакции зрачков на свет с обеих сторон и др.).
Часто наблюдают грубые изменения частоты и ритма дыхания. Типичны позные реакции: кома сопровождается симметричной или асимметричной децеребрацией или декортикацией, как спонтанными, так и легко провоцируемыми болевыми и другими раздражителями. При этом чрезвычайно изменчив мышечный тонус, что преимущественно проявляется в виде горметонии или диффузной гипотонии. Часто обнаруживают парезы конечностей пирамидно-экстра-
лирамидного характера, включая и двигательные тетрасиндромы. Ярко выражены вегетативные расстройства: артериальная гипертензия, гипертермия, гипергидроз, гиперсаливация и др.
Характерная особенность клинического течения диффузного аксонального повреждения головного мозга — переход из длительной комы в стойкое или транзиторное вегетативное состояние, о наступлении которого свидетельствует открывание глаз спонтанно или в ответ на различные раздражения, но при этом нет признаков слежения, фиксации взора и выполнения элементарных инструкций. Вегетативные состояния длятся от нескольких суток до нескольких месяцев с развёртыванием нового класса неврологических признаков — симптомов функционального (или анатомического) разобщения больших полушарий и подкорково-стволовых структур мозга. Наблюдают растормаживание подкорковых, орально-стволовых и спинальных механизмов. Хаотичная и мозаичная автономизация их деятельности обусловливает появление необычных, разнообразных глазодвигательных, зрачковых, оральных, бульбарных пирамидных и экстрапирамидных феноменов. Восстанавливается живая реакция зрачков на свет; хотя анизокория может сохраняться, но преобладает сужение зрачков с обеих сторон, нередко с изменчивым их спонтанным или (как реакция на световое раздражение) парадоксальным расширением. Болевые и особенно позные раздражения иногда приводят к тоническому сведению глаз и появлению крупного конвергирующего нистагма.
Часто выражены лицевые синкинезии — жевание, сосание, причмокивание, скрежет зубами, зажмуривание век, мигание. Наблюдают глотательные и зевательные автоматизмы.
В клинической картине стойких вегетативных состояний вследствие диффузного аксонального повреждения головного мозга наряду с активизацией спинальных автоматизмов проявляются и признаки полиневропатии спинномозгового и корешкового генеза (фибрилляция мускулатуры конечностей и туловища, гипотрофия мышц кисти, распространённые нейротрофические расстройства).
По мере выхода из вегетативного состояния неврологические симптомы разобщения сменяются преобладанием симптомов выпадения. Среди них доминирует экстрапирамидный синдром с выраженной скованностью, дискоординацией, брадикинезией, олигофазией, ги-Помимией, мелкими гиперкинезами, атаксической походкой. Одно-вРеменно чётко проявляются нарушения психики. Среди них наиболее характерны спонтанность (с безразличием к окружающему, Неопрятностью в постели, отсутствием любой активной деятельное-
ти), амнестическая спутанность, слабоумие; при этом наблюдают грубые аффективные состояния в виде гневливости, агрессивности, раздражительности.
КТ при диффузном аксональном повреждении головного мозга показывает общее увеличение объёма мозга (вследствие его отёка и набухания), сужение или полное сдавление боковых и III желудочков, субарахноидальных конвексиальных пространств и цистерн основания мозга. На этом фоне могут быть выявлены мелкоочаговые геморрагии в белом веществе полушарий мозга, мозолистом теле, а также в подкорковых и стволовых структурах.
Лечение
Полный покой, холод на голову (прикладывание пузыря со льдом). При тяжёлом ушибе головного мозга лечение направлено на устранение дыхательной недостаточности и гипоксии мозга, явлений отёка (набухания) мозга и уменьшение внутричерепной гипертензии, устранение или предупреждение гипертермии, борьбу с шоком, восполнение кровопотери, коррекцию метаболических нарушений, предупреждение инфекционных и лёгочных осложнений.
Дыхательную недостаточность устраняют аспирацией слизи из воздухоносных путей, оксигенотерапией с использованием носоглоточных катетеров; в тяжёлых случаях показана длительная интубация трахеи или трахеостомия с последующей управляемой вентиляцией лёгких с активным выдохом. Параметры вентиляции зависят от клинической картины и показателей кислотно-щелочного состояния (pH, рСО2, рО2, BE). Восстановлению нарушенного дыхания и сердечнососудистой деятельности способствует введение строфантина К.
При психомоторном возбуждении ребёнка после оценки неврологического статуса внутривенно вводят натрия оксибат (в дозе 50— 100 мг/кг) или ставят клизму с хлоралгидратом (2% раствор от 15 мл ребёнку 1 года до 40—50 мл детям старше 7 лет) либо назначают барбитураты (фенобарбитал, гексобарбитал, тиопентал натрия внутрь, внутривенно или в клизме).
При отёке головного мозга проводят дегидратационную терапию под контролем давления цереброспинальной жидкости. С этой целью широко применяют введение гипертонических растворов (20—40% раствора глюкозы, 10% раствора хлорида кальция, 25% раствора сульфата магния, концентрированного раствора сухой плазмы и 20% раствора альбумина). Эффект от их применения наступает быстро, но он
непродолжителен. Поэтому применяют и диуретические средства: фуросемид (3—5 мг/кг), маннитол (1 г/кг в 10—30% растворе внутривенно), при хороших функциях почек — 30% раствор мочевины (1 г/кг) внутривенно по 40—50 капель в 1 мин. Пероральное введение глицерола в дозе 0,5—1 г/кг с фруктовым соком (при отсутствии сознания вводят через зонд) также вызывает гипотензивный эффект. Препятствуют развитию отёка мозга, нормализуя нарушенную проницаемость сосудов мозга, глюкокортикоиды (гидрокортизон до 5 мг/кг, преднизолон в дозе 1—2 мг/кг), противогистаминные препараты (2,5% раствор прометазина, 2% раствор хлоропирамина, 1% раствор дифенгидрамина из расчёта 0,1 мл на год жизни). Параллельно дегидратацион-ной терапии проводят капельное, строго контролируемое внутривенное введение кровезамещающих жидкостей и компонентов крови.
С целью восстановления нарушенных метаболических, окислительно-восстановительных процессов в клетках головного мозга применяют кокарбоксилазу (50—200 мг), трифосаденин (0,5-1 г), витамины В,, В2, В6, РР, аскорбиновую кислоту (5% раствор по 2-3 мл внутривенно), 5% раствор хлорида калия. При длительной утрате сознания питание осуществляют со 2-х суток через зонд (пищеводный стол) 3 раза в день. Пища должна быть богата белками и витаминами.
С диагностической и лечебной целями проводят люмбальные пункции с обязательным измерением давления цереброспинальной жидкости, биохимическим и цитологическим её исследованием; при гипертензионном синдроме и наличии крови в жидкости поясничные проколы выполняют через день до нормализации давления и санации цереброспинальной жидкости.
Сроки стационарного лечения зависят от тяжести поражения и колеблются от 1 до 1,5 мес (3—4 нед строгого постельного режима, затем 1—2 нед разрешается сидеть и ходить). При тяжёлых повреждениях в резидуальном периоде возможны эпилептиформные припадки, атрофический глиоз, вторичная водянка головного мозга и т.д.
Сдавление головного мозга
Среди посттравматических причин сдавления головного мозга ведущая роль принадлежит внутричерепным гематомам и нарастающему отёку головного мозга. В зависимости от локализации гематом по отношению к оболочкам и веществу мозга различают эпидуральные, субдуральные, внутримозговые, внутрижелудочковые и субарахноидальные кровотечения.
В зависимости от темпов развития все виды внутричерепных гематом имеют следующие формы течения:
•	острое, проявившееся в первые 3 сут с момента травмы;
•	подострое, клинически проявившееся на 4-14-е сутки с момента травмы;
•	хроническое, клинически проявившееся в срок от 2 нед до нескольких лет после травмы.
Такая несколько условная градация необходима с точки зрения хирургической тактики. Синдром сдавления обычно сочетается с остро возникшим сотрясением, ушибом головного мозга или переломом костей черепа, но, в отличие от последних, проявляется через некоторый период с момента травмы — несколько минут, часов или суток в зависимости от калибра и характера повреждённого сосуда, причём, прогрессивно нарастая, угрожает смертельным исходом. Важнейший диагностический момент в клинике сдавления головного мозга — повторная утрата сознания после «светлого промежутка» с нарастанием общемозговых и очаговых неврологических симптомов — заставляет пристально следить за течением закрытых повреждений головного мозга у детей, особенно в первые часы и сутки. Однако у детей, особенно раннего возраста, «светлого промежутка» нередко не бывает, так как развивающийся реактивный отёк головного мозга в сочетании с внутричерепной гематомой углубляет первичную утрату сознания.
Эпидуральная гематома
Эпидуральная гематома — травматическое кровоизлияние, располагающееся между внутренней поверхностью кости и твёрдой мозговой оболочкой, вызывающее местное и общее сдавление головного мозга. Источник эпидуральных гематом — разрыв основного ствола средней оболочечной артерии, её передней или задней ветви, изолированное повреждение оболочечных вен синусов и даже сосудов диплоэ. Объём эпидуральных гематом, вызывающих клинические проявления, колеблется от 30 до 80 мл. Они могут локализоваться в лобно-височной (передняя), височно-теменной (средняя) и височнотеменно-затылочной (задняя) областях.
Клиническая картина и диагностика. При эпидуральных гематомах с развитием компрессии головного мозга клинически наблюдают четыре стадии.
• Стадия I — стадия аккомодации. Изливающаяся эпидурально кровь вытесняет некоторое количество цереброспинальной жидкости из
полости черепа. Общее состояние ребёнка после восстановления сознания остаётся относительно удовлетворительным, хотя он и жалуется на слабость, головную боль, сонливость. Этот «светлый промежуток» продолжается до тех пор, пока не исчерпаны компенсаторные возможности головного мозга (чаще несколько часов).
•	Стадия II — стадия венозного застоя, или ранних клинических признаков. В результате продолжающегося кровотечения и нарастания сдавления головного мозга увеличивающейся гематомой нарушается венозный отток из мозга. На почве венозного застоя нарастает отёк мозга, что в свою очередь способствует дальнейшему сдавлению вен и усугублению расстройств кровообращения. Во II стадии клиническая картина характеризуется нарастающим беспокойством ребёнка, усилением распирающей головной боли, головокружениями, многократной рвотой. Постепенно утрачивается ясность сознания: больной оглушён, неохотно отвечает на вопросы, ответы односложны и часто неправильны, развивается дезориентация в месте и времени. Беспокойство переходит в возбуждение, или, наоборот, дети впадают в патологический сон. Нарастает очаговая неврологическая симптоматика (анизокория — постепенное расширение зрачка на стороне гематомы с сохранившейся реакцией на свет, на противоположной стороне — слабость лицевого нерва по центральному типу, гемипарез, более выраженный в руке, и т.д.), иногда с появлением судорог (рис. 8-48). Раздражение центров блуждающего нерва приводит к брадикардии, некоторому повышению АД и замедленному поверхностному дыханию.
Рис. 8-48. Симптомы эпидуральной гематомы (схема). а — объёмное образование в височной области справа и смещение срединных структур головного мозга; б — расширение зрачка на стороне поражения; в — левосторонний гемипарез.
•	Стадия III характеризуется увеличением объёма гематомы и нарастанием компрессии мозга. Усиливаются явления острой анемии. Ребёнок впадает в сопорозное состояние, постепенно переходящее в коматозное. Появляется чёткая анизокория (зрачок расширен на стороне поражения и почти не реагирует на свет), контралатеральная гемиплегия, выражена брадикардия, рефлексы угасают, дыхание нарушается. Прогноз очень тяжёлый.
•	Стадия IV: процесс достигает бульбарных центров. Артериальное давление падает, пульс становится частым, аритмичным, слабого наполнения. Дыхание аритмичное, иногда отмечают дыхание Чейна-Стокса. Кома достигает крайней степени. Зрачки расширены, не реагируют на свет. Прогноз безнадёжен.
Субдуральная гематома
Субдуральная гематома — травматическое кровоизлияние, располагающееся между твёрдой и паутинной мозговыми оболочками и вызывающее местную и общую компрессию головного мозга. Возникновение субдуральных гематом чаще связано с разрывом пиальных вен в месте их впадения в верхний продольный синус, реже — в сфе-нопариетальный и поперечный с повреждением поверхностных корковых артерий, ранением венозных пазух, разрывом твёрдой мозговой оболочки. Клинически субдуральная гематома проявляется при объёме 70-150 мл крови. Наряду с закрытой черепно-мозговой травмой субдуральные гематомы у детей могут возникнуть при повышенной проницаемости сосудистой стенки и нарушении свёртываемости крови, значительных колебаниях внутричерепного давления, даже после спинномозговой пункции. У новорождённых грубая деформация черепа во время родов с наложением щипцов нередко становится причиной массивных субдуральных гематом. Субдуральные гематомы могут развиться у детей при лёгкой черепно-мозговой травме, на которую родители могут не обратить внимание.
Клиническая картина. В отличие от эпидуральной гематомы, клиническая картина субдуральных гематом характеризуется более продолжительным «светлым промежутком», несколько замедленным и мягким нарастанием общемозговых и очаговых неврологических проявлений нередко с выраженными менингеальными симптомами. Общемозговые и очаговые симптомы имеют сходство с симптомами эпидуральных гематом.
Диагноз эпи- и субдуральных гематом ставят на основании данных анамнеза, общего хирургического и неврологического обследо
вании, рентгенографии черепа. Подтвердить наличие объёмного образования в полости черепа помогают эхоэнцефалография, каротидная ангиография, электроэнцефалография, реоэнцефалография, КТ.
речение эпидуральных и субдуральных кровоизлияний
Лечение эпидуральных и субдуральных кровоизлияний традиционно заключается в экстренном хирургическом вмешательстве, если диагноз внутричерепной гематомы не вызывает сомнений. Вместе с тем многолетние клинические наблюдения показали, что некоторые внутричерепные гематомы могут самостоятельно исчезать без каких-либо последствий, что стало основанием использования в части случаев методов консервативного лечения интракраниальных гематом у детей. Методы нейровизуализации (КТ, МРТ) позволяют использовать эту тактику в отношении небольшой группы пациентов. Применение консервативного лечения возможно только в специализированных нейротравматологических стационарах, имеющих возможность проведения динамического мониторинга внутричерепного состояния. Возможность применения выжидательной консервативной тактики лечения определяется в результате клинического и инструментального обследований пострадавшего: эпидуральные гематомы не превышают 15 мм в диаметре и 40 мл в объёме (указанные параметры не относятся к гематомам, локализующимся в задней черепной ямке, височной и базальной областях, где допустимые объёмы значительно меньше); сроки наблюдения составляют не менее 24 ч после черепно-мозговой травмы при отсутствии или минимально выраженной неврологической симптоматике, а также при отсутствии по данным нейровизуализации признаков компрессии среднего мозга. При наличии линейного перелома костей черепа, пересекающего ложе средней оболочечной артерии или венозных синусов, от консервативного лечения следует отказаться. При Увеличении объёма гематомы больным необходимо проводить классическую краниотомию с эвакуацией гематомы оперативным путём.
Костно-пластическая трепанация черепа с удалением содержимого гематомы и перевязкой кровоточащего сосуда наиболее рациональна в первых двух стадиях сдавления головного мозга. Операция эффективна и должна быть немедленно выполнена и в III стадии, хотя спасти ребёнка удаётся не всегда. В IV стадии, по существу агональной, в связи с далеко зашедшими нарушениями жизненно важных Функций оперативное вмешательство не показано. При обнаружении в° время операции выраженного отёка мозга костно-пластическая
трепанация переходит в декомпрессионную — с удалением костного лоскута и рассечением твёрдой мозговой оболочки.
В случае сомнений в диагнозе, особенно при возникновении компрессионного синдрома на фоне тяжёлого ушиба головного мозга, показано наложение поисковых фрезевых отверстий (трефинация). Выбор стороны для трефинации определяют на основании неврологической симптоматики, повреждения наружных мягких покровов, краниогра-фических изменений. При отсутствии указанных факторов фрезевые отверстия накладывают в правой («немое полушарие») височно-теменной области соответственно проекции ветвей средней оболочечной артерии.
При внутримозговых гематомах, наблюдаемых у детей крайне редко, также показана костно-пластическая трепанация черепа с удалением гематомы и остановкой кровотечения (перевязкой сосуда, коагуляцией). В послеоперационном периоде необходим постельный режим в течение 21-28 дней.
Медикаментозная терапия должна быть направлена на устранение отёка (набухания) головного мозга, внутричерепной гипертензии, устранение и предупреждение гипертермии, восполнение кровопотери, борьбу с дыхательной недостаточностью, метаболическими нарушениями и инфекционными осложнениями.
Субарахноидальные кровоизлияния
Субарахноидальные кровоизлияния нередко сопутствуют ушибу головного мозга, субдуральной и внутримозговой гематомам, переломам костей свода и основания черепа и подтверждаются с помощью люмбальной пункции в первые часы и сутки после черепно-мозговой травмы. Субарахноидальное кровотечение возникает при повреждении тонкостенных мозговых сосудов в участке непосредственного ушиба мозга о кость, при разрыве тонкостенных вен, идущих в субарахноидальном пространстве к продольному синусу, при закрытой травме черепа с быстрым перемещением жидкости в желудочках мозга в момент травмы («ликворный толчок»), повреждением эпендимы и последующим капиллярным кровотечением.
Клиническая картина
Сразу после травмы наблюдают головную боль, психомоторное возбуждение, менингеальные симптомы, ремиттирующую гипертермию, спутанное сознание, слабо выраженные очаговые неврологи
ческие симптомы (что симулирует картину острого менингита). Нарастание ликворной гипертензии проявляется усилением головной боли, многократной рвотой; сознание из спутанного переходит в сопорозное с расстройством дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.
Лечение
Строгий постельный режим в условиях стационара. К голове прикладывают пузырь со льдом (местная гипотермия). Наряду с кровоостанавливающими средствами (10% раствор хлорида кальция, менадиона натрия бисульфит) больные получают рутозид с аскорбиновой кислотой, антибактериальные препараты. При головной боли назначают метамизол натрия, уменьшающий проницаемость сосудистой стенки и снижающий температуру тела. Упорную головную боль у детей старшего возраста устраняют введением до 20-30 мл 0,25-0,5% раствора прокаина внутривенно (медленно!). Каждые 2-3 дня проводят люмбальные пункции до санации цереброспинальной жидкости и нормализации давления. Стационарные лечение и наблюдение продолжают 3-4 нед. При своевременном установлении диагноза и лечении субарахноидальное кровотечение у большинства детей заканчивается выздоровлением.
Переломы костей черепа
Переломы костей черепа делят на переломы свода, основания и комбинированные переломы свода и основания черепа. У детей возникают следующие переломы свода черепа: линейные трещины, вдавленные, оскольчатые переломы, разрывы черепных швов.
Переломы свода черепа
Линейные переломы (трещины) костей свода черепа чаще встречают у детей грудного возраста. В основном они локализуются в области теменных костей, реже — лобных, ещё реже — в височной и затылочных областях (рис. 8-49, а). Иногда трещины проходят через Несколько костей. Изучая краниограммы, следует обращать особое внимание на пересечение трещиной сосудистых борозд, так как при этом возможно повреждение внутричерепных сосудов с последующим Кровоизлиянием и образованием внутричерепных, чаще эпидуральных, гематом. Трещина костей свода черепа сопровождается субапо
невротической гематомой, достигающей у грудных детей значительных размеров. Край гематомы приподнят и уплотнён за счёт инфильтрации тканей кровью, что при пальпации создаёт впечатление вдавленного перелома.
У детей, особенно в возрасте 1 года, в результате высокой эластичности костей при сильном прогибании происходят вдавленные одно-фрагментные переломы по типу «целлулоидного мячика» (рис. 8-49, в), не сопровождающиеся подапоневротической гематомой. У детей до 5—6-летнего возраста чаще встречают импресионные переломы (рис. 8-49, 6), представляющие веретенообразное вдавление с ради-арно и циркулярно расходящимися трещинами, а у детей старшего возраста — переломы с погружением одного из фрагментов отломков перелома интракраниально, нередко сопровождающиеся повреждением кожных покровов, мозговых оболочек и мозга.
а	б
в
Рис. 8-49. Рентгенограммы черепа: а — линейные переломы теменной и височной костей; б — вдавленный перелом правой теменной кости; в — внешний вид ребёнка с вдавленным переломом теменной кости по типу «целлулоидного мячика».
Закрытые переломы костей у детей часто сопровождаются ушибом головного мозга различной степени тяжести. Однако между степенью костных изменений и повреждениями мозга у детей нет прямой зависимости. Даже обширный перелом свода черепа у ребёнка в возрасте 1 года может протекать без мозговых и локальных неврологических симптомов. При этом чем меньше возраст ребёнка, тем относительно легче течение острого периода закрытого перелома черепа.
Лечение. Несмотря на относительно хорошее самочувствие детей, получивших вдавленный перелом, а также отсутствие общемозговых и локальных неврологических симптомов для предупреждения посттравматических осложнений необходима ранняя операция. При смещении отломков интракраниально более 1 см (смещение определяют на рентгенограмме, выполненной по касательной к плоскости перелома) показана срочная операция, при смещении более 0,5 см — операция через 3—4 дня после тщательного наблюдения и обследования, санации цереброспинальной жидкости.
При осложнённых переломах свода черепа иногда происходит разрыв мозговых оболочек. Если при этом повреждено мозговое вещество и разрыв доходит до бокового желудочка, цереброспинальная жидкость вытекает и скапливается поднадкостнично или под кожей. Возникает флюктуирующее образование, ясно пальпаторно пульсирующее, постепенно увеличивающееся с расхождением костного дефекта. Закрытие такого дефекта возможно только оперативным путём и представляет большие трудности.
Переломы основания черепа
Переломы основания черепа у детей бывают следствием непрямого приложения силы, сопровождаются тяжёлым состоянием с общемозговыми и стволовыми симптомами. Наряду с симптомокомплексом поражения головного мозга возникают кровотечение и ликворея из носовых и слуховых ходов, по задней стенке носоглотки, обусловленные Разрывом твёрдой мозговой оболочки на месте сращения с костями черепа. Кровоизлияние в мягкие ткани ведёт к образованию гематом в клетчатке глазницы при переломе костей передней черепной ямки (симптом «очков»). Кровотечение и ликворея из слуховых ходов свидетельствуют о переломе костей средней черепной ямки с переходом плоскости перелома на пирамиду височной кости. При переломах костей основания черепа, образующих заднюю черепную ямку, На передний план выступают бульбарные нарушения; при осмотре
черепа выявляют подкожную гематому в области сосцевидных отростков (рис. 8-50). Рентгенологическое исследование основания черепа в первые 2 нед после травмы противопоказано из-за опасности стволовых нарушений.
Лечение. При переломах костей основания черепа лечение консервативное и зависит от тяжести повреждения головного мозга. В связи с наличием входных ворот проникновения инфекции при переломах основания черепа необходимо сразу же приступить к антибактериальной терапии. Повторные люмбальные диагностические
Рис. 8-50. Клинические признаки при переломах основания черепа в области передней (д), средней (б) и задней (я) черепных ямок (схема).
пункции позволяют проследить за санацией цереброспинальной жидкости и эффективностью дегидратационной терапии.
Если сроки госпитализации при переломах свода черепа составляют около 3 нед, то при переломах костей основания черепа они увеличиваются до 1 — 1,5 мес в зависимости от тяжести состояния. Рекомендуют освободить детей от занятий физкультурой и других нагрузок на 6—8 мес.
8.11.2	. Открытая черепно-мозговая травма
К открытым травмам относят те черепно-мозговые повреждения, при которых раны мягких покровов головы совпадают с проекцией перелома костей черепа (непроникающие) и проекцией повреждённой части твёрдой мозговой оболочки (проникающие). В связи с существующей угрозой проникновения инфекции в полость черепа без ранения покровов переломы основания черепа, сопровождающиеся истечением цереброспинальной жидкости и крови из носовых и слуховых ходов и полости рта, также следует относить к открытым.
Открытые черепно-мозговые повреждения у детей чаще всего бывают результатом тяжёлой травмы (падения предмета на голову с большой высоты, транспортных ранений, реже воздействия колющих и рубящих предметов или огнестрельного самодельного оружия) с нарушением жизненно важных функций организма.
Клиническая картина
Обычно детей доставляют в стационар в сопорозном или коматозном состоянии, сопровождающемся рвотой, резкой бледностью кожных покровов, расстройством дыхания и сердечно-сосудистой Деятельности, глотания, мозговой гипертермией, с расширением зрачка на стороне поражения и вялой реакцией на свет, периодическим двигательным беспокойством, асимметрией и угнетением Рефлексов, изменением мышечного тонуса в конечностях с явлениями гемипареза или паралича. Выраженность всех симптомов Находится в прямой зависимости от степени повреждения черепа и Мозга, тяжести травмы и возраста больного. Очень редко, но встречают открытые проникающие повреждения черепа и мозга без клинически выраженных общемозговых и локальных неврологических симптомов.
Лечение
Во всех случаях открытых переломов показано оперативное вмешательство, состоящее в первичной обработке раны (тщательный туалет с иссечением ушибленных краёв) и удалении костных отломков, внедрившихся в мозговое вещество. При больших костных отломках и отсутствии отёка мозга отломки реимплантируют, закрывая таким образом образовавшийся дефект. Послеоперационную рану ушивают, оставляют резиновый выпускник, удаляемый через 24—48 ч. Медикаментозная терапия зависит от тяжести мозговых повреждений.
Противопоказания к срочной первичной обработке раны:
•	общее крайне тяжёлое состояние (коматозное), шок с тяжёлым нарушением дыхания и глотания (до момента улучшения гемодинамических показателей, выведения из шока);
•	глубокое повреждение мозга и мозгового ствола с обширными разрывами мозговых оболочек, массивным разрушением свода и основания черепа, т.е. повреждения, несовместимые с жизнью.
При открытой черепно-мозговой травме стационарное лечение продолжают в остром периоде от 1 до 2—2,5 мес.
Дети, перенёсшие черепно-мозговую травму, подлежат длительному восстановительному лечению и диспансерному наблюдению, причём сроки диспансеризации зависят от тяжести повреждения головного мозга и степени костных нарушений. После тяжёлой черепно-мозговой травмы больные нуждаются в динамическом наблюдении, по показаниям — в лечении у невропатолога, психоневролога, нейрохирурга, окулиста, оториноларинголога, логопеда и др.
8.11.3	. Обследование детей с черепно-мозговой травмой
Неврологическое исследование
Неврологическое исследование проводят во всех случаях черепно-мозговой травмы у детей одновременно или после общего хирургического осмотра. Исследование следует проводить последовательно и начинать с оценки сознания. Целесообразно использовать следующие понятия в отношении сознания:
•	ясное;
•	спутанное — ребёнок вял, не интересуется окружающим, отвечает на вопрос лишь при его повторении, на болевые раздражения
реагирует плачем и двигательным беспокойством, рефлексы в пределах нормы или повышены;
•	сопорозное — ребёнок адинамичен, реакция на окрик отсутствует, но сохранена на болевые раздражения, зрачки узкие и реагируют на свет вяло, роговичный рефлекс сохранён, глоточный и кашлевой — живые, кожные и сухожильные — снижены, появляются патологические рефлексы, нарастает одышка, АД нормальное, тахикардия;
•	коматозное — ребёнок неподвижен, кожные покровы бледные и покрыты липким потом, изредка возникают сосательные движения губ, дыхание учащено, шумное, АД лабильное, пульс до 120—140 в минуту, мягкий, рефлексы угнетены до полной ареф-лексии, зрачки расширены, на свет не реагируют, симптом «плавающих глазных яблок», роговичный, глоточный и кашлевой рефлексы резко снижены или отсутствуют, сухожильные рефлексы резко снижены или отсутствуют, болевое раздражение вызывает беспорядочное движение или приступ тонических судорог.
Острое возникновение комы сразу же после травмы — результат ушиба мозга и ствола мозга, острого реактивного отёка и гипоксии головного мозга. Качественные изменения сознания с переходом от ясного к начальным и более глубоким формам его расстройства свидетельствуют о прогрессирующем сдавлении головного мозга и требуют дополнительного обследования ребёнка и решения вопроса об оперативном вмешательстве.
Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзиньского и т.д.) при острой черепно-мозговой травме указывают на субарахноидальное кровоизлияние, ушиб мозга или проникающее повреждение.
Чем тяжелее черепно-мозговая травма, тем тщательнее должны быть изучены возможные отклонения от нормы XII пары черепных нервов. Односторонний паралич III (глазодвигательный), IV (блоковидный), VI (отводящий) пар нервов (офтальмоплегия, птоз, расширение зрачка) — результат значительного внутричерепного кровоизлияния (эпи-, субдуральной гематомы) или массивного ушиба мозга на стороне паралича, не исключена возможность перелома основания черепа.
Изолированное повреждение нижней ветви лицевого нерва (VII Пара — асимметрия лица, сглаженность носогубной складки) при черепно-мозговой травме свидетельствует о заинтересованности задней Насти лобной доли противоположного полушария. Периферический
паралич VII пары (неподвижность всей половины лица, сглаженность носогубной складки, лагофтальм) наблюдают при переломе пирамиды височной кости.
Поражение IX и X пар нервов выражается параличом мягкого нёба, изменением голоса или афонией, расстройством глотания вплоть до его утраты (афагией), нередко неукротимой рвотой. Речевые расстройства и отклонения языка при его высовывании в сторону поражения указывают на паралич XII пары нервов. Острое развитие симптомов поражения IX (языкоглоточный), X (блуждающий) и XII (подъязычный) нервов при черепно-мозговой травме свидетельствует об ушибе ствола мозга, ущемлении продолговатого мозга при значительном отёке мозга или повышении внутричерепного давления, а постепенное развитие симптомов — о нарастающей гематоме, в основном задней черепной ямки. Поражение ядер этих нервов сопровождается тяжёлым расстройством сердечной деятельности и дыхания.
У детей при ясном или спутанном сознании определить парез или паралич конечностей несложно. В бессознательном состоянии ребёнка о наличии паралича судят на основании мышечного тонуса. Объём пассивных движений ограничен при мышечной гипертензии — центральный паралич. Гиперрефлексия, патологические рефлексы (Ба-бински, Оппенгейма, Россолимо и др.), гипертонус мышц, моногемипарез или плегия в сочетании с нарушением функций лицевого нерва по центральному типу на одноимённой стороне свидетельствуют о локализации очага поражения в области противоположного полушария. При этом острое развитие указанных явлений в момент травмы обусловлено ушибом головного мозга (внутричерепная гематома, отёк мозга).
Оценивая неврологические отклонения, необходимо помнить о возрастных особенностях детского организма. Так, симптом Бабинс-ки у детей младше 2 лет физиологичен, рефлексы Мейера и Лери не вызываются, мышечный гипертонус, иногда косоглазие — явления физиологические и т.д.
Краниография
Краниография — обязательный метод исследования при всех черепно-мозговых повреждениях, так как уточняет диагноз перелома, локализацию и характер повреждения черепа, определяет показания к оперативному вмешательству. Рентгенограмму черепа выполняют в двух проекциях — прямой и боковой (боковой снимок делают на
стороне травмы). Иногда для уточнения переломов применяют специальные укладки (прицельные, тангенциальные, с применением феномена параллакса). У больных без сознания и с явлениями травматического шока рентгенографическое исследование откладывают на з—4 ч, а при переломах основания черепа — на 10—14 сут с момента травмы до некоторого улучшения состояния.
Люмбальная пункция и исследование цереброспинальной жидкости
При этой манипуляции определяют ликворное давление, наличие крови в субарахноидальном пространстве, реакцию оболочек мозга на травму, что позволяет дать объективную оценку тяжести повреждения головного мозга, обосновать и контролировать лечение. Эти исследования необходимы для каждого ребёнка с острой черепномозговой травмой средней тяжести и тяжёлой степени. Противопоказания к проведению люмбальной пункции — ликворея из ушей и носа, признаки ущемления ствола мозга, агональное состояние.
Для диагностических целей у детей забирают 3—5 мл цереброспинальной жидкости. Давление в норме колеблется от 100 до 150 мм вод.ст. в зависимости от возраста ребёнка; жидкость бесцветная и прозрачная, содержит лимфоциты — 3—5 клеток в 1 мм3, белок в виде альбуминов и глобулинов — 0,2-0,3%. Интенсивную окраску цереброспинальной жидкости кровью наблюдают при субарахноидальном кровотечении, иногда при субдуральных гематомах. Повышение содержания белка в жидкости — признак отёка мозга, а увеличение клеточного состава (лимфоциты, нейтрофилы, эритроциты) свидетельствует о субарахноидальном кровотечении и раздражении оболочек продуктами распада мозговой ткани и кровью.
Эхоэнцефалография
Эхоэнцефалография (ультразвуковая биолокация) — метод инструментального исследования, основанный на способности структур с различным акустическим сопротивлением на границе двух сред давать частичное отражение ультразвуковой волны. При одномерной эхоэнцефалографии отражённые ультразвуковые колебания улавливаются одним и тем же датчиком, основной деталью которого служит пластинка из титанита бария, обладающая пьезоэлектрическим эффектом. Полученные данные регистрируют на экране осциллог
рафа в виде световой прямой, а сигналы, отражённые от противоположных костных точек, — в виде световых всплесков; сигналы, отражённые от III желудочка, эпифиза и прозрачной перегородки (срединных структур головного мозга), дают средний выброс, или М-эхо. Наличие объёмного образования в одном из полушарий смещает срединные структуры со смещением М-эхо, что служит основным диагностическим принципом этого метода. При черепно-мозговой травме смещение М-эхо обусловливают прежде всего эпидуральные, субдуральные и внутримозговые гематомы, иногда регионарный травматический отёк (рис. 8-51).
Реоэнцефалография
Метод основан на регистрации изменений электропроводности органов тела, обусловленных пульсовыми колебаниями их кровенаполнения при каждом сердечном сокращении. Он позволяет определить состояние общей церебральной гемодинамики, а также состояние тонуса и кровенаполнения отдельных сосудистых бассейнов мозга,
Рис. 8-51. Битемпоральная эхоэнцефалография: а — момент исследования; б — эхоэнцефалограмма при левосторонней субдуральной гематоме
отличаясь доступностью и «бескровностью». При динамическом применении метод достаточно надёжен в дифференциальной диагностике ушибов головного мозга и внутричерепных гематом.
Электроэнцефалография
Электроэнцефалографическое исследование — регистрация потенциалов, возникающих в ткани головного мозга (биоэлектрическая активность); позволяет в острый период черепно-мозговой травмы диагностировать внутричерепную гематому, провести дифференциальную диагностику ушиба и сдавления головного мозга, оценить качество проводимого лечения.
Ангиография
Ангиография — контрастное исследование сосудов головного мозга при диагностике внутричерепных гематом. Служит методом выбора. Исследование проводят под наркозом, что позволяет получить детализированное изображение сосудов на рентгенограммах. Противопоказания к ангиографическому исследованию — наличие грубых гемодинамических сдвигов и расстройств дыхания, продолжающееся внутреннее или наружное кровотечение. Эпидуральную гематому распознают по ограниченному оттеснению сосудистого рисунка от костей свода черепа с ровным выпуклым контуром. Субдуральные гематомы отличаются чёткими границами бессосудистого участка, а передняя мозговая атрия, как правило, смещена в противоположную сторону. Каротидную ангиографию относят к серьёзным нейрохирургическим операциям и выполняют лишь в условиях квалифицированного лечебного учреждения.
Компьютерная томография
КТ — высокоинформативный метод исследования больных с черепно-мозговой травмой, позволяющий чётко локализовать объёмное образование в полости черепа, что облегчает выбор оперативного доступа к гематоме (рис. 8-52).
При тяжёлой черепно-мозговой травме у детей и при отсутствии современного оборудования для диагностики внутричерепной гематомы накладывают поисковые трефинационные отверстия. Для этой Цели при помощи трефана (нейрохирургического инструмента, име
ющего вид копья) накладывают последовательно от одного до четырёх поисковых отверстий с учётом топографии ветвей средней оболочечной артерии, области непосредственной травмы и рентгенологических находок. Метод позволяет провести ревизию эпи- или субдурального пространства, определить состояние твёрдой мозговой оболочки, а по её напряжению — степень внутричерепной гипертензии. При необходимости твёрдую оболочку рассекают в пределах трепанационного отверстия и осматривают подлежащие участки
Рис. 8-52. Компьютерная краниотомограмма: а — эпидуральная гематома лобной области слева; б — эпидуральная гематома височной области; гематома затылочной области справа; в — внутримозговая гематома справа.
Продолжение рис. 8-52.
головного мозга. При обнаружении эпи- или субдуральной гематомы эти отверстия используют для костно-пластической или резекционной трепанации черепа.
8.12.	Травмы грудной клетки
Повреждения грудной клетки у детей составляют около 3% всех повреждений. По характеру их делят на закрытые и открытые, с повреждением и без повреждения скелета грудной клетки и внутренних органов грудной полости. Для последней группы больных наиболее типичные механизмы повреждения — массивная травма при падении ребёнка с большой высоты (с дерева, окна или балкона) или Уличная транспортная травма.
Ранения грудной клетки
При ранениях грудной клетки в разной степени выражены такие осложнения, как подкожная эмфизема, гемоторакс, пневмоторакс, Плевропульмональный шок, синдром верхней полой вены и др.
Подкожная эмфизема
Подкожная эмфизема, т.е. скопление воздуха в подкожной жировой клетчатке, нередко возникает при проникающем в плевру ранении и попадании воздуха через рану, а также при ранении лёгкого,
бронха, трахеи. Наличие воздуха в подкожной жировой клетчатке определяют пальпацией, сопровождающейся характерным хрустом (крепитацией). Подкожная эмфизема опасна в тех случаях, когда происходит скопление воздуха в средостении, что может привести к сдавлению внутренних органов. Нарастающая, т.е. распространяющаяся на грудную клетку, шею, лицо и даже на брюшную стенку и поясницу, подкожная эмфизема свидетельствует о наличии пневмоторакса и продолжающемся поступлении воздуха через бронхиальное дерево или через рану.
Гемоторакс
Гемоторакс (скопление крови в плевральной полости) развивается при ранении межрёберных и других сосудов грудной стенки, а также при повреждении сосудов лёгкого и других органов грудной полости. Гемоторакс может возникнуть и при торакоабдоминальных ранениях. Скопление крови определяют по укорочению перкуторного звука и ослаблению дыхания при аускультации в нижних полях лёгких при вертикальном положении больного. Тяжесть состояния зависит от размеров кровоизлияния в плевральную полость. Значительный гемоторакс сопровождается головокружением, бледностью кожных покровов, синюшной окраской губ, падением АД, частым слабым пульсом, одышкой, жаждой. К этим симптомам присоединяются боль в груди, беспокойное поведение ребёнка, слабость. Органы средостения смещены в здоровую сторону. Рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз.
Пневмоторакс
Пневмоторакс (попадание воздуха в плевральную полость) чаше всего развивается при проникающем ранении грудной клетки. Различают открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс.
Свободное вхождение воздуха в плевральную полость и свободный выход его при достаточно широком или прямом раневом канале обусловливают открытый пневмоторакс. При этом бывает большее или меньшее спадание лёгкого в зависимости от величины раневого отверстия. Основные признаки пневмоторакса — дыхательные расстройства (одышка, цианоз, кашель, форсированное дыхание с помощью вспомогательных мышц), расстройство сердечной деятельности (брадикардия, затем тахикардия, падение АД), общее беспокойство
больного. При вдохе слышен шум засасываемого через рану воздуха, цри кашле через рану выделяется пенистая кровь.
Если в момент травмы воздух проник в плевральную полость, а в дальнейшем не выходит из неё и не входит, возникает закрытый пневмоторакс. Симптоматика при нём выражена не столь ярко.
При косом направлении раневого канала воздух входит в плевральную полость при вдохе, но при выдохе канал закрывается, и с каждым последующим вдохом в полости плевры увеличивается количество воздуха, не находящего выхода. Таким образом образуется клапанный пневмоторакс. Он может возникнуть также при повреждении лёгкого, если при вдохе воздух проходит в плевральную полость, а при выдохе края лёгочной ткани спадаются и прикрывают просвет бронха. В этом случае речь идёт о внутреннем клапанном пневмотораксе. При указанных состояниях воздух прогрессивно накапливается в плевральной полости (напряжённый пневмоторакс), обусловливая сдавление лёгкого и смещение органов средостения. Признаки напряжённого пневмоторакса: прогрессирующие сердечные и лёгочные расстройства, иногда нарастающая подкожная эмфизема. При перкуссии определяют тимпанит вместо лёгочного звука, при аускультации — ослабление дыхания. Сердце смещено в противоположную сторону.
Гемоторакс, пневмоторакс, гемопневмоторакс нередко сопровождаются плевропульмональным шоком (бледность кожных покровов, синюшность губ, затруднённое дыхание и резкая одышка, мучительный кашель, похолодание конечностей, падение АД, частый, слабого наполнения пульс).
При ранениях грудной клетки и наличии открытого пневмоторакса последний необходимо превратить в закрытый путём срочного наложения окклюзионной повязки (стягивание краёв раны полосками липкого пластыря с наложением плотной асептической повязки). Главная цель повязки — прекратить поступление воздуха в плевральную полость. Показана срочная операция.
Перелом грудины
Перелом грудины у детей происходит редко и связан с непосредственным ударом в область грудины. Наиболее типичное мес-То перелома — соединение рукоятки грудины с телом. При смешении отломков резкая боль может вызвать плевропульмональ-Hbift шок.
Клиническая картина и диагностика
Для перелома грудины характерны неровность поверхности грудины и травматическая припухлость. Рентгенография грудины в боковой проекции позволяет уточнить диагноз.
Лечение
Лечение состоит в обезболивании места перелома 1 или 2% раствором прокаина; при значительном смещении производят закрытую репозицию. После вправления костных отломков дополнительной фиксации не требуется, но при значительных смещениях и отсутствии эффекта при применении консервативных методов лечения может потребоваться открытая репозиция с фиксацией костных отломков шовным материалом.
Перелом рёбер
Перелом рёбер у детей также встречают редко в связи с эластичностью рёберного каркаса и хорошей амортизацией при травме грудной клетки.
Клиническая картина и диагностика
При изолированных переломах рёбер характерный симптом — локальная боль, резко усиливающаяся при кашле, глубоком вдохе, чиханье. Местно выявляют припухлость, кровоподтёк, намного реже крепитацию. Ребёнок щадит место повреждения, принимает вынужденное положение и неохотно выполняет движения. Обычно значительного смещения не бывает, но в момент травмы острый край сломанного ребра может нарушить целостность париетальной плевры или повредить ткань лёгкого. В таких случаях возможны подкожная эмфизема и пневмоторакс. Ранение межрёберных сосудов может сопровождаться кровотечением как в мягкие ткани, так и в плевральную полость (гемоторакс).
Клинически отмечают лёгкую цианотичность кожных покровов, одышку, поверхностное дыхание из-за боязни обострения боли при глубоком вдохе. Во время пальпации на протяжении сломанного ребра боль усиливается. Сдавление грудной клетки в сагиттальной и фронтальной плоскостях во время обследования также причиняет
ребёнку боль, поэтому не следует применять пальпацию при отрицательной реакции больного. При «окончатом» переломе рёбер возможно парадоксальное дыхание.
Рентгенография и рентгеноскопия уточняют диагноз.
Лечение
При переломах рёбер лечение состоит в новокаиновой межрёберной блокаде, а также спирто-новокаиновой анестезии области перелома. При выраженных явлениях плевропульмонального шока целесообразно провести вагосимпатическую блокаду по А.В. Вишневскому. При наличии гемопневмоторакса производят плевральную пункцию. Повязки не накладывают, так как тугое бинтование ограничивает экскурсию лёгкого, что отрицательно сказывается на восстановительном периоде (возможны осложнения в виде пневмонии, плеврита). В неосложнённых случаях выздоровление наступает через 2—3 нед.
Сдавление грудной клетки
Сдавление грудной клетки — тяжёлый вид повреждений, наблюдаемый во время землетрясений, обвалов. Сдавление при закрытой голосовой щели ведёт к сильному повышению внутригрудного давления, которое передаётся на систему верхней полой вены, не имеющей клапанов. В результате возникает обратный ток крови, приводящий к повышению давления и разрывам мелких вен головы, шеи и верхней половины грудной клетки. Развивается характерная для травматической асфиксии картина: в указанных местах, а также на конъюнктиве, слизистой оболочке полости рта и носа и барабанной перепонке появляются мелкоточечные характерные кровоизлияния, которые медленно рассасываются в течение 2-3 нед. Травматическая асфиксия нередко сопровождается шоком, в связи с чем при оказании помощи пострадавшему ребёнку следует проводить противошоковые мероприятия.
При прямом и сильном воздействии на грудную клетку могут возникнуть более тяжёлые повреждения внутренних органов. При значительных разрывах лёгочной ткани и повреждении сосудов возможно сильное внутриплевральное кровотечение, способное привести к смерти. Опасны также повреждения бронхов, вызывающие напряжённый пневмоторакс. Продолжающееся поступление воздуха в плевральную полость коллабирует лёгкое, смещает средостение; развива
ется эмфизема средостения. Состояние ребёнка катастрофически ухудшается, и только активные действия хирурга могут спасти больного. При повреждениях бронха мероприятия состоят в срочном оперативном вмешательстве и ушивании повреждённого участка. Дренаж по Бюлау и/или активная аспирация целесообразны при небольших повреждениях лёгких и бронхов.
Повреждения диафрагмы
Повреждения диафрагмы у детей чаще всего возникают при тяжёлой травме органов брюшной полости, особенно в сочетании с переломом костей таза. Повышение внутрибрюшного давления в момент травмы приводит к разрыву диафрагмы, как правило, с левой стороны.
Клиническая картина и диагностика
При небольших повреждениях диафрагмы возникают боль на стороне повреждения, затруднённое дыхание. Характерны одышка, нарастающий цианоз и бледность кожных покровов. В случае перемещения внутренних органов в плевральную полость состояние ребёнка ухудшается. Ущемление петель кишечника, а также желудка в отверстии диафрагмы вызывает натяжение брыжейки и усиление боли. Нарастающий отёк кишечника и брыжейки приводит к кишечной непроходимости.
Рентгенологическое исследование помогает диагностировать разрыв диафрагмы на основании смещения средостения в здоровую сторону, отсутствия чётких контуров диафрагмы и наличия петель тонкой кишки в плевральной полости. При перемещении желудка в грудную полость может отмечаться уровень жидкости, симулирующий абсцесс или плеврит. При пункции в шприц поступает желудочное или кишечное содержимое. В связи с этим при подозрении на травматическую диафрагмальную грыжу пункция плевральной полости противопоказана из-за опасности её инфицирования.
Лечение
Оперативное вмешательство состоит в низведении органов в брюшную полость и ушивании дефекта в диафрагме.
8.13.	Закрытая травма органов брюшной полости
Закрытая травма органов брюшной полости составляет 3% всех повреждений у детей, возникает при сильном ударе по животу или спине, автомобильной травме, падении с большой высоты, сдавлении и т.Д. Любая травма внутренних органов таит в себе опасность тяжёлой катастрофы, почти во всех случаях угрожающей жизни ребёнка, требующей неотложного вмешательства, в связи с чем дети с закрытой травмой живота нуждаются в тщательном постоянном наблюдении и лечении в условиях хирургического стационара. Повреждение паренхиматозных органов (печени, селезёнки) сопровождается внутри-брюшным кровотечением с нарастающей анемией и гемодинамическими нарушениями, повреждение полого органа приводит к перитониту — всё это указывает на чрезвычайную важность своевременной диагностики и выбора рационального лечения.
Среди факторов, влияющих на степень и тяжесть повреждения внутренних органов брюшной полости, большое значение имеет их состояние в момент травмы. Активное напряжение мышц брюшной стенки предохраняет внутренние органы от повреждения. Наполнение полого органа приводит к его разрыву с истечением содержимого в свободную брюшную полость. Патологическое изменение органа предрасполагает к его травме, даже при незначительном физическом воздействии.
В зависимости от характера и глубины повреждения паренхиматозных внутренних органов различают подкапсульные и внутриор-ганные разрывы, гематомы, разрывы паренхимы с нарушением целостности капсулы, размозжение, отрывы частей или целого органа. Наиболее часто происходят изолированные повреждения органа, реже — множественные (одновременная травма нескольких органов брюшной полости) или сочетанные (одновременное повреждение органов живота и других анатомических частей тела) повреждения. В зависимости от указанных повреждений возникает та или иная клиническая картина и определяется выбор лечебной тактики.
При сборе анамнеза следует обратить внимание на обстоятельства травмы, силу и локализацию удара. Однако дети и родители не всегда правильно ориентированы в обстоятельствах травмы.
Клиническая картина и диагностика
Один из наиболее частых, постоянных и ведущих симптомов при п°вреждении внутренних органов брюшной полости — боль, причём ее локализация нередко указывает на очаг повреждения. При повреж
дении полого органа дети жалуются на сильную боль во всех отделах живота без строгой локализации. Для травмы паренхиматозного органа характерна несильная локализованная боль в правом (печень) или левом (селезёнка) подреберье. В случаях, когда кровь разливается по всей брюшной полости, боль приобретает разлитой характер, но всё же остаётся более выраженной в области повреждённого органа. Дети нередко отмечают иррадиацию боли в одно из надплечий (симптом Кера), лопатку (симптом Блекера), френикус-симптом. Боль и её иррадиация иногда усиливаются при глубоком вдохе и движениях. Опоясывающая боль возникает при повреждениях поджелудочной железы. Определённое значение имеют внешние следы травмы (ссадины, кровоподтёки) и их локализация.
Рвота, тошнота не являются постоянными признаками повреждения паренхиматозного органа, однако возникают иногда сразу же после травмы или через несколько часов. При разрыве полого органа рвота частая, с жёлчью, очень болезненная. При осмотре пострадавшего с повреждением паренхиматозных органов брюшной полости обращают на себя внимание бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, сухой и слегка обложенный язык, слабые дыхательные экскурсии передней брюшной стенки, отставание вдыхании левой или правой половины живота — в зависимости от повреждённого органа (печень или селезёнка). Больной обычно принимает вынужденное положение в постели. Активный, энергичный ребёнок после травмы становится адинамичным. Приняв удобное положение, больной неохотно меняет его, а при повреждениях печени или селезёнки старается лечь на повреждённую сторону. При попытке вывести ребёнка из этого положения он стремится немедленно принять прежнюю позу, чем обеспечивает покой и разгрузку для травмированной области (симптом «ваньки-встаньки»).
Динамическое наблюдение за АД чаще не позволяет определить степень выраженности внутрибрюшного кровотечения, так как длительное время АД у ребёнка может оставаться на границе возрастной нормы. При этом возрастание пульсового давления объясняют уменьшением ОЦК и проявлениями сосудистого коллапса. Очень редко наблюдаемое падение АД возможно при профузном, значительном или длительном недиагностированном кровотечении. Более показательно изменение частоты пульса: с увеличением срока наблюдения частота пульса увеличивается, иногда даже при удовлетворительном наполнении. Возрастание частоты пульса — неблагоприятный прогностический признак.
При изолированном повреждении печени или селезёнки ригидность мышц передней брюшной стенки выражена обычно слабо и чаще ограничивается левой или правой половиной эпигастральной области — в зависимости от локализации повреждения. С распространением крови по брюшной полости ригидность может захватить всю переднюю брюшную стенку. Симптом раздражения брюшины (симптом Щёткина-Блюмберга) при разрывах паренхиматозных органов обычно выражен слабо и связан с реакцией брюшины на излившуюся в брюшную полость кровь. При подкапсульных или внут-риорганных гематомах (разрывах) симптом Щёткина-Блюмберга чаще отрицательный. При внутрибрюшном кровотечении нередко при пальпации живота выявляют несоответствие между резкой болезненностью и незначительным напряжением мышц передней брюшной стенки — положительный симптом Куленкампфа.
При повреждении селезёнки возникает положительный признак Вейнерта, когда хирург с обеих сторон охватывает верхний отдел поясничной области четырьмя пальцами и первыми пальцами в области подреберий справа определяет податливость тканей, а слева встречает сопротивление в виде ригидности, болезненности. Для повреждения печени характерен «симптом пупка»: при надавливании на пупок возникает резкая болезненность вследствие натяжения круглой связки печени (Баиров Г.А., Шапкина А.П.).
Перкуссия живота при внутрибрюшном кровотечении выявляет притупление перкуторного звука в отлогих местах, перемещающееся при изменении положения тела и нередко нарастающее в размерах в связи с продолжающимся кровотечением (симптом Питса—Беленса— Томайера). Выявление укорочения перкуторного звука, локализация которого не перемещается при изменении положения тела (симптом Джойса), указывает на забрюшинное кровоизлияние. При аускультации в некоторых случаях перистальтика кишечника не прослушивается (результат рефлекторной посттравматической атонии кишечника). При ректальном пальцевом исследовании отмечают болезненность переднего свода или его нависание в результате скопления крови в полости малого таза.
При осмотре ребёнка с повреждением полого органа брюшной полости отмечают заострённые черты лица, умеренную бледность, иногда с землистым оттенком, сухой, густо обложенный язык. Живот уплощён, не участвует в акте дыхания; выражено напряжение мышц Передней брюшной стенки, чётко определяются симптомы раздражения брюшины. При нарастающих явлениях перитонита, токсико
за, эксикоза состояние больного прогрессивно ухудшается. Темпера-тура тела повышается, однако не намного (в пределах 37,5—38 °C). Для перитонита характерно нарастающее расхождение между пульсом и температурой тела: при относительно невысокой температуре тела пульс учащается на 20—30 в минуту.
Рентгенологическое исследование ребёнка с травмой органов брюшной полости обязательно. Во время обзорной рентгеноскопии при разрыве полого органа удаётся определить наличие свободного газа в брюшной полости между печенью и куполом диафрагмы. В случае повреждения паренхиматозного органа и кровотечения в брюшную полость при обзорной рентгенографии и рентгеноскопии наблюдают гомогенное затенение брюшной полости, нередко локализованное, с ограничением или неподвижностью купола диафрагмы, смещением газового пузыря желудка вправо (при повреждении селезёнки).
Лабораторные методы исследования позволяют уточнить диагноз. К сожалению, анализ крови в первые часы после травмы имеет небольшое значение, так как у большинства больных с повреждением паренхиматозного органа возникает незначительное снижение числа эритроцитов; снижение показателей гемоглобина выражено ещё меньше. Даже при динамическом наблюдении за числом эритроцитов, показателями гемоглобина, гематокрита выявляют незначительное их изменение. Более характерен, особенно при повреждении селезёнки, лейкоцитоз, иногда довольно высокий. Причём между тяжестью состояния ребёнка и лейкоцитозом существует прямая зависимость. Лейкоцитоз нарастает в первые 8—12 ч после травмы. Для повреждения печени характерно возрастание активности трансаминаз. Повреждение поджелудочной железы сопровождается повышением активности амилазы в плазме крови и моче, а также инсулярной гипергликемией (нарушение инкреторной функции железы). При повреждении полого органа с явлениями воспаления брюшины наблюдают изменение формулы белой крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ). Биохимические анализы, определение кислотно-щелочного состояния, водно-электролитного обмена помогают правильно и под контролем провести травмированному ребёнку коррекцию метаболических нарушений и восстановить равновесие водно-электролитного баланса.
При травме паренхиматозных органов брюшной полости следует помнить о возможности двухфазного кровотечения и двухмоментного разрыва. Двухфазные кровотечения в брюшную полость наблюдают в случаях чрескапсульного повреждения селезёнки, когда кровотечение
р результате вазоконстрикции и выделения тромбокиназы с образованием кровяных сгустков временно останавливается, но возобновляется через 8—12 ч вследствие тромболизиса и отторжения кровяного сгустка. Двухмоментный разрыв паренхиматозного органа возможен в результате незначительной повторной травмы, повышения внутри-брюшного давления при первичном подкапсульном разрыве паренхимы с образованием значительной гематомы; при этом разрыв капсулы сопровождается излиянием в брюшную полость крови и кровяных сгустков, проявляющимся клинической картиной «острого живота».
При сомнении в диагнозе повреждения органов брюшной полости с диагностической целью широко применяют лапароскопию, а при отсутствии технических возможностей — лапароцентез (рис. 8-53).
Лечение
При установленном диагнозе «повреждение органов брюшной полости» лечение оперативное. В случаях, когда для уточнения диагноза необходимо наблюдение, применяют консервативные мероприя-
170 < Хирургические болезни детского возраста < Раздел II тия: местную гипотермию, покой, противошоковую терапию, постоянное и очень внимательное наблюдение за больным. Если эти меры, а также результаты рентгенологических и лабораторных исследований не гарантируют от диагностических и тактических ошибок, показана диагностическая лапароскопия.
При подкапсульных разрывах и гематомах, поверхностных трещинах в любой момент может наступить ухудшение, требующее срочного хирургического вмешательства.
При установлении диагноза лапаротомию выполняют на фоне противошоковой терапии. У детей лучшим обезболиванием признан интубационный наркоз, создающий хорошие условия для полной ревизии органов брюшной полости. В зависимости от выявленной патологии проводят те или иные мероприятия: при повреждении селезёнки — в основном органосохраняющие операции и (как исключение) спленэктомию; при повреждении печени — тампонаду свободным сальником с наложением П-образного шва или использование органического клея; при повреждении стенки кишки — ушивание или резекцию с наложением анастомоза.
Послеоперационное ведение зависит от выявленной патологии и осуществляется по общим правилам.
8.14.	Повреждения органов мочеполовой системы
8.14.1.	Закрытые повреждения почек
В большинстве случаев у детей наблюдают закрытые повреждения почек; открытые встречают крайне редко. Причиной тяжёлых закрытых повреждений почек могут стать падение с высоты, транспортная травма, а также локальные удары в область живота и поясницы. Травмирующие силы, легко смещая и прижимая почку к неподатливым отделам поясничной области, например к поперечным отросткам позвонков и рёбрам, вызывают её повреждение. При этом степень повреждения почки не всегда пропорциональна силе травматического воздействия. Наиболее подвержены повреждениям аномально развитые почки (удвоенная, подковообразная, кистозная, гид-ронефротическая и др.), даже при незначительной травме.
Различают проникающие и непроникающие повреждения почек. Проникающие повреждения характеризуются нарушением целостности чашечно-лоханочной системы, разрывом паренхимы и капсулы почки, кровотечением и затёком мочи в околопочечное пространство
(урогематома). При непроникающих повреждениях капсула почки сохранена, моча не проникает в окружающие почку ткани. К наиболее
тяЖёлым, но довольно редким повреждениям, относят размозжение дочки и отрыв почечной ножки.
Клиническая картина и диагностика
При травме почки клиническая картина выражается триадой симптомов: болью, гематурией, припухлостью в поясничной области. В зависимости от локализации и тяжести повреждения эти симптомы могут быть выражены в большей или меньшей степени.
Боль — наиболее постоянный признак. Обычно она тупая, ноющая, реже — приступообразная, носящая характер почечной колики. Резкое усиление боли, как правило, связано с закупоркой мочеточника кровяным сгустком.
Гематурия — второй по частоте симптом повреждения почки. Она может быть различной по интенсивности: от микрогематурии до профузного почечного кровотечения. Длительность её существования — от нескольких часов до 1,5 нед. Однако макрогематурию нельзя считать показателем тяжести повреждения почки. Возможна повторная гематурия, связанная с эрозией сосуда, отрывом тромба, инфарктом почки. При отрыве почечной ножки гематурия отсутствует, состояние больного резко ухудшается вследствие массивного кровотечения в забрюшинное пространство и развития шока.
Припухлость в поясничной области обусловлена отёком мягких тканей, развившимся в результате травматического воздействия, а в редких случаях — наличием урогематомы. Обычно она возникает при тяжёлых разрывах почки. Припухлость редко образуется в первые сутки после травмы, её чаще выявляют на 2-3-й день. Большие гематомы (урогематомы) могут распространяться по ретроперитонеальной клетчатке от диафрагмы до таза вдоль восходящего и нисходящего отделов толстой кишки. Сокращение брюшных и поясничных мышц на стороне травмы затрудняет её обнаружение. Наряду с этим раздражения брюшины, вызванные забрюшинной гематомой, проявляются возникновением болезненности при пальпации передней брюшной стенки и Поясничной области, иногда — положительным симптомом Щёткина— Блюмберга. Характерен положительный симптом Пастернацкого. Иногда наблюдают вздутие живота, отсутствие перистальтики кишечника.
При инфицировании урогематомы появляется лихорадка, нарастают припухлость в области поясницы, локальная гиперемия и по
вышение температуры кожи. Лейкоцитоз, отмечаемый в первые часы после травмы, в случае присоединения инфекции значительно возрастает.
Основные диагностические методы при подозрении на травму почки — УЗИ, экскреторная урография, КТ, ангиография. Цели исследований — установление характера повреждения почки и выработка тактики лечения. УЗИ, служа скрининговым методом, позволяет определить размеры гематомы околопочечного пространства, локализацию (рис. 8-54) и объём повреждения паренхимы почки (рис. 8-55).
Рис. 8-54. Подкапсульная гематома почки.
Рис. 8-55. Обширная урогематома при травматическом разрыве почки
редущим диагностическим методом остаётся экскреторная урография, помогающая выявить наличие экстравазатов мочи, свидетельствующих о проникающем повреждении, оценить состояние контралатерального органа, что особенно важно в случае необходимости оперативного вмешательства. При отсутствии контрастирования почки на урографии показано проведение почечной ангиографии, позволяющей диагностировать тромбоз почечной артерии, обнаружить продолжающееся кровотечение из разрыва паренхимы (рис. 8-56), дифференцировать характер повреждения почки (рис. 8-57). При стабильном состоянии пациента, когда повреждение не может быть уточнено с помощью экскреторной урографии, показана КТ почек. Для оценки динамики развития патологического процесса и функционального состояния почек используют радиоизотопную ренографию (с применением 1311-гиппурана), дающую полное представление о степени и локализации повреждения паренхимы, даже при поверхностных трещинах и ушибах почки.
Во всех случаях при подозрении на повреждение почки не исключена возможность травмы органов брюшной полости — селезёнки, печени, кишечника и т.д. В этой ситуации объективный дополнительный метод диагностики — лапароскопия, исключающая возможное повреждение органов брюшной полости и позволяющая выявить существование околопочечной забрюшинной гематомы, установить ориентировочно её размеры, т.е. косвенно определить возможность повреждения почки.
Лечение
При непроникающих повреждениях почки назначают строгий постельный режим, гемостатическую и антибактериальную терапию. Абсолютные показания к операции — нарастание урогематомы и анемии. Оперативное вмешательство заключается в удалении урогематомы и нежизнеспособных участков паренхимы; ушивании разрывов почки, наложении нефростомы и дренировании околопочечной клетчатки. При размозжении почки или отрыве почечной ножки прибегают к нефрэктомии.
Отказ от оперативного вмешательства в случаях выраженной урогематомы может привести к образованию грубых рубцов, сдавливающих почку и ведущих к развитию нефрогенной гипертензии.
8.14.2.	Повреждения мочевого пузыря
Различают внутри- и внебрюшинные разрывы мочевого пузыря. Внутрибрюшинные разрывы происходят при наполненном мочевом пузыре вследствие сильного сдавления или удара в нижнюю часть живота, а также при падении с высоты. При этом обычно разрывается верхнезадняя стенка пузыря с истечением мочи в брюшную полость Внебрюшинные повреждения чаще всего возникают при травмировании отломками костей таза и обычно происходят в области шейки
мочевого пузыря. При этом повреждении моча изливается в околопузырную клетчатку, образуя мочевые затёки в полость таза, вдоль передней брюшной стенки, в забрюшинное пространство.
Клиническая картина и диагностика
Внутрибрюшинные разрывы характеризуются признаками раздражения брюшины: язык сухой, живот напряжённый, болезненный, отмечают притупление перкуторного звука в отлогих местах, положительный симптом Щёткина-Блюмберга. Быстро развиваются явления эксикоза и токсикоза. Самостоятельное мочеиспускание, как правило, отсутствует ввиду поступления мочи в брюшную полость. При внебрюшинном разрыве возникают резкая болезненность и выбухание над лоном. Моча интенсивно окрашена кровью, выделяется небольшими порциями, мочеиспускание болезненно. Иногда наблюдают непрерывные позывы к мочеиспусканию без выделения мочи. Вследствие инфильтрации мочой клетчаточных пространств таза возникает тестоватой консистенции припухлость в паховых и подвздошных областях, резко болезненная при пальпации. Нередко развивается травматический шок в результате перелома костей таза.
Диагностике помогает восходящая цистография, выполняемая непосредственно перед операцией.
Лечение
На фоне противошоковой терапии проводят срочное оперативное вмешательство, при внутрибрюшинном разрыве пузыря включающее осушение и санацию брюшной полости, ушивание дефекта мочевого пузыря. При внебрюшинном разрыве ушивают дефект мочевого пузыря и дренируют околопузырную клетчатку.
Отведение мочи после операции осуществляют по цистостомичес-кому или уретральному катетеру.
8-14.3. Разрыв уретры
Разрыв уретры чаще возникает у мальчиков при падении на твёрдый предмет областью промежности, но главным образом при медиальных переломах переднего полукольца таза или переломах типа ^альгеня. Различают проникающий разрыв уретры, при котором
стенки уретры разрываются по всей толщине, и непроникающий, характеризующийся нарушением целостности лишь слизистой и частично мышечной оболочек.
Клиническая картина и диагностика
Для проникающего разрыва уретры характерна триада: задержка мочи, выделение крови из уретры (уретроррагия), гематома в области промежности. Попытка мочеиспускания вызывает боль и чувство распирания в промежности. В случае перелома костей таза развивается болевой шок. Инфильтрация мягких тканей мочой в сочетании с гематомой промежности способствует развитию мочевой флегмоны. При повреждении уретры выше мочеполовой диафрагмы мочевые затёки распространяются в область малого таза, что значительно ухудшает состояние пострадавшего. Острая задержка мочи проявляется растяжением и переполнением мочевого пузыря, пальпируемого в виде эластического образования, восходящего в некоторых случаях до уровня пупка.
При непроникающем разрыве уретры возникают частые позывы к мочеиспусканию, уретроррагия, болезненное мочеиспускание. При обследовании пострадавших с подозрением на перелом костей таза и разрыв уретры необходима осторожность, недопустимо сдавливать таз с боков (симптом Вернея), так как можно сместить кнутри костные отломки, вследствие чего неполный разрыв уретры превратится в полный.
Характер и локализацию повреждения уретры устанавливают с помощью ретроградной уретрографии, выполняемой непосредственно перед операцией (рис. 8-58).
Лечение
При травматическом шоке лечебные мероприятия направлены на борьбу с ним. Катетеризация уретры противопоказана. Опорожнение мочевого пузыря возможно путём пункции или капиллярной цистостомии. Проникающие разрывы требуют срочного оперативного вмешательства, которое заключается в наложении цистостомы и первичного шва уретры, дренировании парауретральных тканей.
Наложение первичного шва уретры возможно лишь в ранние сроки, пока не инфицированы окружающие ткани.
Рис. 8-58. Уретрография. Проникающее повреждение уретры.
8.15.	Родовые повреждения
Повреждения, полученные во время родового акта, протекавшего, как правило, патологически, а также при оказании ручного пособия и оживлении ребёнка, относят к родовой травме. При этом могут возникать повреждения мягких тканей, паренхиматозных органов и переломы костей.
8-15.1. Кеф а л огема тома
Кефалогематому (кровоизлияние в поднадкостничное пространство) встречают в 0,1—1,8% случаев. Кефалогематома может возникнуть при спонтанных родах либо вследствие применения инструментальных пособий.
Клиническая картина и диагностика
При осмотре головы ребёнка чаще в области одной из теменных к°стей обнаруживают тестоватой консистенции зыблющуюся припухлость, не выходящую за пределы одной кости свода черепа. Кожа
над ней не изменена. При ощупывании опухоли определяется флюктуация, а у основания — окружающий её плотный вал. Субпериостальные гематомы могут быть как единичными, так и множественными, различного размера.
Излившаяся под надкостницу кровь, как правило, рассасывается в сроки до 2-3 нед после рождения. В части случаев большие кефа-логематомы инкапсулируются, организуются и обызвествляются. Подлежащая внутренняя пластинка кости под давлением организовавшейся гематомы истончается. В редких случаях кефалогематома инфицируется. Появляются симптомы инфекционного токсикоза: вялость, беспокойство, повышение температуры тела, местно возникают покраснение кожи, болезненность при пальпации, повышение температуры и увеличение размеров образования.
Необходимо проводить дифференциальную диагностику между ке-фалогематомой и субапоневротической гематомой при переломе костей свода черепа. Субапоневротическая гематома, как правило, бывает значительных размеров, её край приподнят и уплотнён за счёт инфильтрации тканей кровью, что при пальпации создаёт впечатление вдавленного перелома. Пальпация болезненна. Показаны краниография и тщательное исследование неврологического статуса.
Лечение
Небольшие кефалогематомы лечения не требуют. При обширных кефалогематомах в сроки от 10 до 21 дней жизни показано удаление крови и сгустков. С этой целью выполняют пункцию кефалогематомы толстой иглой, а при наличии сгустков — разрез мягких тканей длиной до 0,8 см под местной анестезией с последующим наложением асептической давящей повязки. Пункция кефалогематомы в первые 5 дней нежелательна из-за опасности повторного кровотечения в поднадкостничное пространство и развития анемии. Нагноившуюся кефалогематому вскрывают и далее соблюдают общие правила ведения гнойных ран.
Прогноз благоприятный. Диспансерного наблюдения не требуется.
8.15.2.	Перелом ключицы
Перелом ключицы — наиболее частый вид родовых повреждений. Анатомо-физиологические особенности объясняют преимущественную локализацию переломов на границе средней и внутренней тре
тей. Ключицы во время выхода плечиков из родовых путей располагаются почти параллельно оси тела ребёнка, что создаёт условия для их повреждения при осложнённом течении родов. Переломы ключицы могут быть поднадкостничными (без смещения отломков) и со смещением отломков.
Клиническая картина и диагностика
На стороне поражения отмечают отсутствие либо ограничение движения верхней конечности. В надключичной области определяют припухлость мягких тканей, деформацию за счёт смещения отломков, отёка и гематомы. Пальпация зоны перелома болезненна, выявляют крепитацию отломков. Пассивные движения верхней конечности вызывают беспокойство ребёнка.
Диагноз ставят на основании клинической картины и результатов рентгенологического исследования. При поднадкостничных переломах нередко диагноз устанавливают на 5-7-е сутки жизни ребёнка, когда в области перелома появляется костная мозоль.
Дифференциальную диагностику проводят с родовым параличом типа Дюшенна-Эрба.
Лечение
Переломы ключицы у новорождённых репозиции не требуют. Основное лечение — иммобилизация с помощью повязки Дезо на 7—10 Дней. Для предупреждения опрелости между телом и ручкой ребёнка необходимо проложить марлевую салфетку. При отсутствии своевременной иммобилизации возможно формирование ложного сустава.
Прогноз благоприятный, диспансерного наблюдения не требуется.
8-15.3. Переломы плечевой кости
Переломы плечевой кости занимают второе место по частоте сре-Родовых повреждений. Чаще наблюдают диафизарные переломы сРедней трети плечевой кости, реже — травматические эпифизеоли-3bI пР°ксимального либо дистального отдела. Повреждение плечевой *°СТи возникает, как правило, в момент проведения ручного посо-* но поводу запрокидывания ручек при ягодичном предлежании и сфиксии плода.
Клиническая картина и диагностика
Сразу после рождения обнаруживают угловую деформацию в средней трети плеча, рука висит, активные движения полностью отсутствуют. Перелом диафиза плечевой кости нередко сопровождается парезом лучевого нерва, огибающего плечевую кость в средней трети. Обследование должно быть очень щадящим, так как усиливает боль и небезопасно в отношении повреждения лучевого нерва.
Уточнить локализацию перелома и характер смещения отломков можно с помощью рентгенографии, выполненной в двух проекциях (рис. 8-59).
Лечение
Диафизарные переломы плечевой кости требуют иммобилизации конечности сроком на 10—14 дней. Способы фиксации разнообразны, чаще других используют повязку Дезо (рис. 8-60). Репозицию новорождённым, как правило, не проводят.
Рис. 8-59. Родовой перелом плечевой кости в средней трети диафиза со смещением.
С ростом ребёнка происходит нивелирование оставшихся смещений. После снятия повязки необходимо оценить состояние иннервации конечности. В случае выявления нарушений необходимы специализированное лечение в условиях стационара (массаж, лечебная гимнастика, курс витаминов группы В, неостигмина метилсульфата) и наблюдение у невропатолога.
Травматические эпифизеолизы плечевой кости
Травматические эпифизеолизы плечевой кости возникают при резких ротационных движениях ручки при стремительных и быстрых родах и применении акушерских пособий. При родовом эпифизеолизе проксимального эпифиза плечевой кости положение конечности напоминает положения при параличе Дюшенна—Эрба. Активные движения отсутствуют, пассивные болезненны. Пальпация и ротационные движения в области
Рис. 8-60. Метод лечения перелома плечевой кости повязкой Дезо и/или П-образной перевернутой картонной шины.
сустава сопровождаются крепитацией и болезненностью. Повреждение, как правило, осложняется парезом лучевого нерва. Область повреждённого сустава сглажена за счёт отёка и гемартроза.
Рентгенодиагностика затруднена из-за отсутствия ядер окостенения в области эпифизов, и только к 7—10-м суткам на повторных рентгенограммах можно увидеть костную мозоль и ретроспективно оценить характер повреждения.
Отсутствие рентгеноконтрастное™ зоны перелома определяет малую эффективность одномоментной репозиции. Целесообразна фиксация ручки на отводящей шине сроком на 10—14 дней. Необходимо наблюдение ребёнка у невропатолога и ортопеда.
8-15.4. Переломы бедренной кости
Переломы бедренной кости чаще возникают при ягодичном предлежании и поперечном положении плода в момент проведения инструментального пособия или поворота на ножку. Наиболее часто ветре-
чают переломы в области диафиза бедренной кости (от 0,012 до 0,04% случаев). Плоскость перелома может проходить в поперечном или косом направлении. Характерное смещение отломков определяется действием соответствующих групп мышц: проксимальный отломок смещается кпереди и кнаружи, дистальный — кверху и кзади.
Клиническая картина и диагностика
Выявляют деформацию в средней или верхней трети бедра. Активные движения отсутствуют. Характерно положение ножки: она согнута в тазобедренном и коленном суставах и несколько приведена вследствие рефлекторного гипертонуса мышц-сгибателей. Уточняют диагноз при помощи рентгенографии.
При травматических эпифизеолизах бедренной кости клинически типичны вынужденное положение конечности, отсутствие активных движений, припухлость и болезненность зоны поражённого сустава. При ротационных движениях определяют крепитацию. Рентгенодиагностика затруднена. Через 10 дней после травмы на повторных рентгенограммах выявляют костную мозоль. При эпифизеолизе проксимального конца бедренной кости проводят дифференциальную диагностику с врождённым вывихом бедра.
Рентгенодиагностика эпифизеолиза дистального отдела бедренной кости несколько облегчается выявлением смещения ядра окостенения эпифиза.
Лечение
При переломах бедренной кости у новорождённых наиболее широкое применение получило лейкопластырное вертикальное вытяжение по Шеде сроком на 10—14 дней. С ростом ребёнка происходит нивелирование оставшихся смещений. При переломах средней трети бедренной кости дети в дальнейшем наблюдении не нуждаются.
Дети с родовыми повреждениями проксимального отдела бедренной кости нуждаются в длительном диспансерном наблюдении ортопеда. С целью профилактики развития посттравматической соха vara, асептического некроза головки бедренной кости всем детям накладывают отводящую шину-распорку после снятия вытяжения по Шеде.
Методы лечения переломов бедренной кости показаны на рис. 8-61.
8.15.5.	Родовые повреждения позвоночника и спинного мозга
Родовые повреждения позвоночного столба и спинного мозга нередко приводят к инвалидизации ребёнка, а в части случаев — и к летальному исходу.
В связи с гиперэластичностью и релаксацией связочно-капсульного аппарата, временной функциональной дизадаптацией мышц позвоночный столб у новорождённого отличается выраженной нестабильностью всех его многочисленных суставов. Поэтому даже незначительное насильственное сгибание, вытяжение, поворот головы или таза могут повлечь разрыв ростковых зон, перелом и вывих позвонков, иногда со сдавлением спинного мозга. Различают три
Рис. 8-61. Методы лечения переломов бедренной кости у новорождённых: а — по Креде—Кеферу; б— по Ида-леку; в — по Мадсену.
основных варианта механизма повреждения позвоночного столба: ротационный, сгибательно-компрессионный и дистракционный (Юхнова О.М., 1988).
В части случаев при выполнении акушерского пособия ручным способом или
акушерскими щипцами выполняют вращательные движения головой ребёнка, в результате чего возникают ротационные подвывихи атланта вследствие повреждения слабо выраженных связок и капсулы атланто-затылочных суставов. При значительных ротационных смещениях атланта происходит уменьшение просвета спинномозгового канала с различной степенью компрессии продолговатого мозга.
При извлечении крупного плода за голову при фиксированных Плечиках или за тазовый конец в случае ягодичного предлежания, КогДа голова ребёнка фиксирована в тазовом кольце, развивается дифракционный механизм повреждения позвоночника. При этом аку-ШеРЫ вынуждены использовать чрезмерные усилия, что приводит к Растяжению позвоночного столба до степени частичного отрыва тела Позвонка от межпозвонкового диска по ростковой эпифизарной пла-
Не (спондилоэпифизеолиз), разрыву связочного аппарата, разрыву
184 О Хирургические болезни детского возраста <> Раздел II менингеальных оболочек с повреждением вещества спинного мозга, формированию эпидуральной гематомы.
Сгибательно-компрессионный механизм возникает в следующих случаях:
•	когда плод при прохождении через родовые пути упирается в область промежности и вследствие большой изгоняющей силы матки разрывает её при стремительных родах;
•	при разгибательных вставлениях головки плода;
•	при родах со стимуляцией сократительной способности матки;
•	при родах крупным плодом.
В момент выполнения акушерской защиты промежности сдавление позвоночного столба увеличивается таким образом, что развиваются компрессионные переломы, спондилоэпифизеолизы позвонков, осложнённые в части случаев сдавлением спинного мозга.
Клиническая картина и диагностика
Повреждения шейного отдела позвоночного столба и спинного мозга
При повреждениях шейного отдела позвоночного столба и спинного мозга специфических клинических симптомов нет. Однако по косвенным признакам можно установить предполагаемую локализацию повреждения. Прежде всего это кровоподтёки и уплотнение мягких тканей шеи, напряжение шейно-затылочных мышц, визуальное укорочение или удлинение шеи, фиксированная кривошея. Иногда наблюдают цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, общую гипотонию, стонущее кряхтящее дыхание, тахипноэ, глухость сердечных тонов, нарушение частоты сердечных сокращений (преимущественно брадикардию). При пеленании и купании возникает беспокойство ребёнка, характерны неактивное сосание и срыгивание.
Выраженность неврологической симптоматики зависит от степени повреждения спинного мозга и его образований и проявляется двигательными нарушениями. В области верхних конечностей наблюдают вялые моно- и парапарезы — «синдром акушерского пареза или паралича руки». При тяжёлом параличе рука неподвижно висит вдоль туловища, плечо и предплечье ротированы внутрь, кисть в положении сгибания и девиации в локтевую сторону с приведением большого пальца. На нижних конечностях определяют спастические моно- и
ларапарезы. Крайне редко возникает синдром колоколообразной грудной клетки. При сдавлении позвоночных артерий возможно появление стволовых нарушений, парезов черепных нервов, гипоталамических симптомов. Иногда наблюдают парезы диафрагмы, проявляющиеся высоким стоянием её купола, что приводит к развитию гипоксии, смещению органов средостения и, как следствие, к развитию сердечно-лёгочной недостаточности.
Повреждения грудного и поясничного отделов позвоночного столба и спинного мозга
При повреждении позвоночника в грудном и поясничном отделах возникают напряжение паравертебральных мышечных валиков, деформация по типу кифоза или кифосколиоза, кровоподтёки в области спины, выстояние «остистого отростка», повреждение позвонка, беспокойство ребёнка, особенно при пеленании. Степень выраженности неврологических симптомов зависит от локализации и тяжести повреждения спинного мозга. При травме грудного отдела возможны парез мышц передней брюшной стенки, спастический парапарез конечности, расстройство функций тазовых органов (редко). При повреждении поясничного отдела спинного мозга наблюдают вялые моно- и парапарезы нижних конечностей, проявляющиеся свисанием ног новорождённого при подъёме его за подмышечные впадины, расстройство функций тазовых органов, зияние ануса.
Симптомы позвоночно-спинальной травмы и её последствий у новорождённых в части случаев принимают за синдром дыхательных расстройств, соматические, неврологические и ортопедические заболевания: врождённый стридор, врождённую диафрагмальную гры-ЖУ, пневмопатию, врождённый порок сердца, энцефалопатию, врожденную кривошею, младенческий сколиоз и т.д.
Для уточнения диагноза необходимо рентгенологическое исследование, при котором выявляют подвывих атланта, спондилоэпифи-Зе°лизы шейных, грудных, поясничных позвонков, компрессионносгибательные переломы тел позвонков. Вместе с тем анатомо-Рентгенологические особенности позвоночного столба у новорождённых осложняют анализ рентгенограмм, поэтому отсутствие рентгенологических признаков не исключает наличия повреждений. Ведущими в установлении диагноза считают акушерский анамнез и ТЩательное клиническое обследование больного.
Лечение
Оказание первой помощи детям с интранатальной травмой по-звоночного столба и спинного мозга следует начинать в родильном доме или палате для новорождённых. Прежде всего выполняют тщательную иммобилизацию повреждённого отдела позвоночника (Юхнова О.М. 1985, 1994,): при повреждении шейного отдела позвоночника необходима иммобилизация головы и шеи с помощью кольцевидной ватно-марлевой повязки. Толщина повязки должна быть равна 6—8 см, внутренний диаметр — на 2—3 мм меньше окружности головы. Для «пеленания-иммобилизации» используют пелёнки: на одну фланелевую пелёнку укладывают вторую, сложенную в несколько раз по ширине, равной расстоянию между подмышечными впадинами, и длинной, равной расстоянию от затылочной области головы до копчика ребёнка; третью пелёнку (ситцевую), сложенную вдвое «на угол», укладывают основанием треугольника кверху, между её слоями помещают кольцевидную ватно-марлевую повязку. Ребёнка укладывают на пелёнки, голову располагают на пелёнке с ватно-марлевой повязкой таким образом, чтобы голова не поворачивалась, находясь как бы в «нише», пеленают только голову и верхний отдел туловища. Первой пелёнкой, расположенной ниже остальных, выполняют общее пеленание так, чтобы кольцевидная повязка находилась на уровне верхнего края второй плотной пелёнки. В результате ватно-бинтовая кольцевидная повязка фиксирует голову ребёнка всеми указанными пелёнками. Иммобилизацию осуществляют на 2—3 нед.
Одномоментную щадящую репозицию смещённых шейных позвонков следует выполнять только ортопеду-травматологу в специализированном отделении новорождённых. С целью обезболивания ребёнку делают внутримышечную инъекцию 0,1 мл 50% раствора метамизола натрия. В воде замачивают и раскатывают марлево-гипсовую заготовку, которую покрывают ватно-марлевой прокладкой, на неё укладывают ребёнка. Травматолог покрывает затылочную область головы ребёнка гипсовым плятором и одновременно производит очень щадящую тракцию по оси позвоночного столба. Помощник, моделируя плятор, фиксирует плечики, создавая противотягу. В результате устраняются смещение позвонков и фиксированная кривошея. Гипсовый техник моделирует плятор, начиная с головы, до уровня ягодичных складок. По гипсовому слепку изготавливают кроватку (термопластический материал). Изготовленную кроватку выстилаю^
ватно-марлевой прокладкой, на которую укладывают ребёнка. Пеленание возможно вместе с кроваткой.
При акушерском параличе верхней конечности кроватку из гипса или поливика формируют вместе с отводящей шиной для руки. Иммобилизация необходима в течение 3—4 нед.
Одномоментная щадящая коррекция посттравматической деформации грудного и поясничного отделов позвоночника. Травматолог одной рукой приподнимает ножки ребёнка, лежащего на животе. Второй рукой очень осторожно надавливает на область кифотической деформации и, постепенно усиливая компрессию, устраняет искривление. В положении гиперкоррекции накладывают ватно-марлево-гипсовый плятор от остистого отростка VII шейного позвонка до ягодичных складок, по которому моделируют кроватку из поливика. Иммобилизацию осуществляют на 1—2 мес.
Первые 10 дней ребёнок постоянно находится в кроватке с целью стабилизации повреждённого сегмента позвоночного столба за счёт формирования соединительнотканных связей. Туалет всех участков тела, кроме спины, проводят ежедневно тампонами, смоченными в тёплой кипячёной воде, с последующим промоканием мягкой сухой салфеткой.
Общий массаж и лечебную гимнастику начинают с 3—4-й недели.
При осложнённых повреждениях позвоночного столба медикаментозная терапия направлена на восстановление функций спинного мозга. С этой целью в острый период назначают комплекс витаминов: 3% раствор тиамина 1 мг/кг внутримышечно, 1% раствор пиридоксина 0,1 мл/кг внутримышечно, кокарбоксилаза 50 ЕД внутримышечно, чередуя с трифосаденином 0,5 мл, до 15 инъекций. Спазмолитики: 2,4% раствор аминофиллина 0,1 мл/кг внутривенно, 2% раствор папаверина гидрохлорида 0,1 мл внутримышечно. Для стимуляции репаративных процессов рекомендуют пиритинол 1 мл сиропа 2-3 раза в день или таблетки по 0,015 г 1 раз в день, гамма-аминомасляную кислоту 50 мг/сут в течение 3—4 нед. С 4-й недели назначают введение цереб-Ролизина 0,5 мл внутримышечно до 30 дней. В качестве рассасывающей терапии с 3-й недели начинают инъекции гиалуронидазы 8— Ю ЕД внутримышечно до 15 дней. При наличии периферических па-Резов и параличей применяют неостигмина метилсульфат с бендазо-лом 1 мг/сут в течение 10 дней, курс повторяют через 2 нед.
Дети с родовыми повреждениями позвоночного столба и спинно-МозГа должны находиться на длительном диспансерном наблюде-и травматолога-ортопеда, невропатолога и педиатра с последую
щими курсами восстановительного лечения. При оценке прогноза и планировании реабилитационного лечения необходимо помнить, что при спинальной травме психоэмоциональная сфера ребёнка не страдает.
8.15.6.	Родовые повреждения паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства
К наиболее частым повреждениям относят разрывы печени, селезёнки, надпочечников с развитием опасного для жизни ребёнка кровотечения. В генезе повреждений лежит нарушение механизма родов: роды крупным плодом, недоношенность ребёнка, стремительные роды либо роды с вторичной слабостью родовой деятельности, требующие применения родоразрешаюгцих пособий. Анатомо-физиологические особенности новорождённого (относительно небольшой размер паренхиматозных органов, некоторая незрелость соединительнотканной стромы и нежная капсула, значительная податливость грудной клетки) способствуют указанному виду повреждений. Низкие коагуляционные свойства крови благоприятствуют образованию больших подкапсульных гематом с последующим их разрывом и кровотечением в свободную брюшную полость.
Повреждения печени и селезёнки
Клиническая картина
Клиническая картина нередко имеет двухфазное течение. В первые часы и сутки жизни выявляют симптомы родового стресса, нарушения мозгового кровообращения, анемию, расширение границ повреждённого органа. При пальпации нередко отмечают болезненность и напряжение мышц живота, симптомы динамической кишечной непроходимости (срыгивания, задержку отхождения мекония). В связи с разрывом подкапсульной гематомы и продолжающимся кровотечением в брюшную полость состояние ребёнка резко ухудшается с развитием геморрагического шока. Усиливаются бледность и иктеричность кожных покровов, ребёнок стонет, плохо удерживает тепло. Живот увеличивается, становится болезненным, ткани брюшноИ стенки — пастозными. У мальчиков отмечают цианоз и отёк мошонки вследствие затекания крови через необлитерированный влагалнШ'
цЫЙ отросток брюшины. Перистальтика не выслушивается, симпто-мь1 раздражения брюшины положительные. Перкуторно в отлогих местах выявляют притупление. Появляется резкая болезненность при надавливании на область пупка, вызванная раздражением травмированной капсулы печени.
Диагностика
Диагностика основана на данных клинического, рентгенологического, лабораторного и инструментального обследований. В диагностике подкапсульных гематом методом выбора служит УЗИ, выявляющее увеличение размеров поражённого органа, нарушение его структурности с наличием полости с неоднородным содержимым. В брюшной полости может быть обнаружена кровь. На обзорных рентгенограммах органов брюшной полости в прямой проекции выявляют затенение нижних отделов, симптом «плавающих» кишечных петель. Характерно снижение концентрации гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов, ОЦК, ЦВД. В диагностически сложных случаях показана лапароскопия.
Необходимо проводить дифференциальную диагностику с кровоизлиянием в забрюшинное пространство.
Лечение
В случае подкапсульной гематомы без симптомов внутрибрюш-ного кровотечения у новорождённых показана максимально консервативная гемостатическая терапия, включающая переливание нативной или свежезамороженной плазмы, при необходимости — компонентов крови, введение препаратов кальция и менадиона натрия бисульфита. Обращение с ребёнком должно быть максимально ща-Дящим.
При чрескапсульных разрывах паренхимы печени с кровотечени-ем в брюшную полость показано экстренное оперативное вмешательство. Применяют швы Кузнецова—Пенского, тампонаду сальником, гемостатической губкой, плёнкой. В случае разрыва селезёнки чаще Приходится выполнять спленэктомию.
В послеоперационном периоде продолжают гемостатическую терапию, трансфузии компонентов крови. Следует помнить, что дети После спленэктомии чрезвычайно чувствительны к инфекциям.
Прогноз
Подкапсульные гематомы печени рассасываются, как правило, в срок 3—4 нед и далее наблюдения не требуют. Контроль проводят с помощью УЗИ.
Кровоизлияние в надпочечники
В результате родовых повреждений возможны кровоизлияния в ткань надпочечника и формирование подкапсульной гематомы. При надрыве капсулы возникает обширная околопочечная гематома, спускающаяся по забрюшинному пространству в паховую область, а у мальчиков — в полость мошонки. Возможно проникновение крови в брюшную полость. Поражение правого надпочечника, как правило, происходит чаще. Это объясняется сдавлением надпочечника между рёбрами и печенью, а также тем, что венозная кровь из левого надпочечника вытекает в более узкую селезёночную вену, в то время как из правого надпочечника она направляется в широкую нижнюю полую вену, вследствие чего справа источник кровотечения более мощный.
Клиническая картина и диагностика
Кровоизлияние в надпочечник проявляется симптомами острой анемии, пальпируемым в латеральных отделах брюшной полости объёмным болезненным образованием; со 2—4-х суток жизни присоединяется надпочечниковая недостаточность. Состояние, как правило, тяжёлое: дети вялые, адинамичные, отказываются от еды, срыгивают, плохо удерживают тепло, кожные покровы бледные. Живот вздут, мягкий. В поясничной области на стороне поражения выявляют болезненную при пальпации припухлость. В ряде случаев на 2-3-и сутки определяется гематома в подвздошно-паховой области.
После стихания острых симптомов травмы к 3—5-м суткам жизни на стороне поражения выявляют опухолевидное плотное неподвижное образование.
Диагностике помогает УЗИ, при котором в области верхнего полюса почки определяют многополостное образование, заполненное неоднородной жидкостью и сгустками.
На обзорных рентгенограммах органов брюшной полости в двух проекциях видно расширение тени забрюшинного пространства. В сомнительных случаях выполняют радиоизотопное сканирование
рочек. На стороне поражения видна почка, оттеснённая вниз и лате-рально, со сниженными функциями, а в проекции верхнего её полюса виден обширный дефект накопления РФП.
Дифференциальную диагностику необходимо проводить с опухолями забрюшинного пространства (тератомой, нейрогенной опухо
лью).
Лечение
При кровоизлиянии в надпочечники в острой фазе при отсутствии кровотечения в брюшную полость лечение должно быть максимально консервативным, включающим весь комплекс гемостатической терапии. С заместительной целью назначают гидрокортизон из расчёта 3-5 мг/кг в сутки или преднизолон с учётом биологического ритма. В связи с тем что гематомы надпочечника, как правило, организуются и смещают почку, нарушая её функции, через 2—3 нед после травмы выполняют операцию — люмботомию с удалением сгустков крови и дренированием полости гематомы. Удалять надпочечник не рекомендуют, так как возможна регенерация органа.
В последующем ребёнку необходимо диспансерное наблюдение; в стрессовых ситуациях возможны симптомы надпочечниковой недостаточности.
ГШЛ Q
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОПОРНОДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Детская ортопедия изучает этиологию, патогенез, клиническое течение и диагностику врождённых и приобретённых деформаций органов движения и опоры, включая профилактику и их лечение с восстановлением функций. Профилактическая направленность — одно из основных звеньев детской ортопедии. Ранняя диагностика и лечение устраняют прогрессирование деформаций, предупреждают нарушение функций органов опоры и движения. Этим определяется основная задача ортопеда и детского хирурга совместно с педиатром, акушером, школьным врачом, рентгенологом.
9.1.	Деформации шеи
Деформации шеи, отличающиеся по этиологии, патогенезу, клинической картине, но характеризующиеся общим признаком — фиксированным вынужденным положением головы и шеи, принято называть кривошеей (caput obstipum — склонённая на бок голова, torticollis — скрученная шея, caput distorum — искривлённая, уродливая голова).
Из многообразия форм наиболее часто наблюдают кривошею врождённого характера и мышечного происхождения (табл. 9-1).
9.1.1.	Врождённая мышечная кривошея
Деформация при врождённой мышечной кривошее в основном обусловлена укорочением грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сопровождающимся иногда первичным или вторичным изменением трапециевидной мышцы, фасций шеи. Исключительно редки случаи так называемой двусторонней врождённой мышечной кривошеи в результате укорочения обеих грудино-ключично-сосцевидных мыши.
Возможные причины врождённой мышечной кривошеи:
•	неправильное вынужденное положение головы плода при одностороннем чрезмерном давлении на него в полости матки, фор" мирующем длительное сближение точек прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
^блица 9-1. Классификация форм кривошеи по С.Т. Зацепину
Цитогенетическая ^характеристика кривошеи	Причины и характер заболевания	
	врождённая	приобретённая
биогенная	Изменения грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц	Острый и хронический миозит грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Оссифицирующий миозит, саркома, эхинококкоз грудино-ключично-сосцевидной мышцы
Артрогенная и остеогенная	Сращение шейных позвонков (болезнь Клип-пеля—Фейля). Клиновидные шейные позвонки. Шейные рёбра	Кривошея Гризеля. Вывих и перелом шейных позвонков (остеомиелит, туберкулёз, метастазы опухоли). Прочие заболевания (рахит, спондилоартрит и т.д.)
Нейрогенная		Спастический паралич шейных мышц. Вялый паралич шейных мышц. Рефлекторная (болевая) кривошея при заболеваниях сосцевидного отростка, околоушной железы, ключицы и др.
Дермо-десмогенная	Врождённые кожные складки шеи (синдром Шерешевского-Тёрнера)	Рубцы после обширных повреждений кожи. Рубцы после воспаления и травм глубоких тканей
Вторичная (компенсаторная)		Заболевания глаз. Заболевания внутреннего уха
•	её укорочение с фиброзным перерождением;
•	внутриутробная ишемия мышцы при давлении пуповины, обвивающейся вокруг шеи плода или в момент родов;
•	внутриутробное воспаление грудино-ключично-сосцевидной мышцы с переходом в хронический интерстициальный миозит;
•	разрыв при тяжёлых родах грудино-ключично-сосцевидной мышцы в нижней части, в области перехода мышечных волокон в сухожильные с последующей организацией рубца и отставанием роста мышцы в длину;
•	порок развития грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
•	чрезмерное растяжение или микротравма молодой незрелой мьь шечной ткани в родах с последующей организацией соединительной ткани.
Наибольшее количество сторонников нашла концепция врождённого порока развития грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Снижение эластичности способствует травматизации мышцы в момент родов, особенно при ягодичном предлежании плода. При гистологических исследованиях на различных этапах заболевания выявлены атрофические, дистрофические, некробиотические процессы в мышечных волокнах с разрастанием соединительной ткани.
Клиническая картина и диагностика
У детей первых 8—12 дней жизни признаки врождённой мышечной кривошеи едва уловимы и проявляются у незначительной части больных. Однако настороженность не должна быть утрачена, особенно в отношении детей, родившихся в ягодичном предлежании.
Начальный симптом заболевания проявляется к концу 2-й или началу 3-й недели жизни утолщением веретенообразной формы в средней или нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы, что является следствием её интранатального повреждения с кровоизлиянием и отёком. Это утолщение плотной консистенции, легко смещается вместе с мышцей, без признаков воспаления. Чётко контуриру-емое утолщение мышцы максимально увеличивается к 5—6-й неделе (поперечно до 2-2,5 см), а в последующем постепенно уменьшается и исчезает к 4—8-му месяцу жизни ребёнка. В области исчезнувшего утолщения остаётся уплотнение мышцы, снижается её эластичность подобно сухожильному тяжу, возникает отставание в росте по сравнению с одноимённой мышцей противоположной стороны. Фиксированное сближение точек прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы формирует наклон головы в поражённую сторону и одновременно её поворот в противоположную, т.е. вынужденное неправильное положение головы и шеи, или кривошею (рис. 9-1). Преобладание наклона головы указывает на преимущественное поражение ключичной ножки, преобладание поворота — на патологию грудинной ножки.
У детей в возрасте до 1 года деформация выражена незначительно. Не диагностированная своевременно кривошея, оставленная без лечения, прогрессирует, особенно в период быстрого роста ребёнка,
Рис. 9-1. Врождённая левосторонняя мышечная кривошея.
после 3—6 лет. Наряду с увеличением фиксированного наклона и поворота головы, ограничения подвижности шеи появляются вторичные компенсаторные приспособительные изменения, зависящие от выраженности поражения грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Заметно проявляются асимметрия и гемигипоплазия лицевого скелета. Размер лица поражённой стороны уменьшается вертикально и увеличивается горизонтально. В результате глазная щель сужается и располагается несколько ниже, контур щеки сглаживается, приподнимается угол рта. Нос, рот и подбородок располагаются на кривой, вогнутой с больной стороны. Стремление к вертикальному положению головы компенсируется высоким стояни-
ем надплечья и лопатки, сколиозом в шейном и грудном отделах, а у детей старшего возраста — S-образным сколиозом шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника.
При двусторонней врождённой мышечной кривошее равнозначное укорочение грудино-ключично-сосцевидных мышц проявляется наклоном-выдвижением головы вперёд с выраженным шейным лордозом, ограничением объёма движений головы, особенно в сагиттальной плоскости, высоким стоянием ключиц. Разную степень поражения мышц нередко диагностируют как одностороннюю врождённую кривошею.
Кажущаяся внешняя идентичность развивающихся вторичных изменений при врождённой мышечной кривошее требует дифференциации с другими врождёнными (синдром Клиппеля—Фейля, врождённые добавочные клиновидные шейные полупозвонки, добавочные Шейные рёбра, крыловидная шея) и приобретёнными (болезнь Гри-Зеля, спастическая кривошея вследствие перенесённого энцефали-Та> родовой черепно-мозговой травмы) формами кривошеи.
Лечение
Консервативное лечение следует выполнять с 2-недельного воз-Раста ребёнка, т.е. с момента проявления симптомов заболевания. Выполняют упражнения корригирующей гимнастики продолжительно
стью до 5 мин 3—4 раза в день: обеими руками берут голову ребёнка, лежащего на спине, и без применения силы, нежно наклоняют её в здоровую сторону с одновременным поворотом в больную. Упражнения завершают на здоровой половине шеи массажем мышц, а на поражённой — лишь слегка давящим поглаживанием ладонной поверхностью ногтевых фаланг I—III пальцев на уровне уплотнения. Для удержания головы ребёнка по возможности в положении гиперкоррекции накладывают картонно-ватно-марлевый воротник Шанца или большой ватно-марлевый валик по Круминю с фиксацией через подмышечную впадину здоровой стороны (рис. 9-2). При укладывании ребёнка в постель здоровая сторона шеи должна быть обращена к стене; в результате, следя за происходящим в комнате, ребёнок непроизвольно растягивает поражённую грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Наряду с этим рекомендуют УВЧ-терапию на область уплотнения мышцы, а с 6—8-недельного возраста — месячные курсы физиопроцедур, сочетая электрофорез йодида калия, гиалуронидазы с парафиновыми аппликациями, соблюдая интервал 2—3 мес; лечение продолжают до 1—1,5-летнего возраста ребёнка.
Только у незначительной части детей при тяжёлой степени недоразвития грудино-ключично-сосцевидной мышцы своевременно начатое и тщательно проводимое консервативное лечение не приводит к полному излечению.
Оперативное лечение следует рекомендовать с 2—2,5-летнего возраста. В зависимости от выраженности изменений грудино-ключично-сосцевидной мышцы, окружающих тканей, деформации, возрас-
Рис. 9-2. Корригирующее бинтование при врождённой мышечной кривошее.
та в основном применяют два метода оперативного вмешательства: миотомию грудино-ключично-сосцевидной мышцы с частичным её иссечением и рассечением фасции шеи и пластическое удлинение этой мышцы. После операции накладывают ватно-гипсовый воротничок на 4 нед, затем в течение нескольких месяцев проводят лечебную гимнастику, массаж, физиотерапевтические процедуры. Благоприятные результаты консервативного и оперативного лечения не исключают необходимости диспансерного наблюдения, в том числе в пубертатный период.
При отсутствии лечения врождённой мышечной кривошеи формируется тяжёлая непоправимая деформация: голова с поворотом стойко наклонена к надплечью, касается его щекой, резко выражены асимметрия лица и сколиоз шейно-грудного отдела позвоночника.
9.1.2.	Крыловидная шея
Крыловидная шея (pterigium colli), или врождённая кожная складка шеи, относится к врождённой дермо-десмогенной кривошее и является одним из признаков синдрома Шерешевского—Тёрнера.
(клиническая картина и диагностика
У новорождённых отмечают избыток и чрезмерную подвижность кожи на шее, иногда крылоподобные складки кожи над суставами конечностей. Наряду с этим отмечают отёки преимущественно задней поверхности рук и ног, исчезающие через несколько месяцев. С возрастом кожные складки натягиваются по боковым поверхностям шеи от сосцевидного отростка до середины надплечий, напоминая крылья летучей мыши — отсюда и название «крыловидная шея». В связи с натяжением кожных складок лицо больного приобретает застывшее выражение («лицо сфинкса»), голова представляется втянутой Между надплечьями, шея кажется короткой, ушные раковины деформированы (рис. 9-3).
Синдром Шерешевского—Тёрнера у ряда больных проявляется различными аномалиями скелета: бочкообразная, реже плоская грудная Клетка, деформации позвоночника (кифоз, сколиоз, укорочение и сРащение тел позвонков, spina bifida), плоско-вальгусное положение стоп, укорочение IV плюсневых и пястных костей. Отставание в росте сочетается с нормальными пропорциями тела. При исследовании внутренних органов часто обнаруживают аномалии сердечно-сосу-
Рис. 9-3. Больной с крыловидной шеей (синдром Шерешевского—Тёрнера): а — вид спереди; б — вид сзади.
диетой (коарктация аорты, стеноз устья аорты и лёгочной артерии, дефект межжелудочковой перегородки) и/или мочевыделительной (подковообразная почка, двойные лоханки) системы. К пубертатному периоду проявляются признаки полового инфантилизма. Умственное развитие больного задерживается. При рентгенографии конечностей отмечают задержку появления ядер окостенения и слияние эпифизов с метафизами, значительно превышающие возрастные сроки. Вышеуказанные признаки требуют цитогенетического исследования.
Лечение
Лечение синдрома Шерешевского—Тёрнера необходимо осуществлять совместно с педиатром. Целесообразно применение эстрогенов (курс 6—12 мес) после прекращения роста больного. Лечение крыло-видной шеи оперативное. Рекомендуют кожную пластику методом встречных треугольных кожных лоскутов, что позволяет получить благоприятный косметический и функциональный результаты.
9.1.3.	Болезнь Клиппеля-Фейля
Деформация шейного отдела позвоночника, описанная М. Клип-пелем и А. Фейлем в 1912 г., представляет собой остеогенную форму врождённой кривошеи.
Генетические аспекты.
•	Болезнь Клиппеля-Фейля (синдром короткой шеи) — врождённый дефект (*118100, *148900, 9^, также 214300, р), проявляющийся короткой шеей, обширным слиянием шейных позвонков и аномалиями ствола мозга и мозжечка.
•	Может сочетаться с кондуктивной тугоухостью, карликовостью, аплазией влагалища и почек (148860), нейросенсорной тугоухостью и асимметрией лица (148870).
Клиническая картина и диагностика
Для болезни Клиппеля—Фейля характерно укорочение шеи. Нередко создаётся впечатление, что относительно увеличенная голова по сравнению с размерами тела располагается непосредственно на туловище. Голова наклонена в сторону и кпереди, подбородок иногда прилежит к грудине. Асимметрия лица и черепа часто сопровождается косоглазием, нистагмом. Ушные мочки приближены к надпле-чьям, граница волос затылочной области располагается на уровне грудных позвонков и даже верхнего края лопаток. Активные и пассивные движения головы ограничены или отсутствуют. Наряду с этим наблюдают кифоз или кифосколиоз шейно-грудного отдела позвоночника, высокое расположение надплечья и лопаток. Деформация кости не сопровождается болевыми ощущениями.
При рентгенологическом исследовании из множества сочетаний различают два варианта:
•	уменьшение количества шейных позвонков, их сращение с невозможностью дифференциации, сопровождающееся несраще-нием дужек позвонков;
•	синостоз деформированного спаянного конгломерата шейных позвонков с затылочной костью и верхними грудными позвонками, нередко наличие добавочных шейных рёбер и синхондроз высоко расположенной лопатки с позвоночником.
Лечение
При наличии подвижных сегментов позвоночника в шейном отделе необходимы ранняя лечебная физкультура, массаж, в слу-Чае прогрессирования кривошеи — ношение корригирующего во-Р°тника.
9.1.4. Болезнь Гризеля
Болезнь Гризеля, или ротационное смещение атланта, представляет собой артрогенную форму приобретённой кривошеи.
Этиологию и патогенез заболевания объяснил впервые французский врач П. Гризель в 1930 г, связывавший возникновение деформации с распространением воспалительного процесса из зева и носоглотки на позадиглоточные лимфатические узлы и короткие око-лопозвоночные мышцы шеи, способствующие движению черепа и атланта вокруг зубовидного отростка II шейного позвонка. По-видимому, стойкая ретракция мышц как реакция на воспалительный процесс и возрастная эластичность связочно-капсульного аппарата, допускающая смещение атланта, приводят к нарушению нормальных топографических взаимоотношений между зубовидным отростком эпистрофея и телом атланта с ротационным смещением (подвывихом или вывихом) последнего, что проявляется кривошеей без спастического сокращения грудино-ключично-сосцевидных мышц.
Клиническая картина и диагностика
Заболевание развивается в основном у ослабленных детей в возрасте 6—11 лет, чаще у девочек, после исчезновения острых воспалительных явлений в зеве и носоглотке, сопровождавшихся повышением температуры тела. У ребёнка внезапно после сна, реже после резкого поворота головы возникает вынужденное устойчивое неправильное положение головы с наклоном в одну сторону и умеренным поворотом в противоположную. Грудино-ключично-сосцевидная мышца слегка расслаблена на стороне наклона, а на противоположной — несколько натянута. Сгибание и разгибание головы возможны, умеренно болезненны. Активный наклон головы в сторону поворота ограничен, пассивный — резко болезнен. Ротационные движения в верхнешейном отделе позвоночника резко болезненны или невозможны. При пальпации шеи сзади находят болезненное уплотнение мышц на стороне наклона головы, а в верхнем отделе иногда определяется выступающий остистый отросток II позвонка. При осмотре зева выявляют гиперемию, тонзиллит. Часто бывает увеличение подчелюстных и шейных лимфатических узлов.
Рентгенограмма, выполненная в положении больного лёжа через открытый рот прицельно на атланто-эпистрофеальный отдел позвоночника, позволяет убедиться в диагнозе: определяется под-
0ывих атланта — смещение кпереди с некоторым поворотом вокруг вертикальной оси (рис. 9-4).
Рис. 9-4. Ротационный подвывих атланта при кривошее Гри-зеля. а. Схема: АБ — линия, соединяющая латеральные края нижней суставной ямки атланта; ВГ — вертикальная °сь, проведённая через зубовидный отросток эпистрофея. Образованные от пересечения Указанных линий углы а и б При нормальном соотношении Позвонков равны и составляют 9°°; при кривошее Гризеля эти смежные углы становятся тупым и острым. Наряду с этим Возникает разница величин 3 и 4’ и 6. б. Рентгенограмма.
Лечение
Деформацию устраняют вытяжением за голову при помощи петли Глиссона на наклонной плоскости кровати в течение 2 нед. Вправле-ние подвывиха (вывиха) происходит уже на 2-е сутки с исчезновением болевых ощущений. В этот период производят воздействие на очаг воспаления (тонзиллит, лимфаденит) с помощью антибиотикотера-пии и физиотерапевтических процедур (УВЧ, УФО). После устранения деформации накладывают гипсово-ватно-марлевый воротничок в правильном положении головы и шеи сроком до 3 нед. Затем рекомендуют массаж, лечебную гимнастику. Своевременный диагноз и рациональное лечение позволяют устранить деформацию с восстановлением полного объёма движений.
9.2. Деформации позвоночника
Интерпретация признаков деформации или отклонений от нормального развития позвоночника у детей в различные возрастные периоды жизни не всегда бывает простой задачей. Прежде чем определиться в деформациях позвоночника, необходимо напомнить о нормальном развитии и формировании естественных изгибов позвоночника.
Гален (II век н.э.) ввёл следующие определения: лордоз — отклонение в сагиттальной плоскости вперёд, кифоз — отклонение в сагиттальной плоскости назад, сколиоз — искривление во фронтальной плоскости.
У новорождённого позвоночник имеет форму пологой выгнутой кзади дуги, т.е. равномерного кифоза: в положении на спине на ровной поверхности позвоночник становится прямым. На 3—4-м месяце жизни ребёнок поднимает и удерживает головку, откидывая её назад; в результате уравновешивания затылочных и лестничных мыши развивается физиологический шейный лордоз. В 5—6 мес ребёнок хорошо сидит, позвоночник подвижен, и под действием силы тяжести головы, плечевого пояса, внутренностей, устойчивого лордоза и уравновешивания мышцами спины формируется кифоз грудного отдела. В 8—9 мес ребёнок начинает стоять, в 10—12 мес — ходить, при этом за счёт мышц, сгибающих бедро (в основном т. psoas major), таз наклоняется вперёд, увлекая поясничную часть позвоночника. Туловище в вертикальном положении уравновешивается ягодичными
мЬппцами и мышцами спины — формируется физиологический лордоз поясничного отдела позвоночника.
Возникшие к концу первого года жизни физиологические изгибы позвоночника в сагиттальной плоскости, свойственные позвоночнику взрослого, продолжают развиваться и индивидуально формируются в процессе роста ребёнка, завершаясь к 17—22 годам.
Ортостатическое, т.е. вертикальное, положение человека определяет статику и осанку. Большое влияние на формирование осанки имеют внешние условия, режим дня, питание, физические перегрузки при спортивных занятиях, перенесённые заболевания, а также всё то, что вносит дисбаланс в уравновешенное состояние мышечно-связочного каркаса и позвоночника. В результате формируется нормальная или патологическая осанка.
С целью определения осанки, выявления деформаций позвоночника следует осматривать ребёнка в положении стоя спереди, сзади и сбоку. При этом обращают внимание на положение головы, надплечий, форму и симметричность грудной клетки, выступание рёбер, положение лопаток (уровень нижних углов, расстояние от вертебрального края до средней линии и отстояние от грудной клетки); симметричность треугольников, образованных выемкой талии и рукой; изгибы позвоночника, их выраженность, наличие боковых искривлений стоя и при наклоне туловища вперёд; положение таза, симметричность ягодичных складок, размеры и форму конечностей. Необходимо исследование походки ребёнка и объёма движений в крупных суставах конечностей. Объём движения позвоночника и его болезненность проверяют сгибанием туловища вперёд, назад, в сторону и ротацией вокруг оси. Локальная боль определяется пальпацией остистых отростков и умеренной нагрузкой на надплечья.
При нормальной осанке вертикальная ось во фронтальной плоскости тела проходит по линии от середины теменной области позади линии, соединяющей углы нижней челюсти, вниз через линию, соединяющую оба тазобедренных сустава и середину стопы. При этом Угол наклона таза на 4-м году жизни равен 22°, на 7-м — 25°, у муж-Лин — ЗГ, у женщин — около 28° (отклонение в 4° считают нормальным). Увеличение или уменьшение физиологической выпуклости Позвоночника в сагиттальной плоскости с увеличением или уменьшением наклона таза создаёт патологические типы осанки: сутулая спина, плоская спина, плосковогнутая спина, круглая спина (рис. 9-5).
При нормальной осанке вертикальная ось в сагиттальной плоскости, опущенная от бугра затылочной кости, проходит через остистый
Рис. 9-5. Типы осанки по Штаффелю: а — нормальный тип осанки (физиологическое искривление умеренно выражено, угол наклона таза от 28° до 3 Г); б — сутулая спина, поясничный лордоз и наклон таза уменьшены; в — плоская спина, физиологические изгибы не выражены, сглажен поясничный лордоз, резко уменьшен наклон таза, предрасположенность к сколиозам; г — плосковогнутая спина, физиологические изгибы сглажены, за исключением поясничного лордоза; д — круглая спина, физиологические изгибы компенсаторно увеличены, наклон таза нормальный.
отросток VII шейного позвонка, складку между ягодичными мышцами и середину четырёхугольника опоры (площадка, занимаемая стопами и поверхностью между ними). В результате сила тяжести тела распределена равномерно на обе ноги, что оптимально. Вертикальная ось отклоняется влево или вправо при неравномерном распределении силы тяжести. Это происходит при асимметрии развития некоторых групп мышц туловища, особенно в период бурного роста, что выявляют при осмотре в наклонном положении. При неодинаковой длине конечностей искривление позвоночника устраняют подклады-ванием специальной стельки под стопу укороченной конечности.
Степень фиксации искривления позвоночника проверяют приподниманием тела ребёнка двумя руками за подмышечные впадины в положении стоя или лёжа на животе. При подобном методе исследования нефиксированное искривление выпрямляется.
Если искривлениям позвоночника сопутствует ротация вокруг продольной оси тела, а при наклоне тела выявляется даже небольшое выстояние рёбер кзади с одной стороны или выбухание поясничных мышц либо их сочетание, прежде всего следует думать о сколиозах, а не о патологической осанке.
9.2.1.	Кифоз
Кифоз — искривление позвоночника в сагиттальной плоскости выпуклостью кзади. Различают верхнегрудной, нижнегрудной, поясничный и тотальный кифозы.
Врождённый кифоз
Врожденный кифоз наблюдают крайне редко, типичная локализация — грудной и верхнепоясничный отделы позвоночника. Деформация выявляется рано — в первом полугодии жизни, как только ребёнок начинает сидеть. С ростом ребёнка деформация заметно увеличивается, протекая безболезненно и без неврологических симптомов; к периоду полового созревания она достигает выраженной степени. Рост ребёнка задерживается. Врождённый кифоз — следствие добавочного клиновидного позвонка, синостоза двух позвонков, недоразвития переднего отдела тел позвонков в грудном или верхнепоясничном отделе позвоночника.
Лечение. При выявлении деформации применяют гипсовую кроватку, массаж мышц спины, корригирующую гимнастику. Тенденция к прогрессированию деформации — показание к хирургической фиксации позвоночника.
Приобретённые кифозы
Приобретённые кифозы могут быть результатом рахита, туберкулёзного спондилита, остеохондропатии, компрессионных переломов тсл позвонков.
Рахитический кифоз
Рахитический кифоз, по-видимому, является следствием общей Мышечной гипотонии при тяжёлом течении рахита. Развивается бы-СтРо, как только ребёнок начинает сидеть.
Клиническая картина и диагностика. Для рахитического кифоза характерно равномерное искривление нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника кзади, но возможно образование и более остро выступающего угла. Деформация заметно уменьшается, если ребёнка положить на живот, или устраняется полностью, если приподнять кверху ноги и таз ребёнка. При этом исследовании не исчезают деформации, причина которых — врождённый кифоз или туберкулёзный спондилит. Для правильной ориентации в диагнозе достаточно оценить другие изменения скелета: наличие краниотабеса, «рахитических чёток», утолщения эпифизов конечностей и типичные для рахита клинические признаки.
Лечение. Необходимо комплексное лечение рахита. Нефиксированный рахитический кифоз устраняется, если ребёнка уложить на ровный жёсткий матрац, не разрешать сидеть. Положение на спине чередуют с положением на животе. Ребёнка фиксируют специальным лифчиком к кровати, чтобы удержать в горизонтальном положении. При фиксированных выраженных кифозах рекомендуют укладывать ребёнка в гипсовую кроватку с подкладыванием крестообразно сложенных валиков для устранения деформации. Гипсовую кроватку меняют через 1,5—2 мес по мере устранения кифоза. Одновременно назначают массаж для укрепления мышц спины, живота, конечностей. В большинстве случаев с излечением рахита исчезает кифоз. Крайне редко несмотря на комплексное противорахитическое лечение деформация в виде кифосколиоза остаётся на всю жизнь.
Остеохондропатический кифоз
Остеохондропатический кифоз следует представить с позиций двух заболеваний: болезни Кальве (остеохондропатия тела позвонка, или vertebra plana) и болезни Шейермана—Мау (остеохондропатия апофизов позвонков, юношеский кифоз) — см. раздел «Остеохондропатии».
9.2.2.	Лордоз
Лордоз — искривление позвоночника в сагиттальной плоскости выпуклостью вперёд. Физиологический лордоз шейного и поясничного отделов позвоночника — результат формирования ортостатического положения человека. Патологический, или чрезмерный, лордо3 локализуется в основном в поясничном отделе позвоночника, может быть следствием патологических изменений в поясничных позвон-
Глава 9 О Пороки развития и заболевания. О 207 ках и окружающих их тканях врождённого (spina bifida occulta et aperta, спондилолиз и спондилолистез, клиновидные позвонки) или приобретённого характера.
Приобретённая деформация чаще всего развивается как компенсаторное искривление при локализации процесса в другом отделе позвоночника (кифоз грудного отдела, круглая спина), деформациях нижних конечностей, нарушении функций мышц туловища и конечностей (coxa vara, анкилоз тазобедренного сустава в порочном положении, врождённый вывих бедра, слабость больших ягодичных мышц и гиперфункция сгибателей бедра) и др.
У ребёнка с гиперлордозом в положении лёжа на спине можно легко просунуть кисть под поясницей. Если в этом положении ноги ребёнка согнуть в тазобедренных и коленных суставах, а гиперлордоз не исчезает, то он фиксирован.
Врождённый гиперлордоз у детей старшего возраста при скрытом течении может проявиться быстрой утомляемостью, болевыми ощущениями в пояснице. Компенсаторные лордозы у детей чаще всего протекают бессимптомно.
Лечение
Прежде всего необходимо устранить основную причину, вызвавшую развитие патологического лордоза. Рекомендуют специальный комплекс лечебной гимнастики, массаж, тепловые физиотерапевтические процедуры.
9-2.3. Сколиоз
В настоящее время термин «сколиоз» объединяет все виды стойкого бокового искривления позвоночника, сочетающегося с его тор-Сией, обусловленные патологическими изменениями в позвоночни-Ке и паравертебральных тканях, склонных к прогрессированию ^формации со статико-динамическими нарушениями и функциональными изменениями внутренних органов. Сколиоз — наиболее Часто встречающийся вид деформации у детей.
Этиология
По этиологическому фактору различают врождённые и приобре-еНные сколиозы.
Врождённый сколиоз
Основа происхождения врождённого сколиоза — аномалии развития позвоночника и рёбер (добавочные клиновидные позвонки и полупозвонки, синюстоз остистых отростков, добавочные рёбра, синостоз рёбер одной стороны и т.д.), дисплазия пояснично-крестцового отдела позвоночника, определяющая понятие «диспластический сколиоз» (спондилолиз, люмбализация, сакрализация, spina bifida).
Приобретённые сколиозы
Приобретённые сколиозы нередко бывают признаками других заболеваний. Статические сколиозы наблюдают при укорочении нижней конечности, одностороннем врождённом вывихе бедра, анкилозе в порочном положении и контрактурах тазобедренного и коленного суставов. Неврогенные и миопатические сколиозы возникают вследствие нарушения равновесия мышц спины, косых мышц живота после полиомиелита, болезни Литтля, при нейрофиброматозе, сирингомиелии, деформирующей мышечной дистонии, семейной атаксии Фрид-райха, прогрессирующей мышечной дистрофии типа Эрба-Рота, рахите. Известны сколиозы вследствие обширных послеожоговых рубцов туловища, заболеваний и операций на органах грудной клетки. Причиной сколиоза могут быть опухоли позвоночника и паравертебральной локализации. Нарушения обменных процессов, такие как цистиноз, мукополисахаридоз, синдром Марфана, Элерса-Дан-ло, нередко сопровождаются сколиозом.
Идиопатический сколиоз представляет собой особую, наиболее распространённую форму, проявляющуюся как самостоятельное заболевание. Его происхождение до настоящего времени остаётся неясным. В патогенезе сколиоза придают большое значение дегенеративно-дистрофическим процессам в эпифизарном хряще и самом диске, эпифизеолизу дисков.
Клиническая картина
Тщательный последовательный осмотр больного проводят в положении стоя спереди, сзади, сбоку, а также в положении больного сидя и лёжа. При осмотре спереди обращают внимание на осанку; также можно выявить вынужденное положение головы и асимметрию лица, разный уровень расположения надплечий, деформацию грудной клетки, отклонение пупка от срединной линии и разный уро
вень гребней подвздошных костей. При осмотре сзади оценивают деформацию позвоночника по остистым отросткам (для объективизации маркируют проекцию вершин остистых отростков). При сколиозе одно надплечье выше другого, лопатка на вогнутой стороне искривления позвоночника приближена к остистым отросткам и расположена ниже противоположной, выявляют деформацию грудной клетки и рёберный горб, асимметрию треугольников талии. Для установления величины деформации соответственно отвесу, фиксированному на уровне вершины остистого отростка CVI1, измеряют отстояние позвоночного края лопаток и отклонение вершины остистых отростков. При декомпенсированной форме сколиоза линия отвеса отклоняется от межъягодичной складки.
При осмотре сбоку отмечают выраженность кифоза, величину рёберного горба. В наклонном положении туловища больного кпереди выявляют торсию позвонков по асимметрии паравертебральных мышечных валиков, высоте и локализации вершины рёберного горба (рис. 9-6), объёму движения туловища вперёд, в стороны, назад и степени растяжимости (потягивание за голову или подмышечные впадины), определяют подвижность позвоночника. Гипермобильность позвоночника в сочетании с повышенной подвижностью и рекурва-цией в локтевых и коленных суставах — прогностически неблаго
б
Рис. 9-6. Левосторонний грудной сколиоз IV степени: а — вид больного сзади; б — вид больного со спины при наклоне туловища вперёд, выражен рёберный горб.
приятный признак. Устойчивость позвоночника характеризует способность мышц спины и живота к длительному силовому напряжению.
Для исследования выносливости мышц спины ребёнка укладывают на жиеот, его согнутые руки помещают на затылок. Исследующий удерживает руками ноги больного и фиксирует время удержания ребёнком туловища в приподнятом на 30° положении (норма для детей 7—11 лет 1—1,5 мин, для детей 12—15 лет 1,5—2,5 мин). Выносливость мышц живота определяют по времени удержания больным туловища, приподнятого до угла 60° в положении лёжа на спине, руки согнуты и отведены на затылок (средняя норма не менее 1 мин).
Диагностика
Для точной диагностики сколиоза выполняют рентгеновские снимки позвоночника с захватом таза в переднезаднем направлении в положении больного стоя и лёжа и профильный снимок в положении лёжа. На рентгенограмме определяют локализацию искривления, рассчитывают величину искривления по методу Фергюссона или Кобба, уточняют рентгеноморфологические изменения позвонков. По Фергюссону отмечают центр тела позвонка на вершине искривления и центры нейтральных позвонков выше и ниже дуги искривления. Эти ючки соединяют прямыми линиями, угол пересечения которых соответствует величине искривления. По методу Кобба на рентгенограмме проводят линии, параллельные верхней и нижней поверхностям нейтральных позвонков выше и ниже дуги искривления. Пересечение перпендикуляров этих линий образует угол, равный величине искривления (рис. 9-7).
По локализации выделяют следующие типы сколиозов:
•	шейногрудной (верхнегрудной) с локализацией вершины пер-вичнэй дуги искривления на уровне ThIV—Thv;
•	грудной с вершиной сколиоза на уровне ThVIII-ThIX (может быстро прогрессировать с тяжёлыми функциональными нарушениями дыхательной и сердечно-сосудистой систем);
•	пояснично-грудной с вершиной искривления на уровне Thx-Thxl (склонен к прогрессированию с нарушениями функций дыхагельной и сердечно-сосудистой систем, сопровождается болью);
•	поясничный с вершиной искривления на уровне Ц—Lu (отличается лёгким течением, редко даёт тяжёлые степени деформации);
Рис. 9-7. Определение величины искривления позвоночника (схема): а — по методу Фергюссона при грудопоясничном сколиозе; б — по методу Кобба при поясничном сколиозе.
•	пояснично-крестцовый, при котором в дугу искривления включаются кости таза, создавая перекос с относительным удлинением одной ноги (может сопровождаться болями);
•	комбинированный (S-образный) тип сколиоза характеризуется наличием двух первичных дуг искривления на уровне ThVII1-ThIX и Lj—LH (отличается стабильностью, при этом образование деформации на уровне Ьш указывает на компенсаторное искривление при грудном сколиозе).
Для оценки стабильности позвоночника или функциональной недостаточности связочно-мышечного аппарата позвоночника определя-Ют индекс стабильности (предложенный А.И. Казьминым) по формуле:
180°-а
180° -а/
где а __ величина угла искривления на рентгенограмме в положе-н*и лёжа, — величина угла искривления в положении стоя.
Чем больше фиксировано искривление, тем индекс стабильности . При низком индексе (0,3) выражена подвижность по-, возможно прогрессирование деформации.
1иже к 1,0
Звоночника
Торсию позвонков на рентгенограмме выявляют по смещению тени остистых отростков от срединной линии в сторону вогнутости искривления. При нарастании торсии позвонков вокруг продольной оси формируется кифосколиоз, т.е. сочетание искривления во фронтальной и сагиттальной плоскостях.
Для оценки тяжести сколиоза в нашей стране используют классификацию, предложенную В.Д. Чаклиным:
•	I степень — угол искривления на рентгенограмме до 10° (170°) при вертикальном положении, при горизонтальном уменьшается или исчезает, характерна умеренная торсия позвонков;
•	II степень — угол искривления до 25° (155°), выражена торсия, имеется компенсаторная дуга;
•	III степень — угол искривления до 40° (140°), появляются деформация грудной клетки и рёберный горб;
•	IV степень — угол искривления более 40°, выражена стойкая деформация с наличием переднего и заднего рёберных горбов, скованность движений в позвоночнике.
Прогрессирование сколиоза зависит от возраста больного, типа и степени деформации. Интенсивное увеличение деформации наблюдают в период бурного роста ребёнка, достигающее максимума в пубертатный период (у девочек в 11 — 13 лет, у мальчиков в 14—16 лет) и обычно заканчивающееся при прекращении роста. Рентгенологическое исследование позволяет определить потенциальные возможности роста позвоночника по степени окостенения гребней подвздошных костей — тесты Риссера:
•	I тест характеризует появление ядра окостенения переднего отдела гребня подвздошной кости, замедление процесса роста позвоночника; соответствует возрасту у девочек 13 лет и у мальчиков 15-16 лет;
•	II тест — ядро окостенения распространяется до средней трети;
•	Ш тест — ядро окостенения захватывает весь гребень подвздошной кости;
•	IV тест — полное слияние апофиза с крылом подвздошной кости; происходит в среднем у девушек в 18 лет, у юношей в 19 лет; рос? скелета завершается, сколиоз не прогрессирует.
Большей частью неблагоприятно протекают сколиозы, проявив' шиеся до 6-летнего возраста, более благоприятно — после 10 и осо-бенно после 12 лет. При выраженном прогрессировании сколиозы
оТйосят к декомпенсированным, без наклонности к прогрессирова-или с незначительным прогрессированием в течение длительного времени — к компенсированным.
речение
Дети с компенсированным сколиозом начальной степени должны лечиться в условиях поликлиники и дома, с медленно прогрессирующим течением — лучше в специализированных школах-интернатах, с интенсивным прогрессированием — в ортопедическом стационаре.
Консервативное лечение
Консервативное лечение детей с непрогрессирующим сколиозом I—II степени складывается из комплекса мероприятий, предусматривающих снижение статической нагрузки на позвоночник и органи
зацию правильного двигательного режима в дошкольном учреждении, школе и дома. При этом следует устранить причины, способствующие деформации позвоночника: длительное сидение, неправильное
положение в постели, неправильная поза при стоянии, ношение тяжёлых предметов в одной руке, укорочение ноги и т.д. Лечебная гимнастика направлена на стабилизацию имеющегося искривления, пре
дупреждение его прогрессирования; одновременно проводят курс массажа, особенно мышц спины. Наряду с этим рекомендуют занятия спортивными играми с мячом, плавание, катание на лыжах.
Значительно сложнее методика лечения сколиозов I—II степени с
прогрессирующим течением. Комплекс лечебных мероприятий направлен на купирование прогрессирования сколиоза и стабилизацию патологического процесса. Прежде всего необходима организация строгого снижения нагрузки на позвоночник, т.е. сокращение времени пребывания больного сидя, стоя. Нахождение ребёнка на протяжении длительного периода времени в горизонтальном положении Необходимо сочетать с корригирующей гимнастикой, массажем и Протезно-ортопедическими мероприятиями. Лечебная гимнастика Наряду с общеукрепляющим воздействием на организм должна быть Направлена прежде всего на купирование прогрессирования и ком-Ненсирование сколиоза путём повышения устойчивости позвоноч-!?ИКа и выработки ортостатического положения с восстановлением анса между кривизнами сколиоза. При этом исключают упражне-я На растягивание позвоночника и интенсивную коррекцию дефор
мации. Комплекс упражнений лечебной гимнастики составляет специалист по ЛФК индивидуально для каждого больного или группы идентифицированных больных. Процедуру лечебной гимнастики выполняют дважды в день по 45 мин и заканчивают коррекцией положением — укладкой больного на 15-20 мин на бок выпуклой частью искривления на мягкий валик. Для восстановления функциональной способности мышц спины и живота лечебную гимнастику следует сочетать с массажем. Ручной массаж нередко дополняют пневмоударным массажем с помощью аппаратов ЭМА-1, ЭМА-2 паравертебральных мышц спины продолжительностью до 10—15 мин. Укреплению и повышению тонуса мышц на выпуклой стороне искривления способствует электростимуляция с помощью аппарата АСМ-2 «Амплипульс» длительностью 10—15 мин до 30 процедур.
Практика показывает, что протезно-ортопедические мероприятия в комплексе консервативного лечения оказывают благоприятное воздействие на коррекцию сколиоза. У детей дошкольного возраста с нестабильным сколиозом в часы дневного отдыха и на ночь применяют гипсовую кроватку, изготовленную при максимальной коррекции позвоночника. Для предупреждения увеличения торсии позвонков при кифосколиозе в кроватке по проекции деформации используют ватно-марлевую прокладку. Детям старше 3 лет при неуравновешенных, нестабильных, прогрессирующих сколиозах назначают корсет. При сколиозах I степени корсет обычно не применяют. Для создания благоприятных условий стабилизации при гипермобильности позвоночника и отклонении туловища от средней линии применяют корсеты фиксирующего типа.
Детям до 7-летнего возраста рекомендуют корсеты облегчённых конструкций без головодержателя: фиксирующий полиамидный корсет (КРО-21), фиксирующий матерчатый корсет ленинградского типа (КРО-14).
Детям старшего возраста при локализации основного искривления выше VI грудного позвонка назначают шинно-кожаный корсет (КРО-29) с головодержателем; при грудных, грудопоясничных и поясничных сколиозах широко используют фиксирующий каркасный корсет ЦИТО (КРО-2), снабжённый матерчатым давящим пелотом со шнуровкой. Устранение отклонения туловища со стабилизацией про-цесса, но возможным прогрессированием сколиоза — показание к смене этого корсета на функциональный (КРУ-05, КРУ-08, КРУ-12) Функциональный корсет, ограничивая боковые движения, поддерживает позвоночник, не уменьшая движения в сагиттальной плоскости.
Все виды корсетов сначала рекомендуют для постоянного ношения, в последующем — на периоды дня, протекающие с нагрузкой на позвоночник (занятия в школе, усталость мышц во второй половине дня и т.д.).
Хирургическое лечение
Определение показаний к хирургическому лечению сколиоза у детей — момент весьма ответственный. Считают, что при быстро прогрессирующих сколиозах II степени уже показано оперативное лечение. Прогрессирование деформации на 20—30° за относительно короткое время (1-1,5 года), являясь плохим прогностическим тестом, требует стабилизации позвоночника. Однако это зависит от типа и этиологии сколиоза. Так, ранняя операция приводит к лучшим результатам при шейно-грудном сколиозе, плохо поддающемся консервативному лечению и имеющем тяжёлые косметические последствия, и грудном сколиозе, быстро прогрессирующем у 70% больных и приводящем к тяжёлым нарушениям функций органов дыхания и кровообращения. Однако при диспластическом поясничном сколиозе, отличающемся сравнительно благоприятным течением, а также при сколиозах синдромальных форм нарушений обмена (синдром Марфана, Элерса-Данло, цистиноз) к оперативному лечению следует подходить сдержанно. При сколиозах III—IV степени оно показано, но с более трудоёмким вмешательством и меньшей эффективностью. Возраст больного для оперативного вмешательства чаще определяют в 10—14 лет; после 17—18 лет показания значительно ограничиваются.
Цель оперативного вмешательства заключается в исправлении Деформации и фиксации позвоночника. К числу таких операций относят наложение различного рода дистракторов (дистракторы Казьмина, Харингтона) и эндокорректора Роднянского и Гупалова, тено-лигаментокапсулотомию по Шулутко, клиновидную резекцию позвонков, вертебротомию по Цивьяну, илиоспондилолавсанодез по Мовшовичу, энуклеацию диска позвонка. После операций необходимо длительное восстановительное лечение.
9.3.	Врождённые деформации верхней конечности
Среди заболеваний верхней конечности пороки развития составляют 7,4%. В основном они характеризуются не только косметическим дефектом, но и тяжёлыми нарушениями функций.
В настоящее время установлено, что врождённые деформации конечностей могут быть как наследственно обусловленными, так и возникать в результате патологического действия экзогенных факторов на развивающийся эмбрион (эмбриопатии) или плод (фетопатии). Поэтому возможно проявление порока развития как в виде самостоятельной нозологической формы, так и в комплексе с другими заболеваниями (синдромами). В клинической практике описаны синдромы наследственного характера (например, комплекс Грубера — сочетание черепно-мозговой аномалии, поликистоза почек, печени, поджелудочной железы, гипо-, эписпадии или экстрофии мочевого пузыря, полидактилии или синдактилии; синдром Апера — ранний синостоз костей черепа, сочетающийся с синдактилией, реже полидактилией) и патологии, возникающие вследствие воздействия экзогенных и эндогенных факторов на развивающийся эмбрион (синдром Холта—Орама, предсердно-пальцевый синдром — сочетание кардиопатии с синдактилией, крыловидной лопаткой, реже фокоме-лией; синдром Мейер-Швиккерата — микрофтальмия, аномалия формы зубов, сочетающиеся с двусторонней синдактилией).
9.3.1.	Синдактилия
Синдактилия — частичное или полное сращение двух или нескольких пальцев, точнее — аномалия развития пальцев вследствие нарушения разделения их в эмбриональном периоде, когда на 3-9-й неделе происходят формирование и дифференциация конечностей. В большинстве случаев оказываются неразделёнными III и IV пальцы, значительно реже — I и V с остальными, что, по-видимому, можно поставить в зависимость от сроков нарушения дифференциации.
Генетические типы
•	Тип I (*185900, зигодактилия, 9?): синдактилия, полная или частичная перепончатая III и IV пальцев кисти, слияние дистальных фаланг, полная или частичная синдактилия II и III пальцев стоп.
•	Тип II (#186000, 2q31-q32, дефект гена HOXD13 [142989], 9?): синдактилия полная или частичная III и IV пальцев кисти, удвоение всех компонентов или части IV пальца, вовлечённого в синдактилию, полидактилия мизинца стопы, вовлечённого в синдактилию IV и V пальцев стопы, гипоплазия средних фаланг пальцев стоп, аномалии подошвенной дерматоглифики.
Тип П1 (186100, 6q22—q24, дефекты гена SDTY3 [ODDD, ODOD], эд — мутация в локусе гена, вызывающего глазо-зубо-пальцевую дисплазию (164200): полная синдактилия IV и V пальцев кистей, иногда со слиянием костей дистальных фаланг, укорочение мизинца с отсутствием или гипоплазией средней фаланги, стопы не поражены.
9 Тип IV (синдактилия Хааса, 186200, 91): полная синдактилия, полидактилия, кисть в виде чашки, частичная проксимальная кожная синдактилия II и III пальцев стоп, отсутствие большеберцовой кости.
•	Тип V (*186300, 9?): синдактилия со слиянием костей пясти и плюсны.
•	Синдром полифалангии с синдактилией I типа (*190605, 91) — трёхфаланговый I палец кисти, синдактилия других пальцев.
Клиническая картина и диагностика
При простой форме синдактилии можно наблюдать перепончатую, кожную, костную и концевую синдактилию. При перепончатой синдактилии пальцы соединены между собой складкой в виде перепонки, состоящей из двух листков кожи; движения в пальцах сохраняются в полном объёме, их развитие не нарушается. Кожная синдактилия представляет более тесное сращение пальцев без изменений скелета, возможно только совместное движение пальцев (рис. 9-8). Костная синдактилия, кроме сращения мягких тканей, определяется сращением костей фаланг. При концевой синдактилии наблюдают кожное или костное сращение концевых фаланг, нередко с их деформацией.
Hiv 9'8* Простые формы синдактилии: а — перепончатая синдактилия III v пальцев правой кисти; б — кожная тотальная синдактилия III и IV паль-ев левой кисти.
Сложную форму синдактилии встречают при сочетании с други, ми пороками развития конечности: поли- и олигодактилией, эктро. дактилией, афалангией с амниотическими перетяжками, брахидак. тилией и т.д. (рис. 9-9).
Лечение
Устранение синдактилии возможно только хирургическим путём. Цель оперативного вмешательства — не только устранить деформацию, но и по возможности максимально восстановить полноценные функции кисти и пальцев. С ростом ребёнка нелеченая синдактилия усугубляется наряду с отсутствием дифференцированных движений грубой деформацией пальцев кисти, что увеличивает функциональную неполноценность кисти, затрудняя учёбу, ограничивает выбор профессии.
Оперативное лечение при синдактилии пальцев кисти целесообразно в 4—5-летнем возрасте ребёнка. Исключение — концевая синдактилия, когда раннее оперативное вмешательство во втором полу-
Рис. 9-9. Сложная концевая форма синдактилии. Рентгенограмма кисти.
годии жизни предупреждает неравномерный рост отдельных сегментов с вторичной деформацией пальцев.
Все предложенные хирургические вмешательства можно разделить на 4 группы:
•	простое рассечение межпальцевой перепонки без кожной пластики;
•	кожная пластика местными тканями после рассечения сросшихся пальцев;
•	свободная кожная пластика расщеплённым или полнослойным кожным лоскутом;
•	сочетание кожной пластики местными тканями со свободной пересадкой кожного аутотрансплантата.
Операции при простой форме синдактилии позволяют добиться нормального анатомического строения пальца и восстановить полноценные функции кисти. Эту задачу при сложной форме синдактилии чаще всего удаётся решить частично и с большими трудностями, через многоэтапные операции, нередко включающие кожную, сухожильно-мышечную и костную пластику.
9.3.2.	Полидактилия
При полидактилии деформация выражается наличием добавочных пальцев; заболевание нередко носит наследственный характер, может сочетаться с другими аномалиями развития — синдактилией, бра-хидактилией, врождённой дисплазией тазобедренных суставов, косолапостью. Например, IV тип акроцефалосиндактилии — синдром Гудмана (201020, р): полидактилия, акроцефалия, клинодактилия, камптодактилия, синдактилия, ульнарная девиация.
Клиническая картина
Добавочные пальцы чаще всего располагаются по радиарному или Ульнарному краю кисти, реже — в общем ряду. При этом они могут пРиближаться к нормальному строению по величине и количеству Фаланг или представлять рудиментарные придатки. Наиболее часто ^Формацию наблюдают в виде добавочного мизинца, не функционирующего, висящего на тонкой кожной ножке, или в форме удвое-Ния большого пальца (рис. 9-10), иногда только с раздвоением ног-Тев°й фаланги.
Рис. 9-10. Полидактилия. Удвоение I пальца левой кисти. Рентгенограмма кисти.
Лечение
Лечение только хирургическое. Если добавочный палец висит на тонкой ножке, целесообразно его удалить в первые недели жизни ребёнка. При нормально сформированном добавочном пальце, раздвоении фаланг возникают трудности в решении вопроса об анатомической и функциональной неполноценности удаляемого пальца или сегмента. Хирургическое вмешательство рационально выполнить в конце первого года жизни ребёнка, что создаёт возможность нормального роста и развития остальных пальцев кисти.
9.3.3,	Врождённая косорукость
Врождённая косорукость — тяжёлая деформация, основной признак которой — стойкое отклонение кисти в сторону отсутствующей или недоразвитой кости предплечья: при отсутствии лучевой кости — лучевая косорукость (manus vara), локтевой — локтевая косорукость (manus valga). При врождённой косорукости поражены костная, мышечная, сосудистая и нервная системы верхней конечности, что выражается в грубых функциональных и анатомических нарушениях. Нередко встречают сочетание врождённой косорукости с пороками развития других органов и систем, что позволяет отнести это заболевание к разряду эмбриопатий.
клиническая картина и диагностика
При лучевой косорукости кисть и предплечье пронированы, обязуют различной величины (от тупого до острого) угол, открытый кнутри (отсюда и название — manus vara), т.е. в сторону отсутствующей или недоразвитой лучевой кости. Кисть недоразвита, уплощена за счёт отсутствия I пальца и пястной кости, реже II и III пальцев, смещена проксимально по отношению к выступающей к тылу головки локтевой кости. Предплечье укорочено и искривлено выпуклостью в дорсальную сторону. Заметна гипотрофия мышц предплечья и
плеча. Ограничены подвижность и сила пальцев в результате контрактуры той или иной степени. Кисть нестабильна. Возможны вращательные движения вокруг дистального отдела локтевой кости. Рота-
ционные движения предплечья отсутствуют, ограничены движения в локтевом суставе. Деформации сопутствует недоразвитие лучевого нерва и лучевой артерии.
При локтевой косорукости предплечье также пронировано, но с отклонением кисти в сторону недоразвитой локтевой кости, т.е. кнаружи (manus valgd). Кисть деформирована, часто недоразвиты или отсутствуют III, IV и V пальцы с соответствующими пястными костями. Предплечье искривлено и укорочено, наблюдают гипотрофию мышц. Сгибание и разгибание кисти не ограничены, хватательная функция сохранена. Сопоставление с суставной поверхностью лучевой кости обеспечивает достаточную стабильность кисти при захватывании и удержании предметов. Форма локтевого сустава изменена, движения в нём ограничены или отсутствуют, что связано с вывихом головки искривлённой лучевой кости или её синостозом с плечевой костью.
Рентгенологическая картина в основном соответствует клиническим проявлениям деформации. При лучевой и локтевой врождённой косорукости, независимо от степени тяжести заболевания, с возрастом ребёнка нарастают функциональные нарушения, что обусловлено увеличением имеющихся деформаций и прогрессированием ригидности.
Лечение
С первого месяца после рождения рекомендуют консервативное ЛеЧение, направленное на растяжение укороченных и сокращённых ^лгких тканей с выведением кисти в положение по оси предплечья, этой целью применяют этапные корригирующие гипсовые повязки
со сменой через 7—10 дней в зависимости от возраста, массаж, лечебную гимнастику. После коррекции деформации для удержания кисти используют пластмассовый тутор, лучше из термопластического материала — поливика. С возрастом пластмассовые шины оставляют только на ночь, днём используют индивидуально изготовленные лечебные аппараты. Однако после прекращения постоянной пассивной коррекции возникает рецидив. Только хирургическим путём можно устранить деформацию и добиться стабилизации кисти с улучшением функций, исключить рецидив. Предложено много способов хирурги-ческого лечения врождённой косорукости. С целью предотвращения увеличения деформации и ригидности оперативное лечение целесообразно начинать с возраста 8-12 мес, планируя этапность оперативных вмешательств. Важнейший этап в лечении больных с врождённой косорукостью — операции, направленные на расширение функциональных возможностей кисти при лучевой косорукости и функциональных возможностей локтевого сустава при локтевой косорукости.
9.3.4.	Врождённый радиоульнарный синостоз
Врождённый радиоульнарный синостоз встречают достаточно редко. Возникновение деформации объясняют нарушением эмбриогенеза мезенхимы при развитии предплечья.
Генетические аспекты. 0MIM 142958, в сочетании с амегакарио-цитарной тромбоцитопенией — 605432.
Клиническая картина и диагностика
Основной признак радиоульнарного синостоза — фиксированное положение дистального отдела предплечья и кисти в той или иной степени пронации (пронационная контрактура). Характерно двустороннее поражение. В первые 1-2 года жизни ребёнка родители редко обращают внимание на ограничение ротационных движений предплечья. Только в более старшем возрасте дефект становится заметным, что выражается неловкостью в движениях рук: при самостоятельном одевании, застёгивании пуговиц, умывании, держании ложки, невозможностью во время игр принять предмет на ладонь. ДИ' агноз не представляет затруднений. Активные и пассивные ротационные движения предплечья невозможны. Движения в лучезапястном суставе, сгибание и разгибание в локтевом и плечевом суставах не ограничены, у части больных амплитуда даже увеличена, что со-
здаёт впечатление разболтанности суставов. Активные попытки вы-вести предплечье и кисть в положение супинации частично возможны за счёт приведения и наружной ротации плеча, разгибания в локтевом суставе и отведения кисти в лучезапястном суставе (рис. 9-11). Длина предплечья обычно соответствует нормальным возрастным размерам. Нарушений чувствительности и рефлексов нет.
^с* 9-11. Врождённый
в
---	радиоульнарный синостоз справа: а — ротация пра-
предплечья и кисти в положении супинации невозможна; б — правое дплечье и кисть в положении пронации; в — рентгенограмма.
При рентгенологическом исследовании выявляют сращение лу-чевой и локтевой костей на протяжении от 2 мм до 6—8 см с локализацией в проксимальном отделе предплечья.
В области сращения определяют однородную костную ткань, непрерывно переходящую с одной кости в другую. Однако у детей первого года жизни и (в части случаев) у детей более старшего возраста в области разрастания костного вещества обеих костей компактное костное сращение не определяется. Это явление рассматривают как стадии перехода от синдесмоза, синхондроза к синостозу. Многообразны варианты неправильного развития концевых отделов костей плеча и предплечья, деформирующих локтевой сустав.
Лечение
Лечение рекомендуют начинать с консервативных мероприятий. У детей в возрасте до 3 лет применяют корригирующие этапные гипсовые повязки. Повязку накладывают на согнутую до 80° в локтевом суставе руку от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча, одновременно проводя коррекцию предплечья и кисти в сторону супинации. Коррекцию выполняют со сменой гипсовой повязки через 10—14 дней в течение 8—10 мес. В дальнейшем применяют массаж и лечебную гимнастику.
У детей в возрасте 3—6 лет для коррекции положения используют деротационно-супинационный аппарат-шину. В возрасте 7—10 лет целесообразны лечебная гимнастика, отработка практических навыков с элементами трудотерапии. Основная цель консервативного лечения — коррекция предплечья в сторону супинации с разработкой компенсаторных движений в суставах верхней конечности.
Показание к хирургическому лечению — значительное нарушение функций верхней конечности в результате фиксированного в положении крайней пронации предплечья, что затрудняет в старшем возрасте выбор профессии, приносит эмоционально-эстетическое страдание. Таким образом, цель хирургического лечения — вос~ становление ротационной подвижности предплечья или перевод предплечья из функционально невыгодного положения (крайняя пр0' нация) в функционально выгодное среднее положение между супй' нацией и пронацией. Хирургическое лечение возможно с 5—6-летнС' го возраста. Пластические операции целесообразно выполнять в воЗ' расте 11 — 14 лет.
9 3.5. Врождённое высокое стояние лопатки
Врождённое высокое стояние лопатки, известное под названиями «деформация Шпренгеля» и «неспустившаяся лопатка», представляет собой сложный порок развития плечевого пояса, сопровождающийся анатомическими и функциональными нарушениями. Первое сообщение о деформации сделал в 1862 г. A. Eulenburg.
В 1891 г. О. Sprengel описал клиническую картину врождённого высокого стояния лопатки и попытался объяснить причину возникновения деформации. В литературе накопилось много теорий, стремящихся объяснить происхождение деформации. Однако до настоящего времени причина остаётся неясной. Наиболее вероятно нарушение эмбриогенеза мезенхимы на ранних стадиях развития эмбриона (до 4-й недели), чем объясняется многообразие вариантов деформаций при болезни Шпренгеля со стороны плечевого пояса, позвоночника, грудной клетки.
Клиническая картина и диагностика
По клиническим проявлениям различают следующие формы:
•	мышечные формы врождённого высокого стояния лопатки лёгкой, средней и тяжёлой степеней;
•	костные формы, относимые к тяжёлой степени деформации.
При лёгкой степени косметические и функциональные нарушения минимальны, выражаются небольшой асимметрией лопаток, т.е. одна лопатка расположена выше другой на 1—2 см, отведение плеча ограничено незначительно (не более 10—20°) и возможно до угла не Менее 160° Вертикальный размер расположенной выше лопатки Уменьшен на 0,8—1 см. Незначительная гипотрофия верхней части трапециевидной и ромбовидных мышц.
При средней степени заболевания лопатка расположена выше °бычного уровня на 3-5 см (рис. 9-12, а, б), её надостная часть загну-Та Кпереди, более выражена гипотрофия верхней части трапециевид-Н°й и ромбовидных мышц. Плечо находится в положении умерен-н°й внутренней ротации. Отведение руки в плечевом суставе в°зможно в пределах 120-130°, сгибание — до 140-170° (рис. 9-12, в).
При тяжёлой степени деформации косметические и функциональ-Дефекты выражены резко. Разница в высоте стояния лопаток лее 5 см, иногда достигает 10—12 см. Надостная часть лопатки заг-УТа кпереди, повторяя форму надплечья. Верхний угол лопатки вы-
Рис. 9-12. Врождённое высокое стояние левой лопатки: а — вид спереди; б — вид сзади; в — отведение руки в левом плечевом суставе ограничено.
тянут вверх и кнутри. Выражена гипотрофия мышц плечевого пояса, особенно трапециевидной и ромбовидных. Плечевой сустав поднят вместе с лопаткой вверх, смешён кпереди. Отведение руки в плечевом суставе возможно до 90—120° сгибание — до 130—140°
Костные формы деформации выражаются наиболее глубоки' ми косметическими и функциональными нарушениями плечевого пояса, грудной клетки и позвоночника. Верхний край лопатки Д°с' тигает уровня затылочной кости. Лопатка резко уменьшена в Ра3' мерах. Между медиальным краем лопатки и позвоночником паль'
цйрУетсЯ костное образование — омовертебральная кость, полнос-тЪю исключающая все движения лопатки. Омовертебральная кость очленяется с лопаткой и поперечным отростком одного из шейных позвонков по типу синдесмоза, синхондроза или сустава. Верхний край лопатки деформирован, изогнут кпереди. Выражена гипотрофия мышц плечевого пояса, Отведение плеча ограничено до 80-90° Косметические нарушения при тяжёлой степени мышечной и костной форм высокого врождённого стояния лопатки определяются у детей грудного возраста, поэтому родители с детьми обраща
ются к врачу рано.
Болезнь Шпренгеля тяжёлой степени в большинстве случаев сопровождается сопутствующими врождёнными пороками развития (косорукостью, косолапостью, болезнью Клиппеля—Фейля, килевидной грудной клеткой, незаращением нёба, диафрагмальной грыжей, кардиопатией).
Двустороннее врождённое стояние лопаток встречается крайне редко, характеризуется короткой шеей, высоким уровнем расположения лопаток, ограничением движений в плечевых суставах. Необходима дифференциация с болезнью Клиппеля—Фейля, крыловидной шеей, но возможно их сочетание.
Лечение
Только при лёгкой степени мышечной формы врождённого высокого стояния лопатки ограничиваются консервативным лечением, включающим массаж мышц плечевого пояса, особенно ромбовидных и трапециевидной, лечебную гимнастику, лечебное плавание, парафиновые и озокеритовые аппликации на область поражённых мышц. Цель консервативного лечения — укрепление мышц плечевого пояса и грудной клетки, увеличение объёма Движений в плечевом суставе, профилактика развития вторичных ^Формаций.
Устранить анатомические и функциональные нарушения у боль-НЬ1Х Со средней и тяжёлой степенями мышечной и костной форм бо-Лезни Шпренгеля можно только хирургическими методами. Все пред-Ло^енные операции сводятся к мобилизации лопатки, низведению и
Ксации её на новом месте в правильном положении с целью полу-Ия косметического и функционального эффектов. Оперативное ^сщцтельство целесообразно производить у детей 4—6 лет. После
Рации в течение 1 — 1,5 лет необходимы активные занятия лечеб-
228 Ф Хирургические болезни детского возраста Раздел II ной гимнастикой, массаж, лечебное плавание. В последующем реко~ мендуют занятия спортом: плавание, волейбол, баскетбол, греблю.
9.3.6. Крыловидная лопатка
Крыловидную лопатку (scapula alata) считают редким заболевание ем, что, по-видимому, связано больше с недостаточной осведомлённостью о заболевании в результате редкой обращаемости к специалисту, предполагаемой безысходности лечения относительно скрытого косметического и функционального дефектов у детей. Заболевание возможно при недоразвитии или полном отсутствии ромбовидной, трапециевидной, передней зубчатой мышц. Приобретённая деформация проявляется при прогрессирующей мышечной дистрофии (например, ювенильная форма болезни Эрба—Рота, пле-че-лопаточно-лицевая форма Ландузи—Дежерина), полиомиелите, крайне редко встречающемся повреждении длинного грудного нерва. Дегенеративно-дистрофический процесс, парез и паралич трапециевидной, ромбовидной, особенно передней зубчатой мышц приводят к крыловидному положению лопатки с нарушением функций верхней конечности в плечевом суставе.
Клиническая картина
Основной признак заболевания — отстояние медиального края лопатки от грудной клетки. При попытке поднять руку выстояние медиального края лопатки увеличивается в результате разворота лопатки вокруг вертикальной оси, это называют «феноменом крыла». Нередко затруднены активные движения в плечевом суставе.
Лечение
Лечение детей младшего школьного возраста консервативное с применением массажа, лечебной гимнастики. При отсутствии эффекта, особенно в восстановлении функций движения в плечевом суставе, показано хирургическое лечение. Оперативное вмешательство направлено на фиксацию лопатки в анатомически пра' вильном положении методами мышечной пластики или фикса-ции лопатки к рёбрам различными швами либо с помощью костной пластики.
9.4* Деформации нижних конечностей
9.4-1- Врождённый вывих бедра
Врождённый вывих бедра — тяжёлая степень дисплазии тазобедренного сустава, одна из наиболее часто встречающихся деформаций опорно-двигательного аппарата, ведущая к нарушению статики и трудоспособности больного.
Под дисплазией тазобедренного сустава понимают нарушение развития костно-хрящевой основы, связочно-капсульного и мышечного аппаратов сустава.
Цёиология и патогенез
Процесс нарушения нормального развития тазобедренного сустава обусловлен воздействием повреждающих факторов в эмбриональном и раннем фетальном периодах эволюции плода. Если ранее акцент приходился на механические факторы (фибромиома матки, маловодие, особенности положения плода), то теперь основное внимание уделяют токсическим воздействиям, влиянию биологических агентов (вирусов, простейших и т.д.), ионизирующему излучению, гормональной недостаточности организма беременной, токсикозу беременности.
Нарушение нормального развития тазобедренного сустава выражается в уплощении и неправильной форме вертлужной впадины с изменениями хрящевых структур, замедленном процессе окостенения и малых размерах головки бедра, повороте проксимального отдела бедра кпереди (антеторсия), чрезмерной растяжимости связочно-капсульного аппарата и изменении мышц, окружающих сустав. Все компоненты недоразвития, проявляясь в различной степени, оказывают влияние на соотношение головки бедра и вертлужной впадины, т.е. на формирование вида деформации.
Различают предвывих, подвывих и вывих.
е У новорождённого предвывих бедра характеризуется сохранением с°отношений в тазобедренном суставе, однако растянутый, релаксированный связочно-капсульный аппарат позволяет выполнить Дсгкое вывихивание и последующее вправление головки бедренной Кости в вертлужную впадину (дисплазия тазобедренного сустава).
е При подвывихе бедра головка бедренной кости смещается вверх и в Ст°рону, но не выходит за пределы края вертлужной впадины, пос-ЛеДняя умеренно уплощена и вытянута в длину.
• При вывихе бедра капсула сустава остаётся растянутой, вертлужная впадина уплошена, головка бедренной кости находится вне веру, лужной впадины, смещая эластичный край вертлужной впадины внутрь сустава, создаётся интерпозиция из капсулы и края вертлужной впадины (рис. 9-13).
По мере роста ребёнка изменения со стороны тазобедренного сустава прогрессируют. В 15—25% случаев предвывих трансформируется в подвывих и вывих бедра.
Вследствие отсутствия отведения нижней конечности и правильного соотношения в тазобедренном суставе по мере роста ребёнка развивается контрактура приводящих мышц, деформация прогрессирует. Уплощение вертлужной впадины увеличивается за счёт недоразвития верхнезаднего края, утолщения хрящевого слоя и разрастания соединительной (рубцовой) ткани. Головка и шейка бедренной
Рис. 9-13. Тазобедренный сустав новорождённого в норме (л); при предвывихе (6); подвывихе (в); вывихе (г). I л имбус; 2 — капсула сустава, 3 — верхний край вертлужной впадины (крыша впадины) с выраженным костным выстУ' пом (в норме).
кости деформируются, развитие ядра окостенения головки задерживается, шеечно-диафизарный угол остаётся тупым (135-145°), величивается антеторсия. С началом статической нагрузки становится выраженным смещение головки бедренной кости кверху и кзади, достигая уровня тела, середины крыла подвздошной кости, приближаясь к крестцово-подвздошному сочленению (вывих 1— IV степени). Вывих сопровождается растяжением капсулы сустава, её сужением в виде песочных часов; приблизительно к 5 годам образуется перешеек, препятствующий вместе с деформированным краем вертлужной впадины вправлению вывиха. С нарастанием степени вывиха сближаются точки прикрепления мышц, особенно средней и малой ягодичных, перемещается центр тяжести тела кзади, значительно страдает статика, формируется компенсаторный патологический лордоз поясничного отдела позвоночника.
Частота врождённого вывиха колеблется от 3 до 8 на 1000 новорождённых. У девочек врождённый вывих бедра встречают в 4—7 раз чаще, чем у мальчиков. Частота одностороннего вывиха преобладает над двусторонним. У детей грудного возраста при патологии тазобедренного сустава в 74% случаев диагностируют предвывих (дисплазию), в 15% — подвывих, в 11% случаев — вывих.
клиническая картина
Клинические проявления врождённого вывиха бедра весьма скудны до момента статической нагрузки.
Наиболее ранний клинический признак заболевания у новорожденного — симптом соскальзывания, или вправления и вывихивания головки бедра. Для выявления этого признака у ребёнка в положении на спине сгибают ножки в коленных и тазобедренных суставах До угла 90° Первые пальцы врач располагает на внутренней, а остальные — на наружной поверхности бедра, упираясь II и III пальцами в °льщой вертел. При осторожном отведении с одновременной трак-ЧИей по оси бедра в дистальном направлении и лёгком надавливании На большой вертел головка бедренной кости с щёлкающим звуком
Равляется в вертлужную впадину, при приведении головка выви-ается с тем же характерным звуком. Симптом соскальзывания — Р знак неустойчивости тазобедренного сустава. Он характерен для Порождённых и часто исчезает к 7—10-му дню, к моменту повы-
Ия мышечного тонуса, крайне редко сохраняется у детей до 1 — Месячного возраста.
Следующий по значению клинический признак патологии тазо-бедренного сустава — симптом ограничения отведения бёдер. Для его выявления у ребёнка в положении на спине без усилия разводят в стороны ножки, согнутые в тазобедренных и коленных суставах, до угла 90° В норме удаётся отвести ножки до горизонтальной плоскости (д0 угла 85—90°), при наличии вывиха отмечают ограничение отведения (рис. 9-14). Диагностическую ценность симптом имеет при осмотре новорождённых до 5—7-го дня после рождения, так как возникающее затем физиологическое повышение мышечного тонуса до возраста 2,5—3 мес исключает диагностическую достоверность этого признака. Однако при одностороннем врождённом вывихе заметна разница в степени отведения ног, т.е. при одинаковой физиологической ригидности мышц ограничение отведения резче выражено на стороне вывиха.
Аддукция у детей раннего возраста настолько выражена, что бедро вывихнутой конечности можно свободно положить на паховую область противоположной ноги. При этом ротация внутрь и наружу в тазобедренном суставе возможна вдвое больше. В здоровой ноге ротация внутрь и наружу возможна до 45°, при вывихе — до 90—100° т.е. общая ротация при вывихе составляет 180—200°
Признак асимметрии кожных складок бёдер определяют в положении ребёнка на спине, ножки в тазобедренных и коленных суставах полностью разогнуты и приведены. У здорового ребёнка по пе-
Рис. 9-14. Выявление симптома ограничения разведения бёдер у новоро* дённого.
едневнутренней поверхности бёдер обычно выражены три глубокие складки (паховая, аддукторная, надколенная), они симметричны и постоянны. При одностороннем вывихе наблюдают смещение складок на стороне вывиха проксимально, иногда их число увеличивается. При положении на животе обращают внимание на уровень расположения ягодичных складок: на стороне поражения ягодичная складка располагается выше. Этот признак следует принимать к сведению только в комплексе с другими симптомами, так как иногда у здоровых детей возникают асимметрия и увеличение количества кожных складок на бёдрах.
При одностороннем вывихе бедра отмечают укорочение конечности. У новорождённых и детей первых месяцев жизни определить длину конечности сантиметровой лентой практически невозможно, поэто
Рис. 9-15. Определение укорочения бедра при одностороннем врождённом вывихе бедра.
му о разнице в длине ног судят по уровню расположения коленных суставов. С этой целью ребёнка укладывают на спину, ноги сгибают в тазобедренных и коленных суставах строго в сагиттальной плоскости и в положении стоп на пеленальном столе определяют уровень расположения коленных суставов. На стороне вывиха бедра уровень коленного сустава ниже (рис. 9-15).
У спокойно лежащего ребёнка при полном расслаблении мышц можно наблюдать положение наружной ротации ноги как следствие вывиха и патологической антеторсии.
Указанные ранние клинические признаки мало достоверны, за исключением симптома соскальзывания. Только комплексная интерпретация позволяет заподозрить наличие врождённого подвывиха и вывиха бедра.
Картина врождённого вывиха бедра становится отчётливой после начала статической нагрузки. Дети начинают ходить поздно, в возрасте от 1 года 3 мес до 1,5 лет, при двустороннем вывихе даже позже. Походка неустойчивая: при одностороннем вывихе — хромота, при двустороннем — раскачивающаяся «утиная» Походка. Нарушение походки у детей СТаРШе 5 лет сопровождается быстрой Утомляемостью и периодической болью тазобедренном суставе. Постепенно формируется компенсаторный пояснич-Иый лордоз.
При одностороннем вывихе отмечают относительное укорочение конечности, а при сгибательной контрактуре — и функциональное, солютная длина конечностей одинакова. Амплитуда ротационных движений в тазобедренном суставе увеличена, в основном за счёт наружной ротации. С возрастом амплитуда ротационных движений при подвывихе бедра уменьшается. Максимально согнутая в тазобедренном и коленном суставах нога при врождённом вывихе касается живота в косом направлении, при нормальном суставе колено не переходит за среднюю линию живота (симптом Эрлахера). Постоянно определяют симптом Дюшенна—Тренделенбурга: если ребёнок стоит на вывихнутой ноге, сгибая здоровую ногу в тазобедренном и коленном суставах до угла 90°, происходят наклон таза в здоровую сторону и опущение ягодичной складки этой стороны — симптом положительный; если при стоянии на здоровой ноге таз не опускается и ягодичные складки расположены на одном уровне — симптом отрицательный. Этот симптом отражает состояние ягодичных мышц, при вывихе тонус ягодичных мышц снижен за счёт сближения точек прикрепления. Нередко обнаруживают симптом Дюпюитрена: при давлении на пяточную область в положении ребёнка на спине выражена подвижность по оси конечности.
Диагностика
С целью раннего выявления патологии тазобедренного сустава необходим специальный осмотр новорождённых в первые 4—7 дней после рождения педиатром или акушером родильного дома, затем педиатром и ортопедом детской поликлиники в возрасте ребёнка 3-4 нед, в последующем в соответствии со сроками диспансерного наблюдения — в возрасте 3, 6 и 12 мес.
Диагностические возможности при осмотре детей на 4—7-й день после рождения раскрываются ярче, чем в первые месяцы жизни.
Ведущее значение в решении вопросов лечения дисплазии тазобедренного сустава — задача его ранней диагностики уже в неонатальном периоде. Лечение, начатое в этом возрасте, в подавляющем большинстве случаев обеспечивает в дальнейшем анатомо-функиН' ональное восстановление тазобедренных суставов. В то же время раН' няя диагностика с использованием клинических методов у новороЖ' дённых и детей грудного возраста зачастую представляет трудности и требует инструментальной верификации.
Классический метод исследования тазобедренных суставов с не' лью выявления их патологического развития — рентгенологическое
^прлование. Большинство указанных ниже схем представлено гра-гЬической оценкой строения тазобедренного сустава во фронтальной плоскости и не позволяет оценить состояние соединительнотканных и хряшевых структур сустава. Рентгенологическое исследование тазобедренных суставов наиболее информативно в возрасте старше 3 мес.
В настоящее время для ранней диагностики дисплазии тазобедренного сустава широкое распространение получило УЗИ. Методика эхографии позволяет визуально оценивать хрящевые и соединительнотканные структуры суставов, проводить исследование в режиме реального времени с применением функционально-нагрузочных проб. Отсутствие при УЗИ лучевой нагрузки позволяет выполнять в ходе лечения многократные (динамические) исследования.
Для оценки результатов УЗИ целесообразно пользоваться классификацией Графа (R. Graf).
•	Тип 1А — нормальный, полностью зрелый тазобедренный сустав (рис. 9-16, 9-17). Костная часть крыши вертлужной впадины хорошо контурируется. Хрящевая часть крыши визуализируется как ги-поэхогенная структура треугольной формы. Край вертлужной впадины отличается узостью, проецируется латерально от головки бедренной кости и имеет нормальный угол наклона. Наружный край вертлужной впадины слегка закруглён. Углы: а >60°, [3 <55°
1
Ис* 9-16. Схема оценки тазобедренного сустава при УЗИ по Графу: 1 — базовая НаяИя <чеРез латеральные отделы подвздошной кости); 2 — инклинацион-линия (через медиальные отделы края вертлужной впадины и наружный Ней НЬ1** ВЫСТУП веРтлУжн°й впадины); 3 — ацетабулярная линия (от ниж-точки костной части вертлужной впадины к её верхнему костному краю). 1 а (между линиями 1 и 3), Р (между линиями 1 и 2) (объяснения в тексте).
Рис. 9-17. Ультразвуковая картина нормального тазобедренного сустава: 1 — костный край подвздошной кости с ядром окостенения, 2 — межмышечная фасциальная прослойка, 3 — край вертлужной впадины, 4 — ядро окостенения головки бедренной кости, 5 — бедренная кость, 6 — средняя ягодичная мышца, 7 — малая ягодичная мышца, 8 — хрящевая головка бедренной кости.
•	Тип 1Б — транзиторная форма строения тазобедренного сустава. Хрящевая часть крыши вертлужной впадины проецируется на более коротком расстоянии над головкой бедренной кости. Отмечают расширение и укорочение края вертлужной впадины, но без децен-трации головки.
•	Тип 2 — больные с задержкой развития тазобедренного сустава-Соотношение между хрящевой и костной частями вертлужной впа' дины изменяется в сторону хрящевого компонента. Хрящевая часть крыши вертлужной впадины значительно расширена, костная часть визуализируется нечётко. Наружный край вертлужной впадины уме" ренно уплошён. Углы: а = 43—60°, р = 66—77°.
Ф Тип 2А — замедленное формирование тазобедренного сустава у детей с задержкой развития (больные до 3 мес). Углы: а = 50—51°, (3 = 70°
Ф Тип 2Б — у больных после 3 мес. Такие же угловые показатели, как У типа 2А, рассматривают как проявление дисплазии сустава, требующей ортопедического лечения.
Ф Тип 2В — больные с небольшой децентрацией головки бедренной кости, выявляемой при проведении функциональных проб.
•	Тип 3 — тяжёлая задержка развития тазобедренного сустава с выраженным уплощением крыши вертлужной впадины. Стойкая децен-трация головки бедренной кости с оттеснением края вертлужной впадины кнаружи (положение подвывиха). Углы: а <43°, р >77° Ф Тип ЗА — больные без структурных изменений крыши вертлужной впадины.
♦ Тип ЗБ — больные, у которых отмечено повышение эхогенности крыши вертлужной впадины, обусловленное структурной перестройкой хрящевой части крыши.
• Тип 4 — тяжёлая задержка развития сустава с развитием вывиха. У этого контингента больных головка бедренной кости находится вне полости сустава, в надацетабулярной части. Отмечают симптом «пустой» ацетабулярной ямки. Костный край крыши вертлужной впадины резко уплощён. Край вертлужной впадины обычно не визуализируется или резко деформирован. Углы: а < 37° Р <43°
Представленные изменения могут иметь двусторонний характер. Традиционный метод диагностики патологии тазобедренного сустава — рентгенографическое исследование. Рентгенограмму выполняют в прямой проекции в положении ребёнка на спине с симметрично расположенным тазом и приведёнными ногами, разогнутыми в тазобедренных и коленных суставах, в средней позиции между наружной и внутренней ротацией. Центральный луч направляют через лОДное сочленение.
При интерпретации рентгенограмм у новорождённых и детей до ^'Месячного возраста возникают определённые трудности, так как Ласть скелета представлена хрящевой рентгенонегативной тканью, контуры костного скелета дают только косвенные указания на нали-чИе патологии. Для анализа рентгенологической картины целесооб-Рлзно использовать схему Хильгенрайнера—Эрлахера, основные ори-ентиры которой следующие:
•	угол а — ацетабулярный индекс, образован горизонтальной ли нией Келера, проведённой через центры вертлужных впадцн (Y-образные хрящи), и касательной к крыше вертлужной виц. дины (у новорождённого норма до 30°);
•	высота h — перпендикуляр, восстановленный от центра шейки бедренной кости до линии Келера (у новорождённого не менее 10 мм); определяют степень смещения проксимального отдела бедра кверху;
•	величина с — от вершины угла до перпендикуляра h (у новорождённого не более 13—14 мм);
•	величина d — линия Эрлахера: расстояние от медиального проксимального контура шейки бедренной кости до седалищной кости (у новорождённого не более 5 мм). Величины сид уточняют латеропозицию проксимального отдела бедра (рис. 9-18).
Ядро окостенения головки бедренной кости появляется в возрасте 3—6 мес, поэтому только одностороннее значительное запаздывание его появления на 1,5-2 мес следует определять как патологию.
Отклонение от нормы приведённых показателей даёт основание по рентгенограмме уточнить диагноз врождённого предвывиха, подвывиха или вывиха бедра. При предвывихе увеличен ацетабулярный индекс; при подвывихе ацетабулярный индекс увеличен, уменьшена величина h, увеличены величины сид; при вывихе ацетабулярный индекс значительно увеличен, проксимальный отдел шейки бедренной кости располагается на линии Келера и выше.
Для интерпретации рентгенограмм у детей старшего возраста рационально использовать схему Рейнберга (рис. 9-19): оценивают соотношения головки бедренной кости и вертлужной впадины на основании линий Омбредана и Келера, конгруэнтность суставных поверхностей, их деформацию, структурность, размер головки и шейки бедренной кости, их отношение к диафизу. При врождённом вывихе головка бедренной кости расположена выше линии Келера и кнаружи от линии Омбредана, ацетабулярный индекс увеличен (норма в возрасте 6 мес составляет 20—21°, в 1 год — 17°, к 8 годам — 12°, к 14 годам — до 8°); уменьшается или становится отрицательным угол Виберга, определяющий степень покрытия головки бедренной кости вертлужной впадиной (в норме в возрасте 4 лет — 15°, в 12—14 лет 20°); уменьшается угол вертикального отклонения (норма у новорождённого — 3Г, к 14 годам — 42°); увеличен шеечно-диафизарный УгоЛ
Ис> 9-18. Правосторонний врождённый вывих бедра: а — схема Хильген-Рийнера-Эрлахера рентгенодиагностики правостороннего вывиха бедра у до ^-месячного возраста: а — ацетабулярный индекс, угол не более $ с — не более 14 мм; b — линия Келера; d — линия Эрлахера не более б ММ’ ~~ линия Хильгенрайнера не менее 10 мм; б ~ рентгенограмма тазо-Ренных суставов ребёнка в возрасте 2 нед.
Рис. 9-19. Правосторонний врождённый вывих бедра. А — схема Рейнберга рентгенодиагностики врождённого вывиха бедра: a—a — линия Келера, б — линия Омбредана; в — дуга Шентона; г — дуга Кальве; д — шеечно-диа' физарный угол; а, — ацетабулярный индекс; р — угол Виберга; Б — РеН' тгенограмма тазобедренных суставов ребёнка 6 лет.
щорма
,гпП антеторсии
- до 144°, в 8-10 лет - 134°, в 14 лет - 128-130°) и (в норме колеблется от 4 до 20°); отмечают искривление дуги Шентона и Кальве.
На основании рентгенограммы определяют степень деформации: при I степени головка бедренной кости расположена выше линии Келера у верхнего края скошенной вертлужной впадины (подвывих); при II степени она расположена над верхним краем впадины на уровне тела подвздошной кости; при III степени проецируется на крыло подвздошной кости; при IV степени расположена на уровне верхней части крыла подвздошной кости.
С целью получения информации о рентгенонегативных образованиях тазобедренного сустава (край вертлужной впадины, капсула, круглая связка головки бедренной кости) выполняют контрастную артрографию. Для этого в полость сустава вводят от 4 до 7 мл 30—40% раствора рентгеноконтрастного вещества (натрия амидотризоат и др.).
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику врождённого вывиха бедра у детей старшего возраста проводят с врождённой и приобретённой ва-русной деформацией шейки бедра, патологическим вывихом, эпифизарными дисплазиями, болезнью Легга—Кальве—Пертеса, юношеским эпифизеолизом головки бедренной кости.
Лечение
Залог успеха — раннее применение функционального метода лечения, основной принцип которого состоит в достижении центрами головки бедра на вертлужную впадину путём постепенного отведения и сгибания бёдер, удержании в этом положении с сохранением подвижности в суставе до полного анатомического восстановления Таз°бедренного сустава.
Лечение предвывиха
Для устранения предвывиха (дисплазии) достаточно широкого пе-Ленания с помощью сложенной в несколько слоёв пелёнки, фиксируемой в промежности другой пеленкой в виде треугольника. Это по-Зв°ляет удержать ножки новорождённого в положении отведения и Сгпбания в тазобедренных суставах. Если в месячном возрасте сохра-
242 < Хирургические болезни детского возраста < Раздел II няется симптом соскальзывания, а на рентгенограмме выявляют не. полную центрацию головки бедренной кости на вертлужную впадц. ну, необходимо начать лечение шинами-распорками. После прекра-щения широкого пеленания рекомендуют массаж и лечебную гимнастику. Первое упражнение: ноги ребёнка сгибают в тазобедрец, ных и коленных суставах, отводят до плоскости пеленального стола без усилия, затем приводят в обратное положение и выпрямляют; второе упражнение: в положении согнутых в тазобедренных и коленных суставах ног с разведением производят вращательные движения с лёгким усилием по оси бедра. Упражнения выполняют 4-5 раз в сутки перед кормлением, до 8-12 упражнений за один сеанс.
Лечение подвывиха
Для лечения подвывиха бёдер в возрасте от 1 мес до 1 года хорошо зарекомендовала себя отводящая, постоянно фиксирующая шина-распорка. Методика проста: в положении отведения и сгибания ног в коленных и тазобедренных суставах на голени над голеностопными суставами накладывают манжетки из мягкой ткани, к ним фиксируют палочку-распорку (25-30-35 см), обёрнутую той же тканью. В течение 3—4 нед происходит центрация головки на вертлужную впадину. Сроки фиксации — 3—5 мес. Осложнений не наблюдают. Для лечения подвывиха применяют и другие приспособления: шину Виленского, «шину-палочку» из винипласта Рижского НИИ травматологии и ортопедии, отводящую шину ЦИТО, подушку Фрейка, стремена Павлика.
Лечение вывиха
Лечение врождённого вывиха бедра — задача более сложная. С периода новорождённое™ до 6 мес лечение проводят по функциональной методике на отводящей постоянно фиксирующей шине-распорке в течение 4—6 мес. Возможно применение указанных выше приспособлений. Обычно вправление (центрация) головки бедренной кости происходит в течение 3—4 нед, что контролируют полным отведением (до 90°) бёдер и рентгенографией. После центрации головки бедре**' ной кости во впадине через 1—1,5 мес рационально использовать маС" саж ягодичных мышц, лечебную гимнастику. Если в течение 2 мес вьи вих на отводящих шинах вправить не удалось, целесообразно перейти к постепенному вправлению с помощью функциональной облегчён^ ной гипсовой повязки. В случае позднего диагноза вывиха бедра (от ° до 12 мес) рекомендуют комбинированный метод лечения: в течение
месяиа применение отводящей шины-распорки для постепенного преодоления ретракции мышц-аддукторов, затем использование облегчённой функциональной гипсовой повязки для вправления вывиха и удержания центрированной головки бедренной кости во впадине.
Методика наложения облегчённой гипсовой повязки: на ножки
ребёнка, согнутые в тазобедренных и коленных суставах до 90° накладывают от верхней трети бедра до нижней трети голени ватномарлевые прокладки и гипсовые повязки, ножки ребёнка без усилия отводят, к гипсовым повязкам фиксируют палочку-распорку (при высоком вывихе придают ножкам аксиллярное положение [т.е. угол
фиксации бёдер по отношению к оси туловища менее 90°]). Через 5-7 дней отведение увеличивают сменой палки-распорки. Через 3—4
этапа головка бедренной кости обычно вправляется в вертлужную
впадину, что подтверждается клинически (выражены и симметричны бедренно-ягодичные складки) и рентгенографией. Через 5-6 мес повязку снимают, но ещё в течение 2-3 мес ребёнок должен находиться в шине-распорке или шине Виленского. Необходимы массаж
и лечебная гимнастика.
У детей в возрасте 1-2 лет добиться самопроизвольного вправления врождённого вывиха бедра на отводящих шинах и приспособлениях удаётся крайне редко. Большинство ортопедов рекомендуют одномоментное закрытое вправление по методам Лоренца, Зацепина, Шанца, Шнейдерова. Манипуляцию выполняют под наркозом. После вправления вывиха накладывают циркулярную гипсовую повязку в положении Лоренц I (сгибание ног до угла 90° в тазобедренных и коленных суставах при полном отведении бёдер до фронтальной плоскости), в процессе лечения придают положение Лоренц II — разгибание ног до тупого угла; положение Лоренц III — ноги полностью Разогнуты и несколько отведены. Срок фиксации составляет 8—12 Мес- С целью предупреждения аваскулярного некроза головки бед-Ренной кости и стойких контрактур по методике С.Д. Терновского и
Волкова после вправления вывиха через месяц удаляют переднюю часть тазового отдела гипсовой повязки. Ребёнок получает возможность садиться, совершая движения вертлужных впадин вокруг г°ловок фиксированных бедренных костей. Повязку снимают через "6 мес; после массажа и лечебной физкультуры, выполняемых в те-Чение месяца, ребёнку разрешают ходить.
При высоких вывихах бедра разработан метод постепенного вправ-ния головки бедренной кости в вертлужную впадину конструкцией аппарата Илизарова.
В настоящее время большинство ортопедов пришли к единому мнению, что детей старше 2 лет с врождённым вывихом бедра необходимо подвергать хирургическому лечению.
Прогноз
Консервативные методы лечения (по показаниям) обеспечивают лучшие результаты. Полное анатомическое и функциональное восстановление тазобедренного сустава удаётся получить при лечении на первом месяце жизни ребёнка в 100% случаев, в возрасте от 2 до 6 мес — в 89,2%, от 6 до 12 мес — в 78%, в возрасте 1—2 лет — в 57,2% случаев (Лактаева Л.Е.). Оперативное вмешательство — очень травматичное мероприятие; при врождённом вывихе бедра оно не устраняет полностью анатомические и функциональные изменения.
Дети после лечения по поводу врождённого подвывиха и вывиха бедра должны находиться на диспансерном наблюдении до завершения пубертатного периода.
9.4.2. Врождённый вывих надколенника
Врождённый вывих надколенника относят к редким диспласти-ческим заболеваниями опорно-двигательной системы. Заболевание встречают у мальчиков в 2 раза чаще, чем у девочек. В части случаев эту патологию ошибочно трактуют как привычный вывих надколенника посттравматического характера или патологические релюкса-ции (повторные вывихи) на фоне дистрофических и дегенеративных изменений в мыщелках бедренных костей (последствия перенесённых травм и воспалительных процессов).
Этиология
Врождённый вывих надколенника сопровождается комплексом изменений диспластического характера. У части пациентов с такой патологией наблюдают врождённое высокое стояние надколенника, его раздвоение и другие пороки.
В ранней стадии эмбриогенеза задержка внутренней ротации бедра приводит к тому, что внутренний мыщелок повёрнут кпереди, а наружный — кзади. Давление латерально расположенной четырехглавой мышцы на наружный мыщелок вызывает его гипоплазию И
способствует отведению голени наружу, что сопровождается вальгусным отклонением голени.
Клиническая картина и диагностика
Клинические проявления врождённого вывиха надколенника типичны. По выраженности дисплазии можно выделить три группы.
•	При лёгкой степени надколенник смещён в сторону над наружным мыщелком бедренной кости, при максимальном разгибании отмечают его чрезмерную латеральную подвижность. Выраженных нарушений функций коленных суставов нет.
•	При средней степени вывиха надколенник значительно смещён ла-терально (рис. 9-20) и ротирован в сагиттальной плоскости. У больных отмечают нарушение устойчивости походки. У ребёнка наблюдают множественные осаднения и ушибы в области коленных суставов из-за часто повторяющихся падений.
•	При тяжёлой степени вывиха сгибание в коленном суставе несколько ограничено, коленная чашечка расположена сбоку и кзади от латерального мыщелка, при разгибании конечности смещение сохраняется. При этом возможно затруднение самостоятельного разгибания конечности в коленном суставе без ручного пособия — происходит выраженное натяжение латеральной части четырёхглавой мышцы.
Рис- 9-20. Внешний вид коленных суставов при врождённом двустороннем ВЬ1вихе надколенников (коричневым отмечено положение надколенников)
По клиническому течению различают следующие вывихи надк0_ ленника:
•	постоянно существующие;
•	рецидивирующие, т.е. возникающие периодически;
•	привычные, при котором надколенник релюксирует при каждом сгибательно-разгибательном движении в суставе.
Заболевание диагностируют в первые 3 года жизни на фоне раз-вития навыков. Позднюю обращаемость пациентов в клинику отмечают при медленном прогрессировании заболевания, невыраженное™ функциональных нарушений в первые годы жизни. В старшем дошкольном и младшем школьном возрастах родители замечают отставание ребёнка в физическом развитии. Происходят спонтанные падения ребёнка без видимой причины. Больные отмечают резкую слабость в мышцах больной конечности и непроизвольное сгибание в коленном суставе со смещением надколенника кнаружи.
Рентгенологическое исследование позволяет выявить признаки дисплазии коленного сустава: уменьшение размеров надколенника и латерального мыщелка бедренной кости по сравнению со здоровой конечностью. Значительное смещение наколенника не требует количественной оценки вывиха. Однако при малой степени подвывиха необходимо определение конгруэнтности поверхностей бедренно-надколенникового сочленения по методу Merchant (рис. 9-21). Для её определения угол межмыщелковой борозды, образованной между линиями, проведёнными через самые высокие точки мыщелков бедренной кости и наиболее низкую точку межмыщелковой борозды на
Рис. 9-21. Аксиальная рентгенография коленного сустава (схема). Оценка конгруэнтности бедренно-надколенникового сочленения по Merchant (объяснения в тексте).
Глава 9 О Пороки развития и заболевания... < 247 нтгенограмме коленного сустава в аксиальной проекции (угол £дВ), делят на два, чтобы установить нулевую линию конгруэнтности (0°)- Затем проводят новую линию от самой низкой точки межмыщелковой борозды к наиболее низкой точке суставной поверхности наколенника (линия АГ). Угол между этими двумя линиям (ГАО) и является углом конгруэнтности бедренно-надколенникового сустава Если наиболее низкая точка суставного края надколенника находится латеральнее нулевой линии, угол конгруэнтности считают положительным, а если медиальнее — отрицательным. Угол конгруэнтности более 16° расценивают как патологическое отклонение, т.е. состояние неполного вывиха надколенника (Шойлев Д., 1986).
Лечение
Лечение врождённого вывиха надколенника оперативное. Объём хирургического лечения определяется степенью диспластических изменений и может включать реконструктивные операции на капсульно-связочном аппарате коленного сустава, латеральное перемещение бугристости большеберцовой кости с собственной связкой надколенника, корригирующие остеотомии при выраженной вальгусной деформации в области коленного сустава.
Функциональный прогноз после операций хороший. При выраженной гипоплазии надколенника может страдать его функция как сесамовидной кости, что определяет недостаточность разгибательной Функции четырёхглавой мышцы бедра и невозможность самостоятельного выпрямления конечности. Это может потребовать в старшем возрасте протезирования надколенника.
3-4.3. Косолапость
Косолапость — стойкая приводяще-сгибательно-супинационная ДеФормация стопы. Может быть врождённой и приобретённой.
Врождённая косолапость
Возникновение деформации связывают с воздействием эндо-Генных и экзогенных патологических факторов (сращение амниона п°верхностью зародыша и давление амниотических тяжей, пупови-**Ь1’ мУскулатуры матки; токсикоз беременности, вирусная инфекция,
248 Ф Хирургические болезни детского возраста < Раздел II токсоплазмоз, токсические воздействия, авитаминоз и др.) на эмб риогенез и ранний фетальный период развития плода.
Врождённая косолапость проявляется изменениями суставных по верхностей костей голеностопного сустава, особенно таранной кОс ти, суставной сумки и связочного аппарата, сухожилий и мышц укорочением, недоразвитием, смещением точек прикрепления.
Рождаемость детей с врождённой косолапостью составляет 0,1^ 0,4%, при этом в 10—30% случаев наблюдают сочетание с врождённым вывихом бедра, кривошеей, синдактилией, незаращением твёрдого и мягкого нёба.
Клиническая картина и диагностика
Неправильное положение стопы у ребёнка определяют с момента рождения. Деформация при врождённой косолапости состоит из следующих компонентов: подошвенного сгибания стопы (pes equinus), супинации — поворота подошвенной поверхности кнутри с опусканием наружного края (pes varus), приведения переднего отдела (pes adductus) с увеличением продольного свода стопы (pes excavatus) (рис. 9-22).
С возрастом деформация увеличивается, появляются гипотрофия мышц голени, внутренняя торсия костей голени, гипертрофия наружной лодыжки, выстояние головки таранной кости с наружно-тыльной стороны стопы, резкое уменьшение внутренней лодыжки, варусное отклонение пальцев стопы. В связи с деформацией стопы дети начинают поздно ходить. Характерны походка с опорой на тыльно-наружную поверхность стопы, при односторонней деформации — хромота, при
Рис. 9-22. Врождённая двусторонняя косолапость у ребёнка 3 мес
сторонней — походка мелкими шажками, переваливающаяся у де-। 5—2 лет, у детей старшего возраста — с перешагиванием через ТС отивоположную деформированную стопу. К 7—9 годам дети начинают жаловаться на быструю утомляемость и боль во время ходьбы. Снабжение их ортопедической обувью крайне затруднительно.
В зависимости от возможности выполнить пассивную коррекцию деформации стопы различают следующие степени врождённой косолапости:
•	I степень (лёгкая) — компоненты деформации легко податливы и устраняются без особого усилия;
•	II степень (средней тяжести) — движения в голеностопном суставе
ограничены, при коррекции определяется пружинистое сопротивление в основном со стороны мягких тканей, препятствующее устранению некоторых компонентов деформации;
« III степень (тяжёлая) — движения в голеностопном суставе и стопе резко ограничены, коррекция деформации руками невозможна.
Представленную типичную форму врождённой косолапости следует дифференцировать от атипичных при артрогрипозе, амниотической перетяжке голени, spina bifida aperta при миелодисплазии.
При артрогрипозе наряду с деформацией стопы по типу косолапости с рождения наблюдают контрактуры и деформации коленных, тазобедренных суставов, нередко с вывихом бедра, сгибательные контрактуры верхней конечности, чаще лучезапястного сустава.
Амниотические перетяжки формируются при сращении амниона с различными частями плода, нередко вызывая спонтанные ампутации конечностей или образуя, например, в области голени глубокие циркулярные втяжения и деформации дистального отдела (на голени по типу косолапости) с функциональными и трофическими нарушениями.
При spina bifida aperta, сопровождающейся спинномозговой грыжей и Миелодисплазией, деформация по типу косолапости формируется в Результате вялого паралича или пареза нижней конечности; выявляют Неурологические симптомы (гипорефлексию, гипотонию с гипотро-Фией мышц конечности), нарушения функций тазовых органов.
Учение
Устранению деформации врождённой косолапости приступа-*°т с Первых дней жизни ребёнка консервативными методами. Осно-1 консервативного лечения — ручное исправление деформации и
Корригирую-
Рис. 9-23
щее бинтование по Финку—Эттингену. Цифрами обозначены туры бинта.
удержание достигнутой коррекции. Ручное исправление деформации заключается в редрессирующей гимнастике, последовательной кор~ рекции компонентов деформации стопы: аддукции, супинации и эк~ винуса. При лёгкой степени деформации корригирующую гимнастику проводят перед кормлением ребёнка в течение 3—5 мин, завершая её массажем голени и стопы, повторяя 3—4 раза в день. Стопу после гимнастики удерживают в корригированном положении мягким бинтом из фланелевой ткани или бумазеи (длина бинта 1,5—2 м, ширина 5—6 см) по методу Финка—Эттингена (рис. 9-23). Появляющаяся иногда синюшность пальцев через 5-7 мин должна исчезнуть. В противном случае конечность следует забинтовать вновь, ослабив туры бинта.
При среднетяжёлых и тяжёлых степенях деформации вышеуказанный метод следует применять как подготовительный этап для лечения этапными корригирующими гипсовыми повязками. Лечение выполняет врач-ортопед поликлиники, начиная с 2-недельного возраста ребёнка. Первую гипсовую повязку-сапожок накладывают от кончиков пальцев до коленного сустава без коррекции деформации. В последующем с каждой сменой гипсовой повязки через 7—10 дней последовательно проводят устранение супинации и аддукции, затем — подошвенной флексии стопы.
Для исправления деформации ребёнка укладывают на живот, сгибают ногу в коленном суставе и рукой фиксируют за пятку и нижнюю треть голени; другой рукой лёгким ненасильственным движением, медленно постепенно растягивая мягкие ткани и связки стопы, осуществляют коррекцию. Гипсовую повязку накладывают на ножку с ватно-марлевой прокладкой. Туры гипсового бинта ведут свободно, круговыми ходами против направления деформации, снаружи стопы на тыльную поверхность внутрь, тщательно моделируя повязку Важно наблюдать за состоянием пальцев стопы. Устранения деформации достигают через 10—15 этапов, в зависимости от степени косолапости. Затем в положении гиперкоррекпнИ стопы накладывают гипсовый сапожок на
4 мес, меняя его ежемесячно. После снятия гипсового сапожка комендуют массаж, лечебную гимнастику, физиотерапию (тёплые ванны, парафиновые или озокеритовые аппликации). Разрешают ходить в обуви с подбитым по всей поверхности подошвы пронатором. Для удержания стопы в корригированном положении надевают на ночь тутор из гипса или полимерных материалов (например, поливика).
При неудаче консервативного лечения у детей старше 2 лет, а также при позднем обращении показано хирургическое лечение — те-нолигаментокапсулотомия по Т.С. Зацепину. После операции необходима фиксация гипсовой повязкой не менее чем на 6 мес, затем — массаж, физиопроцедуры, лечебная гимнастика и ношение ортопедической обуви в течение 2-3 лет. У детей старшего возраста (12-14 лет) могут потребоваться операции на костно-суставном аппарате: серповидная и клиновидная корригирующие остеотомии, артродезы мелких суставов стопы.
Раннее консервативное лечение позволяет получить до 90% благоприятных исходов. Судить о полном излечении врождённой косолапости можно не ранее чем через 5 лет. Необходимо диспансерное наблюдение до 7-14 лет.
Приобретённая косолапость
Приобретённая косолапость развивается значительно реже врождённой. Причинами её возникновения могут быть повреждения костей стопы и дистального метаэпифиза костей голени, ожоги, острые и хронические воспалительные процессы, вялые и спастические параличи и т.д. Поэтому необходимо не только определить вид деформации, но уточнить анамнез и тщательно изучить характер предше-ствующего деформации заболевания.
Выбор лечебной тактики в каждом конкретном случае индивиду-ален. При приобретённой косолапости рассчитывать на успех лече-НИя, применяя этапные гипсовые повязки и редрессации, не следует.
При паралитической косолапости вследствие повреждения мало-еРЦового нерва и мышц или полиомиелита деформацию устраняют ^становлением сухожилий и повреждённого нерва или пересадкой сухожилия передней или задней большеберцовой мышцы на наруж-поверхность стопы; возможны артроризы, у детей старшего воз-Та благоприятный результат даёт подтаранный и пяточно-кубо-Дный артродез.
При рубцовых послеожоговых деформациях возникает необходим мость в иссечении рубцов, восстановлении сухожилий и кожной аутопластики.
Посттравматические и постостеомиелитические деформации уда„ ётся устранить корригирующими остеотомиями с костно-пластичес-кими операциями, нередко используя индивидуальные конструкции аппарата Илизарова.
9.4.4. Плоскостопие
Плоскостопие (pesplanus) — деформация, выражающаяся уплоще-нием сводов стопы. Чаще наблюдают уплощение продольного свода (продольное плоскостопие), реже — поперечного (поперечное плоскостопие). Возможно их сочетание. Плоскостопие нередко сопровождается отведением переднего отдела и поднятием наружного края стопы с пронацией пятки — плосковальгусная стопа (pes piano-valgus). Плоскостопие может быть врождённым (pes planus congenitalis) и приобретённым (pes planus acquisitus).
Врождённое плоскостопие
Анатомические изменения выражаются в укорочении и натяжении сухожилий малоберцовых мышц; сухожилие длинной малоберцовой мышцы иногда прикрепляется не к V плюсневой кости, а к передненаружному краю пяточной кости; передняя и задняя большеберцовые мышцы растянуты и ослаблены; подошвенные и внутренние связки стопы и голеностопного сустава чрезмерно растянуты, а тыльные и наружные — натянуты. Иногда наблюдают дисплазию в таранно-пяточном сочленении, таранная кость повёрнута в сагиттальной плоскости головкой к подошве, а задний край пяточной кости поднят кверху; фор' мируется клиновидная деформация кубовидной и ладьевидной костей.
Клиническая картина
Врождённое плоскостопие в основном выражается плосковальгус' ной стопой. С увеличением стойкого разгибания стопы появляется компонент так называемой пяточной стопы (pes calcaneo-valgus). мостоятельная форма врождённой плосковальгусной стопы — дефоР' мация, проявляющаяся при врождённом дефекте или отсутствии малоберцовой кости.
у новорождённого симптомы деформации яркие. Подошва стопы ^оская, иногда выпуклая, тыльная поверхность уплощена и даже вогнута (стопа-качалка, или «пресс-папье»). Вся стопа находится в положении резкой пронации, отведена и разогнута так, что иногда её тыльная поверхность касается голени. Пальцы стопы нередко отведены кнаружи- При выраженной форме пяточной стопы пассивное подошвенное сгибание возможно до 90° (норма 140—150°). В течение первого полугодия выраженная деформация в виде пяточной стопы, пронации и отведения переднего отдела заметно уменьшается, но плоская стопа остаётся, а с началом статической нагрузки патология усугубляется и фиксируется. У детей 6—7 лет при ходьбе и стоянии появляется быстрая утомляемость, стаптывается обувь по внутреннему краю подошвы и каблука.
Лечение
Устранение деформации следует начинать с первых недель жизни ребёнка. При раннем лечении легко устраняются все компоненты деформации и эффективнее результаты. Раннее лечение заключается в лечебной гимнастике, массаже и удержании стопы в корригированном положении. Лечебную гимнастику проводят в виде редрессирую-щих манипуляций, направленных на сгибание, приведение и супинацию стопы (8—10 упражнений по 3—4 раза в день). Редрессирующие манипуляции должны сопровождаться массажем мышц стопы, передней и задней большеберцовых мышц, поддерживающих свод стопы. Упражнения завершают поэтапной коррекцией деформации фланелевым бинтом, фиксирующим стопу в эквино-варусно-аддукционном положении, т.е. туры бинта проводят в противоположном направлении (аналогично методике Финка—Эттингена при врождённой косолапости). При тяжёлой степени деформации рекомендуют применение этапных гипсовых повязок со сменой каждые 7—10 дней до Устранения деформации и появления достаточно выраженного профильного свода стопы.
Срок устранения деформации этапными гипсовыми повязками 8— и нед. Однако для предупреждения рецидива следует проводить бин-т°вание до начала статической нагрузки, сочетая с массажем. Со второ-г° Полугодия жизни ребёнка для удержания стопы в корригированном Положении целесообразно применять ночные шины из поливика.
Увеличение вальгусного компонента при врождённом плоскостопии в возрасте 3—4 лет — показание к операции внесуставного под-аРвнного артрориза.
254 О Хирургические болезни детского возраста О Раздел II
Приобретённое плоскостопие
По происхождению различают следующие виды приобретённого плоскостопия: травматическое, рахитическое, паралитическое, статическое.
Травматическое плоскостопие — следствие неправильно сросших-. ся переломов плюсневых костей и лодыжек, иногда с нераспознанным разрывом тибиофибулярной связки, а также перелома пяточной и таранной костей.
Рахитическое плоскостопие обусловлено нагрузкой массы тела на податливые кости стопы, слабостью мышечно-связочного аппарата. Часто наблюдают при других рахитических искривлениях нижних конечностей (например, вальгусная и варусная деформации коленных суставов).
Паралитическое плоскостопие возникает при параличе или парезе одной или обеих большеберцовых мышц при удовлетворительных функциях всех остальных мышц голени и стопы, что в основном бывает следствием полиомиелита.
Статическое плоскостопие — наиболее распространённый вид деформации стопы у детей школьного возраста. Основная причина заключается в выраженной растяжимости связочно-фасциального аппарата, снижении тонуса мышц-пронаторов (передней и задней большеберцовых, длинного сгибателя большого пальца и общего сгибателя пальцев) при чрезмерной статической и динамической нагрузке на стопы.
Клиническая картина и диагностика
У детей 5-7-летнего возраста отмечают быструю утомляемость при ходьбе и болевые ощущения в области стопы. Боль возникает периодически, иногда бывает постоянной, часто усиливается к вечеру, после длительного пребывания на ногах. После отдыха болезненные ощущения ослабевают или проходят. Увеличение деформации у детей школьного возраста сопровождается по мере ходьбы и статической нагрузки нарастающей болью с локализацией не только в области свода и подошвенной поверхности стопы, голеностопного сустава, но и с распространением на мышцы голени, чаще икроножные. Характерна быстрая общая утомляемость.
При осмотре выявляют удлинение и расширение стопы, уплоше-ние продольного, реже поперечного, свода. Пассивные и активные движения пальцев стопы и голеностопного сустава безболезненны-
осмотре сзади отмечают вальгирование пятки и отклонение оси ^точного (ахиллова) сухожилия кнаружи. Дети изнашивают внут-ннюю поверхность подошвы и каблука обуви. Следует заметить, что Р детей до 4 лет при нормальном развитии свод стопы ещё не сформирован, уплощение является физиологическим.
Для более объективной оценки плоскостопия у детей старшего школьного возраста применяют плантографию (отпечаток следа на бумаге) и подометрию по методу М.О. Фридланда. На плантограмме проводят прямую линию через центр оттиска пятки и между отпечатками III и IV пальцев, условно отделяя наружный свод стопы, образуемый пяточной и IV—V плюсневыми костями. Если закрашенная часть не выходит за пределы этой линии на середине отпечатка, уплощения средней части стопы нет (рис. 9-24). Отношение закрашенной части к установленной ширине наружного свода характеризует степень плоскостопия: нормальная стопа — 0,51 — 1; пониженный свод — 1,11 — 1,20; плоскостопие I степени — 1,21 — 1,3; II степени — 1,31—1,50; III степени — 1,51 и более (Годунов С.Ф.).
По данным подометрии определяют индекс свода стопы по М.О. Фридланду: измеряют в миллиметрах высоту стопы, т.е. расстояние от пола до верхней поверхности ладьевидной кости, и длину стопы от кончика I пальца до задней округлости пятки; умножают высоту на 100 и делят на длину. Индекс нормального свода стопы
Ис. 9-24. Плантограмма. А — возрастные нормы плантограмм; Б — опреде-Ние степени плоскостопия у детей среднего и старшего возрастов по план-Рамме: N — нормальная стопа; I — продольное плоскостопие I степени;
П1^ Продольное плоскостопие II степени; III — продольное плоскостопие Степени (плосковальгусная стопа).
256 О Хирургические болезни детского возраста О Раздел II колеблется от 31 до 29. Индекс от 29 до 27 указывает на пониженны^ свод, от 27 до 25 и ниже — на плоскостопие.
Рентгенограммы стопы позволяют уточнить диагноз. На профиль ной рентгенограмме определяют величину угла между двумя линиями, проведёнными: 1) от середины блока таранной кости (суставная поверхность) до точки опоры пяточного бугра; 2) от той же точки та~ ранной кости до головки I плюсневой кости. В норме угол прямой 90° (рис. 9-25), при плоскостопии увеличивается и при полном уплощении продольного свода будет равен 120—125°
Лечение
Основные методы лечения статического плоскостопия у детей дошкольного и младшего школьного возрастов — массаж и лечебная гимнастика, направленные на укрепление мышечного и фасциально-связочного аппарата и восстановление естественного свода стопы. Комплекс лечебной гимнастики несложен и может носить игровой характер: ходьба на носочках, пятках и наружно-боковых поверхностях стоп, захват пальцами стоп деревянной палочки или платка, перекатывание, стоя на круглой палочке, положенной поперечно; броски мяча, захваченного подошвенными поверхностями обеих стоп, и др. Ношение мягкой обуви, стельки-супинаторы исключают, рекомендуют пользоваться ботинками с твёрдой подошвой и небольшим каблуком. Эффективна ритмическая фарадизация большеберцовых мышц.
120—130‘
Рис. 9-25. Измерение основных углов свода стопы по профильной рентге нограмме (схема).
у детей среднего и старшего школьного возрастов наряду с лечеб-Й гимнастикой, массажем, физиопроцедурами определённое значение придают ношению ортопедической обуви с выкладкой свода стопы (стелька-супинатор), что позволяет устранить нефиксированное плоско-вальгусное положение стопы и отведение, а также удержать стопу в корригированном положении в момент статической нагрузки. В случае резкого болевого синдрома при нефиксированном плоскостопии ручными манипуляциями стопу выводят в правильное положение и фиксируют гипсовой повязкой. Через 2—3 нед повязку снимают и в положении умеренной гиперкоррекции накладывают вновь на 3—4 нед. После этого больного снабжают ортопедическими стельками или обувью.
Оперативное лечение при статическом плоскостопии применяют крайне редко (у детей старшего возраста при тяжёлом плоскостопии с выраженным болевым синдромом и отсутствии эффекта от консервативных мероприятий). Операция заключается в перемещении прикрепления пяточного сухожилия на медиальный край пяточной кости и пересадке сухожилия длинной малоберцовой мышцы на внутренний край стопы. Ногу фиксируют на 4—5 нед гипсовой повязкой, затем назначают массаж, механотерапию, местные тёплые ванны, лечебную гимнастику и ортопедическую обувь.
Плоскостопие гораздо легче предупредить, чем лечить. Профилактические мероприятия просты. Очень важно ношение обуви, соответствующей размеру стопы. В детских садах и школах на занятиях физической культурой целесообразно включать упражнения, направленные на укрепление мышц стопы и голени. Благоприятно влияют На Формирование свода стопы ходьба босиком, особенно по песку, прыжки, игровые виды спорта (баскетбол, волейбол и др.), плавание. После длительного перехода или значительной статической нагрузки на ноги рекомендуют тёплые ванны, массаж свода стоп и супини-РУЮщих мышц.
9.5. Остеохондропатии
Остеохондропатии (асептические остеохондронекрозы) — самодеятельный вид дегенеративно-некротического процесса в эпифи-и апофизах, губчатых отделах костей, сопровождающегося в боль-Нстве случаев последовательной сменой некроза, рассасывания Отторжения поражённых участков кости и последующего восста
новления костной структуры. Вовлечение в патологический процес суставного хряща приводит к нарушению функций сустава.
Этиология остеохондропатии до настоящего времени неясна. В ос нове болезни лежит асептический некроз губчатой кости. Принято считать данный процесс результатом действия многих патологический факторов: макро- и микротравмы, повышенной механической нагрузки, нарушений обмена, сосудистых и нейротрофических расстройств. Непосредственной причиной некроза считают нарушение кровообращения кости вследствие механических повреждений сосудов, тромбозов, облитерации или длительного стойкого спазма.
Различают четыре группы остеохондропатий.
1.	Остеохондропатии эпифизарных концов трубчатых костей:
•	головки бедренной кости (болезнь Легга—Кальве-Пертеса);
•	головок II—III плюсневых костей (болезнь Келера II).
2.	Остеохондропатии коротких губчатых костей:
•	ладьевидной кости стопы (болезнь Келера I);
•	надколенника (болезнь Ларсена);
•	тела позвонка (болезнь Кальве);
•	полулунной кости кисти (болезнь Кинбека).
3.	Остеохондропатии апофизов:
•	бугристости большеберцовой кости (болезнь Осгуда—Шлаттера);
•	апофизов позвонков (болезнь Шойерманна—Мау);
•	бугра пяточной кости (болезнь Гаглунда—Шинца).
4.	Частичные клиновидные остеохондропатии суставных поверхностей:
•	мыщелков бедренной кости (болезнь Кенига);
•	головчатого возвышения плечевой кости (болезнь Паннера)-
Процесс в большинстве случаев развивается медленно, протекает хронически и в большинстве случаев доброкачественно, несмотря на значительные деструктивные изменения в кости. Атрофия мыши вь1' ражена умеренно. Выраженных патологических изменений в анализах крови не бывает.
Болезнь Легга-Кальве-Пертеса
Заболевание описано A. Legg, J. Calve и G. Perthes в 1910 г. У Дете11 до 5 лет заболевание обычно не встречается, наиболее часто возни кает в возрасте 6—10 лет, преимущественно у мальчиков. Процесс основном односторонний.
Клиническая картина
Первые клинические симптомы заболевания нехарактерны, непостоянны и слабо выражены, что приводит к поздней диагностике. В первую очередь появляется хромота, быстро исчезающая при разгрузке конечности. Умеренные боли в поражённом суставе нередко иррадиируют в область коленного сустава. Боли не носят острого характера, обычно возникают днём после длительной нагрузки на сустав. При клиническом обследовании выявляют незначительную атрофию мышц бедра и ягодичной области, ограничение отведения бедра, внутренней ротации, умеренную сгибательную контрактуру в тазобедренном суставе.
При уменьшении нагрузки на больной сустав все симптомы болезни могут исчезнуть, но при возобновлении опорной функции появляются вновь. Пальпация тазобедренного сустава болезненна. Длина конечности, как правило, не изменена, но может возникнуть небольшое её укорочение или удлинение вследствие угнетения либо раздражения росткового хряща.
Диагностика
Клиническая картина болезни Легга—Кальве—Пертеса непато-гномонична, поэтому решающую роль в диагностике играет рентгенография тазобедренных суставов. Процесс характеризуется определённой последовательностью морфологических изменений, происходящих в головке бедренной кости (рис. 9-26), в связи с чем различают пять Рентгенологических стадий процесса (С.А. Рейнберг).
•	1 стадия — начальная. Рентгенологически характеризуется остеопорозом головки и шейки бедренной кости, расширением суставной щели, появлением узкой полоски просветления под куполом головки. Это соответствует течению очагового некроза губчатого вещества без вовлечения в процесс хрящевого покрова головки бедренной кости.
•	2 стадия — импрессионного перелома. Головка бедренной кости Уплощена, уплотнена, лишена структурного рисунка, имеет неровные извилистые контуры.
•	3 стадия — фрагментации головки бедренной кости. Некротические массы постепенно лизируются. Сохраняющиеся островки однородного некроза окружены вновь образованной соединительной тканью и хрящом, рентгенологически напоминают
А	Б	В
ГДЕ
Рис. 9-26. Анатомо-рентгенологическая эволюция остеохондропатии головки бедренной кости (болезни Легга—Кальве—Пертеса), а — схема по С.А. РейН' бергу: А — стадия некроза; Б — стадия импрессионного перелома; В — ста' дия рассасывания (фрагментации); Г — стадия репарации; Д, Е — конечная стадия (обезображивающий остеоартрит); Д — шаровидная головка; Г валикообразная или грибовидная головка; б — стадия импрессионного пере' лома справа (рентгенограмма); в — стадия фрагментации (рентгенограмма/-
Продолжение рис. 9-26.
секвестры (фрагменты). Головка бедренной кости подвергается дальнейшему уплощению, суставная щель становится шире. Щель эпифизарного хряща расширяется, контуры её извилистые и рыхлые. Шейка бедренной кости утолщается вследствие периостальных наслоений и укорачивается в результате нарушения процессов энхондрального роста. В тяжёлых случаях в субхондральных отделах шейки выявляют очаги разрежения. Соответственно деформации головки бедренной кости изменяется и форма вертлужной впадины. Проксимальный конец бедренной кости смещается в положение небольшого подвывиха кнаружи и кверху.
•	4 стадия — репарации и реконструкции (восстановления) костного вещества. Структура головки долгое время остаётся неравномерной, постепенно приобретая нормальный губчатый рисунок. Форма головки не восстанавливается, деформация сохраняется на всю жизнь.
•	5 стадия — последствий (исход). Характеризуется вторичной деформацией головки бедренной кости и суставной впадины. Худший исход стадии — деформирующий артроз в виде выраженного склероза, краевых костных разрастаний, сужения суставной щели, что приводит к ограничению функций сустава и болевому синдрому в отдалённые сроки.
Рентгенологический метод диагностики остеохондропатии счита ют решающим. Обязательно проводят рентгенографию обоих тазо бедренных суставов в прямой проекции и по Лаунштейну.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику в ранних стадиях болезни про-водят с кокситами специфической и неспецифической этиологии Клиническое и лабораторное обследования позволяют исключить данные процессы. В части случаев целесообразно выполнить КТ и радиоизотопное исследование тазобедренных суставов.
Лечение
Лечение должно быть комплексным, включающим общеукрепляющую терапию, физиотерапию и лечебную физкультуру.
Консервативное лечение
Консервативный метод лечения признан ведущим. Принципы лечения остеохондропатий:
•	исключение нагрузки на поражённый сегмент опорно-двигательного аппарата;
•	стимуляция процессов репарации кости в зоне некроза;
•	устранение последствий заболевания (реабилитация).
Исключение физической нагрузки на поражённую конечность назначают с момента установления диагноза в любой стадии заболевания (исключая исход), за счёт постельного режима, иммобилизации с помощью вытяжения, хождения с помощью костылей. Медикаментозное и физиотерапевтическое лечение направлено на улучшение микроциркуляции в области остеонекроза для активизации репаративной регенерации. Хорошие результаты при консервативном лечении остеохондропатий получены при использовании метода биоадекватной электромагнитной стимуляции репаративной регенерации (аппарат «Каскад»)-
Оперативное лечение
Оперативное лечение дополняет консервативное. Его проводят для достижения следующих целей: стимуляция регенеративных процессов при замедленной репарации (остеоперфорация, туннелизация’
одогическая стимуляция), коррекция оси конечности и формы сег-ентов — восстановление нормальной биомеханики поражённого Сустава; ликвидация последствий заболевания.
Прогноз
Продолжительность болезни Пертеса (первые 4 стадии) 3—6 лет. Раннее и правильное лечение позволяет сократить эти сроки до 1,5— 2 5 лет и даёт несравненно лучшие функциональные результаты.
Болезнь Келера I
Остеохондропатия ладьевидной кости стопы чаще развивается в возрасте 3—7 лет, обычно с одной стороны. Клиническая картина типична: на тыльной поверхности медиального отдела стопы без видимой причины появляются припухлость и болезненность. Ребёнок начинает прихрамывать. Пальпация области ладьевидной кости болезненна.
При рентгенографии (обязательно выполняют снимки обеих конечностей) ладьевидная кость уплощена в сагиттальной плоскости, её структура либо однородно уплотнена, либо неравномерна вследствие фрагментации (рис. 9-27).
9-27. Болезнь Келера I справа (указано стрелкой). Рентгенограмма стопы.
Болезнь Келера II
Асептический некроз головки плюсневой кости, точно повтори ющий все стадии болезни Пертеса. Заболевание типично для дев<ь чек 13—16 лет. Обычно процесс поражает II плюсневую кость, рехе III. Возможно двустороннее заболевание.
Клиническая картина
Клинические проявления остеохондропатии плюсневой кости характерны. Заболевание начинается со слабых болей в переднем отделе стопы, вызывающих небольшую хромоту. Боль усиливается при тыльном сгибании стопы и пальпации в проекции поражённой головки плюсневой кости. Может возникнуть болезненная припухлость.
Рентгенологическая картина характерна: головка плюсневой кости уплощена, на фоне разрежения видны плотные островки с чёткими неровными контурами. Дистальный метадиафиз кости утолщен за счёт периостальных наслоений, суставная щель расширена.
Лечение
Лечение заключается в разгрузке стопы с помощью стельки с выкладкой поперечного свода, ограничении движений. Проводят физиотерапевтическое лечение.
Из остеохондропатий других губчатых костей сравнительно часто встречают поражение таранной кости и надколенника. Рентгенологическая картина также характерна, поэтому затруднений в диагностике не возникает.
Болезнь Осгуда-Шлаттера
Болезнь Осгуда-Шлаттера — остеохондропатия бугристости боль' шеберцовой кости. Заболевание чаще встречают у мальчиков-подр0' стков в возрасте 10-16 лет, увлекающихся спортом, особенно игроИ в футбол.
Клиническая картина и диагностика
Клинические признаки заболевания чёткие, определяются легко, поэтому диагностика не затруднена.
Первоначально появляется болезненная припухлость в области пистости большеберцовой кости. Боль усиливается после физической нагрузки, при полном сгибании и разгибании коленного сустава опоре на колено и пальпации. Поражение бывает двусторон-ниМ’чаще, чем при других формах остеохондропатий. Общее состояние больных не страдает, гипертермии нет, воспалительных из-
менений в анализе крови нет.
При рентгенографии выраженность изменений зависит от стадии заболевания: чётко заметна фрагментация хоботкового выроста эпифиза (рис. 9-28), определяются добавочные тени, в поздних стадиях происходят перестройка и восстановление структуры бугристости большеберцовой кости.
Лечение
Показаны ограничение двигательной активности, освобождение от занятий спортом не менее чем на 6 мес; проводят физиотерапевтическое лечение (тепловые процедуры — ванны, озокерит; электрофорез с прокаином и затем с йодидом калия и хлоридом кальция).
Оперативное лечение показано в исключительных случаях по строгим показаниям.
Болезнь Кальве
Болезнь Кальве наблюдают у детей возрасте от 2 до 15 лет, наиболее часто — в 4-7 лет.
Клиническая картина и Диагностика
Без видимой причины появляется Умеренная боль в ограниченном участке спины с преимущественной локализацией в грудном отделе, иногда с иррадиацией в стороны. У ребёнка появляются чув-^Тв° быстрой утомляемости, склонность Малоподвижным играм. При осмотре Мечают выстояние остистого отростка Даже угловой кифоз, чувствительный
Рис. 9-28. Болезнь Осгуда—Шлаттера. Рентгенограмма.
или болезненный при пальпации. Заболевание развивается в тече. ние 2—3 мес. Повышения температуры тела, изменений со стороны крови не бывает.
На рентгенограмме, особенно в боковой проекции, выявляют рав. номерное сплющивание тела одного позвонка сверху вниз от поло-вины до четверти нормальной высоты с уплотнением тени позвонка и одновременно расширением межпозвонковых дисков, чаще умеренный угловой кифоз. Необходима дифференциация от туберкулёзного спондилита, травматического спондилита (болезнь Кюммеля), врождённой платиспондилии.
Лечение
Необходим длительный постельный режим, при выраженной деформации — пребывание в гипсовой кроватке в комплексе с массажем, лечебной гимнастикой и бальнеофизиопроцедурами. При склонности к восстановлению структуры тела позвонка возможно перевести ребёнка в вертикальное положение, используя съёмный ортопедический корсет. Восстановительный период длительный — от 4 до 8 лет. Течение заболевания отличается относительной доброкачественностью.
Болезнь Шойерманна-Мау
Остеохондропатия апофизов тел позвонков проявляется у девочек в возрасте 12—14 лет, у мальчиков — 13—16 лет. Мальчики заболевают в 3—4 раза чаще.
Клиническая картина и диагностика
Дети жалуются на умеренную боль и чувство быстрого утомления мышц спины. В нижнегрудном отделе позвоночника постепенно Ра3' виваются дугообразное искривление кзади без проявления сколиоза, одновременно уплощение груди, отставание лопаток от спины. Не редко определяется болезненность при перкуссии и надавливании на остистые отростки с типичной локализацией на уровне VII—X грУД ных позвонков. Неврологические симптомы отсутствуют. Болезнь развивается в течение 1—1,5 лет, завершается формированием ригиД ного фиксированного кифоза с компенсаторным лордозом шейно и поясничного отделов позвоночника.
При рентгенологическом исследовании установлены три стадии: в I стадии апофизарная линия, отделяющая треугольные тени апофиза, разрыхлена, сегментирована; II стадия характеризуется деформацией тел позвонков, вдавлением апофизов в передний отдел тел, структурный рисунок тел позвонков становится неправильным (рис. 9-29); в III стадии определяют слияние апофиза с телом позвонка и кифоз, передние углы тел позвонков заострены и вытянуты, развиваются элементы обезображивающего спондилёза.
Лечение
Рекомендуют массаж, лечебную гимнастику, гигиенический режим в школе и дома, контроль за посадкой ребёнка. При быстро прогрессирующем процессе необходима разгрузка позвоночника на наклонной плоскости в кровати в сочетании с массажем, ЛФК, физиобальнеотерапией. Несмотря на лечебные мероприятия, кифоз полностью устранить не удаётся.
Частичные клиновидные остеохондропатии
Данный вид асептического некроза впервые изучен и описан F. Koenig (1887). В настоящее время название «болезнь Кёнига» закрепилось за частичной клиновидной остеохондропатией внутреннего мыщелка бедренной кости.
В основе заболевания лежит асептической субхондральный некрОз костной ткани невоспалительного характера. Болезнь Кёнига обыч но наблюдают у подростков и юношей в возрасте 12—18 лет, хорощ^ развитых физически, занимающихся спортом. У девочек заболева ние встречается реже. Процесс начинается незаметно с появления непостоянных болей в коленном суставе, его припухлости с ограничением объёма движений. Клиническая картина может в начальных стадиях напоминать течение хронического синовита.
Рентгенологическая картина
Рентгенологическая картина позволяет выделить 4 основные стадии заболевания. I стадия — диссекации, которая характеризуется появлением полосы просветления (резорбции) в поверхностном слое медиального мыщелка бедренной кости. II стадия — секвестрации — в субхондральном отделе медиального мыщелка бедренной кости
определяется очаг разрежения — костное ложе, в котором находится секвестроподобное тело, имеющее вид бесструктурной однородной тени с гладкими контурами (рис. 9-30). Как правило, в результате
незначительной травмы нарушается целостность хрящевой пластины над зоной некроза, и секвестроподоб
Рис. 9-30. Болезнь Кёнига. Рентгенограмма коленного сустава.
ное тело выпадает в полость коленного сустава, превращаясь в суставную мышь (свободный костно-хрящевой фрагмент), переводя процесс в III стадию. Для данной стадии заболевания характерна блокада сустава, сопровождающаяся резкой болью. На рентгенограммах при этом определяются краевой очаг разрежения в типичном месте (ниша) и внутрисуставное тело, которое может локализоваться в любом отделе сустава. IV стадия заболевания — исхода — характеризуется ра3' личной степенью выраженности деф°Р' мирующего артроза коленного сустава-
В комплексную диагностическую пр0' грамму при болезни Кёнига необходим0 включать артроскопию полости колени0 го сустава, которая позволяет как пр0#3 водить раннюю диагностику патолог#
ого процесса по характеру изменения суставного хряща в стади-4 не имеющих рентгенологических проявлений заболевания, так и яХжференцировать рентгенологически сходные стадии заболевания по состоянию хрящевой пластины над зоной асептического некроза.
Лечение
Консервативные методы лечения (разгрузка и физиотерапия) эффективны в ранних стадиях заболевания, когда секвестральное тело не теряет связь со своим ложем, постепенно перестраивается и ниша заполняется нормальной костной тканью.
Оперативное лечение (перфорация по Беку, биологическая стимуляция костными гетеротрансплантатами) способствует стимуляции процесса репаративной регенерации в зоне некроза. В стадии суставной мыши с помощью артроскопической техники производят удаление костно-хрящевых фрагментов из полости сустава.
Частичные клиновидные остеохондропатии других локализаций
Частичные клиновидные остеохондропатии других локализаций — головки плечевой кости (болезнь Хасса), головчатого возвышения плечевой кости (болезнь Паннера), таранной кости (болезнь Дизца) — характеризуются такими же клиническими и рентгенологическими проявлениями, что и болезнь Кёнига.
ГШД 10
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ КРОВЕНОСНЫХ И ЛИМФАТИЧЕСКИХ СОСУДОВ
10.1.	Пороки развития кровеносных сосудов
Пороки развития сосудов (ангиодисплазии) формируются из эмбриональных капилляров, вен, артерий, артериовенозных коммуникаций, обусловливающих в детском и молодом возрастах характерные функционально-морфологические изменения регионарного кровообращения. Ангиодисплазии возникают на ранних фазах формирования сосудистой системы эмбриона на 4—8-й неделе внутриутробного периода. Их частота колеблется от 1:50000 до 1:5000000. Этиология этих состояний до настоящего времени не выяснена, однако можно предполагать, что тератогенные факторы воздействуют на формирование сосудов именно на ранних фазах эмбриогенеза. К ним можно отнести вирусные заболевания у беременной или же воздействие токсических веществ в начальный период беременности.
Введение в широкую клиническую практику ангиоконтрастных исследований и сопоставление данных клинических, ангиографических и морфологических исследований позволило выделить из обширной группы так называемых ангиоматозов нозологические формы, представленные в классификации.
Классификация пороков развития кровеносных сосудов
1.	Капиллярные дисплазии.
2.	Венозные дисплазии:
А) дисплазии подкожных и мышечных вен;
Б) дисплазии глубоких вен нижних конечностей (синдром Клиппеля—Треноне).
3.	Артериальные дисплазии.
4.	Артериовенозные дисплазии.
5.	Сочетанные ангиодисплазии.
6.	Политканевые дисплазии с сосудистым компонентом (синдроМ Маффуччи).
При морфологических исследованиях пороков развития сосуд00 в биоптатах определяются сосуды эмбрионального типа, стенка К0' торых имеет нетипичное строение. Под влиянием нарушенной геМО'
ламики происходит перестройка стенок вен (склеротические изменения, артериолизация стенок вен). Общим для всех пороков раз-рития сосудов является отсутствие митотической активности и клееной пролиферации.
Пороки развития поверхностных вен
Заболевание обнаруживают сразу же при рождении ребёнка или в первые месяцы и годы жизни. На конечностях, реже в других областях тела наблюдают опухолевидные образования, чаще синеватого цвета, мягкой консистенции, без тенденции к интенсивному росту. Жалоб ребёнок не предъявляет, однако по мере роста ребёнка размер этих образований увеличивается. Появляются чувство тяжести в поражённой конечности, боль, функциональные нарушения.
Клиническая картина
Наиболее важный симптом — расширение вен. Форма и характер расширения могут быть самыми разнообразными, но всё же можно выделить три основных типа расширения (флебэктазий) — стволовую, узловую, в виде конгломератов. Иногда эти формы сочетаются. Кожа над венозными узлами истончена, имеет синеватую окраску. В некоторых случаях конечность теряет естественные очертания. При пальпации узлов в глубине могут определяться флеболиты в виде плотных округлых включений. Характерный признак порока — «симптом губки» — уменьшение конечности в объёме при её сдавливании в месте расположения порочных сосудов, что связано с оттоком крови из расширенных вен. Иногда определяются контрактуры, обусловленные поражением мышц и костей с развитием деформации последних. При этом пороке никогда не определяется пульсация вен и Венозных узлов. Течение заболевания сопровождается нарастанием Явлений застоя венозной крови, развитием рубцового процесса в тка-Нях’ появлением атрофических изменений кожи, изъязвлений, пло-Хо заживающих ран, а также массивных кровотечений.
Диагностика
Распознавание порока основывается на данных клинической кар-НьГ рентгенологического исследования и ангиографии. При рент-н°графии выявляют нечёткость контуров мягких тканей, тени
флеболитов, изменения в костях — укорочение, искривления, десЬ мации. Ведущее место в диагностике порока занимает ангиограф^ с помощью которой можно выявить расширения, извитые дефор^’ рованные вены, скопление контрастного вещества в виде «озёр», «Ла кун» в проекции мышц. Ангиографическое исследование позволяет определить объём поражения и выбрать рациональную тактику лече ния. При этом пороке проходимость глубоких вен не нарушается.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с пороками развития глубоких вен. Для последних характерны увеличение конечности в объёме, её удлинение, наличие капиллярных дисплазий кожи. Метод, позволяющий наиболее достоверно дифференцировать ангиодисплазии, — ангиография, с помощью которой идентифицируют поражение поверхностных вен.
Лечение
Лечение пороков развития поверхностных вен только хирургическое. Попытки применения склерозирующей терапии оказались безрезультатными. Лечение целесообразно начинать в возрасте 2 лет и старше. Операция заключается в иссечении порочно развитых вен с поражёнными участками кожи и мьшц. При невозможности полного удаления производят прошивание поражённых тканей. Операция способствует восстановлению функции органа и в ряде случаев позволяет радикально излечить больного (рис. 10-1).
10.1.2. Пороки развития глубоких вен
(синдром Клиппеля-Треноне)
Пороки развития глубоких вен конечностей (синдром Клиппеля^ Треноне) — тяжёлое врождённое заболевание, которое прогрессирУ' ет, вызывая функциональные и анатомические нарушения, прив0 дящие больного к инвалидности. Частота возникновения пор°ка невелика: за последнее столетие описано около 400 наблюдений, й3 них на детский возраст приходится не более 100. Поражаются в ос новном нижние конечности. Заболевание чаще встречается у чиков, бывает преимущественно односторонним и проявляется с Р0)К дения ребёнка.
Рис. 10-1. Больная с пороком развития поверхностных вен конечностей (а). Ангиограмма той же больной (б).
Патогенетическим механизмом этого страдания считают врождённый частичный и полный блок венозного оттока от поражённой конечности. Блокада магистральных вен приводит к хронической венозной гипертензии в дистальных отделах конечности и в системе вен-коллатералей. Неблагоприятные гемодинамические условия (возросшее артериальное сопротивление и переполнение кровью капилляров и венул) обусловливают нарушение трофики, лимфостаз и развитие склеротического процесса всех тканей конечности. Нарушение кровотока по глубоким венам может быть вызвано аплазией или гипоплазией вены, гиперплазией, сдавливанием вены извне тяжами, эмбриональными спайками, аномальной мышцей, аберрантными артериями.
Клиническая картина
Порок характеризуется триадой симптомов: расширением поверх-н°стных вен, удлинением или утолщением конечности, ангиомами, СосУдистыми и пигментными пятнами на коже больной конечности (Рис. 10-2). Наиболее постоянный симптом — расширение поверх-н°стных вен, которое имеет следующие особенности: расширения по СТв°ловому типу, локализация варикоза по наружной стороне конеч-н°сти, отсутствие пульсации и каких-либо звуковых феноменов над ^лами. Второй важный симптом — прогрессирующее удлинение и Ут°лШение поражённой конечности. Сосудистые пятна (капилляр-
Рис. 10-2. Больной с синдромом Клиппеля—Треноне.
ные дисплазии) и ангиомы наблюдают у 70% больных. Кроме этих симптомов отмечают трофические изменения кожи (гипергидроз, гипертрихоз, гиперкератоз, трофические язвы), изменения костномышечной системы, кровотечения, Воспаления.
Диагностика
Распознавание заболевания основывается на сопоставлении клинических и специальных методов исследования. Ведущее место в диагностике занимает ангиография, позволяющая не только оценить степень поражения венозной системы, но и уточнить локализацию блока магистральной вены. Характерной ангиологической картиной порока развития глубоких вен служат отсутствие тени вены на одном из сегментов или всей конечности, характерное для синдрома Клиппеля^ Треноне, контрастирование эмбриональных вен (рис. 10-3). Реограф^ выявляет повышение периферического артериолярного сопротивл6 ния, а измерение венозного давления показывает значительное повЫ шение последнего по сравнению с противоположной стороной.
Сопоставление клинических, морфологических и функционал17 ных данных обнаруживает у больных определённую стадийность чения процесса: компенсированные гемодинамические нарушения
. до 2-5 лет, субкомпенсированные — до 5—7 лет и стадию хро-ческой венозной недостаточности — старше 7 лет. Поэтому наи-Hljiee целесообразно оперировать таких детей в возрасте от 2 до 5 лет.
дифференциальная диагностика
дифференциальную диагностику проводят с врождёнными арте-иовенозными коммуникациями. Они сходны с пороком развития глубоких вен лишь по внешним признакам, а по характеру гемодинамических нарушений значительно различаются, что заключается в быстром сбросе артериальной крови в венозное русло; при этом наблюдают пульсацию вен, повышение местной температуры, звуковые феномены над сосудами.
Лечение
Лечение порока развития глубоких вен нижних конечностей только хирургическое и направлено на восстановление физиологического кровотока по глубоким венам. При гипоплазии и наружном сдавлении
производят флеболиз, что способствует нормализации кровотока. При резко выраженной гипоплазии или аплазии с помощью микрохирургической техники выполняют иссечение порочного участка с замещением его фрагментом контралатеральной большой подкожной вены вместе с клапаном. Подобная операция возможна и при полной аплазии глубоких вен.
Прогноз
Прогноз относительно благоприятный при Св°евременном лечении порока.
10-1-3. Врождённые ен°зные аневризмы
Рис. 10-3. Ангиограмма больного с синдромом Клиппеля—Тре-ноне.
3 °кальное увеличение просвета вены, свя-Ст Ое чаще всего с пороком развития её наблюдается сравнительно редко и
может проявиться в любой системе вен без каких-либо нарущени^ венозной гемодинамике. Наибольший интерес представляют вено3В ные расширения (флебэктазии) яремных вен у детей. Чаще всего стра дают внутренние яремные вены. Поражение, как правило, односто роннее, но бывает и двусторонним. Заболевание обнаруживают в возрасте 4—6 лет, иногда чуть раньше. При крике, натуживании, пла че на боковой поверхности шеи возникает округлое или продолговатое образование, которое быстро исчезает после прекращения физических усилий. Субъективных жалоб, как правило, не бывает.
Клиническая картина
В момент какого-либо физического усилия определяется продолговатое или веретенообразное образование мягкоэластической консистенции, безболезненное, иногда слабо пульсирующее (передаточная пульсация); сосудистые шумы отсутствуют, окружающие ткани не изменены. Могут наблюдаться осиплость голоса, затруднение дыхания и глотания, болевые ощущения. Течение заболевания довольно медленное, но прогрессирующее. Появление венозного узла может возникать при незначительном физическом усилии, разговоре, пении. Среди осложнений могут наблюдаться разрыв флебэктаза, кровотечения, тромбоз яремных вен..
Диагностика
Распознавание заболевания обычно не представляет трудностей. Если флебэктазия располагается кнутри от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, то это флебэктазия внутренней яремной вены (рис. 10-4), если кнаружи — наружной яремной вены. Поражение наружной яремной вены имеет более округлую форму. Флебэктазия яремных вен дифференцируют от лимфангиом, лимфаденитов, боковых кист шеи. Однако отчётливая связь с напряжением больного, непостоянство существования, отсутствие воспалительных явлении свидетельствуют о наличии сосудистого порока. Наибольшие трУ# ности представляет дифференциальная диагностика с бронхогенной кистой шеи. Последняя может также проявляться при беспокойству крике, физическом напряжении. Однако под кистой хорошо слыШ дыхательный шум. При рентгенографии отчётливо видна возду^иа тень, что указывает на наличие бронхогенной кисты.
Рис. Ю-4. Больной с флебэктазией внутренней яремной вены.
Лечение
Лечение венозных аневризм хирургическое. Существует ряд методик, среди которых наиболее эффективно окутывание аневризм капроновой лентой или спиралью из полиуретана. Аллопластичес-кие материалы постепенно рассасываются, и на их месте образуется плотный фиброзный футляр, препятствующий расширению вены.
Ю.1.4. Врождённые артериовенозные коммуникации (синдром Паркса—Вебера)
Артериовенозные коммуникации — патологическое состояние, пРи котором артериальная кровь, минуя микроциркуляторное звено, п°падает в венозную систему. Врождённые артериовенозные соустья °тНосят к диспластическим процессам, а не к опухолям. В зависимо-Сти от величины артериовенозные сообщения подразделяют на мик-и макрофистулы. Макрофистулы видны невооружённым глазом Часто возникают между крупными стволами. Микрофистулы — ^Льчайшие соустья, которые в изобилии пронизывают ткани и вид-ЛиШь при микроскопическом исследовании. Макрофистулы под-и ЗЛеляют на прямоствольные свищи, артериовенозные аневризмы т СГ1Летения крупных соустий. Микрофистулы — множественные ар-Рйовенозные дисплазии. Поражения могут быть строго локальными распространёнными.
Рис. 10-5. Больная с артериовенозными свищами нижней конечности.
Нарушение гемодинамики связано с ран ним сбросом артериальной крови в вецОз ное русло, минуя микроциркуляторное зВе но, и хотя кровь насыщена кислородом, тем не менее развивается тканевая гипоксия результатом которой бывают тяжёлые трофические расстройства. Помимо этого, артериальная кровь под повышенным давлением попадает в венозную систему, вызывая расширение вен и утолщение их стенок. Возникает перегрузка правых, а затем и левых отделов сердца с постепенным развитием сердечной недостаточности. Заболевание обнаруживают с рождения или в первые месяцы и годы жизни ребёнка. Проявления заболевания зависят от локализации, распространённости и величины артериовенозных сообщений. Локализация порока может быть любой, однако чаще всего поражаются нижние конечности (рис. 10-5).
Клиническая картина
В клинической картине превалирует триада симптомов: удлинение, утолщение поражённой конечности, видимая пульсация вен. Разница в длине достигает иногда 15—18 см. На коже можно наблюдать сосудистые пятна или капиллярные дисплазии. Расширение поверхностных вен вначале малозаметное, затем постепенно увеличивается, вены варикозно изменяются, становятся напряжёнными,11 видимая пульсация вен становится практически постоянным симптомом при этом пороке. Пульсация бывает особенно заметна над ме* стом расположения артериовенозных коммуникаций. Один из хараК терных симптомов этого страдания повышение местно температуры. Разница температуры по сравнению с противополо* ной конечностью достигает 3—5 °C. За счёт нарушения кровообра щения возникают трофические расстройства — гиперкератоз, гиПеР гидроз, язвы, кровотечения, болевые ощущения, чувство тяжес1^ поражённом органе. Нагрузка на миокард значительно увеличива ся, вследствие чего развивается гипертрофия правых, затем ле
тделов сердца. Всё это, в свою очередь, сопровождается нарушени-° проводимости, появлением аритмий. На ЭКГ выявляется деформация зубца Р, свидетельствующая о перегрузке предсердий. При этом остоянии может определяться симптом Добровольской — замедление сердечных сокращений при пережатии магистральной артерии выше места локализации артериовенозных свищей. При аускультации места, подозрительного на артериовенозные сообщения, отчётливо слышен периодически возникающий шум, синхронный с пульсовой волной, что также является одним из характерных симптомов этого заболевания. При локализованной форме артериовенозных свищей
общая гемодинамика может практически не страдать, но возможны серьёзные нарушения местного кровообращения. Подобные явления возникают при расположении порока в области глазницы, лба, волосистой части головы и во внутренних органах. Течение заболевания
прогрессирующее, осложняющееся частыми артериальными кровотечениями, приводящими к тяжёлой анемии. Перегрузка сердца довольно быстро приводит к декомпенсации. Местно наблюдают деформации костей, нарушения функции суставов, долго не заживающие язвы.
Диагностика
Диагностика основана на ангиографическом исследовании. На ангиограммах выявляют раннее контрастирование вен без капиллярной фазы наряду с хорошо контрастированными артериями, расширение венозных сосудов, иногда — резко укороченную во времени капиллярную фазу с ранним появлением венозной фазы кровотока.
Из функциональных методов диагностики наиболее распространена реография. Её кривая характеризуется быстрым подъёмом пУльсовой волны и увеличенной скоростью артериального кровото-Ка’ снижением периферического сопротивления. При оксигемомет-Рии выявляют повышение концентрации кислорода в венозной кро-Ви Д° 20%, что присуще только этому пороку.
дифференциальная диагностика
в Дифференциальную диагностику чаще проводят с пороками раз-м я глУбоких вен. Несмотря на внешнее сходство этих состояний Но Но различить их клинически. Наиболее важный дифференциаль-Пу^Иагностический признак — отсутствие при пороках глубоких вен СаЦии вен, звуковых феноменов, местного повышения темпера
туры, а также тахикардии. Кроме того, резко различаются реограм мы этих двух пороков. Но основным диагностическим критерием всё же является различие ангиографической картины обоих пороков
Лечение
Лечение врождённых артериовенозных сообщений представляет определённые трудности. Локальные формы излечивают хирургу ческим иссечением. При распространённом пороке производят выделение, скелетизацию артерий с перевязкой макрофистул и устранение микрофистул путём иссечения их блоком. При невозможности выполнения таких вмешательств с целью сохранения жизни больного выполняют ампутацию поражённого сегмента или даже всей конечности.
В последние годы благодаря развитию микрохирургической техники удаётся выполнить скелетизацию артерий, несущих свищи, на протяжении всей конечности, что позволяет надеяться на успех. Среди методов лечения этого тяжёлого состояния всё большее распространение получает эндоваскулярная окклюзия (эмболизация) патологических артериовенозных коммуникаций. Прогноз заболевания весьма серьёзен и зависит от величины сброса артериальной крови в венозное русло и компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы.
10.1.5. Капиллярные дисплазии
Капиллярные дисплазии, ошибочно называемые плоскими ангиомами, встречаются довольно часто. В капиллярах, имеющих толстые стенки, отсутствуют элементы пролиферации. Это состояние наблюдают с рождения при полном отсутствии тенденции к периферическому росту. Могут поражаться кожа, подкожная клетчатка, слизистая оболочка, кость по типу сегментарного порока (рис. 10-6).
Клиническая картина
Капиллярные дисплазии представляют собой ярко-красные иЛи розовые пятна, занимающие порой половину или даже всё лицо, ляясь косметическим дефектом. Эти пятна не возвышаются над жей и не увеличиваются с ростом ребёнка.
Практически ни один из известных способов лечения неэффективен в связи с высокой стойкостью капилляров к любым воздействиям. Тем не менее в последние годы для лечения капиллярных дисплазий небезуспешно используют лазерную коа
гуляцию.
Прогноз
Прогноз для здоровья вполне благоприятный. Косметический недостаток не влияет на рост и развитие ребёнка.
Рис. 10-6. Ребёнок с капиллярной дисплазией щеки и височной области.
10.2. Пороки развития лимфатических сосудов
Пороки развития лимфатических сосудов наблюдаются относи
тельно редко и сопровождаются увеличением объёма поражённого
органа, что часто называют первичной, или врождённой, слоновос-
тью (рис. 10-7). В основе патологического процесса лежат аплазия, гипоплазия и гиперплазия лимфатических сосудов, нарушение и отсутствие клапанов. Возникает гипертензия в лимфатических путях, Ведущая к застою лимфы, развитию отёка с последующим развитием склеротического процесса вплоть до фиброза тка-Ней. Наиболее часто поражаются нижние Конечности и половые органы, значитель-Но Реже — верхние конечности. Врождён-Ная слоновость может быть как спорадической, так и семейной. К семейной °РМе относят болезнь Милроя, отлича-шуюся от спорадической слоновости с СтЫми воспалительными процессами, язанными с иммунодефицитным со-т°янием.
Рис. 10-7. Больная со слоновостью нижней конечности.
Клиническая картина
Среди симптомов заболевания первое место занимает отёк, Не Со провожающийся субъективными ощущениями. Иногда эту 0Tg4 ность замечают с рождения. Появление отёка заметно в ДИстадЬИЬ1* отделах, например на тыле стопы. С течением времени отёк распрос траняется на все сегменты конечности, меняется его характер. сНа чала он мягкий, проходящий, затем постепенно становится весьма плотным и даже твёрдым и не исчезает. Иногда наблюдают сочета-ние мягкого и твёрдого отёка одновременно, что позволяет говорить о смешанной форме слоновости. Естественные контуры органа нарушаются, возникают дистрофические изменения в коже в виде пигментации, гиперкератоза, папилломатозных разрастаний, иногда наблюдают лимфорею, часто возникают воспалительные процессы по типу рожистого, которые усугубляют тяжесть течения заболевания. Возникают тяжёлые функциональные и косметические нарушения.
Диагностика
Затруднений в диагностике обычно не возникает. Однако для определения характера и степени поражения лимфатической системы, а также для адекватного лечения необходимо провести комплекс исследований, включающих в основном рентгенологические и радионуклидные методы. К наиболее простым методам относится про»ба Мак-Клюра—Олдрича (волдырная проба). При слоновости в связи с нарушением равновесия между онкотическим и гидростатическим давлением в тканях происходит усиленное всасывание жидкости, поэтому волдырь рассасывается в течение 5—15 мин (норма 40—<60 мин). Рентгенологическое исследование обнаруживает значительное утолщение подкожной клетчатки, некоторое истончение кости. Иногда можно выявить неравномерность утолщения клетчатки в виде очагов просветления и уплотнения, соответствующих участкам отёка и фиброза, — рисунок, напоминающий пчелиные соты.
При ангиографическом исследовании изменений в артериальной системе не наблюдается, отмечается более длительная капиллярна фаза. Венозная фаза более продолжительная, венозные стволы, глубокие, так и поверхностные, могут быть сужены за счёт сдавления уплотнёнными и отёчными тканями. Наиболее информативный тод — лимфография. В последние годы стала широко использовать радионуклидная лимфография, с помощью которой устанавлива
тер лимфообращения и его нарушения. Чётко определяют уро- блока, замедление лимфообращения, характер скопления радио-^препарата, дренаж лимфы. Рентгенолимфография при необходи-^сти позволяет уточнить характер поражения (аплазия, гипоплазия, гиперплазия лимфатических сосудов, сохранение глубоких сосудов й их отсутствие), что определяет тактику оперативного лечения.
дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с тремя группами патологических состояний, внешне напоминающих слоновость.
К первой группе относят заболевания, не имеющие сосудистого генеза. Это в первую очередь парциальный гигантизм с липоматозом рли без него. Основное отличие этих нозологических форм состоит в отсутствии прогрессирующего отёка, стабильности клинической картины. Следует отметить также, что при парциальном гигантизме мо-хет наблюдаться удлинение конечности или её сегмента, чего не бывает при слоновости.
Вторая группа — сосудистые аномалии конечностей (ангиодис-глазия). Наиболее важно дифференцировать слоновость от синдрома Клиппеля—Треноне, при котором отёк конечности связан с нарушением венозной гемодинамики. Иногда наблюдают сочетание этих гороков, но при пороках развития глубоких вен довольно часто поражённая конечность удлинена. Наличие сосудистых пятен и варикоза гозволяет поставить диагноз. Ведущим дифференциально-диагностическим критерием служит ангиографическая картина нарушения кровотока по глубоким венам.
Третья группа заболеваний — эндокринные расстройства при ги-г°Функции щитовидной железы, заболевания почек, сопровождающиеся отёком, ангионевротические отёки и др. При этих заболеваниях отёки симметричные, не столь плотные, как при слоновости, N°ryT Носить распространённый характер, подвержены обратному ^звитию. Анамнестические данные и целенаправленное обследова-е Дают возможность чётко дифференцировать патологию.
Учение
|г ечение слоновости представляет иногда значительные трудности, онсервативное лечение, как правило, неэффективно. Среди методик РИтивного лечения можно выделить следующие способы:
поэтапное иссечение кожи с подкожной клетчаткой и фасцц -пластикой дефекта свободным кожным лоскутом по Тирщу еИ с тотальное иссечение подкожной клетчатки и фасции в несколь ко этапов с реплантацией перфорированных кожных лоскуту на ножке прямо на мышцы;
•	удаление полностью подкожной клетчатки и фасции всей конеч ности с реплантацией перфорированной кожи;
•	свободная одномоментная аутопластика кожи в виде спирали по Медведеву.
В последние годы с успехом применяют наложение лимфовенозных анастомозов на поражённой конечности с помощью микрохирургической техники, что позволяет добиться стабилизации состояния или излечения. Среди модификации микрохирургических способов следует отметить пересадку сальника на питающей ножке. Благодаря хорошей всасывающей способности сальника удаётся наладить дренаж лимфы и тем самым стабилизировать процесс или излечить больного. Наиболее ощутимые результаты получают у детей с мягкой или смешанной формой слоновости. При твёрдой форме с помощью микрохирургической техники удаётся достигнуть стабилизации процесса. В связи с этим следует рекомендовать хирургическое лечение детям в возрасте 3—5 лет.
rrtflfifl 11
ОПУХОЛИ
Опухолью общепринято называть избыточное разрастание какой-либо ткани организма любой локализации.
Опухоль как болезнь формируется со всеми своими индивидуальными свойствами в зависимости от особенностей конкретного больного и разнообразных факторов, вызвавших её. По этим признакам все опухоли можно разделить на доброкачественные и злокачественные.
Само название «доброкачественная опухоль» указывает на благоприятное течение заболевания. Эти опухоли растут, раздвигая ок
ружающие ткани, часто имеют капсулу, не метастазируют и не рецидивируют после радикальных операций. При гистологическом исследовании в доброкачественных новообразованиях выявляют дифференцированные клетки. Однако нередки случаи, когда локализация доброкачественной опухоли в жизненно важном органе создаёт угрозу для здоровья и даже жизни больного. Некоторые доброкачественные опухоли, особенно эпителиального генеза, могут озлокачествляться.
Злокачественные новообразования, возникнув в организме больного, обычно приводят к его гибели. Особенности злокачественной опухоли как болезни в значительной степени определяются свойством ее клеток. Злокачественная опухолевая клетка отличается от нормальной большим количеством признаков. Наиболее важные среди них — авт°номность развития, т.е. неподчинение регулирующим воздей-СТвиям со стороны организма-хозяина, анаплазия (утрата способно-СТи образовывать дифференцированные, морфологически зрелые ТКаневые структуры), способность к инфильтративному росту в °кРУжающие ткани, метастазированию по кровеносным и лимфати-Ческим сосудам, а также иммунологический, гормональный, биохи-
Ческий и другие атипизмы. Таких отличительных признаков к нашему времени выявлено около 30.
Кой 06 Признаки злокачественности приобретаются опухолевой клет-Пп Не сразу- Согласно учению L. Fulds о прогрессии опухолей, для обретения какого-либо признака злокачественности опухолевой
Х0Ле*е необходимо определённое время. Этот период для каждой опу-Гец В°й клетки различен, в среднем он составляет 10—15 клеточных еРаций. Второй постулат этого учения гласит: клетки приобретают
признаки злокачественности независимо один от другого. Кде может достигнуть морфологического, иммунологического, гоп^ нального атипизма, но не иметь ещё таких злокачественных призц° ков, как метастазирование и рецидивирование, или наоборот. 3
Учение L. Fulds, подтверждённое теоретическими и эксперимец тальными исследованиями, в клинической практике особенно на глядно проявляется в детской онкологии. Нередко возраст больного ребёнка является по времени ещё недостаточным для того, чтобы опухолевая клетка полностью озлокачествилась. Поэтому у детей раннего возраста на основании только морфологического исследования опухоли трудно прогнозировать течение заболевания. Это одна из особенностей детской онкологии. Другой её особенностью является редкость патологии. Заболеваемость злокачественными новообразованиями составляет около 15 на 100000 детского населения в год.
Исходя из этого показателя в стране ежегодно можно ожидать около
12000-13000 вновь выявленных больных.
Редкость заболевания является первой объективной причиной поздней диагностики злокачественных опухолей у детей. Педиатры, как правило, не вспоминают о возможности злокачественного заболевания, а родители больного ребёнка не желают и думать о такой возможности.
Вторая объективная причина поздней диагностики — отсутствие па
тогномоничных симптомов, т.е. симптомов, характерных только для опухолевой патологии на ранних стадиях заболевания. Даже такой симптом, как «пальпируемая в брюшной полости опухоль» у детей раннего возраста в 80% случаев обусловлен неопухолевой патологией; макрогематурия, которая у взрослых больных в основном обусловлена опухолью, у детей встречается при разнообразных заболеваниях и край
не редко — у больных с опухолями почек и мочевого пузыря.
Практически все симптомы, которые выявляют у больных в начальных стадиях опухолевого заболевания, могут встречаться при разнообразных и более частых заболеваниях детского возраста, поэтому пРи первичном обращении к педиатру или детскому хирургу устанавлива ют неонкологический диагноз и соответственно назначают неадекват ное лечение, которое в ряде случаев может стимулировать рост и мета стазирование злокачественной опухоли. Скрываясь под маска широко распространённых детских заболеваний, злокачественнь опухоли становятся практически неуловимыми в начальных стадий'
Третьей причиной поздней диагностики и неудовлетворитель результатов лечения злокачественных опухолей у детей является совершенная организации онкологической помощи детскому н
ю в специализированном отделении, где имеются все условия Ле проведения Диагностики и комплексного лечения, включая хи-^гические операции, лучевую терапию, полихимиотерапию. По Чествующим старым нормативам одна койка может обслужить в оД не более 5 больных. В настоящее время функционирует не более 500 специализированных коек, которые могут обслужить за 1 год около 2500 детей со злокачественными опухолями. Соответственно около 10000 детей с первично выявленными злокачественными заболеваниями остаются за пределами специализированной помощи. Конечно, эти дети лежат в стационарах, но они лишены современных противоопухолевых химиопрепаратов, лучевой терапии, их оперируют хирурги общего профиля, не знакомые с принципами онкологического радикализма и абластики.
Вышеуказанные принципы, а также плохо поддающееся лечению течение злокачественного заболевания привели к тому, что, являясь редкой патологией по заболеваемости, злокачественные опухоли у детей занимают второе место среди причин детской смертности после травматизма. Это не относится к группе детей до 1 года, среди которых на первые места выходят пороки развития, врождённые заболевания, а также инфекция, а также и больным подросткового возраста, у которых первые места занимают травмы и самоубийства.
Вопросы ранней диагностики в педиатрической онкологии являются важнейшими среди всех прочих. Врач-педиатр должен помнить, ЧТО за необъяснимыми симптомами, «нетипичным течением» заболевания у ребёнка может скрываться новообразование, и исключить его надо в первую очередь. Каждый осмотр ребёнка врачом должен проводиться с позиции онкологической настороженности, предусматривающей следующие моменты: 1) знание ранних симптомов опухолей, наиболее часто встречающихся в детском возрасте (5 основных локализаций — кроветворные органы, кости, забрюшинное пространство, ЦНС, глаза); 2) знание предраковых заболеваний и их выявление; 3) скорейшее направление ребёнка в специализированное Учреждение; 4) тщательное обследование каждого ребёнка, обращающегося к врачу любой специальности для выявления возможно-экологического заболевания.
зие^С°^еННОСТЬЮ онкологии Датского возраста является и своеобра-Морфологии злокачественных новообразований. Преобладают у °ли мезенхимального гистогенеза и редко встречаются эпители-Кач Ь1е ОПухоли- Злокачественные заболевания, рассматриваемые в стве основной патологии во взрослой онкологии, у детей явля-
ются казуистикой, а опухоли, которые поражают детей, у взросц^ больных встречаются в единичных случаях. Даже на протяжении дет
ского возраста в разных возрастных группах имеются разительные отличия в преобладании той или иной нозологии.
Морфологическими и биологическими особенностями злокачественных новообразований детского возрасти вероятно, определяется большая эффективность химиотерапии и облучения у детей по сравнению со взрослыми больными. Несмотря на то что около 80% детей поступают на лечение в 111 —IV стадиях заболевания, с помощью современных методов комплексного лечения удаётся излечить в среднем около 50% больных.
Даже опытный специалист-онколог на основании только данных
осмотра и пальпации опухоли не всегда может при первичном осмотре установить принадлежность новообразования к той или иной группе. Правильное лечение доброкачественных и злокачественных опухолей возможно только после гистологического исследования. При обнаружении опухоли её идентификация должна быть проведена не
замедлительно.
11.1.	Семиотика онкологических заболеваний
11.1.1.	Боль
Болевой синдром у онкологического больного не является специфическим, так как не связан с какими-то особыми физиологическими факторами, вызывающими появление и восприятие боли. У Ре" бёнка с опухолью боль обычно возникает при следующих состояниях.
•	Сдавление чувствительных к боли нервных окончаний или проводящих нервных стволов и сплетений опухолью либо отломками костей при их патологических переломах. При этом возникает боль по типу радикуло- или невропатии с точным, хорошо локализован-
ным отражённым болевым ощущением, типичным для невра^
•	Инфильтрация опухолью и отёк в тканях, окруженных фасииеИ* надкостницей или другими чувствительными к боли структура^14
(париетальная плевра, пристеночная брюшина, брыжейка).
Некроз и воспаление прилегающих к опухоли тканевых структур-Непроходимость или растяжение органов, особенно органов и мочеполовой системы, что вызывает истинную виснер;ДЬНУ
боль. Эта боль обычно тупая, диффузная и нечётко локализоы
0пуХолевая инфильтрация ио ходу нервных стволов или кро-* сносных сосудов, вызывающая периневральный и периваскулярный лимфангиит с раздражением чувствительных нервных окончаний и диффузную жгучую боль — так называемую симпатичес-jryjo боль.
9 Частичная или полная окклюзия кровеносных сосудов, расположенных рядом с опухолью, что приводит к венозному застою и артериальной ишемии, характеризующейся сильной тупой болью.
Дифференцировать боль, возникающую на основе опухолевого заболевания, от боли воспалительного или нервного характера при отсутствии иных видимых признаков онкологического заболевания у детей очень трудно. При оценке боли врачу приходится исходить из сообщений пациента, испытывающего эту боль, своего собственного опыта ощущения боли, а также из опыта, приобретённого на основе наблюдений за другими больными, для которых были характерны подобные болевые состояния. Необходимо оценивать и объективные явления, вызванные болью, например общий вид больного в период болевого приступа, вынужденные положения туловища и конечностей, обусловленные болью, поведение больного под влиянием боли и др. Конечно, такие признаки у разных детей весьма различны. Реакция на боль отличается даже у одного и того же ребёнка в различные промежутки времени. В зависимости от эмоционального состояния ребёнка сто восприятие боли может существенно меняться.
При оценке боли врач вынужден исходить в основном из жалоб больного. Однако у детей, особенно младшего возраста, не удаётся ^Дробно собрать анамнестические данные и субъективные жалобы. Поэтому у них приходится оценивать не болевые ощущения, а выз-^Ную ими реакцию. Она может быть сознательной, а может быть и Соматической. Последняя может проявляться возбуждением сим-Сического характера, симптомами гиперадреналинсмии, учащени-
Пульса, повышением АД, побледнением кожных покровов, рас-йРением зрачков, потоотделением и пр. Сильная боль, идущая нугри, скорее характеризуется падением АД, тошнотой, рвотой, монахе вызвать коллапс.
Даб И ВЫяснении причины болевого синдрома во всех случаях, ког-ОЛЬ не является следствием адекватной травмы и не сопровожда-tylo ЛИХоРадк°й, необходимо в первую очередь исключить опухоле-Оологию, Боль у онкологического больного может быть первым птомом заболевания, но не ранним его признаком. Поэтому тща-
тельное обследование больного в тот момент, когда он начал жалова ся на болевые ощущения, в большинстве случаев позволяет выяв^' объёмное образование, достигшее определённых размеров, при ТЬ торых оно может вызывать боль.	Ко'
11.1.2. Синдромы, обусловленные сдавлением органов средостения опухолью
Синдром верхней полой вены
Причиной развития синдрома верхней полой вены (СВПВ) являются три основных патологических процесса: 1) сдавление вены извне; 2) прорастание стенки вены злокачественной опухолью; 3) тромбоз вены. Доброкачественные опухоли шеи и средостения могут вызвать окклюзию верхней полой вены, сдавливая её извне. Злокачественные опухоли не только сдавливают вену, но и могут прорастать её стенку.
Клиническая картина
Клиническая картина СВПВ связана с повышением внутрисосудистого венозного давления в зонах, которые дренируются по системе верхней полой вены (яремные и подключичные вены). Замедление кровотока, развитие венозных коллатералей, симптомы, обусловленные^опухолью, являются компонентами СВПВ.
Наиболее характерные признаки СВПВ — отёк и цианоз лица, расширение вен на шее, верхней части передней грудной стенки и верхних конечностях, увеличение>объёма и окружности шеи. Могут быть также головокружение, головная боль, тошнота, охриплость голоса, нарушение дыхания и глотания, обмороки и даже судороги. Симптомы могут усиливаться при наклоне туловища вперёд и в горизонтальном положении больного, поэтому больные спят сидя (в положении лёжа у них усиливается одышка). Выраженность различных призна ков СВПВ зависит от скорости развития патологического процесса, уровня и степени сдавления просвета верхней полой вены и аде*ваТ ности коллатерального кровообращения. Если для развития K0J1JIg терального кровообращения есть время, что обычно бывает при рокачественных опухолях, то кровь распределяется по обходнь^ путям вокруг участка обструкции верхней полой вены, предотвРа1Д тем самым развитие основных симптомов СВПВ. Быстро наступа
непроходимость верхней полой вены как симптом злокачествен-новообразования характеризуется выраженной клинической
^П«“атикой-
диагностика
Диагноз непроходимости верхней полой вены базируется на перечисленных клинических признаках. Учитывая, что у детей чаще всего СВПВ обусловлен ростом злокачественного новообразования, желательно иметь и морфологическое подтверждение основного заболевания до начала специфического лечения.
Всем больным с СВПВ показана рентгенография грудной клетки в прямой и боковых проекциях, при которой удаётся выявить наличие патологического объёмного процесса в грудной полости. Стандартные томограммы или КТ средостения позволяют уточнить контуры патологического процесса и связь с крупными сосудами.
Флебография верхней полой вены облегчает дифференциальную диагностику между внутрисосудистым и внесосудистым характером окклюзии, даёт возможность определить локализацию, протяжённость и выраженность непроходимости поражённого сегмента верхней полой вены и выявить коллатеральные пути кровообращения. Данные флебографии являются ценной информацией для планирования лучевой терапии, так как позволяют более точно наметить поля облучения. Флебографию производят введением 30—40 мл рентгеноконтрастного вещества в обе подключичные вены через тонкие полиэтиленовые катетеры, которые вводят в медиальные подкожные вены рук методом Сельдингера. Производят множественные последовательные снимки во фронтальной и боковой проекциях с ин-ТеРвалом 1 с. Подобная методика исследования не только выявляет ^атомические детали, но и даёт четкую характеристику гемодина-Мических нарушений. В настоящее время проведение флебографии ^Рхней полой вены не более опасно и требует не больше времени, м исполнение внутривенной урографии.
Исследования с 99тТс применяют для идентификации непроходи-НйСТи ВеР*ней полой вены вместо рентгеноконтрастного исследова-я- Преимущества радионуклидной флебографии — безопасность, г УТствие неприятных субъективных ощущений и возможность мно-си ?атного использования для динамического наблюдения за регрес-яРо °ПУХОЛИ и восстановлением кровотока в верхней полой вене в
Цсссе лучевой терапии.
Сдавление трахеи
Нарушение проходимости трахеи, обусловленное опухолевь процессом, у детей наблюдают редко. Обусловлено это двумя фа^ торами: первичные опухоли трахеи у детей — казуистика, а стен ка трахеи, особенно её хрящевые кольца, устойчива по отношению к опухолевой инвазии со стороны окружающих органов. Наибо-
лее часто у детей нарушение проходимости трахеи вызвано её сдавлением извне обширными гемангиомами шеи и средостения грудной полости, лимфангиомами, опухолями щитовидной желе-
зы и лёгких.
Клиническая картина
Поверхностное дыхание, особенно на вдохе, — ранний симптом непроходимости дыхательных путей. Свистящее дыхание, стридор и ортопноэ появляются по мере прогрессирования сужения просвета трахеи. Охриплость голоса возникает только при вовлечении в патологический процесс гортани, но кашель беспокоит всех больных. Кашель сухой, навязчивый, усиливается в положении больного лёжа. Кровохарканья обычно нет. При быстром росте опухоли, характерном для лимфом средостения и некоторых форм гемангиом шеи у детей грудного возраста, больной не успевает адаптироваться к сужению просвета трахеи, и может возникнуть декомпенсация, требующая экстренного лечения.
Диагностика
В типичных случаях постепенно нарастающей непроходимости трахеи обследование больного необходимо начинать с рентгеногрЗ' фии. В боковой проекции лучше определяются очертания верхней трети трахеи. Двусторонняя косая проекция через грудную клетку ДаеТ возможность получить контур трахеи на всём протяжении. Снимок во время глотания сульфата бария, кроме контуров пищевода, позв° ляет лучше выделить тень трахеи и органов грудной клетки. ЦсннУ^ информацию можно получить при стандартной томографии и К Бронхоскопия с возможной биопсией может дать абсолютные свеДе ния для диагноза, но нужно принимать во внимание распростран^ ность опухолевого процесса и опасность возникновения полной 0 струкции трахеи во время или после исследования.
^проходимость бронхов
Обструкция бронхов у детей обычно бывает обусловлена эндофит-оастушими аденомами или карциноидами бронхов. Эти заболева-н° вСТречаются нечасто. В связи с тем что непроходимость бронхов за медленного роста опухолей развивается медленно и чаще всего поражаются дистальные отделы воздухоносных путей, угрожающие жйзни состояния возникают редко. Диспноэ развивается приблизительно у 50% больных. Заболевание обычно протекает под маской респираторных заболеваний, но клинические пневмонии встречаются редко.
При опухолевой обструкции бронха рентгенологическое исследование грудной клетки обычно позволяет установить ориентировочный диагноз. Во всех случаях на рентгенограммах выявляют патологические изменения. Признаками наличия опухоли бронха могут быть сегментарные затенения, треугольные затенения, основанием обращённые к плевре. Реже выявляют сегментарную или долевую эмфизему. Томография или рентгеновский снимок на высоте вдоха даёт дополнительную информацию, при бронхографии удаётся увидеть довольно чётко контуры образования. Обструкцию бронхов в первую очередь необходимо дифференцировать с инородными телами. Точный диагноз устанавливают во время бронхоскопии и пункционной биопсии опухоли.
Плевральный выпот
Выпот в плевральной полости — частая причина дыхательной ^Достаточности у детей со злокачественными опухолями. При подозрении на злокачественную опухоль жидкость, полученную при Плевральной пункции, следует подвергнуть цитологическому исследованию. Положительный результат исследования получают не более чем у 50% больных со злокачественными новообразованиями, ожноотрицательные результаты могут быть связаны с выпотом, при-Лящим к дегенерации клеток, с неадекватным гистологическим ис-Вс^°Ванием и нарушением методики исследования. Кроме того, не злокачественные плевральные выпоты являются непосредствен-м Результатом саркоматозного поражения плевры; многие из них вСе^Т быть вызваны обструкцией лимфатических сосудов, прежде 0 на уровне средостения, и внутрибронхиальной обструкцией, со-°Ждающейся пневмонией или ателектазом.
294 Ф Хирургические болезни детского возраста О Раздел II
11.2.	Доброкачественные опухоли
По определению специального комитета Всемирной организап здравоохранения, к мягким тканям относят все неэпителиальные внескелетные ткани, за исключением ретикулоэндотелиальной сис темы и опорных тканей внутренних органов.
Опухоли мягких тканей разнообразны по гистологической карти не. Около 30% этих опухолей составляют группу неклассифицированных бластом, так как определить их гистогенез не представляется возможным. На основании клинического течения и морфологической картины все опухоли мягких тканей делят на три группы:
•	доброкачественные опухоли: гемангиомы, лимфангиомы, фибромы, липомы, невриномы, лейомиомы, рабдомиомы;
•	условно злокачественные опухоли, часто рецидивирующие после удаления, но не метастазирующие: абдоминальный и экстра-абдоминальный десмоид (агрессивный фиброматоз), эмбриональные фибромы, эмбриональная липома, миосаркома, миксоидная липосаркома, гемангиоэндотелиома;
•	истинно злокачественные опухоли — саркомы, рецидивирующие и метастазирующие: рабдомиобластома, ангиосаркома, синовиальная саркома, липосаркома, лейомиосаркома, злокачественная невринома, злокачественная мезенхимома, неклассифицированные бластомы и др.
11.2.1. Доброкачественные опухоли мягких тканей Гемангиома
Гемангиома — доброкачественна сосудистая опухоль, наблюдающаяся преимущественно в детском возрасте. Она характеризуется довольно быстрым ростом, особенно в первые месяцы жизни ребенка. При этом гемангиома разрушает окружающие ткани, приводя к косметическому, а нередко и функциональному дефекту. Встреча-ется довольно часто: она составляет 45,7% всех опухолей кожи и мяг ких тканей у детей. Различают капиллярные и кавернозные геманг^ омы, а также смешанные, содержащие кроме ангиоматозного какой то другой компонент.
Эта опухоль обладает рядом характерных свойств, которые °т личают её от новообразований. Одним из таких отличий являет возможность спонтанной регрессии «простых» кожных гемангио
-ствие многих факторов, в частности тепла, холода, химических Де" способно остановить рост гемангиомы или полностью ВС чить её. Спонтанная регрессия проявляется в относительном И меДлеНИИ Роста опухоли после достижения ребёнком возраста ^мСС. Несмотря на возможность остановки роста гемангиомы с следующей инволюцией дальнейшее развитие её всё же остаётся непредсказуемым, особенно у новорождённых. Поэтому целесообразно раннее лечение таких больных всеми имеющимися
способами.
Классификация
Гистологическая структура капиллярной гемангиомы характеризуется наличием компактных пластов мелких сосудов капиллярного типа, тесно прилегающих друг к другу. Стенки сосуда образованы базальной мембраной и 1—2 слоями эпителиоподобных клеток. В просвете сосудов содержатся форменные элементы крови. Иногда группы сосудов образуют дольки, разделённые прослойками стромы, богатой полиморфными клетками.
Кавернозная гемангиома построена из множества разных по величине и форме полостей, выстланных одним слоем эндотелиальных клеток. Иногда межполостные перегородки разрываются с формированием сосочкоподобных образований в просвете полостей.
Клиническая классификация близка к морфологической. Различают: а) простые гемангиомы на коже; б) кавернозные, располагающиеся под кожей; в) комбинированные, имеющие кожную и подкожную часть; г) смешанные, когда гемангиома сочетается с другими опухолями, например с лимфангиомой.
Локализация и частота
Гемангиомы, как правило, обнаруживают сразу же после рождения ребёнка (87,3%) или в первые месяцы жизни. У девочек геманги-°мы встречаются в 70% случаев. Опухоль может располагаться на лЮбом участке тела, очень редко во внутренних органах — печени, ^гких, мозге, костях. Однако преимущественная локализация (до 80— " верхняя половина тела, включая голову и шею. Простые ге-аНгиомы встречаются наиболее часто (95% случаев), кавернозные Ставляют около 3% и обширные гемангиомы комбинированного ха-КтеРа, чаще сложной анатомической локализации — 2% случаев.
Однако несмотря на столь небольшую частоту они представляют большие трудности для лечения.
нац.
Клиническая картина
Простая гемангиома характеризуется пятном разной величи ны, красного цвета с оттенками. Пятно всегда возвышается над поверхностью кожи. При пальцевом давлении на край опухоли по границе с непоражённой кожей ангиома бледнеет, уменьшается, при прекращении давления вновь восстанавливает свой цвет. У детей раннего возраста, до 3—4 мес, заметен периферический рост опухоли, в чём можно убедиться, сделав абрис опухоли на прозрачной плёнке и приложив к тому же месту через 10-12 дней (рис. 11-1).
Кавернозная гемангиома представляет собой образование, располагающееся в подкожной клетчатке. Кожа над ней не изменена, но под кожей определяется опу
Рис. 11-1. Простая (капиллярная) гемангиома
холь в виде конгломерата синеватого цвета, иногда видны подходящие к опухоли
щеки.
Рис. 11-2. Кавернозная гемангиома II пальца правой кисти.
сосуды. При надавливании на опухоль последняя несколько уменьшается, затем восстанавливает прежние вид и размеры. Иногда при пальпации можно определить дольчатость опухоли. Какой-либо пульсации над опухолью не определяется, хотя кожа может быть на ощупь несколько теплее окружающих тканей (рис. 11-2)- Ка' вернозные гемангиомы могут быть ДиФ' фузными, без чётких границ, или же иметь тонкую соединительнотканную капсуДУ-Иногда, особенно на лице и шее, а такл<е в околоушной области, эти образования способны к быстрому росту с прорастанИ ем в окружающие ткани, следствием че могут быть тяжёлые функциональны6 косметические дефекты.
Комбинированные гемангиомы имеют кожную и подкожную части, ем подкожная часть может быть обширной (рис. 11-3).
ПР смеШанные опухоли встречаются довольно редко (около 0,5% слу-е0) Возможно сочетание ангиоматозного компонента, например, чалИМфангиомой, липомой, кератомой, фибромой и другими новообразованиями.
Наиболее важной в клиническом отношении является такая осо-£еНность гемангиом, как быстрый, порой непредсказуемый рост, особенно в первые 3 мес после рождения. У недоношенных детей эта особенность выражена наиболее ярко: гемангиомы у них растут в 2— 3 раза быстрее, чем у доношенных. Известны наблюдения, когда небольшое пятнышко превращалось за 10—12 дней в обширную и глубокую гемангиому. После первого полугодия жизни рост гемангиомы замедляется, но сказать с полной определённостью о темпах роста
опухоли бывает довольно трудно.
В этой связи отдельного внимания заслуживает факт спонтанной регрессии некоторых простых ангиом. Истинная регрессия может наблюдаться в 10— 15% случаев, чаще на закрытых участках тела. При этом
яркость ангиомы несколько уменьшается, на ней появляются участки беловатого цвета, прекращается периферический рост. Через 6—8 мес ангиома представляет гладкое, не возвышающееся над кожей белова-
нИе'3* Комбинированная гемангиома лица и губ. Двустороннее пораже-Ангиограмма того же ребёнка (б).
то-розовое пятно, кожа над ним подвергается атрофии, и к 3-4 остаётся небольшой депигментированный участок кожи.
г°Дам
Следует подчеркнуть, что спонтанной регрессии подвергаете лишь небольшая часть простых ангиом. Кавернозные и комбинир^ ванные ангиомы не регрессируют. Поэтому необходим постоянный контроль за состоянием и ростом гемангиом.
В процессе своего развития гемангиомы могут изъязвляться и воспаляться. Иногда в результате этих проявлений ангиомы также могут подвергаться обратному развитию.
Грозное осложнение течения гемангиом — кровотечения. Обычно они возникают у детей с обширными и глубокими комбинированны
ми гемангиомами в результате изъязвления или воспалительного процесса, причём остановка кровотечения может сопровождаться довольно большими трудностями. Иногда бывает необходимо экстренное
оперативное вмешательство.
Диагностика
Диагностика гемангиомы, как правило, не вызывает больших затруднений. Наличие ярко-красного пятна, возвышающегося над кожей, бледнеющего при давлении на его край и по прекращении давления восстанавливающего цвет, форму и объём, свидетельствует об гемангиоме.
Для выявления анатомических нарушений при обширной и глубокой гемангиоме, особенно сложной анатомической локализации, целесообразно выполнить рентгенографию. Однако наиболее информативной в этом отношении является ангиография, которая позволяет выявить сосудистые связи опухоли и определить наиболее рациональные пути её лечения.
Лечение
Среди многочисленных методов лечения гемангиом имеются хИ' рургические способы (иссечение в пределах здоровых тканей с кох< ной пластикой и без неё) и консервативные, или неоперативные, спо собы. Принципиально важным независимо от способа являет^ максимально раннее начало лечения гемангиом — с первых дней, дель и месяцев жизни. Не следует надеяться на спонтанную Ре грессию опухоли. Чем меньше ребёнок, тем быстрее увеличивает
ма, и бывает невозможно предвидеть, какой станет небольшая гиома через 2 нед или месяц.
2 Выбор способа лечения зависит от характера опухоли (плоская, хаВернозная, комбинированная, смешанная), её величины и расположения, возраста ребёнка, быстроты роста ангиомы, характера осложнений, косметических и функциональных нарушений, вызванных ростом опухоли.
Наиболее эффективный и распространённый способ лечения про
стых гемангиом — низкотемпературное разрушение (криодеструкция). Остаётся высокоэффективным замораживание с помощью кристаллической углекислоты (—79 °C) путём непосредственной аппликации хладагента на поверхность гемангиомы в течение 15—20 с. В после-
днее время большое распространение получила аппаратная криодес-
трукция гемангиом, при которой в качестве хладагента используют жидкий азот с температурой —196 °C. Применение аппаратных мето
дов криодеструкции позволяет прогнозировать результат с высокой точностью. Эффективность лечения достигает 96%.
В тех случаях, когда криогенное лечение трудновыполнимо, например при локализации гемангиомы в области век и глазницы, весьма эффективной оказывается короткофокусная рентгенотерапия.
При простых гемангиомах большой площади, когда лечение с помощью глубокого холода заняло бы продолжительное время, целесообразно назначение преднизолона через день из расчёта 4—6 мг/кг: в 6 ч утра 1/3 дозы, в 9 ч — 2/3 дозы. Продолжительность курса — 28 дней. При необходимости курс может быть повторен неоднократ-Но- Схема не требует постепенной отмены препарата. Необходим контроль концентрации глюкозы и калия в крови и при необходимо-Сти — их коррекция.
При лечении кавернозных ангиом следует исходить из локализации опухоли. Если гемангиома располагается в косметически неблагоприятной области (кончик носа, щека, область лба, переносицу), то используют склерозирующую терапию, заключающуюся во ВвеДении в опухоль веществ, вызывающих её асептический некроз и Рубцевание под кожей без рубца и деформации кожи. Для этой цели Црименяют гидрокортизон, 10% раствор хлорида натрия. Наиболее Часто используют 70% этиловый спирт, получаемый разведением 96% сЦЦрта на 1/4 2% раствором прокаина. Количество вводимого спирта g ВИсит от локализации, формы, величины опухоли и колеблется от ’ Ц° 5 мл. Вкол иглы должен быть вне гемангиомы; спирт вводят в
толщу опухоли и под неё. Иногда на курс приходится выполнять ю 15 инъекций с перерывом от 14 дней до 1 мес между инъекциями
В случаях, когда не требуется решать вопросы косметики, кавер нозная ангиома может быть удалена хирургическим путём, например при локализации на бедре, плече, передней брюшной стенке, спине
Более сложной задачей для лечения являются комбинированные гемангиомы. Выбор способа лечения определяется локализацией, величиной и скоростью роста опухоли. При локализации на закрытых участках тела предпочтительнее радиационное хирургическое лечение. Если же ангиома расположена в косметически неблагоприятной области, то можно рекомендовать для лечения метод СВЧ-гипертермии, заключающийся в облучении опухоли сверхвысокочастотным электромагнитным полем с последующей немедленной криодеструкцией опухоли, что позволяет резко усилить разрушающий эффект криодеструкции с сохранением всех свойств местного охлаждения, особенно органотипической регенерации эпителия кожи. При лечении этой формы гемангиом также правомочны склерозирующая, гормональная и лучевая терапия.
Наибольшие трудности для лечения представляют обширные и глубокие гемангиомы сложной анатомической (критической) локализации. Эти ангиомы располагаются преимущественно в области головы и шеи, чаще в околоушной области и характеризуются постоянным, хотя и довольно медленным после первого года жизни ростом. Эти ангиомы склонны к изъязвлению, дают массивные кровотечения, которые могут приводить к анемии и плохо поддаются склерозирующей гормональной и лучевой терапии.
Хирургическое лечение сопряжено со значительным риском кровотечения и повреждением нервных стволов, в частности лицевого нерва.
Для выработки оптимального подхода к лечению этой сложной группы больных показана ангиография, с помощью которой опреДе' ляют характер кровоснабжения опухоли и её анатомические взаимо-отношения (рис. 11-4). Одним из эффективных способов лечения этой патологии является эмболизация ангиомы таким веществом, как гиД' рогель, что резко снижает кровенаполнение опухоли, снижает воз можности коллатерального заполнения её массы. После этого ПР° изводят криодеструкцию гемангиомы без её удаления (рис. П' ’’ Благодаря развитию некробиотического процесса опухоль гибне^ частично рассасывается и остаётся в виде участков атрофическ кожи. Последующие косметические вмешательства необходИ1йь1 более старшем возрасте (5-6 лет).
Рис. П-4. Гемангиома критической локализации до эмболизации.
3дИс* И“5. Гемангиома сложной анатомической локализации после эмболи-и (эндоваскулярной окклюзии).
g
лечении некоторых видов гемангиом может быть использова-Го к°мбинация нескольких способов: криогенного, склерозирующе-МенХИРуРГического’ гоРмонального и лучевого. В ряде случаев при-яют интраоперационную криодеструкцию или высокочастотную
302 О Хирургические болезни детского возраста Ф Раздел II коагуляцию. Сочетание нескольких способов лечения позволяет д0 биться более эффективных результатов.
В последние годы исследуется и не без успеха применяется мето дика локальной СВЧ-гипертермии больших ангиом сложной анатомической локализации. Это позволяет частично или полностью отказаться от хирургического лечения и добиться хороших косметического и функционального результатов.
Лимфангиома
Лимфангиома — доброкачественная опухоль врождённого характера, микроскопическая структура которой напоминает тонкостен
ные кисты различных размеров от узелков диаметром от 0,2-0,3 см до крупных образований. Лимфангиомы встречаются значительно реже, чем гемангиомы, и составляют примерно 10—12% всех доброкачественных образований у детей (рис. 11-6).
Патоморфологическая и клиническая классификации лимфангиом и гемангиом в основном совпадают. Различают простые, кавернозные и кистозные лимфангиомы.
Простая лимфангиома представляет собой разрастание лимфати
ческих сосудов ограниченных участков кожи и подкожной клетчатки.
Кавернозная лимфангиома — наиболее частая форма, наблюдаемая у детей. Структура её представлена неравномерно наполненными
Рис. 11-6. Ребёнок с кистозной лимфангиомой шеи.
лимфой полостями, образованными из соединительнотканной губчатой основы, содержащей гладкие мышечные волокна, эластический каркас и мелкие лимфатические сосуды, выстланные эпителием.
Кистозная лимфангиома может состоять из одной или множества кист величИ' ной от 0,3 см до размера головы ребёнка, которые могут сообщаться между собой-Внутренняя поверхность кист выстлана эндотелием, а стенки содержат плотнУ10 соединительную ткань. Могут существо вать переходные элементы лимфангиом,
возможно сочетание разных форм.
Лимфангиомы чаще всего обнарУ*и^5 ют в первый год жизни ребёнка (Д° 7 случаев), реже — в первые 2—3 года.
авизуются они там, где бывают скопления регионарных лимфатичес-К y узлов: в подмышечной области, на шее, щеках, губах, языке, в паховой области, реже в области корня брыжейки, забрюшинном пространстве, средостении.
Растут лимфангиомы относительно медленно, чаще синхронно с ростом ребёнка, но иногда лимфангиомы резко увеличиваются независимо от возраста.
Клиническая картина и диагностика
Простая лимфангиома представляет собой утолщение кожи, слегка бугристое, нерезко очерченное, как правило, с небольшой подкожной частью. Иногда на коже наблюдают разрастания элементов лимфангиомы в виде небольших узелков. Поверхность лимфангиомы может быть несколько влажной (лимфорея).
Кавернозную лимфангиому диагностируют по наличию припухлости, нерезким очертаниям, мягкой консистенции. Часто ощущается флюктуация. Кожа может быть спаяна с образованием, но не изменена или мало изменена. При надавливании опухоль может сжиматься, затем медленно наполняться вновь. Смещаемость опухоли незначительна. Рост достаточно медленный. Наиболее характерная локализация кавернозных лимфангиом — шея, околоушная область, щёки, язык, губы. Весьма характерны частые воспалительные процессы, развивающиеся в лимфангиоме. Иногда в результате воспалений лимфангиома останавливает свой рост и даже исчезает.
Кистозная лимфангиома представляет собой эластичное образова-НИе> покрытое растянутой кожей, которая, как правило, не изменена. Отмечается отчётливая флюктуация. Иногда через истончённую к°Жу просвечивает синеватое образование. При пальпации можно Уловить неровность стенки кист. Наиболее часто эти лимфангиомы ВстРечаются на шее (причём одна часть опухоли может находиться в сРеДостении в виде «песочных часов»). При этом целесообразно вы-л°лнять рентгенографию грудной клетки с целью выявления узла °ли такой локализации. Кистозные лимфангиомы растут доволь-
Медленно, но при своём росте могут сдавливать сосуды, нервы, а буе Расположении вблизи трахеи и пищевода — эти органы, что тре-т Порой экстренных оперативных вмешательств.
Кая^ИаГНОСТИка лимФангиомы не вызывает затруднений. Клиничес-Н03аКаРТина довольно характерна, тем не менее для уточнения диаг-’ а чаще для уточнения анатомических вариантов расположения
выполняют лимфографию. Для этой цели опухоль пунктируют и ВВо дят водорастворимое контрастное вещество 10-20% концентрации После выполнения исследования контрастное вещество удаляют полости, куда вводилось контрастное вещество, промывают изото ническим раствором хлорида натрия. Рентгеновские снимки вьшсиь няют в двух проекциях, что даёт представление о расположении и анатомических взаимоотношениях опухоли.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику лимфангиомы проводят с брахи-огенными кистами шеи, кистами из остатков щитовидноподъязычного протока, дермоидами, спинномозговыми грыжами, липомами, тератомами, лимфаденитами шеи. Внимательный осмотр больного помогает различить эти заболевания. Шейные кисты располагаются по срединной линии, не достигают больших размеров, связаны с трахеей и слегка смещаются при глотании. Брахиогенные кисты располагаются по краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Дермоиды единичны, плотной консистенции, чётко отграничены, чаще правильной округлой формы, без тенденции к быстрому росту. Воспалительные изменения в лимфатических узлах характеризуются отёчностью, гиперемией, болезненностью, повышением местной температуры. Липомы обычно не флюктуируют, имеют нечёткие границы, кожа над ними не изменена.
Очень важна дифференциальная диагностика со спинномозговыми грыжами, которые располагаются строго медиально, не проявляют тенденции к увеличению, довольно часто сопровождаются неврологическими расстройствами разной степени выраженности. При рентгенографии выявляется порок развития позвонков.
От крестцово-копчиковой тератомы лимфангиому отличают мягкость консистенции, наличие флюктуации, просвечивающая через кожу жидкость. Использование для уточнения диагноза рентгенографии позволяет выявить включения, характерные для тератомы и не наблюдаемые при лимфангиомах.
Лечение
Лечение лимфангиомы в основном хирургическое. Однако в не^ которых случаях при небольших лимфангиомах, локализующих^ области носа, губ, околоушной области, проводят склерозиру*011^
терапию, как при гемангиомах.
ХирУРгическое лечение заключается в иссечении лимфангиомы в еделах неизменённых тканей. Подобные вмешательства легче осуществляются при кистозных лимфангиомах. Кавернозные лимфангиомы часто распространяются в межфасциальные пространства,
бывают спаяны с окружающими органами и тканями, и их полное иссечение не всегда возможно. В этих случаях оставшиеся участки лимфангиомы прошивают шёлковыми или капроновыми нитями. Весьма эффективна высокочастотная коагуляция (электрокоагуля-
ция) оставшихся участков опухоли в плане предотвращения реци-дивирования. Иногда для долечивания используют склерозирую
щую терапию.
Реже применяют отсасывание содержимого опухоли посредством пункции. Такой способ лечения более рационален у новорождённых при наличии больших лимфангиом на шее, когда затруднены дыхание, глотание, сосание. Это позволяет временно улучшить состояние больного и подготовить его к операции.
Лимфангиомы, подверженные воспалительным процессам, лечат по общим принципам лечения больных с гнойными процессами. Лимфангиому вскрывают, дренируют. Иногда в результате воспалительного процесса лимфангиома может значительно уменьшиться или даже исчезнуть. Оперативное лечение проводят по стихании воспалительного процесса. Оперативные вмешательства по поводу лимфангиом могут быть весьма длительными и тяжёлыми, поэтому целесообразно, если нет экстренных показаний, оперировать детей после первого полугодия жизни.
Пигментные пятна (невусы)
Пигментные пятна у детей рассматривают как ограниченные пороки развития кожи, возникающие в период эмбрионального развития. Их обнаруживают сразу после рождения или в первые месяцы ^изни ребёнка.
Классификация
По клинической и морфологической картине различают следую-^Ие виды невусов: пограничные, смешанные, внутридермальные, ^ошескую меланому, голубой невус, лентиго.
Пограничный невус характеризуется образованием в эпидермисе НевУсных клеток, располагающихся диффузно в виде скоплений в
нижних слоях эпидермиса и на границе дермо-эпидермального слоя Эти клетки содержат меланин.
•	Смешанный невус состоит из гнёзд невусных клеток с распросгра. нением их в дерму. В невусе находят изменения, характерные для пограничного и внутридермального невуса. В эпидермисе в верх, них слоях дермы обнаруживают пигмент меланин. Смешанный невус обладает склонностью к озлокачествлению.
•	Внутридермальные невусы содержат гигантские клетки. Определяются сальные железы и волосяные фолликулы. Невус абсолютно доброкачественный.
•	Юношеская меланома встречается у детей и подростков, содержит гигантские клетки, которые по величине и форме отличаются от гигантских клеток внутридермальных невусов и злокачественных меланом. Юношескую меланому можно рассматривать как смешанный невус с определённой клеточной активностью.
•	Голубой невус — небольшой мягкий одиночный узелок округлой или овальной формы голубого или синюшного цвета. Он расположен в дерме, слегка возвышаясь над уровнем кожи. При гистологическом исследовании определяются и разветвлённые меланоциты, содержащие меланин.
•	Лентиго — плоское или слегка возвышающееся над уровнем кожи образование коричневого или тёмно-коричневого цвета округлой формы небольшого диаметра. При исследовании под микроскопом обнаруживают удлинение эпидермальных отростков, а в базальном слое — увеличение содержания меланина.
Клиническая картина и диагностика
Локализация пигментных пятен весьма разнообразна, как и размеры —• от точечных до занимающих порой более половины поверхности тела. Пограничные и смешанные невусы имеют вид плоских или слегка возвышающихся над кожей мягких безволосистых образований с гладкой, а иногда бородавчатой или папилломатоз-ной поверхностью с коричневой или тёмно-коричневой окраской (рис. 11-7).
Внутридермальный невус представляет собой плотноватое куп°' ловидное образование, покрытое волосами, с гладкой или папилл0' матозной поверхностью. Невус может быть слабо пигментированным или иметь коричневую (до тёмно-коричневой) окраску.
Рис. 11-7. Пигментное пятно лица у ребёнка 2 мес.
Юношеская меланома — плотное, чаше шаровидное образование, слабо пигментированное, без волос, желтовато-серого цвета. Вокруг образования иногда бывает зона гиперемии в виде ободка. На поверхности юношеской меланомы, в отличие от злокачественной, имеются телеангиэктазии и слабая пигментация. Юношеская меланома протекает доброкачественно, редко даёт метастазы.
Разновидностью пигментного пятна является монгольское пятно, существующее с рождения. Локализуется оно чаще в поясничной области в виде одного или нескольких пятен. С возрастом эти пятна могут исчезнуть. Лечения не требуют.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят в первую очередь с меланомами. Первичные меланомы у детей встречаются крайне редко. Озлокачествление пигментных пятен также возникает нечасто. Признаки малигнизации — увеличение в размерах пигментного пятна, Усиление пигментации, появление новых участков пигментации вокруг основного пятна, «отсевы», инфильтрация опухоли или её уплот-Иение, изъязвление невуса, появление зуда, реакция регионарных лимфатических узлов. Дополнительные исследования позволя-10т Уточнить диагноз (биопсия, цитологические исследования, тер-м°графиЯ).
Наличие пигментных пятен цвета «кофе с молоком», а также опу-х°левых образований по ходу нервных ветвей, иногда болезненных,
без признаков бурного роста может свидетельствовать о болезни фОк Реклинхаузена (врождённый нейрофиброматоз).
Лечение
Лечение невусов в основном хирургическое и направлено на возможно более полное иссечение пятна в пределах здоровых тканей с последующим гистологическим исследованием. Обширные пигментные пятна подлежат поэтапному хирургическому иссечению с кожной пластикой или без неё. При локализации пигментных невусов на лице в неблагоприятных косметических зонах целесообразно применение криодеструкции, которая довольно эффективна, особенно у детей до 1,5 лет. Эффект достигает 60%.
При доброкачественных невусах используют метод дермабразии (шлифование кожи) с помощью высокооборотного (до 50000 об/мин) диска с алмазным или корундовым покрытием — аппарат Шумана-Шреуса. Однако этот метод применяют у детей старше 12—13 лет. Благодаря дермабразии снимается слой пигментных клеток; в результате реактивного воспаления пигментные клетки гибнут, чем достигается положительный косметический результат.
Фибромы
Фибромы относят к доброкачественным новообразованиям соединительной ткани. Встречаются как единичные, так и множественные опухоли (фиброматоз). Фибромы могут встречаться в любом возрасте, но чаще бывают у детей старше 5 лет.
Локализация образований весьма разнообразна. В большинстве случаев поражаются мягкие ткани туловища и конечностей, хотя фибромы встречаются также во внутренних органах, полостях и коже (дерматофибромы).
Клиническая картина фибромы периферической локализации характерна: плотное безболезненное образование с чёткими границами, подвижное, как правило, в поперечном направлении. Кожа наД опухолью не изменена, локальной гипертермии нет. Опухоль растет медленно и при достижении больших размеров может вызвать нарУ шение функции близлежащих органов.
Фибромы следует прежде всего дифференцировать со здокаче ственными новообразованиями — саркомами. Для последних хараК терны более интенсивный инфильтративный рост с разрушением °к
^а1отих тканей, локальная гипертермия и метастазирование. Для нчательной постановки диагноза необходима биопсия.
Единичные фибромы подлежат радикальному удалению и редко
рецидивируют.
Е Значительные трудности вызывают фиброматозы, особенно дес-моиды и нейрофиброматоз, которые будут рассмотрены более подробно ниже.
дермоидные кисты
Дермоидные кисты (дермоиды) относят к фиброэпителиальным образованиям или органоидным тератомам. Эти опухоли развиваются в виде кист, стенка которых состоит из соединительной ткани, которая с наружной стороны гладкая, с внутренней — шероховатая. Внутренний слой похож по строению на кожу. Он состоит из надкожицы, многослойного эпителия, содержит сальные и потовые железы, волосы, жировые включения.
Дермоиды отличаются вполне определённой локализацией. Они располагаются в тех местах, где в эмбриональном периоде находились щели и борозды либо где закрывались углубления эктодермы или от-шнуровывались кожные зачатки. Наиболее характерная локализация дермоидов — верхний или внутренний край глазницы, волосистая часть головы, височная область, область рукоятки грудины и дно полости рта.
Клиническая картина и диагностика
Дермоидные кисты — плотные образования округлой формы с чёткими границами, не спаянные с кожей. Если дермоид располагается Ва костной части, то образует плоскую ямку с возвышенным краем, области дна рта он находится часто между подбородочно-язычны-Ми мышцами. Величина дермоидов колеблется от 0,5 до 4 см. Дермо-часто приходится дифференцировать от атеромы. Основное отличие
* " атерома всегда спаяна с кожей и более мягкая.
Учение
Лечение дермоидов только хирургическое. Образование иссекают в н°стью в пределах здоровых тканей. Лечение можно осуществить
Вт°ром полугодии жизни ребёнка.
Тератома
Тератома — смешанная опухоль сложного строения. В этой опу холи могут наблюдаться ткани, происходящие из всех зародышевых листков. Органоидные тератомы могут содержать части тела пледа, а иногда и сам плод. Наличие в опухоли очагов эмбриональной тканц предполагает рост и озлокачествление тератомы, переход её в тера^ тобластому.
Тератомы наблюдают у 2% всех детей с опухолями. Девочки гора-жаются чаще, чем мальчики.
Клиническая картина и диагностика
Тератомы могут локализоваться в различных отделах грудной полости, яичниках, забрюшинном пространстве. Наиболее часто встречаются крестцово-копчиковые тератомы, располагающиеся между копчиком и прямой кишкой (рис. 11-8, а). Границы опухоли не всегда чёткие. При наличии больших тератом возможны распространение опухоли в тазовую область, сдавление прямой кишки и мочевого пузыря с расстройством акта дефекации и мочеиспускания.
Рис. 11-8. Тератома крестцово-копчиковой области (д). РецидивирУ
десмоид левой ягодичной области (б).

При пальпации можно обнаружить участки неравномерной плотно-тИ кистозные образования и участки более плотных включений. Кожа над образованием, как правило, не изменена, но иногда наблюдаются ост волос, пигментация, кожные рудименты, расширенные сосуды. Р Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить в опухо
ли в ряде случаев наличие участков оссификации или костные включения. Пальцевое исследование через прямую кишку помогает уточнить расположение образования.
Течение опухоли может сопровождаться инфицированием терато-
мы с развитием довольно тяжёлого воспалительного процесса, разрывом стенки опухоли, изъязвлением или некрозом кожи. Иногда возможно массивное кровотечение, которое без неотложной операции может привести ребёнка к гибели.
Наиболее тяжёлое осложнение течения тератомы — озлокачеств-
ление с развитием метастазирования. Признаки озлокачествления — быстрый рост опухоли, появление венозного рисунка, ухудшение общего состояния ребёнка. Объективным и достоверным критерием озлокачествления может служить положительная проба Абелева—Татаринова. В крови обнаруживают эмбриональный белок а-фетопротеин.
Диагностика тератомы обычно не вызывает затруднений. Иногда её приходится дифференцировать от спинномозговой грыжи, при которой почти всегда бывают периферические неврологические расстройства с нарушением функций тазовых органов, а рентгенологически определяется расщепление дужек позвонков.
Лечение
Лечение тератом только хирургическое и по возможности раннее, Желательно до 6-месячного возраста, пока тератома не озлокачестви-лась. Тем не менее эти дети требуют постоянного диспансерного наблюдения для своевременного обнаружения рецидива или метаста-30в опухоли.
^2.2. Доброкачественные опухоли костей Остеома
Остеомами называют доброкачественные опухоли, продуцирую-^Ие в своей паренхиме костную ткань. Остеома нередко бывает врож-Нн°й, развивается в нескольких костях одновременно и сочетается
с пороками развития других органов. Преимущественная локализ ция остеом — кости черепа и лицевого скелета, а также концевы фаланги больших пальцев стоп. Различают компактные, губчатые и смешанные формы остеом.
Клиническая картина и диагностика
Остеома растёт очень медленно. Средняя продолжительность заболевания до поступления на лечение — в среднем 2 года. Опухоль при пальпации плотная, неподвижная, болезненная. Опухоли, растущие в местах прохождения сосудисто-нервных стволов, могут вызывать периферические нарушения; опухоли, растущие в области лицевого скелета, могут блокировать носовые пазухи или приводить к экзофтальму. При прорастании опухолью внутренней пластинки костей свода черепа могут отмечаться функциональные очаговые расстройства и головная боль. При рентгенологическом исследовании выявляют дополнительную костную ткань с чёткими и гладкими границами. Остеопороз и деструкция отсутствуют. При остеомах ногтевой фаланги можно различить рисунок трабекул губчатой кости, из которой состоит остеома. В длинных трубчатых костях излюбленной локализацией остеом являются метафиз и диафиз. Как и в плоских костях, структура остеом на рентгенограммах компактная, однородная. При гистологическом исследовании в опухоли выявляют компоненты нормальной костной ткани, лишённые регулярной остеогенной структуры.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика остеом от других новообразований в типичных случаях не представляет трудностей. Однако при установлении диагноза необходимо исключать такие заболевания, как параоссальная саркома, остеоид-остеома, юношеские костно-хряШе' вые экзостозы, оссифицировавшаяся гематома, оссифицировавшаяся кефалогематома, кортикальный гиперостоз, остеомиелит. Пра' вильный диагноз может быть установлен при тщательном анализе данных анамнеза, клинических и рентгенологических симптомов.
Лечение
Лечение больных с остеомой только хирургическое. Показания ми к операции служат наличие болевого синдрома, большие размера
дИ? а также случаи с неясным диагнозом для уточнения характе-°П новообразования. Опухоль иссекают в пределах здоровых тканей с Резательным удалением надкостницы, покрывающей новообразование Если удаление произведено недостаточно радикально, особенно п и наличии широкого основания опухоли, возможны рецидивы.
Прогноз
Прогноз при остеоме благоприятный. Опухоль у детей никогда не озлокачествляется и редко вызывает большие деформации скелета.
Остеоид-остеома
Остеоид-остеома — часто встречающаяся у детей доброкачественная опухоль кости остеогенного происхождения и своеобразного клинического течения. Типична локализация остеоид-остеомы в межвертельной области бедренной кости, в области малого вертела, в проксимальных метафизах большеберцовой и плечевой костей. Встречаются остеоид-остеомы и во всех других костях, проходящих путь энхондрального окостенения, а также в костях нижней челюсти. Об остеоид-остеомах костей черепа, ключицы и лопатки сообщений в литературе нет.
Клиническая картина и диагностика
Жалобы детей с остеоид-остеомой очень характерны и одинаковы. Все больные мучаются от резких, сильных болей ноющего характера, которые не утихают в покое и усиливаются по ночам. Дети указывают довольно точно локализацию боли, соответствующую очагу Сражения. При этом обычно внешне никакой патологии выявить Не Удаётся. Лишь иногда при поражении костей, окружённых небольшим слоем мягких тканей, можно различить небольшую припухлость, Также местные покраснение и потепление кожи. Изнуряющая боль м°Жет привести к нарушению функции конечности и заметной не-в°°руженным глазом атрофии мышц.
Рентгенологическая картина при остеоид-остеомах имеет харак-Рные особенности. Опухолевая ткань выявляется в виде очага про-0 етления в кости (гнезда опухоли) диаметром до 1 см, круглой или Вк ЬН°^ Ф°РМЫ- Внутри гнезда могут быть видны плотные костные Учения. Вокруг гнездо окружено зоной плотной склеротической
кости. Среди склеротической ткани гнездо может быть не видно обычных обзорных рентгенограммах. Поэтому для его выявления не обходимо производить повторное рентгенологическое исследование в более жёстком режиме работы аппарата в дополнительных проек циях поражённой кости или же выполнять томографию. Однако в от~ дельных случаях гнездо на рентгенограммах не удаётся обнаружить, так как клинические признаки остеоид-остеомы (боль) появляются рань ше, чем рентгенологические изменения, причём среди последних рань
ше определяется склерозирование и лишь позднее — очаг разрежения
В отдельных случаях губчатых остеоид-остеом, располагающихся в области метафизов, гиперостоз при невидимом гнезде симулирует остеогенную саркому, так как зона склероза может выходить за пределы коркового слоя кости. В процессе диагностики остеоид-остеомы и симулирующих её заболеваний пункционную биопсию не про
водят, так как получить для исследования ткань из гнезда из-за обширного окружающего склероза невозможно. Решающий метод окончательной диагностики в таких случаях — открытая биопсия с резекцией поражённого участка кости вместе с гнездом опухоли. Морфологическое исследование при установлении диагноза остеоид-остеомы обязательно.
Дифференцируют остеоид-остеому в первую очередь от хронического склерозирующего остеомиелита, костного абсцесса Броди, а также остеогенной саркомы, саркомы Юинга, остеомы, посттравмати
ческого периостита.
Лечение
Лечение больных с остеоид-остеомами состоит только в хирурги^ ческом удалении опухоли. Прогноз благоприятный. Рецидивы забо^ левания возникают лишь после нерадикального удаления ткани гнеЗ' да опухоли.
Фиброзный дефект кортикального слоя
Это заболевание некоторые врачи считают вариантом нормы, хотя в большинстве монографий его описывают в группе доброкачествен ных костных опухолей. Фиброзный дефект кортикального слоя пре^ ставляет собой участок остеолиза, рентгенологическое изображен^ которого настолько характерно, что для подтверждения диагноза требуется никаких дополнительных диагностических методов. Ча
оН встречается у детей в возрасте от 4 мес до 3 лет, преимущественно у мальчиков, протекает бессимптомно; для него характерна спонтанная регрессия. Выявляют дефект обычно в заднемедиальном стКе бедренной кости или в берцовых костях; дефект может быть Множественным. Рентгенологически обнаруживают маленькое округлое или неправильной формы просветление сразу у кортикальной пластинки кости. Края его плотно склерозированы, хорошо очерчены и никогда не выходят за пределы кортикальной пластинки.
доброкачественная хондробластома
Хондробластома кости встречается у детей и подростков, когда ещё не завершён эпифизарный рост скелета, так как предположительной причиной образования её считают избыточный рост хондробластов. Чаще всего опухоль встречается в возрасте от 10 до 20 лет и приблизительно в 50% случаев поражает эпифизарный ростковый хрящ по обе стороны коленного сустава. Она может также встречаться в любой плоской кости, которая образовалась из хрящевой основы.
В отличие от хондромы, хондробластома содержит сосуды и не имеет вида дифференцированной зрелой хрящевой ткани. В противоположность хондросаркоме в ней нет полиморфизма и атипизма клеток, двухядерные хрящевые клетки и митозы встречаются редко.
Клиническая картина и диагностика
Основные симптомы доброкачественной хондробластомы — боль, припухлость, гипертермия в месте поражения и близлежащем суста-Ве> хромота, атрофия мышц поражённой конечности. Иногда в суставе отмечают реактивный выпот, который появляется ещё в период глубокого интраоссального расположения опухоли, что может имитировать гнойное заболевание.
Рентгенологическая картина опухоли имеет ряд особенностей. Полти всегда дефект наблюдают в области эпифиза. Поэтому у детей при обнаружении участка остеолиза в эпифизарной зоне прежде всего необходимо предположить наличие именно этой опухоли, так как дру-остеогенные образования в этом месте первично не возникают. Рая дефекта обычно тонкие и склеротические, имеют «неагрессивной» вид. Размер дефекта колеблется от 3 до 19 см, может наблю-Даться эксцентрическое яйцевидное выбухание кортикального слоя, к° отчётливой периостальной реакции обычно нет. Приблизительно
в 50% таких опухолей субстрат дефекта на рентгенограммах выгдя дит как аморфная «рыхлая вата».
Доброкачественную хондробластому следует дифференцировать от эпифизарных форм остеомиелитов и туберкулёза, абсцесса Броди, по ражающего только эпифиз, эозинофильной гранулёмы эпифиза и ги гантоклеточной опухоли, вид которой более «агрессивен».
Лечение
Единственный способ лечения больных с хондробластомой — операция, которая состоит в удалении опухоли в пределах здоровых тканей путём краевой или сегментарной резекции. При расположении опухоли рядом с надкостницей последнюю не следует сохранять.
Прогноз для жизни при хондробластоме у детей благоприятный, функциональный прогноз при неудалённой опухоли плохой.
11.3.	Злокачественные опухоли
Заболеваемость злокачественными опухолями у детей составляет 15 на 100 тыс. детского населения. Один из 450 детей на протяжении периода детства рискует заболеть злокачественным новообразованием. В России ежегодно выявляют около 6,5 тыс. детей со злокачественными опухолями. За 90-е годы XX века отмечен рост заболеваемости на 20%.
Знания каждого врача по детской онкологии должны базироваться на трёх основных положениях: 1) дети подвержены злокачественным опухолям; 2) злокачественные опухоли детского возраста принципиально излечимы; 3) при нетипичной клинической картине известного заболевания наряду с другими нозологиями (туберкулез, ВИЧ-инфекция и др.) следует исключать злокачественную опухоль.
Типичные злокачественные опухоли детского возраста носят название сарком. Саркома — злокачественная опухоль, развивающаяся из производных мезенхимы. Рак в строгом смысле — злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителиальной ткани. В более обше^ смысле раком называют весь спектр злокачественных опухолей. 0 небольшом проценте случаев дети могут страдать и типично взрос' лыми истинными раками.
Злокачественные опухоли у детей по источникам опухолевого Р° ста разделяются на солидные опухоли и опухоли кроветворной т*а
__ гемобластозы. К гемобластозам относят лейкозы, злокачествен-нй лИмфомы (лимфосаркомы), лимфогранулематоз. Они не требует радикального удаления и относятся к ведению педиатра-онколо-
Солидные опухоли развиваются из клеток всех других органов и тканей организма, за исключением кроветворной.
Онкология детского возраста имеет и другие характерные отличия от взрослой онкологии.
1.	Относительно малое количество визуально выявляемых опухолей. Наиболее распространённые опухоли у детей располагаются в труднодоступных областях — забрюшинном пространстве, средостении, полости черепа. Характерные для взрослых опухолей симптомы обтурации полого органа, симптом патологических выделений редки.
2.	Преобладание неспецифических симптомов. При опухолях детского возраста, за единичным исключением (ретинобластома), не наблюдают абсолютно патогномоничных симптомов. В большинстве случаев опухоль скрывается под «маской» другого, как правило, распространённого заболевания. При этом нетипичность клинической
картины должна вызвать сомнения в диагнозе.
3.	Невыраженность синдрома малых признаков. В ряде случаев даже при запущенной опухоли субъективное самочувствие ребёнка может оставаться удовлетворительным.
4.	Сочетание с пороками развития. Многие опухоли у детей закладываются в период эмбриогенеза, часть нарушений течения которого реализуется в пороки развития. Наличие пороков развития обычно осложняет фон лечения злокачественного новообразования.
5.	Нарушение анатомо-топографических взаимоотношений и «большие» операции у маленьких детей. Быстрый рост опухолей детского возраста приводит к достижению ими к моменту диагностики больших размеров по отношению к размерам детского организма. Это приводит к необходимости выполнения объёмных и травматичных °пераций.
Высокая чувствительность к химио- и лучевой терапии. Биоло-гИческая особенность сарком — высокая чувствительность к воздей-Ствию цитостатических агентов. Это обеспечивает курабельность зло-шественных опухолей типа сарком.
?• Тяжесть осложнений химио- и лучевого лечения. Особенность Детского организма — высокая подверженность токсическому дей-СтвИю цитостатиков и лучевой терапии. Риск тяжёлых и летальных Шожнений такого лечения у детей качественно более высокий, чем ВзРослых пациентов.
В основе диагностики злокачественных опухолей лежит моП(к логическая верификация диагноза. С этой целью выполняют псию. До получения морфологического диагноза, за редким искпю' чением, нельзя проводить химиолучевое лечение.
Для каждой нозологической формы существует своя система ста дий. В наиболее общем виде стадирование злокачественных солид. ных опухолей у детей соответствует следующей схеме.
•	I стадия — опухоль ограничена органом или тканью, в которых возникла.
•	II стадия — опухоль выходит за пределы органов или ткани, в которых возникла.
•	III стадия — имеет место как минимум один признак из перечисленных ниже: прорастание опухоли в соседние органы или ткани, поражение метастазами регионарных лимфатических узлов, опухолевый выпот в серозную полость той области тела, где расположена опухоль.
•	IV стадия — наличие отдалённых метастазов.
В отличие от онкологии взрослого возраста, в детской онкологии стадия злокачественной опухоли не определяет напрямую прогноз. Это связано с большими возможностями химиолучевого лечения, в том числе и по отношению к IV стадии опухолей.
В современной детской онкологии применяют комплексное лечение, заключающееся в сочетании хирургического, химиотерапевтического и лучевого воздействий. В абсолютном большинстве случаев без хирургического удаления опухоли прогноз у ребёнка, страдающего солидной злокачественной опухолью, фатален (исключение — ретинобластома и некоторые формы рака при условии проведения высокодозной химиотерапии). Поэтому при наличии возможности удаления производят хирургические операции как по поводу первичной опухоли, так и метастазов. В онкологической хирургии ведущим принципом является радикальность — полное уДа' ление опухоли в пределах здоровых тканей вместе с псевдокапсул°и и зоной реактивно изменённых тканей, а также с поражёнными Ме тастазами регионарными лимфатическими узлами.
Эффекты химиотерапии и лучевой терапии основаны на цитоста тическом воздействии на клетки, обладающие высоким митотИ4^ ким потенциалом. Химиотерапия предусматривает системное возДеИ ствие на организм — под действие цитостатиков попадают все клет опухоли, включая скрытые метастазы. В то же время токсическо
ействию подвергаются и не поражённые опухолью органы и тка-в°ЗД0дюс°м лучевой терапии как локального метода служит воздей-HPI е только на те участки тела, где локализуются выявленные очаги СТ уходи. Отрицательным моментом является исключение из зоны ° здействия скрытых метастазов.
Методом лечения некоторых форм злокачественных опухолей, ре-
истентных к стандартным режимам химиотерапии, служит высоко-дозная химиотерапия с пересадкой костного мозга. Она предполагает применение сверхвысоких доз цитостатиков. При этом наступает полная гибель кроветворных клеток костного мозга. С целью восстановления кроветворения после завершения высокодозной химиоте-
рапии проводят аутогенную или аллогенную трансплантацию костного мозга.
11.3.1.	Остеогенная саркома
Остеогенная саркома — злокачественная костная опухоль, развивающаяся вследствие злокачественной трансформации быстро пролиферирующих остеобластов и состоящая из веретенообразных клеток, формирующих злокачественный остеоид. Заболеваемость остеогенной саркомой составляет 1,6—2,8 случаев на 1 млн детского населения.
Остеогенная саркома наиболее часто развивается в подростковом возрасте, что связывают с бурным ростом костей в длину, характерным для этого возрастного периода. В этиологии остеогенной саркомы фактор травмы значения не имеет.
Клиническая картина и диагностика
Манифестация злокачественной опухоли начинается, как прави-Ло, с появления в области опухоли и ближайшего к ней сустава мало-Интенсивных болей, носящих вначале ночной характер. С течением вРемени боли усиливаются, беспокоят в любое время, их интенсив-к°сть возрастает после физических нагрузок. При локализации опу-Ли в длинной трубчатой кости появляется хромота, уменьшается Ъем движений в ближайшем суставе, появляются мягкотканный ’Мпонент (припухлость) и отёк, вызывающие деформацию конеч-сти на уровне опухоли (рис. 11-9). В 70% случаев остеогенная сар-т Локализуется в зоне, прилежащей к коленному суставу, — дис-
ьНом метадиафизе бедренной кости и проксимальном метадиафизе
Рис. 11-9. Общий вид больного 13 лет с гигантской остеогенной саркомой проксимального отдела большеберцовой кости. Мягкотканный компонент опухоли распространяется до верхней трети бедра.
большеберцовой кости. В 20% случаев поражается проксимальный метадиафиз плечевой кости. Поражение костей позвоночника, черепа и таза возникает редко и определяет фатальный прогноз (в связи с невозможностью радикальной операции).
Типичный источник опухолевого роста при остеогенной саркоме — метадиафизарная зона. Поражение диафиза менее характерно. При поражении метадиафиза на рентгенограммах наблюдают разрушение кортикального слоя с формированием «козырька Кодмана» (рис. U-10). Остеогенная саркома с поражением диафиза кости характеризуется наличием слоистого («луковичного») периостита (рис. 11-11). В обоих случаях наблюдают рентгенологические признаки деструкции кости и несовершенного остеогенеза. Кроме того, на рентгенограммах могут выявляться спикулы — иглоподобные образования, муфтообразно «растущие» из опухоли. Мягкотканный компонент определяется в виде уплотнения без чётких контуров.
Остеогенная саркома наиболее часто метастазирует в лёгкие и кости. Метастазы в лимфатические узлы наблюдают в 1—3% случаев-При метастатическом поражении костей и лимфатических узлов про гноз неблагоприятный.
Диагностика остеогенной саркомы состоит из оценки характер*1 стик первичного очага опухоли (рентгенография поражённой кос и визуализации метастазов (рентгенография, КТ грудной клетки, Ра диоизотопное сканирование скелета).
Лечение
Современное лечение остеогенной саркомы включает химиотерапию и хирургические операции по удалению первичной опухоли и етастазов в лёгких. В настоящее время при остеогенной саркоме выздоравливают до 70% больных. Процент излеченных больных с метастазами в лёгких достигает 30%.
11.3.2.	Саркома Юинга
Саркома Юинга — злокачественная опухоль, которая развивается в кости и исходит из стромальных клеток костного мозга. Заболеваемость саркомой Юинга составляет 0,6 случая на 1 млн населения.
Наибольшее число случаев саркомы Юинга приходится на возраст старше 10 лет, однако эта опухоль может встречаться и в более раннем возрасте.
Генетические аспекты. OMIM 133450, 22ql2, ген EWS.
Нор ЛРентгенологическая картина остеогенной саркомы проксималь-0 Метадиафиза плечевой кости у ребёнка 11 лет.
Рис. 11-11. Рентгенологическая картина остегенной саркомы диафиза бедренной кости у ребёнка 10 лет.
Клиническая картина и диагностика
Клиническая картина саркомы Юинга сходна с таковой при остеогенной саркоме. Источник опухолевого роста при саркоме Юинга — СТро мальные клетки костного мозга, располагающи еся в диафизах длинных трубчатых костей и в плоских костях. Поэтому для саркомы Юинга более характерно поражение диафизов длинных трубчатых костей и плоских костей скелета. Рентгенологическая картина при саркоме Юинга длинных трубчатых костей сходна с таковой при остеогенной саркоме. Опухолевый рост в плоской кости сопровождается изменением конфигурации поражённого участка кости или всей кости, появлением участков деструкции костного вещества и реакции надкостницы (рис. 11-12).
Для саркомы Юинга наряду с метастазированием в лёгкие и кости характерно метастатическое поражение костного мозга. Поэтому в план обследования больного с подозрением на саркому Юинга дополнительно к тем методам диагностики, которые применяют при остеогенной саркоме, включают костномозговую пункцию.
Лечение
При современном программном лечении (химиотерапия, операция и лучевая терапия) выздоравливают до 60% больных с резектабельны-ми формами саркомы Юинга. При нерезектабельных локализациях и при выявлении диссеминированной саркомы Юинга возможно пр0' ведение высокодозной химиотерапии с трансплантацией костного мозга. Такая тактика обеспечивает выздоровление до 30% больных.
11.3.3.	Саркомы мягких тканей
Саркомы мягких тканей — группа злокачественных опухолей зенхимального происхождения. Заболеваемость саркомами мягк тканей составляет 9 на 1 млн детского населения. В 80% случаев э опухоли обнаруживают у детей до 5 лет.
Рис. 11-12. Рентгенологическая картина саркомы Юинга подвздошной кости у ребёнка 9 лет.
Названия сарком мягких тканей соответствуют гистологическому источнику роста опухоли: из поперечно-полосатой мускулатуры — рабдомиосаркома (рис. 11-13), из гладкой мускулатуры — лейомиосаркома, из жировой ткани — липосаркома, из ткани кровеносных сосудов — гемангиоперицитома и гемангиоэндотелиома, лимфатических сосудов — лимфангиосаркома, из фиброзной ткани — фибросаркома, из синовиальных оболочек — синовиальная саркома, из клеток примитивной нейроэктодермы — pPNET (периферическая примитивная нейроэктодермальная опухоль). На долю рабдомиосаркомы приходится °коло половины всех случаев мягкотканных сарком у детей.
Для мягкотканных сарком характерны гематогенный и лимфоген-Ный пути метастазирования. Гематогенные метастазы поражают лёг-кИе, костный мозг, кости, печень, другие органы. Лимфогенные ме-Тастазы обнаруживают в регионарных лимфатических узлах.
киническая картина и диагностика
Клинические проявления сарком мягких тканей определяются ло-Те.Изацией и опухолевой интоксикацией. Для опухолей конечнос-характерно наличие пальпируемого опухолевого образования,
Рис. 11-13. Общий вид ребёнка 1,5 лет с запущенной рабдомиосаркомой ягодичной области.
которое вызывает дефигурацию конечности и нарушает её функцию. Опухоли забрюшинного пространства проявляют себя увеличением и асимметрией живота, симптомами сдавления кишечника и мочевыводящих путей. При саркомах мягких тканей в области туловища, головы и шеи опухоль может выявляться при физикальном осмотре, вызывать дефигурацию поражённой части тела, ограничивать движения в этой области. Поражение мочевыделительного тракта (чаще всего мочевого пузыря) связано с нарушением пассажа мочи вплоть до её острой задержки; над лоном может пальпироваться плотное образование. Поражение придатка яичка связано с его увеличением и болезненностью. Опухоль влагалища проявляется выделениями из влагалища, пролабированием компонента опухоли из половой щели.
В основе диагностики сарком мягких тканей лежит морфологическая верификация диагноза. Однако необходима оценка первичного очага опухоли и локализаций возможных метастазов. При диагностике первичного опухолевого очага в диагностический план включают исследования, которые применимы при данной локализации опух0 ли: рентгенография, УЗИ, КТ и МРТ, экскреторная урография, ниС тоскопия, цистография и т.д. (рис. 11-14). Диагностику возмоЖНЫх метастазов выполняют по стандартному плану исходя из характерны^ для сарком мягких тканей локализаций метастазов. Проводят рентг6 нографию грудной клетки, радиоизотопное исследование скелета, нс следование миелограммы, УЗИ регионарных лимфатических узлов-
Лечение и прогноз
Лечение сарком мягких тканей включает химиотерапию, радикаль-операцию и лучевую терапию. Прогноз связан с гистологической структурой, стадией и локализацией. Рабдомиосаркома — наиболее распространённая из сарком мягких тканей, связана с относительно благоприятным прогнозом. Стадия (для рабдомиосарком) влияет на выживаемость следующим образом: при I стадии выживают до 80% больных, при II — до 65%, при III — до 40%. IV стадия сопряжена, как правило, с фатальным прогнозом.
11.3.4.	Нефробластома
Нефробластома (опухоль Вильмса) — эмбриональная злокачественная опухоль почки. Заболеваемость нефробластомой по сравнению с другими злокачественными опухолями детского возраста относительно высока — 7—8 случаев на 1 млн детей в возрасте до 14 лет.
Нас* И-14. Экскреторная урограмма (20 мин) у ребёнка 1 года 8 мес. Карти-°пухоли мочевого пузыря. Уретерогидронефроз слева вследствие блока ого мочеточника в превезикальном отделе.
Генетические аспекты:
•	тип 1, WT1, 194070, 11р13;
•	тип 2, MTACR1, WT2, 194071, 11р15.5;
•	типЗ, WT3, 194090, 16q;
•	тип 4, WT4, 601363, 17ql2-q21.
Клиническая картина и диагностика
Нефробластома возникает в эмбриогенезе в результате нарушений закладки и дифференцировки почечной ткани. С этим связан типичный возраст манифестации опухоли — до 5 лет. На первом году жизни ребёнка опухоль клинически проявляется очень редко. Стадиро-вание нефробластомы имеет особенность — выделяется V стадия этой опухоли. Её устанавливают в случаях двустороннего поражения почек. Частота V стадии составляет 5—10%. Для нефробластомы характерно гематогенное и лимфогенное метастазирование, при этом лимфогенное метастазирование является ранним. Поражаются лимфатические узлы в воротах почек, парааортальные лимфатические узлы и лимфатические узлы ворот печени.
Нефробластома может длительное время протекать скрыто. Затем опухоль резко увеличивает темпы роста, что сопровождается манифестацией её клинических симптомов. Выраженная интоксикация возникает, как правило, лишь в запущенных случаях. Макрогематурию, как симптом, вызванный подкапсульным разрывом нефробластомы, наблюдают не более чем в 25% случаев. Обычно даже при наличии пальпируемой в животе опухоли субъективное самочувствие ребёнка остаётся удовлетворительным. Отсутствие жалоб на плохое самочувствие у ребёнка приводит к тому, что к врачу он попадает, когда родители самостоятельно, как правило, при купании и переодевании, обнаруживают у него асимметрию живота и пальпируе^У10 в нём опухоль («симптом ванной»).
Даже опухоль больших размеров, пока она не вызовет асиммет-рию и увеличение живота, может оставаться незамеченной. По* скольку до достижения определённых размеров нефробластома не вызывает дискомфорта у ребёнка, он может не обращать на опухоль внимания и не сообщать о ней родителям. Это делает особенно ваЖ ной пальпацию живота при плановых профилактических осмотра в поликлинике, а также в тех случаях, когда врач осматривает Ре бёнка по поводу каких-либо жалоб. В противном случае велик РисК’ что развитие нефробластомы может быть принято за одно из
ваний-масок». Пальпацию живота в случае выявленного в нём леухолевидного образования следует проводить осторожно, так как в результате чрезмерной травматизации может произойти разрыв □пухолевой псевдокапсулы с развитием внутрибрюшного кровотечения и тотального обсеменения опухолевыми клетками брюшной полости.
В отношении нефробластомы допускается исключение из правила проведения биопсии перед началом химиолучевой терапии. Во время биопсии возникает нарушение целостности псевдокапсулы, и заключённый в псевдокапсулу опухолевый детрит, имеющий кашицеобразный характер, рассеивается по брюшной полости, что приводит к возникновению новых очагов опухоли. Поэтому диагностику первичного очага опухоли основывают на поиске типичных признаков нефробластомы и исключении других заболеваний. В круг дифференциальных диагнозов входят пороки почки, гидронефроз, кисты органов брюшной полости, нейробластома и другие опухоли забрюшинного пространства. УЗИ брюшной полости выявляет исходящее из почки неоднородное образование, тесно связанное с остатками разрушенной почки. Экскреторная урография выявляет на обзорном снимке тень опухолевого образования, оттесняющего петли кишечника при больших размерах. На последующих снимках обнаруживают либо деформацию и смещение чашечно-лоханочной системы почки и задержку эвакуации контрастного вещества, либо «немую почку» (рис. 11-15). КТ выявляет наличие опухолевого образования, исходящего из почки, и даёт дополнительную информацию о её распространённости и связи с окружающими органами. Ангиографию выполняют при сомнениях в диагнозе. На ангиограммах обнаруживают патологическую сеть сосудов, выявляют источник кровоснабжения — почечная артерия (при Магистральном типе кровоснабжения).
Диагностика возможных метастазов включает рентгенографию гРУдной клетки (при необходимости — КТ). УЗИ брюшной полости и Забрюшинного пространства служит также для оценки возможных Метастазов в регионарные лимфатические узлы, печень, другие органы и ткани, диагностики выпота в брюшную полость.
Учение и прогноз
В настоящее время применяют комплексное лечение нефроблас-Мы. в план лечения включают химиотерапию, радикальную опера-10 в объёме туморнефроуретерэктомии и лучевую терапию. При
Рис. 11-15. Экскреторная урограмма (18 мин). Картина нефробластомы слева у ребёнка 4 лет.
двусторонней нефробластоме показанием к операции служит возможность резекции наименее поражённой почки; наиболее поражённую почку удаляют полностью.
Прогноз при нефробластоме зависит от гистологического варианта (выделяют благоприятные и неблагоприятные морфологические формы), возраста (чем младше ребёнок, тем лучше прогноз) и стадии заболевания: при I стадии выживают до 90% больных, при II — Д° 80%, при III — до 60%, при IV — до 20%. Прогноз при V стадии зависит от возможности резекции одной из поражённых почек.
11.3.5.	Нейрогенные опухоли
Нейробластома — врождённая опухоль, развивающаяся из эмбрИ' ональных нейробластов симпатической нервной системы.
Заболеваемость нейробластомой составляет 6—8 человек на I млИ детского населения, или 10 случаев на 1 млн живорождённых. Прй аутопсии умерших от иных причин детей до 3-месячного возраста ней робластомы выявляют в 1 случае на 259 вскрытий.
Генетические аспекты- Экспрессия или мутации ряда генов серь-увеличивают возможность развития опухоли: • ТР73, 601990, 1рЗб; • NB> NBS> 256700’ 1р36.3-р36.2; • NME1, NM23. 156490, 17q21-3.
Клиническая картина и диагностика
Типичный возраст манифестации заболевания — около 2 лет, хотя опухоль может быть диагностирована начиная с периода новорождённое™.
Выделяют 5 степеней злокачественности опухолей, исходящих из нервной ткани, — четыре злокачественных и одну доброкачественную. Злокачественные (в порядке убывания этого признака) — недифференцированная нейробластома, низкодифференцированная нейробластома, дифференцированная нейробластома, ганглионей-робластома. Доброкачественный вариант — ганглионеврома. Уникальная особенность нейробластомы — способность в ряде случаев спонтанно, а чаще под действием химиотерапии, «дозревать», превращаясь из более злокачественной в менее злокачественную и даже в доброкачественную ганглионеврому.
Нейробластома — гормон-продуцирующая опухоль, способная к секреции катехоламинов — адреналина, норадреналина и дофамина. В 95% случаев гормональная активность нейробластомы тем больше, чем выше степень её злокачественности. Эффекты экскретируемых гормонов вызывают специфические клинические симптомы нейробластомы — кризы повышения АД, диарею, потливость, эмоциональную лабильность, «мраморность» кожи, головную боль, периодический субфебрилитет и т.д.
Нейробластома развивается в местах локализации ганглиев симпатической нервной системы, расположенных паравертебрально, и Из мозгового слоя надпочечников. Наиболее часто опухоли локализуется в забрюшинном пространстве внеорганно и надпочечнике (по в%), в заднем средостении (15%) (рис. 11-16). Реже они локализуйся в полости таза (6%) и шее (2%). В последнем случае первым признаком опухоли может быть синдром Бернара—Хорнера. Другие л°Кализации нейробластомы составляют 17%. Локализация нейро-Ластомы в надпочечниках отражает общность эмбриогенеза клеток ГаНгдиев симпатической нервной системы и хромаффинных клеток М°3гового слоя надпочечников.
Рис. 11-16. Рентгенологическая картина нейрогенной опухоли средостения справа у ребёнка 11 мес.
Для нейробластомы характерны гематогенный (в лёгкие, костный мозг, кости, печень, редко — мягкие ткани глазницы, кожу) и лимфогенный пути метастазирования. Метастазы в мягкие ткани глазницы проявляются нарастающим экзофтальмом, появлением экхи-моза вокруг глаза (симптом «очков»), ухудшением зрения. Метастазы в кожу выглядят как небольшие узелки. При локализации в заднем средостении и в забрюшинном пространстве в ряде случаев наблюдают прорастание опухоли через межпозвонковые отверстия в спинномозговой канал, что приводит к компрессии спинного мозга с развитием пареза конечностей и нарушения функций тазовых органов. Иногда паралич служит первым признаком заболевания. В ряде случаев развиваются торакоабдоминальные опухоли — с паравертебральным прорастанием нейробластомы из забрюшинного пространства в средостение, или наоборот.
Клиническая картина нейробластомы определяется локализаШ*' ей и распространённостью опухоли, степенью её злокачественности и опухолевой интоксикацией. В основе диагностики этой опух°' ли лежит морфологическая верификация диагноза. Обследование строят из диагностики первичного очага опухоли (УЗИ, рентгенография, КТ и МРТ области поражения, экскреторная урограФиЯ; рис. 11-17), оценки её гормональной активности (анализ суточной мочи на катехоламины; и диагностики возможных метастазов: РеНТ
ография, КТ грудной клетки, исследования миелограммы, радио-Г лтопное исследование скелета, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, других областей возможных локализаций
метастазов.
Лечение и прогноз
Современное комплексное лечение нейробластомы включает химиотерапию, хирургическое удаление первичной опухоли (при необходимости — с удалением компонента опухоли в вертебральном канале), удаление резектабельных метастазов и лучевую терапию на область опухоли и выявленных метастазов. Прогноз при нейробластоме в наибольшей степени зависит от стадии опухоли. При I стадии выживают 90% больных, при II — 70%, при III — 50%. При IV стадии
П-17. Экскреторная урограмма (13 мин). Рентгенологическая картина ИеФрогенной опухоли забрюшинного пространства справа у ребёнка 10 лет.
выживают единичные больные. Метастатическое поражение костей маркёр летального прогноза.
11.3.6.	Герминогенные опухоли
Герминогенные опухоли — группа доброкачественных и злокачественных опухолей, развивающихся в любой части репродуктивной системы или в областях произошедшей внутриутробно эктопии зародышевых клеток в другие органы и ткани. Герминогенные опухоли составляют 3% от всех регистрируемых злокачественных опухолей детского возраста.
Наиболее часто в детской практике встречаются тератоидные опухоли. По степени зрелости их разделяют на доброкачественные (тератомы) и злокачественные (тератобластомы). Тератобластомы составляют около 20% всех злокачественных опухолей детей первого года жизни. Для тератобластом характерно гематогенное (в лёгкие, печень, костный мозг) и лимфогенное (в регионарные лимфатические узлы) метастазирование.
Клиническая картина и диагностика
Тератомы и тератобластомы наиболее часто локализуются в крестцово-копчиковой области и яичнике (по 30%), забрюшинном пространстве (15%), реже в пресакральной области и яичке (по 7%) и средостении (5%). Другие локализации составляют 6%.
Все герминогенные опухоли развиваются внутриутробно, однако их манифестация может происходить в разные сроки. Тератомы крестцово-копчиковой локализации выявляют при рождении благодаря наличию в этой области визуально и пальпаторно определяемого дополнительного образования. Тератобластомы данной локализации могут выявляться как при рождении, так и в первые месяцы и годы жизни. Часто имеется и пресакральный компонент опухоли, достигающий иногда значительных размеров. Клиническая картина тера' томы и тератобластомы сходна. Её определяют местные симптомы, идентичные для доброкачественного и злокачественного вариантов опухоли, симптомы со стороны метастазов (при злокачественной варианте) и опухолевый симптомокомплекс.
Для диагностики первичного очага при тератоидных опухолях при меняют УЗИ, рентгенографию, КТ и МРТ, ультразвуковую доппл6
оГрафию. Для диагностики возможных метастазов (при тератоблас-Роме) используют рентгенографию грудной клетки, УЗИ брюшной полости и регионарных зон, исследование миелограммы.
Отличием тератоидных опухолей является возможность до получения гистологического заключения оценить степень злокачественности при помощи реакции Абелева—Татаринова (исследования концентрации в сыворотке крови белка а-фетопротеина). Этот белок обычно вырабатывается клетками плода. Злокачественные тератоидные опухоли способны вырабатывать а-фетопротеин, поэтому реакция Абелева-Татаринова позволяет оценить степень злокачественности опухоли.
Лечение и прогноз
При выявлении резектабельной тератоидной опухоли первым этапом лечения следует выбирать радикальную операцию. При получении после удаления опухоли морфологических данных о её доброкачественном характере, её расценивают как тератому и на этом лечение заканчивают. Картина злокачественности в гистологических препаратах служит основанием к диагнозу тератобластомы и требует проведения химиолучевого лечения. Выживаемость при тератобластомах составляет около 90%.
11.3.7.	Опухоли печени
Опухоли печени у детей считают относительно редкими: заболеваемость ими в детском возрасте составляет 1,6 случая на 100 тыс. Детского населения. Это составляет около 2,5% всех случаев регистрации злокачественных опухолей у детей.
Гистологически возможны два варианта злокачественных опухолей печени — гепатобластома и гепатоцеллюлярный рак (гепатоцеллюлярная карцинома, печёночно-клеточный рак). Соотношение ча-Стоты гепатобластома/гепатоцеллюлярная карцинома составляет Примерно 5:1.
Гепатобластома — типичная для детского возраста опухоль, нося-1Цая врождённый характер. Она закладывается в период эмбриогене-За и манифестирует, как правило, в течение первых 5 лет жизни. При Эт°м 25% случаев приходится на первый год жизни. Гепатоцеллюлярный рак представляет собой типично взрослую форму злокачественного процесса в печени. У детей типичный возраст манифестации еПатоцеллюлярного рака — 10-15 лет.
Клиническая картина
Клиническая картина гепатобластомы и гепатоцеллюлярного рака сходна. Для них характерно гематогенное (в лёгкие, кости, ко стный мозг и другие органы) и лимфогенное (в регионарные лим фатические узлы) метастазирование. Местно опухоли печени проявляют себя увеличением и асимметрией живота. Боли нехарактерны. Наличие запущенных опухолей сопровождается опухолевой интоксикацией, однако часто и при наличии опухоли больших размеров субъективное самочувствие детей остаётся удовлетворительным. Для злокачественных опухолей печени нехарактерны изменения показателей билирубина, трансаминаз и других показателей функций печени.
Диагностика опухолей печени строится на единых для всей онкологии принципах. Оценку первичного очага и локализаций регионарных метастазов проводят при помощи УЗИ, ангиографии, радиоизотопного сканирования печени и лимфатических узлов, ультразвукового допплеровского ангиосканирования, КТ. При диагностике первичного очага особенно важно установить истинные границы опухоли, оценить вовлечённость долей и сегментов печени в опухолевый процесс. Диагностика локализаций отдалённых метастазов при злокачественных опухолях печени стандартна (рентгенография грудной клетки, исследование миелограммы, радиоизотопное исследование скелета).
Общей с герминогенными опухолями особенностью злокачественных опухолей печени является возможность оценки степени злокачественности опухоли при помощи реакции Абелева—Татаринова.
Лечение и прогноз
В лечении злокачественных опухолей печени ведущий метод — хИ' рургическая операция. Химиотерапия при данных опухолях имеет ограниченную эффективность; лучевую терапию не применяют. Возможности радикального удаления зависят от размеров и локализа ции опухоли.
Прогноз при злокачественных опухолях печени зависит от Ра^и кальности операции. В случае проведения радикальной onepa^w прогноз благоприятный, при невозможности радикальной операции или проведении нерадикальной прогноз фатален.
0.4- Десмоид
Десмоид (агрессивный фиброматоз) — содинительнотканная опухоль развивающаяся из сухожильных и фасциально-апоневротических структур. Десмоид — редкая опухоль, частота которой не определена.
Десмоид не метастазирует, однако обладает способностью к мест-ному агрессивному инфильтративному росту с разрушением базальных мембран и фасциальных футляров, что является общим со злокачественными опухолями свойством. Подобный комплекс биологических свойств определяет положение десмоида на границе доброкачественности и злокачественности.
Десмоид может развиваться во всех областях организма, где представлена соединительная ткань. Источником роста опухоли всегда являются ткани, глубоко расположенные относительно поверхностной фасции. Темпы роста опухоли, как правило, медленные. До 10% составляют случаи мультифокального опухолевого роста в пределах одной и той же конечности или анатомической области.
Клиническая картина и диагностика
Клинически десмоид выглядит как очень плотная несмещаемая или малосмещаемая опухоль, располагающаяся в толще мышц или интимно связанная с мышечным массивом. В клинической картине определяющими факторами являются наличие массы опухоли, боль и симптомы, связанные с локализацией опухоли. С учётом способности десмоида к местной инвазии местные симптомы могут быть связаны не только с компрессией органов данной анатомической области, но и с прорастанием в них опухоли. Несмотря на незлокачественный характер процесса инфильтративный рост опухоли у части пациентов приводит к летальным исходам, в основном при локализациях в области головы и шеи, грудной клетки и в особенности — пРи абдоминальном расположении опухоли.
Учение
Попытки лечения десмоида только хирургическим методом ока-Ись неудовлетворительными, поскольку местный агрессивный Ст Приводит к многократному (до десятков раз) рецидивированию ^°ида после радикальных операций (см. рис. 11,8, б). Попытки
проведения лучевой терапии у детей оказались несостоятельны^ из-за сочетания низкой чувствительности десмоида к лучевому Воз действию и риска осложнений со стороны скелета, выражающегося в преждевременном закрытии в облучённых областях зон роста и деформациях костей.
В настоящее время наиболее перспективным методом лечения дес-моида у детей считают комбинацию радикальной операции и длительной (до 1,5-2 лет) низкодозной химиотерапии и терапии антиэстро-геновыми препаратами (тамоксифен). Лекарственное лечение
проводят до- и послеоперационно.
ПРШШШЯ

прИЛ0Ш441И4 1
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задачи
Неотложная и гнойная хирургия
Задача 1
Вы, врач неотложной помощи, вызваны к ребёнку 6 мес через 8 ч от начала заболевания. Мать рассказала, что на фоне полного благополучия возникли приступы резкого беспокойства, отказ от еды, ребёнок сучит ножками. Стул накануне был нормальным. При ректальном исследовании выявлены выделения по типу «малинового желе». Ваш предварительный диагноз, тактика врача стационара?
Задача 2
У девочки 13 лет в течение 3 дней были боли в животе, повышение температуры тела, рвота. При осмотре ребёнок бледный, вялый, жалуется на боли в животе. Температура тела 37,9 °C. Со стороны органов грудной полости отклонений не выявлено. Пульс 92 в минуту. Живот не вздут, при пальпации в правой подвздошной области определяется болезненное неподвижное образование размерами 6x6 см. Симптом Щёткина—Блюмберга положителен. Лейкоцитоз 16,2х109/л.
Ваш предварительный диагноз? Тактика врача-педиатра?
Задача 3
Ребёнок 6 лет поступил в клинику с диагнозом цирроза печени. Состояние внезапно ухудшилось, появилась рвота «кофейной гущей». Кожные покро-вы бледные, холодные. Пульс частый, слабого наполнения. АД 90/50 мм рт.ст. Гемоглобин 86 г/л.
Ваш предварительный диагноз? Тактика лечения?
3аДача 4
Ребёнок 7 лет поступил в клинику с жалобами на боли в правой половине Живота, тошноту. Лейкоцитоз 5,7х109/л. Подобные боли бывали и раньше, процессе обследования диагноз острого аппендицита был исключён.
Раш дальнейший план обследования этого ребёнка?
3аДача 5
Pbi, врач неотложной помощи, вызваны к ребёнку 8 лет, состояние кото-0 внезапно ухудшилось, появилась рвота «кофейной гущей». Живот мяг-безболезненный, пальпируется увеличенная селезёнка.
предварительный диагноз и тактика лечения?
Задача 6
Мальчик 2 лет доставлен в приёмное отделение детской больницы чеп сутки от начала заболевания с подозрением на острый аппендицит. Заболе3 вание началось остро с повышения температуры тела до 38,6 °C, насморк кашля. Выражена одышка. Дыхание жёсткое, прослушиваются единичны влажные хрипы. Язык влажный. Пульс 106 в минуту. Ребёнок сопротивляет ся осмотру, плачет, напрягает живот.
Ваш предварительный диагноз, тактика обследования, дифференциальная диагностика, тактика лечения?
Задача 7
Девочка 3 лет заболела остро, появились боль в нижних отделах живота, температура тела 39,4 °C, двукратная рвота. Общее состояние быстро ухудшается. Ребёнок вял, отказывается от еды, язык сухой. При осмотре живот напряжён и болезнен во всех отделах. Симптом Щёткина-Блюмберга положителен. Выявлены гиперемия зева и слизистых оболочек, мацерация и выделения из влагалища.
Ваш предварительный диагноз, тактика обследования и лечения?
Задача 8
Вы, врач-педиатр, вызваны к ребёнку 3 мес в связи с жалобами на вялость, слабость, плохой аппетит, частые срыгивания, отсутствие стула в течение 3 дней. В анамнезе: самостоятельного стула нет с рождения — только после клизмы. В последнее время стул получали с трудом. Живот увеличился в размерах.
Ваш предварительный диагноз, обследование и план лечения?
Задача 9
Вы, врач неотложной помощи, вызваны к ребёнку 14 дней в связи с отсутствием стула в течение последних 2 сут. Появилось вздутие живота. Ребёнок плохо ест, срыгивает. Родители не смогли сделать очистительную клизму, так как не нашли анального отверстия. При осмотре девочки наружные половые органы сформированы правильно. Промежность испачкана каловыми массами-
Ваш предварительный диагноз, тактика обследования и лечения?
Задача 10
Вы, врач неотложной помощи, вызваны к ребёнку 7 лет по поводу сИЛЬ ных приступообразных болей в животе, повторной рвоты с примесью жёлчи-Стула не было 2 сут. В анамнезе в возрасте 3 лет выполнена аппендэктомия-
Ваш предварительный диагноз, тактика обследования и лечения?
Задача 11
В соматическом отделении находится ребёнок 2 лет с двусторонн^ пневмонией. Несмотря на проводимое лечение у ребёнка нарастает в Д
живота, рвота с примесью жёлчи, одышка. Стула не было в течение ^5есут. При осмотре живот вздут, мягкий. Перистальтика кишечника
вЯЛаЯ-
Ваш предварительный диагноз, тактика обследования и лечения?
Задача 12
Вы, участковый педиатр, осматриваете ребёнка 6 лет с жалобами на склонность к запорам в течение последнего года и выделения алой крови в конце акта дефекации в последние 2 дня.
Ваш предварительный диагноз, тактика обследования и лечения?
Задача 13
К вам, участковому педиатру, обратились родители ребёнка 1,5 мес с жалобами на беспокойство ребёнка при разгибании левой ножки во время пеленания в течение 2 дней. При осмотре левая ножка приведена к животу, стопа свисает. Активные движения отсутствуют. Пассивные движения болезненны в тазобедренном суставе. Температура тела 37,5 °C.
Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения?
Задача 14
К вам обратились родители ребёнка 28 дней с жалобами, что ребёнок перестал двигать правой ручкой, она свисает вдоль туловища. Пассивные движения при переодевании ребёнка болезненны.
Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения?
Задача 15
К вам, врачу неотложной помощи, обратились родители ребёнка 9 лет с жалобами на стойкое повышение температуры тела до 38—39 °C, боли в нижней трети правого бедра, хромоту в течение 2 дней. При осмотре ребёнок на НогУ не встаёт, движения болезненны. Виден отёк мягких тканей. Перкус-СИя по бедренной кости болезненна.
Ваш предварительный диагноз, тактика лечения?
3аДача 16
3 Вы — участковый педиатр. К вам на приём обратились родители ребёнка Мес> выписанного из хирургического отделения, где он лечился по поводу °СтР°го гематогенного остеомиелита проксимального метаэпифиза правой ^ДРенной кости. На рентгеновском снимке, сделанном при выписке, вид-Периостальная реакция и очаг разрежения костной ткани в зоне метафи-Общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Движения во всех косностях в полном объёме безболезненные.
Ваша тактика?
Задача 17
К вам обратился ребёнок 9 лет. Заболел 5 дней назад, когда появились б в области нижней трети голени, хромота, поднялась температура тела до 39
При осмотре обнаружены отёк и гиперемия кожи в нижней трети годе ни, движения в голеностопном суставе ограничены и болезненны. Перкус сия большеберцовой кости болезненна.
Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения?
Хирургия новорождённых
Задача 1
В поликлинику доставлен мальчик 1 мес с жалобами на вялость, слабость бледность, отсутствие стула в течение 3 дней. В анамнезе самостоятельного стула нет с рождения, только после клизмы. В последнее время родители добивались отхождения каловых масс и газов с трудом. Состояние ребёнка ухудшилось, отказывается от еды. Живот увеличился в размерах.
Ваш предварительный диагноз, программа обследования и тактика лечения?
Задача 2
Ребёнок родился от первой беременности, протекавшей с нефропатией. Роды в срок, многоводие. Оценка по шкале Апгар 7—8 баллов. Масса тела при рождении 3000 г. Приложен к груди на 2-е сутки, сосал активно, но обильно срыгивал молоком сразу после кормления. В первые сутки был скудный стул (слизь, окрашенная в зелёный цвет), в последующие дни стула не было. С увеличением объёма кормления усиливалась рвота молоком, быстро нарастала потеря массы тела.
В возрасте 4 дней состояние ребёнка тяжёлое, он вял, адинамичен, тургор тканей снижен. Кожные покровы бледные, с мраморностью. В лёгких дыхание жестковатое, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, частота до 160 в минуту. Живот мягкий, запавший. При зондировании желудка удалено 60 мл молока без примесей. Ампула прямой кишки пустая.
Масса тела на 4-е сутки 2460 г, в анализах крови: рН=7,51, рСО2 34,6 мм рт.ст., BE +4,5, Hb 180 г/л, Ht 75%, Na+ плазмы 132 мЭкв/л, К+ плазмы 3,8 мЭкв/л.
Поставьте предварительный диагноз. Составьте план обследования и лечения.
Задача 3
В отделении патологии новорождённых лечился ребёнок 26 дней по по воду омфалита и пиодермии. За 2 сут до поступления обратили вниманиеНа припухлость правого плечевого сустава, отсутствие активных движении этой ручке, болезненность при пассивных движениях.
ВаШ предварительный диагноз, план обследования, местное и общее лечение?
Задача 4
ребенок родился от нормально протекавших беременности и родов, в ooKj с массой тела 3600 г. Сразу после рождения в подчелюстной области и шее обнаружено опухолевидное образование размерами 6x5 см, тестова-той консистенции, неподвижное, безболезненное. Общее состояние удовлетворительное, по внутренним органам патологии не выявлено.
Ваш диагноз, план обследования, тактика лечения?
Задача 5
Ребенок родился от нормально протекавших беременности и родов, в срок, с массой тела 3000 г. Состояние после рождения удовлетворительное. Со стороны сердца и лёгких патологии не выявлено. Живот мягкий, несколько вздут. При осмотре промежности отмечено отсутствие анального отверстия. По средней линии — кожный валик, седалищные бугры сближены, симптом толчка отрицателен.
Возраст 1 сут. В анализах крови: pH 7,32, рСО2 36 мм рт.ст., BE —4, Hb 220 г/л, Ht 65%.
Ваш предварительный диагноз, план обследования, тактика лечения?
Задача 6
Ребёнок родился от нормально протекавших беременности и родов, с массой тела 3600 г. До 1,5 мес ничем не болел.
Заболевание началось остро с насморка и кашля, беспокойства, повышения температуры тела до 38 °C, одышки до 54 в минуту. Аускультативно над лёгкими жёсткое дыхание с большим количеством влажных хрипов с обеих сторон. На рентгенограмме с двух сторон неравномерная пневматизация лёгких, усиление бронхо-сосудистого рисунка.
На фоне проводимого лечения общее состояние улучшилось, стихли капральные явления, но отмечено нарастание одышки до 80 в минуту. Перку-ТоРно слева в средних и нижних отделах определяется коробочный звук. Аус-кУльтативно слева в верхних отделах дыхание жестковатое, в нижних — не Доводится, справа — жестковатое с умеренным количеством хрипов. Сер-Дечные тоны громкие, выслушиваются максимально громко по правой сред-Неключичной линии. Температура тела нормальная.
Ваш предварительный диагноз, план обследования и тактика лечения?
3аДача 7
На 8-е сутки жизни отмечено значительное ухудшение в состоянии ре-Нка. Выражен токсикоз, температура тела 37,8 °C, сосёт вяло, срыгивает л°ком, живот вздут, мягкий, безболезненный, стул частый, жидкий, с при-есь1° слизи и зелени.
В пояснично-крестцовой области обнаружен участок гиперемии и фильтрации мягких тканей размером 8x6 см. Кожа горячая на ощупь or,H ная, пальпация резко болезненна. На теле обнаружены единичные’гн ничковые элементы, пупочная ранка широкая, с Фибринозным наложениями.	и
Масса тела ребёнка на момент осмотра 3200 г. Общий анализ крови: лей коцитоз 12,5х109/л, лейкоцитарная формула: палочкоядерные нейтрофилы 8%, сегментоядерные нейтрофилы 28%, эозинофилы 2%, лимфоциты 52^ моноциты 10%; СОЭ 6 мм/ч.
Ваш предварительный диагноз, план обследования, дифференциальная диагностика, тактика лечения?
Задача 8
На 5-е сутки жизни отмечено значительное ухудшение в состоянии ребёнка, выражен токсикоз, температура тела 38,8 °C. Ребёнок вял, заметна мраморность кожных покровов с сероватым оттенком. При обследовании обнаружена гиперемия кожи нижней части живота с переходом на промежность и бёдра. Кожа горячая, деревянистой плотности, пальпация резко болезненна. Ребёнок за сутки потерял в массе тела 120 г. Масса тела ребёнка на момент осмотра 2800 г.
Общий анализ крови: лейкоцитоз 16,Зх109/л, лейкоцитарная формула: палочкоядерные нейтрофилы 32%, сегментоядерные нейтрофилы 51%, эозинофилы 0%, лимфоциты 11%, моноциты 6%; СОЭ 6 мм/ч.
Ваш предварительный диагноз, план обследования, лечение?
Задача 9
При осмотре 4-дневного ребёнка общее состояние расценено как удовлетворительное. В межлопаточной области обнаружен участок бугристой инфильтрации мягких тканей размером 6x7 см. Кожа в этой области покрыта цианотично-багровыми пятнами. Местная температура не повышена, пальпация безболезненна. В течение 4 ч наблюдения распространения процесса не отмечено. Ребёнок родился с массой тела 4200 г от первой беременности и затяжных родов.
Общий анализ крови: лейкоцитоз 9,7x109/л, лейкоцитарная формула: палочкоядерные нейтрофилы 15%, сегментоядерные нейтрофилы 38%, эозинофилы 3%, лимфоциты 32%, моноциты 12%; СОЭ 5 мм/ч.
Поставьте предварительный диагноз, определите тактику лечения.
Задача 10
Ребёнок родился от первой, нормально протекавшей беременности, массой тела 3600 г. Отмечены вторичная слабость родовой деятельное начинающаяся асфиксия плода. Наложены полостные щипцы. Закри после введения в сосуды пуповины растворов по Персианинову и масоя ИВЛ в течение 5 мин.
церез 20 мин возникли приступ вторичной асфиксии, цианоз кожных оовов, одышка до 100 в минуту. Дыхание с втяжением уступчивых мест ° иной клетки. Перкуторно над лёгкими справа определяется коробочный слева — притупление. Аускультативно справа дыхание не выслушива-ется’ слева ослаблено, хрипы не выслушиваются. Сердечные тоны глухие, вЫСЛУшиваются максимально громко по передней подмышечной линии слева тахикардия до 200 в минуту. Живот мягкий, обычной формы, печень увеличена на 1 см, меконий отошёл.
Ваш предварительный диагноз? Тактика врача родильного дома?
Задача 11
Ребёнок родился от первой, нормально протекавшей беременности и нормальных родов, с массой тела 3600 г. Ранний период адаптации протекал без особенностей. Находился на естественном вскармливании. Прибавка массы тела за месяц 700 г.
С месячного возраста ребёнок начал срыгивать створоженным молоком 1-2 раза в день, затем появилась обильная рвота «фонтаном».
Осмотрен педиатром в возрасте 1 мес 10 дней, потеря массы тела за неделю 400 г. Состояние тяжёлое, ребёнок вял, тургор тканей снижен, подкожный жировой слой развит слабо. Во время осмотра была рвота «фонтаном» с примесью старой крови. Со стороны сердца и лёгких особенностей нет. Живот мягкий, вздут в эпигастральной области, видна усиленная перистальтика желудка в виде «песочных часов».
Масса тела ребёнка 3700 г, в анализах крови: pH 7,56, рСО2 38 мм рт.ст., ЙЕ +12, НЬ 112 г/л, Ht 56%, калий плазмы 3,2 мЭкв/л, натрий плазмы 135 мЭкв/л.
Ваш предварительный диагноз? План обследования? Тактика лечения?
Задача 12
Ребёнок родился от нормально протекавших беременности и родов, в сРок, с массой тела 3100 г. Оценка по шкале Апгар 7—8 баллов. Через 6 ч После рождения отмечены цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, пРи беспокойстве возникает общий цианоз кожных покровов. Частота ды-ХаНия до 80 в минуту с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Грудная ^етка бочкообразно вздута. Перкуторно слева определяется коробочный звУк, справа — лёгочный. Аускультативно слева дыхание резко ослаблено, Рава пуэрильное. Сердечные тоны приглушены, частота до 160 в минуту, ^Ксимально громко выслушиваются по правой среднеключичной линии.
И*от обычной формы, мягкий, печень увеличена на 2 см.
аш предварительный диагноз? План обследования и лечения?
3аДача 13
°еНОк Родился от первой беременности, протекавшей с угрозой выки-^Кад На сроке 8-12 нед, срочных родов, с массой тела 3200 г. Оценка по е Апгар 8—9 баллов. С первых суток сосал активно, но срыгивал с при-
346 О Хирургические болезни детского возраста При, месыо жёлчи. Меконий отошёл в первые сутки, в последующие скудными порциями.
К 5-м суткам состояние ребёнка ухудшилось. потерял в массе \<1а 3^ Кожные покровы бледно-розовые, с мраморностыо, тургор тканей снижен Сердечные тоны приглушены, ритмичные с частотой до 132 в минуту. Жи' вот МЯ1КИЙ, запавший. При зондировании желудка удалено 60 \и застой ного содержимого, окрашенного жёлчью. Из прямой кишки получен скуд ный стул.
Ваш предварительный диагноз? План обследования? Тактика лечения9
Задача 14
Ребёнок родился от первой беременности, протекавшей с нефропатией и угрозой выкидыша на сроке 8— 12 нед, срочных родов, с массой те. а 2300 г.
Состояние ребёнка на 2-е сутки тяжелое, он вял, кожные покровы бледные с сероватым оттенком и мраморностью, пастозные. В лёгких дыхание пуэрильное, частота до 56 в минуту, хрипов нет. Тоны сердца пршлушены, частота до 160 в минуту. Живот значительно увеличен в размерах, безболезненный. С двух сторон в боковых отделах пальпируются опухолевидные образования размерами 6x8 см плотные, неподвижные. Печень увеличена на 2 см. При зондировании желудка получено 3 мл желудочного содержимого без примесей, из прямой кишки получен мекониальный стул.
В анализах крови: pH 7,21, рСО, 32 мм рт.ст.. BE 8, Hb 220 i/л. Hl 68%, мочевина 12.5 мэкв/л.
Ваш предварительный диагноз? План обследования? Тактика лечения?
Задача 15
Ребенок родился от первой беременности, протекавшей с нефропатией и угрозой выкидыша на сроке 20 нед. Роды на 36-й неделе беременности с частичной отслойкой плаценты, начинающейся асфиксией плода. Около-плодные воды зелёные. Закричал слабо после аспирации содержимого из ротоглотки и введения в сосуды пуповины лекарственных препаратов по Персианинову. Оценка по шкале Апгар 6—7 баллов. Масса тела 2200 г. Состояние после рождения расценено как тяжёлое, ребёнок вял, адинамичен. гипоюничен. Дыхание аритмичное, тахипноэ, тахиаритмия. Сердечные тоны глухие, с частотой до 160 в минуту. Желтуха со 2-х суток.
Со 2-х сугок начато кормление сцеженным молоком. Сосал вяло, ерьп11 вал, периодически с примесью жёлчи. Живот мягкий, вздут. Меконии ого шёл в первые сутки, в последующие дни стул мекониальный, со слизью. -3 раза скудными порциями. Теряет массу тела.
К 6-м суткам состояние ребенка ухудшилось, нарастали яш коза и эксикоза. Повторная рвота кишечным содержимым, при зонлйр0^ нии удалено 60 мл желудочного содержимого. Кожные покровы бле.1нь1 анотичные, с мраморностью, турюр тканей снижен, акроцш вздут, болезненный при пальпации в правой подвздошной области- ЬР1
I стенка отёчна. Перистальтика кишечника ослаблена. Стула нет. При ос-из прямой кишки получен скудный стул с прожилками алой крови.
Масса тела ребёнка 2150 г, в анализах крови: pH 7,21, рСО, 38 мм рт.ст.
,1g 12, Hb 145 г/л, Ht 68%, натрий плазмы 123 мЭкв/; калий лазмы jfl мЭкв/л.
Ваш предварительный диагноз, план обследования? Тактика лечения?
фдача 16
'J' ребёнок родился от нормально протекавших беременности и родов в срок ф кассой тела 3500 г. Оценка по шкале Апгар 8-9 баллов. Состояние после рождения расценено как удовлетворительное, сосание активное, стул меко-уиальный.
К концу 2-х суток состояние резко ухудшилось: ребёнок беспокоен, сто-
цет, не сосёт, рвота с жёлчью. Кожные покровы бледные, с сероватым оттенком и мраморностью, акроцианоз. Дыхание частое, поверхностное, аритмичное. Сердечные гоны глухие, с частотой до 160 в mhhviv. Живот резко вздут, болезненный, напряжённый. Перистальтика кишечника не выслушивае !ся. Перкуторно печёночная тупость не определяется. Стул и !азы нс отходят.
Масса тела ребёнка 3200 г, в анализах крови: pH 7,21. рСО. 40 мм рт.ст., BE — 13, Hb 185 г/л, Ht 68%, натрий плазмы 135 мЭкв/л, калий плазмы 5,2 мЭкв/л.
Ваш предварительный диагноз, план обследования, тактика лечения?
Задача 17
Вас вызвали к ребенку 14 дней жизни. С рождения у ребёнка скудный кекониальный ciyj, в последующие дни спуд и газы отходят плохо — только После клизмы через i азоотводную трубку. Трижды была рвота с жёлчью. Живот вздут, видна перистальтика кишечных петель. После клизмы полупи скудный стул. Потерял в массе тела 200 г.
Ваш предварительный диа!ноз, тактика обследования и лечения?
&Дача 18
% В возрасте 21 день отмечены ухудшение в состоянии ребёнка, беспокой-’ггв° при пеленании. При осмотре обнаружено, что левая ручка висит вдоль ’УЛовища, активные движения огсутствуют, пассивные движения резко бо-^Ненны, ротационные движения болезненны в области плечевого сустава.
Масса тела ребёнка 3600 г. В анализах крови: лейкоцитоз 12,5х10‘}/л, лейко-^уаРная формула: палочкоядерные нейтрофилы 6% сегментоядерные нейт-26%, эозинофилы 0%, лимфоциты 60%, моноциты 8%; СОЭ 22 мм/ч.
Ващ предварительный диагноз, план обследования, лечения?
^Дача 19
У^^ебёнок родился с массой тела 2600 г от беременности, протекавшей с j^p 3°й выкидыша на сроке Ю-12 нед. Многоводие. Оценка ио шкале Ап-k баллов. С рождения отмечено обильное выделение пенистой слюны.
При осмотре через 12 ч после рождения состояние ребёнка тяже; .. ких с обеих сторон выслушиваются множественные влажные хрипы, частот' дыхания до 80 в минуту. Сердечные тоны приглушены, выслушиваю! ся ма^ симально громко по левой среднеключичной линии. Частота сердечных со' крашений 152 в минуту. Живот несколько вздут, мягкий. Меконий отошёп
Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения0
Задача 20
Ребёнок родился от нормально протекавших беременности и родов в срок, с массой тела 3100 г, закричал сразу. Через 5 мин после рождения развился приступ асфиксии, переведён на И ВЛ.
При осмотре грудная клетка вздута, дыхание с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Аускультативно слева дыхание не проводится, справа пуэ-рильное. Перкуторно слева участками определяется притупление, участками — коробочный звук. Сердечные тоны глухие, с частотой до 180 в минуту, выслушиваются максимально громко по правой среднеключичнои линии. Живот мягкий, запавший, печень пальпируется под краем рёберной дуги. Меконий отошёл.
Ваш предвари тельный диагноз, план обследования и лечения?
Задача 21
У новорождённого, рождённого путём кесарева сечения в связи с поперечным положением плода, отмечено вынужденное положение с отведением правой ножки. Активные движения отсутствуют, пассивные резко болезненны.
Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения?
Задача 22
Ребёнок родился в срок с массой тела 2800 г. С первых суток срыгивает кишечным содержимым, меконий не отходил.
При осмотре на 2-е сучки состояние ребёнка средней тяжести, кожные покровы и слизистые оболочки розовые, турюр тканей несколько снижен. Со стороны лёгких и сердца отклонений не выявлено. Живот вздут, мягкий, безболезненный. При зондировании желудка удалено 40 мл застойного со держимого буро-коричневого цвета. Из прямой кишки получены слпзис1Ые пробки серого цвета. Масса тела ребёнка 2600 г.
Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения?
Задача 23
Ребёнок родился в срок с массой тела 2500 г. С рождения срыгивас! с ирн мссыо зелени, меконий не отходил.	е
При осмотре на 2-е сутки состояние ребёнка тяжёлое, он вял, и/КН покровы бледные, акроцианоз, турюр тканей снижен. В легки' ние пуэрильное, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ригмп''вь1с’
стОтой до 130 в минуту. Живот запавший, мягкий, безболезненный. ** поямой кишки отошли слизистые пробки серого цвета. Масса тела ре-бёнка 2200 г.
Ваш предварительный диашоз, план обследования и лечения?
Задача 24
ребёнок родился в срок с массой тела 3200 г. Состояние после рождения оасценено как удовлетворительное.
На 3-и сутки состояние ребёнка резко ухудшилось, появились приступы беспокойства, рвота с жёлчью. В лёгких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, частотой до 120 в минуту. Живот запавший, умеренно напряжённый, болезненный при пальпации. Перистальтика кишечника усилена. Из прямой кишки получена слизь с кровью. Масса тела ребёнка 3000 г.
Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения?
Торакальная хирургия
Задача 1
Вы, врач неотложной помощи, вызваны к ребёнку 1,5 лет. который 12 ч назад случайно сделал глоток кипятка. Состояние больного тяжёлое. Выражено слюнотечение. Ребёнок отказывается от еды, мало пьёт, мочится редко малыми порциями. Температура тела 38,5 °C. На слизистой оболочке полости рта видны массивные фибринозные наложения.
Ваш предварительный диагноз? Первая помошь на догоспитальном этапе? План обследования и лечения?
Задача 2
Ребёнок 1,5 лет сделал глоток уксусной эссенции 30 мин назад. Вы, врач скорой помощи, осматриваете ребёнка дома.
Какие неотложные мероприятия необходимо провести? Какова дальнейшая тактика обследования и лечения?
Задача 3
Вы, педиатр поликлиники, осматриваете ребёнка 2 с жалобами на ЛеДность, стойкое, не поддающееся коррекции снижение показателей ге-м°глобина до 90 г/л, периодическую рвоту съеденной пищей. Ребёнок ро-ЯИлся с массой тела 3000 г. С рождения часто срыгивал после еды, особенно ГоРИзонталыгом положении, плохо прибавлял в массе тела. На фоне консервативного лечения лечебными смесями срыгивания и рвота стали редки-* В возрасте старше юла несколько раз лечился по поводу диагноза ане-Неясной этиологии.
Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения'.
Задача 4
У мальчика 6 через несколько часов после еды поя щи иеРИоди чсская рвота съеденной пишей. В настоящее время еду пос гоя и но аццйа^ водой. Рвотные массы кислого запаха не имеют.
Ваш предварительный диагноз? План обследования и
Задача 5
Вы. доктор отделения недоношенных новорождённых, лечите ребёнка 14 дней, переведённого к вам из родильного дома с диагнозом «Начинающаяся асфиксия плод^ Аспирационный синдром, недоношенность, внутр и строб-, ное инфицирование».
Состояние ребёнка тяжёлое. Частота дыхания до 60 в минуту, тыханис проводится с обеих сторон, жесткое, с небольшим количеством лажных хрипов. Сердечные гоны ритмичные, частотой до 150 в минуту. '.-т ушива юте я в типичном месте.
При кормлении молоком лёжа на правом боку закашливается. Во вре. кормления через зонд приступов кашля не возникает.
Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения9
Задача 6
Мама с ребёнком 4 нед пришла в поликлинику на контрольное взвеши-вание. Прибавка в массе тела а последний месяц составила 300 г. При сборе анамнеза выявлено, что мама отмечает у ребёнка частые срыгивания молоком после кормления, особенно в горизонтальном положении.
Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения9
Задача 7
Мальчик 7 лег в течение последних 2 лет неоднократно лечился по нов®" ду правосторонней нижнедолевой пневмонии. На обзорной реитгеногр: ме органов грудной клетки справа в проекции нижней доли виден участок затенения, примыкающий к средостению.
Ваш предварительный диагноз, план обследования и
Задача 8
Девочке 4 года. Год назад ребёнок сделал глоток нашатырного ciiHP1tb Было проведено симптоматическое лечение. Через 3 мес в связи с лисф‘ ей ребенку была наложена гастростома для кормления. При осмотре нок гипотрофичсн. с трудом глотает слюну.
Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения'
Задача 9
У мальчика 1 лет в анамнезе с рождения рецидивирующая Отмечается постоянный влажный кашель с вы,* ‘лением тнойной мокР°1ЬЬ
бёНок бледен, пониженного питания. Правая половина грудной клетки в дыхании не участвует. Перкуторно над правой половиной груд-
33 й клетки определяется укорочение лёгочного звука. Аус культа! и в но слева Ухание пуэрильное, справа — ослаблено, выслушиваются влажные хрипы. Средостение смешено вправо.
FВаш предварительный диа1ноз, дан обследования и лечения?
Задача 10
к вам, участковому ueanaipy, обратились родители девочки 5 лег с жалобами на постоянный, влажный кашель с выделением !нойной мокроты.
Родители рассказали, что в возрасте 1,5 лег девочка аспирировала инородное тело (орех), которое было удалено при бронхоскопии из нижнсдолс-вого бронха слева через 3 мес после аспирации.
При аускультации слева в нижних отделах дыхание резко ослаблено, выслушиваются влажные хрипы.
Ваш предварительный диагноз, дан обследования и лечения?
Задача 11
Ребёнок 1,5 лет болен в течение 7 дней правосторонней пневмонией. Внезапно состояние ухудшилось. Появились одышка до ХО в минуту.
ноз, кряхтящее дыхание. Температура 1ела 37.5 °C. Правая половина грудной клетки вздута. Перкуторно справа коробочный звук, аускультативно там же дыхание не прослушивается.
Ваш предварительный диагноз, план обследования и чения?
Задача 12
К вам, участковому педиатру, образились родители ребёнка 7 лег с жалобами на частые приступы кашля. Температура тела нормальная. За 6 мес до этого ребёнок впервые сильно закашлялся, гуляя по ржаному полю.
Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения?
Задача 13
У ребёнка 6 при профилактическом рентгенологическом исследовании обнаружили в рёберно-позвоночном узлу справа интенсивную тень овальной формы. Жалоб пет.
Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения?
3аДача 14
У ребёнка 2 лет	явления трахеобронхита, аой кашель, вре-
^еНами одышка. При рентгенологическом ‘довании органов грудной етки патологии не найдено. При трахеобропхоскопии определяется неко-Рое сужение ipaxen в нижней трети за счёт выбуания в просвет мембранного отде,
Ващ предварительный диа! ноз, дальнейший план обе; дования и лечения?
352
Хирургические болезни лете ого возраст -О При;;
Задача 15
У ребёнка 6 мес при рентгенологическом исследовании обпархжИл передневерхнем отделе средостения тень округлой формы. Жалоб нс г
Bain предварительный диагноз, план обследования и лечения?
в
Задача 16
У ребёнка 6 мес появились явления трахеобронхита и дисфагии. При рен тгенологическом исследовании пищевода с контрастным веществом oUpe дсляется некоторое вдавление его задней стенки.
Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения?
Травматология и ортопедия
Задача 1
Во время игры в футбол мальчик 11 лет упал на разогнутую руку и почувствовал резкую боль в области правого локтевою сустава, где возникла выраженная деформация. Ребёнок поддерживает травмированную конечность здоровой рукой, движения ограничены.
Вы — врач скорой помощи. Ваш предвари тельный диагноз и объём неотложной помощи на догоспитальном этапе?
Задача 2
Во время оказания акушерского пособия в родах новорождённый получил травму правой ручки. При осмотре в клинике: ручка свисает вдоль туловища, активные движения отсутствуют, пассивные резко болезненны в локтевом суставе. При ротационных движениях в локтевом суставе опре., мяется крепитация.
Определите объём неотложной помощи в условиях родильного дома и тактику педиатра. Показания и сроки перевода в отделение хирургии новорождённых, диагноз, тактика лечения, возможные осложнения?
Задача 3
Мальчик И) лет в течение нескольких часов находился на сильном морозе за городом. Замерзающего ребёнка обнаружили лыжники, которые доставили его в ближайшую районную больницу. Диагностировано глубокое от морожение обеих кистей и пальцев стоп. Тактика лечения на догоспитальном и госпитальном этапах (общее и местное лечение)?
Задача 4
Девочка I2 лет во время занятий спортом выполняла кувырок и при надсий11 почувствовала боль в спине. Была кратковременная задержка дыхания. На с-дующий день обратилась к участковому педиатру с жалобами на боли в с
Ваш предварительный диагноз? План обследования и лечения?
ЗаДача ®
3-детний ребёнок упал с высоты 2-го этажа. Были кратковременная по-^ря сознания, однократная рвота. Доставлен в стационар машиной скорой доМОЩН- Объективно: в icmchho-височной области слева видна травматическая припухлость. Неврологический статус без отклонений oi нормы. На пентгенограммах костей черепа травматических повреждений не выявлено. 0ри динамическом наблюдении через 10 ч после травмы состояние больного ухудшилось: появились беспокойство, светобоязнь, головная бо: Вскоре ребёнок потерял сознание, возникли клонико-тонические судороги слева и правосторонний парез. Выявлены анизокория (левый зрачок шире правого), брадикардия. Артериальное давление 80/40 мм рт.ст.
Ваш предварительный диагноз? Определи ie необходимый объём обе; дований при поступлении в стационар. Тактика лечения?
Задача 6
В родильном доме педиатром при осмотре новорождённого обнаружены симптом «щелчка» при отведении правого бедра и ограничение разведения бёдер. К вам на приём родители обратились, когда ребенку исполнилось 3 нед.
Ваш предварительный диагноз, тактика обследования и лечения ребёнка?
Задача 7
Отец, подбрасывая своего годовалого ребёнка случайно уронил его на пол. Мальчик ударился головой, были кратковременная потеря сознания, задержка дыхания, бледность кожных покровов, однократная рвон Вскоре ребенок уснул. В приёмное отделение больницы ребёнок доставлен родителями на такси.
При осмотре в теменной области справа видно вдавление на участке размерами 3x2 см на глубину до 0,7 см. В неврологическом статусе патологических симптомов нет.
Ваш предварительный диагноз? Тактика обследования и лечения?
Задача 8
Девочка 2 лет потянула скатерть со стола и опрокинула на себя чайник с кипятком. Получила ожог лица, передней поверхности шеи и груди, а также ^их кистей рук.
Ваши мероприятия на догоспитальном этапе? Методы определения стс-^ени ожоговой травмы, площади поражения? Противошоковые мероприя-ТИя На догоспитальном этапе9
^Дача 9
Ребёнок 3 лег шёл по улице с мамой, оступился и стал падать. Мама по-Ула за руку и удержала его от падения, но в ту же минуту ребёнок стал коваться на боль в руке. Внешне форма локтевого сустава нс и:
354 О Хирурт ические бо/ детского возраста О При.
Движения в локтевом суставе ограничены, супинация и пронация невоч ны из-за боли.
Ваш диагноз, тактика лечения?
Задача 10
Ребёнок 8 мес дома упал на пол с дивана. Сразу заплака; была однократ ная рвога. Спал беспокойно. Ребёнок был осмотрен участковым не. атрОм-состояние средней тяжести, вял. он сонлив, негативно реагирует на осмотр В неврологическом статусе локальных симптомов не выявлено. Отмечен го ризонтальный нистагм при максимальном отведении глазных яблок. Сухожильные и брюшные рефлексы равные, но быстро истощаю !ся. Наружной краниогематомы нет.
Ваш диагноз? План обследования, тактика лечения?
Задача 11
Больной 8 лет поступил в отделение реанимации через 40 мин после автомобильной катастрофы. Состояние крайней тяжести, сознание отсутствует, кожные покровы бледные, с мраморностью. Отмечены сглаженность правой носогубной складки, анизокория. Левое бедро на уровне верхней трети деформировано. Видны множественные ссадины. В теменной области слева определяется гематома. Из левой ушной раковины ликворея. Мышечная гипотония. Дыхание частое, поверхностное, проводится с обеих сторон. Тоны сердца приглушены, частота 140 в минуту. Пульс слабого наполнения. АД 60/30 мм рт.с1.
Ваш предварительный диагноз, тактика врача скорой	Со-
ставьте план обследования ребёнка в стационаре. Какова тактик;, лечения ?
Задача 12
Вы осматриваете новорождённого в возрасте 3 нед, родившегося с симптомами перенесённой перинатальной гипоксии. Определяется выраженный гипертонус мышц конечностей. Отведение бёдер ограничено.	if
Ваш предварительный диагноз, план обследования и тактика лечения
Задача 13
У ребёнка 6 мес диагностирован левосторонний врождённый вы4 ра. Какие клинические и ренiiенологичсские симптомы вы сможете вить у згою ребёнка? Ваша тактика лечения и проюоз?
Задача 14
Вы осматриваете ребёнка I года 3 мес, который только начал хо и|(Ь-ходка «утиная».
Вант предварительный /	, план обследования и лечения?
Задача 15
ребёнок 5 лет в течение последних 2 нед прихрамывает, жалуется на боли в «лявоМ коленном суставе. При осмотре патологии со стороны коленного суста-выявлено. Сгибание и ротационные движения в правом тазобедренном Уставе ограничены, болезненны. Температура тела и анализы крови в норме. Jpain предвари тельный диагноз, план обследования, тактика лечения?
Задача 16
Мальчик 13 лет (масса тела 52 кг) жалуется на боли в правой нижней конечности, прихрамывает при ходьбе. При осмотре ротационные движения в тазобедренном суставе болезненны, других изменений не выявлено.
Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения?
Задача 17
Вы осматриваете ребёнка 14 дней и отмечаете, что он держи! голову в положении наклона влево и поворота в правую сторону. При пальпации определяется веретенообразное уплотнение по ходу левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Лимфатические узлы не увеличены. Признаков воспаления нет.
Ваш диагноз и тактика лечения?
Задача 18
У новорождённого 7 дней вы выявили патологическую установку стоп — подошвенное сгибание и супинацию. Ваш диагноз и тактика лечения?
Задача 19
Мальчик Юлет катался на велосипеде, упал и ударился животом о руль. Почувствовал боль в левом подреберье. Ребёнок самостоятельно пришел Домой. Через несколько часов усилились боли в животе, стали иррадииро-в левое наднлечьс. Была двукратная рвота. Мальчик всё время занимал Вынужденное положение на левом боку. Температура тела 37,6 °C, тахикар-ДИя, АД 90/60 мм рт.ст. Стул и мочеиспускание в норме.
При осмотре в левом подреберье определяются болезненность, ригид-Ность мышц и положительный симптом Щеткинё —Блюмберга.
®Ь1 — дежурный врач неотложной помощи. Ваш диагноз и тактика лече-я- План обследования на госпитальном этапе, тактика лечения?
^Аача 20
п
° течение 3 мес ребёнок 8 лет ж;	а боли в облает средней трети
еки, которые его беспокоят только к вечеру и ночью. В то же время в ге-всего дня мальчик активен и ается физкультурой в шко,
АРи осмотре голени никаких патоло! ических симпюмов нс выявлено.
^Изы крови, биохимические исследования крови в норме.
предварительный ; агноз? План обе/ ания и тактика
356 O' Xi 1|К'р1ИЧГ	BOipdCTcl
Задача 21
У новорождённою, рождённого путём кесарева сечения в связи с п0Г1 речным положением плода, отмечено вынужденное положение с отведен и' ем правой ножки. Активные движения отсутствуют. пассивные резко бсне1 ценны. На границе верхней и средней третей бедра отмечены угловая деформация, крепитация и патологическая подвижность.
Диагноз, первая помощь, тактика врача родильного дома'? План обследования, тактика лечения?
Задача 22
Вы — врач скорой помощи. Ребенок сбит автомашиной, обстоятельств травмы не помнит. Была кратковременная потеря сознания.
При осмотре жалобы на боль в правой паховой области и лобке, давление костей газа болезненно. Положителен симптом «прилипшей пжки» двух сторон. Ребёнок самостоятельно помочился — моча без пато. ких примесей.
Ваш предварительный диагноз? Первая помощь на доюспита, пе? План обследования, тактика лечения?
Задача 23
Вы осматриваете ребёнка 1 года 3 мес, который только начал холить. При осмотре походка неустойчивая, хромота. Отмечены асимметрия кожных складок, укорочение правой ножки, ограничение отведения правою бедра.
Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения. отоз‘.
Задача 24
Во время урока труда у мальчика 12 лет рука попала в электрон и.- Произошло отсечение III, IV и V пальцев левой кисти. В тяжёлом состоянии через 2 ч после травмы ребёнок бригадой скорой помощи доставлен в клинику. Перед транспортировкой был наложен жгут. Внутримышечно введены метам изол натрия и прометазин в возрастной дозировке. При поступлении кожные покровы бледные. Пульс слабый, с частотой до 140 в минуту; № 80/40 мм рт.ст.
Отсечённые фрагменты пальцев доставлены в пакете со льдом.
Правильно ли оказана первая помощь на догоспитальном точны ли противошоковые мероприятия? Тактика лечения?
Урология и плановая хирургия
Задача 1
Родители обратились с жалобой на отсутствие у ребенка яичек ке. Ребёнку 5 лет. При осмотре наружные половые органы сформпр(',и правильно, но яички в мошонке не определяются. Кремастерный реф-н
«оанён. Оба яичка пальпируются в области наружных паховых колец и IrKO низводятся в мошонку.
ЬаШ диагноз и тактика?
щача 2
г ребёнок 12 лет обратился с жалобами на острую боль в правой половине Щццонки, появившуюся 2 ч назад. При осмотре наружные половые органы
^формированы правильно. Правое яичко подтянуто к корню мошонки, при й^дьпании резко болезненно, малоподвижно. Кожа мошонки гиперемировала.
Ваш диагноз и тактика9
Задача 3
У ребёнка 11 лет жалобы на увеличение левой половины мошонки и чувство тяжести в ней. При осмотре в левой половине мошонки пальпируются расширенные вены гроздьсвидного сплетения, их наполнение увеличивается при напряжении. Яички в мошонке.
Ваш диагноз и тактика?
Задача 4
У мальчика 1 мес отмечено отсутствие яичек в мошонке, не пальпируются они и по ходу пахового канала. Наружные половые opianw развиты по мужскому типу. Мошонка i иноплазирована.
Ваш диагноз и тактика?
Задача 5
У девочки 1 мес 2 дня назад родители обнаружили в правой паховой области безболезненное опухолевидное образование размерами 1,5x1 см округлой формы, не вправляющееся в брюшную полость. Состояние ребёнка удовлетворительное.
Ваш диагноз и тактика?
Задача б
2-летний мальчик доставлен в поликлинику с жалобами на беспокойство, боли в животе в течение последних 5 ч. При осмотре у мальчика в левой п< Ловой облает пальпируется малоподвижное, чёткими контурами эластич-болезненное образование размерами 6x4 см. Оба яичка в мошонке. Тош-н°ты, рвоты не было.
Ваш диагноз и тактик; пия?
3аДача 7
У мальчика с рождения отмечено расщепление крайней плоти. Ребёнок ^Чится топкой струйкой с нагуживанием. Наружное отверстие уре 1ры об-НаРУЖено в области венечной бороты, точечное.
Баш диашоз и 1актика лечения?
Задача 8
У мальчика 4 мес с рождения обнаружено увеличение левой полоВИ1 мошонки. При пальпации определяется опухолевидное образов; Лас тической консистенции с ровными контурами, безболезненное, размерами 5x3,5 см, не вправляющееся в брюшную полость. К вечеру образование несколько увеличивается в размерах. Наружное паховое кольцо не расширено.
Ваш диагноз, тактика лечения?
Задача 9
У девочки 3 мес отмечено расширение пупочного кольца с выпячиванием безболезненного, эластической консистенции образования размерами 1,5x1.5 см, легко вправляемого в брюшную полость.
Ваш диагноз, тактика лечения?
Задача 10
У девочки 6 лет при профилактическом осмотре обнаружено но срединной линии на 3 см выше пупочного кольца безболезненное выпячивание размерами 0,5x0,5 см, легко вправляемое в брюшную полость. При этом определяется дефект апоневроза по срединной линии размерами 0,5x0,5 см.
Ваш диагноз и тактика лечения?
Задача 11
У мальчика I мес с рождения обнаружено увеличение правой половины мошонки за счёт опухолевидного образования мягко-эластической консистенции, безболезненного, легко вправляемого в брюшную полость с урчанием, но при беспокойстве ребенка появляющегося вновь. Правое паховое кольцо расширено.
Ваш диагноз и 1актика?
Задача 12
Ребенок 7 лет пожаловался на боли в левой половине мошонки, отёк и гиперемию кожи. Левое яичко в мошонке, увеличено в размерах, болезнен но при пальпации. Травму ребёнок отрицает.
Ваш диагноз и тактика?
Задача 13
Вы врач-педиатр родильного дома. Внутриутробно на 32-й не ремснпости при УЗИ плода диагностировано расширение чашечно-.' ной системы обеих почек размерами до 14 мм. После рождения это! был подтверждён. Анализ мочи нормальный.
Ваш предварительный ди; , план обследования и (актика -
Задача 14
у мальчика 3 лет постоянные жалобы на затруднённое прерывистое мочеиспускание тонкой струйкой. В анализах мочи лейкони гурия (20-30 в поле зрения).
Ваш предварительный диагноз? План обследования?
Задача 15
Девочка 2.5 лет с 5 мес постоянно лечится по поводу рецидивирующею пиелонефрита. При УЗИ выявлено двустороннее расширение чашечно-лоханочной системы, видны расширенные мочеточники.
Ваш предварительный диаюоз, лан обследования?
Задача 16
У мальчика Ю дней с рождения отмечено увеличение размеров живота за счёт пальпируемого в левой половине неподвижного безболезненного, лозно-эластической консистенции опухолевидного образования размерами 8x6x4 см. При УЗИ образование представлено многокамерными кистами, заполненными жидкостью. Левая почка не найдена. Справа почка на обычном месте, без особенностей.
Ваш предварительный диатноз, тактика лечения?
Задача 17
Девочка 7 лет была i осни гализирована по поводу болей в животе. В процессе наблюдения диагноз острого аппендицита был исключён. При УЗИ почек справа выявлено расширение чашечно-лоханочной системы. Анализ мочи в норме.
Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения?
Задача 18
У физически нормально развивающейся девочки 2 лет с рождения отменено постоянное недержание мочи при сохранении нормального акта мочеиспускания.
Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения?
Задача 19
Девочка 3 лет часто жалуется на боли в правой половине живота. Периодически отмечается лейкоцитурия до I0-30 в поле зрения. На УЗИ выявле-1,0 значительное расширение чашечно-лоханочной системы справа, парен-хИМа почки истончена, мочезочник не прослеживается.
Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения?
3аДача 20
Девочке 3 года. В течение последних 2 лет проводится консервативное ЧеНие по поводу рецидивирующего пиелонефрита, но ребёнка в стацио-
паре нс обследовали. Для уточнения диагноза выполнено рентгено.тоГИ11Сс кое обследование. При цистографии выявлен заброс контрастною нсц^с в расширенный извитой левый мочеточник и лоханку.	а
Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения9
Задача 21
Проводя цистографию мальчику 6 мес, страдающему хроническим пиелонефритом, вы обнаружили наличие расширенных извитых мочеточников и увеличенных лоханок с двух сторон.
Ваш предварительный диагноз?
Задача 22
Мать, купая ребёнка 2 лет, обнаружила у него в левой половине брюшной полости опухолевидное образование размерами 12x8x5 см. тую- ласти-ческой консистенции, безболезненное, неподвижное. При УЗИ выявлено увеличение размеров левой ночки, расширение коллекторной системы, тонченис паренхимы.
Ваш предварительный диагноз, лан обследования и лечения9
Онкология
Задача 1
К вам обратился мальчик 11 лет с жалобами на хромоту, постепенно нарастающие боли в области правого коленного сустава, чаше беспокоящие ночью. Волен в течение 4 нед. При осмотре в дистальном отде? бедренной кости выявлено опухолевое образование, не смещаемое, плотное, умеренно болезненное при пальпации. Окружность правого бедра на уровне максимального размера опухоли больше левого на 3 см.
Температура тела нормальная. Анализ крови: НЬ 96 г/л, оциты 6.5x107л, СОЭ 56 мм/ч.
Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения?
Задача 2
К участковому врачу за советом обратились родители девочки ребёнка в правой лопаточной области определяется невус 4 мм в диаметра темной окраски, с ровными краями, возвышающийся над кожей. На повеР' хносги невуса аметна присохшая корка тёмного цвета. Из-за постоя: травматизации одеждой невус периодически кровоточит. На коже ребёнка определяются ешё три аналогичных образования: области и одно в левой лопаточной обл;
Родите. адаюг вопрос: как следует' поступать с данной
Если её «тронуть» (удалить), нс приведет ли эго к раку? Если всё же \ а 1>|’ь‘ агь предпочтение иссечению скальпелем или криолазерной хир}р,|Н1'
Задача 3
Вы, участковый педиатр, вызваны к ребенку 1,5 лет по поводу высокой мпературы тела. Родители также пожаловались на асимметрию живота ребенка, случайно обнаруженную ими. При осмотре: лихорадка до 38 °C нос заложен, гиперемия ротоглотки. При аускультации грудной клетки дыхание пуэрильное, равномерно проводится во все отделы, хрипов нек При пальпации живота в его левой половине выявлено объёмное образование плотно-эластической консисгенции, мало сметаемое, с ровными контурами. Стул и мочеиспускание не нарушены.
Ваш предположительный диагноз, план обследования? Какова тактика участкового врача?
Задача 4
В отделение областной деккой больницы поступил ребенок 5 мес, у которого случайной находкой при УЗИ стала опухоль левой почки. После обследования (УЗИ. экскреторная урография, рентгенография органов грудной клетки) установлен диагноз: нефробластома слева. 1 стадия.
Ваша тактика?
Задача 5
При очередном осмотре педиатром в 7 мес у ребёнка выявлены недостаточная прибавка массы тела, сниженный аппетит, нижняя апертура грудной клетки развёрнута, больше слева. При пальпации живота педиатр выявил образование, исходящее из левого забрюшинного пространства, плотное, несмсщаемое, с ровными контурами. Родители ребенка сообщили, что за последние 2—3 нед у ребёнка периодически возникает потливость, температура чела повышается до 37.2—37,5 °C, при этом заложенности носа, чиханья и кашля не было, ребёнок периодически становится возбужденным, бывает разжиженный стул. При измерении АД получены цифры 110/75 мм рт.ст.
Сформулируйте предположительный диагноз. Какова должна быть тактика учас'гкового педиатра в отношении данного больного? Составьте план Следования больного.
3аДача 6
У ребёнка 12 лег возникли жалобы на тяжесть в нравом подреберье. При ^ьпацци педиатр выявил, что край печени выступает из-под правой рс-РНОЙ дуги на 6 см, край ровный, плотно:ластический. закруглён, безбо-^Иенный. При УЗИ в правой доле печени без перехода через срединную Розду отмечен гиперэхогенный очаг, занимающий правую долю субтоталь-
Цвет кожных покровов, мочи и кала у ребёнка нс изменён. В биохими-сКом анализе крови изменений не г. При рентгенографии органов грудной еТки патологии не выявлено.
Сформулируйте предположительный диагноз. Какова тактик;
вого педиатра? Составьте примерный план обследования. Каков пр<н^0' данного больного и от чего он зависит?
Задача 7
В детский травмпункт обратились родители девочки 9 лет. С их Ле вочка поскользнулась на улице и упала на яюдииы. При падении она тила боль в ягодичной области. При попытке самостоятельно встать почув ствовала боль в средней трети правого бедра. При осмотре в травмпункте отмечена дефигурация конечности: отек средней трети правого бедра и укорочение конечности за счёт бедра. При осторожной пальпации отмечены крепитация и взаимное смещение костных отломков. При рент/енографии отмечен косой перелом диафиза правой бедренной кости со смешением отломков и их захождением друг за друга. Также обращает на себя внимание наличие в диафизе кости очагов деструкции и слоистого периостит;
Сформулируйте предположительный диагноз, составьте план обе; хтования.
Задача 8
Мальчик 7 лет госпитализирован в педиатрический стационар со следующими жалобами: похудание, слабость, рассеянные боли в костях. При осмотре выявлена бледность кожных покровов, пальпаторно кости не изменены, отмечены болезненноегь при пальпации обоих бёдер и ограничение активных и пассивных движений в обоих коленных и тазобедренных суставах. В анализе крови отмечен гиперлейкоцитоз за счёт бластных форм, сплошь покрывающих поля зрения. При рентгенограммах обоих бёдер отмечены деструктивные изменения дистальных метадиафизов бедренных костей с образованием козырьков Кодмана.
Ваш предположительный диагноз, план обследования? Какие исследования способны помочь поставить диагноз?
Задача 9
К участковому педиатру обратилась мать девочки 13 мес с жалобами на ухудшение навыков ходьбы: девочка уверенно ходит с 11 мес, но 2 нед назад стала падать, 2 дня назад перестала ходить и стоять на ногах. Одновременно утрачен навык пользования горшком: ребёнок осуществляет физиологические отправления только в «памперс». Других жалоб нет. При осмотре педиатр грубой патологии не выявил. Ребёнок был осмотрен невропатологом. Закл*0' чение: нижний вялый паранарс нарушение функций тазовых органов.
Ваш предположительный диагноз, план обследования, лечение?
Задача 10
Родители ребенка 4 лет случайно при переодевании выявили у него а ласти живота опухолевидное образование. При обследовании в сп выявлены чёткие ультра звуковые признаки опухоли, исходящей из пр-
кИ полностью замещающей почечную ткань, а также признаки анало-JLiHoro поражения верхнего полюса левой почки. При экскреторной урог-(Ьии выявлены «немая» почка справа и «ампутация» чашечек верхнего сег-№0^ почки. При рентгенографии органов грудной клетки патологии йе выявлено.
Ваш предположительный диагноз, лан обследования и лечения?
Задача 11
у ребёнка в возрасте 5 лет выявлена ганглионейробластома забрюшинного пространства, установлена III стадия заболевания. Опухоль была изначально нерезектабельна (переходила за среднюю линию, в её толще проходили мезентериальные сосуды и нижняя полая вена), и после биопсии и установления диагноза ребёнок получил химиотерапию, на фоне которой опухоль незначительно сократилась в размерах. Ребёнку проведена лучевая терапия, на фоне которой динамики размеров опухоли не отмечено. С учётом отсутствия появления признаков резектабельности опухоли на фоне лечения было решено воздержаться от её хирургического удаления. Ребенку было прекращено специальное лечение, и он был оставлен под наблюдением онколога. При контрольных обследованиях на протяжении последних 3 лет размеры опухоли осязались неизменными, метастазы в лёгких, костях и костном мозге не выявлены.
Какова должна быть тактика врача в отношении опухоли у данного ребёнка?
Задача 12
На приём к участковому педиатру явились родители с ребёнком 2,5 лет. Сих слов, в течение последней недели ребёнок стал вялым, ухудшились аппетит и сон. При физикальном осмотре грубой патологии врач не выявил. Ребёнок обследован в тот же день в условиях поликлиники. На рентгенограмме органов грудной клетки в проекции верхней и средней долей правого легкого и верхней доли левого лёгкого определяются три тени округлой формы с чёткими контурами диаметром 1-1,5 см. На УЗИ брюшной полости и ^брюшинного пространства слева в проекции надпочечника выявлено объёмное образование размерами 3x4 см, бугристое, с плотными включениями.
Какой предположительный диагноз вы бы сформулировали в данной ситуации? Каковы план обследования и тактика?
Задача 13
Ребёнку 7 лет по поводу длительного бронхита и подозрения на пневмонию выполнена рентгенография органов грудной клетки. На рентгенограм-Выявлено опухолевое образование в верхних отделах заднего средостения справа, прилежащее широким основанием к 1ени позвоночника.
Каков предположительный диашоз? Какова должна быть тактика псди-^Тра? Составьте план обследования данного больного.
3аДача 14
В приёмное отделение детской клинической больницы поступил 7-летци' Рс^нок с жалобами на боли в правой половине живота в течение 3 дней cv^ ^Ильную юмпературу тела в течение недели. При сборе анамнеза заболев^ ния Установлено, что больной ослаблен в течение последних 3 нед, снижен ап петит, стул 2-3 раза вдень, разжижен. При осмотре обращают на себя внимаиие ^стеНизация, бледность и сухость кожных покровов, при пальпации живота^ ОЛСзненность в правой подвздошной области, симптомы раздражения брю-^иины сомнительны, в экспресс-анализе крови: лейкоциты 18хК)ч/л, СОЭ Мм/ч. В связи с подозрением на острый аппендицит больной взят в опера-Ци°Нцую, проведена лапароскопия. При ревизии выявлена крупнобхгристая ОпУ*оль размерами 4x6 см в терминальном отделе подвздошной кишки, мно-Жсственные увеличенные до 2—3 см мезентериальные лимфатические узлы.
Каково ваше заключение по данному случаю? План обследования и ле-чения?
Больная 14 лет обратилась с жалобами на боли в течение 2 мес в правой ПодвзДошной области, возникающие как при ходьбе, так и в покос Вечером гмеЧает подъёмы температуры тела до субфебрильных цифр. С л регуляр-аппетит снижен. Больная несколько похудела (дефицит массы тела 2 мес).
При осмотре состояние больной средней тяжести, она бледная, астени-3ирогзаНа, язык обложен белым налётом, в правой подвздошной об; аст паль-Вания умеренно болезненна. Симптомов раздражения брюшины нет. При маНуальном исследовании выявлено опухолевое образование в правой ДПзДошной области, мягко-эластической консистенции, размерами 4x5см, еРеНно болезненное, подвижное. В клиническом анализе крови лейкоии-711 ?]09/л, Hb 1 12 г/л, СОЭ 14 мм/ч, лейкоцитарная формула с нейтро-ЛЬнЫм сдвигом влево. Пациентке проведено УЗИ: в правой подвздошной ^оластц выявлено образование в тонкой капсуле размерами 34x50x47 мм. ольйой был поставлен диагноз аппендикулярною инфильтрата были на-ачеНы покой, антибактериальная терапия, электрофорез на правую под-^Д01пНую область. Ч ерез 7 дней состояние больной ухудшилось появи Ись °тчётливыс боли в правой подвздошной области, опухоль сняла ЛЬГ|Ироваться через брюшную стенку, по УЗИ размеры её значительно Уве Лйчилцсь: 60x125x80 мм. опухоль в капсуле, смещает матку влево, связи с Равой почкой нет.
Ка^ой диагноз следует предположить? Какие дополнительные исслсЛ0 ия Необходимо провести? Тактика лечения?
Диспансерном профилактическом осмотре у 13-ле1нето нолР0'
Пь1явлено пигментное образование в правой паховой области размер*
1 7 см с размытыми контурами, плотное, с глянцевой поверхностью тёмно-* пйчневого цвета, возвышается над поверхностью кожи. Со слов пациен-f пигментное пятно не беспокоило его длительное время, однако послед-
2 мес отмечено его увеличение в размерах, изменился его цвет (пятно ^gjio более тёмным), оно стало асимметричным.
Ваш предварительный диа1ноз, план обследования и лечения?
Задача 17
Больной 11 лег доставлен в приёмное отделение хирургической клиники машиной скорой помощи с направляющим диагнозом «Синдром отёчной уошонки». Самочувствие больного не страдает, жалобы на умеренные боли в правом яичке, увеличение его в размерах в течение 2 нед. Травму паховой области ребёнок отрицает, температура тела нормальная. При осмотре правая половина мошонки увеличена в размерах, пальпируется увеличенное до 5x3 см плотное, умеренно болезненное яичко, придаток яичка не изменён. При диафаноскопии увеличенное яичко свет не пропускает. При сборе анамнеза жизни установлено, что ранее больной страдал острым лейкозом, противоопухолевое лечение завершено 3 года назад.
Каков ваш предположительный диагноз? Какова должна быть тактика дежурного хирурга?
Задача 18
При плановом УЗИ беременной на сроке 34 нед выявлены избыток амниотической жидкости, у верхнего полюса правой почки плода — гипоэхо-генное опухолевое образование размерами 52x36 мм. После экс гренного консилиума в родильном доме в связи с выявленной патологией у плода женщине было проведено кесарево сечение.
Из полости матки извлечён ребёнок мужского пола с массой тела 2900 г, Длиной тела 49 см, оценка по шкале Апгар 7-8 баллов. Живот увеличен в размерах, справа пальпируется плотная опухоль. Выявлена артериальная гипертензия 97/52 мм рт.ст.
При УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства выпилено опухолевое образование в проекции правого надпочечника размерами 55x36 мм. Ребёнок был переведён в отделение хирургии новорождённых.
О каком заболевании у новорождённого следует думать? Какова должна тактика неонатолога? Правильна ли тактика акушеров? Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения?
^Дача 19
^Ребёнке рождённого с массой тела 3200 г, в крестово-ягодичной об-1асти обнаружено опухолевидное образование размером с головку ребёнка, ^ьпаторно плотные участки чередуются с кистозными включениями. Кожа воспалительных явлений, истончена. Анальный сфинктер смешён опу-ью. Меконий отошел, ребёнок мочился.
Бащ предварительный диагноз, ан обследования и гактика лечения?
366 О Хирургические болезни детского возраста <> Приложения
Задача 20
У ребенка перед выпиской из родильного дома на передней брюшной стенке обнаружено образование красного цвета размерами 2x1 см, немного возвышающееся над поверхностью кожи. При надавливании образование бледнеет, затем восстанавливает прежний вид.
Ваш предварительный диагноз и тактика лечения?
Задача 21
Ребёнок поступил в клинику в возрасте 6 мес с обширной и глубокой ангиомой левой околоушной области. Есть элементы изъязвления.
Ваш диагноз, план обследования и тактика лечения?
Задача 22
Ребёнок 5 лет наблюдался в другом городе с рождения по поводу капиллярной дисплазии кожи правой нижней конечности и увеличения её длины. К 3 годам на наружной поверхности больной конечное!и появилось расширение венозных стволов до 1,5-2 см. Местная температура не повышена.
О каком заболевании следует думать? План обследования, тактика лечения?
Задача 23
У ребёнка 6 лет на нижней левой конечности видны ярко-красные сосудистые пятна, значительно усилен венозный рисунок, местная температура повышена. Отмечена пульсация вен, а в проекции крупных сосудов выслушивается систоло-диастолический шум. Конечность удлинена на 3 см.
О каком заболевании можно думать? План обследования и лечения?
Задача 24
У ребёнка 9 мес в области наружного угла глаза под кожей определяется плотное округлое безболезненное образование размерами 0,6x0.6 см. Впер' вне образование обнаружено в возрасте 3 мес, обладает медленным ростом.
Ваш предварительный диагноз, тактика лечения?
Интенсивная терапия, реанимация
Задача 1
Ребёнок 5 лет поступил в отделение реанимации с диагнозом «Стафи-1»0 кокковая деструкция верхней доли правого лёгкого». Одышка до 45 в ту, температура тела 39,2 °C.
Ваша тактика, план обследования?
Задача 2
Вы, врач неотложной помоши, вызваны к ребенку 2 лет, у которого отме чаются клонико-тонические судороги, температура тела 40 °C.
Ваша тактика? Распишите лекарственную терапию.
и наркоза развилась гипертермия, методами.
Задача 3
у ребёнка 5 лет во время операции оторая не купируется общепринятыми
Какая форма гипертермии у этого больного? Что необходимо предпринять?
Задача 4
У ребёнка 4 лет, длительно находившегося на солнце, ухудшилось общее состояние, появились головокружение, тошнота, рвота.
Ваш диагноз и предполагаемые действия?
Задача 5
Ребёнок 8 лет поступил в отделение реанимации с жалобами на 6-кратную рвоту в течение суток. При осмотре состояние тяжёлое, кожные покровы серые, АД 90/50 мм рт.ст., пульс 120 в минуту, ритмичный, температура тела 39 °C. Через 20 мин после поступления развились клонико-топические судороги. После введения натрия оксибата из расчёта 100 мг/кг массы тела судороги купировались. Через 1 ч после введения на фоне инфузионной терапии судороги возобновились.
Какие еще лекарственные препараты можно использовать для купирования судорог? Методы введения лекарственных веществ для купирования судорог?
Задача 6
Ребёнок 3 лет поступил в приёмное отделение в первый день заболевания ОРВИ с температурой тела 38 °C продолжительностью более 3 была однократная рвота. Ребёнок возбуждён, кожные покровы розовые, горячие на ощупь, губы и видимые слизистые оболочки яркие, сухие. Частота дыхания 58 в минуту, частота сердечных сокращений 152 в минуту. Масса тела 14 кг.
Ваш предполагаемый диагноз, план обследования и лечебные мероприя-
тия?
Задача 7
Больная 5 лет поступила в больницу в тяжёлом состоянии на первый день болезни с жалобами на сильные головные боли, многократную рвоту, светобоязнь. Температура тела 39,2 °C, судорожная готовность, гиперестезия, вы-Ралсенная общая слабость, апатия, положительные менингеальные знаки.
Ваш предполагаемый диагноз? План обследования? Лечебные мероприятия? Что является ведущим в развитии описанной клинической картины? *^Кие величины спинномозгового давления считают нормальными?
^Дача 8
Бригада машины скорой помощи была вызвана к мальчику 10—12 лет, ТоРый был обнаружен на тротуаре в бессознательном состоянии.
При осмотре: мышечная гипотония. iипорефлексия, лицо запачкано теменно-затылочной области ссадины и кровоподтёки. АД 100/50 мм рт ’ в частота сердечных сокращений 100 п минуту, температура тела
частота дыхательных движений 34 и минуту. При транспортировке были к10: нико-тоническис судороги, многократная рвота.
Ваш предполагаемый диагноз? Неотложная помощь на noi ос питал ьцОм этапе? Что является ведущим в развитии описанной клинической картины'’ Лечебные мероприятия? Какие препараты целесообразно исно: но ват ь дЛч противосудорожной терапии?
Задача 9
Вас, дежурного врача-педиатра, в 3 ч ночи срочно вызв; к ребенку в возрасте 3 лет 6 мес. Ребёнок в течение 2 нед находился на лечении в стационаре по поводу токсической пневмонии. За время лечения состояние значительно улучшилось, но за несколько минут до вы юна внезапно произошло ухудшение: резко усилилась одышка, ст; врастать цианоз.
При осмотре состояние ребенка крайне тяжёлое, кожные покровы цианотичные с сероватым оттенком, «ловит воздух ртом», дыхание частое, поверхностное. сознание спутанное. При аускультации слева дыхание проводится, справа значительно ослаблено, над правым лёгким коробочный оттенок перкуторного звука. В анализах крови pH 7,21, рСО 52 мм рт.ст., рО, 46 мм рт.ст., BE 7 ммоль/л.
Ваш диашоз? Методы обследования1. Неотложные мероприятия' Какие методы респираторной терапии целесообразно использовать в этом случае? Какую концентрацию кислорода при проведении оксшенотерапии считают опасной и почему?
Задача 10
Ребёнок 8 мес доставлен в палату пульмонологического отделения после бронхоскопии. Состояние при поступлении удовлетворительное, но он сонлив, дыхание адекватное. Через 7 мин после поступления в палату у ребёнка произошла остановка дыхания.
С чем можно связать данное ухудшение состояния больного? Ваш диагноз. неотложные мероприятия? Какие действия направлены на уменьшение гипоксии при проведении интубации трахеи? Выберите нужный размер ин чубационной трубки для ребёнка.
Задача 11
У ребёнка I гола 6 мес после бронхоскопии, выполненной в свят с ленисм инородного 1ела трахеи, отмечены выраженное беспокойство. Рс .нем кий цианоз кожных покровов, затрудненное шумное дыхание с уступчивых мест iрудной клетки, осиплость голоса. Аускулыч ние в лёгких резко ослаблено.
1 ВдШДиагН03, неотложные мероприяiия? Какие методы обеспечения про-имости дыхательных путей можно использовать в подобной ситуации? методы респираторной терапии следует использовать?
^ддача 12
Во время прыжков с трамплина мальчик 11 лет упал на бок и потерял ^знание. Ребёнок доставлен в ближайший стационар.
При осмотре мальчик вялый, дыхание частое, поверхносiное, слабый -хропианоз. На коже правой половины грудной клетки в заднебоковых от-JJJjiax определяется обширная гематома с участками ссадин. Аускультативно дыхание в лежих ослаблено, больше справа.
Ваш предварительный диагноз, план обследования, неоиюжныс мероприятия, тактика? Перечислите основные методы респираторной терапии, дугорые могут быть использованы в этом случае.
Задача 13
Вы — дежурный врач. У ребёнка 2 лет, находящегося на лечении в соматическом стационаре по поводу правосторонней инфильтративной пневмонии, внезапно ухудшилось состояние, появилось беспокойство, дыхание частое, поверхностное, цианоз, выраженный акроцианоз. Перкуторно справа тимпанит, смещение средостения влево, аускультативно дыхание справа не Прослушивается.
Ваш предварительный диагноз, план обследования и гактика? Какие методы оксигенотера пи и могут быть использованы по отношению к этому больному?
Задача 14
Вы, участковый врач, осматриваете ребёнка 3 лет, который болен в течение Здней. Температура тела 37.5—38 "С. Состояние средней тяжести, ребёнок вял, )1ппетит снижен, беспокоят кашель и насморк. На 4-й день состояние ухудшилось, увеличилась инспираторная одышка, появился цианоз носогубного треугольника. Температура тела повысилась до 39 °C. В лёгких аускультативно Юзание жёсткое, проводится во всех отделах. В задненижних отделах лёгких •Ыслушиваются разнокалиберные влажные хрипы, там же — некоторое у копчение перкуторного звук; Тоны сердца громкие, пульс 130 в минуту.
Ваш предварительный диагноз, план обследования и тактика?
^Дача 15
Ребёнок родился в срок, доношенный, с оценкой по шкале Апгар 8-9 ^ов. На 4-й день жизни стал беспокойным, отказывается от груди, по-Ились одышка, тахикардия, апоз кожных покровов. Быстро стали уве-Чиваться границы печени и селезёнки. Границы сердца увеличены в раз-больше влево. Тоны сердца приглушены. Пульс 180—200 в минуту. В • Ких дыхание жёсткое, появились влажные разнокалиберные хрипы. При
370 -О Хирургические болезни детского возраста О Приложения рентгенологическом исследовании отмечено увеличение сердечной тени резко снижена пульсация левого желулочка. На ЭКГ признаки перетру/ ки левых отделов сердца. В анализах крови pH 7J0, рСО2 53 мм рт.ст
55 мм рт.сг., BE 5.5 ммоль/л.	2
Поставьте диагноз, укажите форму заболевания. Как вы расценива етс провоз? Ваша предполагаемая тактика обследования и лечения больного?
Задача 16
Ребёнок 4 лет находился в стационаре по поводу гнойно-деструктивной пневмонии. На фоне проводимого консервативного лечения на 8-й день заболевания состояние ухудшилось, появились боли в области сердца, усиливающиеся при движении и кашле. Ребёнок стал очень беспокойным. Температура тела стала носить гектический характер, сопровождаясь ознобами и проливными потами. Наросли тахикардия и глухость сердечных тонов. Верхушечный толчок значительно ослаблен и смещён, увеличились границы сердечной тупости.
Шейные вены набухшие, увеличены печень и селезёнка. АД 75/50 мм рт.ст., ЦВД 120 мм вод.ст.
При рентгенологическом исследовании определяется расширение сердечно-перикардиальной тени, ателектаз нижней доли левого лёгкого. На ЭКГ снижение вольтажа зубцов, сегмент ST смешён вверх, зубец Т уплощён, зубец Р в I и II стандартных отведениях увеличен.
Сформулируйте диагноз, назначьте лечение. Какой метод исследования, по вашему мнению, наиболее информативен?
Задача 17
Больная 12 лет страдает ревматизмом в течение 6 лет. На протяжении последних лет при обострении ревматизма отмечает слабость, беспокойство, неприятные ощущения и боли в области сердца, головокружение и рвоту. Эти ощущения появляются на фоне полной аритмии с неравномерными паузами между отдельными сокращениями сердца. Выявлен дефицит пульса. Пульс беспорядочный, разного наполнения. Подсчитать его частоту нс всегда возможно. На ЭКГ зарегистрированы мелкие колебания предсердий с частотой 480 в минуту. Желудочки сокращаются с частотой 180 в минуту'- В настоящее время активная фаза процесса.
Поставьте диагноз, назначьте лечение (этиологическое и симптоматичен -кое). Показано ли ребёнку проведение электроимпульсной терапии?
Задача 18
Ребёнок 6 лет страдает полной атриовентрикулярной блокадой. ВнезаП но развился приступ, проявившийся клинически резкой бледностью к°* ных покровов, цианозом, потерей сознания, судорогами. Приступ про/ жался в течение 30 мин, после чего сознание восстановилось. 'ДОр°гИ
еКратились, исчезли цианоз и бледность кожных покровов. Ребёнок жа-51тся на резкую слабость, боли в мышцах и конечностях.
^доставьте диагноз больному, назначьте лечение. Охарактеризуйте прин-
ципы 10МЫ>
лечения полной атриовентрикулярной блокады. С чем связаны симп-появившиеся после приступа?
Задача 19
Девочка II лет находилась в соматическом отделении поликлиники, перед вызовом к врачу почувствовала головокружение, звон в ушах, потемнение в глазах, тошноту. После этого потеряла сознание. Кожные покровы очень бледные. Зрачки сужены, их реакция на свет отсутствует. Конечности холодные на ощупь, покрыты потом. Дыхание поверхностное, ровное. Пульс редкий, слабого наполнения и напряжения, АД 80/30 мм рт.ст. Периферические вены пусты. Через несколько минут у девочки восстановилось сознание, она подняла веки, стала шевелить губами, реагировать на окружающее, возвратилась нормальная окраска кожных покровов, восстановились сердечно-сосудистая деятельность и адекватное дыхание.
Поставьте диагноз. Чем обусловлено эю состояние? Проведите дифференциальную диагностику. Какое лечение необходимо провести в момент приступа?
Задача 20
У ребёнка 7 лет, находящегося на стационарном лечении по поводу острого гематогенного остеомиелита внезапно резко ухудшилось состояние. Сознание сопорозное. Лежит неподвижно. Кожные покровы бледные, с мра-морностъю, покрыты холодным потом. Черты лица заострены. Кончик носа, Уши, носогубный треугольник цианотичны. Глазные яблоки запавшие, зрачки расширены, их реакция на свет вялая. Дыхание учащено, поверхностное. Пульс частый (150 в минуту), слабого наполнения и напряжения, АД ?0/40мм рт.ст., ЦВД 8 мм вод.ст., тоны сердца приглушены. В анализах кро-вИрН 7,09, рСО,52 мм рт.ст., рО2 59 мм рт.ст.. BE 12 ммоль/л.
Охарактеризуйте показатели. Поставьте диагноз. Объясните механизм крушений кровообращения. Назначьте лечение. Какая скорость инфузионной терапии была бы оптимальной, какие растворы в этом случае вы предпочли бы использовать?
Задача 21
Ребёнок 6 лет находится в клинике с диагнозом «Цирроз печени, пор-Тальная гипертензия». Состояние стало прогрессивно ухудшаться. Умеренная тахикардия и нормальное АД сменились выраженной тахикардией и сни-^еНием АД до 75/40 мм рт.ст. Увеличилась одышка, значительно уменьшился ДиУРез. Кож ные покровы бледные, холодные на ощупь, обильно покрыты ’Ипким холодным потом. Тоны сердца глухие. Пульс очень частый, слабый.
11 мм вод.ст. Дважды была кровавая рвоп . НЬ упал до 52 г/л, Ht 21%.
Что произошло с больным? План обследования, окончательный лиагно критерии диагностики? Назначьте лечение. Когда возникает необходИмо^’ в переливании препаратов крови?	ь
Задача 22
У ребёнка 12 лет через 2 мин после внутривенного введения контрастно го вещества резко ухудшилось состояние. Сознание отсутствует, зрачки рас ширены, без реакции на свет. Кожные покровы очень бледные. Пульс ни-тевидный, подсчитать трудно. Тоны сердца сильно приглушены дд Не определяется, дыхание поверхностное, аритмичное, чередуется с апноэ. В анализах крови pH 7,1, рСО? 53 мм рт.ст., BE 11 ммоль/л, рО, 46 мм рт.ст.
Укажите характер и форму заболевания у больного. Охарактеризуйте показатели КЩС. В чём заключае тся тактика врача? Составьте примерный план лечения.
Задача 23
У ребёнка К мес, находившегося на стационарном лечении по поводу правосторонней пневмонии, последние 2 сут прогрессивно ухудшалось состояние. Температура тела 39-40 С, озноб. Сознание спутанное, периодически отмечались судорожные подёргивания мышц лица, конечностей Кожные покровы бледные, с мраморностью и землистым оттенком, акроцианоз. Одышка увеличилась до 70 в минуту, с раздуванием крыльев нос; астием вспомогательной мускулатуры. Тахикардия до 200 в минуту, пульс слабого наполнения и напряжения. АД 60/35 мм рт.ст., ИВД 20 мм вод.ст. Олигурия. Отмечены парез ЖКТ, неоднократная рвота.
В анализе крови лейкоцитоз 28x107л с выраженным нейтрофильным и палочкоядерным сдвигом, тромбоцитопения (112х 109/л), токсические изменения крови, анемия, pH 7,22, рСО, 43 мм рт.ст.. BE 18 ммоль/л.
Что произошло с больным? Оцените его основные лабораторные и клинические показатели. Поставьте диагноз. Определите тактику лечения и возможного обследования.
Задача 24
Ребёнок 8 лет был сбит автомобилем, доставлен в больницу через час пос" ле получения травмы. Состояние тяжёлое, без сознания. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь. На лице видны ссадины, на теменной 11 сочной областях гематомы. Скальпированная рана левой iолени и веРх ней трети бедра. /1ыхание поверхностное, частое. Левая половина груД1,оИ клетки отстаёт в дыхании. Там же расположена обширная гематома н ибл^с ти V1H-X рёбер на заднебоковой поверхности. Пульс 130 в минуту ный, слабого наполнения. АД 60/20 мм рз.ст. Тоны сердца приг Живот напряжён, особенно в левой половине Зрачки обычных PL ров, одинаковые, реакция на свет вялая. Сухожильные рефлексы ня. гологичсских знаков пет. В ана/ ах крови: pH 7,10, рСО, 49 мм Р1-
> 373
Р	Приложение
е
5бммрт.ст.. BE 12 ммоль/л. При рентгенологическом исследовании трав-тических повреждений костей черепа нет. Перелом левого бедра со смс-^*нием в верхней трети. Перелом VII 1-Х рёбер слева.
’ Поставьте диагноз. Каков план дополнидельного обследования? Назначь-лечение. Проведите интерпретацию КШС.
уцдача 25
Женщина из соседнего купе в поезде сообщает вам, что её 3-летний ре-j|HOK во время приёма пиши закашлялся. посинел, лежит на полу без сознания. Вы спешите на помощь. Проведите диагностику состояния ребёнка. Едкими методами восстановления проходимости дыхательных путей вы монете воспользоваться? Какова последовательность ваших действий при проведении реанимационных мероприятий? С какой частотой вы будете проводить и вл и компрессии грудной клетки злому ребенку? Как оценить эффективность реанимационных мероприятий? Сколько времени вы будете проводить реанимацию этого ребёнка?
Задача 26
Во время вечернего обхода отделения вы обнаружили, что 12-летний пациент, носитель трахеостомы, наложенной из-за развившегося постинтубационного стеноза трахеи, лежит в кровати без сознания. Кожные покровы резко цианотичные, холодные. Самостоятельное дыхание отсутствует. При аускультации сердечных тонов частота пульса составляет 40 в минуту.
Оцените состояние пациента. Опишите последовательность ваших действий. Какие лекарственные препараты вы будете использовать и куда их вводить? Каковы показания к проведению открытого ml джа сердца?
Задача 27
Вы стали свидетелем утопления 8-летнего ребенка в море. Спасатели доставили его на берег. Вы проводите диагностику состояния пациента и реанимационные мероприятия.
Каковы клинические особенности аспирации морской воды? Чю в дан-Ной ситуации является причиной нарушения проходимости дыхательных Путей? Опишите ваши действия по обеспечению И ВЛ. Чем опасна жидкость, Находящаяся в желудке ребёнка? Опишите проведение закрытого массажа Сердца. Каковы критерии эффективности реанимационных мероприятий?
Задача 28
Ребёнок 10 лет провалился в прорубь. Через 6 мин его извлекли из воды. bI Проводите оценку состояния пострадавшего и реанимационные мероприятия.
Р чём особенности утопления в ледяной воде? Опишиie последовательность действий при реанимации этого пациента. Каковы особенности течения Постреанимационного периода при утоплении в пресной воле?
Задача 29
Ребёнок 13 лет упал на прутья забора. Поступает в приёмное отделен и диагнозом «Проникающее ранение грудной клетки». При осмотре сознан^ спутано, выраженная бледность, частота сердечных сокращений 142 в ту, АД 60/0 мм рт.ст., анурия. На ваших глазах происходит остановка сердцу
Какие причины остановки сердца вы можете предположить у этого па циента? Опишите последовательность действий при проведении сердечно-лёгочной реанимации. Перечислите показания к проведению открытого массажа сердца. Какие лекарственные средства вы будете использовать при проведении реанимационных мероприятий?
Задача 30
У новорождённого с массой тела 1800 г, 32 нед гестации, в возрасте 4 ч жизни в детском отделении отмечено апноэ. При осмотре выявлены цианоз носогубного треугольника, акроцианоз. Дыхание аритмичное, частота дыхания 20 в минуту, периодически апноэ до 30 с. Отмечается втяжение грудины на вдохе. Аускультативно дыхание ослаблено, проводится равномерное обеих сторон, выслушиваются разнокалиберные хрипы над всей поверхностью лёгких. Тоны сердца приглушены, частота сердечных сокращений 150 в минуту. В анализах крови: pH 7,0, рСО, 68 мм рт.ст. рО, 40 мм рт.ст. SB 20 ммоль/л, BE 4 ммоль/л.
Какие нарушения являются ведущими в клинической картине? Оцените КЩС. Определите последовательность интенсивной терапии.
Задача 31
Ребенок I мес с массой тела 3800 г находится в отделении больницы с диагнозом «Правосторонняя долевая пневмония». Вас, дежурного врача, вызвали к ребёнку в связи с ухудшением общего состояния, повышением температуры тела до 39 °C. При осмотре кожные покровы бледные, мелкий пот, конечности холодные. Ребёнок на осмотр реагирует слабыми движениями, глаза открыты. Дыхание жёсткое, справа выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, частота дыхания 50 в минуту. Тоны сердца приглуши ны, частота сердечных сокращений 180— 190 в минуту, пульс слабого наполнения.
Определите, чем обусловлена тяжесть состояния ребёнка. Какие дополнительные методы исследования вам необходимы? Определите последовательность действий врача для оказания неотложной помощи. Назовите npL' пара гы, рассчитайте дозы, необходимые для интенсивной терапии.
Задача 32
В связи с острой внутриутробной гипоксией плода проведено эксгреВ ное кесарево сечение. При осмотре ребёнка сразу после рождения отм^чеВ разлитой цианоз, дыхательные движения судорожные, частота дыхания । I5 в минуту, аускультативно дыхание нс выслушивается. Тоны сердца 1,РИ
ушены, частота сердечных сокращений 60 в минуту. Пульс на псрифери-еских сосудах не определяется.
Оцените состояние ребёнка. Определите основные синдромы, при кото-bixнеобходимо немедленное лечение. Опишите последовательность действий деонатолога. Какие изменения КЩС вы ожидаете при данном состоянии?
сдача 33
Ребёнок 1 мес поступил в хирургическое отделение с диагнозом «Пилоростеноз». Масса тела при поступлении 3900 г. За последние 3 сут потерял в кассе тела 250 г. При осмотре кожные покровы бледные, тургор тканей снижен, большой родничок запавший. Дыхание пуэрильное, частота дыхания 30 в минуту, хрипов нет. Тоны сердца пршлушсны, частота сердечных со-1фащений 150 в мину!у, АД 85/50 мм рт.ст. Молоко матери не усваивает, обильно срыгивает.
В анализах крови: pH 7.55, рСО2 32 мм рт.ст., рО, 88 мм рт.ст., BE +11,2. SB 30,5 ммоль/л. Биохимический анализ крови: калий 2,8 ммоль/л, натрий 138 ммоль/л, кальций 1,1 ммоль/л, общий белок 70 г/л, мочевина 3,5 ммоль/л, глюкоза 3 ммоль/л.
Планируется провести предоперационную подготовку в течение суток.
Определите степень и вид дегидратации. Оцените КШС и данные биохимического анализа крови; какие препараты нужны для коррекции? Рассчитайте необходимый объём инфузионной терапии.
№Веты
Неотложная и гнойная хирургия
Задача 1
У ребёнка инвагинация кишок. Показаны пневмоирригография и попытка консервативного расправления. Наблюдение в течение суток в условиях Стационара. Обследование ЖКТ с взвесью сульфата бария. При невозможности консервативного расправления — Лапароскопия или лапаротомия.
Задача 2
Диагноз: острый аппендицит, пери-аППендикулярный инфидырач. Показа-госпитализация в детское хирургичес-отделение, оперативное лечение.
3аДача 3
Диагноз: портальная гипертензия, Ровотечение из варикозных вен пище
вода. Показаны УЗИ органов брюшной полости, контроль гемодинамических показанием. Консервативная гемостатическая 1ерапия, попытка остановки кровотечения придавливанием вен зондом с манже ткой. При неэффективности — экстренная операция.
Задача 4
Показано обследование: УЗИ внутренних органов и почек, анализы крови и мочи.
Задача 5
Диагноз: портальная гипертензия. Показаны УЗИ внутренних органов, контроль показа гелей i емодинамики. Консервативная гемостатическая терапия.
Задача 6
Диагноз: подозрение на острый аппендицит. правоегороннюю пневмо
нию. Показаны экстренная гос питал и-аиия и обследование.
Задача 7
Диагноз: криптогенный перитонит. Показана экстренная операция после кратковременной подготовки.
Задача 8
Диагноз: подозрение на болезнь Гиршпрунга. Показаны экстренная госпитализация, проведение инфузионной терапии, сифонных клизм, обследование (ирригография с бариевой взвесью). При подтверждении диаз но-за показано оперативное лечение.
Задача 9
Диагноз: атрезия ануса, ректовестибулярный свищ. Показаны УЗИ внутренних органов, почек, ирригография через свиш. Показана операция в плановом порядке.
Задача 10
Диагноз: подозрение на СКН. Показано обследование ЖКТ с бариевой взвесью. При подтверждении диагноза — операция.
Задача 11
Диагноз: динамическая паретическая кишечная непроходимость. Показано исследование электролитного состава крови. Лечение: проведение инфузионной терапии, стимуляции кишечника.
Задача 12
Диагноз: полип прямой кишки. Показана колоноскопия. При подтверждении диагноза показана операция удаления полипа.
Задача 13
Диагноз: подозрение на острый гематогенный остеомиелит проксимального мегаэпифиза левой бедренной кости. Показаны радиоизотопное исследова
ние, вытяжение по Шеде, анитб
триальная и симптоматическая юрация
Задача 14
Диагноз: подозрение на острый ге митогенный остеомис? |1рокси.ма(1ь ного метаэпифиза правой лечевой кости. Показаны пункция правою пле чевого сустава. ложение повязки Дезо, консервативное лечение
Задача 15
Диагноз: подозрение на острый гематогенный остеомиелит бедренной кости. Показано экстренное оперативное лечение (остеоперфорация кости).
Задача 16
Ребёнок здоров, показано аблюде-нис. через месяц следует провести контрольный анализ крови и рентгеновский снимок бедренной кости.
Задача 17
Диаз ноз: подозрение на острый гематогенный остеомиелит большеберцовой кости. Показаны УЗИ заин!ере-сованной области, ан аз крови. Лечение: экстренное оперативное.
Хирургия новорождённых
Задача 1
Диагноз: подозрение на болезнь Гиршпрунга. Показаны госпитализация, инфузионная терапия с коррекдИ' ей водно-элексролитных нарушении, сифонная клизма. После очищения кишечника проводят ирригография'*с в0~ лорастворимым контрастным веше-ечвом, УЗИ толстой и прямой киш°к, биопсию слизистой оболочки.
Лечение хирургическое.
Задача 2
Диагноз: атрезия лненадиаз инеРеТ ной кишки выше фатерова сосочК‘‘ Пок; ана обзорная рент] еноз раФи*
шной полости в двух проекциях, а (Ьузионная терапия с коррекцией * но-электролитных нарушений в ка-ве предоперационной подготовки.
дГчение оперативное.
Задача 3
Диагноз: острый гематогенный ос-^ом пелит проксимального метаэпифиза правой плечевой косчи. План обследования: общий анализ крови, СО?). Дсчение: пункция плечевого сустава, при получении гноя в сустав вводят антибиотик широкого спектра действия. Местно — повязка Дезо, антибактериальная терапия с учетом спектра чувствительности возбудичел я. симптоматическая терапия. На 1 ()-е сутки показана рентгенография правой плечевой кости.
Задача 4
Диагноз: лимфангиома подчелюстной области. Показана рентгенография органов грудной клетки. Лечение оперативное.
Задача 5
Диагноз: атрезия ануса, высокая Юрезия прямой кишки. Показаны УЗИ Промежности, рентгенограмма в боковой проекции в положении вниз юло-ПоЙ, электромиография мышц аналь-Пого сфинктера. УЗИ почек, ЭКГ ЭхоКГ.
Оперативное лечение после предоперационной подготовки.
^дача 6
Диагноз: подозрение на напряжен-кисту нижней доли левого лёгко-Показаны рентгенография в двух проекциях, бронхоскопия. Оператив-Ое Лечение в плановом порядке.
3аАача 7
Диагноз: некротическая флегмона °лснично -крестцовой области, пио
дермия, омфалит, дисбактериоз кишечника. Локализованная инфекция с токсикозом. Показаны общий анализ крови и мочи, бактериологическое исследование. Оперативное лечение флегмоны.
Задача 8
Диагноз: рожа, локализованная инфекция с токсикозом. Местное лечение: УФО, повязки с томицидом, хлорамфсниколом + метил урацил ом. Назначают цефалоспорины парентерально с учётом чувствительности штамма стрептококка, инфузионную и симптоматическую терапию.
Задача 9
Диагноз: асептический некроз подкожной жировой клетчатки. Местного лечения не требует. Необходима профилактика вторичною инфицирования. Общая терапия направлена на коррекцию постгипоксических нарушений.
Задача 10
Диагноз: спонтанный напряженный правосторонний пневмоторакс. Показана немедленная плевральная пункция с удалением воздуха.
Задача 11
Диагноз: пилоростеноз. Показаны определение показателей КШС, УЗИ пилорическою отдела желудка или фиброэзофагогастроскопия либо рентгенологическое исследование желудка с контрастным веществом. После предоперационной иодютовки показано оперативное лечение.
Задача 12
Диагноз: врождённая долевая змфи-зема верхней доли левого лёгкого. Пою заны рентгенография органов грудной клетки, радиоизотопное исследование лёгких. Лечение оперативное.
Задача 13
Диагноз: стеноз двенадцатиперстной кишки. Показано рентгенологическое обследование: обзорный снимок брюшной полости и два снимка в прямой и боковой проекциях через 40 мин после приёма контрастного вещества внутрь. После предоперационной подготовки показано оперативное вмешательство.
Задача 14
Предварительный диагноз: синдром пальпируемой опухоли, подозрение на двусторонний гидронефроз со значительным нарушением функций почек. Показаны УЗИ внутренних органов, почек, мочеточников, мочевого пузыря, цистоурегрография, радиоизотопное исследование почек. Дальнейшее обследование и лечение зависят от диагноза. Терапия, направленная на лечение ХПН и коррекцию водноэлектролитных нарушений.
Задача 15
Диагноз: некротический язвенный энтероколит, стадия прелперфорании. Показана рентгенография брюшной полости. Лечение: инфузионная терапия, направленная на коррекцию водко-электролитных нарушений, и наблюдение в течение ближайших 2-4 ч. При отсутствии положительной динамики со стороны ЖКТ показана экстренная операция.
Задача 16
Диагноз: разлитой перфоративный перитонит. Показана пункция брюшной полости с декомпрессией. После предоперационной подготовки показ; но операшвное лечение.
Задача 17
Диагноз: подозрение на болезнь Гиршпрунг;. Показаны ирригография с водорастворимым контрастным ве-
шеством, биопсия слизистом ободО1 с исследованием активности холин^ тсразы. Лечение оперативное.
Задача 18
Диагноз: острый гематогенный ос тсомиелит проксимальною конца Ле вой плечевой кости. Местно показаны наложение повязки тина Дезо и У Bq Антибактериальная терапия с учётом чувствительности штамма С1афидокок, ка, инфузионная, симптомаiическая терапия. Через 10 дней — рентгенография плечевой кости.
Задача 19
Диагноз: атрезия пищевода, трахеопищеводный свищ. Показана обзорная рентгенография орган в iрудной клетки в двух проекциях с введением зонда в оральный конец пищевода. После предоперационной подготовки показано оперативное вмешательство.
Задача 20
Диагноз: левосторонняя нрожлёниая диафрагмальная грыжа. Показана рен-тюнография органов грудной клетки. После предоперационной полютовки показано оперативное вмешательство.
Задача 21
Диагноз: закрытый родовой перс" лом правой бедренной кости. Показаны обезболивание, иммобилизация и перевод в хирургическое о г; шенаследует выполнить рентгсио1'раФи10 области бедра. Показано нало*еиие лейкопластырного вытяжения по на 10—14 дней.
Задача 22
Диагноз: атрезия тонкой низкая кишечная непроходимое!ь. казана обзорная рентгенш Р^Ф брюшной полости НсобхО/ °IieH ка степени тяжести больного по
Полным лабораторных ан; ”
^допераиионнои иодгс 0 оперативное вмешате
понки показа-льство.
Задача 23
Диагноз: атрезия двеналнатиперст-#0Йкишки. Показана обзорная рент! е-ЯФГрафия брюшной полости в двух проекциях. Необходима оценка степени тйжести больного по данным лабораторных анализов. После прсдопераци-онной подготовки показано оперативное лечение.
Задача 24
Диагноз: подозрение на синдром Ледда. Показана рентгенография брюшной полости в двух проекциях (обзорная и с контрастированием через 40 минут после приёма контраста через рот). Необходима оценка степени зяжесги больного поданным лабораторных анализов. При подтверждении диагноза после кратковременной подготовки показано экстренное оперативное вмешательство.
Торакальная хирургия
Задача 1
Диагноз: ожог слизистой оболочки полости рта, подозрение на ожог пищевода кипятком. На догоспитальном эта-№ показаны противошоковая терапия, Профилактика отека подсвязочного пространства гортани. Необходимы госпитализация, консультация отоларин-*олога и внутри носовая новокаиновая локада. Показаны инфузионная тер^
Мероприятия по снижению темпе-Рлтуры тела, обезболивание. Фиброгастроскопию выполняют через 3-4 дня.
^Дача 2
Необходимо провести промывание елудка через зонд, ввести обезболивание и антигистаминные npenapaibi, РОВести внутри носовую блокаду, гос-^ализировать. Необходимы консуль
тация токсико; контроль за диурезом и адекватностью дыхания. Назначают инфузионную терапию. Фиброга-cipocKonnio проводя! через 4—5 дней. Дальнейшая так гика зависит от степени ожога.
Задача 3
Диагноз: желудочно-пищеводный рефлюкс-эзофагит. Показаны фиброэ-зофагогастроскопия и исследование ЖКТ на наличие рефлюкса. При хала-зии карлии показано консервативное лечение, при |рыжс пищеводного отверстия диафрагмы оперативное вмешательство.
Задача 4
Диагноз: подозрение на пептический стеноз пищевода. Показаны фиброз зо-фагогастроскопия и рентгенологическое исследование пищевода и желудка с контрастированием. При выявлении стеноза необходимо бужирование.
Задача 5
Диагноз: подозрение на изолированный трахеопищеводный свиш. Показана бронхоскопия. После подготовки — оперативное лечение.
Задача 6
Диагноз: подозрение на желудочно-пищеводный рефлюкс. Показаны фиброэзофагогастроскопия и рН-мет-рия, рензгенологическое исследование пищевода и желудка с контрастированием. Необходимо начать консервативное лечение.
Задача 7
Диагноз: подозрение на секвестрацию нижней доли правого лёгкого. Показана ангиография. Лечение оперативное.
Задача 8
Диагноз: рубцовый стеноз пищевода . Показано двойное контрастирова
ние пищевода. Лечение: бужирование пищевода по струне.
Задача 9
Дишноз: подозрение на бронхоэктатическую болезнь, ателектаз слева. Показаны рентгенография органов грудной клетки, бронхоскопия и бронхография. При подтверждении диагноза показана операция.
Задача 10
Диагноз: подозрение на бронхоэктазию нижнедолсвого бронха слева, ателектаз нижней доли. Показаны рентгенография органов грудной клетки и бронхоскопия. При подтверждении диагноза показана операция.
Задача 11
Диагноз: деструктивная пневмония, осложнённая пневмотораксом. Показаны рентгенография органов грудной клетки и плевральная пункция.
Задача 12
Диазноз: инородное тело бронха. Показана рентгеноскопия органов грудной клетки и бронхоскопия. Лечение: удаление инородного тела при бронхоскопии.
Задача 13
Диагноз; нейрогенная опухоль заднего средостения. Показаны рентгенография органов i рудной клетки в двух проекциях и анализ мочи на катехоламины. Лечение: удаление опухоли.
Задача 14
Диагноз: подозрение на двойную дугу аорты. Показана ат иография. Лечение хирургическое.
Задача 15
Диагноз: подозрение на бронхогенную кисту, тератому средостения. Показаны УЗИ образования и рснвено-
графия органов грудной к, д ние оперативное.	е"
Задача 16
Диагноз: опухоль средостения По казаны рентгенография органов гру/ ной клетки и КТ. Лечение оперативное
Травматология и ортопедия
Задача 1
Диагноз: подозрение на закрытый чрезмыщелковый перелом правой плечевой кост и или травматический вывих костей предплечья.
Рекомендуется проверить сохранность пульса и чувствительности, показаны иммобилизация в транспортной шине, введение обезболивающих препаратов. Показана гос пи зализация. Лечение: рентгенография, репозиция перелома или вправление вывиха.
Задача 2
Диагноз: подозрение на родовой эпифизеолиз правой плечевой кости. Показаны иммобилизация повязкой Дезо и перевод в отделение хирургии новорождённых. Слелуе! выполнить рентгенографию. Лечение: реиоишия. иммобилизация на отводящей щи не.
Задача 3
Лечение: наложение термоизолирующих повязок, противошоковая 1е' рапия подогретыми растворами, окси-генотерапия. сердечные пре па ратЫ-Ребёнка следует направить в \прУРп' ческий стационар.
Задача 4
Диагноз: подозрение на комнРесеИ онный перелом позвоночника. Показу на рентгенография позвоночника^ двух проекциях. Необходимы лизация, а 1акже радиоизотопное 'ледование и КТ для уточнении ноза.
удача 5
Диагноз: чсренно-моз! свая чравма, ^ричерепная гематома. Показано С^ледование: рентгенография костей Ллда черепа, эхоэнцефалография, КТ, биография, радиоизотопное исследо-улие, контроль показателей гсмодина-улки. Показано экстренное оперативное лечение декомпрессионная Трепанация черепа с удалением внутри-<ерепной гематомы и лигированием лровоточашего сосуда.
Задача 6
Диагноз: подозрение на врожденный вывих головки бедренной кости справа. Показаны: УЗИ рентгенография тазобедренных суставов. Консервативное лечение в отводящей шине-
раслорке.
Задача 7
Диагноз: подозрение на вдавленный перелом черепа. Показаны госпитализация, рен'пено1 рафия в прямой, боковой и тангенциальной проекциях. КТ и УЗИ, эхоэнцефалография, наблюдение. При отсутствии тенденции к са-Моисправлению в течение ближайших Суток показано оперативное лечение — Наложение трефинационного отверстия и устранение леватором вдавленного перелома.
^Дача 8
На догоспитальном этапе первая Помощь заключается в охлаждении обож-^енной поверхности, проведении про-^Ивошоковых мероприятий: обезболи-Ьание, инфузионная терапия. Местно ^Дует наложить асептическую повяз-
Площадь ожога оценивают методом *Девяток». Показана госпитализация.
^Дача 9
Диагноз: подвывих головки лучевой Ха ТИ Н°казапо вправление подвыви-^ез последующей иммобилизации.
Необходима профилактика формирования привычного вывиха.
Задача 10
Диагноз: со1рясенис головного мода. Показаны экстренная госпитализация. рентгенография костей свода черепа, эхоэнцефало! рафия. КТ. Необходимы местная гипотермия, дегидратация, гемостатическая и седативная орания и наблюдение.
Задача 11
Диагноз: иоче(анная авто1равма, подозрение на перелом костей основания черепа, ушиб головного мозга, внутричерепную гематому, закрытый перелом левой бедренной кости.
Необходимо начать противошоковые мероприятия, провести профилактику аспирации, наложить транспортную шину на повреждённую конечность. Экстренная госпитализация в ближайшее реанимационное отделение. Показаны рентгенография костей черепа и бедренной кости, КТ черепа, радиоизотопное исследование, по показаниям — ангиография. Лечение: дегидратация, антибактериальная и седативная черапия, местная гипотермия, наложение скелетною вытяжения.
Задача 12
Диагноз: подозрение на дисплазию тазобедренных суставов. Показано УЗИ тазобедренных суставов. Необходимы консультация и лечение у невропатолога, массаж, широкое пеленание, наблюдение ортопеда. При подозрении на подвывих или вывих головки бедренной кости — рентгенография тазобедренных суставов.
Задача 13
При врождённом вывихе бедра отмечают ограничение отведения и укорочение левою бедра, асимметрию кожных складок. Рентгенологически
левая бедренная кость смешена кнаружи и вверх. Показано консервативное лечение: наложение облегчённой гипсовой oi водящей повязки.
Задача 14
Диагноз: подозрение на врождённый вывих бедра. Показаны УЗИ. рентгенография тазобедренных суставов, артрография. Оперативное лечение — открытое вправление, иммобилизация в гипсовой повязке.
Задача 15
Диагно- подозрение на болезнь Легга-Кальве-Псртеса. Показана рентгенография тазобедренных суставов r двух проекциях (переднезадней и но Ла-уэнштейну). Необходимо полностью снять нагрузку с больной ноги, а также показаны физиотерапевтические тепловые процедуры, электромагнитотерапия.
Задача 16
Диагноз; подозрение на юношеский эпифизеолиз головки левой бедренной кости. Показана рентгенография тазобедренных суставов в двух проекциях(в переднезадней и по Лауэншгсйну). Лечение: одномоментная закрытая репозиция и остеосинтез пучком спиц Бека, фиксация на шине Белера или гипсовой повязкой.
Задача 17
Диагноз: левосторонняя мышечная кривошея. Показаны массаж, электрофоре з с йодидом ка; правильная укладка в постели. При неэффективности консервативно! о лечения — операция в возрасте I—2 лег.
Задача 18
Диагноз: врождённая косолапость. Рекомендуют массаж, бинтование с выведением в правильное положение, hl ложение этапных гипсовых сапожков. При неэффективности консервативно
го лечения — операция расте I— 2 лет.
ЪиепинаВвоз
Задача 19
Диагноз: закрытая травма жИВОт. подозрение на травму селезёнки, вну^’ реннес кровотечение. Показаны эксГ ренная госпитализация. УЗИ внутри/
них органов, контроль гемодинамики 1емостатичсская терапия. Диагностическая и лечебная лапароскопия.
Задача 20
Диагноз: подозрение на осгеоид-остеому. Показаны рент!choiрафия средней трет и костей голени и КТ. Лечение оперативное.
Задача 21
Диагноз: закрытый родовой перелом диафиза правой бедренной кости. Показаны иммобилизация повязкой, обезболивание и перевод в хирургическое отделение. Лечение: ложение лейкопластырного вертикального вытяжения по Шеде на Ю-14 дней.
Задача 22
Диагноз; подозрение на перелом костей таза. Необходима противошоковая терапия. Показаны транспортировка на щите, обезболивание по Школьникову-Селиванову, госпитализация, рентгенография коией таза, контроль диуреза.
Задача 23
Диагноз: подозрение на врожДеН' ный правосторонний вывих ловки бедренной кости. Показана рентгене графия тазобедренных сускшов. Ле[|С ние оперативное. При поздней дпаг но стике врождённого вывиха белР*-прогноз не всегда благоприятный.
Задача 24
Объём противошоковых меройриЯ тий недостаточен. Отсечённые фРа
1! ы должны быть помещены в це: StaHOBbiM пакет, а затем уже в пакет ^дом- Ребёнка необходимо срочно ^плавить в специализированное отде-^иедля проведения операции — рс-.^лантации пальцев.
Экология ^плановая хирургия
Задача 1
Диагноз: ложный крипторхизм. По-рзано наблюдение у детского уролога Поликлиники.
Задача 2
Диагноз: перекрут правого яичка. Показана экстренная операция.
Задача 3
Диагноз: варикоцеле. Показано плановое оперативное лечение.
Задача 4
Диагноз: двусторонний крипторхизм. Показаны консультация эндокринолога и генетика, оперативное лечение в 2 года. Следует выполнить лапароскопию для подтверждения абдоминальной формы крипторхизма.
•«Дача 5
Диагноз: невправимая паховая гры-Показано оперативное лечение.
Задача 6
Диагноз: ущемлённая паховая гры-*а- Показано экстренное оперативное Лечение.
3аДача 7
Диагноз: гипоспадия, меатальный с^Ноз. Показано рассечение наружно-°тверстия уретры, пластика урегры в°зрасте старше 1 юда.
^Дача 8
Диагноз: сообщающаяся водянка Олочек яичка левого яичка. Показа
но наблюдение, при нарастании напряжения — пункция.
Задача 9
Диагноз: пупочная грыжа. Рекомендованы массаж и ЛФК. Оперативное лечение в возрасте старше 5-6 лет (при отсутствии эффекта от консервативных мероприятий).
Задача 10
Диагноз: грыжа белой линии живо-Показано оперативное лечение в лановом порядке.
Задача 11
Диагноз: неосложнённая пахово-мошоночная грыжа. Показано оперативное лечение в плановом порядке.
Задача 12
Диагноз: перекрут гидатиды левою яичка. Пока зано экстренное оперативное лечение.
Задача 13
Диагноз: подозрение на двусторонний гидронефроз. Пок1 ан перевод в хирургическое отделение. Необходимы УЗИ почек, мочеточников, мочевого пузыря, цис г оуре г рография. В возрасте 3--4 нед следует выполнить инфузионную урографию. При подтверждении диагноза — хирургическое лечение.
Задача 14
Диагноз: инфравезикальная обструкция. Показаны УЗИ почек, мик-ционная цистоурстрография. кистоме грия для исключения нейрогенной обструкции. Необходимо исключить рубцовый фимоз и меатальный стеноз.
Задача 15
Диагноз: двусторонний уретерог из ронефро Покё аны экскреторная урография и цистография.
Задача 16
Диагноз: мульти к истоз левой почки. Показано оперативное лечение в плановом порядке.
Задача 17
Диагноз: подозрение на гидронефроз справа. Показаны экскреторная урография, цистография и биохимическое исследование крови. Хирургическое лечение — в зависимости оз диагноза.
Задача 18
Диагноз: подозрение на удвоение почек с эктопией устья добавочного мочеточника. Показаны полное урологическое обследование и хирургическое лечение.
Задача 19
Диагноз: подозрение на гидронефроз справа. Показано полное урологическое обследование. Выбор оперативного лечения зависит от степени сохранности функций почки.
Задача 20
Диагноз: пузырно-мочеточниковый рефлюкс слева. Показано полное урологическое обследование. Необходима комплексная консервативная терапия, при отсутствии эффекта — оперативное лечение.
Задача 21
Диагноз: инфравезикальная обструкция, двусторонний уретсрогидро-нефроз, пузыри о-моче гочн и ковы й рефлюкс IV—V степени. Показано полное урологическое обследование.
Задача 22
Диагноз: подозрение на гидронефроз слева. Показано полное урологическое обследование. Варианты оперативного лечения — в зависимости от степени сохранности функций почки.
Онкология
Задача 1
Диагноз: подозрение на ЗЛОк, ственную опухоль кости Пока рентгенография бедренной кости и ганов грудной клетки, биопсия опухо' ли. В план лечения включаю! химио' терапию, радикальную хирургическую операцию в условиях спскпализиро-ванного стационара.
Задача 2
Показано радикальное удаление скальпелем в пределах здоровых тканей с последующим гистологическим исследованием.
Задача 3
Диагноз: синдром пальпируемой опухоли. Возможны нефробласюма. нейробластома, саркома мягких тканей. тератома, гидронефроз. Показаны УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, радиоизотопное исследование. Дальнейшее обследование и лечение ависят от первичного диагноза.
Задача 4
Показана нефроуретерэктомия из срединного лапаротомно!о доступа.
Задача 5
Диагноз: подозрение '*oJlb забрюшинного пространства, пеир° бластому. Показана срочная госпитали зация в онкологическое от. 1енН~ц последующим обследование у брюшной полости забрюшинног° пространства, рентгенография легки^ анализ мочи на катехоламины. РУ1ИЯ ныс анализы крови, костномоз*00 пункция, биопсия и удаление онУ
Задача 6
Диагноз, подозрение печени гепатоцеллю; ному. Показана гос пи та;
К-кческое отделение с последующим Кдедованием: УЗИ брюшной полос-г оснтгенография органов грудной анализ крови на ос-фет ойроте-
ЗГрутинные анализы крови и мочи, Жиография. Показано удаление опу-Ши Прогн03 благоприятный, ак как Едаена одна доля и нет метастазов.
«*дача 7
Диагноз: подозрение на злок: яренную опухоль диафиза бедренной црети — саркому Юинга с па голоi ичсс-переломом. Показаны наложение з&ней гипсовой лонгеты и гос питал и-$щия в онкологическое отделение, ^обходимы рент!енография органов Грудной клетки и биопсия опухо.1
Задача 8
Диагноз: лейкоз с вторичным поражением костей скелета. Показана кост-Ймозговая пункция.
Задача 9
Диагноз: подозрение на нейробластому с прорастанием в спинномоз! овой г^ал и поражением проводящих пу-Й. Показаны рентгенография органов ОТДной клетки и УЗИ брюшной полость Лечение: радикальная операция.
Шдача 10
tДиагноз: подозрение налвусторон-0 нефробласюму V стадии. Показа-химиотерапия, удаление правой ки и иссечение опухоли слева.
^•Дача и
Показана повторная госпитализация диалогическое отделение через 6 мес определения дальнейшей зактики.
^йДача 12
Диагноз: предположительно опухоль • Рутинного пространства (нейроген-L ' ^оказаны УЗИ брюшной полости к ^РЮШИННО! о пространств;, ренне-
нография органов грудной клетки, анализ мочи на катехоламины. Необходимо лечение в условиях онкологическо-ю стационара удаление опухоли.
Задача 13
Диагноз: подозрение на нейрогенную опухоль заднего средостения. Показано обследование в условиях онкологического стационара. Необходимы УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства. анализ мочи на катехоламины, костномозговая пункция, радиоизотопное сканирование костей, биопсия и у, ление опухоли.
Задача 14
Диагноз: подозрение налимфосар-кому илеоцекального отдела кишечника. Показана биопсия опухоли и увели-чепного лимфатического узла. В раннем послеоперационном периоде необходим перевод в отделение онкогематологии.
Задача 15
Диагноз: подозрение на опухоль яичника (тератобластому, эмбриональный рак. дисгерминому) Показано исследование крови на «-фетопротеин, раковый эмбриональный антиген. [3-субьединицу хорионического гонадотропина человека. Необходимы рентгенография opiaHOB грудной клетки, КТ таза и органов брюшной полосой и абрюшинного пространства, радиоизотопное исследование костной системы. Лечение хирургическое.
Задача 16
Диагноз: подозрение на злокачественное перерождение пигментного невуса. Показано широкое иссечение опу
Задача 17
Диагноз: подозрение на тестикулярный рецидив острого лейкоза. Не
обходимы госпитализация в отделение онкогематологии и полное обследование.
Задача 18
Диагноз: подозрение на нейробластому забрюшинного пространства. Преждевременное родоразрешение не показано. Новорождённого необходимо перевести в отделение хирургии новорождённых и провести УЗИ забрюшинного пространства. Показано удаление опухоли.
Задача 19
Диагноз: тератома крестцово-копчиковой области. Необходимы УЗИ внутренних органов и забрюшинною пространства, анализ крови на «-фетопротеин. Лечение: удаление опухоли до 3 мес.
Задача 20
Диагноз: гемангиома передней брюшной стенки. Показано наблюдение, в случае быстрого роста крио-деструкция.
Задача 21
Диагноз: кавернозная гемангиома сложной локализации. Необходимы ангиография. эмболизация сосудов ангиомы и последующее удаление.
Задача 22
Диагно: синдром Клиипсля—Трс-ноне. Лечение хирургическое.
Задача 23
Диагно' врождённые артериовенозные коммуникации, синдром Паркса-Вебера. Лечение: микрохирургическая операция по скелетированию артерий и перевязке счзишей.
Задача 24
Диагно г: дермоидная кис га в области наружного угла глаза. Показано
оперативное вмеша iсльс'г во вом порядке.
в п-ган0.
Интенсивная терапия, реанимация
Задача 1
Показаны рентгенолог ичсское не следование, оксигенотерапия, кугтиро-вание гипертермии (физические методы охлаждения и антипиретики).
Задача 2
Показано купирование гипертермии (физические методы охлажденияи антипиретики). Лечение, седативные препараты (оксибат натрия, дна зепаму оксигенотерапия, возможно использование ивл.
Задача 3
У ребёнка злокачественная гипертермия. Показано: ос гановить операцию и наркоз, 100% кислород, физические методы охлаждения.
Задача 4
Диагноз: тепловой улар. Лечение отёка мозга: диуретики, возможно»^’ дение преднизолона.
Задача 5
Лекарственные средства: бензоаи-азенины (диазепам, мидазолам). 11Р°‘ изводи ые барбитуровой к и слоты (сек' собарбитал, тиопентал азрй»)’ нейролептики.
Лекарственные препараты вволяг внутривенно.
Задача 6
Диагноз: гипертермический сий' ром. гипертоническая лег идр^ Показаны оценка био,химическою L rt" става крови (ионы калия, натр11*1, моглобмн, гематокрит), ироне’ регидрагации (инфузионная гер‘
рдача?
Диагноз: гипертермический син;
оТ£к мозга. Показаны неврологи-цеский осмотр, осмотр глазного дна. возможно назначение МРТ или КТ го-дрвното мозга. В клинической карт-не веДУшими являются проявления (угека мозга на фоне течения менингита Нормальные значения спинномозгового давления — 80—130 мм вод.ст.
Задача 8
Диагноз: закрытая черепно-мозю-ваятравма, развитие клинической картины отёка мозга. Лечение судорожного синдрома (оксибат натрия, диазепам), возможно применение преднизолона и фуросемида.
Задача 9
Диагноз; правосторонний напряжённый пневмоторакс, смешанный ацидоз. Необходимы рентгено! рафия Органов грудной клетки, оксигенотера-пия (40—60% кислородом) и дренирование плевральной полости. Концентрация кислорода выше 60% опасна развитием фиброленгарной дисплазии легких и атрофией сетчатки.
Задача 10
На фоне остаточного действия препаратов для наркоза (наркотических •Нальгетиков или мышечных релаксан-Тов) произошло западение языка с развитием острой гипоксии Показана ^Первентиляция с проведением интуиции трахеи переводом на И ВЛ. лУЖный размер интубационной труб-- №4,0-5,0.
3аДача 11
Диагноз: подскладочный отёк горта-(синдром крупа). Показана ингуба-трахеи трубкой меньшего диаметр; возрастной. В экстренной ситуации С11сдует выполнить коникогомию.
Задача 12
Диагноз: травма органов грудной клетки, гемо- или пневмоторакс, перелом рёбер (исключить травму селезёнки). Показана рентгенография органов грудной клетки. Оксигенотсрапию можно проводить с использованием маски, носовых катетеров.
Задача 13
Диагноз: правосторонний напряжённый пневмоторакс. Необходимы рентгенография органов грудной клетки, дренирование плевральной полости. Оксигснотерапию можно проводить с использованием маски, носовых катетеров. Применение ИВЛ не показано.
Задача 14
Ди; з; лвусгоронняя плевропневмония. Показана рентгенография органов грудной клетки. Необходимо исключить наличие вы поз а. Оксигено-терапию проводят через маски, носовые катетеры. Показаны антипиретики, антибиотики.
Задача 1 5
Диагноз: острая левожелудочковая сердечная недостаточность (кардиомиопатия). Показаны эхокардиография и ЭКГ Лечение: кардиотоническая терапия (дигоксин или допамин), ограничение жидкости, гормональная терапия, оксигенотерапия, коррекция ацидоза.
Задача 16
Диажоз: тампонада сердца (перикардит). Поюзаны пункция перикарда, ограничение приёма жидкости, оксиге-ногерания, антибиотики. Патогномоничный признак — а1електаз и смешение сегмен(a ST
Задача 17
Диагноз: мерцательная аритмия. Показаны седативная терапия, сердечные гликоИ1ДЫ. юрмональная и анти
бактериальная терапия, НПВС (диклофенак, ибупрофен и др.). Возможно ис-пользование производных хинина. Электроимпульсная терапия показана при отсутствии эффекта от лечения или повторных приступах.
Задача 18
Диагноз: полная атриовентрикулярная блокада с синдромом Морга-ньи-Эдемса-Стокса. Лечение: атропин внутривенно (повышение желудочковою ритма). Симптомы, появившиеся после приступа, связаны с гипоксией и накоплением молочной кислоты. Возможно использование пейсмейкера.
Задача 19
Диагноз: обморок на фоне вегетативно-сосудистой дистонии. Лечение: обеспечение доступа свежею воздуха, раздражающая терапия, улучшение притока крови к сердцу (придать возвышенное положение ногам). Дифференциальную диаюостику проводят с эпилепсией, гипогликемией, острым расстройством мозгового кровообращения.
Задача 20
Диа1ноз: смешанный ацидоз, артериальная гипотензия со снижением ЦВД, септический шок (гиповолемия). Лечение: инфузионная терапия с использованием коллоидных препаратов с высокой скоростью инфузии (до 15 мл/кг/ч).
Задача 21
Диагноз: кровотечение из вен пищевода, геморрагический шок. Показаны эндоскопия, установка зонда Блэкмора, применение препаратов крови на фоне противошоковой терапии, использование аминокапроновой кислоты, карба зохрома. замороженной плазмы. Препараты крови переливают при
содержании гемоглобина ниже гематокрите ниже 30%.
Х'Ч'яи
Задача 22
Диш ноз: анафилактический |U0(( молниеносная форма, смешанный апи лоз, гипоксемия. Показаны проведение комплекса реанимационных меропри. ятий, перевод на ИВЛ, введение эпинефрина.
Задача 23
Диагноз: септический шок, метаболический ацидоз, гиповолемия. Показаны бактериологическое исследование крови, антибиотики внутривенно с возможным использованием антибиотиков резерва, противошоковая iера-пня (инфузионная терапия и инотропные препараты), перевод на ИВЛ.
Задача 24
Диагноз: травматический (гиповолемический) шок. Показаны определение гемоглобина, гематокрита, УЗИ органов брюшной полости. Лечение: обезболивание, противошоковая терапия. Интерпретация данных КШС — метаболический ацидоз, гипоксемия.
Задача 25
Диагноз: асфиксия (инородное те-п0 дыхательных путей). Необходимы реанимационные мероприятия со следующими параметрами: 30 вдохов и ЮО' 130 сокращений сердца в минуту. Эффективность реанимационных ме' роприятий оценивают по экскурс*114 грудной клетки во время ИВЛ, '1ьс: ции шейных и бедренных сосудов при компрессии грудной клетки. Про-дол-жительность реанимационных мероприятий 20 мин.
Задача 26
Диагноз: асфиксия, гипоксия. Ht обходимо восстановление проходим^ сти дыхательных путей. Лекарство
-епства вводят внутривенно, возмож-0 интратрахеально. Показания для ^рытого массажа сердца — проникающие ранения грудной клетки в об-дасть сердца, во время полостных операций.
Задача 27
Утопление в морской воде приводит к выраженной гипотонической дегидратации на фоне аспирации. Причина нарушения проходимости — аспирация.
Для проведения И ВЛ необходимо Провести санацию дыхательных путей с обязательным зондированием желудка и аспирацией желудочного содержимого, так как в противном случае высок риск регургитации. Закрытый массаж сердца проводят по обшим методикам, не имеющим специфических отличий от обычной техники проведения реанимации.
Основные критерии эффективности: наличие пульсовой волны на крупных сосудах, удовлетворительная характеристика аускультации дыхания при проведении И ВЛ, поддержание АД в пределах 50-60 мм рт.ст., сохранение близкой к обычной окраске слизистых оболочек и кожи.
Задача 28
Особенности этого случая — сочетание утопления в пресной воде с переохлаждением. При лом необратимые изменения в случае клинической смерти наступают позднее 5-7 мин. Последовательность действий: \) обеспечение проходимости дыхательных Путей; 2) начало проведения реанимации е И ВЛ; 3) внутривенное введение Подогретых растворов с целью скорей-Шего восстановления температуры Tc.Ti. выше 35 °C. Особе нности посгреанима-П-Ионного периода состоят в развитии Отёка легких на фоне гипергидратации и гемолиза.
Задача 29
Возможные причины остановки сердца — ушиб, тампонада сердца, гемоторакс, геморрагический шок. Необходимо исключить проникающее ранение в область сердца и тампонаду. В этом случае необходимо проводить прямой массаж сердца с предварительным вскрытием перикарда. Показания к проведению открытого массажа сердца — проникающее ранение в область сердца, реанимация во время выполнения полостных операций. Лекарственные средства, используемые во время реанимационных мероприятий: эпинефрин. коллоидные и кристаллоидные препараты для стабилизации АД, глюконат или хлорид кальция, лидокаин с целью предотвращения желудочковых фибрилляций и при возникновении экстрасистолии. Для коррекции ацидоза используют раствор гидрокарбоната натрия внутривенно.
Задача 30
Диагноз: дыхательный ацидоз на фоне респираторного дистресс-синд-рома. Показана респираторная терапия (СДППД с возможным И ВЛ), использование сурфактантной терапии.
Задача 31
Диагноз: гипертермия, тяжесть состояния обусловлена выраженной интоксикацией на фоне гипертермического синдрома. Показана рентгенография органов грудной клетки, последовательность действий: назначение оксигемотерапии и проведение физических методов охлаждения, внутримышечное иди ректальное введение антипиретиков: парацетамол в дозе I5 мг/кг или комбинации парацетамола с дифенгидрамином или хлоропирамином.
Задача 32
Диагноз: острая дыхательная и сердечная недостаточность. Показаны
ИВЛ с проведением комплекса реанимационных мероприятий, введение эпинефрина, атропина, гидрокарбоната натрия. По данным КЩС — смешанный ацидоз.
Задача 33
Диа1 ноз: изотоническая дегидратация 2 степени, метаболический алкалоз, гипоксемия, гипогликемия.
Для коррекции нарушений необходимо назначение препаратов калия с проведением предоперационной инфузионной терапии (кристаллоидные
препараты) в течение 2-3 дней. Необ холимый объём терапии составляв сумму, состоящую из жидкости Hocrioq. нения физиологической потребности 120 мл/Ki/cyT + объёма жидкости, эквивалентного потере массы тела Г250 г = 250 мл) + жидкость на текущие потери с рвотой 15-20 мл/кг/сут.
Таким образом, общий объём равен 7X0—790 мл/сут. В первые сутки можно перелить внутривенно не более 75% от расчитаиного объёма, остальной объём восполняют в течение вторых суток терапии.
(1РНЛ0ШН12
ТЕСТОВЫЙ ЭКЗАМЕН
вые вопросы
Хирургия новорождённых
Укажите все правильные ответы.
1.	Двумя ведущими симптомами полной кишечной непроходимости являются:
а.	рвота пи шей;
б.	вздутие живота;
в.	асимметрия живота;
г.	отсутствие стула и газов;
д.	выделение крови из прямой кишки;
е.	рвота с патологическими примесями.
2.	Странгуляционная кишечная непроходимость у ребёнка грудного возраста проявляется:
а.	острым внезапным началом;
б.	периодическим беспокойством;
в.	застойной рвотой:
г.	рефлекторной рвотой;
д.	болезненным напряженным животом;
е.	выделением крови из прямой кишки.
3.	Странгуляционная кишечная непроходимость возникает при:
а.	атрезии двенадцатиперстной кишки;
б.	синдроме Ледда;
в.	болезни Гиршпрунга;
г.	пилоростенозе;
Д. инвагинации;
е. ущемлённой грыже.
Укажите правильный ответ.
4.	Ведущим рентгенологическим симптомом механической кишечной ^Проходимости являются:
а.	уровни жидкоеIи в кишечных петлях;
б.	равномерное повышенное газонаполнение кишечника;
в.	свободный газ в брюшной полости;
г- наличие уровня жидкости в свободной брюшной полости.
Укажите все правильные ответы.
5.	Врожденная высокая обтурационная кишечная непроходимость продляется симптомами:
а- рвотой жёлчью, зеленью;
б.	рвотой кишечным содержимым;
в.	запавшего живота:
г.	болезненного живота;
д.	в прямой кишке — слизистые пробки;
е.	в прямой кишке — слизь с кровью.
6.	Врождённая высокая странгуляционная кишечная ненроходимоСТь проявляется симптомами:
а.	рвотой жёлчью, зеленью;
б.	рвотой кишечным содержимым;
в.	запавшего живота;
г.	болезненного живота;
д.	в прямой кишке — слизистые пробки;
е.	в прямой кишке — слизь с кровью.
7.	Врождённая низкая обтурационная кишечная непроходимость проявляется симптомами:
а.	рвотой жёлчью, зеленью;
б.	рвотой кишечным содержимым;
в.	запавшим животом;
г.	болезненным животом:
д.	в прямой кишке — слизистые пробки;
е.	в прямой кишке — слизь с кровью.
8.	Врожденная низкая странгуляционная кишечная непроходимость проявляется симптомами:
а.	рвотой жёлчью, зеленью;
б.	рвотой кишечным содержимым;
в.	запавшим животом;
г.	болезненный живоз.
д.	в прямой кишке — слизистые пробки:
е.	в прямой кишке — слизь с кровью.
Установите правильную последовательность.
9.	Программа обследования новорождённого с кишечной непроходимостью:
1.	Обзорная рентгенография брюшной полости.
2.	Клинический осмотр.
3.	Зондирование желудка.
4.	Контрастная рентгенография.
5.	Очистительная клизма.
6.	Лабораторные анализы.
Укажите все правильные ответы.
10.	Некротический энтероколит на стадии продромы проявляется сп',п томами:
а.	срыгивания с жёлчью;
б.	частого сту. а с патологическими примесями;
в задержкой отхождения стула;
г выделениями крови из прямой кишки;
д вздутом мягким животом;
е отсутствием перистальтики.
Укажите правильный ответ.
11.	Некротический энтероколит на стадии продромы проявляется рентгенологически:
а.	повышенным равномерным газонаполненном кишечника;
б.	неравномерным газонаполнением кишечника с уровнями;
в.	пневматозом кишечной стенки;
г.	газом портальной системы печени;
д.	гидроперитонеумом;
е.	свободным газом в брюшной полости.
Укажите все правильные ответы.
12.	Некротический энтероколит на стадии клинических проявлений характеризуется симптомами;
а.	рвотой с желчью;
б.	частым стулом с патологическими примесями;
в.	отсутствием стула и газов;
г.	вздутием живота с локальной болезненностью;
д.	усилением перистальтики;
е.	отсутствием печеночной тупости.
13.	Некротический энтероколит на стадии клинических проявлений характеризуется рентгенологическими симптомами:
а.	неравномерным газонаполнением кишечника с уровнями жидкости;
б.	локальным затенением брюшной полости;
в.	выпрямлением контуров кишечных петель;
г.	пневматозом кишечной стенки;
Д. газом портальной сисчемы печени;
е. свободным газом в брюшной полости.
14.	Некротический энтероколит на сталии предперфорации проявляется симптомами:
а.	рвотой с жёлчью и кишечным содержимым;
б.	скудным стулом с алой кровью;
В. вздутием живота, напряжением мышц;
г. усилением перистальтики кишечника;
Д. отсутствием перистальтики кишечника;
е. отсутствием печёночной тупости.
Укажите правильный ответ.
15.	Некротический энтероколит на стадии предперфорации проявляется Рентгенологическими симптомами:
а.	равномерным повышенным газонаполнением кишечника:
б.	локальным затенением брюшной полости;
394 О Хирургические болезни детского возраста
в.	гидропсритонсумом;
свободным газом в брюшной полости.
Укажите все правильные ответы.
16.	Некротический энтероколит на стадии перфорации проявляется сцм пт омам и:
а.	рвотой с желчью и кишечным содержимым;
б.	стулом с алой кровью;
в.	отсутствием стула и газов;
г.	вздутием с локальной болезненностью живота;
д.	вздутием и болезненностью живота, напряжением мыши;
е.	отсутствием перистальтики;
ж.	отсутствием печёночной тупости.
17	Некротический энтероколит на стадии перфорации проявляется рентгенологически симптомам и:
а.	повышенным равномерным газонаполнением кишечник;
б.	локальным затенением брюшной полости;
в.	гидроперитонеумом;
г.	свободным газом в брюшной полости.
Установить соответствие.
18.	Вид непроходимости и причина непроходимости.
1.	Атрезия кишки.
2.	Болезнь Гиршпрунга.
3.	Инвагинация.
4.	Перитонит.
5.	Пилороспазм.
6.	Синдром Ледда.
7	Мекониевый илеус.
а.	ущемление;
б.	паретический илеус;
в.	спастический илеус;
г.	внедрение отдела кишки;
д.	заворот;
е.	аганглиоз кишки;
ж.	облитерация просвета кишки;
з.	мальабсорбция;
сдавление опухолью;
к. муковисцидоз.
Ответ: ] -	2 -	3 -	4	5	6
Укажите правильный ответ.
19.	Этиологическим фактором пилоростеноза является патолотя в ратника:
а.	генетический порок:
б.	пептический стеноз;
в ги перс им пат и котонин;
г. ваготонин;
е, биохимический дефект стероидогенеза.
Укажите все правильные ответы.
20,	Врождённый пилоростеноз проявляется симптомами:
а.	срыгивания молоком с рождения;
б.	рвотой створоженным молоком с 3-4 нед;
в.	«мокрой подушки»:
г.	метаболическим алкалозом;
д.	запорами;
е.	полиурией.
21.	При врождённом пилоростенозе в анализах отмечается: а. метаболический ацидоз;
б.	метаболический алкалоз;
в.	КЩС в норме;
г.	гипокалиемия;
д.	гипернатриемия;
е. гипохлоремия.
22.	Врождённый пилоростеноз диагностируется методами: а. УЗИ внутренних ор!анов;
б.	фиброгастроскопии;
в.	контрастной рентгенографии;
г.	рентгенографии в положении Тренделенбурга:
Д. ирригографии;
е. КТ
23.	Этиологическим фактором пилороспазма является:
а.	генетический порок зоны привратника;
б.	пептический стеноз привратника;
в.	мембранозный стеноз привратника;
г.	гиперсимпатикотония;
Д. ваготония;
с. биохимический дефект стероидогенеза.
Укажите правильный ответ.
24.	Пилороспазм проявляется симптомами:
а- срыгивания молоком с рождения;
б. рвотой створоженным молоком с 3—4 нед;
В- «мокрой подушки»;
г-	рвотой в горизонтальном положении;
Д- поносами;
е- полиурией.
25.	При пилороспазме в анализах выявляется:
а- метаболический ацидоз:
б.	метаболический алкалоз;
396 < Xнт>vprir1 lecKiк
в.	КЩС в норме;
г.	гипокалиемия;
д.	i ипонатриемия:
е.	гипохлоремия.
Укажите все правильные ответы.
26.	Пилороспазм диагностируется методами обследования:
а.	УЗИ внутренних органов;
6.	фиброгастроскопии;
в.	контрастной рентгенографии, рентгенографии в положении Тренделспбурга;
д, ирри)ографии;
е. КТ.
Укажите правильный ответ.
27	Этиологическим фактором иссвдопилоростеноза является: а. генетический порок зоны привратника;
б.	пептический стеноз привратника;
в.	мембранозный стеноз привратника;
г.	гиперсимпатикотония;
д.	ваготония;
е.	биохимический дефект стероидогенеза.
Укажите все правильные ответы.
28.	Псевдопилоростеноз проявляется симптомами:
а.	срыгиваниями молоком с рождения;
б.	рвотой молоком с 3—4 нед:
в.	«мокрой подушки»;
г.	рвотой в горизонтальном положении;
д.	усиленной перистальтикой кишечника;
е.	поносами;
ж.	полиурией.
29.	При псевдоиилоросгснозе в анализах выявляется:
а.	метаболический ацидоз;
б.	смешанный ацидоз;
в.	метаболический алкалоз;
г.	гипокалиемия;
д.	гипонатриемия;
с. гипохлоремия.
30.	Псевдопилоростеноз диагностируется методами:
а.	УЗИ внутренних органов;
б.	фиброгастроскопии:
в.	контрастной рентгенографии;
рентгенографии в положении Тренделенбурга;
д. генетическим;
. биохимическим.
31.	Этиологическими факторами желудочно-пищеводного рефлюкса яв-дяются:
а.	симпатотония;
б.	ваготония;
в.	халазия кардии;
г грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
д.	ахалазия кардии;
е.	врождённый короткий пищевод.
32.	Желудочно-пищеводный рефлюкс проявляется симптомами:
а.	срыгивания молоком с рождения;
б.	рвота створоженным молоком с 3-4 нед;
в.	«мокрой подушки»;
г.	рвотой в горизонтальном положении;
д.	запорами;
е.	олигоурисй.
Укажите правильный ответ.
33.	При желудочно-пищеводном рефлюксе в анализах выявляется:
а.	метаболический ацидоз;
б.	метаболический алкалоз;
в.	КЩС в норме;
г.	гипокалиемия;
д.	гипонатриемия;
е.	гипохлоремия.
Укажите все правильные ответы.
34.	Желудочно-пищеводный рефлюкс диагностируется методами:
а.	УЗИ внутренних органов;
б.	фиброгастроскопии;
в.	контрастной рентгенографии;
г.	рентгенографии в положении Трендсленбурга;
Д. ирригографии;
е. КТ.
Установите правильную последовательность.
35.	Программа обследования новорождённого с пилоростенозом включает:
1.	Контрастную рентгенографию.
2.	Сбор анамнеза.
3.	Фиброэзофагогасгрос копия.
4.	КЩС.
5.	Клинический осмотр.
36. Программа обследования новорождённого с псевдопилоросгенозом ^Ключае!:
1.	Контрастную рентгенографию.
2.	Сбор анамнеза.
3,	Фиброэзофагогастроскопию.
4.	КЩС.
5.	Клинический осмотр.
37 Программа обследования новорождённого с желудочно-пищсводнЬ1м рефлюксом включает:
1.	Контрастную рентгенографию.
2.	Сбор анамнеза.
3.	Фиброэзофагогастроскопию.
4.	КЩС.
5.	Клинический осмотр.
Укажите правильный ответ.
38.	У новорождённых с эмбриональной грыжей встречаются синдромы;
а.	Видсманна—Беквита;
б.	Поланда;
в.	каудальной регрессии;
г.	Элерса—Данлоса;
д.	Опица—Смита— Лемли;
е.	VACTER.
39.	У новорождённых с атрезией пишевода встречаются синдромы:
а.	каудальной регрессии;
б.	Элерса-Данлоса;
в.	Опица-Смита-Лемли;
г.	VACTER;
д.	Пьера Робена.
Укажите все правильные ответы.
40.	У новорождённых с атрезией ануса встречаются синдромы:
а.	каудальной регрессии;
б.	Элерса-Данлоса;
в.	Опица-Смита-Лемли;
VACTER;
д.	Марфана;
е.	Казабах-Меррита.
Укажите правильный ответ.
41.	У новорождённых с кавернозной ангиомой встречаются синдромы-
а.	Видеманна-Беквита;
б.	Поланда;
в.	Опица-Смита-Лемли;
г.	Марфана;
д.	Казабах-Меррита.
Укажите все правильные ответы.
42.	Для синдрома Видсманна—Беквита характерны диа! нос гическ^с признаки:
а.	омфалоцеле;
б.	пороки почек:
в.	макросомия;
г.	висиеромсгалия;
д,	макроглоссия;
е.	кавернозная ангиома;
ж гипогликемия.
43.	Для синдрома Опица—Смита—Лемли характерны диагностические признаки:
а.	атрезия пищевода;
б.	атрезия ануса;
в.	гипоспадия;
г.	крипторхизм:
д.	порок сердца;
е.	гипертелоризм;
ж.	дисфагия.
44.	Для синдрома VACTER характерны диагностические признаки:
а.	атрезия пищевода;
б.	атрезия ануса;
в.	порок сердца;
г.	пороки почек;
д.	пороки позвоночника;
е.	макросомия.
45.	Для синдрома Казабах—Меррита характерны диагностические признаки:
а.	крипторхизм;
б.	порок сердца;
в.	пороки почек:
г.	кавернозная ангиома;
Д. тромбоцитопения;
е. гипогликемия.
46.	Программа обследования новорождённого 5 дней с синдромом пальпируемой опухоли включает:
а.	обзорную рентгенографию брюшной полости:
б.	клинический осмотр;
В. УЗИ;
г- клинические и биохимические анализы;
Д- экскреторную урографию;
е. КТ.
Установите правильное соответствие.
47.	у ребёнка 2 мес с синдромом пальпируемой опухоли:
Патология:
мультикистоз;
2.	пол и кисто:
3.	простой гидронефроз;
4.	уретерогидронефроз со стенозом;
5.	уретерогидронефроз с рефлюксом;
6.	пиелоэктазия.
Тактика:
а.	симптоматическое лечение;
б.	нефрэктомия;
в.	операция Кучера;
г.	операция Коэна;
а. консервативное лечение с катетеризацией мочевого пузыря;
е.	операция Грегуара;
ж.	наблюдение;
з.	лечения не требует.
Ответы: 1 __, 2__, 3_, 4	6____.
Дополните.
48. У новорождённых с синдромом пальпируемой опухоли для уточнения диагноза выполняют 
Установите правильное соответствие.
49. При синдроме пальпируемой опухоли у ребёнка 21 дня:
Патология:
I.	опухоль Вильмса;
2.	гематома надпочечника;
3.	тератома;
4.	поликистоз;
5.	гидронефроз.
Тактика:
а.	нефрэктомия;
б.	симптоматическое лечение;
в.	дренирование;
г.	удаление образования;
д.	наблюдение;
е.	сегментарная резекция;
ж.	реконструктивная операция.
Ответы: 1	2	3___, 4	5___.
Укажите все правильные ответы.
50.	У новорождённых стафилококк вызывает-
а.	некротическую флегмону;
б.	рожистое воспаление;
в.	мастит;
острый мстаэпифизарный остеомиелит;
д. острый мегадиафизарный ос геомиелит;
е деструктивную пневмонию:
X. острый артрит.
51.	У новорождённых стрептококк вызывает:
а.	некротическую флегмону;
6.	рожистое воспаление;
в.	мастит;
г.	острый метаэпифизарный остеомиелит;
д.	деструктивную пневмонию;
е.	острый артрит.
52.	У новорождённых грамотрицательпые микробы вызывают;
а.	некротическую флегмону;
б.	рожистое воспаление;
в.	энтероколит;
г.	острый метаэпифизарный остеомие?
д. острый артрит.
Укажите правильный ответ.
53.	У новорождённых некротическую флегмону вызывает возбудитель:
а.	стафилококк;
б.	стрептококк;
в.	протей;
г.	синегнойная палочка;
д.	клебсиелла;
е.	анаэробы;
ж. абактериальна.
Укажите все правильные ответы.
54.	У новорождённых некротическая флегмона проявляется симптомами:
а.	пятнистая гиперемия;
б.	разлитая гиперемия;
в.	инфильтрация сплошная;
г.	инфильтрация бугристая:
Д. повышение местной температуры;
е. распространяется;
Ж. функция нарушена.
55.	У новорождённых некротическая флегмона проявляется лабораторно:
а.	лейкоцитоз;
б.	нейтрофилёз, лимфопения;
в.	нейтропения, лимфоцитов
г.	Лейкоцитарный индекс интоксикации меньше 0,64;
Д. Лейкоцитарный! индекс интоксикации от 0,6 до 1,2;
е. Лейкоцитарный индекс интоксикации больше 2,5.
56.	У новорождённых некротическая флегмона лечится:
а.	консервативно, повязка с томицидом:
б.	насечки, повязка с хлорамфениколом + метилурацилом;
в.	насечки, повязка с мазью Вишневского;
УВЧ.
Укажите правильный ответ.
57.	У новорождённых рожистое воспаление вызывает возбудитель.
а.	стафилококк;
б.	стрептококк:
в.	про ген;
г.	синегнойная палочка;
д.	клебсиелла;
е.	анаэробы.
Укажите все правильные ответы.
58.	У новорождённых рожистое воспаление проявляется симптомами: а. пятнистая гиперемия;
б.	разлитая гиперемия;
в.	инфильтрация сплошная;
г,	инфильтрация бугристая;
д.	местная температура не изменена;
е.	локальная болезненность;
ж.	распространяется.
59.	У новорождённых рожистое воспаление проявляется лабораторно: а. нейтрофилсз, лимфопения, моноцитопения;
б.	нейтропения, лимфоцитоз:
в.	Лейкоцитарный индекс интоксикации меньше 0,64;
Лейкоцитарный индекс интоксикации от 0,6 до 1,2;
д.	Лейкоцитарный индекс интоксикации больше 2,5.
60.	У новорождённых рожистое воспаление лечится:
а.	консервативно, повязка с томицидом;
б.	насечки, повязка с томицидом;
в.	консервативно, повязка со спиртом:
г.	консервативно, повязка с хлорамфениколом+метилурацилом;
д.	УФО;
е.	УВЧ.
Укажите правильный ответ.
61.	У новорождённых адипонекроз вызывается возбудителем:
а.	стафилококк;
б.	стрептококк;
в.	протей;
синегнойная палочка;
. клебсиелла:
е. анаэробы;
абактериален.
Укажите все правильные ответы.
62.	У новорожденных адипонекроз проявляется симтомами:
а.	пятнистая гиперемия;
6.	разлитая гиперемия;
в.	инфильтрация бугристая;
г.	повышение местной температуры;
д.	локальная безболезненность;
е.	не распространяется;
ж.	функция нарушена.
Укажите правильный ответ.
63.	У новорождённых адипонскроз лечится:
а.	консервативно, повязка с томицидом;
б.	насечки, повязка с томицидом;
в.	консервативно, повязка со спиртом;
г.	консервативно, повязка с мазью Вишневского;
д.	местного лечения не требует;
е.	УФО;
ж.	УВЧ.
Установите правильную последовательность.
64.	Развитие гнойного процесса у новорождённого:
1.	Развитие очага гнойной инфекции.
2.	Входные ворота инфекции.
3.	Контаминация патогенной флоры.
4.	Транслокация возбудителя.
5.	Избыточное размножение флоры с высокопатогенным антигеном.
6,	Вторичный иммунный блок.
7	Снижение иммунных реакций.
Укажите правильный ответ.
65.	При лечении острого гематогенного остеомиелита целесообразно выбрать в качестве стартового антибиотика:
а.	ампициллин;
6.	цефотаксим;
в.	линкомицин;
г.	амикацин:
Д- ванкомицин;
фузидиевую кислоту.
Укажите все правильные ответы.
66.	Клинически острый гематогенный метаэпифизарный остеомиелит проявляется:
а‘ парезом ручки;
б.	сгибательной контрактурой в ножках;
в.	болезненностью при сгибании и разгибании:
г.	болезненностью ротационных движений;
д.	отсутствием активных движений;
с. патологической подвижностью.
Укажите правильный ответ.
67.	Единственным симптомом, позволяющим дифференцировать острый гематогенный остеомиелит и парез п. perorteus, является:
а.	сгибательная контрактура в суставах;
б.	болезненность при сгибании и разгибании;
в.	болезненность при ротационных движениях;
г.	отсутствие активных движений.
Укажите правильные ответы.
68.	Симптомами, позволяющими дифференцировать острый гематогенный остеомиелит от пареза Эрба, являются;
а.	отсутствие активных движений;
б.	болезненность при сгибании и разгибании;
в.	болезненность при ротационных движениях;
патологическая подвижность.
69.	Характерные симптомы внутригрудного напряжения у новорожденных:
а.	смешение средостения в сторону поражения:
б.	расширение межрёберных промежутков на стороне поражения;
в.	патология перкуторного звука на стороне поражения:
г.	двустороннее поражение грудной клетки;
д.	патология аускультативного звука на стороне поражения.
70.	Рентгенологические симптомы внутригрудного напряжения:
а.	смещение средостения в сторону, противоположную патологии;
б.	медиастинальная грыжа;
в.	низкое стояние купола диафрагмы на стороне поражения;
г.	сужение межрёберных промежутков на стороне поражения:
д.	симметричное поражение лёгких.
71.	Внутригрудным напряжением проявляются:
а.	респираторный дисгресс-синдром;
б.	врождённая долевая эмфизема;
в.	ложная диафрагмальная (рыжа;
г.	спонтанный пневмоторакс;
д.	релаксация купола диафрагмы;
ателектаз лёгкого;
ж. гидроторакс.
72.	Смешением средостения без напряжения проявляются:
а.	респираторный дистресс-синдром;
б.	врождённая долевая эмфизема;
в.	агенезия лёгкого;
г спонтанный пневмоторакс;
д. релаксация купола диафрагмы;
е ателектаз лёгкого;
ж. гидроторакс.
73.	Атрезия пищевода с свищом проявляется:
а.	одышкой;
б.	пенистыми выделениями изо рта;
в.	срыгиваниями створоженным молоком;
г.	вздутием живота:
д.	отсутствием стула;
е.	смещением средостения.
Укажите правильный ответ.
74.	Ребенку с напряжённым пневмо!ораксом необходимо провести:
а.	оперативное вмешательство;
б.	плевральную пункцию;
в.	бронхоскопию;
г.	наблюдение.
Укажите все правильные ответы.
75.	Для заболеваний, проявляющихся внутригрудным напряжением, характерно:
а.	патология односторонняя;
б.	патология двусторонняя;
в.	смещение средостения в сторону патологии;
г.	смещение средостения в противоположную сторону;
д.	отсутствие смещения средостения.
76.	Для заболеваний, проявляющихся смещением средостения без напряжения, характерно:
а.	патология односторонняя;
б.	патология двусторонняя;
в.	смещение средостения в сторону патологии;
г.	смещение средостения в противоположную сторону;
Д. осутствие смещения средостения.
77.	Для заболеваний, проявляющихся двусторонним поражением лёгких, Характерно:
а.	патология односторонняя;
б.	патология двусторонняя;
в.	смещение средостения в сторону патологии;
г смещение средостения в противоположную сторону:
Д. отсутствие смещения средостения.
Укажите правильный ответ
78.	Основной причиной врождённой долевой эмфиземы является:
Д- аплазия, гипоплазия хряша долевого бронха:
б.	аспирация мекония;
в.	аномальное отхождение лёгочных сосудов;
г.	опухоли средостения;
д.	дефицит сурфактанта.
Укажите все правильные ответы.
79.	Врождённая диафра! мальная грыжа проявляется симптомами:
а.	живот запавший;
б.	вздутие грудной клетки;
в.	сердечные гоны смещены в здоровую сторону;
г.	на стороне патологии дыхание не проводится;
д.	средостение смещено в больную сторону;
е.	на стороне поражения перкуторно притупление;
ж.	на стороне поражения мозаичность перкуторного звука.
Дополните.
80.	Ребёнку с ателектазом лёгкого показана срочная_
Укажите правильные ответы.
81.	Релаксация купола диафрагмы у новорождённых возникает при осложнении:
а.	пункции плевральной полости;
б.	пункции подключичной вены;
в.	дренировании плевральной полости;
г.	при осложнённых родах;
д. медиастините.
Укажите правильный ответ.
82.	Положение при транспортировке новорождённого с синдромом внут-ригрудного напряжения:
а.	горизонтальное;
б.	возвышенное на здоровом боку;
в.	возвышенное на больном боку.
Неотложная гнойная хирургия
Укажите правильные ответы.
83.	К причинам, способствующим возникновению инвагинации у грудного возраста, относятся:
а.	морфофункциональная незрелость стенки кишки;
б.	аганглиоз кишечной стенки;
в.	незрелость илеоцекального клапана;
г.	высокая подвижность толстой кишки;
д.	нарушения регуляции перистальтики;
е.	ангиоматоз кишечника.
84.	Инвагинация у ребёнка грудного возраста проявляется ишичны4’11 симптомами:
. острое внезапное начало;
f б. гипертермия;
1 в периодическое беспокойство;
г достоянное беспокойство;
д неукротимая рвота;
е стул с кровью;
X. выделения слизи и крови из прямой кишки.
85.	Обтурационная кишечная непроходимость у ребёнка 9 мес проявляйся симптомами:
а.	острое внезапное начало;
б.	периодическое резкое беспокойство;
в.	застойная рвота;
г.	рефлекторная рвота;
д.	живот болезненный, напряженный;
е.	стула нет, ампула прямой кишки пустая:
ж.	выделение крови из прямой кишки;
з.	перистальтика не выслушивается.
86.	Странгуляционная кишечная непроходимость у ребёнка 9 мес проявляется симптомами:
а.	острое внезапное начало;
б.	периодическое резкое беспокойство;
в.	застойная рвота;
г.	рефлекторная рвота;
д.	живот болезненный, напряжённый;
е.	стула нет, ампула прямой кишки пустая;
ж.	выделение крови из прямой кишки;
з.	перистальтика не выслушивается.
Установите соответствие.
87.	Вид непроходимости и причина непроходимости:
1.	Атрезия кишки.
2.	Болезнь Гиршпрунга.
3.	Инвагинация.
4.	Перитонит.
а.	ущемление;
б.	паретический илеус;
В- спастический илеус;
г. внедрение отдела кишки;
Д. заворот;
с. аганглиоз кишечника;
ж. нарушение вакуолизации кишечной трубки.
Ответы: 1__, 2	3	4
Укажите правильные ответы.
88.	Основными гремя симптомами острого аппендицита являются:
а.	рвота;
б.	понос;
в.	локальная болезненность в правой подвздошной области;
г.	болезненность в области пупка;
д.	пассивная мышечная зашита брюшной стенки;
е.	положительный симптом Щёткина—Блюмберг;
ж.	положительный симптом Ортнера;
з.	положительный симптом Пастернацкого.
Дополните.
89.	Для подтверждения диагноза кишечной инваынации ребёнку необходимо выполнить____
Установите соответствие.
90.	Вид непроходимости и рентгенологическое обследование:
1.	Атрезия тонкой кишки.
2.	Болезнь Гиршпрунга.
3.	Инвагинация.
а.	обзорная рентгенография лежа;
б.	обзорная рентгенография стоя;
в.	ирригография с сульфатом бария;
г.	пневмоирригография;
л. рентгенография по Вангенстину;
е. исследование ЖКТ с барием в положении Тренделенбурга.
Ответы: 1	2____, 3_.
Укажите правильные ответы.
91.	Острый аппендицит у детей до 3 лет проявляется основными симптомами:
а.	локальная боль в эпигастрии;
б.	локальная боль в области пупка;
в.	локальная боль в правой подвздошной области:
г.	активное напряжение мышц живота;
д.	пассивная мышечная защита;
е.	положительный симптом Щёткиш-Блюмберга;
ж.	положительный симптом Пастернацкого.
92.	Для диагностики острого аппендицита у детей до 3 лет используют.
а.	диазепам;
б.	масочный наркоз;
в.	осмотр во время естественного сна;
г.	медикаментозный сон с 3% раствором хлоралгидрата.
Установите соответствие.
93.	Вид заболевания и тактика:
J. Абсцесс.
2.	Фле1 мона.
3.	Рожистое воспаление.
4	Гнойный мастит.
а,	консервативное лечение;
6.	вскрытие одним разрезом;
в.	вскрытие множественными разрезами;
г.	радикальное иссечение ihohhojo onaia;
д.	вскрытие радиальными разрезами.
Ответы: 1	2___, 3	4
Укажите правильные ответы.
94.	Рожистое воспаление кожи бывает:
а.	узловатым;
б.	эритемагозным;
в.	флегмонозным;
г.	буллёзным;
д.	гангренозным;
е.	абсцедирующим;
ж. инфильтративным.
95.	Особенности, предрасполагающие к распространению перитоните) у детей:
а.	недоразвитие сальника;
б.	снижение пластических функций брюшины;
в.	преобладание экссудации в воспалительном процессе;
г.	особенности возбудителя:
д.	малый объём брюшной полости.
96.	Предоперационная подготовка у ребёнка 3 лет с общим перитонитом Второй фазы требует:
а.	переливания крови;
б.	кислоролотерапии;
в.	обезболивания;
г.	антибиотикотерапии;
Д. инфузионной терапии с введением белковых препаратов;
е.	стимуляции кишечника;
ж.	физиотерапию;
з.	назначения литических смесей.
97.	У ребёнка с острым диафизарным остеомиелитом в 1— 3-и сутки наблюдаются симптомы:
а.	местная гипертермия;
б.	флюктуация;
в.	нарушение функции ближайшего сустава;
г боль при пальпации;
Д- боль при перкуссии;
е. выраженный венозный рисунок;
Ж. боль при нагрузке по оси конечное!и;
з. локальный отёк.
Дополните:
98.	Рентгенологически острый гематогенный остеомиелит в первые ки заболевания дифференцируют с
сУт-
Укажите правильный ответ.
99.	Ранние рентгенологические симптомы острого j ематогенною остео миелита дистального метадиафиза бедренной коса и у ребёнка 6 лез появля юте я:
а.	в течение первой недели;
б.	на 2-й неделе;
в.	на 3-й неделе;
г.	после месяца.
Укажите правильные ответы.
100.	Для острого гематогенного остеомиелита у детей характерны ранние симптомы:
а.	острое начало;
б.	постепенное начало;
в.	стойкая гипертермия (выше 38 °C);
г.	нарушение функции;
д.	резкая локальная боль;
е.	вынужденное положение конечности;
ж.	боль при перкуссии;
з.	усиление боли при пассивных и активных движениях конечности; летучие боли в суставах.
101.	Для ревматоидного артрита у детей характерны ранние симптомы: а. острое начало;
б. постепенное начало;
в. стойкая гипертермия (выше 38 °C);
нарушение функции;
д.	боль при перкуссии;
е.	летучие боли в суставах;
ж.	припухлость и боль в области сустава.
102.	Для костно-суставного туберкулеза у детей характерны симптомы.
а.	постепенное начало;
б.	стойкая гипертермия (выше 38 °C);
в.	летучие боли в суставах;
положительный симптом Александрова;
ц. припухлость и боль в области сустав;
е.	атрофия мышц;
ж.	увеличение ре/ионарных лимфатических узлов;
утолщение суставной сумки и выпот.
103.	Дифференциальную диагностику острого гематогенного остеом^ а у детей необходимо проводить с;
. туберкулёзом;
б.	ревматоидным артритом;
в,	рахитом;
г.	флегмоной;
д травмой;
е_ саркомой;
ж остеобластокластомой.
104.	Ранние рентгенологические признаки острого гематогенного мета-^яафизарного остеомиелита характеризуются:
Г а. линейной периостальной реакцией;
б.	нечёткостью структуры костных балок;
в.	наличием очаюв деструкции;
г.	расширением суставной щели;
д.	игольчатым периоститом;
е.	симптомом «луковичной кожуры».
105.	Принципы хирургического лечения острого гематогенного остеомиелита у детей старше 3 лет состоят из:
а.	остеоперфорации;
б.	дренирования гнойных затёков;
в.	промывания костной полости антисептиками;
г.	иммобилизации конечности лонгстой;
д.	вытяжения ио Шеде;
е.	мазевых повязок, консерват ивно.
106.	Принципы хирургического лечения острого гематогенною остеомиелита у детей грудною возраста состоят иг
а.	остсопсрфорации;
б.	дренирования гнойных затёков;
в.	промывания костной полости антисептиками;
г.	иммобилизации конечности лонгстой;
Д. вытяжения по Шеде;
е. мазевых повязок, консервативно.
Дополните:
107.	Врождённое отсутствие или резкое недоразвитие интрамуральных Нервных ганглиев в стенке кишки называется болезнью.
Укажите правильные ответы:
108.	Характерными симптомами компенсированной формы болезни Гир-^Прунга являются:
3. застойная рвота;
б. периодическое вздутие живота и запоры;
в- постоянное вздутие живота;
г- болезненный напряжённый живот;
Д. отсутствие перистальтики:
е- очистительная клитма эффективна
109.	Характерными симптомами субкомпенсированной формы б0;р
Ги р ш п ру н га я вл я юте я:	и
а.	застойная рвота;
б.	периодическое вздутие живота;
в.	постоянное вздутие живота;
г.	отсутствие отхождения стула и газов;
д.	очистительная клизма эффективна;
е.	хронические запоры;
ж.	каловая интоксикация; обезвоживание, анемия.
110.	Характерными симптомами декомпенсированной формы болезни Гиршпрунга являются:
а.	застойная рвота;
б.	постоянное вздутие живота;
в.	болезненный напряжённый живот;
г.	отсутствие перистальтики;
д.	отсутствие отхождения стула и газов;
е.	каловая интоксикация: ж. обезвоживание, анемия.
111.	Основные объективные методы диагностики болезни Гиршпрунга: а. ирригография;
б.	ректальная манометрия;
в.	ректальная электромиография:
г.	определение активности тканевой анетилхолинэстеразы;
д.	ректальная биопсия мышечного слоя;
е.	КТ;
ж.	пневмоирриюграфия;
ультразвуковая ирригография.
112.	Рентгенологические признаки болезни Гиршпрунга состоят из: а. зоны сужения;
б. супрастенотического расширения;
в. сглаженности или отсутствия гаустр;
задержки контраста на отсроченных снимках;
д.	дефекта наполнения;
е.	затёка контраста в брюшную полость.
113.	Хронические запоры у детей связаны с:
а.	мегадолихосигмой, мегаректумом;
б.	вторичным мегаколоном;
в.	нейроанальной интестинальной дисплазией;
г.	спаечной непроходимостью;
д.	алиментарным фактором: дисбактериозом кишечника;
ж.	болезнью Гиршпрунга;
3 трешинами слизистой оболочки заднего прохода;
и болезнью Крона.
у4. Острое кровотечение из пищеварительного тракта у детей возникает при:
а.	геморрагической оолезни новорожденных;
б.	портальной । ипергензии;
в.	язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
г,	стрессовых язвах;
д.	неспецифическом язвенном колите;
е.	меккелевом дивертикуле:
ж.	полипе прямой кишки.
115.	Хроническое кровотечение из пищеварительного тракта у детей возникает при:
а.	неспецифичсском язвенном колите;
б.	меккелевом дивертикуле;
в.	ангиоматозе кишечника:
г.	полипе прямой кишки;
д.	полипозе кишечника;
е.	рефлюкс-эзофагите;
ж.	трещинах слизистой оболочки заднего прохода.
Укажите правильный ответ.
116.	Кровотечение при подозрении на пептический эзофагит требует обследования:
а.	ФЭГДС:
б.	ангиографии:
в.	радиоизотопного исследования;
г.	УЗИ и допплерографии сосудов системы воротной вены;
Д. лапароскопии;
с. рентгенографии желудка и пищевода;
ж. pH-метрии пищевода.
117.	Кровотечение при подозрении на стрессовую язву желудка требует Обследования:
а.	ФЭГДС;
б.	зондирования желудю
в.	ангиографии;
г- радиоизотопного исследования;
Д- УЗИ и допплерографии сосудов системы воротной вены;
е- лапароскопии;
Ж. рентгенографии желудка и пищевода.
118.	Кровотечение при подозрении нгз язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки требует обследования:
а- ФЭГДС:
б.	зондирования желудю
в.	ангиографии;
г.	радиоизотопного исследования;
л. УЗИ и допплеро!рафии сосудов системы воротной вены;
е. лапароскопии;
ж. рентгенографии желудка и двенадцатиперстной кишки.
Укажите правильные ответы.
119.	Кровотечение при подозрении на синдром портальной гипертензии требует обследования:
а.	ФЭГДС;
б.	зондирования желудка;
в.	ангиографии;
г.	радиоизотопного исследования;
д.	УЗИ и допплерографии сосудов системы воротной вены;
е.	лапароскопии;
ж.	рентгенографии желудка и пищевода.
120.	Кровотечение при подозрении на нсспецифический язвенный колит требует обследования:
а.	ангиографии:
б.	радиоизотопного исследования;
в.	рентгенографии пищеварительного тракта с контрастом; фиброколоноскопии;
д. копрологии;
е. иммунологического исследования.
121.	Кровотечение при подозрении на полипоз кишечника требус» об-‘ледования:
а.	ангиографии;
б.	радиоизотопного исследования;
в.	рентгенографии пищеварительного тракта с кон»растом;
г.	фиброколоноскопии;
д.	копрологии;
е.	иммунологического исследования.
Укажите правильный ответ.
122.	Кровотечение при подозрении на полип прямой кишки требует об' следования:
а.	ангиографии;
б.	радиоизотопного исследования;
в.	рентгенографии пищеварительного тракта с контрастом;
г.	фиброколоноскопии;
л. копрологии;
е. иммунологическою исследования.
Укажите правильные ответы.
123.	Кровотечение при подозрении на ангиомаюз кишечник; обследования:
а.	ангиографии;
б.	радиоизотопного исследования;
в.	рентгенографии пищеварительного тракта с контрастом;
г фиброколоноскопии;
д.	копрологии;
е.	иммунологического исследования.
124.	Кровотечение при подозрении на меккелев дивертикул требует обследования:
а.	ангиографии;
б.	радиоизотопного исследования;
в.	лапароскопии;
г.	рентгенографии пищевари зельного тракта с контрастом:
д.	фиброколоноскопии.
125.	Этиология и патогенез синдрома портальной гипертензии при внепечёночной форме включают:
а.	идеопатическую трансформацию воротной вены;
6.	тромбоз воротной вены;
в.	флебит системы воротной вены;
г.	хронический персистирующий гена гиг:
д.	цирроз печени;
е.	фиброхолангиокистоз печени;
ж.	фетальный гепатит:
з.	атрезию жёлчных ходов.
126.	Этиология и патогенез синдрома портальной i ипергензии при впут-рипечёночной форме включают:
а.	флебиг системы воротной вены;
б.	хронический персистирующий гепатит;
в.	цирроз печени;
г.	фиброхолангиокистоз печени;
Д. фетальный гепатит;
е. атрезию жёлчных ходов;
Ж. флебит печёночных и нижней полой вен.
127.	Этиология и патогенез синдрома портальной гипертензии при син-Дроме Бадда—Киари включают:
а.	идиопатическую трансформацию воротной вены;
б.	тромбоз воротной вены;
в.	флебит системы ворошой вены;
г.	флебит печёночных и нижней полой вен;
Д. стеноз нижней полой вены;
е. болезни накопления;
Ж. абсцесс печени.
128.	Для внепечёночной формы синдрома портальной i ипергензии характерны ж; лобы:
а.	отсутствие симптомов в раннем детстве;
б.	тяжесть в верхних отделах живота;
в.	'лабост ь, утомляемость;
г.	периодические боли в животе:
д.	похудание;
с. снижение памяти, плохая успеваемость;
ж. лихорадочные состояния;
з. дизуричсские явления.
129.	Для внепечёночной формы синдрома портальной гипертензии характерны симптомы:
а.	спленомегалия;
6.	гепатоспленомегалия;
в.	желтуха;
аспит;
д.	энцефалопатия;
е.	с гул с алой кровью:
ж.	рвота с кровью;
артериальная гипертензия.
130.	Для внепечёночной формы синдрома портальной гипертензии характерны лабораторные признаки:
а.	тромбоцитопения;
б.	лейкопения;
в.	анемия нормохромная;
г.	анемия гипохромная;
д.	диспротеинемия;
е.	повышение активности ферментов АЛТ. ACT, ЩФ, ЛДГ
Онкология
Укажите правильный ответ.
131.	Солидные злокачественные опухоли у детей чаше имеют происхождение:
а.	мезенхимальное;
б.	эпителиальное.
132.	Для детского возраста типичны солидные опухоли:
а.	эпителиальные раки;
б.	саркомы.
Укажите правильные ответы.
133.	Для детскою возраста характерны:
а.	рак желудка;
б.	лейкоз;
в.	рак поджелудочной железы;
г.	саркома Юинга;
д.	нефробластома;
. тератобластом;
ц4 Врождёнными опухолями являются:
а лимфогранулематоз;
6. рабдомиосаркома;
в. тератобластома;
г нефробластома;
д. нейробластома;
е. остеогенная бластома;
х. все перечисленные.
Установите соответствие.
135.	Злокачественные опухоли встречаются:
Нозологические группы:
1.	нефробластома, нейробластома, тератобластома;
2.	остеогенная саркома.
Возраст:
а.	0-4 года;
б.	подростковый.
Ответы: 1__, 2__.
Укажите правильные ответы.
136.	Хирургическому удалению подлежат:
а.	нефробластома;
б.	лимфогранулематоз;
в.	лимфосаркома;
г.	гепатобластома.
137.	Для нейробластом характерна локализация:
а.	переднее средостение;
б.	малый таз;
в.	забрюшинное пространство;
г.	заднее средостение.
138.	Из нейрогенных опухолей злокачественными являются:
а.	нейробластома;
б.	ганглионеврома;
в.	симпатогониома;
г.	гангл ионейробластома.
Укажите правильный ответ.
139.	При подозрении на меланому нужно провести:
а.	аспирационную биопсию:
б.	инцизионную биопсию;
в.	удаление в пределах здоровых тканей.
Укажите правильный ответ.
140.	Для установления окончательного диагноза злокачественной опухо-выполняют:
в. рентгенографию;
б.	УЗИ;
в.	комплекс (УЗИ, рентгенография, КТ, ангиография);
г.	морфологическое исследование ткани опухоли.
141.	Противоопухолевое лечение назначают без морфологической верификации диагноза при:
а.	остеогенной саркоме;
б.	саркоме Юинга;
в.	нефробластоме.
Укажите все правильные ответы.
142.	Источником роста нейрогенных опухолей являются:
а.	симпатические ганглии;
б.	белое вещество мозга;
в.	оболочки периферических нервов;
г.	мозговое вещество надпочечников.
Укажите правильный ответ.
143.	Оценку биологической активности нейрогенной опухоли производят по:
а.	реакции Абелева—Татаринова;
б.	экскреции катехоламинов мочи.
Укажите все правильные ответы.
144.	Врождённые аномалии, предрасполагающие к злокачественному перерождению:
а.	эктопия яичка;
б.	гипоплазия яичка;
в.	крипюрхизм;
г.	варикоцеле;
д. гидроцеле.
Установите соответствие.
145.	Вид опухоли и локализация:
1.	остеогенная саркома;
2.	саркома Юинга.
а.	диафизы длинных трубчатых костей;
б.	метафизы длинных трубчатых костей;
в.	эпифизы длинных трубчатых костей;
г.	крупные суставы;
д.	мелкие суставы.
Ответы: I 2
Укажите правильный ответ.
146.	Прогноз при современном лечении злокачественных опухолей , ше при:
а.	саркомах;
б.	эпителиальных раках.
f 147. Показана ли радикальная операция при саркоме Юинга после хорошего клинико-рентгенологического эффекта от химиотерапии?
1 а. Да-
б. Нет.
' Укажите правильные ответы.
•I 148. Рентгенологические изменения при остеогенной саркоме:
! а. литическая деструкция;
f, б. бластическая деструкция;
! в. смешанная деструкция;
I г. однослойный периостальный козырёк;
! д. симптом «луковичной кожуры»;
; е. наличие мягкотканного компонента.
149.	Рентгенологические изменения при саркоме Юинга:
) а. литическая деструкция;
б.	бластическая деструкция;
в.	смешанная деструкция;
г.	однослойный периостальный козырёк;
д.	симптом «луковичной кожуры»;
е.	наличие мягкотканного компонента.
Укажите правильный ответ.
150.	Можно ли ограничиться радикальной операцией при остеогенной Йркоме, если не выявлено отдалённое метастазирование?
а. Да.
б. Нет.
Укажите все правильные ответы.
151.	При остеогенной саркоме прогноз неблагоприятный, если поражены: а. кости таза, позвонки;
б.	длинная трубчатая кость;
в.	метастазами лёгкие;
г.	метастазами лимфатические узлы;
Д. метастазами другие кости.
Укажите правильный ответ.
152.	Прогноз лучше при саркоме Юинга при поражении:
в. длинной трубчатой кости;
б. костей таза.
153.	При злокачественных опухолях печени у детей характерны:
а- резкая боль в правом подреберье;
б.	высокий титр а-фетопротсина;
в- повышение экскреции катехоламинов с мочой;
г- повышение концентрации билирубина сыворотки крови;
Д- повышение активности трансаминаз сыворотки крови;
е- резкое снижение белково-синтетической функции печени.
Укажите все правильные ответы.
154.	К злокачественным гсрминогенным опухолям относятся: а. тератома;
б.	тератобластома;
в.	гепатоцеллюлярная карцинома;
г.	дисгерминома яичника.
155.	Укажите признаки, характерные для нефробластомы:
а.	синдром малых признаков;
б.	макрогематурия;
в.	увеличение живота;
г.	манифестация опухоли в 9—12 лет;
д.	манифестация опухоли в 0-4 года.
Укажите правильный ответ.
156.	Первые признаки гемангиом проявляются в виде:
а.	небольшого красного пятна;
6.	пигментного образования;
в.	обширной опухоли.
157.	Возраст особо интенсивного роста гемангиомы:
а.	первое полугодие жизни;
б.	после года;
в.	в 7-10 лет;
г.	у взрослых.
Укажите правильные ответы.
158.	Методы выбора при лечения гемангиом:
а.	полихимиотерапия;
б.	короткофокусная рентгенотерапия;
в.	криогенное воздействие;
г.	хирургическое удаление;
д.	склерозирующее;
е.	гормональное;
ж.	эндоваскулярная хирургия.
159.	Чаще лимфангиомы локализуются в области:
а.	головы;
б.	конечностей;
в.	подмышечной впадины;
г.	подчелюстной;
д.	спины;
с. живота;
ж. средостения.
Укажите правильный ответ.
160.	Лимфангиомы лечатся:
а.	консервативно;
б.	гормонами;
в.	хирургически;
г.	эндоваскулярно;
д.	склерозированием;
е.	короткофокусной рентгенотерапией.
161.	При гемангиомах нередко встречается синдром Казабаха—Меррита И необходимо обследование:
а.	концентрации глюкозы крови;
б.	белка крови;
в.	мочевины;
г.	гемоглобина;
д.	тромбоцитов.
162.	Дермоиды чаще встречаются в области:
а.	грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
б.	крестцово-копчиковой;
в.	височной, надбровной.
163.	Дермоидные кисты лечатся:
а.	пункцией;
б.	радикальным удалением;
в.	криогенным воздействием;
г.	гормональными препаратами;
д.	склерозированием.
164.	Крестцово-копчиковую тератому оперируют в возрасте:
а.	после года;
б.	после 3 лет;
в.	до 3 мес;
г.	до 1 мес;
д.	с 3 до 6 мес.
165.	Крестцово-копчиковую тератому необходимо дифференцировать с:
а.	спинномозговой грыжей;
б.	лимфангиомой;
в.	дермоидной кисIой.
Укажите правильные ответы.
166.	Ребёнок с тератомой крестцово-копчиковой области требует обследования:
а.	УЗИ образования;
б.	УЗИ почек и мочевого пузыря;
в.	пробы Абелева—Татаринова;
г.	пневмоирригографии.
Интенсивная терапия и реаниматология
Укажите правильные ответы.
167.	Основные признаки клинической смерти:
а.	остановка дыхания;
б.	отсутствие сознания;
в.	расширение зрачков;
отсутствие зрачкового рефлекса;
д.	отсутствие пульса на сонных артериях и АД;
е.	бледность кожи и акроцианоз;
ж.	судороги;
з.	патологический тип дыхания.
168.	Оценка эффективности проводимых реанимационных мероприятий' а. сужение зрачков;
б.	сухость склер глазных яблок;
в.	определение пульсовой волны на сонных артериях;
г.	улучшение цвета кожных покровов;
д.	расширение зрачков;
е.	экскурсия грудной клетки.
169.	При утоплении в пресной воде возникает:
а.	гиповолемия;
б.	гиперволемия;
в.	отёк лёгких;
г.	гемолиз эритроцитов;
д.	почечная недостаточность;
е.	гемоконцентрация;
ж.	гипонатриемия.
170.	При утоплении в солёной воде возникает:
а.	гиповолемия;
б.	гиперволемия;
в.	отёк легких;
г.	гемолиз эритроцитов;
д.	почечная недостаточность;
с. гемоконцентрация;
ж. гипонатриемия.
171.	Медикаментозные препараты для сердечно-лёгочной реанимации.
а.	тиопентал натрия;
б.	сердечные гликозиды;
в.	эпинефрин;
г.	фуросемид;
д.	атропин;
е.	гидрокарбонат натрия;
ж.	глюкокортикоидные гормоны;
з.	хлорид калия;
и.	лидокаин.
172.	При диагностике отёка мозга используются:
а.	рентгенография костей черепа;
б.	осмотр глазного дна;
в.	электроэнцефалография;
г.	измерение ЦВД;
д.	реоэнцефалография;
е.	эхоэнцефалография.
173.	При отёке мозга для дегидратации используются:
а.	5% раствор глюкозы;
6.	фуросемид;
в.	гемодез:
г.	маннитол;
д.	альбумин 10-20%:
е.	декстран, средняя молекулярная масса 50000-70000.
174.	Для купирования судорог используются:
а.	гормоны;
б.	фуросемид;
в.	диазепам;
г.	оксибат натрия;
д.	миорелаксанты:
е.	препараты барбитуровой кислоты.
Дополните:
175.	Единственным препаратом для специфического лечения злокачественной гипертермии является.
Укажите правильные ответы.
176.	Признаки гипертонической дегидратации:
а.	выраженная жажда;
б.	гипотермия;
в.	снижение тургора кожи;
г.	гиперемия кожи;
Д. выраженная сухость слизистых оболочек;
е.	раннее падение АД;
ж.	повышенное АД.
177.	Признаки гипотонической дегидратации:
а.	выраженная жажда;
6.	гипотермия;
в.	снижение тургора кожи:
г.	гиперемия кожи;
Д. выраженная сухость слизистых оболочек;
е.	раннее падение АД:
ж.	повышенное АД.
178.	Выраженное увеличение гематокрита отмечается при:
а.	гипотонической гипергидратации;
б.	анурии:
в.	изотонической дегидратации:
г- гипертонической гипергидратации;
д.	гипертонической дегидратации;
е.	гипотонической дегидратации;
ж. полицитемии.
Установите правильную последовательность.
179.	Реанимационные мероприятия на догоспитальном этапе:
1.	санировать ротоглотку;
2.	позвать на помощь и засечь время;
3.	провести прекардиальный удар;
4.	обеспечить правильную укладку больного;
5.	начать непрямой массаж сердца;
6.	приступить к ИВЛ.
Установите соответствие.
180.	При непрямом массаже сердца руки располагаются:
Возраст:
1.	новорождённый;
2.	дети старшего возраста.
Локализация:
а.	верхняя треть грудины;
б.	середина грудины;
в.	мечевидный отросток;
г.	граница средней и нижней третей грудины;
д.	слева по средней ключичной линии;
е.	нижняя треть грудины;
ж.	слева в IV межреберье.
Ответы: 1__, 2__.
Укажите правильные ответы.
181.	Правильная укладка больного при сердечно-лёгочной реанимации на догоспитальном этапе:
а.	приподнять ножной конец;
б.	приподнять головной конец;
в.	положить на твёрдую ровную поверхность;
г.	положить валик под шею;
д.	разгибание в атланто-затылочном сочленении;
е.	вывести нижнюю челюсть;
ж.	сгибание в атланто-затылочном сочленении;
з.	подложить валик под плечи.
182.	Главные преимущества ИВЛ с помощью дыхательного мешка:
а.	дозирует объём вдыхаемого воздуха;
б.	обеспечивает необходимую частоту вентиляции;
в.	предотвращает западение корня языка;
г.	обеспечивает максимальную герметичность;
д.	предотвращает аспирацию и регургитацию;
с простота и доступность метода;
Я, вентиляция атмосферным воздухом.
Установите правильную последовательность.
183.	Реанимационные мероприятия на госпитальном этапе:
1.	массаж сердца;
2.	ИВЛ;
3.	электрическая дефибрилляция;
4.	освобождение верхних дыхательных путей;
5.	медикаментозная терапия.
Укажите правильные ответы.
184.	Диагностировать фибрилляцию желудочков сердца можно: а. по пульсу на крупных артериях;
б.	на ЭКГ;
в.	при аускультации;
г.	по анамнезу;
д.	по изменению окраски кожных покровов;
е.	при пальпации верхушечного толчка;
ж.	при визуальном осмотре сердца.
185.	Клиническая картина при клонических судорогах:
а.	быстро начинаются;
б.	медленное развитие судорог;
в.	охватывают крупные мышцы;
г.	охватывают мелкие мышцы;
Д. продолжительные;
е. быстро проходящие.
186.	Клиническая картина при тонических судорогах:
а.	быстро начинаются;
б.	медленное развитие судорог;
в.	охватывают крупные мышцы;
г.	охватывают мелкие мышцы;
Д. продолжительные;
е. быстро проходящие.
187.	Увеличение потребности в натрии возникает при:
а- гипертонической дегидратации;
б. метаболическом алкалозе;
В- гипотонической дегидратации;
г- упорной рвоте;
Д- диарее;
е- потерях с перспирацией; пилоростенозе;
3- псевдопилоростенозе.
188. К плазмозамещающим растворам относятся:
а- Декстран, средняя молекулярная масса 50000-70000;
б. 0,9% раствор хлорида натрия;
в. плацентарный альбумин;
5% раствор глюкозы;
д.	гемодез;
е.	декстран, средняя молекулярная масса 30000-40000.
189.	Причинами респираторного алкалоза являются:
а.	гипокалиемия;
б.	дыхание по типу Куссмауля;
в.	гиповентиляция;
передозировка гидрокарбоната натрия;
д.	ИВЛ в режиме гипервентиляции;
е.	множественные переломы рёбер;
ж.	передозировка трометамола;
з.	быстрый бег.
190.	Причинами метаболического алкалоза являются:
а.	гипокалиемия;
б.	дыхание по типу Куссмауля;
в.	гиповентиляция;
г.	передозировка гидрокарбоната натрия;
д.	ИВЛ в режиме гипервентиляции;
е.	множественные переломы рёбер;
ж.	передозировка трометамола;
з.	быстрый бег.
191.	Основные признаки отравления сердечными гликозидами:
а.	снижение диуреза;
б.	тонико-клонические судороги;
в.	экстрасистолии;
возбуждение;
д.	угнетение ЦНС;
е.	рвота;
ж.	вздутие живота;
з.	частый жидкий стул.
192.	Электрокардиографически при отравлении сердечными гликозида ми определяется:
а.	нарушение атриовентрикулярной проводимости;
б.	эктопический ритм;
в.	экстрасистолия;
г.	появление зубца U;
д.	укорочение интервала QRS;
е.	увеличение амплитуды зубца Г;
ж.	укорочение электрической систолы;
з.	депрессия сегмента ST;
и.	укорочение интервала P-Q.
193.	Клинически отравление алкоголем проявляется:
а.	возбуждением;
б.	галлюцинациями;
в.	судорогами;
г.	артериальной гипертензией;
д,	полной или частичной комой;
е.	отёком лёгких.
194.	Клинически отравление барбитуратами проявляется:
а.	сужением зрачков;
б.	возбуждением;
в.	брадипноэ, апноэ;
г.	нарушением внутрисердечной проводимости;
д.	артериальной гипотензией;
е.	полной или частичной комой.
195.	Клинически отравление фосфорорганическими средствами проявляется:
а.	сужением зрачков;
б.	возбуждением;
в.	галлюцинациями;
г.	судорогами;
д.	полной или частичной комой;
е.	отёком лёгких.
196.	Клинически отравление антидепрессантами проявляется:
а.	расширением зрачков;
б.	возбуждением;
в.	галлюцинациями;
г.	судорогами;
Д. брадипноэ, апноэ;
е.	нарушением внутрисердечной проводимости;
ж.	полной или частичной комой;
з.	отёком лёгких.
197.	Клинически отравление опиатами проявляется:
а.	сужением зрачков;
б.	галлюцинациями;
в.	брадипноэ, апноэ;
г.	артериальной гипотензией;
Д- артериальной гипертензией;
е- полной или частичной комой:
Ж. отеком лёгких.
198.	Клинически отравление производными фенотиазина проявляется:
а- расширением зрачков;
б. возбуждением;
в- галлюцинациями;
г.	судорогами;
д.	брадипноэ, апноэ;
е.	нарушением внутрисердечной проводимости;
ж.	артериальной гипотензией.
199.	Отравление алкоголем проявляется:
а.	рвотой;
б.	болями в животе;
в.	гепатомегалией;
г.	брадикардией;
д.	тахикардией;
е.	лёгочными осложнениями.
200.	Отравление барбитуратами проявляется:
а.	рвотой;
б.	болями в животе;
в.	гепатомегалией;
г.	брадикардией;
д.	тахикардией;
е.	лёгочными осложнениями.
201.	Отравление салицилатами проявляется:
а.	рвотой;
б.	болями в животе;
в.	гепатомегалией;
г.	брадикардией;
д.	тахикардией;
е.	лёгочными осложнениями.
202.	Отравление опиатами проявляется:
а.	рвотой;
б.	болями в животе;
в.	гепатомегалией;
г.	брадикардией;
д.	тахикардией;
е.	лёгочными осложнениями.
203.	Отравление фосфорорганическими средствами проявляется: а. рвотой;
б.	болями в животе;
в.	гепатомегалией;
г.	брадикардией;
д.	тахикардией;
е.	лёгочными осложнениями;
ж.	отеком лёгких.
204.	Отравление антидепрессантами проявляется:
а.	рвотой;
б.	болями в животе;
в гепатомегалией;
г.	брадикардией;
д.	тахикардией;
е.	лёгочными осложнениями.
205.	Отравление производными фенотиазина проявляется:
а.	рвотой;
6.	болями в животе;
в.	гепатомегалией;
г.	брадикардией;
д.	тахикардией:
е.	лёгочными осложнениями;
ж.	отёком лёгких.
206.	Действия при укусе ядовитых змей и насекомых:
а.	введение специфических сывороток;
б.	циркулярная новокаиновая блокада выше места укуса;
в.	внутривенное введение тримеперидина, дифенгидрамина, антибиотиков;
г.	обкладывание конечности льдом;
д.	промывание ранки 1% раствором перманганата калия;
е.	инъекция в ранку 0,3 мл 0,1% раствора эпинефрина;
ж.	иммобилизация конечности;
з.	наложение жгута;
и.	новокаиновая блокада краёв раны;
к.	полуспиртовой компресс.
207.	При отёке лёгких у детей используют:
а.	сердечные гликозиды;
б.	периферические вазодилататоры;
в.	салуретики;
г.	осмодиуретики;
Д. [3-адреноблокаторы;
е.	ганглиоблокаторы;
ж.	инотропы (синтетические катехоламины).
Укажите правильный ответ.
208.	Основное действие добутамина основано на влиянии на:
а.	«^рецепторы;
б.	[З^рецепторы;
в.	Р2-рецепторы.
Укажите правильные ответы.
209.	Наложение обходного анастомоза (шунта Блэлока-Тауссиг) требуют:
Д- тетрада Фалло;
б.	атриовентрикулярный канал;
в.	атрезия лёгочной артерии;
г.	аномалия Эбштейна;
д.	аномальный дренаж лёгочных вен.
210.	Основные положения физиологии сердца включают:
а.	коронарная перфузия правого и левого желудочков осуществляется только во время диастолы;
б.	коронарный кровоток составляет 70-90 мл/мин на 100 г:
в.	потребность миокарда в кислороде восполняется за счёт усиления экстракции в зоне коронарных артерий;
г.	в основном питание синусного и атриовентрикулярного узлов осуществляется за счёт правой коронарной артерии.
211.	Брадикардия у детей требует лечения:
а.	при снижении частоты сердечных сокращений до 45 в минуту и ниже;
б.	при наличии признаков плохой периферической перфузии;
в.	изначально использованием блокаторов кальциевых каналов;
г.	при её сочетании с мультифокальными эктопическими желудочковыми сокращениями.
212.	Брадикардия у детей может быть вызвана:
а.	острым инфарктом нижней стенки миокарда;
б.	высокой симпатической блокадой;
в.	применением наркотических препаратов;
г.	гипоксией;
д.	избыточным давлением на диафрагму.
Дополните:
213.	В первую очередь больному с анафилактическим шоком необходимо ввести _______________
Укажите правильный ответ.
214.	При отёке лёгких целесообразно использовать:
а.	высокочастотную ИВЛ:
б.	оксигенотерапию;
в.	постоянное положительное давление на выдохе;
г.	гипербарическую оксигенацию;
д.	гелий-кислородную смесь.
215.	При избыточной потере ионов калия развивается:
а.	респираторный ацидоз;
б.	метаболический ацидоз;
в.	метаболический алкалоз;
г.	респираторный алкалоз.
Укажите правильные ответы.
216.	У ребёнка 6 мес норма составляет:
а.	ОЦК 80 мл/кг;
б.	гематокрит более 30%:
в.	гематокрит ниже 30%;
г.	ОЦК 90 мл/кг;
д.	ОЦК 100 мл/кг;
е.	ОЦК 120 мл/кг.
217.	Суточная потребность в белках рассчитывается:
а.	по количеству белка в плазме;
б.	по экскреции азота с мочой;
в.	по выделению белка с калом;
г.	по потреблению кислорода.
Укажите правильный ответ.
218.	Показанием к дефибриляции сердца является:
а.	отсутствие пульса на сонных артериях;
б.	отсутствие признаков эффективности закрытого массажа сердца в течение 1 мин;
в.	максимальное расширение зрачков;
г.	регистрация фибрилляции сердца на экране кардиомонитора;
д.	отсутствие сознания и дыхания.
Дополните.
219.	Показатели кислотно-щелочного состояния pH 7,26, рСО2 52 мм рт.ст., BE —1,5, SB 24 классифицируют как
220.	Показатели кислотно-щелочного состояния pH 7,26, рСО, 34 мм рт.ст., BE —8 SB 17 классифицируют как_________________________.
221.	Показатели кислотно-щелочного состояния pH 7,56, рСО2 30 мм рт.ст.
BE +5, SB 27 классифицируют как _______________________.
222.	Показатели кислотно-щелочного состояния pH 7,52, рСО? 39 мм рт.ст.
BE +9, SB 29 классифицируют как.
223.	Показатели кислотно-щелочного состояния pH 7,51, рСО, 28 мм рт.ст., BE + 1,5, SB 26 классифицируют как.
224.	Показатели кислотно-щелочного состояния pH 7,15, рСО,56 мм рт.ст.
BE —15. SB 9 классифицируют как
Укажите правильные ответы.
225.	Длительное использование гипербарических смесей для ингаляции вызывает:
а.	ретинопатию;
б.	глухоту;
в.	токсический гепатит;
г.	фибролентарную дисплазию лёгочной ткани;
Д. быс1рую инволюцию вилочковой железы;
с. гиперплазию щитовидной железы.
226.	Гипербарическая оксигенация противопоказана при:
а.	бронхо-лёгочной обструкции;
б.	тромбоэмболии;
в.	гидронефрозе;
г.	гидроцефалии;
Д. острой респираторной вирусной инфекции.
Торакальная хирургия
Дополните:
227.	Первая помощь при ожоге полости рта и пищевода едкими жидко стями заключается в.
Установите правильную последовательность.
228.	Если ребёнок 1,5 лет выпил уксусную эссенцию, необходимо:
1	диагностическая эндоскопия;
2.	промывание желудка;
3.	внутриносовая новокаиновая блокада;
4.	инфузионная терапия;
5.	осмотр токсиколога;
6.	контроль диуреза.
Укажите правильный ответ.
229.	Профилактическое бужирование при ожогах пищевода начинается в конце недели:
а.	первой, при ожоге I степени;
б.	первой, при ожоге Н-Ш степени;
в.	третьей, при ожоге 1 степени;
г.	третьей, при ожоге II—III степени.
230.	Промывание желудка детям нужно выполнять:
а.	через зонд;
б.	приёмом большого количества воды с вызыванием рвоты.
Дополните:
231.	Рубцовые сужения пищевода возможны при ожогах степени.
232.	Профилактикой рубцового стеноза пищевода при ожогах является	.
Укажите правильные ответы.
233.	Основными симптомами ожога ротоглотки и пищевода являются:
а.	диарея;
б.	дисфагия;
в.	саливация;
г.	анемия;
д.	наложения фибрина на слизистых оболочках;
е.	осиплость голоса;
ж.	сухость полости рта.
Дополните:
234.	Ребенок с ожогом пищевода IU степени должен наблюдаться хпР>Р гом в течение одного
Укажите правильные ответы.
235.	Для подтверждения диагноза рубцового сужения пищевода выполняв1 .
а.	обзорную рентгенографию грудной клетки;
б.	контрастную рентгеноскопию пищевода;
в.	двойное контрастирование пищевода;
г.	эзофагоскопию;
д.	анализ крови;
е.	УЗИ;
ж.	радиоизотопное исследование.
236.	Основными симптомами перфорации пищевода являются:
а.	головная боль;
б.	дисфагия;
в.	боли за грудиной;
г.	крепитация на шее;
д.	гипертермия;
е.	рвота кровью.
Дополните:
237.	Наиболее информативным методом ранней диагностики деструктивной пневмонии является
Укажите все правильные ответы.
238.	В начальной стадии деструктивной пневмонии рентгенологически выявляется:
а.	напряжённый пиопневмоторакс;
б.	пневмоторакс;
в.	инфильтрат;
г.	плащевидный плеврит;
д.	абсцесс.
Установите соответствие.
239.	Плевральные осложнения и лечение:
1.	плащевидный пиоторакс;
2.	эмпиема плевры;
3.	пиопневмоторакс;
4.	пиопневмоторакс со значительным сбросом воздуха в дренажную систему по Бюлау;
5.	абсцесс лёгкого.
а.	повторные плевральные пункции;
б.	дренирование с активной аспирацией;
в.	временная окклюзия бронха;
г.	резекция легкою;
Д- сегментарная резекция лёгкого;
б.	торакоскопия.
Ответы: 1___, 2_, 3__,4	5
Укажите правильные ответы.
240.	Снижение тонуса кардии возникает при:
а.	халазии кардии;
б.	диафрагмально-плевральной грыже;
в.	врождённом стенозе пищевода;
г.	врождённом коротком пищеводе:
д.	грыже пищеводного отверстия диафрагмы;
е.	ахалазии кардии.
241.	Желудочно-пищеводный рефлюкс осложняется:
а.	стенозом кардиального отдела пищевода;
б.	стенозом пищевода на границе средней и нижней третей;
в.	дивертикулом пищевода;
г.	перфорацией пищевода;
д.	мегаэзофагусом;
язвенно-эрозивным эзофагитом;
ж.	респираторным синдромом;
з.	хронической анемией.
242.	К желудочно-пищеводному рефлюксу приводят:
а.	тупой угол Хисса;
б.	высокое стояние купола диафрагмы;
в.	спленомегалия;
г.	широкое эзофагеальное кольцо;
д.	зубчатая линия выше эзофагсальпого кольца;
е.	мегаэзофагус.
243.	В диагностике желудочно-пищеводного рефлюкса ведущую роль играют:
а.	сонография;
б.	ангиография;
в.	рН-мегрия пищевода и желудка;
рентгеноконтрастное исследование желудка;
д.	обзорная рентгенография i рудной клетки;
е.	ФЭГДС;
ж.	поэтажная манометрия пищевода и кардиального отдела желудка.
Укажите правильный ответ.
244.	Для дифференциальной диагностики пептического стеноза пииК вода при врождённом коротком пищеводе и грыжи пищеводного отверст диафрагмы необходимо:
а.	рентгеноконтрастное исследование пищевода и желудка;
б.	радиоизотопное исследование;
в.	фиброэзофа! огастросколия;
г.	биопсия слизистой оболочки нижней трет пищевода;
д.	pH-метрия пищевода.
245.	Анемия при желудочно-пищеводном рефлюксе связана с:
а.	голоданием;
6.	травмой слизистой оболочки желудка;
в.	рвотой;
г.	эрозивно-язвенным эзофагитом.
Установите соответствие.
246.	При желудочно-пищеводном рефлюксе:
Синдром'.
1.	Аспирационный.
2.	Геморрагический.
3.	Дисфагия.
4.	Загрудинные боли.
Состояние'.
а.	нарушение перистальтики пищевода;
б.	нарушение перистальтики желудка;
в.	заброс содержимого в гортань;
г.	ожог слизистой оболочки пищевода желудочным соком;
д.	кровотечение из расширенных вен пищевода и желудка;
е.	эрозии на слизистой оболочке пищевода;
ж.	стеноз пищевода.
Ответы: 1__, 2_, 3__, 4__.
Укажите все правильные ответы.
247.	К аспирационному синдрому у детей раннего возраста приводят:
а.	атрезия пищевода:
б.	ложная диафрагмальная грыжа;
в.	двойная дуга аорты;
г.	рефлюкс-эзофагит;
д.	ахалазия кардии;
е.	парез диафрагмы;
ж.	трахеопищеводный свищ.
248.	Инородное тело пищевода проявляется симптомами:
а.	рвота;
б.	отказ от еды;
в.	саливация;
г.	одышка;
Д. гипертермия;
е. затруднение глотания;
Ж. загрудинные боли.
249.	Рентгенологическими симптомами релаксации купола диафрагмы являются:
а.	низкое стояние купола диафрагмы на больной стороне;
б.	парадоксальное движение диафрагмы на рентгеноскопии;
в.	снижение прозрачности лёгочных полей;
г.	смешение средостения в здоровую сторону.
250.	Затенением переднего средостения рентгенологически проявляют ся заболевания:
а.	нейробластома;
б.	ганглионеврома;
в.	тимома;
г.	тератома;
д.	бронхогенная киста;
е.	лимфогранулематоз;
ж.	гиперплазия вилочковой железы.
251.	Затемнение заднегосредостения рентгенологически проявляются заболевания:
а.	нейробластома;
б.	ганглионеврома:
в.	тимома;
г.	тератома;
д.	бронхогенная киста;
е.	лимфогранулематоз;
ж.	гиперплазия вилочковой железы.
Травматология и ортопедия
Укажите правильные ответы.
252.	Только в детском возрасте встречаются:
а.	поднадкостничный перелом;
б.	апофизеолиз;
в.	вывих головки бедренной кости;
г.	подвывих головки лучевой кости;
д.	эпифизеолиз и остеоэпифизеолиз;
е.	перелом шейки бедренной кости;
ж.	перелом головки лучевой кости.
253.	Для поднадкостничного перелома длинных трубчатых костей характерны;
а.	боль;
б.	патологическая подвижность;
в.	крепитация;
г.	потеря функции;
д.	деформация;
е.	отёк мягких тканей;
ж.	гиперемия;
з.	гематома мягких тканей.
254.	Патологические переломы у детей возможны при:
а.	врождённой ломкости костей;
б.	остеомиелите;
в.	остеоид-остеоме;
г.	остеобластокластоме;
д.	псевдоартрозе;
е.	абсцессе Броди;
ж.	корковом дефекте;
з.	рахите и цинге.
255.	Клиническими признаками перелома являются:
а.	нарушение функции;
б.	выраженность сосудистого рисунка;
в.	патологическая подвижность;
г.	флюктуация;
д.	локальная боль;
е.	деформация;
ж.	гиперемия кожи;
з.	крепитация.
256.	Для иммобилизации «свежих» переломов костей конечности у детей применяют:
а.	гипсовую лонгету с фиксацией двух соседних суставов;
б.	гипсовую лонгету с фиксацией одного сустава;
в.	циркулярную гипсовую повязку;
г.	лейкопластырное или скелетное вытяжение;
д.	шину Томаса;
е.	торакобрахиальную гипсовую повязку по Уитмену-Громову.
257.	Для подвывиха головки лучевой кости у детей характерны:
а.	патологическая подвижность;
б.	крепитация;
в.	резко болезненное ротационное движение предплечья;
г.	отсутствие движения в локтевом суставе;
д.	ограничение движения в локтевом суставе;
е.	деформация локтевого сустава;
ж.	в анамнезе — тракция за руку;
з,	в анамнезе — падение на вытянутую руку.
258.	Возможные осложнения при повреждении костей, образующих локтевой сустав:
а.	ишемическая контрактура Фолькманна;
б.	варусная или вальгусная деформация;
в.	деформация типа Маделунга;
г.	контрактура локтевого сустава;
д.	парез периферических нервов;
е.	контрактура Дюпюитрена;
ж.	псевдоартроз;
з.	анкилоз.
259.	Компрессионный перелом гсл грудных позвонков характеризуется-а. симптомом Тренделснбурга;
б. посттравматическим апноэ;
в. болью и ограничением движений в области повреждённых позвонков-г. иррадиирующими опоясывающими болями;
я. сколиотической деформацией позвоночника;
е.	наличием мышечного валика в области травмы;
ж.	положительным симптомом Кернига;
з.	положительным френикус-симптомом.
260, При лечении переломов костей у новорожденных применяют1
а.	повязку Дезо;
б.	лейкопластырное вытяжение по Шеде;
в.	интрамедуллярный остеосинтез;
повязку по Кредс- Кеферу;
д. лейкопластырное вытяжение на функциональной шине; закрытую репозицию с фиксацией в гипсовой лонгете;
ж. открытую репозицию.
261.	Для сотрясения головного мозга характерны:
а.	ретроградная амнезия;
б.	наличие «светлого промежутка»;
в.	потеря сознания;
г.	головная боль;
д.	рвота;
е.	гемипарез или гемиплегия;
ж.	анизокория;
з.	клонико-тонические судороги.
262.	Для ушиба головного мозга характерны:
а.	ретроградная амнезия;
б.	наличие «светлого промежутка»;
в.	потеря сознания;
г.	головная боль;
д.	рвота;
е.	гемипарез или гемиплегия;
ж.	очаговая неврологическая симптоматика; брадикардия или тахикардия;
и. клонико-тонические судороги.
263.	Для эпидуральной гематомы характерны:
а.	экстракраниальная гематома:
б.	кровотечение по задней стенке глотки;
в.	симптом «очков»;
г.	анизокория;
л. наличие «светлого промежутка»;
е.	гемипарез;
ж.	судороги.
264.	Для перелома костей основания мерена характерны:
а.	экстракраниальная гематома;
б.	кровотечение по задней стенке глотки;
в.	симптом «очков»;
г.	анизокория;
д.	назальная ликворея;
е.	ликворея и кровотечение из слуховою хода;
ж.	наличие «светлого промежутка»;
з.	гемипарез.
265.	При переломе костей свода черепа у детей грудного возраста отмечается:
а.	выбухание большого родничка;
6.	экстракраниальная гематома;
в.	нозальная ликворея;
г.	боль при пальпации области повреждения;
д.	вдавление по типу «целлулоидного мячика»;
е.	оскольчатый вдавленный перелом;
ж.	перелом костей свода черепа по типу трещин.
266.	Для установления диажоза черепно-мозговой травмы у детей применяются исследования:
а.	эхоэнцефалография:
б.	люмбальная пункция;
в.	спирометрия;
г.	ангиография;
д.	офтальмоскопия;
е.	радиоизотопное исследование;
ж.	КТ, МРТ
267.	При сотрясении головного мозга у детей показаны:
а.	наблюдение и лечение амбулаторное;
б.	антибактериальная терапия;
в.	постельный режим;
г.	дегидратация, седативная терапия и витаминотерапия;
д.	санация ликвора люмбальной пункцией;
е.	гипербарическая оксигенация;
ж.	гемостатическая терапия.
Установите правильную последовательность.
268.	В течении ожоговой болезни различают следующие фазы;
1.	острая токсемия;
2.	септикопиемия;
3.	ожоговый шок:
4.	реконвалесценция.
Укажите правильные ответы.
269.	Для ожога I степени характерны:
а.	гиперемия кожи в области поражений;
б.	образование пузырей с серозной жидкостью;
в.	выраженная болезненность;
г.	отёчность;
д.	потеря функции:
е.	коагуляция и некроз всего эпителиального слоя и дермы;
ж.	явления ожогового шока.
270.	Для ожога III степени характерны:
а.	гиперемия кожи в области поражений;
б.	выраженная болезненность;
в.	отёчность;
г.	потеря функции;
д.	коагуляция и некроз всего эпителиального слоя и дермы;
е.	явления ожогового шока;
ж.	поражение фасций, сухожилий и мышц.
271.	Для ожога IV степени характерны:
а.	выраженная болезненность;
б.	отёчность;
в.	потеря функции;
г.	коагуляция и некроз всего эпителиального слоя и дермы;
д.	явления ожогового шока;
е.	поражение фасций, сухожилий и мышц;
ж.	обугливание тканей.
272.	Для определения площади ожога у детей применяют таблицы и схемы:
а.	Ланда и Броудера;
б.	Постникова;
в.	Уоллеса (правило «девяток»);
г.	Беркоу;
д.	Вейденфельда;
е.	Вилявина;
ж.	Дигби;
з.	Хильгенрайнера.
273.	При глубоких степенях отморожения конечности первая помошь состоит в:
а.	растирании снегом, шерстью;
б.	погружении в тёплую воду;
в.	наложении термоизолирующей повязки;
г.	введении сосудорасширяющих средств;
д.	футлярной новокаиновой блокаде;
е.	наложении масляно-бальзамической повязки после растирания.
274.	Для закрытой травмы живота с повреждением полого opiana хара* терны:
а.	укорочение перкуторного звука в отлогих местах;
б.	выраженные симптомы раздражения брюшины;
в.	симптом «ваньки-встаньки»;
г.	наличие свободного газа в брюшной полости рентгенологически;
д.	отсутствие перистальтики;
е.	симптом исчезновения печёночной тупости.
275.	Для закрытой травмы селезёнки характерны симптомы:
а.	френикус-симптом;
б.	сильные опоясывающие боли;
в.	укорочение перкуторного звука в левой половине живота;
г.	слабый симптом Щёткина-Блюмберга;
д.	лейкоцитоз;
е.	снижение АД.
276.	Для установления диагноза травматического повреждения селезёнки используют:
а.	ангиографию;
б.	лапароскопию;
в.	УЗИ;
г.	пневмоперитонеум;
д.	измерение АД;
е.	обзорную рентгенографию брюшной полости;
ж.	пневмоирригографию.
277.	Для закрытой травмы печени характерны следующие симптомы:
а.	явления посттравматического шока;
б.	положительный френикус-симптом;
' в. болезненность и слабоположительный симптом Щёткина-Блюмберга рправом подреберье;
J г. свободный газ в брюшной полости;
: д. укорочение перкуторного звука в правом боковом канале;
J е. положительный симптом Пастернацкого.
j 278. Дифференциальную диагностику врождённой мышечной кривошеи Проводят с:
jf а. добавочным шейным ребром;
б.	синдромом Шерешевского-Тёрнера;
в.	болезнью Грезеля;
г.	родовой черепно-мозговой зравмой;
Д. добавочным клиновидным шейным позвонком;
е. болезнью Шейермана—Мау;
ж. болезнью Кдиппеля—Фейля.
279.	Для клинической картины врождённой мышечной кривошеи характерны:
а.	веретенообразное утолщение средней или нижней трети грудино-клю-^Ично-сосцевидной мышцы;
б.	спастический паралич шейных мышц;
в.	отставание в росте одной из грудино-ключично-сосцевидной мышц;
гипоплазия лицевого скелета;
д.	высокое стояние надплечий, лопаток, сколиоз;
е.	появление припухлости после резкого поворота головы.
280.	Формы синдактилии у де гей:
а.	костная;
б.	олигодактилия;
в.	кожная;
г.	фаланговая;
д.	перепончатая;
е.	суставная;
ж.	диафизарная.
Дополните:
281.	Сращение пальцев носит название
282.	Увеличение количества пальцев носит название.
Укажите правильные ответы.
283.	У детей с полидактилией необходимо исключать:
а.	синдромальные формы заболевания;
б.	врождённый порок сердца;
в.	гипогликемию;
анемию;
д.	тубулопатию;
е.	врождённую гидроцефалию.
284.	Дисплазию тазобедренных суставов необходимо лечить:
а.	массажем;
б.	широким пеленанием;
в.	шиной-распоркой;
г.	облегчённой гипсовой повязкой.
285.	Методы лечения врождённого вывиха бедра в возрасте 1 мес:
а.	физиолечение;
б.	массаж;
в.	широкое пеленание;
г.	шины-распорки;
д.	облегчённая гипсовая повязка;
е.	одномоментное вправление под наркозом.
286.	Методы лечения врождённого вывиха бедра в возрасте с 6 мес:
а.	физиолечение;
б.	ЛФК,
в.	массаж;
г.	широкое пеленание;
д.	шипы-распорки;
е.	облегчённая тисовая повязка;
ж.	одномоментное вправление под наркозом.
287.	Методы лечения врождённого вывиха бедра в возрасте 1-2 лет:
а.	физиолечение;
б.	ЛФК,
в.	массаж;
г.	оперативное;
д.	шины-распорки;
е.	облегчённая гипсовая повязка;
ж.	одномоментное вправление под наркозом.
288.	Методы лечения врождённого вывиха бедра в возрасте старше 2 лет: а. физиолечение;
б.	ЛФК,
в.	массаж;
г.	оперативное;
д.	облегчённая гипсовая повязка;
е.	одномоментное вправление под наркозом.
289.	Консервативное лечение врождённого вывиха бедра проводится с юльзованием:
а.	широкого пеленания;
б.	шины-распорки;
в.	шины Виленского;
г.	подушки Фрейка;
д.	петли Глиссона;
е.	аппарата Илизарова;
ж.	вытяжения по Шеде.
290.	Для клинической картины врождённого вывиха бедра характерны лптомы:
а.	соскальзывания;
б.	ограничения отведения бедер;
в.	асимметрии кожных складок;
г.	относительного укорочения конечности;
д.	хромоты;
е.	низведения конечности;
ж.	абсолютного укорочения конечности;
з.	положительный симптом Дюшена—Тренделенбурга.
291.	При врождённом вывихе бедра у детей до 6 мес рентгенологически являются:
а.	ацетабулярный индекс <30;
б.	ацетабулярный индекс >30;
в.	ацетабулярный индекс 30;
г.	h = 10 мм;
Д. d <14 мм;
е.	d >14 мм;
ж.	h <10 мм;
з.	d = 14 мм.
292.	Рентгенологические симптомы врождённого вывиха бедра:
а.	смещение головки бедренной кости выше линии Келлера и кнаруЖи от линии Омбредана;
б.	шеечно-диафизарный угол < 100°-
в.	увеличение ацетабулярного индекса;
г.	уменьшение ацетабулярного индекса;
д.	отрицательный угол Виберга;
е.	искривление дуги Шентона;
ж.	непрерывная дуга Кальве;
з.	головка бедренной кости проецируется на крыло подвздошной кости
Укажите правильный ответ.
293.	Основным методом диагностики врождённого вывиха бедра является:
а.	ультразвуковой;
б.	рентгенологический;
в.	клинический.
Укажите правильные ответы.
294.	Для сколиоза позвоночника у детей характерны:
а.	деформация грудной клетки;
б.	асимметрия стояния надплечий;
в.	появление умеренных болей на ограниченном участке спины;
г.	вынужденное положение головы;
д.	равномерное искривление нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника кзади;
е.	рёберный горб;
ж.	в положении лёжа можно просунуть кисть под поясницей ребёнка;
з.	асимметрия треугольников талии.
295.	Причиной врождённой кривошеи являются:
а.	изменения в грудино-ключично-сосцевидной мышце;
б.	клиновидные шейные позвонки;
в.	острый, хронический миозит;
г.	срашение шейных позвонков;
д.	шейные рёбра;
е.	вывих и перелом шейных позвонков;
ж.	обширные рубцы кожи.
296.	При лечении врождённой мышечной кривошеи необходимы:
а.	консервативное лечение с 2 нед жизни;
б.	оперативное лечение после года;
в.	ЛФК;
г.	массаж;
д.	вытяжение на петле Глиссона;
е.	ватно-гипсовый воротник.
297.	Для лечения врождённой мышечной кривошеи родителям неоох° димо рекомендовать:
а.	корригирующую гимнастику области шеи;
6.	массаж мышц шеи;
в.	положение в постели — больной стороной к стене;
г.	подвешивание игрушек в кровать с больной стороны;
д,	консервативное лечение с 2 нед жизни.
298.	К типичным формам врождённой косолапости относятся:
а.	варусная контрактура Остена—Сакена;
б.	амниотическая косолапость;
в.	деформация стоп на почве артрогрипоза;
г.	мягкоткано-связочная;
д.	деформация стоп на почве дефектов костей.
299.	Основными клиническими признаками врождённой косолапости являются:
а.	супинация стопы;
б.	пронация стопы;
в.	эквинус;
г.	аддукция;
д.	абдукция.
Укажите правильный ответ.
300.	Врождённую косолапость начинают лечить в возрасте:
а.	с 14 дней;
б.	с 6 мес;
в.	с 1 года.
301.	Лечение гипсовыми повязками при врождённой косолапости проводится с возраста:
а.	1 года,
б.	14 дней;
в.	2 лет.
Укажите правильные ответы.
302.	При врождённой косолапости применяются консервативные методы лечения:
а.	лигаментокапсулотомия по Штурму;
б.	редрессирующее пеленание;
в.	бинтование конечности по Финку—Эттингеру;
г.	гипсовые повязки;
д.	химиотерапия.
303.	Врождённую косолапость необходимо дифференцировать с:
а.	артрогрипозом;
б.	укорочением нижней конечности;
в.	пяточной стопой;
г.	паралитической конской стопой;
Д. болезнью Литтля.
Укажите правильный ответ.
304.	Ребенка, вылеченного от врождённой косолапости, необходимо на блюлать в катамнезе:
а.	3 мес;
б.	6 мес;
в.	1 год;
14 лет.
Укажите правильные ответы.
305.	Для врождённой косолапости характерны:
а.	неправильное положение стопы с момента рождения;
б.	ребенок поздно начинает холить, походка с опорой только на наруж ный край стопы;
в.	контрактура и деформация коленного и тазобедренного суставов;
г.	косолапость сочетается с парезом и параличом нижней конечности;
д.	ограничение движений в голеностопном суставе;
е.	уменьшение косолапости с возрастом;
ж.	наличие гипотрофии мышц голени;
з.	боли и утомляемость при ходьбе.
306.	Костные кисты подразделяют на:
а.	хряшевые;
б.	солитарные;
в.	смешанные;
г.	аневризмальные;
д.	сосудистые.
307.	Лечение костных кист:
а.	оперативное;
б.	лучевая терапия;
в.	химиотерапия;
г.	пункционное лечение.
308.	Диагноз костной кисты устанавливается:
а.	при патологическом переломе;
б.	при ночных болях;
в.	как случайная рентгенологическая находка;
г.	при клиническом осмотре;
д.	по клиническому анализу крови.
309.	Диагноз остеоид-остеомы устанавливается:
а.	при патологическом переломе;
б.	при ночных болях;
в.	на основании рентгенологическою обследования;
г.	при клиническом осмотре;
д.	по клиническому анализу крови:
. по КТ.
I 310. Для рентгенологической картины костной кисты характерны:
• а. расширение поперечника кости в зоне поражения;
7 б. сужение поперечника кости;
1,	в. истончение кортикального слоя кости;
If г. расширение кортикального слоя кости;
j д. наличие зоны просветления с ядром;
> е. сужение костномозгового канала.
f 311. Для рентгенологической картины остеоид-остеомы характерны: а. расширение поперечника кости в зоне поражения;
! б. сужение поперечника кости;
I в. истончение кортикального слоя кости;
г. расширение кортикального слоя кости;
ь д. наличие зоны просветления с ядром;
е. сужение костномозгового канала.
312.	Для болезни Пертеса характерны:
а.	боли в коленном суставе;
6.	хромота;
в.	боли в тазобедренном суставе;
г.	повышение температуры;
д.	уменьшение объёма движений в тазобедренном суставе;
е.	увеличение объёма движений в тазобедренном суставе.
313.	Для рентгенологической картины начальной стадии болезни Пертеса характерны:
а.	просветление в области шейки бедренной кости;
6.	остеопороз в области головки бедренной кости;
в.	снижение высоты головки бедренной кости;
' г. увеличение высоты головки бедренной кости;
Д. расширение суставной щели;
е. сужение суставной шели.
Плановая хирургия и урология
Укажите правильный ответ.
314.	Водянка оболочек яичка у детей до 3 лет связана с:
а.	необлитерированным влагалищным отростком брюшины;
б.	гиперпродукцией водяной жидкости;
в.	нарушением лимфооттока;
г слабостью передней брюшной стенки:
Д. повышенной физической нагрузкой.
315.	Паховая грыжа у детей до 3 лет связана с:
а.	необлитерированным влагалищным отростком брюшины;
б.	гиперпродукцией водяночной жидкости;
в.	нарушением лимфооттока:
г.	слабостью передней брюшной стенки;
д.	повышенной физической нагрузкой.
Установите соответствие.
316.	Уровень облитерации влагалищного отростка брюшины и патово гия:
1.	проксимального отдела;
2.	дистального отдела;
3.	дистального и проксимального отдела;
4.	не облитерирован на всём протяжении;
а.	киста семенного канатика;
б.	сообщающаяся водянка оболочек яичка;
в.	водянка оболочек семенного канатика;
г.	несообщаюшаяся водянка оболочек яичка;
д.	синдром отёчной мошонки.
Ответы: 1__, 2_, 3	4___.
317.	Заболевание у ребёнка 8 мес и тактика:
1.	неосложнённая пахово-мошоночная грыжа;
2.	сообщающаяся водянка оболочек яичка;
3.	пупочная грыжа;
4.	напряжённая водянка оболочек яичка;
5.	левосторонний крипторхизм.
а.	консервативная, массаж;
б.	операция в 2-3 года;
в.	операция после 2 лет;
г.	экстренная операция;
д.	пункция;
е.	гормональная терапия;
ж.	операция после 5 лет;
з.	операция до года.
Ответы: 1 _, 2_, 3___, 4_, 5
Укажите правильные ответы.
318.	Неосложнённая пахово-мошоночная грыжа характеризуется:
а.	урчанием при вправлении;
б.	безболезненным невправимым в брюшную полость образованием;
в.	при диафаноскопии симптомом просвечивания;
г.	расширение наружного пахового кольца;
д.	положительным симптомом «кашлевого» толчка.
319.	Неосложнённая водянка оболочек яичка характеризуется:
а.	урчанием при вправлении:
б.	образование не вправляется;
в.	при диафаноскопии симптомом просвечивания;
г.	расширением наружного пахового кольца;
д.	положительным симптомом «кашлевого» толчка.
320.	При дифференциальной диагностике между ущемлённой паховой грыжей и остро возникшей кистой семенного канатика показаны:
а.	диафаноскопия;
б.	бимануальная пальпация области внутреннего пахового кольца;
в.	обзорный снимок брюшной полости;
г.	пальпация наружного пахового кольца;
д.	УЗИ.
321.	При ущемлённой паховой грыже у детей экстренная операция показана:
а.	во всех случаях;
б.	у девочек во всех случаях;
в.	у мальчиков, если консервативно не вправляется;
г.	при давности ущемления более 12 ч;
д.	если давность не установлена.
322.	Местный статус при головчатой гипоспадии:
а.	искривление полового члена;
б.	мочеиспускание по мужскому типу;
в.	наличие рудиментарного влагалища;
г.	меатальный стеноз, часто:
д.	недержание мочи.
323.	Местный статус при стволовой гипоспадии:
а.	искривление полового члена;
б.	мочеиспускание по мужскому типу;
в.	наличие рудиментарного влагалища;
г.	меатальный стеноз;
д.	нормальное расположение меатуса;
е.	недержание мочи.
324.	Местный статус при мошоночной гипоспадии:
а.	искривление половою члена;
б.	наличие рудиментарного влагалища:
в.	меатальный стеноз;
г.	нормальное расположение меатуса;
д.	недержание мочи;
е.	мочеиспускание по женскому типу.
325.	Местный статус при промежностной гипоспадии:
а.	искривление половою члена:
б.	мочеиспускание по мужскому типу;
в.	наличие рудиментарного влагалища;
г.	меатальный стеноз;
Д. нормальное расположение меатуса;
е.	недержание мочи;
ж.	мочеиспускание по женскому типу.
326.	Местный статус при гипоспадии типа хорды:
а.	искривление полового члена;
б.	мочеиспускание по мужскому типу;
в.	наличие рудиментарного влагалища;
г.	меатальный стеноз, часто;
д.	нормальное расположение меатуса;
е.	недержание мочи;
ж.	мочеиспускание по женскому типу.
327.	Для пиелонефрита характерны:
а.	лейкоцитурия;
б.	бактериурия;
в.	протеинурия;
г.	расстройства мочеиспускания.
328.	Для цистита характерны:
а.	лейкоцитурия;
б.	бактериурия;
в.	протеинурия;
расстройства мочеиспускания.
Дополните:
329.	Основным методом лечения паховых грыж у детей является.
330.	Гипоспадия — порок развития, характеризующийся отсутствием стенки уретры.
Установите правильную последовательность.
331.	Ребёнку 2 лет со стволовой формой гипоспадии необходимо:
1	провести уретропластику;
2	. расправить кавернозные тела.
Укажите правильные ответы.
332.	Больному с жалобами на недержание мочи необходимо выполнить:
а.	снимок пояснично-крестцового отдела позвоночника;
б.	экскреторную урографию;
в.	регистрацию ритма спонтанных мочеиспусканий;
УЗИ почек;
д.	цистографию;
е.	общий анализ мочи;
ж.	биохимический анализ мочи.
Укажите правильный ответ.
333.	Наиболее частой причиной недержания мочи у детей является м° чевой пузырь:
а.	гиперрефлекторный адаптированный;
б.	гипорефлекторный неадаптированный;
в.	гиперрефлекторный неадаптированный;
. гинорефлекгорный адаптированный.
Укажите правильные ответы.
334.	Для оценки состояния уродинамики нижних мочевых путей необходимо выполнить:
а.	урофлоуметрию;
б.	экскреторную урографию;
в.	цистографию;
г.	цистомстрию.
335.	При пиелонефрите обязательными методами исследования являются:
а.	УЗИ;
б.	экскреторная урография;
в.	урофлоуметр ия;
г.	цистография;
д.	радиоизотопное исследование;
е.	цистоскопия.
336.	При цистите обязательными методами исследования являются:
а.	УЗИ:
б.	экскреторная урография;
в.	урофлоуметрия;
г.	цистография;
д.	радиоизотопное исследование;
' е. цистоскопия.
Дополните:
337.	Рентгеноконтрастное исследование мочевого пузыря и уретры называется .
Укажите правильные ответы.
338.	Выполнение экскреторной урографии возможно при наличии: t а. биохимического исследования мочи;
б.	анализа мочи по Зимнинкому;
в.	биохимического исследования крови;
г.	посева мочи на стерильность;
' д. радиоизотопного исследования.
Укажите правильный ответ.
339.	В детском возрасте пиелонефрит обычно:
а.	обструктивный;
б.	необструктивный:
в.	гнойный.
340.	В лечении больного с обструктивным пиелонефритом главным является:
а. антибактериальная терапия;
; б. лечение уроантисепчиками;
[ в. устранение обструктивного компонента.
341.	Снять с диспансерного учёта больного с пиелонефритом можно при длительности клинико-лабораторной ремиссии:
а.	1 год;
б.	3 года;
в.	5 лет.
Дополните:
342.	Основным объективным методом диагностики цистита является
343.	Нарушение оттока мочи из мочевого пузыря является результатом 	обструкции.
Установите соответствие.
344.	Заболевания и патология положения яичка:
1.	крипторхизм истинный;
2.	крипторхизм ложный;
3.	эктопия яичка;
4.	монорхизм.
а.	отклонение от пути следования;
б.	задержка на нут следования;
в.	смещение из-за повышенного кремастерного рефлекса;
г.	отсутствие с одной стороны.
Ответы: 1	2___, 3_, 4__.
Укажите правильные ответы.
345.	Локализация яичка при крипторхизме:
а.	паховая;
б.	лобковая;
в.	бедренная;
г.	промежностная;
д.	перекрёстная;
е.	брюшная.
346.	Локализация яичка при эктопии:
а.	паховая;
б.	лобковая;
в.	бедренная;
г.	промежностная;
д.	перекрёстная;
е.	брюшная.
Установите соответствие.
347.	Патология и тактика:
1.	анорхизм;
2.	полиорхизм;
3.	крипторхизм истинный;
4.	эктопия;
5.	крипторхизм ложный.
а.	гормональное лечение;
б.	удаление добавочного яичка;
в.	низведение яичка с 10 лет;
г.	низведение яичка с 2 лет;
д.	не требует лечения;
е.	оставление добавочного яичка;
ж.	низведение яичка до 2 лет.
Ответы: I 2_____, 3__, 4__, 5_.
Укажите правильный ответ.
348.	Варикоцеле у детей возникает:
а.	до 3 лет;
б.	до 9-10 лет;
в.	после 9-10 лет.
Укажите правильные ответы.
349.	При проникающем повреждении почки наблюдаются:
а.	нарушения целостности чашечно-лоханочной системы;
б.	разрыв паренхимы с урогематомой;
в.	ушиб почки;
г.	подкапсульный разрыв почки;
д.	размозжение почки.
350.	При непроникающем повреждении почки наблюдаются:
а.	нарушения целостности чашечно-лоханочной системы;
б.	разрыв паренхимы с урогематомой;
в.	ушиб почки;
г.	подкапсульный разрыв почки;
д.	размозжение почки.
Укажите правильный ответ.
351.	Мульти кистозная дисплазия это:
а.	замещение участка почки многокамерной кистой, не сообщающейся с лоханкой;
б.	одна почка замещена кистозными полостями полностью;
в.	одиночное кистозное образование в паренхиме почки;
г.	две почки замещены кистозными полостями.
Укажите правильные ответы.
352.	Для обструктивного гидронефроза характерны:
а.	боль;
б.	изменения в анализах мочи;
в.	симптом пальпируемой опухоли;
г.	гематурия;
Д. дизурия;
е.	повышение АД:
ж.	изменения в биохимических анализах крови.
353.	Основными методами диагностики гидронефроза являются:
а.	УЗИ;
б.	экскреторная урография;
в.	цистография;
радионуклидное исследование;
д. томография;
с. почечная ангиография.
Укажите правильный ответ.
354.	Ведущим симптомом врождённого гидронефроза у новорождённых является:
а.	синдром пальпируемой опухоли;
б.	пиурия;
в.	протеинурия;
г.	почечная недостаточность;
д.	боль.
Укажите правильные ответы.
355.	Для подтверждения диагноза врождённого гидронефроза ребёнку 7 дней показаны:
а.	УЗИ почек, мочеточников и мочевою пузыря:
б.	внутривенная урография;
в.	цистография;
г.	ангиография.
356.	Причиной возникновения рефлюксирующсго мегауретера является:
а.	незрелость нервно-мышечных структур стенки мочеточника;
б.	стеноз устья мочеточника;
в.	пузырно-мочеточниковый рефлюкс;
г.	несостоятельность клапанного механизма устья мочеточника;
д.	короткий интрамуральный отдел мочеточника;
е.	дистопия устья мочеточника.
357.	Причиной возникновения нерефлюкеирующего мегауретера является:
а.	незрелость нервно-мышечных структур стенки мочеточника:
б.	стеноз устья мочеточника;
в.	пузырно-мочеючниковый рефлюкс;
г.	несостоятельность клапанного механизма устья мочеточника;
д.	короткий интрамуральный отдел мочеточника;
е.	дистопия устья мочеточника.
358.	Формы эписпадии у мальчиков:
а.	субсимфизарная;
б.	эписпадия головки;
в.	эписпадия полового члена;
клиторная;
д. полная.
359.	Формы эписпадии у девочек: а. субсимфизарная;
б.	эписпадия головки;
в.	эписпадия полового члена;
г.	клиторная;
д. полная.
ВЕТЫ
Хирургия новорождённых
1 - Г. е.	28 — б. е. ж.	55 — а, в,
2 — а, б, г. д, е.	29 - а, л.	56 - б, г.
3 — б, д. с.	30 — а, б. в, д, е.	57 - б.
4 — а.	31 — б. в, г. с.	58 — б, в, е, ж.
5 — а, в. д.	32 — а, в, г.	59 - а, д.
6 — а, в.	33 - в.	60 — а, г, д.
7-6, д.	34 - б,	61 — ж.
8 — б, г, е.	35 - 2. 5, 4. 3,	62 — а, в. с.
9-2, 3.5, 6,	4.	36 - 2.	4. 3,	63 — д.
10 — а, в, д.	37-2,	4,3,	64 - 3, 2, 5, 7, 6. 4,
11 - а.	38 - а.	65 - б.
12 — а, б,	39 - г.	66 — а. б, в. г, д.
13 — а, б, в, г. д.	40 — а. в,	67 - в.
14 — а, б, в.	41 — д.	68 — б, в.
15- в.	42 — а. в, г, д, ж.	69 — б, в, д.
16 — а, в. д, е, ж.	43 — б, в, д, е, ж.	70 — а, б. в.
17-в,	44 — а, б. в, г, д.	71 — б, в, г, д, ж.
18 — 1 ж, 2 е, , 4 б, 5 в,	45 — г. д.	72 — в, е.
6 д, 7 к.	46 — б, в, I.	73 - а, б,
19-а.	47 — 1 б, 2 ж, 3 в. 4 г. 5 д,	74 - б.
20 — б, , д.	6 3.	75 — а,
21 — б, г, с.	48 - УЗИ.	76 — а, в.
22 — а, б. в.	49 — 1 а. 2 в, 3 г, 4 б, 5 ж.	77 - б, д.
23-г.	50 — а, в, г, е.	78 - а.
24 -а,	51 - б, е.	79 — а, б, в, , ж.
25-в.	52 — в, д.	80 — бронхоскопия.
26 — а, б. в.	53 — а.	81 - б,
27-е.	54 — б, в. д, е, ж.	82 - в.
Неотложная гнойная хирургия		
83 —- в, д.	88 — в, д. е.	92 - в, I.
84 — а, в. ж.	89 пневмоирригогра-	93 — 1 б, 2 в, 3 а, 4 д.
85 — в, е.	фию.	94 — 6, г, д.
$6 — а, б, г, д. ж.	90 - 1 б, 2 в. 3 г.	95 — а, б, в.
— 1 ж, 2 с, 3 г, 4 б.	91 — в, д, е.	96 — б, в, г, д,
97 — а, в, д, е, ж,	108 - 6, е.	119 — а, в, д.
98 — переломом.	109 — а, в, д. е. ж,	120 — в, г, д, е.
99 - в.	110 — а, б, д, е, ж.	121 - в, г.
100 — а, в, г, д, е,	111 — а. 6, в. г, д.	122 - г.
ж, 3.	112 — а. 6, в, г, д.	123 - а, в,
101 — б, е, ж. 102 — а, г, ж, з.	113 — а, б, в, д, е, ж, 3.	124 — 6, в. 125 — а. 6, в.
103 — а. б, г, д, е.	114 — а, б, в, г, е.	126 — 6, в, , д. е.
104 — а, 6, в.	115 — а, в, г, д. е. ж.	127 - f, д.
105 — а, б, в,	116 - а.	128 — а, б, в,
106-6, д, с.	117 - а.	129 — а, г, д, ж.
107 — Гиршпрунг? Онкология	118 - а.	130 — а, б, в.
131 - а.	143 - б.	155 — в, д.
132 - б.	144 — а. 6, в.	156 — а.
133 — 6, г, д, е.	145- 1 б, 2 а.	157 - а.
134 — в, г, д.	146 - а.	158 — 6, в, г, д. ж
135 - 1 а, 2 6.	147 - а.	159 — в. г.
136 — а, г.	148 — а, 6, в, г, е.	160 — в.
137 - в, г.	149 — а, д. е.	161 — д.
138 — а, в,	150 - б.	162 - в.
139 - в.	151 — а, в, г, д.	163 - б.
140 - г.	152 — а.	164 — в.
141 - в.	153 — 6.	165 — а.
142 - а.	154 — б,	166 — а, б, в.
Реанимация и интенсивная терапия
167 — а, б, в, г, д, е.
168 — а, в, г, е.
169 — 6, г, д, ж.
170 — а, в, е.
171 — в, д, е, ж,
172 — б, в, д. е.
173 — б. г, д.
174 — 6, в, г, е.
175 — дантролен.
176 — а, г, д, ж.
177 - б, в, е.
178 — в, д, е, ж.
179 - 2, 1, 4, 6, 5, 3.
180 - 1 б, 2 г.
181 — в, д, е,
182 - е, ж.
183-4,2,	5,..
(84 — 6, ж.
185 — а, г, е.	203 — а. б, в.	ж.
186 — 6, в, д.	204 — а, 6, д.
187 — в, г, д,	205 — 6, в, д.
188 — а, в, е.	206 — а, 6, в, , д. е, ж.
189 — 6, д, з.	207 — а, в, ж.
190 — а, г, ж.	208 - 6.
191 — 6, в, д, е, ж.	209 — а, в.
192 — а, 6, в. ж. з.	210 - б.
193 - а. в, д.	211-6. г.
194 — а. в.	212 — а, 6, в, г.
195 — а, г, д, е.	213 — эпинефрин.
196 — а, 6, в, г, е, ж.	214 - в.
197 — а, в, г, е.	215 - в.
198 — а, в, г, ж.	216 - а, б.
199 - а, д. е.	217 - а, 6.
200 — а, г, е.	218 - г.
201 — а, б, в,	219 — респираюр,,ь1И
202 - а,	ацидоз.
220 — метаболический	222 — метаболический	224 — смешанный
ацидоз.	алкалоз.	ацидоз.
221 — смешанный алка-	223 — респираторный	225 - а, г.
лоз.	алкалоз.	226 — а, д.
Торакальная хирургия		
227 — промывании	235 — б, в,	243 — в, г, е, ж.
желудка.	236 — б. в, д.	244 - б.
228 - 2, ' 3. 4, 6.	237 — рентгенологичес-	245 - г.
229 - б.	кий.	246 — 1 в, 2 е, 3 ж, 4 г.
230 - а.	238 - в,	247 — а, ж.
231 — третьей.	239 - 1 а, 2 в, 3 6, 4 г, 5 е.	248 — б, в, с.
232 — бужирование.	240 — а, г, д.	249 - б.
233 — б, в, л, е.	241 — б, е, ж,	250 — в, г, ж.
234 — года.	242 - а.	251 - а, б.
Травматология и ортопедия
252 — а, б, г, д.	272 - а, в.	293 - б.
253 — а, г, е.	273 - в.	294 — а, б, е,
254 — а, б. г, з.	274 — б, д, с.	295 - а. б,
255 — а, в, д, е,	275 — а, в, г, д, е.	296 — а, б, в, г, е
256 — а, г, е.	276 — а, б, в, д, е.	297 - а, б, д.
257 — в, д. ж.	277 — а, б, в, д.	298 - 6,
258 — а, б, г, д, ж,	278 — в, д, ж.	299 - а, в.
259 — б, в, г, е.	279 - а, в,	300 - а.
260 — а, б, г.	280 — а, б, в, д.	301 - б.
261 — а, в, г, д.	281 — синдактилии.	302 - в,
262 — а, в, г, д, с,	282 — полидактилии.	303 - а, г, д.
ж, 3.	283 - а, б.	304 — г.
263 — а, г, л, е, ж.	284 - а, б.	305 — а, б, ж,
264 — б, в, д, е.	285 — а, б, в, г.	306 - б, г.
265 — б, г, д, ж.	286 — а, б, в, д. е, ж.	307 - а, г.
,266 — а, б, г, д, е, ж.	287 — а, б, в, г, е, ж.	308 — а, в.
267 - в.	288 — а, б, в, д.	309 - б, в, с.
268 - 3,	2, 4.	289 - а, б. в, г.	310 — а, в.
269 — а, в,	290 — а, б, в, г, д,	311 — а, г, л, е.
270 — б, г, д, е.	291 — б, е, ж.	312 — а, б, в, д.
271 — а, в. д, с, ж.	292 — а, в, д, е, з.	313 — а, б, в, д.
Плановая хирургия и урология
314 — а.	318 — а, г, д.		323 - а. б.	
315 — а.	319	— б, в.	324	— а, е.
316 — | г, 2 в, 3 а, 4 б.	320	— а. 6, л.	325	— а, в, ж.
317 — ] з, 2 б, 3 ж, 4 д,	321	— б, в, д.	326	— а, б, г, д
5 в.	322	— б,	327	— а, б, в.
328 - а,		338 - а, б. в.		349	— а, б, д.
329	— хирургический.	339 -	а.	350	— в,
330	— задней.	340 -	в.	351	- б.
331	- 2. 1.	341 -	в.	352	— а, б. в.
332	— а, в, г, е.	342 -	цистоскопия.	353	— а, 6.
333	— в.	343 -	инфравезикальной.	354	— а.
334	— а, г.	344 -	1 б. 2 в, 3 а, 4 г.	355	— а, в.
335	— а, б, г, д.	345 -	а, е.	356	— а. в,
336	— а, е.	346 -	а. б, в. г, д.	357	— а. б.
337	— цистоурстрогра-	347 -	1 а, 2 б, 3 г, 4 ж, 5 д.	358	— б, в. д.
	фией.	348 -	в.	359	— а, г, д.
пшошиш г
СПРАВОЧНИК ТЕРМИНОВ
|t, Справочник терминов
Acinetobacter — род неферментируюших грамотрицательных бактерий; представлен неподвижными палочками, располагающимися парами, короткими цепочками или по отдельности. Типовой вид — A. calcoaceticus\ выделяют при поражении дыхательных и мочевых путей, кожных покровов, половых органов, при конъюнктивитах, эндокардитах, менингитах, перитонитах и септицемиях. В последнее время регистрируют увеличение частоты госпитальных инфекций, вызванных аци-нетобактерами, у пациентов со снижением иммунитета
Bacteroides — род облигатных анаэробных споронеобразующих грамотрица-тельных бактерий; типовой вид В. fra-gilis доминирует в микробных сообществах нижних отделов кишечника; также выявляют в биоптатах при аппендиците, перитоните, абсцессах прямой кишки, эпителиальных копчиковых кистах, хирургических ранах и при поражениях мочеполовой системы
Campylobacter — род подвижных гра-Мотрицательных. спирально изогнутых бактерий; типовой вид С. fetus — возбудитель кишечных заболеваний и Инфекционных абортов; С. jejuni — основной этиологический агент кампи-лобактериозов (диарейного синдрома и Диареи путешественников)
Candida — род повсеместно распространённых дрожжеподобных грибов; ти
повой вид С. albicans входит в состав нормальной микрофлоры кишечника; при дисбактериозе способна выступать в качестве оппортунистического патогена с развитием локального или генерализованного кандидоза с системными поражениями в виде эндокардита, септицемии и менингита
Chlamydia {Miyagawanella, Bedsonia) — род грамотрипательных бактерий; облигатные внутриклеточные паразиты; типовой вид С. trachomatis — возбудитель болезней группы уретрит-трахо-малимфогранулёма; С. psittaci — возбудитель орнитоза; некоторые авторы выделяют С. pneumoniae как возбудитель респираторных инфекций
Clostridium — род анаэробных спорообразующих подвижных грамположи-тельных палочек; включает ряд очень патогенных видов, образующих экзотоксины: С7. botulinum (возбудитель ботулизма), Cl. tetani (возбудитель столбняка), группу возбудителей гангренозно-некротических поражений — CL histolyticum (выявляют при некротических раневых инфекциях). С/, рег-fringens (палочка Уэлча, основной этиологический агент газовой гангрены), С/, novyi (ранее С/, oedematiens. возбудитель газовой гангрены и некротического гепатита), Cl. septicum (палочка Гона—Сакса), С/. difficile (комменсал кишечника, вырабатывает токсин, вызывающий диарею)
* Автор главы — Рашитов Л.Ф., ассистент кафедры детской хирургии Казанского государственного медицинского университета.
defense musculaire — симптом мышечной зашиты
Echinococcus 1. Личинка цестод отряда Cyclophyllida семейства Taeniidae в виде пузыря, содержащего дочерние пузыри с многочисленными сколексами. 2. Е. granulosus, вид цсстод отряда Cyclophyllida, зрелые формы найдены в кишечнике плотоядных, личинки в виде гидатидных кист паразитируют в печени и других органах грызунов и человека. 3. Alveococcus multilocularis, гельминт семейства чениил, личинки поражаю-! печень с метастазами в другие органы
Escherichia — род аэробных или факультативно анаэробных бактерий, выделяемых из фекалий; иногда патогенны для человека, вызывают энтерит, перитонит, цистит и другие заболевания; типовой вид Е. coli (кишечная палочка) — обычный обитатель кишечника позвоночных и человека, широко распространена в природе, вызывает урогенитальные инфекции и диарею (у детей)
Enterobacter — род грамотрицательных условно-патогенных подвижных бактерий; выделяют из ЖКТ; способны вызвать диарею и токсикоинфскиии, у детей гнойничковые инфекции и сепсис; типовой вид — Е. cloacae
Enterobacteriaceae — семейство аэробных или факультативно анаэробных споронеобразующих, обычно подвижных бактерий; включает неподвижные роды (например, Shigella), а также отдельные неподвижные виды. Восстанавливают нитраты, ферментируют ыюкозу с образованием кислоты или кислоты и газа. Семейство включает виды, патогенные для животных и человека. Типовой род Escherichia
Entamoeba — род амёб, паразитирующих в толстой кишке; Ent. histolytica — единственный облигатный патоген,
возбудитель тропической или амеб дизентерии и амебиаза печени
ex vivo — вне организма
Giardia — род жгутиковых простейших паразитирующих в тонкой кишке млекопитающих, паразит человека с lambda (устар. Lambda intestinal is)
Haemophilus — род аэробных и факультативно анаэробных мелких грамо|ри-цательных бактерий, нуждающихся для роста в крови (гсмоглобинофильные бактерии); типовой вид // influenzae (палочка Пфайффера) — возбудитель респираторных инфекций, гнойного конъюнктивита и менингита, ранее считали возбудителем гриппа (influenza). Н. ducreyi (палочка Дюкрея) возбудитель мягкого шанкра (шанкро-ида)
Helicobacter — род микроаэрофильных (кап н оф ил ьных) грамотрицательных бактерий; представлен изогнутыми или спиралевидными подвижными (лофот-рихи) палочками; каталаза-, оксидаза-и уреазапозитивны. Выделяют от животных и человека; типовой вид И. pylori
Н. pylori — вид, недавно выделенный в отдельный род (ранее относили к кам-пилобактерам); у человека вызывает язвенный гастродуоденит; типовой вид рода <-> Campylobacter pylori in situ — на месте
Klebsiella — род грамотрицательных капсулированных бактерий, располагающихся одиночно либо короткими цепочками; типовой вид — К. pneumonia (палочка Фридлендера), выделяют из ЖКТ теплокровных и из микробных ассоциаций при различных инфекциях, также клиническое значение
К. ozenae (палочка Абеля) во 305-тел ь озены
Lactobacillus — род бакчерий се Lactobacillaceae. включающий
МОрФные |'Рамположительные бактерии, вырабатывающие глюкозу и молочную кислоту: некоторые микроорганизмы — паразшы многих теплокровных животных, включая людей; типичный представитель — L. delbru-eckii лактобактерия молочнокислая бактерия
Listeria — род полиморфных паразитических грамположительных бактерий; присутствую-i в испражнениях человека и животных; типовой вид L. monocytogenes вызывает септи копие ми ю у человека
myasthenia gravis — тяжелая псевдопа-ралитичсская миастения
Mycobacterium — род аэробных неподвижных грамположительных палочковидных бактерий семейства Mycobac-teriaceae', включает паразитические и сапрофитные виды; типовой вид — М. tuberculosis
Mycoplasma — род аэробных или факультативно анаэробных паразитических бактерий; харакгерно отсутствие клеточной стенки. М. pneumoniae (агент Итона) — возбудитель первичной атипичной пневмонии у человека
Neisseria — рол аэробных или факультативно анаэробных грамотрицательных диплококков с уплощёнными смежными поверхностями (семейство Neisseriaceae)\ типовой вид — N. gonor-rhoeae
N, gonorrhoeae — вид Neisseria, вызывающий гонорею у человека; типовой вид Рода Neisseria еэ гонококк
Papovaviridae — семейство мелких, ан-тигенно неиденгичных вирусов; включает вирусы родов Papillomavirus и Polyomavirus, реплицирующиеся в ядрах зараженных клеток; большинство составляют факультативные онкогены Peptococcus — род неподвижных анаэробных хемоорганотрофных бактерий
семейства Peptococcaceae; представлены грамположитсльными кокками, расположенными одиночно, парами либо скоплениями. Часто входят в состав микробных ассоциаций; типовой вид — Р. niger
Peptostreptococcus — рол неподвижных анаэробных хемоорганотрофных бактерий семейства Peptococcaceae\ представлены округлыми или овоидными клетками, расползающимися парами или короткими цепочками. Часто входят в состав нормальных и патогенных микробных ассоциаций женских половых орпнов; можно выделить из крови (при послеродовом сепсисе), респираторного тракта, ротовой полости, кишечника, а также из ран и червеобразного отростка человека и животных. Типовой вид — Р. anaerobius
Pneumocystis carinii — микроорганизм, по систематизации находящийся между простейшими и грибами; характерно образование скоплений внутри цистоподобных структур с выраженной стенкой; возбудитель пневмоцистоза Proteus — род подвижных грамотрицательных бактерий, обитающих в фекальных или ра зла1ающихся органических массах; типовой вил — Р. vulgaris Р mirabilis — вил, вызывающий развитие абсцессов и гнойных процессов, также поражения мочеполовой системы и Ж КТ
Pseudomonas — род подвижных грамотрицательных бактерий, распространённых в почве, пресной и морской воде; некоторые виды патогенны; типовой вид Р. aeruginosa — возбудитель синегнойной инфекции
Salmonella — род аэробных и факультс тивно анаэробных грамотрицательных бактерий семейства Enterobacteriaceae’, патогенны для людей и живошых, типовой вид — 5. cholerae.
Shigella — рол неподвижных грамотри-цательных палочек, могут входить в состав микробных ассоциаций кишечника; типовой вид 5. dysenteriae (палочка Ш ига—Крузе) — возбудитель дизентерии
spina bifida — мальформация, незара-шение дужек позвонков, приводящее к выбуханию оболочек и вещества спинного мозга через дорсальный дефект позвоночного столба; отмечают увеличение количества жидкости в патологической полости и превращение вещества мозга в тонкостенный мешок < > си рингомиел опеле
Staphylococcus — род грам положи тельных бактерий, образующих характерные гроздья; обитают на коже, в кожных железах, на поверхности слизистых оболочек теплокровных, а также пищевых продуктах; типовой вид Staphylococcus aureus, вы зывающий фурункулёз, пиемию, остеомиелит, нагноение ран и пишевые отравления
Staphylococcus aureus — золотистый стафилококк
Staphylococcus epidermidis — эпидермальный стафилококк
Staphylococcus pyogenes albus — мутант Staphylococcus aureus белый стафилококк
Streptococcus — род грамположительных бактерий семейства Lactobacillaceae, включает сферические или овоидные микроорганизмы, образующие пары ли цепочки; некоторые виды патогенны; типовой вид — 5. pyogenes
S. pneumoniae — вид Streptococcus. чаще вызывающий пневмонию <-> пневмококк (устар.)
У pyogenes — пиогенный стрептококк о Р-гемолитический стрептококк
S', viridans (зеленящий стрептококк) — ы-сгрептококк, образующий на плотных кровяных средах зоны ос (непол
ный гемолиз, затрагивающий только строму эритроцитов с последующим зеленым или бурым окрашиванием зоны) <-> «-гемолитический стрептококк
Streptomyces — род грамположительных бактерий семейства Streptomycetaceae (в большинстве почвенных сапрофитов); некоторые представители парашты; типовой вид — S. albus
Strongyloides (угрицы) род мелких нематод, кишечных паразитов надсемейства Rhabditoidea'. характеризуются жизненным циклом, включающим поколение свободно живущих взрослых червей; вид S. stercoralis (угрица кишечная) — возбудитель стронгилоидоза человека
Toxoplasma — простейшие, внутриклеточные паразиты; пато!енный для человека вид Т gondii нс имеет определённого хозяина среди позвоночных, но развитие на первичных этапах почти всегда проходит в организме кошачьих; возбудитель токсоплазмоза
Treponema — род анаэробных спиральных бактерий, не имеющих чётко выраженных протоплазматических структур; некоторые виды патогенны для человека и животных; типовой вид — Т pallidum (бледная спирохета, спирохета Шаудина), возбудитель сифилиса Yersinia — род грамотринательных бактерий, поражающих животных и тпо-века; типовой вид Y pestis (чумная палочка, палочка Китазато) — возбудитель чумы; Y enterocolitica — возбудитель иерсиниоза
абластика — удаление злокачесг венной опухоли вместе с метастазами и пор; жёнными лимфатическими уз;
абсцесс 1. Ограниченное капе')-скопление гноя, возникающее при оС~ трои или хронической очаговой инф^к' нии и приводящее к тканевой дестр}к
цйИ в очаге (нередко с перифокальным отёком) еэ гнойник. 2. Полость, возникающая вследствие некротического Процесса
аппендикулярный а. — а., локализующийся в полости брюшины и возникающий как осложнение острого аппендицита <-> периаппендикуляр-ный а.
Бецольда а. — глубокий а. шеи, связанный с нагноением ячеек верхушки сосцевидного отростка о Бецольда мастоидит
Броди а. — хронический а., локализованный в губчатом веществе длинной трубчатой кости, отграниченный плотной фиброзной капсулой и склерозированной костной тканью натёчный а. — скопление гноя на значительном удалении от очага гнойного воспаления, образовавшееся вследствие перемещения гноя по межмышечным пространствам; встречается главным образом при костно-суставном туберкулёзе конгестивный а. <-> натёчник
перитонзиллярный а. — а., расположенный в окружающей нёбную миндалину клетчатке (обычно сверху или кзади от миндалины) паратонзил-лярный а.
поддиафрагмальный а. — а., локализующийся в поддиафра!мальном пространстве брюшной полости
подпечёночный а. — а. расположенный между нижней поверхностью печени и петлями кишечника при ограниченном местном перитоните
нганглиоз — отсутствие ганглиозных Клеток в межмышечном нервном сплетении толстой кишки (характерно для болезни Гиршпрунга)
агглютинация — процесс, при котором Ьзвешенные бактерии, клетки или дру-гИе частицы сопоставимого размера слипаются с образованием скоплений
агенезия — отсутствие, порок развития или недоразвитие какого-либо органа, структуры «-> аплазия
агнозия — утрата способности распознавать предметы и явления с помощью одного или более чувств
аграфия — потеря способности писать или выражать мысли в письменном виде
аддукция — движение конечности к срединной линии, а также за се пределы еэ приведение
аденокарцинома — злокачественная опухоль, происходящая и состоящая из железистых или железистоподобных эпителиальных клеток «-> железистый рак железистая карцинома
аденома — доброкачественная эпителиальная опухоль, клетки которой формируют железистоподобные структуры аденофлегмона — острое воспаление железы и прилегающей соединительной ткани
адипонекроз — некроз жировой ткани (например, при 1 еморра! ическом панкреатите) еэ жировой некроз
аденоматоз — наличие множественных аденом
семейный полиэндокринный а. (С ПЭ А) — наличие функционирующей опухоли в двух и более эндокринных железах. чаше в островковой части поджелудочной железы и паращитовидной железе; нередко сопровождается образованием пептических язв желудка и повышением желудочной секреции. Применяемое в последнее время наименование СПЭА — Multiple .Endocrine INeoplasia (МЕХ) <н> множественный эндокринный а. семейный эндокринный а. еэ множественные эндокринные неоплазии
СПЭА I (5К, *131100, 1 lq!3) - опухоли передней доли (ипофиза, островковых клеток поджелудочной желе
зы (инсулиномы) и околощитовидных желез. Эндокринно неактивные опухоли гипофиза могут привести к развитию гипопигуитаризма. Опухоли гипофиза, секретирующие гормоны, могут вызвать акромегалию или гигантизм, гиперпролактинемические синдромы или болезнь Кушинга. Инсулиномы приводят к развитию гипогликемии (секреция инсулина), пептических язв, не поддающихся обычному лечению (секреция гастрина), или гипергликемии (секреция глюкагона). Содержание кальция в крови повышено при гиперпаратиреоидизме (гиперплазия или опухоли околощитовидных желез) синдром Золлингера—Эллисона «-> Вермера синдром
СПЭА II (9\, #171400. 10qll.2, муш-ции онкогена RET) — феохромоцитома, гиперплазия околощитовидных желёз, медуллярная карцинома щитовидной железы. Кушинга синдром, амилоидоз кожи, гипокальциемия, повышенное содержание гирокальцитонина; выделяют несколько подклассов СПЭА II синдром Сиппла СПЭА III (9\, #162300, IOqll.2) -множественные невромы слизистой оболочки губ. век и языка; телосложение как при синдроме Марфана, аномалии скелета, медуллярная карцинома щитовидной железы, феохромоцитома
адреномиметический — оказывающий действие, сходное с адреналином и норадреналином
акроцефалия — краниостсноз, при котором отмечается преждевременное заращение лямбдовидного и венечного швов: аномально высокий, башенный или конический череп w оксицефалия череп башенный акрокрания
пиргопефалия
акроцефалополисиндактилия врождённый порок развития (р — *200995.
*201000,9i — *101120), при котором наблюдается башенный череп, брахц-синдактилия рук, полидактилия ног в сочетании с умственной отсталостью. В отечественной практике а. — комплекс наследственных аномалий: дизостоз черепа, гипертелоризм, экзофтальм, синдактилия. арковидное нёбо акрокра-ниодисфалапгия «-> акросфеносин-дактилия >акроцефалосиндактилня о Апера синдром. Имеются расхождения в классификации акроцефалополисин-дактилии и акроцсфалосиндактилии между англоязычной и отечественной литературой; в отечественной практике различают: акроцефалосиндактилию (синдром Апера) и акроцсфалополи-синдактилию типа I (синдром Ноака) и типа И (синдром Карпентера)
акроцефалополисиндактилия типа I (9?) — в отечественной пракыке а. I — наследственная болезнь, характеризующаяся акроцефалией, синдактилией и удвоением больших пальцев ног <-> Ноака синдром
акроцефалополисиндактилия типа II (р) — нарушения, свойственные а. 1, сочетаются с умственной окталос-тью. ожирением и гипогонадизмом Карпентера синдром
акроцефалосиндактилня
ствснной практике а. — комплекс наследственных аномалий: дизостоз черепа, гипертелоризм, экзофтальм, синдактилия, арковидное нёбо <-> аК' рокраниодисфалангия о акросфено-синдактилия <-э Апера синдром
типа I а. (91) — а. со срашением пальцев и образованием общего яо>тЯ' часто сочетается с умеренной женностью простыми угрями пре: чий <-> Апера синдром (в отсчесгвеИ ной практике Апера синдром — ним акроцефалополисиндам и.
типа II a. (9i) — i с лицевыми прояв лениями болезни Крузона с краинс
гипоплазией верхней челюсти, сращение пальцев менее выражено, большой палец кисти с V пальцем обычно не сращён <-> Апера-Крузона синдром
типа Hl a. (9i) — лёгкая акроцефалия, асимметрия черепа и мягких тканей, синдактилия 11 и III пальцев рук и ног, встречаются другие незначительные костные аномалии <-э Хотцеиа синдром
IV — Гудмана синдром
типа V a. (9i) — а. с незначительно расширенными пальцами кистей и значительными — ногтей, часто с удвоением (полидактилией) пальцев и различными синдактилиями <-> Пфайффера синдром
акроцианоз — дисциркуляторные расстройства, при которых кисти и в меньшей степени стопы постоянно холодны, синюшны и потливы (а. менее выражен при обморожении 1 степени) аланин аминотрансфераза (АЛТ) — фермент |КФ 2.6.1.2]. осуществляющий перенос аминогруппы с /-аланина на 2-кетоглютарат или обратную реакцию (с /-глютамата в пируват) [(сывороточная) глутамат-пируват трансаминаза); D-форма (КФ 2.6.1.21) катализирует сходные реакции с участием D-аланина и D-глутамата
алексия — потеря способности чтения Вслух, хотя смысл написанного или напечатанного понимается
алкалоз — патологическое состояние, характеризующееся потерей ионов водорода или избытком гидроксильных гРУпп в биологических жидкостях (метаболический а.) или потерей СО Вследствие i инервентилянии (респираторный а.)
компенсированный а. — разновидное ib а- с увеличением содержания шдро-Карбонатов. но с pH биологических Жидкостей в пределах нормы
некомпенсированный а. — а., обычно обусловленный повышением концентрации бикарбоната с увеличением pH биологических жидкостей вследствие недостаточности компенсаторных механизмов декомпенсированный а.
алкилирующие вещества — вещества, способные вводить одновалентные радикалы углеводородов жирного ряда (алкилов) в молекулы органических соединений; их используют, например, для получения лекарственных средств, обладающих цитостатическим действием и применяемых для лечения злокачественных опухолей и в качестве иммунодепрессантов (новэмбихон, циклофосфан и др.)
аллопласт 1. Трансплантат из инертного материала или пластика. 2. Инертное чужеродное тело, используемое для имплантации
аллопластика — устранение дефекта путём аллотрансплантации
аллотраисплантация — взятие ткани от одного индивидуума с последующей пересадкой другому индивидууму того же вида
амилаза — общее название ферментов класса гидролаз, катализирующих гидролиз крахмала, гликогена и родственных поли- и олигосахаридов путём расщепления гликозидных связей между 1 и 4 атомами углерода ^-> диастаза амилоидоз — патология неясной этиологии (диспротеиноз), характеризующаяся внеклеточным накоплением амилоида в тканях и органах; приводит к склерозу, атрофии, потере функции аминогликозид — любой из антибиотиков, продуцируемых микроорганизмами родов Streptomyces и Мкготопо-sporunu обладающих двумя или более аминосахарами, присоединёнными ।ликозидной связью к центральной гексозной группе; нарушает трансляцию и ингибирует синтез белков на
бактериальных рибосомах; эффективен против аэробных грамотрицательных палочек и Mycobacterium tuberculosis, наиболее широко используемые а. стрептомицин, неомицин и гентамицин
амнезия - нарушение хранения информации в долговременной памяти (следует отличать от расстройств кратковременной памяти, проявляющихся полной или частичной неспособностью воспроизводить прошедшие переживания и события)
антероградная а. — а. на события, происшедшие после травмы или болезни, которые вызвали данное состояние ретроградная а. — а. на события, происходившие до травмы или болезни, которые вызвали данное состояние
амнион защитная зародышевая оболочка, содержащая амниотическую жидкость
ампутация — хирургическая операция удаления органа или отсечения конечности или ее периферической части с пересечением (перепиливанием, перекусыванием) костей
первичная а. а. производимая при травме конечности в связи с тяжестью повреждения
анамнез 1. Акт воспоминания. 2. Медицинская история пациента
анаплазия — стойкая дедифференцировка клеток злокачественной опухоли еэ катаплазия
анастомоз 1. Естественное соединение, прямое либо опосредованное, между двумя кровеносными сосудами или другими трубчатыми структурами. 2. Созданное оперативным путём соединение двух полых органов или трубчатых структур. 3. Соединение между двумя или более в норме разобщенными полостями или органами, возникшее в результате хирургического вме
шательства, заболевания или травмы соустье
Брауна а. — анастомоз «бок в бок» между приводящей и отводящей петлями тонкой кишки; применяют как дополнение к гастроэнтеростомци для предупреждения заброса жёлчи в желудок и улучшения эвакуации желудочного содержимого в тонкую кишку
кава-кавальный а. — венозный а. соединяющий притоки верхней и нижней полых вен (например, между верхней и нижней надчревными венами) портокавальный а. — венозный а. между притоками воротной и полых всп, располагающийся в стенке брюшной части пищевода, в стейке верхней части прямой кишки и т.д.
анаэроб — микроорганизм, живущий в отсутствии свободного кислорода
ангина — воспаление горла любой природы
ангиодисплазия — aei енеративны мснения сосудов
ангиома опухоль, развивающаяся из кровеносных (гемангиома) или лимфатических (лимфангиома) сосудов
ангиография — рентгенография сосудов после введения в них рентгеноконтрастного вещества
цифровая субтракционная а. — компьютерная рентгеновская а., позволяющая получать изображение сердечнососудистой системы пациент без окружающих тканей <н> цифровая субтракция
ангиопластика пластическая операция на сосудах
чрескожная внутрипросветная а.
рургичсская операция, выполняе с целью расширения суженною ПР° света артерии; введение в просвет со суда (дистальнее сужения) юнетер^ баллона и дила!ация в момент
проведения через поражённый участок с раздутой манжеткой
внгиопульмонография — рентгенологическое исследование сосудов малою Круга кровообращения после введения р них контрастного вещества
ангиосаркома — редкая злокачественная опухоль, развивающаяся из элементов кровеносных и лимфатических сосудов, микроскопически состоящая из плотно упакованных округлых или веретеновидных клеток, образующих выстилку небольших полостей, напоминающих сосудистые щели; локализуется в коже и молочной железе <-> ангиобластома <-> саркома ангиоблас-тическая
ангиофиброма доброкачественная опухоль, содержащая многочисленные мелкие и крупные, часто расширенные кровеносные сосуды w телеангиэкта-тическая фиброма <-> склерозирующая ангиома <-> гемангиофиброма
андроген — собирательный термин: вещество, обычно гормон, стимулирующее активность половых органов у мужчин и проявление вторичных мужских половых признаков; предупреждает изменения, развивающиеся после Кастрации; природные а. — стероидные производные андростана
аневризма — локальное расширение Просвета кровеносного сосуда или сердца либо содержащая кровь опухоль, Непосредственно связанная с просветом артерии
аррозионная а. — а., возникающая в Результате повреждения стенки кровеносного сосуда при распространении на него воспалительного или опухолевого процесса
артериальная а. — очаговая или диффузная а. артерии
врождённая а. а. — а. а. ра щипающаяся вследствие аномалии развития сосудистой стенки
артериовенозная а. — расширенный артериовенозный шунт
врождённая а. а. — а. а., возникающая при нарушении развития капилляров и характеризующаяся образованием между артерией и веной клубка изви-1ых сосудов, нередко образующих крупные камеры
бактериальная а. — а., вызванная ростом бактерий внутри сосудистой стенки, обычно вслед за обструкцией септическим эмболом <-> септическая а.
<-> микотическая а.
боковая а. — травматическая а., развивающаяся при неполном поперечном разрыве артерии
Бржозовского а. — травматическая артериовенозная а., при которой полный поперечный разрыв артерии и вены приводит к сообщению центрального конца артерии с периферическим концом вены w Бржозовского концевая а.
в аневризме а. — а. сердца с наличием в области её дна дополнительных выпячиваний с истончёнными стенками варикозная а. — содержащий кровь мешок, сообщающийся как с артерией, так и с веной
венозная а. — очаговая или диффузная а. вены
ветвистая а. — а. с распространением расширения просвета артерии на её ветви
гроздевидная а. — пещеристая i грыжевидная а. — а. образующаяся при выпячивании внутренней оболочки через дефекч мышечной и наружной оболочек обнажённая а.
змеевидная а. — а. артерии небольшого калибра, имеющая змеевидную форму
каротидно-югулярная а, — а., развивающаяся при одновременном ранении сонной артерии и яремной вены и сообщающаяся с ними <-> соустье каро-1 идно-югулярное
концевая а. — а., возникающая при полном поперечном разрыве артерии ложная а. 1. Пульсирующая инкапсулированная гематома, связанная с просветом разорванного сосуда. 2. Псевдоаневризма
межконцевая а. — концевая артериальная а. с наличием сообщения между концами повреждённой артерии через расположенный между ними аневризматический мешок мешковидная а. — мешковидное выпячивающееся образование в стенке артерии
микотическая а. — а., вызванная ростом грибов внутри стенки сосуда, обычно после обтурации септическим эмболом <-> а. септическая
милиарные аа. — аа. мелких внутриор-ганных артерий, возникающие при плазматическом пропитывании и некрозе их стенок <-» просовидные аа.
мозга а. артериовенозная рацемозная — а. сосудов мозга гроздевидной формы обнажённая а. — см. грыжсвидная а.
ограниченная а. — а. с чёткой границей перехода расширенного участка cocyzia в нормальный <-> очаговая а. очаговая а. — ограниченная а.
перстневидная а. — а., напоминающая по форме перстень
пещеристая а. — расширение группы кровеносных сосудов вследствие их врождённого недоразвития с артериовенозным шунтированием гроздевидная а.
просовидные аа. милиарные а; расслаивающая а. — расшсплепие или расслоение артериальной стенки при прохождении крови через разрыв интимы или при интерстициальном кровоизлиянии <-> интрамуральная а. ретроградная а. — травматическая артериовенозная а. с полным поперечным разрывом, при которой артери-
льная кровь полностью оттекает ио вене к сердцу
сердца острая а. сердца, раШ1ь вающаяся в острой стадии iране мурального инфаркта миокарда и представляющая собой растянутый и выбухающий участок некрот и зир0. ванного миокарда
сердца хроническая а. — а. сердца стенки которой образованы фиброзной тканью
цилиндрическая а. — а. с равномерно расширенными стенками сосуда шаровидная а. — а., напоминающая ио форме шар
анемия — любое состояние, при котором количество эритроцитов, содержание гемоглобина и Ht снижены относительно нормы. Это относится к концентрации переносящею кислород материала в определённом объёме крови (в отличие от общего количества при олигоцитемии. олигохромемии и олигемии)
апластическая а. — а., характеризующаяся выраженным снижением образования эритроцитов и гемо1лобииа. Обычно ассоциирована с гранулоци-топенией и тромбоцитопенией из-за гипоплазии или аплазии красного костного мозга о гипопластическая а. аутоиммунная гемолитическая а. 1 Тип холодовых АТ — вызывают холодовые ге маггл юти нирующие АТ. приводя к тяжёлому гемолизу. 2. Тип теп;
АТ —приобретённая гемолитическа а., вызванная присутствием АТ класса IgG, реагирующих с эритроцитами крови пациента; варьирует по тяжести, встречаеюя во всех возрас'1 ны'-группах обоего пола, может бы гь опатической или вторичной по отношению к неопластическим, аугопм-мунным или дру। им болезням Кумбса положительна для IgG и попентов комплемента то;
IgG или юлькодля компоненюв племента < > аутоаллергическая 1С литическая <
гемолитическая а. — общее название а., вызванных разрушением эритроцитов
гиперхромная а. — общее название аа., характеризующихся высоким цветовым показателем
гипопластическая а. — прогрессирующая арегенераторная а., возникающая вследствие сильного угнетения, неадекватного функционирования красного костного мозга. Если процесс персистирует, может развиться апластическая а. о апластическая а. гипохромная а. — общее название аа. характеризующихся низким цветным показателем
железодефицитная а. — общее название гипохромных аа., возникающих вследствие недостатка железа в пище или его потери в результате хронического кровотечения о сидеропеническая а.
Кули а. — большая талассемия макроцитарная а. — гемолитическая а., при которой средний размер циркулирующих эритроцитов больше, чем в норме «-> а. гемолитическая несфероцитарная наследственная Дайка-Янга врождённая гемолитическая а.
микроангиопатическая гемолитическая а. — см. тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
микроцитарная а. — а., при которой средний размер циркулирующих эритроцитов меньше, чем в норме о а. гемолитическая микросфероци-тарная
Нормохромная а. — общее название аа., при которых цветовой показатель Находится в пределах нормальных значений
Нормоцитарная а. — общее название аа., при которых размер эритроцитов Находится в пределах нормальных значений
пернициозная а. [5Х?, * 170900, часто сочетается с множественной миеломой и lg-иммунодсфицитами, классическая пернициозная а. взрослых] — прогрессирующая хроническая а. взрослых, возникающая в связи с недостаточностью внутреннего фактора Касла, что приводит к нарушению всасывания витамина В12. Характеризуется значительным снижением числа эритроцитов, низким уровнем гемоглобина, появлением макроцитов, гипо- или ахлоргидрией в сочетании с преобладанием мегалобластов при относительно малом количестве нормобластов в красном костном мозге. Развивается глоссит, атрофический гастрит, патология спинною мозга (фуникулярный миелоз). Известны как минимум две аутосомно-рецессивные формы: |*2610(Ю. дефицит внутреннего фактора] и [*261100. нарушения всасывания витамина В)П]. Пернициозная а. развивается также при полигландулярном аутоиммунном синдроме «-> злокачественная а. <-> Аддисона —Бирмера болезнь <-> Бирмера болезнь
серповидноклеточная а. [*141900] — а., характеризующаяся наличием полулунных (серповидных) эритроцитов в периферической крови, выраженным гемолизом и активным гемопоэзом. Гемоглобин аномален, до 85% или более составляют гемоглобин S и гемоглобин F у юмозигот по серповидноклеточному гену. Гетерозиготы имеют серповидно-клеточную аномалию эритроцитов дрепаноци гоз <-> ме-нискоцитоз еэ серповидноклеточный синдром о менискоклеточная а. менискоцитарная а.
сидеробластная наследственная а. [К , 301300, Хр\ 1.21, недостаточность 6-аминолевулинатсинтстазы 2] гипохромная а. (у носительниц гена а. нет), гемохрома юз, несколько увели
ченная селезенка, минимальные изменения формы эритроцитов (сиде-роциты в крови после спленэктомии), гипол ипидемия, гипохолестсрине-мия. Описана устойчивая к лечению пиридоксином форма (*205950). Имеются форма, сочетающаяся со спино-церебеллярной атаксией (*301310), а также форма с аутосомно-рецессивным наследованием (*269950)
анестезия — потеря чувствительности, происходящая в результате медикаментозного или патологического угнетения рецепции, проведения импульсов или функционирования нервных центров
каудальная а. - регионарная а. после введения раствора анестезирующего вещества в эпидуральное пространство крестцовою канала < > эпидуральная а. <-> сакральная а.
местная а. регионарная а. после пропитывания (инфильтрации) ткани операционного поля раствором анестезирующего вещества <-> местное обезболивание послойная а.
общая а. — искусственно вызванное (посредством внутривенного введения или ингаляции наркотических препаратов) состояние, характеризующееся обратимой утратой сознания и болевой чувствительное ти наркоз < > общее обезболивание
проводниковая а. регионарная а., основанная на подведении анестезирующего вещества к участку нервного ствола с целью блокады им пульсации блокада нерва
регионарная а. — а. какой-либо области тела направленным введением раствора анестезирующего вещества
спинальная а. — сенсорная денервация, при которой расгвор(ы) анестезирующего вещества локального действия вводят в полпаутннос (субарахноидальное) пространство спин
ного мозга о спинномозговая а субарахноидальная а.
эпидуральная а. — регионарная а.. При которой раствор анестезирующего вещества вводят в эпидуральное цро. странство позвоночного канала |1е_ ридуральная а.
анизокория неодинаковая величина зрачков
анкилоз — тугоподвижность, отсутствие движений в суставе; сопровожда-eic-я фиброзом либо сращением костей анорхия, анорхизм — врождённое отсутствие яичек <-> анорхидия
антисептика комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране, друз ом патологическом образовании или организме в целом
анурия — отсутствие мочеобразовани аортография — рентгенографическое исследование аорты и ее ветвей после введения контрастного вещества
апатия — отсутствие эмоций, безразличие, невосприимчивость <-> анормия болезненное безразличие
аплазия 1. Аномалия развития или врождённое отсутствие зачагка, органа, ткани, структуры, ростка < > агенезия. 2. В гематологии — неполная, замедленная, неполноценная регенерация форменных ле ментов крови или её прекращение апноэ — (временное) отсутствие дыхания удушье < > остановка дыхания апоневроз — плоской формы сухожилие широких уплощённых мышц, прикреП' ляюшее их к костям или другим тканям «-> сухожильное растяжение апофизеолиз — отделение апофиза кости по линии апофизарною хРя11К при отрывном переломе
аппендицит — воспаление червеобр'1* ною отростка слепой кишки <-> верх111 кулит <-> эпитифлит
гангренозный а. — а. с некрозом всех слоев стенки червеобразного отростка на всём протяжении или на ограниченном участке
грыжевой а. — а. в случае вхождения червеобразного отростка в грыжевой мешок при грыжах брюшной стенки деструктивный а. — а. с разрушением тканей червеобразного отростка катаральный а. — острый а. протекающий без разрушения тканей червеобразного отростка
острый а. — а., проявляющийся приступом острых болей в животе с признаками раздражения брюшины и нарушением общего состояния организма
перфоративный а. — деструктивный а., при котором разрушение тканей стенки червеобразного отростка приводит к её прободению
ретропекальный а. — а. при локализации червеобразного отростка позади слепой кишки, частично или полностью в забрюшинной клетчатке
рецидивирующий а. — повторный приступ острого а., возникающий после продолжительного периода, в течение которого болезненные явления отсутствовали либо были только признаки хронического а.
склерозирующий а. с обширными рубцовыми изменениями стенки червеобразного отростка, приводящими к облитерации или обтурации его просвета
фибропластический а. — а. с разрастанием соединительной ткани в подслизистой и серозной оболочках стенки червеобразного отростка
флегмонозно-язвенный а. — а. с изъязвлением слизистой оболочки и распространением воспалительного процесса в подлежащие слои червеобразною отростка с их гнойным расплавлением
хронический а. протекающий в виде продуктивного воспаления межуточной ткани, главным образом вокруг интрамуральных сосудов червеобразного отростка; клинически проявляется постоянными или коликообразными болями
аппендэктомия — хирургическое удаление червеобразного отростка
апраксия 1. Расстройство произвольных движений, заключающееся в частичной или полной неспособности выполнять целенаправленные движения при отсутствии нарушений мышечной силы, чувствительности и координации. 2. Психомоторный дефект, при котором невозможно правильное использование известных предметов арефлексия — отсутствие рефлексов
арахнодактилия — ненормально длинные и тонкие кисти и пальцы рук (часто стопы и пальцы ног), типичны для синдромов Марфана и Ашера о доли-хостеномелия <-> «паучья кисть»
аритмия — отсутствие ритмичности (преимущественно о нерегулярных сердечных сокращениях)
артрит — воспаление одного или нескольких суставов
артрогрипоз — врождённый дефект конечностей. характеризующийся наличием множества контрактур с нарушением функций сгибания и разгибания о амиоплазия врождённая <-> артроми-одисплазия врождённая
множественный врождённый а.
врожденное ограничение размаха движения в суставе и контрактура (множественное поражение суоавов вследствие недоразвития мышц конечностей) <-> амиоплазия врождённая. Описано мною форм заболевания с аутосомно-доминантным [МН*108110. 108120, 108130. 108140, 108145. 108200], рецессивным |МН
*2080X0, 208081 208100, 208110, 208150, 208155, 208200], Х-сиеплен-ным [МН*301820, 301830] наследованием
артродез — хирургическая операция фиксации сустава
артроз — общее название болезней суставов, в основе которых лежит дегенерация суставного хряща, приводящая к его истончению и разволокнению, обнажению подлежащей кости, костным разрастаниям и нарушению конгруэнтности суставных поверхностей <-> остеоартроз
артрориз хирургическая операция создания в суставе дополнительных связок и костных выступов с целью ограничения движений при патологической подвижности («разболтанности») сустава
артроскоп — эндоскопический прибор для осмотра полости сустава
артроскопия — эндоскопическое исследование полости сустава <-> артроэн-доскопия
асептика — система мероприятий, направленных на предупреждение внедрения возбудителей инфекции в рану, ткани, органы, полости тела больного (раненого) при хирургических операциях, перевязках, эндоскопии и других лечебных и диагностических процедурах асистолия отсутствие сокращений сердца <-> остановка сердца
аспартат аминотрансфераза (ACT) — фермент [КФ 2.6.1.1], катализирующий перенос аминогруппы с глутаминовой кислоты на щавелево-уксусную, образуя а-кетоглутаровую кисло!у и аспарагиновую кислоту
аспирация 1. Удаление газа или жидкости путём отсасывания о отсасывание. 2. Проникновение вдыхательные пути при вдохе инородных тел (например, рвотных масс)
астереогноз — неспособность опрСГ1е^ лять форму объекта наошупь
астроцитома относительно хоро1ио дифференцированная глиома, состоящая из клеток, похожих на астроцитьг содержит варьирующее количество волокнистой стромы
асфиксия 1. Нарушение или отсутствие дыхательного обмена кислорода и двуокиси углерода. 2. Сочетание гиперкапнии с гипоксией или аноксией о удушье
асцит — скопление серозной жидкости в брюшной полости <-> гидроперитоне-ум о водянка брюшная (устар.) <> водянка живота (устар.)
атаксия — неспособность к координации мышц при произвольных движениях
наследственная (спинальная) а. (Фрид-райха) [МН*229300| — склероз задних и боковых столбов спинного мозга, деформация скелета, дистрофия миокарда; встречается у детей и проявляется атаксией нижних конечностей; а. распространяется на верхние конечности, возможны параличи и контрактуры (аутосомно-рецессивное и доминантное наследование) ч-э Фриара й ха а.
ателектаз — отсутствие газа в части или во всём лёгком вследствие недостатомности растяжения альвеол или транспорта газа из них
атония расслабленность, вялость, недостаточность тонуса, напряжения атрезия отсутствие естественно! отверстия или канала о зарашение атрофия — уменьшение массы и обье-ма । кани вследствие гибели паренхиматозных элементов, уменьшения про.т ферации клеток, ишемии, едг недоедания, снижения функции орн на или нарушения гормональной РеГ> ляции метаболизма <-> истощение
аускультация — метод исследования внутренних органов, основанный на выслушивании звуковых явлений, связанных с их деятельностью
аутолиз 1. Ферментативное переваривание клеток собственными энзимами. 2. Повреждение клеток как результат образования лизинов этими же клетками или другими клетками того же opi а-низма <-> аутоцитолиз <-> самоперевари-вание
аутопсия исследование трупа для установления причины смерти или выявления патологических изменений <-> посмертное исследование (postmortem examination) <-> не кроне и я (necropsy) <-> вскрытие трупа <-> секция (устар.) w патологоанатомичсскос исследование
аутотрансплантат ткань или орган, предназначенный для трансплантации на другую часть тела того же индивидуума w аутологичный трансплантат <-> аутопластический трансплантат
аутотрансплантация — пересадка аутотрансплантата
афагия — крайняя степень дисфагии, характеризующаяся полной невозможностью глотания
афазия — снижение или утрата способности говорить, писать, формулировать мысли вследствие нарушений в Доминирующем полушарии головного мозга <-> алогия w логагнозия <-> ло1 амнезия <-> логастения <-» словесная глухота
афалангия — отсутствие пальца или одной и более фаланг пальцев кисти или стопы
афония — потеря голоса
ахалазия нарушение расслабления Мышечных сфинктеров внутренних ор-ганов (преимущественно пищеварительной и мочеполовой систем)
Кардии а. — нарушение сократительной способности пищевода и рефлек
торного раскрытия кардиального отверстия, приводящее к затруднению поступления пищевых масс из пищевода в желудок <-э кардиоспазм о ме-гаэзофагус <-> идиопатическое расширение пищевода
ацетилхолинэстераза (КФ 3.1 1 7
*100740, 7q22), или истинная а. (в отличие от сывороточной псевдохолинэстеразы с неизвестной функцией) — нейромедиатор нервно-мышечного синапса и других холинергических синапсов. присутствует также в мембране эритроцитов (эритроцитарный Аг Yt [группа крови] находится в молекуле а.)
ацидоз состояние, характеризующееся абсолютным или относительным уменьшением содержания щелочей в биологических жидкостях по отношению к содержанию кислот; pH жидкостей тела может быть нормальным или сниженным
вторичный почечный канальцевый а.
п. к. а., возникающий как осложнение при гиперкальциемии, гиперглобули-немии и других хронических почечных нарушениях; составной компонент синдрома де Тони-Фанкони голодания а. кетоацидоз, возникающий вследствие недос га [очного потребления пищи (при катаболизме жиров происходит высвобождение кетоновых тел)
диабетический а. — а. вызванный накоплением кетоновых тел при сахарном диабете
компенсированный а. — а., при котором pH крови остаётся в пределах нормы благодаря компенсаторному изменению дыхания и деятельности почек
компенсированный респираторный а.
задержка бикарбонатов почками, направленная на снижение эффекта, оказываемого на pH крови задержкой СО, лёгкими
метаболический а. — а. вызванный накоплением кислоты более сильной, чем угольная, или большими потерями щелочных соединений
молочнокислый а. — а., вызванный накоплением молочной кислоты вследствие тканевой гипоксии, действия препаратов или неизвестной этиологии
некомпенсированный а. — а. при котором pH жидкостей тела ниже нормы, т. к. восстановление нормального кислотно-основного равновесия невозможно либо ещё не достигнуто <-> декомпенсированный а.
почечный канальцевый а. — клинический синдром, характеризующийся неспособностью к выведению кислот с мочой, низким содержанием бикарбонатов плазмы, высокой концентрацией хлоридов плазмы, гипокалиемией I типа почечный канальцевый а. 1*179800, 9^; р| нефрокальпиноз. остеомаляция, патологические переломы, карликовость, гипокалиемическая гипотония мышц, периодический паралич, pH мочи в пределах 5.0, высокое содержание хлоридов и низкое бикарбонатов сыворотки крови, гипокальциемия < > классический тип дистальный тип
респираторный а. а. вследствие неадекватной лёгочной вентиляции или гиповентиляции; происходит снижение pH крови несмотря на компенсацию посредством задержки бикарбонатов почками <-> а. газовый
аэрофагия заглатывание избыточного количества воздуха <-> пневмофагия бактериурия — наличие бактерий в моче <-> бациллурия
баланит — воспаление кожи головки полового члена или клитора
баланопостит — воспаление головки половою лена и внутреннею листка крайней плоти
безоар — конкремент, образующийся в ЖКТ животных (иногда человека) н имеющий форму шарика; в зависимости от состава может называться три-хобезоаром (волосяной шар), трихофи-тобезоаром (состоит из смеси волос и растительных волокон), фитобезоаром (состоит из растительных волокон)
бензодиазепин исходное вещество для синтеза психотропных препаратов (например, диазепама, хлордиазепок-сида, имеющих общую с ними молекулярную структуру и сходное фармакологическое действие)
билирубин — красный жёлчный
мент, находящийся в виде ^присвой (раст воримой в жёлчи) или кальциевой (нерастворимой в конкрементах жёлчного пузыря) соли: продукт восстановления биливердина, образуется в результате нормального и патологического разрушения эритроцитов
непрямой б. — фракция сывороточного билирубина, не соединяющаяся в клетках печени с глюкуроновой кислотой (назван так потому, что реагирует с диазореактивом Эрлиха только после добавления этилового спирта) «-> неконъюгированный б. «-> несвязанный б. <-> свободный б.
прямой б. фракция сывороточного билирубина, соединяющаяся в клетках печени с глюкуроновой кислотой с образованием диглюкуронида билирубина (назван так потому, что напрямую реагирует с диазорсактивом Эрлиха) связанный б. конъюгированный б.
свободный б. *м. непрямой б.
связанный б. прямой б.
биопсия — взятие ткани у паписта с последуюшим её исследованием
аспирационная б. — б. содержи'1010 полых органов или полостей органи3 ма, осуществляемая путём аспират11111
инцизионная б. взятие части поражённой ткани для её исследования операционная б. взятие биоптата после хирургического вскрыгия очага поражения
открытая б. — инцизионная б. глубокорасположенного очага, при которой производят предварительное рассечение поверхностных тканей пункционная б. — взятие небольшого образца цилиндрической формы для б. при помощи специального инструмента, введённого в орган путём его прокола или через небольшой надрез на коже трепанобиопсия
стержневая б. — взятие образна цилиндрической формы для б. при помощи специальной иглы
эксцизионная б. полное иссечение поражённой ткани или органа для последующего общею или микроскопическою исследования
эндоскопическая б. б. с помощью инструмента, вводимого через эндоскоп, или с помощью иглы, вводимой под эндоскопическим контролем
биоптат— материал, полученный путём биопсии
биоценоз — совокупность живых организмов. населяющих определенный биотоп
бифуркация — развилка, разделение на Две ветви <-> раздвоение «-> разветвление
бластема 1. Группа клеток, из которых Развивается новая особь при бесполом Размножении кишечнополостных и Червей. 2. Группа малодифференциро-Ванных клеток, из которых происходит Регенерация повреждённой или угра-Ченной С1руктуры
блокада новокаиновая — метод лечения: обильное введение раствора новокаина в ткани, окружающие нервные образования, иннервирующие поражённый орган
вагосимпатическая н. б. — раствор новокаина подводят к переднебоковой поверхности шейных позвонков, что вызывает прекращение распространения возбуждения по блуждающему нерву и симпатическому стволу поясничная н. б. — раствор новокаина вводят в околопочечную клетчатку <-> паранефральная б.
болезнь 1. Прекращение, остановка или нарушение функций тела, систем или органов <—> заболевание. 2. Патологическое состояние, характеризующееся как минимум двумя из трёх критериев: установленный этиологический агенты), распознаваемая группа признаков и симптомов, стойкое анатомическое повреждение. 3. Общее название конкретных нозологических единиц
Гиршпрунга б. см. мегаколон врождённый
Гризеля б. стойкая контрактура мышц, прикрепляющихся к I шейному позвонку, обусловленная воспалением заднеглоточных лимфатических узлов; проявляется вынужденным положением головы с наклоном в одну сторону и поворотом в противоположную о Гризеля кривошея
Деиди-Уокера б. [*304340] — аномалия развития области IV желудочка в сочетании с гипоплазией мозжечка, гидроцефалией, атрезией отверстия Люшка и Мажанди
Дизца б. — частичная клиновидная остеохондропатия таранной кости Кальве б. б. неясной этиологии, характеризующаяся развитием асептического некроза тела одного из нижних грудных или верхних поясничных позвонков
Кёлера I б. — б. неясной этиологии, характеризующаяся развитием асептического некроза эпифиза ладьевидной кости стопы; проявляется болезненной припухлостью стопы в этой
области остеохондропатия ладьевидной кости стопы
Кёлера II б. — б. неясной этиологии, характеризующаяся развитием асептического некроза головки II. 1)1 или IV плюсневой кости; проявляется болями в передней части стопы, ограничением движений и укорочением соответствующего пальца остеохондропатия плюсневой кости
Кёнига 6. — болезнь травматического происхождения, характеризующаяся субхонлральным асептическим некрозом ограниченного участка суставной поверхности кости с последующим выпадением в полость сустава костно-хрящевого фрагмента; поражается преимущественно коленный сустав <-> остеохондрит рассекающий остеохондроз диссоциирующий остеохондроз рассекающий
Кинбека б. — асептический некроз полулунной кости вследствие травмы запястья <-> маляция полулунной кости <-> остеохондропатия полулунной кости
Клиппеля-Фейля б. — аномалия развития: сращение и уплощение шейных (иногда и верхних грудных) позвонков, проявляющееся укорочением шеи, ограничением подвижности головы, шейным корешковым синдромом; нередко сочетается с дру1ими аномалиями развития
Крона б. — гранулёма юзная патология; вовлекаются герминальные отделы подвздошной кишки, реже другие оз деды ЖКТ, характерны отдельные глубокие язвы с возможным образованием фисту, сужение просвета и утолщение стенок кишечника за счёт фиброза и лимфоцитарной инфильтрации. а также неказеозные туберку-лоидные гранулёмы в регионарных лимфатических узлах <-> регионарный энтерит <-> регионарный илеит
Кюммелля б. посттравмагическии асептический некроз тела позноНКа приводящий к его деформации в виде клина <-> Кюммелля-Вернея б. спондилит травматический
Легга-Кальве-Пертеса б. — асептический некроз эпифизарной части головки бедренной кости псевдокок-салгия <-> coxa plana <-> юношеский остсохондрит <-> Пертеса б. о остеохондрит головки бедренной кости Литтля б. — форма детского церебрального паралича, характеризующаяся центральными параличами конечностей с преобладанием нижнего спастического парапареза
Милроя б. — врожденный тип нас. ственной лимфедемы
Осгуда—Шлаттера б. — остеохондропатия (асептический некроз) бхгрис-тости большеберцовой кости, чаше наблюдается у мальчиков 13-17 дет; сильная боль от надавливания и после физической нагрузки в области бугристости большеберцовой кости, рентгенологически — остеопороз и деструкция
Паннера б. — асептический некроз головки III плюсневой кости; разновидность остеохондропатии
Реклингаузенаб. см. нейрофиброматоз Хаглунда-Шшща б. — остеохондропатия с поражением апофиза пяточной кости; проявляется припу лос-тью и болью в области прикрепления пяточного (ахиллова) сухожилия остеохондроз апофиза пяточной кости Ходжкена б. — б. проявляющаяся хроническим увеличением лимфатических узлов, ‘лезёнки и (часто) печени, анемией и лихорадкой; fp< формация лимфоцитов (клетки РиД" Штернберга, клетки БерезовскспО' Штернберга) приводит к вое па-11’" тельной лимфоцитарной и эозино фильной инфильтрации и фибрсну-
подразделяют на преимущественно лимфоцитарный и нодулярный склерозирующий, смешанно-клеточный и димфопенический типы лимфогранулематоз <-> лимфоматоз хронический злокачественный «-> рстикулёз фибромиелоидный. В отечественной Практике «лимфогранулематоз» (л.) — злокачественная гиперплазия лимфоидной ткани с образованием в лимфатических узлах и внутренних органах лимфогранулём, различают: очаговый, генерализованный, диссеминированный и регионарный л.; рассматриваемый л. (б. Ходжкена) необходимо отличать от: л. венерическою (л. паховый), л. доброкачественного (саркоидоз)
Хасса б. — асептический некроз головки плечевой кости, проявляющийся болями, ограничением движений в плечевом суставе, позже — патологическим вывихом плеча
Шёнляйна-Геноха б. — мелкоточечные кровоизлияния (васкулит, развивающийся при фиксации IgA в стенке сосудов) в коже, сопровождающиеся болями в суставах и/или их припуха-нием, коликой, рвотой с кровью, выделением кровянистого стула, иногда гломерулонефритом; чаще встречается у мальчиков о Геноха геморрагическая пурпура <-> анафилактоидная (анафилактическая) пурпура <-> ка-пилляротоксикоз о васкулит геморрагический Шёнляйна-Геноха пурпура о Геноха-Шёнляйна (Шён-лейна) пурпура
Шойерманна б. — асептический некроз тел позвонков о согласно отечественной литературе, Ш. б. — остеохондропатия акромиона лопатки Шойерманна-Мау б. — остеохондропатия апофизов грудных позвонков, стойкий кифоз грудного, компенсаторный лордоз шейного и поясничного отделов позвоночника <-» кифоз
остеохондропатический кифоз подростковый <-> кифоз учеников-подмастерьев кифоз юношеский о Ш морля б.
язвенная б. желудка и двенадцатиперстной кишки — хроническое рецидивирующее заболевание, характерный признак которого в период обострения — образование язв слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
брахидактилия — аномальное укорочение пальцев <-> короткойалость
брадикардия — замедление сердечных сокращений, обычно определяемое как частота ниже 60 в минуту
брадикинезня — общая замедленность движений при поражении экстрапирамид ной системы
брахицефалия — вариант формы головы человека, характеризующийся относительно большим поперечным диаметром головы
бред — неверная посылка или не соответствующее действительности суждение, нс корректируемые никакими доказательствами
бронхит — воспаление слизистой оболочки бронхов
бронхография — рентгенографическое исследование бронхиального дерева с контрастированием
бронхоскопия — исследование внутренней поверхности трахеи и бронхов с помощью бронхоскопа; при 6. производят также удаление инородного тела и бронхиального секрета, биопсию или удаление новообразований и т.д.
верхняя б. — б. с введением трубки бронхоскопа через рот, лотку и юр-тапь
нижняя б. — б. с введением iрубки бронхоскопа через отверстие трахеостомы
бронхоэктаз — хроническое расширение бронхов и/или бронхиол (следствие воспаления или обструкции)
брыжейка — складка брюшины, посредством которой органы брюшной полости прикрепляются к её стенкам
ваготомия — хирургическое рассечение блуждающего нерва или его отдельных ветвей; применяют при лечении язвенной болезни
селективная в. — пересечение всех желудочных ветвей блуждающего нерва при сохранении ветвей, идущих к печени и солнечному сплетению; производят ниже пищеводного отверстия диафрагмы избирательная в.
селективная проксимальная в. — пересечение ветвей блуждающего нерва, идущих только к верхним отделам желудка
стволовая в. — пересечение стволов блуждающих нервов над диафрагмой до их разветвления; приводит к денервации всех органов брюшной полости
вальгус — согнутый, или искривленный вовнутрь; часто смешивают с варусом (искривлённым наружу)
варикозное расширение вен — патологическое изменение вен, характеризующееся неравномерным увеличением их просвета с образованием выпячивания стенки, развитием узлоподобной извитости сосудов и функциональной недостаточности клапанов с извращением кровотока w варикоз
варикоцеле — патологическая дилатация вен семенного канатика; вызвана несостоятельностью клапанов вен, приводит к забросу крови в вены органов у пациентов в положении стоя
вартонов студень — соединительная ткань, образующая основную массу пупочного канатика плода, содержащая студнеобразное вещество и защищаю
щая пупочные сосуды от сдавливания и механических повреждений
в а ру с — согнутый, или искривлённый кнаружи
васкулит геморрагический с, болезнь Шёнляна-Геноха
венепункция — прокол вены, обычное целью забора крови или инъекции раствора <-> венопункция
венесекция — рассечение вены для выведения крови <-> флеботомия
вирилизм — наличие мужских вторичных половых признаков (гипертрихоз, низкий тембр голоса, небольшие грудные железы и т.д.) у женщин, вызываемое усиленным образованием андрогенов в коре надпочечников
вирулентность — степень патогенности: способность данного микроорганизма вызывать заболевание у определённого хозяина
водянка — скопление транссудата в какой-либо полости тела
оболочек яичка в. — скопление серозной жидкости между висцеральной и париетальной пластинками влагалищной оболочки яичка гидроцеле
семенного канатика в. — скопление серозной жидкости между листками собственной оболочки семенного канатика, возникающее в результате преждевременного закрытия сообщения между влагалищным отростком брюшины и брюшинной полостью, иногда — после воспалительного процесса или травмы о киста семенного канатика фуникулоцсле
время 1. Связь событий, выражаемая терминами «прошлое», «напоя шее» «будущее» и измеряемая минут;
сами, днями, месяцами или годами 2. Определённый период, в течение которого совершается что-либо е> срок о период
активированное парциальное тромбопластиновое в. — в., необходимое для получения фибринового сгустка после добавления к плазме кальция и фосфолипидного реагента; используется для оценки внутренней свёртывающей системы
ингибирования тканевого тромбопластина в. — тест, используемый для идентификации волчаночных антикоагулянтов; тромбопластин, применяемый в пробе Квика, разводится для повышения чувствительности к ингибиторам
протромбиновое в. (ПВ) — в., необходимое для свёртывания после добавления тромбопластина и кальция в достаточном количестве в кровь с нормальным содержанием фибриногена; при уменьшении содержания протромбина п. в. увеличивается <-> Квика в.
свёртывания в. — в. необходимое для свёртывания крови
тромбиновое в. (ТВ) — в., необходимое для образования фибринового сгустка после добавления тромбина к цитратной плазме; увеличенное ТВ наблюдается у больных, получающих гепарин
вульвит — воспаление наружных половых органов женщины; как правило, сочетается с воспалением влагалища (вульвовагинит)
вульвовагинит — воспаление женских наружных половых органов и влагалища
Вывих — смещение органа или сегмента (о нарушении естественных связей *<ежду костями, образующими сустав) дислокация
закрытый в. — в., нс осложнённый наружной раной
открытый в. в. осложнённый открытой раной в области повреждённого суоава
выпот — скопление жидкости (экссудата или транссудата) в серозной полости гамартома — очаговый дефект развития, напоминающий опухоль; образуется при нарушении морфогенеза, состоит из необычного сочетания тканевых элементов или непропорционально развитого какого-либо тканевого элемента; гг. развиваются и растут как нормальные компоненты и, следовательно, не приводят к сдавлению окружающих тканей <-э прогоно-бластома
ганглионеврома доброкачествен ная опухоль, состоящая из зрелых ганглиозных нейронов, разбросанных одиночно или группами в относительно сильно развитой и плотной строме из коллагеновых волокон; обычно обнаруживается в заднем средостении и забрюшинном пространстве, иногда связана с надпочечниками <-> ганглио-цитома о ганглиома о нейроцитома
ганглионарная неврома <-> симпаги-коцитома
ганглионейробластома — злокачественный вариант ганглионевромы
гангрена — некроз тканей в результате уменьшения или полного отсутствия кровоснабжения, может развиваться на небольшом участке тела или распространяться на всю конечность или орган; бывает влажной или сухой о омертвение
влажная г. г. с влажными мягкими некротизированными тканями с малой склонностью к отграничению
газовая г. развивающаяся в ране, инфицированной анаэробными спорообразующими бактериями (особенно Clostridium perfringens и С/, почуГу характеризующаяся крепитацией окружающих тканей из-за пузырьков газа (продукта ферментативного действия бактерий) и общими септическими проявлениями
сухая г. с отграничением сухого поражённого участка от здоровых тканей мумификация
гастрит воспаление желудка с преимущественным поражением слизистой оболочки
гастродуоденит ' воспаление желудка и двенадцатиперстной кишки <-> гипертрофический гландулярный гастрит < > гипертрофическая гиперсскреторная I астропатия
гастростомия — хирургическое наложение наружного желудочного свища с целью кормления больного
гастротомия — хирургическая операция: вскрытие полости желудка
гастрошизис — врождённый мышечный дефект в стенке живота, обычно с выпячиванием внутренних органов, но не в области пупочного кольца
гаустрация — совокупность гаустр ободочной кишки, придающая характерный вид её рентгеновскому изображению гемангиома врождённая аномалия, при которой пролиферация клеток эндотелия приводит к образованию скоплений, напоминающих опухоль; чаще встречается в коже и подкожной клетчатке <-> невус сосудистый
бородавчатая г. — вариант ангиоматоза, проявляющийся при рождении или в раннем детстве; красно-синего цвета бородавчатые узелки кожи нижних конечностей, могут увеличиваться и формировать дочерние узелки о ангиокератома ограниченная неви-формная
кавернозная г — сосудистая г. состоящая из так называемой эрект ильной ткани, т.е. крупных полостей, наполненных кровью; их стенка построена из эндотелия <-> кавернозная ангиома «-> пещеристая г. <-> кавернома
капиллярная г. — клубочек, состоящий из сплетения капилляров, отделённых
друг от друга тонкими прослойкам ретикулярной ткани
сенильная г. — тёмно-красный узедОк образовавшийся в результате слабости капиллярной стенки; наблюдается улиц в возрасте свыше 30 лет старческая г.
гемангиоперицитома редкая сосуда стая опухоль, обычно доброкачественная, состоящая из округлых иди всретеповидных клеток (вероятно происходящих из перицитов) <-> ангиопе-рицитома <э геман!иоперицитарная саркома
гемангиофиброма — гемаш иома с сильно развитой фиброзной стромой о ангиома склерозирующая о ан> иофиброма
гемангмоэндотелиобластома гемангиоэндотелиома с атипичными эндотелиальными клетками < > гемангиоэндотелиома злокачественная <-> hhi иоэндобластома <> гемангиоэндогелио-саркома
гемангиоэндотелиома опухоль, возникшая из кровеносных сосудов: многочисленные эндотелиальные клетки, встречающиеся одиночно, iруппами и в виде выстилки сосудоподобных образований доброкачественная г
гемартроз — скопление крови в по.
ти сустава
гематокрит (Ht) отношение объёма форменных элементов крови к объёму плазмы, Hl характеризует общий объем эритроцитов, степень гемоконцентра-ции или гидрсмии <-> гематокритное число
гематома oiраничеппое скопление крови в тканях с образованием в них полости, содержащей жидкую и ш нувшуюся кровь
субдуральная г. г., распил;
ся под твёрдой оболочкой го.
мозга
эпидуральная г — г. располагающаяся между внутренней поверхностью кости и твёрдой мозговой оболочкой, рызываюшая местное и общее славление головного мозга
гематометра — скопление и задержка Крови в полости матки
гематорахис — кровоизлияние в оболочки спинного мозга
гематурия — примесь крови к .моче гемиатрофия — одностороннее уменьшение туловища, конечностей и/или лица, сочетающееся с нарушениями трофики обменных процессов в тканях
геминефруретерэктомия — хирургическая операция: удаление добавочного сегмента почки с мочеточником при удвоении почки
гемипарез — легкий паралич с одной стороны тела
гемиплегия — односторонний паралич спастическая г. — г. с повышением тонуса скелетных мышц поражённой стороны <н> центральная г.
гемобластоз 1. Пролиферативное состояние кроветворной ткани. 2. Общее название опухолей, исходящих из кроветворных клеток <-> гемо! истиоблас-тозы злокачественные лимфомы
гемоглобин (НЬ) — дыхательный белок эритроцитов, состоящий из гема (около 3,8%) и глобина (96.2%). Транспортирует кислород (в виде оксигемоглобина — НЬО.) от лёгких к тканям, |де Кислород легко освобождается и НЬО, восстанавливается до г.
НЬА |*141800| — г., составляющий основную часть нормального г. взрослого человека; белковая часть НЬА содержит две пары различающихся по строению полнпептидных цепей, которые обозначают как а-иепи и Р-цепи
НЬА2 [*141850] входящий в небольшом количестве (до 2,5%) в состав нормального г. взрослого человека и в более значительном — при [3-талассемии. Отличается от НЬА строением одной пары полипептидных непей (5-цепи вместо [3-цепей) НЬС 1*141900-0038] — аномальный г. с заменой лизина на глутаминовую кислоту в 6-м положении [3-цепи, что понижает функциональные возможности и пластичность эритроцитов. У гомози юз' формируются серповидноклеточные эритроциты
HbF |*142200] — основной НЬ эрит-роииюв плода, отличающийся от НЬА с троением одной пары полипепгид-ных цепей, большим сродс1вом к кислороду и большей сзабильностью. После рождения содержание HbF резко уменьшается (<0,5% у детей и взрослых). Увеличение содержания HbF наблюдают при некоторых ге-мо1 лобинопатиях, гипопластических и пернициозной анемиях, остром лейкозе фетальный НЬ
НЬН [*142309| — гомотеграмер. образующийся при ин1 ибировании синтеза а-иен и. Транспорт кислорода неэффективен, развивается синдром, схожий с талассемией (у гетерозигот по двум генам а-талассемии)
HbS [*141900] — аномальный НЬ. мутация в 6-м положении [3-цепи, у ге-тсрозигот имеются серповидноклеточные эритроциты (HbS от 20 до 45%, остальное — НЬА, анемии нет), у гомозигот развивается серповидноклеточная анемия (HbS 75-100%' остальное — НЬЬ или НЬА,) «-> серповидноклеточный НЬ
Барта г. [*142309] (Ban, фамилия пациента. у коюрого впервые обнаружен] гомотстрамер, встречающийся у раннего эмбриона и при а-т; ассе-мии. не эффективен как переносчик кислорода
карбоксигемоглобин (НЬСО) — ИЬ, в котором кислород (О?) замешен окисью углерода (СО): плохой переносчик кислорода
метгемоглобин (MctHb) — Hb, содержащий Fe гема в трёхвалентной форме; нс переносит О2
гемодиализ — диализ растворимых веществ и воды из крови диффузией через полупроницаемые мембраны; разделение клеточных элементов коллоидов от растворимых веществ обеспечивается наличием в мембране пор определённого размера и темпом диффузии
геморрой — болезнь, обусловленная расширением сосудов прямокишечного венозного сплетения; проявляется ректальными кровотечениями, болями в области прямой кишки и т.д.
гемосорбция — метод выведения токсинов из организма путём экстракорпоральной перфузии крови через гранулированные или пластинчатые сорбе н гы
гемостаз 1. Остановка кровотечения. 2. Прекращение кровообращения на каком-то участке
гемоторакс — скопление крови в плевральной полости
свернувшийся г при котором излившаяся кровь подверглась свёртыванию
гемотрансфузия — введение с лечебной целью в кровяное русло больного цельной крови или ее компонентов <-» переливание крови
гемофилия — геморра! ическос заболевание, вызванное наследуемым дефектом плазменных факторов свёрчынация. Различают 1. А (недостаточность фак-юра свёртывания VIII, классическая г.), В (недостаточность фактора IX, болезнь Крис1маса), г. сосудистую (см. «Болезнь фон Виллебранда»), Де
бют г. наблюдают в раннем детском возрасте
гепатит — воспаление печени
аутоиммунный г. — г., развивающийся вследствие выработки организмом антител к клеткам печени. Чаше всего возникает после применения лекаре! венных средств с высокими сенсибилизирующими свойствами вирусный г. А вирусная инфекция с коротким инкубационным периодом (15-50 дней). Возбудитель — вирус г. А (семейство Picornaviridae). Возникает спорадически или как эпидемия. Заражение происходит фекальнооральным путём, характерен некроз клеток печени, типичный симптом — желтуха <-> г. инфекционный нг.Ан болезнь Боткина
вирусный г В — вирусная инфекция с длительным инкубационным периодом (50-160дней). Возбуди!ель — вирус г. В (семейово Hepadnaviridae). Заражение происходит при инъекциях инфицированной крови и; препаратов крови, с загрязнёнными медицинскими инструментами. Клинически и гистологически болезнь сходна с вирусным к А, однако не существует перекрёстного защитного иммунитета. В сыворотке обнаруживают HBsAg. сывороточный г. е»
В «-> инокуляционный е» рентеральный г. посттрансфузионный г.
вирусный г. С — возбудитель — РНК-вирус (семейство Togaviridae} не-А. не-В посттрансфузионный г.
вирусный г D — острый пли хронический г., вызванный D-вирусом чс.1 ка <-> D г.
вирусный г. Е — возбудите. РНК' вирус (возможно Calicivirus}' но-оральное инфицирование, мичен в Азии и Африке
инфекционный г.
лекарственный г — токсический или аутоиммунный гепатит, вызванный воздействием на печень некоторых лекарственных препаратов (хлороформ, атофан, аминазин, ПАСК и др.). Чаше протекает по типу холестатического гепатита
сывороточный г. — см. вирусный г. В хронический активный г сопровождающийся хроническим воспалением в области ворот, распространяющимся на паренхиму <-> постгепатитный цирроз <-> г. активный <-> г. агрессивный
хронический персистирующий г. — доб рокачеез венный хронический г., возникает при вирусных 1. В, С и D
гепатобластома злокачественная опухоль печени, наблюдается (чаще) у детей и состоит из ткани, сходной с эмбриональной или фетальной печенью; встречаются опухоли, где одновременно обнаруживаются клеточные элементы гепатобластомы и холангио-Целлюлярного рака о печёночноклеточный рак <-> гепатоцеллюлярный рак о холапгиоцеллюлярный рак гепатомегалия увеличение печени
гепатохолецистит — сочетание гепатита и холецистита
гермафродитизм (из греческой мифологии — Hennaphroditos, сын бога Гермеса [Hermes] богини Афродиты [Aphrodite]; во время купания слился своим телом с нимфой) наличие у индивидуума и мужской, и женской Половых желёз (истинный г.) < > андрогиния <-> двуполость. • Термин также (и с генетической точки зрения — нестрого) употребляют в значении: наличие у Индивидуума признаков обоих полов (включая поведенческие) амбисек-суальпость еэ бисексуализм <-> бисексуальность <-> щперсексуализм < > ин-ТеРсексуал ьнос гь
герминативный 1. Зародышевый. 2. Относящийся к зачатию
герминогенные опухоли - группа доброкачественных и злокачественных опухолей, развивающихся в любой части репродуктивной системы или в облас-зях произошедшей внутриутробно эктопии зародышевых клеток в другие органы и гкани
гиалиновые мембраны — рыхлые или плотные эозинофильные массы, покрывающие стенки альвеол, альвеолярных ходов и иногда респираторных бронхиол при гиалиново-мембранной болезни новорождённых, состоящие из гемоглобина, фибрина, нуклео- и мукопротеинов
гидатида Морганьи — небольшое обр? зование округлой формы, расположенное на верхнем конце яичка; представляет собой рудиментарный остаток верхнего конца парамсзонефрического протока <-> привесок яичка
гидрокаликоз редкая бессимптомная аномалия почечной чашки, которая расширена вследствие обструкции воронки
гидроколыюс накопление слизи или некровянистой жидкости во влагалище
гидрома — киста, содержащая серозную жидкость о гигрома
гидронефроз — прогрессирующее расширение лоханки и чашечек, возникающее вследствие нарушения оттока мочи в области лоханочно-мочеточникового сегмента
гидроцеле — скопление серозной жидкости между висцеральной и парцелльной пластинками вл? алишной оболочки < > водянка оболочек яичка
гидроцефалия чрезмерное накопление жидкости, расширяющей желудочки мозга, с истончением веществ?
лонною мозга и расхождением костей черепа <-> водянка юловного моша
гингивит — воспаление тканей десны гипекография — рентгенологическое исследование внутренних половых органов женщины с применением двойного кон фазирования: газом, вводимым в брюшинную полость, и контрастным веществом, вводимым в полость матки
гинекомастия — увеличение молочных желёз у мужчин
гипестезия снижение, анестезия полная потеря чувствительности или отдельных её разновидностей
гипербилирубинемия увеличение количества билирубина в циркулирующей крови <-> билирубинсмия
новорождённых г физиологическая г.
новорождённых негемолитическая транзиторная г семейная болезнь новорождённых, развивающаяся из-за повышенного содержания эстрогенов в крови матери (эстрогены ингибируют ферментные системы печени), желтуха, возможно поражение ЦНС <-э Дрисколла синдром <-> г. новорождённых транзиторная семейная <-> желтуха новорождённых семейная
физиологическая г транзиторная желтуха, возникающая у большинства новорождённых при содержании сывороточного билирубина более 130 мг/л (220 мкмоль/л) или его возрастании со скоростью более 50 мг/л/сут
гипербарическая оксигенация — повышение количества кислорода в органах и тканях при назначении кислорода в барокамере, где давление больше I атм гипервентиляция (синоним гипср-пноэ) — избыточная по отношению к уровню обмена лёгочная вентиляция, обусловленная глубоким и/или частым дыханием и приводящая к сниженному содержанию в крови углекислого
газа и повышенному содержанию кислорода
гипергидроз — повышенное поrooiделение
гиперемия — увеличенное кровенаполнение какою-либо участка периферической сосудистой системы
гиперестезия — повышенная чувствительность к раздражителям, воздействующим на органы чувств
гиперкапния наличие пато. больших количеств двуокиси уг.. в циркулирующей крови
гиперкератоз чрезмерное утолщение рогового слоя эпидермиса
гипернатриемия — увеличение [Na ] в сыворотке крови выше нормы (более 145 ммоль/л).
гиперостоз — патологическое разрастание костной ткани
г кортикальный деформирующий |р. *239000] — заметное неравномерное утолщение костей черепа и кортикального слоя г рубчатых кос гей с утолщением, расширением диафизов длинных трубчатых костей и повышением сывороточного уровня щелочной фосфатазы
диффузный идиопатический г скелета — распространённое повреждение суставов, в том числе позвоночника, которое характеризуется обызвествлением и окостенением связок, в особенности передней про' связки; оно отличается от анкш рующего спондилита и. тивной болезни суставов <-> зирующий гиперостоз < > СПОНДИ-гипсростозный <-> Форестье бо.
гиперплазия — увеличение ток в какой-либо ткани (за иск. нием опухолевой) или органе, тате чего увеличивается объём го анатомического образов^ органа
надпочечников г. — группа заболеваний [р], вызванных недостаточностью специфических ферментов в биосинтезе кортикостероидов: сопровождается повышенной секрецией андрогенов. Выделяют несколько шнов г.н., сходных клинически, но различных по генным и биохимическим дефектам: I тип простой вирилизирующий; II тип — сольтеряюший (синдром Дебре-Фибигера): III тип врожденная гиперплазия надпочечников; IV тип гипертен зионный (недостаточность 11-р-гидроксила-зы); V тип — 1*202110, недостаточность 17-а-гидроксилазы|
гиперсаливация — повышенное образование и выделение слюны в ротовую полость гипсрсиалия
гипертелоризм — ненормальное (увеличенное) расстояние между двумя парными ор1анами
глазной г. — широко расставленные глаза, увеличенная клиновидная кость, другие врождённые дефекты, возможно отставание умственного развития е-> Грега синдром о г. глазной наследственный г. семейный г. Грега
гипертензия — устойчиво высокое АД гипертония (не рекомендуется)
портальная г портальной системы, наблюдающаяся при циррозе печени и в других случаях, вызывающих закупорку ворозной вены
реноваскулярная г — г. вследствие закупорки почечных артерий <-> вазоренальная г.
симптоматическая артериальная г артериальная г. при патологии внутренних органов «-> вторичная г.
систолическая артериальная г. — повышение систолического АД выше 160 мм рт. ст. при диастолическом АД менее 90 мм рт.сг.
эссенциальная г — г без предшествовавшей почечной патологии или вы
ясненной этиологии болезнь гипертоническая <-> г. артериальная первичная г. артериальная эссенциальная
гипертермия — повышенная температура тела
гипертрихоз — избыточное развитие волосяного покрова, проявляющееся чрезмерным количеством, длиной и/или толщиной волос, не свойственными данному участку кожи, полу или возрасту человека
гиперхлоремия увеличение содержания О в сыворотке крови выше нормы (более 108 ммоль/л)
гиперэкстензия — возможность большего. чем в норме, разгибания в суставе, например при мышечной гипотонии
гипоальбуминемия — уменьшенное содержание альбуминов в сыворотке крови; наблюдается при поражениях паренхимы печени, нефротическом синдроме и 1.д.
гиповентиляция — недостаточная по отношению к уровню обмена лёгочная вентиляция, приводящая к повышенному напряжению двуокиси углерода и пониженному напряжению кислорода в крови
гиповолемия недостаток крови в организме олигемия
гипогликемия — низкие концентрации глюкозы в крови (меньше нижней границы нормы)
гиноизостенурия выделение мочи с постоянным низким удельным весом; признак тяжёлой патоло1ии ночек
гипокалиемия — патологически низкое содержание ионов калия в циркулирующей крови; при снижении концентрации калия менее 2,5 мэкв/л наблюдают недомогание, усталость, нервно-мышечные расстройства (например, слабость, парестезии, cyaopoi и. острый
некроз скелетных мышц, паралич), желудочно-кишечные расстройства (запоры, непроходимость кишечника), нарастание печёночной энцефалопатии, проявления со стороны сердечнососудистой системы (ортостатическая гипотония, прогрессирование артериальной гипертензии, аритмии), а так-жс_нарушения функции почек и электролитного баланса (метаболический алкалоз, снижение концентрирования мочи с полиурией и полидипсией)
гипоксемия — пониженное содержание кислорода в крови
гипоксия — пониженное содержание кислорода в воздухе, крови или ткани о голодание кислородное <-» кислородная недостаточность
гипонатриемия — патологически низкая концентрация ионов натрия в циркулирующей крови
гипоплазия 1. Недоразвитие органа или ткани, обычно обусловленное уменьшением числа клеточных элементов. 2. Атрофия, вызванная разрушением лишь некоторых элементов органа или ткани, а не просто общим уменьшением их размера «-> гипогенезия
почки г. — почка необычно малого размера, в которой несмотря на нормальный внешний вид отмечается уменьшение как числа нефронов, гак и их размеров
гипопротеинемия — патологически низкое содержание общего белка в плазме циркулирующей крови
гипоспадия 1. Отсутствие диезальной части мужского мочеиспускательного канала с локализацией ею наружного отверстия на нижней поверхности полового члет в мошонке, промежности о незарашение мочеиспускательного канала нижнее расщелина мочеиспускательного канала нижняя <—> щель мочеиспускательного канала нижняя. 2. Дефект задней стенки мо
чеиспускательного канала у женщцн сочетании с дефектом передней с юн-ки влагалища), при котором наружцОе отверстие мочеиспускательного канала открывается в полость влагалища
гистамин — 4-(2-аминоэтил)-имил.азо.| продукт декарбоксилирования гистидина; мощный стимулятор секреции соляной кислоты в желудке, ажней-ший медиатор немедленных аллергических реакций и воспаления, вызывает сокращение гладкой мускулатуры, сосудорасширяющее (для капилляров и a p re р и ол) действие
глиобластома глиома, состоящая главным образом из недифференцированных. анапластических клеток, часто располагающихся радиально вокруг очага некроза неправильной формы <-» астроцитома IV стадии <-> г. мультифор-мная «-> г. полиморфная о спот иобластома мулыиформная
глиоз — очаг разрастания нейроглии или опухоли из нейроглии
глиома — любое новообразование, происходящее из какого-либо одного типа кле ток, формирующих строму юловно-го и спинного мозга, шишковидной железы, задней доли гипофиза и сетчатки
глоссоптоз — аномалия развития: развитие и западение языка
глюкокортикоид — стероидоподобное соединение, способное заметно влиять на промежуточный метаболизм; прй' меняется в клинике как противовоспалительное средство
гонартрит — воспалительный процесс в коленном суставе
горметония — симптом о комплекс, рактеризуюшийся повторным прпегу' пообразным повышением мышсчно|О тонуса в конечностях, вожик.
спонтанно или под влиянием внешни4 раздражителей и сопровождающий^1 появлением выраженных з:
рефлексов; наблюдается в начальной стадии развития парезов и параличей конечностей при обширных поражениях полушарий или верхних отделов ствола головного мозга, чаше в коматозном состоянии
гормон — биологически активное химическое вещество, выделяемое обычно железами внутренней секреции, а также некоторыми другими органами (например, секретин и панкреозимин, образующиеся в ЖКТ); гормоны влияют на функцию, а иногда и на структуру одного или нескольких органов
гранулёма — узелковое воспалительное образование, обычно небольшое, зернистое, плотное, содержащее плотно сгруппированные мононуклеарные фагоциты
грануляции соединительная 1кань, образующаяся при заживлении дефектов ткани, хроническом воспалении, организации омертвевших участков и инкапсуляции инородных чел; состоит из большого числа новообразованных сосудов (типа капилляров), молодых и дифференцированных клеток, ретикулярных и коллагеновых волокон: в открытой ране имеет зернистый вид грануляционная ткань
грыжа — выпячивание органа или его части через отверстия в анатомических образованиях под кожу, в межмышечные пространства или во внутренние карманы и полости
бедренная г. живота, выходящая через бедренный канал
Бёклара г — бедренная г., проходящая через канал подкожной вены Бохдалека г — диафрагмалыи обусловленная недоразвитием мышечного слоя диафрагмы в области пояснично-рёберного треугольника (чаще наблюдается слева) вентральная г дефект брюшной стенки вне паховых областей
вправимая г при которой содержимое грыжевого мешка легко может быть вправлено обратно через грыжевое отверстие
врождённая г. — грыжа, обнаруживаемая у новорождённого или возникающая сразу после рождения в связи с аномалиями развития
диафрагмальная г. — грыжа живота с выходом органов брюшной полости в грудную полость через расширенные щели или дефекты диафрагмы врождённая д. г. — д. г., обусловленная врождённым дефектом диафрагмы (чаще слева) или расширенным отверстием Морганьи <-> Бохдалека г. истинная д. г. — д. характеризующаяся наличием грыжевого мешка, ограничивающего перемещение органов брюшной полости
ложная д. г — д. при которой имеется сквозной дефект диафрагмы и пристеночной брюшины, а грыжевой мешок отсутствует о эвентрация диафрагмальная
живота г — г. органов брюшной полости о брюшная грыжа
«жировая» г. — выпячивание подкожной жировой клетчатки через дефект фасции или апоневроза
запирательная г. выходящая через запирательный канал под горизонтальной ветвью лобковой кости
интерстициальная г — г. живота, располагающаяся в толще брюшной стенки между любыми двумя её слоями, не выходящая под кожу Литтре г. — пристеночная г
мозговая г. выпячивание вещества головного \103ia через дефект костей черепа <-> черепномозговая г.
мошоночная г. полная паховая г., спускающаяся в мошонку и растягивающая сё <-> пахово-мошоночная грыжа
мочепузырная г. — скользящая паховая при которой в грыжевом мешке находится мочевой пузырь
невправимая г — г., при которой содержимое 1рыжевого мешка не может быть вправлено через грыжевое отверстие в связи с образовавшимися сращениями или очень большими размерами г. «-> ущемленная г. В отечественной практике — ущемлённая и невправимая гг. не являются синонимами; невправимость г. может быть обусловлена не только её ущемлением в грыжевых воротах, но и сращениями между содержимым грыжевою мешка или очень большими размерами г.
паховая г. г. паховой области, различают прямую паховую г выходящую из брюшной полости через медиальную паховую ямку, и косую паховую г. проникающую через внутреннее паховое кольцо в паховый канал
надпузырная п. г. п. г, выходящая через надпузырную ямку
неполная п. г. — стадия развития косой п. при которой дно грыжевого мешка не выходит за пределы поверхностного кольца канальная п.
полная п. г — стадия развития косой п. при которой она расположена по ходу семенного канатика, выходя за пределы поверхностного пахового кольца <-> канатикоиая п.
промежуточная п. г. — п. при которой грыжевой мешок расположен между стенками пахового канала и не достигает поверхностного пахового кольца
пищеводного отверстия г. диафраг мальная г. выходящая через расширенное пищеводное отверстие <-> хиатальная г.
полная г — косая паховая г. расположенная по ходу семенного канатика и выходяшая за пределы поверхностного пахового кольца <-> г. паховая канат и ко вая
послеоперационная г. живот;
ходящая через дефект послсопер;
онной раны или рубца
поясничная г живота, рас положенная на задней и боковой сто с iен-ках между последним ребром и 1реб-нем подвздошной кости в области, где апоневроз поперечной мышцы живота покрыз только широчайшей мышцей спины
пристеночная г. ущемлённая живота, при которой ущемлению поверглась лишь часть С1енки кишки (без брыжейки) <—> Рихтера г. <-> Лит-гре г
промежностная г — г. живота, выходящая через расширившиеся щели между мышцами промежности или их волокнами
пузырная г. — выпячивание части мочевого пузыря через брюшную стенку или в паховый канал с возможным выходом в мошонку
пупочная г. — г. живота с выходом петли кишки или сальника иод кожу через расширенное пупочное кольцо ретроградная г. — ущемлённая г. с наличием в грыжевом мешке двух кишечных петель в то время, как связующая их петля располагается в брюшной полости
Рихтера г. — приоеночная г.
седалищная г — г. живота, выходяшая на заднюю поверхность таза через большое или малое седалишное отверстие
синовиальная г. — выпячивание синовиальной оболочки сустава через дефект в фиброзном слое его капсулы скользящая г. живота, содержа органы, не со всех сторон покрьн брюшиной (мочевой пузырь.
дящая или нисходящая обо.' кишю иногда слепая кишю зультате чего сюнка орп формировать одну из стенок гры вого мешка
стекловидного тела г. — выпадение части стекловидного тела в переднюю камеру глаза, может сопровождаться выпадением или вывихом хрусталика Хассельбаха г. — бедренная г., проходящая через мышечную лакуну и спускающаяся во влагалище подвздошно-поясничной мышцы г. бедренная мышечно-лакунарная хиатальная г. — выпячивание части желудка в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы <-> грыжа пищеводного отверстия
Холтхауса г. — паховая г. с петлей тонкой кишки, расположенной по ходу паховой связки
эмбриональная г. см. омфалоцеле эпигастральная г — г. белой линии живота, расположенная между мечевидным отростком и пупком о надчревная г.
ущемлённая г. — осложнение г., при котором наступило сдавление содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах см. невправимая г. В отечественной практике — ущемленная и невправимая г. не являются синонимами; невправимость г. обусловливается нс только её ущемлением в грыжевых воротах, но и сращениями между содержимым грыжевого мешка, очень большими размерами г.
грыжевая вода — жидкость, скапливающаяся в полости грыжевого мешка При ущемленной (рыже живота
грыжевая оболочка — совокупность тканей, окружающих грыжевое содержимое после его прохождения через грыжевые ворота
грыжевое содержимое — органы и ткани, находящиеся в полости грыжевого Мешка
грыжевой мешок — часть париетальной брюшины или мозговых оболочек, выпячивающаяся через грыжевые ворота
грыжевые ворота — естественное или патологическое (образовавшееся в результате травмы и т.д.) отверстие в черепе, мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки или фасциальном футляре, через которое выходит грыжевое выпячивание
грыжесечение — хирургический метод лечения при грыжах живота; вправление грыжевого содержимого в брюшную полость, отсечение грыжевого мешка и укрепление участка брюшной стенки в области грыжевых ворот
Бассини г. — хирургическая операция при паховых грыжах: заднюю стенку пахового канала укрепляют путём подшивания краёв внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с поперечной фасцией к паховой связке под семенным канатиком, поверх которого сшивают края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота
Жирара г — хирургическая операция при паховых грыжах с пластикой передней стенки пахового канала путем подшивания к паховой связке внутренней косой и поперечной мышц живота и создания дупликату-ры апоневроза наружной косой мышцы живота
Лексера г — пластика пупочных грыж у детей, во время которой ушивают пупочное кольцо кисетным швом МакВэя г — операция, выполняемая при бедренных грыжах; при этом поперечную мышцу живота и связанную с ней поперечную фасцию подшивают к гребешковой связке
Мейо г. — метод пластики пупочных грыж, при котором края апоневроза при сшивании накладывают один поверх другого, образуя дупликатуру Ру-Краснобаева г — хирургическая операция при паховой грыже, заключающаяся в удалении грыжевого меш
ка и укреплении передней стенки пахового канала (без его вскрытия) путём подшивания апоневроза наружной косой мышцы и подлежащих мышц в виде складки к паховой связке; применяют при начинающихся косых паховых грыжах, главным образом у детей
Руджи г — операция при бедренной 1рыже, производимая со вскрытием пахового капала разрезом выше и параллельно паховой связке после удаления грыжевого мешка. ушивг нием грыжевых ворог швами, соединяющими паховую и верхнюю лобковую свя зки
Сапежко г. — способ пластики пупочных грыж, при котором на дуплика-туру влагалища прямой мышцы живота накладывают «матрацные» швы. Свободный листок пришивают узловыми швами к наружной стенке вла-алища прямой мышцы противоположной стороны
Спасокукоцкого г модификация грыжесечения по Жирара, при которой мышцы и медиальный край апоневроза фиксируют к паховой связке одним общим швом
давление
артериальное д. — д. или напряжение крови внутри артерий, поддерживаемое посредством сокращений левого желудочка, сопротивления артериол и капилляров. ласгичности артериальных с генок. вязкости и объёма крови: оно обычно выражается относительно окружающего атмосферного д.
внутричерепное д. в пределах полос! и черепа
внутриглазное д. д. внутриглазной жидкости в полости глаза <-> оф i ал fa-мото нус
гидростатическое венозное д. л. внутри вен и капилляров, способствующее выходу волы из сосудистого рус. а в зкани
диастолическое д. — самое нижнее кровяное д., достигаемое во вреМя каждого желудочкового ник. а Ми_ нимальное артериальное д.
заклинивания д. — внутрисосудистое д.. измеряемое в то время, когда юн-кий катетер продвинут до полной окклюзии им мелкого кровеносно! о сосуда (или при пережатии посредством раздувания небольшой манжеты) заклинивания лёгочных капилляров д. — непрямой показатель д. левом предсердии, получаемый при акли-нивании катетера в мелких лёгочных артериях при давлении, достаточном для полного блокирования кровотока позади него (тем самым опре ется д. перед ним)
обратноед. — д., воздействующее против тока крови вследствие обструкции прямого тока крови, как это бывает при застое в легочной циркуляции, возникающем вследствие стеноза митрального клапана или вслсдс! ние недостаточности левого желудочка онкотическое венозное д. возник за счёт удержания воды в сосу, русле белками плазмы крови осмотическое д. — стремление к равниванию концентраций всшест с двух сторон полупроницаемой м браны <н> диффузное д.
отрицательное в конце выдоха д
д. ниже атмосферно! о в дыхг гьных путях в конце выдоха
парциальное д. — д. одного из комп0' нснтов газовой смеси
положительное в конце выдоха
техника, используемая в рссппраюР' ной терапии, при которой д. а' тельных путях поддерживается что лёгкие на выдохе не могут стью освободиIься от воздуха
постоянное положительное в дыхат ель-ных путях д. — техника дыха!с терапии, как при спонтанном -
нии, так и при И ВЛ, при которой д. в дыхательных путях поддерживается выше атмосферного д. в течение всего дыхательного цикла пу 1ём повышения д. в вентиляционной системе пульсовое д. — колебание артериального д., возникающее в артериях во время сердечного цикла; разница между систолическим, или максимальным. и диастолическим, или минимальным, д. <-> пульсовое артериальное д.
систолическое д. наивысшее артериальное д., достигаемое во время любого желудочкового цикла центральное венозное д. — д. крови внутри венозной системы в верхней и нижней полых венах, при измерении в норме составляющее от 40 до 100 мм вод.ст., оно снижается при циркуляторном шоке и дефицше ОЦК, повышается при сердечной недостаточности и застое в кровообращении цереброспинальной жидкости д. д. цереброспинальной жидкости в норме от 100 до 150 мм вод.ст. по отношению к окружающему атмосферному д.
девиация — отклонение от нормальной позиции или направления смешение
дегенерация
гепатолентикулярная д. наследственный дефект (р. [*277900] мутация гена(ов) в хромосоме 13q 14.3-q21 1, кодирующего транспортный белок меди; отсюда низкая активность цитохромоксидазы) обмена меди, характерны: цирроз печени, дистрофические изменения в базальных ганглиях |в т.ч. чечевицеобразном ядре], оыожение пигмента зелёного цвета по периферии роювицы (кольцо Кайзера—Фляйшсра). голубоватые полулуния на ногтях; клинически стволовые и мозжечковые расстройства, экстрапирамидная ригидность.
гиперкинезы, расстройства психики, гиперкальциурия. гиперфосфатурия
болезнь (синдром) Уилсона <-> Вестфаля—Уилсона- Коновалова болезнь о дистрофия гепатоцеребраль-ная <-» д. лентикулярная прогрессирующая миксоматозная д. мизистая диет рофия
дегидратация 1. Удаление воды < > обезвоживание. 2. Уменьшение содержания воды
гипернатриемическая д. потеря воды при избытке соли; наблюдают при избыточной потере гипотонической жидкости, например, при потоотделении, несахарном диабете, осмотическом диурезе (например, пол действием маннитола или при гипергликемии) и диарее
гипонатриемическая д. потеря соли при избытке воды; наиболее частая причина — потеря солей почками (например, под действием диуретиков или при болезни Аллисона) или ЖКТ
дезинвагинапия выведение внедрившейся части кишки при кишечной инвагинации; производится путём хирургической операции или, реже, консервативными методами
дезинтоксикация — комплекс реакций организма, направленных на уменьшение биологической активности и концентрации ядов, а также на нормализацию нарушенных ими структур и функций
деконтаминация удаление или нейтрализация отравляющих веществ, радиоактивных материалов (де активация) и т.д.
декортикация 1. Удаление коры или наружною слоя, находящихся пол капсулой орг; 2. X и ру pi и чес кос вмешательство для ус।ранения пос. 'дствий кроной влияния или рубцовой ткани после гемоторакс; ли эмпиемы плевры
денервация — действие или состояние перерыва иннервации перерезкой, иссечением нерва или при использовании местного анестетика
дентиногенез — формирование дентина в процессе развития зуба
депрессия _1. Опускание ниже окружающего уровня. 2. Плоская опущенная область. 3. Снижение показателей эмоциональной сферы до уровня, представляющего клинический интерес
деривация мочи — создание условий оттока мочи (например, после экстирпации мочевого пузыря) с помощью хирургических операций, например имплантации мочеточников в кишечник или кожу
дерматоглифика 1. Характерный узор ладонной и подошвенной поверхностей кожи, подушечки пальцев имеют три типа папиллярных элементов: завиток, петля и дуга <-> отпечатки пальцев. 2. Наука, изучающая папиллярные узоры
десенсибилизация 1. Уменьшение или исчезновение чувствительности к аллергену или реакции на специфический Аг (аллерген) <-> антианафилаксия. 2. Снятие эмоционального комплекса. 3. Уменьшение чувствительности возбудимой структуры
десмоид — узлы или скопления относительно больших масс плотной соединительной ткани рубцового характера; чаще встречаются в мышцах брюшной стенки рожавших женщин <-» дссмоид-ная опухоль <-> десмома <-> десмоидная фиброма
деструкция — в патоморфологии — разрушение тканевых, клеточных и субклеточных структур
детрит материал, образующийся или остающийся при разрушении с тру к гуры
детрузор — мышца, эвакуируют; сокращении содержимое полого на <-> сжиматель
дефибрилляция — прекращение фибрилляции сердечной мышцы (предсердной или желудочковой) и восстановление нормального ритма
деформация 1. Изменение формы и/и? структуры ранее нормальной час г тела. 2. Изъян, дефект, уродство
децеребрация — удаление мозга выше нижнего края четверохолмия, р;
ние мозга на том же уровне; вык_.
ние функций мозга путём перевязки общих сонных и базилярных артерий на уровне моста
диабет
вторичный сахарный д. — гипергликемия вследствие панкреатита, панкре-атэктомии, воздействия лекарственных и нелекарственных токсических веществ, при синдроме Кушинг; акромегалии
инсулинзависимый сахарный д. |тип I] — тяжёлый, часто по типу лабильного сахарный д., аутоиммунное або-леванис; быстрое развитие в возрасте до 20 лет (в США этой формой д. с iра-дает около 1 млн человек); происходит опосредованная Т-лимфонит; гибель Р-клеток островков Дангер-ханса поджелудочной железы (наблюдается экспрессия Р-клегк; ак называемого супераптигена); клинические проявления: жажда, полиурия, повышенный аппетит, потеря массы, низкое содержание инсулина в кропи, временами кетоацидоз; инсулиноте-рапия и диета обязательны <-> юношеский д. д. типа 1
инсулиннезависнмый сахарный Д 11 lH1 II] — умеренно выраженный сахар' ный д. с постепенным началом ооы*1 но в возрасте старше 35 лет у избы точной массой тела (в США формой д. страдают примерно 14 млн)-
абсолютное содержание инсулина в крови увеличивается от нормы до высоких значений; кетоацидоз возникает редко, можег развиться гиперосмотическая кома; поддаётся терапии диетой и/или гипогликемическими препаратами peros; один из ведущих признаков — толерантность к глюкозе; могут развиться осложнения и дегенеративные поражения органов (в частности, амилоидоз островков поджелудочной железы) о д. типа 2 <-> д. взрослых
несахарный д. {diabetes insipidus) — постоянная полиурия, моча имеет низкую удельную плотность, сильная жажда: развивается в результате пониженной секреции АДГ: изменения мочи, происходящие при неумеренном потреблении воды (например, при психогенной полидипсии), moivi симулировать несахарный д. разные варианты наследования множества генетических дефектов (9? — [*125700, *125800, *192340], К - [*304800 и *304900], р —[*222000]) нефрогенный д.
нефрогенный несахарный д. (К, развёрнутая клиническая картина у мальчиков, частичный дефект у гетерозиготных девочек) д., обусловленный неспособностью почечных канальцев реагировать на АДГ
диагностика — определение природы болезни
дифференциальная д. определение какого-то одного заболевания у пациента, имеющего симптомы, характерные для ряда болезней <-> дифференцирование заболеваний
клиническая д. — д., устанавливаемая при изучении симптомов болезни лабораторная д. — д. на основе химического, микроскопического, бактериологического изучения секретов, экскретов, выделений, крови, ткани
методом исключения д. — д. с помощью исключения тех болезней, симптомы которых имеются у пациента в недостаточной степени, и рассмотрения тех заболеваний, для которых характерны все имеющиеся симптомы неонатальная д. всесторонняя оценка новорождённого для выявления болезней, дефектов и уродств
пренатальная д. д. болезней и уродств плода при помощи методов исследования in utero антенатальная д.
диализ — отделение кристаллоидов от коллоидов (или молекул разной величины) в растворе при помощи полупроницаемой мембраны: кристаллоиды проходят через мембрану, коллоиды — нет о диффузия
перитонеальный д. удаление растворимых веществ и жидкости путем введения и затем удаления из брюшной полости диализирующего раствора <-> д. брюшинный лаваж перитонеальный
диарея — учащённое опорожнение кишечника, при котором фекальные массы имеют жидкую консистенцию <-> понос
диастаз 1. Разделение целого на составные части <-> разветвление. 2. Поздняя часть диастолы, в которой наблюдается медленное наполнение кровью желудочков и венозное давление имеет тенденцию к росту
диастематомиелия — полное или частичное разделение спинного мозга по cai игральной линии (дипломиелия) костной или фиброзно-хрящевой перегородкой
диастола — расслабление сердечной мышцы, при котором полости сердца наполняю!ся кровью; д. ритмически сменяется систолой, сокращением сердечной мышцы
диафаноскоп — прибор для рассматривания полости с целью выяснения прозрачности её стенки
диафаноскопия исследование при помощи диафаноскопа
диафиз — центральная цилиндрическая часть длинной трубчатой кости
дивертикул — выпячивание стенки полого opiaHa (кишки или мочевою пузыря), сообщающееся с его полостью ложный д. д. кишки, образованный выпячиванием только слизисюй оболочки и подслизистой основы через дефект мышечного слоя стенки кишки
меккелев д. — мешковидный непостоянный д. нижней трети подвздошной кишки, являющийся остатком неполностью редуцированного желточного стебля; может прикрепляться к пупку и нередко служит причиной кишечной непроходимости о д. подвздошной кишки
дивертикулит — воспаление дивертикула. особенно небольших дивертикулов стенки ободочной кишки, аполнен-ных застойным кишечным содержимым. что способствуй развитию воспалительного процесса
дизостоз — аномалии развития скелета ключично-черепной д. |*119600, *216330 — SR] — дефект развития, характеризующийся отсутствием или рудиментарным развитием ключиц, ненормальной формой черепа с плавлением сагиттального шва, лобных бугров, шовных [вставочных] костей черепа, аплазией или гипоплазией зубов черепно-ключичный д. ключично-черепная дисплазия <-> синдром Шсйтхауэра Мари-Сен юна метафизарный д. — редкая патология скелет; при которой метафи зы трубчатых костей расширены за счет отложения хряш;
ото-мандибулярный д. — ассоиииро, ванная с дефектами уха гипоплазия нижней челюсти с дефектами височно-нижнечелюстного сочленения периферический д. |* 170700. 9\| д. пястных и плюсневых костей в сочетании с различными изменениями лица
рото-пальце-лицевой д. — наели, мый синдром (1*311200] — с вяз;
с Х-хромосомой наследование матери к дочери, легален для iciic-тически мужского пола; *252100 ц *258850 — р]) с различной комбиш цией дефектов ротовой по.
пальцев, лица: возможно умственное отставание
челюстно-лицевой д. — разнообразная наследуемая врожденная симпю-матика, возникающая в резу.
дефектов развития первых жаберных дуг- дефекты век. гипоплазия ску;
вой кости и нижней челюсти, акро-стомия в сочетании с расщеплённым нёбом, дефекты расположения и их смыкания, ни зкосидяшие уро. ливые ушные раковины, возможны ямки и шел и в скуловой области, атипичный рост волос на лине;
называют Франческетти — Цайлена синдром (полная или почти ноли; симптоматика), Коллин
ром — если симптоматика кас; глазницы и скуловой области черепно-лицевой д. [*123500 *218500 —р] — преждевременное -закрытие черепных швов, широкий реп, высокий лоб, глазной гинерк4-лоризм, экзофтальм, крючков;
нос |«клюв попугая»], недоразвит1-' нижней челюсти <-> Крузона бо.
дизрафия — незарашение симмезрич ных ciруктур по средней линии (в оо‘-бенноети по нервной трубке)
дизрупция — анатомический
органа, возникший в результате bi о
ричного нарушения дифференцировки при нормальном генотипе
дизурия — затруднение или боль при мочеиспускании
дизэмбриогенезия обшее название различных нарушений эмбрионального развития
дизэмбриома — врождённая опухоль, в которой ткань имеет более беспорядочное строение, чем в типичной тератоме эмбриоцитома
дилатация 1. Физиологическое, патологическое или искусственное увеличение размеров полости, канала, кровеносного сосуда, отверстия. 2. Процесс дила1апии расширение
диплоэ — слой губчатой кости, расположенный между двумя пластинками компактного вещества кости в плоских костях черепа
дисбактериоз 1 Изменение количественных соотношений и сооава нормальной микрофлоры организма, характеризующееся уменьшением количества или исчезновением обычно составляющих её микроорганизмов, появлением и доминированием атипичных, редко встречающихся или несвойственных ей микроорганизмов. 2. Совокупность изменений в макроор-ганизме, вызванных изменением количественных соотношений и состава его микрофлоры
дисгенезия — общее название нарушений в ходе эмбрио! енеза с подстатьи к дисплазия
дискинезия — расстройство координированных двигательных актов
Дисплазия — ненормалыюе развитие ткани <-> дисгснез(ия), дизостоз
ангидрогическая эктодермальная д. [*305100, К врецессиве| — врождённое отсутствие потовых желёз или дефекты их функционирования, г. кая кожа, уплощенный нос, дефекты
зубов или адентия, редкие и ломкие волосы, отсутствуют зачатки грудных желё умственное отставание, синдактилия о Криста-Сименса-Турс-на синдром <-> гипогидротическая эктодермальная д.
гидротическая эктодермальная д. [*129500, 91] — врождённая дистрофия ношей и волос (утолщенные ногти, редкие волосы); избыточное ороговение кожи ладоней и стоп, функция потовых желез нормальна глазо-зубо-пальцевая д. [*164200] микрофтальмия, колобома или аномалии радужки, связанные с врождёнными пороками зубов и аномалиями пальцев, включая синдактилию, камигодактилию или отсутствие фаланг о глазозубопальпевой синдром <-> Мейер-Швиккерата и Вейерса синдром
глазо-челюслно-костная д. |* 164900.
— помутнением роговицы и множественные аномалии нижней челюсти и конечностей
дентиновая д. |9\, *125400, тип I, 125420, тип II] наследственная аномалия зубов, при которой клинико-морфологически и по цвету зубы нормальны, но рентгенологическое исследование выявляет короткие корни, облитерацию полости пульпы и каналов, подвижность и преждевременное выпадение зубов диафизарная д. прогрессирующий симмезричный гиперостоз диафизов длинных трубчатых костей со с тороны периоста и эндосча со склерозированием новообразованной костной ткани <-> Энгельманна болезнь <-> гиперостоз iенерали юванный <-> гиперостоз системный диафизар-ный врождённый д. диафизарная прогрессирующая <н> остеосклероз системный щ 'ледствснный с миопатией
кранио-диафизарная д. [*218300, р]-короткое туловище, утолщение костей черепа, расширение диафизов трубчатых костей
кранио-метафизарная д. — д. метафизов трубчатых костей в сочетании с выраженным склерозом и утолщением костей черепа (Jeontiasis ossea), гипертелоризм
лице-пальце-генитальная д. [*305400, К; *100050, ЧЛ] синдром глазного гипертелоризма, вывернутые вперёд ноздри, широкая верхняя губа, мошонка в форме седельной сумки и слабость связок, приводящая к вывёртыванию назад стопы, плоскостопию и перерастяжимости пальцев (связанное с хромосомой X наследование) <-> Арскога—Скотта синдром «-» Арскога—Скотта д.
мандибулоакральная д. [*248370. р[ — тесный рост зубов, акроостеолиз, ригидность суставов и атрофия кожи на руках и ногах; ключицы гипоплас-гичны. черепные швы широкие, имеется множество искривлённых костей
метафизарная д. — нарушение превращения в нормальную трубчатую структуру метафизов длинных костей; при этом концы длинных костей становятся утолщенными и порозны-ми, кортикальный слой истончается метафизарная множественная д. врождённая болезнь, характеризующаяся утолщением длинных трубчатых костей, вальгусной деформацией коленных суставов, сгибательным анкилозом локтевых суставов, увеличением размеров и деформацией репа <-> д. черепно-метафизарная Мондини д. врождённая анома: костей и перепончатого лабиринт; характери зуюшаяся ластической улиткой внутреннею уха и деформацией преддверия и полукружных каналов с частичной или полной поте
рей слуховой и вестибулярной фу кции
окуло-аурикуло-вертебральная д [*257700] — синдром, характеризуй щийся эпибульбарным дермоидов аномалией развития ушной раковины, микрогнатией, вертебральными и другими аномалиями о Гольдснха-ра синдром
окуловертебральная д. микрофтальмия, колобома или анофгаль-мия с маленькой орбитой, олносю-ронняя д. верхней челюсти, макро-стомия с недоразвитыми зубами и аномалией прикуса, пороки развития позвоночника, расщепление и недоразвитие рёбер
переднефациальная д. —ненормальный рост лицевой части черепа или черепа в передне-заднем напр< лении
септо-оптическая д. врожденная гипоплазия зрительного нерва вследствие аплазии ганглиозных нейронов сетчат ки; может сочетаться с дефектами срединных структур промежуточного мозга
спондилоэпифизарная д. [*183850. *208230, *271600 Я, *313400, *313420, р] — группа заболевании, характеризующихся недостаточным ростом позвоночного столба с уплощением позвонков; процесс часто вовлекает эпифизы бедра и плеча, что приводит к карликовости по типу короткого туловища, нередко с укорочением конечностей
фиброзная д. кости нарушение структуры трубчатой кости в вид мешения фиброзной 1канью, приводит к её симметричному кривлению и уюлшепию; пронес^ может ограничиваться одной кос.’ью или вовлекать множество кос|еи (множественная фиброзная д.)	1>с'
геодисплазия фиброзная <-> Лим1'11 стайна-Брайиева болезнь <-> оси-’о
ма фиброзная <-> остеофиброма <-э остит фиброзный локальный
фиброзно-мышечная артериальная д. [9^, 135580] — расслоение аорты, инсульты, хромота, инфаркт миокарда, артериальная гипертензия вследствие гиперплазии почечной артерии (встречается преимущественно у молодых женщин)
хондроэктодермальная д. | *225500, р] — триада из хондродисплазии, эктодермальной д. и полидактилии с врождёнными пороками сердца <-> Эллиса—ванКревельда синдром церебральная д. — ненормальное развитие конечного мозга; см. например. агирия
Эймери-Дрейфуса мышечная д. [К, *310300, Xq28] — характерна триада: контракчуры мыши локтевого сустава, ахилловых, задних шейных; слабость мышц плеча и голени, кардиомиопатия (АВ-блокада) эктодермальная д. — врождённые дефекты структур эктодермального генеза (в т. ч. кожи и её придатков), например гидротическая и ангидро-тическая формы в сочетании с различными изменениями лица эпителиальная слизистых оболочек д. [9^, *158310] — повреждения слизистых оболочек (характерен красный цвет) в месте перехода в кожу, во1 можны: катаракта, алопеция, частые лёгочные инфекции, пневмоторакс, cor pulmonale
эпифиза пунктирная д. [*118650, 9\; *215100, р] — пунктирный эпифиз; развивающийся дефект эпифиза, характеризующийся тяжёлыми деформациями, оссификацией эпифиза из нескольких дискретных центров, появляющихся в виде пунктира, утолщением тел длинных костей; возможна катаракта и умственное отставание эпифизарная множественная д. (9\.тип 1, #132400, СОМР' 19р 13.1, тип 2,
*600204, COL9A2. 1 р33-р32; также г, *226900) — низкорослость (карликовость) с короткими конечностями, дисплазия бедренной кости, бради-фалангия
диспепсия расстройство пищеварения в желудке; нарушение пищеварения или «расстройство желудю вследствие каких-либо нарушений его функции
диспноэ — одышка
диспротеинемия — нарушение нормального количественного соотношения белков плазмы, в основном 1g
диссектор — хирургический инструмент в виде зажима, предназначенный для тупого разделения тканей при их препаровке и выделении трубчатых органов, а также для временного пережатия кровеносных сосудов, протоков и захвата лигатур при хирургических вмешательс твах
диссеминация — распространение возбудителя инфекционной болезни из первичного очага или опухолевых клеток из основного узла по кровеносным и лимфатическим путям в пределах одного органа или всего организма
диссинергия — нарушение содружественной (синергичной) деятельности мышц, проявляющееся расстройством движений, требующих одновременного сокращения нескольких мышечных групп; наблюдается при поражении мозжечка
дистопия — неправильное [например, аномалия развития! или смещённое положение части, органа, лода в ма!ке дисфагия — расстройство глотания боль при глотании
диурез — выделение мочи (обычно применяется для обозначения избыточных обьёмов мочи)
долихосигма — аномалия развития: удлинённые сигмовидная кишка и её
брыжейка при нормальных ширине просвета и толщине стенок кишки долихоцефалия — вариант формы головы человека, характеризующийся значительным преобладанием продольных её размеров над поперечными
допплерография — использование техники допплеровской ультрасоно! рафии, дополняющей разрешающую способность двухмерной э. путём получения изображения сердца за счёт регистрации разницы в частоте отраженных эхосигналов от движущихся частиц в зависимости от скорости кровотока дренаж 1. Извлечение жидкости, накопившейся в какой-либо полости. 2. Устройство (обычно в форме трубки или тампона) для удаления жидкости, накопившейся в полости, ране или поражённом участке
Бюлау д. — способ удаления жидкости и воздуха из плевральной полости с помощью трубчатого дренажа, вводимого путём прокола грудной стенки троакаром и действующего по принципу сообщающихся сосудов сигарный д. тампон (фитиль) из марли, обёрнутый куском резинового материала, создающий капиллярный д. о трубчатый д.
Т-образный д. — трубчатый д. состоящий из двух колен, расположенных в виде буквы Т; применяют при операциях на жёлчных путях
Микулича д. — большая квадратная марлевая салфетка, прошитая в центре длинной прочной нитью, вводимая в гнойную полость отсасывающий д. — д. состоящий из двух трубок одна в другой, внутренняя присоединена к отсасывающему устройству; наружная трубка имеет множество отверстий, которые поляк)! жидкости проникать внутрь удаляться через отсасывающую трубку
постуральный д. — дренирование тём придания больному положения при котором дренируемая жидкость оттекает под действием силы тяжег через контрапертуру д. — д.. вне, ный в полость чере з дополните..
отверстие, сделанное в прилежащем к хирургической ране участке (вне раны); предназначен для предупреждения инфекции в рапе
дренирование — создание постоянного оттока жидкости из раны или какой-либо полости
аспирационное д. — закрытое д.
сти отсасывающим аппаратом, присоединенным к дренирующей iрубке «-> д. активное
закрытое л. — д. полости тела с помощью водо- или воздухонспрониш емых систем
зависимое д. д. из самой нижней части объекта в резервуар, расположенный ниже, чем структура, которую дренируют о д. сифонное инфузионно-аспирационное д.
при котором антибиотики постоянно вводятся в полость одновременно с аспирационным д. жидкости и * полости
капиллярное д. — д. с помощью кусочков марли или других материалов, ладающих капиллярным действием открытое д. — д., допускающее попадание воздуха
постуральное д. — терапевтическое используемое при бронхоэкк абсцессе лёгкого, осуществляемое путём изменения положения ги та на кровати с опущенным головным концом таким образом, чтобы была ниже поражённою участка проточное д. — д. достигаемое новкой перфорированной открытой с обоих концов.
при таком варианте д. возможно ори шепие полости растворами.
мыми через трубку
сифонное д. — а. с помощью аппарата, обеспечивающего попеременное заполнение и опорожнение
дуоденотомия — вскрытие просвета двенадцати перс i ной кишки
дыхательная недостаточность — патологическое состояние органи зма, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови или оно достигается за счёт напряжения компенсаторных механизмов внешнего дыхания
д. н. обструктивная — бронхолёгочная д. н.. обусловленная нарушением бронхиалыюзт проходимости
д. н. рестриктивная — бронхолёгочная д. н., обусловленная уменьшением дыхательной поверхности легких при пневмонии, эмфиземе, пневмосклерозе, опухоли и т.д.
дыхание
агональное д. — патологическое д., характеризующееся редкими короткими и глубокими судорожными дыхательными движениями; возникает при крайне тяжелых состояниях биотовское д. хаотичное чередование периодов апноэ с нормальной глубиной и частотой д. (например, при увеличении ВЧД)
Куссмауля д. — редкие, по равномерные дыхательные пик, (шумный глубокий вдох, усиленный выдох) при нарушенном сознании, указывает на тяжёлое состояние пациента (например, при диабетической коме) <-+ д. большое
Чейна-Стокса д. — тип д. с постепенным увеличением глубины (и иногда частоты) до максимума и последующим снижением, приводящим к апноэ; арактерен для комы вследствие поражения дыхательного центра
Желтуха — увеличенное содержание в сыворотке крови желчных пигментов, обусловливаю шее желтова зую окраску
кожи, склер и более ыубоко расположенных тканей
гемолитическая ж. ж. вследствие интенсивного гемоли а эритроцитов; повышенное содержание в крови непрямого билирубина, увеличенное выделение стеркобилина и уробилина налпечёночная ж.
надпечёночная ж. см. гемолитическая ж.
обтурационная ж. ж., вызванная механическим препятствием на пути оттока жёлчи в двенадцатиперстную кишку; первично повышен уровень прямого билирубина, затем вследствие токсического влияния жё,1 на гепаюцизы увеличивается уровень непрямого билирубина <-> ж. ахолическая «-> ж. застойная <-> ж. подпечёночная ж. iioctiепатичсс-кая ж. резорбционная еэ ж. механическая
печёночная ж. — ж., обусловленная поражением iепатоцитов; характеризуется повышением содержания в крови прямого и непрямого билирубина, увеличением выделения уробилина с мочой и стеркобилина с калом <-> гепатическая ж. <--> гепатогенная ж. гепатоцеллюлярная ж. паренхиматозная ж. эпителиально-клеточная ж.
подпечёночная ж. обтурационная ж.
ядерная ж. — тяжелая форма желтухи новорождённых, при которой жёлчные пигменты и дегенеративные изменения обнаруживаю!ся в сером вешес1ве головного мозга (особенно в ядрах ствола). Высокое содержание свободного билирубина в крови; у новорождённых: опистотонус, сонливость, плохое сосание, искажённый отсутствующий рефлекс Моро; среди поздних проявлений: духота, параличи, умственное отозвание; встречайся при 1емолизе (Rh-
или А В()-эритробластоз. недостаточность Г-6-ФД), синдроме Криглсра-Найяара билирубиновая энцефалопатия
жом 1. Четырёхшарнирный инструмент для сильного, вплоть до раздавливания, пережатия органов или тканей, накладываемый при резекции преимущественно на удаляемую часть органа. 2. Сфиктср
заворот кишок — перекручивание петли кишки вокруг оси брыжейки с нарушением кровоснабжения как самой петли, так и её брыжейки, а также с нарушением проходимости; один из видов странгуляционной непроходимости кишечника
заднепроходные пазухи — углубления в стенке заднепроходного канала, расно-ложенные между заднепроходными столбами <-> анальные синусы морганиевы пазухи <-> прямокишечные пазухи
заднепроходные столбы — продольные складки слизистой оболочки заднепроходного канала <-» анальные столбы о морганиевы столбы с-» прямокишечные столбы
заживление — процесс выздоровления, проявляющийся восстановлением целостности кожных покровов или слизистых оболочек при ранах или язвах
з. вторичным натяжением — з. раны путем постепенного разрастания в раневой полости (содержащей гной) грануляционной ткани с последующей эпи 1елизацией и образованием рубца вторичное з. грануляциями <-э з. через нагноение (устар.) з. первичным натяжением з. раны путём склеивания её стенок выпавшим фибрином с образованием на поверхности линейного дефекта кожи струна, под которым происходя! быстрое замещение фибрина гр; нуляционной тканью, эпителизация
с последующим образованием узкого рубца <-> первичное
з. с наложением первично отсроченных швов — медленное з. ран, полостей и язв после затягивания первично отсроченных швов и предварительного образования грануляций; 'пользуют при ведении предположительно инфицированных ран
заикание — речевое нарушение, характеризующееся колебаниями и повторениями звуков или неправильным произношением и транспозицией некоторых созвучных согласных, особенно л, р, и с дизартрия
затёк — скопление жидкости в тканях на некотором удалении от первичного очага, сообщающееся с ним
зигодактилия — кожная синдактилия и III пальцев стопы
зонд — инструмент в виде эластичной трубки (комбинации трубок), предназначенный для забора содержимою органов ЖКТ и/или для введения в них жидкостей
Миллера-Эботта з. — двухпросветный з. используемый для кишечной декомпрессии
назогастральный з. — желудочный з., проведённый через носовой ход
Сенгстакена-Блэкмура з.
мя просветами, один из которых с. жит для дренирования желудка, других — для раздувания желудочного и пищеводного баллонов (используют для остановки кровотечения варикозно расширенных вен пищевода)
игла — колющий или колюще-реж\ш1,п инструмент в виде тонкого стержня и трубки с заострённым концом
колюшая и. — прямая или изогир^1 xnpypiическая и. круглою сечения режущая и. — изогнутая хир\р| п,|СС' кая и. треугольного сечения
иктеричный — относящийся к желтухе или с признаками желтухи <-> желтушный
илеостомия — хирур!ическая операция наложения наружного свиша подвздошной кишки, например, при послеоперационной динамической непроходимости кишечника
илеус — нарушение прохождения содержимого по кишечнику; проявляется задержкой стула и 1азов, острыми болями в животе, рвотой, часто явлениями интоксикации и дегидратации <-> непроходимость кишечника
динамический и. 1. Непроходимость кишечника, обусловленная спастическим сокращением его сегмента спастический и. 2, Атония кишечника при парезе или параличе его мышечной оболочки <-> паралитический и.
механический и. непроходимость кишечника, обусловленная наличием механического препятствия (например, желчного камня или инородного тела, обтурирующих просвет кишки) мекониевый и. — врождённая обтурационная непроходимость кишечника при муковисцидозе с закупоркой просвета кишки меконием густой и вязкой консистенции
окклюзивный и. — полная механическая закупорка просвета кишки
паралитический и. — динамическая непроходимость кишечника при парезе или параличе мышечной оболочки кишечника (обычно в результате местного или разлитого перитонита либо шока)
иммобилизация — создание полной неподвижности или уменьшенной подвижности одной или нескольких частей тела при повреждениях и некоторых заболеваниях
Инвагинация — заворот ткани вну1рь себя
кишок и. — вид острой непроходимости кишечника, характеризующийся внедрением одного отрезка кишки в просвет другого
инволюция — редукция или упрощение морфологических и физиологических характеристик отдельных органов в онтогенезе или филогенезе
ингаляция 1. Попадание в органы дыхательной системы каких-либо газообразных вешеств или аэрозолей с током вдыхаемою воздуха. 2. Метод введения в организм лекарственных средств или биологически активных веществ в лечебно-профилактических целях, основанный на процессе ингаляции ингвинальный — паховый, относящийся к паховой области
индекс
протромбиновый и. — показатель, используемый при диагностике нарушений свёртывания крови па стадии превращения протромбина в тромбин: отношение стандартного ПВ к ПВ у обследуемою больного, выраженное в процентах <-> Квика показатель
ретикулоцитарный и. = 0.5 х (содержание ретикулоцитов х Hl больного/ нормальный Ht). СО/Тержание ретикулоцитов выражают в процентах количества эритроцитов; 0.5 — коэффициент. учитывающий тяжесть анемии; вместо показателей Ht можно использовать значения объёма клеточной массы
инсуффляция — процесс вдувания <-> продувание <-> поддувание
интестинопликация — хирургическая операция: фиксация петель тонкой кишки друг к другу в порядке, соответствующем их нормальному расположению в брюшной полости; предложена для профилактики непроходимости кишечника при спаечной болезни <-> Нобля операция
интрамедуллярный — в пределах костною мозга, спинного или продолговатого мозга о внутримозговой
интубация — введение трубки в любой канал или полый орган
эндотрахеальная и. — введение трубки через нос (назотрахеальная и.) или полость рта (оральнотрахеальная и,) в трахею для проведения наркоза или искусственной вентиляции легких
инфаркт — участок некроза ткани, возникший в результате внезапно наступившей недостаточност артериального или венозного кровоснабжения
инфильтрация — процесс просачивания или пропитывания вещества, клетки или ткани <-> имбибиция <-» проникновение <-> просачивание
инфузия — парентеральное введение в организм растворов кровезаменителей <-> вливание
иррадиация болевых ощущений распространение болевых ощущений за пределы патологического очага
ирригоскопия — рентгенологическое исследование толстой кишки с контрастной клизмой; подразумевает серию последовательных рентгенограмм на разных этапах продвижения контрастного вещества по кишечнику' сразу после клизмы после опорожнения кишечника от контрастного вещее 1ва и через некоторое время после опорожнения с дополнительным контрастированием воздухом
ирритация — раздражимость
ишемия локальная анемия за счёт механической закупорки (в основном сужение артерий) или отсутствия кровоснабжения о анемия местная е-> тилем ия <-> малокровие местное
ишурия скопление мочи в мочевом пузыре вследствие невозможности из не дос га точности самостоятельного мочеиспускания «-> задержка мочи
парадоксальная и. — острая неполная и., при которой из переполненной) мочевого пузыря моча непрерывц выделяется каплями
каликотомия — рассечение почечной чашки для удаления конкрементов калькулёз — склонность к образованию конкрементов (прежде всего в почках и жёлчном пузыре)
канюляция — введение и фиксация канюли в полом или трубчатом opiane на длительный срок
капилляроскопия — метол исс ния кровеносных капилляров, зак. чающийся в микроскопии ногтевою ложа, просветлённого специальными составами
капилляротоксикоз геморрагический см болезнь Шёнляйна-Геноха
карбункул — глубоко локализована инфекция нескольких волосяных фо: л и кулов с образованием ходов меж. ними; сопровождается лихорадкой, домоганием, 'лабостью <-+ учлевик
кардиомиотомия Хеллера — хирургическая операция при кардиоспазме и лазии пищевода, заключающаяся в рассечении мышечной оболочки нижнего конца расширенного сегмента пищевода и кардиальной части желудка по передней и задней стенкам
кардиоспазм см. лазия кардии
картирование хромосом — опредс.
локализации специфичных ichob ш хромосомах и построение диа1р; каждой хромосомы с указанием взаимного расположения 1енов
карцинома — любая из множества пов злокачественных эпителиальны4 опухолей различных учас1ков наиболее часто встречается толстой кишке у лип обоего поз ких и простате у мужчин, в мо.1 железе и шейке мазки у женщин: ноз к. ставят i истологически на осн^-
вании инвазивного роста и признаков клеточного атипизма (потеря полярности расположения ядра, снижение признаков дифференцировки клеток, вариация размеров и форм клеток.
перхроматоз ядра и увеличение ядерно-цитоплазматического индекса); к. может бьиь недифференцированной или напоминать нормальный эпителий о рак
базально-клеточная к. — медленно растущая опухоль кожи с ограниченной деструкцией окружающих тканей, редко меыстазирует, происходит из базальных клеток эпидермисе или волосяных фолликулов о эпителиоме) базально-клеточная <-> база-лиома канкроид кожи <-> базально-клеточный рак <-> кариум-кар-цинома <-> карциноид кожи <-> язва ра з ведающая
железистая к. — гистологический тип к., характеризующийся значительным разрастанием эпителиальных клеток, в толше которых возникаю! полости, выстланные железистым эпителием, содержащие слизь или коллаген; они разделены несколькими слоями зни «елиальных клеток без соединительнотканной основы (при микроскопии препарат выглядит, как кусочек швейцарского сыра), для опухоли характерны инвазивный рост и метастазирование гематогенным путем; наиболее часто развивается в слюнных железах «-> аденокарцинома
медуллярная к. злокачественная опухоль, состоящая в основном из клеточных элементов, фиброзш строма представлена скудно <-> медуллярный рак рак моз!овидный плоскоклеточная к. лок?
венная опухоль, происходяцц многослойного плоскою эпителия; может возникнуть в железистом
'лип (например, 'лизистой оболоч
ке бронхов) <—> эпидермоидная к. <-> плоскоклеточный рак о спииоиел-люлярный рак
эмбриональная к. — злокачественная опухоль яичка, состоящая из крупных недифференцированных клеток без чётких границ с базофильной цитоплазмой и круыым. овальным и. бобовидным ядром, содержащим несколько крупных ядрышек; часто сочетается со злокачественной тератомой, не имеющей дифференцированных клеточных элементов <-> эмбриональный рак <-> тератокарпинома катаболизм — расщепление в организме молекул на более простые, часто сопровождаемое высвобождением энергии катамнез — медицинская история болезни пациента после заболевания; история последующего врачебного наблюдения
катаракта — нарушение прозрачности хрусталика глаза и/или его капсулы
катетер — приспособление в виде трубки для введения различных жидких веществ в естественные просветы и полости тела, а также для извлечения их содержимого с диагностической или лечебной целью (например, уретральный катетер предназначен для извлечения мочи из мочевого пузыря, а также промывания его растворами антисептиков)
к.-баллон Фолея — инструмент для остановки кровотечения после аде-номэктомии, представляющий собой резиновый баллон, вводимый в ложе предстательной железы и раздуваемый воздухом до полною соприкосновения стенок баллона с окружающими тканями
Суона-Ганца к. — тонкий (№5 по французской шкале к к.), очень i пб-кий к. с баллончиком, вводимый по
вправлению тока крови через сердце в лёючную apiepmo; присутствие
его в небольшой артериальной ветви временно приостанавливает в ней кровоток (за счёт обтурации раздутым баллончиком), после чего регистрируют давление проксимальнее места обструкции
Фогэрти к. — к. с надувным баллончиком у верхушки, используемый для удаления эмболов и тромбов из артерий и магистральных вен, а также камней из желчевыводящих протоков 17-кетостероиды — стероиды, содержанте кетоновую группу в С-17? обычно — стероидные метаболиты андрогенов и кортикостероидов С19 в моче кератома — опухоль, представленная ороговевающими клетками кератометр — уплощение роговины кетгут — рассасывающийся хирургический шовный материал, изготовляемый из коллагеновых волокон тонкой кишки некоторых животных
хромированный к. — к., импрегниро-ванный солями хрома для увеличения его прочности и замедления процесса рассасывания
кефалогематома кровоизлияние в родах в поднадкостничное пространство черепа
киста — патологическое мешковидное образование со слизистой выстилкой, содержащее газ, жидкость или другой субстрат
бранхиогенная к. — врожденная к. в тканях шеи, расположенная по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, ближе к углу нижней челюсти; механизм возникновения неясен: ранее считалось, что формируется из нередуцированных жаберных карманов к. жаберная <-» к. шеи боковая
бронхогенная киста — к. выс гланпая мерцательным эпителием, в ней могут присутствовать гладкомышечные клетки и слизистые железы
гидатидная к. к., образов. Echinococcus granulosus в стадии ли-чинки; может быть однокамерной или оссифицированной <-> к. эхинококковая
дермоидная к. — опухоль, состоящая из смещённых эктодермальных структур, стенка формируется из выстланной эпителием соединительной ткани, включающей придатки кожи: содержит кератин, кожное сало и волосы; доброкачественная кистозная тератома яичника <-> дермоид «-э дермоидная опухоль
эпидермальная к. — субэпидерм;
ная к., формирующаяся из эпидермальных клеток <-> имплантированная к.
эпидермоидная к. — к. кожи, содержит кератин, кожное сало, выстлан; ороговевающим эпителием
кифоз — деформация позвоночника, проявляющаяся его выраженным и и н-бом выпуклостью назад
кифосколиоз — кифоз, сочетающийся со сколиозом
клетка грудная — верхняя часть ту?
ща, граница которой проводится сверху от яремной вырезки грудины по ключицам и от акромиально-ключичных суставов к верхушке остистого отростка VII шейного позвонка, а снизу мечевидного отростка грудины по реберным лугам до X ребра, передним концам XI и XII рёбер и далее по нижнему краю XII ребра до остистого отростка XII грудного позвонка
воронкообразная к.г. — углубление нижней части грудной клетки.
ванное смещением кзади мечевидного хряща впалая грудь «гру: пожника»
килевидная к.г — уплощение гру клетки с каждой стороны с выступ; нием вперед грудины подобно ки-у лодки «куриная грудь»
клиренс (с подчёркнутым указанием на удаление чего-либо) — удаление вещества из крови, выражаемое как объём протекающей артериальной крови или плазмы, который можег содержать количество вещества, удаляемого за единицу времени (измеряется в мл/мин) о очищение <-» коэффициент очищения (крови)
р-аминогиппуровой кислоты к. — тест почечного плазмотока, использующий р-аминогиппуровую кислоту, полностью выводимую почками инулина к. — метод определения скорости фильтрации почечных клубочков (поскольку инулин полностью отфильтровывается через них и ни экскрегируеюя, ни реабсорбируемся в почечных канальцах)
креатинина к. объём сыворотки или плазмы, коюрый може! бымь очищен от креатинина за 1 мин экскреции мочи
мочевины к. — объём плазмы или крови, который может быть полностью очищен от мочевины за одну минуту экскреции мочи
клонус -- ритмичные сокращения мышцы, возникающие в озвег на её растяжение или сжатие
коагулопатия — заболевание, при котором нарушается свертывание крови коагуляция — соединение между собой частиц в дисперсных системах (в том числе в тканях организма) с образованием более крупных комплексов
коарктация — сужение, стриктура или стеноз
коксит воспаление тазобедренного сустава
колика — приступ резких схваткообразных болей, чаше возникает при заболеваниях брюшной полости
аппендикулярная к. — кишечная к.
локализацией боли в илеоцекальной
области, обусловленная спазмом мускулатуры червеобразного отростка и/или слепой кишки, например при хроническом аппендиците жёлчная к. — к. с локализацией боли в правом подреберье, иррадиирующей по всему животу, в правое плечо и межлопагочное пространство; основной синдром желчнокаменной болезни; наблюдают также при холецистите
слизистая к. синдром неясного происхождения, характеризующийся нарушением моторики и секреции толстой кишки и проявляющийся приступами болей в животе с выделением большого количества слизи с калом <-» кишечная слизистая к. <-> к. слизистая псевдомембранозная <-» перепончатый колит о слизистоперепончатый колит слизистый коли г
коллаген — основной белок коллагеновых волокон соединительной и костной тканей, сухожилий, хрящей, а-Цепи к. формируют тройную спираль молекулы к., выделяют 18 типов к.
тип I к. наиболее распространённый к. соединительной ткани
тип II к. — специфичный для хряща и стекловидного тела к.
тип III к. входит в состав ретикулинового каркаса
тип IV к. — к. базальных мембран тип VIII к. характерен для десце-мстовой мембраны
типа X к. — экспрессируется хондроцитами в гипертрофирующемся хряще в ходе энхондрального остеогенеза
коллимация — формирование упорядоченного потока (пучка) и злучения с помощью специальных устройств (коллиматоров); применяется, например, при радиоизотопной диагносч ике или лучевой терапии
колит — воспаление толстой кишки
неспецифический язвенный к. — хроническое заболевание неясной этиологии, характерные признаки: образование язв в толстой и прямой кишке, кровотечение, абсцедирование крипт ели чистой оболочки и воспалительный псевдополипо, часто приводи! к развитию анемии, гипопротеинемии и электролитного дисбаланса, с меньшей частотой может являться причиной перфорации или образования карциномы ободочной кишки <-> к. язвенно-геморрагический неспецифический «-> к. язвенный идиопатический о к. язвенно-трофический «-> проктоколит язвенный <-> ректоколит язвенно-ie-моррагический о ректоколит геморрагический гнойный
слизистый к. — заболевание слизистой оболочки толстой кишки, характеризующееся схваткообразными болями, запорами или диареей, иногда их чередованием, выделением слизистых псевдоперенончатых кусков и комков <-> колика слизистая <-э колика кишечная слизистая <-> колика слизистая псевдомембранозная «-> перепончатый к. о смешанно-перепончатый к.
коллапс 1, Острая сосудистая недостаточность, обусловленная уменьшением массы циркулирующей крови. 2, Сп: денис стенок полого органа
колобома — любой врождённый, патологический или искусственный дефект, особенно «лаза
колоноскопия — визуальное исследование состояния внутренней поверхности ободочной кишки с помощью коло-IIOCKOJI*.
колостомия — наложение противоестественного заднего прохода посредством выведения ободочной кишки на кожу
колэктомия — удаление всей и; ает ободочной кишки
кома — тяжелое бессознательное состояние, требующее немедленной медицинской помощи
диабетическая к. — к., развивающаяся при тяжёлом сахарном диабете вследствие снижения снабжения кислородом ЦНС (возникаст вследствие выраженного кетоацидоза) <-» Куссмауля диабетическая к.
метаболическая к, — к. в резу.
нарушения механизмов пере-энергии или недостаточности (отсутствия) источников энергии печёночная к. — к. на фоне прогрессирующего цирроза, гепатита, отравлений или других тяжёлых заболеваний печени
конгруэнтность суставов — полное взаимное соответствие формы соприкасающихся суставных поверхностей
контаминация — попадание в определенную среду какой-либо примеси (радиоактивного или токсично! о вешес/ ва, другого вида или штамма микроорганизмов), изменяющей изучаемые или используемые свойства этой среды
контрактура — стойкое мышечное сокращение, обусловленное миотоническим спазмом, фиброзом или нарушением равновесного состояния между мышцами при параличе антагонистов
Дюпюитрена к. — поражение дон-ной фасции, приводящее к утолщению и к. ладонной поверхности руки и пальцев ез Дюпюитрена синдром к. ладонного апоневроза
Фолькманна к. — дегенерация ткани, обусловленная ишемией: ведёт к отсроченной к. поражающей мышиьь сухожилия, фасции и другие мшкие ткани; связана с нарушением кровообращения <-> ишемическая к.
контрастное вещество сл/. рентгеноконтрастное вещество
конъюнктивит — воспаление конъюнктивы
копростаз — задержка кала <-> колостаз <_> стаз каловый <-> запор <-> констипа-ция е»обстинация
корь — острая экзантематозная вирусная инфекция; характерны лихорадка и другие системные нарушения, катаральное воспаление слизистой оболочки дыхательных путей и генерализованная красная пятнисто-папулёзная сыпь, сопровождающаяся отрубевидным шелушением
краниография рентгенография черепа, проводимая без предварительного контрастирования
краниосиностоз преждевременная оссификация черепа и облшерация швов
краниостеноз — преждевременное заращение швов черепа в результате мальформации черепа
краниотабес — заболевание, проявляющееся появлением участков истончения и размягчения костей черепа, обычно сифилитического или рахитического происхождения
краниотомия — открытие черепа с помощью создания костного лоскута или при помощи трепанации цефалото-мия трепанация черепа
крепитация 1. Звук хруста, напоминающий шум, слишимый при трении волос между пальцами < > хруст <-» потрескивание. 2. Ощущение, возникающее при помещении руки над местом перелома, когда двигаются сломанные концы Kocien или другие ткани, в которых имеется газовый 1ангренозный процесс. 3. Шум или вибрация, вызванные трением костей или хрящевых поверхностей между собой, как при движении коленной чашечки против бедренных мыщелков при артрите и других состояниях
кривошея — сокращение, часто спастическое, мышц шеи, в основном иннервируемых добавочным нервом; голова отклонена в одну сторону и (обычно) повёрнута
артрогенная к. к. обусловленная вывихом или подвывихом шейных позвонков
гипопластическая к. к., обусловленная врождённой 1 и п о п л а з и е й трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышц дерматогенная к. — к. обусловленная рубцовыми изменениями кожи шеи компенсаторная к. — к., развивающаяся при некоторых болезнях среднего уха или глаз, в связи с тем что неправильное положение головы способно компенсировазь недостаточность зрения, устранять головок ружение и т.д.
костная к. к., обусловленная поражением шейных позвонков
мышечная к. к., обусловленная поражением мышц шеи (дисплазией или воспалительным процессом) неврогенная к. к., развивающаяся при поражениях нервно-мышечных образований шеи
рефлекторная к. — к. обусловленная рефлекюрным сокращением мышц шеи с одной стороны
рубцовая к. — к., обусловленная образованием стягивающих рубцов тк< ней шеи
спастическая к. — к., обусловленная сокращением мышц шеи при органическом поражении ЦНС
криз — внезапное кратковременное состояние у больного с появлением новых и/или усилением имеющихся симптомов болезни
гипертонический к. — острое развитие симптоматики церебральных и сердечно-сосудистых расстройств на фоне индивидуально высоких цифр
АД. Диастолическое АД. как правило, превышает 120 мм рт.ст. При поражении органов-мишеней наблюда-Ю1 выраженные изменения глазного дна (кровои влияния, экссудаты, отёк дисков зрительных нервов), поражения сердца (ишемия или инфаркт миокарда, отёк легких), расстройства ЦНС (|оловная боль, нарушения психики, судороги, кома), поражения почек (гематурия, повышение содержания креатинина крови)
криодеструкция — разрушение тканей, вызываемое холодом
крипторхизм — задержка опушения яичка в мошонку <-> крипторхидизм «-> крипторхидия
криптиг — воспаление фолликулов или желёз (в частности в прямой кишке)
кристаллурия — выделение кристаллических структур с мочой
культя 1. Часть конечности или органа, оставшаяся после ампутации. 2. Ножка опухоли, оставшаяся после её удаления
лабильность в физиологии — скорость протекания элементарных физиологических процессов в возбудимой ткани, определяемая, например, как максимальная частота раздражения, которую она способна воспроизводить бе трансформации ритма
лагофтальм — затруднённость или невозможность полного смыкания век поверх глазного яблока глаз заячий ламинэктомия хирургическое удаление (резекция) дужки позвонка (для доступа к позвоночному каналу) рахиотомия
лапароскоп — эндоскоп, используемый для исследования брюшной полости <-> псритопеоскоп
лапароскопия — исследование органов брюшной полости путём их осмотра с помощью эндоскопа, вводимого в
брюшную полость через прокол бркд ной стенки <-» абдоминоскопия целиоскопия <--> перитонеоскопия вен1роскопия <> келиоскопия <-» спланхноскопия
лапаротомия хирургическая операция: вскрытие брюшинной полости; по отношению к рассечению париетальной брюшины при грыжесечении термин лапаротомия не применяю!
лапароцентез — прокол брюшной стенки с помощью троакара, производимый для извлечения патологического содержимого из брюшинной полости
ларингоскоп — один из инезруменюв (полые трубки), вводимый чере б рот для исследования внутренней асти гортани или вмешательства на ней
ларингоскопия осмотр i орт;
ларингоскопом
ларингоспазм — внезапный судорожный спазм мускулатуры гортани, вы бывающий полное закрытие голосовой щели
латентный — не проявляющийся, но принципиально распознаваемый <-> скрытый погенциальный (о возможностях организма)
лейкоз — прогрессирующее размножение патологически и зменённых (незрелых) лейкоцитов, обнаруживаемых в повышенном количестве в кроветворной ткани, других органах и циркулирующей крови; классифицирую! висимости от преобладающего тигп клеток и по длительности от нача; болевания до летального острый л. длится несколько месяцев и сопровождается симптомами. ар‘|К" терными для острой инфекции, выраженной анемией, кровотечением, незначительным увеличением лим<1); тических узлов и селезёнки хронического л. — более 1 юда с nocie' пенным нарастанием симптомов мии, выраженным увеличение.
зёнки, печени, лимфатических узлов лейкемия <-> белокровие (устар.)
лейкоцит — разновидность клеток, формирующихся в мислопоэтичсских, лимфоидных и ретикулярных отделах рети кулоэндотел иал ьной системы различных частей чела, в норме присутствующих в данных участках циркулирующей крови, лейкоциты представляют три линии развития от незрелых элементов: миелоидного, лимфоидного и моноцитарного рядов; на основании картины, получаемой при окрашивании, клетки миелоидного ряда часто называются зернистыми лейкоцитами (или гранулоцитами), состоящими из трёх разных чинов: нейтрофилов, эозинофилов и базофилов, различаемых по реакции окрашивания цитоплазматических гранул
лейкоцитоз — увеличение количества лейкоцитов в периферической крови лейкоцитурия наличие лейкоцитов в свежей или собранной катетером моче лейомиома — доброкачественное новообразование, развивающееся из гладких мышц
лейомиосаркома — злокачественное новообразование, развивающееся из гладких мышц
леммоцит одна из разновидностей клеток невролеммы < > шванновская клетка
лентигиноз — дерматоз неизвестной этиолочии с высыпаниями лентиго по всему телу <-> множественное лентиго <-> профузное лентиго <-> меланоз лен-тикуляр। чый геперализованный
генерализованный л. — веснушки единичные или расположенные группами (появляются в детском возрасте)
лентиго пятнышко типа невуса диаметром до 3 мм 01 коричнево! о до чёрного цвета
лигирование — перевязка
лизис разрушение эритроцитов, бактерий и прочих Аг специфическим лизином <-> растворение распад < > разрушение
ликвор - цереброспинальная жидкость ликворея — истечение цереброспинальной жидкости через дефект твёрдой мозговой оболочки
лимфаденит — воспаление одного или нескольких лимфатических узлов
лимфангиома доброкачественная опухоль; ограниченный узел или масса лимфатических сосудов или протоков, различных по величине, часто сильно расширенных, выстланных нормальными эндотелиальными клетками; наблюдается при рождении и спустя некоторое время < > хилангиома
кавернозная j заметное расширение лимфатических сосудов на ограниченных участках с образованием полостей (озёр), заполненных лимфой < > пещеристая лимфангиома
кистозная л. — ограниченная группа из нескольких кистоподобно расширенных сосудов или пространств, выстланных эндочелием и заполненных лимфой
лимфангиосаркома ангиосаркома, клетки которой происходят из эндотелиальных клеток лимфатических сосудов <-> лимфангиобластома
лимфангиит — воспаление лимфатических сосудов < > лимфангиит
лимфедема опухание (чаще подкожных тканей) вследствие закупорки путей очтока лимфы и, следовательно, скопления лимфы в зоне поражения «-> л и мфа н ги эктатич ес кий отё к
наследственная л. — стойкий отёк (обычно нижних конечностей) двух чипов: 1) врождённый (Милроя болезнь); 2) ювенильный (Мейджа болезнь) (аутосомно-доминантное на-
•ледование) < > трофедема Милроя-Мейджа синдром
лимфогенный — происходящий из лимфы или лимфатической системы
лимфогранулематоз см. болезнь Ходж-кена
лимфолейкоз — лейкоз, при котором источником опухолевою процесса является клетка-предшественник лимфопоэза
лимфома — обычно злокачественное новообразование лимфатической и ретикулоэндотелиальной тканей; проявляется в виде чётко ограниченных плотных опухолей, состоящих из клеток, которые кажутся незрелыми или напоминают лимфоциты, плазматические клетки или гистиоциты; классифицирую! по типу клеток, степени дифференцировки и характеру роста (очаговый или диффузный) <--> злокачественная л.
Беркетта л. острое или подострое заболевание афро-американских детей (часто обнаруживают точечные мутации с-тус), вероятно вызванное вирусом Эпстайна—Барр; лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, кожные проявления, вовлечение в процесс периферической крови, гиперкальциемия африканская лимфома
неходжкенские лл. л.' отличающиеся от болезни Ходжкена; различают узловатый и диффузный виды; различают лл. низко-, умеренновысокозлокачественные, а также цитологические подтипы (FAB-класси-фикация)
лимфопения — относительное или абсолютное снижение количества лимфоцитов в периферической крови <-> лимфоцитопения <-> лимфоцитарная лейкопения
лимфоплазмаферез - отделение и устранение лимфоциюв с плазмой и центрифугированной крови с обр^ ным введением остатков крови донору
лимфорея истечение лимфы из врождённых лимфатических сосу/ лимфоррагия
лимфосаркома — диффузная лимфоцитарная лимфома < > лимфобластом^ <-> злокачественная лимфома
лимфоцит — клетка лимфоидного ряда, образуется в красном костном мозге и лимфоидной ткани; у здоровых взрослых л. составляют приблизительно от 22 до 28% общею числа клеток белой крови
В-л. — тимус-независимая иммунокомпетентная клетка с коротким периодом существования; в процессе А г-индуцирован ной дифференцировки превращающаяся в плазматическую клетку, ответственную за выработку 1g <-> В-клетка
Т-л. — тимус-зависимый (созревающий в тимусе) лимфоцит с долым (месяцы и годы) сроком жизни, ветственный за клеточно-опосрел ванный иммунитет, а также осуществляющий и м м у н оре гул я 1 ор н ы е функции
лимфоцитоз наличие в цирку рующей крови необычно большого количества лимфоцитов, их предшественников или гсх и других о фоцитарпый лейкоцитоз
липома — доброкачественное новообразование жировой ткани, сое юн шее из зрелых жировых клеток <-э жировик липоматоз повышенное отложение жира в виде диффузного или опу видною разрастания жировой тка липосаркома — злокачественная опухоль, развивающаяся из жировой зк; ни о липома злокачественная <-> пома инфильтрирующая липофнброма - липома с большим личесгвом соединительной ткани фибролипома
листериоз — инфекционная бо: группы бактериальных зоонозов.
ваемая Listeria monocytogene. характеризующаяся преимущественно алиментарным способом заражения, поре рением лимфатических узлов, часто септицемией; различают ангинозно-септическую, нервную, тифоидную и глазожелезисчую формы болезни, а у плода и новорождённого — септикогранулематозную форму
литотрипсия — разрушение камня в мочевом пузыре или уретре камнедроб-ление цистолитотрипсия
лобэктомия иссечение доли орган! или железы
локус — место (обычно специфический участок) участок
лонгета — длинная полоса из нескольких слоёв гипсового бинта (гипсовая лонгеза) или из быстро твердеющей пластмассы; применяется для наложения иммобилизующих повязок
лордоз — искривление позвоночника в сагиттальной плоскости выпуклостью кпереди полая спина <-+ седловидная спина
люмбализация — срастание с крестцом V поясничного позвонка; в отечественной практике — отделение первого крестцового позвонка от остальной массы крестца, причём этот позвонок имеет форму поясничною
люмботомия хирургическая операция: вскрытие забрюшинного пространств внебрюшинным доступом
макрогематурия — наличие в моче крови, видимой невооруженным глазом
макроглоссия увеличение языка <-> мс гало гл осей я
макролиды класс антибиш и ков, характеризующийся наличием в молекуле больших лактоновых колец
макромастия — чрезмерно большие молочные железы о гигантомаст ия <-> ме-галомастия
макростомия — чрезмерно большая ротовая щель
малигнизация — приобретение клетками нормальной или патологически изменённой ткани (например, доброкачественной опухоли) свойств клеток злокачественной опухоли
мальформация — дефект развития в виде отклонения структуры от нормы вследствие локализованной ошибки морфоюнеза <-> порок развития <-> врождённый порок
манифестация болезни — первое проявление, выявление или обнаружение характерных признаков или симптомов болезни
марсупиализация — оперативный приём, заключающийся в подшивании краёв стенки вскрытой кисты к краям операционной раны с образованием искусственного кармана
маскулинизация появление мужских черт у женщины, вызванное действием андрогенов вирилизация <-> анд-рогенизация
мастит — воспаление молочной железы <—> грудница
мацерация 1. Размягчение пол действием жидкости. 2. Размягчение тканей трупа посредством негнилостного (стерильною) аутолиза
меатотомия хирургическое вмешательство с целью расширения отверстия канала (например рассечение наружного отверстия мочеиспускательного канала или устья мочеточника)
мегадолихоколон значительное расширение и удлинение ободочной кишки
мегадолихосигма — аномалия развшия: увеличенные длина и ширина просвета сигмовидной кишки с утолщением её стенки <-> долихомегасигма
мегакариоцит — i и ( антская псевдомно-гоядерная клетка красного костного мозга, предшественник тромбоцита
мегаколон — значительное расширение части или всей ободочной кишки с гипертрофией её стенки
врождённый м. — врождённые вздутие и гипертрофия стенки толстого кишечника, вызванное отсутствием (аганглиозом) или значительным уменьшением количества (|ипоганг-лиоз) ганглиозных нейронов в нервных сплетения* прямой кишки и вышележащих отделов толе гой кишки. Дефекты онкогена RET (хромосома 10qll.2) в ряде случаев приводят к развитию болезни <-> Гиршпрунга болезнь <-> аганглиоз толстой кишки врождённый
мегаректум — чрезмерное расширение прямой кишки
мегалоуретер — врождённое расширение мочеточника на всем его протяжении <-> мегауретер
медиастинит воспаление клетчатки средостения
медуллярная губчатая почка — кистозная аномалия почечных пирамид, связанная с расширением собирательных почечных трубочек и гематурией; отличается от кисло зной болезни почек тем, что обычно не развивается почечная недостаточность
мезаденит — воспаление лимфатических узлов брыжейки кишечника лимфаденит мезентериальный
мезенхима 1. Скопление мезенхимных клеток. 2. Зачаточная эмбриональная ткань, состоящая из мезенхимных кле-юк. обычно звёздчатой формы, поддерживаемая в основном веществе мезенхимома — опухоль, содержащая помимо фиброзной ткани другие производные мезенхимы
мезобласт с, мезодерма
мезодерма — средний из трёх первичных зародышевых слоёв эмбриона; даёт начало всей соединительной ткани.
мускулатуре всего тела, крови, кровеносной и лимфатической системам большинству урогенитальных органов <-> мезобласт
мезонефрос — развивающийся фротомов временный орган вы, у зародыша, регрессирует с развитием метанефроса (у мужчин из мезонеф-рального протока формируется семявыносящий канал) <-> вольфово тело о почка первичная еэ почка средняя <-> почка туловищная
меконий — первые кишечные выделения новорождённою, зеленоватого цвета и состоящие из эпителиальных клеток, слизи и жёлчи
меланин — общее название пигмент от тёмно-коричневою до чёрною цвета, полимеров индоло-5,6-хинона и/ ил 31 5,6-д и гидрокси индол-2-карбоновой кислоты; в норме встречаются в коже, волосах, пигментной оболочке сетчатки и непостоянно в мозговом веществе и сетчатой зоне коры надпочечников
меланома — злокачественное новообразование. происходящее из клеток, способных вырабатывать меланин; как правило, широко метастазирует <-э меланотическая карцинома <-> мс_ анокарцинома <-э меланобластом;
качественная м. ^-> меланосаркома мсланоцитобластома <-> меланоцитом* о невокарцинома
доброкачественная ювенильная м.
доброкачественная, слегка окрашенная или красная поверхностная большая кожная опухоль, из веретенообразных, эпите, ных и многоядерных клеток.
более асто встречается у лек'П м. ювенильная м. юношеск; Шнитца невус
злокачественная внутриэпителиальная
м. ограниченная эпидсрмисо'1 и состоящая из гнёзд и единичны4
атипичных клеток, которые могут иметь округлую форму и обильную цитоплазму (педжетоидные клетки) атипическая меланоцитарная дисплазия о атипическая лентигинозная меланоцитарная дисплазия атипическая меланоцитарная дисплазия педжетоидного типа о эпителиоидно-клеточная меланоцитарная дисплазия
меланоцит — клетка, расположенная на границе между дермой и эпидермисом, имеющая разветвлённые отростки, с помощью которых мсланосомы переносятся в эпидермальные клетки, приводя к пигментации меланоэпите-лиоцит
менингит — воспаление оболочек головного или спинного мозга
менингомиелоцеле — выбухание оболочек и вещества спинного мозга сквозь дефект в позвоночном канале <--> мие-лоцистоцслс
менингорадикулоцеле спинномозговая грыжа, грыжевой мешок которой содержит цереброспинальную жидкость и корешки спинномозговых нервов
менингоцеле — выпячивание оболочки головного или спинного мозга через дефект черепа или позвоночника менисцит — воспаление волокнистой хрящевой ткани мениска
менструация — периодическое физиологическое кровотечение, происходящее приблизительно через 4-недсль-ный MHTcpBaj и обусловленное отторжением слизистой оболочки матки; при нормальном цикле кровотечение обусловлено овуляцией, предеци-дуальными изменениями эндометрия, дескваманией функционального слоя эндометрия
метаболизм — совокупность химических процессов в организме; различают
анаболизм (реакции синтеза большие молекул из малых) и катаболизм (реак. ции расщепления больших молекул малые), включающий разложение ка^ эндогенных, так и чужеродных вешест^ метанефрос — орган выделения у заро. дышей высших позвоночных в том чис. ле человека, возникающий из остав. шихся несегмснтированными, наиболее каудальных нефротомов, образуют^ метанефро!енный тяж, и остающийся у зрелого организма в виде почки
метаплазия — патологическая транс, формация зрелой, полностью диффе. ренцированной ткани одного вида ь дифференцированную ткань другого вида (приобретённая патология); про. исходит нередко за счёт пролиферации камбиальных клеток
метастазирование — рос т и пролифера. ция опухолевых клеток на удалении ор первичной опухоли, куда они были принесены лимфой и/или кровотоке^ метафиз — ростковая зона развиваю, щейся кости, расположенная между эпифизом и диафизом
метаэпифизеолиз — перелом со смете, нием эпифиза в поперечном направо, нии по линии росткового хряща; ветре, чается у детей и подростков до окон, чания процесса окостенения
метеоризм — вздутие живота вследсг скопления газов в кишечнике
метод
Кохера м. 1. М. вправления заднее вывиха бедра. 2. М. вправления вы. виха плеча
Мональди м. — м. хирургического ле. чения больших лё1 очных каверц заключающийся в их дренирован^ помощью катетера, введённого трансторакально
Сельдингера м. — м. катетеризации артерий и вен: после прокола кожи и стенки сосуда в его просвет чсре>
иглу вводят проводник, после чего иглу извлекают; затем по проводнику вводят катетер, проводник извлекают, катетер фиксируют
метроррагия — маточное кровотечение, повторяющееся через нерегулярные промежутки времени
медицина доказательная (от ашл.
dence-based medicine) — вид медицинской практики, отличающийся применением у конкретного пациента только тех вмешательств, эффективность которых показана в доброкачественных исследованиях (дефиниция директора Российского отделения Кокрановско-го сотрудничества проф. В. Власова). Первый справочник по д. м. вышел в России в 2001 г. («Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине». М.. ГЭОТАР- М ЕД, 2001, 1242 с.
мидриаз — расширение зрачка
миелограмма 1. Рентгенограмма спинного мозга. 2. Выраженный в табличной или графической форме результат микроскопического исследования мазка красного костною мозга
миелодисплазия — аномалия развития спинного мозга
миелоцистоцеле — расщелина позвоночника, содержащая вещество спинного мозга
микробрахицефалия — аномалия развития: сочетание малых размеров мозговой части черепа с башнеобразной его формой
микрогематурия — наличие в моче эритроцитов, выявляемое лишь при микроскопическом исследовании
микрогения малые размеры нижней челюсти
микрогнатия — аномально малая величина челюозей. особенно нижней челюсти
микрокиста — киста малых размеров для изучения которой необходима лупа микропения — мужской половой член очень малых размеров
микрофтальмия — крайне малые размеры одного или обоих глазных яблок <-> нанофтальмия <-> нанофтальм
микроцефалия — чрезвычайный малый размер головы
микция — мочеиспускание
миозит — воспаление мышцы
миопатия — любые патологические состояния или болезни мышечной ткани, преимущественно скелетной мускулатуры
юношеская м. — м., начинающаяся в детском или юношеском возрасте и характеризующаяся атрофией мышц плечевого и тазового поясов:
ется медленным, неуклонно прогрессирующим течением; наследуется по аутосомно-рецессивному типу ел атрофия мышечная юношеская <-> Эрба болезнь о Эрба ювенильная форма м. <-> Эрба-Рота миодистрофия <-> Эрба-Рота м.
миорелаксант — соединение, действующее на уровне мионеврального синапса; ингибирует синаптическую передачу и сокращение скелетной мы шцы
миосаркома злокачественная опухоль, происходящая из мышечной w ни <-> злокачественная миома
монорхизм — состояние, при котором в мошонке имеется только одно яичко, а второе отсутствует или не опустилось морфогенез — дифференцировка к.
и тканей в раннем эмбриогенезе, в Результате которой определяются форм3 и структура различных органов и тей тела
муковисцидоз |МН*219700] — врож' ное нарушение метаболизма (ре несен в-
ное наследование, 4% носителей дефектного гена; описана мутация белка [трансмембранный регулятор проводимости — CFTR|), экзокринные железы вырабатывакн чрезвычайно вязкую слизь, что вызывает обструкцию выводных протоков (включая панкреатические и жёлчные протоки, кишечник и бронхи); при этом возрастает содержание натрия и хлорида в поте еэ фиброкистозная болезнь поджелудочной железы кистозный фиброз <-> Клар-ка-Хедфилда синдром о диспория эн-теробронхопанкреатическая панк-реофиброз стеаторея панкреатическая врождённая
фетальный м. — перинатально возникающее заболевание, обусловленное ферментопатией, приводящей к нарушению обмена мукоидов. Секрет многих желёз при этом становится очень густым и вязким, что затрудняет его эвакуацию, ведёт к формированию ретенционных кисг (кистозный фиброз) в поджелудочной железе, слизистых оболочках ЖКТ. дыхательных путей, жёлчных протоков, слюнных, потовых и слезных желёз. Развиваемся атрофия экскреторных клеюк поджелудочной железы, тогда как эндокринные клетки островков Лангерханса остаются интактными. Характерным проявлением заболевания являются ателектазы в лёгких с частыми очаговыми пневмониями и бронхоэктазами, каловые камни с возможной перфорацией стенки кишки, холестаз. Хроническая гипоксия проявляется утолщением концевых фаланг по типу «барабанных палочек» и «часовых стёкол». Смерч ь развивается в тяжёлых случаях уже в первые годы жизни от лёгочно-сердечной недостаточности, перитонита, печёночной комы.
муколипидозы — общее название болезней накопления, обусловленных не
достаточное гью различных гидролаз (р). По клинической картине напоминают мукополисахаридозы и проявления синдрома Хюрлер; в тканях происходит накопление сфинголипидов и/ или гликолипидов, но экскреции мукополисахаридов с мочой нет. Лечение поддерживающее, возможны и проводятся идентификация носителей дефектных генов и пренатальная диагностика. Выделено несколько типов заболевания, развивающихся при недостаточности сиалидазы (м. I, OMIM *256550), N-ацетил глюкозам и нилфос-фотрансферазы (м. II, OMIM 252500)
м. типа I (OMIM *256550) — м. со стёртыми сими юмами по типу синдрома Хюрлер и множественного дизостоза, но с умеренно выраженным умственным отставанием <-> липому-кополисахаридоз.
м. типа II (OMIM *252500) — м. с выраженными симптомами синдрома Хюрлер, экскреция мукополисахаридов с мочой нормальна, обнаруживаются вакуолизированные лимфоциты, в фибробластах in vitro — включения
м. типа III (OMIM *252600) — м. с умеренной симптоматикой синдрома Хюрлер, ограничение подвижности в суставах, низкая посадка тела, дисплазия скелета, отставание в умственном развитии; часто дефекты аортального и митрального клапанов; сочетается с дефицитом уридин дифосфат- /V-а цетил гл юкозамина вследствие дефекта лизосомальной /V-ацетилглюкозаминил-1 -фосфотрансферазы о псевдо-Хюрлер полидистрофия пссвдополидистрофия. м. типа IV (OMIM *252650) м. с психомоторным отставанием в pi витии, помутнением роговицы, дегенерацией сетчатки, в культивируемых in vitro фибробластах необычные включения
мукополисахаридозы — группа болезней, вызванных аномалиями обмена мукополисахаридов и проявляющихся различными дефектами костной, хрящевой, соединительной тканей. М. относят к лизосомным болезням накопления, эта патология возникает при недостаточности лизосомных ферментов обмена гликозаминогликанов
1 тип (0М1М *252800, недостаточность а-£-идуронидазы, КФ 3.2.1.76, р). • Подтип IH (синдром Хюрлер): наиболее тяжёлая форма с полным отсутствием активности фермента. • Подтипы 1S (синдром Шая) и 1HS (синдром Хюрлер-Шая) — менее тяжёлая клиника. Клинически: карликовость, гипертрихоз, макроцефалия, умственная отсталость, грубые черты лица, помутнение роговицы, потеря слуха, увеличенный язык, короткая шея, дыхательная недостаточность, болезни клапанов сердца и коронарных артерий, запоры, чередующиеся с диареями, гепатомегалия, спленомегалия, паховая и пупочная грыжи, кифо: тораколюмбальный горб, сгибательные контрактуры бёдер, искривление коленных суставов, брахидактилия, когте-образная кисть, расширение диафизов. Лабораторно: гиперэкскреция дерматансульфата и гепарансульфата с мочой, метахромазия лейкоцитов и фибробластов. П ре натальная диагностика путём амниоцентеза с исследованием ферментативной активности и прямым определением нуклеотидной последовательности гена
2 тип (OMIM *309900, недостаточное^ а-/-сульфо и дурон ат сульфатазы, КФ 3.1.6.13, Xq27.3, рецессивное К) синдром Хантера. Клинически сходен с проявлениями синдрома Хюрлер. по нет множественных костных поражений и помутнения роговицы 1аргоилизм (X-рецессивный тип)
3 тип (синдром Санфилиппо) ц клинически неразличимых подтипа-• Подтип ЗА (OMIM *252900, 17q25.3, ген Л/Р55Л, р) — недостаточность сульфамилазы (КФ 3.10.1 I) • Подтип ЗВ (OMIM *252920, 17q21, ген NAG LU, р) недостаточноеiь N-а цетил-а-D-глюкозам ин ила ш (КФ 3.2.1.50). • Подтип ЗС (OMIM *252930, хр. 14, ген MPS3C, р) - недостаточность ацети: -КоА:а- лю-коза мин ид N-ацетилтрансферазы (гепаран -а-глюкозам ин ид N -ацетилтрансферазы, КФ 2.3.1.78). • Подтип 3D (OMIM *252940, 12q 14. ген GNS, р) — недостаточность N-aue-гилглюкозамин-6-сульфатазы (КФ 3.1.6.14). Клинически: симптоматика более мягкая, чем при типах 1 и 2.
4 тип (синдром Моркио). • Подтип 4А, тяжёлая форма (ОМ1М *253000. ген GALNS, р) — недостаточность си-алидазы • Подтип 1VB, лёгкая форм: (ОМ1М #253010, р) недостаточность р-галактозидазы. Клинически: карликовость (рост у взрослых от 82 до 115 см), уплотнение костей свода черепа, помутнение роговицы, потеря слуха, умеренная гепатоме!алия, подвывих шейных позвонков, цервикальная миелопатия, аномалия гръ ной клетки (куриная грудь), слабость мыши, Х-образная деформация ног. дисплазия бёдер, интеллект сохранён 5 тип — синдром Шая, в настоящее время отнесён к типу 1
6 тип синдром Марото-Лами (OMIM *253200, 5qll-ql3, ген ARSB. р) — недостаточность арилсульфа газы В. Клинически напоминает т ип С но без умственной отсталости
7 тип синдром Слая (ОМ 1^1 *253220, 7qll.23-q2l, ген GUSB. недостаточность 0-глюкурони’ Клинически: грубые черты Р: личной степени помутнение poiовины, снижение слуха, гепатоме!а
спленомегалия, деформация грудной клетки, Х-образная деформация ног, интеллект сохранён. Лабораторно: дерматансульфатурия, кератансудь-фатурия, метахромазия лейкоцитов и фибробластов
8 тип — синдром ди Ферранте. (OMIM #253230, р): недостаточность глюко-замин-6 -сульфатсульфатазы. Клинически: низкорослость, умственная отсталость, гирсутизм, грубые волосы, гепатомегалия, умеренный множественный дизостоз, гипоплазия зубовидного отростка. Лабораторно: экскреция с мочой дерматансульфата и ксратансульфата, метахромазия лимфоцитов
9 тип (OMIM *601492, р) — недостаточность гиалуронидазы. Клинически: низкорослость, множественные отложения в околосуставных тканях гиалуроновой кислоты
наследственность 1. Наследование признаков и качеств родителей потомками. 2. Механизм передачи признаков родителей потомкам <-> наследование
наркоз — искусственно вызванное состояние, характеризующееся обратимой утратой сознания, болевой чувствительности, подавлением некоторых рефлексов, расслаблением скелетных мышц
невралгия — сильная боль пульсирующего или колющего характера по ходу нервных проводников нейродиния невринома доброкачественная опухоль, развивающаяся из клеток шванновской оболочки о леммобластома <-> леммома <-> неврилеммома <-> фиб-робластома периневральная шван-ноглиома <-> шваннома
неврит — воспаление нерва с явлениями невралгии, гиперестезии, анестезии или парастсзии, параличами, мышечной атрофией области, иннервируемой пораженным нервом, снижением рефлексов
неврома (устар.) — общий термин: любое новообразование из клеток нервной системы; в настоящее время эти опухоли классифицированы более детально (например, ганглионеврома, неврилеммома. псевдоневрома) невропатия — любое расстройство, поражающее часть нервной системы, а именно — патология, распространяющаяся на черепные и спинномозговые нервы
невус 1. Очаговый порок развития кожи, окрашенный за счёт гиперпигментации или увеличенного количества сосудов о родимое пятно. 2. Доброкачественное очаговое разрастание мсла-нинобразующих клеток, возникающее в коже в первые годы жизни о нево-идная опухоль
базально-клеточный н. наследственное заболевание, характеризуется (обычно доброкачественными) поражениями кожи век. носа, шёк. шеи, верхней челюсти, выглядит как папула телесного цвета, без признаков эрозирования, гистологически не отличается от базально-клеточного рака; аутосомно-доминантное наследование с высокой степенью пенетрантности
бородавчатый н. — поражение эпидермиса, имеющее цвет кожи (или темнее), похожее на бородавку, часто линейное, появляющееся при рождении или в раннем детском возрасте; может быть разных размеров и локализации, единичное или множественное <-> н. веррукозный
волосатый н. родинка, покрытая большим количеством растущих волос <-> волосатый н.
врождённый н. — меланоцитарный н.. нередко большего размера, чем приобретённый н. чаще поражает глубокие слои дермы
гигантский пигментный н. — большой, врожденный, с выраженным
оволосением, пигменiированный н. с преимущественной локализацией на нижних конечностях <-> пигментно-волосяной н.
голубой н. — тёмно-синий или синечёрный н. покрытый гладкой кожей и образованный пигментированными меланином вере геновидными клетками в нижнем слое кожи <-> Ядасиона-Тишс н.
интрадермальный н. — н., с локализацией гнёзд меланоцитов в дерме, а не на границе между эпидермисом и дермой
Ито н. — пигментация участка кожи, иннервируемого латеральными ветвями надключичного нерва и латеральным кожным нервом плеча; представляет собой беспорядочно лежащие в дерме невусныс клетки клубничный н. небольшой сосудистый н., сходный по размеру, форме и цвету с клубникой кавернозная гемангиома <-> кавернома <-э пещеристая гемангиома
односторонний н. — врождённый линейный н., который располагается по ходу нерва либо на одной стороне тела, либо на части конечности также с одной стороны н. линейный пигментный н. — врождённый пигментированный участок, находящийся на уровне поверхности кожи или слегка возвышающийся над ним пограничный н. н. состоящий из гнёзд невусных клеток вблизи базального слоя, |раницы эпидермиса и дермы, выглядит как маленькая, слегка возвышающаяся плоская, бе-оволосения пигментированная (тёмно-коричневая или чёрная) опухоль еэ эпидермо-дермальный н.
приобретённый н. — меланоцитарный н., коюрый не обнаруживается в первое время после рождения, но появляется в детском возрасте или у взрослых
пылаюший н. — большой васкуляризованный н.. имеющий пурпурную окраску, обычно расположен на го: ве и шее <-> пя то портвейна сальный н. (Ядассона) — врожденная гиперплазия сальных желёз с п; лярным акантозом эпидермиса
с густыми курчавыми волосами н.
врождённые очаги роста спиральн закрученных волос в волосистой сти головы < > ограниченная |сим метричная| аллотрихия
слизистой оболочки губчатый белый н. — врождённый кератоз слизис i ых. проявляющийся утолщённой бел01! губчатой складкой слизистой оболочки полости рта
сосудистый н. — врождённое неравномерное окрашивание кожи красного цвета из-за разрастания кожных капилляров <-э н. сосудистый <> мангиома
Шпитца п. доброкачественна ювенильная меланома
эластический Левандовского н
скопления гладких или бугристых папул цвета слоновой кости или ie-лесного цвета, встречаются симметрично на туловище и конечностях <-э коллагенозный н.
нейробластома злокачественное новообразование, ха рак । еризуюшееия незрелыми, шабо дифференцированными нервными клетками эмбрионального типа, нсйробластами (обычно клетки небольшого размера с непропорционально большим тёмным ядром и светлой ацидофильной цитоплазмой), представленными в виде плас юн. неравномерных скоплений, клеточных столбиков и расположенных либо раздельно, либо в виде псевдорозе i ок (причём ядра смещены к периферии псевдорозе 1ки, а цитоплазма — к нс и тру); строма опухоли рыхлая, кроза и кровоизлияний редки;
часто встречается в забрюшинной об
ласти и средостении у детей (в 30% случаев связана с надпочечниками), даёт обширные метастазы в печень, легкие, лимфатические узлы, кости <-> симпа-тобластома
нейролептик фармакологический препарат (например, аминазин, галоперидол), оказывающий тормозящее влияние (без нарушения сознания) на функции головного мозга; может снимать бред, 1аллюцинации и другие проявления психозов <-> нейролептическое средство <-> антипсихотическое средство <-> нейроплегик нейропле-гичсскос средство транквилизатор большой
нейросонография ультразвуковое исследование головного мозга через большой родничок
нейрофиброма доброкачественная нскапсулированная опухоль, формирующаяся из беспорядочно расположенных пролиферирующих шванновских клеток с вовлечением нервных волокон; н. как правило, множественна <-> шваннома (в отечественной литературе нейрофиброму не рассматривают как шванному) < > нейрофиброма <-> солитарная нейрофиброма <-> плексифор-мная нейрофиброма
нейрофибромэтоз [* 162200, 5R| под термином понимают минимум две группы наследуемых боле шей с предрасположением к развитию опухолей, преимущественно нейрального генеза; устаревшие названия — периферический н. и центральный н., ныне именуются и. типа 1 и н. типа 2 (всего различают 4 типа н.). Небольшие, отдельно лежащие пигмеи тированные участки поражения кожи (пятна цвета кофе с молоком); развиваются в множественные, медленно растущие нейрофибромы, обычно подкожные, вдоль следования периферических нервов; иногда сочетаются с невриномами слуховых
нервов или другими внутричерепными опухолями <-> нейроматоз <-> множественный н. нейромезодерматодис-трофия
н. типа 1 (периферический) — частота — 1 больной на 3000, комбинация участков гиперпигментации кожи с кожными и подкожными опухолями разной величины — нейрофибромами (опухоли по ходу любых нервов). Небольшие гамартомы радужной оболочки встречаются практически у всех больных. Ген NF1 н. типа 1 локализован в проксимальной части хромосомы 17q, продукт экспрессии имеет цитоплазматическую локализацию (активирующий ГТФазу белок) <-> фон Реклингхаузена болезнь н. типа 2 (центральный) [SR, *101000] Частота 1:37000, кожные проявления редки, характерны билатеральные (реже односторонние) акустические невромы, вызывающие глухоту; часты сопровождающие невриному шванномы, менижиомы, эпендимомы, глиомы. Ген NF2 н. типа 2 локализован в дистальной части хромосомы 22q, иногда наблюдается моносомия хромосомы 22, описано множество мутаций, продукт экспрессии 1ена — белок Мерлин, он же шванномин (в честь Теодора Шванна) с Мг — 66 кД, гомологичен цитоскелетным белкам полосы 4.1 эритроцитов; Мерлин (персонаж ран-несредневекового англо-саксонско-го эпоса о короле Артуре, Mai и провидец, имевший уродливое лицо)
нейтропения — наличие аномально низкого числа нейтрофилов в циркулирующей крови <-э нейтрофильная лейкопения
нейтрофил 1. Зрелый лейкоцит гранулоцитарного ряда, развивающийся из мислопоэтичсской ткани костного мозга и попадающий в циркулирующую кровь; характеризуема дольчатым
ядром с грубой сетью плотного хроматина и цитоплазмой, содержащей многочисленные узкие гранулы. 2. Любая клетка или ткань, не проявляющая специфического сродства к кислым или основным красителям о нейтрофильный гранулоцит нейтрофильный лейкоцит
нейтрофилия — увеличение числа нейтрофильных лейкоцитов в крови или тканях; часто используется как синоним термина лейкоцитоз нейтрофильный лейкоцитоз нейтрофилёз некроз — гибель в результате необратимого повреждения одной или нескольких клеток или участка ткани, органа; наиболее часто видны признаки разрушения ядра: пикноз. кариолизис и ка-риорексис <-> омертвение о отмирание
некрэктомия — иссечение омертвевших тканей, не затрагивающее жизнеспособные ткани
неонатология медицинская специальность, изучающая патологию новорождённых
неоплазия — патологический процесс, приводящий к образованию и росту опухоли
непроходимость кишечная см. и,
нефрит — воспаление почек нефробластома см. опухоль Вильмса нефрограмма — рентгенограмма почек после внутривенного введения контрастного вещества
нефрокальциноз — почечный кальциноз, характеризующийся диффузио разбросанными очагами кальцификации, расположенными в почечной ткани о тубуломсдуллярный литиаз
нефролитотомия — хирургическая операция: удаление конкремента из почки путём рассечения её паренхимы
нефромегалия крайняя степень гипертрофии одной или обеих почек
нефроптоз — опущение почки блуждающая почка <-> подвижная почка нефростомия — хирургическая операция: создание наружного свища почки (из почечной лоханки через кортикальный слой) с целью её дренирования нефрэктомия — хирургическое уда, ние почки
нистагм мелкоразмашистые движения глазных яблок при фиксации на объекте
новорождённый - относящийся к периоду сразу после рождения и длящийся первые 28 дней жизни
нозология — наука о классификации болезней
нормобласт — красная кровяная к.
ка. имеющая ядро, непосредственный предшественник нормального эритроцита у человека <-> эритробласт
облитерация — зарашение, особенно путём заполнения естественной полости или просвета фиброзной или воспалительной тканью
обструкция — блокада или препятствие (как при окклюзии или стенозе) <-> непроходимость <-> препятствие закупорка <-> блокада
обтурация — закупорка о окклюзия овуляция — выход зрелой яйцеклетки из фолликула яичника
окостенение физиологический процесс импрегнации межклеточного вещества хрящевой или соединительной ткани минеральными солями, гл. обр. солями кальция; происходит при образовании костной ткани
о. периостальное о. псрихон, роостальное
о. перихондроостальное о., происходящее в глубоких слоях надхряш-ницы (надкостницы) по всей окружное! и середины диафиза и приводящее к образованию перихондр;
ного костного кольца о о. периостальное
о. эндохондральное — о., происходящее в ткани хряща с возникновением в нём точек о. и приводящее к образованию губчатого вещества косш о о. энхондральное
о. энхондральное — о. эндохондральное
оксигенация — включение кислорода в любую химическую или физическую систему
гипербарическая о. — повышение количества кислорода в органах и тканях при назначении кислорода в барокамере. где давление больше I атм.
оксигенотерапия — лечение кислородом оксицефалия — краниостеноз, при котором отмечается преждевременное заращение лямбдовидного и венечного швов; аномально высокий, башенный или конический череп о акроцефалия о череп башенный <-> акрокрания пиргоцефалия
олигодактилия наличие менее пяти пальцев на одной или более конечностях
олигофазия — пониженная речевая активность; наблюдается при поражениях головного мозга, чаще лобной доли доминантного полушария, и при некоторых психических болезнях
олигурия — выделение небольших количеств мочи
омфалит — воспаление кожи и подкожной клетчатки в области пупка
омфалоцеле — аномалия развития: значительный дефект брюшной стенки с выхождением внутренних органов, покрытых растянутыми и истончёнными элементами пуповины грыжа эмбриональная <-> грыжа амниотическая грыжа пуповинная грыжа пупочного канатика эвентрация эмбриональная оофорит — воспаление яичника
операция — любое хирургическое оперативное вмешательство
Баирова о. 1. Паллиативная о. при атрезии пищевода, заключающаяся в выведении на шею его верхней части (выше уровня атрезии) и на брюшную стенку — его нижней части (ниже уровня атрезии). 2. Пластическая о. закрытия расщелины мочевого пузыря (при его экстрофии) тканями передней стенки живота Гартмана о. — резекция ректосигмоидною отдела ободочной кишки начиная от переходной складки брюшины или несколько выше в проксимальном направлении с формированием культи прямой кишки и наложением концевой колостомы Дюамеля о. — о. при болезни Гиршпрунга, заключающаяся в резекции аганглионарной зоны толстой кишки, ушивании культи прямой кишки, мобилизации и низведении сигмовидной кишки через ретроректаль-ную клетчатку с последующим созданием сигморекгального анастомоза Зацепина С.Т. о. — о. при врождённой мышечной кривошее, заключающаяся в резекции ножек грудино-ключично-сосцевидной мышцы и рассечении поверхностной фасции в боковом треугольнике
Зацепина Т.С. о. — пластика сухожильно-связочного аппарата стопы при врождённой косолапое! и путём Z-образного удлинения сухожилий задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя пальцев, ахиллова сухожилия, пересечения связок под таранного сустава, разрушения межкостной таранно-пяточной связки
Ледда о. рассечение или рас жжение тяжа Ледда для разрешения обструкции двенадцатиперстной кишки при незавершённом повороте кишечника
Лимберга о. — пластическая о., замещение дефектов кожного покрова перемещением навстречу друг другу треугольных лоскутов кожи
Ниссена о. 'м. фундопликация Рамштедта о. 'м. пилоромиотомия Свенсона-Хиатта о. двухэтапная о. при болезни Гиршпрунга, заключающаяся во внутрибрюшинной мобилизации СИ1МОВИДНОЙ и прямой кишки (первый этап), эвагинации мобилизированной части через прямую кишку и её внебрюшинной резекции. включая аганглионарную зону, с наложением анастомоза между оставленными частями сигмовидной и прямой кишки
Соаве о. — о. при болезни Гиршпрунга, заключающаяся в мобилизации поражённого участка прямой и сигмовидной кишки, выведении его из промежности через канал, сформированный путём отслаивания слизистой оболочки прямой кишки, и последующей резекции выведенной части Хеллера о. эзофагомиотомия в области перехода пищевода в желудок Хилла о. 1. Хирургическое вмешательство с целью предотвращения пищеводною рефлюкса. 2. О. при грыже пищеводного отверстия диафрагмы
Холстеда о. 1. Радикальная о. при паховой грыже. 2. Радикальная мастэктомия
опухоль 1, Припухлость, один из четырех признаков воспаления по Цельсу. 2. Новообразование
Вильмса о. — злокачественная смешанная о. ночки у детей, состоит и небольших вере геновидных клеток и различных других типов клеток: о. часто развивается при синдроме Беквита—Видеманна (дефектная экспрессия аллелей имнринтных генов ///9 [HI9 gene\ и lgf2 [gene /#/2|, локализованных в хромосоме 11, <ены
экспрессируются в нормальной почке) о нефрома эмбриональная <--> нефробластома <-> рак почки <-> аденомиоцистосаркома <-> аденосарком; ночки Бирх-Гиршфельда о.	нефрома о о. почки смешанная	,
номиосаркома
ортопноэ — одышка в положении л ёж; частично или полностью исчезают; при подьёме в положение сидя или стоя орхинексия хирургическая коррекция неопустившегося яичка путём его освобождения и фиксации в мошонке орхит — воспаление яичка
орхоэпидидимит — сочетанное вое па; ние яичка и его придатка
основания буферные цельной крови (ВВ) — сумма анионных буферов (i ил-рокарбонатов и анионов белков) в крови, полностью насыщенной О,. Вычисляется по номограмме Зиггард-Андер-ссна (в норме 42—52 ммоль/л). Смещение буферных оснований (BE) и (BD) по отношению к стандартным условиям (в норме +2 ммоль/л), где BE — избыток оснований, положительная величине BD — дефицит оснований, отри цате, ная величина. BE разность между количеством буферных оснований ВВ и нормальными буферными основаниями NBB ВВ NBB = BE; NBB -сумма всех основных компонентов буферных систем крови, взятой у пациента, но искусственно приведённой к стандартным условиям: pH 7, 38, рСО. 40 мм рт. ст., t 38 UC. BE определяют по номограмме
оспа ветряная — острая контагиозна* инфекция, наблюдается обычно у тей; возбудитель — 1ерпесвирус varicella-zoster. характерны рассеянные ш ды, превращающиеся динамим’ заболевания в везикулы и пустуй поминающие таковые при натур! оспе, для которой характерно бо. жслое течение
оссификации — окостенение остеоартроз — общее название болезней суставов, в основе которых лежит дегенерация суставного хряша, приводящая к его истончению и разволокнению, обнажению подлежащей кости, костным разрастаниям и нарушению конгруэнтности суставных поверхностей артроз
остеобластома — редко встречающаяся доброкачественная опухоль осчеблас-тов с участками остеоидной и кальцифицированной ткани <-> гигантская остеоид-остеома
остеобластокластома — опухоль кости, содержащая большое количество гигантских многоядерных клеток типа остеокластов «-> гигантома <-> опухоль бурая о опухоль гигантоклеточная кости о опухоль миелоидная опухоль из миелоплаксов «-> остеокластома
остеогенез — процесс образования кости костеобразование
несовершенный о. — состояние патологической хрупкости и пластичности костей, сопровождающееся тыми переломами после лёгких травм и деформацией длинных костей, иногда голубым цветом склер; часто развивается остеосклеро:, наследуется обычно но аутосомно-доминантному типу, реже ио аутосомно-рецессивному. 1. Врождённый — наиболее тяжёлая форма, при которой переломы наблюдаются ещё до или в момент рождения о Фролика болезнь.
2. Поздний — менее тяжёлая форма заболевания, при которой переломы появляются позднее в детстве о. несовершенный замедленный
остеодисплазия — общее название аномалий развития коечной ткани
остеоид-остеома — болезненная доброкачественная опухоль, обычно возникающая в какой-либо кости нижней конечности, характеризуется централь
ным очагом с остеоидной тканью, васкуляризованной остеогенной стромой и слабым образованием костного вещества; вокруг очага имеется широкая зона утолщения кортикального слоя кортикальный остеоид
остеолиз — размягчение, рассасывание и разрушение костной ткани
остеома — доброкачественное, медленно увеличивающееся разрастание преимущественно ласгинчатой кости, чаще возникает в костях черепа или нижней челюсти
остеомаляция заболевание, характеризующееся постепенным и болезненным размягчением костей; оно обусловлено тем. что кости содержат остеоидную ткань, которая не подверглась кальцинозу из-за отсутствия витамина D или из-за нарушения функции почечных канальцев
остеомиелит — воспаление коечного мозга и прилежащей костной ткани
альбуминозный о. форма первичнохронического о., арактеризующаяся образованием слизисто-геморрагического экссудата, богатого альбумином или муцином
Гарре о. — первично-хронический диафизарный о. с преобладанием склеротических изменений косчи <-> склеротический о.
остеопороз — разрежение или дистрофия костной ткани с перестройкой ее структуры, сопровождающиеся уменьшением числа костных перекладин в единице объёма косчи, исчончением, искривлением и полным рассасыванием часчи этих элементов различной этиологии
остеосинтез — xnpypi ический метод соединения костных отломков и устранения их подвижности с помощью фиксирующих приспособлений <-> шов костный
остеотомия — хирургическая операция: рассечение кости
остеофит — патологический костный нарост на поверхности кости экзо-фит
остеохондрома доброкачественная опухоль хряща, состоящая из пластов нормальной кости (выступающих из корковой части), покрытых пролиферирующими хрящевыми клетками, (множественные оо. являются наследственными и рассматриваются как множественные наследственные экзостозы) еэ остеоид-хондрома костно-хрящевой экзостоз
остеохондропатия общее название болезней, характеризующихся дистрофией губчатою вещества коротких и, эпифизов длинных трубчатых костей обычно с патологическими изменениями суставного хряща, проявляющихся нарушением функции сустава и деформацией пораженной кости
остсоэпифизеолиз — травматический отрыв и смещение эпифиза вместе с частью метафиза по липни эпифизарного росткового хряща
отдел ректосигмоидный — участок толстой кишки в месте перехода сигмовидной ободочной кишки в прямую
отёк — накопление избыточного количества водянистой жидкости в клетках, тканях или серозных полостях
ангионевротический о. — периодически повторяющиеся эпизоды невоспалительного о. кожи, слизистых оболочек, внутренних органов и мозга; начинаются внезапно, иногда сопровождаются артралгией, пурпурой или лихорадкой <-> сосудистый о. <-> ограниченный о. <-> Баннистера болезнь Милтона болезнь <-> Квинке болезнь<-> гигантская крапивница наследственный ангионевротический о. |*106100, 9i| — наследственное заболевание, мальчики поражаются в
2 раза чаше; проявляется развитием ангионевротического о., связанного с количественным дефицитом ингибитора Cl-эстеразы (С1-инактив;
ра) или с функционально неактивной формой ингибитора, что при во- к неконтролируемой активации ранних компонентов комплемента и образованию кининоподобного фактора, вызывающего о. Возможна смерть из-за асфиксии
отит — воспаление уха
пальпация — обследование с помощью рук для определения границ органа и. опухоли живота, определения степени податливости различных участков, ощущения ударов сердца, вибрации грудной клетки и т. д. <-> ошупыш панариций — острое гнойное воспаление тканей пальца
панкреатит — воспаление подже; ной железы
панцитопения — низкое содержание всех форменных элементов крови; блюдастся. например, при гипо- и ластически.х анемиях
папиллома — доброкачественная эпителиальная опухоль ворсинчатой или ветвистой структуры, состоящая из фиброваскулярной стромы, покрыюи опухолевыми клетками
параллакс — видимое смещение объекта вследствие изменения точки наблюдения
паралич — потеря силы при произвольных мышечных движениях после повреждения или патологического изменения иннервирующего эти мышпы нерва
гипокалиемический периодический п
1*17066,*170600,*311700,5R. К| -характеризующийся снижением содержания ионов калия в сыворотке крови в период приступов: наблю: егся в возрасте от 7 до 21 ю/ , при
ступы могут длиться часами и днями, провоцируются переохлаждением, употреблением богатых углеводами продуктов, алкоголем: может возникать п. дыхательных мышц
Клюмпке п. мышц предплечья и рук. сочетающийся с поражением нижних отделов плечевого сплетения или VIII шейного и I грудного нервов акушерский паралич
Эрба п. — врождённый п. мышц верхних конечностей и плечевого пояса, связанный с повреждением верхнего отдела плечевого сплетения или корешков V и VI шейных нервов <-> Дю-шенна-Эрба п.
парапроктит — воспаление клетчатки, расположенной около прямой кишки и заднего прохода
парафимоз — болезненное ущемление головки полового члена в области венца, суженной переходной складкой крайней плоти
парез — частичный паралич
паренхима — совокупность характерных. специфических для железы, органа клеток, поддерживаемых соединительнотканной стромой (например, паренхима яичка состоит из семенных канальцев, расположенных в дольках органа)
паронихия воспаление околоногте-вых тканей с отслойкой кожи от проксимальной части ногтя <-> перионихия паротит — воспаление околоушной железы
эпидемический п. — острая инфекционная болезнь, вызываемая вирусами рода Paramyxovirus и характеризуемая воспалением и опуханием околоушной железы, иногда и других слюнных желез, ешё реже — воспалением яичек, яичников, поджелудочной железы, мозговых оболочек свинка
пастозность — побледнение, уменьшение эластичности кожи и подкожной
клетчатки при их слабо выраженном отёке
патогенез — механизм возникновения и развития конкретной болезни, патологического процесса. В отечественной практике — учение об общих закономерностях развития, течения и исхода болезней
патоморфология — патологическая анатомия
пельвиоперигонит перитонит, локализованный в области малого таза; возникает как осложнение воспалительных процессов в органах малого газа (аднексит, аппендицит и др.)
пенетрантность — частота или вероятность проявления гена
пенетрация язвы — осложнение язвенной болезни в виде распространения инфильтративно-деструк!ивного процесса из желудка или двенадцатиперстной кишки в гол ту соседнего органа — печени, поджелудочной железы, сальника
перелом механическое нарушение целостности плотной структуры (особенно в отношении костей или хрящей)
Галеацци п. п. лучевой кости на границе средней и дистальной третей с одновременным вывихом или подвывихом головки локтевой кости Дюпюитрена п. — сочетанный п. медиальной лодыжки, латеральной лодыжки на 5-7 см выше её нижнего края и заднего края суставной поверхности большеберцовой кости; возникает при резком повороте стопы кнаружи
закрытый п. п. с сохранением целостное ги кожи над местом п.
зелёной ветки п. — искривление кости в сторону трещины на её выступающей стороне <--> надлом ивового прута п.
Малыейна п. лодыжек — общее название пп. лодыжек при чрезмерной
супинации стопы, чаще в форме отрыва концевой части латеральной лодыжки и п. медиальной с разрывом межберцовых связок, реже - в форме изолированного п. одной из лодыжек
Монтеджа п. п. локтевой кости в проксимальной или средней трети, сопровождающийся вывихом головки лучевой кости
сгибательный и. — искривление длинной (трубчатой) кости за счет множественных микротрещин
периартериит воспаление наружной оболочки (адвенгиции) артерии
перинатальный — характерный для, относящийся к периоду с 28-й недели жизни плода по 7-й день жизни новорождённого
периост — оболочка кости, состоящая из плотной волокнистой соединительной ткани; в растущей кости она состоит из двух слоёв: внутреннею — остеогенного, участвующего в образовании молодой костной ткани, и наружного — соединительнотканного, который содержит кровеносные сосуды и нервы, питающие кость <-» надкостница
периостит — воспаление надкостницы перистальтика — волнообразные сокращения полого органа, распространяющиеся от проксимального конца к дистальному, перемещающие в том же направлении содержимое органа <-> червеобразное движение
перифлебит воспаление наружной оболочки вены и/или окружающей вену клетчатки
перитонит — воспаление брюшины
перкуссия диагностическая процедура, предназначенная для определения плотности того или иного участка посредством выстукивания поверхности с помощью пальца или перкуссионного молоючка <-> выстукивание
перспирация потеря жидкости кожу, посредством потовых же, диффузией через друшс структуры кожи
перфорация — возникновение сквозного дефекта в стенке полого органа
перфузия — прохождение крови или другой жидкости через сосудистое русло
петехии, петехия мелкие кровоизлияния в коже; в отечественной практике — пятно на коже или слизистой оболочке диаметром 12 мм, обусловленное капиллярным кровоизлиянием v> кровоизлияние точечное <-> кровом г яние петехиальное
пигмент красящее вещество кожи, волос, радужки глаза и т.п.
пиелография — рентгенологическое исследование почек и системы почечных канальцев, обычно с контрастным веществом <-> пиелоуретсрографпя уретеропислография
ретроградная п. — пиелография с введением контраста в лоханку через катетер
пиелолитотомия хирургическая операция: вскрытие почечной лоханки с целью удаления камней
пиелонефрит — воспаление паренхимы почек, чашек и лоханки преимущественно вследствие локальной бактериальной инфекции о нефроииелит
калькулёзный п. - п. сочетающийся с наличием конкрементов в почке и бактериальной инвазией
ксантогранулематозный п. — хронический калькулёзный и., характеризующийся появлением в межуiочной ткани почек микровключений 1рану-лематозных пенистых и пла- атичсс-ких клеток
пиелопластика пластика или реконструктивная операция на почечной ханке для устранения обструкции пластика почечной лоханки
пиелоскопия 1. Рентгеноскопия почечной лоханки и чашечек после инъекции через мочеточник рентгеноконтрастного раствора. 2. Осмотр почечной лоханки и чашек с помощью эндоскопа пиелостомия — формирование отверстия в почечной лоханке для улучшения прохождения мочи
пиелотомия — рассечение почечной лоханки
пиелоуретероэктазия — расширение почечной лоханки и мочеючника
пиелоуретерография рентгенологи -ческое исследование почечной лоханки, чашечек и мочеточников после их заполнения контрастом
пиемия — форма сепсиса (септицемия), при которой пиогенные микроорганизмы переносятся током крови в различные органы и ткани, где могут развиться метастатические абсцессы
пилоромиотомия — продольный разрез передней стенки пилорического канала до подслизистой оболочки с целью лечения гипертрофического стеноза привратника о Фреде-Рамштедта операция сэ пилоропластика экстраму-козная
пилоропластика — операция, которую обычно выполняют вместе со стволовой ваготомией при лечении пептических язв, сужении привратника; при этом делают продольный разрез в пилорическом канале и затем ушивают его в поперечном направлении, что облегчает выход содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку
пилороспазм — спазм мускулатуры при-врашика желудка, приводящий к затруднению или отсутствию опорожнения желудка
пилоростеноз — сужение привратника желудка в результате рубцовой язвы, приводящее к затруднению опорожнения желудка
пиопневмоторакс — скопление газа (воздуха) и гноя в плевральной полости, обычно после перфорации туберкулёзной каверны
пиодермия — любая гнойная инфекция кожи
пионефроз — нагноение почки
пиурия — гной в моче
плагиоцефалия асимметрический краниостеноз из-за преждевременного заращения лямбовидного и венечного швов на одной стороне; характеризуется косой деформацией черепа
плазма 1. Жидкая (бесклеточная) часть циркулирующей крови; отличается от сыворотки, получаемой при коагуляции <-э кровяная п. 2. Жидкая часть лимфы
антигемофильная п. (человеческая) — нормальная и. человека, в которой неустойчивый анти гемолитический компонент глобулина, содержащийся в свежей п., консервирован быстрой обработкой; используется для временного улучшения нарушений гемостаза при гемофилии
нормальная п. человека — стерильная п., получаемая путём забора приблизительно равных количеств цельной цитратной крови от как минимум восьми взрослых людей (которые прошли проверку, что не страдают никакими заболеваниями, передающимися через кровь), а потом обработанная ультрафиолетовым излучением для разрушения возможных бактериальных и вирусных примесей свежезамороженная п. — отделённая п., замороженная в течение 6 ч после забора, используе1ся при гиповолемии и дефици ге факторов коагуляции плазмаферез — взятие цельной крови из организма, отделение от неё клеточных элементов ценгрифугирование обратная их инфузия в организм в солевом растворе или в друзой плазмозаме
тающей жидкости; это снижает содержание в плазме собственных протеинов без уменьшения количества клеток
плазмоцитома — отдельное, преимущественно очаговое скопление опухолевых плазматических клеток в кости или в одном из дручих экстрамедуллярных мест; является начальной с1адией миеломной болезни <-> плазмома «-4 фогранулёма плазмоцеллюлярная < > п. кожи
плазмоцит — овальная клетка с эксцентрично расположенным ядром с радиальным распределением хроматина, цитоплазма базофильна, что связано с насыщенностью клетки эргастоплаз-мой [исключая овальный светлый участок — так называемый «дворик» (облаем расположения аппарата Гольджи)]; клоны плазмоцитов дифференцируются из В-лимфоцитов и ответственны за синтез АТ <-> плазматическая клетка
пластика — общее название хирургических методов восстановления формы и/или функции отдельных частей тела или органов путём перемещения, трансплантации тканей или имплантации замещающих их материалов (т.е. путём пластических операций)
платиспондилия уплощение тел позвонков
плеврит — воспаление плевры
плеврэктомия — хирургическая операция: удаление участков пристеночной и лёгочной плевры, образующих стенки гнойной полости при хронической эмпиеме плевры < > декортикация легких «-> эмпиемэктомия
плегия — паралич
плятор — многослойная гипсовая лен-позволяющая усиливать гипсовую повязку в зоне механическою напряжения
пневмомсдиастинум— наличие воздуха или газа в к/ атке средостения
пневмония — воспаление паренхимы лёгкого, исключая бронхи, при котором поражённая часть уплотняется, альвеолярные пространства наполняются клетками крови фибрином, локализация может быть долевой, cei ментарной или дольковой < > воспаление лёгких
пневмоартроскопия — рентгенологическое исследование сустава с введением воздуха в суставную полость
пневмоперитонеум — присутствие воздуха или газа в брюшной полости вследствие заболевания или вызванное искусственно для лечения определённых состояний
пневмоторакс присутствие воздух;
ли 1аза в плевральной полости
закрытый п. — п., при котором отсутствует сообщение между плевральной полостью и атмосферой
искусственный и. — п., вызванный введением воздуха или газа в плевральную полость для поджатия лёгкого
клапанный п. п., при котором воздух при вдохе поступает в плевральную полость, а при выдохе не может сс покинуть из-за перекрытия отверстия в плевре
напряжённый п. — выраженная степень клапанного п., при котором давление воздуха в плевральной полости значительно превышаем мосферное; сопровождается крайне затруднённым вдохом, резким смещением трахеи и сердца в сторону неповреждённой половины грудной кле гки
открытый п. — свободное соединение между атмосферой и плевральной полостью как через лёгкое, так и рез грудную стенку
спонтанный п. п. возникающий вторично по отношению к болеит41 паренхимы лёгкого
пневмоуретеропиелография — рентгенологическое исследование чашечно-лоханочной системы и мочеточников с введением воздуха
подушка Фрейка — приспособление для лечения дисплазии тазобедренною сустава. представляющее собой подушку, фиксируемую на туловище и бёдрах ребёнка и удерживающую их в положении сгибания и отведения в тазобедренных суставах
поливик — современный синтетический материал, который при нагревании приобретает пластические свойства, а при остывании вновь становится механически прочным. Эю обеспечивает возможность точного моделирования фиксирующей повязки по кон гуру тела или конечности при высоких эксплуатационных качествах (прочность, влагоус гойчивость и т.д.)
поликардиография — синхронная графическая регистрация нескольких проявлений сердечной деятельности, позволяющая произвести её фазовый анализ; включает запись сфигмограммы сонной артерии, электрокардиограммы и фонокардио/раммы
поликистоз почки — кистозная болезнь мозговой части почек [*256100J: наличие мелких кист в мозговом веществе почек в сочетании с анемией, потерей натрия и ХПН (выделяют два типа: аутосомно-рецессивный, или юношеский [семейный ювенильный нефро-фтиз, начинается в возрасте около 10 лет, фатальное течение продолжительностью 6—8 лет| и ау 1 осомно-доминант-ный, или взрослый) о почка кистозная <-> поликистоз почки <-> нефропатия кистозная
полиневропатия — невропатия с множественными поражениями
полиорхизм — наличие добавочных одного или нескольких яичек <-> полиор-хидизм
полип — любая масса или ткань, которая выдаётся наружу или кверху от поверхности при росте из широкого основания (сидячий п.) или из тонкого стебля (п. на ножке)
аденоматозный п. состоящий из доброкачественной опухолевой ткани, происходящей из железистого эпителия железистый п. < > полипоидная аденома
юношеский п. - равномерно округлая слизистая гамартома толстой кишки, которая может быть множественной и вызывать ректальные кровотечения, особенно в первое десятилетие жизни ретенционный п.
полипоз — наличие нескольких полипов
семейный кишечный п. I. П. толстой кишки, характеризующийся полипами только слизистой оболочки бе. сопутствующих поражений; начинается обычно в позднем детстве, увеличивается в количестве и может выстилать поверхность слизистой оболочки, вызывая симптомы хронического колита; в нелеченых случаях асто приводит к возникновению карциномы толстой кишки; аутосомно-доминантное наследование, дефект хромосомы 9р. 2. П. тонкой или толстой кишки, как признак синдромов Гарднера, Пейтпа—Егсрса, Тюр-ко и Золлингера-Эллисона <-> множественный кишечный п.
множественный кишечный п. мейный кишечный п.
полисиндактилия — синдактилия нескольких пальцев кистей или стоп
полисомы — комплекс нескольких рибосом и связывающей их матричной РНК, активная фракция рибосом <-> полирибосомы
полителия — наличие дополнительных сосков или рудиментарных молочных желез
полифалангия — наличие дополнительных фаланг пальцев гиперфалангия
полицитемия — наличие патологически больших количеств эритроцитов в циркулирующей крови <-> эритроцитоз
красная(истинная)п. хроническая форма полицитемии неизвестной природы; сопровождается гиперплазией костного мозга, увеличением как объёма крови, так и количества эритроцитов, покраснением или цианозом кожи, спленомегалией Ослера болезнь <-> Вакеза болезнь <-э Вакеза—Ослера болезнь <-> эритроцитоз абсолютный
полихроматофилия 1. Окрашиваемость определенных клеток кислыми и основными красителями. 2. Состояние, характеризующееся наличием большого количества эритроцитов с аффинностью к кислым, основным или нейтральным красителям <-> полихромазия поллакиурия учащённое мочеиспускание
постнатальный — происходящий после родов
пренатальный — предшес i вуюший родам антенатальный <-> дородовый
прогерия — синдром преждевременного старения: нормальное развитие в первые годы жизни сменяется запаздыванием в росте, появляется дряблая кожа, алопеция, «птичье» лицо <-> Хатчинсона-Гилфорда болезнь о Хатчинсона-Гилфорда синдром. В отечественной прак1ике различают: п. взрослых (Вернера синдром) и п. детскую (Гилфорда синдром) < > Гартингса синдром <-> п. детская <-э геродермия детская премедикация введение лекарственных препаратов перед наркозом для лучшего успокоения и подготовки пациента к наркозу
продрома ранние проявления болезни, предшествующие её основным проявлениям <-> предвестник болезни
проктит — воспаление слизистой оболочки прямой кишки <-> ректит
пространство
субдуральное п, — пространство меду твёрдой и паутинной оболочка мозга
субарахноидальное п. — пространство между паутинной и мягкой оболочками спинного и головного мозга, заполненное переброспи нальнои жидкостью <-э подпаутинное странство
проктопластика — реконструктивная или восстановительная операция н< заднем проходе или прямой кишке ректопластика
пролапс 1. Выпадение органа или другой части тела. 2. Опушение органа или друюй части тела, особенно его появление в естественном или искусственном отверстии
митрального клапана п. — избыточное ретроградное движение митральною клапана внутрь левого предсердия во время систолы левого желудочка, сто допускающее митральную peiyp-гитацию; это явление соответствует шуму щелчка при синдроме Барло) и может быть следствием ревматического кардита или патологии соединительной ткани, например при синдроме Марфана
пролиферация — рост за счёт размножения клеток
пронация — вращение конечности вокруг её длинной оси лак, что её передняя поверхность оказывалась повёрнутой к срединной оси тела
пронефрос — орган выделения у эмбрИ' она высших позвоночных, расположен в области головы и начально!) туловища; является нефункционир}1О' шим, его канальцы слепо замкнуты рано рассасываются <-> предпочка протеинурия — патологические изменения концентрации белка в моче
протеолиз — разрушение белков о гидролиз белков
протеолитический относящийся к протеолизу или влияющий на протеолиз протрузия — состояние давления вперёд или выдвижение
профилометрия уретры — определение распределения давления по всей длине уретры
птоз — опущение или выбухание органа; опущение верхнего века
пульмонэктомия — удаление всех долей лёгкого в течение одной операции о пнсвмэктомия <-> пневмонэктомия
пунктат — небольшое количество ткани или жидкости, извлечённое путём пункции с диагностической, реже лечебной целью
пункция — прокол стенки органа или полости организма тонкой полой иглой или троакаром с диагностической или лечебной целью
поясничная п. — прокол (п.) подпаутинных пространств спинного мозга на поясничном уровне с диагностической или лечебной целью
стернальная п. — получение костного мозга (пунктата) специальной иглой из рукоятки грудины
пурпура — состояние, характеризующееся кровоизлияниями в кожу, проявление которых зависит от типа п. длительности процесса и остроты начала; цвет сначала красный, постепенно темнеющий до пурпурного и затем блекнущий до коричневато-жёлтого и обычно исчезающий; цвет остаточной постоянной пигментации в значительной степени зависит от типа нерассосавше-гося пигмента вышедшей из сосудов крови; выход крови из сосудов может происходить также в слизистые оболочки и внутренние органы
идиопатическая тромбоцитопеническая п. — заболевание неясной этио
логии, характеризующееся развитием тромбоцитопении и геморрагического синдрома. Чаще всего разрушение тромбоцитов обусловлено аутоиммунным процессом, спровоцированным каким-либо инфекционным агентом или приёмом ЛС. Преобладающий возраст до 14 лег. Преобладающий пол — женский
Шёнляйна-Геноха п. — геморрагический васкулит мелких сосудов, характеризующийся симметричными геморрагическими высыпаниями, артритом, болями в животе и нефритом. Различают кожную, кожно-суставную, почечную, абдоминальную и смешанную формы заболевания. Частота — 14 на 100000 населения. Преобладающий возраст до 20 лет (40 пациентов). Преобладающий пол — мужской (2:1) о васкулит геморрагический <-> капилляротоксикоз л. анафилактоидная <-> п. анафилактическая о п. геморрагическая Геноха рабдомиома доброкачественная опухоль, происходящая из скелетной мышцы
рабдомиосаркома — злокачественная опухоль, происходящая из скелетной (поперечно-полосатой) мышцы: у взрослых характеризуется слабо дифференцированными продолговатыми или округлыми, причудливой формы клетками с большими, ярко окрашенными ядрами; чаше встречается у детей рабдосаркома рабдомиоблас-тома «-> злокачественная рабдомиома «-> рабдом иобластома
эмбриональные рр. — злокачественные опухоли: встречаются в дез с ком возрасте, состоят из рыхлой ткани с редкими веретеновидными клетками с поперечной исчерченностью, возникают в скелетных мышцах во многих частях тела <-> зернисто-клеточная миобластома гранулярная миобластома гранулсзо-клеточная
миобластома <-» миобластомиома <-> опухоль Абрикосова
радикулолиз — хирургическое освобождение корешков от спаек
радикулопатия — заболевание корешков спинномозговых нервов
разрез
Волковича-Дьяконова р. Мак-Барни р.
МакБарни р. косой р. в правой подвздошной области между наружной и средней третями линии, проводимой от правой верхней передней ости к пупку, с раздвиганием волокон внутренней косой поперечных мышц; наиболее распространенный доступ при аппендэктомии <-> Волко-вича—Дьяконова р.
рак — любая злокачественная [эпителиальная] опухоль, прорастающая окружающие ткани, метастазирующая во многие органы; рецидивирует после удаления и вызывает гибель больного (при отсутствии адекватного лечения) карцинома
рана I. Травма любой ткани тела (особенно вызванная физическим воздействием), проявляющаяся нарушением её целостности о ранение. 2. Хирургическая р.
асептическая р. — р. практически не содержащая патогенных или условно-патогенных микроорганизмов бактериально-загрязнённая р. — р.. в которую внесены микроорганизмы, не вызывающие (или еще нс вызвавшие) патологических изменений и отягощения нормального течения раневого процесса
гнойная р. р.. характеризующаяся гнойным воспалением стенок и дна её полости
гранулирующая р. — р., полость которой аполняется грануляционной 1канью. т.е. заживающая вторичным натяжением
инфицированная р. — р.. в которую внесены патогенные микроорганизмы, вызывающие раневую инфекцию колотая р. — р. нанесённая острым предметом с небольшими поперечными размерами (характеризуется узким и длинным раневым каналом) огнестрельная р. — р., нанесённая ранящим снарядом огнестрельного оружия или боеприпасов взрывною дейС1вия (снаряды, мины, бом" гранаты и др.)
операционная р. — р., нанесённая в процессе хирургической операции ю хирургическая р.
открытая р. — р. с обнажением внутренних органов и тканей
размозжённая р. р. при нанесении которой произошли раздавливание и разрыв тканей; характеризуется обширной зоной первичного травматического некроза
рваная р. — р., возникающая под влиянием перерастяжения тканей резаная р. — р., нанесённая ско. зяшим движением тонкого острою предмета
скальпированная р. экзерез, 01рыв кожи, при котором обнажается часть скелета из-за отхождения почти все мягких тканей
ушибленная р. — р. ог удара тупым предметом с одновременным уши-бом окружающих тканей
ранула — кистозная опухоль на нижней поверхности языка или на дне рта, разующаяся вследствие закупорки протока подъязычных желёз <-> подъязычная киста <-> киста слюнной железы <-> ретенционная подъязычная киста лягушачья опухоль
раствор
Евро—Коллинз р. р ля хранс। органов перед гранспланlainicn ловиях гипотермии; состав: КН,РО.| 1,025: К2НРО4 - 3,7; КС! - 0,'
NaHCO^ — 0,42; дистиллированная вода до 500,0. Перед применением добавляют 50 мл 40% р. глюкозы кардиоплегический р. — р. для проведения фармакологической кардиоплегии
лактатсодержащий р. Рингера — р. NaCl, лактата натрия, CaCI, (дигидрат) и КС1 в дистиллированной воде; используется для тех же целей, что и р. Рингера
Люголя р. — р., содержащий йод, йодид калия и воду в соотношении 1:2:17
Рингера р. I. R сходный с сывороткой крови по солевому составу; содержит 8,6 г NaCl, 0,3 г КС1 и 0,33 г СаС12 в каждых 1000 мл дистиллированной воды; используется местно при ожогах и ранах. 2. Солевой р.. обычно применяемый в сочетании с естественными веществами организма (например, сывороткой крови, тканевыми экстрактами) и/или с более сложными химически питательными рр. для культивирования животных клеток
Рингера-Локка р. — изотонический но отношению к крови водный р. NaCl, СаС1э, однозамешённого кар-бонага натрия и глюкозы солевой р. — р. любой соли (чаше всего изотонический р. натрия хлорида) е» физиологический Р-университета Висконсин р- — р. для хранения органов перед транеллан-гацией в условиях гипотермии: содержит сравнительно большие концентрации маннитола или декстрана и физиологические (приближающиеся к внутриклеточным) концентре-ции электролитов
рахнг — болезнь, связанная с дефицитом витамина D, избытком или недостатком кальция в костной ткани, деформациями скелета, увеличением печени и селезёнки, профузными по
тами и общей болезненностью тела при прикосновениях
рахишизис см. спондилосхиз
рвота — активное выделение желудочного содержимого через пищевод и рог
реанимация — восстановление жизни после наступления смерти
регенерация — восстановление утраченной или повреждённой ткани
регургитация I. Поток в обратном направлении. например крови при недостаточности клапана сердца. 2. Обратный выброс содержимою желудка в малых количествах <-> отрыжка
редрессация — насильственное исправление деформации конечности или позвоночника путём последовательного растяжения и сжатия тканей или одновременного их растяжения в одном направлении и сжатия в другом; применяется при контрактурах, фиброзных анкилозах или неправильно срастающихся переломах в стадии первичной костной мозоли
резекция — удаление части органа или анатомического образования, обычно с соединением его сохраненных частей резидуальный — остаточный
резистентный — неподдаюшийся лечению; используется в отношении заболевания
резорбция 1. Поглощение, всасывание.
2. Потеря вещества в физиологическом или патологическом процессе
рекальцификация — восполнение солей кальция в тканях
реконвалесценция — выздоровление
ректоманометрия — метод определения давления в прямой кишке
ректороманоскоп — эндоскоп для осмотра прямой и сигмовидной ободочной кишки и проведения лечебных и диагностических манипуляций под контролем зрения
ректороманоскопия — метод исследования прямой н сигмовидной ободочной кишок путем осмотра поверхности их лизистой оболочки с помощью рскто-романоскона, введённого в просвет кишки
рекурвапия избыточное разгибание суставов с их деформацией и нарушением функции
релапаротомия повторная лапаротомия
ремиссия 1. Отсутствие или уменьшение тяжести симптомов. 2, Период, во время которого наблюдается отсутствие или уменьшение тяжести симптомов болезни
ренангиография ангиографическое исследование сосудов почек
ренография 1. Рентгенологическое исследование почек после их контрастирования. 2. Радиографическое исследование функции почек, основанное на их способности избирательно накапливать и выделять радиофарманешичсс-кие препараты. 3. Оценка почечной функции с помощью наружных датчиков, регистрирующих накопление радиоизотопов, введённых r организм рентгенография лиа!ностическое исследование любой части тела рентгенологическим методом, при котором получают фиксированное изображение исследуемого объекта на рентгеночув-сгвитсльной плёнке или пластине
рентгеноконтрастное вещество безвредные вещества (например соли бария и др.) с высоким рентгенопозитивным или низким рен11енонегативным коэффициен юм поглощения ио сравнению с тканями организм! используемые при рентгеновском исследовании желудка, кишечника и друз их органов ля усиления контрастности рентгеновских изображений контрас! ное веще иг но
рентгеноскопия — рентгенологическое исследование, при котором рентгеновское изображение объекта получают ца флюореснсирующем экране
рентгенофистулографня рентген о;
гическое исследование свища с кот р? стированием
реография — метод исследования и у. совых колебаний кровенаполнения сосудов различных органов и тканей!, нованный на графической регистрации изменений полною электрического сопротивления тканей
реоэнцефалография — метод исследования функционально!о состояния сосудов головного мозга, основанный на регистрации изменений полною электрического сопротивления 1кани мозга, обусловленных пульсовыми колебаниями сосудов
репарация — выздоровление после болезни или восстановление повреждённых 1кансй или структур сстественны-механизмами или хирургическим путём <-> восстановление
реплантация — возвращение органа и. его части обратно на его же место с восстановлением кровоснабжения <-> реимплантация
репозиция — сопоставление конных отломков
ретикулосаркома	локачествен н<
опухоль из клеток ретикулярной ни (ретикулярные клетки, гистиоциты и др.)
ретикулоцитоз — превышение норма, ного числа циркулирующих в крови ретикулоцитов (меньше чем \% от общего числа красных кровяных телец) ретинобластома ] М Н* 180200. VII М 180201, МIМ*180202| дефект гена К» хромосомы 13q, кодирующею фак юр транскрипции. Злокачественная ная опухоль, встречающаяся обычно \ детей до 3 , , состоящая из прими ! ив-
них небольших округлых клеюк сетчатки с интенсивно окрашенными ядрами и удлинённых клеюк. формирующих розетки
ретракция свойство укорачиваться или сокращаться
ретрогнатия — аномалия развития, характеризующаяся сдвигом верхней челюсти кзади при ее нормальных размерах
ретропневмоперитонеум — рентгенологическое исследование с введением воздуха в забрюшинное пространство рефлекс
анальный р. — физиологический р.: сокращение наружного сфинктера заднего прохода при покалывании или штриховом раздражении кожи вокруг него; вызывают в положении 'ледуемого на боку с приведёнными к животу ногами
ахиллов р. — сокращение икроножной мышцы при резком поколачивании по сухожилию пяточной кости <-» ахиллова сухожилия р. «-> р. икроножной мышцы
базальный суставной р. прогиво-с'юянис приведение большого пальца кисти со сгибанием (в его пястно-фаланговом суставе) и разгибанием (в его межфаланговом суставе) при проведении пассивного сгибания Ш, (V или V пальца; отсутствует при пирамидных нарушениях <-> большого пальца р. <-> Мейера р.
Бабински р. Бабински симптом бульбокавернозный р. — сокращение луковично-губчатой мышцы при лёгком сдавливании пальцами головки полового член!
коленный р.	лярный р.
кремастерный р. — нодтяг иванис вверх мошонки и яичек на той стороне, н; которой проводятся царапающие движения но коже нал скарповским (бедренным) треугольником или но внутренней поверхности бедрг
Лери суставной р. — невозможность произвольною сгибания в локтевом суставе при пассивном сгибании запястья при гемиплегии
Мейера р. м. базальный суставной р. Оппенхайма р. 1. Разгибание I пальца стопы с веерообразным расхождением остальных пальцев в ответ на проведение пальцами руки по гребню большеберцовой кости вниз к голеностопному суставу; патологический р., наблюдаемый при поражении пирамидных путей. 2. Р. орального автоматизма, вызываемый штриховым раздражением губ и характеризующийся кроме сосагельных жевательными и Iлотатсльными движениями пателлярный р. — внезапное сокращение передних мышц бедр? вызванное резким поколачиванием по сухожилию надколенника, в то время как голень висит свободно под прямым утлом к бедру <-> коленный р. коленного толчка р. <-> р. чегы-рехглавой мышцы бедра <-> Вестфаля р. <-> Эрба р.
подошвенный р. Бабински симптом
Россолимо р. 1. Сгибание пальцев ног, вызванное лёгкими ударами по кончикам пальцев с подошвенной стороны; встречается при нарушениях пирамидных путей. 2. Сгибание пальцев кисти при поколачивании по концам пальцев с их ладонной поверхности <-> Россолимо симптом рефлюкс — пассивное перемещение содержимого полого органа в направлении. противоположном физиологическому
нищеводный р. — р. желудочного содержимого в пищевод гастроэзофагеальный р. желудочно-пищеводный р.
рецидив — возврат, повторное возоб-нов.' аболевания
рибосома — органоид (рибонуклеопротеин), являющийся местом биосинтеза белков из аминоацил-тРНК на матрице мРНК
ригидность — негибкость или неилас-тичность
ринит — воспаление слизистой оболочки носа
ринопластика — общее название пластических операций восстановления носа или исправления его формы
риноскопия — осмотр полости носа рожа — специфическое острое воспалительное заболевание, обусловленное гемолитическими стрептококками; характеризуется быстро возникающими поражениями кожи, сопровождается тяжёлой общей симптоматикой
сакрализация — аномалия развития: уподобление V поясничного позвонка по форме I крестцовому, сопровождающееся их частичным или полным срастанием
санация — иссечение омертвевших тканей и чужеродного материала из раны, хирургическая обработка раны
саркома — опухоль соединительной ткани, обычно высокозлокачественная, образуется в результате пролиферации мезодермальных клеток
Калоши с. — множественная злокачественная или доброкачественная опухоль из малодифференцированной сосудистой ткани, встречается в коже (иногда в лимфатических узлах или внутренних органах), состоит из веретенообразных клеток и мелких | сосудистых полостей, часто содержащих макрофаги, нагруженные гемосидерином; клинически: кожные поражения (от пурпурно-красных до темно-синих), макулы, бляшки, узелки; чаще возникает у мужчин после 60 лет, при СПИДе, иммуносупрессии («эпидемическая К. .» аг
рессивного характера: быстрый poci, генерализация, включая внутренние органы и лимфатические узлы); эндемична в Центральной Африке. Скорее всего, инфекционный агент ВПГ-8 с. идиопатическая множественная 1еморрагическая <-> Капо-ши ангиоретикулсз<-> Капошиангно-саркоматоз о Капоши гемангио-
I саркома Капоши геморрагически
I с. о Капоши множественная геморрагическая с. о Капоши телеангиэк-татическая псевдосаркома <-> множественная пигментная с. «-> боле шь Капоши пигментный и тслеанги-эктатический саркоматоз остеогенная с. наиболее ч; встречающаяся злокачественная опухоль кости (наибольшая частота в 10-25 лет), происходит из клеток с признаками остеогенеза и поражает, главным образом, метафизы длинных трубчатых костей. Характерные признаки на рентгенограмме: надкостница веретенообразно вздута, иногда, прерываясь, даёт картину' козырька, игольчатый периостит (разрастание костной ткани, продуцируемой остеобластами, по ходу кровеносных сосудов) о остеосаркома <-> остеоид-с. <-> остеобласт и чес -кая с. о остеолитическая с.
Юинга с. — злокачественное новообразование; возникает обычно 20-летнего возраста, почти в 2 раза чаще у мальчиков; обычно порах; кости конечностей, включая плечевой пояс, с преимущественным поражением метафизов; метастазирует редко <-> эндотелиальная миелома е» Юинга болезнь <-> Юинга диффузш эндотелиома костей
свищ — иатоло! ическое или искусственно наложенное сообщение по; органа с поверхностью тела или <v го органа с другими <-> фистула
анальный с. прямой кишки, открывающийся на кожу перианальной области, внутреннее его отверстие обычно располагается выше внутреннего сфинктера
внутренний с. — свищевое сообщение между полыми органами
губовидный с. — наружный с. полого органа, слизистая оболочка которого непосредственно переходит в кожу, окружающую отверстие свища желудочный с. — свищевой ход из желудка на брюшную стенку
каротидно-кавернозный с. — артериовенозное сообщение, возникающее при разрыве интракавернозного отдела сонной артерии
кишечный с. — ход между просветом кишки и окружающей средой <-> каловый с.
наружный с. — сообщение между полым органом и кожей
подковообразный с. - с. прямой кишки, частично охватывающий задний проход и открывающийся двумя отверстиями на коже перианальной области
полный с. - с. с открытыми концами пристеночный с. полный или неполный с., открывающийся на грудную или брюшную сгенку
пузырно-маточный с. между мочевым пузырем и маткой
ректовагинальный с. — с. прямой кишки, открывающийся во влагалище
ректовезикальный с. прямой кишки, открывающийся в мочевой пузырь
ректовестибулярный с. прямой кишки, открывающийся на преддверии влагалища
ректоклоакальный с. прямой кишки, открывающийся в клоаку (порок развития нижних отделов мочевой. половой и пищеварительной с ис гем)
ректопромежностный с. с. прямой кишки, открывающийся на промежность
ректоуретральный с. — с. между прямой кишкой и мочеиспускательным каналом
слепой с. с. со слепо заканчивающимися концами <-> неполный с.
слюнной с. патологическое сообщение между протоком слюнной железы (либо самой железой) и поверхностью кожи или слизистой оболочкой ротовой полости
трубчатый кишечный с. свищевой канал, стенки которого не выстланы ’лизистой оболочкой
уретровагинальный с. — с. между мочеиспускательным каналом и влагалищем
сегментэктомия — иссечение части любого органа или железы
седативное (средство) — средство, уменьшающее нервное возбуждение; называется в соотвстовии с органом или тканью, на функцию которой он воздействует успокаивающее средство секвестр — часть омертвевшей ткани, обычно костной, отделяющаяся от окружающей её здоровой ткани
секвестрация 1. Образование секвестра. 2, Излияние крови или её жидкой составляющей в пространства внутри организма
секвестрэктомия — хирургическое удаление секвестра
секрет — вещество, продукт активности клеток или желёз, используемое организмом, его вырабатывающим
секреция — выработка клеткой или железой веществ
семинома злокачественна;! опухоль яичек, возникающая из половых клеток у юношей, метастазирует в псриаор-тальные лимфатические узлы семинома яичка <-> спсрматогониома сперматопитома
семиотика — учение о признаках (симптомах) болезней и патологических состояний
сенсибилизация — иммунизация, относящаяся к Аг (иммуногенам), несвязанным с инфекцией; индукция приобретённой чувс!вительности или аллергии сепсис — присутствие различных гное-образуюших и других патогенных организмов или их токсинов в крови или тканях <-> заражение крови
септикопиемия форма сепсиса, при которой наряду с явлениями интоксикации ор1анизма происходит образование метастатических абсцессов в различных тканях и органах
серология — область исследований, и зучаюшая сыворотки, прежде всего их специфические иммунные или ческие свойства
симптом — любой признак, указывающий на заболевание; обнаруживаемый при обследовании объективный признак конкретной болезни
.Александрова с. — утолщение кожной складки и атрофия мышц ноги при гематогенном остеомиелите
Бабински с. 1. Бабински с. — разш-бание большого пальца и разведение других пальцев в ответ на раздражение подошвы вместо нормального подошвенного рефлекса; считается показателем поражения пирамидного тракта <-> рефлекс Бабински.
2. Парусящей щеки с. — при 1еми-плегии в период сна щека у больного во время вдоха втягивается, при выдохе выпячивается, воздух выходит из угла рта. 3. Бабински сгибательный с. — сгибание парализованной ноги в бедре с отрывом пятки от постели при попытке лежащего больного сесть без помощи рук; наблюдается при гемипарезах. 4. Бабинскиавтоматической пронации с. — пронация па рализованной руки при вытягивании
обеих рук вперёд в положении супинации; наблюдается при гемипарезе с. баллотирования крестца Драчука ~ появление болевых ощущений при осторожном ритмичном надави и в; нии на крестец кончиками пальцев подведенной под него руки; признак перелома костей таза
Блюмберга с. — усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с брюшной стенки пос; легкого надавливания (признак перитонита) <-> Щёткина-Блюмбер! а с. Брулзиньского с.
верхний Б. с. (затылочный) произвольное сгибание ног в коленных и тазобедренных сует;
при пассивном сгибании головы больного, лежащего на спине;
лит в менингеальный синдром лобковый (средний) Б. с. — при надавливании на лобковую область лежащего па спине больного происходит сгибание ног в тазобедренных и коленных суставах
нижний Б. с. — непроизвольное ш и-бание ноги в коленном и тазобедренном суставах при пассивном сгибании другой ноги в тех же суставах, входит в менингеальный синдром щёчный Б. с. при надавливании на щёку поднимаются плечи и сгибаются предплечья
«ваньки-встаньки» с. — признак внутреннего кровотечения: больной нс может лежать на спине и: за раздражения диафрагмы излившейся кровью Бернея с. — усиление боли при сдавлении гребней подвздошных Kocreii: признак перелома костей таза
Валя с. 1. 01 носит ел ьно устойчивое неперемещаюшееся ас и м мстри ч н ос вздутие живота, заметное на гл;
ределяемое на ощупь и дающее звонкий тимпанит при перкуссии, а и hoi -да шум плеска: признак авороь кишки. 2. Синхронный с пульсом
шум над кровеносным сосудом; признак повреждения артерии, имеющий значение при отсутствии наружного кровотечения
верхней полой вены с. — обструкция верхней полой вены или ее основных притоков бронхогенной карциномой, лимфомой, находящейся в средостении, или (реже) загрудинным зобом, вызывающая отск и набухание сосудов лица, шеи, рук. непродуктивный кашель и одышку; на ранних стадиях видны голубоватые венозные «звёзды» (поверхностно лежащие вены и их притоки), которые позже исчезают (после образовании коллатералей) Воскресенского с. 1. Признак острого аппендицита: боль при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки) от правого рёберного края вниз о рубашки с. 2. Возможный признак ост-poio папкре; исчезновение пульсации брюшной аорты в подчревной области
Георгиевского-Геио де Мюсси с.
болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы при холецистите <-> Георгиевского симптом <-> фре-н и кус-симптом
Джойса с. — укорочение перкуторного звука при перкуссии живота, локализация которого не перемещается при изменении положения rej признак забрюшинного кровоизлияния Дюпюитрена с. 1. Возможный признак костной саркомы: потрескивание при надавливании на кости. 2. Признак врождённого смещения головки бедренной кости: свободное перемещение головки как вверх, так и вниз Дюшенна—Тренделенбурга с. — наклон таза в здоровую сторону и опушение ягодичной складки этой стороны, если ребёнок стоит на одной ноге, сгибая другую ногу в тазобед
ренном и коленном суставах до угла 9(Г‘ признак вывиха бедра
Елекера с. — разлитая боль в животе с иррадиацией в область лопатки; признак внутреннего кровотечения кашлевого толчка с. — толчкообразное давление грыжевого мешка на верхушку пальца, введённого в паховый кана, при покашливании пациента Кера с. 1. Возможный признак внут-рибрюшного кровотечения: сильная боль в левом плече. 2. Признак холецистита: боль при вдохе во время пальпации правого подреберья Кернига с. — невозможность полного разгибания согнутого под прямым yi -лом к туловищу колена (в положении лёжа), наблюдаемая при менингите Клойбера с. наличие на рентаено-грамме органов брюшной полости (при вертикальном положении больного) теней, напоминающих чаши с жидкостью: признак скопления жидкости и газа в кишечнике при его непроходимости чаши Клойбера Кохера с. — боль в области падчре-вья в первые часы заболевания острым аппендицитом
Куленкампффа с. признак прободения при язвенной болезни: при пальцевом ректальном исследовании выявляют болезненность дугласова пространства, вызванную скоплением перитонеального экссудата и желудочного содержимого
Курвуазье с. — наличие большою напряжённого безболезненного жё; ного пузыря и желтухи при закупорке общего жёлчного протока главным образом опухолью головки поджелудочной железы или опухолью в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки	Курвуазье —
Террье признак
Ларрэ с. — усиление боли при растяжении таза за гребни подвздошных костей: признак перелома костей таза
малинового желе с. — признак инвагинации кишки, проявляющийся отхождением из прямой кишки густой студнеобразной массы тёмно-красного цвета
Маркса с. — характерный щелчок соскальзывания головки бедренной кости в вертлужную впадину при сгибании hoi в коленных и тазобедренных суставах с последующим равномерным отведением бёдер у новорождённых с врождённым вывихом бедра
Мейо-Робсона с. — болезненность при пальпации в левом рёберно-позвоночном углу; признак панкреатита Мерфи с. 1. Непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья; признак поражения жёлчного пузыря. 2. Появление небольшой зоны притупления перкуторного звука в правой подвздошной области при остром аппендиците, свидетельствующее о начавшемся местном перитоните Мыта с. — усиление боли при славлении в вертикальном направлении от гребня подвздошной кости к седалищному бугру; признак перелома костей газа
мышечной защиты с. напряжение мышц передней брюшной стенки при перитоните defense musculaire (франц.)
Образцова с. — усиление боли во время пальпации в илеоцекальной области, при этом правая нога приподнята; признак хронического аппендицита обуховской больницы с. [Обуховская больница — старейшая больница в Санкт-Петербурге, основана в 1779 ь) — баллонообразное расширение ампулы прямой кишки, определяемое пальцевым исследованием; признак заворота сигмовидной кишки Ортнера с. — признак патологии печени и желчевыводящих путей: поко
лачивание краем ладони по правой рёберной дуге вызывает боль
очков с. — кровоподтёки вокруг гла j; признак перелома основания черепа падающей капли с. — звук падающей капли жидкости, определяющийся аускультативно на фоне шумов перистальтики при кишечной непроходимости w Вильмса с. падающий капли Пастернацкого с. признак почечной патологии: боль при поколачивании в области почек
Питса—Беленса—Томайера с. — притупление перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости, перемещающееся при изменении положения тела и нередко нарастающее в размерах при проведении перкуссии живота при внутрибрюшном KpoBOie-чении
патогномоничный с. — с., присутствие которого несомненно указывает н< определённую болезнь
прилипшей пятки с. лежащий на спине больной не может поднять вытянутую ногу из-за возникающей усиливающейся боли от давления сокращающейся подвздошно-поясничной мышцы на сломанную тазовую кость, но, нс отрывая пятку от посмели, сравнительно легко подтягивает ногу к туловищу, сгибая в тазобедренном и коленном суставах псоас-с. — сгибательная контрактура и наружная ротация бедра при лсоите или псоас-абсцсссе
пупка с. — признак повреждения печени: при надавливании на пупок возникае! резкая болезненность вследствие натяжения круглой связки печени
Раздольского с. — возможный при знак ocrpoio аппендицита: боль правой подвздошной облаем и перкуссии брюшной стенки раздражения брюшины се.
шее название сс., возникающих при
вовлечении брюшины в воспали тельный процесс
Ровзинга с. — усиление боли в области слепой кишки при толчкообразном надавливании в левой подвздошной области, наблюдается при остром аппендиците серпа с. — обнаруживаемая при рентгенологическом исследовании органов брюшной полости узкая серповидная полоска просветления между печенью и диафрагмой; признак свободного газа в брюшной полости (например, перфорация полых органов брюшной полости)
Щёткина-Блюмберга с. симптом Блюмберга
Тренделенбурга с. — тест на врождённый вывих бедра или слабость мышц, отводящих бедро, состоящий в том, что стоя на больной ноге и согнув здо-ровую ногу в бедре и колене, таз со стороны поражения сместится вниз; в норме таз должен сместиться кверху на стороне согнутого бедра и колена физикальный с. — с., выявленный при аускультации, перкуссии или пальпации
френикус-с. Георгиевского-Гено де Мюсси с.
Филатова с. — усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области; признак аппендицита Эрлахера с. — максимально согнутая нога в тазобедренном и коленном суставах при врождённом вывихе касается живота в косом направлении, при нормальном суставе колено не переходит за среднюю линию живота симфиз — форма хрящевого сочленения с полостью внутри соединяющего хряща гем иар! роз <-> полусустав синдактилия любая выраженность сращения или слияния пальцев, затр( гивающих только мзикие ткани или костные структуры (обычно при ауто
сомно-доминантном наследовании) <-> синфалангия
синдесмоз — тип фиброзного соединения, в котором составляющие его кости скреплены связками
синдром 1. Относящаяся к болезни совокупность симптомов патоло) ическо-го процесса «-> симптомокомллекс. 2. Нозологическая единица <-4 болезнь
TAR с. (от: thrombocytopenia-absent radius — тромбоцитопения и отсутствие лучевой косги, OMIM 274000) — синдром с аутосомно-рецессивным наследованием. Минимальные диагностические критерии: неонатальная тромбоцитопения, двусторонний врождённый дефект кисти, аплазия или гипоплазия лучевой кости с сохранением I пальца кисти
VATER с. (от: Vertebral defects, Anal axrcsia, Tracheoesophageal fistula, Esophageal atresia. Radial dysplasy, OMIM 192350) — симптомокомплекс врождённых пороков развития: пороки позвоночника (незарашение дужек, бабочковидпыс позвонки) — 70%, ai-резия ануса — 80%, трахеоэзофагеальный свищ или атрезия пищевода — 70%, пороки развития почек или радиальные дефекты (аплазия/гилол-лазия лучевых структур кисти) — 65% VACTERL с. — VATER-ассоциация в сочетании с аномалиями конечнос-Iей (Limb anomalies)
адреногенитальный с. — врождённое патологическое состояние, обусловленное дисфункцией коры надпочечников с чрезмерной секрецией андрогенов и проявляющееся признаками вирилизации.
Генетические аспекты
• Недостаточность 21-гидроксилазы (OMIM *201910, КФ 1 14.99.10, 6р21.3. мутации 1енов CYP2I, СА2, CYP21P, р) наблюдают в 95% случаев а. с. • При умеренной нелостаточ-
ности фермента развивается вирильная (неосложнённая) форма, при которой придают значение исключи-
’льно симптомам избытка андрогенов Глюкокортикоидная и минералокортикоидная недостаточность не проявляется) ♦ При полной недостаточности фермента развивается сольтеряющая (тяжёлая) форма (синдром Дебре-Фибигера). Наряду уменьшением синтеза кортизола снижена также продукция альдостерона: дефицит минералокортикоидов приводит к 1 ипонатриемии. гиперкалиемии. дегидратации и артериальной гипотензии. Эта форма проявляется в первые месяцы жизни, чаше у мальчиков. Без лечения, как правило, заканчивается летально. Сольтеряющая форма может развиваться в результате недостаточности и других ферментов • Недостаточность 3[3-дегидрогеназы (OMIM *201810, КФ 1.1.1.210, 1р13.1, мутации генов HSD3BI, HSD3B2, р) приводит к нарушению синтеза кортизола и альдостерона на ранних стадиях их образования. У больных развивается сольтеряющая форма заболевания. За счёт наличия других источников образования эстрогенов вирилизация у девочек выражена слабо. У ал ьч и ков наблюдают не только признаки гермафродитизма, но также гипоспадию и крипторхизм, что свидетельствует о нарушении синтеза ферментов нс только в надпочечниках, но и в яичках. Летальность высока • Недостаточность 18-оксидазы (OMIM *124080, кортикостерон метил оксидаза I, р) проявляется изолированным нарушением синтеза альдостерона с развитием сольтеряюшей формы заболевания. Больные умирают в раннем детстве
•	Недостаточность 11|3-гидроксилазы (OMIM *202010, КФ 1 14.15.4. 8q21. мутации генов CYPHB1 и CYP11В2, р) вызывает гиперпродукцию минера
локортикоида дезоксикортикостеро-на, а также надпочечниковых андрогенов (гипертензивная форма а. с.) • Недостаточность 20,22-десмолазы (0М1М *2017Н), р) проявляется hi рушением синтеза кортизола, альдостерона и андрогенов. Эго приводи< к позере солей, глюкокортикоидной недостаточности и задержке полового маскулинизирующего развития у плодов мужского пола. Развиве врождённая липоидная гиперплазия коры надпочечников. Больные погибают в раннем детатве
•	Другие формы (например, недостаточность 17<х-гидроксилазы) наб. лают значительно реже Проявления
•	Вирильная форма проявляется главным образом избытком андрогенов • У девочек часто наблюдают врождённые изменения гениталий (пенисообразный клитор, уровни тальный синус, мошонкообразные большие половые губы). В постн; тальном периоде вирилизация продолжается (рост мышечной массы по мужскому типу, грубый голос, 1 ирсу-тизм, аменорея, атрофия грудных желез) • У младенцев мужского пола следствие избытка андрогенов во время развития плода — макро!ени-тосомия. В нос гнатальном период наступает преждевременное половое созревание на фоне недоразвития яичек (сперматогенез отсутствует)
•	Сольтеряющая форма наблюд; обычно у новорождённых и детей первого 1 ода жи Проявляется срыгиванием,рвоion,диареей, похуданием, артериальной i ипотан судоротами Дефицит корти обычно нс имеет значительных к. нических проявлений, так как несмотря на недостаточность кон к pci ного фермента стимуляция АКТ1 (иперплазия надпочечников по.'
держивают уровень кортизола на нижней границе нормы
• Гипертензивная форма. Наряду с вирилизацией у девочек и макроге-нитосомией у мальчиков отмечается стойкая артериальная гипертензия алкогольный с. плода — специфический тип порока развития плода с нарушением роста, аномалиями череп; и лицевого скелета, дефектами конечностей, микроцефалией, дисфункцией мозга (умственная отсталость появляется позже), характерными изменениями лица (недоразвитые носогубная борозда и верхняя губа), расстройствами роста (как плода, так и в последующем — новорожденного) Апера с. л/. акроцефалосиндактилня типа I
Арнольда-Киари с. перемещение вниз мозжечка и продолговатого мозга с расстройствами динамики ликвора и 1илроцефалией: мозжечковые расстройства с атаксией и нистагмом, параличи черепных нервов, приступы судорог, диплопия, гсмиа-нопсия; может сочетаться с расщеплением позвоночника <-> Арнольда-Киари мальформация Беквита-Вмдеманна с. [* 130650| триала: пупочная грыжа, макроглос-сия, гигантизм; часто при рождении обнаруживается гипогликемия, выраженная предрасположенность к развитию опухоли Вильмса. (г, экспрессируется импринтный ген ///9 в сочетании с экспрессией импринтно-го же гена инсулиноподобного фактора роста 2 — /#/2, локализованных в хромосоме 11; вероятно, речь идёт о нарушении регуляции экспрессии двух локусов гена) <-> EMG-c. exomphalos. macroglossia, gigantism) Бернара-Хорнера с. — птоз, миоз, ангидро з и энофтальм, свя занные с повреждением шейной симпатической цепочки или её центральных путей Хорнера с.
Берреттас. — хроническая пептическая язва нижнего отдела пищевода с эпителием, напоминающим эпителий слизистой оболочки кардии, сфиктура пищевода, чаше развивается в результате гастроэзофагеального рефлюкса <-> Беррегга пишевод Брука с. (259450, р) — несовершенный остсо1енез с врождёнными кон-трак i у рами суставов
Варденбурга с. (тип 1 9\, *193500. 2q35, тип 2А: 91, *193510, Зр14.1 -р12; тип 2В: *600193, 1 р21 -pl3.3; тип 3: 4 (48820, 2q35. гипоплазия мышечной системы, неврологические дефекты, умственное отставание: также В. с. с болезнью Гиршпрунга (р, #277580, 13q22, EDNRB', также/или EDN3, 20ql3.2-ql3.31 Латеральная атопия медиального угла глазной щели и слёзной точки, увеличение ширины корня носа |«нос попугая»), 1етерохромия или гипохромия радужки, глухота (поражение улитки), белые пряди волос, сросшиеся брови, синдактилия, возможны другие дефекты развития верхней полой вены с. — сочетание расширения вен i рудной клетки, цианоза и отёка лица с повышением внутричерепного давления, обусловленное сдавлением или тромбозом верхней полой вены
Гарднера с. 1*175100-006, К | — множественные опухоли, развивающиеся до 10-летнего возраста, — остеомы чере-эпидермоидные кисты и фибромы, множественный полипоз, предшествующий карциноме толстой кишки Грубера с, — наследственная болезнь, характеризующаяся аномалиями развит ия череп; позвоночника, мочеполовых органов, полидактилией, образованием кист в почках, реже — в печени, поджелудочной железе, яичниках, наследуется по аутосомнорецессивному типу <-> ди зэнцефалия спланхнокистозная <-> Меккеля с.
Гудмана с. IV тип акроцсфалосин-дактилии: полидактилия, акроцефалия. клинодактилия. камптодактилия. синдактилия, ульнарная девиация Дауна с. [*190685] — монголоидность черт лица; задержка умственного развития, сопровождающаяся различными аномалиями; обусловлен трисомией по хромосоме 21 (в некоторых или во всех клетках); проявляется замедленным ростом, плоским недоразвитым лицом с коротким носом, эпикантусом, маленькими круглыми ушами с выдающимся противозавитком, широкими руками и ногами и поперечными складками на ладонях; с возрастом увеличивается вероятность развития лейкемии и болезни Альц-хаймера трисомия хромосомы 21 <-> акромикрия врождённая <-> дисплазия генерализованная фетальная диссеминированного внутрисосудисто -го свёртывания с. — геморрагический возникающий в результате бесконтрольной активации свёртывающих факторов и фибринолитических ферментов (например, при грамотри-цательном сепсисе); отложение фибрина приводит к закупорке капилляров, тромбоциты и свертывающие факторы расходуются (коагулопатия потребления), продукты расщепления фибрина ингибируют его полимеризацию, приводя в конечном итоге к некрозу тканей и кровотечению дряблого живота с. врождённый синдром (OMIM. 100100 — синдром сливово! о живота. 264140 — синдром сливового живота, стеноз легочной артерии, умственное отставание, глухота). характеризующийся триадой: аплазией мышц передней брюшной стенки, двусторонним крипторхизмом, двусторонним рефлюксирую-щим или стенозирующим уретерогид-ронефрозом < > синдром черносливовою живота <-> prune-belly syndrome
Казабаха—Мерритте. — болезнь неясной этиологии, характеризующаяся сочетанием крупных гемангиом с проявлениями тромбоцитопенической пурпуры и анемией; обнаруживается при рождении или в грудном возрасте Карпентера с. 1. Сочетание первичного гипотиреоза, первичной адренокортикальной недостаточности и сахарного диабета (Карпентер Чарлз). 2. Карпентер Джордж, см. акроцеф; лополисиндактилия
Клиппеля— Греноне—У.ъбера с [*149000| — аномалия развития глубоких маз истральных вен конечности. проявляющаяся гипертрофией конечностей, варикозным расширением поверхностных вен, гемангиомами, пигмент ными пятнами невус варикозный остеогипертрофический Клиппеля—Фейля с. [*148900] врождённый дефект, проявляющийся короткой шеей, обширным слиянием шейных позвонков и аномалиями ствола мозга и мозжечка (с. описан Клиппелем и Фейлем в 1912 г.) <> короткой шеи с.
Крузона с. см. черепно-лицевой дизостоз
Ларсена—Юханссона с. нарушение окостенения надколенника, проявляющееся его припухлостью, болезненностью при пальпации, рецидивирующим гидрартрозом коленного сустава; встречается преимущественно в юношеском возрасте
Ледда с. — сочетание двух врожденных патологических состояний сдавления двенадцатиперстной кишки эмбриональными тяжами брюшины и врождённого заворота тонкой и правой половины толстой кишки вследствие незавершённого поворота кишечника
Мейер-Швиккерата с. (с. глазо-зубо пальцевый) эктомезодерм^ дисплазия, проявляющаяся микро-
фтальмией, глаукомой, коричневым окрашиванием и гипоплазией зубной эмали, короткими пальцами на руках и ногах
Марфана с. — встречается с частотой I на 20000 новорождённых. Причина — мутация гена фибриллина (ОМ1М *154700, ген FBN1, не менее 70 аллелей, 15q21.1, SR), структурного белка соединительной ткани. Характерны нарушения обмена кислых мукополисахаридов (гликозаминогликанов) типа хондроитинсерной и гиалуроновой кислот как в волокнах, так и в основном веществе соединительной ткани, что приводит к избыточному накоплению гликозаминогликанов в организме и выделению их с мочой. Нарушен также обмен оксипролина — существенного компонента коллагена. Поражаются соединительнотканные элементы кожи, лёгких, почек, мышц, сосудов, глаз, а также хрящи и сухожилия. Проявления синдрома — арахнодактилия, излишне длинные конечности, перерастя-жимость сухожилий и разболтанность суставов, двусторонняя эктопия хрусталика, дефекты сосудов (чаще — аневризма аорты), «волчья пасть», spina bifida, сколиоз и кифоз, гипоплазия мускулатуры и жировой ткани, врождённые пороки сердца, уменьшенное число долей легких и др.
нефритический с. клинические симптомы нсфрила, особенно гематурия, гипертензия и почечная недостаточность
нефротический с. — клиническое состояние в виде отёка, альбуминурии, снижения альбумина плазмы; тельца с двойной рефракцией в моче и обычно увеличение в крови холестерина; в клетках почечных канальцев мозуг присутствовать липидные включения, но главные нарушения состоят в повышении проницаемости базаль
ных мембран клубочковых капилляров
Нунан с. (SR) — так называемый мужской вариант синдрома Тёрнера (лучше — мужской фенотип при синдроме Тёрнера); характерны: врождённые пороки сердца (в особенности стеноз легочного ствола), дисморфия шеи и грудной клетки, век, встречается одинаково часто у мальчиков и девочек Паркса—Вебера с.	аномалия раз-
вития: наличие множественных артериовенозных свищей и аневризм в основном в области конечностей, сопровождающееся гипертрофией поражённых конечностей, варикозным расширением подкожных вен
Пейтца—Егерса с. [*175200, SR| генерализованный гамартоматозный множественный полипоз ЖКТ, всегда поражающий тощую кишку; сопровождается меланиновыми пятнами на слизистой оболочке губ. щёк, на пальцах еэ Пейтца-Турена с. <-> Пейтца-Турсна—Егерса с. <-> ленти-гиноз периорифициальный
Полэнда с. — односторонняя синдак-1 илия, симбрахидактилия и брахидак-тилия; гомолатеральная аплазия большой грудной мышцы или (чаще) её грудино-рёберной части; односторонняя аплазия грудных желёз (не всегда); одностороннее отсутствие подмышечного оволосения (вероятно, аутосомно-доминантное наследование) Пэнкоста с. — боль и покалывание в руке (соответственно поверхности над локтевым нервом), сужение зрачка и паралич мышцы, поднимающей верхнее веко; возникает вследствие славления плечевого сплетения злокачественной опухолью (рак Пэнкоста) в области верхней лёгочной борозды верхушки лёгкого с. <-> Хейра с. Пьера Робена с. 1. | *261800, р] Врождённые микрогнашя и патологическое уменьшение языка, часто с рас-
шеплением нёба и двусторонним дефектом зрения с высокой степенью миопии, врождённой 1 дау комой и отслойкой сетчатки; часто сгридор, рвота, асфиксия при западении языка и аспирации пиши. 2. Аномалии развития (К) в виде микрогнатии, микро-глоссии, расщепления нёба, врождённых пороков сердца, косолапости предсердно-пальцевый с. — сочетание кардионат ии с синдактилией, крыловидной лопаткой, реже фокомслией респираторный дистресс-с. — тяжёлая дыхательная недостаточность новорождённых, наблюдается при аномалиях развития диафрагмы, лёгких, сердца, родовой травме, внутриутробных инфекциях, болезни гиа. новых мембран респираторный дистресс-с. новорождённых
Сетре-Хотцена с. — OMIM 101400. ACS3. SCS. TWIST. 601622 (фактор транскрипции TWIST), 7р21
Смита-Лемли-Опитца с. (OMIM *270400 [тип 1 [, OMIM #268670 [тип 2, аллельная мутация|, 7q32.1, дефекты генов SLOS' SL(X D7SR. р) — комплекс множественных врождённых аномалий, проявляющихся задержкой физическою и умственного развития, дефектами чсреп< мочевыделительной системы, сердца и сосудов, лёгких и костной системы, а также катарактой, гипоспадией, крипторхизмом, что приводит к ранней младенческой смерти. Лабораторно: нарушения обмена холестерина
Тюрко с. — полипы толстой кишки и опухоли мола (9\, *175100. р, #276300, не исключено, что эго — с. Гарднера)
Хаммена-Рича с. — болезнь неясной эти оз	характеризующаяся быс-
тро npoi рессируюшим диффузным пневмофиброзом с развитием дыха-'льной недостаточности, гипертен-лою круга кровообращения и лё!очного серят
Холт-Орама с. (ОМ1М *142900 1 2q24.1, дефект ।енс ГВХ5[ОМ1М 601620), 9i) — врожденные аномалии сердца (например, дефекты меж предсердной или межжелудочковой перегородки) в сочетании с разз ными деформациями предплечья кисти. Синоним: с. рука-сердце.
Шерешевского-Тёрнера с. отсутствие в кариотипе у женщин одной из Х-хромосом, характерны недоразвитие первичных и вторичных половых признаков, ла1еральные вертикальные кожные складки на тес (птеригиум-синдром), коарктация аорты, карликовость
Элерса-Данлоса ( Русакова) с. (Эг. OMIM *130000-130080, 225330. 225400) — наследуемый дефект ра звп-тия коллагеновых структур (обычно вследо вис мутаций ферментов обмена коллагена), проявляющийся гиперэластичностью и ранимостью кожи, её гиперпигментацией, разболтанностью суставов, гравматизацией сосудов кожи. Нередко имеются эпикант. сколиоз, синдактилия, бронхоэкп зы, возможно нарушение интеллекта <-> гиперэластическая кожа эл; стическая кожа «-> десмозенсз несовершенный Русакова несовершенный десмогене:
синехия см. спайка синкинезия непроизвольное движение. сопровождающее произвольное синовит — воспаление синовиальной оболочки (как правило, суставной) синовэктомия — хирургическая операция: частичное или полное иссечение синовиальной оболочки сустава синостоз — костное сращение сочлена ющихся суставных поверхностей о ко стный анкилоз о истинный апки, синусит воспаление ели
дочки любого синусч преимущественно околоносовой пазухи <-> синусит и; ране альный
синхондроз — соединение костей посредством волокнистого гиалинового хряща
сирингомиелия наличие в спинном мозге наполненных жидкостью протяженны,х полостей, что не связано с сосудистой недостаточностью; клинически проявляется болью и парестезией, возникающими вслед за мышечной атрофией на ладонях, анал;езией с термо-анестезией ладоней и рук (но с сохранением так 1 ильной чувствительности), спастическим параличом нижних конечностей и сколиозом
систола — сокращение сердца, особенно в отношении желудочков; эго сокращение перемещает кровь через аорту и лёгочную артерию для её прохождения через большой и малый круги кровообращения. соот Бедственно
сифилис — острое и хроническое венерическое инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой Treponema pallidum (Spirochaeta pallida), переносящееся при прямом контакте, обычно половом <-> люэс
сканирование — определение распространения в организме человека принимаемых внутрь специфических радиоак-тивных или радиофармацевтических элементов и соединений с регистрацией излучения на фотографическую пленку <-> сцинтиграфия фотосканирование скарлатина — острое экзан i ем ное заболевание. опосредованное действием стрептококкового токсина; характерны лихорадка и общее недомогание. а также генерализованная сыпь, представленная кожными точечными высыпаниями или мелкими пятнами интенсивного красною цвета с последующей десквамацисй
скафоцефалия длинный узкий череп с гребнем вдоль преждевременно окостеневшею сагиттального шва
склера белочная оболочка глаза, фиброзная оболочка. образующая на
ружную оболочку глаза и покрывающая 5/6 его поверхности; передняя 1 /6 часть (оболочки глаза) занята роговицей <-> белочная оболочка глаза
склероз туберозный наследственное заболевание с широким клиническим спектром проявлений мультиорган-ным вовлечением. Частота; около I на 30000 для всех возрастов и I на 15000 для детей до 5 лет. Генетические аспекты: • Дефекты (9?) локусов: 9q34 (ОМ1М *191100, ген гамартииа TSC1, 50% семейного т. с.). 16р13.3 (ОМ1М 191092, ген TSC2), 1 lq23 (ген TSC4) • Характерна высокая частота спонтанных мутаций • Выраженный поликистоз почек при т. обычно отражает вовлечение в протяжённую делению гена PKD1, локус которою находится рядом с геном TSC2. Проявления разнообразны • Депигмснтированные пятна на коже конечностей и туловища, лучше различимые в ультрафиолетовом свете • Участок шагреневой кожи в области поясницы • Подкожные узелки • Пятна UBeia кофе с молоком • Подногтсвые фибромы • Эпилептиформные судороги • Олигофрения • Вторичная гидроцефалия, вызванная глиоматозными разрастаниями мозм • Онкология: раб-домиома миокард;, множественные двусторонние почечные ангиомиолипомы, опухоль Вильмса, кардиальные обонятельные гамартомы, эпендимомы, астроцитомы • Гамартомы сетчагки (фа-комы), гипопш ментированныс пят на радужки и сетчатки • Поликистоз почек • Артериальная гипертензия • Аневризма аорты • Гипоплазия зубной эма;
Синонимы: Бурневилля болезнь, эпи-лойя. Бурневилля-Прингла болезнь склерозирующий — вызывающий уплот-ненение, склерозирование жаней сколиоз — боковое искривление позвоночного столба; ависимости от причины может быть только один изгиб или же основной и вторичный компен
саторные изгибы, которые могут быть стабильными (в результате порока развития мышц и/или костей) или нестабильными (в результате неравномерного мышечного сокращения)
скрининг — исследование группы бессимптомных больных обычно недорогими диагностическими тестами для выявления лиц с высокой вероятностью наличия данного заболевания
смсгма — преимущественно беловатые выделения, скапливающиеся под кожей крайней плоти полового члена или клитора; состоят в основном из спущенных эпителиальных клеток
сопор — глубокая стадия оглушения, при которой отсутствуют реакции на словесные обращения, но сохранены реакции па болевое раздражение <-> субкома 4^ сопорозное состояние
спайка I. В патологии: фиброзный тяж, образовавшийся между смежными поверхностями органов в исходе травмы или воспалительного процесса <-> комиссура синехия <-> шварта. 2. В анатомии: анатомическое образование, соединяющее между собой парные органы или другие образования, главным образом нервной системы
спазм — увеличение напряжения мышц с их укорочением, которое не может закончиться произвольно и препятствует растяжению мышц
спазмолитик — химическое средство, ослабляющее спазм гладкой мускулатуры спленома 1. Общий термин: увеличение селезёнки. 2. Опухоль селезёнки спленомегалия — увеличение селезёнки «-> мсгалоспления
спленэктомия — удаление селезёнки
спондилит воспаление одного или более компонентов позвоночника (суставов, дисков, тел позвонков)
травматический с. с.м. Кюммелля болезнь
туберкулёзный с. — туберкулёзное поражение позвоночника, характерна грубая его деформация еэ Потта болезнь
спондилография — рентгенография позвоночника без предварительного его контрастирования
спондилолиз — дефект развития или дегенерация межсуставной части дужки позвонка
спондилолистез — смещение тела одного или нескольких нижних поясничных позвонков кпереди относительно нижележащего позвонка или относительно крестца
спондилосхнз — врождённое расщепление дужек одного или более позвонков «-> рахишизис <-> спондилилиз спондилолиз
спондилоэпифизеолиз — частичный oi-рыв тела позвонка от межпозвонкового диска по ростковой эпифизарной пластине
средостение L Пространство между двумя частями органа или полости. 2. [NА] Часть грудной полости, расположенная между лёгкими; покрыта медиастинальной плеврой и содержит все органы грудной полости, за исключением лёгких; условно делится на верхнее, среднее и нижнее, а также переднее и заднее
стаз — остановка кровотока или тока других жидкостей организма
стеноз — сужение любого канала (используется преимущественно в отношении одного из сердечных клапанов) <-> стриктура
стернотомия — разрез грудины или через грудину
стероид 1. Избирательный термин: единения, близкие по строению к стероидам (в узком смысле), такие как ст еролы, жёлчные кислоты, сердечные гликозилы, предшественники видами на D. 2. Жаргон: синтетические или по-
лусинтстические соединения, имеющие свойства, близкие к стероидному гормону
стероиды — большая группа химических веществ, включающая стерины. мно1ие гормоны, витамины группы D, сердечные гликозиды и др., производные циклонентанпергидрофепантрена стигма 1. Характерный признак заболевания. 2. Любое пятно на коже. 3. Кровоточащие высыпания на коже, которые считаются первым проявлением конверсивной истерии
странгуляция — акт удушения или состояние сдавления <-> сдавление о ущемление
стридор высокотопальное шумное дыхание, признак дыхательной обструкции
стриктура — резкое сужение просвета какого-либо трубчатого органа вследствие патологических изменений его стенок
строма — соединительнотканная основа органов, желез и других структур сульфаниламиды — сульфамидные препараты; группа бактериостатических препаратов, содержащих сульфаниламидную группу (сульфаниламид, сульфатиозол, сульфадиазин и их производные)
супинация вращательное движение предплечья до положения, при котором кисть обращена ладонью вверх, или движение стопы кнаружи до положения, при котором ее медиальный край приподнят сурфактант 1. Поверхностно-активное вещество, снижающее поверхностное напряжение, детергент. 2. Поверхностно-активное вещество, образующее мономолекулярный слой на альвеолярной поверхности лёгких, стабилизирующее альвеолярный объём за счё'1 снижения поверхностного натяжения и предупреждения спадения альвеол.
Обладает бактериостатическим действием в отношении некоторых грам-положитсльных микроорганизмов суспензорий поддерживающее приспособление, используемое для поднятия (например мошонки или отвислой молочной железы)
сфинктер — круговая мышца, сжимающая полый орган или замыкающая какое-либо отверстие
сцинтифотография — процесс фотографической регистрации распространения введённого внутрь радиофармацевтического вещества, происходящий при помощи стационарного сцинтилляционного счётчика, такого как гамма-камера <-> сцинтиграфия
тахикардия — учащённая работа сердца, обычно применительно к частоте более 100 в минуту (у взрослых)
тахипноэ — частое дыхание «-> полипноэ
телеангиэктазия — локальное расширение капилляров и мелких концевых ар-1ерий
тело инородное — чужеродный предмет, внедрившийся в ткани или полости организма извне
температура тела величина, характеризующая тепловое состояние организма; измеряется главным образом в подмышечной ямке
т. тела гиперпиретическая — т. т. выше 41 °C
т. тела пиретическая — т. т. в пределах 39-41 ”С
к тела субфебрильная — т. т. в пределах 37—38 "С <-> субфебрилитет
т. тела фебрильная т. в пределах 38-39 °C
тендовагипит — воспаление синовиальной оболочки сухожильною влагалища «-> тендосиновит
тенезм, тенезмы — болезненный спазм сфинктера анального отверстия с им
перативными позывами на стул (и к опорожнению мочевого пузыря), сопровождается непроизвольным нату-живанием и почти полным отсутствием выделений
тенодез — стабилизация сустава путём фиксации сухожилия, приводящего в движение сустав
тенолигаментокапсулотомия — хирургическая операция: рассечение сухожилий. связок и капсулы голеностопного сустава; применяется при лечении врождённой косолапости
теплообмен в физиологии — обмен тепловой энергией между организмом и окружающей средой
теплоотдача в физиологии — выделение организмом тепловой энергии в окружающую среду
теплопродукция в физиологии — образование тепла в организме в результате обменных процессов <-> теплообразование тератобластома — злокачественная опухоль, развившаяся в результате нарушения формирования тканей в эмбриональном периоде или в результате малигнизации тератомы <-> тератома бластоматозная тератома злокачественная анапластическая
тератоген — фактор или агент, вызывающий аномальное развитие
тератогенез — механизм возникновения аномалий развития плода
тератогенность — свойство или способность вызывать патологию развития плода
тератогенный 1. Относящийся к тератогенезу. 2. Вызывающий патологию развития
тератома — опухоль, состоящая из различных тканей, включая те, которые в норме в этом органе не обнаруживаются «-> тератоидная опухоль <-> эмбрио-питом; в том числе дермоид дермоидная киста
тетрада 1. Совокупность четырех ментов, имеющих нечто общее о тетралогия. 2. Комплекс из двух гомологичных хромосом диплоидного организма, из которых получается четыре в процессе мейоза
т. Фалло — наиболее распространённая форма врождённого порока сердца «синего» типа, имеющая следующие особенности: I) стеноз лёгочного ствола; 2) дефект межжелудочковой перегородки; 3) смешение аорты вправо; 4) гипертрофия правого желудочка тимпанит 1. Вздутие живота вследствие скопления газов в кишечнике или брюшной полости метеоризм 2. Тимпанический перкуторный звук тимпанический звук — звук, подобный барабанному, обнаруживаемый при перкуссии над большим пространством, наполненным воздухом, таким как желудок, кишечник или больш; полость в лёгком <н> тимпанит
тирозинкиназа — фермент, фосфорилирующий остаток тирозина (тирозил). Ряд рецепторов (фактора роста эпидермиса, инсулина, фактора роста нервов, тромбоцитарного фактора роста и др.) обладают активностью т. (внутриклеточный домен т., рецепторов, рецепторная т.); многие субсзраты т., а также т. рецепторов кодируются онкогенами (например Ras [/ш]). Фосфорилировав, ние: т. фосфорилирует фосфолипазу С i. субъединицы т. взаимно аутофосфорили-руют друг друга в составе ди мера т., сформировавшегося после связывания лиганда. Передача сигнала: 1) посредством фосфолипазы CI формируются: вторые посредники инозитол 1.4.5-трифосфат и диацил гл и церин; 2) так называемый киназный Ras-каскад, проводящий сип-к до стадии транскрипции генов, н;
ется от Ras-ГГФаз (сигнал от рецепторных тт. к Ras-ГТФазе опосредуют об менные (активирующие) Ras-факторы (Sos] и адапторные белки [Grb2|)
ткань — совокупность гистологических элементов (клеток и элементов межклеточного вещества); традиционно выделяют 4 типа: эпителиальная, соединительная (точнее ткани внутренней среды), мышечная и нервная ткани
грануляционная т. — васкуляризированная соединительная т., образующаяся на поверхности заживающих ран, язв и ожогов
губчатая т. решётчатая (губчатая) кость
жировая т. — соединительная т., состоящая преимущественно из жировых клеток, окружённых ретикулярными волокнами и образующих дольчатые скопления, или расположенная вдоль мелких кровеносных сосудов; различают жир белый и бурый (у человека обнаруживается преимущественно у плода и в младенческом возрасте на спине в виде межлопаточного скопления, содержит 01 ром ное количество митохондрий. расценивается как генератор тепла и тем самым как регулятор энергетического гомеостаза)
костная т. — соединительная т., матрикс которой представлен коллагеновыми волокнами и основным веществом; в нём депонируется кальций в виде фосфатов
лимфоидная т. - трёхмерная сеть, образованная ретикулярными волокнами и клетками, петли которой заселены лимфоцитами
миелоидная т. — костномозговая т., в которой происходит дифференцировка эритроцитов, гранулоцитов и мегакариоцитов; представлена стромой, волокнами и сосудистыми синусами мышечная т. характеризующаяся способностью сокращай ься в ответ на стимуляцию: имеется гри типа: скелетная, сердечная и гладкая
недифференцированная т — неспециализированная, эмбриональная т. (термин не рекомендуется)
нервная т. — высокодиффсренциро-ванная т., образованная нейронами, их отрос i ками и клетками нейроглии подкожная жировая т. — подкожный 'лой; включает жировые клетки (исключая кожу уха, век, полового члена и мошонки)
ретикулярная т. — ч., образованная сетью аргирофильных волокон; обычно представлена ретикулярными клетками и ретикулиновыми волокнами соединительная т — поддерживающая или каркасная т. животных opi а-низмов; образована волокнами и основным вещес1вом: разнообразно представлена ареолярной, жировой, фиброзной, эластической, слизистой, лимфатической, хрящевой и костной тт. кровь и лимфа, несмотря на то что их основное вешсст во представлено жидкостью, также могут быть отнесены к с. (системе тканей внутренней среды)
хромаффинная т — богато иннервированная и васкуляризованная т., образованная преимущественно хромаффинными клетками: находится в мозговом веществе надпочечников и параганглиях
фиброзная т. образованная пучками коллагеновых волокон с расположенными среди них соединительнотканными клетками (фибробластами, фиброцитами)
эректильная т. — т. имеющая мною-численные сосудистые полости, которые могут наполняться кровью с-> кавернозная т.
токсемия I. Клинические проявления, обнаруживаемые при определённых инфекционных болезнях; считается что они вызваны токсинами и другими ядовшыми веществами, которые вырабатывают инфекционные агенты. 2. Клинический синдром, вызванный токсическими веществами в крови < > токсинемия
токсикоз 1. Общая интоксикация. 2. Любое заболевание токсического происхождения <-> интоксикация токсин — вредное или ядовитое вещество, образуемое или вырабатываемое клетками или тканями, являющееся их неотъемлемой частью (например, внеклеточные продукты метаболизма [экзотоксины] или же продукты, выделяемые при обменных процессах и росте организма)
токсоплазмоз — заболевание, обусловленное наличием или реакцией на инфекцию Toxoplasma gondii, проявления многообразны, но общими являются хориоретинит и увеит; при пренатальных инфекциях возможны значительные поражения головного мозга и глаз или смертельный исход; может развиться острая форма заболевания, особенно улиц с иммунодефицитами, приводящая к генерализованной инфекции томография — снимки послойных срезов, сделанные так, что изображение выбранного среза остаётся четким, в то время как изображения всех других затеняются или стираются о стратиграфия <-> ламинография <-> биотомия <-> рентгенологическое исследование послойное <-4 рентгенотомография
компьютернаят. — получение информации об анатомических особенностях но изображениям поперечных срезов тела, полученным с помощью компьютерных рентгеновских систем <-> аксиальная КТ < > томодепси-тография <-> ЭМИ-сканирование [Метод предложен в 1967 г. британским инженером Г Хаунсфилдом (Goldfrcy Hounsfield)]
позитронная эмиссионная т. томографическое отражение локального метаболизма и функций тканей; изображение образуется путем компьютерного синтеза данных, передаваемых позитрон-излучаюшими радионуклидами
тонзиллит — воспаление миндалины (в особенности небной)
топическая диагностика — диагностика, направленная на определение дока, зации патологического процесса
торакопластика восстановительна или пластическая хирургическая операция на грудной клетке
торакоскопия — эндоскопическое следование плевральной полоса и торакотомия — разрез грудной стенки торпидный — неактивный, вялый
торсия позвонков — поворот незвонко вокруг вертикальной оси позвоночника при сколиозе, сопровождающийся нарушением симметрии ножек дуг позвонков и клиновидной деформацией их тел трабекула 1. Соединительнотканная перемычка, отходящая от капсулы органа, делит паренхиму органа на доли. 2. Часть губчатого вещества кости, соединённая с подобными же образованиями травма — рана или повреждение, по; ценные или нанесенные в быту, на производстве
тракция 1. Процесс вытягивания. 2. Тянущее усилие
транслокация — структурные изменения хромосом в результате обмена двумя сегментами между негомологичными хромосомами
трансплантат — свободная (не связанная с организмом донора) ткань или орган для трансплантации
трансплантация — пересадка органа (или его части) или ткани в другой организм трахеобронхит — воспаление слизистой оболочки трахеи и бронхов
трахеобронхоскопия — осмотр внутренней поверхности трахеи и бронхов <-бронхоскопия
трахеомаляция — дегенерация эластической 14 соединительной ткани грахен
<-> трахеобронхомаляция <-> трахео-бронхопатическая маляция
трахеостома — искусственный наружный свищ трахеи
трахеостомия 1. Создание хирургическим путём входа в трахею. 2. Вскрытие трахеи
трепанация — хирургическая операция: образование отверстия в костной ткани с целью доступа к подлежащей полости трефинация — извлечение (вырезание) круглого фрагмента из кости черепа трефином (трепаном)
тригоноцефалия — врождённая аномалия, характеризующаяся широкой затылочной и узкой лобной костями; сопровождается сдавлением полушарий большою мозга
трисомия — наличие в клетке лишней хромосомы; вместо обычной пары гомологичных хромосом имеются три одинаковые хромосомы
троакар — хирургический инструмент: стальной остроконечный стилете надетой на него трубкой; предназначен для прокола грудной или брюшной стенки с целью выведения жидкости (например, асцитной) из организма
тромбокиназа см. тромбопластин тромболиз - растворение тромба тромбопластин вещество, присутствующее в гканях, т ромбоцитах и лейкоцитах, необходимое для свертывания крови; требуется для превращения протромбина в тромбин в присутствии ионов кальция <-> тромбокиназа тромбоэмболия — эмболия вследствие тромбоза
тромбоцитопатия любое нарушение механизма свертывания крови, являющееся результатом дисфункции тромбоцитов
тромбоцитопоэз - процесс образования тромбоцитов, происходящий в красном кос I ном мозге: стволовая кроветворная
клетка -э мегакариобласты (пролиферация и дифференцировка) —> мегакариоциты (гигантские клетки) —> отщепление тромбоцитов и их поступление в кровоток: регуляторы т.: тромбопоэтин, интерлейкины 3, 6, 11. Различают мсгакарио-цитопоэз и тромбопоэз (отщепление от мегакариоцитов кровяных пластинок) тромбоцитопения — патологически низкое количество тромбоцитов в циркулирующей крови <-> тромбопения
тропизм — феномен, наблюдаемый у живых организмов; выделяют позитивный т. — движение к и негативный т. движение от фокуса какого-либо стимула (обычно применим в отношении движения части организмов)
трофика — совокупность процессов клеточного питания, обеспечивающих сохранение структуры и функции ткани или органа
тубулопатия — заболевание канальцев почек
туморнефроуретерэктомия — хирургическая операция: удаление почки с её мочеточником при опухоли почек
тургор состояние наполненности (упругости) тканей
туррицефалия деформации черепа вследствие заращения венечных швов с обеих сторон; череп приобретает вытянутую по вертикали форму (башенный череп); происходит ещё и срастание швов основания черепа
тутор — фиксирующий ортопедический аппарат для иммобилизации суставов, состоящий из гильз (иногда и башмачка), соединённых шинами без шарниров узурация деформация края кости ультразвук звуки с астотой более 30000 Гц
уранопластика - хирургическая операция па нёбе, восстанавливающая форму и функцию <-> стафилопластика <-> иалатоплас!ика
урахус — трубчатое образование зародыша, соединяющее верхушку мочевого пузыря с пупком, производное аллантоиса (в рудименте у. возможно формирование пузырно-пупочного свища)
уретерогидронефроз — значительное расширение почечной лоханки и всех цистоидов мочеточника; возникает при нарушении оттока мочи
уретеролитогомня — хирургическое удаление камней, застрявших в мочеточнике
уретеронефрэктомия — удаление почки с её мочеточником
уретероцеле — мешковидная дилатация терминальной части мочеточника, выбухающая в просвет мочевого пузыря; следствие врождённого стеноза устья мочеточника <-> грыжа устья мочеточника
уретрит — воспаление мочеиспускательного канала
уретроррагия — кровотечение из уретры уретроцистометрия — процедура, при которой одновременно измеряют давление в мочевом пузыре и мочеиспускательном канале
уробилин — уропорфирин, один из естественных продуктов распада гемоглобина; пигмент мочи, придающий ей оранжево-красную окраску в соответствии со степенью окисления
уробилинурия повышенное содержание уробилинов в моче
урография — рентгенограмма любого участка мочевых путей
антроградная у. — рентгеновское исследование мочевыводяших путей, использующее чрескожную инъекцию контрастного вещества в почечные чашки или лоханку или мочевой пузырь <-> нисходящая у.
внутривенная у рентгеновское исследование почек, мочеточников и мочевого пузыря с помощью контрастного вещества, введённого в вену
<-> экскреторная у. <-> пиелография внутривенная
восходящая у. см. ретроградная у.
ретроградная у. — рентгеновское исследование мочевыводяших путей с помощью контрастного атента, введённою непосредственно в мочевой пузырь о восходящая у.
экскреторная у см. внутривенная у.
уролитиаз — присутствие конкрементов в мочевых путях мочекаменная болезнь
уропатия - любое нарушение, относящееся к мочевым путям
урофлоуметрия — динамическая регистрация объёмной скорости потока мочи во время акта мочеиспускания
утомление - чувство усталости <о-> утомляемость
ушиб — травма с образованием юмато-мы без нарушения целостности кожных покровов
фагоцитоз — процесс поглощения и переваривания фагоцитами микрооргани з-мов, других клеток, фрагментов некротизированной ткани, чужеродных частиц фарадизация ритмическая — метод физиотерапевтического лечения, направленный на развитие мышц, состоящий в импульсной (непостоянной) электростимуляции мышечных групп
фармакокинетика — раздел фармакологии, изучающий распределение и метаболизм лекарственных средств в организме
фасция — слой фиброзной ткани, покрывающий поверхности тела под кожей или окружающий отдельные мышцы и группы мышц, отделяя их друг от друг< фасциотомия — рассечение фасции
фенотип — генетика; категория или группа, в которую индивидуумы могут быть объединены на основании одного или более признаков (выявленных клиническими или лабораторными ме-
годами); ф. может включать в себя один или несколько генотипов
феохромобластома см. феохромоцитома феохромоцитома — обычно доброкачественная, гормонально активная опухоль, происходящая из хромаффинных клеток (чаще всего из мозговой части надпочечника); характерна секреция катехоламинов, приводит к гипертоническим кризам <-> опухоль хромаффинная <-> феохромобластома <-> хромаффинома хромаффин(оцит)ома параганглиома фермент — белок, действующий как катализатор химических реакций; названия фф. за исключением давно известных (пепсин, эмульсин и др.) образуются присоединением окончания «аза» или к названию субстрата, на который ф. действует (например глюкозидаза), или к названию активируемого вещества (гидрогеназа), или к названию типа реакций — оксиредуктаза, трансфераза, гидролаза, лиаза, изомераза, лигаза, синтетаза — последние шесть групп составляют основу классификации фф.
фетопатия — заболевание плода в И1 триместре беременности
фибрилла — тонкое волоконце, один из компонентов волокна
фибрилляции 1. Чрезмерно частые сокращения или подёргивания мышечных волокон, но не всей мышцы фибриллярное подёргивание <-> мерцание (о сердечной мышце) <-> трепетание. 2. Червеобразные подёргивания отдельных мышечных волокон, обычно замедленные (возникают в предсердиях иди желудочках сердив а также в недавно денервированных мышечных волокнах) фиброаденома — доброкачественная опухоль, происходящая из железисто-ю эпителия, с богатой стромой, состоящей из пролиферирующих фибробластов и других соединительнотканных элементов фиброзная аденома е» адснофиброма
фиброз — репаративное или реактивное образование фиброзной ткани
фиброзная капсула — соединительнотканная оболочка, охватывающая ветви печёночной артерии и воротной вены и жёлчные протоки в печени глис-сонова капсула глиссонова сумка
почки ф, к» — соединительнотканная оболочка почки
фиброколоноскоп — фиброскоп для исследования толстой кишки
фиброколоноскопия — эндоскопическое исследование толстой кишки с помощью фиброскопа
фибролипома — липома с большим количеством соединительной ткани
фиброма — доброкачественная опухоль, происходящая из волокнистой соединительной ткани
фиброматоз L Множественные фибромы. 2. Патологическая гиперплазия волокнистой ткани
фиброскоп — оптический прибор, передающий изображение с помощью волоконной оптики
фиброэзофагогастродуоденоскопия — эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью фиброскопа
фимоз — патологическое сужение отверстия крайней плоти, не позволяющее обнажить головку полового члена фистула — патологическое или искусственно наложенное сообщение полого органа с поверхностью тела или одного органа с другим <-> свищ
ановульварная ф. — свищ между прямой кишкой и промежностью
фистулография — рентгенография свища после его заполнения контрастным веществом
флебит — воспаление вен
флеболит — обызвествление венозной стенки или тромба
флебэктазия — расширение вен
флегмона — острое разлитое гнойное воспаление клетчатки
флебограмма — запись пульсации вены венограмма
флексия — сгибание
флюктуация — колебания в полости, наполненной жидкостью (например, гноем, транссудатом), вызываемые толчком пальцами одной руки и ощущаемые пальцами другой руки при двуручной пальпации
фокомелия дефективное развитие проксимальных отделов конечностей фунгус пупка — грибовидное разрастание грануляционной ткани при затянувшемся заживлении пупочной ранки у новорождённого
фундопликация — хирургическая операция: подшивание желудка к диафрагме вокруг пищеводного отверстия с фиксацией его малой кривизны к брюшной стенке для восстановления острого угла между дном желудка и брюшной частью пищевода (применяется для лечения рефлюкс-эзофагита и скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы) о Ниссена операция
фуникулоцеле — скопление серозной жидкости между листками собственной оболочки семенного канатика, возникающее в результате преждевременного закрытия сообщения между влагалищным отростком брюшины и брюшинной полостью, иногда — после воспалительного процесса или травмы <-> киста семенного канатика о водянка семенного канатика
фурункул — местная гнойная инфекция волосяною фолликула
халазия кардии — стойкое расширение кардиального отверстия, обусловленное, например, нарушением иннервации пищевода и приводящее к желудочно-пищеводному рефлюксу; проявляется рвотой, признаками эзофагита
хейлопластика — пластическая (реконструктивная) операция на губах
хемодектома — редкая, относительно доброкачественная опухоль, происходящая из хеморецепторной ткани каротидного тельца, яремного гломуса, аортальных телец; состоит из групп округлых тёмно-окрашенных клеток, окруженных тонкостенными сосудами, и фиброзной стромы аортального тельца опухоль <-> каротидною тельца опухоль <-> яремного гломуса опухоль о нехромаффинная параганглиома <-> рецептома о альвеолярная опухоль
хилоперикард — скопление лимфы в полости перикарда (например при травме грудного лимфатического протока или его сдавлении опухолью)
хилоторакс — скопление молочною оттенка лимфатической жидкости в плевральной полости (обычно слева) химотрипсин — протеиназа ЖКТ, проявляет специфичность к карбоксильным связям гидрофобных аминокислот, синтезируется в поджелудочной железе в виде химотрипсиногена: используют при лечении травматических воспалений, отёков, а также при интракапсулярном удалении катаракты
хоана — парное отверстие, соединяющее полость носа с носовой частью глотки
холангиография — рентгенологическое исследование контрастированных жёлчных протоков
холангиопанкреатикография — ренпе-нологичсское исследование контрастированных жёлчных протоков и протоков поджелудочной железы <-> панк-реатикохолангиорентгенография
эндоскопическая ретроградная х.
метод исследования поджелудочною и общего жёлчного протоков с помощью эндоскопа (может 1акже включать биопсию или введение контрастного вещества для рентгеноло} и-ческого исследования)
холангиопатия любое заболевание жёлчных протоков
холелитиаз — наличие конкрементов в жёлчном пузыре или желчных протоках «-> желчекаменная болезнь
холестаз — прекращение оттока жёлчи застой жёлчи о стаз жёлчный
холецистит — воспаление жёлчного пузыря
острый х. — х., продолжающийся не более 3 мес, проявляющийся сильными болями в правом подреберье, диспептическими явлениями, лихорадкой, лейкоцитозом и увеличением СОЭ
калькулёзный х, — х,, при котором в жёлчном пузыре обнаруживаются конкременты
холецистохолангиография — рентгеноконтрастное исследование жёлчных протоков и жёлчного пузыря
холецистохолангит — сочетанное воспаление жёлчного пузыря и жёлчных путей (протоков)
холецистэктомия — хирургическое удаление жёлчного пузыря
хондрит — воспаление хряща
холангит — воспаление жёлчных путей, протоков
холеграфия — последовательная рентгенография жёлчных путей после введения в организм контрастных веществ, которые улавливаются из крови печенью и выделяются с жёлчью
холецистография — ренпенологичес-кос исследование жёлчною пузыря после введения контрастного вещества в кровоток (введённое вещество экс-крстируеюя печенью и накапливается в жёлчном пузыре)
хондрома доброкачественная опухоль, происходящая из мезенхимных клеток, формирующих хрящ
хондропатия — любая патология хряща
хондробластома — опухоль, возникающая в эпифизе длинных трубчатых костей; состоит из ткани, сходной со структурой фетального хряща Кодмэна опухоль <-> гигантоклеточная обызвествляющаяся опухоль гигантоклеточная доброкачественная эпифизарная опухоль । игантоклеточная хряшеобразу-юшая опухоль остеобластома хондро-матозная «-> остсоклаетома хондрома-тозная <-> хондробластокластом а
хромаффиноцит — клетка, окрашиваемая солями хрома (обычна в мозговой части надпочечников и параганглиях) хромаффинная клетка
цефалоспорины — группа антибиотиков, получаемых из Cephalosporium асге-томит, С. salmosynnematum и других грибов; антибактериальная активность опосредована наличием 7-аминоцефа-лоспорановой кислоты; добавлением боковых цепей получают полусиитеги-ческие антибиотики широкого спектра действия
цекостома — искусственно наложенный на слепую кишку наружный свищ
цекостомия — хирургическая операция: наложение наружного свища на слепую кишку <-> тифлостомия
цианоз — синеватый или пурпурный оттенок кожи и слизистых оболочек, обусловленный недостатком оксигенации крови, проявляющийся при уменьшении гемоглобина крови не ниже 50 г/л цирроз — фиброзное и бугристое уплотнение какого-либо органа, в том числе печени; прогрессирующая болезнь печени, характеризующаяся диффузным повреждением клеток печёночной паренхимы с узелковой регенерацией, фиброзом и нарушением нормальной архитектоники: ц. сопровождается недостаточностью функции печёночных клеюк и изменением кровотока печени, что часто приводит к желтухе, портальной гипертензии и асциту
цистиноз (OMIM: 219750 цистиноз взрослых ненефропатический; 219800 цистиноз нефропатический; 219900 цистиноз нефропатический подростковый) наследственная (р) лизосомная болезнь накопления, развивающаяся вследС1вие мутации гена C7W5(OMIM 606272. 14 аллелей), кодирующеголизо-сомный мембранный белок нистино-зин. В результате нарушается транспорт цистина из лизосом с отложением его кристаллов в клетках костного мозга, печени, селезёнки и лимфатической системы, а также в клегках роговицы и конъюнктивы. Частота — 1 100000 (в Англии и Франции — до 1:25000). Проявления: отложение кристаллов цистина в роговице и конъюнктиве с развитием фотофобии и эрозий роговицы, ретинопатия, нефропатия с последующей почечной недостаточностью, поли-гландулярная эндокринная недостаточность, расстройства памяти, миопатия, общая мышечная слабость, рахитоно-добные изменения, атрофия мозга цистит — воспаление мочевого пузыря цистицерк — личиночная форма цестод, обычно Taenia или Taeniorhynhus в виде пузыря с ввёрнутым внучрь сколексом финна
цистография — рентгеноконтрастное исследование мочевого пузыря
цистометрография измерение функции мочевого пузыря (например при помощи цистометра) <-э цистометрия цистоскоп трубчатый эндоскоп для осмотра полости мочевого пузыря цистоскопия — осмотр мочевого пузыря с помощью цистоскопа
цистоуретрография — рентгенография мочевого пузыря и уретры с использованием рентгеноконтрастного вещества цистоуретроскоп — инструмент, сочетающий свойства цистоскопа и уретроскопа для обследования мочевого пузыря и уретры
цитомегаловирус — группа герпетических вирусов, поражающих людей, а также животных; многие из этих вирУсов обладают специфическим сродством к слюнным железам, образуют характерные включения в цитоплазме или ядре; видоспецифичны, включают также ви“ рус слюнных желёз, вирус ринита свинеи и пр. <-> вирус цитомегалии < > герпесвирус типа 5 человека. Комитет экспертов по таксономии и классификации выделяет цитомегаловирусы человека, мышей и морских свинок; вирус ринита свиней и прочие являются отдельными видами семейства Herpesviridae цитоплазма вещество клетки за исключением ядра: состоит из коллоидной протоплазмы, содержащей различные органеллы и включения
чаша Клойбера — наличие на рентгенограмме живота (при вертикальном положении больного) теней, напоминающих чаши с жидкостью; признак скопления жидкости и газа в кишечнике при его непроходимости
шкала
Глазго ш. ш. для оценки степени угнетения сознания с учётом двигательных, речевых реакций. открыва" ния глаз (оценка по шкале Глазго; методику предложили нейрореанима-тологи Тисдэйл (G. Teasdale) и Джс~ нет (В. Jenctt), работавшие в госпитале г. Глазго [Glasgow. Шотландия]) угнетения сознания ш. см. Глазго ш. французская ш. . для определения размеров уретральных зондов, трубок и катетеров; измерение производится с использованием металлической пластинки с О1версчиями от 1 мм до 1 см в диаметре [например, 3 fr 1 м (fr или f от French scale)| <-> Шаррьс ш. Шаррье ш. французская ш.
шов кисетный — непрерывный, циркулярный ш., используемый для погружения или укрытия раны
шок — остро развивающееся, угрожающее жизни патологическое состояние, обусловленное действием на организм сверхсильного раздражителя и характеризующееся тяжёлыми нарушениями деятельности ЦНС, кровообращения, дыхания и обмена веществ. Ш. чреват быстрой гибелью пациента и требует неотложной врачебной помощи. Патогенез • Нарушение тканевой перфузии — пусковой механизм в развитии ш. Факторы, определяющие тканевую перфузию: сердечный, сосудистый, гуморальный, микроциркуляторный • Включение компенсаторных механизмов для поддержания адекватной перфузии органов • Срыв компенсации. Гипоперфузия проявляется нарушением функционирования органов и систем • Длительная гипоперфузия приводит к гибели клеток (обусловлена воздействием ишемии, факторов воспаления, свободных радикалов) • Ш. становится необратимым. Классификация. Различают гиповолемический (геморрагический), септический, кардиогенный, нейрогенный, анафилактический и другие виды ш. На практике эта классификация применима не всегда, поскольку во многих случаях ш. имеет смешанную этиологию. В частности, при травматическом ш. объединяются воздействия кровопотери, интоксикации и боли. Фазы ш. Все формы без лечения проходят три фазы, продолжительность которых зависит ог причины ш. • Фаза компенсированною ш. (АД нормальное) • Фаза декомпенсированного ш. (АД снижено) • Фаза необратимою ш. (повреждение органов и систем)
анафилактический ш. — ш.. возникающий как резко выраженное проявление анафилаксии или атопии. Лекарственный а. развивается у 1 из каждых 2700 госпитализированных пациентов; 0,4-2 летальных исхода на 1000000 населения в год от а. .в
ответ на укус перепончатокрылых насекомых
бактериемическнй ш. — токсический ш. при бактериемии, обусловленный попаданием в кровь большой дозы бактериальных токсинов
болевой ш. — ш. обусловленный сильным болевым раздражением (например. при травме)
гемолитический ш. — ш.. возникающий при интенсивном гемолизе (например, во время переливания несовместимой крови)
геморрагический ш. — разновидность гиповолемического ш. Различают г. ш. лёгкой степени (потеря 20% ОЦК), средней степени (потеря 20-40% ОЦК), тяжёлой степени (потеря более 40% ОЦК). Компенсаторные механизмы: секреция АДГ, альдостерона, ренина, катехоламинов. Физиологические реакции: снижение диуреза. вазоконстрикция, тахикардия гемотрансфузионный ш. — ш. возникающий в случае переливания несовместимой крови как крайнее выражение посттрансфузионной реакции гиповолемический ш. — ш., возникающий при потере более 20% ОЦК из-за острого кровотечения или дегидратации см. щ. геморрагический инфекционно-токсический ш. — токсический ш. при инфекционном заболевании, вызванный воздействием на организм большой дозы токсинов возбудителей болезни и/или продуктов распада поврежденных тканей организма. Развиваются артериальная гипотензия, олигурия, тахикардия, тахипноэ, лихорадка, нарушения микроциркуляции вследствие диффузного повреждения клеток и тканей токсинами. Основные поражения вызваны эндоюксином (тср-мостабильный липополисахаридный компонент клеточной стенки микроорганизмов). Реже причиной сгано-
вятся токсины грамположительных бактерий, вирусы и дрожжеподобные грибы. Лечение • Этиотропная терапия х Антибиотики (предпочтительнее назначение бактериостатических препаратов, так как применение бактерицидных препаратов может вы вать ухудшение состояния больного вследствие нарастания эндотоксемии) х Введение антистафилококко-вых плазмы и у-глобулина (при ста-филококковой инфекции) или свежезамороженной плазмы (при не-илентифицированном возбудизеле) • Патогенетическая терапия х Устранение гиповолемии введением объё-мозамещаюших растворов х Улучше-ние микроциркуляции введением реополиглюкина х Для поддержания тонуса сосудов — дофамин х Для снятия интоксикации — гемодез > При необходимости — диурез ики х Сердечные гликозиды — по показаниям кардиогенный ш. ш. при резком снижении сердечного выброса уменьшении кислородного обеспечения тканей вследствие нарушения сократимости миокарда (инфаркт миокарда, гемодинамически значимые аритмии, дилатационная кардиомиопатия) или морфологических нарушений (острая клапанная недостаточность, разрыв межжелудочковой перегородки, критический аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия). К. ш. гемодинамически характеризуется повышением конечно-диастолического давления левого желудочка (давление заклинивания лёгочной артерии >18 мм рт.сз.), снижением сердечного выброса (сердечный индекс <2 л/мин/м?), повышением ОПСС и снижением среднего АД (<60 мм рт.ст.). Компенсаторные механизмы: секреция АДГ выброс альдос герона и ренина, секреция катехоламинов. Физиологические реакции: снижение диуреза, ведущее
к гиперволемии, вазоконезрикция, вызывающая увеличение постнагрузки: тахикардия, дальнейшее угнетение сократительной способное!и и сердечного выброса (в результате возросших потребностей, вызванных предыдущими тремя изменениями) обструктивный ш. возникает при массивной тромбоэмболии лёгочной артерии, тампонаде сердца, предсердной миксоме, остром клапанном стенозе (например, тромбоз протезированного клапана) или напряжённом пневмотораксе; резко падает сердечный выброс вследствие снижения наполнения желудочков или обструкции кровотока при адекватных ОЦК, сократимости миокарда и тонуса сосудов ожоговый ш. — травмазический при обширном ожоге
плевропульмональный ш. — травматический ш., возникающий при повреждении (в том числе во время хирургической операции) в области грудной клетки и органов грудной полосз и вследствие чрезмерного раздражения рецепторов висцеральной и париетальной плевры
септический ш. — возможен при перитоните, инфекциях мочевыводящих и жёлчных путей, пневмонии, панкреонекрозс, септических ролах и аборте. Чаще всего с. ш. возникает в результате действия грамотрица-тельных бактерий (Е. coli, Klebsiella, Proteus}, но патогенными могут быть и другие агенты (грамположительныс бактерии, вирусы, грибки, простейшие) <-> токсико-инфекционный ш. <-> эндотоксиновый ш. «-> бакгерие-мический ш. <-» инфекционно—токсический ш.
пинальный ш. — временное резкое падение возбудимости нервных центров, расположенных ниже уровня повреждения спинного мозга, проявляющееся ослаблением соответствующих спинномозговых рефлексов
токсический ш. обусловленный воздействием на организм токсических продуктов распада тканей или бактериальных токсинов (например, при травматическом токсикозе, бактериемии)
эндотоксиновый ш. — ш., обусловленный воздействием на организм эндотоксинов бактерий (т.е. компонентов бактерий, выделяющихся при их распаде). например при активной антибактериальной терапии сепсиса
эвагинапия — выворот кишки наружу через заднепроходное отверстие или наружное отверстие кишечного свища
эвенграция — выпадение внутренних opianoB из брюшной полости через дефект её стенки
эзофагит — воспаление слизистой оболочки пишевода
эзофагоскопия — метод исследования пищевода, заключающийся в его осмотре с помощью эзофагоскопа
эзофагостома — искусственный наружный свищ пищевода
эзофагостомия — хирургическая операция: создание искусственного наружного свища пишевода
эйфория — ощущение комфорта, как правило, избыточное и не вполне обоснованное
эквинус контрактура голеностопного сустава, при которой стопа фиксирована в положении подошвенного сгибания < э pes equinus — «конская стопа» <-э pcs equinova(gas <-> talipes equinovarus экзантема 1. Общее обозначение сыпи на коже. 2. Кожная сыпь, проявляющаяся как симптом острой вирусной из кокковой инфекции
э. внезапная острая вирусная инфекция детей младшего возраста, , характерны: внезапный подъём температуры, лихорадка (ино1да с конвульсиями) и её критическое падение
через несколько дней с последующим появлением макуло-папулёзной сыпи <-> розеола детская шестая болезнь
экзостоз — костный нарост, покрытый хряшом; может возникать в любой кости <-э гиперостоз
экзофтальм - смешение глазного яблока кпереди пучеглазие (устар.) эксикоз - обезвоживание организма экскреция — совокупность физиологических процессов, направленных на освобождение организма от конечных продуктов обмена, чужеродных веществ, а также избытка воды, минеральных и органических веществ, пос тупивших с пишей или образовавшихся в организме в процессе метаболизма
I
экссудат — любая жидкость, выходящая
I из 1кани или тканевых капилляров, особенно вследствие повреждения или воспаления
экстирпация — удаление органа по частям или полностью, удаление патологических тканей
экстравазат — материал, выделяющийся из сосуда в ткани (относи гелыю крови, лимфы, мочи)
экстрофия — врождённый выворот полого органа
клоакальная э. — аномалия развития, при которой в мочевом пузыре обнаруживается участок кишечной слизистой оболочки
мочевого пузыря э. — аномалия развития: отсутствие нижней части передней брюшной стенки и тела мочевого пузыря, причём дефект брюшной стенки замещён задней стенкой мочевого пузыря с зияющими на ней отверстиями мочеточников <-> выворот мочевого пузыря <-» расщелина мочевого пузыря эктопия мочевого пузыря
эктазия расширение трубчатой структуры
эктодерма — наружный слой клеюк зародыша после формирования первичных зародышевых листков о эктобласт эпибласт <-> э. первичная
эктопия — врождённое смешение любого органа или ткани в необычное место <-> дистопия
эктродактилия — врождённое отсутствие одного или нескольких пальцев рук или ног
экхимоз — фиолетовое пятно, возникающее вследствие выхода крови из сосуда в кожу, отличающееся от петехии только размером
электрокардиография — метод функционального исследования сердца, основанный на графической регистрации изменений во времени разности потенциалов его электрическою поля
электрокаустика — метод прижигания живых тканей с помощью специальных наконечников (электрокаугеров). накаляемых проходящим через НИ/Х электрическим током гальванокаустика <-> гальванотерм и я
электрокаутер 1. Инструмент для локального воздействия высокочастотным электрическим током на различные ткани. 2. Хирургический инструмент (из металла), нагреваемый электротоком для теплового воздействия на ткань с целью её коагуляции электрокоагуляция — коагуляция тканей с помощью электрокаутера
электролит — вещество, диссоциирующее на ионы при взаимодействии с растворителем и вследствие этого проводящее электрический ток электромиография — метод регистрации электрических явлений, сопровождающих работу мышц
элекгроэнцефалограф — прибор для регистрации электрических потенциалов головною мозга, отводимых с помощью электродов, фиксированных на скальпе
электроэнцефалография — запись электрических пюенциалов, регистрируемых элекгроэнцефалографом эмболизация — терапевтическое введение различных веществ в циркуляцию для окклюзии сосудов с целью остановки или предотвращения кровотечения либо для выключения кровоснабжения органа
эмбриогенез — процесс развития организма от момента оплодотворения до вылупления зародыша из яйца (у яйцекладущих животных), до окончания периода метаморфоза (у животных с личиночной стадией развития) или до рождения (у живородящих животных и человека) эмбриональное развитие еэ зародышевое развитие
эмбриопатия — заболевание зародыша или плода
эмпиема — значительное скопление гноя в какой-либо полости тела и: полом органе
эмфизема 1. Присутствие воздуха в ин-терстиции внутреннего органа. 2. Состояние лёгких, характеризующееся увеличением сверх нормальных размеров воздушных пространств, расположенных дистальнее терминальных бронхиол, с деструктивными изменениями их стенок и уменьшением их количества; существуют два структурных варианта: панлобулярная э. и центрилобулярная э.
эндартериит — воспаление внутренней оболочки артерии
бактериальный э. — внедрение и poci бактерий с образованием разрастаний на артериальной стенке, которые могут возникать у пациентов с нез; ращением артериального проток; или артерио-венозной фистулой облитерирующий э. крайняя cie-пеньэ., пролиферирующею с закрытием просвета артерии облитерирующий артериит еэ артериол
надпочечниковый Винивартера болезнь <-> гангрена спонтанная <-э тромбангиоз облитерирующий о Фридлендера болезнь
пролиферирующий э. — хронический э., сопровождающийся заметным разрастанием фиброзной ткани во внутренней оболочке арзерий
эндокардит — воспаление эндокарда бактериальный э. — э., приводящий к деформации створок клапана острый б. э. вызывают пиогенные организмы тит гемолитического стрептококка или стафилококка подострый б. э. обычно вызывает Streptococcus viridans или Streptococcus faecalis
эндост — тонкая соединительнотканная оболочка, выстилающая костномозговую полость
эндосальпингит воспаление слизистой оболочки фаллопиевой (маточной) трубы
эндоскоп — оптический прибор для исследования полостей организма
эндотелий — слой плоских клеток мезенхимного генеза, находящийся на границе между стенкой сосуда (кровеносного, лимфатическою), сердца и др\ч их образований и их жидким содержимым
эндотоксикоз — интоксикация эндотоксинами
эндотоксин 1. Бамериальпый токсин, прижизненно нс выделяющийся в окружающую среду. 2. Фосфолипидно-п ол и с а ха р и д н ы й м а к ро м олс кул я р н ы й комплекс, составная часть клеточной стенки разнообразных сравнительно авирулентных и вирулентных штаммов грамо1рииательных бактерий; токсины выделяются только при нарушении целостное! и бактериальной стенки; в большинстве своём термостабильны, эффект 'лабее большинства экзотоксинов, менее специфичен. чтоопределяе! невозможность получения анатоксинов
эндофитный рост рост опухоз при котором она распространяется вглубь поражённого органа, например в стенку полого органа
эизимолатия — нарушение функции ферментов, в юм числе генетически обусловленное
энкопрез — непроизвольное выделение кала о недержание кале
энофтальм — западающее (сравнительно с нормой) положение глазного яблока в глазнице
энтсробиоз — инвашя острицей Ente-robins vermicularis «-> оксиуроз
энтеровирусы — вирусы, относящиеся к роду Enterovirus
энтерокистома — врождённое полое образование шаровидной или цилиндрической формы различной величины энтерококки бакюрии рода Streptococcus, объединенные в группу фекальных стрептококков; основные вилы — Streptococcus faecalis и Streptococcus faecium\ способны вызывать пищевые отравления, эндокардиты, ангины, септицемии и гнойные процессы при вмешательствах в брюшной полости
энтероколит — воспаление на различном протяжении слизистой оболочки ТОНКОЙ И ЗОЛОТОЙ кишок
энтеротомия — хирургическая операция: вскрытие просвета тонкой кишки энуклеация 1. Удаление анатомического или патологического образования, имеющего капсулу. 2. Удаление клеточного ядра из клетки
энурез — недержание мочи: непроизвольное мочеиспускание, происходящее обычно ночью или во сне
энцефалопатия — любое заболевание головного мозга <-> церебропатия о псевдоэнцефалит «-> энцефалоз
энцсфалоцеле — врожденное расхождение костей черепа, обычно с грыжевым
выпячиванием вещества головного мозга <-> цсфалоцеле о гидроцефало-целе <-> гидроэнцефалоцсле
энцефалоцистоцеле — черепно-мозговая грыжа, содержащая оболочки и вещество головного мозга, а также часть его расширенного желудочка
эозинофил — зернистый лейкоцит, участвующий в аллергических, воспалительных и антипаразит арных реакциях. Ээ. составляют 1 -5% лейкоцитов, циркулирующих в крови. Их количество изменяется в течение суток и максимально утром. Ээ. в течение нескольких дней после образования остаются в костном мозге, затем циркулируют в крови 3-8 Ч, ООЛЬШИНСТВО из них выходит из кровотока. Ээ. мигрируют в ткани, контактирующие с внешней средой (ст зистыс оболочки дыхательных и мочеполовых путей, кишечника). Размер ээ. в крови >12 мкм, увеличивается после выхода в соединительную ткань до 20 мкм. Продолжительность жизни — предположительно 8—14 дней. Ээ. имеют мембранные рецепторы Fc-фрагментов IgG, IgM и IgE, компонентов комплемента Cis, СЗа, СЗЬ. С4 и С5а, эотаксина, ИЛ5. Миграцию ээ. стимулируют эотаксин, гистамин, фактор хемотаксиса эозинофилов ECF, ИЛ5 и др,
эпендима — слой клеток, находящийся на границе с центральным каналом спинного и содержимым желудочков головного мозга эпендимный слой «-> эпителий эпендимальный
эпигастрий — область живота, ограниченная сверху диафрагмой, снизу горизонтальной плоскостью, проходящей через прямую, соединяющую наиболее низкие точки X рёбер <--> эпшастральная область надчревный отдел
эпидермис — наружный (эпителиальный) слой кожи
эпидидимис — вытянутая структура, pi ложенная вдоль заднею края яич
ка (содержит выносящие канальцы яичка и проток придатка, переходящий в семявыносящий проток), служит резервуаром для накопления спермы <-> придаток яичка морганиев придаток эпидуральный — находящийся над (и; за пределами) твердой мозговой оболочки
эпилепсия — хроническое заболевание, проявляющееся пароксизмальными приступами дисфункции деятельности мозга, обусловленное избыточными нейрональными разрядами и обычно сопровождающееся различной степенью нарушения сознания; приступы могут ограничиваться простыми или сложными нарушениями поведения или могут прогрессировать до генерализованных судорог. Для семейных форм описаны генные дефекты (6HLA [*254770]. 8q [*121201], 8р [*600143|, 10q, 20q |*121200]. 21q [*254800]) wболезнь падучая (устар.)
эпиневрий — соединительнотканная оболочка нерва
эписпадия — аномалия развития: полное или частичное незарашение передней стенки мочеиспускательного канала <-» незарашение мочеиспускательного канала верхнее о расщелина мочеиспускательного канала верхняя эпистрофей — второй шейный позвонок
эпителий лишённая сосудов ткань, состоящая из одного или многих слоёв клеток, покрывающих кожу, слизистые и серозные оболочки
эпифиз 1. Расширенный конец трубчатой кости; обычно развивается из oi~ дельной точки окостенения. 2. Шиш ковидное тело
эпифизит — воспаление эпифиза с вовлечением в процесс эпифизарною хряща; приводит к синостозу эпифиза с ме-(афизом еэ эпифизарный ocieoMHe:
эпифизеолиз — разрушение росткового эпифизарного хряща, например при переломе кости со смещением эпифиза эректильная фаза шока — начальная фаза травматического шока, характеризующаяся разлитым возбуждением ЦНС, интенсификацией обмена, усилением деятельности некоторых желез внутренней секреции; проявляется речевым и двигательным возбуждением при сохранении сознания, отсутствием критического отношения к своему состоянию и окружающей обстановке, учащением пульса, повышением артериального давления, учащением дыхания эритробластическая реакция — временное увеличение количества ядросодержащих клеток эритроидного роегка костного мозга без изменения их качественного состава; наблюдается, например, при некоторых гемолитических анемиях, кровопотере
эритробластоз плода — гемолитическая анемия, в большинстве случаев возникающая вследствие развития в организме матери анти-Rh АТ в ответ на Rh-фак-тор крови плода (Rh-положительной); проявляется большим количеством эритробластов в крови, часто генерализованным отёком (водянкой плода), увеличением печени и селезёнки «-> гемолитическая болезнь новорождённых е» врождённая анемия <-> анемия новорожденных
эритроцит — безъядерный форменный элемент крови, содержащий гемоглобин эритроциты патологические дрепаноцит — серповидный (серповидноклеточный) эритроцит; макроцит — крупные эритроциты [> 8 мкм| (наследуемая гемолитическая несфероцитарная анемия); макрозз.шптоццт — овальный или эллиптической формы эритроцит, встречаются у одного из 2000 обследуемых при наследственном эллингоци-то зе и в менынем количестве при та, '-
осмии и железодефицитной анемии; менискоцит — серповидный (серповидноклеточный) эритроцит; микросфероцит — малый диаметр, большая толщина, гомогенное окрашивание без центрального просветления (наследственный сфероцитоз, гемолитические анемии); микроцит — мелкие эритроциты диаметром менее 7 мкм (железодефицитные анемии); мишеневидный эритроцит — небольшое содержание НЬ, центральное расположение НЬ, бледная окраска, плоская форма (талассемия); овалоцит эллипсоидная форма (ова-лоцитарная гемолитическая анемия, наследственные эллиптонитозы);
ный эритроцит (дрепаноцит, менискониз, серповидноклеточный эритроцит) эритроцит формы серпа (серповидноклеточная анемия, анемии с экспрессией HbS и НЬГ); стоматоцитоз — центрально расположенное просветление в виде стомы, щели (наследственный сфероцитоз. Rh-поль синдром); сфероцит форма близка к шарообразной (микросферони г); шизоцит — выраженная фрагментация, фрагменты эритроцита (гемолитические анемии); шпороклеточный эритроцит — многочисленные мелкие отростки (тяжёлый цирроз печени, гемолитические анемии); эл-липтоцит — с\ овалоцит; см. также эритроцитарный индекс
эритроцитарная масса — взвесь эритроцитов, получаемая из цельной крови путем удаления плазмы
эритроцитурия — появление эритроцитов в моче
эстрогены — натуральные или синтетические вещества, обладающие действием, характерным для эстрогенных юрмонов, таких как эстрадиол; кроме участия в развитии вторичных половых признаков ээ. оказывают системные эффекты (например, влияют на рост и созревание трубчатых костей; лечебной целью использую г при нс; аточ-
пости ээ., для предотвращения и остановки лактации, подавления овуляции, терапии рака молочной железы и простаты). Ээ. синтезируются фозлику-лярными клетками, клетками жёлтого гела и плаценты. Рецептор ээ. относится к ядерным, имеет выраженную гомологию с протоонкогеном v-erbA
этиология — учение о причинах и условиях возникновения болезней
эффект Допплера — изменение часто ш излучения, наблюдаемое при оросительном движении источника и приёмника; излучение может иметь электромагнитную, звуковую или иную природу; см. эхокардиография эхинококкоз — инвазия эхинококка эхокардиография — ультразвуковая ли-а1ностика, позволяющая регистрировать размеры сердечной мышцы. её сокращения, а также состояние различных внутрисердечных структур <-> ультразвуковая кардиография
допплеровская э. — использование техники допплеровской ультрасонографии, дополняющей разрешающую способность двухмерной эхо
кардиографии путём получения изображения сердца за счёт pernci-рации разницы в частоте отражённых эхосигналов о г движущихся частиц в зависимости от скорости кровотока
эхоэнцефалография — метод диагностики внутричерепной патологии, основанный на использовании отраженного ультразвука
язва — дефект кожи или слизистой оболочки и подлежащих тканей, обычно с явлениями некроза и воспаления, процессы заживления которого нарушены или существенно замедлены
трофическая я. — я. возникающая вследствие нарушения кровоснабжения или иннервации какой-либо
с т и тел г)
ятрогения (греч. iatros — врач + genesis развитие) — заболевание, обусловленное неосторожными высказыв< ниями или поступками врача (или другого лица из числа медицинскою персонала), неблагоприятно воздействовавшими на психику больного <-э заболевание ятрогенное
II. Авторский справочник
Абелев Гарри Израилевич, отечесгве-ный иммуноло!, р. 1928
Аддис Т. (Addis Th.), американский врач. 1881-1949
Александров Леонтий Петрович, отечественный хирург, 1857—1929
Андерсен Дороти (Andersen D.H.), американский патолог, 1901-1964; её именем назван гликогеноз типа 4.
Апгар Вирджиния (Apgar Virginia), американский анестезиолог, тератолог, 1909-1974, предложенный сю меюд оценки новорождённых стал стандартом в клиниках
Апер (Apert Eugene), французский пе-агр. 1868-1940
Арнольд Юлиус (Arnold Julius), немецкий патолог, 1835-1915
Бабински Жозеф-Франсуа (Babinski Joseph-Francois-Felix), французский невропатолог, 1857-1932; в 1896 г. детально описал подошвенный рефлекс
Бадд Джордж (Budd George), английский врач, 1808-1882
Баиров Гирей Алиевич, отечественный детский хирург, член-корр. РАМН. 1922-1999
Барлоу, сэр Томас (Barlow, Sir Thomas), английский врач, 1845—1945
Бек Е.В., отечественный вр; , 1865-1915
Бекви! Джон Брюс (Beckwith John Bruce), американский патолоц р. 1933 БелерЛ. (Bolder L), австрийский травматолог, 1885-1973
Беннет (Bennett Е.Н.), ирландский хирург, 1837-1907
Бернар Клод (Bernard Claude), французский физиолог, 1813-1878
Берретт Норман (Barreit Norman R.). английский хирург, р. 1903
Блюмберг Якоб Моритц (Blumberg Jacob Moritz), немецкий хирург и гинеколог, 1873-1955
Бобров Александр Алексеевич, отечественный хирург, 1850-1904
Боталло Леонардо (Botallo Leonardo). 1530—1600; итальянский xnpypi и анатом, француз по происхождению, ученик Габриэлло Фаллопия (Fallopio Gabriele], работал в Париже (лейб-медик Карла IX) и Павии; в 1564 г. дал описание артериального протока (несколько раньше этот проток был описан Джулио Аранци [Julio Aranzi]) Бохдалек Винсент (Bochdalek Vincent А.), чешский анатом, 1801-1883
Браун Христофер Хайнрих (Braun Christopher Heinrich), немецкий хирург. 1847-1911
Броди, сэр Бенджамин (Brodie, Sir Benjamin С.), английский хирург, 1783 — 1862
Брока Пьер Поль (Broca Pierre Paul), французский невролог, антрополог и хирурц 1824-1880; в 1861 г. опубликовал данные о центре речи — первое научное наблюдение о локализации конкретной функции в коре мозга Брудзиньски Юзеф (Brudzinski Jyzef), польский врач. 1874—1917; симптомы мениншта описаны им в 1908- 1909 гг. Брук Брайн (Brooke Bryan N ), английский хирург, р. 1915
Буш Иван Фёдорович, русский хирург. 1771-1843
Бюлау (Bulau G ), немецкий врач. 1835-1900
Бюннель (Bunnell Sterling), американский хирург, 1882-1957
Вааль Эдуард Карлович, хирурц работавший в Санкт-Петербурге, 1833-1890 Вальсальва Антонио (Valsalva Antonio М.), итальянский анатом, 1666-1723 Вангенстин Оуэн Хардинг (Wangensteen Owen Harding), американский хирург. 1898-1981, в 1937-1970 - главный редактор журнала «Surgery»
Варденбург Петрус Йоханнес (Waardcn-burg Petrus Johannes), голландский офтальмолог, 1886-1979
Верльхоф (Werlhof PG.), немецкий врач, 1699-1767
Верней (Verneuil A.A.S.), французский хирург. 1823—1895
Видеманн Ганс Рудольф (Wiedemann Hans Rudolf), немецкий педиатр, р. 1915
Виленский В.Я., отечественный ортопед, р. 1923
Виллебранд Ерик Адольф, фон (Willebrand Е.А., von), финский врач (1870-1949). В 1926 г. опубликовал описание наследственного заболевания крови, характеризующегося недостаточностью факторов свёртывания и кровотечениями (болезнь фон Виллебранда) Вильмс Макс (Wilms Мах), немецкий хирург, 1867-1918, работал в Базеле. Ляйпциге, Хайдельберге, предложил операции резекции рёбер, на общем жёлчном протоке, в 1899 г. опубликовал наблюдения над злокачссзвенной опухолью почки у детей (названа его именем)
Вишневский Александр Александрович, отечественный хирург, действ, член АМН, генсрал-лсйзенант медицинской службы, 1906-1975
Вишневский Александр Васильевич, отечественный хирурц 1874-1948 Волкович Николай Маркианович, чсственный хирург, 1858-1928
Воскресенский Владимир Михайлович, отечественный хирурц 1902-1958
Гарре Карл (Garre Carl), швейцарский хирург, 1857-1928
Гено де Мюсси (Gueneau de Mussy N.F.O.), французский врач, 1813-1885 Гиршпрунг Харэлд (Hirschsprung Harold), датский педиатр, 1830-1916; работал в Коиен1 агенс, привёл описания пилоростеноза, рахита, врождённого мегаколона (1888, эту болезнь часто называют его именем)
Глиссон (Glisson F.), английский анатом и физиолог, 1597-1677
Горохов Дмитрий Егорович, отечественный хирург, 1863-1921
Грам Ханс Христиан Йоахим (Gram Hans Christian Joachim), датский бактериолог, фармаколог и врач, 1853-1938; в 1884 г. предложил метол дифференциальной окраски бактерий (отсюда грамположительные, грамотринательные)
Грубер (Gruber J.), австрийский оториноларинголог 1827—1900
Губарев А.П., отечественный анатом и акушер-гинеколог, 1855-1931
Понтер (Gunther G.B.), немецкий хирург, 1801-1866
Данло Анри (Danlos Henri Alexandre), французский врач, 1844-1912
Даун Джон (Down John Langdon Haydon). английский врач, 1828-1896; изучал последствия близкородственных скрещиваний, его именем названа тяжёлая врождённая патология — трисомия хромосомы 21
Дежерин Жозе (Dejerine Joseph J ). французский невропатолог и анатом. 1849-1917
Дезо Пьер (Desault Pierre J.), французский xnpypi, 1744—1795
Денди Уолтер Эдвард (Dandy Walter Edward), американский нейрохирург. 1886-1946
Джанелидзе Пустин Ивлиапович (Юстин Юлианович), отечественный хирург 1883-1950
Долецкий Станислав Яковлевич, отечественный детский хирург, академик РАМН, 1919-1994
Допплер Христиан (Doppler Christian Johann), австрийский физик и математик, работавший в США. в 1843 г. обнаружил эффект, названный его именем; открытия Допплера используются в эхокардиографии, ультрасонографии Дьюк Уильям (Duke William Waddell), американский патолог, 1883-1945
Дьяконов Пётр Иванович, отечественный хирург, 1855-1908
Дюверней (Duverney J.G.), французский хирург и анатом, 1648-1730
Дюпюитрен (Dupuytren Baron Guillaume), французский хирург и патолог, 1777-1835
Дюшенн Гийом (Duchenne Gtiillaume-Benjamin-Amand). французский невропатолог, 1806-1875; основатель электротерапии
Есипов Константин Дмитриевич, отечественный хирург, 1874—1935
Зацепин С.Т., отечественный хирург, р. 1923
Зацепин Т.С. отечественный ортопед, 1886-1959
Зимницкий Семён Семёнович, отечественный терапевт, 1873-1927 Илизаров Гавриил Абрамович, от ственный ортопед. 1921-1992
Иршик Василий Иванович, отечественный xnpypi, 1846—1906
Кадер (Kader В.), польский хирург, 1863-1937
Кальве Жак (Calve Jacques), французский хирург-ортопед, 1875—1954
Капоши-Кон Моритц (Kaposi-Kohn М.), австро-венгерский дерматолог, 1837-1902
Карпентер Джордж (Carpenter George), английский педиа1р. 1859-1910 Квинке Хайнрих (Quincke Heinrich), немецкий врач, 1842-1922
Кёлер (Kohler А.), немецкий рентгенолог, 1874—1947
Кёниг (Konig Е), немецкий хирург, 1832—1910
Кер (Kehr Н.), немецкий хирург. 1862 1916
Керниг Владимир Михайлович, отечественный врач, 1840-1917; в 1882 г. описал симптом раздражения оболочек мозга. а в 1907 г. дал полное описание симптома Керн ига
Кинбек (Kienbock В.), австрийский рентгенолог, 1871 — 1953
Киршнер (Kirschner М.), немецкий хи-pypi, 1879-1942
Клиппель Морис (Klippel Maurice), французский невропаголог, 1858—1942 Кобб Сгенли (Cobb Stanley), американский невропатолоц 1887-1968
Кодман Эрнсг Эмори (Codman Ernest Amory), американский хирург, 1869— 1940 '
Кон И.И. отечественный ортопед, р. 1914
Коновалов Николай Васильевич, отечественный невропатолог, 1900—1966 Кохер Эмиль Теодор (Kocher Emil Theodor), швейцарский хирург и лауреат Нобелевской премии, 1841-1917 Краснобаев Тимофей Петрович, отечественный хирург, 1865-1952
Креде (Credc K.S.F.), немецкий акушер-гинеколог, 1819-1892
Крон Бэрри: Бернард (Crohn Burrill Bernard), американский врач, 1884— 1983; в 1934 г. опубликовал наблюдения о регионарном илеите (заболевание позднее названо его именем)
Крузон О. (Crouzon Octave), французский врач, 1874—1938
Кузьминский И.Е., отечественный хи-pypi, 1841-1890
Кумбс Роберт Ройстон Эмос (Coombs Robert Royston Amos), лийский иммунолог, р. 1921, Кумбса проба предложена в 1945 г. в соавторстве с А.Е. Мои-
rant и R.R. Race; известна также классификация ги перчуветвител ьности Джелла и Кумбса
Лангенбск Бернард, фон (von Langen-beck Bernhard R.K.). немецкий xnpvpi, 1810-1887
Лангер Карл (LangerCarl (Rittervon Eden-berg]), авсiримский анатом, 1819—1887 Ландузи Луи (Landouzy Louis T.J ), французский невролог. 1845-1917
Ларрэ Барон Доменик Жан, де (Larrey Baron Dominique Jean de), французский хирург. 1766-1842
Ларсен (Larsen Ch.M F.S.), норвежский хирург, 1886-1930
Левен (Laewen А.), немецкий хирург, 1876-1958
Левин Л.Т., отсчес 1 венный оториноларинголог 1869-1944
Легг Артур (Legg Arthur Т.), американский хирург. 1874-1939
Лери (Leri А.), французский невропа-юлог. 1875-1930
Лимберг Александр Александрович, отечественный хирурц 1894-1974
Литтль (Little J.). английский врач, 1810-1894
Лоренц Адольф (Lorenz Adolf), австрийский хирург, 1854-1946
Люшка Хубер г (Luschka Hubert), немецкий анатом. 1820-1875
Маделунг Отто (Madelung Otto W.), немецкий хирург, 1846- 1926
Мадсен Торвальд (Madsen Thorvald J.M.), j атский бактериолог, 1870-1957 Мажанди Франсуа (Magendie Francois), французский физиолог, 1783-1855
МакБарни Чарльз (McBurney Charles), американский хирург, 1845-1913
Мак-Клюр (McClure W. В.), американский врач, 1884-1936
Мальгень Жозе (Malgaigne Joseph FJ, французский хирург, 1806-1865
Мартынов Алексей! Васильевич, синенный хирурц 1868-1934
Марфан Антуа Бернар Жан (Marfan Antoine Bernard Jean), французский педиатр, I85X—1942
Маффуччи (Maffucci А.), итальянский врач, 1845-1903
Мау (Маи К.), немецкий хирург-орго-пед, 1890-1958
Меккель-младший Иоганн-Фридрих (Meckel Johann-Friedrich), немецкий анатом и эмбриолог, специалист но врождённым дефектам и уродствам, 1781-1833; дивертикул подвздошной кишки описан им в 1809 г.
Меллер (Moeller J.О.L.), немецкий хирург, 1819-1887
Мельников Александр Васильевич, отечественный хирург. 1889-1958 Мендель Грегор (Mendel Gregor J.). австрийский естествоиспытатель, 1822-1884
Микулич-Раденки Йохансс, фон (von Mikulicz-Radecki Johannes), польский хирург, работавший в г. Бреслау, 1850-1905
Милрой Уильям (Milroy William F.), американский врач, 1855-1942 Минковски Оскар (Minkowski Oskar), немецкий терапевт. 1858-1931
Моиальди Витторио (Monaldi Vittorio), итальянский пульмонолог, р. 1899 Монро /Александер, младший (Monro Alexander. Jr.), шотландский анатом. 1733-1817
Монтеджи Джованни (Monteggia Giovan-ni В.), итальянский хирург, 1762-1815
Морганьи Джованни (Morgagni Giovanni В.), итальянский анатом и па-голог, 1682-1771
Мыш Владимир Михайлович, отечественный хирург. 1873 -1947
Назаров В.М., отечественный хирург. 1883- 1945
Нелатон Огюст (Nelaton Auguste), французский хирург, 1807—1873
Нечипорснко А.З. отечественный уролог, 1916-1980
Ниель Франн (Nissl Fran/), немецкий невролог. 1860-1919
Нобль Чарльз (Noble Charles Р), американский гинеколог, 1863-1935
Омбредан (Ombredanne L.), французский хирург, 1871-1956
Ортнер (Ortner N.). австрийский врач, 1865-1935
Осгуд Роберт (Osgood Robert В.), американский хирург-ортопед, 1873-1956 Пайр Эрвин (Раут Erwin), немецкий хирург. 1871-1946
Паннер (Panner H.J.), датский радиолог, 1870-1930
Паркс Уэбер (Parkes Weber F.). английский врач, 1863-1962
Пастернацкий Фёдор Игнатьевич, русский терапевт, 1845-1902
Пертес Георг (Perthes Georg С.), немецкий хирург, 1869-1927
Пирогов Николай Иванович, отечественный хирург и анатом. 1810-1881 Полэнд Альфред (Poland Alfred), английский хирург, 1820-1872
Пти Жан (Petit Jean L.), французский хирург, 1674-1750
Пфайффер Рихард (Pfeiffer Richard FJ.), немецкий врач, 1858-1945
Раздольский Иван Яковлевич, отечественный нсвропаголог, 1890-1962 Рамштедт Конрад (Ramstedt Conrad), немецкий хирург. 1867-1963
Раухфус Карл Андреевич, отечественный педиатр, организатор больничного деле 1835-1915
Реклингхаузен Фридрих, фон (von Recklinghausen Friedrich D.), немецкий гистолог и патолог, 1833-1910
Рингер Сидней (RingerSydn ский физиолог, 1835-1910
Робен Пьер (Robin Pierre), французский стоматолог, 1867- 1950
Розср Вилыельм (Roscr Wilhelm), немецкий хирург, 1817—1888
Росс Дональд (Ross Donald N.). английский хирург, р. 1922
Рот Мориц (Roth Moritz), швейцарский врач и патолог, 1839—1914
Ру Цезарь (Roux Cesar), швейцарский хирург, 1857-1934
Русаков Арсений Васильевич, отечественный патологоанатом. 1885 -1953 Рыжих А.Н., отечественный хирург. 1897-1967
Сельдингср Свен Ивар (Seidinger Sven Ivar), шведский ренттенолог. р. 1921 Сертоли Энрико (Sertoli Enrico), итальянский гис юл or, 1842—1910
Склифосовский Николай Васильевич, русский хирург, 1836-1904
Соаве (Soave F), льянский детский хирург XX века
Спасокукоцкий Сергей Иванович, отечественный хирург. 1870-1943
Сперанский Георгий Несторович, отечественный педиатр, 1873—1969
Стокс Уильям (Stokes William), британский врач, 1804—1878
Субботин М.С., отечественный хирург, 1848-1913
Свенсон Орвар (Swenson Orvar), американский хирург, р. 1909
Татаринов Юрий Семёнович, отечественный биохимик, р. 1928
Тернер Джордж Грей (1'urner George Grey), английский хирург, 1877-1951
Тернер Хенри (Turner Henry Н.). американский эндокринолог, 1892-1970
Терновский Сергей Дми гриевич, отечестве иным хирург, детский хирург, 1896— 1960
Тирш Карл (Thiersch Karl), немецкий хирург, 1822-1895
Томайер (Thoma\er чешский iера-1853-1952
Тренделенбург Фридрих (Trendelenburg Friedrich), немецкий xnpypi, 1844-1924
Треноне Поль (Trenaunay Paul), французский врач, р. 1875
Турен (Touraine А.), французский дерматолог, 1883 — 1961
Уилсон Сэмуэль (Wilson Samuel Alexander Kinnier), английский невролог, 1877-1937; в 1912 г. выпустил книгу о прогрессирующей гепатолентикуляр-ной дегенерации
Фалло Этьен Луи-Артур (Fallot Etienne-Louis Arthur), французский врач. 1850-1911; в 1888 i. систематизировал наблюдения по соче1анным врождённым дефектам сердца у детей (ныне носит его имя тетрада [иногда тетралогия] Фалло) Фаллопий Габриэлло (FallopioGabriele), итальянский анатом, 1523—1562; родился в Модене, изучал медицину в Ферраре и Пизе, работл в Падуе;
всс1ны его работы по органу слуха и равновесия, репродуктивной системе Фанкони Гвидо (Fanconi Guido), швейцарский педиатр, 1892—1973; в 1927 г. описал врождённую анемию (ныне Фанкони анемия), в 1931 г. — комплекс почечных симптомов (синдром Фанкони)
Фибигер (Fibiger .1 .A.G.), атский патолог, 1867-1928
Филатов Нил Фсдорови русский педиатр, 1847-1902
Фолькманн Рихард (Volkmann Richard), немецкий хирурц 1830-1889
Фреде Пьер (Fredet Pierre), французский хирург, 1870-1946
Фрейка (Frejka В.), чешский ортопед, 1890-1972
Фридрайх Николаус (Friedreich Nikolaus), немецкий невролог, 1825-1882 Хаглунд (Haglund P.S.E.), шведский хирург-ортопед. 1870-1937
Хаммен Луис (Hamman Louis), американский врач, 1877-1946
Хегар (Hegar А.), 'меикий гинеколог, 1830-1914
Хеллер (Heller Е.), немецкий хирург. 1X77-1964
Хенле Фридрих Густав Якоб (Henle Fried-rich Gustav Jacob), немецкий анатом и гистолог, 1809—1885; петля нефрона была описана Хенле в 1862 г.
Хиари Ханс (Chiari Hans), австрийский патолог, 1851 — 1916
Хиппель (Hippel Eugen, von), немецкий офтальмолог. 1867-1939
Хис Вилы ельм младший (His Wilhelm, Jr.), немецкий врач. 1863-1934
Хис Вильгельм старший (His Wilhelm, Sr.), швейцарский анагом и эмбриолог, работавший в Германии, 1831 — 1904
Хорнер Иоганн Фридрих (Horner Johann Friedrich), швейцарский офтальмолог, 1831-1886; в 1869 описал синдром, названный его именем (синдром неоднократно был описан и ранее)
Хотовицкий Степан Фомич, русский врач, один и 5 основоположников педиатрии в России, 1796-1885
Хофмайстер (Hofnieister Е), немецкий хирург, 1867—1926
Цейсе (Zeiss L.), немецкий уролог; 1900-1958
Чейн Джон (Cheyne John), британский врач, один из основателей научной медицины в Ирландии, 1777-1836; описал желтуху у новорождённых, в 1818 г. гип дыхания
Шанц (Schanz А. немецкий хирург, 1868-1931
Шаррье Жозе (Charriere Joseph F.B.). французский мастер по изготовлению инструментов, 1X03—1876
Шварц Наум Владимирович, отечественный хирург. 1875-1941
Шеитон (Shenton E.W.), английский р; диолог, 1872 1955
Шерешевский Николай Адольфович, отечествсный эндокринолог, 18X5 — 1961
Шлаттер (Schlatter С.), швейцарский хирург, 1864—1934
Ш митц Арнольд Иванович, отечественный хирург, 1843—1X95
Шойерманн Хольгер (Scheuermann Holger), датский хирург-ортопед, 1877-1960 Шоффар (Chatiffard А.М.Е.), французский врач, 1855-1932
Шпренгель Отто (Sprengel Otto G.K.). немецкий хирург. 1852—1915
Шулутко Л.И., отечественный орю-пед-травматолог, 1897-1971
Щербак А.Е. отечественный физиотерапевт, невропатолог и психиатр, 1863-1934
Щёткин Дмитрий Сергеевич, отечественный акушер, р. 1851
Элерс Эдвард (Ehlers Edvard), датский дерматолог, 1863-1937
Эрб Вильхельм Хайнрих (Erb Wilhelm Heinrich), немецкий невропатолог, работавший в Хайдельберге. 1840—1921 его именем названо более десятка неврологических болезней, синдромов, симптомов, рефлекс, болезнь
Эрлахер (Erlacher P.J.), австрийский ортопед, р. 1886
Юинг Джеймс (Ewing James), американский патолог. 1866—1943; саркома, названная его именем, была описана Юингом в 1921 г.
III. Лекарственный справочник
В списке ЛС на первом месте стоит международное непан генованное наименование (МНН) Л С, алее перечисляются наиболее распространённые торговые наименования, зарегистрированные на 1ерригории РФ (по Информашг-
онно-поисковой системе КЛ ИФАР-ГОСРЕЕСТР | Государственный реестр ЛС] от 1 5.07.03).
Aspergillus oryzae препарат — Ораза Азаметония бромид — Пентамин Азитромицин — Азивок, Азитромицин, Зимакс. Сумамед, Зитролид. Сумамсд форте, Азитромицина дигидрат. Азитромицина моногидрат
Ал гелдрат+Магния гидроксид — Ал-мол, Маалокс, Алосид, Гастрацид. Ана-цил форте, Алюмац Палмагель. Алма-гель
Алоэ — Алоэ
Альбумин — Альбумин
Алюминия фосфат — Альфогель, Фос-фалюгель, Гефал
Амикацин Амикацин, Амикацина /лъфат. Ликацин. Селеминин. Хема-цин, Ам и коз ит
Аминокапроновая кислота Амино-капроновая кислота, Поликапран, К исл ота а м и пока п роновая
Амилофиллип	Эуфиллин, Теофил-
лин + Этилендиамин, Аминофиллин Аммиак — Аммиака раствор
Аммония хлорид — Аммония хлорид Амоксициллин — Амоксициллин, Амоксициллин-Ратиофарм, Амоксициллина тригидрат, Амоксон, Атоксилин, Упса-мокс. Хиконцил. Раноксил, Оспамокс, Амосин, Флемоксин Солютаб
Амоке и нилли н + клавулановая кислота — Аугментин, Мокси клав. Амоксик-лав. Курам, Амоклан 1ёксал, Ранклав Ампициллин — Амнирекс, Ампициллин, Ампициллина на1риевая соль. Ампициллина тригидрат, Пентрек-
Упсамни, Стандациллин. Ампи-циллин-АКОС Ампиниллин-КМ П, Зетеил
Арники насюйка — Арника Аскорбиновая кислота — Кислота корбиновая. Аскорбиновая кислот (Витамин С), Упсавит витамин С, Це-
тебе, Вит С Витрум плюс витамин С Витамин С-инъектопас, Витамин С Асвито.1 Це-бион
Атропин — Атропина сульфат Ацетазоламид — Диакарб Ацетилцистсин Анстилцистсин, АЦЦ 100, АЦЦ 200. Мукобене, Му-комист, Экзомюк. АЦЦ. Туссиком, АЦЦ-лонг, Флуимуцил Бактисубтил — Бактисубтил Бенда зол	Гл иофен, Дибазол
Бензилпенициллин — Бензилпенициллин. Бензилпенициллина натриевая соль, Пенициллин G натриевая соль, Бензилпенициллин КМП, Бензилпенициллина калиевая соль
Бензокаин — Анестезин, Бартел лрагэ, Ден।испрей
Бифидобактерии бифидум — Бифи-думбактсрин
Бриллиантовый зелёный — Бриллиантовый зелёный
Бутилгидрокситолуол — Дибунол, Ди-бунил
Ванкомицин — Ванколед, Ванкомицин, Ванкоцин, Ванмиксан, Элинин Галотан — фто ротан Гамма-аминомасляная кислота Ами-палон, Гамма-аминомасляная кислота Гексамегония бензосульфонат — Бензол ексоний
Гексобарбитал — Гексен ал
Гентамицин Гентамицин, Гентамицин К, Гентамицина сульфат. Гентине Гентамисин, Гентамицин-М.Дж.
Гепарин натрий Гепарин, Лиотон 1000
Гиалуронидаза Лида за, Рониде Нида за
Гидрокортизон Гидрокортизон. Гидрокортизона ацетат, Гидрокортизоне гемисукцпнат
Гидроксиметил хи нокс ил индио кс ид — Диоксидин, Диоксипласт, Хиндиокс Глицерол — Глицерин
Губка гемостатическая коллагеновая Дексаметазон Дексавен, Дексазон, Дексаметазон, Дексанос, Дексакорт. Дексона, Максидскс, Офтан Дексаметазон, Дексамед, Дексаметазон Никомед, Дексаметазон ЛЭНС, Всро-Дексаме-тазон
Декстран, средняя молекулярная масса 300()0-40()0() — Реополи!люкин, Рсо-макродекс, Декстарн 40000, Декстран 40 Декстран, средняя молекулярная масса 50000—70000 — полиглюкин
Декстроза — Глюкоза
Диазепам — Апаурин. Диазепам-Тсва, Дианам, Реланиум, Седуксен, Сибазон, Фаустан, Диазапекс, Калпоу Валиум Роп.|, Апо-Диазепам
Дигоксин — Диланацин, Дигоксин, Диюксин-Тева, Дигоксин ТФТ, Дигоксин Никомед, Дигоксин-Н.С.
Диклофенак Ьиоран, Биоран рапид, Вера, , Докло-Ф. Диклогсн, Диклофен, Диклофенак, Диклофенак натрия, Кло-фенак, Наклофен. Накллофен Дуо, Ортофсн. Санфинак, Диклобене, Фе-лоран, Артрекс, Диклонат П, Диклонат П ретард 100, Дикловит, Диклофенак-Акри мазь, Вольтарен рапид, Диклоран СР, Вольтарен-Эмугель. Ди кд обе рл N 75, Диклоран. Раптен рапид. Диклофенак-Ратиофарм, Волы арен, Диклофенак ретард, Диклофенак натрий, Рено-дина резард, Апо-Дикло, Диклоран. Диклонак, Неодол. Дикломакс, Адмирал, Юмсран, Диклофенак-МФФ. Дикло-Ф. Натрия диклофенак, Фламерил, Фламерил ретард, Фламерил К. Дикловит. Диклофенак-Тсв1
Дипиридамол — Курангил, Дипиридамол, Перед	Апо-Дипиридамол
Дифснгидрамин Аллергии, Димел-роз
Добутамин — Добутамин Гиулини. Добутамин Никомед, Добутамин Гексал, Добутрскс
Домперидон — Домперидон, Мотилиум Допамин — Допамин АВД, Допамин Джулини 50, Допамина гидрохлорид. Дофамин. Дофамин-Дарница. Доп-мин, Допамин Солвей 2000, Дофам ин-Ферейн
Дроперидол — Дроперидол
Дротаверин — Дротаверина гидрохлорид, Но-шпа, Дроверин, Но-шпа форте. Спазмоз Спаковин, Всро-Дротаверин. Дротаверин - Н .С. Дротаверин-М И К. Нош-Бра. Дротаверин-АКОС, Беспа Ибупрофен — Ад вил. Ибупрофен, Бру-фен, Бурана, Детский Мотрин, Ибутоп гель, Перофен 200, Солпафлекс, МИГ 200. Нурофен для детей, Ано-Ибупрофен ФС Профинал, Бруфен ретард, Ибуфен, Ибупрофен Никомед, Ибупро-фен-Н.С.. Болинст Лингвал, Ибупро-фен-Тева, Нурофен. Бонифен, Дол гит крем
Иминенем+циластатин
Иммуноглобулин человеческий нормальный Биавен В.И., Иммуноглобулин человека нормальный, Иммуноглобулин нормальный человека для внутривенного введения. Вигам-С, Ви-гам-ликвид, Хумаглобин. Гамма Глобулин Хуман раствор 16%, Интраглобин, Октагам, Сандоглобулин, Иммунове-нин. Габриглобин, Интраглобин Инсулин ЛизПро — Хумалог Инсулин растворимы!! (человеческий генноинженерный) — Актрапид НМ, Актрапид НМ Пенфиз Хумулин Р, Инсуман Рапид ГТ, Инсулин человека. Хумулин Регул яр, Инсулин Ч био Р. Инсулин генно-инженерный человеческий. Ьиосулин Р
Инсулина-цинк (человеческого генно-инженерного) комбинированного суспензия Моногард НМ. Хумулин Л
Инсулина-цинк (человеческого 1енно-инже черного) кристаллического суспензия — Ультратард НМ
Инсулин-изофан (человеческий генно-инженерный) — Протафан НМ, Про-тафан НМ Пенфил: Инсуман Базал ГТ, Инсулин Ч био НИХ, Хумулин НИХ, Биосулин Н
Инсулин-изофан (человеческий полу-син этический) — Биогулин NPH У-100, Инсуман Ба зал, Пенсулин ЧС 100 ЕД/м: Бринсулмиди ЧСП 40 ЕД/мл, Инсу-лидд Н. Ху мод ар Б Ируксол — Ируксол Йо1ексол — Омнипак
Иодол и пол — Иодол и пол
Йопромид — Ультравист 240, Ультра-вист 300, Ультравист 370 Калия йодид — Калия йодид
Калия пермажанат— Калия перманганат
Кальция глюконат — Кальция глюконат Кальция хлорид — Кальция хлорид Карбазохром — Адроксон
Касторовое масло — Касторовое масло Кетамин — Кетамин. Кетамина гидрохлорид, Калипсол
Клемастин — Клемастин, Тавсгил, Рив-тапи
Кокарбоксилаза — Кокарбоксилаза
Кортизон Кортизон, Кортизона апетат
Ко-тримоксазол — Апо-Сульфатрим. Бактрим, Берлоцид240, Бикогрим, Би-ссптол, Гроссптол, Ко-тримокса.зол, Ко-тримоксазол 1CN, Ко-тримоксс зол-Тева, Котрифарм 480, Ориприм. Сумегролим. Дуо-Септол, Кочримок-сазол 480. Бисептин, Берлонид480, Сен-трин, Двасепгол, Раикозрим, Циплин Лактобактерии ацидофильные — Ацила кл, Лактобактерии, Ьиобакгон Левокарнитин — Карнитина хлорж Элькар. Карпитен
Лидокаин — Лидокаин
Л и не зол ид — 3 и во кс
Линкомицин — Линкомицина гидрохлорид, КМП-Линкомицин, Нелорен. Линкопин, Мсдоиыцин
Лоразепам —Лорам, Мерлит, Лорафен, Апо-Лоразепам
Магния сульфат — Магния сульфат, Магния сульфат-Дарнина, Магния-Ди-аспорал форте. Корма! незин Маннитол — Маннитол. Маннит Менадиона натрия бисульфит — Вика-соя, Викасло Дарница Меропенем Мсронем
Метами зол натрия — Анальгин. Барал-гин М. Спаздользин для детей, Мегами зол натрия
Метандиенон Метандростенолон, Метандиенон
Метилтиониния хлорид — Метиленовый синий
Метоклопрамид Метамол. Перинорм, Клометол, Апо-Метоклоп, Мс-гоклопрамид-Акри. Реглан, Церукал Метронидазол — Медазол, Метроксан, Метронидазол, Метронидазола геми-сукцинат, Трихопол, Флагил, Клион, Метрогил, Розамет, Апо-Метронида-3OJ Метронидазол Никомед, Акваметро, Трихазол, Мечронидазол-Тсва Мидазолам — Дормикум, Фулссд Морфин — Морфилонг. Морфин, Морфина гидрохлорид, Морфина сульфа!, М-Эслон, Скенан, МСТ контииус Мочевина — Мочевина для инъекций Натрия амидотризоат — Триобраст, Три-омбрин. Урографии, Гипак. Тразограф Натрия гидрокарбонат — Нагрия гидрокарбонат, Натрия бикарбона!
Нагрия оксибат — Нагрия оксибутира! Натрия тетрадецилсульфат — Депила-ia раствор для инъекций. Децилата раствор концентрированный, Фибро-Вейн, Тромбовар
Натрия хлорид — Натрия хлорид Неостигмина мстилсульфат — Прозе-рин. Прозерин-Дарница Нетилмицин — Нетромииин Низатидин — Аксид
Н и коти поил гамма-ами номасляная кислота — Пикамилон
Нистатин — Нистатин Нитрофурал - Фурацилин Оксациллин — Оксациллина натриевая соль, Простафлин, Оксациллин-АКОС, Оксациллин-Ферейн, Оксациллин кмп
Оксибутинин — Дриптан, Новитропан. Оксибу।ип
Омепразол — Дсмепразол, Ломак, Омепразол, Омез, Ромесек, Омепразол пеллеты. Пептикум, Сопра: Гастрозол, Омепрус. Лосск, Рисск, Оцид. Хелицид 20. Омепрол. Омепрус. Омефез, Омега ст. Зероиид, Веро-Омепразол, Про-мез, Омепразол-Н.С., Омизак. Биоира-зол, Золсер, Омепар, Плеом, Ул зол Папаверина гидрохлорид — Папаверина гидрохлорид. Папаверин-АКОС Парацетамол — Детский Панадол, Мск-'ален, Панадол, Парацетамол. Парацетамол (Ацетофен), Пиранол, Сан идол, Эффералган, Мсдипирин, Проходол, Проходил детский. Адол, Калпол, Кал-пол 6 плюс, Доломол, Детский Тайленол, Тайленол для младенцев, Тайленол, Далерон, Парапет, Парацетамол Дар н и на, Па ра ист а мол Д Р, Эфферал га н Максимум, Парацетамол -Н.С Пентоксифиллин — Агапурин, Пенти-лин. Пенгилин форте, Пентоксифиллин, Радомин, Ралофект, Трента л, Трен тал 400, Меллинорм. Хинотал. Вазонит, Агапурин ретард. Пентоксифил-лин-МИК, Арбифлекс 100, Пентокси-филлин-Фаркос, Пентомер, Флскситал Пепсин — Пепсин
Перекись водорода Перекись водород;
Пиридоксин— Пиридоксина гидрохлорид, Пиридоксина гидрохлорид (Витамин В ), Пиридоксин-Н.С., Пиридоксина гидрохлорид-Дарнина
Пиритинол Пиридитол, Энербол, Энцефабол
Поливинокс — Винилин (Бальзам Шо-стаковского)
Полимиксин В — Полимиксина В суд фат
Полимиксин М Полимиксина М сульфат
Пол иоксиметил! етаме гилтетрасилок-сан — Антифомсилан
Преднизолон Нреднизол, Преднизолон, Преднизолона гемисукпинат, Мело пред
Прокаин — Новокаин. Прокаин гидрохлорид
Прокаинамид — Новокаинамид Прометазин — Дипразин, Пипольфен Пропилоидон — Пропилйодон Ранитидин — Гиста к, Зантак, Раниберл 150, Ранисан, Ранисон. Ранитидин, Ра-ни1идин БМС, Ранитин, Язитин. Ранитидин-Ратиофарм, Ранитидин-Се-дико, Рантаг, Улкодин, Ранигаст, Анилок, Ранитидина гидрохлорид. Ранитидин Врамел, Ранитидин-Акри, Зоран, Ацидекс, Рэнке, Веро-Ранитидип Рифампицин Римпацин, Римпин, Рифампицин, Тибицин, Эремфат 600, Бенемицин, Рифанин, Р-цин, Макокс Рутозид — Рутин. Вепорутон Серебра нитрат — Серебра нитрат Серебра протеинат — Протаргол Солкосерил — Солкоссрил Строфантин К — Строфантидина ацетат, Строфантин К
Сычужные фермешы — Абом ин
Танин Танин
Те1рациклин Тстрацик; , Тетрациклина гидрохлорид
Тиамин — Витамин В, Тиамина бромид, Тиамин гидрохлорид. Тиамина хлорид
Тиопентал натрия — Тиопентал натрия, Тиопентал. Тиопентал-КМП
Толтеродин — Детрузитол
Томицид — Томицид
Траумель С — Траумель С
Триамцинолон — Берликорг, Кунакорт, Ксналог, Полькорюн, Триакорг, Триамцинолона ацетонид, Триамцинолон, Цинакорт. Фторокорт, Назакорт Тримеперидин — Промедол
Трипсин — Дальцекс-Трипсин. Трипсин. Пакс-трипсин
Трифосадснин — Аденозин грифосфор-ная кислота, Натрия аденозинтрифосфат, Фосфобион
Троксерутин — Троксевазин, Троксеру-гин Лечива, Троксерутин-МИ К, Трок-ссрулин Врамсд
Тромбин Тромбин
Трометамол — Трисамин
Фамотидин Антодин, Блокаиид. Га-оросидин. Ульфам ид, Фамосан, Фамотидин, Фамотидин-ICN, Лепедил. Апо-Фамотидин, Квамател, Фамонит Фенитоин - Дифенин
Фенобарбитал — Фенобарбитал, Фенобарбитал (люминал)
Фентанил — Фентанил
Флуконазол — Флуконазол, Дифла юн, Флусенил. Фл укори к, Медофлюкан. Микосист. Веро-Флуконазол, Флюко-сгат, Флукорал, Микомакс, Форкан, Дифлюкан
Фузидиевая кисло/а — Фузидин, Фузи-диевая кислота, Фузидин-натрий, Фу-цидин. Фуциталмик
Фуросемид — Лазикс. Фуросемид, Фуросемид-Тена, Апо-Фуросемид, Фу-рон. Фуроссмид-Мильвс, Фуросемид-Ратиофарм, Фуросемид Никомед, Фуросемид-Н.С.
Хилак форте — Хилак форте Химотрипсин — Химотрипсин Хлоралгидрат — Хлоралгидрат Хлорамфеникол Левомицетин. Левомицетина стеарат, Левомицетина сукцинат натрия. Хлорамфеникол. Синтомицин
Хлорамфеникол + метилурацил — Лево-меколь
Хлоргексидин — Хлоргсксидин. Хлор-гексидина биглюконат, Фервскс, Пли-васепт
Хлоргексидин + Лидокаин — Инстил-л а гель
Хлористоводородная кислота Хлористоводородная кислота Хлоропирамин — Супрастин Хлорофиллипт Хлорофиллипт Хлорпромазин — Хлорпромазин, Аминазин. Ларгатил, Хлорпромазина гидрохлорид, Аминазин-Н.С.
Перебродизин Исребролизин
Цефазолин — Вулмизолин, Золфин, Кефзол, Тотанеф, Цефазолин Никомед, Цсфа юлина натриевая соль, Це-фамезин, Цефаприм. Лизолин, Оризо-лин, Цезолин, Ифизол, Цефазолин натрия, Цефазолин-Тева, Золин, Интразол ин, Нанеф
Цсфепим Максипим
Цефотаксим - Лифорам, Талцеф. Кс-фотекс. Тарцефоксим, Цефотаксим натриевая соль, Клафоран, Цефабол, Цефотаксим. Цефосин, Оригаксим, Цсфогаксим-КМП, Цетакс, Дуатакс, Цефантрал, Интратаксим, Лифоран, Клафобрин
Цефтазидим — Фортум. Фортазим, Кс-фадим. Цефтидин, Цефтазидим, Цефтазидим натрия карбонат, Тизим, Ви-цеф. Биоту м
Цефтриаксон — Лонгацеф, Цефатрин, Цефтриаксона на!риевая соль, Лснда-нин. Форцеф, Цефтрон, Цефтриабол,
Цсфаксон, Ифицеф, Лифаксон. Цефтриаксон КМП. Троксон, Торонеф. Офрамакс, Роцефин, Тсрцсф, Биотрак-сон
Цефуроксим Зинанеф, Зиннат, Ке-тоиеф, Цефуроксима натриевая соль. Аксетин, Цефуроксим, Сулеро. Цефу-рабол
Цизаприд — Перистил, Цисап
Циметидин — Гисюдил. Циметидин Стада международный, Циметидин Цитохром-С — Цитохром-С
Эпинефрин — Адреналин, Адреналина гидротартрат, Адреналина гидрохлорид, Эпинефрина битартрат Эргокальциферол — Эргокальциферол (Витамин D2)
Эстрадиол Дерместрил, Климара, Эстрадиола дипропионат, Дивигиль, Эстрожсль, Эстрофсрм 2 мг, Октод иол. Прогинова
Этакридин — Этакридин (Риванол) Эпгерихия коли — Колибакгерин сухой, Биофлор, Диа-Биофлор
rfMUPfliyPfl
I.	Ашкрафт К.Ч.У Хол дет T.M. Детская хирургия. Том 1 — С-Пб., Хардфорд. 1996.
2.	Ашкрафт К.Ч., Холдет Т.М. Детская хирургия. Том 2. — C-Пб.; Хардфорд, 1997
3.	Ашкрафт К.Ч. Холдет Т.М. Детская хирургия. Том 3. — C-Пб., Хардфорд, 1999.
4.	Баиров Г.А., Рошаль Л. М. Гнойная хирургия у детей. Руководство для врачей. —Л.. Медицина, 1991
5.	Баиров Г.А. Срочная хирургия у детей. Руководство для врачей. — С-Пб.. Питер, 1997
6.	Баиров Г.А. Детская травматология. — С-Пб.. Питер, 2000.
Вишневская Е.Е. Детская онкогинскология. Минск: Высш, школа, 1997
8.	Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Котлобовскии В.И. Эндоскопическая хирургия у детей. М.. ГЭОТАР-МЕД, 2002.
9.	Исаков Ю.Ф. Степанов Э.А., Дронов А.В. Острый аппендицт в детском возрасте. — М.. Медицина. 1980.
10.	Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Красовская Т В. Абдоминальная хирургия у детей. — М.. Медицина, 1988.
11.	Исаков Ю.Ф., Немсадзе В.П. Кузен ихин Е.П., Гинодман Г.А. Лечение ран у детей. М.: Мединина, 1990.
12.	Исаков Ю.Ф. Белобородова И.В. Сепсис у детей. — М.: Медицина, 2001.
13.	Лёнюшкин А.И. Детская колопроктология. — М Медицина. 1990.
14.	Михельсон В.А., Гребенников В.А. (ред.) Детская анестезиология и реаниматология. М.. Медицина, 2001.
15.	Михельсон В.А. (ред.) Интенсивная терапия в педиатрии. — М.. ГЭОТАР-МЕД, 2003.
16.	Садофьева В.И Нормальная рентгеноапатомия костно-суставной! системы у детей. — Л.. Медицина, 1990.
17.	Ульрих Э.В. Аномалии позвоночника у детей. — С-Пб.: СОТИС, 1995.
НОВИНКА
ИЗДАТЕЛЬСКОГО ДОМА «ГЭОТАР-МЕД»
ШЕКОЛОГНЯ
ГИНЕКОЛОГИЯ
Под редакцией
акад. РАМН Г.М. Савельевой, проф. В. Г Бреусенко 2004. - 480 с.
Переплет
Учебник создан сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ согласно учебной программе и содержит современные сведения по диагностике и врачебной тактике при основных заболеваниях женских половых органов как у взрослых, так и у детей. Представлено описание применяемых в настоящее время дополнительных методов исследования, которые позволяют пересмотреть некоторые положения гинекологии. Большое внимание уделено ультразвуковой диагностике с использованием допплерометрии кровотока в яичниках, матке, гидросонографии. Показана значимость эндоскопии (гистеро- и лапароскопии) в гинекологической практике. Иллюстрирован оригинальными фотографиями данных УЗИ и эндоскопии. Предназначен для студентов медицинских вузов, ординаторов и аспирантов.
НОВИНКА
ИЗДАТЕЛЬСКОГО ДОМА «ГЭОТАР-МЕД»
АТЛАС АНАТОМИИ ЧЕЛОВЕКА
Ф. Неттер Под ред. проф. Н. О, Бартоша Пер. с англ. А. Л. Кия сова 2003. ~ 600 с.
Переплет
	Фрэнк Непер АТЛАС АНАТОМИИ ЧЕЛОВЕКА
1 1 1 1	••• > rW-Y.Efl
Атлас анатомии человека состоит из 8 частей, построенных в соответствии с топографическим принципом, его могут использовать студенты, изучающие как топографическую, так и нормальную анатомию человека.
Высокое качество и наглядность иллюстраций, а также многолетний опыт использования этого атласа студентами, преподавателями и практикующими врачами за рубежом стали предпосылками перевода на русский язык издания «Атласа анатомии человека».
ВНИМАНИЕ!
Приобрести книги издательского дома «ГЭОТАР-МЕД» можно в магазинах издательства:
розничная и оптовая продажа
Москва, ул. Малая Трубецкая, 8, здание ММА им. И.М. Сеченова (м. «Фрунзенская»).
Тел./факс: (095) 245-86-21.
E-mail: iragor@geotar.ru, info@gcotar.ru http://www.geotar.ru
розничная продажа
Москва, ул. Островитянова, здание РГМУ, учебный вход (м. «Коньково» или «Юго-Западная»).
Тел.: (095) 434-55-29.
E-mail: info@geotar.ru http://www.geotar.ru
В магазинах «Медицинская книга» и специализированных отделах книжных магазинов.
«КНИГА-ПОЧТОЙ»: (095) 703-94-00, e-mail: bookpost@geotar.ru
Адрес издательского дома «ГЭОТАР-МЕД»:
119828, Москва, ул. Малая Пироговская, 1а.
Тел./факс: (095) 246-42-56/60, 248-11-23
Учебное издание Исаков Юрий Федорович и др. ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА Под редакцией Ю.Ф. Исакова
Ответственный редактор Л.Ф. Дронов
Зав. редакцией О. В. Кириллова Зам. зав. редакцией А. В. Одноворова
Редактор Л.Ф. Раишто
Художник
А. В. Евсеев
Подготовка оригинал-макета Н. И. Щербакова Техническая группа
З.С. Л/о.манова, О.А. Ильина
Изд лиц ИД №03104 от 26 10 2000
Подписано н печать 18.05.2004 г. Формат 60x90’/, Бумага офсетная. Печать офсетная. Печ. л. 36,5. Тираж 10 000 Заказ № 778.
Издательский дом «ГЭОТАР-МЕД». 1 19828, Москва, ул. М. Пироговская, 1а, тел./факс (095) 101-39-07, e-mail: info@geotar.ru, http://www.geotar.ru
Отпечатано в ОАО «Типография «Новости». 105005. Москва, Ф. Энгельса, 46.
ISBN 5-9231-0432-6
9 765923 104325
Е‘ ИЗДАТЕЛЬСКИЙ ДОМ
ГЭОТАР-МЕД
Учебная литература для медицинских вузов
Анатомия человека. Л.Л. Колесников, 2004.
Английский язык для студентов-медиков. И.Ю. Марковина и др., 2003.
Анестезиология и реаниматология / Под ред. О.А. Долиной, 2002.
Биология для иностранных студентов. Н.В. Чебышев, Г.Г Гринева, 2002.
Биохимия / Под ред. Е.С. Северина, 2004.
Биохимия: Краткий курс с упражнениями и задачами / Под ред. Е.С. Северина, А.Я. Николаева, 2002.
Болезни уха, горла и носа. Б.В. Шеврыгин, Б.И. Керчев, 2002.
Внутренние болезни: В 2 т. / Под ред. А.И. Мартынова и др., 2004.
Гигиена / Под ред. Г.И. Румянцева, 2002.
Гинекология / Под ред. Г.М. Савельевой, В.Г Бреусенко, 2004.
Гистология. Учебник-атлас / Под ред. Э.Г Улумбекова, Ю.А. Челышева, 2003.
Гистология. Комплексные тесты: ответы и пояснения / Под ред. С.Л. Кузнецова, 2003.
Деловое общение. П.И. Сидоров и др. 2004.
Детская оториноларингология. М.Р. Богомильский, В.Р. Чистякова, 2002.
Детские болезни / Под ред. А.А. Баранова, 2004.
Инфекционные болезни и эпидемиология. В.И. Покровский и др., 2004.
Инфекционные болезни и эпидемиология. Контрольные тестовые задания для самоподготовки. В.И. Покровский и др., 2004.
Исследование качества жизни в медицине. А.А. Новик, Т.И. Ионова, 2004.
Е' ИЗДАТЕЛЬСКИЙ ДОМ
ГЭОТАР-МЕД
Учебная литература для медицинских вузов
Судебная медицина (для стоматологических факультетов)/ Под ред. Г.А. Пашиняна, Г.М. Харина, 2001 Судебная медицина и судебная психиатрия (для юридических факультетов университетов).
В.С. Пауков, Н.Н. Живодеров, 2000.
Судебная медицина в схемах и рисунках.
Г.А. Пашинян, П.О. Ромодановский, 2004.
Терапевтическая стоматология: В 3 т. / Под ред. Г.М. Барера, 2004 Техническая термодинамика и теплотехника. Л.С. Мазур, 2003.
Топографическая анатомия и оперативная хирургия:
В 2 т В.И. Сергиенко, Э.А. Петросян, И.В. Фраучи, 2001. Управление и экономика здравоохранения. А.И. Вялков, Б.А. Райзберг, Ю.В. Шиленко, 2002.
Урология / Под ред. Н.А. Лопаткина, 2004.
Учебно-методическое пособие к практическим занятиям
•	по оперативной хирургии и топографической анатомии для студентов лечебного факультета, 2001,
•	по оперативной хирургии и топографической анатомии для студентов педиатрического факультета, 2001;
•	по оперативной хирургии и топографической анатомии для студентов стоматологического факультета, 2002.
Фармакология. В.В. Майский, 2004.
Фармакология. Д.А. Харкевич, 2004.
Фармакология (для фармацевтических факультетов и вузов) / Под ред. Р.Н. Аляутдина, 2004.
Фармакотерапия с основами фитотерапии. Е.Е. Лесиовская, 2003.
Физиология. А.Д. Ноздрачев, 2004.
Физическая и коллоидная химия: Курс лекций.
Н.Н. Мушкамбаров, 2001
философия медицины / Под ред. Ю.Л. Шевченко, 2004.
Химия и промышленная технология фитопрепаратов.
С.А. Минина, И.Е. Каухова, 2004.
Хирургические болезни детского возраста: В 2 т.
Под ред. Ю.Ф. Исакова, 2004.
Экономика здравоохранения / Под ред. А.В. Решетникова, 2004. Fundamentals of bioorganic Chemistry (Биоорганическая химия). С.Э. Зурабян, 2003.
General surgery (Общая хирургия). В.К. Гостищев, 2002.
Учебники для медицинских училищ и колледжей
Лечебная физическая культура и массаж. В.А. Епифанов, 2002.
Психология. ИВ. Островская, 2004.
Сестринское дело в хирургии. В.Г Стецюк, 2003.
Фармакология с общей рецептурой. В.В. Майский, 2004.
Фармакология с общей рецептурой. Д.А. Харкевич, 2001 Эпидемиология и инфекционные болезни.
В.И. Покровский, Т.Е. Лисукова, 2003.
А тласы
Атлас анатомии человека. Ф. Неттер: Пер. с англ., 2003.
Атлас ЛОР-заболеваний. Т.Р Булл: Пер. с англ., 2004.
Атлас патологии глазного дна.
Л.А. Кацнельсон и др. 2004
Оперативная гинекология.
Х.А. Хирш и др.: Пер. с англ., 2004.
Оперативная урогинекология. В.Г Херт: Пер. с англ., 2003.
Оперативная урология. Ф. Хинман: Пер. с англ., 2003.
Пропедевтика внутренних болезней.
Б: Бейтс: Пер. с англ. 2003.
Цветной атлас по кольпоскопии. Г Бауэр: Пер. с нем. 2004.
Цветной атлас детской и подростковой гинекологии.
Ю.Э. Миттаг, А.С. Вольф: Пер. с нем. 2004.
Адрес издательского дома:
119828, Москва, ул. Малая Пироговская, 1а
Тел./факс: (095) 101-39-07, 246-42-56, 246-42-60
E-mail: info@geotar.ru.
Http://www. geotar.ru.
Фирменные магазины ИД «ГЭОТАР-МЕД»:
Москва, ул. Малая Трубецкая, 8
ММА им. И.М. Сеченова (м. Фрунзенская)
Тел./факс: (095) 245-86-21
E-mai): sales@geotar.ru
Москва, ул. Островитянова, 1
здание РГМУ, учебный вход (м. Коньково или м. Юго-Западная) Тел./факс: (095) 434-55-29
В I раздало учебника представлю <ны омцие положения детской хирургии (енатомо-фиэиологические вопросы с позиции детского хирурга и анестезиолога, методы клинических и инструментальных Исследований, организация амбулаторной хирургической помощи, общие принципы обезболивания, интенсивной терапии и реанимационных мероприяг и, клиническая генетика и анти-биотикотерапия в хирургической клинике).
Во II разделе uuwmbhw частные вопросы детской хирургии. Описана семиотика хирургических заболевании и пороков развития отдельных органов и систем. Большое он лглонис удел емо coBp*-“vi<ным ‘•етодам диагнсзс гики и принцип >м orv’/эатигного личьнь.я эеГггнлииний органов грудной полости, живота, хирургии повреждений и ортопедических болезней у детей ризных возрастных групп.
Учебник прекрасно иллюстрирован оригинальными цветными и черно-белыми рисунками, цветными фотографиями, рентгенограммами и др.
Предназначен для студентов педиатрических и лечиб-ных факультетов медицинских вузов.