/
Текст
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика Н.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Посвящается 190-летию открытия Рене Теофиля Гиацинта Лаэннека
ИСТОРИЯ ФИЗИКАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ
Учебное пособие для самоподготовки студентов 1 и 3 курсов лечебного и медико - профилактического факультетов, изучающих дисциплины «История медицины» и «Пропедевтика внутренних болезней»
Рязань 2007
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Посвящается 190-летию открытия Рене Теофиля Гиацинта Лаэннека
ИСТОРИЯ ФИЗИКАЛЬНЫХ
МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ
Учебное пособие для самоподготовки студентов 1 и 3 курсов лечебного и медико-профилактического факультетов, изучающих дисциплины «История медицины» и «Пропедевтика внутренних болезней»
Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов по специальности 060101 (040100) - Лечебное дело (УМО-789 13.12.06)
..Т !
Рязань 2007
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
ББК 53.43
И 907
УДК 616-071(075.8)
Рецензенты:
ГН. Варварина, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней Нижегородской медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор.
В.В. Чернин, заведующий кафедрой факультетской терапии Тверской медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор.
Авторы:
Н.Е. Ларинский, к.м.н., заведующий отделением МУЗ ГКБ №4,
М.А. Бутов, д.м.н., заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО «РязГМУ Росздрава»,
А.В. Сахаров, генеральный директор УМЦ «Академия Здоровья»,
С.В. Викулин, K.M.H., главный врач МУЗ ГКБ №4,
А.А. Низов, к.м.н., заведующий городским отделом Управления здравоохранением.
Под редакцией д.м.н. М.А. Бутова.
Ларинский Н.Е. История физикальных методов диагностики: Учебное пособие для студентов 1 и 3 курсов лечебного и медико И 907 • профилактического факультетов, проходящих подготовку по дисциплинам «История медицины» и «Пропедевтика внутренних болезней»/ Н.Е. Ларинский, М.А. Бутов, А.В. Сахаров, С.В. Викулин, А.А. Низов. Под ред. д.м.н. М.А. Бутова; ГОУ ВПО «РязГМУ Росздрава»,- Рязань: ГОУ ВПО «РязГМУ Росздрава», 2007. - 216 с., издание 2-е, исправленное и дополненное, ил.
Учебное пособие предназначено для студентов 1 и 3 курсов лечебного и медико-профилактического факультетов, изучающих вопросы истории медицины и пропедевтики внутренних болезней. Будет полезно всем студентам и врачам, интересующимся вопросами истории медицины.
Библ. 90, ил. 65.
ББК 53.43
УДК 616-071(075.8)
© Авторы, 2007.
© ГОУ ВПО «РязГМУ Росздрава», 2007.
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru -
Кто хочет ограничиться настоящим, без знания прошлого, тот никогда его не поймет. Г.В. Лейбниц
Нарушения в работе сердца очень часто нельзя определить при помощи самых современных технологий, но они не укроются от чуткого уха, привыкшего улавливать самые затаенные признаки, или от внимательного взгляда, способного устанавливать проявления возникших нарушений.
Bernard Lown [33]
Медицина ...обогатилась просто фантастическими диагностическими средствами: и компьютерная рентгенотомография, и ультразвук, и волоконно-оптическая эндоскопия, и многое другое.
Но странное дело, с годами я все больше ценю и прямо-таки обожаю те простые приемы, которые позволяют ставить диагноз сразу, не отходя от постели больного.
Норберт Магазанник [37]
ВВЕДЕНИЕ
Под физикальными методами исследования понимаются методы исследования больного с помощью наших органов чувств: зрения, слуха, осязания, обоняния, а бывало и вкуса. Принято эти методы называть объективными, в противоположность субъективному - расспросу больного [14, 48, 49, 60, 77]. На самом деле все они в известной мере субъективны и различаются у разных врачей, как различаются музыкальный слух или тонкость движений пальцев музыканта, или твердость руки и хорошее зрение спортсмена - стрелка. Не случайно, поэтому, мнение выдающегося авторитета в области опосредованной перкуссии П.А.
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.JIzGMU.3BB.ru =
Пиорри о том, что люди, занимающиеся музыкой или боксом, легче осваивают перкуссию [68]. Если исходить из широко известного определения, что медицина - симбиоз науки, искусства и...ремесла [М.П. Кончаловский, 1939], то физикальные методы диагностики, с одной стороны -основаны на известных физических феноменах, прежде всего - на теории звука, законах, определяющих деятельность системы кровообращения и т.д., с другой требуют постоянных упражнений, как у любого мастера, но даже знание этих закономерностей отнюдь не гарантия врачу блестящего владения физикальными методами и правильной трактовки полученных результатов. «Тонкая аускультация и оценка аускультативной картины - дело трудное», - писал выдающийся ученик В.П. Образцова, Н.Д. Страже-ско [73], «аускультация вообще и сердца в частности требует особого навыка, иногда длительного. Мастерство аускультации осваивается нелегко, передается «из рук в руки», ...кажущееся примитивным выслушивание требует знания и особых методов и условий» вторит ему корифей отечественной терапии В.Х. Василенко [60]. «Перкуссия есть искусство, как и игра на музыкальном инструменте»,-пишет М.В. Яновский [30]. Выдающийся российский терапевт Георгий Федорович Ланг писал: «На практике перкуссия глубокой сердечной тупости - одна из самых труднейших задач физикальной диагностики, при этом, однако, и одна из важнейших» [55].
О трудности обучения физикальным методам исследования исчерпывающе высказался профессор В.И. Катеров: «При изучении физикальных методов исследования как перкуссии, так и особенно, аускультации, помимо усвоения самих технических приемов, студент впервые встречается с совершенно новой для него областью (сферой звуков), не имеющих места в обыденной жизни» [24]. Для этого нужен известный талант, но как полагали знатоки
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
дела «врачебный опыт, постоянная тренировка..даже при известных индивидуальных колебаниях способностей..., играют решающую, ведущую роль» [23].
Существует известный клинический афоризм: «Стетоскоп уж тем хорош, что заставляет врача хотя бы на 15 см приблизиться к больному, а пальпация и вовсе обеспечивает контакт врача с больным» [31].
Кстати говоря, с развитием технических и лабораторных способов диагностики, негативизм отношения к физикальным методам исследования не уменьшился. Выдающийся отечественный клиницист Ф.О. Гаусман в 1912 г. [12] дал объяснение этому явлению: «...гораздо легче проверить новый серодиагностический метод, кожную реакцию Pirquet, или какую-нибудь цветовую реакцию, чем новый пальпаторный метод. Последний нельзя так легко проверить на первом попавшемся больном по книжным указаниям; приходится предварительно систематически упражняться на большом материале с немалой затратой времени и терпения. Когда я в свое время познакомился с реакцией Видаля, то мне достаточно было получить культуру тифозных палочек и необходимый инструментарий, чтобы тут же проделать ее по имеющимся указаниям, между тем как для изучения методичной пальпации толстой кишки мне пришлось предварительно усердно упражняться. В вышеозначенных условиях кроется причина, почему некоторые новые истины так быстро распространяются, тогда как другие остаются непроверенными и непризнанными».
Следует признать, что знание врачами, особенно молодыми, физикальных методов диагностики, оставляет желать много лучшего, притом, что именно им эти методы жизненно необходимы, и уж «верхом легкомыслия следует считать заявления о том, что можно отказаться от стетоскопа (аускультации) только потому, что «все можно уви-
5
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
деть» с помощью эхокардиографа» [31]. Важно помнить и еще одно существенное обстоятельство. По сути дела физикальное исследование - это набор диагностических тестов, каждый из которых требует внимания к тонкости проведения и учета возможных ложно-положительных и ложно-отрицательных результатов. Обычная ошибка заключается в игнорировании этого факта и чисто механическом проведении физикального исследования без должного обдумывания каждой его детали [Р. Ригельман, 1994]. Мы хотели бы обратить внимание начинающих врачей на один важнейший момент. В современных учебниках по внутренним болезням подчеркивается, что «классические» болезни, описание которых в течение многих лет считалось незыблемым, претерпели в XX веке существенную метаморфозу: они перестали быть «классическими»! Вы редко встретите крупозную пневмонию в том виде, как ее описывал Лаэннек. Теперь никого не удивляет часто встречающийся у наркоманов «шприцевой» инфекционный эндокардит, о котором никогда не слышал Жан Батист Буйо. При нем не будет соблюдаться «закон Буйо» - вы не услышите характерного шума при аускультации. Но ведь о возможности «вальвулярного эндокардита» без шума писали и С.П. Боткин, и А. Юшар, и В. Ослер много лет назад. Это говорит о том, что существуют незыблемые закономерности, неизменяемые даже эволюцией патологических процессов. Отсюда важность их надлежащего усвоения.
Пока, к сожалению, не во всех лечебных учреждениях есть аппараты для ультразвуковой диагностики, да и рен-геновские снимки, сделанные на самых совершенных аппаратах, без соответствующей клинической трактовки представляют собой всего лишь «мир теней». Безусловно, аппаратно - инструментальные методы диагностики позволяют сохранить, документировать полученную информацию, что важно в условиях страховой медицины. Однако
6
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
при направлении больного на дополнительное исследование «для документального подтверждения диагноза» следует четко представлять, что и чем (как) следует подтверждать. В противном случае диагностический поиск может оказаться очень долог, приведет к неоправданно высоким материальным затратам, да и проведенное обследование может нанести вреда больше, чем сама болезнь. Эти соображения, кроме увлекательности предмета, и заставляют нас вернуться к тому, что кажется хорошо известным.
АНТИЧНОЕ ВРЕМЯ
Историю медицины как науки традиционно начинают считать с Гиппократа, величайшего греческого врача, представителя косской школы, считающегося предтечей медицинской науки. Но означает ли это, что до него не существовало никаких предпосылок, и гиппократовский метод возник из ничего? Конечно, нет! Во времена жреческой медицины «все счастливые случаи исцеления тщательно записывались всеми бросавшимися симптомами, внешние признаки болезней, если оказывалось возможным, зарисовывались, делались с них слепки. Все это хранилось в храмах для обучения жрецов, у которых постепенно развивалась наблюдательность». Однако именно Гиппократ смог вывести определенные закономерности из совокупности разрозненных эмпирических наблюдений [18].
В истории медицины принято наделять Гиппократа лучшими врачебными качествами, выводящими его на уровень гениальности! В том, что он умело использовал осмотр: facies Hyppocratica («лицо Гиппократа») - безучастное выражение лица, втянутые щеки, заостренные черты, запавшие глаза, тусклые роговицы, бледно-серая кожа, «ногти Гиппократа» - ногти в виде часовых стекол, «пальцы Гиппократа» - пальцы в форме «барабанных палочек»,
7
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
сомнений нет. Использовал он и пальпацию (при определении местной боли и характера сыпи).
Считается, что Гиппократ применял и перкуссию для определения тимпанита и непосредственную аускультацию при болезнях легких. Ему принадлежит описание «шума плеска» - sucussio Hyppocratis. Классик медицины писал: «...пусть кто-нибудь возьмет больного за руку, а ты, когда трясешь его плечи, слушай, в какой стороне болезнь производит шум», Прямое отношение к делу имеют и другие фрагменты: «...при дыхании слышится как бы скрипение кожи...», «...таким образом, ты можешь узнать, что в грудной полости содержится вода, а не гной; если ты приложишь свое ухо к груди и долгое время будешь выслушивать, то внутри заметишь нечто вроде шума» [15]. Выдающийся российский терапевт В.Х. Василенко назвал метод подробного, объективного и точного наблюдения у постели больного методом Гиппократа.
Сам Гиппократ определил его так: «Нужно знать, что суждение образуется через глаза, уши, нос, руку и другие средства, с помощью которых мы распознаем. Больной ли, оператор ли, он или ощупывает, или обоняет, или пробует на вкус, примечая и все остальное: волосы, цвет лица, кожу, вены, мускулы, мясо, кости, спинной мозг, то, что идет из крови, внутренностей, живот, желчь и другие влаги, пульс, дрожание, спазмы, икоту, то, что относится к дыханию, выделениям, всё то, через что мы распознаем» [15].
До Гиппократа 50 симптомокомплексов обозначались как болезни (желтуха и т.д.), самому Гиппократу принадлежит описание 42 синдромов. При этом не приходится сомневаться, что сборник трудов Гиппократа есть плод коллективного труда не одного поколения врачей древности. В этих сочинениях встречаются упоминания еще об одном методе исследования больного - ощупывании пульса. Самому Гиппократу было известно расположение важ-
8
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
нейших сосудов тела. Он производил венозное кровопускание и знал разницу между артериями и венами, но к артериям он относил и трахею, хотя знал, что сердце представляет собой «мышечный орган, содержащий полость». Гиппократ первым ввел в употребление термин пульс -«сфигмос». Гиппократу принадлежит и такое описание: «биение артерии в гипохондриях, сопровождаемое болью в области кардии, является плохим признаком, если при этом наблюдается небольшое похолодание тела и пот». Для предвиденья и распознавания состояния, которое Гип-пократ называл «криз», он рекомендовал исследовать пульс на руках, в углах глаз, и на бровях. Гиппократ различал малый, медленный, слабый, частый, большой, сильный, неясный и угасающий пульс [15].
Рис. 1. Гиппократ [82].
Достоверно известно, что исследование пульса с диагностической целью в Александрии во времена династии Птолемеев (из которой происходила Клеопатра) применяли Герофил Халкедонский и Эразистрат (последователи Гиппократа). Герофила называли величайшим анатомом и хирургом, красой и гордостью Александрийской школы.
9
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Он был автором труда «Peri sphigmon pragmateias», который считался лучшим трактатом древности о пульсе. Он не сохранился и известен только из трактатов Плиния, Руфа и Галена. Из их сочинений вытекает следующее: Герофил полагал, что пульс есть «движение артерий» и что при помощи пульса можно узнать «существующие в организме болезни и предвидеть грядущие».
Рис. 2. Герофич [82].
Исследование пульса по Герофилу должно заключаться в определении его величины, частоты, силы и ритма. Его крайне изящная и остроумная система измерения пульса кажется очень простой: «врач, занимающийся пульсом должен быть в одно время и музыкантом и геометром». Мало того, Герофил подсчитывал пульс, используя небольшие водяные часы, и разработал классификацию пульса, исходя из теории музыки (частота, ритм, сила и амплитуда). Именно ему принадлежат столь привычные для нас термины «систола» и «диастола». Диастолу и систолу он сравнивал с двумя слогами слова. Поэтому, считал Герофил, длина пульса не может превосходить четырех тактов, ибо «каждый слог не может быть отмечен иначе, как одним долгим или двумя краткими звуками» [82].
10
= www.RzGIVIU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
В 1 веке н. э. в Римской империи был очень популярен врач Архиген, выходец из Сирии. Ему принадлежит, в частности, и трактат о пульсе. Под термином «сфигмос» Архиген понимал нормальное движение артерий и сердца. Он также различал систолу и диастолу и выделял четыре такта: систола-диастола и две паузы. Архиген предложил классификацию пульса, основанную, несомненно, на практическом опыте: 1) по продолжительности диастолы (большой, малый, средний) пульс; 2) по характеру движения сосуда (скорый, редкий, сильный); 3) по тонусу давления (сильный, слабый, средний); 4) по силе пульсового удара; 5) по времени покоя; 6)по состоянию стенки сосуда (твердый, мягкий, средний); 7) по ровности ли неровности; 8) по правильности или неправильности; 9) по полноте или густоте; 10) по ритму. Архиген различал дикротический муравьиноподобный, газелевидный, волнистый пульсы. Известный хирург Руф Эфесский который задолго до Гарвея описал механику кровообращения, как и Герофил, пульс здоровых людей называл «эвритмический», болезненный - «параритмический». Руф выделял частый и редкий пульс, скорый и медленный, сильный и слабый, твердый и мягкий. Он описал экстрасистолию, дикротический и альтернирующий пульс и нитевидный (pulsus vermicu-laris) пульс у агонирующих больных. Чего стоит такое его высказывание: «Мы утверждаем, что артерии и сердце бьются одновременно, но артерии пульсируют, когда наполняются, а сердце, когда опорожняется»! Руф предвосхитил работы врачей последующих поколений. Среди выдающихся врачей I века нашей эры называют и Аретея Каппадокийского, который понял, что в артериях - кровь, а не загадочная «пневма».
В середине II века н.э. протекала деятельность медицинского гения древности - Клавдия Галена (130 - 201 н.э.) из Пергама - необычайно образованного врача, пре-
1 1
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
красного экспериментатора и очень умного человека. Исследование пульса заняло его внимание в первую очередь, ведь это был один из немногих диагностических методов, доступный врачам того времени. Гален написал о пульсе 7 книг (334 страницы). Он уже знал, что кровь из полых вен поступает в сердце, а оттуда в аорту и легочную артерию. Гален выделял 27 видов пульса, а каждый вид делил еще на три разновидности. За архаичными названиями Галена: пульс в виде «крысиного хвоста» или «козоподобный пульс» скрывалась его гениальная наблюдательность. Ведь Гален описал и экстрасистолию и синусовую (дыхательную) аритмию. Кажется, что среди 81 разновидности пульса невозможно разобраться, но Гален доказывал обратное: именно по пульсу он поставил диагноз болезни желудка знаменитому императору Марку Аврелию, некоему врачу из Сицилии, который был уверен, что у него плеврит, поставил диагноз болезни печени, молодому римскому сенатору предсказал то, что мы сегодня называем гипертоническим кризом. Не случайно современники считали, что такая задача по плечу только великому римскому врачу, потому что «сам Аполлон пророчествует устами Галена» [82].
Творчество Галена было последним ярким медицинским достижением перед наступлением царства схоластики средних веков. В средние века были немногие врачи, которые оказались способными развивать искусство диагностики. Абу-Али Ибн-Сина (Авиценна) (980 - 1032), автор знаменитого «канона врачебной науки» уделил в нем 26 страниц описанию дыхания, он выделял дыхание большое, малое, долгое, короткое, медленное, стесненное, неровное, астму и т.д. Авиценна отметил очень существенную деталь: «...дыхание - очень ясный признак, и в этом отношении оно подобно пульсу»!
12
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Рис. 3. Авиценна [14].
Врач Азций из Амида, работавший в Александрии и Константинополе, в своей знаменитой книге «Tetrabiblon» описал особенности пульса при анемии, обезвоживании, малярии.
Врач Архимапгеи из Салерно описал методику пальпации пульса, которую мы используем и сейчас. Эгидий из Корбейля, врач знаменитой Салернской школы, а затем преподаватель Парижской медицинской школы написал оригинальное сочинение «De pulsibus», которое было написано... стихотворным гекзаметром! Он выделял десять типов пульса в отличие от Галена, объяснял, почему пульс лучше пальпировать на левой руке. Наконец, Филипп Ау-рел Теофраст Бомбист фон Гогенгейм, которого чаще называют Парацельс. Поразительно, каким наблюдательным врачом был этот яркий человек! Именно Парацельс предложил пальпировать пульс на руках, ногах, шее, височных артериях, грудной клетке и в подмышечных впадинах. Причем, пальпируя, нужно было сравнивать качества пульсовой волны. При этом характеристики пульса Парацельсом вполне соответствуют его времени. И, наконец, профессор Падуанского и Венецианского университета
13
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Санторо Санторио (1561-1636) Он не только выделял 73 вида пульса, но и предложил аппарат для их регистрации! Описание аппарата не сохранилось. Интересно, что диаг-ностикой интересовались и не врачи: в XI веке немецкий кардинал Н. Кребс (1401 - 1464) высказал в одном из сочинений пожелание о необходимости использования весов и водяных часов для исследования мочи и пульса. Только в 1500 году часовщик из Нюрнберга Петр Генлейнг создал первые карманные часы с балансиром и свиной щетиной вместо пружины, но врачами они не могли быть использованы т.к. не имели секундной стрелки [М.М. Дитерихс, 1933].
Рис. 4. Исследование пульса на лучевой артерии.
Любопытно, что в свое время классик российской медицины позапрошлого века писал: «Перечитывая статьи о грудных болезнях у известных древних врачей, я не нашел намеков ни о поколачивании, ни о выслушивании» [Г.И. Сокольский, 1838]. Не ясно, правда, какие именно работы он имел в виду.
Через 10 веков (!) после учеников Гиппократа в Китае (эпоха Мин) был создан учебник о пульсах «Биньхоу мо-сюэ», в котором приведено 27 видов патологического пульса, некоторые характеристики которых совпадают с
14
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
применяемыми в европейской медицине и поныне! Китайцы пальпировали пульс тремя пальцами на каждом запястье пациента. Под IV пальцем врача была точка, называемая «таможня», под указательным «ущелье» и «башмак». «Ущелье» правой стороны говорило о состоянии желудка и селезенки, левой - печени и желчных путей. Каждую точку исследовали трижды при разной степени давления на нее и в продолжение десяти дыхательных движений. Остается удивляться, какие требования к памяти и тонкости осязания предъявляла традиционная китайская медицина! Не приходиться удивляться поэтому, что готовят такого врача 20 лет! В древней медицине Индии пульс тоже исследовался и тоже тремя пальцами, у женщин слева, у мужчин - справа. Индусы сравнивали «испорченный пульс» с пиявкой или змеей, с вороном или перепелом, с лебедем, павлином или голубем и каждая из этих птиц или земноводных символизировали конкретное болезненное состояние, не укладывающееся в рамки современных медицинских дефиниций [34].
В 1902 г. выдающийся английский клиницист Джеймс Мак Кензи писал: «С приобретением надлежащей практики тренированные пальцы могут стать самым чувствительным инструментом исследования пульса...на основе этого исследования мы получаем информацию троякого рода: во-первых, относительно частоты и ритма работы сердца; во-вторых, относительно событий, происходящих во время сокращения и расслабления сердца; и, в-третьих, относительно характера давления крови, текущей по артериям... Тренированные пальцы способны распознать великое разнообразие форм волн крови. Хотя пульсовая волна занимает очень короткий промежуток времени, чувствительные пальцы способны и за это небольшое время распознать особенности его характера» [38].
15
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Пальпация пульса, таким образом, наряду с осмотром, пожалуй, самая древняя и устойчиво существующая физикальная методика, которая позже «обросла» подробностями. Как и в других методах, в ней много субъективного, и научиться ей непросто и учиться нужно всю жизнь.
В течение веков врачи шли по пути Гиппократа, стремясь наблюдать за больным объективно, максимально подробно, динамично, точно и без комментариев. Они изучали конкретного больного и даже пытались активно наблюдать больного, «сотрясение Гиппократа» - осторожный клинический эксперимент. Это наблюдение, безусловно, помогало гениальным открытиям и наблюдениям, но практика примитивного врачевания «шла по пути проб и ошибок, т.е. огромных страданий и жертв» [41].
НОВОЕ ВРЕМЯ
Ясно, что к XVI столетию врачи подошли с весьма скромным диагностическим багажом: в их распоряжении были inspectio - осмотр больного (походки, положения, телосложения, кожи, слизистых оболочек, и выделений больного) и palpatio - ощупывание пульса, определение влажности и температуры кожи и т.д. Вплоть до XVIII века врачи не считали пульс, ограничиваясь только оценкой его качеств. В самом деле, не могли же врачи считать пульс по башенным часам! К началу XVIII столетия в клиниках Европы не было ни одного диагностического прибора, не было инструментальных или лабораторных методов исследования больных. Даже теплота тела определялась на ощупь вплоть до второй половины XIX века. Первый надежный спиртовой (в 1709 г.), а затем и ртутный (в 1714 г.) термометры со шкалой от 0 до 600 градусов (°F) предложил Даниэль-Габриэль Фаренгейт (Fahrenheit) (1686-1736), который использовал знаменитый голландский врач, участник знаменитого заочного консилиума больного Петра I, Гер-
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
ман Бурхааве. По Фаренгейту температура кипения воды равнялась 212 градусам. В 1730 г. Рене Антуан Ферма Реомюр (Reaumur, 1683-1757) предложил свой термометр, где температура кипения воды равнялась 80 градусам (°R). Но главное изобретение сделал шведский астроном и физик Андерс Цельсий, по шкале термометра которого вода кипела при 0 градусов, и только швед М. Штремер, «пере-V вернув» шкалу, создал привычный нам термометр (°C). '-Q Правда, значительные размеры инструментов, видимо, не 'V- давали врачам возможности использовать их [41, 70, 72, 84]. Выдающийся терапевт XIX столетия, которого мы часто упоминаем, Carl Adolph Gerhardt (1833-1902) в сере-дине позапрошлого века считал термометрию «слишком сложной процедурой» [68]! В начале XVIII века британ-<5^ ский врач Джон Флобер (sir John Floer) (1649-1734) зака-V зал часовых дел мастеру часы со стрелкой, которые ходили ( одну минуту. Он убедился в их практическом удобстве и в
1707 г. опубликовал книгу «The Physician's Pulse Watch» СдО(«Врачебные часы для подсчета пульса»), однако первый Л лС^русский врач П. Посников, например, даже после выхода \ работы Флойера подсчитывал пульс, используя портативные... песочные часы [38, 72]. Врачи стали использовать секундомер для подсчета пульса только в середине XIX века! Справедливости ради надо отметить, что Гарвей раньше Флойера использовал подсчет пульса в единицу времени. Есть также мнение, что подсчет пульса по секундам и минутам было предложен великим астрономом Иоганном Кеплером (1571 -1630).
Любопытно, что эпохальное открытие медицины XVIII столетия и следующее за ним, стоящее в том же ряду были «предсказаны» выдающимся английским физиком и ярым антиподом Ньютона, Робертом Гуком в 1680 г.: «Точно так, как мы слышим в стенных часах стук маятника, движение колес, удар молотков и множество других шумов,
17
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
нельзя ли было открыть движение внутренних частей животных,...по звуку ими издаваемому, узнавать работы, которые совершаются в различных мастерских человеческого тела, и изучать, таким образом, каковы инструменты и орудия, дурно совершающие свои отправления, какие работы совершаются нормально?...Я был более чем ободрен, когда констатировал на опыте, что слышу явственно биение сердца человеческого» [4, 47]. Первый ответ на вопрос Гука последовал спустя 80 лет.
Известно, что в Вене, начиная с 1745 г., преподавал медицину выдающийся голландский врач, лейб-медик английского короля, энциклопедист и блестящий музыкант, Герард Ван Свшпен, основатель знаменитой «старой» Венской клинической школы и Президент Венской академии наук, автор известной тогда книги «Комментарии к афоризмам Бургава о распознавании и лечении болезней» [38,41,47, 72].
Рис. 5. Л.Ж. Ауэнбруггер [4].
Среди его учеников был Леопольд Жозеф Ауэнбруггер (Leopold Joseph Auenbrugger), который родился в Граце в 1722 г. Медицинское образование он получил в Вене и с 1751 по 1768 г. был штатным медиком лучшего госпиталя тогдашней столицы Австрии - Испанского военного госпи-
18
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
таля. Ауэнбруггер пользовался в Вене высокой репутацией как практикующий врач. Человек необычно наблюдательный, Ауэнбруггер, сумел увидеть то, мимо чего прошли предшествующие поколения врачей.
Вкратце суть своего открытия он кратко сформулировал так: «Я обращаю внимание, благосклонный читатель, на новый признак, обнаруженный мной при изучении грудных болезней. Он основан на выстукивании грудной клетки человека, различный характер получаемых при этом звуков позволяет судить о состоянии в грудной полости». Семь лет, по собственным словам, шел Ауэнбруггер к своему открытию. Начало было положено в 1753 году, когда он занимался изучением эмпиемы плевры и показаниями к торакоцентезу, и обнаружил разницу в перкуторном звуке между здоровой и пораженной эмпиемой стороной. Вышедшая в 1761 году книга была так и названа: «Новое открытие, позволяющее на основании данных выстукивания грудной клетки человека, как признака, обнаруживать скрытые в глубине грудные болезни». Ауэнбруггер производил перкуссию концами «выпрямленных и сведенных пальцев» [4]. Существует поговорка, что перкуссия на 15 лет старше Соединенных Штатов Америки!
Именно Ауэнбруггер предложил использовать перкуссию на вдохе, выдохе и при задержке дыхания, что мы применяем и сегодня, чаще, правда, с дидактической целью. Влияние телосложения на оттенок перкуторного звука, значение симметричности перкуторного звука также были подмечены Ауэнбруггером. Его можно считать автором наименования «бедренный» звук, хотя он называл его «звук, получаемый при выстукивании куска мяса» [4, 41, 52, 68]. Пневмосклероз, абсцесс легкого, эмпиема плевры, транссудат в плевральной полости при хронической недостаточности кровообращения, экссудативный перикардит и аневризмы сердца, тоногенная и миогенная дилятация по
= www.RzGMU.Narod.Ru = wJX.RzGMU.3BB.Ru =
лостей сердца - вот перечень нозологий, которые предлагал определять с помощью своего метода Ауэнбруггер. При экссудативном перикардите Ауэнбруггер обнаружил уменьшение тимпанического звука над пространством Траубе (которое было описано спустя сто лет!). Он же обнаружил выпячивание грудной клетки в области сердца и мечевидного отростка, которое патогномонично при экссудативном перикардите, митральном стенозе или выраженной трикуспидальной недостаточности [16, 22]. Этот симптом позднее заново описал Корвизар. Ауэнбруггер предписывал постукивать медленно и тихо кончиками полусогнутых и сложенных пальцев правой руки непосредственно по исследуемой груди (percuti, verius pulsari thorax). Однако он заметил, что при постукивании голой рукой по голому телу получается звук «шуршания» (strepitus), который затемняет звук удара и потому предлагал перкутировать грудь, покрытую натянутой рубашкой или надевать на перкутирующую руку перчатку, но не лайковую [52, 68, 70]! Ауэнбруггер говорит: «если постукивать обнаженную грудь голой рукой, то соприкосновение этих двух гладких поверхностей вызывает шум, затемняющий истинный характер происходящего тона» [4]. Историк медицины пишет: «Его коротенькая, невзрачная и, тем не менее, столь крайне важная книжонка, в которой этот гениальный человек изложил плоды своего семилетнего изучения, осталась почти совсем незамеченной и эти новые идеи были встречены многочисленными насмешками и враждебными выходками» [68]. Ауэнбруггер заканчивает свой труд напутствием: «Да принесут мои наблюдения облегчение несчастным людям, а истинных ревнителей медицины наставят в их науке. Таково мое пожелание им!». Это пожелание сбылось не скоро.
Казалось бы, что еще нужно врачу: убедительно, технически просто, не обременительно для пациента. Но не
20
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
тут то было: учитель Ауэнбруггера лишь отчасти согласился с новым приемом, но от широкого продвижения перкуссии отказался, придавая ей значение как вспомогательному диагностическому средству. Не принял перкуссии и другой видный клиницист венской школы Антон де Гаен (Anton de Наёп) (1704-1776), декан медицинского факультета Венского университета, придворный врач императрицы Марии Терезии, талантливый клиницист, заслугой которого является внедрение систематической термометрии и регистрация ее в тщательно заполняемых историях болезни, который пользовался большим влиянием среди венских врачей. А вот его преемник, Максимилиан Штолль (1742-1787), клиницист высшей Венской школы с 1776 по 1784 гг. вступился за новое открытие. В его клинике стали ревностно практиковать перкуссию, но круг ее приверженцев все же оставался ограниченным. Своей небольшой статьей Штолль все же побудил другого медицинского гения заняться ею и оценить эпохальность открытия, но это было много позже, едва ли не накануне смерти Ауэнбруггера, который провел последние годы жизни в психиатрической клинике, где и умер в 1809 г., так и не узнав о втором рождении своего метода во Франции [21,22,38, 52, 59,64,65].
Неожиданно для Ауэнбруггера врач из Монпелье, университета, который котировался почти наравне с Парижским, Розье де ла Шассанье (Rosiere de la Chassagne) в 1770 году перевел книгу Ауэнбруггера и издал ее в виде приложения к своей монографии «Manuel de Pulmoniques...». Легко понять, что этот перевод не обратил на себя внимания, так как и об основной-то работе суждения были неоднозначны, да и переводчик, видимо, не был тверд в вере в перкуссию. Он и честь открытия пытался отнять у Ауэнбруггера, ссылась на «sucussio» Гиппократа как на
21
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
аускультативное явление (но при чем здесь перкуссия?) И].
В Англии, в книге «First lines of the practice of physicians», вышедшей в 1777 г., выдающийся британский врач Вильям Куллен счел нужным бегло упомянуть о перкуссии, хотя в том, что он на практике ее применял есть сомнения. Были еще единичные голоса врачей в пользу перкуссии, и среди них следует упомянуть профессора теоретической и оперативной хирургии Санкт - Петербургской Медико-хирургической академии, ведущего хирурга адмиралтейского госпиталя, члена медигинской коллегии, директора Петербургского инструментального завода, доктора медицины и хирургии Якова Осиповича Саполовича, который первым в России при помощи перкуссии определил уровень экссудата в плевре и удачно произвел торако-центез [20,21].
Рис. 6. Ж.Н. Корвизар [36].
Однако, фактически вторую жизнь перкуссии дал выдающийся французский врач, заведующий кафедрой внутренних болезней Медицинской школы в Париже, профессор Коллеж де Франс, директор клиники Шарите, основатель «Общества медицинского самообучения», один из
22
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
создателей учения о семиотике Жан Николя Корвизар барон де ла Марэ (Jean Nicolas Corvisart de Marest, 1755— 1821), выдающийся кардиолог, личный врач и доверенное лицо Наполеона Бонапарта, директор Медицинского департамента Франции. Познакомившись с работой М. Штолля, применив перкуссию на практике и убедившись, в том числе и на аутопсиях в совпадении данных, полученных с ее помощью и секционных, Корвизар обратился к первоисточнику и перевел книгу Ауэнбруггера на французский язык в 1808 г., за год до его смерти. Любопытно, но Корвизар признавался: «Я не помню ни разу в течение всего времени, когда я изучал медицину, чтобы упоминалось имя Ауэнбруггера. И в течение последующих лет своей работы в больницах и в медицинской практике мне никогда не приходилось видеть врачей, перкутирующих грудную клетку для обнаружения какого-либо заболевания этой полости. Ни разу я не видел ее применения на больных. Я не знал перкуссии, когда начал преподавать клиническую медицину. По своим наблюдениям я могу утверждать, что метод этот игнорировался в медицинских школах и подавляющим большинством врачей» [36, 64, 65, 68, 86, 87]. Тем не менее, комментарии Корвизара к книге Ауэнбруггера по объему в три раза превышали ее и составляли 400 страниц! Преимуществом его комментариев было то, что у Корвизара уже существовали ясные для своего времени воззрения на патологию внутренних органов [36].
Это принципиально, поскольку только аутопсия в то время могла выступать критерием истинности данных, полученных любыми доступными врачам методами диагностики. Корвизар, будучи сам патологом, нашел убедительные для врачей доводы в пользу нового метода исследования больных! Корвизар не покушался на приоритет Ауэнбруггера, выступив лишь в роли переводчика и толкователя. В знаменитой книге «Essai sur les maladies...» (1806 г.)
23
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Корвизар уже подробно описал изменения клапанов сердца при пороках и установил различие между тоногенной и миогенной дилятацией полостей сердца (Корвизар называл дилатацию «активной и пассивной аневризмами»). Корви-зару принадлежит описание «facies Corvisari» («лицо Кор-визара», характерное для больных с тяжелой сердечной недостаточностью). Им описан и симптом Корвизара - высокое правостороннее положение аорты, наблюдаемое при тетраде Фалло [16]. Корвизар до Лаэннека обнаружил очень важный симптом пороков сердца, который полностью сохранил свое значение до настоящего времени -пальпаторно определяемое дрожание грудной клетки. Он первым в XIX веке указал на значение перкуссии для распознавания увеличения сердца и первым предложил термин «органический порок сердца».
Его непререкаемый авторитет способствовал распространению перкуссии во французских клиниках, но не только здесь [67, 68, 84]. Поразительно, что Корвизар применял не только перкуссию по Ауэнбруггеру, но и перкутировал целой ладонью, определяя точно при этом границы сердца! Именно это, вероятно, и дало ему возможность ощутить дрожание грудной клетки при пороках сердца -«bruissement». Кажется, что Корвизар понимал недостатки перкуссии по Ауэнбруггеру: для получения звука надлежащей интенсивности приходилось применять сильный удар, так как только над грудиной и ключицей (перкутировать ключицу предложил Лаэннек) можно было получить еще хорошо различимый звук, а в межреберьях перкуссия давала «большей частью неясный, малоколоритный звук», не говоря уже о частях тела с патологическим слоем подкожно-жировой клетчатки. Вообще, перкуссия по Ауэнбруггеру позволяла обнаружить только «грубое различие в силе перкутивных звуков» [65, 68, 70]. С ее помощью нельзя было обнаружить существенной разницы в звуке
24
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
при перкуссии брюшной полости, под ключицей и под лопатками [70]. Но было и определенное преимущество -ощущение сопротивления ткани под перкутирующей рукой, которое позже стало использоваться в т.н. пальпаторной перкуссии и, в сущности говоря, перкуссия по В.П. Образцову и Ф.Г. Яновскому тоже использует это ощущение, которое испытывает перкутирующий палец.
В 1817 году профессор кафедры терапии Петербургской Медико-ирургической Академии Ф. Уден в «Академических чтениях о хронических болезнях» писал: «Подозревая некоторые органические пороки сердца, не должно оставлять без внимания тон, издаваемый при ударении в грудь, и замечать, бывает ли он глухим или звонким, Для испытания его ударяют сложенными вместе перстами направляя конечности их к груди; ежели легкие здоровы и хорошо растянуты воздухом, то звук подобен почти тому, ...каковой издает пустая бочка, ежели они наполнены плотным веществом, то последует совершенно глухой звук. Частым занятием и сравниванием легко можно приобрести навык в ощущениях и правильное о сем предмете суждение» [35, 45].
ЭПОХА ЛАЭННЕКА
Если Корвизар был выдающимся, но все-таки лишь интерпретатором открытия Ауэнбруггера, то ученик лейб-медика Наполеона был истинным первооткрывателем и легендарной личностью в истории мировой медицины. Именно благодаря ему аускультация (выслушивание) стала диагностическим методом и хотя он ненадолго пережил свое открытие, однако успел оставить после себя не только стетоскоп, но и детально разработанное учение об опосредованной аускультации, к которому почти до наших дней ничего принципиально нового добавлено не было. Совсем не случаен афоризм, появившийся спустя сто лет после
25
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
рождения этого человека: «Ухо Лаэннека открыло человечеству новую эпоху в медицине»! |А. Roger, 1900]. Его труды по своей значимости сравнивались с трудами Везалия, Гарвея и Гиппократа [В. Richardson, 1898].
Современный биограф пишет, что человеку, о котором идет речь «...дали тройное имя - Рене Теофиль Гиацинт в надежде, что трое святых позаботятся о новорожденном лучше, чем один» [29, 43, 44, 59].
Рис. 7. Р.Т.Г. Лаэннек [82].
Да, речь идет о величайшем враче XIX века - Рене Теофиле Гиацинте Лаэннеке (Rene Theophile Hiacinthe Laennec). У него, правда, было и четвертое, редко вспоминаемое имя - Мари (Marie). История жизни этого человека удивительна и трагична одновременно: родился 17 февраля 1781 года во Франции в местечке Quimperi провинции Нижняя Бретань в семье «довольно легкомысленного человека, пишущего стихи», умер от туберкулеза на родине, в Бретани, 13 августа 1826 года. В 1786 г. после смерти матери, воспитание Рене перешло сначала к дядюшке-аббату, шесть лет спустя к другому дяде - Гийому Лаэннеку, известному врачу, ректору Нантского университета, учившемуся в университете Монпелье и в Англии.
26
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Именно дядя привил Лаэннеку методичность и скрупулезность в работе. К 14 годам он блестяще закончил классическую школу и великолепно владел немецким, английским, греческим и латинским языками, на котором он не только писал, но и свободно говорил! С 14 лет он учится медицине в госпиталях Нанта, уже тогда посещая секционную, а в 18 лет он в качестве военного врача III класса участвует в гражданской войне, а в 1801 году приезжает в Париж и сразу поступает на учебу в клинику Шарите, которой тогда заведовал уже упомянутый нами Жан Николя Корвизар (еще не барон!) Любимыми учителями Лаэннека называют выдающегося французского хирурга Гийома Дюпюитрена (Dupuytren), профессора Парижского медицинского факультета, члена Парижской академии наук и Института Франции, лейб-хирурга Людовика XVIII, Мари Франсуа Ксавье Биша (Bichat), выдающегося патолога того времени и Корвизара [59]. С последним все не так однозначно.
Хотя Лаэннек, видимо, импонировал маэстро своим трудолюбием, тщательностью работы в секционной (Лаэннек использовал при секциях лупу, поскольку микроскопии еще не было) и талантом врача-писателя. В 21 год Лаэннек публикует в «Journal de Medicine» работу, в которой с исчерпывающей полнотой описана клиника и патология перитонита.
С 1814 г. Лаэннек стал главным редактором этого журнала. Молодой врач, получивший уже две премии за работы по хирургии и медицине, без лишнего пиетета относится к мэтру, в 1802 году написав отцу: «...я знаю только одного Корвизара, который весьма ленив для написания книги, хотя он корифей медицинской практики, но он не хочет видеть больных, они ему надоели. Он недоволен, когда я говорю с ним о своих проблемах. Он может сжечь письмо, не прочитав его, если там говориться
= www.RzGMU.Narod.Ru = v6w.RzGMU.3BB.Ru =
о чем то его волнующем. У него несносный характер и я не знаю сколько я смогу выдержать общение с ним» [82].
Лаэннек выдержал до 1806 года, когда после окончания обучения он начал самостоятельный путь. Еще раньше, в 1804 г. Лаэннек выступил с двумя диссертациями, посвященными Гиппократу. В первой, «Учение Гиппократа и практическая медицина» (на латинском языке), он и высказал предположение о том, что Гиппократ - имя собирательное, а его труды - суть коллективные.
К 1812 г. его имя уже известно во всех европейских университетах как крупнейшего патолога, имевшего ряд серьезных работ, точного, оригинального исследователя, блестяще описывающего патологические процессы [43, 44, 67, 68]. Именно работа в секционном зале стоила Лаэннеку жизни: в начале своей деятельности в Париже, он, распиливая туберкулезный позвонок, повредил себе указательный палец. На месте ранки скоро образовался «туберкул», как пишет Лаэннек, он дважды прижег ляписом ранку и «все прошло», но через 21 год он погиб от милиарного туберкулеза.
Клиническая деятельность Лаэннека началась сначала в парижском госпитале Божон, затем в очень престижном госпитале Неккера. Вопреки бытующим утверждениям, Лаэннек никогда не был лейб-медиком Наполеона, но представителей знати и культурного бомонда (де Сталь, Шатобриан и др.) лечил.
Наблюдательный и пытливый Лаэннек постоянно сопоста-вляет клинические находки, сделанные с помощью осмотра, пальпации, сукуссии (сотрясения), перкуссии и непосредственной аускультации (ухом) с тем, что было найдено на секции, и отдавал этим методам должное. Даже сделав свое эпохальное открытие, он писал: «Посредственная аускультация не должна заставить забыть о методе
28
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Ауэнбруггера, напротив, она придает ему совершенно новую ценность» [43].
Очевидно, что как диагност он был гораздо более «продвинутым» чем его сановные современники - столпы французской медицины. И все же что-то его не устраивало. И вот, что любопытно - говоря о диагностических приемах Гиппократа, в частности, о непосредственной аускультации, Лаэннек с недоумением отмечает: «Странно, что слова Гиппократа не привлекли к себе до сих пор внимания врачей... Сам я должен сознаться, что упомянутое описание Гиппократа я лично читал задолго до того, как некоторые физические опыты внушили мне мысль испробовать посредственное выслушивание. Однако мне, после ознакомления с идеей Гиппократа, ни разу не пришло в голову проверить его наблюдение... Больше того, я о нем совершенно забыл» [68].
И все-таки озарение к Лаэннеку пришло! Об истории эпохального открытия Лаэннека говорят по разному называя даже годы, когда оно свершилось: 1815, 1816 или 1817 годы. Однако дату уточняет сам Лаэннек: «В 1816 году я был приглашен к одной молодой даме, представлявшей общие признаки сердечной болезни, у которой прикладывание руки, а равно и перкуссия не дали никаких результатов вследствие имевшейся у нее значительной жировой подстилки. Но так как возраст и пол больной не позволили мне предприянть описанный выше метод исследования, то мне пришло на память известное акустическое явление: прикладывая ухо к одному концу бревна, можно прекрасно расслышать дотрагивание иголкой до другого конца его. Я взял лист бумаги, сделал из него узкий цилиндр, один конец которого приставил к сердеч-ной области и, приложив ухо к другому концу его, я был столь же удивлен, как и обрадован тем ( fut aussi surpris que satisfait), что мог
= www.RzGMU.Narod.Rii = wW)w.RzGMU.3BB.Ru =
слышать удары сердца гораздо громче и точнее, чем это мне представлялось до тех пор при непосредственном прикладывании уха.
Я тотчас пришел к заключению, что это средство может сде-латься драгоценным методом исследования, который может быть применен не только при исследовании ударов сердца, но и при исследовании всех движений, обуславливающих образование внутри грудной клетки шумов, значит при исследовании дыхания, голоса, хрипения и, быть может, даже флюктуации жидкости, излившейся в полость плевры или околосердечной сумки» [68]. Естественно, что свернутой зетрадью нельзя было долго пользоваться, и Лаэннек был озабочен созданием инструмента более прочного и долговечного.
Достойно изумления, с какой настойчивостью Лаэннек начал внедрять свою идею - он перепробовал множество материалов от камыша до каштана, пока не остановился на ореховом дереве, причем сам стоял за токарным станком! Свое детш'це Лаэннек сначала назвал «Le Cylindre» - «цилиндр», который имел длину 12 иньчей и диаметр 1,5 инь-ча (25x3 см) [38].
Рис. 8. Стетоскоп Лаэннека [68].
Первую пациентку, аускультацию которой Лаэннек провел новым инструментом, звали Marie Melanie Basset. Знала ли сорокалетняя Мари Мелани, что только благодаря этому факту ее имя навсегда останется в истории?
30
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Скоро, любивший точность и греческий язык Лаэннек, переименовал свой инструмент в «стетоскоп» (буквально -«осматриватель груди»). Через два года (29 июня 1818 г.) Лаэннек представил в «Академии математических наук» доклад и комиссия, назначенная Академией, в которую входили ее члены Portal, Pelletan и Percy, проверив его метод, пришла к заключению, что «поразительно, очень просто и легко отличаются некоторые признаки изменения в легких, которые нельзя даже было подозревать при настоящем состоянии медицины» и что «возможность получить при помощи аускультации признаки болезней легких и сердца, по меньшей мере, сильно вероятна» [70]. Кстати говоря, «объяснения» открытию Лаэннека в виде стыдливости больных женского пола, избыточной массы тела, неопрятности или даже завшивленности (!) выглядят смехотворными. И до этого, и после и сам Лаэннек и другие врачи продолжали прибегать к непосредственной аускультации ухом у пациентов всех категорий, а во Франции врачи аускультировали больных через салфетку и в начале прошлого века! Мы полагаем (и в этом проявилась высочайшая наблюдательность и способность к анализу Лаэннека), что он ощутил всю избыточность и неизбирательность слуховых ощущений при выслушивании ухом. Можно уверенно утверждать, что без стетоскопа, всех достижений аускультативной диагностики, в том числе и дифференциальной, пороков сердца достичь было бы очень сложно, если не невозможно.
И сегодня, почти через 200 лет, аускультация не теряет своего значения! В журнале «ТОП-медицина» [1996, №6, с. 11-12] приведено высказывание директора Научно-исследовательского центра по ядерно-магнитному резонансу Алабамского Университета в Бирмингеме (США) профессора Джеральда Похоста, считающего аускульта-
= www.RzGMU.Narod.Ru = yyyvw.RzGMU.3BB.Ru =
цию «наиболее информативным и перспективным методом в современном арсенале кардиологических исследований».
Доказывая это, в журнале Алабамского Университета профессор Дж. Похост привел историю болезни голливудской звезды Кэйт Джексон, длительное время проходившей сложнейшие исследования в различных клиниках США и остававшейся «без диагноза». Когда она, уже потеряв все надежды на успех, обратилась к кардиологу профессору Дж. Похосту, тот решил прибегнуть к помощи обычного стетоскопа и тут же установил диагноз врожденного дефекта межпредсердной перегородки. Дальнейшее специальное обследование на ЯМР - томографе полностью подтвердило диагноз.
Описывая этот клинический случай, вызвавший массу проблем у технократически настроенных американских докторов, профессор Дж. Похост пишет: «Многие врачи надеются более на технику, чем на традиционное врачебное исследование. Это ошибка. Вместо того чтобы внимательно прослушать пациента стетоскопом, они направляют его на ЭКГ. Обычно не нужно ни чего такого, чтобы поставить такой диагноз... Я использовал мой слух». А вот затем, при определении степени нарушения функции сердца, для выработки тактики лечения пришлось прибегнуть к помощи техники. Комментарии, как говорится, излишни.
Любопытно, что прежде, чем опубликовать свое изобретение, Лаэннек в течение трех лет добросовестно изучал его качества в госпитале Неккера, где имелся обширный клинический и патологоанатомический материал. В 1819 году вышла, наконец, его долгожданная книга «De 1'Auscultation mediate et des maladies...». Книга стоила 13 франков, а прилагаемый к ней стетоскоп - 2,5 франка.
Коммерческий успех затеи Лаэннека был сомнителен, да и на саму идею напали со всех сторон из-за фарисейского опасения, что «новый метод аускультации войдет в мо-
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
ду и заставит врачей позабыть святые традиции».
гиппократовские
STETHOSCOPES.
Рис. 9. Виды стетоскопов, использовавшихся врачами в XIX веке [Holiday Lectures on Science CD-ROM. 1998].
На это хладнокровно - остроумный Лаэннек отвечал: «Мне очень нравится, когда говорят о неудобствах того механического метода, который заставляет врачей отойти от искусных догадок о диагнозе по пульсу, языку и экскрементам. Это все равно, что отказаться ехать в Париж в кабриолете из страха потерять привычку осторожно идти на цыпочках, чтобы не запачкаться» [29]. Но главной заслугой Рене Теофиля Гиацинта Лаэннека был даже не сте-
33
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
тоскоп, хотя студенты и дразнили его за глаза «цилиндро-маньяком» [38].
Любопытно, что в предисловии к своей книге Рене Лаэннек высказывает опасение, что аускультация не получит всеобщего признания, как и перкуссия Ауэнбруггера, которая не завоевала признания несмотря на мощную протекцию Ж.Н. Корвизара. который, к тому же, был главой медицинского департамента и имел для внедрения ее административный ресурс! Как ни странно, но вышло как по писанному: еще много лет спустя многие французские
врачи предпочитали стетоскопу аускультацию ухом через наложенную на тело салфетку [68, 70].
Рис. 10. Карикатура на Лаэннека (1822 г.) [22].
В своем двухтомном труде Лаэннек впервые дал подробную клинико-анатомическую картину крупозной пневмонии, бронхита и бронхоэктатической болезни, плеврита, гидроторакса, эмфиземы легких, гангрены и инфаркта легкого, митрального стеноза, эзофагита, перитонита, цирроза печени («лаэннековский цирроз»), шум при митральном стенозе, шум трения перикарда, аускультативные признаки аневризмы аорты. В те времена туберкулез протекал обыч-
34
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
но очень тяжело, и именно на подобных больных Лаэннек описал перкуторные и аускультаторные симптомы туберкулеза. Лаэннек исчерпывающе изложил клинику серозно-фибринозного плеврита. Определив перкуторно верхнюю границу экссудата, позже названную линией Эллиса-Дамуазо, Лаэннек утверждал, что и над последней в плевральной полости имеется тонкий слой жидкости [22, 43, 44]. Правда, открытие шума трения плевры приписывают F. Reynaud (1829 г.), а шума трения перикарда - G. Collin (1831), хотя Лаэннек и слышал его, но отказывался придавать ему диагностическое значение [67, 68].
Рис. 11. Рене Лаэннек аускультирует больного в госпитале Неккера [81]
Лаэннек, между тем, не только описал семиотику болезней легких, но и ввел целый ряд терминов во врачебный обиход: «стетоскоп», «аускультация», «хрипы», «голосовое дрожание», «крепитация», которую он сравнивал с треском соли на раскаленной сковороде, «звук треснувшего горшка», «металлический звук», «эгофония», «бронхо-фония», «амфорическое дыхание», «пуэрильное дыхание», «ослабленное дыхание», «шум дуновения», «шум терпуга», «шум пилы», «шум раздувающихся мехов» «капил-
= www.RzGMU.Narod.Ru = wiUv.RzGMU.3BB.Ru =
лярный бронхит», «удушающий катар» [38]. Наблюдательный Лаэннек описал в качестве одной из причин легочного туберкулеза «глубокое и длительное чувство печали» - « les passions tristes, profondes et de longue duree» [79].
Он подметил, что у молодых женщин при ношении тесного корсета в верхних отделах грудной клетки начинает выслушиваться «детское» дыхание -«respiratorio puerilis». Вот как Лаэннек описывал везикулярное дыхание - «слабый, но хорошо различимый шум, связанный с вхождением воздуха в воздушные ячейки легких и выходом из них» [64, 65, 82]. Уже через полвека исследователи поняли, что это не так, но во времена Лаэннека это было смелым предположением не врача, а патолога. Лаэннек обнаружил поздний инспираторный «писк», который он описал как «1е cri d'un petit oiseau» - «щебет мелкой птички», который обнаруживался вместе с крепитацией [38, 68].
Р. Лаэннек описал и саккадированное (прерывистое) дыхание - «respiration saccadee», но ему не удалось описать свистящие хрипы при катарре бронхов. Позднее этот симптом был связан с наличием бронхоспазма. Сейчас так однозначно никто не скажет, но важно помнить два афоризма: «Не все то астма, что свистит» и «Бойся, когда астматик перестает свистеть и начинает синеть» [38]. Лаэннек дал клинические примеры атопической бронхиальной астмы на запах гелиотропа, туберозы и яблок. Он приводит любопытное описание больного, приступ астмы у которого развивался всякий раз, когда он выезжал на лошади за город, Он подметил, что астматики плохо переносят пребывание в плохо проветриваемом помещении (аллергия на домашнюю пыль [43, 44]. Лаэннек первым изучил эмфизему как болезнь с определенной клинической картиной, первым описал клинику бронхоэктатической болезни. Он выделил все известные сейчас формы спонтанного пневмоторакса. Великий француз описал и легочное сердце.
36 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Лаэннек, сам блестящий патолог, говорил, что врач, плохо знающий патологическую анатомию, может быть только плохим диагностом. Видимо, Лаэннек выделял и кардиопульмональный шум, хотя позднее его в виде «систолического везикулярного дыхания» подробно описал М.-А. Винтрих [64, 65].
Описал Р. Лаэннек и «tintement metalligue» - «шум падающей капли». Предложил он и аускультацию голоса (бронхофонию), которая и сейчас в виде симптома А.М. Дамира незаменима для диагностики пневмонии в амбулаторных условиях [Дамир А.М., 1948]. Спустя полвека после выхода книги Лаэннека итальянский клиницист G.Baccelli применил для определения экссудата в плевре способ аускультации шепотной речи. Он считал, что при серозном экссудате шепот будет слышен. А при гнойном или геморрагическом - нет (симптом Бакчелли) [26, 32]. Лаэннек пишет, что ему удалось слышать «сотрясательный шум над кавернами». Ему принадлежит описание шума трения плевры при междолевой эмфиземе. Рене Лаэннек совершенно правильно объяснил усиление бронхофонии при уплотнении легочной паренхимы и дал исчерпывающее описание аускультативной картины каверны. Лаэннеку принадлежит и описание клинических особенностей рака легкого: малое значение перкуссии и аускультации для его диагностики, редкости кахексии и лихорадки при нем. Лихорадку при раке легкого он объяснял его воспалительными осложнениями [44, 45].
Видимо, Лаэннек быстро понял, что легче услышать звуковой феномен, чем дать ему адекватное название: «эгофония... обладает также одним постоянным свойством, по которому мне кажется целесообразным дать ей такое название; это дрожащий и отрывистый звук, очень похожий на блеянье козы»,- описывает Лаэннек характерное видоизменение бронхофонии при уплотнении легочной
37
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
ткани. Лаэннек оказался абсолютно прав, когда утверждал, что выслушиваемое при пневмонии бронхиальное дыхание зависит от лучшей проводимости звука через уплотненную легочную ткань [55, 80]. Прослойка инфильтрированной ткани, необходимая для проведения бронхиального дыхания равна приблизительно 4 см. Интересно, что Лаэннек описал смещение звука при шуме трения плевры - «frotte-ment ascendent» и т.д. Действительно, при аускультации шума трения плевры возникает ощущение, что он смещается вверх-вниз.
Р. Лаэннек считал, что определенным патологическим процессам в легких соответствуют определенные хрипы: он выделял «кавернозные» и «слизистые» хрипы, но как различить в этом случае слизь, гной и кровь или отличить каверну от абсцедирования? Этого тогда не мог сделать никто. При «капиллярном катарре» Лаэннек слышал трескучие хрипы, которые он сравнил с треском, который издает соль, если ее насыпать на раскаленную плиту. Вилльямс сравнивал их с треском потираемых волос головы или бороды над ухом. Для воспроизведения этого феномена проще смоченные слюной концы большого и указательного пальцев быстро разъединить над ухом или у головки стетоскопа [67, 68, 70].Кстати говоря, именно Винтрих активно выступал против диагностического значения crepita-tio indux и redux при пневмонии.
Лаэннек изобрел и аускультативную перкуссию (ау-скультоперкуссию), которая в почти неизменном виде до сих пор применяется даже в самой высокотехнологичной медицинской стране - США [38]. Лаэннек считал, что усиление бронхофонии, обнаруживаемое над кавернами, отличается от усиления ее над уплотненной легочной тканью, поэтому он назвал первую «пекторилоквией». Г.И. Сокольский в 1838 г. совсем несправедливо «упрекнул» Лаэннека в недостаточном внимании к перкуссии, не обра-
38
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
тив внимания на фразу Лаэннека: «Запружение при Ьаетор1оё не может быть распознано посредством постукивания, так как обыкновенно оно занимает слишком малое протяжение» [68]. Так великий клиницист оценивал возможность перкуссии при инфаркте легкого. Кажется, что зазнайством и диагностическим упрямством Лаэннек вовсе не обладал!
Скромнее выглядели достижения Лаэннека в области кардиологии: именно он вывел правило, что величина здорового сердца соответствует приблизительно объему кулака. «В своем естественном состоянии сердце, при его исследовании в промежутках между хрящами пятого и шестого ребер у нижнего края грудины, передает на переднюю поверхность грудной стенки ощущение движения, соответствующее по площади малому ее участку, не превышающему размеров раструба стетоскопа», - так Лаэннек описал верхушечный толчок [22, 68]. Он описал «cliguetis metalligue» - звенящий систолический тон над верхушкой сердца и «кошачье мурлыканье», у Лаэннека - «кошачье дрожание». Его учитель Корвизар, как сказано выше, раньше описал «bruissement» - дрожание грудной клетки. Лаэннеку принадлежит описание «хруста, синхронного ритму сердца» - перикардиальный шум [68].
Но вот какая поразительная и даже трагическая вещь: Рене Лаэннек, подаривший медицине стетоскоп и аускультацию, не добился при выслушивании сердца того чудесного результата, какой он получил, выслушивая легкие, и в отчаянии отказался основывать диагноз пороков сердца на аускультативной картине [8]. Его английский современник Джон Форбс, в 1821 г., переводя книгу Лаэннека, писал: «...есть что-то нелепое в такой картине: серьезный, исполненный серьезности врач, выслушивающий грудную клетку больного через длинную трубку, словно болезнь, гнездящаяся там, - это живое существо,
39
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
которое что-то сообщает ему изнутри» [38]. Однако уже ближайшее будущее показало, что болезнь как раз сообщала врачу нечто о себе, и искусством было лишь принять и расшифровать это сообщение. Во всяком случае, Лаэннек, несмотря на препятствия, сделал аускультацию предметом преподавания в 1'hopital Necker (1821 г.), College de France (1822 г.), а в 1823 г. основал свою клинику в 1'hopital de la Charite [70].
Как бы то ни было, к моменту второго издания книги Ла-эннека, тогда уже профессора кафедры Colleg de France (1822 г.), члена Медицинской академии и Парижского медицинского факультета (1825 г.) и директора клиники Шарите (1823 г.), в 1826 году стетоскоп уже вошел во врачебный обиход и начал победное шествие сначала в Англии, затем в Германии, Австрии, Голландии, Испании, Италии и России. Лаэннек, умерший в том же году (в 2006 г. исполнилось 180 лет со дня его смерти), оставил несколько талантливых учеников, среди которых выделялся лечащий врач Шопена Жан Крювелье (первый описал круглую язву желудка) и Пьер Шарль Александр Луи (P.Ch.A. Louis, 1787-1872) выдающийся французский клиницист, лечивший Шопена и Бальзака, основатель медицинской статистики [67, 68].
Отзывы о личности Лаэннека противоречивы: «отзывчивый, терпимый, справедливый, он привязывал к себе симпатии окружавших. Он любил искусство, писал стихи и очень хорошо играл на флейте. Небольшого роста, слабый и худой, он имел странное пристрастие к физическим упражнениям»; «...в общении Лаэннек был холоден и сух; харизма была совсем ему не свойственна»; «как истинный бретонец Лаэннек отличался прямолинейностью и принципиальностью, а также независимостью характера»; «лейтмотивом его жизни была научная работа и борьба» [29,43,44, 58, 80].
40
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Рене Лаэннек был «связан» и с Россией, и не только наличием среди его учеников выходцев из «Русской Польши и Литвы». Существует любопытный рассказ о том, что Лаэннек был знаком с лейб-медиком Александра I Крейтоном. Этот англичанин, которого в России называли Василий Петрович, рассказал Лаэннеку, что русские любят после бани бросаться в снег. Теплолюбивый и зябкий Лаэннек не одобрил такой затеи, и в своей книге привел пример неразумного охлаждения как источника заболевания туберкулезом! По другой версии ему рассказал эту историю тоже англичанин, А. Гранвилл, автор книги «О состоянии медицины в Санкт - Петербурге» [11].
Лаэннек признавал, что аускультации не все доступно, но сам обладал довольно редким даром не только видеть, но и понимать увиденное. Лаэннек, оправдывая небольшой объем своего эпохального труда, скромно написал в единственной своей книге: «От большого объема книги делаются хуже». Лаэннек подытожил свою жизнь фразой почитаемого им Гиппократа: «Искусство врача - в наблюдении».
Говорят, что все первые стетоскопы, разошедшиеся по Парижу, были изготовлены руками самого изобретателя. Кажется странным, но именно изобретение стетоскопа сыграло большую роль в быстром распространении аускультации. Позднее врачи признавались, что непосредственная «гиппократовская» и опосредованная «лаэннеков-ская» почти равноценны и что, во всяком случае, инструмент не существенная часть аускультации, но в момент появления стетоскопа Лаэннека мнение их было другим [70]. От этого зависело, что масса труда и соображений было потрачено на казавшееся необходимым усовершенствование стетоскопа и с тех пор тот или иной стетоскоп сделался вечным спутником врача и как бы его эмблемой [38, 42]. Заметим, что в знаменитом американском сериале «Скорая
41
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
помощь» у каждого сотрудника «Скорой помощи» на шее висит стетоскоп Раппопорта или Питтмана, хотя больным здесь же проводятся высокотехнологичные и сложные методы исследования! Много позже после работ Лаэннека выдающийся клиницист R. Cabot, сравнивающий «гиппо-кратовскую» и «лаэннековскую» аускультацию, сказал что первая - как микроскопия с сухой системой и небольшим увеличением, вторая - это масляно-иммерсионная система. Первая дает обстоятельное понятие о более широкой картине, а вторая о деталях того или иного отдельного пункта [Р. Кэбот, 1939].
Рис. 12. Стетоскопы Пиорри [68].
Рис. 13. Молоток Винтприха и плессиметр Пиорри [68].
Удивительно, что в то время когда Лаэннек еще только апробировал стетоскоп, врачи совсем другой специально-
42
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
сти смогли преуспеть в ценности аускультации: в 1818 г. G. Mayor открыл, что сердцебиение плода можно услышать на поверхности живота беременной женщины. В 1822 г., уже используя стетоскоп Лаэннека, Lejumeau de Kerga-radek смог услышать сосудистый шум над плацентой [67].
По счастью, дело Лаэннека было сразу после его смерти продолжено другим талантливым учеником Корвизара -Pierre Adolphe Piorry. Пьер Адольф Пиорри родился в Пуатье 31 декабря 1794 года. Будучи студентом-медиком, он участвовал в войнах Наполеона. Его учителями в медицине были Корвизар, Бейль, Мажанди и ярый антипод Лаэннека, Франсуа-Жозеф Виктор Бруссе. Докторскую диссертацию Пиорри защитил в 1816 году. Появление знаменитой книги Лаэннека, как ни странно, побудило Пиорри заняться усовершенствованием старой доброй перкуссии.
В 1826 году Пиорри предложил свой плессиметр из слоновой кости для проведения, как он выражался - «орга-нографизма» - определения формы и размеров внутренних органов в их проекции на поверхность тела. До тех пор, врачи, включая Лаэннека, использовали перкуссию Ауэн-бруггера, так сказать, в первозданном виде, и не были удовлетворены ее результатами. Пиорри предложил накладывать на поверхность тела пластинку из слоновой кости и постукивать пальцем по ней. Кроме того, он обогатил метод открытием пальпаторной перкуссии, указав, что кроме различия перкуторного звука, для диагноза нужно пользоваться сопротивлением, которое чувствует перкутирующий палец над содержащими воздух и безвоздушными частями.
Пиорри опытным путем пришел к заключению о преимуществе употребления плессиметра - интенсивный звук получить легче. Он понимал, что эта опосредованная перкуссия отличается от перкуссии Ауэнбруггера уже в том, что прибавляется лишнее тело, которое необходимо при-
43
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
вести в колебание, прежде чем заставить колебаться подлежащие ткани и перкуторный звук, полученный таким образом, оказывается более сложным, суммируя звук плессиметра и звук поверхности тела и подлежащих органов [70]. Однако он оставался верен своему методу, считая, что постоянное использование одного и того же плессиметра делает его звук постоянной величиной и врачу остается, по словам Пиорри, «при отдавании себе отчета в испытываемом ощущении (восприятии звука) вычесть звук пластинки и считать лишь разницу в звуке, издаваемом органом» [68]. Это было очень важным, поскольку все упускали из вида, что звук плессиметра - главная составная часть перкуторного звука вообще, когда плессиметр применяется! Отсюда вытекала важная роль плессиметра - его величины, формы, материала, способа удержания в руке, удобства наложения на поверхность тела и т.д.
Понятно, почему сам Пиорри использовал слоновую кость - она самая упругая и хорошо звучит. Другие врачи использовали металл, который имел специальный тембр звука с высокими обертонами, и звучал тоже хорошо и длительно, именно за счет обилия обертонов, стекло давало звук слабый, нежный и менее продолжительный, дерево звучало не так громко, как металл и давало более низкий тон, палец-плессиметр соединяет в себе звучность кости, но звук приглушен мягкими тканями (палец пальцу рознь!).
Ясно, что врачи тогда должны были использовать один и тот же плессиметр, к звуку которого они привыкли и оказывались совершенно беспомощными, когда вдруг его теряли! Часто плессиметры просто привинчивали к стетоскопу, что бы не потерять, что случалось довольно часто. Что бы уменьшить звук ударяющего тела предписывалось постукивать только мякотью пальца, ударный конец молоточка снабжать мягкой пуговкой из резины и держать мо-
44
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
лоток полной рукой (глушить образующиеся колебания) и т.д. [70].
Рис. 14. Перкуссионный палец и плессиметр Эбштейна [17].
Рис. 15. Плессиметр
Струка [17].
Рис. 16. Плессиметр в виде перстня [17].
Уже все эти ритуалы дают понять, что перкуссия является очень субъективным методом исследования и тонкость данных могла быть получена только путем постоянных и длительных упражнений. Некоторым врачам и всей жизни не хватало, что бы получать с помощью перкуссии воспроизводимые результаты! Когда врачи перешли целиком на пальце-пальцевую перкуссию, то стало ясно, что плессиметр имел одно важное преимущество: при перкуссии молоточком по плессиметру звук чистый и можно достигать любой громкости, а при ударе пальцем по пальцу такого не бывает, поскольку палец звучит у всех по-
45
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
разному, а плессиметр - одинаково. Если у врача были большие, мягкие, почти отечные или болезненные пальцы (в старых клиниках у врачей была уплощенной и мозолистой средняя фаланга третьего пальца левой руки от частой перкуссии), то перкутировать было нелегко [63, 65, 70, 84, 87]. Известный немецкий клиницист Т. Юргенсен (мы неоднократно цитируем его) не без юмора пишет в 1881 году: «Отдавать ли преимущество постукиванию пальцем или молоточком? Всякому способу свое место. Кому приходится исследовать подряд 5-6 коренастых парней, как это часто бывает в деревенской практике, тот сейчас почувствует, что и для самых здоровых пальцев существуют пределы возможностей» [64].
Пиорри указывал, что еще Лаэннек много раз пользовался при перкуссии стетоскопом как молоточком! Первый перкуссионный молоток изобрел доктор Барри. К концу тонкого черенка из черного дерева он прикреплял оливу, покрытую лоскутом воловьей кишки и сверх того еще кожей. «Если постукивать этим молоточком по плессиметру, - писал Пиорри, - то это дает сильный тон. Но, во всяком случае, это излишний инструмент, так как он может быть заменен пальцем» [68]. Пиорри стал популяризатором органографии - изображении на поверхности тела проекционных фигур внутренних органов.
Он очень требовательно относился к выработанным им эмпирическим правилам перкуссии и так усложнил пользование эти методом, что получавшиеся им результаты (например, определение перкуссией положение отверстий и перегородки желудочков сердца) казались многим фантастикой и скорее отталкивали, чем привлекали врачей к перкуссии [68]. Делались даже попытки с помощью пружин соединить молоток и стетоскоп в один инструмент и одну из таким попыток мы продемонстрируем дальше.
46
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Особую заслугу распространения перкуторного молоточка приписывают немецкому профессору Максу Антону Винтриху (Max Anton Vintrich), который в 1841 году изобрел молоточек, существующий в измененном виде и по сей день (рис. 18).
Рис. 17. М.А. Винтрих [49].
Рис. 18. Перкуссионный молоток М.А. Винтриха, XXвек.
Посредственную перкуссию Пьер Пиорри описал в 1828 г. в книге «De la Percussion Mediate». Пиорри пользовался успехом на научном поприще и был профессором известнейших парижских клиник: Шарите, Отель Дью, Пти, Сальпетриер, где он читал курс клинических лекций
47
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
по внутренним болезням. Он интересовался многими аспектами медицины и опубликовал больше двенадцати книг и даже большую поэму (1853 г.). Пиорри был автором терминов «токсин», «токсемия», «септицемия» [38, 68, 70, 83, 84].
Рис. 19. Плессиметры различных конструкций. [14, 15].
Рис. 20. Перкуссия с помощью плессиметра Е. Зейтца [81].
Пиорри изменил не очень удобный стетоскоп Лаэннека, причем инструмент, как подчеркивается, существенно выиграл и в акустических свойствах. Пиорри и ученик Лаэннека профессор П. Луи модифицировали стетоскоп Лаэннека: удалили обтуратор, который позволял изменять
48
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
площадь аускультируемой поверхности, уменьшили длину стетоскопа наполовину (14-16 см) и, главное, придали ушному концу вид пластинки или более или менее плоского блюдечка [70].
Рис. 21. Стетоскоп
Рис. 22. Стетоскоп Хоупа [68].
Волыполини
Рис. 23. Стетоскоп
Рис. 24. Стетоскоп
Каммана [68]
Стокса [68]
Рис. 25. Стетоскопы Гютера [68].
Стетоскоп Пиорри выдающийся английский врач сэр Оливер Венделл Холмс, который сам страдал астмой, или,
49
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
по его выражению «тем легким недугом, который обуславливает долговечность», назвал «Stetoscope Song». Творческая мысль и на этом не остановилась - в 1839 г. доктор Джеймс Хоуп модифицирует уже стетоскоп Пиорри и выпускает свой инструмент. Создается причудливый гибрид стетоскопов Лаэннека и Пиорри, затем в 1835 году появляется стетоскоп Элиотсона, в 1845 году - немецкая модель стетоскопа Пиорри (существенно отличающаяся). В этом же году предложил свой вариант Чарльз Джеймс Блазиус Виллиаме (стетоскоп Вильямся). Мало этого: в 1832 году появляется гибкий моноауральный стетоскоп, позже ее модификации - докторов Арнольда и Голдинга Бёрда.
Рис. 26. Стетоскопы XX века.
Неугомонный Пиорри выпускает свою модель гибкого стетоскопа в 1835 году. Интересными моделями были т.н. «большой стетоскоп» (1850 г.), стетоскоп Хагеса (1870— 1890 гг.). Затем были длинные стетоскопы Барроу и Фер-гюссона, стетоскоп Траубе, стетоскоп Стокса; очень любопытные модели Робертса, Хеккера, телескопический стето-
50
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
скоп Куэйна. Сплошной деревянный стетоскоп предлагали Нимейер, Дешамбр и др., мысль о гибком стетоскопе одновременно пришла к докторам Vigier, Malasser, March [85]. Voltolini предложил популярную одно время модель: к воронке из елового дерева прикреплялась резиновая трубка длиной 30-50 см, заканчивавшаяся оливой из рога (рис. 21). Подобный стетоскоп активно пропагандировал известный французский клиницист Constantin Paul, который к воронке приспособил резиновую грушу, для отсасывания воздуха. Воронка прикреплялась наподобие кровососной банки, ее не надо было удерживать рукой, создавая при этом дополнительные шумы при выслушивании. Гибкий бинауральный стетоскоп предложили в 1895 г. А. Бендерский и Bazzi и Bianhi в Италии, которые, собственно и изобрели фонендоскоп. Особо длинный стетоскоп использовал доктор Вильям Леннар, братья Бразерс, доктор Пи-нар, доктор Пауль и многие, многие другие внесли в этот неостановимый и сейчас процесс свою лепту, подогреваемые жаждой славы первооткрывателя - Рене Теофиля Гиацинта Лаэннека [13, 17,42, 55, 68, 70, 79, 84, 85].
Даже в начале XX века врачи во Франции предпочитали непосредственную аускультацию ухом через салфетку, в Англии и США - через гибкие стетоскопы, в России -через твердые стетоскопы. Их делали из алюминия, ели и ясеня, но особенно славились вятские стетоскопы из чинары (на рис. 26 второй слева). До настоящего времени в российских родильных домах используются деревянные стетоскопы для выслушивания сердцебиения плода (на рис. 26 первый слева).
В конце XIX века была предложена периодизация развития метода перкуссии:
1. период усовершенствования методики исследования;
2. период развития семиотических перкуторных явлений;
51
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
3. период создания физической теории перкуторных явлений [68].
Предлагалась и другая классификация:
1. непосредственная перкуссия (Ауэнбруггер, Корвизар):
2. посредственная (опосредованная) перкуссия:
а) простая пальцевая перкуссия;
б) пальце-плессиметровая перкуссия (П. Пиорри, 1828 г.);
в) перкуссия при помощи плессиметра и молоточка (М.А. Винтрих, 1841 г.);
г) пальпаторная перкуссия (В. Эбштейн, Л. Траубе) пальцем или перкуссионным молоточком;
д) линейная перкуссия с плессиметром, приложенным ребром (М.А. Винтрих) или при помощи клиновидного плессиметра (Г. Циммсен);
е) «тишайшая», пороговая, перкуссия (А. Гольдшейдер, 1907).
Оявиа
Рис. 27. Перкуссионный молоточек Гольдшейдера [15].
О последнем методе стоит сказать подробнее. Знаменитому немецкому клиницисту Э. Эвальду принадлежит высказывание: «Чем сильнее раздражение, тем более оно должно быть усилено, чтобы мы могли воспринять это усиление, и самое слабое, вообще доступное для восприятия. раздражение, т.н. предельное, должно в силу своего внезапного перехода из отрицательного в положительное
52
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
давать самый большой прирост в ощущении, а именно из ничего - нечто».
А. Гольдшейдер (в некоторых русскоязычных источниках - Гольдшайдер, Alfred Goldscheider, 1858-1935) [87J использовал это как теоретическую предпосылку и предложил (в основном для определения границ относительной сердечной тупости) слабую, тишайшую, предельную (пороговую) перкуссию, (нем. - «Shwellenwertpercussion»). Гольдшейдер считал, что при его методе «звуковые лучи» имеют небольшой поперечник и проходят перпендикулярно к фронтальной плоскости грудной клетки. Перкуссия должна была проводиться по следующим правилам:
1. Перкуторный удар наносится так слабо, что при полной тишине над легочным краем чуть слышен звук, который тотчас исчезает при переходе на сердечную тупость;
2. Перкуторный удар должен наноситься строго вертикально к фронтальной плоскости, а не к поверхности грудной стенки и должен концентрироваться на возможно меньшем участке, для чего удар наносится по пальцу, установленному по Плешу или по «перкуссионному грифелю» (стеклянная палочка с резиновым колпачком на конце);
3. Перкуссия производится строго в межреберных промежутках, а сердце перкутируют в каждом межреберном промежутке сначала справа снаружи внутрь, затем слева и потом уже перкутируют по ребрам, выстраивая, таким образом, перкуторную форму сердечной тупости.
Фактически результаты перкуссии по Гольдшейдеру лучше воспринимаются тактильно (кончиком пальца -плессиметра), чем на слух. При высокой технике перкуссии получаемые результаты исследования очень точны. В случае избыточного веса больного Гольдшейдер рекомендовал, конечно, более сильную перкуссию [86]. Недостатком его метода, широко применяющегося и в наше время,
53
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
является необходимость полной тишины в помещении, что, конечно, сейчас трудно достижимо! Кстати говоря, использовать слабую перкуссию рекомендовали врачи еще до Гольдшейдера. М.А. Винтрих, говоря о применении перкуссии при диагностике пневмонии, например, писал: «Периферически инфильтрированная, безвоздушная легочная ткань дает укорочение и ослабление звука только тогда, когда безвоздушный участок имеет около 5 см в поперечнике и не менее 2 см глубины, и то лишь при слабой перкуссии» [64],
Для получения металлического звука Н. Hubner рекомендовал проводить перкуссию сильными короткими ударами ручкой перкуссионного молоточка или карандашом по плессиметру, вблизи которого исследователь прикладывает ухо или проводить вокруг перкутируемого места аускультацию твердым стетоскопом.
Рис.28. Выслушивание металлического перкуторного тона [77].
Практически такие же периоды прошел и метод аускультации, хотя здесь дело обстояло сложнее. И в том и в другом случаях роль первых скрипок исполняли классики французской, немецкой, английской и российской медицины. Если на первом этапе ведущая роль принадлежала французам, то в последующем пальма первенства оказалась у немецких и австрийских клиницистов. О первых мы уже упоминали, теперь скажем о вторых.
54
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Прежде всего, это выдающийся австрийский врач, чех по происхождению Йозеф Шкода (Josef Scoda, 1805-1881), автор известнейшей книги «Abhandlung uber Percussion und Auscultation» (1839 г.) и профессор Берлинского университета Людвиг Траубе (Ludvig Traube, 1818-1876), «превосходно умевший в теории соединять ясность с возможной простотой». Позже этот ряд дополнил другой немец, выдающийся невролог и терапевт Николаус Фридрейх (Nicolaus Fridreich, 1825-1882).
Рис. 31. Н. Фридрейх [83].
Любопытно, что изобретатели непосредственной перкуссии известны, а вот автора широко применяемой и сейчас пальце-пальцевой перкуссии назвать невозможно. Вратислав Ионаш [22J указывал, что к ней прибегал современник Корвизара, Joseph Recamier, который в госпитале Отель Дью пользовался этой техникой выстукивания
55
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Пиорри писал, что на курсах, которые он вел для врачей, этот метод постепенно развился его американскими и английскими слушателями и уже затем распространился по Европе [68]. Предполагается, что выдающиеся английские клиницисты Уильям Стокс и Джеймс Хоуп, обучавшиеся у Пиорри, упростили его метод, пользуясь средним пальцем в качестве плессиметра, и это не очень понравилось Пиорри [38]. В дальнейшем этот метод развивал выдающийся немецкий клиницист Карл Герхардт [67]. Пиорри отметил, что люди, играющие на скрипке и занимающиеся боксом, овладевают перкуссией легче [68]. Был предложен и метод перкуссии молоточком по пальцу, не прижившийся, к счастью.
Ввиду узости пальцев по сравнению с плессиметром, пальце - пальцевой метод давал более точные результаты, хотя Макс Антон Винтрих и пытался ставить плессиметр на ребро и выстукивать по его узкому краю. Очень узкие плессиметры использовали врачи Вундерлих (Felix Alfred Karl Wunderlich), Штен и Буффалини, которые еще и выпукло изгибали нижнюю поверхность пластинки плессиметра.
Плессиметры имели разную форму: квадратные, круглые, овальные; делались из различных материалов: дерева, толстого картона, кожи, пробки, рога, слоновой кости, металла, в виде кубика (Louis), бочонка (Kuchenmeister), лопатки или дважды согнутого шпателя (Seitz), колонки из тонкого и длинного цилиндра (Peter). Врач Гахес использовал плессиметр в виде перстня, одеваемого на палец. Струк использовал в качестве плессиметра круглый столбик высотой 4 см [70]. Мы имели возможность применять в клинике плессиметры из оргстекла и ели.
Лучшим признавался плессиметр из сухого елового дерева размером 4,5x2,5x1 см. Пиорри предпочитал слоновую кость, Траубе - слоновую кость и нейзильбер, Эйх-
S6
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
горст - ель, Гессе - богемское стекло, на котором были нанесены сантиметровые деления. Людвиг Траубе добавлял к ним еще и миллиметровые - он любил точность при органометрии. Винтрих сделал свой перкуссионный молоточек легким, Траубе предпочитал тяжелый. Велась нешуточная дискуссия о том, сколь сильными должны быть перкуторные удары [68].
В 70-х гг. XIX века немецкий клиницист Н. Juergensen курьезно писал: «Мне в Гольштинии часто приходилось перелезать через сундуки и разрывать несколько толстых перин, чтоб добраться до больного, свернувшегося клубком на противоположном краю трехспальной кровати и защищенного от простуды множеством шерстяных фуфаек. Только не слабо размахивающий молоток может здесь пробрать мясо и сало. Наоборот, у нежной барыни, покоящейся на пружинном тюфяке, или у дитяти можно такими сильными ударами проперкутировать не только грудь, но и постель. Тимпанический и металлический звук не преминут явиться» [64]. Траубе предлагал держать указательный палец «на обухе молотка», чтобы к перкуторному удару присоединить и осязательное ощущение.
Существовал плессиметр со «схватками» на боках; перкуссионный «палец» (Эбштейн), который надевался на ногтевую фалангу пальца исследователя. В. Эбштейн рекомендовал наносить удар не короткий и отрывистый (сто-катто), а медленный и длительный (легато и тенуто), без отскакивания пальца, а как бы вдавливая его. Была предложена перкуссия по J. Plesch - Signorelli: палец-плессиметр согнут под прямым углом и перкуторные удары наносятся по его основной фаланге. Этот прием имел серьезное обоснование - он позволял наносить удары в строго фронтальной плоскости по отношению к сердцу, для определения тупости которого и применялся Йозефом
57
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Плешем (Josef Plesch, 1878-1957) - известным венгерским зерапевтом.
Было установлено, что круглый плессиметр «звучит» лучше, чем четырехугольный, большой (5x3 см) четырехугольный лучше, чем маленький, но последний лучше помещается в межреберьях и допускает лучшую топографическую перкуссию. Плессиметр Зейтца не так приглушает звук, за счет отдельной рукоятки, слоновая кость лучше, чем пробка. Но большинство врачей предпочитали каучуковые или еловые плессиметры, металлическим и костяным [17, 68, 70].
Доктора Кравцов, Поттенджер позже предложили взамен перкуссии поглаживание или поверхностное трение мякотью трех сложенных вместе пальцев, что позволяло при позднейшем контроле рентгеноскопией точно определять границы сердца. Cammon и Clare прикладывали стетоскоп к середине органа (его проекции) который исследовали, и постукивали по приложенному плессиметру пальцем сначала ближе к стетоскопу, затем - дальше. С применением фонендоскопа Бендерского, Баззи - Бьянши этот метод снова был применен, что позже «открыл» В.М. Сырнев [74].
Баас (Н. Baas) предложил камертонометрию: звучащий камертон прикладывался к поверхности тела или к плессиметру или пальцу.
Вот как в 20-х гг. прошлого века описывал камертонометрию виднейший российский терапевт XX столетия Д.Д. Плетнев: «Для этого я ставлю звучащий камертон на исследуемый орган, на котором уже стоит стетоскоп, или еще лучше, маленький фонендоскоп, и выслушиваю звучащий камертон над подлежащей тканью, переставляя, но не передвигая звучащий камертон. Перемещения камертона должны происходить по однородной ткани, т.е. либо по ребру, либо по межреберьям. Следует направляться от со-
58
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
седних участков к исследуемым. Как только камертон попадает на орган, где помещен фонендоскоп, его звучание резко усиливается» [55]. ДД. Плетнев применял камерто-нометрию для определения границ легких, сердца, печени, селезенки и для различения желудка и кишечника. Была предложена очень громкая перкуссия П.И. Шатилова, «немая» перкуссия Маха и Герца. П. Гутман остроумно говорил: «кто наловчится в постукивании пальцем, может хорошо перкутировать и молоточком, но не наоборот» [67].
Рекомендовали перкутировать и по ладонной поверхности среднего пальца. При этом указательный и безымянный пальцы должны быть развернуты в виде веера и прижаты к грудной клетке. Иногда перкутировали тремя пальцами по всему протяжению среднего пальца или большим пальцем по большому: кисть быстро пронируется и супи-нируется, причем удар наносится боковой поверхностью одного пальца по боковой поверхности другого [28, 37, 70]. Собственно говоря, тот метод перкуссии для определения границ относительной сердечной тупости, которому мы сейчас обучаем студентов был предложен известным немецким клиницистом М. Moritz - «средняя перкуссия» Моритца [79].
Любопытное описание пальпаторной перкуссии оставил профессор Теодор Юргенсен (Theodor Jurgensen) из Тюбингена (1882 г.): «Не надо особенно большого навыка, чтобы, не столько постукивая, сколько легонько ощупывая средним или указательным пальцем, определить даже небольшую разницу в сопротивлении поверхности грудной клетки. К сожалению, развитие чувства осязания, как и развитие слуха, обыкновенно находятся в сильном пренебрежении. Не только хирург, но и врач, лечащий внутренние болезни, должен «слышать руками» (в особенности это относится к врачу, проводящему перкуссию по А. Гольд-шейдеру с постановкой пальца по Й. Плешу - прим. ред.).
54
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
б) по В.П. Образцову
а) по Ф.Г. Яновскому
в) по Г.И. Сокольскому г) по А. Гольдшейдеру с постановкой пальца по И. Плешу Рис. 32. Основные современные перкуторные приемы.
Не менее интересна его рекомендация по определению голосового дрожания. Юргенсен не рекомендует плотно прижимать ладонь к грудной клетки при этом, а легко касаться ее внутренним краем ладони или ручкой перкуссионного молотка [64, 87].
В то время врачи часто сталкивались с инфекционной патологией и здесь им быстро стали понятны сложности применения перкуссии у подобных больных. Выраженная интоксикация приводила к падению тонуса мышцы сердца, и клинически определить перкуссией расширение сердца было очень трудно. Таких больных часто нельзя было даже посадить, и тем более поставить на ноги, а врачи понимали, что в положении лежа границы относительной сердечной тупости, при явлениях краевой эмфиземы и нередко высоком стоянии диафрагмы не вполне соответствуют истинному положению вещей. Более того, при коллапсе границы сердца даже уменьшались. Внимательная аускультация именно инфекционных больных давала инверсию сер-
60
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
дечных тонов: на верхушке второй тон выслушивался более громким, чем первый. Это является одним из первых симптомов патосемиологии сердечной деятельности, уже потом начиналось расщепление-раздвоение тонов, т.е. как бы диссоциация компонентов, образующих I тон. Второй тон на сосудах тоже часто выслушивался расщепленным, а на аорте при инфекциях отмечалась ослабление его акцентуации, как проявление гипосистолии левого желудочка [88]. Часто именно при инфекционной патологии (дифтерия, брюшной тиф и т.д.) клиницисты описывали пресис-толический ритм галопа, как признак тяжкой миодегенерации миокарда [79].
Перкутировать с различной силой, в зависимости от толщины тканей начали первыми Пиорри, Шкода, Винтрих и Зейтц, который особо подчеркивал необходимость наносить удар при перкуссии вертикально к поверхности плессиметра [68].
До какой точности доходили авторы перкуссии, если Винтрих указывал, что мохнатый байковый сюртук врача может гасить звук, получаемый при перкуссии. Наблюдательный Пиорри предложил отмечать границы органов, определенных при перкуссии черными литографскими мелками на коже. Позднее для этого был предложен черный карандаш на жировой основе - дермограф [68].
Предполагается, что первым, кто попытался объяснить происхождение перкуторного звука был известный английский терапевт, профессор Карл Вильямс (Charles J.D. Williams, 1805-1889), который связал появление звука при перкуссии с колебаниями стенок грудной клетки [68, 70]. Вилльямс первым предложил так называемую симметричную перкуссию (сравнительную). Однако у него нашелся талантливый оппонент - венский профессор Йозеф Шкода (Josef Scoda, 1805-1881), которого называют «австрийский Лаэннек». Он родился 5 декабря 1805 года в Пльзени, в
61
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
семье кузнеца. Его младший брат, Иоганн был основателем знаменитых заводов «Шкода».
В 1825 г. Йозеф Шкода, который собирался стать священником, неожиданно меняет свое намерение и поступает на медицинский факультет Венского университета. В 1831 г. он работал на ликвидации эпидемии холеры, а затем стал ассистентом в знаменитой Венской больнице, где скоро начал читать студентам курс клинического исследования больного - семиотику. С 1839 г. Й. Шкода работал «районным врачом для бедных». Тогда же он пишет свою знаменитую книгу «Учение о выстукивании и выслушивании как средствах распознавать болезни» [русский перевод А. Полунина, 1851]. Позже Й. Шкода выпустил другую известную работу - «Явления, по которым при жизни распознается сращение сердца с сердечной сорочкой» [1853]. В 1840 г. Й. Шкода - ординатор Венской больницы, с 1841 г. - главный врач отделения внутренних и кожных болезней, в 1846 - профессор кафедры клинической диагностики Венского университета. И. Шкода имел славу блестящего диагноста, особенно после его диагноза аневризмы брюшной аорты, поставленного премьер-министру Франции, герцогу де Блакасу, в диагностике которого ошибся лечащий врач Шопена Иоганн Мальфати ди Монтереджио и известные венские врачи Тюркгейм и Вирер. Диагноз был подтвержден К. Рокитанским на секции и сразу сделал Й. Шкоду знаменитым. Он был и прекрасным лектором. Немудрено, что клиника Й. Шкоды скоро стала врачебной Меккой для европейских врачей [62].
Именно Й. Шкода всего через пятнадцать лет после смерти Лаэннека классифицировал шумы легких и сердца, дал точное описание всех слышимых при аускультации звуков в грудной клетке по их характеру и тональности (крупные и мелкие хрипы, отчетливые и смутные, ясные и приглушенные, тимпанические и глухие, высокие и низки
62
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
[68]. Он описал резонанс при сдавлении легких плевральным выпотом и при выпоте в перикарде (симптом Й. Шкоды), крепитацию при долевой пневмонии, втяжение верхушечного толчка во время систолы при слипчивом перикардите (симптом Шкоды - Вилльямса) [16]. Если французы говорили: «бедренный, легочный или печеночный звук», то Й. Шкода - «звук определенной тональности». Если до него считалось, что симптом и есть суть болезнь, то Й. Шкода утверждал, что симптом - суть следствие изменений, произведенных в организме болезненным процессом. Й. Шкода обнаружил, что при эмфиземе легких, когда в легких имеется большой запас воздуха, если грудная клетка не слишком толста, звук очень напоминает тимпанический и назвал его «сонорный» - звучный, Бирмер в последующем называл его «подушечный», сейчас мы говорим о коробочном звуке. Й. Шкода был основателем «молодой» Венской школы, его учениками были известные клиницисты, профессора Йозеф Дитль, Хамерник, Фердинанд фон Гебра, «отец асептики» - Иоганн Филипп Земмельвейс, Иоганн фон Оппольцер, Адальбер Душек, Отто Кадер (болезнь Рустицкого-Калера, миеломная болезнь), Герман Нотнагель [62, 63, 84].
Й. Шкоде принадлежат положения о главных тонах при перкуссии:
1. «Все, не содержащие воздуха части организма, равно и жидкости, дают совершенно глухой, едва слышимый перкуссионный звук, который можно, например, произвести постукивая по бедру (бедренный звук). Поэтому нельзя различить друг от друга по перкуссионному звуку не содержащие воздуха органы: печень, селезенку, почки, опеченевшие или сделавшиеся безвоздушными через сжатие и жидкости легкие.
2. Кость и хрящ дают при непосредственных ударах особенный звук. При постукивании сквозь мясистые
63
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
части этот звук костей делается менее ясным и вполне исчезает там, где мышечный слой мало-мальски толст.
3. Всякий звук, который получается посредством перкутирования грудной клетки или живота и который отступает от звука бедра или кости (или хряща), зависит от нахождения воздуха или газа в грудной или брюшной полости.
4. Разница в звуке при постукивании печени, селезенки, сердца, легких, желудка зависит не от особенностей звука этих органов, а от различия в количестве, распределении, напряжении и проч, содержащегося в них воздуха и от разницы в силе удара» [68, 86, 87].
Последним пунктом И. Шкода возразил профессору Вильямсу. Достойна уважения серьезность отношения клиницистов к пониманию физической сущности перкуссии: Пиорри постепенно погружал легкое человека в воду и, перкутируя с помощью плессиметра по поверхности воды, старался определить толщину ее слоя, необходимую для полного исчезновения перкуторного звука. Вода в этом случае имитировала плевральный выпот. Он же использовал для этого легкие, покрытые слоем мышечной ткани. Винтрих заполнял грудную клетку трупа водой и определял перкуссией ее уровень, а затем, обнажив грудную плевру, определял ее реальный уровень [68].
Именно Винтрих установил незыблемое правило перкуссии: притупление всегда начинается на 1,5-2 см выше уровня жидкости. Е. Зейтц и А. Фербер определили, что притупление в два пальца высотой можно определить только при содержании в плевральной полости 400 куб. см жидкости. Винтрих обнаружил, что при наличии в легком каверны тимпанический звук повышается, если больной открывает рот, при закрывании рта - звук понижается (винтриховское изменение звука). Он же установил, что если при закрытой полости рта и поочередном зажимании
64
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
ноздрей понижения перкуторного звука не происходит, то возможно закрытие носового хода опухолью, инородным телом или отеком слизистой оболочки [14, 17, 26, 28, 32, 48, 49, 55, 60, 67, 68]. Для подтверждения механизма образования звука в каверне Винтрих предложил простой, но изящный опыт: он ставил в рыхлый снег тонкостенный стакан и перкутировал над ним, получая неизменно тимпанит. Вынув стакан, на оставшемся в снегу вдавлении тимпанита уже не получал. Заполняя стаканы водой в соотношении 4:3:2:1 и перкутируя над ними, Винтрих получал весьма чистый и совершенно ясный музыкальный аккорд (большое трезвучие): основной тон, терция, квинта и тон из октавы. Так, безусловно, была доказана близость музыкального тона и тимпанического звука. Вилльямс описал «трахеальный тон» (чаще слева в I - II межреберьях) в случаях, когда легочная паренхима безвоздушна, а звук проводится с трахеи и крупных бронхов [68].
А. и Р. Гейгель считали, что легочную ткань можно сравнить с пеной: и та и другая состоят из воздушных пузырьков, заключенных в более плотной среде. Они поставили, может быть, грубоватый, но остроумный эксперимент: в стакан наливалось сильно пенящееся пиво. При постукивании по дну стакана получался низкий перкуторный тон - низкий тимпанит. По мере поднимания пузырьков углекислоты вверх перкуторный тон постепенно повышался, а при перкуссии образовавшейся по краям стакана пены снова получался прежний низкий тимпанит. Стало быть, этот низкий тимпанит дает вся вместе взятая масса, жидкость, воздух и стенки сосуда [63].
Рихард Гейгель (Richard Geigel) выпустил в 1908 г. выдающуюся работу «Leitfagen der diagnostischen Akustik» где подверг анализу все перкуторные акустические феномены. В своей работе он вполне обоснованно высказался о некорректности определения нетимпанического легочного
65
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
тона как «полный - пустой», что предлагал Шкода, поскольку в музыкальном смысле это означает больше, чем «короткий-длинный», предложив определение «громкий-тихий». Р. Гейгель сделал важный вывод: чем короче перкуторный удар, тем глубже он проникает в глубину ткани [86]. Вмешавшийся раньше в дискуссию М.А. Винтрих утверждал, что основа перкуторного звука лежит в легочной паренхиме, а Н. Фридрейх объединил все 3 точки зрения. Он первым установил, что перкуторный удар не может проникнуть в легочную паренхиму легких глубже 5 см, а по поверхности легких не может распространяться далее 4-6 см и этот взгляд существует и поныне [68].
Поздние опыты М. Мартини показали, что перкуторный звук отображает главным образом звук только легкого. Современная точка зрения соответствует мнению Н. Фридрейха. Однако Й. Шкода не остановился на достигнутом и выстроил четыре перехода перкуторного звука:
1. от полного звука к пустому;
2. от ясного к тупому;
3. от тимпанического к нетимпаническому;
4. от высокого к низкому.
«Полный перкуторный звук, - писал Й. Шкода,- может быть ясным или притупленным, тимпаническим или нетимпаническим, высоким или низким, то же самое можно сказать и о пустом звуке». Под термином «полный» Й. Шкода подразумевал полнозвучный в музыкальном смысле звук. Полный звук над легким, по мнению Й. Шкоды, говорил о том, что легкое на несколько дюймов заполнено воздухом, а бедренный звук говорит о безвоздушности паренхимы [68]. Несколько позже, чем Шкода на европейском медицинском небосклоне появился другой выдающийся человек - Людвиг Траубе.
Людвиг Траубе (Ludvig Traube) в 1843 году начал читать лекции по перкуссии и аускультации в Берлинском
66
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
университете. В 1848 г. стал приват-доцентом, потом экстраординарным профессором, а в 1872 году, за четыре года до смерти стал ординарным профессором. Траубе изобрел свою модель стетоскопа и перкуссионного молотка. Описал, вслед за Буйо ритм галопа, первым описал альтернирующий пульс («сердце альтернирующее - сердце обреченное»). С.П. Боткин считал, что Траубе был самым ярким из крупных клиницистов того времени. А ведь Боткин знал виднейших клиницистов немецкой и французской клинических школ - Иоганна Лукаса Шёнлейна, Жана Мартина Шарко и Армана Труссо! [6, 21, 25, 27, 35]. Траубе тоже предложил свою классификацию перкуторного звука:
1. «сила-громкость (зависит от большей или меньшей амплитуды колебаний звука): громкий и тихий, в апогее -бедренный;
2. сходство с тоном или шумом (зависит от периодичности колебаний): тимпанический или тональный, и нетимпанический или подобный шуму;
3. высота (зависит от числа колебаний в минуту): высокий и низкий перкуторный звук» [68].
Л. Траубе описал так называемое полулунное пространство - участок левой подреберной области, дающий при перкуссии тимпанический звук, которое ограничено справа - печенью, слева - селезенкой, снизу и медиально -краем реберной дуги, сзади - дном желудка и ободочной кишкой. Траубе обнаружил, что тимпанит в нем сменяется тупостью при экссудативном плеврите слева и значительно уменьшается при экссудативном перикардите [60].
Врачи довольно быстро поняли, что невозможно успешно проводить перкуссию и аускультацию, не обращая внимания на форму грудной клетки, характер и частоту дыхательных движений. Особую заслугу в изучении связи
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
формы грудной клетки с конкретной патологией приписывается В.А. Фрейнду (W.A. Frejnd).
В первой половине XIX века была описана инспираторная, бочкообразная грудная клетка при односторонней альвеолярной эмфиземе, плеврите, крупозной пневмонии (Л. Траубе); постоянно экспираторная, паралитическая или чахоточная грудная клетка [68].
Был сделан целый ряд убедительных клинических наблюдений известными врачами Карлом Августом Вундерлихом, Г. Цимссеном, В. Эбштейном, Л. Лушкой и Б. Нау-нином на сей счет. «Грудь сапожника», рахитическая и кифосколиотическая грудная клетка постоянно привлекали к себе внимание клиницистов. Изучая типы дыхания, его интенсивность, втягивания и выпячивания грудной клетки и затрудненное дыхание (объективная одышка) имели такое же значение, как и собственно перкуссия и аускультация. Особенно преуспели в этом Д. Дондерс и Г. Цимссен. Была установлена и викарная (компенсирующая) роль легких: «Здоровые части легкого дышат за больные» [64, 65, 67, 68].
Врачи не могли пройти мимо важного симптома -одышки. Еще Ж.Н. Корвизар описал «dyspnee d effort», «рабочую одышку» (одышка Корвизара) - учащение дыхания при разного рода мышечных усилиях (усиление физиологического явления) - при подъеме по лестнице, быстрой ходьбе, ходьбе против ветра, подъеме и переносе тяжестей и т.д.
В 1816 г. дублинский врач J. Cheyne описал особую форму нарушения дыхательного цикла, которую позже подробнее исследовал Уильям Стокс (William Stokes, 1804-1878) - дыхание Чейна - Стокса. Чейн так описывал своего пациента: «В течение нескольких дней его дыхание было неправильным; оно совершенно останавливалось на 'А минуты, затем делалось ясно заметным, хотя очень по-
68
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
верхностным, далее, оно постепенно становилось сильным и частым, а затем постепенно опять останавливалось: это изменение его дыхания продолжалось около одной минуты, в течение которой было приблизительно 30 дыхательных движений» [В. Ослер, 1928]. Патофизиологический механизм феномена Чейна-Стокса (гипоксия мозга) открыли Траубе, Лейбе и Шаперлен. Траубе предложил прием подсчета частоты дыхательных движений, который мы используем и сейчас: врач берет запястье больного, как при подсчете пульса и помещает свою руку на надчревье пациента или просто следит за сокращениями лестничных мышц. Это помогает исключить волевое участие пациента в тех случаях, когда он вводит врача в заблуждение.
В 1874 г. Адольф Куссмауль (Karl Philipp Adolf Kussmaul, 1822-1902), директор клиник медицинского факультета Фрейбургского, затем Страсбургского университета, выпустил монографию «К учению о сахарном диабете», в которой описал диабетическую кому с патологическим типом дыхания: «больная дышит 20 раз в минуту, при каждом вдохе резко сокращается мускулатура и максимально расширяется грудная клетка во всех направлениях; вдох сопровождается громким звуком и также с шумом происходит полный выдох, который сменяется затем продолжительной паузой». Этот симптом получил название «патологический тип дыхания Куссмауля» или «глубокое шумное дыхание Куссмауля и оказался типичным для многих коматозных состояний [53].
Позже французский физиолог и врач Камил Биот (Camille Biot) описал форму дыхательной аритмии, характерную для поражений мозга, коматозных состояний (уремия), сопровождающихся поражением продолговатого мозга - чередование равномерных по частоте и глубине ритмичных дыхательных движений и длительных (до минуты и более) пауз [16].
69
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Пауль Нимейер описал при «капиллярном бронхите с бронхопневмонией» крайне резкую одышку (до 50-60 дыхательных движений в минуту), образно названную «дыхание затравленного животного» или «дыхание загнанной собаки» [52].
Герман Сали обнаружил при тяжелых анемиях своеобразную форму одышки: больной дышит «очень ускоренно и в то же время исключительно глубоко» [70].
Пьетро Грокко в 1902 г. описал «диссоциированное дыхание», во время которого верхний и средний отделы грудной клетки производят вдох, а диафрагма - выдох. Цезарь Фругони (Cesare Frugoni) называл такой тип дыхания «дыхательной эпилепсией» и придавал этому симптому самое плохое (из всех патологических типов дыхания) прогностическое значение: (сочетание тетанического сокращения грудных мышц и паралича диафрагмы). Дыхание Грокко встречается при менингитах, опухолях мозга, расстройствах мозгового кровообращения [70]. Оно может сочетаться с дыханием Чейна-Стокса.
К концу XIX века врачи поняли, что «дыхательная функция - настоящий барометр сердца» (Н. Huchard), и «когда больной жалуется на одышку, надо прежде всего исследовать сердце» (G. Hirtz). В тоже время было ясно, что это далеко не всегда так: тот же Юшар описал «ток-сиалиментарную» (связанную с неправильным питанием) одышку, врачи описывали «нервную» одышку - то, что сейчас укладывается в рамки гипервентиляционного синдрома [70].
R. Cabot считал, что сердечные болезни являются причиной одышки в 42% случаев [Р. Кэбот, 1939]. Нам хорошо известна картина сердечной астмы при сердечной недостаточности: появление удушья через 2-3 часа пребывания больного в горизонтальном положении, а предложил объяснение механизму этого упомянутый выше Фридьеш
70
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Кораньи. Именно он связал картину сердечной астмы с наличием отеков, которые, мобилизуясь в положении лежа в системное кровообращение, перегружают левый желудочек и без того ослабленный, возникает гипоксия, как следствие ее - одышка, больной садится, отечная жидкость перемещается вниз, одышка уменьшается и т.д.
Такое вынужденное положение больного, не могло, конечно, ускользнуть от наблюдательных глаз классиков медицины XIX века. Людвиг Траубе говорил, что угол выпрямления тела из горизонтали прямо пропорционален степени одышки. При каждом усилении одышки больной инстинктивно принимает все более и более возвышенное положение он вынужден полусидеть в постели с высоко поднятыми подушками, а при одновременном существовании отеков сидеть поперек кровати со спущенными ногами, перегибаясь одновременно несколько вперед и упираясь кистями или локтями в бедра. В дальнейших степенях нарастания одышки и отеков больные часто вообще покидают постель, перебираются в кресло, где и проводят тяжелые дни и ночи, как бы в полусидячем положении, что и называется «ортопноическим» (от греч. - «ortos» - «прямой» + «рпео» - «дышу» = «дыхание в вертикальном положении тела») вынужденным положением» [64, 65, 68, 70].
Надо отметить, что Лаэннек еще в 1819 г. впервые произвел методическое измерение диаметров, окружности и расширяемости грудной клетки. Позже последовала целая серия работ на эту тему (Hirtz, Corbin, Vualle, Briguet, Foumet и неутомимого Пиорри). Особо тщательными были наблюдения Макса Антона Винтриха, который не без сомнения (расчеты представлялись слишком сложными, да и норму было весьма трудно вывести из-за массы индивидуальных колебаний), все-таки предложил таблицы нормальных размеров грудной клетки по полу и возрасту. Это бы-
71
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
ло большим подспорьем для врачей, работавших в комиссиях по призыву рекрутов [68]. Но врачам был необходим некий единый понятийный аппарат, который мог максимально исключить субъективизм и пристрастия тех или иных клинических школ и возглавлявших их мэтров.
Вуалле в 1857 г. предложил интересный инструмент -циртометр, который состоял из роговых пластин, скрепленных штифтами. Он легко повторял форму грудной клетки и, разъяв цепь, не изменяя форму, врач мог легко перенести ее на бумагу (рентгеноскопии-то еще не было). Позднее для этого стали применять свинцовую проволоку. Винтрих предложил устройство для определения легочных экскурсий, Куэйн - «стетометр» для определения экскурсии ограниченных участков груди, а Гениш - инструмент для определения легочных верхушек [68]. Уместно напомнить, что еще в 1814 г. G. Kentisch попытался определить емкость легких, но удалось это Джону Гетчинсону только в 1846 г. Именно Гетчинсон предложил термины: «жизненная' емкость легких», «дополнительный воздух», «запасной воздух», «остаточный воздух» [84].
Не приходиться сомневаться, что все экспериментальные поиски и теоретические споры исследователей велись на фоне «привязки» обнаруженных феноменов к конкретным нозологическим формам или определению, что стоит за ними: тихий или притупленный перкуторный звук - заполнение альвеол творожистыми воспалительными продуктами или воспалительным экссудатом и т.д.; как влияет телосложение на притупление звука (Вейль); как связаны напряжение грудной клетки и легочной паренхимы и громкость перкуторного звука (Фридрейх), изучались конкретные перкуторные и аускультативные феномены при крупозной пневмонии и т.д. Так складывалась семиотическая сокровищница клиницистов XIX века. Врачам не давали покоя и описанные Лаэннеком феномены, например -
72
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
«шум треснувшего горшка», который в конце века уже правильно понимался с физической точки зрения - как стенотический шум. Врачи того времени демонстрировали студентам этот шум, ударяя сложенными ладонями о колено («монетный звон» - нехитрый школьный фокус прошлых лет). В отличие от Лаэннека в конце XIX века немецкие и французские врачи диагностического значения этому симптому не придавали, а английские (R.P. Cotton), наоборот, находя этот шум у исхудавших больных кавернозным туберкулезом, назвали его «death - knell» - «шум кандидатов на смерть», придавая ему весьма неблагоприятное прогностическое значение. Р.П. Коттон и В. Стокс в 1867 г. первыми описали приступ пароксизмальной тахикардии [67].
Врачи, лишенные визуальных методов диагностики, не поленились тщательно описать оттенки перкуторного звука над каждым межреберьем, в области грудины и лопатки у здоровых людей со всеми мельчайшими возрастными и половыми различиями и при патологии (Ф. Нимейер, Г Эйхгорст, Л. Лихтенштерн, Л. Лушка).
Видимо, клинические преподаватели того времени сталкивались с той же проблемой, что и мы - как описать студентам феномен, который они должны услышать? Ф. Нимейер, например, описывая везикулярный дыхательный шум, назвал его «шум прихлебывания» - очень похоже [52]. Как правило, в целях сохранения приоритета название феномену давалось по имени первооткрывателя или по сходству с чем-то, эта традиция была заложена еще Лаэннеком. Борьба за приоритет развернулась нешуточная, особенно между немецкой - Л. Траубе, Генрихом фон Бамбергером, Феликсом Нимейером, и французской - Арманом Труссо, Жаном Батистом Буйо, Пьером Шарлем Эдуардом Потеном, клиническими школами. Соперничеству клиницистов придавало остроту политическое соперниче-
73
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
ство Франции и Германии того времени. Именно эти врачи в полной мере использовали изобретения Лаэннека и Пиорри. После их работ, как удачно выразился выдающийся российский клиницист: «...врач стал не только видеть, но и слышать» [Волынский З.М., 1969].
Рис. 33 А. Труссо [81].
Арман Труссо (Armand Trousseau, 1801-1867 гг.) - с 1839 г. профессор Медицинского факультета в Париже по курсу терапии и фармакологии, с 1850 г,- профессор клиники внутренних болезней, с 1856 г. - член Медицинской Академии Франции. Блестяще владея перкуссией по Пиорри, Труссо в 1843 г. нашел ей великолепное практическое применение: в его клинику поступила 16-летняя больная с огромным плевральным выпотом слева. Как писал Труссо -«громадное скопление в области левой плевры, доходившее до самой ключицы». Сердце было смещено вправо и заходило далеко за среднюю линию. Обычное кровопускание, каломель, ограничение питья и «шпанские мушки» не помогли - появилась одышка и признаки коллапса. Тогда, тщательно проведя перкуссию Труссо решился на торако-центез, выпустив около 800 мл прозрачного экссудата. Он успешно повторил операцию и читал об этом лекцию.
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Именно Труссо был автором аксиомы, которой придерживались врачи до первой четверти XX века: производить прокол во всех тех случаях, когда тупость распространяется на всю или почти всю ( рудную клетку.
А. Труссо написал целую лекцию «О выстукивании» и одним из первых произвел в Европе трахеотомию! В конце жизни он с удовлетворением писал: «Можно смело сказать, что преобладающий характер нашей эпохи выражается в применении к врачебным целям физических способов исследования и что наша наука, по-видимому. Стремиться достичь той же точности и строгости, которые свойственны так называемым точным наукам».
Рис. 34. Тихая перкуссия с объяснением примеров А. Труссо. а) наличие жидкости в плевральной полости: 1 - притуплено - тимпанический перкуторный звук, 2 - притупленный перкуторный звук, 3 - тупой перкуторный звук; б) воздух в плевральной полости - тимпанический перкуторный звук [81].
Считается, что Арману Труссо принадлежит описание приступа бронхиальной астмы, которой он страдал (1882 г.), на психосоматической основе. Ему принадлежит высказывание: «Бронхиальная астма это болезнь, имеющая свои фантазии» (Труссо не переносил запаха фиалок, на
75
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
который у него возникал приступ бронхиальной астмы). Он является автором знаменитого афоризма, который не следует забывать и сейчас: «Если бы я знал течение каждой болезни, то я знал бы больше половины всей медицины». По трагической иронии судьбы Труссо сам поставил себе роковой диагноз (рак желудка), используя им же описанный признак (острый мигрирующий тромбофлебит конечностей) [16, 32, 36, 38].
Рис. 35. Ж.Б. Буйо [88].
Жан Батист Буйо (Jean Baptiste Bouillaud, 1796-1881) был сыном военного хирурга, майора Жана Буйо и родился в Ангулеме 16 сентября 1796 года, с отличием закончил Ангулемский лицей в 1813 г. С 1814 г. начал работать в госпитале Пти, в клинике Гийома Дюпюитрена и скоро уже ассистировал ему при ампутации в госпитале Святого Людовика. Есть легенда, что он побывал и под Ватерлоо, но его клинический дебют состоялся в 1818 г. в качестве экстерна в госпитале Cochin, где он некоторое время исполнял обязанности шефа клиники, профессора Бертини.
23 августа 1823 года Буйо стал доктором медицины. Какое-то время он занимался неврологией, хирургией, но по мере постижения открытия Лаэннека он все больше
76
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
склоняется к кардиологии. В 1831 г. он становится профессором кафедры внутренней медицины в клинике Шарите (после Корвизара и Лаэннека) В 1848 г. он стал деканом медицинского факультета Сорбонны. Буйо был членом Института (включавшего пять академий) и Медицинской академии Франции (1848 г.), шефом клиники Шарите. Именно кардиологии были посвящены основные, фундаментальные труды Буйо, оставившие его имя в истории медицины: «Traitu des maladies du coeur» (издание 1824 и 1841 гг.).
В издании 1841 г. Буйо описал болезнь, названную его именем - ревматизм с поражением суставов и сердца. В 1835 г. он описал клиническую картину острого эндокардита. Буйо блестяще владел аускультацией и, по словам его ученика Потэна, «...знал пороки клапанов во всем их многообразном проявлении. Умел поставить аускультативные данные в зависимость от повреждения соответствующих отверстий или клапанов, различал органические и физиологические дующие шумы, исключительно к функциональным относил мягкий систолический шум, выслушиваемый у основания сердца и распространяющийся на сосуды шеи, причиной большинства этих шумов считал анемию» [76]. Ж.М. Шарко говорил о «тираническом законе Буйо» - связи поражения суставов и клапанного эндокардита.
В 1840 г. Буйо описал «ритм галопа», венозный шум на шее, «ритм перепела» - трехчленный ритм при митральном пороке, «delirium cordis» - «неистовство сердечной деятельности» - мерцательную аритмию. Имя Буйо носят 2 симптома: 1) глухой дополнительный тон, выслушиваемый в диастолу над областью визуально определяемого верхушечного толчка и справа от нее при выраженной гипертрофии сердца, и 2) постоянное пульсирующее западение передней грудной стенки в прекардиальной области при
77
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
констриктивном перикардите. В своей работе Буйо использовал плессиметр и стетоскоп Пиорри. Приписываемое В.П. Образцову выражение: «Галоп - это крик сердца о помощи», на самом деле принадлежит Буйо [22, 76, 88].
Пьер Шарль Эдуард Потен (Pierere Charles Eduard Ро-ten, 1825-1901), «первый клиницист Парижа», начал свою деятельность как ассистент Буйо, в 1853 г. защитил докторскую диссертацию по сосудистым (анемическим) шумам. В 1856 г. писал удвоение II тона при перикардите и отрицательный сердечный толчок, яремный венный пульс. Потен так писал о нем: «Видимые колебания вен в этой области состоят из последовательного наполнения и спадения вен, которые временами становятся настолько заметными, что легко распознаются при осмотре. Кроме медленных колебаний наполнения вен, обусловленных дыхательными движениями и совпадающими с ними по времени, встречаются колебания, которые повторяются с удивительным постоянством и замечательной регулярностью: сначала отмечается медленный подъем, потом два быстрых подъема, и, наконец, две глубоких впадины, после которых весь цикл повторяется заново. Кроме того, каждая последовательность такого рода соответствует одному сердечному циклу. Наблюдаемые импульсы временами достигают такой силы, что создается впечатление пульсации сонных или подключичных артерий. Однако внимательный осмотр убеждает, что в действительности эти события происходят во внутренней яремной вене» [65, 76]. К этому исчерпывающему описанию невозможно что-либо прибавить!
Блестяще владея перкуссией, Потэн описал расширение границ сосудистого пучка при аневризме аорты, увеличение абсолютной и уменьшение относительной сердечной тупости при перикардите, раздвоение тонов сердца при митральном пороке, кардиопульмональный шум,
78
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
«ритм галопа». Он выделял пресистолический, мезодиа-столический, протодиастоличесий и систолический галоп, а в сущности - систолический и диастолический галоп. Первую форму он объяснял появлением добавочных звуков из-за сотрясения измененной стенки желудочка, вторую - быстрым растяжением стенок аорты вливающейся кровью. Роль предсердий в формировании галопа Потен отрицал. Ему принадлежит описание «шума тамбурина» и пионерские работы по сфигмографии и исследованию артериального давления [38, 54, 60].
Уже в то время стала устойчивой традиция, основанная еще Лаэннеком: начинать преподавание пропедевтики с органов дыхания, так как, наблюдательный Лаэннек понял, что они наиболее доступны врачебному исследованию и горделиво полагал, что врачи уже достаточно «вооружены» для обнаружения патологии в органах грудной клетки. До сих пор в клинике используются те данные, те феномены, которые описал еще Лаэннек. Современный «бронхит курильщика» Лаэннек описал как «сухой катар». И действительно, мокрота при нем скудная и вязкая.
К концу XIX века врачи, пользующиеся классификацией стадий крупозной пневмонии, предложенной Лаэннеком (он первым отличил пневмонию от плеврита): прилив, красное опеченение, серое опеченение, разрешение, нашли им физикальное соответствие: первая - укорочение перкуторного звука + тимпанит + crepipatio indux + шум трения плевры; вторая- уменьшение крепитации + увеличение притупления + бронхиальное дыхание + усиление голосового дрожания + усиление бронхофонии; третья - уменьшение притупления + тимпанит + crepipatio redux. Стало классикой высказывание: «Если есть пневмония, есть и гиперемия» [Кончаловский М.П., 1939].
Удивительно, что совсем немного времени прошло с 30-х годов. XIX века, с той поры, как в Вене и Берлине
79
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
врачебное сообщество высмеивало Й. Шкоду и выдающегося невролога Морица Генриха Ромберга за то, что они активно использовали перкуссию и аускультацию в своей врачебной практике [Пирогов Н.И., 1881]. Позже врачей, к счастью, уже не подвергали обструкции. Вдобавок к феноменам Винтриха, Вилльямса и Гергардта изменение высоты тимпанического звука при пио- и гемопиопневмоторак-сах, в зависимости от изменения положения тела, описал немецкий и швейцарский клиницист Антон Бирмер (Anton Biermer), описавший и злокачественную анемию.
Николаус Фридрейх установил, что высота звука над скоплением воздуха в плевре повышается при вдохе и понижается при выдохе, хотя разница эта была не существенна и «требовала опытного уха». Врачи стали даже изощряться в тонкости восприятия: Беймлер во второй стадии крупозной пневмонии обнаружил «особо звонкий тимпанический звук, который не изменял высоту звучания, пока в гепатизированном легком содержалось еще ничтожное количество воздуха» Н. Фридрейх постулировал, что респираторного изменения звука при альвеолярной эмфиземе не происходит; над отделами, пораженными крупозной пневмонией респираторное изменение звука появляется только в периоде разрешения, изменение звука над плевральным выпотом и верхушками легких не происходит [68]. Бдительно следивший за конкурентами Траубе тут же уточнил, что под ключицами звук становится необыкновенно громким и низким, когда верхняя граница экссудата поднимается выше уровня сосков, так же и при нижнедолевой крупозной пневмонии. Это не было плодом праздного любопытства очень талантливых врачей - это были симптомы болезней в «дорентгеновскую» эпоху [65,68, 86, 88].
Пока одни клиницисты пополняли семиотическую сокровищницу, другие совершенствовали инструменты для
80
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
исследования. Появился первый фонендоскоп в виде дерматофона К. Потери. Собственно говоря, это был стетоскоп, у которого наружное отверстие было закрыто резиновой мембраной. Гютер сначала выслушивал им сосудистые шумы на концевых фалангах пальцев, губах, языке и щеках. Прикладывая его к мышцам, изобретатель превращал его в «миофон», выслушивая крепитацию сухожилий - в «тендофон», на лучевой артерии он превращался в «сфигмофон». Парижский врач Кёниг предложил весьма оригинальную модель стетоскопа, состоявшую из плоско -выпуклой медной воронки, открытая полость которой была замкнута двумя каучуковыми мембранами, которые, при накачивании воздуха образовывали чечевидное пространство, которое значительно усиливало звук [68]. Герман Сали, правда, позднее выразился по этому поводу саркастически: «Стетоскрпы-резонаторы важны только для тугих на ухо врачей», хотя корифей российской медицины, Георгий Федорович Ланг рекомендовал для выслушивания артерий стетоскоп типа Волтолини (Voltolini) [55].
Стетоскоп, конечно, был моноауральным. Присоединив к нему несколько трубок, Кениг превратил его в первый учебный стетоскоп (фонендоскоп). Считается, что первый «стетоскоп с двумя ушными концами» изобрел в США в 1854 г. доктор Джордж Камман (George Camman) [38, 68]. Однако у него был предшественник, доктор Мэш, который предложил первую модель фонендоскопа, в котором даже была диафрагма, однако она была очень громоздкой и потому не прижилась. В Германии стетоскоп Каммана после первых опытов не прижился, хотя в Европе уже был известен дифференциальный стетоскоп Аллисона. Гютер, тем временем, соединил стетоскоп и перкуссионный молоток в один инструмент. В середине XIX века уже делались попытки использовать для аускультации микрофон (Латендорф, Штейн, Шпильман, Дюмон) [68]. В это время,
81
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
когда появились, кажется, все возможные модели инструментов для выстукивания и выслушивания, были известны почти все звуковые феномены, получаемые врачами с их помощью (удлиненный выдох, бронхиальное и металлическое дыхание, самые тонкие оттенки сухих и влажных хрипов, феномен Gvido Baccelli (1832-1916) - афоническая пекторилоквия - признак гидроторакса - при аускультаци у больных хорошо проводится шепотная речь, камертоно-метрия Г. Бааса, Е. Зейтца и Г. Цамминера, перкуторный трассонанс (аускультативная перкуссия) Кардиналя, Цюль-тера и Риттера, у врачей появилась надежда, что они обладают магическим «золотым ключом» и диагнозы будут ставиться сами собой! Любопытно, что первые описания значимых звуковых феноменов были сделаны еще до того, как Й. Шкода впервые предложил термины «тоны» и «шумы» сердца, и врачи говорили с наивным изумлением: «К какому месту сердечной области не приложишь ухо, везде будут слышны два тона, которые можно сравнить с тиканьем часов (тик-так)». О звуках, которые нельзя было отнести ни к тонам, ни к шумам, Шкода говорил - «неопределенный звук». Потом их стали называть «нечистый звук» или «шумоподобный» тон. Это понятие сейчас относится к «сорнякам» врачебной терминологии, которых следует избегать: «жестковатое» дыхание, «глуховатые» тоны сердца, «шумок», «нечистый первый тон» и т.д. В противном случае придется вернуться к термину Корвизара - «пресистолический шорох», но ведь позже F. Gendrin назвал его правильно - пресистолический шум! Он же ввел понятие «относительная недостаточность клапана».
В 1860 г. Е. Зейтц установил, что I тон громче на верхушке сердца. Теперь, мы выполняем аускультацию сердца как нечто само собой разумеющееся, а ведь далеко не сразу врачи определились, в каком положении лучше выслушивать сердце! Это сделал путем тщательных исследо
82
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
ваний доктор Вальденбург только во второй половине XIX века. Он предложил строго методически аускультировать сердце на высоте вдоха и выдоха, заставлять пациента совершать движения, ходить по комнате, садиться и ложиться, форсированно дышать, поднимать и опускать руки, т.е. «искусственно повышать деятельность сердца» или, говоря современным языком, совершать «кардиологические маневры». Уже в начале прошлого века врачи стали использовать при аускультации пробу Вальсальвы - «...сильное выдыхательное движение при закрытых глотке и носе, после предшествующего глубокого вдыхания. Вследствие увеличения внутригрудного давления и зависящего от этого уменьшения прилива крови к сердцу, это ослабляет эндокардиальный шум до полного исчезновения, в правом сердце более, чем в левом; перикардиальные шумы, напротив, усиливаются, так как инспираторно вздутые легкие обуславливают усиленное давления на сердце и сердечную сумку» [49, 52, 55,58,65, 68, 81, 86].
Не сразу врачи научились определять, какой тон является первым, изобретая для его обозначения подобие электрического звонка (Г. Якобсон).
Тяжко давалось и определение мест оптимального выслушивания клапанов. Дж. Хоуп (Гопе), например, вводил в грудную клетку трупа длинные иглы и, проследив их ход, определял местонахождение клапанов. И. Майер и Л. Лушка пользовались методикой Н.И. Пирогова - на поперечных распилах замороженных трупов.
Любопытно, что врачи сначала полагали, что сердечных тонов восемь, так, например, думал Й. Шкода. Г. фон Бамбергер полагал, что их шесть. Винтрих с помощью остроумного изобретения - перепончато-воздушных резонаторов показал, что в образовании тонов сердца участвуют мышечный и клапанный компоненты, а Бамбергер полагал, что мышечный компонент появляется только при гипер-
R3
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
трофии сердца или его «возбужденной деятельности». Не сразу акцент на аорте и легочной артерии были признаны драгоценными симптомами для распознавания левого и правого отделов сердца.
Только Траубе предложил термин «верхушечный толчок», до этого его называли - «сердечный толчок» (в том числе описавший его Лаэннек). Й. Шкода объяснял его происхождение «отдачей» сердца. Марей, Ландузи, Траубе считали, что систола дикротична. Винтрих, Траубе, Буйо, Шкода высказывались в пользу происхождения тонов из звука замыкания клапанов, Стокс - из мышечного компонента. Он же предложил термины «пустота и притупление сердца» (superficial and deap seatled dulness).
Рихард Гейгель в конце века писал: «Ввиду того, что давление в предсердиях может равняться почти нулю, в больших же сосудах весьма значительно, то можно предположить, что колебания атрио-вентрикулярных заслонок значительно интенсивнее и скорее артериальных, вследствие чего им можно приписать значительное участие в I тоне». Гейгель же описал тон, возникающий благодаря выбрасыванию крови в восходящую часть крупных сосудов в начале периода опорожнения (тон опорожнения) [68, 86]. Для конца XIX века это было прорывом. Пульсация яремной вены была тщательно исследована Бамбергером , Фридрейхом и Р. Гейгелем, , причем Н. Фридрейх обнаружил ее спадение во время диастолы при слипчивом перикардите. Траубе и Буйо изучали расщепление тонов сердца, разделяя его на удвоение (с промежутками) и раздвоение (без промежутков) [68]. Важный симптом описал в 1855 году Луи Пастер как признак недостаточности трехстворчатого клапана. Интерес к нему возник снова в 1898 г., когда Рондо назвал его «печеночно-яремным рефлюксом» и предположил, что он может встречаться и при других поражениях сердца. Симптом (яремный пульс) оцени
84
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
вается до, во время и после надавливания на живот в околопупочной области с силой 20-35 мм. рт. ст. (через манжетку тонометра, накачанную шестью объемами груши)в течение 15-30 секунд. Это соответствует грузу в 8 кг. Это высокочувствительный тест при правожелудочковой недостаточности, трикуспидальной недостаточности, стенозе правого атриовентрикулярного отверстия, констриктивном перикардите, тампонаде сердца, обсрукции нижней полой вены и гиповолемии [38].
Потен разделил удвоение и раздвоение тонов на крупных сосудах на функциональные и физиологические (на вдохе - падает давление в аорте, на выдохе - уменьшается венозный отток). Эрнст Виктор фон Лейден (лечащий врач кайзера Вильгельма, Александра III и знаменитого художника В.А. Серова) обнаружил двойной сердечный толчок при сужении двустворчатого клапана [21, 22]. Н. Фридрейх обнаружил шум в яремной и бедренной венах при недостаточности трехстворчатого клапана. Врачи того времени отдавались физикальному исследованию самозабвенно. G. Schrotter, например, писал о верхушечном толчке: «Я всегда с особенной любовью следил за этим предметом» [65].
Иногда описание симптома производилось и не врачами: в 1842 году брат известного французского поэта А. Мюссе (Alfred de Musset) заметил, что у него ритмически покачивается голова и сказал об этом Альфреду, который «хладнокровно, движением большого и указательного пальцев остановил качания». Только спустя 6 лет А. Delpench описал это как «систолическое качание головой» (симптом Мюссе - поэт страдал сифилитической аортальной недостаточностью) [38].
Конечно, не следует думать, что врачебная пытливость ограничивалась только пределами грудной клетки. Напротив, еще Пиорри не оставил без внимания перкуторного исследования и брюшную полость. Именно здесь он уточ-
85
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
нил наблюдения, на основании которых один из постулатов перкуссии: при перкуссии сверху вниз граница в звуке должна отмечаться по нижнему краю плессиметра, при перкуссии справа налево - по левому краю и т.д. Вилльямс, Шкода, Гергадт, Траубе и другие исследователи при перкуссии брюшной полости окончательно определились с определением «тимпанический звук» (Вилльямс употреблял термин «klingend» - звонкий, Й. Шкода от «звонкого» перешел на тимпанический, Траубе предпочитал лаэнне-ковскому термину «тимпанит» наименование «звонкий») [68].
Й. Шкода определил перкуссией границу большой кривизны желудка, дав предварительно больному выпить литр жидкости. Аускультацию желудка начали применять Паули, Иоганн фон Оппольцер (лечащий врач Н.А. Некрасова), Л.В. Попов. Вилльямс. Пенцольдт, Лейбе, Боас. Эвальд предлагал прикладывать стетоскоп к проекции печени и перкутировать правую границу сердца.
Пальпацию печени систематически начал применять лечащий врач И.С. Тургенева, берлинский профессор Фридрих Теодор Фрерикс (1809-1885), П. Пиорри и А. Бриансон. Глотательные шумы пищевода активно изучал Hamburger [25, 27,28, 52, 66].
Д. Гергардт смог пропальпировать желчный пузырь, Ричард Брайт выслушивал сосудистые шумы над печенью, что позже стали ассоциировать с опухолью или инфарктом печени. Ж.Л. Пети уверял, что при наличии камней в желчном пузыре ему удалось при пальпации ощутить «царапающее, звенящее ощущение, которое при одновременной аускультации обнаруживалось в виде металлического бряцания».
Границы печеночной тупости в норме и при различных патологических состояниях были исчерпывающе описаны
86
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
ф. Фрериксом. Систолический шум при первичной гепатоме услышал над печенью доктор Г. Леопольд [68].
Фрерикс и Пиорри активно занимались перкуссией и пальпацией селезенки. Используемое и сейчас правое диагональное положение при пальпации селезенки (среднее между положением на спине и правым боковым положением, когда больной как бы «лежит» на правой лопатке, левая рука поднята и уложена на голову), как и пальпацию селезенки, стоя позади больного, рекомендовал в середине XIX века доктор Шустер. Перкуторные границы селезенки были определены Пиорри, который перед исследованием селезенки рекомендовал делать больным очистительную клизму, что бы на фоне кишечного тимпанита яснее ощутить селезеночную тупость. В третьей четверти XIX века все изменения тупости селезенки были описаны исчерпывающе (Шустер, Гергардт, Мейнгардт, Кох, Ваксмут) [25, 66].
Сосудистые шумы над селезенкой («шум дуновения») были обнаружены, как ни странно, выдающимся немецким психиатром, профессором объединенной кафедры психиатрии и невропатологии в университетах Цюриха, Тюбингена и Берлина, Вильгельмом Гризингером (Wilhelm Griesinger). Он, к тому же, в 1853-58 гг. описал «высокий и скорый пульс» при недостаточности аортального клапана, при незаращении артериального протока и крупных шунтах между правым и левым сердцем (пульс Гризингера), и симптом Гризингера - ограниченный болезненный отек в области заднего края сосцевидного отростка при тромбозе поперечного венозного синуса [80]. Б. Наунин описал «селезеночный кашель».
Удивительно, что большинство выдающихся терапевтов, о которых мы упоминаем (Бамбергер, Вульпиан, Фридрейх, Квинке, Андраль, Крювелье, Аран, Куссмауль) были и талантливыми невропатологами. Гуго Цимссен (Н.
87
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Ziemssen, 1829-1896) в 1893 году на одной из конференций прочитал реферат о нервных отеках, и именно с этого времени появилось название «отек Квинке» [3].
Шум трения брюшины был тщательно исследован и описан при различных патологических состояниях Ричардом Брайтом и сэром Домиником Джоном Корриганом. Рядом клиницистов были обнаружены физикальные признаки наличия свободного газа и инкапсулированной жидкости в брюшной полости [38].
Ричард Брайт, Бартельс, Миллер-Варнек, Литтен, Штиллер, Спенсер-Уэллс, Фрейнд, Фрерикс, Гергардт, Пиорри, Нимейер активно пытались пальпировать и перкутировать почки в норме и патологии [68].
В XIX в. врачи продолжали, естественно, исследовать пульс больного, но, как и в древние времена признавались в том, что «свойства пульса подлежат весьма запутанным и частью еще мало известным законам», но к простой пальпации пульсовой волны они смогли уже добавить графическую его регистрацию. В. Вальденбург предложил даже «пульсовые часы» - «pulsuchr», с помощью которых он пытался определить напряжение, полноту и величину пульса. Удивительно, но для того, чтобы определить среднюю частоту пульса здорового человека, потребовались длительные исследования А. Фолькмана [65]. Уже тогда врачи старались считать пульс в течение минуты, а не сокращать подсчет до 15 секунд, умножая результат на 4, что так любят делать студенты! Была установлена зависимость частоты пульса от возраста, роста, пола, времени дня, приема пищи, движений, изменения положения тела (ортостаз), температуры тела, психического состояния, приема некоторых лекарств (наперстянки) и атмосферного давления. Было обнаружено, что при надавливании на каротидный синус частота пульса уменьшается [Chermak, 1865]. Это сейчас используется для снятия приступа наджелудочко
88
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
вой тахикардии. Ф. Фрерикс обнаружил брадикардию при желтухе. У. Стокс считал, что брадикардия отмечается при «ожирении сердца». Л. Траубе обнаружил брадикардию при геморрагическом инсульте, менингите, повышении внутричерепного давления. Ему же принадлежат наблюдения резкой брадикардии при эвакуации плевральной жидкости или асцита, и при кризисе во время острых лихорадочных болезней.
Карл Либермейстер (Karl Liebermeister, 1833-1901) «вывел на основании изучения 280 случаев лихорадочных болезней и 4205 единичных наблюдений правило, согласно которому при повышении температуры на один градус частота пульса увеличивается на 8 ударов». Он считал, что, зная температуру тела, можно вычислить частоту пульса по формуле:
Р (пульс) = 80+8 (Т-37) [68].
Частота пульса значительно изменялась во время кризиса (резкое снижение температуры тела после ее максимального повышения при инфекционных болезнях) и это было в доантибиотическую эпоху очень важным диагностическим и прогностическим признаком, поскольку кризис, являющийся, в сущности, острейшей сосудистой недостаточностью, часто приводил к гибели больных.
Кризис при пневмонии унес жизнь императора России Николая I. Во время кризиса пневмонии умер в 1928 г. выдающийся российский терапевт, профессор М.И. Вихерт, при кризисе во время крупозной пневмонии в 1934 г. погиб сын М. Горького, М.А. Пешков. Врачи поневоле должны были внимательно следить за состоянием лихорадящих больных, буквально не отходя от их постели во время кризиса.
В XIX в. были описаны аллоритмический пульс (Зом-мербродт), парадоксальный пульс (Куссмауль), pulsus
89
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
bigeminus и альтернирующий пульс (Траубе), дефицит пульса и целый ряд разновидностей пульса, которые сейчас получили другое наименование (pulsus myurus, pulsus incidens, pulsus cotumisans и т.д.) [31, 68]. Кстати говоря, врачи сначала не оценили серьезное значение альтернирующего пульса, которое ему придавал Л. Траубе. Только позднее пришло осознание того, что «сердце альтернирующее - сердце обреченное» [22, 65, 68, 86].
С давних времен вплоть до XIX в. врачи традиционно придавали большое значение лихорадке, вкладывая в понятие лихорадочного симптомокомплекса больше, чем простое повышение температуры, которое определялось ... приложением руки к коже больного! Симптомокомплекс лихорадки мог включать в себя гиперемию лица, учащение пульса и дыхания, боль в мышцах и помутнение сознания, вплоть до сопора. Лихорадка объединяла все заболевания, сопровождающиеся повышением температуры тела: тиф, например, мог называться «лагерной, военной или тюремной лихорадкой» (за этим скрывался сыпной и возвратный тифы) [47, 72, 84, 86]. Даже после начала систематической термометрии среди врачей царил разнобой: немецкие врачи использовали термометр со шкалой Цельсия, американцы - Фаренгейта, французы - Реомюра.
Было принято, что 1 градус Цельсия соответствует 4/5 градуса Реомюра и 9/5 + 32 градуса Фаренгейта. Большие проблемы возникали при чтении научной литературы. В то время у врачей было два термометра Цельсия: со шкалой от 30 до 45 градусов и от 15 до 30 градусов! Траубе рекомендовал поверять термометры, периодически погружая термометры в теплую воду. Он рекомендовал (а мы об этом так часто забываем!) измерять температуру в подмышечной впадине в течение пятнадцати минут. В те годы в условиях клиники было принято за правило измерять температуру в 6 часов утра и вечера. Заслуга внедрения тер
90
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
мометрии в клиническую практику и определение ее значения для медицинской практики принадлежит Л. Траубе и К. Вундерлиху в Германии и К.К Зейдлицу в России [61, 68]. Тогда уже делались попытки измерять температуру в наружном слуховом проходе, под веками, в полости рта, в прямой кишке, во влагалище [68]. Еще в те времена врачи столкнулись со случаями симуляции (при уклонении от воинского призыва и при истерии), когда больные «натирали» термометры и даже учащали пульс (гипервентиляцией), дабы ввести врача в заблуждение!
Особая заслуга исследования закономерностей изменений температуры тела человека в норме и патологии принадлежит немецким клиницистам Л. Таубе и Д. Бернш-прунгу (G. Berenshprung), которые почти одновременно (в 1850 и в 1851 гг.) провели исследования этого вопроса.
К. Вундерлих предложил первую классификацию лихорадки. Любопытно, что к нормальной температуре он относил значения 37-37,4°С, к «подлихорадке» - 37,5-38°С, а собственно лихорадку разделял на легкую (до 38,4°С вечером), умеренную (до 39,5°С), значительную (до 40,5°С) и высокую (утренняя - выше 39,5°С и вечерняя - выше 40,5°С). Врачи понимали, что если температура тела превышает 40°С, то опасность для жизни представляет дальнейшее повышение ее даже на 0,ГС! Были выделены суточный минимум и максимум лихорадки. Выделялись четыре типа лихорадки: постоянная, послабляющая (ремит-тирующая), перемежающаяся и возвратная. Любопытно, что Траубе придерживался точки зрения Гиппократа, считавшего, что кризис лихорадки происходит в ее нечетные дни. Это, конечно, совсем не является правилом [68].
К. Вундерлих считал, что при определенных заболеваниях лихорадка имеет определенные и неизменно повторяющиеся закономерности. Такие болезни он называл «типические лихорадочные болезни» (крупозная пневмония,
91
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
возвратная горячка, сыпной тиф, перемежающая лихорадка, корь, скарлатина, натуральная и ветряная оспа). При других, «приблизительно типических» болезнях, таких закономерностей в течении лихорадки не наблюдалось (сепсис, рожистое воспаление, ангина, паротит, плеврит, холера и др.). Эти закономерности использовались врачами для дифференциальной диагностики [68].
Были и «именные» лихорадки: лихорадка Пеля-Эбштейна (повышение температуры от нескольких часов до нескольких дней с последующим бестемпературным периодом в течение нескольких дней или недель). Подобная лихорадка наблюдается при болезни Ходжкина. Она была описана голладским врачом Питером Пелем и неоднократно упоминаемым нами Вильгельмом Эбштейном.
Интремиттирующая лихорадка Шарко («свечка Шарко») - особый вид интермиттирующей лихорадки, обычно сопровождающийся ознобом, болью в верхнем квадранте живота и желтухой. Она является признаком обтурации камнем общего желчного протока, и была описана выдающимся французским неврологом и терапевтом, директором клиники Сальпетриер Жаном Мартином Шарко [38].
Систематическая термометрия позволила врачам обнаружить температурно-пульсовую диссоциацию, когда правило Либермейстера нарушалось - температура повышалась, а пульс не учащался. Это часто наблюдалось при желтухе, брюшном тифе, менингите, бруцеллезе. Кстати говоря, долгое время понятие «тиф» объединяло все лихорадочные заболевания и группу собственно тифопаратифозных заболеваний выделил В. Гризингер (неплохой психиатр!). В наше время подобное явление отмечается при «болезни легионеров», микоплазменной пневмонии или применении некоторых лекарств: дигиталиса, Р-блокаторов и др. В конце XIX в. педиатры поняли, что у
92
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
детей правило Либермейстера почти никогда не соблюдается (пульс значительно опережает лихорадку) [68].
Важно понять, почему врачи того времени затрачивали такие усилия для обнаружения и изучения явлений, сейчас представляющихся нам очевидными. Дело в том, что для медицинской практики является очень важным, чтобы описываемое явление не было случайным или казуистическим (от лат. - «causa» - «случай, отдельный факт»), а имело закономерный характер, и, тем более, не приобретало того значения, которое придавали ему средневековые юристы, называя казуистикой (от фр.- «casuistigue» - «ловкость, изворотливость в спорах, в защите чего-либо сомнительного или ложного»). Об опасности в диагностике для врача опираться на единичные факты прекрасно сказал В. Ослер: «Наша мысль сбивается с верного пути, потому что соскальзывает в колею, накатанную одним - двумя известными нам случаями» [Osler W., 1951].
Многие феномены, добросовестно описываемые выдающимися клиницистами прошлого, утратили сегодня свое значение. Так, перкуссия, например, позволяет определять границы сердца с погрешностью не более 1 см, но трудности, связанные с овладением навыком безупречной перкуссии и общедоступными рентгенологическим и УЗ исследованием привели к тому, что технические методы исследования перехватили у нее пальму первенства. Некоторые феномены, напротив, имеют высокую диагностическую ценность и сейчас - пальпация сердца, как и предрекал В. Ослер, или исследование пульсации яремных вен, исследованию которой отдали столько сил Н. Фридрейх, Л. Траубе, А. Куссмауль, Л.Пастер, П. Потен и др. [37, 38, 80]. Однако и те и другие являются данью памяти выдающихся врачей прошлого, о которых прекрасно сказал А. Юшар: «Вдали, во мгле ясно обрисовываются силуэты тех, кто указывал нам путь».
93
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Закончить описание эпохи Лаэннека нам бы хотелось словами выдающегося российского терапевта Максима Петровича Кончаловского: «Пусть же каждый врач, выслушивая своего больного, не забывает, что этому выслушиванию нас научил гениальный маленький бретонец Лаэннек, который так мало жил и так много сделал не только для своей родины, но и для всего человечества» [29].
ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
При скудости знаний, которыми владели древние врачи относительно строения и функций сердца, не удивительно, что хотя они и были знакомы с такими важными явлениями, как сердцебиение, обмороки и т.д., но не видели их связи с определенными болезнями сердца. Только начиная с XVI столетия, когда вскрытиями трупов было положено реальное начало анатомии вообще, расширение знаний о строении нормального сердца, достигнутое А.Везалием и открытие механики кровообращения В.Гарвеем вызвали стремление врачей к более тщательным наблюдениям, основанном на патологоанатомическоих исследованиях.
В XVIII в. Raimond Vieussens впервые описал случай митрального стеноза с недостаточностью двустворчатого клапана и в эпикризе дал блестящее описание вторичных изменений объема желудочков сердца и обнаруженным при жизни больного изменениям пульса. Подобным же образом он разобрал случай недостаточности аортальных клапанов. Его современник Johann Maria Lancisi обратил внимание на расширение правого сердца при расстройствах малого круга кровообращения и на связанное с этим набухание и «волнистость» шейных вен. Albertini уже тогда предложил проводить пальпацию верхушечного толчка [65].
94
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Творческий и блестящий систематик J.B. Morgagni (Морганьи) в своем знаменитом сочинении «De sedibus» разобрал механизм расстройств, возникающих при пороках клапанов. Он первым предположил, что цианоз есть следствие застоя крови. Морганьи первым описал потерю сознания и клинические судороги при полной поперечной блокаде (синдром МАС - Морганьи-Адамса-Стокса) [31, 86]. Его современник Senac предложил первую классификацию сердечных болезней. Он же, как и Лаэннек и его ученик Габриель Андраль (Gabriel Andral, 1797-1876), описывал необычно громкие тоны сердца, выслушиваемые невооруженным ухом дистантно. Андраль описал и атеросклероз легочной артерии Шум артерио-венозных аневризм в конце XVIII столетия описывался неоднократно. Аортальную недостаточность анатомически описали в 1706 г. William Cowper, и в 1715 г.- Raymond Viessens, а клинически - в 1828 г. Thomas Hodgkin.
Ж.-Н. Корвизар упоминал о существовании шума при стенозе митрального клапана, но не слышал его сам. Корвизар уже активно использовал не только пальпацию, как его предшественники Альбертини (H.F. Albertini) и Сенак, но и перкуссию по Ауэнбруггеру. Лаэннек, как уже упоминалось, не смог разобраться в непреодолимых, как ему казалось, сложностях «сердечной мелодии» или ему просто не хватило отпущенного судьбой времени, но его детище современники смогли оценить по достоинству. И первыми оказались как раз не горделивые земляки Лаэннека, а доктора по другую сторону Ла-Манша.
Уже упомянутый нами Джеймс Хоуп (Гопе, 1801-1841), был автором выдающегося руководства «Основания патологической анатомии с присовокуплением болезненных припадков», которое обобщало достижения этой науки до 30-х гг. XIX века и было переведено почти во всех странах Европы (в России в 1837 г.), плодотворно изучал
95
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
механизм возникновения тонов и шумов сердца. Он «поставил науку об акцидентальных шумах на более прочное основание». В книге «Лечение болезней сердца и больших сосудов...» (1832 г.) молодой, но талантливый и наблюдательный врач, Хоуп описал левожелудочковую недостаточность, клинику стеноза аорты и легочной артерии. Хоуп описал расщепление или раздвоение I и II тонов сердца, как возможного признака аневризмы аорты. Описал он и артерио-венозный шум. Достойно интереса, что уже в 1832 г. Джеймс Хоуп не только ввел во врачебный обиход термин «сердечная астма», но и высказал для объяснения симптомокомплекса точку зрения, оправдавшуюся сегодня о «ретроградном застое» - «backward heart failure» [38]. Хоуп был автором удачной модификации стетоскопа (стетоскоп Хоупа). Он, как и Лаэннек, умер от туберкулеза легких [22,41].
Рис. 36. Д. Хоуп [69].
В 1832 г. сэр Доминик Дж. Корриган (Корриген), тридцатилетний ирландский врач, издал книгу «О постоянно открытом устье аорты, или недостаточности аортального клапана», где описал дующий систолический шум при аортальной недостаточности и pulsus celer et altus (гиперкине-
06
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru = j
тический пульс) при ней. Следует отметить, что пульс Корригана или пульс типа «водяного молота» - «water-hammer» («водяной молот» - игрушка в виде пробирки, из которой откачивается воздух; при переворачивании пробирки, налитая туда вода, падает вниз как камень) - это видимая глазом, а не пальпируемая пульсация артерий [38]. Уже много раз упомянутый Чарльз Вилльямс в книге «Патология и диагноз болезней груди» (1835 г.) описал и объяснил происхождение митрального диастолического шума. Через год Д. Вилльямс описал сердцебиение, вызванное не органической патоло! ней, а неврогенными факторами. Интересно, что в то время даже ведущие клиницисты полагали что сердцебиение - симптом несерьезный. П. Потен говорил, что «у всякого субъекта, жалующегося главным образом на сердцебиение, можно предполагать отсутствие порока сердца. Я хотел бы, что бы это положение было вывешено на стенах наших клинических аудиторий» [70].
Ясно, что великий клиницист ошибался, а вот его современник, У. Стокс говорит о другом: «существование невроза сердца без осложнений, вероятно, большая редкость; в известных случаях, где физическое исследование не открывает никакого поражения. Следует, как и в большинстве других болезней, принимать чисто отрицательный результат с осторожностью» [70]. Это не вызывает никаких сомнений.
Известные затруднения испытывали врачи в трактовке раздвоения тонов сердца. Даже единой терминологии не было: немцы говорили «tondoppelung, spaltung» - раздвоение, расщепление, французы - «deloublement» - раздвоение, англичане - «splitting» - расщепление. Само явление описали Шкода (1854), Стокс (1854) и другие, но наиболее тщательно - П.-Ш.-Э. Потен.
97
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
В 1836 г. часто аускультируя больных и размышляя при этом, Д. Корриган, лечащий врач королевы Виктории, высказал предположение, что шумы при пороках сердечных клапанов зависят не от трения, как думали раньше, а объясняются неправильностью движения крови. Это было, так сказать, счастливое предчувствие, а решающее экспериментальное доказательство пришло позднее в виде работ Г. Якобсона, Ф. Нимейера и других. Уже тогда врачи, прикладывая стетоскоп к сонной артерии, и выслушивая один или два тона, постепенно усиливали давление стетоскопом на артерию и получали вместо первого тона дующий шум, создавая, таким образом, «модель» стеноза клапана. Корриган в 1832 г. попытался его воспроизвести, переливая воду из сосуда в узкую трубку и выслушивая ее при этом. Четкое представление о том, что при недостаточности клапанов регургитирующий поток крови сталкивается с физиологическим, что и создает условия для круговорота крови и возникновения шума, сложилось уже к 1880 г. [68]. Были тогда известны шумы и без всяких органических изменений клапанного аппарата (анемические, лихорадочные, кахектические), шумы относительной недостаточности клапанов, экстракардиальные (перикардиальные) шумы. Все тот же Траубе показал, что шум трения перикарда усиливается на вдохе, а клапанные шумы при этом тоже могут усиливаться, но лишь при фиксированном переднем крае левого легкого спайками. Позже появился термин «шумы врачебных консультаций», т.е. шумы, вызванные сокращением скелетных мышц и т.д., не имеющие никакого значения, но вводящие неопытного врача в заблуждение [21, 79].
Траубе описал пресистоло-систолический шум при перикардите - «ритм паровоза» - ш-ш-ш—ш-ш-ш и двойной тон («pistol-shot») над бедренной артерией при выраженной аортальной недостаточности. Образно выразился Дю-
98
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
розье о недостаточности аортального клапана: «При аортальных пороках сердце бьется слабо, а артерии сильно, а при митральных - наоборот». Врачи быстро поняли, что если клапанные шумы могут распространяться и на спину, то перикардиальные - всегда ограничиваются областью сердечной тупости, да и здесь могут выслушиваться, как правило, только в определенных местах. Изменение положения тела больше влияло на их выслушивание и они образовывались «как бы под самым ухом». Лаэннек и Шкода подробно описали плевро-перикардиальные шумы, а О. Розенбах (Ottomar Rosenbach) и Г. Эмминхауз - перикардиально-диафрагмальный шум при туберкулезном перитоните. Е. Зейтц (цюрихская клиника Антона Бирмера) обнаружил шум трения перикарда при «идиопатической гипертрофии сердца» [68,86].
При всем несовершенстве инструментов для аускультации у врачей того времени было несомненное преимущество - они были очень наблюдательны и умели «аускультируя думать, и думая - аускультировать». Уже к концу XIX века были установлены «золотые правила» аускультации сердца:
1. систолический шум не всегда вызывается органической сердечной патологией - не факт, что «где шум - там порок»;
2. диастолический и поздний систолический шум всегда патологичны;
3. патологические раздвоения и расщепления сердечных тонов не обнаруживают зависимости от дыхательных фаз;
4. акустический характер шума не имеет никакого значения для диагноза;
5. степень анатомического дефекта и интенсивность шума не имеют прямой зависимости, бывает и «много шума из ничего»;
99
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
6. шум, сопровождающийся пальпаторными феноменами («кошачье мурлыканье») - всегда признак патологии.
В 1854 г. Уильям Стокс в монографии «Болезни сердца и аорты» сформулировал свои знаменитые правила:
1. «Ключ к патологии сердца находится в жизненных и анатомических условиях сердечной мышцы.
2. Пока сердечная мышца остается здоровой, изменения клапанов мало влияют на здоровье организма.
3. При лечении клапанных заболеваний сердца мы должны больше руководствоваться состоянием сердечной мышцы, чем состоянием клапанов» [Мастбаум М.И., 1941].
У. Стокс констатировал, что физические признаки изменений формы, размеров и звуков сердца не являются единственными критериями тяжести его патологии. Важны не только данные перкуссии, но и функциональное состояние мышцы сердца, постулировал он. Для своего времени это почти гениальное прозрение, ведь функциональной диагностики сердца и в помине не было.
Признавая значение физикальных методов диагностики, выдающийся французский клиницист А. Юшар, тем не менее, в 1899 г. в книге «Болезни сердца и аорты» писал: «Диагноз и прогноз сердечных болезней не могут основываться ни на простом констатировании клапанного шума, ни на увеличении размеров сердечной тупости» [88].
Но еще раньше об этом говорил Сергей Петрович Боткин: «Анатомические причины не составляют единственных условий для образования шума». П. Гутман в 1871 г. сформулировал правило, которое не следует забывать и сейчас: «Нечистые» тоны не имеют никакого диагностического значения, как скоро не замечается никаких других изменений в сердце, особенно в его толчке и в величине» [67].
юо
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
а) пальпация верхушечного толчка (2 этапа)
б) пальпация сердечного толчка
в) пальпация сосудистого г) определение эпигастральной
пучка пульсации
Рис. 37. Пальпация области сердца.
Удивительно, что еще на заре физикальной диагностики, в 1833 году О. Калинский писал о недостаточности
101
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
аортальных клапанов: «Заслоночки без всякого в них повреждения могут сделаться недостаточными от болезненного расширения отверстия аорты» [36]. Позже такое же мнение высказал выдающийся английский терапевт У. Ослер (sir William Osler, 1849-1919): «Точный диагноз поражения клапанов не имеет особого практического значения; важным фактором является мышечная недостаточность. Врачи-практики должны помнить, что наилучшая оценка положения вещей может быть сделана по результатам осмотра и ощупывания. При нормальном месторасположении и правильном ритме точки верхушки можно на практике пренебречь аускультативными явлениями. Состояние сердечной мышцы имеет более важное значение, чем состояние клапанов. При определении признаков в каждом данном случае шум per se (сам по себе) имеет мало значения или даже никакого не имеет» [Ослер В., 1928]. Медицина уже стояла на подступах к функциональной диагностике.
У клиницистов к 80 гг. XIX в. уже возникло сомнение в существовании изолированной недостаточности или стеноза клапана, тогда же появилось понятие «относительной недостаточности» клапанов. К этому же времени относится появление терминов «органические» « и «неорганические» шумы сердца [65].
В связи с вышеизложенным вызывает недоумение высказывание Братислава Ионаша: «С течением времени аускультация сердца сошла с правильного пути и погрязла в бесплодно обширных описаниях и пестрой номенклатуре феноменов аускультации сердца, начала проводиться классификация по интенсивности, высоте, звуковой окраске, детальному расположению в сердечном цикле и по другим свойствам и была создана пестрая номенклатура. Данным аускультации в области сердца некритически придавалось слишком большое значение. Преувеличенная оценка фе-
102
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
номенов аускультации и перкуссии сердца сохранились и в последующем периоде, когда первоначально ошибочный взгляд о патогномическом значении данных аускультации сердца уже изменился. Владеть крайними тонкостями перкуссии и аускультации считалось гордостью многих профессоров внутренних болезней еще в первые десятилетия нашего столетия и было недостижимой целью для большинства их учеников» [22].
Да, многие видные клиницисты (как и современные профессора, особенно кардиологи!) считали особым шиком услышать у больного звуковой феномен, который ускользнул от уха их сотрудников, но в целом с мнение В. Йонаша согласиться трудно. В 1879 году ГЛ. Роже (Henri Louis Roger) доложил в Парижской Академии про неизвестный еще случай врожденного поражения сердца, состоящий в дефекте межжелудочковой перегородки, без какого-либо другого порока. По словам автора, это поражение, признаками которого являлись вибрирующее дрожание (fremissement vibratoire) и систолический шум над средней частью сердца, не сопровождалось никакими функциональными симптомами; в частности, синюха и одышка совершенно отсутствовали. Роже писал: «Он представляет собой громкий шум, слышимый над большим участком, начавшись одновременно с систолой, он продолжается столько времени, что покрывает нормальные тик-так. Он сильнее всего слышен не на основании правой стороны, как при сужении аорты и не слева, как при сужении легочной артерии, а в верхней трети сердечной области. Он занимает центральное положение, как и перегородка, и распространяется от центральной точки во всех направлениях, постепенно ослабевая в силе. Шум все время неизменен и не проводится в сосуды» [Ослер В., 1928].
Г.Л. Роже не знал, что профессор-акушер Харьковского университета Николай Филиппович Толочиное (1840-
ЮЗ
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
1908) уже описал эту патологию в 1874 г. [16]. Позже физикальные признаки порока (локализация эпицентра шума с иррадиацией к подмышечной впадине), его грубый, «скребущий», характер, иногда проведение на спину и дистанционный характер, были подробно описаны доктором Barie. Позднее Потен наблюдал больную, которая с указанным пороком дожила до 56 лет и даже имела нескольких детей. Потен же описал и систолический шум при не-заращении боталлова протока, хотя при этом шум может и вовсе отсутствовать. Carpenter, однако, описал при этом пороке «шум поезда в туннеле», который выслушивался во II-III межреберьях слева у края грудины, проводился на спину и сопровождался «трелью», «вихревым движением», «вихрем», «chwirren», «thrill» [65, 68].
Еще Шкода показал, что при митральной недостаточности возникает акцент II тона на легочной артерии. F. Gendrin первым обнаружил пресистолический шум при митральном стенозе, а Буйо обнаружил раздвоение второго тона над легочной артерией и назвал это «bruit de rappel» по сходству с военным сигналом трубы. При недостаточности аортального клапана Дюрозье описал систолический и диастолический шумы над бедренной артерией, Траубе диастолический и систолический тон, Ландузи только пре-систолические тоны, а Герхард и Тальма только диастолические! Это говорит об известной субъективности объективных методов исследования, ведь все они были виднейшими клиницистами! В то время врачи выделяли особое состояние сердца, которое они называли «жировое перерождение», «жирное сердце», «ожирение сердца». Его выделяли Ланцизи и Морганьи, Лаэннек, Вильямс, Педжет и Стокс, а ученик Шкоды, А. Душек считал, что ему придают преувеличенное значение. Именно при нем Стокс описал характерное нарушение дыхания (дыхание Чейн-Стокса) [65].
104
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
В 1888 г. А. Фалло (Etienne Louis Arthur Fallot, 1850-1911) описал «синий» врожденный порок сердца (тетрада Фалло), сопровождавшийся грубым систолическим шумом и систолическим дрожанием во II межреберье у левого края грудины, систолическим шумом на грудине и по левому ее краю на уровне III межреберья с ослаблением II тона над легочной артерией при наличии цианоза, деформации пальцев по типу «барабанных палочек» и ногтевых пластинок по типу «часовых стекол». Позднее у больных этим пороком была обнаружена гиперглобулия, а на секции и морфологическая основа порока - стеноз легочной артерии, высокий дефект межжелудочковой перегородки, декстрапозиция аорты и гипертрофия правого желудочка. Фалло скрупулезно фиксировал, прежде всего, физикальные признаки порока сердца: сердечный горб, расширение границ сердца в обе стороны, грубый систолический шум, проводящийся в подключичную область и систолическое дрожание - при триаде, и признаки дефекта межпредсердной перегородки при пентаде [5].
Первое описание комплекса Эйзенменгера был описан немецким клиницистом и патологом Виктором Эйзенменгером (Victor Eisenmenger, 1864-1932) в 1898 г. - систолический шум и дрожание на уровне третьего межреберья слева от грудины, диастолический шум, эффект расщепления I тона и акцент II тона на легочной артерии. Еще раньше его описали Дальримпль (1847 г.) и К. Рокитанский (1871 г.) [5]. Студенты знают синдром Р. Лютембаше, а ведь первым описал его (сердечный горб, тон открытия митрального клапана, пресистолический шум на верхушке, систолический шум во II -III межреберьях слева у грудины), не зная еще всех этих нюансов, учитель Лаэннека -Ж.-Н. Корвизар в 1816 г.
Французский кардиолог Р. Лютембаше (R. Lutem-bacher, 1884-1968) ровно 100 лет спустя описал этот врож
105
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
денный порок сердца: сочетание дефекта межпредсердной перегородки с приобретенным сужением левого атриовентрикулярного отверстия. У таких больных отмечаются одышка, сердцебиение, рано формируется «сердечный горб». При аускультации выслушивается тон открытия митрального клапана, диастолический (пресистолический) шум над верхушкой, систолический шум во втором-третьем межреберьях у левого края грудины, и раздвоение II тона над легочной артерией. В некоторых случаях определяется шум Грэхема Стилла [5].
Точно так же первым в 1819 г. сделал попытку клинической интерпретации случая «панцирного сердца» Лаэннек, хотя термин этот предложил Фольгард только в 1923 г.
В 1846 г. Т.В. Peacock описал первичный дефект межпред-сердной перегородки. Он же в 50-60 гг. XIX века описал несколько разновидностей порока легочной артерии. В 1866 г. выдающийся немецкий терапевт и патолог, в то время врач и прозектор госпиталя Всех Святых в Бреслау Вильгельм Эбштейн (Wilgelm Ebstein, 1836-1912) описал (анатомически) дистопию трикуспидального клапана, стеноз легочной артерии и дефект межпредсердной перегородки. Клинически он обнаружил у 19-летнего больного пульс с частотой до 112 в минуту, частоту дыхательных движений - 32 в минуту, ортопноэ, видимую пульсацию яремных вен, «синхронную с сердечным ударом». Верхушка сердца определялась ниже VI ребра, сердце было увеличено вправо и влево. Прослушивались два тона сердца, а также систолический и диастолический шумы, II тон над легочной артерией был акцентуирован. Через 8 дней больной умер от отека легкого. Эбштейн приводит подробный протокол секции. До 1937 г. было описано всего 14 случаев подобной патологии [5].
106
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Эбштейн же описал тупой (вместо прямого) угол между правой границей абсолютной сердечной тупости и верхней границей печени при экссудативном перикардите и перкуторное притупление в эпигастрии при нем [70, 86].
В 1842 г. Н. Chevers описал аортальный и субаортальный стеноз, в 1869 V. Hallopeau и A. Liouville независимо друг от друга описали патологию, которая сейчас именуется идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз.
В 1844 г. Педжет (J. Paget) описал врожденный двустворчатый аортальный клапан (ему же принадлежит описание болезни Педжета). В 1855 г. Шкода издал большую работу, посвященную коарктации аорты, где объяснял патогенез порока тем, что закрытие артериального протока захватывает и аорту [5].
Заметим, что все эти открытия были сделаны в то время, когда о кардиологии как о разделе медицины даже не упоминалось! Джозеф Ходжсон в 1815 г. описал в книге «Лечение болезней артерий и вен» травматическую недостаточность клапанов аорты, Дж. Вилльямс описал и объяснил митральный диастолический шум, Николаус Фридрейх - яремный пульс при «недостаточности клапанов яремной вены», Л. Траубе - «pulsus bigeminus», Генрих фон Бамбергер - пульсацию яремной вены при недостаточности трехстворчатого клапана [16].
Уже к 40-м годам. XIX в. врачи ушли от терминов Лаэннека - «нормальные шумы» и «ненормальные шумы» к терминам Й. Шкоды - «тоны» и «шумы» сердца. Траубе «отметился» и здесь, заметив, что высокой степени недостаточности клапанов аорты I тон на верхушке исчезает. Й. Шкода описал столь привычный для нынешних врачей аускультативный феномен - акцент II тона на легочной артерии при эмфиземе легких. Не отставали и другие: Р. Гей-гель описал расщепление II тона при митральном стенозе,
107
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Траубе сформулировал аксиому о патологичности диастолического шума всегда и во всех точках. Любопытно, но еще в 1869 году Траубе выделял две формы недостаточности аортального клапана: эндокардитическую и атеросклеротическую. Поль Луи Дюрозье (1826-1897) в монографии «Клиника болезней сердца» в 1891 г. описал двойной систолический и диастолический шум на сонной, бедренной или локтевой артерии при надавливании стетоскопом у больных с недостаточностью аортальных клапанов [22].
Американский врач Джеймс Джексон (1810-1854) первым предложил термин «дефицит пульса» для обозначения гемодинамической неэффективности некоторых сокращений сердца. Российский терапевт, лечащий врач Ф.М. Достоевского, профессор Д.И. Кошлаков обратил внимание на важный симптом митрального стеноза: « При весьма значительном стенозе пульс бывает в высшей степени мал и не соответствует громадной гипертрофии сердца» (1864 г.).
Почти в это же время (1862 г.) Остин Флинт (Ostin Flint) обнаружил ослабление аортального компонента II тона при аортальном стенозе. Любопытно, что именно у 26-летнего, перенесшего 7 атак ревматизма и имевшего грубый шум на аорте больного с аортальным ревматическим пороком сердца, и страдавшего грудной жабой, Lauder Brunton в 1867 году, будучи 23 летним интерном Эдинбургского Королевского госпиталя, успешно апробировал амилнитрит, добившись полного исчезновения стенокар-дитической боли. А вот от применения нитроглицерина у больных он воздержался, поскольку после пробного приема у него возникла интенсивная головная боль [88]. Буйо первый указал на «тройной тон при митральном стенозе, заканчивающийся чем-то вроде производимого во сне храпа», который он назвал «claguement d'ouverture de la mitrale» («тон открытия митрального клапана»). Позже
108
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
С.П. Боткин назвал его «ритм перепелки» - бу-трра («спать - по-ра») [51, 52, 65, 68].
Гибсон, Потен, Сенсом и Дюрозье описали главные феномены, наблюдаемые при митральном стенозе. «Чистый» митральный стеноз тогда называли «болезнь Дюрозье». Сам Дюрозье выразил шум при нем образно следующим образом: «рру-ффут-та-та» - (пресистолическое усиление + раздвоение II тона). Неравенство пульсов на лучевых артериях при стенозе было описано Л.В. Поповым в 1891 г. и одновременно английскими авторами. Именно при стенозе Пьер Потен описал «мейопрагию сердца» (внезапная декомпенсация). Потен был автором долго существовавшей классификации степеней митрального стеноза: 1) щелчок открытия митрального клапана отсутствует, «раскат» низкий, I тон громкий; 2) щелчок открытия митрального клапана, «раскат» высокий, первый тон твердый, акцент II тона на легочной артерии, 3) щелчок отсутствует, раскат высокий с интенсивным пресистолическим усилением, 4) раздвоение II тона с акцентом на легочной артерии. Чуть позже, при появлении рентгеновских методов исследования эти степени стали играть жизненно важную роль: ориентируясь на них, врачи определяли для больных женщин возможность рождения детей без риска для них [88].
Уже тогда Шкода, Фридрйх, Герхардт и Морис Рейно описывали «функциональную недостаточность митрального клапана», по сути дела - пролапс митрального клапана, причем причину его видели в астении папиллярных мышц. Немецкий врач, анатом и физиолог Эдуард Фридрих Вебер (Eduard Friedrich Veber, 1806-1871) описал поздний систолический шум во второй половине интервала между I и II тонами сердца как результат относительной мышечной недостаточности клапанов. Шум Вебера обнаруживался при высоком дефекте межжелудочковой перегородки, стенозе
109
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
перешейка аорты и стенозе аорты и легочной артерии. Объяснение, близкое к современному!
Буйо при эндокардите обнаружил ослабление сердечных тонов - «звук барабана, прикрытого крепом», Потен описал «пергаментный тембр», taburca - «шум тамбурина» (небольшой арабский барабан). Потен также заметил, что при эндокардите клапанные шумы появляются не ранее 15-20 дня с момента заболевания. William Senhause Kirkes в 1857 г. выпустил монографию о гипертрофии сердца при артериосклерозе. Стокс описал при полной атриовентрикулярной блокаде во время диастолических пауз в области верхушки или между верхушкой и грудиной глухие, как бы отдаленные звуки - сокращение предсердий. Анри Юшар описал систолическое «эхо» - «bruits systoligues en echo» [28, 55, 58,65,68,70].
Долгие споры шли между Фридрейхом, Герхардтом, Морисом Рейно и Потеном: может ли существовать «чистая» митральная недостаточность или нет?
Аортальную недостаточность описали несколько авторов - симптом «мяча» - доктор Бард («choc en dome»), диастолический шум - Хоуп, Корриген и Аран, пальпаторный шум на верхушке - Флинт. Ему же принадлежит описание (1884 г.) выслушиваемого на верхушке диастолического рокочущего (blubbering) шума, который он называл пресистолическим. Шум очень напоминал шум при митральном стенозе, но вызывался аортальной регургитацией. Корриген писал: «Когда с больного сняты одежды, то немедленно обращает на себя внимание своеобразная пульсация артериальных стволов головы, шеи и верхних конечностей. При каждой систоле подключичные, сонные, височные, плечевые, а иногда даже ладонные артерии с силой выбрасываются из своего ложа и подскакивают под кожей». Про пульс Корригена мы уже говорили, а вот «пульсацию язычка (uvula)» описал Ф. Мюллер, «пульса
110
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
цию языка» - Минервини, «пульсацию зрачка» - сужение в систолу, расширение в диастолу - Ландольфи, капиллярный пульс - Генрих Квинке, двойной шум на бедренной артерии - Дюрозье, двойной тон - Траубе. В 1884 г. П. Дюрозье описал «большое ревматическое сердце» при ревмокардите. Бари в 1890 г., Герхардт в 1892 г. и Дюпре в 1899 г. описали недостаточность клапанов легочной артерии (нежный диастолический шум у левого края грудины в Ш межреберье, распространяющийся вплоть до основания мечевидного отростка). Герхардт отметил, что он усиливается на вдохе [68, 88].
А вот шумов Стилла существует целых два: Грэхэм Стилл (1851-1942) описал мягкий, высокий, дующий диастолический шум, следующий сразу за II тоном слева от грудины при относительной недостаточности легочной артерии, который отмечался и при легочной гипертензии и при высокой степени митрального стеноза, а в 1918 году Джордж Фредерик Стилл (1868-1941) описавший ювенильную форму ревматоидного артрита, описал «шум Стилла» - короткий, слабый, низкочастотный, музыкальный, жужжащий или вибрирующий, похожий на «резкий звук натянутой струны» систолический шум на верхушке или у левого края грудины или над всей предсердечной областью в определенном положении тела у детей 2-6 лет (функциональный) [16].
В 1868 г. Бернгард Паун ин, выдающийся немецкий интернист, профессор клиник в Дерпте, Кенигсберге, Страсбурге предложил к тому времени уже шестую точку аускультации сердца, где хорошо выслушивается шум митральной недостаточности (в положении лежа особенно отчетливо) - во II межреберье слева у грудины по верхнему краю третьего ребра. В 1884 г. американский кардиолог Б. Бремвелл в монографии «Болезни сердца и грудной аорты»
111
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
описал митральную, трикуспидальную, легочную и аортальную зоны аускультации.
Особое место в семиотике болезней сердца занимал перикардит. Еще Морганьи обнаружил при слипчивом перикардите ослабление верхушечного толчка, а Сенак и Ауэн-брутгер описали выпячивание сердечной области и увеличение сердечной тупости при нем, но Корвизар и Лаэннек отказывались распознавать перикардит с помощью физикальных методов, однако в 1824 г. F. Collin описал признак, позволяющий поставить диагноз до появления выпота - шум трения перикарда, который он назвал «шум новой кожи». Однако, его учитель - Лаэннек даже не включил симптом во второе издание своей книги в 1826 г. Но этот шум слышали ученики Лаэннека Бертини, Андраль (Gabriel Andral, 1797-1876), описавший атеросклероз легочной артерии, и Пьер Луи.
Только Буйо в 1836 г. признал диагностическую значимость шума, написав: «Когда он существует, то является действительно, характерным». Буйо выделял три разновидности шума трения перикарда: шум задевания, шум новой кожи - «bruit de cuir negatif» и шум царапанья. Шкода считал, что при аускультации шумы трения перикарда не только сопровождают тоны сердца, но и «плетутся за ними, как бы втиснуты между тонами» и могут заполнять собою все фазы сердечного цикла. Траубе слышал при перикардите пресистолический шум трения, совпадающий с систолой предсердий, систолический и диастолический, совпадающие с деятельностью желудочков. Фридрейх считал, что сильное давление стетоскопа ослабляет шум трения перикарда. Он же обнаружил, что при слипчивом перикардите шейные вены, необычно набухшие во время систолы, быстро спадаются во время диастолы так, что их становится не видно. Спадение вен происходило одновременно с диастолическим сотрясением грудной стенки и
112
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
«впреремешку с пульсом сонных артерий». Вилльямс обнаружил, что при слипчивом перикардите абсолютная сердечная тупость не изменяется на вдохе и выдохе [68, 86].
Врачи тогда умели наблюдать: они описали при перикардите боль, сопровождавшуюся «предсердечной тоской», как при грудной жабе. Любопытно, что Мюсси (Noel Francois Odon Gueneau de Mussy) именно при перикардите описал (симптом Мюсси) - боль в области между головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и «диафрагмальную пуговицу» - боль в углу между мечевидным отростком и реберными хрящами. Симптом Мюсси справа, как известно, патогномоничен для холецистита и растяжения капсулы печени.
Траубе и Потен считали, что шум трения перикарда слышится лучше всего на вдохе, Гюблер говорил, что шум «сидит верхом» на тонах сердца, и именно ему приписывается авторство высказывания о шуме трения перикарда при уремии - «погребальный звон уремика». Потен добавил к диагностике еще два симптома - более высокое расположение верхушки сердца (при выпоте) и распространение сердечной тупости за пределы верхушечного толчка, которое констатировали также Морис Рейно и Остин Флинт [68].
В 1872 году Вильгельм Гризингер, как уже говорилось, описал парадоксальный пульс при экссудативном перикардите, симптом был подробно изучен Куссмаулем в 1873 году, однако правильное истолкование этого симптома дал только Траубе в 1876 г., в 1884 г. А. Добротворский описал как его вариант дифференцированный пульс (неравномерное наполнение на разных руках). Уже упоминаемый нами Генрих фон Бамбергер описал притупление под левой лопаткой, исчезающее при наклоне корпуса вперед и притупление слева от II - V грудных позвонков при перикардите, а Потен описал увеличение абсолютной тупости сердца
113
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
при неизменной относительной, Буйо - изменчивость абсолютной тупости в зависимости от положения больного (в положении сидя тупость при перкуссии поднимается на 2-3 см по сравнению с положением лежа). Признак был очень демонстративен в первые дни болезни и при дальнейшем накоплении выпота исчезал.
Шкода и Крайсиг обнаружили втяжение в области верхушки сердца в систолу при слипчивом перикардите («углубление Жакку»), которое позже Ж.Э. Марей назвал «отрицательный сердечный толчок» - «battement negative». На этом фоне Потен обнаружил диастолический толчок у основания сердца. Л. Траубе и П. Потен показали, что шум трения перикарда лучше слышен на вдохе, однако С. Paul и D. Chabalier, считали, что на выдохе. Это подтверждает мнение о том, что объективные методы диагностики в известной мере субъективны, ведь речь идет об одном и том же признаке.
Именно французским клиницистам, сохранявшим традиции- выражаться красиво, принадлежит выражение о шуме трения перикарда: «Он умирает на месте своего рождения»! Кстати говоря, перкуссия стала незаменимым подспорьем при проведении пункции перикарда, которую впервые неудачно произвел в 1793 году французский хирург Дезо (повязка Дезо). Позднее испанский врач Ромеро успешно произвел несколько пункций. В 1827 г. Жове из Ноттингэма впервые использовал троакар, а через 2 года в Вене по совету Шкоды его использовал доктор Шух. В 1854 г. доктор Аран использовал капиллярный троакар, удалив 350 мл экссудата, а в 1870 г. Фреми применил способ Дьелафуа (аспирация экссудата), но научное обоснование метода дал в 1875 г. тот же Анри Роже. Были предложены левый экстрамаммарный способ (Дьелафуа), левый парастернальный (Бази, 1868 г.), правый парастернальный (Рот), а в 1909 г. С. Эгли использовал в Лондоне эпигаст
114
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
ральный способ, предложенный еще в XVIII в. Жаном Домиником Ларреем. Позже его усовершенствовали Марфан и Блекман.
Несколько симптомов перикардита описал французский терапевт Сигизмунд Жакку (Sigismond Jaccoud, 1830-1913): втяжение межреберных промежутков в области сердца в период систолы при слипчивом перикардите, смещение верхней части грудной клетки вперед, а нижней назад при слипчивом перикардите. В 1884 г. им же был описан «симптом пилы» - пилящее перикардиальное трение, выслушиваемое на сосудистом пучке вследствие изменения просвета сосудов в связи с оттеснением сердца экссудатом при экссудативной перикардите [16, 52, 68]. Фридрих Людвиг Крайсиг (Крейсиг) (F.L. Kreysig, 1770-1839) при слипчивом перикардите обнаружил втяжение эпигастрия и прилегающих реберных хрящей в систолу.
F. Pick в 1894 - 1896 гг. описал констриктивный перикардит: «набухание вен, увеличение печени и асцит». До него прижизненный диагноз слипчивого перикардита ни разу поставлен не был [88].
Физикальные признаки миокардита описали доктора Тессье, У. Стокс, который отметил наличие у таких больных фетального пульса («эмбриокардия» по Юшару) - при котором отмечается равная интенсивность тонов сердца и равная продолжительность систолы и диастолы. Сильвер (Oliver William Silver, 1836-1908) и Кардарелли (Antonio Cardarelli, 1831-1926) одновременно и независимо друг от друга, описали в 1899 г. признак аневризмы аорты в виде пульсации гортани при смещенном вверх щитовидном хряще. Этот симптом, однако, раньше был описан российским хирургом Сергеем Петровичем Коломниным.
До какой степени доходила врачебная чувствительность, если при пальпации верхушечного толчка Феликс Нимейер мог отличить простое сотрясение грудной клетки
115
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
от собственного давления сердца! Он же образно писал: «...чтобы не попасть из Сциллы в Харибду, не следует диагностировать эндокардит ио данным только появления систолического шума на верхушке», в чем был убежден когда-то Буйо [52]. Раньше Нимейера написал об этом же С.П. Боткин: «Не думайте, что каждый раз, когда вы слышите систолический шум у верхушки сердца и при том определяете даже изменение объема сердца, что шум этот непременно обусловлен вальвулярным эндокардитом» [9]. Врачи, особенно немецкие, утверждали, что эксцентрическую гипертрофию правого и левого желудочка можно отличить по акценту II тона на легочной артерии и аорте, соответственно! Они уже убедились, что при определении источника шума не следует обращать внимание на место выслушивания, а на наличие гипертрофии отдела сердца и другие симптомы вместе с измененными тонами или шумами! Акцент II тона на легочной артерии Шкода находил при митральном стенозе, а Траубе описал при нем двойной диастолический шум. К концу XIX столетия, в значительной степени благодаря работам Р. Гейгеля сложилось представление о механизме образования тонов сердца. Гейгель, который описал «тон опорожнения», участвующий в формировании I тона, установил, что вслед за фазой замыкания, во время которой и образуется первый тон (интракардиальный тон напряжения), в больших сосудах, благодаря напору крови, в периоде замыкания клапанов возникает тон опорожнения, которое ухом может восприниматься как расщепленный или удвоенный I тон,, но если давление в желудочках быстро берет верх над артериальным, то период замыкания выпадает и I тон не образуется. Вместо нормального по времени I тона слышится шум. Гейгель считал, что таким образом и образуются функциональные шумы у нормальных устьев клапанов сердца [86]. Тогда уже были сформулированы условия возникновения
116
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
шумов, названные «5 чем»: шумы формируются тем быстрее:
1) чем быстрее течение крови;
2) чем «уже сужение» устья клапана;
3) чем «шире расширение» клапана;
4) чем «жиже жидкость» в сосуде;
5) чем больше неровностей на стенке сосуда [21].
В то время бытовало высказывание: «Было бы необоснованной рутиной говорить о стенозе клапанов аорты, так как не клапаны стенозированы, а устье аорты». Врачи уже поняли, что функциональные систолические шумы встречаются у половины детей в возрасте от 10 до 14 лет. Такие шумы называли «невинные» - «innocent murmurs». Эти шумы объяснялись функциональными расстройствами сердечной мышцы (Стокс), увеличением тока крови (Бирмер), измениях легочной артерии во время дыхания (Лейбе, Квинке, Гофман, Венкебах), изменениями артериального давления (Р. Гейгель).
Слабым местом физикальной диагностики до открытия ЭКГ оставались нарушения ритма сердца. Однако нельзя представлять, что до Эйтховена в сфере представлений о нерегулярности работы сердца царило полное невежество [Mandel W.J., 1996]. Чрезвычайно одаренный французский исследователь Этьен Марей, автор термина «рефрактерный период», уже в 1876 г. показал, что желудочек сердца искусственным стимулом можно возбудить не во время систолы, а во время диастолы, а в конце века Венкебах и Cushy уже наблюдали предсердные экстарсистолы у людей. Robert Adams, один из авторов синдрома Морганьи -Адамса - Стокса, был первым, кто распознал мерцание предсердий и связал его с митральным стенозом, а в 1879 г. Дж. Бальфур писал: «Крайне нерегулярная работа сердца является почти патогномоничным признаком митрального стеноза». Марей, столь же неутомимый, как и изобрета
117
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
тельный, в 1863 г. опубликовал пульсограмму с признаками мерцания предсердий у больного с митральным стенозом. В 1867-1869 гг. Соппоп описал несколько случаев наджелудочковой тахикардии. Бристоу описал 9 больных с тяжелой патологией сердца, у которых регистрировались приступы наджелудочковой тахикардии, но сам термин предложил Леон Буверэ в 1899 г. [31].
Начиная с 1761 г. Морганьи, Спенс, Бернетт, Адамс (R. Adams, 1827 г.), Мэйо, Гибсон, Холберстоун и уже знакомый нам Стокс (1846 г.) описали синдром, который только Юшар назвал болезнью Стокса-Адамса, поскольку наиболее выдающейся работой на эту тему называют описание Гибсона. Опытным путем (фарадический ток) фибрилляция желудочков была получена Г.Е. Эриксеном в 1842 г., а название ей дал ученик Шарко, Альфред Вульпиан в 1874 г. Атриовентрикулярную блокаду I ст. описал К. Венкебах в 1899 г. В 1875, 1885, 1899 гг. Гэлебин, Ашоф и Гис описали клинические случаи предсердно - желудочковой диссоциации [31].
Неясным остается, могли бы врачи к концу XIX века придти к выводу: «каковы бы ни были причины, вызывающие сердцебиение - психические, физические, нервнорефлекторные,- необходимо предположить, что данное сердце обладает ограниченной запасной силой», к которому пришли клиницисты уже в первой четверти XX века [70].
ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНЕЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
XIX век начался с горделивого заявления Лаэннека: «Выслу-шивание дыхательных шумов через цилиндр (стетоскоп) позво-ляет легко оценивать образующиеся шумы, выявлять заболевания большинства органов грудной клетки и определять их выраженность» [68].
118
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Лаэннек определял везикулярное дыхание как «слабый, но хорошо различимый шум, связанный с вхождением воздуха в воздушные ячейки воздуха и выходом из них». Великий француз описал и т.н. «громкое дыхание», которое он слышал, находясь за 6 метров от больного.
Сейчас громкое дыхание считают прямо пропорциональным бронхиальной обструкции. Происхождение термина «хрипы» было чисто случайным: во Франции существовала мрачная поговорка: «Умирающий хрипит». Лаэннек не мог в присутствии больного употребить этот термин без опасения, что его не правильно поймут. Поэтому он называл хрипы «инородные шумы», крепитацию сравнивал с «хрустом соли на раскаленной сковороде», свистящее дызание - со «щебетом мелких птиц», сухие хрипы - с «воркованием лесных голубей» [38, 70].
В 1876 г. Latham предложил термин «сухие и влажные хрипы». Лаэннек отметил, что хрипы при пневмонии очень похожи на хрипы при инфаркте легкого или его отеке. Врачи уже тогда научились отдавать должное «астматическому концерту» - полифоническим свистящим хрипам при бронхиальной астме.
Все тот же Рене Лаэннек описал и симптом, который он называл «козлиный голос»: «Эгофония...обладает также одним постоянным свойством, по которому мне кажется целесообразным дать ей такое название; это дрожащий и прерывистый звук, очень похожий на блеянье козы». А. Бирмер заметил, что «всякий капиллярный бронхит вызывает ателектаз». Арман Труссо описал признак инфаркта легкого при митральном стенозе как «зону дующего дыхания, окруженную венцом крепитирующих хрипов», а Вин-трих находил укорочение, ослабление и притупление звука во время приступа коклюша (капиллярного бронхита). Врачи стали выделять застойные (гипостатические) хрипы.
119
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Траубе описал трехслойную мокроту при гангрене легкого [68, 86].
Справедливости ради нужно отметить, что заболевания бронхо - легочной системы были для врачей XIX века большей проблемой, чем сердечно-сосудистые. ИБС и артериальная гипертензия такого распространения, как сейчас, не имели, а от туберкулеза умирал каждый четвертый парижанин в возрасте до восемнадцати лет и едва ли не каждый третий житель Лондона!
Именно англичане были первыми: в 1698 г. Джон Флойер, тот самый, который изобрел часы для подсчета пульса, в книге «Treatise of the asthma» впервые дал описание бронхиальной астмы, которой страдал сам. Он писал: «Приступ начинается при первом пробуждении, около часа или двух часов ночи; дыхание очень медленное, но вскоре дыхательные движения становятся более стесненными, диафрагма кажется напряженной, как бы связанной, и с трудом экскурсирует вниз; однако, для расправления грудной клетки при вдыхании межреберные мышцы, служащие для поднимания ребер и лопаточные мышцы - все пускаются в ход и напрягаются для того, чтобы расширить полость груди. Больному приходится встать с постели и сесть прямо для того, чтобы вес его внутренностей смог оттянуть диафрагму вниз. Мышцы, служащие для выдыхания, с трудом выполняют сжатие грудной клетки... Выдыхание медленное и свистящее; мышечные волокна бронхов и легочные пузырьки сжаты и это вызывает свистящий шум, лучше всего слышимый при выдыхании» [Ослер В., 1928]. Блестяще описана экспираторная одышка, свистящие хрипы, напряжение вспомогательных мышц и вынужденное положение больного во время приступа бронхиальной астмы. Флойер подметил и развитие приступа ночью, во время «царства вагуса»!
120
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
В 1808 г. Badham выпустил монографию «Наблюдения воспалительных поражений слизистых мембран бронхов», в которой он впервые употребил термин «бронхит» и выделил три его стадии. Лаэннек в своих знаменитых монографиях 1819 и 1826 гг. употреблял термин «легочный катар», под которым он понимал истинное воспаление бронхов, которое в зависимости от выделения мокроты могло быть «сухим и влажным», «слизистый катар с непрозрачной мокротой и слизистый катар с прозрачной мокротой».
К 1830 г., когда взошла звезда Дж. Хоупа, диагноз «бронхит» был уже любимым у врачей туманного Альбиона, его особенности и патология были в известной мере изучены. В 1857 г. У. Стокс в своем известном учебнике по внутренним болезням уделил бронхиту места в 2 раза больше, чем туберкулезу! К этому времени астма уже стала рассматриваться как болезнь бронхов (до этого она имела самые разные объяснения). Врачи не могли не обратить внимание на бронхиальную астму, поскольку ее приступ давал очень яркую картину: коробочный звук при перкуссии и «впечатление, получаемое при аускультации, когда в любой точке грудной клетки слышен шум и свист, напоминающие «ветер среди снастей» [Мастбаум М.И., 1941].
Лаэннек описал бронхоспазм как причину эмфиземы, позже это подтвердили работы К. Рокитанского (1871 г.) и Дженнера (1857 г.). Изучением бронхита много занимались Graves (1848 г.), Walshe (1871 г.), Wilson Fox (1891 г.). Л. Траубе провел интересный эксперимент: он накладывал гирьки на подключичную область и не замечал никакого изменения перкуторного звука, доказывая тем самым, что грудная клетка в образовании перкуторного звука не участвует! Правда, попутно он твердо установил, что при умеренных плевритических экссудатах и при пневмонии перкуторный звук делается ненормально низким. Траубе установил также, что при распространенном бронхите,
121
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
пневмонии и двухстороннем плеврите перкуторный звук под ключицей на вдохе повышается, понижаясь на выдохе. Тщательно исследуя перкуторную картину над легкими, Шкода упорно боролся за свое определение «полный» и «пустой» звук: «Мы легко различим большой колокол от малого даже и тогда, когда от первого доходит до нас только самый тихий гул, а второй, напротив, звучит очень громко и ясно. Большой колокол дает полный звук, а малый - пустой.». Это утверждение было встречено в штыки Винтрихом, Швейгером, Мазоном и др. За пустым звуком закрепилось до наших дней определение -«притупленный» [68].
По вполне понятным причинам врачи больше всего вни-мания уделяли туберкулезу и крупозной пневмонии, которые в то время успешно конкурировали за «звания» «генерала и капитана армии смерти».
«Шум треснувшего горшка» («bruit de pot fele») Лаэннека врачи считали одним из достоверных признаков туберкулеза, отмечали его при плеврите и перикардите (Лейхтенштерн, Гуттман, 1884 г.), при пневмонии (Лоу, 1879 г.), пневмотораксе (Нотнагель, Оппольцер, Болле, 1879 г.). Винтрих обнаружил, что наименьший диаметр полости в легочной ткани, которую можно обнаружить с помощью выявления металлического оттенка звука - 6 см. Бирмер, Герхардт и Мербах констатировали изменение высоты перкуторного звука при изменении положения тела. Г. Бамбергер обнаружил пульсацию эпигастрия при эмфиземе, Бирмер - систолический шум при относительной недостаточности трехстворчатого клапана [86].
В. Вальденбург предложил использовать ртутный манометр при исследовании внешнего дыхания. Е. Зейтц установил, что голосовое дрожание у здорового человека вы-раженнее справа. Юргенсен настаивал, что перед перкуссией больной должен обязательно откашляться. Нимейер
122
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
подчеркнул, что долго сохраняющиеся на одном месте крупнопузырчатые хрипы - признак пневмосклероза (позже поняли, что это признак ограниченных бронхоэктазов)
Резкое дыхание под ключицей, его прерывистый характер, мягкий удлиненный выдох, бронхиальное дыхание, хрипы над верхушками легких, «послевдыхательные хрипы», «метаморфозированное дыхание» Е. Зейтца (шипящий звук - прерывистое дыхание - мягкое или бронхиальное дыхание - глухие или звучные хрипы) - считались почти бесспорным признаком туберкулеза. П. Гутман (1871) обнаружил при верхушечной творожистой (казеозной) пневмонии тимпанический звук в над- и подключичной областях, который не изменялся при открытой полости рта, а при наличии каверн - изменялся.
Рис. 38. Сплошной стетоскоп Нимейера [88].
В это же время был описан удлиненный выдох над верхушками при туберкулезном поражении их, бронхиальное дыхание над кавернами и в безвоздушной легочной паренхиме. Был не только предложен прием аускультации сразу после откашливания больного, но и изучалась «семиотика» кашля: «вечерний» кашель - означал хронический катар бронхов, «утренний» кашель - туберкулез, «зимний» ка
123
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
шель - эмфизему легких. Тогда появились термины «сухой», «влажный», «лающий», «конвульсивный» кашель, т.н. «кашелек» (специфическое «покашливание фтизика») [67].
Особое внимание в диагностике туберкулеза уделялось состоянию верхушек. Было предложено даже несколько методов их перкуссии (Philipp, Kronig, Goldsheider, Jagic, Klemperer) [28]. И вот в чем состоял парадокс: доверяя этим симптомам безоговорочно, врачи считали, что если больному повезет, то он поправится и при туберкулезе. На самом же деле, даже наличие этих симптомов еще не означало, что у больного туберкулез, а говорило всего лишь о наличии некоего воспалительного процесса, от которого он чаще выздоравливал, чем при чахотке. Траубе, например, считал, что для милиарного туберкулеза характерен цианоз пальцев и щек, хотя это признак легочно-сердечной недостаточности любой этиологии, так же как и «дыхание загнанной собаки» вовсе не являлось эксклюзивным признаком того же милиарного туберкулеза. Летю описал «хромание» ключицы во время дыхания у туберкулезного больного, Буа - атрофию грудных и лопаточных мышц, Эйхгорст - увеличение резистентности грудной клетки, Краус, Крениг и Гольшейдер подробно занялись «патологией верхушек легких», Моруа обнаружил «симптом вибрации» в пораженной доле легкого, заставляющей больного непроизвольно держаться за бок. Поля Кренига были описаны в эти же годы, а Е. Зейтц описал более низкое стояние верхушки на больной стороне. Шово обнаружил «сигнальный пункт» при перкуссии верхушек сзади.
Чуть позже J.J. Gransher (1843-1907) осторожно высказался, что само по себе выслушивание «респираторных аномалий» - пуэрильного дыхания у взрослого, слабого или наоборот, жесткого дыхания, саккадированного дыхания на вдохе и т.д., не определяет характер патологии. Он
124
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
же описал симптом затрудненного выдоха: дыхательные шумы одинаковой высоты на вдохе и выдохе. Д. Барбиери считал патогномоничным для туберкулеза наличие высокого, сильного, жесткого и удлиненного выдоха. Почти одновременно Дюмон описал «шум раковины», Бурхардт -сухие хрипы у нижнего угла лопатки и усиленную брон-хофонию на верхушке. Д, Эспин и Мюсси описали еще по признаку.
В 1899 г. Френсис Мэрион Поттенджер описал повышенный тонус грудино-ключично-сосцевидной и лестничной мышц на стороне поражения при апикальном сухом плеврите, который считался едва ли не основным признаком верхушечного туберкулеза. Поттенджер при этом настаивал, что должна проводиться только slight touch palpation [21,52,79].
Одновременно А. Юшар описал болевые точки: диафрагмальную, грудино-ключично-сосцевидную, заднюю диафрагмальную, эпигастральную, во П-Ш межреберьях около грудины и болезненность плечевой мускулатуры на больной стороне при легочном туберкулезе. Основатель венгерской школы терапевтов, автор первого венгерского руководства по частной патологии и терапии Фридьеш Кораньи (1828-1913) описал признак увеличения лимфатических узлов в области корня легких, определяемый
перкуторно.
Именно фтизиатры в начале XX века по-своему оценили открытие Лаэннека, говоря о том, то было бы не очень приятно прикладывать свое ухо к многочисленным амбулаторным больным, «нечистым или не тщательно вымытым».
Врачи стали изощряться в аускультации шепотной речи (бронхофония, пекторилоквия, амфофония, металлофо-ния), искали признак Д'Эспине. Поднялась «цена» аускультативной перкуссии: при прикладывании монеты и
125
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
постукивании по ней другой, врач тщательно выслушивал грудную клетку. Если ничего не слышно - нормальное легкое, если слышно очень тихо - инфильтрация, слышно громко - плевральный экссудат, слышно с металлическим оттенком - пневмоторакс (симптомы Albert Pitres (1848-1927) и Коллерта). Все эти приемы врачи старательно применяли при диагностике туберкулеза легких. Вот тут-то и пригодилось им определение полей Кренига, треугольника Пьетро Грокко (triangulum Grocco) (Р. Grocco, 1857-1916), линии Эллиса - Дамуазо, «лестницы Кренига» и уже описанные нами винтриховское, вильямсовское, герхардтов-ское и фридрейховское изменения звука. Только, согласно идеям Шкоды, они были привязаны к конкретным проявлениям туберкулеза: симптомы Винтриха, Герхардта и Фридрейха - при кавернах, Вилльямса - при поджатом легком, Бирмера - над пневмотораксом, Да Коста - при туберкулезе верхушек, и др. [70, 79].
Каждый стремился внести свою лепту, но, в конечном счете, с открытиями В. Рентгена и Р. Коха судьба диагностики туберкулеза была почти решена.
Врачи уже со времен Лаэннека четко усвоили, что уплотненная ткань легкого является лучшим проводником бронхиального дыхания, хотя Шкода пытался этому возражать. Общее правило, которое знает каждый студент, глосящее, что в нормальном состоянии бронхиальное дыхание может выслушиваться только над гортанью, трахеей и ее бифуркацией было сформулировано Паулем Гутманом в 1871 году. Любопытно, что еще до того, как Траубе ввел в практику обязательную термометрию, еще до формирования основных постулатов физикальной диагностики, ученик Шкоды, краковский интернист Й. Дитль (1845 г.) писал: «Уже пробил последний час лишенной почвы эмпирии; только то, что имеет строго научное, естественноисторическое обоснование, должно переноситься в
126
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
практическую медицину; все остальное относится к области мистики. Наши предшественники интересовались результатами лечения, мы интересуемся результатами нашего исследования. Медицина - наука, а не искусство. В знании, а не в нашей практической деятельности наша сила». Действительно, историки медицины убеждены в том, что к середине XIX века была научно обоснована только диагностика [47].
При диагностической оценке влажных или пузырчатых хрипов Траубе подчеркивал особое значение их количества, величины, равномерности выслушивания, времени появления, интенсивности, звучности и наличию «отголоска» хрипов. Тогда и появилось выражение - «трескучие» хрипы (Вилльямс, Винтрих, Пенцольдт). Боас описал т.н. «пещерный симптом» - «послевыдыхательные хрипы» -над большими полостями в легких.
Кардиопульмональные хрипы, известные уже Лаэннеку, были в деталях описаны в Англии и Франции Ричардсоном, Ландуа, Шуато. Хрипы, выслушиваемые непосредственно у полости рта больного (иногда к этому прибегают и сейчас), обнаруживали у больных туберкулезом, капиллярным бронхитом и пневмонией Пиорри и Гергардт. Вместо консонирующих («созвучных») хрипов Шкоды Траубе предложил термин «звучные», которым мы пользуемся и сейчас. Над верхними долями легких у больных туберкулезом Лаэннек выслушивал т.н. «щелкающие» хрипы. К «отголоску» хрипов относили «шум падающей капли» (Лаэннек), или их металлический характер (Винтрих).
Семиотику шума трения плевры при раковом плеврите, эмфиземе легких и деформациях ребер описал тоже Лаэннек, а Винтрих описал больного туберкулезом, у которого шум трения плевры выслушивался, не изменяясь в межлопаточной области в течение четырех лет [86]. Винтриху же
127
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
принадлежит авторство определения «откашливание пол-
ным ртом».
Рис. 39. Г.И. Квинке [60].
Генрих Иренеус Квинке (1842-1922) описал патогномоничный симптом бронхоэктазов - обильное отделение мокроты при опускании головного конца кровати больного и повороте его на здоровый бок. Гейбнер обнаружил металлический звук при палочко-плессиметровой перкуссии при пневмотораксе, о чем мы упоминали выше. Еще раньше изобретатель спирометра, Гетчинсон, установил нормальное соотношение частоты дыхательных движений и пульса 1:4, что сейчас используется при реанимационных мероприятиях. П. Гутман обнаружил, что «радость или испуг нарушают дыхательный ритм». «Через непродолжительный промежуток больной испускает один глубокий вдох, особенно если он устал, голоден или лишен своих обычных раздражителей» (У. Стокс). Чем не «глубокий вздох невротика» современной психосоматики?
Дж. Флойер, похоже, уже связывал эмфизему и бронхиальную астму - он так и говорил - «астма со вздутием» -«flatulent asthma». Стремясь установить точные признаки одышки - dispnoe objectiva, Ремер описал экспираторную
128
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
одышку при астме, Ригель - при эмфиземе, они оба указывали на то (и Фридрейх, и Траубе, и Эйхгорст), что больные, когда видят, что на них смотрят, дышат «искусственно» (правило - «хочешь считать дыхание, положи руку с часами на эпигастрий»), Траубе описал парадоксальное ослабление голосового дрожания при бронхиальном раке и обширном пневмоническом инфильтрате. Раухфус, Грокко и Дамуазо описали особые признаки плеврита, но об этом позже. При бронхите врачи сразу трех стран описали жесткое, усиленное, резкое, дополнительное, викарирующее дыхание (все это - синонимы). Было выделено «запыхаю-щее дыхание», «гортанный или трахеальный дыхательный шум» или «трубное дыхание».
Рис. 40. Раухфус [40].
Итальянский клиницист Гвидо Бакчепли (Gvido Вас-celli, 1832-1916), описал феномен, названный его именем: для определения характера выпота в плевральной полости он предложил проводить аускультацию шепотной речи. Он считал, что при серозном экссудате шепот будет восприниматься ухом, а при гнойном или геморрагическом экссудате шепот проводиться не будет. Кальвин Эллис (Calvin
129
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Ellis, 1826-1883) определил при перкуссии, что верхний уровень плеврального выпота занимает косое положения (линия Эллиса - Дамуазо) [68, 86].
Очень важный диагностический симптом обнаружили в 80-х гг. XIX века австрийский патолог и терапевт Eugen Bamberger и выдающийся французский невролог, терапевт и эндокринолог Pierre Marie (автор нескольких неврологических синдромов и первого описания анкилозирующего спондилоартрита). Они описали т.н. гипертрофическую остеоартропатию (симптом Мари - Бамбергера), одну из разновидностей «пальцев Гиппократа» или «барабанных палочек» - очень важный симптом, который у больного абсцессом легкого, например, может развиться в течение всего десяти дней [16].
Г. Сали описал «перкуторную сферу» и подчеркнул, что палец при перкуссии не следует плотно прижимать палец к поверхности тела, что противоречило всем ранее установленным канонам! В. Нейман предложил перкутировать не из «кистевого сустава», как учим мы, а из пястно -фалангового. Гейгель усовершенствовал перкуссию, рекомендуя моментально после удара отнимать от плессиметра перкутирующий палец или молоточек, не задерживая его на нем сравнительно долгое время. «Этим, - пишет автор,-устраняется распространение действия удара на большую поверхность и значительная часть его переносится вглубь органа».
Ауфрехт подхватил эту идею и стал советовать держать молоточек так, что бы он пружинил в руке, Политцер рекомендовал «гибкую перкуссию», когда палец-плессиметр накладывают мягко и широко, а перкутирующим пальцем ударяют мягко, без размаха, слегка надавливая, Нейман рекомендовал, напротив, «прыгающую» перкуссию, когда после удара врач быстро отдергивает палец-плессиметр от поверхности тела. Политцер утверждал, что с помощью
130
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
его «стакатто-перкуссии» можно играть на «саркофоне-сердце» [Нейман В., 1928].
Важным в целях обучения физикальным методам исследования оказалось правило П. Гутмана (1880 г.): « Определение нижнего края правого легкого служит очень хорошим средством для того, что бы научиться различать тончайшие и постепенные переходы звуков оз громкого (ясного) к тупому. Совершенно тупой звук печени определяется тотчас же после глубокого вдыхания и отмечается черным литографским карандашом, предложенным Piorry» [67]. Следует отметить, что врачи умело синтезировали доступные им методы объективного исследования: «Легкая аномалия перкуторного звука, несколько измененное сопротивление на том или ином месте, раз промелькнувшее аускультативное уклонение от нормы - могут в сомнительных случаях многое сказать в пользу пневмонии» [64]. A. Galvagni предложил любопытный прием, который и сейчас используется для определения бронхоспазма: при аускультации держать стетоскоп у полуоткрытого рта больного. При этом можно услышать хрипы и особый, «сиплый» оттенок дыхания при бронхоспазме.
К 80-м гг. XIX века врачи уже смогли оценить имевшийся арсенал диагностических приемов, но не смогли преодолеть субъективности объективных симптомов: в одной из работ были приведены нижние границы легких, определенные 13-ю исследователями и не было 2-х авторов, у которых бы границы совпадали по всем линиям с той и другой стороны грудной клетки! [79]. Отсюда и справедливое замечание Ф. Нимейера: «при получении при перкуссии двусмысленных признаков, придавать им значение только в тех случаях, если они подтверждаются результатами аускультативного исследования» [52].
С другой стороны, в середине XX века, когда рентгенологическая диагностика была достаточно развита, видный
131
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
отечественный клиницист Е.М. Тареев призывал у каждого больного с неясной лихорадкой тщательно и несколько раз в день проводить аускультацию над, под и между лопатками, в области верхушек и в глубине подмышечной впадины, для выявления инаперцептной пневмонии [Тареев Е.М., 1951].
ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНЕЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Нет ничего удивительного в том, что грудная клетка привлекала больший интерес врачей: в ней всего три крупных органа (не считая крупных сосудов и пищевода), которые по физическим качествам врачи научились хорошо распознавать. Высокие акустические свойства грудной клетки как резонатора делали аускультацию изящным диагностическим методом. Иное дело, брюшная полость -«могила для терапевта». Органы в ней расположены топографически тесно, с преобладанием газосодержащих, которые, при известных условиях, своим тимпанитом заглушают все остальное.
Герман Сали (Н. Sahli, 1856 - 1933), выдающийся швейцарский терапевт, подчеркивал, что «топографическая перкуссия в области тимпанического звука чрезвычайно трудна ввиду того, что в районе тимпанического звука малейший удар, даже при самой тихой перкуссии, достаточен уже для того, чтобы произвести громкий звук» [70]. Пальпация опухоли в брюшной полости превращается в головоломную загадку - откуда она исходит? Н.В. Склифосовский в таких случаях говорил просто «опухоль брюшной полости». А болевые синдромы, которые могли обозначать и «абдоминальную драму» и элементарную «спастику». Тем более это касалось селезенки, почек и органов малого таза. Описывая трудности пальпации селезенки (а она пальпируется только когда увеличится на
132
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
треть своего нормального объема), выдающийся российский клиницист, один из лечащих врачей И.В. Сталина, академик Е.М. Тареев приводит пример пациентки, у которой диагноз спленомегалии не вызывал сомнений даже после проведенной пункции опухоли. Велико же было удивление врачей, когда на операции по поводу «увеличения селезенки» была обнаружена редкая опухоль надпочечника. В этой связи Евгений Михайлович Тареев с юмором цитирует одного клинициста, который ставил вопрос: «Когда селезенка бывает не селезенкой?» и отвечал: «Когда она почка»! [Билибин А.Ф., 1950]. И это случай XX века, а что же говорить про XIX столетие.
И все-таки в 80-е годы XIX века последовательность исследования внутренних органов, по крайней мере, в дидактических целях, представлялась врачам уже в сущности такой же, как она изложена в современных руководствах по пропедевтике. Так описывали ее и тогда [67, 68]. В последней четверти XIX в. Хлаповски, Шустер, Ленхофф и Стикер почти одновременно предложили пальпировать брюшную полость, поместив больного в теплую ванну [68].
Ленар (Fr. Glenard) в последней четверти XIX века разработал свою известную систему пальпации почки (procede du pouce), состоявшую из трех приемов: affut (обхватывание), captare (захватываание), echappement (ускользание), заложил основы пальпации органов брюшной полости, но развили ее и сделали доступной для обучения С.П. Боткин, В.П. Образцов и Ф.О. Гаусман.
Пищевод. Опосредованная аускультация пищевода была предложена Амбурже, который выслушивал пищевод, прикладывая стетоскоп к трахее слева в шейном отделе, до шестого грудного позвонка тоже слева, а далее -справа, затем больной проглатывал небольшое количество воды после того, как врач надавливал на подъязычную
133
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
кость. Нормальный шум проглатываемой жидкости сменялся при стенозе ослаблением и замедлением появления [28].
Желудок. Нижнюю границу желудка сумели определить уже Пиорри и Шкода. Ф. Фрерикс давал больному соду и слабую кислоту и определял границу на фоне обильного выделения углекислоты. Траубе, определяя полулунное пространство, определял расположение дна желудка, но, по ходу дела, определил и перкуторную «фигуру» желудка. Лейхтенштерн определял границы желудка палочко-плессиметровой перкуссией [28,68].
Аускультацией желудка, в основном при его расширении, занимались Куссмауль, Паули, Оппольцер, Л.В. Попов, Пенцольдт и Вилльямс, А. Штрюмпель и П. Конгейм, которые слышали «поющие шумы или шумы кипения», не имевшие, впрочем, по мнению Исмара Боаса, серьезного диагностического значения. Мельтцер в 1883 г. описал у мечевидного отростка и сзади у десятого грудного позвонка два шума во время глотания, которые десять лет спустя Эвальд назвал «первичный» и «вторичный». При сужении кардиального отдела появление второго шума запаздывало [28, 66, 68, 73].
Идея применить аускультативную перкуссию для исследования желудка врачи позаимствовали у Лаэннека (исследование пневмоторакса). В 1873 г. Хюбнер и Лихтен-штерн предложили перкуссию с плессиметром - столбиком. В конце XIX века Хеншен, Рунеберг и Боас применили ее для перкуссии желудка, но первенствующее значение уже занимал желудочный зонд. Пальпацией желудка занимались Нотнагель в 1895 г., Гершуни в 1896 г., позже -Бест, Фербер, Лейбе, Пенцольдт и О. Розенбах, но никаких убедительных или значимых результатов им не удалось получить [68]. Это сделал наш соотечественник, но всему свое время.
134
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Были описаны болевые точки при патологии желудка: «эпигастральная точка» Ру (Roux), «эпидорзальные болевые точки» - на 2-3 см сбоку от X -XII грудных позвонков - точки Боаса (Boas), точки Ф.М. Опенховского (болезненность остистых отростков IV-VII при язве антрального отдела и малой кривизны желудка, VIII-X позвонков - при язве тела желудка, Х-ХП позвонков - язвы на большой кривизне у самого привратника), точка Супо (Soupault), точка Крювелье (Cruvelihier) [28].
Ф. Мендель (Felix Mendel, 1862-1912), предложил метод постукивания по передней брюшной стенке с целью выявления локальной болезненности (симптом Менделя). Значительно раньше В.П. Образцов описал «шум плеска от удара».
Кишечник. Во времена Лаэннека, Пиорри и Шкоды кишечник находился за пределами интереса врачей, и пальпация его если и проводилась, то абсолютно ничего врачу не давала, лишая его энтузиазма к проведению дальнейших исследований. Брюшная полость в доантибиотиче-скую эпоху была для хирургов зоной табу. Известно, что Жюль Пеан (J. Pean) в 1872 г. отказался оперировать Жорж Санд, у которой возникла кишечная непроходимость, ограничившись лишь парацентезом. Он, как и другие хирурги того времени, понимал, что проникновение в брюшную полость в тогдашних хирургических реалиях означало обречь больного на гибель.
Уже в руководстве по внутренним болезням Ф. Нимейера в 1881 г. была описана пальпация кишечника. В 90-х гг. XIX в. И. Боас подробно описал методику пальпации живота (тогда уже была известна аппендикулярная точка Мак-Бурнея, но при этом Боас постоянно отсылал читателя к работам Образцова!) [J. Boas, 1892]. В 1886 г. Е. Вагнер писал: «Отсутствие всякого кишечного движения при ау
135
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
скультации - «гробовая тишина» - важный диагностический признак перфоративного перитонита».
Печень. Перкуссию печени с успехом выполнял Пиорри, а пальпацию, причем в том же положении, которое мы рекомендуем и сейчас, выполнял Ф. Фрерикс, но он, правда, пальпировал больных и в коленно-локтевом положении! Фрерикс описал увеличение и опущение печени, физикальные признаки первичных и метастатических опухолей печени, ее уплотнение и т.д., значение диффузной и ограниченной болезненности органа. Гергардт уверял, что ему удалось пропальпировать желчный пузырь. Перкуссию печени топографическую и диагностическую, выполнили Пиорри, Фрерихс, Стокс. Уже в 1858 г. Фрерикс привел подробную таблицу перкуторных размеров печени у лиц разного пола и роста, а в 1876 г. Зах выдвинул не лишенную интереса идею, что увеличение печени происходит сначала вверх, а врачи, ищущие ее по привычке снизу, не могут, естественно, этого обнаружить. Много работ А. Кантаньи, Мейсснера, Винклера, Хвостека и других были посвящены т.н. «блуждающей печени». Врачи того времени (Бадд, Оппольцер, Бамбергер) выделяли т.н. «перитонит печени». Начиная с работ Аберкромби в 1823 г. до Куршмана в 1874 г. врачи изучали патологию гепатита и абсцесса (первичного и метастатического) печени, причем сначала к «воспалению» печени относили все процессы, протекающие с болевым синдромом, и в эту категорию попадали и патология правой плевры, и правой почки, и желудка и т.д. [68]. Выдающийся русский художник В.А. Серов едва не погиб от поддиафрагмального абсцесса, диагноз которого ему поставил только Эрнст Виктор фон Лейден (лечащий врач Александра III), случайно осмотревший его в Москве (до этого ему ставили диагноз правостороннего плеврита). Немецкие врачи к тому времени исчерпывающе знали эту патологию, а Кохер уже начал работы по
136
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
хирургии желчного пузыря. Валентин Серов был оперирован и поправился. Вот при этой патологии врачи и находили расширение перкуторной границы печени кверху на 1-2 межреберных промежутка, а потом уже опущение ее вниз. В половине случаев печеночного абсцесса врачи находили описанную еще Гиппократом боль в области правого плеча. Закономерности температурной реакции при абсцессе печени были кропотливо изучены Траубе, Вундерлихом, Куссмаулем, Гиртлем и Куршманом [12, 13, 25, 26, 52, 66, 67, 86].
Термин «цирроз печени» впервые применил Рене Ла-энек в 1819 году. Он описал больного с асцитом и резким уменьшением размеров печени, которая на разрезе была рыжего цвета (греч. «kirros» - «рыжий») и необычно плотной. В дальнейшем этот вид цирроза печени получил название «атрофический цирроз». Англичане назвали цирроз «gin-drinker's liver» («печень любителей джина»). С тех пор стало классикой, что при лаэннековском циррозе поверхность печени при пальпации гладкая и плотная, а край -заостренный. Врачи при пальпации цирротической печени иногда ощущали на нижней поверхности органа неровности.
В 1875 году Hanot описал гипертрофический цирроз с желтухой и значительным увеличением печени. Этот вид цирроза в настоящее время описывается как билиарный цирроз печени.
В 1894 году Banti описал больного гипертрофическим циррозом печени с резким увеличением селезёнки, то есть цирроз печени с явлениями спленомегалии.
Весьма убедительными были для докторов тех лет признаки гипертрофического цирроза печени, когда печень увеличивалась вниз до пупка и до селезенки влево, что Удостоверяли многочисленные исследования П. Оливьери, Питре, Гайема и Шарко. Задолго до появления УЗИ врачи
137
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
поняли, что при острой желтой дистрофии печени уменьшения органа на самом деле может и не быть (при сопутствующем жировом гепатозе, и т.д.), но гораздо чаще печеночная тупость быстро уменьшается «как в протяжении, так и по степени». Причем это уменьшение, по наблюдению, клиницистов, начиналось всегда с левой доли вплоть до полного исчезновения тупости [25, 68].
Любопытно, что уже упомянутый Пьетро Грокко перкутировал печень и сзади - справа и слева от позвоночника и слева находил притупление размером 3,5-5 см. При увеличении печени это притупление закономерно увеличивалось до 7-10 см. Редко удавалось пропальпировать далеко позади правой реберной дуги отступивший острый край печени (Плеш, Бамбергер, Леберт, Траубе, Крафт-Эбинг и др.). Не менее интересно, что тогдашние врачи (Фрерикс) знали, что такое «адаптивная гепатомегалия» или гепатоз, называя ее «гипертрофия печени» и обнаруживая при сахарном диабете, например. Правда, сюда же они относили и увеличение печени при лейкемии, что вовсе не одно и тоже. Уровень патологии был такой!
Примерно в те же годы Оппольцер, Бамбергер, Фре-рихс и Бирх-Гиршфельд обнаруживали при циррозе увеличение селезенки, которое уверенно определяли физикально.
Удивительно, сколь тщательно проводил выдающийся немецкий клиницист, профессор кафедры терапии Кельнского университета Отто Лейхтернштен дифференциальную диагностику рака печени, признавая при том всю ограниченность тогдашних возможностей, но демонстрируя неизменно дисциплинированное клиническое мышление. Интересен ход рассуждений врачей, когда они находили громадную, гладкую и безболезненную печень у больных с хроническим остеомиелитом или туберкулезом - тут же следовал диагноз (без пункционной биопсии!) амилоидоза
138
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
печени. Гемохроматоз и жировой гепатоз, паразитарные поражения печени (эхинококк, прежде всего) были уже тогда хорошо различаемы врачами и во всех случаях фигурировали физикальные методы диагностики. Уже тогда было предложено определять перкуторные размеры печени по трем линиям - передней подмышечной, среднеключичной и срединной. Позже, в 1926 г., М.Г. Курлов предложил свои координаты печени в норме и патологии.
В 1896 г. Лонге описал 70 случаев холецистита «без камней».
В 1864 г. Й. Дитль (Diethl) описал симптомокомплекс подвижной почки (ren mobilis): боль в пояснице, озноб, тошнота, рвота, лихорадка и коллапс [68]. О том, как в то время врачи верили в данные, полученные с помощью физикальных методов в противовес лабораторным, говорит афоризм английского клинициста Томаса Фуллера (Thomas Fuller): «Выводы, делаемые по моче, так же хрупки, как мочеприемник»!
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ФИЗИКАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ В РОССИИ
Мы уже упоминали о профессоре Московской медикохирургической академии Я.О. Саполовиче, который по свидетельству историка еще в конце XVIII века «употреблял выслушивание и выстукивание для определения грудных болезней». В XVIII столетии в России уже имелось несколько выдающихся врачей, русских и иностранцев, учившихся за границей, которые могли быть знакомы с открытием Ауэнбруггера [36]. Непосредственную аускультацию, активно внедряемую Корвизаром, предлагал работавший в России, выдающийся немецкий врач Иосиф Петер Франк. Петербургский профессор Шефер в 1810 г. в руководстве по семиотике и диагностике внутренних болезней писал: «Желательно было бы, чтобы врачи могли
139
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
исследовать жилобиение поближе к сердцу на самой надсердечной стороне, однако нравы наши, по крайней мере, у женского пола того не допускают» (та же проблема, что и у Лаэннека!) [36, 69].
Первое описание перкуссии в России принадлежи! профессору кафедры частной патологии и терапии Санкт -Петербургской Медико-хирургической академии Федору Карловичу Удену (1754-1823): «Подозревая некоторые органические пороки сердца, не должно оставлять без внимания тон, издаваемый при ударении в грудь и замечать, бывает ли он глухим или звонким. Для испытания сего ударяют сложенными вместе перстами, направляя конечности их к груди; ежели легкие здоровы и хорошо растянуты воздухом, то звук их подобен тому, каковой издает пустая бочка, ежели они полны плотным веществом, то воспоследует совершенно глухой звук». Уден много раз ссылался в своих лекциях на Корвизара [69]. До Удена в России применяли перкуссию П. Франк (брат И.П. Франка), профессор из Харькова Дрейсиг. Знал, безусловно, о работах Лаэннека и Матвей Яковлевич Мудров [71]. В русском плену находился и работал некоторое время в России будущий знаменитый французский врач, основатель медицинской статистики, лечащий врач Шопена и Бальзака, Пьер Шарль Александр Луи, описавший важный опознавательный знак на грудине - «угол Людовика», который, безусловно, был хорошо знаком с работами Корвизара.
В одной из лекций выдающийся русский клиницист М.Я. Мудров, говорил: «Применяется также выстукивание груди по способу Ауэнбруггера, т.е. ударяют пальцами по грудной клетке больного и тот, кто сумеет различить звуки, полученные при этом, тот получит много полезного для заключения характера болезни. Лаэннек по счастливой случайности изобрел посредственное выслушивание и инструмент, который назвал стетоскопом. Если приложить
140
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
этот инструмент к грудной клетке, можно прослушать разные звуки». Однако не ясно, применял ли М.Я. Мудров в своей практике перкуссию и аускультацию [71].
Рис. 41. М.Я. Мудров [60].
Очевидно, что в работах русских врачей до 1825 года, о новых методах диагностики больше не упоминалось, за одним, однако, исключением. В 1823 году врач Л.К.Я. На-гумович опубликовал в Военно-медицинском журнале описание случая перикардита. Он так описывает своего пациента: «Лицо его было бледное, отекшее, губы и пальцы синие, пульс малый, нитевидный, неправильный. По временам перемежающийся; таково же было и биение сердца. При ударении перстами в грудь издавался глухой звук. Дыхание трудное, стесненное». Больной жаловался на тоску, тяжесть и жжение в предсердии (предсердечной области). Нагумович предположил «водяную болезнь предсердия», которая и подтвердилась на вскрытии [10]. Мы не знаем, читал ли Нагумович Лаэннека, но рассуждал он, также как и великий француз: «Только перкуссия может дать необходимые основания для диагностики, если в околосердечной сумке скапливается много жидкости»! Вернувшись в 1837 году к вопросам диагностики перикар-
141
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
дита, Нагумович писал, что при перикардите «биение сердца как бы перемежающееся, сопровождаемое шумом, подобным кипящей жидкости, и весьма неприятным чувством для больного» [10]. Это едва ли не первое описание шума трения перикарда! Кто же этот блестящий знаток физикальных методов диагностики?
Лев Казимир Яковлевич Нагумович (1792-1853), действительный статский советник (в конце жизни), почетный член Виленской Медико-Хирургической академии и Санкт - Петербургского общества русских врачей, корреспондент Парижской Академии, кандидат философии, магистр (1811 г.) и доктор медицины (1812 г.). Он был правоверным католиком, выпускником Могилевского иезуитского училища. Затем Нагумович, выпускник Виленского университета, в качестве военного врача Фанагорийского гренадерского полка участвовал в Бородинской битве и сражениях под Малоярославцем, Люценом, Кульмом, Лейпцигом, Парижем. После того как русские войска вошли в Париж, Нагумович выступил в Парижской академии с докладом о «Фосфоре при перемежающейся лихорадке». Он был директором госпиталей в Варне и Могилеве, главным доктором гвардейской пехоты русской армии. Во время публикации работы о перикардите - штаб-лекарь отдельного гвардейского корпуса в Варшаве [20]. Всего удивительнее такая осведомленность военного врача в области физикальных методов, в то время как и в столичных-то клиниках не все об этих методах слышали!
Упомянутый И.И. Франк, работая в Виленском (Вильнюсском) университете, издал руководство по внутренним болезням (1823-1824 гг.), в котором неоднократно делал ссылки на Корвизара и Лаэннека. В это время он уже испытал стетоскоп, но, несмотря на хороший слух, звуков, описанных Лаэннеком, не услышал и стетоскопом не пользовался, но врачей и студентов с новыми методами диагно
142
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
стики познакомил. Франк был лейб-медиком семьи Александра 1.
Другая знаменитость, профессор терапевтической клиники Виленской Медико-хирургической Академии, Андрей Андреевич Снядецкий (1768-1830) скептически отнесся к открытию Лаэннека, но студенты оказались талантливей своих учителей!
Молодой тогда врач, будущий профессор и директор терапевтической клиники, Фелициан Васильевич Рымке-вич (1799-1851) в 1824 г. выпустил работу о применении стетоскопа, а 30 июня 1824 г. в Виленском университете Иван Николаевич Очаповский защитил диссертацию на соискание степени доктора медицины: «De auscultation! mediate» («Опосредованная аускультация») [20]. Любопытно, что в своей знаменитой книге Лаэннек называл имена трех врачей из «русской Польши и Литвы» - Фали-нера, Лебрюна и Герберского. При этом Лаэннек отметил, что в искусстве аускультации преуспел только Герберский.
Викентий Владиславович Герберский (Геберский), окончил Виленский университет в 1812 г., в 1813 г. стал адъюнкт - профессором Иосифа Франка, а с 1824 г.- ординарным профессором общей патологии и терапевтической клиники. После стажировки у Лаэннека В.В. Герберский вернулся в Вильно и стал ярым проповедником лаэннеков-ского метода исследования [20]. Его трудно было себе представить без стетоскопа и над ним, как и над Лаэннеком, смеялись!
Считается, что в отечественной литературе впервые о перкуссии и аускультации упоминается в учебнике П.А. Чаруковского «Общая патологическая семиотика». Прохор Алексеевич Чаруковский (1790-1842) - адъюнкт - профессор, позже - ординарный профессор, ученый секретарь Петербургской Медико-Хирургической Академии. В течение 4-х лет проходил стажировку в клиниках Германии, Авст-
143
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
рии, Италии и Англии. В своем учебнике он уделил аускультации всего половину страницы из 229, но в 1828 г. опубликовал в «Военно-медицинском журнале» специальную работу «Стетоскоп и его приложение», где, в частности, писал: «Великая польза этого орудия касательно болезней грудных органов подтверждена на бесчисленных опытах не только во Франции, но и в других странах». Однако на практике Чаруковский применял стетоскоп не часто, и активно его не пропагандировал [20,46,47].
Рис. 42. П.А. Чаруковский [47].
В этом же году в Петербурге вышла диссертация А. Штюрмера, посвященная перкуссии и аускультации, в 1833 году в Москве Александр Осипович Армфельд (1806-1868) защитил диссертацию «О расширении сердца», которая носила скорее анатомический, а не клинический характер. Поэтому, считается, что главная заслуга во внедрении в России перкуссии и аускультации принадлежала в России профессору К.И. Зейдлицу.
Карл Иоганн фон Зейдлиц (1798-1885), профессор Санкт-Петербургской Медико-хирургической Академии, член Французской академии, член научных медицинских
144
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
обществ Уорчестера, Антверпена, Берлина, Бадена, Мюнхена, Бонна, выдающийся естествоиспытатель, друг Н.И. Пирогова и В.А. Жуковского. Он учился в Дерптском университете, где с 1817 по 1823 гг. преподавал терапию Иоганн Фридрих Эрдман (1778-1846), который первым внедрил в Дерпском университете обучение студентов перкуссии и аускультации стетоскопом Лаэннека, выписанным из Парижа.
Поехав в 1826 г. за границу, Зейдлиц работал в клиниках Нассе (Бонн), Шёнлейна (Берлин), где усовершенствовался в физикальных методах исследования. Именно Зейдлиц был назначен заведующим кафедрой и клиникой терапии в Медико - хирургическую Академию на место строптивого Чаруковского. Хотя среди 23 опубликованных работ Зейдлица нет ни одной, посвященной физикальным методам диагностики, по его настоянию каждому студенту третьего курса вручался стетоскоп в личное пользование и профессор настойчиво внедрял обучение перкуссии, аускультации и клинической термометрии, которая только входила в обиход. Конференция академии отмечала, что Зейдлиц первым в ее стенах, а может быть и во всей России, внедрил эти методы и исследование мочи в клиническую практику. Однако в это же самое время в историях болезни, которые вел Зейдлиц, встречаются такие диагностические перлы как «биение сердца», «водянка», «приливы к легким», «плейродиния» [61]. Между тем, еще Лаэннек выделил из бесформенного понятия «плейродиния» плеврит и пневмонию.
В Москве внедрение физикальных методов отставало от Петербурга. Только в 1833 г. здесь вышла упомянутая диссертация доктора Армфельда. В клинический обиход их внедрял человек совершенно замечательный - виднейший профессор медицинского факультета Московского университета того времени, ординарный профессор клини-
145
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
ки частной патологии и терапии с психиатрией и популярнейший после ухода из университета частнопрактикующий московский врач, Григорий Иванович Сокольский (1807 -1888). Сразу после возвращения из заграничной командировки, в 1835 году он прочитал, а затем и опубликовал лекцию «О врачебном исследовании помощью слуха, особенно при посредстве стетоскопа». Лекция вышла за 4 года до появления фундаментального труда И. Шкоды по вопросам перкуссии и аускультации. Отдавая дань открытию Лаэннека, Г.И. Сокольский отмечал, что французский гений недооценивал перкуссию (этому противоречат приведенные нами выше слова Лаэннека!), и что оба метода следует употреблять обязательно вместе. Интересно, что Сокольский избегал длительного расспроса больного, называя его «проселочной дорогой».
Григорий Иванович пишет: «Ауенбруггер и Корвизар делали поколачивание двумя или тремя вместе сложенными пальцами, коих верхушки находились в вертикальном положении к стенкам груди, что весьма просто и удобно. Но посредственное поколачивание по способу Пиорри заслуживает предпочтения потому, что кроме обстоятельств, затрудняющих непосредственное прикосновение к телу (например, при сыпях), оно усиливает самую звучность груди. Однако и в этом случае нет необходимости прибегать и к употреблению плессиметра или к накладыванию костного кружочка на испытуемые места: ибо один или два пальца левой руки врача, наложенные для этой цели на грудь, могут служить не хуже, даже, по моему мнению, гораздо лучше плессиметра. Если кто бережет свои пальцы, тому советую употреблять плессиметр из куска упругой смолы».
Современные врачи в этом смысле являются наследниками Сокольского, используя пальце-пальцевую перкуссию. В 1838 г. вышел главный труд Сокольского - «Уче
146
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
ние о грудных болезнях». Эта монография, клинические лекции, по существу, была написана в духе Лаэннека, с подробным изложением данных перкуссии и аускультации. Григорий Иванович обращал внимание на характер сердечных звуков, сердечный толчок, расположение правых и левых полостей сердца, которые он определял путем перкуторного «вычерчивания» границ тупости. Он умел диагностировать расширение полостей сердца.
Григорий Иванович указывал следующие точки аускультации сердца: слева в межреберьях - левое сердце, под грудиной - правое, но вот что интересно: первым тоном Сокольский называл тот, который мы сейчас именуем вторым! Происхождение тонов сердца Сокольский объяснял, в отличие от Лаэннека, не сокращениями миокарда, а столкновением потоков крови. Шумы, по его мнению, возникают не от напряжения сердца и артерий, как полагал Лаэннек, а от трения крови. К сужениям клапанов Григорий Иванович относил и их недостаточность. Признаками перикардита он считал: усиление толчка сердца, ускорение и жесткий характер пульса, его прыгающий характер, усиление тонов сердца и примесь «раздувального шума от ускоренной сократительности сердца», «уменьшенную звучность и приметную выпуклость области сердца».
Г.И. Сокольский указывал на приоритет Буйо в описании ревматизма, которое тот сделал двумя годами раньше, поэтому правильнее было называть его болезнь Буйо-Сокольского, а не наоборот, как делалось в наших учебниках в 50-е годы ХХ-го века. Описывая легочную патологию, Сокольский, как и Лаэннек, считал сухой плеврит «ревматизмом грудных мышц».
Григорий Иванович описал особый признак экссудативного плеврита: при длительной (10 мин) непосредственной аускультации он слышал «особенный, чистый, резкий звук, продолжающийся не далее !6 секунды и через
147
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
несколько секунд опять появляющийся». Из 18 работ Сокольского 3 посвящены диагностике с помощью физикальных методов диагностики [7,19,20, 36,39,46].
В 1849 году, кафедру частной патологии и терапии императорского Московского университета возглавил профессор Николай Силыч Топоров (1803 - 1876). По правилам того времени «для приготовления к профессорскому званию» претенденты на эту должность проходили стажировку в лучших европейских клиниках. В 1838 году был командирован и Топоров. Он готовился очень серьезно: посетил университеты Геттингенский, Гиссенский, Марбургский, Боннский, почти 8 месяцев жил в Париже, посещая клиники Буйо, Пиорри, Биетта, Рикора (лечащий врач Н.А. Некрасова), Роже, Деле, Лабо. Потом он учился у Шёнлейна, работал в Италии и, наконец, приехал в Вену, где с ним персонально занимался перкуссией и аускультацией сам Й. Шкода. Однако, по свидетельству однокашника С.П. Боткина, Н.А. Белоголового, Топоров на лекциях заявлял; что «исследование посредством постукивания и выслушивания чисто шарлатанский прием, выдуманный для пускания пыли в глаза больному и публике». Это вызывает недоумение, хотя Топоров стал профессором только через 9 лет после приезда из-за границы. Не потому ли Боткн говорил о Топорове, что он и не ученый, и не профессор, а «просто сметливый русский мужичок», который не откажется схватить то, что лежит плохо (Топоров славился своим стяжательством) [6].
Ровесником Сокольского был другой известный клиницист того времени, но работавший в Петербурге, ординарный профессор терапевтической клиники Санкт-Петербургской Медико - хирургической академии, Павел Дмитриевич Шипули нс кий. После стажировки в заграничных клиниках в 1840 г. Шипулинский вернулся убежденным сторонником Й. Шкоды. В 1846 году в «Военно-
148
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
медицинском журнале» появилась его работа «О современном состоянии способа исследования грудных болезней помощью выслушивания (auscultatio)». В этом же году он предложил свою модель стетоскопа. В опубликованной работе Шипулинский рассуждает очень оригинально. «Едва ли,- пишет он, - найдется в практике случай, где бы несколько выслушивающих слышали одно и то же; многие явления, как крепитация, бронхофония, шум диавола до сих пор относятся к неопределенным признакам. Большая часть признаков болезней сердца принадлежит по всей справедливости к весьма шатким. Сказать короче, значение самой большой части известных нам доселе стетоскопических признаков в болезнях сердца представляют сущий хаос, в котором одно очень похоже на другое, и где истина и ложь, как нельзя чаще, имеют равносильный авторитет» [Шипулинский П.Д., 1846]. Поясним, что такое «шум дьявола», «bruit de diable», «chant des arteres» по Лаэннеку, иначе «шум волчка». Это вполне безобидный постоянный дующий шум, возникающий в яремной вене, который ритмически усиливается с каждой систолой и диастолой и с каждым вдохом, который выслушивается в правой надключичной ямке у наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы при нормальном положении головы и вертикальном положении тела. Причиной его считали анемию, и Лаэннек часто находил его у монахинь.
Причиной этого «стетоскопического хаоса» Шипулинский считал несовершенство имевшихся моделей стетоскопов, поэтому он и предложил свою конструкцию. В его инструменте к верхнему концу стетоскопа прикреплялся сферический, овально-выпуклый резервуар из слоновой кости, выполнявший функции резонатора. В середине цилиндра двигалась серебряная трубка, при помощи которой стетоскоп можно было укорачивать и удлинять. Шипулинский считал, что его модель лучшая и с гордостью демон
149
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
стрировал его видным клиницистам, в том числе и И. Шкоде. Шкода считал, что новый стетоскоп усиливает звуки, но они теряют свой естественный характер.
В 1860 г. вышла другая работа Шипулинского «Описание камертона, изобретенного Шипулинским вместо плессиметра и молотка, или камертонация вместо плессимет-рии». Шипулинский говорил, что при перкуссии больной может ощущать боль, что при воспалении, аневризмах, кровохарканье перкутировать нельзя, и его инструмент был предпочтительнее. В 1861 году он публикует работу «Резонанс в грудном ящике» где описывает резонанс в различных отделах грудной клетки. Позже к этому вернулись Баас и другие клиницисты, но идея не прижилась. Шипулинский был одним из лечащих врачей Н.А. Добролюбова [19, 20, 29]. Его преемником на кафедре стал гений отечественной медицины - Сергей Петрович Боткин.
Младшим современником Сокольского и Шипулинского был ординарный профессор клиники частной патологии и терапии Дерптского (Тартусского) университета, затем профессор клиники госпитальной терапии Московского университета, Иосиф (Осип) Васильевич Варвинский (1811 - 1878). В 1841 - 1843 гг. он находился в научной командировке и посещал клинику Шенлейна в Берлине, Венскую общедоступную больницу, где тщательно изучал перкуссию и аускультацию под руководством Шкоды, тогда еще не имевшего профессорского звания. Затем в Париже он посетил клиники Буйо, Андраля, Вельпо, Пиорри и др.
По общим отзывам Варвинский был широко образованным клиницистом, а свой интерес к физикальным методам диагностики он реализовал в курсе лекций «О болезнях органов дыхания и кровообращения в связи с учением об аускультации и перкуссии с демонстрациями и практическими занятиями на живых и трупах». Варвин-
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
ский с восторгом отзывался о Лаэннеке: «Изучая его бессмертное творение, не знаешь, чему более удивляться -неутомимому ли терпению, или остроумию при выводе заключений». Иосиф Васильевич был участником известного консилиума московских светил во время последней болезни Н.В. Гоголя [19,20, 36, 78].
В провинциальных университетах новые методы тоже постепенно входили в моду: в Виленском университете их активно внедрял талантливый ученик упомянутого В. Гер-берского, профессор, и почетный гоф-медик, Осип Игнатьевич Мяновский (1804-1879) [20]. В Харькове перкуссию и аускультацию активно пропагандировал учившийся у Буйо и Пиорри профессор Демонси.
В этой связи интерес представляет личность ординарного профессора терапевтической клиники Киевского университета, будущего президента Варшавской Медикохирургической Академии, директора Военно - медицинского департамента, управляющего придворной медицинской частью Федора Степановича Цицурина (Цыцурина). Он тоже прошел школу у И. Шкоды и французских клиницистов, и вполне оценил новые методы. Аускультацию Цицурин называл великим открытием, а всю историю медицины делил на период до Лаэннека и после него, и в заслугу терапевтам ставил то, что они идут по его следам, путем строго объективных наблюдений, расширяя ежедневно круг объективной диагностики. В лекции 1845 г. Ф.С. Цицурин выдвинул очень продуктивную мысль о том, что аускультации нужно сначала учиться на здоровых людях, чтобы научиться отличать все оттенки звуковых явлений у людей разных возрастов и типов конституции. Федор Степанович Цыцурин был лейб-медиком семьи Александра II [20,45,47, 50].
Первая экспериментальная работа по изучению механизма звуковых явлений, получаемых физикальными ме
151
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
тодами диагностики, вышла в России в Киеве. Ее автором был профессор патологической анатомии и терапевт Ю.И. Мацон. Он решил повторить работы Шкоды и остался ими неудовлетворен! Не принимая данных И. Шкоды на веру, Мацон проводил различные эксперименты на здоровых людях и на трупах. Также как Пиорри и Винтрих, Мацон изменял содержимое грудной клетки или покрывал ее поверхность звукопоглощающим материалом. Получая разнообразного характера звуки, в отличие от И. Шкоды Мацон пришел к выводу, что источником звука при перкуссии являются колебания грудной стенки и созвучие воздуха в подлежащих органах. Работа Мацона «Теория постукивания груди, обработанная на основании собственных опытов и наблюдений», вышедшая на русском и немецком языках, стала широко известна в Европе. Известно, что к выводам Мацона прислушался и Йозеф Шкода [4, 35].
Киевские клиницисты Алферьев и Меринг тоже придерживались диагностических новаций, а вот в Казанском университете, как пишет историк, царили рутина и застой. Это вызывает недоумение. Известно, что в 1835 году в Казанском университете внутренние болезни преподавал Г.И. Сокольский, который 4 ноября 1835 года прочитал студентам вводную лекцию. Г.И. Сокольский убедительно показал слушателям значение и важность физикальных методов и познакомил их с техническими нововведениями: плессиметром, стетоскопом и др.
После Г.И. Сокольского терапевтическую клинику Казанского университета возглавил профессор Николай Алексеевич Скандовский (1802-1867), высокообразованный врач и прекрасный педагог. Хорошо владея физикальными методами диагностики, он широко пользовался ими во время клинических разборов больных во время лекций. По его просьбе профессор хирургии Ф.О. Елачич привез из заграничной командировки стетоскопы, и обучение сту
152
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
дентов физикальной диагностике стало обязательным, а вопросы по ее методике включались в экзаменационный перечень. В 1843-1844 годах в Казанском университете вышли студенческие сочинения на тему «О поколачивании и выслушивании как средствах узнания грудных болезней», авторами которых были студенты И. Иващенко и Ф. Пятигорович. Оба сочинения были удостоены золотой и серебряной медалей [20,45,47].
Существенный толчок активному применению физикальных методов диагностики в обучении студентов и деятельности врачей произошел после выхода в России в 1852 г. книги Й. Шкоды «О постукивании и выслушивании», переведенной учеником И.В. Варвинского, профессором патологической анатомии Московского университета, лично знакомого с Й. Шкодой, Алексеем Ивановичем Полуниным (1819-1888). Любопытный факт, подтверждающий необходимость знания физикальных методов для врачей любой специальности: молодому профессору Д.И. Менделееву, еще не описавшему периодическую систему элементов лейб-медик Александра II, Н.Ф. Здекауэр, поставил диагноз, звучавший приговором - «скоротечная чахотка». .. Тот в панике бросился к другой знаменитости - Николаю Ивановичу Пирогову. Пирогов взял со стола стетоскоп (судя по известной картине - модель Хагеса) и стал тщательно слушать Менделеева. Его вердикт - «врожденный порок митрального клапана», т.е. «болезнь Дюрозье». Менделеев прожил много лет после этого, и ни о какой «чахотке» речи больше не было!
Важная роль в обучении студентов-медиков не только методически правильному обследованию больных, но и дисциплинированному клиническому мышлению, принадлежала одному из наиболее одаренных клиницистов и педагогов конца 40-х - начала 50-х гг. XIX века, Павлу Лукичу Пикулину. Он не был профессором, а всего лишь ас
153
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
систентом госпитальной терапевтической клиники, работая в течение 17 лет вместе с профессором И.В. Варвин-
ским.
Рис. 43. П.Л. Никулин [20].
П.Л. Пикулин был сыном очень известного в Москве практикующего врача и профессора Московской Медико -хирургической Академии, умершего в 40 лет Луки Егоровича Пикулина, главного врача русского корпуса во Франции, лейб-хирурга Александра I. Пикулин поступил в клинику Варвинского, имея всего 2 года врачебного стажа. В этой связи возникает совершенно оправданный вопрос: где и у кого мог он научиться тому блестящему умению исследовать больных с помощью физических методов, которые он, по общему признанию, с таким искусством передавал своим студен гам, в числе которых были С.П. Боткин и Г.А. Захарьин. Кто научил его тонкой и точной диагностике, глубокому разбору больных, о котором упоминали его студенты, ставшие великими врачами? В его официальной характеристике было написано: «Доктор Пикулин отличался рачительною деятельностью, заботливою распорядительностью и обнаружил замечательные сведения в практической медицине». За границу Пикулин поехал уже опытным, зрелым врачом. Поэтому, можно считать, что личная одаренность Пикулина и И.В. Варвинский со своим
154
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
опытом и знаниями - вот источник дарования учителя Боткина (но больше - первое!). Студенты, а среди них и Сергей Боткин, обзавелись стетоскопами и принялись неутомимо выслушивать и до мозолей наколачивать свои пальцы, так как молотки и плессиметры еще не были в России в таком ходу, как в более поздние времена. Боткин явно выделялся своей способностью улавливать малейшие нюансы в перкуторном звуке и шумах при аускультации. Пикулин, на вечерних занятиях заставлял студента самого, осматривать больного, оценивать симптомы и, выстраивая симптомокомплекс, ставить диагноз, только подсказывая куратору. Вся аудитория участвовала в этом, говоря современным языком, клиническом разборе. Последние 10 минут занятия посвящались резюме П.Л. Никулина, всегда блестящему, сжатому, строго научно обобщенному.
Биограф С.П. Боткина утверждает, что Боткин невольно усвоил манеру Пикулина в преподавании, ясную, простую и образно излагаемую. Причем это была не простая подражательность, а «органически усвоенная преемственность идей двух людей, с виду совсем разных, но одинаково больших». «Пикулину все мы учившиеся обязаны за его упражнения в перкуссии и аускультации»,- сказал о своем учителе С.П. Боткин в 1881 г. [7, 19].
Сергей Петрович Боткин с молодых лет проявил себя как достойный ученик Пикулина: в 1862 году, на заре своей профессорской деятельности Боткин прижизненно поставил больному диагноз тромбоза воротной вены, подтвердившийся анатомически. И.М. Сеченов, учившийся вместе с Боткиным, писал о своем талантливом друге: «Тонкая диагностика была его страстью, и в приобретении способов к ней он упражнялся столько же, как артисты, вроде А. Рубинштейна упражняются в своем искусстве перед концертами... В начале своей профессорской карьеры, он взял меня оценщиком его умения различать звуки моло-
155
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Рис. 44. С.П. Боткин [50].
точка по плессиметру. Становясь посредине большой комнаты с зажмуренными глазами, он велел поворачивать себя вокруг продольной оси несколько раз, чтобы не знать положения, в котором остановился, и затем, стуча молотком по плессиметру, узнавал, обращен ли плессиметр к сплошной стене, к стене с окнами, к открытой двери в другую комнату или даже к печке с открытой заслонкой».
Во многих случаях диагнозы, поставленные С.П. Боткиным на основании результатов физикального исследования, были истинными жемчужинами диагностики, но при всей своей многосторонности, он, прежде всего, был кардиологом. Его клинические лекции: «Об остром сочлено-вом ревматизме», «Об аневризмах восходящей аорты», «О подвижности почек», «О подвижности селезенки», «О смещении и подвижности печени», «О стенозе левого венозного отверстия», «О склерозе артерий и недостаточности семилунарных клапанов аорты», «Случай сложного клапанного расстройства сердца», «Случай недостаточности семилунарных клапанов аорты и сужения ее устья», «О расширении легких», «Крупозное воспаление легких», «О расширении желудка» демонстрируют блестящее знание
156
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
С.П. Боткиным методов физического исследования внут-
ренних органов.
Рис. 45. «Сосудистая звездочка».
Он внес много нового в детальную семиотику. С.П. Боткин впервые описал при гуммозном гепатите «сосудистые звездочки»: «На руках, на туловище, по местам имеются пятна, а окружность светлее, и она-то и состоит из расширенных сосудов».
Сергей Петрович обнаружил, что границы сердечной тупости при гипертрофии сердца часто выходят за пределы верхушечного толчка и для определения продольного размера сердца предложил всегда применять перкуссию, что делалось не всегда, поскольку врачи ориентировались на положение верхушки сердца. С.П. Боткин объяснил и патофизиологию расширения полостей сердца: он убедился, что расширение левого желудочка меньше выражено при болезнях почек, а максимальна - при недостаточности клапанов. При расширении полостей сердца отдельные пульсовые волны теряют свою равномерность. Боткин первым обнаружил, что размеры сердечной тупости и размеры селезенки могут меняться под влиянием самой перкуссии, причем размеры сердца увеличиваются, а селезенки - уменьшаются. Положение тела пациента, особенно в
157
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
преклонном возрасте, меняет перкуторные границы сердца.
Интересный феномен описал С.П. Боткин при митральном стенозе: «Встретив вместе с увеличением поперечного диаметра сердечной тупости ad apicem cordis шум, предшествующий первому тону, и резкий акцент на втором тоне легочной артерии, сменяющийся иногда его раздвоением, имея, наконец, и резкий акцент на первом тоне ad apicem, вы с полным убеждением можете сказать, что имеете дело с увеличением поперечного размера сердечной тупости вследствие расширения полости и гипертрофии правого желудочка».
Великий клиницист внес ясность в понимание систолических шумов, поскольку врачи еще были в плену догмы: «где шум - там порок». Боткин различал постоянные систолические шумы у верхушки сердца в результате стойкого жирового перерождения папиллярных мышц двустворчатого клапана, обычно при склерозе, шумы непостоянные, появляющиеся при ухудшении состояния больного. «Шум сам по себе - это просто шум, для диагноза порока сердца нужны другие признаки», - говорил С.П. Боткин. Он подметил и описал важный симптом - ограниченное уменьшение перкуторной звучности по левой парастернальной линии во втором межреберье, встречающееся при растянутом и гипертрофированном левом предсердии. Сергею Петровичу принадлежит первое описание постсистолического шума при митральном стенозе. Он указывал, что усложнение клинической картины по мере развития стеноза митрального клапана ведет к усложнению аускультативных явлений от одного пресистолического шума с акцентом на первом тоне к полной звуковой путанице - «...какое разнообразие явлений при выслушивании вы можете встретить при стенозе: один предсистолических шум с акцентом на первом тона на верхушке, предсисто-
158
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
лическое дрожание с шумом или оез него, предсистоличе-ский шум с акцентом на втором тоне, затем постсистолический шумок и, наконец, предсистоличесикй с постсистолическими шумами, настолько удлиненными, что при час-том ритме всякий ясный характер исчезает и является та путаница, которую я называю «кузнечным шумом», развивающимся, повторяю, только при стенозе и поэтому для него характерным».
С.П. Боткин заметил, что при стенозе нередко развиваются и явления недостаточности трехстворчатого клапана с венным пульсом и ситолическим шумом («шум кузницы»: «большой молот-малый молот - шум мехов» в произвольной последовательности) и обратил внимание на то, что при недостаточности аортальных клапанов диастолический шум может выслушиваться в третьем и четвертом межреберье слева от грудины (V точка Боткина).
В 1867 г. Боткин уже предвосхитил закон Франка -Старлинга. Ему принадлежит исчерпывающее описание трепетания предсердий. Сергей Петрович одним из первых указал на гипертрофию и дилятацию правого желудочка при бронхолегочных страданиях. Сергей Петрович Боткин в течение многих лет был лейб- медиком царской семьи (и почетным и штатным).
Его перу принадлежит описание двух симптомов: Боткин I - уменьшение размеров левой половины грудной клетки при митральном стенозе, в случае развития порока в молодом возрасте; Боткин II - при митральном стенозе аускультация легких вдоль верхней и левой границ сердца обнаруживает влажные хрипы или крепитацию (давление увеличенного левого предсердия на ткань легкого). С.П. Боткин указал, что шум трения перикарда может появляться при стенокардии. Он на много лет опередил описание пролапса митрального клапана, обнаруженного путем эхолокации в наше время.
159
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Рис. 46. М.В. Яновский (слева), С.П. Боткин (в центре) и Н.П. Симановский (справа). На столе лежит стетоскоп Траубе [30].
Главным, однако, были не эти частные открытия великого клинициста, а то, что он стал основателем физиологического направления в клинике внутренних болезней в Росси. Не случайно Боткин дружил с Людвигом Траубе, который поверял «алгеброй эксперимента гармонию звуковых феноменов».
Интересно, а какой стетоскоп использовал Сергей Петрович? На очень редкой фотографии С.П. Боткина на амбулаторном приеме мы видим на его столе стетоскоп модели Траубе (рис. 45) [6, 9, 14, 16, 20, 30, 32, 35, 46, 47, 49. 50, 57, 59, 69, 70, 72, 75, 82]. Может быть, выдающийся немецкий клиницист подарил его коллеге, кто знает?
Выдающимся представителем петербургской клинической школы был несправедливо забытый блестящий клиницист и организатор медицинского образования, Эдуард
160
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Эдуардович Эйхвальд. Он родился в 1837 г. в семье известного ученого врача Э.И. Эйхвальда. После окончания с золотой медалью в 1859 г. Петербургскую Медико - хирургическую академию с золотой медалью Эйхвальд был оставлен сначала в клинике В.В. Бессера, затем - Н.Д. Зде-кауэра (лейб-хирург). После защиты докторской диссертации он был направлен в заграничную командировку и проходил стажировку в клиниках Иозефа Шкоды и Иоганна фон Оппольцера фон в Вене и Генриха фон Бамбергера в Вюрцбурге.
Рис. 47. Э.Э. Эйхвальд [36].
С 1875 по 1883 г. Эйхвальд работал профессором кафедры диагностики и общей терапии Военно-медицинской академии, с 1885 г. - директор Клинического института по повышению квалификации врачей («Еленинский институт»). В течение нескольких лет Э.Э. Эйхвальд был лейб-медиком великой княгини Елены Павловны.
Совсем неслучайно диагностику Эйхвальда называли математической. В течение всей преподавательской деятельности он требовал от студентов и врачей подходить к оценке результатов перкуссии и аускультации с точки зрения законов акустики. «Я не знаю способа столь точного в
16 i
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
диагностике, который бы мог бороться с перкуссией». Предметом его интересов была, как раз, «могила для терапевта» - брюшная полость. При перкуссии селезенки Э.Э. Эйхвальд настоятельно рекомендовал проводить ее перкуссию по окончании желудочного пищеварения и опорожненном толстом кишечнике. Он говорил, что для перкуссии селезенки «особенно удобны чахоточные и неудобны эмфизематозные». Перкуссию он рекомендовал проводить стоя с наклоном тела в левую сторону. Сначала надо определить нижний край легкого. «Очертивши край левого легкого, уже определяют легкой перкуссией пределы поверхностей селезеночной тупости, а сильной перкуссией -пределы глубокой тупости, причем необходимо иметь в виду притупление звука на ребрах вообще, а на углах в особенности»,- пишет Эйхвальд. При анализе работ Шкоды и упомянутого выше Цамминера, Эйхвальд пишет, что они упрощают дело, сознательно сводя происхождение перкуторных звуков к какому то одному физическому объекту. Именно неодинаковая степень участия составных частей тела в возникновении перкуторных звуков и дает возможность широко использовать этот метод в целях диагностики. Э.Э. Эйхвальд стремился к т.н. осязательной перкуссии: получить определенное звуковое явление и ощущение сопротивления, особенно при перкуссии сердца. Не случайны его рекомендации при перкуссии селезенки употреблять удары разной силы. «Я утверждаю, пишет он. что можно в большинстве случаев таким образом определить размеры всего селезеночного профиля, смерить его и сравнить с нормальной селезенкой».
Он постоянно напоминал и был абсолютно нрав, что у здоровых людей форма селезенки значительно разнообразнее, чем форма печени («консервативный орган»), Эдуард Эдуардович считал, что Пиорри в своем увлечении топографической перкуссией был не так уж не прав. Эйх-
162
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
вальд считал, что у врачей нет точнее метода, чем перкуссия для определения расположения, размеров и формы ор гана, особенно в брюшной полости. Он полагал, что по разнице в перкуторном звуке можно различить тонкий и толстый кишечник, и для этого надо врачу перкутировать свой желудок и кишечник утром, посреди дня и вечером
В отношении перкуссии печени Эйхвальд был даже более осторожен и предлагал специальную схему перкуссии печени. «Скорость, с которой вопрос о размерах органа решается часто несколькими перкуторными ударами, направленными на две, три точки поверхности туловища, по сосковой линии, действительно изумительна», - писал он. Эйхвальд был глубоко убежден, что перкуторный звук является суммой звуковых колебаний, возникающих под плессиметром или пальцем в грудной клетке, легочной ткани, дыхательных путей, сосудов, плевры и т.д.
а) «филатовский»(?) б) фонендоскопы Вотчила (слева) первой половины XX в. и Раппопорта (справа)
Рис. 48. Различные виды современных фонендоскопов.
Э.Э. Эйхвальд указывал, что у здоровых людей первый и второй тон выслушиваются громче всего на месте верхушечного толчка (левый желудочек), «затем у мечевидного отростка, далее у правого края грудины на втором межреберном пространстве, и, наконец, у второго левого реберного хряща на месте выслушивания легочной артерии. Если это отношение нарушено, то значит, существует ус
163
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
ловие патологическое». Эйхвальд считал, что в положении лежа условия для аускультации хуже, чем стоя в слегка наклонном положении.
Очень важным, принципиальным следует считать указание Э.Э. Эйхвальда на обязательную констатацию, куда распространяются выслушиваемые звуки и шумы. Эйхвальд считал, что первый тон на аорте усиливается при растяжении аорты в момент систолы (нервное сердцебиение). Стойкое усиление тона, по Эйхвальду, есть признак гипертрофии левого желудочка, что, как мы знаем, не совсем так. Следовательно, его ослабление свидетельствует о слабости сердца, в то же время он указывал на акцент второго тона на аорте при нефрите, что действительно отмечается, поскольку при нефрите есть и симптоматическая гипертензия.
Именно Эйхвальд предложил выслушивать эндокардиальные шумы в наклонном вперед положении тела больного. «Самый важный вопрос при выслушивании сердца -это свойство сердечных звуков и относительная их сила на разных точках сердечной профили». Любопытно, что Эйхвальд не считал обязательным при ревмокардите наличия шума. Если он видел тахикардию, одышку, признаки переполнения малого круга и акцент II тона на легочной артерии - этого было достаточно!
В свое время были очень популярными работы Э.Э. Эйхвальда: «О распознавании болезней внутренних органов» (1893 г.), «Патогенез и семиотика расстройств кровообращения» (1891 г.), «Критический обзор лекарственных методов врачевания». Во втором из них блестящий клиницист высказал в мысль, которая спустя некоторое время приведет к значительному падению интереса врачей к физикальной диагностики: «Господствовавший долго анатомический взгляд на патологию расстройств сосудистой системы привел врачей к постановке блистательных, так
164
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
называемых анатомических диагнозов..., но больным постановка этих диагнозов принесла очень мало пользы; напротив того, человек, у которого был распознан тот или иной порок сердпд, считался обыкновенно приговоренным к смерти и не заслуживающим большого попечения, так как от стараний не предвиделось особенного успеха. Физиологический взгляд приводит к другому результату, и сердечный больной среди других хронических больных должен быть причислен к таким, шансы которых относительно более благоприятны» [35, 36].
Рис. 49. Г.А Захарьин [49].
Ярким представителем московской терапевтической школы был профессор Московского университета, директор факультетской терапевтической клиники, один из лечащих врачей Александра III, Григорий Антонович Захарьин (1829-1897), который прославился своей методикой расспроса больного, «возведенного на высоту искусства». Он описал зоны гиперестезии кожи при заболеваниях внутренних органов, дал точное описание клинической картины сифилиса сердца. Несомненно, что Захарьин блестяще владел методами физической диагностики и придавал им большое значение, но в его клинических лекциях в
165
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
отношении данных перкуссии и аускультации нет тонкого анализа, как в отношении данных расспроса.
Он больше полагался на «интервью», чем на «саундт-трек»! При этом в лекциях специально уделялось внимание объективному исследованию. Г.А. Захарьин говорил о том, как научиться его проведению: «Всякий симптом, на важность которого обращаю внимание, описываю, воспроизвожу, если возможно звукоподражанием, демонстрирую на больном возможному числу слушателей, а приват-доценты упражняют в этом по вечерам «.Интересны «Заметки об объективном исследовании» Г.А. Захарьина. Он отметил очень важный и сейчас момент: не следует смешивать диагностические и дидактические (семиотические) цели! Не все, что интересует семиотика, нужно для диагноста. Естественно, что опытный клиницист не станет проводить топографическую перкуссию легких и т.д. Не станет он этого делать сейчас, не стал бы этого делать и сам Захарьин. А студент это обязан делать во все времена и не потому, что так требует программа, а потому, что ему необходимо этому научиться! Известно, например, что выдающийся российский терапевт, автор одного из лучших учебников по пропедевтике внутренних болезней. Академик Александр Леонидович Мясников осматривал больных с кажущейся поверхностностью, но за этим скрывалась не только серьезная клиническая школа, пройденная у Г.Ф. Ланга, но и феноменальная память, и глубочайшие знания [В.И. Бородулин, 1974].
В банальных случаях, может быть, в полном обследовании необходимости нет, но только богатый опыт врача может позволить ему отличить рутинный случай от редкой казуистики, а в случаях сомнения оно всегда должно приводить к подробному, тщательному и методическому применению всех физикальных приемов. Затем Г.И. Захарьин подробно характеризует диагностическую значимость тех
166
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
звуковых феноменов, которые определяет студент при осмотре больного: типы дыхания, характер, локализацию и быстроту появления влажных хрипов (отек легкого), ателектаз, бронхит, пневмония.
Г.А. Захарьин подчеркивал значение тренировки в определении перкуторных границ органов и исследовании пульса. Объективно, роль Г.А. Захарьина в развитии физикальных методов в России менее значительна, чем роль С.П. Боткина и Э.Э. Эйхвальда, хотя, встречая в 1888 г. делегацию французских врачей во главе с Анри Юшаром, Г.А. Захарьин, блестяще владевший французским языком, очень высоко отозвался о заслугах Рене Лаэннека. Захарьин вместе с Эрнстом Виктором фон Лейденом был лечащим врачом Александра III во время его последней болезни [7, 8,35, 45, 46, 47].
«Блестящий терапевт, намечавший пути и принципы терапевтического мышления» - сказал Д.Д. Плетнев о выдающемся московском терапевте, директоре госпитальной терапевтической клиники Московского университета, профессоре Алексее Александровиче Остроумове (1844-1908). Ученик Г.А. Захарьина, А.А. Остроумов существенно отличался от своего учителя. Его диссертация «О происхождении первого тона сердца» была выполнена в эксперименте на собаках, чего Захарьин принципиально избегал.
Через два года вышла работа Остроумова «О тимпаническом звуке легких», где физическое объяснение природы клинического феномена дано на основании клинике - анатомических сопоставлений. А.А. Остроумов полагал, что и Й. Шкода и другие клиницисты, делали ошибку, изучая физические тела, а не организм в целом. Блестяще владея физикальными методами диагностики, А.А. Остроумов умел продемонстрировать их и студентам: во время лекций
167
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
разницу в перкуторном звуке, когда он исследовал больного, было слышно на верхних рядах аудитории [27, 59].
Рис. 50. А.А. Остроумов [49].
Значительный вклад в физикальную диагностику внесли ученики выдающихся отечественных клиницистов. Особенно в этом отношении выделялись ученики С.П. Боткина.
Профессор Военно-медицинской академии Л.В. Попов (1845 -1906), лейб-медик царской семьи, впервые описал pulsus differens - ослабление пульса на левой лучевой артерии при митральном стенозе. «Эту разницу приходилось наблюдать особенно при высоких степенях расстройства сердечной деятельности,- пишет Л.В. Попов,- при очень увеличенном левом предсердии, когда нижняя граница сердечной тупости доходит до второго ребра... При стенозе левого устья мы имеем растяжение и увеличение левого предсердия. Это увеличение идет, главным образом, вверх, кзади и кнаружи, т.е. в том направлении, где находится часть дуги аорты, с выходящими из нее левыми сонными и подключичными артериями» [35, 47, 58]. Другой ученик С.П. Боткина, Н.А. Савельев экспериментально подтвер-
168
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
дил эго, наполняя сосуды и сердце затвердевающей массой, поэтому часто описанный феномен называют симптомом Попова-Савельева.
Один из самых талантливых учеников Боткина, начальник кафедры госпитальной терапии ВМА, Владимир Николаевич Сиротинин (1855-1936), лейб-медик семьи Николая II, вместе с ассистентом своей кафедры, Н.Г. Ку-коверовым обнаружил симптом поражения начальной части аорты при атеросклерозе или сифилисе: систолический шум на аорте в положении больного с наклоненным вперед корпусом и заложенными за голову рукам [35, 55].
Рис.51. В.Д. Шервинский [29].
Василий Дмитриевич Шервинский (1850-1941) в течение восьми лет возглавлял кафедру факультетской терапии Московского университета («захарьинская»), в 1909 г. описал новый перкуторный признак при расширении желудка: под левой лопаткой при расширении желудка в области IX-XI ребер при перкуссии может быть получен глухой звук, как при небольших плевральных выпотах, но при аускультации в этой области выслушивается
169
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
везикулярное дыхание. После промывания желудка симптом исчезает [35].
Ученик С.П. Боткина профессор терапии Киевского универ-ситета В.И. Покровский написал интересную работу «Материалы для патологии подвижной почки». Он не только установил более частое развитие при подвижной почке (ren mobilis) патологии чашечно-лоханочной системы, но и показал что в таких случаях почку следует пальпировать не в положении лежа, а вертикально. Левая ладонь кладется на подреберье и, опираясь на ее основание, производится пальпация почки ладонной поверхностью пальцев. Определять подвижность почки перкуссией не рекомендуется. В.Т. Покровский рекомендовал применение при подвижной почке ЛФК, индукционного и фарадического тока.
Профессор-терапевт Высших Женских курсов М.М. Волков в 1904 г. выпустил любопытную книгу «Клинические этюды», в которых нашлось место и для физикальных данных: «Когда мы получаем увеличение перкуторных размеров так называемой сердечной тупости, мы вправе заключить только об увеличении безвоздушного или маловоздушного пространства в соответствующем отделе грудной клетки и только путем анализа можем вывести, насколько оно может относиться к увеличению объема сердца». Анализ М.М. Волков предлагал проводить с помощью наблюдения, которое он называл аутопсия in vivo, в отличие от аутопсии post mortem и считал первую несравненно точнее и полнее [35].
Еще одним известным учеником С.П. Боткина является Юрий Тимофеевич Чудновский (1843-1896), адюнкт -профессор кафедры диагностики и общей терапии Военно - медицинской академии. В 1869 г. он описал интересный физикальный признак.
170
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
В 1868 году в клинику Боткина поступил больной с разлитым перитонитом после перфорации кишечника при брюшном тифе. При выслушивании больного Чудновский обнаружил, что «в правом подреберье, начиная с 8 ребра и почти до срединной точки между краем ложных ребер и гребешком подвздошной кости между подмышечною и сосковою линиями, каждое дыхательное движение сопровождалось резким амфорическим шумом... Шум этот постепенно слабел по мере удаления влево и книзу от описанного места, не изменяя, однако, своего амфорического характера». Больной был продемонстрирован С.П. Боткиным на лекции. Чудновский считал, что «описанный случай дает новый диагностический признак накопления газа в брюшном мешке (tympanitis) вследствие продырявливания кишки - это амфорический шум, совершенно изохро-нический с вдыхательными и выдыхательными движения
ми».
Рис. 52. Ю.Т. Чудновский [30].
В 1869 г. он опубликовал работу «Новый диагностический признак прободения кишечного канала», где предпо-
171
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
дожил, что описанный признак позволит дифференцировать ущемление кишки и ее перфорацию. Симптом был высоко оценен Боткиным, однако в более поздней работе «Место и условия развития амфорического шума в брюшной полости». Чудновский оценил его уже не так однозначно (при аутопсии кишка была спавшейся и газа в ней не было). Вводя воздух в брюшную полость собаки и заставляя ее часто дышать, он снова обнаружил шум, хотя не было ни поражения диафрагмы, ни перфорации кишечника! Чудновский пояснил, что для появления амфорического шума не обязательна перфорация или паралич диафрагмы, но необходим газ в брюшной полости и тахипноэ.
Еще позже, в 1887 г., в работе «Способы исследования общих и внутренних болезней» ученый честно признался, что указанный симптом не является характерным для перфорации кишечника, поскольку в то время врачи не могли уверенно утверждать принадлежит звуковой феномен свободному газу в брюшной полости или газу в раздутом кишечнике, а- это совершенно девальвирует симптом, лишая его патогномоничности.
Сейчас студентам, да и врачам невозможно понять из-за чего кипели тогда такие страсти? Но ведь в те годы не было ни рентгеновского исследования, ни УЗИ, а больные-то были, хотя брюшная полость даже в случае абдоминальной катастрофы была для хирургов так же недоступна, как во времена А.С. Пушкина! Несмотря на самокритичность Чудновского, указанный признак приводился не только в отечественных работах тех лет, но и в очень авторитетных руководствах, упоминаемых нами: Г. Цимсена (1875 г.), П. Гутмана (1884 г.), Г. Эйхгорста (1893 г.).
В 1879 г. Ю.Т. Чудновский опубликовал работу «Одна из форм отрицательного сердечного толчка». Он полагал, что систолическое укорочение сердца при спокойной деятельности не обуславливает удлинения его больших сосу-
172
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
дов и опускания вниз, а приводит к поднятию верхушки сердца с систолическим присасыванием межреберного промежутка за счет создаваемого разряжения. Причем подобное может отмечаться как при слипчивом перикардите, так и без него. С.П. Боткин высоко отозвался о работе любимого ученика, отметив, что «...момент растяжения сосудов слишком мало до сих пор указывался в объяснениях»
Безусловной заслугой Ю.Т. Чудновского является то, что, оценив на экзаменах хорошие теоретические знания студентов, он обнаружил их практическую беспомощность. Поэтому уже в 1884-1885 учебном году он ввел ежедневные вечерние обходы больных с участием студентов, а в следующем, 1886-1887 учебном году, - суточные дежурства студентов в диагностической клинике.
Говоря о физических методах исследования, Чуднов-ский подчеркивал: «Врач при этом, прежде всего становится, так сказать, хозяином своего больного, он - натура-лист, спокойно, без всякой предвзятой идеи исследующий своего больного... Не услышавши от больного ни единого слова, он по необходимости должен познакомиться с его организмом настолько подробно, насколько это возможно» [35, 57, 67, 68, 75,].
Другой ученик С.П. Боткина Федор Игнатьевич Пастернацкий (1845-1902), профессор Военно-медицинской академии, известен описанием чувствительности или боли при поколачивании в области почек. Сейчас его применяют неправильно. Ф.И. Пастернацкий для выявления болевого синдрома при мочекаменной болезни предлагал больному приподняться на носках и толчком опуститься на пятки. Возникающее сотрясение паранефральной области сопровождалось появлением боли на стороне поражения почки. Вероятно, в последующем исполнение симптома Пастернацкого в клинике трансформировалось в более
173
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
простой симптом выявления болезненности при поколачивании в поясничной области.
Рис.53. Ф.И. Пастернсщкий [30].
Кроме выявления боли Ф.И. Пастернацкий описывал и кратковременное появление или усиление эритроцитурии при мочекаменной болезни, пиело- и паранефрите, гидронефрозе и застойной почке при сотрясении паранефраль-ной области. Одна только боль может появляться и при остеохондрозе или миофасциальных болях!
В первой четверти XX века взошла звезда едва ли не самого талантливого ученика С.П. Боткина, профессора, академика Михаила Владимировича Яновского (1854-1927). М.В. Яновский начал свою деятельность ассистентом и приват - доцентом академической терапевтической клиники, которой заведовал С.П. Боткин. В 1896 г. Яновский стал после Ю.Т. Чудновского профессором кафедры диагностики и общей терапии, в те годы так наименова-лась кафедра пропедевтики внутренних болезней, которой заведовал в течение 30 лет. Будучи любимым сотрудником С.П. Боткина, Яновский был достойным учеником великого учителя. Великолепный семиотик, тонкий диагност и вдумчивый терапевт, Яновский был выдающимся клини
174
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
ческим педагогом, автором двух талантливых руководств «Курс диагностики внутренних болезней» и «Курс общей терапии внутренних болезней». Ему принадлежат два великолепных клинических афоризма: «Перкуссия есть искусство, как и игра на музыкальном инструменте» и «Уме-
ние ощупывать пульс подробно составляет, подготовки врача».
и ориентироваться в его качествах так сказать, мерило клинической
Рис. 54. М.В. Яновский [31].
Любопытно, что в отличие от С.П. Боткина, считавшего главной формой обучения клиническую лекцию, Яновский особое внимание придавал практическим занятиям. Он лично проводил по одному занятию по заболеваниям сердца и дыхательных органов во всех группах студентов. В течение года Яновский проводил три практических зачета по наиболее сложным разделам диагностики: сердечнососудистой системы, органов дыхания и клинической лаборатории. Он был очень требователен в отношении знания студентами формулировок и описания симптомов. Строгая последовательность методики физикального обследования больных соблюдалась неукоснительно, причем сам Яновский производил обследование больных крайне
175
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
сосредоточенно, а клинический разбор больных исключительно методично и объективно. Хотя медицина в известной мере искусство, в этих случаях Яновский требовал догматичного следования канонам.
С именем М.В. Яновского связана теория «периферического сердца», и в связи с этим в его клинике активно применялись методы сфигмографии, измерение артериального давления в плечевой и пальцевых артериях, и капиллярного давления. Здесь мы сделаем небольшое отступление.
Исследование артериального давления было начато в 1733 г. опытами аббата Стивена Хейлза. В 1828 г.ЖанЛе-онар Мари Пуазейлъ с помощью ртутного сфигмоманометра произвел прямое измерение артериального давления у животных. В 1855 г. Карл Людвиг предложил сфигмограф, который был усовершенствован Мареем, Магомедом и Даджоном. Но все это время врачи на практике ориентировались на предполагаемое «давление в сосудах» только по качествам пульса.
В 1880 г. фон Баш ввел в практику «сфигмоманометр», который, в свою очередь, был модифицирован Потеном, Хиллом и Барнардом, а в 1896 г. Сципионе Рива-Роччи предложил ртутный сфигмоманометр с надувной манжетой, что позволяло точно определять только систолическое давление. В 1897 г. Хилл и Барнард предложили анейро-идный сфигмоманометр с пережатием плеча манжетой.
В клинике М.В. Яновского в начале 1900-х годов выполнял экспериментальную часть диссертационной работы хирург, доктор Николай Сергеевич Коротков, который по поручению профессора госпитальной хирургической клиники Военно - медицинской академии С.П. Федорова изучал состояние кровотока у больных с артериовенозными соустьями вследствие ранений, полученных во время русско-японской войны 1904-1905 гг.
176
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
В ноябре 1905 г. Коротков доложил на межкафедральном заседании о гом, что во время выслушивания артерии ниже наложенной на нее манжеты системы Сципионе Рива-Роччи, он услышал целую гамму звуковых явлений (тоны и шумы). М.В. Яновский сразу оценил значение метода, поскольку методика Рива-Роччи была достаточно субъективной (по пульсу). Сейчас методом Н.С. Короткова пользуются врачи всего мира.
Н.С. Коротков обнаружил признак развитого коллатерального кровообращения: если при измерении давления методом Рива-Роччи дистально от аневризмы пережать артерию выше нее и артериальное давление падает до 0 мм рт. ст., то коллатерали развиты слабо, если давление превышает 30 мм рт. ст., то они развиты хорошо. Несомненной заслугой М.В. Яновского является то, что приоритет открытия остался за Коротковым, поскольку в 1907 г. в Германии Фельнер описал указанный метод как новый, без указания на работу Короткова. М.В. Яновскому принадлежит описание так называемого «бесконечного тона» на плечевой артерии как проявления гиперкинетического синдрома. Интересно, что открытие Н.С. Короткова было, в известной мере, случайным, но ведь и опосредованную аускультацию Рене Лаэннек тоже открыл почти случайно [30,45,46,47].
Владимир Михайлович Керниг (1840-1917), главный врач и почетный консультант Обуховской женской больницы в Санкт-Петербурге, доктор медицины.
В то время когда работал В.М. Керниг, ЭКГ исследование не существовало, и врачам, столкнувшимся с болями за грудиной, которые укладывались в рамки симптомокомплекса описанной W. Heberden'oM «грудной жабы» приходилось использовать только физикальные методы для диагностики (аускультация, пальпация и оценка качеств пульса). В.М.
177
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Керниг, обладавший потрясающей врачебной наблюдательностью, в 1882 году выступил с сообщением о возможности развития после приступа грудной жабы перикардита («эпистенотический перикардит»). Собственно название «pericarditis epistenocardica» дал позже М. Sternberg. В 1904 году в работе «О перикардите и других объективных изменениях в сердце после приступа грудной жабы» где обобщил свои наблюдения, В.М. Керниг писал, что у больных с многочасовыми приступами грудной жабы (безусловно, речь могла идти только об инфаркте миокарда!) могут повышаться температура тела, увеличиваться размеры сердца и развиваться явления перикардита (шум трения перикарда, повышение температуры). Причем Керниг абсолютно правильно предположил механизм этих явлений: сужение венечных артерий, развитие очага миомаляции (некроза), реактивный перикардит при трансмуральном, скорее всего, инфаркте миокарда.
Есть данные, что шум трения перикарда при инфаркте миокарда первым описал С.П. Боткин (после перенесенного им тяжелейшего приступа стенокардии, С.П. Боткин, выслушав себя гибким стетоскопом лаконично сказал: «Да, шумок довольно резкий...»). Аналогичный шум слышал у себя при аускультации гибким «филатовским» стетоскопом в подобной ситуации Н.Ф. Филатов. В.М. Керниг подчеркивает необходимость соблюдения покоя больными после тяжелых приступов стенокардии (тогда инфаркт и стенокардию клинически не разделяли!).
В 1897 г. В.М. Керниг выступил с работой «О притуплении перкуторного тона над легочными верхушками без патологических изменений в них». Этот вопрос тогда представлялся принципиально важным. Мы уже упоминали о том, что изменения легочных верхушек в то время считались почти абсолютно патогномоничным симптомом туберкулеза легкого (случай М. Горького, болевшего со
178
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
рок лет и умершего от туберкулеза, следов которого на секции И.В. Давыдовский не нашел). Керниг убедительно показал, что у больных с истощением, вызванном любой причиной, или при длительном поверхностном дыхании, перкуторное притупление над верхушками может существовать при отсутствии туберкулеза!
В 1889 г. Владимир Михайлович опубликовал знаковую работу «К выстукиванию желудка», в которой рекомендовал производить перкуссию желудка не только стоя, но и лежа на спине и правом боку, дополняя исследование пальпацией края почки. В 1914 году вышла работа Кернига «К учению об опущении печени», где он подробно описал все нюансы исследования органа, причем едва ли не первым предложил считать ширину поперечного пальца равной 2 см. Любопытно, что, начиная уже с 1865 года, Керниг использовал только пальце-пальцевую перкуссию [В.М. Керниг, 1951].
Первым начал читать полный курс врачебной диагностики в Киевском университете видный российский клиницист Евгений Иванович Афанасьев (1837-1897), профессор клиники частной патологии и терапии Киевского университета Святого Владимира, блестящий диагност, великолепный дидактик, выдающийся знаток физикальных методов диагностики. В 1874 году в работе «О двух тонах в бедренной артерии при аортальной недостаточности» он впервые в отечественной литературе представил 3 своих клинических наблюдения этого клинического феномена. В работе «О трахейном тоне Williamsa» Е.И. Афанасьев анализировал механизм происхождения тимпанического перкуторного звука при различных нозологических формах. Заслуженный ординарный профессор Афанасьев был одним из самых популярных в Киеве практикующих врачей, которого буквально знал весь город [35].
179
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Рис. 55. Ф.Г.Яновский [2]
Другим, гораздо более ярким и самобытным представителем киевской терапевтической школы был Феофил Гаврилович Яновский (1860-1928). Он прошел путь от внештатного ординатора госпитальной терапевтической клиники медицинского факультета Киевского университета до заведующего кафедрами госпитальной терапии Новороссийского университета, диагностики внутренних болезней, госпитальной терапии Киевского университета, клинической диагностики, факультетской терапии и неврологии Таврического университета.
Ф.Г. Яновский был заслуженным профессором, председателем Общества киевских врачей, Единого научномедицинского общества Киева, академиком АН УССР. Будучи учеником известного киевского терапевта К.Г. Трит-шеля, Яновский прошел стажировку в лабораториях Пастера и Коха, в берлинских клиниках профессоров Г. Герхардта и Э.-В. фон Лейдена, Г. Куршмана, Г. Гофмана, К. Шморля, в Париже у Жермена Се. Он был великолепным инфекционистом, основателем бактериологической службы на Украине, курортологом и физиотерапевтом, нефрологом, но главное - выдающимся фтизиатром.
180
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Туберкулез в то время был проблемой первостепенной важности: в год в Германии, например, умирало 120000 больных, в США - 140000. Естественно, что внимание врачей было привлечено к патологии легочного туберкулеза, его диагностике, что в «дорентгенологическую» эпоху было делом достаточно сложным. Ф.Г. Яновский зарекомендовал себя как блестящий знаток пропедевтики болезней легких, исчерпывающе владевший физикальными методами диагностики.
В 1893 г. Яновский не только опубликовал работу «К технике выслушивания», но и предложил свою модель стетоскопа, отличавшуюся от известных ранее. Его стетоскоп целиком отливался из толстого стекла. Вместо ушной воронки была круглая олива, которая вставлялась в слуховой проход исследователя. Многие сомневались, улучшает ли это выслушивание, но в способности профессора Яновского улавливать малейшие изменения в деятельности сердца и легких не сомневался никто.
Рис. 56. Стетоскоп Ф.Г. Яновского [2].
Известен его постулат о «парадоксальном сочетании», изложенный в 1912 г. в работе «К постукиванию легочных верхушек при бугорчатке». Под «парадоксальным сочетанием» Яновский понимал сочетание звуков различной высоты, возникающих при перкуссии грудной клетки туберкулезного больного. Яновский, знакомый с работами европейских клиницистов, о которых мы упоминали выше, тем не менее, считал, что при туберкулезе отмечается не только повышение звука при перкуссии, но и понижение его с тимпаническим оттенком; этот симптом может сочетаться
181
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
с другими или быть самостоятельным и тогда является единственным признаком поражения туберкулезом верхушек легкою; понижение перкуторного звука является, по Яновскому, одним из самых ранних признаков туберкулеза легких. Однако чуть раньше, в 1905 г. Яновский не без сарказма отмечал, что в добактериологическую эпоху, клиницисты, умея определять до тонкости величину и местоположения уплотнения легких, в то же время распознавали в одном и том же случае «...один - бугорчатку, другой - творожистую пневмонию, третий - хроническую катаральную пневмонию, чувствуя сами всю шаткость и произвольность таких определений».
Симптоматологии и патогенезу творожистой пневмонии была посвящена отдельная работа Яновского. В статье «К семиотике экссудативного плеврита» Феофил Гаврилович отмечал, что шум трения плевры не исключает наличие выпота. Наиболее ярко свою квалификацию диагноста Яновский подтвердил в своей знаменитой монографии «Туберкулез легких (патология, клиника и лечение)», вышедшей двумя изданиями: в 1923 и 1924 годах. Семиотика туберкулеза была описана здесь с исключительной тщательностью. Характерно название глав монографии: «Боль», «Кашель», «Одышка», «Лихорадка», «Исхудание».
Первым из методов исследования Яновский считал осмотр: «Простой взгляд во многих случаях ставит верно диагноз легочной бугорчатки». Главы «Пальпация» и «Перкуссия» заслуживают особого внимания. Яновский предложил свой метод перкуссии, который отличался и от классического, и от модификации В.П. Образцова: непосредственный удар по грудной клетке наносился движением одного пальца (рис. 31). Это устраняло посторонний шум от трения одного пальца о другой, извлекало не только звук, но и давало осязательное ощущение. Чуткость пальцев была развита у Яновского до сверхъестественной
182
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
степени! В разделе «Аускультация» Яновский дал подробнейшее описание дыхания и различных ею изменений при туберкулезе, характеристику хрипов и т.д. Характерно, что методам физикального исследования больного в учебнике Яновского принадлежит известный приоритет даже перед лабораторными и рентгенологическими: «Среди начальных случаев есть, однако, формы, при которых Х-лучи не могут обнаружить наличность процесса, между тем как другие методы, особенно аускультация, ставят распознавание; сюда относятся те случаи, где высыпание бугорков слишком невелико, развития фиброзной ткани пока еще нет, словом, нет уплотнения, а между тем уже слышны в верхушке хрипы, хотя бы и в ничтожном числе, и при них имеется некоторое изменение дыхания». Это случай той формы туберкулеза, которая получила название «катара легочной верхушки».
Ф.Г. Яновский описал «каменную тупость» и отсутствие дыхательного шума при раке легкого. Он образно назвал этот симптом - «ни привета, ни ответа». Яновский подчеркивал, что шум трения плевры может проводиться по ребру туда, где на самом деле его нет. Он обнаружил при скоплении в плевральной полости слева 400-500 мл экссудата «занятость» пространства Траубе (симптом Траубе - Яновского).
«Клиническое значение запаха» - еще одна очень любопытная и неординарная работа вышедшая из-под пера Ф.Г. Яновского. Он считал, что обследованию «на запах» подлежат кожа, выдыхаемый воздух, экскреты больного и т.д. Яновский выделял целую диагностическую гамму запахов: запах фиалок в моче при употреблении внутрь скипидара, «мышиный запах» при септикопиемии, уринозный запах при уремии. Яновский выделял и еще один специфический запах - «odor mali jmnis» как грозный вестник пессимистического прогноза - особый острый, неприятный,
183
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
«проницательный» запах. Обнаруживался он при тифах, дизентерии, пневмонии, гриппе, септицемии, туберкулезе, сердечной декомпенсации и т.д., но всегда у крайне тяжелых больных. Феофил Гаврилович описал и запах «прелого сена» при доброкачественных формах туберкулеза. Не говоря уже о великолепной наблюдательности (и обонянии!) Яновского, эта тема была тогда очень популярной даже у продвинутых американцев (работа И. Ишема из Стоунт-ского генерального госпиталя).
Имя Ф.Г. Яновского носит симптом поражения плевры различного характера: ослабление боли в грудной клетке при иммобилизации ее путем сдавления руками. Ф.Г. Яновский участвовал в консилиуме у постели смертельно раненого Д. Богровым премьер-министра России П.А. Столыпина в 1911 г. [2].
Рис. 57. П.И. Шатилов [1]
Другим видным представителем украинской клинической школы был профессор кафедры диагностики с пропедевтической терапевтической клиникой и факультетской терапии Харьковского университета Петр Иванович Шатилов (1869-1927). Выпускник Харьковского университета, ассистент профессора кафедры госпитальной тера-
184
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
пии Ф.М. Опенховского, П.И. Шатилов в 1902 г. защитил докторскую диссертацию «О формах пульсовых кривых» и начал читать приват-доцентский курс по клиническим методам диагностики. Он являлся автором интересной работы «Об аускультации шумов в области сердца», изучал физикальные симптомы с привлечением физических и математических закономерностей, предложил оригинальный звукоподражательный метод ориентировки в сложных аускультативных явлениях и шумах в области сердца. П.И. Шатилов - автор метода «сильной перкуссии по Шатилову», выдающийся диагност, яркий лектор и самобытная личность.
Рис. 58. Н.А.Виноградов [I].
Николай Андреевич Виноградов (1831-1886), ученик П.Д. Шипулинского, С.П. Боткина, Л. Траубе, А. Труссо, Ф. Фрерихса, И. фон Оппольцера, Г. Бамбергера, П. Пиорри и Р. Вирхова, заведующий кафедрой частной патологии и терапии, а затем и факультетской терапии Казанского университета, один из самых выдающихся клиницистов России XIX века. Он обладал исключительными диагностическими способностями, наблюдательностью и дисцип-
185
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
линированным клиническим мышлением. Виноградов описал симптом, названный его именем: ритмичное отклонение головы назад синхронно с видимой пульсацией набухших яремных вен при выраженной недостаточности трехстворчатого клапана и сужении правого предсердно-желудочкового отверстия.
Независимо от P.L. Durozier Н.А. Виноградов описал систоло - диастолический шум на сонной, бедренной или локтевой артериях при надавливании стетоскопом при недостаточности аортального клапана. Существует мнение, что раньше Дюрозье и Виноградова этот симптом описал Да-Коста Альваренго. Симптом P.L. Durozier - Н.А. Виноградова появляется только при pulsus celer и может наблюдаться при тиреотоксикозе, аневризме аорты и др. [1].
Рис. 59. А.Н. Казем-Бек [1].
В 1896 г. ученик Н.А. Виноградова и его преемник по кафедрам врачебной диагностики и факультетской терапии Казанского университета, Александр Николаевич Казем-Бек (1859 - 1919) в работе «О диагностическом значении пресистолического шума, выслушиваемого при верхушке
= www.RzGMU.NardJ&u = www.RzGMU.3BB.Ru =
сердца и о некоторых признаках, характеризующих аневризму левого желудочка» описал сочетание патологической пульсации кнутри от верхушечного толчка и малого пульса на лучевой артерии как признак передней аневризмы сердца. Он же описал систоло-диастолический шум высокого, резкого тембра - «шум писка» при этом. Казем-Бек занимался изучением происхождения I тона, диагностикой врожденных и приобретенных пороков сердца, рака легкого и др. [1, 8].
Константин Михаилович Павлинов (1845-1933), профессор кафедры факультетской терапии Московского университета, автор известных трудов «Частная патология и терапия внутренних болезней» и «Клинические лекции», впервые описал «ритм перепела» при митральном стенозе [59]. Специально для наших молодых коллег уточним, что этот симптом, конечно, был раньше описан Буйо, но Павлинов описал его впервые в отечественной литературе, используя понятное россиянам название.
Естественно, не могли остаться в стороне от применения физических методов исследования и педиатры, тем более что сам Лаэннек, осматривая детей, уже обнаружил пу-эрильный (детский, т.е. особенно громкий и чистый) характер дыхания - respiratorio puerilis и тонов сердца и убедился, что у детей звуковые феномены определяются ярче, демонстративнее, однако, лишь в том случае, если ребенок спокоен и не плачет, хотя шум трения плевры и хрипы легче обнаружить у них именно на фоне плача. Дело в том, что ребенка трудно заставить произвольно дышать глубоко, особенно при болях в боку, а плач сопровождается непроизвольным глубоким вдохом!
Одной из самых ярких фигур отечественной педиатрии XIX века был Карл Андреевич Раухфус (1835-1915). Он являлся выпускником Петербургской Медикохирургической академии. Во время учебы в академии Ра-
187
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
ухфус увлекся терапией, его учителями были профессора В.Е. Экк, Н.Ф. Здекауэр и П.Д. Шипулинский. В 1862 г. К.А. Раухфус уехал в научную командировку и посетил среди прочих клинику выдающегося немецкого педиатра Эдуарда Генриха Геноха. В 1869 г. Раухфус стал доктором медицины, но фактически еще до этого он возглавил одну из крупнейших детских больниц - больницу принца Оль-дебургского, которой руководил до 1908 г., почти 40 лет!
Заслугой К.А. Раухфуса являлось не только активное внедрение в России интубации при дифтерийном крупе и противодифтерийной сыворотки. Он был прекрасным патологоанатомом и знатоком детских инфекций, тонким диагностом, прекрасно владевшим техникой перкуссии, аускультации и других методов исследования.
В 1879 г. на съезде врачей в Баден-Бадене К.А. Раухфус выступил с докладом о значении изменения формы сердечной тупости для диагностики перикардитов у детей. Он подметил, что при тихой перкуссии правый угол тупости между сердцем и печенью всегда бывает острым, при скоплении же жидкости в полости перикарда даже в небольших количествах этот угол приближается к прямому. Симптом именовался - «сердечно-печеночный угол Раухфуса», поскольку Раухфус описал этот симптом независимо от В. Эбштейна.
В 1903 г. Раухфус выступил в Обществе детских врачей с интересным сообщением. Он показал, что при экссудативном плеврите у больных на здоровой стороне у самого позвоночника можно найти притупление перкуторного звука, величина которого меняется в зависимости от величины выпота. Специальными исследованиями на трупном материале Карл Андреевич показал, что оно зависит от смещения средостения. Почти одновременно этот симптом описал итальянский клиницист Пьетро Грокко (симптом Раухфуса-Грокко или треугольник Раухфуса-Грокко). Ра-
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
ухфус сделал несколько интересных описаний клинической казуистики. Он, не будучи профессором, состоял в переписке с выдающимися европейскими клиницистами Герхардтом, Эшерихом, Фирордтом, Пфейфером, Гиршпрунгом, Марфаном, Маккензи. Педжетом, Лейденом. Ку-усмаулем, Бергманом и другими.
Когда в 1894 г. профессор кафедры детских болезней Генох ушел в отставку, его должность предложили Раух-фусу. В течение многих лет с 1876 г. Карл Андреевич был лейб-педиатром царской семьи и пытался помочь несчастному цесаревичу Алексею, страдавшему гемофилией А [40, 50].
Существенный вклад в семиотику и диагностику детских болезней внес выдающийся российский педиатр, ординарный профессор детских болезней Московского университета и директор Хлудовской детской больницы Нил Федорович Филатов (1847-1902). Его книга «Семиотика и диагностика детских болезней» (1890 г.) стала настоящим бестселлером для нескольких поколений педиатров и не только российских. Филатов продемонстрировал блестящее знание и владение физикальными методами диагностики и трактовкой их результатов, что у детей является несравненно более трудным, чем у взрослых. Он обращает внимание на особенности физических признаков в детском возрасте (отсутствие акцента II тона на основании сердца у маленьких детей в норме, особенности клиники врожденных пороков сердца, частую иррадиацию шумов на спину и т.д.). Н.Ф. Филатов предложил использовать в педиатрии мягкий (гуттаперчевый) бинауральный стетоскоп, который стали называть «филатовским» (рис. 47), описал энантему при кори (пятна Филатова - Коплика) и т.д. [45,47].
Среди российских клиницистов конца XIX - начала XX века ходила шутка о «трех Василиях», трех «клиниче
189
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
ских богатырях». О двух Василиях - Сиротинине и Шер-винском, мы уже упомянули, теперь расскажем о третьем.
Во время изучения пропедевтики внутренних болезней студенты обязательно и не один раз услышат о нем. Это совер-шенно уникальный, истинно русский человек, яркий, самобыт-ный, ни на кого не похожий, талантливый, с необыкновенно умелыми руками. В то же время это очень продуктивный клиницист, известный и популярный врач, создатель не только известного диагностического метода, но и оригинальной клинической школы, оказавшей «исключительное влияние на дальнейшее становление кардиологии в СССР» [8]. Это - Василий Парменович Образцов (1851-1920).
В.П. Образцов окончил Петербургскую медикохирургическую академию. Среди его любимых учителей были Н.В. Склифосовский, С.П. Боткин, Э.Э. Эйхвальд.
Работая земским врачом, врачом госпиталя Красного Креста, В.П. Образцов выполнил в лаборатории Е. Понфика в Бреслау диссертационную работу, посвященную морфологии образования крови, но в академической науке не остался, а уехал в Киев, заведовать отделением военного госпиталя. Всю жизнь стремился стать хирургом, а стал терапевтом! В 36 лет он вышел в отставку, с успехом занимался в Киеве частной практикой и только затем получил место заведующего терапевтическим отделением Александровской барачной больницы.
В 1891 г. В.П. Образцов стал приват-доцентом, в 1893 г. - экстраординарным профессором, в 1902 г. - ординарным профессором по кафедре частной патологии и терапи-ии. С 1904 г. В.П. Образцов заведовал кафедрой факультетской терапии Киевского университета, что по традиции поручалось самому талантливому и заслуженному. Образцов начал свою врачебную деятельность, как отмечает историк в период, когда в «готовом виде», для практиче-
190
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
ского применения в диагностике, оставались методы, которыми располагали Лаэннек и Буйо: осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация.
Свою главную задачу Образцов видел в совершенствовании непосредственного обследования больного. Начиная с середины 1880-х годов, он целеустремленно разрабатывал метод глубокой скользящей пальпации органов брюшной полости. Василий Парменович Образцов разработал и метод непосредственной перкуссии одним пальцем -сначала применительно к органам брюшной полости, а в конце 1880-х годов и как способ непосредственного исследования сердца, позволяющий точно определять границы его относительной и абсолютной тупости (рис. 31). Известно, что некий французский врач, потеряв в результате несчастного случая одну руку, пользовался другой для перкуссии в виде пощелкивающих движений пальцев и
Образцов знал об этом случае.
Рис. 60. В.П. Образцов [61].
Рис. 61. Н.Д Стражеско [61].
Кстати говоря, В.П. Образцов был известен в Киеве не только научными достижениями, но и... дуэлью! В 57 лет он горячо влюбился в жену профессора Киевского университета, Владимира Карловича Линдемана, Варвару Владимировну и разъяренный муж вызвал его на дуэль на ре-
191
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
вольверах на расстоянии 15 шагов, что было почти смертельным, поскольку Линдеман был опытным стрелком. Однако Образцов не испугался, мужественно выдержал дуэль, женился на В.В. Линдеман (в это время ему был уже 61 год!), имел двух детей и был безмерно счастлив!
Начиная с 90-х годов XIX века, Образцов стал систематически применять и совершенствовать метод непосредственного выслушивания сердца ухом, приложенным к предсердечной области. Он дополнял этим традиционную опосредованную аускультацию стетоскопом.
Идея скользящей пальпации, как считают историки медицины, была навеяна Образцову методом пальпации блуждающей почки, разработанным С.П. Боткиным и работами Фридерика Ленара (F. Glenard). В.П. Образцов часто принимал участие в консилиумах вместе с хирургами и его отнюдь не радовал тот факт, что «брюшная полость - могила для терапевта». В 1886 г. Образцову удалось про-пальпировать у 55-летнего больного поперечно-ободочную кишку. Сначала он отнесся к этому, как к счастливой случайности, но затем убедился, что невозможно пропальпи-ровать ободочную кишку, как и определить нижнюю границу желудка только у 1 больного из пяти. Так было положено начало его методу.
Образцов сразу обозначил необходимые условия для успешного исследования: расслабление мышц брюшного пресса и диафрагмальное дыхание пациента. Одновременно он начал применять свой метод при перкуссии желудка: мякотью третьей фаланги указательного пальца, который зацеплялся за наружную поверхность среднего пальца. При этом палец опускался на перкутируемую поверхность с высоты 1-3 см, что и определяло силу перкуторного удара (рис. 31).
192
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
а) сигмовидной б) слепой
кишки
в) терминального отдела тонкой
кишки
кишки
е) печени
г) поперечно- ободочной д) желудка кишки (сукуссия)
Рис. 62. Пальпация различных органов пищеварения [В.П. Образцов, 1912].
Кстати говоря, Образцов описывает случай, когда у больного без всякого перитонита ему удалось услышать симптом Чудновского - дыхательные шумы, слышимые при инспирации. В течение 4-х лет Образцов разрабатывал свою систему скользящей пальпации кишечника, причем ему удавалось определить физические признаки кишечной непроходимости, прощупать мезентериальные лимфатические узлы.
Образцов подробно описал общую симптоматологию энтеритов и колитов, к которой и сейчас с клинической точки зрения ничего не добавлено. Он описал расширение желудка, причем, ему удавалось пропальпировать привратник. Василий Парменович детально описал признаки воспаления аппендикса, в т.ч. так называемый тазовый аппендицит, дифференциально - диагностические признаки
[03
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
рака и туберкулеза слепой кишки. В.П. Образцову принадлежит заслуга разработки метода пальпации печени, который мы с успехом применяем и сейчас.
Существенный вклад внес В.П. Образцов и в кардиологию. Цикл исследований, основанный на применении непосредственной («гиппократо вс кой») аускультации, которая проводилось непосредственно ухом, приложенным к грудной стенке в предсердечной области. Он установил некоторые особенности I тона (физиологический, металлический оттенок) и дал им характеристику, выявил расщепление первого тона, глухой тембр, ио главное - «ритм галопа», которое он великолепно назвал «криком сердца о помощи»! «Сердечный галоп, ...ведь это крик сердца о помощи; и, однако ж, как мало врачей, которые слышат его», - говорит В.П. Образцов. Подчеркнем, что «ритм галопа» был раньше описан Буйо и Траубе, занимался его изучением Потен, а еще раньше, в 1838 г., - Charsellay, но Образцов впервые указал на особенность его выявления не только акустически, но и осязательно. Этим он подчеркнул, почему галоп лучше воспринимается ухом, чем стетоскопом. В.П. Образцов подробно описал формы галопа и указал, что галоп - значимый признак недостаточности сердца, требующей неотложной терапии.
Как считает историк, В.П. Образцов завершил «стройное учение о «ритме галопа». «Будем выслушивать сердце и стетоскопом, и ухом. За лишних несколько минут, потраченных на два приема выслушивания вместо применявшегося до сих пор одного, мы будем вознаграждены большим количеством данных, большим количеством фактов, на которых должны строить свои представления о состоянии сердца»,- пишет В.П. Образцов. По собственно опыту скажем, что даже при выслушивании сердца стетоскопами лучших моделей - «Chirurg», «Becton & Dicinson», «Littman», «Spirit - cardiology», «Yamashu», не
194
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB. Ru =
говоря уже о модели Раппопорта китайского или малазийского производства, ритм галопа выслушивается даже опытным ухом с известным напряжением. Лучший результат достигается стетоскопами «Кардиофон» Rudolf Riester GmbH@Co. KG, Б.Е. Вотчала или просто ухом. Многие ведущие кардиологи и сейчас прибегают к этому приему. Образцов подчеркивал, что при применении непосредственной аускультации при недостаточности клапанов аорты осязательно воспринимается «ритм перепела» и то, что ухом в этом воспринимаются на уровне III-IV ребер два систолических и два диастолических тона. В.П. Образцов описал раздвоение I тона при склерозе начальной части аорты.
Научным триумфом В.П. Образцова, по общему признанию, является разработка критериев прижизненной диагностики тромбоза коронарных артерий. Его классическая работа (вместе с Н.Д. Стражеско) - подлинный триумф необычайно развитого клинического мышления, ведь диагностика строилась только на анамнезе, жалобах и данных физикальных методов исследования, причем в случаях, приведенных в работе при аускультации стетоскопом, ритм галопа не определялся, а при непосредственном выслушивании - определялось пресистолическое раздвоение I тона и пресистолический галоп. Объективно определяемым признаком была и «mejopragia cordis», которая проявлялась пресистолическим раздвоением первого тона, ритмом галопа и едва определявшимся или совсем отсутствующим пульсом на лучевых артериях, и выраженным цианозом.
Инфаркт миокарда с подтверждением на вскрытии был в 1878 г. описан американцем Гаммером, а в 1912 г., 2 года спустя после Образцова, - J.B. Herrick. Однако в работе наших соотечественников исчерпывающе были описаны клинические формы инфаркта миокарда: ангинозный ста
195
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
тус, астматический статус, псевдогастралгия и острая слабость сердца, что давало практическим врачам ключ к диагностике этого тяжелого и теперь уже встречающегося очень часто страдания.
Для В.П. Образцова, и это принципиально важно, была характерна еще одна важная черта. В начале XX века (еще при его жизни) многим клиницистам приходила в голову мысль, что возможности физикальной диагностики уже, с одной стороны, исчерпали себя, а с другой - какая, в сущности, разница для больного, от какого порока сердца умереть, если кардинально помочь ему ничем было нельзя?
Уже в начале 30-х годов почти не появлялись в печати описания новых физикальных феноменов, которыми так щеголяли клиницисты прошлого, а если и появлялись, то были «римейками» описаний XIX века [В.М. Сырнев, 1928]. Интерес к физическим методам исследования возродился только в 50-х гг. прошлого века, когда началась эра торакальной и сердечно-сосудистой хирургии. А вот В.П. Образцов, с одной стороны, до конца активной деятельности был им верен и в то же время - для него уже были очевидны «перспективы принципиального расширения диагностических возможностей путем применения инструментальных методов исследования». Именно его ученик Н.Д. Стражеско, бывший на стажировке в клинике Потека еще при жизни великого маэстро, и М.М. Губергриц, учившийся у Фридриха Крауса, начали широко применять метод Н.С. Короткова и электрокардиографию в клинике.
Деятельность В.П. Образцова исчерпывающе демонстрирует не только значение физикальных методов в клинике, но и важность добросовестного овладения ими [13, 14, 16, 28, 35,46, 54,60, 73,81,83].
Федор Оскарович Гаусман (1868-1944) окончил медицинский факультет Юрьевского университета, в течение года работал старшим лаборантом патологоанатомическо-
196
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
го и судебно - медицинского институтов Юрьевского университета, затем служил военным врачом Варшавского военного округа. С 1901 по 1902 гг. - внештатный ассистент профессора Эвальда в Берлине, с 1903 по 1908 гг. - врач учреждений Красного Креста (г. Орел, Манчжурия). Уже в эти годы Гаусман начал усовершенствовать метод топографической глубокой пальпации, за 4 года до Вильмса описал подвижную слепую кишку.
Рис. 63. Ф.О. Гаусман [90].
С 1908 по 1911 гг. он работал прозектором и заведующим химико-бактериологической лабораторией Тульской губернской земской больницы. В 1912 г. Гаусман был избран доктором медицины Honoris causa за разработку метода пальпации органов пищеварения, доведенного до высоты подлинного искусства и используемого в настоящее время. Нельзя не отметить, что в своей монографии [7] Ф.О. Гаусман неоднократно и достаточно скромно указывал, что он лишь усовершенствовал методику пальпации живота, предложенную Ленаром и систематизированную Образцовым, подчеркивал огромную значимость работ В.П. Образцова в отношении развития метода.
Он работал ассистентом клиник профессоров Марциу-са (г. Росток, 1911-1913 гг.) и Ф. Крауса (клиника Шарите,
1W
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
г. Берлин, 1913-1914 гг.), где читал курс для врачей по пальпаторной диагностике заболеваний органов брюшной полости. Ф.О. Гаусман работал терапевтом военных госпиталей в Москве, ас 1918 г. по 1924 г. - приват-доцентом медицинского факультета I МГУ, одновременно - консультантом Государственного кожно - венерологического института. Ф.О. Гаусман был основателем и директором госпитальной терапевтической клиники медицинского факультета БГУ, заведующим кафедрой госпитальной терапии Минского медицинского института с 1924 по 1941 гг., академиком АН БССР (с 1933 г.). Это был энциклопедически образованный клиницист.
Наибольший вклад он внес в разработку метода глубокой скользящей пальпации органов пищеварения, значительно усовершенствовал метод топографической глубокой пальпации, предложенный Образцовым, и опубликовал монографию на немецком (г. Берлин, 1910 г.) и русском языках (г. Киев, 1912 г.) [7]. Почему вначале в Берлине? Да потому что в тогдашней России, как объяснял сам автор, было намного больше сложностей для опубликования научной работы, чем в Германии [7].
Ф.О. Гаусман систематизировал методику топографической скользящей пальпации и сделал ее удобной для дидактических целей, сформулировав следующие требования:
• «орудием пальпации» служат концы четырех сложенных пальцев;
• для пальпации нужно пользоваться наступающим за каждым выдохом расслаблением брюшной стенки;
• петли тонких кишок не могут быть прощупаны за исключением терминальной части подвздошной кишки;
• скользящие движения производятся не по коже, а вместе с ней;
198
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
• необходимо удобное положение больного, теплые руки и комфортное положение исследующего;
• врач во время исследования должен управлять дыханием больного;
• положение пальцев может быть вытянутым, «когтеообразным», «отвесной» и «двойной» рукой;
• глубокая пальпация не должна быть грубой.
Ф.О. Гаусман предложил при пальпации накладывать руку косо к оси кишки, «косую пальпацию тремя пальцами» двумя пальцами, локтевую и лучевую краевую пальпацию, прием «саней» и т.н. psoaspalpation, специальную технику пальпации червеобразного отростка, подробно описал качества пальпируемых отделов желудочно-кишечного тракта. Он предложил заменить выявление применявшихся тогда болевых точек Мак-Бурнея, Мунро, Клайда, Ленцмана и Лантца своей точкой на m. psoas. Га-усману удавалось диагностировать недостаточность илеоцекального клапана. Его книга написана интересно, ярко, увлекательно, несмотря на довольно прозаический сюжет.
Ф.О. Гусман описал новый симптом, позволяющий дифференцировать обострение холецистита и язвенную болезнь 12-перстной кишки. Он разработал метод прослеживания глотательных шумов и лабораторных методов диагностики [«О микроскопии холестерина в пузырной желчи»; Минск, 1928]. Ф.О. Гусман изучал роль состояния желудка в развитии патологии печени. Им детально изучался висцеральный сифилис [«Материалы к вопросу о врожденной сифилитической недостаточности аортальных клапанов»; Минск, 1925] и поражение внутренних органов при склереме. В 1939 г. Ф.О. Гусман опубликовал монографию, посвященную внелегочному туберкулезу и возможности его лечения туберкулином. Всего за длительную научную и практическую деятельность Ф.О. Гусман опубликовал 130 научных работ.
199
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Он неоднократно выезжал в Германию для работы в клиниках, приглашался для чтения лекций, в том числе на международных курсах усовершенствования врачей в Карлсбаде и Кенигсберге. Заслуженный деятель науки БССР (звание присвоено в 1931 г.) Ф.О. Гусман принимал участие в международных и отечественных съездах врачей. В научном сборнике, изданном к 35-летнему юбилею деятельности ученого в 1932 году, приняли участие видные клиницисты Австрии, США, Германии, Эстонии.
После начала войны Ф.О. Гаусман не успел эвакуироваться из Минска и согласился на предложение немецкой оккупационной администрации возглавить больницу в клиническом городке Минска. В конце войны он покинул Минск вместе с отступающими немецкими войсками и умер в Инсбруке во время операции по поводу желчного перитонита в 1944 году. Именно последнее обстоятельство явилось поводом для исчезновения имени Ф.О. Гаусмана из учебников и научных ссылок.
Совершенно справедливым представляется нам суждение, что работы В.П. Образцова и его школы в области совершенствования методов непосредственного обследования больного получили признание как классические. Они позволяют ставить имя В.П. Образцова в один ряд с именами Л. Ауэнбруггера и других пионеров физикальной диагностики. Судьбе было угодно, чтобы замечательный отечественный клиницист как бы завершил столетие развития физикальных методов исследования начатое блистательным гением Лаэннека.
Нам хочется спросить наших молодых коллег, что объединяет, по вашему мнению выдающихся клиницистов, о которых шла речь в книге? Правильно, они не могли бы оставить классические описания физикальных феноменов, настоящих жемчужин диагностики, если бы не обладали известными качествами: тонким, музыкальным слухом,
200
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
сенситивными, чувствительными пальцами, изобретательностью и потребностью в экспериментировании, но главное - способностью к анализу и синтезу, дисциплинированным, а иногда и альтернативеым или креативным мышлением, но всегда их мысль опережала действие. Отсюда классический призыв: «Пальпируя - думать и думая -пальпировать»!
Казалось бы, что начало XX века практически завершило эпоху великих достижений в области физикальных исследований, однако это не так. Не смотря на стремительное развитие технической мысли, пытливый ум современного клинициста продолжает совершенствовать физикальные методы диагностики, доставшиеся нам в наследство от великих предков. Примером тому является многогранная деятельность Александра Михайловича Ногалле-ра. А.М. Ногаллер (1920 г.р.) стал студентом 1 Московского медицинского института в 1937 году. Среди его учителей были такие выдающиеся профессора, как анатом Г.Ф. Иванов, биохимик Б.И. Збарский (основатель лаборатории по бальзамированию тела В.И. Ленина и других политических деятелей той эпохи), физиолог М.Н. Шатерников, патофизиолог С.С. Халатов (вспомните холестериновую теорию атеросклероза И.Н. Аничкова и С.С. Халатова), пато-логонатом академик А.И. Абрикосов, хирург Н.Н. Бурденко (основатель отечественной школы нейрохирургии), профессор И.С. Жоров (основатель анестезиологии как самостоятельной медицинской дисциплины и, кстати, научный руководитель кандидатской диссертации А.М. Ногаллера), терапевт М.П. Кончаловский, гигиенист Н.А. Семашко (первый нарком здравоохранения страны) и многие другие известные всему миру ученые.
В самом начале ВОВ, 10 октября 1941 г. студент 5 курса лечебного факультета А.М. Ногаллер досрочно получил диплом врача и был призван в армию. Судьба позволила
201
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
ему пройти ратный путь от Москвы до Берлина, начиная с должности старшего врача полка до врача хирургического полевого подвижного госпиталя.
Рис. 64. М.П. Кончаловский
[50].
Рис. 65. А.М. Ногаллер.
Уже во время войны А.М. Ногаллер проявил склонность к научной работе, и после окончания 2 мировой войны приступил к работе в клинике М.И. Певзнера Института питания АМН СССР. В марте 1947 года А.М. Ногаллер защитил кандидатскую диссертацию, посвященную проникающим ранениям грудной клетки, выполненную на основании своих фронтовых наблюдений. Однако на этом работа хирурга А.М. Ногаллера и закончилась. Вся дальнейшая его научная судьба была связана с патологией органов пищеварения, лечебным питанием, диагностикой и лечением пищевой аллергии.
В 1951 г. А.М. Ногаллер был переведен в клинику Бальнеологического института на Кавказских Минеральных водах в г. Ессентуки. В этой клинике пытливый ум исследователя мог найти многое для изучения. Большая коммуникабельность позволила А.М. Ногаллеру успешно сотрудничать с выдающимися клиницистами - Е.М. Та-
202
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
реевым, В.Х. Василенко, В.А. Насоновой, Н.А. Мухиным, М.Е. Семендяевой и многими другими.
Весной 1959 года А.М. Ногаллер защитил докторскую диссертацию, посвященную лечению больных хроническим холециститом. Затем последовала работа в должности заведующего кафедрой пропедевтики, затем - факультетской терапии Астраханского медицинского института, а с 1967 года, в течение 25 лет, - в должности заведующего кафедрой пропедевтики Рязанского медицинского института.
За годы работы в Рязани А.М. Ногаллером была создана известная по всей стране гастроэнтерологическая клиника, активно занимающаяся, в том числе и вопросами пищевой аллергии. На базе клиники профессора А.М. Но-галлера в последующем был организован гастроэнтерологический центр.
Все те, кому посчастливилось работать с профессором А.М. Ногаллером, отмечают его исключительно доброе отношение к коллегам и ученикам. Замечательный клиницист виртуозно владел всеми физикальными методами диагностики. Особенно ярко это проявлялось в диагностике болезней органов пищеварения, той самой «могилы для терапевта», которую так боялись многие клиницисты прошлого
Именно А.М. Ногаллер обосновал определение зон кожной гиперестезии (зоны Захарьна - Геда) при заболевании органов пищеварения используя простой метод перекатывания кожного валика. Ранее определение границ зон кожной гиперестезии проводилось либо простой пальпацией, либо с помощью осторожного покалывания кожи больного иглой. Педантичный врач был вынужден, кроме тонометра, фонендоскопа иметь и специальную иголочку для выявления зон кожной гиперестезии. Однако А.М. Ногаллер отказался от использования иглы и предложил зна
203
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
чительно более простой и очень точный метод физикального исследования, доступный любому клиницисту.
В своих монографиях «Диагностика и лечение хронических заболеваний органов пищеварения», «Хронические заболевания желчного пузыря и желчных путей», «Хронические гепатиты и циррозы печени» и др., в статье «Диагностическое значение определения зон кожной гиперестезии» [«Врач», 1996, № 10] он показал наличие повышенной кожной чувствительности при различных внутренних заболеваниях. Так, при хронических холециститах выявляются зоны кожной гиперестезии в правом подреберье и под правой лопаткой; при панкреатитах - аналогичные зоны слева. Существенно, что при неосложненной желчнокаменной болезни зоны гиперестезии обычно отсутствуют. При хронических неязвенных колитах они выявляются в подвздошных областях и поясничной области, преимущественно справа или слева в зависимости от преобладания воспалительного процесса в восходящей или нисходящей ободочной кишке. При неосложненном язвенном колите зоны гиперестезии часто не выражены.
А.М. Ногалер систематизировал также многочисленные болевые точки при заболеваниях органов пищеварения, подчеркнул значение определения болевой точки по биссектрисе угла между 12 ребром и позвоночником при локализации язвы на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки (точки Певзнера). Он детально разработал схему анамнеза при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, особенно подчеркнув важность выявления структуры болевого синдрома, описываемого по 10 характеристикам.
204
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
В заключение настоящей работы авторы обращаю! внимание читателя на то, что совершенствование физикальных методов исследования в клинической практике, вероятно, безгранично. Значимость этих методов до настоящего времени совершенно не устарела. Любой пытливый врач может использовать их в своей работе с колоссальным успехом. Именно прямой контакт врача с пациентом, его знания, виртуозные действия исследователя ни когда не пройдут даром. Не зря ведь до настоящего времени физикальные методы исследования относятся к основным методам диагностики. Знать их историю, правила исполнения должен любой врач, в какой стране и в какой области медицины он бы ни работал. И с этим никто не спорит.
205
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Кто из выдающихся отечественных клиницистов детально разработал правила опроса больного?
2. Кто является автором методики перкуссии?
3. Какие основные разновидности перкуторных приемов используются в настоящее время в практике врача?
4. Кого считают основателем методики аускультации?
5. Когда и кем была предложена методика исследования пульса?
6. Кто из выдающихся клиницистов прошлого разработал известную систему пальпации почки и заложил основы пальпации органов брюшной полости?
7. Назовите имена трех ученых, последовательно разрабатывавших методику пальпации органов брюшной полости.
8. Кем была предложена методика определения зон кожной гиперестезии?
9. Назовите имена трех ученых, давших первые описания клиники цирроза печени.
10. Кто первым изобрел стетоскоп?
11. Какие модели фонендоскопов наиболее часто используются врачами в настоящее время?
12. Кто ввел в практику врача термины «систола» и «диастола» сердца?
13. Кому принадлежит описание пульса как проявления «движения артерий» и лучший трактат древности о пульсе?
14. Кто по пульсу поставил диагноз болезни желудка знаменитому императору Марку Аврелию?
15. Кто предложил метод перкуссии для распознавания увеличения сердца и первым предложил термин «органический порок сердца»?
16. Кто впервые классифицировал шумы легких и сердца и дал точное описание всех слышимых при ау
206
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
скультации звуков в грудной клетке по их харакгеру и тональности?
17. Кому принадлежит описание двойного тона над бедренной артерией при выраженной аортальной недостаточности?
18. Кто и когда впервые описал «ритм галопа»?
19. Кто впервые сформулировал аксиому о патологичности диастолического шума всегда и во всех точках?
20. Кому принадлежит первое описание пролапса митрального клапана?
207
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Анисимов В.Е Альбицкий В.Ю. Профессор Николай Андреевич Виноградов. Казань.: Татарское книжное издательство, 1972. - 83 с.
2. Аронов Г.Е.Феофил Гаврилович Яновский. К: Наукова Думка, 1988.-142 с.
3. Архангельский Г. В. История неврологии от истоков до XX века. - М.: Медицина, 1965. - 432 с.
4. Ауэнбруггер Л. Новое открытие, позволяющее на основании данных выстукивания грудной клетки человека, как признака, обнаруживать скрытые в глубине грудные болезни. Пер с лат. - М.: Медгиз, 1961. - 59 с.
5. Банка Г. Врожденные пороки сердца и кровеносных сосудов. Пер с англ,- М.: Медицина, 1980. -311 с.
6. Белоголовый Н.А. С.П. Боткин. Его жизнь и врачебная деятельность.- С.-Пб.: Тип. Ю.Н. Эрлих, 1892. - 79 с.
7. Богданов Н.М. Очерки истории кафедры частной патологии и терапии внутренних болезней в Императорском Московском университете за 1755-1905 гг- М.: Тип. Вильде, 1909. -114 с.
8. Бородулин В. И. Очерки истории отечественной кардиологии,- М.: Медицина, 1988. -303 с.
9. Боткин С.П. Клинические лекции. - М.: Медгиз, 1950,- Т. 2 - 580 с.
10. Волынский З.М., Гогин Е.Е. Заболевания перикарда,- Л.: Медицина, 1964. - 304 с.
11. Вольфсон И.Я. Очерк медицины и здравоохранения в России в первую половину XIX века II Советская врачебная газета.-1934. -№8. -С. 451- 464.
13. Гаусман Ф.О. Основы методического ощупывания желудочно-кишечного тракта помощью топографической скользящей глубокой пальпации,- М.: Издание А.А. Карцева, 1912. -255 с.
14. Гиляревский С.А. Пропедевтика внутренних болезней -М.: Изд-во «Медицина». 1965. — 346 с.
15. Гиппократ. Избранные труды. Пер с греч,- М.: Сварог, 1994. -736 с.
208
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
16. Губергриц М.М. Клиническая диагностика. Изд. второе. Киев: Госмедиздат УССР, 1947. -546 с.
17. Губин В. И. Эпонимы в кардиологии, ангиологии и ревматологии: Справочник. - С.-Пб.: ООО Издательство Фолиант, 2003.-544 с.
18. Гуревич-Ильин Г.Я. Общая врачебная техника: Практическое руководство для врачей и студентов.- М.: Госмедиздат, 1946.-436 с.
19. Жуана Ж. Гиппократ. Пер. с франц. - Ростов-на-Дону.: Феникс, 1997.-480 с.
20. Зиновьев И.А. К истории высшего медицинского образования в России. Организация Госпитальной терапевтической клиники и кафедры патологической анатомии в Московском университете.-М.: Медгиз, 1962. -187с.
21. Змеев Л.Ф. Русские врачи-писатели. B.I-IL- С. -Пб.: тип. В. Демакова, 1886.-366 с.
22. Игнатовский А.И. Клиническая семиотика и симптоматическая терапия. - Берлин: Врач, 1923. - 460 с.
23. Ионаш В. Клиническая кардиология. - Прага.: Гос. из-дат. мед. лит-ры, 1968. -1047 с.
24. Кассирский И.А. Звуковая симптоматика приобретенных пороков сердца/ И.А. Кассирский, Г.И. Кассирский. - М.: Медицина, 1964. - 320 с.
25. Катеров В. И. Введение во врачебно-клиническую практику. Учебно-методическое пособие для студентов и врачей. -Казань: Таткнигоиздат, 1960.-220 с.
26. Клемперер Г. Основы клинической диагностики. Пер с нем. - С.-Пб. - Киев: Сотрудник, 1911. - 412 с.
27. Клинические лекции профессора А.А. Остроумова, 1893-1894 гг. -М.: Типография М.Г Волчанинова, 1895.- 268 с.
28. Ковалевский А.А. Перкуссия и аускультация. Краткий курс для студентов и врачей. - Томск: Изд-во Томского университета, 1961.-170 с.
29. Конгейм П. Болезни пищевода, желудка и кишечника. Пер с нем. - С. -Пб. : Наука, 1913.-327 с.
30. Кончаловский М.П. Избранные труды. - М.: Медгиз, 1961.-348 с.
209
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
31. Куршаков Н.А. М.В. Яновский/ Н.А. Куршаков, Л.П. Прессман.- М.: Госмедиздат, 1954. - 160 с.
32. Кушаковский М.С. Аритмии сердца (Расстройства сердечного ритма и нарушения проводимости. Причины, механизмы, ЭКГ и электрофизиологическая диагностика, клиника, лечение). Рук-во для врачей. Изд-е 2-ое. - С.-Пб.: Фолиант, 1998-640 с.
33. Лазовские И.Р. Справочник клинических симптомов и синдромов. - М.: Медицина, 1981. -512 с.
34. Лоун Б. Утерянное искусство врачевания. Пер с англ,-М.: КРОН-ПРЕСС, 1998. - 367 с.
35. Лувсан Г. Очерки методов восточной рефлексотера-пии.-3-е изд. - Новосибирск: Наука, 1991. - 432 с.
36. Лушников А.Г. Клиника внутренних болезней в России. -М.: Медгиз, 1962. - 254 с.
37. Лушников А.Г. Клиника внутренних болезней в России первой половины XIX века. - М.: Медгиз, 1959. -293 с.
38. Магазанник Н.А. Диагностика без анализов. - М.: Нью-диамед-АО, 1998. -105 с.
39. Манджони С. Секреты клинической диагностики. Пер с англ.- М.: Бином, 2004. - 608 с.
40. Мартынов А.В. Научная и преподавательская деятельность бывшей Екатерининской больницы.-М. - 567 с.
41. Маслов М.С. К.А. Раухфус. - Л.: Госмедиздат, 1960. -119 с.
42. Мейер-Штейнег Т. Медицина XVIII-XIX вв,- М.: Вузовская книга, 1999. -125 с.
43. Миррахимов М.М. Основы аускультации сердца/ М.М. Миррахимов, Я.М. Руппа, А.С. Могильнер. - Ташкент: Медицина, 1981. - 103 с.
44. Михайлов Ф.А. Рене Теофиль Гиацинт Лаэннек (1781-1826)//Клин. мед. - 1967 .-№12. - С. 144-146.
45. Михайлов Ф.А. Рене Теофиль Гиацинт Лаэннек (1781-1826)//Клин. Мед. -1981. -№12. - С. 92-95.
46. Мирский М.Б. Медицина России Х-ХХ вв. Очерки истории,- М.:РОСсПЭН, 2005. - 622 с.
210
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
47. Многотомное руководство по внутренним болезням.-М.: Медгиз, 1963. -Т. 10. История русской и советской внутренней медицины. - С .434-563.
48. Мультановский М.П. История медицины: Учебник для студентов медицинских институтов. - М.: Медицина, 1961. -361 с.
49. Мухин Н.А. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник/ Н.А. Мухин, В.С. Моисеев. -М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 768 с.
50. Мясников А.Л. Пропедевтика (диагностика и частная патология) внутренних болезней. - М.: ГИМЛ Медгиз, 1956. -627 с.
51. Нахапетов Б.А. Тайны врачей дома Романовых.- М.: Вече, 2005. -319 с.
52. Нилов Е. Боткин. - М: Молодая гвардия, 1966. - 159 с.
53. Нимейер Ф. Руководство к частной патологии и терапии внутренних болезней. Пер. с нем. - С.-Пб.: Тип Ю.Н. Эрлих, 1886.-346 с.
54. Ногаллер А.М. Очерки о жизни и деятельности знаменитых врачей. - Рязань: Узорочье, 2002.-96 с.
55. Образцов В.П. Избранные труды. - Киев: Госмедиздат УССР, 1950.-304 с.
56. Основы клинической диагностики для врачей и студентов/ Под ред. А.И. Левина, Д.Д. Плетнева. -Л.-М.: ГМИ, 1933 .-656 с.
57. От Захарьина до наших дней/ Под ред. В.Т. Ивашкина -М.: МЕД-пресс-информ, 2004.-128 с.
58. Петров БД. С.П. Боткин. Жизнь и деятельность.- М.: Медицина, 1982. - 136 с.
59. Плетнев Д.Д. Болезни сердца. - М.-Л.: Гос. изд. биол. и мед. лит-ры, 1936. - 344 с.
60. Плетнев Д.Д. Избранное. -М. ,1989. -431 с.
61. Пропедевтика внутренних болезней /Подред. В.Х. Василенко, А.Л. Гребенева, Н.Д. Михайловой. - М.: «Медицина», 1974.-528 с.
62. Пупкевич-Диамант Я. Карл Карлович Зейдлиц. Его жизнь, труды и встречи. - Новочеркасск: Б.И. 1993.-63 с.
63. Рубакин А.И. Жизнь и деятельность Йозефа Шкоды (1805-1881)//Клин. мед.-195б.- С.-81-88.
211
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
64. Рубинштейн Г.Р. Дифференциальная диагностика заболеваний легких: Пособие для врачей. - М.: Медгиз, 1954.- Т. 1 — 373 с.
65 Руководство к болезням дыхательного annapama.il. проф. Т. Jurgensen, Н. Hertz, Н. Ruehle, R. Rindfleich. Пер с нем. -Харьков.: Издание врача Б. Хавкина, 1882. - 714 с.
66. Руководство к болезням аппарата кровообращения проф. S. Rosenchtein, L. Shrotter, J. Bauer, H. Lebert, H. Quincke. Пер. с нем. - С.-Пб.: Издание врача Б. Хавкина, 1881.-274 с.
67. Руководство к болезням пищеварительного аппарата. II. Болезни печени, желчных путей и воротной вены. Проф. E.Ponfic, Т. Thiefelder, О. Shuppel, О. Lechtenshter,A. Heller. Пер.с нем,-Харьков.: Издание врача Б. Хавкина, 1882.- 669 с.
68. Руководство к клиническим метода» исследования грудных и брюшных органов с применением лярингоскопии П. Гутмана. Пер с нем. - М.: Изд. А.А. Васильева, 1883. - 467 с.
69. Руководство к физическим метода» исследования внутренних болезней Германа Эйхгорста. Пер с нем. - С.-Пб.: Тип. Эттингера, 1882. - 579 с.
70. Самойлов В.О. История российской медицины.- М.: Эпи-давр, 1997. - 200 с.
71. Симонович В.Ф. Клиническая диагностика и семиология. T.I.-JI.: Практическая медицина, 1929. - 379 с.
72. Смотров В.Н. Мудрое,- М.: Гос. издат. мед. лит-ры, 1947.-87 с.
73. Сорокина Т.С. Атлас истории медицины. Новое время (1640-1917). - М.: Изд-во университета дружбы народов, 1987. -168 с.
74. Стражеско Н.Д. Основы физической диагностики заболеваний брюшной полости: Пособие для врачей и студентов.-Киев: Госмедиздат УССР, 1951.- 243 с.
75. Сырнев В.М. Ранняя диагностика физическими методами в условиях врачебной участковой службы. Второе издание. -М.: Медицина, 1965.-100с.
76. Фарбер В.Б. Сергей Петрович Боткин (1832-1889). - Л.: Изд. ВМА им. С.М. Кирова, 1948. -131 с.
77. Фуркало Н.К., Лыпкань А.Е. Пьер Поте, его роль в развитии кардиологии//Клин. мед. -1976. -№4. - С. 147-150.
212
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
78. Черноруцкий М.В. Диагностика внутренних болезней. Изд. 4-ое. - Л.: Медгиз, 1953. - 659с.
79. Чиж В.Ф. Болезнь НВ. Гоголя: Записки психиатра. - М.: Республика, 2001.-511 с.
80. Чуканов В.А. Болезни легких.- М.: Госмедиздат, 1947.-355 с.
81. Шевченко НМ. Рациональная кардиология. Справочное руководство. - М.: Стар'Ко, 1997.-256с.
82. Шелагуров А. А. Пропедевтика внутренних болезней- М.: Медицина, 1975. - 479 с.
83. Шойфет М.С. Сто великих врачей.- М.: Вече, 2004. - 528 с.
84. Штрюмпель А. Частная патология и терапия внутренних болезней/А. Штрюмпель, К. Зейфарт. - М-Л.: Госмедиздат, 1933. -T.I. - 693 с.
85. Antall J. Pictorial History of European Medicine and Phar-maceutics-Budapest. Corvina Kiado, 1981.-566 c.
86. Bischop P.J. Evolution of the stethoscope// J.R. Soc. Med. -1980. -№73.-P. 448-456.
87. Brugsch T., Schittenchelm H. Руководство no клинической диагностике и методам исследования для студентов и врачей. Пер с нем.- Берлин: Врач, 1925. - 791 с.
88. Hermann Vierordt Перкуссия и аускультация.- М.: Издательство студенческой медицинской издательской комиссии им. Н.И. Пирогова и студенческого издательства, 1908. -79 с.
89. Vaquez Н, Болезни сердца. Пер. с фран.- Л.: Практическая медицина, 1927.-Ч. I-II. - 332 с.
90. Willms J.L. Physical Diagnosis/ J.L. Willms, H. Sheider-mann, P.S. Algranati. - Baltimore: Williams @ Wilkins, 1994. - 776 c.
213
= www.RzGMU.Narod.Rii = www.RzGMU.3BB.Ru =
СОДЕРЖАНИЕ
Введение ........................................3
Античное время...................................7
Новое время.....................................16
Эпоха Лаэннека..................................25
Диагностика болезней сердечно-сосудистой системы.94
Диагностика болезней органов дыхания...........118
Диагностика болезней органов пищеварения.......132
История развития физикальных методов диагностики в России.......................................139
Контрольные вопросы............................206
Использованная литература......................208
Содержание.....................................214
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Учебное издание
Н.Е. Ларинский, МЛ. Бутов, АЛ.Сахаров,С.В.Викулин, АЛ. Низов
ИСТОРИЯ ФИЗИКАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ
Учебное пособие для самоподготовки студентом I нЗ курсон лечебного и медико-профилактического факультетов, изучающих дисциплины «Истории медицины» и «Пропедевтика внутренних болезней»
Бумага офсетная. Гарнитура Times. Печать ризографическая. Усл. печ. л. 13,5. Тираж 200 экз. Заказ №211.
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика Н.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9
Отпечатано в редакционно-издательском отделе ГОУ ВПО «РязГМУ Росздрава» 390026, г. Рязань, ул. Т. Шевченко, 34
= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =